.................................................………….

……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
(Nama dan alamat ibu bapa) Tarikh : ……………………

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Seri Duyong,
Jalan Permatang Duyong,
75460,Melaka.

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya.........................................................................................No.Kad Pengenalan .............................

ibu / bapa / penjaga kepada ......................................................................................Tahun...................
* MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak / anak jagaan saya menyertai program / aktiviti;
Program : MAJLIS PENUTUPAN FKISS KPM PERINGKAT KEBANGSAAN 2022
Masa : 8.00 pagi hingga 5.00 petang
Tempat : Sekolah Agama Menengah Tinggi Sultan Hishamuddin, Jalan Kota Raja,
Taman Bijaya, Klang Selangor Darul Ehsan.

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telahpun memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang kegiatan tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada
kesihatan atau keadaan fizikal anak/anak jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga
telah memastikan bahawa anak/anak jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan diberikan oleh
pihak sekolah dan guru pelaksana hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa pertolongan
cemas ke atas anak/anak jagaan saya jika saya dapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

..........................................
Nama :
No. Kad Pengenalan : *potong yang tidak berkenaan
No. Telefon :
 LAMPIRAN A

BORANG REKOD SEGAK DAN BMI

(BORANG HENDAKLAH DIISI OLEH GURU MATA PELAJARAN PENDIDIKAN JASMANI)

NAMA MURID _______________________________________________ KELAS _________________

PERKARA PENGGAL 1 PENGGAL 2

BERAT BADAN (kg) BERAT BADAN (kg)

TINGGI (cm) TINGGI (cm)

BODY MASS Kategori Kategori

INDEX Kurang berat badan Kurang berat badan
(BMI) Normal Normal

Berat Badan Berlebihan Berat Badan Berlebihan

Obesiti Obesiti

Tarikh: Tarikh:

UJIAN NAIK TURUN UJIAN NAIK TURUN

BANGKU (Kadar Nadi) BANGKU (Kadar Nadi)

Skor: Skor:

UJIAN TEKAN TUBI UJIAN TEKAN TUBI

Skor: Skor:

SEGAK
UJIAN RINGKUK TUBI UJIAN RINGKUK TUBI
SEPARA SEPARA

Skor: Skor:

UJIAN JANGKAUAN UJIAN JANGKAUAN

MELUNJUR MELUNJUR

Skor: Skor:

Tanda tangan pelajar Pengesahan Guru Mata Pelajaran PJ

…………………………………….. …………………………………………………………
( ) ( )

Catatan: *Murid berkeperluan khas dikecualikan Tidak hadir

*sila tanda jika berkenaan
................................................................
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
(Nama dan alamat ibu bapa) Tarikh : ……………………

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Seri Duyong,
Jalan Permatang Duyong,
75460,Melaka.

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya.........................................................................................No.Kad Pengenalan .............................

ibu / bapa / penjaga kepada ......................................................................................Tahun...................
* MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak / anak jagaan saya menyertai program / aktiviti;
Program : Latihan dan Kejohanan Merentas Desa Perinkat Sekolah
Masa : 2.30 – 4.30 petang

Tarikh Hari Aktiviti

31 Mei 2022 Selasa Latihan Merentas Desa 1
14 Jun 2022 Selasa Latihan Merentas Desa 2
21 Jun 2022 Selasa Pertandingan Merentas Desa Peringkat Sekolah

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telahpun memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang kegiatan tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada
kesihatan atau keadaan fizikal anak/anak jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya juga
telah memastikan bahawa anak/anak jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan diberikan oleh
pihak sekolah dan guru pelaksana hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa pertolongan
cemas ke atas anak/anak jagaan saya jika saya dapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

..........................................
Nama :
No. Kad Pengenalan : *potong yang tidak berkenaan
No. Telefon :