KRITER FAKTA DAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN SKOR

IA ANALISIS

Ditetapkan indikator
dan target kinerja
stunting dalam rangka
mendukung program
pencegahan dan
penurunan, yang
4.1 4.1.1 a disertai capaian dan 5
analisisnya (R, D, W).
SK Indikator
kinerja dan target
terkait pencegahan
dan penurunan
stunting di bab II
Ditetapkan program
pencegahan dan
penurunan stunting. (R,
W)

b 5 RUK ,RPK tahunan

dan bulanan, KAK
terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan
penurunan stunting
dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif SK tentang media
c sesuai dengan rencana 0 komunikasi dan
yang disusun bersama koordinasi di
lintas program dan Puskesmas(lihat
lintas sektor sesuai
bab I) , SOP
komunikasi dan
dengan kebijakan,
koordinasi (lihat
prosedur, dan kerangka bab 2)
acuan yang telah
Dilakukan pemantauan,
ditetapkan (R, D, W).
evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan
penurunan stunting (D, 1. Jadwal, Hasil dan
d W).. 5 Bukti Hasil tindak
lanjut pemantauan
dan evaluasi
prohgram
penurunan dan
pencegahan
stunting
 Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
W). SK dan SOP
tentang Pencatatan
dan Pelaporan
(lihat bab I)
Ditetapkannya indikator
dan target kinerja
dalam rangka
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
4.2 4.2.1 a yang disertai capaian 0
dan analisisnya (R, D,
W).
SK indikator
kinerja pelayanan
ibu dan bayi di bab
II
Ditetapkan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
(R, W).
b 0 RUK RPK tahunan,
bulanan dan KAK
terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
Tersedia alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan SOP ketersediaan
ibu dan bayi baru lahir obat, bahan habis
termasuk standar alat pakai
c kegawatdaruratan 0 dan,prasarana
maternal dan neonatal pendukung
sesuai dengan standar pelayanan KIA, SOP
dan dikelola sesuai pelayanan
kegawatdaruratan
dengan prosedur (R, D,
maternal dan
O, W). neonatal
 Dilakukan pelayanan SOP pelayanan
kesehatan pada masa ANC, SOP
hamil, masa persalinan, pelayanan
masa sesudah persalinan, SOP
melahirkan, dan pada pelayanan sesudah
bayi baru lahir sesuai melahirkan, SOP
d dengan prosedur yang 0 pelayanan bayi
ditetapkan; ditetapkan baru lahir, SOP
kewajiban penggunaan Pengisian
partograf pada saat Partograf, SOP
Stabilisasi
pertolongan persalinan
prarujukan (lihat
dan upaya stabilisasi di bab III)
prarujukan pada kasus
Dikoordinasikan dan
komplikasi, termasuk
dilaksanakan program
pelayanan pada
penurunan jumlah
Puskesmas mampu
kematian ibu dan
PONED, sesuai dengan
jumlah kematian bayi
kebijakan,
sesuai dengan regulasi
e pedoman/panduan, 0 SK tentang media
dan rencana kegiatan
prosedur, dan kerangka komunikasi dan
yang disusun bersama
acuan yang telah koordinasi (lihat
lintas program dan
ditetapkan (R, D, W). bab I), SOP
lintas sektor (R, D, W).
komunikasi dan
koordinasi (lihat
bab II)
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
f jumlah kematian bayi 0 Jadwal , Hasil dan
termasuk pelayanan Bukti tindak lanjut
kesehatan pada masa pemantauan dan
hamil, persalinan dan evaluasi program
penurunan jumlah
pada bayi baru lahir di kematian ibu dan
Puskesmas (D, W). bayi
Dilaksanakan
pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
W). SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
 Ditetapkan indikator
dan target kinerja
program imunisasi yang
disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
4.3 4.3.1 a 0

Indikator dan
target kinerja
imunisasi di bab II
Ditetapkan program
Imunisasi. (R)

b 0

RUK, RPK tahunan

dan bulanan ,KAK
terkait dengan
kegiatan program
imunisasi
Tersedia vaksin dan
logistik sesuai dengan
kebutuhan program
imunisai. (R, D, O, W)

c 0

SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik
Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk
memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D,
O, W)
d 0

SOP penyimpanan
vaksin, SOP
pemantauan suhu
vaksin dan kondisi
vaksin
 Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu
imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
e prosedur yang telah 0 1. SK tentang
ditetapkan bersama media komunikasi
secara lintas program dan koordinasi
dan lintas sektor sesuai (lihat bab I), SOP
komunikasi dan
dengan kebijakan,
koordinasi (lihat
pedoman/panduan, bab II)
prosedur dan kerangka
Dilakukan pemantauan
acuan yang telah
dan evaluasi serta
ditetapkan (R, D, W).
tindak lanjut upaya
perbaikan program
imunisasi (D, W).
f 0

Jadwal , Hasil,
Bukti Tindak lanjut
dari hasil
pemantauan dan
evaluasi
Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
W). SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Ditetapkan indikator
dan target kinerja
penanggulangan
tuberkulosis yang
disertai capaian dan
analisisny. (R, D, W).
4.4 4.4.1 a 0

SK indikator dan
target kinerja
Tuberkulosis di
bab II
 Ditetapkan rencana
program
penanggulangan
tuberkulosis (R).

b 0
RUK, RPK tahunan,
RPK Bulanan dan
KAK terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis
Ditetapkan tim TB
DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter,
perawat, analis
laboratorium dan
petugas pencatatan
c pelaporan terlatih (R) 0

SK Tim TB DOTS
Tersedia logistik, baik
OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan
kebutuhan program
serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D,
d O, W). 0

SOP perhitungan
kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT,
SOP pengelolaan
OAT dan non OAT
Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai
e dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
SOP tata laksana
kasus tuberkulosis
 Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan
tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang
disusun bersama secara
f lintas program dan 0 SK tentang media
lintas sektor (R, D, W). komunikasi dan
koordinasi (lihat
bab I), SOP
komunikasi dan
koordinasi (lihat
bab II)
Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan
tuberculosis (D, W).
g 0 Jadwal, Hasil dan
Bukti hasil Tindak
lanjut pemantauan
dan evaluasi
program
penanggulangan
tuberculosis
Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas, dinas
kesehatan daerah
h kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R,
D,W). SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Ditetapkan indikator
kinerja pengendalian
penyakit tidak menular
yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D,
W).
4.5 4.5.1 a 0

SK indikator dan
target kinerja PTM
di bab II
 Ditetapkan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
termasuk rencana
peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM
b (R, W). 0 RUK,RPK tahunan
dan bulanan, KAK
terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
telah disusun bersama SK tentang media
c Lintas program dan 0 komunikasi dan
Lintas Sektor sesuai koordinasi di
dengan kebijakan, Puskesmas. (lihat
pedoman/panduan, bab I), . SOP
komunikasi dan
prosedur dan kerangka
koordinasi lihat
acuan yang telah bab II)
ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan
tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
d 0

SK tentang
pemeriksaan PTM
di Posbindu, SOP
terkait kegiatan
PTM di Posbindu
Dilakukan tata laksana
Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai
dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan, evaluasi,
e dan tindak lanjut sesuai 0
dengan panduan
praktik klinis dan Telaah rekam
algoritma pelayanan medis terkait tata
laksana PTM
PTM oleh tenaga
secara terpadu
kesehatan yang terhadap pasien
berkompeten ( D, O, W).
 Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
f 0

Jadwal, Hasil dan

Bukti Hasil Tindak
lanjut pemantauan
dan evaluasi
Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
g kabupaten/kota sesuai 0
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
W). SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
 Nilai
REKOMENDASI PJ
Bab

Indri 4.41%

BLM ADA, MASIH

E BUDDY ?

2.94%

Indri

1.47%

Indri

1.47%

Indri
 0.00%

Indri

0.00%

wiwik

0.00%

wiwik

0.00%

wiwik
 0.00%

Lia

0.00%

0.00%

0.00%
 0.00%

NIsa

0.00%

0.00%

0.00%
 0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Ririn
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
 0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

monica
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%