BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPTD Puskesmas Banjarejo.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi FKTP.

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi FKTP.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
FKTP.

1
C. SASARAN
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
3. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi FKTP
4. Pemerhati akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas
Banjarejo sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kota/Kota.
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
11. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
13. Peraturan Walikota Madiun Nomor 25 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan

3
 dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing
UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur
(SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

4
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

D. Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat

Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar operasional prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota.

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal

dalamkeputusan tersebut, ataumerupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Kop surat
a. Tulisan “PEMERINTAH KOTA MADIUN” Menggunakan font Tahoma, size
14, Menggunakan huruf besar dan tebal.
b. Tulisan “DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA” Menggunakan font Tahoma, size 16,
menggunakan huruf besar dan tebal.
c. Tulisan “UPTD PUSKESMAS BANJAREJO” Menggunakan font Tahoma, size
18, menggunakan huruf besar dan tebal.
d. Tulisan ALAMAT
Jln BhayangkaraNo.01 Madiun, Kode Pos 63137, Jawa Timur
Telp.(0351) 456322
Email : puskbjr@gmail.com
6
 Menggunakan font Tahoma, size 10
e. Logo sebelah kiri adalah Logo Kota Madiun dengan ukuran 2,5 cm x 2,5 cm
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
3. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas Banjarejo dengan
menggunakan kertas ukuran folio (21,5x33 cm),dengan penulisan menggunakan
margin atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
4. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Tahoma font 12 bold dengan
spasi 1.
>contoh :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
b. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas Banjarejo,
menggunakan huruf Tahoma font 12 bold dengan spasi 1.
>contoh :NOMOR : SK /445/401.103.1/I.001/01/2022
1. 445 : Indek Puskesmas
2. 401 : Kode Propinsi Jawa Timur
3. 103 : Kode Kota Madiun
4. 1 : No urut Puskesmas Banjarejo
5. I : Bab Yang berhubungan dengan SK
6. 001 : No.Sk
7. 01 : Bulan Pembuatan SK
8. 2022 :Tahun pembuatan SK

c. Judul dengan huruf capital Tahoma font 12 Bold.

>contoh:PEDOMAN TATA NASKAH
Ditulis :DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin
diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf capital Tahoma 12 bold
>contoh :KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO,
e. Jarak antara tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
BANJAREJO” dengan nomor surat adalah spasi 1. Dari Kop ke tulisan pertama
dengan jarak 1 spasi.
f. Jarak antara nomor surat dengan tulisan tentang adalah 2 enter spasi 1.
g. Jarak antara tulisan “PEDOMAN TATA NASKAH” dengan tulisan “DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” adalah 2 kali 1 spasi .
5. Penomoran Halaman di tengah bawah.
6. Konsideran meliputi :
a. Menimbang

7
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (:),menggunakan font Tahoma 12 dan diletakkan
dibagian kiri;
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);
4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis),
b (landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).
5) Spasi “Menimbang” 1,5

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf capital didepannya dan
menggunakan font Tahoma 12;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
5) Spasi “Mengingat” 1,5
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya
menggunakan huruf kapital dan tebal;
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN” dengan
posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf
awal kata dengan huruf capital dan menggunakan font Tahoma 12 diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital;

8
 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan
surat keputusan beserta nama dan gelar.
7. Kaki kebijakan
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
tanda tangan pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan;
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
iii. Tanda tangan pejabat;
8. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
9. Penanda tanganan
Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo di tandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo, dituliskan nama tanpa gelar.
10. Lampiran
i. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital Tahoma font
12;
ii. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Banjarejo tanpa gelar dan NIP.

B. PEDOMAN MUTU
PEDOMAN mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. PEDOMAN mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
UPTD Puskesmas Banjarejo.
Dalam penyusunan dokumen PEDOMAN mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(21,5x33 cm ),dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 3
cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm, Menggunakan huruf Tahoma
font 12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen PEDOMAN mutu adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi

9
 c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. PEDOMAN Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU

10
 D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :

11
 a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut

12
 6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan UPTD Puskesmas Banjarejo disusun sejalan dengan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota Madiun dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan KotaMadiun. Rencana lima tahunan disusun sesuai
dengan visi misi UPTD Puskesmas Banjarejo dan didasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Tahoma 12 dengan kertas ukuran
folio (215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas)
dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan menggunakan
margin atas 2 cm, margin kiri 3cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
Adapun susunan dokumen rencana limatahunan puskesmas adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH

13
 1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, rencana
strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Kota
Madiun, besertaseluruh target kinerja yang harus dicapai UPTD Puskesmas
Banjarejo.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN/PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA UPTD PUSKESMASBANJAREJO
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA UPTD
PUSKESMASBANJAREJO
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

14
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
Lampiran :
1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Banjarejo
2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Banjarejo,
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPTD Puskesmas
Banjarejo, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
dan Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan
KotaMadiun, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD
Puskesmas Banjarejo.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai target tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPTD
Puskesmas Banjarejo
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas
Banjarejo, adalah sebagai berikut:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Banjarejo, misalnya upaya KIA, upaya
KB, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program kerja: diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,

15
 misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuktiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas Banjarejo dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan
kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber danalain.

1.MekanismePerencanaan Tingkat Puskesmas.

16
 Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

17
 Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah danKebutuhan
Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c.
Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.

18
 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman /
panduan, yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
2. Pedoman / panduan ditulis dengan huruf Tahoma 12 dengan kertas ukuran folio
(21,5x33 cm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas)
dengan penulisan halaman disebelah tengah bawah. Dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2 cm.
3. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (untuk UKM dan Mutu) terdiri dari:
COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIIIPOLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

19
 BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN

4. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (untuk UKP), terdiri dari :

COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
A. KETENAGAAN
E. JADWAL BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
B. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
C. DISTRIBUSI KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

5. Format Panduan Pelayanan

COVER
LEMBAR PENGESAHAN

20
 KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. DEFINISI
B. TUJUAN
C. SASARAN
D. DASAR HUKUM
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Banjarejo. Program / kegiatan yang akan dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
a. Program pengembangan SDM.
b. Program peningkatan mutu UPTD Puskesmas Banjarejo dan keselamatan pasien.
c. Program pencegahan bencana.
d. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan, Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang
di terapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Madiun dan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Adapun sistematika kerangka acuan
adalah sebagai berikut :
1. Kop Surat
2. Judul KAK
- Enter 2 kali dari Kop surat Spasi 1
- Font Tahoma 12, Huruf besar dan Tebal, spasi 1
- Contoh judul KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO

21
 TAHUN 2022
3. Ukuran kertas Folio, 70 gram
4. Margin atas 2cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm.
5. Isi – Rata kanan kiri
6. Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat. Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas Banjarejo.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
misal : membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll.
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.
H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan

22
 pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepadasiapa. i
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa. Evaluasi
adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

7. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan penanggung jawab.
Madiun, ………………………….
Penanggung Jawab Program

...........................
NIP.........................

G. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
Tahun 2015 dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur Tahun 2016.
Format SOP sebagai berikut:

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
23
 PUSKESMAS Tanda tangan dr. Rohlina Agustriningtias
NIP. 19790806 201001 2 020
BANJAREJO Kepala UPTD Puskesmas BANJAREJO

Format SOP meliputi :

1. Kop/ heading SOP (terlampir)
a. Judul – huruf besar dan tebal di tengah Tahoma 12.
b. No. Dokumen : No.dok skrg
c. No. Revisi : 00(baru) 01(direvisi 1x)
tahoma 10
d. Tanggal Terbit : Tanggal terbitnya SOP
e. Halaman : (disesuaikan)
f. “SOP”-Tahoma 16 – ditengah
g. Logo
- Sebelah Kiri height 2.77 cm
- “PUSKESMAS BANJAREJO Tahoma 10
- Sebelah kanan
Logo puskesmas (segi enam) height 2.64 cm
dr. Rohlina Agustriningtias Tahoma 8
NIP. 19790806 201001 2 020
2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
3. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian :
2. Tujuan :
3. Kebijakan :
4. Referensi :
5. Alat dan bahan :
6. Prosedur/Langkah-langkah :
7. Diagram Alir : Tahoma 10
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
24
 9. Unit terkait :
10. Dokumen terkait :
11. Rekaman historis perubahan :
4. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
5. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiaptahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :

Ya
 Simbol keputusan: ?

Tidak

 Penghubung :

25
  Dokumen :
 Arsip :

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas b. Mendokumentasi langkah-
langkahkegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
H. PENETAPAN PENOMERAN/ PENGKODEAN DOKUMEN
A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kota Madiun
B. Penomeran/ pengkodean dalam pengendalian dokumen akreditasi
dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran/ pengkodean SK dan
SOP
C. Urutan penomeran dokumen meliputi :
SK : Kode Puskesmas/Prop.Kota.Puskesmas/bab.No urut SK/Bulan/Tahun.
contoh penomeran SK: 445/401.103.1/I.001/01/2022)
SOP : BAB 1 admen (I)
BAB 2 UKM (II)
BAB 3 UKP (III)
BAB 4 Prioritas Nasional (IV)

BAB 5 MUTU (V)

Contoh penomeran SOP : SOP/I/001/01/2022

SOP/BAB/No SOP/Bulan/Tahun

I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Banjarejo ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPTD Puskesmas Banjarejo.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen
adalah sebagai berikut :
A PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut :

26
 1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Tahoma 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Tahoma 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Tahoma 12 pt tidak ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Tahoma 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (21,5 x 33 cm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2cm,kiri 3cm,atas bawah 2 cm) , teks
rata tepi kanan kiri(justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke
tim mutu/ tim akreditasi,

27
 b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas KotaMadiun
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1)Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTPagarmembuatkebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,

28
 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. b.
Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan

29
 dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.

30
 Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakseskembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

C. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPTD Puskesmas
Banjarejo :
1. Stempel Dokumen Induk
adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen yang
dijadikan dokumen induk atau dokumen master, dan dokumen induk
tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di
UPTD Puskesmas Banjarejo.Stempel dokumen induk berwarna biru berukuran 3x5 cm

DOKUMEN ASLI

Contoh stEmpel dokumen induk

2. Stampel Dokumen Terkendali
Adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil
dari copy dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-
masing unit kerja di UPTD Puskesmas Banjarejo.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen induk atau master, dokumen terkendali
dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam menjalankan
kegiatan pelayanan ke masyarakat.Stempel dokumen terkendali berwarna
biru berukuran 3x5 cm, disertai dengan kode pengendalian dan tanggal
berlakunya.

DOKUMEN TERKENDALI

KODE : SK/01/01/2022
BERLAKU TANGGAL :

31
 Contoh stampel dokumen terkendali
3. Stampel Dokumen Kadaluarsa
Adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen
lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi
atau perbaikan isi dari dokumen induk, dokumen kadaluwarsa akan ditarik
peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di
sekretariat akreditasi UPTD Puskesmas Banjarejo. Stempel dokumen kadaluarsa
berwarna biru berukuran 3x5 cm.

DOKUMEN KADALUARSA

Contoh stampel dokumen kadaluwarsa

32
 X. DOKUMEN/ ARSIP DI UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA KEPALA PUSKESMAS

USAHA

Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)
Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Distempel DOKUMEN INDUK dan diberikan
Dilakukan paraf Kode
Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
dalam buku agenda AKREDITASI
Dibuatkan permintaan pengesahan Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
32

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM AKREDITASI SEKRETARIS TIM AKREDITASI

WAKIL MANAJEMEN MUTU (Proses I) (Proses 2)

Dokumen di foto copy dan diserahkan

Dokumen diperiksa oleh Dipastikan kebenaran sesuai
kepada UNIT sebagai DOKUMEN
Pedoman Tata Naskah
Wakil Manajemen Mutu TERKENDALI

Dipastikan kebenaran
Dilakukan print/cetak Dilakukan stempel (sebagai
implementasinya dokumen DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
Dibuatkan daftar dokumen Dibuatkan daftar dokumen
Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
Dibuat disposisi kepada Kepala
PELAKSANA UNIT/INSTALASI/
Sub Bagian Tata Usaha Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
POKJA
(Kebijakan, Pedoman,Dibuatkan
SOP, daftar dokumen
KAK dibuat)
22
 BAB IV

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP diharapkan dapat
membantu Puskesmas/ FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

23
LAMPIRAN

24
Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

PEMERINTAH KOTA MADIUN

UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
TAHUN 2022

25
Judul : 2 spasi dari atas, front Tahoma 16,
jarak dengan logo puskesmas 2 spasi.
Logo Puskesmas : Panjang : 6,5 cm
Lebar : Lebar 6 cm
Jarak kebawah 2 spasi
Tulisan
PEMERINTAH KOTA MADIUN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
TAHUN 2022
Front Tahoma 16 dengan 1 spasi

26
A. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

Judul SOP

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda tangan
dr. Rohlina Agustriningtias
BANJAREJO Kepala UPTD Puskesmas NIP. 19790806 201001 2 020

BANJAREJO

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/
Langkah-
langkah
7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit terkait

10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

27
No. Dokumen : No baru SOP
No. Revisi : 00 (No. baru)
01 (direvisi 1x)
02 (direvisi 2x) dst
Tanggal terbit : Tanggal diterbitkanya SOP
Halaman : Halaman SOP disesuaikan
Pengertian : Sesuai referensi
Tujuan : Sesuai referensi
Kebijakan : Sesuai SK yang bersangkutan dengan SOP
Referensi : Permenkes,Kemenkes,UU yang terbaru
Alat dan Bahan : Alat dan bahan yang berhubungan dengan kegiatan SOP
Prosedur/ Langkah-langkah: Langkah-langkah yang dilakukan sesuai referensi
Diagram alir : Sesuai langkah-langkah yang dituangkan SOP
Hal-hal yang perlu diperhatikan : Hal yang berkaitan dengan SOP
Unit Terkait : Unit yang berhubungan dengan SOP
Dokumen Terkait : Dok/ Laporan yang terkait dengan SOP
Rekaman Historis perubahan :
No : No perubahan dari atas
Yang dirubah : Pernyataan perubahan SOP yang lama
Isi Perubahan : Pernyataan perubahan SOP yang baru
Tanggal mulai diberlakukan : Tanggal diterbitkan SOP

28
B. Format SK
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD. PUSKESMAS BANJAREJO
Jln Bhayangkara No.01 Madiun, Kode Pos 63137, Jawa Timur
Telp.(0351) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO

NOMOR : 445/401.103.1/01.001/01/2022

TENTANG
(J U D U L SK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO,

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang …………....... di
UPTD Puskesmas Banjarejo;

Mengingat : 1. ……………………………….. ;
2. ………………………………… ;
3. (diurutkan berdasarkan hierarki tata urutan perundang-undangan
UU No.11 Tahun 2012 tentang tata urutan perundang-undangan);

29
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO TENTANG
(SESUAI JUDUL SK).
KESATU : ……………………………….. ;
KEDUA : ……………………………….. ;
KETIGA : ……………………………….. ;

Ditetapkan : MADIUN
Pada tanggal : ……………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO,
KOTA MADIUN

Rohlina Agustriningtias

30
C. Format KAK DAN KAP
1. Sampul/cover
2. Lembar Pengesahan/Persetujuan
3. Pendahuluan
4. Latar belakang
5. Tujuan umum dan tujuan khusus
6. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
7. cara melaksanakan kegiatan
8. sasaran
9. Jadual pelaksanaan kegiatan
10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
11. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

Pemegang/Penanggung Jawab Program

.....................................
..........................
NIP...................................

31
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
(KAK)
PEMBERIAN VITAMIN A

PEMERINTAH KOTA MADIUN

UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
TAHUN 2022
Contoh KAK
LEMBAR PENGESAHAN
32
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rohlina Agustriningtias

NIP : 19790806 201001 2 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarejo Kota Madiun

Menyetujui dan mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Pemberian Vitamin A

sebagai acuan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut.

Madiun, 03 Januari 2022

Kepala Puskesmas Banjarejo

dr. Rohlina Agustriningtias

NIP. 19790806 201001 2 020

33
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD. PUSKESMAS BANJAREJO
Jln Bhayangkara No.01 Madiun, Kode Pos 63137, Jawa Timur
Telp.(0351) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

PEMBERIAN VITAMIN A
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan sesuai UU Kesehatan No. 36 Tahun 2009
tentang kesehatan adalah untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi seluruh masyarakat Indonesia sehingga
memungkinkan hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Berdasarkan hal tersebut di atas, menunjukkan bahwa pembangunan di
sektor kesehatan perlu terus dilakukan termasuk bidang perbaikan dan peningkatan
status gizi, salah satu program gizi yang saat ini masih terus dilakukan adalah
pemberian vitamin A pada bayi dan balita.

B. LATAR BELAKANG
Vitamin A merupakan salah sau jenis vitamin yang larut dalam lemak yang
mempunyai fungsi dan manfaat yang beragam. Beberapa fungsi vitamin A antara
lain untuk kesehatan mata, antioksidan, sistem imun, mencegah kanker,
penyembuhan luka dan pertumbuhan . Gejala kekurangan vitamin A antara lain
penglihatan berkurang dan kulit kering.
Pada anak TK, vitamin A masih sangat diperlukan untuk daya tahan tubuh
dan pertumbuhan perkembangan. Apalagi jika pola makan anak belum beraneka
ragam. Untuk itulah kegiatan pemberian vitamin A ini masih diperlukan.
Kerangka Acuan Kegiatan ini disusun sesuai dengan Visi, Misi dan Tata Nilai
Puskesmas Banjarejo. Visi Puskesmas Banjarejo adalah puskesmas sahabat
masyarakat menuju hidup sehat mandiri, yang di dukung dengan 5 misi yaitu
memberikan pelayanan yang baik, ramah dan terjangkau, meningkatkan kualitas
SDM, meningkatkan kesadaran serta peran serta masyarakat untuk berperilaku
hidup bersih dan sehat, memberikan edukasi kepada masyarakat tentang
kesehatan, dan cepat tanggap dalam merespon keluhan, permasalahan kesehatan
dan kejadian luar biasa di masyarakat. Guna mencapai visi tersebut maka juga

34
 didukung oleh nilai nilai ketulusan, kepedulian, keakraban, keterbukaan, kejujuran,
keprofesionalan dan kebersamaan seluruh elemen yang ada di Puskesmas.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum :
Pemberian vitamin A pada balita, anak pra sekolah dan ibu nifas di wilayah kerja
Puskesmas Banjarejo dalam rangka pencegahan defisiensi vitamin A dan
penyakit kebutaan yang disebabkan karena kekurangan vitamin A.
2. Tujuan Khusus :
Mendistribusikan vitamin A ke semua posyandu, semua TK/ PAUD di wilayah
kerja Puskesmas Banjarejo.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Pemberian Vitamin A pada balita, Sosialisasi pada kader
anak pra sekolah dan ibu nifas posyandu dan guru TK/PAUD

Distribusi Vitamin A

Pemberian Vitamin A

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

LINTAS LINTAS
KEGIATAN PELAKSANA
NO PROGRAM SEKTOR KET
POKOK PROGRAM UPGM
TERKAIT TERKAIT
1. Pemberian  Menyusun Program KIA TK/ PAUD
Vitamin A rencana  Menyusu  Koordinasi
pada balita, kegiatan n jadwal dalam
anak pra  Koordinasi kegiatan mendata
sekolah dan dengan LP/LS pada saat jumlah
ibu nifas menentukan kegiatan siswa dan
tempat dan pertemua distribusi
waktu n kader vitamin A
pelaksanaan posyandu
kegiatan  Menyusu
 Menyiapkan n jadwal
alat kegiatan
 Membuat pada saat
laporan pelayana
kegiatan n ibu
nifas

F. SASARAN
Sasaran adalahsemua balita usia 6–59bulan di posyandu, semua anak TK/PAUD dan
ibu nifas di wilayahkerjaPuskesmas Banjarejo.

35
G. JADWALPELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Tanggal : Februari dan Agustus 2022 (Sesuai tanggal posyandu)

Tempat : Posyandu, TK/ PAUD, Poned di wilayahkerja

Puskesmas Banjarejo

Waktu : 08.00 – selesai

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilaksanakan oleh petugas gizi terhadap ketepatan pelaksanaan
kegiatan. Apakah sesuai jadwal pada saat persiapan dan pelaksanaan kegiatan.
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan disusun pada tiap akhir kegiatan oleh
petugas gizi.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Petugas membuat laporan tiap kegiatan paling lambat satu minggu setelah
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas. Petugas melaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan dan melaporkan keseluruhan kegiatan, evaluasi dan
analisanya paling lambat satu bulan setelah kegiatan dilakukan. Laporan Vitamin A
dimasukkan ke dalam LB3 Gizi bulan Februari dan Agustus 2017.

Madiun, 3 Januari 2022

Penanggung Jawab Program Gizi

Indrawati Fadillah, Amd.Gz

NIP.19630830 199402 2 001

36
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN MUTU

I.Pendahuluan, yang berisi:

A.Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Strukturorganisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

37
 D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuaikebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat

38
 baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (Jelaskan bagaimana
pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).

C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana

pengendalian rekam implementasi diPuskesmas).

39
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis
dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran

40
 kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan

pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang

meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.

E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan

wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung
jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan,
dan dipelihara

41
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan

C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya

KepalaPuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).

23
 D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yangdibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayananklinis:

24
 1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi prosespelayanan
3) Identifikasi danketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatanpasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

25
Contoh Panduan:

PANDUAN
CHEPALO PELVIC D

PEMERINTAH KOTA MADIUN

UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
26
 TAHUN 2022
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Rohlina Agustriningtias

NIP : 19790806 201001 2 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarejo Kota Madiun

Menyetujui dan mengesahkan Panduan CPD di Puskesmas Banjarejo sebagai acuan

dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut.

Madiun, 28 Januari 2020

Kepala Puskesmas Banjarejo

dr Rohlina Agustriningtias
NIP. 19790806 201001 2 020

27
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Panduan CPD di Puskesmas

Banjarejo dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan pelaksanaan Panduan CPD di
Puskesmas Banjarejo.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui

dalam panduan ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik yang
bermanfaat/ membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan panduan ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draft uji coba sampai
ditetapkannya standar ini.

Madiun, 28 Januari 2020

Penanggung Jawab UKP

28
DAFTAR ISI

29
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Chepalo Pelvic Disproporsi adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak
dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul
sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.
Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi,
lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan
pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara
anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara
kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari
normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.
Panggul ini digolongkan menjadi empat yaitu :
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul
Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi
sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,
atrofi atau kelumpuhan satu kaki.
TANDA-TANDA CPD
1. Pemeriksaan abdomen
a. Ukuran janin besar ( > 4 kg)
b. Kepala janin diatas PAP
2. Pemeriksaan panggul
a. Serviks mengecil setelah amniotomi
b. Endema serviks
c. Kaput tebal
d. Molase berat
e. Defleksi kepala (fontanelle anterior mudah dipalpasi)

30
 f. Asinklitismus (sutura sagital tidak tepat di tengah panggul)
Umumnya disproporsi juga disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi janin.
Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose, sikap fisiologis
ini menghasilkan sikap fleksi. Presentasi normal adalah vertex dengan presentasi
belakang kepala dan posisi normal adalah occipitoanterior dimana ubun-ubun
kecil berada di segmen depan sebagai penunjuk

B. TUJUAN
Untuk melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil dan ibu bersalin dengan
resiko tinggi (CPD) sehingga bisa dilakukan tindakan lebih lanjut sedini mungkin
pada komplilkasi yang ditemukan.

C. SASARAN
Semua bidan di Puskesmas Banjarejo yang melakukan pelayanan pada ibu hamil
dan ibu bersalin.

D. DASAR HUKUM
Permenkes RI Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Kebidanan

E. BATASAN OPERASIONAL
Pada kasus ibu dengan CPD, bidan hanya mempunyai wewenang untuk melakukan
anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi kemajuan persalinan dan melakukan trial
labour (partus percobaan). Jika didapatkan diagnosis CPD lebih dini ibu harus
segera dirujukan ke Rumah sakit.

31
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan ini adalah meliputi fasilitas dan layanan yang ada di
Puskesmas Banjarejo antara lain:
1. Ruangan KIA-KB
2. Ruangan Persalinan
3. Puskesmas Pembantu

32
 BAB III
TATA LAKSANA

A. LINGKUP KEGIATAN
Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan
pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr.
1. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah
rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk
menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.
2. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang
kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua
jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa
jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke
vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala
janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat
berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan
percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya
akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat
diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu
B. .METODE
Melakukan pemeriksaan fisik dengan mengukur tinggi ibu dan melakukan
pemeriksaan leopold pada ibu. Sedangkan melakukan observasi kemajuan
persalinan dengan melakukan pemeriksaan dalam (vaginal Toucher).
C. LANGKAH KEGIATAN
1. Melakukan anamnesa
Menanyakan riwayat obstertri apakah ibu pernah mengalami persalinan
lama, janin besar, CPD
2. Melakukan pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan antropometri ibu
CPD banyak ditemui pada ibu dengan tinggi badan <145 cm
b. Pemeriksaan abdomen

33
 Melakukan pemeriksaan leopold dan mengukur TFU pada ibu. Jika ukuran
janin >4 kg dan kepala belum masuk PAP maka kemungkinan besar ibu
mengalami CPD
3. Melakukan pemeriksaan dalam
Umumnya CPD juga disebabkan oleh mal presentasi dan malposisi janin
Kepala masih bisa ditolak saat melakukan pemeriksaan dalam (VT) termasuk
salah satu tanda ibu mengalami CPD
4. Mengobservasi kemajuan persalinan
Setelah dilakukan observasi persalinan tidak ada kemajuan persalinan atau
pembukaan tetap merupakan salah satu tanda ibu mengalami CPD
5. Melakukan partus percobaan (trial labour)
Setelah pembukaan lengkap ibu dipimpin untuk mengejan tapi bayi tidak
mengalami penurunan kepala atau bayi tidak lahir (kala 2 lama) termasuk
salah satu tanda ibu mengalami CPD
6. Merujuk
Dengan melihat tanda-tanda CPD pada ibu, maka ibu harus melahirkan di
Rumah sakit untuk mencegah komplikasi yang berbahaya bagi ibu dan bayi

34
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis Pasien

2. Partograf
3. Register persalinan

35
 DAFTAR PUSTAKA

PRAWIROHRJO,SARWONO .2010. BUKU ACUAN NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN

MATERNAL DAN NEONATAL, JAKARTA :PT BINA PUSTAKA SARWONO
PRAWIROHARJO

36
CONTOH SOP:

PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN

KLINIS
No. Dokumen : C/SOP/IX/357/03/2022
SOP No. Revisi
Tanggal
: 00
: 13 Maret 2022
Terbit
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Dr Rohlina Agustriningtias

NIP. 19790806 201001 2 020
BANJAREJO

1. Pengertian Penyusunan rencana layanan klinis adalah kegiatan menyusun terapi

atau pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien sesuai dengan
masalah kesehatan yang dihadapi pasien agar pasien mendapatkan
pengobatan yang tepat dan maksimal
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penyusunan layanan medis

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor: 440-401.103.1/9.001.083/02/2017
Tentang Standart Dan SOP Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Alat dan -
bahan
6. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas, tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
langkah unit pelayanan mengadakan pertemuan membahas :
langkah 2. Petugas menetapkan prioritas prosedur layanan klinis yang
harus disusun dengan mempertimbangkan : visi, misi
Puskesmas, tingkat kegawatan penyakit, kondisi 10 besar
penyakit yang ditemukan di Puskesmas, kemampuan
Puskesmas
3. Petugas menyusun data literature yang diperlukan
4. Petugas/Tim mutu pelayanan klinis membuat SOP layanan klinis
37
 5. Petugas layanan klinis mempertimbangkan masing-masing unit
dalam menyusun SOP
6. Petugas layanan klinis melaksanakan SOP

7. Diagram
Pertemuan
alir

Membuat SOP

Pelaksanaan
SOP

8. Hal – hal -
yang perlu
diperhatikan
9. Unit 1. Ruang pelayanan umum
Terkait 2. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang pelayanan KIA dan KB
4. Farmasi
5. Laboratorium
6. Ruang Persalinan
 Dokumen Rekam medis
Terkait

11.Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai

Historis diberlakukan

Perubahan

38
39