BAB I

DEFINISI

A. LATAR BELAKANG

Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di

Rumah Sakit oleh Kepala rumah sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan
staf medis, seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum

Panduan Pelayanan Komite Medik dibuat untuk mengatur tata kelola klinik
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik dirumah sakit
dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

2. Tujuan khusus

a. Memfungsikan komite medik yang didukung oleh mantapnya dan tata

laksana organisasi
b. Terlaksanana proses manajemen di lingkungan komite medik yang
berdaya guna dan dilandasi oleh visi, misi dan nilai rumah sakit
c. Terlaksannya kelancatran staf medis fungsional dalam menjalankan tugas
pelayanan yang didukung oleh profesionalisme yang tinggi
d. Terciptanya suatu sistem informasi di lingkungan sidang medik
e. Program terakomodasinya menerima pelayanan baik dari poliklinik juga di
rawat inap

C. RUANG LINGKUP
Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok adalah
organisasi nonstructural yang memiliki tanggung jawab menjaga pelayanan
medis di Rumah Sakit berjalan dengan baik, bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien dengan cara menjaga dokter yang berpraktek di Rumah
Sakit memiliki kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki etika dan

1
 disiplin yang baik. Jadi ruang lingkup pelayanan Komite medis dapat diringkas
hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter, menjaga mutu profesi dokter dan
menjaga etik dan disiplin dokter.

D. BATASAN OPERASIONAL

Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak
mengatur atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan
kepegawaian.

E. LANDASAN HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

b. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
d. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Audit Medis.
e. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
g. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
h. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik RS.
i. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Registrasi dan Perijinan Praktek.
j. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Komite Medik dibentuk oleh Kepala rumah sakit, dengan struktur organisasi
atau ketenagaan terdiri dari:
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua SubkomitePeningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI KEBUTUHAN

Ketua Komite Medik Dokter Spesialis - 1

Dokter Umum
Sekretaris Komite Medik 1
-

Ketua SubKomite Dokter Spesialis

- 1
Kredensial

Ketua SubKomite Mutu Dokter Spesialis

- 1
Profesi

Ketua Sub Komite Etika Dokter Spesialis

1
dan Disiplin Profesi -

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala RSU Cut Meutia Nomor 507 Tahun 2019
maka ketenagaan di Komite Medis adalah :
1. Ketua komite medik
2. Wakil ketua komite medik
3. Sekretaris komite medik
4. Bendahara komite medik
5. Ketua subkomite kredensial
6. Ketua subkomite mutu profesi
7. Ketua subkomite etika disiplin

3
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. STANDAR FASILITAS
a. Ruang Pertemuan

 Meja dan Kursi

 Audio visual

 Telepon

 Whiteboard
b. Kantor Ketua Komite Medik

 Meja dan Kursi

 Lemari Buku

 Telepon
c. Kantor Adminstrasi Komite Medik

 Meja dan Kursi

 Lemari Buku

 Komputer

 Printer

 Telepon

 Map / folder file

 Buku Panduan Pelayanan Klinik

 Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM

 White book masing-masing KSM

 Buku-Buku Landasan Hukum
 Pedoman / Panduan Audit Medik

4
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes Nomor 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik,

tugas Komite Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada Kepala
rumah sakit; sedangkan Kepala rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi komite
medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf
medis dapat diterapkan dirumah sakit.

A. TUGAS KOMITE MEDIK

Komite medik bertugas menegakkan profesional staf medis yang bekerja
dirumah sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staff
medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit, memelihara
kompetensi dan etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf
medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial, rekam medis, dan sebagai
nya dilaksanakan oleh Kepala rumah sakit melalui komite lain, dan bukan oleh
komite medik. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu:
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staff medis yang telah memperoleh
izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh sub komite mutu profesi
melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development);
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas
Kepala rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

B. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Ketua komite medik bertanggung jawab kepada Kepala rumah sakit. Disatu
pihak Kepala rumah Sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar
komite medik dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme
staff medis. Dilain pihak komite medik memberikan laporan tahunan dan laporan

5
berkala tentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan kepada Kepala rumah sakit.
Dengan demikian lingkup hubungan antara Kepala rumah sakit dengan komite medik
adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf medis saja.

Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik, Kepala rumah sakit bekerja
sama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit.
Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.

Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman
bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
keprofesian. Kepala rumah sakit bekerja sama dengan komite medik untuk pengaturan
layanan medis (medical staff rules and regulation) agar pelyanan yang professional
terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit.

C. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
b. Tujuan Khusus
1) Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan
akuntabel bagi pelayanan dirumah sakit.
2) Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
3) Dasar bagi Kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan
pelayanan medis dirumah sakit.
4) Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit dihadapan pasien, yayasan dan stake holder rumah
sakit lainnya.
2. Konsep
Setiap staf medis yang bekerja dirumah sakit adalah staf medis yang benar
benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi medis
(terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi) dan kompetensi fisik
dan mental.

6
 Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan proses
kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan, yang
pertama banyak factor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang
mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya perkembangan ilmu;
factor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis (clinical privilege).

3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medik yang
dilaksanakan oleh sub komite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan
dengan semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan
serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah:
a. Menyiapkan instrument yang dibutuhkan meliputi:
1) Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangan Klinis
2) Pedoman Penilaian Kompetensi Klinis
3) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
4) Daftar Mitra bestari
5) Buku putih (whitepaper) untuk setiap pelayanan medis
6) Formulir-formulir yang dibutuhkan
b. Menyusun tim mitra bestari
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu
d. Menerbitkan rekomendasi kepada Kepala tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.
4. Keanggotaan
Sub komite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dirumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota, yang ditetapkan
dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan

7
 pendukung (mis: bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaikan oleh Ketua
komite medik kepada Kepala rumah sakit
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon
6. Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (whitepaper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
adhoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh sub komite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi
1) Kognitif
2) Afektif
3) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (etichal standing)
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap kelompok staf medis
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik
11. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari sub komite kredensial
12. Sub komite melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
(clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah /dimodifikasi

8
 e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medik melalui Kepala rumah sakit. Selanjutnya
komite medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring)
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. Pendidikan
b. Perizinan (lisensi)
c. Kegiatan menjaga mutu profesi (mis: Menjadi anggota organisasi profesi)
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi’
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3) Keadaan sehat jasmani dan mental
4) Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
e. Pengalaman dibidang keprofesian
f. Riwayat tempat praktek terdahulu
g. Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis, bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan
a. Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
b. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
c. Ada tindakan disiplin dari Komite medik

D. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah
sakit
b. Tujuan Khusus
1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani
oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan

9
 4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus

2. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui: Memantau kualitas, misalnya morning
report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal
reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Keanggotaan.
Subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf
medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dirumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang ditetapkan
dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
4. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat
laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis,
mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya
mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua
staf medis (noblaming culture), dengan cara tidak menyebutkan nama
(nonaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillance, dan assesmen terhadap pelayanan medik
dirumah sakit.
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing- masing staf medis pemberi pelayanan dirumah sakit
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai
kompetesi yang dimiliki
3) Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan

10
 pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis
4) Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.
Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus
menerus seperti tercantum dibawah ini:

Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis

dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
d. Membandingkan standar /kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e. Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar kriteria
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana reaudit

E. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Tujuan
Sub komite etika dan disiplin profesi pada komite medik dirumah sakit
dibentuk dengan tujuan:
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dantidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis dirumah

11
 sakit.

2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah
sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran
kinerja professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja
profesi yang baik.
Dengan kinerja professional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan professional staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku professional staf medis dilingkungan
rumah sakit.
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan sub komite etika dan disiplin profesi dirumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf
medis dirumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan
keputusan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses
penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah,
penegakan etika medis di organisasi profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun
penegakan hukum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Sub komite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain:
1) Peraturan internal rumah sakit
2) Peraturan internal staf medis
3) Etik rumah sakit
4) Norma etika medis dan norma– norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis
antara lain:
1) Pedoman pelayanan kedokteran dirumah sakit
2) Prosedur kerja pelayanan dirumah sakit

12
 3) Daftar kewenangan klinis dirumah sakit.
4) Pedoman syarat–syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis (white paper) dirumah sakit.
5) Kode etik kedokteran Indonesia.
6) Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
7) Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku
diIndonesia.
8) Pedoman pelayanan medis/klinik
9) Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi dirumah sakit terdiri atas sekurang–
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical appointment) dirumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi
sekurang – kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
4. Mekanisme Kerja
Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medik. Selain itu Kepala rumah sakit bertanggung jawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi.
Panel terdiri dari 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil
dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang sub komite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan Kepala
rumah sakit atau Kepala rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medik
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional

13
 adalah sebagai berikut:
a. Sumber Laporan
Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
1) Manajemen rumah sakit.
2) Staff medis lain
3) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
4) Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
1) Hasil konferensi kematian
2) Hasil konferensi klinis
6. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staff medis adalah hal hal yang
menyangkut, antara lain:
a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus medis
c. Pelanggaranobat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran dirumah sakit
d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
7. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bila mana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka
yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada sub komite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan
dilaporkan kepada Kepala rumah sakit melalui komite medik.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional

14
 Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staff medis
oleh subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawahsupervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara
atau selamanya.
10. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan sub komite etika dan disiplin profesi tentang pemberian
tindakan disiplin profesi diserahkan kepada kepala rumah sakit oleh ketua
komite medis sebagai rekomendasi selanjutnya Kepala rumah sakit
melakukan eksekusi.
11. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Sub komite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan
pembinaan profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan
profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah,
diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit
terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya.
12. Pertimbangan Keputusan Etis.
13. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik.
Sub komite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikut sertakan pihak–pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

15
 BAB V
LOGISTIK

NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG

ATK
1 Kertas HVS 2
2 Bolpoint 12
3 Tinta Komputer 8
4 Isi Cutter besar 1
5 Klip Besar 1
6 Klip Kecil 2
7 Spidol Whiteboard 2

16
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit haruslah menjunjung tinggi keselamatan pasien, sehingga

pada unit kerja secara keseluruhan wajib berorientasi pada keselamatan dan
keamanan pasien. Dalam komite medik secara keseluruhan pekerjaan
berorientasi pada keselamatan seluruh penghuni rumah sakit, hal tersebut tidak
terlepas dari pasien dan keluarga pasien yang mengantar.
Pada dasarnya ada beberapa upaya atau tindakan agar komite medik
dapat melindungi keselamatan pasien dari segala macam bentuk ancaman
apapun, yaitu:
1. Tidak terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS.
Hal tersebut merupakan kegiatan yang rutin dilakukan oleh seluruh unit
yang berhubungan langsung dengan pasien seperti petugas kebersihan, teknisi,
dan security. Hal tersebut juga menjadi komitmen komite medik untuk selalu
berusaha melindungi seluruh penghuni RSU Cut Meutia.

17
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam bekerja, setiap unit di RSU Cut Meutia wajib menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri) untuk meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja yang diakibatkan dari
kecerobohan karyawan RSU Cut Meutia. APD bagi komite medik merupakan salah satu
hal yang sangat wajib untuk digunakan. Untuk itu, adapun beberapa APD yang harus
disiapkan oleh rumah sakit dalam memfasilitasi komite medik RSU Cut Meutia, yaitu:
1. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
2. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

Dari data-data diatas, maka komite medik dan seluruh staf di RSU Cut Meutia
harus menggunakan kelengkapan alat pelindung diri tersebut.
Tujuan dari menggunakan APD adalah sebagai berikut:
1. Mengurangi tingkat keparahan ketika insiden terjadi
2. Mengurangi resiko terjadinya paparan bahan berbahaya dan beracun pada
saat menjalankan tugas.
3. Mencegah resiko tertular penyakit akibat pekerjaan.
4. Memberikan proteksi bagi karyawan yang sedang menjalankan tugasnya

Selain itu, karyawan yang berada di lingkungan RSU Cut Meutia dipantau
kesehatannya selama bekerja untuk meminimalisir risiko timbulnya penyakit akibat
kerja. Hal ini dilaksanakan melalui program pemeriksaan kesehatan berkala dan
vaksinasi karyawan. Selain itu, program ini juga dapat memberikan data terkait apakah
penyakit yang diderita saat bekeja adalah akibat dari pekerjaan yang dilakukan.

18
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Angka kepatuhan dokter terhadap

1 Judul Indikator PPK dan CP
Menilai Kemampuan dokter dalam
2 Definisi menaati prosedur klinis yang sudah di
tetapkan di dalam PPK dan CP
Tergambarnya kemampuan dan
kedisiplinan dokter dalam menangani
3 Tujuan
kasus yang sudah di tetapkan di
dalam PPK dan CP
Seluruh Dokter terkait pelaksanaan
a. Kriteria Inklusi
PPK dan CP
4
Dokter yang tidak terkait dengan
b. Kriteria Eksklusi
pelaksanaan PPK dan CP
Jumlah dokter yang di survey yang
5 Numerator
patuh terhadap PPK dan CP
Jumlah dokter yang di survey yang
6 Denumerator
sesuai dengan PPK dan CP
Jumlah dokter yang di survey yang
patuh terhadap PPK dan CP terhadap
7 Cara pengukuran /formula PPK dan CP per Jumlah dokter yang
di survey yang sesuai dengan PPK
dan CP x 100 %
8 Sumber data Komite Medik
9 Penanggung Jawab Komite Medik
10 Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi di PMKP 2.1
11 Tipe Indikator Output
12 Frekuensi Penilaian data Per 1 bulan
13 Metode Pengumpulan data Retrospektif
Target sampel Semua kasus ibu dengan pre
14
eklamsia
15 Area monitoring RS
16 Nilai standar < 30 %
Enam bulan sekali
17 Periode dan cara analisis
Grafik Perbandingan
18 Sosialisasi Rapat Koordinasi
Nama Alat Penilaian -
19
Lampirkan formulir alat audit

BAB IX
PENUTUP

Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari di bentuknya komite

medik rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya pedoman pelayanan komite
medik ini, maka di harapkan penyelenggaraan Komite Medik RSU Cut Meutia akan
berjalan dengan baik sesuai harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat tercapai

19
 Langsa, 1 juni 2023

Kepala
RSU Cut Meutia

dr. Hanafi Nasution, MKM

20