Contoh - Pedoman - Tata Naskah - Rsud

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 33 TAHUN 2017
TANGGAL : 14 SEPTEMBER 2017
TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Bangil Kabupaten Pasuruan diperlukan dalam mendukung tugas pokok
dan fungsi RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata naskah dinas di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah serta pengelolaan regulasi.
Keterpaduan penyusunan tata naskah dinas di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman
Tata Naskah Dinas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan sebagai acuan
dalam melaksanakan pembuatan naskah dinas dan pengendalian di
lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Tata naskah dinas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah
dinas di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
2. Tujuan
Tata naskah dinas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan.
1
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkugan RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas antar unit
kerja/unit pelayanan dan administrasi lainnya;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan yang efisien dan efektif;
D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah dinas secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah dinas, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau unit
pelayanan, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
meliputi:
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah dinas,
serta kelengkapan naskah dinas termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, ralat serta
kewenangan penandatanganan naskah.
2
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi dan
pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
2. Amandemen adalah pengubahan beberapa bagian (minor) terhadap
suatu dokumen tanpa perlu mencabut dokumen yang ada.
3. Direktur adalah Direktur RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letk dan redaksional serta penggunaan lambang, logo, dan cap
dinas.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
6. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
dan/atau tulisan.
7. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
8. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen
sehingga dokumen yang ada tidak berlaku lagi (dicabut).
9. RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten
Pasuruan.
10. Tanggal Efektif adalah tanggal yang sama dengan tanggal berlakunya
dokumen yang bersangkutan.
11. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
12. Unit Kerja adalah unit-unit yang berada di bawah direktorat umum
dan keuangan seperti ketatausahaan, kerumahtanggaan, pelayanan
hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan, pencatatan,
pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber daya
manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.
13. Unit Pelayanan adalah unit-unit yang berada di bawah direktorat
pelayanan seperti pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
penunjang medis.
3
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Naskah dinas di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan terdiri dari

naskah dinas arahan, naskah dinas korespondensi, naskah dinas khusus,
laporan dan telaah staf:
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan rumah sakit yang berupa
produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari peraturan, standar
prosedur operasional, instruksi dan surat edaran.
a. Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara
umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok. Yang
termasuk dalam peraturan adalah Peraturan Direktur termasuk
pedoman dan panduan.
1) Peraturan
a) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang dikeluarkan oleh Direktur RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan yang memuat pengaturan yang
mengikat baik ke dalam lingkungan RSUD maupun luar
RSUD yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.
b) Tata naskah dinas untuk peraturan diatur tersendiri dalam
Peraturan Direktur.
2) Pedoman
a) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan dan
dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi.
Pedoman merupakan lampiran dari Peraturan.
b) Tata naskah dinas untuk pedoman diatur tersendiri dalam
Peraturan Direktur.
3) Panduan
4
a) Pengertian
Panduan adalah naskah dinas yang memuat petunjuk atau cara dalam
melakukan kegiatan termasuk urutan pelaksanaannya dan
dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi.
Panduan merupakan lampiran dari Peraturan.
b) Tata naskah dinas untuk panduan diatur tersendiri dalam
Peraturan Direktur.
b. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah dinas yang serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional dan
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu atau unit
kerja.
Berdasarkan UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, maka pengertian SPO
adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
2) Tata naskah dinas untuk SPO diatur tersendiri dalam
Peraturan Direktur.
c. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa
petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
2) Kewenangan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah Direktur.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop naskah instruksi terdiri atas nama, logo dan alamat
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan;
(2) Tulisan ‘Instruksi Direktur RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan’ dicantumkan di bawah logo RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan, ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital;
(3) Nomor Instruksi ditulis simetris di tengah margin
Penomoran naskah instruksi adalah :
AAA/XXXX/424.202/YYYY
Tahun ditetapkan (4 digit)
Kode OPD RSUD
Nomor dokumen (4 digit)
Kode perihal dokumen
(4) Kata ‘tentang’ dicantumkan di bawah Instruksi ditulis

5
(5) Rumusan judul (kepala) Instruksi ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang;
(6) Nama jabatan yang menetapkan instruksi ditulis dengan
menggunakan huruf kapital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
b) Pembukaan
Bagian pembukaan instruksi memuat pertimbangan-
pertimbangan dan tujuan dibuatnya instruksi.
c) Batang Tubuh
Batang tubuh instruksi terdiri atas:
a) Kepada;
b) Untuk;
c) PERTAMA;
d) KEDUA dst.
d) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan
huruf kapital;
(5) Stempel RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
4) Distribusi
Instruksi yang telah ditetapkan akan didistribusikan kepada
pihak yang berkepentingan secara cepat, tepat waktu, lengkap
dan aman. Pendistribusian diikuti dengan tindakan
pengendalian.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Naskah asli dan salinan instruksi yang diparaf harus
disimpan sebagai pertinggal.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT
INSTRUKSI
6
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
Kop RSUD Bangil
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Judul dan penomoran
yang berurutan sesuai
pola penomoran RS
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR: ........../.........../............/..........
Judul Instruksi ditulis
dengan huruf kapital
TENTANG
…………………………………………………………
.....................................................................
Memuat alasan
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN tentang perlu
ditetapkannya
Dalam rangka..........................,……………….. …………………………………... Instruksi
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. Nama/ Jabatan Pegawai; Daftar Pejabat yang

2. Nama/ Jabatan Pegawai; menerima Instruksi
3. Nama/ Jabatan Pegawai;
Untuk :
PERTAMA : ...........................................................................................
Memuat substansi
KEDUA : ......................................................................... tentang arahan yang
diinstruksikan
KETIGA : .........................................................................
dan seterusnya
Instruksi mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kota sesuai dengan

alamat instansi dan
tanggal
Ditetapkan di Pasuruan penandatanganan
pada tanggal
DIREKTUR RSUD BANGIL

Pencantuman tanda
KABUPATEN PASURUAN
tangan di antara nama
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
d. Surat Edaran
7
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2) Kewenangan
surat edaran adalah Direktur.
3) Susunan
a) Kepala
Kop naskah surat edaran terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan;
b) Pembukaan
Bagian pembukaan surat edaran memuat hal berikut:
(1) Sebelah kanan atas, ditulis:
(a) Nama tempat dan tanggal, bulan, tahun ditetapkan;
(b) Kepada
(c) Yth. pejabat yang dituju;
(2) Sebelah kiri atas, ditulis:
(a) Nomor;
(b) Sifat;
(c) Lampiran;
(d) Hal
(3) Penomoran naskah surat edaran adalah :
Tahun ditetapkan (4 digit)
Kode OPD RSUD
Nomor dokumen (4 digit)
Kode perihal dokumen
(4) Tulisan ‘Surat Edaran’ dicantumkan di bawah tulisan

sebagaimana angka (2) dan (3), ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital;
c) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang
tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan
dibuatnya surat edaran, ruang lingkup diberlakukannya
surat edaran, peraturan perundang-undangan atau naskah
dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran, isi
edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak
serta penutup.
d) Kaki
(1) tempat dan tanggal penetapan;
8
huruf kapital;
4) Distribusi
Surat edaran yang telah ditetapkan, akan didistribusikan
kepada pihak yang berkepentingan secara cepat, tepat waktu,
lengkap dan aman. Pendistribusian diikuti dengan tindakan
pengendalian.
a) Naskah asli dan salinan surat edaran yang diparaf harus
disimpan sebagai pertinggal.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan surat edaran
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
9
CONTOH FORMAT
SURAT EDARAN
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD Bangil

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Kota dan tanggal Surat
Edaran dibuat
Pasuruan, …………….
Kepada Penomoran, sifat,

lampiran dan hal
Nomor : Yth. …………..………................….. terkait isi Surat
Edaran
Sifat : …………..…………..................
Lampiran : di Daftar Pejabat yang

menerima Surat
Hal : …………..………….. Edaran
SURAT EDARAN
Memuat alasan
tentang perlu
………………………………………………………………………………………
ditetapkannya Surat
…………………………………………………………………………………………………
Edaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………. Memuat peraturan
yang menjadi dasar
……………………………………………………………………………………… ditetapkannya Surat
………………………………………………………………………………………………… Edaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..… Memuat isi edaran
mengenai
……………………………………………………………………………………… ditetapkannya hal
………………………………………………………………………………………………… tertentu yang dianggap
………………………………………………………………………………………………… mendesak
…………………………………………………

KABUPATEN PASURUAN Pencantuman tanda
tangan diantara nama
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan: Daftar pejabat yang
1. ...................... menerima tembusan
2. ...................... Surat Edaran
3. dan seterusnya
10
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
askah dinas penetapan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan
kegiatan yang digunakan untuk:
a. menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material peristiwa;
b. menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
dan
c. menetapkan pelimpahan wewenang.
Naskah dinas penetapan meliputi:
a. Keputusan
Keputusan adalah naskah dinas yang bersifat penetapan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
penetapan organisasi dan tata kerja unit kerja, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Program
Program merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur.
Tata naskah dinas untuk keputusan dan program diatur tersendiri
dalam Peraturan Direktur.
3. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain
yang diperintah, yang memuat perintah untuk melaksanakan
tugas khusus.
2) Kewenangan
surat perintah adalah Direktur atau atasan pejabat yang
diperintah sesuai dengan lingkup tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
(1) Kop naskah surat perintah terdiri atas nama, logo dan
alamat RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan;
(2) kata ‘Surat Perintah’ ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
(1) dasar, yang memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah;
11
(2) diktum, dimulai dengan kata ‘memerintahkan’ ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata ‘kepada’ ditepi kiri serta nama, NIP/NRP dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas;
(3) Di bawah kata jabatan ditulis kata ‘untuk’ disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
(1) tempat dan tanggal surat perintah;
huruf kapital;
4) Distribusi
Surat perintah didistribusikan kepada pegawai yang mendapat
tugas dengan tembusan kepada unit kerja/unit pelayanan yang
terkait.
a) Naskah asli yang diparaf harus disimpan sebagai pertinggal.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan surat perintah
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
diperintahkan selesai dilaksanakan.
12
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Judul dan
SURAT PERINTAH Penomoran yang
berurutan sesuai
NOMOR : ......../......../........./......... pola penomoran RS
Dasar : 1. ……………………………………………… Memuat peraturan/

dasar ditetapkannya
2. ……………………………………………… Surat Perintah
MEMERINTAHKAN:
a. Nama : …………………………………………………… Pejabat/ pegawai yang

menerima perintah
b. NIP/NRP : ……………………………………………………
c. Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
………………………………………………………………………… Memuat substansi
………………………………………………………………………………… arahan yang
………………………………………………………………………………… diperintahkan
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tempat dan tanggal

Ditetapkan di Pasuruan penandatanganan
pada tanggal, .........................
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
13
b. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat perintah tugas adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan dari atasan atau pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas untuk
melaksanakan tugas dalam daerah maupun ke luar daerah.
2) Kewenangan
surat perintah tugas adalah Direktur atau atasan pejabat yang
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah surat perintah terdiri atas nama, logo dan
(2) kata ‘Surat Perintah Tugas’ ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah Tugas.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
(1) dasar, yang memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tugas;
(2) diktum, dimulai dengan kata ‘memerintahkan’ ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata ‘kepada’ ditepi kiri serta nama, NIP/NRP,
Pangkat/golongan dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas.
(3) Di bawah kata jabatan ditulis kata ‘untuk’ disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
(1) tempat dan tanggal surat perintah;
huruf kapital;
4) Distribusi
Surat perintah tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
untuk diserahkan kepada penyelenggara kegiatan serta dengan
tembusan kepada unit kerja/unit pelayanan yang terkait.
14
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dapat dibuat menjadi satu dalam surat perintah
tugas atau terpisah dalam lampiran.
b) Naskah asli yang diparaf harus disimpan sebagai pertinggal.
c) Wewenang penetapan dan penandatanganan surat perintah
d) Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
diperintahkan selesai dilaksanakan.
15
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS
Kop RSUD Bangil

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kabupaten Pasuruan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Judul dan
Penomoran yang
SURAT PERINTAH TUGAS berurutan sesuai
pola penomoran RS
NOMOR : ......../......../........./.........
Memuat peraturan/
Dasar : 1 ……………………………………………………………………… dasar ditetapkannya
Surat Perintah Tugas
2…………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : .....………………………………………
NIP/NRP : ………………………………………….. Pejabat/ pegawai yang

menerima perintah
Pangkat/Gol : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Untuk : .... Memuat substansi

arahan yang
……………………………………………………………....................
diperintahkan
.......................................................................................................
........................................................................
Tempat dan tanggal

penandatanganan
Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal, .........................
Pencantuman tanda
NAMA JABATAN tangan di antara nama
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
16
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS BERKELOMPOK
Kop RSUD Bangil

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Judul dan Penomoran
yang berurutan sesuai
SURAT PERINTAH TUGAS pola penomoran RS
NOMOR : ......../......../........./.........
Memuat peraturan/
Dasar : 1 ……………………………………………………………………… dasar ditetapkannya
Surat Perintah Tugas
2…………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
NAMA
NO PANGKAT/GOL JABATAN
NIP/NRP
Pejabat/ pegawai yang
menerima perintah
Untuk : .... Memuat substansi

arahan yang
……………………………………………………………....................
diperintahkan
.......................................................................................................
........................................................................
Tempat dan tanggal

penandatanganan
pada tanggal, .........................
NAMA JABATAN Pencantuman tanda

jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
17
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
1) Pengertian
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas sebagai
alat pemberitahuan dari pihak atasan yang ditujukan kepada
bawahannya sebagai perintah untuk melaksanakan tugas
dalam daerah maupun ke luar daerah.
2) Kewenangan
surat perintah perjalanan dinas adalah atasan pejabat yang
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop surat perintah perjalanan dinas terdiri atas nama,
logo dan alamat RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan;
(2) Tulisan Nomor di sebelah kanan atas;
Penomoran surat perintah perjalanan dinas adalah:
Tahun pembuatan
Kode SKPD
Nomor surat
Kode perihal surat
(3) Tulisan lembar ke diketik di bawah kata nomor;

(4) Kata ‘surat perintah perjalanan dinas’ ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin.
b) Batang Tubuh, berisi:
(1) Nama jabatan yang memberikan perintah;
(2) Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
(3) Jabatan/pangkat/golongan dari pegawai yang diberi
perintah;
(4) Maksud perjalanan dinas;
(5) Alat angkutan yang digunakan;
(6) Nama tempat berangkan dan tempat tujuan perjalanan
dinas;
(7) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan kembali;
(8) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi
dan kode rekening anggaran;
(9) Keterangan lain-lain.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
(1) tempat dan tanggal surat perintah perjalanan dinas;
(2) jabatan pejabat yang menandatangani;
(3) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
18
(4) nama lengkap, pangkat dan NIP pejabat yang
menandatangani surat;
(5) stempel.
4) Distribusi
Surat perintah perjalanan dinas diberikan kepada yang mendapat tugas untuk
dimintakan tanda tangan pejabat di tempat
tujuan/penyelenggara.
a) Surat perintah perjalanan dinas dibuatkan untuk setiap
pegawai yang melakukan perjalanan dinas.
b) Surat perintah perjalanan dinas digunakan sebagai
kelengkapan dalam pertanggungjawaban keuangan.
19
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Lembar ke, kode

Lembar ke : …………………. nomor, dan nomor
Kode No : ………………….
Nomor : ……..……………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama pegawai yang diperintah
3, a, Pangkat dan golongan ruang

b. Jabatan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkutan yang digunakan

Memuat substansi
6. a. Tempat berangkat dari SPPD
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pengikut Nama
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Kode rekening
10.Keterangan lain-lain
Tempat dan tanggal

penandatanganan
Dikeluarkan di
pada tanggal

tangan di antara
nama jabatan dan
nama lengkap
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
20
SPPD No :.......................... Nomor,
Berangkat dari tempat
(tempat :.......................... berangkat,
kedudukan) tanggal surat
Pada tanggal :.......................... disetujui,
Ke :.......................... tujuan,
pejabat
Kepala :..........................
pemberi
perintah
(........................)
II. Tiba di :............................................... Berangkat dari :..........................

Pada tanggal :............................................... Ke :..........................
Kepala Pada tanggal :..........................
Kepala
Tempat
Tempat III. Tiba di :............................................... Berangkat dari :.......................... tujuan,
tujuan, tanggal,
Pada tanggal :............................................... Ke :.......................... pejabat yang
tanggal,
Kepala Pada tanggal :.......................... dituju
pejabat yang
dituju Kepala
IV. Tiba di :............................................... Berangkat dari :..........................

Pada tanggal :............................................... Ke :..........................
Kepala Pada tanggal :..........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :...................................................... Tempat
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa kembali,
prjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas tanggal,
pejabat
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
pemberi
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
perintah
PEJABAT PEMBERI PERINTAH
NAMA
Pangkat
NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya
21
d. Surat Panggilan
1) Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas yang digunakan untuk memanggil pejabat
pada unit kerja/perorangan atau pihak lain, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.
2) Kewenangan
surat panggilan adalah Direktur atau pejabat yang ditunjuk
sesuai dengan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
(1) Kop surat panggilan terdiri atas nama, logo dan alamat
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat panggilan ditulis
di sebelah kanan;
(3) Alamat tujuan surat panggilan diletakkan di bawah
tempat dan tanggal pembuatan surat panggilan;
(4) Nomor ditempatkan di sebelah kiri atas.
Penomoran surat panggilan adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
(5) Sifat, lampiran dan hal ditulis secara vertikal di tempatkan

di sebelah kiri atas di bawah nomor surat.
b) Batang Tubuh, terdiri atas:
(1) Kalimat pembuka;
(2) Pelaksanaan panggilan meliputi hari, tanggal, pukul,
tempat, menghadap kepada dan alamat;
(3) Kata ‘untuk’ sebagai maksud dan tujuan pemanggilan;
(4) Kalimat penutup.
c) Kaki
(1) nama jabatan pengundang;
(2) tanda tangan;
(3) nama jelas, pangkat dan NIP;
(4) stempel;
(5) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah.
22
CONTOH FORMAT
SURAT PANGGILAN
Kop RSUD Bangil

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kabupaten
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Pasuruan
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Tempat dan tanggal

pembuatan surat
Pasuruan,....................................
Penomoran yang
Kepada
berurutan sesuai
Nomor :......./........./........./........... Yth. .................................................... pola penomoran RS,
sifat, lampiran jika
Sifat :........................................ ................................................... ada dan hal
Lampiran :........................................ di
Nama dan alamat
Hal : Panggilan ............................................. yang dituju
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di...................................

....................................................................., pada:
Hari :........................................................................
Tanggal :........................................................................
Pukul :........................................................................
Memuat isi naskah
Tempat :........................................................................ dinas
Menghadap kepada :........................................................................
Alamat :........................................................................
Untuk :........................................................................
........................................................................................................
…………………………………………………………………………...
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
tangan di antara
nama jabatan dan
nama lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan bila
TEMBUSAN: diperlukan
1. ..............................
2. .............................
23
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
1) Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan
keterangan dan sebagai tanda bukti dari pejabat yang
berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan
bahwa pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan
tugas.
2) Kewenangan
surat panggilan adalah Direktur atau pejabat yang ditunjuk
sesuai dengan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
Bentuk dan susunan surat pernyataan melaksanakan tugas
adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kop surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas
nama, logo dan alamat RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan;
(2) Tulisan ‘Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas’
seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin;
(3) Tulisan Nomor ditempatkan di bawah tulisan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas.
Penomoran surat pernyataan melaksanakan tugas adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
b) Batang Tubuh, terdiri dari:

(1) Nama, NIP, pangkat/golongan ruang dan jabatan pejabat
yang memberi pernyataan;
(2) Nama NIP/NRP, pangkat/golongan ruang dan jabatan
pegawai yang diberi pernyataan;
(3) Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan
mulai melaksanakan tugas;
c) Kaki
(1) nama dan tanggal pembuatan;
(2) nama jabatan pembuat pernyataan;
(3) tanda tangan;
(4) nama jelas, pangkat dan NIP;
(5) stempel;
CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
24
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran yang
berurutan sesuai
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS pola penomoran RS
NOMOR:............./............/............/.........
Yang bertanda tangan di bawah ini: Data pejabat/ pegawai

Nama :............................................................ yang memberi
NIP :............................................................ pernyataan
Pangkat/ Golongan :............................................................
Jabatan :............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Data pejabat/ pegawai

Nama :............................................................ yang diberi pernyataan
NIP :............................................................
Pangkat/ Golongan :............................................................
Jabatan :............................................................
Nomor, tanggal, dasar
berdasarkan Keputusan............. Nomor.......... tanggal................ dan keputusan
pengangkatan dan
terhitung mulai tanggal............. telah nyata melaksanakan tugas sebagai
tanggal mulai
........ di ................ dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp.............. melaksanakan tugas
(..........) sebulan terhitung mulai tanggal....................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

Penutup surat
mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada ........... (instansi pengelola
keuangan daerah)
Tempat dan tanggal

pembuatan surat
Pasuruan,...................................
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
tangan di antara
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan bila
1. ..............................
2. .............................
B. Naskah Dinas Korespondensi
25
Naskah dinas korespondensi adalah naskah dinas yang digunakan untuk
menyampaikan maksud melalui surat atau bentuk lain yang sejenis dari
satu pihak kepada pihak lain dapat atas nama jabatan atau atas nama
perseorangan (individu).
1. Surat Dinas
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang,
atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain baik di dalam
maupun di luar rumah sakit.
b. Kewenangan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
a) Kop naskah surat dinas terdiri atas nama, logo dan alamat
b) Sebelah kanan atas terdiri atas:
(1) nama tempat ditetapkan;
(2) tanggal, bulan dan tahun;
(3) kepada, pejabat/alamat yang dituju;
(4) kata Yth. ditulis di bawah kepada agak ke kiri, diikuti
dengan nama atau jabatan yang dikirimi surat;
(5) alamat surat, ditulis di bawah Yth., agak ke kanan.
c) Sebelah kiri atas terdiri atas:
(1) nomor surat;
(2) sifat surat;
(3) lampiran surat;
(4) hal surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup.
Batang tubuh surat dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal surat dinas;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
kapital;
e) Stempel RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
d. Distribusi
26
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak, secara
cepat, tepat waktu, lengkap serta aman.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat
biasa;
3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
4) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
CONTOH FORMAT
27
SURAT DINAS
Kop RSUD Bangil

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Tempat dan tanggal
pembuatan surat
Pasuruan,....................................
Kepada Penomoran yang

berurutan sesuai
Nomor :......./........./........./........... Yth. ....................................................
pola penomoran RS
Sifat :........................................ ...................................................
Lampiran :........................................ di
Hal : ....................................... .............................................
Nama dan alamat
yang dituju
...................................(Alinea pembuka)......................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................
Memuat isi naskah
....................................(Alinea Isi)............................................... dinas
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................
.................................(Alinea Penutup)........................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................
Pencantuman tanda
NAMA JABATAN tangan di antara
nama jabatan dan
nama lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
Tembusan bila
NIP.
diperlukan
TEMBUSAN:
1. ..............................
2. .............................
2. Surat Undangan
28
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu seperti rapat,
pertemuan, pelatihan, upacara dan lain-lain.
b. Kewenangan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) Kop naskah surat dinas terdiri atas nama, logo dan alamat
b) Sebelah kanan atas terdiri atas:
(1) nama tempat ditetapkan;
(2) tanggal, bulan dan tahun;
(3) kepada, pejabat/alamat yang dituju;
(4) kata Yth. ditulis di bawah kepada agak ke kiri, diikuti
dengan nama atau jabatan yang dikirimi surat;
(5) alamat surat, ditulis di bawah Yth., agak ke kanan.
c) Sebelah kiri atas terdiri atas:
(1) nomor surat;
(2) sifat surat;
(3) lampiran surat;
(4) hal surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan
acara.
c) alinea penutup.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal surat dinas;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
kapital;
e) Stempel RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
d. Distribusi
Surat undangan disampaikan kepada penerima yang berhak,
secara cepat, tepat waktu, lengkap serta aman.
29
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas,
bedanya pada pihak yang dikirimi surat dapat ditulis tangan
atau ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
CONTOH FORMAT
30
SURAT UNDANGAN
Kop RSUD Bangil

Kabupaten
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Pasuruana
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Tempat dan tanggal
pembuatan surat
Pasuruan,....................................
Kepada
Penomoran yang
Nomor :......./........./........./........... Yth. .................................................... berurutan sesuai
Sifat :........................................ ................................................... pola penomoran RS
Lampiran :........................................ di
Hal : Undangan .............................................
Nama dan alamat
yang dituju
.....................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................pada:
Memuat isi naskah
dinas
Hari :............................................
Tanggal :...........................................
Pukul : ……………………………………
Tempat :............................................
Acara :............................................
..................................................................................
..................................................................................................................
.................................

jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. Tembusan bila
diperlukan
TEMBUSAN:
1. ..............................
2. .............................
3. Nota Dinas
31
Pengertian
Nota dinas adalah alat komunikasi tertulis internal antar pejabat rumah sakit guna
menyampaikan pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan
dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses
penggarisan atau pematangan suatu kebijakan atau proses
penyesuaian persoalan/masalah.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani nota dinas
adalah:
1) antar pejabat struktural secara horizontal dalam lingkungan
internal rumah sakit;
2) pejabat vertikal dalam lingkungan internal rumah sakit sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala surat perintah tugas terdiri dari:
a) Kop naskah surat perintah terdiri atas nama, logo dan
b) Tulisan ‘Nota Dinas’ dalam huruf kapital diletakkan di
tengah margin atas;
c) Terletak di sebelah kiri berturut-turut tulisan:
(1) Kepada, yaitu pejabat/alamat yang dituju;
(2) Dari, yaitu pejabat yang mengirim nota dinas;
(3) Tanggal, yaitu tanggal, bulan dan tahun;
(4) Nomor nota dinas,
Penomoran naskah nota dinas adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
(5) Sifat, menjelaskan sifat nota dinas seperti, biasa,

penting, rahasia dll
(6) Lampiran, berisi jumlah lampiran yang ada, jika ada
(7) Hal, berisi isi pokok dari nota dinas.
2) Batang Tubuh
Uraian yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang hal-hal yang dilaporkan
yang memerlukan pemecahan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan pembuat nota dinas yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) tanda tangan, tanpa distempel;
c) nama, pangkat dan NIP;
32
d) tembusan, apabila diperlukan.
d. Distribusi
Nota dinas diberikan kepada pejabat yang menjadi tujuan dari nota
dinas.
1) Naskah asli yang diparaf harus disimpan sebagai pertinggal.
2) Nota dinas tidak perlu distempel dan tidak dapat ke luar dari
unit kerja pengolah nota dinas.
CONTOH FORMAT
33
NOTA DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Logo dan nama

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Instansi yang
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153 telah dicetak
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
NOTA DINAS
Pejabat yang
dituju, pejabat
yang mengirim
Kepada :.............................................................. nota dinas,
Dari :.............................................................. tanggal, nomor
Tanggal :.............................................................. mengacu pola
penomoran RS,
Nomor : ..............................................................
sifat, lampiran
Sifat : .............................................................. jika ada dan hal
Lampiran : .............................................................. yang dibahas
Hal :..............................................................
......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
................................... Memuat laporan
pemberitahuan,
pernyataan atau
......................................................................................................
permintaan yang
.................................................................................................................. bersifat rutin,
.................................................................................................................. berupa catatan
................................... ringkas
......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Tembusan bila
1. ..............................
2. .............................
34
4. Memo
Pengertian
Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memo memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memo dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani memo
adalah pejabat vertikal dalam lingkungan internal rumah sakit
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan memo adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memo terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan;
b) Kata memo ditulis di tengah margin dengan huruf kapital;
c) Nama pengirim memo ditempatkan di sebelah kiri atas
naskah memo;
d) Nama pejabat dan alamat yang dituju ditempatkan di
sebelah bawah nama pengirim.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal dikeluarkan memo
b) nama jabatan,
c) paraf atau tanda tangan pejabat,
d) nama, pangkat dan NIP,
e) memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
CONTOH FORMAT
MEMO
35
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
MEMO
Pejabat yang
mengirim memo,
Pejabat yang dituju
Dari :................................................................................................
Kepada :................................................................................................
ISI : .................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................. Memuat
................................................................................................................. Pemberitahuan
................................................................................................................. atas seusatu
................................................................................................................. permasalahan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Tempat dan tanggal
pembuatan surat
Pasuruan,
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
tangan di antara
nama jabatan dan
NAMA PEJABAT nama lengkap
Pangkat
NIP.
5. Disposisi
36
Pengertian
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak
lanjut/tanggapan atau perintah terhadap surat masuk yang
ditujukan kepada bawahan, ditulis jelas pada lembar disposisi,
tidak pada suratnya. Ketika diberikan disposisi maka lembar
disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang memberikan disposisi adalah Direktur
kepada pejabat di bawahnya.
c. Susunan
Bentuk dan lembar disposisi adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Kop disposisi terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) Tulisan lembar disposisi;
b) Surat dari;
c) Tanggal surat;
d) Nomor surat;
e) Hal;
f) Diterima tanggal;
g) Nomor agenda;
h) Sifat surat;
i) Diteruskan kepada.
3) Kaki
a) Tulisan ‘isi disposisi’ ditempatkan di kolom kanan lembar
naskah;
b) Tulisan ‘informasi/telaah staf’ ditempatkan di kolom kiri
lembar naskah;
c) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian;
d) Paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
CONTOH FORMAT
DISPOSISI
37
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Kop RSUD Bangil
Kabupaten
Pasuruan
Diterima Tgl :
:
Agenda :
:
: Diteruskan kepada:
:
Segera Rahasia 1. Wadir. Pelayanan
2. Wadir. Umum dan Keuangan
Penting Biasa
3. Kabag. Umum
: 4. Kabag. Pengembangan
5. Kabag. Keuangan
6. Kabid. Pelayanan Medik
7. Kabid. Pelayanan Keperawatan
8. Kabid. Penunjang Batang tubuh
disposisi
INFORMASI/ TELAAH STAF ISI DISPOSISI
C. Naskah Dinas Khusus
38
1. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti kebenaran suatu hal.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani surat
keteragan adalah Direktur atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas nama, logo dan alamat
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
b) Tempat, tanggal, bulan, tahun diletakkan di kanan atas
margin;
c) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki, terletak pada bagian kanan bawah terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
d) stempel instansi.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
39
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Tempat dan tanggal

pembuatan surat
Pasuruan,...................................
SURAT KETERANGAN
Penomoran yang
NOMOR:............./............/............/.........
berurutan sesuai pola
penomoran RS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :............................................................ Data pejabat/
pegawai yang
b. NIP :............................................................
memberi keteragan
c. Jabatan :............................................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/ NIP :................................./NIP...........................

b. Pangkat/ Golongan :................................................................... Data pejabat/ pegawai
c. Umur :.................................................................... yang diberi surat
d. Kebangsaan :.................................................................... keterangan
e. Agama :....................................................................
f. Jabatan/ Pekerjaan :....................................................................
g. Alamat :.................................................................... Maksud dan tujuan
diterbitkannya surat
keterangan
Maksud :....................................................................
...................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
sura
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
jabatan dan nama
NAMA PEJABAT lengkap
Pangkat
NIP.
TEMBUSAN: Tembusan bila

1. .............................. diperlukan
2. .............................
2. Surat Izin
a. Pengertian
40
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b. Kewenangan
izin adalah Direktur atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat izin terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan;
b) Tulisan ‘Surat Izin’ ditempatkan di tengah margin;
c) Nomor surat ditempatkan di bawah tulisan Surat Izin;
Penomoran surat izin adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
d) Tulisan ‘tentang’ ditempatkan di bawah nomor di tengah

margin;
e) Kata ‘Hal’ surat izin ditempatkan di bawah tulisan tentang
yang seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a) Dasar, merupakan alasan pemberian izin diletakkan di
margin kiri.
b) Memberi Izin yang seluruhnya menggunakan huruf kapital
c) Tujuan kepada siapa diletakkan di margin kiri,
 Nama
 NIP/NRP
 Jabatan
 Alamat
d) Kata ‘Untuk’, berupa uraian dalam hal apa izin diberikan.
3) Kaki
Bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah terdiri atas:
a) Nama tempat dan tanggal dikeluarkan izin;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat izin, dan
e) stempel instansi.
CONTOH FORMAT
SURAT IZIN
41
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran mengacu
pada Pola klasifikiasi
SURAT IZIN
arsip
NOMOR:......../........../........./.......
TENTANG Hal surat izin

.....................................................................
..........................................................................
Dasar : a. ...................................................................................
Alasan pemberian izin
...................................................................................
b. ...................................................................................
...................................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada : ............................................................................................ Data pegawai yang

diberi izin
Nama : ............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Untuk : ............................................................................................
Tempat dan tanggal
ditetapkan
Pada tanggal.................
Pencantuman tanda
NAMA JABATAN tangan di antara nama
jabatan dan nama
lengkap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. Tembusan bila
diperlukan
TEMBUSAN:
1. ..............................
2. .............................
3. dst.
3. Surat Kuasa
42
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang
berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang
memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk
bertindak atas nama pejabat pemberi kuasa.
b. Kewenangan
kuasa adalah Direktur, pejabat atau pegawai yang ditunjuk sesuai
dengan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan.
b) Tulisan ‘Surat Kuasa’ seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Tulisan Nomor ditempatkan di bawah tulisan Surat Kuasa.
Penomoran surat kuasa adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
2) Batang Tubuh, terdiri dari:

a) Nama pejabat yang memberi kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan ‘memberi kuasa’;
d) Tulisan ‘kepada’;
e) Nama pejabat yang diberi kuasa;
f) Nama jabatan yang diberi kuasa;
g) Tulisan ‘untuk’;
h) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah
 Nama tempat dan tanggal pembuatan;
 Nama jabatan pemberi kuasa;
 Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
 Nama jelas, pangkat, NIP pemberi kuasa;
 Stempel
b) Sebelah kiri bawah
 Nama jabatan penerima kuasa;
 Tanda tangan pejabat penerima kuasa;
 Nama jelas, pangkat, NIP penerima kuasa.
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA
43
Kabupaten Pasuruan
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran mengacu
SURAT KUASA pola penomoran RS
NOMOR:.........../........../........../.........
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :............................................................ Data pemberi kuasa
b. NIP :............................................................
c. Jabatan :............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada : Data yang diberi

a. Nama :................................................................... kuasa
b. Jabatan :...................................................................
c. Alamat :....................................................................
Hal yang dikuasakan
Untuk............................................................................................................
....................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Tempat dan Tanggal

ditetapkan
Pasuruan,..................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Pencantuman tanda
tangan di antara
nama jabatan dan
nama lengkap
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
4. Surat Pengantar
44
Pengertian
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani surat
pengantar adalah Direktur atau pejabat rumah sakit sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas nama, logo dan alamat
b) Alamat yang dituju diletakkan di kanan atas;
c) Kata ‘Surat Pengantar’ menggunakan huruf kapital
d) Nomor surat tepat ditulis di bawah kata surat pengantar.
Penomoran surat pengantar adalah:
AAA/XXX/424.079/YYYY
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat:
a) nomor urut;
b) jenis naskah/barang yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kanan terdiri atas:
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama, pangkat dan NIP; dan
d) stempel.
a) tanggal penerimaan;
b) penerima;
c) tanda tangan;
d) nama, pangkat dan NIP/NRP; dan
e) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
CONTOH FORMAT
45
SURAT PENGANTAR
Kop RSUD Bangil

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Tempat dan tanggal

Pasuruan,.................................... ditetapkan
Kepada
Yth. ....................................................
................................................... Nama dan alamat
di yang dituju
.............................................
Penomoran mengacu
pada pola penomoran
SURAT PENGANTAR RS
NOMOR :......./......../......./.........
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Detail barang yang

dikirim
Pencantuman tanda
Diterima tanggal............... Pengirim tangan di antara
PENERIMA NAMA JABATAN nama jabatan dan
nama pejabat dari
pengirim dan
penerima

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
5. Telaah Staf
46
Pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan ke luar atau pemecahan yang
disarankan.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani telaah staf
adalah pejabat atau staf yang kedudukannya di bawah Direktur
atau Direktur untuk pejabat di atasnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan telaah staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat;
a) Kop berita acara terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD
b) Judul ‘Telaah Staf’ diletakkan di tengah margin;
c) kata kepada, dari, tanggal, nomor, lampiran dan hal
diletakkan di sebelah kiri margin diurut secara vertikal.
Penomoran telaah staf adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
2) Batang Tubuh, terdiri atas:

a) Pokok persoalan yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan, memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan,
memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Analisis merupakan diskusi kupasan dan analisis pengaruh
praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
47
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tanpa menggunakan stempel;
e) tembusan, apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT
TELAAH STAF
48
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Pejabat yang dituju,

TELAAH STAF
pejabat yang
mengirim telaah staf,
Kepada :.............................................................. tanggal, nomor
Dari :.............................................................. mengacu pola
Tanggal :.............................................................. penomoran RS,
Nomor :.............................................................. lampiran jika ada
dan hal yang
Lampiran :..............................................................
dibahas
Hal :..............................................................
I. Pokok Persoalan :
II. Pra anggapan :
Memuat isi dari

III. Fakta dan data yang berpengaruh :
telaah
terhadap persoalan
IV. Analisis :
V. Pokok Persoalan :
VI. Pokok Persoalan :
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
tangan di antara
nama jabatan dan
nama pejabat
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
6. Rekomendasi
49
Pengertian
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang memberikan rekomendasi adalah Direktur
atau pejabat rumah sakit sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala memuat;
a) Kop surat rekomendasi terdiri atas nama, logo dan alamat
b) Tulisan “Rekomendasi “ dalam huruf kapital ditempatkan di
tengah margin;
c) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi “;
Penomoran rekomendasi adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
d) Tulisan “Tentang “;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat dan tanggal;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama, Pangkat dan NIP;
e) Stempel.
CONTOH FORMAT
REKOMENDASI
50
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran mengacu
REKOMENDASI pada pola
penomoran RS
NOMOR:......../........../........./.......
TENTANG
..................................................................... Judul rekomendasi
..........................................................................
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................
a. ............................................................................................................................ Isi rekomendasi

...................................................................................
b. ............................................................................................................................
...................................................................................
..........................................................................................................................
................................................................................................................................... ....................
.....................................
Tempat dan
Pasuruan,.................... tanggal ditetapkan
NAMA JABATAN
Pencantuman
tanda tangandi
antara nama
NAMA PEJABAT jabatan dan nama
Pangkat pejabat
NIP.
7. Pengumuman
51
Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada unit
kerja/unit pelayanan, pegawai RSUD atau informasi kepada
masyarakat.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani
pengumuman adalah Direktur atau pejabat rumah sakit sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan
b) Kata ‘Pengumuman’ dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor pengumuman dicantumkan di bawah tulisan
pengumuman.
Penomoran pengumuman adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
d) Kata ‘Tentang’ dicantumkan di bawah pengumuman ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal pengumuman dikeluarkan;
b) nama jabatan yang mengeluarkan pengumuman;
c) tanda tangan
d) nama jelas, pangkat, NIP pejabat yang mengeluarkan
pengumuman;
e) stempel.
CONTOH FORMAT
52
PENGUMUMAN
Kop RSUD Bangil

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran mengacu
pada pola penomoran
PENGUMUMAN
RS
NOMOR:......../........../........./.......
TENTANG
..................................................................... Judul pengumuman
..........................................................................
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................
..........................................................................................................................
.................................................................................................................................... Isi pengumuman
.........................................................
..........................................................................................................................
................................................................................................................................... ....................
.....................................
Ditetapkan di Pasuruan Tempat dan tanggal

ditetapkan
Pada tanggal.............
NAMA JABATAN
Pencantuman tanda
tangan di antara
nama jabatan dan
NAMA PEJABAT nama pejabat
Pangkat
NIP.
8. Berita Acara
53
Pengertian
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi
suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani berita
acara adalah pihak-pihak yang mengesahkan dan apabila
diperlukan dapat ditambah saksi-saksi.
c. Susunan
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD
b) Kata ‘Berita Acara’ ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin;
c) Nomor berita acara diletakkan di bawah tulisan berita acara.
Penomoran berita acara adalah:
Tahun pembuatan
Kode OPD
Nomor surat
Kode perihal surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa ‘Pada hari ini’ diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa ‘Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya’.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan, tahun;
c) tanda tangan para pihak;
d) nama jelas penanda tangan;
e) stempel instansi para pihak;
f) apabila diperlukan saksi maka saksi-saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA
54
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Penomoran
mengacu pada pola
BERITA ACARA
penomoran RSUD
NOMOR:......../........../........./.......
Pada hari ini............... tanggal............... bulan............ tahun............. kami

masing-masing :
Memuat identitas
yang terlibat berita
1. ..........................................................................................yang selanjutnya
acara
disebut Pihak PERTAMA
2. ..........................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak KEDUA
.......................................................................................................................... Memuat kegiatan

................................................................................................................................... .................... yang akan dibuat
berita acara
.....................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhny dalam rangkap........... untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat dan Tanggal
ditetapkan
Dibuat di....................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN
Tanda tangan pihak
pertama dan pihak
kedua. Nama
jabatan dan nama
pejabat ditulis
NAMA NAMA PEJABAT huruf kapital
Pangkat
NIP.
Dilakukan di hadapan:
NAMA JABATAN
Tanda tangan
saksi atau yang
mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
9. Surat Perjanjian
55
Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani surat
perjanjian adalah pejabat sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya pada masing-masing pihak-pihak.
c. Susunan
Bentuk dan susunan naskah surat perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian” yang ditempatkan di tengah margin
naskah dinas;
b) Nomor dari masing-masing pihak yang melakukan
perjanjian;
c) Tulisan “tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Masa berlaku perjanjian;
e) Sanksi–sanksi hukum;
f) Penyelesaian perselisihan.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..” yang membuat perjanjian;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Meterai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel masing-masing pihak yang membuat perjanjian;
h) Saksi-saksi (apabila diperlukan).
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN
56
Logo Instansi dan
nama instansi yang
Logo membuat perjanjian
pihak
I
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
.......................................................
DAN
........................................................ Judul perjanjian
TENTANG
..........................................................................................
NOMOR:................................ Penomoran mengacu
NOMOR:................................ pada pola penomoran
masing-masing pihak
Pada hari ini .................., tanggal..........., bulan..........., tahun............, bertempat Waktu dan tempat
di ..................., yang bertanda tangan di bawah ini kerja sama
1. .................. :................................., selanjutnya disebut Pihak I Memuat identitas

2. .................. :................................., selanjutnya disebut Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang................... yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
.......................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................. Memuat substansi
Pasal 2 yang
....................... dikerjasamakan
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pasal....
dst...
Nama Institusi Pihak II Nama Institusi Pihak I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Tanda tangan pihak
pertama dan pihak
kedua. Nama
jabatan dan nama
pejabat ditulis
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT huruf kapital
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
10. Daftar Hadir

Pengertian
57
Daftar hadir adalah naskah yang digunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang menandatangani daftar hadir adalah
pejabat/pegawai atau seseorang yang diundang mengikuti suatu
rapat/pertemuan.
c. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop daftar hadir terdiri atas nama dan logo RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan;
b) Kata “Daftar Hadir“ dalam huruf kapital ditempatkan di
tengah margin;
a) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara ditulis di bawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/unit kerja/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Keterangan.
3) Kaki
a) Nama tempat dan tanggal;
b) Nama jabatan pelaksana kegiatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama, Pangkat dan NIP;
e) Stempel, apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT
DAFTAR HADIR
58
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD / Unit
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL penyelenggara rapat
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
DAFTAR HADIR
Hari : Informasi
Tanggal : pelaksanaan rapat
Waktu :
Tempat :
Acara :
Jabatan/ Unit Kerja/

No Nama Tanda tangan Keterangan
Instansi
1 1
2 2
3 3
4 4 Nama peserta rapat
5 5
6 6 Jabatan/unit kerja
7 7 /instansi peserta
8 8 rapat
9 9
10 10 Tanda tangan/ paraf
peserta rapat
Dst. dst.
Keterangan dari
peserta rapat
Tempat dan Tanggal

pelaksanaan rapat
Pasuruan,...................
NAMA JABATAN
Ditanda tangani oleh
pemimpin rapat
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
11. Notulen
Pengertian
59
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani notulen
adalah pejabat yang memimpin rapat/pertemuan sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya serta notulis.
c. Susunan
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop daftar hadir terdiri atas nama, logo dan alamat RSUD
b) Pada bagian tengah margin berisi kata ‘Notulen’ yang ditulis
c) Sebelah kiri di bawah kata notulen berisi jenis rapat, hari,
tanggal, waktu, tempat dan pemimpin rapat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan,
keputusan dan penanggung jawab tindak lanjut.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas pemimpin rapat,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
CONTOH FORMAT
NOTULEN
60
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD / Unit
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL penyelenggara rapat
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
NOTULEN
Jenis Rapat :
Hari :
Informasi
Tanggal :
pelaksanaan rapat
Waktu :
Tempat :
Pemimpin Rapat :
Penanggung
No Pokok Bahasan Usulan Keputusan Jawab Tindak Permasalahan yang
dirapatkan
Lanjut
1
2
Usulan penyelesaian
3 permasalahan
4
5
6 Keputusan yang
7 diambil untuk
menyelesaikan
8
permasalahan
9
10
Yang bertanggung
Dst
jawab atas
. keterlaksanaan
keputusan
Tempat dan tanggal

dibuatnya notulen
Pasuruan,................... Ditanda tangani oleh

Pemimpin Rapat Notulis notulis dan
pemimpin rapat

Pangkat Pangkat
NIP NIP.
12. Laporan
Pengertian
61
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban seorang
pejabat/pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/ dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
b. Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani laporan
adalah pejabat/pegawai yang melaksanakan tugas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Laporan
Pada kepala laporan memuat kata laporan dan judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat latar belakang, landasan hukum dan
tujuan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan dan evaluasi hasil kegiatan dan
hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Kesimpulan dan saran, memuat rangkaian perlu
disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan
dan ucapan terima kasih.
3) Bagian akhir laporan, terdiri atas:
a) nama tempat dan tanggal laporan dibuat;
b) nama jabatan pembuat laporan;
c) tanda tangan pejabat pembuat laporan;
d) nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat laporan;
e) stempel.
CONTOH FORMAT
LAPORAN

62
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
. PENDA
Kop RSUD / Unit
pembuat laporan
Judul Laporan
Memuat alasan
tentang perlu
disusunnya
laporan
Terdiri dari
konsepsi dasar/
pokok-pokok
Tempat dan
tanggal dibuatnya
laporan
Nama jabatan dan

nama pejabat
ditulis huruf
kapital
13. Laporan Perjalanan Dinas

Pengertian
63
Laporan perjalanan dinas adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat/pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas perjalanan dinas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya.
b. Kewenangan
perjalanan dinas adalah pejabat/pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Laporan
Pada kepala laporan memuat kata laporan perjalanan dinas yang ditulis dengan
huruf kapital di tengah margin.
2) Isi laporan
a) Dasar, memuat landasan hukum atau dasar surat untuk
melakukan perjalanan dinas.
b) Maksud tujuan, memuat maksud dan tujuan melakukan
perjalanan dinas.
c) Waktu pelaksanaan, yaitu tanggal pelaksanaan perjalanan
dinas.
d) Nama petugas adalah nama petugas (lebih dari satu) yang
melaksanakan perjalanan dinas.
e) Daerah tujuan/instansi yang dikunjungi yaitu tempat
dilakukannya kegiatan perjalanan dinas.
f) Hadir dalam pertemuan yaitu nama pertemuan yang diikuti
sesuai maksud tujuan perjalanan dinas.
g) Petunjuk/arahan yang diberikan yaitu hal-hal penting yang
disampaikan dalam pertemuan tersebut.
h) Masalah/temuan yaitu permasalahan yang ditemukan pada
saat pertemuan, bisa dikaitkan dengan kondisi rumah sakit
terkini.
i) Saran tindakan adalah usulan pemecahan terhadap
masalah/temuan yang ada.
j) Lain-lain adalah berisi hal-hal lain yang belum tercakup
dalam butir-butir isi laporan perjalanan dinas.
3) Bagian akhir laporan, terdiri atas:
a) nama tempat dan tanggal laporan dibuat;
b) nama jabatan pembuat laporan, jika lebih dari satu orang
maka dapat diwakili oleh satu orang pejabat/pegawai saja;
c) tanda tangan pejabat pembuat laporan;
d) nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat laporan;
CONTOH FORMAT
LAPORAN PERJALANAN DINAS
64
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Kabupaten
Pasuruan
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
LAPORAN PERJALANAN DINAS Landasan hukum

untuk
melaksanakan
perjalanan dinas
I. Dasar :
II. Maksud/ Tujuan :
III. Waktu Pelaksanaan :
IV. Nama Petugas :
Substansi hasil
V. Daerah Tujuan/ Instansi : yang perlu
dilaporkan setelah
Yang dikunjungi
mengikuti
perjalanan dinas
VI. Petunjuk/ Arah yang :
Diberikan
VII. Masalah/ Temuan :
VIII. Saran/ Tindakan :
IX. Lain-lain :
Tempat dan
tanggal dibuatnya
laporan
Pasuruan,...................
Tanda tangan dan

nama
pejabat/pegawai
yang membuat
NAMA PEJABAT
laporan
Pangkat
NIP.
14. Naskah Dinas Pelatihan

Naskah dinas untuk kebutuhan pelatihan terdiri atas:
65
a. Surat Dinas
Surat dinas digunakan untuk permohonan narasumber/pengajar
baik internal maupun eksternal. Format surat dinas menyesuaikan
dengan format yang ada.
b. Surat Undangan
Surat undangan digunakan untuk mengundang peserta pelatihan,
baik peserta di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit.
Format surat undangan menyesuaikan dengan format yang ada.
c. Daftar Hadir
Daftar hadir digunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
peserta dan narasumber pelatihan. Format daftar hadir
menyesuaikan dengan format yang ada.
d. Kerangka Acuan Kerja (KAK) atau Term of Reference (TOR)
1) Pengertian
KAK Pelatihan adalah suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran umum dan penjelasan mengenai rencana
kegiatan pelatihan yang akan dilakukan unit kerja/unit
pelayanan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2) Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani KAK
pelatihan adalah pejabat yang akan melaksanakan kegiatan
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
Bentuk dan susunan KAK adalah sebagai berikut.
a) Kepala Kerangka Acuan Kerja
Pada kepala KAK memuat kata Kerangka Acuan Kerja dan
judul kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital.
b) Isi KAK
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan
(3) Sasaran/Peserta
(4) Materi
(5) Metode
(6) Narasumber
(7) Waktu
(8) Tempat
(9) Bahan dan Alat Bantu
(10) Evaluasi
(11) Sumber Dana
(12) Penutup
c) Bagian akhir KAK, terdiri atas:
(1) nama tempat dan tanggal KAK dibuat;
(2) nama jabatan pembuat KAK;
(3) tanda tangan pejabat pembuat KAK;
(4) nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat KAK.
CONTOH FORMAT
KERANGKA ACUAN KERJA
66
Kop RSUD Bangil
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Judul KAK
KERANGKA ACUAN KERJA pelatihan
............................................................
...........................................
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Sasaran/ Peserta
4. Materi Substansi yang
dibahas dalam
5. Metode
KAK
6. Narasumber
7. Waktu
8. Tempat
9. Bahan dan Alat Bantu
10. Evaluasi
11. Sumber Dana
12. Penutup
Tempat dan
tanggal dibuatnya
KAK
Pasuruan,...................
Tanda tangan di
NAMA PEJABAT
antara nama
jabatan dan nama
pejabat pembuat
KAK
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
e. Laporan Pelatihan
67
1) Pengertian
Laporan pelatihan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat/pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
penyelenggaraan pelatihan yang diberikan/dipercayakan
kepadanya.
2) Kewenangan
pelatihan adalah pejabat yang melaksanakan kegiatan pelatihan
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya. Dapat
ditambahkan tanda tangan Direktur.
3) Susunan
Bentuk dan susunan laporan pelatihan adalah sebagai berikut.
a) Kepala laporan
Pada kepala laporan memuat kata Laporan dan judul
laporan yang ditulis dengan huruf kapital.
b) Isi Laporan
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan
(3) Sasaran/Peserta
(4) Materi
(5) Metode
(6) Narasumber
(7) Waktu
(8) Tempat
(9) Bahan dan Alat Bantu
(10) Evaluasi
(11) Sumber Dana
(12) Penutup
c) Bagian akhir laporan, terdiri atas:
(1) Sebelah kanan
(a) nama tempat dan tanggal laporan dibuat;
(b) nama jabatan pembuat laporan;
(c) tanda tangan pejabat pembuat laporan;
(d) nama jelas dan NIP/NRP pejabat pembuat laporan;
(e) stempel, jika ada.
(2) Sebelah kiri
(a) kata ‘mengetahui’;
(b) nama jabatan atasan pembuat laporan;
(c) tanda tangan atasan pejabat pembuat laporan;
(d) nama jelas dan NIP/NRP atasan pejabat pembuat
laporan;
(e) stempel.
CONTOH FORMAT
68
LAPORAN PELATIHAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Kabupaten
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153 Pasuruan
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
LAPORAN Judul laporan

Pelatihan
............................................................
...........................................
V
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Sasaran/ Peserta
4. Materi
5. Metode Isi laporan
6. Narasumber
7. Waktu
8. Tempat
9. Bahan dan Alat Bantu
10. Evaluasi
11. Sumber Dana
12. Penutup
Tempat dan
tanggal
ditetapkannya
Pasuruan,................... laporan
Mengetahui,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT Tanda tangan di
antara nama
jabatan dan nama
pejabat pembuat
laporan dan
mengetahui
Pangkat Pangkat
atasannya
NIP. NIP.
f. Sertifikat
69
1) Pengertian
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
pelatihan.
2) Kewenangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani
sertifikat adalah Direktur. Untuk bagian belakang sertifikat
yang berisi materi yang diberikan, dapat ditandatangani oleh
narasumber pelatihan sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a) Kop sertifikat berupa logo RSUD dan penyelenggara (jika
ada)
(1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat”
(2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi:
 Sertifikat ini diberikan kepada;
 nama peserta;
 telah mengikuti pelatihan;
 nama pelatihan;
 yang diselenggarakan oleh RSUD Bangil;
 pada tanggal.
(3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
(a) Tempat dan tanggal sertifikat terbit;
(b) Nama jabatan dan instansi;
(c) Tanda tangan;
(d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
(e) Stempel.
70
CONTOH
FORMAT SERTIFIKAT
Logo dan
Judul Sertifikat
SERTIFIKAT
Nama Peserta
Diberikan kepada
.....................................................
Telah mengikuti pelatihan

Judul Pelatihan
..........................................................................
Pelaksana dan
Yang diselesaikan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan tanggal pelatihan
pada tanggal.....................
Tempat dan tanggal
penerbitan sertifikat
Pasuruan,...................
NAMA JABATAN
Tanda tangan di
antara nama
jabatan dan nama
NAMA PEJABAT pejabat
Pangkat
NIP.
71
BAB III
TATA PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penyusunan Naskah Dinas

1. Penyusunan Konsep
a. Naskah dinas diciptakan atas inisiatif pejabat sesuai dengan fungsi
dan tugasnya, disposisi pimpinan, nota dinas atau memo dari
pejabat tertentu sebagai keharusan akibat pelaksanaan jabatan.
b. Konsep naskah dinas rahasia dapat dibuat sendiri oleh pejabat
penanda tangan, kemudian dicatat dalam formulir tersendiri yang
dipisahkan dari naskah dinas lain.
2. Pengetikan dan Penandatanganan
a. Konsep yang telah disetujui diketik rangkap dua.
b. Lembar pertama diberi paraf oleh pejabat yang lebih rendah dari
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
c. Naskah dinas lembar pertama dan kedua ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang.
d. Untuk menjaga kerahasiaan, pengetikan naskah dinas rahasia
dikelola secara tersendiri.
3. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan
tetap mempertimbangkan efisiensi. Penggandaan naskah dinas rahasia
dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.
4. Tingkat Keaslian
Tingkat keaslian naskah dinas adalah kategori naskah dinas yang
didasarkan atas aspek yuridis formal.
a. Asli, merupakan naskah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil penggandaan naskah
dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap asli.
b. Salinan atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan
naskah dinas yang tidak berbeda dengan surat aslinya, dapat pula
berupa fotokopi.
c. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus
disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam
naskah dinas dan bersifat pemberitahuan.
5. Kewenangan Penandatanganan
a. Direktur menandatangani naskah dinas berikut:
1) Peraturan (Peraturan, Pedoman, Panduan)
2) Standar Prosedur Operasional;
3) Instruksi;
4) Surat Edaran;
5) Penetapan (Keputusan, Program)
6) Surat Perintah;
7) Surat Perintah Tugas;
72
8) Surat Perintah Perjalanan Dinas;
9) Surat Panggilan;
10) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
11) Surat Dinas;
12) Surat Undangan;
13) Nota Dinas;
14) Memo;
15) Disposisi;
16) Surat Keterangan;
17) Surat Izin;
18) Surat Kuasa;
19) Surat Pengantar;
20) Rekomendasi;
21) Pengumuman;
22) Berita Acara;
23) Perjanjian;
24) Laporan; dan
25) Sertifikat Pelatihan.
b. Wakil Direktur menandatangani naskah dinas berikut:
1) Surat Perintah;
4) Surat Panggilan;
5) Surat Dinas;
6) Surat Undangan;
7) Nota Dinas;
8) Surat Izin;
9) Surat Kuasa;
10) Surat Pengantar;
11) Telaah Staf;
12) Berita Acara; dan
13) Laporan.
c. Kepala Bidang/Bagian menandatangani naskah dinas berikut:
3) Surat Panggilan;
4) Surat Dinas;
5) Surat Undangan;
6) Nota Dinas;
7) Surat Kuasa;
8) Surat Pengantar;
9) Telaah Staf
11) Laporan.
73
d. Kepala Seksi/Subbagian menandatanganai naskah dinas berikut:
1) Surat Dinas;
2) Nota Dinas;
3) Surat Kuasa;
5) Telaah Staf.
e. Wewenang untuk menandatangani keputusan yang menyangkut
masalah kepegawaian dan keuangan diatur tersendiri.
6. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruans sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kiri bawah oleh pejabat eselon IV, sebelah kiri atas oleh pejabat eselon
III b dan di sebelah kanan atas oleh pejabat eselon III a.
7. Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan wewenang hanya ditujukan untuk pejabat yang secara
struktural berada di bawahnya. Pelimpahan wewenang dimaksudkan
untuk menunjang kelancaran tugas dan ketertiban jalur komunikasi
yang bertanggung jawab. Pelimpahan harus mengikuti jalur struktural
dan paling banyak hanya dua rentang jabatan struktural di bawahnya.
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya. Tanggung
jawab tetap pada pejabat yang melimpahkan wewenang.
b. u.b. (untuk beliau, ditulis u huruf kecil dan n huruf kecil)
merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat dua tingkat di bawahnya. Tanggung
jawab tetap pada pejabat yang melimpahkan wewenang.
c. Plt. (pelaksana tugas)
merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas
karena pejabat definitif belum dilantik. Pejabat yang ditunjuk harus
satu tingkat di atasnya atau sejajar dengan jabatannya. Tanggang
jawabnya sebatas pada naskah dinas untuk tujuan kelancaran
administrasi bukan merupakan kebijakan.
d. Plh. (pelaksana harian)
merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas
karena pejabat definitif berhalangan sementara. Pejabat yang
ditunjuk harus satu tingkat di atasnya atau sejajar dengan
jabatannya. Kewenangannya hanya mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
definitif.
74
Contoh:
a. Penandatanganan Naskah oleh Direktur

KABUPATEN PASURUAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
b. Penggunaan “atas nama” :

a.n. DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
Wadir ……………………..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
c. Penggunaan “atas nama” :

a.n. DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
Wadir ……………………..
u.b.
Kabid/Kabag ………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
B. Penulisan Naskah Dinas

Penulisan naskah dinas diatur sebagai berikut:
1. Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan
a. Pengesahan naskah dinas pengaturan dan penetapan oleh Direktur
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dibuat dengan menggunakan
kertas HVS ukuran folio (F4) ukuran 33 cm x 21,5 cm atau 13 inchi
x 8,5 inchi berat 70 gram berlogo RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan.
b. Besar batas margin
 Batas atas : 2,5 cm atau 1,0 inchi
kecuali halaman berkop batas atasnya 1 cm atau 0,4 inchi
 Batas bawah : 2,5 cm atau 1,0 inchi
 Batas kiri : 2,5 cm atau 1,0 inchi
 Batas kanan : 2 cm atau 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah bookman old style dengan
ukuran font 12 dan lebar spasi sebesar 1,15 lines.
75
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
e. Penulisan nomor halaman di tengah bawah, kecuali SPO, penulisan
nomor halaman di dalam kolom halaman.
2. Naskah Dinas Penugasan
a. Naskah dinas penugasan dibuat dengan menggunakan kertas HVS
ukuran folio (F4) ukuran 33 cm x 21,5 cm atau 13 inchi x 8,5 inchi
berat 70 gram berlogo RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah
kecuali halaman berlogo batas atasnya 1 cm atau 0,4 inchi
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran font 12
dan lebar spasi sebesar 1,15 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
e. Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi sebagaimana
tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah surat. Penentuan ruang tepi (termasuk
juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
3. Naskah Dinas Korespondensi
a. Naskah dinas korespondensi dibuat dengan menggunakan kertas
HVS ukuran folio (F4) ukuran 33 cm x 21,5 cm atau 13 inchi x 8,5
inchi berat 70 gram berlogo RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan,
kecuali memo, disposisi menggunakan kertas dengan ukuran .
d. Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi sebagaimana
76
3. Naskah Dinas Khusus
a. Pengesahan naskah dinas khusus dokumen perjanjian oleh
Direktur RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan pihak lain dibuat
dengan menggunakan kertas HVS ukuran (kuarto) A4 ukuran 33
cm x 21,5 cm atau 13 inchi x 8,5 inchi berat 70 gram berlogo
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan pihak lain.
b. Besar batas margin
c. Jenis huruf yang digunakan adalah bookman old style dengan
ukuran font 12 dan lebar spasi sebesar 1,15 lines.
d. Penulisan nomor halaman di tengah bawah.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi sebagaimana tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah produk hukum. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
C. Penulisan Naskah Bentuk Surat
Penulisan naskah surat di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
diatur sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun
surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan
pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim
surat yang berlaku di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
5. Tingkat Kerahasiaan
Kerahasiaan adalah sifat yang diberikan terhadap suatu surat atau
dokumen dengan membubuhkan kode-kode tertentu yang isinya
berhubungan dengan itu.
Tingkat kerahasiaan dokumen dapat dibedakan menjadi:
a. Sangat Rahasia (SR)
Sangat rahasia (top secret) diberikan terhadap dokumen yang isinya
memuat keterangan yang jika jatuh kepada orang yang tidak berhak
dan/atau mengganggu kestabilan pemerintah, khususnya di bidang
keamanan dan moneter.
77
b. Rahasia (R)
Rahasia (secret) diberikan terhadap dokumen yang isinya memuat
keterangan yang jika disiarkan secara tidak sah dapat menurunkan
martabat dan kewibawaan rumah sakit atau kerugian bagi rumah
sakit, secara langsung atau tidak langsung dapat menimbulkan
keguncangan dalam kedinasan.
c. Konfidensial (K)
Konfidensial (terbatas) diberikan terhadap dokumen yang isinya
memuat keterangan yang bersifat rahasia dan permasalahannya
harus diproses atau diketahui oleh beberapa pejabat tertentu secara
terbatas dalam kedinasan.
d. Embargo (E)
Embargo diberikan terhadap dokumen yang isinya memuat
keterangan yang sifatnya harus dirahasiakan sampai waktu
tertentu.
e. Biasa (B)
Tingkat biasa diberikan terhadap dokumen yang isinya tidak
memuat keterangan yang bersifat rahasia yang digunakan untuk
kepentingan kedinasan.
6. Tingkat Kecepatan Pengiriman
Tingkat kecepatan pengiriman dokumen menurut keharusan sampai
atau tibanya kepada alamat yang dituju dengan mengingat faktor
waktu yang berhubungan dengan sifat pentingnya isi dokumen.
Macam tingkat kecepatan pengiriman adalah:
a. Kilat
Artinya bahwa isi dokumen harus dikirim atau disampaikan
seketika pada pejabat yang berkepentingan sehingga harus
mendapat prioritas utama demi kepentingan pelaksanaan tugas.
b. Sangat Segera
Artinya bahwa isi dokumen harus dikirim atau disampaikan pada
hari itu juga kepada pejabat yang berkepentingan.
c. Segera
Artinya bahwa isi dokumen harus dikirim atau disampaikan dalam
waktu 24 jam kepada pejabat yang berkepentingan.
d. Biasa
Artinya surat diproses dan dikirim menurut urutan waktu
penerimaan.
7. Batas Waktu Jawaban Surat
Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Kilat/Sangat segera, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima; dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
78
8. Lampiran
Dalam kepala surat yang menunjukkan lampiran dimuat jumlah
sesuatu yang dilampirkan. Dalam hal yang dilampirkan terdiri dari
lembaran-lembaran cukup ditulis dengan berapa lembar (maksimum
10 lembar), tetapi jika yang dilampirkan itu banyak terdiri dari
kumpulan makalah atau laporan dalam satu bendel maka disebutkan
berapa berkas.
Contoh:
Lampiran : lima lembar
Lampiran : dua berkas.
9. Hal
Pada kepala surat yang menunjukkan hal dimuat masalah pokok yang
menjadi isi surat. Jika masalah pokok tersebut banyak dan panjang
kalimatnya, penyebutan tersebut dipersingkat tetapi tetap harus
menggambarkan secara menyeluruh isi surat.
10. Tembusan
Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
11. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
12. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran folio (F4) berat 70 gram
dan berlogo RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
13. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat setengah lurus (semi
block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri
kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah
posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
79
e. Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi sebagaimana
D. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah Dinas
Kop yang berlaku di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan terdiri dari:
1. Kop RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan;
2. Kop Organisasi yang bertanggung jawab langsung kepada Direktur,
meliputi Komite, Tim, SPI.
1. Kop RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan terdiri atas:

a. Logo Kabupaten Pasuruan dengan moto Guna Karya Sarana
Bhakti;
b. Logo RSUD Bangil yaitu berbentuk sayap dengan ukuran 2,5 cm
(1 inchi) yang menggambarkan embrio bersayap tiga berwarna
hijau dengan tulisan di bawahnya RSUD Bangil;
c. Pemerintah Kabupaten Pasuruan ditulis kapital dengan huruf Arial
Bold ukuran huruf 14;
d. Rumah Sakit Umum Daerah Bangil ditulis kapital dengan huruf
Arial Bold ukuran huruf 16;
e. Alamat lengkap dan kode pos ditulis dengan huruf Arial ukuran 11;
f. Nomor telepon dan nomor faksimile ditulis dengan huruf Arial
ukuran 11.

Jl. Raya Raci Bangil Pasuruan, Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
2. Kop Komite/Tim/SPI RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan terdiri atas:

a. Logo RSUD Bangil yaitu berbentuk sayap dengan ukuran 2,5 cm
(1 inchi) yang menggambarkan embrio bersayap tiga berwarna
hijau dengan tulisan di bawahnya RSUD Bangil;
b. Logo Komite/Tim/SPI;
c. Pemerintah Kabupaten Pasuruan ditulis kapital dengan huruf Arial
Bold ukuran huruf 14;
d. Rumah Sakit Umum Daerah Bangil ditulis kapital dengan huruf
Arial Bold ukuran huruf 14;
e. Nama Komite ditulis kapital dengan huruf Arial Bold ukuran huruf
16;
f. Alamat lengkap dan kode pos ditulis dengan huruf Arial ukuran 11;
g. Nomor telepon dan nomor faksimile ditulis dengan huruf Arial
ukuran 11.
80
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Logo
KOMITE MEDIK Komite/Tim/
Jl. Raya Raci Bangil Pasuruan, Kode Pos 67153 SPI
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
E. Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel

Stempel yang berlaku di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan adalah:
1. Stempel RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Penggunaan stempel RSUD Bangil berada di bawah tanggung jawab
Bagian Umum. Penempatan stempel RSUD Bangil Lingkup tugas
umum dan keuangan berada di Subbagian Kepegawaian dan Tata
Usaha serta lingkup tugas pelayanan di Seksi Diklat.
Pengaturan stempel RSUD adalah sebagai berikut:
a. Bentuk
Bentuk stempel dinas di lingkungan RSUD Bangil adalah bulat.
b. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada stempel adalah sebagai berikut:
1) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 3,8 cm;
2) Lingkaran kedua dengan garis tengah 3,6 cm;
3) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 2,6.
c. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf Arial kapital dengan
ukuran yang disesuaikan dengan besarnya stempel serta jumlah
atau banyaknya huruf yang ada dalam stempel tersebut.
d. Isi tulisan pada stempel sebagai berikut:
1) Isi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
PEMERINTAH KABUPATEN pada bagian atas;
2) Di bagian bawah bertuliskan PASURUAN;
3) Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN dan
PASURUAN diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada
sisi kiri dan kanan;
4) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang
di dalamnya bertuliskan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH.
e. Warna stempel adalah ungu.
Ukuran Stempel RSUD
0,8 cm 2,6 cm 3,6 cm 3,8 cm

* *
81
Contoh Stempel RSUD
2. Stempel Komite/Tim/SPI
Penggunaan stempel Komite/Tim/SPI berada di bawah tanggung jawab
Ketua masing-masing. Penempatan stempel Komite/Tim/SPI di
sekretariat masing-masing.
Pengaturan stempel Komite/Tim/SPI adalah sebagai berikut:
a. Bentuk
Bentuk stempel Komite/Tim/SPI adalah bulat.
b. Ukuran
1) Lingkaran luar dengan garis tengah 3,2 cm;
2) Lingkaran dalam dengan garis tengah 2,2 cm;
1) Isi tulisan di lingkaran luar adalah nama RSUD BANGIL pada
bagian atas;
2) Di bagian bawah bertuliskan KABUPATEN PASURUAN;
3) Pemisah antara tulisan RSUD BANGIL dan KABUPATEN
PASURUAN diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada
sisi kiri dan kanan;
4) Di dalam garis lingkaran kedua terdapat dua garis sejajar yang
di dalamnya bertuliskan Nama Komite/Tim/SPI.
Ukuran Stempel Komite/Tim/SPI
* * 0,8 cm 2,2 cm 3,2 cm
82
Contoh Stempel Komite
3. Stempel Unit Pelayanan

Penggunaan stempel Unit Pelayanan berada di bawah tanggung jawab
Kepala Instalasi masing-masing. Penempatan stempel Unit Pelayanan
di ruangan masing-masing.
Pengaturan stempel Unit Pelayanan adalah sebagai berikut:
a. Bentuk
Bentuk stempel unit pelayanan adalah persegi panjang.
b. Ukuran
Ukuran setiap persegi panjang pada stempel adalah sebagai
berikut:
1) Panjang 5,5 cm;
2) Lebar 1,8 cm;
1) Isi tulisan pada bagian atas adalah nama UNIT PELAYANAN,
contohnya : KLINIK JANTUNG, RUANG MELATI.
2) Di bagian bawah diberi garis pemisah.
3) Isi tulisan pada bagian bawah adalah RSUD BANGIL.
Ukuran Stempel Unit Pelayanan
0,9 cm
0,9 cm
5,5 cm
Contoh Stempel Unit Pelayanan
83
F. Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul Naskah Dinas
Sampul/amplop yang diakui sebagai amplop RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan adalah:
1. Sampul/amplop naskah Dinas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
bertuliskan logo Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan logo RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan pada bagian tengah atas sebagaimana kop
2. Pojok kiri atas terdapat tulisan Nomor.
3. Pada kanan bawah terdapat tujuan surat.

Jl. Raya Raci Bangil Pasuruan, Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
Nomor :
Kepada
Yth. …………………………………………..
………………………………………….
………………………………………….
……………………………………...
G. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu mengubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat adalah suatu pernyataan yang
menyatakan bahwa suatu naskah dinas terjadi kekeliruan kecil
tanpa mengubah isi/maksud dari naskah dinas.
2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
84
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
85
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan

dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti
dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah
dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
kepegawaian dan tata usaha.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di subbag kepegawaian
dan tata usaha.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan kepada Direktur atau yang
sifatnya khusus disampaikan langsung kepada pejabat atau staf
terkait serta diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat
rahasia (SR), rahasia (R) atau Biasa (B).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi
naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada
unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
86
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti
naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi
tentang:
a) nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) asal naskah dinas;
d) isi ringkas naskah dinas;
e) unit kerja yang dituju;
f) waktu penerimaan; dan
g) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
87
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat
berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskah dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli
dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R),
Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/
dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu
24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep
dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang sama.
88
BAB V
PENUTUP
Dengan ditetapkannya Tata Naskah Dinas RSUD Bangil Kabupaten

Pasuruan ini, maka diharapkan semua unit kerja/unit pelayanan terkait
dapat menerapkan penyusunan tata naskah dinas dengan benar, tepat serta
bertanggung jawab. Untuk mewujudkan tertib administrasi, keseragaman
penyusunan tata naskah dinas serta memudahkan pengendalian naskah
dinas maka diharapkan semua pihak berperan aktif dalam menerapkan
pedoman ini.

KABUPATEN PASURUAN
drg. LOEMBINI PEDJATI LAJOENG

Pembina Utama Muda
NIP. 19630626 199102 2 001
89

Contoh - Pedoman - Tata Naskah - Rsud

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contoh - Pedoman - Tata Naskah - Rsud

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL

TATA NASKAH DINAS

B. Maksud dan Tujuan

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Naskah dinas di lingkungan RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan terdiri dari

(4) Kata ‘tentang’ dicantumkan di bawah Instruksi ditulis

Kepada : 1. Nama/ Jabatan Pegawai; Daftar Pejabat yang

Instruksi mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kota sesuai dengan

DIREKTUR RSUD BANGIL

(4) Tulisan ‘Surat Edaran’ dicantumkan di bawah tulisan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD Bangil

Kepada Penomoran, sifat,

Lampiran : di Daftar Pejabat yang

DIREKTUR RSUD BANGIL

3. Naskah Dinas Penugasan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD Bangil

Dasar : 1. ……………………………………………… Memuat peraturan/

a. Nama : …………………………………………………… Pejabat/ pegawai yang

Tempat dan tanggal

Kop RSUD Bangil

Kepada : Nama : .....………………………………………

NIP/NRP : ………………………………………….. Pejabat/ pegawai yang

Untuk : .... Memuat substansi

Tempat dan tanggal

Kop RSUD Bangil

Untuk : .... Memuat substansi

Tempat dan tanggal

NAMA JABATAN Pencantuman tanda

(3) Tulisan lembar ke diketik di bawah kata nomor;

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Kop RSUD Bangil

Lembar ke, kode

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang diperintah

3, a, Pangkat dan golongan ruang

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang digunakan

7. a. Lamanya perjalanan dinas

Tempat dan tanggal

NAMA JABATAN Pencantuman tanda

II. Tiba di :............................................... Berangkat dari :..........................

IV. Tiba di :............................................... Berangkat dari :..........................

PEJABAT PEMBERI PERINTAH

VI. CATATAN LAIN-LAIN

(5) Sifat, lampiran dan hal ditulis secara vertikal di tempatkan

Kop RSUD Bangil

Tempat dan tanggal

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di...................................

Menghadap kepada :........................................................................

b) Batang Tubuh, terdiri dari:

Yang bertanda tangan di bawah ini: Data pejabat/ pegawai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Data pejabat/ pegawai

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

Tempat dan tanggal

B. Naskah Dinas Korespondensi

Kop RSUD Bangil

Kepada Penomoran yang

e. Hal yang Perlu Diperhatikan

Kop RSUD Bangil

NAMA JABATAN Pencantuman tanda

(5) Sifat, menjelaskan sifat nota dinas seperti, biasa,

c) nama, pangkat dan NIP;

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Logo dan nama