KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Kod Sekolah : AHA 2001

KOLEJ VOKASIONAL LEBUH CATOR Tel : 05 - 2549151
30450 IPOH, PERAK Faks : 05 - 2530997
E-mel:
lebuhcators@yahoo.com

Lampiran 1
BKT-10/02

_____________________________________________________________________________

BORANG A : BORANG PERMOHONAN PROGRAM DIPLOMA KOLEJ VOKASIONAL MALAYSIA

Pastikan semua maklumat diisi dengan lengkap dan betul

A : MAKLUMAT PEMOHON

Nama : LUQMAN AL-HAKIM BIN SHAIFUL No. Kad Pengenalan : 050127080841

AZMAN

Alamat : NO . 69 JALAN KEMBOJA TAMAN Tempat Lahir : TAMAN MEWAH BARU BATU
MEWAH BARU GAJAH
31000 IPOH
PERAK

Email : luqmandeadpool02@icloud.co
m

Bangsa : MELAYU No. Telefon : 01129707784

Nyatakan jika lain-lain :

Agama : ISLAM Jantina : LELAKI

Nyatakan jika lain-lain :

B : KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

SIJIL VOKASIONAL MALAYSIA

KOLEJ : KOLEJ VOKASIONAL LEBUH CATOR

TAHUN PEPERIKSAAN : 2022/2023

C : PROGRAM PENGAJIAN

Program : PROGRAM DIPLOMA TEKNOLOGI ELEKTRIK

D : MAKLUMAT KESIHATAN

Adakah anda mempunyai sebarang penyakit atau kecacatan ? ( YA / TIDAK )

TIDAK

Jika YA nyatakan penyakit atau kecacatan tersebut :

_____________________________________________________________________________
● Surat cetakan komputer tidak perlu tandatangan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Kod Sekolah : AHA 2001
KOLEJ VOKASIONAL LEBUH CATOR Tel : 05 - 2549151
30450 IPOH, PERAK Faks : 05 - 2530997
E-mel:
lebuhcators@yahoo.com

Lampiran 1
BKT-10/02

_____________________________________________________________________________
● Rujuk Borang Pemeriksaan kesihatan - BORANG C

E - PENGAKUAN

Segala maklumat yang diberikan adalah BETUL dan pihak Kolej berhak menarik balik tawaran jika terdapat
sebarang unsur-unsur penipuan.

Tandatangan Pemohon :
LUQMAN AL-HAKIM BIN SHAIFUL AZMAN

Tarikh : 8 JULAI 2023

______________________________________________________________________________________

F - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN : TERIMA TIDAK

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

_____________________________________________________________________________
● Surat cetakan komputer tidak perlu tandatangan