Professional Documents
Culture Documents
eBook Điều Trị Đau - Từ Cơ Sở Sinh Học Đến Bệnh Học
eBook Điều Trị Đau - Từ Cơ Sở Sinh Học Đến Bệnh Học
Hà nội - 2006
MỤC LỤC
Trang
LỜI NÓI ĐẦU .................................................................................................................... 3
Chương 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU ..................................................................................... 4
CƠ CHẾ ĐAU ...................................................................................................................... 4
PHẢN ỨNG VIÊM ............................................................................................................ 20
LƯỢNG GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU .................................................................................... 23
Chương 2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU [27]............................................................... 34
THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN (OPIAT) ................................................................. 35
GLUCO-CORTICOID........................................................................................................ 44
THUỐC CHỐNG VIÊM NON-STEROID ......................................................................... 53
Thuốc chữa Goutte ............................................................................................................. 68
Thuốc phong bế dẫn truyền ................................................................................................. 70
Chương 3. Điều trị đau bằng phong bế và tiêm tại chỗ [12].............................................. 90
Phong bế thần kinh ............................................................................................................. 90
Tiêm gân và nội khớp ........................................................................................................116
Kỹ thuật tiêm điểm đau kích thích ở cơ ..............................................................................139
Chương 4. Điều trị đau bằng các phương pháp vật lý .....................................................147
ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG NHIỆT ........................................................................................148
I. NHIỆT LẠNH. ........................................................................................................... 148
II. NHIỆT NÓNG. ......................................................................................................... 148
1. Nhiệt dẫn truyền - Paraffin. ........................................................................................ 149
2. Nhiệt bức xạ - hồng ngoại. ......................................................................................... 151
3. Nội nhiệt - sóng ngắn và vi sóng. ............................................................................... 151
4. Nhiệt cơ học - siêu âm. .............................................................................................. 156
ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG DÒNG ĐIỆN ..............................................................................161
I. DÒNG ĐIỆN MỘT CHIỀU ĐỀU............................................................................... 161
II. DÒNG ĐIỆN XUNG. ............................................................................................... 164
Điều trị đau bằng các phương pháp cơ học .........................................................................172
I. Xoa bóp và vận động. ................................................................................................. 172
II. Kéo giãn cột sống (Spinal traction). ........................................................................... 177
III. Tác động cột sống (Manipulation). ........................................................................... 186
Điều trị đau bằng ánh sáng .................................................................................................189
I. Tử ngoại. .................................................................................................................... 189
II. LASER công suất thấp .............................................................................................. 192
Điều trị đau bằng một số phương pháp vật lý khác .............................................................196
I. Ion khí. ....................................................................................................................... 196
II. Tĩnh điện trường........................................................................................................ 196
CƠ CHẾ ĐAU
1. Định nghĩa:
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of
Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là cảm giác khó chịu và là trải nghiệm cảm xúc
xuất hiện cùng với tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng, hoặc được mô tả giống
như có tổn thương.
Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương
thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau
tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.
Kalikreinogen
Yếu tố XII
Chấn thương Kininogen Kalikrein
Hóa chất
P.ư KN-KT
Nhiệt độ... Lysin bradykinin
Kalikrein
Bradykinin Aminopeptidase
PGH2 Leucotrien A4
PGE2
Leucotrien C4 Leucotrien B4
PGF2α Protacyclin (PGI2) Thromboxan A2
PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ phospholipid (Hình 1.2), và
không phải là một chất đơn, mà ngày nay đã biết đến hơn 20 loại PG. Đó là những
nhóm các acid béo không bão hoà, dẫn chất của acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử
cacbon có cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau, chúng có tên
gọi như sau:
• Các PG cổ điển: gồm các loại A, B, C, D, E, F. PGG và PGH khác với các
loại trên vì có Oxy ở C15.
• Các prostacyclin: PGI, còn gọi là PGX.
• Các thromboxan: TXA, TXB.
Chữ số ả rập đi theo chữ cái A, B (như PGA1, PGB2) là chỉ số đường nối kép
của chuỗi nhánh:
Loại 1: có 1 đường nối kép ở C13-14.
Loại 2: có 2 đường nối kép ở C13-14 và C5-6.
Loại 3: có 3 đường nối kép ở C13-14, C5-6, và C17-18.
Chữ α (PGF2α) có nghĩa là hai nhóm OH ở vị trí 9 và 11 đều ở dưới mặt phẳng
của phân tử, còn chữ β chỉ nhóm OH ở C9 nằm trên mặt phẳng.
- Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh). Các
sợi Aδ (týp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc
giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C
không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,
còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
- Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một
kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau đúp: ngay sau khi có kích thích
sẽ có cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh (do
được dẫn truyền theo sợi Aδ) để báo cho ta biết đang có một kích thích nào đó có tác
hại cho cơ thể và cần phải đáp ứng để có thể thoát khỏi kích thích có hại đó. Cảm giác
đau rát đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh
gây cho người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại
bỏ kích thích có hại đó.
3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
- Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ
sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi
kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác
nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và
lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo
Rolando) (Hình 1.3).
I
II
III
IV
V
VI
VII
X
VIII
IX IX Hình 1.3. Các lớp Rexed trong tủy sống
Cảm giác
Nhân đồi thị trong lớp
Sợi C
Sợi Aδ
Vỏ não
Bó Goll và Burdach
Bó gai thị
Hạch gai (neurone I)
Sợi Aα và Aβ
R
Sợi Aδ và C
Neurone II
Sợi to Aα và Aβ
Sợi nhỏ Aδ và C
Tế bào T
- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này cũng
cho một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp trước khi đi lên trên. Các xung động từ
sợi to gây hưng phấn neurone liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của
2. Kiểm soát đau trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh.
Sự kiểm soát trên tủy chủ yếu tại một số vùng từ thân não trở lên, các neurone
thuộc các vùng này phát xuất ra các đường ức chế đi xuống. Một số thí nghiệm trên
chuột cho thấy, nếu kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius sẽ tạo ra tác dụng
giảm đau mạnh. Người ta đã xác định rằng tác dụng giảm đau này chủ yếu là xuất
phát từ vùng bụng của chất xám quanh rãnh sylvius, vùng này tương ứng với nhân
lưng của đường đan chứa nhiều thân tế bào serotoninergic.
Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế một số phản xạ nhận cảm
đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau một phần do đường ức chế đi xuống, điều
này phù hợp với chứng minh rằng, với sự kích thích như trên sẽ làm giảm một cách rõ
rệt các đáp ứng của các neurone ở sừng sau đối với những kích thích nhận cảm đau
tổn thương. Hơn nữa người ta đã chứng minh việc sử dụng naloxone (đối vận của
opiat) sẽ làm mất tác dụng giảm đau có được do kích thích vùng chất xám quanh rãnh
sylvius hay kích thích nhân đan lớn, điều này chứng tỏ các kích thích trung ương gây
nên sự phóng thích morphine nội sinh.
Từ các dữ kiện trên, nhiều tác giả khác nhau đã cho rằng có sự hiện diện của một
hệ thống giảm đau nội sinh tác động vào các cấu trúc khác nhau ở trung não, cầu não và
thân não. Hệ thống này tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều được tạo ra từ
các kích thích dữ dội dẫn đến sự ức chế trở về việc dẫn truyền các thông tin nhận cảm
đau tổn thương ở vùng tủy.
Thuyết giảm đau nội sinh:
- Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ
tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các
endorphine (endo = endogenous - nội sinh, orphin = morphine, tức là morphine nội
sinh). Các endorphine gắn vào các receptor morphinic cũng gây giảm đau và sảng
khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên
không gây nghiện (xem thêm bài Thuốc giảm đau gây nghiện).
- Các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạc quan... có
tác dụng kích thích giải phóng endorphine rất mạnh, tạo cho cơ thể cảm giác khoái
cảm lâng lâng. Một số bài tập thể dục, xoa bóp, các tác nhân kích thích điện cũng có
tác dụng kích thích giải phóng endorphine gây giảm đau.
- Về mặt sinh hóa, endorphine là các peptid, lúc đầu người ta tìm thấy hai loại
pentapeptid ở tuyến yên bò và não lợn là:
+ Methionin - enkephalin (Met-enkaphalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Met5.
+ Leucin - enkephalin (Leu-enkephalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Leu5.
Đến nay đã tìm thêm nhiều loại peptid đặc hiệu khác. Tất cả các peptid này (trừ
leu- enkephalin) đều có thứ tự sắp xếp các acid amin như ở một hormon tuyến yên là
β - lipotropin (β-LPH). β-LPH gồm 91 acid amin, đóng vai trò là một phân tử tích lũy,
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 14
khi được enzym tương ứng xúc tác sẽ cắt khúc để giải phóng ra α, β và γ -
endorphine. Những endorphine này đều chứa met-enkephalin trong đuôi peptid của
chúng. α, β và γ - endorphine (rõ nhất là γ) có ái lực với receptor morphinic còn mạnh
hơn cả morphine, có tác dụng morphinic rõ và bền hơn cả chính morphine. Tuyến yên
còn tiết ra một peptid nữa là anodynin, đi vào máu và tác động lên các receptor ngoại
biên của morphine, nhưng cũng có thể theo máu để gắn vào receptor ở não.
Phổi Ruột
Gan mật
Dạ dày
Thận Tiết niệu
Sinh dục
Tiểu trường
Tử cung
Niệu quản Bàng quang
Hình 1.7. Các vùng tăng cảm trong bệnh nội tạng.
I. ĐẠI CƯƠNG.
Viêm là nguyên nhân gây ra đau hay gặp nhất trong lâm sàng. Trong đa số
trường hợp, viêm và đau liên hệ chặt chẽ với nhau như hình với bóng. Một số thuốc
giảm đau đồng thời cũng có tác dụng chống viêm, ngược lại các thuốc chống viêm
cũng sẽ có tác dụng giảm đau. Bởi vậy có những hiểu biết sâu về phản ứng viêm sẽ
giúp ích rất nhiều trong việc điều trị đau.
Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn:
- Điểm 0 tương ứng với không đau.
- Điểm 10 tương ứng với đau dữ dội không thể chịu nổi.
Xác định một điểm duy nhất từ 0 đến 10
đối với chứng đau của bạn:
Vạch một gạch trên đường thẳng tương ứng với mức độ đau của bạn:
Không đau Đau đến mức độ tối đa
Điểm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sickening Ốm yếu 0 1 2 3
Fearful Lo lắng 0 1 2 3
Punishing-Cruel Kiệt sức - dữ dội 0 1 2 3
2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity): Dựa vào thang nhìn
(Visual Analog Scale - VAS), bằng cách đánh dấu vào đoạn thẳng dưới đây theo mức
độ đau của bạn:
Không đau Đau dữ dội
3/ Đánh giá cường độ đau tổng quát: bằng cách đánh dấu chọn () vào cột
thích hợp:
Lượng giá
0 No pain - Không đau
1 Mild - Đau nhẹ
2 Discomforting - Đau khó chịu
3 Distressing - Đau khổ sở
4 Horrible - Đau tồi tệ
5 Excruciating - Đau dữ dội
4/ Cho điểm:
Hình 1.6. Biểu hiện đau trên nét mặt trẻ em.
* Sử dụng hình vẽ: Đề nghị đứa trẻ vẽ minh họa những vùng đau của nó trên
sơ đồ người được vẽ. Người ta yêu cầu đứa trẻ lập một thang lượng giá đau qua việc
chọn các màu sắc khác nhau để thể hiện đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau dữ dội.
Rồi với sự giúp đỡ của 4 màu này, đứa trẻ sẽ vẽ được chứng đau của nó như thế nào,
người ta thường ngạc nhiên về tính chất thông tin mà đứa trẻ mang lại, nó không chỉ
giúp chẩn đoán đau mà còn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau.
3.3.2. Các phương pháp lượng giá không tự thân.
Các phương pháp này thường dùng cho trẻ nhỏ hay trẻ bị câm, bằng các dấu
hiệu trực tiếp của chứng đau được phát hiện khi quan sát và thăm khám trẻ:
- Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi, đứa trẻ thường có xu thế luôn duy trì các tư thế này.
- Tư thế giảm đau khi cử động, với sự cứng cơ lan tỏa nhiều hay ít và với sự né
tránh các động tác.
- Các động tác bảo vệ vùng đau có thể giúp xác định được vị trí đau.
- Khi khám có sự đề kháng khi sờ nắn, rồi sự co thắt và cử động thụ động cũng
có thể được ghi nhận.
- Cuối cùng là dấu hiệu mất trương lực tâm thần vận động xảy ra khi đau kéo
dài: đứa trẻ ít hoạt động, tự thu mình lại, các cử động chậm chạp ngay cả ở những vùng
cách xa chỗ đau.
Thang “đau ở trẻ em” được Annie Gauvain thực hiện ở khoa ung thư của Viện
Gustave Roussy, gồm 15 điểm lượng giá hành vi thái độ của trẻ như sau:
A. Đau (các dấu hiệu trực tiếp) - Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi
- Bảo vệ tự phát vùng đau
- Các than phiền thực thể
- Định vị các vùng đau
- Tư thế giảm đau khi vận động
- Các phản ứng khi khám vùng đau
B. Mất trương lực về tâm thần - Sự chịu đựng
vận động - Tự thu mình lại
- Mất đi sự tế nhị
- Giảm sự chú ý tò mò với bên ngoài
- Cử động chậm chạp
Hình 1.7a. Thang chỉ định điều trị đau do ung thư của WHO.
Đau vừa
Bậc 1. Các phương pháp không
dùng thuốc và/hoặc Paracetamol
Đau ít
Hình 1.7b. Thang chỉ định điều trị đau do bệnh cơ xương khớp
của Bs. Mai Trung Dũng.
I. MORPHINE.
Morphine là một alcaloid có hàm lượng cao nhất (10%) trong nhựa khô quả cây
thuốc phiện, về mặt cấu tạo có chứa nhân piperridin-phenanthren:
N CH3
3 6
HO O OH
Vị trí anion
3. Tác dụng.
Morphine tác dụng chọn lọc và trực tiếp tế bào thần kinh trung ương, nhất là vỏ
não với nhiều trung khu bị ức chế: trung khu đau, trung khu hô hấp, trung khu gây
ho... Nhưng có trung khu lại bị kích thích nên gây nôn, co đồng tử, chậm nhịp tim...
3.1. Tác dụng giảm đau:
Morphine ức chế vỏ não và các trung khu ở gian não, ức chế cảm giác đau một
cách đặc hiệu và chọn lọc thông qua hoạt hóa (được gọi là đồng vận) các thụ thể chất
gây nghiện đặc biệt là thụ thể µ có ở tủy sống và các trung tâm thần kinh trên tủy
khác.
Nếu các thuốc gây ngủ (như barbituric) làm tất cả các trung khu của vỏ não đều
bị ức chế nên khi bệnh nhân ngủ thì đau giảm, thì với morphine những trung khu ở vỏ
não vẫn hoạt động, nhưng cảm giác đau mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của
morphine là chọn lọc.
Liều morphine có tác dụng giảm đau tốt nhất là 10mg/70kg, nếu tăng liều thì
tác dụng giảm đau cũng không tăng. Tác dụng giảm đau được tăng cường bởi thuốc
an thần.
3.2. Tác dụng gây ngủ:
Với liều điều trị morphine còn gây ngủ và giảm hoạt động tinh thần, giấc ngủ do
morphine không sâu và có nhiều mộng mị. Với liều cao có thể gây mê, mất tri giác.
Với liều thấp lại có thể gây hưng phấn.
3.3. Tác dụng gây khoái cảm:
Với liều điều trị, morphine tạo ra một cảm giác lâng lâng, khoái cảm, lạc quan,
yêu đời, nhìn màu sắc thấy đẹp, nghe tiếng động thấy dễ chịu, mất cảm giác đói, hết
buồn rầu sợ hãi.
3.4. Tác dụng trên hô hấp:
- Liều thấp gây kích thích hô hấp.
- Liều cao hơn thì ức chế hô hấp gây thở chậm và sâu. Với liều cao morphine
gây ra thở kiểu Cheyne-Stokes hoặc làm liệt hoàn toàn hô hấp. Tình trạng ức chế hô
hấp làm CO2 trong máu tăng dẫn đến nhiễm toan hô hấp và giảm bão hòa O2 máu não
làm giãn mạch não và gây tăng áp lực sọ não.
- Với trẻ sơ sinh và nhũ nhi, trung khu hô hấp rất nhạy cảm với morphine, hơn
nữa morphine lại lại qua được hàng rào rau thai và hàng rào máu não ảnh hưởng đến
hệ nội tiết với trục dưới đồi - tuyến yên, gây tác hại đến sự phát triển, trưởng thành và
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 36
thích nghi của trẻ. Vì vậy phụ nữ có thai và trẻ em tuyệt đối không được dùng
morphine và các opiat khác.
- Morphine còn gây ức chế trung khu ho, nhưng không mạnh bằng một số dẫn
xuất khác như codein, codethylin, pholcodin, dextromethorphan... Tác dụng làm co
phế quản của morphine được tăng cường bởi thuốc phong tỏa β (như propranolol).
3.5. Các tác dụng khác:
- Kích thích trung khu nôn gây nôn.
- Kích thích khung khu Vagus và dây III gây chậm nhịp tim, co đồng tử.
- Kích thích trung khu mất nhiệt gây hạ thân nhiệt.
- Tăng thải ADH, ACTH, FSH, TSH, LH, LT.
- ức chế nhẹ lên tim, giảm nhịp tim.
- Liều cao làm hạ huyết áp do ức chế trung khu vận mạch, nhưng liều điều trị
thì không ảnh hưởng.
- Trên cơ trơn: do hoạt hóa thụ thể µ của ống tiêu hóa nên Morphin làm giảm nhu
động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa, tăng trương lực cơ gây co các cơ thắt như: cơ oddi,
cơ vòng môn vị, cơ thắt hồi manh tràng, cơ thắt hậu môn, cơ vòng bàng quang... nên gây
táo bón, bí đái. Vì vậy khi dùng morphine phải phối hợp với atropin để giãn cơ vòng.
- Bài tiết: làm giảm tiết dịch, giảm tiết niệu, tăng tiết mồ hôi.
- Chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, gây tích lũy acid trong máu, giảm dự trữ
kiềm, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím.
Gluco-corticoid là một hormon vỏ thượng thận có tác dụng thúc đẩy tổng hợp
glucose từ protid, thải trừ K+, giữ Na+ và kiềm chế tác dụng của ACTH. Gluco-
corticoid tự nhiên có hai loại chính là Cortisol (Hydrocortison) và Corticosteron.
Trong lâm sàng, các chế phẩm corticoid đều là dẫn xuất của cortisol hay
hydrocortison, còn được tổng hợp từ acid mật, từ thực vật, và tổng hợp hóa dược.
Gluco-corticoid gây tác dụng giảm đau gián tiếp thông qua tác dụng chống viêm.
Hình 2.4. Sơ đồ tác dụng trở lại của Gluco-corticoid đối với trục dưới đồi - tuyến yên.
Gluco-corticoid
- Một số chất
cảm ứng enzym chuyển (+)
hóa thuốc như Phospholipid mµng Lipocortin
Barbiturat, Rifampicin (-)
làm giảm tác dụng của Phospholipase A2
Corticoid.
- Một số chất ức Acid arachidonic NSAID
chế enzym chuyển hóa (-)
thuốc như Lipooxygenase COX
Erythromycin,
Cloramphenicol... làm Leucotrien Prostaglandin (PG)
tăng tác dụng của
thuốc. Phản ứng viêm
IgE (-)
Phospholipase C
Mφ & E
Diacyl glycerol Inositolphosphat
III. Chỉ định, chống chỉ định và nguyên tắc khi sử dụng thuốc.
Vị trí dị hóa
+ Hydrocotison acetat.
Biệt dược:
Acepolcort H Microcort-Cananda Scheroson-Đức
Corticadinol Polcort H-Balan Unicort-Anh
Hydrocortone-Mỹ
Trình bày: Viên nén 10mg.
Dịch treo 5ml-125mg tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm ổ khớp.
Thuốc mỡ mắt 1%, mỡ da 2,5%.
2. Phân loại theo thời gian tác dụng, chia làm 4 loại:
2.1. Loại tác dụng ngắn (1giờ):
- Hydrocortison.
- Cortison hemisucinat.
2.2. Loại tác dụng trung bình (18-36 giờ)
- Prednisolon hay Hydrocortancyl.
Ngay từ năm 460-377 TrCN, Hyppocrates người được coi là ông tổ của nghề y,
đã phát hiện ra tác dụng giảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏ cây liễu (còn gọi là
cây thùy dương). Nhưng mãi đến năm 1838 Raffaelle Piria (ý) mới tinh chế được
Acid Acetylsalicylic từ vỏ cây này, và 15 năm sau (1853) Charle Fredenic Gerherdt
nhà hóa học người Đức mới chế tạo được Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng
viêm hạ sốt giảm đau đầu tiên của nhân loại. Đến năm 1899, sản phẩm Aspirin (Acid
Acetylsalicylic) đầu tiên của hãng Bayer được lưu hành trên thị trường. Cho tới nay
đã hơn 100 năm ra đời, nhưng Aspirin vẫn còn được trọng dụng với nhiều tác dụng
hứa hẹn như: phòng chống nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng...
Sau Aspirin, là Phenylbutason (1949) và Indomethacin (1963) được tổng hợp. Tiếp
theo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen (1969),
Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1974), Acid Tiaprofenic (1975),
Sulidac (1976), Diflunisal (1977), Piroxicam (1981), Nimesulide (1983), Acemetacin
(1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), và gần đây là Celecoxib, Rofecoxib
(1998)...
TKTƯ TKTV
- Rung cơ - Co mạch
- Tăng hô hấp - Tăng chuyển hóa
Gây sốt
(-)
Phospholipase A2 Thromboxan A2
Tiểu cầu
Acid arachidonic PG
Prostaglandin I2, E2
Lipooxygenase COX2 COX1 Dạ dày - ruột
4. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông máu:
Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzyme chuyển
endoperocyd của PG G2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong 1 phút) có tác
dụng làm đông vón tiểu cầu. Nhưng ở tế bào nội mạc lại có prostacyclin synthetase là
enzyme tổng hợp PG I2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với thromboxan A2. Vì
vậy tiểu cầu chảy trong thành mạch bình thường không bị đông vón. Khi nội mạc mạch
bị tổn thương thì PG I2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương sẽ
giải phóng ra thromboxan A2 đồng thời phóng ra các “giả túc” làm dính các tiểu cầu lại
với nhau, đó là hiện tượng ngưng kết tiểu cầu làm cho máu đông lại.
NSAID Aspirin<1g
(-) (-) Chống đông
Cyclo-oxygenase Thr.synth Thromboxan A2 vón tiểu cầu
nội mạc (gây kết tập tiểu cầu) và chống
(+) đông máu
Acid arachidonic PCG2/H2
tác dụng đối lập
Hình 2.11. Sơ đồ cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông máu của NSAID.
Aspirin ở liều thấp (0,3-1g) làm ức chế mạnh cyclooxygennase của tiểu cầu,
làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (chất làm đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng
chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu. Liều cao (>2g) lại ức chế cyclo-
oxygenase của thành mạch làm giảm tổng hợp PG I2 (prostacyclin - là chất chống
đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng ngược lại làm tăng kết tập tiểu cầu và tăng đông
máu.
1. Acid mefenamic.
Thuốc giảm đau chống viêm do ức chế tổng hợp prostaglandin, đồng thời đối
kháng tác dụng của PG, ngăn cản sự tác động của PG ở các thụ cảm thể (nên có thể
điều trị chứng đau bụng kinh). Biệt dược: Dyspen, Mefenix, Painnox, Ponstan,
Mefacit, Mednil, Namic, Ponneria, Ponstyl. Viên nang trụ 250mg, viên nén 500mg,
2. Acid metiazinic:.
Tác dụng tương tự như acid mefenamic. Biệt dược: Ambrunate, Novatril,
Soripal, Roinal, Soridermal. Viên nang trụ 250mg, kem bôi 5%. Liều: ngày uống 2
lần x 2-3 viên.
3. Acid niflumic.
Thuốc tổng hợp có tác dụng chống viêm và giảm đau mạnh trong các chứng
thấp khớp. Biệt dược: Actol, Donalgin, Niflugin. Viên nang trụ 250mg, thuốc mỡ 3%.
Liều: Khởi đầu ngày 4 viên chia 4 lần. Trung bình ngày 3 lần x 1 viên. Duy trì ngày 2
lần x 1 viên.
4. Acid protiznic.
Biệt dược: Pirrocrid, PRT. Viên nang trụ 200mg. Ngày 3 lần x 2 viên, duy trì
ngày 3 lần x 1 viên.
5. Acid tiaprofenic.
Biệt dược: Surgam, Surgamic, Artiflame. Viên nén 100mg, thuốc đạn 300mg.
Liều ngày 3 lần x 2 viên, duy trì ngày 3 lần x 1 viên.
1. Glafenin.
Biệt dược Glifanan viên 200mg, thuốc đạn 500mg. Thuốc có tác dụng giảm
đau thuần túy, không có tác dụng hạ sốt và chống viêm, cũng không có tác dụng gây
ngủ. Thuốc này có thể có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay không dùng.
2. Floctafenin.
Biệt dược Idarac viên 200mg, tác dụng giảm đau tương tự như glafenin. Liều
lượng: đau cấp ngày 2 lần x 2 viên, đau mạn này 2 lần x 1 viên.
Goutte là một bệnh viêm khớp do rối loạn chuyển hóa acid uric làm tăng acid
uric trong máu, các tinh thể urat lắng đọng trong bao khớp gây ra đau khớp. Acid uric
trong máu bình thường bằng 2-5mg/100ml, trong bệnh Goutte có thể lên đến
8,8mg/100ml.
Các thuốc điều trị Goutte cấp tính có Colchicin là đặc hiệu nhất, ngoài ra còn
có phenylbutazon, indometacin, hoặc corticoid. Điều trị Goutte mạn tính dùng các
thuốc làm tăng thải trừ acid uric như alopurinol, probenecid, sunfinpyrazol.
1. Colchicin.
- Là alcaloid của cây Colchicum antumnale. Dạng bột vô định hình, vàng nhạt,
không mùi. Được dùng từ thế kỷ 18.
- Thuốc có tác dụng đặc hiệu cơn Goutte cấp tính, cơ chế chưa hoàn toàn rõ
ràng. Thuốc không có tác dụng giảm đau và chống viêm khớp (trừ Goutte cấp), không
làm tăng thải acid uric và rất ít tác dụng làm hạ acid uric máu.
- Trong thực nghiệm tiêm tinh thể urat vào khớp đã gây được các cơn Goutte
cấp tính điển hình, trong khi tiêm urat vô định hình không gây được cơn như thế. Tác
dụng gây viêm của tinh thể urat có kèm theo hiện tượng thực bào, colchicin đã giới
hạn được hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân và ngăn cản các bạch cầu lympho
trưởng thành xuất hiện trong máu, vì vậy phong tỏa được phản ứng viêm này.
- Ngoài ra colchicin còn có tác dụng làm ngừng phân bào ở giai đoạn tiền kỳ,
biến kỳ, còn làm tăng sức bền thành mạch và hủy phó giao cảm.
- Chế phẩm: Colchicin viên 1mg.
- Liều lượng: điều trị Goutte cấp tính ngày đầu 3mg chia 3 lần, ngày thứ hai
2mg chia 2 lần, ngày thứ ba đến ngày thứ bảy mỗi ngày uống 1mg vào buổi tối.
Hoặc có thể dùng: cách 1-2 giờ uống 0,5-1mg, tác dụng xuất hiện sau 2-3 giờ,
không dùng quá 8mg/ngày. Dùng cho đến khi hết đau (2-3 ngày) hoặc bắt đầu có rối
loạn tiêu hóa.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa hay gặp, liều cao ức chế tủy xương, viêm dây
thần kinh ngoại biên, vô niệu.
2. Probenecid (Benamid).
- Bột tinh thể trắng, không mùi, tan trong rượu, ít tan trong nước. Được hấp thu
nhanh qua ruột, vào máu, hơn 70% kết hợp với albumin huyết tương, thải trừ qua thận
phần lớn dưới dạng glucuro-hợp. Thời gian bán thải là 6-12giờ.
- Acid uric được lọc qua cầu thận và bài xuất qua ống thận, song phần lớn lại
được tái hấp thu ở ống thận. Probenecid ở liều thấp do cạnh tranh với quá trình thải
trừ acid uric nên lưu acid uric trong cơ thể, nhưng với liều cao lại ức chế tái hấp thu
acid uric ở ống thận nên làm tăng thải trừ acid này qua nước tiểu.
3. Sunfinpyrazon (Anturant).
- Công thức gần giống phenulbutazon, gây đái ra acid uric mạnh do ngăn cản
tái hấp thu ở ống thận. Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Gây tai biến
máu như phenylbutazon nên hiện nay ít dùng.
- Salicylat làm mất tác dụng của sunfinpyrazon do tranh chấp với Sunfin-
pyrazon sau khi vận chuyển qua ống thận và cả khi gắn với protein huyết tương.
- Liều lượng: Viên 50mg x 4 lần\ngày, tăng dần tới 400mg / ngày.
4. Alopurinol (Zyloprim).
- Alopurinol ức chế xantin oxydase do đó làm giảm việc chuyển purin thành acid
uric, còn làm tăng thải trừ acid này qua nước tiểu. Làm giảm acid uric máu rất mạnh.
Alopurinol Alopurinol
(-) (-)
Hypoxantin xantin oxydase Xantin xantin oxydase Acid uric
H×nh 2.13. S¬ ®å c¬ chÕ t¸c dông cña Alopurinol.
- Đầu tiên thuốc được dùng để bảo vệ 6-mercaptopurin khỏi bị mất hoạt tính
nhanh trong cơ thể do chuyển thành acid 6-thiouric. Hiện nay được dùng nhiều để
chữa Goutte mạn tính, vì có ưu điểm hơn các thuốc ở trên là dùng được cả cho những
người Goutte có bệnh thận và dùng cùng được với salicylat.
- Thuốc ít tác dụng phụ (mẩn da, sốt, gan to, giảm bạch cầu), ít gây sỏi urat ở thận.
- Alopurinol bị oxy hóa nhanh trong cơ thể thành aloxantin thải qua nước tiểu.
Probenecid làm tăng thải trừ aloxantin.
- Chỉ định: Goutte mạn tính, tăng acid uric máu thứ phát do ung thư, viêm cơ
đái chậu, do điều trị bằng thuốc chống ung thư hoặc các thuốc lợi tiểu loại thiazid.
- Liều lượng: Viên 100mg, 300mg; uống 200-400mg/ngày.
Thuốc phong bế dẫn truyền còn được gọi là Thuốc tê cục bộ là những thuốc với
nồng độ thích hợp khi tiếp xúc với các sợi thần kinh ở mọi mức độ của hệ thần kinh
thì phong bế sự dẫn truyền một cách đặc hiệu, tạm thời và có hồi phục, làm mất cảm
giác (đau, nhiệt độ) của một vùng cơ thể, trong khi chức phận vận động không bị ảnh
hưởng. Một thuốc tê tốt phải có các tiêu chuẩn sau đây:
- Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.
- Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được phục hồi hoàn toàn.
- Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường khoảng 60 phút).
- Không độc, không kích thích mô và không gây dị ứng.
- Tan trong nước, vững bền dưới dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn còn hoạt
tính.
I. Phân loại:
1. Nhóm esther:
Là ester của acid benzoic và acid para amino benzoic (PAB), gồm:
- Cocain là alkaloid của cây Erthroxylon coca.
- Novocain hay Procain.
- Dicain hay Tetracain, Pantocain.
2. Nhóm amid:
- Lidocain (Xycain, Lignocain).
- Cindcocain (Sovcain, Precain).
1. Nhóm ester:
Nhóm này bị thủy phân bởi men choliesterase giả để thành PAB và DEAE.
PAB gây tác dụng dược lý của thuốc, còn DEAE liều cao gây tác dụng toàn thân của
thuốc tê, ngoài ra thuốc tê còn tham gia phản ứng liên hợp với acid glucu axeto hóa.
Trong dịch não tủy không có men choliesterase giả nên thực tế không bị thủy phân,
chỉ khi nào thuốc bị đào thải hết mới hết tác dụng, do đó tiêm thuốc tê vào dịch não tủy
thời gian tác dụng kéo dài.
2. Nhóm amid:
Thuốc hấp thu qua các mạch máu tại chỗ đưa thuốc, ngoài ra còn hấp thu qua
niêm mạc. Trong máu, lidocain gắn với hồng cầu và cả protein huyết tương rồi được
phân bố đến các cơ quan trong cơ thể. Thuốc được chuyển hóa ở gan dưới tác dụng
của các men mycrosom gan, thành sản phảm chuyển hóa rồi thải trừ qua thận.
1. Cocain.
Tác dụng gây tê mạnh, nhưng gây nghiện nên hiện nay ít dùng.
2. Novocain (Procain).
Độc B.
- Tác dụng gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần.
- Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, do có tác dụng phong tỏa
hạch nên lại làm giãn mạch, hạ huyết áp. Khi gây tê nên phối hợp với adrenalin để
làm co mạch, tăng thời gian gây tê.
- Thường dùng làm thuốc tê dẫn truyền, dung dịch 1-2%, không quá 3mg/kg
thể trọng. Còn dùng gây tê giảm đau bằng điện di dẫn thuốc.
- Độc tính: dị ứng, co giật rồi ức chế thần kinh trung ương.
3. Lidocain (Xylocain).
- Tác dụng mạnh hơn Novocain 3 lần, ít độc hơn 2 lần. Dùng làm thuốc tê bề
mặt và tê dẫn truyền tốt. Thuốc tác dụng nhanh, kéo dài do chuyển hóa chậm. Vì
không gây co mạch nên dùng cùng adrenalin làm thời gian tác dụng lâu và độc tính lại
giảm.
- Độc tính: Trên thần kinh trung ương có thể gây lo âu, vật vã, buồn nôn, đau
đầu, run, co giật, ức chế thần kinh. Trên hô hấp: thở nhanh rồi khó thở. Trên tim
mạch: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, sau đó ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp.
4. Bupivacain (Marcain).
- Thời gian khởi tê chậm, tác dụng tê lâu, cường độ mạnh, nồng độ cao có tác
dụng phong tỏa cơn thần kinh vận động.
- Dùng để gây tê từng vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh và gây tê
tủy sống. Dung dịch gây tê tủy sống có tỷ trọng 1,020 ở 37oC (ống 4ml/20mg) tiêm
tủy sống 3ml ở tư thế ngồi, tác dụng tê và mềm cơ bụng, cơ chi dưới.
- Thuốc dễ tan trong mỡ, gắn với protein huyết tương 95%, hoàn toàn chuyển
hóa ở gan do Cyt.P450 và thải trừ qua thận.
- Độc tính như Lidocain.
- Gây tê từng vùng, tùy thuộc mục đích, tùy thuộc tuổi của người bệnh, dùng
dung dịch 0,25-0,5%, từ vài ml đến 20ml, tổng liều một lần không quá 150mg.
4. Thuốc an thần.
Các thuốc an thần cũng có tác dụng giãn cơ như: Diazepam 5mg (Seduxen),
Stilnox 10mg, Rotunda 30mg, Haloperidon 1mg…
1. Vitamin B1:
- Vitamin B1 (thiamin) là một vitamin tan trong nước, có nhiều trong men bia,
cám, đậu tương…không ổn định với độ ẩm và ánh sáng. Hấp thu ở ruột non qua cơ chế
vận chuyển tích cực.
- Cơ chế tác dụng: Vitamin B1 dưới dạng thiamin là phân tử hữu cơ chứa hai
nhân pyrimidin và thiazol nối với nhau bằng cầu methylen. Trong cơ thể dạng có hoạt
tính coenzym có tên thiamin pyrophosphat. Coenzym này tham gia vào chuyển hóa
hydrat cacbon bằng cách khử cacboxyl các acid α-keto (như pyruvat, α-cetoglutamat)
hoặc bằng cách tận dụng pentose trong con đường hexose monophosphat (nhờ xúc tác
của transketolase).
2. Vitamin B6:
- Vitamin B6 có nhiều trong các loại thực phẩm, dễ tan trong nước, mất tác
dụng khi nấu thức ăn ở nhiệt độ cao.
- Cơ chế tác dụng: hấp thu chính dưới dạng pyridoxin, vào cơ thể chuyển thành
pyridoxal và pyridoxamin. Dạng có hoạt tính là pyridoxal phosphat, là coenzym của
nhiều loại enzym tham gia trong chuyển hóa acid amin (như transaminase,
decarboxylase, desaminase), còn xúc tác cho phản ứng racemic hóa, tham gia vào
chuyển hóa các acid hydroxy - amino hoặc acid chứa gốc sulfid, vào chuyển hóa
trytophan. Tham gia tổng hợp gama aminobutyric acid (GABA) và vào chuyển hóa
acid oxalic.
- Chỉ định: bệnh xơ vữa động mạch, viêm dây thần kinh ngoại vi, suy nhược cơ
thể, viêm dây thần kinh thị giác do rượu, viêm thần kinh thính giác do thuốc chống
lao...
- Liều dùng: uống hoặc tiêm bắp 0,05-1g/24 giờ.
3. Vitamin B12:
- Vitamin B12 là tên chung chỉ các cobamid hoạt động trong cơ thể, nhưng chỉ
có cyanocobalamin và hydroxocobalamin là được dùng trong điều trị vì chúng đóng
vai trò như coenzym trong nhiều quá trình chuyển hóa quan trọng của tế bào, đặc biệt
là sự nhân lên của AND và chúng ổn định hơn các cobamid khác.
- Trong tế bào vitamin B12 đóng vai trò một coenzym hoạt động tham gia chuyển
nhóm methyl của acid 5-methyltetrahydrofolic sang cho homocystein để tạo thành acid
tetrahydrofolic và methionin. Ngoài ra, vitamin B12 còn tham gia chuyển L-
methylmalonyl-CoA thành succinyl-CoA trong chuỗi các phản ứng chuyển hóa các
ceto để đưa vào chu trình Krebs. Nhờ có vitamin B12 các tế bào sẽ phát triển và nhân
lên. Khi thiếu hụt B12 acid malonic sẽ tăng cao trong máu và nước tiểu.
- Thiếu vitamin B12 sẽ sinh ra một số rối loạn sau:
+ Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to.
1. Alpha-chymotrypsin.
- Alpha-chymotrypsin là men thủy phân protein chiết xuất từ tiền tố
chymotrypsinogen của dịch tụy bò. Có tác dụng làm giảm phản ứng viêm và phù nề ở
tổ chức, làm giảm bài tiết ở đường hô hấp trên.
- Chỉ định: viêm, phù nề, và tụ máu do chấn thương, phẫu thuật, viêm khớp;
viêm đường hô hấp trên cấp tính hoặc mạn tính; viêm tuyến vú, viêm tinh hoàn, viêm
mũi.
- Chống chỉ định: rối loạn cơ chế đông máu, bệnh gan nặng.
- Tác dụng phụ:
+ Tại chỗ: nóng, đỏ, đau.
+ Toàn thân: sốt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, phát ban, giảm acid dạ dày. Shock
phản vệ.
- Chế phẩm và liều lượng:
+ Viên nén 21 µ katals ngày uống 2-3 lần x 2 viên.
+ Thuốc bột tiêm bắp: 5000 UI kèm dung dịch pha tiêm. Dùng mỗi ngày 1 ống
(chú ý không được tiêm tĩnh mạch).
2. Muối vàng.
- Muối vàng được sử dụng từ năm 1929 ở Pháp để điều trị bệnh viêm khớp
dạng thấp thấy có kết quả, cơ chế tác dụng có thể do ức chế men tiêu thể và khả năng
hoạt động của đại thực bào, hiện nay được dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp thể
nặng không đáp ứng với các thuốc khác. Là loại thuốc điều trị cơ bản bệnh, có nhiều
tai biến nên chỉ có khoảng 30% số bệnh nhân chịu đựng được thuốc.
6. Acid hyaluronic.
Dùng tiêm nội khớp để tăng độ nhớt. Trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid
hyaluronic nhỏ hơn bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường là 2,5-3,5mg/ml).
Trọng lượng phân tử của acid hyaluronic trong dịch khớp thoái hóa cũng thấp hơn
(0,4-4 Mega Dalton so với bình thường là 4-5 Mega Dalton). Bổ sung acid hyaluronic
có TLPT cao vào ổ khớp thoái hóa sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ sung” thực sự.
Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295-
300 centipoise, tiêm 5 mũi vào trong khớp trong một liệu trình điều trị.
Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg, Go-on có độ nhớt tuyệt đối cao
55000-56000 centipoise tiêm 3 mũi, mỗi mũi 1 ống cách nhau 1 tuần. Hiệu quả kéo dài ít
nhất 12 tháng.
1. Calci.
- Calci đường uống: gluconat Ca 0,5-1g/ngày.
- Fluorur natri (Chemifluor, Osteofluor, Zymafluor) viên nén bọc tan ở ruột 20-
25 và 40mg ngày 2 lần x 40mg vào sau ăn, có tác dụng cố định ion Ca++ ở mô xương,
chú ý uống cách xa gluconat Ca để tránh kết tủa ở ruột. Phòng bệnh: ngày 2 lần x
20mg.
2. VitaminD.
- Vitamin D2 800đv hoặc D3 0,25mg/ngày.
- Calcitriol (Rocaltrol, Meditrol) viên 0,25mg. Liều 1 viên ở trẻ em và 2 viên ở
người lớn. Là dẫn chất Vitamin D3 làm tăng hấp thu calci và phospho qua màng ruột,
giúp cho calci cố định ở mô xương, tăng hấp thu phospho qua ống thận. Do có 3 tác
dụng này, nên calcitriol làm điều hòa calci huyết, phospho huyết, cũng như nồng độ
huyết tương của các phosphatase kiềm và hormon tuyến cận giáp.
- Biệt dược kép: Calcinol gồm: Carbonatcalci 0,375g; Phosphatcalci 75mg;
Fluoruacalci 0,5mg; Cholecalciferol (Vitamin D3) 250UI. Ngày uống 2 lần mỗi lần 2
viên sau ăn 1-2 giờ.
4. Nhóm Biphosphonate:
Là một nhóm thuốc mới có tác dụng ức chế hoạt động hủy xương thông qua: ái
lực hóa học mạnh cho các tinh thể calci và liên kết ngẫu nhiên trên bề mặt của xương.
Làm giãn đoạn các hoạt động của các tế bào hủy xương thông qua một số chất trung
gian, ngoài ra còn kích thích hoạt động của tạo cốt bào và đại thực bào. Kết quả là
thuốc sẽ làm tăng khối lượng và độ cứng của xương, đặc biệt ở cột sống, làm giảm
đáng kể nguy cơ gãy xương.
Hiện nay có một số loại đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới là:
* Thuốc sử dụng đường uống:
+ Alendronate (Fosamax) 70mg, mỗi tuần uống 1 viên trong 3-6 tháng.
+ Risedronate (Actonel): 30mg mỗi tuần.
+ Ibandronat: 2,5mg mỗi ngày.
Lưu ý: cần uống vào buổi sáng, trước ăn ít nhất 30 phút, uống cùng 1 cốc nước
lọc (300ml), không được nằm trong vòng ít nhất 30 phút sau khi uống.
Chống chỉ định: hạ calci máu, loét thực quản.
* Thuốc sử dụng qua đường tĩnh mạch:
+ Pamidronat: liều 30-60mg, kết hợp với huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh
mạch trong vòng 2-4 giờ. Ba tháng điều trị nhắc lại một lần. Nếu do ung thư di căn
xương có thể điều trị 1 tháng 1 lần.
+ Acid Zoledronic (Aclacta) 5mg: truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 15 phút,
mỗi năm một lần.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 88
+ Zometa 4mg: truyền cùng huyết thanh ngọt 5% trong vòng 15 phút. Chỉ định
tốt trong trường hợp loãng xương nặng, đặc biệt là trong trường hợp bị Kahler, ung
thư xương di căn (4 tuần 1 lần).
Lưu ý một số tác dụng phụ như: hạ calci huyết, loét thực quản, hoại tử xương
hàm (rất hiếm), do đó khi bệnh nhân có bệnh lý răng miệng cần thận trọng khi chỉ
định.
5. Parathormon (PTH).
Là hormon tuyến cận giáp có tác dụng làm tăng calci máu.
I. Đại cương.
1. Chỉ định.
Phong bế thần kinh được sử dụng để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các
chứng đau:
- Phong bế thần kinh chọn lọc được chỉ định để xác định nguyên nhân gây đau đối
với các nhánh thần kinh có vùng phân bố khu trú đặc hiệu, và các cơ chế khác liên quan
đến sự phát sinh đau.
- Phong bế chẩn đoán cho phép thu hẹp các chẩn đoán phân biệt về vị trí và
nguyên nhân gây đau.
- Phong bế tiên lượng được dùng để ước lượng kết quả có thể có từ thủ thuật hủy
thần kinh.
- Phong bế thần kinh điều trị được chỉ định để giảm đau sau mổ, sau chấn
thương và đau hậu quả từ tình trạng tự giới hạn. Phong bế thần kinh có thể cho phép
giảm đau nhanh và tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong một chương trình phục
hồi chức năng toàn diện. Phong bế thần kinh liệu pháp có thể làm cắt đứt vòng đau
bệnh lý đủ để cho phép một giảm đau kéo dài.
4. Kỹ thuật.
- Xác định vị trí xuyên kim, rồi đánh dấu bằng ấn đầu bút bi đã thụt ngòi để tạo
ra một vòng tròn nhỏ trên da.
- Vô trùng da tại vị trí tiêm: kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được yêu cầu ở tất
cả các thủ thuật tiêm, đặc biệt là đối với thủ thuật tiêm nội khớp. Da tại vị trí tiêm
được cọ rửa bằng một thuốc sát trùng theo kỹ thuật xoáy ốc từ trong ra ngoài để giảm
các vi sinh vật đến mức thấp nhất, thuốc thường được sử dụng là chlorhexidine,
iodophore và cồn. Sau đó, điều quan trọng là phải đợi 2 phút sau khi bôi thuốc với bất
kỳ thuốc nào để vi khuẩn bị diệt tối đa. Trong một số trường hợp cần phải cạo lông
tóc để đảm bảo vô trùng cho thủ thuật tiêm. Kỹ thuật vô khuẩn được duy trì trong suốt
quá trình thủ thuật.
- Gây tê bề mặt da bằng kim nhỏ có đường kính nòng 25-27 gauge với lidocain
1% (không có adrenalin).
- Sử dụng kim dài 4cm, đường kính nòng 21-25 gauge để xuyên qua da vào đến
vị trí gây tê. Trước khi bơm thuốc vào, nhất thiết phải làm test hút bơm tiêm để chắc
chắn mũi kim không ở trong lòng mạch máu, nếu test dương tính (hút ra máu) thì phải
thay đổi vị trí mũi kim. Sau khi bơm thuốc xong, bơm rửa kim tiêm bằng một bơm
tiêm khác có chứa một ít lidocain hoặc nước muối sinh lý. Rút kim ra rồi ấn lỗ kim lại
để hạn chế chảy máu.
Da
Sù ph©n bè dßng Sù ph©n bè dßng ®iÖn ë
D©y thÇn kinh ®iÖn ë kim c¸ch ®iÖn kim kh«ng c¸ch ®iÖn
H×nh 3.1. X¸c ®Þnh vÞ trÝ d©y thÇn kinh b»ng dßng ®iÖn kÝch thÝch.
II. Phong bế các dây thần kinh thông thường.
ụ chũm
Hạch sao
Mỏm ngang C6
Động mạch cảnh gốc
Đám rối thần kinh cánh tay
3.4. Biến chứng. Hình 3.2. Phong bế thần kinh trên gai.
- Tiêm vào trong dây thần kinh có thể phá hủy thần kinh. Đau dữ dội ở chỗ
tiêm gợi ý khả năng tiêm vào thần kinh và phải di chuyển kim ngay lập tức.
- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do mạch trên bả vai nằm ở rất gần.
- Tràn khí màng phổi có thể xảy ra nếu xuyên kim vượt quá xương bả vai và đi
vào màng phổi, khi đó nếu hút bơm tiêm sẽ thấy có khí.
3cm
(1) (2)
100
100
450
450
(1) Theo đường giữa. (2) Theo đường cạnh đường giữa.
2 cm
1cm
3
Lỗ bịt
Sừng cùng
Hình 3.12. Phong bế thần kinh hông theo đường kinh điển.
Da Thần kinh
mác chung
Cân
Hình 3.14. Phong bế thần kinh chày và thần kinh mác chung.
1.4. Biến chứng.
- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do rất gần các mạch khoeo.
- Tiêm vào thần kinh gây tổn thương thần kinh.
Cơ bán gân
Cơ khép nông
Cơ may
Thần kinh
mác nông Thần kinh chày
Sự thâm
nhiễm của
Sự thâm nhiễm thần kinh hiển
của thần kinh
mác nông
I. Đại cương.
3. Biến chứng.
- Nhiễm khuẩn khớp: là biến chứng thường gặp nếu sử dụng kỹ thuật vô trùng
không thích hợp. Đây cũng là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với tiêm nội khớp, do
vậy vấn đề vô khuẩn trong kỹ thuật này cần phải được đặc biệt chú trọng.
- Viêm sau tiêm: thường thứ phát sau viêm hoạt dịch do lắng đọng tinh thể
corticoid. Điều này thường kéo dài 4-12 giờ và có thể điều trị bằng thuốc NSAID và áp
lạnh tại chỗ. Tiêm vào trong gân lập đi lập lại có thể gây vôi hóa và đứt gãy dây chằng.
Tiêm vào sụn khớp có thể gây phá hủy sụn. Những khớp chịu lực bị viêm không tiêm
quá tần suất mỗi 3-4 tháng để hạn chế tối thiểu sự phá hủy sụn khớp và dây chằng.
Những khớp lớn không nên tiêm nhiều hơn 3-4 lần trong năm hoặc 10 lần dồn lại.
Những khớp nhỏ không nên tiêm nhiều hơn 2-3 lần trong năm hoặc 4 lần dồn lại.
- Teo mô ở khu vực tiêm xảy ra khi corticosteroid bị tiêm chệch ra ngoài
khoang khớp.
- Nếu một phần corticoid tiêm nội khớp bị hấp thu vào hệ tuần hoàn có thể gây
các tác dụng phụ toàn thân như: tăng đường máu, tăng huyết áp, biến chứng đường
tiêu hóa…
4. Kỹ thuật.
- Trước khi tiêm cần xác định vị trí tiêm và đánh dấu bằng dấu hiệu thích hợp.
Sát trùng da và để thuốc sát trùng khô trong 2 phút. Kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn được
yêu cầu để hạn chế tối thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khớp. Tốt nhất là chuẩn bị các lọ
thuốc corticoid và thuốc tê liều đơn (sử dụng một lần) để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Sử dụng kim 25-27-gauge với lidocain 1% (không có adrenalin) để gây tê da.
Thông thường dùng kim 4cm, 21-25-gauge xuyên nhẹ nhàng qua da, bao khớp và
màng khớp để vào khoang khớp. Cần chú ý tránh đâm kim vào màng xương và sụn
xương trong suốt quá trình thủ thuật. Làm test hút để chắc chắn không tiêm vào mạch
máu, nếu hút được dịch khớp cho phép khẳng định kim đã ở trong khoang khớp. Việc
Mỏm quạ
450
Hình 3.18. A: Tiêm bao khớp dưới mỏm cùng vaii; B: Tiêm khớp cùng vai đòn.
2.3. Biến chứng.
- Không tiêm steroid nếu như có bất kỳ sự nghi ngờ nào về tình trạng nhiễm
khuẩn khớp. Nếu thấy dịch khớp viêm, thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo
hướng nhiễm khuẩn.
5. Tiêm mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay.
5.1. Chỉ định.
Tiêm mỏm trên lồi cầu được dùng để chẩn đoán và điều trị viêm mỏm trên lồi
cầu (trong hội chứng khuỷu tay tennis). Là tình trạng thường xảy ra thứ phát do nghề
nghiệp, chấn thương thể thao hoặc chấn thương tiếp diễn.
5.2. Đặc điểm giải phẫu.
Mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay là điểm bám nguyên ủy của
các cơ khu sau cẳng tay gồm: cơ khuỷu (để duỗi cẳng tay), cơ duỗi chung, cơ duỗi
ngón 5, và cơ trụ sau hay cơ duỗi cổ tay trụ (các cơ này duỗi bàn và ngón tay).
5.3. Kỹ thuật.
Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay thả lỏng trên bàn khám, bàn tay sấp, và khuỷu gấp
0
45 . Sờ khuỷu tay tại điểm bám xương của nhóm cơ duỗi cẳng tay gần mỏm trên lồi
cầu để xác định điểm đau nhạy cảm nhất. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu
chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên vào điểm đau nhạy cảm nhất. Sau test hút âm
tính, tiêm vào 5ml hỗn dịch gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương
đương) với thuốc tê (Hình 3.20).
6. Tiêm mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay.
• •
Mỏm khuỷu •
Mỏm khuỷu
9.3. Kỹ thuật.
Xương chày
Xương đùi
A B
Hình 3.34. A: Tiêm cân gan chân; B: Tiêm khớp bàn ngón I.
6.4. Biến chứng.
Không có biến chứng nghiêm trọng trong thủ thuật tiêm này.
I. Đại cương.
2. Chỉ định.
Tiêm vào điểm đau kích thích được dùng để xác định nguồn gốc đau; làm giảm
đau tối đa đối với đau cân cơ; và tạo thuận lợi cho các kỹ thuật vật lý trị liệu đối với
các cơ đau.
5. Kỹ thuật.
Sau khi đạt được thoả thuận, bệnh nhân được đặt ở tư thế thuận lợi để có thể
bộc lộ được vùng tiêm tốt nhất, cần sát trùng vị trí tiêm bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn
và che chắn cẩn thận. Tất cả thuốc, bơm tiêm, kim tiêm, và các dụng cụ khác đều
được chuẩn bị sẵn sàng. Bơm tiêm kích cỡ đa dạng từ 3-12ml. Kim tiêm cũng rất đa
dạng, từ số nhỏ như 0,5 inch (1cm) 25-gauge đến loại kim chọc tủy 3,5 inch (9cm) 21-
gauge. Để cho tiện, có thể dùng một cái kim 18-gauge để hút thuốc từ ống tiêm. Tất
cả các công đoạn trong quá trình thủ thuật đều phải đeo găng vô trùng.
Trước khi tiêm cần tiến hành sờ nắn dọc cơ ảnh hưởng để xác định và đánh dấu
các điểm đau kích thích (Hình 3.36). Sát trùng da và đợi khô 2 phút. Đeo găng vô
trùng và che phủ vùng xung quanh. Trước khi xuyên kim cần sờ lại điểm đau và giữ
trong hai đầu ngón tay, dùng kim xuyên thẳng góc với da, nhẹ nhàng tiến kim qua tổ
chức dưới da vào đến khu vực điểm đau kích thích. Làm test hút bơm tiêm để khẳng
định mũi kim không ở trong mạch máu, nếu có máu chảy ra phải thay đổi vị trí đầu
kim và hút lại. Có thể tiêm theo hình quạt để đạt được giảm đau kéo dài do sự tăng
phân bố của thuốc tê (Hình 3.37). Sau đó rút kim ra và ấn lỗ kim để hạn chế chảy
máu.
Sau khi tiêm, bệnh nhân phải trải qua một chương trình kéo giãn cơ vừa tiêm
một cách thích hợp đồng thời phải được hướng dẫn một chương trình tập luyện tại
nhà. Nếu chương trình tập luyện không đạt được theo yêu cầu có thể làm cho hiệu quả
giảm đau không được kéo dài.
1. Cơ thang.
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp. Sờ xác định cơ thang, điểm
đau kích thích là điểm nhạy cảm nhất khi ấn sâu làm bệnh nhân kêu đau (có thể là đau
cục bộ cũng có thể là đau xuất chiếu). Kiểu đau xuất chiếu ở cơ thang dưới thường
dọc theo mặt sau bên của cổ cũng như các khu vực quanh khớp và thái dương. Kiểu
đau xuất chiếu ở cơ thang giữa thường liên quan đến vai và vùng cạnh sống. Kiểu đau
xuất chiếu ở cơ thang dưới thì thường liên quan đến vùng cạnh sống (Hình 3.38).
Dùng kim 1,5 inch (4cm), tiêm vào 4ml thuốc tê cục bộ.
H×nh 3.6. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ thang.
2. Cơ nâng vai.
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi hay nằm sấp. Vùng đau xuất chiếu của cơ
nâng vai bao gồm một mặt sau bên cổ, vùng chẩm và vùng thái dương (Hình 3.39).
Tiến hành sờ dọc toàn bộ cơ nâng vai từ chỗ nguyên ủy (các đốt sống từ C1-C4) đến
bám tận (góc trên xương bả vai) để xác định và tiêm tất cả các điểm đau kích thích với
4ml thuốc tê bằng kim 4cm. Tuy nhiên tổng liều tiêm không được vượt quá liều tối đa
cho phép.
H×nh 3.7. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ n©ng vai
3. Cơ trên gai.
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp. Sờ nắn dọc cơ trên gai từ hố
trên gai đến xương cánh tay để xác định điểm đau kích thích. Vùng đau xuất chiếu
thường ở mặt sau bên của vai và chi trên (Hình 3.40). Tiêm điểm kích thích bằng kim
4cm với 4ml thuốc tê.
H×nh 3.8. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ trªn gai.
4. Cơ dưới gai.
- Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp. Sờ nắn dọc cơ dưới gai từ hố dưới gai
xương bả đến xương cánh tay. Điểm đau kích thích thường ở phía dưới gai xương bả
vai. Diện đau xuất chiếu thường liên quan đến cơ delta, cũng như trên vùng bên của
vai và phần trên chi trên (Hình 3.41). Tiêm điểm kích thích bằng kim 4cm với 4ml
thuốc tê.
H×nh 3.10. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ ngùc
6. Cơ delta.
- Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tiến hành sờ nắn các phần trước, giữa và sau của cơ
delta để xác định điểm đau kích thích. Diện đau xuất chiếu của cơ delta thường liên
quan đến vai và phần gốc chi trên (Hình 3.43). Tiêm điểm kích thích bằng kim 4cm
với 4ml thuốc tê.
H×nh 3.12. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ l−ng vu«ng
8. Hệ thống cơ cạnh sống.
- Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Tiến hành sờ nắn dọc cơ cạnh sống vùng ngực
hoặc/và vùng lưng thích hợp để xác định điểm đau kích thích. Diện đau xuất chiếu của
cơ cạnh sống ngực thường liên quan đến xương bả vai và thành ngực, ở vùng ngực
thấp thì liên quan đến thành bụng. Diện đau xuất chiếu của cơ cạnh sống thắt lưng
thường liên quan đến mông, mào chậu và vùng khớp cùng chậu (Hình 3.45). Tiêm
điểm kích thích bằng kim 4cm với 4ml thuốc tê.
H×nh 3.14. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ m«ng.
10. Cơ tháp.
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng theo phương pháp Sims. Tiến hành
sờ ấn cơ tháp từ xương cùng đến khớp háng để xác định điểm đau kích thích. Diện đau
xuất chiếu của cơ tháp thường liên quan đến mông, vùng cùng chậu và sau khớp háng
(Hình 3.47). Cần chú ý tai biến tiêm vào thần kinh hông to trong kỹ thuật này.
H×nh 3.17. §iÓm ®au kÝch thÝch vµ diÖn xuÊt chiÕu cña c¬ sinh ®«i vµ c¬ dÐp.
I. NHIỆT LẠNH.
2. Chỉ định.
- Các chứng đau cấp như: đau ngay sau chấn thương, đau răng, đau đầu.
- Hạn chế xuất huyết, phù nề ở nông.
- Hạn chế viêm cấp.
- Hạ thân nhiệt khi sốt cao.
- Giảm đau trong một số trường hợp tổn thương thần kinh ngoại vi, đau co
cứng cơ.
a b
Điện trường cao tần
Cuộn dây
(điện cực đơn)
a b
(7) (8)
Hình 4.2. Cách đặt điện cực sóng ngắn và sự phân bố năng lượng.
- Cường độ siêu âm: là năng lượng siêu âm truyền qua một đơn vị diện tích đặt
vuông góc với phương truyền sóng:
I =ω.v = k .a2.f2.v I: cường độ siêu âm (W/cm2); v: vận tốc truyền
âm.
Như vậy cường độ siêu âm tỷ lệ thuận với bình phương của tần số và bình
phương của biên độ sóng.
- Chùm siêu âm có 2 vùng: trường gần (hay vùng Fresnel) là vùng mà các
chùm tia siêu âm đi song song nhau, và trường xa (hay vùng Fraunholer) là vùng mà
chùm tia siêu âm bị phân kỳ. Tác dụng điều trị chủ yếu ở trường gần. Độ dài của
trường gần phụ thuộc vào bán kính đầu phát và tần số siêu âm:
l: độ dài trường gần; r: bán kính đầu phát;
r2 r2.f
l= = λ: bước sóng siêu âm; f: tần số siêu âm;
λ v v: vận tốc siêu âm: (λ=v/f).
- Sự hấp thu và độ xuyên sâu của siêu âm: năng lượng của siêu âm dưới dạng
cơ học khi vào tổ chức tạo nên hiệu ứng sinh học khi được tổ chức hấp thu và năng
lượng sẽ bị giảm dần theo độ sâu trong tổ chức. Hệ số hấp thu được tính theo công
thức:
1. Tác dụng.
1.1. Tác dụng lên các ion.
- Dòng điện một chiều đều (còn gọi là dòng Galvanic) là dòng điện có cường
độ và chiều không đổi theo thời gian (Hình 4.3).
- Do đó nếu để điện cực kim loại trực tiếp tiếp xúc với da sẽ gây ra bỏng hóa
học:
+ Tại cực dương là bỏng do acid HCl gây ra, có đặc điểm bỏng sâu và sẹo
cứng.
+ Tại cực âm là bỏng do kiềm NaOH gây ra, có đặc điểm bỏng nông và sẹo
mềm.
Vì vậy, khi điều trị phải đệm một lớp điện cực vải đệm thấm ướt giữa điện cực
kim loại và da để các chất acid và kiềm tạo ra bám vào (Hình 4.4).
2. Điện di thuốc.
2.1. Khái niệm.
- Điện di thuốc (electrophoresis) là phương pháp dùng dòng điện một chiều để
di chuyển một số ion thuốc điều trị vào cơ thể hoặc lấy các ion thuốc có hại ra khỏi cơ
thể.
- Nguyên lý của phương pháp điện di là: Các điện tích cùng dấu thì đẩy nhau,
trái dấu thì hút nhau. Một dung dịch mà trong đó chất hòa tan có thể phân ly thành các
ion (gọi là dung dịch điện ly), khi được đưa vào một điện cực và cho dòng điện một
chiều chạy qua thì các ion cùng dấu với điện cực đó sẽ bị đẩy ra khỏi điện cực để đi
vào cơ thể. Ngược lại nếu muốn lấy một ion có hại (ví dụ ion Ca+) ra khỏi cơ thể thì ta
đặt điện cực trái dấu vào vùng da nhiễm ion, điện cực đó sẽ hút các ion này ra khỏi cơ
thể về phía nó.
2.2. Đặc điểm tác dụng của điện di thuốc.
- Tác dụng của điện di thuốc gồm tác dụng do dòng điện một chiều đều và tác
dụng do ion thuốc gây ra. Trong đó, tác dụng của ion thuốc được đưa vào bằng điện di
có hiệu lực tăng lên gấp nhiều lần so với các đường khác. Sau đây xin giới thiệu một
số ion thuốc thường dùng:
Dung dịch thuốc Ion tác dụng Cực Tác dụng điều trị
Kali-Natri iodure I– – Làm mềm tổ chức sẹo
(INaIK) 5%
Natri clorua (NaCl) 5% Cl– – Tạo phản xạ chống viêm khớp
Kali-Natri bromua Br– – An thần
(BrNa-BrK)
1. Đại cương.
1.1. Khái niệm.
Xung điện là một dòng xung không liên tục trong một thời gian ngắn có xung sau
đó là khoảng nghỉ. Dòng điện xung là dòng điện có nhiều xung điện liên tiếp tạo ra. Dòng
điện xung không đổi hướng là dòng điện xung một chiều, dòng xung luôn đổi hướng gọi là
dòng điện xung xoay chiều.
1.2. Các đặc trưng của dòng điện xung.
- Hình dạng xung: thường dùng 3 loại hình thể là xung tam giác, xung chữ
nhật, và xung hình sin. Ngoài ra còn có các xung cải biên như: xung hình thang,
hình lưỡi cày, exponentiel... (Hình 4.5). Hình dạng xung khác nhau thì mức độ tác
dụng kích thích hay ức chế cũng khác nhau.
Xung tam giác Xung chữ nhật Xung hình sin Xung hình lưỡi cày Xung hình
CP
MF-50Hz
1s 1s
LP
DF-100Hz
6s 6s
2ms 5ms
Hình 4.8. Dòng 2-5.
Trong thực hành người ta sử dụng dòng 2-5 theo phản xạ đốt đoạn tại vùng cột
sống như sơ đồ sau (Hình 4.9):
Hình 4.9. Các cách đặt điện cực theo phản xạ khi điều trị bằng dòng 2-5
- Xung một chiều trung tần (ID: intermittent current). Là xung một chiều đều
có tần số 4000-8000Hz (Hình 4.10), dùng trong điện di thuốc hợp sinh lý hơn và có
thể đạt được cường độ cao hơn so với dòng một chiều đều.
Dòng TENS đối xứng Dòng TENS không đối xứng Dòng TENS xoay chiều
H ình 4.12. D òng trung tần xoay chiều biến điệu AMF.
+ Dòng AMF có thể điều biến bằng cách luôn thay đổi tần số xung bọc trong
một khoảng nhất định (gọi là khoảng tần số quét), và chương trình quét là cách thức
biến đổi tần số AMF trong khoảng tần số quét đó. Ví dụ một số chương chình quét
(Hình 4.13):
F(Hz)
1s 1s
50
6s 6s 10s 10s
1s 1s
30
Chương trình: 1/1 6/6 1/10/1/10 t
50% 0%
100%
1. Đại cương.
1.1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống.
- Cột sống bao gồm 32-33 đốt sống, chia thành 5 đoạn: đoạn cổ có 7 đốt, đoạn
lưng có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn cùng có 5 đốt dính vào nhau, và đoạn
cụt có 3-4 đốt.
- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, bao gồm:
khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng
(Hình 4.17).
+ Đĩa đệm gian đốt: là một đĩa sụn sợi, độ dày tùy thuộc đoạn cột sống, đoạn
cổ dày 3mm, đoạn lưng 5mm và đoạn thắt lưng 9mm. Cấu trúc của đĩa đệm bao
gồm: mâm sụn dính vào thân đốt, vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi
quấn vào nhau như hình xoắn ốc tạo thành những vòng đồng tâm xung quanh nhân
nhày, nhân nhày có hình cầu hoặc bầu dục nằm trong vòng sợi, khi vận động cột
sống về 1 phía (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ dịch chuyển về phía đối diện,
nếu vận động cột sống đột ngột, quá mức thì nhân nhày không kịp dịch chuyển theo
sẽ bị kẹt lại hoặc bật ra khỏi vị trí của nó trong vòng sụn gây nên thoát vị đĩa đệm.
D©y ch»ng däc tr−íc Nh©n nhµy
Vßng sîi vµ m©m sôn
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 177
Ën ®éng
+ Khớp liên đốt: do các mỏm khớp thẳng của các đốt sống tiếp khớp với nhau.
+ Các dây chằng: Dây chằng dọc trước bám ở mặt trước các đốt ống và đĩa
đệm, dây chằng dọc sau bám vào mặt sau thân đốt (trong ống sống) và đĩa đệm, ngoài
ra còn các dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng liên ngang. Các vị trí có dây
chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhày thoát vị ra các vị trí này, mà
thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí hay gặp là ở phía sau
bên cột sống.
+ Lỗ ghép: tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống
dưới, lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ tủy sống ra ngoài, khi cột sống bị thoái
hóa hay thoát vị đĩa đệm các rễ hay dây thần kinh sống sẽ bị chèn ép gây đau.
1.2. Đặc điểm sinh lý cột sống.
1.2.1. Đường cong sinh lý:
ở người trưởng thành, cột sống có 4 đoạn cong là cổ, ngực thắt lưng và cùng
cụt. Các đoạn cong này đảm bảo cho cột sống vận động rất linh hoạt.
1.2.2. Chức năng của cột sống: có 3 chức năng:
- Chức năng bảo vệ tủy sống: khi chấn thương hay tổn thương cột sống sẽ ảnh
hưởng đến tủy sống.
- Chức năng làm trụ cột cho các xương khác dính vào tạo nên bộ khung xương
của cơ thể. Do làm trụ cột nên cột sống phải chịu một trọng tải rất lớn cả lúc nghỉ ngơi
lẫn khi hoạt động, phần lớn trọng tải này lại do đĩa đệm chịu đựng. Bởi vậy đĩa đệm là
một tổ chức có tính đàn hồi và khả năng chịu lực cao, tuy nhiên khả năng biến dạng
và tính chịu nén cũng chỉ có giới hạn. ở đoạn thắt lưng trong tư thế nằm đĩa đệm chịu
được tải trọng là 15-25kg lực, ở tư thế đứng là 100kg lực, tư thế cúi là 150kg lực, nếu
cúi bê vật nặng 20kg thì áp lực nội đĩa đệm có thể lên tới 200kg lực. Khi chịu trọng tải
lớn, áp lực nội đĩa đệm tăng lên và làm cho chiều cao đĩa đệm có thể giảm đi.
- Chức năng vận động:
+ Sự vận động của cột sống theo 3 trục:
-
Kéo ngắt quãng không có lực nền: hay lực nền bằng 0, chế độ này làm cho sự
thay đổi về lực lớn trong khi kéo, có thể làm cho cột sống không đủ thời gian để thích
nghi.
- Kéo ngắt quãng có lực nền: là phương pháp hợp sinh lý nhất, làm cho cột
sống vừa có thời gian nghỉ hợp lý vừa không bị thay đổi lực quá nhiều.
4.3. Phương pháp kéo giãn dưới nước:
Là phương pháp kết hợp thủy liệu và kéo giãn, gồm một bể nước sâu 2m có thể
dùng nước ấm giúp tăng cường giãn cơ giảm đau, kéo theo trục thẳng đứng được cố định
bằng phao ở cổ hay nách, lực kéo bằng tạ móc vào đai kéo ở thắt lưng. Do sức đẩy của
nước nên lực kéo thường phải lớn hơn.
H×nh 4.4. Ph−¬ng kÐo cét sèng cæ theo mÆt ph¼ng tr−íc sau.
- Phương kéo theo mặt phẳng bên - bên: trong mặt phẳng bên - bên có thể kéo
theo phương kéo thẳng, cũng có thể kéo theo phương kéo thẳng với hộp sọ xoay sang
bên không đau hoặc theo phương kéo nghiêng sang bên không đau (khoảng 10-150)
để làm cho lỗ tiếp hợp bên đau mở rộng thêm (Hình 4.21).
5.1.3. Lực kéo:
- Độ dốc tăng giảm lực: sự tăng giảm lực kéo nhanh và đột ngột có thể kích
thích chuỗi hạch giao cảm cổ sau gây ra các triệu chứng về giao cảm như tăng nhịp
tim, chóng mặt hóa mắt… Do đó kỹ thuật kéo giãn cột sống cổ yêu cầu độ dốc tăng
giảm lực từ từ để hạn chế các triệu chứng giao cảm. Đặc biệt khi kết thúc điều trị, do
lúc đó áp lực nội đĩa đệm rất thấp đồng thời các cơ giữ cột sống cổ đã giãn tối đa nên
cột sống cổ rất nhạy cảm và dễ bị tổn thương, do đó việc giảm lực chậm lúc này là rất
quan trọng.
10-150
a b c
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 182
a/ Ph−¬ng kÐo hép sä th¼ng; b/ Ph−¬ng kÐo th¼ng víi hép sä xoay; c/ Ph−¬ng kÐo hép sä nghiªng.
H×nh 4.5. Ph−¬ng kÐo theo mÆt ph¼ng bªn – bªn:
- Lực kéo: với lực kéo bằng 10% thể trọng đủ để thắng được áp lực gian đốt, khi
tăng lực đến 30% trọng lượng cơ thể thì độ giãn của khoang gian đốt cột sống cổ đạt tối
đa, khi đó nếu có tăng lực thêm nữa thì khoang gian đốt cũng không giãn thêm. Do vậy,
lực kéo giãn cột sống cổ nên chọn trong khoảng từ 10%-30% thể trọng. Thông thường,
có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 15% thể trọng, rồi tăng dần mỗi lần 0,5-1kg cho đến
khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Trong thực tế điều trị,
phải căn cứ vào thể trạng bệnh nhân để chọn lực kéo phù hợp, tốt nhất nên chọn lực kéo
mà bệnh nhân cảm giác căng vừa phải dễ chịu là được. Trong trường hợp tình trạng co
cứng cơ nhiều, có thể chọn lực kéo cao ngay từ lần kéo đầu tiên để đạt hiệu quả làm giãn
cơ tốt, sau đó khi bệnh nhân đỡ đau và đỡ co cứng cơ thì giảm lực kéo theo cảm giác của
bệnh nhân. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu.
Thời gian một lần kéo 15-20 phút, mỗi đợt 15-20 ngày.
5.1.4. Các tư thế kéo giãn cột
sống cổ.
- Kéo giãn cột sống cổ bằng tự
trọng: kéo giãn cột sống cổ bằng trọng
lượng cơ thể với dây kéo cố định chắc
chắn ở trên cao và ở phía trước so với
ghế, bệnh nhân ngồi trên ghế hoàn toàn
thư giãn với thắt lưng gấp hai chân duỗi
thẳng hai tay bỏ thõng sát thân. Kiểu
kéo này thường được kéo dài 5 phút mỗi
ngày, ban đầu người bệnh cần tiến hành
kéo tại cơ sở y tế cho quen, sau đó có
thể tự tiến hành kéo tại nhà (Hình 4.22).
H×nh 4.6. KÐo gi·n cét sèng cæ
- Kéo giãn cột sống cổ ở tư thế b»ng tù träng.
ngồi: bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế, phương kéo chếch ra trước 20-300 cho cột
sống hơi gấp. Kéo giãn ở tư thế này có thể gây cho bệnh nhân tâm lý sợ và trong khi
kéo bệnh nhân không thoải mái, có thể gây tai biến choáng khi kéo (Hình 4.23).
a b
2. Quy trình nắn chỉnh cột sống của Nguyễn Văn Thông (1992).
Bước 1: Làm mềm các cơ ở lưng, mông bằng các phương pháp như xoa bóp,
nhiệt nóng, điện xung... thời gian khoảng 15-20 phút:
- Thủ thuật “phát”(vỗ) trên da và cơ vùng lưng cho đỏ da đều, có tác dụng làm
giãn cơ và rung động cột sống để gỡ dính tại các vị trí chèn ép thần kinh.
- Thủ thuật day bóp các khối cơ cạnh sống từ vùng lành đến vùng đau, từ nông
vào sâu và ngược lại. Thủ thuật có thể tiến hành trên các huyệt vùng thắt lưng (day
bấm huyệt) trong 4-6 phút, có tác dụng giảm đau và làm giãn cơ.
Bước 2: Làm giải phóng đoạn cột sống bị tắc nghẽn với 4 thao tác sau:
- Bệnh nhân nằm sấp, người nắn dùng lực gốc bàn tay khoảng 20-30kg lực ấn
vào giữa khoang liên mỏm gai D12-L1, đồng thời đẩy vào mỏm gai L1 trong thì bệnh
nhân thở ra. Vừa ấn vừa đẩy nhịp nhàng 5-6 lần theo nhịp thở, sau đó thứ tự chuyển
xuống các khoang liên mỏm gai L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, thời gian 4-5
phút.
I. Tử ngoại.
1 2 3 4 5 6
1. Đại cương.
1.1. Nguyên lý tạo ra LASER.
- LASER là viết tắt của cụm từ tiếng Anh Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation nghĩa là sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức.
LASER
Buång céng h−ëng
Nguån nu«i
I. Ion khí.
3. Chỉ định.
- Toàn thân: mỏi mệt, đau đầu, mất ngủ, trạng thái kích thích do thay đổi thời
tiết, rối loạn thần kinh thực vật.
- Tại chỗ: đau mỏi, thiểu dưỡng, vết loét lâu liền…
Chống chỉ định: người có máy tạo nhịp tim, suy tim, chảy máu, lao chưa ổn định,
mẫn cảm.
4. Kỹ thuật.
Điện cực (-) có hình nón úp và có các gai
Cao ¸p
nhọn (điện cực gai) đặt ở phía trên, điện cực (+)
là một tấm kim loại phẳng đặt ở dưới, trên có
phủ một lớp cách điện, khoảng cách giữa hai
điện cực đủ để một người ngồi trên ghế đặt trên
điện cực (+) và điện cực (-) cách đầu 15-20cm.
Khi đó giữa hai điện cực có hiện tượng phóng
điện do lớp không khí tại đây bị ion hóa, tạo nên
một dòng điện rất nhỏ <0,5mA. Khi điều trị, nên
thở sâu để hít các ion (-) vào phổi.
3. Chỉ định.
Các rối loạn chức năng như:
- Hội chứng suy nhược thần kinh, đặc biệt là mất ngủ.
- Mệt mỏi sau lao động trí óc và chân tay.
- Tăng huyết áp.
- Cơn hen phế quản.
- Thiểu năng tuần hoàn não.
Chống chỉ định: người có máy tạo nhịp, chảy máu, có thai, lao chưa ổn định,
mẫn cảm.
4. Kỹ thuật.
- Điện cực bảo đảm hoàn toàn cách điện, khi đó bệnh nhân không nhận thấy có cảm
giác gì. Nếu đệm kê chân, ghế, giường không cách điện tốt thì sẽ có cảm giác tê tê như
có điện giật nhẹ.
- Bệnh nhân nằm hay ngồi thoải mái, khi bắt đầu nên cho liều nhẹ 3KV, sau
tăng dần. Chế độ điều trị theo chương trình tăng dần từng phút 3-6-9 KV rồi giảm dần
9-6-3 KV thường có hiệu quả cao và thích hợp nhất. Thời gian một lần 30 phút, có thể
1-2 giờ thậm chí 6-8 giờ, ngày 1 lần, đợt điều trị 10-20 lần.
1. Đặc tính.
- Ion tĩnh điện hay dòng âm cực là sử dụng cực âm của một dòng điện một
chiều có điện áp khoảng 200-500V, khi chạm vào cơ thể gây nên hiện tượng ion hóa
các nguyên tử hoặc phân tử trở thành các điện tích âm, ảnh hưởng đến quá trình điện
từ của cơ thể.
3. Kỹ thuật.
Máy ion tĩnh điện tạo ra dòng một chiều có thể điều chỉnh điện áp 100-500V,
cường độ 50µA, người bệnh chỉ tiếp xúc với cực âm trong điều kiện cách điện. Mỗi
lần điều trị 30 phút, ngày 1-2 lần, mỗi đợt 15-20 ngày.
V. Từ trường.
Theo YHCT “bất thông tắc thống” nghĩa là đau là do khí huyết không lưu
thông, bị ngừng trệ mà gây đau. Các chứng đau của YHCT rất rộng lớn, ở đây chỉ đề
cập đến chứng đau ở bên ngoài cơ thể (phần biểu) gọi là “chứng tý”. “Chứng tý” là
các chứng đau ở nhục, cốt, bì (như đau khớp, đau lưng, đau vai gáy, đau dây thần kinh
tọa...) do kinh mạch bị bế tắc gây ra.
1. Khái niệm:
- Theo YHCT tý nghĩa là tắc, ngăn lấp không thông. Khí huyết bình thường lưu
thông trong các kinh mạch đi nuôi dưỡng toàn thân, trong đó huyết sinh ra khí, còn
khí thúc đẩy huyết. Nay vì một nguyên nhân nào đó gây bế tắc kinh mạch làm khí
huyết không lưu thông được mà gây ra chứng tý.
3. Phân loại:
- Theo sách Nội kinh, chứng tý được chia thành 5 loại:
1. Hàn tý.
- Triệu chứng: Bệnh thường xuất hiện đột ngột sáng ra ngủ dậy thấy đau cứng
cổ vai không quay đầu được, hay sau khi lao động nặng về thấy đau mỏi thắt lưng.
Bệnh do hàn thì đau nhói cố định, không di chuyển, không có sưng nóng đỏ, đau thiện
án xoa bóp hay chườm nóng thì dễ chịu. Mạch trầm trì, lưỡi nhợt, rêu trắng.
- Phép trị: Tán hàn, khu phong, trừ thấp thông kinh lạc.
- Các vị thuốc phát tán phong hàn: Tế tân, Quế chi, Phụ tử, Ma hoàng, Sinh
khương...
- Phương dược:
+ Bài Ô đầu thang (Kim quĩ yếu lược):
Chế xuyên ô
Ma hoàng
Thược dược
Hoàng kỳ
Cam thảo
+ Bài Ngũ tích tán (Hòa tễ cục phương):
Bạch chỉ 15g Trần bì 20g
Xuyên khung 15g Chỉ xác 20g
2. Thấp tý.
- Triệu chứng: Bệnh do thấp là chính thì đau ê ẩm, cơ thể nặng nề, có hoặc
không có sưng nóng đỏ đau (do thấp lâu hóa nhiệt), những hôm thay đổi thời tiết đặc
biệt là từ nắng sang mưa thì đau tăng. Mạch hoạt, lưỡi bệu, rêu dày.
- Phép trị: Trừ thấp khu phong tán hàn.
- Phương dược:
+ Bài ý dĩ nhân thang:
ý dĩ Quế chi
Thược dược Thương truật
Đương duy Cam thảo
Ma hoàng Sinh khương
Nếu khí huyết hư nhược cần phối hợp với phép bổ khí huyết, tư dưỡng can
thận. Dùng bài Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang:
Hoàng kỳ
Quế chi
Bạch thược
Sinh khương
Đại táo.
- Châm cứu: ôn châm.
- Xoa bóp.
3. Phong tý.
- Triệu chứng: đau do phong thì đau không cố định mà luôn di chuyển từ khớp
này sang khớp khác, đau tăng khi thay đổi thời tiết, co duỗi khó khăn, mạch phù, lưỡi
trắng. Thường gặp trong các bệnh như: viêm đa khớp dạng thấp mạn, bệnh gút mạn,
thoái hóa khớp tuổi già.
- Phép trị: Khu phong trừ thấp tán hàn thông kinh lạc.
- Các vị thuốc phát tán phong thấp: Hy thiêm thảo, Tang ký sinh, Thiên niên
kiện, Thổ phụ linh, Dây đau xương, Ngũ gia bì, Khương hoạt, Độc hoạt, Phòng
phong, Tần giao, Thương truật, Uy linh tiên, Mộc qua.
- Phương dược:
+ Bài Phòng phong thang:
Phòng phong Tần giao Hoàng cầm
Đương quy Cát căn Sinh khương
Xích linh Khương hoạt Cam thảo
Hạnh nhân Quế chi
Công dụng: trừ phong thấp hàn.
Chủ trị: Đau các khớp luôn di chuyển.
- Phương pháp không dùng thuốc:
+ Châm cứu: điện châm, hào châm.
+ Xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng.
4. Nhiệt tý.
- Triệu chứng: Đau các khớp kèm theo sưng nóng đỏ. Gặp trong các bệnh viêm
khớp cấp hoặc đợt cấp của viêm khớp mạn tính.
- Phép trị: Thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp thông lạc.
- Phương dược:
+ Quế chi thược dược tri mẫu thang:
Quế chi 8g Tri mẫu 12g
Bạch truật 12g Bạch thược 12g
Ma hoàng 8g Cam thảo 8g
Phòng phong 12g Sinh khương 2g
Phụ tử chế 12g
Công dụng: trừ phong thấp, thanh lý nhiệt, thông kinh lạc.
I. Đại cương.
2. Tác dụng và cơ chế tác dụng theo học thuyết thần kinh:
Theo học thuyết thần kinh, đường đi của kinh mạch phần lớn trùng với đường
đi của các dây thần kinh, ví dụ như: đoạn kinh vị ở cẳng chân trùng với dây thần kinh
chày trước, kinh Bàng quang thì trùng với dây hông to v.v... Theo các nghiên cứu về
thần kinh (Leweschuss 1975; Gun et al 1976), có thể chia huyệt thành 3 loại:
- Loại thứ nhất tương ứng với các điểm vận động của cơ.
- Loại thứ hai, nằm trên vùng tập trung các sợi thần kinh bề mặt bắt chéo nhau
trên một mặt phẳng nằm ngang.
- Loại thứ ba, nằm trên các đám rối thần kinh bề mặt. Cả 3 loại huyệt nhìn
chung đều là nơi tập trung rất nhiều các đầu mút thần kinh (thụ cảm thể), châm cứu là
a b
H×nh 5.2. Ph−¬ng ph¸p cøu.
- Chuẩn bị nguyên liệu:
+ Lá ngải cứu phơi khô trong bóng râm, tán nhỏ mịn, bỏ xơ lá, cuống lá gọi là
ngải nhung.
+ Ngải nhung quấn thành điếu như điếu thuốc lá gọi là điếu ngải.
+ Ngải nhung vê thành mồi ngải hình chóp to bằng hạt ngô, đặt lên trên miếng
gừng dày độ 2 ly.
- Tiến hành kỹ thuật:
+ Nếu cứu trực tiếp thì châm cho điếu ngải cháy rồi hơ lên huyệt sát da, nếu
nóng quá thì đưa điếu ngải ra xa da, khi hết nóng thì lại đưa lại gần.
+ Nếu cứu gián tiếp thì đặt mồi ngải lên miếng gừng, đặt vào vị trí huyệt rồi
châm đốt cho mồi ngải cháy, đến khi nóng quá thì lót thêm một miếng gừng nữa.
- Thời gian cứu người lớn mỗi huyệt cứu 3 mồi, trung bình 15 phút.
- Chú ý đề phòng tai biến: bỏng do quá nóng, cháy do mồi ngải lan sang quần
áo…
2.2. Chỉ định, chống chỉ định.
- Các trường hợp hư hàn thì phải cứu: như đau do lạnh, liệt dây VII do lạnh...
- Không cứu trong các trường hợp thực nhiệt: sốt cao, mạch nhanh...
2.3. Phối hợp giữa châm và cứu.
- Có huyệt châm có huyệt cứu: thường căn cứ vào nguyên tắc chữa bệnh có
ngọn có gốc, trị ngọn thì châm, trị gốc thì cứu.
- Dùng ôn châm: dùng kim châm, nhưng trên cán kim lắp một thỏi ngải nhỏ để
đốt, hoặc dùng điếu ngải để hơ lên huyệt đang châm, hoặc châm kết hợp với chiếu đèn
hồng ngoại lên vùng đau.
I. Đại cương.
1. Định nghĩa.
Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính,
không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên
nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài
của sụn khớp.
6. Dịch tễ học.
Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo
thứ tự là:
- Thoái hóa cột sống thắt lưng: 31%
- Thoái hóa cột sống cổ: 14%
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 222
- Thoái hóa khớp gối: 13%
- Thoái hóa khớp háng: 8%
- Thoái hóa khớp ngón tay: 6%
- Các khớp khác: 20%.
1. Lâm sàng.
1.1. Triệu chứng đau.
Đau theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị
thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.
- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất
lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.
- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.
1.2. Hạn chế vận động.
Các khớp và cột sống bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn
chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số
động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số bệnh nhân có dấu
hiệu phá gỉ khớp.
1.3. Biến dạng khớp.
Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong
khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
1.4. Các dấu hiệu khác.
- Toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt.
- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.
- Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị chẩn đoán.
- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.
1. Nội khoa.
- Thuốc chống viêm giảm đau: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic, vioxx...
- Thuốc giãn cơ: dùng các thuốc giãn cơ khi cơ co cứng do phản xạ:
Mydocalm, Myonal, Decontractyl...
- Không dùng corticoid toàn thân, có thể tiêm hydrocortison acetat vào khớp
nếu đau và sưng nhiều, tuy nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần.
- Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn:
+ Glucosamin 250mg ngày 2 lần mỗi lần 2 viên.
+ Các thuốc khác: nội tiết tố sinh dục, thuốc tăng đồng hóa, filatov, cao xương
động vật, tinh chất sụn động vật...
- Tiêm acid hyaluronic vào khớp: trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid
hyaluronic nhỏ hơn bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường là 2,5-3,5mg/ml).
Trọng lượng phân tử của acid hyaluronic trong dịch khớp thoái hóa cũng thấp hơn
(0,4-4 Mega Dalton so với bình thường là 4-5 Mega Dalton). Bổ sung acid hyaluronic
có trọng lượng phân tử cao vào ổ khớp thoái hóa sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ
sung” thực sự:
Thân đốt
Đĩa đệm
Lỗ sống
Lỗ ghép và rễ thần kinh
Cuống sống
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Bản sống
Mỏm gai
1 2 3
Hình 6. 3. Sơ đồ đoạn vận động cột sống thắt lưng
(1) cơ thể ở trạng thái đứng thẳng
(2) cơ thể ở trạng thái cúi
(3) cơ thể ở trạng thái ưỡn.
- Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy mà bản lề
chính là khớp đốt sống. ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoang gian đốt hẹp lại
làm tăng áp lực nội đĩa đệm. Còn ở trạng thái nằm nghỉ hoặc cột sống ưỡn, khoang
gian đốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm. Năm 1964, Nachemson đã đo áp lực nội
đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế như sau:
Tư Nằm Nằm Đứng Đứng Đứng Ngồi Ngồi Ngồi Ho,
thế ngửa nghiêng thẳng cúi cúi ghế ghế cúi rặn,
xách không cúi xách cười…
20kg tựa 20kg
kg 15 70 100 150 200 140 190 270 50
Như vậy ở tư thế đúng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lực nội đĩa
đệm sẽ tăng lên rất nhiều lần, và là tư thế dễ gây đau lưng cấp do sự tăng lên đột ngột
của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm.
1. Đại cương.
Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá cột sống là sự kết hợp của hai quá trình: thoái
hoá sinh lý tự nhiên theo lứa tuổi và thoái hoá bệnh lý mắc phải (chấn thương, rối loạn
chuyển hoá, miễn dịch, nhiễm khuẩn...).
1
3
2
1
3
2
4
(a) (b)
Hình 6.4. Thoái hoá đĩa đệm
(a): dây chằng dọc trước (1), dây chằng dọc sau (2),
mâm sụn (3), vòng sợi (4), nhân nhày.
(b): vòng sợi (1), nhân nhày (2), các vết rách (3).
- Thoái hoá đốt sống (Spondylosis):
+ Là sự thoái hoá các thành phần của xương cùng các dây chằng cột sống. Dây
chằng quanh cột sống bị kéo giãn ra và đóng vôi ở đoạn sát bờ đĩa đệm để tạo nên các
gai xương. Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước thân đốt sống, ít khi thấy ở bờ sau,
nếu có thì dễ chèn ép vào tủy sống. Quá trình thoái hoá này nặng dần theo tuổi dẫn
đến phì đại mỏm khớp và lỏng lẻo dây chằng.
+ Hậu quả của thoái hoá đốt sống dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, phì
đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá nặng, dây chằng
lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống.
2. Lâm sàng.
Có 3 thể lâm sàng tùy thuộc vào mức độ tổn thương của đĩa đệm:
2.1. Đau lưng cấp (lumbago).
Thường gặp ở lứa tuổi 30-40 nam giới.
Dày mâm sụn
Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh, quá
mức, đột ngột và trái tư thế.
- Đau mạnh vùng cột sống thắt lưng không Gai xương
lan xa, đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn, thay đổi tư
thế.
Hẹp đĩa đệm
- Đau làm hạn chế vận động cột sống, các
cơ cạnh sống cơ cứng, có tư thế chống đau.
- Nằm nghỉ và điều trị vài ngày thì đau
giảm dần, khỏi sau 1-2 tuần, có thể hay tái phát.
Cơ chế sinh bệnh của đau lưng cấp là do
Hình 6.5. Thoái hóa cột sống.
đĩa đệm bị căng phồng nhiều, chèn đẩy và kích
thích vào các rễ thần kinh ở vùng dây chằng dọc sau.
2.2. Đau thắt lưng mạn tính (lombalgie).
Thường xuất hiện ở lứa tuổi trên 40, đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan xa, đau
tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, hoặc nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ
ngơi. Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác.
Đau thắt lưng mạn tính do đĩa đệm thoái hóa nhiều, sức căng phồng đàn hồi
kém, chiều cao giảm, do đó giảm khả năng chịu lực, đĩa đệm có phần lồi ra phía sau
kích thích các nhánh thần kinh.
2.3. Đau thắt lưng hông.
4. Chẩn đoán.
Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng dựa vào:
- Điều kiện phát sinh: tuổi, tác nhân cơ giới, tiền sử...
- Dấu hiệu lâm sàng.
- Dấu hiệu X quang.
- Loại trừ các nguyên nhân gây đau lưng khác.
- Không chẩn đoán dựa vào X quang đơn thuần.
5. Điều trị.
2.1. Điều trị đau thắt lưng cấp.
- Nằm bất động trên giường cứng, tư thế ngửa 2 chân hơi co ở khớp háng và
gối bằng cách cho đệm gối tròn vào khoeo. Thời gian bất động 1-2 ngày, có khi 5-6
ngày.
- Xoa bóp, bấm huyệt nhẹ nhàng vùng thắt lưng, kéo cột sống, tập luyện vận động,
châm cứu.
- Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm...
- Điều trị bằng điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau.
- Điều trị bằng siêu âm liên tục hoặc chế độ xung vào 2 bên cột sống, không
dùng liều cao chiếu thẳng vào cột sống vì có thể gây tổn thương tủy sống.
- Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu dưới
300cm2.
- Kéo giãn cột sống liên tục với lực nhỏ (1/2 cân nặng), ngày 1 lần, 15-20 phút,
có tác dụng làm giãn cơ. Không nên kéo ở chế độ ngắt quãng vì sẽ kích thích làm cơ
càng co cứng hơn.
- Cho bệnh nhân vận động cột sống trong quá trình điều trị và sau thời gian bất
động, mức độ tăng dần.
2.2. Điều trị đau thắt lưng mạn.
Các phương pháp vật lý như: nhiệt, điện xung, điện châm, sóng ngắn, tử ngoại,
kéo giãn cột sống với trọng lượng nhỏ hơn so với thoát vị đĩa đệm được chỉ định để
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí
bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải
phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông
điển hình.
1.2. Bệnh căn và bệnh sinh.
- Yếu tố dịch tễ học:
+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 243
+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20-49 chiếm tới trên 90%.
+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này
là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.
+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.
- Yếu tố chấn thương: là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp
tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm.
Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý
hư xương sụn cột sống thắt lưng hoặc thoái hóa đĩa đệm.
- Thoái hóa đĩa đệm: đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát
đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một
tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.
- Những yếu tố gây nên thoát vị đĩa đệm:
+ áp lực trọng tải cao.
+ áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
+ Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống.
Nói tóm lại có thể khái quát, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động
cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn phát sinh
thoát vị đĩa đệm.
1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm.
1.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống.
Rothman và Marvel đã chia thoát vị đĩa đệm ra sau thành 3 loại:
- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.
- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy
rễ.
- Loại thoát vị cạnh bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh
gây ra bệnh lý rễ.
Cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong lâm sàng.
1.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau.
Wegeber chia các thoát vị đĩa đệm thành 2 loại:
- Thoát vị nằm trước dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn
chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui
qua chỗ rách vào trong ống sống.
Wood chia thoát vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thoát
vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau:
2. Triệu chứng.
2.1. Lâm sàng.
- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của
cột sống.
- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.
- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn thương
hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát. ở giai đoạn
này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà
vòng sợi không bị tổn thương.
+ Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép rễ thần
kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới, đau tăng khi
Người
đứng, đi, hắt hơi, rặn... nằm nghỉ thì đỡ đau. ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần
hay toànNgười vẹo
bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch
vẹo sang sang
gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề
bên đau bên
các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính... làm cho triệu chứng bệnh tăng
không
(thoát
lên. Biểu hiệnvịlâm sàng điển hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh. đau
cạnh
trung (thoát
tâm) vị lỗ
ghép)
Hình 6.6. Tư thế chống đau trong thoát vị đĩa đệm CSTL.
3. Chẩn đoán.
3.1. Chẩn đoán xác định.
- Lâm sàng: theo Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu
chứng sau:
(1) Có yếu tố chấn thương.
(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống thắt lưng bị
vẹo.
(5) Có dấu hiệu chuông bấm.
(6) Dấu hiện Lasègue (+).
- Cận lâm sàng: X quang thường có tam chứng Barr, chụp bao rễ cản quang có
hình ảnh chèn ép, chụp cộng hưởng từ thấy rõ hình ảnh đĩa đệm thoát vị.
3.2. Chẩn đoán định khu.
- Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng - chậu.
4
1
5
2
3
(a) (b)
(A) (B)
Hình 6.9. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm sau bên (cạnh trung tâm).
(A): lồi đĩa đệm bên (a), thoát vị đĩa đệm bên lệch trái (b).
(B): nhân nhày (1), mâm sụn (2), dây chằng dọc trước (3),
chỗ rách vòng sợi (4), chỗ thoát vị đĩa đệm (5).
4. Điều trị.
4.1. Điều trị nội khoa.
4.1.1. Bất động.
- Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm
nặng. Nằm bất động tương đối trên phản cứng, ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp
gối và khớp háng để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm
vào vùng khoeo). Thời gian bất động 1-2 ngày, nếu nặng có thể 5-6 ngày. Khi gần hết
thời gian bất động thì bắt đầu cho vận động tăng dần: ngồi dậy, đi lại, tập một số động
tác thể dục nhẹ.
- Khi nằm bất động lâu cần đề phòng loét điểm tỳ: bằng co duỗi chân, nghiêng
người nhẹ nhàng, đệm lót lớp chăn mỏng.
4.1.2. Thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ.
- Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng là:
+ Aspirin pH8 0,5 liều 1-3g/24h chia 2-3 lần.
+ Thuốc khác như: Voltaren, Profenid, Mobic, Vioxx...
Cần chú ý chọn liều thấp nhất có tác dụng, theo dõi chặt chễ các tác dụng phụ.
Có thể dùng các thuốc xoa bóp hoặc dán ngoài như: thuốc mỡ nọc rắn, methyl
salicylat, cao dán, cồn xoa bóp... Không nên dùng các thuốc có steroid.
- Thuốc giãn cơ: nếu có co cơ cạnh sống gây vẹo và đau nhiều thì dùng các
thuốc giãn cơ vân như: Myonal 50mg ngày 3 lần mỗi lần 1 viên, Mydocalm 50mg
ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Décontracyl 250mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Diazepam
5mg ngày uống một lần 1-2 viên trước khi đi ngủ.
4.1.3. Các phương pháp dùng thuốc tại chỗ.
- Các phương pháp phong bế:
+ Phong bế cạnh cột sống thắt lưng: tiêm Novocain vào các điểm cạnh cột sống
thắt lưng (chính là thủy châm các du huyệt thuộc kinh Bàng quang).
1 2 3
4 5 6
1 1
2
6 4
3
3
3
(a) (b)
1/ Đốt đội C1; 2/ Đốt trục C2; 3/ Mấu bán nguyệt và khớp Luschka; 4/ Khớp giữa
các đốt sống (khớp sống - sống); 5/ Cuống sống; 6/ Mỏm móc; 7/ Lỗ tiếp hợp.
- Lỗ tiếp hợp (còn gọi là lỗ ghép): thành trong của lỗ tiếp hợp hình thành bởi
Hình
phía ngoài là thân đốt6.12.
sống Cột sống Luschka.
và khớp cổ thẳng Khớp
(a) và mấu
chếch
lồi3/4
đốt(b):
sống hình thành bởi
diện khớp mấu lồi đốt sống trên và diện khớp mấu lồi đốt sống dưới, khớp được bao
bọc bởi bao khớp ở phía ngoài. Dây thần kinh hỗn hợp chạy dọc theo lỗ tiếp hợp và
tách ra thành 2 phần cảm giác và vận động riêng biệt. Phần vận động còn gọi là rễ
trước tiếp xúc với khớp Luschka, rễ sau nằm ở phía bên trong mỏm khớp và bao
khớp. Rễ thần kinh bình thường chỉ chiếm khoảng 1/4-1/5 lỗ tiếp hợp.
Phần vận động
Rễ sau (cảm giác)
Cuống gai
Vòng xơ đĩa đệm Phần cảm giác
2. Lâm sàng.
2.1. Hội chứng cột sống cổ.
- Đau cổ gáy: có 3 kiểu biểu hiện:
+ Đau cổ gáy cấp tính: Hay vẹo cổ cấp, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối
đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh... thấy đau vùng gáy một
bên lan lên cùng chẩm. Thường khỏi sau vài ngày và hay tái phát.
+ Đau vùng gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, lan ít, khó vận động một
số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ.
+ Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống cổ tương ứng
các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau.
- Hạn chế vận động cột sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên không quay về
bên kia được do cơ bên đau bị co cứng phản xạ.
2.2. Hội chứng rễ thần kinh.
- Do thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các rễ thần kinh thuộc đám rối
thần kinh cánh tay, chủ yếu là rễ C5-C6. Đau vùng gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về
đêm, lan lên vùng chẩm và xuống vai và cánh tay. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng
vai-gáy, hoặc hội chứng vai-cánh tay.Thường đau sâu trong cơ, xương với cảm giác
nhức nhối khó chịu, có khi đau nhói như điện giật. Đau cổ thường giảm nhanh trong
khi đau vai và tay thì ngày một tăng. Đau có tính chất cơ học, đau tăng khi đứng, đi,
ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, khi vận động cột sống cổ; đau giảm khi nghỉ ngơi, khi kéo
giãn cột sống cổ...
4 5 6
Hình 6.14. Các hình thái thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú,
thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh. Các
hội chứng lâm sàng thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép
tủy đơn thuần, hội chứng tủy rễ phối hợp và hội chứng rối loạn thần kinh thực vật.
- Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần: có bệnh cảnh giống hội chứng cổ vai cánh
tay như đã trình bày ở trên.
- Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần thường khởi phát âm thầm, tiến triển từ từ
trong thời gian dài với các biểu hiện:
+ Rối loạn vận động: là triệu chứng nổi bật, lúc đầu thấy mất khéo léo bàn tay,
thay đổi dáng đi, đến các biểu hiện liệt chi. Kèm theo là các rối loạn về phản xạ và cơ
tròn.
+ Rối loạn cảm giác: thường gặp tê bì ngọn chi trên, kèm theo có giảm cảm
giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương. Thường giảm cảm giác đau và nhiệt, có
thể giảm cả cảm giác sâu và cảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác thường vẫn còn.
+ Cột sống cổ đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn chế vận động cột sống
cổ.
- Hội chứng tủy rễ phối hợp: là hội chứng thường gặp, đợt cấp tính của hội
chứng rễ tủy có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân có thoái hóa cột
sống cổ. Thường triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ, các rối loạn về vận động và
phản xạ rõ hơn rối loạn về cảm giác.
- Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật: do thoát vị chèn vào dây chằng dọc
sau, các màng tủy, mạch máu là những nơi có dây thần kinh đốt sống chi phối, dây
này đã được bổ sung các sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ và hạch sao; còn do khớp
mỏm móc đốt sống thoái hóa đè vào động mạch đốt sống. Biểu hiện lâm sàng: chóng
mặt ù tai, mất thăng bằng; mắt mờ từng cơn, đôi khi đau ở phần sau hốc mắt; đỏ mặt
đột ngột, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi, tăng nhu động ruột, cơn đau ngực do căn
nguyên cột sống hay gặp trong thoát vị đĩa đệm C6-C7. Các gai xương phía trước
hoặc thoát vị đĩa đệm ra trước gây khó nuốt do chèn ép thực quản.
Hình 6.15. Phương pháp bấm nắn gai sau đốt sống.
- Kéo giãn cột sống cổ: là biện pháp điều trị cơ bản, với mục đích làm rộng các
khe khớp, các lỗ ghép giảm chèn ép các rễ thần kinh; giãn cơ làm giảm co cứng cơ; giảm
sự di lệch khớp. Thông thường, có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 7-8kg, rồi tăng dần
mỗi lần 1kg cho đến khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt.
Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu. Thời gian
một lần kéo 10-15 phút, mỗi đợi 15-20 ngày.
- Tập vận động cổ, bả vai, khớp vai, cánh tay:
Bài tập nhịp ổn định của Rene Caillet: bệnh nhân nằm hay ngồi với tư thế cột
sống cổ gấp nhẹ, KTV dùng hai tay áp sát và giữ chặt hai bên thái dương của bệnh
nhân, tiến hành kéo giãn cột sống cổ thẳng trục cơ thể. Trong tư thế này, KTV dùng
lực hai tay chuyển hộp sọ nghiêng bên hoặc xoay bên đồng thời bệnh nhân phải gồng
cơ một lực vừa đủ để kháng lại sao cho hộp sọ vẫn đứng yên tại chỗ, tạo nên một co
cơ đẳng trường đối với các cơ vận động cột sống cổ. Lực tạo ra từ KTV thay đổi từ
thấp đến cao rồi lại xuống thấp (Hình 6.16).
Kéo
1. Bệnh sinh.
Hội chứng này xuất phát từ sự hình thành các gai xương kiểu mỏm móc vào
các lỗ gian đốt (thường C4-C5 hoặc C5-C6) gây hẹp các lỗ liên đốt, chèn ép các rễ
thần kinh, các hạch giao cảm và động mạch đốt sống.
- Do lệch trục đốt sống cổ, trược đốt sống, bán sai khớp do duỗi quá mức cột
sống cổ dẫn đến giảm đường cong sinh lý, kích thích động mạch đốt sống, kích thích
đám rối giao cảm; gây hẹp tắc và giảm lưu lượng tuần hoàn lên tiểu não và thân não.
- Tuỳ theo triệu chứng nào là chính ta có các hội chứng:
• Hội chứng động mạch đốt sống (hoặc thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch
sống nền do thoái hóa cột sống cổ).
• Hội chứng giao cảm cổ sau (triệu chứng giao cảm nổi bật).
• Migraine cổ (đau đầu nổi bật).
• Hội chứng cổ-thực quản-hầu (chỉ khó nuốt).
2. Lâm sàng.
- Đau đầu (là triệu chứng chính không thay đổi), đau vùng chẩm-đỉnh, lan sang
thái dương, hay thấy một bên, đau tăng khi cử động đầu, hay xuất hiện vào buổi sáng.
Đau thường từng cơn, các cơn đau thon thót kèm theo buồn nôn, có khi đau nặng âm
ỉ.
- Có các cơn chóng mặt, rối loạn thăng bằng, xuất hiện trong một tư thế của
đầu, nhất là cử động đầu đột ngột. Có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu ngang…
3. Chẩn đoán.
- Tuổi dưới 50.
- Các triệu chứng lâm sàng đã mô tả trên, phụ thuộc vào tư thế đầu và đáp ứng
với điều trị cột sống cổ.
- Test kéo giãn cột sống cổ (+).
- X quang quy ước cổ (4 tư thế) thấy:
+ Hẹp chiều cao đĩa đệm.
+ Gai xương phát sinh từ bờ của đĩa đệm.
+ Các biến đổi viêm xương khớp trong các khớp mỏm móc phía sau.
1. Đại cương.
Được Stein Blocker mô tả năm 1948, ông cho rằng do quá trình rối loạn thực
vật, loạn dưỡng gây nên những biến đổi thoái hóa xảy ra ở các đĩa đệm cổ kèm theo
các rối loạn thần kinh mạch máu.
Có nhiều tài liệu nhìn nhận và đánh giá về cơn đau bỏng buốt với các tên gọi
khác nhau như: rối loạn cảm giác, hội chứng Sudeck, chấn thương co mạch, xơ cứng bì
- ngón sau tắc mạch, tiêu xương sau chấn thương, chấn thương mạn tính có phù nề, hội
chứng vai tay và cuối cùng là hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. Rối loạn cảm giác
được phân chia thành 2 loại: nặng và nhẹ. Trong đó cơn đau bỏng buốt, hội chứng chi
ma, và các cơn đau trung ương thuộc vùng đồi thị hay vùng đồi - vỏ não được coi là rối
loạn cảm giác nặng. Tất cả các cơn đau bỏng buốt khác có liên quan đến chấn thương
hoặc bệnh lý thì được gọi là rối loạn cảm giác nhẹ. Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay
thuộc loại rối loạn cảm giác nhẹ, với đặc điểm là gây bất động ở nhiều nơi, có phù nề
mạn tính, có xơ hóa, có cứng khớp, có tiêu xương và teo cơ.
4. Điều trị.
- Điều trị sớm hạn chế vận động khớp vai bằng các bài tập thích hợp. Cần phải
có những tác động để tăng cường tuần hoàn tránh ứ đọng kể cả với tuần hoàn tĩnh
mạch lẫn bạch mạch. Sử dụng bài tập vận động đối với bàn tay và vai để tăng cường
bơm máu tĩnh mạch từ ngón tay về vùng nách.
- Đối với bàn tay và ngón tay cần phải cần phải áp dụng các kỹ thuật gây co
mạch và giải quyết phù nề, có thể dùng băng thun buộc quấn ngón tay hay sử dụng
bằng ép hơi. Tăng cường giơ tay cao qua đầu để hạn chế phù nề ở ngọn chi, điều này
có thể thực hiện bằng cách đặt tay và bàn tay trên gối hoặc treo tay qua đầu trên giá
kết hợp quấn băng thun từ ngọn chi đến gốc chi.
- Các phương pháp vật lý có thể được áp dụng như: xoa bóp, áp nóng, áp lạnh
và bồn nước xoáy.
1. Triệu chứng.
Hội chứng cơ bậc thang trước do H.Naffziger mô tả năm 1935. Triệu chứng là
tê và đau buốt (cảm giác như kim châm) ở cánh tay, bàn tay và ngón tay, kèm theo
giảm cảm giác, giảm vận động ở những ngón tay và những ngón tay nắm chặt lại. Đau
thường ở rất sâu, khó mô tả, đau như mơ hồ ở cánh tay và bàn tay. Triệu chứng
thường hay xuất hiện vào buổi sáng sớm làm người bệnh thức dậy hoặc xuất hiện sau
một thời gian ngồi lâu, ngồi duỗi chân hoặc ngồi làm việc như ngồi khâu vá hay ngồi
đan…
Dấu hiệu thăm khám lâm sàng có rất ít hoặc không thấy gì đặc biệt, thử nghiệm
để chẩn đoán dương tính là nghiệm pháp Adson (hay nghiệm pháp cơ bậc thang trước)
như sau: xoay hộp sọ bệnh nhân sang bên đau, duỗi hộp sọ ra sau, giạng cánh tay và
yêu cầu bệnh nhân thở sâu rồi bắt mạch quay ở cánh tay giạng này. Nếu thấy mạch
quay giảm đi và bệnh nhân thấy xuất hiện những triệu chứng như trên thì đó là
nghiệm pháp dương tính. Cơ chế tạo ra triệu chứng trong nghiệm pháp này được giải
thích như sau:
Cơ bậc thang trước bám nguyên uỷ vào gai ngang các đốt sống cổ từ C3 đến
C6 và bám tận vào bờ trên xương sườn 1 gần xương ức. Các bó của cơ bậc thang
trước tạo với xương sườn thứ nhất một tam giác mà đám rối thần kinh cánh tay và
động mạch dưới đòn đi qua. Trong nghiệm pháp Adson, khi quay và duỗi cột sống
làm co cơ bậc thang trước, khi thở sâu do cơ bậc thang trước còn là một cơ hô hấp
nên làm xương sườn 1 bị nâng lên, các động tác trên đều làm cho tam giác bị hẹp lại
làm chèn ép bó mạch thần kinh đi qua gây nên các triệu chứng trên.
2. Nguyên nhân.
- Do tổn thương cơ bậc thang
trước: do mệt mỏi, do hoạt động quá
mức, hoặc sang chấn do tai nạn hay do
đặc thù nghề nghiệp.
- Co thắt cơ bậc thang do hẹp lỗ
tiếp hợp gây kích thích rễ thần kinh: yếu
tố tác động đối với rễ thần kinh thường
là thoái hóa cột sống cổ hay viêm khớp
mấu lồi đốt sống xâm nhập vào lỗ tiếp
hợp ở người cao tuổi.
- Sườn hóa đốt sống cổ 7 hoặc gai
Hình 6.17. Bài tập nâng vai với tay
ngang đốt cổ 7 quá phát: cũng là nguyên
xách vật nặng tư thế ngồi và đứng.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 270
nhân gây chèn ép bó mạch thần kinh dưới đòn.
3. Điều trị.
Điều trị hội chứng cơ bậc thang trước cũng giống như điều trị hội chứng chèn
ép của đĩa đệm cột sống, cải thiện tình trạng uốn cong quá mức của cột sống cổ, cải
thiện tư thế làm mở rộng lỗ tiếp hợp. Những phương pháp chính để thực hiện những
điều trên là: tập vận động, kéo giãn, băng cravat, thuốc giãn cơ.
Trong đó bài tập nâng vai có trở kháng làm tăng cơ lực, tăng tầm vận động và
tăng độ bền vững cho các cơ là những bài tập được áp dụng điều trị mang lại hiệu quả
khả quan: Bệnh nhân ở tư thế ngồi tựa lưng vào tường, tỳ hộp sọ và gáy vào tường
làm giảm độ ưỡn cong của cột sống cổ, hai tay duỗi thẳng sát thân và xách hai vật
nặng, nhấc vai lên đến hết tầm vận động, giữ nguyên một lúc rồi từ từ hạ xuống một
cách chậm rãi. Bài tập được thực hiện thường xuyên liên tục với trọng lượng tăng dần.
Bài tập tương tự cũng có thể thực hiện ở tư thế đứng với vai nâng lên cao và hơi ra
sau (Hình 6.17).
I. Đại cương.
1. Định nghĩa.
Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp diễn biến mạn tính, cuối cùng
dẫn đến dính, biến dạng ở cột sống và các khớp.
Bệnh có nhiều tên gọi: Viêm cột sống gốc chi, Viêm cùng chậu cột sống gốc
chi, Viêm cột sống dạng thấp, Viêm cột sống cốt hóa, Bệnh Bechterew-Marie-
Strumpell. Ngày nay người ta hay dùng thuật ngữ Viêm cột sống dính khớp là tên của
bệnh.
2. Dịch tễ học:
Bệnh hay gặp ở nam giới (chiếm tới 90-95%), tuổi mắc bệnh thường trẻ, tuổi
dưới 30 chiếm 80%. Bệnh có tính gia đình khoảng 3-10%. ở nước ta, bệnh rất hay
gặp, đứng hàng thứ 2 trong các bệnh khớp, chỉ sau bệnh viêm khớp dạng thấp (chiếm
20% tổng số bệnh nhân khớp và chiếm 1,5% dân số ở tuổi trưởng thành).
1. Khởi phát.
Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau khớp cùng chậu, đau dây thần kinh hông to. Đau
có tính chất âm ỉ kéo dài, đau nhiều về đêm, đau tăng khi vận động. Dấu hiệu toàn
thân khác chưa có biểu hiện gì đặc biệt, do đó phần lớn bệnh không được phát hiện
kịp thời ở giai đoạn này.
2. Toàn phát.
2.1. Biểu hiện ở cột sống.
Các biểu hiện tổn thương ở cột sống thường xuất hiện muộn hơn các khớp háng
và gối nhưng lại để lại di chứng dính khớp nặng nề.
- Cột sống thắt lưng: biểu hiện đau và hạn chế vận động xuất hiện sớm nhất ở
hầu hết các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, giai đoạn muộn các đốt sống dính
vào nhau dẫn đến cứng khớp. Khám thấy tất cả các động tác của cột sống đều bị hạn chế
3. Tiến triển.
Bệnh tiến triển một cách từ từ và ngày càng nặng dần lên theo từng đợt, dẫn
đến dính và cứng khớp: cứng và dính cột sống gây gù vẹo, dính khớp háng. Xờu nhất
là dính khớp hán và khớp gối ở tư thế gấp làm cho bệnh nhân phải bò. Khi đã dính
khớp thì triệu chứng đau giảm đi và hết.
Trong quá trình tiến triển bệnh nhân có thể bị các biến chứng như suy hô hấp,
tâm phế mạn, liệt hai chân do chèn ép tủy và rễ thần kinh.
Tiên lượng xấu ở những bệnh nhân trẻ tuổi, viêm khớp ngoại biên, sốt và gày
sút nhiều. Tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh sau tuổi 30, thể cột sống
là chủ yếu.
2. X quang.
X quang là yếu tố quan trọng để chẩn đoán bệnh, có thể giúp chẩn đoán sớm.
2.1. Khớp cùng chậu.
Biểu hiện viêm khớp cùng chậu là yếu tố bắt buộc để chẩn đoán sớm, hình ảnh
viêm khớp cùng chậu có thể chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: khe khớp hẹp, diện khớp hơi mờ.
- Giai đoạn 2: khe hẹp, bờ nham nhở.
- Giai đoạn 3: diện khớp mờ, nham nhở, dính khe khớp ở phần trên.
- Giai đoạn 4: khe khớp dính hoàn toàn không còn ranh giới.
Viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 3 và 4 ở cả 2 bên mới có giá trị chẩn đoán.
2.2. Khớp háng, khớp gối.
Xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu nên ít có giá trị chẩn đoán. Hình ảnh X
quang chúng tôi thấy khe khớp hẹp, giai đoạn muộn thấy hình ảnh của khe khớp mờ
ranh giới không rõ, dính khớp với nhiều giải xơ chạy, hình ảnh loãng xương.
2.3. Hình ảnh cột sống.
Tổn thương có tính chất đặc hiệu có giá trị chẩn đoán cao, nhưng thấy muộn
khi các triệu chứng lâm sàng đã rầm rộ.
- Trên phim chụp thẳng, thấy hình ảnh các cầu xương là hình ảnh cản quang
mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dưới. Lúc đầu
cầu cương thấy ở thắt lưng, sau tiến dần lên vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi
(a) (b)
Hình 6.19. Hình ảnh X-quang cột sống trong bệnh Viêm cột sống dính khớp:
(a) hình ảnh viêm khớp cùng chậu và gai xương ở giai đoạn sớm và (b) hình ảnh cột sống
thân cây tre ở giai đoạn muộn
2. Tiêu chuẩn của Hội nghị thấp khớp quốc tế New York 1968.
V. Điều trị.
- Trong bệnh Viêm cột sống dính khớp, khi bệnh ở giai đoạn tiến triển mạnh,
nên nằm bất động ở tư thế cơ năng: nằm ngửa trên nền cứng, đầu gối thấp, chân duỗi
thẳng hơi dạng.Với tư thế này nếu có dính khớp thì bệnh nhân vẫn có thể đi lại được.
1. Nguyên nhân.
Một thời gian dài sau khi Scheuermann phát hiện ra bệnh, người ta cho rằng
nguyên nhân của bệnh là do viêm xương sụn cột sống nên bệnh còn gọi là viêm
xương sụn cột sống (spinal osteochondritis). Tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu sau đó
không tìm ra bằng chứng của viêm. Hiện nay, giả thuyết được chấp nhận rộng rãi cho
rằng bệnh có tổn thương nguyên phát từ sự rối loạn tại đĩa sụn phát triển, nơi chuyển
từ sụn thành xương trưởng thành. Từ đó thân các đốt sống bị biến dạng, thường ở các
đốt ngực thấp hoặc đốt sống thắt lưng cao. Bệnh Scheuermann kinh điển có triệu
chứng gù, đau ở đốt sống ngực, tuy nhiên về sau một số tác giả nhận thấy gù ở cả đốt
sống thắt lưng hoặc cả đốt sống ngực và đốt sống thắt lưng.
Các yếu tố bệnh sinh phối hợp bao gồm các yếu tố cơ học (chấn thương, làm
việc gắng sức hoặc hay hoạt động thể thao nặng ở trẻ hệ xương chưa trưởng thành),
chuyển hóa và nội tiết. Hình ảnh mô bệnh học trên kính hiển vi điện tử chứng tỏ giảm
tỷ lệ collagen/ proteoglycan ở đĩa sụn phát triển kèm có canxi hóa sụn trong. Tuổi
mắc bệnh hay gặp từ 13- 16, hiếm khi chẩn đoán bệnh trước 10 tuổi.
2. Triệu chứng.
- Gù, vẹo cột sống ở trẻ thường được người thân tình cờ phát hiện. Chỉ có 20%
bệnh nhân đau tại khu vực gù, đau âm ỉ, cảm giác tức nặng, thường cách quãng không
liên tục và liên quan đến hoạt động thể lực, giảm khi nghỉ ngơi.
- Khám bệnh nhân thấy gù cột sống, có thể có vẹo gây giảm, hạn chế vận động
rõ. Co cơ cạnh cột sống, đặc biệt ở ngay trên và dưới vị trí gù. Các triệu trứng thần
kinh do chèn ép hiếm khi gặp.
- Xét nghiệm thường không có bất thường. Hình ảnh Xquang điển hình của
bệnh: trên phim nghiêng thấy hình gù cột sống, mất tư thế ưỡn; thân đốt sống hình
chêm, tăng đường kính trước sau thân đốt, khe khớp giữa các đốt sống bị hẹp, có thể
có canxi hóa ở sụn khớp. Bề mặt thân đốt sống không đều, có thoát vị nội xốp tạo
thành hình ảnh khuyết ở bề mặt đốt sống (hạt Schmorl). Tuy nhiên lưu ý hạt Schmorl
có thể gặp trong một số bệnh khác như bệnh Wilson, bệnh thiếu máu tế bào hình
liềm... Trên phim thẳng thấy cột sống có thể vẹo.
- Tác giả Sorenson đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Scheuermann bao gồm:
Các tiêu chuẩn trên cho phép loại trừ gù do các nguyên nhân khác như gù đau
lưng do tư thế (triệu chứng gù không thường xuyên, tăng khi đau lưng nhiều), loạn
sản xơ xương, viêm cột sống dính khớp, bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt
sống trước tuổi trưởng thành hoặc sau điều trị tia xạ tại cột sống, loãng xương xẹp đốt
sống do dùng corticoid kéo dài.
Một điểm cần lưu ý là một số bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống kiểu cơ
học (tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi), X quang có hẹp khe đốt sống kèm thay
đổi bất thường về bề mặt đốt sống như hạt Schmorl hay đốt sống có hình chêm nhẹ
nhưng không có triệu chứng gù hay được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh kết luận mắc
bệnh Scheuermann. Tuy nhiên một số tác giả khuyến cáo chỉ nên gọi đó là hình ảnh
cột sống Scheuermann (lumbar Scheuermann’s) chứ không nên chẩn đoán là bệnh
Scheuermann. Những hình ảnh đó ở người trưởng thành không có ý nghĩa nhiều về
mặt bệnh lý nên chẩn đoán bệnh Scheuermann ở những đối tượng này có thể gây lo
lắng không cần thiết cho bệnh nhân về tiến triển cũng như tiên lượng bệnh.
3. Điều trị.
Còn một số điểm tranh cãi về vai trò của các phương pháp điều trị trong từng
giai đoạn.
- Điều trị nội khoa gồm phục hồi chức năng và dùng thuốc giảm đau trong đó
phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng. Việc điều trị sớm cho bệnh nhân khi hệ
xương chưa trưởng thành sẽ ngăn cản được những biến dạng nặng hơn, từ đó ngừa
đau. Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ, tiến triển chậm chỉ cần nghỉ ngơi, tránh công
việc mang vác nặng. Khi gù nặng hơn cần mặc áo nẹp cột sống giữ cho lưng thẳng
kèm các biện pháp phục hồi chức năng cột sống kết hợp thư giãn nghỉ ngơi, nằm trên
giường cứng. Cần lập kế hoạch chi tiết, theo dõi lâu dài và thay đổi kế hoạch khi cần
thiết, duy trì thời gian điều trị ít nhất 12- 24 tháng liên tục. Điều trị giảm đau bao gồm
thuốc giảm đau đơn thuần như paracetamol và nhóm chống viêm giảm đau không
steroid như aspirin, diclofenac, meloxicam...
- Điều trị phẫu thuật ít khi chỉ định trong bệnh Scheuermann, chủ yếu khi đau
nhiều không đáp ứng với điều trị bảo tồn nội khoa và gù gây mất thẩm mỹ. Nhìn
chung điều trị cần căn cứ vào tuổi tác, mức độ biến dạng cột sống, mức độ đau và
đánh giá hiệu quả chức năng đạt được sau mỗi giai đoạn.
2. Triệu chứng.
- Sưng và đau ở lồi củ trên xương chày, ngay dưới xương bánh chè; đau tăng
khi vận động, nhất là lúc chạy nhảy, giảm bớt khi nghỉ ngơi; các cơ liên quan nhất là
cơ tứ đầu đùi bị co thắt. Tùy theo tổn thương mà mức độ đau khác nhau: có trường
hợp chỉ cảm thấy đau nhẹ khi chạy nhảy; ngược lại nhiều trường hợp lại đau liên tục
làm cho bệnh nhân suy yếu. Đau kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều tháng, tái phát nhiều
lần cho đến khi trẻ ngừng tăng trưởng. Thường gặp bệnh xảy ra ở một bên gối, nhưng
cũng có khi ở cả 2 bên.
- X quang: thấy tổn thương vùng lồi củ xương chầy, đôi khi thấy hình ảnh bong
điểm bám gân.
3. Điều trị.
- Các triệu chứng của bệnh thường được cải thiện khi nghỉ ngơi dù không điều trị.
- Với thể đau nhẹ, cần bảo vệ khớp gối bằng cách băng thêm một miếng đệm
trên vùng đau ở đầu gối khi tham gia các hoạt động thể dục thể thao; giảm sức ép lên
gối bằng đeo một đai bảo vệ trên gân xương bánh chè để giảm co kéo lên vùng gân
bám dính với xương chày cho đến khi hết đau; chăm sóc vùng chung quanh gối như
duỗi cơ tứ đầu đùi; giới hạn những động tác gây ảnh hưởng đến vùng tổn thương như
quỳ, chạy, nhảy... chuyển sang các hoạt động ít ảnh hưởng khớp như xe đạp, bơi lội.
- Ở giai đoạn đau cấp có thể chườm nước đá lên vùng tổn thương để giảm sưng
và đau; có thể dùng thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, aspirin hoặc các
thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen; cần phải ngưng hoàn toàn các động
tác ảnh hưởng đến khớp gối trong một thời gian và dùng nạng cho đến khi khớp gối
lành hẳn thường từ 4 - 6 tuần.
- Một số rất ít trường hợp, cần phẫu thuật khi các mảnh xương gãy không lành
ở thời kỳ các xương đã ngưng tăng trưởng. Nếu cơn đau trở nên trầm trọng và kéo dài
trên một tháng, ngoài việc không được hoạt động thể chất năng động, còn phải cố
định trong khung nhựa từ 6 - 8 tuần. Phương pháp chữa trị này thường rất hiệu
Nhìn chung, bệnh Osgood-Schlatter chỉ là tạm thời ở thời kỳ trưởng thành, và
sẽ hết đau sau khi xương ngừng tăng trưởng ở độ tuổi trưởng thành.
1. Nguyên nhân.
Do một đột biến gen GNAS, cụ thể là đột biến protein Gs, có tác dụng điều hòa
AMP vòng, làm tăng sản xuất AMP vòng. Từ đó kích hoạt các thụ thể kết hợp với
protein G tại các cơ quan đích như xương, da, các tuyến nội tiết, có tác dụng tăng
cường hoạt động chức năng của các tế bào của các cơ quan đích đó, gây nên các triệu
chứng của bệnh.
2. Triệu chứng.
- Đầu tiên là sự xuất hiện đám da màu cà phê sữa thường xuất hiện sau khi
sinh, do tăng sản xuất sắc tố da melanin. Đám da này thường khu trú ở một bên cơ
thể, bờ không đều, thường có ít hơn 6 tổn thương, kích thước thay đổi từ 1 cm đến rất
rộng, bao phủ cả vùng như thắt lưng, mông, vùng xương cùng cụt.
- Các tổn thương xương thường được phát hiện khi xuất hiện đau xương tại chỗ,
biến dạng xương hay gãy xương. Các xương hay bị tổn thương nhất là xương sườn,
xương sọ, mặt, đặc biệt là xương hàm, xương chậu. Các xương khác dễ bị tổn thương là
hành xương hay thân xương của đầu trên xương đùi hay xương chày. Các triệu chứng
khác liên quan đến chèn ép thần kinh hay mạch máu của tổn thương xương như đau
đầu, ù tai, bất thường thần kinh sọ não, giảm thính lực, hẹp ống tai ngoài, thậm chí chảy
máu sọ não tự phát khi tổn thương xương sọ mặt. Loạn sản xương thái dương có thể
giảm thính lực và bịt tắc hốc tai ngoài, mất đối xứng mặt, lồi mắt. Gãy xương gặp với tỷ
lệ cao, ở trên 85% bệnh nhân. Lùn xảy ra do cốt hóa sớm đầu xương.
- Dậy thì sớm hiếm khi là triệu chứng đầu tiên của hội chứng Mc Cune
Albright. Dậy thì sớm thường xảy ra ở nữ giới hơn là ở nam giới. Đó là các biểu hiện
thấy kinh, phát triển tuyến vú, mọc lông nách hay lông mu. Dậy thì sớm là do rối loạn
hoạt động của buồng trứng. Siêu âm tiểu khung cho thấy một hay nhiều nang buồng
trứng, và xét nghiệm sinh học cho thấy các em gái có nồng độ estrogen cao trong máu
và gonadotropin thấp.
Giai đoạn và vị trí đột biến xác định kiểu bệnh. Đột biến càng sớm thì bệnh
càng lan tỏa. Bệnh có thể tái phát sau khi mang thai. Biến chứng thần kinh hay ác tính
hóa rất hãn hữu. Sự ác tính hóa (sacom xương) chỉ gặp trong ít hơn 1%, chỉ gặp ở tuổi
30 hay 40, ở những bệnh nhân bị bệnh từ tuổi thiếu niên. Trong 1/3 trường hợp, ác
tính hóa xảy ra ở các tổn thương đã được chiếu xạ từ trước đó.
- Để chẩn đoán xác định bệnh thì các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa
rất có tác dụng. Bệnh nhân cần được theo dõi 6 tháng một lần, khám lâm sàng, làm các
xét nghiệm và Xquang để phát hiện các biến chứng của bệnh như chèn ép thần kinh thị
giác. Xquang xương đùi cho thấy hình ảnh kính mờ. Xquang sọ có thể phát hiện được
xơ hóa xương nền sọ hay xương thái dương, gây tổn thương xương nhỏ trong tai, có thể
làm chít hẹp thần kinh thái dương. CT sọ não có thể phát hiện u tuyến yên.
3. Điều trị.
- Điều trị bảo tồn:
+ Thuốc giảm đau và chống viêm không steroid để giảm đau xương. Không
nên điều trị bằng tia xạ hay quang tuyến X vì không hiệu quả và có nguy cơ gây ung
thư xương.
+ Phác đồ điều trị hiện tại là dùng pamidronat truyền tĩnh mạch 60 mg/ngày,
trong 3 ngày liên tục và nhắc lại sau 6 tháng, trong tối thiểu 2 năm. Có thể tái điều trị
sau 1 năm hay dừng điều trị lại. Pamidronat có thể là một giải pháp điều trị có giá trị ở
những bệnh nhân loạn sản xơ xương mức độ vừa và nặng.
+ Ngoài ra, bệnh nhân cần phải dùng bổ sung vitamin D3 (800UI/ngày) và
canxi (500-1.000 mg/ngày) tùy theo lượng tiếp nhận hằng ngày để tránh cường cận
giáp thứ phát.
- Điều trị ngoại khoa: phụ thuộc vào vị trí của xương bị tổn thương. Đa số gãy
xương bệnh lý điều trị bảo tồn có kết quả. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra ở tổn thương
xương chi dưới là xương bị gấp khúc và yếu ớt. Khi đó cần phải điều trị ngoại khoa để
phòng gãy xương và biến dạng xương. Điều trị tổn thương xương ở chi dưới bằng
phương pháp kết hợp xương chủ yếu được chỉ định ở đối tượng dưới 18 tuổi. Sau khi
đóng sụn tăng trưởng, tổn thương cổ xương đùi sẽ được điều trị thỏa đáng hơn bằng
nạo vét, ghép xương tự thân và cố định bằng đóng đinh và nẹp. Nếu xương đùi vẹo
trong quá nhiều thì cần phải cắt gọt xương. Ngoài ra cần điều trị dậy thì sớm và các
rối loạn nội tiết kèm theo.
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Loãng xương (osteoporosis) là hiện tượng tăng phần xốp của xương do giảm số
lượng tổ chức xương, giảm trọng lượng của một đơn vị thể tích, là hậu quả của việc
suy giảm các khung protein và lượng calci gắn với các khung này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế Thế giới (Kanis, 1994)
dựa vào T-Score (phương pháp đo bằng máy DEXA tại cột sống và cổ xương đùi):
+ Bình thường: T-Score > -1,0
+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1
+ Loãng xương: T-Score ≤ -2,5
Tuy nhiên cần lưu ý, khi chẩn đoán loãng xương không dựa hoàn toàn vào chỉ
số T-Score mà cần kết hợp với đánh giá nguy cơ loãng xương. Ví dụ, nếu T-Score < -
2,5 nhưng không có yếu tố nguy cơ thì ta không chẩn đoán loãng xương mà chỉ chẩn
đoán là giảm mật độ xương.
Về giải phẫu bệnh lý: thấy các bè xương teo, mỏng và thưa, phần vỏ xương
mỏng, tạo cốt bào thưa thớt, không thấy các đường diềm sinh xương, tủy xương
nghèo và thay bằng tổ chức mỡ.
1.2. Dịch tễ.
Trên thế giới có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. 30 % phụ nữ trên 50
tuổi bị lún từ 1 đốt sống trở lên do loãng xương.
- Mỗi năm có 1/5 số trường hợp bị gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng
xương bị tử vong. 1/3 số phụ nữ và 1/5 số nam giới có nguy cơ loãng xương. Tỷ lệ
gãy xương do loãng xương hàng năm cao hơn tỷ lệ nhồi máu cơ tim cộng với đột quỵ
và ung thư vú. Nguy cơ gãy cổ xương đùi ở nam cao hơn nguy cơ ung thư tiền liệt
tuyến.
- Tại châu Âu, cứ 30 giây lại có một người bị gãy xương do loãng xương. Tại
Mỹ hàng năm có khoảng 25 triệu phụ nữ có nguy cơ loãng xương. 1,4 triệu người bị
gãy cổ xương đùi do loãng xương. Chi phí điều trị loãng xương hàng năm rất tốn kém,
ở Mỹ là 14 tỷ USD, châu Âu là 350 triệu EUR.
- Ở châu Á, tỷ lệ gãy xương do loãng xương cũng đang tăng lên đáng kể, đặc
biệt là ở những nước công nghiệp phát triển như Singapore, Hong Kong.
- Theo dự đoán, số người gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu người năm 1990
lên đến 6,3 triệu vào năm 2050, trong đó 50% sẽ là người châu Á.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 287
1.3. Chức năng và cấu trúc của xương:
1.3.1. Chức năng: có 5 chức năng:
- Nâng đỡ cơ thể.
- Vận động: là nới bám của các cơ vận động.
- Bảo vệ: tạo khung bảo vệ chó các tạng và tủy sống.
- Là những khoang tạo máu.
- Chức năng chuyển hóa các chất khoáng: là kho chứa các chất khoáng, 99%
lượng calci của cơ thể là ở trong xương, nếu calci trong máu giảm do bất cứ một
nguyên nhân nào thì calci trong xương sẽ huy động ra ngoài để duy trì sự thăng bằng
nội mô của cơ thể.
1.3.2. Cấu trúc mô xương.
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào và chất khuôn xương
(bone matrix). Chất khuôn xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác
giàu chất glucoaminoglycin, khuôn xương có thể trở thành calci hóa. Mô xương có
xương đặc (xương vỏ) và xương xốp; 80-90% khối lượng xương đặc được calci hóa;
15-25 % khối lượng xương xốp được calci hóa. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn
xương xốp có chức năng chuyển hóa.
Các tế bào xương bao gồm: hủy cốt bào là các tế bào khổng lồ đa nhân, có
nhiệm vụ tiêu xương. tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra
các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan
trọng trong quá trình calci hóa.
Việc tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resortion) diễn ra theo cơ
chế thay xương cũ bằng xương mới. Bình thường hai quá trình này được duy trì một
cách cân bằng cho đến khoảng 30-35 tuổi, từ tuổi này trở lên tạo cốt bào hoạt động
quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến gaimr khối lượng xương theo thời
gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh, gây nên tình trạng loãng xương.
1.3.3. Khối lượng xương đỉnh (peak bone mass - PBM).
Là mật độ xương đạt được tối đa vào tuổi từ 20-35 (tuy nhiên tuổi đạt được
PBM tùy theo từng tác giả). PBM càng cao thì nguy cơ loãng xương sau này càng
thấp.
Những yếu tố ảnh hưởng đến PBM:
- Di truyền: 60-80% do yếu tố di truyền. Một số gen liên quan đến giảm mật độ
xương là những gen điều hòa sự tổng hợp collagen, các thụ thể estrogen, vitamin D.
Tử ngoại
Hồng ngoại
25 Hydroxylase (gan)
Monohydroxy-Cholecalciferol [25(OH)D3]
1α hydroxylase (thận)
Dihydroxy-Cholecalciferol [1α,25(OH)2D3]
Chất 25(OH)D3 có hoạt tính sinh học yếu, trong khi chất 1α,25(OH)2D3 (còn
gọi là calcitrol) là chất có hoạt tính sinh học mạnh, có tác dụng làm tăng hấp thu calci
ở ruột và tăng gắn calci vào xương.
- Hormon sinh dục: hormon sinh dục nam có tác dụng đồng hóa, tăng đồng hóa
protid, giữa nitơ và các muỗi K+, Na+, phospho, Ca++… nên làm phát triển cơ xương;
hormon sinh dục nữ giúp tăng hấp thu và tái hấp thu calci.
- Glucocorticoid của vỏ thượng thận có tác dụng làm tăng thải trừ calci và
phospho qua nước tiểu, giảm hấp thu Ca++ ở ruột do đối kháng với Vitamin D, do đó
có xu hướng làm giảm Ca++ trong cơ thể và có thể dẫn tới cường cận giáp trạng và
làm xương bị thưa thêm, trẻ em còi xương chậm lớn.
1.4.3. Nguyên nhân loãng xương.
Loãng xương là hậu quả của sự phá vỡ cân bằng bình thường của 2 quá trình
tạo xương và hủy xương, quá trình tạo xương suy giảm trong khi quá trình hủy xương
bình thường. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do:
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 290
- Vấn đề tuổi tác: người già ít hoạt động ngoài trời, thiếu ánh nắng, thiếu
vitamin D; chức năng dạ dày, đường ruột, gan, thận và tạo xương suy yếu; xương bị
thoái hóa.
- Hormon sinh dục nữ giảm: phụ nữ sau khi mãn kinh thì hormon sinh dục nữ
giảm làm tăng nhanh tốc độ quá trình chuyển calci từ xương vào máu. Theo thống kê,
phụ nữ sau khi mãn kinh, hàng năm thất thoát 2-3% calci. Do đó nếu phụ nữ ở độ tuổi
50-60 không chú ý bổ sung calci thì ngoài 60 tuổi hàm lượng calci trong xương chỉ
còn bằng 1/2 thời trẻ. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng phụ nữ bị loãng
xương nhiều gấp 6 lần nam giới.
- Hormon cận giáp: do calci trong thức ăn không đủ để duy trì nồng độ calci
cần thiết trong máu, khi đó hormon cận giáp tiết ra để điều calci trong xương chuyển
ra bổ sung cho máu nhằm duy trì sự ổn định nồng độ calci trong máu. Tình trạng này
kéo dài làm cho kết cấu xương bị thưa loãng.
- Dinh dưỡng thiếu: calci, phospho, magne, albumin dạng keo, acid amin, và
các nguyên tố vi lượng thiếu cũng góp phần gây loãng xương.
- Suy giảm miễn dịch: cũng góp phần gây chứng loãng xương.
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ:
- Tuổi, giới: nữ trên 50 tuổi (cứ 5 người thì một người loãng xương); nam trên
60 (cứ 5 người có 1 người loãng xương). Tuổi càng cao thì hoạt động của tạo cốt bào
càng giảm và hoạt động của hủy cốt bào càng tăng, trong khi sự hấp thu calci ở ruột
gaimr đi và sự tái hấp thu calci ở ống thận cũng giảm. Ngoài ra ở người cao tuổi, các
nội tiết tố giảm, hấp thu vitamin D cũng giảm...
- Chủng tộc: người da trắng và châu Á có nguy cơ loãng xương cao hơn người
da đen.
- Di truyền: có một số gen liên quan đến giảm một độ xương và loãng xương.
- Yếu tố gia đình: người có mẹ và chị gái bị loãng xương thì nguy cơ cao bị
laongx xương.
- Thể chất: thấp bé nhẹ cân (BMI
- Lối sống: tĩnh tại ít vận động, hút thuốc, uống rượu nhiều.
- Dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu dinh dưỡng, thiếu calci, thiếu vitamin D.
- Bệnh lý:
+ Các tình trạng gây giảm hormon sinh dục: mãn kinh, cắt buồng trứng, mất
kinh kéo dài, không sinh đẻ...
+ Cường cận giáp, cường tuyến giáp, đái tháo đường phụ thuộc insulin.
+ Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, biến dạng cột sống.
+ Hội chứng Cushing, đa u tủy xương.
Để xác định chỉ số T-score, người ta hay dùng các phương pháp sau:
+ Ngoài phương pháp DEXA đo xương háng và xương cột sống, phương pháp
đo DEXA ngoại biên (Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry/P- DEXA) là
một phương pháp biến chế của DEXA, dùng để đo mật độ xương chân tay, như xương
cổ tay. Máy đo P-DEXA là máy nhỏ có thể di chuyển dễ dàng. P-DEXA dùng số
lượng chất phóng xạ rất nhỏ, và đo rất nhanh chóng. Tuy nhiên máy này không hữu
hiệu như DEXA khi dùng để theo dõi hiệu nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng
xương.
+ Siêu âm là phương pháp thường dùng đầu tiên để dò lược tìm chứng loãng
xương ở gót chân. Khi kết quả siêu âm cho thấy mật độ xương thấp, thì sau đó bệnh
nhân được đề nghị cho làm DEXA. Phương pháp siêu âm cho kết quả nhanh và không
độc hại. Tuy nhiên điểm bất lợi của siêu âm là không thể đo được mật độ của xương
háng hay cột sống, và cũng không hữu hiệu như DEXA khi dùng để theo dõi hiệu
nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng xương.
4. Điều trị.
- Thuốc giảm đau: chỉ nên dùng khi đau nhiều, nên dùng nhóm non-steroid,
không dùng corticoid.
- Calci đường uống: gluconat Ca 0,5-1g/ngày.
- Vitamin D2 800đv hoặc D3 0,25mg/ngày. Rocaltrol (calcitriol-chất có tác
dụng thay thế calcitrol) viên 0,25µg/ngày.
- Fluorur natri (Chemifluor, Osteofluor, Zymafluor) viên nén bọc tan ở ruột 20-
25 và 40mg ngày 2 lần x 40mg vào sau ăn, có tác dụng cố định ion Ca++ ở mô xương,
chú ý uống cách xa gluconat calci để tránh kết tủa ở ruột. Phòng bệnh: ngày 2 lần x
20mg.
- Nội tiết tố sinh dục:
+ Loãng xương tuổi mạn kinh, typ I: cho phối hợp cả oestrogen và progesteron
để tránh tai biến ung thư tử cung. Có thể dùng: Livial (tibolone) 1mg x 1viên/ngày;
Raloxifene viên 60mg x 1viên/ngày có tác dụng chọn lọc trên xương không tác dụng
nội tiết.
+ Loãng xương người già, typ II: dùng testosteron (Andriol nang 40mg x 1
viên/ngày), hoặc Durabulin (Nandrolone phenylpropionat) 25mg x 1 ống/tuần (tiêm
bắp).
- Thyrocalcitonin (Miacalcic, Calcitar, Calsyn, Cibacalcin - là hoạt chất
calcitonin cá hồi tổng hợp), hàm lượng 50 UI/ml/ống, tiêm bắp 1 ống hàng ngày hoặc
cách ngày một lần. Để tiếp tục điều trị thì giảm liều xuống sau vài ngày khởi đầu hoặc
kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm, thuốc có tác dụng ức chế hủy cốt bào.
- Biphosphonate: Là một nhóm thuốc mới có tác dụng làm tăng khối lượng và
độ cứng của xương, đặc biệt ở cột sống, làm giảm đáng kể nguy cơ gãy xương. Hiện
nay 2 loại đang được sử dụng rộng rãi là: Alendronate (Fosamax) 70mg, mỗi tuần
uống 1 viên trong 3-6 tháng và Risedronate (Actonel).
- Parathormon (PTH) là hormon tuyến cận giáp có tác dụng làm tăng calci máu.
- Các loại cao xương, cao toàn tính động vật, các loại sữa gầy giàu calci.
- Chế độ ăn đảm bảo lượng calci từ 0,8-1g/ngày, chế độ vận động hợp lý, hạn
chế chất kích thích (rượu bia, thuốc lá...).
- Vật lý trị liệu để giảm đau, đặc biệt dùng hồng ngoại và tử ngoại để tăng cường
hấp thu vitamin D, từ trường để chống loãng xương.
5. Dự phòng.
- Tăng cường vận động phù hợp với khả năng.
- Uống calci (0,5-1,5g/ngày) và vitamin D kéo dài.
- Dùng nội tiết tố kéo dài sau tuổi mạn kinh:
+ Giai đoạn tiền mãn kinh: mỗi tháng dùng thuốc 15 ngày: Microfolin
(ethinylestradiol) 10mg/ngày x 10 ngày ngay sau khi sạch kinh. Sau đó Progesteron
10mg/ngày x 5 ngày tiếp theo.
+ Giai đoạn mãn kinh: mỗi tháng dùng 20 ngày: Microfolin 25mg/ngày x 15
ngày, sau đó Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày tiếp theo.
1. Đại cương.
- Là bệnh thiếu sót của quá trình vô cơ hóa khung protein của xương.
- Nguyên nhân: chủ yếu là do thiếu vitamin D, một số do giảm phospho trong
máu do dùng barbiturat kéo dài hoặc bệnh đái tháo phospho do ống thận.
3. Điều trị.
- Vitamin D (D2 hay D3), calci, chế độ ăn giàu calci.
- Điều trị hồng ngoại, tắm tử ngoại toàn thân để tăng cường hấp thu và chuyển
hóa vitamin D.
I. Đại cương.
1. Định nghĩa.
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm không đặc hiêu xảy ra ở các
khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn, diễn biến mạn
tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.
2. Nguyên nhân.
VKDT là một bệnh gặp rất phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh vẫn còn
chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn,
với sự tham gia của các yếu tố sau:
- Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa được xác
định chắc chắn.
- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là
nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).
- Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa
hợp tổ chức HLA DR4 (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng
đồng chỉ là 30%).
- Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi,
nhiễm lạnh, phẫu thuật.
Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc bệnh cao, bệnh diễn biến
kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế.
Kháng thể II
Men tiêu thể, BC đa nhân, Phức hợp (yếu tố dạng thấp)
Mediator Đại thực bào miễn dịch
Globulin IgG
Hạt latex
- Hình cánh hoa hồng dạng thấp (Hình 6.23): dùng hồng cầu gắn với gama
globulin và với lympho bào của bệnh nhân, nếu (+) sẽ thấy hình ảnh cánh hoa hồng mà
lympho bào ở giữa, bao quanh là những hồng cầu. Hiện tượng này gặp ở 10% trường
hợp.
Hình 6.24. Hình ảnh X quang khuyết xương hay bào mòn xương
- X quang xương bàn tay: Cần chụp hai bàn tay và khối xương cổ tay. Thấy tổn
thương xuất hiện sớmvà đặc hiệu. Khe khớp vùng cổ tay hẹp và mờ, về sau dính thành
một khối. Đầu xương bàn tay và ngón tay xuất hiện các hình khuyết, lệch trục, hẹp
khe khớp và dính khớp. Không thấy tổn thương ở ngón xa.
4. Tiến triển.
Bệnh mạn tính kéo dài hàng năm, 75% tiến triển dần dần, chỉ 25% tiến triển
thành từng đợt, có những giai đoạn lui bệnh rõ. Các đợt tiến triển nặng lên khi nhiễm
khuẩn, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Rất hiếm khi bệnh lui dần đến khỏi hẳn.
Dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang, Steinbroker chia tiến
triển của bệnh thành 4 giai đoạn (Hình 6.25):
Giai Đặc điểm tổn thương Vận động khớp X quang
đoạn
Tổn thương mới khu Khớp vận động gần Chưa thấy tổn thương
I trú ở màng hoạt dịch như bình thường, chỉ
và tổ chức phần mềm sưng đau ở phần mềm
Tổn thương ảnh hưởng Vận động khớp hạn Có hình khuyết xương,
II một phần đến đầu chế, còn cầm nắm khe khớp hẹp
xương và sụn khớp được, đi lại bằng gậy,
nạng
Tổn thương nhiều ở Bệnh nhân chỉ còn tự Có hình khuyết xương,
III đầu xương, sụn khớp phục phụ trong sinh khe khớp hẹp có chỗ dính.
hoạt, không tự đi lại
được.
Khớp dính và biến dạng Khớp hoàn toàn mất Khớp dính hoàn toàn và
IV nặng, thường sau 10-20 chức năng vận động, lệch trục
năm bệnh nhân tàn phế.
Khe khớp
Sụn khớp
Hình 6.25. Hình ảnh X quang theo 4 giai đoạn của Steinbroker.
5. Thể lâm sàng.
5.1. Thể theo triệu chứng.
- Thể một khớp: hay gặp ở khớp gối, thường chẩn đoán khó.
- Thể có lách to: Hội chứng Felty, bệnh nhân có lách to, bạch cầu giảm, đôi khi
có gan to, nổi hạch và sạm da.
- Thể có hội chứng Sjogrens Gougerot: VKDT có kèm theo viêm teo tuyến
nước bọt và tuyến nước mắt, còn gọi là hội chứng khô mắt và miệng.
-Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (hội chứng Caplan): thường là nhiễm bụi phổi
than và silic.
5.2. Thể theo tiến triển.
- Thể lành tính: tiến triển chậm, số lượng khớp ít.
- Thể nặng: nhiều khớp, có sốt, có biểu hiện nội tạng, tiến triển nhanh và liên
tục.
- Thể ác tính: sốt cao, tràn dịch khớp, tiến triển rất nhanh dẫn đến dính và biến
dạng khớp.
5.3. Thể theo cơ địa.
- Thể ở nam giới: thường nhẹ và không điển hình.
- Thể ở người già: mắc bệnh sau 60 tuổi, bệnh nhẹ, dễ nhầm với thoái hóa
khớp.
- Thể có phản ứng Waaler Rose (-): bệnh nặng và khó điều trị.
I. Đại cương.
1. Định nghĩa.
Bệnh Goutte là một bệnh do rối loạn chuyển hóa acid uric, lượng acid uric cao
trong máu lắng đọng ở khớp gây nên tình trạng viêm khớp không đặc hiệu.
Adenozin Guanozin
0
Nhân purin
Nuclease Nuclease 0
Hypoxanthin-oxydase Xanthin-oxydase 0
2. Điều trị Goutte mạn tính và dự phòng cơn Goutte cấp tái phát.
2.1. Chế độ ăn uống sinh hoạt.
- Kiêng rượu và các thứ kích thích như ớt, cafe, thuốc lá...
- Hạn chế ăn thức ăn có nhiều purin như: phủ tạng động vật (lòng, gan, tim,
tiết...), thịt, cá, cua, nấm, rau dền, đậu Hà lan, đậu hạt các loại. Thịt ăn mỗi ngày dưới
100g. Có thể ăn trứng, sữa, uống bia, hoa quả.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 319
- Uống nhiều nước (2 lít/ngày), nên uống các loại nước khoáng có nhiều
bicacbonat, nếu không thì uống dung dịch bicacbonat Na 3%.
- Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức, không dùng thuốc
lợi tiểu thiazid, steroid.
2.2. Thuốc hạ acid uric máu.
- Thuốc tăng thải acid uric: dùng một trong các thuốc sau đây:
+ Benemid (Probenecid) viên 500mg, ngày 1-2 viên.
+ Anturan (Sunfinpyzaron) viên 100mg, 2-3 viên/ngày.
+ Amplivix (Benziodazon) viên 100mg 1-2 viên/ngày.
+ Désuric (Benzbromaron) viên 100mg 1-3 viên/ngày.
Thuốc uống chia làm nhiều lần trong ngày, nếu có biểu hiện tác dụng phụ thì
đổi thuốc khác, nếu có biểu hiện thận thì chuyển sang nhóm thuốc ức chế acid uric.
- Thuốc ức chế acid uric: chỉ định trong các trường hợp có sỏi thận, Goutte
mạn tính có u cục.
+ Allopurinol (Zyloric) viên 100mg uống 2 viên/ngày rồi tăng dần 4 viên/ngày.
+ Thiopurinol viên 100mg dùng như trên.
+ Acid orotic (oroturic, epuric) uống 2-5g/ngày.
+ Urat oxydase (uricozym) tiêm IV 1000UI/ngày.
Trong quá trình dùng thuốc giảm acid uric cần theo dõi lượng acid uric máu và
nước tiểu để điều chỉnh liều lượng và thay đổi loại thuốc, nói chung phải dùng kéo dài
để duy trì nồng độ acid uric máu dưới 7mg% (416µmol/l).
Tổn thương phần mềm quanh khớp là một khái niệm bao gồm tất cả các loại
tổn thương ở phần mềm của hệ thống vận động không thuộc xương khớp. Đó là gân,
dây chằng, bao khớp, túi hoạt dịch, nơi bám của gân cơ (như lồi cầu, mỏm xương...).
I. Viêm gân.
1. Đại cương.
- Viêm gân bám tận: khi gân của một cơ bám vào đầu xương thì có liên quan
đến phần màng ngoài xương. Một số gân quanh vùng bám tận có một hay nhiều túi
hoạt dịch. Các túi này có cấu trúc gần giống màng hoạt dịch khớp. Chúng có nhiệm
vụ làm đệm, ngăn cách gân với nền xương và các gân khác xung quanh. Khi tổn
thương ở phần màng ngoài xương thì gọi là viêm cốt mạc ngoài - gân. Khi tổn thương
ở phần thanh dịch thì gọi là viêm túi thanh dịch. Thực tế lâm sàng khó phân biệt hai
loại này nên gọi chung là viêm gân vùng bám tận.
- Viêm bao hoạt dịch gân (viêm bao gân): Một số gân dài khi đi qua một số
vùng nào đó, nhất là khi đổi hướng, có một bao hoạt dịch bọc lấy đóng vai trò như
một ròng rọc cố định đường đi của gân. Bao gân có cấu trúc giống như màng hoạt
dịch, ở giữa có dịch nhầy. Khi bao bị tổn thương, sẽ làm cản trở hoạt động của gân.
- Hội chứng đường hầm và ngón tay lò xo: một số gân dài khi đi qua vùng hẹp
của xương được bao bọc bởi một vòng xơ, tạo với nền xương ở dưới thành một đường
hầm. Bên trong đường hầm được lót một bao hoạt dịch. Trong đương hầm có các gân,
đôi khi có cả thần kinh và mạch máu đi qua. Khi bao hoạt dịch lót phía trong đường
hầm bị viêm, làm bóp nghẹt các thành phần bên trong, gây hội chứng đường hầm.
Đường hầm cổ tay gây chèn ép dây thần kinh giữa gây nên hội chứng đường hầm cổ
tay. ở ngón tay gây cản trở sự co duỗi gân gấp, tạo nên hiện tượng ngón tay lò xo.
2. Nguyên nhân.
- Các bệnh ảnh hưởng đến bao hoạt dịch như: viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, rối loạn chuyển hóa.
- Thoái hóa tuổi già.
- Các chấn thương, vi chấn thương: là nguyên nhân hay gặp nhất. Các hoạt
động quá mức kéo dài do nghề nghiệp, các chấn thương trực tiếp, co cơ quá mức, đột
ngột, sai tư thế, các vi chấn thương... gây viêm không đặc hiệu hoặc thoái hóa.
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Viêm quanh khớp vai (pericapsulitis shoulder) là bao gồm tất cả các trường hợp
đau và hạn chế vận động khớp vai do tổn thương phần mềm quanh khớp gồm: gân,
cơ, dây chằng, bao khớp, (không do tổn thương phần đầu xương, sụn khớp và màng
hoạt dịch).
1.2. Đặc điểm giải phẫu khớp vai.
- Có 5 khớp nhỏ tham gia vào vận động khớp vai là:
+ Khớp vai chính: giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả.
+ Khớp mỏm cùng cánh tay: gồm cả túi thanh dịch dưới mỏm cùng xương bả và
cơ delta.
+ Khớp mỏm cùng - xương đòn.
+ Khớp ức đòn.
2. Triệu chứng.
Có 3 thể lâm sàng:
2.1. Viêm quanh khớp vai đơn thuần.
- Đau là triệu chứng chính: đau ở mỏm cùng vai, mặt trước và mặt ngoài vai.
Đau tăng khi vận động, nhất là khi động tác dạng tay ra ngoài, giơ tay lên trên, và
động tác gãi lưng (xoay cánh tay ra trước vào trong).
- Khám tại chỗ không thấy sưng nóng đỏ. Khi ấn vào mỏm cùng vai, mặt trước
xương cánh tay, gân cơ nhị đầu trong rãnh cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tam đầu cánh
tay thấy đau. Khớp vai không hạn chế vận động, nếu có thì thường nhẹ do phản ứng
đau.
- Các xét nghiệm máu và sinh hóa, X quang khớp vai không có gì đặc biệt.
- Diễn biến lành tính, đau giảm dần rồi khỏi trong vài tuần, hay tái phát.
2.2. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (frozen shoulder).
- Đau và hạn chế vận động khớp vai do co cứng bao khớp, diễn biến qua 3 giai
đoạn:
+ Giai đoạn đau: đau khớp vai đơn thuần, kéo dài vài tuần.
+ Giai đoạn nghẽn tắc: đau giảm dần, nhưng hạn chế vận động tăng, các động
tác đều hạn chế. Khám khớp thấy gần như bình thường, nếu bệnh lâu ngày có thể thấy
3. Điều trị.
3.1. Điều trị nội khoa.
- Sử dụng các thuốc nhóm non-steroid, đường uống hay tiêm toàn thân.
- Phong bế tại chỗ hoặc hạch giao cảm cổ, hạch sao để cắt phản xạ thần kinh.
- Phong bế thần kinh trên gai.
- Tiêm vào khớp vai hydrocortisol acetat.
- Tìm nguyên nhân để điều trị nhất là các nguyên nhân xa.
3.2. Điều trị bằng vật lý.
- Nhiệt nóng tại chỗ: paraffin để chống đau mềm gân, sóng ngắn để chống
viêm, siêu âm để chống dính cứng tắc nghẽn.
- Điện di novocain, salicylat để giảm đau chống viêm, INaIK để làm mềm
khớp.
- Điện xung để giảm đau.
- Kéo nắn trị liệu: Là phương pháp có hiệu quả tốt, nhất là với thể đông cứng
tắc nghẽn. Khám xác định vùng bao khớp co cứng nhiều, kỹ thuật viên vừa kéo giãn
khớp vai vừa đẩy chỏm xương cánh tay về cùng phía bao khớp co cứng với lực 7-
10kg để làm giãn phần bao khớp co cứng giải phóng tình trạng kẹt khớp. Chú ý khi
kéo nắn, bệnh nhân phải không đau mới đúng, nếu đau cần chuyển hướng kéo nắn cho
thích hợp.
- Tư thế bệnh nhân nằm sấp: tập động tác nâng và duỗi khớp vai (Hình 6.30).
Hình 6.30. Tập nâng và duỗi khớp vai ở tư thế bệnh nhân nằm sấp.
3.3.2. Tập vận động chủ động và tập với dụng cụ.
- Tập chủ động: bệnh nhân tự tập vận động khớp vai theo tầm vận động của
khớp gồm các động tác: đưa khớp vai ra trước lên trên, duỗi khớp vai ra sau, dạng
khớp vai ra ngang lên trên, khép khớp vai vào trong.
+ Tập động tác xoay ngoài ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, với 2 khớp
khuỷu để sát thân, hai tay hướng lên trên sau đó ngả ra ngoải để thực hiện động tác
xoay ngoài của khớp vai. Động tác có thể thực hiện ở các tư thế khớp vai khép ( vị trí
1), hay vị trí khớp vai dạng ở các mức độ khác nhau (từ vị trí 2 đến 4) (Hình 6.31).
4
3
2
1
Hình 6.32. Tập gấp khớp vai. Hình 6.33. Tập xoay ngang khớp vai.
+ Tập động tác duỗi và xoay trong: hai tay nắm lấy gậy ở phía sau lưng rồi đưa
gậy ra sau, kéo gậy lên trên (Hình 6.34).
+ Tập động tác dạng: tay bên bệnh để dọc thân và nắm lấy đầu dưới của gậy,
tay kia vòng ra sau gay nắm lấy đầu trên của gậy rồi kéo ấn đầu gậy trên xuống sao
cho thân gậy tỳ lên vai gáy như đòn bẩy và làm cho đầu gậy kia cùng với cánh tay
bệnh từ từ nâng lên đến 900 (Hình 6.35).
Hình 6.34. Tập duỗi và xoay trong khớp vai. Hình 6.35. Tập dạng khớp vai.
- Tập với sợi dây: tay lành nắm một đầu dây, sợi dây vắt ngang qua vai bên
tay lành ra sau lưng, tay bên bệnh nắm lấy đầu kia của sợi dây. Tiến hành dùng tay
lành kéo sợi dây xuống làm cho tay bệnh di chuyển lên trên ở phía lưng giống như
động tác gãi lưng.
- Tập vận động với thang tường:
+ Tập động tác gấp (vịn thang): bàn tay bệnh nhân ở tay có khớp vai đau nắm
chặt vào một bậc thang trên thang tường, người quay về phía thang rồi làm động tác
ngồi xuống đến hết tầm vận động của khớp vai và giữ nguyên ít phút rồi đứng lên.
Lúc đầu khi ngồi xuống sẽ đau tăng ở khớp vai thì có thể bám ở các bậc thang thấp,
sau đó tập bám ở các bậc thang cao dần (Hình 6.36).
+ Tập động tác dạng: cũng làm như trên nhưng người quay ra bên để khớp vai
dạng.
+ Tập động tác xoay ngang: bám tay vào bậc thang, thân người quay về phía
thang rồi làm động tác xoay dần thân người quay ra bên và ra trước.
Hình 6.36. Bài tập vịn thang. Hình 6.37. Bài tập chống đẩy
- Tập với ròng rọc: tập động tác gấp và dạng khớp vai. Thực hiện với một
ròng rọc treo ở trên cao, cánh tay bị bệnh đặt thụ động trên ròng rọc và được nâng lên
một cách thụ động bởi tay lành bên kia. Ròng rọc phải đặt ở vị trí sau đầu để tay lành
sẽ mở rộng góc hoạt động từng chút một của tay bị bệnh (Hình 6.38).
a b
Hình 6.39. Bài tập đung đưa khớp vai: a/ thụ động; b/ chủ động với vật nặng.
Bài tập đung đưa chủ động được Codman phát triển thêm để điều trị đau tắc
nghẽn khớp vai: Tư thế như bài tập đung đưa thụ động, nhưng ở đây cánh tay được
cho phép vung chủ động trong các bình diện, có thể được cầm một vật nặng trong tay
và sức nặng cũng được phép tăng dần nhằm kéo giãn khớp vai trong lúc vận động, để
đảm bảo an toàn tốt nhất nên sử dụng một cái can nhựa dung tích khoảng 10 lít có thể
điều chỉnh trọng lượng bằng cách thêm bớt thể tích nước trong can (Hình 6.39-b).
1. Căn nguyên.
Căn nguyên bệnh chưa được biết rõ, có giả thiết cho rằng đây là hiện tượng do
rối loạn hệ thống chống đau của cơ thể, cụ thể là do thiếu hụt serotonin làm giảm
ngưỡng đau dẫn đến tăng cảm giác đau và rối loạn giấc ngủ. Mặt khác trong cơ chế
chống đau của cơ thể, các neurone ở thân não tiết ra serotonin gây ức chế các neurone
dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau.
3. Chẩn đoán.
Tiêu chuẩn phân loại và chẩn đoán đau xơ cơ của Trường Đại học thấp khớp
Mỹ (American college of Rheumatology – ACR) 1990:
- Đau toàn thân trên 3 tháng: đau cơ hai bên, đau ở trên và dưới thắt lưng và
đau cột sống.
- Điểm đau (+) khi ấn vào ở ít nhất 11/18 điểm sau:
Hình. Các điểm đau kích thích trong Hội chứng đau xơ cơ
+ Chẩm: hai bên, điểm đau ở chỗ bám cơ dưới chẩm.
+ Đoạn dưới cột sống cổ: hai bên, điểm đau ở mặt trước C5-C7.
+ Cơ thang: hai bên, điểm đau ở giữa bờ trên.
4. Điều trị.
- Các thuốc giảm đau chống viêm NSAID, thuốc giãn cơ, corticoid ít có kết quả.
- Thuốc chống co giật: Lyrica, một loại thuốc chống co giật đã được FDA
chấp thuận cho đau xơ cơ. Hai loại thuốc chống co giật nữa cũng đang được nghiên
cứu điều trị đau xơ cơ là Neurontin và Ativan.
- Thuốc chống trầm cảm rất hữu ích trong điều trị đau xơ cơ và cải thiện giấc
ngủ sâu giúp phục hồi sức khỏe. Chúng có tác dụng làm cân bằng serotonin và các
chất hóa học khác của não.
* Các chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRIs -
serotonin and norepinephrine reuptake Inhibitors) ở màng tế bào thần kinh làm tăng
nồng đông serotonin trong các synap dẫn truyền thần kinh, giúp giảm đau xơ cơ, cho
dù bệnh nhân có trầm cảm hay không, bao gồm Cymbalta và Effexor. Cymbalta là
thuốc chống trầm cảm duy nhất được FDA công nhận để điều trị đau xơ cơ. Effexor
cũng được sử dụng để giảm đau đau xơ cơ. FDA cũng đã chấp thuận SNRI Savella để
chữa trị cho đau xơ cơ.
* Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs - selective
serotonin reuptake Inhibitors) như Prozac, Paxil, và Zoloft có thể giúp giấc ngủ và
giảm đau - với ít tác dụng trên mệt mỏi và các điểm đau nhạy cảm từ đau xơ cơ. Tuy
nhiên, nghiên cứu cho biết SSRIs không hiệu quả bằng SNRIs trong việc điều trị đau
xơ cơ.
* Amitril, Elavil và các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác thường được kê
đơn cho đau xơ cơ, nhưng thuốc có nhiều tác dụng phụ (như tăng cân, chóng mặt, mệt
mỏi).
- Phục hồi chức năng có vai trò quan trọng: tập cho bệnh nhân tái thích ứng với
lao động, liệu pháp vận động nhẹ nhàng, tắm ngâm nước nóng, xoa bóp, thư giãn,
chườm nóng tại chỗ… có tác dụng hoạt hóa hệ thống endorphin làm giảm đau và ổn
định trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.
IV. Tổn thương dây chằng do chấn thương (bong gân). [14]
I. Đại cương.
2. Bảng phân loại đau đầu của Hội đau đầu quốc tế (HIS) - 1988.
1. Migraine. 7.6. Đau đầu liên quan tới tiêm vào
1.1. Migraine thông thường. khoang dịch não tủy.
1.2. Migraine cổ điển. 7.7. Đau đầu kèm theo bệnh nội sọ khác.
1.3. Migraine liệt vận nhãn. 8. Đau đầu liên quan với hóa chất.
1.4. Migraine võng mạc. 8.1. Đau đầu do sử dụng hoặc tiếp xúc
1.5. Các hội chứng chu kỳ ở trẻ em. cấp tính với hóa chất.
1.5. Migraine không đáp ứng các tiêu 8.2. Đau đầu do sử dụng hoặc tiếp xúc
chuẩn trên. mạn tính với hóa chất.
2. Đau đầu do căng thẳng. 8.3. Đau đầu do ngừng sử dụng hóa chất
2.1. Đau đầu do căng thẳng có chu kỳ. cấp tính.
2.2. Đau đầu do căng thẳng mạn tính. 8.4. Đau đầu do ngừng sử dụng hóa chất
2.3. Đau đầu do căng thẳng không đáp mạn tính.
ứng các tiêu chuẩn trên. 8.5. Đau đầu không liên quan đến hóa
3. Đau đầu chuỗi và cơn đau nửa đầu chất nhưng cơ chế không xác định.
mạn tính 9. Đau đầu kèm theo nhiễm khuẩn
3.1. Đau đầu chuỗi. ngoài não.
3.2. Các cơn đau nửa đầu mạn tính. 9.1. Nhiễm virus.
3.3. Các chứng đau đầu giống đau đầu 9.2. Nhiễm vi khuẩn.
chuỗi không đáp ứng các tiêu chuẩn 9.3. Đau đầu liên quan tới bệnh truyền
trên. nhiễm khác
4. Các chứng đau đầu khác không do 10. Đau đầu do rối loạn chuyển hóa.
tổn thương cấu trúc. 10.1. Thiếu oxy.
4.1. Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát. 10.2. Tăng phân áp CO2 trong máu.
4.2. Đau đầu do chèn ép ngoài sọ. 10.3. Thiếu oxy và tăng phân áp CO2
4.3. Đau đầu do lạnh. hỗn hợp.
4.4. Đau đầu lành tính do ho. 10.4. Hạ đường huyết.
4.5. Đau đầu lành tính do gắng sức. 10.5. Lọc máu.
4.6. Đau đầu kèm theo hoạt động tình 10.6. Đau đầu liên quan rối loạn chuyển
dục. hóa khác.
5. Đau đầu kèm theo chấn thương sọ 11. Đau đầu hoặc đau mặt kèm theo
não. các bệnh xương sọ, gáy, mắt, tai,
5.1. Đau đầu cấp tính sau chấn thương. mũi, họng, răng hoặc các cấu trúc sọ
5.2. Đau đầu mạn tính sau chấn thương. mặt khác.
6. Đau đầu kèm theo các bệnh mạch 11.1. Xương sọ.
máu. 11.2. Gáy.
6.1. Bệnh thiếu máu não mạn tính. 11.3. Mắt.
6.2. ổ máu tụ trọng sọ. 11.4. Tai.
6.3. Chảy máu dưới nhện. 11.5. Mũi và xoang.
3. Đau đầu kiểu căng thẳng thần kinh (Tension type headache).
- Còn gọi là đau đầu co cơ hoặc đau đầu tâm lý, rất hay gặp trong thực tế, nữ
gặp nhiều hơn nam, chủ yếu ở tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ em và vị thành niên.
- Đau khởi phát từ từ, thường cả hai bên đầu, bắt đầu từ vùng dưới chẩm hoặc ở
hai bên thái dương rồi lan ra cả đầu. Đau có tính chất thường xuyên, không đập theo
mạch, có cảm giác như đầu bị thít chật lại ở hai bên thái dươnghoặc vùng chẩm hay
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 351
cổ. Đau có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng hoặc nhiều năm.
Bệnh nhân thường là những người trầm cảm hoặc lo âu. Khi điều trị thường phải kết
hợp với thuốc chống trầm cảm.
4. Đau đầu do u.
Đau đầu do khối u có đặc điểm đau sâu, âm ỉ, từng cơn, thay đổi theo tư thế và
khi hoạt động, đau nhiều vào buổi sáng và có thể làm bệnh nhân tỉnh giấc trong đêm.
Khi khối u lớn lên, đau đầu ngày càng mau và nặng hơn. Nếu khối u ở trên lều tiểu
não thì đau xuất hiện ở vùng trán; nếu u ở hố sau thì đau vùng dưới chẩm hoặc cổ.
Nếu đau đầu một bên thì hay ở cùng bên với khối u. Tùy thuộc vị trí khối u mà ở giai
đoạn muộn có thể có những dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
(buồn nôn, nôn).
I. Đại cương.
1. Khái niệm.
Đau nguồn gốc thần kinh là đau được khởi phát hay gây ra bởi một tổn thương ban
đầu hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh (theo IAPS).
3. Phân loại.
- Đau thần kinh ngoại vi:
• Đau rễ thần kinh.
- Dây thần kinh hàm trên: từ hạch Gasser chạy thẳng ra trước qua lỗ tròn to đến
hố chân bướm khẩu cái, rồi tạt ngang ra ngoài để đến đầu rãnh dưới ổ mắt, sau đó bẻ
gập lần nữa để chui vào rãnh. Sau khi bẻ gập, dây đổi tên thành dây thần kinh dưới ổ
mắt, nhánh tận này đi trong rãnh ống rồi tận hết ở lỗ dưới ổ mắt. Dây hàm trên chi
phối cảm giác vùng thái dương, gò má, má, mi dưới, cánh mũi và môi trên. Cảm giác
niêm mạc ở mũi dưới, ở lợi răng hàm trên, vòm miệng và tỵ hầu. Dây còn cảm giác
màng não cứng vùng thái dương và đỉnh.
2. Triệu chứng.
2.1. Đặc điểm xuất hiện và tiến triển.
- Đau dây thần kinh V có đặc điểm đau thành từng cơn bùng phát đột ngột và
kết thúc cũng đột ngột. Cơn đau có thể tái đi tái lại hàng ngày không theo quy luật
nhất định, đôi khi các cơn liên tiếp hoặc cũng có thể mất đi trong một thời gian dài.
- Cơn đau phát sinh không rõ nguyên nhân hoặc khi có kích thích như cạo mặt,
rửa mặt, nhai, nói, nhăn mặt, chạm vào mặt. Cơn đau lúc đầu kéo dài vài giây đến vài
phút sau có thể kéo dài tới vài giờ. Thường phân biệt 2 kiểu cơn đau sau:
+ Đau dây V tiên phát (hay bệnh Trousscau): đau khởi phát khi có kích thích
một vùng da nhất định ở mặt (gọi là vùng bùng phát - trigger zone), đau thành cơn dữ
dội 10-30 giây, khám thực thể không thấy tổn thương dây V (sức cơ nhai bình thường,
phản xạ giác mạc bình thường, không giảm cảm giác ở mặt). Tiếp sau cơn đau có thời
kỳ trơ, trong thời kỳ này không thể gây lại cơn đau bằng kích thích “vùng bùng phát”.
+ Đau dây V thứ phát: không có “vùng bùng phát”, cơn đau ít dữ dội và xuất
hiện trên cơ sở đau liên tục. Khám thực thể thấy có dấu hiệu tổn thương dây V (đặc
biệt là mất cảm giác giác mạc).
2.2. Cường độ và tính chất đau.
- Đau dữ dội như xé da, như luồng điện giật, như tia chớp, như dao đâm, làm
bệnh nhân bị ấn tượng không dám nhắc đến cơn đau, không dám chỉ vào chỗ đau do
lo sợ cơn đau tái phát.
- Cơn đau thường kèm theo co giật cơ mặt, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nước
mũi (do dây V làm hưng phấn dây VII).
2.3. Vị trí lan xuyên.
- Đau một bên mặt khu trú ở vùng tương ứng khu vực giảm cảm giác theo các
nhánh của dây V. Hay gặp nhất là nhánh hàm trên, rất hiếm tổn thương nhánh mắt,
bao giờ cũng đau ở một vùng nhánh dây V. Hiếm khi mới thấy đau toàn bộ dây V,
không có đau dây V luân phiên hai bên.
- Giữa các cơn đau bệnh nhân thường không có cảm giác gì, không thấy dấu
hiệu khách quan nào. Đôi khi ấn các điểm xuất chiếu dây V thấy đau: điểm đau ở lỗ
trên ổ mắt (xuất chiếu của dây mắt), điểm đau ở dưới ổ mắt (nơi nhánh dưới ổ mắt của
dây hàm trên đi qua), điểm đau lỗ cằm (xuất chiếu dây hàm dưới). Tổn thương dây
mắt có thể có giảm phản xạ giác mạc.
3. Nguyên nhân.
- Đau dây thần kinh V thường gặp ở người cao tuổi từ 50-60 trở lên. Hầu hết
không tìm thấy nguyên nhân, nên có thể gọi là vô căn hay tiên phát.
- Một số trường hợp khi dây thần kinh V bị chèn ép ở giai đoạn nhẹ (trong u
góc cầu tiểu não hay u dây VIII) thì bệnh cảnh cũng có thể giống đau dây V vô căn.
Do đó, người ta cho rằng có thể có sự chèn ép cơ học rất kín đáo trên dây thần kinh
hay trên hạch Gasser gây đau dây V.
- Mất myelin ở rễ cảm giác gần hạch Gasser.
- Một số tác giả cho rằng cơn đau dây V là do sự phóng lực đột xuất kiểu động
kinh từ các neurone nhận cảm giác vùng hành não và tủy sống cổ của dây V.
- Một số trường hợp đau dây V thứ phát do các nguyên nhân sau:
+ Do quá trình tăng sản của nền sọ chèn ép dây V (như ung thư vòm họng) vì
các nhánh dây V đi qua các lỗ và các ống của xương mặt.
+ Bệnh ở các cấu trúc do dây V phân bố như: áp xe răng, sâu răng, viêm mống
mắt, viêm xoang…
+ Zona, nhất là ở nhánh mắt gây đau kéo dài, thường có các sẹo và giảm cảm
giác nhẹ ở trán trong khu vực phân bố của nhánh mắt.
+ Đau dây V trong bệnh rỗng hành não.
+ Bệnh xơ cứng rải rác.
+ Chấn thương nền sọ, gãy xương nền sọ.
+ Rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, bệnh Goutte do lắng đọng acid uric vào
ống xương (lỗ trên mắt, lỗ dưới mắt, lỗ cằm) nơi dây thần kinh V đi qua.
+ Nguyên nhân thuận lợi gây đau: nhiễm lạnh.
4. Hội chứng phức hợp đau theo vùng hỗn hợp (complex regional pain syndrome
- CRPS).
- CPRS được phân thành hai loại:
+ CPRS týp I: phản xạ suy dinh dưỡng giao cảm, thường sau kích thích độc hại.
+ CPRS týp II: đau cháy bỏng, phát triển sua một tổn thương thần kinh (như
dây hông to, dây giữa…).
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Phổ biến ở chi trên, một bên và đầu ngoại vi, với tính chất đau đập nẩy, bỏng
rát, nhức nhối, đau sâu ở ngọn chi, đau tăng khi chuyển động, nhiệt độ.
+ Rối loạn chức năng tự quản: thay đổi màu da, nóng lạnh chi, tăng tiết mồ
hôi…
+ Rối loạn chức năng vận động: yếu, liệt, run, rối loạn trương lực, thường xảy
ra muộn.
+ Các biến đổi phì đại: tóc móng, tăng sừng hóa, xơ hóa, loãng xương đầu xa,
thường xảy ra muộn.
2
1
a b c d
Hình 6.42. Sơ đồ van tĩnh mạch bình thường và bệnh lý:
a/ Tĩnh mạch và van bình thường: 1- tĩnh mạch sâu, 2- tĩnh mạch nông, 3- tĩnh mạch xuyên.
b/ Tĩnh mạch nông giãn, các van suy; tĩnh mạch sâu và các tĩnh mạch xuyên bình thường.
c/ Suy các van tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên, tĩnh mạch sâu bình thường.
d/ Suy các van toàn bộ cả 3 hệ thống tĩnh mạch.
3. Lâm sàng.
Nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn, bệnh tiến triển mang tính chất
liên tục, triệu chứng xuất hiện một vài ngày sau khi thấy tĩnh mạch giãn, rất ít khi
xuất hiện đồng thời. Thường gặp giãn tĩnh mạch chi dưới trái nhiều hơn bên phải,
khoảng 35-43% gặp ở cả hai bên.
4. Chẩn đoán.
4.1. Thăm khám lâm sàng.
4.1.1. Quan sát.
- Xác định vị trí tĩnh mạch giãn: bệnh nhân bộc lộ từ thắt lưng trở xuống, đứng
thẳng ở nơi sáng, người khám quan sát vị trí tĩnh mạch giãn và loại giãn tĩnh mạch:
giãn từng phần hay toàn bộ, hay thành búi ngoằn nghoèo. Vẽ thành sơ đồ vị trí các
tĩnh mạch.
- Quan sát tình trạng dinh dưỡng: xem tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ, các tổn
thương phối hợp, các biến chứng. Tình trạng tổ chức liên kết dưới da teo làm da khô
cứng hay phù nề ấn lõm, tình trạng lông, móng…
4.1.2. Sờ nắn.
- Dọc các tĩnh mạch: xem tĩnh mạch giãn mềm hay cứng do vôi hóa. Có thể
tĩnh mạch cứng đau trên một đoạn dài.
- Sờ nắn xác định viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chi: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi
gấp để chùng cơ. Tiến hành rung lắc hai bắp chân để so sánh, bên nào rung lắc kém
hơn là có phù nề (có thể đo chu vi vòng chi để so sánh). Bóp ép các cơ bắp chân bằng
đầu các ngón tay bệnh nhân sẽ thấy đau nếu viêm tắc sâu. Dấu hiệu Korman: gấp
mạnh mu chân đau sẽ tăng.
4.1.3. Các nghiệm pháp khám mất cơ năng van tĩnh mạch nông.
- Nghiệm pháp Schwartz.
Bệnh nhân đứng thẳng, người khám một tay sờ vào tĩnh mạch ở dưới thấp, tay
kia gõ nhẹ từng nhịp vào phần tĩnh mạch ở phía trên. Nghiệm pháp (+) khi tay phía
5. Điều trị.
5.1. Giãn tĩnh mạch không có biến chứng.
- Điều trị bảo tồn:
+ Thuốc: Daflon (Diosmil, Diovenor) mỗi viên chứa 0,375g flavonoid, có tác
dụng trợ tĩnh mạch, che chở mạch. Được chỉ định trong suy tĩnh mạch - bạch huyết
(chân nặng, dị cảm, chuột rút, đau nhức, phù), cơn trĩ, giãn mao mạch, sản khoa (băng
huyết do đặt vòng xoắn), khoa mắt (rối loạn tuần hoàn võng mạc, mạch mạc). Liều
dùng: uống 4 viên/ngày, chia 2 lần sáng chiều, uống vào lúc ăn.
+ Băng các chi dưới bằng băng cao su hay băng chun, hoặc đi tất chật để phòng
ngừa phù và tăng cường sự lưu thông huyết trong tĩnh mạch.
+ Dùng các dung dịch tiêm tĩnh mạch để làm xơ cứng tĩnh mạch.
+ Dùng dòng điện làm đông máu trong lòng tĩnh mạch.
+ Vật lý trị liệu: các phương pháp chống viêm là chủ yếu (sóng ngắn dọc chi
chế độ xung liều không nóng), chống phù nề (nâng cao chân, co cơ tĩnh hoặc vận
động khớp các ngón chân, bàn chân, cổ chân). Khi bớt viêm và phù nề thì đau cũng
giảm. Không dùng các phương pháp nhiệt. Không xoa bóp và vận động mạnh ở giai
đoạn đang viêm và đau vì có thể làm bong cục máu đông đi vào tuần hoàn toàn thân
gây biến chứng nguy hiểm. Sau khi hết triệu chứng viêm có thể xoa bóp nhẹ nhàng
nhưng tránh vùng tổn thương.
- Điều trị phẫu thuật:
Mục đích của phẫu thuật là thắt và cắt bỏ các tĩnh mạch bị giãn, chống chỉ định
phẫu thuật khi có giãn tĩnh mạch sâu vì các tĩnh mạch dưới da dễ bù trừ, các tĩnh
mạch này là con đường duy nhất để dẫn máu về tim. Thắt và cắt các tĩnh mạch nông
chỉ có thể dẫn tới tăng rối loạn tuần hoàn của tĩnh mạch và phát triển phù.
5.2. Giãn tĩnh mạch có biến chứng loét.
Điều rị các vết loét phải theo hướng: làm tăng huyết áp tĩnh mạch và làm mất
hiện tượng ứ máu trong tĩnh mạch. Các biện pháp là: đặt chân cao, tăng vận động chi
1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa.
Viêm tắc động mạch (endarteritis obliterans) là viêm nội mạc các động mạch,
thường xuất hiện ở các động mạch nhỏ. Màng nội mạc có xu hướng dày dần lên, dẫn
đến tình trạng tắc lòng động mạch, gây hoại tử phần tương ứng được nuôi dưỡng.
Viêm tắc động mạch thường ở nam giới, đa số các trường hợp bệnh phát triển ở
chi dưới, nhưng cũng có thể gặp ở chi trên, ở các động mạch ruột, vành tim, và não.
1.2. Cơ chế bệnh sinh.
1.2.1. Thuyết rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật và sự phân bố thần
kinh ở các mạch máu.
Được đưa ra tại Hội nghị ngoại khoa toàn Liên bang Nga lần thứ 27, tháng 5-
1960:
- Những yếu tố kích thích của ngoại cảnh riêng lẻ hay tổng hợp làm cho hệ
thống thần kinh bị kích thích dần dần và lâu dài dẫn đến những biến đổi liên tục và
ngày càng tăng trong hệ thống mạch máu. Tuỳ theo phản ứng trả lời của cơ thể đối với
những biến đổi trong hệ thống mạch máu mà thể hiện ra bằng các mức độ co thắt
mạch khác nhau (G.P. Zaixép).
- G.A. Orơlốp nhận thấy số đông bệnh nhân bị viêm tắc động mạch là những
thuỷ thủ, công nhân làm việc dài ngày trên sông, biển ở Bắc cực. Tác giả cho rằng
lạnh và ấm có ý nghĩa lớn trong nguyên nhân cũng như sự kịch phát của bệnh. Ngoài
những yếu tố lạnh và ấm tác động lâu dài vàp cơ thể, sự cóng lạnh các chi dù chỉ có
tác động một lần cũng có thể gây ra rối loạn thần kinh mạch máu dẫn đến viêm tắc
động mạch.
- Nhiều tác giả nhận thấy: nghiện thuốc là,ăn nhiều vitamin, các rối loạn thần
kinh tâm lý… là những kích thích làm cho mạch máu co thắt.
1.2.2. Thuyết “ổ kích thích trong đại não”.
Theo N.E. Vêđanxki và A.A.Ukhơtômxki: những phản ứng không bình thường
của mạch máu trong bệnh viêm tắc động mạch là do sự cấu tạo nên hiện tượng “ức chế
trội” hay còn gọi là “ổ kích thích” trong đại não, là cơ quan rất nhạy cảm với bất kỳ
kích thích nào vào cơ thể qua hệ thống tín hiệu thứ nhất và thứ hai, trả lời lại bằng một
xung đông bệnh lý đắc biệt.
Giai đoạn sớm của bệnh, những luồng truyền cảm đi vào do kích thích từ bên
ngoài gây nên đóng vai trò chính phát sinh phản xạ bệnh lý co tắt mạch. Giai đoạn
muộn, luồng truyền cảm từ bên trong ra có một ý nghĩa lớntrong việc phát sinh co thắt
mạch và gây ra triệu chứng đau. Đau lại gây cơ thắt mạch máu nhiều hơn.
3. Điều trị.
3.1. Điều trị bảo tồn.
Mục đích là làm mất sự co thắt các mạch máu và triệu chứng đau do nó gây
nên, điều chỉnh lại các quá trình phản xạ ảnh hưởng đến tuần hoàn trong các chi, và
tăng cường tiếp tế máu động mạch cho chi bị bệnh.
- Loại bỏ các yếu tố kích thích gây co mạch: tránh tiếp xúc lạnh, tránh chèn ép
lên chi như đi tất chật, bỏ hút thuốc…
- Thuốc chống co thắt mạch máu:
+ Acetylcholin tiêm hàng ngày: là chất tác dụng kích thích hệ muscarinic làm
chậm nhịp tim, giãn mạch và hạ huyết áp. Tuy nhiên trong cơ thể, acetylcholin bị phá
hủy rất nhanh. Chế phẩm: ống 1ml/100mg acetylcholin chlorid, tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp 50-100mg, ngày tiêm 2-3 lần.
+ Papaverin: Có tác dụng chống co thắt cơ trơn và gây giãn mạch ngoại vi.
Viên nén bọc 40mg, nang trụ 150mg (tác dụng kéo dài), ống tiêm 1ml/40mg. Người
lớn ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 40mg, hoặc 1-2 viên nang 150mg, tiêm bắp hoặc tĩnh
mạch chậm 1-2 ống/24 giờ.
+ Spasmaverin: thuốc có tác dụng chống co thắt tổng hợp, mạnh gấp 3 lần
papaverin nhưng ít độc hơn 3 lần. ống tiêm 2ml/40mg, viên nén 140mg, thuốc đạn
80mg. Liều trung bình tiêm 1 ống (tiêm bắp hay tĩnh mạch châm) hay uống 1-2 viên,
hoặc đặt 1 viên đạn đủ làm dịu cơn đau co thắt, có thể dùng lập lại liều trên vài lần
mỗi ngày.
+ Nospa viên nén và ống tiêm 2ml/40mg, tác dụng và liều lượng như
Spasmaverin, có thể tiêm vào động mạch.
+ Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viên nén 150mg, ống tiêm 5ml/50mg. Là
thuốc tổng hợp tăng cường tuần hoàn ở động mạch nhỏ và mao mạch do làm giãn
mạch. Được chỉ định trong chứng suy tuần hoàn động mạch ở các chi, rối loạn vận
mạch ở đầu chi như hội chứng Raynaud, thiểu năng tuần hoàn não, tuần hoàn võng
mạc và ốc tai (gây giảm thị lực và thính lực). Liều: Điều trị tấn công: ngày tiêm (bắp
2. Phân loại.
Bệnh Raynaud được chia làm hai thể: thể nguyên phát và thứ phát.
- Thể nguyên phát (bệnh Raynaud) không xác định được nguyên nhân. Thể này
rất hay gặp, chiếm khoảng 90% các trường hợp và chủ yếu ở phụ nữ trẻ. Bệnh tiến
triển dần dần và nặng hơn khi trời lạnh, tổn thương chủ yếu ở các ngón tay, ngón chân
đối xứng hai bên nhưng ít khi gây loét hoặc hoại tử. Trong một số trường hợp, các
triệu chứng có thể giảm sau vài năm và trong thời gian có thai.
- Thể thứ phát ít gặp hơn (hội chứng Raynaud). Bệnh thường xuất hiện ở một
bên, không đối xứng, tổn thương có thể ở 1 hoặc 2 ngón. Bệnh được phát triển trên
nền một bệnh khác (xơ cứng bì, bệnh mô liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng
ống cổ tay, xơ vữa động mạch, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lupus ban đỏ) hoặc
do dùng thuốc mà những thuốc đó có tác dụng gây co mạch như thuốc ức chế giao
cảm (propranolon) dùng trong những trường hợp tăng huyết áp, thuốc erotamin (dùng
điều trị bệnh đau nửa đầu), thuốc tránh thai, hóa chất điều trị, thuốc ngủ hay do những
hoạt động nghề nghiệp (làm bằng máy móc gây rung).
3. Triệu chứng.
- Sự thay đổi màu da ở nơi tổn thương: biểu hiện da chuyển từ màu hồng sang
trắng (do co mạch gây thiếu máu), đôi khi xanh tái do giãn mao mạch và tĩnh mạch,
tiếp theo chuyển sang màu đỏ (hiện tượng tái tưới máu).
- Hiện tượng kiến bò, mạch đập và tê cóng (có thể mất cảm giác hoặc không).
- Đau nơi tổn thương (hiếm).
- Các triệu chứng trên có thể tồn tại trong vài phút hoặc vài giờ.
4. Tiến triển.
- Thể lành tính: Các cơn xuất hiện xa nhau, thường là do tiếp xúc với thời tiết
lạnh hay những vật lạnh. Tuy nhiên, bệnh không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của
ngón.
- Thể nặng: Hiếm gặp, các cơn xảy ra liên tiếp và thường dẫn đến các biến
chứng như xơ da đầu ngón, vát ngón tay, loét đầu ngón để lại sẹo chai, hoại thư các
đốt đầu ngón.
Điều trị đau - Bs. Mai Trung Dũng 374
Nói chung, hiện tượng Raynaud thường xảy ra ở cấp độ nhẹ. Chỉ có chưa đến
1% trường hợp bị hoại tử một phần ngón, khoảng 30% trường hợp bệnh tiến triển sau
khi chẩn đoán và có đến 15% bệnh tự cải thiện.
6. Dự phòng.
- Cần mặc ấm, đi găng, tất, choàng khăn khi thời tiết lạnh;
- Cần đi găng khi tiếp xúc với nước đá;
- Hạn chế thay đổi đột ngột nhiệt độ khi sử dụng điều hòa nhiệt độ;
- Ngừng hút thuốc lá (nicotin làm giảm tuần hoàn máu đến đầu chi);
- Hạn chế stress tâm lý;
- Tránh uống cafe vì gây co mạch;
- Một số phương pháp khác: Tập thể dục đều đặn để sưởi ấm cơ thể; tránh làm
tổn thương ngón tay và chân để tránh loét, hoại tử; tránh sử dụng những thuốc gây co
mạch ngoại biên như dẫn chất erotamin, propranolon, amphetamin; đối với thể thứ
phát (hội chứng Raynaud), không dùng thuốc tránh thai vì làm tăng nguy cơ co mạch;
bổ sung vitamin (A, E, C) và khoáng chất.
7. Điều trị.
- Thuốc chẹn kênh canxi: nifedipin, nimodipin... ngoài tác dụng hạ huyết áp
còn có tác dụng làm giãn cơ và giãn những mạch máu nhỏ, do đó thuốc có tác dụng
tốt với bệnh Raynaud. Nên bắt đầu điều trị với liều thấp sau đó tăng dần vì nguy cơ
gây hạ đột ngột huyết áp dẫn đến giảm tưới máu động mạch vành và làm tăng nhịp
tim. Chống chỉ định trong trường hợp di ứng với thành phần của thuốc, có thai và cho
con bú.
1. Bùi Quang Tuyển - Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống – NXB Y học, Hà nội, 2010.
2. Cục quân y - Tài liệu lớp tập huấn cán bộ chuyên ngành Vật lý trị liệu - Phục hồi chức
năng, năm 2003.
3. Dương Xuân Đạm - Vật lý trị liệu đại cương-Nguyên lý và thực hành - NXB Văn hóa
thông tin, Hà nội, 2004.
4. Đặng Ngọc Hùng - Giãn tĩnh mạch da chi dưới, (Bệnh học ngoại, Tập 1) - Học viện
quân y, 1989, Tr121.
5. Đặng Ngọc Hùng - Viêm tắc động mạch, (Bệnh học ngoại, Tập 1) - Học viện quân y,
1989, Tr127.
6. Học viện quân y - Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học - Tập 1, 2. Hà nội, 1991.
7. Học viện quân y - Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng-Giáo trình giảng dạy đại học và
sau đại học - NXB Quân đội nhân dân, Hà nội, 2004.
8. Hội Phục hồi chức năng Việt Nam - Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng - NXB Y học,
Hà Nội, 1995.
9. Hồ Hữu Lương - Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm - NXB Y học, Hà nội, 2001.
10. Hồ Hữu Lương - Đau dây thần kinh V, (Lâm sàng thần kinh-dùng cho cao học, sau đại
học) - Học viện quân y, 1994, Tr137.
11. Hồ Hữu Lương - Khám lâm sàng, triệu chứng và hội chứng thần kinh - Học viện quân
y, 1989.
12. Hồ Hữu Lương - Thoái hóa cột sống cổ và thoát vị đĩa đệm - NXB Y học, Hà nội,
2006.
13. Joel A. DeLisa and Bruce M.Gans - Rehabilitation Medicine: Principles and Practice,
Chapter 23 - Lippincott-Raven Pulishers, Philadelphia, 1998.
14. Khoa chống đau, Trung tâm cấp cứu Trưng vương & Viện chống đau UPSA Pháp -
Đau và nhân viên y tế - NXB Mũi Cà mau, 2001.
15. Nguyễn Quang Long - Bong gân, (Bách khoa thư bệnh học Tập 2) - Trung tâm biên
soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà nội 1994, Tr141.
16. Nguyễn Tài Thu - Châm cứu chữa bệnh - Viện Châm cứu trung ương, Hà nội, 1984.
17. Nguyễn Văn Thông - Phương pháp nắn chỉnh cột sống trong điều trị hội chứng thắt
lưng hông do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Tạp chí y học thực hành, Số 4,
1992.
18. Nguyễn Xuân Thản - Migraine, (Lâm sàng thần kinh-dùng cho cao học, sau đại học) -
Học viện quân y, 1994, Tr 290.
19. Phạm Gia Cường - Đau - NXB Y học, Hà nội, 2005.
20. Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy, Nguyễn Hữu Lộc - Thuốc biệt dược và cách sử dụng -
NXB Khoa học và kỹ thuật, Hà nội, 1992.
21. Rene Caillet, biên dịch Lê Vinh - Đau cổ và đau tay - NXB Y học, Hà nội, 2002.
22. Rene Caillet, biên dịch Lê Vinh - Đau vai-Các bệnh về khớp và cơ vai - NXB Y học, Hà
nội, 2001.
23. Rene Caillet - Low back pain syndrome - Califonia, 1980.