FORM INSTRUMEN MONEV Pustu PKM Curahdami TH 2022

INSTRUMEN MONEV PUSTU
TAHUN 2022
DESA : JETIS
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : JETIS
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
TW : 4
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN DO

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2 2 kelembagaan:…….. SK dan SO boleh
Organisasi Bupati/Walikota difile/ditempel
- ada, SK Kadinkes 1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding 2 2 Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan
dan dipahami petugas yg disesuaikan dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel
- Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada 0 Tidak ada sama sekali
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2 2 Adanya skema alur
dinding/ruangan pelayanan/pengobatan dan jam
strategis dan mudah pelayanan yang dipasang di ruangan
dilihat strategis/ditempel
- Ada, tidak ditempel dan 1
tidak mudah dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada skema alur pelayanan

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2 2 Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
dinding/ruangan Perda yang ditempel
strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat
- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2 2 Adanya petunjuk yang menjelaskan
pelayanan UKP dan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
UKM, di pampang ibu,………..
- Ada daftar jenis 1
pelayanan UKP saja di
pampang
- difile atau tidak ada 0 Tidak ada petunjuk pelayanan
daftar pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian 2 2
indikator kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen penilaian 1

indikator kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2 2 Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
dan perawat yg tertulis dan difilekan
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan 1
dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0 Tidak ada uraian tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2 2 Adanya jadwal kegiatan baik luar
tahunan untuk semua gedung maupun dalam gedung yang
program ditndatangani sudah direncanakan selama 1 tahun
koordinator ponkesdes
dan diusulkan ke
puskesmas/kelurahan(d
esa)
- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0 tidak ada jadwal selama 1 tahun
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP 2 2 Adanya SOP yang tertulis dan dipasang
dan UKM dan sesuai pada masing-masing ruangan tentang
yang dilaksanakan jenis pelayanan yang diberikan
- Ada SOP pelayanan UKP 1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak

atau UKM saja terpasang
- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan

K Informed Consent. - Adanya/disediakan form 2 2 Adanya/disediakan form dan SOP
tentang Inform consent tentang Inform consent untuk tindakan
untuk tindakan pelayanan kepada pasien
pelayanan kepada
pasien ada bukti diisi
- Adanya/disediakan form 1
tentang Inform consent
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi
- Tidak ada 0 Tidak ada semua

L Surat Pendelegasian - Ada, lengkap dan 2 2 Adanya form ttg pendelegasian
Pemeriksaan dan Pengobatan terdokumentaasi pengobatan dari dokter puskesmas ke
Tingkat Dasar Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0 Tidak disediakan form
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2 2 Adanya uraian hak dan kewajiban
pasien yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
Ada, di filekan ttp tdk 1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
ditempel di dinding
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) 26 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 2 Kondisi bangunan utuh, berlantai,
1.bangunan kuat dan utuh, 2. terpenuhi ventilasi dan penerangan cukup,
atap kuat, 3. ventilasi 20% sirkulasi udara baik
luas lantai, 4. penerangan
cukup, 5. lantai kedap air, 6.
wastafel dengan air mengalir
- 4-5 kriteria terpenuhi 1 Kondisi bangunan dg tembok retak,

lantai tanah, ventilasi dan penerangan
kurang , sirkulasi udara kurang
- < 4 kriteria terpenuhi 0 jelas

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2 2 jelas
2. Ruang periksa perawat - 4-5 ruangan 1 jelas
3. Kamar periksa bidan - <4 ruangan 0 jelas
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 2 kuantitas: sesuai dengan kebutuhan
(mengalir). kesehatan (kualitas, Kualitas : ada dokumen pemeriksaan
kuantitas) utk memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah.
Dilakukanpemeriksaan minimal
1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil
pemeriksaan Laboratorium.
- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
syarat kesehatan tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
(kualitas, kuantitas) Bakteriologis.
pencemar < 10m
- Tidak ada 0 tidak ada sarana air bersih
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2 jamban sehat: leher angsa/ cemplung
septictank dengan tutup
- Ada, bukan jamban 1 bukan jamban sehat: cemplung tanpa
sehat, tanpa septictank tutup
- Tidak ada jamban/ 0 jelas

dialirkan ke sungai.
3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2 Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

sahan limbah cair medis cair medis (ruang pelayanan) dan
dan domestik, diresap- limbah cair domestik diresapkan dan
kan, tidak mencemari jarak SPAL dg sumber air > 10m
sumber air/ dialirkan ke
selokan tertutup
Ada, tidak dipisahkan 1 diresapkan tetapi jarak dengan sumber

antara limbah medis air < 10 m.
dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 2 sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll)
Sampah sampah medis dan non ditempatkan di kotak/kantung plastik
medis tersendiri, untuk sampah non medis
dipisahkan dengan non medis antara
sampah basah dan sampah kering
- Ada, tidak dipisahkan 1 Sampah medis dan non medis tidak

antara sampah medis dipisahkan.
dan non medis
- Tidak tersedia 0 jelas
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 2 Bersih, tertata rapi dan siap pakai
- Kurang bersih 1 Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih 0 Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2 jelas
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label
sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 0 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan
berat badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya
9 Heachting set / bedah minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
10 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk menyampaikan
pesan pada sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 2 Peta umum :…………….
terpenuhi
2 - Peta KIA
3 - Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
4 - Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP
dan UKM
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2 2
- Bila hanya ada bidan 1

atau perawat saja
2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
- Bila salah satu syarat 0
tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri
Bila salah satu syarat 0
tidak ada
3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 2 jelas
atau salah satu tinggal
di Ponkesdes
- Bila bidan dan perawat 1 jelas

tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0 jelas
Ponkesdes
b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2 jelas

perawat jadi satu di
Ponkesdes
- Bila pelayanan bidan 1 jelas
dan perawat terpisah
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2 jelas
- 4-5 hari/minggu 1 jelas
- < 4 hari/mgggu 0 jelas
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2 jelas

dan ditempel
- ada, terdokumentasi, 1 jelas
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
C Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2 2 Pembinaan dilakukan kepada anggota
Poskesdes Forum desa Siaga
Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 jelas
bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau 0 jelas
tidak ada bukti
Pengkajian PHBS rumah Pendataan PHBS tatanan rumah tangga
tangga setahun sekali melalui survey kepada 20
% KK di Desa (utk data tahun 2014)
- ada & dianalisa 2 2 Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap

& dianalisa.
- ada, belum dianalisa 1 Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
- tidak ada 0 Tidak melakukan pendataan
Penyuluhan kesehatan pada Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang
kelompok yang ada di desa dilakukan pada kelompok yang ada di
Desa dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- 1 X/bulan, ada bukti 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

bulan
- 100 % Posyandu yg ada 2 2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
- 60 - 99 % Posyandu 1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
- < 60 % Posyandu yg 0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
ada pembinaan
Pembinaan Taman Posyandu Jumlah Taman Posyandu yang dibina
dalam 1 bulan
- 100 % Taman 2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu yg ada pembinaan
- 60 - 99 % Taman 1 1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu pembinaan
- < 60 % Taman 0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2 jelas, ada data pemantauan
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
berkualitas
- Ada, tidak rutin 1 2
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2 jelas, ada data pemantauan
sehat
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2 2 jelas, ada data
mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1
berkualitas dan jamban sehat
- Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2 2 ada data (rekam medik), buku catatan
kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 konseling (mengacu pada buku
pedoman klinik sanitasi Puskesmas).
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil
= lab dan pemeriksaan dokter)
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 2 Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi
dan komplikasi kebidanan dan penatalaksanaan termasuk rujukan
pada komplikasi kebidanan dan
- Tercatat tidak lengkap 1 terdokumentasi pada register kohort ibu
- Tidak ada catatan 0 tidak terdokumentasi
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan persalinan yang
Persalinan oleh tenaga dilakukan oleh bidan sesuai standar di
kesehatan yang kompeten di faskes dan sesuai kewenangannya serta
fasilitas kesehatan terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan yang dilakukan oleh
bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A
2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu
ibu dan register kohort
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan kepada neonatal

sesuai standar minimal 3 kali termasuk
Inisiasi menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 dan
terdokumentasi pada status dan kohort
bayi
b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2 Adanya penemuan dan penatalaksanaan

komplikasi neonatus risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status dan register
kohort bayi
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan kepada anak Balita
Balita sesuai standar: dipantau
perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila
sakit di MTBS dan terdokumentasi
lengkap pada status dan register kohort
anak balita
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar: dipantau
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort anak pra
sekolah
- Tercatat tidak lengkap 1 1
Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2 2 Pelayanan KIA yang dilakukan oleh
petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)
Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja:
Perencanaan Persalinan & dokumentasi pendataan dan penandaan, donor
Pencegahan komplikasi) darah, ambulan desa, pendanaan, ada
SK dan dokumentasi pembagian peran
- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
- Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2 2 Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
SD kelas 1 AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 2 Adanya PUS yang mendapat pelayanan
Berencana KB dengan alat kontrasepsi
Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk
IUD dan Implant petugas sudah dilatih
CTU (bersertifikat) yang dilakukan
sesuai SOP dan tercatat di Register
Kohort KB)

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2 Ibu hamil mendapat informasi HIV
mendapat informasi HIV dicatat di status dan register kohort ibu

F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi Peta yang memuat informasi tentang
(Kadarzi) keluarga yang melaksanakan perilaku
gizi di keluarganya
- Ada, lengkap 2 2 Ada peta kadarzi dan ditempel di
dinding serta ada data pendukung yang
benar
- Ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak
ada peta yang ditempel didinding
- Tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada data

pendukungnya.
2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 2 Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan
balok SKDN yang ditempel di dinding.
- Ada, tidak lengkap 1 Ada balok SKDN tapi tdk ada data
pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
- Tidak ada 0 Tidak ada balok SKDN dan tidak ada
data pendukung (tabel)
3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2 Ada data hasil pemantauan garam

Beryodium beryodium disertai data pendukungnya
- Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan garam

beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
- Tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif Pendataan terhadap bayi berusia kurang
6 bulan yang hanya diberi ASI saja
- Ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif

disertai data pendukungnya
- Ada, tidak lengkap 1 1 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya
- Tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

Eksklusif
5 Pendataan status gizi Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan KMS berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
- Ada, lengkap 2 2 Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
- Ada, tidak lengkap 1 Ada data status gizi tetapi tidak disertai
- Tidak ada 0 Tidak ada pendataan status gizi
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2 2 Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
kali, Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2 2 Diberikan sesuai dengan interval waktu
pada bayi usia < 1 tahun pemberian
- Desa Non UCI 80-84% 1
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2 2 Laporan dan PE
24 jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 2 Balita batuk dg nafas cepat atau ada
pneumonia TDDK
- 75 - 79% dari perkiraan 1 Target : 10% dari Balita
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 2 Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk
50 -70% dari target 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2 Ketersediaan sarana dan prasarana
penanganan penderita diare diare, yaitu: oralit dan zinc
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
6 Penemuan suspek penderita - Melakukan penemuan 2 2 Pencarian/penemuan suspek yang
TB paru suspek dan dilaporkan diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir
- Melakukan penemuan 1
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 2 Jumlah orang yang ditemukan/ dicurigai
suspek dan dilaporkan adanya kelainan kulit/bercak kusta
dalam kurun waktu satu tahun
suspek tapi tidak
dilaporkan
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
PJB ada terjadwal rumah penduduk secara rutin
- Melakukan pemeriksaan 1 PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu
jentik tetapi tidak rutin sekali
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan

(Juru Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih memantau jentik di lingkungannya
untuk mencegah adanya penderita DBD
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum terlatih
- Tidak mempunyai kader 0

Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2 2
kasus lama dengan askep dan
askeb baik di dalam
atau di luar gedung dan
ada data lengkap
- Melakukan pengobatan 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap
- tidak ada askep dan 0

askeb
I Pelayanan PTM pd pddk usia Persentase penduduk yang dilayani

≥ 15 th pemeriksaan PTM
1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
- <3% 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2 2
keluarga rawan jadwal lengkap
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 86
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
- Aktif Pratama - Madya 1 1 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
- Belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

Desa Siaga Aktif
2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2 Strata Poskesdes sesuai hasil skor
Telaah Poskesdes mencapai strata
Purnama- Mandiri
- Madya 1 1 Jumlah Skor mencapai Strata Madya
- Pratama 0 Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di

Rumah Tangga Sehat ( rumah satu wilayah kerja dibagi jumlah rumah
tangga ber PHBS ) tangga yang disurvei
- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 2 Jumlah penyuluhan kesehatan yang
kesehatan pada kelompok dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 52 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata
(Purnama - Mandiri Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
- 46 - 51 % Posyandu 1 1 jelas
- < 46 % Posyandu 0 jelas
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada ≥1 taman 2 Jumlah Posyandu Purnama + Mandiri
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah yang sudah menjadi Taman Posyandu
optimal dibanding jumlah Posyandu PURI yang
ada di suatu Desa
- Ada ≥1 taman 1 1 jelas
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2 Jumlah rumah yang memenuhi kriteria
- 50-64% 1 1 sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
- < 50% 0
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 2 Jumlah pdd yang dapat mengakses air
dapat mengakses air minum minum yang memenuhi syarat dibagi
berkualitas jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1 yang menggunakan fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) di wilayah
- < 50% 0
dan periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau rumah
tangga di wilayah dan periode waktu
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak yang sama dikalikan 100%.
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2 Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2 Jumlah komplikasi kebidanan ditangani
komplikasi kebidanan dibagi 20 %sasaran bumil x 100%
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2 Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran
persalinan oleh tenaga bulin x 100%
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 2 Jumlah persalinan nakes di faskes
persalinan oleh tenaga dibagi sasaran bulin x 100 %
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin
x 100 %
- 80 - < 93 % 1 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 10 % 2 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
oleh masyarakat dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 20 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi
sasaran ibu hamil x 100%
- 15 - 19 % 1 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2 2 Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 93 % 2 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi
lengkap (KN lengkap) x 100%
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 2 Jumlah neonatal komplikasi ditangani
komplikasi neonatal dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2 Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

(paripurna) bayi x 100%
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 Jumlah anak Balita paripurna dibagi
balita (paripurna) sasaran anak balita x 100%
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - ≥ 78 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran
sekolah (paripurna) Apras x 100 %
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 2 jumlah siswa kelas I baru SD/MI
setingkat sederajat sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
- 95 - < 100 % 1 jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2 2 Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS
Berencana aktif x 100 %
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 2 Jumlah Bumil mendapat informasi HIV
mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit - ≥ 80% 2 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
A 100.000 SI pada bayi( 6- pendukung (cakupan Bln Februari + Bln
11) bulan Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
A merah 2 kali dlm 1 tahun pendukung (cakupan terendah antara
pada balita (1-4 th) - 60 - < 80% 1 bln Februari
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 2 Cakupan ≥ 90%, disertai data
tambah darah pada bumil pendukung
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
- 60 - < 80% 1 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (data Bln. Februari +
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
5 Cakupan balita (0-59)bulan ya - ≥ 85% 2 Cakupan ≥ 85%, disertai data
pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1 1 Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
pendukung. D' = N + T
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
7 Persentase Balita BGM - <1% 2 Cakupan kurang dari 1 % disertai
terhadap yang ditimbang dengan data pendukungnya
- 1-<3% 1 1 Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI jika
- Desa Non UCI 0 minimal 80% bayi di desa tersebut telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 2 Setiap bayi (individu) yang ada di
lengkap pada bayi usia < 1 desa/kelurahan tersebut mendapatkan
tahun sesuai interval imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1
- 70 - < 80% 1 kali, Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan
- < 70% 0 Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2 2 - Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan
penyelidikan epidemiologi < epidemiologi < 24 jam dan dilaporkan
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 2 batuk dg nafas cepat atau ada TDDK
Balita
- Ada tersangka tercatat 1 Ada penderita tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 2 Penanganan sesuai SOP
75 - 100 % 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2 2 Balita mengalami diare yang diberikan
Balita diberi oralit dan atau oralit dan atau zinc
zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 2 Suspek yang diperiksa dahaknya dan
positif dalam satu tahun
- Ada tersangka & data 1
- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2 2 Orang yang ditemukan bercak/kelainan
kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun
- Ada suspect tercatat 1
- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
jentik rutin, ABJ ≥ 95% rumah penduduk secara rutin
- Ada pemeriksaan jentik 1 Target ABJ > 90%

tapi tidak rutin dan ada
data, ABJ < 95%
- Tidak ada pemeriksaan 0

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
Pemantau Jentik) memantau jentik di lingkungannya
- Ada dan sebagian yang 1

aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 2 Persentase kasus baru dan lama yang
diobati mendapat askep dan askeb baik dalam
gedung maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk Persentase penduduk yang dilayani
usia ≥ 15 th pemeriksaan PTM
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 79
NILAI
NO HASIL PENILAIAN HASIL
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 26

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 28
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 86
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 79
JUMLAH NILAI = 238 219
HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot 219 X 100 = 92
Nilai maksimal 238
Mengetahui Bondowoso,
Kepala Puskesmas Curahdami Koordinator Jaringan
dr. UMI FADILLAH Ns.ZAIFUL RAHMAN.S,Kep

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA : LOCARE
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : LOCARE
TW : 4

1 2 3 4 5
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
setempat, ditempel
dipahami petugas
tidak mudah dilihat

strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

pampang
daftar pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian 2
divisualisasi
- Ada dokumen penilaian 1 1

divisualisasi
- Tidak ada 0
difilekan dipahami
tidak dipahami
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0 0


pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi


strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA


2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m


selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas


dan non medis
Kebersihan (PL)
5 Sarana Yankes
a Meubelair
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
dan Pelaporan)
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN


atau perawat saja

melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

Ponkesdes


dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2 Pembinaan dilakukan kepada anggota
- ≥ 2 bulan sekali, ada 1 1 jelas
bukti
tidak ada bukti
- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap

& dianalisa.
- ada, belum dianalisa 1 1 Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
Desa dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- 1 X/bulan, ada bukti 1 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
Posyandu pembinaan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
sehat
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2 jelas, ada data
mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
- Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2 ada data (rekam medik), buku catatan
kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1 konseling (mengacu pada buku
- Tidak pernah 0


2 Kesehatan Anak

bayi

kohort bayi
anak balita
e. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan kepada anak
sekolah

dokumentasi
- Dan kegiatan lain
Kohort KB)


gizi di keluarganya
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN


pendukungnya
beryodium
- Ada, lengkap 2 2 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
pneumonia TDDK


< 50 % 0

- Tidak tersedia 0
suspek tapi tidak
dilaporkan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan

- Mempunyai kader 1 1

Jumantik
askeb baik di dalam
ada data lengkap
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

- 3-9% 1
- <3% 0
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2
- Ada dokumen dan 1 1
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di

- ≥ 30 - 69 % KK 1 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan yang
- 7 - 17 kl 1 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
ada di suatu Desa
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- < 50% 0
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin
x 100 %
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 20 % 2 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
- <95 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
tahun.
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
zinc
- Tidak diberi 0

penderita
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita

data, ABJ < 95%

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
- Ada dan sebagian yang 1 1

aktif
aktif
F Pengobatan
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2
- 3-9% 1 1
- <3% 0
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2
- 10 - 20 % 1 1
- <5% 0
NILAI
MAKS


= Nilai yang diperoleh X Bobot 205 X 100 = 86.1
Nilai maksimal 238

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA : PETUNG
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : PETUNG
TW : 4

1 2 3 4 5
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
setempat, ditempel
dipahami petugas
tidak mudah dilihat

strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

pampang
daftar pelayanan
divisualisasi

divisualisasi
- Tidak ada 0 0
difilekan dipahami
tidak dipahami
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP 2 Adanya SOP yang tertulis dan dipasang
- Ada SOP pelayanan UKP 1 1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak


pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi


strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA


2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m


selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas


dan non medis
Kebersihan (PL)
5 Sarana Yankes
a Meubelair
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
dan Pelaporan)
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN


atau perawat saja

melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

Ponkesdes


dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
bukti
tidak ada bukti

& dianalisa.
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
Posyandu pembinaan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
- Tidak pernah 0
- Tidak pernah 0


2 Kesehatan Anak

bayi

kohort bayi
anak balita
sekolah

dokumentasi
- Dan kegiatan lain
Kohort KB)


gizi di keluarganya
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN


pendukungnya
beryodium

pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
pneumonia TDDK


< 50 % 0

- Tidak tersedia 0
suspek tapi tidak
dilaporkan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik


Jumantik
H Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan 2
askeb baik di dalam
ada data lengkap
- Melakukan pengobatan 1 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

1 Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10% 2
- 3-9% 1 1
- <3% 0
Masyarakat
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri

- ≥ 30 - 69 % KK 1 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
ada di suatu Desa
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- < 50% 0
2 Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2 Jumlah pdd yang dapat mengakses air
100%
- 50-62% 1 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1 1 yang menggunakan fasilitas sanitasi
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 93 % 2 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin
x 100 %
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 20 % 2 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
- <95 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
tahun.
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2 - Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan
24 jam
- 90 - 99 % 1 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2 batuk dg nafas cepat atau ada TDDK
Balita
- Ada tersangka tercatat 1 1 Ada penderita tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2 Penanganan sesuai SOP
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
zinc
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 Suspek yang diperiksa dahaknya dan
- Ada tersangka & data 1 1

penderita
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
- Ada pemeriksaan jentik 1 1 Target ABJ > 90%

data, ABJ < 95%

jentik

aktif
aktif
F Pengobatan
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
- 3-9% 1 1
- <3% 0
- 10 - 20 % 1 1
- <5% 0
NILAI
MAKS


Nilai maksimal 238

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA : PETUNG
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : PETUNG
TW : 3

1 2 3 4 5
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
setempat, ditempel
dipahami petugas
tidak mudah dilihat

strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

pampang
daftar pelayanan
divisualisasi

divisualisasi
- Tidak ada 0 0
difilekan dipahami
tidak dipahami
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0
- Ada SOP pelayanan UKP 1 1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak


pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi


strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA


2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m


selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas


dan non medis
Kebersihan (PL)
5 Sarana Yankes
a Meubelair
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
dan Pelaporan)
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN


atau perawat saja

melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

Ponkesdes


dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
bukti
tidak ada bukti

& dianalisa.
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
Posyandu pembinaan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
- Tidak pernah 0
- Tidak pernah 0


d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang dilakukan oleh
2 Kesehatan Anak

bayi

kohort bayi
anak balita
sekolah
Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2 Pelayanan KIA yang dilakukan oleh

dokumentasi
- Dan kegiatan lain
Kohort KB)


gizi di keluarganya
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN


pendukungnya
beryodium

pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
pneumonia TDDK


< 50 % 0

- Tidak tersedia 0
suspek tapi tidak
dilaporkan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik


Jumantik
askeb baik di dalam
ada data lengkap
- Melakukan pengobatan 1 1
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

- 3-9% 1 1
- <3% 0
Masyarakat
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri

- ≥ 30 - 69 % KK 1 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
ada di suatu Desa
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- < 50% 0
100%
- 50-62% 1 1
- < 50% 0
tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1 1 yang menggunakan fasilitas sanitasi
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
x 100 %
- 80 - < 93 % 1 1
- < 80 0
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
- 15 - 19 % 1 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
- <95 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
1 Cakupan Pemberian kapsul vit - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
tahun.
24 jam
- 90 - 99 % 1 1
- < 90% 0
Balita
- Ada tersangka tercatat 1 1 Ada penderita tercatat
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
zinc
- Tidak diberi 0
- Ada tersangka & data 1 1

penderita
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita
- Ada pemeriksaan jentik 1 1 Target ABJ > 90%

data, ABJ < 95%

jentik

aktif
aktif
F Pengobatan
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
- 3-9% 1 1
- <3% 0
- 10 - 20 % 1 1
- <5% 0
NILAI
MAKS


Nilai maksimal 238

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA : LOCARE
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : LOCARE
TW : 3

1 2 3 4 5
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
setempat, ditempel
dipahami petugas
tidak mudah dilihat

strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

pampang
daftar pelayanan
divisualisasi

divisualisasi
- Tidak ada 0 0
difilekan dipahami
tidak dipahami
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0 0


pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi


strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA


2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m


selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas


dan non medis
Kebersihan (PL)
5 Sarana Yankes
a Meubelair
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
dan Pelaporan)
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN


atau perawat saja

melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

Ponkesdes


dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
bukti
tidak ada bukti

& dianalisa.
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
Posyandu pembinaan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
- Tidak pernah 0
- Tidak pernah 0


2 Kesehatan Anak

bayi

kohort bayi
anak balita
sekolah

dokumentasi
- Dan kegiatan lain
Kohort KB)


gizi di keluarganya
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN


pendukungnya
beryodium

pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
pneumonia TDDK


< 50 % 0

- Tidak tersedia 0
suspek tapi tidak
dilaporkan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik


Jumantik
askeb baik di dalam
ada data lengkap
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

- 3-9% 1
- <3% 0
Masyarakat
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri

- ≥ 30 - 69 % KK 1 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
ada di suatu Desa
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- < 50% 0
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
x 100 %
- 80 - < 93 % 1 1
- < 80 0
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
- 15 - 19 % 1 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
- <95 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
tahun.
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
zinc
- Tidak diberi 0

penderita
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita

data, ABJ < 95%

jentik

aktif
aktif
F Pengobatan
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
- 3-9% 1 1
- <3% 0
- 10 - 20 % 1 1
- <5% 0
NILAI
MAKS


Nilai maksimal 238

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA : JETIS
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : JETIS
TW : 3

1 2 3 4 5
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
setempat, ditempel
dipahami petugas
tidak mudah dilihat

strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

pampang
daftar pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian 2 2
divisualisasi

divisualisasi
- Tidak ada 0
difilekan dipahami
tidak dipahami
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0


pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi


strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA


2 Pembagian ruangan
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m


selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas


dan non medis
Kebersihan (PL)
5 Sarana Yankes
a Meubelair
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
dan Pelaporan)
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN


atau perawat saja

melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

Ponkesdes


dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2 2 Pembinaan dilakukan kepada anggota
bukti
tidak ada bukti
- ada & dianalisa 2 2 Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap

& dianalisa.
Desa dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti 2 2 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
Posyandu pembinaan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2 2 jelas, ada data pemantauan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2 2 jelas, ada data pemantauan
sehat
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2 2 jelas, ada data
- Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2 2 ada data (rekam medik), buku catatan
- Tidak pernah 0


2 Kesehatan Anak

bayi

kohort bayi
anak balita
sekolah

dokumentasi
- Dan kegiatan lain
Kohort KB)


gizi di keluarganya
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN


pendukungnya
beryodium

pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
pneumonia TDDK


< 50 % 0

- Tidak tersedia 0
suspek tapi tidak
dilaporkan
suspek tapi tidak
dilaporkan
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan

- Mempunyai kader 1

Jumantik
askeb baik di dalam
ada data lengkap
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

- 3-9% 1
- <3% 0
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada 2 2
- Ada dokumen dan 1
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di

- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2 2 Jumlah penyuluhan kesehatan yang
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
ada di suatu Desa
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- < 50% 0
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
x 100 %
- 80 - < 93 % 1 1
- < 80 0
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
- 15 - 19 % 1 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1 1
- <72 0
- <95 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
tahun.
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
zinc
- Tidak diberi 0

penderita
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita

data, ABJ < 95%

jentik
9 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan

aktif
aktif
F Pengobatan
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
1 Tekanan darah - ≥ 10% 2 2
- 3-9% 1
- <3% 0
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
NILAI
MAKS


Nilai maksimal 238

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002
TAHUN 2022
DESA :
NAMA PUSTU /PUSKESMAS : 0
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL :

1 2 3 4 5
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2 kelembagaan:…….. SK dan SO boleh
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding 2 Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan
setempat, ditempel
dipahami petugas
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2 Adanya skema alur
tidak mudah dilihat

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2 Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai
strategis dan mudah
dilihat
tidak mudah dilihat

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2 Adanya petunjuk yang menjelaskan
pampang
daftar pelayanan
divisualisasi

divisualisasi
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2 Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
difilekan dipahami
tidak dipahami
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2 Adanya jadwal kegiatan baik luar
dan diusulkan ke
esa)
- tidak diusulkan 1
dengan Standar isi
rekam medis
- Tidak ada 0


K Informed Consent. - Adanya/disediakan form 2 Adanya/disediakan form dan SOP
pelayanan kepada
untuk tindakan
pelayanan kepada
pasien tidak diisi

L Surat Pendelegasian - Ada, lengkap dan 2 Adanya form ttg pendelegasian

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2 Adanya uraian hak dan kewajiban
strategis/ditempel
ditempel di dinding
- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: - Semua kriteria 2 Kondisi bangunan utuh, berlantai,


2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2 jelas
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu

1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat 2 kuantitas: sesuai dengan kebutuhan
sumber air tanah.
1x/pertahun.
pencemar < 10m
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 jamban sehat: leher angsa/ cemplung

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

selokan tertutup

dan domestik
saluran terbuka
- Tidak ada 0 jelas

4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara 2 sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll)

dan non medis
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap pakai
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
sterilitas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
berat badan
10 Pengukur LILA
10 Termos Vaksin
pesan pada sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 Peta umum :…………….
terpenuhi
2 - Peta KIA
dan UKM
Keperawatan
Individu
9 - Family Folder
Kelomp
Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN

- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2

atau perawat saja

- Bidan - STR dan SIKB di 2
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
melakukan praktek
mandiri
tidak ada
3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 jelas
di Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes
b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 jelas

Ponkesdes

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 jelas
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 jelas

dan ditempel
tdk ditempel
- tidak ada 0 jelas
bukti
tidak ada bukti

& dianalisa.
Desa dalam 1 bulan
Penyuluhan
Penyuluhan
- Tidak ada 0 jelas
bukti

bulan
- 100 % Posyandu yg ada 2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
pembinaan
ada pembinaan
dalam 1 bulan
- 60 - 99 % Taman 1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
Posyandu pembinaan
- Tidak ada 0
berkualitas
- Tidak ada 0
sehat
- Tidak ada 0
- Tidak pernah 0
- Tidak pernah 0
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang diberikan

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil - Tercatat lengkap 2 Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan yang

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada neonatal

bayi
b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan penatalaksanaan

kohort bayi
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
d. Pelayanan kesehatan Anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak Balita
anak balita
sekolah
- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2
- Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan siswa - Adanya SK, Jadwal 2 Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
3 a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat pelayanan
Kohort KB)

b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 Ibu hamil mendapat informasi HIV

gizi di keluarganya
- Ada, lengkap 2 Ada peta kadarzi dan ditempel di
benar

pendukungnya.
2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan
3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan garam


pendukungnya
beryodium

- Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
pendukungnya

Eksklusif
dalam KMS
- Ada, lengkap 2 Ada hasil pendataan status gizi disertai
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2 Setiap bayi (individu) yang ada di
tahun.
- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2 Diberikan sesuai dengan interval waktu
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan 2 Laporan dan PE
24 jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2 Balita batuk dg nafas cepat atau ada
pneumonia TDDK

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2 Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 Ketersediaan sarana dan prasarana

- Tidak tersedia 0
6 Penemuan suspek penderita - Melakukan penemuan 2 Pencarian/penemuan suspek yang
suspek tapi tidak
dilaporkan
7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2 Jumlah orang yang ditemukan/ dicurigai
suspek tapi tidak
dilaporkan
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader 1

Jumantik
askeb baik di dalam
ada data lengkap
dengan askep dan
askeb baik di dalam
data tidak lengkap

askeb

- 3-9% 1
- <3% 0
Masyarakat
- Ada dokumen dan 1
lengkap
- Tidak ada 0
A Promosi Kesehatan
- Aktif Pratama - Madya 1 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa

Desa Siaga Aktif
Purnama- Mandiri
- Madya 1 Jumlah Skor mencapai Strata Madya

- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- 46 - 51 % Posyandu 1 jelas
ada di suatu Desa
- Ada ≥1 taman 1 jelas
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0 jelas
- 50-64% 1 sehat pada penilaian komponen rumah,
- < 50% 0
100%
- 50-62% 1
- < 50% 0
- < 50% 0
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100
%
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100
%
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan ditangani
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes di faskes
kesehatan
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
x 100 %
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - ≥ 10 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi
murni (KN 1) x 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 93 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi
- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi ditangani
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

- 80 - < 95% 1
- < 80 0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 jumlah siswa kelas I baru SD/MI
- <95 0
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 Jumlah Bumil mendapat informasi HIV
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
11) bulan Agustus)
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
Cakupan 60% dan
- >Agustus)
80%, disertai data
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 Cakupan ≥ 90%, disertai data
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

Bln.Agustus 2011)
Agustus 2011)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1 Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
- 1-<3% 1 Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan
data pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI jika
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada di
tahun.
24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
Balita
- Tidak ada 0
75 - 100 % 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2 Balita mengalami diare yang diberikan
zinc
- Tidak diberi 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2 Orang yang ditemukan bercak/kelainan
tahun
- Tidak ada 0
suspek/penderita

data, ABJ < 95%

jentik

aktif
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg - >15% 2 Persentase kasus baru dan lama yang
- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
- 3-9% 1
- <3% 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
NILAI
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92
JUMLAH NILAI = 238

= Nilai yang diperoleh X Bobot
Nilai maksimal

NIP. 19761130 200501 2 015 NIP. 19821124 201001 1 002

FORM INSTRUMEN MONEV Pustu PKM Curahdami TH 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

FORM INSTRUMEN MONEV Pustu PKM Curahdami TH 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTRUMEN MONEV PUSTU

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN DO

- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada skema alur pelayanan

- Di file atau tidak ada 0 Tidak ada biaya tarif

- Ada dokumen penilaian 1

- Ada SOP pelayanan UKP 1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak

- Tidak ada 0 tidak ada SOP pelayanan

- Tidak ada 0 Tidak ada semua

- Ada, tidak lengkap 1

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

- 4-5 kriteria terpenuhi 1 Kondisi bangunan dg tembok retak,

- < 4 kriteria terpenuhi 0 jelas

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

- Tidak ada jamban/ 0 jelas

3. SPAL - Ada, dilakukan pemi- 2 2 Dilakukan pemisahan anta-ra limbah

Ada, tidak dipisahkan 1 diresapkan tetapi jarak dengan sumber

- Tidak ada 0 jelas

- Ada, tidak dipisahkan 1 Sampah medis dan non medis tidak

9 Heachting set / bedah minor

B Sumber daya Manusia

- Bila hanya ada bidan 1

2 Kelengkapan surat ijin

- Bila bidan dan perawat 1 jelas

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2 2 jelas

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 30 28

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2 2 jelas

- ada & dianalisa 2 2 Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap

Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tercatat tidak lengkap 1

a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 2 Adanya pelayanan kepada neonatal

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 2 Adanya penemuan dan penatalaksanaan

- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada 0 Tidak ada peta dan tidak ada data

3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2 2 Ada data hasil pemantauan garam

- Ada, tidak lengkap 1 Ada data hasil pemantauan garam

- Ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif

- Tidak ada 0 Tidak ada kegiatan pendataan ASI-

- < 75% dari perkiraan 0

50 -70% dari target 1

- Tersedia salah satu 1

9 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader 2 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan

- Tidak mempunyai kader 0

- tidak ada askep dan 0

I Pelayanan PTM pd pddk usia Persentase penduduk yang dilayani

- Belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 indikator

3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 70 % KK 2 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 2 Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ 0

- Ada pemeriksaan jentik 1 Target ABJ > 90%

- Tidak ada pemeriksaan 0

- Ada dan sebagian yang 1

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 79

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 26

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

dr. UMI FADILLAH Ns.ZAIFUL RAHMAN.S,Kep

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN DO