FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI Bagian 1: Rincian Data Asesi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : _QnUsNA WAT Tempat / tgl. lahir : PevAnaneu 15-12-1964 Rae Takaki Jenis kelamin ‘ualifikasi perawat Pendidikan : DID QNALS VESEH@TAN, Tahun lulus: O01) Pekerjaan : RBS SWASTR, ae Alamat rumah : __BEFANG BALOK Kode pos: No. Telepor/E-mall —; “Rumah t Kantor : me HP: ODS wun -taher @ Greil. cm. Bagian 2: Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, canturnkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk diniai/di Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit) T No. Kode Unit. Judul Unit 1. | Q.86TLM00.001.1 Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen.FORM- 02 ASESMEN MANDIRI (v_ boy 22. NamaAsesi — :_(Vlusrowat! Tenggal/waktu Nama psesor | #SEFTALFARIAMAAK — Tempat _Unpoe hast Petunjuk : Pada taplan ini anda diminta untuk mental dt sendit terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan iujkan, 1. Pelajart seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan sseksama 2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilal kerampuan yang anda miki secara obyektif terhadap selurun pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK). 3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasl pra assessmen untuk melakukan validasi kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal 4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen manditi Unit Kompetensi : V . 86TLMO0.001.1 Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen, Komponen asesmen Daftar Pertanyaan [Pestiize. mandiri (Asesmen Mandin/Seff Assessment) [K | BK | | L | Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi persyaratan pasien untuk jenis pemeriksaan yg diminta. Ti. Tanggal dan waitu | Apakah anda mampu melakukan ‘| ] kedatangan pasien __| pencatatan tanggal dan waktu ¥) sf dicatat padalembar | kedatangan pasie pada lembar | registrasi fegisrasi? | 1.2 Persyaratan ditanyakan | Apakah anda mampu menanyakan | | kepada pasien sesuai | persyaratan kepada pasien sesuai | ‘dengan standar prosedur | dengan standar prosedur operasional.? | sional. 13 Informasi persyaratan | Apakah anda mampu memberikan . jenis pemeriksaan yang | Informasi persyaratan jenis | diminta,dinformaskan | pemeriksaan yang diminta kepada v kepada pasien. pasien.? ere ‘Apakah anda mampu melakukan 1.4 Data pasion ct Gt pencatatan data pasien pada lembar | / registras.? ‘Elemen Kompetensi 2: Mencatat kondisi persiapan pasien 2.4 Persiapan pasien ‘Apakah anda mampu mengidentifikasi _— didentifas. persiapan pasien.? A me 2.2 Dicatat sesuai pedoman | Apakah anda mampu mencatat ____yang berlaku. | persiapan pasien sesuai pedoman.? v 3 Formulir permintaan | Apakah anda mampu melakukan : | pemeriksaan ppengarsipan formulir permintaan sesual didokumentasikan sesual_| dengan pedoman.? v dengan pedoman __Pengarsipan.Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio Pada bagian inj, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit si yang dlusulka, [Unit Kompetensi | Bukti (yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti | Keterangan __ a is | Gist oten asesor)| a Mempersiapkan pasien| WAZA 0S Tol V.0.7. untuk pengar So em ees eae W070 Bi? V0.7. 00 | sh ea V0 Ti SERTIFIEAT Us OTM Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti Tipe-tpe bukt DAZAH Yazah ‘SERKOM Setat atau kualifias (contoh: pean, Kean) SKET Sat Keterangan drt atasan LAIN-LAIN= —_Bukt-buk lainna yang relevan Rekomenda: Asesi: | Disctqur untak ditatukan tohap | Name Mosrawanr | Pra BSmen Tanda tangan/ TanggalFORM-03; ENCANA ASESMEN Nai Asesi : Musnawat Tanggal/Waktu + (7 Noy 207- [Azeoor gn See et Tempat : LAGor ¥AeS 1. Pendekatan asesmen Karakteristik PKI Peserta Tujuan asesmen |: RCC (Recognation Current Competences ) | “L2Inn¥e! ‘Acuan ~ Standar kompetensi dan SPO (diisi nama SPO) Demmbanding/ + SPO Pengambilan spesimen (SPO No 001) bexchrr © SPO Penerimaan specimen laboratorium (SPO No 002) [2 Rencana asesmen | Kode Unit : Q.86TLM00.001.1 Judul Unit : Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen. Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda | Perangkat Alat dan Kerja Kerja Asesmen | Asesmen Bahan Mengidentifika | 1.1, Tanggal dan [1-11 Melakukan. Portofolio | Buku © Alat tulis si persyaratan ‘waktu pengisian data register «Buku register pasien untuk kedatangan pasien. ‘¢ Formulir oes pasien dicatat (@®K) pemeriksaan pada lembar diminta. | Ujitisan | Daftar ui | Pameniksaan yo registrasi. fale 3 ean ¢ Petunjuk pelayanan ee _ | Observasi | Daftar ceklis| _pasien. observasi 1.2 Persyaratan [1.2.1 Melakukan Uji Tulis | Daftar ditanyakan identifkast pertanyaan kepada pasien persyaratan sesuai dengan pemeriksaan | Observasi | Daftar ceklis| standar Jaboratorium observasi prosedur (P,K,S) operasional. 13 Informasi [1.3.1 Memberkan | Uji isan | Daftar informasi pertanyaan persyaratan pemeriksaan | Observasi | Daftar ceklis| K) observasiuvesquauad uEyMye|out a cunjges ueydessiodip srimy Sued vfes ede fun oa sseyyuapEP vatsed 51 WN aowsed sxpuoy uedesod wey ITZ) aed uedmsIed 17 Torsed uedersred Isipuor yeyeouoyA = ¢ wawra TERS ‘epeday ueysseuusogtnp ‘euaump Bue uvesquowad uuresquouind stat uereressiod seunoyur ueyuaqunyy 11 | _uBreresssodiseuCHST ET jruojsezado-inposoxd sepunrs ueSuap mig undop weep ep esau yon a sunuoresoqe] wwesyuowod rensos uaised epeday curesyuowad uvreressiod wexme umenssnod isoygmiopr ueAMRNN ZT |_wEyesEnp ueweASied ZL ‘sensisal Fequis| ‘oped yei2o1p uatsed ueBueyepoy, uatsed vyep unsifuod uae, ET] MVEA Wep TERBUEL VT ap oomyEaHd ShuaT gnu woised woyeIeASIO” ISYYNUSPHAUSYN | 1 WOWTT -uoupads weyqueduad yun uaysed unydeyssadwsayy ssuarodinoy yu) uauusase uoumnysU ueBuEqUIaBUI” ‘V c0- WHOSElemen ‘teria Unjuk | Indikator Unjuk | Metoda |Perangkat | Alat dan Kerja Kerja ‘Asesmen | Asesmen Bahan 1.4 Data pasien 1.4.1 Melakukan Portofolio | Buku dicatat di pencatatan register Jembar Jembar registrasi. registrasi (P) | era 2.1 Persiapan 2.1.1 Melakukan ‘Observasi | Daftar iE = pasien persiapan pertanyaan ersiapan Giidentifikasi. kondisi pasien asien Co) 2.2.1 Melakukan Portofolio | Buku 2.2 Dicatat sesuai pencatatan register pedoman yang kondisi pasien beriaku. (k) Portofolio | Blanko permintaan 2.3.1 Melakukan asin pengarsipan | Ujitulis | Daftar ufi Demae formulir tulis eo Seen) nn sesuai dengan pedoman engarsipan. uf Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: ‘Sikap Pernyataan asesi : Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan | Nama bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi Tanda tangan/ Tanggal Catatan rencana pelaksanaan asesmen: ‘Asesor_: Tempat: @uargan (aborts Yoo ene Tanggal: {3 Nousmba Vor NosReo Tanda tangan/ Tanggal Waktu: 09.00 wib‘yeep ueyiqureduad ‘umjaqas wer yejo odas 12109 SUHANYR URNE|U UETUES & uot ‘PL Hep yiqy esendiog uesuey « wel g [oun vsend snvy worse ‘send yeep [nd UeesyLOUIed © edu “uesyyowad ueynypjou umjaqas ueyeredsrod rymauour sney umesyuoued meynoyejau Bue uoIsed uaysed ‘epedoy uexyseuLsoyumIp ueesyuauiad ‘ueesyoured ‘vurunp Buck uueyereAssod uvesquourd staat Uuynypjour uuMjoqas wEExEHP stusy 3ueé weed efes edy | estjeueBuayy 1°71 | uevexeAsiod iseuuioyuy ZL veuryy « ane] esdue], « sypour wexe1s0WON « uaised sejnuapt eduop vues yeyede ewe © | -ecuyowuo: ‘uarsed seinwopr ueduap wexoo02%p yejor Sued wep {yerepe tsase yoyo stIMIp Bue eye (cuees youd ueyreyefour umyaqos uoised equio} eped 1231p ‘rep werstBuad uaised ueduezepoy, |sup stuvy BuvA vfs ede weg UNM! TTY] Nye wep yesTUEL, “LT ‘UTM 34 ueesyuowad siuaf yu U2ised uEyeREASIod ISEAYNUDPIUD 2] UIMITY ueedueyiog -uompods uvpquieduad ynyun uaysed ueydeysradwayy stsuajadwoy, up, ‘uvsy] apojou ynyun ysujaduwoy uauusase uoUINAysUy UNBUEqMIasTOg 1 £0-WUOd-uampods ueyquie3uad ynjun uoysed ueyjdeysuadoyy :tsuayoduoy yu stmy.9} eposaur yun ysuajadiuoy usUsase UUNAySUY UBsUEQUDSUDg 2 €0-WHOdee 1 Tanggal dan waktu kedatangan pasien dicatat ‘Buku register pada lembar registrasi. 14 Data pasion dicatat di lembar registrasi. Buku register te 2.2 Dicatat sesuai pedoman yang berlaku. ‘Buku register 23 Formulir permintaan pemeriksaan Blanko permintaan didokumentasikan sesuai dengan pedoman pengarsipan. st silahkan dilanjutkan sampai semua KUK dengan | metode portofolioFORM-04 A. Cekdist Observasi Unit kompetensi: Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen: Nama Asesi : (YY usmawal ‘Tanggal Asesmen: (7 NOU Vor Nama Asesor : SELFI ALFIZARI, Amd.AK ‘Tempat Asesmen: (Agae ‘YACS' No KUK, No 1UK Poin yang diamati Pencapaian Ya Tak Elemen 1: Mengidentifikasi persyaratan pasien untuk jenis pemeriksaan yg diminta ) ~ Menanyakan nama dan alamat pasien ‘Menanyakan nomor rekam medis pasien ‘+ Memeriksa apakah data pasien benar (KUK 1.2. 10K, 12.1) > Menanyakan apakah telah melakukan persyaratan pemeriksaan. G ‘© Apakah persyaratan untuk pemeriksaan telah dilakukan dengan benar. KUK 13. 1UK 13.1) > Memberikan informasi yang berkaitan dengan pemeriksaan informasi apa saja yang makanan atau minuman yang harus dihindari sebelum metakukan pemeriksaan lElemen 2: Mencatat kondisi persiapan pasien (KUK 2.1, 1UK 2.1.1) ~ Menanyakan kondisi pasien ‘© Menjelaskan tentang apa saja yang harus dipersiapkan sebelum melakukan pemeriksaan. Be, TG ea OU 0TH, couse wot Ald [j=FORM 04 B Daftar Pertanyaan Lisan ‘Unit kompetensi: Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen. Nama Asesi = Musnawah’ ‘Tanggal Asesmen: 7 ou W?r- Nama Asesor : SELFTALFIZARI, Amd.AK ‘Tempat Asesmen: (ABop YARE? Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asest as jengidentifikasi persyaratan pasien untuk, jjenis pemeriksaan yg diminta. (KUK 1.1, TUK 1.1.1) Data yang. oleh asesi adalah data yang | — qJ ama telah dicocokan dengan identitas pasien. rn Contohnya: ~ Targgal ahr «Nama apakah sama dengan identitas _~ wo. em. a pasien « Nomor rekam medis - Alomak. Tanggal * Alamat (KUK13,1UK13.1) | Apa saja peryaratan Pasien yang melakukan pemeriksaan harus ‘yang harus dilakukan | memenuhi persyaratan ‘ebelum melakukan | QoRay harus mabukan ‘sebelum melakukan pemeriksaan, misalnya: pemeriksaan.? ‘© Pemeriksaan g Pesyeraten Sie hharus puasa Ai beg tabes sels Wa Jangan berpuasa lebil malckukan pement © Jangan melakukan aktivitas erence ‘olah raga sebelum pengambilan darah. 20% s AsesiFORM- 04 C DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS Jen untuk pengambilan specimen. ‘Unit Kompetensi: Mempersiapkan pasi Nama Asesi : CVusrowot) ‘Nama Asesor : SELFT ALFIZARI Amd.AK ‘Elemen 1: Mengidentifikasi persyaratan pasien untuk jenis pemeriksaan yg dimintay ‘Tanggal Asesmen: (7 NOU wr. ‘Tempat Asesmen: (Aon YARSi (KUK 12, 10K 12.1) Telaskan apa saja persyaratan pemeriksaan laboratorium.? 1, Persyaratan (pantangan) yang harus dilakukan pasien sebelum pemeriksaan. 2, Harus mempunyai blanko permintaan pemeriksaan. ‘Elemen 2: Mencatat kondisi persiapan pasien (KUK 23, 10K 23.1) dilaboratorium.? T, Pengarsipan dibundel oleh petugas berdasarkan tanggal. 2. Petugas menyimpan dalam lemari arsip.Nama Asesi Musrawa ‘Nama Asesor = SELF ALFIZARI, Amd.AK Soal: 1.2.1 Jelaskan apa saja persyaratan pemeriksaan laboratorium.? 23:1 Bagaimana cara melakukan pengarsipan dilaboratorium.? Jawolb Soe To cee pemerivsoan toberotorios ae imeiokulecin puaS U/ pomersesoon ae war token poosy spre Gluoss ouenter / OPP + Porerisaon Tighsertda. 5 Jeo memivun obatk yo memprngaruh {hast Lotoo = Detorg ¥elob Pog! hon! 93) or pemmiscan poses) asimPan dolaen Joka bertentu ,didalonn Leman Os1p - hep Fon ciburete! berdasorkan tg\ nyoFORM- 04 D DAFTAR PORTOFOLIO Unit kompetensi: NamaAsesi : M\usnawak Tanggal Asesmen: (7. Nov 2022 Nama Asesor : SELFI ALFIZARI, Amd.AK Tempat Asesmen: (gor YARS) 1.1 Tanggal dan waktu kedatangan pasien dicatat pada lembar registrasi. 1.4. Data pasien dicatat di lembar registrasi Buku register | 7 2.2 Dicatat sesuai pedoman yang berlaku 2.2. Formulir permintaan pemeriksaan Blanko didokumentasikan sesuai dengan pedoman permintaan. J pengarsipan. Dst silahkan dilanjutkan sampal semua elemen dan KUK dengan metode Portofolio (Copy Paste Form 3D) Mu: iS Saf alRirae" y ae ‘AsesorFORM - 05. KONSULT/ JEN & PERSETUJUAN ASESMEN Nama Asesi: — Musnawati | J) Tenggal# IZ NOU 22. Nama Asesor: df’ fLAr,an" Waktu: Grace Waes4 (4.00 WI. [Dudu Kompetensi: (VYempasiapkan 0 Tempat + ( net Ynes? bilen 1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan dirt v Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif 7 Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra eS asesmen 2. Penjelasan asesmen | Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk ey SSKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding 3. Mengkonfirmasikan | Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi dan | tujuan asesmen | hak-hak asesi. 4. Menilai kesesuaian | Menilal Kesesuaian bukti yang dibawa oleh asesi apakah pone bukti-bukt ssesuai dengan aturan bukt (vali, asi, terkini, memadai) _| ~~ endukung Menilal hasil asesmen mandiri dengan menanyakan aspek cone krtikal 1-2 KUK untuk mengetahui ketercapaian elemen | ‘ kompetensi yang akan di ases. v7 Merekomendasikan Kekutsertaan asesmen lanjut (gunakan | ©, form 01 dan 02. kolom rekomendasi) 5, Membangun metode | 1. Menjelaskan metode asesmen FORM-03 dan perangkat 2. Menjelaskan perangkat Asesmen wg one 3. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan asesmen) Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang] diperlukan (jika ada) 6. Menjelaskan halal yang terkalt dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan| | erusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang} ‘ajar, re-asesmen, kerahasiaan) 7, Menyepakati jadual, menutup Konsultasi pra asesmen dan memberikan| | salam ea 'Y3 dibuak Sarna dneace apeot $. fan fi _ dap Lamedo by pebucabar oP 2 HS, godess ote eae ot 3. Apakah pelaksanaan asesmen [\j = Derncanaan Sudah m-ngacu pada form 4a4p (tahap konsultasi pra asesmen, 4edan 4d tahe di e aa idan |e = seo yg dequnakan berlaka di Pumab Sak ‘asesmen) sudah memenuhi IR -. PAAR canaannya s« dab mengikub leengaranar prinsip asesmen (valid, flexible, ‘ayes, C Wnode vou tn ore? i) : dB reliabel dan fair) F = eelakSanaan Seer dg kompetens! Yq drdj ular ops Pemenuhan dimensi-dimensi kom) nsi 4 Apakah buktibuktiasesmen | Asai Sudah terampl dalam manger}akan konsisten terhadap dimensi ‘a A kompetensi : Task skill ? peeer}aannya _Seoari = hari S_Apakah buki-bukti asesmen [Task managemane Skill Sudaly oda @ kuk 2-3 konsisten terhadap dimensi ieee kompetensi : Task management skill? 6. Apakah bukti-bukti asesmen Conti gency manag emsne SHU bdak oda Saat konsisten terhadap dimensi eases ases men - kompetensi : Contingency management skil ? 7. Apakah bukti-bukti asesmen Environment Managemen Skit Hdak ado Sat konsisten terhadap dimensi proses aseemnen. kompetensi : Environment management skill ? Rekomendasi Perbaikan : ‘ 1 (ndikator uriwk baja Clue) dibuat per mateda aterm en. Q combing ney rence SkAL sebak nyo ditarnbabkan ed FUH Cy A dengan meode Lsan Cbagai mann mengetola ereaiaan dataw wilemmele emia? ‘ NTO! 3 Gre manage Taeneat genie”