FORM-04 A. Cekdist Observasi Unit kompetensi: Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen: Nama Asesi : (YY usmawal ‘Tanggal Asesmen: (7 NOU Vor Nama Asesor : SELFI ALFIZARI, Amd.AK ‘Tempat Asesmen: (Agae ‘YACS' No KUK, No 1UK Poin yang diamati Pencapaian Ya Tak Elemen 1: Mengidentifikasi persyaratan pasien untuk jenis pemeriksaan yg diminta ) ~ Menanyakan nama dan alamat pasien ‘Menanyakan nomor rekam medis pasien ‘+ Memeriksa apakah data pasien benar (KUK 1.2. 10K, 12.1) > Menanyakan apakah telah melakukan persyaratan pemeriksaan. G ‘© Apakah persyaratan untuk pemeriksaan telah dilakukan dengan benar. KUK 13. 1UK 13.1) > Memberikan informasi yang berkaitan dengan pemeriksaan informasi apa saja yang makanan atau minuman yang harus dihindari sebelum metakukan pemeriksaan lElemen 2: Mencatat kondisi persiapan pasien (KUK 2.1, 1UK 2.1.1) ~ Menanyakan kondisi pasien ‘© Menjelaskan tentang apa saja yang harus dipersiapkan sebelum melakukan pemeriksaan. Be, TG ea OU 0TH, couse wot Ald [j=FORM 04 B Daftar Pertanyaan Lisan ‘Unit kompetensi: Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen. Nama Asesi = Musnawah’ ‘Tanggal Asesmen: 7 ou W?r- Nama Asesor : SELFTALFIZARI, Amd.AK ‘Tempat Asesmen: (ABop YARE? Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asest as jengidentifikasi persyaratan pasien untuk, jjenis pemeriksaan yg diminta. (KUK 1.1, TUK 1.1.1) Data yang. oleh asesi adalah data yang | — qJ ama telah dicocokan dengan identitas pasien. rn Contohnya: ~ Targgal ahr «Nama apakah sama dengan identitas _~ wo. em. a pasien « Nomor rekam medis - Alomak. Tanggal * Alamat (KUK13,1UK13.1) | Apa saja peryaratan Pasien yang melakukan pemeriksaan harus ‘yang harus dilakukan | memenuhi persyaratan ‘ebelum melakukan | QoRay harus mabukan ‘sebelum melakukan pemeriksaan, misalnya: pemeriksaan.? ‘© Pemeriksaan g Pesyeraten Sie hharus puasa Ai beg tabes sels Wa Jangan berpuasa lebil malckukan pement © Jangan melakukan aktivitas erence ‘olah raga sebelum pengambilan darah. 20% s AsesiFORM- 04 C DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS Jen untuk pengambilan specimen. ‘Unit Kompetensi: Mempersiapkan pasi Nama Asesi : CVusrowot) ‘Nama Asesor : SELFT ALFIZARI Amd.AK ‘Elemen 1: Mengidentifikasi persyaratan pasien untuk jenis pemeriksaan yg dimintay ‘Tanggal Asesmen: (7 NOU wr. ‘Tempat Asesmen: (Aon YARSi (KUK 12, 10K 12.1) Telaskan apa saja persyaratan pemeriksaan laboratorium.? 1, Persyaratan (pantangan) yang harus dilakukan pasien sebelum pemeriksaan. 2, Harus mempunyai blanko permintaan pemeriksaan. ‘Elemen 2: Mencatat kondisi persiapan pasien (KUK 23, 10K 23.1) dilaboratorium.? T, Pengarsipan dibundel oleh petugas berdasarkan tanggal. 2. Petugas menyimpan dalam lemari arsip.Nama Asesi Musrawa ‘Nama Asesor = SELF ALFIZARI, Amd.AK Soal: 1.2.1 Jelaskan apa saja persyaratan pemeriksaan laboratorium.? 23:1 Bagaimana cara melakukan pengarsipan dilaboratorium.? Jawolb Soe To cee pemerivsoan toberotorios ae imeiokulecin puaS U/ pomersesoon ae war token poosy spre Gluoss ouenter / OPP + Porerisaon Tighsertda. 5 Jeo memivun obatk yo memprngaruh {hast Lotoo = Detorg ¥elob Pog! hon! 93) or pemmiscan poses) asimPan dolaen Joka bertentu ,didalonn Leman Os1p - hep Fon ciburete! berdasorkan tg\ nyoFORM- 04 D DAFTAR PORTOFOLIO Unit kompetensi: NamaAsesi : M\usnawak Tanggal Asesmen: (7. Nov 2022 Nama Asesor : SELFI ALFIZARI, Amd.AK Tempat Asesmen: (gor YARS) 1.1 Tanggal dan waktu kedatangan pasien dicatat pada lembar registrasi. 1.4. Data pasien dicatat di lembar registrasi Buku register | 7 2.2 Dicatat sesuai pedoman yang berlaku 2.2. Formulir permintaan pemeriksaan Blanko didokumentasikan sesuai dengan pedoman permintaan. J pengarsipan. Dst silahkan dilanjutkan sampal semua elemen dan KUK dengan metode Portofolio (Copy Paste Form 3D) Mu: iS Saf alRirae" y ae ‘AsesorFORM - 06 DAFTAR CEK _PELAKSANAAN ASESMEN _ Nama Asedl: (Y\uSNawa Tenggal 1 (2 November Wve Nama Asesor: Selfi Alfizari, Amd.AK Waktu + 14,00 wib Kode Unit : @. @6TLM09-00\s( Tempat : (agoe YARS Judul Unt? Mempersiapkan pasien untuk pengambllan specimen. 1.Pembukaan ‘Memberikan salam. Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif ‘Menjelaskan vlang dan mendiskusikan tujuan asesmen ZMengkonfmasian | Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding Tencana asesmen | 2sesmen/ unit Kompetens!) dele Detail rencana asesmen di Konfirmas! ulang = Metoda asesmen yang digunakan = Perangkat Asesmen (instrumen asesmen) = Sumber daya asesmen yang diperlukan : ‘Sumber daya fisk dan material (peralatan, bahan, dill) YY + personil yang terkalt dengan asesmen = Penyesuaian yang dipertukan + Pemenuhan Prinsip assesmen (Vali, Reliable, ‘Fexible, Fair) dan Aturan Bukt (Vaid, Authentic, Curent , Sufficient) ebjjakan dan prosedur sistem asesmen, persyaratan/peraturan/etika organisasi rumah sakit, fasyankes lainya roses asesmen ulang dan pengajuan banding ds 3, Mengumpulkan | Mengorganisasikan sumber daya asesmen (fasilitas, alat, FORM-04 A bukti berkualitas | bahan) yang diperiukan FORM-04B FORM-04 C FORM-04D Menginformasikan personil terkait asesmen ‘Menggunakan metoda yang dipilih Penerapan prinsip asesmen (VRFF) Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Authentic Current, Sufficient ) Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan di lakukan 4, Keputusan Membuat Keputusan sesual dengan kriteria bukt! (valid, asesmen current, authentic, sufficiend, ‘Membuat keputusan sesual dimensi kompetensi (Task skil, task management skil, contingency ‘management skil, environment) Memberikan feeaback yang jelas dan konstruktif kepada peserta terhadap pencapaian unjuk kerja Menandatangani keputusan asesmen ‘Memfaslitasi banding bagi asesi (bila periu) FORM 08 SIS TIS q G'. Mencatat dan | Mencatat hasi asesmen dan membuat laporan asesmen | ~~ epotat ‘Membuat rekomendasi tindak lanjut ‘Asesi mengist eputusan asesmen | M* 4 FORM 09 A 6. Penutupan Menutup pertemuan Y Memberikan salam wy Selanjutnya asesor engi FORM 09FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN Nama Asesi: (Y\usnowoly ss | Tanaeal (2 WOU Zon ‘Nama Asesor: SELFI ALFIZARI, Amd AK Waktu: 14100 wib+ Kode Unit. ©6TLM04.001. | _| Tempat (Anger yaest Judul Unit Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen. Tadikator Unjuk Elemen Kriteria Unjuk mei Kompetensi Kerja aA [ae [aE 1 | Mengidentifikasi [1-1 Tanggal dan 1.1 Melakukan viv persyaratan pasien | waktu pengisian data untuk jenis kedatangan pasien pemeriksaan yp ppasien dicatat (8k) diminta pada lembar registra 12 Persyaratan [121 Melakukan —|V Vv ditanyakan identifikasi ® ee pee sesuai dengan ppemeriksaan standar laboratorium prosedur KS) ‘perasional T3 Informasi [13.1 Membenkan |V | V persyaratan informasi jenis persyaratan pemeriksaan | pemeriksaan Ww yang diminta,} (PK) diinformasik an kepada pasien, 14 Data pasien | 14.1 Melakukan Vv dicatat di pencatatan lembar lembar registrasi a registrasi ®) © pa kondisi pasien persiapan persiapan Giidentifkasi kondisi pasien wy Pasien © 2.2 Dicatat sesuai | 22.1 Melakukan Vv pedoman yang | pencatatan barked kkondisi pasien vy w®kompetensi yang diyjikan = ObSerUgs: ‘Saya telah mendapatkatY umpan balik/masukan tethadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat [x Elemen Kriteria Unjuk warner ak a Keputusan* Kompetensi Kerja ae 4A | 4B | 4c [4D K BK 23 Fonulir | 23.1 Melakukan vifV permintaan aaa yriksaan formulir Gidokumentasik| _ laboratorium (P) a an sesuai dengan pedoman pengarsipan a} Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, ‘Berdasarkan hasil asesmen tersebut, as) ‘Nama Asesor No Reg: KOMPETEN/BELUM-KQMPETEN *) ‘Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit SELFI ALFIZARIAmd.AK. ‘Tanda tangan | S149. gai ta, = Noy - WP ‘Tada tangan |_Suratengar Tal. _19- N- 8022. | *) Coret yang tidak perl- FORM 8: FORMULIR BANDING ASESMEN Nama Assesi Nama Asesor: Self Alfizari, Amd.AK TanggalAsesmen: (2 Nov 2o?L- Banding ini Digukan Atas Alasan Sebagai Berkut : Tanda tangan Ases! .. Tanda tangan Asesor.FORM: 09: UMPAN BALIK DAN KAJI ULANG ASESMEN Nama Asesi: Ofluspawo' Hari /Tanggal: (7. Nou o?2~ Nama Asesor + Sel Alfizar, Amd.AK Waktu = (4.00 wig Penjelasar 1. Kaj ulang dlakukan oleh asesi dan asesor setelahseluruh prosedur asesmen dilaksanakan. 2. Asesi mengisi umpan balk terhadap asesor dan prosedur asesmen 3. Asesor menuliskan hasil kajlulang pada formulir kaj ulang asesmen. 4. Sctalsh”menerima umpan balik dan menuliskan hasil Kaji ulang formuli diserahkan kepada panita ‘asesmen untuk dijadikan bahan/ data perbaikan proses asesmen berikutnya, ‘A. Umpan balik dari asesi terhadap asesor dan prosedur asesmen Tis] caatayroneriar KOMPONEN an Saya rendaption penlean yang ap menadalmengerat | / betes aseahen/ kmpetens + Saya dberkan Fesempaton untuk rempelan andar Komen $ave Seer upton can na it sna terhadep Y Seneapaonnya = fesor merberfan fesempatan nuk mendskuskan/ Ne ee atce, evumen dan sumberasesmen sta | / Sbawalasesmen + iessor baruaha penggal sluuh bull pendura yang sesh | | es a ttaatang plan dan pergloman Yong a Mal Saya mendapatian jamin Kerahaaan has semen ser penjelasan penanganan dokumen asesmen Y = Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan | | $e Sten yang saya mil selma asesmen = Saye mendapatan penjelsan yang memadal merge zy, epasan aesmen = Keser meriberin organ balk yong mendukin sth 7 ‘Semen srs tink anya Soe Seggnatan ketrerplan Konrad yong eet sar | 7 asesmen ae Catatan/komentar/ rekomendasi perbaikan, lainnya (apabila ada) :B. Kaji Ulang oleh asesor terhadap prosedur asesmen Aspek yang dikaji ulang Kesenjangan yang ditemukan Pemenuhan prinsip-pri asesmen_ 1. Apakah perencanaan asesmen | Valid: Jada Form Zaigambabloan Tp par teed © Aen} ‘sudah memenuhi prinsip Realibel: tue Yang drgundkan dda 2 tuk: asesmen (valid, flexible, reliabel | Fleksibel Ar bak erredraan dat 49 degurdcarn Warle rypstron dan fair) Faire Sudah memandhy komedens; dasar. 2. Apakah perangkat asesmen Ue Geers ae 4 mingaas 94 Sh bu sudah memenuhi prinsip lan 8 ada- seamen (ral, Roxb, roliabel |e > ea 'Y3 dibuak Sarna dneace apeot $. fan fi _ dap Lamedo by pebucabar oP 2 HS, godess ote eae ot 3. Apakah pelaksanaan asesmen [\j = Derncanaan Sudah m-ngacu pada form 4a4p (tahap konsultasi pra asesmen, 4edan 4d tahe di e aa idan |e = seo yg dequnakan berlaka di Pumab Sak ‘asesmen) sudah memenuhi IR -. PAAR canaannya s« dab mengikub leengaranar prinsip asesmen (valid, flexible, ‘ayes, C Wnode vou tn ore? i) : dB reliabel dan fair) F = eelakSanaan Seer dg kompetens! Yq drdj ular ops Pemenuhan dimensi-dimensi kom) nsi 4 Apakah buktibuktiasesmen | Asai Sudah terampl dalam manger}akan konsisten terhadap dimensi ‘a A kompetensi : Task skill ? peeer}aannya _Seoari = hari S_Apakah buki-bukti asesmen [Task managemane Skill Sudaly oda @ kuk 2-3 konsisten terhadap dimensi ieee kompetensi : Task management skill? 6. Apakah bukti-bukti asesmen Conti gency manag emsne SHU bdak oda Saat konsisten terhadap dimensi eases ases men - kompetensi : Contingency management skil ? 7. Apakah bukti-bukti asesmen Environment Managemen Skit Hdak ado Sat konsisten terhadap dimensi proses aseemnen. kompetensi : Environment management skill ? Rekomendasi Perbaikan : ‘ 1 (ndikator uriwk baja Clue) dibuat per mateda aterm en. Q combing ney rence SkAL sebak nyo ditarnbabkan ed FUH Cy A dengan meode Lsan Cbagai mann mengetola ereaiaan dataw wilemmele emia? ‘ NTO! 3 Gre manage Taeneat genie”