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GUÍA

El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  
sospecha  de  coledocolitiasis

Esta  es  una  de  una  serie  de  declaraciones  que  analizan  el   también  debe  minimizarse  la  evaluación  biliar  indiscriminada  y/
uso  de  la  endoscopia  GI  en  situaciones  clínicas  comunes.  El   o  invasiva.  Esta  guía  aborda  el  papel  de  la  endoscopia  en  
Comité  de  Normas  de  Práctica  de  la  Sociedad  Americana  de   pacientes  con  sospecha  de  coledocolitiasis.
Endoscopia  Gastrointestinal  preparó  este  texto.  Al  preparar  
esta  guía,  se  realizó  una  búsqueda  en  la  literatura  médica  
utilizando  PubMed.  Se  obtuvieron  referencias  adicionales  de  las  
EVALUACIÓN  INICIAL
bibliografías  de  los  artículos  identificados  y  de  las  
recomendaciones  de  consultores  expertos.  Cuando  existen  
La  coledocolitiasis  se  sospecha  con  mayor  frecuencia  en  los  
pocos  o  ningún  dato  de  ensayos  prospectivos  bien  diseñados,  
escenarios  de  colelitiasis  sintomática  y  pancreatitis  biliar  aguda  
se  da  énfasis  a  los  resultados  de  grandes  series  e  informes  de  
(ABP),  con  otras  presentaciones,  como  cálculos  biliares  de  novo  
expertos  reconocidos.  Las  pautas  para  el  uso  apropiado  de  la  
en  el  paciente  poscolecistectomía,  que  ocurren  con  menos  
endoscopia  se  basan  en  una  revisión  crítica  de  los  datos  
frecuencia.  La  evaluación  inicial  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis  
disponibles  y  el  consenso  de  expertos  en  el  momento  en  que  se   debe  incluir  pruebas  bioquímicas  hepáticas  séricas  (p.  ej.,  
redactan  las  pautas.  Es  posible  que  se  necesiten  más  estudios  
alanina  aminotransferasa,  aspartato  aminotransferasa,  fosfatasa  
clínicos  controlados  para  aclarar  aspectos  de  esta  guía.
alcalina  y  bilirrubina  total)  y  una  ecografía  transabdominal  (US)  
Esta  guía  puede  revisarse  según  sea  necesario  para  tener  en  
del  cuadrante  superior  derecho.  El  fraccionamiento  de  la  
cuenta  los  cambios  en  la  tecnología,  los  nuevos  datos  u  otros  
bilirrubina  se  puede  considerar  en  escenarios  clínicos  en  los  
aspectos  de  la  práctica  clínica.  Las  recomendaciones  se  
que  puede  estar  presente  hiperbilirrubinemia  indirecta  aislada  
basaron  en  estudios  revisados  y  se  calificaron  según  la  solidez  
(p.  ej.,  síndrome  de  Gilbert).
de  la  evidencia  de  apoyo  (Tabla  1).1  
Las  pruebas  bioquímicas  hepáticas  pueden  tener  la  mayor  
Esta  guía  pretende  ser  un  dispositivo  educativo  para  
utilidad  para  excluir  la  presencia  de  cálculos  de  CBD;  el  valor  
proporcionar  información  que  pueda  ayudar  a  los  endoscopistas  
predictivo  negativo  de  resultados  de  pruebas  bioquímicas  
a  brindar  atención  a  los  pacientes.  Esta  pauta  no  es  una  regla  y  
hepáticas  completamente  normales  en  una  serie  de  más  de  
no  debe  interpretarse  como  el  establecimiento  de  un  estándar  
1000  pacientes  sometidos  a  colecistectomía  laparoscópica  fue  
legal  de  atención  ni  como  el  fomento,  la  promoción,  la  exigencia  
superior  al  97  %,  mientras  que  el  valor  predictivo  positivo  de  
o  el  desaliento  de  ningún  tratamiento  en  particular.  Las  
cualquier  resultado  anormal  de  pruebas  bioquímicas  hepáticas  
decisiones  clínicas  en  cualquier  caso  particular  involucran  un  
fue  solo  del  15  %.12  Aunque  otras  series  informaron  valores  
análisis  complejo  de  la  condición  del  paciente  y  los  cursos  de  
predictivos  positivos  modestamente  mejores  para  cálculos  de  
acción  disponibles.  Por  lo  tanto,  las  consideraciones  clínicas  
CBD  para  bilirrubina  anormal,  fosfatasa  alcalina  o  g­glutamil  
pueden  llevar  a  un  endoscopista  a  tomar  un  curso  de  acción  
transpeptidasa,  estos  todavía  oscilan  generalmente  entre  25  %  
que  varíe  de  estas  pautas.
La  enfermedad  de  cálculos  biliares  afecta  a  más  de  20   y  50  %.  12­15  Estas  últimas  pruebas  bioquímicas  hepáticas  
colestásicas  generalmente  aumentan  progresivamente  con  la  
millones  de  adultos  estadounidenses2  con  un  costo  anual  de  
duración  y  la  gravedad  de  la  obstrucción  biliar .  Como  tal,  
$6200  millones.3  Un  subgrupo  de  estos  pacientes  también  
valores  más  anormalmente  elevados  darán  como  resultado  una  
tendrá  coledocolitiasis,  incluido  el  5%  al  10%  de  los  que  se  
mayor  probabilidad  de  cálculos  de  CBD.13,14  Por  ejemplo,  en  
someten  a  colecistectomía  laparoscópica  por  colelitiasis  
un  estudio,  un  nivel  de  bilirrubina  de  1,7  mg/dL  o  superior  
sintomática4­7  y  el  18%  al  33%  de  los  pacientes  con  pancreatitis  
presagiaba  una  especificidad  del  60  %  para  la  coledocolitiasis,  
biliar  aguda.8­11  Los  cálculos  de  CBD)  presentan  un  riesgo  de  
síntomas  recurrentes,  pancreatitis  y  colangitis.  Sin  embargo,  la   mientras  que  la  especificidad  aumentó  a  aproximadamente  el  
75  %  con  un  punto  de  corte  de  4  mg/dL.13  Sin  embargo,  el  
morbilidad  y  el  costo
nivel  medio  de  bilirrubina  en  una  serie  de  pacientes  con  
coledocolitiasis  se  ha  1,9  mg/dL,14,15  y  solo  una  minoría  (un  
tercio  o  menos)  de  los  pacientes  con  coledocolitiasis  tendrán  un  nivel  de  b
La  ecografía  transabdominal  tiene  una  sensibilidad  relativamente  baja  
(22  %­55  %)  para  detectar  cálculos  del  colédoco.16­19  Sin  embargo,  la  
Copyright  ª  2010  de  la  Sociedad  Americana  de  Endoscopia  Gastrointestinal  
0016­5107/$36.00   ecografía  detecta  de  forma  más  fiable  la  dilatación  del  colédoco  (sensibilidad  
doi:10.1016/j.gie.2009.09.041 del  77  %­87  %),  un  hallazgo  a  menudo  asociado  con  la  coledocolitiasis.20­23

www.giejournal.org Volumen  71,  No.  1 :  2010  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  1
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

TABLA  1.  Sistema  GRADE  para  calificar  la  calidad  de  la  evidencia   TABLA  2.  Una  estrategia  propuesta  para  asignar  el  riesgo  de  
para  las  guías coledocolitiasis  en  pacientes  con  colelitiasis  sintomática  basada  
en  predictores  clínicos

Calidad  de  la  
evidencia Definición Símbolo Predictores  de  coledocolitiasis13,14,29,31,32

Alta  calidad Es  muy  poco  probable  que  la   4444 Muy  fuerte

investigación  adicional  cambie  
Cálculo  de  CBD  en  US  transabdominal
nuestra  confianza  en  
la  estimación  del  efecto.
Colangitis  ascendente  clínica

Calidad  moderada  Es  probable  que  se  realicen  más  investigaciones 444B
Bilirrubina  O4  mg/dL
tener  un  impacto  importante  
en  nuestra  confianza  en  la   Fuerte
estimación  del  efecto  y  puede  
CBC  dilatado  en  ecografía  (O6  mm  con  
cambiar  la  estimación.
vesícula  biliar  in  situ)

Nivel  de  bilirrubina  1.8­4  mg/dL
Baja  calidad Es  muy  probable  que  la   44BB
investigación  adicional  tenga  un   Moderado
impacto  importante  en  nuestra  
Prueba  bioquímica  hepática  anormal  distinta  
confianza  en  la  estimación  del  efecto.
de  la  bilirrubina
y  es  probable  que  cambie  la  
estimación.
Edad  mayor  de  55  años

Calidad  muy  baja  Cualquier  estimación  del  efecto  es   44BB
Pancreatitis  clínica  por  cálculos  biliares
muy  incierta.
Asignación  de  una  probabilidad  de  coledocolitiasis  
Las  recomendaciones  más  débiles  se  indican  con  frases  como  "sugerimos",   basada  en  predictores  clínicos12­14,28,29,31,32
mientras  que  las  recomendaciones  más  fuertes  generalmente  se  expresan  
como  "recomendamos". Presencia  de  cualquier  predictor  muy  fuerte Alto
Adaptado  de  Guyatt  et  al.1
Presencia  de  ambos  predictores  fuertes Alto

No  hay  predictores  presentes Bajo

Todos  los  demás  pacientes Intermedio
The  normal  bile  duct  diameter  is  3  to  6  mm,24­26  and  mild  dilation  
CBD,  Vía  biliar  común.
related  to  advancing  age  has  been  reported.26  Bili  ary  dilation  
greater  than  8  mm  in  a  patient  with  an  intact  gallbladder  is  usually  
indicative  of  biliary  obstruction.21  Also,  the  sonographic  
characterization  of  gallbladder  stones  harbors  some  predictive  value   la  especificidad  de  la  ecografía  para  los  cálculos  de  CBD  es  muy  
for  choledocholithiasis,  with  multiple  small  (!5  mm)  stones  posing  a  4­ alta,  con  discrepancias  ocasionales  atribuidas  a  la  migración  de  
fold  higher  risk  of  migration  into  the  duct  as  opposed  to  larger  and/or   cálculos  en  el  intervalo  o  hallazgos  ecográficos  falsos  positivos.  Por  
sol  itary  stones.27  Given  the  relatively  low  prevalence  (5%­10%)  of   lo  demás,  las  variables  más  predictivas  parecen  ser  la  colangitis,  un  
choledocholithiasis  in  patients  with  symptomatic  chole  lithiasis,  a   nivel  de  bilirrubina  superior  a  1,7  mg/dl  y  un  colédoco  dilatado  en  la  
normal  bile  duct  US  has  a  95%  to  96%  negative  predictive   ecografía.  La  presencia  de  2  o  más  de  estas  variables  da  como  
value.12,28  Thus,  although  no  single  variable  consistently  strongly   resultado  una  alta  probabilidad  de  un  cálculo  del  colédoco.13,31  La  
predicts   edad  avanzada  (mayores  de  55  años),  la  elevación  de  un  resultado  
choledocholithiasis  in  patients  with  symptomatic  cholelithiasis,   bioquímico  hepático  distinto  de  la  bilirrubina  y  la  pancreatitis  son  
many  investigators  have  noted  that  the  probability  of  a  CBD  stone  is   predictores  menos  sólidos  de  coledocolitiasis.13,31  Por  el  contrario,  
higher  in  the  presence  of  multiple  abnormal  prognostic  signs.13,29,30   los  pacientes  sin  ictericia  con  un  conducto  biliar  normal  en  la  
As  a  result,  a  number  of  different  prognostic  scores,  formulas,  and   ecografía  tienen  una  probabilidad  baja  (≥5%)  de  coledocolitiasis.12,28
algorithms  have  been  devised  to  help  predict  the  probabil  ity  of  
choledocholithiasis.13,14,29,31,32  Although  there  is  no  single  
accepted  scoring  system,  by  using  factors  such  as  age,  liver  test   UN  ENFOQUE  DE  DIAGNÓSTICO  ESTRATIFICADO  POR  RIESGO
results,  and  US  findings,  patients  can  gener  ally  be  categorized  into   A  PACIENTES  CON  SINTOMÁTICOS
low  (!10%),  intermediate  (10%­  50%),  and  high  (O50%)  probability  of   COLELITIASIS
choledocholithiasis  (Table  2).  Un  cálculo  del  colédoco  observado  en  
la  ecografía  es  el  predictor  más  fiable  de  coledocolitiasis  en  la   En  la  Tabla  2  se  presenta  una  estrategia  propuesta  para  asignar  
colangiografía  retrógrada  endoscópica  (ERC)  o  la  cirugía   el  riesgo  de  coledocolitiasis  en  función  de  los  predictores  clínicos  
posteriores.13,31 evidentes  después  de  la  evaluación  diagnóstica  inicial.  Esta  tabla  
resume  la  importancia  relativa  de  los  predictores  clínicos  comunes  
de  coledocolitiasis  en  función  de  los  datos  disponibles.

2  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  Volumen  71,  No.  1 :  2010 www.giejournal.org
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

Figura  1.  Algoritmo  de  manejo  sugerido  para  pacientes  con  colelitiasis  sintomática  basado  en  el  grado  de  probabilidad  de  coledocolitiasis.
Modificado  de  Tse  et  al.32

literatura;  sin  embargo,  no  es  una  ayuda  para  la  toma  de  decisiones   Riesgo  intermedio  de  coledocolitiasis
clínicas  validada.  En  la  Figura  1  se  presenta  un  algoritmo  de  manejo   Los  pacientes  con  una  probabilidad  intermedia  de  coledocolitiasis  
sugerido  para  pacientes  con  colelitiasis  sintomática,  en  función  de   (10  %­50  %)  después  de  la  evaluación  inicial  se  benefician  de  
si  tienen  una  probabilidad  baja,  intermedia  o  alta  de  coledocolitiasis . imágenes  biliares  adicionales  para  clasificar  más  a  fondo  la  
necesidad  de  eliminar  los  cálculos  ductales.28,37,38  La  falta  de  
identificación  de  los  cálculos  del  colédoco  puede  dar  lugar  a  
síntomas  recurrentes,  colangitis  y  ABP.39,40  Las  opciones  para  la  
Bajo  riesgo  de  coledocolitiasis evaluación  de  estos  pacientes  incluyen  ultrasonido  endoscópico  
Los  pacientes  con  colelitiasis  sintomática  que  son  candidatos  a   (EUS),  colangiografía  por  resonancia  magnética  (MRC),  ERC  
cirugía  y  tienen  una  baja  probabilidad  de  coledocolitiasis  (≥10%)   preoperatorio  y  IO  o  US  laparoscópico  para  facilitar  extracción  en  la  cirugía  o  E
deben  someterse  a  colecistectomía;  no  se  recomienda  una  
evaluación  adicional  porque  el  costo  y  los  riesgos  de  una  evaluación   Alto  riesgo  de  coledocolitiasis  Los  pacientes  
biliar  preoperatoria  adicional  no  están  justificados  por  la  baja   con  alta  probabilidad  de  cálculos  de  colédoco  (O50%)  requieren  
probabilidad  de  un  cálculo  del  colédoco.12,28  Si  se  debe  realizar   una  evaluación  adicional  del  conducto  biliar;  Debido  a  la  necesidad  
una  colangiografía  intraoperatoria  (COI)  de  rutina  o  una  ecografía   frecuente  de  tratamiento,  por  lo  general  se  realiza  una  ERC  
laparoscópica  en  la  colecistectomía  laparoscópica,  tanto  para  definir   preoperatoria  o  una  colangiografía  quirúrgica.  En  la  era  de  la  
la  anatomía  biliar  como  para  detectar  cálculos  en  el  colédoco,  es  un   colecistectomía  abierta,  no  se  encontró  ninguna  ventaja  para  la  
área  de  controversia  en  la  literatura  quirúrgica.33­36 ERC  preoperatoria  sobre  la  colangiografía  quirúrgica  y  la  exploración  
del  colédoco  en  ensayos  controlados  aleatorios.41

www.giejournal.org Volumen  71,  No.  1 :  2010  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  3
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

Sin  embargo,  la  colecistectomía  abierta  ahora  se  realiza  con  poca  frecuencia. CIO:  la  fluorocolangiografía  intraoperatoria  puede  ser
realizada  dada  la  morbilidad  atenuada  y  las  estancias  hospitalarias  más   realizado  mediante  la  inserción  de  un  pequeño  catéter  en  un  quiste
cortas  asociadas  con  la  colecistectomía  laparoscópica. ductotomía  o  a  través  de  la  vesícula  biliar  (colecistocolangiografía)  e  
Dos  ensayos  controlados  aleatorios  compararon  el  manejo  en  dos  etapas   inyección  de  medio  de  contraste  yodado  con  tiempo  real
(ERC  preoperatorio  seguido  de  colecistectomía  laparoscópica)  con  un   interpretación  fluoroscópica  por  el  cirujano.  COI  puede  ser
abordaje  completamente  quirúrgico  de  cirugía  laparoscópica. completado  con  éxito  en  el  88%  al  100%  de  los  pacientes,  ha
CIO  y  extracción  de  cálculos  transquísticos  o  coledocotomía  laparoscópica   una  sensibilidad  reportada  de  59%  a  100%  y  una  especificidad  de
para  pacientes  con  alto  riesgo  de  coledocolitiasis.42,43 93%  a  100%  para  coledocolitiasis,  y  por  lo  general  requiere
En  estos  estudios,  no  hubo  diferencia  en  la  morbilidad,  la  mortalidad  o  las   entre  10  y  17  minutos  para  completar  durante  una  colecistectomía  
tasas  de  depuración  ductal  primaria  (88  %)  entre  los  2 laparoscópica.57
brazos.  Otras  posibles  opciones  incluyen  la  cirugía  intraoperatoria  o Ecografía  laparoscópica:  Los  transductores  ecográficos  laparoscópicos  son
ERC  posoperatoria  para  pacientes  con  resultados  positivos  de  la  CIO; disponible  en  una  variedad  de  arreglos  de  visualización,  puede  ser  rígido  o  
colocación  anterógrada  laparoscópica  de  un  stent  transpapilar flexible  y  encajar  a  través  de  un  trocar  laparoscópico  convencional.
para  asegurar  el  acceso  biliar  en  el  ERC  postoperatorio  también  puede  ser La  ecografía  laparoscópica  de  la  vía  biliar  extrahepática  se  puede  completar  
considerado.  44  Una  discusión  más  sólida  de  operativo  versus con  éxito  en  el  88%  al  100%  de  los  pacientes  y  se  puede
manejo  endoscópico  de  la  coledocolitiasis  en  pacientes realizado  en  4  a  10  minutos,  con  una  sensibilidad  reportada
someterse  a  una  colecistectomía  está  más  allá  del  alcance  de  este del  71  %  al  100  %  y  una  especificidad  del  96  %  al  100  %.57  Según  se  informa,  la  
guía.  Sin  embargo,  la  detección  de  cálculos  de  CBD  y  la  posterior ecografía  laparoscópica  tiene  una  curva  de  aprendizaje  más  larga  que  la  ecografía  laparoscópica.
están  inseparablemente  vinculados,  y  muchas  de  las  técnicas  utilizadas  para   hace  el  COI.
la  evaluación  biliar  y  la  extracción  de  cálculos  de  CBD
son  considerablemente  dependientes  del  operador.  Por  lo  tanto,  las  mejores   Modalidades  de  imágenes  biliares  endoscópicas
estrategias  para  la  evaluación  y  el  manejo  de  la  coledocolitosis  en  pacientes   EUS:  EUS  combina  visualización  endoscópica  con
con  colelitiasis  sintomática  serán US  bidimensional  y  es  muy  adecuado  para  imágenes  biliares
basarse  en  gran  medida  en  la  experiencia  local  y  la  disponibilidad dada  la  proximidad  del  conducto  biliar  extrahepático  a
tecnología. el  duodeno  proximal.  Ecoendoscopios  de  matriz  radial
permiten  con  más  frecuencia  vistas  alargadas  del  conducto  biliar
Modalidades  de  imágenes  biliares  no  endoscópicas y,  por  lo  tanto,  son  los  preferidos  por  muchos  endosonógrafos;
TC:  históricamente,  la  TC  convencional  (no  helicoidal)  ha  demostrado   sin  embargo,  el  rendimiento  de  los  instrumentos  de  matriz  lineal  para
una  mejor  sensibilidad  para  la  coledocolitiasis  que la  coledocolitiasis  también  es  excelente,  con  informes  de  series
US  transabdominal  cuando  los  criterios  diagnósticos  compuestos una  sensibilidad  del  93  %  al  97  %.58,59  Dos  metanálisis,  cada  uno
se  utilizan  (por  ejemplo,  la  inclusión  de  signos  indirectos  como  ductal compuesta  por  más  de  25  ensayos  y  más  de  2500  pacientes,  informó  una  
dilatación),  aunque  la  visualización  directa  de  piedras  no  ha sensibilidad  del  89  %  al  94  %  y  una  sensibilidad  del  94  %  al  95  %
superó  el  75%.45  La  TC  helicoidal  ha  mostrado  un  mejor  rendimiento  que  la   especificidad  de  la  USE  para  detectar  coledocolitiasis,  con
TC  convencional  para  la  coledocolitiasis,  con ERC,  IOC  o  exploración  quirúrgica  utilizada  como  criterio  estándar.60,61  
65%  a  88%  de  sensibilidad  y  73%  a  97%  de  especificidad.46­49 EUS  sigue  siendo  muy  sensible  para  cálculos  más  pequeños
Los  gastos  y  la  exposición  a  la  radiación  han  limitado  el  uso  de de  5  mm,  y  su  rendimiento  no  parece  perjudicado
La  TC  como  prueba  diagnóstica  de  primera  línea  para  la  coledocolitiasis, afectados  por  la  disminución  del  tamaño  de  los  cálculos.62­64  Excluyendo  los  
pero  en  muchos  casos,  se  ordenan  tomografías  computarizadas  abdominales exámenes  para  la  estadificación  del  cáncer  de  esófago,  las  complicaciones  con
en  el  servicio  de  urgencias  para  evaluar  y La  USE  diagnóstica  es  rara  (0,1%­0,3%).65­67
excluir  diagnósticos  potenciales  competitivos  que  pueden  tener  presentaciones   ERC:  Debido  a  que  el  riesgo  de  eventos  adversos  es  mayor  con
similares. ERC  que  con  estudios  de  imágenes  biliares  no  invasivos  o  EUS,
MRC:  MRC  tiene  85%  a  92%  de  sensibilidad  y  93%  a  97% el  uso  de  ERC  como  una  modalidad  de  diagnóstico  es  el  más  adecuado  para
especificidad  para  la  detección  de  coledocolitiasis,  según  lo  evaluado  en aquellos  pacientes  con  alto  riesgo  de  coledocolitiasis  porque
2  revisiones  sistemáticas  recientes.50,51  Sin  embargo,  la  sensibilidad es  más  probable  que  se  beneficien  de  la  capacidad  terapéutica  de  ERC.  
de  MRC  parece  disminuir  en  el  marco  de  las  pequeñas ERC  ha  servido  tradicionalmente  como  criterio
(!  6  mm)  piedras  y  se  ha  informado  como  33%  a  71% estándar  para  la  detección  de  coledocolitiasis;  por  lo  tanto,  los  datos  sobre  
en  este  subconjunto  clínico.52­54 sus  características  operativas  son  limitados.  Sin  embargo,
Colangiografía  por  TC:  la  colangiografía  por  TC  se  realiza  utilizando  una   la  sensibilidad  de  ERC  con  colangiografía  sola  ha
TC  helicoidal  junto  con  un se  ha  informado  como  89%  a  93%  con  una  especificidad  del  100%
agente  de  contraste  yodado  colográfico  que  es  absorbido  por en  estudios  que  utilizaron  esfinterotomía  biliar  posterior
el  hígado  y  se  excreta  en  la  bilis.  Aunque  sus  características  de  desempeño   y  barrido  de  conductos  con  globos/canastas  como  criterio
para  la  detección  de  coledocolitiasis estándar.68,69  Los  resultados  falsos  negativos  del  ERC  para  coledocolitiasis  
son  similares  a  los  de  MRC,46,55,56  preocupaciones  con  respecto generalmente  ocurren  en  el  contexto  de  pequeños  cálculos  en
la  toxicidad  de  los  agentes  colográficos  disponibles  y  significativa un  conducto  dilatado.

dosis  de  radiación  han  limitado  la  adopción  clínica  de  este Los  riesgos  de  ERC  incluyen  pancreatitis  (1.3%­6.7%),
modalidad  de  imagen. infección  (0,6%­5,0%),  hemorragia  (0,3%­2,0%)  y

4  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  Volumen  71,  No.  1 :  2010 www.giejournal.org
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

perforación  (0,1%­1,1%)  en  series  prospectivas  de  pacientes  no   Una  estrategia  diagnóstica  guiada  por  EUS  también  parece  ser  
seleccionados.70­76  Sin  embargo,  se  han  identificado  varias  variables   rentable  para  muchos  pacientes  con  sospecha  de  coledocolitiasis.  
del  paciente  (p.  ej.,  edad  joven,  sexo  femenino)  que  sirven  como   En  un  análisis  de  costos  asociado  con  un  ensayo  prospectivo  de  
factores  de  riesgo  de  pancreatitis;  de  manera  similar,  la  coagulopatía   EUS  por  sospecha  de  coledocolitiasis  en  más  de  450  pacientes,  una  
aumenta  el  riesgo  de  sangrado  y  la  inmunosupresión  aumenta  el   estrategia  EUS­primero  fue  rentable  para  pacientes  con  una  
riesgo  de  infección  en  el  ERC.72  Por  lo  tanto,  las  estimaciones  de   probabilidad  estimada  de  cálculos  de  CBD  de  menos  del  61%,  y  la  
riesgo  deben  individualizarse  para  el  paciente. estrategia  ERC­primero  demostró  ser  la  estrategia  dominante  para  
Tecnologías  asociadas  al  ERC:  Las  sondas  de  ecografía   pacientes  con  mayor  riesgo.  11%  a  55%.37  En  ambos  análisis  de  
intraductal  (IDUS)  guiadas  por  cable  de  alta  frecuencia  (12­30  MHz)   costos,  la  USE  y  la  ERC  terapéutica  subsiguiente  se  realizaron  en  
de  pequeño  calibre  se  pueden  pasar  a  través  del  canal  del  instrumento   días  separados ;  los  procedimientos  realizados  junto  con  una  sola  
de  un  duodenoscopio  y  hacia  el  conducto  biliar  sin  una  esfinterotomía   sedación  pueden  generar  ahorros  aún  mayores.
previa  en  casi  el  100  %  de  los  casos.69,77  El  IDUS  ha  demostrado  
una  excelente  sensibilidad  (97%­100%)  para  la  coledocolitiasis,69,77  
La  IDUS  para  la  detección  de  cálculos  en  comparación  con  la  
colangiografía  sola.77  Sin  embargo,  el  impacto  clínico  de  la  alta  
sensibilidad  de  la  IDUS  para  la  coledocolitiasis  es  incierto  porque  
los  cálculos  detectados  por  la  ERC  tienden  a  ser  pequeños  (>  4  mm)  
y  de  significado  poco  claro.  y  detección  de  cálculos  en  entornos   El  papel  de  la  endoscopia  ante  la  sospecha  de  
limitados .  Los  cálculos  adherentes  o  impactados  pueden  ser  difíciles   coledocolitiasis  en  el  paciente  
de  diferenciar  de  las  estenosis  complejas  o  los   postcolecistectomía  La  coledocolitiasis  
pólipos  biliares,  y  la  visualización  directa  ha  sido  valiosa  para   después  de  la  colecistectomía  puede  deberse  a  un  cálculo  
caracterizar  estos  defectos  de  llenado  indeterminados.78  Otros  han   vesicular  migratorio  no  detectado  en  el  período  perioperatorio  oa  un  
presentado  un  papel  potencial  para  la  colangioscopia  en  la   cálculo  que  se  forma  de  novo  en  el  colédoco.  Las  consideraciones  
confirmación  de  la  autorización  ductal  en  los  pacientes  después  de   diagnósticas  son  ligeramente  diferentes  en  estos  pacientes  que  en  
la  extracción  de  piedra  79,80,  aunque  son  potencialmente  útiles  en   aquellos  con  vesícula  biliar  in  situ.  Aunque  los  pacientes  que  
el  conjunto  clínico  específico,  dado  el  tiempo  adicional  y  la   presentan  dolor,  pruebas  bioquímicas  hepáticas  anormales,  ictericia  
expensación  de  los  pacientes,  por  lo  que,  por  lo  general,  lo  que,  por   o  fiebre  pueden  tener  coledocolitiasis,  los  procesos  alternativos  como  
lo  general,  lo  hace,  por  lo  general,  es  útil,  por  el  tiempo,  el  tiempo  de   la  fuga  de  bilis,  la  estenosis  biliar  iatrogénica  y  la  disfunción  del  
cría  y  la  expensas.  El  papel  en  el  diagnóstico  de  la  coledocolitiasis   esfínter  de  Oddi  de  tipo  biliar  son  posibilidades  adicionales  en  el  
sigue  siendo  limitado. paciente  poscolecistectomía.

En  general,  la  evaluación  inicial  de  estos  pacientes  debe  incluir  
pruebas  bioquímicas  del  hígado  en  suero  y  una  ecografía  
transabdominal,  lo  que  refleja  el  enfoque  del  paciente  
precolecistectomía  con  colelitiasis  sintomática.  Sin  embargo,  se  ha  
informado  la  dilatación  del  conducto  biliar  común  después  de  la  
ERC  dirigida  por  EUS   colecistectomía,86,87  por  lo  que  es  probable  que  el  uso  de  un  punto  
Dada  la  mayor  morbilidad  de  ERC  en  comparación  con  EUS,   de  corte  normal  de  6  mm  no  sea  apropiado  para  esta  población.  
varios  investigadores  evaluaron  recientemente  EUS  secuencial  y   Además,  algunos  pacientes  que  informan  dolor  poscolecistectomía  
ERC  en  pacientes  con  sospecha  de  coledocolitiasis  en  un  esfuerzo   pueden  tener  dolor  abdominal  crónico  no  relacionado  con  su  árbol  
por  clasificar  mejor  a  los  pacientes  que  necesitan  tratamiento .  Se   biliar  y,  por  lo  tanto,  no  se  resuelve  con  la  colecistectomía.  En  estos  
encontró  que  los  pacientes  tienen  cálculos  CBD  en  EUS  se   pacientes,  el  uso  de  analgésicos  narcóticos  no  es  infrecuente,  y  
sometieron  a  ERC  terapéutico  posterior,  que  se  realizó  en  el  mismo   también  se  ha  informado  dilatación  biliar  relacionada  con  el  uso  de  narcóticos.88
entorno  en  3  de  los  4  ensayos.  81,83,84  en  los  ensayos,  se  encontró   Los  datos  sobre  la  evaluación  de  coledocolitiasis  en  pacientes  
que  el  27%  al  40%  de  los  pacientes  al  azar  a  EUS  tenía  cálculos  de   que  se  han  sometido  a  colecistectomía  son  limitados.  Sin  embargo,  
CBD,  y  el  valor  predictivo  negativo  de  EUS  parecía  ser  robuste,  con   es  muy  poco  probable  que  los  pacientes  poscolecistectomía  con  
solo  0%  a  4%  de  los  pacientes  con  los  pacientes  con  el  EUS  de  los   pruebas  bioquímicas  hepáticas  normales  y  ecografía  normal  tengan  
pacientes  normales  con  el  valor  de  los  pancinges  negativos  con  los   coledocolitiasis.90  En  pacientes  poscolecistectomía  remitidos  para  
síntomas  de  los  pancegudos  con  los  pateadores  normales.  a  2  años   ERC  debido  a  sospecha  de  coledocolitiasis  después  de  la  evaluación  
de  seguimiento.  Por  lo  tanto,  este  enfoque  secuencial  en  estos   inicial,  la  incidencia  de  coledocolitiasis  es  del  33  %  al  43  %.90,91  
estudios  eliminó  la  necesidad  del  60%  al  73%  de  ERC  y  su  riesgo   Tanto  EUS91  como  MRC90  han  demostrado  ser  muy  precisos  para  
concomitante.  Hubo  menos  morbilidad  o  una  tendencia  hacia  menos   detectar  coledocolitiasis  en  este  subgrupo  de  pacientes,  además  de  
morbilidad  asociada  con  la  estrategia  EUS­primero  en  todos  los   proporcionar  un  diagnóstico  alternativo.  S  en  muchos  casos.  Como  
estudios. tal,  ERC,  EUS  y  MRC  pueden  considerarse  en  la  evaluación  
diagnóstica  de  pacientes  poscolecistectomía  cuando  se

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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

los  datos  de  laboratorio  y  ecográficos  son  anormales  pero  no  diagnósticos. EUS:  la  pancreatitis  aguda  puede  causar  edema  duodenal  y  
Sin  embargo,  dado  que  la  incidencia  final  de  coledocolitiasis   pancreático  que,  en  teoría,  podría  dificultar  la  EUS  y  afectar  la  
sigue  siendo  inferior  al  50%  en  esta  población,  EUS  y  MRC   visualización  ecográfica  de  pequeños  cálculos  en  el  colédoco  
pueden  ser  preferibles  a  ERC  en  este  contexto,  particularmente   distal.  Sin  embargo,  en  varios  estudios  de  pancreatitis  aguda,  
dada  su  morbilidad  atenuada  en  comparación  con  ERC. la  EUS  brindó  una  evaluación  del  conducto  biliar  en  casi  todos  
los  pacientes,  al  mismo  tiempo  que  mantuvo  un  alto  nivel  de  
precisión  para  los  cálculos  de  colédoco  (97  %­100  % ) .  105

El  papel  de  la  endoscopia  ante  la  sospecha  de  
coledocolitiasis  en  pacientes  con  pancreatitis  por  cálculos  
biliares  El  
enfoque  ante  la  sospecha  de  coledocolitiasis  en  pacientes   En  2  series  de  pacientes  con  pancreatitis  aguda  de  sospecha  
con  PBA  puede  diferir  del  de  los  pacientes  con  colelitiasis   de  etiología  biliar,  todos  los  sujetos  se  sometieron  a  USE  y  
sintomática  sola.  Las  investigaciones  clínicas  han  demostrado   ERC  secuenciales  (realizados  por  examinadores  ciegos  
una  correlación  entre  la  presencia  de  cálculos  colédocos   separados).  La  USE  tuvo  una  sensibilidad  del  91  %  al  97  %  y  
persistentes  y  la  gravedad  del  PAA,  en  particular  cuando  existe   una  precisión  del  97  %  al  98  %  para  la  detección  de  
una  obstrucción  biliopancreática.92­94  Sin  embargo,  la   coledocolitiasis,  similar  o  mejor  que  el  rendimiento  de  la  ERC  
identificación  de  los  pacientes  que  tienen  más  probabilidades   en  estos  estudios.9,10  En  un  ensayo  que  asignó  al  azar  a  140  
de  beneficiarse  de  la  detección  y  el  tratamiento  tempranos  de   pacientes  con  pancreatitis  aguda  de  presunta  etiología  biliar  a  
USE  versus  ERC,  el  conducto  biliar  se  evaluó  con  éxito  con  
los  cálculos  del  colédoco  retenido  en  el  PAA  ha  sido  un  área  de  controversia.
ERC:  Tres  ensayos  controlados  aleatorizados  encontraron   mayor  frecuencia  con  la  USE,  y  la  USE  se  asoció  con  una  
una  tendencia  hacia  el  beneficio  en  pacientes  con  sospecha  de   tendencia  a  una  menor  morbilidad.83  Ningún  paciente  con  un  
PAA  que  se  aleatorizaron  a  ERC  temprana  (dentro  de  las  24  a   hallazgo  de  EUS  biliar  negativo  experimentó  el  desarrollo  de  
72  horas  desde  la  presentación)  con  esfinterotomía  biliar  versus   síntomas  recurrentes  en  una  mediana  de  seguimiento  de  más  
tratamiento  conservador.95­97  En  estos  ensayos,  los  subgrupos   de  2  años,  y  EUS  identificó  colelitiasis  en  6  de  48  pacientes  
con  pancreatitis  predicha  como  grave  (según  la  puntuación  de   inicialmente  etiquetados  como  idiopáticos  después  de  que  no  
Ranson98  o  Glasgow99)  que  se  sometieron  a  ERC  temprana   revelaron  US  transabdominal  y  ERC .  Un  análisis  de  decisión  
tuvieron  reducciones  significativas  en  la  morbilidad  y  la  mortalidad . de  Monte  Carlo  comparó  recientemente  la  ERC  selectiva  (para  
Estos  estudios  incluyeron  pacientes  con  evidencia  clínica  de   PAA  grave,  con  atención  de  apoyo  para  PAA  leve)  con  los  
obstrucción  biliar  y  colangitis,  y  una  interpretación  alternativa  de   enfoques  EUS­primero  y  MRC­primero.106  La  estrategia  EUS­
estos  datos  es  que  los  pacientes  con  obstrucción  biliopancreática   primero  fue  preferible  para  PAA  grave  en  este  análisis,  con  
persistente,  en  lugar  de  aquellos  con  PAA  grave  prevista,  se   costos  reducidos,  menos  ERC  y  menos  complicaciones.
benefician  de  una  evaluación  e  intervención  endoscópica  
temprana.  En  consecuencia,  un  ensayo  aleatorizado  y  controlado  
de  ERC  temprana  versus  manejo  conservador  en  PBA  que   RECOMENDACIONES
excluyó  a  pacientes  con  un  nivel  de  bilirrubina  superior  a  5  mg/
dL  no  encontró  beneficio  en  la  morbilidad  y  mortalidad  en   1.  Recomendamos  que  la  evaluación  inicial  de  la  sospecha  de  
pacientes  con  PBA  grave  predicha  que  se  sometieron  a  ERC   coledocolitiasis  incluya  pruebas  bioquímicas  hepáticas  en  
temprana.100  Los  ensayos  controlados  y  personalizados  que   suero  y  una  ecografía  transabdominal  del  cuadrante  superior  
buscaban  seleccionar  pacientes  con  PBA  con  obstrucción  biliar   derecho.  444B  Estas  pruebas  deben  usarse  para  estratificar  
persistente,  pero  no  colangitis,  para  CRE  temprana  versus   el  riesgo  de  los  pacientes  para  guiar  la  evaluación  y  el  
atención  conservadora  fueron  contradictorios  en  sus  resultados,   manejo  posteriores.
aunque  los  protocolos  de  los  ensayos  difirieron.102,103  En   2.  Recomendamos  que  los  pacientes  con  colelitiasis  sintomática  
resumen,  en  ausencia  de  evidencia  clara  de  un  cálculo  retenido,   que  son  candidatos  quirúrgicos  y  tienen  una  baja  probabilidad  
no  parece  haber  un  papel  para  la  CRE  temprana  en  la   de  coledocolitiasis  procedan  a  colecistectomía  sin  evaluación  
evaluación  y  el  tratamiento  de  pacientes  con  PBA  leve .  Por  el   biliar  adicional  (Fig.  1).
contrario,  en  pacientes  con  ABP  y  colangitis  concomitante,  se   444B
recomienda  encarecidamente  la  ERC  temprana  debido  a  los   3.  Recomendamos  que  los  pacientes  con  una  probabilidad  
beneficios  observados  en  la  morbilidad  y  la  mortalidad.  Los   intermedia  de  coledocolitiasis  se  sometan  a  una  evaluación  
datos  son  contradictorios  en  cuanto  al  beneficio  de  la  ERC   adicional  con  USE  o  CRM  preoperatoria  o  un  CIO  (Fig.  1).  
temprana  en  pacientes  con  ABP  grave  previsto  o  en  ABP  con   444B  En  este  grupo  de  pacientes,  sugerimos  que  la  ERC  se  
evidencia  clínica  de  obstrucción  biliar  cuando  no  hay  colangitis   difiera  a  menos  que  EUS,  MRC  y  IOC  no  estén  disponibles,  
aguda. dado  el  perfil  de  riesgo  menos  favorable  de  la  ERC.  444B  4.  
Recomendamos  
que  los  pacientes  con  alta  probabilidad  de  coledocolitiasis  se  
sometan  a  una  evaluación  de  la  bilis

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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

conducto  con  capacidad  terapéutica,  generalmente  ERC   10.  Liu  CL,  Lo  CM,  Chan  JKF,  et  al.  Detección  de  coledocolitiasis  por  EUS  en  pancreatitis  
aguda:  una  evaluación  prospectiva  en  100  pacientes  consecutivos.  Gastrointest  Endosc  
preoperatoria  (fig.  1).  444B  Cuando  esté  disponible,  la  exploración  
2001;54:325­30.
laparoscópica  de  las  vías  biliares  puede  servir  como  alternativa  a  la  ERC.
11.  Cohen  ME,  Slezak  L,  Wells  CK,  et  al.  Predicción  de  cálculos  en  las  vías  biliares  y  
5.  Sugerimos  que  EUS  o  MRC  sean  considerados  en  la   complicaciones  en  la  pancreatitis  por  cálculos  biliares  utilizando  tendencias  de  laboratorio  tempranas.
evaluación  diagnóstica  de  pacientes  poscolecistectomía   Am  J  Gastroenterol  2001;96:3305­11.

con  sospecha  de  tener  coledocolitiasis  cuando  los  datos   12.  Yang  MH,  Chen  TH,  Wang  SE,  et  al.  Predictores  bioquímicos  de  ausencia  de  cálculos  en  el  

iniciales  de  laboratorio  y  US  son  anormales  pero  no  diagnósticos. colédoco  en  pacientes  sometidos  a  colecistectomía  laparoscópica.  Surg  Endosc  
2008;22:1620­4.
44BB
13.  Barkun  AN,  Barkun  JS,  Fried  GM,  et  al.  Predictores  útiles  de  cálculos  en  la  vía  biliar  en  
6.  Recomendamos  no  ERC  temprano  en  la  evaluación  y   pacientes  sometidos  a  colecistectomía  laparoscópica.  Ann  Surg  1994;220:32­9.
manejo  de  pacientes  con  ABP  leve  en  ausencia  de  
evidencia  clara  de  un  cálculo  retenido.  444B  7.   14.  Onken  JE,  Brazer  SR,  Eisen  GM,  et  al.  Predecir  la  presencia  de  coledocolitiasis  en  pacientes  
con  colelitiasis  sintomática.  Am  J  Gastroenterol  1996;91:762­7.
Recomendamos  ERC  temprana  en  pacientes  con  pancreatitis  
aguda  biliar  y  colangitis  concomitante,  dados  los  beneficios  
15.  Peng  WK,  Sheikh  Z,  Paterson­Brown  S,  et  al.  Papel  de  las  pruebas  de  función  hepática  en  
observados  en  la  morbilidad  y  mortalidad.  4444  8.   la  predicción  de  cálculos  en  el  conducto  biliar  común  en  pacientes  con  colecistitis  litiásica  
Sugerimos  que  los  pacientes  con  pancreatitis  biliar  aguda  y   aguda.  Br  J  Surg  2005;92:1241­7.
evidencia  clínica  de  obstrucción  biliar  sean  considerados   16.  Einstein  DM,  Lapin  SA,  Ralls  PW,  et  al.  La  insensibilidad  de  la  ecografía  en  la  detección  de  
coledocolitiasis.  AJR  Am  J  Roentgenol  1984;
para  ERC  temprana.  44BB  No  podemos  recomendar  a  
142:725­8.
favor  o  en  contra  de  la  ERC  temprana  en  pacientes  con  
17.  Vallon  AG,  Lees  WR,  Cotton  PB.  Ultrasonografía  en  escala  de  grises  en  la  ictericia  
pancreatitis  biliar  aguda  severa  predicha  en  ausencia  de   colestática.  Tripa  1979;  20:51­4.
obstrucción  biliar  manifiesta  o  colangitis,  dada  la  falta  de   18.  Cronan  JJ.  US  diagnóstico  de  coledocolitiasis:  una  reevaluación.  Radiología  1986;161:133­4.
consenso  en  los  datos  disponibles.  44BB
19.  O'Connor  HJ,  Hamilton  I,  Ellis  WR,  et  al.  Detección  ecográfica  de  coledocolitiasis:  
9.  Dado  que  los  pacientes  con  pancreatitis  biliar  aguda  tienen  
comparación  prospectiva  con  la  CPRE  en  el  paciente  postcolecistectomía.  Gastrointest  
al  menos  un  riesgo  intermedio  de  coledocolitiasis,  
Radiol  1986;11:161­4.
sugerimos  que  se  considere  la  USE  o  la  CIO  preoperatorias   20.  Lapis  JL,  Orlando  RC,  Mittelstaedt  CA,  et  al.  La  ecografía  en  el  diagnóstico  de  la  ictericia  
para  estos  pacientes  cuando  no  hay  colangitis  u   obstructiva.  Ann  Intern  Med  1978;89:61­3.
obstrucción  biliar.  44BB 21.  Baron  RL,  Stanley  RJ,  Lee  JKT,  et  al.  Una  comparación  prospectiva  de  la  evaluación  de  la  
obstrucción  biliar  mediante  tomografía  computarizada  y  ultrasonografía.  Radiología  
1982;145:91­8.
Abreviaturas:  ABP,  pancreatitis  biliar  aguda;  CBD,  conducto  biliar  común;  ERC:  colangiografía  
22.  Mitchell  SE,  Clark  RA.  Una  comparación  de  la  tomografía  computarizada  y  la  ecografía  en  
retrógrada  endoscópica;  IDUS:  ecografía  intraductal;  CIO,  colangiografía  intraoperatoria;  MRC,  
la  coledocolitiasis.  AJR  Am  J  Roentgenol  1984;142:  729­33.
colangiografía  por  resonancia  magnética.

23.  Pedersen  OM,  Nordgard  K,  Kvinnsland  S.  Valor  de  la  ecografía  en  la  ictericia  obstructiva.  
Limitaciones  del  calibre  de  la  vía  biliar  como  índice  de  obstrucción.  Scand  J  Gastroenterol  
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REFERENCIAS 133:703­7.
25.  Bruneton  JN,  Roux  P,  Fenart  D,  et  al.  Evaluación  por  ultrasonido  del  tamaño  del  conducto  

1.  Guyatt  GH,  Oxman  AD,  Vist  GE,  et  al;  Grupo  de  Trabajo  GRADO.  CALIFICACIÓN.  un   biliar  común  en  pacientes  adultos  normales  y  después  de  la  colecistectomía:  un  informe  

consenso  emergente  sobre  la  calificación  de  la  calidad  de  la  evidencia  y  la  fuerza  de  las   de  750  casos.  Eur  J  Radiol  1981;1:171­2.
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Enfermedades  gastrointestinales  generales  y  superiores.  Gastroenterología  2009;   asintomática?  J  Ultrasonido  Med  2002;
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selectivo  de  colangiog  rafia  por  resonancia  magnética  y  colangiopancreatografía  retrógrada  
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www.giejournal.org Volumen  71,  No.  1 :  2010  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  7
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

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de  coledocolitiasis  sometidos  a  colecistectomía  laparoscópica,  colangiografía   piedras:  un  estudio  ciego  prospectivo  en  pacientes  sin  ictericia.  Intestino
intraoperatoria  selectiva  y 1999;45:744­9.
La  colangiopancreatografía  retrógrada  endoscópica  posoperatoria  es 56.  Cabada  Giadis  T,  Sarria  Octavio  de  Toledo  L,  Martinez­Berganza  Asen  sio  MT,  et  al.  
una  estrategia  eficaz  para  limitar  los  trámites  innecesarios.  Cirugía  Endoscópica Colangiografía  helicoidal  por  TC  en  la  evaluación  de  la
2009;23:1933­7. vías  biliares:  aplicación  al  diagnóstico  de  coledocolitiasis.  Ab  dom  Imaging  
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una  encuesta  de  2.130  pacientes  sometidos  a  colecistectomía  laparoscópica. operatoria  durante  colecistectomía  laparoscópica:  revisión  de  la  literatura  y  comparación  
Surg  Endosc  2006;20:868­74. con  cirugía  abierta
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colangiopancreatografía  retrógrada  endoscópica  (CPRE),  colangiografía  intraoperatoria   60.  Tse  F,  Liu  L,  Barkun  AN,  et  al.  EUS:  un  metanálisis  del  rendimiento  de  la  prueba  en  la  
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8  ENDOSCOPIA  GASTROINTESTINAL  Volumen  71,  No.  1 :  2010 www.giejournal.org
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El  papel  de  la  endoscopia  en  la  evaluación  de  la  sospecha  de  coledocolitiasis

75.  Williams  EJ,  Taylor  S,  Fairclough  P,  et  al.  Factores  de  riesgo  de  complicación   esfinterotomía  endoscópica  versus  tratamiento  conservador  para  la  pancreatitis  
después  de  la  CPRE:  resultados  de  un  estudio  multicéntrico  prospectivo  a  gran   aguda  por  cálculos  biliares.  Lancet  1988;2:979­83.
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complemento  de  la  CPRE  en  el  tratamiento  de  los  cálculos  en  las  vías  biliares.   versus  el  tratamiento  convencional  en  la  pancreatitis  biliar  aguda  [resumen].  
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99.  Blamey  SL,  Imrie  CW,  O'Neill  J,  et  al.  Factores  pronósticos  en  la  pancreatitis  aguda.  
79.  Weickert  U,  Jakobs  R,  Hahne  M,  et  al.  Colangioscopia  después  del  tratamiento   Gut  1984;25:1340­6.
exitoso  de  la  coledocolitiasis  complicada:  ¿está  realmente  libre  de  cálculos?  [en   100.  Folsch  UR,  Nitsche  R,  Ludtke  R,  et  al.  CPRE  temprana  y  papilotomía  en  comparación  
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endoscopio  superior  ultradelgado:  un  estudio  de  viabilidad.  Gastrointest  Endosc  
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82.  Polkowski  M,  Regula  J,  Tilszer  A,  et  al.  Ultrasonido  endoscópico  versus  colangiografía   tratamiento  conservador  para  la  pancreatitis  por  cálculos  biliares  con  obstrucción  
retrógrada  endoscópica  para  pacientes  con  probabilidad  intermedia  de  cálculos  en   ampular:  un  ensayo  clínico  prospectivo  aleatorizado.
las  vías  biliares:  un  ensayo  aleatorio  que  compara  dos  estrategias  de  manejo.   Ann  Surg  2006;243:33­40.
Endoscopia  2007;39:296­303. 103.  Oria  A,  Cimmino  D,  Ocampo  C,  et  al.  Intervención  endoscópica  temprana  versus  
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colangiopancreatografía  retrógrada  endoscópica  en  el  tratamiento  de  la  pancreatitis   biliares  y  obstrucción  biliopancreática:  un  ensayo  clínico  aleatorizado.  Ann  Surg  
biliar  aguda:  un  estudio  prospectivo  aleatorizado.  Clin  Gastroenterol  Hepatol   2007;245:10­7.
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biliares:  un  ensayo  prospectivo  aleatorizado.  Gastrointest  En  dosc  2009;69:244­52. 105.  Prat  F,  Edery  J,  Meduri  B,  et  al.  EUS  precoz  de  la  vía  biliar  antes  de  la  esfinterotomía  
endoscópica  por  pancreatitis  biliar  aguda.  Gastroint  est  Endosc  2001;54:724­9.
85.  Buscarini  E,  Tansini  P,  Vallisa  D,  et  al.  USE  por  sospecha  de  coledocolitiasis:  ¿los  
beneficios  superan  los  costes?  un  estudio  prospectivo  controlado. 106.  Romagnuolo  J,  grupo  de  estudio  del  Centro  de  Endoscopia  Terapéutica  Avanzada  
Gastrointest  Endosc  2003;57:510­8. (ATEC)  de  Currie  G.  Calgary.  Imágenes  biliares  no  invasivas  versus  invasivas  
86.  Niderau  C,  Muller  J,  Sonenberg  A,  et  al.  Vías  biliares  extrahepáticas  en  sujetos   selectivas  para  pancreatitis  biliar  aguda:  una  evaluación  económica  mediante  el  uso  
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87.  Chawla  S,  Trick  WE,  Gilkey  S,  et  al.  ¿El  estado  de  la  colecistectomía  influye  en  el   Preparado  por:  COMITÉ  DE  NORMAS  DE  PRÁCTICA  DE  LA  ASGE  
diámetro  del  colédoco?  Un  análisis  de  pares  emparejados.  Dig  Dis  Sci  2009  [Epub   John  T.  Maple  
antes  de  la  impresión]. Tamir  Ben­Menachem  
88.  Firoozi  B,  Choung  R,  Diehl  DL.  Dilatación  de  la  vía  biliar  con  uso  crónico  de   Michelle  A.  Anderson  
metadona  en  pacientes  asintomáticos:  hallazgos  de  CPRE  en  6  pacientes. Vasundhara  Appalaneni  
Gastrointest  Endosc  2003;58:127­30. Subhas  Banerjee  
89.  Sharma  SS.  Disfunción  del  esfínter  de  Oddi  en  pacientes  adictos  al  opio:  una  entidad   Brooks  D.  Cash  
no  reconocida.  Gastrointest  Endosc  2002;55: Laurel  Fisher  
427­30. M.  Edwyn  Harrison  
90.  Terhaar  OA,  Abbas  S,  Thornton  FJ,  et  al.  Imágenes  de  pacientes  con  "síndrome   Robert  D.  Fanelli
postcolecistectomía":  un  enfoque  algorítmico.  Clin  Radiol  2005;60:78­84. norio  fukami
Steven  O.  Ikenberry  
91.  Canto  MI,  Chak  A,  Stellato  T,  et  al.  Ultrasonografía  endoscópica  versus  colangiografía   Rajeev  Jain  
para  el  diagnóstico  de  coledocolitiasis. Khalid  Khan
Gastrointest  Endosc  1998;47:439­48. Mary  Lee  Krinsky  
92.  Corfield  AP,  Cooper  MJ,  Williamson  RCN.  Pancreatitis  aguda:  una  enfermedad  letal   Laura  Strohmeyer  
de  incidencia  creciente.  Gut  1985;26:724­9. Jason  A.  Dominitz  (Presidente)
93.  Wilson  C,  Imrie  CW,  Carter  DC.  Pancreatitis  aguda  mortal.  Tripa  1988;29:
Este  documento  es  un  producto  del  Comité  de  Normas  de  Práctica.  Este  documento  fue  
782­8.
revisado  y  aprobado  por  la  Junta  de  Gobierno  de  la  Sociedad  Estadounidense  de  
94.  Acosta  JM,  Rubio  Galli  OM,  Rossi  R,  et  al.  Efecto  de  la  duración  de  la  obstrucción  
Endoscopia  Gastrointestinal.  Este  documento  fue  revisado  y  respaldado  por  el  
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