Bulan ret | | | | FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/KOTA KABUPATEN TABALONG Jumiah Pasfen dalam satu Bulan ..... pasien/spesimen T- - | Ada | Tidak | Keterangan No. Yang Diverifikasi dan Valid 1 | Validitas SDM yang diusulkan terhadap tuzas penanganan 7 | Covid-19 dan vatiditas jumlah kasus yang dilaporkan serta | | | nominatnya insentifnya, Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi Kesehatan mengenai penetapan tenaga kes¢hatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan 2 | Surat Pemyatean Melaksanakan Tugas (SPMT) dar pimpinan | — 77 | fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan | 3° | Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTIM) dari | ¥~ pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi keschatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) | SK Fim Veriikator yang dteapkan oleh dines Kesehatan 3 | Hasil verifikasi di tingkat fasilitas _pelayanan Kesehatan atau institusi_ Kesehatan oleh Tim | Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Kesimpulan| No. Tindak Lanjut catatan Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi_—_—kesehatan pengusul _ Keterangan ‘Tindak lanjut diberi checklist (V ) sesuai dengan hasil verifikasi | Tabalong, 2020 a Nama N ‘anda, No. ee / P| taba | Tanda Tagan 1 |. Agits Sugiarto, SKep [19780412 200501 1 008 | Verifikator Zy 2 [Rina Setyana, SSos, M.Si 19720410 200003 2013 | Verifikator 3_H Abad Rival, SKM, M.Kes, MSi_|19650911 198903 1 012 | Verifikator 4 IH. Ahinad Baihaki, S-Kep 19730928 199303 1 005 | Verifikator 3 is Suseno, MiKes 119690808 200012 1 001 | Verifikator [e_| Ledia, SKep, Ns 119760628 199803 1 001 Zhe i junawan, SST ~[19830419°300501 1 006 | VerfikatorTOTS PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELUA SURAT TUGAS NOMOR : B.600/KES.PKM-KL/3/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama dr. ONY ERAWATI NIP + 19791118 200604 2 018 Pangkatigol_: Pembina /IV a Jabatan —_: Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Kelua Dengan ini memerintahkan nama - nama seperti yang terlampir di lampiran 4 surat Untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID 19 di Puskemas Kelua untuk bulan Maret 2020. Perhitungan besaran insentif terlampir di lampiran 2 surat ini. Jumlah Tenaga Kesehatan yang diusulkan ini sudah Sesuai dengan jumiah tenaga Kesehatan yang bisa diusulkan pada perhitungan besaran insentif ‘sesual dengan Pedoman Juknis yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan Indonesi Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Kelua, 2 Maret 2020 Kepala Puskesmas Kelua dr. ONY ERAWATI 19791118 200604 2 018PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELUA wt A Wahi No.52 Kel. Pulau Kecamatan Kelua Kabupaten Tabalong Telp (0526) 2029229 Kode Pos 71 Nama - nama berikut ini diperintahkan untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID 19 di Puskemas K: 2020 yaitu : fe Nama a - T 1 | NIP + | 19810208 201401 2 005 | |= po DOKTER MUDA “dr. Dian Efriannisa Tanjung S TI 19930425 201903 2 023 Pangkat/Golongan Ponata Muda TK 4/ I1Ib Jabatan 1 | DOKTER PERTAMA a Nama = 17 | Rona Okta Anggraeni, Al | NIP 19861016 201101 2.012 Penata Muda Illa PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Pangkat/Golongan | dabatan [a Nama ‘Sa'adatul Jannah, AMI 19881012 200904 2 004 PangkatiGolongan Penata Muda TK 4/ IIb Jabatan PERAWAT MAHIR 5 Nama Rina Mariana, A.M. NI 19780713 200501 2 006 Pangkatiolongan | ania awa ‘esonse 20081 2004 ata Moda TK 18 |+ | pranara uasonaTonium xesenaran | tatcenna vansuranTOOTS PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELUA A Yani No-52 Kel Pulau Kecamatan Kelua Kabupaten Tabalong Telp.(0526] 2029229 Kode Pos 7 PERHITUNGAN INSENTIF Puskesmas : PUSKESMAS KELUA. Bulan laret 2020 ‘+ Kategori Puskesmas berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening Insenti Maksimal Untuk Puskesma: 1 | ategori <100 + | | | | 2 |reveoos—san200 r40 | Rp. 8.000.000 | Ls [leategori | >200 10-20 _ | Pada bulan Maret 2020 terdapat 125 kasus ODP, PDP, Screening yang di lakukan oleh petugas terhadap penduduk lokal Kelua maupun Luar Wilayalkecamatan sekitar yang datang melapor ke Puskesmas Kelua. Berdasarkan pengkategorian di atas maka untuk Bulan Maret 2020, Puskesmas K termasuk Kategori 2 (Laporan Teriampi 2. rhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas = 125 ODP, PDP, Screening x 10 Orang 200 6,25 = 6 Orang 3. Perhitungan besaran insentif yang dibayar: = 6 Orang x Rp. 5.000.000, Rp. 30.000.000,- terdiri dar | TOTAL 1 ~ Rp. 30.000.000,- Kelua, 31 Maret 2020 Kepala Puskesmas Kelua, dr. ONY ERAWATI 19791118 200604 2 018 Ne ‘Nama Petugas ‘Besaran Insentf Yang Dibayarkan 1 _| Be Rapika Dew Rp. 8.000.000,- 2__| dr: Dian Efriannisa Tanjung S Rp. 5.000.000,- 3 Rona Ofte Anggracni AK | Rp. 5.000.000,- | Seredatal Jannah, AMC Rp. 5.000.000,- [7ST mina mariana, At Keb = Rp. 5.000.000,- © | Asmian Amaia Rp. 5.000.000,-PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN w= PUSKESMAS KELUA wet ati No_52 Kel. Pula Kecamatan Kelua Kabupaten Tabalong Telp (0526) 2029220 Kode Pos 715: SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. NOMOR B. 601/KES. PKM-KL/3/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama i dr. ONY ERAWATI NIP 119791118 200604 2 018 Pangkat/gol : Pembina /IV a Jabatan —_: Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Kelua dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : |? ] de Rapika Dews oa wr | | sa |r | | srranecmng eae ena |: | poKTER PERTAMA | | 198610146 201101 2 012 Penata Muda ttle PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN uP PangkatiGotongan | Jabatan Unit KerjaTTT PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELUA aA Nati No 52 Kel Pulau Kecamatan Kelua Kabupaten Tabalong Telp (0526) 2029229 Kode Pos 715: Rina Mariana, AMA + | 19780713 200501 2 006 Pangkat/Golongan + | Penata Muda TK 4/ » Jabatan Bidan Penyelia Unit Kerta | Asmiah AMGAK pace | es —____] Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Yang Menangani COVID 19 di Puskesmas Kelua untuk bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kelua Nomor B.600/KES PKM-KL/3/2020 terhitung sejak tanggal 2 Maret 2020. Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sungguh ‘Sungguh dan sebenarnya. Kelua, 3 Maret 2020 Kepala Puskesmas Kelua, dr. ONY ERAWATI 19791118200604 2 018PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELUA Auvti No,52 Kel, Pulau Kecamatan Kelua Kabupaten Tabalong Telp, (0526) 20 229 Kode Pos 71552 ‘SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) Nomor }02/KES.PKM-KL/3/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama dr. ONY ERAWATI 19791118 200604 2 018 Jabatan —_: Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Kelua Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Kelua adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan auditipemeriksaan dan dinyatakan © bahwa_ dekumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya. Kelua, 31 Maret 2020 Kepala Puskesmas Kelua, de, ONY ERAW, 1979711) 1604 2018mE TEE cr | feeeeris eo] cumerotoe| [x aed oz a) ito 1% fess soe 0 anal i ne j wewonon | rowmy | ea une 0202 13¥¥W : NVINe VN13y SVINSANSNd 6T GIAOD NVIYVH NVYOdvTrane a ae | rene = ; ar ae 7 fowores red peel ina 7 fro oe ered SS f ord aid : nae D Fon so wane = “ 5 - Ea z é ee I * : a5 — Se Spel ae ee [corner] [a once ea eral ae ess [aaron wen 7 7 mals — = = ama a ie a > nme wae eae — Set Sao | BE ee Z eau aa) Ts srs ee mo Sri esas Sa ee afte coe wens oo) 7 foros sua Panna oe nos | onnanan mare [ rsaas |) ire ecsaese 5 z an | oar ie wus | a seneaon| sy amas | own z Tat — [esana5 [avai aera] ores =} {+ ra nna] tt ay ce |e zm Tare ra ew a a RE cee) winen| 7 esos | — wane] ear hy Roane] ; fesros avawionem| wear a Ta 2 esis [awarunavm| orn i ae esos [aearimaym| ear x Stee] UT Fo TT ee ee fresas [anv] eevee 7 Foren raver - Cd ME A rere eso eval ora Foxe es [issn Pennie oes 4 [secre IE 7 eer meee TeCd oe aes wal sme | arma) ocsavar | —anoencr minal ~orsewor ‘oeewer 36 DEY EsA0| ‘114 pein biog 8 resanas awind] oz-tvor eevee S605 veBy eso] Tay neing| ee sas. fwd} oz-steor onan 5555 veBy €s80] ina} . wenpesuewrn] 26 ames [ nal oeneer | ocr = Tuer wa en we ve ons] wmansvn] ccxivar | ocmnce Fawn wae] 3 eonnony o [vsavs [avarinwem| ceiver | ameze cern] Rae mn wun mun] oe fesnis[ aval oestvar | oem = wwe] a sae | aveval orstear | eee ae 7 facie wae] a Ta epor al a eam | war) oesopar | —eomrer - Ean ay ers on eens | wars] oexivar | oer Cz Tai wala ToT a nena | wana] oestvar | —eeomere - oo wie Seep war] eeseror | amar x Farr ey 7 = CE A a i forr az Eg vanas [—awrval entrar | oer coy wae] a 7 sais [avamwn]ocwivor | oemweae renee] ew neo wuse| Lr sm frvammnem! ceiver | ccomnce euro wwe vnuva c psn | arena) oeaver | aoa z ou oy Taper esses | wara] -oesear id Fama meni a esos ron wer aera - mae ss | ownanae] “somes ao) od Ee fore croroad or esos | — wane “orien x snes | — wawson| ~oesarar c e705 | — wun —aesarar 5 ans | — amines] oes Ts ave ssa | — amas aesaren [rem wanevalcsoees | are 7 fara [vam [nvavimaven]~oesieso | —oeamese i 7 [mer] smd cease | semen |, hen presse rate fi| 2102 tort0z storog6r “AN TseRBOY eS EIDy cre ea ozo7 12seW TE ‘enjoy 810 z vos007 BtTT6Z6t “sIN TREATS ‘enjay seuidayshg ejedey, “imyers8uay sms] vind) eeaere sms | woe LECT nsras | _avrva ase v0 wanae | wons nssas | onus y cowie isa | woms-| eer x esas | wv cog Taree “ nas | — wvansva Card as ora 7 [vanes | wanew) ocsiver | ecmarar arweaama| 7 wsnas | wmnens} oexiver | over | puermnasrenes ou ea Buea vssas | wansval ceiver | aaa seg wae] osmas | vawsvn oe ate ocawee ees ware] a amas | wom gl cord Breas ue | eis | wir eae eau] 7 renee | avin] cement eae z Tina] snes |" awiewvi] caine | oemerae retin eeamaaT | a = wsmus [wana] oeeeat | oem ean = oper penis [war] oeavart | —oeseear Twang 7 TeoupeaaaA| BOF panas [“owmnwe] oemvet | oer Berea aL es CS I ) 7 es doco | * sas | einal onsaver dodo | x naa | ving avo wy * sans | _ ving sap eo * esas [mn ats franes | aving ard oun wie r “| nin [ed uenvop roy 7m vine) _eeaaror SI e2102 tort0e storsest “an Tae IS HOE zoe BieW Te ‘enjoy 80 z vova0e ertT6z6T ‘IN “enjoy shu eeday ‘myersduayy 7% [ oeaive] oesene Boe sacs over esso] era Bony 7 é = [TET oeseirol ocsevest] erento 6560 6559 e180] era Ruma 7 = z oe7avso)_ocvewe2] ——nmaatoee seeeaers sso] swRinpauw| wate | a z r 0238630) ox we2) unerepuoeues rasinnduy) wus | eren| 9 * ccaavol ore vtenanduny | ayes | vosen| = z cee) oeeW aca waar EevD Runypduy | wurst 5 [= [eet cesewoe) —eserewios ne strc coes e590] ewaunpauy] wuss | 7 € | eeaai-co) ocewoe] —_sewseneg Wace vesvetwo| rwewmnaay] wise | a z [| cenee-t0] zene] mmr ener cru Ryda | ouret_| 1 | omens eg pend 1 wipe Fee sons }40a|400|510| aa | mere sues, wegen ewox on ewe nun euey on = aan | EL luertiadeg sehen SNmanawy sa 02 tort07 store86r “an 810 voso0% att646t ‘IN enjy Seusaysng soueyanns “enjoy sewsysna eedy 0202 11 te “enjoy ine ueH4 =e [ eesaver] ocsewae zl pace cave 300 Dawnars] wae [a = z or-eaol onsewrse ree oar 201s 190 Swimmers] wae fa x ocxdve0) omens aera me wwinares | wuss [4 o 7 [oxsavo] ozsener eer 36t6 Ts a0 Fuwnas| vue | wenveiuanl * | wcsive0) eect wawnes Taee 15 280 malo es 7 | cevo] oeewar| ~ zerceteocc90 | yang ep HeL a srs aiste ‘40d [400 }910 | aa ae | see eau 1330), ueyniey ew0y ON qewery owen, on Toa etter |uagieioe eters a: fines eee mina as vs3a N13 SVIS3ISNd 0207 L3NVW : NVING SIG Yad GIAO? NVYOdW1fo StOrse6t “aN TseITY EO PIG 810 z vovo0z strr6z6t “IN Fi OB sewsoysng ejeday Oz0z w1eW TE ‘enjoy ‘myerasuoy oa] OCW TE] ScestveaTz99} oe z ‘ozevor] oe seca] on x oeadvor) orew 2] * ozxev-or] ceenn ce x ‘oesavarl oesewet « * ox sdv ot) OceWe Zz) n oendv-or] cee ce] an z ozaav-or) ox ew] 7 orsav-or] vee 22 * ozdv-or) oz=ew- ce n ‘orsev-or] cee ce * ozadv-orl oesence * oetror| cee ce 7] oeaav-or] oeeHe ze aa va ETO * ‘oeaar] osene ce c5ss pear E500 * oeaavor| oer 2e 55 ver F500 x oeadv-or) oe enze 3555 Peay e580 Tau neina n orsdv.or] or sence S555 peur E500 Taw ena ozsdv-sof oc see wae (0t3830)_ozsen za] ueBuepuey Tune oraav-sol oc aeW ee “Bore EieL oor | mena ‘oe-d¥20]_ozsewroe] weary Tune ozewe] rege Eee STs Camo oeevv0r) —eNTRSITS 36e 8105 710 regen =| zee st9s 2590] ET “inde sey 00a TSS Te orewi] Coy zaBC THIS 7290 sau | eauseauey WOH ON (e#BV6L fue ioden vehemry7102 tort07 storaest ‘ain ‘8102 09002 sTTTBL6t “sin Tae ERD evOy TERE RIO IB to YS lenpy sewsoysng aoueyanins ‘enjay sewisaysng ejeday 7. ceveve0] oesewse] cpuonnan | TT sazz scar cso wus [a 7 =| cestvsol cesonezel — wseunetuea 1589 £809 2280 wet | a [eee oot] oe = ror we [7 eal > TL [eel ae a same ees ar i e/a sues | ap | emi] eae ee eS = ean cr = ivniva vsaa210 z torre sor986t “ain 810 z vos00z BTTTSL6T “aIN BETEEOY EO BOR me th wo soy sear eoueynns sep sr Dacia $e ere "ngetior z Tae TETETRS] —eoR z f Tar et n $ Ta sae wets te i LC ee ee amit —}- eared] a3 su S afro ma Eq a see | 400 | o10 | as femesoramisohere] yeuoxon uv | onan fH cay | = — Wwoursswand 0210 zrort07 storsest ‘an Pan enjoy seusiyeng 2ouey 810 Z bos00z aTTt6cEt “IN Temera AIO IG In ‘enjoy seussaysng eedoy ozoz sew Teeny ‘nyeauon, Teer are — ara aro] aro A a zwamiiens] ee [a foe [ees oesene] —anamree [irae 3 RR aE 9 yaw aemrf ea veut TEE | ceva] ecsewce] —asras wosstareteo] vw meter] vue [ «| nema Rear oP T(r eesivorl oesnvca] amare 679 cr t50 wae sea peawy| ae 1 oesivar| arse] apes ue [7 aur Sr 1] venir aesenec] apes =| eres tao] ——raarereben] wre | a OE [eva eesenece] oar eis ea6r e590] —ywreneienn| | 7 rose ee Taran : Ce =[seo es eso] rrvaeretwa| ance [2 | ener | ees) acre Wns pe aor Fe so] —_rauenvtem] oer [a ier SIT T eectecal ceive sees re a i ory) | oeateo) ocr aeneser is racer 7 uf n oeavso) oF renee Sesser] ewer io ETT Pane STF eenavaol cece re torso] ——eweneto | wa | Ta | ves] eeseweee] —seownes soos ces 00] ease eee wars [a vapeur 5 = ee = essov e500] vara aemi] waar [> aaa 7 [=f eeriecol cere reg re 9090 raiopr| wucee [7 eel e =e ceive acsenae) eS cook ses eso) Faumnveeer| ws | 7 Ta = - 2 L| — oecensel-oesenst| —— means meee So CI as aaa and meme 5 am ey ns Plemetea]s0fouof aa frmme | at, | emuemns | ey | yruoyon sewn | uy | an vue ow ‘UV VOVTAL WS30e107 tort07 ator9e6r “aN 810 z vos00e artt6z6t ‘IN BERUY ERO eG aa enjoy sewso¥snq aoueyonns “enjay sewsaysnd ejeday, oz0z w1eys t¢ ‘enjoy “nyereBuayy hear Oey TORE Ee Ememery we [a Tones] * o-dy-r1] oe-senvee (queresorduat ses eae] ose |g uisey] 5 a emmavar| ae] SES oTOe eB Emer] we | 7 Thea peuael | oenav-col oe Hoe Tanemer} ware | 7 weueyy raetepia| —e alle osteo) oe sew 2256860 2 renee oust |g z ccvewoel veurepuened 812 easy 2590 vomyen | vu eg a[- ac-dy-£0] 2-6 2 awsenyer| oer a HW 02l reg apa Bezs.easy 2590 sasseraes{ omer [e T ae ean | equyerauey seen aoa “a wun eIuey on ewe} ay ers el aaa 188ve1 |uedisdog vehemsy| oe ene re © | sua AvIMIVL S30zr0z torroe: TiseIREY eR Ey sTotsast a a nay sewisaysng aoueyanns ‘810 z vo900e BTET6L6T “sIN he” OB “enjay sewsaysng eeday uae 0202 1a1eW Te ‘enjoy “amyeraduayy RL Rae oe Te ARTIC THe z = K | oeniver| —oesenoe| enone CCEA 7 7 A] or-evzr] oe renee] — Trae) WUT 7 a RT] oeavat) oe sense oRunSToR Reece caw] onus RTE Zoueu| tr TReTRG| oesever] oes jeteossrseteo| zowveusen| uuee] a | vesenonerowy) or Ce a st ; tues neo . ozdy-or} oe-snece| wep uedvee vrwvewsen] uwoc] 1 | queinainpay] or ewox | eer) arene) ema Faure [0 vs0) —oe-renae| ender aa Ue | 022280] — oes] EaUTST | -0ese¥-80) oe renee] ToL ever cra | Cw weeny PTET ue ‘oexav-i0) —ce-TewTe] erie etsy 300] vausen | ware Tee Pew Otero] — oe eave ere 7690| vase | wa ce aa [vee 90) — Oren eLve eta e590) uae ees Deewse| _ ow] = ‘weAsue eewse| OCT ET ete ere] Juenewewog s10 | as | sera ecu e88ues| weunien weworon | yewey | ann, ewen | on Rue) WINS VEIG210 z tortor storea6t “an BUEEGY EO Toy a enjoy seuiSoysng aoueyanns ‘8102 pov0de BT TTEz6r “IN i ‘enjoy sewsaysng eedoy, aaa CE a A = clare =e moet] ee ae | 1 feet [eee] print ee [wee | me [me fer] mw HVAVIIM ByM