UJIAN AKHIR SEMESTER

MEDIKAL BEDAH III

DISUSUN OLEH :

NAMA :GRHEINIA DORTJEI REASOA

NPM : 12114201190323
KELAS :D
PRODI : ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU
2021
KASUS

Ny. B (70 tahun), masuk RS 2 hari yang lalu. Dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien
merasa sesak napas, batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong, kelumpuhan di bagian kiri.
Kesadaran composmentis, GCS (E: 4, M : 6, V : Disatria). TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/mnt,
RR : 24 x/mnt, S : 36,5 C. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb : 13,3 g/dl, Leukosit : 10,38
ribu/µl, Hematokrit : 42%, Trombosit : 286 ribu/µl, Eritrosit : 4,58 10ˆ6/µl, MCV/VER : 92
%, MCH/HER : 29 %, MCHC/KHER : 32 %, Ureum darah : 41 %, Kreatinin darah : 0,8
mg/dl, Natrium darah : 145 mEq/L, Kalium darah : 3,4 mEq/L, Klorida darah : 105 mEq/L,
Slukosa darah : 147 mg/dl. Menrut keluarga pasien tidak memiliki riwayat kesehatan masa
lalu. Tidak memiliki riwayat alergi makanan minuman maupun obat. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi dan mengkonsumsi Catopril serta sering makan makanan yang asin.

CT Scan kepala :

- Jenis pemeriksaan : CT-Csan kepala dengan potongan axila alice 5 mmtanpa kontras
- Tampak lesi hipodens minimal di capsua interna kanan
- System ventrikel normal. Tak tampak deviasi midline
- Sulci dan fissure cerebri lebar
- Tak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebellum
- Bulbus oculi kanan dan kiri normal
- Sinus peranasal normal
- Kesan : infark cerebri di capsula intna kanan atrofi cerebri.

Terapi Pengobatan :

- Aspilet tab 3 x 12,5 mg

- Atorvastatin 1x1
- CPG 1x1 tb
- B6 2x1
- B12 2x1
- Asam folat 2x1
- Captopril 2x1
- Laxadin 3x1
- Ranitidine 1x2 mg (IV)
- Citicoline 2x500 mg (IV)
- Cairan infuse K3AN 20 tpm/8 jam
- Diit : rendah garam III
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama :Ny.B
Umur : 70 Tahun
Agama : Agama Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :PNS
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : HUNUTH
Tanggal Masuk : 10 DESEMBER 2021
Tanggal Pengkajian : 14 DESEMBER 2021
No.Register : 114
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 30 Tahun
Hub. Dengan pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : swata
Alamat :HUNUTH
3. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini:
Pasien di bawa oleh keluarga dengan keluhan pasien merasa sesak napas,
batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong, kelumpuhan di bagian kiri.
Kesadaran composmentis, GCS (E: 4, M : 6, V : Disatria). TD : 150/90
mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 24 x/mnt, S : 36,5 C.

b. Keluhan utama: (saat MRS dan saat ini)

Ny.B masuk RS 2 hari yang lalu. Dibawa oleh keluarga dengan keluhan
pasien merasa sesak napas, batuk berdahak.
c. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini:
Ny. B masuk RS 2 hari yang lalu. Dibawa oleh keluarga dengan keluhan
pasien merasa sesak napas, batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong,
kelumpuhan di bagian kiri.
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pemberian Oksigen

1. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah di alami
Pasien pernah mengalami Hipertensi
 b. Pernah dirawat
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap apapun
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)
Pasien memiliki kebiasaan dimana dia suka mengkonsumsi makanan asing
2. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riawayat penyakit seperti klien.

3. Genogram

Keterangan :

:perempuan

: Laki - laki

: Meningal

: KLIEN
4. Diagnosa medis dan terapi
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Terapi Pengobatan :

- Aspilet tab 3 x 12,5 mg

- Atorvastatin 1x1
- CPG 1x1 tb
- B6 2x1
- B12 2x1
- Asam folat 2x1
- Captopril 2x1
- Laxadin 3x1
- Ranitidine 1x2 mg (IV)
- Citicoline 2x500 mg (IV)
- Cairan infuse K3AN 20 tpm/8 jam
- Diit : rendah garam III

5. Pola kebutuhan dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

6. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang di deritanya,karena

sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di rasakan saat ini
yaitu sesak nafas dan nyeri dada,pasien tampak gelisah,pasien menagatakan jarang
mengontrol dan memeriksakan kesehatannya ke klinik kesehatan .
7. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

 Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien sangat peduli akan kesehatannya. Pasien selalu berobat kedokter
jika mengalami keluhan.

 Selama sakit

Saat pasien mengalami keluhan pasien sempat memeriksakan keluhannya kedokter

terdekat.

8. Pola nutrisi metabolik :

 Sebelum sakit :
Pola makan pasien adalah 1 piring dengan porsi penuh.
 Saat Sakit :
 Pola makan pasien adalah ½ piring dengan porsi penuh.
9. Pola Eliminasi
BAB
 Sebelum sakit :
Pasien BAB 2x/sehari.
 Saat sakit :
Pasien BAB 2x/sehari

BAK

 Sebelum sakit :
Pasien BAK 3x/sehari
 Saat sakit :
Pasien BAK 3x/sehari
10. Pola Aktivitas dan Latihan
Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu dengan orang lain 3 : dibantu orang lain atau
alat 4: tergantung total

Latihan :
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
11. Pola kognitif dan persepsi
• Selama sakit
Pasien selalu tampak tenang dalam kehidupan sehari-hari. Pasien tidak pernah merasa
nyeri.
• Selama sakit
Pasien tampak bingung.
12. Pola persepsi-konsep diri :
• Harga diri : Pasien merasa putus asa dan tidak berdaya karena tidak bisa
beraktivitas seperti biasa dan kehilangan privasinya.
• Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti
sebelum sakit

13. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum sakit :
Pola tidur pasien baik, pasien tidur selama 7 jam. Tidur siang dari 13.00
 dan tidur malam jam 20.00
 Saat sakit :
Pola tidur pasien baik, pasien tidur selama 8 jam.Tidur siang dari 12.00 dan
tidur malam jam 20.00
14. Pola peran hubungan
15. Pola seksual – reproduksi
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
16. Pola toleransi stress – koping
• Sebelum sakit
Pasien selalu menerima dirinya. Dalam mengatasi masalah pasien selalu
menngunakan pikiran positif dan selalu menghadapi masalah dengan tenang.
• Selama sakit
Pasien sering bertanya-tanya tentang penyakit ,kondisinya dan waktu kesembuhan
penyakitnya.Pasien tampak berusaha meyakinkan diri untuk optimis sembuh.Pasien
taat larangan dokter,seksama memperhatikan penjelasan dokter/perawat dan
menjalani pengobatan dengan baik
17. Pola nilai kepercayaan
1) Agama : Kristen Protestan
2) Larangan agama : selama ini pasien tidak melakukan hal- hal yan di
larang oleh agama
3) Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit : Rohaniawan hanya
memintanya untuk selalu berdoa dan berpasrah diri pada Tuhan.
4) System dukungan : Selama pasien sakit keluarga selalu mendukung dan
selalu menemani pasien selama di rumah sakit.

18. Pengkajian fisik

a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Lemah
GCS : 10
Mata :6
Verbal : Disatria
Psikomotor :4
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 84x/m
Suhu :36,50C
TD : 150/90
RR :24x/m
c. Keadaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi)
Kepala dan Leher :
Inspeksi
 Kesimetrisan muka : simetris
  Tengkorak : normal (tidak ada deformitas)
 Rambut : relative (dari banyak sampai sedikit)
 Kulit kepala : tidak ada deformitas, tidak ada ketombe,
Palpasi
 Kulit kepala : tidak ada kotoran
 deformitas : tidak ada
Dada :
Inspeksi
 Bentuk : ada peninggian diafragma, tidak ada pembengkakan
 Retraksi : tidak ada
 Kulit : sama dengan warna kulit sekitar,tidak ada lesi atau
bisul
 Payudara : tidak ada benjolan
Palpasi
 Benjolan : tidak ada,tidak ada nyeri tekan /krepitasi.
 Paru
 Inspeksi kanan dan kiri : simetris
 Palpasi kanan dan kiri : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi kanan dan kiri : suara ronching
 Auskultasi kanan dan kiri : suara wheezing
 Jantung
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara deg-deg-deg
 Auskultasi : ada tidaknya suara mur-mur

Payudara dan Ketiak :

Inspeksi

 Tidak ada edema

Palpasi

 Tidak ada nyeri tekan

Abdomen :

Inspeksi

 Bentuk : tidak terlihat pembengkakan abdomen

 Simetris : tidak simetris kanan kiri
 Luka : tidak ada luka
 Auskultasi

 Peristaltic : 30 X/menit

Perkusi : pekak

Palpasi : terdapat nyeri tekan abdomen

Genetalia :

 Anus dan rectum : ada tidaknya hemoroid

 Alat kelamin : tidak terpasang kateter

Neurologis

 Status mental dan emosi :

 Pengkajian saraf eranial :
 Pemeriksaan Reflek :
19. Pemeriksaan Penunjang :
Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS:pasien mengeluh sesak Obstruksi jalan napas,, Ketidakefektifan bersihan

napas,batuk berdahak reflek batuk yang tidak jalan napas
DO : adekuat
- GCS (E: 4, M : 6,
V : Disatria). TD :
150/90 mmHg, N :
84 x/mnt, RR : 24
x/mnt, S : 36,5 C.
DS:Pasien kesulitan -reaksi inflamasi pada Hambatan mobilitas fisik
berjalan dan mengalami sendi
kesulitan beraktifitas.

DO:klien tampak kesulitan -kelemahan anggota gerak

berjalan
-adanya keterbatasan -gangguan fungsional pada
rentang pergerakan sendi
-ketidak stabilan posisi -instasbilitas dan
tubuh saat melakukan deformitas sendi
aktifitas
-pasien susah berjalan -hambatan mobilitas fisik
mengangkat kaki pasien
mengalami kelumpuhan di
bagian kaki kiri.

DS: Kurangnya informasi Defisiensi pengetahuan

 a. Keluarga klien
mengatakan klien
sering makan
makanan yang asin
b. Klien mempunyai
riwayat hipertensi

DO:
Tanda tanda vital:
TD:150/190 mmHg
N :84X/menit
RR : 24x/menit
S:36,5◦c

Tabel daftar diagnosa Keperawatan

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

ditemuka Teratasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b.d obstruksi jalan napas
Hambatan mobilitas fisik b.d
kelemahan anggota gerak

Rencana Tindakan Keperawatn

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Ketidak efektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas :

bersihan jalan keperawatan diharapkan
napas berhubungan bersihan jalan menjadi efektif
dengan reflek batuk dengan Kriteria Hasil :
yang tidak adekuat. 1. Status Pernapasan
a. Frekuensi
Pernapasan normal
b. Irama pernapasan
teratur
c. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
2. Tanda tanda vital normal d. Instruksikan bagaimana
Hambatan Setelah di lakukan asuhan
a. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasi kebutuhan
actual atau potensial pasien
untuk memasukan alat
membuka jalan napas
c. Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
agar bisa melakukan batuk
efektif
e. Auskultasi suara nafas
a. kaji tinggkat mobilisasi pasien
mobilitas fisik keperawatan diharapkan
berhungan dengan pasien mapu melakukan
kelemahan anggota aktifitas fisik sesuai dengan
gerak. kemampuanya dan di
harapkan mobilitas fisik tidak
tergangu
Kriteria Hasil :
a. pasien tidak mengalami
kontraksi sendi kekuatan otot
bertambah
b. Peningkatan aktifitas fisik
c. Tidak adanya ankilosis
pada sendi
Defenisi Setelah dilakukan asuhan
pengentahuan keperawatan diharapkan
berhungan dengan masalah keperawatan kurang
kurangnya pengetahuan dapat teratasi
informasi dengan kriteria hasil :
1.klien mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
2.klien dapat menerapkan
antuamendemOstrasikan
tentang anjuran dari
pelajaran.
(0-4) secarah berkalah
b. kaji kekuatan otot/
kemampuan fungsional mobilitas
sendi dengan mengunakan
skalah otot kekuatan otot
c. Intruksikan pasien dan
keluarga untuk melakukan
aktifitas sesuai dengan
kemampuanya
a. observasi tingkat pengetahuan
sebelum diberikan perilakuan
pada klien.
b.berikan penyuluhan tentang
kesehatan yang dialami
c.observasi tingkat pengetahuan
setelah diberikan perlakuan pada
klien.