‫‪FO DRC 12‬‬

‫بطاقة إرشـــادات خاصة بالمنتدب‬ ‫‪06‬‬

‫‪01‬‬
‫‪01/06/2020‬‬

‫الرجاء تعمير هذه الستمارة بكل دقة وبخط واضح‬

‫…‪…..............‬‬ ‫عدد العرض(*)‬ ‫‪…….......‬‬ ‫سنة العرض(*)‬
‫‪ 1‬بيانات شخصية ‪:‬‬
‫رقم ب‪.‬ت‪.‬و‬

‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس ‪:‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫االسم و اللقب ‪:‬‬

‫الوالية‪………………………… :‬‬ ‫‪......../......./.........‬‬ ‫تاريخ الوالدة ‪:‬‬
‫عدد األبناء ‪..............:‬‬ ‫متزوج‬ ‫أعزب‬ ‫الحالة االجتماعية‬

‫الهاتف ‪.................................:‬‬ ‫‪...................................@...........................‬‬ ‫(‪)1‬‬ ‫البريد االلكتروني‬

‫‪......................‬‬ ‫المدينة‬ ‫‪.....‬‬ ‫الرمز البريدي‬ ‫‪.............................................................‬‬ ‫العنوان بتونس ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................‬‬ ‫العنوان بالخارج (اذا وجد) ‪:‬‬

‫‪.........‬‬ ‫سنة الحصول عليها ‪:‬‬ ‫‪........................................................‬‬ ‫أخر شهادة جامعية أو مهنية‪:‬‬
‫‪.......................................................................................‬‬
‫اسم ولقب ورقم الهاتف الذي يمكن االتصال به في تونس عند الضرورة ‪:‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬
‫بتونس‬
‫متعاقد‬ ‫ملحق‬ ‫صفة المتعاون ‪:‬‬ ‫‪ 2‬بيانات اإللحاق ‪:‬‬
‫خاصة‬ ‫حكومية‬ ‫المؤسسة األصلية ‪…………………………….. :‬‬

‫القسم أو اإلدارة ‪…………………………….. :‬‬

‫الرتبة بتونس‬ ‫اختصاص العمل بتونس‬ ‫ميدان العمل بتونس‬

‫المعرف الوحيد ‪:‬‬ ‫‪AUTRE‬‬ ‫‪CNSS‬‬ ‫‪CNRPS‬‬ ‫مؤسسة التقاعد ‪:‬‬

‫‪---------------------------------------------‬‬
‫بالخارج‬
‫………………………‬ ‫البلد أوالمنظمة‪:‬‬ ‫أقل من ‪ 6‬أشهر‬ ‫فوق ‪ 6‬أشهر‬ ‫مدة العقد ‪:‬‬

‫الرتبة بالخارج‬ ‫اختصاص العمل بالخارج‬ ‫ميدان العمل بالخارج‬

‫خاصة‬ ‫حكومية‬ ‫المؤسسة بالخارج ‪......................................................................:‬‬

‫نشاط المؤسسة بالخارج ‪........................................................................ :‬الراتب الشهري بالخارج‪.......................................‬‬

‫موقع واب المؤسسة ‪....................................................................:‬‬

‫تاريخ االنتداب ‪............./......./...... :‬‬

‫تاريخ المغادرة ‪............./......./...... :‬‬

‫أقر بصحة المعلومات المذكورة‬
‫التاريخ والمضاء‬

‫(‪ )1‬هام جدا ‪ :‬أي مطلب يرد على مصالح الوكالة دون كتابة العنوان االلكتروني يؤجل البت فيه إلى حين استكمال المطلوب دون تحمل الوكالة أي مسؤولية إدارية قد تنجر بسبب التأخير‪.‬‬
‫(‪ )2‬يجب على كل مترشح إعالم مصالح الوكالة بأي تغيير يطرأ على العنوان بالخارج أو بتونس أو تغيير المشغل والوكالة ال تتحمل أي مسؤولية في صورة عدم التصريح بهذه المعطيات‪.‬‬
‫(*) معلومات خاصة بالوكالة‪.‬‬