‫‪42‬‬ ‫‪840‬‬

‫‪42‬‬ ‫وحدة العناية‬

‫المشددة‬
‫‪31/05/2023‬‬ ‫د‪ .‬نجوى رقماني‬ ‫‪50‬‬

‫طب الطوارئ والتخدير | ‪Anesthesiology‬‬

‫السَّالم عليكم‬
‫بين الحياة والموت خط فاصل رفيع يحارب على جبهته األطباء‬
‫ويبذلون كل ما لديهم في سبيل الحياة‪،‬‬
‫وعلى الصفوف األولى لهذه المعركة نشاهد أطباء العناية المشددة يقدمون كل ما في‬
‫جعبتهم من علوم ورعاية في سبيل المحافظة على أرواح مرضاهم‪..‬‬
‫نعود لكم أصدقاءنا اليوم لنختتم قسم الدكتورة الغالية نجوى رقماني‬
‫بالحديث عن العناية المشددة واإلبحار في بعض من تفاصيلها‪.‬‬
‫آملين أن نُوفَّق في إيصال المعلومة إليكم بشكلها األمثل‪.‬‬
‫مع التنويه أن كلمة (هام) تشير للفقرات الهامة امتحانيا‪..‬‬
‫فلنبدأ *_*‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫العناية المشددة تطورها وأنواعها‬
‫‪4‬‬ ‫مستويات العناية ومرضاها‬
‫‪7‬‬ ‫تصميم وحدة العناية المشددة‬
‫‪11‬‬ ‫االختالطات التي تقبل في العناية المشددة‬
‫‪11‬‬ ‫التهوية االلية في العناية المشددة‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫العناية المشددة تطورها وأنواعها‬

‫‪ ‬العناية المشددة‪ :‬هي جناح خاص في المستشفى يقدم أقصى أنواع الرعاية الصحية الممكنة‬
‫بأفضل التقنيات واألجهزة لمراقبة ودعم الوظائف الحيوية المتدهورة‪ ،‬حيث تخصص أسرتها‬
‫للمرضى أصحاب الحاالت الحرجة والخطيرة المهددة للحياة والذين يحتاجون إلى مراقبة عالية‬
‫دقيقة مستمرة مكثفة من قبل فريق طبي ذي مهارة وتدريب اختصاصي‪.‬‬
‫‪ ‬المريض الحرج هو المريض الذي يعاني من حالة صحية سيئة مهددة بالوفاة‪ ،‬وبالتالي فهو‬
‫بحاجة للعناية المشددة‪.‬‬
‫‪ ‬تختلف تجهيزات ومتطلبات العناية عن الشعب العادية بالحاجة إلى تجهيزات أكثر دقة وأكثر‬
‫تعقيداً‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫تطور طب العناية المشددة‬
‫‪ ‬يعتبر أول من أسس فكرة الدعم المتقدم للحياة ‪ Advanced Life Support‬وأول من مارس‬
‫العناية المشددة كاختصاص طبيب التخدير بيتر سفار ‪.Peter Safar‬‬
‫‪ ‬إن الحاجة للعناية المشددة عكست االرتباط باألحداث التاريخية والتطور المتعاقب‪ ،‬ففي ستينات‬
‫القرن الماضي ظهرت فكرة إنشاء وحدة عناية مركزة لمرضى السكتة القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬ثم قام فلورنس نايتينجيل بتصنيف مرضى حرب القرم في عام ‪.1181‬‬
‫‪ ‬وبرزت فكرة العناية المركزة خالل جائحة شلل األطفال عام ‪ 1581‬بسبب الحاجة إلى تدبير عدد‬
‫كبير من مرضى القصور التنفسي الحاد في مكان من المشفى ذي دقة عالية في التخصص‪.‬‬
‫‪ ‬فكانت الحاجة للتهوية اآللية والرعاية المكثقة في عام ‪ 1582‬سبباً لفرض خدمات للعناية‬
‫المشددة‪ ،‬حيث تم استخدام أجهزة التنفس الصنعي كوسيلة لدعم الحياة أثناء وباء شلل‬
‫األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬وفي العام الذي يليه ‪ 1581‬تم إنشاء أول وحدة متطورة لرعاية الحاالت الحرجة على يد‬
‫طبيب التخدير الدنماركي يورن إبسين ‪ Age Ibsen Bjorn‬في كوبنهاغن‪.‬‬
‫‪ ‬أما في علم ‪ 1591‬بدأت اإلجراءات الجراحية تتطور وتزاد في التعقيد وهذا ما استدعى إلنشاء‬
‫وحدات عناية خاصة بعد الجراحات االختصاصية‪.‬‬

‫‪ 1‬تم االستعانة بالكتاب لكتابة هذه الفقرة‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫‪ ‬في عام ‪ 1571‬أسس مجموعة أطباء ملمين في هذا المجال جمعية العناية المشددة‬
‫‪ Intensive Care Society‬في المملكة المتحدة‪ ،‬وحتى هذا التاريخ لم يكن هناك برنامج‬
‫تدريب رسمي في هذا االختصاص‪.‬‬
‫‪ ‬لكن الوضع تغير في عام ‪ ،1511‬إذ تأسس اختصاص العناية المشددة الذي يتم على مدى‬
‫سنتين بعد االختصاص البدئي‪.‬‬
‫‪ ‬كما تم إنشاء هيئة مشتركة للتدريب أخذت توصياتها من اختصاصات التخدير والجراحة‬
‫والداخلية‪.‬‬
‫‪ ‬وفي ‪ 1552‬قامت الجمعية الطبية لوحدات العناية الحرجة بالتعاون مع اتحاد المستشفيات‬
‫األميريكة بإحصاء أعداد وحدات العناية المشددة ووجدت أن ثمانية بالمئة من مجموع األسرة‬
‫المرخصة في المستشفيات يجب أن تكون مخصصة للعناية المركزة‪.‬‬
‫‪ ‬وصوالً لعام ‪ ،1555‬حيث صدر تعريف البرنامج التدريبي الختصاص العناية المشددة الذي يتم‬
‫على مدى سنتين (‪ 3‬أشهر في األساسيات‪ 6 ،‬أشهر تدريب متوسط‪ 22 ،‬شهر تدريب‬
‫متقدم)‪ ،‬يضاف على ذلك‪:‬‬
‫‪ ‬ستة أشهر في الطب الداخلي لحاملي اختصاص التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬ستة أشهر في التخدير لحاملي اختصاص الطب الداخلي‪.‬‬
‫‪ ‬ستة أشهر في التخدير وستة أخرى في الطب الداخلية لحاملي اختصاص الجراحة‪.‬‬

‫أنواع العناية المشددة‬

‫هناك عدة أنواع للعناية المركزة تختلف حسب االختصاص‪ ،‬نذكر منها‪:‬‬
‫‪ ‬وحدة العناية المشددة لحدثي الوالدة )‪.Neonatal Intensive Care Unit (NICU‬‬
‫‪ ‬وحدات العناية المشددة لألطفال )‪. Pediatric Intensive Care Unit (PICU‬‬
‫‪ ‬وحدات عناية المشددة الجراحية‪.Surgical Intensive Care Unit (SICU) 2‬‬
‫‪ ‬وحدة العناية المشددة بعد التخدير )‪.Post Anesthesia Care Unit (PACU‬‬
‫‪ ‬وحدة العناية بالرضوض )‪.Trauma Intensive Care Unit (TCIU‬‬
‫‪ ‬وحدة العناية المشددة العصبية )‪.Neurological Intensive Care Unit (NICU‬‬
‫‪ ‬وحدة العناية المشددة النفسية )‪.Psychiatric Intensive Care Unit (PICU‬‬

‫‪ 2‬حسب الساليدات تسمى بعد جراحية‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬وحدة العناية المشددة اإلكليلية )‪.Coronary Care Unit (CCU‬‬

‫‪ ‬وحدات العناية المشددة القلبية الداخلية‪.‬‬
‫‪ ‬وحدات العناية المشددة اإلسعافية‪.‬‬
‫‪ ‬وحدات العناية المشددة للحروق‪.‬‬

‫مستويات العناية ومرضاها‬

‫مستويات العناية المشددة‬

‫هناك عدة مستويات للعناية وسنتحدث عن كل منها بشيء من التفصيل‪:‬‬

‫المستوى صفر‪:‬‬

‫العناية في الجناح‪.‬‬

‫المستوى األول ‪:Level I ICU‬‬

‫‪ ‬يستقبل المرضى القادمين من العناية أو قد تسوء حالتهم‪ ،‬ويكونو بحاجة لمعدات اضافية‬
‫‪3‬‬
‫واستخدام فريق العناية المشددة أحياناً‪.‬‬
‫‪ ‬تتواجد في المشافي الصغيرة‪ ،‬والتي تؤمن الدعم القلبي والتنفسي قصير األمد‪.‬‬
‫‪ ‬دورها األساسي المراقبة و منع االختالطات باكراً‪.‬‬
‫‪ ‬تحتوي على المنافس اآللية والمراقبة القلبية الوعائية الباضعة لعدة ساعات (كالـ ‪Artery‬‬
‫‪ Set4‬والـ ‪ CVP‬وغيرها)‪.‬‬
‫‪ ‬ال تملك التجهيزات المتقدمة الموجودة في عنايات المشافي الكبيرة‪.‬‬

‫المستوى الثاني ‪:Level II ICU‬‬

‫‪ ‬يستقبل المرضى الذين يعانون من قصور أحد األعضاء وبحاجة‬

‫‪5‬‬
‫لمراقبة أكثر دقة‪ ،‬أو الذين يتطلبون مراقبة بعد العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪ 3‬من الكتاب‪.‬‬
‫‪ 4‬قثطرة شريانية توضع في الشريان الكعبري عادة أو الفخذي وتوصل إلى قاعدة‬
‫وترجام خاص‪ ،‬وتظهر على المونيتر موجة الشريان مع قيمة الضغط الشرياني‪.‬‬
‫‪ 5‬من الكتاب‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫‪ ‬تتواجد في المشافي األكبر و تقدم عناية مشددة عالية المستوى‪.‬‬

‫‪ ‬تدعم األجهزة الحيوية المتعددة كالقلب وجهاز التنفس والكلية عن طريق عدة أجهزة‬
‫كجهاز غسيل الكلية المستمر ‪ ،CRRT‬والجهاز الغشائي الداعم للقلب ‪ ECMO‬وهو جهاز‬
‫يعوض عمل العضلة القلبية وجهاز التنفس حيث يقوم بأكسجة الدم الوريدي ثم يقوم بضخه‬
‫للشرايين‪ ،‬ونلجأ له في الحاالت الكبيرة الحرجة كما في الصدمة اإلنتانية‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد فيها مدير طبي وصيدلية وتشريح مرضي وأشعة‪.‬‬

‫المستوى الثالث ‪:Level III ICU‬‬

‫‪ ‬يستقبل المرضى المحتاجين لدعم تنفسي متقدم مع دعم عضوين آخرين قاصرين على األقل‪،‬‬
‫‪6‬‬
‫ومرضى قصور األعضاء المتعدد‪ ،‬ومرضى الجراحة المحققين للشروط السابقة‪.‬‬
‫‪ ‬تتواجد في المشافي المرجعية الكبيرة كما األسد الجامعي والمواساة في سوريا‪.‬‬
‫‪ ‬وينبغي أن يوفر هذا المستوى من العنايات‪:‬‬
‫‪ ‬كل التدابير الالزمة للمرضى الحرجين و لفترة غير محدودة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلمكانيات الالزمة للتعليم واألبحاث‪.‬‬
‫‪ ‬توفر كل االختصاصات الالزمة بالعناية بالمرضى‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬بالتالي لدينا المستوى األول لتأمين الدعم المؤقت ريثما يمكن تأمين نقل المريض‬
‫لمستوى أعلى كما في المشافي الخاصة الصغيرة والمحيطية‪ ،‬ثم المستوى الثاني‬
‫الذي يمكن أن يؤمن دعم قلبي وتنفسي وكلوي‪ ،‬يليه المستوى الثالث وهو الكامل‬
‫كما في المشافي المرجعية‪.‬‬

‫المرضى المقبولين في العناية المشددة‬

‫‪ ‬أي مريض لديه إصابة شديدة أياً كان سببها يحتاج لمراقبة حثيثة دقيقية في العناية المناسبة‬
‫إلصابته‪.‬‬

‫‪ 6‬من الكتاب‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬فمريض االحتشاء بحاجة لعناية قلبية أو داخلية‪ ،‬بينما مريض جراحة القلب فيتم إدخاله إلى‬
‫العناية الجراحية القلبية‪ ،‬مريض الصدمة السمية قد يتم إدخاله للعناية الداخلية‪ ،‬أما مريض‬
‫الوذمة الدماغية فيتم إدخاله إلى العناية العصبية‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي فإن المرضى الحرجين الذين لديهم مرض مهدد لحياتهم في أحد أجهزة الجسم‬
‫ويحتاجون للمراقبة والعالج يجب قبولهم في العناية المشددة‪ ،‬ومع األسف تطول قائمة هؤالء‬
‫المرضى وسنذكر بعضاً منهم‪:‬‬
‫‪ ‬المصابون بمرض حاد أو حاد متراكب على مزمن‪ ،‬مثل‪ :‬اإلنتان الجهازي‪ ،‬الصدمة‬
‫اإلنتانية‪ ،‬احتشاء العضلة القلبية‪ ،‬اضطرابات النظم‪ ،‬أو النزف الهضمي‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى الذين لديهم عقابيل لبعض اإلجراءات التداخلية‪ ،‬مثل‪ :‬تركيب قثطرة في‬
‫الحويضة‪ ،‬أو عقابيل عمل جراحي‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى االنسمامات الدوائية أو االنسمامات بعوامل خارجية كيميائية‪ ،‬شعاعية وغيرها‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى الرضوض المتعددة والحروق الشديدة واإلصابات الحربية‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬مرضى الصدمة بأنواعها وقصور األعضاء المتعدد‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى زرع األعضاء‪.‬‬
‫‪ ‬بعد اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى المحتضرون ومرضى الشعبة عندما تتردى حالتهم‪.‬‬
‫‪ ‬حاالت االختالطات التخديرية والجراحية‪.‬‬
‫‪ ‬المدنفون وذوو الحالة العامة السيئة الذين يحتاجون لتحضير خاص قبل العمل الجراحي‬
‫ويعودون إلى العناية الجراحية بعد إنتهائه‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى الخاضعون ألعمال جراحية معينة‪ :‬قلبية‪ ،‬عصبية‪ ،‬وعائية‪ ،‬وصدرية‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى المصابون باضطراب شاردي أو استقالبي خطير وخاصة المسنون منهم‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى الذين يتطلبون مراقبات خاصة مثل االحتشاء القلبي خوفًا من تكرره في األيام‬
‫التالية للعمل الجراحي‪ ،‬أو مرضى القصور القلبي الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى المحتاجون لمعدات خاصة لدعم األعضاء الحيوية الهامة حتى يتم الشفاء المرض‬
‫األصلي مثل جهاز التنفس االصطناعي (المنفسة) وجهاز التحال الكلوي‪.‬‬

‫‪ 7‬من هذا التعداد وحتى نهاية الصفحة من الكتاب‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫‪ ‬المرضى الذين يتطلبون عناية خاصة مثل خزع الرغامى والمرضى المسبوتين‪.‬‬

‫تصميم وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬من المهم أن يكون سرير كل مريض معزول لوحده في غرفة خاصة مفصولة عن باقي‬
‫الغرف‪ ،‬أما وجود عدة أسرة في غرفة واحد يفصل بينها ستائر وبضعة كيلومترات يجعل من‬
‫هذه الغرفة قاعة صحو أو عناية متوسطة وليست عناية مشددة‪.‬‬
‫‪ ‬الهدف من هذا العزل هو تجنب اإلنتان وخطره‪ ،‬فتدبير مريض اإلنتان يجب أن يتبع برتوكوالت‬
‫معينة وله ممرضة خاصة به ومقيم خاص مشرف على حالته في بعض المشافي وغيرها من‬
‫اإلجراءات التي البد من االلتزام بها عند االنتقال من مريض لمريض‪ ،‬فمثال مبدأ السماعة‬
‫الواحدة التي يتجول بها المقيمون وخاصة مقيموا الداخلية هو مبدأ خاطئ قد يسبب انتشار‬
‫اإلنتان في المشفى‪ ،‬وبدالً عنه يجب توفير سماعة في كل غرفة مريض‪ ،‬أو على األقل أن يتم‬
‫تعقيمها قبل وبعد كل استخدام‪.‬‬
‫‪ ‬يتراوح عدد األسرة بين ‪ 81-1‬سرير‪ ،‬وتكون العنايات الكبيرة مقسمة إلى تحت وحدات تضم‬
‫‪ 18-1‬مريض‪ ،‬حيث يحدد ذلك عوامل وظيفة العناية ونوعها والمشفى والقطاع الذي تخدمه‪.‬‬
‫‪ ‬البد من وجود محطة مركزية تمكن الطبيب المشرف من مراقبة جميع حيويات مرضى‬
‫العناية‪ 8،‬فجميع أجهزة مراقبة المرضى في مختلف غرف العناية تكون موصولة لهذه المحطة‬
‫لتمكن الطبيب المشرف من التحقق من سالمة المرضى والتدخل السريع في حال سوء حالة‬
‫أحدهم‪.‬‬

‫تصميم وحدة عناية مشددة الحظ المحطة المركزية في الصورتين‬

‫والتقسيم لتحت وحدات في الصورة اليمنى‬

‫‪ 8‬غالباً ما تكون موجودة في محطة الممرضات‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫السرير‪:‬‬

‫‪ ‬مجهز بفراش ينفخ بطرق مختلفة (ماء – هواء) من أجل‬

‫المريض ذي اإلقامة الطويلة لتجنب الخشكريشات وقرحات‬
‫االضجاع الطويل‪ ،‬قابل للتحريك بوضعيات مختلفة ومجهز‬
‫‪9‬‬
‫بحواجز جانبية متحركة‪.‬‬
‫‪ ‬وجود مساحة كافية للطاقم الطبي حول السرير تتيح لهم‬
‫إمكانية العناية بالمريض والقيام بإجراءات مختلفة كخزع‬
‫سرير العناية المشددة‬ ‫وتنبيب الرغامى تفجير الصدر وغيرها‪ ،‬وبالتالي المساحة‬
‫الكافية مهمة لتأمين حرية وسهولة الحركة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب توافر وسيلة لتثبيت أجهزة المراقبة (المونيتور) على الجدار وعلى ارتفاع مناسب‪.‬‬
‫‪ ‬يجب توافر مآخذ كهربائية كافية الستعمال مختلف األجهزة؛ حوالي ‪ 11-1‬لكل سرير‪.‬‬
‫‪ ‬وجود مجموعة كافية من المضخات تستخدم لتسريب األدوية الداعمة وغيرها‪.‬‬

‫المعدات‪:‬‬

‫‪ ‬تأمين األكسجين والهواء الجوي عبر أنابيب جدارية‪ ،‬فالمنفسة بحاجة للهواء الجوي واألكسجين‬
‫لنستطيع التحكم بالـ ‪ FIO2‬حيث أن بعض المرضى ال يحتاجون ألكسجين ‪ 111‬بالمئة كما أنه‬
‫ال يجب االستمرار بهذا التركيز ألكثر من ‪ 12-21‬ساعة ألنه قد يسبب انسماماً باألكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬أجهزة سحب مفرزات ثابتة ومتنقلة‪.‬‬
‫‪ ‬عربة ضماد مجهزة للعناية يمكن أن تستخدم ألكثر من مريض‪.‬‬
‫‪ ‬أنواع طبية جيدة من السوائل المعقمة لليدين الستخدامها عند االنتقال من مريض إلى آخر‪.‬‬
‫‪ ‬وجود كمية كافية من الثياب الخاصة واألقنعة والقفازات والمعقمات للموظفين والممرضات‬
‫واألطباء‪ ،‬فهناك طرق خاصة للتعقيم عند االنتقال من مريض لمريض وفي بعض المستشفيات‬
‫ف أخرى رداءًا يستعمل لمرة‬
‫يتم تغيير الرداء الخارجي عند االنتقال بين المرضى‪ ،‬بينما توفر مشا ٍ‬
‫واحدة عند كل جولة على مريض بغاية تجنب اإلنتان‪.‬‬

‫‪ 9‬قد يكون المريض غير واعٍ أو قد يصاب باختالجات فوجود هذه الحواجز يؤمن حمايته من السقوط‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫من اليمين‪:‬‬
‫جهاز سحب‬
‫مفرزات متنقل‪،‬‬
‫عربة ضمادات‪،‬‬
‫منفسة‬

‫المخبر والمخزن‪:‬‬

‫‪ ‬مخبر صغير يؤمن بعض التحاليل المخبرية الضرورية‬

‫بسرعة مثل الهيماتوكريت وسكر الدم وجهاز لقياس‬
‫غازات الدم الشريانية وكذلك جهاز أشعة نقال وإيكو‪.‬‬
‫‪ ‬مخزن أو مستودع لحفظ المعدات ملحق بالعناية‪،‬‬
‫وقريب منها لسهولة الحصول على اللوازم بأسرع ما‬
‫المخزن‬ ‫يمكن‪.‬‬

‫التمريض‪:‬‬

‫‪ ‬عدد جيد من الممرضات المدربات ذوات الخبرة يتناسب‬

‫مع عدد المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬وجود فريق آخر من التمريض مخصص ألعمال‬
‫تمريضية معينة (حمام‪ ،‬نظافة‪ ،‬ضماد‪ ،‬ووضعية)‪ ،‬غالباً‬
‫ما يدعى بمساعدة التمريض‪.‬‬
‫‪ ‬ممرضات أو فنيات متخصصات في تغذية المريض‬
‫التمريض‬ ‫ومراقبة دوائه والعناية به‪.‬‬

‫تجهيزات العناية‪:‬‬

‫تختلف حسب حجم العناية ونوعها ووظيفتها‪ ،‬وأهم التجهيزات الالزم توافرها‪:‬‬
‫‪ ‬أجهزة مراقبة المريض الكاملة‪ :‬بما فيها مراقبة نتاج القلب غير الباضعة عبر الكترودات‬
‫توضع على سطح الصدر تعمل من خالل مطاوعته وكمية السوائل فيه وتقدم لنا نتائج تغني‬
‫عن اإلجراء المتكرر لإليكو القلبي أو اإليكو القلبي عبر المريء‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬أجهزة الدعم التنفسي والقلبي والكلوي‪ :‬كالجهاز الغشائي الداعم للقلب وجهاز الغسيل‬
‫الكلوي المستمر‪.‬‬
‫‪ ‬معدات تدبير األلم‪ :‬المضخات والقثاطر والمحاقن مثل الـ ‪ PCA‬التي يستخدمها المريض‬
‫لتسكين ألمه بنفسه وتخضع لبرمجة معينة تسمح بجرعة كبرى معينة خالل فترة زمنية معينة‬
‫وال تسمح للمريض بأن يتجاوزها‪ 10،‬وغيرها‪.‬‬
‫‪ ‬معدات اإلنعاش‪ :‬عربة اإلنعاش و جهاز الصدمة‪.‬‬
‫‪ ‬أجهزة تشخيصية‪ :‬جهاز أشعة نقال‪ ،‬جهاز تخطيط قلب‪ ،‬جهاز غازات دم وغيرها‪.‬‬

‫فيديو لجولة في‬

‫العناية المشددة‬

‫المشددة‪11‬‬ ‫تأهيل الفريق الطبي للعناية‬

‫‪ ‬يتعامل طب العناية المشددة مع الحاالت المهددة للحياة ومن هنا تنشأ الخصوصية الواجب‬
‫توافرها في تأهيل طبيب العناية المشددة‪.‬‬
‫‪ ‬الطيف الواسع من المعرفة والمعلومات التي يشملها هذا التأهيل تغطي اختصاصات الطب‬
‫الداخلي‪ ،‬الجراحة‪ ،‬التخدير‪ ،‬األطفال‪ ،‬العصبية‪ ،‬وطب الطوارئ‪.‬‬
‫‪ ‬إن الطبيب األقرب لطبيب العناية هو طبيب التخدير‪ ،‬ألنه يتعامل مع طيف واسع من األمراض‬
‫في غرفة العمليات ويختبر الكثير من الحاالت اإلسعافية التي تخضع للجراحة والتي تتوزع على‬
‫كافة االختصاصات التي ذكرناها سابقاً‪.‬‬
‫‪ ‬فهو بحاجة لتأهيل خاص لتدبير هذا النوع الهائل من المرضى قبل وأثناء وبعد العمل الجراحي‬
‫يضاف إلى ذلك أن اختصاصي التخدير هو الذي يلم بشكل أكبر بالمعارف األساسية الالزمة في‬
‫العناية المشددة نتيجة طبيعة اختصاصه‪.‬‬
‫‪ ‬ومع تطور طب العناية المشددة أصبح التوجه إلى عمل الفريق المتكامل في العناية‪ ،‬أي أن‬
‫يشمل الفريق مختلف االختصاصات الطبية المتعلقة بالعناية المشددة‪.‬‬

‫‪ 10‬تم شرح الفقرة بطريقة مفصلة في محاضرة األلم وتقييمه وتدبيره‪.‬‬

‫‪ 11‬من الكتاب‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫‪ ‬المعارف األساسية الالزمة في العناية المشددة‪:‬‬

‫‪ ‬األدوات واألجهزة والتقنيات الضرورية لتدبير الطريق الهوائي وهو العمل األهم والتحدي‬
‫األكبر في العناية المشددة في عالج القصور التنفسي‪ ،‬ومنها‪ :‬التنبيب الرغامي‪ ،‬القناع‬
‫الحنجري‪ ،‬األنبوب المريئي الرغامي‪ ،‬وسائل إعطاء األكسجين‪ ،‬وخزع الرغامى بطريقة غير‬
‫باضعة‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية اآللية وأجهزة التنفس االصطناعي المتنقلة والثابتة‪.‬‬
‫‪ ‬المنومات والمهدئات‪.‬‬
‫‪ ‬المسكنات المركزية والمرخيات العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬وسائل المراقبة الغازية وغير الغازية‪ ،‬وتتضمن‪:‬‬
‫وسائل المراقبة الغازية‬ ‫وسائل المراقبة الغازية‬
‫الكابنوغراف ‪( ETco2‬غاز ‪ CO2‬في نهاية الجريان)‬ ‫قثطرة الوريد المركزي‬
‫جهاز مراقبة األكسجة الدماغي‬ ‫القثطرة الشريانية‬
‫‪---‬‬ ‫قثطرة الشريان الرئوي‬

‫االختالطات التي تقبل في العناية المشددة‬

‫االختالطات الخاصة بالتخدير التي تقبل في العناية المشددة‪:‬‬
‫‪ ‬ذات الرئة االستنشاقية‪.‬‬
‫‪ ‬انخماص الرئة‪.‬‬
‫‪ ‬بعض حاالت تأخر الصحو التي تحتاج تهوية آلية‪.‬‬
‫‪ ‬فرط الحرارة الخبيث‪.‬‬

‫ذات الرئة االستنشاقية (تناذر مندلسون)‬

‫‪ ‬ذات رئة تالية الستنشاق محتويات المعدة‪ ،‬فقد يحدث استنشاق لمواد سائلة أو صلبة (مفرزات‬
‫معدية حامضية‪ ،‬إقياءات طعامية‪ ،‬دم‪ ،‬أو لعاب) إلى داخل الطرق التنفسية وهو اختالط قاتل‬
‫يترافق مع نسبة وفيات مرتفعة‪.‬‬
‫‪ ‬نسبة حدوثها في الرئة اليمنى أعلى من اليسرى‪ ،‬ألن الرغامى تكون مستمرة مع القصبة اليمنى‬
‫أما اليسرى فتشكل زاوية معها‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬يسبب االستنشاق أذية في البرانشيم الرئوي من تخريش وحرق تختلف شدتها باختالف حجم‬
‫وحموضة المواد المستنشقة‪ ،‬وعلى الرغم من أن كمية قليلة من عصارة المعدة تبلغ ‪ 28‬مل قد‬
‫تسبب األذية إال أنها تزداد بزيادة الكمية والحموضة‪.‬‬
‫‪ ‬إن استنشاق المحتويات الطعامية والعصارة المعدية كالهما يسبب ذات الرئة‪ ،‬فالبقايا‬
‫الطعامية تشكل بيئة ممتازة لنمو العوامل الممرضة كما أن العصارة المعدية تحتوي على‬
‫بكتيريا مَعدية حميدة ال تلبث أن تصبح مرضية بسبب تغير بيئتها وموقعها‪ ،‬ويعد استنشاق‬
‫العصارة المعدية هو األخطر ألنه يسبب تخريش أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل الخطورة لدى المريض المقبل على التخدير العام‪:‬‬
‫‪ ‬المعدة الممتلئة‪.‬‬
‫‪ ‬تأخر انفراغ المعدة بسبب األلم في الجراحات اإلسعافية‪.‬‬
‫‪ ‬الحمل الذي تستطب فيه القيصرية‪.‬‬
‫‪ ‬البدانة‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات المصرة المريئية المعدية والفتق الحجابي‪.‬‬
‫‪ ‬قد تحدث أثناء عمليتي التنبيب واإلنباب (إخراج األنبوب الرغامي)‪ ،‬كما قد يستنشق مرضى‬
‫العناية المنببين لفترة طويل كمية قليلة وندعو هذه الحالة ب ‪.Microaspiration12‬‬
‫‪ ‬مريض متغيم الوعي سجل قيمة منخفضة على مقياس غالسكو (<‪ )1‬حتى لو كانت أكسجته‬
‫ونبضه طبيعيان‪ ،‬ألن الخلل العصبي الذي يعاني منه قد يسبب خلل في منعكساته ويعرضه‬
‫لخطر االستنشاق‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر األعراض والعالمات خالل ‪ 91-11‬دقيقة بعد االستنشاق‪ ،‬لذلك قد ال تتم مالحظة‬
‫العالمات أثناء التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات الباكرة‪ :‬نقص أكسجة‪ ،‬زرقة‪ ،‬تسرع قلب‪ ،‬وذمة رئة‪ ،‬وتشنج قصبي‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث فيما بعد‪:‬‬
‫‪ ‬هبوط ضغط‪ ،‬ونقص حجم داخل األوعية (بسبب زيادة النفوذية الوعائية وتسرب السوائل‬
‫خارج األوعية)‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات الشعاعية ال تظهر مباشرة بل قد تتأخر ‪ 1-9‬ساعات‪.‬‬

‫‪ 12‬ألن هاتان العمليتان تحتاجان للتخدير مما يعطل منعكسات المريض الطبيعية‬
‫كالسعال والتهوع واإلقياء ويسبب حدوث االستنشاق‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫التدبير‪:‬‬

‫‪ ‬قبول في العناية المشددة‪.‬‬

‫‪ ‬استمرار التنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ ‬سحب مفرزات وأكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬ستيروئيدات وصادات حيوية‪.‬‬

‫هناك مدرستان تختلفان على تدبير ذات الرئة االستنشاقية‪:‬‬

‫‪ ‬األولى تقترح أن يتم سحب المفرزات فوراً وبأسرع ما يمكن لتقليل الضرر ما أمكن‪.‬‬
‫‪ ‬الثانية تقترح أن يتم الغسل بمحلول ملحي أوالً ثم سحب المفرزات بوجهة نظر أن‬
‫التخريش قد حصل وبالتالي فوائد الغسيل ستتفوق على مساوئه والتخريش الذي‬
‫سيحدثه‪.‬‬
‫‪ ‬نميل للمدرسة األولى ألن الغسل قد يدفع بالمحتويات المستنشقة لمسافات أكبر‬
‫محدثة مزيد من التخريش‪ ،‬كما أن المحلول الملحي ذاته من الممكن يسبب التخريش‬
‫أيضاً والبتالي ال داعي للغسيل‪.‬‬

‫انخماص الرئة التالي للتخدير‬

‫‪ ‬عندما يتنفس الشخص أو يأخذ شهيقاً عميقاً فإن حجم الشهيق الجاري الذي يأخذه يكون كافي‬
‫لفتح القصيبات واألسناخ‪ ،‬ولكن عندما يكون المريض تحت التخدير العام ويتنفس بواسطة‬
‫جهاز التنفس الصنعي يكون حجمه الجاري مضبوطًا على رقم معين قد ال يكون كاف ليصل‬
‫لجميع األسناخ الرئوية فتبقى بعضها مغلقة وقد ينتهي بها األمر باالنخماص‪ ،‬وكلما كانت‬
‫فترة التخدير والوضع على المنفسة طويلة أكثر كلما كان احتمال انخماص الرئة أكبر‪.‬‬
‫‪ ‬وقد يحدث بسبب المفرزات التي تسد األسناخ والقصيبات‪ ،‬وحسب حجم القصيبة المسدودة‬
‫يحدث االنخماص في الفص الرئوي الموافق‪.‬‬
‫‪ ‬في عمليات القلب الصنعي يكون القلب والرئتان متوقفان عن العمل وينوب عنهما دارة القلب‬
‫الصناعي‪ ،‬فعملياً الرئة كلها تكون منخمصة لذلك يجب القيام بمناوارات عدة قبل فصل الدارة‬
‫لفتح األسناخ لتجنب حدوث االنخماصات‪.‬‬
‫‪ ‬بعد حدوث االنخماص تصبح المنطقة مغلقة بدون تهوية وتتجمع بها المفرزات مما يؤهب‬
‫لإلنتان‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬هناك العديد من العوامل التي تساهم في احتباس المفرزات بعد الجراحة وبالتالي حدوث‬
‫االنخماص نذكر منها‪:‬‬
‫‪ ‬عدم القدرة على السعال الفعال بسبب األلم أو الضعف العضلي‪ ،‬ويعد األلم العامل المؤهب‬
‫األهم‪ ،‬إذ يجعل المريض يأخد أنفاس سطحية وسريعة لذلك البد من تقديم التسكين‬
‫الجيد له وبنفس الوقت ال نبالغ بالتسكين ألن المبالغة تسبب تثبيط التنفس والسعال‬
‫وتكرار الحلقة المعيبة ذاتها‪.‬‬
‫‪ ‬تثبيط فعالية أهداب المخاطية القصبية بسبب غازات التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬التدخين‪ :‬حيث يسبب نفاخ وزيادة إفرازات وتثبيط في حركة األهداب‪.‬‬
‫‪ ‬البدانة‪ :‬تعمل كآفة حاصرة تمنع فتح جميع األسناخ فيبقى بعضها مغلقاً‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنتان الثانوي الذي يسبب تجمع مفرزات زائدة ال تتصرف‪.‬‬
‫‪ ‬تكون األعراض على شكل نقص أكسجة‪ ،‬زلة تنفسية‪ 13‬مع سعال منتج‪ ،‬تسرع نبض‪ ،‬وترفع‬
‫حروري في حال تطور االنخماص إلنتان‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬

‫‪ ‬قبول في العناية المركزة‪.‬‬

‫الـ ‪15.CPAP‬‬ ‫‪ ‬عالج فيزيائي مكثف‪ ،‬كقياس التنفس ‪ Spirometry14‬أو نفخ بوالين أو‬
‫‪ ‬أكسجة وتهوية آلية عند الضرورة كما في حالة وجود الكثير من األسناخ المغلقة أو عدم‬
‫االستفادة من اإلجراء السابق‪ ،‬ونقوم بمناورات تجنيد ‪ Recruitment Maneuver‬إلعادة‬
‫تفعيل األسناخ المتوقفة عن العمل‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء الصادات الحيوية المناسبة‪.‬‬

‫‪ 13‬عالمة هامة جداً مهما كانت حالة المريض وقد تكون العالمة األولى من عالمات الصدمة‬
‫بمختلف أنواعها فال يجب إهمالها أبداً‪.‬‬
‫‪ 14‬ينفخ المريض بأنبوب موصول بجهاز يقيس سعة الزفير الجهدي والسعة الحياتية لتقييم‬
‫الوظيفة التنفسية‪ ،‬ويمكن استخدامه كتدريب فيزيائي للرئتين‪.‬‬
‫‪ 15‬قناع محكم اإلغالق يوضع على الوجه بحيث يطبق ضغط إيجابي عن طريق إعطاء أكسجين‬
‫بضغط عالي للمساعدة على فتح األسناخ المغلقة‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫تأخر الصحو‬
‫هناك العديد من األسباب التي تمنع عودة وعي المريض بعد انتهاء العمل الجراحي‪ ،‬لذلك يجب‬
‫علينا اتباع خطوات معينة وفق ترتيب محدد وهي‪:‬‬

‫التأثيرات الثمالية للتخدير‪:‬‬

‫‪ ‬لدينا ثالث حاالت يجب أن نميز بينها جيداً لنقوم بتدبير المناسب لها‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ ‬إما زيادة جرعة المخدر كما في زيادة الفنتانيل وفي هذه الحالة تكون حدقة المريض‬
‫متقبضة دبوسية‪ ،‬فنقوم بمعاكسته بإعطاء النالكسون تدريجيًا لمعاكسة التأثير المسكن‬
‫وال نبالغ به لحماية المريض من األلم‪.‬‬
‫‪ ‬المريض نائم فقط وحدقته طبيعية‪ ،‬ويصحو بمجرد تنبييه‪.‬‬
‫‪ ‬اإلرخاء العضلي‪ ،‬حيث يكون المريض فاقد للمقوية العضلية وال يستطيع القيام بأي شيء‬
‫وهو أكثرها خطورة ألنه قد يسبب توقف القلب والعضالت التنفسية عن العمل وقد تتنتهي‬
‫بالوفاة‪.‬‬
‫‪ ‬قد يتطاول تأثير التخدير بسبب زيادة الجرعة وتراكمها‪ ،‬فقد يخطئ الطبيب بتقدير الجرعة‬
‫المناسبة‪.‬‬
‫‪ ‬أو بسبب عدم تناسب الجرعات مع زمن العمل الجراحي مثل انتهاء الجراحة بشكل غير متوقع‪.‬‬
‫‪ ‬أو يحدث تطاول في تأثير مواد التخدير بسبب وجود قصور في األعضاء كالكلية أو الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬أو بسبب زيادة حساسية بعض المرضى للمرخيات العضلية مثل مرضى الوهن العضلي‬
‫الوخيم‪ 16‬ومرض عوز خميرة الكولين استيراز‪.‬‬
‫‪ ‬يعد تأخر الصحو بسبب التأثيرات الثمالية ألدوية التخدير حالة خطيرة ولكنها ليست األخطر‪،‬‬
‫فبعد نفيها نبدأ بتفكير بحاالت أخرى أكثر خطورة‪.‬‬

‫‪ 16‬نعطيهم عادة نصف جرعة اإلرخاء العضلي أو ال نعطيهم مرخي عضلي أبداً لتجنب تأخر الصحو‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫عوز خميرة الكولين إستيراز‪:‬‬

‫‪ ‬الكولين إستيراز خميرة تستقلب األستيل كولين‪ ،‬وهناك نوعين لها‪ :‬حقيقية عوزها ال‬
‫يتناسب مع الحياة‪ ،‬وكاذبة موجودة في البالزما عوزها غير عرضي إال عند إعطاء دواء‬
‫يستقلب عن طريقها‪.‬‬
‫ال السكسلين كولين والليدوكائين مرخيات عضلية تستقلب عن طريق خميرة‬‫‪ ‬فمث ً‬
‫الكولين إستيراز في البالزما فأن عوزها سيسبب بطئ في استقالب هذه األدوية (تأثير‬
‫السكسلين كولين الذي يستمر عادة لخمس دقائق قد يطول لعدة ساعات بوجود‬
‫هذا العوز)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تدبير هذه الحالة بنقل بالزما من شخص ال يعاني من عوز خميرة الكولين إستيراز‬
‫يوافق المريض بزمرته الدموية‪.‬‬

‫يجب استبعاد وجود بعض االضطرابات االستقالبية التي تسبب تأخر الصحو‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫‪ ‬فرط الكربمية‪.‬‬
‫نتحقق منها عن طريق غازات الدم الشريانية‪.‬‬
‫{‬ ‫‪ ‬الحماض الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض الحرارة‪.‬‬
‫‪ ‬وهط دوراني‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة استئصال البروستات عن طريق الحالب ‪ TURP‬التي تحدث نتيجة نقص الصوديوم‬
‫وتسبب وذمة دماغية‪.‬‬

‫يجب البحث عن االختالطات العصبية الخطيرة التي تسبب عدم عودة الوعي‪:‬‬

‫االحتشاء الدماغي‪ ،‬النزف الدماغي‪ ،‬الصمة الهوائية‪ ،‬أو وجود أذية عصبية سابقة‪ ،‬وال نستطيع‬
‫تشخيص هذه االختالطات إلّا بعد الطبقي المحوري أو المرنان‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬

‫‪ ‬يمكن معالجة الحاالت البسيطة في قاعة الصحو‪ ،‬ولكن البد من نقل المريض إلى العناية‬
‫المركزة في الحاالت المتقدمة والشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬االهتمام بتأمين حرية الطرق الهوائية وحمايتها من االستنشاق مع تقديم الدعم التنفسي‬
‫الالزم‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫فرط الحرارة الخبيث‬

‫‪ ‬هو اختالط مميت يحدث نتيجة خلل وراثي في خاليا العضالت الهيكلية‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث عند التعرض لعامل مؤهب كالهالوتان والسوكساميتونيوم‪ ،‬فهما المتهمان‬
‫بتحريض نوبة فرط الحرارة الخبيث‪.‬‬
‫‪ ‬على الرغم من وجود عوامل مؤهبة إال أنه قد يحدث بغض النظر عنها وال نشاهد أي عالمات‬
‫تدل عليه عند حامليه وهنا تكمن خطورته‪ ،‬لذلك نهتم جداً بقصة عائلية لفرط حرارة خبيث‬
‫أثناء استجواب مريض مقبل على الجراحة ونحضر جيداً بتخديره‪.‬‬
‫‪ ‬تشابه نوبة فرط الحرارة الخبيث نوبة العاصفة الدرقية في أعراضهها‪.‬‬
‫‪ ‬عند مشاهد ارتفاع ‪ CO2‬عل الكابنوغراف نقوم بمعاكسته بزيادة التهوية عن طريق زيادة عدد‬
‫مرات التنفس أو الحجم الكلي أو زياد كالهما‪ ،‬ونراقب النتائج على الكابنوغراف ذو المجال‬
‫الطبيعي ‪:18-18‬‬
‫‪ ‬فإذا انخفض بشكل تدريجي هذا يعني أن هناك فرط تهوية ويجب خفضها إما عن طريق‬
‫تقليل عدد مرات التنفس أو الحجم الكلي‪.‬‬
‫‪ ‬أما اذا ارتفع بشكل مفاجئ لقيم كبيرة جداً (‪ )51-11‬فهذه عالمة مقلقة جداً وهي اإلشارة‬
‫األولى على فرط الحرارة الخبيث‪.‬‬
‫‪ ‬آلية حدوثه‪ :‬تقلصات عضلية رجفانية تسبب استنزاف و نضوب سريع للفوسفات عالية القدرة‬
‫المختزنة في العضالت مما ينتج عنه‪:‬‬
‫‪ ‬إنتاج كميات كبيرة من غاز ‪ ،CO2‬نستدل عليها عن طريق الكابنوغراف‪.‬‬
‫‪ ‬تراكم كميات كبيرة من حمض اللبن‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة سريعة في حرارة الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬في أغلب األحيان ينتهي بالوفاة‪ ،‬فهو اختالط قاتل‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬

‫‪ ‬إيقاف العامل المؤهب وتجنبه‪ ،‬حيث ال نكتفي باستبدال المخدر بل نستبدل الدارة كاملة ألن‬
‫أقل كمية من الهالوتان وأي أثر له أثره قد تحرض النوبة‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة التهوية عن طريق زيادة عدد مرات التنفس أو الحجم الكلي أو زياد كالهما‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء األوكسجين ‪.%111‬‬

‫‪27‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪ ‬تخفيض حرارة المريض بكافة طرق التبريد الممكنة‪ :‬كوضعه على فراش مائي بارد وتغطيته‬
‫بآخر‪ ،‬تركيب أنبوب أنفي معدي وحقنه بسوائل مثلجة‪ ،‬وتركيب سيرومات باردة على كافة أنحاء‬
‫جسمه‬
‫‪ ‬إعطاء المريض العالج النوعي وهو الدانترولين‪.‬‬
‫‪ ‬نقل المريض إلى العناية الجراحية الستمرار العالج السابق‪.‬‬
‫‪ ‬المراقبة لعدة أيام حسب شدة الحالة‪.‬‬

‫التهوية اآللية في العناية المشددة‬

‫‪ ‬تعريفها‪ :‬تهوية و أكسجة المريض غير القادر على إنجاز ذلك عفوياً باستخدام أجهزة التنفس‬
‫اآللية‪.‬‬
‫‪ ‬تعد المنفسة عالجا ذو حدين‪ ،‬فمن جهة تحل مشكلة نقص األكسجة والتروية وتدعم التهوية‬
‫عند المرضى‪ ،‬ومن جهة أخرى قد تسبب اإلنتان والكثير من االختالطات‪.‬‬
‫‪ ‬إذ تشكل الحل المثالي لآلفات الحاصرة كتليف الرئة وذات الرئة ووذمة الرئة والـ ‪ARDS‬‬
‫وغيرها‪ ،‬في حين أنها حل أخير ويحمل الكثير من العواقب لآلفات االنسدادية كما في‬
‫مرضى الربو والـ ‪ COPD‬حيث يعد فطم هؤالء المرضى صعب جداً‪.‬‬
‫‪ ‬عملياً هي أنظمة تهوية تستخدم عندما يكون المريض غير قادر على إحداث أية حركة تنفسية‬
‫فتعطيه حركات تنفسية كاملة‪ ،‬أو تدعمه جزئياً حيث يكون قادراً على البدء فقط بعدد محدود‬
‫غير كاف من الحركات التنفسية ثم يقوم الجهاز بإتمام ما تبقى‪ ،‬أو أن يتنفس عفوياً فتقدم له‬
‫القليل من الدعم الضغطي لتحسين الحجم الكلي‪ ،‬وبالتالي هناك أربع حركات لها‪:‬‬
‫‪ ‬حركات عفوية‪ :‬يقوم بها المريض (تنفس عفوي)‪ ،‬إذ تسمح له المنفسة أن ييقوم بها‬
‫بدون إعاقة‪.‬‬
‫‪ ‬حركات آلية‪ :‬تتحكم فيها المنفسة بكل عملية التهوية‪.‬‬
‫‪ ‬حركات مساعدة‪ :‬بعد أن يبدأ المريض بالتنفس‪.‬‬
‫‪ ‬حركات داعمة‪ :‬تكتفي بدعم المريض القادر على القيام بالتنفس العفوي‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫أهداف التهوية اآللية‪:‬‬

‫‪ ‬معالجة نقص األكسجة‪.‬‬

‫‪ ‬معالجة الحماض التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية من االنخماص الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء العضالت التنفسية المنهكة فترة من الراحة‪ ،‬فمثال مريض يعاني من صدمة إنتانية‬
‫لسبب ما‪ ،‬وعلى الرغم من أن جهازه التنفسي يعمل بكفاءة طبيعية‪ ،‬إال أن هذا المريض مرشح‬
‫جيد للوضع على المنفسة ألن لديه زيادة في المتطلبات االستقالبية وبالتالي فهو بحاجة‬
‫لجهد تنفسي كبير‪ ،‬ففي حال عدم تحسن إصابته الجهازية فإن اإلنهاك الرئوي عنده قد يسبب‬
‫قصورًا تنفسيًا نتيجة تعب العضالت التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬تأمين التهوية بينما يتم شفاء اآلفة الرئوية التي سببت القصور التنفسي كما في ذات الرئة‬
‫الكبيرة‪ ،‬فباإلضافة للتهوية يساعد التنبيب أيضاً في غسل القصبات والتخلص من المفرزات‬
‫والقشع المتراكم عن طريق الغسيل والشفط ‪.Suction‬‬

‫استطبابات التهوية اآللية‪:‬‬

‫‪ ‬القصور التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬توقف القلب والتنفس‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض‪ :‬كما في رضوض الرأس والعنق والصدر‪.‬‬
‫‪ ‬الحوادث القلبية الوعائية‪ :‬كما في النشبات واألورام والصمات‪.‬‬
‫‪ ‬االضطرابات العصبية‪ :‬كما في الوهن العضلي الوخيم والتسممات واالنسمامات الدوائية‪.‬‬
‫‪ ‬وضع المريض في حالة الراحة بالنسبة إلى عضالته التنفسية بعد العمليات الجراحية الطويلة‬
‫والكبيرة مثل عمليات جراحة البطن أو الصدر أو الصدر والبطن معاً‪ ،‬فالشق الجراحي الكبير‬
‫يمنع المريض من التنفس العفوي الجيد بسبب األلم إذا حدث الصحو مباشرة بعد انتهاء‬
‫الجراحة‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫األدوية المستخدمة في التهوية اآللية‪:‬‬

‫‪ ‬األدوية المستخدمة في العناية المشددة من أجل تسهيل استمرار التهوية اآللية وتحمل‬
‫المريض لألنبوب الرغامي‪:‬‬
‫‪ ‬المنومات والمهدئات‪.‬‬
‫‪ ‬المسكنات المركزية‪.‬‬
‫‪ ‬المرخيات العضلية‪ ،‬ولكن ليس لفترة طويلة ألنها قد تسبب المتالزمة الوهنية‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد مريض يتحمل التنبيب بدون تخدير أو أي دواء إال مريض توقف القلب والتنفس‬
‫وغياب الوعي التام‪.‬‬

‫المتالزمة الوهنية‪ :‬ضعف وضمور العضالت التنفسية بسبب عدم استخدامها‬

‫مما يجعل عملية الفطام صعبة جداً‪.‬‬

‫اختالطات التهوية اآللية‪:‬‬

‫‪ ‬تضيق الرغامى‪ :‬نتيجة بالون األنبوب الرغامي الذي يضغط على األوعية مسبباً نقص تروية‬
‫تؤدي لتندبات تسبب تضيق رغامي‪ ،‬لذلك ال نترك المريض منببا ألكثر من أسبوع فبعد مرور‬
‫األسبوع نحوله للخزع‪ ،‬أما إذا كانت الحالة تطلب وضع المريض على المنفسة ألكثر من أسبوع‬
‫فنقوم بالخزع منذ البداية‪.‬‬
‫‪ ‬نقص النتاج القلبي‪ :‬في الوضع الطبيعي يكون الضغط سلبيا في الشهيق وإيجابيا في‬
‫الزفير‪ ،‬أما المنفسة فهي تعمل عكس الفيزيولوجيا الطبيعة فيكون الضغط إيجابيا في‬
‫الشهيق ويخرج الزفير بشكل منفعل‪ ،‬بالتالي تسبب هذه الضغوط العالية أثناء التهوية‬
‫إعاقة في العود الوريدي مما يسبب نقص في نتاج العضلة القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬احتباس السوائل‪.‬‬
‫‪ ‬اضطراب التغذية‪ :‬مرضى التهوية اآللية بحاجة لحساب دقيق للتغذية حيث أن نقصها سيسبب‬
‫ضمورًا عضليًا وبالتالي فطمًا صعبًا عن المنفسة‪ ،‬أما المبالغة في إعطاءها ستؤدي للسمنة‪.‬‬
‫‪ ‬قرحات الشدة‪ :‬كالقرحة الهضمية لذلك نعطي جميع مرضى المنفسة مضادات الحموضة ‪PPI‬‬
‫(كاألومبيرازول) بشكل روتيني لحمايتهم‪.‬‬
‫‪ ‬الرض الحجمي والضغطي ‪ :Barotrauma‬سببه الحجوم والضغوط الكبيرة التي تطبق على‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫األسناخ وقد ينتج عن ذلك ريح صدرية أو منصفية‪ ،‬فمثالً مريض الـ ‪ ARDS‬لديه أسناخ فعالة‬
‫قليلة جداً وعند تقديم حجم جار طبيعي له سيذهب كله لألسناخ المفتوحة غير الكافية‬
‫الستيعاب هذا الحجم مما يسبب رضا حجميا‪ ،‬أما عندما يكون فرق الضغط داخل األسناخ بين‬
‫الشهيق والزفير أكبر من ‪ 18‬يحدث الرض الضغطي‪.‬‬
‫‪ ‬االستنشاق‪ :‬يسبب ذات رئة استنشاقية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنتان‪ :‬يسبب ذات الرئة المرافقة للمنفسة‪.‬‬

‫ذات الرئة المرافقة للتهوية اآللية‬

‫‪ ‬الغازات المعطى عن طريق التهوية اآللية غازات جافة غير منقية أو مرطبة من قبل األنف‬
‫وبالتالي فهي تسبب تخريش الرئة وإنتانها نتيجة المناورات العديدة المجرى على المنفسة‪.‬‬
‫‪ ‬وهي من أشد أنواع ذوات الرئة مراضة وأصعبها من حيث العالج وأسوأها من حيث اإلنذار‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث بعوامل ممرضة مقاومة للصادات ألنها مكتسبة من المشافي وتصنف إلى مبكرة‬
‫ومتأخرة‪.‬‬
‫‪ ‬نسبة حدوثها أكبر في العنايات المشددة الجراحية منها في الداخلية‪.‬‬
‫‪ ‬تتغير الفلورا الجرثومية للبلعوم الفموي والمعدة واألسنان والجيوب من حميدة لمرضية لدى‬
‫مريض التهوية اآللية نتيجة تغيير موقعها وبيئتها‪ ،‬كما تتشكل عوامل ممرضة مقاومة تعبر عبر‬
‫األنبوب الرغامي إلى الرئتين‪.‬‬

‫الفطام عن التهوية اآللية‬

‫‪ ‬إيقاف التهوية اآللية وسحب األنبوب الرغامي عند إنتهاء وزوال السبب الذي أدى إليها‪.‬‬
‫‪ ‬شروطه‪:‬‬
‫‪ ‬وجود األكسجة الجيدة‪ ،‬وقدرة المريض على التنفس عفوياً وبسعة جيدة‪.‬‬
‫‪ ‬المريض واعي وقادر على حماية الطريق الهوائي ومنعكساته جيدة‪.‬‬
‫‪ ‬عدم احتباس غاز ثاني أكسيد الكربون‪.‬‬
‫‪ ‬االستقرار الهيموديناميكي أي عدم وجود هبوط شديد في الضغط مثالً مع نتائج تحاليل‬
‫جيدة وتنفس جيد‪.‬‬
‫‪ ‬التجاوب الجيد بعد إيقاف المنومات والمرخيات والمسكنات المركزية‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫تـــــسـلـــكــــه عبر طبيب التخديــــر‬ ‫طــــريــــــــق الهواء في الــــتـــدبيــــر‬

‫وبـــهــا تدبير االحتالط الخطيــــــــر‬ ‫بيده على طريق الصحو نســيــــــر‬

‫من يدرك سر التخديـــر الكبــــيـــــر‬ ‫في غرفة العمليات هو األميــــــر‬

‫اإلرخـاء والــــتـــسكيـــن والتسديـــر‬ ‫في يده البدء والنهاية والتأخيــــر‬

‫النـوم والوعي والحلم والتفكير‬ ‫الدم النبض والضغط واألكسجة‬

‫وعـلى هديه الجــــــــراح يســــيــــر‬ ‫ينبــــع الضـــــــــــوء مـــــن جــــبـــيــنــــه‬

‫يـــجعله الجراح بالــــــــدم فقيــــــر‬ ‫كريـــم يـــــغــدق علـى مــريـــــــــض‬

‫وعنده التوازن الحمضي يصيـــر‬ ‫الحمــــاض والقــــــالء يعرفـــــــــــــــــــه‬

‫بهذه األبيات؛ يختتم معكم فريق طب الطوارئ والتخدير رحلته الممتعة‪..‬‬

‫حملنا على أعتاقنا فيها أمانة مُضنية‪،‬‬

‫فعملنا صباحاً ومساءً‪ ،‬وتسامرنا لياالً طواالً‪..‬‬

‫ساعيين ألداء عملنا على أتم وجه‪..‬‬

‫فرنونا إليصال الكم األكبر من العلم والفائدة‪...‬‬

‫راجين أن تكون نجوى قلوبنا قد وصلت إليكم‪..‬‬

‫وأن نكون قد أحسنا تقديم المادة اللطيفة‬

‫الفاتنة ألفئدتنا والتي أمتعتنا على مدار الفصل‪..‬‬

‫نلقاكم في المحطات القليلة المتبقية في رحلتنا هذه ‪)":‬‬

‫‪22‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬نجوى رقماني‬

‫كـــــريـــات‬
‫فريـــــق التخدير‬

‫‪23‬‬
‫‪//groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | وحدة العناية المشددة‬

‫‪24‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬