‫‪29‬‬ ‫‪1120‬‬

‫‪32‬‬
‫آفات التأمور‬
‫‪18/06/2023‬‬ ‫د‪ .‬علي خدام‬ ‫‪03‬‬

‫الباطنة القلبية | ‪Cardiology‬‬

‫السالم عليكم‬
‫نكمل معكم بقسم الدكتور علي خدام‪ ،‬وبمحاضرة بعنوان آفات التأمور‪ ،‬حيث سنتحدث‬
‫عن أهم آفات التأمور من التهاباته وانصباباته‪.‬‬
‫مع التنويه أن كلمة هام أينما وردت تدل على فقرات هامة امتحانيا‬
‫فلنبدأ ^_^‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪3‬‬ ‫التهاب التأمور الحاد‬
‫‪13‬‬ ‫التهاب التأمور العاصر‬
‫‪20‬‬ ‫االنصباب التأموري‬
‫‪27‬‬ ‫السطام التأموري‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫مقدمة‬

‫(هام)‬ ‫تشريح التأمور ‪Anatomy of the Pericardium‬‬

‫‪1‬‬
‫‪ ‬التأمور كيس ثنائي الوريقات يغلِّف القلب وجذور األوعية الكبيرة‪ ،‬يتألف من وريقتين‪:‬‬
‫‪ ‬وريقة مصلية ‪( Serosa‬التأمور الحشوي ‪:)Visceral Pericardium‬‬
‫‪ ‬طبقة وحيدة من الخاليا المتوسطية‪ ،‬تسهّل عملية تبادل السوائل والشوارد‪.‬‬
‫‪ ‬وريقة ليفية ‪( Fibrous‬التأمور الجداري ‪:)Parietal Pericardium‬‬
‫‪ ‬نسيج ليفي كوالجيني‪.‬‬
‫‪ ‬يتوضع بين هاتين الوريقين جوف التأمور الذي تملؤه كمية قليلة من سائل مصلي رائق‬
‫تتراوح بين ‪ 50-15‬مل في الحالة الطبيعية‪ ،‬وال ترى باإليكو‪ ،‬وتكمن وظيفته في‬
‫تزليق الوريقات وتسهيل حركة القلب‪.‬‬
‫‪ ‬كما توجد أربطة تصل التأمور بالقص والعمود الفقري والحجاب الحاجز‪ ،‬وتكمُن وظيفتها في‬
‫تثبيت القلب‪.‬‬

‫صورة توضح بنية كيس‬

‫التأمور وطبقاته‬
‫والجوف التأموري‬
‫الموجود بين الورقتين‬

‫وظائف التأمور ‪Pericardial physiology‬‬

‫‪ .1‬يحدّ من تمدّد القلب الزائد أثناء االنبساط ‪ ‬وبالتالي المحافظة على مطاوعة‪ 2‬طبيعية‬
‫للبطينات ‪.Normal Ventricular Compliance‬‬
‫‪ .2‬يخفّف من االحتكاكات ‪ Friction‬الناتجة عن حركة القلب‪.‬‬
‫‪ .3‬حاجز وقائي ‪ Barrier‬يمنع انتقال اإلنتانات من األعضاء المجاورة في الصّدر‪.‬‬
‫‪ .4‬يثبّت القلب في مكانه الطبيعي في الصّدر عن طريق األربطة‪.‬‬

‫أن األصح هو التقسيم الموجود بالصورة "الحظ مكان جوف التأمور"‪.‬‬

‫بشكل عام‪ ،‬وهذا ما ذكر في الساليدات في الحقيقة‪ ،‬إال ّ‬
‫ٍ‬ ‫‪ 1‬هذا تقسيم الطبقات‬
‫‪ 2‬تذكر‪ :‬المطاوعة هي قدرة البطينات على التمدد‪ ،‬والتي تحدد العالقة بين امتالء البطينات وضغطها االنبساطي‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫ن التأمور غير ضروري للحياة ويمكن العيش بدونه‪ ،‬حيث يتم استئصاله في‬
‫‪ ‬ومع ذلك‪ ،‬فإ ّ‬
‫بعض األمراض التي تستوجب ذلك دون أن يؤثر ذلك على الحياة‪.‬‬

‫إثراء‪:‬‬
‫‪ ‬توجد حاالت لغياب خلقي للتأمور ‪ ،Absence Of The Pericardium‬وهي متوافقة‬
‫مع الحياة وغير مترافقة مع اضطرابات سريرية مهمة‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫التهاب التأمور الحاد ‪Acute Pericarditis‬‬

‫‪ ‬هو التهاب في وريقات الكيس التأموري‪ ،‬قد يكون معزوالً أو مرافقاً اللتهاب العضلة القلبية‬
‫‪.Myocarditis3‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما يترافق مع انصباب تأموري ‪ ،Pericardial Effusion‬حيث يحدث نتح للسوائل ضمن‬
‫الجوف التأموري قد يكون موضع أو شامل‪.‬‬
‫‪ ‬وتبعًا للسبب قد يكون هذا االنصباب مصل ّيا ‪ Serous‬في حاالت االلتهاب البسيطة‪ ،‬أو دمو ّيا‬
‫‪ Hemorrhagic‬في حاالت النزوف واألورام‪ ،‬أو قيح ّيا فيبرينيا ‪ Fibrinous Purulent‬في‬
‫حاالت االلتهابات الجرثومية‪.‬‬

‫اإلمراضيات ‪Pathogenesis‬‬
‫يمكننا أن نحدد مصدر هذا االلتهاب‪ ،‬فقد يكون‪:‬‬
‫‪ ‬منتشرا من األعضاء المجاورة ‪ :Contiguous Spread‬ال ّرئتين‪ ،‬الجنب‪ ،‬العقد اللمفية في‬
‫المنصف والصدر‪ ،‬العضلة القلبيّة‪ ،‬األبهر‪ ،‬المريء‪ ،‬الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬منتقال باالنتشار الدموي ‪ :Hematogenous‬وهو األهم كإنتان دم ‪ ،Septicemia‬سموم‬
‫‪ ،Toxins‬تنشؤات وانتقاالتها ‪ ،Neoplasms‬اضطرابات استقالبيّة ‪( Metabolic‬شائعة عند‬
‫مرضى القصور الكلوي في مراحل متقدمة في حال عدم اجراء الغسيل الكلوي بشكل مثالي)‪.‬‬
‫ال باالنتشار اللمفاوي ‪.Lymphangitic‬‬
‫‪ ‬منتق ً‬
‫‪ ‬كما يمكن أن يحدث بسبب التع ّرض لألش ّعة ‪ Irradiation‬أو الرض ‪ Trauma‬المباشرَين‬
‫على الصدر‪ ،‬كما في حاالت المعالجة الشعاعية ألورام الرئتين والثدي‪.‬‬

‫‪ 3‬وهنا يكون اإلنذار أسوء‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫اآللية والتشريح المرضي ‪Pathophysiology‬‬

‫‪ ‬يكون الغشاء التأموري في الحالة الطّبيعيّة أبيضًا لمّاعًا ونصفَ‬
‫شفّاف بحيث نستطيع الرّؤية من خالله‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن عندما يُصاب بالتهابٍ ما فإنه يصبح قاتما عاتما غير شفّاف‬
‫يشبه مظهر كيس الرمل ‪.Sandy Sac‬‬
‫‪ ‬نتيجةً للنتحة الفبرينيّة (ليفيّة) ‪ Fibrinous exudate‬التي‬
‫يحرّضها االلتهاب‪.‬‬
‫ي في جوف التأمور‪ ،‬وكما قد يكون مدمى في الحاالت الورمية‪.‬‬
‫‪ ‬قد تترافق مع انصباب مصل ّ‬
‫‪ ‬يمكن أن يحدث الحقاً في مرحلة الشفاء تليف وتندب ‪ Scarring‬على المناطق الملتهبة ‪‬‬
‫مما يؤدي إلى حدوث التصاقات وتكلسات ‪ ‬والتي تحدِّد من تمدُّد البطينين أثناء االنبساط‬
‫وتحرّض حدوث التهاب تأمور عاصر ‪.Constrictive Pericarditis‬‬

‫(هام)‬ ‫األسباب ‪Causes‬‬

‫‪ ‬بدئي أو أساسي (مجهول السبب) ‪ :Idiopathic‬وهو األشيع‪ ،‬ويشكل ‪ %50‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬إنتان ّية ‪ :Infectious‬تشكل ‪ %7‬من الحاالت‪ ،‬وهي تشكل أهم األسباب المعروفة له‪ ،‬وتضمّ‪:‬‬
‫م وتأتي بالمرتبة الثانية بعد األسباب األساسية‪ ،‬وتعتبر كل‬
‫‪ ‬الفيروسات‪ :‬وهي األه ّ‬
‫الفيروسات قادرة على إحداث التهاب التأمور‪ ،‬وأشيعها الفيروسات التي تسبب انتانات‬
‫تنفسية وخاصّة فيروس ‪.Coxsakie A&B‬‬
‫‪ ‬الجراثيم‪ ،‬التّدرّن‪ 4،‬الفطور‪ ،‬وأخماج أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ‪ :Dressler‬هي التهاب مناعي ذاتي للتأمور‪ 5‬تال الحتشاء عضلة قلبيّة ‪( MI‬قد يكون‬
‫حاد أو يظهر بعد أسبوعين) أو جراحة قلب؛ إذ يتعرف الجهاز المناعي على التأمور نتيجة هذه‬
‫الحاالت ويقوم بمهاجمته‪.‬‬
‫‪ ‬العالج الشعاعي لألعضاء المجاورة (خاصة سرطان الرئة(‪.‬‬

‫‪ 4‬غالباً يأخذ شكل تحت حاد أو مزمن‪.‬‬

‫‪ 5‬وكما نعلم‪ ،‬قد يترافق التهاب التأمور مع التهاب الجنب ‪ Pleuritis‬في متالزمة ‪ ،Dressler‬بمعنى آخر يحدث التهاب مصليات ‪.Serositis‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬األمراض التنشؤية‪ :‬تشكل ‪ %6‬من الحاالت‪ ،‬خاصةً األورام المنتشرة أو المنتقلة من الصدر‬
‫(الثدي والرئة)‪.6‬‬
‫‪ ‬اآلفات االستقالب ّية‪ :‬كالوذمة المخاطيّة والداء النشواني‪ ،‬وبعض األدوية‪.‬‬
‫م والغراء‪ :‬تضم‪:‬‬
‫‪ ‬أمراض النسيج الضا ّ‬
‫‪ ‬الذئبة الحمامية الجهازية (‪.)SLE‬‬
‫‪ ‬التهاب المفاصل الرثياني (‪.)RA‬‬
‫‪ ‬أمراض الدرق‪.7‬‬
‫‪ ‬القصور الكلوي واالنسمام البولي ‪ :Uraemia‬نتيجة ارتفاع بولة الدم وخاصة عند المرضى‬
‫المعالجين بالتّحال‪.‬‬
‫‪ ‬الرّضوض‪:‬‬
‫‪ ‬حيث يتبع الرض حدوث نزف وتشكّل نتحة مصلية‪ ،‬والذي يترافق مع آالم ‪ ‬فيشخص على‬
‫أنّه التهاب تأمور‪ ،‬وهي حالة نادرة‪.‬‬
‫‪ ‬واألشيع أن يحدث انصباب تأموري مفاجئ نتيجة رض مفاجئ على الصدر‪ ،‬والذي قد يؤدي‬
‫إلى حدوث ُسطام تأموري ‪ Tamponade‬وهي حالة مميتة‪.‬‬

‫التشخيص ‪Diagnosis‬‬
‫يتم تشخيص التهاب التأمور عند تحقّق معيارين على األقل من المعايير الثالثة التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬قصة مرضية وصفية (األلم الصدري)‪.‬‬
‫‪ .2‬سماع احتكاكات تامورية بالفحص السريري‪.‬‬
‫‪ .3‬تبدالت تخطيطية ‪ ECG‬متماشية مع التهاب تأمور‪.‬‬

‫‪ 6‬أرشيف‪ :‬أما األورام البدئية فنادراً ما تكون السبب (‪.)Mesothelioma ،Fibrosarcoma‬‬

‫‪ 7‬كفرط نشاط الدرق وداء غريف‪ ،‬وذلك في حاالت التهاب التأمور المناعي‪ ،‬ولو أنّها حالة نادرة‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫(هام)‬ ‫أوالً‪ :‬القصة المرضية‬

‫‪ ‬ألم حاد شديد مفاجئ سريع الحدوث (خالل ساعات)‪ ،‬من الممكن االشتباه باحتشاء عضلة‬
‫قلبية‪.‬‬
‫توضع وانتشارات األلم الخنّاقي (وهذا يزيد الخلط بينهما)‪ ،‬حيث يتوضَّع في الجدار‬
‫‪ ‬له نفس ُّ‬
‫األمامي للصدر خلف القص‪ ،‬وقد ينتشر للعنق أو الظهر أو الكتف األيسر أو الذراع اليسرى‪.‬‬
‫‪ ‬ما يميّزه عن ألم االحتشاء أنّه‪:‬‬
‫‪ ‬ذو طبيعة جنبية ‪ :Pleuritic‬أي يزداد بالسعال والشهيق‪ ،‬كما يزداد بالبلع واالضطجاع‪.‬‬
‫‪ ‬يتعلّق بالوضعة‪ :‬حيث يخف األلم بالجلوس واالنحناء لألمام‪ ،‬ويسوء باالستلقاء‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ ‬يتطور خالل ساعات على عكس ألم االحتشاء الذي يتطور خالل دقائق‪.‬‬
‫ثانياً‪ :‬الفحص السريري‬

‫‪ .1‬االحتكاكات التأمورية ‪:Friction Rub‬‬

‫‪ ‬وهي أصوات مرضيّة عالية اللحن ‪ High Pitch‬مميزة جداً‪ ،‬تشبُه صوت هرس رقائق الشيبس‬
‫(‪ ،)Scratching or Grating‬وجودها مهم جداً لتشخيص االنصباب‪.‬‬
‫‪ ‬ناتجة عن احتكاك وريقتي التأمور الملتهب مع بعضهما ووجود نتحة فيبرينة في الجوف الذي‬
‫ما زال يحوي كمية قليلة من السائل ولم يصل إلى درجة االنصباب الغزير‪.‬‬
‫خصة ‪ Pathognomonic‬اللتهاب التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬تعتبر عالمة مرضية واصمة مش ّ‬
‫‪ ‬تتألف هذه االحتكاكات من ثالث مركبات وهي‪:‬‬
‫‪ ‬مركبة انقباضية ‪ :Systolic‬وهي المركبة األشد واألوضح‪ ،‬تكون خالل االنقباض البطيني‪.‬‬
‫‪ ‬مركبتين انبساطيتين‪:‬‬
‫‪ ‬خالل االنبساط البطيني ‪ Diastolic‬أو طور االمتالء‬
‫المبكر بعد الصوت الثاني ‪.A2P2‬‬
‫‪ ‬قبيل االنقباض البطيني ‪ Presystolic‬أو طور‬
‫االحتكاكات التأمورية‬
‫االمتالء المتأخر (زمن االنقباض‪ 9‬األذيني)‪.‬‬

‫‪ 8‬األلم يكون حاداً لكن ليس لدرجة ألم االحتشاء‪ ،‬حيث يذكر مريض االحتشاء وقت األلم بدقة مقارنة بمريض التهاب التأمور الحاد‪.‬‬
‫‪ 9‬وردت بالساليدات طور االمتالء األذيني‪ ،‬وهذا خاطئ نوعاً ما‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫تسمع االحتكاكات غالباً في المراحل المبكرة من االلتهاب (خالل الساعات أو األيام‬

‫األولى)‪ ،‬عندما تكون كمية السائل قليلة‪ ،‬ومع مرور الزمن قد تزول هذه‬
‫األصوات‪،‬في الجزء األكبر من المرضى ال نسمع لديهم االحتكاكات التأمورية بسبب‬
‫تأخر التشخيص وبالتالي كبر حجم االنصباب‪.‬‬

‫‪ .2‬احتقان في الوريد الوداجي‪:‬‬

‫‪ ‬نادر في التهاب التأمور الحاد (أشيع في تحت الحاد إلعطاء فرصة أكبر لتراكم السوائل)‪.‬‬
‫‪ ‬إذا ترافق االلتهاب مع انصباب تأموري مهم تؤدي هذه السوائل إلى الضغط على البطين‬
‫األيمن (فتحد من حركة البطينات)‪.‬‬
‫‪ ‬ينعكس هذا على األذينة اليمنى فيعيق العود الوريدي (إعاقة دخول الدم إلى البطينات أثناء‬
‫االنبساط)‪ ،‬وهذا يؤدي إلى ارتفاع ضغط الوريد الوداجي ‪ JVP‬الذي يتظاهر باحتقانه‪.‬‬
‫قد يتظاهر أيضاً بما يُسمى ب عالمة كوسماول ‪.Kussmaul‬‬ ‫‪‬‬

‫عالمة كوسماول ‪:Kussmaul‬‬

‫‪ ‬في الحالة الطبيعية يؤدي الشهيق العميق إلى زيادة العود الوريدي إلى األذينة‬
‫اليمنى نتيجة زيادة الضغط السلبي داخل الصدر فيخف انتباج الوريد الوداجي‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن لوجود سبب ما يمنع امتالء األذينة اليمنى (كانصباب التأمور الغزير)‪ ،‬فال يخف‬
‫هذا االنتباج بل قد يزداد وهذا ما يُسمى بعالمة كوسماول‪.‬‬

‫‪ .3‬ارتفاع خفيف بدرجة الحرارة‪:‬‬

‫‪ ‬مثل أي حالة التهابية أخرى‪ ،‬إال أنّه يكون ارتفاعًا خفيفًا ال يتجاوز ‪.38‬‬
‫‪ ‬ال تم ّيز التهاب التأمور عن االحتشاء‪ ،‬فقد يترافق االحتشاء مع ارتفاع طفيف بالحرارة‪.‬‬

‫قد يترافق االحتشاء أيضاً مع ارتفاع درجة الحرارة‪ ،‬ألنّ االحتشاء هو عبارة عن تموّت‬
‫واسع بالخاليا يؤدي إلى تفعيل الخاليا االلتهابية إلزالة بقايا الخاليا الميّتة‪.‬‬

‫‪ .4‬زلة تنفسية ُ‬
‫وسعال‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫ثالثاً‪ :‬تخطيط القلب الكهربائي ‪( ECG‬المعيار األهم)‬

‫ال معمما على معظم االتجاهات‬ ‫ل أساسي تزحل الشدفة ‪ ST‬لألعلى‪ ،‬ويكون تزح ً‬ ‫‪ ‬نالحظ بشك ٍ‬
‫‪ ،Widespread ST elevation‬عدا االتجاهات ‪ aVR, V1‬التي تبدي تزحالً للـ‪ ST‬لألسفل‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ ‬مما يم ّيزه عن االحتشاء الذي يكون فيه التزحّل على اتّجاهات مح ّددة بحسب مكان االحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬يكون تزحّل الشدفة ‪ ST‬مق ّعرا ‪(  Concave‬مقعّرًا لألعلى محدّباً لألسفل)‪ ،‬وهذا ما يميّزه‬
‫عن التزحّل في حالة االحتشاء الذي يكون مح ّدبا ‪(  Convex‬محدّباً لألعلى مقعّراً لألسفل)‪.‬‬
‫‪ ‬وتتتالى في التهاب التأمور التبدالت التخطيطية التالية (تابع مع الصورة)‪:‬‬
‫‪ ‬المرحلة األولى‪:‬‬
‫‪ ‬تزحل ‪ ST‬لألعلى‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض الشدفة ‪ PR‬لألسفل في المراحل األولى من االلتهاب‪.‬‬
‫‪ ‬المرحلة الثانية‪ :‬عودة الشدفة ‪ ST‬والشدفة ‪ PR‬إلى خط السواء‪.‬‬
‫‪ ‬المرحلة الثالثة‪ :‬يحدث انقالب الموجة ‪ T‬بعد عودة ‪ ST‬إلى خط‬
‫التبدالت التخطيطية‬ ‫السواء‪.‬‬
‫في التهاب التأمور‬
‫الحاد‬
‫‪ ‬المرحلة الرابعة‪ :‬عودة التخطيط سويّاً‪.‬‬

‫‪Stage I‬‬ ‫‪Stage II‬‬ ‫‪Stage III‬‬ ‫‪Stage VI‬‬

‫‪ 10‬حيث يظهر التغير على االتجاهات ‪ V1-V6‬في االحتشاء األمامي‪ ،‬أو على االتجاهات السفلية في االحتشاء السفلي‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫حل ‪ ST‬المقعّر لألعلى وانخفاض الشدفة ‪ PR‬لألسفل‬

‫الحظ تز ّ‬

‫نالحظ تزحل ‪ ST‬نحو األعلى في االتجاهات الصدرية األمامية ‪V1-V3‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ ‬كثيرا ما يتم الخلط بين التهاب التأمور الحاد واحتشاء العضلة القلبية‪ ،‬وللتمييز‬
‫بينهما‪:‬‬
‫احتشاء العضلة القلبية الحاد‬ ‫التهاب التأمور الحاد‬
‫ألم صدري خلف القص ينتشر إلى العنق أو الظهر أو الكتف األيسر‬
‫الصّفات المشتركة‬
‫أو الذراع اليسرى‬
‫ألم حاد جنبي يزداد بالشهيق‬
‫ألم ضاغط عاصر ال عالقة له‬ ‫والسعال واالستلقاء والبلع‬
‫األلم‬
‫بالوضعة أو بالحركات التنفسية‬ ‫ويخف باالنحناء لألمام والجلوس‬
‫ويسوء باالستلقاء‬
‫تزحّل ‪ ST‬لألعلى ويكون محدّباً‬ ‫تزحّل ‪ ST‬لألعلى ويكون مقعّراً‬
‫لألعلى (مقعّراً لألسفل)‬ ‫لألعلى‬ ‫الصّفات‬
‫التبدّالت موضّعة على اتجاهات‬ ‫المميزة‬
‫معينة متعلقة بالمنطقة‬ ‫التبدالت معمّمة على كلّ‬ ‫لكل منهما‬
‫المحتشية (احتشاء سفلي أو‬ ‫االتّجاهات‬ ‫‪ECG‬‬
‫أمامي واسع من ‪ V1‬إلى ‪)..V6‬‬
‫ال يحدث انقالب في الموجة ‪T‬‬
‫قد تتداخل المرحلة ‪ 2‬و ‪3‬‬ ‫(المرحلة ‪ )3‬حتّى عودة ‪ ST‬إلى‬
‫خطّ السّواء (المرحلة ‪)2‬‬

‫‪Acute Pericarditis‬‬ ‫‪Acute Apical Infarction‬‬

‫نالحظ الفرق بين االحتشاء والتهاب التأمور الحاد‬

‫‪10‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫قد يخطئ بعض األطباء في التمييز بين التهاب التأمور الحاد واالحتشاء في المراحل‬
‫الباكرة من االلتهاب بسبب عدم وجود تغيرات معممة في التخطيط الكهربائي‪.‬‬
‫بعض االستقصاءات األخرى‬

‫‪ .1‬صورة ّ‬
‫الصدر‪:‬‬
‫‪ ‬تكون طبيعية عاد ًة في التهاب التأمور الحادّ‪.‬‬
‫‪ ‬قد تترافق مع زيادة المنسب القلبي الصدري‬
‫‪( Cardiothoracic Ratio‬ضخامة بظل القلب) والذي قد‬
‫تأموري غزير‪ ،‬إال أّها عالمة غير مؤكّدة فال‬
‫ّ‬ ‫يدل على انصباب‬
‫ُّ‬
‫نستطيع من خالل صورة الصدر أن نميّز بين االنصباب‬
‫نالحظ زيادة المنسب‬ ‫وضخامة القلب‪ ،‬لذلك نلجأ لإليكو حتى نثبت وجود االنصباب‪.‬‬
‫القلبي الصدري‬

‫‪ .2‬إيكو القلب‪:‬‬
‫‪ ‬الفحص المؤكد للتشخيص‪ ،‬بالرغم من أنه قد يكون طبيعياً‪.‬‬
‫‪ ‬يفيد في تقدير كمّيّة االنصباب وتحرّي وجود سُطام تأموري‪.‬‬
‫‪ ‬قد يشير إلى وجود التهاب عضلة قلبيّة مرافق‪ ،‬ونرى عندها نقص حركيّة موضّع أو معمّم في‬
‫العضلة القلبيّة‪.‬‬
‫‪ ‬في حال كان االلتهاب ناتجًا عن احتشاء نرى عندها اضطرابًا حركيّاً في موقع االحتشاء‪.‬‬

‫‪ .3‬ارتفاع سرعة التثفل (عالمة غير نوعية)‪.‬‬

‫‪( Management‬هام)‬ ‫التدبير والعالج‬

‫نتوجه لعالج العامل المسبب في حال تمكننا من تحديده‪ ،‬ويكون هذا بالتزامن مع إراحة‬
‫المريض وإعطاء العوامل المضادة لاللتهاب‪ ،‬مثل‪:‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ .1‬األسبرين ‪( ASA‬السالسيالت)‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫بجرعة ‪ 648 mg‬كل ‪ 4-3‬ساعات ولمدة أسبوعين‪ ،‬ومن المهم إشراكه مع ‪ PPI‬لحماية المعدة‪.‬‬
‫‪ .2‬مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ‪ NSAIDs‬كبديل لألسبرين (بجرعات عالية)‪:‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ ‬اإلندوميثاسين‪ 25-50 mg :‬أربع مرات باليوم ‪.qid‬‬
‫‪ ‬الديكلوفيناك والبروفين‪.‬‬
‫‪ ‬تستجيب ‪ %90‬من الحاالت للعالج بالـ ‪.NSAIDs‬‬
‫‪13:Colchicine‬‬ ‫‪ .3‬الكوليشسين‬
‫‪ ‬توجهت بعض المدارس حاليًا إلى استخدامه بشكل مباشر‪ ،‬في حين كان يُستخدم سابقًا‬
‫بالمشاركة مع ‪ NSAID‬في حال عدم فعالية الـ ‪ NSAIDs‬لوحدها‪.‬‬
‫‪ ‬يُعطى بجرعة ‪ 0.5 mg‬مرتين باليوم لمدة ‪ 3‬أشهر مع المراقبة‪.‬‬
‫‪ ‬يستخدمه الجراحون عند االنصباب التأموري بعد الجراحة بعيار ‪ 500 mg‬باليوم ألسبوعين‪.‬‬
‫‪ ‬قد نواجه بعض المشاكل الهضمية عند بعض المرضى لعدم تحمّله‪.‬‬
‫(كورتيزون)‪14:‬‬ ‫‪ .4‬مضادات االلتهاب الستيروئيدية ‪Corticosteroids‬‬
‫‪ ‬فعاليتها كبيرة في تحسين األعراض‪ ،‬إال أنّها ال تستخدم عادةً إلّا في حال النكس أو عدم‬
‫االستجابة لألدوية التقليدية‪.‬‬
‫‪ ‬ذلك بسبب تأثيراتها الجانبية العديدة‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن مازال الجراحون يستخدمون الكورتيزون في حاالت التهاب التأمور بعد عمل جراحي‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدمها عند وجود استطباب لها كالتهاب التأمور اليوريمائي أو المرافق ألمراض األنسجة‬
‫الضامة‪ ،‬أو التهاب عضلة قلبية مشارك‪.‬‬

‫معظم الحاالت البسيطة من التهاب التأمور الحاد تشفى تلقائياً أو باستخدام جرعة‬
‫معتدلة من المعالجات الدوائية السابقة لمدة أسبوعين‪.‬‬

‫‪ 11‬الجرعة المتوافرة في السوق هي ‪ mg 325‬فنعطي المريض حبتين كل ‪ 4-3‬ساعات‪.‬‬

‫‪ 12‬تعبر ‪ qid‬عن ‪ 4‬مرات باليوم‪ ،‬هكذا وردت بالساليدات لكن ذكر الدكتور أنه يعطى ثالث مرات‪ ،‬وهو المتبع في آخر التوصيات‪.‬‬
‫‪ 13‬مضاد التهاب لألمراض المفصلية االلتهابية‪.‬‬
‫‪ 14‬معظم الشرح من األرشيف‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫إضافة خارجية‪:‬‬
‫‪ ‬نحتاج أيضاً في حالة التهاب التأمور القيحي إلى التغطية بالصادات وبزل التأمور‪ ،‬وقد‬
‫نحتاج إلى تفجير جراحي‪.‬‬

‫اإلنذار ‪Prognosis‬‬
‫‪ ‬التهاب التأمور بحد ذاته مرض سليم وإنذاره جيد وغالباً ما يُشفى بشكلٍ عفوي‪.‬‬
‫‪ ‬لكن في حال عدم معالجته بشكل جيد أو تشخيصه بشكل غير واضح أو كانت المدة العالجية أقل من‬
‫الالزم فغالبًا سيتطور إلى انصباب مزمن‪.‬‬
‫‪ ‬تكمن خطورته في حال ترافقه مع انصباب تأموري‪ ،‬والذي يمكن أن يتطور إلى حالة ُسطام‬
‫مهددة للحياة‪ ،‬وذلك حسب السبب المؤدي إلى االلتهاب واالنصباب (كالرض مثالً)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن أن يتطوّر إلى التهاب التأمور العاصر ‪ Constrictive Pericarditis‬والذي يترافق مع‬
‫حدوث قصور قلب ‪ ،HF‬وذلك في حال كانت المدة العالجية أقل من الالزم أو في حال عدم معالجة‬
‫‪15‬‬
‫االلتهاب بشكل جيد أو عدم تشخيصه بشكل واضح‪.‬‬
‫ننتقل اآلن إلى اآلفة التأمورية االلتهابية الثانية وهي التهاب التأمور العاصر‪ ،‬والذي غالباً ما‬
‫يتطوّر عن التهاب التأمور تحت الحاد كما ذكرنا‪..‬‬

‫(هام)‬ ‫التهاب التأمور العاصر ‪Constrictive Pericarditis‬‬

‫‪ ‬يراجع الكثير من المرضى عدة أطباء ويُعالجون بشكل خاطئ على أساس قصور‬
‫القلب من دون معرفة أن قصور القلب حدث بسبب التهاب التأمور العاصر‪.‬‬
‫وتسمك وتكلّس في وُرَيقتي التأمور‪ ،‬مما يحدّ‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬وهي حالة تتم ّثل بتليّف‬
‫من حركة البطينين (وخاصة البطين األيمن) وامتالئهما أثناء االنبساط‬
‫وهذا هو العامل األساسي لتطور أعراض قصور القلب‪.‬‬
‫‪ ‬نادراً ما يتطوّر عن التهاب تأمور حادّ مجهول السبب‪ ،‬والغالب أن‬
‫يتطوّر عن التهاب تأمور تحت حا ّد ‪Subacute Pericarditis‬‬
‫نالحظ التسمك والتليف‬ ‫مترافق مع انصباب تأموري تطوّر خالل عدة أسابيع‪.‬‬
‫في وريقتي التأمور‬

‫‪ 15‬ذُكر أنه ينجم عن حاالت االتهاب تحت الحاد أي‪ :‬التهاب حاد ‪ ‬شفاء أو تح ّول إلى مرحلة التهاب تحت حاد ال تترافق مع وجود أعراض صريحة ‪‬‬
‫التهاب عاصر مزمن‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫تدريجي أكثر لهذا ال يكون تشخيصه باألمر السهل‪.‬‬

‫ٌّ‬ ‫‪ ‬بمعنى أنّ سيره‬
‫‪ ‬وغالبًا ما يكون بعد التهاب تأمور جرثومي مق ّيح (جراثيم ذات فوعة عالية كالعنقوديات)‬
‫ن السلّ مرض مزمن‪ ،‬وغالباً ما يُعالج بشكل خاطئ)‪.‬‬
‫أو سلّي‪( 16‬أل ّ‬
‫‪ ‬أي الحاالت التي تترافق مع نتحات التهابية كبيرة‪ ،‬أو بعد التشعيع‪.‬‬

‫السير المرضي ‪Pathogenesis‬‬

‫تمدد البطينات وعدم امتالئها بالدم بالشكل الكافي أثناء‬
‫‪ ‬يسبّب التهاب التأمور العاصر سوء ُّ‬
‫االنبساط (أي خلل بالوظيفة االنبساطية)‪ ،‬فتظهر مظاهر قصور القلب االنبساطي‪.‬‬
‫‪ ‬ففي المرحلة الباكرة من االنبساط‪ ،‬تمتلئ البطينات بشكلٍ طبيعي إلى أن تصل إلى الحد الذي‬
‫ال تستطيع البطينات أن تتمدد أكثر بسبب إعاقة التأمور لها فيتوقف امتالؤها فجأة‪ ،‬ويكون هذا‬
‫في المرحلة المتأخرة من االنبساط‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ ‬في البداية تتحدّد حركة البطين األيمن كون الضغط االنقباضي فيه أخفض )‪(20-30 mmg‬‬
‫مقارنة بالضغط االنقباضي في البطين األيسر )‪ ،(100-120 mmg‬فتظهر أعراض قصور‬
‫بشكل أبكر‪ ،‬لكن مع الوقت يمكن أن يشمل التحدّد حركة البطين األيسر‬
‫ٍ‬ ‫القلب األيمن ‪RHF‬‬
‫أيضاً‪ ،‬فتتطور الحالة إلى قصور قلب ثنائي الجانب‪.‬‬

‫يقل النتاج القلبي ‪ CO‬بسبب انخفاض‬

‫فعلياً ال يوجد خلل بالوظيفة االنقباضية‪ ،‬ومع ذلك ّ‬
‫كمية الدم الوارد إلى البطينات‪ ،‬فارتفاع الضغوط االنبساطية يعيق العود الوريدي‪18.‬‬

‫(هام)‬ ‫المظاهر السريرية ‪Clinical Features‬‬

‫فعليًا يمكن تقسيم أعراض التهاب التأمور العاصر إلى‪:‬‬
‫‪ ‬أعراض ناتجة عن قصور القلب‪ ،‬وبالتالي زيادة حمل السوائل وخاصة قصور القلب األيمن مثل‪:‬‬
‫وذمات الطرفين السفليين‪ ،‬ضخامة كبدية ممضة‪ ،‬حبن بالمراحل المتقدمة‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض ناتجة عن نقص نتاج القلب‪ :‬زلة تنفسية‪ ،‬تعب وإعياء‪..‬إلخ‪.‬‬

‫‪ 16‬تشكل ‪ %50‬من الحاالت‪.‬‬

‫‪ 17‬فالكتلة العضلية للقلب األيسر أكبر وقدرته على االنبساط تكون أكبر ‪ ‬فبالتالي يمكن أن يقاوم الحصار بشكل أطول‪.‬‬
‫‪ 18‬وبالطبع انخفاض نتاج البطين األيمن سينعكس على نتاج البطين األيسر‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫تتشابه التظاهرات السريرية اللتهاب التأمور الحاصر مع اعتالل القلب الحاصر‪،RCM 19‬‬
‫فقد يختلط على الطبيب التشخيص بسبب التشابه‪.‬‬
‫سنفصل اآلن باألعراض الناتجة عن قصور القلب المرافق لحالة التهاب التأمور العاصر‪..‬‬
‫‪ .1‬النبض العجائبي (التناقضي) ‪:Paradoxical Pulse‬‬
‫‪ ‬وهو انخفاض الضغط االنقباضي أثناء الشهيق أكثر من ‪ 15-10‬مم‪.‬ز‪ ،‬لذا يعرف باالستحابة‬
‫المبالغ فيها لهبوط الضغط أثناء الشهيق‪.‬‬
‫‪ ‬حيث نقيس ضغط المريض ثم نطلب منه أن يأخذ شهيقا عميقا ونقيسه مرة ثانية‪ ،‬فنالحظ‬
‫انخفاض الضغط في القياس الثاني عن القياس األول أكثر من ‪ 10‬مم‪.‬ز‪ ،‬وتفسير هذا‪:‬‬
‫‪ ‬في الحالة الطبيعية‪ :‬يزداد العود الوريدي إلى البطين األيمن أثناء الشهيق‪ ،‬في حين ينقص‬
‫العود الوريدي إلى البطين األيسر ‪ ‬نقص حجم الضربة ‪ ‬انخفاض الضغط االنقباضي‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب التأمور العاصر‪ :‬باإلضافة إلى اآللية السابقة‪ ،‬يؤدي زيادة العود الوريدي إلى‬
‫ن التأمور‬
‫توسعه على حساب البطين األيسر‪ ،‬وذلك أل ّ‬
‫البطين األيمن أثناء الشهيق إلى ُّ‬
‫أن تساوي الضغوط بين‬
‫المتسمِّك يمنع توسُّعه على حساب جوف التأمور‪ ،‬باإلضافة إلى َّ‬
‫البطينات يسمح للبطين األيمن بدفع الحجاب بين البطينات إلى البطين األيسر وتوسعه‬
‫على حسابه‪.‬‬

‫نجد النبضان العجائبي في عدة أمراض دون ترافقه مع السطام مثل‪COPD :‬‬
‫واحتشاء البطين األيمن والصمة الرئوية وقصور قلب أيمن حاد‪.‬‬
‫‪ .2‬احتقان الوريد الوداجي‪:‬‬
‫‪ ‬عالمة شائعة جدًا اللتهاب التأمور العاصر‪.‬‬
‫‪ ‬إيجابية عالمة كوسماول ‪:Kussmaul‬‬
‫‪ ‬موجهة جدًا اللتهاب التأمور العاصر وهي عبارة عن احتقان الوداجي أثناء الشهيق بسبب‬
‫قصور البطين األيمن‪ ،‬وهذا ما يخالف الحالة الطبيعية كما ذكرنا‪.‬‬
‫‪ ‬كما نالحظ تغيُّرات على مخطط النبض الوداجي الذي يتم تسجيله عبر القثطرة (يُشرح الحقاً)‪.‬‬

‫‪.Restrictive Cardiomyopathy 19‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ .3‬أصوات القلب‪:‬‬
‫ن أصوات القلب سوف تصبح‬
‫‪ ‬إذا ترافق التهاب التأمور العاصر مع وجود سائل في جوف التأمور فإ ّ‬
‫خافت ًة عند اإلصغاء لها‪.‬‬
‫‪ ‬كما نسمع الطرقة التأمورية أثناء االنبساط ‪ ،Diastolic Pericardial Knock‬لكنها نادرة‬
‫الحدوث وال نعتمد عليها في التشخيص‪.‬‬

‫إضافة للتوضيح‪:‬‬
‫‪ ‬تحدث الطرقة التأمورية بسبب التباطؤ المفاجي لالمتالء البطيني والذي يمكن أن‬
‫يختلط مع الصوت الثالث‪ ،‬إال أنّ االختالف بينهما أنَّّ الطرقة التأمورية صوتها أعلى‬
‫وتحدث بشكلٍ أبكر‪.‬‬

‫ال نسمع نفخات في االلتهاب التأمور العاصر كما في االعتالل القلبي الحاصر (نفخة‬
‫قصور التاجي أو نفخة قصور مثلث الشرف)‪.‬‬
‫‪ .4‬انعكاس قصور القلب على األعضاء األخرى‪:‬‬
‫‪ ‬الرئة‪ :‬قد يتطور انصباب جنب وحيد أو ثنائي الجانب في المرحلة المزمنة‪ ،‬وذلك بسبب قصور‬
‫القلب األيسر وما يتبعه من ارتفاع الضغط في األوردة الرئوية (وذلك في مراحل متقدمة كما‬
‫ذكرنا)‪ ،‬ويتظاهر بأصمية عند القرع‪.‬‬
‫‪ ‬البطن‪ :‬يشعر المريض بامتالء البطن‪ ،‬حيث يمكن أن نشاهد حبن (يظهر بشكل أبكر منه في‬
‫قصور القلب التقليدي) وضخامة واحتقان بالكبد )الكبد النابض ‪ ،(Pulsatile Liver‬وذلك‬
‫بسبب قصور القلب األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬وذمات باألطراف لنفس السبب السابق‪.‬‬
‫‪ ‬سرعة الشعور بالتعب والوهن‪.‬‬

‫يكون الحبن عند المرضى أوضح وكميته أكبر من الوذمات بالطرف السفلي ألنّ‬
‫المرضى يتناولون المدرات وتأثيرها على الوذمات أسرع من تأثيرها الحبن‪( .‬أرشيف)‬

‫‪16‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫(هام)‬ ‫االستقصاءات‬

‫‪ .1‬تخطيط القلب الكهربائي ‪:ECG‬‬

‫ال يوجد تغيرات نوعية (غير مساعد)‪ ،‬ولكن في حال ترافقت هذه الحالة مع انصباب تأموري‬
‫غزير نالحظ انخفاضاً في الفولتاج‪ ،‬وهذا نادر جداً‪ ،‬فاألشيع وجود التهاب تأمور عاصر دون‬
‫انصباب‪ ،‬أو بكمية قليلة‪.‬‬

‫‪ .2‬صورة الصدر ‪:CXR‬‬

‫‪ ‬موجهة عندما نرى تكلسات‪ ،‬ويظهر القلب بمظهر البيضة التي‬

‫يحيط بها قشرة‪ ،‬خصوصًا عندما يكون سبب التهاب التأمور العاصر‬
‫آفة التهابية مزمنة (كالسل مثالً)‪.‬‬
‫‪ ‬كما نالحظ أحيانًا زيادة في حجم ظل القلب الذي يدل على درجة‬
‫من االنصباب‪.‬‬
‫نالحظ تكلس التأمور‬

‫‪ .3‬اإليكو ‪:ECHO‬‬

‫مشخصة أحياناً‪.‬‬
‫ِّ‬ ‫‪ ‬يعتبر وسيلة موجهة غالباً‪ ،‬و‬
‫‪ ‬نالحظ فيه تسمّك بالتأمور على الرغم من صعوبة رؤيته‪ ،‬وقد نرى انصباباً مرافقاً فنتوجه أكثر‬
‫للتشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن من خالله أيضاً تحري التغيرات الهيموديناميكية على القلب‪ ،‬كسوء الوظيفة‬
‫االنبساطية للبطينات‪.‬‬

‫الوسائل السابقة موجّهة فقط‪ ،‬وفي حال كانت طبيعية فإن هذا ال ينفي وجود‬
‫التهاب التأمور العاصر‪ ،‬ففي المراحل األولى تكون وظيفة القلب طبيعية نوعاً ما‬
‫والتأمور غير متسمّك كثيراً‪ ،‬لهذا يكون من الصعب التشخيص باالعتماد عليها‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ .4‬الرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المحوري ‪:CT & MRI‬‬

‫والتسمك في التأمور‪ ،‬وخاصةً في حال فشل‬

‫ُّ‬ ‫‪ ‬يعد الوسيلة األساسية لتحري التكلُّس‬
‫االستقصاءات السابقة في كشف االلتهاب على الرغم من أن الصّورة السريرية موجّهة له‪.‬‬
‫تسمك التأمور وثخانته (موجهة بشدة) والذي يدل على وجود حالة التهابية‬
‫‪ ‬نستطيع قياس ُّ‬
‫مزمنة‪.‬‬

‫‪ .5‬القثطرة ‪:Catheterization‬‬
‫هي الحجر األساس في التشخيص‪.‬‬
‫‪ .1‬الحالة الطبيعية‪:‬‬
‫‪ ‬يعبّر االنخفاض ‪ X‬عن انخفاض ضغط األذينات بسبب استرخاءها‪.‬‬
‫‪ ‬ويعبّر االنخفاض ‪ Y‬عن انخفاض ضغط األذينات بسبب انفتاح الصمامات األذينة البطينية وبدء‬
‫عبور الدم إلى البطينات‪.‬‬
‫‪ .5‬التهاب التأمور العاصر‪:‬‬
‫‪ ‬تكون الضغوط االنبساطية للبطينات واألذينات واألوردة الرئوية والجهازية مرتفعة‬
‫ومتساوية‪.‬‬
‫‪ ‬وذلك نتيجة ارتفاع الضغوط االنبساطية ضمن البطينات‪ ،‬وعدم قدرة األذينات على تفريغ‬
‫كامل الدم فيها ضمن البطينات‪.‬‬
‫‪ ‬ففي مخبر القثطرة يقوم الطبيب بوصل خطّين أحدهما إلى البطين األيسر واآلخر إلى‬
‫البطين األيمن ويالحظ تساوي الضغوط بينهما‪.‬‬
‫‪ ‬وعند قياس الضغط االنبساطي ضمن األذينة اليمنى باستخدام القثطرة تظهر لدينا عالمة‬
‫الجذر التربيعي ‪:Square Root Sign‬‬
‫‪ ‬ففي الطور األول من االنبساط األذيني وبسبب ارتفاع الضغط ضمن األذينات‪ ،‬ينتقل الدم‬
‫بسرعة من األذينات إلى البطينات عند فتح الصمامات األذينية البطينية وينخفض الضغط‬
‫بسرعة ضمن األذينات‪.‬‬
‫‪ ‬ويتظاهر هذا االنخفاض السريع في الضغط األذيني باالنخفاض ‪ Y‬على مخطط الضغوط‬
‫‪.Prominent Y‬‬

‫‪18‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬ومع استمرار االنفراغ‪ ،‬ودخولنا الطور الثاني من االنبساط‪ ،‬يتوقف االمتالء فجأة بسبب عدم‬
‫قدرة البطينات على التمدّد‪ ،‬ويرتفع الضغط ضمن األذينات بمحاولة لدفع الدم‪.‬‬
‫‪ ‬ونالحظ زيادة عمق االنخفاض ‪ X‬على مخطط النّبضان الوداجي‪ ،‬ويكون ‪.Y>X‬‬
‫م‬
‫ن محصّلة هذه المراحل هي ارتفاع الضغط فجأ ًة من الصفر إلى قيمة معينة‪ ،‬ومن ث ّ‬
‫‪ ‬أي أ ّ‬
‫استقراره عند هذه القيمة‪ ،‬فيأخذ المخطط شكل الجذر التربيعي √‪.‬‬

‫مالحظات هامة‪:‬‬
‫‪ ‬قد يتشابه التهاب التأمور العاصر باعتالل العضلة القلبية الحاصر‪ ،‬ولهذا غالباً ما يُلجأ إلى‬
‫االستقصاءات المتقدمة كاإليكو والقثطرة للتمييز بينهما‪.‬‬
‫‪ ‬من الضروري التمييز بينهما ألنّ التهاب التأمور العاصر يتميز بوجود عالج نوعي له‬
‫وإنذاره جيد على عكس اعتالل العضلة القلبية الحاصر الذي يعد من أسوأ أنواع‬
‫االعتالالت وعالجه غالباً ال يأتي بنتيجة‪.‬‬
‫‪ ‬نالحظ بالمرضين سوء وظيفة انبساطية ولكن اعتالل العضلة القلبية الحاصر يترافق مع‬
‫مشاكل بالصمامات (قصور واضح بمثلث الشرف والتاجي) وكبر حجم األذينات‪ ،‬وهذه‬
‫أمور توجه لالعتالل الحاصر‪.‬‬

‫نالحظ زيادة عمق الموجة ‪ X‬والموجة‪ ،Y‬كما نالحظ عالمة الجذر التربيعي ‪Descent Y‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫(هام)‬ ‫التدبير والعالج‬

‫‪ ‬من الهام تدبير أعراض قصور القلب االحتقاني المرافقة دوائياً وذلك بالمدرات وبحمية‬
‫منخفضة الملح‪ ،‬ومن المهم االنتباه إلى عدم المبالغة بإعطاء المدرات‪ ،‬فالمريض أساسًا‬
‫يعاني من نقص عود وريدي ونقص نتاج‪.‬‬
‫‪ ‬لكن يُعتبر استئصال التأمور التام (تقشير التأمور) ‪Complete Surgical Resection‬‬
‫العال َج األساسي والفعّال اللتهاب التأمور العاصر (العالج الشافي الوحيد)‪ ،‬إال أنها عملية صعبة‬
‫ويتهرب منها الجراحين بسبب اختالطاتها الكثيرة ونسبة وفياتها المرتفعة‪.‬‬
‫‪ ‬وتكون نتائج العمل الجراحي‪:‬‬
‫‪ ‬تحسُّن األعراض بنسبة ‪.90%‬‬
‫‪ ‬يتراوح معدل البقيا لـ ‪ 5‬سنوات ‪ ،74-87%‬ويعتمد هذا بالطبع على األمراض المرافقة قبل‬
‫العملية‪.‬‬
‫‪ ‬خطورة الوفيات ‪ 5-16%‬وسطيًا ‪.10%‬‬
‫ننتقل اآلن للحديث عن كلٍ من االنصباب والسُطام التأموري‪..‬‬

‫(هام)‬ ‫االنصباب التأموري ‪Pericardial Effusion‬‬

‫‪ ‬وهو تراكم السّوائل بين وُريقَتي التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون حادًّا ‪ Acute‬أو مزمنًا ‪ ،Chronic‬وقد يكون معمَّمًا ‪ Global‬أو مُوضعًا (محجَّباً)‬
‫‪.Localized‬‬

‫مالحظة هامّة‪:‬‬
‫‪ ‬أهم ما يميّز التهاب التأمور عن انصباب التأمور هو غياب األلم في االنصباب‪ ،‬في حين‬
‫يكون عرضاً أساسياً في االلتهاب‪ ،‬إال في حال ترافقهما‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫األسباب‬
‫‪ ‬قد يكون سبب حدوث انصباب التأمور مجهوال‪ ،‬وقد يحدث نتيجة وجود التهاب تأمور حاد‬
‫ف أو لم يستجب بشكل كلّي للعالج‪.‬‬
‫سابق لم يعالج بشكلٍ كا ٍ‬
‫‪ ‬قد يترافق مع التهاب تأمور حاد أو التهاب تأمور عاصر مزمن‪ ،‬وقد يكون معزوال (فال يأتي‬
‫المريض بأعراض التهابية من حرارة أو ألم)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن أن يحدث بسبب انثقاب الشريان اإلكليلي أثناء القثطرة حيث يحدث نزف دموي‬
‫في جوف التأمور وخاصةً لكون المريض قد أخذ كمية من المميعات‪.‬‬
‫‪ ‬ممّا يسبّب امتالءً سريعًا ومفاجئًا لجوف التأمور‪ ،‬والدخول بحالة سطام تأموري كما سنرى‬
‫الحقاً‪.‬‬
‫‪ ‬كما قد يحدث في سياق بعض األمراض المختلفة‪:‬‬
‫‪ ‬نقص بروتينات الجسم كاأللبومين‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض الغراء‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى قصور الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى األمراض الجهازية وخاصة ‪ SLE‬و ‪.RA‬‬
‫‪ ‬مرضى التنشؤات واالنتقاالت الورمية بسبّب االرتشاحات الورمية‪ ،‬واإلشعاع‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى القصور الكلوي المزمن المتقدم‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب تأموري يوريميائي‪.‬‬
‫‪ ‬حدوث احتشاء عضلة قلبية سابق‪.‬‬

‫تشبه مسببات االنصباب مسببات التهاب التأمور الحاد لذا يجب التفتيش عنها‬
‫جميعها‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫االنصباب الحاد واالنصباب المزمن‬

‫‪ ‬االنصباب المزمن‪ :‬هو تراكم تدريجي للسوائل بين وُريقتي التأمور‪ ،‬ممّا يسمح للوريقات‬
‫ارتفاع مهم في ضغط الجوف التأموري‪ ،‬كما يسمح لألجواف‬
‫ٌ‬ ‫بالتمدد التدريجي فال يحدث‬
‫القلبية بأن تعاوض وترفع الضغط فيها‪  20‬غالبًا يكون ال عرضيًا وال يس ّبب ُسطاما‪.‬‬
‫‪ ‬االنصباب الحاد‪ :‬هو تراكم للسوائل بين وُريقَتي التأمور‪ ،‬مما يسبّب ارتفاعا ها ّما خطيرا في‬
‫ضغط الجوف التأموري يعيق امتالء البطينات (حتى ولو كانت كمية السّائل قليلة) ‪ ‬غالباً‬
‫يكون عرضيًا وقد يسبّب ُسطاما وهي حالة إسعافية يجب معالجتها فوراً‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية ‪Pathophysiology‬‬

‫‪ ‬يتعلق امتالء البطينات بالفرق بين ضغط نهاية االنبساط ‪ End-diastolic pressure‬ضمن‬
‫البطينات والضغط ضمن جوف التأمور ‪ Intrapericardial pressure‬والمُتعلّق أساسًا بكمية‬
‫ومعدل االنصباب الحاصل‪.‬‬
‫‪ ‬ولكي تمتلئ البطينات بشكلٍ طبيعي يجب أن يتجاوز ضغط نهاية االنبساط ‪ EDP‬ضغط‬
‫‪21‬‬
‫الجوف التأموري‪.‬‬
‫‪ ‬عندما يزداد الضغط ضمن جوف التأمور بشكل ملحوظ بسبب االنصباب يزداد ضغط نهاية‬
‫االنبساط ضمن البطينات‪ ،‬فيزداد الضغط ضمن األذينات بمحاولة للمحافظة على مرور الدم‬
‫منها إلى البطينات (لهذا ال يكون عرضيًا في المراحل األولى)‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن مع زيادة الضغط ضمن جوف التأمور‪ ،‬تفقد األذينات قدرتها على المعاوضة‪ ،‬وتنخمص‬
‫األذينات والبطينات "وبشكلٍ خاص الجانب األيمن من القلب"‪ ،‬وينخفض امتالء البطينات‬
‫بسبب عدم القدرة على زيادة ضغط نهاية االنبساط ضمن البطينات‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي ينخفض نتاج القلب‪ ،‬وهنا يبدأ المريض بالدخول بحالة ُسطام تأموري‪.‬‬

‫يكون الضغط التأموري مرتفعاً ومتساوياً حول القلب في االنصباب المعمّم‪ ،‬بينما‬
‫في االنصباب الموضعي؛ يكون الضغط التأموري مرتفعاً في جهة االنصباب فقط‪.‬‬

‫‪ 20‬فمن المهم ّ‬
‫أن يبقى الضغط ضمن األجواف القلبية أكبر من الضغط ضمن جوف التأمور حتى نحصل على انبساط وتمدد كاف لألجواف القلبية وبالتالي‬
‫كاف‪.‬‬
‫امتالء ٍ‬
‫‪ 21‬الضغط نهاية االنبساط الطبيعي للبطين األيمن ‪ ،0-5 mmHg‬وللبطين األيسر ‪ ،4-12mmHg‬والضغط التأموري الطبيعي ‪ -6‬إلى ‪،-3 mmHg‬‬
‫و ُيسمى الضغط داخل البطينات – الضغط داخل جوف التأمور = الضغط عبر الجدار البطيني ‪ ،Transmural‬والذي يجب أن يكون أكبر من ‪.0‬‬

‫‪22‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫أنماط االنصبابات ‪Types of Effusions‬‬

‫هنالك ثالثة أنماط لالنصباب نستطيع التمييز بينها عند القيام بالبزل التأموري‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬االنصباب المصلي ‪ :Serous‬يكون االنصباب رشحي (نتعي) ‪ ،Transudative‬حيث يحدث‬
‫تراكم للسوائل مع محتوى بروتيني قليل‪ ،‬نشاهده في قصور القلب (وكذلك قصور الكبد‬
‫والكلية)‪.‬‬
‫‪ .2‬االنصباب القيحي ‪ :Suppurative‬وجود قيح وبقايا خلوية وكميات كبيرة من الكريات‬
‫البيضاء (على حساب العدالت غالباً)‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ .3‬االنصباب الدموي ‪ :Hemorrhagic‬يحدث في أي نوع من أنواع التهاب التأمور‪ ،‬ونراه بشك ٍ‬
‫أساسي في الخباثات واإلنتانات والتدرن‪.‬‬

‫األعراض والعالمات ‪Symptoms & Signs‬‬

‫األعراض‬

‫‪ ‬يكون ال عرضيا في حال كانت كميته قليلة‪ ،‬وال يتظاهر بأعراض حتى يصل إلى حجم كبير‬
‫يضغط به على البنى المجاورة‬
‫‪ ‬االنصباب المزمن أو الخفيف‪ :‬يكون ال عرضياً‪ ،‬وعندها يُكشف صدفةً‪.‬‬
‫‪ ‬االنصباب الحاد أو االنصباب المزمن الغزير‪:‬‬
‫‪ ‬تظهر أعراض قصور القلب‪ :‬وأهمها الزلة التنفسية‪22‬وسرعة التعب‪.‬‬
‫‪ ‬كما تظهر أعراض ناتجة عن ضغط البنى المجاورة‪ ،23‬كالسعال‪ ،‬ضيق تنفس عسرة البلع‪،‬‬
‫وبحة الصوت‪ ،‬الفواق ‪ ،Hiccups‬االمتالء البطني ‪ ،Abdominal Fullness‬والغثيان‪.‬‬
‫ال (ليحافظ المريض على نتاج قلب جيد)‪.‬‬
‫‪ ‬تسرع القلب قلي ً‬

‫‪ 22‬تكون أعراض قصور القلب األيمن طاغية كاحتقان الوداجي والوذمات‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫تتوسع األذينة اليسرى وتضغط البنى المجاورة‪.‬‬
‫ّ‬ ‫بشكل مشاب ٍه لحالة تض ّيق التاجي‪ ،‬حيث‬
‫ٍ‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫الفحص السريري‬
‫‪ ‬تسرّع التنفس ‪ Tachypnea‬وتسرّع القلب ‪.Tachycardia‬‬
‫‪ ‬ارتفاع في الضغط الوريدي الوداجي ‪ :JVP‬وذلك بسبب انضغاط األجواف اليمنى في‬
‫االنصباب الغزير‪.‬‬
‫‪ ‬خفوت شديد في أصوات القلب‪ ،‬وقد نسمع أصوات االحتكاكات التأمورية ولكن هذا نادر‬
‫واألشيع أن تختفي هذه األصوات التي ظهرت في بداية االلتهاب كما ذكرنا‪.‬‬
‫‪ ‬ويمكن بقرع الجدار األمامي للصدر في حالة االنصباب التأموري الغزير مالحظة اتّساع األصمّية‬
‫القلبية‪ ،‬ولكن نادرًا ما نلجأ له‪.‬‬
‫‪ ‬انصباب جنب مرافق وعالمات قصور قلب ثنائي الجانب‪.‬‬

‫االستقصاءات ‪Investigations‬‬

‫‪ .1‬صورة الصدر البسيطة ‪:CXR‬‬

‫‪ ‬زيادة في المنسب القلبي الصدري أي زيادة في ظل القلب‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن كما ذكرنا ال يمكن التمييز بين االنصباب وضخامة العضلة القلبية‪ ،‬فلذلك ال تعد وسيلة‬
‫مشخّصة‪ ،‬وإنما نلجأ لإليكو‪.‬‬
‫‪ ‬ومع ذلك‪ ،‬في بعض الحاالت يمكننا أن نميّز بينها‪ ،‬حيث تأخذ اآلفة شكالً يدلّنا على وجود‬
‫انصباب‪ ،‬كتوضع الضخامة باألسفل أكثر من األعلى بوضعية الوقوف بينما في االضطجاع يتجمع‬
‫السائل بشكل عرضي أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬حيث يأخذ االنصباب شكل القلب الكروي‪ Globular Heart‬أو شكل الكيس أو زجاجة‬
‫الماء‪.‬‬
‫‪ ‬ال يترافق االنصباب غالبًا مع احتقان في السّرتين الرئويتين عكس قصور القلب‪.‬‬

‫شكل القلب الكروي‬

‫‪24‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .2‬تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫‪ ‬نالحظ انخفاضا في الفولتاج (تدخل البدانة وانصباب التأمور الغزير كتشخيص تفريقي)على‬
‫جميع االتجاهات تقريباً‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫‪ ‬اضطرابات نظم‪.‬‬
‫‪ ‬ظاهرة التناوب الكهربائي ‪:Electrical Alternans‬‬
‫‪ ‬وهي عالمة تخطيطية تعبّر عن تفاوت في سعة أو جهة أو مدّة أي موجة من الموجات بين‬
‫النبضة والتي تليها؛ وذلك بسبب تأرجح القلب ضمن السائل المتجمّع في التأمور‪ ،‬وأكثر ما‬
‫نالحظه هو تفاوت سعة مركب ‪ QRS‬بين النبضات المتتالية‪.‬‬
‫الحظ تفاوت‬
‫سعة‬
‫المركب ‪QRS‬‬
‫الذي يحدث في‬
‫ظاهرة التناوب‬
‫الكهربائي‬

‫‪ .3‬اإليكو‪:‬‬
‫‪ ‬الوسيلة التشخيصية األساسية‪.‬‬
‫‪ ‬نستطيع من خالله قياس حجم االنصباب وتأثيراته‬
‫الهيموديناميكية (أقطار أجواف القلب‪ ،‬ضغط‬
‫نهاية االنبساط‪ ،‬الكسر القذفي)‪ ،‬حيث يصنف‬
‫االنصباب بحسب ظل السائل على صورة اإليكو‪:‬‬
‫‪ ‬انصباب خفيف‪ :‬أقل من ‪.1cm‬‬
‫‪ ‬انصباب متوسط‪.1-2cm :‬‬
‫‪ ‬انصباب شديد‪ :‬أكبر من ‪.2cm‬‬
‫‪ ‬يجب أن نتحرى عن حدوث انخماص في األجواف اليمنى وخاصة لألذينة اليمنى أثناء االنبساط‪،‬‬
‫مما يدلنا على زيادة السائل وبداية عالمات ُ‬
‫السطام التأموري‪.‬‬

‫‪ 24‬كتسرع القلب‪ ،‬ولكن غالباً ما تحدث اضطرابات نظم واضحة بعد القيام بالبزل التأموري سواء لغاية تشخيصية أو عالجية‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ .4‬البزل التأموري‪:‬‬
‫‪ ‬عادةً ال نلجأ إلى البزل التأموري كوسيلةٍ تشخيصية كونها من اإلجراءات الغازية الخطيرة‪.‬‬
‫الشك بالخباثة نستطيع بزل‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬إال أنّنا قد نضطر له في بعض األحيان‪ ،‬وكمثالٍ على ذلك؛ عند‬
‫التأمور والبحث عن الخاليا الورمية في السّائل التأموري‪ ،‬أو عند عدم القدرة للوصول إلى‬
‫تشخيص محدّد باالعتماد على الوسائل التشخيصية السّابقة‪.‬‬

‫‪ CT scan .5‬وفحوص دموية‪:‬‬

‫قد نحتاج للقيام بطبقي محوري ماسح للمريض من أجل معرفة سبب االنصباب‪ ،‬وخاصةً عند الشك‬
‫بحاالت الخباثة‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫التدبير والعالج ‪Management & Treatment‬‬

‫‪ ‬يعتمد التدبير على الصورة السريرية الموجودة‪ ،‬والخطوة األساسية هي البحث عن السبب‬
‫الكامن وراء االنصباب وتدبيره (غسيل الكلية في حال كان السبب كلوياً‪ ،‬أو عالج أمراض النسيج‬
‫الضام‪ ،‬بعض الخباثات التي يمكن أن تتظاهر بانصباب تأموري‪...‬إلخ)‪.‬‬
‫‪ ‬وغالباً إذا كان السّببُ عابراً فلن يتكرّر االنصباب‪.‬‬
‫‪ ‬في حال عدم وجود أعراض ال حاجة للعالج‪ ،‬أمّا عندما يكون االنصباب عرضي وليس لدى‬
‫المريض مشاكل واضحة كقصور الدرق والقصور الكلوي قد نلجأ إلى بزل التأمور اإلفراغي‬
‫‪ Pericardiocentesis‬للعالج‪ ،‬أي في حال تدهور الوظيفة الهيموديناميكية للقلب‪.25‬‬
‫‪ ‬يوجد خطورة للنكس وخاصة في حال كان االنصباب ورمي‪ ،‬عندها ال نكتفي بالبزل بل يُنصح‬
‫بإجراء نافذة تامورية بين التأمور والجنب لتنزح السائل وتمنع انضغاط القلب وبالتالي تمنع‬
‫السطام‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حاالت القصور الكلوي المترافق بانصباب تأمور مهم قد نلجأ إلى القيام بتحال إسعافي‪.‬‬

‫‪ 25‬قد يحتاج لـ ‪ 24‬ساعة إليقاف نزح السائل‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫السُطام التأموري ‪Pericardial Tamponade‬‬

‫السريع للسوائل في الجوف‬
‫‪ ‬هو اختالط لالنصباب التأموري‪ ،‬يحدث نتيجة التراكم ّ‬
‫التأموري‪(.‬هام)‬

‫‪ ‬يعد السّطام التأموري حالة إسعافية ‪ Medical Emergency‬مهدّدة للحياة‪ ،‬قد تؤدّي إلى‬
‫الوفاة وهذا يعتمد على معرفة السبب والسّرعة في التشخيص والعالج‪ ،‬لذلك يجب أن تُدبّر فور‬
‫تشخيصها‪.‬‬
‫‪ ‬يعتمد تشخيصه السريري على وجود أعراض قصور قلب حاد عند المريض (زلة تنفسية‪ ،‬هبوط‬
‫ضغط‪ ،‬احتقان وداجي‪ ،‬غير قادر على االستلقاء‪.)..‬‬
‫‪ ‬ويفضّل أن يتم تشخيصه سريريًا دون اللجوء إلى االستقصاءات المختلفة إلنقاذ حياة المريض‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫األسباب‬
‫‪ ‬انثقاب أو تسلُّخ أحد الشرايين اإلكليلية أثناء القثطرة اإلكليلية‪ ،‬وهو شائعٌ جداً‪.‬‬
‫‪ ‬كما قد نراه نتيجة تسلُّخ األبهر ونزفه باتّجاه التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬بسبب تمزّق الجدار الحر ألحد البطينات ضمن التأمور نتيجة احتشاء وتنخّر هذه المنطقة‪.‬‬
‫ل خاص التالي لألورام‪.‬‬
‫‪ ‬بسبب التهاب التأمور وبشك ٍ‬
‫ض على جدار الصدر والتأمور بسبب حادث سير‪.‬‬
‫‪‬ر ّ‬
‫‪ ‬قد يحدث خالل عمليات جراحة القلب نتيجة حدوث أذية أو رض يسبّب انصباب دموي سريع‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫الفيزيولوجيا المرضية ‪Pathophysiology‬‬

‫يؤدّي التراكم السّريع للسوائل في جوف التأمور إلى ارتفاع الضغط التأموري‬
‫‪ ،Intrapericardial Pressure‬والذي يضغط على القلب ويحدّ من امتالء البطينات‬
‫‪ Ventricular Filling‬فيؤدّي إلى‪:‬‬
‫‪ ‬في المراحل الباكرة‪ :‬ارتفاعٌ خفيف إلى معتدل في الضغط الوريدي المركزي ‪.CVP‬‬
‫‪ ‬في المراحل المتقدمة‪:‬‬
‫‪ ‬يرتفع الضغط ضمن جوف التأمور وينقص حجم امتالء البطينات‪.‬‬
‫‪ ‬ثم يحدث نقص شديد بحجم الضربة ‪ SV‬ونتاج القلب ‪  CO‬وبالتالي حدوث قصور قلب‬
‫حاد ‪.Acute Heart Failure‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ ‬ونتيجة ارتفاع الضغط ضمن جوف التأمور ينخمص جدار األذينة اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬نتيجةً لذلك نصل إلى حالة هبوط الضغط ‪ Hypotension‬والدخول بصدمة قلبية‬
‫‪.Cardiogenic Shock‬‬
‫‪ ‬تنقص تروية مختلف األعضاء‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ ارتفاع الضغط ضمن األذينة اليسرى (بسبب عدم قدرتها على إفراغ الدم إلى البطين‬
‫‪26‬‬
‫األيسر) سيؤدّي إلى ارتفاع الضغط ضمن الجملة الرئوية وحدوث وذمة وزلة اضطجاعية‪.‬‬
‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬ال يمكن تشخيص السُّطام التأموري من دون وجود احتقان في الوريد الوداجي‪.‬‬
‫‪ ‬عند وجود هبوط ضغط مع احتقان وريد وداجي نتوجه بشكل كبير إلى السُّطام‬
‫التأموري‪.‬‬

‫للسطام التأموري؟‬
‫كم تبلغ كمية السائل المسببة ُ‬
‫‪ ‬كما ذكرنا‪ ،‬األمر ال يتعلق بكمية االنصباب بل يتعلق بمعدل االنصباب ومطاوعة التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬فكمية صغيرة من السائل (‪ )150 ml‬قد تسبّب سُطامًا في حال تراكمها بسرعة‪ ،‬في حين أنّ‬
‫بشكل مزمن وقد يستطيع‬
‫ٍ‬ ‫كمية أكبر (‪ )1000 ml‬قد ال تسبّب سُطامًا في حال تراكمت‬
‫المريض تحملها‪.‬‬
‫ل حاد كمية‬
‫‪ ‬وكمثال على ذلك‪ :‬قد يتمزّق الشريان اإلكليلي أثناء القثطرة اإلكليلية وينزف بشك ٍ‬
‫كبيرة من الدم ضمن التأمور‪ ،‬فيسبّب سُطاماً تأموريًا خالل دقائق‪.‬‬
‫‪ ‬وقد يسبب االنصباب المزمن بمرحلة من المراحل حدوث سُطام تأموري‪ ،‬ففي النهاية يعتمد‬
‫حدوث السُطام على الضغط ضمن جوف التأمور كما ذكرنا سابقاً‪.‬‬

‫‪ 26‬يجب التنبيه إلى ّ‬

‫أن وذمة الرئة ال تحدث في جميع حاالت السطام التأموري‪ ،‬إنّما تتبع معاير خاصة تتعلق بفرق الضغط بين جوف التأمور والضغط‬
‫االنبساطي داخل البطينات‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬إن حدوث السّطام يتعلق بفرق الضغط االنبساطي للبطينات وبين الضغط في جوف‬
‫التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬فالبطين في الحالة الطبيعية يكون ضغطه االنبساطي أعلى من الضغط ضمن جوف‬
‫التأمور‪ ،‬ولكن عند حدوث انصباب بالتأمور بشكل حاد وارتفاع الضغط فيه بسرعة‬
‫ألعلى من الضغط االنبساطي للبطينات سوف يعيق امتالء البطينات ويحدث السّطام‪.‬‬

‫األعراض والعالمات‬
‫‪ ‬كما ذكرنا‪ ،‬يحدث في حالة السُّطام التأموري قصور قلب أيمن وأيسر حاد‪.‬‬
‫‪ ‬ثالثي بيك لتشخيص السطام التأموري‪ :‬أعراض صدمة قلبية (هبوط ضغط) مع احتقان وداجي‬
‫وزلة تنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬فيترافق ذلك مع انخفاض شديد في نتاج القلب ويدخل المريض في صدمة قلبية‪ ،‬وبالتالي‬
‫يمكن أن نستنتج األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬تسرّع التنفس‪ ،‬وقصر في التنفس ‪ Shortness of Breath‬يتطور خالل عدة ساعات‪.‬‬
‫‪ ‬تع ّرق وبرودة األطراف‪ ،‬تسرّع القلب وهبوط الضغط ‪ ‬عالمات صدمة قلبية‪.‬‬
‫‪ ‬الزّلة التنفسية االضطجاعية الشديدة ‪.Orthopnea‬‬
‫‪ ‬الصوت الثالث‪ ،‬وخفوت األصوات القلبية‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط الوداجي وعالمة كوسماول‪.‬‬
‫‪ ‬النّبض العجائبي أو التناقضي ‪.Paradoxical‬‬
‫ل على وجود قصور قلب أيسر‬
‫ن اجتماع األعراض السابقة مع وذمة رئة حادة (التي تد ّ‬
‫‪‬إ ّ‬
‫حاد) يجعلنا نضع أمام أعيننا السُّطام التأموري كتشخيص تفريقي أول‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬توجد حالتان نجد فيهما احتقان وداجي ونبض عجائبي مع ضغط منخفض وصدر‬
‫صافٍ إصغائياً‪ ،‬هما‪ :‬الصمّة الرئوية الكبيرة واحتشاء البطين‪ ،‬وهما حالتان تترافقان مع‬
‫قصور قلب أيمن حاد‪.‬‬

‫‪ 27‬وهذا ما يميزه عن وذمة الرئة الحادة وقصور القلب األيسر الحاد الذي ال نشاهد فيه ارتفاع الضغط الوداجي‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫االستقصاءات ‪Investigations‬‬

‫‪ .1‬صورة الصدر البسيطة ‪:CXR‬‬

‫‪ ‬قد نرى ضخامة في ظلّ القلب في االنصباب الغزير‪ ،‬وقد ال نرى ضخامة إذا كانت كمية السائل‬
‫قليلة‪.‬‬
‫‪ ‬ويمكن أن يأخذ القلب الشكل الكروي ‪ Globular heart‬في حال كان االنصباب المرافق‬
‫غزيراً‪.‬‬

‫‪ .2‬تخطيط القلب الكهربائي ‪:ECG‬‬

‫‪ ‬نالحظ عالمات غير نوعية (موجهة ولكن غير مشخصة) وذلك في حال كانت كمية السائل‬
‫كبيرة‪28:‬‬

‫‪ ‬تسرُّع جيبي بسبب الصّدمة القلبية‪.‬‬

‫‪ ‬مركبات ‪ QRS‬ناقصة السّعة "الفولتاج" في حال كان االنصباب غزيراً‪.‬‬
‫‪ ‬التناوب الكهربائي ‪( Electrical Alternans‬ليس دائماً) في حال كان االنصباب غزيراً‪.‬‬

‫‪( :Echo‬هام)‬ ‫‪ .3‬اإليكو‬

‫‪ ‬الوسيلة المشخصة األساسية‪ ،‬حيث يمكن تحديد عالمات الدخول بحالة سطام‪:‬‬
‫‪ ‬حجم ومكان االنصباب‪.‬‬
‫‪ ‬أدلّة تحدّد االمتالء البطيني ‪،Diastolic Collapse‬‬
‫وانخماص أجواف القلب اليمنى في االنبساط‪.‬‬
‫‪ ‬تأرجح القلب ‪ ،Swinging‬والذي يتظاهر على‬
‫الـ‪ ECG‬بظاهرة التناوب الكهربائي كما ذكرنا‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض الجريان عبر الصمامات وخصوصًا‬
‫الصمّام التاجي ومثلث الشرف‪ ،‬وفي الحقيقة يتأثر‬
‫نالحظ انخماص أجواف‬ ‫الصمّام مثلث الشرف بشكل أكبر‪.‬‬
‫القلب اليمنى‬

‫‪ 28‬نستخدمه غالباً لنفي أسباب أخرى لالحتقان الوداجي كاحتشاء البطين األيمن‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫بعد الحصول على عالمات توجيهية على صورة الصدر والـ‪ ،ECG‬ال بدّ من القيام‬
‫بصورة إيكو للتحري عن وجود بداية عالمات الدخول في السُطام التأموري‪ ،‬والتي‬
‫تدفعنا التخاذ تدابير سريعة قبل أن يدخل المريض بسُطام وحدوث صدمة قلبية‪.‬‬

‫‪ .4‬إيكو دوبلر عبر الصمام التاجي أو مثلث الشرف‪:‬‬

‫نالحظ انخفاض جريان الدم عبر الصّمامات أيضاً‪.‬‬

‫(أرشيف والشرح خارجي)‬ ‫‪ .5‬القثطرة ‪:Catheterization‬‬

‫‪ ‬تكون الضغوط متساوية في األجواف القلبية األربعة ومساوي ًة للضغط ضمن جوف التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة عمق االنخفاضين ‪ Prominent X descent X‬على مخطط النبضان الوداجي‪ :‬ويكون‬
‫‪ ،X>Y‬فعندما تُفتح الصّمامات‪ ،‬تكون الضغوط االنبساطية ضمن أجواف القلب مرتفعة مسبقاً‬
‫‪ ‬مما يح ّد من امتالء البطينات ‪ ‬ويتظاهر هذا بقلة عمق االنخفاض ‪.)X>Y( Y‬‬

‫نالحظ زيادة عمق الموجة ‪X‬‬

‫والموجة ‪Y‬‬

‫(هام)‬ ‫التدبير والعالج‬

‫ن السُطام التأموري حالة إسعافية تتطلب القبول في العناية المشدّدة‪ 29،‬ويتضمن التدبير‪:‬‬
‫‪‬إ ّ‬
‫‪ ‬نضع المريض بوضعية الجلوس‪.‬‬
‫‪ ‬يوضع المريض على األكسجة ‪( 100%‬تذكّر أن العرض األساسي هو الزّلة التنفسية)‪.‬‬

‫‪ 29‬كل تاخير في التشخيص والعالج يؤدي لزيادة نسبة الوفيات‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | آفات التأمور‬

‫‪ ‬قد نلجأ إلعطاء السوائل في حاالت هبوط الضغط الشديد‪ ،‬والهدف منه ملء السرير‬
‫الوعائي وتحسين الوظيفة االنبساطية للقلب األيمن‪ ،‬وينعكس هذا على وظيفة البطين‬
‫األيسر‪ ،‬فيتحسَّن نتاج القلب‪.‬‬
‫‪ ‬على العكس من حالة الصدمة القلبية المترافقة مع وذمة رئة الناتجة عن قصور بطين‬
‫أيسر حادّة‪ ،‬والتي ال نعطي فيها أيّة سوائل‪.‬‬
‫‪ ‬الراحة في السرير‪.‬‬
‫‪ ‬وأحياناً يتطلب األمر إعطاء األدوية المقو ّية للعضلة القلبية ‪.Inotropic Drugs‬‬
‫‪ ‬كل هذه التدابير السابقة بمثابة تحضير للعمل األساسي وهو البزل التأموري اإلسعافي‬
‫‪ ،Pericardiocentesis‬الذي يعد التدبير األساسي للسُطام التأموري‪ ،‬ونالحظ هنا أن بزل كمية‬
‫صغيرة حتى فوراً تتظاهر بتحسن أعراض المريض‪.‬‬
‫‪ ‬ندخل إبرة البزل من الشرسوف باتجاه الكتف األيمن بتوجيه من اإليكو (خاصة في االنصباب‬
‫المُحجب)‪ ،‬ومن األفضل إدخال قثطرة مع دليل معدني لتجنب تفاقم الحالة‪.‬‬
‫نالحظ عند بزل التأمور اإلسعافي بداية تحسّن المريض وارتياحه عند بزل ‪ 10ml‬من‬
‫السائل داخل جوف التأمور‪.‬‬

‫التشاخيص التفريقية لحالة الصدمة القلبية‪:‬‬

‫‪ ‬ففي حال ترافقها مع وذمة رئة‪ ‬نفكر بحالة احتشاء بطين أيسر‪.‬‬
‫ال من‪:‬‬
‫‪ ‬وفي حال عدم وجود وذمة رئوية‪ ،‬نضع بالحسبان ك ً‬
‫‪ ‬االحتشاءات‪ :‬وخاص ًة احتشاء البطين األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬الصمّة الرئوية الكتلية الضخمة‪.‬‬
‫‪ ‬إلى قدم قدرة البطين األيمن على ضخ الدم إلى الرئتين‪ ،‬ومنه نقص نتاج القلب ودخول‬
‫المريض بصدمة ولكن دون وجود وذمة رئوية‪.‬‬
‫‪ ‬السّطام التأموري‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز احتشاء البطين األيمن عن السّطام التأموري بأن الصدر يكون صافٍ إصغائياً‬
‫بالمقابل في السّطام يكون الصدر غير صامت‪.‬‬

‫إلى هنا نصل إلى ختام محاضرتنا‪ ،‬ال تنسونا من صالح الدعاء ♥‬

‫‪32‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬