FORM UNTUK DIISI PEMINJAM

Nomor Formulir : F1/A.2.15/PL40/SOP/2019

Tanggal Pembuatan : 05 Juli 2019
Tanggal Revisi :-
Tanggal Efektif :

FORMULIR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS

Nama : ___________________________________________
NIP/NIK/NIM : ___________________________________________
Bertindak atas nama : □ Organisasi □ Lainnya : _____________
Jabatan : ___________________________________________
Unit Kerja/Kegiatan : ___________________________________________
Telepon / HP : ___________________________________________
Mengajukan permohonan
peminjaman barang berupa : ____________________________________________

A. Alat Merk/Warna Jumlah Lokasi B. Tempat

□ Blower Krisbow Workshop MO □ Ruang Karet
□ Gedang Lokal Merah Gudang BMN □ Aula Terbuka
□ Gong Lokal Hitam Gudang BMN □ Ruangan Kelas Lainnya
□ Kabel Listrik Krisbow / Hitam Gudang BMN
□ Kabel Listrik Putih Gudang BMN C. Mobil
□ Karpet Lokal/Coklat Gudang BMN □ Mobil Pick up
□ Keyboard Yamaha Gudang BMN □ Sepeda Motor
□ Kursi biru Brother Gudang Biru
□ Layar LCD Gantung Putih Gudang BMN D. Alat Lainnya
□ Layar LCD Standing Lokal/Hitam Gudang BMN
□ LCD Proyektor Epson / Putih Ruang BMN
□ LCD Proyektor Epson / Hitam Ruang BMN
□ Meja LCD Kayu Gudang BMN
□ Meja Lipat Informa Gudang BMN
□ Mic Wireless Shurfer Gudang BMN
□ Mic Wireless Wisdom Gudang BMN
□ Mixer Tum Gudang BMN
□ Mixer Yamaha Gudang BMN
□ Podium Lokal / Cokelat Gudang BMN
□ Sofa Lokal / Cokelat Jur TIP
□ Sofa Lokal /Emas P3M
□ Sofa Lokal / Cokelat Jur MO
□ Sofa Lokal / Cokelat Jur TI
□ Sound/Speaker RCH Gudang BMN
□ Sound/Speaker Dat Gudang BMN

A. Alat Merk/Warna Jumlah Lokasi

□ Sound/Speaker Auder Gudang BMN
□ Sound/Speaker Farentheart Gudang BMN
□ Sound/Speaker Martin Roland Gudang BMN
□ Sound/Speaker TB Gudang BMN
□ Standing mic Besi / hitam Gudang BMN
□ Tiang dan Tempat
Bendera Kayu / Cokelat Gudang BMN

Catatan/Tambahan:

*diisi petugas pengelola barang

Adapun alat/ruangan/mobil tersebut akan di gunakan pada :

Hari/tanggal : _______________________________________
Waktu : _______________________________________
Keperluan / Acara : _______________________________________
Perkiraan Peserta : _______ Orang
Saya sudah membaca dan memahami poin‐poin dalam ketentuan peminjaman fasilitas/alat ini. Saya akan
bertanggung‐jawab atas segala konsekuensi peminjaman dan sanggup mentaati ketentuan ‐ketentuan
yang berlaku.
Tanah Laut, …………………………
Hormat Kami (Peminjam)

_____________________

DIISI OLEH PETUGAS

Bagian Umum dan Akademik Jurusan / Prodi / Unit BMN

Disetujui Tidak setuju Disetujui Tidak setuju