TIẾP CẬN VẤN ĐỀ TĂNG CÂN, THỪA CÂN

VÀ BÉO PHÌ Ở NGƯỜI LỚN

Nguyễn Thị Bích Duyên

1. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Phân loại cân nặng theo BMI ở người Châu Á trưởng thành
 Nêu được định nghĩa béo bụng ở người Châu Á trưởng thành
 Phân tích thông tin lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân tăng cân,
thừa cân, béo phì.
 Nêu được các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
 Nắm bắt việc điều trị thừa cân, béo phì.

2. NỘI DUNG
2.1. Tổng quan
Béo phì đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng được
quan tâm hàng đầu ở Hoa Kỳ với khoảng 1/3 trẻ em và thanh thiếu niên thừa
cân hoặc béo phì (1). Trong năm 2012, Trung tâm y tế dự phòng Hoa Kỳ (The
U.S. Preventive Services Task Force) đã khuyến cáo rằng tất cả người trưởng
thành cần được tầm soát béo phì (2). Tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành chiếm
> 30% và có liên quan với tăng nguy cơ vấn đề sức khỏe nghiêm trọng như
bệnh tim mạch, đái tháo đường type 2, và các loại ung thư khác nhau. Những
bệnh kèm theo này có liên quan đến việc với sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe nhiều hơn ở bệnh nhân béo phì, giải thích cho chi phí y tế cho các vấn đề
sức khỏe trong năm 2008 ước tính lên đến 147 tỉ đô la. Béo phì cũng có liên
quan tới sự gia tăng nguy cơ tử vong sớm ở người < 65 tuổi. Các nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở người béo phì người lớn bao gồm thiếu máu bệnh tim
thiếu máu cục bộ, đái tháo đường, bệnh đường hô hấp và ung thư (như gan,
thận, vú, nội mạc tử cung, tuyến tiền liệt, và đại tràng). Giảm cân ở người béo
phì có liên quan đến việc giảm tỷ lệ các vấn đề sức khỏe và giảm nguy cơ chết
sớm.

2.2. Tầm soát và chẩn đoán

2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân
Nguyên nhân phổ biến nhất của việc tăng cân là tăng lượng calo, cho dù
bệnh nhân có nói như thế nào. Mặc dù tỷ lệ mỡ cơ thể được đo lường chính xác
hơn chỉ số khối cơ thể (body mass index- BMI) để xác định béo phì, nhưng đo
BMI lại thực tế hơn về mặt lâm sàng và có tương quan khá tốt với tỷ lệ % chất
béo cơ thể, và được tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo dùng để đánh giá
tình trạng thừa cân – béo phì ở người trưởng thành (4). Chỉ số khối cơ thể
(BMI) được tính bằng trọng lượng cơ thể (tính bằng kg) chia cho bình phương

1
chiều cao (tính bằng mét). Tiêu chuẩn phân loại thừa cân - béo phì cho cộng
đồng các nước Châu Á Thái Bình Dương được đề nghị như sau (5):
Hình 1: Phân loại cân nặng theo BMI ở người Châu Á trưởng thành

Phân độ BMI (kg/m2) Nguy cơ bệnh kèm theo

Nhẹ cân < 18,5 Ít

Bình thường 18,5 – 22,9 Bình thường

Thừa cân >23

- Nguy cơ 23-24,9 Nguy cơ thấp
- Béo phì độ 1 25-29,9 Nguy cơ trung bình
- Béo phì độ 2 ≥30 Nguy cơ cao

Theo khuyến cáo của Trung tâm y tế dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF), tất cả người
trưởng thành nên được sàng lọc bệnh béo phì. Do đó, chỉ số BMI nên được đo
và ghi nhận trong mỗi lần thăm khám, cũng giống như bất kỳ dấu hiệu sinh tồn
nào khác. Mặt khác, chỉ số BMI không tương quan trực tiếp với lượng mỡ
trong cơ thể. Điều này hạn chế độ chính xác của chỉ số BMI trong việc chẩn
đoán béo phì. Tuy nhiên, BMI được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm
sàng như là một cách thực tế để xác định người thừa cân hoặc béo phì. Hơn
nữa, tính chỉ số BMI vẫn là cách tốt để đánh giá sự thay đổi theo thời gian, bởi
vì giá trị tăng thêm có nhiều khả năng đại diện cho sự tăng lượng mỡ trong cơ
thể. Với nhận thức được rằng chỉ số BMI chỉ là một cách để đánh giá các nguy
cơ sức khỏe tiềm ẩn liên quan đến việc thừa cân hoặc béo phì, Viện tim phổi-
huyết học Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institute- NHLBI) khuyến
cáo các yếu tố sau đây cần xem xét (7):
-Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh liên quan béo phì như tăng huyết áp và ít vận
động thể chất.
-Chu vi vòng eo như một thước đo của tình trạng béo phì vùng bụng
Chu vi vòng eo
BMI là chỉ số truyền thống được lựa chọn vì dùng để đo lường kích thước và
thành phần cơ thể, và để chẩn đoán thiếu hoặc thừa cân. Tuy nhiên, các biện
pháp thay thế phản ánh tình trạng béo phì vùng bụng, chẳng hạn như vòng eo,
tỷ lệ eo-hông và tỷ lệ eo-chiều cao, đã được đề nghị ưu tiên hơn chỉ số BMI
trong việc dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch. Điều này chủ yếu dựa trên các lý
do mà làm tăng mô mỡ nội tạng kèm với một loạt các rối loạn chuyển hóa, bao
gồm cả giảm dung nạp glucose, giảm độ nhạy insulin và rối loạn lipid máu, đó
là những yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch.
Các bằng chứng cho thấy các phép đo béo phì vùng bụng (như vòng eo, tỷ lệ
eo-hông và tỷ lệ eo-chiều cao) tốt hơn so với phép đo béo phì chung chung
(bằng chỉ số BMI) trong dự đoán của nguy cơ bệnh tim mạch, mặc dù có thể
kết hợp BMI với những pháp đo trên để đánh giá thừa cân, béo phì. Điểm cắt
của các chỉ số BMI, vòng eo không thích hợp để sử dụng cho tất cả các sắc tộc

2
trên toàn thế giới. Tuy nhiên, có thể có sự thống nhất chung trong điểm cắt của
tỷ lệ eo-hông để dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch.
Béo phì vùng bụng (hay béo bụng) là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim
mạch, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu, và tăng huyết áp.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa béo bụng ở người Châu Á như sau (6):
• Nam: Vòng eo > 90 cm ; Tỷ lệ eo- hông>0,9
• Nữ: Vòng eo >80 cm; Tỷ lệ eo- hông>0,8
Người có vòng eo lớn tăng nguy cơ tim mạch, thậm chí sau khi điều chỉnh chỉ
số BMI.Như với chỉ số BMI, vòng eo nên được đánh giá thường xuyên. Trong
khi một số bác sĩ có thể miễn cưỡng đo kích thước vòng eo vì cho rằng nó có
thể gây rắc rối cho bệnh nhân, nhưng thật sự đây không phải là mối bận tâm
đối với nhiều bệnh nhân. Thay vào đó, bệnh nhân muốn có lời giải thích về
những gì liên quan đến việc đo lường và lý do tại sao việc đo lường này lại cần
thiết. Các khuyến cáo ghi nhận việc đo vòng eo nên thực hiện ở bờ trên của
mào chậu (6).
Béo bụng cũng là một trong năm tiêu chuẩn của chẩn đoán hội chứng chuyển
hóa. Khoảng 34% người trưởng thành mắc hội chứng chuyển hóa, và tăng nguy
cơ theo tuổi. Khả năng tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa ở nam >60
tuổi gấp bốn lần và ở nữ >60 tuổi gấp sáu lần so với người trẻ (20-39 tuổi).
Đánh giá bổ sung
Hầu hết các trường hợp béo phì không phải do bệnh lý, mà là một sự kết hợp
của yếu tố di truyền và lối sống. Tuy nhiên, việc đánh giá ban đầu nên bao gồm
kiểm tra lại danh sách thuốc và tiền căn, bao gồm tuổi bắt đầu tăng cân, những
nỗ lực giảm cân trước đó, chế độ ăn uống và thói quen tập thể dục, và tiền căn
hút thuốc.
Theo khuyến cáo, những bệnh nhân có chỉ số BMI>25kg/m2 hoặc vòng eo>88
cm (nữ), >102 cm (nam), cần đánh giá thêm về các yếu tố nguy cơ. Các trường
hợp này nên đo huyết áp và kiểm tra lipid máu và đường huyết lúc đói.
Sự hiện diện của bệnh mạch vành, các bệnh xơ vữa động mạch khác, các yếu
tố nguy cơ tim mạch, đái tháo đường type 2, hoặc ngưng thở giấc ngủ làm tăng
nguy cơ biến chứng và tử vong sớm. Sự hiện diện ≥ 3 yếu tố nguy cơ sau đây
dẫn đến nguy cơ cao:
• Tuổi ≥45 tuổi (nam), ≥55 năm (nữ)
• Hút thuốc lá
• Tiền sử gia đình của bệnh mạch vành sớm: nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột
ngột ≤55 tuổi (cha) hoặc ≤65 tuổi (mẹ)
• Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) cholesterol < 35 mg / dL
• Rối loạn dung nạp đường huyết (110 -125 mg / dL)
• Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90
mmHg)
• Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) ≥160 mg / dL

3
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch là sự bổ sung quan trọng đối với điều
trị giảm cân. Cải thiện các yếu tố nguy cơ làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch
cho dù những nỗ lực để giảm cân thành công hay không.
Các bệnh lý như viêm xương khớp, sỏi mật, stress không kiểm soát, vô kinh, và
rong kinh cũng liên quan với béo phì và thường là lý do làm bệnh nhân đến
khám bệnh. Những lần khám này là cơ hội quý giá để giúp bệnh nhân hiểu mối
liên quan giữa dinh dưỡng, hoạt động thể chất và sức khỏe. Ví dụ: khi bệnh
nhân thừa cân đến phòng khám và than phiền đau khớp gối hoặc được chẩn
đoán mắc chứng ngưng thở lúc ngủ, có thể đây là một thời điểm tốt để hướng
dẫn, và bệnh nhân có thể sẽ tiếp thu các ý kiến để có sức khẻ tốt hơn.
Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóa bao gồm các yếu tố nguy cơ là béo phì, rối loạn lipid
máu, tăng huyết áp, và tăng đường huyết cao, mà làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa khi bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên
trong các yếu tố sau (7):
- Nam có vòng bụng ≥ 90 cm, nữ có vòng bụng ≥ 80cm.
- Triglycerid máu ≥ 150 mg/dl; hoặc đang điều trị Triglycerid bằng thuốc
- HDL-C < 40mg/dl (nam) và < 40mg/dl (nữ); hoặc đang điều trị HDL-C bằng
thuốc
- Huyết áp ≥ 135/85 mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp bằng thuốc
- Tăng Glucose máu khi đói ≥ 100mg/dL (bao gồm đái tháo đường)
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của hội chứng chuyển hóa là béo bụng và đề kháng
insulin. Mặc dù nhiều bệnh nhân có thể có yếu tố di truyền dễ mắc hội chứng
chuyển hóa, nhưng hiếm khi hội chứng này phát triển mà không có yếu tố béo
phì và ít vận động. Do đó, điểm chính trong điều trị là làm giảm các yếu tố
nguy cơ có thể thay đổi được, đặc biệt là bệnh béo phì, ít vận động, chế độ ăn
uống gây xơ vữa động mạch, và hút thuốc, thông qua việc thay đổi lối sống.
Việc thông báo bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có thể là cơ hội tư vấn
tốt. Ví dụ: sự hiểu biết khả năng tiến từ hội chứng chuyển hóa sang bệnh đái
tháo đường type 2 có thể động viên bệnh nhân để thực hiện các bước để giảm
cân và tăng hoạt động thể chất của họ.
Bệnh nhân béo phì có thể bị trầm cảm, đó có thể là kết quả của sự thừa cân
hoặc nguyên nhân ăn quá nhiều. Một số bệnh nhân bị trầm cảm nhẹ do trầm
cảm theo mùa, có tình trạng thèm ăn tinh bột. Tâm trạng của họ cải thiện sau
khi ăn tinh bột.
Béo phì có tính chất gia đình có thể đại diện cho xu hướng ăn quá mức; các
thành viên khác trong gia đình cũng có dáng thấp bé và béo phì. Một nghiên
cứu cho thấy di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh béo phì.
Sự tăng cân ở bệnh nhân có hội chứng phù nề (như xơ gan, hội chứng thận hư,
suy tim sung huyết) thường đi kèm với các triệu chứng gợi ý tình trạng lâm
sàng xấu đi.

4
 2.2.2. Đặc điểm triệu chứng
Bệnh nhân có thể than phiền về việc tăng cân, sự thèm ăn không kiểm soát
được, không thể ăn kiêng, hoặc quần áo quá chật. Béo phì có thể được gây ra
bởi hội chứng say mê ăn uống hoặc hội chứng ăn đêm. Sự tăng cân kết hợp với
giữ nước trong giai đoạn tiền kinh nguyệt thường được mô tả là đầy hơi và
thường đi kèm với đau vú, căng ngực, hoặc sưng ngón tay. Một số bệnh nhân
suy giáp thấy rằng da của họ có vẻ sưng nề hoặc họ không thể giảm cân theo
chế độ ăn mà trước đây dẫn đến vẫn dùng để giảm cân.

2.2.3. Các triệu chứng kèm theo và các yếu tố cải thiện
Những thay đổi trọng lượng đáng kể đột ngột, đánh dấu diễn ra trong 1-2 ngày
thường liên quan đến những thay đổi do sự cân bằng dịch. Những thay đổi này
có thể dao động từ một vài kg do phù giai đoạn tiền kinh nguyệt hoặc thuốc
gây giữ muối nước, cho đến nhiều kg do phù chu kì. Sự tăng cân do phù giai
đoạn tiền kinh nguyệt thường mất đi sau khi hành kinh. Việc giữ nước xảy ra
kèm với phù chu kì giảm đi khi bệnh nhân giữ tư thế nằm trong 48 đến 72 giờ.
Sự tăng cân do thuốc giữ muối nước lại không tiến triển liên tục, cân nặng
giảm đi sau khi tăng trọng lượng một vài kg. Khi tình trạng tăng cân tiến triển,
bệnh nhân dường như bị béo phì mà không bằng có chứng phù, nguyên nhân
hợp lý mà bệnh nhân tăng cân là do ăn quá nhiều. Một số bệnh nhân béo phì
nặng thường than phiền mệt mỏi, đây có thể do hội chứng ngưng thở tắc nghẽn
khi ngủ.

2.2.4. Các yếu tố thúc đẩy

Tăng cân do sự hấp thụ nhiều calo hơn chuyển hóa. Do đó, mặc dù tăng cân
thường liên quan đến tăng lượng calo, nhưng cũng có thể do giảm hoạt động
thể chất hoặc giảm tỷ lệ trao đổi chất. Những thay đổi trọng lượng này xảy ra
từ từ.
Mặc dù hầu hết mọi người ăn ít hơn khi họ đang buồn hoặc căng thẳng, nhưng
có khoảng 15% - 25% người ứng phó với căng thẳng bằng cách tăng lượng
calo nhận vào. Những bệnh nhân này thường thừa cân. Họ ăn quá mức khi họ
trầm cảm hoặc lo lắng và cũng như khi tổ chức ăn mừng với các bữa ăn thịnh
soạn.
Dùng thuốc là một yếu tố quan trọng trong việc tăng cân. Steroids, thuốc kháng
viêm không steroid (NSAID), thuốc estrogen, thuốc chống trầm cảm ba vòng,
các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), và lithium có thể gây
giữ nước và / hoặc tăng cảm giác ngon miệng, có thể làm tăng vài cân. Thuốc
tránh thai đường uống gây tăng cân bằng cách gây giữ nước, tăng cảm giác
ngon miệng, và tạo ra một hiệu ứng đồng hóa. Các thuốc hướng thần (như
thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số phenothiazin) có thể gây thèm ăn tinh
bột ở những bệnh nhân dùng thuốc này. Ngoài ra, khi các loại thuốc chống
trầm cảm làm giảm bớt các chứng biếng ăn do trầm cảm, tăng cân rõ rệt có thể
xảy ra. Thuốc Beta blocker có thể gây tăng cân thông qua sự hạ đường huyết.
Ngừng hút thuốc có thể góp phần tăng trọng tương đương với khoảng 200-300
kcal mỗi ngày.

5
 2.2.5. Khám lâm sàng
Ở những bệnh nhân béo phì, mô mỡ thường phân bố lan tỏa nhưng đôi khi tập
trung ở phần gần của các chi. Béo phì phần thân kèm với "bướu trâu" (buffalo
hump), rậm lông, tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường gợi ý hội chứng Cushing.
Tăng cân đáng kể do phù có thể kèm với phù chân ấn lõm, báng bụng, nhịp tim
gallop hoặc sưng mí mắt và phù mặt. Những triệu chứng thực thể của suy giáp
có thể bao gồm da khô, tóc xơ, mất 1/3 ngoài của lông mày, khàn giọng, tuyến
giáp to; và giật mắt cá chân. Giật mắt cá chân được phát hiện thường xuyên
hơn khi bệnh nhân quỳ trên giường, ghế. Khám phản xạ gân Achilles với búa
phản xạ có thể cho thấy giai đoạn co nhanh chóng nhưng giai đoạn thư giãn
phản xạ chậm hơn.

2.2.6. Cận lâm sàng

Mặc dù suy giáp là một nguyên nhân không thường gặp của chứng béo phì,
nhưng lại được chẩn đoán dễ dàng bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Các
bệnh nhân béo phì nên được sàng lọc bệnh đái tháo đường cũng như gan nhiễm
mỡ, rối loạn lipid máu… với các xét nghiệm:
- Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, VLDL-C, Triglycerid
- Glucose máu đói
- AST, ALT
- Điện giải đồ

2.2.7. Điều trị

 Cần tìm các nguyên nhân tiềm ẩn gây tăng cân, thừa cân, béo phì và
điều trị theo nguyên nhân (nếu có).
 Điều trị béo phì
Mối liên hệ giữa chất béo dư thừa trong cơ thể và các nguy cơ về sức khỏe như
bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh mạch
vành đã được ghi nhận và cung cấp cơ sở lý luận cho việc quản lý chứng béo
phì.
Mặc dù giảm cân đáng kể có thể là lý tưởng, nhưng việc giảm nhẹ trọng lượng
(5%- 10% trọng lượng cơ thể) thậm chí cũng có thể mang lại lợi ích đáng kể
cho sức khỏe.
Mặc dù nhiều bác sĩ gia đình bi quan về khả năng ảnh hưởng đến bệnh nhân
trong việc thay đổi lối sống cần thiết để để đạt được sự giảm cân, các nghiên
cứu cho thấy rằng bệnh nhân có xu hướng cố gắng giảm cân khi chính các bác
sĩ chăm sóc ban đầu của họ đưa ra lời khuyên.

Liệu pháp hành vi (Behavioral Treatment)

Mục tiêu của liệu pháp hành vi nhằm giúp bệnh nhân giảm và kiểm soát cân
nặng bằng cách theo dõi và điều chỉnh lượng thức ăn, tăng mức độ hoạt động
thể chất, nhận ra và kiểm soát tín hiệu cho thấy ăn quá nhiều. Chương trình
điều trị dựa trên hành vi đã được chứng minh để cải thiện kết quả giảm cân,

6
cho dù dùng riêng lẻ hoặc trong một nhóm, ít nhất là trong khoảng thời gian
ngắn hạn. Theo nghiên cứu từ USPSTF năm 2010 cho thấy rằng các can thiệp
hành vi dẫn đến giảm khoảng 6% trọng lượng cơ thể, so với sự giảm ít hoặc
không giản cân ở nhóm chăm sóc thông thường sau một năm. Ngoài ra, việc
điều trị tích cực hơn có liên quan đến sự giảm cân nhiều hơn. Các can thiệp
tích cực hơn bao gồm tự giám sát, thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch để giải
quyết các rào cản đối với việc duy trì thay đổi lối sống qua một khoảng
USPSTF đã phát triển một bảng nội dung từng bước gọi là 5A ( Assess-đánh
giá, advise-tư vấn, agree-đồng ý, assist-hỗ trợ, và arrange-sắp xếp) nhằm cung
cấp cho việc tư vấn phòng bệnh tại đơn vị chăm sóc ban đầu. Bảng nội dung
này dễ dàng được áp dụng cho việc tư vấn có liên quan đến chứng béo phì.
Mặc dù phương pháp 5A hữu ích cho các bệnh nhân đã sẵn sàng để thay đổi,
nhưng nó có thể không hiệu quả với những bệnh nhân chưa rõ ràng hoặc do dự
về việc thay đổi lối sống. Với những bệnh nhân này, phỏng vấn tạo động lực
(Motivational interviewing) có thể là một phương pháp tiếp cận tốt hơn.
Phỏng vấn tạo động lực giúp bệnh nhân khám phá động lực của họ để thay đổi
bằng cách tìm hiểu và giải quyết cảm xúc của sự mâu thuẫn. Trong phỏng vấn
động lực, các bác sĩ đặt câu hỏi nhằm giúp bệnh nhân xác định lựa chọn lành
mạnh mà họ muốn thực hiện. Nếu nói với bệnh nhân rằng họ thừa cân và phải
chế độ ăn uống, thường dẫn đến sự phòng vệ và kháng cự. Ngược lại, hỏi cảm
nhận của bệnh nhân về cân nặng hiện tại sẽ đem đến cho họ cơ hội để tự kiểm
tra và có thể dẫn đến nhận thức rằng họ có thể hành động nhiều hơn để cải
thiện sức khỏe của mình.
Bác sĩ có thể giúp bệnh nhân có động cơ xác định mục tiêu cụ thể, thực tế và có
thể đo lường được nhằm làm giảm lượng calo ăn vào và tăng hoạt động thể
chất. Trong các lần tái khám tiếp theo, nên đánh giá sự tiến bộ hướng tới mục
tiêu đạt được và cung cấp hỗ trợ và giáo dục bổ sung phù hợp. Đối với trường
hợp không đạt được mục tiêu dự kiến, cần phải khéo léo xử lý qua giao tiếp với
sự đồng cảm. Điều quan trọng là phải tập trung vào những thay đổi tích cực và
có cách tiếp cận giải quyết vấn đề để giúp bệnh nhân vượt qua thất bại. Cuối
cùng, sự thành công lâu dài phụ thuộc vào mức độ mà bệnh nhân muốn đạt
mục tiêu và mức độ mà mục tiêu đáp ứng nhu cầu của họ.
Bảng: 5A nhằm đánh giá việc chẩn đoán và điều trị béo phì

Đánh giá Mức độ nghiêm trọng của chứng béo phì bằng tính BMI, vòng eo,
(Assess) và các bệnh đi kèm
Thức ăn và hoạt động thể chất trong bối cảnh nguy cơ sức khỏe
và phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống thích hợp
Các loại thuốc ảnh hưởng đến trọng lượng hoặc cảm giác đầy bụng
Sẵn sàng để thay đổi hành vi và các giai đoạn thay đổi

Tư vấn Chẩn đoán mức độ thừa cân - béo phì

(Advise) Giảm lượng calo cần thiết để giảm cân

7
 Các loại thức ăn dẫn đến giảm cân
Tính phù hợp, chi phí và hiệu quả của các biện pháp điều trị
Tầm quan trọng của việc tự theo dõi

Đồng ý Nếu bệnh nhân chưa sẵn sàng, thảo luận vào buổi khám khác
(Agree) Nếu bệnh nhân có động lực và sẵn sàng thay đổi, nên vạch ra kế
hoạch điều trị
Nếu bệnh nhân lựa chọn chế độ ăn uống, hoạt động thể chất,
và/hoặc thuốc, nên đặt mục tiêu giảm cân ở mức 10% so với ban
đầu
Nếu bệnh nhân ở nhóm có thể chỉ định phẫu thuật, cần xem xét
chọn lựa này

Hỗ trợ Cung cấp kế hoạch chế độ ăn uống, hướng dẫn hoạt động thể chất,
và liệu pháp hành vi
(Assist)
Cung cấp nguồn tài nguyên trên mạng (web) dựa trên lợi ích và
nhu cầu của bệnh nhân
Xác định phương pháp tự theo dõi (ví dụ: nhật ký)
Xem lại thức ăn và hoạt động thể chất dựa trên nhật ký trong quá
trình theo dõi (đánh giá lại nếu mục tiêu ban đầu không được đạt)

Sắp xếp Sắp xếp các buổi thăm khám để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân
(Arrange) Giới thiệu đến các chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia về hành vi
cho cá nhân để được tư vấn, giám sát hoặc giới thiệu lớp học quản
lý cân nặng
Giới thiệu đến các chương trình phẫu thuật (nếu có chỉ định)
Duy trì tư vấn để ngăn ngừa tăng cân trở lại

Tự theo dõi (Self-monitoring)

Tự theo dõi thường kết hợp với cải tiến kết quả và là một yếu tố quan trọng
trong bất kỳ thành công của chương trình giảm cân dựa trên hành vi. Các
phương tiện để tự theo dõi bao gồm nhật ký thực phẩm, bảng ghi nhận hoạt
động thể chất và cân nặng. Theo dữ liệu cơ quan kiểm soát cân nặng quốc tế
(National Weight Control Registry), tự theo dõi là một trong những kỹ thuật
thường được sử dụng bởi những bệnh nhân thành công trong việc duy trì việc
giảm cân. Các ứng dụng điện thoại thông minh có chi phí thấp hay miễn phí và
các chương trình theo dõi calo trực tuyến đã giúp cho việc tự theo dõi trở nên
vô cùng dễ dàng.
Kiểm soát các tác nhân kích thích (Stimulus Control)
Một chìa khóa khác để việc giảm cân thành công là kiểm soát các tác nhân kích
thích - xác định và điều chỉnh các tín hiệu mà kích hoạt những thói quen không

8
lành mạnh như ăn quá nhiều và không hoạt động thể chất. Học cách kiểm soát
những dấu hiệu này hữu ích không chỉ đối với giảm cân ngắn hạn mà còn cả về
lâu dài. Bác sĩ nên làm việc với bệnh nhân để phát triển những chiến lược thực
tế, cá nhân hóa sự kiểm soát các tác nhân kích thích. Ví dụ về các chiến lược
này bao gồm: chỉ ăn tại bàn ăn; không ăn trong khi xem tivi; không lưu giữ
thức ăn nhanh tại nhà; và treo sẵn quần áo tập thể dục vào buổi tối như một lời
nhắc nhở để tập thể dục buổi sáng.
Tư vấn dinh dưỡng
Khai thác bệnh sử về chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể chất là một bước
quan trọng trong việc hỗ trợ bệnh nhân thừa cân, béo phì xác định và thích ứng
với hành vi sức khỏe. Nhiều nguồn thông tin hữu ích để giúp bệnh nhân lựa
chọn thực phẩm lành mạnh và quản lý cân nặng. Một nguồn tài nguyên thú vị
cho các bác sĩ là loạt tài liệu “Quản lý trọng lượng từ nghiên cứu đến thực
hành” từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease
Control and Prevention - CDC). Loạt bài này tóm tắt cơ sở bằng chứng cho chế
độ dinh dưỡng chẳng hạn như kiểm soát khẩu phần ăn, tăng trái cây và tiêu thụ
rau, và giảm chất béo bão hòa. Các bản tóm tắt thường bao gồm các tài liệu
giáo dục bệnh nhân. Khi thảo luận những khuyến cáo này với bệnh nhân, cần
truyền đạt rằng những lời khuyên này sẽ giúp làm giảm cân viện trợ chỉ khi đi
kèm với giảm nguồn calo nhận vào.
Khi bệnh nhân hỏi về chế độ ăn uống nào để làm theo, bác sĩ có thể trấn an họ
rằng chế độ ăn uống giảm calo có thể dẫn đến giảm cân rõ rệt. Bất kỳ chế độ ăn
uống phổ biến, bao gồm thực phẩm có lượng tinh bột thấp và lượng chất béo
thấp đều có thể hiệu quả nếu chúng mang đến lượng calo nạp vào thấp. Đặc
biệt, chế độ ăn thay thế bữa ăn đã được chứng minh dẫn đến việc giảm cân, vì
bệnh nhân hạn chế lượng calo dễ dàng hơn. Cuối cùng, chế độ ăn uống tốt nhất
là chế độ mà bệnh nhân sẽ có thể sử dụng một cách nhất quán theo thời gian.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc chống béo phì có thể hữu ích để hỗ trợ cho chế độ ăn kiêng và tập thể
dục những trưởng thành béo phì mà đã thất bại với trong việc giảm cân với hai
biệp pháp này. Thuốc giảm cân có thể được sử dụng ở người thừa cân, béo phì
có bệnh kèm theo như cao huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu,
hoặc bệnh mạch vành (bảng).
Các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh điều trị giả dược, tất cả các
biện pháp can thiệp bằng thuốc cho thấy có hiệu quả trong việc giảm trọng
lượng so với giả dược, nhưng một số thử nghiệm thực hiện trong thời gian
ngắn. Do đó, các bác sĩ phải sử dụng việc đánh giá lâm sàng trong việc lựa
chọn thuốc, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của các yếu tố khác nhau. Các
thuốc hiện đang được chấp thuận cho lâu dài trong điều trị béo phì: orlistat
(Xenical), lorcaserin (Belviq), và sự kết hợp phentermine-topiramate (Qsymia).
Ngoài ra, còn có một số thuốc cường giao cảm được sử dụng ngắn hạn để điều
trị béo phì như phentermine, diethylpropion, benzphetamine, và
phendimetrazine. Các thuốc cường giao cảm này chứng tỏ lợi ích của việc
giảm cân ở mức trung bình bằng cách gây ra cảm giác đầy bụng. Tuy nhiên,

9
bằng chứng về những nguy cơ khi dùng dài hạn và lợi ích của các loại thuốc
này vẫn chưa đầy đủ. Các thuốc cường giao cảm này chống chỉ định ở bệnh
nhân có bệnh mạch vành, tăng huyết áp, cường giáp, và ở các bệnh nhân có
tiền căn lạm dụng thuốc.
Về việc sử dụng thuốc ở người béo phì có bệnh kèm theo, nên chọn thuốc điều
trị các bệnh kèm theo mà cũng gây giảm cân hoặc ít nhất là không thay đổi cân
năng. Ví dụ, metformin có thể là sự chọn lựa thích hợp cho những bệnh nhân
béo phì mắc đái tháo đường type 2 bởi vì Metformin không đi kèm với sự tăng
cân (trái ngược với insulin) và có thể gây sụt cân ở một số bệnh nhân.
Bảng: Các thuốc chống béo phì được sử dụng lâu dài

Thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ

Lorcaserin (Belviq) Giảm ngon miệng và Nhức đầu, chóng mặt,

tăng cảm giác đầy bụng mệt mỏi, buồn nôn, khô
miệng, táo bón

Orlistat (Xenical) Ngăn hấp thu chất béo Tiêu chảy, phân có vết
mỡ, đầy hơi
Thuốc kết hợp Giảm ngon miệng và Tăng nhịp tim, mất ngủ,
phentermine-topiramate tăng cảm giác đầy bụng chóng mặt, khô miệng,
(Qsymia) táo bón, dị cảm ngón
tay, ngón chân

Phẫu thuật giảm béo phì (Bariatric surgery)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật giảm béo phì gây giảm cân
đáng kể và lâu dài và cải thiện các bệnh đi kèm do béo phì khi so sánh với các
chăm sóc bình thường. Phẫu thuật giảm béo phì có thể cải thiện đáng kể chất
lượng của bệnh nhân của cuộc sống.
Phẫu thuật giảm béo đã tạo ra nhiều cải thiện đáng kể ở người béo phì mắc đái
tháo đường type 2. Các nghiên cứu so sánh phẫu thuật giảm béo phì với việc
dùng thuốc ở bệnh nhân béo phì mắc đái tháo đường type 2 đã ghi nhận bệnh
thuyên giảm ở phần lớn các bệnh nhân trải qua phẫu thuật (8). Mặc dù những
kết quả này đầy hứa hẹn, nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu trước khi phẫu
thuật giảm béo phì có thể được thêm vào danh sách các lựa chọn để điều trị cho
đái tháo đường type 2. Vì không có phẫu thuật là không có rủi ro, nên bệnh
nhân phải hiểu rằng các biến chứng khi phẫu thuật, bao gồm cả nguy cơ tử
vong, là có thể xảy ra. Ngoài ra, cần nhấn mạnh rằng sau phẫu thuật béo phì,
một số lượng đáng kể bệnh nhân thất bại trong việc đạt được sự giảm cân tối
ưu và / hoặc tăng cân trở lại. Một số nghiên cứu cho rằng những kết quả này
xảy ra, ít nhất là một phần, vì bệnh nhân quay lại chế độ ăn uống quá độ. Việc
duy trì thói quen ăn kiêng và tập thể dục là rất cần thiết sau phẫu thuật béo phì.
Béo phì phải được xem như là một căn bệnh mãn tính. Do đó, khi theo dõi
bệnh nhân sau phẫu thuật béo phì, các bác sĩ gia đình cần củng cố thông điệp
rằng tiếp tục tuân thủ những thói quen lối sống lành mạnh là rất quan trọng để
kiểm soát cân nặng lâu dài.

10
Bảng: Lựa chọn điều trị thừa cân - béo phì theo mức BMI và các yếu tố nguy
cơ khác ở người Châu Á

Chế Tăng Thuốc Chế độ ăn Phẫu thuật

độ ăn hoạt kiêng rất ít
uống động calo
thể
lực

BMI 23-24,9kg/m2
-Không YTNC + + -
-Tăng vòng eo + + -
-Bệnh kèm theo + + +

BMI 25-30kg/m2
-Không YTNC + + + (xem xét)
-Tăng vòng eo + + + (xem xét)
-Bệnh kèm theo + + +

BMI >30kg/m2
-Không YTNC + + + (xem xét) + (xem xét + (xem xét
-Tăng vòng eo + + + + khi béo + khi béo
-Bệnh kèm theo + + + + phì nặng) + phì nặng)
(tích (tích
cực) cực)

YTNC: yếu tố nguy cơ

Tăng vòng eo: >90 (nam), >80 (nữ)
Bệnh kèm theo: đái tháo đường type 2, bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tăng
lipid máu
+: có
- : không
Chế độ ăn uống: với thành phần năng lượng từ Carbohydrate chiếm 55-65%,
Protein 15%, Chất béo 20-30%; khuyến khích ăn rau, trái cây tươi; hạn chế
rượu bia.
Chế độ ăn kiêng rất ít calo: thường có sẵn trong các “gói giảm cân” với lượng
thức ăn mỗi ngày gồm protein, vitamin, khoáng chất cần thiết cùng với lượng
carbohydrate đầy đủ nhằm giảm 400-800 calo/ngày và có thể giảm nhanh 1-
1,5kg/tuần (chủ yếu giảm mỡ).

11
 Điều tốt nhất đối với việc nâng cao sức khỏe của một quốc gia là việc
khuyến khích các hành vi chăm sóc sức khỏe như hoạt động thể chất và ăn
uống lành mạnh. Đây là vấn đề cần thiết để ngăn chặn sự phát triển của các yếu
tố nguy cơ tim mạch. Sự thiết lập hiệu quả hệ thống chăm sóc ban đầu cũng
như sự gia tăng số lượng bác sĩ tham gia vào việc tư vấn bệnh nhân và cộng
đồng thay đổi hành vi đã cho thấy sự giảm tỉ lệ béo phì (9). Bác sĩ gia đình
đóng vai trò quan trọng đối với việc thúc đẩy hành vi sức khỏe tích cực và giúp
thay đổi làn sóng béo phì đang phát triển. Bệnh nhân tìm đến bác sĩ gia đình
của họ nhằm tìm sự hướng dẫn, hỗ trợ, và bác sĩ gia đình thường được công
nhận là nhà lãnh đạo trong cộng đồng. Bác sĩ gia đình nên tham gia ở bất kì
mức độ có thể nhằm tạo ra một môi trường mà trong đó hành vi lành mạnh
được khuyến khích và hỗ trợ (3).

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in
overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA [2002];
288:1728.
2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for and management of
obesity in adults. Ann Intern Med. 2012; 157(5):373-378.
3. Leigh McKinney. Diagnosis and management of obesity. Aafp[2013].
Available on http://www.aafp.org/dam/AAFP/
documents/patient_care/fitness/obesity-diagnosis-management.pdf

4. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian

populations and its implications for policy and intervention strategies. The
Lancet [2004]; 363: 157–63
5. World Health Organization. The Asia-Pacific Perspective Redefining
Obesity and its Treatment. [2000]
6. National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the
identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in
adults: The evidence report. [1998]; NIH 98-4083.
7. World Health Organization. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio
Report of a WHO Expert Consultation GENEVA, 8–11 DECEMBER
2008. [2011] Available on http://apps.who.int/iris/handle/10665/44583
7. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of
the metabolic syndrome. Circulation. [2005]; 112(17):2735-2752.
8. Buchwald H, estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after
bariatric surgery: Systematic review and meta-analysis. Am J Med.
2009;122(3):248-256
9. Gaglioti A, Petterson SM. Primary care's ecologic impact on obesity. Am
Fam Physician. 2009;79(6):446.

12