TỔNG CỤC THUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số: 01-06 BFP

CỤC THUẾ TP. HỒ CHÍ MINH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ký hiệu : AKF2023P
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Số : 1853716
527 Sư Vạn Hạnh, P.12, Q.10, TP.HCM
ĐT : 028 3865 2368 - 028 3865 4139
MST : 0301479869

BIÊN LAI THU TIỀN VIỆN PHÍ

Liên 2: Giao cho người nộp tiền
Họ tên người bệnh : PHẠM NGỌC HÂN………………………………………Số nhập viện :
181317121/23……………………
Địa chỉ : Ấp 4, Xã Thạnh Phú, Huyện Cầu Kè, Tỉnh Trà Vinh…………Khoa điều trị : Tim Mạch Can Thiệp…………..
Số tiền (VNĐ) : 164.650.000 ………………………………………………………………………………….………………….…..…
(Một trăm sáu mươi bốn triệu sáu trăm năm mươi ngàn đồng chẳn)…………………………………………
……………………
Lý do thu :…………………………………………………………………………………………………………… ……………………
BN tự thanh toán : Chụp MRI, xét nghiệm, đặt sten động mạch cảnh, vật tư y tế, truyền dịch, thuốc………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
Hình thức thanh toán : …Tiền mặt……………………………………………………………………………………………………..
Ghi chú :
- Tổng chi phí : 164.650.000 đ Ngày 24 tháng 07 năm 2023
- BLVP : 65.860.000 đ Người nộp tiền
Người thu tiền
- Tạm ứng:
+ Tạm ứng lần 1 : 10.000.000 đ
+ Tạm ứng lần 2 : 5.000.000 đ
+ Tạm ứng lần 3 : 85.000.000 đ
- Thu thêm : 0đ
- Hoàn lại : 1.210.000 đ Nguyễn Thị
Hồng Nhung
Phát hành theo công văn số 9523/CT -QTTVAC ngày 06/08/2015 của Cục Thuế TP. HCM.