PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PANDAAN
DESA WEDORO
Jl. Karah No. 01 RT 01 RW 02 Desa Wedoro Kec. Pandaan Kab. Pasuruan 67156

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No Reg. ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRI KHOIROTUL KUBAH

Jabatan : Sekretaris Desa Wedoro Kecamatan Pandaan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MASJID BAITURROKHMAN

Alamat : Dusun Wedoro RT 01 RW 01
Desa Wedoro Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Benar-benar MASJID BAITURROKHMAN tersebut di atas berada dan berdomisili di Dusun Wedoro RT
01 RW 01 Desa Wedoro Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan disampaikan
terimakasih

Wedoro, 15 Januari 2021

A.n. Kepala Desa Wedoro

Sekretaris Desa Wedoro

INDRI KHOIROTUL KUBAH