ROCs AE AH SANA IMA, NOMOR : 13 = 0926652 SEKTOR PRIGEN JI_RAYA 88 PRIGEN - PASURUAN 67157. #* SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/ 131 7/IIV'YAN.2.3/2024/INTELKAM, Diterangkan bersama ini bahwa This is to certify that: Nama JEFRIIRAWAN Name sJenis Kelamin 2 LAK-LAKI Sex Kebangsaan : INDONESIA Nationality Agama ISLAM Religion ‘Tempat dan_tgl lahir : PASURUAN, 15 MARET 2001 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang : DSN. WATUAGUNG RT. 004 RW. 003 DS. WATUAGUNG a KEC. PRIGENWAB. PASURUAN Pokeriaan aN Cocupation| Nomor Kartu Tanda Penduduk 23514107 Citizens card number Ain Passport/KITAS/KITAP number, Rumus sigik jari Fingerprints Formula As of screening through the a. Catatan Ke apapan the bearer hereof proves not to Bé involved in any criminal cases selama ia berada di Indoensia dari: SEJAK LAHIR ‘during his fhe stay in Indonesia form sampai dengan 29 MARET 2024 to ingan dengan permohonan This certificate is Issued at the request to the applicant Untuk keperluan/menuju* MELAMAR PEKERJAAN For the purpose Beriaku dari tanggal 29 MARET 2024 Valid from ‘Sampai dengan 29 SEPTEMBER 2024 To Dikeluarkar : PRIGEN. Issued in Pada tans :29MARET 2024 ‘als Gt ( SUGIYANTO, S.H. KOMISARIS POLIS! NRP 75030440 *) coret yang tidak peru