15.

Тумори на тестисите
Честота и разпространение: туморите на тестиса се срещат рядко и са
2-3% от злокачествените и 6-10% от туморите на урогениталната
система.Най-често боледуват мъже между 20-40 години.

Етиологията е извествна,но съществуват редица предразполагащи

фактори: нарушен хормонален баланс в резултат на ненормално
разположен тестис,травма,при която има разрушаване на семенните
каналчета,хронична травма при някои професии и други.Известно е,че
туморът възниква 40 до 60 пъти по-често в задържания крипторхичен
тестис.При около 20% от болните се установява предшестваща
травма.Според едни автори тя се явява като отключващ момент на
съществуващ,но непроявил се тумор,а според други тя е
непосредствена причина за появата на тумор.Отдава се значение и на
различни химични, хормонални, неврогенни, инфекциозно-
възпалителни и други фактори.

Патоанатомия:злокачествените тумори на тестиса се разделят на две

групи: герминативни тумори,които са 97% и негерминативни-3%.

Негерминативните тумори,макар и много редки,се представят от

тумори на гонадната строма-лайдигов,сертолиев,смесен тип и
гонадобластом.

Герминативните тумори се разделят на семиномни и несеминомни

тумори.

Семиномните се представят с три форми:

1. Класически семином
2. Анапластичен семином
3. Сперматоцитарен семином

Несеминомните тумори се подразделят на:

1. Ембрионален карцином
2. Тератом
3. Хориокарцином
 4. Смесени тумори
5. Интратубуларни или карцином

Класификация: определянето на клиничния стадий на заболяването е

от особено значение за избор на терапевтичния подход.Използва се
TNM класификацията.

Клиника:

Проявите в началото на туморното заболяване са твърде оскъдни.

При голяма част от болните първият симптом е уреличаване обема на
тестиса.То настъпва без видима причина и при опипване се
установява грапавина (възловидност),която обикновено е
неболезнена.В някои случаи пристъпът става твърд,без да може да се
ограничи от епидидима.Болката в тестиса е по-рядко срещащ се
симптом,който се явява в случаите,когато са се увеличили неговите
размери или когато туморът прораства в околните тъкани.
Заболяването може да се придружи от симптоматичното хидроцеле
или хематоцеле.При безсимптомно развитие на първичното огнище
понякога са налице т.нар екстрагонадни симптоми: на първо място
това е появата на гинекомастия.Тя е резултат от неравномерна
секреция на андрогени и естрагени и повишаване нивото на HGC.

Симптомите,характерни за метастази,са главно болки в лумбалната

област,в подребрията и около пъпа.Много често в тези области се
палпират туморни образувания,изхождащи от параорталната лимфна
верига.В някои случаи заболяването започва като бъбречна колика.

Диагноза и диференциална диагноза:диагнозата тумор на тестиса се

поставя въз основа на анамнезата,обективния статус,клиничните и
параклиничните изследвания.Анамнестично се получават данни за
първите симптоми-увеличаване на тестиса,болка или симптоматика от
метастази.Основен метод за поставяне на ранна диагноза е
обективното изследване-палпация.Прегледът започва от здравия
тестис,който се взема като критерий по отношение на размери,
плътност и чувствителност.При локализация на тумора в
тестикуларния паренхим семенната връв и скроталните обвивки са
нормални.Епидидимът се опипва свободно и е отграничен от тестиса
(признак на Шевасю).Появата на тумор в тестикуларната тъкан се
характеризира с наличието на твърда неравномерна (грапава) маса,
деформираща еластичната повърхност на тестиса.В повечето случаи
липсва болезненост.Палпацията трябва да се извършва внимателно,
за да не се увеличат рисковете от метастазиране.Когато туморът е
обхванал епидидима и семенната връв,при палпация се установява
блок от тъкани,без да могат да се разграничават отделните елементи
на скроталното съдържимо.Процесът в някои случаи се съпровожда от
голям скротум и наличие на реактивно хидроцеле или хематоцеле.
Скротумът е разтегнат,но обвивките остават свободни спрямо
тестиса.При някои болни,поради наличие на течност в скротума,
палпацията е затруднена.Това налага евакуация на течността чрез
пункция,след което палпацията на тестиса е безпроблемна.

Закъснелият преглед от лекаря най-често се дължи на това,че

тестисът не е болезнен и увеличаването му не изглежда сериозно за
болния.Някои от болните мислят,че увеличаването на тестиса е добър
признак за тяхното сексуално поведение.В повечето случаи обаче
късното поставяне на диагноза се дължи на чувството на неудобство,
което изпитва болният,отдалечавайки прегледа от лекар.

Обективното изследване продължава с изследване на

парааорталните лимфни възли чрез дълбока палпация на корема,
палпация на надключичните и аксиларни лимфни възли.

Изследването на тестисите чрез ехография е лесно,бързо и

безболезнено.Чрез нея може да се получи информация за структурата
на тестиса.Характерна е картината на тумор в тестикуларния
паренхим. Съвпадането между резултата от ехографията и
оперативната находка е 96%.Изследват се и парааорталните лимфни
възли:определя се степента на метастазиране,както и се контролира
ефектът от лечението.Методът е безвреден и може да се прилага
многократно.
 За поставянето на точна диагноза,а по-късно и за контрол на
лечението се отдава голямо значение на т.нар туморни маркери.
Повишените стойности на серумния човешки хорионгонадотропин и
алфа-фетопротеин имат важно диагностично значение.Оттук нивото
на ХГ и алфа-ФП остава в нормата при всички доброкачествени
новообразувания на тестиса и чисти семиноми и е повишено при
несеминомните тумори.Запазването на повишени стойности на
туморните маркери се явява прогностичен белег,говорещ за
дисеминация на процеса.

За изясняване стадия на заболяването основно значение имат

рентгеноконтрастните изследвания.ЕУГ дава косвени данни за
наличието на метастази в парааорталната лимфна верига-
хидронефроза,избутване на уретера.Лимфографията дава много
ценни данни за наличието на метастази чрез наблюдаваната
специфична картина:увеличени лимфни възли,възли с дефект
наядени от молец,сърповидни,деформация.КАТ в последните години
измести в голяма степен лимфографията.Методът е неинвазивен и е с
висока степен на достоверност.Аортографията и кавографията в
последно време са загубили значение.Рентгенографията на белия
дроб,включително и томографски,е от голямо значение за правилния
терапевтичен подход.

Диференциална диагноза: трябва да се има предивид почти всички

заболявания на скроталното съдържимо:торзио на тестиса,
епидидимът,хидроцеле,хематоцеле,варикоцеле,сперматоцеле. Не
трябва да се пренебрегва и травмата,която много често се явява
отключващ момент.Известно е,че ранната диагноза е от особено
значение за благоприятния изход.Този факт задължава лекаря и при
най-малки съмнения за тумор да изпрати болния за консулт със
уролог.

Лечение:лечението на болните с тестикуларни тумори е комплексно:

оперативно,лъчелечение и химиотерапия.Терапевтичният подход
трябва да се съобрази с хистологичната диагноза и със стадия на
заболяването.
 Основно лечение се явява хирургичното отстраняване на засегнатия
от тумора тестис-разширена орхифуникулектомия.Интервацията се
осъществява по ингвинален път.Последващата лимфаденектомия на
параорталните лимфни възли до преди 10 години се прилагаше при
повечето болни.Днес нейното прилагане в практиката значително
намаля поради използването на високоефективни цитостатици.

Лъчетерапията се явяваше основен метод при лечението на

семиномите и някои от несеминомните тумори.Сега.ако се прилага
лъчелечение,то трябва да се предхожда от химиотерапия.

Химиотерапевтичното лечение днес е основен метод на лечение

след орхифуникулектомията.Полихимиотерапията в настоящия
момент включва цистоплатина, VP-16, блеомицин, винбластин,
адриамицин и циклофосфамид в различни комбинации и схеми.

Прогнозата на туморите в тестиса са значително по-добри в

последните 10-15 години.Това се дължи основно на съвременното
химиотерапевтично лечение и радикалните оперативни методи.
Посредством тях преживяемостта над 5 години е над 95%, независимо
от вида и стадия на заболяването.