2.

Вродено изкълчване на тазобедрената става

Вроденото изкълчване на тазобедрената става е познато още от
древността. Хипократ различава вроденото от патологичното
изкълчване на ранното детство. През 1680 г. Амбоаз Паре прави
описание на луксирана става на секционен апарат. През 1812 г .
Палета прави класическо описание на заболяването. Хоффа /1895/
полага основите на кръвното наместване. През същата година Лоренц
намира,че стабилната позиция на ставата след наместване във
флекция и абдукция, като задържа крачетата в това състояние до
пълното излекуване на изкълчваното на ранното лечение на
вроденото изкълчване на тазобедрената става.

Етиологията на вроденото изкълчване на тазобедрената става не е

напълно изяснена. Измененията настъпват под въздействието на
комплекс от ендогенни и екзогенни фактори,действащи едновременно
или последователио
1. СТАВнА ХАЛТАВОСТ - съществуват две форми - временна -
изчезваща бързо и персистираща в зрялата възраст.
2. ПРОМЕНИ В ЖИЗНЕНАТА СРЕДА НА ПЛОДА - вредни фактор и --
йонизиращото лъчение, инфекции, авитаминозни,ендокринни
разстройства, нарушения в обмяната.
3. НАСЛЕДСТВЕНОСТ -- съгласно генетичните изследвания
възможността за предаване на заболяването от болни родители е
1:10,докато при здрави е 1:40.
4. СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖЕНИЕ - установено е, че вроденото
изкълчване на тазобедрената става се среща по-често при седалищно
предлежание.
5. ПРОМЯНА НА ПОЗИЦИЯТА НА КРАЧЕТАТА СЛЕД РАЖДАНЕ -
рязка промяна на крачетата от флоксия в тазобедрената става в
екстензия.

ПАТОГЕНЕЗА: все още не е напълно изяснена. Предполага се,че

причината е в дисплазията на тазобедрената става. Причината за
дисплазията е смутената ендотрахеална осификация на ядрото на
ацетабуларния еркер. При тази ситуация е налице следната
промяна:в структурите образуващи тазообдрената става. Главата
пристиска лимбус ацетабули, като по този начин евертира и създава
т.нар субуксационно състояние на ставата. Поради ацетабулния
дефицит в един момент ставата се луксира и , лимбуса се инвентира.
От тук започва деформация на шийно главичиия сегмент и
образуването на неокотил в областта на артикулацията на главата на
бедрената кост с крило на хълбочната кост. Абдукторната мускулатура
се скъсява, а аддуктора релативо се удължава. Ставната капсула се
деформира под формата на пясъчен часовник,като едната половина
на часовника е бедрената глава, а в другата е празния ацетабулум.
Той започва да се запълва със съединителна тъкан наречена панус,
като по този начин се образува така наречения, готически ацетабулум.
Лимбус ацетабули се удължава и потиска в истмуса на пясъчния
часовник. Лигаментарния апарат на ставата също се деформира.

Симптомите, които насочват към вродено изкълчване на

тазобедрената става са следните:
1. Симптом на Ризер-Ортолани - това е т.н. симптом на щракащата
тазобедрена става. При опит за репозиция на тазобедрената става се
чува едно прескачане или щракване, т.е. когато главата на
тазобедрената кост прескочи лимбуса на ацетабулума. Симптомът е
патогномоничен до 10 дена след раждането,но може да се открие и
по-късно
2. Ограничена абдукция — попади скъсяването на абдуктурната
мускулатура абдукцията в тазобедрената става е ограничена.
3. Асиметрмя на кожните гънки на двете бедра - това е симптома на
Пета Бале, описан за пръв път през 1902 т. Независимо, че симптомът
е патогномоничен при едно на хиляда раждания, той не трябва да се
подценява.
4. Външна ротазия на долния крайник - този симптом се активира
лесно, тъй като на него най-често обръща внимание майката.
5. Скъсяване на крайника при едностранно изкълчване -открива се
лесно при флектирани тазобедрени стави под прав ъгъл и максимална
флексия на коленните стави. Симптомът е познат като симптом на
Нелатон.
6. Промяна в подвижността на тазобедрените стави -симптом на
Малген. С изключение на ограничената абдукция, се установява
пасивно увеличение на обема на останалите движения в ставата. Тя
се обяснява със ставната хлъгавост при дисплазия и
освобождаването на главата на ацетабулума при луксация.
7. Симптом на прекръстосването - дължи се на увеличената абдукция.
8. Абдуктурна контрактура на здравото краче - с-м на Киопитц.
9. Промяна на позицията на трохантер майор - висок стоеж на
трохантерз
10. Симптом на Пелтесон - несиметричии гдутеални гънки.
Прохождането на децата с вродено изкълчване на тазобедрената
става обикновено закъснява м/у 12 и 18 месеца,симптомите при
луксация стават особено очебийни,докато симптомите при дисплазия
са почти незабележими. Болката и по-честото уморяване са
характерни след 5-та година. При дисплазичните стави болката се
появява по-рано от тази на луксираните. Походката на болните с
вродено изкълчване на тазобедрената става е тип Дюшен-
Тренделенбург, които при двустранните луксации се манифестира с
така наречената патешка походка. Наблюдават се 4 степени на този
симптом.

МЕТОД НА РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ: при новородени се

използва методът на фон Розен. Рентгеновата снимка се прави при
пълна вътрешна ротация на двата долни крайника и всеки абдуциран
45 С. Когато главата е луксирана продължението на надлъжната ос на
бедрената кост минава през спина илиака антериор супериор, а когато
бедррената глава не е луксирана линията мииава през латералния му
ръб.
Един месец след раждането се прави I и II снимка по Рипщайн. У нас
този метод е утвърден. Първата се прави при предно-задна проекция
на таза и неутрално положение на крачетата. На тази рентгенова
снимка се разчертава схема на Хилгенрайнер. Втората рентгенова
снимка се прави при флексия 90С и абдукция 45С на бедрата,като за
целта се използва специална тази снимка-се измерва проекционния
ъгъл на антеверзия. Ъгълът се получава между остта на бедрената
шийка и проекцията на основата на метална шина на апаратчето.
Артрографяята е въведена като метод на изследване през 1928г,но
поради независимостта на метода на въвеждане на ултразвуковата
диагностика в патологията на тазобедрената става, този метод се
използва изключително рядко.

Рентгенови признаци: на I снимка на Рипщайн се разчертава схема на

Хилгенрайнер, на която се търсят стойностите на ъгъл на
Хилгенрайнер ъгъл на Вибер,височина Н, разстоянието Д. Линията на
Шентов- Менар, линията на Калве, четириъгълникът на Коипитц.
ъгълът на Бертран. На втората рентгенография по Рипщайн се
определя ъгъла на антеверзия.
СОНОГРАФИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА:През
1979 г. Беше въведено сонографичното изследване на
опорнодвигателния апарат. Пръв систематизира това изследване в
кърмаческата възраст върху тазобедрената става. Р.Граф /1980-
1982/. Той идентифицира точно анатомичните структури разграничава
четири типа тазобедрени стави.
За поставяне на сонографска диагноза дисплазия на тазобедрената
става, не е от съществено значение наличието на осификационно
ядро на бедрената глава, но този белег трябва да се вземе под
внимание. Ядрата на главата стават видими на сонограма между 14 и
21 ден.Значителко по-рано от колкото на рентгенография.При
сонография ядрото не трябва да се взема за център на бедрената
глава. Под него може да се съди само за възрастта на тазобедрената
става. Едната част от хрущяла на ацетабуларния покрив се в дава в
медиокаудалната посока. Този вътрешен лимбус е наречен лимбус на
Ортолани. Това е новообразование, формирано от натиск на
бедрената глава върху деформирания хиалинен хрущял на покрива
на ацетабулума, при което опита до неговата дегенерация и до
нарушаване на периосталния и енхондрален растеж в зоната на
компресията. Измерването при сонография се извършва с
разчертаване на три основни линии:
1. Основна линиа - линия съединяваща костния еркер с онази точка., в
която перихондриумът преминава в периост на ос илеум.
2. Предтавителна линия - линия свърззаща костния еркер и лимбус