МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ПЛЕВЕН

ФАКУЛТЕТ „МЕДИЦИНА”
ЦЕНТЪР ЗА ДИСТАНЦИОННО ОБУЧЕНИЕ

Катедра,,Неврология’’

Упражнение №6

Двигателна дейност. Методика на

изследване на координацията и движенията.
Малкомозъчен и други синдроми на
координационните разстройства

За дистанционна самоподготовка по учебна дисциплина

''Неврология''

За студенти от специалност ‘’медицина''

1
Малкият мозък няма пряк моторен ефект върху мускулатурата. Неговото
действие е индиректно, чрез участие в програмирането, координирането и
контрола на отделните компоненти на двигателния акт - мускулната сила,
мускулния тонус и подържане на равновесието. Тази функция на малкия мозък
се реализира чрез многобройни аферентни връзки с мозъчната кора и
гръбначния мозък, на принципа на
обратната връзка (feedback). По този начин малкият мозък получава
информация за плана и за изпълнението на двигателния акт, и има възможност
да сравнява изпълнението на моторния акт с набелязаната програма, и
своевременно да го коригира при необходимост. Функцията на малкия мозък се
адаптира от индивидуалния опит и по този начин той има съществена роля в
моторното обучение.

Функционално-анатомично деление на малкия мозък :

1.Вестибулоцеребелум (vestibulocerebellum). Taзи част съвпада с анатомичния
lobulus flocculonodularis;
2. Спиноцеребелум (spinocerebellum). Toй обхваща целия вермис и
интермедиерната (парамедианна) част на малкомозъчните хемисфери;
3. Цереброцеребелум (cerebrocerebellum или pontocerebellum), който обхваща
останалата, по-голяма латерална част на малкомозъчните хемисфери.

Основните функции на вестибулоцеребелума са:

1. Контрол на равновесието и позата на тялото и главата чрез координиране на
мускулния тонус с аксиалните, постуралните и вестибуларните рефлекси;
2. Контрол и адаптация на очните движения с оглед равномерно и
координирано следене на обектите;
3. Синхронизация на очните движения с тези на главата и тялото.
2
Увредата на вестибулоцеребелума предизвиква:
1. Статична атаксия - нарушение на равновесието на тялото и главата;
2. Локомоторна атаксия - атаксична походка;
3. Сакадирани плавнопроследяващи очни движения (нистагмоидни);
4. Нарушена очна фиксация;
5. Смутен вестибулоокуларен рефлекс.

Спиноцеребелумът има следните функции: 1. Контролира и коригира, при

отклонение, реализацията на движенията на мускулите на тялото и крайниците,
чрез информацията, която получава за планираните двигателни команди от
моторна кора; аферентната информация от проприо- и екстерорецептори и
активността на
интерневроните на гръбначния мозък.
2. Регулира мускулния тонус на мускулите - агонисти и антагонисти, свързани с
двигателния акт, чрез активността на гама-мотоневронната система. По този
начин се компенсират малки вариации в движенията на отделни мускулни
групи, потиска се физиологичният тремор и се осъществява плавно
двигателният акт.
Основното нарушение при неговата увреда е малкомозъчната мускулна
хипотония. Клинично, най-често вестибуло- и спиноцеребеларният синдром се
проявяват като общ вермисен (палеоцеребеларен) синдром.

Цереброцеребелумът има значение за:

1. Подготовка на началото на двигателния акт, чрез пусков механизъм, За
планирания двигателен акт.
2. Координиране и контролиране на мускулите синергисти и антагонисти,
по отношение на точната преценка на времето за реализацията на
двигателния акт, особено, когато той е свързан със сложни движения, в
които участват много стави, като пръстите на ръцете. Смята се, че
цереброцеребелумът има когнитивни (познавателни) механизми за точна
оценка на времето за реализация на определено движение.
3. Обработва информация, свързана с плана на двигателния акт.
4. Участва в развитие на моторните познавателни (когнитивни) функции.

Увредата на цереброцеребелума предизвиква следните симптоми:

Забавяне на началото и края на двигателния акт. Смята се, че причина за
това е отпадане на включващата и корегиращата роля на nucl. dentatus върху
започването на двигателния акт, чрез неговите асцендентни и десцендентни
влияния на кортикално и субкортикално ниво. Нарушена е бързата и
прецизна координация на двигателния акт, с оглед

3
 последователното включване на мускули агонисти и антагонисти, особено
при движения, изискващи участие на много стави. Активирането на
антагонистите е забавено, поради което движението не може да спре в
определения момент и целта не се достига (дисметрия). Корекцията на това
грешно движение, от страна на антагонистите, отново е неточно, поради
което се наблюдават серия осцилиращи движения около целта (интенционен
тремор). Интенционният тремор се проявява при целенасочени движения и
особено в края на двигателния акт.
Нарушения на пространствената координация на ръката и пръстите.

Maлкомозъчни симптоми и синдроми. Изследване :

Вермисен (вестибуло - спиноцеребеларен) синдром:

Нарушеното равновесие – атаксия (ataxia) е основен симптом при увредата

на вестибулоцеребелума и предната част на вермис, където има соматотопично
разпределение на аферентните импулси от тялото и главата.
атаксия (ataxia)

Статичната атаксия е свързана с нарушено равновесие на правия стоеж на

тялото и има следните особености: а. Болният стои на широка основа с
разкрачени крака; б. Олюлява се в неопределена посока, но най-често напред
и назад с тенденция да падне.
При по-леки форми на атаксия се използва пробата на Romberg за нейната
провокация. Болният е изправен, с изпънати напред ръце и доближени един
до друг крака. Наблюдава се дали пациентът залитане при отворени и
затворени очи. Характерно за малкомозъчните лезии е, че пробата на
Romberg е отрицателна (т.н. церебеларен Romberg), т.е. болният залита и при
отворени, и при затворени очи. Пробата на Romberg е положителна, когато
болният залита само със затворени очи. Това е характерно за сензорната
4
 атаксия, която се развива в резултат от нарушена дълбока сетивност . При
много леки случаи може да се използва и т.н. сенсибилизиран Romberg, при
който краката се поставят един пред друг на една линия.

Локомоторната атаксия се характеризира с нарушено равновесие на

ходенето, с промяна в походката: а. Походката е на широка основа с
разтворени крака; б. Болният залита в неопределена посока; в. Крачките са
неравномерни; г. Болният влачи краката си, за да има има непрекъсната
подпора и от двата крайника едновременно. Добра първоначална
информация за наличието на атаксия е да се проследи спонтанната походка
на болния в стаята, като му се отвлече вниманието със странични въпроси.

пробата на Romberg

Нарушенията на очните движения. Нарушава се плавността на сакадите,

като окото не може да фиксира точно определената цел и се получава серия от
осцилиращи движения до осъществяването на прецизна фиксация. Резултат е
на лезии на вестибулоцеребелума и неговите връзки с вестибуларните ядра и
fasciculus longitudinalis medialis. Най-демонстративни са нарушенията в
пловнопроследяващите очни движения. Те се реализират чрез серия от
микросакади, тъй като се нарушава плавното следене на наблюдавания обект.
Подържането на фиксиран поглед е също невъзможно и се реализира с подобни
сaкaдирaни движения (gase paretic nystagmus). Спорно е, дали сакадираните
движения са някаква форма на нистагъм или компенсаторни дискоординирани
5
движения около целта, какъвто е интенционният тремор. Установено е и
нарушение на вестибулоокуларния рефлекс, както и на координираното следене
на обектите.
Тремор на тялото (titubatio) и на главата. Този тремор е едър и най-често в
предно-задна посока.

Синдром на интермедиерната част на спиноцеребелума:

Мускулна хипотония е характерен симпром за увредата на тази част на малкия

мозък. Тя се дължи на потискането на a- и g- мотоневроните в предните рога и
по-специално на фузиформените еферентни влакна. Поради соматотопичното
разпределение на проприо- и екстерорецептивната аферентация в задната част
на интермедиерната зона, мускулната хипотония е хомолатерална на
малкомозъчната лезия или двустранна.

Неоцеребеларен (цереброцеребеларен) синдром:

Динамична атаксия или нарушена координация (дискоординация) на

волевите движения на крайниците. Нарушава се преценката на скоростта,
дистанцията и ритмичността на движенията. Забавянето на началото на
двигателния акт или т.н. запуск от страна на малкомозъчните ядра е главната
причина за отсъствие на координация между мускулите агонисти/синергисти и
антагонисти, и недостигане на определената цел. В резултат на това се развива
дисметрия (dysmetria), съответно хипер- или хипометрия, ако целта се задмине
или не се достигне. Често се получава и интенционен тремор около целта на
движението. Той представлява серия от корегиращи движения, които са
неточни, неритмични и с различна амплитуда.

Проби за установяване на тези нарушения са: а. Носо-показалечната проба,

при която пациентът първо с отворени, а после със затворени очи, трябва да
докосне върха на носа си с широко отклонени встрани ръце. При дисметрия
ръката не достига носа или го задминава. Може да се наблюдава и интенционен
тремор; б. Колянно-стъпалната проба, по подобен начин показва нарушената
координация на долните крайници. Кракът се повдига високо встрани, с петата
трябва да се достигне противното коляно и да се плъзне стъпалото надолу по
предната повърхност на подбедрицата. При наличието на дисметрия, коляното
не се достига или се задминава, отсъства плавното придвижване на петата по
протежението на подбедрицата. Понякога се обективизира интенционен тремор
на стъпалото; в. Пробата на Babinski за диадохокинезия (diadochokinesia)
изследва координацията на последователните съкращения на антагонистично
действащи мускули. За тази цел болният извършва бързо пронация и супинация
с китката на едната ръка върху другата, която е неподвижна и протегната
напред. Подобни алтернативни ритмични движения са също така свиването и
6
разпускането на пръстите на ръцете в юмрук, барабанене с пръстите върху
маса, бързо показване и скриване на езика и др. При нарушена координация със
забавено включване на мускулите – антагонисти се получава забавяне на
двигателния акт, неловкост, объркване на последователността и ритъма на
движенията, т.н. disdiadochokinesis и adiadochоkinesis; г. Проба за откриване
на дистоничен феномен на Янишевски. Болният изпъва напред ръце с
обърнати надолу длани. При бързо повдигане на ръцете във вертикално
положение, дланта от засегнатата страна е в хиперпронация, т.е. обърната
навън. Дължи се на засилена функция на пронаторите, без адекватен
рефлекторен отговор от страна на супинаторите; д. Пробата на Тома е
подобна. Болният с опънати напред ръце и отведен палец от положение на
супинация извива дланите си на 180о в пронация. На страната на лезията се
получава хиперпронация, като палецът сочи надолу; е. Проба на Stewart-
Holmes (патологичен rebound феномен). Болният максимално сгъва
предмишница към рамото. От него се изисква да противодейства на разгъването
на предмишницата от страна на лекаря. При внезапното пускане на ръката от
изследващия, тя се “отплесва” и може да удари болния. При норма, ръката
слабо се отклонява в посоката на сгъването и остава в това положение. Този
феномен се свързва със забавена рефлекторна контракция на антагониста m.
triceps brachii; ж. Подобен е тестът за долните крайници. Болният лежи по очи и
свива подбедриците под съпротивление от страна на лекаря. При внезапно
пускане на краката те не се задържат, както е нормално в същата позиция, а се
удрят в бедрото; з. Тест за преодоляване инерцията на движението. Пациентът
при изправено положение се опира с дланите си върху дланите на лекаря. При
бързо изместване на лекаря пациентът поради забавена контракция на
антагонистите залита и може да падне; и. Проба на Barani с девиация на
ръцете. Болният е с повдигнати нагоре ръце. Лекарят стои срещу него с
протегнати напред ръце. Пациентът се стреми да намери с показалците си
едноименните пръсти на лекаря първо с отворени, а после и със затворени очи.
При едностранна увреда ръцете на болния се отклоняват на същата страна.

Тремор:
Тремор. Най-типичният тремор, при лезия на цереброцеребелума, е споменатия
вече интенционен тремор на крайниците. Може да се наблюдава и тремор
на тялото и главата. Този тремор е описан още като рубрарен тремор и се
свързва с неравномерната контракция на мускулите агонисти и антагонисти.
Появява се при опит за промяна на позицията на тялото и главата. Според нас
това е вид интенционен тремор, който обхваща постуралната мускулатура.
Нарушения на походката: Тя се дължи на увредата на малкомозъчните
полукълба и е пряко свързани с атаксията. За разлика от атаксията при увреда
на вермиса, където залитането е в неопределена посока, тук атаксията е на
страната на

7
лезията, към която болният може да пада. Изследване за т.н. звездовидна
походка на Babinski-Weil . Пациентът се движи със затворени очи три крачки
напред и три крачки назад. При едностранна малкомозъчна лезия постепенно
започва да се отклонява хомолатерално на страната на увредата, като
траекторията на движението напомня звезда. При по-тежки случаи болният
може да се отклони на 180о. Пробата на Unterberger . Пациентът марширува на
едно място със затворени очи. Нормално, след 50 движения се получава
отклоняване до 45о. При малкомозъчна увреда това отклоняване е по-
значително и е ипсилатерално на лезията. Налице е и статична атаксия, като
симптомът на Romberg е отрицателен - болният залита с тенденция да падне
към страната на увредата. При по-леки случаи се налага да се изследва
сенсибилизиран Romberg.
Отсъствие на нормалните синергии, Атаксия на говора (малкомозъчна
дизартрия, Атаксия на почерка.

Задачи:
1. Кога пробата на Ромберг е /+/ а кога /-/ при уврежда на какви
структури.
2. При синдром на увреда на вермиса атаксията към коя посока е ?
3. При динамична атаксия накаде е залитането ?
4. Пациент с малкомозочна исхемия с слабост за десните крайници .
Каде е лезията ипсилатерално или контралатерално.