Увод:

Детската церебрална парализа е комплекс от непрогресиращи двигателни нарушения

като : парези , неволеви движения и промени в мускулния тонус. В основата им лежи
увредата на ЦНС в ранните етапи на развитието й . Придружаващите симптоми на
заболяването са: слухови и говорни смущения , интелектуален дефицит , нарушения на
зрението. Поради сложността на заболяването е необходим интердисциплинарен
подход за точна оценка на състоянието и последващо лечение. Има множество
терапевтични програми за лечението на ЦП. То винаги е комплексно и включва
кинезитерапия (физиотерапия) , трудотерапия , медикаментозна терапия , ортопедично
лечение , терапия за развиване на говора , биофидбек , нерохирургия , социална
рехабилитация. Всички те са съобразени с резултатите от цялостната оценка на
състоянието на детето , а основния стремеж е възможно най-ранното диагностициране
и терапия.
Етиология:
Причините за ДЦП са разделени в три групи: вътреутробо действащи , перинатална
увреда и постнатални причини.
- пренатални фактори– те са генетично обременени , интраутеринна инфекция ,
(сифилис , рубеола , херпес , симплекс) , алкохол , токсични
медикаменти ,никотин ,прееклапсия и еклапсия и други. Причняват около 30%
от ДЦП.
- Перинатални фактори – раждане с форцепс , с увита около шията плацента и
други . Преждевременно раждане , ниското тегло и многоплодието.
Недоносените бебета които не изплакват през първите 5мин и тези които се
нуждаят от престой в кувьоз повече от 4 седмици, продължително раждане.
- Постнатални фактори – заболявания като менингити , енцефалити , тежки
тонично –клонични припадъци , дехидратация , черепно-мозъчни травми и др.
При незрелия мозък има функция не увредената част да поема функциите на
увредената. Именно тази способност при децата трябва да се използва при
рехабилитацията на неврологичните увреждания в ранна възраст , към които се
причислява и ДЦП.
Диагностициране на ЦП
Времето на поставяне диаагнозата е от съществено значение, но и най-новата
дефиниция на ЦП не определя минималната възраст, когато един случай може да бъде
диагностициран като ЦП. Минимална възраст за поставяне на диагнозата ЦП в
България е 18-ия месец, но при визуализирани с компютърна томография (КТ) или
магнитнорезонансна томография (МРТ) лезии и установен неврологичен дефицит,
диагнозата може да се постави и по-рано.
Клинична картина
Тя се променя с израстването на детето въпреки че заболяването се определя като не
прогресиращо. Тя зависи от мястото и големината на поражението , както и кога е
открито. Увредата е дифузна с различна степен на засягане. M. Swatz (1997) и Др.Бобев
(1998) споменават следните симптоми:
 - Мускулно – скелетни ; Кардиореспираторни ; Гастроинтестинални Сетивни ;
Пикочно – полови ; Неврологични ; Когнитивни ; Кожни Стоматологични
Има много класификации на ДЦП . Възможно най-пълната класификация е тази на John
F. Kennedy Institute. Според нея ЦП може да се раздели на три групи :
- спастична ,екстрапирамидна и смесена. Като към всяка спадат определени
типове.
Спастична – хемиплегия , двойна хемиплегия , квадриплегия , Диплегия .
Екстрапирамидална – хореоатетоза ,ридигност , атаксия ,тремор.
Смесена – предимна спастичност , предимно екстрапирамидална
Руските изследователи Л.Бадаян , Л.Журба и О.Тимонина (1988) предлагат възрастово
разпределение на церебралните парализи.
Ранна възраст – спастични форми , дистонична и хипотонична форма.
Късна възраст – спастични форми , хиперкинетчина , атактична , атонично –
астатична форма , смесени форми.
Форми на спастичната група:
- Двойнохемиплегична форма – открива се най-рано. В резултат на
спастичността могат да се открият сублокация и дислокация на тазоберените
стави и сколиоза.Установява се и интелектуален дефицит. Тя се разделя на два
вида: двойна хемиплегия (по-силно засегнати са ръцете ) ; квадриплегия (по-
силно засегнати са краката)
- Диплегична форма – засяга се цялото тяло ,но в по-голяма степен долните
крайници. Проявява се когато детето започва да пълзи.То влачи краката си при
лазене.Голяма част от децата родени преждевременно са с тази форма на ДЦП.
Интелектът е запазен или леко намален.Епилептичните припадъци са при 25%
от децата с ЦП.
- Хемиплегична форма – характеризира се с едностранни двигателни
нарушения. Може да засегне функциите на ръката , но може да засегне повече и
долния крайник. Появява се около 3 -5 месечна възраст. Речевите затруднения
представляват 25-30%.Срещат се и нарушения на праксиса и гносиса ,
нарушение на ориентацията със времето и пространството. Епилепсията се
среща при от 30-50% от случаите.
Формите на дискинетична група се характеризират с наличие на неволеви движения
и променлив мускулен тонус– редуване на повишен пластичен с нормален тонус или
хипотония.
Двигателните разтройства са 5 вида:
1. Атетоза – При тази форма има нарушение на постуралния тонус , към което се
прибавя и това на реципрочната инервация. Това затруднява запазването на
равновесието при произволните движения.
2. Хореята – резки често променящи посоката си , пристъпни движения засягащи
проксималната мускулатура лицето , езика както и крайниците както и
мускулите на фарингса и ларингса.
3. Дистонията – може да засяга един сегмент или цялото тяло. Може да се обърка
със спастичността , защото в много малък период дистоничният крайник може
да изглежда като спастична контрактура.
 4. Бализмът – големи бързи и разхвърлени движения в целия крайник. Среща се
много рядко.
5. Треморът – неконтролирани ритмични движения с малка големина засягаща
малките стави и противоположните мускули. Интелектът е запазен , но
трудностите в артикулацията и фонацията печат на нормалната комуникация.
Възможно е диагностицирането на глухота.
Атаксична форма –тя е статична и локомоторна.Тази форма има най-добрата
прогноза за функционално подобряване.
 Статична – липса на баланс и запазване на позата.
 Лакомоторна – децата ходят с разкрачена походка и им е трудно да изпълнят
носопоказалчената проба.
6. Смесени форми – съчетание от пирамидни парализи , малкомозъчни и
екстрапирамидални симптоми. Най-често се съчетават симптомите на
дискинетичната и спастичната форма.
Алгоритъм на рехабилитация и лечение:
От 1 месец до 1 г. 6 месеца ..  други
1. Кинезитерапия 2. Ерготерапия
 Рефлексно-предизвикано  Вестибуларно стимулиране
придвижване по Vojta  Позиционна терапия
 Невроразвойно лечение по  Рехабилитация на ръка
Bobath 3. Електростимулации
2. Ерготерапия 4. Термотерапия (топлинна или
 Вестибуларно стимулиране студова)
 Позиционно лечение 5. Ударно - вълнова терапия
3. Нискочестотно импулсно 6. Хипербарна оксигенация
магнитно поле – тран скраниално 7. Психологични интервенция
4. Електростимулации – при  Индивидуална
специфични индикации, след 6 м.,  фамилна
на отслабени мускули 8. Логопедична интервенция:
5. Хипербарна оксигенация  хранителна терапия
6. Психологична диагностика и  пред - речева рехабилитация
интервенция - фамилна 9. Лечение с ортези и сплинтове
7. Логопедична диагностика и (шини)
интервенция 10. Медикаментозно лечение:
 хранителна терапия ● Антиепилептични медикаменти
 пред - речева рехабилитация (при индикации)
8. Медикаментозно лечение ● Миорелаксанти – Ashworth> 2 ст.:
 Антиепилептични медикаменти 1. перорално - Baclofen, Tolperisone
(при индикации и др.
2. интрамускулно- Ботулинов токсин
А след 2 годишна възраст
От 1г. 6м. до 3 години
От 3 до 7 години
1. Кинезитерапия
1. Кинезитерапия
 Рефлексно - предизвикано
 Рефлексно предизвикано
придвижване по Vojta
придвижване по Войта
 Невроразвойно лечение по
 Невроразвойно лечение по
Bobath
Бобат
  Аналитична кинезитерапия осигуряване на пасивното
 други движение на ставите в
2. Позиционно лечение определена равнина). Решение
3. Механотерапия за оперативно лечение да се
4. Електростимулации взима от лекарски екип-
5. Термотерапия – топлинна или ортопед-хирург с детски
студова невролог или лекар по
6. Хидротерапия Физикална и Рехабилитационна
7. Ударно-вълнова терапия Медицина.
8. Електрографски – фийдбек ( след 4-
От 7 до 18 години
5година)
1. Кинезитерапия
9. Роботизирана физиотерапия –
 Функционална кинезитерапия
обучение в ходене (след 4 -5 година)
10. Хипербарна оксигенация  Аналитична кинезитерапия
11. Психологична интервенция:  Други
 Индивидуална 2. Ерготерапия
 Фамилна  Позициониране
12. Логопедична интервенция:  Рехабилитация на ръка
 Хрнителна 3. Механотерапия
4. Електростимулации
 Говорна
5. Термотерапия –топлинна или
 Речева
тудова
13. Дефектологична интервенция
6. Хидротерапия
 Монтесоритерапия 7. Ударно-вълнова терапия
 Приложни игри и занимания 8. Електромиографски фийдбек
 Дейности от ежедневния живот 9. Роботизирана рехабилитация –
14. Лечение с ортези и сплинтове обучение в ходене / манипулиране
(шини) 10. Медикаментозно лечение:
15. Медикаментозно лечение:  Антиепилептични медикаменти
 Антиепилептични медикаменти (при индикации)
(при индикации)  Миорелаксанти -
 Миорелаксанти – перорални - перорално - Baclofen,
(Mydocalm, Baclofen и др.) или Tolperisone и др.
интрамускулни (Ботулинов - интрамускулни апликации -
Токсин А ). Ботулинов токсин А
16. Хирургично лечение интрамускулни (Ботулинов
 неврохирургично - дорзална Токсин А ).
ризотомия, баклофенова помпа, 11. Психологична интервенция:
стереотаксични намеси - при  Индивидуална
определени показания с  Фамилна
повишен или променлив 12. Логопедична интервенция:
мускулен тонус.  Говорна рехабилитация
 ортопедично - мекотъканно  Речена рехабилитация .
(при поява на статични и/или 13. Учебни занимания и професионално
динамични контрактури за ориентиране
увеличаване пасивния обем на 14. Рекреация – спортни дейности,
движение след 5 – 7 годинаили адаптирана физическа активност
по-рано при определени 15. Оперативно лечение (при статични
показания) или костно-ставно контрактури и деформации)
(при поява на деформитети за 16. Хирургично лечение
  неврохирургично - дорзална 10. Медикаментозно лечение
ризотомия, баклофенова помпа,  Антиепилептични медикаменти
стереотаксични намеси - при (при индикации)
определени показания с  Миорелаксанти
повишен или променлив - перорални (Mydocalm, Baclofen и
мускулен тонус. др.)
 ортопедично - мекотъканно - интрамускулни (Ботулинов
(при поява на статични и/или Токсин А ).
динамични контрактури за 11. Психологична интервенция
увеличаване пасивния обем на 12. Рекриация
движение след 5-7 година или 13. Лечение с ортези и спинтове (шини)
по-рано при определени 14. Хирургично лечение
показания) или костно-ставно  неврохирургично - дорзална
(при поява на деформитети за ризотомия, баклофенова помпа,
осигуряване на пасивното стереотаксични намеси - при
движение на ставите в определени показания с повишен
определена равнина). Решение или променлив мускулен тонус.
за оперативно лечение да се  ортопедично - мекотъканно (при
взима от лекарски екип - поява на статични и/или
ортохирург детски невролог или динамични контрактури за
лекар по Физикална и увеличаване пасивния обем на
Рехабилитационна Медицина движение след 6-7 година или по-
Над 18 години рано при определени показания)
1. Кинезитерапия или костно-ставно (при поява на
2. Ерготерапия деформитети за осигуряване на
3. Механотерапия пасивното движение на ставите в
4. Електростимулации определена равнина). Решение за
5. Термотерапия – топлинна или оперативно лечение да се взима
студова от лекарски екип- ортопед-хирург
6. Хидротерапия с детски невролог или лекар по
7. Ударно – вълнова терапия Физикална и Рехабилитационна
8. Електромиографски фийдбек Медицина.
9. Роботизирана рехабилитация –
обучение в ходене / манипулиране
Кинезитерапия
Кинезитерапията е от важно значение в лечението на ДЦП. Тя се разделя на две групи.
- първа – увеличава мускулната сила и поддържа пасивния и активния обем на
движение в ставите
- втора – модифицира абнормалния тонус и движенията.
Кинезитерапия по V. VOJTA
Войта е развил термина Рефллексна локомоция. Това е точно определено движение на
цялото тяло ,което е в следствие на външно дразнение.Това означава ,че тялото на
пациента се придвижва без вербална команда. Поставянето на опорна точка странично
от средата на тялото на пациента , води до едновременното движение напред и срещу
гравитацията. Има два рефлекторно –локомоторни модела :
- рефлекторно пълзене и рефлекторно обръщане
По време на терапията с цел по-бързо и по-пълно създаване модели на рефлексната
локомоция и увеличаване на аферентацията към ЦНС , почти всички динамични
динамични движения са трансформирани в изометрия. Ефектът от тази терапия е в
няколко насоки : във вегетативна , в сенсибилно – сензомоторната и в моторната
област.
Приложена по възрасти методиката изглежда така :
1. до 6 месеца – рефлекторно
обръщане.
1-ва фаза: аналогична на
диагонално –спиралния модел за
долната част на тялото. Стимулира
се едноименната ръка.
Едноименната ръка стимулира точка
на крака , а разноименната ръка
стимулира торакалната точка.
Двигателен отговор: повдигане на
таза, абдукция с флексия на краката
и завъртане на противоположната
страна
При по-тежко засегнатите деца се
налага по-силно стимулиране на
точките и честата им смяна.
2-ра фаза: Аналогична е на
диагонално спиналните модели за
раменния и тазовия пояс ( лопатка и
таз). Стимулира се точка намираща
се на margo medialis scapulae.
Двигателен отговор: Ротация на
главата , сгъване на горележащия
крак.
3-та фаза: Стимулира се точка
намираща се на margo medialis
scapulae.Кинезитерапевтът извършва
тракция последвана от ротация и
сгъване на тялото на детето.
Двигателен отговор: Реакцията е от
страна на лумбалните
мускули ,разперване и
дорзифлексия на пръстите на
краката и глезенната става.
4 -та “A” фаза: Стимулира се точка
намираща се на margo medialis
scapulae. С другата ръка терапевта
стимулира точката на condylus
medialis femoris на горния крак.
Двигателен отговор: Реакцията е
дорзифлексия на глезенната става и
контракция на лумбалната
мускулатура.
4 – та „Б“ фаза: Стимулира се
точка намираща се на margo medialis
scapulae. С другата ръка терапевта
стимулира точката на condylus
medialis femoris на долния крак.
2. От 7 до 12месеца –
рефлекторно пълзене
Стимулират се точката на epicondylus
medialis humeri на лицевата ръка и точка
на 1см под външния малеол на тилния
крак.
 Рефлекторно пълзене със
съпротивление (само при
активно участие) – Детето
изпълнява едновременно
натискане с лакътя (при команда
от терапевта), завъртане на
главата и разгъване на тилния
крак.
Съпротивление: за лицевата ръка е
хваната тежест ; главата е минуално
в областта на тила; тилния крак е
опрян с коляното на манипулатора.
 Рефлекторно пълзене с два
крака
Стимулират се точката на epicondylus  Стоеж в колянно – дланна
medialis humeri на лицевата ръка. опора.
3. От 13 до 18 месеца
- Комбинации
Стоеж – от стоеж се упражнява
Вариант 1: С един разгънат крак
натиск върху областта на тила в
Вариант 2: с два рагънати крака.
посока напред , това предизвиква
Вариант 3: включва се
реакция за запазване на
въздейсвието на 4-те кондила на
изправеното положиение.
бедрата както при рефлектоното
обръщане. Но тук ръката
обхваща коленните стави от
вентрално.

Кинезитерапия по VOJTA
Този метод е подходящ за деца от 1 до 3г. Първоначално се използват потискащи
позиции. С тях се цели потискане на патологичните двигателни реакции. След това се
стимулират нормалните рефлекси на изправеното положение и на базата на това се
заучават нормалните двигателни стереотипи. Резултатът зависи от интелектуалния
капацитет на детето. В центъра на наблюдение винаги стои контрола на позата.
Потискане на патологичните модели чрез рефлекторно – инхибиращи пози –
активността на тоничните рефлекси е минимална . А тоталните пози включват
всички части на тялото.
Стимулиране на нормалните рефлекси за стоеж и равновесие според моторната
възраст:
До 6м – има две изходни - контрол на главата и пренасяне
положения – тилен лег и лег .От тежестта от едната страна към
тях се изпълняват упражнения : другата.
- за самостоятелно обръщане на - Упражнения за развитие на
страни лазенето – за осъществяването
- подпомагащи седежа на детето. му е необходимо запазване на
За изграждането на способността за равновесието и извършване на
седеж има значение наличието на реципрочни движения от
контрол на главата , защитната реакция четириопорен стоеж.
на ръцете и реакция за изправяне на - Упражнения за заставане на
гръбначния стълб , за запазване на
колене – Тренират се
равновесието. Като заедно с
равновесните реакции и
изграждането на способността за седеж
трябва да започне и изграждането на реципрочните движения на
способността за самостоятелно сядане. крайниците. След усвояването на
От 7 до 12м равновесния контрол може да се
 Упражнения за преход към започне с ломоторни
четириопорен стоеж - упражнения.
Предпоставки за преминаване  Упражнения за заемане на стоеж
към този стоеж са :
- започва се с изправяне от клек  Упражнения за ходене – за да се
до стоеж с фиксация на изгради правилен навик за ходене
коленните стави. трябва да се тренира правилното
- Стимулиране на ставането чрез телодържание , управление
пасивно повдигане на ръцете. центъра на тежестта , правилно
- От ИП едноколянна упора детето изпълнение на различните фази
се изправя като се държи за на походката , спазване на
гимнастическа стена. Започва се реципрочните движения и
с увреденият крак. ритъма.
От 13 до 18м Над 18м
 Упражнения за самостоятелен  Стимулиране на равновесните
стоеж – Предполагат възможност реакции и двигателните
за заемане на равномерна опора възможности.
върху ходилата и достатъчни  Обръщане от стоеж ; бягане ;
равновесни реакции . качване и слизане по стълби;
 Упражненията са важни за ритане на топка; скачане.
последващата локомоция от
изправено положение.
Хидротерапия
Тя представлява лечение чрез движение във вода. Обучението по плуване трябва да
започне в най – ранна възраст ,като причини за това се посочват рефлекса за
плуване , за задържане на въздуха под вода и рефлексът за гмуркане.
Според 10-точковата стратегия за моторно обучение на Halliwck има фази през
които преминават пациентите подложени на хидротерапия:
1. Психична адаптация - Има два момента психична настройка и отпускане.
В първия момент терапевта използва различни игри за да усети пациента
механичните и физичните свойства на водата и да се нагоди спрямо тях . Във
втория постепенно се намалява помощта от терапевта.
2. Възстановяване /изграждане на баланс – към тази фаза се преминава след като
пациента е сигурен във водата. Тук основната цел е усвояването на контрол
върху ротациите на тялото и позите.
3. Инхибиция – обучение в запазване на баланс и посторален контрол в
релксираща позиция ,която може да е различна в зависимост от физическите и
психически способности на индивида.
4. Улесняването – След като бъдат усвоени и затвърдени се преминава към
самостоятелно придвижване във водата ,което започва с помощта на
елементарни движения ,а в последствие и с класически плувни движения.
Методиката на Halliwck предлага 7 терапевтични техники ,които въздействат на
равновесието на тялото във водата.
Първите две използват гравитацията и подемната сила за подпомаган или
затрудняване на постуларния контрол , баланса и виженията .Вторите две
използват турболенцията , която може да играе затрудняваща или улесняваща
роля .
Петата въздейства на мускулатурата на долните крайници .
Последните две техники са свързани с неврологична стимулация . Едната стимулира
сетивността , а другата трансфера между по-леко засегната (здравата) страна към
засегнатата.
Липсата на навременна и целенасочена кинезитерапевтична интервенция може да
доведе до неправилно изпълнение на различните фази на ходенето. Всичко това
налага ранното започване на терапевтичния процес независимо дали е
диагностицирано детето с ЦП или не.