Обща психопатология: Съзнание – будност

(вигилитет), яснота (луцидност), аз съзнание.

Патология на съзнанието; Внимание и концентрация;
Ориентация – за време, за място, за собствена личност,
ситуативна ориентация; Разстройства на
психомоториката (движения и дейности); Нагони,
потребности, воля.

Психопатологията е учение за разстройствата в преживяванията и

поведението в рамките на обичайното будно дневно съзнание.
Психопатологията основно се разделя на обща и клинична. Общата –
разглежда взаимоотношенията между психологичната норма и болестните
феномени, а клиничната поставя диагностични акценти на описаните
симптоми. Клиничната психопатология е част от психиатрията. Всеки
психопатологичен симптом има „корен” в нормалната психика – израства
от нещо заложено в здравата психична дейност. Следователно
психопатологичните симптоми са прояви, които би трябвало да разбираме
като всичко друго, с което се срещаме в живота. В същото време
психиатричния пациент „има” не симптоми, а преживява определени неща
и поради това се държи по начин, който се отклонява от груповата норма.
Нищо от действията на психиатричния пациент не е просто безсмислено.
За това трябва да се научим да слушаме, съпреживяваме и описваме със
сериозност, уважение и загриженост преживяванията на индивида (в
неговата житейска ситуация).

Съзнание – будност (вигилитет), яснота (луцидност), аз съзнание.

Съзнанието е усещането за себе си и околната среда. То обединява три

големи области – будност, яснота и Аз съзнание. Тяхното единство е
отразено в концентричния модел на съзнанието даден на фигурата по-долу:

Концентричен модел на съзнанието

1
1. Будност (вигилитет) – предпоставка е за ясното съзнание; не е статично
състояние, а се променя съобразно събитията; степените на будност се
регулират от: организма – авторегулация на ритъма сън/бодърстване и
на основната активност; цялостно състояние на човека – напр.
еднообразието, скуката действат приспиващо; страхът, уплахата,
радостта подържат в будност; болката, студената вода и шумът действат
като “събуждащи дразнения”. Анатомичните структури на системата за
събуждане са ретикуларната формация, хипоталамуса и челния дял на
мозъка. Само те не дават съзнание, а тяхното взаимодействие с целия
мозък е соматичната основа на съзнанието

2. Яснота на съзнанието (луцидност) – тясно свързана е със степента на

будност; възможност за разпознаване на обектите в обсега на личната
среда; в основата на яснотата на съзнанието и особено на най-висшата
осъзнатост (напълно осмислена ориентация в цялостния контекст на
житейската история) стои целия интегративен мозъчен комплекс.

3. Аз съзнание – здравия човек се осъзнава като преживяващ и действащ,

усеща се като единно същество свързано с персоналната си житейска
история. Тук спадат: съзнание за опита, съзнание за действителността и
преживяване за време. Включават се:
2
 - Виталност на Аза – сигурност на човека, че е жив;

- Активност на Аза – сигурност в самоопределението, в

преживяването, мисленето и действията;

- Консистентност на Аза – сигурност в една кохерентна връзка с

живота;

- Граници на Аза – определяне на собствена територия;

- Идентичност на Аза –сигурност в собствената личностна,

физиологична, полова и биографична идентичност.

Концентричния модел на Аз съзнанието е представен на фигурата по-долу:

Будността и яснотата на съзнанието се установяват чрез въпроси и

наблюдение на функциите на сетивата (сензориума), ориентацията,
вниманието, възможността за подредено словесно разбиране, за смислено
съобразено със ситуацията целенасочено действие.

Патология на съзнанието.

Разграничават се количествени и качествени (психотични) разстройства на

съзнанието.
3
А) Количествени разстройства на съзнанието
1. Обнубилацията (замъглеността) - най-лекото количествено
изменение на съзнанието. То е леко стеснено и има променливо,
флуктуиращо протичане. Ориентацията е запазена. Психичните процеси се
забавят. Вниманието трудно се задържа, активността се ограничава. Под
диктовката могат да се пишат кратки изрази след повтаряне и настояване,
но болният бързо се разсейва и изчерпва. Липсва инициативност и
спонтанност. Разговорите се свеждат до отговаряне с кратки едносрични
изрази или думи. Реактивното време е удължено. Спомените за
преживяното са неподредени и с частични празнини.
2. Сомнолентиостта (сънливостта) - по-тежка. Някои автори се
разглежда като проява на патологичен сън, който може да настъпва под
формата на пристъпи (нарколепсия) или периодично заспиване,
продължаващо от часове до седмици. Словесен контакт с болните е
възможен, но за кратко време. Бързо настъпва изтощаване. До съзнанието
стигат само по-силните външни впечатления, чието възприемане и
преработване е непълно. Алопсихичната ориентация може да бъде
смутена. Налице са брадипсихичност, вялост, аспонтанност, безразличие.
Потисната е и двигателната активност. След преминаване на
сомнолентността, може да се открие непълен спомен на преживяното.
Среща се при екзогенни психози, гърчови състояния и др.
Просъницата или просънните състояния представляват забавено
събуждане. Стои близо до обнубилацията или сомнолентността.
Автоматизираните навици (ходене, равновесия и пр.) са запазени.
Хипнагогни състояния – могат да се наблюдават при някои
психогенни заболявания. Те са израз на преходите между бодърствуването
и засипването и водят понякога до причудливи съноподобни фантазии или
хипнагогни халюцинации с жив, ярък и телесен характер.
3. Сопор (унесеност) - тежко увреждане на психичните функции.
Съзнанието е напълно изключено. Тежко разстроено е и подсъзнанието.
Невъзможен е какъвто и да е разговор. Болните не отговарят дори и на
повикване. Лежат неподвижно със затворени очи. На особено силни
дразнения (убождане, ощипване) реагират с отбранителни движения или с
отваряне на очите. Невъзможно е да се привлече вниманието им изобщо, а
понякога то се насочва само за кратко време. Липсва всякаква ориентация.
Безусловните рефлекси са запазени, но част от условните са загубени.
4. Кома - представлява изключително тежко състояние. Психичната
дейност е прекратена. Безусловните рефлекси (зенични реакции,
корнеални рефлекси) не се получават. Запазена е само
нервновегетативната регулация на биологичните функции (дишане,
4
сърдечна дейност), макар че и в тях могат да се открият определени
отклонения. Разграничават се лека, средна и дълбока степен на
коматозните състояния.
- При леката кома - могат да се установят екстерорецептивии
условни рефлекси и отделни безусловни вегетативни реакции, например
кихане след дразнене с амоняк; - При дълбоката кома настъпва рязко
нарушение на жизнено важните функции - дишане и сърдечна дейност.
Понякога комата протича с епизоди на пихомоторна възбуда. По-рядко се
наблюдават епилептични припадъци.
Коматозните състояния настъпват при тежки телесни болести (уремия,
диабет, чернодробни разстройства, инфекции, отравяния и др.) и различни
мозъчни заболявания (съдови нарушения, травмена болест на мозъка,
тумори, енцефалити и др.). Комата не е степен на помрачено състояние, а
нещо много по-сериозно. Поради дълбоко нарушение на основните
жизнени процеси тя нерядко завършва със смъртен изход. Развива се
внезапно или постепенно. Продължава от няколко минути до няколко
денонощия, по-рядко със седмици.
При количествените разстройства на съзнанието не се откриват
психотична продукция (налудности, илюзии, халюцинации) и изразени
афективни разстройства (страх, тревога и пр.)
Б) Качествени (психотични) разстройства на съзнанието
1. Делирът (бълнуване). Появява се остро. При него освен
помрачение на съзнанието и изразени разстройства на вниманието,
възникват и ярки сетивни измами (халюцинации, илюзии), емоционални и
двигателни разстройства. Ето защо по-правилно е да се говори за
делириозен синдром.
Нарушенията на съзнанието се характеризират с разстроена алопсихична
ориентация (за време и място). Обикновено ориентацията за собствената
личност е запазена. След преминаване на делира се наблюдава частична
амнезия. Болните са в състояние да възпроизвеждат непълна част от своите
психотични изживявания. Често делирът се изявява с двигателна възбуда,
при която се установяват действия, свързани с изобилните единични или
сценични зрителни халюцинации. Възникват още тактилни халюцинации,
парейдолии, акоазми, а понякога и истински вербални халюцинации. Може
да се открият и ситуационни сетивни налудности. Настроението е
променливо. Характерни са паническият страх, тревогата, ужасът, а също и
раздразнителна слабост, плачливост или еуфория. Мисловните асоциации
са непоследователни, нерядко ускорени, което създава впечатление за
мисловна разкъсаност. Периодите на помрачение на съзнанието могат да

5
се прекъсват от интервали на ясно съзнание. Вечер и през нощта
обикновено делирът се утежнява.
Разграничават се различни видове делирозни състояния.
- Муситиращ делир – (от гр. mussito – говоря тихо, неразбрано)се
характеризира с недостатъчно координирани и еднообразни хватателни
движения, при които болният като че ли непрекъснато прави опит да улови
несъществуващи косми или предмети. Вместо ясен говор налице е
мърморене с тих глас. Болните лежат отпуснати в леглото, техният израз
показва, че са налице илюзии и откъслечни хипнагогни халюцинации. По-
рядко се долавят налудности и налудоподобни фантастични изживявания.
Муситиращият делир се развива при значително телесно изтощение и се
разглежда като лош прогностичен белег. Често преминава в състояние на
сопор и кома, които нерядко завършват със смърт. В отделни случаи може
да настъпи и възстановяване.
- Онейроиден делир (от гр. онейрос - сън) - представлява
съноподобно помрачение на съзнаието, при което изпъкват богати
сценоподобни видения. Появяват се причудливи панорами с ярки
пластични образи, бързо сменящи се едни с други. Част от околната
действителност се възприема илюзорно. Медицинският персонал и самият
болен обикновено са действуващи лица във фантастичните събития, в
които се включва и обстановката. В отделни случаи болните присъствуват
пасивно като зрители на съноподобните си изживявания - драматични
епизоди от войни, космически пътешествия, природни бедствия или
световни катаклизми. Друг път те „участвуват" в необичайни празненства -
манифестации, погребения или шествия. При онейроидния делир болните
са неспокойни или обхванати от възбуда. При бурното неволево
фантазиране всякога се откриват изобилни псевдохалюцинации. След
преминаването му се установява частична амнезия, а по-рядко пълна.
- При професионалния делир болните като че ли изпълняват своите
обичайни трудови задължения. Преобладава двигателна възбуда над
наплива от парейдолии и халюцинации. Налице е дезориентация. Рядко
настъпва проясняване на съзнанието. Обикновено двигателното
неспокойство е безмълвно, нямо. По-рядко се чуват отделни изрази и думи,
отнасящи се към изпълняваната въображаема професия.
Между интоксикациите и наркоманиите, които водят до делир,
важно място заема хроничният алкохолизъм.
- Алкохолният делир, (delirium tremens) – характерно е
треперенето на ръцете, клепачите, езика, главата; по своята клинична

6
картина може да бъде онейроиден или професионален, или пък съчетава
психопатологични прояви и от двата едновременно.
2. Аменция - тежка степен на обърканост. Продължава няколко
дни, седмици или даже месеци. Характеризира се с тежко нарушение на
алопсихичната и аутопсихичната ориентация. Околният свят се възприема
илюзорно, несвързано. Способността към анализ и синтез е силно
разстроена. Патологията на мисленето е една от водещите прояви. Налице
е безсмислен набор от думи, произнасяни монотонно, шепнешком или със
силен глас. Наблюдават се персеверации и неологизми. Налице е
несъгласувано (инкохерентно) мислене. Настроението е променливо, но
афектите не са така ярки, както при делира. Нерядко се откриват
халюцинаторни изживявания от зрително или слухово естество.
Налудностите са откъслечни. Болните са неспокойни, а понякога
възбудени. Възможни са още състояния на обездвиженост. Аменцията по
правило завършва с пълна амнезия.
Сравнително чести са преходите между делир и аменция - аментивно-
делириозни синдроми. В зависимост от водещите симптоми аменцията
бива: кататонна, инкохерентна и халюцинаторно-параноидна.
3. Сумрачни (здрачни) помрачения на съзнанието – нар. се още
изключителни състояния. Те настъпват внезапно и завършват също така
внезапно, т.е. имат пароксизмален характер. Освен това те са
бързопреходни (транзиторни). Понякога се повтарят у един и същ индивид.
Нерядко преминават след наспиване и оставят пълна трайна амнезия.
Отличават се с дезориентация за място, време и собствена личност.
Въпреки това поведението на тези болни може да бъде частично
подредено. Обхванати са от силен страх, гняв, сексуално влечение или
религиозен екстаз. Чести са психомоторната възбуда, двигателният
автоматизъм, халюцинациите, откъслечните налудности и силните афекти,
под влияние на които понякога се извършват опасни и жестоки действия
например убийства, нерядко на близки родственици или случайни хора,
приети за врагове. Могат още безсмислено да разрушават всичко, което
попадне пред погледа им.
Помрачението на съзнанието се колебае в значителни предели. В отделни
случаи болните са в състояние да разпознаят някои от своите близки и
частично да се ориентират. Друг път съзнанието е дълбоко променено.
Болните виждат като че ли само онова, което се намира непосредствено
пред очите им, не забелязват околната обстановка.
Сумрачните помрачения на съзнанието се подразделят на
епилептично (хаотично) помрачение, транс, абсанс, сомнамбулизъм,
патологичен афект.
7
 - Епилептична помраченост на съзнанието (хаотичност) носи
всички белези на току-що описаните сумрачни състояния. Тъкмо при нея
се наблюдават безогледни агресии, жертви на които стават често съпруги и
деца (нарязани на парчета и дори изяждани части от тях). След
отзвучаването на помрачението такива болни с ужас разбират, че са
причинили смъртта на свои близки и обичани същества. Освен при
епилепсия хаотично помрачение може да се срещне (по-рядко) при
травмена болест на мозъка, патологично алкохолно опиване и др.
- При транс може да се говори за смяна на съзнанието. Налице е
съчетание на сумрачно помрачение със сравнително подредено поведение.
Такива болни започват да извършват сложни действия, за които по-късно
нищо не помнят, например напускат дома си, скитат из улиците, понякога
се отзовават в непознати градове. Болните изглеждат привидно адекватни
на обстановката и добре използуват своите навици и стереотипи на речта.
При внимателно наблюдение може да се установят умора, разсеяност,
известна необичайност на някои постъпки и разсъждения.
- Абсанс (отсъствие) - представлява мигновено изключване на
съзнанието. Той е характерен симптом на епилептичната болест. При
абсанс болните внезапно млъкват или по време на работа изпускат
инструмента, лъжицата при хранене и цигарата при пушене. Те се
оглеждат, разсеяно, след което отново продължават предишната си
дейност.
- Особени състояния на съзнанието - описани при епилепсия. Те
се различават от сумрачните по липсата на последваща пълна амнезия.
Разглеждат се като частично разстройство на съзнанието, което е стеснено,
но не е пречка да се възприема обкръжаващата действителност.
Ориентацията за собствена личност е запазена. Съчетават се с богати
деперсонализационни и дереализационни разстройства, поради което той
ги определя още като психосензорна епилепсия.
При епилептичната болест възникват и други епилептични психози,
които нерядко протичат със сумрачни помрачения на съзнанието,
например епилептични делири, параноиди, възбуда или ступор.
По-добре очертани са: хистеричните помрачения, ганзеровият
синдром, псевдодеменцията, пуерилизмът, психогенната хаотичност,
сомнамбулизмът, трансът. Последните три клинично са еднакви с опи-
саните по-горе. Всички са краткотрайни и завършват с оздравяване.
- При хистерични помрачения на съзнанието – наблюдава се
кататимно изтласкване на реалната ситуация и заместването й с друга,
съответствуваща на скритите желания и опасения на болните. Те възникват
8
у неустойчиви лица при тежки ситуации, които заплашват живота или
благополучието им. По вид и форма са разнообразни. Наричат се още
примитивни защитни реакции за разлика от сложните психогенни
реакции, при които съзнанието остава видимо непроменено.
Към явленията на обърканост се отнася и т. нар. недоумение.
Недоумение е термин, който широко се използува и за означаване на
нормално психологични изживявания. Възниква при остри психични
заболявания. Видът и поведението на болните издават безпомощност.
Заобикалящата ги действителност се схваща като нещо необикновено,
необяснимо. Друг път преобладава чувството за чудновати изменения на
предметите, поява на нещо ново, неизяснено. Погледът е недоумяващ,
блуждаещ. Болните изглеждат неспокойни, търсещи. Отговорите и
движенията им са неуверени. Постоянно питат какво се е случило, какво
става с тях, защо нищо не разбират.

Ориентация – за време, за място, за собствена личност, ситуативна

ориентация

В клиничната практика промените в яснотата на съзнанието се определят

посредством ориентацията във времето, пространството и социалната
действителност - алопсихична ориентация и за собствената личност -
аутопсихична ориентация. Смущенията на ориентацията освен от
съзнанието могат да се предизвикат още от промените в паметта от някои
налудни идеи.

Ориентация – възможността за точно разпознаване и определяне на дадено

време, място, ситуация и собствена личност. Ориентацията дава
възможност на човека да разпознае себе си в определени календарни,
географски и житейско-исторически рамки и да се интегрира в тях.
Ориентацията е предпоставка за приспособяването и практическото
реализиране на човека в живота.

Необходими условия – ясно съзнание, здрав сензориум (сетивно

възприятие), внимание, определена степен на интелигентност и добра
памет. При много ниска интелигентност и тежко разстроена памет
ориентацията е невъзможна дори и при ясно съзнание.

Ориентация за време включва: 1. познаване на: дата, ден, час, месец,

година, сезон. Ориентацията за време (за разлика от ориентацията за

9
място) е по-лабилна и по-лесно се разстройва; 2. времето като
биографично свързан ориентиран континиум от минало, настояще и
бъдеще (Аз-време); това преживяване за време зависи от будността на
съзнанието, от интелекта, от паметта, настроението, мотивацията, общата
активност, състоянието на организма в денонощния ритъм и т.н.
Преживяването за времето и преценката за време в нашата културална
общност се развиват около 8 годишна възраст. Стабилността за преценката
на времето се подобрява с възрастта. Старите хора преценяват даден
интервал от време като по-кратък, отколкото младите хора. Мъжете имат
по-точна и по-стабилна представа за времето от жените. Колкото по-
активен е даден човек и по-голямо е изобилието от преживяванията му,
толкова по-бързо му се струва, че минава времето. Бедността на
прежвивяванията и бездействието водят до впечатление за бавно
протичане на времето (скука).

Ориентация за място – разпознаване на дадено място и неговото

георграфско разположение. Ориентацията за познати места (напр. жилище,
квартал и др.) е по-стабилна за разлика от тази в нова, непозната
обстановка.

Ориентация за собствена личност – рожденна дата, месторождение,

произход, професия, възраст, роля в социалния контекст, както и свързване
на настоящето и миналото в личния опит.

Ситуативна ориентация – разбиране (схващане) на дадена ситуация и

нейната връзка със собствената личност. Към ситуативната ориентация
принадлежи и разбиране на причината да бъдем на дадено място и на
отношенията с хората, които се намират там. Свързана е с ориентацията за
време, място и собствена личност.

Ориентацията (както и повечето психични функции) може да се колебае в

зависимост от състоянието на пациента и от обкръжението му.

ПАТОЛОГИЯ НА ОРИЕНТАЦИЯТА

Най-често първо се нарушава ориентацията за време, следвана от

ситуативната ориентация и накрая се разстройва ориентацията за място и
собствена личност. Трябва да се прави разлика между практическата
ориентация (наблюдавана в поведението) и теоретичната (установена чрез
въпроси). Теоретичната дезорентация има по-малко значение отколкото
10
практическата; практическата ориентация в собственото жилище е с по-
голяма диагностична стойност от тази в непозната обстановка.

1. Дезорентация (загуба на ориентация) – може да е различна (да

флуктуира) в денонощието: за време – непознаването на деня и
сезона е по-значимо от непознаването на датата и деня от седмицата.
Дори при леко засягане на съзнанието и паметта се стига до
дезорентация за време; за място; за собствена личност –
краткотрайна напр. при излизане от състояние на помрачено
съзнание и продължителна напр. при атеросклеротично объркване;
ситуативна – краткотрайна – при излизане на състояние на
помрачено съзнание и продължителна – израз е на тежко органично
разстройство.

2. Конфабулаторна ориентация – при несигурност в ориентацията се

стига до конфабулаторни измислици. Конфабулацията се различава
от налудността по своята динамика и краткотрайност, както и по
това че не се отразява върху поведението.

3. Налудна ориентация и „двойно счетоводство”

ПАТОЛОГИЯ НА ПРЕЦЕНКАТА ЗА ВРЕМЕ – преценката на времето

се прави с помоща на цифрова скала (секунди-минути) за определен
период от време.

1. Ускоряване (преживяване за съкращаване на времето) – при

реакции в катастрофи, в началото на аурата на епилептичните
припадъци, при манийния синдром, под влияние на ПАВ
(амфетамини, LSD, мескалин).

2. Забавяне (разтягане) до спиране на времето – при тежки депресии,

при шизофрения, в състояния на екстаз, понякога при епилептична
аура.

3. Загуба на реалната представа за време – липсва съзнание за

континиум на времето – напр. депресивно болен казва „вече няма
време, съществуването ми замръзна във вечна мъка”; тук спадат и
преживяванията за прекъсвания на времето то лети, спира, дори

11
 може да изглежда, че се връща назад или че липсват части от него –
тези преживявания се срещат при шизофренно болни.

4. Разстройства на категориите за време – съотношението между

минало, настояще и бъдеще е разместено; изчезват едно или повече
от тези измерения; объркване на минало и настояще напр. миналото
се преживява като настояще (екмнезия); връщане назад (регресия) в
биографичното време – връщане на възрастния в детството до
времето на раждането, дори по-рано (антенатални спомени) - при
особенни състояния на съзнанието (халюциногени; хипноза), при
регресивни потъвания на шизофренно болните, при Корсаков
синдром, при делир и др.

Внимание и концентрация

Внимание – насочване на съзнанието към дадено преживяване.

Концентрация – активно задържане на вниманието в кръга на
преживяванията. Вниманието е предпоставка за диференцирано
преживяване, възприятие, мислене и т.н. То има важна функция при
срещата на човека с обкръжението и за самосъзнанието – разбиране на
обкръжението и собствената личност в него. Предпоставки за вниманието
са будност и яснота на съзнанието при нормално функциониране на мозъка
и сетивата. При съсредоточаване на вниманието по-лесно се запомня, по-
лесно се възприема, по-лесно се работи. Вниманието е задължителна пред-
поставка и за реализирането на психотичната продукция и по-специално на
халюцинациите. Разграничават се активно (волево, преднамерено) и

12
пасивно (неволево, непреднамерено) внимание. Активното внимание е
съзнателна концентрация върху дадени обекти, а пасивното е по-
повърхностно и преходно. При много силна фиксация на вниманието
обхвата и подвижността му могат да бъдат ограничени. Напр. пациент с
делир, който е в плен на халюцинациите си не обръща внимание на
обкръжението. Насочеността и продуктивността на вниманието се
определят от житейския опит, от интелигентността, от ситуацията, от
самосъзнанието и от настроението. Устойчивостта на вниманието зависи
от будността, интереса и ангажираността на индивида. Фиксацията на
вниманието се подържа от личните интереси.

Основни свойства на вниманието: устойчивост, обем, разпределяемост и

превключваемост. Ретикуларната формация и особено нейната горна част
регулира състоянието на бодрост и осъществява активизация
(неспецифична и специфична) на дейността на кората, т.е. обезпечава
физиологичната основа на вниманието и неговата избирателна насоченост.
Вниманието, както и всички психични функции, не се разстройва
самостоятелно и изолирано. И у здравия човек то се мени в зависимост от
настроението, умора, безсъние, глад и пр. В клиничната психиатрия
вниманието и концентрацията се изследват чрез наблюдение на вербалното
и невербално поведение на пациента. Следва да се има предвид, че
междуличностната връзка до голяма степен съопределя вниманието.
Разстройствата на вниманието и концентрацията не са специфични
симптоми за определено психично разстройство.

ПАТОЛОГИЯ НА ВНИМАНИЕТО:

1. Хипопросексия (болестно намалено внимание) и разстройство в

концентрацията – намалена способност или неспособност за
насочване, концентриране и задържане на вниманието за определен
интервал от време към дадена дейност, предмет или преживяване в
резултат отвлекаемост на вниманието и разсеяност на пациента.
Намаление на обема и разпределяемостта на вниманието може да се
открие при органични церебрални заболявания, мозъчна
атеросклероза и др. При същите заболявания се среща и т. нар.
изтощаемост на вниманието. В изходните състояния при дълбока
деменция настъпва не само загуба на активното, но дезинтеграция на
пасивното внимание, което последно се уврежда – апросексия (липса
на внимание).
2. Хиперпросексия - болестна повишеност на вниманието. В отделни
случаи може да се открие болестно повишение на вниманието
13
 спрямо едни от свойствата и болестна пониженост спрямо други.
Болестно засилване или отслабване може да се наблюдава както при
пасивното, така и при активното внимание. Тези разстройства се
срещат при много психични заболявания. При някои от тях то може
да бъде едностранчиво насочено - параноялни, хипохондрични и
парафренни синдроми.
3. Разсеяност (нарушена е устойчивостта на вниманието)- това е както
невъзможността за продължително съсредоточаване, така и
прекомерното съсредоточаване, при което околните дразнители не се
осъзнават.
4. Стеснение на вниманието (нарушен е обема на вниманието) – при
мъка, грижи, уплаха, страх, силно вълнение, депресия, налудно
преживяване, халюцинации вниманието е стеснено.

5. Отвлекаемост на вниманието (нарушена е разпределяемостта на

вниманието)- прекомерната подвижност със способността за бързо
превключване на вниманието от един обект върху друг. Напр.
маниакално болният с наплив на мисли и импулси трудно може да
фиксира вниманието си върху нещо и да го задържи там
(флуктуиращо внимание, отвлекаемост, слабост на концентрацията).
Обратното състояние - потиснатост на вниманието, се наблюдава
при депресии и при депресивната фаза на биполярното афективно
разстройство.
6. Затрудненото превключване (инертност на вниманието – нарушена
е превключваемостта на вниманието) - характерно за епилепсията
(сравнете с вискозно и забавено мислене).
Разстройства на психомоториката (движения и дейности).

Психомоториката е събирателно понятие за психически регулируемата

моторика към която спадат движенията, стойката на тялото (позата),
тонуса, мимиката, жестовете и всички други социално релевантни изразни
движения. В широкия смисъл на понятието се прибавя и речевата дейност.
В мимиката, жестовете, позата и движенията на човека се разкрива
неговата същност, самочувствие, настроение, интелигентност, будност,
насоченост, желания, нагони и др. Следователно психомоториката е
свързана с поведението, а поведението е функция на преживяванията.

Основите на психомоториката са централната и периферната нервна

двигателна система:

14
 - пирамидните пътища – волева моторика;

- екстрапирамидната система – неволева моторика;

- взаимодействие между аферентни и еферентни нервни влакна;

- двигателния апарат състоящ се от кости, стави, сухожилия и

мускули.

Всеки човек има своя, присъща само нему, характерна като наследствен
белег моторика, която се развива в хода на живота съобразно личността,
традициите, нормите и моделите на неговата група. Тя се влияе от
настроението на човека в дадения момент – по мимиката, жестовете,
темпа, гъвкавостта и увереността на движенията на човека, позата на
тялото и главата и др. разпознаваме дали човек е тъжен или весел.
Моториката се научава рано – според вродени схеми и чрез подражание –
по израза на лицето на майката, чрез опипване, хващане, държане и др. Тя
е решаваща за развитие на Аз-съзнанието.

А) РАЗСТРОЙСТВА на двигателните функции:

1. бедност на движенията (хипокинеза)

2. тикове – неволеви движения, не са постоянни; нерегулярно

повторение на движения от определена мускулна група; преживяват
се мъчително от пациента.

3. Маниеризъм – повтарящи се движения, които имат някаква социална

значимост (напр. поздрав).

4. стереотипии – постоянни (за разлика от тиковете) и без социална

значимост (за разлика от маниеризма) повтарящи се движения; напр.
люлеене на тялото по един и същ начин.

5. позиране – заемане на необичайни за тялото пози за дълго време

(напр. стоене на един крак).

6. проблеми с походката – бавно ходене – при депресивни състояния,

хипотиреоидизъм, деменции, интоксикации със седиращи
медикаменти; несигурна походка – при лица, които системно
злоупотребяват със стимуланти; спастична походка – при

15
 миелопатии; провлачена походка – болести на периферните нерви
(напр. при алкохолен полиневрит).

7. негативизъм – когато пациента прави обратното на това, което му се

казва и активно се съпротивлява при опит от страна на друг да
извърши това движение, което се иска от него.

8. ступор – обездвижване, вцепененост; в по-лека степен – субступор –

застиване и забавяне на движенията.

9. ехопраксия – имитиране на движенията на интрервюиращия, дори

когато се казва на пациента да не го прави.

10. ехолалия – повтаряне на думи или фрази на интервюиращия от

страна на пациента.

11. восъчна гъвкавост (каталепсия) – крайниците на пациента могат да

бъдат поставени в нудобна позиция, която се задържа дълго време;
обикновенно мускулния тонус е повишен.

12. мускулно вцепеняване – силно повишаване на мускулния тонус,

обикновено на фона на пълно двигателно обездвижване. Като
вариант се описват три отделни симптома: симптом на хоботчето;
симптом на въздушната възглавница и симптом на ембрионалното
положение.

13. автоматизмени актове – отделни движения или действия, или

отделни речеви реакции се извършват сякаш без желанието и волята
на пациента.

14. импулсивни действия – неконтролируеми съзнателно неволеви

действия, които се преживяват от пациента като немотивирани,
безсмислени, неразбираеми.

15. Амбитендентност – двигателна изява на явлението амбивалентност;

противоположни тенденции не резултират в една двигателна
реакция, а съществуват успоредно и водят до бързо сменящи се
противоположни движения или действия.

Б) РАЗСТРОЙСТВА на дейността:

16
1. хиперактивност – извършване на много действия едновременно или за
кратък период от време; хиперактивността е двигателния еквивалент на
приповдигнатото настроение (хипертимия) и на ускорения мисловен
процес (мисловните асоциации скачат от обект на обект) – това е
класически белег на мания и на интоксикация със стимуланти.

2. хипоактивност – пациентите имат редуцирана действеност; комбинира

се обикновенно с редуциране на речта и мислите; наблюдава се при
депресия и шизофрения; хипоактивността трябва да се различава от
двигателната бавност (забавяне на движенията) и ступора (двигателна
обездвиженост често комбинирана с редуцирана будност).

3. ажитация – нарастване честотата на нецелевите движения; двигателна

експресия е на интензивни емоции; ажитация и хипоактивност могат да се
наблюдават едновременно при депресивни разстройства (особенно при
меланхолна депресия). Психомоторните разстройства са фундаментален
белег на меланхолията особенно в комбинация с телесни симптоми.

4. акатизия – състояние на двигателно безпокойство, при което пациента не

е в състояние да седи или стои на едно място; може да бъде сбъркана с
тревожността, но страдащите от акатезия описват състоянието си като
нервност или силно безпокойство, отколкото като тревожни опасения и
несигурност.

В) КАТАТОНИЯ – синдром на двигателна дисрегулация; 1874г. Калбаум

дефинира кататонията; фебрилната кататония е описана в края на 19в. И
началото на 20в. като летална кататония, защото повечето пациенти са
умирали – винаги са налице мускулна ригидност и други кататонни
симптоми и висок фебрилитет, нарастване на серумната креатинин
фосфокиназа и намаляване на серумното желязо; при кататонията
пациентите са неподвижни, не говорят, безжизнено и втренчено гледат в
пространството и за продължително време заемат неудобни пози в легнало
или в изправено положение. Налице са и ехолалия, ехопраксия,
стереотипии, маниеризми, импулсивни действия. Движенията са
нецеленасочени и разхвърляни. Може да се стигне до неистова възбуда
(т.нар. раптус), който се появява внезапно на фона на кататонен ступор.
Среща се при шизофрения, тежки депресии, около 25% от манийните
пациенти имат кататонни симптоми. Различни телесни заболявания
включват кататонни симптоми – напр. инфекции, метаболитни
17
разстройства, постенцефални състояния, заболявания на базалните
ганглии, на фронталния дял на мозъка и др.

Г) ПСИХИЧЕН АВТОМАТИЗЪМ (синдром на Кандински-Клерамбо) –

среща се най-често при шизофренните разстройства и включва три групи
явления:

- двигателен автоматизъм – автоматизмени актове, импулсивни действия и

т.нар. речев автоматизъм; той се отнася към психомоторните разстройства

- сетивен автоматизъм – изтръпвания, парене, болки и др. усещания, които

се преживяват като предизвикани от външна сила;

- висш психичен автоматизъм – предаване, отнемане, спиране на мислите,

ехо на мислите, отнемане, предизвикване и размотаване на спомените
(мисловно-паметов автоматизъм) и псевдохалюцинаторни или
халюцинаторни образи се преживяват като предизвикани от външна сила
(перцептивен/възприятен автоматизъм).

Нагони, потребности, воля.

Нагон (инстинкт, подтик) – проявяващата се в някаква форма първична

енергетична активност на човека. Определя живостта, бързината, общата
виталност, готовност за действие и реакции (спонтанност и реактивност).
Нагоните са основа на вниманието, отношението, съучастието, интереса,
мисленето, вземането на решения, подвижността и поведението. Нагонът
не определя целта. Насочването му към дадена цел се определя от
потребността, мотивацията и волята. За изграждането на целенасочения
волеви акт трябва: 1. Най-напред да възникне конкретна емоция, която да
формира определена материална или духовна потребност (желание за
определена дейност, предмет, състояние); 2. Потребността поражда
подтици (подбуди); 3. Подбудите насочват към някаква съзнателна цел; 4.
За осъществяване на целта е необходима мотивация; 5. След борба на
мотиви противомотиви се взема решение; 6. Задачата се планира, подбират
се най-подходящи средства и накрая се изпълнява. Довеждането до край на
планираното действие по правило представлява най-важния и отговорен
момент. Преднамерените (волевите) действия трябва да бъдат
последователни, настойчиви, добре регулирани, целенасочени и с
18
определена мотивация. Практическото осъществяване на целта се определя
както от нейния избор и постижимост, така и от подбора на средствата и
особено от волевите качества на индивида.
Клинико-практическа класификация на нагоните:
А) Самозапазващи функции:
1. глад.
2. жажда.
3. потребност от сън и бодърстване.
4. защита от опасност (отбрана, бягство).
Б) Функции за запазване на вида:
1. сексуален нагон
2. нагон за отглеждане на поколение
3. социален нагон или нагон за общност
4. нагон за движение и игра
5. нагон за изследване (любопитство, стремеж към познание).
Предполага се, че анатомично нагоните са локализирани в хипоталамуса.
Нагоните имат полярна структура – възбуда и подтискане. Половите
хормони определят сексуалния нагон, хормони влияят върху съдържанието
на вода и електролити в организма и по този начин регулират жаждата,
инсулинът, нивото на кръвна захар наред със състоянието на стомашно-
чревния тракт определят глада и засищането. Общата аферентна сетивност
определя напрежението на нагоните – слуховите, зрителни, обонятелни,
тактилни дразнения могат да упражняват стимулиращо или задържащо
влияние върху нагоните. По същия начин могат да въздействат и
социалните фактори. Нагонното поведение, което разкриваме чрез
наблюдение може да се разбира теоретично като резултат на
взаимодействието между интензитета на нагона и задръжките. При тежки,
изтощителни заболявания нагоните се понижават. При депресия общата
импулсивност и всички витални нагони са подтиснати. При мания
импулсивността е повишена, а задръжките отслабени. Т.нар. импулсивно
поведение не винаги е израз на силен нагон, а на липса на контрол и
слабост на задръжките, докато по-слабото нагонно поведеине може да е
израз на свръхсилни задръжки при нормална сила.
ПАТОЛОГИЯ на нагоните:
19
А) Глад:
1. Количествени промени на апетита:
- Полифагия, булимия (повишение – страст към ядене) – прекомерна
потребност от храна – в повечето случаи води до затлъстяване; при
шизофрения, органични дисфункции на хипоталамуса, дифузни
увреждания на мозъка, при психогенно-невротични разстройства – напр.
при фрустрация, при постоянно конфликтно напрежение.
- Анорексия (намаляване или изчезване на глада, липса на апетит) –
ендогенни депресии, при налудности за отравяне се стига до отказ от
храна, негативистично настроени шизофренно болни, психогенни
невротични реакции, като самостоятелно хранително разстройство;
органични болести – тежки общи заболявания, изтощение, висока
температура и др.
2. Качествени аномалии на апетита:
- пике – особенни промени във вкуса – при бременни, при някои
психотично болни;
- ядене на неподходящи неща – при психози, личностови разстройства,
деменции – напр. копрофагия (ядене на нечистотии), некрофагия (ядене на
трупове, канибализъм).
Б) Жажда:
- увеличена жажда (полидипсия) – при органични заболявания – бъбречни,
при безвкусен диабет; при шизофрения може да се съчетае с извращение
на вкуса – напр. пиене на вода от тоалетната чиния
- намалена жажда – при психоорганични синдроми, при депресивни
състояния; при отказ от храна може да има и отказ от течности (при
шизофрения, при налудности за отравяне).
В) Сън и активност:
- хиперсомния – изразена сънливост – при депресивни състояния (бягство
в съня), при тежки, изтощителни соматични заболявания, при астенни
състояния.
- хипосомния (намаляване на съня) и инсомния (липса на сън) –
маниакално болните имат по-малка потребност от сън; различават се
смущения при заспиване, по време на сън и при събуждане.
- обръщане на ритъма сън/бодърстване – при органично-мозъчни синдроми
се наблюдават нощни състояния на възбуда.
20
Г) РАЗСТРОЙСТВА на волята - различаваме количествени и качествени
разсройства на волевата дейност.
А) Количествени разстройства:
1. Хипобулията (от гр. хипо- под, отдолу и буле - воля) - болестно
отслабване на целенасочените планиращи психични функции. Болните са с
намалена инициативност, мотивацията е бедна, решението се взема трудно,
с мъка се извършва и най-незначителната работа. Хипобулията се среща
при депресивни състояния. В тези случаи понякога въпреки дълбоката тъга
и нежелание за живот болните нямат сила да посегнат на себе си.
Хипобулията се среща и при някои олигофрении, психопатия, напредваща
шизофрения, органични поражения на главния мозък, неврози и пр.
Нерядко тя настъпва при синдром на алкохолна зависимост и при психични
и поведенчески разстройства дължащи се на употребата на
психоактивни вещества, където е сериозна пречка за преодоляване на
болестното пристрастяване към използуваните психоактивни вещества.
Волевите действия могат да бъдат нарушени в различна степен при
различните психични заболявания. Колебливост, нерешителност,
продължител на борба на мотиви и контрамотиви са характерни белези на
ананкастнаото личностово разстройство. Недостиг на енергия за
осъществяване на желаната цел и бедност на мотивите се наблюдават при
тежки депресии.
2. Хипербулия - болестно повишение (улесненост) на психичния акт.
Особено добре изпъква при мания и при някои личностови разстройства.
Тук възникват не само много цели, но и бързо се вземат решения, които
скоро се привеждат в изпълнение. Болни в това състояние без отдих
купуват, продават, работят в дома и у съседите, спортуват, учат, пишат
записки, доклади и т. и. Инициативността е голяма, затова пък борбата на
мотивите и контрамотивите е крайно недостатъчна. Хипербулия може да
се наблюдава и при шизофренно болни с параноялен синдром. Тези болни
със завидна трайност, настойчивост и последователност се борят за
осъществяване на своите цели, за потвърждаване на своята правота
(кверуланти), за доказване на високата стойност на мнимото научно
постижение или идея и т. н. По-рядко хипербулия може да се открие при
лица с личностови разстройства и при лица зависими към психоактивни
вещества.
3. Абулия - загуба или неразвитост на подтиците. Отпадането им клинично
се изявява в пълна безинициативност. Нерядко тя се съчетава с
безчувственост (апатия) - апатико-абуличен синдром. Характерна е за
някои челно-мозъчни заболявания, общо оглупяване, идиотия.
Б) Качествени разстройства
21
1. Парабулии – налице е дълбоко разстройство на вътрешния строеж на
волевия акт. Неговите фази не се извършват в необходимата
последователност. Те се разкъсват. Липсва логично осмисляне, т. е. борба
на мотивите и противомотивите, няма връзка между преднамереното
действие и поставената цел. Действията са несъответни, неразбираеми за
околните. Парабулията е характерна за шизофренно болните.
2. Негативизъм - наблюдава се при шизофренната психоза. Изявява в две
форми: - активен - болният извършва действие, точно противоположно на
онова, което му е поръчано. При подаване на ръка за поздрав той отдръпва
своята назад. В основата на активния негативизъм вероятно стои
ултрапарадоксална фаза - на положителните дразнители болният извършва
действие с противоположен ефект; - пасивен - болният въобще не реагира
на предложените му поръчения.
3. Автоматичната подчиняемост - болните изпълняват всички покани
машинално, дори и когато са неприятни за тях - например при поръчението
да си покаже езика или да си подаде ръката болният прави това всякога,
дори когато всеки път го убождат.
4. Стереотипия - многократното извършване на едни и същи движения се
означава като, например клатене на тялото, на краката, еднообразно пляскане
с ръце и пр.
5. Персеверация - повтарянето на цели изречения.
6. Вербигерация – повтаряне на отделни думи.
7. Ехолалия - повтаряне като ехо на всичко чуто от околните.
8. Ехопраксия - повтаряне на наблюдаваните движения на присъстващите.

Д) Сексуалност – обусловеното от половете (мъж/жена) поляризирано

поведение на взаимно привличане с комплексен характер (не само
генитално). Включва: съзнание за собствения и чуждия пол, полово
желание (сексуален нагон, либидо) и полово (копулативно) поведение.
Различава се:
- гонаден пол: две Х хромозоми определят развитието на яйчници, а
наличието на Y хромозома чрез въздействие на хормона андроген върху
сексуалния център в междинния мозък индуцира в ранен фетален период
диференциацията на тестиси;
- соматичен пол: развитие на външните и вътрешни първични и вторични
полови белези;
22
- „психичен” пол – развитието му става под влияние на различни
постнатални психосоциални въздействия; половите хормони определят
силата на нагона (половото желание), но предпоставка за неговата
ориентация и за половото (копулативно) поведение е цялостната социално
формирана личност.
ПАТОЛОГИЯ:
А) Абнормен сексуален обект:
- мастурбация (сексуално самозадоволяване) – всяко сексуално
въздействие извършвано върху собствената личност; мастурбацията е
абнормна само когато при полова зрялост и възможност за нормално
полово общуване е единствено желана и практикувана форма на сексуална
дейност. Не е абнормна мастурбацията в детската възраст, в пуберитета,
както и при възрастни при липса на хетеросексуални партньори (т.нар.
онаниране по принуда). Мастурбацията е абнормна когато се упражнява
поради пристрастеност или натрапливост, по-малко от сексуална
потребност, а повече като „средство за разтоварване” (за намаляване на
нервността, за по-лесно заспиване) или като автостимулация при самота и
кризи;
- педофилия – сексуално желание към и сексуално задоляване с полово
незрели обекти; инцестът (сексуално желание към и сексуално задоляване
с дъщеря/син) също е израз на педофилна нагласа и поведение.
- геронтофилия - сексуално желание към и сексуално задоляване със
старци.
- содомия (зоофилия) – използване на животни като сексуален обект; при
умствена изостаналост, в състояние на опиянение.
- некрофилия – използване на мъртво тяло като сексуален обект; при
личностови разстройства, умствена изостаналост и шизофрения.
- фетишизъм – сексуална възбуда и задоволяване чрез заместващи обекти –
извън генитални части на тялото (коса, крак и др.) или предмети (бельо,
обувки, части от облеклото, чорап, кожа, перука и др.). Фетишът не само
замества партньора, но и го отстранява като реален обект за задоволяване.
Фетишизмът може да доведе до кражби (клептомания), нападения, обири.
Б) Абнормности в силата на нагона:
- хиперсексуалност: 1. по психологични причини – напр. импулсивност и
липса на задръжки при изразяване на сексуално желание; нарцистично
доказване на себе си чрез нови сексуални завоевания; ненавист към
родителя от противоположния пол и др. 2. Психотично обусловена – при
23
органични психози; 3. Хормонална генеза – добавянето на мъжки полови
хормони (и при мъжа и при жената) води до увеличаване на сексуалността;
4. Медикаментозно влияние – афродизиаци;
- хипосексуалност – при инфантилизъм, при невротична подтиснатост и
плахост, при ендогенна депресия, при шизофренен аутизъм; хормонално –
при кастрирани, при хипо и агонадизъм (занижена или липсваща дейност
на семенните жлези); органично – при напреднали мозъчни заболявания,
при хромозомни аберации, при заболявания с общо изтощение.
- разстройства на потентността (способност да се води полов живот с
възможност за оплождане) това заболяване се нарича импотентност –
трябва да се разграничава от понятието безплодие (стерилност) и от
неспособността за полов акт. При мъжете се описват: намаляване или
липса на либидо, смущения в ерекцията и еякулацията (вкл. прекокс и
ретарда). При жените най-чести са фригидността (полова студенина),
липсата на оргазъм (аноргазмия), спазми на влагалището (вагинизъм),
болки при полови сношения (диспареуния). Причини: психогенни – липса
на чувства, страх от провал, неувереност, доминиране, подчиняване,
зависимост към партньора, конфликти с партньора, личностови проблеми
(страх, депресия); органични – тежки общи заболявания, урологични
заболявания, големи дози лекарства напр. невролептици могат да
подтиснат либидото и сексуалните раекции до степен на импотентност.

В) Абнормни сексуални практики:

- орализъм (орално поемане на пениса или орална практика с женските
полови органи) – превръща се в девиация когато индивида се фиксира
изключително и само върху тази форма на сексуално задоволяване.
- некрофагия (сексуална възбуда при ядене на части от умъртвени обекти),
уролагния (сексуална възбуда чрез общуване с изпражнения, урина и
слюнки) и копрофагия (сексуална възбуда чрез изяждането им).
- анално сношение
- уретрализъм – използване на уретрата за сексуална стимулация и
задоволяване (въвеждане на предмети в уретрата, които често попадат в
пикочния мехур).
- садизъм – сексуална възбуда и задоволяване чрез причиняване на болка
и/или унижаване на партньора
- мазохизъм – сексуална възбуда и задоволяване чрез изпитване на болка и
самоунижаване
24
- воайорство - сексуална възбуда и задоволяване чрез наблюдаване на
други хора когато се събличат, в банята и особенно при полов акт
- трансвестизъм – сексуално удоволствие от носене на дрехи на
противоположния пол.

25