УВОД В ОБЩАТА

ПСИХОПАТОЛОГИЯ. КЛИНИЧНО
ИНТЕРВЮ. СФЕРИ НА
ОЦЕНЯВАНЕ

проф. Георги Ончев

Катедра по психиатрия и
медицинска психология
МУ София
 Предмет на психиатрията

 Психични разстройства: клиника,

епидемиология, етиология, лечение

 Психологични фактори, свързани с телесни

болести, и поведение на боледуване: изявата
на симптомите, търсене и получаване на
помощ
 Епидемиология (I)

 Моментна болестност в първичната здравна

помощ
• Общо – 24.0 %
• Депресия – 10.4 %
• Генерализирана тревожност – 7.9 %
• Алкохолна зависимост – 2.4 %
 Дял от глобалната тежест на боледуване
(DALYs) - 12 %
(СЗО, 2001)
Епидемиология (II): десетте водещи
причини за YLD в света
% от общ дял
 Униполярна депресия 11.9
 Загуба на слух 4.6
 Желязодефицитна анемия 4.5
 ХОББ 3.3
 Р-ва, свързани с алкохол 3.1
 Остеоартрит 3.0
 Шизофрения 2.8
 Фрактури 2.8
 БАР 2.5
 Астма 2.1
 Митове

 Не са болести
 Не са лечими
 Поразяват тотално
 Загуба на контрол
 Не могат да работят, да имат семейства, да
носят отговорност
 По-опасни от здравите
 Нужда от изолиране и надзор
Доисторическо време и античност
 Всяка култура – “лудост”
 Папирус от 1550 г. пр.н.е. – депресия; в Стария
завет – Саул, Навуходоносор
 Дихотомия
• Свръхестествени влияния
• Телесни причини, наследственост
 Наивна холистичност
• Цицерон – 11 оси, вкл. Orationes
• Соран от Ефес – алкални води (Li)
• Аретей от Кападокия – мания, депресия (II в.)
 Практика
• Храмове. Физикални методи. Музика.
 Оценка по оси: 110 г. пр.н.е.
Nomen - клан, племе, област, връзки
Natura - пол, възраст, физика
Victus - образование, гилдия, навици
Fortuna - богат/беден, свободен/роб
Habitus - външен вид
Affectio - страсти, чувства, темперамент
Studium - интереси
Consilium - мотивация
Factum - работна история
Casus - по-важни жизнени събития
Orationes - форма и съдържение
 Средновековие

 Багдад (VIII в.) – първи псих. стационар

(Европа – XIV в.)
 Религиозен мироглед/ емпирика
 Практика
• Приюти, изолиране в кули и крепости
(Bedlam, Tall House)
 По-хуманно от Ренесанса (липса на
паралелизъм между наука и практика)
• Magna Carta (1215)
 Ренесанс
 Научен прогрес
 Връзка м/у психопатология и мозък
 Обсебване от дявола
 XVII в. – медицинска болест
• Парацелз, Агрипа
 Практика
• Изтезания. Изгаряне на “вещици”–XVв
• Екзорсизъм, манастири
• Билки (черемика), пиявици, еметици, бани
 Просвещение

 Рационален светоглед
 Хуманистични идеи
 Дълги класификации
 Практика
• Заливане с вода, потапяне, въртене
• Първи регламентации, махане на веригите
(Pinel, 1794)
• Убежището Йорк (1796), трудотерапия,
самопомощ, “морална терапия”
‘Philippe Pinel releasing lunatics from their chains at the Salpetriere Asylum
1/31/2020 in Paris in 1795’ 11

Toni Robert-Fleury, 1886

 XIX век

 Психиатрия (Reil, 1808) като медицинска

дисциплина
 Мозъчна патология и нозология
• Esquirol, Kahlbaum, Griesinger
• Kraepelin – дихотомия
 Практика
• Закони; “неограничаване” (Conolly)
• Приюти, патронаж, клинична прецизност,
патернализъм
 Дихотомиите на Kraepelin

Според възрастта на дебюта

Ранно начало Късно начало

Според протичането

Непрекъснато: С ремисии:
Dementia praecox Манио-депресивно полудяване
 XX век

 Поведенчески и невро-науки
 Психоанализа, КПТ
 Малариотерапия, шокови методи
 Психофармакологична ера (1952)
 Практика
• Евгеника – 269000 психично болни
стерилизирани и убити (1939-1945)
• Злоупотреба с диагнози (СССР, Китай)
• Психофармака, информирано съгласие,
деинституционализация, партньорство,
автономност
 Отците на българската психиатрия

проф. Ангел Пенчев (1894-1975)

Акад. Георги Узунов (1904-1971)
Проф. Никола Шипковенски (1906-1976)

Доц. Христо Петров (1901-1944) Д-р Стефан Данаджиев (1867-1943)

Проф. Емануил Шаранков (1903-1997)
 Парадигма

 Теория, която подлежи на проверка (Kuhn)

 Отхвърляне или потвърждаване
 Отхвърлената парадигма дава път на нова
 Потвърдената остава – до нова проверка
 Позитивните и негативните резултати в
науката еднакво важни
 Развитие
Биологична парадигма (I)

Emil Kraepelin (1856-1926)

 Биологична парадигма (II)

 От Хипократ и Крепелин
 Дескриптивен подход
 Психичната болест е патология на мозъка
(или друг орган?)
 Наследственост, биологични маркери
 Успехи: психофармакология, психиатрична
генетика
 Риск: редукционизъм
 Психоанализа

Sigmund Freud (1856-1939)

 Психодинамични теории

 Основен източник – психоанализата

 Съществуване на несъзнаваното
 Потискане на болезнени съдържания
(”цензура”)
 Защитни механизми
 Смисъл в симптомите (и търсене на смисъла
чрез терапията)
 Структура: То, Аз, СвръхАз
 Когнитивно-поведенчески модел

 Условни рефлекси и заучаване: връзка м/у

поведение и феномени като мислене и чувства
 Поведенчески: събития – отговор
 Когнитивни: дисфункционални вярвания –
когнитивни изкривявания – поведение
 Повторение/ закрепване
 Терапия: десенсибилизация и промяна в
познавателните процеси
 Когнитивни теории за депресията

 Когнитивна триада:
Аз съм неадекватен
Всички усилия са напразни
Бъдещето е безнадеждно
 Емоциите са вторични
 Терапия, насочена към
преодоляване на
когнитивните изкривявания
Aaron Beck (1921)
 Екзистенциални и хуманистични
направления

 Феноменология (K.Jaspers)
 Йерархия на потребности (A.Maslow)
 Клиент центриран подход (Rogers)
 Gestalt
 Антипсихиатрия и пост-модерни: “пост-
психиатрия”, либертарианска ориентация
 Теория за психологичната нагласа (“theory of
mind”)
 Ориентация към възстановяване
 Био-психо-социален модел

 Преодолява редукционизма
 Основава се на системeн подход: цялото е
повече от частите му
 Еклектизъм / релативизъм
 Интегративност: среда / мозък
 Плурализъм
 Риск: не обяснява приоритета
 Етична рамка

 Информирано съгласие
 Автономност
 Конфиденциалност
• Изключения!

 Лоялност на психиатъра:
• Към пациента
• Към колегите си
• Към всички останали
Обща психопатология

Carl Jaspers (1883 – 1969)

 Психопатология

 Phenomenon vs. Lathomenon

 Хайдегер, Хусерл и Ясперс: субективен опит
 Преживявания и поведения с прототипи в
опита на всеки от нас
 Количествена разлика: според
продължителност (депресия), честота
(паническа атака), сила (компулсия)
 Качествена: нарушение във функционирането
 Обща психопатология

 Качествена: промяна в начина на

възприемане на света или себе си
• Приоритет на субективната реалност
пред обективната
 Форма и съдържание на симптома
 Ядро: промяна в смисъла, “моментно цяло”
 Болест и боледуване: живот в абнормни
условия (симптоми и функциониране)
 Интервю: правила

 Основният инструмент на клинициста

• Qui bene interrogat, bene diagnoscit
 Регламент: време, място
 Разположение, физическа дистанция
 Умения: активно слушане, емпатия, невербална
комуникация, контрол, превключване
 Записки? На ти или на Вие ?
 Интервю: структура

 Начало (5'), разгръщане (40'), край

 Обявете началото и края, но превключвайте
гъвкаво
 Преход от отворени към затворени въпроси
• Отворени – много отговори
• Затворени – да или не, конкретни
 Вербална и невербална част
 Анамнеза

 Повод
 Естество на проблема, сегашен епизод
 Минали епизоди (продроми, ход, демаркация
във времето, опасно поведение)
 Фамилна история
 Индивидуално развитие (жалони)
 Преморбидна личност
 Социална история
 Телесни болести
 Сегашна психо-социална ситуация
 Психичен статус – сфери на
оценяване
 Вид, израз, психомоторика
 Съзнание: яснота, ориентация
 Реч: темпо, обем, свързаност
 Емоции: сила, трайност, съответност
 Възприятия: илюзии, халюцинации
 Мислене: темп, съдържание, форма
 Когнитивни функции : памет и интелект
 Критичност
 Съдържание и процес в
интервюто
 Фабула / обмен на чувства
 Явен смисъл / подтекст
 Какво казва / как го казва
 Вербално / невербално
 Изисква (само)наблюдение
• Отчита пренос, обратен пренос, защитен
стил
 Белег на терапевтична нагласа
 Фази на интервюто
СЪДЪРЖАНИЕ ПРОЦЕС

 Въведение  Въведение
• представяне, рамка • контакт и доверие
отворен въпрос
 Разгръщане
 Разгръщане • пренос, обратен пренос,
• анамнеза и психичен съпротиви, защити
статус
 Приключване
 Приключване • послания, очаквания,
• обобщение, планиране на нагласа към лечението
лечение
 Интервю ...

 Интервю с ключов близък

 Интервю в специфични ситуации
• Спешност
• Експертна оценка
 Баланс на инфо от различни източници
 Оценка по различни оси
 Синдроми: йерархия

 Тревожност функционално неспецифично

 Депресия нисък диагностичен ранг

 Мания
 Остра психоза
 Хронична психоза
 Делир
 Деменция органично специфично

висок диагностичен ранг

 Сфери / синдроми

 Психомоторика  Тревожност
 Съзнание  Депресия
 Реч  Мания
 Емоции  Остра психоза
 Възприятия  Хронична психоза
 Мислене  Делир
 Когнитивни функции  Деменция
 Критичност
 Сфери / синдроми

 Психомоторика  Тревожност
 Съзнание  Депресия
 Реч  Мания
 Емоции  Остра психоза
 Възприятия  Хронична психоза
 Мислене  Делир
 Когнитивни функции  Деменция
 Критичност
 Сфери / синдроми

 Психомоторика  Тревожност
 Съзнание  Депресия
 Реч  Мания
 Емоции  Остра психоза
 Възприятия  Хронична психоза
 Мислене  Делир
 Когнитивни функции  Деменция
 Критичност
 Психомоторика

 Промени в позата и моториката, които

отразяват вътрешно състояние: мимика,
напр. потиснатост, уплаха, намалена
изразност (изравненост); забавеност, до
ступор, или резки движения, ажитация,
възбуда; кататонни феномени като
кататонен ступор или възбуда, пози,
стереотипни движения, восъчна гъвкавост,
ехолалия, ехопраксия, примляскване
 Социално поведение: безпардонност,
вглъбеност
 Кататонни пациенти

От учебника на Kraepelin (1899)

Моторна сръчност

Mustafa Kemal Atatürk (1881-1938)

 Съзнание

 Степен на будност, вигилитет (“миньорска

лампа”, Л. Канов)
 Количествени нарушения в яснотата:
обнубилацио, сомнолентност, сопор, кома
 Качествена промяна: увреда в сензориума,
загуба на ориентация за време, място или
собствена личност, водеща до обърканост
(напр. при делир)
 Възприятно-представна дейност

 Абнормни възприятия, които изопачават

реален обект (илюзии), или които
съществуват при липса на реален обект
(халюцинации)
 Според засегнатата сетивна сфера
(модалност) могат да са: слухови, зрителни,
обонятелни, вкусови, тактилни, вестибуларни
 Критичност и връзка с др. с-ми (налудности)
 Физиологични/ парейдолии/ ейдетизъм
 Налудни възприятия
 Въпроси за възприятни
нарушения
 Някои хора чуват гласове, които други не
могат да чуят. Имали ли сте подобно
преживяване? Какво точно чувате?
Обсъждат ли Ви? Дават ли Ви нареждания?
На какво ги отдавате?
 Усещате ли особени миризми? Виждате ли
някакви образи - на хора или на животни?
Това видение ли беше или наистина се
случи?
 Внимание

 Степен на фокусираност, с нарушения

(хипопросексия):
 в активния (слабост на концентрацията) –
напр. депресия, тревожност
 или в пасивния му (отвлекаемост) аспект –
напр. мания, интоксикации
 Емоции

 Траен емоционален фон (настроение) и

външно проявен емоционален отговор
(афект) – отношение към реалността
 Потиснатост (дистимия) vs. приповдигнатост
– заразителна (хипертимия) или глуповата
(еуфория),
 Малък обхват (изравняване), безразличие
(апатия), гняв (дисфория), несъответен
емоционален отговор (паратимия)
 Сила, продължителност, лабилност и контрол
 Въпроси за емоции

 Какво Ви е настроението? Потиснато,

отчаяно? Можете ли да изпитвате радост?
Мислите ли, че животът е загубил смисъл?
 Безпокоите ли се за различни неща повече
от обичайно? Чувствате ли се напрегнат,
без да можете да се отпуснете? Случва ли
се внезапно да Ви обземе силен страх?
 Как е самочувствието Ви? Харесват ли Ви
околните, смятат ли Ви за забавен,
чаровен? Станал ли сте по-остроумен?
Мислите ли по-ясно и по-бързо?
Основни емоции

Разпознаваеми от животни!
 Воля

 Енергията, необходима за целенасочена

активност, която обхваща избор на цел,
борба на мотиви за и против, взимане на
решение и изпълнението му
 намалена (хипобулия), до липсваща (абулия)
 свръхмерна (хипербулия)
 качествено деформирана (парабулия),
амбитендентност
 Реч

 Темпо, напр. бърза или бавна

 Количество, напр. прекалено говорене при
мания или при тревожност
 Езиков и тематичен обхват, напр. бедна реч
или необичайна употреба на думи
 Яснота и интонация, напр. мърморене,
монотонност, шепнене
 Нарушения в потока на речта, напр. рязка
смяна на темата, необичайно асоцииране,
внезапни прекъсвания
 Мислене

 Познавателен (когнитивен) инструмент,

който реализира интелектуалния потенциал;
нарушенията могат да засягат:
 темпа на мисловния процес, напр. ускорен
или забавен;
 формата, напр. обстоятелственост,
неологизми, паралогика, разкъсаност,
инкохерентност; или
 съдържанието, напр. свръхценни идеи,
обсесии, налудности
 Въпроси за налудности и
паралогика
 Струва ли Ви се, че Ви наблюдават? Или
следят? Че четат мислите Ви? Имате ли
особена мисия?
 Смятате ли, че сте обект на
експеримент? Получавате ли съобщения
от радиото или от телевизията?
 Струва ли Ви се, че някои мисли не са Ваши
собствени? Или са под чужд контрол?
 Какво означава поговорката: Бог помага, но
в кошара не вкарва?
 Памет

 Познавателна (когнитивна) функция за

съхраняване и възпроизвеждане на инфо
 непосредствена, краткосрочна и
дългосрочна
 Амнезия – увреда в запомняне (фиксация),
задържане (ретенция) и възпроизвеждане
(репродукция); или: преди (ретроградна), по
време на (конградна) или след
(антероградна) увредата
 Парамнезия, конфабулация, déja-vu
 Интелект

 cognosco – узнавам, разпознавам

 Познавателен (когнитивен) потенциал, който
се реализира чрез мисленето и служи за
откриване на връзки, справяне с проблеми и
усвояване на абстракции
 Увредата е вродена (умствено изоставане)
или придобита (деменция)
 Въпроси за ориентация и
когнитивни функции
 На каква възраст сте? Знаете ли къде се
намирате? Кое време на деня е сега? Коя
дата е днес? А кой месец? Кое време на
годината? Кой ден от седмицата? Кой е в
момента министър-председател?
 Пребройте от 1 до 10. А сега опитайте от
10 до 1, в обратен ред.
 Критичност

 Оценка за степента, в която се осъзнава

наличието на заболяване, причините, на
които то се приписва, и нуждата от лечение

 Въпроси за критичност:
Как мислите, на какво се дължи всичко
това? Възможно ли е да е проблем с
нервите? Или болест?