1

КОНСУЛТАЦИЯТА В ОБЩАТА ПРАКТИКА

Консултацията е крайъгълния камък в работата на общопрактикуващия лекар
Това е момента, в която знанията на лекаря се насочват към пациента
Консултацията е процес на специално общуване и конфиденциална взаимовръзка между лекаря и пациента.
J. Spence (1960) определя консултацията като
“Случая, когато в интимната обстановка на консултиращия кабинет индивид който е болен или мисли, че е болен, търси съвет от лекаря, на когото се доверява, е съществена част от медицинската практика. Това е консултация и всичко друго в
медицинската практика произхожда от нея”
Уменията за консултиране и снемане на анамнезата са най-важните умения в общата практика. Повече от 75 % от диагнозите могат да бъдат определени след внимателно и правилно снемане на анамнезата и правилно провеждане на оптимална
консултация.
Именно междуличностните взаимоотношения и комуникативните умения дават разликата в степента на удовлетвореност на пациента, в оплакванията и в изхода на заболяването.
БИО-МЕДИЦИНСКИ ПОДХОД КЪМ ПРЕГЛЕДА
Съвременната медицинска практика се основава върху две основни понятия:
 Заболяване
 Диагноза
ХОЛИСТИЧЕН ПОДХОД
Всеки проблем се дефинира едновременно от гледна точка на неговите телесни, психологични и социални компоненти.
Холистичният подход приема, че болестта е тясно свързана с личността и преживяванията на пациента и че човек не може да бъде разбран извън обкръжението му.
Mc Whinney счита, че тази именно теория за заболяването трябва да бъде призната за научна основа на семейната медицина.
Проблеми, възникващи при “медикализиране на здравето”
Подпомагането на пациентите да решават собствените си проблеми трябва да бъде основа на терапевтичната дейност в общата практика.
ДИАГНОЗАТА В ОБЩАТА ПРАКТИКА
Аксиома: първата стъпка – поставяне на диагноза
Според Balint ОПЛ трябва да може да прави «по-дълбока диагноза и да развива всестранно разбиране за притеснанията и поведението на пациента”
ДИАГНОСТИЧЕН ПРОЦЕС
- анамнеза
- физикален преглед
- лабораторни изследвания
Диагнозата се формулира след завършване на този процес (повторение на тези етапи)
СОЦИОЛОГИЧЕН ПОДХОД
Социални фактори, за които може да се докаже, че оказват влияние върху поведението при прегледа и може да го предскажат.
Ценности – споделени убеждания, предимно на абстрактно ниво
Норми – по-конкретни начини на чустване, мислене и действие, които отразяват съвкупност от убеждения на дадена група.
Ценностите и нормите се поддържат посредством процеса на взаимния социален контрол.
Обозначаването на житейски проблем като “болест” може да снеме част от отговорностите на пациента.
Внимание!
Много от проблемите, дефинирани като болест са просто “житейски проблеми”.
АНТРОПОЛОГИЧЕН ПОДХОД
Изучаване на поведението при боледуване на хората от различни култури
Ескулапова власт – три съставни части:
- власт, произтичаща от знанието
- морална власт (Хипократов мотив)
- харизматична власт (древното единство между медицина и религия, медицинската практика като тайнство)
антрополозите обръщат внимание върху разликата между заболяванията (конкретни патологични единици) и болестта като по-широко понятие и се дефинирапо-често от гледна точка на пациента.
Традиционни модели (по Helman), основаващи се на желанието на пациента да отговори на 6 основни въпроса, свързани с конкретен проблем:
1. Какво се случи
2. Защо се случи
3. Защо на мен?
4. Защо сега?
5. Какво ще стане, ако не се направи нищо?
6. Какво да направя аз, с кого да се посъветвам за по-нататъшна помощ!
ПОДХОД НА ТРАНЗАКЦИОННИЯ АНАЛИЗ
Прегледът като поредица от транзакции (размяна, прехвърляне,сделка) между лекаря и пациента.
Състояния на “Аз-а” (личността на всеки един от нас)
 2
1. Родител
2. Възрастен
3. Дете
Осмисляне на ролите които се поемат и игрите, изпълнявани от лекаря и пациента
СОЦИАЛНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ПОДХОД
ЛИЧНОСТТА НА ЛЕКАРЯ
ЛИЧНОСТТА НА ПАЦИЕНТА
УБЕЖДЕНИЯТА НА ПАЦИЕНТА – “здравна мотивация”
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПРЕГЛЕДА
РАЗЛИЧНИ ПОДХОДИ ПРИ КОНСУЛТИРАНЕ В ОБЩАТА ПРАКТИКА
Уменията за консултиране рядко идват естествено, те трябва да бъдат научени.
За да разберем каквото й да е, е необходимо да го обсъдим и разделим на съставните му части.
Анализ на процеса на консултиране
Модели на консултации:
 Barne & Longe
 Pendelton et al
 Neighbour
 Stott & Davis
 Gray
 Stuart et al ”Клиничен метод, насочен към пациента”
Модел на Barne & Longe
Един от най-ранните модели, публикуван от Barne & Longe (1976)
Кносултацията трябва да е насочена към пациента, като описват последователността на стъпките в процеса на консултиране:
- лекарят установява връзка с пациента
- лекарят се опитва да открие или открива причината за посещението на пациента
- лекарят преглежда пациента (разговаря и изследва)
- лекарят или лекарят съвместно с пациента стигат до съгласие за състоянието на пациента
- лекарят или лекарят съвместно с пациента определят лечението и по-нататъшните изследвания
- обикновено лекарят приключва консултацията
Модел на Pendelton et al
През 1984 Pendelton et al разработват набор от задачи за разрешаване в процеса на консултиране както следва:
- определяне причината за посещението на пациент
- естеството и историята на проблемите
- етиология
- виждането на пациента, неговите опасения и очаквания
- ефекта от проблемите
- други свързани проблеми
- фактори с продължаващо въздействие
- рискови фактори
- избор на подходящи действия за всеки проблем заедно с пациента
- постигане разбиране на проблемите заедно с пациента
- въвличане на пациента в процеса на лечение и окуражаване на пациента да поеме съответна отговорност
- подходящо използване на времето и ресурсите:
в консултацията
в дългосрочен план
Модел на Neighbour
Neighbour (1987) представи един малко по-различен модел, оприличавайки го на пътешестие, пи което се посещават различни места и се постигат различни цели. Неговите пет основни пункта са:
- свързване
- обобщаване
- внимание към информацията на пациента и степента на самочувствие и отговорност за собственото състояние
- Мрежа на сигурност споделяне с пациента : “Ами ако.....” “Какво ще направим, ако..........”
- Внушаване на сигурност, че лекарят ще се грижи за менталното и психично здраве на пациентите и след евентуални хирургични интервенции
Модел на Stott & Davis
 3
Обхваща области, които трябва да бъдат “покрити” при провеждане на консултация
А B

Разрешаване на съществуващи проблеми Модифициране на търсещото помощ поведение

C D

Решаване на продължаващи проблеми Промоция на здравето

Модел на Gray
Моделът е насочен към анализ на проблемите
ПАЦИЕНТ ЛЕКАР

Представя проблема Предстaвя решение

Обсъжда и определя проблема Обсъжда и определя решението

Постигане на съгласие с лекаря Постигане на съгласие с пациента по отношение на решението на проблема

по отношение на проблема
Модел на Stuart et al “Клиничен метод, насочен към пациента”
Две основни страни:
1. история на проблемите и диагноза от страна на лекаря
2. история и опит от заболяването от страна на пациента
Силните страни на този метод са в деманстриране навзаимовръзката между двете страни (лекар и пациент), което допринася за пълното разбиране проблемите на индивида.
Описаните модели ясно показват съществуването на няколко задължителни момента в методите за консултация.
Кое е важно:
Всеки пациента е уникален!
Необходим е гъвкав подход към всеки пациент!
Съветите и лечението трябва да паснат, да съответстват на вярванията, стойностите и вижданията на пациента, а също и в неговия/нейния социален и културен контекст.
Консултацията има точно определена цел!
За да бъде постигната, е необходимо да се решат точно определени задачи:
Задачи на консултацията
ОПЛ трябва да използват консултациите за повишаване на своите знания и умения и най-вече за подобряване на тяхноторазбиране за хората, заболяванията им и тях самите.
Задачи:
1. Откриване причината за идването на пациента
2. Приоритизация
3. Определяне на клиничния проблем
4. Обясняване проблема на пациента
5. Насочване на проблема на пациента
6. Обобщаване и изясняване на ситуацията в края на консултацията
7. Ефективно използване на консултацията
1. Откриване причината за идването на пациента
Най-добрия начин за това е пациентът да бъде оставен спокойно да говори около две минути в началото на консултацията, без да бъде прекъсван. Така лекарят може да се ориентира за какво всъщност е притеснен пациентът. Освен това по този
начин той се ориентира и за личността на пациента и неговия живот.
2. Приоритизация
Ако пациентът има да сподели няколко различни проблема (т.нар “лист за покупки”), които той иска да обсъди, то за ОПЛ е полезно да си води кратки бележки и да обясни на пациента защо го прави и да провери отношението му.Така ОПЛ ще
може да прецени, подреди и степенува проблемите и най-спешните и най-важните въпроси, които ще зададе на пациента.
3. Определяне на клиничния проблем
За определяна на диагнозата ОПЛ се нуждае от допълнителна информация ононо най-важните симптоми и някои детайли от анамназата. Следва преглед напациента и назначаване на някои изследвания, след което би могъл да формулира
работната диагноза.
4. Обясняване проблема на пациента
 4
От съществено значение е ОПЛ да може да представи своите обяснения в съответствие с нуждите и разбиранията на пациента, избягвайки медицинската терминология (медицински жаргон).
Необходимо е също да се убеди, че неговите обяснения са разрани и приети от пациента и да постигне взаимно разбиране на проблемите.
5. Насочване на проблема на пациента
ОПЛ оценя тежестта на представените проблеми.
ОПЛ въвлича пациента в терапевтичния план в степен, в която счита за подходяща.
ОПЛ би трябвалода оцени ентусиазма и желанието за сътрудничество на пациента отосно предложените терапевтични стратегии.
ОПЛ може понякога да предлага повече от една възможност на своите пациенти.

6. Обобщаване и изясняване на ситуацията в края на консултацията

ОПЛ трябва да постигне разбиране и удовлетвлетворение в края на консултацията
7. Ефективно използване на консултацията
 Управление на времето
Важно е да се знае, ча ОПЛ разполага с около 10 мин за консултация.
Времето е много късо, но е изненадващо колко много може да се постигне при това.
ОПЛ трябва да се научи да използва времето ефективно
 Изследвания и направления
Когато ОПЛ назначава изследвания той трябва да е сигурен защо го прави и какво очаква от назначените тестове. Дали те ще изяснят потвърдят или отхвърлят неговите подозрения?
Дали ще се наложи да изпрати пациента при друг специалист и да е сигурен, че това е необходимо и подходящо и да го съгласува в терапевтичния план с пациента.
 Лечение
Когато предписва лечение, ОПЛ трябва да е сигурен, че това е съответства на терапевтичния план.
 Мрежа на сигурност
При установяване на връзката с пациента ОПЛ трябва да осигури непрекъснатост нагрижите, предлагайки проследяване на пациента ако се налага.
ОПЛ трябва да се убеди че няма други проблеми, които безпокоят пациента и той би искал да ги обсъди.
 даване на здравни съвети при необходимост
По време на консултацията ОПЛ може да даде подходящи съвети.
Важно!!!
ОПЛ трябва да помни, че не е възможно всичко да се постигне в една консултация.
В ощата практика трябва да има повече гъвкавост в постоянните грижи за пациента и той да бъде помолен да се върне след кратък период или при нобходимост.
Други здравни специалисти също могат да съветват, подкрепят или лекуватпациента пациента.
ОПЛ трябва да бъде чувствителен към нуждите и очакванията на пациента
Конфиденциалност и собствените усещания на лекаря по време на консултация
По време на консултацията могат да възникнат етични проблеми.
Комуникацията и етикатаса тясно взаимно свързани.
Когато споделя с лекаря своите проблеми, съществува неписано обещание от страна на лекаря да запази тайната на пациента, независимо дали той изрично го е поискал.
Индивидът има право насамоопределение, т.е автономия.
Контрол върху областите на личния си живот, дори и тези които той би желал да сподели.
Спазването на обещанията е съществено за лекаря!!!
Възможно е пациентът да не търси лекарска помощ именно заради това и развитието на заболяването му да приеме фатален ход.
Естествено съществуват случаи, за които гореказаното не се отнася и “отварянето“ на информацията е разрешено.
Информацията може да бъде споделяна с други здравни специалисти, участващи в лечението на пациента.
Информацията може да бъде обсъждана , когато това е наредено от съда, по-рядко когато представлява обществен интерес (разследвания на полицията).
Информацията може да се използва при научни проучвания, одобрени от етичната комисия.
Важно е лекарите и другите здравни специалисти да имат здрав морален интегритет и да могат да пазят тайна – дори когато не са в ролята на лекари.
От друга страна консултацията може да събуди неочаквано мощни емоции у самия лекар.
Лекарят може да реши, че за него е полезно да ги сподели със своите колеги и да прецени доколко те идват от пациента.
Понякога тези емоции може да са свързани с неговия личен опит.
Важно е лекарят да бъде нащрек за емоциите на своите пациенти, тъй като те могат да му се противопоставят или даработят срещу него.
Ако ОПЛ се опита да пренебрегне тези емоции, може да открие, че не може да постигне симпатия и да даде подкрепата, която пациента очаква от него или иска твърде много.
Освен това ОПЛ трябва да обърне внимание и на себе си и да не позволи да бъде въвлечен и “удавен” в страданията на пациентите си.
Работата в групи от ОПЛ им помага да са наясно със собствените си чувства относно пациентите си и начинът, по който да ги използват в положителна посока за подобряване изхода от консултацията.
Въпроси:
1. Защо е важно консултацията в общата практика?
2. Кои са най-важните модели на консултацията между лекар ипациент?
 5
3. какво може да научи лекарят от тези модели?
4. Кои са основните задачи на лекаря по време на една консултация?
5. какво означава конфиденциалност, свързана с консултацията?
6. Как би трябвало лекарят да се справя със своите емоции, свързани с консултацията?