Bunya вирусни

хеморагични трески

Проф. Марияна Стойчева, д.м.н

 Bunya вирусните ХТ включват: КХТ,
ХТБС и ХТ на долината Рифт.
Причинителите, представители на сем.
Bunyaviridae са разпределени в 4 рода.
RNA вируси сьс сферична форма и
диаметьр 90 - 100 nm. Вирионът се
представя с нуклеокапсид (протеин N)
защитен от суперкапсидна обвивка с
повьрхносни, хексагонално разположени
гликопротеинови шипчета - пепломери
G1 и G2.
 Нуклеокапсидьт сьдьржа три-
фрагментна RNA и RNA полимераза.
G1 и G2 са
отговорни за вирусния тропизьм
проникването в таргентните клетки
 изразени имуногенни свойства

индуцират производство на
специфични вирус неутрализиращи АТ и
анти-хемаглутинини.
 Кримска-Конго
хеморагична треска

Congo - Crimean
hemorrhagic fever
 Особено опасна, трансмисивна,
ендемична вирусна инфeкциозна
болест. Характеризира се с остро
начало, ТИС, КФС и тежък ХС.
 Най-често резервоар и преносител на
вируса са кърлежи Hyalomma
marginatum.
Човек се заразява чрез ухапване от
кърлеж и контакт с кръв от болен.
Разпространена е в много страни в
Африка, Азия и Европа - на Балканите,
регионите около Каспийско и Черно
море и редица републики на бившия
СССР.
 Етиология
Причинителят Congo - Crimean
hemorrhagic fever virus - Bunyaviridae, род
Orthonairovirus, семейство Nairoviridae.
Установени са известни различия при
изолати от различни гиографски региони.
Вирусът се открива в кръвта на болния
до 10. ден от началото на болестта, а до
14h в органи на починали.
Не е устойчив на външни условия. УВЛ
и дезинфектанти в обичайни
концентрации го инактивират бързо.
У нас най – голям принос в
комплексното проучване на КХТ имат М.
Радев, С. Василенко, В. Монев и др.
 Eпидемиология
Източник на зараза
диви животни - зайци, птици, гризачи,
африкански таралежи, газели и др.
домашни животни – едър и дребен
рогат добитък, коне, магарета, камили и
др.
повече от 20 вида кърлежи, от които
най-голямо значение има род Hyalomma.
Кърлежите са заразени пожизнено и
предават вирусите трансовариално и
трансфазално.
Болният човек
 Механизъм на предаване

Tрансмисивен - ухапване от кърлеж,

снемане и размачкване на кърлежи с
пръсти
клане, дране и обработка на кожа и
месо от болни животни
алиментарен консумация на месо от
болни животни.
Висок потенциал за възникване ВБИ

Възприемчивост - всеобща и висока.

Имунитетът - траен.
 Сезонност

Пролетно-лятна и се определя от
биологичната активност на кърлежите,
от социалната и професионална
активност на хората.
Групи на риск са мъже в активна
възраст, селскостопански работници,
ловци, туристи, медицински персонал,
населението от селските райони и др.
 Патогенеза
Входна врата най-често е кожата, но
може да бъде конюктивата и лигавицата
на устата. Вирусът попада в кръвта и от
там в РХС, където се размножава през ИП
Повторната виремия бележи клиничното
начало на заболяването с поражение на
ЦНС, ВНС, вътрешните органи и съдовете.
Мононуклеарите, съдовия ендотел и
хепатоцитите са главните таргетни клетки.
Клетъчните увреждания са резултат от:
 директния цитопатичен ефект на
вируса, с подчертан вазо/невротропизъм;
имунологични реакции
 Патогенетични механизми на ХС:

 пряко увреждане на съдовия ендотел от

вируса и токсините

 увреждане на ЦНС и ВНС с последващи

вазомоторни невротрофични увреждания

 директноиндуциране на ДИК и / или

първична фибринолиза от самия вирус

 автоимунни механизми, с отлагане на

имунни комплекси (ИК) върху съдовия
ендотел от циркулацията или възникнали
на мястото на инфектираните клетки.
 Основно звено в патогенезата е
капиляропатия с повишена проницаемост
и чупливост на съдовете “capillary leak
syndrom”.
Съучаствуват
тромбоцитопенията,
хепаталната коагулопатия
намалението на кортикостероидите
(респективно антихиалуронидазното им
действие) резултат от увреждане на
костния мозък, черния дроб и
надбъбреците.
 Имуногенеза

Имунитетът след преболедуване е

траен.
Представя се със специфични вирус
неутрализиращи, комплементо-свързва-
щи, преципитиращи АТ, които могат да
се открият от 7.-8. ден на болестта.
Клетъчно медиираният имунитет не е
добре проучен.
 Патоанатомия
хеморагии по кожата, лигавиците, в
кухинните органи, серозите и дълбоко в
тъканите.
хеморагични изливи в перитонеума,
съчетани със серозно-хеморагичния оток
на меките тъкани по хода на colon
ascendens, около жлъчния мехур и под
капсулата на черния дроб,
хеморагии в хипофизата и обширни
субендокардиални кръвоизливи.
В паренхимните органи - огнищни
дистрофично-некротични промени и
кръвоизливи.
 Клинична картина

Инкубационният период е 1 - 14 дни.

При пълно развитие на инфекциозния
процес, в протичането се обособяват 3
периода:

прехеморагичен
хеморагичен
реконвалесцентен
 Прехеморагичен период
Заболяването започва внезапно с ТИС и
КФС.
Температурата за няколко часа достига
39-400С, с втрисане, силно главоболие,
прогресираща адинамия, артро-миалгии и
обща разбитост.
Болки в кръста, корема, гадене,
повръщане, не рядко и диария.
КФС бакърено червен цвят на лицето,
кожата на шията и горната част на
гръдния кош, инекция на конюнктивите,
хиперемия на фарингеалната лигавица,
оточна увула, набъбнали и зачервени
венци.
 Болните са неспокойни, изплашени
и много отпаднали, с хипотония и
брадикардия.
Температурата остава висока, тип
continua, през прехеморагичния
период и спада кризолитично към 3.-5.
ден.
 Хеморагичен период
Непосредствено след спадане на
температурата или на фона на
снижението се появява ХС с кръвоизливи
по венците, които са оточни, ливидни, с
характерна синкава ивица субдентално и
кървят при докосване и спонтанно.
Епистаксис - спонтанно спиращ или
изобщо не спиращ.
Кръвоизливи по кожата петехии,
линеарни кръвонасядания предимно в
аксилите и по страничните части на
гръдния кош, суфузии, сугилации и
кървене на инжекционните места.
Симптомите на Hecht и Rumpel Leede са
положителни.
 При тежките случаи, по долните
крайници се появяват окръглени
хеморагично-некротични лезии, като
ектими или послесмъртни петна.
Най-тежки са кухинните кръвоизливи:
хематемеза, мелена, метрорагия,
менорагия, хематурия. По-рядко се
наблюдават хемоптое и кръвоизливи в
ЦНС с картина на хеморагичен инсулт
или субарахноидален кръвоизлив.
Проявите на ХС продължават 7 - 10 дни и
в някои случаи имат рецидивиращ
характер.
 Общото състояние е много тежко.
Болните са в прострация, брадипсихични,
брадилалични, говорят със слаб “далечен”
глас имат танатофобия и ретроградна
амнезия.
Често са бледи от настъпващата пост-
кръвоизливна анемия.
Тежки органни увреждания: черният
дроб е увеличен, чувствителен при
палпация, но иктер се среща рядко.
Характерни са хипотония и брадикардия.
Тахикардията е свързана с масивна
хеморагия и шок и е лош прогностичен
белег. При шокови състояния се развива
ОБН.
 Реконвалесцентният период

Продължителен с анорексия,
астения, депресия, моно- и
полиневрити
Клиниколабораторни изследвания
Хемограма
левкопения, тромбоцитопения, лимфо
и моноцитоза, плазматични, преходни
клетки “вироцити”, токсични гранулации
в неутрофилите и анемия.

ФЧП - повишена трансаминазна

активност; понижено серумно ниво на
фибриноген, фактори 5, 7 и ниськ
протромбинов индекс

урина - протеинурия, еритроцитурия

до макрохематурия.
Клинични форми

инапарентни (безсимптомни)-доказват
се чрез сероконверсия.
манифестни:
 ахеморагични - протичат с проявите
само на прехеморагичния период
 хеморагични (описаната)
 леки, средно тежки и тежки - според
тежестта на протичане
Усложнения

шок - токсиинфекциозен,
хеморагичен
ОБН като компонент на шока
 бронхопневмония,
отит
паротит в резултат на бактериална
суперинфекция
 Диагноза
Клинико-епидемиологична
Алгоритъм за диагнозата
 епидемиологичните данни (ухапване
от кърлеж в последните 15 дни или
контакт с кърлежи; професия или
местоживеене, предполагащи такива
контакти),
остро начало с ТИС, КФС, болки в
корема, кръста, хипотония и
брадикардия.
ХС, който се появява на 4-5. ден на
фона на вече нормална температура.
 Вирусологична диагноза
 доказване на вируса в кръвта на болния
 PCR
 чрез инокулация на НБМ, които
развиват летален енцефалит.
 IFA за доказване на вируса в криостатни
срезове, PCR.
 Серологична диагностика с РСК, ВНР,
ДПА, ELISA.
 Диференциална диагноза
В прехеморагичния период с други
заболявания с общ токсиинфекциозен
синдром:
грип - различни епидемиологични
данни и сезонност, КГДП, трахеит са
обичайни за грип и несвойствени за КХТ;
Q треска - хепатоспленомегалия,
бронхит, пневмония; марсилска треска -
“tache noire”, продължителна
температура, хепатоспленомегалия,
типичен пъпчест тласъчен обрив;
лептоспирози - силни болки в
подбедриците, по-продължителна, често
двувълнова температура, серозни
менингити, ранна левкоцитоза с ускорена
СУЕ. РЛА решава диагнозата;
 хранителни отравяния - често са
групови, с манифестен гастроентерит,
тахикардия, левкоцитоза и “олевяване”;
остър апендицит - характерни локални
признаци, тахикардия, левкоцитоза и
“олевяване”;
крупозна пневмония - ешофирано лице
с херпес, но без КФС, интоксикацията е
изразена, но настъпва по-късно, типични
са физикалните и Ro-данни;
сепсис - продължителна, неправилна
“септична” температурна крива,
хепатоспленомегалия, тахикардия, ранна
левкоцитоза с неутрофилия, олевяване,
ускорена СУЕ, първично септично огнище.
 В хеморагичния период
други ВХТ - ХТБС, Денга, жълта треска;
менингококцемия
остра левкоза - типични са
парабластите, “hiatus leucemicus”,
лимфнодуломегалия, спленомегалия.
Костно - мозъчната пункция решава
диагнозата;
други неинфекциозни заболявания
болест на Werlchoff, Schonlein-Henoch,
язвена болест, епистаксис от варикозни
съдове в носа. При тях липсва съответната
епидемиологична анамнеза, ТИС, КФС и
типичната периодичност в протичането.
Налице са други клинични и клинико-
лабораторни синдроми.
 Лечение
Незабавна хоспитализация, изолация
и стриктно спазване на изискванията за
работа с ООИ.

Етиологично лечение с хиперимунен

противохеморагичен имуноглобулин
КХТ булин или КХТ венин съответно за
im / iv приложение, в доза 0,6ml/kg
тегло и Ribavirin.
 Патогенетично лечение

Дезинтоксикираща терапия инфузии

на глюкозни и електролитни разтвори,
витамини С, В1, В2, В6, В12, хемодекс,
биопродукти и кортикостероиди
(Рrednisolon 1 - 2mg/kg).
Срещу ХС свежа кръв, тромбоцитен
концентрат, съдоукрепващи,
антифибринолитици (PAMBA, EAC).
Сърдечно-съдови средства Dopamin -
3-15 g/ kg/min.
 Прогнозата

Прогнозата е сериозна. Леталитетът е

5 – 50 – 80 % дори при ранно и
адекватно лечение.
Най-често причина за смъртта са: шок
(токсиинфекциозен, хеморагичен) и
мозъчна хеморагия.
 Профилактика

Специфична профилактика се
провежда при групите на риск с
убита ваксина на Василенко
/1976г./.
Болният човек се изолира до пълно
клинично оздравяване и се
обслужва както при ООИ.
Контактните се наблюдават и
термометрират 15 дни. Прилага им се
3ml специфичен имуноглобулин.
 Хеморагична треска с
бъбречен синдром (ХТБС)
 Природноогнищна хантавирусна
зооантропоноза. Протича остро, с ТИС,
КФС, ХС и облигатно увреждане на
бъбреците.
Основен резервоар са мишевидни
гризачи. Предава се по алиментарен,
контактно - битов и въздушно - прахов
път.
Боледуват предимно горски и
селскостопански работници.
Разпространена в Европа и Азия.
 Етиология
Причинителите принадлежат към сем.
Bunyaviridae, род Hantaviruses. Известни
са над 20 серотипа, но само няколко са
отчетливо свързани със заболявания
при хората и имат различно географско
разпространение.
Hantaan virus е най-често изолирания
серотип в Корея, причинява
заболявания с тежък ХС.
Puumala се среща в Източна Европа,
Скандинавските страни и Западен Урал.
 Предизвиква заболявания с по-лек ХС,
но с изразена ОБН.
Seoul е разпространен в целия свят,
много чест изолат в Китай и Корея,
Dobrava, Tula, Kabarovsk с регионално
разпространение.
Prospect Hill - първият серотип,
изолиран в Западното полукълбо.
Sin nombre virus (SNV), изолиран в САЩ
през 1993 год., като причинител на ханта
вирусен белодробен синдром.
На Балканите най-често изолираните
серотипове са Hantaan, Puumala и
Dobrava.
 Hanta вирусите споделят
морфологичната характеристика на
Bunya вирусите.
Относително устойчиви са на външни
условия. При 22 - 370С, остават
жизнеспособни 10 дни.
Дезинфектанти в обичайни
концентрации ги убиват бързо.
  Всекисеротип от ХВ има специфичен естествен
резервоар (гризач).
 ХВ предизвикват персистентна доживотна
инфекция в гризачите и ко-еволюират заедно с тях.
 Инфектираните животни са асимптомни.
Вирусни антигени се откриват във всички органи.
Общоприето е, че гризачите (род Rodentia) са
основен резервоар и вектор на ХВ. Напоследък ХВ
са изолирани от сурикати и къртици в Китай, Русия
и Япония, което предполага по-широк ареал от
гостоприемници и по-голяма вирусна разновидност .
 Епидемиология
Източник на зараза са дивите
мишевидни гризачи, които развиват
латентни форми на инфекция и излъчват
вируса с урина, фекалии и слюнка.
Човек се заразява главно по:
 алиментарен път - при консумация на
храна и вода контаминирана с екскрети на
гризачи;
въздушно прахов - аспирация на
контаминирана прах
непосредствен контакт с инфектирани
гризачи.
 Болният човек не е контагиозен.
Ендемични са планинските региони с
надморска височина над 1000 m,
смесени гори и благоприятни условия за
развитие на резервоарите/гризачи
(влага, богата растителност и много
семена). Заболяването се среща
целогодишно.
 хронично инфектирани гризачи

Хоризонтално предавана на ХВ
чрез агресивното поведение

ХВ се намира в ХВ се намират в
аерозолизани екскрети, слюнка, фецес
особено в урина
 Подчертан е професионалният харак-
тер - горски работници, дървосекачи,
пастири, лица навлизащи по различен
повод в природните огнища.
Заболяванията са спорадични, но се
среща и груповост, семейни епидемични
взривове.
У нас ендемични са: Западни Родопи,
Средна Стара планина, Рила и Пирин.
В света: Далечния изток, Китай, Корея,
Скандинавските страни, Русия,
Балканите, по-малко Унгария, Чехия,
Румъния и Словакия.
 Човекът се заразява чрез инхалация на
контаминирани аерозоли.
 Аерозолите могат да възникнат при нарушаване целостта на
контаминирани материали, разпрашаване на почва
 По-висока контагиозност имат гризачите с прясна ХВ инфекция.
Най-висока вирусна концентрация е отчетена 11-28 дни след
заразяването в изпражненията и 14-21 дни в урината.
 Предаване чрез ухапване от гризачи е рядко.
 Предаване от човек на човек е рядко (не чрез хемотрансфузия
и вектори; само за Анди вирус).
 Лабораторни заразявания (няколко случая). Описано е
заразяване див  лабораторен плъх  човек.
 Патогенеза
Входна врата е лигавицата на стомашно
чревния тракт и дихателните пътища,
микролезии по кожата.
След начална виремия и репликация в
РХС следва повторна виремия с органна
локализация и увреждане на бъбреците,
черния дроб, костния мозък и НС.
Главните таргетни органи са бъбреците с
развитие на остър, тубуло-интерстициален
хеморагичен нефрит, а понякога остра
тубуларна некроза.
Повишената съдова проницаемост
обуславя водещите при ХТБС плазморея в
тъканите и периваскуларен оток.
Интимните патогенетични механизми не са
напълно изяснени. Допуска се значението
на няколо фактора:
 увреждане на системата хипофиза -
хипоталамус - надбъбреци, и
вегетативните ганглии с последващи
вазомоторни смущения и
невротрофични увреждания на съдовия
ендотел, хемодинамични нарушения в
юкстамедуларния бъбречен кръвоток и
последваща дистрофия в тубулния
ендотел.
директно индуциране на ДИК или
първична фибринолиза от самия вирус
увреждане съдовия ендотел от ИК,
депозирани от циркулацията или
възникнали на мястото на вирус -
инфектираните клетки.
 Имунните механизми, насочени за
лизиране на инфектираните клетки и
имунните комплекси, довеждат до
продукция на цитокини с прокоагулантна
и вазоактивна способност (TNF, IL1, IL2,
IFNγ), NO, активиране на комплемента и
повишена съдова проницаемост.

Основната причина за ХС е
генерализираната капиляропатия, а
тромбоцитопенията, надбъбречната
недостатъчност и хемостазните
нарушения (понижен фибриноген, фактор
5, 7) имат агравиращо значение.
 Имуногенеза

След преболедуване имунитетът е

траен, представен със специфични
АТ, които могат да се установят на
10.-15. ден. Решаващ е КМИ.
 Патоанатомия

ХТБС е интерстициална болест.

Водещи са интерсцитиалния оток и
кръвоизливите в различни органи и
тъкани.
Закономерно се откриват
хеморагично некротични промени
в хипофизата,
ретроперитонеален оток
хеморагии в дясното предсърдие.
 Бъбреците са уголемени, напрегнати,
късливи, с лесно отделяща се капсула, с
ярка граница между вишнево червените
пирамиди и бледо сивия коров слой.
 Хистологично, дисталните тубули са
стеснени, епителните клетки са с
дистрофични некротични промени, а в
гломерулите при масивни хеморагии се
откриват фибринови микротромби.
В паренхимните органи - хиперемия,
оток, кръвоизливи и дистрофично
некротични промени.
 Клинична картина

Инкубационният период е 11 - 23
(4 - 60) дни. В протичането се
очертават 4 периода:

общо токсичен
период на ХС и ОБН
полиуричен
реконвалесцентен
 Общотоксичен период

Продължава 4 - 6 дни
Заболяването може да започне с
продроми (безапетитие, неразположение,
главоболие, субфебрилитет), но най-
често началото е остро, с ТИС и КФС.
Температурата бързо достига 390 - 400С,
съпроводена от другите токсични прояви,
болки в корема, гадене, повръщане,
диария, постоянни и силни болки в
кръста.
 КФС показва някои особености. Лицето
е не само зачервено, но и подпухнало с
оточност на клепачите, като “току-що
излязъл от руска баня”. Устната лигавица
е хиперемирана, с цианотичен отенък,
увулата е силно оточна, като палец.
При някои болни може да се открие
регионална хиперемия, като “ръкавици и
чорапки” или бързо преходен макулозен
обрив
 Болните са апатични, потиснати, с
брадипсихия, брадилалия или
неспокойни и възбудени.
Характерни са зрителните смущения
(остра миопия) неясно, мъгливо виждане
като през мрежа, фотофобия. Понякога
МРС и набелязани патологични
рефлекси. Налице е хипотония и
брадикардия.
Температурата се задържа висока 4 - 6
дни и спада кризолитично до
субфебрилни или нормални стойности.
 Период на ХС и ОБН
Спадането на температурата се
съпровожда с рязко влошаване на общото
състояние, нерядко до шок, и поява на
кардиналните синдроми ХС и ОБН.
ХС - обширни кръвоизливи по склерите,
хеморагичен енантем по мекото и твърдо
небце, епистаксис, пръснати или
линеарно разположени петехии в
аксилите или на местата на притискане и
разчесване на кожата, на инжекционните
места, хематурия, по-рядко генитално
или стомашно-чревно кървене.
 Стомашно - чревните прояви се
засилват.
болки в корема (епигастриума, дясното
подребрие и илеоцекалната област) могат
да бъдат особено интензивни и погрешно
преценени кото ОХК!
повръщане, мъчително хълцане и
жажда ↑↑черен дроб, палпаторно
болезнен, нерядко иктер.
Постоянни симптоми са абсолютната
брадикардия и хипотония.
Доминиращи в клиничната картина са
проявите на олигоанурия. Болките в
кръста се засилват до нетърпими,
налагащи принудително положение..
 Симптомите на Казбинцев - Genong
(палпаторна болезненост, пара-
вертебрално в областта на проекция на
бъбреците) и Пастернацкий са силно
положителни.
Прогресиращата ОБН с азотемия,
метаболитна ацидоза, диселектролитемия
обуславят проявите на мозъчен едем с
различни невропсихични признаци -
болните са вяли, потиснати, с инсомния,
световъртеж, танатофобия, МРС и гърчове.
Не рядко се развива и белодробен едем, с
опресия в сърдечната област, тахипнея,
диспнея, кашлица с обилна розова пенеста
експекторация, дребни влажни хрипове в
основите, до множество влажни хрипове в
целия бял дроб и съответни Rö - данни.
Полиуричен период
Преходът към полиурия може да настъпи
внезапно, относително ускорено за 1-3 дни
и протрахирано, за 4-8 дни (при тежки
кръвоизливи, оток и дифузни поражения
на тубулните епителни клетки).
Диурезата може да достигне 10-15 l/24h,
хеморагиите спират, общото състояние се
подобрява, но водно-електролитният
баланс и хемодинамиката са все още
нестабилни. Болните се оплакват от жажда,
сухота в устата. Отслабват значително на
тегло. Налице е хипотония, брадикардия,
прояви на хипокалемия.
Клиниколабораторни изследвания
промените в урината през 2. период са
оскъдна урината, с ръждив цвят, ниско
относително тегло, изо- или хипостенурия,
масивна протеинурия (20 - 80 g/l), богат
седимент, с Er, Leuc, цилиндри и
патогномоничните мастно изродени
епителни клетки. При прехода към
полиурия в урината се появяват
фибринови отливки, което е добър
прогностичен белег.
хемограма: анемия; тромбоцитопения;
левкопенията с неутрофилия и
“олевяване” в началния период, която се
сменя с левкоцитоза, лимфо- и
моноцитоза в периода на разгар; СУЕ е
нормална или леко ускорена.
 ФЧП - повишена трансаминазна
активност, понякога хипер-
билирубинемия (предимно директна),
повишена алкална фосфатаза,
хипопротеинемия, хипоалбуминемия
свързаните с ОБН повишени
стойности на урея, креатинин
липидни аномалии - понижен
холестерол и повишени триглицериди.
  ехографско изследване -
хепатомегалия и уголемени бъбреци
 Rö на бял дроб при начален едем:
разширени хилуси, пръснати меки
петнисти сенки с неясни очертания,
линии на Kerley.
 ЕКГ- брадикардия, екстрасистолия,
при хиперкалемия високи готичен тип Т
вълни, а при хипокалемия депресия на
ST, и допълнителна U вълна след Т
вълната.
Реконвалесцентен период

Реконвалесцентният период е
продължителен, с неврастенни
оплаквания, персистираща изо- и
хипостенурия.
Клинични форми

инапарентни
манифестни:
 с ХС и ОБН
 с ОБН, но без ХС
 с ХС, но без ОБН
 без ХС и ОБН
леки, средно-тежки, тежки
 Усложнения

Миокардит, перикардит; руптура на

бъбречната кора; хипопитуитаризъм;
глаукома, отлепване на ретината,
слепота; бронхопневмония, отит,
паротит, сепсис, абсцеси - резултат от
бактериални суперинфекции;
тромбофлебити.
 Диагноза
Клиникоепидемиологична диагноза.
Епидемиологичните данни за контакт с
гризачи, острото начало с ТИС, КФС, болки
в корема, кръста, зрителните нарушения,
ХС и ОБН в периода на разгар са опорни
пунктове за ранната диагноза.
Вирусологична диагноза. Доказване на
вирусната RNA в кръвта чрез rt PCR, на
вируса чрез инокулиране на НБМ,
идентификация чрез IFA; на вирусните
антигени чрез имуно-хистохимични
методи; серологична диагноза - РСК, ВНР,
РА, ELISA.
 Диференциална диагноза
В началния период, всички заболявания
с ТИС и КФС (виж КХТ).
В периода на разгар:
КХТ - различни епидемиологични
данни, рядко се развива иктер, ХС е по-
тежък, а ОБН се развива по-късно, като
компонент на шока.
лептоспирози - епидемиологичните
данни и началните признаци са идентични.
При лептоспироза болките в прасците са
много силни, температурата е по-
продължителна, често двувълнова,
хепатореналният синдром се развива на
фона на фебрилитет. Чест е серозният
менингит. Още от началото е налице
левкоцитоза и силно ускорена СУЕ;
 вирусни хепатити - началото е
постепенно, няма КФС, а ОБН не е
обичайна

рикетсиози - марсилска треска,

петнист тиф

чревни инфекции с диариен синдром

-ОБН и особено ХС се наблюдават при
тежките клинични форми с интензивен
диариен синдром, хиповолемичен/
токсиинфекциозен шок
 бъбречни заболявания - лицето е
бледо, пастьозно, анемичният синдром е
ранен и по - тежък, при липса или
набелязан ХС, налице е хипертония,
анамнестични и ехографски данни за
хронична нефропатия;
локални кръвотечения и екзогенни
интоксикации с хепаторенален синдром -
липсват епидемиологичните данни, ТИС,
КФС, и периодичност в протичането;
ОХК- коремната болка при ХТБС е
силна, съпроводена с още по-силни болки
в кръста, но липсват локалните признаци
за ОХК.
 Лечение
Незабавна хоспитализация.
Транспортирането е противопоказано,
поради опасност от руптура на
бъбреците.

Етиологично лечение
Ribavirin - максимално рано, до 4. - 6.
ден, първите 4 дни по 4 g / 24h и
следващите 6 дни 1.5 - 3g /24h.
Апробира се комбинацията Ribavirin+
Interferon.
  Патогенетично лечение

Общата интоксикация в началния период

се повлиява от инфузии на коктейли от
глюкозни и електролитни разтвори,
витамини С, В1, В2, В6, В12, хемодекс,
биопродукти, кортикостероиди Рrednisolon
1 - 2mg/kg.
В периода на ХС и ОБН - строг контрол на
водноелектролитния баланс, инфузии на
плазма и хемотрансфузии.
Ранна хемодиализа при клинични
показания за мозъчен и белодробен едем.
 При мозъчен едем - Furanthril - 40 mg/iv,
Dexamethazon 0,5 mg/kg , Humanalbumin
20%, 1-3g/kg, двойно концентрирана суха
плазма и О2.
При белодробен едем: Urbason 200 mg,
Novphillin 0,24 - 0,48 mg, Chlorazin 25 - 50
mg, O2 под налягане, кръвопускане.
При хиперкалемия - глюкоза + Insulin,
Calcii gluconici 10% 20-60 ml, Calcii chlorati.
През полиуричния стадий: поддържане
на водно електролитния и киселинно
алкалния метаболизъм и общо
стимулиращи средства.
Hanta вирусен белодробен
синдром (ХБС)
 Hanta virus pulmonaty syndrom

ХБС е остра, ендемична

зооантропоноза, нов клиничен вариант
на Hanta вирусна инфекция. Протича с
изразен ТИС, белодробен оток, бързо
прогресираща дихателна недостатъчност
и висок леталитет.
 Исторически данни
През 1993 год. в Ню Мексико, Аризона
възниква епидемия от неизвестно
заболяване, което започва с грипоподобни
симптоми, последвани от развитие на
белодробен оток, дихателна
недостатъчност и шок. Описани са около
500 случая, предимно в Западните щати,
Канада и Южна Америка (най-вече
Аржентина).
Установен е причинителят Hanta вирус.
 Прогнозата е сериозна. Леталитетът е
над 50% при откриване на заболяването
през 1993г, но показва тенденция към
понижение в хода на епидемиите.

Причинителят е Sin nombre virus, от

сем. Bunyaviridae, род Hantavirus.

Резервоар и източник на зараза е

еленовата мишка Peromyscus maniculatus,
която отделя вируса със слюнка и
екскрети. Основният механизъм на
заразяването е въздушно-прахов,
инхалиране на аерозоли от секрети и
екскрети на инфектирани гризачи; през
микролезии по кожата и много рядко чрез
ухапване от гризачи.
 Патогенеза
Инфекциозният процес протича както
при ХТБС, но главните таргентни органи са
белите дробове. SNV има подчертано
агресивен ход и проявява тропизъм към
ендотела на белодробните микросъдове и
герминативните центрове на лимфните
фоликули в ЛВ и слезката, които са
масивно инфектирани.
Основно патогенетично звено е рязко
повишения съдов пермеабилитет
“pulmonary capillary leak syndrom” с
прогресивно изливане на течност богата на
белтъци в интерстициума на белия дроб и
алвеолите.
 Механизмите, които довеждат до
тази тежка капиляропатия са имунно
медиирани.
SNV няма директен цитопатичен
ефект, а индуцира излъчване на
големи количества СК (особено IFN) от
активираните антиген специфични Т-
лимфоцити, макрофаги и ендотелните
клетки. СК са отговорни за рязко
повишената съдова проницаемост.
 Патоанатомия

Водещи са промените в белия дроб,

представени с тежък оток и плеврален
излив.
Микроскопски се установява:
значителен интерстициален оток и
инфилтрати от лимфоцити и активирани
макрофаги и фокални хиалинни
мембрани. Дифузни алвеоларни
увреждания и кръвоизливи има при
малък брой болни.
 Клинична картина

Инкубационният период е 7-28 дни.

Началото е остро, внезапно с бързо
повишение на температурата до 39 -
400С. Заболяването протича в няколко
периода:

начален
кардиореспираторен
реконвалесцентен
Начален период

Продължава 4-6 (1-7) дни и се владее

от ТИС - фебрилитет, треска, силно
главоболие, миалгии, болки в корема,
гадене, повръщане и подчертана
отпадналост до прострация. Характерен
симптом е световъртежът, който може
да доминира в клиничната картина.
Не се установяват хрема, кашлица,
КФС и конюнктивални кръвоизливи.
Период на кардиореспираторни
нарушения
Водещи симптоми са: тахипнея, диспнея,
кашлица, задух, хипоксемия, тахикардия и
лека артериална хипотония. Общото
състояние е тежко, но аускултаторната
белодробна находка е оскъдна,
представена с непостоянни, необилни
пръснати хрипове. Рентгенограмата на
белия дроб е с голяма диагностична
стойност. Промените прогресират от леки
перибронхиални засенчвания и линии на
Kerley, до тежък билатерален белодробен
едем. Плевралните изливи са чести.
 Комбинацията от: висока температура,
тахидиспнея, тахикардия, артериална
хипотония и някои клинико-лабораторни
отклонения (тромбопения, повишен Hct,
"олевяване", циркулиращи имунобласти) е
много суспектна за ХБС.

Бъбреците обикновено не са включени

в патологичния процес.
ХС и ДИК също са редки, въпреки
тромбоцитопенията и лабораторните
данни за коагулопатия
 Заболяването бързо прогресира и
леталният изход настъпва 24 - 48h, от
началото на кардиореспираторния период.
Непосредствена причина за смъртта са:
хипоксия, от некардиогенния белодробен
оток и остра циркулаторна
недостатъчност. Причината за
циркулаторната недостатъчност е неясна,
но тя е независима от дихателната
недостатъчност, а повишената съдова
резистентност и понижено сърдечно
изтласкване я различават от септичния
шок.
Реконвалесцентният период
Продължителен е

Клинични форми

Инапарентните форми са
изключително редки - 0.3%;
заразяването обикновено довежда до
заболяване.
 Диагноза

Клинико-епидемиологична

Данни за контакт с гризачи, остро

грипоподобно заболяване със
световъртеж, бързо прогресираща
дихателна недостатъчност.
Клинико-лабораторни изследвания
хемограма - тромбопения под
150000/ml, Hct 49, "олевяване" с нормо-,
или левкоцитоза, " вироцити" и
циркулиращи имунобласти.
ФЧП - повишена трансаминазна
активност, лактатдехидрогеназа и
хипоалбуминемия.

Вирусологична диагноза
Доказване на: вирусната RNA в серум и
кръв (първите 7-10 дни) чрез PCR;
вирусните антигени чрез имуно-
хистохимични методи.
 Диференциална диагноза
Грипна пневмония
Различни епидемиологични данни,
рядко липсват катаралните прояви,
кашлицата, пневмонията е
интерстициална, плевралните изливи са
редки. Вирусологичната диагноза е
решаваща.
Антракс
Започва с едностранен ринит, а
пораженията на белия дроб се проява на
медиастинит а не на пневмоничен
процес.
 Лечение
Етиологично лечение

С Ribavirin, iv, 20-50 mg/kg, но поради

фулминантния ход няма категорични
данни за добър терапевтичен ефект.

Патогенетично лечение

То е основен компонент в
терапевтичния комплекс и е насочено за
борба с дихателната недостатъчност,
шока и поддържане на водния баланс.
 При 2/3 от пациентите се налага
интубация и механична вентилация.
Кислородотерапията е ранна и
задължителна. Пациентите имат
хемоконцентрация поради загубите на
течности в белия дроб и плеврата, но
вливанията на водно електролитни
разтвори засилват белодробния едем.
Инфузиите се прецизират много
внимателно, в минималния обем
достатъчен да подържа тъканната
перфузия. Избягва се хиперхидратациятя
при лечение на хипотенсията и шока.
Показани са инотропни средства,
кардиостимуланти, колоидни разтвори и
кортикостероиди.
 Семейство Bunyaviridae, род Hantavirus.
Известни са над 20 ХВ серотипа.
 Морфология на ХВ
 сферични или овоидни частици
 d 80-120 nm,
 облечени RNA вируси
 едноверижна, три сегментна RNA:
L сегмента кодира RNA полимеразата,
M - повърхностните протеини (G1 G2) и
S – нуклеокапсидният протеин.
 Посещение на горски хижи, почистване на помещенията,
отглеждане на малки гризачи, градински дейности,
изгаряне на дърва в открит огън. Болшинството имат
посещение на горски хижи в предишните 2 седмици
(72%). Виждали са мишки около дома, имали са контакт с
дървета, почва или прах.
Отчита се строга корелация между плътността на
гризачите и случаите на ХВ инфекции. Умерените зимни
температури са значим рисков фактор .

A C Shwarz et al. Emerg Infect Dis, 2009, 15: 1032-8