25.08.

2009 12:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 5

Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 5

# Какво се случва по време на интервюто ?

I-во ниво – Подхождайте с принципа “Човек просто се нужда е да бъде изслушан”
Следвайте тази своя нагласа. Слушайте, слушайте! Рефлектирайте – поддържайте
експлорацията. Не бързайте. Не мислете за това какво ще го питате. Не следвайте шаблони.
Думите на клиента ви сами ще ви предоставят материал. Просто чакайте.
II-ро ниво – При слушането използвайте инструмента рефлексия. Това е вашето
оръжие. Чрез него следвате, подкрепяте, насърчавате. Поддържате както първото ниво, така и
укрепвате доверието и близостта в отношенията си с клиента. Поставяте фундамента на
интеракцията.
III-то ниво – Постепенно въведете по-сложни рефлексии. Динамизирайте участието си.
Въведете “твърденията” като рефлекции. Добрата рефлексия е предположението (твърдението)
на терапевта, а не е въпрос. Клиент: “Днес се чувствах малко подтиснат”, терапевт:
“Разбирам ви, днес не сте в кондиция”;
Твърденията като рефлексия са много ефективни. Защо ?
-          позволяват обобщение;
-          дават възможност за допълване на мисълта;
-          тестват по един по организиран и точен начин казаното от клиента;
-          потвърждават казаното от клиента (повторението е актуализация, която лежи в
основата на запаметяването, т.е. на стабилизацията, а впоследствие това позволява на човек да
направи по-бърза връзка точно с това положително твърдение);
-          уточняват казаното, чрез отричане и конкретизиране;
-          проверяват дали наистина добре сме разбрали клиента;
-          синхронизират темата на разговора по смисъл;
Ако бъде получен отрицателен отговор на твърдението ни – нищо лошо. Просто
клиентът ще ни поправи, ще уточни, ще конкретизира, ще приведе допълнителни данни. С
други думи, клиентът ще си остане мотивиран за отговори и участие.
 
# Как да започнем ? (един пример)
К: “Днес се чувствам подтиснат” (оценъчно съждение).
Т: “Ти си подтиснат, вероятно защото майка ти е казала, че ...” (не се поставя
въпрос, а терапевтът се опира на казаното преди това, прави връзка между него и оценката на
клиента за състоянието му – резултата е проверка на хипотезата за възможна връзка).
От този вид са и твърденията:
-          “Изглежда че...”
-          “Вие се чувствате ...”
-          “Вие се притеснявате за ...”
-          “Изглежда че ви е ...”
-          “Вие мислите да ...”
-          “Вероятно усещате ...”
-          “Това означава ли, че ...” Клиент: Да/Не; Клиент: “Имах предвид ...”
-          “С това искате да кажете, че ...” Клиент: Да/Не; Клиент: “Имах предвид ...”
  
VII. Кратки мотивационни интервенции
 Кратките интервенции са много ефектиени. Те обаче работят най-добре при клиенти със
знания, капацитет и способности, без допълнителни натоварвания и диагнози. Те вървят леко,
терапевтът само се води от амбивалентността, а клиентът сам се извлича.
Колкото е по-дълбока и по-широка симптоматиката, толкова терапевтът стига по-
дълбоко. Това се отнася особено до фаза “Вземане на решение”. След нея работата значително
се облекчава, става по-канализирана, целенасочена.
# PIES подход
-                           Близост: лечение на място, без евакуация в клиника;
-                           Незабавност: веднага, след забелязване на проблема;
-                           Очакване: оптимизиране връзката терапевт-клиент;
-                           Простота: емпатия, разбиране, просто слушане;
# FRAMES подход
-                           Обратната връзка относно рисковете се дава на клиента едва след оценка
(тестване)
-                           Отговорността за промяната се дава експлицитно, с уважение към
правото му да направи личен избор;
-                           Съвета за промяна се прави по неосъдителен начин;
-                           Представя се набор от алтернативи от различни области (план за
лечението);
-                           Поддържа се емоционален стил и оптимизъм.
# Подход “Мотивационен сандвич”
-                           Прилага се при проблемни ситуации на клиента, чрез пластове
-                           Удвояване на емпатията
-                           Адрес/назовава се източника на проблемното поведение
-                           Дава се съвет/препоръка.
-                           Насърчава се клиента в дух на оптимизъм/вяра в способностите си.
# MET подход
-                           Прилага се за подсилване на мотивацията
-                           Включва 4 броя структурирани сесии
-                           Даване обратна връзка след оценка.
-                           Прилага се в период от 3 месеца.
 
Ключови думи: емпатия, амбивалентност, рефлексия, съпротиви.

Източници:
Killer, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change
nd
(2 ed.). New York: Guiford Press
Rollnick, S., Mason, P., & Butler, C., (1999). Nealth behavior change: Aguide for practitioners,
New York: Churchill Livingstone.

25.08.2009
 
Категория: Технологии
Прочетен: 334 Коментари: 0 Гласове: 1
25.08.2009 11:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 4
 
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
 Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 4

# Стратегически цели на мотивационното интервюиране

      Преодоляване на амбивалентността
      Избягване създаването и усилванията на съпротивата.
МИ е нежно-убеждаващ метод, т.е. внимателно се говори с клиента по начин, че да не се
натрапва каквото и да е мнение на клиента.
      Извличане на Себе-мотивиращи изявления от клиента
Това което клиентът казва (назовава) е много вероятно да го направи. Промяната започва
тогава, когато бъде назована. Именно в това е функцията на терапевта, освен активното,
подкрепящо слушане. Терапевтът приема казаното от клиента, той не натрапва нищо, той
просто ги систематизира. От тук следва, записване на всички термини, фрази на клиента,
свързани с промяната. Впоследствие терапевтът многократно използва тези негови думи.
Идеята е клиента сам да формулира промените, изразявайки ги чрез разбирания и чувства.
      Поведенчески мотивиране на промяна и посвещаване в промяната
      Подпомагане на клиента за преминаване през фазите.
 
# Стратегически цели на клиента
            Той носи отговорност за промяна
            Промяната е вътрешна, а не въвеждана от вън
            Акцентът пада върху личния избор за бъдещото поведение
            Фокус върху извличане на собствени причини и желание за промяна
 
# Стратегически цели на терапевта
            Има ясна цел и насока
            Засилва чувството за несъответствие в клиента с цел засилване на мотивацията
            Извлича възможните стратегии за промяна
 
# Принципи на мотивационното интервюиране
            Изразяване на емпатия – разбиране, приемане, рефлективно слушане
            Създаване чувство за несъответствие.
Поддържайте стил и последователност за осъзнаване на разминаването му (желание-
възможности). Установявайте неудовлетвореността му между състояние и желание.
            Избягване даване на съвети, аргументи. Избягване на конфликт.
Не го разубеждавайте. Не му натрапвайте вашите разбирания. Опитвайте се да
разберете какво мисли клиента ви, какво е отношението му към това, което следва да направи.
Подпомагайте го да върви по пътя който сам е открил и се стремете да извлечете неговото
мнение и оценка.
            Вървене към съпротивите.
При сигнали за съпротиви променяйте посоката. Не атакувайте крепостта. Заобикаляйте
я. Опирайте се на рефлексията.
            Оптимална подкрепа на усилията на клиента
Непрекъснато подкрепяйте клиента си. Окуражавайте го, че ще успее!
 
# Стратегии на мотивационното интервюиране
            Задаване на отворени въпроси (широка експлорация)
Задавайте отворени въпроси. Оставете го да говори. Не забравяйте, че хората просто
имат нужда да говорят. Слушайте внимателно. Водете записки. Отбелязвайте фрази, думи,
свързани с промяната. Не забравяйте, че реакциите (реч, стойка на тялото, емоция) също са
източници – записвайте си тези маркери, по късно ще се върнете на тях, ще се опрете на тях.
Капаните при въпроси-отговори:
-                           Никога не задавайте затворени въпроси. С тях убивате интервюто –
пасивен клиент, висока тревожност, нежелание за сътрудничество, активни
съпротиви.
-                           Не забравяйте, че дори при отворени въпроси също може да се стигне до
явлението “пасивен клиент”.
-                           Поради посочените причини, МИ използва един трик – предварително
попълнен формуляр с рутинни въпроси, но с важни и необходими за
терапевта отговори.
            Рефлективно слушане – от роджърианска подкрепа, през търсещи потвърждение
твърдения, до въпроси. Непрекъснато подкрепяйте експлорацията. Колкото повече говори
клиента ви, толкова по-добре.
Опитвайте се да спазвате съотношение в отговор-рефлексия – 1:2,3.
            Утвърждаване и подкрепа
Използвайте (опирайте се) на позитивните му нагласи, очаквания, надежди.
            Обобщаване
Обобщавайте, но само чрез казаното (думите, фразите) на клиента. Само ги
преподреждайте. Не обобщавайте своите мисли, своите желания. Обобщенията са преходите от
една тема към друга. Чрез обобщенията ще получите съгласието или опровержението на
клиента си.
            Извличане на Себе-мотивиращи изявления и декларации
Идеята е клиентът да започне да говори преди всичко за промяната си – за ползите,
желанията, за смисъла, за начините, за вярата и надеждата си.
Категории Себе-мотивиращи изявления:
      разпознаване;
      намерения;
      оптимизъм;
      очаквания;
# Мотивационни стратегии
= предлагане на съвет;
= премахване на бариерите;
= предлагане на избор;
= намаляване на желателността;
= практикуване на емпатия;
= практикуване на обратна връзка;
= преследване на целите;
= актуализиране на терапевтичното съдействие;
 
 
VI. Интеракцията – акцент в мотивационното интервюиране
 
“Воденето на хората изисква да ги следваш”
В интеракцията разбирането, уважението и
подкрепата са задължителни, но това не означава,
че винаги трябва да приемаме всичко!”
 
Да започнем от посрещането в кабинета.
 Когато пристига при нас клиентът винаги манифестира невербално ориентацията в
отношението си. Тези признаци са първите от които можем да започнем диагностицирането на
фазата в която се намира.
# Стилове на консултанта
= да води – определя целта и насоката;
= да придружава – подкрепя, подпомага, не го оставя сам с проблема;
= да следва – стимулира;
 
# Стилове на клиента
= да следва;
= колебае се;
= съпротивява се;
 
# Отрицателните реакции на терапевта (отново за капаните)
= даване на аргументи за промяна;
= приемане ролята на експерт;
= критика, засрамване или обвиняване;
= етикиране (поставяне на диагноза, стигма, обобщаване);
= бързане напред във фазите (неспособност за изчакване);
= омнипотентност;
Попаднете ли в тези капани, 100 % ще засилите съпротивата на клиента си!
 
# Сигнали за съпротива
При появата на съпротива терапевтът не трябва да я усилва, а да върви успоредно
с нея, укротявайки я !
= Спорене – предизвикване, омаловажаване, враждебност.
МИ непрекъснато следи съпротивите. Когато тя се появи, терапевтът веднага сменя
подхода си по посока туширането й.
= Прекъсване – срязване, едновременно говорене, неизслушване.
Терапевтът говори, клиентът го прекъсва и обратно.
= Отричане – обвинения, несъгласия, извинения, претенции за безопасност (Какво пък
толкова), минимизиране, песимизъм (Да, да, това важи за другите), неохота (вербална и
невербална), нежелание за промяна (удържане на статуквото).
= Пренебрегване – липса на внимание, Не-отговор, липса на отговор, отклоняване.
= Смяна на темата
Смяната не е само съпротива, а и противодействие.
Смяната се появява поради грешка в общуването психолог-клиент.
Смяната се появява поради реакцията на терапевта.
Смяната е знак, че двамата не са в синхрон (консонанс) по целите и темата.
Смяната е знак, че има несъответствие във фазите.
 
# Как да се намалят (укротят) съпротивите?
Най-добрия начин за това е рефлексията, чрез:
= просто отражение (роджъриански модел);
Клиент: “Чувствам се зле” – терапевт: “Зле се чувствате значи”; “Разбирам, не се
чувствате добре”. Не забравяйте, че честите употреби на прости рефлекции могат да се
превърнат в капан, да направят интеракцията бутафорна !
= усилено отражение;
= двойно усилено отражение;
= изместване на фокуса;
 = преформулиране;
= съгласие с лек обрат “Да, но...”
= подчертаване на личния избор и контрол;
 
# Видове рефлексии:
= Повторение;
= Ре-фразиране – същото твърдение, казано с леко променени думи;
= Пара-фразиране – допускане, предположение за смисъла наказаното;
= Продължаване на мисълта – добавяне на нещо, което не е казано, което разширява
смисъла.
= Рефлексия на чувствата (дълбока рефлексия);
= Двустранна рефлексия – отразява двете страни на амбивалентността: “Аз искам, но...”
= Усилена рефлексия – преувеличава казаното, подсилва го. Клиентът потвърждава или
отрича твърдението – Клиентът казва отрицателно твърдение, терапевтът го усилва, чрез
обобщение, клиентът заявява: “Не, нямах точно това предвид, а ...”, терапевтът отново може да
рефлектира на казаното (проверка, уточнение).
 

Следва продължение – част 5

Категория: Технологии
Прочетен: 399 Коментари: 0 Гласове: 0
25.08.2009 10:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 3
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 3
Фази на промяната
= Отричане
= Обмисляне
= Решение
= Действие
= Поддържане
= Рецидив

Отричане
недостатъчно осъзнаване;
какви са съпротивите (съдържателно ниво);
колко силни са съпротивите (емоционално ниво);
какви са механизмите на съпротива – Ключа за вратата с механизмите са емоциите.
Колкото по-силни са те, толкова по-устойчиви са механизмите, толкова по-силни са
съпротивите, толкова по-ригидно е поведението
мотивационни конфликти;
В повечето случаи клиентите идват с много колебания и съпротиви. Тук се търсят най-
добрата стратегия за стартиране на процеса. Повече се слуша и събира информация.
Обмисляне – дълъг и нестабилен период. “Мрак с проблясъци”
- каква е степента (силата) на амбивалентността;
- формиране на алтернатива;
- наличие на намерение;
 - липса на увереност;
- фрази: “може би”; “ако”; “дали”; “някога”;
Тук усилията са насочени към засилване на ценността (работи се върху аксиатиката) –
колко важна, колко ценна, колко значима е алтернативата. Освен това тук се нормализират
поляритета на амбивалентността – приближават се границите, отслабват се силите, постига се
относителна балансираност. В процеса се извличат: причините, рисковете, вероятните
мотивационни фактори, засилва се увереността, подтиква се към малка стъпка напред.
Решение – от 6 месеца до 1 год.
появява се наличие на алтернатива;
назоваване и деклариране на желания, намерения;
оформя се план и цели;
- фрази: “трябва”; “как”;
Тук се изяснява какви са целите и стратегиите на клиент, предлагат му се опции за
промяна, постига се съгласие относно страховете, търсят се източници и се оказва социална
подкрепа и се стимулира клиента да анонсира плана си за промяна.
Действие – опасно-лабилен период
      пристъпва се към практическа реализация на замисъла (плана);
      осъзнават се трудностите;
      настъпват промени;
Тук се работи много активно с вътрешния ресурс на клиента, който вече е бил
диагностициран. Известен е на клинициста и той основава стъпките си на него.
Поддържане
стабилизиране на постигнатото
развитие и надграждане;
превръщане на положителните резултати в здрав стил на поведение;
Изследване устойчивостта на постигнатото, стимулиране към утвърждаване,
подкрепяне връзката си с клиента, извършва се преглед на дългосрочните цели – накъде
вървим.
Рецидив
      регрес;
Тук клиентът се подпомага да поднови процеса. Назначават се допълнителни мерки за
изследвания по пропуските, “белите” петна, лабилните елементи (емоционални и
съдържателни), провежда се работа със семействата, асистира се за формулиране нови
стратегии за справяне.
Важни стъпки (правила):
Първо: Когато пристигне клиента е много важно да се установи в коя фаза се намира.
Ако не оценим точно в коя фаза се намира, може да се получи разминаване, т.е. да прилагаме
инструменти за по-ниска или по-висока фаза, които или вече е преминал, или все още не е
готов. По този начин във всички случаи ще го върнем назад в процеса.
Второ: Фазовия кръг се характеризира с голяма динамика – клиентът всеки момент и от
всяка фаза може да се върне назад
Трето: Всяка фаза си има свои характеристики, които трябва да се диагностицират,
непрекъснато да се следят, като държим нон-стоп “вратата отворена”. По този начин не
лишаваме клиента от свободата на избор и му осигуряваме комфорт.
Четвърто: Клиницистът много внимателно изследва готовността на клиента си да
премине в следваща фаза. Ако не е подготвен, не бива да се бърза. Работи се във фазата до
достигане на оптимум. Търсят се онези фактори, които му пречат да продължи, като “вратата
продължава да е отворена”. Той трябва да направи избора за преход.
Когато клиентът е готов за промяна може да направи два избора: а) да започне сам
промяната и б) да потърси помоща на клинициста.
 Трудните фази
На практика най-трудни са фазите: Отричане (I), Обмисляне (II) и Рецидив (VI)
Задачи на терапевта във фаза Отричане:
- изграждане на готовност за промяна – нагласа (установка)
- проява на интерес – Слушайте, слушайте и дръжте вратата отворена !
- създаване на доверие;
- емпатия – Активно използвайте основното си оръжие !
- иска се разрешение от клиента за всяка наша по-активна намеса (като мнение, оценка,
извод, обобщение и пр.) – Пипайте много внимателно – връзката все още е крехка !
- засилване на съмнението – Поставете акцента върху наличния дисбаланс и
стимулирайте признаците за промяна. Изяснете коя е причината за стартиралите вътрешни
съмнения! Разкривайте още и още признаци за съмнения и ги развивайте!
- засилване интереса към алтернативите – Рекламирайте алтернативите, но леко!
Задачи на терапевта във фаза Обмисляне:
- разкриване значението на промяната – Посветете на клиента си в по-доброто
бъдеще!
- разкриване на последиците – Посветете клиента си на това, какво би станало, ако
поведението му персистира.
- засилване на вътрешната мотивация – Посветете клиента си в това, че има смисъл да
се промени. Направете го с безупречна добронамереност!
Задачи на терапевта във фаза Рецидив:
- подпомагане завръщането на блудния син – Върнете го отново във фазовия цикъл, но
там където му е мястото. Преценете точно. Не е задължително да стартира от първа
фаза.
- следва анализ и обяснение на рецидива като знание – Защо се случи? Къде сбърка?
- следва нова генерация алтернативи за справяне;
- установяване на отключващи фактори, довели до срива;
- продължаване на подкрепящия и поддържащ контакт – Запомнете! След рецидив
може да се изключи всяка друга фаза, но не и поддържащата!
IV. Капаните на мотивационното интервюиране
Няколко въпроса – дайте отговори.
      Какво е мотивацията ?
      Защо мотивацията е важна в курса на лечение?
      Може ли да се работи с немотивиран клиент? – Да, повечето идват немотивирани !
Трябва да се знае, че началната липса на мотивация не е основание да се откаже
терапията. Тук целта е, да се задържи клиента в лечебни процес.
И така,
- Мотивацията винаги е ключ към промяната;
- Мотивацията винаги е мултидименсионална.
Тя съдържа изобилие от психологически конструкти – мотиви, амбиции, цели, аспирации,
потребности, емоции (интерес, желание, вяра и надежда), способности, умения, нагласи,
очаквания, аксиативни елементи. Тя не е мотивация въобще, те е много специфична.
Мотивирания да се лекува от хероин, не значи че е мотивиран да промени начина си на живот
си въобще!
      Мотивацията винаги е динамична и флуктуираща;
# Капаните
            Дори при много добро желание на терапевта (дава всичко от себе си), когато не се
взаимодейства по правилния начин ефектът е нулев!
            Да не се допуска “рефлекса” да поправяме хората и нещата. Човек непрекъснато се
стреми да поправя нещо в живота особено на другите. Говоренето за следването на тези
значения е много деликатна работа, т.е. дори при негативни аргументи и доказателства (факти и
логика) ефект не се постига.
            Да не се допуска модела “Аз знам, а ти ме слушаш”; “Изглежда ти не ме разбираш,
ще правиш това което ти казвам”, т.е. не си позволявайте вие да говорите за промяната. За
нея трябва да говори самия клиент, а вие да го следвате и подкрепяте.
            Вземане на страна – Не забравяйте, че ако вземете страната на промяната и настоявате
на нея, със сигурност клиентът ви ще вземе страната на статуквото. За него бъдещето е
непознато, опасно, несигурно.
# Концепция за мотивацията
            Определящ за насоката на терапията е стила на терапевта.
            Мотивацията винаги може да се промени.
            Терапията трябва да създаде и засили мотивацията.
            Адиктивните (зависимите) поведения са винаги много амбивалентни и фиксиращи
поведения.
# Концепция за амбивалентността – акцент в мотивационното интервюиране
            Конфликтът “привличане–привличане” в множеството
Това са т.нар. “луксозни” конфликти
            Конфликтът “избягване–избягване” от множеството.
            Конфликтът “привличане–избягване” от избраното.
Именно това е патологичния конфликт. Едно и също нещо те привлича и те отблъсква.
Справка – “фаталната жена” или наркотиците – убиват те, но и те привличат. Още по-лошия
вариант е т. нар. “двойно привличане – отричане”.
            Колкото са по-силна е амбивалентността, толкова по –трудно се разрешават
конфликтите !
            Всеки клиент идва в състояние на амбивалентност. Пристигането на клиента в
клиниката не означава че е мотивиран. Той по-скоро е амбивалентен, т.е. иска да се промени
точно толкова, колкото не иска.
            Работата с амбивалентността означава работа със същността на проблема.
V. Механизъм на мотивационното интервюиране
Както вече стана ясно, МИ е директивен, клиент-центриран метод за поведенческа,
вътрешно-мотивационна промяна, чрез преработка и преодоляване на амбивалентността.
Първо, МИ е начин да бъдеш с клиента (да танцуваш), а не само набор от техники за
научаване или въздействие. Трябва добре да се знае, че МИ отрича конфронтацията,
оборването, споровете и пр. “Хората вярват в това което е ценно за самите тях, а не за
другите”, т.е. търсят се вътрешните причини за промяната.
Второ е важно да се знае, че мотивацията преминава през много филтри, които трябва
да бъдат отворени. Така например, клиентът може да оценя необходимостта от промяна високо,
но същевременно да не прави нито крачка напред. Защо ? Защото му липсва увереност.
Съществува една важна триада от филтри: “увереност-желание-готовност”.
Трети важен филтър е амбивалентността. Да се върнем към нея отново. Тя е
състояние, което дълго време блокира клиента, обрича го на пасивност, кара го да търпи
статуквото. МИ обаче има много ясна цел и посока, която се определя от терапевта, а именно
водене през фазите, т.е. налице е директивност и посока.

Следва продължение – част 4

Категория: Технологии
Прочетен: 536 Коментари: 0 Гласове: 0
25.08.2009 09:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 2
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
 - част 2

I. Обяснение за мотивационното интервюиране (М.И.)

МИ е метод за консултация и за терапия.
МИ е стил на слушане и интервюиране.
МИ е преди всичко емпатия и добронамереност към клиента.
МИ е метод, основаващ се на вътрешния потенциал на клиента.
МИ е терапевтичен метод – дескриптивен, структуриран, изчакващ, изслушващ
МИ е клиент-центриран метод, т.е. клиентът е водещ, а терапевта го следва.
Клиентът говори, терапевтът се опира на казаното (неговите думи, фрази, изводи,
оценки) и води интервюто, като уточнява, потвърждава, тества, проверява хипотези,
обобщава, приема, подкрепя, насочва.
МИ е компилация от методи и инструменти от различни школи.
Централни фокуси:
      върху интеракцията;
      върху амбивалентността;
МИ е метод на т. нар. “активност-неактивност”
МИ има за цел да се установят мотивите и противомотивите, за прогнозиране на
клиента, т.е. цели въвеждането му в дисонанс, който впоследствие да премине в
консонанс.
МИ е метод “да танцуваш, а не да се бориш с клиента”
 
II. Мотивация за промяна – общи положения
Методът е извлечен, обогатен, събран в един стил, поставен в свой контекст и
свои цели. Как се стига до този стил ?
Предразсъдък: Хората по правило считат, че негативния им опит, неуспехите,
отрицателните резултати или прогнози са достатъчни на човек, за да извърши промяна.
Това твърдение обаче не е вярно и не е достатъчно. На практика хората не се променят.
Защо се случва това? Защо алкохоликът продължава да пие, пушачът да пуши,
диабетикът да не спазва диетите, хазартния играч да продължава да играе, а
наркоманът да ползва дрога ? Обяснението е, че тези хора са в динайл, липсва им
инсайт, те не знаят, те нямат умения, не са уверени, отричат отрицателните резултати и
прогнози или просто не им пука!
Тогава какво да ги правим ?
= да им дадем нужните знания;
= да формираме в тях умения как да се справят;
= просто да ги изпратим в Ада (битува схващането, че силното страдание би ги
накарало да се променят – това също не е вярно);
Заблудите: В този смисъл терапевтът често влиза в 4 “любими” роли:
- Не виждаш ли, че ...
- Нека сега ти обясня . . .
- Опитвал ли си да . . .
- Ако ти не . . .
Тези поведения обаче са деструктивни, повърхностни и несериозни!
Какво е известно от практиката - ефекти:
 1) Количество - Липса на “дозов ефект” – “колкото повече терапия – толкова по-
добре”
2) Продължителност – “по-добре краткосрочна терапия, отколкото нищо”
3) Мотивацията е определяща – най-значимия предикатор за промяна по
показателите:
- по висок % задържали се клиенти в сесия;
- по висок % задържали се клиенти в лечение;
- по висок % с положителна прогноза;
- по висок % лица, задържали успехите най-малко 3 месеца след терапията;
4) Малките стъпки означават много, т.е. много често най-незначителни действия
на консултанта имат решаващ ефект.
5) Ефект на “листата на чакащите” – оказва се, че дори включени в листата на
чакащите за терапия, клиентите не се подобряват. Ако обаче бъдат включени и към
това ако прибавим една предварителна инструкция се оказва, че дори без да се работи
активно с тях, впоследствие настъпват промени.
6) Ефект на лечебните методи – Какво правим при терапията?
7) Ефект на консултанта:
- кой провежда терапията;
- присъства ли в терапията емпатия, топлота, безусловна загриженост;
- налице ли е неосъждащо отношение;
8) Ефект на вяра – надежда – Вярата е самосбъдващо се предсказание.
9) Ефект на терапевтичното поведение
- как се провежда терапията;
- кое в терапията предопределя успеха;
10) Какво е състоянието на предикаторите, определящи нивото на въздържание:
- колкото повече клиницистът се конфронтира с клиента, толкова повече се
засилват неговите защити (съпротивява се), колкото повече се съпротивява, толкова
повече пие.
- МИ не е метод на конфронтацията;
- МИ не е метод на съзнателната аргументация с факти, доказателства и
статистика;
 
III. Структурен модел на промяната (значимост на интеракцията)
1. Фази на промяната
2. Процеси на промяната
3. Нива на промяната
4. Интеракция – “фази – процеси – нива”
Всички терапевтични школи прилагат всичко на всичко 5 основни процеси:
- на симптоматно ниво – работа ориентирана към симптома;
- работа в групи – работата е насочена към интерперсонализацията;
- индивидуална работа – работа на интрапсихично ниво;
- фамилна терапия – работа по двойки и в разширен формат;
- комплицирано и интегративно;
Водещо разбиране при терапията е правилото: “По-добре по-ясен фокус,
отколкото повече лечение!”
Следва продължение – част 3
 
Категория: Технологии
Прочетен: 362 Коментари: 0 Гласове: 1
25.08.2009 08:00 - Мотивационно интервюиране - част 1
Ψ Мотивационно интервюиране - част 1

Интересът към темата за мотивацията често започва с въпроса: „Защо хората не се

променят?". За професионалистите от помагащите професии, преподавателите,
консултантите и родителите, както и за работещите в социалните услуги и съдебната
система, това е често срещана фрустрация. Изглежда очевидно, че онова, което човек прави по
деструктивен начин, може да се извърши и по по-добър, но твърде често срещано е упорстването
с все същото проблемно поведение:
•         Човек би помислил, че прекарването на инфаркт е достатъчно да убеди някого
да спре цигарите, да промени начина си на хранене и да взима лекарствата си.
•         Човек би помислил, че за всеки тинейджър е очевидно, че получаването на
добро образование е важно за начина, по който ще прекара останалата част от
живота си.
•         Човек би помислил, че разрушени взаимоотношения, автомобилна катастрофа и
влошено здравословно състояние са достатъчни да убедят някого да спре да пие.
•         Човек би помислил, че времето, прекарано в унизителните условия на затвора
ще разубеди хората да рецидивират.
Засилването суровостта на наказанието като че ли не предлага особена спирачка. Не
винаги хората сме разумни същества.
По-продуктивен тук би бил въпросът: „Защо хората се променят?".
В някои култури и субкултури е залегнало вярването, че промяната е мотивирана
предимно от избягването на дискомфорта. „Ако можете да накарате хората да се почувстват
достатъчно зле, те ще се променят. Наказвайте нежеланото поведение и отстранявайте
болката, когато то спре". Изглежда сякаш хората ще се мотивират да се променят, като ги
накараме да изпитват достатъчно дискомфорт, срам, вина, загуба, заплаха, тревога или унижение.
Съществува обаче и съвсем различно разбиране за мотивацията, според което
унижението, срaмът, вината и угризенията не са основните двигатели на промяната. Подобни
преживявания дори могат да демобилизират човека, правейки промяната още по-далечна.
Конструктивните поведенчески промени като че ли възникват, когато човек ги свързва с нещо,
имащо за него лична ценност, нещо важно и лелеяно за самия него. Вътрешната мотивация за
промяна възниква в приемаща, овластяваща атмосфера, в която за човек е безопасно да изследва
болезненото настояще и да го сравни с онова бъдеще, което за него е желано и ценно. Хората често
попадат в „задънени улици" не защото не успяват да осъзнаят негативите на ситуацията, а защото са
блокирани в колебание по отношение на нея.
Процесът на консултиране за жалост често протича по начин, който събужда съпротиви
срещу промяната. Може обаче да се осъществи и така, че човек да бъде предизвикан да мисли и
говори за промяна, а следователно да бъде подкрепен да я осъществи. Това е началната точка за
разбиране на мотивационното интервюиране.
Изборът на самия термин „мотивационно интервюиране" заслужава коментар.
„Мотивационната" част е достатъчно очевидна, но защо „интервюиране". Журналистите
интервюират известни хора. Учащите се интервюират експерти, за да научат подробности по някоя
нова тема. Работодателите интервюират потенциални служители. Самата дума не предполага някой
да има повече власт или да е по-важен. Това е интервю, т.е. съвместно наблюдаване на нещо,
гледане и виждане заедно.
Мотивационното интервюиране е клиент-центриран, директивен метод за засилване на
вътрешната мотивация за промяна чрез изследване и разрешаване на амбивалентността..
Мотивационното интервюиране е клиент-центрирано, или съсредоточено върху човека,
защото се фокусира върху притесненията и гледната точка на клиента. В този смисъл
мотивационното интервюиране е развитие на клиент-центрирания подход на консултиране,
разработен от Карл Роджърс.
То не се съсредоточава върху преподаването на нови умения за справяне,
реконструиране на когнициите или разравяне на миналото, а се фокусира върху сегашните
интереси и грижи на човека.
Мотивационното интервюиране се различава от метода, описан от Роджърс, тъй като е
съзнателно директивно. Мотивационното интервюиране целенасочено адресира разрешаването
на амбивалентността и придвижване човека към промяната. Интервюиращият селективно подкрепя
говоренето за промяна и реагира на съпротивата по начин, който цели да я намали.
Мотивационното интервюиране е метод на общуване, а не набор от техники. То не е торба
с трикове как хората да бъдат накарани да правят онова, което не желаят. Не е нещо, което някой
прави на клиента, а по същество по-скоро е начин да бъдеш със и за клиента - подпомагащ
общуването подход, който пробужда естествената промяна.
Фокусът на мотивационното интервюиране е върху събуждането на вътрешната мотивация
за промяна на човека. То се различава от мотивационните стратегии, които имат за цел да налагат
промяната чрез външни средства: правни санкции, наказание, социален натиск, финансова облага и
други подобни. Поведенческите подходи често искат да преподреждат социалната среда на човека,
така че да се подкрепя един тип поведение, а друг да се обезсърчава.
Методът е насочен към мотивационните процеси вътре в човека, които подпомагат
промяната. Той се фокусира върху вътрешната мотивация за промяна дори и при тези клиенти,
които първоначално идват за консултация вследствие на външен натиск /напр. съдебна заповед/.
Не се използва за налагане на промяна, която не съответства на собствените ценности и убеждения
на човека. В това отношение той се различава от принудителните методи за мотивиране на
промяната. Ако промяната не представлява вътрешен интерес за човека, тя няма да се
осъществи. В мотивационното интервюиране промяната възниква чрез осъзнаване релевантността
на личните ценности и интереси на самия човек.
Мотивационното интервюиране е подход, който може да се прилага самостоятелно
или комбиниран с други консултативни подходи. Една или няколко сесии мотивационно
интервюиране, добавени към стандартните консултативни програми, имат капацитет
значително да повишат ефективността им.
По същество мотивационното интервюиране има за цел да отключи и стартира промяната. В
някои случаи това е напълно достатъчно. След като човек се придвижи през фазите на промяна от
амбивалентност към ангажиране и действие, промяната често настъпва без необходимост от
допълнителна помощ. В други се оказва, че е нужна допълнителна помощ след етапа на
мотивационно интервюиране. В това отношение различни консултативни методи могат
естествено да последват мотивационното интервюиране.
Мотивационното интервюиране може да послужи като увертюра в терапията и да подготви
включването на други консултативни подходи. То може да се поддържа и като фон, към който
консултантът да се върне, когато с напредването на терапията изникнат мотивационни проблеми.
Следва продължение – част 2
25.08.2009 12:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 5
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
 - част 5

# Какво се случва по време на интервюто ?

I-во ниво – Подхождайте с принципа “Човек просто се нужда е да бъде изслушан”
Следвайте тази своя нагласа. Слушайте, слушайте! Рефлектирайте – поддържайте
експлорацията. Не бързайте. Не мислете за това какво ще го питате. Не следвайте шаблони.
Думите на клиента ви сами ще ви предоставят материал. Просто чакайте.
II-ро ниво – При слушането използвайте инструмента рефлексия. Това е вашето
оръжие. Чрез него следвате, подкрепяте, насърчавате. Поддържате както първото ниво, така и
укрепвате доверието и близостта в отношенията си с клиента. Поставяте фундамента на
интеракцията.
III-то ниво – Постепенно въведете по-сложни рефлексии. Динамизирайте участието си.
Въведете “твърденията” като рефлекции. Добрата рефлексия е предположението (твърдението)
на терапевта, а не е въпрос. Клиент: “Днес се чувствах малко подтиснат”, терапевт:
“Разбирам ви, днес не сте в кондиция”;
Твърденията като рефлексия са много ефективни. Защо ?
-          позволяват обобщение;
-          дават възможност за допълване на мисълта;
-          тестват по един по организиран и точен начин казаното от клиента;
-          потвърждават казаното от клиента (повторението е актуализация, която лежи в
основата на запаметяването, т.е. на стабилизацията, а впоследствие това позволява на човек да
направи по-бърза връзка точно с това положително твърдение);
-          уточняват казаното, чрез отричане и конкретизиране;
-          проверяват дали наистина добре сме разбрали клиента;
-          синхронизират темата на разговора по смисъл;
Ако бъде получен отрицателен отговор на твърдението ни – нищо лошо. Просто
клиентът ще ни поправи, ще уточни, ще конкретизира, ще приведе допълнителни данни. С
други думи, клиентът ще си остане мотивиран за отговори и участие.
 
# Как да започнем ? (един пример)
К: “Днес се чувствам подтиснат” (оценъчно съждение).
Т: “Ти си подтиснат, вероятно защото майка ти е казала, че ...” (не се поставя
въпрос, а терапевтът се опира на казаното преди това, прави връзка между него и оценката на
клиента за състоянието му – резултата е проверка на хипотезата за възможна връзка).
От този вид са и твърденията:
-          “Изглежда че...”
-          “Вие се чувствате ...”
-          “Вие се притеснявате за ...”
-          “Изглежда че ви е ...”
-          “Вие мислите да ...”
-          “Вероятно усещате ...”
-          “Това означава ли, че ...” Клиент: Да/Не; Клиент: “Имах предвид ...”
-          “С това искате да кажете, че ...” Клиент: Да/Не; Клиент: “Имах предвид ...”
  
VII. Кратки мотивационни интервенции
Кратките интервенции са много ефектиени. Те обаче работят най-добре при клиенти със
знания, капацитет и способности, без допълнителни натоварвания и диагнози. Те вървят леко,
терапевтът само се води от амбивалентността, а клиентът сам се извлича.
 Колкото е по-дълбока и по-широка симптоматиката, толкова терапевтът стига по-
дълбоко. Това се отнася особено до фаза “Вземане на решение”. След нея работата значително
се облекчава, става по-канализирана, целенасочена.
# PIES подход
-                           Близост: лечение на място, без евакуация в клиника;
-                           Незабавност: веднага, след забелязване на проблема;
-                           Очакване: оптимизиране връзката терапевт-клиент;
-                           Простота: емпатия, разбиране, просто слушане;
# FRAMES подход
-                           Обратната връзка относно рисковете се дава на клиента едва след оценка
(тестване)
-                           Отговорността за промяната се дава експлицитно, с уважение към
правото му да направи личен избор;
-                           Съвета за промяна се прави по неосъдителен начин;
-                           Представя се набор от алтернативи от различни области (план за
лечението);
-                           Поддържа се емоционален стил и оптимизъм.
# Подход “Мотивационен сандвич”
-                           Прилага се при проблемни ситуации на клиента, чрез пластове
-                           Удвояване на емпатията
-                           Адрес/назовава се източника на проблемното поведение
-                           Дава се съвет/препоръка.
-                           Насърчава се клиента в дух на оптимизъм/вяра в способностите си.
# MET подход
-                           Прилага се за подсилване на мотивацията
-                           Включва 4 броя структурирани сесии
-                           Даване обратна връзка след оценка.
-                           Прилага се в период от 3 месеца.
 
Ключови думи: емпатия, амбивалентност, рефлексия, съпротиви.

Източници:
Killer, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change
nd
(2 ed.). New York: Guiford Press
Rollnick, S., Mason, P., & Butler, C., (1999). Nealth behavior change: Aguide for practitioners,
New York: Churchill Livingstone.

25.08.2009
 
Категория: Технологии
Прочетен: 334 Коментари: 0 Гласове: 1
25.08.2009 11:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 4
 
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 4
# Стратегически цели на мотивационното интервюиране
      Преодоляване на амбивалентността
      Избягване създаването и усилванията на съпротивата.
МИ е нежно-убеждаващ метод, т.е. внимателно се говори с клиента по начин, че да не се
натрапва каквото и да е мнение на клиента.
      Извличане на Себе-мотивиращи изявления от клиента
Това което клиентът казва (назовава) е много вероятно да го направи. Промяната започва
тогава, когато бъде назована. Именно в това е функцията на терапевта, освен активното,
подкрепящо слушане. Терапевтът приема казаното от клиента, той не натрапва нищо, той
просто ги систематизира. От тук следва, записване на всички термини, фрази на клиента,
свързани с промяната. Впоследствие терапевтът многократно използва тези негови думи.
Идеята е клиента сам да формулира промените, изразявайки ги чрез разбирания и чувства.
      Поведенчески мотивиране на промяна и посвещаване в промяната
      Подпомагане на клиента за преминаване през фазите.
 
# Стратегически цели на клиента
            Той носи отговорност за промяна
            Промяната е вътрешна, а не въвеждана от вън
            Акцентът пада върху личния избор за бъдещото поведение
            Фокус върху извличане на собствени причини и желание за промяна
 
# Стратегически цели на терапевта
            Има ясна цел и насока
            Засилва чувството за несъответствие в клиента с цел засилване на мотивацията
            Извлича възможните стратегии за промяна
 
# Принципи на мотивационното интервюиране
            Изразяване на емпатия – разбиране, приемане, рефлективно слушане
            Създаване чувство за несъответствие.
Поддържайте стил и последователност за осъзнаване на разминаването му (желание-
възможности). Установявайте неудовлетвореността му между състояние и желание.
            Избягване даване на съвети, аргументи. Избягване на конфликт.
Не го разубеждавайте. Не му натрапвайте вашите разбирания. Опитвайте се да
разберете какво мисли клиента ви, какво е отношението му към това, което следва да направи.
Подпомагайте го да върви по пътя който сам е открил и се стремете да извлечете неговото
мнение и оценка.
            Вървене към съпротивите.
При сигнали за съпротиви променяйте посоката. Не атакувайте крепостта. Заобикаляйте
я. Опирайте се на рефлексията.
            Оптимална подкрепа на усилията на клиента
Непрекъснато подкрепяйте клиента си. Окуражавайте го, че ще успее!
 
# Стратегии на мотивационното интервюиране
            Задаване на отворени въпроси (широка експлорация)
Задавайте отворени въпроси. Оставете го да говори. Не забравяйте, че хората просто
имат нужда да говорят. Слушайте внимателно. Водете записки. Отбелязвайте фрази, думи,
свързани с промяната. Не забравяйте, че реакциите (реч, стойка на тялото, емоция) също са
източници – записвайте си тези маркери, по късно ще се върнете на тях, ще се опрете на тях.
Капаните при въпроси-отговори:
 -                           Никога не задавайте затворени въпроси. С тях убивате интервюто –
пасивен клиент, висока тревожност, нежелание за сътрудничество, активни
съпротиви.
-                           Не забравяйте, че дори при отворени въпроси също може да се стигне до
явлението “пасивен клиент”.
-                           Поради посочените причини, МИ използва един трик – предварително
попълнен формуляр с рутинни въпроси, но с важни и необходими за
терапевта отговори.
            Рефлективно слушане – от роджърианска подкрепа, през търсещи потвърждение
твърдения, до въпроси. Непрекъснато подкрепяйте експлорацията. Колкото повече говори
клиента ви, толкова по-добре.
Опитвайте се да спазвате съотношение в отговор-рефлексия – 1:2,3.
            Утвърждаване и подкрепа
Използвайте (опирайте се) на позитивните му нагласи, очаквания, надежди.
            Обобщаване
Обобщавайте, но само чрез казаното (думите, фразите) на клиента. Само ги
преподреждайте. Не обобщавайте своите мисли, своите желания. Обобщенията са преходите от
една тема към друга. Чрез обобщенията ще получите съгласието или опровержението на
клиента си.
            Извличане на Себе-мотивиращи изявления и декларации
Идеята е клиентът да започне да говори преди всичко за промяната си – за ползите,
желанията, за смисъла, за начините, за вярата и надеждата си.
Категории Себе-мотивиращи изявления:
      разпознаване;
      намерения;
      оптимизъм;
      очаквания;
# Мотивационни стратегии
= предлагане на съвет;
= премахване на бариерите;
= предлагане на избор;
= намаляване на желателността;
= практикуване на емпатия;
= практикуване на обратна връзка;
= преследване на целите;
= актуализиране на терапевтичното съдействие;
 
 
VI. Интеракцията – акцент в мотивационното интервюиране
 
“Воденето на хората изисква да ги следваш”
В интеракцията разбирането, уважението и
подкрепата са задължителни, но това не означава,
че винаги трябва да приемаме всичко!”
 
Да започнем от посрещането в кабинета.
Когато пристига при нас клиентът винаги манифестира невербално ориентацията в
отношението си. Тези признаци са първите от които можем да започнем диагностицирането на
фазата в която се намира.
# Стилове на консултанта
 = да води – определя целта и насоката;
= да придружава – подкрепя, подпомага, не го оставя сам с проблема;
= да следва – стимулира;
 
# Стилове на клиента
= да следва;
= колебае се;
= съпротивява се;
 
# Отрицателните реакции на терапевта (отново за капаните)
= даване на аргументи за промяна;
= приемане ролята на експерт;
= критика, засрамване или обвиняване;
= етикиране (поставяне на диагноза, стигма, обобщаване);
= бързане напред във фазите (неспособност за изчакване);
= омнипотентност;
Попаднете ли в тези капани, 100 % ще засилите съпротивата на клиента си!
 
# Сигнали за съпротива
При появата на съпротива терапевтът не трябва да я усилва, а да върви успоредно
с нея, укротявайки я !
= Спорене – предизвикване, омаловажаване, враждебност.
МИ непрекъснато следи съпротивите. Когато тя се появи, терапевтът веднага сменя
подхода си по посока туширането й.
= Прекъсване – срязване, едновременно говорене, неизслушване.
Терапевтът говори, клиентът го прекъсва и обратно.
= Отричане – обвинения, несъгласия, извинения, претенции за безопасност (Какво пък
толкова), минимизиране, песимизъм (Да, да, това важи за другите), неохота (вербална и
невербална), нежелание за промяна (удържане на статуквото).
= Пренебрегване – липса на внимание, Не-отговор, липса на отговор, отклоняване.
= Смяна на темата
Смяната не е само съпротива, а и противодействие.
Смяната се появява поради грешка в общуването психолог-клиент.
Смяната се появява поради реакцията на терапевта.
Смяната е знак, че двамата не са в синхрон (консонанс) по целите и темата.
Смяната е знак, че има несъответствие във фазите.
 
# Как да се намалят (укротят) съпротивите?
Най-добрия начин за това е рефлексията, чрез:
= просто отражение (роджъриански модел);
Клиент: “Чувствам се зле” – терапевт: “Зле се чувствате значи”; “Разбирам, не се
чувствате добре”. Не забравяйте, че честите употреби на прости рефлекции могат да се
превърнат в капан, да направят интеракцията бутафорна !
= усилено отражение;
= двойно усилено отражение;
= изместване на фокуса;
= преформулиране;
= съгласие с лек обрат “Да, но...”
= подчертаване на личния избор и контрол;
 
 # Видове рефлексии:
= Повторение;
= Ре-фразиране – същото твърдение, казано с леко променени думи;
= Пара-фразиране – допускане, предположение за смисъла наказаното;
= Продължаване на мисълта – добавяне на нещо, което не е казано, което разширява
смисъла.
= Рефлексия на чувствата (дълбока рефлексия);
= Двустранна рефлексия – отразява двете страни на амбивалентността: “Аз искам, но...”
= Усилена рефлексия – преувеличава казаното, подсилва го. Клиентът потвърждава или
отрича твърдението – Клиентът казва отрицателно твърдение, терапевтът го усилва, чрез
обобщение, клиентът заявява: “Не, нямах точно това предвид, а ...”, терапевтът отново може да
рефлектира на казаното (проверка, уточнение).
 

Следва продължение – част 5

Категория: Технологии
Прочетен: 399 Коментари: 0 Гласове: 0
25.08.2009 10:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 3
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 3
Фази на промяната
= Отричане
= Обмисляне
= Решение
= Действие
= Поддържане
= Рецидив

Отричане
недостатъчно осъзнаване;
какви са съпротивите (съдържателно ниво);
колко силни са съпротивите (емоционално ниво);
какви са механизмите на съпротива – Ключа за вратата с механизмите са емоциите.
Колкото по-силни са те, толкова по-устойчиви са механизмите, толкова по-силни са
съпротивите, толкова по-ригидно е поведението
мотивационни конфликти;
В повечето случаи клиентите идват с много колебания и съпротиви. Тук се търсят най-
добрата стратегия за стартиране на процеса. Повече се слуша и събира информация.
Обмисляне – дълъг и нестабилен период. “Мрак с проблясъци”
- каква е степента (силата) на амбивалентността;
- формиране на алтернатива;
- наличие на намерение;
- липса на увереност;
- фрази: “може би”; “ако”; “дали”; “някога”;
Тук усилията са насочени към засилване на ценността (работи се върху аксиатиката) –
колко важна, колко ценна, колко значима е алтернативата. Освен това тук се нормализират
поляритета на амбивалентността – приближават се границите, отслабват се силите, постига се
относителна балансираност. В процеса се извличат: причините, рисковете, вероятните
мотивационни фактори, засилва се увереността, подтиква се към малка стъпка напред.
Решение – от 6 месеца до 1 год.
появява се наличие на алтернатива;
назоваване и деклариране на желания, намерения;
оформя се план и цели;
- фрази: “трябва”; “как”;
Тук се изяснява какви са целите и стратегиите на клиент, предлагат му се опции за
промяна, постига се съгласие относно страховете, търсят се източници и се оказва социална
подкрепа и се стимулира клиента да анонсира плана си за промяна.
Действие – опасно-лабилен период
      пристъпва се към практическа реализация на замисъла (плана);
      осъзнават се трудностите;
      настъпват промени;
Тук се работи много активно с вътрешния ресурс на клиента, който вече е бил
диагностициран. Известен е на клинициста и той основава стъпките си на него.
Поддържане
стабилизиране на постигнатото
развитие и надграждане;
превръщане на положителните резултати в здрав стил на поведение;
Изследване устойчивостта на постигнатото, стимулиране към утвърждаване,
подкрепяне връзката си с клиента, извършва се преглед на дългосрочните цели – накъде
вървим.
Рецидив
      регрес;
Тук клиентът се подпомага да поднови процеса. Назначават се допълнителни мерки за
изследвания по пропуските, “белите” петна, лабилните елементи (емоционални и
съдържателни), провежда се работа със семействата, асистира се за формулиране нови
стратегии за справяне.
Важни стъпки (правила):
Първо: Когато пристигне клиента е много важно да се установи в коя фаза се намира.
Ако не оценим точно в коя фаза се намира, може да се получи разминаване, т.е. да прилагаме
инструменти за по-ниска или по-висока фаза, които или вече е преминал, или все още не е
готов. По този начин във всички случаи ще го върнем назад в процеса.
Второ: Фазовия кръг се характеризира с голяма динамика – клиентът всеки момент и от
всяка фаза може да се върне назад
Трето: Всяка фаза си има свои характеристики, които трябва да се диагностицират,
непрекъснато да се следят, като държим нон-стоп “вратата отворена”. По този начин не
лишаваме клиента от свободата на избор и му осигуряваме комфорт.
Четвърто: Клиницистът много внимателно изследва готовността на клиента си да
премине в следваща фаза. Ако не е подготвен, не бива да се бърза. Работи се във фазата до
достигане на оптимум. Търсят се онези фактори, които му пречат да продължи, като “вратата
продължава да е отворена”. Той трябва да направи избора за преход.
Когато клиентът е готов за промяна може да направи два избора: а) да започне сам
промяната и б) да потърси помоща на клинициста.
Трудните фази
На практика най-трудни са фазите: Отричане (I), Обмисляне (II) и Рецидив (VI)
Задачи на терапевта във фаза Отричане:
- изграждане на готовност за промяна – нагласа (установка)
 - проява на интерес – Слушайте, слушайте и дръжте вратата отворена !
- създаване на доверие;
- емпатия – Активно използвайте основното си оръжие !
- иска се разрешение от клиента за всяка наша по-активна намеса (като мнение, оценка,
извод, обобщение и пр.) – Пипайте много внимателно – връзката все още е крехка !
- засилване на съмнението – Поставете акцента върху наличния дисбаланс и
стимулирайте признаците за промяна. Изяснете коя е причината за стартиралите вътрешни
съмнения! Разкривайте още и още признаци за съмнения и ги развивайте!
- засилване интереса към алтернативите – Рекламирайте алтернативите, но леко!
Задачи на терапевта във фаза Обмисляне:
- разкриване значението на промяната – Посветете на клиента си в по-доброто
бъдеще!
- разкриване на последиците – Посветете клиента си на това, какво би станало, ако
поведението му персистира.
- засилване на вътрешната мотивация – Посветете клиента си в това, че има смисъл да
се промени. Направете го с безупречна добронамереност!
Задачи на терапевта във фаза Рецидив:
- подпомагане завръщането на блудния син – Върнете го отново във фазовия цикъл, но
там където му е мястото. Преценете точно. Не е задължително да стартира от първа
фаза.
- следва анализ и обяснение на рецидива като знание – Защо се случи? Къде сбърка?
- следва нова генерация алтернативи за справяне;
- установяване на отключващи фактори, довели до срива;
- продължаване на подкрепящия и поддържащ контакт – Запомнете! След рецидив
може да се изключи всяка друга фаза, но не и поддържащата!
IV. Капаните на мотивационното интервюиране
Няколко въпроса – дайте отговори.
      Какво е мотивацията ?
      Защо мотивацията е важна в курса на лечение?
      Може ли да се работи с немотивиран клиент? – Да, повечето идват немотивирани !
Трябва да се знае, че началната липса на мотивация не е основание да се откаже
терапията. Тук целта е, да се задържи клиента в лечебни процес.
И така,
- Мотивацията винаги е ключ към промяната;
- Мотивацията винаги е мултидименсионална.
Тя съдържа изобилие от психологически конструкти – мотиви, амбиции, цели, аспирации,
потребности, емоции (интерес, желание, вяра и надежда), способности, умения, нагласи,
очаквания, аксиативни елементи. Тя не е мотивация въобще, те е много специфична.
Мотивирания да се лекува от хероин, не значи че е мотивиран да промени начина си на живот
си въобще!
      Мотивацията винаги е динамична и флуктуираща;
# Капаните
            Дори при много добро желание на терапевта (дава всичко от себе си), когато не се
взаимодейства по правилния начин ефектът е нулев!
            Да не се допуска “рефлекса” да поправяме хората и нещата. Човек непрекъснато се
стреми да поправя нещо в живота особено на другите. Говоренето за следването на тези
значения е много деликатна работа, т.е. дори при негативни аргументи и доказателства (факти и
логика) ефект не се постига.
             Да не се допуска модела “Аз знам, а ти ме слушаш”; “Изглежда ти не ме разбираш,
ще правиш това което ти казвам”, т.е. не си позволявайте вие да говорите за промяната. За
нея трябва да говори самия клиент, а вие да го следвате и подкрепяте.
            Вземане на страна – Не забравяйте, че ако вземете страната на промяната и настоявате
на нея, със сигурност клиентът ви ще вземе страната на статуквото. За него бъдещето е
непознато, опасно, несигурно.
# Концепция за мотивацията
            Определящ за насоката на терапията е стила на терапевта.
            Мотивацията винаги може да се промени.
            Терапията трябва да създаде и засили мотивацията.
            Адиктивните (зависимите) поведения са винаги много амбивалентни и фиксиращи
поведения.
# Концепция за амбивалентността – акцент в мотивационното интервюиране
            Конфликтът “привличане–привличане” в множеството
Това са т.нар. “луксозни” конфликти
            Конфликтът “избягване–избягване” от множеството.
            Конфликтът “привличане–избягване” от избраното.
Именно това е патологичния конфликт. Едно и също нещо те привлича и те отблъсква.
Справка – “фаталната жена” или наркотиците – убиват те, но и те привличат. Още по-лошия
вариант е т. нар. “двойно привличане – отричане”.
            Колкото са по-силна е амбивалентността, толкова по –трудно се разрешават
конфликтите !
            Всеки клиент идва в състояние на амбивалентност. Пристигането на клиента в
клиниката не означава че е мотивиран. Той по-скоро е амбивалентен, т.е. иска да се промени
точно толкова, колкото не иска.
            Работата с амбивалентността означава работа със същността на проблема.
V. Механизъм на мотивационното интервюиране
Както вече стана ясно, МИ е директивен, клиент-центриран метод за поведенческа,
вътрешно-мотивационна промяна, чрез преработка и преодоляване на амбивалентността.
Първо, МИ е начин да бъдеш с клиента (да танцуваш), а не само набор от техники за
научаване или въздействие. Трябва добре да се знае, че МИ отрича конфронтацията,
оборването, споровете и пр. “Хората вярват в това което е ценно за самите тях, а не за
другите”, т.е. търсят се вътрешните причини за промяната.
Второ е важно да се знае, че мотивацията преминава през много филтри, които трябва
да бъдат отворени. Така например, клиентът може да оценя необходимостта от промяна високо,
но същевременно да не прави нито крачка напред. Защо ? Защото му липсва увереност.
Съществува една важна триада от филтри: “увереност-желание-готовност”.
Трети важен филтър е амбивалентността. Да се върнем към нея отново. Тя е
състояние, което дълго време блокира клиента, обрича го на пасивност, кара го да търпи
статуквото. МИ обаче има много ясна цел и посока, която се определя от терапевта, а именно
водене през фазите, т.е. налице е директивност и посока.

Следва продължение – част 4

Категория: Технологии
Прочетен: 536 Коментари: 0 Гласове: 0
25.08.2009 09:00 - Мотивационното интервюиране – терапия на промяната - част 2
Ψ Мотивационното интервюиране – терапия на промяната.
Терапевтични интервенции при клиенти със зависимости
- част 2
 I. Обяснение за мотивационното интервюиране (М.И.)
МИ е метод за консултация и за терапия.
МИ е стил на слушане и интервюиране.
МИ е преди всичко емпатия и добронамереност към клиента.
МИ е метод, основаващ се на вътрешния потенциал на клиента.
МИ е терапевтичен метод – дескриптивен, структуриран, изчакващ, изслушващ
МИ е клиент-центриран метод, т.е. клиентът е водещ, а терапевта го следва.
Клиентът говори, терапевтът се опира на казаното (неговите думи, фрази, изводи,
оценки) и води интервюто, като уточнява, потвърждава, тества, проверява хипотези,
обобщава, приема, подкрепя, насочва.
МИ е компилация от методи и инструменти от различни школи.
Централни фокуси:
      върху интеракцията;
      върху амбивалентността;
МИ е метод на т. нар. “активност-неактивност”
МИ има за цел да се установят мотивите и противомотивите, за прогнозиране на
клиента, т.е. цели въвеждането му в дисонанс, който впоследствие да премине в
консонанс.
МИ е метод “да танцуваш, а не да се бориш с клиента”
 
II. Мотивация за промяна – общи положения
Методът е извлечен, обогатен, събран в един стил, поставен в свой контекст и
свои цели. Как се стига до този стил ?
Предразсъдък: Хората по правило считат, че негативния им опит, неуспехите,
отрицателните резултати или прогнози са достатъчни на човек, за да извърши промяна.
Това твърдение обаче не е вярно и не е достатъчно. На практика хората не се променят.
Защо се случва това? Защо алкохоликът продължава да пие, пушачът да пуши,
диабетикът да не спазва диетите, хазартния играч да продължава да играе, а
наркоманът да ползва дрога ? Обяснението е, че тези хора са в динайл, липсва им
инсайт, те не знаят, те нямат умения, не са уверени, отричат отрицателните резултати и
прогнози или просто не им пука!
Тогава какво да ги правим ?
= да им дадем нужните знания;
= да формираме в тях умения как да се справят;
= просто да ги изпратим в Ада (битува схващането, че силното страдание би ги
накарало да се променят – това също не е вярно);
Заблудите: В този смисъл терапевтът често влиза в 4 “любими” роли:
- Не виждаш ли, че ...
- Нека сега ти обясня . . .
- Опитвал ли си да . . .
- Ако ти не . . .
Тези поведения обаче са деструктивни, повърхностни и несериозни!
Какво е известно от практиката - ефекти:
1) Количество - Липса на “дозов ефект” – “колкото повече терапия – толкова по-
добре”
2) Продължителност – “по-добре краткосрочна терапия, отколкото нищо”
 3) Мотивацията е определяща – най-значимия предикатор за промяна по
показателите:
- по висок % задържали се клиенти в сесия;
- по висок % задържали се клиенти в лечение;
- по висок % с положителна прогноза;
- по висок % лица, задържали успехите най-малко 3 месеца след терапията;
4) Малките стъпки означават много, т.е. много често най-незначителни действия
на консултанта имат решаващ ефект.
5) Ефект на “листата на чакащите” – оказва се, че дори включени в листата на
чакащите за терапия, клиентите не се подобряват. Ако обаче бъдат включени и към
това ако прибавим една предварителна инструкция се оказва, че дори без да се работи
активно с тях, впоследствие настъпват промени.
6) Ефект на лечебните методи – Какво правим при терапията?
7) Ефект на консултанта:
- кой провежда терапията;
- присъства ли в терапията емпатия, топлота, безусловна загриженост;
- налице ли е неосъждащо отношение;
8) Ефект на вяра – надежда – Вярата е самосбъдващо се предсказание.
9) Ефект на терапевтичното поведение
- как се провежда терапията;
- кое в терапията предопределя успеха;
10) Какво е състоянието на предикаторите, определящи нивото на въздържание:
- колкото повече клиницистът се конфронтира с клиента, толкова повече се
засилват неговите защити (съпротивява се), колкото повече се съпротивява, толкова
повече пие.
- МИ не е метод на конфронтацията;
- МИ не е метод на съзнателната аргументация с факти, доказателства и
статистика;
 
III. Структурен модел на промяната (значимост на интеракцията)
1. Фази на промяната
2. Процеси на промяната
3. Нива на промяната
4. Интеракция – “фази – процеси – нива”
Всички терапевтични школи прилагат всичко на всичко 5 основни процеси:
- на симптоматно ниво – работа ориентирана към симптома;
- работа в групи – работата е насочена към интерперсонализацията;
- индивидуална работа – работа на интрапсихично ниво;
- фамилна терапия – работа по двойки и в разширен формат;
- комплицирано и интегративно;
Водещо разбиране при терапията е правилото: “По-добре по-ясен фокус,
отколкото повече лечение!”
Следва продължение – част 3

 
Категория: Технологии
Прочетен: 362 Коментари: 0 Гласове: 1
25.08.2009 08:00 - Мотивационно интервюиране - част 1
Ψ Мотивационно интервюиране - част 1

Интересът към темата за мотивацията често започва с въпроса: „Защо хората не се

променят?". За професионалистите от помагащите професии, преподавателите,
консултантите и родителите, както и за работещите в социалните услуги и съдебната
система, това е често срещана фрустрация. Изглежда очевидно, че онова, което човек прави по
деструктивен начин, може да се извърши и по по-добър, но твърде често срещано е упорстването
с все същото проблемно поведение:
•         Човек би помислил, че прекарването на инфаркт е достатъчно да убеди някого
да спре цигарите, да промени начина си на хранене и да взима лекарствата си.
•         Човек би помислил, че за всеки тинейджър е очевидно, че получаването на
добро образование е важно за начина, по който ще прекара останалата част от
живота си.
•         Човек би помислил, че разрушени взаимоотношения, автомобилна катастрофа и
влошено здравословно състояние са достатъчни да убедят някого да спре да пие.
•         Човек би помислил, че времето, прекарано в унизителните условия на затвора
ще разубеди хората да рецидивират.
Засилването суровостта на наказанието като че ли не предлага особена спирачка. Не
винаги хората сме разумни същества.
По-продуктивен тук би бил въпросът: „Защо хората се променят?".
В някои култури и субкултури е залегнало вярването, че промяната е мотивирана
предимно от избягването на дискомфорта. „Ако можете да накарате хората да се почувстват
достатъчно зле, те ще се променят. Наказвайте нежеланото поведение и отстранявайте
болката, когато то спре". Изглежда сякаш хората ще се мотивират да се променят, като ги
накараме да изпитват достатъчно дискомфорт, срам, вина, загуба, заплаха, тревога или унижение.
Съществува обаче и съвсем различно разбиране за мотивацията, според което
унижението, срaмът, вината и угризенията не са основните двигатели на промяната. Подобни
преживявания дори могат да демобилизират човека, правейки промяната още по-далечна.
Конструктивните поведенчески промени като че ли възникват, когато човек ги свързва с нещо,
имащо за него лична ценност, нещо важно и лелеяно за самия него. Вътрешната мотивация за
промяна възниква в приемаща, овластяваща атмосфера, в която за човек е безопасно да изследва
болезненото настояще и да го сравни с онова бъдеще, което за него е желано и ценно. Хората често
попадат в „задънени улици" не защото не успяват да осъзнаят негативите на ситуацията, а защото са
блокирани в колебание по отношение на нея.
Процесът на консултиране за жалост често протича по начин, който събужда съпротиви
срещу промяната. Може обаче да се осъществи и така, че човек да бъде предизвикан да мисли и
говори за промяна, а следователно да бъде подкрепен да я осъществи. Това е началната точка за
разбиране на мотивационното интервюиране.
Изборът на самия термин „мотивационно интервюиране" заслужава коментар.
„Мотивационната" част е достатъчно очевидна, но защо „интервюиране". Журналистите
интервюират известни хора. Учащите се интервюират експерти, за да научат подробности по някоя
нова тема. Работодателите интервюират потенциални служители. Самата дума не предполага някой
да има повече власт или да е по-важен. Това е интервю, т.е. съвместно наблюдаване на нещо,
гледане и виждане заедно.
 Мотивационното интервюиране е клиент-центриран, директивен метод за засилване на
вътрешната мотивация за промяна чрез изследване и разрешаване на амбивалентността..
Мотивационното интервюиране е клиент-центрирано, или съсредоточено върху човека,
защото се фокусира върху притесненията и гледната точка на клиента. В този смисъл
мотивационното интервюиране е развитие на клиент-центрирания подход на консултиране,
разработен от Карл Роджърс.
То не се съсредоточава върху преподаването на нови умения за справяне,
реконструиране на когнициите или разравяне на миналото, а се фокусира върху сегашните
интереси и грижи на човека.
Мотивационното интервюиране се различава от метода, описан от Роджърс, тъй като е
съзнателно директивно. Мотивационното интервюиране целенасочено адресира разрешаването
на амбивалентността и придвижване човека към промяната. Интервюиращият селективно подкрепя
говоренето за промяна и реагира на съпротивата по начин, който цели да я намали.
Мотивационното интервюиране е метод на общуване, а не набор от техники. То не е торба
с трикове как хората да бъдат накарани да правят онова, което не желаят. Не е нещо, което някой
прави на клиента, а по същество по-скоро е начин да бъдеш със и за клиента - подпомагащ
общуването подход, който пробужда естествената промяна.
Фокусът на мотивационното интервюиране е върху събуждането на вътрешната мотивация
за промяна на човека. То се различава от мотивационните стратегии, които имат за цел да налагат
промяната чрез външни средства: правни санкции, наказание, социален натиск, финансова облага и
други подобни. Поведенческите подходи често искат да преподреждат социалната среда на човека,
така че да се подкрепя един тип поведение, а друг да се обезсърчава.
Методът е насочен към мотивационните процеси вътре в човека, които подпомагат
промяната. Той се фокусира върху вътрешната мотивация за промяна дори и при тези клиенти,
които първоначално идват за консултация вследствие на външен натиск /напр. съдебна заповед/.
Не се използва за налагане на промяна, която не съответства на собствените ценности и убеждения
на човека. В това отношение той се различава от принудителните методи за мотивиране на
промяната. Ако промяната не представлява вътрешен интерес за човека, тя няма да се
осъществи. В мотивационното интервюиране промяната възниква чрез осъзнаване релевантността
на личните ценности и интереси на самия човек.
Мотивационното интервюиране е подход, който може да се прилага самостоятелно
или комбиниран с други консултативни подходи. Една или няколко сесии мотивационно
интервюиране, добавени към стандартните консултативни програми, имат капацитет
значително да повишат ефективността им.
По същество мотивационното интервюиране има за цел да отключи и стартира промяната. В
някои случаи това е напълно достатъчно. След като човек се придвижи през фазите на промяна от
амбивалентност към ангажиране и действие, промяната често настъпва без необходимост от
допълнителна помощ. В други се оказва, че е нужна допълнителна помощ след етапа на
мотивационно интервюиране. В това отношение различни консултативни методи могат
естествено да последват мотивационното интервюиране.
Мотивационното интервюиране може да послужи като увертюра в терапията и да подготви
включването на други консултативни подходи. То може да се поддържа и като фон, към който
консултантът да се върне, когато с напредването на терапията изникнат мотивационни проблеми.
Следва продължение – част 2