Схема терапия

Автор: Петър Василев

http://www.cognitive-therapy.org/index.php?m=1&ws_m=9011

І. Теоретична концепция

Young дефинира ранните маладаптивни схеми като имплицитни, безусловни теми

или модели, които се формират в детството в дисфункционалните преживявания с
родители и връстници. Те се развиват, когато специфични основни потребности на
детето, като сигурност, любов, внимание и приемане не са посрещнати. Освен в
негативните преживявания от ранното детство, корените на схемите могат да бъдат
открити във вродения темперамент и в средовите влияния.

Схемите са съвкупност от спомени, телесни усещания, емоции, и когниции. Те са

изключително емоционално натоварени. Емоционалният заряд подтиква към
определени поведения тогава, когато схемата се активира от събитие в средата. Тъй
като се формират в ранните години на живота, схемите често са централни за Аз-
концепцията и за начина, по който се интерпретират светът и отношенията с другите.

В пет области на схемите, свързани с основните емоционални потребности Young

групира общо 18 схеми. Петте области на схемите са: Отхвърляне, Нарушена
автономност, Нарушени граници, Ориентираност към другите и Свръхбдителност.

Област „Отхвърляне”

Характерно за клиентите със схемите от тази област е очакването, че

потребностите от сигурност (безопасност) и грижа няма да бъдат посрещнати
адекватно. Семейният стил, който създава тази схема е отчужден, студен и отхвърлящ.
В тази област се отнасят следните схеми:

-„Нестабилност „– усещане за нестабилност по отношение на хората, от които

очакваш подкрепа и близост. Поради това усещане за нестабилност очакваш да бъдеш
изоставен.

- „Злоупотреба” – човек очаква, че другите ще злоупотребят с него.

- „Емоционална депривация” – очакване, че нуждата от емоционална подкрепа

няма да бъде посрещната (очакваш, че няма да се грижат добре за тебе или липса на
разбиране, емпатия или липса на протекция – липса на посока и ръководство от
другите).

- „Дефектност” – очакване, усещане че си дефектен.

 - „Социална изолация” – чувството, че си изолиран от целия свят и не
принадлежиш на никоя група.

Област „Нарушена автономност”

Обикновено клиентите с тези схеми имат определени очаквания за себе си и

средата, които пречат на способностите им да функционират автономно. Семейният
стил, който създава схемите в тази област е липсата на подкрепа на детето по
отношение на семейната среда или хиперпротекция. В тази област се отнасят следните
схеми:

- „Зависимост” – вярването, че си неспособен да изпълняваш задълженията си без

помощ от другите.

- „Уязвимост към увреда или болест” – преувеличен страх, очакване че ще се

случи нещо лошо (катастрофално мислене).

- „Неразвит Аз” – прекалено емоционално въвличане и близост (обикновено с

родителите) с цената на липсата на пълна индивидуализация и нормално социално
развитие. Човек е вкопчен в някой друг и ако е сам не може да направи нищо. В
основата е вярването, че човек не може да оцелее сам.

- „Провал” – очакването, че ще се провалиш, тъй като смяташ, че другите са по-

способни от тебе.

Област „Нарушени граници”

Обща за тези схеми е липсата на вътрешни ограничения и на отговорност към

другите. Семейният стил, благоприятстващ оформянето на схемите от тази област е
разглезване, позволяване на всичко. В тази област се отнасят следните схеми:

- „Привилигированост (превъзходство) – вярвянето, че си по-добър от другите.

- „Недостатъчен самоконтрол и самодисциплина” – има външни изисквания към

теб, но ти не се съобразяваш.

Област „Ориентираност към другите”

В тази област фокусът е изключително върху желанията, чувствата и

отговорностите на другите, което става за сметка на собствените потребности и цели.
Клиентите с тези схеми са мотивирани от получаването на обич и одобрение
(свързаност). Семейният стил е базиран на условно приемане – детето трябва да
подтиска важни аспекти от себе си, за да получи любов. В тази област се отнасят
следните схеми:

- ”Подчинение” – подтискане на собствените си желания, подтискане на

емоционалната експресия, особено на гнева. Често това води до пасивност,
импулсивност, психосоматика, злоупотреба с вещества.
 - . „Саможертва” – прекален фокус върху доброволно посрещане на
потребностите на другия.

- „Търсене на одобрение” – фокусът е спечелване на одобрението и вниманието

на другите. Чувството за самоуважение е пряко зависимо от реакциите на другите. В
основата на поведението им е: „Всеки трябва да ме харесва”.

Област „Свръхбдителност”

Характерното за клиентите със схемите от тази област е контролирането на

спонтанните чувства, импулси и избори с цел избягването на грешки, както и
приемането на ригидни интернализирани правила относно представянето.
Свръхбдителен си, за да не бъдеш наказан и не изразяваш спонтанно емоции и
желания. Семейният стил е строг, изискващ, наказващ родител, вследствие на което
перфекционизма и дълга са по-важни от това как се чувстваш или какво искаш. В тази
област се включват следните схеми:

- ”Негативизъм” – човек изцяло е проникнат от негативни очаквания и аспекти на

живота ( болка, смърт, загуба) и прекомерни очаквания за собствени грешки, като
очакваните последици са „грандиозни” – финансов крах, загуба, унижение, попадане в
капан. Тези хора ще дойдат с хронична тревожност и бдителност.

- „Емоционална инхибиция (свръхконтрол)” - подтискане на гнева, на

позитивните импулси, на насладата, играта, спонтанността, сексуалната възбуда.
Наблюдаваме трудно изразяване на уязвимост, прекомерно наблягане на рационалното.

- „Твърди стандарти” – вярване, че трябва да се изразяват всички

интернализирани стандарти. Типичното е напрежение и трудност да се намали темпото,
а по отношения на изявата – перфекционизъм, ригидни правила във връзка с морал,
етика, религия.

- „Наказателност” – вярването, че хората трябва да бъдат наказвани за

направените грешки. Тези хора трудно прощават своите и чуждите грешки. Не се
съобразяват с чувства и човешки недостатъци.

Различните хора си служат с различни стилове за справяне със схемите (избягване,

предаване на схемата, свръхкомпенсация/), които се разглеждат като нормални опити
на детето за оцеляване в една трудна среда. За нещастие тези заучени стилове не
престават да се използват и по-късно в живота на възрастния, дори когато те не са
необходими и/или са неадекватни в новата реалност.

ІІ. Показания

1. Личностови разстройства
 2. Хронични проблеми
3. Дългосрочни проблеми във взаимоотношенията

Оценка в схема терапията

Схема терапията протича в две фази – фаза на оценка и фаза на промяна.

Във фазата на оценка терапевтът помага на клиента да идентифицира своите схеми,

да разбере произхода им в детството и да ги съотнесе към настоящите проблем, да
разпознава дезадаптивните си стилове на справяне и да осъзнава как през тях поддържа
своята схема.

Във фазата на промяна терапевтът си служи с когнитивни, преживелищни,

поведенчески и интерперсонални стратегии, за да променя схемите и да заменя
дезадаптивните стилове на справяне с по-здрави форми на поведение.

Оценката обикновенно се осъществява в поредица от сесии. Тя е многостранна и

включва интервю за житейската история, прилагане на схема въпросници, ангажиране
на клиента през задачи за самонаблюдение /ежедневни записки на клиента/,
наблюдението на терапевта върху поведенията в рамките на сесиите, използване на
терапевтичната връзка като източник за информация, работа с образи, които активират
схемите тук и сега. Оценката помага на клиентите да направят връзката между
настоящите проблеми и свързаните с тях детски преживявания, а също и да разберат и
почустват своите схеми. Краят на тази фаза и преходът към следващата изисква
изчерпателна формулировка по случая, разработена съвместно от терапевта и клиента,
която включва терапевтичен план с преживелищни и поведенчески стратегии за
промяна.

Основните цели на фазата на оценка са:

- Идентифициране на дисфункционалните модели в живота

- Идентифициране на схемите – постига се чрез анализ на актуалните проблеми,

преглед на живота, различни въпросници, наблюдение на моделите на комуникация

- Активиране на схемите – постига се чрез емпирични техники, като искането от

клиента да си представи сцена от ранното детство, която да отключи афект, свързан с
идентифицираните схеми: провеждането на ролеви игри с цел потвърждаването ролята
на схемите и др.

- Разбиране за произхода на схемите в детството и юношеството

- Идентифициране на стилове за справяне

- Оценка на темперамента

- Сглобяване на обща формулировка

Задачата на първоначалната оценка е да идентифицира основните проблеми и
терапевтични цели, както и да оцени дали клиентът е подходящ за схема терапия.

Настоящи проблеми

Важно е терапевтът да може да идентифицира ясно настоящите проблеми и симптоми и

да остане фокусиран в тях, докато трае оценката, тъй като не е рядкост терапевтите да
изместят фокуса в опита да бъдат идентифицирани схемите и да пропуснат да свържат
тези схеми с проблемите.

Оценка за приложимост на схема терапията

Схема терапията не е подходяща за всички клиенти, като например тези, които са в

остра криза или страдат от симптоми, които трябва да бъдат третирани своевременно –
в тези случаи това би бил подходящ подход на по-късен етап от терапията. Ето някои от
случаите, в които е добре схема терапията да бъде отложена във времето, докато бъдат
направени съответните интервенции за подобряване на текущото състояние:

- Клиентът преживява сериозна криза в даден аспект от живота си

- Психотичен е

- Има остро или сравнително силно изразено разстройство по Ос 1, което изисква

незабавно внимание

- Злоупотреба с психоактивни вещества

Житейска история

Част от въпросниците, използвани за оценка и идентифициране на схемите са: Схема

въпросник на Young / Young Schema Questionnaire/, в който айтемите са групирани по
схеми. Родителски въпросник на Янг /Young Parent Inventory/, който оценява
родителските поведения, оценявайки майките и бащите отделно и обикновено се дава
като домашно на клиентите и др.

Идентификация на схемата чрез нейното активиране

Активирането на схемата вътре или извън сесията е силно емоционален момент от

оценката. Това е начин, по който терапевтът може да тества хипотезите, които е
направил от събраната до момента информация. Нивото на афект е ясен индикатор за
това дали е активирана схемата, като колкото по-високо е нивото на афект, толкова по-
ключова е схемата. Активирането на схемата може да стане в сесията чрез техниката с
образи.

Техника с образи: Смята се за една от най-силните техники, която има незабавни и

драматични разкрития на ценна информация относно схемите.

Целите на тази техника са:

- Идентифициране и активиране на схемата на клиента

- Информиране за произхода на схемите в детството

- Създаване на връзка между настоящите проблеми

- Помагане на клиента да изпита емоциите, свързани със схемата

Един от вариантите за прилагане на тази техника е да бъде идентифицирана

ситуация, наситена с негтивни емоции /например с родител или с партнъор/ и да се
напътства клиента въображаемо да се пренесе в нея със затворени очи.

Друг начин да се активира схемата и съответно да се събере информация за

нея е през обсъждането на ситуации или събития от настоящето или миналото, които са
заредени със силни негативни емоции

Насочването на вниманието към модели в терапевтичната връзка и преноса

привнася в сесията „тук и сега” ценна информация за схемите. Отношенията между
терапевта и клиента често са сцена на ключови поведения, когниции и емоции, които е
добре да бъдат обсъдени с клиента и интерпретирани. В това е приликата с
психоаналитичната концепция за пренос, но тук терапевтът стои на една по-различна
позиция /най-вече ролята си на ограничено родителстване/, което го разграничава от
използването на терапевтичната връзка като източник на информация при
психоаналитичния анализ на трансфера /преноса/. Всъщност ограниченото
родителстване е съществено различно от терапевтичния неутралитет. Терапевтичната
връзка е не само източник на информация, тя продължава да бъде съществен елемент
от схема терапията и след приключване на оценката и обучението на клиента и е
централно средство за интервенция при схема терапията.

В хода на оценката клиентът започва да разпознава своите схеми и модове и да разбира

произхода на тези схеми в своето развитие от началото на живота си. Започва да вижда
как дезадаптивните модели се повтарят в живота и осъзнава как дезадаптивните
поведения за справяне и повтарящи се стилове и модели, възникнали с цел да регулират
схемите са всъщност комбинация от индивидуалния им темперамент и ранните
житейски преживявания. Така настъпва свързване на схемите с настоящите проблеми и
възникват обясненията за повтарящите се преживявания и симптоми.