Роля и 

предназначение на въпросите, които терапевтът формулира в когнитивно-

поведенческата терапия (сесия)

Прието е разбиране, за което има достатъчно доказателства, че в рамките на

когнитивно-поведенческата терапия ролята на въпросите, които формулира терапевтът, се
явяват основен инструмент за промяна и справяне с проблема на клиента. Задаването на
въпроси е процес, който е основополагащ за когнитивно-поведенческото интервю, респ.
диагностиката и терапията.
Значимостта (ролята) на въпросите се изразява в тяхната многофункциоанлност, а
именно:
= информационна функция;
= сигнална функция;
= мотивираща (подбуждаща към активност) функция;
= корекционна (променяща);
= утвърждаваща функция;
Когато осветляваме темата за въпросите при когнитивната сесия, то неизменно следва
те да се разглеждат като конструкция (скеле) на самото когнитивно интервю. С други думи, не
е възможно въпросите да се изследват отделно, откъснати от целия психотерапевтичен диалог,
т.е. без да се отчита контекста.
I. Сократов диалог
Когнитивно-поведенческата терапия в най-голяма степен се свързва с т. нар. „сократови
въпроси” или „сократов диалог”. Според Падески: „Сократовото интервюиране е крайъгълен
камък в когнитивната психотерапия”. Тази значимост на въпросите, прилагани при
комуникацията между консултанта или терапевта и клиента (пациента) се обуславя от
специфичните прийоми за водене на когнитивно интервю, които в най-голяма степен се
съгласуват с начина за провеждане на сократовата беседа.
„Сократовата беседа” представлява ситуация на диалог между психотерапевта и
клиента, при която двамата разискват определен проблем, посредством обмяна на въпроси и
отговори, като акцентът се поставя върху логиката, проверката (тестването) и аргументацията.
1. Целта на сократовата беседа е да се достигне до истина, при която субективните
мнения на разговарящите страни остават на заден план или изобщо се изоставят, като
неправилни положения, ако това е необходимо (консенсус). Беседата се явява теоретично и
логично средство за установяване на истината. Чрез нея клиентът:
= (1) проверява достоверността на своите знания, т.е. опита си (мисли, убеждения, схващания);
= (2) изостря своята критичност и самокритичност;
= (3) получава свобода и стимул да разшири диапазона на разсъжденията си;
= (4) постепенно коригира, запълва и обогатява знанията си (мисли, убеждения);
= (5) и накрая, сам, по пътя на логиката и доказателствата сам достига до резултат.
 
Обект на въздействие (разкриване, тестване, опровергаване, доказване, коригиране)
при сократовия диалог се явява мисленето на клиента за себе си, за света и за бъдещето.
Субект на беседата е самия клиент, което означава, че воден (насочван) от
психотерапевта, клиентът сам, постепенно стига до разкриване и справяне с проблема си.
Сократовият диалог не търпи словесно насилие. Терапевтът няма за задача на всяка цена, да
промени мисленето на клиента си. Последният е оставен свободен за да достигне до тази
промяна.
  
2. Особености на сократовия диалог
  Сократовият диалог е процес на тестване на истината на популярното мнение на
събеседника, с цел достигане до изводи без директни инструкции.
   Сократовият въпрос отговаря на способностите на индивида за отговор, т.е. той е адаптиран
към индивидуалните особености на събеседника
  Сократовият въпрос окуражава използването на личните знания, с цел формиране на лични
мнения, откриване на нови възможности, на които може да се реагира.
 Сократовият диалог разкрива онова, което клиентът вече знае, но все още не е осъзнал или по
принцип пренебрегва;
  Сократовият диалог генерира процес на откриване на алтернативни възгледи и решения,
които са продукт на самият клиент.
  Сократовият диалог не приема насаждането на мнения, предложени от терапевта. Тук е
валиден принципа: „Не ми вярвай. Просто работи с мен. Тествай това, което мислиш, че
е вярно за теб!”
3. Добрият сократов въпрос:
  Отговаря на способностите на клиента да изработи отговор (адаптиран към проблема и
индивидуалните особености на клиента).
 Разкрива нови възможности за мислене и действие (алтернативни перспективи).
 Привлича вниманието на клиента към информация, съответна на дискутираните въпроси, но
която може да е останала извън неговия настоящ фокус (отваря блендата за контекста).
 Подпомага изясняването на значенията, използването на нова информация с цел преоценка на
предходните допускания (разширява знанията на клиента).
Улеснява конструирането на нови планове (мотивира клиента към съвместно
сътрудничество и тушира съпротивите).
4. Значението на репертоара от добри сократови въпроси се изразява в:
  Ефективност при излагане на проблеми, описание на ситуации, превключване на възгледите,
чувствата и поведенията в алтернативни !
“През процес на смислени въпроси, ти сам откриваш вярванията, от чиито
поражения страдаш. Стигаш до самия извор на твоите проблеми чрез безкрайно повторение
на следните въпроси: “Ако тази негативна мисъл беше вярна, какво щеше да означава това за
мен? Защо това щеше да ме безпокои?” Без въвеждането на определени терапевтични
предубеждения, личностни оценки и теоретични знания, можеш обективно и систематично
да стигнете до дъното на проблемите си.”(David Burns, 1980)
Основна точка в метода са мненията на събеседниците върху определена тема – най-
често това е проблемът. В повечето случаи клиентът пристига в терапевтичния кабинет
теоретично „подготвен”, той носи някакво обяснение, хипотеза, схващане за състоянието си. И
тези негови мисли и убеждения винаги са много устойчиви и ригидни, в което всъщност се
заключава и неспособността му да справи с проблема си, някои от клиентите (напр.
хипохондриците) дори се стремят да получат потвърждение от терапевта на тези свои
убеждения.
5. Типични характеристики на сократовия диалог
а/ Във фокуса на сократовия диалог винаги се поставя конкретния житейски опит на
клиента. От него се искат доказателства, с които да подкрепи или опровергае мислите,
убежденията, допусканията си.
 б/ Емпатия, взаимно сътрудничество и наличие на обратна връзка (т.нар.
рекапитулации). Терапевтът стимулира клиента си, като го оставя сам да стигне до изводи.
в/ Върви се стъпка по стъпка от повърхността към дълбините на мислите на клиента,
като всяка една мисъл, емоция, реакция се подлага на анализ и доказване. Върху нея се работи
до тогава, докато не бъде постигнат резултат.
г/ Постигане на консенсус
II. Стъпки за водене на сократовия диалог (интервю):
(1) Фаза на себеразкриване (отваряне на терапевтично пространство)
Древните мислители наричат този етап: „Фаза на иронията”
В началото, на клиента трябва да бъде предоставена пълна свобода, да изложи сам
своите схващания и разбирания за проблема си (повода за присъствието му в терапевтичния
кабинет – „Какво Ви води при мен?; „За какво става дума?; „Слушам Ви!”; „Бихте ли
споделили за нещата, които Ви водят тук?”). На този етап, терапевтът е относително
пасивен в диалога. Той по-скоро е активно слушащ и насочващ – нищо повече! От
изключителна важност за диагностиката е още на първата среща клиентът да получи тази
свобода (право) – да обясни своето собствено разбиране за проблема, да сподели мислите си за
ситуацията, да разкрие важността на проблема за него и околните, да посочи опитите си
(успехите и неуспехите) за справяне и разбира се, да проследи проблема в неговото развитие –
така, както го разбира той самия.
В тази въвеждаща фаза психотерапевтът не се стреми към показност, не показва знания
и превъзходство, не играе ролята на експерт, нито демонстрира стремеж към разкриване и
утвърждаване на собственото си мнение. Нещо повече, обикновено в тази първа фаза, клиентът
жадува да чуе мнението, оценката и дори заключението на терапевта за проблема му.
Терапевтът обаче приема проблема такъв какъвто е! Диагнози не се допускат!
Зад тази невинна и привидна неосведоменост и непретенциозност на терапевта в тази
фаза се крие методичното достигане на една цел – да се установи истинността и логическата
правдивост на схващанията на клиента.
Забележка: Има случаи при които след разказа си клиентът веднага иска мнението на
психолога за диагнозата и за терапията. Във всички случаи се отклонява разговора от тази
плоскост с думите: “Има време за това” или “Все още не съм се ориентирал”, или
“Необходима ми е още информация”.
На този етап основната част от въпросите, които формулира психотерапевтът имат цел,
да активизират експлорацията:
Ето някои примерни тактически въпроси за насочване:
-                     “Бихте ли споделили малко повече за . . . ”
-                     „Казахте, че . . . . можете ли да дадете друг пример за . . . .”
-                     „Можете ли да разкажете за други случаи”
-                     „Бихте ли разширили информацията за . . . . .”
По този начин психотерапевтът започва да рамкира сферите, в които се проявява
симптома, насочвайки клиента към активна експлорация. Тук психологът основно слуша,
стимулира и насочва:
Ето някои примерни тактически въпроси и прийоми за стимулиране:
-                     „Наистина ли . . .?”
-                     „Да, разбирам те”
-                     „Това е много интересно!”
-                     „Значи така”
 -                     „Интересен случай наистина!”
-                     “Знам какво си почувствал”
-                     “Знам какво значи това”
-                     “Разбирам те добре” и пр.
* * * 
На този етап, а и в целият следващ процес на интервюто се появяват няколко важни
фактори, типични сократовия диалог: а/емпатия; б/ неутралност; в/ уязвимост
а/ Емпатията – разбиращото отношение
“Аз те разбирам, защото в моя опит имам аналогични случаи”, т.е. ако клиентът е
сдържан, страхува се, то чрез споделено, декларирано разбиране той се подтиква към отваряне.
Други изрази са:
-          “Знам какво е да те е страх” или
-          “Знам какво значи това”, или
-          “Разбирам те добре” и пр.
И точно тук е мястото психологът да даде пример от личния си опит. Да разкаже без
имена, най-общо, да направи аналогия.
В крайна сметка задачата е първо, клиентът да се убеди, че емоциите са универсални и
от тук сугестията, че психологът познава тези емоции, дори ги е изпитвал. Второ, чрез
емпатията психологът акцентира на факта, че той или друг клиент успешно се е справил с
аналогични случаи. Създава се близост с клиента и същевременно увереност – отваря се
терапевтично пространство. Печели се доверие.
Защо се прави това ?
= Всеки клиент си мисли, че неговия проблем и преживяване са уникални. Никой не
може да го разбере. Никой не може да му помогне. Всеки отива в кабинета с тази идея. Това
състояние се нарича “потъване в емоцията” (фиксиране, влизане в порочен кръг). Задължително
клиентът трябва да бъде изваден от там.
б/ Неутралност – етичната дистанция
По време на работата с клиента се работи не с морала, а с дименсията “полезно-вредно”.
Тук няма добро или зло от позиция на социалните норми. Само ако клиентът настоява за
морална оценка, то задължително се обяснява, че тя е строго индивидуална позиция и не е
задължителна за него.
в/ Уязвимост на клиента (предразположеност)
Във всеки индивидуален случай между клиента и психолога се формира различна
ситуация на общуване. Касае се за напасване. Някои клиенти смятат, че щом имат проблем, то
психологът има задължението да му помогне за да се справи с този проблем. С други думи,
клиентът не очаква психологът да събира информация за съпътстващите проблеми.
Клиентът счита, че психологът трябва да му даде готова рецепта.
Други клиенти искат да говорят с психолога не само по конкретния проблем, а и за
това, как той им пречи да живеят пълноценно в определена сфера. Те очакват психологът да
събере информация и за съпътстващите проблеми.
Роля и предназначение на въпросите, които терапевтът          формулира в когнитивно-
поведенческата терапия (сесия) - част 2 -
(2) Фаза на идентификация
Древните мислители наричат този етап: „майевтика” – логическо средство, с което се
осъзнава и разбира (ражда) истината. Това е драма с две действия – едното оборва
събеседника, второто – предлага ново определение.
 Това е етап на доказателствата и съзнателната аргументация. Тук терапевтът влиза в
ролята си на експерт, на специалист, запознат с проблематиката.
Този етап е характерен с противоборство и сблъсък на аргументите – мислите и
схващанията на клиента срещу истината на доказателствата. При това, клиентът сам проверява
истинността на всяка своя нова идея или такава, предложена му от терапевта.
В тази фаза на проверка се поставят последователно различните нива на когниции:
= Първо ниво – негативни автоматични мисли
= Второ ниво – дисфункционални допускания
= Трето ниво –основни вярвания
Достъпът до всяко едно от тези нива е с различна степен сложност (достъпност).
В най-горната част, с най-голяма леснина за долавяне, близо до съзнанието се намират
негативните автоматични мисли. Това са онези мисли, които при определена ситуация
(стимул), винаги стартират и обуславят последваща лавина от реакции (физиологични,
емоционални, поведенчески).
В този етап психотерапевтът задължително следва да идентифицира автоматичните
мисли на клиента си.
Важно изискване (типично за сократовия диалог) е с всяка една мисъл поставена във
фокуса на сесията, да се работи до край, до доказване на нейната неистинност. Всяко едно
приплъзване към други мисли е пагубно. Клиентът трябва да бъде поставен в ситуация, при
която следва да докаже истинността на всяка една своя мисъл, убеждение, вярване, като се
позовава на собствения си опит, а впоследствие и на опита на другите.
Ето някои примерни тактически въпроси за идентификация на автоматичните
мисли:
- „Коя беше първата мисъл, която мина през главата ти тогава?”
- «Кога за първи път помисли това?»
- „Винаги ли при подобни ситуации мислиш това?”
- «Какви други мисли имаше впоследствие?»
- «Колко често се случва да мислиш това»
- «Винаги ли си мислиш това?»
- «Спохождат ли те други мисли?»
- „Кое те кара да вярваш в това?”
- „Имаш ли доказателства, които те карат да мислиш, че това е вярно?”
Прието е разбирането, че след задаването на набор от въпроси в определена сфера,
психотерапевтът задължително трябва да обобщи мнението на клиента, като направи
рекапитулация на казаното от него. Тя (рекапитулацията) има за задача, както да синтезира, да
подреди информацията, така и да получи чрез обратна връзка потвърждение (допълнение или
промяна). Във всички случаи обаче отново се иска мнението на клиента.
Ето някои примерни тактически въпроси за рекапитулация:
-                     „Ако правилно съм те разбрал, то . . . ”
-                     „Правилно ли съм разбрал, че . . .? „
-                     „След като те изслушах стигнах до мнението, че . . . Според теб това така
ли е?”
Идеята на рекапитулацията е да се стигне до консенсус, като се отстранят или уточнят
неточности или попълнят дефицити. Ако не бъде постигнато разбирателство, работата
продължава в тази фаза и по този проблем, докато настъпи промяна в посока съгласуване.  
 Тук е мястото да се отбележи, че в края на всяка сесия, психотерапевтът-когнитивист
прави генерална рекапитулация (обобщение), като отново получава обратна връзка. При
генералната рекапитулация се обобщава цялата информация. На практика това е един разказ, в
който психотерапевтът прави проверка на причинно-следствените връзки, така както той ги е
разбрал с цел, за да се получи отговор от клиента, т.е. да се извършат уточнения или
допълнения . С други думи, да е ясно за какъв проблем става дума.
При „Генералната рекапитулация” също не се правят диагнози. Има само едно
изключение, ако случая е толкова ясен, че има 100 % гаранция за сигурност, че не е нещо
друго.
Във фазата на оборване психотерапевтът си служи научи факти и аргументи. С тях той
атакува рационалното мислене на клиента. Целта е да се неутрализират «атаките на симптома»,
който винаги се появява със започване на съпротивата на клиента. На практика сега той е
притиснат по-сериозно.
                 След това се започва със същинската част, като се атакува с въпроси точно
засегнатата сфера, където битува проблема на клиента (семейство, брак, деца, професия,
взаимоотношения, интимни контакти, конфликти, бащинство). За тази цел, много често
психологът провежда структурирано интервю, за което предварително се е подготвил.
Разговорът се води с аргументи, научни истини, опиране на факти от действителността,
разказват се аналогични примери за успешно справяне.
Освен това, тук психологът започва да изважда „алтернативите”, да подтиква клиента към нов
начин на мислене, към ново обяснение на случая. Именно тук се прилагат редица техники.
Обикновено се започва с последния случай, при който клиентът е има криза.
- «Разкажи ми за последния случай. Какво тогава точно почувства? Какво тогава
точно си помисли?
- «По-късно какво друго почувства (помисли)?» (следи се за генерализиране)
- „При какви обстоятелства се случи това?” (следи се за странични подкрепящи фактори)
Задава се един много водещ въпрос (Техника на насочената надолу стрелка):
- "Да предположим, че това, от което се страхуваш, се случи. Кое е най-лошото?"
- "Да предположим, че това, това което току-що ми обясни, се случи – Кое е най-лошото?”
- "Да предположим, че и това се случи (по повод следващото обяснение) – Кое е най-лошото?”
Тези въпроси продължават докато човекът започне да повтаря отговорите си. Това не
гарантира, че клиентът е дал своя окончателен отговор. Затова е добре да се постави още веднъж
въпроса:
- "Може да ти се стори странно, но все пак – Какво ти се струва, че ще е най-лошото, ако
това наистина стане?"
Следва отново обяснение от клиента, при което могат да излязат още нови и странни неща.
 
                 Накрая следва рационална оценка за смисъла на ситуацията:
                    доколко реална е тя (обективност)
                    доколко значима е тя (качество)
                    доколко голяма е тя (количество)
                    какви са шансовете тя да стане реалност (aлтернативност);
                    дали би могъл за де справи и доколко (годност);
                    разчитал ли е на друг или само на себе си;
                    какво е постигнал при опитите си за справяне;
 Забележка: Работата на психотерапевта е различна в зависимост от проблема на клиента:
тревожност, хипохондрия, натрапливост, паническо разстройство и пр.
3. Фаза на оборване (оспорване)
Древните мислители наричат този етап: „индукция”.
Индукцията в сократовия диалог е представена от няколко елемента:
а/ Наблюдение – това процесът, при който клиентът се стимулира към активна експлорация,
при това се приема, че колкото повече примери приведе от живота си, които са свързани със
симптома, толкова по-ясно ще бъде илюстрацията за това как мисли и как оценява състоянието
си.
б/ Сравнение – това процес на противопоставяне (оборване) на погрешните мисли и вярвания
на клиента, като се използва както неговия личен опит, така и аналогични случаи от
практиката, чиято истинност е научно доказана. Винаги отделния факт се разглежда в
контекста на други факти – подход, който спомага за разкриване на заблуди, изкривявания,
предразсъдъци и пр.
в/ Аналогия – базира се на първите две страни на индукцията – наблюдението и сравнението.
Чрез аналогиите психотерапевтът води клиента си към разкриване на сходства и различия,
респ. до обобщения и изводи за рационалност или ирационалност.
Във фазата оборване (оспорване) фокус на психотерапевтичната работа стават
идентифицираните вече при предишния етап автоматични мисли, основния вярвания и
дисфункционални допускания (клаузи за бягство).
Ето някои примерни тактически въпроси във фаза оспорване (Запис на
дисфункционалните мисли по Мелани Фенел):
= Ситуация: „Какво мислехте точно тогава?”
= Емоция: „Какво чувствахте и колко зле беше това?. Посочете по скала от 0-100%.
=Автоматични мисли: „Какви точно бяха мислите Ви тогава?” - (дума по дума)
= Автоматични мисли: „До колко бяхте убедителен във всяка една от тях?” Посочете по
скала от 0-100%.
= Рационален отговор: „Какви са Вашите отговори на тези автоматични мисли?”
= Рационален отговор: „До колко сте убеден в истинността на тези автоматични мисли?”
(0-100%).
= Рационален отговор: „Кое Ви кара да мислите, че това е вярно?
= Рационален отговор: „Това, че вярвате в това нещо, прави ли го неоспорима истина?
= Рационален отговор: „Как бихте доказали, че то е неоспорима истина?”
= Рационален отговор: „Какви основания бихте представили в полза на тази Ваша мисъл
(твърдение, убеждение)?”
= Рационален отговор: „Разсъждавали ли сте върху това, коя е причината да мислите
точно по този начин?”
= Рационален отговор: „Има ли нещо, което Ви кара да се съмнявате, че твърдението Ви не
е вярно?”
= Резултат: „Защо според Вас мислите точно по този начин?”
= Резултат:„До колко сте убедени сега в автоматичните си мисли? Посочете по скала от 0-
100%.
4. Фаза за генериране на алтернатива и промяна
Древните мислители наричат този етап: „определение”.
 Това е заключителния етап, крайния момент и обективен резултат от прилагането на
първите три фази. На базата на анализа клиентът стига до определено заключение, което е
рационално, тествано и подкрепено в практиката от самия него.
Задача на психолога в случая е да помогне на консултирания да разбере защо и по какъв
начин се получава така, че неговите лични "правила" са себеизмамни и неоснователни, защо се
разминават с реалността. При това клиентът трябва да се научи да формулира алтернативни
критерии или насоки, които да са по-реалистични и полезни.
С други думи, това е фазата, в която психотерапевтът в най-голяма степен насочва,
подпомага, стимулира всеки един алтернативен опит за промяна на старите убеждения. Клиентът не
бива да бъде оставян сам! Психотерапевтът следва да го предпазва от връщане към статуквото.
На този етап фокусът на промяната се премества в по-голяма дълбочина към основните
вярвания (когнитивните схеми).
Най-важния заключителен елемент на тази фаза е генериране на алтернатива (смяна на
фокуса; извеждане клиента от рамката). Без тази стъпка обаче не може да се продължи по-нататък,
тъй като тя е една съществена част от процеса на промяна. Без външна алтернатива, дори ако в
началото вярването в нея от страна на клиента да е минимално и е по-скоро на интелектуално,
отколкото на емоционално ниво, личността няма къде да "съхранява" информацията, която е
противоположна на актуалното за момента негативно убеждение.
Като цяло работата с когнитивните изкривявания се опира върху отслабването на
старите негативни самопредстави и върху постепенното създаване и засилване на нови
позитивни убеждения, които да заместят старите. В хода на този процес се реализира оценяването на
доказателствата "за" и "против". За тази цел се препоръчва ползването на определени
терапевтични похвати. Един такъв прийом е ранното ползване на " записа на деструктивните мисли";
друг препоръчван похват е работата с континиума за разчупване на черно-бялото мислене за Аза.
Не бива да се забравя, че успешният сократов диалог изисква от психотерапевтът, да
документира целия процес на промяна