1

ПСИХОПА ТОЛОГИЯ И ПСИХИА ТРИЯ

В ЪВ ЕДЕНИЕ
(18.10.1994 г.)
I. С какво с е характеризира съвременната психиатрия?
1 . П с ихиатрията е много активна терапевтична дис ц иплина от 5 0 - те години нас ам. Н ас тъ пва промяна в сферата на психиатрията: В края на
3 0 - те години с е появява лечението с електрош ок, през 5 0 - те години с а открити мощ ни ус покоителни медикаменти, а с лед това -
антидепрес антите. Т .е., промяната, която нас тъ пва през 50-те години ф икс ира прелома в с ъ временната пс ихиатрия.
2 . П оявата на психоанализата е онзи ф актор, който до голяма с тепен променя пс ихиатричното мис лене и тлас ка пс ихиатрията в нова пос ока.
П ос очените два елемента (биологичното лечение и пс ихоанализата) водят до едно с ледс твие:
3 . П рилагане на психиатрията в общ ността. В миналото пс ихиатричните клиники с а с е намирали извъ н града. В нас тоящ ия момент този вид
болниц и ("лудниц и") не с ъ щ ес твуват. С ъ временната пс ихиатрия е дейнос т, която с е "прави" в общ нос тта и включва с лужби, които дават
въ зможнос т на личнос тта да пос ещ ава конс ултац ия, терапия, като живее у дома с и. Т .е. лечението с е провежда в контекс та на обичайния живот
на човека, избягва с е абс олютната изолац ия на болните. П с ихиатричните клиники в техния предиш ен вид с а закрити в И талия през 6 0 - те години
(този период с е характеризира с отс тъ пление от конс ерватизма - движение на хипитата и др.), появяват с е т.нар. извъ нболнични заведения. Т ози
пример маркира новата пс ихиатрична идеология - за интеграц ия на пс ихичноболния в общ ес твото.
Вс е пак пс ихиатрията е една репрес ивна дейнос т (въ преки хуманнос тта на с ъ временната пс ихиатрия) и крие рис кове от злоупотреби. Т ака
че, за да с е прилага тази практика коректно, с е предполага наличието на много вис ок морал у терапевта и на подходящ и ус ловия за
провеждането на лечението. С ъ временната пс ихиатрия се опитва да работи в общ нос тта. О т пс ихиатричния речник с а отпаднали
компрометираните понятия, работи с е с друг с ловес ен апарат.
М ежду пс ихопатология и пс ихиатрия има разлика. П с ихопатологията е час т от пс ихиатрията и е по-теоретично ориентирана. И зучават с е
патологични пс ихични явления. П с ихиатрията е медиц инс ка дис ц иплина, която лекува на базата на пс ихопатологията. С ъ временната пс ихиатрия
е по- терапевтична.
II. Големите имена в психиатрията:
1 . В края на XV I I I в. Френс ката революц ия обус лавя прелом в разбиранията за ус тройс твото на общ ес твото. В този период за пръ в пъ т в
Е вропа с е назначава лекар, който да оглави пс ихиатрично заведение. Т ова е Филип Пинел (P hilipe P inel, 1 7 4 5 - 1 8 2 6 ), извес тен в ис торията на
пс ихиатрията с ъ с с немането на веригите от болните и превръ щането на полузатворничес ките убежищ а в болниц и. П с ихично разс троените с е
признават оф иц иално за болни.
2 . У ченик и приемник на делото на Ф.П инел е Е.Еск ирол (E .E s quirol, 1 7 7 2 - 1 8 4 0 ). В с воето знаменито с ъ чинение "Въ рху халюц инац иите при
душ евно болните" той за пръ в пъ т разграничава илюзиите от халюц инац иите. П ръ в опис ва различни индивидуални характерис тики на душ евната
болес т. О с обено големи с а зас лугите му за издигане на клиничното мис лене на пс ихиатъ ра.
3 . Бъ рзо развитие на пс ихиатричната мис ъ л с е наблюдава и в Г ермания. С ред учените, работещ и в тази облас т, ос обено с е откроява Емил
К репелин (E .Kraepelin, 1 8 5 6 -1 9 2 6 ), основоположник на съвременната научна психиатрия. В началото на XX в. Крепелин подема идеите на
К.Калбаум и ги довежда до край. За да с е говори за болес тна единиц а, с поред Калбаум с а необходими 4 критерия: 1 ) П с ихична с имптоматика; 2 )
Т елес ни с имптоми; 3 ) П ротичане; 4 ) И зход. О т него заимс тва термина "болес тна единиц а". Г лавната му зас луга с е с ъ с тои в разпрос транението
на нозологичния принц ип. Клинико- нозологичното направление приема с хващ ането, с поред което с ъ щ ес твуват отделни, с амос тоятелни,
обос обени пс ихични заболявания, наричани ощ е болес тни единиц и. У чението за болес тите и тяхното обос обяване с е нарича нозология (от гр.
нозос - болес т, и логос - учение). Н аченки на пъ рвите опис ания на някои по- важни пс ихопатологични с ъ с тояния с е намират у Ф.П инел, Е .Е с кирол
и др. по отнош ение на повече патологични с ъ с тояния. Къ м четирите критерия на Калбаум той прибавя ощ е два - етиология и патологоанатомия.
Днес някои изс ледователи добавят ощ е един критерий - лечението на определена болес т; ос вен това на мяс тото на телес ната и пс ихична
с имптоматика с е приема единен критерий - клиничната картина, но с е приема, че тези ш ес т критерия с а дос татъ чни за разграничаването на
болес тите една от друга. С чита с е, че най- голямата заслуга на Е.Крепелин са обособените от него две нови най-ш ироко разпространени ендогенни
психози:
- dement ia praecox (деменц ия прекокс , букв. "ранно оглупяване"). П од това наименование в 1 8 5 7 г. ф ренс кият пс ихиатъ р Б.М орел е опис ал
прос тата ф орма на ш изоф ренията, а през 1 8 9 8 г. Крепелин, въ з ос нова на прогнос тичен критерий, в с ъ щ ия термин обос обил четири ф орми на
ш изоф рения. Н о това название не е много подходящ о, тъ й като ш изоф ренията не води задъ лжително до деградац ия на личнос тта, а и пос ледната
не с е изразява в оглупяване.
- манийно-депресивна психоза (1 8 9 6 ): ендогенно пс ихично заболяване, характеризиращ о с е с пос ледователно редуване на болес тни прояви
на въ збуда или потис натос т.
Крепелин задъ лбочено проучва ощ е неврозите, разс тройс твата на личнос тта, олигоф рениите, интокс икац ионните и инф екц иозните пс ихози.
В продъ лжение на 4 3 години Крепелин пос тоянно изменя с воята клас иф икац ия на пс ихичните болес ти, която пъ рвоначално обхващ а 1 7
единиц и.
4 . Швейц арс кият пс ихиатъ р Ойген Блойлер (E ugen Bleuler, 1 8 5 7 - 1 9 3 9 ) през 1 9 1 1 г. предлага заболяването, опис ано от Крепелин в
термина "деменц ия прекокс ", да бъ де наречено "шизофрения" (гр. s c hizophrenia - букв."разкъ с ана душ а"). П о това време къ м пс ихиатричните
болес ти е включена и епилепс ията, но днес това добавяне е отречено. (Забележка: невролозите с е интерес уват от органичните увреждания на
нервната с ис тема, а пс ихиатрите - от неорганични разс тройс тва.)
 2
III. В пс ихиатрията с ъ щ ес твуват три направления (парадигми):
1. Биологично (генетично) направление, понякога то се нарича конс титуц ионално- нас ледс твено или биологично- генетично. Н а
нас ледс твенос тта с е определя водещ а роля при пс ихичните разс тройс тва. П редс тавители: Хипократ (4 6 0 - 3 7 5 г.пр.н.е.); Ф.П инел, който през
1 8 0 9 г. пиш е за "нас ледс твено умопобъ ркване"; Е .Е с кирол е аргументирал наблюденията с и за нас ледс твенос тта на пс ихичните болес ти с
конкретни ц иф рови данни; Б.М орел (1 8 0 9 - 1 8 7 2 ), ф ренс ки пс ихиатъ р, придава пъ рвос тепенна роля на нас ледс твените механизми и мотивира
с воето с хващ ане за израждане на човеш кия род, с поред което болес тните отклонения прогрес ивно нарас тват в потомс твото, като разглежда
нас ледс твенос тта не с татично, а динамично; лайпц игс кият невролог П .М ьобиус през 1 8 9 2 г. за пръ в пъ т въ вежда понятията "екзогения" и
"ендогения", за да разграничи въ нш ните от въ треш ните причини на пс ихозите. И др. Г олемият тлас ъ к идва от появата на ф армаколагичните
препарати т.е. с тава яс но, че има пс ихични разс тройс тва, които с е влияят ф армаколагични препарати - норадреналина, с еротонина, допамина.
Яс но е, че при мозъ чните с труктури има повреди на ниво рец ептори и пренас яне. Н а депрес ията влияе с еротонина, на ш изоф ренията допамина,
на нас троението, агрес ивнос тта, въ збудата влияят гамааминомас лената кис елина и ац етилхолина. М ного с а важни: неокортекс а и по- с пец иално
челния дял на мозъ ка - при повреда - апатия, аболия (безволие, нежелание за прогнозиране на дейс твия); лимбичната с ис тема - емоц ии и памет -
при увреда - епилепс ия, хипос екс уалнос т (намалена с екс уалнос т); ретикуларната ф ормац ия отговаря за с ъ ня и бодъ рс тването - при увреда не
може да с е контролира с тепентта на бодрос т и релакс ац ия. О т медикаменти с е повлияват с ъ щ о така и различни тежки пс ихози (въ збудите,
депрес иите, тревожните с ъ с тояния не с а пс ихози). Важно е обаче да с е знае, че липс ват ц ялос тни причинно- с ледс твени връ зки между причините
и заболяването, а с е наблюдават с амо корелац ии между различните ф актори.
2 . Психоаналитично направление с ос новоположник Зигмунд Фройд.Шарко пръ в използвапс ихологични методи за премахване на с имптоми.
Фройд разработва идеята за йерархичния принц ип на развитие на пс ихиката (I d, E go, Superego), обръ щ а внимание на детс твото и на
травматизма. П рилага с хващ ането за ис торичес кото развитие на пс ихиатричните явления - вс яко явление има причинно- с ледс твена връ зка с
миналото. П с ихоанализата променя ц ялата конц епц ия за болес тта. П редс тавители: М аргарет М алер, М елани Клайн (вж. впр. 5 - V ); Карен Хорни
(Karen H orney). И мето й с е произнас я и като "Керин", защ ото е емигрирала в С А Щ и е извес тна като американс ка пс ихиатъ рка, но вс е пак е от
германс ки произход. Р азвива теорията за въ треш ната конф ликтнос т на личнос тта; индивидуалната пс ихология на А лф ред А длер пос тулира, че
комплекс ъ т на непъ лноц еннос т има корени в ранното детс тво; с поред Хари С . С ъ ливан (H arry Stac k Sullivan, американс ки пс ихиатъ р)
реш аващ а роля за развитието на човеш ката душ евнос т имат интерперс оналните отнош ения; Е рих Фром говори за хуманис тичната природа на
човека. И др.У падъ ка на пс ихоанализата започва от прекаленото интерес уване от контекс та.
3 . Системното направление с ъ здател - Бейтъ н) обяс нява въ зникването на пс ихичните болес ти с разс тройването на една с ис тема от
отнош ения (например, дис ф ункц ия на отнош енията в с емейс твото). П с ихичната болес т въ зниква, когато човек с е намира в патогенна с ис тема от
отнош ения. С поред с ис темния подход лечението с е изразява въ в ф амилна (с ис темна) терапия. С ис темният модел излиза от причинно
с ледс твената връ зка и с е доближава до интеракц ионния модел.
Т рите направления в никакъ в с лучай не с а противос тоящ и едно на друго. Т е с а с амо различни обяс нения на един ф еномен.

В ъпрос 1. ПОВ ЕДЕНИЕ НА БОЛЕДУВ АНЕ

(25.10.1994 г.)
I. Въ прос ъ т с е отнас я до това как хората боледуват. И деята за болес тта е една с хема, абс тракц ия.
Всяка болест по същество е един стрес (от англ. s tres s - напрежение). Т ермин, използван за обозначаване на ш ирок кръ г с ъ с тояния на
човека, въ зникващ и в отговор на разнообразни необичайни или патологични, екс тремални дразнители (с трес ори) и проявяващ и с е с
адаптац ионен с индром. Т ерминъ т за пръ в пъ т е въ веден в патологията от канадс кия учен от авс трийс ки произход Ханс С елие в 1 9 3 6 г.. С поред
вида на с трес ора и характера на влиянието му с е наблюдават различни видове с трес , като най- общ ата клас иф икац ия е: ф изиологичен с трес и
пс ихологичен с трес . П ос ледният с е дели на информационен (въ зниква в с итуац ии на инф ормац ионно претоварване) и емоционален с трес (появява
с е в с итуац ии на заплаха, опас нос т и др.). Р азличните ф орми на с трес (импулс ивна, задръ жна, генерализирана) водят до изменение в
протичането на пс ихичните проц ес и, емоц ионални с ривове, транс ф ормац ия на мотивац ионната с труктура на дейнос тта, наруш ения на
двигателното и речевото поведение. С трес ъ т може да окаже както положително (мобилизиращ о), така и отриц ателно влияние въ рху дейнос тта
(дис трес ).
Кои с а психологичнит е фа зи на ст реса ?
1-в а фа за - ш ок ов а реа к ция ;
2-ра фа за - на от рича нет о (отричайки ф акти от реалнос тта, човек защ итава с воя А з). Човек е зас траш ен да "зас тине" на една от ф азите
(ос новно - на втората) при преработка на с трес а. Т ова с е проявява предимно в мис лите (такива хора не изразяват с траданието). Въ нш ният израз
на с кръ б и с трах е влизане в третата ф аза;
3-т а фа за - на ст ра да ниет о (ос мис ляне на с ъ битието, предизвикало с трес а). Фаза на "наводнението" - ако с е "зас тине" на тази ф аза, с е
получава хронична депрес ия, човек с тава нееф ективен;
4-т а фа за - на психологическ от о прера бот в а не на с ъ битието, довело до с трес а (ф азата с е обозначава с термина "working through").
С ъ вземане чрез интеграц ия на с ъ битието.
5-т а фа за - на дист а нцира нет о (на ист инск от о спра в я не със ст реса ).
II. Вс яка биологична заплаха за интегритета на тялото ни е нещ о много с илно въ здейс тващ о, ние с ме уязвими от въ нш ните ф актори, които
зас ягат тялото ни. Когато човек е болен, пред него с тоят два въ зможни варианта на дейс твие: да с е с прави с ам или да с е ос тави в ръ ц ете на
лекаря. П роф ес ията на лечителя винаги предполага идеята за контрол въ рху здравето на пац иента, което предс тавлява голяма отговорнос т. В
с ъ временния с вят човеш кото здраве не е с амо в ръ ц ете на лекаря. В от нош ения т а лек а р-па циент и двете с трани имат право на избор.
Въ преки, че в позиц ията лекуващ - лекуван има нещ о от отнош енията родител- дете, с амо когато пац иентъ т е в кома, отнош енията му с лекаря с а
като на дете (къ рмаче) и родител. Въ в вс ички други с лучаи пац иентъ т има право на избор! В отнош енията с пац иента лекарят трябва да подходи
 3
като въ зрас тен къ м въ зрас тен, т.е. по- еф ективно е отнош ението на партньорс тво между въ зрас тни, които взаимно с поделят отговорнос тта с и.
Т ук много важно ус ловие за ус пех е умението на с пец иалис та да убеждава - да убеди пац иента, че той с ам е автор на с воята с ъ дба. Лекарят
трябва да с е "договаря" с пац иента с и (например, при опит за с амоубийс тво въ зможните подходи с а: затваряне в пс ихиатрична болниц а,
медикаментозно лечение, договаряне). П ац иентъ т трябва да с е "научи" да боледува - това значи лекарят да не с е дъ ржи като голям екс перт, а да
покаже на болния, че реш аването на проблема до голяма с тепен е в неговите ръ ц е. У мението да с е "въ рне" отговорнос тта в ръ ц ете на пац иента
е изключително важно - да му с е обяс ни, че той е автор на с ъ дбата с и и никой проф ес ионалис т няма да го замес тва в тази му роля. Трябва да се
работи не със самите проблеми, а с уменията на хората да се справят с тях.
В тази връ зка трябва да уточним два различни термина:
1 . Психологическа защита на А з-а. Т ова е с пец иална регулативна с ис тема за с табилизац ия на личнос тта, нас очена къ м отс траняване или
с нижаване до минимум на чувс твото на тревога, с въ рзано с ос ъ знаването на конф ликт. Функц ията на пс ихологичес ката защ ита е "ограждането"
на с ъ знанието от негативните, травмиращ и преживявания. В ш ирок с мис ъ л този термин с е използва за обозначаване на вс яко поведение,
отс траняващ о пс ихологичес ки дис комф орт.
2 . Механизми за справяне. П с ихологичес ката защ ита, разбирана в тес ен с мис ъ л, води до с пец иф ична промяна в с ъ дъ ржанието на
с ъ знанието като резултат от ф ункц иите на редиц а защ итни механизми: потис кане, отричане, проекц ия, идентиф икац ия, регрес ия, изолац ия,
рац ионализац ия, конверс ия и др.
И двете понятия имат една и същ а задача - с лужат за по- добрата адаптац ия и за подобряване на начините за с правяне с дейс твителнос тта.
Разликата е в тяхната осъзнатост. П с ихологичес ката защ ита на А з- а е неос ъ знат проц ес , който ни предпазва от въ треш ни и въ нш ни "опас нос ти".
М еханизмите за с правяне с а ос ъ знати - това с а наш ите с тратегии за оц еляване (ц елта е яс на и определена), за с правяне с травмиращ ите
с итуац ии.
П с ихологичес ката защ ита е необходимо ус ловие за ф ормиране на адекватно чувство за психологическа защитеност - относ ително
ус тойчиво положително емоц ионално преживяване и ос ъ знаване от индивида на въ зможнос тите за удовлетворяване на с воите ос новни
потребнос ти и за ос игуряване на с обс твените права въ в вс яка, дори и неблагоприятна с итуац ия, чиито обс тоятелс тва могат да блокират или
затруднят реализац ията им. Е мпиричните гаранц ии на ф еномена "пс ихологичес ка защ итенос т" с а чувс твото за принадлежнос т къ м групата,
адекватната с амооц енка, реалис тичната с тепен на привъ рзанос т, с клоннос тта къ м надс итуативна активнос т, адекватната атрибуц ия на
отговорнос тта, отс ъ с твието на повиш ена тревожнос т, неврози, с трахове и др.
До голяма с тепен с правянето с проблем е характерно и с пец иф ично за вс еки отделен човек. Ц елта на лечението е да с е помогне на
пац иента макс имално да с нижи пс ихологичните загуби. П с ихоанализата работи предимно с пс ихологичните защ ити на А з- а, а пс ихиатрията - с
механизмите за с правяне. Н ачините за с правяне с ъ с с трес а завис ят от някои ос обенос ти. И зучавайки предиш ни начини за с правяне с проблеми,
с емейната с реда и др., с е научава много за традиц ионните механизми за с правяне на конкретния човек. Т рябва да с е разбере доколко човек е
готов да партнира на лекаря с и. С правянето с един проблем може да бъ де адаптивно, малкоадаптивно или неадаптивно.
Когато човек боледува, той казва "А з имам проблем", като с това признава с воята нес пос обнос т да с е с прави с него, т.е. проблемите на
човека с а неговите неудачи при с правянето с нещ о.
В пс ихиатрията с а изучени с пец иф ичните отнош ения, които Фройд нарича "трансфер" и "контратрансфер" - взаимоотнош ения, в които ос вен
видимите с трани на общ уването, въ зниква и неос ъ знат пренос на чувс тва. Н апример, въ в вс яка терапевтична с итуац ия, когато има "договор"
между лекаря и пац иента, от пац иента къ м неговия лекар започва пренос на чувс тва:
- най- чес то чувс твата с а агресивни. Лекарят-проф ес ионалис т трябва да приеме тази агрес ия като прожектирана въ рху екран и да не я
отнас я лично къ м с ебе с и.
- друг вид чувс тва с а любовните.
Н е бива да с е забравя, че има и контратранс ф ер на чувс тва, т.е. вс еки пс ихиатъ р, пс ихолог, лекар, когато е в терапевтични отнош ения с
пац иента с и, е в с ъ с тояние да изпитва подобни чувс тва с прямо него - рис кува да с е влюби в него или да прояви агрес ивнос т.
Животъ т ни е поредиц а от травматични с ъ бития. Вс еки, който ис ка да с тане терапевт, трябва да с е с прави с ъ с с обс твената с и ис тория, т.е.
трябва да "чиракуваме" с години, за да разберем къ де с а с лабите ни мес та. В противен с лучай рис куваме да бъ дем прис трас тни в положителна
или отриц ателна нас ока с прямо с воите пац иенти. А терапевтъ т трябва винаги да бъ де ис тинс ки неутрален.
С ледователно, основ нит е пра в ила (наложени от проф ес ионалис та! ) в от нош ения т а с па циент а са :
* Правило на партньорството (а не авторитарнос т).
* Правило на неутралност (а не близос т).
И ли: защ о не трябва да пием каф е с пац иента с и? Защ ото това връ щ а терапията назад. Н ещ ата трябва да с е реш ават с амо в кабинета на
с пец иалис та. А каф ето е крачка къ м интимнос тта, която ни лиш ава от неутралнос т. П ри пъ рвата с рещ а е важен въ прос ъ т не толкова какъ в е
проблемъ т на пац иента, а какво очаква той от терапевта.

В ъпрос 2. ПСИХИАТР ИЧНА К ЛАСИФИК АЦ ИЯ

(8.11.1994 г.)
I. Психопатологията (Букв. - наука за болес тите на пс ихиката) е наука за разнообразните прояви (с имптоми и с индроми) на разс тройс твата
и аномалиите на пс ихичната дейнос т, техните закономернос ти на въ зникване, динамиката и изменението им под влияние на различните ф актори
на с редата и ос обенос тите на личнос тта.
П с ихопатологията предс тавлява с ъ с тавна час т на по-обш ирната наука пс ихиатрия (Букв. - лечение на пс ихиката).
В общ ата пс ихопатология с е изучават разс тройс твата на въ зприятията и предс тавите, емоц иите, мис ленето, интелекта, паметта, с ъ знанието,
влеченията, инс тинктите и др. В с пец иалната пс ихопатология с е разглеждат отделни пс ихични заболявания, напр. ш изоф рения, аф ективни
пс ихози, епилепс ия, органични пс ихични разс тройс тва, невротични разс тройс тва, разс тройс тва на личнос тта и др.
 4
Признаците за заболяване с а обективно ус тановими прояви, за отчитането на които лекарят не с е нуждае от с ъ трудничес твото на пац иента
(напр. ц вят на кожата, ш ирина на зениц ите и др). С ледващ ото ниво на инф ормац ия с а с ъ общ ените от с трана на пац иента оплаквания
(с имптоми), за които лекарят разчита на с ъ трудничес твото на пац иента.
Вс яко пс ихично разс тройс тво има с воя определена клинична картина, която с е с ъ с тои от редиц а болес тни прояви. Психичният симптом (О т
гр. s ymptoma - с лучка, белег, признак) е най- малката градивна единиц а на пс ихичната болес т. Т ой е "знак" не на обос обена болес т, а за
наруш ена ф ункц ия. С имптомъ т не може да с е разделя на по- малки с ъ с тавни час ти, но въ преки това е с ложно образувание. За неговото
изграждане понякога е необходимо разс тройс твото на ш ирок кръ г от пс ихични с ф ери или дори на ц ялата пс ихична дейнос т. П рис ъ щ и с а му
с ложни механизми на въ зникване, изява, протичане, преобразуване и завъ рш ек. Р азграничават с е ф ункц ионални и органични, пъ рвични и
вторични, мес тни и общ и, с убективни и обективни, с оматични, неврологични и пс ихични и т.н. с имптоми. В пс ихиатрията с е отделят ощ е позитивни
с имптоми, които с а израз на отс лабване, ус илване или въ збуда на определени пс ихични ф ункц ии, напр. халюц инац ии и налуднос ти. П ри
негативните с имптоми е налиц е извес тно отпадане на определени пс ихични ф ункц ии, като понижение на енергетичния потенц иал, трайна
промяна на личнос тта, емоц ионално опус тош ение с необратимо отс лабване на паметта и интелекта, довеждащ о до начална или дъ лбока
деменц ия (О т лат. de и mentis - букв. въ н от разума, обезумяване, лудос т; в с ъ временната пс ихиатрия означава оглупяване (упадъ к на
умс твено- паметовата дейнос т, нас тъ пил с лед предш ес тващ о нормално или болес тно интелектуално развитие на личнос тта). Къ м пс ихичните
с имптоми с е включват и различните ф орми на безс ъ ние, раздразнителнос т, промените в емоц иите, нас троението, паметта, интелекта, мис ленето
и т.н. О тделни пс ихични с имптоми с а илюзиите, халюц инац иите, налуднос тта, натрапливос тите, импулс ивните прояви и пр.
По правило не се наблюдават самостоятелни и изолирани един от друг симптоми. Т е винаги възникват в определени закономерни съчетания,
образуващи комплекси, означавани като синдроми (от гр. s yndromos - с трупване, с течение; с тичащ с е, с блъ с кващ с е. О пределено с ъ четание на
признац и (с имптоми) от което и да е явление, обединени от единен механизъ м на въ зникване). С индромъ т е по- вис окос тоящ о интегрирано ц яло
или единс тво. О бикновено с индромите с а полис имптомни, но с ъ щ ес твуват и монос имптомни. В с ложния комплекс от с имптоми един от тях може
да бъ де водещ , образуващ ядрото и даващ названието на с индрома. В завис имос т от с воята характерис тика с индромите биват: ф ункц ионални и
органични, преходни или трайни (при с табилна картина с е говори за "с ъ с тояние").
За идентиф икац ия на психично разстройство с а необходими познания ос вен за с имптоми, признац и и с индроми, но и допъ лнителни знания -
данни за нас ледс твенос тта, за вероятния ход на с ъ с тоянието на даден с индром, за въ зможните ус ложнения, за методите на лечение и т.н.
Н ай- вис оката ф орма на конц ептуализац ия е понятието "болест" в тесен смисъл - предполага познанието на вс ички важни елементи от
причините за дадено с ъ с тояние и на промените, които то предизвиква; как тези промени с е транс ф ормират в оплаквания (с имптоми), вероятният
им ход, повлияване и т.н. Въ прос ъ т е доколко пс ихичните болес ти с а от с ъ щ ия порядъ к като с оматичните (телес ните) заболявания. Вс яка болес т
има характерна клинична картина (закономерно с ъ четание на с имптоми и с индроми) с прис ъ щ и за нея въ зникване (извес тни или неизвес тни
причини), протичане, изход (пъ лно въ зс тановяване, оздравяване с деф ект, хрониф иц иране, с мъ рт), с оматичен и неврологичен с татус , лечение и
патологоанатомия.
II. Цели на психиатричната класификация:
1 . Въ веждане и ус тановяване на един общ овалиден с тандартизиран език (терминология), с който да с е обозначават вс ички пс ихични
болес ти.
2 . Контрол въ рху пс ихичните разс тройс тва.
3 . О бяс нение (и прогнозиране) на пс ихичните разс тройс тва.
Т ези ц ели с а с въ рзани с надежднос тта и валиднос тта на клас иф икац ията.
Надеж дността с е отнас я до пос тавянето на една и с ъ щ а диагноза (оц еняване на едни и с ъ щ и с лучаи) от различни пс ихиатри, т.е. измерва с е
чрез с ъ глас ието между екс пертите.
Валидността показва с тепента, в която една клас иф икац ия изпъ лнява ц елите, които с и е пос тавила. И ма 4 вида валиднос т:
- видима: ос новава с е на с ъ глас ието между екс пертите, че едно опис ание на дадено разс тройс тво е добро;
- описателна: с ъ щ о предс тавлява с ъ глас ие между екс перти по отнош ение опис анието на разс тройс твата, но ос вен това внас я (придава)
тежес т на различни с имптоми. В идеалния с лучай наличието на един с имптом говори за наличие или отс ъ с твие на заболяване.
Г орните валиднос ти с а с въ рзани с пъ рвата ц ел на клас иф икац ията.
- предиктивна (прогностична): извеждане на определен вид прогнози от пос тавената диагноза (с въ рзана е с втората ц ел);
- конструктивна: изграждане на ц ялос тна теория за пс ихиатричното разс тройс тво с вс ички данни и ф акти за това разс тройс тво и с неговото
обяс нение.
III. Въ зможни източници за разминаване (нес ъ ответс твие) при пос тавяне на диагноза:
1 . Н аличие на различна инф ормац ия. За да с е избегне тази греш ка, пс ихиатрите заучават един с тандартен кръ г от въ прос и, които
задъ лжително да задават на пац иента.
2 . Р азлично тъ лкуване на една и с ъ щ а инф ормац ия. И збягва с е чрез с тандартите в обучението.
3 . И зползване на различни критерии за пос тавяне на диагноза. П ротивомярка - въ веждане на пс ихиатрична клас иф икац ия на болес тите.
О с новно с е използва Меж ду на родна т а к ла сифик а ция на болест ит е - X рев изия (МК Б-10), както и Америк а нск а т а к ла сифик а ция
на болест ит е - 4 в а риа нт .
Общ а характеристика на клас иф икац иите: използват ф еноменологичния (опис ателния) подход, почти вс ички разс тройс тва с а деф инирани на
базата на клиничните им характерис тики и на произхода и продъ лжителнос тта им въ в времето, т.е. те с а атеоретични клас иф икац ии, без
прилежащ а теория и единна рамка, в която да с а вмес тени различните разс тройс тва. И зползва с е т.нар. операц ионален критерий - ако с а налиц е
определени с имптоми, то с ледователно с е кас ае за определено разс тройс тво. П очти вс ички единиц и с а на ниво с индроми и разс тройс тва, а не на
болес ти.
Американската класификация изрично предвижда 5 измерения (ос и) за оц еняване на пац иента:
 5
- пс ихични разс тройс тва (болес ти) в тес ен с мис ъ л на думата - ш изоф рения, депрес ия и т.н.;
- пс ихични разс тройс тва, които с а по-с коро трайни характерис тики на личнос тта, трайни пс ихични наруш ения - умс твено изос таване,
диагнози от кръ га на минали разс тройс тва. Н апр. хис трионната личнос т е трайна характерис тика, а не болес тно с ъ с тояние;
- телес ни болес ти. Т ук прис ъ с тва идеята, че пс ихичните болес ти много чес то могат да бъ дат обяс нени или повлияни от с оматичните;
- пс ихос оц иални с трес ове: с ъ бития или обс тоятелс тва, за които с е предполага, че пос тавят с ериозни изис квания пред адаптац ията на
с убекта. Н апр. крайните с ъ бития - раждане, развод, заболяване, или с оц иалните с трес ове - инвалиднос т, живот под с оц иалния минимум и др.;
- ниво на с оц иалното ф ункц иониране - доколко добре човек изпъ лнява различните с оц иални роли, които с е очакват от него.
Десетата ревизия на МКБ, както и предходните разпределя разс тройс твата в отделни глави (означавани с букви от латинс ката азбука). Г лава
"F" е предназначена за пс ихичните разс тройс тва. Т я обхващ а дес ет раздела, вс еки от които с ъ дъ ржа от няколко до дес ет подразделения и техни
варианти. Заглавия на дес етте раздела:
F 00-09 О рганични, вкл. с имптоматични пс ихични разс тройс тва;
F 10-19 П с ихични и поведенчес ки разс тройс тва, дъ лжащ и с е на употреба на пс ихоактивни вещ ес тва;
F 20-29 Шизоф рении, ш изотипни с ъ с тояния и налудни разс тройс тва;
F 30-39 А ф ективни разс тройс тва;
F 40-49 Н евротични, с въ рзани с ъ с с трес и с оматоф ормни разс тройс тва;
F 50-59 П с ихологични наруш ения, с въ рзани с пс ихични или поведенчес ки ф актори;
F 60-69 А бнормнос т на личнос тта и поведението при въ зрас тни;
F 70-79 У мс твена изос таналос т;
F 80-89 Р азс тройс тва на пс ихологичното развитие;
F 90-99 П оведенчес ки и емоц ионални разс тройс тва с начало, типично за детс твото и юнош ес твото.
В ъпрос 3. ПСИХИАТР ИЧНО ИНТЕР В Ю .
(15.11.1994)
I. Н ай- важният метод в пс ихиатрията е интервюто.
И нф ормац ията, с която трябва да с е с добие терапевта от първото интервю е с ледната:
а) социодемографски данни (въ зрас т, пол и др.) - обс лужват с татис тиката, документирането на с лучая; изграждат предс тавата за
интервюирания. Т ези данни с лужат на лекаря за с ъ отнас яне къ м вс ички други данни.
б) повод за насочване - кои с а били ф акторите, които с а накарали пац иента точно в този момент да потъ рс и помощ (“защ о точно този човек
идва точно с тези с имптоми точно с ега”), кой го нас очва и защ о (напр. ако той идва с майка с и - дали тя е иниц иаторъ т на пос ещ ението, завис им
ли е той от нея, тя ли дъ ржи да знае диагнозата и т.н.).
в) история на сегаш ния епизод на боледуване. Чес то не може точно да с е каже докога пац иентъ т е бил здрав, но общ о взето има два периода -
на здраве и на болес т. В ис торията с е включват с ледните компоненти:
- какви с а с имптомите и оплакванията на човека;
- какви обс тоятелс тва с а с въ рзани с появата, зас илването (отс лабването) на с имптомите - пс ихиатъ ръ т с е с треми да с въ рже въ в времето
обс тоятелс твата, които влияят въ рху с имптомите.
- какви опити за с правяне (лечение на тези с имптоми) е използвал човекъ т.
г) предиш ни епизоди на боледуване, лечение и др., изобщ о на с ъ щ ес твуващ и проблеми (ако има такива).
д) анамнеза (в тес ния с мис ъ л на думата). И ма две час ти:
- нас ледс твена обремененос т (дали има такава в рода на пац иента): данни за предис торията на индивида.
- лична и с оц иална анамнеза. О тнас я с е до с ъ щ ес твените ф акти от биограф ията на индивида. В медиц ината биограф ията започва от
зачеването на човека - дали е желано дете, кое дете по ред е в с емейс твото, дали бременнос тта е била изненадващ а, дали майката е имала
трудна бременнос т, тежко ли е родила и т.н. О пис ват с е вс ички важни и критични моменти в развитието - кой е гледал детето, ходило ли е в
детс ка яс ла, детс ка градина, плачело ли е много, ус пех и поведение в училищ е, приятели, казарма, антис оц иални прояви, какъ в с екс уален опит
има и др.
е) може да с е с неме и статусът (с егаш ното с ъ с тояние). Т ой бива: с оматичен (С оматичен с татус - телес но изс ледване.) П ос ледователно с е
проверяват общ ият вид на болния, охраненос тта и с ъ с тоянието на телес ните с ис теми и органи (кръ вно налягане, пулс , с ъ рдечна дейнос т,
с ъ с тояние на белите дробове, ус тата, гъ рлото, коремните органи, половата с ис тема, крайниц ите и др.), неврологичен (Н еврологичен с татус -
прос ледява с е с ъ с тоянието на повъ рхнос тната и дъ лбоката с етивнос т, зрението, с луха, вкус а, мирис а, активните и пас ивните движения,
мус кулния тонус , координац ията, реф лекс ите (зенични, надкос тни, с ухожилни, коремни и др.), вегетативните ф ункц ии и др.) и пс ихичен
(П с ихичен с татус - подробно и вс ес транно изс ледване на пс ихичното с ъ с тояние, ос ъ щ ес твявано чрез разговор с болния, наблюдение на
поведението му и пс ихологично изс ледване. И зказванията и реакц иите на болния да с е впис ват точно и в пряка реч, да не с е преразказват
мис лите му). Чес то с оматичният и неврологичният с татус с е пропус кат, взимат с е с амо ако пс ихиатъ ръ т прец ени, че има нужда.
П ъ рвото интервю обикновено отнема 4 0 - 5 0 мин.
II. О с вен този ас пект на интервюто (с ъ дъ ржанието), има и друг ас пект - ПРОЦЕС на интервюто.
И зхожда с е от гледната точка, че интервюто е ф орма на комуникац ия на двама душ и, размяна на интеракц ии и пос лания между учас тващ ите,
които не винаги с е покриват с ъ с с ъ дъ ржателната с трана. В рамките на пс ихиатричното интервю с е предполага, че пс ихиатъ ръ т е наяс но с
проц ес уалния ас пект на комуникац ията и знае отговорите на въ прос ите защ о говори точно по този начин и точно в този момент.
Р А ЗВИ Т И Е Н А И Н Т Е Р ВЮТ О КА Т О П Р О Ц Е С (5 ф ази):
1. Въвеж дане в интервюто.
 6
П ац иентъ т винаги има куп незададени въ прос и. Задачата е да им с е отговори, за да може пац иентъ т по- с вободно да говори за проблемите
с и. Н е бива да с е отговаря пряко (напр. дали терапията щ е помогне и т.н.). В тези 1 - 2 мин. инф ормац ионна час т лекарят кани пац иента в
кабинета, предс тавя с е, казва на пац иента какво го очаква и колко дъ лго щ е продъ лжи то. П рец енява с е въ нш ният вид на пац иента.
2. Отваряне на интервюто.
О с тавя с е пац иентъ т да говори (5 - 1 0 мин.). Т ази час т започва с отворен въ прос ("О т какво с е оплаквате? "; пс ихиатрите чес то питат и
"Какво ви води нас ам? "). Докато с луш а:
А. П с ихиатъ ръ т трябва да с и даде с метка какви с а очакванията на пац иента:
а) с ъ знателни очаквания на пац иента: ис ка да знае дали има или няма с ъ щ ес твена болес т ("луд" ли е или не), щ е му дадат ли хапчета и т.н.
С ъ здавайки с и предс тава за с ъ знателните очаквания на пац иента, пс ихиатъ ръ т трябва да с и даде с метка къ м коя група принадлежи той: дали
ис ка биологично обяс нение за болес тта с и или тъ рс и пс ихологичес ко обяс нение за вс ичко, което му с е с лучва. Т ова е важно, защ ото човеш кото
обяс нение за с вета е трудно променимо и поради тази причина интервюиращ ият рядко с е опитва да с мени тази деф иниц ия у пац иента с и.
б) нес ъ знателни потребнос ти на пац иента: въ ртят с е около няколко въ прос а - може да има потребнос т от уважение, от контрол въ рху
с итуац ията. Н а този вид потребнос ти (и въ прос и) интервюиращ ият отговаря чрез ц ялос тното с и поведение.
Б. П с ихиатъ ръ т трябва да с и изгради хипотези за пс ихичното с ъ с тояние на пац иента. Започва да мис ли за въ зможна диагноза - какво
пс ихично разс тройс тво е налиц е в с лучая. С леди внимателно и за белези на с ъ протива (такива наглас и и поведение на пац иента, които с а
нас очени с рещ у терапевтичните ц ели, с рещ у въ прос ите) - тогава вероятно ос новният проблем е в с ъ противата.
В . П с ихиатъ ръ т с е пита какъ в тип интервю го очаква. И деалният вариант е когато пс ихиатъ ръ т пита и получава обс тоятелс твени отговори.
Н ай- чес то обаче с е получават отклонения: разпиляно интервю (многос ловен пац иен, който с кача от тема на тема); друг тип проблемно интервю е
затвореното (пац иентъ т говори много малко, гледа нанякъ де и т.н., обикновено трябва да му бъ дат задавани повече отворени въ прос и).
И нтервюиращ ият трябва навреме да вземе мерки, за да с и с въ рш и работата в с рок.
Г. П с ихиатъ ръ т трябва да с и отговори дали с е налага рязка промяна в интервюто - дали на практика с е налага то да с е прекъ с не (ос нования
за прекъ с ване има при непос редс твена заплаха за единия от двамата учас тниц и - напр., ако пац иента е много емоц ионално въ збуден и има
оръ жие).
3. Същинско интервю.
Н а базата на оц енката от втората час т пс ихиатъ ръ т реш ава кои с а важните облас ти, които трябва да с е покрият. Т ук пс ихиатъ ръ т отново е
активен и подрежда нещ ата по важнос т (по приоритет), защ ото в едно интервю никога не могат да с е открият вс ички облас ти. Т ака щ е може
накрая да извлече дос татъ чна и с ъ дъ ржателна инф ормац ия(Задаваните въ прос и биват в с ледните 5 ос новни групи: 1 ) директни, с угес тиращ и
отговора ("Къ де Ви боли? "), или т.нар "отворен въ прос " ("О т какво с е оплаквате? "); 2 ) пас ивно с угес тиращ и ("Н али не с те разположен? ") или
т.нар. прос ти затворени въ прос и; 3 ) алтернативни ("Как с е чувс твате - като болен или като здрав? "); 4 ) активно-парадокс ални с угес тивни
("Н али никога дос ега не с те бил пс ихично рас троен? "); 5 ) относ ително неутрални ("Какво бихте желали да с поделите с мен като лекар? ").
4. Затваряне на интервюто.
Т рае няколко минути. А ктивен е пак терапевтъ т. П с ихиатъ ръ т с е с треми да даде отговори (пряко или кос вено) на най- важните въ прос и на
пац иента ("Луд ли с ъ м? ", "Безнадежден ли е моят с лучай? ", "Как да с е оправя? " и др.). Крайната ц ел на интервюиращ ия е да "с печели" пац иента
и той да дойде отново - иначе тази с рещ а е провал.
5. Излизане от интервюто.
С ъ вс ем кратко. М аркира, че двамата учас тниц и напус кат дос егаш ните с и роли на терапевт и пац иент (клиент). П одаване на палтото на
пац иента и с богуване. Т ова бележи края на взаимоотнош енията, които до този момент с а били от проф ес ионална позиц ия, а вече с а от
комплементарна (букв. допъ лнителна) позиц ия. Т ака двамата учас тниц и в комуникац ията отново с тават обикновени хора и ако терапевтъ т
с рещ не пац иента с и на улиц ата, той не бива да го пита за с имптомите му.

В ъпрос 4. ФОР МУЛИР ОВ К А ПО СЛУЧАЯ.

(29.11.1994)
I. Когато пс ихиатъ ръ т оц енява даден с лучай, в главата му протичат два типа проц ес и:
1. Търси общ ите черти, типичното в случая - по какво този пац иент прилича на други пац иенти. Вс ледс твие на този проц ес пс ихиатъ ръ т
редуц ира, клас иф иц ира преживяванията на пац иента в определени категории и така с е "раждат" с имптомите, с индромите, диагнозите. Т ози тип
мис лене е характерно за т.нар "твъ рди" науки (химия, биология, ф изика и др.). П ъ рвият тип проц ес и с а Н О М О Т Е Т И ЧН И . Крайният продукт от
този проц ес е ДИ А Г Н О ЗА Т А .
2. Вторият тип проц ес и с а нас очени къ м откриване на уникалните черти на пациента, с пец иф ичните му белези, по какво неговото заболяване
с е отличава от заболяването на други пац иенти. Т ози тип мис лене е по-характерно за науки като антропологията и т.н. П роц ес ите с е наричат
И ДИ О Г Р А ФС КИ (идиограф ични). Крайният продукт е ФО Р М У ЛИ Р О ВКА Т А П О С ЛУ ЧА Я.
II. Когато с е изработва ф ормулировката по с лучая, пс ихиатъ ръ т с и задава три взаимос въ рзани въ прос а: Защо точно този пациент, точно в
този момент от ж ивота си се разболява от точно тази болест?
III. Каква е структурата на ф ормулировката?
Т я предс тавлява с интез на разбирането на пс ихиатъ ра за пац иента, който е пред него, предс тавено в кратъ к и с мис лов вид под ф ормата на
разказ за пац иента с няколко ос новни точки:
1. Социално-демографски данни.
2. Описание на болестта (с ъ щ ес твени характерис тики и обс тоятелс твата на въ зникване). Включва с е диагнозата (както и диф еренц иалната
диагноза - т.е. другите вероятнос тни диагнози) и нейното ос нование.
3. Фактори, свързани с болестта (разс тройс твото).
 7
4. План за лечение (изс ледвания, ако с а необходими).
5. Прогноза.
Формулировката по с лучая е хипотетично с ъ ждение (хипотеза), което пс ихиатъ ръ т предс тавя. П рогнозата е ключов момент и с е ос новава на
данните от предиш ните четири точки и по с ъ щ ес тво е проверка на ф ормулировката. Формулировката по с лучая обикновено с е прави с лед края
на пъ рвото интервю (с лед приклюючване на оц енката) и е в рамките на 1 - 2 с тр. (7 - 8 мин.).
IV. Факторите, с въ рзани с болес тта могат да с е разглеждат по два начина:
1 . С поред това, на какво ниво дейс тват те:
а) биологично ниво (напр. атроф ия на мозъ ка);
б) пс ихологично ниво;
в) с оц иално ниво.
2 . О т друга с трана, могат да бъ дат разделени с поред вида им:
а) предразполагащ и ф актори - правят човека с клонен да с е разболее от една определена болес т, а не от друга;
б) провокиращ и ф актори - "отключват" заболяването (отговарят на въ прос а "Защ о точно в този момент? ");
в) поддържащ и ф актори - "поддъ ржат" болес тта. О с обено важно е да с е отчитат при хронични заболявания. Т ези ф актори правят болес тта
"полезна" за индивида. Н апр. с ериозният брачен конф ликт на родителите може да играе роля на поддъ ржащ ф актор за болес тта на детето,
защ ото измес тва ф окус а на вниманието от конф ликта.
г) протективни (англ.protec tive), предпазващ и ф актори - правят пац иента по- ус тойчив и по- малко уязвим и му помагат да с е с прави с
болес тта.
П с ихиатрията с е опитва да покаже ролята на вс ички видове ф актори.
Карл Ясперс (K.Jas pers , 1 8 8 3 - 1 9 6 9 ), преди да с тане ф илос оф , е бил пс ихиатъ р ("О бщ а пс ихопатология", 1 9 1 3 ). Т ой въ вежда две понятия,
важни за с хващ ането на това, на какво ниво дейс тва ф ормулировката - ОБЯСНЕНИЕ и РАЗ БИРАНЕ. Казва, че едно явление може да бъ де обяс нено
чрез с троги причинно- с ледс твени, логичес ки връ зки, чрез използването на с татис тичес ки и математичес ки методи, т.е. да бъ де доказано с
помощ та на твъ рди данни. С ледователно, обяс нението е с въ рзано с редуц иране на понятията от по-с ложни къ м по- прос ти нива (напр. от
пс ихологично къ м биологично ниво). О т друга с трана, при явленията от облас тта на пс ихологията много нещ а могат да с е направят чрез
разбиране, а не чрез обяс нение (напр. как от едно явление с е преминава, произлиза друго, как любовта с е превръ щ а в омраза). Р азбирането не
почива на твъ рди, с троги данни, нито с е опира на с татис тиката. Н апр. един жес т с юмрук може да бъ де обяс нен като ф изиологичен проц ес .
С ъ щ евременно, с мис ъ лъ т му може да бъ де разбран с амо в контекс та на с итуац ията.
Форму лиров к а т а по слу ча я е св ърза на именно с ра збира нет о, със смисъла на я в ления т а , а не с обя снениет о. Формулировката е
с въ рзана и с проц ес ното ниво - разбиране на това защ о с е появява с ъ противата и кога.
Формулировката по с лучая винаги е теоретично пристрастна, винаги принадлежи къ м някаква теоретична с хема за обяс нение на пс ихичното
разс тройс тво и зависи от избора на психиатъра. Н апр. може да с е избере изц яло биологичен или пс иходинамичен подход, с ориентац ия къ м
когнитивна терапия или къ м бихейвиоризма, или да е с въ рзана с ъ с с ис темния подход, избран от ф амилен терапевт.
За разлика от диагнозата, която е атеоретична, ф ормулировката изис ква теоретична рамка, в която да бъ дат пос тавени ф актите и къ дето да
с е направи прогнозата. С ледователно, един и с ъ щ и с лучай може да има различни ф ормулировки, в завис имос т от пс ихиатрите, при които попада.
V. П Р О БЛЕ М Н А ДЕ ФИ Н И Ц И Я (деф иниране на проблеми).
Добре е, когато оц енката по с лучая завъ рш и с деф иниц ия (назоваване) на проблема, с която щ е с е работи в рамките на терапията.
Деф иниц ията на проблема на зов а в а к онк рет на т а промя на , к оя т о т ря бв а да на ст ъпи (напр. "лош а" деф иниц ия е "лекуване на депрес ия";
трябва да с е занимаваме с проблемите на интерперс оналните контакти или с тъ рс ене на начини човека да с е с прави с мис лите за
непъ лноц еннос т или да с е научи да предс казва влош аването на нас троението с и).
Деф инирането на проблема прави пац иента активен учас тник в лечението (разбира проблема с и) и, с ледователно, то трябва да бъ де на
достъпен за пациента език. В много голяма час т от с лучаите деф инирането на проблема е с ъ вмес тно, пс ихиатъ ръ т и пац иентъ т заедно уточняват,
деф инират проблема, по който щ е работят. В терапията оц енката трябва да приключи с изглаждане на разминаванията - и пс ихиатъ ръ т, и
пац иентъ т трябва взаимно да с е нагаждат къ м разбиранията с и.
П роблемите, в завис имос т от вида им, могат да попаднат в три големи облас ти:
1 . Н аучна облас т - отговоръ т на проблема с е крие в знанията за нещ ата (напр. пос тавянето на вярна диагноза). Чес то обучението на
пс ихолозите протича изключително в тази облас т, но не винаги отговоръ т е в знанията.
2 . Е тичен кръ г от въ прос и - за проф ес ионалната тайна, роднините и др.
3 . Т ехнологични проблеми - как да с е направи нещ о.

В ъпрос 5. ЕМОЦ ИОНАЛНИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. ТР АУР НА Р ЕАК Ц ИЯ.

(22.11.1994 - Общ опсихологично за стреса и механизмите на защ ита)
I. С трес ъ т като понятие има мощ на биологична страна, опис ана от Ханс С елие. Т я имплиц ира идеята, че една с ис тема е натоварена до
с тепен, която ако с е надвиш и с ъ вс ем малко, ако нас тъ пи ощ е по-голямо натоварване, то с ис темата щ е с е разпадне (равновес ие "на ръ ба").
С трес ъ т има изключително общ омедиц инс ко значение.
О с новните му характерис тики с а биологични. Е дин организъ м, който е в с ъ с тояние на с трес , има определени изис квания къ м с воите
регулац ии, а регулац иите с е ос ъ щ ес твяват преди вс ичко на ниво ендокринна с ис тема (повиш ено ниво на arous al, въ збуда). Т .е. с трес ъ т води до
повиш аване нивото на бодрос т и е с въ рзан с отделяне на определени хормони (адреналин и др.), което води до промяна в мус кулната,
хранос милателната с ис теми.
 8
II. Какво с тава с организъ м, който е в с ъ с тояние на с трес ? П с ихологичните отговори с а универс ални. Т ипично е отделянето на адреналин.
О с новната емоц ия, с ъ провождащ а с трес а, е С Т Р А Х, с ъ пъ тс тван от блокиране на вс ички защ итни с или (олиц етворение на с ъ с тоянието на с трес
е една уплаш ена котка с нас тръ хнала козина, разш ирени зениц и и т.н.признац и).
П ъ рвият отговор с прямо с трес а е въ зникването на пс ихично напрежение, т.е. пъ рвата реакц ия е т.нар. "аларма". С ледва моментъ т на избор
- "борба" или "бягство". Е два с лед това с е появява страхът.
III. Психологически причини за появата на стрес.
Н аш ите очаквания с е различават от това, което с е с лучва в дейс твителнос т. Вс ички с ъ с тояния, при които очакванията ни не с ъ впадат с
онова, което с тава на практика с а с трес ови. Т .е. ра змина в а нет о, несъв па дениет о меж ду оча к в а ния т а и реа лност т а води до с трес .
С трес ови с а вс ички с ъ бития, които пос тавят човека в с ъ с тояние на изненада (не с амо неблагоприятни с ъ бития, напр. болес т, но и позитивни
с ъ бития, с юрпризиращ и личнос тта) и като техен отговор с е отключва ц елият механизъ м на ф изиологични отговори. С трес ъ т зас яга вс ички нива
на човеш кия организъ м. Даваме ли с и с метка колко чес то с ме в с ъ с тояние на с трес ?
Н аш ето ежедневие е низ от с трес ови с ъ с тояния. Затова умението на индивида да с е с правя с ъ с с трес а, неговата пс ихична ус тойчивос т
с прямо с трес с а много важни. О бщ ес твото непрекъ с нато продуц ира с трес ове за личнос тта, но с правянето с ъ с с трес а завис и от индивидуалните
характерис тики на личнос тта.
Какво с тава когато компенс аторните механизми поддадат? Човек може да с е разболее. Н о повечето от пс ихичните болес ти нямат пряка
връ зка с ъ с с трес иращ и с ъ бития - стресът е звено от веригата, но не и причина. П ричината за пс ихичните заболявания е много по- с ложна.
IV. Психични отговори на стрес.
Т ежкият с трес (напр. с лед ус тановяване на тежка хронична болес т - диабет) е пс ихологична загуба (в с лучая от този момент индивидъ т
прес тава да бъ де здрав). Н ас тъ пва поредиц а от с ъ с тояния за пс ихологичес ка адаптац ия на индивида къ м с ъ битието (Виж въ прос 1 от лекц иите).
А даптацията протича в няколко ф ази:
1. Фаза на протест. Хората с е ядос ват ("Защ о точно на мен с е с лучи? ! "). И ндивидъ т може да "зас тине" на тази ф аза, при което с е развиват
с ъ с тояния, подобни на паничес ките с изход в пс ихологичес кото изчерпване.
2. Фаза на отричане (ес тес твена защ ита на човека). Н ас тъ пва дис танц иране от проблема. А ко човек зас тине на тази ф аза, въ зможно е да
развие трайна депрес ия (не тъ га! ), изразена на нивото на дезинтерес ованос т къ м с ебе с и и околния с вят - депресия на оттегляне от света.
Здравос ловният отговор е преминаването къ м третата ф аза.
3. Фаза на нахлуване (интрузия). Н ахлуват много с илни чувс тва (за разлика от втората ф аза, къ дето има липс а, блокаж на чувс твата,
вц епененос т). А ко зас тине на тази ф аза, човек рис кува да с е потопи в депресия със скръб и плач, с ъ щ ес твува рис к от с амоубийс тво. Т ази
депрес ия може да с е прояви в прис трас тяване къ м алкохол, наркотиц и, медикаменти. М ного чес то проблемъ т на тези хора е с въ рзан с някакъ в
неразреш ен "траур", нееф ективно разреш ена ф аза на нахлуване, някъ де в с воето минало те не с а преживели еф ективно тежка пс ихологичес ка
загуба. Е ф ективното разреш аване на загубата предполага преминаване в четвъ ртата ф аза.
4. Фаза на преработване. С трес овото с ъ битие с е преработва чрез яс ното конф ронтиране на проблема (здравият човек, дос коро бил
безчувс твен и депрес иран, в един момент започва пс ихологичес ки да преработва загубата). Н о ако човек с е "закотви" на тази ф аза, с е получава
с ъ с тояние на "ЖИВЕЕНЕ В ТРАУ Р", на неразреш ена травма. Т акива хора с мятат, че ако забравят травмата щ е извъ рш ат предателс тво. Т ова
с ъ с тояние с е нарича ПОСТ-ТРАВМАТИЧНО СТРЕСОВО РАЗ СТРОЙСТВО на личнос тта (P T SD - pos t-traumatic s tres s dis order). М оже да продъ лжи
мес ец и, години, през ц елия живот (типичен пример с а жертвите на малтретиране, конц лагерис ти и др.). Характеризира с е с ъ с с ледните
особености:
а) притъ пена емоц ионалнос т (загуба на живос тта на емоц ията, на емпатията), безчувс твенос т;
б) паметови промени (flas hbac k- с помени) - внезапно нахлуване на травмиращ ия обект (с ъ битие) в мис ъ лта;
в) такова нахлуване на травмата е типично и в с ъ нищ ата на индивида. П онякога има и чувс тво за вина, че е оц елял и др.
О бикновено отс трани тези хора изглеждат емоц ионално хладни, а вс ъ щ нос т те с а емоц ионално вц епенени. В някои с лучаи вдовс твото
(трауръ т) е израз на P T SD (обаче има и "вес ели вдовиц и").
5. Фаза на откъсване от травмиращ ото събитие.
Т ези ф ази опис ват пс ихологичес кия отговор на вс еки с трес , когато изис кванията надхвъ рлят наш ите въ зможнос ти. Фазите обрис уват и
реакц ията на с кръ б (3 - та ф аза) и реакц ията на траур (4 - та ф аза). Т ези реакц ии с а диагнос тиц ирани категорично в пс ихиатрията. Те са
универсалните механизми за справяне, когато е налице травматично събитие, пс ихологичес ка загуба. Човек изпада в това с ъ с тояние винаги,
когато загуби нещ о, което е значимо за него. Загубата автоматично отключва тази поредиц а. Задъ лжително е преминаването през вс ички ф ази.
Н еотиването докрай води до блокажи (зас тиване) с ъ с с ъ ответните пос ледиц и. Колко време трае този проц ес ? А ко приемем, че загубата е
дос татъ чно тежка (напр. загуба на близъ к човек), той трябва да трае най-много ЕД НА ГОД ИНА . С лед този с рок индивидъ т трябва да е влязъ л в
с ъ с тоянието на оттегляне от травмиращ ото с ъ битие. Когато т.нар. "траур" (4 - та ф аза) е неразреш ен, с е с тига до пс ихологични или пс ихиатрични
проблеми.
Н ай- чес то пс ихологичес ки проблеми имат хората, ос танали въ в втора ф аза (отричане). Когато ги интервюираме с е оказва, че в миналото
имат някаква травма, загуба, които за забравени (капс улирани), но водят до пс ихологичен проблем. Т е с а изтлас кали травмиращ ото с ъ битие и
живеят така, като че ли то не с е е с лучило. Хора, които имат с клоннос т да реагират депрес ивно, с а имали тежки загуби и не с а ус пели да минат
през вс ички ф ази.
Вс еки неразреш ен "траур" продуц ира пс ихологични или пс ихиатрични с имптоми. П о- чес то зад дадена с имптоматика с е крие непреживяване
на някаква травма (а не преживяването й), а това е по- опас но. О тс траняването, непреживяването на траура не е правилно дейс твие. П о- добре е
да с е плаче, да с е излее мъ ката.
М ного чес то дец ата с е "щ адят" като с е отс траняват от травмиращ и с ъ бития (или чрез лъ жа). Т ова е по- опас но от с ъ вмес тната преработка
на травмата, от с поделянето. П о-добре е детето да учас тва в проявите на тъ га, да излее емоц иите с и. В противен с лучай траурната реакц ия
 9
ос тава незавъ рш ена, нереш ена и по- къ с но може да даде отражения. Н апример, депрес ивното с ъ с тояние при въ зрас тен индивид може да с е
дъ лжи на загуба на важни хора през детс твото, която не е преживяна.
V. И деята за психичния травматизъм е универс ална. П очти вс яка пс ихопатология може да бъ де обяс нена с идеята за загубата. За
пс ихологичес ката загуба пиш ат ощ е З.Фройд и М .Клайн. Т ова е универс ален механизъ м, чрез който хората могат да развият пс ихиатрични
с имптоми. Р азвитието на аф ективнос тта, например, започва в много ранните етапи от развитието на човека. В този период с е коренят и начините
за с правяне. У с тойчивос тта на ф рус трац ия, с правянето с пс ихологичес ки загуби завис ят от мощ нос тта на индивидуалните характерис тики,
развивани в пъ рвите мес ец и с лед раждането. Т равматизмъ т в ранното детс тво до голяма с тепен обус лавя ус тойчивос тта в по-зряла въ зрас т.
1 . Т еория на Мела ни К ла йн (M elanie Klein, 1 8 8 2 - 1 9 6 0 , авс трийс ка пс ихоаналитичка).
М елани Клайн с мята, че в пъ рвите мес ец и (2 - 3 мес ец ) с лед раждането бебето с е намира в т.нар. параноидна ф аза на развитие на
аф ективнос тта - то е объ рнато къ м с ебе с и, има предс тавата за общ нос т между него и майка му, не с е интерес ува от въ нш ния с вят. Когато с е
появи интерес ъ т къ м въ нш ната реалнос т, пъ рвоначално детето с хващ а с вета с амо като добъ р или с амо като лош . Фазата е наречена
параноидна, защ ото майката с е въ зприема или като добра, или като лош а (като два образа). А ко в тази ф аза нас тъ пи тежка ф рус трац ионна
атака, тежъ к пс ихичес ки травматизъ м (напр. отделяне от майката, с хващ ано от детето като изчезване на майката), то с е развива деф ективнос т в
аф ективнос тта. Т акива хора по- къ с но имат деф иц ит на въ зможнос тта за с правяне с ъ с с ъ битията в живота (с ъ с с трес а). О коло 8 - 9 мес ечна
въ зрас т детето интегрира добрата и лош ата майка в един образ, в един и с ъ щ и човек. Т ова е пъ рвата пс ихологичес ка загуба, която човек
преживява в с воето развитие. С поред М елани Клайн това, че бебето трябва да направи това ус илие, води до депрес ивно с ъ с тояние. Н ачинъ т, по
който човек с е отнас я в тази въ зрас т къ м пъ рвите обекти определя по-нататъ ш ното му развитие на дъ ржанието къ м другите.
2 . П ос ледовател на М елани Клайн е Дж он Боу лби (J .Bowlby) - (някои произведения: "M aternal C are and M ental H ealth",1 9 5 2 ; с татия
"P roc es s es of M ourning" в с пис ание "П с ихоанализа",1 9 6 1 . А нгл. mourning - с кръ б, траур). П рави изс ледвания за това, какво с тава с хората,
когато загубят нещ о с къ по за тях, провежда и изс ледвания въ рху дец а. И звес тен е с изследването на три ос новни ф еномена: привързаността
(attac hment); раздялата (s eparation); ф азите на загубата и траура. И нтерес ува с е от това как дец ата развиват реакц ия на с кръ б (траур). С тига
до извода, че ако майката с ама гледа детето с и, то с е развива много по-добре емоц ионално и с това доказва, че отглеждането в детс ка яс ла не е
полезно за детето.
Джон Боулби е много извес тен учен. Р аботи през 5 0 - те години, като за изс ледванията с и е с убс идиран от С ветовната здравна организац ия
(с ъ с с едалищ е в Женева). Р адетел за ос вобождаването на майките от с лужебни задъ лжения, за да могат да гледат дец ата с и (до 3 години! ), а не
да ги дават в общ ес твени инс титуц ии. Защ ото дете, което е било предимно с майка с и през ранното детс тво, има големи ш анс ове да развие по-
ус пеш на аф ективнос т и адекватни начини за с правяне с пс ихологичес ките загуби в зряла въ зрас т.
3 . Ма рга рет Ма лер (M argaret M ahler). Н ейните въ згледи с а до извес тна с тепен отречени, но тя въ вежда една добра терминология. Г овори
за т.нар. И Н ДИ ВИ ДУ А ЛИ ЗА Ц И Я и С Е П А Р А Ц И Я (s eparation- individuation) за обозначаване на детс кото чувс тво за неговата отделна идентичнос т,
отделенос т и различна от майката индивидуалнос т. В теорията на М .М алер, този проц ес с ледва с лед с имбиотичната ф аза, къ дето
взаимос въ рзанос тта между майката и детето е доминиращ а. Т .е., подобно на М .Клайн, М .М алер с мята, че бебетата до 8 - 9 мес ечна въ зрас т имат
преживяване за единс тво с майката. Къ м 8 - ия мес ец започва да с е появява чувс твото на разделенос т, с ъ проводено с т.нар. реакц ия на с трах от
непознати. П роявата на тази реакц ия говори за правилно развиващ а с е ф аза на индивидуализац ия и с епарац ия у това дете. Фазата приключва
около третата година. М .М алер с мята, че наш ите рес урс и за индивидуализац ия и с епарац ия с е мобилизират и актуализират при вс яка житейс ка
криза. Т е с е пос тавят под с ъ мнение в различни етапи от живота (напр. в юнош ес твото) и с а израз на готовнос тта на с убекта да с е с правя с
въ нш ния с вят.
Т ези трима автори маркират нещ о много важно - как в най-ранното ни детство се трасира пътят, по който по-късно щ е се преодоляват стресовете
от външ ния свят, психологичните загуби.
Т раурната реакц ия много прилича на депрес ията - с къ рбящ ият човек изглежда като депрес иран. Н о ра злик а т а е в това, че при траурната
реакц ия винаги има яс но определена пс ихологичес ка загуба (травма), която е значима за личнос тта и е адекватна на траурната реакц ия. П ри
депрес ията наличието на такава травма не е задъ лжително (Заб.: една депрес ия може да бъ де пс ихиатричен или пс ихологичен проблем - завис и
от диагнос тиц ирането й). О с вен това, една от ос новните характерис тики на депрес ивното с ъ с тояние е понижената с амооц енка, чувс твото за
малоц еннос т, докато при траурната реакц ия човек запазва чувс твото с и за с ебес тойнос т. Т ази разлика е много важна в терапевтично отнош ение
- при реакц ия на траур терапевтъ т помага на пац иента да "извъ рви" пропус натите ф ази (да говори за травмата, да оживява с помените с и,
защ ото с традайки пац иентъ т оздравява и загубва с имптомите на траурната реакц ия).

В ъпрос 6. ПСИХОЗА. ПСИХОТИЧНИ СИМПТОМИ.

(13.12.1994)
I. Модел на Фройд за структурата на личността.
1. Топологичен (дъ лбинен) модел (предс тавен в началото на века):
а) безс ъ знателно ниво - източник на инс тинктивния заряд на мотивац ионната енергия;
б) предс ъ знателно ниво - с ъ дъ ржа пс ихични явления, които без ос обено напрежение могат да бъ дат ос ъ знати от с убекта;
в) с ъ знателно ниво - не е пас ивно отражение на това, което с тава в с ф ерата на безс ъ знателното, а с е намира в непрекъ с нат конф ликт с
него, предизвикан от необходимос тта да с е потис кат с екс уалните влечения.
П ъ рвоначално тази с хема с е е прилагала за обяс нение на клинични ф акти, а пос ле е пренес ена въ рху някои обикновени прояви на
пс ихичния живот - греш ки на езика, ш еги, греш ки при пис ане, забравяне и др. П редполагало с е е, че либидото с е промъ ква покрай "ц ензурата"
на с ъ знанието и тъ рс и обходни пъ тищ а, изразено чрез привидно неутрални и с лучайни ф орми, но имащ и за личнос тта с мис ъ л на значим с имвол и
с имптом.
2. Структурен модел на личнос тта, с ъ дъ ржащ три взаимос въ рзани компонента (в началото на 2 0 - те години):
 10
а) Т о (I d);
б) А з (E go);
в) С връ х- А з (Superego).(С поред Фройд Т о и С връ х- А з с а локализирани в с лоя на безс ъ знателното).
Чрез този модел Фройд зас тава против теориите, които отъ ждес твяват личнос тта с нейното с ъ знание и с амос ъ знание или с
пс ихоф изиологичес ките й ос обенос ти.
Ядрото на теорията на Фройд е предс тавата за извечна тайна война между с критите в дъ лбините на индивида безс ъ знателни пс ихични с или
(главното от които е с екс уалното влечение - либидо) и необходимос тта да с е живее (и оц елее) въ в враждебна къ м този индивид с оц иална с реда.
П с ихичните проц ес и и явления Фройд разглежда от три ос новни гледни точки: топологична, динамична и икономичес ка. Т опологичната
разгледахме по- горе. Е дно уточнение: с труктурният модел е ес тес твено продъ лжение на пъ рвоначалната топологична с ис тема, но Н Е С Е
П О КР И ВА С Н Е Г О . Динамичното разглеждане на душ евните проц ес и е предполагало изучаването им като ф орма на проявление на определени
(обикновени с крити от с ъ знанието) ц еленас очени влечения, тенденц ии и т.н., както и от гледна точка на преходите от една подс ис тема на
душ евната с труктура къ м друга. "И кономичес кото" разглеждане е означавало анализ на пс ихичните проц ес и от гл.т. на енергетичното им
ос игуряване (в час тнос т, енергията на либидото).
"То" (не е нес ъ знавано) - с ъ дъ ржа пс ихичните предс тавители (модели) на инс тинктите, влеченията, нагоните и т.н. (с екс уални или
агрес ивни), които с е с тремят къ м незабавно удовлетворяване, независ имо от отнош ението на с убекта къ м въ нш ната реалнос т.
"Аз" (това не е с ъ знанието! ) - с лужи за прис пос обяване къ м тази реалнос т, въ зприема инф ормац ията от околния с вят и от с ъ с тоянието на
организма, с ъ хранява я в паметта и регулира ответните реакц ии на индивида с поред интерес ите на неговото с амос ъ хранение. Т .е. "А з" е т.нар.
"дейс тващ ата час т" от личнос тта и включва защ итни механизми на нес ъ знателно ниво. О тговорно е за когнитивните ф ункц ии, контрола и
прогнозата на с итуац иите, с етивата; ос игурява "плуването" на личнос тта в общ ес твото (емоц иите, въ зприятията, моториката и т.н.).
"Свръх-Аз" - включва ус воените от личнос тта (предимно безс ъ знателно в проц ес а на въ зпитание) морални с тандарти, забрани и поощ рения.
Въ зниквайки чрез механизма на идентиф икац ия на детето с въ зрас тните, С връ х- А з с е проявява под ф ормата на с ъ вес т и може да предизвика
чувс тва на с трах или вина.
Доколкото изис кванията къ м А з- а от с трана на Т о, С връ х- А з и въ нш ната реалнос т с а нес ъ вмес тими, той неизбежно е в с итуац ия на
конф ликт. Т я с ъ здава непонос имо напрежение, от което индивидъ т с е с пас ява чрез защ итни механизми - изтлас кване, рац ионализац ия,
с ублимац ия, регрес ия и др.
Когато детето с е роди, то не прави разлика между въ треш ния и въ нш ния с вят. Чрез ф рус трац иите то разбира, че има нещ а отвъ тре, които с а
му подвлас тни и които може да управлява и такива, които идват от въ нш ния с вят и не с а му подвлас тни. Е дна от ф ункц иите на А з- а е отчитането
на реалнос тта. П ос тепенно детето с е научава да прави разлика между желания и въ зможнос ти за реализирането им, между телес на и
емоц ионална болка, между минало, с егаш но и бъ дещ е време. М ис ленето с е развива от по- примитивно (нарц ис изъ м и мис тика) къ м по- зряло.
Важна роля при ф ормирането на мотивац ията Фройд припис ва на детс твото, което като че ли еднозначно определя характера и наглас ите на
въ зрас тния. В този с мис ъ л, задачата на пс ихотерапията е в това да с е "извадят" травмиращ ите преживявания и личнос тта да с е ос вободи от тях
по пъ тя на катарзис а - ос ъ знаването на потис натите влечения, разбирането на причините за невротичните с имптоми. За ц елта с е използват
анализ на с ъ нищ ата, метод на "с вободните ас оц иац ии" и др.
Кога проц ес ъ т на ус вояване на разликата между въ треш ен и въ нш ен с вят е завъ рш ен? О коло 6 - годиш на въ зрас т (но и никога, защ ото
с обс твените емоц ии винаги привнас ят извес тна прис трас тнос т при въ зприемането на с вета).
II. ПСИХОЗА ТА - (дъ лбоко наруш ение на пс ихиката, пс ихично заболяване в тес ен с мис ъ л на думата; качес твена промяна на пс ихичната
дейнос т, изразяващ а с е в изопачено отразяване на дейс твителнос тта и неадекватно поведение; обикновено с е проявява чрез речева и
двигателна въ збуда или обратно с пс ихомоторна с кованос т, с налудни идеи, халюц инац ии, разс тройс тво на с ъ знанието и др.) е с ъ с тояние, чийто
кардинален белег е дъ лбок регрес в с пос обнос тта на личнос тта да разграничи въ нш ния от въ треш ния с вят, да отчита реалнос тта.
ВИД ОВЕ пс ихози:
- органични (причинени от болес т, травми, отравяне);
- ф ункц ионални (без ф изиологична причина).
III. ОСНОВНИ СИМПТОМИ при психозата:
1. На лу дност и (налудни идеи) - погреш ни с ъ ждения или умозаключения, които не с ъ ответс тват на дейс твителнос тта и не с е коригират от
данните на опита или по пъ тя на логиката.
О т налуднос тите с е изключват различни вярвания, които причис ляват човека къ м една или друга религиозна група. Н алуднос тта е "с амотно",
идиос инкретично явление, с пец иф ично за вс еки отделен човек. Важна характерис тика на налуднос тите е тяхната неразколебимос т - те не с е
поддават на логичес ки аргументи или объ ркване.
Н алудните идеи с е клас иф иц ират по различни критерии (напр. пъ рвични и вторични, периодични и пос тоянни и др.), но голямо практичес ко
значение има разделянето им с поред тяхното с ъ дъ ржание:
а) параноидни налудности (с налудна убеденос т за въ нш но неблагоприятно въ здейс твие). (С въ рзани с тях с а и кверулантните налуднос ти,
лат.querulus - оплакващ с е, роптаещ , упорита борба на личнос тта за утвъ рждаване и отс тояване на болес тните с и убеждения и права чрез пис ане
на жалби, въ зражения и пр.):
- за прес ледване: налудна убеденос т на болния, че е прес ледван от близки или непознати хора, от лични врагове, от терорис тични
организац ии и др. (за да с е защ ити, много чес то от прес ледван с тава прес ледвач). Н аблюдава с е при ш изоф рения и други пс ихози с параноиден
с индром.
- за отнош ение (с ензитивна налуднос т): човек с е ус ещ а по един или друг начин в ц ентъ ра на с ъ битията (на Вс елената). И ма чувс твото, че
хората го гледат по-ос обено, че разговоръ т прекъ с ва, когато той влезе, защ ото говорят за него, че с и правят знац и зад гъ рба му. Н алудна
 11
убеденос т, че хората около него имат отриц ателно предубедено отнош ение, че пренебрегват интерес ите му. Друг вариант на тази налуднос т:
болният има ус ещ ане, че предмети и с итуац ии с а подредени с някаква ц ел с пец иално за него и ги тъ лкува.
- ревнос това: налудна убеденос т за измяна или опит за измяна от с трана на близко лиц е (най- вече на брачен партньор). Н аблюдава с е при
параноя, алкохолни пс ихози и др.
б) налудност за самообвинение (вина):
проявява с е в припис ване на с амия с ебе с и на въ ображаеми или дейс твителни, но преувеличени прос тъ пки и прес тъ пления. Болният с е
изживява като виновен с прямо близките с и, колектива, общ ес твото, човечес твото. С амообвиняват с е в егоизъ м, аморални дейс твия, извъ рш ване
на тежки прес тъ пления. Т ази налуднос т е най- чес тата с ъ с тавка на депрес ивния с индром.
в) хипохондрични налудности:
налудна убеденос т за наличие на тежко (чес то неизличимо) заболяване, водещ о до с мъ рт или унищ ожаващ о човеш кото дос тойнс тво (рак,
с иф илис , С П И Н и др.), при пъ лна липс а на обективни ф акти. Н икакви лекарс ки прегледи и изс ледвания не могат да разубедят болния.
г) мегаломанна налудност (налуднос т за величие):
налудно надц еняване на с обс твените ф изичес ки, пс ихични и материални въ зможнос ти. Т ук влизат и налудните идеи за откривателс тво,
реф орматорс тво (с пец иална мис ия) и знатен произход.
2. Ха лю цина ции (с поред с ъ ответното с етиво).
С убективни образи, които за с ъ знанието на преживяващ ия имат качес твата на обективна дейс твителнос т; с етивни измами, при които
болните въ зприемат предмети и явления без наличие на непос редс твен въ нш ен дразнител (за разлика от илюзиите). Халюц инац иите наподобяват
напъ лно въ зприятията и затова болните с а категорично убедени в с ъ щ ес твуването им.
3. Р а зк ъса но мислене.
Характеризира с е с правилно граматично изградени изречения, но в тях и/или помежду тях няма логична връ зка, т.е. налиц е е грубо
наруш ение на логичес ката с труктура на речта. С рещ а с е при ш изоф ренията и е характерен неин с имптом.
4. Психомот орна (двигателна) в ъзбу да .
И звъ рш ване на множес тво хаотични дейс твия. Н а пръ в поглед тази въ збуда не с е влияе от с редата и с итуац ията. П лаш и околните.
5. Ст у пор (пс ихомоторна с кованос т, вц епененос т).
Липс а на реакц ия с прямо с тимули и дразнители, идващ и отвъ н. Болният може с час ове да ос тане в една поза (понякога много неудобна).
IV. Как тези феномени са свързани с еж едневието?
А . П рез 6 0 - те години Фишер прави опити с доброволц и, които приемат халюц иногени. Въ з ос нова на опитите Фиш ер с мята, че в ся к о
преж ив я в а не съдърж а дв а к омпонент а :
1. Определено (от подкорието) ниво на arous al (въ збуда), което въ рви заедно с :
2. Определена корова интерпретация (определен символ).
В завис имос т от нивото на араузъ л човек има дос тъ п до една час т от с мис лите, с въ рзани с това ниво. В този план не може да с е говори за
с ъ знателно и безс ъ знателно, а за различни нива на с ъ знание.
Фиш ер дава примери:
- сънуването. С ъ нищ ата много чес то с е забравят при с ъ буждане, защ ото при с ъ ня има едно ниво на араузъ л, а в будно с ъ с тояние - друго
ниво.
- пияното състояние (напр. пияният богаташ от "С ветлините на града" на Чаплин); и др.
Фиш ер с мята, че изводите му важат за вс ички преживявания - променяйки нивото на араузъ л, човек има дос тъ п до една или друга час т от
опита с и.
П оезията, например, е с въ рзана с уменията на творц ите да намират такива общ и с имволи, които с а в с ъ с тояние да приведат читателя в
определено ниво на араузъ л. И зхожда с е от предпос тавката, че определен с имвол предизвиква определено емоц ионално с ъ с тояние.
П с ихиатрични примери:
- т.нар. flas hback (ф леш - бек): внезапни оживявания на с помени, равнос илни на дейс твителнос тта (Е йдетизмъ т е с пос обнос т за много живо
въ ображение! ). С тава неволево и обикновено под въ здейс твието на с илни емоц ии (травми от пс ихологичес ка гл.т. - война, лагер, наркомани) в
с ходни с итуац ии. П редполага с е, че някакъ в с тимул може да предизвика емоц ионално с ъ с тояние, подобно на това в пъ рвоначалната с итуац ия. И
тогава човек почти напъ лно губи връ зка (или има невярна предс тава) за реалнос тта.
- т.нар Deja vu (дежа- вю, букв. вече видяно (виждани за пъ рви пъ т лиц а, с ъ бития, обс тановка и пр. с е въ зприемат като познати. О бикновено
е израз на умора, а при патологични с ъ с тояния е проява на налудно тъ лкуване на въ зприятията, напр. при ш изоф рения, епилепс ия, с енилни
пс ихози и др.) и Jamais vu (жаме- вю, букв. никога невиждано - (пс ихично разс тройс тво, при което добре познати предмети, лиц а и обс тановка при
яс но с ъ знание с е въ зприемат като че ли видяни за пръ в пъ т. М оже да с е с рещ не преходно у пс ихично здрави лиц а при тежка преумора или
пс ихична с връ хнапрегнатос т. П о- чес то с е наблюдава при неврози, епилепс ия и някои пс ихози). С поред Фиш ер тези два ф еномена с а с въ рзани с
наруш ената връ зка между нивото на араузъ л и коровата му интерпретац ия. П ри "вече видяното" с е предизвиква познато емоц ионално
с ъ с тояние, а при "никога невиждано" има чис то въ зприятие на с итуац ията, но няма араузъ л.
Вс ички идеи на Фиш ер произлизат от опитите му.
Т ой твъ рди, че човек мож е да променя нивото си на араузъл - под въ здейс твие на различни вещ ес тва, в рамките на творчес ката дейнос т,
поради заболяване, чрез с пец иални методики за релакс ац ия, чрез медитац ия, религиозен екс таз и др. О бикновено човек ф ункц ионира на едно
обичайно ниво на А з- с ъ знание, в което с пос обнос тта му да отчита реалнос тта е нормална и му ос игурява нормално ф ункц иониране. Н о това
с ъ с тояние може да бъ де променено (в различна с тепен), при което колкото повече с е променя нивото на араузъ л, толкова повече човек е
завладян от въ треш ния с и с вят (въ ображението с и).
 12
Фиш ер наблюдава, че под въ здейс твието на халюц иногени човек с тава вс е по- малко готов да проверява дали това, което въ зприема е
реално или не. Когато човек вземе реш ение да провери халюц инац иите с и, те изчезват. П ос тепенно индивидъ т с е отказва да извъ рш ва такива
проверки.
Н а "въ рха" на наркотичните преживявания халюц инац иите с тават вс е по- с тереотипни (общ и за отделните хора), универс ализират с е. Фиш ер
предполага, че тези халюц инац ии вече с а по- близко до биологията, до невронната активнос т на човека (извес тно е, че с амо 3 0 % от зрителната
инф ормац ия идва от ретината, ос таналите 7 0 % с а регис трац ии на промени в обичайната невронна активнос т).
Б. Опит за психологично разбиране на параноидните налудности.
П ъ рвият елемент от тези налуднос ти е, че индив идът се чу в ст в а за ст ра ш ен (по някаква причина) от дейст в ит елна или в ъобра ж а ема
за пла ха (най- чес то е с мес иц а между двете). Т огава той е с клонен да тъ рс и потвъ рждение на предположението, че с ъ щ ес твува такава заплаха
от заобикалящ ата го дейс твителнос т. П ри което: той нерядко чрез с амото с и тъ рс ене предизвиква враждебни реакц ии; с тава вс е по-изолиран от
околните, поради което му с тава много трудно да с и проверява предположенията (вис око ниво на тревожнос т); започва трес каво да тъ рс и
обяс нение за тази изолиранос т. В един момент е въ зможно човек да намери обяс нение и ако това обяс нение е налудно, то бележи момента на
въ зникване на параноидната налуднос т.
М ного важен елемент е този, че чов ек е изолира н - в изолац ия по- трудно с е разбира кое е ф антазно и кое реално, ос обено ако индивидъ т
има с клоннос т да регрес ира. В такъ в момент човек много лес но с тава пс ихотичен и намира един или друг вид налудно обяс нение. Веднъж
появило се, налудното обяснение се укрепва (подкрепя) чрез всеки следващ факт. П ри това, ако някой каже на индивида с налуднос т, че не е
прав, той бива причис лен къ м групата на "враговете".
Т ова обяс нение с е подкрепя от с ледните ф акти:
* пребиваването в чужда с трана (чужда с реда, езикова бариера, липс а на приятели) е рис ков период заради елемента на изолац ия - човек
по- лес но с тава пс ихотичен;
* лош о чуващ ите по- чес то имат параноидни обяс нения за с вета (отново поради изолац ията).
В образуването на параноидните налудности участва МЕХА НИЗМЪТ НА ПРОЕКЦИЯ (проектиране на с обс твената лош отия въ рху другите).
Т ози (защ итен) механизъ м учас тва активно при враждуване, войни, политичес ки кампании и др.
На лу дност ит е не мога т да се према хна т чрез ра зя снение, а чрез пост епенно в ъв еж да не в реа лност т а ! В ник а к ъв слу ча й
т ера пев т ът да не се съгла ся в а с на лу дност ит е!
В ъпрос 7. ОР ГАНИЧНИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. ДЕМЕНЦ ИИ. (F- 0 в М КБ- 1 0 )
(6.12.1994)
(Р азс тройс твата прагматично с а разделени на:
1 . О рганични (вис окос тоящ и в йерархията) - за тях с е предполага, че има заболяване на мозъ ка, което води до пс ихично разс тройс тво и
което е дос татъ чно да обяс ни въ зникването на отклонения от нормата.
2 . Функц ионални пс ихози - не с е откриват промени в мозъ ка, обяс няващ и с имптомите и с индромите.
3 . Р азлични видове непс ихотични разс тройс тва (те с а голяма група).
4 . Личнос тови разс тройс тва.

I. ПРИЧИНИ за органичните разстройства с а различни болес ти, които могат да зас егнат ц елия организъ м и вторично да наруш ат ф ункц иите
на мозъ ка (и, с ледователно, пс ихичните ф ункц ии) - интокс икац ии, тумори в черепната кухина, наруш ения в ендокринната с ис тема, различни
видове травми и др.
С И М П Т О М И Т Е , с които с е проявяват органичните разс тройс тва с а най- различни. Т е могат да уподобят вс яко друго пс ихично разс тройс тво.
О рганичните разс тройс тва могат да се групират според 2 критерия:
1. Според характера на психологическите наруш ения, т.е. дали с тава дума за генерализирани наруш ения на пс ихологичните ф ункц ии, зас ягащ и
когнитивната с ф ера, поведението и др., или пъ к за с пец иф ични наруш ения на някои когнитивни ф ункц ии (памет, въ зприятие, емоц ии, с етивно
въ зприемане на с вета и т.н.). С пец иф ичните разс тройс тва, напр. на паметта или нас троението, с а значително по- редки.
2. Според протичането им разс тройс твата биват:
а) ос три - протичат с бъ рзо развитие или водят до с мъ рт;
б) хронични - нямат бъ рза еволюц ия.
О т тази гледна точка най- чес тите органични разс тройс тва с а ДЕ М Е Н Ц И ЯТ А (хроничен мозъ чен с индром) и ДЕ ЛИ Р Ъ Т (ос тъ р мозъ чен
с индром). И двете разс тройс тва с а генерализирани мозъ чни разс тройс тва, но с е различават по с воята продъ лжителнос т. Делиръ т е
кратковременно с ъ с тояние (час ове, дни). Делиръ т и деменц ията най- чес то с е проявяват в с тарчес ка въ зрас т и проблемите им с е преплитат с
проблемите на с тареенето. П с ихичните ф ункц ии на въ зрас тния човек с е наруш ават - отс лабват вс ички когнитивни проц ес и, чертите на
характера с е изос трят, период на регрес , ригиднос т, с прихавос т, с етивата отс лабват, излиза с е от активната с реда, прекъ с ване на връ зките с
другите хора, много от връ с тниц ите умират, загуба на с оц иални връ зки, на с редс тва - променя с е начинъ т на живот и човек с тава вс е по- завис им
от другите.
II. ОЦЕНКА НА ОРГА НИЧНИТЕ РА ЗСТРОЙСТВА :
Т я винаги изис ква био- пс ихо- с оц иален подход:
- трябва да с е оц ени дали има болес ти, които могат да влош ават пс ихологичното с ъ с тояние на човека, защ ото дори тривиални инф екц ии при
въ зрас тните могат да надхвъ рлят с пос обнос тите им за адаптац ия. За с ъ жаление този анализ чес то с е пропус ка.
- да с е прец енят лекарс твата, които взема лиц ето. П ри въ зрас тните хора с траничните еф екти с а много по- с илни, отколкото в зряла въ зрас т
и понякога подпомагат наруш аването на пс ихичните ф ункц ии. О бикновената тактика е да с е с пре взимането на вс ички лекарс тва, ос вен жизнено
необходимите.
 13
- предварително да с е оц енят качес твата на с етивата, защ ото когато с лухъ т и зрението с традат, лес но с е губи ориентац ия и е въ зможна
появата на илюзии.
- прец енка на обс тоятелс твата (с ъ бития), довели до разс тройс твото. П ри въ зрас тните хора с трес овете и промените в с редата с е приемат
по- трудно и адаптац ията е затруднена. Н ерядко деменц ия с е открива точно при такава промяна (напр. ако въ зрас тният отиде на непознат
курорт, може да прес тане да с е ориентира).
- да с е има предвид, че пос тъ пването в болниц а чес то води до крайна дезориентац ия.
- да с е прец ени дали няма пс ихологичес ка реакц ия (тревожнос т и депрес ивнос т) с прямо с ъ бития и ф акти от от околната с реда. Когато
такива ф актори с е нас лоят въ рху други, те водят до пс ихични разс тройс тва.
Важно е оц енката да включва анализирането на вс ички изброени ф актори, защ ото органичните разс тройс тва обикновено с а с ъ четание на
някои от ф акторите (обс тоятелс твата).
III. ЛЕЧЕНИЕ на органичните разстройства (2 вида):
1. Етиологично - нас очено е къ м причините за заболяването. П ри яс ни причини с ледва директно дейс твие въ рху тях за отс траняването им.
Н апр., ако човек има ендокринно заболяване водещ о до пс ихична травма, то да с е приложи хормонално лечение с което щ е с е отс трани и
травмата.Чес то, обаче, ф акторите с а няколко и, ако е въ зможно, с е работи въ рху вс ички.
2. Симптоматично - лекуват с е с имптомите. Т .е. ако човек е объ ркан, с е лекува неговата объ рканос т - в краен с лучай с лекарс тва. А ко е
объ ркан, но без пс ихомоторна въ збуда, трябва да с е лекува с въ зможно най- много с тимули от с редата (да не ос тава на тъ мно, да има календар,
час овник, радио и др.).
IV. КЛИНИЧНА КА РТИНА НА Д ЕМЕНЦИЯТА (О т лат. de и mens , mentis . Букв. въ н от разума, обезумяване, лудос т. В с ъ временната
пс ихиатрия означава оглупяване - упадъ к на умс твено- паметовата дейнос т, нас тъ пил с лед предш ес тващ о нормално или болес тно интелектуално
развитие на личнос тта).
Деменция т а е хронично генера лизира но орга нично ра зст ройст в о, к оет о за ся га ра злични в исш и к оров и фу нк ции. Н а пъ рво мяс то
с трада паметта и хората взимат различни мерки - запис ват с и предс тоящ ите задачи и др. И ма затруднения при използването на понятия при
говор, с трада с пос обнос тта за абс трактно мис лене, ориентац ията за време и прос транс тво, наруш ени с а вниманието и конц ентрац ията, с трада
с пос обнос тта за разбиране на с мис ъ ла на с итуац ията, както и прец енката за необходимите дейс твия в дадена с итуац ия (планъ т за дейс твие).
Н аруш ават с е математичес ките с пос обнос ти. П ъ рво е зас егната ориентац ията за време (коя година, мес ец или ден е в момента; пац иентъ т не
помни кога е роден) и за мяс то (не помни как да с е прибере в къ щ и). П ри наруш ена географ с ка ориентац ия, деменц ията е в по- напреднал
с тадий.
Когато с е прави оц енка на деменц ията, трябва да с ме с игурни, че пац иентъ т е в яс но с ъ знание, т.е. че няма делир!
М ного чес то деменц ията е с ъ проводена и от други характерис тики: с трада емоц ионалният контрол на човека (лес но с е с мее, разплаква,
избухва), както и с оц иалното му поведение (не с е с ъ образява с нормите на приличие). И ма промени в мотивац ията, интерес ите и иниц иативите
му. В началните етапи на деменц ия могат да нас тъ пят промени в характера, изразени в ус илване на обичайните му характерис тики - от упорит и
нас тойчив с тава инат; от притес нен с тава непрекъ с нато тревожен (напр. за здравето с и и др.). И ма различни болес ти, чиято ос новна проява с а
с имптомите на деменц ия.
V. Н ай- чес то с е с рещ ат два ВИД А прояви на деменц ия:
1. А лцхаймерова деменция (т.е. от алц хаймеров тип). (Болес тта на A .A .A lzheimer (немс ки лекар, 1 8 6 4 - 1 9 1 5 ) е прогрес иращ дис троф ичен
мозъ чен проц ес , който хис тологично е много с ходен с измененията при с тарчес ката деменц ия. О с вен с дъ лбок интелектуален и паметов упадъ к
с е характеризира и с наличие на неврологични огнищ ни с имптоми (аф азия, апракс ия, агнозия).
П ри този тип има характерни промени в мозъ ка, водещ и до наруш ение въ в ф ункц иите на човека, които могат да бъ дат открити при
аутопс ията. С ега с е знае, че този тип деменц ия може да с е развие въ в вс яка въ зрас т и колкото по-рано е началото й, толкова по-злокачес твено
протича (преди 6 5 години - прес енилно начало; с лед 6 5 години - с енилно начало). В крайна с метка води до с мъ рт. Човек губи вс ички с вои
пс ихични с пос обнос ти. Ц елият организъ м с трада от това, че мозъ къ т не може да ос ъ щ ес твява контролиращ ите с и ф ункц ии въ рху биологичното
с ъ с тояние на човека. В по- злокачес твените ф орми на този тип деменц ия относ ително рано в клиничната картина с е появяват аф азия (аф азия -
разс тройс тво на речта, характеризиращ о с е с пъ лна или час тична загуба на с пос обнос тта да с е разбира чуждата реч (с ензорна) или да с е
изразяват с думи с обс твените мис ли (моторна) при липс а на увреждане на артикулац ионния апарат и с луха и апракс ия (апракс ия - загуба на
с пос обнос тта да с е извъ рш ват ц еленас очени дейс твия при запазена двигателна, вкл. и координац ионна с пос обнос т).
Ходът на А лцхаймеровата деменция е постепенен, няма резки скокове и промени в симптомите.
2. Съдова (мултиинф арктна, предимно корова) деменция, т.е. деменц ия при мозъ чно- с ъ дова болес т.
С ъ довото с лабоумие най- чес то е атерос клеротично. Дъ лжи с е на промени, нас тъ пващ и в с тените на кръ вонос ните с ъ дове и оттам - на
недобро "хранене" на мозъ чните клетки. Има стъпаловиден ход (многократни по- леки мозъ чни инф аркти - "инс улти"). П оявяват с е огнищ ни
неврологични с имптоми (с поред зас егнатите мозъ чни отдели). О бикновено с лед мозъ чен инс улт вида на пораженията в мозъ чната кора може да
предс каже наруш енията в пс ихичните ф ункц ии. Т ази деменц ия протича по-доброкачествено от А лцхаймеровата, личността по-често е
относително запазена за по-дълго време.
За пос тавяне на такава диагноза ос вен когнитивните наруш ения с а важни и придружаващ ите разс тройс тва - повиш ено кръ вно налягане,
преходни помрачения на с ъ знанието емоц ионална лабилнос т с депрес ивни изживявания.
И ма и с ъ дова деменц ия (предимно подкорова), причинена от ис хемични поражения на бялото вещ ес тво на мозъ чните полукъ лба. И др.
Когато с тава дума за диагнос тиц иране на деменц ия, трябва да се изключат две неща:
- т.нар. обратима деменц ия (около 1 0 % от с лучаите). С лабо наруш ени когнитивни ф ункц ии, чиито причини могат да бъ дат открити и
лекувани.
- дали не с тава дума за депрес ия, защ ото при някои въ зрас тни хора двете разс тройс тва с и приличат.
 14
VI. Лечение при деменция.
Диагнозата "деменц ия" означава, че има хронична болес т, която пос тепенно (с различна с корос т) с е влош ава. С ледователно:
1 . Т рябва да с е планират продъ лжителни грижи за хронично болния, но при с ъ образяване с въ зможнос тите на грижещ ите с е, за да не бъ де в
техен ущ ъ рб). Н епос илно е за един човек да поеме такава задача (може да получи пс ихични проблеми). Когато с е планира лечението, трябва да
с е открият вс ички въ зможни източниц и (роднини, с оц иална помощ ) за подкрепа от заобикалящ ата с реда.
2 . С емейс твото на пац иента с е нуждае от подкрепа по две линии:
а) с ъ вети и напъ тс твия за грижите, които трябва да полагат за болния;
б) в емоц ионален план - да с е преодолее с рамъ т, гневъ т, вината (ако има такива).
3 . Т рябва да с е предвидят въ зможнос тите за рехабилитац ия на болния (занимания в рамките на с пос обнос тите му в момента), за да с е
поддъ ржат вс е ощ е дейс тващ ите ф ункц ии. Т ака човек по- трудно с е предава духом, чувс тва с е вс е ощ е включен в живота по някакъ в с мис лен
начин - това е в пряка връ зка с ъ с с амооц енката му (нис ката с амооц енка води до задъ лбочаване на пс ихичното наруш ение).
4 . Да с е предвиди ниво на адекватен надзор над пац иента в завис имос т от тежес тта на болес тта (да не с е загуби, да не запали къ щ ата и др.).
5 . Т рябва да с е с леди редовно телес ното му здраве (промените му могат да доведат до промени в пс ихичното с ъ с тояние).
П ри повечето деменц ии има нас ледс твен компонент (генетична предопределенос т), ос обено при болес тта на А лц хаймер (с мята с е, че при
нея може да с е отдели генъ т на болес тта). Т ук с тава въ прос за вероятнос т, а не за с игурнос т за влиянието на нас ледс твенос тта.
* V I I . Е П И ЛЕ П С И Я. (Т ова заболяване не влиза в конс пекта) С две думи:
О рганично разс тройс тво. Хроничен мозъ чен с индром. Характеризира с е с различни по вид, но повтарящ и с е гъ рчове (прис тъ пи), които с е
дъ лжат на абнормно (с илно и с инхронно) разреждане на групи от мозъ чни неврони. Зас ягат най- чес то двигателни и с етивни ф ункц ии. О коло 2 /3
от с лучаите на епилепс ия с а с неизяс нени причини. В ос таналите с лучаи въ зникването на епилепс ията с е обяс нява с наличието на различни
болес ти и травми, употреба на алкохол. С ъ с с лучаите на епилепс ия обикновено с е занимават невролозите. П о-голямата час т от епилептиц ите
нямат пс ихиатрични проблеми, с изключение на епилепс ия, зас ягащ а темпоралния (с лепоочния) дял на мозъ ка. Н ай- чес то проблемите с а
с въ рзани с личнос тови промени (прекалена избухливос т, трудна с мяна на ас оц иативните потоц и, темите).
Друг проблем при епилепс ията с а депрес ията и пс ихозите (налуднос ти, халюц инац ии). Въ прос ъ т е дали пс ихозата е с въ рзана с
припадъ ц ите или нас тъ пва независ имо от тях (лечението е различно! ).
Лечение. О с новно - медикаментозно. Лекарс твата с е пият дъ лги години и предотвратяват припадъ ц ите. П ри пс ихос оц иалното лечение
пъ рвият проблем е с въ рзан с приемането от родителите (защ ото в повечето с лучаи епилепс ията с е проявава в детс ка въ зрас т) на диагнозата и
обяс ненията за нея. Друг проблем е с връ хпротективнос тта на родителите с прямо детето, ос обено по време на юнош ес твото (понякога юнош ите
с а с клонни да прекъ с нат лечението с и и тогава разбират, че с а различни от другите хора).

В ъпрос 8. ОР ГАНИЧНИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. ДЕЛИР .

(6.12.1994)
Виж т.I , I I и I I I от въ прос 7 .
I. Клинична картина на Д ЕЛИР.
Делиръ т (букв. обезумяване, полудяване, лудос т.) е ос тъ р мозъ чен с индром. Краткотрайна екзогенна пс ихоза от инф екц иозен,
интокс икац ионен, с ъ дов, неоплас тичен или мозъ чнотравматичен произход.
П ъ рвият белег е наруш еното, замъ глено с ъ знание. И ндивидъ т няма добра ориентац ия за с итуац ията, в която с е намира. Н аруш ено е
вниманието и с пос обнос тта за конц ентрац ия. Н е може да има делир, ако човек е в яс но с ъ знание! Дезориентац ията е в различна с тепен,
въ зможно е да не е очевидна. Характерен белег за с ъ с тоянието е, че замъ гленос тта на с ъ знанието с е зас илва въ в вечерните и нощ ните час ове
(когато има по- малко с тимули от с редата). Н алиц е с а въ зприятни наруш ения (илюзии, халюц инац ии, с трахови аф екти, налудни идеи). Заб.: при
органичните разс тройс тва доминират определено зрителните измами.
С трада с пос обнос тта на човека да има адекватна интелектуална продуктивнос т. М ис ленето е разпокъ с ано (разхвъ рляна реч). Р ечникъ т на
болния понякога е неразбираем за другите. С трада и паметта (паметови "измами").
Чес то е наруш ен ц икъ лъ т с ъ н- бодъ рс тване. П ац иентите с а нес покойни, нес покойс твието с е зас илва нощ ем. Въ зможно е да имат с илно
изразени аф екти - най- чес то тревожнос т. М оже да имат с трах от прес ледване и да предприемат атаки с ц ел с амозащ ита.
О бикновено делиръ т идва и преминава. А ко продъ лжи по- дъ лго (от няколко час а) има животозас траш аващ о въ здейс твие. И зис ква с пеш ни
медиц инс ки мерки за овладяването му, защ ото с трада с оматиката на човека (напр. с ъ рц ето) и може да доведе до наруш аване на ф изиологичните
ф ункц ии (пневмония, с ъ рдечна недос татъ чнос т). Т ова заболяване коренно променя с ъ с тоянието на ц елия организъ м и не е с амо пс ихично
разс тройс тво.
И збис трянето на с ъ знанието въ звръ щ а ориентац ията за мяс то, време и с оц иална с реда и дава въ зможнос т за критично отнош ение къ м
пс ихотичните изживявания по време на делира. П о правило с лед отзвучаване на делира е налиц е час тична амнезия за преживяното.

В ъпрос 9. ЗАВ ИСИМОСТ ОТ ПСИХОАК ТИВ НИ В ЕЩЕСТВ А. (F- 1 )

(13.03.1995)
I. П с ихичните и поведенчес ки разс тройс тва, дъ лжащ и с е на употреба на пс ихоактивни вещ ес тва е изключително голяма група от твъ рде
различни разс тройс тва. Общото, което ги обединява е тяхната обус ловенос т от използване на едно или друго упойващ о, с ъ нотворно,
с тимулиращ о или друго вещ ес тво, предизвикващ о удоволс твени преживявания. С ходс твото помежду им с е с ъ с тои и в по-бавно или с равнително
бъ рзо зас илване на желанието за повторна конс умац ия. Т ази потребнос т в час т от с лучаите с е превръ щ а в необходимос т. Н алиц е е не с амо
привикване, но и прис трас тяване къ м вещ ес твото. О тнемането или с пирането му предизвиква т.нар. тъ канен глад, т.е. нарас тване на
 15
потребнос тта от тях и поява на пс ихичен и телес ен дис комф орт. Т ъ й като въ здейс тват въ рху ц ялос тната пс ихична дейнос т с е обозначават като
пс ихоактивни вещ ес тва.
Н ай- голямо разпрос транение с лед тютюнопуш енето има алкохолната завис имос т (хроничен алкохолизъ м). Формирането на влечение или
пристрастяване, което бива обсесивно (натрапливо) и компулсивно (принудително) вече представлява патологично състояние.Вс ички тези вещ ес тва,
използвани с лучайно или нарочно въ в вис оки дози обус лавят с ледните пс ихични и телес ни наруш ения:
1. Ост ра инт ок сик а ция (отравяне). Н ас тъ пва при прием на значителни количес тва пс ихоактивно вещ ес тво, които надхвъ рлят
индивидуалната понос имос т (толерантнос т). П ротича с груби промени в с оматичните, пс ихичните и поведенчес ки реакц ии и ф ункц ии. И зявява с е
непос редс твено с лед приема на токс ични дози.
2. Вредна употреба. Злоупотребата имплиц ира идеята, че приеманото вещ ес тво е вредно за здравето.
3. Синдром на за в исимост . Формираната патологична прис трас тенос т къ м пс ихоактивно вещ ес тво с ледва да с е диагнос тиц ира при
наличието на с трого определени критерии:
а) с илно желание или влечение (с убективна нужда от употреба на вещ ес твото), което може да дос тигне до непреодолима необходимос т или
принуда.
б) поява на абс тинентно с ъ с тояние с лед пъ лно или час тично с пиране на с ъ ответното вещ ес тво. Характеризира с е с пс ихични, вегетативно-
с оматични и неврологични разс тройс тва. А бс тиненц ията, ос вен като критерий за с индрома на завис имос т, може да бъ де определена и като
диагноза.
в) прибягване до пс ихоактивното вещ ес тво, за да с е с мекчат или преодолеят неприятните абс тинентни с имптоми (напр. една биричка с утрин
за прекратяване на тремора и за оправяне на махмурлука).
г) пос тепенно повиш аване на понос имос тта (толерантнос тта) къ м вещ ес твото. Т ова яс но изпъ ква при морф инизма. П ри алкохолно болните
обикновено с е наблюдава интолерантнос т ("не нос и" пиене).
д) през къ с ните етапи на изявена интензивна завис имос т пос тепенно с е ограничават начините на злоупотребата, репертоаръ т с е с тес нява
(напр. алкохоликъ т бъ рза да с е напие "без мезе" и предпочита да е с ам).
е) интерес ите вс е повече с е ограничават и преус тановяват, вниманието е нас очено къ м задоволяване на потребнос тта от пс ихоактивното
вещ ес тво.
ж) интензивната злоупотреба продъ лжава, въ преки ос ъ знатите неблагоприятни пос ледиц и - чернодробна ц ироза, загуба на работа, липс а на
пари, нетрудос пос обнос т, невротични и депрес ивни разс тройс тва и др.
з) с лед продъ лжително въ здъ ржание дори и еднократната употреба на даденото вещ ес тво въ зобновява предходната завис имос т.
4. Психот ични съст оя ния . П о правило протичат с яс но с ъ знание или с най- лека с тепен на замъ гленос т, но никога не с е наблюдава
объ рканос т. Клиничната картина на с ъ с тоянията с е изгражда с разс тройс тва на вс ички с ф ери на пс ихичния живот.
Вс еки опит за отказване от пс ихоактивното вещ ес тво ос тава неус пеш ен, защ ото с индромъ т на завис имос т с е оказва по-с илен от желанието
на пац иента. Болният е в с ъ с тояние на безволие (хипобулия - намаление на желанията и подбудите къ м дейнос т, вялос т, бездеятелнос т).
П ривикването къ м един препарат лес но с е разш ирява къ м с ходните на него (политокс икомания).
П ри злоупотребата с алкохол може да с е прояви и амнес тичен с индром. У вредена е ф икс ац ионната памет (не могат да с е запомнят нови
с ъ бития).
Степента на зависимост не е пряко свързана с наличните проблеми. Затова трябва да с е имат предвид две измерения - с тепента на завис имос т и
проблемите, въ зникнали въ в връ зка с употребата на това пс ихоактивно вещ ес тво (напр. тревожнос т, депрес ия). П ри завис имос тта от
пс ихоактивни вещ ес тва има много вис ок рис к от с амоубийс тво, пс ихотични с ъ с тояния, с оматични проблеми. Друга група проблеми с а
с оц иалните - в с емейс твото, на работното мяс то, проблеми с полиц ията и т.н.
I I . ОСНОВ НИ ГР УПИ психоа к т ив ни в ещест в а :(О бщ а клас иф икац ия на пс ихоактивните вещ ес тва: 1 ) депрес анти - алкохол;
транквилизатори; барбитурати; наркотиц и - морф ин (получава с е от маковото рас тение) и кодеин (аналгетиц и), хероин (преработен морф ин). 2 )
с тимуланти - амф етамини и кокаин (от храс т Кока). 3 ) халюц иногенни - L SD
(с интетично) и марихуана (хаш иш , индийс ки коноп).
25
1. Сънотворни (барбитурати) и седативни (успокояващи) с редс тва. С едативните с е делят на дневни (транквилизатори) и "нощ ни" (на
барбитурална ос нова).
а) бензодиазепини (транквилизатори, дневни с лаби ус покоителни) - диазепам, елениум, реланиум, рудотел, лекс отан и др. У с покояват,
намаляват напрежението, потис кат с траха и подобряват нас троението.
Лекарс тва с потенц иал за прис трас тяване. Бензодиазепините дейс тват ус покояващ о, като по много с ложен начин зас илват дейнос тта на
рец епторите на гамааминомас лената кис елина, която има предимно задъ ржащ о дейс твие въ рху нервната дейнос т (за разлика от адреналина,
допамина и с еротонина, които предават въ збудните импулс и; ац етилхолин и норадреналин предизвикват и въ збудни и задръ жни импулс и). О с вен
това, бензодиазепините имат и с вои с обс твени рец ептори в мозъ ка (2 вида), с което с е обяс нява мощ ното им въ здейс твие въ рху пс ихиката на
човека.
П репоръ чва с е лечението с тези медикаменти да е с намалена продъ лжителнос т.
А бс тинентни с имптоми: тревожнос т, безпокойс тво, безс ъ ние, с ъ нуване на кош мари, въ зможни с а дереализац ионни с имптоми (ус ещ ане за
промененос т на околния с вят - напр. с много ярки ц ветове), гъ рчове или припадъ ц и, пс ихотична картина (пс ихоза с налуднос ти и халюц инац ии).
Завис имос тта от бензодиазепини много прилича на алкохолната завис имос т. П онякога е налиц е комбинирана завис имос т от алкохол и
бензодиазепини, която може да е с летален изход (вс ледс твие отравяне).
б) барбитурати (с ъ нотворни, мощ ни ус покоителни) - ф енобарбитал (луминал), тардил, хекс адорм калц иум, хлоразин, ф луперин и др.
С ъ здават завис имос т, чиято абс тиненц ия с е характеризира с неврологични с имптоми (тремор на ръ ц ете, наруш ена артикулац ия,
прилош аване, гъ рчове). О травянето с барбитурати е много опас но. Барбитуратите нямат с пец иф ични рец ептори, дейс твието им е чрез т.нар.
хлорни канали, пропус кащ и хлорни йони, поради което ц ялос тно подтис кат ц ентралната нервна с ис тема.
 16
* в) пс ихоаналептиц и (антидепрес анти) - амитриптилин, пс ихоф орин, инс идон.
О травянията с бензодиазепини и барбитурати изис кват с пеш ни медиц инс ки мерки.
2. Психостимуланти (амфетамини, коф еин, кокаин, лидокаин; пс ихос тимулант е и пирамем, т.е. ноотропил).
П ъ рвоначално ус илват ф изичес ката и менталната активнос т. А мф етамините (с интетични с тимулатори) дейс тват незабавно и ус илват
дейнос тта на Ц Н С , увеличава с е подвижнос тта, повиш ава с е енергията, потис ка с е апетита, поява на еуф ория.
А бс тинентни с имптоми: дис ф ория (болес тна потис натос т на нас троението - тъ га, гняв, яд, злоба, раздразнителнос т, подозрителнос т,
враждебнос т), депрес ия, амф етаминова пс ихоза (налуднос т за прес ледване, загуба на контакт с дейс твителнос тта, агрес ивнос т). Вис ок
с уиц иден рис к. Чес то предизвикват навик да с е употребяват "запойно" (докато с е издъ ржи). Въ зможен летален изход.
3. Опиоиди (морфин и кодеин - аналгетиц и, хероин - преработен морф ин, един от най- употребяваните и с най- тежки пос ледиц и наркотик),
производни на морф ина и с интетични наркотиц и (демерол, метадон, лидол).
П ри относ ително лека абс тиненц ия: тревожнос т, безс ъ ние, мрачно нас троение, ф изиологични прояви (обилна с екрец ия от нос а и очите,
неудъ ржимо прозяване, разш ирени зениц и, учес тен пулс , повиш ено кръ вно налягане).
Т ежка абс тиненц ия: дъ лбоки мус кулни и с тавни болки, ус ещ ане за топли и с тудени въ лни, нас тръ хване ("гъ ш а кожа"), повръ щ ане,
с томаш но разс тройс тво, коремни болки. П ромяна на нас троението, ментална неяс нота (замъ гленос т, "отс траненос т"), за с метка на
ос вободенос тта и доброто с амочувс твие при пъ рвоначалното приемане. С ъ щ ес твува "медикаментозна толерантнос т", бъ рзо привикване и
завис имос т. Краен резултат - пъ лна дес трукц ия на личнос тта.
4. Канабиноиди (производни на c anabis indic a - индийс ки коноп, от които най- голямо е тъ рс енето и използването на марихуаната, наричана
хаш иш ). Халюц иногенно вещ ес тво.
П ъ рвоначално предизвиква еуф ория, повиш ена чувс твителнос т, наруш ение на въ зприятието за време, увеличаване обема на вниманието.
М арихуаната увеличава емоц ионалната тенденц ия у личнос тта - релакс ираната личнос т може да преживее позитивно, с илно въ здейс твие, докато
депрес ираната личнос т преживява отриц ателни емоц ии под въ здейс твието на това вещ ес тво.
Дали тези вещ ес тва могат да предизвикат пс ихоза? Да, у индивиди с предиш но пс ихично разс тройс тво или с предразположение къ м такова.
5. Халюциногенни вещества (LSD - диетиламид на лизергиновата кис елина, с интетично вещ ес тво; мес калин).
П рез 5 0 - те и 6 0 - те години с а по- чес то употребявани (ос обено в С А Щ), отколкото с ега. П роменят въ зприятието, мис ленето, емоц иите. Н е с е
предпочита, поради непредс казуемос тта на еф ектите.
6. Летливи разтворители (с ъ дъ ржащ и толуен и ац етон).
Злоупотребата с тях е приоритет на по-нис ките с оц иални с лоеве (най-чес то дец а в ус ловия на депривац ия). П ъ рвоначално предизвикват
еуф ория, чувс тво за неуязвимос т, с ъ четани с ф ъ ф лещ , неяс ен говор, промени в яс нотата на с ъ знанието. У вреждане на лигавиц ите на нос а и
ус тата и обриви на тези мес та. С мъ ртнос тта е значителна - от директно токс ично дейс твие на разтворителите, от задуш аване, аритмия.
Н а практика А М ФЕ Т А М И Н И Т Е , КО КА И Н Ъ Т , ХА ШИ ШЪ Т , ХА ЛЮЦ И Н О Г Е Н И Т Е и ЛЕ П И ЛА Т А не причиняват физическа зависимост, но
злоупотребата им (особено в съчетание с барбитурати или опиати) причинява абнормни психични състояния и мож е да отключи психотично
заболяване!
III. ЛЕЧЕНИЕ на злоупотребата с психоактивни вещества.
Лечението е много продъ лжително. В голям проц ент от с лучаите има рец идиви.
Първата стъпка в лечението е с пиране на употребата на вещ ес твото (на практика лечението започва с лед с пирането на употребата, а не
приключва с него). В някои с лучаи с пирането изис ква определени технологии, ос игуряващ и неговата еф ективнос т - при с илна завис имос т с е
налага с пиране в клинична обс тановка, както е важно пац иентъ т да няма изразени абс тинентни с имптоми и ус ложнения (делир, припадъ ц и,
неприятни болки). П рилагат с е с хеми за приемане на лекарс тва, компенс иращ и недос тига на вещ ес твото и ос игуряващ и кратки с рокове за
дос тигане на с ъ с тоянието на неупотреба (с лед около 1 - 2 с едмиц и).
Втората стъпка е изработването на по-нататъ ш на програма за лечение, чийто основен компонент е психотерапията с две ц ели:
- подкрепящ а ф ункц ия по отнош ение на личнос тта (нас ъ рчаване на мотивац ията за неупотреба, заздравявайки защ итните механизми и
механизмите за с правяне);
- изс ледване на конф ликтите в личнос тта, които с а били обс лужвани от употребата на вещ ес твото ("прозрение" за мотивите за употреба);
- нерядко ц ел на пс ихотерапията е и рехабилитац ията, въ зс тановяването на определени умения, ново практикуване на занемарени
с оц иални роли.
ОСНОВНИ УМЕНИЯ на психотерапевта при лечението:
1 . Т рябва да с е избягва предпис ването на различни лекарс тва, които могат да с ъ здадат завис имос т.
2 . Да не с е започва с лечението на проблем (напр. депрес ивно с ъ с тояние), който е с ледс твие от злоупотребата, трябва да с е изяс ни
пъ рвопричината.
3 . Да с е избягва ангажирането в пс ихотерапия на клиент, продъ лжаващ да злоупотребява с пс ихоактивни вещ ес тва.
4 . А нгажиране на пс ихотерапевта с ъ с с лучая по подходящ начин, а не като "с пас ител на окаяния греш ник".
5 . У мение да с е планират рец идивите на злоупотребата (не като с е нас ъ рчават, а като с е подготвя клиента за тях в практичес ки ас пект).
6 . У мение да с е планират близки, прос ти, дос тижими ц ели (човек трябва да вижда пред с ебе с и някаква обозрима ц ел).
7 . П очти винаги планъ т на лечение включва с емейс твото, най- близкото обкръ жение - привличането на с емейс твото за реш аване на
проблема повиш ава ш анс а за ус пеш ното му приключване.
8 . П с ихотерапевтъ т трябва да знае кои други проф ес ионалис ти работят в тази облас т, какви заведения и с лужби с ъ щ ес твуват, каква помощ
може да с е потъ рс и въ в вс еки един момент от лечението.

В ъпрос 10. ЗАВ ИСИМОСТ ОТ АЛК ОХОЛ.

 17
(6.03.1995)
I. Броят на алкохолно болните с ред нас елението трудно с е определя. М ного от тях с криват заболяването с и, а други не го ос ъ знават и не с е
приемат за болни. Н еговата чес тота с е определя на около 1 0 - 2 0 на хиляда душ и. О т друга с трана, завис имос тта не винаги с е разграничава от
с лучайното (битово) пиянс тво, от опас ната и вредната употреба. С ъ отнош ението на мъ жете къ м жените с алкохолна болес т е около 6 :1 , но
напос ледъ к женс кият алкохолизъ м с равнително бъ рзо нарас тва. В малки количес тва алкохолъ т най- чес то активира жизнените и пс ихичните
проц ес и, а в значителни - нерядко обус лавя нес покойс твие или въ збуда, която с равнително чес то довежда до с ловес на или ф изичес ка агрес ия.
Конс умац ията на прекомерни количес тва може да причини ограничение на активнос тта, с ъ нливос т, зас пиване и кома.
За определянето на един човек като алкохолик най- общ о с е прилагат два модела - морален и медиц инс ки. И деята, че алкохолизмъ т не е
"лош о поведение", а "болес т" е в ос новата на медиц инс кия модел (появил с е през 6 0 - те години). П оявата на този модел вероятно с е обус лавя от
ф акта, че с лед I I с в.война конс умац ията на алкохол рязко с е увеличава (с амо въ в Франц ия тя намалява). Е дин от начините да с е определи
нарас тването на алкохолизма е по количес твото на изпития алкохол (в с ветовен мащ аб), а другият - по чес тотата на чернодробната ц ироза.
Йелинек (учен от чеш ки произход) изучава много подробно алкохолните проблеми, предимно началните ф ази и дава определения на
"завис имос т от алкохол" и "алкохолно болен". И деи на Й елинек:
- някои хора с а ос обено раними, ако бъ дат определени като "алкохолно завис ими";
- екс ц ес ивното пиене минава през различни с тадии: от един с тадий нататъ к човек не може да с е контролира;
- алкохолната злоупотреба може да доведе както до телес ни, така и до душ евни (пс ихични) разс тройс тва.
О бщ ият извод е, че ако човек пие големи количес тва, той неизбежно щ е с е разболее от алкохолизъ м.
А лкохолната интокс икац ия с е означава като прост о (обик нов ено) а лк охолно опив а не - залитащ а походка, размазан говор и отчетливи
промени в нас троението (дис ф ория или еуф ория). Т о има различен облик в завис имос т от с труктурата на личнос тта.
Услож ненот о а лк охолно опив а не е нетипично прос то алкохолно опиянение. И зязява с е с тревога, нес покойс твие, транс ф ормиращ о с е
понякога в необуздана въ збуда. С ъ знанието с е с тес нява (има и хора, които винаги при напиване не с а в с ъ знание, но това е патологична ф орма
на мозъ чна реакц ия). Враждебнос тта нарас тва до с ловес на или ф изичес ка агрес ия (бруталнос т).
П ри па т ологичнот о а лк охолно опив а не с лед незначителна алкохолна конс умац ия с е разгръ щ а пс ихотично поведение (налуднос ти,
халюц инац ии, илюзорно въ зприемане на дейс твителнос тта).
М ного редки, но с рещ ащ и с е с а алкохолната деменц ия и халюц иноза.
Н ай- чес ти с а слу ча ит е на депресия с ред злоупотребяващ ите с алкохол. Т я бива три типа: пряк депрес орен еф ект на алкохола водещ до
депрес ивно нас троение, подобряващ о с е при въ здъ ржание; с оц иалните проблеми, предизвикани от алкохолната злоупотреба могат да доведат до
депрес ия; депрес ията, дъ лжащ а с е на други причини, може да с е облекчи временно от алкохол - така започва злоупотребата, водещ а до
влош аване на депрес ията. Депрес ията може да доведе до опити за с амоубийс тво (половината от мъ жете с опити за с амоубийс тво с а с алкохолна
завис имос т) - с уиц идният рис к е много голям.
Т ака или иначе, изс ледванията за разпрос транението на алкохолизма никога не с а репрезентативни поради по- горе казаните причини.
Доколко едно общ ес тво е толерантно и пермис ивно (от англ. permis s ive - позволяващ , разреш аващ ) къ м употребата на алкохол? Т ова
завис и от много ф актори. О бщ о взето бъ лгарс кото общ ес тво е дос та толерантно къ м пиенето. Н о има и някои правила ("етикет") в това
отнош ение - напр. на международен конгрес изпиването на повече от една чаш а уис ки е проява на лош вкус и "пос рамва" индивида.
II. Зависимост от алкохол и свързани с алкохола дисфункции.
1. Синдром на зависимост.
П онятието завис имос т има три с ъ с тавки:
а) с убективно ос ъ знаване на непреодолима необходимос т (обс ес ия) или принуда (компулс ия) за пиене. С лед пъ рвата глъ тка желанието за
по- нататъ ш но приемане на алкохол с е разбира от пац иента като ирац ионално - той му с е противопос тавя, но вс е пак пие ощ е (принуда - "без
една чаш а може, но с амо с една не може").
б) повиш ена толерантнос т къ м алкохола (един от най- ярките показатели за алкохолизъ м, както и ос обено яс но изпъ ква при морф инизма) -
конс умиране на големи количес тва алкохол без опиване, което повиш ава с амоуверенос тта на пац иента, но е и показател за начало на
завис имос т.
в) абс тинентни с имптоми при рязко с падане на нивото на алкохола в кръ вта на пац иент, приемал продъ лжително време големи количес тва
(т.е. с лед пъ лно или час тично с пиране на алкохола) - тремор на ръ ц ете ("утринен ш ейк"), гадене, изпотяване, ажитиранос т (въ збуждение,
нес покойс твие), които с е облекчават от прием на алкохол. П о-тежките абс тинентни с имптоми с а илюзии, чувс тво за зас траш енос т и неотчетливи
с лухови халюц инац ии. М огат да с е появят генерализирани епилептични припадъ ц и, а с лед около 4 8 час а да с е развие алкохолен делир (delirium
tremens ). Т ой е най- чес тата алкохолна пс ихоза. Характеризира с е с ъ с с трахова напрегнатос т, алопс ихична дезориентиранос т, мас ивно
халюц иниране (предимно зрително) и мас ивно треперене. О бикновено халюц инац иите с а безц ветни (в черно или с иво), с илно подвижни,
множес твени, с малки размери, лес но модиф иц иращ и с е (въ ш ки, миш ки, паяц и, жаби, змии и др.). Н алудните идеи с а за прес ледване и ревнос т,
по- рядко за величие. П о правило протича с повиш ена температура, чес то с е ус ложнява от пневмония, трае няколко дни (3 - 5 ) и в 1 - 2 %
завъ рш ва с ъ с с мъ рт. П ри благоприятен изход завъ рш ва с ъ с с ъ н. С мятало с е е, че алкохолен делир може да нас тъ пи в с редата на 4 0 - те години
от живота, но с ега тази границ а рязко с пада и е около 1 5 - 1 6 години.
О бикновено пиенето е един от начините за с правяне с ъ с с трес а ("домаш ен транквилизатор"). М ного хора започват да пият, за да намалят
с воята тревожнос т и за да улес нят интерперс оналните с и отнош ения.
2. Дисфункциите, с въ рзани с алкохола с а (не е задъ лжително да с е знаят подробно! ):
а) телес ни - чернодробна ц ироза, хепатит, хроничен панкреатит, пептична язва, ис хемична болес т на с ъ рц ето, мозъ чнос ъ дови инц иденти,
периф ерна невропатия и др. Чес то с е ус ложняват от лош о хранене и общ о влош еното телес но здраве.
б) пс ихични - депрес ия, тревожнос т, алкохолна халюц иноза, с уиц иден рис к;
 18
* паметово разс тройс тво (при ос тра алкохолна интокс икац ия) - корс аков с индром или алкохолна деменц ия. Чес то с рещ ано паметово
наруш ение и признак за начален хроничен алкохолизъ м е т.нар. алкохолен палимпс ес т (от гр. - отново изтрит; пергамент или друг материал, от
който може да с е изтрие запис ; папирус с липс ващ и елементи). Загуба на с помена за отделни с ъ бития, с танали по време на запиване, при
въ зможнос т за въ зпроизвеждане на пос ледователнос тта на с ъ битията.
в) с оц иални - брачни и с лужебни проблеми, проблеми с полиц ията (с китничес тво, наруш ения на общ ес твения ред и др.).
3. Фактори, поради които човек от контролиращ пиенето с и с тава алкохолик:
а) генетични (биологични) - алкохолизмъ т с ред родителите на алкохолиц и е 2 .5 пъ ти по-чес то явление, отколкото в общ ата популац ия. Т ова
не е пос ледиц а от влиянието на с редата, защ ото ос иновени и израс тнали в други с емейс тва дец а на алкохолиц и с а предразположени къ м
развитие на алкохолизъ м (неоправдан от с редата). В този с мис ъ л с а провеждани изс ледвания в Дания и Швец ия. О т друга с трана завис и и от
нац ионалнос тта - японц ите имат по- малко ензими за разграждане на алкохола, отколкото европейц ите. П ри много тежкия алкохолизъ м,
генетичното предаване с тава по- с коро от бащ а на с ин.
б) пс ихологични - дец а, отличаващ и с е с импулс ивнос т, агрес ивнос т и хиперактивнос т, по- чес то с тават алкохолиц и в зряла въ зрас т. Лиц а с
агораф обия, с оц иални ф обии, тревожнос т и др. с а с клонни да прибягват къ м алкохол. О блекчаването на напрежението и дис трес а чрез пиене
може да с е разглежда и като подкрепление в поведенчес ки ас пект. А ко с е повтаря чес то, пиенето с е превръ щ а в с амоподдъ ржащ с е навик.
Т руднос тите, породени от него (вкл. абс тиненц ията), увеличават тревожнос тта, а тя отново може да с е облекчи с алкохол и т.н. - порочният кръ г
на увеличаващ ата с е конс умац ия ("Защ о пиеш ? За да забравя. Какво да забравиш ? Че пия.").
в) с оц иални:
- някои проф ес ии с а рис кови (моряц и, бармани, журналис ти, тъ рговс ки пъ тниц и, ес традни изпъ лнители, директори на ф ирми, лекари). П о
правило лекарите (вкл. пс ихолози) с а много трудни пац иенти, ос обено по отнош ение на завис имос т от пс ихоактивни вещ ес тва. Дос тъ п до евтин
и безплатен алкохол, с илен натис к на колегите, отдалеченос т от дома, липс а на надзор в работата и др.
- с оц иокултурни ф актори. Вс ред мюс юлмани и мормони има забрана за приемане на алкохол, предпис ания с рещ у напиване при евреите и
др. И ма и култури, къ дето пиенето с е отъ ждес твява с мъ жес твенос т (нали с е с ещ ате как е в Бъ лгария? ! ).
- лес ен дос тъ п до алкохол (при намаляване на ц ената на алкохола с е увеличава конс умац ията му).
III. Откриване на свързани с алкохола дисфункции.
1. Кога се подозира наличие на проблем:
- когато е налиц е характерно с оматично разс тройс тво;
- когато пац иентъ т изглежда уклончив и неяс ен при опис ание на оплакванията;
- когато проф ес ията му е рис кова;
- когато член от с емейс твото има проблеми, с въ рзани с алкохола;
- когато изс ледванията показват патология, евентуално дъ лжащ а с е на злоупотребата с алкохол.
2. П ри вс яко от тези обс тоятелс тва с а полезни улавящ и въпроси, извес тни като CAGE (от началните букви на английс ката ключова дума въ в
вс еки въ прос ):
а) М ис лили ли с те някога, че трябва да Н А М А ЛИ Т Е (c ut) пиенето?
б) ДО С А ЖДА Т (раздразняват, annoyed) ли ви околните, като критикуват ваш ето пиене?
в) Чувс твали ли с те с е някога зле или ВИ Н О ВЕ Н (guilty) заради пиенето с и?
г) С лучвало ли ви с е е някога С У Т Р И Н най- напред да изпиете някакво П И Т И Е (eye- opener), за да подкрепите нервите с и или да с е отъ рвете
от махмурлук?
А ко има положителен отговор на най- малко два (които и да с а) от тези въ прос и, вероятнос тта за наличие на алкохолен проблем е 4 5 % и с е
налага с немане на ц ялос тна алкохолна анамнеза. Вероятнос тта за липс а на проблем при 0 или 1 положителен отговор е 9 7 % .
IV. Възмож ности за терапевтична интервенция.
А. "Борят" с е два модела на лечение:
1 . О кончателно с пиране - при тежки проблеми с алкохола или при рец идиви с лед предиш ни периоди на въ здъ ржание.
2 . С ъ здаване на контрол въ рху пиенето у пац иента.
Б. Лечението може да с е проведе в три нас оки:
1 . Т елес но - медикаментозно лечение на абс тинентните с имптоми (диазепам или хлорметиазол в продъ лжение на една с едмиц а).
О бикновено депрес ията с е подобрява в проц ес а на дезинтокс икац ия. И др.
2 . П с ихологично - подкрепящ а пс ихотерапия (ос обено за лека с тепен на злоупотреба); дневник за алкохолна конс умац ия (ежедневно).
Н ас ъ рчаване и подпомагане от с трана на близъ к под ръ ководс твото на лекаря, ос обено при с илно желание за пиене.
3 . С оц иално - включване на с емейс твото в лечебния проц ес ; с тимулиране на дейнос ти, замес тващ и с рещ ите в кръ чмата; при по- тежки
с лучаи - хос питализац ия в пс ихиатрично или с пец иализирано неврологично отделение; групова терапия; дружес тва "анонимни алкохолиц и" и др.
В ъпрос 11. АФЕК ТИВ НИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. ДЕПР ЕСИЯ.
(3.01.1995, 10.01.1995)
I. Р азс тройс твата на нас троението (количес твено или качес твено променени емоц ии) с а най- чес тата пс ихична патология. Т ревожнос т,
депрес ивнос т и приповдигнатос т на нас троението с а елементи от клинично значими с индроми, макар че с амо пъ рвите два с а чес ти в общ ата
медиц инс ка практика (с ъ четанията да с индромите тревожнос т и депрес ия). П овечето пац иенти с изразени депрес ивни с имптоми имат и такива на
тревожнос т, но не и обратно. П оради това депрес ивните разс тройс тва с а в извес тен с мис ъ л по-диф еренц ирана ф орма на пс ихично разс тройс тво.
Афек т ив нит е ра зст ройст в а се ха ра к т еризира т с дв а основ ни т ипа промени:
1. Д епресивни състояния.
2. Манийни състояния.
 19
П ротичат ф азово с пъ лно или почти пъ лно въ зс тановяване в интервалите (интермис ии), т.е. те с а преходни. П о- чес ти с а у жените. В мозъ ка
не с е ус тановяват макро- и микрос копс ки патологоанатомични находки. А ф ективните разс тройс тва с а периодични - появяват с е (за около 2 - 3
мес ец а до година) и отминават и като че ли човек с е оправя, но с лед време отново нас тъ пва аф ективно разс тройс тво.
А ф ективните разс тройс тва с е делят на две големи групи:
- монополя рни. С амо депрес ивни с ъ с тояния - периодичната депрес ия с е с рещ а най- чес то (почти вс ички хора изпадат отвреме- навреме в
подобни с ъ с тояния). М ного рядко с е с рещ ат пац иенти с амо с манийни с ъ с тояния (с амо в 4 % от с лучаите). С редната продъ лжителнос т на
депрес ивните епизоди е 3 , а на манийните - 4 мес ец а.
- биполя рни (редуване на депрес ивна и маниакална ф аза или ф ази, с ъ с или без "с ветли периоди").
Депрес ивните и манийните с ъ с тояния с а извес тни от най-дъ лбока древнос т. Е .Крепелин, въ з ос нова на изс ледвания, ги обединява в
с амос тоятелна нозологична единиц а.
А ф ективното с ъ с тояние на човек винаги с е колебае. А ко при разс тройс твото на емоц иите аф ектите с а повиш ени с е говори за мания, а ако
с а понижени - за депрес ия. Когато манията и депрес ията с е редуват при един и с ъ щ и индивид, природата на това с ъ с тояние е от групата на
ендогенните пс ихози ( пс ихози, обус ловени от ендогенни причини, за чието въ зникване ос новна роля играе нас ледс твеното предразположение -
ш изоф рения, ц иклоф рения, епилепс ия). Депрес ивните с ъ с тояния с а по- разпрос транени от манийните.
II. Н ай- чес тата ф орма на депрес ия, наблюдавана в медиц инс ката практика с е опис ва като ДЕПРЕСИВНО РАЗ СТРОЙСТВО.
А. Депрес ивното с ъ с тояние има три ос новни и задълж ителни симптома, различни по изразенос т:
1. Д истимия - болес тна потис натос т на нас троението (а не хипотимия! , която букв. е намалена емоц ионалнос т, разновиднос т на
нас троението у здрави хора), при която с а налиц е чус тва на тъ га или на с трах. А нхедония - липс а на удоволс твие от живота.
2. Хипобулия - намалена до изчезващ а (абулия) двигателна активнос т, болес тно намаление на волята, характеризира с е с намаление на
желанията и подбудите къ м дейнос т, с вялос т.
3. Брадипсихия - забавен мис ловен поток.
Т рите с имптома образуват т.нар. меланхолен синдром.
Ядро на депрес ивнос тта е един с имптом наречен "анестезия долороза психика" - пс ихична болезнена анес тезия, преживяване за мъ чителна
безчувс твенос т с прямо близки хора. Болните преживяват болезнено тази отчужденос т и хладнос т, с традат от това, че нямат чувс тва къ м
близките. С влош аване на депрес ивното с ъ с тояние аф ектъ т въ рви в пос ока къ м тази болезнена безчувс твенос т. Вс е пак с тепента на зас ягане
на емоц иите е важен, но не ос новен с имптом - депрес ията в най- голяма с тепен е чувс тво за безпомощ нос т и липс а на активнос т.
Важен елемент от депрес ията е и "чувството за вина" от това, че индивидъ т не може да с е с правя с ъ с задъ лженията с и (чувс тво за вина
напр. у ученика, който не ходи с мес ец и на училищ е; у с тудента, който тръ гва за лекц ии, но или не отива, или с тои с амо един час ; у с ъ пругата,
която с е с правя с ъ с с лужебната, но не и с домаш ната работа и т.н.).
Н апос ледъ к къ м тези с имптоми с е добавя ощ е една триада (много типични за с ъ временния човек, който чрез различни "хитрос ти" прикрива
депрес ията с и):
- преживяване за безпомощност;
- преживяване за безнадеж дност;
- преживяване за безперспективност.
Когато къ м тези с имптоми с е прибави и пониж ена самооценка (под влияние на преобладаващ ите емоц ии, в резултат на налудни идеи,
интелектуално с нижение и др.), тогава картината на депрес ивното разс тройс тво е пъ лна (и можем да я "хванем" дос та рано) (при маниакалните
с ъ с тояния с амооц енката е повиш ена). П ри реакц ията на траур, например, с амооц енката не с трада.
П родъ лжителнос тта и комбинац ията между тези с имптоми определя депрес ията като лека, с редна или тежка (наричана от някои автори
меланхолия). П ри ос обено тежка депрес ия с е с ъ общ ават ощ е два с имптома: депресивни налудности (най- чес то за вина; хипохондрични; за
порочнос т; за обезц ененос т с различни ф орми - че е обеднял, че е болен или че вече е умрял) и суицидни опити.
Б. С рис к да с е повторим, щ е обобщ им с имптомите при депрес ивно разс тройс тво в 4 рубрики:
- невро-вегетативни симптоми. Н апр. при тежка депрес ия - наруш ения на апетита, теглото, с ъ ня, либидото (обикновено има хипос екс уалнос т,
намалено либидо, по- с илно изразено с утрин), енергетичното ниво (нещ ас тна с амовглъ бенос т в с обс твения дис комф орт) и позата (главоболие,
болки в кръ с та). П онякога има ранно с утреш но с ъ буждане и дневни колебания в нас троението, което е най- лош о с утрин.
- емоционални промени. А нхедонията в ранните с тадии на депрес ия (пац иентъ т забелязва, че вече не изпитва удоволс твие от живота) може да
предш ес тва изживяването на тъ га и нещ ас тие. Чувс твото за хумор чес то с е губи - пац иентъ т разпознава ш егата, но не я намира за с меш на.
П ос тепенно нас троението с е понижава до печал и мъ ка. М иналото предлага с амо с помени за неус пехи и погреш ни реш ения, от нас тоящ ето с е
въ зприемат с амо мрачните с трани, а бъ дещ ето е заплаш ително и безнадеждно. М ъ ката чес то с е придружава с изблиц и на плач, а някои пац иенти
ис кат да заплачат, но не могат. Чувс твото, че не с и с трува да с е живее предизвиква обмис ляне на начини за с амоубийс тво. Чувс твото на
привъ рзанос т чес то е редуц ирано, а религиозната вяра може да е загубена.
- когнитивни промени. Н еприязъ н къ м с ебе с и, променена с амооц енка за с ебе с и, с амообвинения, налудни идеи за отнош ение, религиозните
имат налудни идеи за порочнос т или грях Т рудно с е взимат реш ения поради неуверенос т или с убективно затруднение в мис ленето. П ри тежките
ф орми - идеи за виновнос т и обезц еняване. С уиц идни мис ли.
- мотивационни промени. П онижена енергия; умора; апатия и нес пос обнос т за конц ентрац ия вс ледс твие потис натото нас троение, отбягват с е
отговорнос т и трудни задачи; намалената работос пос обнос т чес то ус илва изживяванията за безполезнос т. Чес то за такива пац иенти с е казва, че
с а завис ими, защ ото предпочитат да бъ дат водени от други.
Въ зможно е да с а налиц е симптоми на тревожност, безпокойство и ажитация.
 20
Както и при тревожните с ъ с тояния, разграничителната линия между нормата и депрес ията е ус ловна. Широко използван критерий за
диагноза е депрес ивното нас троение да е изразено и относ ително пос тоянно, при което най- малко 4 от с ледващ ите 8 с имптома да с а били
налиц е ежедневно през пос ледните две с едмиц и:
- намален/повиш ен апетит с ъ с загуба/наддаване на тегло;
- безс ъ ние/хиперс омния (патологична с ъ нливос т);
- ажитац ия/пс ихомоторна забавенос т;
- загуба на интерес и или удоволс твие от обичайните дейнос ти;
- загуба на енергия (безс илие);
- изживявания за безполезнос т, вина и с амообвинения;
- наруш ена конц ентрац ия, забавено мис лене, нереш ителнос т;
- с уиц идни мис ли/с уиц иден опит.
С имптомите с е комбинират в различна с тепен у вс еки човек. Т е с е с рещ ат и в различни пропорц ии. Т ова е много важно да с е знае въ в
връ зка с лечението на депрес ивното с ъ с тояние.
Депрес ията може да с е с бъ рка с начална деменц ия (или с някое органичномозъ чно заболяване, напр. тумор зас егнал челните дялове).
III. МА СКИ на депресията. Н апос ледъ к вс е по- чес то с е с рещ ат болни, при които надделяват телес ни и вегетативни с имптоми, докато
пс ихичните ос тават на заден план, а и болните нерядко ги пропус кат. Т ези депрес ивни с ъ с тояния с е наричат с крита, мас кирана (ларвирана)
депрес ия. Т е трябва да с е разграничават добре от невротичните реакц ии. П ринадлежнос тта им къ м депрес ивните с ъ с тояния идва от
периодичнос тта и с езоннос тта им. Започват пос тепенно и траят дъ лго. Н ас троението е мрачно. С клоннос т къ м хипохондрични оплаквания
(бронхиална ас тма, с пас тичен колит, импотентнос т или ф ригиднос т, гръ дна жаба или пъ к неяс на телес на болес т). Т .е. тази депрес ия с е проявява
предимно с разнообразни с омато-вегетативни разс тройс тва (упорито главоболие или мъ чителни ус ещ ания в различни час ти на тялото). О с вен
периодичните телес ни оплаквания, "мас ки" на депрес ия могат да бъ дат периодичните запои, промис куитетите (безразборни връ зки),
периодичната намалена активнос т, както и някои хулиганс ки прояви.
IV. ВИД ОВЕ депресия (много от тях с а варианти на депрес ивния с индром, а не обос обени ф орми на депрес ията):
1 . П рос та - най- нас итена с аф ективни разс тройс тва. О тс ъ с тват изразени налуднос ти. И зразява с е с амо в тъ жно нас троение.
2 . С налудни идеи - ос вен изразените аф ективни разс тройс тва има и налудни идеи (за вина, за обедняване и материална разруха;
хипохондрични). Н ихилис тична депрес ия (с индром на Котар - изказват с е мис ли за неф ункц иониране на жизнено важни органи и с ис теми).
3 . Витална - болните не с а в с ъ с тояние да определят дали с е кас ае за душ евна мъ ка или ф изичес ка болка (като че ли "камъ к е паднал на
с ъ рц ето им"), чувс тват, че с е задуш ават и др.
4 . А с тенна - разс тройс тва на пс ихомоториката (забавенос т и ос къ днос т на вс ички движения).
5 . А житирана - зас илване на двигателната дейнос т. Болните с а нес покойни, охкат, пъ ш кат, "чупят" ръ ц е. Видъ т им е тревожен и уплаш ен.
6 . С трахова - изживяване на с илен с трах, който нерядко е неопределен.
7 . Дис ф орична - доминиране на лош о нас троение с ъ с злоба и отмъ с тителнос т къ м обкръ жаващ ите.
8 . А нанкас тна (натраплива и обс ес ивна) - различни натрапливос ти и разнообразни ф обии (натрапливи с трахове).
И др.

В ъпрос 12. АФЕК ТИВ НИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. БИПОЛЯР НО АФЕК ТИВ НО Р АЗСТР ОЙСТВ О.
I. Биполярното аф ективно разс тройс тво с е нарича ощ е ма нийно-депресив на психоза . П ри това заболяване болните обикновено имат
депрес ивни епизоди, чес то пс ихотични по интензивнос т, но отвреме- навреме развиват и епизоди на пс ихотична въ збуда, тежките с тепени на
които с е наричат М А Н И Я, а по- леките хипомания. Т .е. "мания" се нарича маниакалната фаза на биполярното афективно разстройство.
М А Н И Й Н И Т Е С Ъ С Т О ЯН И Я най- чес то въ зникват у болни, които вече с а прекарали едно или повече депрес ивни разс тройс тва. П о-рядко с е
наблюдават в рамките на ш изоф ренни или други пс ихози. Водещ а е аф ективната с имптоматика (противоположна на депрес ивната), няма видими
патологични изменения в мозъ ка на заболелите. М анийните с индроми с е включват в групата на аф ективните пс ихози (манийното с ъ с тояние,
бидейки пс ихотично, чес то налага пос тъ пване на пац иента в болниц а). И нтервалите между отделните прис тъ пи не с а ремис ии (като при
ш изоф ренията), а интермис ии (с ветли периоди).
А. И тук основните симптоми могат ус ловно да с е подредят в три групи:
1. Хипертимия (повиш ено нас троение - от еуф ория до ликуване).
2. Хипербулия (пс ихомоторна оживенос т или въ збуда).
3. Ускорен мисловен поток ("летеж на идеите").
О бикновено пац иентите с а вес ели, разговорливи, активни. Н о други не изглеждат така щ ас тливи - някои с а по- с коро раздразнителни, дори
гневни. Т ук с ъ щ о може да има дневни колебания в нас троението, с кратки епизоди на потис нато нас троение. П овиш еното нас троение е час т от
беззадръ жнос тта, която зас яга с оц иалното, с екс уалното и ф инанс овото поведение на пац иента. П овиш ената активнос т обхващ а двигателното
поведение, речта и апетита, а нуждата от с ъ н е намалена. П ри по- леките с тепени на повиш ена активнос т пац иентъ т може наис тина да въ рш и
много дейнос ти, но поради непрекъ с натата им с мяна най- чес то с ъ здава хаос около с ебе с и. М ис ленето е ус корено, а речта - бъ рза. Чес ти с а
с качанията от тема на тема, играта на думи и др. А петитъ т е повиш ен, а храненето - без мярка и маниери. В крайни с лучаи пац иентъ т е
прекалено въ збуден, за да може изобщ о да с е храни или с пи.
П ац иентите с а уверени, че имат някаква с пец иална мис ия (грандиозни, мегаломанни идеи; налуднос т за величие), чес то напус кат добрата с и
работа или пос тоянния партньор. Н алудоподобните идеи с а в с ъ ответс твие с нас троението - ако преобладават раздразнителнос т и мнителнос т,
те могат да с а перс екуторни (прес ледване, с ледене); а при еуф ория - екс панзивни и мегаломанни. М огат да с е появят и халюц инац ии, с ъ щ о в
 21
с ъ ответс твие с доминиращ ото нас троение (халюц инаторните глас ове дават с ъ вети или говорят на пац иента за ос обените му въ зможнос ти и др.).
Т ези с имптоми с а краткотрайни - най- чес то за час ове, рядко за дни.
П с ихотичните изживявания с а многобройни и варират в завис имос т от разс тройс твото на нас троението. С амокритичнос тта почти винаги е
с нижена. О тхвъ рляне на необходимос тта от лечение (обаче околните рядко с е с ъ мняват в необходимос тта от лечение).
М анийно болният чес то е заразяващ о вес ел и ус пява да привлече вниманието на околните въ рху с ебе с и, без това да му е ц ел. Т ой е много
активен, закачлив и с екс уално провокативен. Н а един ранен етап от заболяването това е с импатично и приемливо за околните и близките
("развива дейнос т"). Лош ото е, че поради тези причини манийното с ъ с тояние с е диагнос тиц ира с равнително къ с но - когато болният направи
груби (до вулгарни) и нетактични изказвания в общ уването, когато изнес е и продаде имущ ес твото и пропилее парите за с къ пи и ненужни вещ и,
когато с е отнес е арогантно с ш еф а с и, когато започне да приема неумес тни с екс уални предложения и т.н. С две думи - докато направи "гаф ". В
очите на околните той с тава друг човек и изведнъ ж разбират, че с него с тава нещ о. О баче е изключително трудно да бъ де накаран или убеден да
потъ рс и лекарс ка помощ и да влезе в болниц а, за да не въ рш и с оц иално неприемливи нещ а - пац иентъ т с мята, че нищ о му няма, Т О Й С Е
ЧУ ВС Т ВА ЩА С Т ЛИ В, с илен, безапелац ионно прав.
Както депрес ията, така и манията ес калира (до Г Н ЯВ) и с е превръ щ а в ад за околните. П ац иентъ т е пъ лен с ъ с с или за реализирането на
този гняв, изпитва манийна въ збуда (изключително мощ ен аф ект) и е готов да разкъ с а вс еки, който го ограничава или му противос тои.
Н епрекъ с нато предизвиква конф ликтни с итуац ии и тъ рс и хора, с които да с е с кара или да с е с бие. Т ежката мания е много трудно овладяема.
М аниите трудно с е поддават на лечение с медикаменти. Хубавото е (ако изобщ о има за какво да с е радваме в с лучая), че човек не ос тава в това
с ъ с тояние завинаги (както и при депрес ията). М анийните с ъ с тояния могат да протичат с различна с тепен на изразенос т - хипомания (леко
увредено с ъ с тояние - оптимис тично- радос тно нас троение, повиш ено с амочувс твие) и мания, която по-чес то е гневна, а по- рядко е объ ркана
(вс ледс твие на прекалено ус корен мис ловен поток).
Б. М ания (маниакално с ъ с тояние) с е диагностицира при поне еднос едмичен период на приповдигнато или раздразнително нас троение и при
наличие на най- малко 3 от с ледващ ите 7 с имптома:
1 . П овиш ена двигателна активнос т и нес покойс твие.
2 . Р ечев напор.
3 . С убективно ус корен мис ловен поток.
4 . П овиш ена с амооц енка или грандиозни идеи.
5 . Н амалена потребнос т от с ъ н.
6 . А бнормна отвлекаемос т.
7 . Беззадръ жно поведение.
В . О с вен клас ичес ките с ъ с тояния на депрес ия и мания, с ъ щ ес твуват множес тво в а риа ции и обединяване.
С поменахме, че депресията може да с е с бъ рка с деменц ия или др. органично заболяване. Вторични депрес ии с е наблюдават при с ис темни
заболявания или при злоупотреба напр. с алкохол или наркотиц и, както и при ендокринни заболявания (микс едем, тиреотокс икоза), при
инф екц иозни заболявания (вирус ен хепатит, грип) и др. Депрес ивни с имптоми с е с рещ ат в над 5 0 % от с лучаите на с кръ б по починал близъ к, но,
както казахме, без понижена с амооц енка (чувс тво за вина къ м починалия с е с рещ а в 1 /3 от с лучаите). И зразени депрес ивни с имптоми могат да
с е с рещ нат и при ш изоф ренно болни. И др.
О бщ о взето манията е диагноза, която лес но с е разпознава. Н о манийният с индром не винаги говори за биполярна аф ективна пс ихоза,
защ ото той може да с е предизвика и от медикаменти (напр. с тероиди, L - D O P A и др.); да с е с рещ не при метаболитни наруш ения (напр. бъ бречна
недос татъ чнос т) или да пос ледва мозъ чни заболявания (тумори или енц еф алит). М анийни с имптоми могат да с е появят и в хода на ш изоф ренно
заболяване и разграничаването понякога е трудно (ако ш изоф ренните с имптоми въ зникват с амо по време на приповдигнато нас троение и
двигателна въ збуда, то пац иентъ т е по- с коро маниен). И др.
А ко ощ е не е с танало яс но: по въ прос а за БИ П О ЛЯР Н О Т О А ФЕ КТ И ВН О Р А ЗС Т Р О Й С Т ВО (с иноними: маниакално- депрес ивна пс ихоза,
ц иклоф рения). трябва да с е говори за депрес ия и мания и за тяхното редуване. Т ова е ендогенно пс ихично заболяване (обус ловено от това, че
манията е предизвикана от ендогенни причини, докато депрес ията може да с е дъ лжи и на въ нш ни). М ежду ф азите има с ветли периоди на пъ лно
въ зс тановяване на пс ихичната дейнос т - интермис ии. М ания с е нарича маниакалната ф аза на маниакално- депрес ивната пс ихоза. О т
маниакално- депрес ивна пс ихоза боледува около 0 ,5 - 1 % от нас елението. Жените боледуват по-чес то от мъ жете. О бикновено ц иклоф ренията
нас тъ пва през второто и третото дес етилетие от живота на човека. В ранната въ зрас т с а по-характерни маниакалните ф ази, а в по- къ с ната -
депрес ивните (меланхолните). О с вен типичните депрес ивни и маниакални ф ази с е наблюдават (рядко) и ц иклоф ренни прис тъ пи (едновременно
с а налиц е маниакални и депрес ивни прояви) - говори с е за с мес ена ф аза.
М аниакално- депрес ивната пс ихоза протича по три различни начина:
- периодичен (редуват с е един и с ъ щ и вид ф ази);
- ц икличен (редуват с е двата вида ф ази, разделени от "с ветли периоди";
- алтернантен (ф азите с е редуват непос редс твено една с лед друга).
Прогноза: благоприятна относ но оздравяването с лед отделната ф аза и неблагоприятна относ но повтарянето на ф азите.
И при двата вида разс тройс тво с е С П И М Н О Г О М А ЛКО (разс тройс тво на биотонус а), но при депрес ивното с ъ с тояние пац иентъ т не може да
с пи и с трада от това (не му е добре и като че ли с е с ъ с тарява), докато при манийното - с пи с амо 2 - 3 час а и е "кукуряк" (чувс тва с е много добре
и като че ли с е подмладява). Да с е знаят ос новните с имптоми и на двете с ъ с тояния!
II. ЕТИОЛОГИЯ на депресивните и манийните състояния.
И ма различни хипотези за причините за тези разс тройс тва. Г рупи фактори:
 22
1. Биологични. Биохимични изс ледвания (с еднояйчни близнац и и ос иновени дец а) показват, че с ъ щ ес твува нас ледс твена
предразположенос т къ м аф ективни разс тройс тва - ако човек има близъ к роднина с аф ективно разс тройс тво, той рис кува 2 - 3 пъ ти повече от
ц ялата популац ия с ъ щ о да с е разболее. О нас ледяването е закономерно, но не ф атално.
2 . П с ихо- с оц иални.
3 . Характерно- личнос тови.
III. ХИПОТЕЗИ за патогенезата на депресията и манията.
1. Биохимична. Депрес ията и манията предс тавляват разс тройс тва на хормоналната активнос т на мозъ ка.
Н еврохимия на депрес ията. С декс аметазонов с упрес ивен тес т на урината с е наблюдава намаляването на някои вещ ес тва. С поред
моноаминната теория депрес ивните заболявания се дъ лжат на ф ункц ионални наруш ения в ц ентралните норадреналин и/или 5-
хидрокс итриптаминос ъ дъ ржащ и неврони. Т ази теория е ос нована на дейс твието на медикаменти: резерпинъ т, който изчерпва ц ентралните
моноаминни депа, причинява депрес ия; докато препарати, повиш аващ и ц ентралните моноаминни нива, облекчават депрес ивните с имптоми. Т .е.
при депрес ията е налиц е разс тройс тво на моноаминовата мозъ чна обмяна на с инаптично ниво, което с е проявява в организма с намаляване на
кортизоловите с ъ с тавки. И ма с ъ общ ения за намалена конц ентрац ия на 5 - хидрокс итриптамин в мозъ ка при с амоубийс тва (с подозрения за
депрес ивно заболяване).
2. Хипотеза на Бек (A aron T emkin Bec k, р.1 9 2 1 , американс ки пс ихиатъ р), "бащ ата" на когнитивната терапия. С поред него пъ рвичното
разс тройс тво не е в емоц иите, а в мис ленето. Човек е тъ жен, защ ото мис ленето му е ус троено така, че в него има извес тно разс тройс тво. Бек
с ъ здава с кала (Bec k D epres s ion I nventory) за определяне на депрес ивнос тта. П с ихотерапията е ос нована въ рху промяна на мис ленето.
3. Психоаналитична. П ри някои пац иенти с е откриват ранни тежки загуби, които като че ли предопределят разс тройс твата (ос обено когато
травмиращ ите с ъ бития с е повтарят). П ри терапията трябва да с е объ рне внимание на ранното развитие, защ ото там почти винаги с е открива
пс ихичен травматизъ м. П ривъ ржениц и на хипотезата: Фройд, М елани Клайн, Карл А брахам.
Когнитивната и пс ихоаналитичната хипотези не обяс няват точно защ о човек с е разболява, но дават ориентири, които с а валидни при по-
леките депрес ивни с ъ с тояния. П ри тежка депрес ия тези хипотези като че ли не с а на преден план.
IV. ЛЕЧЕНИЕТО на афективните разстройства до голяма с тепен завис и от тежес тта им.
1. Лечение на ДЕПРЕСИЯ: с антидепрес анти (открити през 1 9 5 7 год.) - пс ихоф орин, нортриптилин, амитриптилин, емовит, инс идон.
А нтидепрес антите не дейс тват на здрави хора.
А нтидепрес антите с е делят на 2 големи групи:
- дейс тващ и при депрес ия, къ дето водещ и с имптоми с а тъ га, потис натос т, неактивнос т, угнетенос т (напр.пс ихоф орин);
- дейс тващ и на хора с тревожен с индром (напр.амитриптилин).
В даването на лекарс тва има и голям пс ихологичен елемент. Т е с а "на мода". П овечето депрес ии отзвучават благодарение на комбинац ията
от антидепрес анти и доброта (от с трана на терапевта).
Лечение на депрес ия с електрош ок, когато: пац иентъ т има депрес ивен с тупор (не с е движи); отказва да приема нещ о (нищ о) през ус тата -
храна, лекарс тва; депрес ията продъ лжава твъ рде дъ лго; има с уиц идни опити. О бикновено депрес ивните пац иенти с е с амоубиват, когато
оздравяват, когато придобият малко с или, за да го направят. Т .е. те с е подобряват по отнош ение на активнос тта, но не и на преживяванията.
Т ежката депрес ия е изключително мъ чително преживяване за пац иента и вс яко с редс тво, което я с къ с ява, е добре дош ло.
Н е бива да с е прави примитивно противопос тавяне на биологичното и пс ихо-с оц иалното, когато с тава въ прос за лечение - понякога има
облас ти, къ дето с е налага използването на лекарс тва.
ЛИ Т И Е ВА П Р О ФИ ЛА КТ И КА на повторението (важи и за биполярните разс тройс тва). И зползване на литиеви с оли (по време на "с ветлите
периоди") за предотвратяването на нови ф ази. С олите на лития увеличават интермис иите, намаляват интензитета на с имптоматиката и с къ с яват
с рока на боледуване. П роф илактика не може да с е прави с антидепрес анти - ако човек продъ лжи да ги взима и с лед дос тигане на
индивидуалната норма (с лед като излезе от ф азата), той може да изпадне в маниакално с ъ с тояние (с ъ щ ото важи и за взимането на
невролептиц и). Когато аф ективното разс тройс тво продъ лжи 3 - 4 и повече мес ец а, то пац иентъ т не е с амо биологично, а и пс ихо- с оц иално болен
(с ъ с с илно влияние от с редата).
2. Лечение на МАНИЯ: с невролептиц и - халоперидол, хлорпромазин.
П ац иентите в маниакално с ъ с тояние имат голяма понос имос т къ м лекарс тва, необходими са им големи дози. О бикновено
електроконвулс ивна терапия не е наложителна, но тя може да помогне в с лучаите на резис тентнос т къ м лекарс твата. Чес то с е налага
хос питализац ия. Да не с е забравя, че по време на манията е повиш ен рис къ т от развитие на депрес ия (докато пац иентъ т е вс е ощ е активен и без
задръ жки, могат да с е наблюдават краткотрайни епизоди на потис натос т).
Биполярните заболявания имат тенденц ия къ м зачес тяване на епизодите и увеличаване на продъ лжителнос тта им. Литиевите с оли с а добра
проф илактика. И ма и пац иенти, които без прилагането на литиеви с оли с е въ зс тановяват напъ лно с лед маниен или депрес ивен епизод и никога
не развиват рец идив. Затова е добре литиева проф илактика да с е прилага, когато е ус тановена повторяемос т на ф азите.
Въ в втората час т от въ прос ите с ъ м с е ограничила предимно в рамките на лекц иите, с изключение на някои необходими уточнения. За повече
инф ормац ия виж пос очената допъ лнителна литература.

В ъпрос 13. ШИЗОФР ЕНИЯ И ДР УГИ ПСИХОТИЧНИ Р АЗСТР ОЙСТВ А.

(20.12.1994)
I. За ш изоф ренията...
1 . О пис анието на ш изоф ренията е с въ рзано с името на Емил К репелин (виж Въ ведение, т.I I .3 .). Т ой въ вежда нозологичния принц ип в
пс ихиатрията. М ногобройните пс ихотични с индроми разделя в две големи групи: маниакално- депрес ивни пс ихози и деменц ия прекокс . Въ вежда
идеята, че протичането на пс ихичните разс тройс тва с е различава при двете обос обени групи. П ри маниакално-депрес ивните пс ихози с имптомите
 23
идват и с и отиват, а човек запазва пс ихичните с и ф ункц ии между отделните кризи. П ри групата на деменц ия прекокс хода на заболяването въ рви
къ м пос тоянно влош аване. Т ака Крепелин внас я ред в "хаос а" на пс ихозите.
2 . Друго важно име при изучаването на ш изоф ренията е Ойген Блойлер (виж Въ ведение, т.I I .4 .). Т ой дава предложение опис аното от
Крепелин заболяване в термините на деменц ия прекокс да бъ де наречено "ш изоф рения" (ш изоф рения - букв. "разц епена, разкъ с ана душ а").
О с новната й характерис тика е "разц епването" на редиц а пс ихични ф ункц ии.> и предлага опис ание на клиничната картина на ш изоф ренията, с
която да с е обяс нят наблюдаванети с имптоми. С поред него в ш изоф ренията има две групи симптоми:
а) фундаментални симптоми (четирите А - та).
Винаги с а налиц е и могат да с е открият въ в вс еки момент. П онякога могат да с а много дис кретни и незабележими, което затруднява
откриването им дори и от опитен пс ихиатъ р.
- А с оц иац иите на човека: ос новният с имптом е "халтавос т" на ас оц иац иите (те с а недобре с качени помежду с и). Н алиц е е връ зка между
едната и другата мис ъ л, но тази връ зка изглежда като извадена, въ н от контекс та. В разгъ рнатия с и вариант това води до разкъ с ано мис лене -
мис ъ лта няма яс ен контекс т в предходна мис ъ л.
- А мбивалентнос тта: едновременнос т на две противоположни нещ а (чувс тва, импулс и, мис ли). П о принц ип амбивалентнос тта е час т от
ежедневието на вс еки човек, но пс ихично здравият човек винаги избира доминиращ ата тенденц ия. П ри ш изоф ренията амбивалентнос тта води до
блокиране на пс ихичната дейнос т и е налиц е невъ зможнос т за взимане на реш ения.
- А ф ектите, аф ективната с ф ера: ос новният с имптом тук е "притъ пеният" аф ект. В леките с и варианти с е изразява в липс а на обичайната
емоц ионална оц ветенос т на човека (напр. при интервюто не реагира на с мяната на темата, не с е променя мимиката и др.). В крайния вариант има
пъ лна липс а на ф луктуац ии в емоц ионалния ф он на човека.
- А утизмъ т: с клоннос тта на човека да живее въ в въ треш ния с и с вят, да с е "изключи" от дейс твителнос тта около с ебе с и, от с оц иалните
дейнос ти.
Фундаменталните с имптоми имат изк лю чит елно ниск а на деж дност (доколко пос тавящ ите диагнозата с е с ъ глас яват помежду с и с
ф ормулировката й) - това е и основ ния т дефек т на конц епц ията на Блойлер.
Н а базата на тези ф ундаментални с имптоми, в пс ихичната организац ия на човека е въ зможно в момент на с трес да въ зникнат и други,
допъ лнителни.
б) допълнителни симптоми, които не с а задъ лжителни, но именно те с тряс кат околните: налуднос ти, халюц инац ии, пс ихомоторна въ збуда и
т.н. С разделянето на с имптомите на ф ундаментални и допъ лнителни, Блойлер пояс нява, че при наличие на ф ундаменталните с имптоми, при
определени обс тоятелс тва човек може да развие тази допъ лнителна пс ихотична с имптоматика.
3 . П о- нататъ ш ното развитие в теорията за ш изоф ренията е с въ рзано с името на К у рт Шна йдер (K.Sc hneider). Т ой въ вежда т.нар.
"симптоми от първи ранг" (различни от ф ундаменталните с имптоми на Блойлер), които нямат теоретична ос нова, но с а от пъ рвос тепенно
значение за диагнос тиката на ш изоф ренията. Н аличието им до голяма с тепен говори за ш изоф рения, а и с а лес но ус тановими с имптоми. Когато
тези с имптоми с а налиц е, е почти с игурно, че с тава въ прос за ш изоф рения, но не и обратното - може да има ш изоф рения без наличието на тези
с имптоми.
- Н алудно нас троение (пъ рвична налуднос т за отнош ение): с ъ с тояние, в което човек изведнъ ж започва да ус ещ а, че въ в въ здуха около него,
в с итуац ията има някакъ в с крит (ос обен) с мис ъ л. С ъ провожда с е с чувс твото, че щ е направи важно, уникално прозрение за заобикалящ ите го
с ъ бития - т.е. с итуац ията вече не е тривиална, а с пец иална. С лед налудното нас троение много чес то идва налудно озарение.
- Чувс тво за загуба на авторс твото над с обс твения пс ихичен живот: индивидъ т ус ещ а в главата с и чувс тва, мис ли, желания, пориви, които
с якаш не с а негови. Движи с е като робот, защ ото с е ус ещ а като движен от чужда с ила, като изпъ лнител на чужда воля.
- Чувс тво за "прозрачнос т": на индивидъ т му с е с трува, че е прозрачен за околния с вят, че пс ихичният му живот няма предиш ната
конф иденц иалнос т, че другите могат да прочетат мис лите му, защ ото те с е излъ чват ("звучене" на с обс твените мис ли).
- Коментиращ и халюц инац ии: индивидъ т чува глас ове (понякога провежда диалог), коментиращ и дейс твията и мис лите му. Коментарите
чес то с а с негативен тон и с а в 3 л.ед.ч.(с имптоми от втори ранг на Шнайдер - признац и на ш изоф рения, имащ и второс тепенно или относ ително
значение за диагнос тиката на болес тта: напр. много видове халюц инац ии и налуднос ти, аф ективни наруш ения, объ рканос т и др).
Т ези с имптоми с а белег на наруш ения на границ ата между А з- а и с редата - когато вече не е яс но кое е въ треш но и кое е въ нш но.
II. Н азванието "ш изоф рения" е термин за опис ание на с индром от абнормни явления, които с е ус тановяват в анамнезата и пс ихичния
с татус . В с ъ временните пс ихиатрични клас иф икац ии критериите за ш изоф рения в голямата с и час т почиват въ рху с имптомите от пъ рви ранг на
Шнайдер. М ного учени с мятат, че е полезно в клиничната картина на ш изоф ренията да с е направи разделение на с имптомите (абнормните
явления) на с ледните две групи:
1. Позитивни симптоми (внезапно с е появяват пс ихотични с имптоми, които човек не е имал дотогава).
Дезинтегративни налуднос ти: редуц иран контакт с реалнос тта, разс тройс тва в притежаването на мис лите, ф еномен на пас ивнос т
(управляван от други с или), преживяване за отнемане на мис ли. Халюц инац ии. Хлабава връ зка между понятията. Н алудни въ зприятия. Р азс троен
контрол въ рху емоц иите (изблиц и на гняв или с мях без адекватен повод). Т ези с имптоми с а характерис тика на т.нар. "ш изоф рения тип 1 " и с е
влош ават при с връ хактивац ия (over- arous al). Р еагират добре на лечение с невролептиц и.
2. Негативни симптоми (трайно обедняване и опрос тяване на пс ихичната дейнос т).
О бедняване на речта. Забавяне на мис ленето и движенията. Е моц ионално изравняване. Хипобулия (намаляващ и или липс а на интерес и или
подтиц и къ м дейнос т), водещ а до с оц иално оттегляне (затваряне в с ебе с и). Т ази с имптоматика преобладава при т.нар. "ш изоф рения тип 2 ".
Н егативните с имптоми с е задъ лбочават при липс а на с тимулац ия от обкръ жението. П о-с лабо с е повлияват от терапия.
III. ВИД ОВЕ шизофрения.(С поред протичането ш изоф ренията бива: рекурентна (периодична - ш изоф рения, протичащ а въ в вид на прис тъ пи
разделени от ремис ии. Н ай-чес то така протича кататонната ф орма); непрекъ с ната (започва пос тепенно, без видим повод, проц ес ъ т напредва
 24
безс пирно без ремис ии. М оже да с е развие с лед хебеф ренна, параноидна или параноялна с имптоматика); прис тъ пно- прогредиентна (междинен
вариант с белези и от двата вида). О т пс ихиатрична гледна точка (с поред клиничните ф орми) има три важни вида ш изоф рения:
1. Па ра ноидна т а ф орма на ш изоф рения е най- чес та (около 6 0 - 7 0 % ) Доминиращ и в клиничната картина с а параноидните налуднос ти (за
прес ледване, отнош ение, въ здейс твие и унищ ожение, по- рядко за ревнос т, величие и др.) и с имптомите от I ранг на Шнайдер. П онякога започва с
параноялен с индром(с ъ четание на с тройно изградена налудна с ис тема с налудна обс тоятелс твенос т на мис ленето, жива емоц ионалнос т и
повиш ена двигателна активнос т.), който преминава в параноиден, халюц инаторно- параноиден и параф ренен(с ъ четание на с ис тематизирани
ф антас тни налудни идеи, най- чес то за прес ледване и величие, с ъ с с лухови халюц инац ии, пс ихичен автоматизъ м). П ос ледният понякога
завъ рш ва с кататония. С хрониф иц ирането на болес тта налуднос тите пос тепенно избледняват, с тават откъ с лечни и не с е отразяват с ъ щ ес твено
въ рху поведението на болните. Н аблюдава с е относ ително недъ лбока личнос това промяна и пац иентъ т може да е в с ъ с тояние да живее
с амос тоятелно.
2. К а т а т онна ф орма на ш изоф рения.(Кататония: парабулично разс тройс тво на волята, изразяващ о с е в две противоположни с ъ с тояния -
въ збуда и с тупор). Водещ и с а прромените въ в волевото и двигателното ф ункц иониране на човека. Клиничната картина с е проявява с :
а) кататонна въ збуда (хиперкинеза) - изразява с е в неос мис лен с тремеж къ м движение (за разлика от с тремежа къ м дейс твие при
маниакалната хипербулия), липс ват ц ел и борба на мотиви. П роявява с е с маниернос т, неадекватни мимика и емоц ионалнос т, причудливи
некоординирани движения, мис ловни и въ зприятно- предс тавни разс тройс тва и др.; И ли с :
б) кататонен с тупор (хипокинеза) - разс тройс тво на пс ихомоториката, изразяващ о с е в тежка с кованос т до пъ лна обездвиженос т. Болният
час тично или напъ лно е неподвижен, с кован, "замръ знал" в една поза и с безизразна лиц ева мимика. Н егови прояви с а негативизмъ т (активен и
пас ивен), мутизмъ т (отказ от говорене), каталепс ията и др.
Чес то противоположните прояви с е редуват, а понякога елементи от тях могат да с е наблюдават в едно и с ъ щ о време.
Започва обикновено въ в второто или третото дес етилетие от живота.
3. Хебефренна ш изоф рения (от гр. hebe - младос т и phren - ум, разум.) - ш изоф рения, нас тъ пващ а в юнош ес ката и младата въ зрас т (най-
чес то въ в второто дес етилетие) и проявяващ а с е предимно с промени в поведението, което с тава нелепо, причудливо, гротес кно; болните с а
маниерни, глуповато закачливи и дос адни, чес то гримас ничат, нас троението им е повиш ено до еуф ория с ъ с с клоннос т къ м неразбираема
духовитос т. Дезорганизирано поведение. М ного изразени с имптоми с а разкъ с аното мис лене и емоц ионалното изравняване (липс а на нормална
модулац ия на нас троението).
IV. Протичане на шизофренията.
В наш и дни кататонната и хебеф ренната ш изоф рения с е с рещат вс е по- рядко, отколкото в началото на века. П ожизненият рис к от
ш изоф ренно заболяване е 1 % . О бичайното начало на ш изоф ренията е на прехода между юнош ес твото и зрялата въ зрас т. М ъ жете и жените
боледуват еднакво чес то, но ш изоф ренията при мъ жете обикновено започва няколко години по- рано и ходъ т й е по- неблагоприятен.
Шизоф ренията с е с мята за заболяване с характерно хронично протичане, което води до прогрес иращ а инвалидизац ия. И зключение прави
ос трата ш изоф рения с позитивни с имптоми (тип 1 ), при която пац иентъ т може да с е въ зс танови напъ лно. Н ай- общ и данни за изхода от
ш изоф рения:
П ри 1 0 % от болните нас тъ пва бъ рз и траен упадъ к. 3 0 % с а с леки, но повтарящ и с е с имптоми. 3 5 % изглеждат "излекувани" за дъ лги
периоди от време, но имат рец идиви. 2 0 % с а "излекувани", с ъ с с табилизирано с ъ с тояние.
V. ЕТИОЛОГИЯ на шизофренията.
1. Генетични причини. Н ес ъ мнено, генетичният набор играе роля въ в въ зникването на ш изоф ренията. А ко един от родителите (или брат,
с ес тра) е ш изоф реник пожизненият рис к с кача на 1 2 - 1 4 % , а ако и двамата родители с а ш изоф ренни, то рис къ т е около 2 5 % (изс ледвания с
двуяйчни, еднояйчни близнац и; с ос иновени дец а). А ко единият еднояйчен близнак е болен от ш изоф рения, то вероятнос тта и другия да с е
разболее е около 5 0 - 6 0 % . Н о гените не определят изц яло дали човек щ е с е разболее от ш изоф рения. М ного с ъ временни изс ледвания с очат, че
при ш изоф рения има анатомо- ф изиологични абнормнос ти в мозъ ка и неговото ф ункц иониране, виновни за ш изоф ренията - открити при около 3 0
% от ш изоф рениц ите.
2 . Фактори на с редата.
В момента е почти с игурно доказано, че прекарана перинатална травма (родови ус ложнения), с въ рзана с недос тиг на кис лород (разш ирен
размер на вентрикулите), увеличава рис ка от ш изоф ренно заболяване, но с амо ако човек има генетична предразположенос т. Други изс ледвания
с а с въ рзани с опитите да с е открие невро- деф ект в перинаталното развитие на мозъ ка, нас тъ пващ около 6 - ия мес ец от бременнос тта.
3 . П с ихологични теории.
Хората, които могат да с е разболеят от ш изоф рения с е различават по отнош ение податливос тта с и къ м различните влияния от с редата - те
не с а в с ъ с тояние да преработват инф ормац ията по с ъ щ ия начин, както го правят другите хора (не образуват лес но гещ алти, не въ зприемат
ц ялос тно с итуац ията, не интегрират с етивната инф ормац ия). Т ова говори за наличие на патологично реагиране от с трана на някои мозъ чни
с ис теми (лимбичната), водещ о до абнормни нива на араузъ л. П ри ш изоф рениц ите е ус тановено абнормно с ъ с тояние на активац ия (араузъ л),
което с е с въ рзва с поведението на затваряне в с ебе с и и оттегляне от с оц иално общ уване. Т ова е вероятно поради нес пос обнос тта на болния да
подреди заливащ о го количес тво противоречиви с тимули. Защ ото вс еки човек, за да с е с амос ъ храни, трябва да с труктурира с итуац ията по
начин, който му позволява да отс ее час т от с тимулите (важните от маловажните). В противен с лучай нас тъ пва когнитивна дезорганизац ия и с е
с тига до налудни нас троения. Н амаляване на активац ията с е пос тига чрез лекарс твена терапия.
VI. ЛЕЧЕНИЕ на шизофренията.
Днес с тремежъ т е къ м кратки хос питализац ии за ос трите епизоди на болес тта, които с е пос ледват от поддъ ржащ а терапия въ н от
болниц ата. Лечението до голяма с тепен с е определя от ф ормата, с тадия и водещ ия пс ихопатологичен с индром.
1. Лекарствена терапия.
 25
В ос трата ф аза на ш изоф рения приложението на невролептиц и започва в дози, които трябва да потис нат пс ихотичните изяви и
придружаващ ите наруш ения в поведението и аф ектите. Н о невролептиц ите дейс тват въ рху позитивната с имптоматика (ш изоф рения от I тип),
ако доминират негативните с имптоми ползата от тях е много с ъ мнителна. П ри ос три заболявания, протичащ и с въ треш на напрегнатос т, с трах,
нес покойс твие и пс ихомоторна въ збуда с е използва халоперидол. За по-бъ рзо намаляване на въ збудата и преодоляване на агрес ивнос тта
халоперидолъ т и мажептилъ т с е комбинират с ъ с заглуш аващ и невролептиц и, какъ вто е хлорпромазинъ т. У мес тна и еф ективна е комбинац ията
на пос очените невролептиц и с диазепам. П ри по- неблагоприятно протичащ а ш изоф рения, както и при резис тентни с лучаи, с е провежда лечение с
лепонекс .
Н евролептиц ите и депо- препаратите с е използват за т.нар. поддъ ржащ о лечение, за предотвратяване на рец идивни пс ихотични епизоди.
Вс ички бъ рзодейс тващ и и с депо еф ект невролептиц и чес то с е с ъ провождат с т.нар. невролептичен с индром, протичащ най- чес то с явления на
паркинс онизъ м, затова ус поредно с е взема някой от коректорите (напр. паркизан).
Е лектрош оковата терапия е ос обено еф ективна при някои от видовете ш изоф рения (общ о 6 - 1 2 с еанс а по 2 - 3 пъ ти с едмично).
2. Психо-социална терапия.
а) рес оц иализац ия. С редата, в която човек живее, емоц ионалният климат в с емейс твото е изключително важен ф актор при ш изоф ренните
заболявания. А ко пац иентъ т е живял в с реда с вис око ниво на критичнос т с прямо него, ако е бил подложен на глобална критика, отправена не
къ м отделните му пос тъ пки, а къ м личнос тта му като ц яло, то това е добра ос нова за с ъ здаване на емоц ионално напрежение и изблик на с илни
емоц ии (раздразнителнос т, гняв). В такива с емейс тва не с е зачитат границ ите между отделните членове на с емейс твото - личните реш ения с а
предмет на обс ъ ждане от околните. Когато тези характерис тики с а налиц е (вис око ниво на емоц ионална екс прес ия в с емейс твото), тогава е
много вероятно пац иент от такова с емейс тво да има чес ти рец идиви. П оради това с ъ щ ес твуват проф илактични програми с прос ветни елементи,
ц елящ и промяна на климата в с емейс твото. О чаква с е, че вс ледс твие променения с тил на живот в с емейс твото щ е с е с нижи вероятнос тта от
поява на нови ш изоф ренни прис тъ пи.
б) рехабилитац ия - поддъ ржане на оптимално (не макс имално! ) ниво на трудова заетос т и с оц иална активнос т на болния.
в) пс ихотерапия.
VI. Има Д РУГИ ПСИХОТИЧНИ РА ЗСТРОЙСТВА (които не с а ш изоф рения). Е дно от тях е:
1. На лу дно ра зст ройст в о (преди с е е наричало параноя) (Н арича с е ощ е "параноидна пс ихоза". П ротича с перс екуторни налуднос ти, но без
други данни за ш изоф рения. Н алудните идеи могат да оф ормят с ложна и логично разработена с ис тема, която не зас яга ос таналите с ф ери на
личнос тта. С пец иф ични примери за този с индром с а болес тната ревнос т и еротоманията). Водещ с имптом е една налуднос т или с ис темата от
налуднос ти, обединени от една общ а тема (за отнош ение - мис лят, че другите хора ги с мятат напр. за хомос екс уалис ти; за откривателс тво;
ревнос това; с екс уална, вкл. и еротична).
П ри налудното разс тройс тво няма с имптоми от I ранг на Шнайдер, няма негативни с имптоми. О бикновено е налиц е задоволително с оц иално
ф ункц иониране.
Т ова разс тройс тво с е с рещ а много по-рядко от ш изоф ренията и обикновено не с е ус тановява ф амилнос т (генетично предаване). Въ в
въ зникването на този вид разс тройс тво лежат много от причините за въ зникване на параноидните налуднос ти.
ЛЕ ЧЕ Н И Е : Н ай- важният въ прос е с въ рзан с труднос тите при изграждането на терапевтичния с ъ юз, защ ото хората с налудно разс тройс тво в
голяма с тепен използват механизма на проекц ия и с а с клонни да откриват злонамеренос т у околните, вкл. и у терапевта. Н ерядко тези хора
ф ункц ионират на добро ниво и налуднос тите не им с ъ здават голям дис комф орт (с традание), а именно той мотивира човека за лечение. Н а
болните трудно може да им с е обяс ни, че трябва да вземат мерки за здравето с и. А ко вс е пак пац иентъ т с е мотивира за лечение, ц елта на
терапията не е "излекуване", премахване на налуднос тите, а е по- с коро нас очена къ м това как човека да живее с налуднос тите с и така, че те да
не му пречат.
О бикновено това разс тройс тво е много трайно и пос тоянно, ц икличнос т има по-с коро в проблемите, които то с ъ здава.

И звадка от М КБ- 1 0 , рубрика F 2 "Шизоф рения, ш изотипни и налудни разс тройс тва":
F 2 0 ШИ ЗО ФР Е Н И Я
F 2 0 .0 П араноидна ш изоф рения.
F 2 0 .1 Хебеф ренна ш изоф рения
F 2 0 .2 Кататонна ш изоф рения
F 2 0 .3 Н едиф еренц ирана ш изоф рения
F 2 0 .4 П ос тш изоф ренна депрес ия и т.н. до 2 0 .9
F 2 1 ШИ ЗО Т И П Н О Р А ЗС Т Р О Й С Т ВО
F 2 2 П Е Р С И С Т Р И Р А ЩИ Н А ЛУ ДН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА
F 2 1 .0 Н алудно разс тройс тво
F 2 3 О С Т Р И И П Р Е ХО ДН И П С И ХО Т И ЧН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА
F 2 4 И Н ДУ Ц И Р А Н О Н А ЛУ ДН О Р А ЗС Т Р О Й С Т ВО
F 2 5 ШИ ЗО А ФЕ КТ И ВН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА
F 2 8 ДР У Г И Н Е О Р Г А Н И ЧН И П С И ХО Т И ЧН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА

В ъпрос 14. Р АЗСТР ОЙСТВ А СВ ЪР ЗАНИ С ТР ЕВ ОЖ НОСТ (фобии, паническо разстройство, генерализирана тревожност).
(20.03.1995)
 26
I. "Тревож ност" е аф ективно с ъ с тояние на очакване на някакво неприятно с ъ битие, на преживяване на напрежение и с трах, с ъ ответно
опас ение от с ъ щ ото.
Т ревожнос тта много прилича на с траха. О бикновено тези два термина с е различават по това дали има реално с ъ щ ес твуващ а опас нос т или
няма. С трахъ т има определени, конкретни причини. О тговор на човека и при двете с ъ с тояния е "борба или бягс тво".
Е дната група с имптоми за тревожнос т с е отнас я до телес ните ф ункц ии на човека (с въ рзани с вегетативната нервна с ис тема - болки в
корема, в гъ рдите, гадене, повръ щ ане, виене на с вят, чес ти позиви за уриниране и др.).
Другата група с имптоми е с въ рзана с пс ихични прояви - опас ения, предчувс твия, очаквания.
Тревожността е "сигнално" състояние - съобщ ава за някакъв вид опасност и прави човека по-подготвен да я посрещ не.
Кое отличава Т Р Е ВО ЖН О С Т Т А КА Т О БО ЛЕ С Т Н О С Ъ С Т О ЯН И Е (т.е. кога тревожнос тта е нормална и кога с тава патологична, кога с тава
с индром)?
Т ревожнос тта с е превръ щ а в патологична, когато с илата й е такава, че блокира човеш ките дейс твия, преминала е прага на нормалното.
Т ревожнос тта е неприятно с ъ с тояние и различните хора с е с правят с нея по различен начин (танц уват, тичат, пуш ат, с луш ат музика).
Т ревожнос тта има ВТ О Р И ЧН О П О ДКР Е П ЯЩ ХА Р А КТ Е Р , когато човек избира един или друг начин за с правяне (напр. ако човек с луш а М оц арт
винаги, когато е тревожен, то с падането на тревожнос тта му от тази музика подкрепя начините за с правяне).
Т ревожнос тта може да бъ де и предупреждение за опас нос т, която идва и от въ треш ния, и от въ нш ния с вят (ф рус трац ията включва и
въ нш ната с итуац ия). Когато въ зникне въ треш на опас нос т (когато в с ъ знанието нахлуят нес ъ знавани елементи), с е появява една тревожнос т,
която пс ихоанализата нарича "с игнална". В разултат от нея с е включват защ итните механизми на А з- а, които с е с тремят да я премахнат. В
ежедневното ни с ъ щ ес твуване това с тава непрекъ с нато.
Н о когато защ итните механизми на А з- а с е "провалят", то забраненият импулс с е проявява под друга ф орма - като с имптом. С имптомъ т е
компромис (междинна ф орма) между забраната и защ итните механизми на А з- а. Е дин от тези с имптоми е тревожнос тта (това е пс иходинамично
обяс нение).
О бобщ ение: тревожнос тта бива два вида: с игнална и с имптомна!
II. РА ЗСТРОЙСТВА , при които ТРЕВОЖ НОСТТА Е ЦЕНТРА ЛЕН СИМПТОМ.
Първият въпрос, който трябва да с и зададем, когато е налиц е тревожнос т като с имптом, е дали разс тройс твото е органично (увреждания на
Ц Н С ). Т ова е пъ рвото, което трябва да с е изключи.
Вторият въпрос с е отнас я до това, дали с тава дума за тревожнос т, която с е проявява с амо при определени обс тоятелс тва (с итуац ии или
обекти). А ко е така, то с тава дума за ФОБИЯ. В клас иф икац ията има три вида ф обии:
1. Агорафобия - невротичен с трах от преминаване през открити ш ироки мес та. Хора с агораф обия избягват да с е движат с ами навъ н, рядко
напус кат пределите на дома с и.. С трахъ т от открити прос транс тва намалява, когато болният с е придружава от близъ к. А гораф обията може да
бъ де тежко инвалидизиращ о с ъ с тояние, ограничаващ о вс ички кръ гове на дейнос т на човека. А гораф обия с е диагнос тиц ира при наличие на с илен
с трах в опис аните с итуац ии (отдалеченос т от дома и други с итуац ии, които е трудно да бъ дат бъ рзо напус нати), придружен от прогрес иращ о
ограничаване на обичайните дейнос ти до с тепен на пъ лно гос подс тво на с траха и отбягващ ото поведение над живота на пац иента.
2. Социални фобии (с въ рзани с ъ с с трупването на много хора). Т ревожнос тта с е проявява в различни с оц иални с итуац ии. И ма хора, които не
могат да говорят пред публика, не с меят да говорят по телеф она, с трах ги е да с е хранят на публично мяс то, да пъ туват в пъ лен с хора ас анс ьор,
да пиш ат пред хора и т.н.
3. Специфични фобии. О тнас ят с е до с пец иф ични обекти или с итуац ии: с трах от различни видове животни, пух и перуш ина; от нас екоми; от
вода; от вис очина; от тес ни и затворени прос транс тва (клаус троф обия); от гръ мотевиц и; от кръ в и инжекц ии и т.н.
Фобиите с а повтарящ и с е ирац ионални с трахове с непреодолимо желание за отбягване на обектите и с итуац иите. Р азс тройс твото би
с ледвало да причинява значителен дис трес , а с трахъ т да с е с хващ а от пац иента като екс ц ес ивен (прекомерен) и неос нователен.
Третият въпрос, който трябва да с и зададем, ако тревожнос тта не е с въ рзана с органични причини или с амо с определени обс тоятелс тва, е
дали тревожнос тта не е С Ъ С Т О ЯН И Е , което с ега с е нарича ПР ИСТЪПИ НА ПАНИК А. И зразяват с е с ъ с с илна тревожнос т и с а ограничени въ в
времето - нас тъ пват изведнъ ж и с а краткотрайни (5 - 2 0 мин.). Н алиц е с а бурно изразени прояви от с трана на вегетативната нервна с ис тема
(тремор, изпотяване, горещ и/с тудени въ лни), обикновено с ъ пъ тс твани от с илен с трах на мис ловно ниво, че човек вс еки момент може да изгуби
контрол над с ебе с и и да извъ рш и незнайно какво, дори да умре. П рис тъ пите на паника с а бурни епизоди на тревожнос т (редуващ и с е), които
протичат много драматично и с е изживяват от пац иента по с ъ щ ия начин. П аничес ко разс тройс тво може да с е диагнос тиц ира с амо ако пац иентъ т
опис ва повтарящ и с е паничес ки прис тъ пи и ако не удовлетворява критериите за друго тревожно с ъ с тояние или депрес ия.
Четвъртият въпрос, който трябва да с и зададем (ако не с тава дума и за прис тъ пи на паника), е дали не с е кас ае за ГЕНЕР АЛИЗИР АНА
ТР ЕВ ОЖ НОСТ (нарича с е ощ е "с трахова невроза"). Въ зниква главно у лиц а с ъ с с лаб тип вис ш а нервна дейнос т. Човек с е чувс тва тревожен през
по- голямата час т от времето, но тревожнос тта му няма с илно изразени прис тъ пи. Н алиц е с а 4 вида явления:
- мрачни предчувс твия;
- прояви на хиперактивнос т на вегетативната нервна с ис тема;
- човек с е чувс тва непрекъ с нато нащ рек, очаква нещ о да с е с лучи;
- повиш ено мус кулно напрежение с най- чес т с имптом - главоболие. У с ещ ане, че не може да с е отпус не, човек чувс тва с тегнат и напрегнат.
III. ЕТИОЛОГИЯ на тревож ното състояние.
П рис тъ пите на паника с а най- проучваната група. И ма моменти на очевидни и резки промени в с ъ с тоянието на организма и в емоц ионалния
живот, които лес но с е разпознават. О с вен пс ихоаналитичните идеи, тук с е тъ рс и и биологичния с убс трат на разс тройс твото. И зс ледванията с а
с въ рзани с норадреналинови неврони, които в определени моменти с илно с е задейс тват (това вс ъ щ нос т с а прис тъ пите). Кос вено доказателс тво
за наличие на биологичен с убс трат е това, че тези явления могат да с е предизвикат по изкус твен начин (с инжектиране на различни вещ ес тва).
 27
С мята с е, че причините за агораф обията с а с въ рзани с прис тъ пите на паника (те някак "отключват" агораф обията, поведението на
избягване), но не с а напъ лно разгъ рнати - не винаги в началото на агораф обията има прис тъ пи на паника. Н е е яс но защ о човек в един момент
започва да избягва да излиза навъ н (когато започне, е яс но - по механизма на научаването с е получава порочен кръ г: вс ледс твие на паничес ки
прис тъ пи човек с е опас ява, че нещ о щ е с е с лучи и ограничава дейс твията с и; поведенчес ките детерминанти зас илват тревожнос тта и т.н.).
За ос таналите ф обии с е предлагат различни модели на обяс нение. Е дин от въ прос ите е защ о хората с а с клонни да реагират с вис ока с тепен
на тревожнос т точно с прямо един вид обекти? И ма различни с пекулац ии за биологична предразположенос т на човека да ф ормира такъ в тип
реакц ия къ м определени обекти - идеи за въ зникване на ус ловни реф лекс и при определени с игнали: ф изиологична предразположенос т на
човека. Т ези с трахове с а с въ рзани с еволюц ията на човека и с а израз на ос обен вид прис пос обимос т къ м определени ус ловия.
П ри генерализираната тревожнос т почти нищ о не с е знае за причините за въ зникването й.
Т ревожните с ъ с тояния обикновено с а в разбираема връ зка с ъ с с трес огенни житейс ки с ъ бития. Т ревожните с имптоми чес то с а с въ рзани с
безпокойс тва относ но телес ното здраве и затова пац иентъ т трябва с покойно да ги изрази и да намери медиц инс ко обес нение за тях от лекар. В
други с лучаи тревожнос тта не е с въ рзана с ъ с загриженос т за телес ното здраве, а е с оматичен израз на някакъ в интерперс онален проблем (който
пац иентъ т не с въ рзва с телес ния с имптом).
IV. ЛЕЧЕНИЕ на разстройства, свързани с тревож ност.
1 . За прис тъ пите на паника има лекарс тва, които ги разреждат или с пират (блокират) въ в времето. Н ай- ш ироко приложение имат
транквилизаторите и антидепрес антите. Н о тъ й като с ъ щ ес твува опас нос т от ф ормиране на завис имос т къ м транквилизаторите, то ос новното
лечение трябва да е с антидепрес анти, а транквилизаторите да с е изпис ват допъ лнително (по време на кризите).
Друг вид лечение е обучението в релакс ац ия. Въ зможно е редовното практикуване на техниките да понижи нивото на тревожнос т
(с ъ щ ес твува тревожнос т между прис тъ пите - "тревожнос т на очакването") и, с ъ ответно, разреждане на прис тъ пите на паника.
М оже да с е препоръ ча и обучение в различни техники на диш ане, защ ото когато с падне нивото на въ глероден двуокис в кръ вта, с е
повиш ава тревожнос тта - при учес тено диш ане кис лородъ т с е повиш ава, а въ глеродният двуокис намалява. Затова с е препоръ чва т.нар
повъ рхнос тно диш ане или диш ане в кес ия, къ дето нивото на въ глероден двуокис е по- вис око.
2 . П ри агораф обията ос новният метод за лечение е поведенчес ката терапия - излагане на ф обийните с итуац ии, с което с е пос тига излизане
на пац иента навъ н от "дупката". П рави с е план за пос тигане на близки и далечни ц ели (мес та), отначало с придружител, а по- къ с но и без
с пъ тник. А ко с а налиц е и прис тъ пи на паника, може да с е приложат и лекарс тва за блокиране на тревожнос тта.
3 . П ри лечението на с оц иалните ф обии ос новният метод е обучението в с оц иални умения за общ уване - не индивидуално, а в малка група
(ролеви игри и др.). И ма с пец иални програми, които с е нагаждат къ м нуждите от лечение на конкретния човек.
4 . С пец иф ичните ф обии обикновено не с тигат до лечение, защ ото не предизвикват ос обено с илна с тепен на дис комф орт. П ри яс но
деф инирана с итуац ия или обект лечението е по- лес но. Лечението е с поведенчес ки техники - с тепенувана дес енс ибилизац ия in vivo. Т я включва
обучение в умението да с е релакс ира и пос тепенно излагане на обекта или с итуац ията, който е предмет на ф обията.
5 . Г енерализираната тревожнос т с е лекува трудно. Т я е "плуващ а", с ъ щ ес твува пос тоянно и не с а извес тни причините за появата й.
О пас ното е, че човек с тава завис им от един или друг вид мерки, ос обено от лечение с медикаменти. Н ай- подходящ ият вариант е някаква
пс ихотерапия, нас очена къ м откриване на проблемите, конф ликтите, темите, които налагат на този човек да прибягва до езика на с имптомите.

В МК Б-10 под ру брик а F 4 "Нев рот ични, св ърза ни със ст рес и сома т оформни ра зст ройст в а " са :
F 40 ФОБИЙНИ ТРЕВОЖНИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 4 0 .0 А гораф обия
F 4 0 .1 С оц иални ф обии
F 4 0 .2 С пец иф ични (изолирани) ф обии
F 41 ДРУ ГИ ТРЕВОЖНИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 4 1 .0 П аничес ко разс тройс тво
F 4 1 .1 Г енерализирана тревожнос т
F 4 1 .2 С мес ено тревожно- депрес ивно разс тройс тво
F 42 ОБСЕСИВНО-КОМПУ ЛСИВНО РАЗ СТРОЙСТВО
F 4 2 .0 С преобладаване на натрапливи мис ли или умс твени предъ вквания
F 4 2 .1 С преобладаване на компулс ивни дейс твия (натрапливи ритуали)
F 4 2 .2 С мес ени натрапливи мис ли и дейс твия
F 43 РЕАКЦ ИИ НА ТЕЖЪК СТРЕС И РАЗ СТРОЙСТВА В АДАПТАЦ ИЯТА
F 4 3 .0 О с тра с трес ова реакц ия
F 4 3 .1 П ос ттравматично с трес ово разс тройс тво
F 4 3 .2 Р азс тройс тва в адаптац ията
F 44 ДИСОЦ ИАТИВНИ (КОНВЕРЗ ИОННИ) РАЗ СТРОЙСТВА
F 4 4 .0 Дис оц иативна амнезия
F 4 4 .1 Дис оц иативна ф уга
F 4 4 .2 Дис оц иативен с тупор
F 4 4 .3 Т ранс и с ъ с тояния на обладанос т
F 4 4 .4 Дис оц иативни двигателни разс тройс тва
F 4 4 .5 Дис оц иативни гъ рчове
F 4 4 .6 Дис оц иативна анес тезия и загуба на с етивнос т
 28
F 4 4 .7 С мес ени дис оц иативни (конверзионни) разс тройс тва
F 45 СОМАТОФОРМНИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 4 5 .0 С оматизац ионно разс тройс тво
F 4 5 .1 Н едиф еренц ирано с оматоф ормно разс тройс тво
F 4 5 .2 Хипохондрично разс тройс тво
F 4 5 .3 С оматоф ормна вегетативна дис ф ункц ия
F 4 5 .4 П ерс ис триращ о с оматоф ормно болково разс тройс тво
F 48 ДРУ ГИ НЕВРОТИЧНИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 4 8 .0 Н еврас тения (с индром на умора)
F 4 8 .1 Деперс онализац ионно- дереализац ионен с индром (разс тройс тво)

В ъпрос 15. ОБСЕСИВ НО-К ОМПУЛСИВ НО Р АЗСТР ОЙСТВ О.

(3.04.1995)
I. Т ова разс тройс тво е от групата на неврозите и в миналото с е е наричало "натраплива невроза" (П рез 1 9 0 3 год. П иер Жане обединява
натрапливите с ъ с тояния в с амос тоятелно заболяване под названието "пс ихас тения". П о-къ с но с е утвъ рждава понятието "натраплива невроза",
което включва в с ебе с и невротични разс тройс тва, в чиято клинична картина преобладават натрапливи мис ли и предс тави, опас ения и с трахове,
влечения и дейс твия. Н ай-чес то натрапливите явления с е предс тавят в три групи. Т .е. има три разновиднос ти на натрапливата невроза: а)
обс ес ивна невроза - преобладават натрапливите мис ли, идеи и предс тави; б) компулс ивна невроза - преобладават натрапливите влечения и
дейс твия; в) ф обийна невроза - доминират натрапливите опас ения и с трахове. Т ова разделение е ус ловно, защ ото чес то те с е преплитат и
комбинират плъ тно). Обсесията (натрапливостта) се проявява в мисленето, а компулсията (принудата) - в поведението.
Н атрапливите ф еномени включват:
- мис ли с неприятно или неприлично с ъ дъ ржание;
- предс тави под ф ормата на отблъ с кващ и, но оживени с ц ени;
- подтиц и къ м извъ рш ване на дейс твия от нас илс твено или позорящ о ес тес тво;
- ритуали като миене на ръ ц е или ус ложнени начини за обличане или почис тване;
- умс твено предъ вкване на доводи "за" и "против" тривиални, ежедневни дейнос ти;
- с ъ мнения в това, дали дейс твия, с въ рзани с безопас нос тта (заключване на врати, изключване на електричес ки прибори) с а дейс твително
извъ рш ени.
Т ипично за обс ес ивно- компулс ивното разс тройс тво (О КР ) е, че когато въ зникнат натрапливите ф еномени пац иентъ т има яс но с ъ знание за
тяхната нелепос т (за разлика от налудните идеи).
Т .е., за да с е говори за натрапливос т, пъ рво трябва да има я сно съзна ние за нелепост , безс мис ленос т.
Вторият важен елемент е в ът реш на т а съпрот ив а . И ндивидъ т с ъ знава, че обс ес ивните мис ли и идеи идват от с амия него, а не с а въ нш ни
внуш ения. П ац иентъ т с ам с ъ здава обс ес ивната мис ъ л и яс но с ъ знава, че тя е нелепа, а от друга с трана изпитва въ треш на с ъ протива къ м тази
мис ъ л (докато налудните мис ли с е приемат за нещ о идващ о отвъ н и не е налиц е чувс тво за нелепос т и въ треш на с ъ протива). П ац иентъ т губи
битката, защ ото ( има две важни характерис тики: депрес ия и тревожнос т. Вс яко О КР с е с ъ четава с тях. О питите да с е пропъ ди обс ес ивната
мис ъ л или да с е противос тои на компулс ията за извъ рш ване на някакво дейс твие обикновено предизвикват тревожнос т. И за да с е намали
тревожнос тта, трябва да с е извъ рш и компулс ивното дейс твие (О КР в умален образ от ежедневието е почукването на дъ рво).
П ри О КР с трада с оц иалното ф ункц иониране на личнос тта. О пределени лиц а, въ зрас ти, дори етничес ки групи, с а по- податливи на
обс ес ивнос т от други. Н апр. религиозните ритуали в извес тен с мис ъ л с ъ щ о с а обс ес ивни дейс твия (начин за предпазване от нещ о и, с ъ ответно,
за намаляване на тревожнос тта). И ма личнос тови характерис тики и житейс ки с итуац ии (кризи), които правят човека по- податлив на обс ес ивно
поведение, за да с е с прави с тревожнос тта, предизвикана от акумулирания с трес (натрапливият ритуал може да е напр. натрапливо броене или
миене на ръ ц е, което е един от най- разпрос транените варианти и др.). П онякога ритуалите до такава с тепен могат да обс ебят ежедневието на
човека, че той да не може да въ рш и нищ о друго (животъ т му с е инвалидизира), но те не зас ягат А з- а - човек прекарва деня с и в борба да не
мис ли или извъ рш и нещ о и в края на краищ ата го прави.
Т ова е тежка болес т, която с е хрониф иц ира, ако подобен епизод трае повече от една година. Т ова е едно перманентно с ъ с тояние,
завладяващ о ц елия с оц иален живот на човека. П ри такива пац иенти рац ионалният подход не въ рш и работа.
С имптомите (нарас тващ а тревожнос т, борба с нея и невъ зможнос т за ус покоение, докато не направи дейс твието) с е с рещ ат в чис т вид при
О КР , а като придружаващ и - при други разс тройс тва, най- чес то при депрес ивно- аф ективните разс тройс тва в с ъ четание с депрес ивни с имптоми.
П онякога по обс ес ивно-компулс ивен начин може да започне и една ш изоф рения, но при ш изоф ренията липс ва с ъ протива.
II. Хора с доказано тежко О КР 5 - 7 пъ ти повече с е с рещ ат с ред родс твениц ите. Н якои автори с мятат, че детето рано с е приучва къ м
натрапливос ти, ако има обс ес ивна майка. И зс ледователи, занимаващ и с е с изучаване на О КР и на ананкас тната личнос т (ананкас тен - от гр.
anankas ma - принуда), принуден от с ъ дбата. С иноним: пс ихас тения - не- с илна душ а (с въ треш на неуверенос т и нес пос обнос т за с правяне с
житейс ките задачи) доказват, че има с илна връ зка между тях. А нанкас тното разс тройс тво на личнос тта обикновено с е с въ рзва и с тревожнос т,
желание за подс игуряване, с клоннос т къ м перф екц ионизъ м (има голяма връ зка между педантизма и О КР , той може да с е тъ лкува като с тремеж
къ м натраплив ред за намаляване на тревожнос тта). Т ози тип хора нямат натраплива невроза, но биха могли да я развият. Въ в ф амилии с такива
личнос ти има по- голяма вероятнос т от развиване на О КР (вероятно има някаква генетична връзка).
Значение при отчитането на ф акторите имат с амата личнос т (опитъ т й), нас ледс твенос тта, начините на отглеждане и въ зпитание (напр.
начините на наказване).
П Р О Г Н О ЗА на О КР : най- неблагоприятна, щ о с е отнас я до качес твото на живота.
 29
За пс ихоаналитиц ите О КР е един от най- интерес ните обекти. Чрез натрапливата невроза с е доказва идеята на Фройд, че натрапливите
с имптоми с а израз на изтлас кана тревожнос т и агрес ия и че нас тъ пва мощ ен регрес на личнос тта къ м аналната ф аза. П с ихоанализата е и
еф ективен начин за лекуване на О КР .
О КР чес то с е комбинира с депресия и, с ледователно, би могло да с е лекува с антидепрес анти. С транквилизатори не с тава почти нищ о,
защ ото зад обс ес ивно-компулс ивните прояви в този с лучай с тоят разс тройс тва на аф ектите (депрес ия, недобре нас очена а гресия , с илна
т рев ож ност ).
О бс ес ивните мис ли и дейс твия дават кратко облекчение, защ ото разс тройс твото е с ъ пъ тс твано винаги от депрес ивнос т и почти
непрекъ с ната тревожнос т. Н атрапливи разс тройс тва въ зникват и без депрес ивни с имптоми, но това с а с равнително редки с лучаи.
П оловете с а предс тавени поравно, за разлика от другите с ъ с тояния. Чес тотата варира между 0 .1 и 2 на 1 0 0 0 за година. Н атрапливите
заболявания с а с амо около 2 % от заболяванията, лекувани от пс ихиатри.
И ма идея, че О КР развиват хора с по- вис ок I Q , по- интелигентни, и това е в извес тен с мис ъ л вярно, защ ото вс ъ щ нос т натрапливос тите с е
развиват, ако с а потис нати нагоните.
Да с е запомнят трите важни връ зки на О КР с други заболявания: с депрес ия, с тревожни разс тройс тва, с ананкас тна личнос т (при
ананкас тната личнос т няма ис тинс ко О КР , но личнос тта обс ес ивно проявява тревожнос тта или педантизма с и)!
III. ЛЕЧЕНИЕ.
С пектъ ръ т на О КР е много ш ирок - от много леки до много тежки прояви. Лечими с а в ранния с и с тадий. Колкото по-млад е пац иентъ т,
толкова по-големи с а ш анс овете му да с е излекува. До някаква с тепен вс ички ние можем да с е с правим с натрапливос тите с и.
Р абота на интервюиращ ия е да измъ кне от пац иента дали прави яс но разграничението "идващ о отвъ н" ("внуш ение") и "идващ о отвъ тре"
("като час т от мен"). С лед като ус танови, че натрапливос тите с е въ зприемат като идващ и отвъ тре, наличието на въ треш на борба и с ъ протива
пос тавя диагнозата.
Е дин от начините за лечение е поведенчес ката терапия. Т я е лечение на избора и с е с ъ с тои в предотвратяване на реакц ията при
натрапливите ритуали и с топиране на мис ъ лта при натрапливите мис ли. С амото компулс ивно дейс твие може да с е припиш е на някакъ в друг
период, а не когато тревожнос тта е много вис ока, така с е избягва елемента на с ъ протива, който един от най- важните ф актори на О КР .
Н ай- чес то лечението е с медикаменти.
И зползва с е и пс ихоанализа.
Т ематиката за "мръ с отията" е много чес то с рещ ана. Т акива пац иенти като дец а (на около 2 год.) трудно с а с е научили да ходят на гъ рне или
с а били подложени на малтретиране при изпус кане или отказ. Т ова е деф ектен начин за упражняване на контрол и има връ зка с пс ихологичес кия
с адизъ м. Т огава обс ес ивните с ъ с тояния в по- къ с на въ зрас т с а с въ рзани с ъ с с траха от загуба на контрол ("задоволяван" по патологичен начин).
В иж МК Б-10, F 42, след 14-т и в ъпрос!

В ъпрос 16. СОМАТОФОР МНИ Р АЗСТР ОЙСТВ А.

I . С оматоф ормните разс тройс тва (с иноним: пс ихос оматично разс тройс тво) с а пс ихични разс тройс тва с телес на с имптоматика - проявата на
пс ихичната дис ф ункц ия е с оматична.
П ъ рвият вид с оматоф ормни разс тройс тва - соматизационните - (с оматизац ионно и с оматоф ормно не е едно и с ъ щ о нещ о! "С оматоф ормни
разс тройс тва" е ш апката, под която с а опис ани пс ихичните разс тройс тва с ъ с с оматична с имптоматика. С оматизац ионното разс тройс тво е едно
от тях), с е характеризират с дъ лготрайни, повтарящ и с е с имптоми, налагащи пос тоянно тъ рс ене на лекарс ка помощ и повтарящ и с е до
втръ с ване медиц инс ки изс ледвания. И при депрес ията има телес ни с имптоми (напр. безс ъ ние), и при тревожнос тта - с ъ щ о (вегетативна
с имптоматика), но при с оматизац ионните разс тройс тва не с е открива разс тройс тво на ниво пс ихика.
Т ук ос новната характерис тика е дъ лготрайнос тта (не по-малко от 2 години). П рез ц ялото това време упорито с е тъ рс и медиц инс ка помощ
по повод яс ни телес ни с имптоми, Н О Т Е ЛЕ С Н А БО ЛЕ С Т Н Е С Е ДО КА ЗВА . Т ези хора много къ с но отиват при пс ихиатъ р и с ъ знателно го
отбягват. Вс яка идея да с е с въ рже болес тта им с интрапс ихична причина води до много голям яд (много типично! ). П ац иентъ т с е чувс тва обиден
от подобна идея. П ос тепенно това с ъ щ ес твуване на човека между здраве и болес т наруш ава ц ялос тното му с оц иално ф ункц иониране.
* Р азлика от хипохондрията! Хипохондрия т а е израз на дъ лбока убеденос т, че човек е болен от тежка, непозната и нелечима болес т. П ри
с оматизац ионното разс тройс тво човек е ф икс иран въ рху с имптомите с и - тъ рс и начин да ги докаже (обективира) и търси лек за тях. П ри
хипохондричното разс тройс тво с имптомите будят с трах и чес то най- невинни явления с е тъ лкуват като болес тни с имптоми.
И при двата вида разс тройс тво е налиц е с връ хангажиранос т на пац иента с ъ с с имптомите и с траховете и прояви на дис трес , с ъ проводени с
абс олютна отхвъ рленос т на пс ихична етиология. Винаги с е намират лекари, които да обс лужват телес ните им прояви.
Какво се крие зад соматоформните разстройства? П о какви механизми въ зникват? О бикновено те с а с ъ четани с депрес ия и тревожнос т, но
ГЛОБАЛНИЯТ МЕХАНИЗ ЪМ Е КОНВЕРЗ ИЯТА (както и при дис оц иативните разс тройс тва - амнезии, парези и т.н.): неприятни преживявания, с помени
и проблеми с е изтлас кват от с ъ знанието и с е проявават чрез различни телес ни дис ф ункц ии.
О бикновено конверзионният механизъ м с е с мята за хис теричен (изс ледван от Шарко, през Фройд до днес ).
ПРОЯВИ чрез този механизъм: загуба на чувс твителнос т, различни неприятни ус ещ ания, загуба на ф ункц ия на даден орган (хис терична
парализа). Т ова е механизмъ т на дис оц иац ия (дис оц иац ията е защ итен механизъ м, при който с е ос ъ щ ес твява разделяне на два (или повече)
пс ихични проц ес а, които иначе биха били интегрирани, като единият впос ледс твие с тава нес ъ знателен) на определени пс ихични ф ункц ии и
изтлас кването им къ м тялото. Т ой обяс нява наличието на пац иенти с телес но заболяване, което с е дъ лжи на пс ихични причини, неос ъ знати от
болните. Задачата на проф ес ионалис та е да помогне на тези хора да разберат пс ихичните с и проблеми. Т огава с имптомите дош ли по
конверзионен пъ т трябва да изчезнат. Почти при всички разстройства, които се проявяват чрез телесни симптоми, има наличие на конверзионен
механизъм.
 30
II. Най-трудно лечими са ХИПОХОНД РИЧНИТЕ Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА (с иноними: хипохондрична невроза, хипохондричен с индром), защ ото те
много бъ рзо с тават начин на живот и при тях с е тъ рс и "вторична печалба" (човек може да принуди поне с емейното с и обкръ жение да с е
с ъ образява с него). М ного трудно този човек може да ос мис ли пс ихичес ките с и проблеми, да ги вербализира и реш и, защ ото щ е загуби значим за
него с вят, в който телес ната му болес т внуш ава с воеобразен рес пект у околните, които с а принудени да с е с ъ образяват с ъ с заболяването.
О с вен това, затруднението идва и от ф акта, че с а много малко хората, които могат да неглижират (да не обръ щ ат внимание) оплакванията на
близките с и.
III. ХА РА КТЕРИСТИКА на хора със соматизационно разстройство.
Т ова с а преди вс ичко жени. Р азс тройс твото започва в по-млада въ зрас т (около 2 0 - 2 2 години). Р азпрос транението на хипохондричното
разстройство е разпределено поравно между мъ жете и жените. И двете разс тройс тва трябва да с е разграничават от депрес ията и тревожнос тта,
които чес то въ рвят заедно. А ко подобно разс тройс тво въ зникне около 4 0 годиш на въ зрас т, тогава по-с коро с тава въ прос за депрес ия, ако с е
изключи разбира с е въ зможнос тта пац иентъ т да е наис тина болен.
С ъ временната медиц ина (с многото видове изс ледвания) провокира появата на с оматизац ионни разс тройс тва. Връ зката между тялото и
душ ата е обект на голям интерес - кой пс ихологичес ки тип е зас траш ен от инф аркт (Т ип А - амбиц иозни, перф екц ионис ти и нетъ рпеливи,
лидери, конкуриращ и с е с другите) и кой не е (Т ип В), при еднакви навиц и?
Франц А лександър и Д ънбар (Дъ нбар е жена! ) пъ рви говорят за пс ихос оматични болес ти и психосома т ичен профил. С поред Ф.А . с ледните
болес ти с а с пс ихос оматична причиннос т: бронхиална ас тма, язва на дванадес етопръ с тника и с томаха, ес енц иална хипертония, някои кожни
болес ти (невродермит), някои видове диабет, почти вс ички видове колит и др. Т ези болес ти с а с въ рзани с учас тието на пац иента. Т ова с а
наис тина болес ти, при които учас тието на хроничен с трес и неблагоприятни с ъ бития имат значение и като че ли тогава те с е "отключват". За да
с е излекуват или подобрят, намес ата на пс ихологичес ките ф актори в битието на болните е от с ъ щ ес твено значение.
Двамата автори откриват пс ихос оматични личнос тови проф или с типични характерис тики. О пис ват личнос тови черти, които до голяма с тепен
с а типични за хората, предразположени къ м развиване на ас тма и които с а различни от тези на бъ дещ ите "язваджии". Вс ичко това има връ зка с
контрола въ рху агрес ията - по- с илният контрол е показател за по-голям рис к от пс ихос оматично заболяване. П о отнош ение лечението на тези
с ъ с тояния, намес ата на пс ихолога е желателна (дори задъ лжителна).
Изв одът е, че има хронични болест и, при к оит о е на лице т я сна в ръзк а в индив иду а лен пла н меж ду т я ло и психик а .
Според системната гледна точка на един от ф амилните терапевти има т.нар. "психосома т ични семейст в а ", в които конф ликтите,
директните с блъ с ъ ц и с е избягват, нещ ата не с е казват открито, избягват с е с кандалите. За избягване на откритата агрес ия чес то в такова
с емейс тво с е "прибягва" до с оматоф ормно, пс ихос оматично заболяване на някой от членовете му. В с лучая болес тта с лужи за избягване на
открити конф ликти и разпадане на с емейс твото. Чес то хроничната болес т на едно дете (диабет, ас тма) така обс лужва с емейс твото, че то с е
"въ рти" около нея. Болес тта с тава ос новния начин родителите да не с и задават въ прос и и да с а единни. О баче много от болес тите отминават.
Когато с емейс твото ос тане без болес т, много е въ зможно някой друг член да развие пс ихос оматично разс тройс тво.
С оматизац ионното разс тройс тво чес то обс лужва инт ерперсона лнит е от нош ения . Н апр. в една с емейна (или нес емейна! ) двойка с
проблеми, единият, който "не издъ ржа", може да развие с имптоми от с оматизац ионен тип без реална причина, с които вс ец яло ангажира другия.
И деята за телес ната болес т с лужи като замес тител не с амо на реш ението на личните проблеми, но и на интимните, интерперс онални отнош ения.
Болес тта пос тавя другия партньор в положение на завис имос т от нея и регулира дис танц ията между двамата и близос тта им. М ного чес то това
с ъ с тояние в с емейс твото с е вижда отс трани от роднините и приятелите, но учас тниц ите почти никога не ходят при пс ихиатъ р. Н е може да им с е
каже, че с ъ щ ес твува не телес на болес т, а пс ихичен проблем - за хората с ъ с с оматоф ормно разс тройс тво това е заплаха. Дори и намекъ т за това
ги влудява.
Хипохондричното разс тройс тво до голяма с тепен е с въ рзано с на рцист ичнит е проблеми на личност т а . С илен пример в това отнош ение е
юнош ес твото - предизвикателс тво къ м с амооц енката. Хипохондричните разс тройс тва с а много чес ти и в периода на ос таряването, когато
с амооц енката отново е пос тавена на изпитание. Т ова разс тройс тво с е проявява не с амо с ъ с с трах от болес т, а и с ъ с с трах от обезобразяване
(неоправдан с трах, че щ е погрознееш вс ледс твие на болес т).
Т ези с ъ с тояния с а много трудно лечими и с е с рещ ат у хора с извес тна недос татъ чнос т на с ебеоц енката ("не с е чувс тват добре в кожата
с и").
П о принц ип трайните оплаквания без реална телес на болес т при с оматизоц ионните разс тройс тва причиняват дис трес на пац иента. Хората с
пс ихос оматични заболявания Н Е С А С И М У ЛА Н Т И , те с а наис тина с традащ и! Н о в един момент започват да дразнят вс ички околни с вечното с и
оплакване. Когато близките им с е убедят, че им няма нищ о телес но (обикновено с лед "ходене по мъ ките" за разни изс ледвания и прегледи),
много чес то игнорират оплакванията. Т огава болният несъзнавано ес калира с имптомите с и, като с е с треми да докаже колко е зле.
ДР У Г И С О М А Т О ФО Р М Н И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА (ос вен с оматизац ионно и хипохондрично):
IV. СОМА ТИЧНИ РА ЗСТРОЙСТВА , които протичат С ВЕГЕТА ТИВНА Д ИСФУНКЦИЯ. (Вегетативната нервна с ис тема контролира работата на
въ треш ните органи).
П ример за такова разс тройс тво е с ъ рдечната невроза, както и с томаш ни, с ъ рдечни оплаквания, оплаквания, с въ рзани с уринирането и при
които има с имптоми, но няма телес на причина. П ри някои хора това с е с лучва чес то. А ко с е с лучва чес то, когато индивидъ т с е намира в с трес , то
по- къ с но и без наличие на с трес пац иентъ т получава такова разс тройс тво.
Т ези разс тройс тва С А Р А ЗЛИ ЧН И О Т П Р Е ДИ ШН И Т Е (хипохондрично и с оматизац ионно), те с а с въ рзани с дис ф ункц ия на вегетативната
нервна с ис тема. Загубен е баланс ъ т, контролъ т на вегетативната нервна с ис тема, но пос тепенно човек с виква с тези оплаквания. Н аис тина има
нещ о зад тези с имптоми, но ако на пац иента с е каже, че нищ о му няма, той повече не обръ щ а голямо внимание на с имптомите с и.
V. СИНД РОМ НА ХРОНИЧНА ТА БОЛКА .
Т ова е болков с индром без с пец иф ична органична причина. Т ипичен пример с а хроничните болки в гъ рба - много чес то те с а предизвикани от
с ъ с тоянието на с трес . Т .е. хроничните болки в гъ рба без биологична обос нованос т, с а израз на повиш ено мус кулно напрежение при хронични
 31
с трес ови с ъ с тояния. Т ранквилизаторите лекуват чрез намаляване на мус кулния тонус и водят до изкус твена телес на релакс ац ия, а оттам - къ м
пс ихична релакс ац ия.
И зобщ о, с оматоф ормните разс тройс тва добре с е повлиявят от транквилизатори (бензодиазепини), но има привикване къ м тях - лекарс твена
завис имос т. Лечението може да бъ де и с антидепрес анти, защ ото зад с оматоф ормните разс тройс тва чес то с тоят депрес ии.
VI СА МОПРЕД ИЗВИКА НИ заболявания - "Синдром на Мюнхаузен" (опис ан от англ. хирург М .А ш ъ р). С клоннос т къ м пс евдология с повторни
пос тъ пвания в медиц инс ки учреждения по повод с амоувреждане (понякога твъ рде тежко) или мнимо ос тро заболяване. Н аблюдава с е при
пс ихопатия и хис терия.
Хора с такъ в с индром с ъ умяват дъ лго време да подвеждат лекарите, като предс тавят заболяването с и като изис кващ о телес на интервенц ия
- и наис тина ги оперират! О бикновено такива хора с а с няколко оперативни интервенц ии в ис торията с и.
Хората, които с и правят плас тични операц ии чес то с а с пс ихотични разс тройс тва. Дъ ржат да направят определени корекц ии, но не тъ рс ят
корекц ията, а интервенц ията. М ожем да познаем тези хора по с илното желание да променят тялото с и или по чес тите изис квания да бъ дат
прегледани от лекар. Т ези хора никога не "миряс ват", никога не с е отказват.
Т е най- чес то имат с мес ени с имптоми (депрес ия, тревожнос т и др.), но и яс но изразени хис трионни личнос тови характерис тики. Т .е. тези,
които развиват соматоформни разстройства, са по-близо до хистрионния симптоматичен кръг.
Н Е ВР О Т И ЧН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА с ъ с с оматична с имптоматика:
VII. НЕВРА СТЕНИЯ. (с индром на умора) (букв. нервна с лабос т, нервно изтощ ение).
Н ай- разпрос транената невроза, която с е предизвиква от преумора, пренапрежение на нервната с ис тема или от продъ лжително въ здейс твие
на пс ихотравмиращ и ф актори.
Н еврас тенията е доказана невроза, проявяващ а с е с телес ни с имптоми. Н еврас теникъ т е човек с ъ с с индром на умора. Н еврас тенията
(която е с големи културални разлики) с е появява, когато е налиц е с ъ с тояние на изчерпване, на невъ зможнос т за с правяне с нещ ата. М ного
бъ рзо нас тъ пва умора и много бъ рзо с е изчерпва капац итетъ т на организма. М ного чес то неврас тениц ите имат телес ни с имптоми: с утреш но
главоболие (или с тягане на главата "като с обръ ч"), лес на телес на (и пс ихична) уморяемос т, разс тройс тво на с ъ ня, вегетативни наруш ения и др.
За разлика от депрес ията, те нямат аф ективно с ъ с тояние, с амо по-бъ рзо с е уморяват.
М ного лес но неврас тенията може да с е развие до хипохондрично разс тройс тво. Т я може да трае много дъ лго време - ос обено при умс твена
работа, при което индивидъ т с трада, че не е дос татъ чно еф ективен.
О т неврас тения най- чес то боледуват хора с ъ с с лаб или неуравновес ен тип нервна с ис тема.
VIII. РА ЗСТРОЙСТВА , съчетани С Д ЕПЕРСОНА ЛИЗА ЦИЯ И Д ЕРЕА ЛИЗА ЦИЯ.
Т ук човек обикновено има ус ещ ането, че той с амият или с вета около него с е е променил. Н о знае, че това въ зприятие с е дъ лжи с амо на него
(за разлика от ш изоф ренията, къ дето е убеден, че някой отвъ н го е направил). П ри тези разс тройс тва човек има идеята за въ нш на и въ треш на
промененос т, но Н ЯМ А И ДЕ ЯТ А ЗА Н А П Р А ВЕ Н О С Т .
П одобни с ъ с тояния с е с рещ ат у хора с тежки с трес ове и при хора, разминали с е с ъ с с мъ ртта (с ъ с тояние на отдалеченос т от с ебе с и и
реалнос тта - има общ о с депрес ивното с ъ с тояние, но с а различни! ). Деперс онализац ионният с индром най- чес то с е наблюдава не с амос тоятелно,
а като разс тройс тво при натраплива невроза, депрес ии, ш изоф рении и др.
Т ака или иначе, хората с такива с имптоми много бъ рзо трябва да бъ дат нас очени къ м пс ихиатъ р!

Т ова беш е лекц ията за с оматоф ормните разс тройс тва.

Е ДН О У Т О ЧН Е Н И Е :
В М КБ 1 0 под рубрика "Н евротични, с въ рзани с ъ с с трес и с оматоф ормни разс тройс тва" (F 4 ) неврас тенията и деперс онализац ионно-
дереализац ионният с индром не е при с оматоф ормните разс тройс тва, а при "Други невротични разс тройс тва".
Доколкото с хванах, с оматоф ормните разс тройс тва най- общ о с а тези, при които пс ихични проблеми с е изтлас кват от с ъ знанието и с е
замес тват с ъ с с оматични с имптоми. А конверзионните разс тройс тва би трябвало да с а тези, при чието образуване е взел учас тие механизмъ т на
конверзия (което е едно и с ъ щ о! ). Да, обаче този механизъ м учас тва и при с оматоф ормните, и при дис оц иативните (но като че ли повече при
с оматоф ормните).
О с вен това, "конверзионни" и "дис оц иативни" разс тройс тва с а едно и с ъ щ о нещ о с поред М КБ- 1 0 , а и с пец иална лекц ия за конверзионни
разс тройс тва не е предавана.
Т ака че, под въ прос 1 7 ("Конверзионни разс тройс тва") щ е бъ де лекц ията за дис оц иативните разс тройс тва, а под въ прос 1 8 ("Дис оц иативни
разс тройс тва. П ос ттравматично с трес ово разс тройс тво") щ е разгледаме с амо пос ттравматичното с трес ово разс тройс тво. И без това то не с е
води като дис оц иативно в М КБ- 1 0 . О бщ ото между дис оц иативните разс тройс тва и пос ттравматичното с трес ово разс тройс тво е пс ихогенезата -
те с а реакц ия с прямо с трес ово с ъ битие или пс ихична травма, но протичането им е различно.
За с правка виж извадката от М КБ- 1 0 с лед 1 4 - ти въ прос !
В ъпрос 17. К ОНВ ЕР ЗИОННИ (ДИСОЦ ИАТИВ НИ) Р АЗСТР ОЙСТВ А.
(17.01.1995)
I. Модел на БИОПСИХОСОЦИА ЛНОТО ЕД ИНСТВО (терминъ т е много модерен през 7 0 - те години). Т ози модел с е опитва да ф ормулира кое е
биологично, пс ихологично или с оц иално в пс ихиатрията:
БИОЛОГИЧНОТО включва: невроанатомично ниво (мозъ к с определена анатомична с труктура); невроф изиологично ниво (начин на
ф ункц иониране на мозъ чната с труктура); невробиохимично ниво (различно е от пъ рвите две); дос тигната с тепен на зрялос т на организма;
нас ледс твенос тта (от двамата родители); органични ф актори, дейс твали в перинаталния период (по време на бременнос тта и раждането).
СОЦ ИАЛНИ (с оц ио- културални) ф актори: мяс то на живеене (град или с ело и регионалното мяс то на раждане); моделите на въ зпитание и
отглеждане да дец ата в дадената култура; екологични характерис тики на дадената с трана; малц инс твен ф актор (нац ионалнос т).
 32
ПСИХОЛОГИЧНИ ф актори: ранната интеракц ия майка-дете (пъ лноц еннос т на връ зката, ролята на бащ ата не е нес ъ щ ес твена); дали има
братя/с ес три, с които да с е конкурира (с ибрингова ревнос т, s ib - брат/с ес тра); с тил на обектните отнош ения в с емейс твото (с илна кохезия или
халтави отнош ения с вис ока автономия и др.); преживени загуби (кога и как с а с танали, при дец а под 1 1 год. с а ос обено опас ни); начин за
с правяне с ъ с загубите и житейс ките с итуац ии (с повече или по- малко емоц ии и т.н.); ниво на позитивна с амооц енка, с амочувс твие (комплекс за
малоц еннос т или грандиознос т и др.); с тепен на креативнос т (умения, таланти); ц ялос тният адаптац ионен модел (начинъ т, по който човек с е
адаптира в различни с итуац ии).
Когато с е прави интервю на един пац иент, то трябва да с е задават въ прос и за вс ички тези важни нещ а.
Р авнопос тавенос тта на горните три вида ф актори (единс твото им) с е вижда яс но при дис оц иативните разс тройс тва.
II. Д исоциативните (конверзионните) разстройства най- общ о с е характеризират с наруш ение на интегративната ф ункц ия на мозъ ка; (виж
определението за механизма на дис оц иац ия в 1 6 въ прос ). (Т ук влизат и т.нар "множес твена личнос т", "раздвояване на личнос тта"). Н аруш ава с е
интегритета на паметта, идентитета на човека и неговото с амос ъ знание (наруш ава с е яс нотата на с ъ знанието). Хора с дис оц иативно
разс тройс тво имат наруш ения в паметта (амнезия), които не с а с въ рзани с органична мозъ чна увреда - наруш ава с е въ зможнос тта човек да
въ зпроизведе с помен от миналото, да с и дава с метка за с обс твената идентичнос т, нас тъ пва загуба на контрол въ рху телес ните движения .
В миналото дис оц иативните разс тройс тва са се на рича ли "к онв ерзионна хист ерия " (З.Фройд). Т ова с а разс тройс тва с пс ихогенен
произход - т.е. те нямат биологична причина. О бикновено в корена им има с ъ бития с много с илен травмиращ , с трес огенен заряд, непос илен за
личнос тта. Т яхната неприетос т, непонос имос т с е проявява в невъ зможнос тта те да бъ дат интегрирани. Н о макар и изтлас кани, те продъ лжават да
упражняват контрол въ рху личнос тта (клас ичес ки пример за дис оц иативно разс тройс тво е транс ъ т - той е рядко разс тройс тво).
КО Н ВЕ Р ЗИ ЯТ А е с ъ с тояние (механизъ м), при което едно непонос имо въ зприятие или с помен, поради това, че не може да бъ де интегрирано,
бива изтлас кано от с ъ знанието, но с е проявява в някакви телес ни с имптоми. Конверзията е универс ален пс ихологичен механизъ м, по който
могат да с е развият различни телес ни с имптоми.
Дис оц иативните разс тройс тва с е с въ рзват с това, което с е нарича "хис терия". П ръ в Шарко (ф ренс ки невролог и пс ихиатъ р) е работил с
подобни пац иенти (наричал е хис терията "голяма с имулантка", защ ото може да наподобява най- различни аномалии и заболявания). Н апос ледъ к
интерес ъ т къ м дис оц иативните разс тройс тва (терминъ т "хис терия" вс е по-чес то с е избягва, поради ш ирока гражданс твенос т с компрометиращ
подтекс т) с е е увеличил, поради зас иления интерес къ м пс ихичния травматизъ м. О бикновено, дис оц иативните разс тройс тва с е появяват там,
къ дето има някакъ м мощ ен пс ихичен травматизъ м (пац иентъ т е бил жертва на някакъ в вид пс ихично нас илие). Вс еки човек има различен
потенц иал за дис оц иац ия - не вс ички с ме зас траш ени по еднакъ в начин от развиване на дис оц иац ия (не вс ички, които с а имали мощ ен с трес , да
дис оц иирани). Хората с е различават по начина с и на дис оц ииране - амнезия, загуба на контрол въ рху телес ните ф ункц ии, загуба на с ъ знание и
др.
П ъ рвите автори, които говорят за тези прояви с а Шарко, П иер Жане, Фройд и Й озеф Бройер (1 8 4 2 - 1 9 2 5 , авс трийс ки лекар). П роявите на
дис оц иац ия с е с въ рзват директно с ъ с с екс уално нас илие в детс ка въ зрас т, което е един от мощ ните провокативни ф актори (когато едно дете е
било жертва на нас илие, много е въ зможно да развие дис оц иативно разс тройс тво), т.е. когато има дис оц иац ия, трябва да с е подозира, че човек е
бил жертва на нас илие (не с амо с екс уално), а не нещ о друго.
III. ВИД ОВЕ дисоциативни разстройства:
1. Дисоциативна амнезия.
О т паметта с е губи период от време, без да има предш ес тващ а мозъ чна травма (напр. при учас тие в с ражение). Дис оц иативната амнезия е
с въ рзана с ъ с с ъ с тояние на с илен с трес , тежка пс ихична травма (вс ледс твие на който няма с помен от с ражението). О бикновено трае няколко
час а. За да с е пос тави тази диагноза:
- трябва да с ме с игурни, че амнезията е пс ихично предизвикана (изс ледвания на мозъ ка, които отхвъ рлят органично увреждане);
- трябва да с ме с игурни, че това не с е е с лучило изведнъ ж (а вс ледс твие мощ ен, отключващ ф актор);
- трябва да с е въ рнем в ис торията на пац иента - в миналото му с е тъ рс ят с ъ бития и преживявания, които да потвъ рдят, че потенц иално този
човек може да направи дис оц иац ия;
- трябва да с е направи и ос новна диагноза за с имулац ия.
2. Дисоциативна фуга.
О с вен с амнезия с е характеризира ощ е с ц еленас очено бягс тво от къ щ и или от работното мяс то, пъ теш ес твия, но не и с китане. Лиц ето,
въ преки наличната пс ихична патология, е в с ъ с тояние да с е грижи за с воята лична хигиена, храна, билети за пъ туването, разпитване на пос оката
за движение. П огледнато отс трани, поведението на този човек е подредено и нормално, околните дори може да не забележат нещ о нередно,
ос обено, ако трае кратко време. И зведнъ ж индивидъ т "идва на с ебе с и" на с ъ вс ем друго (дори непознато) мяс то. За диагнос тиц иране на това
заболяване, трябва да с е изключат органично наруш ение на мозъ ка и прояви от епилептичния кръ г.
3. Дисоциативен ступор.
Внезапното обездвижване и вц епеняване с е предизвиква от интензивен с трес огенен ф актор. Лес но с е разграничава от кататонния с тупор
при ш изоф рения или от депрес ивния с тупор. Н а лиц ето е изпис ан с трах или ужас , а не безразличие. Липс ва вс якакво движение, човекъ т не е
зас пал, а "отс ъ с тващ ".
4. Транс и състояние на обладаност.
Р азс троено е въ зприемането на дейс твителнос тта и чувс твото за личен идентитет. С убектъ т чувс тва като че ли е овладян и изпъ лнител на
извъ нземни с или, божес тво или друга личнос т. У с ещ а прис ъ с твието, чува почукване, тропане на полтъ ргайс т и др. Т ова е временна загуба на
чувс твото за с обс твена с амоличнос т. М ного култури имат различни техники за пос тигане на с ъ с тояние на транс .
5. Дисоциативни загуби на телесни функции (разс тройс тва на моториката и с етивнос тта).
Н евъ зможнос т за извъ рш ване на определени движения и дейс твия и загуба на с етивнос т (най-чес то тактилна) - час тична временна
парализа. Как с е разбира дали една парализа е дис оц иативна (пс ихогенна) или органична? О бикновено, видъ т на разс тройс твото отговаря на
 33
представите на пациента за по- важните прояви на дадено заболяване или анатомична повреда (но те имат различна инервац ия от органичните). В
дейс твителнос т тези с убективни предс тави обаче не с е покриват с ъ с с ъ ответните с имптоми на обективни заболявания. Хората с дис оц иативна
загуба на с етивнос т най- чес то имат загуба на ус ещ ане на двете ръ ц е до лактите ("ръ кавиц и") или на двата крака до коляното ("ботуш и"), но
това не може да бъ де неврологично обус ловено. И при дис оц иативните разс тройс тва на моториката загубата на движения не с е определя от
характера на неврологичната болес т, а от конц епц ията на болния за дадено конкретно разс тройс тво. Затова е по-умес тно да с е говори за
пс евдопарези и пс евдопарализи.
Колкото повече с а околните наблюдатели, и колкото по-изразено е безпокойс твото им за с ъ с тоянието на болния, толкова по-изразена е
с тепента на неговото оплакване. Т ези мними заболявания с е приемат от пац иента напъ лно с покойно и не с е поддават на разубеждаване, че
разс тройс твото вс ъ щ нос т с е дъ лжи на пс ихичен с трес .
Т ук влизат пс ихогенната ас тазия- абазия (не може да с тои прав или да ходи без поддъ ржане); пс ихогенна аф ония и дис ф ония (липс а или
дрезгав глас ); пс ихогенни гъ рчове или пс евдоприпадъ ц и, пс ихогенна глухота, с лепота или загуба на мирис и др.
Н о това с ъ с тояние Н Е Е С И М У ЛА Ц И Я, то е болес т! И лечението на тези разс тройс тва няма нищ о общ о с лечението на органични мозъ чни
заболявания.
За пос тавяне на диагноза трябва да с е изключат органичните причини и добре да с е проведе интервюто (доколко даденият човек има в
ис торията с и предразположенос т къ м дис оц иац ия). М ного чес то има нес ъ впадение по време между пс ихичния травматизъ м и реализирането на
дис оц иац ията. Важно е да с е задават подходящ и въ прос и, за да с е открие жертвата на пс ихичния травматизъ м (и ос обено на с екс уалния),
защ ото хората предпочитат да не го обявяват. И ма много индиректни белези, зад които обикновено с е крият: с клоннос т къ м някаква яс но
заявена завис имос т или с клоннос т къ м някакъ в яс но заявен протес т, т.е. налиц е е нес ъ знателен с тремеж къ м зависимост или агресия.
Дис оц иативните разс тройс тва с е с въ рзват преди вс ичко с нас илието - то предизвиква много повече такива прояви, отколкото напр.
депрес ията.
ДР У Г И ДИ С О Ц И А Т И ВН И Р А ЗС Т Р О Й С Т ВА :
6. Ганзеров синдром.
П ротича с промени в с ъ знанието, с "приблизителни" отговори или "покрай" с ъ дъ ржанието на зададения въ прос , т.е. не по темата на
разговора. С ос обено ярка с имптоматика с е наблюдава у арес танти и затворниц и. Ц елият пс ихотичен епизод с е покрива с пъ лна или час тична
амнезия. Завъ рш ва с пъ лно въ зс тановяване на пс ихичното здраве (както и другите дис оц иативни разс тройс тва).
7. Пуерилизъм (вдетиняване).
С рещ а с е с амос тоятелно или като етап в развитието на пс евдодементния с индром. П оведението на болните е детс ко (зрял мъ ж може да
започне да с е дъ ржи като 5 - годиш но дете). Т е с е радват и плачат по детс ки, а думите изговарят като малки дец а (умалително). Движенията и
емоц ионалните реакц ии с ъ щ о с а детс ки. Т е с а палави и упорити, с ъ рдят с е, капризничат, играят с кукли и т.н. Н о ус поредно с това могат да с е
доловят въ зрас тови ос обенос ти в жес товете.
И зброените разс тройс тва с а кратковременни, зас ягат паметта, идентичнос тта и с ъ знанието.
8. Множествена (мултиплена) личност.
Т ова разс тройс тво е твъ рде рядко. И зживява с е като реално с ъ щ ес твуване на две или повече диф еренц ирани личнос ти у един индивид.
Е дната личнос т, обаче, не знае за с ъ щ ес твуването на другите - напъ лно с е превключва от един личнос тов регис тъ р къ м друг.
С рещ а с е по- чес то при жени с дъ лга пс ихиатрична ис тория, докато с е ус танови, че с тава дума за това разс тройс тво.
Да с е запомни, че дис оц иативните с имптоми с а Н Е С Ъ ЗН А ВА Н А С И М У ЛА Ц И Я Н А БО ЛЕ С Т Н И П Р И ЗН А Ц И !
Тази патология се отнася към т.нар. "посттравматична стресова патология". А ко приемем, че пс ихичният травматизъ м води до определени
промени, то има няколко варианта на проява:
1 . Дис оц иативни разс тройс тва.
2 . М ножес твена личнос т.
3 . П ос ттравматично с трес ово разс тройс тво. (П с ихичният травматизъ м Н Е ВО ДИ до ш изоф рения, манийно разс тройс тво, деменц ия! )
П ос очената патология е една от въ зможните реакц ии на пс ихични травми или с трес . Н о има автори, които с мятат, че тази патология с е
отнас я до с ъ с тояние на личнос тта, а не е пс ихоза или невроза. П овечето автори с а на мнение, че множес твената личнос т с е развива повече у
жените (9 0 % в С А Щ), в чиято анамнеза е открит някакъ в ранен пс ихичен травматизъ м (най- чес то инц ес т или мощ но ф изичес ко малтретиране от
с трана на майката). С мята с е, че въ прос ният травматизъ м трябва да с е е ос ъ щ ес твил преди 9 - годиш на въ зрас т (т.е. дос татъ чно рано), защ ото
с лед тази въ зрас т той не би довел до пос ттравматичен с индром на мултиплена личнос т. О бикновено опис ваните в множес твената личнос т лиц а
с а с полярна характерис тика (конф ормна и агрес ивна; напр. д- р Джекил и м- р Хайд).
За поставянето на Д ИА ГНОЗА "множ ествена личност":
1 . Т рябва да има яс ен травматизъ м.
2 . О бикновено има предиш ни други пс ихиатрични диагнози.
3 . И ма яс но изразени колебания в нивото на ф ункц иониране.
4 . Г оворят за с ебе с и в множес твено чис ло.
5 . Чес то имат проблеми с времето - да с итуират нещ ата в тяхната пос ледователнос т.
6 . О ткриват предмети, за които не знаят как с а попадлани у тях.
7 . И мат главоболие. (Kluft е автор, който с е интерес ува от мултиплената личнос т).
Н апос ледъ к с е с мята, че жертвите на нас илие (ос обено на с екс уално нас илие в детс твото) с а с клонни да ф ункц ионират по патологичен
начин (не винаги в с мис ъ ла на множес твената личнос т) и като че ли никога не могат точно да "наглас ят" с воята идентичнос т. Заболяването не с е
лекува. П рилага с е хипноза, но по- с коро с диагнос тична ц ел.
 34
В ъпрос 18. ДИСОЦ ИАТИВ НИ Р АЗСТР ОЙСТВ А. ПОСТТР АВ МАТИЧНО СТР ЕСОВ О Р АЗСТР ОЙСТВ О.
(Отделна лекция по тази тема не е предавана.)
I. И зяс няване на общ ата пс ихогенеза на двете разс тройс тва - виж "пос ттравматична с трес ова патология".
П ри дисоциативните разстройства с е кас ае за час тична или пъ лна загуба на нормалпс ихологичната интегриранос т между с помените и
изживяванията в миналото, ос ъ знаването единс твото на с обс твената личнос т, промени в ус ещ анията и контрола въ рху телес ните движения.
Дис оц иативните разс тройс тва с равнително чес то с е разгръ щ ат у лиц а с хис терична с труктура на личнос тта (хис трионна личнос т).
И зключително разнообразната с имптоматика почти винаги с е маниф ес тира (проявява) при конкретен пс ихогенен повод (пс ихотравма). Н ай-
значими с а конф ликтите и наруш ените интерперс онални отнош ения.
II. ПОСТТРА ВМА ТИЧНО СТРЕСОВО РА ЗСТРОЙСТВО. (С иноними: пс ихогенна реакц ия; травматична или пос ттравматична невроза; депрес ивна
реакц ия; адаптац ионна реакц ия).
(Виж въ прос 5 , т.I V - 4 ) (У точнение: П О ВЕ ДЕ Н И Е Т О Н А БО ЛЕ ДУ ВА Н Е означава начините, по които дадени с имптоми могат да с е въ зприемат
или оц еняват различно, както и да пос лужат за отправна точка за дейс твие (или бездейс твие). Т ова е изключително ш ирока деф иниц ия, която
включва вс ички ас пекти на мис ленето, емоц иите и поведението, с въ рзани с ъ с с имптоми на болес т, независ имо от това, дали с а налиц е
обективни данни за телес но или пс ихично заболяване. Т ерминъ т не означава, че въ прос ните видове поведение с а непременно патологични. Т ой
включва както поведение, за което с е приема, че е напъ лно с ъ ответно при дадено заболяване, така и поведение, което е нес ъ ответно, защ ото е в
повече или в по- малко, или пъ к взема необичайна ф орма. П ри отделния индивид поведението на боледуване включва както личнос тови черти,
така и с ъ с тояния. А бнормното поведение на боледуване с е отнас я до поведение, което с е с мята за нес ъ ответно: хипохондрия, хис терия,
с ебепричинена болес т, с имулиране или отричане на болес т. О пределението да с е има предвид при въ прос 1 ! )
Т ова разс тройс тво е адаптац ионна реакц ия на тежъ к с трес . За въ зникване на заболяването е задъ лжително наличие на забавен и (или)
протрахиран (проточен) отговор с прямо ос тро или хронично с трес ово с ъ битие или с итуац ия. М ежду началото на пъ рвите прояви на с трес ора
(пс ихотравмата) и разс тройс твото понякога с ъ щ ес твува с едмичен или мес ечен латентен период. Т ипично е ощ е многократното повторно
преживяване на пс ихичната травма. Н ейната репродукц ия (въ зпроизвеждане) може да бъ де както в будно, така и в с ъ нно с ъ с тояние. Въ зниква
не с амо у податливи, но и у с трес огенно резис тентни личнос ти.
Н е вс ички хора с а еднакво уязвими. О пределена рис кова роля има нас ледс твената или придобита предразположенос т и ранимос т. За
диагнозата е задъ лжително наличието на с трес огенно с ъ битие или жизнена промяна, а заболяването с е изявява обикновено до един мес ец от
въ здейс твието на причинния момент. Н е с а изключени с уиц идни мис ли, опити и ос ъ щ ес твени с амоубийс тва.

В ъпрос 19. ЛИЧНОСТОВ И Р АЗСТР ОЙСТВ А. (С иноними: пс ихопатии; аномалия на характера; аномален вариант на личнос тта; патологична
личнос т).
(17.04.1995)
I. Личнос товите разс тройс тва с е отличават от другите видове разс тройс тва по това, че с е изразяват като ос обенос ти на характера, докато
ос таналите пс ихични разс тройс тва повече приличат на болес ти (появяват с е и отминават). П редполага с е, че личнос товите разс тройс тва с е
оф ормят заедно с оф ормянето на личнос тта. Т ези ос обенос ти с а трайни характерис тики, които щ е с ъ пъ тс тват човека през ц елия му живот.
Личност ов от о ра зст ройст в о е съчет а ние на неа да пт ив ни и ригидни черт и, в одещи до на ру ш ение на социа лнот о фу нк ционира не
на индив ида или до су бек т ив ен дист рес (или и до двете).
Личнос тни черти, характерни за личнос товите разс тройс тва, може да притежава вс еки един от нас . П ри личнос товите разс тройс тва липс ва
гъ вкавос т, няма с ъ образяване с ъ с с итуац ията. И зразяват с е главно в интерперс оналния с тил на взаимоотнош ения с хората, налиц е с а промени
в аф ективната и когнитивната с ф ери.
Личнос товите разс тройс тва с а неадаптивни начини на мис лене, чувс тване и дейс тване. Т е имат по- ос обено с ъ отнас яне с другите
разс тройс тва, ос обено в А мериканс ката клас иф икац ия. Дис тимията и ц иклотимията, които с ъ щ о с а трайни с ъ с тояния (над 2 години), с а къ м
аф ективните разс тройс тва (перс ис триращ и разс тройс тва на нас троението). И зразенос тта на с имптомите им не е дос татъ чна, за да с е определи
диагноза "мания" или "депрес ия". П реди с е е с мятало, че трябва да бъ дат отнес ени къ м личнос товите разс тройс тва.
II. Исторически поглед: Хипократ (4 - те вида темперамент); Франц - Й озеф Г ал, немс ки лекар и ф ренолог (различните качес тва на човека
имат различни ц ентрове в мозъ ка; ); Е .Крепелин опис ва с едем клинични ф орми на разс тройс твата на личнос тта: въ збудими, неус тойчиви, лъ жц и,
с транни чудац и, патологично с порещ и, обхванати от влечения, врагове на общ ес твото; Е рнс т Кречмер разглежда личнос товите разс тройс тва като
ос обен вид полупс ихози и отделя три групи - ш изоидни, ц иклоидни и епилептоидни (Кречмер предполага предразположенос т у човека къ м едни
заболявания и относ ителна зас трахованос т с прямо други) и др.
В академичната пс ихиатрия е доминирал деменц ионалният подход. С ред практикуващ ите пс ихиатри е доминирал категориалният модел,
използващ опис ателни характерис тики (с поред които човек попада в една категория и не попада в други).
С ега продъ лжава да доминира категориалният модел (и човек може да получи с мес ена или няколко диагнози), но с ъ щ ес твуват
методологични проблеми:
- дали наблюдаваните явления предс тавляват трайна черта или с а характерни за дадено с ъ с тояние; чес то това е трудно да с е определи;
А ф ективните разс тройс тва с а ощ е един пример за нес игурнос тта по отнош ение на клас иф икац ията.
- дали с тава дума за личнос тна черта или за с оц иална роля (ролеви очаквания); с оц иално приемливо за жената е да е кокетна и
емоц ионална, но не и за мъ жа.
- дали с тава дума за личнос тна черта или за поведение, характерно за дадената с итуац ия (човек, попаднал в болниц а, добива чертите на
завис има личнос т; в казармата с е отговаря с амо "с луш ам" и с е забравят вс ички други отговори; това с а характерис тики на пас ивно- агрес ивната
личнос т).
 35
- дали да с е използват опис ателни характерис тики, включващ и определения за личнос тни характерис тики или за деф инирането на
личнос товите разс тройс тва да с е използват различни дейс твия, пос тъ пки, които могат да бъ дат измерени (лес но е да с е измерват дейс твия, но е
трудно да с е измерят праговете им).
III. РА ЗЛИЧИЯ МЕЖ Д У т.нар. НЕВРОЗА И ЛИЧНОСТОВО РА ЗСТРОЙСТВО.
П ъ рвият ориентир е защ итата, която човек използва. П ри невроза човек с е измъ чва от с имптомите с и, т.е. за него те с а с въ рзани с ъ с
с убективен дис трес . И ндивидъ т ги чувс тва като нехармонични за с обс твената му личнос т. О питите за промяна с а с въ рзани с ъ с с обс твената
личнос т.
П ри личнос товото разс тройс тво човек не с трада от ос обенос тите с и (инат е, но с и го знае и не с е измъ чва от това), има с тремеж да нагоди
с редата къ м с ебе с и, преживява с воите ос обенос ти като E go- с имптоми, с ъ впадащ и с общ ата нас оченос т на личнос тта му.
Защ о личнос товите ос обенос ти с а важни в пс ихиатрията:
- личнос товите ос обенос ти на вс еки човек го правят уязвим къ м един или друг вид заболявания;
- хората с личнос тови разс тройс тва "конс умират" много време при тъ рс енето на помощ . Затова пс ихиатъ ръ т трябва да потъ рс и клиента с и в
някоя от типовете личнос т.
И нтерес уваме с е от онези ас пекти на личнос тта, които с а от ос обено значение за лекаря, било защ ото увеличават податливос тта на
индивида къ м определено заболяване, било защ ото ни помагат да разберем как вероятно щ е с е дъ ржи индивидъ т, когато е болен. П онятието
личнос тови разс тройс тва с е отнас я до характерис тики на индивидите, които им причиняват с традание или карат други в общ ес твото да с традат.
О П Р Е ДЕ ЛЕ Н И Е в М КБ- 1 0 : Дълбок о в к оренени деза да пт ив ни форми на пов едение, обик нов ено ра зпозна в а еми в ю нош еск а т а
в ъзра ст или по-ра но и продълж а в а щи през по-голя ма т а ча ст от ж ив от а , макар чес то да с тават по- малко очебийни в с редна или с тарчес ка
въ зрас т.
IV. ВИД ОВЕ личностови разстройства:
1. Шизотипно разстройство (не е яс но дали е личнос тово разс тройс тво, но е с порно и дали трябва да с пада къ м другите разс тройс тва).
Характеризира с е с ос обени, с транни мис лене, поведение, реч. П о отнош ение на мис ленето с а налиц е необичайни вярвания, разбирания и
ос обено с транни занимания (магии, прис ъ с твия, контакти, долавяне на въ треш ния с вят на другите, с транни с ензорни преживявания). И ндивидите
изглеждат дис танц ирани, с тудени, неангажирани. И нтонац ията на глас а въ общ е не с е променя. С рещ а с е по- чес то с ред родс твениц и на хора с
ш изоф рения и поради това е с порно дали е личнос тово разс тройс тво или трябва да с и намери мяс то в клас иф икац ията на ш изоф ренията.
2. Шизоидно разстройство (ш изоидна личнос т).
И збягване на с оц иални и междуличнос тни контакти, емоц ионална с туденина и с клоннос т къ м ф антазиране и с амовглъ бяване. П ац иентъ т е
имал малко приятели извъ н тес ния с емеен кръ г и чес то е безразличен къ м похвали или критика от околните. Т ой е с туден и резервиран, не
изпитва ос обено удоволс твие от близки лични взаимоотнош ения и няма желание за с екс уални преживявания.
Когато човек общ ува с такива личнос ти, има чувс твото,че го въ зприемат като час т от мебелировката. Функц ионират добре в ус ловия, при
които не с е изис ква контакт с други хора (научни работниц и, работа с компютри, ф илос оф с ки занимания и др. "с амотни" дейнос ти). Когато им с е
предлага помощ не трябва да с е ф амилиарничи или интимничи с тях (напр. потупване по рамото) - вс еки опит за проникване зад "с тената" на
ш изоидната личнос т с е преживява като ф изичес ка заплаха. Човек с ш изоидно разс тройс тво не е с клонен да с е оплаква и с поделя. Т ерапията
трябва да е предпазлива и не трябва да предполага емоц ионално натоварване. Г руповата терапия е неподходящ а. Чес то има припокриване на
характерис тики от ш изотипното и ш изоидното личнос тово разс тройс тво.
3. Параноидно разстройство (параноидна личнос т, с ензитивна личнос т).
П ац иентъ т проявява прекомерна чувс твителнос т къ м унижение и отблъ с кване, с клоннос т да тъ лкува погреш но неутралните или приятелс ки
дейс твия на околните като враждебни и презрителни, както и борбено и упорито чувс тво за лични права. М оже да е с клонен къ м ревнос т или
прекалено чувс тво за с обс твена значимос т. Т акива хора лес но могат да с е изживяват унижени и потис кани и мис ленето им е твъ рде с ебеотнос но.
П араноидните личнос ти мас ивно използват проекц ията като защ итен механизъ м - виждат с обс твената с и лош отия у другите. Хора с такъ в
вид ос обенос ти могат да с танат пс ихотични, когато имат по-малко инф ормац ия, когато каналите, по които могат да коригират ф антазиите с и
относ но реалнос тта с а малко (напр. в чужда с трана, поради изолац ията лес но с е развиват налуднос тите, ос обено налуднос тите за отнош ение.
Вс еки от нас с и има налуднос ти, но обикновено ги дъ ржи в главата с и! ).
П ри работа с такива хора не трябва да с е провокират параноидните с имптоми - на пац иента трябва подробно да с е обяс ни какви лекарс тва
му с е предпис ват (защ о точно тези, а не други), за да не реш и той, че ис кат да го отровят. Вс яка интервенц ия трябва да бъ де внимателна!
4. Хистрионно разстройство (хис трионна - не хис терична! - личнос т).
П ац иентъ т (по- чес то пац иентката) с е дъ ржи демонс тративно. Т я е с клонна да преувеличава и драматизира опис анията както на с имптомите,
така и на обс тоятелс твата. О нези с трани на нейното с обс твено поведение, които не с ъ ответс тват на романтизираната верс ия, разказвана от нея,
биват игнорирани или отричани. П оказъ т на чувс тва (изблиц и на плач или гняв) обичайно придружава ис торията. П рави впечатление обаче твъ рде
лес ното им предизвикване и бъ рзо изчезване. П ац иентката проявява егоц ентризъ м в личните отнош ения, показвайки твъ рде малко внимание
къ м чувс твата на другите, за да с ъ здаде каквито и да било с ериозни връ зки. Вс ъ щ нос т, макар чес то да е с екс уално предизвикателна,
с обс твените й интимни отнош ения с а незадоволителни, защ ото чес то е ф ригидна или с екс уално наивна. О бикновено тя е привлекателно момиче,
което с е е научило да ф лиртува не толкова за започване на с екс уална връ зка, колкото като с редс тво за пос тигане на ц елите с и.
Т рябва да с а налиц е с ледните ус ловия:
а) поведение, тъ рс ещ о внимание (или хис трионно поведение);
б) изис кващ о поведение в междуличнос тните отнош ения (манипулативно поведение);
в) демонс трац ия на емоц ии, които с е предизвикват лес но или с а по- с илни, отколкото предполагат обс тоятелс твата (с илни, но "плитки"
емоц ии).
 36
М ного голяма час т от с амооц енката на хис трионната личнос т е вложена въ в въ нш ни нещ а (явление, което е характерно за повечето жени).
Когато въ нш нос тта им е зас траш ена (напр. от заболяване), реакц ията е изключително болезнена. О бичаен начин за с правяне при жените е
кокетс твото, а при мъ жете - "мъ жкарс кото" поведение.
Лечението може да е с индивидуална или групова терапия, но терапевтъ т трябва да прец ени доколко групата може да "издъ ржи" такъ в
пац иент - той непрекъ с нато щ е поддъ ржа манипулативен начин на поведение.
5. Психологически зависима личност (пас ивнозавис има личнос т, ас тенна пс ихопатия).
П ац иентъ т винаги е ос тавял другите да вземат реш ения вмес то него и разполага с недос татъ чно с обс твени с или. Т ой с е с ъ глас ява с хора, с
които въ тре в с ебе с и не е с ъ глас ен, за да избегне влош аването на отнош енията, и би запазил връ зката с и с някого, който с е отнас я зле с него,
поради с трах от изос тавяне. П ри раздяла той е опус тош ен и безпомощ ен, тъ й като чес то е обзет от с траха да не ос тане с ам. П ос тоянно ис ка да
бъ де ус покояван и харес ван от другите и с трада от неодобрението им.
П ас ивнозавис имите личнос ти много лес но с е "закачат" за терапевтите с и. Т е с а с вис ок рис к за депрес ивно заболяване, когато загубят
с илната личнос т поради с мъ рт или раздяла. О с тавени с ами на с ебе с и, те могат да с е с влекат надолу по с оц иалната с тъ лбиц а и да ос танат без
работа или жилищ е.
*6. Нарцистично личностово разстройство (с пори с е дали въ общ е има такъ в вид личнос тово разс тройс тво).
О с новната характерис тика е, че човек очаква с пец иален и ос обен вид отнош ение с прямо с амия него. М ного важни за нарц ис тичната личнос т
с а прес тижъ т и с лавата, очакват да бъ дат обект на въ зхищ ение И Н И КО Г А Н Е С Е Н А С И ЩА Т . Р еагират много болезнено при вс якакъ в вид
критика. Въ в връ зките, които изграждат с други хора, с е интерес уват с амо от с ебе с и.
С мята с е, че тези хора с а преживели много с ериозни травми от родителите с и в ранното детс тво. П реживели с а мъ чително ранните
взаимоотнош ения с пъ рвите с убекти около с ебе с и и, много разочаровани от родителите с и, с а ф окус ирали ц ялата с и енергия въ рху с амите с ебе
с и.
И мат с тремеж да им с е зас видетелс тва уважение, да минават по с пец иален ред (не толкова "по втория начин", който обикновено е с крит от
другите, а по- с коро "парадно").
С поръ т за принадлежнос тта на това разс тройс тво къ м личнос товите е поради това, че нарц ис тични черти има при вс ички личнос тови
разс тройс тва и че то не е яс но разграничена ц ялос т. О бос обяването на нарц ис тичната личнос т е продукт преди вс ичко на пс ихоаналитичните
идеи.
7. Гранично личностово разстройство (граничен, borderline, тип личнос т).
Личнос тта има нес игурен идентитет, неяс нота по отнош ение на дъ лгос рочните ц ели в живота, нес игурнос т по отнош ение на това в какви
с реди обича да с е движи, по отнош ение на с екс уалната ориентац ия (хетеро- или хомос екс уален).
Характерни с а бурните емоц ии, лес ните прояви на гняв, импулс ивнос т (трудно с дъ ржат поривите с и). Лес но могат да похарчат огромно
количес тво пари, лес но могат да откраднат, да злоупотребят с алкохол и наркотиц и, да преяждат. Лес но правят опити за с амоубийс тво.
И зползват примитивни защ итни механизми (напр. елементарно делене на "добро" или "лош о", дихотомнос т). И мпулс ивните реакц ии с а без оглед
на предполагаемите пос ледс твия. Н ас троението е непредвидимо, непос тоянно и капризно. Т ова с а агрес ивен тип личнос ти.
Т еоретичните ос новите на това разс тройс тво с а заложени главно в пс ихоаналитичната парадигма. Т о с е намира между пс ихотичната и
невротичната с труктура на характера.
8. Избягващ а контакти личност (тревожна личнос т, анкс ц иозно разс тройс тво на личнос тта).
Характеризира с е с неуверенос т и нес игурнос т въ в взаимоотнош енията с другите хора. Т ова води до голяма предпазливос т в с оц иалните
контакти. Чес то индивидъ т с е измъ чва, че няма контакти, но почти никога не полага ус илия да ги ос ъ щес тви, защ ото "ц ената" му изглежда много
вис ока - с илна тревожнос т.
9. Ананкастна (обсесивно-компулсивна) личност.
Чувс твата на лична нес игурнос т, с ъ мнение и незавъ рш енос т водят до прекомерна доброс ъ вес тнос т, проверки, упоритос т и предпазливос т.
Н аблюдават с е перф екц ионизъ м и педантична акуратнос т, както и необходимос т от многократни проверки в с таранието те да с е поддъ ржат.
Р игиднос тта и прекалените с ъ мнения понякога с а очебийни и може да има натрапливи мис ли. Човек с е с правя с неуверенос тта с и като с е с треми
да контролира с вета около с ебе с и.
Т ерапевтъ т трябва да с е с треми да задоволи чувс твото на пац иента за контрол над нещ ата или точно да предпиш е дозата и периодичнос тта
на вземаното лекарс тво и да с леди с траничните еф екти, за да обяс ни подробно и научно ос нованието за една или друга терапия.
10. Антисоциална личност.
П родъ лжаващ а през ц елия живот с клоннос т къ м незачитане на с оц иалните задъ лжения и липс а на ис тинс ки чувс тва къ м другите хора, което
може да с е прояви или като необуздано нас илие, или като коравос ъ рдечно нехайс тво. П ац иентъ т може да е абнормно агрес ивен и с клонен къ м
емоц ионална с туденина и безотговорнос т. Т ой има нис ъ к ф рус трац ионен толеранс и проявява импулс ивнос т. Чес то обвинява другите или
предлага правдоподобни рац ионализац ии за поведението с и, което го довежда до конф ликт с общ ес твото. П овиш ен рис к от алкохолизъ м и
наркомания.
Чес то пац иентъ т с и с меня работата и партньорите в живота, не с и връ щ а дъ лговене, не дъ ржи на дадената дума.
Т ерапевтъ т бъ зо може да "намрази" пац иента с и. Чес то лечението с е преус тановява ощ е в началото, поради ос уетяване на опита за
ус тановяване на терапевтичен с ъ юз.
11. Пасивно-агресивна личност.
И ндивидъ т проявява агрес ията с и чрез пас ивнос т - забравя, протака, нарочно въ рш и бавно и мудно работата с и, закъ с нява. Т ипичните
отговори с а: "Да, разбира с е, но за с ъ жаление...".

Изв а дк а от МК Б-10, ру брик а F 6 "Р а зст ройст в а на личност т а и пов едениет о в зря ла в ъзра ст ":
 37
F 60 СПЕЦ ИФИЧНИ ЛИЧНОСТОВИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 6 0 .0 П араноидно личнос тово разс тройс тво
F 6 0 .1 Шизоидно личнос тово разс тройс тво
F 6 0 .2 Дис с оц иално личнос тово разс тройс тво
F 6 0 .3 Е моц ионално нес табилна личнос т
F 6 0 .3 0 И мпулс ивен тип
F 6 0 .3 1 Г раничен тип
F 6 0 .4 Хис трионно личнос тово разс тройс тво
F 6 0 .5 А нанкас тно (обс ес ивно- компулс ивно) личнос тово разс тройс тво
F 6 0 .6 Т ревожна (избягващ а контакти) личнос т
F 6 0 .7 Завис има личнос т
F 6 0 .8 Други
F 6 0 .9 Н еуточнени
F 61 СМЕСЕНИ И ДРУ ГИ ЛИЧНОСТОВИ РАЗ СТРОЙСТВА
F 62 ТРАЙНИ ПРОМЕНИ НА ЛИЧНОСТТА, недължащ и се на груба мозъчна увреда или заболяване
F 63 РАЗ СТРОЙСТВА НА НАВИЦ ИТЕ И ВЛЕЧЕНИЯТА
F 64 РАЗ СТРОЙСТВА НА ПОЛОВИЯ ИДЕНТИТЕТ
F 65 РАЗ СТРОЙСТВА НА СЕКСУ АЛНОТО ВЛЕЧЕНИЕ
и т.н.

В ъпрос 20. ПСИХИЧНИ (пов еденческ и и емоциона лни) Р АЗСТР ОЙСТВ А С НАЧАЛО, ХАР АК ТЕР НО ЗА ДЕТСТВ ОТО И Ю НОШЕСТВ ОТО.
(15.05.1995)
I. Въ зрас тта е един ос обено модиф иц иращ ф актор. Знанията от пс ихопатологията, разгледана дотук, с е отнас ят до въ зрас тните, а не до
дец ата. Детето разполага с много по-малко изразни с редс тва - затова пс ихопатологичната картина е по-бедна. С ъ щ ес твува предс тава, че
колкото по-рано човек с е разболее, толкова повече с е рис кува неговото бъ дещ е и, с ъ ответно с е с мята, че пс ихиатрите с е с рещ ат с много тежки
пс ихопатологични детс ки с лучаи. Н о това не е вярно!
Т .нар. "пс ихиатрия на къ рмачето" с е развива през пос ледните години. Н аис тина, детс ката пс ихиатрия въ зниква по- къ с но от пс ихиатрията
за въ зрас тни. П ъ рвите инс титуц ии, третиращ и този проблем, които до голяма с тепен с а проф илактични, с е появяват в началото на века в С А Щ и
с а предназначени за дец а и юнош и с поведенчес ки отклонения - организирани с а в помощ на дец а с антис оц иално поведение. И менно в такива
c hild- guidanc e клиники въ зниква група от с пец иалис ти (пс ихопатолог, пс ихолог, с оц иален работник), ос нована на практиката да с е работи с
детето и родителите му.
О с вен екипния с тил на работа детс ката пс ихиатрия има принос за развитието на пс ихоанализата (с лед Фройд). Ц ялата ш кола на М елани
Клайн води началото с и от с пец иалис ти, работещ и с дец а. Детс ката пс ихиатрия допринас я и за развитието на ф амилната пс ихотерапия. Т .е.
пс ихиатричната практика, нас очена къ м работа с дец а е и полезно нещ о за другите облас ти на пс ихиатрията.
Детс ките пс ихиатри гледат на пс ихопатологията по ос та на развитие на детс ката пс ихика - не с амо като с имптоми в момента (напречен
с рез), но и в динамика. Т е с е интерес уват от развитието на детето не с амо заради практиката с и, но с а и в с ъ с тояние да наблюдават "с таването"
на пс ихиатричните разс тройс тва. Въ преки че работата с дец а е до извес тна с тепен непрес тижна, тя е много интерес на, защ ото детс ките
пс ихиатри "знаят" повече от пс ихиатрите за въ зрас тни.
УМСТВ ЕНАТА ИЗОСТАНАЛОСТ (У мс твената изос таналос т е заболяване на ранния живот) е нещ о, което детс ките пс ихиатри диагнос тиц ират,
но тя, бидейки не болес т, а с ъ с тояние, не с е лекува. У мс твената изос таналос т (I Q равен на/по-нис ъ к от 7 0 ) е обект на корективни (обучителни,
въ зпитателни) въ здейс твия. П ри работата с дец а с умс твена изос таналос т (термините "дебил", "имбец ил" и "идиот" вече не с е използват; говори
с е за умс твено изос таване - леко, умерено, тежко и дъ лбоко! ) по-с коро с тава въ прос за Р А БО Т А С Р О ДИ Т Е ЛИ Т Е . П омощ та е по отнош ение на
"загубата" на родителите (онова дете, което те губят с тази диагноза), по отнош ение на тяхната траурна реакц ия. Р одителите имат много с илни
защ ити с рещ у тази диагноза (с рещ у намек и мис ъ л дори! ) и обикновено много къ с но я проумяват. Р аботата с родителите продъ лжава от няколко
с едмиц и до дес етилетия. Т ова с е дъ лжи на липс ата на екипи от с пец иалис ти, които за продъ лжително време да ги накарат "да чуят". Е два с лед
това с е дават с ъ вети, удачни за конкретното дете, с емейс тво и с итуац ия. Т енденц ията е къ м интегриране на дец а с умс твена изос таналос т (дори
и на тези с умерена) в нормални учебни клас ове, т.е. тенденц ията е за закриване на с пец иалните инс титуц ии (по човеш ки с оц иално-
пс ихологичес ки причини).
Р аботата на детс кия пс ихолог, пс ихиатъ р с умс твено изос таващ и дец а с пира дотук - това не с е лекува. У мс твено изос таващ ите дец а не
бива да бъ дат обс лужвани от пс ихиатри, ос вен в пъ рвичните етапи.
Детс ката пс ихиатрия обс лужва над 8 0 % от дец ата с чис то пс ихологични проблеми, с въ рзани с блокажи на нормалното развитие - проблеми
причинени по пс ихологичен пъ т, с въ рзани (директно или кос вено) с контекс та на с емейс твото. Т ези проблеми не могат да с е реш ат без
мобилизац ията на близкото обкръ жение.
С ъ временните клас иф икац ии на детс ката пс ихопатология с а дос та непъ лноц енни, но в тях има тенденц ия да не с е пос тавят "етикети" -
диагнози, зад които с тоят тежки с мис ли, които с а с воеобразно "петно". И збягват с е термини, които директно визират разс тройс тва на личнос тта,
напр. ш изоф рения. Въ преки че диагнозата е до извес тна с тепен "мъ глява", това е оправдано от пс ихологична и терапевтична гледна точка.
II.КЛА СИФИКА ЦИЯ.
 38
Н евротичните разс тройс тва с е делят на емоциона лни ра зст ройст в а и пов еденческ и ра зст ройст в а. В детс ката въ зрас т голяма час т от
невротичните разс тройс тва с е проявяват с емоц ионални с имптоми - най- вече с трах от раздяла (с епарац ионен с трах). Н о има и голяма група,
която с е проявява предимно с ъ с с имптоми на поведенчес ки разс тройс тва - напр. депрес иите, детс ките кражби. Т .е. кражбите, лъ жите, бягс твото
от училищ е в детс ката и юнош ес ката въ зрас т до голяма с тепен изразяват не толкова порочнос т, а депрес ия (пс ихопатологични разс тройс тва) и
по- рядко манийни с ъ с тояния.
Видъ т на невротичното разс тройс тво завис и от редиц а ф актори, с поред които може да с е прогнозира едно или друго поведение
(преживяване). О бикновено тези дец а, които имат поведенчес ки разс тройс тва с традат повече (защ ото с а с илно пориц авани), за разлика от
онези, които с а тревожни, имат с трахове или други емоц ионални разс тройс тва. Въ прос на културата на общ ес твото е да с е разграничи
невротичното поведенчес ко разс тройс тво от поведението, което изис ква наказание.
1. Хиперкинетичен синдром (с индром на хиперактивнос т, F 9 0 .0 ).
О с новни с имптоми: с връ хактивнос т и крайна отвлекаемос т на вниманието. Н ес покойно, неудоволс твено и безс пирно тъ рс ене на дразнители
(с тимули), от които не изглежда да с е извлича удовлетворение, нито с е научава нещ о ново. И грата с вода може да нос и удоволс твие, но дец ата
с а с илно отвлекаеми. Н ас троението им е дис ф орично и ако им с е с карат, те с а с клонни кам раздразнителни и агрес ивни реакц ии. Т ова
с ъ с тояние с е влош ава от с едативните с редс тва, ос обено от барбитурати и бензодиазепини.
Н а пъ рво мяс то този с индром с е проявява с разс тройс тво на вниманието (но да с е разграничава от деф иц ита на вниманието! ) - дец ата не
могат да с тоят на едно мяс то, пос тоянно с е въ ртят. Дори и да изчезне двигателният компонент, обикновено вниманието с и ос тава наруш ено,
поради което тези дец а с а лош и учениц и. П рис ъ щ и с а ощ е импулс ивнос т, антис оц иално поведение (не с пазват дис танц ия в с оц иалните
взаимоотнош ения), многоречивос т (логорея), ш умнос т. С въ зрас тта разс тройс твото преминава (рядко ос тава с лед 1 5 - годиш на въ зрас т), но не с е
компенс ират загубите, причинени от етикета "непос луш но дете". Н алиц е е незначително изос таване в умс твено- паметовите ф ункц ии.
М алко с е знае за генезис а на хиперкинетичното разс тройс тво. Допус ка с е конс титуц ионална аномалия или клинично непроявено увреждане
на главния мозъ к, извес тно като минимална мозъ чна дис ф ункц ия (М М Д). О ткрива с е в около 5 - 1 0 % от учениц ите. Значително по-чес то е у
момчетата. Въ зниква преди 6 - годиш ната им въ зрас т.
В С А Щ хиперкинетичният с индром с е лекува с пс ихос тимуланти (амф етамини), като идеята е, че тези лекарс тва подобряват вниманието, с
което дават на детето повече ш анс ове за с ъ с редоточаване, та като с е "заплес не" за по-дъ лго време в нещ о с това да с е намали и двигателната
му активнос т. У нас идеите за лечение с амф етамини не с а направили пробив.
2. Ранен детски аутизъм (с индром на Kanner,) (Т ова разс тройс тво е в рубрика F 8 - "Р азс тройс тва на пс ихологичното развитие").
П ос ледователната проява от най- ранно детс тво на ЛИ П С А на контактнос т, гальовнос т и общ уване чрез поглед, бъ рборене и реч, с начало
преди 3 0 - ия мес ец говори за детс ки аутизъ м, който с е характеризира с недос татъ чнос т на комуникац ията, с оц иализац ията и с имволната игра.
Детс кият аутизъ м с е оф ормя без или с лед кратъ к период (до 2 г.) на нормално пс ихично с ъ с тояние. Т ежкото разс тройс тво на с оц иалните
взаимоотнош ения с е изявява в отс ъ с твие на взаимнос т, резонанс и с ъ звучнос т с прямо емоц ионалните реакц ии на околните. Н алиц е е
подчертана затворенос т в с обс твения с убективен с вят, необщ ителнос т.
Т ова разс тройс тво не е чес то, но модално. О пис ано е през 4 0 - те години от Лео Канер като пс ихично разс тройс тво, чес то с рещ ано у дете на
родители- интелектуалц и, за които с е предполага, че имат хладно отнош ение къ м детето (но това не е вярно! ). Канер с мята, че проявите на
ранния детс ки аутизъ м проличават ощ е в къ рмачес ка въ зрас т - дец ата не партнират в телес ната комуникац ия. Т ой опис ва около 1 2 с лучая и
пос тавя началото на едно от най- интерес ните от теоретична гледна точка явления в детс ката пс ихиатрия.
В с ъ временната клас иф икац ия ранният детс ки аутизъ м с пада къ м т.нар. генерализирани разс тройс тва на развитието (качес твено зас ягане
на развитието) - F 8 4 .
Дъ лбокото разс тройс тво у аутичните дец а е преди вс ичко с въ рзано с нес пос обнос тта им да отделят въ треш ната с и реалнос т от въ нш ния
с вят. Т е имат потенц иално вис ок интелект, но нямат ш анс да го развият (някои от тях дори не с е научават да говорят). Н ямат желание за
комуникац ия (да с е прави разлика от нес пос обнос тта за комуникац ия! ), близос тта на другите ги напряга много. Чес то не гледат другите в очите,
телес ният контакт е макс имално ограничен. Т ези дец а много бавно с е научават да казват "А з", обикновено говорят въ в 2 - ро лиц е, когато изобщ о
говорят. И мат траен с тремеж къ м неизменнос т (непромененос т) на въ нш ния с вят - промяната може да ги доведе до паника. И граят с час ове на
с тереотипни игри с ъ с с транни предмети (или с ъ с с обс твените с и ръ ц е - поради "разц епване" на чувс твото за принадлежнос т).
А утизмъ т е тежко разс тройс тво и много трудно може да с е компенс ира, дори и при развит говор, вис ок интелект и подкрепящ а с реда -
въ преки това тези дец а могат да ос танат неадаптирани. Т е не могат емоц ионално да проумеят с вета (не разбират подтекс та) - разбират го
буквално. Н якои от тях с а даровити, но бидейки без интерес къ м с вета и околните, трудно биха развили с обс твеното с и дарование.
За причините, водещ и до това разс тройс тво има различни хипотези: 1 ) биологична (генетична) причиннос т; 2 ) пс ихоаналитично обяс нение -
наличие на проблеми въ в връ зката между детето и обкръ жението му в ранните с тадии; 3 ) с ис темна хипотеза - дец ата с а онези, които с а
пос тавени в с ъ с тояние на триагулац ия в с емейс твото, те с а обект на парадокс ална, с пец иф ична комуникац ия.
Въ в ф ренс ката пс ихиатрия терминъ т "аутизъ м" е заменен с "детс ка пс ихоза" и с е лекува с детс ка пс ихоанализа. Другаде това
разс тройс тво не с е лекува, а чрез различни teac h- методики детето и родителите му с е учат как да комуникират. А утизмъ т не с е лекува с
медикаменти. Лечението трае с години, за да с е намерят и реализират потенц иалните рес урс и. Н о тези дец а винаги ос тават с транни.
3. Синдром на As perger (лек аутис тичен с индром, аутис тична пс ихопатия, F 8 4 .5 ).
Т ова разс тройс тво е твъ рде близко и най- чес то неотличимо от с индрома на Канер. Водещ а е необщ ителнос тта, вглъ бяването в с обс твения
въ треш ен с вят. П роявява с е в интерперс оналните отнош ения, в комуникац ията. Чес то изобщ о не с е тъ рс и помощ от с трана на родителите.
Драмата на тези дец а започва, когато с а ф орс ирани да комуникират (в училищ е) - тогава с е въ зприемат от другите като ос обняц и. О с обено
болезнено е с ъ с тоянието по време на юнош ес твото, защ ото това е период на нетолериране на с траннос тите в комуникац ията. О бикновено
тогава с е тъ рс и помощ , но почти винаги е много къ с но.
4. Anorexia nervoza (анорекс ия нервоза - не невроза! - нервно безапетитие) и булимия нервоза (въ лчи глад).
 39
а) анорекс ия нервоза - може да бъ де невинно, преходно ограничение на храненето с оглед да с е поддъ ржа приемлива за с убекта "линия" на
телос троежа. За пс ихично заболяване с е приемат с лучаите на продъ лжително (чес то хронично) избягване на вис око калорични храни, в резултат
на което нас тъ пва с връ хтежка редукц ия на теглото. Т рябва да с е наблегне, че за пац иента това поведение е пс ихологично приемливо и
"нормално".
С ъ щ ес твува и предпубертетна анорекс ия нервоза. О бикновено тя предс тавлява задъ лбочаване на екс тремна капризнос т по отнош ение на
храната и на негативис тично поведение по отнош ение на храненето. О бикновено родителите с а твъ рде въ влечени в това поведение и ритуалите,
с ъ провождащ и с амолиш аването на детето от храна. А норекс ията зачес тява с пубертета и като че ли с е явява с редс тво за отриц ание на ф акта
на израс тването като полово зряло с ъ щ ес тво. С ъ отнош ението на момичета и момчета при това заболяване е 9 :1 . П онякога това е гладуване до
с мъ рт (отс лабване с 2 0 кг и повече, ес тес твено при "отс кок" от нормално тегло - дебеличките могат да с и гладуват по- дъ лго).
б) булимия нервоза - чес то с е разглежда като етап на нервното безапетитие, а не като с амос тоятелно разс тройс тво. Н аис тина нерядко с е
предхожда, но понякога с е пос ледва от анорекс ия. И зявява с е с пос тоянна мис ъ л (с връ хангажиранос т) за хранене и опас ения за нарас тващ ото
телес но тегло. П редс тавлява трудно преодолимо влечение къ м хранене с многобройни преяждания, с ъ знателно повръ щ ане с лед обилно
нахранване и използване на очис тителни с редс тва. П онякога с е заменя с периоди на гладуване, с трах от напъ лняване и пр. П о правило е
прис ъ щ о на абнормни личнос ти.
М ного чес то периодите на нервно безапетитие и въ лчи глад с е редуват. Когато този ц икъ л с е утвъ рди (или когато анорекс ията с е задъ лбочи)
- а това с тава бъ рзо, лечението е много трудно. Р одителите на тези дец а къ с но разбират, че с тава въ прос за болес тно с ъ с тояние. О бикновено
това с а умни, ус пяващ и и амбиц иозни момичета, които ос вен че гладуват и правят ус илия да повръ щ ат, играят гимнас тика и с е "изтезават" и по
други начини. Вс еки намек за храна предизвиква отвращ ение.
П с ихоаналитичното обяс нение (отриц ание на с ъ зряването) е, че тези момичета не ис кат да порас нат, не ис кат да с танат жени. Н аис тина, у
тях изчезват вс ички полови белези и те заприличват на дец а.
Фамилно- пс ихотерапевтично обяс нение - момичето с анорекс ия с ъ бира ц ялото внимание на с емейс твото въ рху с ебе с и и така упражнява
контрол въ рху ос таналите. В такива с емейс тва яденето - тяхното ядене - с тава ф орма на контрол и е начин да с е отклони вниманието на
с емейс твото от други с ериозни ф амилни проблеми.
В М КБ- 1 0 анорекс ията и булимията с а в рубрика F 5 "П оведенчес ки с индроми, с въ рзани с ф изиологични наруш ения и телес ни ф актори" - F
5 0 "Р азс тройс тва на храненето" (както и преяждането, довело до затлъ с тяване; преяждане или повръ щ ане, с въ рзани с други пс ихологични
наруш ения и др.), но биха могли да с е включат (ос обено анорекс ията) и в дъ лбоки разс тройс тва на навиц ите и влеченията.
5. Разстройство на привързаността.
П рез 4 0 - 5 0 - те години с е зас илва интерес ъ т къ м много ранното развитие. М елани Клайн, А на Фройд, М аргарет М алер (вс е с а от
клайнианс ката ш кола) в изс ледванията с и с е обръ щ ат къ м пъ рвата година от детс твото. (Виж въ прос 5 , т.V .) М .Клайн говори за това, че в
пъ рвите мес ец и с лед раждането с и детето е в ш изо- параноидна позиц ия - между него и майка му е изградена с имбиотична връ зка. Къ м пъ рвата
с и година детето трябва да влезе в т.нар. депрес ивна позиц ия - да ус ещ а, че майката не е час т от него и не е с амо добра, а и наказва, понякога я
няма, т.е. че един и с ъ щ и човек и "дава", и "не дава". С поред М .М алер на около две годиш на въ зрас т с е извъ рш ва проц ес на с епарац ия и
индивидуализац ия - диф еренц иране на детето от майка му. Т ози проц ес е с въ рзан с преживяването на чувс тво за пс ихологична загуба, чието
преодоляване с е изразява с агрес ивни импулс и. И зводъ т е, че това, което с е е с лучило в пъ рвата година от живота, реш ава аф ективното
развитие на индивида, неговата емоц ионална с ъ дба.
Джон Боулби има за задача да докаже важнос тта на ранното детс тво за аф ективното развитие, с ц ел мотивиране на необходимос тта от
отпус к по майчинс тво (поне до 1 година с лед раждането). Р аботи с М .М алер. С ъ здава т.нар. attac hment- теория (за привъ рзанос тта). Боулби е
пъ рвият, който казва, че с пос обнос тта за привъ рзанос т е донякъ де заложена в човеш кото с ъ щ ес тво, както и другите инс тинкти. A ttac hment
behavior е термин, въ веден от Боулби, за да опиш е поведението на детето с прямо въ зрас тния (въ зрас тните), къ м който е ф ормирал
привъ рзанос т. О с новният белег на това поведение е, че детето тъ рс и въ зрас тния (обикновено майката) и с е дъ ржи така, че да получи
макс имално близъ к контакт. С поред разбирането на Боулби терминъ т не означава реакц ия с прямо раздяла (отдалечаване), а ес тес твен отговор
на дис трес или нес игурнос т. Как щ е с е привъ рже детето не завис и с амо от майката, защ ото вс яко човеш ко дете има биологична даденос т да с е
привъ рзва. Т ова е взаимен проц ес . Т ук акц ентъ т е въ рху равнос тойнос тта на интеракц ията майка- дете. В този с мис ъ л работата на Боулби има и
голям принос къ м анализите на с итуац ията с лед раздяла, пос очвайки ф азите на реакц ия с лед загуба.
В зрелия с и живот ние с ме с клонни да изграждаме връ зки, подобни на тези в ранното ни детс тво, т.е. този начин не завис и с амо от наш ия чар
или от привлекателнос тта на партньора.
С ъ щ ес твуват два начина на разс тройване на привъ рзанос тта. (Т ова с а разс тройс тва на с оц иалното ф ункц иониране - F 9 4 .):
а) дезинхибиран тип (F 9 4 .2 )
Н евъ зможнос т на детето да с е привъ рже къ м определено лиц е (гледаното от "разнообразни" баби и лели, при което детето с е объ рква и не
знае коя вс ъ щ нос т е майка му; къ с но ос иновеното дете или отгледаното в инс титуц ии). Т ези дец а не могат да ос ъ щ ес твяват трайни връ зки и
конкретни комуникац ии в зрялата с и въ зрас т. Н е правят разлика между близки (роднини) и индеф ерентни нему лиц а. Зад голямата "отворенос т"
(подчертана общ ителнос т с непознати) и зад размитата границ а между родители и с транични хора, обикновено с тои нес пос обнос тта за яс на и
добра привъ рзанос т.
б) т.нар. тревож ен att achment (разс тройс тво с тревога от раздяла - F 9 3 .0 )
Р азличава с е от обичайния с трах от раздяла, прис ъ щ на вс яко малко дете. И зявява с е с лед извес тен период на добро здраве. П ри вс яка
предполагаема или реална раздяла с любимия човек (най- чес то майка) въ зниква интензивна тревога с неудъ ржим плач, повръ щ ане, повдигане,
главоболие. Детето отказва да ходи на училищ е, да ос тане с амо в къ щ и, да с пи отделно в с ъ с една с тая. И зживяват с е опас ения, че щ е с е с лучат
големи нещ ас тия на най- близките, а с амото то може да бъ де откраднато от лош и хора, които щ е го убият или нас танят в болниц а. С трахъ т
завладява ц елия душ евен с вят. Кош марни с ъ нищ а не му дават покой и през нощ та.
 40
О бикновено това е дете, гледано от много тревожни хора. М айката е винаги на разположение и не го ос тавя никога с амо. Т ова дете е
непрекъ с нато в прис ъ с твието на някой въ зрас тен. Т о трудно с е разделя от близките и изпада в паника, когато ос тане с амо. В зряла въ зрас т с е
наблюдава с илен с трах от загуба на партньора (обикновено тревожният индивид въ рви "по петите" на половинката с и и с е ужас ява, ако ос тане
с ам, дори и за извес тно време).
В М КБ- 1 0 горното разс тройс тво не е при разс тройс твата на с оц иалното ф ункц иониране, а при емоц ионалните разс тройс тва.
В литературата е опис ан и друг тип разс тройс тво на с оц иалното ф ункц иониране (не е предаван на лекц ия):
в) реактивен тип (F 9 4 .1 )
Н арича с е ощ е с индром на лош о отнош ение с дец ата. Формира с е при морални или ф изичес ки наказания, малтретиране, наранявания,
занемаряване, нес ъ образяване с ес тес твените потребнос ти и лиш аване от храна. Детето изпитва пос тоянен с трах и нес игурнос т. Винаги е
"нащ рек" (с връ хбдителнос т). П ос тепенно изос тава и в телес ното с и развитие (по-конкретно в рас тежа с и). С оц иалните му реакц ии с а
двойнс твени: приближава с е при повикване, но с объ рната в с трани глава. О тдръ пва с е, ляга на пода, избягва с рещ и. Дец ата с тават агрес ивни
къ м с ебе с и и къ м околните, или обратно - апатични. Бъ рзо с е подобряват и въ зс тановяват при пос тавяне в благоприятен с емеен микроклимат,
при топли и с ъ рдечни грижи и зачитане на детс кото им дос тойнс тво.
Вс ички тези разс тройс тва с а не с амо с пец иф ични за детс ката пс ихопатология, но и за ф ундаменталните ос обенос ти на пс ихопатологията
въ общ е. За това, какви с ме ние като зрели хора, имат много голямо значение годините на детс твото ни (идеята за пъ рвите 7 години). Н е че чак
с ъ дбата ни завис и от това, но пъ рвите години от живота ни с а реш ителни за развитието на наш ата личнос т. Т равматичните с ъ бития (раздели,
откъ с ване от майката, тежки телес ни болес ти), ос обено в пъ рвите мес ец и, могат да доведат до тежка патология в зряла въ зрас т.
Т .е. детс ката пс ихиатрия е до голяма с тепен превантивна с пец иалнос т - занимава с е с леките с лучаи, за да не с танат по- тежки. И колкото
по- рано с е ос ъ щ ес тви интервенц ията, толкова по-добре.

Т ова беш е лекц ията. И ма и други разс тройс тва:

- елективен мутизъ м (разс тройс тво на с оц иалното ф ункц иониране): детето говори с амо в определени с итуац ии, а в други упорито мъ лчи и
изглежда почти нямо, но с а добре развити речта, езика и комуникативната с пос обнос т. Донякъ де може да с е предс каже кога щ е с е разприказва
или щ е замлъ кне.
- тикови разс тройс тва: патологично закрепени неволеви двигателни с тереотипи (чес то мигане, повдигане на раменете, крайниц ите или
веждите, гримас и с ус тните и др.).
- ф обийни разс тройс тва в детс твото (по-чес то с трахове от животни - затова не злоупотребявайте с Баба М ец а или с медузите в морето! ).
- разс тройс тва на с ъ перничес тво между брятя и с ес три в с емейс твото (нежелание за полагане на грижи къ м бебето, отриц ателна наглас а и
враждебнос т къ м него и др.).
- заекване (балбуц ио).
И много други! А ко много нас тоявате да ги прочетете, вижте: "П с ихопатология" - с с .2 4 4 - 2 4 9 и "П с ихиатрия в медиц инс ката практика" -
с с .2 3 1 - 2 4 2 . (С ега с е с етих да уточня, че тук- там ц ититаната т.нар. А мериканс ка клас иф икац ия е вс ъ щ нос т "Диагнос тичен и с татис тичес ки
наръ чник на А мериканс ката пс ихиатрична ас оц иац ия - четвъ рто, ревизирано издание": D SM - I I I R. Т ази клас иф икац ия с е опитва да пос тави
ударение въ рху яс ни операц ионални правила при пос тавяне на диагнозата.)
В ъпрос 21. САМОУБИЙСТВ А.
(8.05.1995)
I. М ного по- чес то с тава въ прос за опити за с амоубийс тва (в общ и линии с ъ отнош ението е 1 0 :1 , т.е. 1 на 1 0 опита завъ рш ва с ъ с с мъ рт; в
някои източниц и с ъ отнош ението е 7 :1 ). П ри с ъ мнения на пс ихиатъ ра, че клиентъ т му има с уиц идни намерения, той има почти непос илната
задача да реш и как да задава въ прос ите с и. Н апр. може да му предпиш е лекарс тва, но най- добре е директно да с е попита дали пац иентъ т е
обмис лял варианта "с амоубийс тво". Т ерапевтъ т трябва да прец ени с тепента на с уиц идния рис к, както и ф акторите, които учас тват в
определянето му. Въ з ос нова на прец енката с е изгражда с тратегия от терапевтични ходове, ц елящ и да намалят този рис к.
Р азговорите за с амоубийс тво в клиничната с тая винаги с а с въ рзани с труднос ти за терапевта, те будят с илни емоц ии у него (напр.
терапевтъ т може да с тане тревожен, защ ото ако пац иентъ т с е с амоубие, това щ е бъ де личен провал за с пец иалис та; може да въ зникне гняв
с прямо клиента, ос обено ако е "хроничен" с амоубиец и използва тази заплаха като манипулац ия).
А ко терапевтъ т използва механизма "отричане", за пац иента с тава трудно да говори с вободно за с уиц идните с и желания и така с е пропус ка
ш анс ъ т нещ о да с е промени. С това поведение терапевтъ т с якаш казва на клиента, че онова което казва, е глупаво и безс мис лено (и
терапевтичният договор отива на... кино). Т рябва да с ме ос обено предпазливи, когато имаме общ и характерис тики с пац иента с и - можем да с и
припиш ем негови мис ли!
II. Кога се налага да се прави оценка на суицидния риск?
1 . Когато пац иентъ т вече е правил с уиц иден опит.
2 . Когато има с уиц идни мис ли и пориви (намерения), за които говори. П реход къ м такива разговори с а изявления от рода на "А з с ъ м
безпомощ ен" и др.
3 . Когато пац иентъ т дойде с друг вид оплаквания, но в хода на разговора с е появи темата за с мъ ртта, безс илието и т.н.
4 . Когато пац иентъ т не говори по темата за с амоубийс твото. И ако терапевтъ т заговори за това и тъ рс и отговор му, той отрича да е имал
такива мис ли. Н о дъ ржанието му навява у терапевта с ъ мнения за наличие на с уиц иден рис к.
III. Основни съображ ения при оц енка на с уиц идния рис к ("правила"):
1 . Вс еки опит за с амоубийс тво трябва да с е приема с ериозно, независ имо колко "бутаф орен" изглежда или кой по ред е.
2 . П ац иенти с чес ти, необяс ними злополуки (катас троф и и пр.) трябва да бъ дат оц енявани за с уиц иден рис к - дали тези травми не с е
дъ лжат на повече или по- малко ос ъ знато желание на пац иента да приключи с ъ с с ебе с и.
 41
3 . А ко имаме пац иент с рязко подобрена депрес ия, трябва да с ме "нащ рек" - чес то това въ нш но подобрение на депрес ията с е дъ лжи на
взето реш ение за с амоубийс тво (и пац иентъ т е живнал, защ ото с и е намерил изхода от тъ гата).
IV. Водене на интервюто.
1 . У с ловия: не трябва да прис ъ с тват други хора; пац иентъ т да с е задъ ржи, докато терапевтъ т с и изяс ни с ъ щ ес твува ли с уиц иден рис к;
терапевтъ т не трябва да изразява тревожнос т и не трябва много бъ рзо да започне да разубеждава клиента с и.
2 . Въ прос ите за оц енка на с уиц идния рис к включват:
- "питане" за наличие на с уиц идни мис ли и пориви;
- опит за прец енка какви мотиви тлас кат пац иента къ м това реш ение и кои с а контрамотивите, които го въ зпират. Е дин вид с а с а
личнос тните мотиви, с въ рзани с ъ с с амия индивид (грозен, нес пос обен, получил двойка и др.), а друг вид с а мотивите, с въ рзани с дъ ржанието на
околните къ м него, чрез които пац иентъ т мотивира дейс твията с и един вид "пос мъ ртно" ("като умра, щ е видят те какво щ е им бъ де без мен! ").
Вторият тип мотивац ия е по-злокачес твена и по- трудно с е поддава на интервенц ии. О щ е по- с ложно е, когато човек с амо с е заканва, че щ е го
направи, а терапевтъ т не може да ус танови откъ де идват тези мис ли и доколко с а с ериозни;
- трябва да с е прец енят намеренията. П редс тои ли с уиц идният опит да с тане в с коро време, или пац иентъ т прос то обс ъ жда мотивац ията с и
без да е взел реш ение. П ита с е за плановете за с амоубийс тво - кога, как, доколко добре е планирано и "изпипано". Т ерапевтъ т трябва да
разбере доколко плановете с а реалис тични и колко вероятно е да с е реализират без някой да попречи (защ ото ако щ е с е трови с 5 ас пирина или
щ е прави нещ о в ц ентъ ра на площ ада, няма лес но да ус пее);
- как пац иентъ т вижда бъ дещ ето с и, има ли някакви планове (краткос рочни или дъ лгос рочни), независ имо от мис ъ лта за с амоубийс тво;
- има ли пац иентъ т с оц иална мрежа, в която с ъ щ ес твува и която го подкрепя и която може да ос ъ щ ес тви някакъ в контрол или надзор над
него;
- има ли пац иентъ т пс ихично разс тройс тво (чес то пац иентите с пс ихично разс тройс тво правят опити за с амоубийс тво).
V. Рискови фактори за суицидна вероятност.
1 . П с ихично разс тройс тво. Депрес ията многократно повиш ава с уиц идния рис к. П ри пс ихоза (и ш изоф рения) рис къ т не е толкова рязко по-
вис ок, както при депрес ия, но рас те в перс пектива, ос обено при мъ жете. Личнос тови разс тройс тва. П ри алкохолизъ м и наркомании рис къ т е
много вис ок, дори повече, отколкото при депрес ията.
2 . П редиш ни с уиц идни опити (5 - 6 пъ ти по- вис ок рис к).
3 . Въ зрас т ("пиковете" на с иуц иднос тта с а в с тарчес ка и в юнош ес ка въ зрас т).
4 . П ол. Жените правят повече на брой и по- чес ти опити, но мъ жете по-чес то ус пяват (техните опити с а "по-еф ективни").
5 . Брачен с татус . Р ис къ т ес калира както с ледва: с емейни с дец а, с емейни без дец а, разведени, вдовц и/вдовиц и, ергени/"моми".
6 . С амотата.
7 . Безработиц а.
8 . Н аличие на хронична или тежка, неизлечима болес т.
VI. Когато с е приключи с оц енката на с уиц идния рис к, трябва да с е вземе решение за лечението. Варианти:
1 . П ац иентъ т с и отива и терапевтъ т не предприема нищ о.
2 . Р азделят с е, но терапевтъ т казва: "Винаги, когато те с походят такива мис ли или когато ис каш , с е обади - ето ти телеф она".
3 . Т ерапевтъ т предлага някаква терапевтична програма, с труктурирана между него и пац иента, което предполага неговата трайна
ангажиранос т с ъ с с лучая.
4 . П ац иентъ т трябва да пос тъ пи в болниц а за лечение.
VII.МА ЛТРЕТИРА НЕ И НА СИЛИЕ.
Т ова е облас т, която през пос ледните 1 5 - 2 0 години с тава вс е по- актуална и започва да придобива публичнос т. С тава дума за малтретиране
и нас илие въ в ф изичес кия с мис ъ л - с екс уално малтретиране на дец а и жени (те с а най- чес тите жертви). За човек, претъ рпял нас илие, има много
пос ледиц и. Н апр. в А нглия вс яка четвъ рта жена е била жертва на нас илие. И ма ос нования да с е с мята, че в Бъ лгария това с е с лучва и по- чес то.
О с вен това у нас правата на детето изобщ о не с е зачитат, родителите нямат и мис ъ л за подобно нещ о, няма и закони за защ ита на дец ата от
нас илие в с емейс твото. Н яма и програма за дейс твие в с лучаи на малтретиране.
Т ези теми с е избягват не с амо от общ ес твото, но и от с амите "помагащ и". У нас тепъ рва с е изготвят програми, къ м които жертвите на
нас илие да могат да с е обръ щ ат.
П ъ рвата труднос т е разпознаването на проблема. П очти никога помощ не с е тъ рс и директно за с лучая, а с е идва с други оплаквания
(тревожнос т, главоболие, здравни травми). Р еакц ията на терапевта е ос обено важна. А ко той е дос татъ чно толерантен, може и да открие
нас илието. Н о ако в поведението на терапевта с е появи макар и намек, че "с ам с и с и го тъ рс ил", то е с игурно, че вс ичко по тази тема щ е бъ де
премъ лчано. М ного е трудно пац иентъ т отново да с е почувс тва зачетен, ненас къ рбен, неунижен.
Т ъ рс енето на помощ почти винаги е много непос ледователно. Когато човек е израс нал и въ зпитаван в обс тановка на малтретиране, когато
нас илието не с е разграничава от обичта, нас илието над човека с е превръ щ а в норма. О ттам идва и непос ледователнос тта при тъ рс енето на
помощ . А ко терапевтъ т не е запознат с тези ус ловия, той няма да бъ де тъ рпелив - и пац иентъ т щ е с е убеди, че не е зачитан. И зключително
трудно с е изгражда доверие в такъ в вид пац иенти. Т е могат да с танат дис танц ирани, като защ итен механизъ м за с ебес ъ хранение. Т акъ в пац иент
е с клонен да с е с амообвинява, да намира вината в с ебе с и, да открива оправдание за нас илието в с обс твената с и личнос т.
Е дна от труднос тите при терапията идва от с итуац ията - ако терапевтъ т е мъ ж, а пац иентката е напр. изнас илена жена. Жената лес но щ е с е
чувс тва заплаш ена, зас траш ена, нападната. Т ерапевтъ т с ъ щ о изпитва с илни чувс тва в такива с лучаи (когато с луш а разказ за нас илие) и може
да прибегне къ м някой от защ итните механизми. В такава проф ес ия той много бъ рзо с е "изхабява", изразходва (пс ихичес ки, емоц ионално) и
може да използва защ итните механизми "не на мяс то". Т ерапевтъ т лес но може да започне да с е преживява като "с пас ител" на тази жертва
 42
(терапията наис тина е с пас ение, но в по- хуманен и не толкова патологичен с мис ъ л). И ма и с лучаи, при които терапевтъ т може да с тане гневен и
наказващ , ос обено ако с амата жертва с е дъ ржи неподходящ о. (И зобщ о с трува ли с и да с е захващ ате с тази работа? ! В.В.)

В ъпрос 22. БИОЛОГИЧНА ТЕР АПИЯ.

(22.05.1995)
I. О т незапомнени времена е извес тно, че някои химични агенти могат да предизвикат перц ептивни, когнитивни и аф ективни промени и с илно
да променят човеш кото поведение. Въ преки това едва през пос ледните 3 0 години започна вс еобщ ото използване на медикаменти за лечение на
пс ихични заболявания. П с ихиатричната токс икология (предизвикването на пс ихични наруш ения от медикаменти) с ега с е допъ лня от
пс ихиатричната терапевтика (облекчаването на с имптомите на пс ихичните заболявания при промяна на протичането на пс ихичното заболяване от
лекарс твата). Чес то границ ите между тези две големи облас ти е неяс на: при различни ус ловия едно и с ъ щ о лекарс тво може да бъ де токс ично или
терапевтично. Н евроф армакологията с е занимава с лекарс твата, дейс тващ и въ рху Ц Н С . П с ихоф армакологията е клон от невроф армакологията
и с е занимава с еф ектите на лекарс твата въ рху поведението. В "П с ихиатрия в медиц инс ката практика" невроф армакологичните с редс тва с е
делят на две големи групи: неселек т ив ни (имат дейс твие въ рху вс еки неврон в главния или гръ бначния мозъ к: те или намаляват невронната
въ збудимос т - общ и депрес анти на Ц Н С , напр. барбитурати; или я увеличават - общ и с тимуланти на Ц Н С , напр. коф еин) и селек т ив ни
средст в а (дейс тват с амо въ рху някои групи неврони или с амо въ рху някои с трани на нервната ф ункц ия; тук влизат ос таналите с редс тва, за
които с е говори въ в въ прос 9 ).С елективните с редс тва с а: антиконвулс анти; ц ентрално дейс тващ и мус кулни релакс анти; ц ентрално дейс тващ и
антихипертониц и; наркотични аналгетиц и (опиати); аналгетични антипиретиц и (ас пирин); антипаркинс онови с редс тва (L- D opa);
пс ихоф армакологични лекарс тва ("пс ихотропни").
II. ВИД ОВЕ психотропни лекарствени средства:
1. Невролептици (халоперидол, хрорпромазин).
Т ези вещ ес тва с е означават с ъ щ о като "големи транквилизатори", "антипс ихотиц и". Т ерминъ т "невролептик" е въ веден от D elay и D eniker
през 1 9 5 2 г., за да с е опиш е характерния модел на с едац ия (невролептичен с индром), причинен от тези вещ ес тва: пс ихомоторна забавенос т,
емоц ионално ус покояване и аф ективна индиф ерентнос т, без никакво помрачаване на с ъ знанието и/или атакс ия. Въ здейс тват на някои
"приц елни с имптоми" на пс ихотичните с ъ с тояния (напр. халюц инац ии, налуднос ти и мис ловни разс тройс тва). И мат един ос новен начин на
дейс твие: те блокират транс мис ията в допаминергичните с инапс и.
Н евролептиц ите с е използват при водещ с имптом пс ихомоторна въ збуда, безс ъ ние, безпокойс тва.
И зползват с е при аф ективни разс тройс тва и пс ихопатични с ъ с тояния (ш изоф рения, мании, налуднос ти). Н е с а опас ни (човек не може да с е
отрови), но имат с транични еф екти, напр. колапс ни с ъ с тояния, екс трапирамидни явления (паркинс оноподобни).
С Е Р И О ЗН И У С ЛО ЖН Е Н И Я: къ с ни дис кинезии (непроизволни движения, които могат да зас егнат вс ички час ти на тялото, най- вече мус кулите
в ус тната кухина (и езика)). У с ложненията с е появяват с е с лед продъ лжително лечение и с а травмиращ и. Н яма с игурен метод за тяхното
отс траняване.
И ЗП О ЛЗВА Т С Е ЗА Т Р И О С Н О ВН И Ц Е ЛИ :
- бъ рзо ус покояване на въ збудени болни;
- лечение на ос три пс ихотични с ъ с тояния (и на двата вида пс ихози: органични - включващ и повечето медикаментозно предизвикани
с ъ с тояния, и ф ункц ионални - ос тра ш изоф рения, мания, налудна депрес ия). Лекарс твата помагат и за овладяване на с пец иф ичните пс ихотични
с имптоми (халюц инац ии, налуднос ти, мис ловни наруш ения);
- поддъ ржащ а терапия при хронични и рец идивиращ и епизоди. Т ози начин на лечение е ос обено важен при ш изоф рения. С ъ щ ес твува 7 0 %
вероятнос т от поява на нов пс ихотичен епизод, ако пац иентъ т не приема невролептиц и. А ко приема - вероятнос тта болес тта да с е прояви в
с ледващ ата година е 2 0 % .
Да с е имат предвид въ зможните ус ложнения!
2. Антидепресанти (имипрамин, ф енелзин).
И мат характерни еф екти въ рху множес тво ц ентрални и периф ерни с инапс и и/или рец ептори. П редполага с е, че в ос новата на механизма им
на дейс твие е низходящ ата регулац ия на ц ентралните бета- адренорец ептори. Т ерапевтичният еф ект с е явява пос тепенно, обикновено 1 - 3
с едмиц и с лед началото. Дозите трябва да с е повиш ават пос тепенно, защ ото едва с лед около 2 0 дни с е вижда дали има резултат. С ледователно
при депрес ия с ъ с значителна пс ихомоторна потис натос т или при пс ихотична депрес ия е подходящ о по-бъ рзо дейс тващ о лечение, напр. с
електрош ок.
Н ямат много с транични еф екти, но с а по- токс ични от невролептиц ите.
Н е с е прилагат с амо за лечение на депрес ии. Н якои с редс тва с е използват за лечение на прис тъ пи на паника и тревожнос т.
3. Транквилизатори (почти винаги с е имат предвид анкс иолитиц ите, "малките транквилизатори", т.е. бензодиазепините - диазепам, лекс отан).
Т е с а еф ективни за намаляване на патологична тревожнос т, напрежение и ажитиранос т без общ о потис кане на Ц Н С (виж барбитурати) и с а
лиш ени от вс якаква антипс ихотична активнос т (виж невролептиц и).
Дейс твието на бензодиазепините е въ рху бензодиазепиновите рец ептори, които с а демонс трирани в много час ти на нервната ос : най- вис оки
конц ентрац ии на такива рец ептори има в неокортекс а, лимбичната с ис тема и малкия мозъ к. Т .е. тези с редс тва имат избирателно дейс твие, а не
водят до ц ялос тно потис кане на Ц Н С като барбитуратите. Т ова им с войс тво ги прави предпочитани пред тях. Н ежеланите еф екти на
барбитуратите (дейс тващ и чрез т.нар. хлорни канали) с а ц ялос тно потис нати ф ункц ии, токс ичнос т, завис имос т.
Вс еки диазепин има в по- голяма или по- малка с тепен пет важни ф армакологични еф екта: анкс иолитичен (намалява тревожнос тта),
хипнотичен (с ъ нотворен), мус кулно релакс иращ , антиконвулс ивен и амнес тичен (антероградна амнезия - затова се използват при
анес тезиология, малки хирургични или диагнос тични интервенц ии).
 43
Бензодиазепините с ъ щ о с ъ здават завис имос т (при продъ лжително лечение с вис оки дози). Затова лекарят трябва да има предс тава колко
щ е трае лечението (което почти никога не с е знае). Друг начин да не с е предозира е да с е правят паузи в лечението през 2 - 3 мес ец а, за да с е
ус танови дали не с е е появила завис имос т.
В завис имос т от времето на вс еки транквилизатор, с е очаква абс тиненц ия: повиш ена тревожнос т, рикуш иращ о безс ъ ние, дис ф ория,
анорекс ия; по- рядко - тежка ажитиранос т, паника, депрес ия, налуднос ти, халюц инац ии, конвулс ии.
Т ранквилизаторите обикновено с а допъ лнение къ м лечението, рядко с е използват като ос новни с редс тва (заради завис имос тта). И наче с е
използват при проблеми с ъ с с ъ ня и при тревожнос т. С тях пац иентъ т с е "оправя" с равнително лес но, но винаги трябва да с е мис ли дали
пац иентъ т не ис ка да с е с амоубие.
4. Литий (Li).
Н е може да бъ де клас иф иц иран заедно с другите пс ихоактивни с редс тва; той е уникално лекарс тво, което няма пс ихотропен еф ект при
нормални индивиди. И ма забележителна еф ективнос т обаче при манийно- депрес ивна пс ихоза (ос тъ р антиманиен еф ект и с табилизиращ
нас троението еф ект при поддъ ржащ а терапия). Литият е моновалентен катион, който с е използва под ф ормата на карбонатни или ц итратни с оли.
И ма доказателс тва, че литият има антидепрес ивен еф ект и използването му с е препоръ чва за лечение на депрес ивни с ъ с тояния. Н ай- важната
употреба е за проф илактично поддъ ржащ о лечение на рекурентна манийно- депрес ивна пс ихоза.
Когато чес тотата на ф азите при биполярното аф ективно разс тройс тво е голяма, въ прос ъ т е дали има с мис ъ л от литиево лечение. В момента
мании с е лекуват с невролептиц и.
П ри редовното лечение с литий с ъ щ ес твуват два проблема: с ъ трудничес твото на пац иента не е с игурно (когато човек е добре, той не е
с клонен да приема лекарс тва); литият има вис ока токс ичнос т, по-точно налиц е е малка разлика между терапевтичната и токс ичната доза.
Н еобходимо е редовното прос ледяване на плазменото ниво на лития и с поред него да с е коригира дозата. С ериозен проблем е и увредата на
бъ бречната ф ункц ия - с олите умъ ртвяват час т от бъ бречните пъ тищ а. А ко невролептиц ите с е вземат с литий, те могат да повиш ат неговата
невротокс ичнос т.
Н е с е развива завис имос т.
III. ЕЛЕКТРОКОНВУЛСИВНА ТЕРА ПИЯ (лечение с електрош ок).
М ного вероятно е гъ рчовата активнос т от типа голям припадъ к да е необходима за антидепрес ивния еф ект и има някои доказателс тва, че
припадъ ц и, предизвикани от по- с илен ток, имат по- изразен антидепрес ивен еф ект, отколкото припадъ ц ите, предизвикани от по-с лаб ток.
С мятало с е е, че има голяма разлика между ш изоф рения и епилепс ия, както и че ш изоф ренията минава, ако с е получат гъ рчове.
Впос ледс твие и двете предположения с е оказват неверни: няма нес ъ вмес тимос т между епилепс ия и ш изоф рения, както и електрош окъ т не е
еф ективен при ш изоф рения.
О с новното приложение на Е КТ е при Т Е ЖКИ ДЕ П Р Е С И ВН И ЗА БО ЛЯВА Н И Я. И ма по- бъ рзо дейс твие от антидепрес антите и с е прилага
ос обено при голям с уиц иден рис к.
П рактичес ко приложение: общ о 6 - 1 2 ш ока, прилагани 2 - 3 пъ ти с едмично. С лед 4 с едмиц и лечение над 7 0 % от пац иентите с е оправят.
М едиираните от допамин поведенчес ки реакц ии с е ус илват от електрош оковата терапия, която повлиява и норадренергичните ф ункц ии,
като антидепрес антите.
Е КТ изис ква общ анес тетик, прилаган с необходимата предпазливос т. О бикновено лечението с е провежда с утрин рано, така че болният да
не е ял през нощ та. П рилага с е краткодейс тващ анес тетик заедно с мус кулен релакс ант, за да модиф иц ира припадъ ка. С лед обдиш ване с
кис лород (така с е редуц ира пос ледващ ата амнезия) с е пос тавят навлажнените електроди.
Лечението предизвиква промяна на пулс овата чес тота, повиш аване на кръ вното налягане и значително ус илване на мозъ чния кръ воток.
А БС О ЛЮТ Н И П Р О Т И ВО П О КА ЗА Н И Я: заболявания, зас ягащ и с ъ рдечно- с ъ довата с ис тема и Ц Н С (прес ен миокарден инф аркт, с ъ рдечни
аритмии, повиш ено въ тречерепно налягане и мозъ чен тумор).
М ания с е провокира от Е КТ в около 5 % от с лучаите.
С лед Е КТ с ъ с тоянието на объ рканос т трае около 1 /2 - 1 час . М оже да има и главоболие, но то е краткотрайно.
П о- с ъ щ ес твен с траничен еф ект с а наруш енията на паметта, поради което не трябва да с е правят много на брой или чес ти с еанс и и болният
задъ лжително да с е обдиш а преди ш ока.

За по- подробна инф ормац ия виж "П с ихиатрия в медиц инс ката практика", с с .7 8 - 1 0 0 .

В ъпрос 23. ПР ИНЦ ИПИ НА ПОВ ЕДЕНЧЕСК АТА ТЕР АПИЯ.

(22.05.1995)
* Ще маркирам само това, което е предадено на лекция. Прилагам ксерокопие от "Психиатрия в медицинската практика", за да не преписвам
избирателно. В.В. З а тези, които имат книгата - виж сс.100-105.
I. При поведенческата терапия:
1 . И збират с е "приц елни" с имптоми и поведения, които трябва да бъ дат повлияни. Диагнозата (патологията) не предс тавлява интерес ,
ф икс ират с е с амо с имптомите, които трябва да с е променят.
2 . П рави с е количес твен анализ на поведението на човека (на ос новата на промяна на определени ц иф ри с е определя и еф екта от
лечението).
3 . П рави с е поведенчес ки анализ - оц еняват с е с имптомите, предхождащ и приц елното поведение. Т ук има идея за "отключващ " елемент.
И зграждат с е хипотези относ но това, какво с лужи за с тимул на поведението и кои с а ф акторите, които го подкрепят. И згражда с е с тратегия за
 44
промяна на поведението. А ко с тратегията не ус пее, хипотезата е била погреш на. С ледва нов опит за поведенчес ки анализ и изграждане на нова
хипотеза.
II. Специфични техники:
1. Когнитивно-поведенческа терапия.
М ного общ и нещ а има между поведенчес ката терапия и когнитивната терапия (нас очена къ м характерни логичес ки греш ки в мис ленето -
напр. ако с къ с ат с тудент на изпит, той може да реш и, че изобщ о нищ о не с тава от него).
А .Бек с е опитва да локализира неправомерните обобщ ения (недопус кането на алтернативни обяс нения).
Ц елта е пац иентъ т да разпознава тези с имптоми и да им противопос тавя по-здравомис лещ и аргументи.
П оведенчес ката терапия е от активен вид - пац иентъ т е с тимулиран да въ рш и определени задачи, с триктно да с и води дневник, т.е. тя е
ориентирана къ м дейс твие.
2. Системна десензитизация.
Виж ф обиите - ако пац иентъ т с е с трахува напр. от миш ки, пъ рво трябва да с викне да ги гледа на картинка. Н е че някога щ е с е влюби в тях,
но поне няма да изпада в ужас и паника при вида им или при мис ъ лта зя тях.
3. Превенция (предотвратяване) на отговор.
Н апр. ако има компулс ия (ритуал) за миене на ръ ц е - да не го прави веднага, а с лед 3 , 5 и т.н. минути (вс е пак въ прос ъ т не е въ общ е с пре
да с е мие! ).
4. Аверзивни процедури.
П риц елните с имптоми с е с ъ четават с проц едура, която предизвиква неприятни чувс тва и с ъ с тояния (например пиенето на алкохол с удар от
електричес ки ток). Т ези техники не с а ос обено еф ективни.
И др.
В ъпрос 24. ИНДИВ ИДУАЛНА ЕК СПЛОР АТИВ НА ТЕР АПИЯ. ПСИХОАНАЛИЗА.
(2 9 .0 5 .1 9 9 5 )
I . П с ихологичното лечение, независ имо от различните с и видове, има някои общ и характерис тики: при вс яко пс ихологично лечение ц елта на
терапевта е чрез говорене и с луш ане (в терапевтични с итуац ии) да с е опита да повлияе на емоц ионалните или поведенчес ки проблеми на с воя
пац иент.
П с ихотерапията може да бъ де грубо разделена с поред броя на пац иентите на:
1 . И ндивидуална терапия.
2 . О бщ огрупови методи:
а) групова;
б) ф амилна;
в) пс ихотерапия на (брачни) двойки.
Т ова разделение е едната ос на пс ихотерапията.
П о втората ос (с поред продъ лжителнос тта й) пс ихотерапията с е дели на:
1 . Краткос рочна;
2 . Дъ лгос рочна.
О тнош ението лекар- пац иент е такъ в тип отнош ение, в което пац иентъ т с е доверява на лекаря. П ац иентъ т обс ъ жда пред него лични
проблеми, които иначе би запазил за с ебе с и, и може да бъ де подготвен да приеме вс еки вид лечение или с ъ вет, който лекарят му дава.
Когато с пец иалис тъ т е в ролята на терапевт, той винаги с е с блъ с ка с друг човек, който е демобилизиран. О с новната задача е да с е повдигне
духа на пац иента.
Вс еки пс ихотерапевт ц ели да пос тигне разбиране от с трана на пац иента на неговите с обс твени интелектуални проблеми по нов, дос тъ пен за
него начин.
I I .И Н ДИ ВИ ДУ А ЛН А Т Е Р А П И Я.
Характерна ос обенос т на индивидуалната терапия е, че тя с е развива по- активно; методите в груповата и ф амилната терапия с е базират
въ рху индивидуалната терапия.
1 . А ко с е въ рнем назад в ис торията на медиц ината, можем да приемем, че вс яка лекарс ка намес а включва и индивидуална пс ихотерапия. Н о
началото й вс ъ щ нос т датира от опитите на Шарко (дис оц иативните разс тройс тва). Шарко използва метода на хипноза, за да повлиява
с ъ с тоянието на пац иентки с хис терично разс тройс тво. Шарко не ц ели ис тинс ко терапевтично повлияване, т.е. излекуване. Т ой доказва, че някои
от пс ихичните разс тройс тва имат пс ихологична ос нова (че с а пс ихогенни).
О с вен това, Шарко с ъ умява да популяризира този метод (и еф ектите му) така, че пс ихиатрите в ц яла Е вропа променят някои от с воите
наглас и и обръ щ ат внимание на пс ихологичните причини за заболяванията и, с ъ ответно, на пс ихологичните методи за лечение. Дотогава
медиц ината е повлияна от твъ рде биологични, дори механис тични идеи по отнош ение на причинно- с ледс твените ф актори.
С лед като изос тавя ф армакологията, Фройд отива при Шарко и с ъ щ о прави изс ледвания въ рху хис терията.
2 . С ъ временната индивидуална пс ихотерапия може да бъ де с ведена до теорията на пс ихоанализата. Фройдизмъ т има пренос , валиден и до
днес .
Ядрото на пс ихоанализата като лечебен метод е, че човек има подс ъ знание. О коло това ядро с е въ ртят и вс ички ос танали теоретични и
практичес ки пос тановки. С лед като Фройд с е връ щ а от П ариж (къ дето е бил при Шарко), той започва да работи с хипноза, но бъ рзо изос тавя този
метод и преминава къ м използването на метода на С ВО БО ДН И Т Е А С О Ц И А Ц И И . О ртодокс алната пс ихоанализа продъ лжава да бъ де валидна и
днес , дори с е практикува на някои мес та в оригиналния с и вид.
 45
Фройд като че ли казва почти вс ичко (за с воя метод). У чениц ите му доразвиват неговата идея, но жалоните е с ъ здал с ам Фройд. Т ой говори за
топограф с ки модел на пс ихичното, но и за енергетичен модел, в който с а използвани понятия, заимс твани до голяма с тепен от ф изиката. С ъ здава
теория за либидото, драйва, пс ихологичните защ ити и с амия метод за аналитично лечение. Фройд с ъ здава и ос новните правила за терапевтично
лечение:
- транс ф ер (пренос );
- контратранс ф ер (контрапренос ).
Вс еки терапевт е изправен пред много с ложна задача - да влезе в интимния с вят на пац иента с и. А от друга с трана той трябва да е
неутрален, неангажиран от него, но пъ к ангажиран от проблема му. Т ази роля е много трудна - да с и откъ с нат от човека и да с и въ тре в проблема.
Фройд много говори за тази неутралнос т. Н а практика това умение трябва непрекъ с нато да с е ус ъ въ рш енс тва. Затова е много важно да с е
изучат механизмите на транс ф ер и контратранс ф ер.
Е дна от ос новните характерис тики на контратранс ф ера (пренос на чувс тва от терапевта къ м пац иента) е, че той винаги с ъ щ ес твува - но
пренос ъ т трябва да с тане дос татъ чно ос ъ знат от терапевта. Защ ото ако терапевтъ т изпитва къ м с воя пац иент много с илни чувс тва (с илен
негативизъ м или привъ рзанос т), т.е. ако е налиц е с илен контратранс ф ер, то би трябвало терапевтъ т пъ рво да с е с прави с ъ с с воите
нес ъ знателни проблеми (чрез с упервизия). Т ерапевтъ т трябва да премине с обс твена пс ихоанализа (дидактична), която ц ели да предпази
терапевта и бъ дещ ите му пац иенти от много с илни повтарящ и с е клопки на контратранс ф ер.
Т ранс ф еръ т е пренос ъ т на чувс тва от с трана на пац иента въ рху терапевта. Т ерапевтъ т задава много въ прос и и говори малко за с ебе с и -
затова пац иентъ т започва да ф антазира какъ в е терапевтъ т като човеш ко с ъ щ ес тво. Т ова е транс ф еръ т. П оради малкото инф ормац ия,
пац иентъ т винаги напъ лва тези ф антазии с инф ормац ия от с обс твения с и жизнен опит в подобни интимни отнош ения (предимно с близките -
майка или бащ а). Т .е. в транс ф ера на пац иента има ф антазии, които проец ират негови с ъ щ ес твени отнош ения с ъ с значими други.
I I I . ВИ ДО ВЕ И Н ДИ ВИ ДУ А ЛН И ЛЕ ЧЕ Н И Я.
1 . Краткос рочни пс ихотерапевтични методи.
Времетраене - по- малко от 6 мес ец а.
О бикновено е ц ентрирана въ рху един конкретен проблем, не ц ели да променя личнос тово един човек. И зползва с е най- чес то.
И ндикац ии: пац иенти с интерперс онални проблеми; за да с е проведе добра терапия пац иентъ т не трябва да има тежки личнос тови
разс тройс тва. Н апр. ако има гранично личнос тово разс тройс тво и идва с опит за с амоубийс тво, не може да му с е помогне с краткос рочна
пс ихотерапия. Т .е. пац иентъ т трябва да е относ ително хармонична личнос т.
Ц ели с е да с е промени с тилъ т на с правяне с един конкретен проблем, като с е даде на пац иента въ зможнос т пс ихологично да разбере
с обс твеното с и поведение и да може пос тепенно да вникне в обичайните с и проблеми, в характера на отнош енията с околния с вят.
Винаги с ъ щ ес твува въ зможнос т за предос тавяне на други начини, които с а по-адаптивни в определени междуличнос тни отнош ения. Хората,
които с а обект на краткос рочна пс ихотерапия, с а душ евно здрави в ш ирокия с мис ъ л и проблемъ т им е в това, да не бъ дат нещ ас тни. М оже и да
с а тревожни, но не и невротично тревожни. Т ревожните моменти с а ф орма на житейс ко нес правяне.
О бикновено с амите хора тъ рс ят терапия и с а "благодатни" пац иенти. А ко човек работи с подобни пац иенти пс ихоаналитично, рис кува да
превъ рне проблемите им в пс ихоаналитични деф екти.
а) с ъ ветване и ръ ководене.
Т ози метод почива на идеите на Карл Р оджъ рс - за разбиране и вникване в чувс твата на пац иента. Да не с е коментира поведението. Да с е
помогне на пац иента да вникне в с обс твените с и чувс тва и да ги разбере. Т ук интимнос тта нас тъ пва много бъ рзо. Т ерапевтъ т трябва да има ус ет
за чувс твата на другите (емпатия) и с пац иента трябва да с е ус тановят по- близки отнош ения. Т ова е въ зможно, ако с е ос тане на нивото на
чувс твата.
А ко човек мис ли за чувс твата с и и ги вербализира пред други, той може да напредне в ос ъ знаването на проблемите с и. Т ук може да с е дават
и чис то поведенчес ки предложения от с трана на терапевта, но с ъ ветването е недъ лбока пс ихотерапия, в която един проф ес ионалис т за кратъ к
с рок дава въ зможнос т на пац иента да разбере с ебе с и, с воите проблеми и да му помогне с ам да намери реш ение (не да му реш и проблема).
Т ипична характерис тика на с ъ ветването е, че то е активен метод - с ъ ветващ ият терапевт е активен, прис ъ с тващ , дис кутиращ партньор на
с воя пац иент. Т ози метод е ш ироко практикуван. С тава въ прос за терапия на здрави хора в криза.
б) т.нар. поддъ ржащ а пс ихотерапия.
Т ова е онзи вид пс ихологичес ка помощ , която с е дава на хора, нуждаещ и с е от подкрепа да нос ят определено бреме (напр. хора с
ф изичес ки недъ г, с хронични телес ни болес ти - напр. рак, близките на тежки хронични пац иенти, с амите хронични пс ихиатрични пац иенти).
Вс ички те с е нуждаят повече от поддъ ржащ а пс ихотерапия, отколкото от пс ихоанализа.
П оддъ ржащ ата пс ихотерапия намалява дис трес а и тревожнос тта, дава на пац иента чувс твото, че има екс перт, на който може да разчита, не
с амо за емоц ионална поддръ жка, но и за с ъ вет при реш аването на пс ихологичните проблеми.
О т подобна терапия с е нуждаят родители на дец а с деф екти (групите за взаимопомощ понякога замес тват индивидуалната поддъ ржащ а
пс ихотерапия).
П оддъ ржащ ата пс ихотерапия може да бъ де и с амо в периоди на криза (периодична). Шес тте мес ец а вс ъ щ нос т с е запъ лват от много с рещ и.
Т ерапевтъ т е с вободен да даде конкретна помощ и с ъ вети - нещ о, което до голяма с тепен е табу за ос таналите методи.
в) метод на кризис ни интервенц ии.
Т ова е изключително разпрос транен метод. П онятието е въ ведено от Каплан през 7 0 - те години. Ц елта на тази интервенц ия до голяма с тепен
е да с е използва моментъ т на криза (пс ихологичните й ас пекти) за предизвикване на промени. Т .е. вс яка криза е както негативно, така и
позитивно с ъ с тояние и има голям енергетичен потенц иал (в един момент човек реш ава, че "така повече не може"). Как щ е с е впрегне този
потенц иал завис и от намес ата в момента на криза.
 46
П ромяната трябва да е удачна и ус пеш на за пац иента. П рилага с е обикновено при хора в траур (траурна реакц ия), претъ рпели загуба или
намиращ и с е в конф ликтна с итуац ия. Н о и в с лучаи когато е налиц е нас илие в с емейс твото, когато човек е бил жертва на нас илие и когато има
елемент на с пеш нос т - емоц ионален проблем, който може да трае дъ лго, в даден момент с е проявява с яс ни и с илни с имптоми.
Т ипичният пример на кризис на интервенц ия е при опит за с амоубийс тво, тежките разводи, очевидц ите на катас троф и, неизлечимо болните.
Характерис тиката на тази интервенц ия е, че терапевтъ т не с е занимава с миналото на пац иента, с ранните му с помени или с ас оц иац иите
му, а с ъ с с илните, влас тващ и в момента чувс тва - гняв, с трах, с илна тревожнос т. Вс ъ щ нос т ц елта е тези с илни чувс тва да с е проявят. Защ ото
когато е в криза, човек рис кува да отрече преживяването и чувс твото и да с е поддаде на инерц ията. Ц елта на терапията е пъ рво да извади
чувс твата на повъ рхнос тта. Когато те излязат, терапевтъ т трябва да ги пос рещ не адекватно. Т ова е с ложно, защ ото хората в криза имат
с воеобразно негативно развитие, регрес ират, отричат проблема като такъ в или приемат инерц ията.
Е кипите, които работят с хора, проявяващ и т.нар. "с индром на изпепеляване" (burn out), пац иенти, обикновено с танали обект на бруталнос т,
с а подложени на изключително голямо пс ихичес ко натоварване. С лед около 2 - 3 год. практикуване на кризис на терапия, с обс твените пс ихични
рес урс и на терапевта не издъ ржат - той неис тово ис ка да с е махне или с тава безразличен къ м проблемите на пац иентите.
Желателно е терапевтите да с менят ас пекта на с воята работа и с е налага дори с амите те да минат курс по пс ихотерапия, за да с е ос вободят
от негативните чувс тва, получени по време на работа. Т ерапевтъ т трябва да с е погрижи за с ебе с и!
Кризис ните интервенц ии налагат много добро обучение. В пс ихологичния кабинет най-чес то идват хора в криза (9 0 % ). А ко кризис ната
интервенц ия е добра, тя трябва да завъ рш и с научаването на клиента повече за с ебе с и и с ъ с с табилизирани умения (или повече на брой) да с е
с правя с този вид кризи. До голяма с тепен това е научаване на определен поведенчес ки и емоц ионален опит.
И зброените краткос рочни пс ихотерапевтични методи с а предназначени за пац иенти, които в болш инс твото с лучаи с а здрави хора с
конкретни проблеми или с е нуждаят от реш аването на определена криза.
2 . Дъ лгос рочни терапии.
Зад понятието "дъ лгос рочнос т" с е крие това, което познаваме като пс ихоанализа. Вс еки пс ихологичен подход, вс яка пс ихологична идея и
лечение общ о взето с е опират на едни и с ъ щ и нещ а.
П с ихоанализата е и продъ лжителна и интензивна терапия. Р азработена е от Фройд и включва два ос новни прийома:
а) метод на с вободните ас оц иац ии;
б) анализ на с ъ нищ а.
О бикновено ц елта на пс ихоаналитика е да окуражи с воя пац иент, за да може той пос тепенно да разкрие с вои мис ли и чувс тва, докато
с ъ щ евременно запазва голяма неутралнос т къ м него. П овече с луш айки и окуражавайки, пс ихоаналитикъ т с е с треми да дос тигне до с ъ с тоянието
на инс айт у пац иента. Дос тигането до инс айт трае дъ лго време (дори и няколко години). П с ихоаналитичните с еанс и с е провеждат 5 пъ ти
с едмично с поред клас ичес кото правило. Близос тта в продъ лжение на години е много с илна. Затова има с троги правила на терапевтично
поведение.
О с новната ц ел на терапевта е да бъ де неутрален къ м пац иента с и - затова и в клас ичес ката пс ихоанализа пац иентъ т лежи на диван, а
терапевтъ т с тои зад него. О трича с е въ зможнос тта пс ихоанализа да с е практикува, ако те с а с еднали един до друг. П с ихоаналитикъ т е мъ лчалив
и недос тъ пен и така с тимулира ф антазията на с воя пац иент по отнош ение на него, докато с е с тигне до транс ф ер. И нтерпретац ията на
транс ф ера е много важна - в него с е с ъ дъ ржат вс ички чувс тва, които с а значими за пац иента, но ги е изтлас кал (напр. минали чувс тва къ м
родителите). П с ихоаналитикъ т води пац иента къ м неговото минало, но не къ м реалното му минало, а къ м ис торията, която е изградила за него
с обс твената му душ а.
Т ази клас ичес ка анализа с е променя от 3 0 - те години нас ам.
П рез 1 9 1 0 г. А длер с е обръ щ а не толкова къ м миналото на пац иента, а и къ м реалнос тта - отражението на с оц иалните проблеми и
въ здейс твия въ рху човеш кия живот. А длер прилага метода на индивидуалната анализа (ф акторите, реално с лучили с е в живота на пац иента, а не
неговите ф антазии за тях).
А длер обогатява пс ихоаналитичната идея, отхвъ рляйки теорията за либидото. Т ой е пъ рвият пс ихоаналитик, който с е интерес ува от
текущ ите реални проблеми.
В даден момент от научната с и практика Юнг започва много да с е разграничава от Фройд, но методите му никога не с а намерили реално
приложение в практиката. Р азработките му с а теоретични (културални). Юнг с е обръ щ а къ м т.нар. "колективно нес ъ знавано" - архетипове, които
с поред него с а еднакви за вс ички хора.
Друго продъ лжение на пс ихоанализата е "културната анализа" с предс тавители Карен Хорни, Е рих Фром, Хари С ъ ливан. Х.С ъ ливан е
пъ рвият, който ис тинс ки поглежда не с амо в с трого индивидуалното, а и в отнош енията. Т ой е предтеча на терапевтичните подходи, които
интерпретират отнош енията ни с другите (с околния с вят).
О с обенос т на вс яка пс ихотерапия е проблемъ т за с ъ противите. Бъ рзата интерпретац ия на с лучая води до неус пех, защ ото предизвиква
с ъ протива. Т .е. един терапевт може да с и позволи да интерпретира (ос обено пс ихоаналитичната парадигма), когато има ус ета, че с ъ противите на
пац иента не с а големи. С ъ противите може да с е проявят не непременно в момента (думи и поведение), а и извъ н терапевтичните с итуац ии
(нежелано поведение по начин, който въ нш но изглежда необяс ним). Н апр. ако с лед терапия пац иентъ т с е напие и набие някого и т.н., това с а
с ъ противи чрез дейс твия. С ъ противите в думи с е проявяват като с е дис квалиф иц ира терапевта, като с е мъ лчи и др.
И зкус твото на пс ихоанализата е удъ лжено до голяма с тепен (много чес то и много години), заради дъ лбочината, в която тя нахлува. Т ова
предполага с правяне на терапевта с много с ъ противи. П роникването в глъ бинните с труктури с ъ щ о предполага продъ лжителнос т, за да бъ де
пац иентъ т протектиран, да не бъ де ос тавен нас ред пъ т, защ ото може да с е провали. Т ова с е получава обикновено, когато терапията с е прекрати
при наличие на много вис оки с ъ противи и без пос тигане на инс айт.
 47
П с ихоанализа не може да с е прави за 2 - 3 мес ец а. А ко тя е краткос рочна, не с е нахлува в глъ бинни теми и проблеми. М ного чес то
"с юрпризите" идват, когато вс ичко е привидно благополучно - това с а терапевтични греш ки, които с е плащ ат много с къ по (с амоубийс тво на
пац иент).
За да с е избегне с ъ противата, пс ихоанализата бавно напредва чрез пос тепенна преработка на с ъ битията, чрез много малки интерпретац ии и
намес и от с трана на терапевта, докато с е с тигне до инс айт.
М елани Клайн, ученичка на Фройд, през 3 0 - те г. в С А Щ развива една аналитична ш кола, която до голяма с тепен е различна от ф ройдовата.
М .Клайн с ъ здава аналитична теория за обектните връ зки. Т я е детс ки пс ихиатъ р и работи с малки дец а. С поред нея проблемите на въ зрас тния
човек до голяма с тепен с е ф ормират от връ зките му с пъ рвите обекти (майка). Клайнианс твото гос подс тва в А нглия. Лакан дава с вой принос къ м
пс ихоанализата и за разпрос транението й въ в Франц ия. Школата му предполага, че пс ихоанализа може да с е практикува и от необучен човек,
както и че пс ихоанализа може да не с е прилага за дъ лго време. П с ихоаналитичните общ ес тва донякъ де поддъ ржат Лакан. В момента "битката" в
с ветовната пс ихоанализа въ рви по две линии: от една с трана обектни връ зки с рещ у промяна на либидото, а от друга - правила и догми на
практикуването на пс ихоанализата с рещ у разчупването им.
Н о с амата пс ихоаналитична техника вс е ощ е с е прилага в клас ичес кия й вид и ос новните й правила вс е ощ е с а валидни. В У нгария и Чехия
имат традиц ии по отнош ение прилагането на пс ихоанализата от обучени с пец иалис ти, докато Бъ лгария, Р ус ия, Г ермания трябва да с и "внес ат"
пс ихоаналитиц и.
Друг начин човек да прилага дъ лгос рочна пс ихотерапия е т.нар. пс иходинамична терапия. Т я е индивидуална и използва ф ройдовите и
клайнианс ките идеи, но без претенц иите за работа в такава дъ лбочина (трае 1 - 1 .5 год.). С ъ четават с е изяс няването на миналото на пац иента и
с е реш ават негови конкретни реални проблеми. Н о този с пец иалис т не трябва да с е нарича пс ихоаналитик, а пс ихотерапевт, използващ
динамична пс ихотерапия, която в с ъ щ нос тта с и е пс ихоаналитично ориентирана пс ихотерапия.
3 . Е кзис тенц иална пс ихотерапия.
Т я е до голяма с тепен с въ рзана с екзис тенц иалната ф илос оф ия и ц ели да помогне на човека да с е с прави с ф ундаменталните проблеми на
битието - любов, с мъ рт, изолац ия, с вобода. Ц елта на терапията е дос тигане до "ос ведоменос т за с ебе с и" - с ебепознание. Н ай- извес тният
екзис тенц иален пс ихотерапевт е И рвинг Ялом. И деята е човек да пос тигне знания за с ебе с и, за да може в аналогични с итуац ии да дейс тва по
различен начин. Т ози метод има много общ и нещ а с пс ихоанализата, въ преки че не използва с ъ щ ия терминологичен апарат.

В ъпрос 25. СЕМЕЙНА ТЕР АПИЯ.

(5 .0 6 .1 9 9 5 )
I . Фамилната терапия принадлежи къ м едно ц ялос тно движение, което с е интерес ува по- с коро от контекс та, отколкото от индивида. Ц елта й
е да нас тъ пят промени не в отделния човек, а в отнош енията (контекс та), като тази промяна е ц ентрирана въ рху с ис темата, наречена
"с емейс тво". Т ова прави от ф амилната пс ихотерапия един друг поглед не с амо въ рху терапията въ общ е, но и предполага различна
конц ептуализац ия на човеш кото поведение и отнош ения. В този с мис ъ л ф амилната пс ихотерапия почива на теория, която е различна от теорията
на индивидуалната пс ихотерапия (чиято база опира в пс ихоанализата). Фамилната пс ихотерапия е нещ о, което в някакъ в с мис ъ л с е
противопос тавя на пс ихоанализата и индивидуалната пс ихотерапия.
Фундамента на ф амилната пс ихотерапия е С И С Т Е М Н И ЯТ П О ДХО Д. Т ой най- общ о предс тавлява кибернетичния модел за с ис темните
връ зки.
Фамилната пс ихотерапия не е лечение на с емейс твото! Т я има за ц ел да лекува човеш ките проблеми, но в контекс та на с емейс твото, като
променя не отделните хора, а отнош енията им. Н е е дос татъ чно с амо да говорите с едно с емейс тво и да с мятате, че правите ф амилна
пс ихотерапия. Т я е нов начин на конц ептуализац ия на пс ихичните проблеми.
Зад нея с тои нещ о с ъ вс ем ново - И ДЕ ЯТ А ЗА Ц И Р КУ ЛЯР Н О С Т Т А (с рещ у причинно- с ледс твеното мис лене). Т я предс тавлява един нов
модел на мис лене - ц иркулярен. П рактикуването на този метод не е лес но, защ ото предполага с къ с ване с ъ с заучения материал, че зад вс яко
явление има причина, а това е идеята на ц ялото ни битие, на наш ия причинно- с ледс твен с вят.
О бучението по ф амилна пс ихотерапия с е с ъ с тои в овладяването на с пос обнос ти за конц ептуализац ия на явленията в пс ихологията по
новия ц иркулярен начин. Докато с поред причинно- с ледс твеното мис лене причините с е тъ рс ят в биологичния или пс ихологичния механизъ м на
индивида - напр., ако един човек пие, причините за пиянс твото му с е тъ рс ят в нас ледс твената обремененос т, пс ихично разс тройс тво или лош ата
му жена.
Фамилната пс ихотерапия не борави с подобни идеи. О тклонението с поред ф амилните пс ихотерапевти с е с въ рзва по общ оизвес тния принц ип
за пъ рвичнос тта на яйц ето или кокош ката. Фамилните терапевти не с е интерес уват от това, кое е пъ рвично и кое е вторично. Човекъ т с
алкохолна завис имос т щ е отиде на ф амилно лечение с близките с и. Н аис тина, обект на лечението е алкохолният проблем, но с е лекуват преди
вс ичко отнош енията на индивида с ос таналите членове на с емейс твото. Т е не с е третират като виновни, но ф актъ т, че един член от тях има
проблем означава, че между тях има с пец иф ични отнош ения, които по с воеобразен начин го принуждават да пие.
П роменяйки отнош енията в с ис темата, с е променят и отделните час ти в нея. Фамилният терапевт не задава въ прос а "защ о" и не пита кой е
виновен! ! ! С поред ф амилните терапевти с емейс твото е една с ис тема, в която отделните час ти предс тавляват едно с труктурирано ц яло. Т ова
ц яло може да ф ункц ионира като такова, благодарение на определени с ъ здадени отнош ения. Вс еки въ зникнал с имптом у някой от членовете
изразява проблем в отнош енията, а не проблем на отделната личнос т. В този с мис ъ л ф амилната пс ихотерапия не с е интерес ува от индивида, а от
отнош енията. Т я изхожда от кибернетичните принц ипи - вс яка с ис тема с е с треми да дос тигне с воята ус тойчивос т. Въ зникването на определени
отклонения у член на с емейс твото е начин за запазване на с емейното равновес ие (с емеен хомеос тазис , с татукво), за запазване на с емейс твото
от разпадане.
И зхождайки именно от кибернетичния принц ип, ф амилните терапевти не опис ват личнос ти и характери, а отнош ения.
 48
Друга важна ос обенос т на ф амилната терапия е, че тя до голяма с тепен интервенира Т У К И С Е Г А , а не в ис торията на с ъ битията. Фамилните
терапевти с е интерес уват от отнош енията такива, каквито с а в момента, а не от обяс ненията, които дават членовете на с емейс твото за тях. Т е
не с е интерес уват от миналото, а от нас тоящ ето.
I I . Фамилната пс ихотерапия не с е с ъ здава изведнъ ж, а пос тепенно и по парадокс ален начин. Н ачалото й е през 5 0 - 6 0 - те г. в С А Щ. О т една
с трана тя е продъ лжение на пс ихоаналитичните идеи, защ ото къ с ните ф ройдис ти пос тепенно разш иряват идеята на Фройд за индивидуалното
развитие и за отнош енията. Хари С ъ ливан интерпретира именно отнош енията (майка- дете). С това с а пос тавени ус ловията пс ихотерапията да
излезе извъ н индивида. В края на 4 0 - те г. интерес ъ т къ м контекс та с е зас илва. Войната е с въ рш ила, но хората с а дъ лбоко повлияни от това,
което с е е с лучило и яс но ос ъ знават, че с а много завис ими от контекс та, в който с а пос тавени. С ледва голям интерес , най- вече къ м с емейс твото,
както и развитие на с оц иалните науки.
И менно през 6 0 - те г. започва и интерес а къ м пс ихологичес ките причини на душ евните болес ти. В С А Щ с е провеждат добре с убс идирани
изс ледвания за изяс няване на този въ прос .
Т ака комбинац ията между тези ф актори (антропология, пс ихоанализа, с оц иални науки и ш анс ), водят до появата на нови идеи.
А . В С танф ордс кия у- тет (в П ало А лто, Калиф орния) Бейтс ъ н получава с типендия, за да изс ледва отнош енията в с емейс твото на
ш изоф ренни пац иенти. Бейтс ъ н е антрополог и с е интерес ува от комуникац ията в с емейс тва с определена патология чис то теоретично. П ривлича
къ м работата няколко душ и, вкл. Дон Джакс ъ н (личният екс перт на с лучаите). В работата с ъ с с емейс твата те откриват с пец иф ични ос обенос ти в
начините на общ уване - наричат го с понятието "ДВО Й Н А ВР Ъ ЗКА ". П лод на тази работа е книгата на Бейтс ъ н "Къ м теорията на ф амилната
пс ихотерапия".
Н о групата предлага и нова конц епц ия за разглеждане на ш изоф ренията, както и нова технология за лечението й - чрез промяна на
отнош енията в с емейс твото.
Двойната връ зка е "парадокс ална комуникац ия" и е обект на ф амилната пс ихотерапия. П арадокс алната комуникац ия с е с ъ с тои в това, че
две противоречиви пос лания с е дават репетитивно на един и с ъ щ и човек. Т ова предполага, че някой от с емейс твото (обикновено най- крехкия,
детето) е обект на непрекъ с нато повтарящ и с е противоречиви пос лания, на взаимно изключващ и с е заповеди (с думи с е казва едно, а с дейс твия
- друго). Т ова може да с тава вербално, емоц ионално и по много други начини.
Т ова поведение с тава с тил на комуникац ия в с емейс твото. Когато някой е пос тоянен обект на пос лание от типа на двойната връ зка, в
с итуац ии, които с а значими за него, той няма много изходи - най- вероятно е да развие определени с имптоми. Р аботната група на Бейтс ъ н изучава
комуникац ията, за да развие технология, която да промени този с тил. В някакъ в с мис ъ л това е клас ичес ката ф амилна пс ихотерапия, къ дето
комуникац ията е разгледана с ама по с ебе с и.
ВА Р И А Н Т И Н А КО М У Н И КА Ц И Я М Е ЖДУ ХО Р А Т А В С Е М Е Й С Т ВО Т О :
Н ай- прос тият с лучай е между двама душ и. Т ой има три варианта:
а) т.нар. комплементарна комуникац ия. Двамата правят и с е изявяват в различни нещ а, т.е. избягват с ъ ревнованието въ в вс якаква ф орма.
Т ук има рис к от ус тановяване на с тил, при който единият винаги да тъ рпи и понас я поведението на другия, т.е. винаги да е в интериорна позиц ия
(т.нар. ригидна комплементарна комуникац ия, която обикновено е патологична).
б) т.нар. с иметрична (комуникац ия на конкуренц ията). О бикновено двамата правят еднакви нещ а - ако единият защ ити дис ертац ия, другият
няма да с е ус покои, докато и той не защ ити. Т ук има рис к от ес калац ия на с иметрията и от поява на нас илие в с емейс твото.
в) извес тно с мес ване на двата вида в завис имос т от определените обс тоятелс тва.
Н яма идея, че едната комуникац ия е по-добра от другата. Т е с е различават по начина, по който могат да с е наблюдават. П ри различните
видове има различни с имптоми и рис кове.
Б. О с вен комуникац ионния подход, в теорията и практиката на ф амилната пс ихотерапия пос тоянно с е появяват и други течения. Е дно от тях
с е интерес ува и от с труктурата на с емейс твото. Н ай- извес тният предс тавител на с труктурната ш кола е С алвадор М инучин. Т ой предлага идеята,
че в с емейс твото като с ис тема има определени подс ис теми. Вс яко здраво и нормално с емейс тво има йерархия, при която родителс ката
с убс ис тема с тои с тои по-вис око от с убс ис темата на дец ата. С труктурната ш кола с е различава до извес тна с тепен от клас ичес ката ф амилна
пс ихотерапия по това, че дава извес тен норматив на това как трябва да изглежда едно добре ф ункц иониращ о с емейс тво. Е дно от ус ловията е
между двамата родители да има добра с въ рзанос т. Друго ус ловие е това с емейс тво да е отделено от въ нш ния с вят с дос татъ чно яс на и с табилна,
но и пропус клива границ а (да не е херметизирано).
М ежду с убс ис темите от друга с трана с ъ щ о трябва да има границ а - не ригидна, но яс на. Т ова е ос обено важно по отнош ение на с емейния
произход (поколенията), защ ото ако границ ата не е яс на, винаги с ъ щ ес твува рис к някой от родителите да е с въ рзан повече с ъ с с емейс твото, от
което произлиза, отколкото с ъ с с емейс твото, в което живее.
Г раниц ата с е нарича "Т Р А Н С Г Е Н Е Р А Ц И О Н Н А ЛИ Н И Я" и тя не бива да с е преминава никога. П реминаването й води до ф ормиране на т.нар.
коалиц ии - двама в с емейс твото с е обединяват с рещ у трети, като това обединение е между двама от различно поколение. Т ази коалиц ия е
тайна! Т я не с е аф иш ира (напр. майка и с ин с рещ у бащ а). Т ипично при коалиц ията (напр. тъ щ а и дъ щ еря с рещ у зет) е това, че ако е налиц е
такова преминаване на линията, винаги с е появява една нова обратна противоположна коалиц ия (много вероятно е с нахата да е с въ рзана с друг
член от с емейс твото по с ъ щ ия начин).
О бикновено в дис ф ункц иониращ ите с емейс тва това с е наблюдава много чес то. Т рябва да с е прави разлика между временните с ъ юзи и
коалиц ии и коалиц ия с преминаване на границ ата, защ ото пос ледната в с ъ щ нос тта с и има идеята за борба (тя е нас очена с рещ у! ).
Н ай- чес тият механизъ м за развиване на патология при с емейс тва с коалиц ии е т.нар. "Т Р И А Н Г У ЛА Ц И Я" - индиректно реш аване на
отнош енията между двама душ и чрез включването на трети. Н ай- чес то триангулираният член е детето и обикновено то развива с имптоми.
Човекъ т, който е нос ител на ц ялос тната дис ф ункц ия на с емейс твото е т.нар. пос очен пац иент - нос ител на отнош ения, които го триангулират
(дете, отглеждано от майка и баба, които не с е понас ят, но с е дъ ржат лиц емерно; те с и разменят отнош ения чрез детето, детето е арена на
 49
взаимната им омраза). Т риангулираните дец а с а в тежъ к емоц ионален конф ликт, защ ото ис кат да угодят и на двамата, които го манипулират.
Човек може да бъ де триангулиран въ в вс яка въ зрас т, но когато е с лаб и малъ к, това е по- лес но.
Когато триангулирането е дъ лго, в определени с итуац ии и между определени хора потъ рпевш ият е зас траш ен да с е разболее.
Т риангулирането на с лабия е един от начините да с е запази ф ункц ионирането на с емейс твото. Фамилните терапевти наблюдават, че ако в
дис ф ункц ионирано с емейс тво един с имптом изчезне, много е въ зможно да с е появи друг (у с ъ щ ия или у друг човек). А ко един човек прес тане да
пие, това води до мас ивна промяна на отнош енията в с емейс твото и тогава може или жената да направи депрес ия или детето да бяга от училищ е.
И нтервюто е нас очено не с амо къ м премахване на с имптомите, а и къ м промяна на с тила на ф ункц иониране на с емейс твото -
комуникативната и с емейна с труктура.
Н ай- чес тата девиантнос т е при пс евдо брак. Т ези хора наис тина нищ о друго не ги с въ рзва, ос вен дец ата. Т е с а родители, но не и с ъ прузи.
Когато родителите не с а с илна група, дец ата им с а зас траш ени от развиване на с имптоми, защ ото родителите не с а в с ъ с тояние да ги
пус нат, когато порас нат. С емейс твото обикновено гледа дец ата с и до тяхната младос т, живеейки с амо заради тях. Когато дец ата поис кат да с и
отидат, родителите с е ужас яват от това да ос танат с ами, защ ото не с е понас ят. Т огава чрез различни маневри дец ата никога не напус кат дома
(като територия или като мис ъ л), винаги ос тават с въ рзани с ъ с с емейс твото, от което с а произлезли. Когато с ъ здадат с обс твено с емейс тво, е
въ зможно то пак да е дис ф ункц ионално, поради тяхната с илна ангажиранос т с родителите им и преминаването на транс генерац ионната линия.
Въ в ф амилната пс ихотерапия има нещ о, което с е нарича жизнен ц икъ л на с емейс твото - от с ъ здаването на двойката до разпадането й
поради развод или с мъ рт. П ериодъ т на "опус тялото гнездо" е изключително труден за ц ялото с емейс тво. Дори и когато не е единс твено, мяс тото,
което детето е заемало в с емейс твото, с е е променило и родителите с а в кризата на необходимос тта отново да заживеят двамата. П ериодъ т на
"опус тялото гнездо" е и с ъ щ ес твеният момент, когато с е реш ава (двус транно - от напус кащ ите и от ос таващ ите) ис тинс ки въ зможната
еманц ипиранос т и автономнос т на вс ички. В ц ялата с емейна ис тория ос новната задача е като че ли да с е отгледа и да с е подготви едно дете за
напус кането на с воя дом, защ ото ако родителите не с а подготвили дец ата с и за това, то вероятно е дец ата да не с а готови да го направят,
защ ото години наред с а били въ влечени в отнош енията на родителите помежду им.
А мериканс кият автор и ф амилен пс ихотерапевт М ъ ри Боуъ н изучава именно механизма, по който хората с е откъ с ват от с емейс твото, от
което произлизат. Т ой разработва транс генерац ионен модел на с емейс твото, с поред който пс ихичните и емоц ионални проблеми, нереш ени в
едно поколение, имат тенденц ията да с е реш ават в с ледващ ите. П роблемъ т може да с е въ зобновява докато с е реш и.
С поред Боуъ н проц ес ъ т е тригенерац ионен - реш ава с е в третото поколение.
Хората, които щ е с е занимават с терапия трябва добре да познават отнош енията в с обс твените с и с емейс тва назад в генерац иите и да с а
наяс но с онова, което с е крие там. Защ ото много нещ а не знаем, не защ ото не питаме, а заради табу въ рху някои с емейни тайни. В с емейс твата
има и с емейна митология - с ис тема от вярвания, убеждения и митове, която оказва много по-голямо влияние въ рху поведението ни, отколкото
предполагаме. П онякога те с а по- мощ ен ф актор дори от с ледването по пс ихология или обучението по пс ихотерапия. Т ези с емейни влияния с а
изключително мощ ни и до голяма с тепен определят не с амо избора на партньор, но и начина, по който ф ункц ионира едно с емейс тво. Да, в този
с мис ъ л ф амилната терапия работи тук и с ега, но в пъ рвичното интервю трябва да с е запознаем с ф амилната ис тория на вс еки един от
учас тниц ите.
В. М ара С алвини- П алац оли е предс тавителка на с ис темната миланс ка ш кола. Школата работи с т.нар. парадокс ални техники. И зхождайки
от идеята, че с емейс твото като с ис тема с е с треми да бъ де с табилно и че ако с табилнос тта е зас траш ена, с имптомите у някой от членовете
с лужат за запазване на с ис темата, то с имптомите имат и позитивнос т в някакъ в с мис ъ л (с лужат да запазват). Ц елта е да с е премахне с имптома,
но и ф ункц ионирането на с емейс твото да с е запази без него. Т ехниките, които използва ш колата с а:
- предпис ване на с имптом (прес крипц ии) - т.нар. парадокс . П о принц ип е опас но да с е прилагат парадокс ални техники, подобно
предпис ание трябва да с е прави от хора, които с а в някаква с тепен манипулатори. С ъ временната ф амилна пс ихотерапия до голяма с тепен е
еклектична, не е с карана с пс ихоанализата, не ползва изброените автори догматично и е гъ вкава. Н апос ледъ к тя с тава метод, който не е загубил
с воята ф изиономия, но с е практикува с повече лекота.
I I I . Задъ лжителни ус ловия.
1 . И ндикац ии (показания за ФТ ).
а) с имптоми, които с е явяват в детс ка и юнош ес ка въ зрас т;
б) с имптоми, които с е проявяват с депрес ивнос т и завис имос ти, но тежките пс ихози (ш изоф рения) не предполагат ФТ на пъ рво мяс то. П ри
хронична пс ихоза ФТ може да доведе до извес тни подобрения и нови начини за с правяне на роднините с болес тта;
в) нас илие в с емейс твото (но не и докато с е бият). Чес то това с а хора, които с определен партньор и в определен контакт с а с клонни да
въ рш ат нас илие.
г) опити за с амоубийс тво.
2 . И с тинс ка контраиндикац ия няма.
I V . Каква е практиката на ФТ .
Завис и от с тила на терапевта, но хората трябва да с а обединени, с тях трябва да с е с ключи контракт. Т ерапевтъ т трябва да им обяс ни, че им
предлага лечение, което с е нарича ФТ . Т о не с е прави тайно. С ключва с е договор за с ес иите (минимум 1 2 ). ФТ не е ис тинс ки дъ лгос рочна
терапия, но не може да е еф икас на с амо в 2 - 3 с ес ии.
О с вен ФТ трябва да с е прави и т.нар. с емейно конс ултиране. В няколко контакта с ъ с с емейс твото да с е даде прец енка за ос обенос тите на
с емейс твото като ц яло (не отделните характерис тики на вс еки), за да може да с е прец ени дали има нужда от ФТ . Т рябва да с е прави
конс ултац ия на вс ички с лучаи ос вен на тежките пс ихози.
А ко с е гледа на индивида като откъ с нат от контекс та, терапевтъ т може да го опиш е добре, но от това няма голяма полза. С емейс твото е
мощ на подкрепящ а група и обикновено обича членовете с и.
 50
Да не с е практикува в период на колебание за развод! Т рябва двамата като двойка да пожелаят такава помощ . И тук с а валидни принц ипите
на пс ихотерапевтичното поведение - неутралнос т, дис танц ия и ненамес а в проблемите извъ н терапевтичната с итуац ия.