34402

Н. Попов, Е.
Димитрова
КИНЕЗИТЕРАПИЯ
ПРИ ОРТОПЕДИЧНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТРАВМИ
НА ГОРНИЯ КРАЙНИК
1|0Ä
София 2007 г.
ПРИ ОРТОПЕДИЧНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТРАВМИ
НА ГОРНИЯ КРАЙНИК
Доц. Николай Емилов Попов, д о к т о р

К а т е д р а Теория и м е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я т а ,
Национална с п о р т н а академия „Васил Левски"
Доц. Евгения Борисова Д и м и т р о в а , д о к т о р

К а т е д р а Теория и м е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я т а ,
Национална с п о р т н а академия „Васил Левски"
НСА - ПРЕС
СОФИЯ, 2007
VV \\ V* 4) \r \\ *
П редго в о р
През последните двадесет години к и н е з и т е р а п и я т а в о б л а с т т а на

о р т о п е д и ч н и т е заболявания и т р а в м и т е на опорно-двигателния а п а р а т
претърпя сериозно развитие в международен мащаб. Развиха се качествено
нови т е х н и к и , м е т о д и к и и ц я л о с т е н лечебен подход, у с п о р е д н о с
еволюцията на о р т о п е д и я т а и т р а в м а т о л о г и я т а . Бяха отхвърлени някои
наложени в м и н а л о т о м е т о д и ч е с к и схващания за к и н е з и т е р а п и я в
ц я л о с т н и я т функционално-възстановителен процес. Ревизирани и скъсени
бяха с р о к о в е т е за имобилизация и о т н о с и т е л е н покой след т р а в м и и
о п е р а т и в н и и н т е р в е н ц и и . Ш и р о к о т о н а в л и з а н е на м а н у а л н о -
т е р а п е в т и ч н и т е т е х н и к и и м е т о д и даде в ъ з м о ж н о с т за максимално
прецизиране на к и незитерапевтичното въздействие и намаляване на риска
и противопоказанията при ранно иницииране на кинезитерапия в цялостния
лечебен план. Тези тенденции н а л а г а т българските к и н е з и т е р а п е в т и и
р е х а б и л и т а т о р и , к а к т о и л е к а р и т е с п е ц и а л и с т и в о б л а с т т а на
о р т о п е д и я т а , т р а в м а т о л о г и я т а и физикалната медицина да р а з в и в а т
пълноценно с в о и т е знания и умения в т а з и насока.
В к н и г а т а сме се опитали да представим фундаменталните т е о р е т и к о -
практически насоки за построяване на кинезитерапевтична програма при
най-често-срещаните и значими ортопедични заболявания и т р а в м и на
горния краиник. Включили сме значителен брой т е р а п е в т и ч н и упражнения
и с р е д с т в а за възстановяване на с т а в н а т а п о д в и ж н о с т , м у с к у л н о т о
деиствие и комплексната функция на горния крайник след т р а в м а или
оперативна интервенция. Застъпили сме всички м е т о д и к и и т е х н и к и ,
използвани в съвременната ортопедична кинезитерапия, ч и й т о е ф е к т е
доказан по л и т е р а т у р н и данни и според с о б с т в е н и я т ни клиничен о п и т .
Надяваме се к н и г а т а да с п о с о б с т в а за и з д и г а н е т о на б ъ л г а р с к а т а
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а наука и п р а к т и к а на високо равнище, съобразено с
международните с т а н д а р т и в разглежданата о б л а с т .
О т авторите
автори: доц. НИКОЛАЙ ЕМИЛОВ ПОПОВ, д о к т о р

доц. ЕВГЕНИЯ БОРИСОВА ДИМИТРОВА, д о к т о р
рецензенти: проф. ВИДЬО ЖЕЛЕВ, д о к т о р
доц. д-р АНДРЕЙ ЙОТОВ, д.м.
коректор: ВИОЛЕТА АНДРЕЕВА
и з д а т е л с т в о : НСА-ПРЕС
ЦЕН ГГАЛИЛ М Е Д И Ц И Н С К А
печатница: Ес-принт БИБЛИОТЕКА
ISBN - 10: 954-718-188-2
ISBN - 13: 978-954-718-1 3-5
Ипв.М
120700002664
Съдържание:
Глава 1. Клинико-физиологични основи на к и н е з и т е р а п и я т а при дисфункции на 5

опорно-двигателния а п а р а т - Н. Попов
1. Клинико-физиологична х а р а к т е р и с т и к а на регенеративния процес на 5
съединителната тъкан.
2. П а т о л о г и ч н и промени в с т р у к т у р и т е на ОДА при имобилизация и 19
инактивитет
3. Влияние на физическите упражнения и с р е д с т в а т а на к и н е з и т е р а п и я т а 27
върху п а т о л о г и ч н и т е променени в с т р у к т у р а т а и функцията на ОДА
Глава 2. Общи методика на кинезитерапия при дисфункции на опорно-двигателния 42

а п а р а т - Е. Димитрова
1. Обща м е т о д и к а на кинезитерапия при мекотъканни т р а в м и 42
2. Обща м е т о д и к а на кинезитерапия при консервативно лечение на фрактури 48
3. Обща м е т о д и к а на кинезитерапия при оперативно лечение на фрактури и 55
мекотъканни т р а в м и
Глава 3. Кинезитерапия при ортопедични заболявания, т р а в м и и дисфункции на 59

раменния комплекс
1. Клинико-кинезиологична обосновка на к и н е з и т е р а п и я т а - Е. Димитрова 59
2. Кинезитерапия при а р т р о п а т и и и р е с т р и к т и в н и синдроми на раменната 66
с т а в а - Е. Димитрова
3. Кинезитерапия при фрактури на раменния пояс и в проксималната ч а с т на 86
хумеруса - Е. Димитрова
4. К и н е з и т е р а п и я при болкови синдроми на раменният комплекс - Н. Попов 1 05
5. К и н е з и т е р а п и я при раменна н е с т а б и л н о с т и т р а в м а т и ч н и луксации на 129
гленохумералната с т а в а - Н. Попов
6. К и н е з и т е р а п и я при ендопротезиране на раменната с т а в а - Н. Попов 1 57
7. Насоки за кинезитерапия при с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м в 163
р а м е н н а т а о б л а с т - Н. Попов
8. М е т о д и за възстановяване на мускулната функция и к и н е м а т и к а т а на 187
раменния комплекс в хроничен с т а д и й на възстановяване - Е. Димитрова

л а к ъ т я и предмишницата
1 . К л и н и к о - к и н е з и о л о г и ч н а обосновка на к и н е з и т е р а п и я т а - Н. Попов 209
2. К и н е з и т е р а п и я при ф р а к т у р и в о б л а с т т а на л а к ъ т я и п р е д м и ш н и ц а т а - Н. 219
Попов
3. К и н е з и т е р а п и я при о п е р а т и в н о лечение на л а к ъ т н и к о н т р а к т у р и - Н. Попов 231
4. К и н е з и т е р а п и я при т о т а л н о ендопротезиране на лакътя - Н. Попов 253
5. К и н е з и т е р а п и я при е п и к о н д и л и т и на р а м е н н а т а к о с т - Е. Димитрова 256
6. К и н е з и т е р а п и я при с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на л а к ъ т я - Н. 269
Попов
7 Преодоляване на о с т а т ъ ч н и я д в и г а т е л е н д е ф и ц и т в л а к ъ т н а т а о б л а с т в 287
х р о н и ч е н с т а д и й на в ъ з с т а н о в я в а н е - Н. Попов
к и т к а т а и ръката
1. Клинико-кинезиологична обосновка на к и н е з и т е р а п и я т а - Н. Попов 295
2. Кинезитерапия при т р а в м а т и ч н и увреди в о б л а с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а 311
- F. Димитрова
3. К и н е з и т е р а п и я при сухожилни увреди в о б л а с т т а на р ъ к а т а - Н. Попов 357
4. М е т о д и за възстановяване на мускулната сила и преодоляване на мускулния 383
дисбаланс - Н. Попов, Е. Димитрова
5. Кинезитерапия при с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м в о б л а с т т а на 395
к и т к а т а и р ъ к а т а - Н. Попов
Глава 6. Кинезитерапия при специфични ортопедични операции в о б л а с т т а на 419

горния краиник
1. Кинезитерапия при о р т о п е д и ч н о лечение на родова т р а в м а на раменния 419
с п л и т (РТРС) - Н. Попов
2 . О п е р а т и в н о преместване на з а л а в н о т о м я с т о на м у с к у л и т е (transpositio 426
musculorum) и м е т о д и к а на кинезитерапия - Е. Димитрова
Влияние на физическите упражнения и средствата на К Т 5
ГЛАВА 1
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА КИНЕЗИТЕРАПИЯТА ПРИ
ДИСФУНКЦИИ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ
1.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА

РЕГЕНЕРАТИВНИЯ ПРОЦЕС НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН
Адекватното назначаване и провеждане на кинезитерапевтичната

п р о г р а м а и з и с к в а а н а л и т и ч н о о т д и ф е р е н ц и р а н е на вида н а
засегнатите структури и степента на тяхната увреда, установяване
на стадия на тяхната регенерация (остър, подостър или хроничен) и
определяне на общия и локален функционален дефицит, предизвикан
от тези лезии. Постигането на тази цел е възможно само на базата
на целенасочен патокинезиологичен анализ.
H a ü - ч е с т о и з п о л з в а н и т е р м и н и з а о п р е д е л я н е на вида на
с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н н а т а у в р е д а или х р о н и ч е н п а т о л о г и ч е н
процес:
ф р а к т у р а - нарушаване на целостта на дадена кост.
руп т у р а - пълно разкъсване на увредената тъканна структура
(фиг. 1-1 в). Предизвиква пълна загуба на функция.
ч а с т и ч н а р у п т у р а - р а з к ъ с в а н е на з н а ч и т е л н а част о т
мекотъканната структура (фиг. 1-16). Предизвиква болка и частична
дисфункция.
м и к р о р у п т у р а - разкъсване на минимална част от тъканната
структура (фиг.1-1а). Предизвиква болка, но при обезболяване
функцията остава почти непроменена.
луксация - разместване на ставните повърхности, при което
единият ставен партньор напълно излиза извън периферията на
другия. След луксирането ставните партнъори остават в анормално
Фиг. 1-1
Степени на руптура
а) микроруптура
б)частична руптура
в)пълна руптура
6 Глава 1. Клинико-физиологични основи на КТ
Взаиморазположение. При луксация има значителни увреди на пери-

и интраартикуларните структури - ставна капсула, лигаменти,
мускули и др. Степента на увреда е различна - от микроруптури д о
руптури.
сублуксация - частично луксиране на ставните партньори, при
което те не излизат напълно от периферията си и обикновено
възвръщат спонтанно анатомичното си взаиморазположение. Много
често сублуксирането е хронично последствие от ставна
нестабилност и се проявява без осезателна тъканна увреда.
дисторзия - движение между ставните партньори, излизащо извън
анатомичната граница. Терминът се покрива почти напълно с
термина сублуксация. В зависимост от степента на излизане извън
анатомичната граница дисторзията е свързана с по-значителни
или по-незначителни увреди на около- и вътреставните структури.
сухожилни увреди - освен руптури при сухожилията се с р е щ а т
следните лезии:
• т е н о с и н о в и т - възпаление на синовиалната мембрана,
покриваща сухожилието
• т е н д и н и т - в ъ з п а л е н и е на с у х о ж и л и е т о , ч е с т о
съпътствано с образуване на сраствания и калциеви отлагания
• т е н д о в а г и н и т - възпаление и задебеляване на сухожилно
влагалище
• т е н д и н о з а - дегенерация на сухожилието вследствие
повтарящ се микротравматизъм
с и н о в и т - възпаление на синовиалната мембрана. Свързано е с
увеличена продукция на синовиална течност в става или синовиално
влагалище вследствие травма или заболяване. При хронифициране
с е установява уплътняване и задебеляване на синовиалната
мембрана.
х е м а р т р о з а - вътреставен кръвоизлив, обикновено свързан с
травма на ставата.
б у р с и т - възпаление на околоставна бурса.
к о н т у з и я - предизвикване на оток от директен удар. Свързано е
основно с капилярни увреди при минимални увреди на другите меки
тъкани. Въпреки това е налице възпалителен отговор - болка, оток
и съпътстваща дисфункция.
р е п е т и т о р е н м и к р о т р а в м а т и з ъ м , хронично претоварване,
кумулативно травмиране -репетиторно (многократно повтаряно)
микротравмиране, пренатоварване или увеличено механично триене
Влияние на физическите упражнения и средствата на КТ 7
на дадена мускулно-сухоЖилна структура, имащо за резултат

възпалителен отговор.
Термини, определящи клинико-функционалните п о с л е д с т в и я

о т т р а в м и т е и п а т о л о г и ч н и т е процеси в ОДА:
мускулно-сухожилна или лигаментарна дисфункция - в резултат
на адаптивно скъсяване на меките тъкани, сраствания, мускулна
слабост и др.
с т а в н а дисфункция - механично ограничаване на аксесорната
подвижност (ставната игра) в синовиална става. Това обикновено
предизвиква дисфункция и болка. Състоянието може да бъде
предизвикано от травма, имобилизация, инактивитет, възрастови
или значителни патологични промени.
к о н т р а к т у р а - адаптивно скъсяване на кожа, фасция, мускули или
ставна капсула, което ограничава нормалната подвижност и
еластичност на засегнатата структура.
с р а с т в а н и я - абнормно отлагане на колагенови фибри между
съседни мекотъканни структури при имобилизация, след травми,
следоперативни усложнения, което ограничава еластичността и
подвижността на тези структури.
рефлекторен мускулен гард - продължителна мускулна контракция
в отговор на болкова провокация. Източникът на болката може да
бъде локален (от съседна или подлежаща на мускула структура) и/
или референтен (коренчева лезия и др.). В случаите на локална
провокация физиологичният смисъл на мускулния гард е да
имобилизира травмираната област. Мускулният гард отзвучава
успоредно с отзвучаване на болковата провокация.
мускулен с п а з ъ м - продължителна мускулна контракция,
предизвикана вторично от циркулаторни смущения в мускулната
тъкан, най-често вследствие компресиращото въздействие на
п е р с и с т и р а щ мускулен гард, предизвикващ продължително
притискане на кръвоносните и лимфните съдове.
мускулна с л а б о с т - намалена контрактилна способност на даден
мускул или мускулна група. Мускулната слабост може да е
п о с л е д с т в и е о т лезия в централния или периферния двигателен
неврон или в нервно-мускулните си напей, от мускулно заболяване,
имобилизация или инактивитет.
мускулен дисбаланс - състояние, при което мускули, намиращи се
в състояние на мускулен гард или спазъм по пътя на реципрочната
инервация (законът на Sherrington), потискат (инхибират) тонуса
на антагонистите си. По този начин една част от мускулите са с

повишен тонус и скъсени, а антагонистите им са вяли и с понижен
тонус.
Регенерация на к о с т и т е
К о с т н а т а т ъ к а н е е д и н с т в е н а т а солидна т ъ к а н в опорно-
двигателния а п а р а т , к о я т о регенерира със собствени к л е т к и .
О с т а н а л и т е съединителни тъкани з а р а с т в а т с фиброзна т ъ к а н и
на м я с т о т о на увредата им се формира ц и к а т р и к с .
При нормален процес на регенерация х е м а т о м ъ т , к о й т о се
образува около ф р а к т у р н и т е краища коагулира, съсирекът се
прониква о т к о с т н и к л е т к и , к о и т о формират първичния калус
(наподобяващхрущял). След т о в а в първичния калус се о т л а г а калций
и т о й п о с т е п е н н о се п р е в р ъ щ а в к о с т . В н я к о и с л у ч а и
регенеративният процес не се развива и между фрактурните краища
се о т л а г а фиброматозна т ъ к а н или о с т а в а псевдоартроза. И в
д в а т а случая к о с т т а губи нормалните си механични свойства. Най-
добър р е г е н е р а т и в е н п р о ц е с се р а з в и в а при ф р а к т у р и в
с п о н г и о з н а т а ч а с т на к о с т и т е , където кръвоснабдяването е по-
добро, к а к т о и при наличие на окололежаща мускулатура, но без
з н а ч и т е л н и м е к о т ъ канни увреди. При ф р а к т у р и в с р е д а т а на
диафизите, особено при значителни с ъ п ъ т с т в а щ и мекотъканни
увреди, ш а н с ъ т за незарастване е много по-голям.
К о с т а се с ч и т а за заздравяла, к о г а т о може да понесе нормално
натоварване. Това е вариабилен критерий, з а щ о т о нормалното
н а т о в а р в а н е на к о с т и т е на д о л н и т е крайници е по-голямо в
сравнение с натоварването на г о р н и т е крайници. З а т о в а к о с т и т е
на долния крайник се н у ж д а я т о т повече време за регенерация,
въпреки че с к о р о с т т а на регенеративния процес е п о ч т и еднаква
за всички к о с т и .
Стадии на костно зарастване (фиг. 1-2):
1. През първите две седмици регенеративният процес на к о с т и т е
не се различава о т регенеративния процес при д р у г и т е меки
тъкани. М я с т о т о на увредата е изпълнено с кръв, а фрактурните
краища н е к р о т и з и р а т .
2. Кръвният съсирек се прониква о т макрофаги и о с т е о к л а с т и ,
които отстраняват некротичната кост, както и о т
о с т е о б л а с т и , к о и т о п р о д у ц и р а т нови к о с т н и к л е т к и (при
увредите на м е к и т е тъкани в м е с т о о с т е о б л а с т и проникват
фибробласти, к о и т о продуцират фиброматозна тъкан).
3. Между 2 - 6 седмица след т р а в м а т а около ф р а к т у р а т а се развива

о с т е о и д н а тъкан, к о я т о се организира в твърда маса (калус). В
т а з и маса постепенно започва да се о т л а г а калций. Калусът се
формира к а к т о извън к о с т т а (субпериостален калус), т а к а и
о т в ъ т р е (ендостален калус).
4. Между 6 -12 седмица настъпва осификация на първичния калус.
Формира се вторичен (твърд) калус, к о й т о к а т о солиден к о с т е н
м о с т свързва ф р а к т у р н и т е краища и к о с т т а придобива
механични свойства.
5. Между 1 2 - 2 6 седмица калусът узрява.
6. М е ж д у 6 - 12 месец се з а п ъ л в а т всички п у к н а т и н и между
ф р а к т у р н и т е краища.
7. Между 1- 2 година настъпва ремоделиране, к о с т н и т е проминенции
о т хиперкалуса се и з г л а ж д а т и се възстановява нормалната
костна архитектура.
Т о ч н о т о времетраене на о т д е л н и т е стадии на регенеративния
процес са вариабилни. При деца ч е с т о калусът се забелязва още на
в т о р а т а седмица.
Р е г е н е р а ц и я на с т а в н и я х р у щ я л
При възрастни индивиди с т а в н и я т (хиалинен) хрущял регенерира
непълноценно, с фиброматозна т ъ к а н . Тя няма необходимата
архитектоника, осигуряваща характерните механични свойства на
с т а в н и я хрущял (фиг.1-3).
Р е г е н е р а ц и я на м е к и т е т ъ к а н и
К а т о цяло м е к и т е тъкани (мускули, сухожилия, лигаменти, кожа)
р а з в и в а т сходен регенеративен процес. Времето, необходимо за
заздравяване на т ъ к а н и т е , зависи о т различни фактори - възраст,
общо здравословно състояние, с т е п е н на увреда и др..
фиг. 1-2 (6)

Стадии на костно срастване:
а)хеморагия и проникване на
макрофаги; б)абсорбиия от
остеокластите и формиране на
първичен калус; в) отлагане на
калиии в калуса: г)кортикалните
слоеве се спояват с костна тъкан,
д)ремоделиране
Фиг. 1-3
Регенериране на ставния хрущял: а) разрушаване на колагеновата матрица при
травмата: б)дефектьт се запълва с фиброхрущял, но колагеновата матрица не
се възстановява
Кожа
За разлика о т к о с т н а т а т ъ к а н к о ж а т а не може да репродуцира
собствени к л е т к и и зараства с фиброзен цикатрикс. Това е проблем
за ф у н к ц и о н а л н о - в ъ з с т а н о в и т е л н и я процес, т ъ й к а т о дори
оперативната травма води до образуване на цикатрикс, к о й т о може
да се окаже л и м и т и р а щ ф а к т о р за нормалната мекотъканна и
с т а в н а подвижност. З а т о в а по правило о п е р а т и в н и т е срезове
никога не т р я б в а да прекъсват к о ж н и т е гънки по флексорната
повърхност на с т а в и т е .
Стадии на коЖна регенерация

1. Ръбовете на раната кървят, раневото п р о с т р а н с т в о се запълва
със съсирек и о к о л н и т е кръвоносни съдове се разширяват. В
съсирека проникват бели кръвни телца.
2. През първите 2 - 3 дни раневото п р о с т р а н с т в о се запълва с
макрофаги, к о и т о о т с т р а н я в а т м ъ р т в а т а тъкан, ф о р м и р а т се
фибробласти и капилярни легла и съсирекът се з а м е с т в а о т
грануломатозна тъкан.
3. Между 3 - 1 4 ден фибробластите формират фиброзна т ъ к а н ,
васкуларизацията намалява и ц и к а т р и к с ъ т се скъсява до 80% о т
първоначалната си дължина. След две седмици раната е зараснала
достатъчно, т а к а че да удържи нормален стрес, но пълноценното
зарастване е налице чак към края на т р е т и я месец.
4. Между края на в т о р а т а седмица и в т о р а т а година след
нараняването фиброзната т ъ к а н продължава да се контрахира.
Тъмночервеният ц в я т на цикатрикса избледнява. Ц и к а т р и к с и т е
по ф л е к с и о н н а т а п о в ъ р х н о с т п р е д и з в и к в а т у п о р и т и
контрактури.
Мускули
М у с к у л н а т а т ъ к а н регенерира к а т о к о ж а т а и з а р а с т в а с
фиброзна т ъ к а н (фиг.1-4). Срязаният мускул никога не възстановява
Фиг. 1-4
Регенерация на мускулната тъкан.
Мускулът регенерира с фиброзна тъкан, която няма
контрактилни свойства. На мястото на увредата
се образува нееластичен цикатрикс.
максималната си мощност, въпреки че практически възстановява

нормалната си функция. При увреда на обширни мускулни области
при исхемия вследствие на артериални увреди или к о м п а р т м е н т
синдром или при размачкване на м е к и т е т ъ к а н и у в р е д е н а т а
мускулна тъкан се замества изцяло о т фиброзна тъкан, к о я т о при
р е т р а к ц и я т а си предизвиква ограничаване на обема на движение.
Понякога т о в а води до пълно ограничаване на обема на движение
к а к т о при фолкманова исхемична к о н т р а к т у р а .
Лигаменти
След нараняването между ретрахираните краища на лигамента
се формира съсирек. За период около 3 дни фиброзен цикатрикс
запълва раневото пространство и надлежащата фасция сраства с
лигамента. Реконструкцията на лигаментарната матрица започва
през първата седмица и новосформираните фибрили придават
известна механична издръжливост на лигамента към десетия ден.
Увеличената васкуларизация започва да намалява между 6 - 24
седмица. Нормалното хистологично състояние се възстановява
между 24 и 52 седмица след увредата. В о б л а с т т а на цикатрикса
диаметърът на фибрилите е по-малък о т нормалния.
К л и н и ч н и с т а д и и на възпаление и в ъ з с т а н о в я в а н е
О т г о в о р ъ т на организма към всяка тъканна лезия, независимо

дали о т м е х а н и ч н а т р а в м а (включително оперативна намеса) или
х и м и ч е с к о дразнене, има един и същ с т е р е о т и п . Въпреки о б щ и т е
х а р а к т е р и с т и к и обаче трябва да се о т ч и т а т индивидуалните
особености при всеки пациент. Лечебният отговор на пациента е
основният индикатор кога лечението трябва да премине о т един
с т а д и й към друг.
Остър период (стадий на възпалителния отговор)

Характеристика
В т о з и с т а д и й се развиват клетъчни и хуморални реакции. През
първите 48 часа след мекотъканна лезия доминират съдовите
промени. Ексудацията на клетки и т е ч н о с т и води до образуване на
хематом. През т о з и период се неутрализира химическото дразнене,
настъпва ф а г о ц и т о з а (абсорбция на некротичната тъкан), ранна
фибробластична а к т и в н о с т и начало на образуване на капилярни
легла. Тези физиологични процеси се явяват к а к т о п р о т е к т и в е н
механизъм, т а к а и с т и м у л а т о р на р е г е н е р а т и в н и т е процеси.
Периодът обхваща първите 4 - 6 дни.
Клинични белези
Налице с а белези на възпаление: оток, зачервяване, повишена
т е м п е р а т у р а , болка и нарушена функция. При изследване на ОД
п а ц и е н т ъ т изпитва болка и ч е с т о се проявява мускулен гард преди
дистигане на края на възможния ОД.
Подостър (регенеративен) период

Налице е затихване на възпалителната реакция. Продължи
т е л н о с т т а на с т а д и я е 10 - 17 дни (14 - 21 ден о т получаване на
т р а в м а т а ) , но може да продължи до 6 седмици.
Периодът с е характеризира със с и н т е з и о т л а г а н е на колаген.
Отстранени са химическите провокатори на болката и се разраства
капилярна мрежа. Започва абсорбция н а х е м а т о м а и заздравяване
на увредените тъкани. Усилва се фибробластичната а к т и в н о с т ,
формирането на колаген и гранулоцитна тъкан, формиращият се
колаген з а м е с т в а ексудата в хематома. З а р а с т в а н е т о на р а н а т а
в мускулите и к о ж а т а обикновено т р а е 5 - 8 дни, а в сухожилията и
л и г а м е н т и т е 3 - 5 седмици. През т а з и ф а з а ф о р м и р а н а т а
съединителна тъкан е тънка и дезорганизирана. Тя е крехка и лесно
ранима при претоварване, въпреки че правилното з а р а с т в а н е и
организиране се стимулира о т адекватна тензия в посоката на
нормален з а с ъ о т в е т н а т а с т р у к т у р а с т р е с .
С и м п т о м и т е на възпалението постепенно о т з в у ч а в а т . При
изследване на ОД п а ц и е н т ъ т и з п и т в а болка с д о с т и г а н е на
тъканното съпротивление.
Хроничен период (узряване и ремоделиране на цикатрикса)

Терминът „хроничен" при нормално протичащ регенеративен
процес о т р а з я в а :
Липса на в ъ з п а л и т е л н а с и м п т о м а т и к а , при наличие на
Продължителен период с периодични оплаквания о т болка и все
още невъзстановена функция на засегнатия сегмент.
Хадактеристика
Налице е узряване на съединителната тъкан и на цикатрикса,
к а т о к о л а г е н о в и т е фибрили с е о р г а н и з и р а т във фибри.
Ремоделирането се изразява в задебеляване на колагеновите фибри
и о р и е н т а ц и я т а им в посока на стреса. Цикатриксът започва да се
р е т р а х и р а под в ъ з д е й с т в и е на м и о ф и б р о б л а с т и т е .
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на процеса на ремоделиране е право-
пропорционална на здравината на възстановяващата се тъкан.
С р а с т в а н е т о на колагеновите молекули към околните тъкани
може д а бъде п р е д о т в р а т е н о през п ъ р в и т е 8-10 седмици с
внимателно и постоянно кинезилечение. Ако не се прилага адекватен
с т р е с , фибрите с р а с т в а т с околните тъкани и формират
нееластичен цикатрикс.
С т р у к т у р н и т е промени и задебеляването на фибрите ги прави
по-неподатливи към ремоделиране. Към 14 седмица цикатриксът
с т а в а напълно неподатлив към стречинг.
Л и п с в а т с и м п т о м и на възпаление. При т е с т у в а н е на ОД
п а ц и е н т ъ т изпитва болка само при допълнителен пасивен натиск.
Налице може да бъде намалена сила, намален ОД и незначителна
дисфункция. В т о з и с т а д и й започва п ъ л н о т о функционално
възстановяване.
Хронично възпаление
Ако към новосформиращия се цикатрикс бъде приложен прекомерен
с т р е с , възпалителният процес може да хронифицира. Провокира
с е пролиферация на нови фибробласти, а з р е е щ и я т колаген
дегенерира. Получава се всеобщ ефект на механично отслабване на
новосформиращите се тъкани. Активността на миофибробластите
п е р с и с т и р а и т о в а води до допълнително ограничаване на
14 Глава 1. Клинико-физиологични основи на К Т
д в и ж е н и я т а . О п и т и т е з а р а з т я г а н е на с т р у к т у р и т е з а с и л в а т
д р а з н е н е т о и допълнително се ограничава ОД.
Наличие на увеличена болка, о т о к и мускулен гард, продължаващи
няколко часа след н а т о в а р в а н е . Налице е засилено ч у в с т в о з а
с к о в а н о с т след почивка, з а г у б а на обем на движение 24 часа след
н а т о в а р в а н е и прогресивно увеличаване на с к о в а н о с т т а , д о к а т о
персистира раздразнимостта.
Механизъм на получаване на хронична или интермитентна

болка
Синдром на п р е т о в а р в а н е , к у м у л а т и в н а т р а в м а и п о в т а р я щ
се м и к р о т р а в м а т и з ъ м - термини, подчертаващи повтарящото се
В ъ з д е й с т в и е на е т и о л о г и ч н и я фактор. П о в т а р я щ а т а с е
микротравма или претоварване с времето води до структурно
отслабване на тъканите, механична увреда на колагеновите
структури и възпалителна реакция. Отначало възпалителната
реакция към микротравмирането е подпрагова, но постепенно
ескалира до точката на усещане на болка и предизвиква дисфункция.
Травма, последвана о т п о с т о я н е н м и к р о т р а в м а т и з ъ м развива
синдром на непълноценно зарастване. Обикновено това е резултат
от прекалено ранно включване към високоинтензивни активности,
преди д а е дадена възможност за пълноценно зарастване на
тъканите. Повтарящото се травмиране води до прояви на симптоми
на хронично възпаление и дисфункция.
П о в т о р н о нараняване на „ с т а р ц и к а т р и к с " . Цикатриксиалната
тъкан не е толкова податлива, колкото околната ненаранена тъкан.
А к о цикатриксът срасне към околната тъкан или не е добре
организиран в посоката на стреса, настъпва диспропорция в
способността да поема и абсорбира силите на натоварване. Тази
област става податлива на травмиране при нормален стрес, който
би бил поет адекватно от здрава тъкан.
К о н т р а к т у р и или н а м а л е н а п о д в и ж н о с т на т ъ к а н и т е ,
вследствие неправилна стойка или продължителна ймобилизация
могат да предизвикат прекомерно стресиране при повтарящи се
или високоинтензивни активности, към които тъканите не са
адаптирани.
Допринасящи фактори
При всяка патогенеза има фактор, който влошава състоянието.
Затова не е достатъчно да се установи увредената тъкан и стадият
на патологични промени, а да се установи механичният причинител
на повтарящата се травма. Преодоляването на неправилен модел на
движение или неправилен двигателен навик може да преустанови
дразненето.
Дисбаланс в о к о л о с т а в н и т е мускули, предизвикващ неправилна
механика на движенията в ставата или ненормални силови
взаимодействия в самите мускули.
Прекалено рязко или силно ексцентрично натоварване на мускула,
без той да е подготвен за поемане на такова натоварване, води до
тъканна травма, особено в мускулно-сухожилните инсерции.
Мускулна с л а б о с т или неспособност за поемане на значителни
силови натоварвания може да доведе до „излиняване" на мускула с
намалена контрактилна и абсорбираща способност и до увеличаване
на стреса върху стабилизиращите структури.
К о с т н и деформации или влошена с т а б и л н о с т , предизвикващи
неправилна ставна механика и неправилна трансмисия на силите
п р е з ставата (напр. намалена ставна стабилност при
плоскостъпие).
Рязка промяна в и н т е н з и в н о с т т а или в с ъ щ н о с т т а на
д в и г а т е л н а т а а к т и в н о с т , като промяна на интензивността на
упражненията или смяна на практикувания спорт, или промяна във
физическите параметри на трудовата дейност.
Прекалено ранно връщане към нормална двигателна а к т и в н о с т
след т р а в м а , когато мускулно-сухожилната структура все още е
лесно ранима и неподготвена да поеме нормален стрес.
П р о д ъ л ж и т е л н о заемана неудобна поза или извършване на
н е у д о б н и д в и ж е н и я , поставящи части от тялото в механически
неблагоприятно положение, което води до постурална травма или
нараняване.
Битови и трудови отрицателни фактори, липса на индивидуална
ергономичност на работното място, прекалено излагане на студ,
продължителни вибрации, неправилно понасяне на тежестта при
седеж, ходене и бягане могат да допълнят всички гореспоменати
фактори.
В ъ з р а с т о в ф а к т о р - практикуване на активност, неподходяща
за напреднала възраст и невъзможност на тъканите да поемат това
натоварване.
Грешки в т р е н и ровъчната програма - неподходяща методика,

интензивност, обем, екипировка, състояние на практикуващия,
които могат да доведат до абнормен стрес.
Н а й - ч е с т о х р о н и ч н о т о възпаление е п о с л е д с т в и е о т
наслояването на няколко патокинетични фактора.
ф и б р о б л а с т и ч н о - к о л а г е н е н м е х а н и з ъ м на р е г е н е р а т и в н и я
процес
(механизъм на възстановяване на т ъ к а н н а т а у с т о й ч и в о с т към
опън)
На диаграма 1-1 е о т р а з е н а о б щ а т а крива на възстановяване на

м е кот ъ к а н н а т а здравина след лека до умерена увреда, о т момента
на т р а в м а т а до късните с т а д и и на тъканна регенерация. У м е с т н о
е разделянето на общия възстановителен процес на ч е т и р и фази.
Времетраенето на всяка о т т я х се определя о т различни фактори,
к а т о локализация и с т е п е н на м е к о т ъ к а н н а т а увреда, вида на
у в р е д е н а т а м е к а т ъ к а н , с ъ с т о я н и е т о на т ъ к а н и т е преди
т р а в м а т а , в ъ з р а с т т а на пациента, н а л и ч и е т о на с и с т е м н и
заболявания, к а т о диабет и др., хранителния режим. Peacock (1984)
и Barlow и Willoughby (1992) са установили о р и е н т и р о в ъ ч н а т а
продължителност на всяка о т фазите.
1. Травма
В т а з и фаза има рязък спад на т ъ к а н н а т а здравина и у с т о й ч и в о с т
към опън. С т е п е н т а на т о з и спад се определя о т локализацията и
с т е п е н т а на мекотъканна увреда. Основната задача е протекция
о т задълбочаване на т р а в м а т а , д о к а т о не се даде т о ч н а диагноза
за с т е п е н т а на тъканна увреда.
2. Възпалителна фаза
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на т а з и фаза е 4 - 6 дни, в зависимост о т
с т е п е н т а на м е к о т ъ к а н н а т а увреда. През т а з и фаза п р о т и ч а
възпалителната тъканна реакция, к о я т о е о т основно значение за
регенеративния процес. Тъканната здравина о с т а в а п о ч т и на
нивото на увредата след травмата, т.е. в т а з и фаза у с т о й ч и в о с т т а
на т ъ к а н и т е не н а р аства (lag phase). Здравината на увредените
меки тъкани се определя о т отлагащия се в о б л а с т т а на л е з и я т а
фибрин, к о и т о фактически свързва д в а т а края на получената рана.
УОреда
Д и а г р а м а 1-1
Обобщена конфигурация на
Възстановяването на
Застои тензионната устойчивост на
съединителна тъкан след
травма
Този фибринов пълнеж е и з к л ю ч и т е л н о д е л и к а т е н и всеки с т р е с ,

приложен в о б л а с т т а , може да го разруши, к о е т о о т своя с т р а н а
ще доведе до удължаване на т а з и фаза.
3. ф и б р о п р о л и ф е р а т и в н а (регенеративна фаза).
Тази фаза продължава о т п е т и я до 10 - 1 2 ден след т р а в м а т а в
з а в и с и м о с т о т с т е п е н т а на увредата. През т а з и фаза се наблюдава
наи-рязко покачване на механичната здравина на увредената т ъ к а н ,
ф и б р о б л а с т и т е о т л а г а т колаген и по т а з и причина прогресивно
се увеличава н е й н а т а здравина. К о л а г е н ъ т няма с в о й с т в о т о да
разпознава т ъ к а н т а , в к о я т о се о т л а г а , и з а т о в а е дезориентиран.
Е т о з а щ о през т а з и фаза се възстановява с т р у к т у р а т а , но не и
ф у н к ц и я т а на у в р е д е н а т а т ъ к а н (Evans, 1980).
С о г л е д м а к с и м а л н о т о възстановяване на т ъ к а н н а т а здравина
ф и б р и т е на новосформирания колаген т р я б в а да се о р и е н т и р а т в
п о с о к а т а на ф и б р и т е , и з г р а ж д а щ и н е з а с е г н а т и т е у ч а с т ъ ц и на
с ъ щ а т а т ъ к а н . Прецизно д о з и р а н и я т опън върху р е г е н е р и р а щ и т е
с т р у к т у р и в т а з и фаза допринася за п р а в и л н о т о о р и е н т и р а н е на
к о л а г е н о в и т е фибри (Loitz et all, 1989). С т е п е н т а на възстановяване
на т ъ к а н н а т а здравина в т о з и период е в правопропорционална
з а в и с и м о с т о т к о л и ч е с т в о т о на о т л о ж е н и я колаген. Тъй к а т о
м а к с и м а л н а т а п р о д у к т и в н о с т на колаген е между 16 и 21-вия ден
о т т р а в м а т а , т о з и период . о т г о в а р я на периода на най-рязко
покачване на т ъ к а н н а т а здравина.. . .
18 Г лава 1. Клинико-физиологични основи на КТ
4. Ремоделираща фаза
Тази фаза започва тогава, к о г а т о процесите на синтезиране на
к о л а г е н с е и з р а в н я т с п р о ц е с и т е на к о л а г е н о л и з а .
Продължителността й зависи о т с т е п е н т а на увреда, хранителния
режим, в ъ з р а с т т а и др., но при леки до умерени увреди обикновено
започва на около 21-вия ден Peacock (1984) и Barlow и Willoughby (1992).
През т а з и ф а з а т ъ к а н н а т а здравина продължава да с е
възстановява, но с по-малки темпове в сравнение с регенеративната
фаза.
След 3 - 4 - т а седмица о т т р а в м а т а успоредно с колагеновия
с и н т е з започва и колагенолиза. Увеличаването на т ъ к а н н а т а
здравина в т о з и период вече не се дължи на увеличаването на
к о л и ч е с т в о т о на колагена, а на нормализиращата се ориентация
на изградените фибри.
П о с т е п е н н о т о увеличаване на т ъ к а н н а т а здравина през т а з и
фаза се дължи не на увеличаване на количеството на колагена, а на
интра- и екстрамолекуларните структурни промени в колагеновите
фибри (Peacock, 1984). Тези структурни промени не само увеличават
здравината, но с а и предпоставка з а формиране на сраствания.
Последните ограничават подвижността на регенениращия участък,
к о е т о е предпоставка з а по-лесна повторна ранимост. Освен т о в а
к о л а г е н о в и т е фибри в т а з и ф а з а п р о я в я в а т т е н д е н ц и я към
ретракция, к о е т о също ограничава подвижността на цикатрикса
(Evans, 1980). Тенденцията з а развитие на р а н е в а т а к о н т р а к т у р а
персистира между 6 и 12 месеца о т получаването на т р а в м а т а
(Peacock, 1984), но ремоделирането на колагена продължава с оглед
а д а п т и р а н е т о му към физиологичния с т р е с върху з а с е г н а т а т а
област.
Клинични изводи
П р е в е н ц и я т а на ф о р м и р а н е т о на тъканни к о н т р а к т у р и и
обезпечаването на правилната ориентация на колагеновите фибри
са в основата на ефективния функционално-възстановителен процес.
Раневият участък т р я б в а да бъде подлаган на дозиран с т р е с , з а
да се обезпечи оптимална еластичност на цикатриксиалната тъкан.
П а ц и е н т и т е т р я б в а да с а наясно, че р е т р а к ц и я т а на р а н е в а т а
тъкан ще продължи дълго време след приключване на основния курс
на лечение и т е т р я б в а да продължат да прилагат подходящ
стречинг няколко месеца след получаване на т р а в м а т а , а к о г а т о
са активни с п о р т и с т и - до края на с п о р т н а т а си кариера.
Патологични промени в стурктурите на ОДА 19
1.2. ПАТОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ В СТРУКТУРИТЕ НА ОДА ПРИ

ИМОБИЛИЗАЦИЯ И ИНАКТИВИТЕТ
Е ф е к т ъ т , к о й т о предизвиква имобилизацията, е добре проучен

по о т н о ш е н и е на к о с т н а т а , мускулната и съединителната т ъ к а н
и в по-малка с т е п е н по отношение на нервната тъкан. Основният
н е г а т и в е н е ф е к т о т и м о б и л и з а ц и я т а е с в ъ р з а н първо с
т ъ к а н н а т а хипотрофия, а впоследствие със загуба на основни
с т р у к т у р н и компоненти.
В с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н се наблюдава д е з о р и е н т а ц и я на
колагеновите фибри. Крайният р е з у л т а т винаги е нарушаване на
т ъ к а н н а т а функция в з а в и с и м о с т о т с т е п е н т а на загуба на
т ъ к а н н и к о м п о н е н т и . С ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н намалява
е л а с т и ч н о с т т а и у с т о й ч и в о с т т а си на опън.
При н е р в н а т а т ъ к а н намалява ч у в с т в и т е л н о с т т а на някои
о б в и т и в съединителна т ъ к а н рецептори.
К о с т н а т а тъкан намалява опороспособността си и се ораничава
к а п а ц и т е т ъ т й на минерален резервоар.
Мускулната т ъ к а н губи о т к о н т р а к т и л н а т а си способност.
Кости
В условията на нормално обременяване с т е ж е с т т а на т я л о т о
и мускулна контракция, в к о с т н а т а тъкан се наблюдава баланс
между натрупване и абсорбция. След 10-15 - дневна имобилизация
т о в а съотношение се променя. И д в а т а процеса се ускоряват,
к а т о към 15-ия ден предоминира абсорбцията. М и н е р а л н о т о
съдържание на к о с т т а се редуцира, при к о е т о се увеличава
о т д е л я н и я т с урината калций. Увеличено е съидо т а к а о т д е л я н е т о
на хидроксипролин - аминоацид, участваш в свързването на колагена.
Т.е. намалява се к а к т о органичното, т а к а и неорганичното к о с т н о
съдържание. Намаляването на к о с т н а т а п л ъ т н о с т е д р у г о
д о к а з а т е л с т в о за нарушаване на нормалния трабекуларен модел -
намаляване на броя на трабекулите и промяна в организацията им.
В о б л а с т т а на ф р а к т у р н и т е краиида при д ъ л г и т е к о с т и
р е н т г е н о г р а ф с к и с е наблюдава загуба на к о с т н о в е и ц е с т в о на
фона н а о б щ о намаляване (около 2%) на к о с т н и я калций.
О с т е о п о р о т и ч н и т е промени са най-изразени в с п о н г и о з н и т е
ч а с т и на м е т а ф и з и т е и е п и ф и з и т е , о с о б е н о о б л а с т и т е
непосредствено под ставния хрушял. Обиците о с т е о п о р о т и ч н и
промени не м о г а т да б ъ д а т забелязани рентгенографски преди

минералния с ъ с т а в на к о с т н а т а маса да се редуцира с 40-50%.
Заедно с тъканните промени се променят и механичните свойства
на к о с т т а . Т в ъ р д о с т т а на к о с т н а т а т ъ к а н намалява право
пропорционално на пр о дъл жител но стта на имобилизацията. Към
12 с е д м и ц а к о с т н а т а т в ъ р д о с т с е редуцира на 55-60% о т
нормалната. Еластичното съпротивление също намалява и к о с т т а
с т а в а по-крехка, т . е . п о - п о д а т л и в а към ф р а к т у р и . Ако
имобилизацията е до 4 седмици, т е з и загуби се в ъ з с т а н о в я в а т з а
еквивалентен период о т време. Загубите, натрупани з а период до
12 седмици, се въз ст ано в яв ат след по-продължителен период.
О с т е о п о р о т и ч н и т е промени с а с в ъ р з а н и с промени в
кръвоснабдяването и редуцираното механично обременяване.
Geiser и Trueta у с т а н о в я в а т намалено съдържание на кръв в
к о с т н и т е кръвоносни съдове след 4-5 - дневна имобилизация при
зайци. През следващите 4-6 седмици к о с т т а с т а в а хиперваскуларна
и се интензифицират к а к т о процесите на формиране, т а к а и на
абсорбция. Следва период на намаляване на васкуларизацията, при
к о е т о и метаболизмът намалява. Счита се, че липсата на обичайна
мускулна контракция и свързаната с т о в а липса на мускулна помпа
на венозното кръвообращение е причина за редуцирания кръвоток в
к о с т н а т а тъкан. Липсата на нормален механичен с т р е с редуцира и
пиезоелектричния е ф е к т о т к о с т н и т е деформации, к о е т о влияе
о т р и ц а т е л н о на костния метаболизъм.
О т горепосочените данни с т а в а ясно, че клиничните последствия
о т имобилизацията с а многопосочни. На първо м я с т о локалната
остеопороза, развиваща се при фрактура или при имобилизация,
намалява резистентността на костта към компресия, опън и
ноЖичен стрес. Това изисква внимание при мануална мобилизация и
упражняване на засегнатия сегмент, ако т р е т и р а н а т а с т а в а е била
в имобилизация или е в б л и з о с т до м я с т о т о на ф р а к т у р а т а . Това
важи с особена сила з а с т а в и т е на п р ъ с т и т е на ръцете, които са
малки. Прилагането на с т а в н а мобилизация при адхезивен капсулит
също изисква внимание, т ъ й к а т о п а ц и е н т и т е обикновено с а в
напреднала в ъ з р а с т и к о с т и т е им са остеопоротични.
Мускули
Промените, настъпващи в мускулите при имобилизация, са добре
проучени. К л а с и ч е с к и я т д о к л а д на C o o p e r о т р а з я в а
у л т р а с т р у к т у р н и т е промени в м у с к у л н а т а т ъ к а н при
Патологични промени В стурктурите на ОДА 21
• мобилизация на крайници на к о т к и за период о т 2 до 22 седмици.

Първите промени са свързани с намаляване размера на мускулните
фибри поради загуба на миофибрили още към края на в т о р а т а
седмица. С а р к о м е р и т е г у б я т нормалната си конфигурация и
алиниране. Намалява размера и броя на м и т о х о н д р и и т е . С
н а п р е д в а н е на д е г е н е р а т и в н и я п р о ц е с о с т а т ъ ц и т е о т
разрушаването на т е з и клетъчни елементи се о р г а н и з и р а т в
миелинови и липидни натрупвания. Някои фибри г у б я т всичките
си миофиламенти и се свиват. Клетъчните и основните мембрани
се надиплят дълбоко и впоследствие се о т д е л я т една о т друга.
Постепенно се проявяват явни признаци на развитие на ядрена
дегенерация. При т о т а л н а ядрена дегенерация о с т а в а само
х р о м а т и н . Н а р а с т в а б р о я т на макрофагите. В дегенериращия
мускул се разполага фиброзна м а с т н а и съединителна т ъ к а н .
М о к р а т а мускулна маса спада с около 25%, а о б щ о т о т е г л о спада
с около 32%. Успоредно с н а м а л я в а н е н а м у с к у л н а т а м а с а с е
н а м а л я в а с п о с о б н о с т т а з а г е н е р и р а н е н а м у с к у л н а тензия, но
в още по-голяма степен. Увеличава се времето за генериране на
к о н т р а к ц и я и релаксиране на мускула. В е р о я т н а т а причина е
о т л а г а н е т о на допълнителни съединителнотъканни връзки между
филаментите, к о е т о ограничава п о д в и ж н о с т т а на последните.
Най-изразен е и н т е н з и т е т ъ т на м у с к у л н а т а х и п о т р о ф и я в
първите п е т дни на имобилизацията. Lindboe & Platou с ч и т а т , че
при х о р а т а размерът на мускулните фибри се редуцира с 14-17%
след 72 часа имобилизация.
И м о б и л и з а ц и я т а н а м у с к у л а в с к ъ с е н о п о л о ж е н и е предизвиква
п о - н е г а т и в н и у л т р а с т р у к т у р н и , функционални и биохимични
п р о м е н и в с р а в н е н и е с и м о б и л и з а ц и я т а в у д ъ л ж е н а или
физиологична позиция (Tabary et all). Мускули, имобилизирани в
скъсено положение, за ч е т и р и седмици г у б я т около 40% о т
с а р к о м е р и т е си и и з и с к в а т същия период за възстановяване.
Д Ъ л ж и н а т а на саркомерите или не се променя, или се увеличава,
ф и б р и т е се с к ъ с я в а т и н а р а с т в а р е з и с т е н т н о с т т а им към
пасивен опън. Мускулите, имобилизирани в скъсена позиция, г у б я т
по-бързо т е г л о т о си, в сравнение с такива, имобилизирани във
физиологично положение.
За същия период при м у с к у л и , и м о б и л и з и р а н и в у д ъ л Ж е н а
позиция, б р о я т на саркомерите се увеличава с 20% и не се променят
д ъ л ж и н н о - т е н з и о н н и т е им характеристики. Отделните саркомери
обаче са с намалена дължина, въпреки че мускулните фибри к а т о
цяло с е удължаваш. Няма промени в р е з и с т е н т н о с т т а спрямо

пасивен опън.
Appel у с т а н о в я в а , че б а в н и т е мускулни влакна с предимно
аеробен м е т а б о л и з ъ м с е з а с я г а т в по-голяма с т е п е н . А в т о р ъ т
с ч и т а , че т о в а с е дължи на намаления брой м и т о х о н д р и и и
н а м а л е н а т а кислородна перфузия. Lieber et all у с т а н о в я в а т , че по-
п о д а т л и в и към а т р о ф и я с а п о с т у р а л н и т е мускули, е д н о с т а в н и т е
мускули и мускулите, изградени предимно о т т и п I влакна.
С ъ в р е м е н н и т е изследвания п о к а з в а т , че с а н т и м е т р и я т а на
обиколките не е т о ч е н и н д и к а т о р з а с т е п е н т а на мускулната
а т р о ф и я . Чрез биопсични изследвания Sargeant et all у с т а н о в я в а т ,
че при индивиди с ъ с з н а ч и т е л н а е д н о с т р а н н а х и п о т р о ф и я
мускулната т ъ к а н е редуцирана средно с 40%, д о к а т о р а з л и к а т а в
обема на д в е т е б е д р а е само 12%. А в т о р и т е у с т а н о в я в а т разлика
в обиколките около 5%, д о к а т о напречното сечение на квадрицепса
е намаляло с 22-33%.
Booth установява, че при имобилизация с е редуцира о с т а т ъ ч н и я т
гликоген и аденозин т р и ф о с ф а т (АТф). При упражняване ш е с т
часа след имобилизацията у с т а н о в я в а увеличена консумация на
АТф при м у с к у л н а т а р а б о т а . У с т а н о в я в а с ъ щ о у в е л и ч е н о
л а к т а т н о съдържание и намалена с п о с о б н о с т з а оксидиране на
м а с т н и т е киселини.
Lipmann et all и Nicholson et all у с т а н о в я в я т нямаляване на
к о н т р а к т и л н а т а а к т и в н о с т на мускула, намалена консумация на
инсулин и намален с и н т е з на гликоген.
Промените в мускулната сила с а изследвани к а к т о при хора, т а к а
и при ж и в о т н и . MacDougall et all у с т а н о в я в а т намаляване с около
35% на м у с к у л н а т а сила на л а к ъ т н а т а е к с т е н з и я при доброволци,
имобилизирани з а 5 седмици. Berg et all у с т а н о в я в а т редуциране с
около 22% на максималното ексцентрично усилие и 16% на ъ г л о в а т а
т е н з и я в м у с к у л а т у р а т а н а д о л н и т е к р а й н и ц и при х о р а ,
имобилизирани з а ч е т и р и седмици. Потвърждава се, че мускулната
сила намалява повече при имобилизация в скъсено положение. Също
т а к а с е у с т а н о в я в а з а б а в я н е на к о н т р а к ц и я т а , з а б а в е н о
в ъ з с т а н о в я в а н е на в ъ з б у д и м о с т т а на високопраговите м о т о р н и
единици, намалена максимална възбудимост и понижен мембранен
о с т а т ъ ч е н потенциал.
Harding, к а к т о и други а в т о р и т в ъ р д я т , че болковата провокация
не е о с н о в н и я т ф а к т о р , предизвикващ мускулна х и п о т р о ф и я .
Установява се, че дори и минимално увеличаване на в ъ т р е с т а в н о т о
Патологични промени ß стурктурите на ОДА 23
н а л я г а н е В к о л я н о т о о т о т о к с л е д т р а в м а или о п е р а т и в н а
и н т е р в е н ц и я води д о инхибиране на м у с к у л н о т о д е й с т в и е на
квадрицепса, особено на vastus medialis obliquus. Колкото по-малко
с а увредени м е к и т е т ъ к а н и при операция, т о л к о в а по-малко е
изразена п о с т о п е р а т и в н а т а мускулна инхибиция.
С т а в н и я т ъгъл при п о с т а в я н е на имобилизацията също има
значение. Дори при липса на в ъ т р е с т а в е н о т о к след а р т р о т о м и я
или менисцектоми коляното развива по-лека мускулна инхибиция при
имобилизация в лека флексия в м е с т о при пълна е к с т е н з и я . Това
о т ч а с т и може д а бъде обяснено с намаляването на в ъ т р е с т а в н а т а
компресия при леко флектиране на коляното, к а к т о и с динамичната
р е ф л е к с о г е н н а а к т и в н о с т . Т е л ц а т а на Ruffini, намиращи с е в
л и г а м е н т а р н и т е инсерции, с а в по-възбудено състояние, к о г а т о
с т а в а т а с е намира на границата на физиологичния обем на движение
и по т о з и начин инхибират мускулната к о н т р а к т и л о с п о с о б н о с т .
При увеличено в ъ т р е с т а в н о налягане се установява и супресиране
на Н-рефлекса, к о й т о нормално предизвиква мускулната контракция.
J o h a n s s o n et all у с т а н о в я в а т , че мускулните в р е т е н а с а силно
ч у в с т в и т е л н и към и м п у л с и т е , и д в а щ и о т н и с к о п р а г о в и т е
механорецептори, разположени в л и г а м е н т и т е на коляното, к а т о
по т о з и начин у в е л и ч а в а т мускулната р е з и с т и в н о с т към опън и
повлияват положително динамичната с т а в н а стабилизация.
Инхибирането на мускулната д е й н о с т на квадрицепса може д а с е
дължи и на у в е л и ч е н а т а т е н з и я на ф л е к с о р и т е в к о л я н о т о ,
провокирана вторично о т б о л к а т а .
О т к а з а н о т о с т а в а ясно, че след имобилизация м у с к у л и т е
о т с л а б в а т п о р а д и з а г у б а т а на в ъ т р е к л е т ъ ч н и с у б с т а н ц и и ,
н е о б х о д и м и з а мускулна к о н т р а к ц и я , и п о р а д и н а м а л е н о т о
с ъ д ъ р ж а н и е на в ъ т р е ш н и е н е р г о и з т о ч н и ц и . Ако м у с к у л ъ т е
имобилизиран в скъсена позиция, т о й ще е скъсен и с повишен
р и г и д и т е т , поради н а м а л я в а н е т о на броя на с а р к о м е р и т е и
срастванията между увеличената по количество
и н т р а м у с к у л а р н а с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н . Тъй к а т о по-силно с е
з а с я г а т б а в н и т е мускулни влакна, след имобилизацията ще е налице
повишена у м о р я е м о с т и намалена и з д р ъ ж л и в о с т , особено на
п о с т у р а л н и т е мускули. Това з а т р у д н я в а предимно п о с т у р а л н а т а
функция на м у с к у л и т е и с п о с о б н о с т т а им з а п р о д ъ л ж и т е л н а
и з о м е т р и ч н а к о н т р а к ц и я . У м о р е н и т е мускули г у б я т
а м о р т и з и р а щ и т е си способности и с т а б и л и з а т о р н а т а функция по
о т н о ш е н и е н а с т а в и т е . З а т о в а с ч и т а м е , че ц е л т а н а
24 Глава 1. Клинико-физиологични осноВи на КТ
кинезитерапията т р я б в а да бъде не увеличаване на максималната

мускулна сила, а с т а б и л и з а т о р н а т а функция и м у с к у л н а т а
издръжливост.
Неконтрактилна съединителна тъкан

През 1980 Akeson et all публикуват р е з у л т а т и о т свои 30-годишни
и з с л е д в а н и я з а п р о м е н и т е в с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н при
имобилизация и формулират някои виждания за
п а т о б и о м е х а н и к а т а на с т а в н и т е контрактури. Те о т к р и в а т
промени к а к т о в колагеновите фибри на п е р и а р т и к у л а р н а т а
с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н на имобилизираните с т а в и , т а к а и във
в ъ т р е к л е т ъ ч н и т е субстанции на гликоаминогликани (ГАГ) и вода
(табл.1-1). В ъ т р е к л е т ъ ч н о т о водно съдържание намалява с 3-4%
и с ъ е д и н и т е л н а т а т ъ к а н с т а в а груба в м е с т о гладка и фина.
В ъ т р е к л е т ъ ч н а т а ГАГ-субстанция намалява с около 20%. Обратно
на т а з и тенденция, о б щ о т о съдържание на колаген о с т а в а без
промяна. А в т о р и т е заключават, че намаляването на водното и
ГАГ-съдържание при запазване на количеството на колагена води
до намаляване на п р о с т р а н с т в о т о , к о е т о разделя колагеновите
фибри една о т друга. Това нарушава п о д в и ж н о с т т а помежду им.
П о с л е д с т в и я т а с а намалена е л а с т и ч н о с т и п л а с т и ч н о с т на
т ъ к а н т а , к а к т о и п о в и ш е н а к р е х к о с т . С т е ч е н и е на
имобилизацията при липса на нормален с т р е с колагеновите фибри
се д е з о р и е н т и р а т и помежду им възникват нежелани връзки, които
о г р а н и ч а в а т н о р м а л н о т о им взаимно приплъзване (фиг.1-5).
Таблица1-1
Б и о м е х а н и ч н и п р о м е н и във ф и б р о з н а т а с т а в н а с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н при
имобилизация
Промени при имобилизация
Колаген Редуциране на м а с а т а с около 10%
Увеличен обмен
Ускорен с и н т е з
Ускорена абсорбция
Увеличен брой допълнителни връзки между
колагеновите фибри
Гликозоаминагликани Редуциране с 20% на ГАГ-съдържанието

(ГАГ) Редуциране с 40% на с ъ д ъ р ж а н и е т о на хилауронова
киселина
Водно с ъ д ъ р ж а н и е Редуцира с е с 3 - 4%
Патологични промени В стурктурите на ОДА 25
Фиг. 1-5
Колагенови фибри (а, б) и допълнителни
връзки между т я х (в,г), възникващи при
имобилизация
Предразполагащ фактор за формиране на такива сраствания е по-

близкото разположение на фибрите (поради намаленото водо- и ГАГ
съдържание).
LaVigne et Watkins п о т в ъ р ж д а в а т г о р е с п о м е н а т и т е данни. Те
у с т а н о в я в а т , че стави, имобилизирани при 90° флексия над 16 дни,
и з и с к в а т по-голямо усилие за пасивно раздвижване в пълен обем,
в сравнение с неимобилизираните стави. А в т о р и т е уста но вява т,
че с т а в н и т е с т р у к т у р и на имобилизираните с т а в и се к ъ с а т при
по-малко усилие. Гореспоменатите промени не се наблюдават при
имобилизация, по-малка о т 16 дни (табл. 1 -2).
Осем седмици след имобилизацията т о ч к а т а на разкъсване на
л и г а м е н т и т е се п о с т и г а при по-ниско натоварване. Намалява
енергията, к о я т о л и г а м е н т и т е м о г а т да поемат преди разкъсване,
и се увеличава р а з т е г л и в о с т т а им.
Въпреки че ограничената ставна подвижност след имобилизация
се дължи на з н а ч и т е л н и с р а с т в а н и я и д е з о р г а н и з а ц и я на
Таблица1 - 2
Макро- и микроскопски промени в с т а в и т е при продължителна имобилизация
Тъкан Промени при имобилизация

Синовия Пролиферация на фибро-мастна съединителна т ъ к а н в
с т а в н а т а междина
Сраствания на фибро-мастна съединителна т ъ к а н със

Хрущял ставния хрущял
Намаляване на дебелината
Компресионна некроза в о б л а с т и т е на компресионен
к о н т а к т между с т а в н и т е повърхности
Дезорганизация на фибрилите и клетъчния с ъ с т а в

Лигаменти
Лигаментарни Деструкция на л и г а м е н т а р н и т е фибри в о б л а с т т а на
инсерции инсерцията
Генерализирана остеопороза в к о м п а к т а т а и с п о н г и о з а т а
Кост
к о л а г е н о в и т е фибри, л и г а м е н т и т е се з а с я г а т по различен
механизъм. Х а о т и ч н о т о разположение на колагеновите фибри в
д е й с т вит е л н о с т намалява тензионната устойчивост на лигамента.
Освен т о в а о т с л а б в а н е т о на и н с е р ц и и т е поради к о с т н а т а
резорбция води до допълнително отслабване на цялостния к о с т н о -
л и г а м е н т а р н о - к о с т е н к о м п л е к с . Не бива да се забравя и
увеличаването на к о л и ч е с т в о т о на колагена в мускулната тъка н,
к о е т о също допринася за ставния р и г и д и т е т .
К а т о цяло след имобилизация се п р о м е н я т т е н з и о н н а т а
р е з и с т е н т н о с т , р а з т е г л и в о с т т а и п л а с т и ч н о с т т а на
съединителната тъкан. Увеличената р а з т е г л и в о с т трябва да се
използва при прилагане на с т р е ч и н г , но трябва да се има предвид
намалената т е н з и о н н а у с т о й ч и в о с т на з а с е г н а т а т а с т а в н а
капсула, л и г а м е н т или сухожилие. Затова, за да бъде адекватно
к и н е з и т е р а п е в т и ч н о т о въздействие, се и з и с к в а т задълбочени
познания з а в р е м е в а т а рамка за с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н н а
регенерация, натоварващо-деформационната крива,
в и с к о е л а с т и ч н и т е с в о й с т в а и с т е п е н т а на м е к о т ъ к а н н а т а
травма.
Не р в и
Функцията на мускулните вретена, с т а в н и т е механорецептори,
е ф е р е н т н а т а д в и гателна д е й н о с т и а ф е р е н т н а т а с е т и в н о с т
т р у д н о би могла да бъде експериментално изследвана. З а т о в а
вижданията за рефлекторния ефект на имобилизацията и с т а в н и т е
т р а в м и се б а з и р а т на емпиричния о п и т . В края на 19 век Charcot
публикува мнение, че е к с т е н з о р н и т е мускулни групи на коляното,
ТБС, р а м е н н а т а с т а в а и л а к ъ т я са по-податливи на парези и
а т р о ф и я след т р а в м и на с т а в и т е . Експерименти с дорзална
ризотомия при случаи на експериментално провокиран а р т р и т
показват, че мускулната сила намалява по-малко, но не се повлиява
с т е п е н т а на атрофията. Невралните елементи (мускулни вретена,
д в и г а т е л н и нерви, м о т о р н и плочици) и з г л е ж д а о с т а в а т
незасегнати.
Влияние н а физическите у п р а ж н е н и я и с р е д с т в а т а н а К Т 27
1.3. ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИЧЕСКИТЕ УПРАЖНЕНИЯ И ДРУГИ

СРЕДСТВА НА КИНЕЗИТЕРАПИЯТА ВЪРХУ ПАТОЛОГИЧНИТЕ
ПРОМЕНИ В СТРУКТУРАТА НА ОДА
Добре и з в е с т н а е физиологичната с п о с о б н о с т на човешкия

организъм да се а д а п т и р а към приложения върху него с т р е с , чрез
развиване на компенсаторни способности. Законът на Wolf гласи,
че с к е л е т н а т а с и с т е м а се адаптира към прилаганите върху нея
натоварвания. При подрастващия организъм г р а в и т а ц и о н н о т о
натоварване допринася за р а з в и т и е т о на с к е л е т н а т а с и с т е м а .
В с я к а мускулна к о н т р а к ц и я също т а к а предизвиква силово
въздействие върху к о с т т а и повлиява на формата и т в ъ р д о с т т а
и. Нервно-мускулната и кардиореспираторната с и с т е м а също се
а д а п т и р а т към н а т о в а р в а н е т о по време на изпълнение на ДЕЖ и
други двигателни а к т и в н о с т и .
Л и п с а т а на нормално н а т о в а р в а н е на о р г а н и з м а води до
д е г е н е р а т и в н и и д е с т р у к т и в н и промени, деформации и
предразполага към травмиране. Например липсата на гравитационно
обременяване при постелен режим или липсата на нормална мускулна
тензия при неврогенно заболяване води до развитие наостеопороза
и мускулна хипотрофия. Продължителният и н а к т и в и т е т води до
намаляване на р а б о т о с п о с о б н о с т т а на кардиореспираторната
система. Наличието на абнормна мускулна тензия, к а к т о при д е т с к а
церебрална парализа, води до развитие на к о с т н и деформации.
Р е п е т и т о р н о т о претоварване или неправилното натоварване на
мускулно-скелетната с и с т е м а води до развитие на дисфункции и
болкови синдроми.
Ч р е з к и н е з и т е р а п е в т и ч н и т е с р е д с т в а се п р и л а г а
к о н т р о л и р а н , дозиран с т р е с и натоварване върху мускулно-
с к е л е т н а т а с и с т е м а с оглед възстановяване на функцията и
с п о с о б н о с т т а за извършване на ДЕЖ. П р о г р е с и р а н е т о на
н а т о в а р в а н е т о з а п о с т и г а н е на к р а й н а т а цел на
к и н е з и т е р а п и я т а т р я б в а да с т а в а по п а т о к и н е т и ч н о
д е т е р м и н и р а н модел на увеличаване на н а т о в а р в а н е т о , т а к а
че да не с е допусне повторно травмиране на регенериращите
с т р у к т у р и . К р а й н а т а цел на к и н е з и т е р а п и я т а в и н а г и е
максимално възстановяване на способностите за
самообслужване, т р у д о в а д е й н о с т и ДЕЖ. За прилагане на
адекватна кинезитерапия, с оглед пости гане на нейните цели,
е необходим щ а т е л е н патокинезиологичен анализ. Например,
ако оплакванията на пациента са свързани с н е в ъ з м о ж н о с т т а

да д о с т и г а г л а в а т а си с ръка, т р я б в а да се у с т а н о в и каква
т о ч н о е п р и ч и н а т а за т о в а - ограничен обем на движение,
мускулна с л а б о с т , нарушена проксимална стабилизация,
дискоординационни смущения и т . н . К о г а т о бъде у с т а н о в е н
и з т о ч н и к а на д и с ф у н к ц и я т а , се п о с т а в я т з а д а ч и т е на
кинезитерапията и се подбират подходящи
ки н е з и т е р а п е в т и чни средства. Не трябва да се забравя, че най-
в а ж н о т о условие за успех на к и н е з и т е р а п и я т а е обучението
на п а ц и е н т а и а к т и в н о т о му въвличане във функционално-
възстановителния процес. П а ц и е н т ъ т трябва да знае, че к а к т о
един с п о р т и с т може да развие д в и г а т е л н и т е си качества само
благодарение на с в о и т е усилия, под р ъ к о в о д с т в о т о на треньора,
т а к а и болният може да възстанови д в и г а т е л н и т е си к а ч е с т в а
п р е д и м н о ч р е з с в о и т е усилия, под р ъ к о в о д с т в о т о на
к и н е з и т е р а п е в т а . А к т и в н о т о въвличане на пациента е особено
важно за п о д о с т р и т е и хроничните с т а д и и на възстановяване.
МУСКУЛНА СИЛА
Едно о т о с н о в н и т е качества, к о и т о се в ъ з с т а н о в я в а т със
с р е д с т в а т а на к и н е з и т е р а п и я т а , е м у с к у л н а т а функция -
к о н т р а к т и л о с п о с о б н о с т , стабилизиращ ефект и др.
Мускулната сила изразява с п о с о б н о с т т а на даден мускул или
м у с к у л н а г р у п а да проявява т е н з и я , т . е . да п р е о д о л я в а
съпротивление в с т а т и ч е н или динамичен режим.
По време на р а з в и т и е т о си ч о в е ш к и я т организъм развива
мускулната си сила в зависимост о т натоварванията, к о и т о трябва
да преодолява при ежедневната си дейност. Нормите за мускулна
сила са индивидуално п о н я т и е с широки граници. С и л о в и т е
възможности з а в и с я т о т в ъ з р а с т т а , пола, генотипа, трудовия и
битово-рекреативния с т а т у с на индивида и др.
Механичната сила, к о я т о се развива при мускулната контракция,
зависи о т множество биомеханични, физиологични!! нервно-мускулни
фактори:
1. Сечение на мускулното т я л о - к о л к о т о е по-голямо сечението,
т о л к о в а по-голяма е развиваната сила.
2. С ъ с т о я н и е на о б т е г н а т о с т на м у с к у л н и т е влакна при
к о н т р а к ц и я т а - мускулът продуцира максимална т е н з и я о т
позиция, при к о я т о е леко разтеглен.
3. Б р о я т на а к т и в и р а н и т е мускулни влакна - к о л к о т о повече
влакна се а к т и в и р а т , т о л к о в а no-силна е к о н т р а к ц и я т а .
4. В и д ъ т на мускулната контракция - мускулът развива най-
силна т е н з и я при ексцентрична контракция. Малко по-малка
т е н з и я се развива при изометричен режим, а най-малка при
к о н ц е н т р и ч н о съкращение.
5. В и д ъ т на м у с к у л н и т е влакна, и з г р а ж д а щ и с ъ о т в е т н и я
м у с к у л . Това определя не с а м о с и л а т а , но с ъ щ о
и з д р ъ ж л и в о с т т а и с к о р о с т т а на с ъ к р а щ е н и е т о . Б е л и т е
мускулни влакна развиват по-голяма тензия и се съкращават
по-бързо, но и по-бързо се уморяват. О б р а т н о т о - червените
мускулни влакна са по-издръжливи, но р а з в и в а т по-нискък
и н т е н з и т е т и с к о р о с т на т е н з и я т а . З а т о в а п р о п о р ц и я т а
бели/червени влакна при даден мускул оп е де лят о с н о в н и т е
п а р а м е т р и на к о н т р а к т и л н а т а му способно ст.
6. Енергиен запас и кръвоснабдяване на с ъ о т в е т н и я мускул.
7. С к о р о с т т а на контрахиране - максимална т е н з и я се развива
при бавно съкращение, може би з а щ о т о т о дава възможност за
активиране на по-голям брой мускулни влакна.
8. М о т и в а ц и я т а на индивида - максимална мускулна т е н з и я се
развива само при влагане на максимално усилие о т с т р а н а на
пациента.
Нервно-мускулен механизъм на увеличаване на м у с к у л н а т а

сила
Има два основни фактора, определящи максималната мускулна
сила:
1. Контрактилната способност на мускула е
правопропорционална на сечението на не г о вите фибри. При
занимания с целенасочени упражнения за увеличаване на с и л а т а
се увеличава д и а м е т ъ р ъ т на мускулните фибри. Този процес се
н а р и ч а х и п е р т р о ф и я , ф а к т о р и т е , к о и т о в л и я я т на
хипертрофията, са комплексни и включват:
• Увеличаване н а п р о т е и н о в о т о съдържание във ф и б р и т е .
• Б и о м е х а н и ч н и п р о м е н и във ф и б р и т е .
• У в е л и ч а в а н е на капилярната мрежа. Има доказателства, че
п р и у в е п и ч а в а н е на мускулната сила хипертрофират основно
б ъ р з и т е мускулни влакна.
2 В ъ з м о ж н о с т за синхронизирано а к т и в и р а н е на
максимален брой мускулни влакна. В началния период на
в ъ з с т а н о в я в а н е и трениране на мускулната сила промените
30 Глава 1. Клинико-физиологични осноВи на КТ
с е д ъ л ж а т основно на с ъ з д а в а н е т о на д в и г а т е л е н навик
( а д а п т и р а н е на н е р в н а т а д е й н о с т ) з а а к т и в и р а н е на
максимален брой мускулни влакна при контракция, а не на
х и п е р т р о ф и я т а на мускулните влакна. Редица изследвания
д о к а з в а т , че увеличаване на мускулната сила може д а с е
постигне и без мускулна хипертрофия.
Основни правила з а р а з в и в а н е на м у с к у л н а т а сила

Принцип на „претоварването" - за увеличаване на мускулната
сила съпротивлението, к о е т о се преодолява при упражненията,
трябва да надвишава метаболитния к а п а ц и т е т на мускула. Това
стресиране води до хипертрофия и възстановяване.
Увеличаването на мускулната контрактилоспособност се
постига основно с упражнения срещу максимално съпротивление
и малък брой повторения. При всеки случай повторенията трябва
да продължават до постигане на максимална умора на мускула,
к о е т о ще предизвика адаптивни промени.
ИЗДРЪЖЛИВОСТ
С кинезитерапевтични средства м о г а т да бъдат повлияни както
локалната мускулна издръжливост, т а к а и о б щ а т а издръжливост
(функционален к а п а ц и т е т на кардио-респираторната система).
Мускулната и к а р д и о - р е с п и р а т о р н а т а и з д р ъ ж л и в о с т и м а т
решаващо значение з а р а б о т о с п о с о б н о с т т а и поддържането на
а д е к в а т н о ниво на д в и г а т е л н а а к т и в н о с т о т п а ц и е н т а .
Издръжливостта предопределя с п о с о б н о с т т а з а продължително
изпълняване на р е п е т и т о р н о повтарящи се (циклични) дейности -
ходене, качване и слизане по стълби и др.
Видове и з д р ъ ж л и в о с т
Въпреки, че с а взаимозависими, локалната (на определен мускул
или мускулна група) и о б щ а т а (на целия опорно-двигателен а п а р а т
и на кардиореспираторната система) издръжливост се дефинират
самостоятелно.
1. Мускулна издръжливост - способност на даден мускул да
извърши голям брой контракции или да задържи мускулната
си т е н з и я з а продължителен период о т време. Увеличаването
на и з д р ъ ж л и в о с т т а означава мускулът да може да направи
по-голям брой контракции или да задържи по-продължително
време максимална т е н з и я .
Обща и з д р ъ ж л и в о с т - с п о с о б н о с т за п р о д ъ л ж и т е л н о
извършване на нискоинтензивни дейности - ходене, кросово бягане,
качване и слизане по стълби. Упражненията за увеличаване на
о б щ а т а издръжливост се наричат още аеробни упражнения или
кардио-респираторен фитнес.
Промени в мускулната, сърдечно-съдовата и д и х а т е л н а т а

система, к о и т о водят до увеличаване на общата издръжливост
Непосредствено въздействие о т упражненията за издръжливост
• Увеличаване на к р ъ в о т о к а в мускула поради у в е л и ч е н а т а
кислородна консумация.
• Увеличаване на пулса.
• Увеличаване на кръвното налягане при по-интензивно натоварване.
Тази промяна се дължи на увеличения ударен обем и увеличеното
периферносъдово съпротивление.
• Увеличаване на кислородната консумация.
• Ускоряване и задълбочаване на дишането. Включва се помощната
дихателна мускулатура.
А д а п т и в н и (късни) промени п р и ^ с и с т е м н о упражняване з а

продължителен период о т време
• Мускулни промени. Увеличава се васкуларизацията на мускула.
К о г а т о мускулът се натоварва с минимално съпротивление за
продължителен период о т време до д о с т и г а н е на умора, се
з а д е й с т в а т а е робни биохимични п р о ц е с и з а е н е р г и й н о
обезпечаване на мускулната контракция. Нарасналите нужди о т
кислород се обезпечават благодарение на р а з р а с т в а н е т о на
капилярната мрежа и увеличеното мускулно кръвоснабдяване. Най-
з н а ч и т е л н и а д а п т и в н и промени при увеличаване на
и з д р ъ ж л и в о с т т а се у с т а н о в я в а т в мускулните влакна т и п I и
т и п И-а.
• Кардиоваскуларни промени:
• Увеличава се м а к с и м а л н и я т ударен и м и н у т е н обем на
сърдечната дейност. Това води до увеличаване на работния
к а п а ц и т е т на сърцето.
• П у л с о в а т а ч е с т о т а при покой намалява. П у л с о в а т а
ч е с т о т а при натоварване нараства, но след прекратяване
на н а т о в а р в а н е т о възвръща по-бързо и з х о д н и т е с и
стойности.
Р е з е р в н и я т к а п а ц и т е т на с ъ р д е ч н о - с ъ д о в а т а с и с т е м а
н а м а л я в а с в ъ з р а с т т а и след п р е к а р в а н е на с ъ р д е ч н и и
д и х а т е л н и заболявания. З а т о в а к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а
програма за увеличаване на о б щ а т а физическа дееспособност
т р я б в а да е с т р о г о съобразена с индивидуалните и
в ъ з р а с т о в и т е о с о б е н о с т и на п а ц и е н т и т е .
Основни правила за развиване на и з д р ъ ж л и в о с т т а

Мускулна издръжливост
О с н о в н и я т м е т о д за развитие на мускулна издръжливост е
и з п ъ л н е н и е на м н о г о к р а т н и п о в т о р е н и я с р е щ у у м е р е н о
съпротивление до д о с т и г а н е на умора. Увеличаване на мускулната
издръжливост, но в по-малка степен, се получава и при упражнения
за сила.
Обща физическа дееспособност

Тя зависи о т е ф е к т и в н о с т т а на кислородния т р а н с п о р т и о т
максималната кислородна консумация. Упражненията, к о и т о водят
до увеличаване на о б щ о т о кръвообращение, увеличават о б щ а т а
физическа дееспособност, аеробния к а п а ц и т е т и подобряват
д е й н о с т т а на кардиореспираторната система.
Методически изисквания:
• Упражняват се големи мускулни групи - ходене, бягане, плуване,
колоездене.
• П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на упражняване тр ябва да бъде над 15
мин. (обикновено около и над 45 мин).
• Ч е с т о т а т а на заниманията е най-добре да бъде ежедневна или
поне 4-5 п ъ т и седмично, но винаги трябва да се обезпечава
д о с т а т ъ ч н о време за възстановяване.
ПОДВИЖНОСТ И ЕЛАСТИЧНОСТ
П о д в и ж н о с т т а и е л а с т и ч н о с т т а на к о н т р а к т и л н и т е и
н е к о н т р а к т и л н и т е с т р у к т у р и , заедно с м у с к у л н а т а сила и
и з д р ъ ж л и в о с т са основен ф а к т о р за н о р м а л н а т а функция на
всеки с е г м е н т о т опорно-двигателния апарат. При поддържане
на нормална ежедневна д в и г а т е л н а а к т и в н о с т д в и ж е н и я т а в
ставните сегменти поддържат еластичността и
п о д в и ж н о с т т а на т ъ к а н и т е . А к о по н я к а к в а п р и ч и н а
п о д в и ж н о с т т а на определен с е г м е н т бъде ограничена, веднага
започва р а з в и т и е на адаптивно скъсяване на м е к и т е тъкани.

Заболявания и т р а в м и на м е к и т е тъкани и с т а в и т е , к о и т о
п р е д и з в и к в а т болка, мускулна с л а б о с т или в ъ з п а л и т е л н а
реакция също повлияват подвижността. З а т о в а винаги т р я б в а
д а с е в з е м а т максимално-възможните профилактични мерки
з а недопускане на развитие на контрактури.
Мекотъканна подвижност/еластичност
М е к и т е т ъ к а н и се р а з д е л я т на контрактилни - мускули, и
не/cowmpa/fmw/iw- съединителна тъкан и кожа.
Мускули
К о н т р а к т и л н и т е и е л а с т и ч н и т е с в о й с т в а на мускула му
позволяват да се скъсява при електростимулация и да се релаксира
след п р е к р а т я в а н е т о й. Също т а к а т о й може да бъде и пасивно
удължаван. Ако един мускул бъде имобилизиран за определен период
о т време, т о й губи е л а с т и ч н о с т т а си и а д а п т и р а дължината си
към положението, в к о е т о е бил имобилизиран. Това адаптивно
скъсяване се нарича контрактура.
З а успещното възстановяване на мускулната е л а с т и ч н о с т с
к и н е з и т е р а п е в т и ч н и с р е д с т в а т р я б в а д а с е изхожда о т
неврофизиологичните свойства на мускулната тъкан, функцията
на мускулното вретено и на т е л ц а т а на Голджи, процесите на
р е л а к с и р а н е и п а с и в н о - е л а с т и ч н и т е с в о й с т в а на мускула.
Кинезитерапевтичните с р е д с т в а з а удължаване на скъсен мускул
м о г а т да б ъ д а т к а к т о пасивни, т а к а и активни.
Неконтрактилни тъкани
Основната с т р у к т у р а на съединителната тъкан е изградена
о т колаген и основна субстанция. Въпреки че е инертна и няма
контрактилни свойства, т а з и тъкан е леко еластична и се удължава
при продължителен стречинг, както и се скъсява адаптивно при
имобилизация. Ц и к а т р и к с и т е с е о б р а з у в а т о т п о - т в ъ р д и
нееластичен вид съединителна тъкан, не се поддават на стречинг
и н я м а т е л а с т и ч н и с в о й с т в а . З а т о в а имобилизацията след
т р а в м а и операция т р я б в а да бъде минимализирана, с оглед
избягване на формирането на т а к а в а съединителна т ъ к а н и
съответно на необратими контрактури.
Кинезитерапевтичните с р е д с т в а за поддържане и увеличаване
на п о д в и ж н о с т т а на съединителната тъкан с а пасивни.
Кожа
Н о р м а л н а т а е л а с т и ч н о с т и п о д в и ж н о с т на к о ж а т а спрямо
подлежащите с т р у к т у р и също е основно условие за нормалната
подвижност на ОДА. Еластичните свойства на к о ж а т а й позволяват
да се р а з т е г л я при пасивните и а к т и в н и т е движения на т я л о т о .
К о ж а т а м о ж е да се превърне в л и м и т и р а щ ф а к т о р з а
м е к о т ъ к а н н а т а и с т а в н а подвижност при значително развитие на
цикатриксиална тъкан особено след изгаряния, широки оперативни
разрези, значителни разкъсвания. Кожните цикатрикси се р а з т я г а т
трудно. З а т о в а възможно по-ранното раздвижване минимализира
скъсяването и с р а с т в а н е т о на цикатрикса с околните с т р у к т у р и .
Ставна подвижност
Нормалната п о дви жност между к о с т н и т е с т р у к т у р и може да
се осъществи само при нормална артрокинетика. За осъществяване
на нормални аксесорни и физиологични движения в с т а в а т а е
необходим д о с т а т ъ ч е н л а к с и т е т на с т а в н а т а капсула. Всяко
скъсяване на с т а в н а т а капсула или нарушено взаиморазположение
между с т а в н и т е повърхности ще повлияе на с т а в н а т а подвижност.
Нормалната с т а в н а подвижност може да бъде възстановена с
техники за с т а в н а мобилизация.
Кинезитерапевтични средства за Възстановяване на

подвижността:
1. Пасивен с т р е ч и н г - мануален, механичен, позиционен.
П о с о к а т а на въздействие е противоположна на п о с о к а т а на
скъсяване.
2. А к т и в н и инхибиторни техники. И з п о л з в а т се
неврофизиологичните принципи на постизометрична релаксация и
реципрочна инхибиция за потискане на повишения мускулен т о н у с и
мускулния гард. Д а в а т възможност за по-лесно удължаване на
мускулната т ъ к а н .
3. Упражнения за а к т и в е н с т р е ч и н г - изпълняват се
с а м о с т о я т е л н о и и м а т за цел по активен или активно-пасивен п ъ т
да се у д ъ л ж а т м е к и т е т ъ к а н и , без у ч а с т и е т о на
кинезитерапевт.
4. С т а в н а м о б и л и з а ц и я - паси вни т р а к ц и о н н и или
т р а н с л а т о р н и движения между с т а в н и т е повърхности, с к о и т о
се поддържа или възстановява аксесорната с т а в н а подвижност
( с т а в н а игра).
5. М е к о т ъ к а н н а мобилизация - д и р е к т н о мануално
въздействие върху скъсена тъкан.
МУСКУЛНА СТАБИЛИЗАЦИЯ
Терминът мускулна стабилизация се о т н а с я до синергичната
координация на нервно-мускулната с и с т е м а з а осигуряване на
с т а б и л н а основа при извършване на целенасочени движения.
Повечето двигателни активности изискват стабилизиране на
проксималните структури - труп, тазобедрени стави, раменен пояс.
Това обезпечава максимално благоприятна биомеханична позиция за
осъществяване на движенията с горния или долния крайник. З а да
бъде с т а б и л и з а ц и я т а д о с т а т ъ ч н о е ф е к т и в н а , с е изисква:
)]достатъчна подвижност на проксималните сегменти з а да
о б е з п е ч а т н е о б х о д и м а т а позиция на с ъ о т в е т н и я крайник в
п р о с т р а н т с т в о т о ; 2)достатъчна координация з а а д е к в а т н а т а
промяна на пространств ената позиция на терминалните сегменти
о т к и н е т и ч н а т а верига и 3) издръжливост з а поддържане на
необходимата позиция.
Много ч е с т о една мускулно-скелетна дисфункция в определен
двигателен с е г м е н т може да доведе до неадекватна стабилизация
и по-този начин да предизвика абнормен с т р е с в други с т р у к т у р и
о т кинетичната верига.
Насоки з а възстановяване на мускулната стабилизация

1. Основната насока за стабилизиращите упражнения е да се
възстанови с п о с о б н о с т т а на пациента да осъществява контрол
върху проксималните си двигателни сегменти и да обезпечава
а д е к в а т н а т а им позиция з а максимално ефективно действие в
терминалните структури.
2. Във функционално-възстановителния процес т р я б в а да
с е развива с т а т и ч н а т а и динамичната сила на мускулите-
стабилизатори. Най-ефективни в т о в а отношение са упражненията
в з а т в о р е н а кинетична верига, особено т е з и с обременяване с
т е ж е с т т а на т я л о т о . Тяхното упражняване, чрез постепенно
у в е л и ч а в а н е на к о м п р е с и в н о т о н а т о в а р в а н е с т и м у л и р а
н е о б х о д и м а т а к о к о н т р а к ц и я на а н т а г о н и с т и т е з а
обезпечаване на мускулната стабилизация.
3. Упражняването на стабилизацията започва с движения
срещу съпротивление по а н а т о м и ч н и т е оси, с а к ц е н т върху
н а т о в а р в а н е т о на проксималните с т а б и л и з а т о р и .
4 След постигане на адекватен контрол при движения по
36 ГлаВа 1. Клинико-физиологични основи на КТ
една ос у п р а ж н я в а н е т о продължава по диагонално-спирални

модели на движение.
5. П о - н а т а т ъ ш н о т о р а з в и т и е в к л ю ч в а ч а с т и ч н о или
ц я л о с т н о у п р а ж н я в а н е на б и т о в и , т р у д о в и или с п о р т н и
дейности.
6. И з д р ъ ж л и в о с т т а на с т а б и л и з а т о р н а т а мускулна функция
се обезпечава чрез м н о г о к р а т н о дозирано н а т о в а р в а н е на
проксималните сегменти.
7. Едно о т най-ефективните кинезитерапевтични средства е
р и т м и ч н а т а стабилизация - последователни изометрични
к о н т р а к ц и и на а н т а г о н и с т и ч н и т е мускулни групи. Постепенно
намалява п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на к о н т р а к ц и и т е , а се увеличава
и н т е н з и т е т ъ т им. Последният е т а п е п а ц и е н т ъ т да о п и т в а да
з а д ъ р ж а п о з и ц и я т а на с ъ о т в е т н и я с е г м е н т , д о к а т о
к и н е з и т е р а п е в т ъ т се о п и т в а да я промени, изменяйки все по-рязко
п о с о к а т а на н а т и с к а си.
МУСКУЛНА РЕЛАКСАЦИЯ
Този т е р м и н се о т н а с я до волево усилие за намаляване на
мускулния т о н у с . Чрез кинезитерапевтични средства п а ц и е н т ъ т
може да бъде научен да контролира и намалява мускулния си т о н у с .
Това е особено важно условие за функционално-възстановителния
процес. Продължителното задържане на повишен мускулен т о н у с
предизвиква болка и мускулен спазъм, к о й т о о т своя с т р а н а
увеличава б о л к а т а вследствие циркулаторните смушения. Така се
з а т в а р я порочен кръг. Т е н з и о н н о т о главоболие и б о л к а т а в
цервикалния дял на гръбначния стълб ч е с т о са свързани с хронично
повишен мускулен т о н у с . П а ц и е н т и с хронични белодробни
заболявания ч е с т о и м а т повишен т о н у с на мускулите в г о р н а т а
ч а с т на гръдния кош, к о е т о допълнително затруднява дихателната
им дейност. Тези клинични проблеми м о г а т да б ъ д а т ефикасно
преодолени с кинезитерапевтични средства.
Неврофизиологична о б о с н о в к а на релаксационните
упражнения
К и н е з и т е р а п е в т и ч н и т е с р е д с т в а за релаксация се б а з и р а т
и на н е р в н о - р е ф л е к т о р н и т е механизми и на с ъ з н а т е л н о т о
волево усилие.
1. След а к т и в н а к о н т р а к ц и я на даден мускул н а с т ъ п в а
рефлекторна релаксация на фибрите му. К о л к о т о по-значителна е
Влияние н а фи з и ч ес ки те у п р а ж не ни я и средствата на К Т 37
к о н т р а к ц и я т а , толкова по-значителна е последващата

релаксация. Също т а к а , к о г а т о един мускул се к о н т р а х и р а ,
н е г о в и т е а н т а г о н и с т и се релаксират (закон на Sherrington за
реципрочна инервация).
2. С ъ з н а т е л н о т о усилие също може да повлияе мускулния
т о н у с . Това се у с т а н о в я в а при биофийдбека и а в т о г е н н а т а
тренировка.
Правила за прилагане на релаксационни техники!

1. П а ц и е н т ъ т трябва да е в удобна позиция, к а т о всички ч а с т и
на т я л о т о му са с т а б и л н о подпрени. П а ц и е н т ъ т се обучава
постепенно да релаксира и контрахира мускулатурата си.
2. Ралаксационните упражнения се с ъ ч е т а в а т с дихателни
упражнения за усилване на ефекта.
КООРДИНАЦИЯ,РАВНОВЕСИЕ И КОМПЛЕКСНА ФУНКЦИЯ

Развиването на равновесието, координацията и комплексните
двигателни способности е единен процес.
К о о р д и н а ц и я означава с п о с о б н о с т т а за к о н т р а х и р а н е на
необходимите мускули в т о ч н о определен м о м е н т с необходимия
и н т е н з и т е т и в н е о б х о д и м а т а п о с л е д о в а т е л н о с т . За
координираното иницииране и моделиране на всяко двигателно
д ей с т в и е е необходима нормална функция на ц е н т р а л н а т а нервна
с и с т е м а . При нормална координация д в и г а т е л н о т о действие е
плавно и икономично.
Р а в н о в е с и е означава в ъ з м о ж н о с т т а за задържане на центъра
на т е ж е с т т а на т я л о т о върху опорната площ, особено при с т о е ж .
Равновесието е динамичен феномен, съчетаващ стабилизация и
подвижност. То е необходимо условие за заемане и задържане на
необходимата пространствена поза на т я л о т о при извършване на
контролирано и координирано двигателно действие.
К о м п л е к с н а ф у н к ц и я означава с п о с о б н о с т т а за извършване
на сложни д в и г а т е л н и действия, свързани с н е з а в и с и м о т о и
с а м о с т о я т е л н о изпълнение на д е й н о с т и т е о т ежедневния
ж и в о т . Координацията, равновесието и комплексната функция
з а в и с я т в голяма с т е п е н о т нормалната с е т и в н о с т и най-вече
о т проприорецепцията.
К о о р д и н а ц и я т а и равновесието са необходими условия з а
извършване на комплексна двигателна дейност. Ако п а ц и е н т ъ т
има т р а в м а или заболяване на опорно-двигателния а п а р а т или
38 Глава 1. Клинико-физиологични о с н о в и на КТ
на н е р в н а т а с и с т е м а и развие с ъ о т в е т н и п а т о к и н е т и ч н и
промени - мускулна с л а б о с т , намалена подвижност на м е к и т е
тъкани, намалена издръжливост, т о със сигурност ще б ъ д а т
влошени координационните и равновесните му възможности,
к о е т о щ е д о в е д е о т св о я с т р а н а д о о г р а н и ч а в а н е на
комплексните двигателни способности.
Основни принципи на к и н е з и т е р а п и я т а з а развиване на

координационните, равновесните и комплексните двигателни
възможности.
Развиването на т е з и възможности е свързано с наличието на
необходимите основни двигателни качества - сила, подвижност,
издръжливост, бързина. В ъ з с т а н о в я в а н е т о на равновесните,
координационните и комплексните двигателни възможности на
п а ц и е н т и т е с е о с н о в а в а на принципа на р а з в и т и е т о на
д в и г а т е л н и т е умения и навици:
1. Първоначално с е в ъ з с т а н о в я в а т и у с в о я в а т п р о с т и
д в и г а т е л н и т е умения и навици. След д о с т а т ъ ч н о т о им усвояване
се преминава към овладяване на по-сложни двигателни действия.
2. Възстановителния процес се основава на многократни
повторения на необходимите двигателни действия, к а т о з а
правилното им моделиране се ангажират всички сетивни сензори -
тактилни, визуални, слухови, проприоцептивни.
3. Преди т р е н и р о в к а т а з а моделиране на д в и г а т е л н о т о
действие о т д и с т а л н и т е ч а с т и трябва да се обезпечи адекватна
проксимална стабилизация.
4. След усвояването на основни двигателни умения и навици
т р я б в а да се симулират елементи и цялостни ежедневни, трудови
и спортни дейности. Най-добре е да се подберат обичайните з а
с ъ о т в е т н и я индивид активности.
5. У с в о я в а н е т о на н е о б х о д и м и т е д в и г а т е л н и умения
започва при бавна с к о р о с т , к о я т о постепенно с е увеличава,
к а т о с е с л е д и д а не с е н а р у ш а в а и з г р а д е н и я т н о р м а л е н
с т е р е о т и п на движението.
Забележка: аналитичните упражнения за възстановяване на

силата и издръжливостта по възможност трябва да са насочени и
към възстановяване на необходимите на индивида комплексни
двигателни умения.
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЗДРАВИНАТА НА НЕКОНТРАКТИЛНИТЕ

СТРУКТУРИ
При а д е к в а т н о прилагана к и н е з и т е р а п и я с е увеличава и
механичната здравина на неконтрактилните с т р у к т у р и - кости,
сухожилия, лигаменти, в р е з у л т а т на адаптивни промени към
увеличеното натоварване.
Насоки з а прилагане на кинезитерапия през о т д е л н и т е

фази на регенерация
Остра фаза
Механичната устойчивост на травмираната тъкан се обезпечава
о т крехката фибринозна спойка и не н а р а с т в а през т а з и фаза.
Подлагането на раневия участък на опън би разрушило фибриновата
спойка, в с л е д с т в и е на к о е т о ще се резвие хипертрофия на
ц и к а т р и к с а в по-късните фази. Поради л е с н а т а р а н и м о с т на
фибриновата мрежа в т а з и фаза не е подходящо прилагането на
стречинг.
К л ю ч о в и т е цели на л е ч е н и е т о с а п р о т е к ц и я и к о н т р о л .
Количеството на образувания през т а з и фаза фибрин е в основата
на формиращия се в с л е д в а щ а т а фаза цикатрикс (Evans, 1980). С
оглед контрол върху процеса на образуване на фибрин о т основно
значение е редуциране на постоперативния о т о к чрез прилагане на
покой, лед, компресия и елевация на крайника. Препоръчва с е
прилагането на ултразвук и лазер, които не подлагат л е з и я т а на
опън, но о т ч е т л и в о намаляват п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на т а з и
п р о т е к т и в н а фаза (Webster et all, 1978).
Регенеративна фаза
З д р а в и н а т а на колагенната тъкан се увличава благодарение
на к о л и ч е с т в е н о т о натрупване и зависи о т о р и е н т а ц и я т а и
б р о я на к о л а г е н о в и т е фибри. Максимален функционално-
възстановителен р е з у л т а т би се получил само тогава, к о г а т о
к о л а г е н ъ т в у в р е д е н а т а ч а с т с е о р и е н т и р а по начина,
х а р а к т е р е н з а н е з а с е г н а т и т е части. Прецизно дозираният и
в правилната посока опън, приложен върху увредената тъкан,
с п о с о б с т в а з а п р а в и л н а т а о р и е н т а ц и я на к о л а г е н а и по-
р а н н о т о възстановяване на нормалната му здравина (Tipton et
all 1975). В т о в а отношение кинезитерапията има безспорно
з н а ч и т е л е н п о т е н ц и а л з а въздействие. Въпреки т о в а няма
л и т е р а т у р н и данни, отнасящи се до о п т и м а л н а т а дозировка
40 ГлаВа 1. Клинико-физиологични основи на КТ
к а т о сила, х а р а к т е р и п р о д ъ л ж и т е л н о с т на м а н у а л н о т о
в ъ з д е й с т в и е . В т а з и н а с о к а с ч и т а м е , че т р я б в а да бъде
създадена с т е п е н у в а н а с и с т е м а на мануално м е к о т ъ к а н н о
в ъ з д е й с т в и е по начина, по к о й т о Maitland (1991) с т е п е н у в а
мануалното въздействие при с т а в н а мобилизация.
Механизмът, по к о й т о опънът влияе върху о р и е н т а ц и я т а на
колагеновите фибри все още не е изяснен, но някои изследвания
п о к а з в а т взаимозависимост между о р и е н т а ц и я т а на колагена и
пиезо-електричните полета, продуцирани о т деформацията на
колагена при движение (Basset, 1968).
Заздравителния процес е свързан със срастване на колагеновите
молекули една към друга и към околните тъкани. Това може да бъде
п р е д о т в р а т е н о през п ъ р в и т е 8-10 седмици с в н и м а т е л н о и
п о с т о я н н о кинезилечение. Ако не се прилага адекватен с т р е с ,
фибрите с р а с т в а т с околните тъкани и формират нееластичен
цикатрикс.
Ремоделираща фаза
З д р а в и н а т а на р е г е н е р и р а щ а т а т ъ к а н продължава да се
увеличава, но в по-бавен темп, в сравнение с регенеративната фаза.
В т а з и фаза се променя интра- и екстрамолекуларната с т р у к т у р а
на колагена. Ф о р м и р а т се мекотъканни к о н т р а к т у р и . Дозираният
опън, приложен върху увредената тъкан, ще продължи да ориентира
к о л а г е н о в и т е фибри в правилна п о с о к а и ще п р е д о т в р а т и
к о н т р а к т у р а т а на цикатрикса.
Обобщение
Въпреки че х а р а к т е р н и т е о с о б е н о с т и на п р и л а г а н е т о на
к и н е з и т е р а п е в т и ч н и т е с р е д с т в а з а в ъ з с т а н о в я в а н е на
о т д е л н и т е двигателни качества се р а з г л е ж д а т поотделно, т е
не т р я б в а да б ъ д а т п р и л а г а н и изолирано, а к о м п л е к с н о в
о б щ а т а кинезитерапевтична методика за цялостно
функционално възстановяване на п а ц и е н т и т е . В т о з и а с п е к т
р а з л и ч н и т е к и н е з и т е р а п е в т и ч н и с р е д с т в а не т р я б в а
задължително да б ъ д а т прилагани по описания в р а з л и ч н и т е
у ч е б н и ц и „ ч и с т " вид, а т р я б в а да б ъ д а т а д е к в а т н о и
целенасочено комбинирани и модифицирани за п о с т и г а н е на
максимално добър и бърз функционален ефект. Това зависи о т
индивидуалните с п о с о б н о с т и на к и н е з и т е р а п е в т а и изисква
з а д ъ л б о ч е н и п о з н а н и я з а а н а т о м и я т а на з а с е г н а т и т е
Влияние н а ф и зи ч е с ки те у п р а ж не ни я и с р е д с т в а т а на К Т 41
сегменти, физиологичните характеристики на

в ъ з с т а н о в и т е л н и я процес, с у б с т р а т а на п а т о к и н е т и ч н и т е
промени и неврофизиологичното и биомеханичното въздействие
на р а з л и ч н и т е к и н е з и т е р а п е в т и ч н и с р е д с т в а . З а т о в а
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а п р о г р а м а не би била м а к с и м а л н о
е ф е к т и в н а , а к о не се и з г р а д и и моделира във в р е м е т о на
о с н о в а т а на щателен и непрекъснат п а т о к и н е т и ч е н анализ.
Ли т е р а ту ра
1. Akeson W, The response of ligaments to stress modulation and overview o f the ligament healing
response, in Daniel D et all, Knee ligaments: Structure function, injuri and repair. Raven press. NY. 315-
327, 1990
2 Bartow У, Willoughby. 1992, Pathophysiology of soft tissue repair, British medical bulletin, 48, 3, 698-711
3 Cohen N. Foster R, Mow V, Composition and dynamics o f articular cartilage: Structure, function and
mamtaing healthy state J Ort hop Sports Phys Ther 28:203, 1998
4 Cooper R, Alterations during immobilization and regeneration o f skeletal muscle in cats. J Bone Joint Surg.
1972, 919-953
5 Curwm S, Tendon injuries Pathophysiology and treatment. In Zachazewski J, Ma gee D and Ouillen \N.
Athletic injuries and rehabilitation. И/В Saunders. Philadelphia, 1996
6. Dandy D. „Essential orthopaedics and trauma" London 1993
7. Enwemeka. C. Tendon growth and regeneration. In Currier D, Nelson R, Dinamics o f human biologic
tissues FA Davis, Phyladelphia, 1992
8 Evans И/, Exercise indused skeletal muscle damage. The physician and sport medicine 15:89,1987
9 Frank C, Ligament injuries: Pathophysiology and healing. In Zachazewski J, Magee D and Ouillen W.
Athletic injuries and rehabilitation. WB Saunders, Philadelphia. 1996
W Gailliet R. Soft tissue pain and disability, ed.2. FA Davis, Philadelphia, 1988
11 Gomez M, et all, 1991, The effects o f increased tension on healing medial collateral ligaments, Am J of
Sports Medicine, 19, 4, 347-354
12 Lavangie P, Norkin C. Joint structure and function, , FA Davis. Philadelphia, 1992
13. Lieber R. Sceletal muscle structure and function: Implications for rehabilitation and sprts medicine.
Baltimore, W&W, 1992
14. Loitz B, Frank C. Biology and mechanics o f ligament and ligament heeling: In Hollozy J ed. Exercise and
sport science rewiews. Baltimor W&W. 1993:33-64
15. Kisner, C. Colby, L.: Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques, ed 3. FA Davis, Philadelphia,
1996
16 Maitland G, Peripheral manipulation, ed.2, Buttenvorth, Boston. 1977
17 MacDaugall J, et all. Muscle fiber number in biceps brachii in body builders and control subjects. J Appl.
Physiol, 57:1399-1403. 1984
18 McDonough A. Effects o f immobilization and exercise on articular cartilage - a review o f literature. J Orthop
Sports Phys Ther 2:5, 1981
19 Monsour J. Mow V, The permeability of articular cartilage under compressive strain and high pressures.
J Joint Bone Surg 58A:4, 1976
20 Nimni M, The molecular organization o f collagen and its role o f determining the biophysical properties
o f connective tissues. Biorheology 17:51, 1980
21 Peacock E,1984, Wound repair, WB Sounders,London 3rd ed.
22 Tabary J et all. Physiological and structural changes in the cats soleus muscle due to immobilization at
different lengths o f plaster casts. J Physiol. 1972. 224: 231-244
23 Tipton C, et all, Influence of exercise on strength of medial collateral knee ligaments of dogs. Am J
Physiol, 1970. 218:894-902
24 Walker J. P a t h o m e c h a n i c s and calcification o f cartilage lesions, facilitation o f repair, J Orthop Sports
Phys Ther 28 216. 1998
2r> Webster D et all. The role o f ultrasound induced cavitation on the in-vivo stimulation o f protein synthesis
in human fibroblasts. Ultrasound in medicine and biology, 4: 343-351, 1978
26 WidmannF. P a t h o b i o l o g y : How disease happens. Little brown, Boston. 1978:
42 Глава 2. Общи м е т о д и ч е с к и правила за К Т
ГЛАВА 2
О Б Щ А МЕТОДИКА НА КИТНЕЗИТЕРАПИЯТА ПРИ
Д И С Ф У Н К Ц И И НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛНИЯ АПАРАТ
2.1. О Б Щ А МЕТОДИКА НА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ

МЕКОТЪКАННИ УВРЕДИ
Кинезигперапията се прилага в т р и фази в з а в и с и м о с т о т

с т а д и и т е на възпалението и наличната с и м п т о м а т и к а .
О с т ъ р с т а д и й на възпаление - М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а
фаза на к и н е з и т е р а п и я
Симптоми:
• Възпаление, болка, о т о к , мускулен спазъм.
• Нарушени движения.
• Намалени функционални възможности на свързаните с т р а в м а т а
региони.
Задачи н а кинезигперапията:
1. К о н т р о л на болката, о т о к а и спазъма на м у с к у л а т у р а т а .
2. Поддържане м о б и л н о с т т а на м е к и т е тъкани и с т а в и т е .
3. Поддържане функцията на здравите съседни ч а с т и .
4. Обучение на пациента да избягва противопоказаните движения
и упражнения и постоянно да о т ч и т а реакциите на с т а в а т а
към различните движения.
Средства на кинезитерапията:
По 1-ва задача:
• лед, компресия, елевация, масаж;
• покой, о р т е з а , с т я г а щ а превръзка (имобилизацията с о р т е з а
или м и т е л а осигурява покой на з а с е г н а т а т а ' ч а с т в ДЕЖ и се
сваля за провеждане на процедури по кинезитерапия, д о к а т о
п ъ л н а т а имобилизация може да доведе до к о н т р а к т у р и и
ограничен обем на движение):
• нежни мануални ставно-мобилизационни техники с малка амплитуда
(I степен), о т безболезнена позиция, най-често о т позиция на
покой" - (позиция на капсуло-лигаментарна релаксация) на с т а в а т а .
. Внимание: При част от болните през първите 2 дни след травмата тези
Обща методика на К Т при мекотъканни т р а в м и 43
лечебни техники може да са неприложими. Прилагаме ги много внимателно

и само ако намаляват болката. Избягват се позиции, увеличаващи стреса
на травмираните тъкани.
По 2. задача за поддържане на м о б и л н о с т т а на м е к и т е т ъ к а н и
и с т а в и т е се п р и л а г а т :
• пасивни контролирани упражнения за обем на движение във всяка
посока в безболезнени граници;
• пасивна с т а в н а тракция и плъзгащи движения о т безболезнена
позиция. В началото дозировката е I с т е п е н и се прогресира до
II с т е п е н движение при подобрение на с и м п т о м а т и к а т а .
С т р е ч и н г техники с преминаване на т ъ к а н н о т о съпротивление
(III с т е п е н ) са противопоказани за изпълнение в т о з и период на
лечение. Ако има механични ограничения, водещи до ограничено
д в и ж е н ие , п о д х о дящ с т р е ч и н г може да се приложи след
редуциране на с и м п т о м и т е на възпалението. Ако се установи
увеличаване на б о лката след приложението на т е з и т е х н и к и
или ч у в с т в и т е л н о с т т а на с т а в и т е е голяма, или дозировката
им е твърде силна, или не е подходящо приложението им в т о з и
период.
• серии леки изометрични мускулни контракции.
По 3. задача за поддържане функцията на з д р а в и т е съседни

ч а с т и прилагаме:
• а к т и в н и упражнения (с помощ, свободни, срещу съпротивление
и др.). По време на имобилизацията първоначално упражненията
се изпълняват с п о м о щ т а на к и н е з и т е р а п е в т а , а по-късно
п а ц и е н т ъ т сам изпълнява а к т и в н и упражнения за обем на
д в и ж е н и е . А к о няма п р о т и в о п о к а з а н и я , п р е д п о ч и т а м е
изпълнението на активни упражнения за обем на движение или
у п р а ж н е н и я с р е щ у леко с ъ п р о т и в л е н и е пред п а с и в н и т е
упражнения, т ъ й к а т о т е са по-ефективни за поддържане на
циркулацията и мускулатурата.
• лечение с положение - при наличие на о т о к к р а й н и к ъ т се
поддържа в о т т о ч н а позиция над н и в о т о на сърцето винаги
к о г а т о е възможно.
• обучение в самообслужване и дейности о т ежедневния ж и в о т
(ДЕЖ).
• и н с т р у к т и р а м е пациента да поддържа с т а в и т е дистално о т
т р а в м а т а максимално активни и мобилни.
44 Глава 2. Общи методически правила за КТ
По 4, з а д а ч а - обучение на пациента:
• Информираме п а ц и е н т а з а очаквания срок на възстановяване,
как д а щади у в р е д е н а т а ч а с т и как д а поддържа функционална
а к т и в н о с т , б е з д а провокира с и м п т о м и т е .
Методични указанш;
П р о т и в о п о к а з а н и през т о з и nepuög на лечение с а с л е д н и т е
упражнения:
• а к т и в н и упражнения з а обем на движение з а у в р е д е н а т а с т а в а ;
• с т р е ч и н г на мускулите д в и г а т е л и в с т а в а т а ;
• упражнения срещу съпротивление з а т р а в м и р а н а т а ч а с т .
При п р е д о з и р а н е б о л к а т а с е у в е л и ч а в а . С и м п т о м и т е на
възпаление също с е увеличават.
П о д о с т ъ р с т а д и й - У м е р е н о - п р о т е к т и в н а ф а з а на
кинезитерапия (фаза на к о н т р о л и р а н и т е движения)
Функционално състояние (симптоми)

• болка в края на възможния обем на движение;
• намален о т о к ;
• намалена мекотъканна, мускулна или с т а в н а к о н т р а к т у р а ;
• мускулна с л а б о с т ( о т щ а д е н е т о ) ;
• намалени функционални възможности на с в ъ р з а н и т е с у в р е д а т а
региони.
Задачи на кинезитерапията:
1. К о н т р о л на б о л к а т а , о т о к а и с т а в н и я излив и с т и м у л и р а н е
р е г е н е р а ц и я т а на т р а в м и р а н а т а т ъ к а н .
2. Н а м а л я в а н е н а е ф е к т а о т ф о р м и р а н е на к о н т р а к т у р и ,
п о с т е п е н н о увеличаване на м о б и л н о с т т а на м е к и т е тъкани,
мускули и/или обема на движение в с т а в и т е .
3. П о с т е п е н н о увеличаване на с и л а т а на мускулите.
4. Подобряване функцията на з д р а в и т е съседни ч а с т и .
5. Обучение на болния в подходяща домашна рехабилитация.
Средства на кинезитерапия:
По 1, з а д а ч а з а к о н т р о л на б о л к а т а , о т о к а и с т а в н и я излив
прилагаме:
Обща методика на КТ при мекотъканни травми 45
• м о н и т о р и н г на р е а к ц и я т а на т ъ к а н и т е към увеличаването на
д о з и р о в к а т а на упражненията - ако с и м п т о м и т е на възпаление
с е у в е л и ч а т - намаляваме д о з и р о в к а т а ;
• з а щ и т а - о р т е з и , т е й п и н г и др. при необходимост - п о с т е п е н н о
сваляне на имобилизацията.
По 2. з а д а ч а з а н а м а л я в а н е на е ф е к т а о т ф о р м и р а н е на
к о н т р а к т у р и , п о с т е п е н н о увеличаване на м о б и л н о с т т а на
м е к и т е т ъ к а н и , мускули и/или о б е м а на движение в с т а в и т е
прилагаме с л е д н и т е упражнения:
• пасивни ставно-мобилизационни техники. Прилагаме дистракция
I с т е п е н при всички плъзгащи техники. Започваме с поддържана
т р а к ц и я I с т е п е н и плъзгащи техники в безболезнена позиция.
При положителна реакция на с т а в а т а постепенно преминаваме
към III с т е п е н мобилизация;
• прогрес о т пасивни към активни упражнения з а увеличаване на
обема на движение (ОД) и м о б и л н о с т т а на з а с е г н а т и т е тъкани
(без болка);
• повишаване м о б и л н о с т т а на ц и к а т р и к с а чрез специфични в
з а в и с и м о с т о т у в р е д е н а т а т ъ к а н техники;
• повишаване м о б и л н о с т т а на с в ъ р з а н и т е с у в р е д а т а тъкани;
По 3. з а д а ч а з а постепенно увеличаване на с и л а т а на мускулите:

• мултиангуларни изометрични упражнения срещу средно по сила
съпротивление;
• з а щ и т н и с т а б и л и з и р а щ и у п р а ж н е н и я при з а т в о р е н а
к и н е м а т и ч н а верига;
• с увеличаване на обема на движение, нормализиране на с т а в н а т а
игра („joint play") и напредване на процеса на възстановяване
включваме в комплекса и изотонични упражнения срещу
увеличаващо с е съпротивление.
По 4, з а д а ч а з а подобрявяне функцията на з д р а в и т е съседни

ч а с т и прилагаме:
• прогресивни силови и стабилизиращи упражнения;
• леки д е й н о с т и , включващи с ъ с е д н и т е с т а в и .
Методични указания:
Б е л е з и т е з а предозиране с а болка при покой, умора, увеличена
с л а б о с т и спазъм на м у с к у л а т у р а т а . П р а в и л н а т а дозировка и
внимателното прогресиране на упражненията изключва появата им.

Симптомите на възпаление и ставен излив е нормално да намалеят
в началото на т а з и фаза. Известен дискомфорт е нормално да се
усеща при увеличаване на дозировката, но не трябва да продължава
повече о т няколко часа.
Х р о н и ч е н с т а д и й - М и н и м а л н о - п р о т е к т и в н а ф а з а на
кинезитерапия (фаза на функционално в ъ з с т а н о в я в а н е )
функционално състояние (симптоми):

• болка след тъканно съпротивление:
• мекотъканни и/или с т а в н и контрактури и сраствания и свързан
с т я х ограничен обем на движение;
• мускулна с л а б о с т ;
• намалена функция на т р а в м и р а н а т а ч а с т ;
• невъзможност з а нормално извършване на определени движения.
Възможно е да с а налице всички симптоми, ч а с т о т т я х или да
липсват симптоми.
1. Намаляване на б о л к а т а о т контрактури и адхезии.
2. Увеличаване на мекотъканната, мускулната и/или с т а в н а т а
мобилност.
3. Корекция на нарушената с т а в н а механика и нарушената стойка.
4. Увеличаване на мускулната сила и баланс.
5. Тренировка з а издръжливост.
6. Увеличаване на функционалната независимост на болния.
7.Обучение на пациента з а активно участие във възстановителния
процес.
По 1. задача з а намаляване на болката о т контрактури и адхезии
прилагаме:
• стречинг на ограничаващите структури.
По 2. задача - Увеличаване на мекотъканната, мускулната и/или

с т а в н а т а мобилност:
• стречинг техники, специфични з а увредената тъкан:
V меки тъкани - пасивен стречинг и масаж;
Обща м е т о д и к а на К Т при мекотъканни т р а в м и 47
V с т а в и , с т а в н а капсула и определени лигаменти - мануални

ставно-мобилизационни техники;
\ л и г а м е н т и , сухожилия и м е к о т ъ к а н н и с р а с т в а н и я -
транзверзален масаж, мекотъканна мобилизация;
V мускули - активни инхибиторни техники (постизометрична
релаксация, т е х н и к и на мускулната енергия и др.);
• автостречинг.
По 4, задача - Увеличаване на мускулната сила и баланс

п о с т и г а м е чрез:
п р о г р е с и в н о увеличаване на с ъ п р о т и в л е н и е т о и
с л о ж н о с т т а на и з п ъ л н я в а н и т е у п р а ж н е н и я о т
с у б м а к с и м а л н о до м а к с и м а л н о с ъ п р о т и в л е н и е , о т
концентрично до ексцентрично, прилагане на упражнения
първоначално при о т в о р е н а , а по-късно при з а т в о р е н а
кинематична верига, п р о с т и - сложни упражнения и др.
По 5. . з а д а ч а - Т р е н и р о в к а т а з а и з д р ъ ж л и в о с т
осъществяваме чрез;
• прогресивно увеличаване на времето за упражнения при ниско
т е м п о , включване на по-сложни упражнения за по-дълго
време, прилагане на упражнения с по-голямо т е м п о за по-
дълго време и т . н.
По 6. задача За повишаване н е з а в и с и м о с т т а на болния

прилагаме:
• тренировка на защитени - близки до механизма на т р а в м а т а
движения;
• ДЕЖ и лечебно-спортна тренировка при с п о р т и с т и .
По 7. задача Обучаваме пациента във:

• б е з о п а с н о п р о г р е с и р а н е - самооценка и разбиране з а
с ъ с т о я н и е т о му;
• профилактика на рецидиви.
Внимание
При предозиране са налице:
• болка (повече о т 4 часа) след заниманието по кинезитерапия;
• оток;
• умора и с л а б о с т .
2.2. О Б Щ А МЕТОДИКА НА КИНЕЗИТЕРАПИЯТА ПРИ

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ
Под фрактура или счупване на к о с т разбираме прекъсването

на н е й н а т а ц я л о с т , ф р а к т у р и т е винаги се с ъ п ъ т с т в а т о т
различна с т е п е н на мекотъканна увреда, к о я т о създава сериозни
проблеми при р е х а б и л и т а ц и я т а след з а р а с т в а н е т о им. Д а ж е
ф р а к т у р а т а да е зараснала стабилно, т о в а още не значи, че е
п о с т и г н а т добър к р а е н р е з у л т а т . В ъ з с т а н о в я в а н е т о на
с ъ п ъ т с т в а щ а т а мекотъканна увреда е определящо за крайния
функционален р е з у л т а т .
В ъ з с т а н о в и т е л н и я т процес при ф р а к т у р и т е п р о т и ч а в т р и
непрекъснати и взаимноразвиващи се фази (Кожухаров, К., 1994):
• Ф а з а на р е а к т и в н о възпаление, к о е т о п о с т а в я н а ч а л о т о на
възстановителния процес и настъпва между 1-ия и 5-ия ден след
т р а в м а т а . Това е о с т р а т а фаза, през к о я т о се формира
хематом. Налице са вазодилатация и ексудация. В м я с т о т о на
ф р а к т у р а т а х е м а т о м ъ т се т р а н с ф о р м и р а и се образува
к л е т ъ ч е н м о с т , к о й т о запълва п р о с т р а н с т в о т о м е ж д у
ф р а к т у р н и т е краища на к о с т т а .
• Ф а з а на к о с т н о т ъ к а н н о възстановяване - п р о т и ч а между 4-ия и
50-ия ден след ф р а к т у р а т а . К о с т н а т а регенерация преминава
п о с л е д о в а т е л н о през с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н е н , фиброзно-
хрущялен и к о с т е н калус.
• Ф а з а на к о с т н о ремоделиране - извършва се между 40-ия и 100-ия
ден след т р а в м а т а , в някои случаи и по-дълго време. След
з а р а с т в а н е т о на ф р а к т у р а т а настъпва постепенна резорбция
на външния (периосталния) и вътрешния (ендосталния) калус.
Р е м о д е л и р а н е т о на к о с т н и я калус се о с ъ щ е с т в я в а под
д е й с т в и е т о на механичния с т р е с и продължава до пълно то
възстановяване на нормалния к о с т е н с т р о е ж . Именно з а т о в а
в т а з и фаза имобилизацията т р я б в а да е м а х н а т а и да се
прилага а к т и в н а кинезитерапия.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на о т д е л н и т е фази зависи о т м н о г о
фактори - т е ж е с т т а на т р а в м а т а , наличието или не на инфекция,
коя к о с т е с ч у п е н а , к о л к о е е ф е к т и в н а и м о б и л и з а ц и я т а ,
в ъ з р а с т т а на пациента, общия му здравен с т а т у с , н и в о т о на
двигателна а к т и в н о с т и др.
При всяко счупване наместването и имобилизацията са клинични
процедури, необходими за к о с т н о срастване.
Обща м е т о д и к а на К Т при консервативно лечение на фрактури 49
При к и н е з и т е р а п и я т а се с п а з в а т два принципа:

• На о т н о с и т е л е н покой на п о с т р а д а л а т а ч а с т .
• На движение на з д р а в и т е ч а с т и на т я л о т о .
И м о б и л и з а ц и я т а е необходима з а о с и г у р я в а н е на нормални
условия з а з а р а с т в а н е на ф р а к т у р а т а .
К о м б и н а ц и я т а м е ж д у м е к о т ъ к а н н а т р а в м а и имобилизация,
необходима з а к о с т н о с р а с т в а н е , създава условия за з н а ч и т е л н о
нарушаване на ф у н к ц и я т а .
Кинезитерапията цели максимално функционално
в ъ з с т а н о в я в а н е на п о с т р а д а л а т а ч а с т . Тя се прилага в с л е д н и т е
периоди;
• имобилизационен;
• следимобилизационен - ранен (10 дни до 2 седмици след сваляне
на имобилизацията) и късен (до функционално
възстановяване).
З а д а ч и т е , с р е д с т в а т а и м е т о д и ч н и т е указания з а прилагане
на к и н е з и т е р а п и я с а различни в р а з л и ч н и т е периоди на лечение.
Имобилизационен период
Основните клинико-функционални проблеми през
имобилизационния период са с л е д н и т е :
В с л е д с т в и е на и м о б и л и з а ц и я т а с а налице с л е д н и т е
п а т о л о г и ч н и промени:
• н а м а л я в а н е на з д р а в и н а т а на с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н н и т е
с т р у к т у р и , з а г у б а на е л а с т и ч н о с т на с т а в н а т а капсула,
л и г а м е н т и т е , сухожилията и фасциите;
• д е г е н е р а ц и я на х р у щ я л а , о б р а з у в а н е на ф и б р о - м а с т н и
и н ф и л т р а т и м е ж д у с т а в н и т е повърхнини, о г р а н и ч а в а щ и
движенията:
• а т р о ф и я и а д а п т и в н а промяна в д ъ л ж и н а т а на м у с к у л и т е ;
• контрактури;
• нарушена циркулация.
В с л е д с т в и е на с а м а т а ф р а к т у р а освен нарушаване ц е л о с т т а
на к о с т т а с а налице и с л е д н и т е п а т о л о г и ч н и промени:
• М е к о т ъ к а н н а т р а в м а с кръвоизлив и формиране на ц и к а т р и к с .
• М е к о т ъ к а н н и я т ц и к а т р и к с не може да се о р г а н и з и р а според
н о р м а л н и я механичен с т р е с , т ъ й к а т о е необходим покой з а
к о с т н о срастване.
50 Глава 2. Общи м е т о д и ч е с к и правила з а КТ
Следователно ранните движения, к о и т о не с ъ з д а в а т с т р е с в

м я с т о т о на ф р а к т у р а т а , с а идеални з а стимулиране процеса на
възстановяване. З д р а в и т е ч а с т и т р я б в а да се п о д д ъ р ж а т в
близко до нормалното състояние, без да се нарушава процесът
на к о с т н о с р а с т в а н е .
Задачи на кинезитерапията
• Общо т о н и з и р а н е и п о л о ж и т е л н о п с и х о е м о ц и о н а л н о
въздействие.
• Стимулиране на калусообразуването.
• Подобряване на т р о ф и к а т а , профилактика на о т р и ц а т е л н о т о
въздействие на имобилизацията.
• Обучение в ДЕЖ.
С р е д с т в а на кинезитерапията
• Общоразвиващи упражнения.
• Дихателни упражнения.
• Упражнения з а здравия симетричен горен крайник.
• Лечение с положение з а редуциране на о т о к а и дисбаланса на
мускулатурата.
• Почукване по н а д л ъ ж н а т а ос на к о с т т а (по Турнер) з а
стимулиране на калусообразуването.
• Масаж на свободните о т имобилизацията ч а с т и .
• Изометрични упражнения з а мускулите в имобилизацията.
• Упражнения о т ДЕЖ с безопасно включване на з а с е г н а т и я
горен крайник.
• Упражнения з а свободните о т имобилизация с т а в и .
Методични указания
Изометричните упражнения през първите дни се правят с малко
усилие и дозировка з а мускулите, к о и т о не с ъ з д а в а т с т р е с в
м я с т о т о на ф р а к т у р а т а (за п р о ф и л а к т и к а на п о я в а т а на
псевдоартроза).
У п р а ж н е н и я т а з а с в о б о д н и т е о т имобилизация с т а в и с е
изпълняват в ограничена амплитуда на движение.
Правилно подбраните и дозирани физически упражнения и м а т
важно з н а ч е н и е з а ф о р м а т а и в ъ т р е ш н и я с т р о е ж
(архитектониката) на к о с т т а .
Времетраенето на процедурата по кинезитерапия първоначално
е 15-30 min - 2 пъти дневно. Обучаваме болния в с а м о с т о я т е л н о
изпълнение на някои упражнения многократно в режима на деня.
Обща м е т о д и к а на К Т п р и консервативно лечение на фрактури 51
Следимобилизационен период
Клинични съобраЖения
След сваляне на имобилизацията са налице:
• болка;
• оток;
• мускулна атрофия;
• мускулен дисбаланс и слабост;
• намален обем на движение.
Задачи на кинезитерапията през ранния

следимобилизационен период
• Общо т о н и з и р а н е и положително психоемоционално
• Намаляване на болката, резорбция на о т о к а .
• Преодоляване на мускулния дисбаланс.
• Възстановяване на нормалния обем на движение в с т а в и т е .
• Възстановяване на мускулната сила.
Средства на кинезитерапията през ранния

следимобилизационен период
• Масаж, криотерапия и физиотерапия.
• Водолечение.
• Пасивни упражнения.
• Упражнения о т облекчено и.п., Роше, упражнения с помощ.
• Свободни а к т и в н и упражнения срещу г р а в и т а ц и я т а .
• П о с т и з о м е т р и ч н а релаксация за мускулите с повишен т о н у с .
• Ставно-мобилизационни техники.
• ПНМУ - релаксиращи т е х н и к и , приложени с в н и м а т е л н о
дозирано мануално съпротивление и добра фиксация.
• У п р а ж н е н и я з а в ъ з с т а н о в я в а н е на м у с к у л н а т а сила -
изометрични-изотонични.
• С т р е ч и н г на меки тъкани, без с т р е с в м я с т о т о на счупването.
. ДЕЖ.
Д в и ж е н и я т а т р я б ва да се възстановяват внимателно, за да не
се т р а в м и р а т допълнително о т с л а б е н и т е с т р у к т у р и (мускули,
ставен хрущял, к о с т и съединителнотъканни структури). Прилагаме
1-2 п р о ц е д у р и д н е в н о и обучаваме болния да изпълнява
с а м о с т о я т е л н о някои о т специалните упражнения по 5-6 min 1 -2 п ъ т и

дневно.
П ъ р в о н а ч а л н о п а ц и е н т ъ т и з п и т в а б о л к а п р и з а п о ч в а н е на
д в и ж е н и я т а . Н о р м а л н о е б о л к а т а п о с т е п е н н о да намалява с
увеличаването на обема на движение и м у с к у л н а т а сила.
Ако счупването е с ъ п ъ т с т в а н о о т мекотъканна увреда, се формира
н е е л а с т и ч е н ц и к а т р и к с , к о й т о води до намален обем на движение
или болка при р а з т я г а н е . Необходимо е да се прави мобилизация на
ц и к а т р и к с а . И з б о р ъ т на т е х н и к и зависи о т з а с е г н а т и т е меки
т ъ к а н и (виж „ К и н е з и т е р а п и я при м е к о т ъ к а н н и увреди).
Важно е да преценим с т е п е н т а на к о с т н о с р а с т в а н е (Ro, клинично
с р а с т в а н е , к о н с у л т а ц и я с лекар). Д о пълно к о с т н о с р а с т в а н е
внимаваме с всякакво усилие д и с т а л н о о т ф р а к т у р а т а
(съпротивление, с т р е ч и н г , обременяване с т е ж е с т т а на т я л о т о ) .
След т о в а к о с т т а може да поема нормални усилия.
В н и м а т е л н о и з с л е д в а м е д е ф и ц и т а в о б е м а на д в и ж е н и е ,
в ъ з м о ж н а т а мускулна сила и т ъ к а н и т е , к о и т о са в дисфункция, и на
б а з а т а на ф у н к ц и о н а л н а т а д и а г н о с т и к а и п а т о к и н е з и о л о г и ч н и я
анализ подбираме необходимите с р е д с т в а на кинезитерапия, начина
на п р и л о ж е н и е т о им и д о з и р о в к а т а им.
При увеличаване на д о з и р о в к а т а на у п р а ж н е н и я т а з а с т р е ч и н г ,
мускулна сила и функционални д е й н о с т и спазваме п р и н ц и п и т е при
лечение на м е к о т ъ к а н н и увреди през п о д о с т ъ р и хроничен с т а д и й ,
к а к т о и в и н а г и с е с ъ о б р а з я в а м е със с т е п е н т а на к о с т н о
срастване.
Късен следимобилизационен период

К и н е з и т е р а п и я т а през т о з и период цели в ъ з с т а н о в я в а н е на
н о р м а л н а т а функция на крайника и в ъ з с т а н о в я в а н е на
трудоспособността.
М е т о д и к а т а на кинезитерапия е аналогична на о б щ а т а м е т о д и к а
на кинезитерапия в хроничен с т а д и й на възпаление след мекотъканни
увреди, к а т о , р а з б и р а се, в о д е щ и я т ф а к т о р е с т е п е н т а н а
с т а б и л н о с т на к о с т н о т о с р а с т в а н е .
Функционално състояние:
• болка след т ъ к а н н о съпротивление:
• наличие на мекотъканни и/или с т а в н и к о н т р а к т у р и и сраствания
и свързан с т я х ограничен обем на движение;
• мускулна с л а б о с т :
• намалена функция на т р а в м и р а н а т а ч а с т ;
Обща м е т о д и к а на К Т п р и к о н с е р в а т и в н о лечение на фрактури 53
• невъзможност за нормално извършване на определени движения.

Възможно е да са налице всички симптоми, ч а с т о т т я х или да
липсват симптоми.
мобилност.
2. Корекция на нарушената ставна механика и нарушената с т о й к а .
4. Тренировка за издръжливост.
5. Н о р м а л и з и р а н е на ф у н к ц и о н а л н и т е в ъ з м о ж н о с т и и
т р у д о с п о с о б н о с т т а на болния.
С р е д с т в а на кинезитерапията:
По 1. задача - Увеличаване на мекотъканната, мускулната и/
или с т а в н а т а мобилност:
• с т р е ч и н г на ограничаваидите с т р у к т у р и ;
• прилагаме с т р е ч и н г техники, специфични за увредената тъкан:
• меки т ъ к а н и - пасивен с т р е ч и н г и масаж;
• с т а в и , с т а в н а капсула и определени лигаменти - мануални
с т а в н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е х н и к и ; прилагаме с т а в н о -
мобилизационните техники в края на възможния обем на
движение с дозировка III-IV степен;
• л и г а м е н т и , сухожилия и м е к о т ъ к а н н и с р а с т в а н и я -
транзверзален масаж;
• мускули - активни инхибиторни техники (постизометрична
релаксация, техники на мускулната енергия и др.).
• автостречинг;
• автомобилизационни техники за раменната с т а в а .
При липса на противопоказания, с оглед с т е п е н т а на к о с т н о
с р а с т в а н е и с т а б и л н о с т т а на к о с т т а , прилагаме т е х н и к и т е за
мускулен с т р е ч и н г и автостречинг за възстановяване на нормалния
обем на движение и е л а с т и ч н о с т на мускулатурата .
По 2. задача за корекция на нарушената с т а в н а механика и
нарушената с т о й к а прилагаме:
• с т р е ч и н г на хипертоничните и засилване на о т с л а б е н и т е
мускули;
• в ъ з с т а н о в я в а н е на правилните модели на движение.
54 Глава 2. Общи методически правила з а КТ
Ако б о л н и я т с е върне към нормални функционални а к т и в н о с т и ,

преди д а с е е възстановила н о р м а л н а т а механика, проблемът може
да се затвърди.
Щом с е в ъ з с т а н о в и н о р м а л н а т а механика, б о л н и я т т р я б в а д а
изпълнява а к т и в н и упражнения з а ОД във всички физиологични
равнини и д а с е върне към нормални функционални а к т и в н о с т и в
максимално поносими граници.
Преди и з п ъ л н е н и е т о на всяко о т у п р а ж н е н и я т а коригираме
с т о й к а т а на болния и прилагаме упражнения з а а в т о м а т и з и р а н е
на правилния д в и г а т е л е н навик.
По 3. з а д а ч а - У в е л и ч а в а н е н а м у с к у л н а т а с и л а и б а л а н с
п о с т и г а м е чрез;
• прогресивно увеличаване на с ъ п р о т и в л е н и е т о и с л о ж н о с т т а
на и з п ъ л н я в а н и т е упражнения. П р е м и н а в а н е о т в о д е щ о
м а н у а л н о с ъ п р о т и в л е н и е ' към у п р а ж н е н и я с р е щ у
а в т о с ъ п р о т и в л е н и е и упражнения срещу механично
съпротивление, о т субмаксимално до максимално
съпротивление, о т концентрично до ексцентрично, прилагане
на упражнения първоначално при о т в о р е н а , а по-късно при
з а т в о р е н а кинематична верига, п р о с т и - сложни упражнения,
модели на движения и др.
По 4. з а д а ч а - Т р е н и р о в к а т а з а издръжливост о с ъ щ е с т в я в а м е
чрез:
• прогресивно увеличаване на в р е м е т о з а упражнения при ниско
т е м п о , включване на по-сложни упражнения з а по-дълго време,
прилагане на упражнения с по-голямо т е м п о з а по-дълго време
и т . н.
По 5. з а д а ч а - Нормализиране на функционалните в ъ з м о ж н о с т и
и т р у д о с п о с о б н о с т т а на болния.
• Обучаваме болния д а включва нормално горния крайник в
д е й н о с т и т е о т ежедневния ж и в о т , т р у д о в а т а д е й н о с т и
спорта.
М е т о д и к а т а на кинезитерапия наред с о б щ и т е правила има
с в о и т е особености при о т д е л н и т е фрактури, главно по отношение
на:
• дозировката:
• използвани с р е д с т в а в о т д е л н и т е периоди на лечение;
• п р о т и в о п о к а з а н и т е упражнения.
Обща м е т о д и к а на К Т при оперативно лечение на фрактури 55
2.3. О Б Щ А МЕТОДИКА НА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНО

ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ
За да се и з г р а д и е ф е к т и в н а к и н е з и т е р а п е в т и ч н а п р о г р а м а при
о п е р а т и в н о лечение, к и н е з и т е р а п е в т ъ т т р я б в а да е наясно със:
• и н д и к а ц и и т е и с ъ щ н о с т т а на операцията:
• с а м а т а о п е р а т и в н а процедура;
• ц я л о с т н о т о следоперативно лечение.
Всички ф р а к т у р и , к о и т о не са подходящи з а к о н с е р в а т и в н о
лечение, се л е к у в а т о п е р а т и в н о . Възможни усложнения при
с л е д о п е р а т и в н о т о лечение са с л е д о п е р а т и в н а т а инфекция, съдови
проблеми, забавено с р а с т в а н е на меки т ъ к а н и или к о с т и , адхезии и
к о н т р а к т у р и , разхлабване на о с т е о с и н т е з н о т о с р е д с т в о , водещо
до н е с т а б и л н о с т и болка, биомеханична загуба на с т а б и л н о с т на
м е т а л н а т а о с т е о с и н т е з а и усложнения във връзка с у п о й к а т а и
с в ъ р з а н и т е с нея д и х а т е л н и проблеми.
П р е д о п е р а т и в е н период на к и н е з и т е р а п и я
Голяма ч а с т о т ф р а к т у р и т е се ле к у в а т оперативно по с п е ш н о с т
и л и п с в а п р е д о п е р а т и в е н период. При д и р е к т н а е к с т е н з и я ,
п р е д с т о я щ о ендопротезиране и други има предоперативен период.
През предоперативния период правим функционална д и а г н о с т и к а ,
с в ъ р з а н а с б ъ д е щ и т е р е з у л т а т и о т о п е р а ц и я т а . Тя включва
а н а л и т и ч н о функционално изследване и оценка на функционалната
с а м о с т о я т е л н о с т на болния.
О б у ч а в а м е п а ц и е н т а в д е й н о с т и , к о и т о щ е извършва след
операцията.
Обясняваме и показваме п р о т и в о п о к а з а н и т е позиции, упражнения
и д е й н о с т и след о п е р а ц и я т а , обучаваме болния в б е з о п а с н о
изпълнение на Д Е Ж , самообслужване в л е г л о т о и др.
С л е д о п е р а т и в е н период на к и н е з и т е р а п и я
Клинични съображения
След о п е р а ц и я т а са налице с л е д н и т е с и м п т о м и :
• болка:
• с и м п т о м и , свързани с оперативния ц и к а т р и к с ;
• оток;
• ц и р к у л а т о р н и и пулмонални нарушения;
• скованост или ограничен обем на движение поради т р а в м и р а н е т о

на меки тъкани и имобилизацията след операцията, ако е наложена
такава;
• мускулна атрофия:
• мускулна слабост;
• потенциална загуба на сила и обем на движение в неоперираните
стави.
Периоди на кинезитерапия след операцията

Периодите на кинезитерапия след операцията са съобразени с
процеса на в ъ з с т а н о в я в а н е на к о с т т а и з а р а с т в а н е т о на
мекотъканния цикатрикс. Те са т р и :
• максимално п р о т е к т и в е н период;
• умерено п р о т е к т и в е н период;
• минимално п р о т е к т и в е н период.
В зависимост о т п о с т и г н а т а т а интраоперативно с т а б и л н о с т
на ф р а к т у р а т а е възможно крайникът да е свободен за движение
или да има имобилизация. При ч а с т о т болните е възможно сваляне
на имобилизацията и провеждане на процедурата по кинезитерапия.
При б о л н и т е , при к о и т о е наложена ригидна имобилизация,
максимално п р о т е к т и в н и я т период съвпада с имобилизационния
период и кинезитерапията се прилага по м е т о д и к а т а , описана при
консервативно лечение на ф р а к т у р и т е .
Максимално п р о т е к т и в е н период
През т о з и период кинезитерапията решава следните задачи със
с ъ о т в е т е н подбор на подходящи средства на лечение:
1. Намаляване на п о с т о п е р а т и в н а т а болка, мускулния гард или
спазъм чрез:
• релаксиращи упражнения и техники;
• ТЕНС, к р и о т е р а п и я и д р у г и подобряващи т р о ф и к а т а и
намаляващи б о л ката средства;
• постоянни пасивни движения на а р т р о м о т (ППД), дозирани
според клиничното състояние.
2. Намаляване на о т о к а чрез:
• о т т о ч н о и.п.;
• мускулна помпа - ритмични упражнения за д и с т а л н и т е с т а в и ;
• масаж.
3. Профилактика на усложненията о т с т р а н а на д и х а т е л н а т а и
сърдечносъдовата с и с т е м а чрез:
Обща методика на КТ при оперативно лечение на фрактури 57
• а к т и в н и упражнения з а з д р а в и т е ч а с т и ;
• д и х а т е л н а гимнастика.
4. Профилактика на с т а в н и т е и мекотъканните к о н т р а к т у р и чрез:
• п а с и в н и у п р а ж н е н и я з а о б е м на д в и ж е н и е в е д н а г а с л е д
операцията, ако крайникът е свободен о т имобилизация или ППД.
5. Намаляване на мускулната а т р о ф и я чрез;
• серии изометрични мускулни контракции.
6. Поддържане на обема на движение и мускулната сила на съседните
на о п е р а ц и я т а региони чрез:
• а к т и в н и упражнения:
• упражнения срещу дозирано съпротивление.
7. Поддържане на ц я л о с т н а функционална а к т и в н о с т , при щадене
н а о п е р и р а н а т а ч а с т , ч р е з и з п о л з в а н е т о на с р е д с т в а з а
имобилизация при ДЕЖ и други дейности.
8. Обучаваме п а ц и е н т а как д а избягва позициите и движенията,
к о и т о с а противопоказани в д е й н о с т и т е о т ежедневния ж и в о т .
Умерено п р о т е к т и в е н период
През т о з и период к и н е з и т е р а п и я т а решава с л е д н и т е задачи със
с ъ о т в е т е н подбор на подходящи с р е д с т в а на лечение:
1. П о с т е п е н н о възстановяване на м о б и л н о с т т а на м е к и т е тъкани
и с т а в и т е чрез:
• а к т и в н и упражнения с помощ и автопомощ;
• а к т и в н и упражнения з а обем на движение без болка.
2. З а с и л в а н е н а з а с е г н а т и т е т ъ к а н и и п о д о б р я в а н е н а
с т а б и л н о с т т а на с т а в а т а чрез приложението на;
• м у л т и а н г у л а р н и и з о м е т р и ч н и упражнения с р е щ у с р е д н о ,
постепенно увеличаващо се съпротивление;
• изотонични упражнения срещу леко съпротивление при отворена
и при з а т в о р е н а кинематична верига.
3. Поддържане на добро функционално състояние на з д р а в и т е части.
4. Обучаваме п а ц и е н т а д а следи е ф е к т а о т упражненията и при
увеличаване на б о л к а т а и о т о к а д а намали д о з и р о в к а т а и д а
коригира п р о г р а м а т а .
Минимално п р о т е к т и в е н период
З а д а ч и т е , с р е д с т в а т а и м е т о д и ч н и т е указания с а к а к т о при
късен следимобилизационен период на консервативно лечение на
ф р а к т у р и т е и при хроничен с т а д и й на мекотъканни увреди, при
съобразяване с о б щ и т е методични указания за п о с т о п е р а т и в н и я

период.
М е т о д и ч н и указания з а постоператиВния период

• Да се и з б я г в а т специфични с т а в н и движения или обременяване с
т е ж е с т т а на т я л о т о , съобразено с к о н к р е т н а т а операция.
У п р а ж н е н и я и движения, създаващи с т р е с в м я с т о т о на
ф р а к т у р а т а , са противопоказани до пълно к о с т н о срастване.
• П о с т е п е н н о у в е л и ч а в а н е на д о з и р о в к а т а п р е з р а н н и я
следоперативен период, съобразено с възпалението на м е к и т е
тъкани. Д а се осигури д о с т а т ъ ч н о време за оздравяване на
оперираните тъкани.
• Да се избягва груб с т р е ч и н г или упражнения срещу съпротивление
за м у с к у л и т е или сухожилията, к о и т о са били инцизирани,
дезинсерирани и реинсерирани по време на операцията поне 6
седмици, за д о б р а т а им регенерация и с т а б и л н о с т .
• Текущо да се следи с т е п е н т а на о т о к а , б о л к а т а и дренажът на
о п е р а т и в н а т а рана. Ако се установи видимо увеличение, да се
с п р а т упражненията и да се следят реакциите.
• Да се модифицират или да се избягват всякакви възстановителни,
трудови или д е й н о с т и о т ежедневния ж и в о т , к о и т о м о г а т да
доведат до евентуален провал на операцията.
• С р о к ъ т на имобилизацията, началото на к и н е з и т е р а п и я т а и
прогресирането й са различни в зависимост о т приложената
хирургична техника, п о с т и г н а т а т а с т а б и л н о с т при м е т а л н а т а
о с т е о с и н т е з а , философията на хирурга и индивидуалните
особености на болния.
Литература:
1. Кожухаров. К. Неоперативна травматология. С., Медицина и физкултура, 1994.
2. Соколов, Б. Лечебна физкултура в травматологията. В кн. Теория и методика на ЛфК Под
ред. на Г. Каранешев, С., Медицина и физкултура, 1991.
3. Холевич Я, Бойчева оперативна ортопедия и травматология, С, 1993,
A.Kisner, С, Colby, L.: Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques, ed 3. FA Davis. Philadelphia.
1996.
Клинико-кинезиологична обосновка на КТ 59
ГЛАВА 3
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ,
ТРАВМИ И ДИСФУНКЦИИ НА РАМЕННИЯ КОМПЛЕКС
3.1 К Л И Н И К О - К И Н Е З И О Л О Г И Ч Н А О Б О С Н О В К А НА
КИНЕЗИТЕРАПИЯТА
Р а м е н н а т а с т а в а (глено-хумералната с т а в а ) е о с н о в н а т а с т а в а
на раменния а п а р а т , чрез к о я т о се и з в ъ р ш в а т най-голям обем
движения. П л и т к а т а форма на г л е н о и д а л н а т а ямка не предлага
надеждна стабилизация на caput humeri. Конфигурацията на с т а в н и я
хрущял (no-задебелен по периферията), к а к т о и наличието на labrum
glenoidale, увеличава д ъ л б о ч и н а т а на я м к а т а до 9 мм в кранио-
каудална п о с о к а и до 5 мм във вентро-дорзална посока. С т а в н а т а
п о в ъ р х н о с т на fossa glenoidalis е по-малка в сравнение с хумералната
глава, к а т о н а д л ъ ж н и я т ü д и а м е т ъ р е около 75%, а н а п р е ч н и я т -
около 60% о т т о з и на caput humeri. С т а в н а т а капсула и л и г а м е н т и т е
п о д с и л в а т глено-хумералната с т а в а . С т а в н а т а капсула на глено-
х у м е р а л н а т а с т а в а п р и т е ж а в а голям е л а с т и ц и т е т , к о е т о
позволява до 2-3 см д и с т р а к ц и я между fossa glenoidalis et caput
humeri.
С т а б и л и з а ц и я т а на р а м е н н а т а с т а в а се о с ъ щ е с т в я в а в две
основни направления: с т а т и ч н а и динамична стабилизация.
Глено-хумералните л и г а м е н т и о с ъ щ е с т в я в а т съществена
с т а б и л и з и р а щ а функция, к а т о предни с т а т и ч н и с т а б и л и з а т о р и ,
предимно при движение в к р а й н и т е градуси на обема на движение
на с т а в а т а . Важна роля т у к играе lig. coracoacromiale, к о й т о заедно
с procesus coracoideus и acromion scapulae образува т . нар. к о с т н о -
фиброзен покрив и изпълнява с л е д н и т е функции:
• з а щ и т а в а хумералната глава и субакромиалните с т р у к т у р и о т
директна травма;
• ограничава а б н о р м а л н а т а краниална транслация на г л а в а т а на
мищничната к о с т .
Д р у г важен е л е м е н т за с т а б и л и з а ц и я т а на р а м е н н а т а с т а в а е
г л е н о - х у м е р а л н и я т л и г а м е н т с т р и т е си ч а с т и : горна, средна и
долна.
Д о л н и я т глено-хумерален л и г а м е н т има с т р а т е г и ч е с к а
с т а б и л и з и р а щ а функция по о т н о ш е н и е на р о т а ц и и т е , к о г а т о
р а м е н н а т а с т а в а е в 90° абдукция. А н а т о м и ч н а т а ц я л о с т на
labrum glenoidale, к а к т о и на с а м а т а с т а в н а капсула и г р а я т
60 KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на раменния пояс
съществена роля при с т а б и л и з а ц и я т а и.

Клиничното значение на мускулите и л и г а м е н т и т е при различна
позиция на мишницата е следното:
• При максимална външна ротация на хумеруса о т анатомична
позиция предната стабилизация на caput humeri се извършва най-
вече о т т . subscapulars.
• При максимална външна ротация о т 45° абдукция най-надеждни
предни с т а б и л и з а т о р и са средният и долният глено-хумерални
лигаменти, заедно с т . subscapulars.
• При максимална външна ротация о т 90° абдукция р о л я т а на
преден стабилизатор поема долният глено-хумерален лигамент.
• П р е р а з т е г л я н е т о или ретрахирането на т е з и лигаменти съидо
оказва въздействие върху п а т о а р т р о к и н е м а т и к а т а на глено-
хумералната с т а в а .
С т а т и ч н а т а стабилизация на глено-хумералната с т а в а се
осъществява по два основни механизъма:
• М е х а н и з ъ м на в е н д у з а т а (suction c u p m e c h a n i s m ) -
с т а б и л и з а ц и я чрез х е р м е т и ч н о з а т в а р я н е на лабрума и
с т а в н а т а капсула около хумералната глава.
• Механизъм на л и г а м е н т а р н а т а с т а в н а подвижно ст (ligament
joint volume). Чрез т о з и механизъм х у м е р а л н а т а глава се
задържа в гленоидалната ямка посредством о т н о с и т е л н и я
„вакум,,, к о й т о се с ъ з д а в а при о п и т з а д и с т р а к ц и я .
В с ъ щ н о с т п о ч т и не съществува глено-хумерално „ с т а в н о
п р о с т р а н с т в о , , и с т а в н а т а т е ч н о с т , к о я т о циркулира в
с т а в а т а , е м и н и м а л н а . О с м о т и ч н о т о д е й с т в и е на
с и н о в и я т а о т с т р а н я в а свободно ц и р к у л и р а щ а т а с т а в н а
т е ч н о с т , поддържайки едно леко н е г а т и в н о налягане в
н о р м а л н а т а с т а в а . Това н е г а т и в н о н а л я г а н е з а д ъ р ж а
с т а в н и т е повърхнини залепени една към д р у г а със сила,
п р о п о р ц и о н а л н а на к о н т а к т н а т а п л о щ на с т а в н и т е
повърхнини и с т о й н о с т т а на н е г а т и в н о т о в ъ т р е ш н о с т а в н о
налягане. Нормално с т а в а т а е х е р м е т и ч н о з а т в о р е н а и
в с е к и о п и т з а д и с т р а к ц и я на с т а в н и т е п о в ъ р х н и н и
п о н и ж а в а и н т р а а р т и к у л а р н о т о н а л я г а н е о щ е по ве че ,
п р о г р е с и в н о у в е л и ч а в а й к и р е з и с т е н ц и я т а на т о з и
механизъм, спрямо п о - г о л я м о т о о т д а л е ч а в а н е . Този
механизъм е д о с т а т ъ ч н о мощен, за да поддържа т е ж е с т т а
на целия горен крайник, без никакво у ч а с т и е о т с т р а н а на
мускулната система. Ако се наруши ц е л о с т т а на с т а в н а т а
Клинико-кинезиологична обосновка на К Т 61
к а п с у л а или а к о влезе въздух или т е ч н о с т в с т а в а т а

(артрография, артроскопия, хемартроза, възпалителни
процеси в с т а в а т а и др.), т о з и механизъм се затормозява.
Д и н а м и ч н а т а стабилизация на глено-хумералната с т а в а се
извършва с п о м о щ т а на о к о л о р а м е н н а т а м у с к у л а т у р а и по
с ъ щ н о с т т а си представлява израз на едно кинетично равновесие,
при к о е т о се осъществяват координирани реакции на стабилизация
във всеки един момент, о т д ъ г а т а и направлението на движение.
Динамичната стабилизация се осъществява о т к о н т р а к т и л н и т е
елементи на ОДА - о к о л о с т а в н а т а мускулатура. Многобройните
мускули, разположени около раменния апарат, функционират по един
сложен и координиран начин, к о й т о осигурява необходимите
биомеханични и кинезиологични предпоставки за безпрепятствена
р а б о т а на глено-хумералната става. С ъ в м е с т н а т а функция на
определени мускули създава различни динамични стабилизиращи
механизми в раменния апарат, засягането на к о и т о играе важна
роля в р а з в и т и е т о на п а т о л о г и ч н и т е промени в т а з и о б л а с т и
оформянето на клиничната картина. Тези механизми са следните:
• Т е н з и о н н о - е л о н г а ц и о н е н механизъм. И з в е с т н о е, че
к о н т р а к т и л н а т а способност на един мускул зависи о т неговата
здравина, размери, к а к т о и о т с ъ с т о я н и е т о му спрямо
дължината му в момента. Известна е а к т и в н а т а и пасивната
инсуфициенция на мускулите. Обикновено мускулите проявяват
максимална к о н т р а к т и л н а с п о с о б н о с т при едно средно
положение между максимално скъсяване и удължаване.
• Механизъм на двойка сили. Съществува функционален антагонизъм
между мускулите на р о т а т о р н и я маншон и на т . deltoideus.
Именно смущенията във функцията на някои о т елементите на
т а з и с и с т е м а лежи в основата на някои ч е с т о срещани болкови
синдроми в т а з и област.
• Механизъм на мускулите на р о т а т о р н и я маншон - най-важната
динамична стабилизираща с и с т е м а в раменната става. М.
subscapularis, т . supraspinatus, т . infraspinatus и т.teres minor, с
т я х н о т о съвместно действие о т г о в а р я т за центрирането на
х у м е р а л н а т а глава в г л е н о и д а л н а т а ямка при п о в е ч е т о
функционални позиции на горния краиник. М у с к у л и т е на
р о т а т о р н и я маншон стабилизират глено-хумералната с т а в а .
Те развиват мускулна тензия, к о я т о компресира две те с т а в н и
п о в ъ р х н о с т и и п о д с и л в а т ф у н к ц и я т а на с т а т и ч н и т е
стабилизатори, к а т о с т я г а т капсуло-лигаментарната система
и о г р а н и ч а в а т обема на движение в г л е н о - х у м е р а л н а т а
62 KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
става.
• Механизъм на д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii. Д ъ л г а т а
г л а в а на мускула има о т н о ш е н и е към а б д у к ц и я т а , а к о
м и ш н и ц а т а е р о т и р а н а навън, у ч а с т в а й к и с 20% в
ц я л о с т н о т о мускулно усилие. При външно ротиран хумерус
и о п и т з а елевация на мишницата контракцията на мускула
д е й с т в а к а т о динамичен с т а б и л и з а т о р на а б н о р м а л н а т а
хумерална транслация, получена в с л е д с т в и е на различни
патологични процеси.
• Механизъм на абдукцията. З а поддържане на равновесие при 90°
активна абдукция с а необходими следните 3 сили:
• т е ж е с т т а на крайника, действаида в частичния център на
тежестта:
• абдуцирашата мускулна сила, базирана на т . deltoideus;
• т р е т а сила, която действа в центъра на р о т а ц и я т а на глено-
хумералната с т а в а , но е с о б р а т н а посока на т а з и на т .
d e l t o i d e u s . Тази с и л а възниква к а т о р е з у л т а т на
к о м п р е с и я т а и т р и е н е т о на х у м е р а л н а т а г л а в а , в
гленоидалната ямка, плюс стабилизираидагла т е н з и я на
мускулите на р о т а т о р н и я маншон.
• Механизъм на с т а б и л и з а т о р и т е на л о п а т к а т а .
Основна роля играе правилният скапуло-хумерален р и т ъ м .
Нормалното функциониране на скапуло-торакалната мускулатура
играе важна роля в процеса на стабилизацията на глено-хумералната
с т а в а . С т а б и л н о с т т а на с т а в а т а се определя о т правилните
хумеро-скапуларни съотношения. Известна двойка сили в т о з и
механизъм с а т . trapezius и т . serratus anterior, ч и е т о съвместно
действие определя р о т и р а н е т о на л о п а т к а т а при движение в
раменния пояс. Според изследователи функцията на т . trapezius (pars
transversa et descendens) във ф р о н т а л н а т а равнина се свежда до
ретракция и аддукция на л о п а т к а т а . О т н о с н о р о т а ц и я т а на
с к а п у л а т а с е с м я т а , че pars d e s c e n d e n s на т . trapezius има
о т н о с и т е л н о малко силово рамо, з а да създаде движение - приема
се, че т . serratus anteriore инициатор и основен двигател на външната
ротация на л о п а т к а т а , след к о е т о г о р н а т а ч а с т на т . trapezius
подпомага движението, използвайки биомеханичната особеност на
ключицата. Всъшност целият раменен а п а р а т се р о т и р а около
с т е р н о - к л а в и к у л а р н а т а с т а в а , к о я т о поема з н а ч и т е л н и
компресионни усилия, к а т о по-този начин се шади о т натоварване
ч у в с т в и т е л н и я т цервикален дял на гръбначния стълб. Известна
дисфункция на р о т а т о р и т е на л о п а т к а т а може д а
Клинико-кинезиологична обосновка на К Т 63
к о м п р о м е т и р а с т а б и л и з а ц и я т а на глено-хумералната с т а в а и
да създаде патология, к а т о синдром на притискане и възпаление
на т . supraspinatus.
Скапуло-хумерален р и т ъ м (45, 75, 93)
П л ав н о т о и координирано взаимодействие между с т а в и т е и
мускулите на мишницата и раменния пояс, позволяващо нормален
обем на движение, се нарича скапуло-хумерален ритъм (Codman, Е.,
1934).
• Д в и ж е н и е т о на скапулата в синхрон с хумеруса позволява 180°
флексия или абдукция с елевация на раменния комплекс. Обемът
на движение варира при различните индивиди, но е прието, че е
в съотношение 2:1 (2 части движение в ч и с т а т а глено-хумерална
с т а в а спрямо 1 ч а с т движение р о т а ц и я на скапулата). В
началната фаза на движение (0-30° абдукция и о т 0-60° флексия)
д в и ж е н и е т о е предимно в ч и с т а т а раменна с т а в а , д о к а т о
скапулата запазва о т н о с и т е л н о стабилна позиция. В с р е д а т а
о т обема на движение скапулата се включва по-активно, к а т о
с ъ о т н о ш е н и е т о е 1:1 спрямо хумеруса и в последния с е к т о р о т
обема на движение хумерусът е о т н о в о по-подвижен спрямо
скапулата.
• Синхронното движение на скапулата позволява на мускулите,
движеши хумеруса, да поддържат добра взаимовръзка между
дължина и т о н у с по време на движението, а също т а к а подпомага
п о д д ъ р ж а н е т о на добра к о н г р у е н т н о с т между г л а в а т а на
хумеруса и г л е н о и д а л н а т а ямка, д о к а т о в с ъ щ о т о време
намалява д е й с т в а щ и т е ножични сили.
• Според С. Kisner и L. Colby (1996) мускулите, к о и т о р о т и р а т долния
ъгъл на скапулата навън, са г о р н а т а и долната ч а с т на т .
trapezius и т . serratus anterior. С л а б о с т т а или пълната парализа
на т е з и мускули води до ротация на долния ъгъл на скапулата
навътре о т к о н т р а к ц и я т а на т . deltoideus и т . supraspinatus,
при о п и т за абдукция или флексия на мишницата. Тогава т е з и
два мускула д о с т и г а т до активна н е д о с т а т ъ ч н о с т и пълната
а к т и в н а елевация на мишницата с т а в а невъзможна дори да е
запазен нормален пасивен обем на движение и нормална сила на
мускулите абдуктори и флексори на раменната с т а в а .
Елевация и р о т а ц и я н а клавикулата п р и двиЖение н а хумеруса
• П ъ р в о н а ч а л н о с р о т а ц и я т а на скапулата нагоре клавикулата
и з в ъ р ш в а 30° е л е в а ц и я в стерно-клавикуларната става. След
р а з т я г а н е т о на lig. coracoclaviculare клавикулата се р о т и р а
до 38-50° по надлъжната си ос, к о е т о води до повдигане на
акромиалния ü край (поради ф о р м а т а му). Скапулата след

т о в а се р о т и р а допълнително с 30° в акромио-клавикуларна
става.
• З а г у б а т а на к о й т о и да е о т т е з и функционални компоненти
намалява обема на р о т а ц и я на с к а п у л а т а и т о в а води до
намаляване на обема на движение на горния крайник.
Външна ротация на хумеруса при абдукция на мишницата
• За да може tuberculus majus humeri да премине свободно под корако-
акромиалната арка, е необходимо при абдукция на мишницата
във ф р о н т а л н а т а равнина хумерусът да се р о т и р а навън след
повдигането му над хоризонтала.
• Слаба или недостатъчна външна ротация води до притискане на
меки тъкани в супрахумералното пространство, причиняваше
болка, възпаление и накрая - загуба на функция.
Вътрешна ротация на хумеруса при флексия на мишницата
• В ъ т р е ш н а т а ротация започва при около 50° пасивна флексия
на мишницата, ако всички с т р у к т у р и с а и н т а к т н и (99). По
време на пълния обем на флексия на мишницата хумерусът
се р о т и р а до 90° вътрешна ротация и медиалният епикондил
сочи напред.
• Повечето мускули флексори на р аменнат а с т а в а с а съидо и
вътрешни р о т а т о р и на мишницата (75).
• С повдигането на мишницата напред над 90° п р е д н а т а с т а в н а
капсула и л и г а м е н т и т е по п р е д н а т а с т р а н а с е о п ъ в а т и
р о т и р а т хумеруса във вътрешна ротация.
К о с т н а т а конфигурация в д о р з а л е н а с п е к т на
г л е н о и д а л н а т а ямка п о д п о м а г а д в и ж е н и е т о в ъ т р е ш н а
ротация на хумеруса при флексия на мишницата (75).
• М. infraspinatus и т . teres minor стабилизират хумералната глава
среиду в ъ т р е ш н о р о т а т о р н и т е сили, к а т о п о д п о м а г а т
изравняването и стабил изир ането на хумералната глава в
гленоидалната ямка. С л а б о с т т а на т е з и мускули може да доведе
до предна транслация на главата на хумеруса и до нестабилност
(14).
Елевация на мишницата в равнината на скапулата
• Равнината на скапулата се дефинира к а т о равнина, разположена
на 30° напред спрямо ф р о н т а л н а т а равнина. Движението на
мишницата в т а з и равнина се нарича скапция (scaption) (120,
127) или абдукция в скапуларен план (45).
• В т а з и равнина има по-малко р а з т я г а н е на капсулата и е
възможен по-голям обем на елевация на мишницата спрямо
д в и ж е н и е т о ü в с а г и т а л н а т а или във ф р о н т а л н а т а равнина.

Не е необходима н и т о вътрешна, н и т о външна ротация на
хумеруса за с в о б о д н о т о преминаване на tuberculus majus
h u m e r i под к о р а к о - а к р о м и а л н а т а а р к а (45, 120). М н о г о
д е й н о с т и о т ежедневието се извършват при ориентация
на м и ш н и ц а т а именно в т о з и план.
М е х а н и з ъ м н а т. deltoideus - к ъ с и р о т а т о р и и т. supraspinatus
• По-голяма ч а с т о т с и л а т а на т . deltoideus води до г о р н а
транслация на главата на хумеруса; ако няма противодействаида
сила, т о в а води до п р и т и с к а н е на ме ки т ъ к а н и в
супрахумералното п р о с т р а н с т в о между хумералната глава и
корако-акромиалния свод.
• Комбинираното действие на късите р о т а т о р и ( т . infraspinatus,
т . teres minor и т . subscapularis) осигурява стабилизираща
компресия и каудално плъзгане на хумералната глава.
• М. deltoideus и к ъ с ите р о т а т о р и д е й с т в а т к а т о двойка сили,
необходими за осъществяването на абдукцията на мишницата.
• М. supraspinstus има значителна роля за стабилизиране и
компресия на г л а в а т а на хумеруса към гленоидалната ямка и
к о н т р а к ц и я т а му води и до лека краниална транслация на
г л а в а т а на хумеруса. Това му д е й с т в и е , комбинирано с
д е й с т в и е т о на гравитацията, дава възможност за извършване
на абдукция на мишницата.
• Н а р у ш е н а т а функция, водеща до бърза умора или лоша
координация на к о й т о и да е о т т е з и мускули, води до
микротравматизъм и дисфункция на раменния комплекс.
Т и п и ч н и и з т о ч н и ц и н а р е ф е р е н т н а болка в р а м о т о
Шиен дял на гръбначния с т ъ л б
• вертебрални с т а в и на ниво СЗ-С4 и С4-С5:
• нервни коренчета С4, С5.
Дерматомни референции о т свързани тъкани
• д е р м а т о м С4 върху т . trapezius до г о р н а т а ч а с т на р а м о т о ;
• дерматом С5 върху делтовидния мускул и латералната ч а с т на
горния крайник.
Диафрагма: г о р н а т а ч а с т на т . trapezius.
Сърце: аксилата и о б л а с т т а на пекторалисите.
Жлъчка: г о р н а т а ч а с т на р а м о т о и дорзалната скапуларна
област.
Миофасциална болка; в т . supraspinatus, т . infraspnatus и т .
trapezius.
3.2 КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ АРТРОПАТИИ И РЕСТРИКТИВНИ

СИНДРОМИ НА РАМЕННИЯ КОМПЛЕКС
РАМЕННА СТАВА
Свързани диагнози и е т и о л о г и я на с и м п т о м и т е
Р е в м а т о и д е н а р т р и т или о с т е о а р т р и т
Травматичен а р т р и т - в р е з у л т а т на т р а в м а (падане или удар
в о б л а с т т а на р а м о т о ) или микротравматизъм (при пренапрежение
или нарушена механика на с т а в а т а ) .
Постимобилизационен а р т р и т или неподвижно рамо в р е з у л т а т
о т липса на движения или к а т о вторична увреда при заболявания на
с ъ р ц е т о , мозъчен и н с у л т и д и а б е т .
И д и о п а т и ч н о „ з а м р ъ з н а л о р а м о " (адхезивен к а п с у л и т или
п е р и а р т р и т ) . Характеризира с е с р а з в и т и е на плътни с р а с т в а н и я
и капсулни ограничения. Появява с е между 40- и 60- годишна в ъ з р а с т
б е з видима причина (първично „замръзнало рамо"), въпреки че може
д а с е провокира и о т вече с п о м е н а т и т е проблеми в р а м о т о , при
к о и т о има период на болка и/или ограничено движение - ревматоиден
а р т р и т , о с т е о а р т р и т , т р а в м а или имобилизация ( в т о р и ч н о
„замръзнало рамо"). П а т о г е н е з а т а на първичното замръзнало рамо
може д а е р е з у л т а т о т „провокирането на хронично възпаление на
мускулно-сухожилна или синовиална тъкан, к а т о р о т а т о р н и я маншон,
сухожилието на т . biceps brachii или с т а в н а т а капсула, к о е т о води
до формиране на капсулни с р а с т в а н и я и скъсявания, особено в
г ъ н к и т е н а д о л н а т а и ч а с т (58, 90, 92). С в ъ р з а н и с т о в а
с ъ с т о я н и е с а л о ш а т а с т о й к а и мускулният дисбаланс, водеши
go импинджмънт синдром и синдром на пренапрежение.
Симптоми
• Клинична к а р т и н а ; о с т р а ф а з а на раменна увреда
Болка и заидитен мускулен спазъм (мускулен гард), ограничаваш
движението (обикновено абдукцията и външната ротация). Б о л к а т а
ч е с т о ирадиира д и с т а л н о под л а к ъ т н а т а с т а в а и може д а нарушава
съня.
• Клинична к а р т и н а : п о д о с т р а ф а з а на раменна увреда
Ако б о л н и я т с е лекува с л е д възникване на о с т р и я проблем,
обикновено б о л к а т а намалява, постепенно с е увеличава възможният
обем на движение и намалява м е к о т ъ к а н н а т а к о н т р а к т у р а .
• Клинична картина: хроничен раменен проблем
Ако д в и ж е н и е т о с е ограничи или ако п а ц и е н т ъ т не е лекуван.
К Т п р и a p m p o n a m u u и болкови с и н д р о м и на р а м е н н и я к о м п л е к с 67
д о к а т о се о г р а н и ч и д в и ж е н и е т о , се получава скъсяване на
с т а в н а т а капсула и болка при разтягане на капсулата (болка в
края на възможния обем на движение). Ч е с т о поради наличието
на болка п а ц и е н т ъ т не включва нормално горния крайник в
д е й н о с т и т е о т ежедневния ж и в о т (щади го) и п о с т е п е н н о
о г р а н и ч е н и е т о на д в и ж е н и е т о се увеличава. О б и к н о в е н о
външната ротация и абдукцията са най-ограничени, последвани
о т в ъ т р е ш н а т а ротация, к о я т о е по-малко ограничена (капсулен
модел на ограничение на движението). Възможно е да има болка
в о б л а с т т а на т . deltoideus.
• К л и н и ч н а к а р т и н а : и д и о п а т и ч н о Г Г замръзнало рамо,, -
адхезивен к а п с у л и т (57, 58, 90, 92, 113, 124).
Заболяването протича през т р и фази;
Първа фаза, характеризираща се с о с т р а болка при движение и
силно ограничено движение. Продължителност - 2-3 седмици до 10-
36 седмици.
В т о р а фаза, характеризираща се с болка само при движение,
значителни адхезии, ограничена подвижност на раменната с т а в а и
наличие на компенсаторни движения на скапулата. Хипотрофия на
т . deltoideus, мускулите о т р о т а т о р н и я маншон, т . biceps brachii и
т . triceps brachii. Продължителност - 4-12 месеца.
Т р е т а фаза, характеризираща се с липса на болка и синовит, но с
наличие на з н а ч ит е л ни капсулни ограничения поради адхезии.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т - 2-24 месеца или по-дълго. Ч а с т о т болните
никога не възстановяват нормалния обем на движение в раменната
става.
С п о н т а н н о възстановяване се наблюдава средно 2 години
след н а ч а л о т о на заболяването (57, 58). Неприемливо агресивна
т е р а п и я може да доведе до протрахиране на с и м п т о м а т и к а т а
(34). Н а с о к и т е за лечение през о т д е л н и т е фази на заболяването
са к а к т о през о с т р а , подостра и хронична фаза на мекотъканен
проблем.
Типични нарушения/проблеми:
• нощна болка и нарушен сън по време на о с т р а т а симптоматика;
• болка при движение и ч е с т о при покой по време на о с т р а т а
симптоматика:
• намалена с т а в н а игра и обем на движение, обикновено външна
ротация и абдукция и леко ограничение на в ъ т р е ш н а т а ротация и
флексията;
• възможни порочни постурални компенсации с протрахирана

и и з м е с т е н а н а п р е д скапула, з а к р ъ г л е н и , е л е в и р а н и и
протрахирани рамена;
• нарушена координация на движение на р ъ ц е т е при ходене;
• обща мускулна с л а б о с т и лоша издръжливост на мускулите
двигатели в р а м е н н а т а с т а в а , с пренапрежение на скапуларните
мускули, водешо до болка в дорзалните шийни мускули и т . trapezius;
• заидитни движения в р а м е н н а т а с т а в а и с у б с т и т у и р а ш и
движения на скапулата;
• нарушен скапуло-хумерален ритъм, с ограничено движение в
ч и с т а т а раменна с т а в а и увеличена елевация на р а м о т о и движение
на л о п а т к а т а .
Типични функционални о г р а н и ч е н и я / и н в а л и д н о с т :
• невъзможност з а извършване на движения над нивото на главата
(over head движения) и зад гърба, к о е т о затруднява дейности к а т о
обличане, самообслужване (хранене, ресане, миене налице и зъби и
др-):
• невъзможност з а повдигане на тежки предмети;
• невъзможност з а извършване на повтарящи се движения.
Кинезитерапия при неоперативно лечение на ставни

увреди на раменната с т а в а
М е т о д и к а т а на к и н е з и т е р а п и я с е с ъ о б р а з я в а с о б щ а т а
м е т о д и к а на кинезитерапия при мекотъканни увреди.
Тя с е прилага в т р и фази в з а в и с и м о с т о т с т а д и и т е на
възпалението и наличната симптоматика.
О с т ъ р с т а д и й на в ъ з п а л е н и е
М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а ф а з а на к и н е з и т е р а п и я
1. Контрол на болката, о т о к а и спазъма на мускулатурата.
2. Поддържане м о б и л н о с т т а на меките тъкани и с т а в и т е .
3. Поддържане функцията на з д р а в и т е съседни ч а с т и .
4. Обучение на пациента да избягва противопоказаните движения
и упражнения и постоянно да о т ч и т а реакциите на с т а в а т а към
различните движения.
По 1, задача:
• лед, компресия, елевация, масаж;
• покой, о р т е з а , с т я г а щ а превръзка ( и м о б и л и з а ц и я т а с
КТ при а р т р о п а т и и и болкови синдроми на раменния комплекс 69
о р т е з а или м и т е л а осигурява покой на з а с е г н а т а т а ч а с т в

ДЕЖ и с е сваля з а провеждане на процедури по кинезитерапия,
а п ъ л н а т а имобилизация може д а д о в е д е д о к о н т р а к т у р и и
ограничен обем на движение);
• нежни мануални ставно-мобилизационни техники (фиг. 3-4)
з а всички с т а в и на раменния пояс с малка а м п л и т у д а (I с т е п е н ) ,
о т б е з б о л е з н е н а позиция, н а й - ч е с т о о т „позиция на покой" -
(позиция на капсуло-лигаментарна релаксация) на с т а в а т а .
Внимание: При ч а с т о т б о л н и т е п р е з п ъ р в и т е 2 дни с л е д
т р а в м а т а т е з и лечебни т е х н и к и м о ж е д а с а неприложими.
Прилагаме ги много внимателно и само ако н а м а л я в а т б о л к а т а .
• и з б я г в а т с е позиции, увеличаващи с т р е с а на т р а в м и р а н и т е
тъкани.
По 2 . з а д а ч а з а поддържане на м о б и л н о с т т а на м е к и т е
тъкани и с т а в и т е се прилагат:
• пасивни контролирани упражнения з а обем на движение във
в с я к а п о с о к а в б е з б о л е з н е н и граници; с л е д н а м а л я в а н е н а
б о л к а т а п а ц и е н т ъ т п р о г р е с и р а към изпълнение на а к т и в н и
упражнения з а обем на движение, при облекчени условия (фиг. 3-
5), със или б е з помощ, в з а в и с и м о с т о т т е ж е с т т а на т р а в м а т а ;
• пасивна с т а в н а т р а к ц и я и плъзгащи движения о т
безболезнена позиция. В н а ч а л о т о д о з и р о в к а т а е I с т е п е н и с е
п р о г р е с и р а g o I с т е п е н д в и ж е н и е при п о д о б р е н и е н а
с и м п т о м а т и к а т а . С т р е ч и н г техники с
П
преминаване на тъканното
съпротивление (III степен) са
противопоказани з а изпълнение в т о з и
период на лечение. Ако има механични
ограничения, водещи д о ограничено
движение, подходящ с т р е ч и н г може д а
с е приложи с л е д р е д у ц и р а н е на
с и м п т о м и т е на в ъ з п а л е н и е т о . Ако с е
у с т а н о в и увеличаване на б о л к а т а с л е д
п р и л о ж е н и е т о н а т е з и т е х н и к и или
ч у в с т в и т е л н о с т т а на с т а в и т е е
голяма, или д о з и р о в к а т а им е т в ъ р д е
фиг. 3 - 4 силна, или не е подходящо приложението
Мануални ставно- им в т о з и период.
мобилизационни техники от • серии леки и з о м е т р и ч н и мускулни
позиция на капсуло- контракции з а всички мускули (фиг. 3-6),
лигаментарна релаксация
фиг. 3 - 5 фиг. 3-6

Активна скапция, изпълнявана при Изометрични контракции на
суспенсия в клетката на Rocher абдукторите на мишницата
д в и г а т е л и на раменния комплекс и л а к ъ т н а т а с т а в а , поради

в р ъ з к а т а им с д в и ж е н и я т а в р а м е н н а т а с т а в а . И н с т р у к т и р а м е
болния д а извършва лека контракция на мускулна група, д о к а т о
к и н е з и т е р а п е в т ъ т о к а з в а леко съпротивление, к о л к о т о д а
с т и м у л и р а м у с к у л н а т а контракция. Не т р я б в а д а провокираме
болка. А к ц е н т и р а м е на р и т м и ч н о т о редуване на контракция и
р е л а к с а ц и я з а с т и м у л и р а н е на к р ъ в о о б р а ш е н и е т о и
п р о ф и л а к т и к а на ц и р к у л а т о р н а т а с т а з а .
По 3. задача з а поддържане функцията на з д р а в и т е съседни ч а с т и

прилагаме:
• а к т и в н и у п р а ж н е н и я (с п о м о щ , с в о б о д н и , с р е щ у
с ъ п р о т и в л е н и е и д р . ) . По в р е м е н а и м о б и л и з а ц и я т а
п ъ р в о н а ч а л н о у п р а ж н е н и я т а с е и з п ъ л н я в а т с п о м о щ т а на
к и н е з и т е р а п е в т а , а по-късно п а ц и е н т ъ т сам изпълнява а к т и в н и
упражнения з а обем на движение з а л а к ъ т н а т а с т а в а ,
п р е д м и ш н и ц а т а , к и т к а т а и п р ъ с т и т е , няколко п ъ т и дневно.
Ако няма п р о т и в о п о к а з а н и я , п р е д п о ч и т а м е и з п ъ л н е н и е т о на
а к т и в н и упражнения з а обем на движение или упражнения срещу
леко с ъ п р о т и в л е н и е пред п а с и в н и т е упражнения, т ъ й к а т о т е
с а по-ефективни з а поддържане на ц и р к у л а ц и я т а и
мускулатурата;
• упражнения з а р ъ к а т а ( с т и с к а н е на малка т о п к а , рингче
или друг мек п р е д м е т ) - обръщаме специално внимание поради
о п а с н о с т т а о т поява на „рамо-ръка" синдром след т р а в м а или
имобилизация на р а м о т о ;
КТ при артропатии и болкови синдроми на раменния комплекс 71
• лечение с положение - при наличие на о т о к г о р н и я т крайник

се поддържа 6 о т т о ч н а позиция над н и в о т о на сърцето винаги
к о г а т о е възможно;
• обучение в самообслужване и дейности о т ежедневния ж и в о т
(ДЕЖ);
• и н с т р у к т и р а м е пациента да поддържа с т а в и т е дистално о т
т р а в м а т а максимално активни и мобилни;
По 4. задача - обучение на пациента;

• Информираме пациента за очаквания срок на възстановяване,
как да щади увредената ч а с т и как да поддържа функционална
а к т и в н о с т , без да провокира с и м п т о м и т е .
Противопоказани през т о з и период на лечение са следните
• а к т и в н и упражнения за обем на движение за раменната с т а в а ;
• с т р е ч и н г на мускулите двигатели в раменна с т а в а ;
• упражнения срещу съпротивление за т р а в м и р а н а т а ч а с т .
При предозиране болката се увеличава. Симптомите на възпаление
също се увеличават.
Подостър стадий
К и н е з и т е р а п е в т и ч н а фаза на к о н т р о л и р а н и т е д в и ж е н и я
1. К о н т р о л на болката, о т о к а и ставния излив и стимулиране
регенерацията на травмираната тъкан.
2. Намаляване на ефекта о т формиране на контрактури, постепенно
увеличаване на м о б и л н о с т т а на м е к и т е тъкани, мускули и/или
обема на движение в с т а в и т е .
3. Постепенно увеличаване на силата на мускулите.
4. Подобряване функцията на здравите съседни ч а с т и .
5. Обучение на болния в подходяща домашна рехабилитация.
Средства на кинезитерапия:
По 1. задача за к о н т р о л на болката, о т о к а и ставния излив
прилагаме:
• м о н и т о р и н г на реакцията на т ъ к а н и т е към увеличаването
на д о з и р о в к а т а на у п р а ж н е н и я т а - а к о с и м п т о м и т е на
възпаление се увеличат - намаляваме дозировката;
• з а щ и т а - о р т е з и , т е й п и н г и др. при н е о б х о д и м о с т -
п о с т е п е н н о сваляне на имобилизацията.
По 2. з а д а ч а з а намаляване на е ф е к т а о т формиране на
контрактури, постепенно увеличаване на м о б и л н о с т т а на меките
тъкани, мускули и/или обема на движение в с т а в и т е прилагаме
следните упражнения:
Пасивни ставно-мобилизаиионни техники

Прилагаме дистракция I с т е п е н при всички плъзгащи техники.
Започваме с поддържана тракция I с т е п е н и плъзгащи техники в
безболезнена позиция. При положителна реакция на с т а в а т а
постепенно преминаваме към III степен мобилизация.
Ако с т а в а т а е много чувствителна и не понася плъзгащи техники
в п о с о к а т а на огра нич ено то движение, прилагаме плъзгане в
п р о т и в о п о л о ж н а посока. След н а м а л я в а н е на б о л к а т а и
ч у в с т в и т е л н о с т т а на с т а в а т а прилагаме и плъзгане в посоката
на ограничението.
• з а увеличаване на абдукцията прилагаме каудално плъзгане на
г л а в а т а на хумеруса (фиг. 3-7);
• з а увеличаване на флексията и в ъ т р е ш н а т а ротация - дорзална
мобилизация на г л а в а т а на хумеруса (фиг. 3-8);
• з а увеличаване на е к с т е н з и я т а и външната ротация - вентрална
мобилизация на г л а в а т а на хумеруса (фиг. 3-9);
• з а увеличаване на всички движения - тракция (фиг. 3-10).
При намаляване на болката и достигане на п л а т о във възможния
обем на движение мобилизационните техники прогресират, к а т о
раменната с т а в а се поставя при максимално възможния краен обем
на д в и ж е н и е и при т о в а положение п р и л а г а м е п л ъ з г а н е в
подходящата посока.
Мобилизационни техники с е л е м е н т на стречинг на с т а в н а т а
капсула и л и г а м е н т и т е не се прилагат до хроничната фаза на
възпалението.
З а нормална с т а в н а механика е необходима добра подвижност
и к о н т р о л на с к а п у л а т а и в ъ з м о ж н а външна р о т а ц и я на
хумеруса. Увеличаването на абдукцията на мишницата над 90"
е невъзможно без а д е к в а т н а външна р о т а ц и я и неограничена
мобилност на скапулата.
При т р а в м и , з а с я г а щ и и акромио-клавикуларна, и с т е р н о -
клавикуларна с т а в а , т е з и две с т а в и и м а т склонност да с т а н а т
хипермобилни. Трябва д а с е внимава д а не с е п о д л а г а т на
с т р е ч и н г , к о г а т о с е мобилизира глено-хумерална с т а в а . З а
КТ при артропатии и болкоВи синдроми на раменния комплекс 73
I4
Фиг. 3 - 7
Kayдал на
мобилизация на
главата на
хумеруса за
увеличаване на
абдукцията на
мишницата
'Л
I - |
фиг. 3 - 8
Дорзална мобилизация на фиг. 3 - 9
главата на хумеруса Вентрална мобилизация на главата на
мишничната кост
ц е л т а е необходимо д а с е
осигури д о б р а фиксация на
скапулата и да се акцентира на
ч и с т о т о движение в раменната
става.
П е н д у л а р н и упражнения п о
Codman (фиг. 3-11)
Това с а автомобилизационни
техники, при които се използва
фиг. 3 - 1 0 е ф е к т ъ т на г р а в и т а ц и я т а з а
Тракция п о надлъжната ос на
мишницата. дистракция на хумеруса спрямо
г л е н о и д а л н а т а я м к а (41, 44). Те
спомагат з а намаляване на
б о л к а т а чрез лека т р а к ц и я и
осцилиращи движения (II с т е п е н ) и
о с и г у р я в а т р а н н и д в и ж е н и я на
ставните структури и
синовиалната течност.
Първоначално не използваме
тежести. Когато пациентът
понася с т р е ч и н г , добавяме т е ж е с т
в р ъ к а т а или ч р е з м а н ш е т на
к и т к а т а на болния, за д о с т и г а н е
на III с т е п е н дистракция. За т о ч н о
насочване на д и с т р а к ц и я т а към Фиг. 3 - 1 1
Пендуларни упражнения по
глено-хумерална с т а в а фиксираме Codman
л о п а т к а т а м а н у а л н о или ч р е з
колан.
Примерни упражнения;
* И.п. на болния - с т о е ж с хоризонтален наклон на т я л о т о
или лег, р а м о т о извън к у ш е т к а т а . Г о р н и я т к р а й н и к виси
с в о б о д н о в п о з и ц и я 60-90° флексия или с к а п ц и я . Б о л н и я т
изпълнява махалообразни движения или люлеене на г о р н и я
крайник, к а т о движи т я л о т о си леко напред и назад. П о с о к и т е
на движение са с л е д н и т е - флексия-екстензия, х о р и з о н т а л н а
аб- и аддукция, циркумдукция. Обемът на движение се увеличава
според п о н о с и м о с т т а на болния. Следим упражнението да не
причинява болка.
Методични указания;
Ако б о л н и я т получи с в е т о в ъ р т е ж при и з п р а в я н е т о след
наклона на т я л о т о , препоръчваме почивка в седеж.
Ако б о л н и я т не може да балансира т я л о т о в и з х о д н о т о
положение, препоръчваме опора на стабилен о б е к т или изходно
положение лег.
Ако болният усеида болка в к р ъ с т а при наклона на т я л о т о ,
съшо предпочитаме изходно положение лег.
Д о б а в я н е т о на т е ж е с т в р ъ к а т а или ч р е з м а н ш е т на
к и т к а т а на болния води до по-голяма д и с т р а к ц и я на глено-
хумерална с т а в а . Д и с т р а к ц и я т а може да се приложи само
к о г а т о е п о к а з а н с т р е ч и н г на с т а в н а т а капсула (в късен
п о д о с т ъ р или х р о н и ч е н с т а д и й ) , при д о б р а фиксация на
К Т при артропатии и болкови синдроми на раменния комплекс 75
л о п а т к а т а , за т о ч н о насочване на д и с т р а к ц и я т а към глено-

хумерална с т а в а и недопускане на прекомерен с т р е ч и н г на
м е к и т е т ъ к а н и в скапуло-торакалния хлъзгателен комплекс.
П е н д у л а р н и т е у п р а ж н е н и я не са п о д х о д я щ и , а к о след
п р и л а г а н е т о им се наблюдава увеличаване на б о л к а т а и
намаляване на възможния обем на движение.
Прогрес от пасивни към активни упражнения за увеличаване на обема

на движение (ОД) и мобилността на з а с е г н а т и т е тъкани (без болка).
* първоначално прилагаме активни упражнения за ОД go болка,
включващи всички движения на раменната с т а в а и л о п а т к а т а ;
* упражнения с автопомощ за ОД - със здравата ръка, със скрипец
над г л а в а т а , с гимнастическа т о я ж к а и др.;
* к о г а т о п а ц и е н т ъ т може да понася с т р е ч и н г , т о й п о с т а в я
м и ш н и ц а т а си в края на възможния обем на движение и я задържа
10-15 sec или повече (според поносимостта), след к о е т о релаксира
мус ку л а т у р а т а и о т н о в о повтаря упражнението.
Ако се наблюдава увеличаване на б о л к а т а и намаляване на
възможния обем на движение, вероятно упражненията създават
т в ъ р д е г о л я м о напрежение или се и з п ъ л н я в а т неправилно.
Необходимо е к и н е з и т е р а п е в т ъ т да оцени о т н о в о с т а в н а т а
механика и да промени упражнението, ако се изпълнява при лоша
с т а в н а механика.
* повишаване м о б и л н о с т т а на цикатрикса чрез специфични в
зависимост о т увредената тъкан техники;
* повишаване м о б и л н о с т т а на свързаните с увредата тъкани.
По З._задача з а п о с т е п е н н о увеличаване на с и л а т а на
м у с к у л и т е а к ц е н т и р а м е на к о н т р о л а на мускулния спазъм и
подобряването на с т а б и л и з и р а щ а т а функция на мускулите о т
р о т а т о р н и я маншон.
Мускулният спазъм може да доведе до нарушена механика на
включване на д в о й к а т а делтовиден мускул - р о т а т о р е н маншон,
при абдукция на мишницата. Хумералната глава се задържа при
краниална позиция в с т а в а т а (не се плъзга каудално, к а к т о е
при н о р м а л н а т а механика) и т о в а води до з а т р у д н е н а и/или
болезнена абдукция на мишницата, т ъ й к а т о tuberculum majus
се п р и т и с к а о т корако-акромиалния свод. В т а к ъ в случай е
необходимо възстановяване на каудалното плъзгане на г л а в а т а
на хумеруса преди п р и л о ж е н и е т о на
всякакви други упражнения за
раменната става;
• н е ж н а т а осцилаиия (1-11 с т е п е н )
намалява мускулния спазъм;
• каудалното плъзгане, със
задържане с п о м а г а за репозиция
на хумералната глава в
г л е н о и д а л н а т а ямка;
• упражнения при затворена
к и н е м а т и ч н а верига с леко
обременяване (например лицеви
опори с р е щ у с т е н а т а или върху ^ з 12
м а с а О т с т о е ж ) С т и м у л и р а т у п р а ж н я в а н е в затворена
к о к о н т р а к ц и я т а на р о т а т о р н и я кинетична верига
м а н ш о н и с т а б и л и з а т о р и т е на
л о п а т к а т а (фиг. 3-12). А к о няма п р о т и в о п о к а з а н и я ,
изпълнението на леко изместване на т я л о т о напред-назад
и вляво-вдясно с т и м у л и р а м у с к у л и т е да к о н т р о л и р а т
движението. Л е к о т о обременяване с т е ж е с т т а на т я л о т о
води до компресия в с т а в а т а и се дозира в зависимост о т
п о н о с и м о с т т а й;
• т р е н и р о в к а т а на в ъ н ш н и т е р о т а т о р и п о д п о м а г а
д е п р е с и я т а на х у м е р а л н а т а г л а в а при а б д у к ц и я т а на
м и ш н и ц а т а . Ако има т е н д е н ц и я п а ц и е н т ъ т да п о в д и г а
р а м о т о си при абдукцията на мишницата (фиг. 3-13), следим
д е п р е с и я т а да се извърши докрай, т ъ й к а т о при т о в а
нарушение на механиката на движение хумералната глава
се плъзга към елевация, а не към депресия;
• п ъ р в о н а ч а л н о б о л н и я т изпълнява а к т и в н и с в о б о д н и
упражнения за външните р о т а т о р и . Внимателно дозираме
н а т о в а р в а н е т о и ОД, в к о й т о се изпълнява движението;
• п р о г р е с и р а м е ч р е з изпълнение на у п р а ж н е н и я с р е щ у
• обучаваме п а ц и е н т а в а к т и в н а с ъ з н а т е л н а депресия на
хумералната глава по следния начин: караме пациента да
се о п и т а да придвижи м и ш н и ц а т а си каудално (фиг.3-14).
Оказваме му леко съпротивление в о б л а с т т а на лакътя за
п р о п р и о ц е п т и в н а о б р а т н а връзка. Л е к а т а депресия на
КТ при a p m p o n a m u u и болкови синдроми на раменния комплекс 77
Фиг. 3 - 1 3
Компенсаторна елеваиия на рамото при
абдукиия на мишницата (69) фиг. 3-14
Активна д е п р е с и я на хумералната
глава срещу мануално съпротивление
л о п а т к а т а е д о п у с т и м а при т о в а д в и ж е н и е . В е р б а л н о
с т и м у л и р а м е п р а в и л н о т о изпълнение на у п р а ж н е н и е т о с
каудално плъзгане на хумеруса;
• п р о г р е с и р а м е ч р е з обучение на п а ц и е н т а д а а б д у ц и р а
мишницата си, к а т о поддържа каудалното плъзгане на хумеруса;
• з а щ и т н и с т а б и л и з и р а щ и у п р а ж н е н и я при з а т в о р е н а
кинематична верига;
игра ("joint play") и напредване на процеса на възстановяване
включваме в к о м п л е к с а и и з о т о н и ч н и упражнения с р е щ у
увеличаващо с е съпротивление (фиг. 3-15).
По 4. задача з а подобрявяне функцията на з д р а в и т е съседни ч а с т и
прилагаме:
• леки д е й н о с т и , включващи р а м е н н а т а с т а в а .
М е т о д и ч н и указания:
Б е л е з и т е з а предозиране с а болка при покой, умора, увеличена
с л а б о с т и спазъм на м у с к у л а т у р а т а . П р а в и л н а т а дозировка и
в н и м а т е л н о т о п р о г р е с и р а н е на у п р а ж н е н и я т а изключва
п о я в а т а им.
С и м п т о м и т е на възпаление и с т а в е н излив е нормално д а
н а м а л е я т в н а ч а л о т о на т а з и фаза. И з в е с т е н д и с к о м ф о р т е
78 KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, траВми и дисфункции на раменния пояс
Фиг. 3 - 1 5
Изотонично упражняване на абдукция на мишницата срещу мануално съпротивление
нормално д а се усеща при увеличаване на дозировката, но не

т р я б в а да продължава повече о т няколко часа.
Хроничен с т а д и й
К и н е з и т е р а п е в т и ч н а фаза на функционално в ъ з с т а н о в я в а н е
1. Намаляване на б о л к а т а о т контрактури и адхезии.
мобилност.
3. Корекция на нарушената с т а в н а механика и нарушената стойка.
5. Тренировка з а издръжливост.
6. Увеличаване на функционалната независимост на болния.
/ . О б у ч е н и е на п а ц и е н т а з а а к т и в н о у ч а с т и е във
въ з становител ния процес.
По 1. задача з а намаляване на болката о т контрактури и адхезии
прилагаме:
• с т р е ч и н г на ограничаващите с т р у к т у р и .
По 2. задача - Увеличаване на мекотъканната, мускулната и/или

с т а в н а т а мобилност:
• стречинг техники, специфични з а увредената тъкан;
Прилагаме а в т о с т р е ч и н г , к о г а т о р е а к ц и я т а на с т а в а т а
с т а н е предвидима и п а ц и е н т ъ т понася стречинг. Обучаваме
КТ при а р т р о п а т и и и болкови синдроми на раменния комплекс 79
болния В правилното изпълнение на техники з а а в т о с т р е ч и н г ,

при к о и т о moü придвижва т я л о т о си спрямо ф и к с и р а н а т а
мишница (фиг. 3-16 и 3-17) или едновременно раздалечава д в е т е
части.
• автомобилизационни техники з а р а м е н н а т а с т а в а з а
домашна рехабилитация:
• каудална мобилизация - пациентът сяда на т в ъ р д а повърхност
и хваида ръба ü с б о л н а т а ръка. След т о в а наклонява т я л о т о си в
противоположната посока:
• в е н т р а л н а м о б и л и з а ц и я - п а ц и е н т ъ т л я г а на т в ъ р д а
повърхност и постав я р ъ ц е т е си зад т я л о т о . След т о в а се опира
на т я х и чрез т е ж е с т т а на т я л о т о извършва мобилизацията;
• дорзална мобилизация - пациентът заема изходно положение лег
с опора на лакти. При отпускане на т е ж е с т т а на т я л о т о върху
р ъ ц е т е се осъидествява мобилизацията.
фиг. 3 - 1 6
Автостречинг з а увеличаване на
флексията на мишницата
L
фиг. 3-17
Автостречинг за увеличаване на
абдукцията на мишницата
По 3. з а д а ч а з а корекция на н а р у ш е н а т а с т а в н а механика и
н а р у ш е н а т а с т о й к а прилагаме:
• с т р е ч и н г на х и п е р т о н и ч н и т е и засилване на о т с л а б е н и т е
мускули;
• в ъ з с т а н о в я в а н е на правилните модели на движение.
Ако б о л н и я т с е върне към нормални функционални а к т и в н о с т и ,
преди д а с е е в ъ з с т а н о в и л а н о р м а л н а т а механика, п р о б л е м ъ т
може д а с е з а т в ъ р д и . Ч е с т о е
нарушена м е х а н и к а т а на
взаимодействие на
делтовидния мускул и
мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон поради дисбаланса на
мускулна е л а с т и ч н о с т и сила.
Ако с т а в н о т о ограничение е с
голяма давност, болният
обикновено компенсира с
у в е л и ч е н а п о д в и ж н о с т на
лопатката и порочен
д в и г а т е л е н м о д е л . В т а к ъ в Фиг. 3-18
случай п р и л а г а м е упражнения Упражнение за стабилизация и контрол на
з а с т а б и л и з а ц и я и к о н т р о л на лопатката
л о п а т к а т а (фиг. 3-18).
Щом с е в ъ з с т а н о в и н о р м а л н а т а механика, б о л н и я т т р я б в а
д а и з п ъ л н я в а а к т и в н и у п р а ж н е н и я з а О Д във в с и ч к и
физиологични равнини и д а с е върне към нормални функционални
а к т и в н о с т и в максимално поносими граници.
По 4. з а д а ч а - У в е л и ч а в а н е на м у с к у л н а т а с и л а и б а л а н с
п о с т и г а м е чрез:
• прогресивно увеличаване на с ъ п р о т и в л е н и е т о и
с л о ж н о с т т а на и з п ъ л н я в а н и т е упражнения о т субмаксимално
до максимално съпротивление, о т концентрично до
е к с ц е н т р и ч н о , п р и л а г а н е на у п р а ж н е н и я п ъ р в о н а ч а л н о при
о т в о р е н а (фиг. 3-19), а по-късно при з а т в о р е н а к и н е м а т и ч н а
верига (фиг. 3-12), п р о с т и - сложни упражнения и др.
По 5. з а д а ч а - Т р е н и р о в к а т а з а издръжливост осъидествяваме
ч р е з прогресивно увеличаване на в р е м е т о з а упражнения при
ниско т е м п о , включване на по-сложни упражнения з а по-дълго
К Т п р и а р т р о п а т и и и болкови с и н д р о м и на р а м е н н и я к о м п л е к с 81
Време, прилагане на упражнения

с по-голямо т е м п о за по-дълго
време и т . н.
По 6. задача - За повишаване
н е з а в и с и м о с т т а на болния
прилагаме:
• ДЕЖ.
По 7, задача - О б у ч а в а м е
п а ц и е н т а във:
• б е з о п а с н о п р о г р е с и р а н е - Фиг. 3 - 1 9
Увеличаване на силата на т. serratus
с а м о о ц е н к а и р а з б и р а н е з а anterior
с ъ с т о я н и е т о му;
• профилактика на рецидиви.
Внимание;
При предозиране са налице:
• б о л к а (повече о т 4 часа) след з а н и м а н и е т о по
кинезитерапия;
• оток;
• умора и с л а б о с т .
К и н е з и т е р а п и я след р а з д в и ж в а н е на р а м е н н а т а с т а в а под
а н е с т е з и я ( R e d r e s m a n fe rs e )
След и з ч е р п в а н е на в ъ з м о ж н о с т и т е със с р е д с т в а т а на
к и н е з и т е р а п и я т а да се увеличи обемът на движение л е к а р я т
може да приложи раздвижване под анестезия. След процедурата
е налице възпалителна реакция на с т а в а т а и к и н е з и т е р а п и я т а
се п р и л а г а к а к т о при о с т р а лезия. З а п о ч в а се с пасивни
мобилизационни техники и пасивни упражнения за ОД още същия
ден.
М и ш н и ц а т а се поддържа в елевация над н и в о т о на г л а в а т а
и външна р о т а ц и я през ф а з а т а на възпалителна реакция;
л е ч е б н и т е принципи п р о г р е с и р а т к а к т о при всяка с т а в н а
лезия;
Л е ч е б н и т е у п р а ж н е н и я са с а к ц е н т на в ъ н ш н а т а и
в ъ т р е ш н а т а ротация при 90' или повече градуса абдукция на
м и ш н и ц а т а (фиг. 3-20) и, особено к а у д а л н о т о плъзгане на
г л а в а т а на хумеруса прилагаме за п р о ф и л а к т и к а на нови
адхезии на д о л н а т а с т а в н а гънка (фиг. 3-7, 3-8, 3-14);
м н о г о к р а т н о в р е ж и м а на
деня п р и л а г а м е „лечение с
положение". Обучаваме
пациента да поддържа
м и ш н и ц а т а з а о к о л о 15-20
мин при различни позиции в
края на възможния обем на
движение в р а з л и ч н и т е iL. •
посоки: \ I
при с п а н е и з и с к в а м е о т Ф и г . 3 - 2 0
пациента да п о с т а в я Външна и вътрешна р о т а ц и я на
м и ш н и ц а т а си при абдукция, мишницата с автопомош
до 3 седмици след
манипулацията;
• хирургична корекция и инцизия на д о л н а т а капсулна гънка се
п р и л а г а , а к о с р а с т в а н и я т а не с а р а з к ъ с а н и п р и
манипулацията. П о с т о п е р а т и в н о т о лечение е съшо то , к а к т о
след раздвижване под анестезия (92).
АКРОМИО-КЛАВИКУЛАРНА И СТЕРНО-КЛАВИКУЛАРНА СТАВА

Свързани диагнози и е т и о л о г и я на с и м п т о м и т е
Синдроми на пренапрежение
Синдромите на пренапрежение на акромио-клавикуларната с т а в а
са ч е с т о а р т р и т н и или п о с т т р а в м а т и ч н и клинични състояния.
П р и ч и н и т е м о г а т да са р е п е т и т о р н и с т р е с и р а щ и с т а в а т а
д в и ж е н и я при с п о р т н а д е й н о с т , к о н с т р у к т о р с к а р а б о т а ,
п о в т а р я щ а се диагонална е к с т е н з и я , абдукция и в ъ т р е ш н а
ротация, к а к т о е при забиване във волейбола, сервиз в т е н и с а
и др.
Сублуксации и дислокации
Сублуксациите и дислокациите на с т а в и т е са н а й - ч е с т о в
р е з у л т а т о т д и р е к т е н удар в о б л а с т т а на р а м о т о или при
и н д и р е к т н а т р а в м а при опора на изправеКа ръка. Н а й - ч е с т о
латералната ч а с т на клавикулата се измества дорзално и краниално
спрямо акромиона, при к о е т о се у в р е ж д а т и л и г а м е н т и т е ,
п о д д ъ р ж а щ и с т а в а т а (127). ф р а к т у р и на к л а в и к у л а т а с е
н а б л ю д а в а т н а й - ч е с т о при падания (127). След т р а в м и на
с т а в и т е , свързани с увреда на л и г а м е н т и т е , се получава
хипермобилност и нестабилност, т ъ й к а т о при т е з и с т а в и няма
КТ при артропатии и болкови синдроми на раменния комплекс 83
мускули, к о и т о да осигуряват динамична мускулна

стабилизация.
Хипомобилност
При порочна с т о й к а с депресия или р е т р а к ц и я на с к а п у л а т а
и к л а в и к у л а т а с е н а б л ю д а в а н а м а л е н а п о д в и ж н о с т на
к л а в и к у л а т а . П о с л е д и ц а о т н а м а л е н а т а п о д в и ж н о с т на
к л а в и к у л а т а и с т е с н я в а н е т о на п р о с т р а н с т в о т о между нея и
п ъ р в о т о ребро, к ъ д е т о преминава съдово-нервният сноп, може
д а е toracic outlet с и н д р о м ъ т .
болка, локализирана в з а с е г н а т а т а с т а в а или л и г а м е н т ;
положителен с и м п т о м на - „болезнената дъга" при елевация на
мишницата:
болка при хоризонтална аб- или аддукция на мишницата;
х и п е р м о б и л н о с т на с т а в и т е , след т р а в м а или синдром на
пренапрежение;
х и п о м о б и л н о с т на с т а в и т е при порочна с т о й к а , намалена
д в и г а т е л н а а к т и в н о с т или след имобилизация;
неврологични или васкуларни с и м п т о м и при наличие на toracic
outlet syndrome.
Типични функционални о г р а н и ч е н и я / и н в а л и д н о с т :
• н е в ъ з м о ж н о с т д а изпълнява п о в т а р я ш и с е силови движения,
свързани с м о н т а ж , пакетиране, с т ъ р ж е н е , к о н с т р у к т о р с к а
р а б о т а и др.;
• н е в ъ з м о ж н о с т д а изпълнява някои с п о р т н и д е й н о с т и , к а т о
забиване във волейбола, сервиз в т е н и с а и др.;
• ограничения, свързани с toracic outlet syndrome, ако е налице т о в а
усложнение.
К и н е з и т е р а п и я при н е о п е р а т и в н о л е ч е н и е на
х и п е р м о б и л н о с т т а на акромио-кл ав икул арн ат а и с т е р н о -
клавикуларната с т а в а
• покой на с т а в и т е ч р е з м и т е л а , з а п о е м а н е т е ж е с т т а на
горния крайник;
• т р а н з в е р з а л е н масаж на л и г а м е н т и т е и с т а в н а т а капсула;
• з а п р о ф и л а к т и к а на к о н т р а к т у р а т а на г л е н о - х у м е р а л н а т а
с т а в а прилагаме упражнения з а обем на движение и мануално-
мобилизационни техники (степен I - тракция и плъзгаиди движения).
И з б о р ъ т на изходна позиция и д о б р а т а мануална фиксация
с п о м а г а т з а възстановяване на ч и с т о т о движение в глено-

х у м е р а л н а т а с т а в а , б е з с т р е с в о с т а н а л и т е с т а в и на
раменния комплекс;
• обучаваме п а ц и е н т а да си прави а в т о м а с а ж след по-голямо
натоварване, ако има с т а в н а симптоматика.
Кинезитерапия при неоперативно лечение на

х и п о м о б и л н о с т т а на акромио-клавикуларната и с т е р н о -
клавикуларната с т а в а
Стерно-клавикуларна с т а в а
• З а у в е л и ч а в а н е на о б е м а на
елевацията на клавикулата
п р и л а г а м е каудално плъзгане на
м е д и а л н и я й край в с т е р н о -
клавикуларната с т а в а (фиг. 3-21).
• З а у в е л и ч а в а н е на о б е м а на
депресията на клавикулата
прилагаме краниално плъзгане на
м е д и а л н и я ü край в с т е р н о -
клавикуларната с т а в а .
• З а у в е л и ч а в а н е на о б е м а на Ф и г . 3 - 2 1
п р о т р а к ц и я т а на к л а в и к у л а т а Каудална мобилизация на
прилагаме в е н т р а л н о плъзгане на медиалния край на клавикулата
м е д и а л н и я й край в с т е р н о -
• З а увеличаване на обема на р е т р а к ц и я т а на к ла в и к у ла т а
прилагаме дорзално плъзгане на медиалния й край в с т е р н о -
Акромио-клавикуларна с т а в а
• З а увеличаване на п о д в и ж н о с т т а прилагаме в е н т р а л н о
п л ъ з г а н е на л а т е р а л н и я край на к л а в и к у л а т а в а к р о м и о -
О п е р а т и в н о лечение на клавикуларните увреди (91)
• Хирургична с т а б и л и з а ц и я с е п р и л а г а при III с т е п е н
н е с т а б и л н о с т , след т р а в м а т и ч н а дислокация на акромио-
К Т при артропатии и болкови синдроми на раменния комплекс 85
Фиг. 3 - 2 2 Фиг. 3 - 2 3
Дорзална мобилизация на медиалния Вентрална мобилизация на латералния
край на клаВикулата край на клаВикулата
• О п е р а т и в н а корекция на л а т е р а л н а т а ч а с т на клавикулата
се п р а в и при и з р а з е н и болкови с и н д р о м и на а к р о м и о -
Следоперативно обикновено крайникът е в имобилизация чрез
м и т е л а или залепваща се фиксация.
К и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма се съобразява с процеса на
оздравяване. Съобразяваме се с основните принципи и о б щ а т а
м е т о д и к а на приложение на кинезитерапия през максимално
п р о т е к т и в н а т а , умерено п р о т е к т и в н а т а и минимално
п р о т е к т и в н а т а фаза на лечение на с т а в н и т е увреди. Задачите и
с р е д с т в а т а на кинезитерапията са принципно същите. Важно е да
се знае, че няма специфични мускули д в и г а т е л и в акромио-
клавикуларната и стерно-клавикуларната с т а в а , т а к а че при
кинезитерапията акцентираме на възстановяването на силата на
м у с к у л и т е д в и г а т е л и на с к а п у л а т а и р а м е н н а т а с т а в а , з а
осигуряване на индиректен контрол на останалите две стави. Важно
е възстановяването на скапуло-хумералния р и т ъ м и ц я л о с т н а т а
функция на раменния комплекс. Нормален скапуло-хумерален
р и т ъ м е възможен при наличие на пълен обем на движение във
всички с т а в и на раменния комплекс и добър баланс, координация
и сила на мускулите двигатели.
3.3. КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ФРАКТУРИ В РАМЕННАТА ОБЛАСТ
Типични проблеми след счупвания в раменната о б л а с т са болка в

рамото, ограничен обем на движение и слабост на мускулатурата.
М е т о д и к а т а на кинезитерапия при консервативно и оперативно
лечение на ф р а к т у р и т е в р а м е н н а т а о б л а с т се съобразява
с ъ о т в е т н о с общата методика на кинезитерапия при консервативно
и оперативно лечение на ф р а к т у р и т е .
Наред с о б щ и т е правила т я има и с в о и т е о с о б е н о с т и при
о т д е л н и т е фрактури, главно по отношение на:
• дозировката:
• използвани с р е д с т в а в о т д е л н и т е периоди на лечение;
• при о п е р а т и в н о л е к у в а н и т е ф р а к т у р и в з а в и с и м о с т о т
различните оперативни техники и начини на фиксация;
• противопоказаните упражнения.
Ще р а з г л е д а м е н а к р а т к о т е з и о с о б е н о с т и при някои о т
ф р а к т у р и т е на раменния комплекс.
СЧУПВАНЕ НА КЛЮЧИЦАТА (FRACTURA CLAVICULAE)
Счупването на ключицата по-често се получава при пряк удар върху

нея, о т к о л к о т о при индиректна травма, с падане върху ръката,
р а м о т о или лакътя. Локализацията на счупването обикновено е
между средна и латерална т р е т а или в с р е д н а т а и ч а с т . За
д и с л о к а ц и я т а на ф р а г м е н т и т е допринася д е й с т в и е т о на т .
stemocleidomastoideus и т . pectoralis major. Имобилизацията на
ф р а к т у р а т а е мека превръзка ( т и п „осморка", „раница"), брейс или
гипсова епика.
С р о к ъ т на и м о б и л и з а ц и я т а п р о д ъ л ж а в а до к л и н и ч н а и
рентгенологична консолидация на фрактурата - о т 2-3 до 4 седмици.
През имобилизационния период за общо тонизиране прилагаме
общоразвиващи упражнения и упражнения за всички с т а в и на здравия
горен крайник. За т р а в м и р а н и я горен крайник първоначално
избягваме изометрични контракци и на т . pectoralis major и т .
stemocleidomastoideus, за да не създаваме с т р е с в м я с т о т о на
ф р а к т у р а т а . Първите 3-4 дни движенията на м и т н и ц а т а са само в
посока назад. Постепенно, с намаляване на болката, включваме и
повдигане на мишницата до нивото на р а м о т о в посока абдукция и
екстензия. Релаксиращите пендуларни упражнения и м а т добър
К Т п р и фрактури на р а м е н н и я пояс и В проксималната част на хумеруса 87
ефект. В з а в и с и м о с т о т п о н о с и м о с т т а на болния към края на

периода включваме и някои движения на раменния пояс (елевация,
депресия, протракция и ретракция на л о п а т к а т а ) и упражнения с
г и м н а с т и ч е с к а т о я ж к а . За поддържане функцията на з д р а в и т е
съседни ч а с т и на крайника прилагаме активни упражнения за обем
на д в и ж е н и е з а л а к ъ т н а т а с т а в а , к и т к а т а и п р ъ с т и т е .
Упражненията се п р а в я т 3-4 п ъ т и дневно. При голяма ч а с т о т
бо л н и т е изпълнението на програма за домашна рехабилитация е
достатъчно.
Противопоказани до 45-ия ден о т счупването са повдигането на
р ъ к а т а напред и н а с т р а н и над 90°, срещу с ъ п р о т и в л е н и е и
максималните контракции на т . sternocleidomastoideus.
При усложнени случаи с продължителна имобилизация и наличие
на к о н т р а к т у р и включваме в к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма
пасивни ставно-мобилизационни техники и мускулно-инхибиторни
техники. Прилагаме аксесорни и физиологични движения на стерно-
клавикуларната с т а в а , акромио-клавикуларната с т а в а , глено-
хумералната с т а в а и скапуло-торакалния хлъзгателен комплекс.
Ак ц ен т и р а м е на възстановяването на нормалната функция на
скапуло-торакалния хлъзгателен комплекс, т ъ й к а т о по време на
имобилизацията т о й е в неблагоприятна позиция на ретракция.
Упражненията срещу съпротивление за преодоляване на мускулната
с л а б о с т и а т р о ф и я включваме в п р о г р а м а т а след пълна
консолидация на ф р а к т у р а т а и при липса на болка.
СЧУПВАНЕ НА ЛОПАТКАТА (FRACTURA SCAPULAE)
Счупванията на л о п а т к а т а са най-често р е з у л т а т о т директен

удар. Повечето са неразместени и не се налага дълга имобилизация.
Н е р а з м е с т е н и т е фрактури на т я л о т о , гребена, горно вътрешния
и долния ъгъл, на коракоидния и акромиалния израстък, на ш и й к а т а
и пълната повърхност на л о п а т к а т а се имобилизират с превръзката
на Densault в лека абдукция на раменната с т а в а за срок о т 2 седмици.
След първия ден се п р и л а г а т активни упражнения за л а к ъ т н а т а
става, к и т к а т а и пръстите.
При неразместените фрактури на акромиона обездвижването се
извършва с абдукционна шина за 3-4 седмици. Н е с т а б и л н и т е
фрактури се фиксират с метална о с т е о с и н т е з а .
При р а з м е с т е н и т е фрактури на с т а в н а т а повърхност и на
ш и й к а т а на л о п а т к а т а с е прилага с к е л е т н а е к с т е н з и я , п р е з
олекранона при абдукция на мишницата (90°) и флексия в л а к ъ т н а т а
с т а в а (90°) з а срок о т 20-25 дни. В у с л о в и я т а на с т р о г леглови
режим и д и р е к т н а е к с т е н з и я с е н а б л ю д а в а т промени в целия
организъм на болния. Прилагането на обидоразвиваидите упражнения
з а з д р а в и т е ч а с т и н а м а л я в а о т р и ц а т е л н о т о влияние на
обездвижването.
М е т о д и к а т а на к и н е з и т е р а п и я е к а к т о при счупвания на
к л ю ч и ц а т а , но с т а з и разлика, че с е п о з в о л я в а т движения в
р а м е н н а т а с т а в а напред.
До 45-ия ден с е и з б я г в а т носене на т е ж е с т и , болезнени движения
и силови упражнения над 90° елевация.
При о п е р а т и в н о лечение не с е прилага имобилизация - разрешени
с а ранни а к т и в н и движения.
СЧУПВАНИЯ НА МИШНИЧНАТА КОСТ (FRACTURAE HUMERI)
С ч у п в а н и я т а на м и ш н и ч н а т а к о с т според л о к а л и з а ц и я т а на
у в р е д а т а с а счупвания в проксималния край, счупвания в с р е д н а т а
т р е т а (диафизата) и счупвания в д и с т а л н и я край.
С ч у п в а н и я в п р о к с и м а л н и я край на м и ш н и ч н а т а к о с т
Счупванията, х а р а к т е р н и з а т а з и ч а с т на р а м е н н а т а к о с т , с а
локализирани проксимално о т з а л а в н о т о м я с т о на сухожилието на
т . pectoralis major (Кожухаров, К., 1994). Получават с е н а й - ч е с т о по
индиректен механизъм, при падане върху п р о т е г н а т а ръка и с г ъ н а т
л а к ъ т и по-рядко при пряк удар върху р а м о т о , ф р а к т у р а т а може
д а з а с е г н е различни ч а с т и в г о р н а т а т р е т а на р а м е н н а т а к о с т -
г л а в а т а н а х у м е р у с а , г о л е м и я т у б е р к у л , малкия т у б е р к у л ,
х и р у р г и ч н а т а и а н а т о м и ч н а т а шийка на мишничната к о с т . Най-
ч е с т о ф р а к т у р и т е с а вклинени и стабилни. При т я х с е прилага
функционален м е т о д на лечение с м и т е л а , к о я т о позволява ранни
движения.
Е. Древинг ( 1 9 5 9 ) и В, Гориневская (1953) с а р а з р а б о т и л и
специален м е т о д на лечение с физически упражнения при т е з и
счупвания (Соколов, Б., 1987). О т първите дни (2-3 ден) с е п р и л а г а т
свободни движения в пръсти, китка, лакътна с т а в а и някои движения
на р а м е н н а т а с т а в а , функционалното лечение преминава през 3
периода:
• 1-ва - 2-ра седмица:
КТ при фра ктури на раменния пояс и В проксималната част на х умер уса 89
• 3 - т а - 4 - т а седмица;
• след 4 - т а седмица.
През 1-ßa - 2-ра седмица се прилагат пендуларни упражнения з а
р а м е н н а т а с т а в а с м и т е л а т а и без нея (фиг. 3-24). Дозировка 3-4
пъти дневно, серии по В-10 повторения з а всяко движение с почивка
между с е р и и т е .
През 3 - т а - 4 - т а седмица мишницата може д а се движи до
хоризонтално ниво, без м и т е л а т а . Освен пендуларни упражнения се
включват и някои упражнения с помощта на з д р а в а т а ръка.
След 4 - т а седмица мишницата може да се движи над хоризонтално
ниво. Прилагат се упражнения с гимнастическа тояжка, скрипец-
макара, упражнения в суспенсия в к л е т к а т а на Роше (фиг. 3-25) и
др-
А в т о р и т е препоръчват р о т а ц и и т е на мишницата да се включат
в п р о г р а м а т а при наличие на к о с т е н калус. Да се и з б я г в а т
субституирашите движения, к а т о се фиксира рамото и се засилват
главните мускули, участващи в движението.
Упражнения със съпротивление, хвърляне, ловене се прилагат след
костно срастване - 2-2,5 месеца след счупването. Ръката се включва
активно в ДЕЖ - хранене, миене, обличане, събличане и др. З а пълно
функционално възстановяване с успех може да се ползва подводната
гимнастика и плуването (стил бруст и кроул) при т е м п е р а т у р а на
в о д а т а 33° С.
#
Л,| / V - v
'Vi
•Ч>МЧ.
фиг. 3 - 2 5
Фиг. 3 - 2 4 Абдукция на мишницата с автопомощ чрез
Пендуларни упражнения скрипец
Rockwood & Matsen (1996) п р е д л а г а т подобен протокол з а

кинезитерапия, к а т о включват по-рано свободните р о т а т о р н и
движения на мишницата. Те развиват кинезитерапията в 3 периода.
Първи период о т 1-ви ден до 5 - т а седмица, в т о р и период о т 6 - т а
седмица до края на 2-ри месец и т р е т и период след началото на
т р е т и я месец о т счупването.
Първи период ( о т 1-ия ден до 5 - т а седмица)

1-ви ден
• Горният крайник е с митела и аксиларна възглавничка за комфорт.
Прави се клиничен и рентгенологичен контрол дали ф р а к т у р а т а
е наистина стабилна.
• Болният започва изпълнението на активни упражнения з а обем на
движение з а п р ъ с т и т е , к и т к а т а и л а к ъ т н а т а с т а в а .
7-ми - IQ-ти ден
• Медикаментозен контрол на болката.
• Клиничен т е с т з а с т а б и л н о с т на ф р а к т у р а т а - поставяме си
п р ъ с т и т е на е д н а т а ръка върху tuberculum majus и tuberculum minus
humeri, c д р у г а т а ръка хващаме лакътя и извършваме ротация на
м и ш н и ц а т а . Ако при в ъ н ш н а т а и в ъ т р е ш н а т а р о т а ц и я
туберкулите се в ъ р т я т заедно с д и а ф и з а т а на хумеруса, има
д о с т а т ъ ч н а с т а б и л н о с т з а започване на движения в раменната
става.
• Пендуларни упражнения no Codman - в сагитална, фронтална
равнина и кръгови движения при наведено напред т я л о и
релаксация на мускулатурата (фиг. 3-24). Гравитацията помага
на движението на ръката, т а к а че не е необходима мускулна сила
при упражненията. Колкото по-голям е наклонът на т я л о т о ,
толкова по-голяма е амплитудата на движенията.
• Най-трудно се възстановява движението външна ротация. То е
рисково з а р а з м е с т в а н е на ф р а к т у р а т а , ако с е прилага
неправилно, но е необходимо з а възстановяване на абдукцията.
Прилагаме внимателни автоасистирани упражнения з а външна
р о т а ц и я на м и ш н и ц а т а с гимнастическа т о я ж к а . Изходно
положение на болния тилен лег, раменна с т а в а в позиция на
релаксация и осигуряване на стабилна позиция на мишницата с
опора на подложка или с г ъ н а т а хавлиена кърпа (фиг. 3-26).
О т 3 - т а до 5-а седмица
• Скапция с помощта на з д р а в а т а ръка и скрипец (след 10-14 дни о т
фрактурата). Елевацията на мишницата в равнината на скапулата
Фиг. 3 - 2 7
Фиг. 3 - 2 6 Мултиангуларни изометрични
Автоасистирана външна ротация на контракции на мускулите
мишницата двигатели на раменната става
позволява безболезнено движение в по-голям обем, без създаване

на с т р е с в о б л а с т т а на големия туберкул (фиг. 3-25).
• Външна ротация с помоьцта на т о я ж к а .
• Екстензия с т о я ж к а .
• Мултиангуларни изометрични контракции (фиг. 3-27).
В т о р и период ( о т 6-а седмица до края на 2-ри месец)

Включват се активни упражнения за обем на движение, упражнения
среиду съпротивление и с т р е ч и н г .
• Флексия на мишницата о т тилен лег (частично елиминирана
гравитация).
• Флексия на мишницата о т с т о е ж с гимнастическа т о я ж к а (с
помош о т з д р а в а т а ръка).
• При д о с т а т ъ ч н о възстановена сила се прилага елевация на
мишницата о т с т о е ж при с в и т а лакътна с т а в а (къс л о с т ) и по-
късно при изправена лакътна с т а в а (фиг. 3-28).
• Упражнения с е л а с т и ч н а л е н т а (Therabands) за прогресивно
засилване на т р и т е части на делтовидния мускул и р о т а т о р и т е .
Д о з и р о в к а - 3 серии по 10-15 повторения на всяко упражнение.
• С т р е ч и н г т е х н и к и за увеличаване на флексията и външната
р о т а ц и я (фиг. 3-29).
• Повдигане на д в е т е ръце, хванати една за друга над г л а в а т а .
• Повдигане и кръстосване на ръцете над г л а в а т а - извършване на
абдукция и външна ротация.
• Вътрешна ротация с помоидта на здравата ръка - поставяне на
предмишницата на болната ръка зад т я л о т о (фиг. 3-30).
Фиг. 3 - 2 8 Стречинг з а увеличава

Автоасистирана флексия на мишницата флексията н а м и ш н и ц а т а
Т р е т и период ( о т н а ч а л о т о на
3-ия м е с е ц до функционално
възстановяване).
Упражнения с леки т е ж е с т и . Ако
персистира болка, т е ж е с т т а се
намалява или преустановява.
З а м е с т в а т се е л а с т и ч н и т е
Therabands л е н т и с гумено въже,
с по-голямо съпротивление. Фиг. 3 - 3 0
С т р е ч и н г упражнения, без Вътрешна ротация на мишницата с
създаване на с т р е с в м я с т о т о помош
на ф р а к т у р а т а .
Функционални модели на движения и
възстановяване на мускулната сила
(фиг. 3-31).
П р и н е с т а б и л н и ф р а к т у р и се
п р и л а г а т репозиция и гипсова
имобилизация (в гръдно-ръкавен гипс или
мека б и н т о в а превръзка т и п „Дезо" за
2-3 месеца) или оперативно лечение.
фиг. 3 - 3 1
К и н е з и т е р а п и я т а започва още о т Упражнение с еластична
първия ден. П р и л а г а м е д и х а т е л н и лента
КТ при фрактури на раменния пояс и в проксималната част на х умер уса 93
у п р а ж н е н и я и у п р а ж н е н и я з а з д р а в и т е ч а с т и на т я л о т о .
Специалните упражнения з а з а с е г н а т и я крайник включват;
• лечение с положение - о т т о ч н а позиция;
• изометрични контракции з а мускулите под имобилизацията, к а т о
в началото с е и з б я г в а т контракции на мускулите, к о и т о с ъ з д а в а т
о п а с н о с т о т вторично р а з м е с т в а н е :
• упражнения з а к и т к а т а и п р ъ с т и т е .
С л е д и м о б и л и з а ц и о н е н период
Р а б о т и м по с х е м а т а з а функционално лечение. Акцентираме на
в ъ з с т а н о в я в а н е т о на абдукцията и флексията на р а м е н н а т а с т а в а .
При п о в е ч е т о пациенти с е възстановява добра функция на р а м о т о .
При с ч у п в а н е на г о л е м и я туберкул (fractura tuberculi majoris

humeri)
З а т р а в м и р а н и я г о р е н крайник първоначално и з б я г в а м е
и з о м е т р и ч н и контракции на т . supraspinatus при о п и т з а абдукция
на м и ш н и ц а т а и т . infrasinatus и т . teres minor при о п и т з а външна
ротация, з а д а не създаваме с т р е с в м я с т о т о на ф р а к т у р а т а . При
н е с т а б и л н и счупвания к о н т р а к ц и я т а на т . supraspinatus води д о
дислокация на големия туберкул в посока нагоре, a т . infrasinatus и
т . teres minor до дорзална дислокация. При авулзионните счупвания,
ако не с е в ъ з с т а н о в и а н а т о м и ч н а т а позиция на ф р а г м е н т а , може
д а с е получи в т о р и ч е н импинджмънт синдром, с притискане на
големия туберкул към акромиона и корако-акромиалния л и г а м е н т и
с ъ о т в е т н о дразнене на т ъ к а н и т е в субакромиалното пространство,
водеидо go болка и ограничение на абдукцията на мишницата.
При с ч у п в а н е на малкия туберкул (fractura tuberculi minoris

humeri)
И з б я г в а м е п ъ р в о н а ч а л н о и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и на т .
subscapularis, ч и я т о крайна инсерция е на малкия туберкул, а по-
късно в н и м а т е л н о дозираме с ъ п р о т и в л е н и е т о при упражненията
з а в ъ т р е ш н а р о т а ц и я , з а д а не създаваме с т р е с в м я с т о т о на
фрактурата.
При счупване на хирургичната шиика на хумеруса (fractura colli

humeri)
К о н т р а к ц и и т е на т . pectoralis major, т . latissimus dorsi и т . teres
major в о д я т до р а з м е с т в а н е на д и а ф и з а т а на хумеруса медиално,
поради к о е т о трябва да се избягват в ранния следимобилизационен

период, при нестабилни счупвания. Мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон и т . deltoideus са и н т а к т н и при т е з и счупвания и може да
прилагаме ранни изометрични упражнения за т я х .
При счупване на главата на хумеруса (fractura caput humeri) в

о б л а с т т а на анатомичната шийка съшествува значителен риск о т
а с е п т и ч н а некроза на г л а в а т а на м и ш н и ч н а т а к о с т поради
нарушаване на храненето и. Ч е с т о се прилага оперативно лечение и
фиксация с винтове, киршнерови игли и др. При асептична некроза
на г л а в а т а на мишничната к о с т се прави алопластика.
О п е р а т и в н о лечение на с ч у п в а н и я т а в проксималния край на

хумеруса
О п е р а т и в н о т о лечение включва о т к р и т а репозиция и фиксация
на ф р а г м е н т и т е с плака и винтове, интрамедуларни пирони,
перкутанна фиксация и др. То дава предимството на анатомичната
репозиция на ф р а г м е н т и т е и ранната им стабилност, позволяваша
ранни активни движения. Срастването е обикновено след 6 седмици.
М е т о д и ч н и у к а з а н и я за прилагане на к и н е з и т е р а п и я при
консервативно и оперативно лечение на счупванията в проксималния
край на хумеруса
Глено-хумералната с т а в а е склонна към бързо развиване на
к о н т р а к т у р а . Поради т о в а основен принцип при рехабилитацията
й е р а н н а т а мобилизация при безопасни условия. О т друга с т р а н а ,
т в ъ р д е р а н н о т о и несъобразено с к л и н и ч н о т о с ъ с т о я н и е
раздвижване крие риск о т вторично разместване и последваше
зарастване с дислокация и ограничена функция. Оиде по време на
имобилизационния период прилагаме кинезитерапия или по време на
о т н о с и т е л н а т а имобилизация с митела прилагаме пендуларни
упражнения и автоасистирани упражнения. Първоначално прилагаме
и з о м е т р и ч н и т е упражнения с минимално усилие и задържане 2-3
секунди. Обучаваме болния да изпълнява идеомоторни упражнения
за мускулите в имобилизацията. След сваляне на имобилизацията
в ъ з м о ж н о с т и т е за прилагане на различни упражнения, увеличаване
на дозировката и и н т е н з и в н о с т т а им се разширяват значително.
П а с и в н и т е с т а в н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е х н и к и включваме в
п р о г р а м а т а след стабилизиране на ф р а к т у р а т а и намаляване на
р е а к т и в н о с т т а на симптомите до средно ниво (при функционалната
д и а г н о с т и к а установяваме болка успоредно с появата на тъканно
КТ при фр актури на раменния пояс и ß проксималната част на х умер уса 95
съпротивление в края на възможния обем на движение). Т е с т у в а м е

р е а к т и в н о с т т а н а с и м п т о м и т е при всяко д в и ж е н и е преди
мобилизацията, з а щ о т о някои с т р у к т у р и може д а с а по-възпалени
и болезнени о т други. Така например имобилизацията на р а м е н н а т а
с т а в а при аддукция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я води д а капсулен модел на
ограничение на движенията. При него с а ограничени всички движения,
но най-ограничена е в ъ н ш н а т а ротация, следвана о т абдукцията и
в ъ т р е ш н а т а ротация. Прилагаме ставно-мобилизационни техники
з а с т р е ч и н г на п р е д н а т а и д о л н а т а ч а с т на с т а в н а т а капсула.
Винаги с е съобразяваме с б о л к а т а при приложението им. При средна
д о висока р е а к т и в н о с т на с и м п т о м и т е прилагаме 1-11 с т е п е н
аксесорни движения з а редуциране на б о л к а т а и стимулиране на
р е л а к с а ц и я т а . При средна до ниска р е а к т и в н о с т на с и м п т о м и т е
прилагаме III-IV с т е п е н аксесорни движения и пасивни физиологични
движения з а увеличаване на обема на движение. Мануалните техники
и м а т х а р а к т е р на стречинг техники. Въпреки че основните ни усилия
с а насочени към възстановяване на функцията на глено-хумералната
с т а в а , винаги и з с л е д в а м е и лекуваме и о с т а н а л и т е с т а в и на
раменния комплекс.
У п р а ж н е н и я т а з а с т р е ч и н г ц е л я т възстановяване на п ъ л н а т а
м о б и л н о с т и е л а с т и ч н о с т на м е к и т е т ъ к а н и при з а щ и т а на
ф р а к т у р а т а и м и н и м а л и з и р а н е на м у с к у л н о т о т е г л е н е на
ф р а г м е н т и т е о т мускулите, к о и т о биха могли непосредствено след
ф р а к т у р а т а д а ги р а з м е с т я т . Прилагаме ги ч е с т о в режима на
деня з а к р а т к о време. Всяко упражнение изпълняваме при добра
фиксация, п р е д п а з в а щ а о т с т р е с в м я с т о т о на с ч у п в а н е т о и
непозволяваща с у б с т и т у и р а щ и движения.
З а възстановяване на мускулната сила прилагаме рано специфични
и з о м е т р и ч н и упражнения. Важно е д а с е к о н ц е н т р и р а м е върху
в ъ з с т а н о в я в а н е т о на тонуса, с и л а т а и и з д р ъ ж л и в о с т т а на всеки
един мускул, д в и г а т е л в раменния комплекс, з а д а поддържаме
б а л а н с а и к о н т р о л а на р а м е н н а т а и с к а п у л о - т о р а к а л н а т а
мускулатура. Н о р м а л и з и р а н е т о на скапуло-торакалния р и т ъ м е
важна з а д а ч а в процеса на възстановяване.
Упражнения срещу субмаксимално съпротивление включваме в
п р о г р а м а т а след сваляне на имобилизацията, к о г а т о ф р а к т у р а т а
е с т а б и л н а , р е а к т и в н о с т т а на с и м п т о м и т е не е висока и о б е м ъ т
на движения е поне 50% о т н о р м а т а (за и з о т о н и ч н и т е упражнения
обикновено 8-10 седмици след фрактурата). Първоначално прилагаме
мануално съпротивление, след т о в а е л а с т и ч н а л е н т а , по-късно
свободни т е ж е с т и . Упражненията с а по-ефективни, к о г а т о се

изпълняват бавно, до нивото на раменния пояс. Появата на умора
с л е д и з п ъ л н е н и е т о им е н о р м а л н о явление и н а м а л я в а с
увеличаването на и з д р ъ ж л и в о с т т а . Увеличаваме постепенно
съпротивлението до максимално според поносимостта на болния.
След 3-ия месец при добро с р а с т в а н е на ф р а к т у р а т а м о г а т да се
изпълняват упражнения с промяна на с к о р о с т т а на движение,
изокинетични упражнения и упражнения с висока скорост. Връщане
към пълно натоварване в спортна дейност или работа с натоварване
на г о р н и т е крайници се разрешава при възстановен обем на
движение над 90% о т нормата и мускулна сила 80-90% о т с и л а т а на
з д р а в а т а страна. Твърде ранното връщане към пълно натоварване,
особено ако има ограничен обем на движение, намалена сила или
издръжливост, създава риск о т повторна т р а в м а , най-често
различна поради компенсаторните движения на травмирането рамо.
Наши проучвания относно функционалното възстановяване на
болни с консервативно лекувани фрактури на проксималния хумерус
с о ч а т , че е в ъ з м о ж н о р а з ш и р я в а н е т о на н а б о р а о т
кинезитерапевтични средства, когато са съобразени с клиниката,
биомеханиката и функционалното състояние и специфичните
противопоказания при консервативното лечение.
Направените о т нас (Димитрова, Е., Д.Иванов, 2001) проучвания
при болни с неразместени счупвания на проксималната ч а с т на
хумеруса (по класификацията на Neer), лекувани консервативно,
с о ч а т добри функционални р е з у л т а т и .
При ек спериментал ната група болни, съобразено с клиничното
протичане на възстановителния процес и необходимостта о т
щадене на ф р а к т у р а т а и о к о л о с т а в н и т е тъкани, прилагахме
кинезитерапията в т р и фази на лечение:
Максимално протективна фаза (ранен следимобилизационен

период) - първите 3-5 дни, след сваляне на имобилизацията. През
т а з и фаза при голяма ч а с т о т болните все още се наблюдаваше
нестабилен калус и водещ симптом бе болката и ограниченият обем
на движение в раменна с т а в а (III гр. по G. Maitland, 1997). Ц е л т а на
к и н е з и т е р а п и я т а бе в ъзстано в яв ане на мускулния контрол,
координацията на движение и корекция на нарушения скапуло-
хумерален ритъм.
Процедурата по кинезитерапия включваше: лек масаж (15 мин);
мануално-мобилизационни техники з а раменна с т а в а - тракция
К Т п р и ф р а к т у р и н а р а м е н н и я п о я с и в п р о к с и м а л н а т а ч а с т н а х у м е р у с а 97
(улесняваща всички движения); упражнения в суспенсия (Роше);

релаксиращи упражнения о т и.п. с т о е ж с леко наклонено напред
т я л о по м е т о д и к а т а на Древинг, съчетани с р о т а ц и я на р а м е н н а т а
с т а в а , з а д а у л е с н и м в ъ з с т а н о в я в а н е т о на а б д у к ц и я т а на
ми шн ица та. Мобилизационните т е х н и к и прилагахме внимателно -1-
II с т е п е н no G. Maitland (1997), без болка и без усилие. Първоначално
сам о мобилизация, след т о в а мобилизация, с ъ ч е т а н а с пасивно
движение, и след т о в а мобилизация, с ъ ч е т а н а с а к т и в н о движение.
П о с о к а т а на мобилизация определяхме в з а в и с и м о с т о т
о г р а н и ч е н о т о движение, ф о р м а т а на с т а в а т а и п о с о к а т а на
н о р м а л н о т о биомеханично плъзгане между с т а в н и т е повърхнини
според к о н в е к с н о - к о н к а в н о т о правило (F.Kaltenborn, 1989). Следяхме
в н и м а т е л н о з а н е д о п у с к а н е на к о м п е н с а т о р н и д в и ж е н и я .
Осигурявахме надеждна фиксация на раменния пояс. При подбора и
и з п ъ л н е н и е т о на у п р а ж н е н и я т а се водехме о т о с н о в н о т о правило
да не допускаме с т р е с в м я с т о т о на ф р а к т у р а т а .
Умерено протективна фаза (ранен следимобилизационен период

- п ъ р в и т е 5-15 дни до 1 -2 месеца, след сваляне на имобилизацията).
През т а з и фаза обикновено се у с т а н о в я в а т Ro и клинични данни з а
к о с т н о с р а с т в а н е . Б о л к а т а е намаляла з н а ч и т е л н о (има болка при
някои движения). Налице е леко ограничен обем на движение (III г р .
no G. Maitland, 1997). П р о ц е д у р а т а по КТ включваше: упражнения в
суспенсия; п о с т и з о м е т р и ч н а релаксация за м у с к у л и т е с повишен
т о н у с о т ш и е н дял и т . p e c to ra l i s major; м а н у а л н и с т а в н о -
мобилизационни т е х н и к и з а стерно-клавикуларна с т а в а - в е н т р о -
дорзална (улеснява всички движения); акромио-клавикуларна с т а в а -
вентро-дорзална (улеснява всички движения); л о п а т к а - д и с т р а к ц и я
(улеснява всички движения) и кръгово движение, к а т о прилагахме
първо ч и с т а ставно-мобилизационна т е х н и к а и след т о в а с т а в н о -
мобилизационна т е х н и к а , с ъ ч е т а н а с а к т и в н о движение (IV-; III- no G.
Maitland, 1997); раменна с т а в а - т р а к ц и я ; абдукция, с ъ ч е т а н а с
к а уда лн о плъзгане; флексия, с ъ ч е т а н а с д о р з а л н а и каудална
мобилизация; т р а к ц и я , с ъ ч е т а н а с р о т а ц и я о т и.п. лег. С т р е м я х м е
се да п о с т и г н е м максимално възможно плъзгащо движение з а
възстановяване на а р т р о к и н е т и к а т а (IV-; III- с т е п е н по G. Maitland,
1997). Т е х н и к и т е прилагахме без болка, с близък до с т а в а т а х в а т ,
за да не се с ъ з д а в а т механични усилия в м я с т о т о на ф р а к т у р а т а .
Съчетавахме ставно-мобилизационните техники с активни
физиологични движения и лек д о п ъ л н и т е л е н н а т и с к ß края на
98 КТ при о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
възможния пасивен обем на движение. При възможност на болния да

изпълнява ч и с т и движения без компенсации прилагахме: свободни
активни упражнения; аналитична тренировка на долни фиксатори
на л о п а т к а т а . Акцентирахме на възстановяването на нормалния
скапуло-хумерален ритъм.
Минимално протективна фаза (късен следимобилизационен

период около 2 месеца след фрактурата). През т а з и фаза обикновено
са налице рентгенологични и клинични данни з а завършен процес на
калусообразуване и о с т а т ъ ч н а к о н т р а к т у р а (II гр. no G. Maitland,
1997) - водещ симптом ограничен обем на движение. Процедурата
по кинезитерапия включваше: постизометрична релаксация з а
мускулите с повишен тонус; мануални ставно-мобилизационни
техники в комбинация с активно движение и допълнителен натиск
(III и V
I с т е п е н no G. Maitland, 1997), к а т о прилагахме т е х н и к и т е в
крайния с е к т о р о т възможния обем на движение; аналитична
т р е н и р о в к а (в з а в и с и м о с т о т д в и г а т е л н и я д и ф и ц и т и
патокинезиологичния анализ) с акцент на долни фиксатори на
л о п а т к а т а , абдуктори и външни р о т а т о р и на р а м е н н а т а с т а в а ;
пулитерапия. При възстановяване на с и л а т а се съобразяваме с
принципа на Janda (1978) - първо релаксация на мускулите с повишен
тонус и след т о в а тренировка з а сила на о т с л а б е н и т е (атонични)
мускули. Прилагахме елементи о т ПНМУ - бавно обръщане, бавно
обръщане - задържане; ритмична стабилизация и др.
Установихме, че рефлекторно се повлиява с и л а т а и на д в е т е
мускулни групи след приложение на техниките на мускулната енергия
(MET) според С. Liebenson (1990). През т а з и ф а з а на лечение
приложихме и мобилизация, съчетана с движение по В. Mulligan (1999).
При т е х н и к и т е на Mulligan посоката на мобилизацията е различна
о т биомеханично у с т а н о в е н о т о нормално плъзгане - т я е
перпендикулярна на движението или успоредна на лечебния план за
движение (успоредна на конкавната повърхност на с т а в а т а ) .
Особено е ф е к т и в н а с е оказа т е х н и к а т а з а вентро-дорзална
мобилизация на раменна с т а в а , съчетана с абдукция (фиг. 3-32).
При ограничен обем на ротация прилагахме каудално плъзгане и
тракция в съчетание с аддукция и вътрешна ротация. О т ч е т о х м е
видимо подобрение в обема на движение при п р и л а г а н е т о на
т е х н и к и т е с допълнителен натиск и със съпротивление срещу
физиологичното движение.
КТ при фрактури на раменния пояс и в проксималната част на хумеруса 99
З а оценка на функционалните
резултати използвахме тест,
включващ 6 критерия: болка, мускулен
баланс, хипотрофия, обем на движение в
раменна с т а в а , мускулна сила, ДЕЖ.
Р а н н о т о прилагане на мобилизационни
т е х н и к и с п о м о г н а з а намаляване на
болковия синдром. При
е к с п е р и м е н т а л н а т а група з н а ч и т е л н о
намаля б о л к а т а о щ е в ранния
следимобилизационен период, к о е т о
Фиг. 3 - 3 2 позволи и по-бързо в ъ з с т а н о в я в а н е на
Д о р з а л н а мобилизация на обема на движение.
главата на хумеруса. съчетана П р и л о ж е н и е т о на т е х н и к и з а
с абдукция на мишницата
релаксация и аналитична тренировка на
мускулна сила при д в е т е групи спомогна
з а възстановяване на мускулния баланс и нормализиране на скапуло-
хумералния р и т ъ м през умерено п р о т е к т и в н а т а ф а з а при голям
п р о ц е н т о т б о л н и т е . С ч и т а м е , че п р и л о ж е н и е т о н а
м о б и л и з а ц и о н н и т е т е х н и к и с п о м а г а з а в ъ з с т а н о в я в а н е на
проприорецепцията, редуциране на б о л к а т а и нормализиране на
т о н у с а на м у с к у л а т у р а т а по рефлекторен п ъ т .
В минимално п р о т е к т и в н а т а ф а з а приложението на в е н т р о -
дорзална мобилизация, с ъ ч е т а н а с абдукция и ротационна техника
no Mulligan, доведоха до видимо освобождаване на д в и ж е н и я т а в
раменна с т а в а и увеличаване на обема на абдукция, флексия и
р о т а ц и я с над 10-15°. Това п о т в ъ р ж д а в а х и п о т е з а т а на а в т о р а з а
с ъ щ е с т в у в а н е т о на позиционна грешка в с т а в а т а , к о я т о не може
д а с е д и а г н о с т и ц и р а р е н т г е н о л о г и ч н о или п а л п а т о р н о , но с е
коригира чрез т е х н и к и т е з а мобилизация по В. Mulligan (1999).
В ъ з с т а н о в я в а н е т о на обема на движение бе средно 7,1 седмици
след счупването при група А, лекувана по традиционна з а клиниката
м е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я , д о к а т о при група Б, лекувана по
о п и с а н а т а о т нас методика на кинезитерапия, с р о к ъ т бе по-кратък
- 5,6 седмици след счупването.
В р ъ щ а н е т о към нормална функция при б о л н и т е о т група А беше
средно след 4,1 месеца, д о к а т о при група Б - 3,2 месеца.
Анализът на получените р е з у л т а т и ни позволява д а обобщим, че
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а м е т о д и к а , включваща мобилизационни
техники, води до по-ефективно функционално възстановяване на
болните. Стимулирането на нормалните плъзгащи движения и

с ъ ч е т а в а н е т о им с физиологични движения в м а к с и м а лн о
п р о т е к т и в н а т а фаза осигурява нормална функция на с т а в а т а , без
прекомерна компресия на с т а в н и т е повърхнини. Приложението на
мобилизационните техники в крайния сектор о т възможния обем на
движение в минимално протективната фаза спомага з а преодоляване
на о с т а т ъ ч н а т а к о н т р а к т у р а на раменна с т а в а . Видимото
подобрение на обема на движение веднага след прилагането на
т е х н и к и т е no Mulligan (1999) и з а д ъ р ж а н е т о на е ф е к т а и при
следващите процедури сочи, че т е са ефективни, особено в късния
следимобилизационен период. Прилагането на кинезитерапия при
лечението на фрактури в проксималната ч а с т на хумеруса има важно
значение, особено з а възстановяването на обема на движение,
проприорецепцията и функционалната стабилност.
Други наши изследвания п о т в ъ р ж д а в а т в ъ з м о ж н о с т т а з а
прилагане на мануални с т а в н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е техники и
при о п е р а т и в н о лечение на ф р а к т у р и т е , к о г а т о са съобразени с
конкретната оперативна намеса. Приложили сме кинезилечение при
болни с фрактури на проксималната ч а с т на хумеруса, лекувани с
репозиция и фиксация на ф р агментите с Киршнерови игли (Dimitrova,
Е., 2000). Киршнеровите игли са махнати 30-35 дни след ф р а к т у р а т а
з а е д н о с имобили зацията. З а оценка на е ф е к т и в н о с т т а на
прилаганата кинезитерапия сме разделили болните на две групи.
При к о н т р о л н а т а група сме приложили традиционна методика
на кинезитерапия. Тя се базира на функционалната диагностика и
се прилага в т р и периода: имобилизационен период - 30-35 дни; ранен
следимобилизационен период о т 5 - т а до 7 - т а седмица след
т р а в м а т а : късен следимобилизационен период о т 7-ма седмица до
12-16-та седмица.
К и н е з и т е р а п и я т а п р е з имобилизационния п е р и о д цели
контрол на болката и възпалението. Прилагаме движения з а
свободните о т имобилизация стави. В ранния следимобилизационен
период целим възстановяване на безболезнен'обем на движение,
баланс и сила на мускулите двигатели на р а м о т о и л о п а т к а т а . В
късния следимобилизационен период възстановяваме възможностите
з а нормални д е й н о с т и о т ежедневието, т р у д о с п о с о б н о с т и
издръжливост.
Кинезитерапевтичната програма включва:
• Масаж.
• Пендуларни упражнения.
• Активни упражнения за обем на движение (без болка), с постепенно

В н и м а т е л н о убеличабане на обема на д б и ж е н и е с п о р е д
п о н о с и м о с т т а на болния.
• Упражнения за обем на движение в л а к ъ т н а т а с т а в а и с т а в и т е на
ръката.
• Постизометрична релаксация (no Mittchell, описана no Levit, К., 1981)
за мускулите с повишен т о н у с и скъсяване.
• ПНМУ (PNF).
• Програма за засилване на о т с л а б е н и т е мускули. Започваме с
изометрични упражнения, постепенно включваме и изотонични
упражнения в безболезнен обем на движение и постепенно до пълен
обем на д в и ж е н и е . У п р а ж н е н и я т а са в к о н ц е н т р и ч е н и
ексцентричен режим на работа, при отворена и при затворена
кинетична верига. След 3-ия месец прилагаме т е ж е с т и : започваме
с 0,3-0,5 kg, увеличаваме г и с 0,5 kg до 2,5 kg максимум. Ако след
н а т о в а р в а н е т о персистира болка, намаляваме тренировъчната
т е ж е с т или спираме упражненията с т е ж е с т и .
П р и л о ж е н а т а н а ш а м е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я п р и
е к с п е р и м е н т а л н а т а група се базира на т р а д и ц и о н н а т а , к а т о
допълнително включихме мануални ставно-мобилизационни техники,
съчетани с а к т и в н и или пасивни движения no Mulligan (1999) за
скапуло-торакалния плъзгателен комплекс, глено-хумералната
с т а в а , акромио-клавикуларната с т а в а и стерно-клавикуларната
с т а в а . Първо т е с т у в а х м е с ъ о т в е т н а т а с т а в а с мобилизационна
т е х н и к а no Mulligan, при к о я т о п о с о к а т а на мобилизация е
перпендикулярна на а к т и в н о т о движение. Ако няма видимо
подобрение в с и м п т о м а т и к а т а , прилагахме мануални с т а в н о -
мобилизационни техники, съобразени с физиологичното плъзгане в
с т а в а т а , за възстановяване на нормалния обем на движение във
всяка посока. Избирахме мануални техники, к о и т о не създават с т р е с
в м я с т о т о на ф р а к т у р а т а . Съобразявахме се с п о н о с и м о с т т а на
болния. О т н а с я х м е се с особено внимание към болни с голяма
р а з д р а з н и м о с т на с и м п т о м и т е (при к о и т о мобилизационните
техники увеличават болката и р е а к т и в н о с т т а ) . За намаляване на
о п а с н о с т т а о т п р е д о з и р а н е п р е д в а р и т е л н о изсле два хме
внимателно в коя фаза на мекотъканното възпаление е з а с е г н а т а т а
с т а в а и дали п р о ц е с ъ т на к о с т н о с р а с т в а н е е приключил. За
редуциране на б о л к а т а прилагахме I с т е п е н осцилация. Ниска
р е а к т и в н о с т на с и м п т о м и т е отчитахме, ако е налице пълно к о с т н о
с р а с т в а н е и б о л к а т а се явява след з н а ч и т е л н о т ъ к а н н о
съпротивление. В т е з и случаи прилагахме III и IV с т е п е н аксесорни

движения (Maitland, G., 1997). Ч е с т о установявахме съчетание на
болезнена с т а в а и ограничен обем на движение. В т е з и случаи
изследвахме кой е водещият с и м п т о м и дали ще лекуваме първо
б о л к а т а или първо ограничения обем на движения. Предимство в
м е т о д и к а т а на Maitland е, че т о й препоръчва и ние прилагаме за
различните състояния различни техники и при различна дозировка
(1-11 с т е п е н за лечение на болка, III и IV с т е п е н за лечение на
контрактура).
За п о с т и г а н е на добър р е з у л т а т работехме в екип, в к о й т о всеки
един ( л е к а р я т , к и н е з и т е р а п е в т ъ т и п а ц и е н т ъ т ) е наясно с
о с н о в н и т е цели и задачи на лечението, периода, в к о й т о се
реализират и специфичните противопоказания, в зависимост о т
оперативната намеса и последващата рехабилитационна програма.
Установихме непосредствен положителен е ф е к т при 57,1% о т
е к с п е р и м е н т а л н а т а група А след приложението на т е х н и к и т е по
Mulligan. Пълен обем на движение се възстанови при болните о т
група А средно след 7 седмици (6-8) и средно 8 седмици (7-10) при
к о н т р о л н а т а група.
Пълно к о с т н о срастване о т ч е т о х м е средно между 6 и 8 седмици.
Нямаше с т а т и с т и ч е с к а разлика между д в е т е групи. Болните о т
група А се върнаха към нормална функция средно 3 месеца след
т р а в м а т а , а т е з и о т к о н т р о л н а т а група - средно след 4 месеца.
К ъ с н и т е функционални р е з у л т а т и , о т ч е т е н и 12 месеца след
т р а в м а т а , бяха с т а т и с т и ч е с к и по-добри при група А в сравнение с
к о н т р о л н а т а група. Постигнахме по-добри функционални р е з у л т а т и
и по-бързо връщане към нормална б и т о в а и тр удо ва д е й н о с т при
болните о т експерименталната група.
Анализът на получените р е з у л т а т и сочи, че н а ш а т а м е т о д и к а
на кинезитерапия е по-ефективна о т традиционно прилаганата, за
ц я л о с т н о т о функционално възстановяване и връщане към нормална
д в и г а т е л н а а к т и в н о с т на б о л н и т е . К р и т и ч н и я т анализ на
о п е р а т и в н а т а намеса и познаването на биомеханиката на р а м о т о
п о м а г а т на к и н е з и т е р а п е в т а да създаде рехабилитационна
програма, увеличаваща значително шансовете за бързо връщане
към нормална двигателна а к т и в н о с т .
В заключение о т посочените наши проучвания ще отбележим, че
включването на мануални ставно-мобилизационни техники к а т о ч а с т
о т к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а п р о г р а м а след с ч у п в а н и я на
К Т п р и фрактури на р а м е н н и я пояс и в проксималната част на хумеруса 103
проксималния хумерус води до по-ефективно функционалното

възстановяване на болните.
Счупвания в средната т р е т а на мишничната к о с т (fracturae

humeri diaphysarea)
Обикновено т о в а са спираловидни или напречни счупвания,

причинени о т пряк удар върху к о с т т а . При консервативното лечение
след репозицията ф р а к т у р а т а са имобилизира с висящ гипс, и-шина,
гръдно-ръкавен гипс или д и р е к т н а екстензия. При оперативно
лекуваните фрактури, след фиксацията на ф р а г м е н т и т е с метална
о с т е о с и н т е з а , в зависимост о т п о с т и г н а т а т а интраоперативно
с т а б и л н о с т може да се постави допълнителна имобилизация чрез
брейс или да се о с т а в и крайникът свободен о т имобилизация.
М е т о д и к а т а на кинезитерапия принципно е к а к т о описаната обща
м е т о д и к а при консервативно и при оперативно лечение, но има
с в о и т е особености в зависимост о т конкретния лечебен м е т о д .
При имобилизация с U-шина е възможна
• свобода на движение в раменната с т а в а и л а к ъ т н а т а с т а в а в
ограничена амплитуда.
При директна екстензия (ДЕ) прилагаме:
• движения за к и т к а т а и п р ъ с т и т е ;
• общоразвиващи и дихателни упражнения;
• обучаваме болния в ДЕЖ.
При висящ гипс (3-6 седмици) са възможни:
• ранни движения в раменната с т а в а в посока флексия-екстензия,
абдукция-аддукция;
• упражнения за к и т к а т а и п р ъ с т и т е ;
• изометрични упражнения за мускулите двигатели на л а к ъ т н а т а
става.
• р о т а ц и и т е са противопоказани.
При оператибно лечение - о т к р и т а репозиция и фиксация с
метална остеозинтеза, в зависимост о т п о с т и г н а т а т а
интраоперативно с т а б и л н о с т и с а м о т о о с т е о с и н т е з н о средство
се с п а з в а т следните указания:
При интрамедуларна о с т е о с и н т е з а са противопоказани:
• напречни усилия в м я с т о т о на ф р а к т у р а т а ,
• р о т а ц и и срещу съпротивление.
При застопоряваща интрамедуларна о с т е о с и н т е з а .
• има добра с т а б и л н о с т и възможност з а движения във всяка

посока;
• н а т о в а р в а н е т о по н а д л ъ ж н а т а ос на к о с т т а стимулира
калусообразуването.
Срокът на с р а с т в а н е на счупванията в с р е д н а т а т р е т а е около
3 месеца.
При ф р а к т у р и т е на диафизата на хумеруса в с р е д н а т а и долната
т р е т а с ъ щ е с т в у в а риск о т увреда на п. radialis (5 до 10%).
П а р а л и з а т а на п. radialis се демонстрира със сензорни промени в
едно малко поле по р а д и а л н а т а с т р а н а на дорзума на р ъ к а т а
( а в т о н о м н а т а зона на п. radialis), но т я може да бъде и двигателна
с парализа на е к с т е н з о р и т е на китката, п р ъ с т и т е и палеца, както
и на дългия абдуктор на палеца, супинатора на предмищницата и т .
brachioradialis. В голям процент о т случаите прогнозата е добра.
К и н е з и т е р а п и я при з а с я г а н е на п. radialis
Изборът на кинезитерапевтични с р е д с т в а з а п а р е т и ч н и т е
мускули се прави според с т е п е н т а на мускулна слабост, оценена по
т е с т а мануално мускулно т е с т у в а н е (ММТ):
• При степен 0 и 1 прилагаме - ортези, масаж, пасивни упражнения,
идеомоторни упражнения, електростимулации, техники з а
стимулиране на мускулните контракции.
• При с т е п е н 1 - облекчено и.п., упражнения с помощ, улеснявани
упражнения, суспенсия в к л е т к а т а на Роше (за л а к ъ т н а т а
става).
• При степен 3 - активни упражнения срещу гравитацията и срещу
мануално съпротивление.
• При с т е п е н 4 и 5 - упражнения з а нормализиране на мускулната
сила.
Основен проблем при лечението на фрактурите на диафизата на
хумеруса е р а з в и т и е т о на контрактури както в раменната с т а в а ,
т а к а и в л а к ъ т н а т а с т а в а . В т а з и книга разглеждаме само
проблемите, свързани с функционалното в ъ з с т а н о в я в а н е на
раменния комплекс. П р и н ц и п и т е при в ъ з с т а н о в я в а н е с л е д
мекотъканни увреждания и след фрактури, засягащи функцията на
лакътния комплекс, са същите, но има важни специфични особености,
с които се съобразяваме в процеса на рехабилитация.
К Т при болкови синдроми 105
3.4. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ БОЛКОВИ СИНДРОМИ НА

РАМЕННИЯ КОМПЛЕКС
Произходът на б о л к и т е 6 раменната о б л а с т е комплексен и

може да бъде свързан с различни патологи и :
1) Мускулно-скелетни:
• дегенеративни - т е н д и н и т и , руптури на р о т а т о р н и я маншон
• т р а в м а т и ч н и - контузии, фрактури, луксации
• възпалителни - а р т р и т и
• т у м о р и - к о с т н и , мекотъканни
2) Неврологични:
• периферни - к о р енчеви к о м п р е с и и о т д и с к о в и хернии,
спондилоза, хиперкалус, фрактури, луксации,
екстрамедуларни т у м о р и
• мишничен с п л и т - синдром на изхода о т гръдния кош, синдром
на ш и и н о т о ребро, синдром на pectoralis minor, проникваши и
т р а кци о н н и травми, плексити, т у м о р и и др.
• ЦНС - интрамедуларни тумори, сирингомиелия и др.
З^Васкуларни - флебит, лимфедем, вазоспазъм
4) Референтна в ис ц е ро-сомати чна болка - сърдечна, жлъчна,
диафрагмална
О б е к т на обсъждане в т а з и глава са най-често с р е ш а н и т е

болкови синдроми в р а м е н н а т а о б л а с т , р а з в и т и в с л е д с т в и е
м у с к у л н о - с к е л е т н и п а т о л о г и и - синдром на с у б а к р о м и а л н о
п р и т и с к а н е и п а т о л о г и и на р о т а т о р н и я маншон. За т е з и
синдроми е х а р а к т е р н а водеида болкова с и м п т о м а т и к а , а не
ограничена с т а в н а п о д в и ж н о с т к а к т о при apmponamuume и
п о с т ф р а к т у р н и т е състояния.
СИНДРОМ НА СУБАКРОМИАЛНО ПРИТИСКАНЕ (IMPINGEMENT

SYNDROME)
Този синдром, наричан оше компресивна болест на ротаторния

маншон, е описан за първи п ъ т о т Neer к а т о механично притискане
на сухожилията на т . supraspinatus и д ъ л г а т а глава на т . biceps
brachii в коракоакромиалния свод. В първичната п а т о л о г и я се
включва и увреда на субакромиалната бурса. Според е т и о л о г и я т а
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
си с и н д р о м ъ т на субакромиално п р и т и с к а н е бива първичен и

вторичен;
Първичният синдром на притискане се развива вследствие
а н а т о м и ч н и промени в субакромиалното п р о с т р а н с т в о -
изкривяване и вдаване на върха на акромиона в каудална посока (фиг.
3-33), ошипявания в о б л а с т т а на акромиона и акромиоклавикуларната
с т а в а , аномалии на клюновидния и зрастък , голямия туберкул,
сухожилни задебелявания и калцификации след травма, оперативни
интервенции, пренапрежение, промени в кръвооросяването на
р о т а т о р н и я маншон, дегенеративни промени и др..
При в т о р и ч н и я синдром на притискане с у б а к р о м и а л н о т о
п р о с т р а н с т в о се с т е с н я в а при а к т и в н а а н т и г р а в и т а ц и о н н а
елевация на м иш н и цата вследствие на динамична гленохумерална
или скапулоторакална нестаби лност. Ограничената ротация на
л о п а т к а т а нагоре при абдукция на м и ш н и ц а т а , у в е л и ч е н а т а
краниална т р а н с л а ц и я на г л а в а т а на хумеруса п р е д и з в и к в а т
п р и т и с к а н е и увреждане на с у б а к р о м и а л н и т е с т р у к т у р и . В
е т и о л о г и я т а на в т о р и ч н и я синдром на п р и т и с к а н е с т о я т
м у с к у л е н д и с б а л а н с и н а р у ш е н д в и г а т е л е н к о н т р о л на
гленохумералните и скапулоторакални те мускули, постурални
отклонения (фиг. 3-34), специфична двигателна дейност, изискваида
многократна елевация на мишницата над главата, грешки в спортно-
т р е н и р о в ъ ч н а т а програма. Неправилна позиция на скапулата при
движения на м и ш н и ц а т а нарушава механиката на д е и с т в и е т о на
р о т а т о р н и я маншон и ограничава с т а б и л и з а т о р н о т о му действие,
к о е т о води до механично притискане.
Много индивиди, особено такива, извършващи дейности, свързани
с повдигане или хвърляне на предмети над г л а в а т а , р а з в и в а т
капсулен л а к с и т е т поради продължителното излагане на с т а в н а т а
Фиг. 3 - 3 3 (42) '

Типове акромион,: т и п I - плосък; т и п II - каудално закривен; т и п III - к у к е с т . 70% о т
п а т о л о г и и т е на р о т а т о р н и я маншон са свързани с акромион т и п II и III.
КТ при болкови синдроми 107
Фиг. 3-34 (97)

При н о р м а л н а с т о й к а п о в д и г а н е т о н а
м и ш н и ц а т а в е р т и к а л н о над г л а в а т а не
предизвиква субакромиално п р и т и с к а н е (А);
При кифотична с т о й к а и протрахирани напред
р а м е н е (Б) л о п а т к а т а е и н к л и н и р а н а
вентрално, което предизвиква
преждевременен к о н т а к т между т у б е р к у л и т е
на хумеруса и коракоакромиалния свод. При
т а к и в а индивиди д е и н о с т и , изискващи
р е п е т и т о р н о повдигане на м и ш н и ц а т а
в е р т и к а л н о над г л а в а т а , п р е д и з в и к в а т
притискане на субакромиалните т ъ к а н и при
всяко движение. Това води до в ъ з п а л и т е л н а
реакция и д е г е н е р а т и в н и промени.
капсула на р а з т я г а щ и сили. При а д е к в а т н а функция на р о т а т о р н и я

маншон една хипермобилна гленохумерална с т а в а има д о с т а т ъ ч н а
с т а б и л н о с т , но у м о р а т а на т е з и мускули в е д н а г а води д о
н е с т а б и л н о с т на г л а в а т а на хумеруса. Това предизвиква нарушена
механика на д в и ж е н и я т а в гленохумералната с т а в а , т р а в м и р а н е и
възпаляване на супрахумералните структури. Такъв т и п травмиране
с е получава много ч е с т о при дейности, свързани с хвърляне над
г л а в а т а - копиехвъргачи и др. По подобен механизъм при индивиди,
имаши с л а б о с т и неадекватна функция на мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон, л и г а м е н т и т е с е с т р е с и р а т при п р е т о в а р в а н е или
х и п е р м о б и л и т е т и т о в а води до притискане.
Neer о т д и ф е р е н ц и р а т р и с т а д и я на лезии о т п р и т и с к а н е на
р о т а т о р н и я маншон и д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii (табл.3-1):
I с т а д и й . Х а р а к т е р и з и р а с е с о т о к и хеморагия в р о т а т о р н и я
маншон и субакромиалните меки тъкани. Обикновено п а ц и е н т и т е
с а под 25 години и е т и о л о г и я т а е свързана с п р е т о в а р в а н е и
м и к р о т р а в м а т и з ъ м в р а м о т о . Клинично с е у с т а н о в я в а болка по
вентралния и л а т е р а л н и я а с п е к т на р а м о т о , к о я т о при о б о с т р я н е
ирадиира д и с т а л н о о т лакътя. Б о л к а т а е т ъ п а и с е о б о с т р я в
с у б а к р о м и а л н а т а о б л а с т при елевация на мишницата. О б е м ъ т на
движение е нормален, но има болезнена д ъ г а между 60° и 120°
елевация. Налице е положителен белег з а субакромиално притискане
(impingement). С и л а т а на а б д у к т о р и т е и външните р о т а т о р и е
нормална, но е инхибирана поради б о л к а т а в периоди на обостряне.
Увеличена е ч у в с т в и т е л н о с т т а към палпация в о б л а с т т а на голямия
туберкул и и з р е з к а т а на д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii. Увеличен
Таблица 3 - 1
С т а д и и на impingement no Neer
Стадий Клинична изява Лечебни принципи
Стадий I Субакромиална болка Преодоляване на

Вьзр.: под 25 Болезнена дъга в ъ з п а л и т е л н а т а реакция
Патология - о т о к и Положителен белег за п р и т и с к а н е Обучение на п а ц и е н т а
хеморагия Нормална сила и болезненост при Възстановяване на
абдукция и Външна р о т а ц и я проксималната
стабилизация и к о н т р о л
Стадий II + ограничена п о д в и ж н о с т по Възстановяване на

Вьзр.: 25-40 капсулен модел с т а в н а т а подвижност
Патология - т е н д и н и т /
б у р с и т и фиброза
Стадий III + с л а б о с т при абдукция и външна В з а в и с и м о с т о т размера

Възр.: над 40 ротация, хипотрофия на т . deltoideus на р у п т у р а т а
Патология - осификати
и руптури
е т о н у с ъ т на г о р н а т а ч а с т на т . trapezius, т . levator scapulae и

т . subscapularis.
К и н е з и т е р а п и я при първи стадий

З а д а ч и т е на КТ се о п р е д е л я т о т с т а д и я на р е а к т и в н о с т
( о б о с т р я н е или ремисия) и о т р а з в и т а т а мускулно-скелетна
О с т ъ р период - задачи и средства;

1. Овладяване на в ъ з п а л и т е л н а т а реакция и с т и м у л и р а н е на
регенеративния процес с електротерапи я и лек повърхностен
масаж в о б л а с т т а на лезията. При необходимост се п о с т а в я
п р о т е к т и в н а шина за обезпечаване на покой на о б л а с т т а .
2. Обясняване на механизма на притискане. За редуциране на
т р а в м и р а щ и т е фактори п а ц и е н т ъ т трябва да бъде обучен и
въвлечен в лечебния процес. Д в и г а т е л н и т е дейности, к о и т о
п р е д и з в и к в а т с и м п т о м и т е т р я б в а да б ъ д а т а д е к в а т н о
модифицирани (а в о с т р и я период изцяло избягвани).
3. П о д о б р я в а н е на п р о к с и м а л н а т а мускулна с т а б и л и з а ц и я
(подобряване функцията на скапуларните стабилизатори), чрез
подходящи резистивни упражнения (фиг. 3-35).
4. П о с т е п е н н о в к л ю ч в а н е на м у л т и а н г у л а р н и м и н и м а л н и
изометрични контракции за стимулиране на
с т а б и л и з а т о р н а т а функция на м у с к у л и т е о т р о т а т о р н и я
Фиг. 3-35
Начално упражняване на pempakmopume на
л я в а т а скапула. С т и м у л и р а н е на
к о н т р а к ц и я т а им о т облекчено и.п.
маншон. И н т е н з и в н о с т т а не т р я б в а д а п р е д и з в и к в а
дискомфорт.
5. Релаксиране на мускулите с повишен тонус чрез подходящи
мускулно-инхибиторни техники и масаж.
6. З а поддържане на и н т е г р и т е т а и п о д в и ж н о с т т а на т ъ к а н и т е
се инициира ранно раздвижване:
о Започва се с пендуларни упражнения (фиг. 3-11) з а намаляване на
б о л к а т а и поддържане на с т а в н а т а подвижност и трофика. З а
да се избегне болезненост, отначало п а ц и е н т ъ т изпълнява
маховете почти изправен и постепенно увеличава наклона на
трупа, увеличавайки елевацията на мишницата.
о Пасивни и активно-асистирани упражнения без предизвикване
на болка, обикновено о т тилен и страничен лег.
о При упражненията в т а з и фаза трябва да се избягват позициите,
водещи до п р и т и с к а н е на т ъ к а н и т е в с у б а к р о м и а л н о т о
п р о с т р а н с т в о или максималното р а з т я г а н е на з а с е г н а т и т е
структури. Това са позиции, близки до границата на възможния
обем на движение, особено при абдукцията.
7. П р о ф и л а к т и к а на и н а к т и в и т е т н а т а х и п о т р о ф и я на
г л е н о х у м е р а л н и т е мускули ч р е з б е з б о л е з н е н и а к т и в н и
упражнения и ДЕЖ,
в. Преодоляване на навика з а неправилно телодържане. В т о в а
отношение се използва мануална корекция и самокорекция пред
огледало. Самокорекцията на п о з а т а т р я б в а да се провежда
неколкократно през деня.
П а ц и е н т ъ т т р я б в а да избягва значителни натоварвания, но
да не обездвижва напълно крайника к а т о го включва в ДЕЖ.
Позволени с а всички д е й н о с т и , при к о и т о м и ш н и ц а т а с е
повдига не повече о т 60°. Повдигането на мишницата над 60°

би предизвикало субакромиално притискане и болка.
К и н е з и т е р а п и я т а с е провежда успоредно с приемането на
некортикостероидни противовъзпалителни медикаменти,
криотерапия, ултразвук, интерферентни токове и др.
Подострафаза
О с т р и я т период с е с ч и т а за преодолян, когато болката вече не
е постоянна и не ирадиира дистално към лакътя.
1) Когато се преодолее болезнената дъга и
субакромиалната свръхчувствителност, в кинезитерапията
с е в к л ю ч в а т с р е д с т в а з а з а с и л в а н е на р а м е н н а т а
мускулатура. Акцентира с е върху функцията на с и л о в и т е
двойки в гленохумералната и с к а п у л о т о р а к а л н а т а с т а в а .
П о д х о д я щ и с а у п р а ж н е н и я т а о т р а з е н и на т а б л . 3-2.
Д о з и р о в к а т а е 3-5 с е р и и по 15 п о в т о р е н и я з а всяко
упражнение. П р о ц е д у р и т е с е изпълняват 3-4 пъти дневно.
Таблица 3 - 2
Упражнения з а засилване на р а м е н н а т а мускулатура
Мускул Упражнение
Supraspinatus Хоризонтална абдукция о т лег (фиг. 3-36)

Скапция с в ъ т р е ш н а р о т а ц и я (фиг. 3-376)
Infraspinatus и Хоризонтална абдукция с външна р о т а ц и я (фиг.3-366)

teres minor Скапция с външна р о т а ц и я (фиг.3-37а)
Subscapularis „Военни преси" с гира (фиг.3-38)

Скапция с в ъ т р е ш н а р о т а ц и я (фиг.3-376)
Deltoideus - p. acrom. Скапция с в ъ т р е ш н а или външна р о т а ц и я (фиг.3-37)
Deltoideus - p. spin. Е к с т е н з и я о т лег (фиг. 3-40)
Trapezius - p.desc. Елевация на л о п а т к и т е (фиг. 3-41)
Trapezius - p.transv. Хоризонтална абдукция о т лег (фиг.3-36)
Trapezius - p.asc. Хоризонтална абдукция с външна р о т а ц и я (фиг.3-366)
Rhomboidei Хоризонтална абдукция о т лег (фиг.3-36)
Serratus ant. Протракция о т т и л е н лег (фиг. 3-39)

„Лицеви опори" с допълнителна протракция (фиг.3-42)
фиг. 3 - 3 6
Хоризонтална абдукция срещу съпротивление о т лег (А) с вътрешна ротация; (Б) с външна
ротация.
Фиг. 3 - 3 7
Скапция с външна р о т а ц и я (А) и с вътрешна ротация (Б) за възстановяване на синергизма между
т . deltoideus, м у с к у л и т е о т р о т а т о р н и я маншон и с т а б и л и з а т о р и т е на л о п а т к а т а
фиг. 3 - 3 9
Фиг. 3 - 3 8 У п р а ж н я в а н е на т . serratus a n t e r i o r ч р е з
Военни преси протракция на р а м о т о срещу съпротивление
фиг. 3-40
Е к с т е н з и я на м и ш н и ц а т а срещу
съпротивление о т гира
т I 1.
' вЗн
Фиг. 3 - 4 1
Упражняване на г о р н а т а ч а с т на т . tra
pezius чрез елевация на л о п а т к и т е .
/7
А) срещу мануално съпротивление;
Б) срещу съпротивление о т гири
фиг. 3-42
Упражняване на т . serratus anterior
чрез протракция на р а м е н е т е о т
опора. П о с т е п е н н о п а ц и е н т ъ т
заема по-хоризонтално положение.
Фиг. 3 - 4 3
С т р е ч и н г на т . pectoralis major. А)стерно-абдоминална ч а с т ; Б) с т е р н о -
клавикуларна ч а с т
Упражнява се в безболезнен ОД. При с п о р т и с т и постепенно

с отзвучаване на с и м п т о м и т е се преминава към специфични
за с п о р т н а т а дисциплина натоварвания.
2) След овладяване на о с т р а т а възпалителна с и м п т о м а т и к а
а к ц е н т ъ т на кинезитерапията пада върху постепенното дозирано
н а т о в а р в а н е на р е г е н е р и р а щ и т е с т р у к т у р и с о г л е д
физиологичното им ремоделиране.
3) З а п о д о б р я в а н е на т е л о д ъ р ж а н е т о п р о д ъ л ж а в а
упражняването на заемане на правилна поза с мануален и вербален
контрол. При изпълняване на упражненията или при ежедневната
а к т и в н о с т на пациента ключовите моменти, к о и т о трябва да
му се напомнят, са аддуциране на л о п а т к и т е - „изправяне на
гърба", и ретракция на г л а в а т а - „прибиране на б р а д а т а назад".
4) Преодоляване на мускулния дисбаланс на ба за та на прецизен
патокинетичен анализ:
• Р а з т я г а н е на скъсените мускули с подходящи инхибиторни
т е х н и к и и с т р е ч и н г . Скъсени най-често са; т . pectoralis major
(фиг.3-43), т . pectoralis minor (фиг.3-44), т . latissimus dorsi и т .
teres major (фиг.3-45), т . subscapularis (фиг. 3-46а), т . infraspinatus
и т . teres minor (фиг. 3-466), т . levator scapulae (фиг. 3-47), т .
trapezius pars descendens (фиг.3-48).
• Аналитично стимулиране на к о н т р а к т и л н а т а способност и
засилване на патологично-инхибираните мускули - най-често:
(1)стабилизаторите на л о п а т к а т а (mm. rhomboidei, т . trapezius
pars transversa и pars ascendens, m. serratus anterior). За т а з и цел
се а к ц е н т и р а върху р е т р а к ц и я т а и р о т а ц и я т а на л о п а т к а т а
нагоре; (2) външните р о т а т о р и о т р о т а т о р н и я маншон
."-4i Фиг. 3 - 4 5
Фиг. 3 - 4 4 С т р е ч и н г на т . latissimus dorsi и т . teres
С т р е ч и н г на т . pectoralis minor major
Фиг. 3 - 4 6
С т р е ч и н г на т . subscapularis (A); т . infraspinatus и teres minor (Б)
w t
Фиг. 3 - 4 7
С т р е ч и н г н а т . levator s c a p u l e . Н а т и с к ъ т на
т е р а п е в т а е към л а т е р а л е н наклон, флексия и
р о т а ц и я в п р о т и в о п о л о ж н а т а посока
' ТУ
> 1
5)
Фиг. 3 - 4 8
С т р е ч и н г на т . trapezius - pars descendens
k
С т и м у л и р а н е на с т а б и л и з а т о р н а т а к о к о н т р а к ц и я и
и з д р ъ ж л и в о с т т а на с т а б и л и з а т о р и т е на л о п а т к а т а и
гленохумералната с т а в а .
• Постепенно увеличаване на н а т о в а р в а н е т о и в р е м е т р а е н е т о
при упражняване в затворена кинетична верига (фиг. 3-49).
• П о с т е п е н н о увеличаване на н а т о в а р в а н е т о п р и
упражненията за ритмична стабилизация. С все по-рязката
Ф и г . 3-49
Увеличаване на натоварването в затворена кинетична верига А) опора на лакът,
Б) опора на една рька и едно коляно: В) упражняване на „ротаторни опори - движения на
торакса спрямо фиксиран горен крайник.
с м я н а на п о с о к а т а на о к а з в а н о т о с ъ п р о т и в л е н и е
( н а м а л я в а н е на в р е м е т р а е н е т о на и з о м е т р и ч н и т е
контракции) се стимулира стабилизаторната
коконтракция. С удължаване на времето на и з о м е т р и ч н и т е
контракции се увеличава издръжливостта на
стабилизиращите мускули.
6) Възстановяване на комплексната функция на горния крайник
чрез комбинирани движения - диагонално-спирални модели,
движения, свързани с ежедневната а к т и в н о с т , елементи о т
с п о р т и др.
7) Възстановяване на нормалния скапуло-хумерален р и т ъ м .
Н а т о в а р в а н е т о при упражненията не тряб ва да предизвиква
нарушаване на нормалния двигателен синергизъм. Времетраенето
на р е п е т и т о р н и т е упражнения е 1-3 минути.
Хроничен период
След к а т о п а ц и е н т ъ т развие двигателен навик за правилна поза
и нормален двигателен с т е р е о т и п на движенията на раменния пояс
и д в и г а т е л н а т а му а к т и в н о с т не предизвиква възпалителни
симптоми, се инициира тренировка на свободни трудови, битови и
рекреативни дейности.
1. Увеличаване на и з д р ъ ж л и в о с т т а к а т о в р е м е т р а е н е т о на
р е п е т и т о р н и т е упражнения се увеличава на 3-5 м и н у т и .
2. Увеличаване на с к о р о с т т а на изпълнение на упражненията.
3. Развитие на комплексната функция:
• Увеличаване на натоварването при ексцентричните упражнения
до максимум
• Тренировка на сложни двигателни действия - отначало под
мануален и вербален контрол. Постепенно се преминава към
все n o - р я з к а с м я н а на с и т у а ц и я т а и н а т о в а р в а н е с
нетренирани движения.
• Прецизен п а т о к и н е з и о л о г и ч е н анализ-за установяване и
преодоляване на неправилен д в и г а т е л е н с т е р е о т и п при
различни комплексни двигателни а к т и в н о с т и .
4. Обучение на пациента към самостоятелни умения за развитие
на д в и г а т е л н о т о натоварване, предпазване о т т р а в м и и
п р а в и л н а п р е ц е н к а з а с и м п т о м и т е на п р е т о в а р в а н е и
травмиране. С а м о п р о ф и л а к т и к а т а т р я б в а да включва:
• Загрявка преди упражняване или трудова д е й н о с т в следната
п о с л е д о в а т е л н о с т : самомасаж, и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и .
свободни движения в пълен обем и накрая а в т о с т р е ч и н г .

• А д е к в а т н и периоди на почивка при р е п е т и т о р н и трудови и
б и т ови дейности. По възможност д е й н о с т и т е , предизвикващи
патологична с и м п т о м а т и к а , да се модифицират или избягват.
• Поддържане на правилна поза - основно при седеж и при трудова
д е й н о с т . При с п о р т н а д е й н о с т да се а к ц е н т и р а върху
правилната техника, добрата екипировка, а при необходимост
да се и з п о л з в а т подходящи п р о т е к т о р и .
Е ф е к т и в н а т а профилактика на синдрома на субакромиално
притискане изисква при започване на непрактикувани до м о м е н т а
д е й н о с т и или нов с п о р т предварително да се з а с и л я т мускулите
проксимални с т а б и л и з а т о р и и двигатели.
С п о р е д Neer д о р и да няма о с е з а т е л н о п о д о б р е н и е ,
к о н с е р в а т и в н о т о лечение т р я б в а да продължи поне няколко
месеца, преди да се обсъжда оперативна интервенция.
II стадии. Характеризира се с развитие на фиброза на с т а в н а т а

капсула и с у б д е л т о и д н а т а бурса и т е н д и н и т (най-често на т .
supraspinatus и т . infraspinatus). П а ц и е н т и т е обикновено са на
възраст между 25 и 40 години. Клиничната к а р т и н а е к а т о при
с т е п е н 1, но се прибавя и ограничена по капсулен модел с т а в н а
подвижност.
Кинезитерапия при втори стадий

Зад ач и т е на КТ са к а т о при с т е п е н 1, но се прибавя и з а д а ч а т а
за възстановяване на с т а в н а т а п о д в и ж н о с т и избягване на
с у б а к р о м и а л н о т о п р и т и с к а н е при а к т и в н а елевация на
мишницата.
Cofield и Simonet о п и с в а т механизма, по к о й т о п а ц и е н т и
с т р а д а щ и о т адхезивен к а п с у л и т , р а з в и в а т и синдром на
субакромиално п р и т и с к а н е . При скъсяване на з а д н а т а с т е н а
на гленохумералната с т а в н а капсула г л а в а т а на хумеруса се
и з т л а с к в а в е н т р о - к р а н и а л н о и по т о з и начин се намалява
субакромиал н о т о пространство. Затова основната
кинезитерапевтична насока е възстановяване на
е л а с т и ч н о с т т а на с т а в н а т а капсула, за да може г л а в а т а на
х у м е р у с а да з а е м е а н а т о м и ч н а т а си п о з и ц и я с п р я м о
г л е н о и д а л н а т а я м к а и с ъ о т в е т н о н о р м а л н и т е си о с и на
движение. О с н о в н о т о с р е д с т в о в т о в а отношение са т е х н и к и т е
за с т а в н а м о б и л и з а ц и я (вж фиг.3-7, 3-8, 3-9, 3-10), но
Фиг. 3 - 5 0
А. Неправилната а р т р о к и н е м а т и к а води до
притискане между с т а в н и т е повърхности
при с т р е ч и н г ;
Б.Мобилизационният стречинг с
едновременно аксесорно (черната линия) и
физиологично (бялата линия) въздействие
възстановява нормалната артро
кинематика
п р и л о ж е н и е т о им т р я б в а да е с ъ о б р а з е н о със с т а д и я на
р е а к т и в н о с т . В н а ш а т а клинична п р а к т и к а прилагаме
оригинална м е т о д и к а за мобилизационен с т р е ч и н г (17, 22). Този
м е т о д дава в ъ з м о ж н о с т за едновременно въздействие върху
а к с е с о р н а т а и физиологична подвижност. Чрез т о в а се избягва
а б н о р м н о т о компремиране между с т а в н и т е повърхности (фиг.
3-50) и се увеличава з н а ч и т е л н о н е п о с р е д с т в е н и я т и т р а е н
е ф е к т о т с т р е ч и н г а (фиг. 3-51).
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на лечебния процес при пациенти в с т е п е н
2 е по-голяма, а п р о г н о з а т а е по-лоша в сравнение с т е з и о т с т е п е н
1.
Ill с т а д и й . Характеризира се с натрупване на осификатни шипове,
р у п т у р и на р о т а т о р н и я маншон, р у п т у р а на д ъ л г а т а глава на
бицепса. П а ц и е н т и т е са над 40-годишна възраст. Поради т е з и
причини в ъ з м о ж н о с т и т е на к о н с е р в а т и в н о т о лечение са силно
ограничени. Клинично се установява мускулна слабост, най-изразена
при външните р о т а т о р и и а б д у к т о р и т е . При оглед се установява
ъгловата форма на з а с е г н а т о т о рамо и проминиране на акромиона,
к о е т о е явен белег за хипотрофия на т . deltoideus и р о т а т о р н и я
маншон (фиг.3-52). При значителна руптура на р о т а т о р н и я маншон
се н а б л ю д а в а с и м п т о м на „ м ъ р т в а ръка" и п о л о ж и т е л е н
супраспинатус с и м п т о м (фиг. 3-53).
Кинезитерапия при трети стадий

Лечебният подход зависи о т с т е п е н т а на р у п т у р а т а (табл.З-
3). Р у п т у р и т е се к л а с и ф и ц и р а т по р а з м е р , д и а м е т ъ р и
л о к а л и з а ц и я . При малки р у п т у р и м о ж е да се п р и л о ж и
к о н с е р в а т и в н о лечение, ако п а ц и е н т ъ т не е с п о р т и с т или
физически работник. К и н е з и т е р а п е в т и ч н и я т подход е к а т о при
п о - н ис к и т е с т а д и и на увреда. Ако к о н с е р в а т и в н о т о лечение е
Фиг. 3-51
Мобилизационен с т р е ч и н г при ограничена
п о д в и ж н о с т на г л е н о х у м е р а л н а т а с т а в а : А)
улесняване на в ь н ш н а т а р о т а ц и я ч р е з
едновременна дистракция; Б) улесняване на
а б д у к ц и я т а ч р е з е д н о в р е м е н н а външна
р о т а ц и я и каудално плъзгане; В) улесняване
на ф л е к с и я т а чрез едновременна дистракция
и дорзално плъзгане
фиг. 3-52 (47)

а) нормален заоблен к о н т у р на р а м о т о ;
б) „ ъ г л о в а т " к о н т у р на р а м о т о при
хипотрофия на т . deltoideus
не е фективно, п а ц и е н т ъ т продължава да има болки и не може

да повдига мишницата си над главата, се обсъжда оперативно
л е ч е н и е - д е б р и д м а н на р о т а т о р н и я маншон, п р е д н а
акромиопластика или о т к р и т о възстановяване на р о т а т о р н и я
маншон.
Фиг. 3 - 5 3
Супраспинатус-тест. Мишницата е в
скапция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я .
Изследвашият прилага каудално
у с и л и е , на к о е т о п а ц и е н т ъ т с е
противопоставя. Т е с т ъ т е позитивен
ако п а ц и е н т ъ т не може да у д ъ р ж и
н а т и с к а (сравнява се с н е з а с е г н а т а т а
страна).
Таблица 3 - 3 (60)
Класификация на р у п т у р и т е на р о т а т о р н и я маншон според размера на у в р е д а т а
Размер Лечебен подход
1 см. Консервативно
1-3 см. Консервативно/акромиопластика/дебридман/
артроскопско възстановяване
3-5 см. Артроскопско възстановяване
5 см. О т к р и т о възстановяване
При масивни увреди л е ч е н и е т о е и з к л ю ч и т е л н о хирургично с

последваща продължителна кинезитерапия.
С и н д р о м ъ т на субакромиално п р и т и с к а н е не е е д и н с т в е н а т а
п р и ч и н а , п р е д и з в и к в а щ а р у п т у р а на р о т а т о р н и я м а н ш о н .
П о с л е д н а т а може да се получи и по т р а в м а т и ч е н механизъм, к а к т о
и в с л е д с т в и е на д е г е н е р а т и в н и промени, въпреки че според Neer в
95% о т с л у ч а и т е на сухожилни р у п т у р и се касае з а износване о т
п р и т и с к а н е в с у б а к р о м и а л н о т о п р о с т р а н с т в о , а не з а г е н е з а ,
свързана с т р а в м а или ц и р к у л а т о р н и смущения.
При млади индивиди р у п т у р и т е на р о т а т о р н и я маншон най-често
с а свързани със з н а ч и т е л н а т р а в м а . Р у п т у р и т е м о г а т да б ъ д а т ,
или да не б ъ д а т комбинирани с луксация на г л е н о х у м е р а л н а т а
с т а в а или авулзия на големия т у б е р к у л .
С напредване на в ъ з р а с т т а д и с т а л н а т а ч а с т на
с у х о ж и л и е т о на т . s u p r a s p i n a t u s с т а в а все п о - п о д а т л и в а на
увреди о т п р и т и с к а н е или с т р е с и р а н е при п р е н а т о в а р в а н е .
КТ при болкови с и н д р о м и 121
Р а з в и в а т с е д е г е н е р а т и в н и промени, п р е д и з в и к в а щ и
осификация и руптури. О б я с н е н и е т о з а т о в а е х р о н и ч н а т а
исхемия о т т е н з и я т а в сухожилието и забавения регенеративен
проиес с напредване на в ъ з р а с т т а . Е т и о л о г и я т а е свързана с
п р о д ъ л ж и т е л н и р е п е т и т о р н и д е й с т в и я с горния крайник,
особено при изнесена напред или повдигната над г л а в а т а мишница,
както и при махови движения, които м о г а т да доведат до стресово
разрушаване на т ъ к а н и т е .
От гореописаното можем да заключим, че патологиите на
ротаторния маншон се развиват по два взаимно-свързани механизъма
- повтаряше се претоварване и субакромиално притискане.
Повтарящо се с т р е с о в о ексцентрично натоварване,
надвишаващо възможностите на с ъ о т в е т н а т а мускулно-сухожилна
с т р у к т у р а може да предизвика микроруптури и последваща
в ъ з п а л и т е л н а реакция. Ако р е п е т и т о р н и я т с т р е с не д а в а
възможност з а адекватно з а р а с т в а н е на увредените структури,
процесът на увреждане прогресира. Намалената мускулна сила и
издръжливост п р а в я т т ъ к а н и т е уязвими към т о з и механизъм на
увреда.
На увреда най-често са изложени с т р у к т у р и т е на р о т а т о р н и я
маншон и д ъ л г а т а глава на бицепса поради с т а б и л и з и р а щ а т а им
роля при а к т и в н о с т и , извършвани пред т я л о т о и над г л а в а т а .
Други ч е с т о увреждани с т р у к т у р и са т . pectoralis minor, т . biceps
brachii cap. breve и m, coracobrachialis, особено при с п о р т о в е ,
изискващи хвърляния (бавно придвижване назад и рязко замахване
напред). Натоварването на т е з и мускули идва о т стабилизиращото
им действие върху скапулата и контрола върху придвижването ü
напред. Д ъ л г а т а глава на т . triceps brachii и с т а б и л и з а т о р и т е на
с к а п у л а т а ч е с т о с е у в р е ж д а т при п ъ т н о т р а н с п о р т н и
произшествия, к о г а т о шофьорът се държи здраво з а кормилото
при удара. Падане върху изпънат горен крайник или директно върху
р а м о т о може д а предизвика увреда на с т а б и л и з а т о р и т е на
л о п а т к а т а . Ако не с е даде възможност з а пълноценната им
регенерация, т е ще п р е д и з в и к в а т клинични оплаквания при
определени д е й с т в и я или задържане на определени пози на
рамото.
Някои а в т о р и с ч и т а т , че х р о н и ч н и т е възпаления о т
р е п е т и т о р е н м и к р о т р а в м а т и з ъ м в о б л а с т т а на р а м о т о с а
• етиологични ф а к т о р и з а р а з в и т и е на замръзнало рамо (вж.
| предишния раздел).
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА

IMPINGEMENT SYNDROME
Индикации за о п е р а т и в н о лечение:
1. Н е д о с т а т ъ ч н о субакромиално п р о с т р а н с т в о , предизвикващо
п р и т и с к а н е на м е к и т е т ъ к а н и в предния ръб или в д о л н а т а
повърхност на акромиона.
2. С т а д и й на ръзвитие II (no Neer) с необратими фиброзни или
о с т е о ф и т н и образувания ( д е г е н е р а т и в н о ошипяване) в
субакромиалната област.
3. Руптури на р о т а т о р н и я маншон, калцификатни о т л а г а н и я в
сухожилията на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон.
4. Недобри функционални р е з у л т а т и о т консервативно лечение в
продължение на поне 3-6 месеца.
Оперативно лечение най-често се налага за пациенти между 25 и
40- годишна в ъ з р а с т, оплакващи се о т болки при д в и г а т е л н а
а к т и в н о с т , к о и т о не се редуцират пълноценно при покой и няма
ефект о т консервативно лечение (кинезитерапия и медикаменти).
Д в а т а основни т и п а о п е р а т и в н и интервенции са о т к р и т а и
артроскопска.
Цели на х и р у р г и ч н а т а и н т е р в е н ц и я
• Изглаждане или резекция на предно-латералната повърхност на
акромиона.
• Почистване на каудалната повърхност на акромио-клавикуларната
с т а в а о т проникващи в р о т а т о р н и я маншон о с т е о ф и т и .
• Освобождаване и резекция на коракоакромиалния лигамент. Някои
а в т о р и с ч и т а т , че л и г а м е н т ъ т трябва да се запази поради
р о л я т а му на п р е в е н т о р на к р а н и а л н а т а т р а н с л а ц и я на
хумералната глава. Те с ч и т а т , че премахването увеличава
краниалната миграция и задълбочава раменната а р т р о п а т и я .
• Субакромиална бурсектомия.
• Почистване на бурсалната повърхност на р о т а т о р н и я маншон
при необходимост.
Видове хирургични и н т е р в е н ц и и :
• Предна акромиопластика (субакромиална декомпресия)
премахване на предната проминенция на акромиона. Прилага
се и модифицирана двуетапна акромиопластика с последващо
скосяване на д о л н а т а повърхност на о с т а в а щ а т а ч а с т о т
акромиона за обезпечаване на а д е к в а т н о п р о с т р а н с т в о за
плъзгане на в ъ з п а л е н и т е сухожилия. И д в е т е х и р у р г и ч н и
интервенции са о т к р и т и и включват а р т р о т о м и я .
о Прави се срез по латералния ръб на акромиона; дезинсерират се
п р е д н и т е и л а т е р а л н и т е инсерции на д е л т о и д е у с а и се
реинсерират след операцията.
о О т с т р а н я в а се коракоакромиалният ли гамент.
• А р т р о с к о п с к а т а субакромиална д е к о м п р е с и я и разрушаване
на с р а с т в а н и я т а включва о т с т р а н я в а н е на п р е д н а т а ч а с т на
акромиона (артроскопска акромиопластика) и/или артроскопско
о т с т р а н я в а н е на акромио-клавикуларния лигамент. Прилага се и
а р т р о с к о п с к а резекция на о с т е о ф и т и т е в каудалната ч а с т на
акромио-клавикуларната с т а в а .
П р е и м у щ е с т в а на артроскопската операиия
• Малък оперативен срез и по-малък козметичен д е ф е к т
• Не изисква дезинсериране на предната ч а с т на т . deltoideus,
к о е т о дава възможност за ранно прилагане на активна флексия
нахумеруса.
• Обикновено по-малка постоперативна болезненост
П р е и м у щ е с т в а на откритата интервенция
• По-добра визуализация на о п е р а т и в н о т о поле и увредата.
• Потенциална възможност за по-пълноценна декомпресия.
• По-лесно възстановяване на масивни увреди.
Постоперативна кинезитерапия
Позицията и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на имобилизацията, к а к т о и
н а ч а л о т о на прилагане на к и н е з и т е р а п и я се с ъ о б р а з я в а т с
насоките, определени о т лекуващия ортопед, и са в зависимост о т
приложената оперативна техника. При а р т р о с к о п с к и т е операции,
с к о и т о ние имаме по-голям о п и т , сроковете за възстановяване са
значително скъсени.
При и м о б и л и з а ц и я т а р а м е н н а т а с т а в а се п о с т а в я или в
аддукция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я , или се използва абдукционна
възглавница, поддържаща хумеруса в скапция. И при д в а т а т и п а
имобилизация л а к ъ т я т е с г ъ н а т до 90°.
При а р т р о с к о п с к а субакромиална декомпресия обикновено не
се прилага имобилизационна шина, а само м и т е л а .
Максимално-протективна фаза
В т а з и ф а з а ш и н а т а (ако е н а з н а ч е н а ) с е с в а л я с а м о з а
кинезитерапия. При а р т р о с к о п с к а декомпресия к и н е з и т е р а п и я т а
с е включва 1 -2 дни след о п е р а ц и я т а . М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а
ф а з а т р а е 3-4 процедури (до края на п ъ р в а т а седмица).
Задачи и средства на кинезитерапията:
1. Поддържане на п о д в и ж н о с т т а на гленохумералната с т а в а :
о Пасивни движения о т п ъ р в а т а процедура. Упражняването с е
извършва в безболезнен обем - до 90о-120о скапция, флексия
или абдукция (фиг. 3-54).
о Пендуларни упражнения б е з т е ж е с т и (фиг. 3-55).
о П о с т е п е н н о п р е м и н а в а н е о т п а с и в н и към а к т и в н о -
а с т и т и р а н и д в и ж е н и я във всички р а в н и н и д о п р а г а на
б о л к о в а т а провокация.
Ако оперативната интервенция е открита и т. deltoideus е
дезинсериран и реинсериран, активна флексия в раменната става
не трябва да се изпълнява през първите две, а понякога и до шест
седмици след операцията, за да се даде възможност за регенерация
на мускула.
2. Подържане п о д в и ж н о с т т а на л о п а т к а т а чрез мобилизация
о т л е г и с т р а н и ч е н лег (фиг. 3-56).
3. П о д д ъ р ж а н е ф у н к ц и я т а на р а м е н н а т а м у с к у л а т у р а ч р е з
субмаксимални (безболезнени) мултиангуларни изометрични
к о н т р а к ц и и . А к ц е н т и р а с е върху у п р а ж н я в а н е т о н а
мускулите о т р о т а т о р н и я маншон.
Фиг. 3 - 5 4
Фиг. 3 - 5 5 У п р а ж н я в а н е на п а с и в н а ф л е к с и я и
Автопасивни пендуларни е к с т е н з и я в глено-хумералната с т а в а
упражнения о т с т р а н и ч е н лег
КТ при болкоВи с и н д р о м и 125
4. Поддържане на с и л а т а на
скапуларните стабилизатори чрез
' . упражнения с р е щ у м а н у а л н о
съпротивление з а протракция и
V '^ ретракция на л о п а т к а т а (фиг. 3-
83).
[
5. Поддържане и изграждане на
навик за правилна поза.
Упражняване в т а з и насока с е
Фиг. 3 - 5 6 включва в ъ з м о ж н о по-рано с
Мобилизация на л о п а т к а т а оглед избягване на
анталгичната компенсаторна
п р о т р а к ц и я на р а м е н е т е и
кифозирането на гръдния дял на гръбначния стълб. Прилага
с е циркумдукторно упражняване на д в е т е рамена, к а т о
п а ц и е н т ъ т з а п о ч в а д в и ж е н и е т о напред, нагоре, н а з а д ,
надолу и задържа в крайното положение.
6. П о д д ъ р ж а н е на п о д в и ж н о с т т а и т р о ф и к а т а в
неимобилизираните сегменти на горния крайник чрезсвободни
активни упражнения з а лакътя, к и т к а т а и с т а в и т е на р ъ к а т а
в пълен обем.
За с амостоятелн а работа с е назначават пендуларни
упражнения, изпълнявани на всеки час.
Умерено-протективна фаза
Умерено-протективната фаза т р а е о т края на първата до края
на 3-4 седмица о т операцията при артроскопска декомпресия и до
края на ш е с т а т а седмица о т операцията при а р т р о т о м и я .
В т а з и ф а з а к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма с е развива
чрез увеличаване на продължителността, броя на п о в т о р е н и я т а
и и н т е н з и т е т а на и з п о л з в а н и т е с р е д с т в а , к а к т о и ч р е з
включване на нови кинезитерапевтични с р е д с т в а . Постепенно
с е п р е м и н а в а о т пасивно към а к т и в н о - а с и с т и р а н о и
к о н т р о л и р а н о а к т и в н о упражняване. Ц е л т а е към края на
т р е т а - ч е т в ъ р т а седмица о т операцията п а ц и е н т ъ т да
д о с т и г н е пълен а к т и в е н обем на движение. Ако а к т и в н и т е
движения с а безболезнени, се преминава към упражнения срещу
мануално с ъ п р о т и в л е н и е . Много ч е с т о п р е з у м е р е н о -
п р о т е к т и в н а т а фаза при активна абдукция п а ц и е н т ъ т изпитва
субакромиална болка само в малък, 10-15° с е к т о р (обикновено в
диапазона 60о-90о абдукция). Препоръчително е т о з и с е к т о р д а

бъде и з б я г в а н при а к т и в н о упражняване д о к а т о б о л к а т а не
о т з в у ч и . В т а з и ф а з а е л е в а ц и я т а на м и ш н и ц а т а винаги е по-
к о м ф о р т н а в р а в н и н а т а на с к а п у л а т а и в с а г и т а л н а т а равнина,
з а т о в а е добре упражняването д а с е извършва в т е з и равнини. При
л е к у в а н и т е о т нас п а ц и е н т и а к т и в н о т о а н т и г р а в и т а ц и о н н о
у п р а ж н я в а н е н а абдукция включваме чак в к р а я на у м е р е н о -
п р о т е к т и в н а т а фаза.

1. Възстановяване на с т а в к а т а г ю д й ш к т с т чрез с т а в н а
мобилизация и мобилизационен с т р е ч и н г . Най-ограничените
движения в т о з и период с а а б д у к ц и я т а и в ъ т р е ш н а т а
р о т а ц и я . В н а ш а т а клинична п р а к т и к а сме у с т а н о в и л и много
добра е ф е к т и в н о с т о т к а у д а л н а т а мобилизация на г л а в а т а на
хумеруса при увеличаване на флексията, д о р з а л н а т а мобилизация
и с т а в н а т а д и с т р а к ц и я при възстановяване на р о т а т о р н и т е
движения, х о р и з о н т а л н а т а флексия и абдукцията, особено ако
с а с ъ ч е т а н и със с т р е ч и н г в п о с о к а т а на в ъ з с т а н о в я в а н о т о
физиологично движение (фиг.3-57). Ако хронично-ограничената
п о д в и ж н о с т е д о в е л а до с р а с т в а н е и скъсяване на долния
рецесус на с т а в н а т а капсула, най-добър е ф е к т има д и р е к т н а т а
медиокаудална мобилизация на л о п а т к а т а (фиг. 3-58).
2. П о д д ъ р ж а н е н а обем_а к а дВиже±1ив, п о с т и г н а т при
индивидуалната процедура, чрез а в т о а с и с т и р а н и упражнения
с т о я ж к а и с т е н н а макара (фиг.3-59).
3. Възстановяване на мускулната функиия чрез:
о аналитични упражнения срешу мануално съпротивление з а
всички движения в р а м е н н а т а с т а в а
о комбинирани движения, ангажираиди ц я л а т а кинетична верига
на горния крайник (фиг. 3-60)
о диагонално-спирални модели,
о мултиангуларна ритмична стабилизация в различни равнини
Минимално-протективна фаза
В м и н и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а ф а з а с е включват упражнения в
з а т в о р е н а к и н е т и ч н а верига, упражнения с е л а с т и ч н а л е н т а ,
свободни т е ж е с т и или на изокинетични механизми з а засилване на
глено-хумералните и скапуло-торакалните мускули.
• Ако з а ш е с т седмици не с е в ъ з с т а н о в и п ъ л н и я т обем на
(
а Фиг. 3-57
Улесняване на в ъ т р е ш н а т а р о т а ц и я ч р е з
едновременна дистракция (А);
Улесняване на абдукцията чрез едновременно
дорзално плъзгане (Б);
Улесняване на х о р и з о н т а л н а т а флексия чрез
едновременна дистракция (В);
Фиг. 3 - 5 8
При установяване на срастване и скъсяване на долния рецесус, к о е т о се проявява с
р о т а т о р н о отзя ване на скапулата в края на възможната абдукция (А) се прилага
директно медиално въздействие върху л о п а т к а т а (Б).
фиг. 3 - 6 0
Комбинирано упражняване на; 1)абдукция (скапция)
с разгъване на л а к ъ т я и 2)смъкване на м и ш н и ц а т а
със сгъване на л а к ъ т я , срещу мануално
Фиг. 3 - 5 9 съпротивление
Автопасивно (автоасистирано)
упражняване на скапция
движение, с е включва мануален и а в т о с т р е ч и н г (фиг. 3-16; 3-

17). Ако с а ограничени х о р и з о н т а л н а т а аддукция или ф л е к с и я т а ,
т р я б в а д а с е а к ц е н т и р а върху р а з т я г а н е на з а д н а т а с т е н а на
с т а в н а т а капсула.
• П р о г р е с и р а с е към к о м п л е к с н о у в е л и ч а в а н е на с и л а т а и
и з д р ъ ж л и в о с т т а ч р е з включване на с л о ж н и д в и г а т е л н и
д е й с т в и я и увеличаване на с к о р о с т т а , с ъ п р о т и в л е н и е т о и
п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на у п р а ж н е н и я т а :
о Упражнения с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е в
о т в о р е н а кинетична верига със свободни
т е ж е с т и , еластична т я г а и стенна
макара.
о Упражняване в з а т в о р е н а к и н е т и ч н а
верига - опори на г и м н а с т и ч е с к а с т е н а
(фиг.3-61). П о с т е п е н н о у п р а ж н я в а н е т о
п р е м и н а в а на по-ниска опора, м а с а ,
к у ш е т к а , колянна опора.
о Упражнения з а засилване на
скапуларните стабилизатори
колянни и к о л я н о - л а к ъ т н и опори на
е д н а ръка, р о т а т о р н и опори и др. (
фиг.3-49).
о Плиометрични упражнения - ловене и фиг. 3-61
Упражняване
п о д а в а н е н а п л ъ т н а т о п к а (пред з а т в о р е н а кинетична
гърди, над глава и др.). верига.
К Т п р и р а м е н н и луксации и нестабилност 129
3.5 К И Н Е З И Т Е Р А П И Я ПРИ РАМЕННА Н Е С Т А Б И Л Н О С Т И

Т Р А В М А Т И Ч Н И Л У К С А Ц И И НА ГЛЕНОХУМЕРАЛНАТА СТАВА
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА

ТРАВМАТИЧНИ ЛУКСАЦИИ НА ГЛЕНОХУМЕРАЛНАТА СТАВА
Л у к с а ц и я т а на глено-хумералната с т а в а най-често е последствие

о т механична т р а в м а , но м о ж е да бъде вродена или в т о р и ч н а
в с л е д с т в и е на о р т о п е д и ч н о заболяване. Тази с т а в а е о б е к т на
луксация м н о г о п о - ч е с т о о т д р у г и т е с т а в и поради м а л к а т а
к о н г р у е н т н о с т между и з г р а ж д а щ и т е я с т а в н и повърхности и
п о р а д и хлабавия к а п с у л о - л и г а м е н т а р е н а п а р а т , п о з в о л я в а щ
з н а ч и т е л н а п о д в и ж н о с т . За сравнение т а з о б е д р е н а т а с т а в а с е
луксира много по-рядко поради г о л я м а т а си к о н г р у е н т н о с т , здравия
капсуло-лигаментарен а п а р а т и м о щ н а т а околоставна мускулатура.
Л у к с а ц и и т е на г л е н о - х у м е р а л н а т а с т а в а м о г а т да б ъ д а т
класифицирани на п е т о с н о в н и в и д а 1) Предна; 2) Задна; 3) Luxatio
erecta; 4) Ф р а к т у р а - луксация; 5) Хабитуална луксация (Dandy,1993).
П р е д н а т а луксация е най-често срещаният т и п и е р е з у л т а т

о т излизане на г л а в а т а на хумеруса пред cavitas glenoidalis при
абдуциран и е к с т е н з и р а н г о р е н крайник - фиг. 3-62. Обикновено
т р а в м а т а е съпроводена о т пълно разкъсване на р о т а т о р н и я
маншон. М е х а н и з м ъ т на р а з м е с т в а н е т о може да бъде д и р е к т е н и
и н д и р е к т е н . Н а й - ч е с т о н а с т ъ п в а при удар върху хумеруса, к о г а т о
т о й е в положение на външна р о т а ц и я и абдукция. В т о в а положение
с т а б и л н о с т т а на с т а в а т а се обезпечава о т т . subscapularis, глено-
Фиг. 3 - 6 2
Механизьм на получаване на т р а в м а т и ч н а предна луксация на гленох-умералната
става
1 on
хумералния л и г а м е н т и д ъ л г а т а глава на т . biceps braehii.

И н с у ф и ц и е н т н о с т т а на к о й т о и да е о т т е з и к о м п о н е н т и е
предпоставка за луксиране на с т а в а т а . О т друга страна, в случай
на прекалено силен т р а в м а т и ч е н момент, т е з и с т р у к т у р и м о г а т
да б ъ д а т з а с е г н а т и едновременно с labrum glenoidale.
При т о з и т и п луксация обикновено г л а в а т а на хумеруса се
приплъзва медиално в субкоракоидалното п р о с т р а н с т в о и оформя
характерния плосък профил на луксирано рамо, к а т о лакътя сочи
навън. Сигурен белег за луксация на р а м о т о е т е с т ъ т на Hamilton
(ако върха на акромиона и латералния епикондил м о г а т да б ъ д а т
свързани с права линия - фиг. 3-63). Паци ентът обикновено поддържа
т р а в м и р а н а т а ръка с д р у г а т а .
Н а й - ч е с т и т е у с л о ж н е н и я след п р е д н а л у к с а ц и я на
гленохумералната с т а в а са: 1)Увреда на п. axillaris; 2)Увреда на
кръвоносни съдове; 3)Развитие на к о н т р а к т у р и ; 4)Хронифициране
(развитие на хабитуална луксация).
Увредата на преминаващия около хирургичната шийка на хумеруса
п. axillaris причинява пареза или парализа на т . deltoideus. З а т о в а се
препоръчва ЕМГ изследване 3 седмици след т р а в м а т а и о т н о в о след
още т р и cegмuцu./Daпdy,1993/ Ако е л е к т р о м и о г р а ф с к о т о
изследване не покаже промяна, нервът трябва да бъде възстановен
по оперативен п ъ т .
При насилване на с т а в а т а към абдукция по време на т р а в м а т а
може да бъде увреден и плексус брахиалис.
Аксиларната а р т е р и я може да бъде увредена о т преразтягане
по време на т р а в м а т а или о т притискане в главата на мишничната
кост.
Фиг. 3-63
Плосък профил на р а м о т о при предна
гленохумерална луксация с проминиране на
а к р о м и о н а и п о л о ж и т е л е н б е л е г на
Hamilton
К Т при р а м е н н и луксации и н е с т а б и л н о с т 131
Ф и б р о з н и т е с р а с т в а н и я при р е г е н е р а ц и я т а на р о т а т о р н и я
маншон и м е к и т е о к о л о с т а в н и т ъ к а н и м о г а т да п р и ч и н я т
з н а ч и т е л н о ограничаване в обема на движение. З а т о в а е важно
п р и л а г а н е т о на кинезитерапия с цел избягване на т о в а усложнение.
Т р а в м а т и ч н а т а луксация на р а м е н н а т а с т а в а е склонна към
хронифициране и з а т о в а п р а в и л н о т о ü първично лечение е о т
първостепенно зачение.
З а д н а т а луксация се с р е щ а з н а ч и т е л н о по-рядко о т п р е д н а т а .
М е х а н и з м ъ т на т р а в м а т а н а й - ч е с т о е д и р е к т н о въздействие върху
хумеруса в посока на флексия, аддукция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я , к а к т о
при падане върху и з п ъ н а т а ръка. Обикновено е субакромиална, но се
среша субгленоидална или с у б с п и н а т н а форма.
В редки случаи г л а в а т а на хумеруса може да се плъзне под cavitas

glenoidalis, а р ъ к а т а да сочи право н а г о р е - luxatio erecta. Това е
т и п и ч н о долна луксация за разлика о т п р е д н а т а луксация, при к о я т о
г л а в а т а на хумеруса с а м о се плъзва леко надолу, след к а т о се е
луксирала в предна посока. При т а з и луксация г л а в а т а на хумеруса
п р и т и с к а к р ъ в о н о с н и т е съдове, к о е т о може да доведе до исхемия,
а р о т а т о р н и я т маншон при всички случаи е с е р и о з н о увреден./
Dandy,1993/
Х а б и т у а л н а т а луксация м о ж е да бъде у н и д и р е к ц и о н н а или

м у л т и д и р е к ц и о н н а и е свързана със з н а ч и т е л е н капсуло-
л и г а м е н т а р е н л а к с и т е т . Обикновено движенията, к о и т о я
п р е д и з в и к в а т , са комбинация о т : 1) абдукция и външна р о т а ц и я или
2) флексия, аддукция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я . С и м п т о м а т и ч н о се
проявява със з н а ч и т е л н а болка и ограничаване на обема на движения.
Някои индивиди д е м о н с т р и р а т предна или задна волева луксация на
р а м е н н а т а с т а в а без сериозен д и с к о м ф о р т .
Основни клинико-функционални проблеми при луксации:

• В о с т ъ р период е налице възпалителна реакция и мускулен гард;
• Развива се мускулен дисбаланс, асиметрична с т а в н а р е с т р и к ц и я
и н е с т а б и л н о с т . При предна гленохумерална н е с т а б и л н о с т
з а д н а т а ч а с т на с т а в н а т а капсула може да е скъсена, а при
задна н е с т а б и л н о с т може да е скъсена п р е д н а та ч а с т . В процеса
на р е г е н е р а ц и я т а може да се ф о р м и р а т с р а с т в а н и я .
1
К о г а т о при луксацията има пълна р у п т у р а на р о т а т о р н и я

маншон, не е възможна а к т и в н а т а абдукция на хумеруса срешу
г р а в и т а ц и я т а , освен възможното з а м е с т и т е л н о действие на
скапуло-торакалните мускули. З а т о в а се з а т р у д н я в а т всички
ежедневни дейности, изискваши елевация на мишницата.
Голям п р о ц е н т на рецидиви при извършване на движението
породило първично луксацията.
При предна н е с т а б и л н о с т се ограничават в ъ з м о ж н о с т и т е за
с п о р т н и дейности, включваши ловене над главата, плуване,
изпълнение на сервиз (волейбол, тенис), забиване във волейбола
и др.
Затруднени са д в и г а т е л н и т е дейности, изискваши елевация и
хоризонтална е к с т е н з и я на хумеруса над г л а в а т а - обличане,
ресане и др.
В н я к о и случаи има д и с к о м ф о р т и б о л к а при с п а н е на
засегнатата страна.
• При задна н е с т а б и л н о с т са затруднени двигателни дейности,
свързани с б у т а н е - отваряне на т е ж к а врата, избутване о т
облегалката на с т о л а при ставане или при излизане о т плувен
басейн.
К о н с е р в а т и в н о л е ч е н и е на т р а в м а т и ч н и т е п р е д н и
гл ено х у м е р а л н и луксации
Най-често у п о т р е б я в а н и т е м е т о д и за наместване на предна
луксация на раменната с т а в а са (Dandy, 1993): 1)наместване под
обида анестезия; 2)техника на висяидата ръка; 3)метод на Хипократ
фиг.8; 4)метод на Kocher - фиг. 3-64. След наместването мишницата
предна тракция с лека външно ротиране

луксация абдукция
Фиг. 3 - 6 4
А л г о р и т ъ м на з а к р и т а
репозиция на глено-
хумерална луксация по
Kocher. Прилага се само о т
специалист ортопед/ имобилизация за 3-4
вътрешно
травматолог. привеждане на ротиране седмици
лакътя пред трупа
КТ при р а м е н н и луксации и н е с т а б и л н о с т 133
се имобилизира във в ъ т р е ш н а р о т а ц и я и аддукция с б и н т о в а

превръзка з а 3-4 седмици.
Н а м е с т в а н е т о на з а д н а луксация с е п о с т и г а лесно, но
з а д ъ р ж а н е т о на репозицията е трудно и з а т о в а също се прилага
имобилизация.
Н а м е с т в а н е т о на luxatio errecta е трудно, но веднъж постигнато,
не изисква имобилизация.
Кинезитерапия
При т р а в м а т и ч н и луксации на г л е н о - х у м е р а л н а т а с т а в а
кинезитерапията т р я б в а да започне още през имобилизационния
период с упражнения з а н е з а с е г н а т и т е крайници, дихателни
упражнения и т . н . З а препоръчване е имобилизацията да с е
о с ъ щ е с т в и с п р о т е к т и в н а шина, к о я т о д а с е с в а л я з а
кинезитерапия. При т а к а в а възможност р а н н а т а кинезитерапия
включва и з о м е т р и ч н и контракции с малка и н т е н з и в н о с т з а
мускулите о т р о т а т о р н и я маншон и т.biceps brachii, пасивни и
активно-асистирани движения (абдукция до 60°, флексия до 90°, без
външна ротация и екстензия извън неутрална позиция), пендуларни
упражнения без значителен мах и др..
И з р а б о т в а н е т о на адекватна кинезитерапевтична методика в
ранния следимобилизаиионен период се определя о т изходното
функционално с ъ с т о я н и е . Р а з л и ч н а т а по с т е п е н увреда на
о к о л о с т а в н и т е меки тъкани по време на т р а в м а т а и различният
р е г е н е р а ц и о н е н о т г о в о р п р е з имобилизационния п е р и о д
п р е д п о л а г а т и различно изходно функционално с ъ с т о я н и е на
пациентите в началото на кинезитерапевтичния курс. О т особена
важност е у с т а н о в я в а н е т о на характера на болката, т ъ к а н н о т о
съпротивление, обема на движение, с и м е т р и ч н о с т т а на раменете,
н а р у ш а в а н е т о на скапуло-хумералния р и т ъ м , ч у в с т в о з а
нестабилност в с т а в а т а . Най-общо след сваляне на имобилизацията
п а ц и е н т и т е м о г а т да б ъ д а т класифицирани на две групи:
1. Пациенти с изразена болкова с и м п т о м а т и к а и значителен
мускулен гард след сваляне на имобилизацията. Налице е
значително ограничен обем на движение, мускулната функция е
п о т и с н а т а и координацията (скапуло-хумералният ритъм) е
значително нарушена. Такова състояние е х а р а к т е р н о з а
пациенти над 40 годишна възраст.
2. Пациенти със слабо изразена болкова с и м п т о м а т и к а след
сваляне на имобилизацията и с ъ о т в е т н о с по-добри изходни
1 тл KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
данни по отношение на обем, сила и координация на движението.

Скапуло-хумералният ритъм се нарушава чак в крайният сектор
о т възможния ОД. Такова състояние е характерно з а пациенти
под 40 годишна в ъ з р а с т .
Основната цел на кинезитерапията в следимобилизационния
период е пълноценно функционално възстановяване на травмираната
с т а в а , без да се п р е р а з т я г а т и с т р е с и р а т увредените
стабилизиращи структури. Последното би довело до развитие на
хронична нестабилност и хабитуална луксация. При пациентите, при
к о и т о се установява значителен постимобилизационен с т а в е н
р и г и д и т е т , допълнителна задача е възстановяване на с т а в н а т а
подвижност и преодоляване на силно проявения мускулен гард. При
п а ц и е н т и т е , при к о и т о не с е у с т а н о в я в а з н а ч и т е л н а
постимобилизационна с т а в н а ригидност, се а к ц е н т и р а върху
възстановяване на мускулната стабилизация и контрол.
С протективна цел пациентът може да продължи да носи шината,
к а т о постепенно се увеличава времето, в к о е т о т я е свалена.
Шината се слага задължително, когато раменната област е уморена
или при необходимост о т протекция.
Задачи и средст в а на кинезитерапията:
П о д о б р я в а н е на с т а в н а т а т р о ф и к а , п р е о д о л я в а н е на
постимобилизационната болка и мускулен гард;
о Пасивни и активно-асистирани
упражнения по физиологичните
оси на движение. Р а б о т и се в
г р а н и ц и т е на к о м ф о р т а , б е з
предизвикване на болка.
Е к с т е н з и я т а извън неутрална
позиция с е комбинира с
вътрешна ротация. Външната
р о т а ц и я с е изпълнява о т
позицията з а с т а в н а релаксация
(55° абдукция, 30° хоризонтална
флексия) - фиг. 3-65. Докато т р а е
р е г е н е р а т и в н и я т процес на
у в р е д е н и т е т ъ к а н и (около 3
фиг. 3 - 6 5
месеца) външната ротация не Пасивно упражняване на външна и
т р я б в а да преминава границата в ъ т р е ш н а р о т а ц и я о т позиция з а
о т 50°. У п р а ж н е н и я т а в с т а в н а р е л а к с а ц и я . В ъ н ш н а т а
суспенсия не са препоръчителни 5р0о°т а ц и я не т р я б в а д а надвишава
при такива пациенти.

о Постепенно преминаване към активни упражнения. Избягват
с е упражнения, комбиниращи абдукция, външна р о т а ц и я и
екстензия. Такива с а повдигане на р ъ ц е т е встрани-назад с
външна ротация, повдигане на ръцете назад и нагоре с външна
р о т а ц и я и т . н . Не се допуска проява на компенсаторни и
з а м е с т и т е л н и механизми. Антигравитационната елевация на
мишницата се изпълнява активно до м о м е н т а на нарушаване
на СХР. При н е о б х о д и м о с т т е р а п е в т ъ т с т а б и л и з и р а
скапулата. Упражненията не т р я б в а да и м а т махов х а р а к т е р
и не се допуска създаване на инерционен м о м е н т към външна
ротация и абдукция.
Потискане на мускулния гард (ако е значително изразен) с
мускулно-инхибиторни техники без стречинг, по м е т о д и к а т а за
о с т ъ р период.
• Възстановяване на мускулната сила и мускулния контрол.
Акцентира се върху упражняване на мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон. И н т а к т н о с т т а на в ъ т р е ш н и т е р о т а т о р и и
а д д у к т о р и т е е важна з а поддържане на п р е д н а т а ч а с т на
с т а в н а т а капсула. Външните р о т а т о р и т р я б в а да са силни з а
д а п о д д ъ р ж а т г л а в а т а на х у мер у са с р е ш у в е н т р а л н и
т р а н с л а т о р н и сили и з а д а с е в к л ю ч в а т а д е к в а т н о във
физиологичния синергизъм на формиране на с и л о в а т а двойка
д е л т о и д е у с - р о т а т о р е н маншон при абдукция и външна ротация
на хумеруса.
о Започва се с изометрични контракции о т различни безболезнени
позиции във възможният обем на движение (фиг.3-66).
о Прогресира с е към изотонични резистивни упражнения срещу
мануално съпротивление и съпротивление о т уред. Външната
р о т а ц и я о т н а ч а л о с е т р е н и р а д о н е у т р а л н а позиция и
постепенно с е увеличава в границите на комфорта, но б е з да
надхвърля 5СГпрез първите 3 месеца. Резистивните упражнения
з а външна ротация с е изпълняват при различни положения на
мишницата между 0° и 90° флексия в с а г и т а л н а т а равнина, но
в никакъв случай о т позиции, близки д о 90 абдукция.
В ъ т р е ш н а т а ротация с е тренира о т неутрална позиция д о
пълния възможен обем (фиг. 3-67). Екстензорите на раменната
с т а в а отначало с е т р е н и р а т о т положение на флексия (фиг. 3-
68А), а външните ротатори о т положение на вътрешна ротация
(фиг. 3-68Б). Към п е т а т а седмица с е т р е н и р а т резистивно
1 oc
всички движения с изключение на външна ротаиия о т позиция

на 90° абдукция.
о Упражнения за възстановяване силата на скапуло-торакалните
мускули. А к ц е н т и р а се върху възстановяването на т . serratus
anterior, mm. rhomboidei и m. trapezius - p. transv. et asc. (фиг.3-39-
3-42)
фиг. 3-66
Упражняване на минимална
изометрична контракция на
в ъ т р е ш н и т е и външните pomamopu на
гленохумералната с т а в а о т ПСР
фиг. 3 - 6 7
Р е з и с т и в н о упражняване на
в ъ т р е ш н и т е pomamopu о т
неутрална позиция до
максимална вътрешна
^ ротация
Фиг. 3 - 6 8
Резистивно упражняване на е к с т е н з о р и т е на мишницата о т 90 флексия
до н е у т р а л н а позиция (А) и на в ъ н ш н и т е pomamopu о т максимална
вътрешна р о т а ц и я до неутрална позиция (Б)
о Включва се упражняване с частично обременяване в затворена

кинетична верига и ритмична стабилизация (фиг.3-61)
Оказваното съпротивление и а м п л и т у д а т а на движенията
т р я б в а да позволяват упражняване без изява на компенсаторни
и з а м е с т и т е л н и механизми. Обикновено се изпълняват 15-20
повторения. Ако преодоляваното съпротивление не предизвиква
преумора и болка, може да се увеличи.
З а възстановяване на комплексната функция на раменния пояс
трябва да се възстанови мускулният баланс на гленохумералните
и скапулоторакалните мускули, да се възстанови нормалният
скапуло-хумерален ритъм и да се развие адекватна издръжливост.
С подобряване на с т а б и л и з а ц и я т а се включват максимални
е к с ц е н т р и ч н и н а т о в а р в а н и я , увеличава с е с к о р о с т т а на
изпълнение и се т р е н и р а правилен двигателен с т е р е о т и п при
извършване на ежедневните двигателни активности.
Обучение в правилно извършване на рискови ДЕЖ. При обличане
на п а л т о или сако първо се облича ръкавът на б о л н а т а ръка.
Събличането с т а в а по о б р а т н и я т peg. При обличане на фланелка
първо се облича б о л н а т а ръка, после з д р а в а т а и т о г а в а г л а в а т а
се навежда напред и се облича ц я л а т а фланелка.
Необходимо условие з а пълноценно възвръшане към свободна
двигателна а к т и в н о с т е обучаването на пациента да разпознава
б е л е з и т е на умора, з а да може да извършва д в и г а т е л н и т е си
дейности без опасност о т травмиране.
За преодоляване на ограничената подвижност (при пациентите
с постимобилизационна ригидност на с т а в а т а ) се прилагат
умерени мобилизационни прийоми, без вентрално плъзгане,
о В е н т р а л н о т о плъзгане е противопоказано, въпреки, че
външната ротация е необходима за постигане на функционална
елевация на хумеруса. За безопасно разтягане на с т у р к т у р и т е ,
ограничаваши външната ротация, гленохумералната с т а в а се
поставя в ПОР, след т о в а се извършва външна ротация до
в ъ з м о ж н а т а граница и о т т о в а положение с е извършва
л а т е р а л н а дистракция на г л а в а т а на хумеруса (фиг.3-69).
о Пасивно се р а з т я г а т с т р у к т у р и т е по з а д н а т а с т р а н а на
гленохумералната с т а в а чрез хоризонтална флексия (фиг.3-70).
Възвръидането към нормална двигателна а к т и в н о с т с т а в а при

преодолян мускулен дисбаланс, възстановена координация и правилен
j д в и г а т е л е н с т е р е о т и п на движенията и к о г а т о т е с т ъ т на
1 тя KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на раменния пояс
Фиг. 3 - 6 9 фиг. 3-70

Латерална дистракция на Р а з т я г а н е на з а д н а т а с т е н а на
гленохумералната с т а в а о т позиция ставната капсула на глено
на с т а в н а релаксация и максимална хумералната става чрез
външна ротация хоризонтална флексия
т р е в о ж н о с т (apprehension test) с е н е г а т и в и з и р а . П ъ л н и я т
кинезитерапевтичен курс обикновено т р а е между 2,5 и 4 месеца.
Кинезитерапия след консервативно лечение на задна луксация

на р а м е н н а т а с т а в а
А л г о р и т ъ м ъ т на к и н е з и т е р а п и я т а е с ъ щ и я т , к а к т о след
з а к р и т а т а р е п о з и ц и я на
п р е д н а луксация, с т а з и
р а з л и к а , че с е и з б я г в а
к о м б и н и р а н е т о на флексия,
аддукция и вътрешна ротация
на мишницата при упражняване
в периода на регенерация на
т р а в м и р а н и т е т ъ к а н и (2-3
месеца). Имобилизацията често
е дискомфортна з а пациента
п о р а д и п о л о ж е н и е т о на
абдукция и външна р о т а ц и я .
При включване на с т а в н а т а ф иг . 3.71
м о б и л и з а ц и я с е и з б я г в а Л а т е р а л н а д и с т р а к ц и я на г л е н о -
дорзалното п л ъ з г а н е , хумералната с т а в а о т позиция на ставна
ог- „ ,, релаксация и максимална в ъ т р е ш н а
Образуването на сраствания р 0 т п ц и я
м о ж е да о з р а н и ч и в ъ т р е ш н а т а р о т а ц и я . В т о з и случай з а
в ъ з с т а н о в я в а н е т о на т о в а движение се р а б о т и о т позиция на
с т а в н а релаксация, к а т о при д о с т и г а н е на в ъ з м о ж н а т а граница на
в ъ т р е ш н а т а р о т а ц и я се п р и л а г а д и с т р а к ц и я на х у м е р у с а о т
г л е н о и д а л н а т а ямка. (фиг. 3-71).
КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ХИРУРГИЧНИ ПРЕДНИ СТАБИЛИЗАЦИИ
О п е р а т и в н о т о лечение на раменна н е с т а б и л н о с т е проблем,

привличал в н и м а н и е т о на л е к а р и т е оиде о т д р е в н о с т т а . Х и п о к р а т
е п ъ р в и я т , к о й т о обръша сериозно внимание на п о в т а р я ш и т е се
луксации и предлага т е х н и к а з а л е ч е н и е т о им. При т а к и в а болни с
нажежени до бяло м е т а л н и пръчки т о й предизвиква изгаряне на
няколко м е с т а около с т а в а т а с цел да се получат сраствания, к о и т о
да я с т а б и л и з и р а т . През 1890 A. Broca и Н. Hartman о п и с в а т а н а т о м о -
п а т о л о г и ч н и я с у б с т р а т на с т р а д а н и е т о . Н а й - ч е с т о се касае з а
авулзия на п р е д н а т а ч а с т на с т а в н а т а капсула и лабрума о т
гленоидния ръб (лезия на Bankart), компресионна ф р а к т у р а на задно-
г о р н а т а ч а с т на г л а в а т а на хумеруса (лезия на Hill-Sachs) и л а к с и т е т
на с т а в н а т а капсула.
А б с о л ю т н и и н д и к а ц и и з а о п е р а т и в н о л е ч е н и е на р а м е н н а
н е с т а б и л н о с т с а (Habermeyer et all, 1998): персистираида луксация,
к о с т н а Б а н к а р т о в а лезия, силно р а з м е с т е н а ф р а к т у р а на големия
т у б е р к у л , сухожилна р у п т у р а на m.supraspinatus, унидирекционна
н е с т а б и л н о с т без х и п е р л а к с и т е т , а к т и в н а с п о р т н а д е й н о с т ,
в ъ з р а с т под 26 години, лезия на Hill-Sachs.
В л и т е р а т у р а т а с а описани около 300 т е х н и к и з а о п е р а т и в н о
лечение на рецидивираши луксации на р а м е н н а т а с т а в а , о т к о и т о в
к л и н и ч н а т а п р а к т и к а се п р и л а г а т предимно 15-20 (Черкес-Заде и
с ъ т р . , 1988). Н а й - и з в е с т н и т е с а т е з и на Б. Бойчев (1951), Volkman
(1982), Albert (1888), Petthes (1906), Thomas (1909), Hildebrand (1902),
Claimond и Erlich (1909), Finsteren (1917), Eden (1918), Galiae (1921), Bankart
(1923), Hibnetti (1932), Nikola (1929), Henderson (1921), Magnuson-Stack
(1940), Putti-Platt и мн. g p .
Основни причини за следоперативен рецидив са
н е в ъ з с т а н о в я в а н е т о на в с и ч к и у в р е д е н и с т р у к т у р и (32%) и
н е д о с т а т ъ ч н а п р о д ъ л ж и т е л н о с т на п о с т о п е р а т и в н а т а
имобилизация в комбинация с ранно физическо обременяване (26.9%).
О т к р и т и т е о п е р а т и в н и интервенции з а в ъ з с т а н о в я в а н е на
р а м е н н а т а с т а б и л н о с т продължават д а б ъ д а т з л а т е н с т а н д а р т
(Stein et all, 2002). П р е и м у щ е с т в а т а на а р т р о с к о п с к о т о лечение
с а с в ъ р з а н и с по-малкия к о з м е т и ч е н д е ф е к т , п о - м а л к а т а
о п е р а т и в н а т р а в м а и потенциално по-малкото ограничаване
на в ъ н ш н а т а р о т а ц и я .
Хирургичните интервенции м о г а т д а с е класифицират в
ч е т и р и основни т и п а :
• мекотъканни капсулопластики със или без добавка на фасциални
л е н т и и ламба,
• реконструкция на околоставния мускулен а п а р а т , к о й т о т р я б в а
да стабилизира с т а в а т а ,
• присаждане на к о с т е н шпан в о б л а с т т а на гленоидалната ямка
• операции о т радикален т и п , а т а к у в а щ и о с н о в н а т а лезия на
с т а в а т а - операция на Bankart.
Напоследък все п о - ч е с т о с е п р и л а г а т комбинирани техники з а
о п е р а т и в н о лечение. Най-добрата техника е т а з и , к о я т о о т г о в а р я
на т р и изисквания:
осигурява най-добра стабилизация;
успява д а осигури най-близък до нормалния ОД;
лесна и бърза з а изпълнение:
Най-лесната процедура е т р а н с п о з и ц и я т а на м. subscapulars о т
tuberculum minus на tuberculum majus. Н е д о с т а т ъ ц и т е й с а свързани
със: 1 ) з н а ч и т е л н о ограничаване на в ъ н ш н а т а р о т а ц и я ,
2)неповлияване на проксималното плъзгане на мускула при абдукция
и 3 ) о с т а в а н е з а щ и т е н а предно-долната ч а с т на с т а в а т а .
Най-съхраняващи о б е м а на д в и ж е н и я т а с а х и р у р г и ч н и т е
интервенции т и п Bankart - капсулопластики, но т е м о г а т д а с е
о к а ж а т н е д о с т а т ъ ч н и при:
• с ъ щ е с т в у в а щ и предиспозиции - ф о р м а на г л е н о и д а т и п
„ о б ъ р н а т а круша", намалена р е т р о в е р з и я на гленоида (фиг.З-
72В)
• к о с т н и лезии - компресия на предния гленоид (фиг. 3-72Б)
Най-често прилагани в България с а следните оперативни техники;
• Техника на Бойчев с модификации по Андреев, М а т е в или
ОаюагЦфиг. 3-73).
• А р т р о с к о п с к а Б а н к а р т о в а о п е р а ц и я - д и р е к т е н ш е в на
у с т а н о в е н а т а лезия.
• Предна капсулопластика (фиг.3-74).
• Техника на Laterje (фиг.3-75).
К Т при р а м е н н и луксации и н е с т а б и л н о с т
141
Фиг. 3 - 7 2
Нормална конфигурация на гленоидалната
ямка(А): фрактура на предно-долния ръб (Б);
форма т и п „обърната круша" (В)
Фиг. 3 - 7 3
Операция на Бойчев - оперативен д о с т ъ п (а); дезинсериране на т . coracobrachialis et
т . biceps brachii cap. breve c к о с т е н шпан о т proc. coracoideus (б); прокарване на
дезинсерираните мускули под т . supraspinatus и реинсериране за proc. coracoideus (в)
Supo'ior to»'
фиг. 3 - 7 4
Схема на предна
капсулопластика
П р и л а г а н е т о на е ф е к т и в н а к и н е з и т е р а п е в т и ч н а програма
след о п е р а т и в н о лечение на п р е д н а г л е н о - х у м е р а л н а
нестабилност зависи о т компетентния анализ и
142
Bicept brochii
Coracobrachiо lit
Subtcopvloris
Ter»i
mojor
Фиг.3-75
Схема на предна стабилизация no Laterge - дезинсериране на т . coracobrachialis et т .
biceps brachii cap. breve c к о с т е н шпан о т proc. coracoideus и инсериране за предно-
долната ч а с т на cavitas glenoidalis. Каудалното смъкване на т е з и мускули позволява
при абдукция и външна р о т а ц и я на мишницата т е да б ъ д а т пред, а не над caput hu
meri.
съобразяването с функционалния дефицит, р а з в и т по време на

и м о б и л и з а ц и я т а , к а к т о и с вида и с т е п е н т а на увреда на
т р а в м и р а н и т е преди и по време на о п е р а ц и я т а а н а т о м и ч н и
с т р у к т у р и . Имобилизацията най-често е с превръзка т и п Дезо
за 3-4 седмици. П о з и ц и я т а (аддукция и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я ) ,
п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на имобилизацията, к а к т о и с ъ щ н о с т т а на
о п е р а т и в н а т а интрвенция предопределят з н а ч и т е л н о т о
ограничаване на външната ротация, елевацията, е к с т е н з и я т а и
х о р и з о н т а л н а т а абдукция на м и ш н и ц а т а в н е п о с р е д с т в е н и я
следимобилизационен период. Н а м и р а н е т о на баланса между
възстановяване на обема на външната ротация и елевационните
движения, о т една страна, и изграждането на адекватна мускулна
стабилизация и к о н т р о л о т друга, е ключов м о м е н т за успе шна та
кинезитерапия след оперативно лечение на предна гленохумерална
н е с т а б и л н о с т . Прогресиране на натоварването к а т о обем и сила
на движение трябва да с т а в а при правилен скапулохумерален ритъм
и а т р а в м а т и ч н о въздействие върху регенерирашите с т р у к т у р и .
Ежедневното функционално изследване дава в ъ з м о ж н о с т з а
с т р и к т е н контрол върху въздействието и за адекватно моделиране
на к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма с цел максимално бързо, но
безопасно функционално възстановяване на болните. Основни
и н д и к а т о р и за предозиране или преждевременно прилагане на
определено средство са персистираша болкова с и м п т о м а т и к а или
изразен дискомфоргп. В първите две седмици след включване на

к и н е з и т е р а п и я не се д о п у с к а п е р с и с т и р а н е на болка след
п р о ц е д у р а т а , д о к а т о в с л е д в а щ и т е с е д м и ц и се д о п у с к а
персистиране на и з в е с т н а болка или дискомфорт, но не повече о т
два часа след края на процедурата.
У с л о в н о к и н е з и т е р а п и я т а се разделя на т р и п е р и о д а -
непосредствен, ранен и късен следимобилизационен период
О с н о в н а т а цел на к и н е з и т е р а п и я т а в н е п о с р е д с т в е н и я
следимобилизационен период (първата седмица о т началото на
кинезитерапията) е преодоляване на болката по време на движение
и п о т и с к а н е на з а щ и т н и я болков мускулен гард. С р е д с т в а т а и
м е т о д и к а т а за р е ш а в а н е т о на т е з и задачи са свързани и с
поддържане на т р о ф и к а т а на с т а в и т е о т раменния кинематичен
комплекс.
Задачи и средства на КТ:

1. Намаляване на ноцицептивната стимулация и мускулния гард и
поддържане на п о д в и ж н о с т т а и т р о ф и к а т а на гленохумералната
става:
• О т п ъ р в а т а п р о ц е д у р а се в к л ю ч в а в н и м а т е л н о ,
к о н т р о л и р а н о пасивно упражняване в безболезнен обем на
скапция, вътрешна и външна ротация (последната до неутрална
позиция) - фиг. 3-76. При липса на дискомфорт се включват
флексия и абдукция. Д о з и р о в к а т а за всяко о т о с н о в н и т е
движения е 1-2 м и н у т и при бавен т е м п до прага на болката.
Трябва да се избягва предозиране и стресиране на формиращите
се ц и к а т р и к с и , за да не се предизвика п е р с и с т и р а н е на
а с е п т и ч н а т а възпалителна реакция. Постепенно се включва и
активно-асистирано упражняване.
• Внимателни ставни тракции, дорзално (фиг. 3-77) и каудално
плъзгане на г л а в а т а на хумеруса спрямо гленоидалната ямка
о т безболезнена позиция (най-често позицията на капсуло-
л и г а м е н т а р н а релаксация на г л е н о х у м е р а л н а т а с т а в а ) .
М а н у а л н о т о въздействие е т а к о в а , че да не предизвиква
р а з т я г а н е на с т а в н а т а к а п с у л а и с т а б и л и з и р а щ и т е
о к о л о с т а в н и с т р у к т у р и . Д о з и р о в к а т а е 15-20 осцилации.
П р о г р е с и р а н е т о се определя о т с т а в н и я о т г о в о р при
следващата процедура.
Фиг. 3 - 7 6 Фиг. 3 - 7 7
П а с и в н о у п р а ж н я в а н е на в ъ т р е ш н а и Мобилизация чрез дорзално плъзгане
външна р о т а ц и я в г л е н о х у м е р а л н а т а на г л а в а т а на хумеруса
с т а в а о т позиция на с т а в н а релаксация
• Пендуларни упражнения б е з т е ж е с т и , к о и т о п а ц и е н т ъ т
изпълнява и няколко п ъ т и дневно с а м о с т о я т е л н о (фиг. 3-55).
При т я х с е п р е д и з в и к в а л е к а д и с т р а к ц и я н а с т а в н и т е
повърхности на г л е н о х у м е р а л н а т а с т а в а о т с о б с т в е н а т а
т е ж е с т н а г о р н и я крайник, к о е т о д а в а в ъ з м о ж н о с т з а
максимално к о м ф о р т н о извършване на махови движения на
м и ш н и ц а т а във всички равнини.
• Мускулно-инхибиторни т е х н и к и з а о с т ъ р период, б е з
с т р е ч и н г във ф а з а т а на релаксация:
• П о с т и з о м е т р и ч н а релаксация no Levit.
• И з о т о н и ч н а контракция на а н т а г о н и с т а - отпускане. Тази
т е х н и к а с е включва, к о г а т о з а т и х н е б о л к а т а по време на
движение при преодоляване на мануално съпротивление.
• И з о т о н и ч н а к о н т р а к ц и я на а г о н и с т а - о т п у с к а н е . Тази
т е х н и к а е много ефективна, особено к о г а т о е налице болка
при контракция на р а з т е г л я н и я т мускул и г о р е о п и с а н и т е
две техники не м о г а т д а б ъ д а т максимално ефективни.
Д о з и р о в к а т а на мускулно-инхибиторните техники е 3-5
повторения на цялостния цикъл контракция-релаксация, д о к а т о
продължава непосредственият е ф е к т на увеличаване на пасивния
безболезнен обем на движение.
2. З а поддържане функцията на мускулите-двигатели на мишницата
още о т 3 - 4 процедура с е включват минимални и з о м е т р и ч н и
к о н т р а к ц и и з а ф л е к с о р и , а б д у к т о р и , в ъ т р е ш н и и външни
p o m a m o p u (фиг. 3-78) и е к с т е н з о р и на м и ш н и ц а т а . Ц е л т а е
КТ п р и ра менни луксаиии и нестабилност 145
Фиг. 3 - 7 8
С а м о с т о я т е л н о упражняване на минимална
и з о м е т р и ч н а к о н т р а к ц и я на в ъ н ш н и т е
р о т а т о р и на г л е н о - х у м е р а л н а т а с т а в а о т
неутрална позиция
минимализиране на мускулната хипотрофия и поддържане на

к и н е с т е т и ч н и я у с е т з а контрахиране на з а с е г н а т и т е о т
предоперативния и следоперативен и н а к т и в и т е т мускули.
3. З а в ъ з с т а н о в я в а н е на функционалния и н т е г р и т е т на
с к а п у л о т о р а к а л н и я д в и г а т е л е н с е г м е н т още о т п ъ р в а т а
процедура се включват:
• мануална мобилизация на л о п а т к а т а във всички посоки (фиг. 3-
56)
• упражнения срещу леко съпротивление за скапулоторакалните
мускули
Ц я л о с т н о т о б л а г о п р и я т н о физиологично в ъ з д е й с т в и е на
изброените с р е д с т в а се обосновава на поддържане подвижността
на с т а в н а т а капсула и л и г а м е н т и спрямо о к о л н и т е тъкани,
раздвижване на с т а в н а т а т е ч н о с т с оглед подобряване храненето
на ставния хрущял и изхвърляне на о т п а д н и т е продукти, к а к т о и
блокиране перфузията на ноцицептивни стимулатори (Lehmkuhl, 1983).
В т о з и п е р и о д с е п р о в е ж д а т по д в е индивидуални
кинезитерапевтични процедури о т по 15-20 мин.. Освен т о в а с е
назначава с а м о с т о я т е л н о упражняване с пендуларни упражнения и
минимални изометрични контракции (фиг. 3-79) още 3 - 4 пъти през
деня. Много в н и м а т е л н о и п о с т е п е н н о с е в к л ю ч в а т нови
кинезитерапевтични с р е д с т в а и се увеличава дозировката на
приложението им, к а т о се следи т е р а п е в т и ч н и я т отговор. След
елиминиране на болковия мускулен гард, когато болката започне да
се проявява само в крайните сектори на възможния з а момента ОД,
с е п р е м и н а в а към р а н е н с л е д и м о б и л и з а ц и о н е н период на
кинезитерапия.
КТ npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
Фиг. 3-79
С а м о с т о я т е л н о и з о м е т р и ч н о упражняване на
а б д у к т о р и т е в гленохумералната с т а в а .
Ц е л т а на к и н е з и т е р а п и я т а в р а н н и я с л е д и м о б и л и з а ц и о н е н
п е р и о д (2ра-4та седмица о т началото на к и н е з и т е р а п и я т а ) е
възстановяване на нормалната а р т р о к и н е м а т и к а на оперирания
горен крайник, без да се допуска компроментиране на оперативно
създадената стабилизация на гленохумералната с т а в а . В т о з и
период о с н о в н и т е п а т о к и н е т и ч н и фактори при п а ц и е н т и т е са
нарушената а р т р о к и н е м а т и к а и мускулната дисфункция, р а з в и т и
вследствие предоперативния и н а к т и в и т е т , оперативната травма
и следоперативната имобилизация. Ключов момент е балансираното
възстановяване на обема на външната ротация, абдукцията и
флексията, о т една страна, и изграждането на адекватна мускулна
стабилизация и контрол, о т друга. Прогресирането на двигателното
натоварване к а т о обем и сила на движение трябва да с т а в а само
при правилен скапулохумерален ритъм и атравматично въздействие
върху регенерирашите с т р у к т у р и . В началото се прилагат пасивни
т е х н и к и з а п о с т е п е н н о възстановяване на ф и з и о л о г и ч н а т а
артрокинематика, к а т о едновременно се упражняват и мускулите-
с т а б и л и з а т о р и на гленохумералната с т а в а в безболезнен обем на
движение. П р и л а г а т се изометричен, изотоничен и ексцентричен
режим на т р е н и р о в к а , к а т о а к ц е н т ъ т пада върху р и т м и ч н а
1. Възстановяване на с т а в н а т а кинематика и моделиране на здрав
и мобилен цикатрикс. Успоредно с редуцирането на болковата
с и м п т о м а т и к а се включва ранна мобилизация за поддържане
К Т п р и р а м е н н и л у к с а и и и и нестабилност 147
на м е к о т ъ к а н н а т а u с т а в н а т а п о д в и ж н о с т :
• Преминаване о т пасивни към акти вно-асистир а ни (фиг. 3-
80) и а к т и в н и движения.
• Включване на а в т о а с и с т и р а н и упражнения чрез използване на
т о я ж к и , пулитерапия и др. Упражняването започва о т т и л е н
лег (фиг. 3-81) и постепенно прогресира към седеж и с т о е ж .
• Д и р е к т н а мануална мобилизация на цикатрикса.
• С т а в н а мобилизация в безболезнен обем, с п о с т е п е н н о
включване на дозиран с т р е ч и н г . На т о з и е т а п все още не се
р а з т я г а п р е д н а т а с т е н а на с т а в н а т а капсула и оперативно
реконструираните мекотъканни с т р у к т у р и .
• Мускулно-инхибиторни т е х н и к и за п о д о с т р а фаза с дозиран
безболезнен с т р е ч и н г във фазата на релаксация.
2. Възстановяване на функцията на мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон. Най-често след сваляне на имобилизацията т е з и мускули
са рефлекторно инхибирани. За нормализиране на т о н у с а им се
п р и л а г а т субмаксимални мултиангуларни и з о м е т р и ч н и
контракции (най-често о т позиции през 20°- 30° о т наличния обем
на движение). П р и л а г а т се и н т е р м и т е н т н о (последователно
контрахиране и релаксиране). И н т е н з и в н о с т т а на изометричната
контракция е умерена, до прага на предизвикване на дискомфорт.
Отначало изходното положение е тилен лег, но с подобряване на
функционалното състояние се преминава към упражняване о т
седеж и с т о е ж . А к ц е н т и р а се върху упражнявяне в посока на
вътрешна или външна ротация (аналитично за мускулите о т
фиг. 3-81
Фиг. 3-80 А в т о а с и с т и р а н о у п р а ж н я в а н е на
Активно-асистирано упражняване на х о р и з о н т а л н а флексия и е к с т е н з и я с
хоризонтална флексия и е к с т е н з и я п о м о щ т а на т о я ж к а
148
ротаторния маншон),
к а к т о и върху абдукция,
флексия и скапция
(упражняване на
двигателния синергизъм на
мускулите о т р о т а т о р н и я
маншон в силова двойка с
елеваторите на
Фиг.3-82 мишницата).
С а м о с т о я т е л н о у п р а ж н я в а н е на външна 3. С ле д к о п и р а н е на
р о т а ц и я в гленохум ерал н а та с т а в а срещу острата болка и
в ъ з с т а н о в я в а н е на поне
50% о т нормалния ОД, с е
а к ц е н т и р а върху р а з в и в а н е на мускулна с т а б и л и з а ц и я и
контрол в гленохумералната с т а в а чрез:
• Резистивни упражнения з а основните движения на мишницата
в о т в о р е н а кинетична верига. Упражняването започва срешу
мануално съпротивление, чрез което се осъшествява оптимален
контрол и прецизна дозировка на оказваното съпротивление.
Постепенно се преминава към упражняване срешу съпротивление
о т свободни т е ж е с т и (фиг. 3-82), отначало с мануален контрол
върху т о ч н о т о изпълнение.
• С а м о с т о я т е л н а изометрична тренировка, к о я т о п а ц и е н т ъ т
т р я б в а да изпълнява няколко пъти дневно. Упражняваният
крайник се фиксира с н е з а с е г н а т а т а ръка (фиг. 3-78) или о т
стационарен о б е к т - с т е н а , рамка на в р а т а и др.(фиг.3-79).
Дозировката е 6-8 сек. задържане в 3-4 серии з а флексори,
екстензори, абдуктори и външни р о т а т о р и на мишницата .
3. З а възстановяване на мускулния контрол върху скапулата с е
прилагат:
• И н т е р м и т е н т н и и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и з а скапуло-
т о р а к а л н и т е мускули. И н т е н з и т е т ъ т на и з о м е т р и ч н о т о
усилие е до прага на функционалните възможности на мускула.
Упражненията започват о т страничен лег върху
неупражняваната с т р а н а (фиг. 3-35), тилен лег и преминават
към с е д е ж (фиг. 3-83). При н е о б х о д и м о с т с к а п у л а т а с е
придвижва мануално в посоката на ж е л а н а т а контракция, з а
да у с е т и п а ц и е н т ъ т кои мускули т р я б в а д а контрахира.
Ако с е у с т а н о в и н а р у ш а в а н е на нормалния скапуло-
хумерален р и т ъ м и т е н д е н ц и я з а абнормна елевация на
149
КТ при раменни луксации и нестабилност
л о п а т к а т а , се а к ц е н т и р а върху р е з и с т и в н а и з о т о н и ч н а
тренировка з а genpecopume на скапулата (фиг. 3-84).
фиг. 3-83
И з о м е т р и ч н о упражняване на п р о т р а к т о р и т е и
р е т р а к т о р и т е на скапулата: А) о т т и л е н лег: Б ) о т
седеж
фиг. 3-84
Р е з и с т и в н о у п р а ж н я в а н е на g e n p e c o p u m e на
скапулата
Фиг. 3 - 8 5
Рвзистивно упражняване
на р е т р а к т о р и т е на
скапулата срещу
(А) и на протракторите
на скапулата срещу
еластично съпроти
вление (Б)
150 K T npU о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
Фиг. 3-86
Упражняване на р и т м и ч н а
стабилизация за елеваторите
и депресорите на хумеруса: А)
в отворена кинетична верига;
Б) в з а т в о р е н а к и н е т и ч н а
верига
У п р а ж н я в а н е т о прогресира към а к т и в н и и р е з и с т и в н и
движения (фиг. 3-85).
4. В ъ з с т а н о в я в а н е на ц я л о с т н и я д в и г а т е л е н синергизъм в
раменния комплекс и подобряване на скапуло-хумералния р и т ъ м
чрез:
• Р и т м и ч н а с т а б и л и з а ц и я (фиг. 3-86). П о с л е д о в а т е л н и т е
и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и на а г о н и с т и и а н т а г о н и с т и
(вътрешни-външни р о т а т о р и ; флексори-екстензори;
абдуктори-аддуктори) се п р и л а г а т мултиангуларно през 30°
о т възможния ОД. П а ц и е н т ъ т трябва да задържи определена
позиция на мишницата, д о к а т о т е р а п е в т ъ т се о п и т в а да я
промени, прилагайки н а т и с к в различни посоки. О т н а ч а л о
п а ц и е н т ъ т се улеснява, к а т о предварително му се указва
п о с о к а т а на промяна на натиска.
• Комбинирани упражнения, ангажиращи едновременно
гленохумералните двигатели и скапулоторакалните
с т а б и л и з а т о р и (фиг. 3-36, 3-87). При адекватна подвижност и
с т а б и л н о с т на скапулата упражняването прогресира към седеж
и стоеж.
5. Възстановяване на комплексната функция в кине тична та верига
на з а с е г н а т и я горен крайник. Акцентира се върху п р о т я г а н е в
различни посоки, последвано о т приближаване на р ъ к а т а към
т я л о т о в о т в о р е н а (фиг. 3-38, 3-88, 3-89) и затворена (фиг. 3-42,
3-49, 3-90) кинетична верига.
6. В ъ з с т а н о в я в а н е на с п о с о б н о с т т а з а а т р а в м а т и ч н о
и з в ъ р ш в а н е на Д Е Ж , ч р е з о б р а з о в а н е на п а ц и е н т а ,
упражняване по диагонално-спирални модели (фиг. 3-91) и
симулиране на различни б и т о в и и трудови д е й н о с т и .
КТ при р а м е н н и луксаиии и н е с т а б и л н о с т 151
Фиг. 3 - 8 7
Комбинирано упражняване на
гленохумералните и скапулоторакалните
мускули: а) хоризонтална абдукция на
мишницата с ретракция на л о п а т к а т а ,
б)екстензия на мишницата с ретракция
и депресия на скапулите. Мишницата е
във вътрешна ротация, чрез к о е т о се
избягва п р е р а з т я г а н е т о на предната
с т е н а на с т а в н а т а капсула. Усилието на
п а ц и е н т а е насочено предимно към
ретракция и депресия на лопатките, а не
към екстензия на мишниците.
Фиг. 3 - 8 8
Упражняване на е д н о
в р е м е н н а е л е в а ц и я на
мишницата и екстензия в
лакътя: а) срещу мануално
с ъ п р о т и в л е н и е ; б)срещу
съпротивление о т гира.
7. Възможно по-рано с е включват упражнения з а правилна поза,

з а д а не с е допусне а н т а л г и ч н а к о м п е н с а т о р н а п р о т р а к ц и я
на р а м е н е т е и кифозиране на гръдния дял на гръбначния с т ъ л б .
Р а б о т н и я т обем на движение с е определя в з а в и с и м о с т о т
проявите на болка и дискомфорт, индивидуализирано з а всяка лечебна
процедура. През п ъ р в и т е седмици не с е допуска комбиниране на
външна р о т а ц и я и абдукция в края на възможните с е к т о р и . Външна
ротация извън неутрална позиция в първите две седмици се упражнява
с а м о о т п о з и ц и я н а с т а в н а р е л а к с а ц и я (55 абдукция и 30
хоризонтална флексия в р а м е н н а т а става). Съшо т а к а през първите
две седмици е к с т е н з и я т а извън неутрална позиция се упражнява само
в комбинация с в ъ т р е ш н а р о т а ц и я , к о е т о предпазва о т
п р е р а з т я г а н е в е н т р а л н и т е гленохумерални с т а б и л и з а т о р и .
Оше в п ъ р в и т е процедури п а ц и е н т и т е с е о б у ч а в а т как правилно
д а и з в ъ р ш в а т рискови б и т о в и и трудови дейности.
1 S2
Фиг. 3 - 8 9
Самостоятелно упражняване на
комбинирани движения срещу
съпротивление о т гира - флексия в л а к ъ т я
и е к с т е н з и я в р а м о т о , с проксимална
с т а б и л и з а ц и я о т р е т р а к т о р и т е на
скапулата
Фиг. 3 - 9 0
Усложнен в а р и а н т на упражняване
в з а т в о р е н а кинематична верига:
а)запазване на п о з а т а срещу
външно съпротивление при опора
на една ръка; б) опори на една ръка
върху нестабилна повърхност
Фиг. 3 - 9 1
Самостоятелно упражняване с
медицинска т о п к а по диагонално-спирален
модел
Късен следимобилизационен период (след 4 - т а седмица на

кинезитерапията). Този период има различна продължителност
в з а в и с и м о с т о т о с т а т ъ ч н и я д в и г а т е л е н д е ф и ц и т . При
п а ц и е н т и с по-активен начин на ж и в о т и особено с п о р т и с т и ,
т о з и период е о т голямо значение к а к т о за пълноценното им
възстановяване, т а к а и за избягване на рецидиви при възвръщане
към с п о р т н а и т р у д о в а дейност. Клиничният о п и т показва, че
индивидуалната кинезитерапия трябва да продължи поне до края
на в т о р и я месец след сваляне на имобилизацията. Едновременно
с т о в а п а ц и е н т ъ т се ангажира все повече със с а м о с т о я т е л н и
занимания и п о с т е п е н н о р а б о т а т а с к и н е з и т е р а п е в т а
п р е м и н а в а на к о н с у л т а т и в е н п р и н ц и п о т един-два п ъ т и
седмично.
Ц е л т а на к и н е з и т е р а п и я т а в т о з и период е пълно функционално
възстановяване на засегнатия крайник. Цялост ният функционално-
възстановителен процес продължава до 6-ия месец след операцията.
З а д а ч и и с р е д с т в а н а КТ:
1. Развитие на адекватна динамична стабилизация в засегнатия
раменен комплекс чрез продължаване на упражненията срещу
съпротивление в о т в о р е н а и з а т в о р е н а к и н е т и ч н а верига.
А к ц е н т ъ т постепенно пада върху упражнения с опора върху
з а с е г н а т и я крайник (фиг. 3-92) и упражнения о т позиции, близки
до р и с к о в и т е з а получаване на предна г л е н о х у м е р а л н а
луксация.
2. Преодоляване на о с т а т ъ ч н и я д в и г а т е л е н д е ф и ц и т по
о т н о щ е н и е п о д в и ж н о с т т а и координацията на движението в
Фиг. 3 - 9 2
С а м о с т о я т е л н о и з о м е т р и ч н о упражняване на р е т р а к т о р и т е и
д е п р е с о р и т е на с к а п у л и т е о т седеж. М и ш н и ц и т е са Вьб б ь т р е ш н а
ротация, чрез к о е т о се избягва п р е р а з т я г а н е т о на п р е д н а т а с т е н а
на с т а в н а т а капсула. Усилието на п а ц и е н т а е насочено към отделяне
на т а з а о т к у ш е т к а т а , чрез депресия на раменния пояс. Л а к т и т е са
и з п ъ н а т и през ц я л о т о време
1 S4 KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
з а с е г н а т и я раменен комплекс чрез упражнения з а с т р е ч и н г

и а в т о с т р е ч и н г , п р о г р е с и р а н е към комбинирани движения
и т р е н и р о в к а на ц я л о с т е н д в и г а т е л е н синергизъм и към
ц я л о с т н о упражняване на т р у д о в и и б и т о в и д е й н о с т и .
КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ХИРУРГИЧНИ ЗАДНИ СТАБИЛИЗАЦИИ

Индикации з а оперативна реконструкция при задна раменна
нестабилност:
Хабигпуалното или болезнено луксиране или сублуксиране на
гленохумералната с т а в а , особено при дейности, изискващи пълна
флексия и в ъ т р е ш н а ротация, в с л е д с т в и е л а к с и т е т на з а д н а т а
ч а с т на с т а в н а т а капсула и разкъсване на з а д н а т а с т е н а на
р о т а т о р н и я маншон и с т а в н а т а у с т н а .
Болка и ограничена функционална а к т и в н о с т на крайника при
д е й н о с т и извършвани над г л а в а т а .
Безуспешно консервативно лечение след първично луксиране.
Схематична същност на оперативните реконструкции

К а т о правило х и р у р г и ч н а т а реконструкция при з а д н а раменна
н е с т а б и л н о с т е насочена към възстановяване на с т а б и л н о с т т а на
з а д н а т а с т е н а на с т а в н а т а капсула, к о е т о може д а доведе д о
ограничаване на п ъ л н а т а флексия и в ъ т р е ш н а р о т а ц и я .
Някои хирургични техники с а базирани на а р т р о т о м и я , д о к а т о
други с е п р и л а г а т apmpockoncku. Хирургичните интервенции м о г а т
да включат:
1. плисиране на с т а в н а т а капсула и транспониране (обтягане) на
т . infraspinatus
2. дорзалнакапсулорафия
3. транспозиция на сухожилието на т . biceps brachii
4. дорзална гленоидална о с т е о т о м и я
Чрез а р т р о с к о п и я първо с е у с т а н о в я в а даЛи има нараняване на

с т а в н и т е повърхности и с е п о т в ъ р ж д а в а разкъсване или авулзия
на л и г а м е н т и . След т о в а apmpockoncku с е з а ш и в а т р а з к ъ с а н и т е
л и г а м е н т и и с е опъва с т а в н а т а капсула, с оглед в ъ з с т а н о в я в а н е
на с т а б и л н о с т т а . Съвременните о п е р а т и в н и техники о т н е м а т
около 90 мин. и м о г а т д а б ъ д а т дори а м б у л а т о р н о провеждани.
М и ш н и ц а т а с е имобилизира при 45° абдукция и н е у т р а л н о по
о т н о ш е н и е на р о т а ц и я .
К Т п р и раменни луксации и нестабилност 155
А л г о р и т ъ м ъ т за к и н е з и т е р а п и я е к а к т о след о п е р а т и в н о
лечение на предна раменна н е с т а б и л н о с т .
Основни разлики:
В периода на регенерация на оперативно-възстановените
тъкани се избягва максималната флексия, аддукция и вътрешна
ротация на мишницата.
• При с т а в н а мобилизация се избягва дорзалното плъзгане на
г л а в а т а на хумеруса спрямо гленоидалната ямка.
Период на относителна имобилизация - 2 седм.

Имобилизацията е д и с к о м ф о р т н а за п а ц и е н т а поради
използването на абдукционна шина.
Ц е л т а на КТ в т о з и период е поддържане на п о д в и ж н о с т т а и
мускулната функция в двигателните сегменти на раменния комплекс.
Задачи на КТ
• М и н и м а л и з и р а н е на с р а с т в а н и я т а о т п р и л о ж е н а т а
постоперативна имобилизация и поддържане на п о д в и ж н о с т т а
на зарастваидите меки тъкани.
• Подобряване на с т а в н а т а и околоставна трофика.
• Намаляване на б о л к а т а и мускулния гард.
• Поддържане на физиологичната подвижност в гленохумералната
и скапулоторакалната с т а в а ;
• Пасивни, а постепенно и активно-асистирани движения в
ограничен, безболезнен ОД go 90 флексия, абдукция и
скапция.
• Пендуларни упражнения няколко п ъ т и дневно.
• Постизометрична релаксация за вътрешните р о т а т о р и ,
а д д у к т о р и т е и депресорите на хумеруса.
• Мобилизация на л о п а т к а т а .
• Тонизиране на гленохумералните с т а б и л и з а т о р и и засилване
на скапулоторакалните стабилизатори.
• Субмаксимални (безболезнени) мултиангуларни
изометрични контракции с а к ц е н т върху упражняването
на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон.
• Ритмична стабилизация с а к ц е н т върху к о н т р а к ц и я т а
на т р и т е ч а с т и на трапециуса и на т . serratus anterior.
• Активни и резистивни упражнения за скапулоторакалната
става.
1 Sfi KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
• О с о б е н о внимание с е о б р ъ щ а върху у п р а ж н я в а н е т о на
л а к ъ т н а т а с т а в а , к о я т о е принудително обездвижена по
време на имобилизаиията.
Възстановяване на а р т р о к и н е м а т и к а т а на д в и г а т е л н и т е
с е г м е н т и в раменния комплекс.
Р а з в и т и е на динамична стабилизация на гленохумералната
и скапулоторакалната става.
Баланс между в ъ з с т а н о в я в а н е на обема на в ъ т р е ш н а т а
ротация, аддукцията и ф л е к с и я т а и и з г р а ж д а н е т о на а д е к в а т н а
мускулна с т а б и л и з а ц и я .
При прогресиране на упражненията з а в ъ з с т а н о в я в а н е на

мускулната сила и издръжливост с е а к ц е н т и р а върху комплекса
infraspinatus-teres minor.
Особено внимание с е обръща при а к т и в н и и р е з и с т и в н и
упражнения в диапазона 70 - 100° флексия в с а г и т а л н а равнина з а
прояви на з а д н а н е с т а б и л н о с т . .
З а с и л в а н е т о на външните р о т а т о р и започва о т неутрална
позиция или лека, но не максимална в ъ т р е ш н а р о т а ц и я .
Д е й н о с т и о т ежедневния ж и в о т , изискващи флексия на
м и ш н и ц а т а над г л а в а т а , с е в к л ю ч в а т с а м о при а д е к в а т н о
възстановяване на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон.
Възстановяване на гленохумералната и скапулоторакалната
подвижност и на правилния скапуло-хумерален р и т ъ м
• Мускулно-инхибиторни техники з а увеличаване на абдукцията
и външната ротация
• Мобилизация на г л а в а т а на хумеруса в каудална и в е н т р а л н а
посока
• Упражнения с ъ с „ с к о р о с т е н л о с т " з а у в е л и ч а в а н е на
външната ротация
• Упражнения с т о я ж к а з а а в т о - а с и с т и р а н е на в ъ н ш н а т а
ротация и флексията
• И з о м е т р и ч е н , и з о т о н и ч е н и е к с ц е н т р и ч е н р е ж и м на
т р е н и р о в к а с а к ц е н т върху ритмична стабилизация
• По-сложни упражнения, по диагонално-спирален модел и
в з а т в о р е н а кинематична верига з а комплексно
в ъ з с т а н о в я в а н е на функцията в раменния комплекс
157
КТ при ендопротезиране на раменната става
3 . 6 . КИНЕЗИТЕРАПИЯ С Л Е Д Е Н Д О П Р О Т Е З И Р А Н Е НА
ГЛЕНОХУМЕРАЛНАТА СТАВА
ТОТАЛНО ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ
Индикации
1) Неповлияваща с е о т лечение болка в с л е д с т в и е р е в м а т о и д е н
или п о с т т р а в м а т и ч е н а р т р и т или о с т е о а р т р о з а
2) З н а ч и т е л н а мускулна с л а б о с т и функционален д е ф и ц и т на
горния крайник поради болка
3) Н е с п о с о б н о с т з а извършване на ДЕЖ със з а с е г н а т и я крайник
4) О г р а н и ч е н о б е м н а движение
Оперативна схема
П о н а с т о я щ е м с а създадени различни в а р и а н т и на раменни
е н д о п р о т е з и с ъ с или б е з м е х а н и ч н о с в ъ р з в а н е н а с т а в н и т е
п о в ъ р х н о с т и . Н а й - ч е с т о и з п о л з в а н а е е н д о п р о т е з а т а н а Neer с
н е с в ъ р з а н и с т а в н и п о в ъ р х н о с т и (фиг. 3-93). Тя д а в а в ъ з м о ж н о с т з а
по-голяма с т а в н а п о д в и ж н о с т , но п о с т а в я н е т о й е възможно с а м о
ако р о т а т о р н и я т маншон е и н т а к т е н или може д а бъде пълноценно
в ъ з с т а н о в е н , з а д а о б е з п е ч и а д е к в а т н а динамична гленохумерална
с т а б и л н о с т . Ч а с т и ч н о или напълно с в ъ р з а н и т е е н д о п р о т е з и
о б е з п е ч а в а т механична с т а б и л н о с т и с е и з п о л з в а т с а м о к о г а т о
р о т а т о р н и я т маншон е увреден и не м о ж е
д а бъде а д е к в а т н о в ъ з с т а н о в е н .
Раменната ендопротеза е изградена о т
в и с о к о я к о с т е н п о л и е т и л е н о в гленоидален
к о м п о н е н т (в н я к о и с л у ч а и с м е т а л н а
основа) и хумерален компонент о т
неръждаема с т о м а н а о т две части.
Обикновено г л е н о и д а л н и я т к о м п о н е н т с е
фиксира цементно, но с е и з п о л з в а т и видове
фиксиращи с е с к о с т н а пролиферация.
Хумералния компонент, к о й т о е със с т е б л о ,
обикновено с е вбива, но м о ж е д а с е фиксира
и с ц и м е н т в хумералния канал.
О п е р а т и в н и я т д о с т ъ п е преден с д е л т о -
Фиг 3 - 9 3 п е кторален разрез о т акромио-
RO-графия на тотално к л а в и к у л а р н а т а с т а в а д о и н с е р ц и я т а на т .
е н д о п р о т е з и р а н а
deltoideus. М. pectoralis major с е е к а р т и р а и
гленохумерална става
с е прави предна капсулотомия. Гленохумералнагла с т а в а с е луксира,

прави с е хумерална о с т е о т о м и я и с е о т с т р а н я в а caput humeri. М.
deltoideus не с е резецира. Подменя се cavitas glenoidaiis. Възстановява
с е р о т а т о р н и я маншон. Ако е п и к р и з а т а включва impingement
syndrome или д е ф и ц и т на р о т а т о р н и я маншон, с е прави предна
акромиопластика.
Оперираното рамо с е имобилизира в аддукция, в ъ т р е ш н а ротация
и лека флексия (фиг. 3-94). Л а к ъ т я т е
с г ъ н а т и се поддържа в шина или мека
превръзка. При з а е м а н е на т и л е н лег
под мишницата на пациента се поставя
възглавница, к о я т о д а поддържа 10-20°
флексия в р а м о т о . Ако о п е р а ц и я т а е
с ъ ч е т а н а с в ъ з с т а н о в я в а н е на
р о т а т о р н и я маншон, с е прилага
имобилизация с абдукционна шина или
възглавничка. Имобилизацията цели
п р о т е к ц и я на в е н т р а л н и я с р е з ,
с т а в н а т а капсула и р е и н с е р и р а н и т е
мускули о т р о т а т о р н и я м а н ш о н .
Продължителността на
имобилизацията е о т няколко дни д о
Фиг. 3 - 9 4 няколко седмици (ако е възстановяван
Имобилизация след ендопротезиране
на гленохумералната става и р о т а т о р н и я маншон).
К и н е з и т е р а п е в т и ч н а програма
В и д ъ т и и н т е н з и т е т ъ т на к и н е з и т е р а п и я т а з а в и с я т о т
к о н к р е т н о п р и л о ж е н а т а о п е р а т и в н а т е х н и к а и ф и л о с о ф и я т а на
оператора.
Максимално протективна фаза

(1) По време на имобилизацията п а ц и е н т ъ т т р я б в а д а насочи
у с и л и я т а си към а к т и в н а релаксация на р а м о т о , ш и я т а и
м у с к у л а т у р а т а на г о р н а т а ч а с т на т р у п а . В т а з и насока с е
прилага м а с а ж и с а м о м а с а ж на т е з и о б л а с т и . И з п о л з в а т с е
а к т и в н и упражнения з а ш и я т а и с к а п у л а т а с цел поддържане
на п о д в и ж н о с т т а и превенция о т р а з в и т и е на мускулен гард и
спазъм.
159
(2) З а поддържане ф у н к ц и я т а на р ъ к а т а и п р е д м и ш н и ц а т а
веднага след о п е р а ц и я т а с е включват а к т и в н и упражнения з а
т е з и области.
(3) Един д о т р и дни след о п е р а ц и я т а може д а с е в к л ю ч а т
пасивни упражнения в а р т р о м о т з а ограничена п р о т е к т и в н а
флексия в р а м о т о .
(4) Пасивни и а к т и в н о - а с и с т и р а н и упражнения. През п ъ р в а т а
с л е д о п е р а т и в н а седмица с е сваля имобилизацията з а
изпълняване на внимателни пасивни и а к т и в н о - а с и с т и р а н и
упражнения. А к ц е н т и р а с е върху ф л е к с и я т а , с к а п ц и я т а и
а б д у к ц и я т а до 90°, к а т о м и ш н и ц а т а е във в ъ т р е ш н а р о т а ц и я ,
а л а к ъ т я т е с г ъ н а т . В ъ н ш н а т а р о т а ц и я с е упражнява о т
максимална в ъ т р е ш н а р о т а ц и я до н е у т р а л н а позиция. При
с в а л е н а имобилизация с е упражнява и а к т и в н а флексия и
е к с т е н з и я на л а к ъ т я .
(5) В к л ю ч в а т с е в н и м а т е л н и „пендуларни упражнения" б е з
т е ж е с т (фиг. 3-55) и упражнения със „ с к о р о с т е н л о с т " (фиг.З-
95).
(6) М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а ф а з а т р а е 1 до 3 седмици. При
о п е р а т и в н о в ъ з с т а н о в я в а н е на р о т а т о р н и я м а н ш о н с е
увеличава на 4 до 6 седмици.
Умерено-протективна фаза
(1) З а в ъ з с т а н о в я в а н е на мускулния к о н т р о л в раменния
комплекс с е преминава о т а к т и в н о -
а с и с т и р а н и към активни упражнения.
фиг. 3-95
Упражняване със „скоростен лост" з а
увеличаване на външната и вътрешната ротация
на мишницата. При необходимост отначало
терапевта стабилизира мишницата за да не се
допуска компенсаторна аб- и аддукция
• Упражненията с е изпълняват в о т в о р е н а кинетична верига о т

т и л е н лег, с т р а н и ч е н лег, лег, с е д е ж и с т о е ж .
• И з п о л з в а т с е с т е н н и макари, г и м н а с т и ч е с к а с т е н а , т о я ж к и .
П о с т е п е н н о с е преминава о т упражняване по физиологичните
оси към диагонални модели на движение.
Забележка: на този етап все още външната ротация се
изпълнява само с мишница, аддуцирана до тялото.
(2) З а у в е л и ч а в а н е на м у с к у л н а т а с и л а с е в к л ю ч в а т леки
мултиангуларни изометрични контракции. Акцентира с е
върху т р е н и р о в к а т а на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон, т .
deltoideus и с к а п у л о т о р а к а л н и т е мускули.
(3) У м е р е н о - п р о т е к т и в н а т а ф а з а обикновено продължава 2-3
седмици. Ако оперативно е т р е т и р а н и р о т а т о р н и я т маншон,
продължава поне 6-8 седмици.
Минимално-протективна фаза
(1) З а увеличаване с и л а т а на м у с к у л а т у р а т а на раменния пояс
с е в к л ю ч в а т прогресираиди резистивни упражнения о т н а ч а л о
с р е ш у л е к о с ъ п р о т и в л е н и е в н а л и ч н и я ОД. У д а ч н о е
и з п о л з в а н е т о на TheraBand, е л а с т и ч н и л е н т и или пружини,
гирички. А к ц е н т и р а с е върху леки т е ж е с т и и голям брой на
п о в т о р е н и я т а (фиг. 3-96, 3-97).
(2) З а р а з в и т и е на а д е к в а т н а раменна с т а б и л н о с т се включват
упражнения в з а т в о р е н а кинетична верига - р и т м и ч н а
стабилизация, лицеви опори срешу с т е н а о т с т о е ж .
(3) З а увеличаване на ОД с е включва в н и м а т е л е н с т р е ч и н г ,
съчетан с мускулно-инхибиторни техники или
Фиг. 3 - 9 6
Упражняване на вътрешните ротатори (а) и външните ротатори (б) срешу
съпротивление от еластична лента
161
Фиг. 3-97
Упражняване на абдукторите с р е ш у
съпротивление от пясъчен маншет
нискоингпензивен п р о д ъ л ж и т е л е н с т р е ч и н г . Включва с е и
в н и м а т е л е н а в т о с т р е ч и н г , изпълняван неколкократно през
деня (фиг. 3-16, 3-17, 3-98).
(4) З а подобряване на о б щ а т а функционална д е е с п о с о б н о с т
на горния крайник упражненията с е усложняват с увеличаване
на с к о р о с т т а и промяна на п о с о к а т а на движение. Включват
с е р е з и с т и в н и упражнения, наподобяващи ежедневни
функционални а к т и в н о с т и .
(5) П а ц и е н т ъ т може д а продължи с а м о с т о я т е л н о упражняване
до 6 месеца или година, з а да д о с т и г н е оптимално функционално
Късни резултати
(1) П о ч т и всички п а ц и е н т и д е к л а р и р а т т о т а л н о облекчаване
или з н а ч и т е л н о намаляване на б о л к и т е в р а м о т о и по т а з и
причина и м а т подобрена функционална д е е с п о с о б н о с т .
(2) А к т и в н и я т ОД и мускулната сила о с т а в а т п е р м а н е н т н о
ограничени.
фиг. 3-98
Автостречинг за увеличаване на
външната ротация чрез наклон на
трупа напред. Предмишницата не
трябва да се движи
(3) Ако р о т а т о р н и я т маншон и т . deltoideus р а б о т я т добре,

се очаква възстановяване на 70% о т нормалната мускулна сила
една година след операцията.
(4) Късни изследвания показват, че се в ъ з с т а н о в я в а т 30-60%
о т а к т и в н и я ОД. А к т и в н а т а б е з б о л е з н е н а флексия в
р а м е н н а т а с т а в а една година след операцията д о с т и г а 100-
115°, к о е т о обезпечава д о с т а т ъ ч н а подвижност з а повечето
ДЕЖ.
ЕДНОПОЛЮСНО ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ
Индикации:
1) фрактура-луксация на
проксималния хумерус
2) значителна болка о т
п о с т т р а в м а т и ч е н а р т р и т или
о с т е о а р т р о з а на г л а в а т а на
хумеруса
1) Г л а в а т а на х у м е р у с а с е
екстирпира и се з а м е с т в а с
е н д о п р о т е з а о т неръждаема
с т о м а н а със интрамедуларно Фиг. RO-графия
3-99
на еднополюсно
с т е б л о (фиг. 3-99). П р о т е з а т а се е н д о п р о т е з и р а н е на
вбива или фиксира с акрилен гленохумералната става
цимент.
2) При необходимост се възстановява р о т а т о р н и я т маншон
3) Рамото се имобилизира в абдукционна шина, ако е възстановяван
и р о т а т о р н и я т маншон. Ако не е възстановяван р о т а т о р н и я т
маншон, мишницата се имобилизира успоредно до т я л о т о .
Постоперативната кинезитерапия е идентична с тази след

тотално ендопротезиране.
К Т при спортни травми и микротраВматизъм на рамото
3.7. НАСОКИ ЗА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СПОРТНИ ТРАВМИ И

МИКРОТРАВМАТИЗЪМ В РАМЕННАТА ОБЛАСТ
В съвременното о б щ е с т в о все повече хора на различна възраст

и с различно ниво на двигателни способности п р а к т и к у в а т с п о р т .
В резултат нараства спортният травматизъм и
микротравматизъм.
С п о р т н и т е травми на р а м о т о са едни о т най-разпространените
- 1/10 о т с п о р т н и т е т р а в м и к а т о цяло. Съвременните научни
д о с т и ж е н и я на к и н е з и о л о г и я т а , п а т о к и н е з и о л о г и я т а ,
к и н е з и т е р а п и я т а и о р т о п е д и я т а дадоха в ъ з м о ж н о с т за по-
задълбочено и детайлно разбиране на п а т о л о г и ч н о т о въздействие
на някои с п о р т о в е върху раменната област. Въведоха се т е р м и н и
к а т о р е п е т и т о р е н м и к р о т р а в м а т и з ъ м , пренапрежение,
претоварване и др. В много случаи р а з в и т и е т о на болкови синдроми
в раменната област - тендинити, бурсити, руптури на р о т а т о р н и я
маншон (вж. глава 3.4), е в р е з у л т а т на с п о р т н а дейност. З а т о в а в
последните години лечението и п р о ф и л а к т и к а т а на с п о р т н и т е
т ра в м и на р а м о т о придобиха голямо значение.
Увредите о т пренапрежение на раменната о б л а с т са ч е с т о
срещани в с п о р т н а т а практика, особено при спортове, свързани с
п о в т а р я щ о се хвърляне и т л а с к а н е . Н а й - ч е с т о се з а с я г а т
практикуващи бейзбол (питчъри), плуване, вдигане на т е ж е с т и ,
тенис, голф.
С п о р т н и т е у в р е д и на р а м о т о с а едни о т н а й - т р у д н о
д и а г н о с т и ц и р а н и т е в л е ч е б н а т а п р а к т и к а , поради б л и з к о т о
разположение на и з г р а ж д а щ и т е анатомични с т р у к т у р и . Дори и
най-съвременните диагностични м е т о д и к а т о магнитно-ядрения
резонанс не дават възможност винаги да се постави точна диагноза.
Много ч е с т о раменната болка не се дължи на една з а с е г н а т а
с т р у к т у р а , а на комбинирани лезии, засягащи к о с т н и , мускулни,
сухожилни и лигаментарни с т р у к т у р и .
Раменната о б л а с т е най-трудна и комплицирана за функционално
възстановяване о т всички ставни комплекси в ОДА. М н о ж е с т в о т о
двигателни сегменти, к о и т о я изграждат, и значителната
подвижност и з и с к в а т прецизен двигателен к о н т р о л и о тличе н
синергизъм между м н о ж е с т в о мускули. Това изисква значително
удължен период на възвръщане към с п о р т н а д е й н о с т след травма.
Функционалното възстановяване на с п о р т и с т и т е след т р а в м а
се различава о т т о в а при н е с п о р т и с т и т е . П о с т т р а в м а т и ч н а т а
KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на раменния пояс
• мобилизация и и н а к т и в и т е т се о т р а з я в а т з н а ч и т е л н о по-
неблагоприятно при с п о р т и с т и т е . Мускулната хипотрофия и
понижаването на о б щ а т а физическа дееспособност предизвикват
значителна загуба на с п о р т н а форма. З а т о в а максимално бързо
трябва да се преодолее о с т р а т а п о с т т р а в м а т и ч н а възпалителна
реакция и да се включи ранно раздвижване. Болката обикновено се
преодолява с аналгетици и локални а н е с т е т и ц и , предписани о т
лекар. Това обаче не означава възвръщане към нормална с п о р т н а
д е й н о с т . П о с л е д н о т о крие голями рискове о т получаване на
повторна т р а в м а и хронифициране на възпалителния процес.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на о с т р а т а възпалителна реакция след
малки до умерени мекотъканни травми е около 4 - 6 дни, след к о е т о
започва регенеративният процес. Уместно е прилагането на всички
т е р а п е в т и ч н и с р е дства за т а з и фаза, но с известни модификации:
1. Пълната имобилизация на р а м о т о е т р у д н о приложима.
Затова трябва да се редуцира натоварването на с т а в а т а само
до у ч а с т и е в най-важните битови дейности и по никакъв начин
да не се допуска у ч а с т и е в с п о р т н а дейност.
2. Елевацията на р а м о т о над сърдечната о б л а с т е ф а к т при
седеж и с т о е ж , но т о в а обикновено предизвиква увеличаване
на болката. З а т о в а е добре да се почива в лег.
3. П р ил а г а н е то на лед 3-5 п ъ т и дневно през първите 72 часа
има благоприятен е ф е к т по отношение редуциране на о т о к а ,
намаляване на отделянето на ноцистимули (особено хистамино-
производни) и намаляване на мускулния гард.
4. К о м п р е с и в н а т а п р е в р ъ з к а , к о я т о се препоръчва, е
неприложима при травма на рамото.
5. Включват се ранни пасивни и активно асистирани движения,
в безболезнен обем.
6. Включват се изометрични контракции о т безболезнени
позиции.
След затихване на о с т р и т е симптоми на възпаление се включват

упражнения за засилване на раменните мускули. Акцентира се върху
упражняването на р о т а т о р н и я маншон, но също и на т . deltoideus,
т . pectoralis major, д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii, к а к т о и на
с к а п у л а р н и т е с т а б и л и з а т о р и . Постепенно увеличаващото се
натоварване с резистивни упражнения засилва не само мускулите,
но и т е х н и т е сухожилия.
КТ при спортни т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на р а м о т о
НАСОКИ ЗА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ НАЙ-ЧЕСТИТЕ ТРАВМИ НА

РАМОТО В СПОРТНАТА ПРАКТИКА
Ф р а к т у р и и луксации на р а м о т о в с п о р т н а т а п р а к т и к а
Лечението и к и н е з и т е р а п и я т а на о с т р и т р а в м и на р а м о т о
(фрактури и луксации) е разгледано в глави 3.2 и 3.5. Такива сериозни
травми на рамото се наблюдават предимно при контактни спортове
- ръгби, футбол, хокей, хандбал. Най-честият механизъм е директно
падане върху р а м о т о (фиг. 3-100) или удар в р а м е н н а т а о б л а с т о т
противников лакът, ходило, глава или бедро, удар със с т и к в хокея
и др. Сравнително ч е с т и о с т р и травми на р а м о т о се с р е щ а т при
спортове, свързани с потенциална опасност о т падане - колоездене,
мотоциклетизъм, ски, конна езда, спортна гимнастика. Раменните
к о с т и и м а т б о г а т о кръвоснабдяване и з а т о в а ф р а к т у р и т е в
о б л а с т т а з а р а с т в а т с р а в н и т е л н о бързо. О т друга с т р а н а ,
л и г а м е н т и т е и сухожилията в о б л а с т т а и м а т бедно
кръвоснабдяване и регенерацията им изисква сравнително по-дълъг
период о т време.
Насоки з а к и н е з и т е р а п и я при г л е н о х у м е р а л н а сублуксация

Симптоми:
С п о р т и с т ъ т усеща леко излизане на г л а в а т а на хумеруса извън
cavitas glenoidalis и спонтанно връщане в нормално положение.
Усещането е свързано със силна болка, която преминава след няколко
минути. Болката се усилва при хоризонтална флексия на мишницата.
Установява се изтръпване и слабост на мишницата при двигателни
а к т и в н о с т и к а т о хвърляне на т о п к а и др.
Механизмът на т р а в м а т а е к а т о при луксация - удар върху
мишницата при външна ротация и абдукция.
Фиг. 3 - 1 0 0
Типичен механизъм на
травмиране на раменната
област при падане върху
рамото
Най-уязвими са хвърлячи, т е н и с и с т и , бейзболисти, плувци и др.

Хронични сублуксации се получават след претърпяна предишна
луксация. Хроничната сублуксация е свързана с увреда на предната
с т е н а на с т а в н а т а капсула и с т а в н а т а у с т н а . Тези патологии се
лекуват изключително оперативно.
При изолиран инцидент на травматична сублуксация се обезпечава
покой на з а с е г н а т о т о рамо. През първите два дни се прилага лед
(10 мин. апликация - 20мин. почивка) к о л к о т о се може по-често.
Топлинни процедури се прилагат след 48 часа о т т р а в м а т а . Тогава
се включват пасивни и а к т и в н о асистирани движения, к а т о се
избягват максималната екстензия и хоризонтална екстензия, к а к т о
и комбинирането на външна ротация и абдукция. Включват се и
мултиангуларни изометрични контракции. Активни упражнения се
в к л ю ч в а т една седмица след т р а в м а т а , а упражнения срешу
съпротивление - две седмици след т р а в м а т а . След края на в т о р а т а
седмица о т т р а в м а т а започва постепенно натоварване с по-
значителни двигателни а к т и в н о с т и . Възвръидане към с п о р т н а
д е й н о с т при к о н т а к т н и с п о р т о в е с т а в а 3 до 6 месеца след
т р а в м а т а при а к т и в н а кинезитерапия.
Ако к о н с е р в а т и в н о т о лечение е неуспешно и сублуксациите
хронифицират, п а ц и е н т ъ т се изследва с магнитно-ядрен резонанс
и артроскопия за оперативно лечение.
Акромиоклавикуларни луксации (сепарации) - фиг. 3 - 1 0 1

Касае се за увреда на л и г а м е н т а р н и я
а п а р а т , с в ъ р з в а ш д и с т а л н и я край на
клавикулата с акромиона. Има т р и степени
според предизвиканите мекотъканни увреди
- лека, умерена и пълна.
Първа степен - при т р а в м а т а л и г а м е н т и т е
са п р е р а з т е г н а т и , но л и п с в а т сериозни
увреди. Рамото е стабилно. Болката не е
силна, но нарушава съня. Усилва се при
аддукция на мишницата пред т я л о т о .
В т о р а с т е п е н - т р а в м а т а е предизвикала
частични лигаментарни руптури. Болката
е значителна и постоянна. Усилва се при
Фиг. 3 - 1 0 1
палпация в о б л а с т т а на а к р о м и о -
Акромиоклзвикуларна клавикуларната става. Клавикулата е леко
сепарация сепарирана о т акромиона.
К Т при спортни т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ь м на р а м о т о
Т р е т а с т е п е н - л и г а м е н т и т е са напълно разкъсани. Външният

край на клавикулата е значително проминирал и е видимо
н е с т а б и л е н . Б о л к а т а при палпация в о б л а с т т а на
акромиоклавикуларната с т а в а е значителна. Усилва се при
повдигане на мишницата над главата. О б л а с т т а е о т о ч н а .
Механизмът на т равм ата е д и р е к т е н удар върху р а м о т о при

падане (фиг.3-101), съприкосновение със с т е н а или противник. Най-
ч е с т о се среща при к о н т а к т н и спортове и такива, криещи риск о т
падане - колоездене, ски, конна езда и др.
О с т а в е н и нелекувани, а к р о м и о - к л а в и к у л а р н и т е сепарации
п р е д и з в и к в а т п е р м а н е н т н а болка, с л а б о с т и о г р а н и ч е н а
подвижност в з а с е г н а т о т о рамо.
При степени едно и две през първата седмица до 10 дни се прилага
имобилизация в шина, к о я т о се сваля за прилагане на лед (10-20
минутни апликации). След 48 часа м о г а т да се включат топлинни
процедури. След края на първата седмица, к о г а т о болката започне
да затихва, се включват постепенно пасивни, активно-асистирани
и а к т и в н и движения. Ако през първите 10 дни б о л к а т а се усилва, а
п о д в и ж н о с т т а намалява, се т ъ р с и консултация с лекар. След
възстановяване на нормалната подвижност се включват упражнения
срещу съпротивление. С п о р т н и занимания се включват, след к а т о
се възстанови нормалната сила и се преодолее болката.
При т р е т а с т е п е н първо се о п и т в а консервативно лечение с 6-
седмична имобилизация, последвана о т активна кинезитерапия. Ако
т о не даде р е з у л т а т и р а м о т о о с т а н е болезнено и с дисфункция, се
прилага оперативно лечение. При елитни с п о р т и с т и се прилага
д и р е к т н о оперативно лечение.
При консервативно лечение к и н е з и т е р а п и я т а се включва на
в т о р а т а седмица, к а т о за процедурите се сваля имобилизацията.
Прилагат се пасивни и активно-асистирани упражнения в безболезнен
обем, д о к а т о се възстанови нормалната подвижност. След т о в а
се включват упражнения срещу съпротивление.
При оперативно лечение кинезитерапия с пасивни и активно-
а с и с т и р а н и движения се включва след двуседмична т о т а л н а
имобилизация. А к т и в н и упражнения се включват след ш е с т а т а
седмица о т операцията, к а т о упражняването трябва да продължи
поне един месец за пълно възстановяване на раменната функция (вж.
глава 3.8).
Възвръщане към с п о р т :
При първа с т е п е н на увреда т о в а с т а в а след 7-10 дни, к о г а т о
б о л к а т а премине.
При в т о р а с т е п е н - през първите т р и седмици се разгръща
р е г е н е р а т и в н и я т процес. След ш е с т а т а седмица при а к т и в н а
кинезитерапия м о г а т да се включат с п о р т н и натоварвания.
При т р е т а с т е п е н регенерати вни ят процес о т н е м а около т р и
месеца, след к о е т о може да се включи с п о р т н а д е й н о с т .
С т е р н о - к л а в и к у л а р н а сепарация (фиг. 3 - 1 0 2 )
Класификацията на стерно-
клавикуларните сепарации е к а т о т а з и на
акромиоклавикуларните (вж. по-горе).
След т р а в м а т а се у с т а н о в я в а
п р о м и н и р а н е на медиалния к р а й на
клавикулата и болка.
Механизмът на т р а в м а т а най-често е
падане и посрещанена о п о р а т а с
екстензиран горен крайник, падане назад
върху р а м о т о , к а к т о и удар в р а м о т о
отзад.
Най-уязвими са к о н т а к т н и т е спортове,
Фиг. 3 - 1 0 2 к а к т о и тези, свързани с потенциален риск
Стерно-клавикуларна о т падане. Тази т р а в м а е ч е с т о срещана
сепарация
при борци, к о г а т о са хвърлени върху тепиха
по гръб.
При ч а с т и ч н и л и г а м е н т а р н и увреди г о р н и я т к р а й н и к се
имобилизира в шина за около две седмици. При по-сериозна т р а в м а
крайникът се имобилизира в превръзка т и п Дезо за около ш е с т
с е д м и ц и . П ъ л н и т е р у п т у р и се л е к у в а т о п е р а т и в н о .
С т е р н о к л а в и к у л а р н и т е сепарации се п о д л а г а т п о - ч е с т о на
оперативно лечение в сравнение с акромиоклавикуларните.
Р е х а б и л и т а ц и о н н а т а програма е сходна с т а з и при
акромиоклавикуларните сепарации.
Възвръщане към с п о р т
При първа с т е п е н на увреда възвръщането към с п о р т с т а в а след
к а т о се възстанови р а м е н н а т а п о д в и ж н о с т и липсва болка в
о б л а с т т а на т р а в м а т а . Обикновено т о в а о т н е м а 1-2 седмици. При
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ь м на р а м о т о
в т о р а с т е п е н на увреда к о н т а к т н и спортове не се позволяват 4-6

седмици. При пълна лигаментарна руптура к о н т а к т н и спортове не
се д о п у с к а т 6-8 седмици, а н е к о н т а к т н и - около 4 седмици.
Р у п т у р а на с у х о ж и л и е т о на д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii

(фиг. 3-103)
Тази увреда се среща най-често при
а т л е т и на в ъ з р а с т над 40 години.
Получава се на фона на постепенни
дегенеративни промени о т
пренатоварване. При млади индивиди
п р е т о в а р в а н е т о на с у х о ж и л и е т о
обикновено предизвиква само
възпалителна реакция.
Симптоми
При т р а в м а т а се усеща изпукване и
силна болка. Установява се затруднена
Фиг. 3 - 1 0 3 флексия в л а к ъ т я и супинация на
Руптура на дългата глава на
т . biceps brachii
п р е д м и щ н и ц а т а . Наблюдава се
нехарактерно изпъкване на мускула
поради р е т р а к ц и я т а му.
М е х а н и з м ъ т на т р а в м а т а н а й - ч е с т о е силово и з б у т в а щ о
движение.
Най-често се среща при спортове, изискващи взривно избутване
на т е ж е с т - вдигане на т е ж е с т и , гимнастика, хвърляне на диск,
т л а с к а н е на гюлле. У в р е д а т а се среща особено ч е с т о при
с п о р т и с т и , употребяващи анаболни стероиди, к о и т о о т с л а б в а т
сухожилните с т р у к т у р и .
При непълни р у п т у р и лечението е консервативно. Ра мо то се
имобилизира с шина за 3-5дни. След отслабване на б о л к а т а се
включва рутинна кинезитерапия за мекотъканни лезии.
Оперативно лечение се препоръчва при пълни руптури, особено
при активно-спортуващи. Прилага се директен шев на сухожилието
и р а м о т о се имобилизира за 4 седмици.
При неоперативно лечение ш и н а т а се сваля за кинезитерапия
веднага след затихване на болката. Прилагат се пасивни и активно-
асистирани движения, к о и т о не р а з т я г а т мускула. Включват се и

субмаксимални изометрични контракции. А к т и в н и упражнения се
в к л ю ч в а т към края на п ъ р в а т а седмица о т т р а в м а т а . След
възстановяване на пълната подвижност в р а м о т о и лакътя, к о е т о
о т н е м а о к о л о 4 с е д м и ц и , се в к л ю ч в а т у п р а ж н е н и я с р е щ у
съпротивление.
След оперативно лечение изометричните контракции, пасивните
и а к т и в н о а с и с т и р а н и т е движения се в к л ю ч в а т веднага след
з а т и х в а н е на б о лката. А к т и в н и упражнения се включват след
ч е т в ъ р т а т а седмица. Две седмици след т о в а се в к л ю ч в а т и
упражнения срещу съпротивление. Следват се о б щ и т е правила за
възстановяване след мекотъканни лезии.
При консервативно лечение с п о р т н и натоварвания се включват
при липса на оплаквания след 3-6 седмици.
При оперативно лечение възстановителният период т р а е около
8 седмици. През т о з и период се прилага режим на покой и
кинезитерапия. След о с м а т а седмица се д о п у с к а т н е к о н т а к т н и
спортове, а след 12-14 седмици и к о н т а к т н и спо р то ве .
К о н т у з и я на т . biceps brachii
Т р а в м а т а е свързана с развитие на о т о к и болка. При удара се
у с е щ а болка, к о я т о намалява, а к о с п о р т и с т ъ т п р о д ъ л ж и
д в и г а т е л н о т о натоварване. След прекратяване на натоварването
обаче болката отново се усилва. При по-сериозни контузии о б л а с т т а
о т и ч а и се з а т р у д н я в а т движенията на лакътя. След 48 часа
подкожният х е м а т о м с т а в а тъмно-червен до виолетов. С течение
на в р е м е т о избледнява до зеленикаво-жълт.
Механизмът на т р а в м а т а е свързан с директен удар. Най-често
се получава при к о н т а к т н и спортове и такива, криещи потенциален
риск о т падане.
При значителни к о н т у з и и и ако не се спре натоварването, се
образува х е м а т о м . Н а й - т е ж к о т о усложнение е р а з в и т и е на
осифициращ миозит.
След т р а в м а т а трябва да се осигури покой и да се прилага лед.
Не бива да се прилага масаж в з а с е г н а т а т а о б л а с т през първите
дни. Ако т р а в м а т а е съпроводена о т значително ограничаване на
КТ при сп ортни т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на р а м о т о
л а к ъ т н а т а подвижност или 48-72 часа след т р а в м а т а о т о к ъ т с е

увеличава, се т ъ р с и лекарска помощ.
След т р а в м а т а се прилага лед (10-20 минутни апликации) колкото
с е може п о - ч е с т о . Ако б о л к а т а е силна р а м о т о може д а с е
имобилизира в шина. Трябва да се внимава за симптоми на развитие
на осифициращ м и о з и т - увеличаване на о т о к а след 2-3 седмици,
затопляне на о б л а с т т а и засилване на болката.
След умерени до значителни контузии през първите две седмици
се прилага лед и активни упражнения в безболезнен обем. След
в т о р а т а седмица се включва масаж и топлинни процедури. Включват
се упражнения срещу съпротивление.
Леките до умерени контузии се в ъ з с т а н о в я в а т з а около 5 дни.
Хематома се разнася з а 3-6 седмици. Р а з в и т и е т о на осифициращ
миозит изисква около ш е с т месеца з а възстановяване.
Р у п т у р и на т . pectoralis major
Най-често се засяга сухожилната ч а с т и инсерцията за
м и ш н и ч н а т а к о с т . К а к т о и при о с т а н а л и т е р у п т у р и ,
класификацията е в 3 степени - минимална, умерена (частична) и
пълна.
Симптоми:
• Болка в о б л а с т т а на д и с т а л н а т а инсерция на мускула
• Болката се усилва много при о п и т з а повдигане на т е ж е с т
• Намалена сила на аддукцията и в ъ т р е ш н а т а ротация на
мишницата срещу съпротивление
• Значителен о т о к в широка о б л а с т по външната ч а с т на
гръдния кош
• Значителна асиметрия във ф о р м а т а на мускула спрямо
незасегнатата страна
Механизмът на т р а в м а т а обикновено е свързан с внезапна силова

контракция на мускула. Най-често с т р а д а т т е ж к о а т л е т и - вдигане
на т е ж е с т и .
Лечение
При първа с т е п е н се назначават апликации с лед за първите 72
часа след т р а в м а т а .
При в т о р а степен (частични руптури) се назначава неколкодневен
о т н о с и т е л е н покой. Ако болката е силна се назначава имобилизация
с шина.
При т р е т а с т е п е н (пълна руптура) се провежда хирургично
лечение чрез д и р е к т е н шев.
При първа и в т о р а степен веднага шом болката позволява (около
48 до 72 часа след т р а в м а т а ) се включват а к т и в н и упражнения в
пълен обем. П о с т е п е н н о се в к л ю ч в а т и у п р а ж н е н и я с р е ш у
При оперативно лечение мишницата се имобилизира за 4 седмици,
след к о е т о се включва к и н е з и т е р а п и я по м е т о д и к а т а з а
мекотъканни лезии.
Възвръшане към с п о р т
При първа с т е п е н след около 1 седмица.
При в т о р а с т е п е н след 3-6 седмици.
При т р е т а с т е п е н (оперативно лечение) след 6-12 седмици.
БОЛКОВИ СИНДРОМИ В РАМОТО, ПРОИЗТИЧАЩИ ОТ СПОРТНАТА

ПРАКТИКА
Ц я л о с т н и т лечебен подход и кинезитерапия при б о л к о в и т е

синдроми на р а м о т о е разгледан в глава 3.4. Тук ше бъдат разгледани
само с п е ц и ф и ч н и т е за с п о р т н а т а п р а к т и к а м и к р о т р а в м и и
н а с о к и т е за профилактика и преодоляване с кинезитерапия. Най-
ч е с т о среидани са т е н д и н и т и т е на т . supraspinatus и на т . biceps
brachii, субакромиалните б у р с и т и и р у п т у р и т е на р о т а т о р н и я
маншон. Обикновено е т и о л о г и я т а им е свързана с първичен или
вторичен impingement syndrome. Обичайната патогенеза започва с
вторичен impingement, к о й т о води до развитие на субакромиален
б у р с и т или т е н д и н и т на т . supraspinatus. Постепенно се развиват
микроруптури в р о т а т о р н и я маншон и отлагане на калцификати в
о б л а с т т а на с т а в н а т а у с т н а . К а л ц и ф и к а т и т е допълнително
разкъсват р о т а т о р н и я маншон, а често и дългата глава на т . biceps
brachii.
К Т п р и спортни т р а в м и и микротраВматизъм на р а м о т о
Травмите о т пренапрежение в раменната о б л а с т обикновено се

ра з в и в а т п о с т е п е н о в р е з у л т а т на вътрешни и външни фактори.
О т в ъ т р е ш н и т е ф а к т о р и н а й - ч е с т о се касае за с л а б о с т на
р о т а т о р н и я маншон, имаида за р е з у л т а т неправилна кинематика и
нестабилност на гленохумералната става. Това води до повтаряидо
се п р и т и с к а н е на т ъ к а н и т е в субакромиалното п р о с т р а н с т в о .
Външните ф а к т о р и са свързани с повтаряиди се високоенергийни
натоварвания при хвърляния, тенис, плуване и др. За съжаление
засилването на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон се неглижира
дори при занимания със спорт, натоварваши значително раменната
област.
Обикновено първичните оплаквания се наблюдават само след
с п о р т н о натоварване. Постепенно започват да се проявяват и по
време на натоварване, но ч е с т о и н т е н з и т е т ъ т им не е такъв, че
да наруши п р е д с т а в я н е т о на с п о р т и с т а . В напреднали с т а д и и
оплакванията се з а с и л в а т и п р е ч а т на п р а к т и к у в а н е т о к а к т о на
с п о р т , т а к а и на ежедневните битови дейности.
Ключът към профилактиката и преодоляването на т р а в м и т е о т
пренапрежение е да не се н е г л и ж и р а т дори първичните леки
оплаквания. А к о б о л к а т а се усилва при с п о р т н а д е й н о с т ,
задължително т р я б в а да се приложи първично лечение за о с т р а
т р а в м а , к а т о се осигури покой, елевация и л е к а р я т назначи
некортикостероидни противовъзпалителни медикаменти.
При анализа на с п о р т н и т е т р а в м и на р а м о т о тр яб ва да се има
предвид, че патологичните реакции, развивани при млади с п о р т и с т и
се различават о т т е з и , развивани при възрастни. При една и съьца
с п о р т н а д е й н о с т възрастово обусловените с т р у к т у р н и промени
и м а т допълнително негативно отражение. При възрастни индивиди
съидествувашите дегенеративни промени предизвикват стесняване
на субакромиалното п р о с т р а н с т в о - ошипявания в о б л а с т т а на
акромиоклавикуларната става, хипертрофия на акромиона и корако-
акромиалния л и г а м е н т и др. Освен т о в а се добавят и негативни
постурални промени, к о и т о изменят взаиморазположението между
о т д е л н и т е с т р у к т у р и . В р о т а т о р н и я маншон се р а з в и в а т
д е г е н е р а т и в н и п р о м е н и в с л е д с т в и е с т е с н я в а н е т о на
субакромиалното п р о с т р а н с т в о и нарушеното кръвоснабдяване
(фиг. 3-104).
При млади и н д и в и д и , о с о б е н о при е л и т н и с п о р т и с т и
н а т о в а р в а н и я т а са много по-високи. Ч е с т о не се обезпечават
д о с т а т ъ ч н о дълги периоди з а почи вка и в ъ з с т а н о в я в а н е .
"—art. suprascapularis
критична
artsubscapularis
зона
art.
anterior
Фиг. 3-104
Зона на к р и т и ч н о кръвоснабдяване на
сухожилието на т . supraspinatus
П о в т а р я щ и я т се м и к р о т р а в м а т и з ъ м увеличава л а к с и т е т а на
гленохумералния к а п с у л о - л и г а м е н т а р е н а п а р а т и нарушава
с т а б и л н о с т т а на с т а в а т а . Нарушената с т а б и л н о с т предизвиква
вторичен синдром на субакромиално притискане (вж. глава 3.4).
В м н о г о случаи у п р а ж н е н и я т а , използвани за р а з в и т и е на
д в и г а т е л н и т е к а ч е с т в а (обида физическа п о д г о т о в к а ) , не
о т г о в а р я т на натоварванията, произтичащи о т с ъ о т в е т н и я вид
с п о р т н а д е й н о с т . Обикновено не се обръща внимание на т о в а кои
мускули, в каква степен и в какъв с е к т о р на движение се натоварват.
Упражненията за гъвкавост се прилагат рутинно и не са специфично
насочени. Трябва да се има предвид, че
някои движения при различни с п о р т о в е
излизат извън възприетите за „нормални"
граници на подвижност.
Ря д к о се о б р ъ щ а внимание, че в
с п о р т н а т а д е й н о с т взема у ч а с т и е
ц я л о т о т я л о . При един т е н и с и с т не е
д о с т а т ъ ч н о да се р а з т я г а т с а м о
мускулите на раменния пояс, но и т е з и на
т р у п а и долните крайници. При един бегач
не т р я б в а да се р а з т я г а т с а м о
мускулите на долните крайници, а и т е з и
на т р у п а и г о р н и т е крайници.
При п о д г о т о в к а за сервиране в т е н и с а
м и ш н и ц а т а о т и в а в е к с т р е м н а външна
ротация, надвишаваща 90° (фиг. 3-105).
Трупът се р о т и р а в едноименната посока.
При с а м о т о з а м а х в а н е т р у п ъ т с е на мишницата при сервиране
д е р о т и р а и флектира, д о к а т о г о р н и я т в т е н и с а .
К Т при с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на р а м о т о
крайник о т и в а напред и надолу. Това означава, че при т е н и с и с т и

трябва да бъдат засилвани доминантно депресорите и вътрешните
р о т а т о р и на хумеруса - m.latissimus dorsi, т . pectoralis major, т
subscapulahs, к а к т о и т . triceps brachii к а т о екстензор в лакътя.
Д в и ж е н и я т а на бейзболния п и т ч е р са проучени задълбочено о т
Jobe at all, 1984. Този анализ дава в ъ з м о ж н о с т да се разбере
механиката на микротравматизма на рамото при т е з и с п о р т и с т и .
П и т ч и н г ъ т е разделен на п е т фази:
1. Предзамахване
2. Мах назад (фиг. 3-106) - т о п к а т а
е в ръката. Мишницата о т и в а в
абдукция, хоризонтална
е к с т е н з и я и външна р о т а ц и я .
Т е ж е с т т а се поема о т задния
крак, а т я л о т о се р о т и р а в
посока, п р о т и в о п о л о ж н а на
батера. Рязката силова
абдукция на мишницата
предизвиква значителна
к о н т р а к ц и я на т . deltoideus,
която изпреварва
неутрализирашото действие на
т . supraspinatus в с и л о в а т а
фиг
двойка. Това води до изразено - з-юб „„ . ^
„ Предмах при п и т ч и н г в бейзбола
краниално плъзгане на г л а в а т а
на хумеруса и притискане на
р о т а т о р н и я маншон в
коракоакромиалния свод. Този
п а т о ф а к т о р се засилва, ако
с а налице д е г е н е р а т и в н и
промени в р о т а т о р н и я
маншон или с л а б о с т на т .
supraspinatus.
3. Мах напред (фиг. 3-107) -
т е г л о т о се п р е н а с я към
предния крак, трупът
започва да се д е р о т и р а , а
мишницата изостава и е в
фиг. 3 - 1 0 7
максимална външна ротация Мах н а п р е д при питчинг в
и хоризонтална е к с т е н з и я . бейзбола
А к т и в н о с т т а на р о т а т о р н и я маншон е минимална, но е налице

значителна контракция на депресорите и вътрешни р о т а т о р и
- т . pectoralis major и т . latissimus dorsi.
4. Ускоряване (фиг.3-107). М и ш н и ц а т а започва да се р о т и р а
навътре д о к а т о се придвижва напред и медиално пред т р у п а .
Т е ж е с т т а е изцяло върху предния крак, а т р у п а е значително
р о т и р а н н а п р е д . Х а р а к т е р и з и р а се със з н а ч и т е л н о
ексцентрично действие на мускулите о т р о т а т о р н и я маншон,
к о и т о трябва да с п р а т инерционния мах на мишницата напред.
Това предизвиква значително натоварване на т е з и мускули.
5. Следмах - забавяне.
Във фази 2 и 3 мишницата е в максимална външна ротация и
хоризонтална екстензия. Тази позиция е неблагоприятна по две
основни причини:
• Р о т а т о р н и я т маншон няма в ъ з м о ж н о с т да с т а б и л и з и р а
гленохумералната с т а в а и г л а в а т а на хумеруса се удържа о т
предно-долната ч а с т на с т а в н а т а капсула. По т а з и причина
к а п с у л а т а и лабрума в предно-долната ч а с т м о г а т да б ъ д а т
увредени и разкъсани.
• Р о т а т о р н и я т маншон и сухожилието на д ъ л г а т а глава на т .
biceps brachii се п р и т и с к а т з н а ч и т е л н о между големия
туберкул и коракоакромиалния свод. Допълнително, р я з к а т а
контракция на депресорите и вътрешни р о т а т о р и предизвиква
краниално изместване на г л а в а т а на хумеруса. В р е з у л т а т на
т о в а се развиват т е н д и н и т и на ротаторния маншон и дългата
глава на т . biceps brachii.
При з а б а в я н е т о в п е т а т а фаза се н а т о в а р в а т з н а ч и т е л н о
дорзалните с т р у к т у р и на с т а в н а т а капсула, д ъ л г а т а глава на т .
triceps brachii и т . latissimus dorsi.
К о г а т о бейзболист или т е н и с и с т и м а т оплаквания в рамото, т е
декларират болка в цялата о б л а с т и само детайлен анализ може
да установи вида и с т е п е н т а на увреда на з а с е г н а т и т е с т р у к т у р и .
Необходимо е да се у с т а н о в я т белези на хипотрофия, мускулна
с л а б о с т , н а р у ш е н а п о д в и ж н о с т , о б л а с т и на у в е л и ч е н а
ч у в с т в и т е л н о с т , крепитации и т . н . Особено внимание тр ябва да
се обърне на външните р о т а т о р и и а б д у к т о р и т е , на пасивната
п о д в и ж н о с т , к а т о ц е л т а е да се установи къде е л е з и я т а - в
с т а в н а т а капсула, мускулно-сухожилна или лигаментарна стр уктур а .
Р е п е т и т о р н и т е дейности при а к т и в н о т о практикуване на даден
с п о р т и м а т акумулираш патологичен ефект. М и к р о т р а в м и т е и
КТ п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ь м на р а м о т о
леките болки обикновено се неглижират и не д а в а т възможност за

нормална регенерация. Непрекъснатото стречинг въздействие
предизвиква л а к с и т е т на с т а в н а т а капсула и л и г а м е н т и .
Допълнително мускулите се п р е т о в а р в а т и р е а г и р а т с
дегенеративни промени. З а т о в а трябва да се провежда подходяща
загрявка преди натоварване, в тренировъчната програма да с е
включват подходящи упражнения з а сила и гъвкавост, к а к т о и да
се избягва претоварване.
Най-информативен диагностичен м е т о д при раменни патологии
е а р т р о с к о п и я т а . Магнитно-ядрения резонанс също има добра
информативност. В бъдеще с п о р т н и т е дейности трябва да б ъ д а т
филмирани на кинетичен рентгенограф, успоредно с ЕМГ-изследване,
за да се установи в коя фаза
кои с т р у к т у р и с а натоварени
и кога са най-уязвими. В т о з и
смисъл в бъдеще все по-голямо
развитие ще има с п о р т н а т а
ергономия.
При с п о р т о в е , свързани с
хвърляне ( т е н и с , бейзбол)
максималната вънщна
ротация в гленохумералната фиг. 3 - 1 0 8
с т а в а т р я б в а да бъде над 90°. Самостоятелен стречинг з а увеличаване
Ако т о в а не е т а к а , на външната ротация на мишницата
п р е д н о д о л н а т а ч а с т на
с т а в н а т а капсула и с т а в н а т а устна м о г а т
да б ъ д а т увредени. З а т о в а в ъ н ш н а т а
р о т а ц и я при занимаващи с е с т а к и в а
с п о р т н и д е й н о с т и т р я б в а д а бъде
постепенно увеличена с подходящ стречинг
(фиг. 3-108).
При боулинг е необходима значителна
хиперекстензия в гленохумералната с т а в а
(фиг. 3-109). Подходящо упражнение е
представено на фиг. 3-110. На фиг. 3-111 е
представено упражнение което
едновременно увеличава е к с т е н з и я т а и
засилва флексорите. фиг. 3 - 1 0 9
При з а г р я в к а т а е необходимо не само Х и п е р е к с т е н з и я на
разтягане на мускулите на краиниците, но мишницата при боулинг
KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на раменния пояс
Фиг. 3 - 1 1 0 Фиг. 3 - 1 1 1
Самостоятелен стречинг за Упражнение за стречинг з а увеличаване
у в е л и ч аване на е к с т е н з и я т а на на е к с т е н з и я т а на м и ш н и ц а т а и
мишницата едновременно засилване на флексорите
и на мускулите на т р у п а (фиг. 3-112; 3-113). Това е особено важно,

з а щ о т о в много случаи о г р а н и ч е н а т а подвижност на т р у п а
предизвиква необходимост о т компенсаторно увеличаване на
подвижността и с ъ о т в е т н о стресиране на раменната с т а в а .
К Т при спортни т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на р а м о т о
СТЯГАНЕ
Фиг. 3 - 1 1 3
Л а т е р а л е н с т р е ч и н г u л а т е р а л е н с т р е ч и н г с усукване на т р у п а
Профилактика на раменните т р а в м и при спортна дейност
О с т р и т е травми се получават при спортни инциденти и затова

е трудно да бъдат избегнати. М о г а т да бъдат взети някои
профилактични мерки. На първо място с п о р т и с т ъ т трябва да се
научи да пада, к а т о се претъркаля през гърба, а не да посреща
земята с горния краиник или рамото. За съжаление дори при
к о н т а к т н и т е спортове обучението на с п о р т и с т и т е се неглижира
в т о з и аспект.
При някои спортове задължително се поставят протективни
подложки - хокей, футбол и др. При повечето рекреативни спортове
не се п о с т а в я т такива подложки, но е препоръчително такива да
се използват при ски, езда, скейборд, колоездене. Доказано е, че
употребата им значително намалява травматизма.
Травмите о т пренапрежение най-ефикасно м о г а т да бъдат
избегнати, к а т о не се допускат екстремни натоварвания и се спазва
принципът за п о с т е п е н н о с т в тренировъчната програма. В най-
висока степен това се отнася за спортове, свързани с хвърляне, и
за плувци. При такива спортове задължително в кондиционната
програма трябва да се включат упражнения за разтягане и засилване
на р а м е н н и т е мускули, особено на р о т а т о р н и я маншон. В
тренировъчната програма по ч и с т о козметични причини обикновено

се набляга на р а з в и т и е т о на ч е т и р и т е повърхностни мускулни групи
в р а м е н н а т а о б л а с т - m.deltoideus, т . latissimus dorsi, т . pectoralis
major и г о р н а т а ч а с т на т . trapezius. Засилването на мускулите о т
р о т а т о р н и я маншон, к а к т о бе споменато и по-горе, се неглижира,
а т е з и мускули и м а т ключово значение за нормалната раменна
артрокинематика и стабилност.
Не на последно м я с т о профилактична роля има и правилната
с п о р т н а техника. Такава ч е с т о липсва при индивиди, упражняващи
с п о р т с р е к р е а т и в н а цел и е ч е с т а причина за р а з в и т и е на
микротравматизъм.
Насоки за к и н е з и т е р а п и я при с п о р т е н м и к р о т р а в м а т и з ъ м
и увреди о т пренапрежение
Т е н д и н и т и на р о т а т о р н и я м а н ш о н
О т възпалителните промени в раменната о б л а с т най-често се
з а с я г а т с у х о ж и л и я т а на т . supraspinatus, т . infraspinatus,
субделтоидната бурса и сухожилието на дългата глава на т . biceps
brachii.
Причината за възпалителните реакции най-често е свързана със
синдром на субакромиално притискане (impingement syndrome) - вж.
Глава 3.4.
Т е н д и н и т на т . supraspinatus (фиг. 3-114)

С и м п т о м а т и к а т а се формира постепенно:
Наблюдава се болка и с л а б о с т при повдигане и спускане на
горния крайник с и з п ъ н а т л а к ъ т ,
особено в с е к т о р а между 80 и 120°
(фиг. 3-115).
Локална болка при палпация и
понякога о т о к по предно-горната
повърхност на рамото.
При много о б о с т р е н процес
мишницата изобидо не може да се
повдига срещу г р а в и т а ц и я т а .
Механизъм на т р а в м а т а :
Фиг. 3 - 1 1 4 • Силови р е п е т и т о р н и повди-
Т е н д и н и т на с у х о ж и л и е т о на т . г а н и я н а м и ш н и ц а т а над главата,
supraspinatus
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а б м а т и з ъ м на р а м о т о
Рязко увеличаване на о б щ о т о
тренировъчно натоварване.
Ако п р о б л е м и т е се н е г л и ж и р а т
п а т о л о г и я т а хронифицира и на по-
късен е т а п ще изисква продължително
лечение и рехабилитация. Хроничните
т е н д и н и т и не винаги м о г а т да бъдат
л е к у в а н и к о н с е р в а т и в н о . След
оперативно лечение рядко
спортистите възстановяват
максималната си форма.
При установяване на гореописаните
с и м п т о м и в е д н а г а се в к л ю ч в а т
апликации с лед 3 п ъ т и дневно по 20-
30 м и н у т и . Т р е н и р о в к и т е не с е
преустановяват, но се избягват движенията, предизвикващи болка.
Включва се програма за засилване и с т р е ч и н г на мускулите о т
р о т а т о р н и я маншон. С ъ с т е з а т е л н а д е й н о с т се позволява след
о к о л о 6 с е д м и ц и , но с а м о а к о б о л к а т а е преодоляна. А к о
с и м п т о м а т и к а т а продължава над 2 седмици, с п о р т и с т ъ т се
насочва към лекар. К о н с е р в а т и в н о т о лечение включва покой,
апликации с лед, противовъзпалителни медикаменти и кортизонови
инжекции. К о р т и з о н о в и т е инжекции облекчават с и м п т о м и т е след
около 48 часа. Тъй к а т о т е о т с л а б в а т съединителната тъкан, две
седмици след прилагането им р а м о т о не бива да се натоварва
з н а ч и т е л н о . К о р т и з о н о в о т о лечение п о т и с к а напълно
възпалителната реакция след около 3 седмици. Не се препоръчва
п р и л а г а н е т о на повече о т т р и инжекции дори при хронични
тендинити, т ъ й к а т о т о в а би отслабило недопустимо сухожилието.
Оперативно лечение се провежда, к о г а т о неоперативното не дава
р е з у л т а т (вж. глава 3.4).
При леки до умерено изразени с и м п т о м и се спазва облекчен
д в и г а т е л е н режим с а к т и в н и упражнения в пълен обем, без
допълнително съпротивление, за около 1 седмица. След т о з и период,
ако болката премине, се включват упражнения срещу съпротивление
за засилване на раменната мускулатура - предимно на р о т а т о р н и я
маншон и скапуларните стабилизатори.
При оперативно лечение се следват насоките, изложени в глава
3.4.
Ако л е ч е н и е т о започне навреме, е д о с т а т ъ ч н а 1-3 седмична
целенасочена кинезитерапия. В т о з и период р а м о т о се щади о т
значителни натоварвания, предизвикващи болка.
При по-значителна с и м п т о м а т и к а възстановяването о т н е м а
около 6 седмици.
При о п е р а т и в н о лечение в ъ з с т а н о в я в а н е т о е между 6 и 12
седмици.
С у б д е л т о и д е н б у р с и т (фиг. 3-116)
Тази п а т о л о г и я рядко възниква

самостоятелно. Обикновено е свързана с
impingement синдром и е с ъ п ъ т с т в а н а о т
т е н д и н и т и на р о т а т о р н и я маншон. При
индивиди над 30-35 г о д и ш н а в ъ з р а с т
п а т о л о г и я т а ч е с т о се развива вследствие
на дразнене о т калциевите отлагания в
о б л а с т т а на р о т а т о р н и я маншон, к о и т о
понякога буквално проникват в
Фиг. 3 - 1 1 6 субделтоидната бурса.
Субделтоиден б у р с и т С и м п т о м и т е са к а т о при т е н д и н и т на
мускулите о т р о т а т о р н и я маншон, но в
п о д о с т р а т а ф а з а липсва болка при р а з т я г а н е на мускулни
структури.
Механизмът наувредата, както при т е н д и н и т и т е на ротаторния
маншон, е свързан предимно с р е п е т и т о р н и повдигания на
мишницата над г л а в а т а , при к о е т о б у р с а т а се притиска между
г л а в а т а на хумеруса и коракоакромиалния свод. Страданието ч е с т о
се предизвиква вторично о т нелекувани тендинити на р о т а т о р н и я
маншон и калциеви отлагания в субакромиалната област.
Лечението включва електротерапия, апликации с лед или локална
топлина, противовъзпалителни медикаменти, кортикостероидни
инжекции, последвани о т незабавна кинезитерапия. При значителни
болки р а м о т о се имобилизира, но з а кратко, з а да не се развие
замръзнало рамо.
При неефективно консервативно лечение се прилага артроскопско
о т с т р а н я в а н е на б у р с а т а и коракоакромиалния лигамент, к а т о се
възстановяват и съпътстващи патологии на р о т а т о р н и я маншон.
След операцията р а м о т о може да се имобилизира з а около 10 дни.
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и микротраВматизъм на р а м о т о
Кинезипперапията е к а т о при т е н д и н и т и т е на р о т а т о р н и я
маншон.
При правилно и навременно лечение с и м п т о м и т е о т з в у ч а в а т за
2-3 седмици.
След операция се прилага 6-8 седмична кинезитерапия преди
възвръщане към с п о р т н а дейност.
Т е н д и н и т на д ъ л г а т а глава на т . biceps brachii
Обикновено се засяга т а з и ч а с т о т сухожилието, к о я т о минава

през т е с н и я канал между tuberculum majus и tuberculum minus.
С ъ с т о я н и е т о ч е с т о се предизвиква о т impingement синдром.
С и м п т о м и т е се развиват постепенно:
• Болка по п р е д н а т а с т р а н а на р а м о т о
• Болка при флексия в лакътя и супинация на предмишницата
• Крепитации в субакромиалната област при движения на мишницата
Механизмът е свързан най-често със:

Рязка промяна в тренировъчната програма
• Impingement syndrome
• Тесен канал между tuberculum majus et minus.
Най-често се з а с я г а т практикуващи тенис, бейзбол, вдигане на

т е ж е с т и , гребане, голф, т л а с к а н е на гюлле, хвърляне на чук,
хвърляне на копие и др.
При вземане на навременни мерки лечението е консервативно.
При хронични състояния се прилага оперативно лечение.
Консервативно лечение
• Ледени апликации през първите 72 часа
• Локална т о п л и н а след 72 часа
• Противовъзпалителни медикаменти
• Кортизонови инжекции
Оперативното лечение се състои в освобождаване на сухожилието

о т инсерцията му за tuberculum supraglenoidale и тенодезиране за
хумеруса. При правилно проведена следоперативна кинезитерапия
раменната функция о с т а в а практически незасегната.
При леко изразена с и м п т о м а т и к а , ако няма болки, а к т и в н и
упражнения се в к л ю ч в а т още 24 до 48 часа след н а ч а л о т о на
оплакванията.
При умерени оплаквания кинезитерапия се включва в края на
седмицата.
При леки случаи възстановяването с т а в а за около седмица.
Умерените увреди и з и с к в а т 2-3 седмици а к т и в н о лечение.
След операция възвръщането към с п о р т н а д е й н о с т с т а в а
обикновено след около 12 седмици.
И н с е р ц и о н и т на т . p e c t o r a l i s m a j o r
В ъ з п а л и т е л н а т а реакция се дължи най-често на микроруптури
на сухожилните фибри в близост до д и с т а л н а т а инсерция.
С и м п т о м и т е възникват постепенно;
• Болка в о б л а с т т а на tuberositas deltoidea.
• Б о л к а т а се усилва при хоризонтална флексия на хумеруса срещу
Механизмът на увредата е свързан с репетиторни претоварвания

със силови хвърляния, махове и вдигания на т е ж к и предмети. Рязка
смяна на тренировъчния режим.
Рискови с п о р т о в е са вдигане на т е ж е с т и , т е н и с , плуване,
гребане, голф, г и м н а с т и к а .
В ранен с т а д и й к о н с е р в а т и в н о т о лечение е ефективно. При
хронифициране може да се наложи и оперативно лечение.
К о н с е р в а т и в н о т о лечение започва с лед и покой. При леки

оплаквания т е з и мерки са достатъчни за преодоляване на проблема.
А к т и в н о упражняване започва след о т з в у ч а в а н е на б о л к а т а ,
КТ п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м на р а м о т о
о б и к н о в е н о с л е д няколко дни. С п о р т н и т е н а т о в а р в а н и я с е
в ъ з с т а н о в я в а т п о с т е п е н н о след 2-3 седмици.
След 72 часа апликациите с лед се з а м е с т в а т о т локална топлина.
При необходимост се п р и л а г а т противовъзпалителни медикаменти
и кортизонови инжекции.
При леко и з р а з е н а с и м п т о м а т и к а в е д н а г а може д а започне
прилагане на и з о м е т р и ч н и контракции и внимателни а к т и в н о -
а с и с т и р а н и и а к т и в н и движения в безболезнен обем. След
о т з в у ч а в а н е на б о л к а т а (10-14 дни) с е включват упражнения срещу
При п о - и з р а з е н а с и м п т о м а т и к а у п р а ж н е н и я т а с р е щ у
съпротивление с е включват след 2-3 седмици.
Л е к а т а с и м п т о м а т и к а обикновено о т з в у ч а в а з а около седмица.
Умерено-изразената с и м п т о м а т и к а преминава з а 2-3 седмици.
О п е р а т и в н о т о л е ч е н и е и з и с к в а н а й - м а л к о 12 с е д м и ц и
в ъ з с т а н о в я в а н е преди възвръщане към с п о р т н а д е й н о с т .
Упражнения з а засилване на р о т а т о р н и я маншон и

с к а п у л о т о р а к а л н и т е мускули, подходящи з а с п о р т н а т а
практика
W
о
фиг. 3 - 1 1 7
Упражняване на вентралните
гленохумерални мускули като проксимални
стабилизатори при изотонично
натоварване на флексорите в лакътя.
Фиг. 3 - 1 1 8
Упражняване на флексорите на мишницата
фиг. 3-119
Упражняване на
абдукторите на
мишницата
Външна и вътрешна
ротация
Фиг. 3 - 1 2 0
Упражняване на
хоризонталните
флексори и
екстензори на
мишницата
с р е щ у
съпротивление
от гира
В ъ з с т а н о в я в а н е на мускулната функция и а р т р о к и н е м а т и к а т а
3.8 МЕТОДИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА МУСКУЛНАТА

ФУНКЦИЯ И КИНЕМАТИКАТА НА РАМЕННИЯ КОМПЛЕКС В
ХРОНИЧЕН СТАДИЙ НА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ
Мускулен дисбаланс и нарушена механика на раменния комплекс е

налице независимо о т причината за появата ü - увреда на нерви,
щадене, порочна с т о й к а или дисфункция вследствие на травма,
пренапрежение, раменна н е с т а б и л н о с т или след операция.
Възстановяването на баланса на мускулната сила, е л а с т и ч н о с т и
коо р д и н а ц и я е необходимо условие за пълно функционално
възстановяване. К и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма се променя
веднага след редуциране на о с т р а т а с и м п т о м а т и к а и преминаване
на о с т р а т а фаза, през к о я т о водещ симптом е болката. Включваме
упражнения за възстановяване на баланса между дължина и сила на
мускулно-скелетната система и нормализиране функцията на нервно-
мускулната система. Подборът на упражненията, и н т е н з и в н о с т т а
и д о з и р о в к а т а им при създаването на к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а
програма в т о з и период на лечение се съобразява със с ъ с т о я н и е т о
на з а р а с т в а щ и т е тъкани. Упражненията, к о и т о ще опишем в т о з и
раздел, са представени о т най-лесния (най-щадящ) вариант за
изпълнение до по-трудни варианти. Кинезитерапевтът сам трябва
да си подбере подходящ вариант за приложение в зависимост о т
клиничното състояние и възможностите на пациента и постепенно
да прогресира към по-трудни упражнения и по-голяма дозировка на
натоварването. При приложението на упражнения за възстановяване
на ц я л о с т н а т а функция на раменния комплекс никога не трябва да
се забравя и н е о б х о д и м о с т т а о т възстановяване на нормалната
механика и функция на гръбначния с т ъ л б (особено шийния и
торакалния му дял) и правилната с т о й к а .
ЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ НА ОБЕМА НА

ДВИЖЕНИЕ
И н х и б и т о р н и т е х н и к и за р а з т я г а н е на мускули с повишен
тонус
М н о г о мускули д в и г а т е л и на глено-хумералната с т а в а се
залавят за л о п а т к а т а , а не за торакса. О т т у к следва, че при
с т р е ч и н г на т е з и мускули т р я б в а да се фиксира л о п а т к а т а .
Ако не е добре фиксирана л о п а т к а т а , с и л а т а на с т р е ч и н г а се
предава на м у с к у л и т е на л о п а т к а т а и т е м о г а т да б ъ д а т
преразтеглени. Освен т о в а без фиксация на л о п а т к а т а не е
ясно какъв обем на движение е п о с т и г н а т в ч и с т а т а глено-

х у м е р а л н а с т а в а . Н е о б х о д и м о е да не з а б р а в я м е , че п р и
фиксирана л о п а т к а максимално възможната флексия и абдукция
на м и ш н и ц а т а е 120°, к а т о абдукцията се съчетава с външна
р о т а ц и я на м и ш н и ц а т а .
А к о е налице в ъ з п а л и т е л н а реакция, к а к т о е в р а н н а т а
п о д о с т р а фаза на лечение, м у с к у л н а т а к о н т р а к ц и я п р и
а к т и в н и т е инхибиторни техники трябва да е субмаксимална и
да не провокира болка. С напредването на оздравителния процес
и намаляване р е а к т и в н о с т т а на с и м п т о м и т е с и л а т а на
к о н т р а к ц и я т а може постепенно да се увеличава до максимална.
След с т р е ч и н г т е х н и к и т е прилагаме упражнения за а к т и в е н
обем на движение за затвърждаване на п о с т и г н а т и я обем на
движение.
Най-често са ограничени флексията, абдукцията и р о т а ц и я т а
на м и ш н и ц а т а . Не с м е наблюдавали случаи, при к о и т о
скъсяването на м е к и т е с т р у к т у р и ограничава в ъ з м о ж н о с т т а
за аддукция и е к с т е н з и я до неутрална позиция на мишницата.
Д а ж е след имобилизация в абдукционен г и п с п о с т о я н н о т о
действие на г р а в и т а ц и я т а осигурява н е у т р а л н а т а позиция на
мишницата.
Ще разгледаме някои т е х н и к и за най-
ч е с т о ограничаваните движения (Kisner,
С.. Colby, L , 1996):
* Техника з а у в е л и ч а в а н е н а ф л е к с и я т а
в р а м е н н а т а с т а в а (фиг. 3 - 1 2 1 ) :
Изходна позиция на болния: Тилен лег.
Мануален хват: К и н е з и т е р а п е в т ъ т
обхваида дорзалната, д и с т а л н а ч а с т на
хумеруса, т о ч н о над лакътя.
Фиксация: Латерален ръб на л о п а т к а т а
при с т р е ч и н г на т . teres m a j o r или
л а т е р а л н а т а ч а с т на т о р а к с а п р и
Фиг. 3 - 1 2 1 с т р е ч и н г на т . latissimus dorsi.
Техника за увеличаване на Изометрична контракция на
флексията в р а м е н н а т а
е к с т е н з о р и т е на мишницата.
става
Посока на стречинг: Максимална флексия
на мишницата.
* Техника з а увеличаване на хиперекстензията в раменната
с т а в а (фиг. 3 - 1 2 2 ) :
Изходна позиция на болния: Лег.
В ъ з с т а н о в я в а н е н а м у с к у л н а т а функция и а р т р о к и н е м а т и к а т а
Мануален хват; К и н е з и т е р а п е в т ъ т обхваща в е н т р а л н а т а ,

д и с т а л н а ч а с т на хумеруса, т о ч н о над лакътя.
Фиксация: Д о р з а л н а т а ч а с т на л о п а т к а т а .
И з о м е т р и ч н а к о н т р а к ц и я на флексорите на мишницата.
Посока на стречинг: Хиперекстензия на мишницата.
* Техника з а увеличаване на абдукцията в раменната става
(фиг. 123):
Изходна позиция на болния: Тилен лег, лакътна става, флектирана
go 90°.
Мануален хват: К и н е з и т е р а п е в т ъ т обхваида д и с т а л н а т а ,
медиална ч а с т на хумеруса, т о ч н о над лакътя.
Фиксация: Латералния ръб на л о п а т к а т а .
Из о м е т р ич н а к о н т р а к ц и я на а д д у к т о р и т е на мишницата.
Посока на стречинг: Абдукция на мишницата.
* Техника з а у в е л и ч а в а н е н а в ъ н ш н а т а р о т а ц и я в р а м е н н а т а
с т а в а (фиг. 3 - 1 2 4 ) :
Изходна позиция на болния: Тилен лег, мишницата отведена о т
45 до 90°, л а к ъ т н а т а с т а в а флектирана до 90°.
Мануален хват: К и н е з и т е р а п е в т ъ т обхваша д и с т а л н а т а ч а с т
на предмишницата в о б л а с т т а на к и т к а т а .
Фиксация: Д и с т а л н а т а ч а с т на мишницата. С т а б и л и з а ц и я т а
на л о п а т к а т а се осъшествява о т т е ж е с т т а на т я л о т о .
И з о м е т р и ч н а к о н т р а к ц и я на в ъ т р е ш н и т е р о т а т о р и на
мишницата.
Посока на стречинг: Външна ротация на мишницата.
Л £
/у
Фиг. 3 - 1 2 2 фиг_ 3 . 1 2 3 фиг. 3-124

Техника за увеличаване на Техника за увеличаване на Техника за увеличаване на
е к с т е н з и я т а в раменната а б д у к ц и я т а в р а м е н н а т а външната ротация в
става става раменната става
190
Техники за а в т о с т р е ч и н г .
Обучаваме пациента да прави упражнения за
нискоинтензивен продължителен с т р е ч и н г .
* За увеличаване на флексията и елевацията на мишницата
О т изходно положение седеж на с т о л до ръба на м а с а т а ,
п р е д м и ш н и ц а т а о т п у с н а т а върху м а с а т а , л а к ъ т н а т а с т а в а
леко с в и т а , п а ц и е н т ъ т навежда т я л о т о си напред и плъзга
горния крайник по м а с а т а ( о т п у с к а г л а в а т а си на н и в о т о на
р а м о т о ) и задържа в т а з и позиция (фиг. 3-16 а, б).
* За увеличаване на външната ротация
О т изходно положение седеж на с т о л до ръба на м а с а т а ,
предмишницата о т п у с н а т а върху масата, л а к ъ т н а т а с т а в а леко
с в и т а , п а ц и е н т ъ т навежда т я л о т о си напред със с т р е м е ж да
докосне м а с а т а с рамо (фиг. 3-16). Задържа в т а з и позиция.
* За увеличаване на абдукцията и елевацията на мишницата
О т изходно положение седеж на с т о л до масата, предмишницата
о т п у с н а т а върху м а с а т а в супинация (дланта сочи тавана), ръката
сочи противоположния край на масата. Болният плъзга горния
крайник по м а с а т а , отдалечава гръдния си кош о т м а с а т а и
доближава г л а в а т а към р а м о т о (фиг. 3-17). Задържа в т а з и позиция.
* За увеличаване на екстензията на мишницата
О т изходно положение с т о е ж с гръб към масата, пронация на
предмишниците и х в а т на ръба на масата, п а ц и е н т ъ т подкляка,
к а т о о с т а в я да се с в и я т л а к ъ т н и т е с т а в и (фиг. 3-111).
Внимание: упражнението е противопоказано при предна
нестабилност на раменната става.
Д о п ъ л н и т е л н и мануални т е х н и к и и упражнения за
а в т о с т р е ч и н г на специфични мускули.
Прилагаме т е х н и к и във варианта,описан о т (Evjenth, О., J.
Hamberg, 1993), или с необходимата модификация на мануалния
х в а т и в ъ з м о ж н и я обем на д в и ж е н и е в з а в и с и м о с т о т
клиничното състояние на болния, но при запазване на п о с о к и т е
на контракция и р а з т я г а н е на скъсените мускули. Описанието
и о н а г л е д я в а н е т о са направени по с п о м е н а т и т е а в т о р и . В
н а ш а т а п р а к т и к а п р и л а г а м е т е х н и к и т е в р а з л и ч н и т е им
варианти на пасивен с т р е ч и н г и активни инхибиторни техники.
/1/7. latissimus dors/ - билатерален стречинг
М. pectoralis major - pars abdominalis
Изходна позиция:
Пациент: Тилен лег, коленете и т а з о б е д р е н и т е с т а в и (ТБС)
са флектирани, за да с т а б и л и з и р а т лумбалната и т о р а к а л н а т а
о б л а с т u з а да се изглади п о я с н а т а лордоза. Главата е

п о с т а в е н а п о - н и с к о на к у ш е т к а с п р о м е н я щ с е ъгъл, м е к а и
т ъ н к а възглавница м о ж е да се п о с т а в и под л о п а т к и т е , з а д а
позволи м а к с и м а л н о раменно движение. Д о л н а т а ч а с т на
г р ъ д н и я к о ш е с т а б и л и з и р а н а към к у ш е т к а т а с к о л а н .
Б р а д и ч к а т а д о п и р а г р ъ дн и я кош, з а да п р е д п а з и шийния дял
на гръбнака. Р ъ ц е т е са ф л е к т и р а н и над г л а в а т а .
Терапевт: С т о и зад г л а в а т а на п а ц и е н т а ( о т г о р н а т а с т р а н а
на к у ш е т к а т а ) .
Мануален х в а т : И з п о л з в а т се д в е т е ръце, т е р а п е в т ъ т обхваща
л а к т и т е , к а т о п а л ц и т е му се н а м и р а т о т к ъ м медиалната с т р а н а .
Т е р а п е в т ъ т държи ръцете на пациента флектирани и в пълна външна
р о т а ц и я на м и ш н и ц и т е му (ако п а ц и е н т ъ т е с обемна мускулатура,
т о т е р а п е в т ъ т може да обхване п р е д м и ш н и ц и т е или к и т к и т е му
за по-добър к о н т р о л ) .
Д в и ж е н и е : И з п о л з в а й к и т о з и мануален х в а т , т е р а п е в т ъ т
постепенно извършва пълна флексия в раменните с т а в и на пациента.
Стимулация на а н т а г о н и с т и т е : Т е р а п е в т ъ т обръща з а х в а т а (в
л а к ъ т н и т е ямки), и н с т р у к т и р а п а ц и е н т а а к т и в н о да придвижи
м и ш н и ц и т е в п о с о к а т а на с т р е ч и н г а и същевременно пречи на т о в а
движение, з а да с т и м у л и р а а н т а г о н и с т и т е .
Методични указания: С т а в и т е на р а м о т о на пациента са по-добре
з а щ и т е н и и с т р е ч и н г ъ т е най-ефективен, ако т е р а п е в т ъ т прилага
т р а к ц и я към м и ш н и ц и т е на п а ц и е н т а , д о к а т о т е се ф л е к т и р а т .
Л у м б а л н и я т дял на гръбначния с т ъ л б може да се с т а б и л и з и р а по-
добре чрез пълно флектиране на т а з о б е д р е н и т е и коленните с т а в и
на п а ц и е н т а и придвижване на колана към д о р з а л н а т а посока на
б е д р а т а на п а ц и е н т а .
М. pectoralis major, т . pectoralis minor и т . teres major също с а
подложени на с т р е ч и н г при т а з и т е х н и к а .
М. latissimus dorsi - унилатерален с т р е ч и н г на дясна
раменна с т а в а
М. pectoralis major - pars abdominalis
И з х о д н а позиция;
Пациент: Тилен лег, к о л е н е т е и ТБС с а ф л е к т и р а н и , з а д а
с т а б и л и з и р а т лумбалния и т о р а к а л н и я регион и за да
п р е д п а з я т лумбалния гръбнак о т лордоза. Мека и т ъ н к а
възглавница м о ж е да се п о с т а в и под л о п а т к и т е , за да позволи
максимално движение на раменния комплекс. Д и с т а л н а т а ч а с т
на б е д р а т а ( д о р з а л н о ) и д о л н а т а ч а с т на т о р а к с а с а
стабилизирани към к у ш е т к а т а с колан. Поставя се възглавница

под г л а в а т а и ш и я т а . Брадичката е прибрана. Горният крайник
е с флектирана над г л а в а т а мишница.
Терапевтът с т о и о т к ъ м г л а в а т а на пациента, диагонално
насочен към д я с н а т а с т р а н а на пациента.
Мануален х в а т : Л я в а т а ръка на т е р а п е в т а захваша медиалната
с т р а н а на мишницата на пациента т о ч н о над лакътя. Те р а пе втът
д ъ р ж и р ъ к а т а на п а ц и е н т а л е к о ф л е к т и р а н а и напълно
външноротирана в рамото. Ръката на т е р а п е в т а лежи успоредно
на предмишницата на пациента срешу медиалната с т р а н а на
мишницата на терапевта. Дясната ръка на т е р а п е в т а стабилизира
долната дясна половина на гръдния кош на пациента. (Ако пациентът
е много мускулест, лявата ръка на т е р а п е в т а може да обхване
дясната ръка на пациента, д о к а т о дясната му ръка захваша т о ч н о
над лакътя на пациента).
Движение: Използвайки захвата, т е р а п е в т ъ т постепенно и
напълно флектира и р о т и р а навън мишницата и едновременно
прилага тракция, д о к а т о я придвижва дорзално.
Стимулация на а н т а г о н и с т и т е : Терапевтът обръида захвата на
л я в а т а ръка (за да „подложи" р ъ к а т а на пациента). Т е р а п е в т ъ т
и н с т р у к т и р а п а ц и е н т а да придвижи р ъ к а т а си в п о с о к а т а на
с т р е ч ин г а и оказва съпротивление на движението, за да стимулира
мускулите а н т а г о н и с т и .
Методични указания: Стабилизацията на т о р а к с а е по-лесна, ако
д в е т е с т р а н и се п о д л а г а т на с т р е ч и н г едновременно.
М. d e l t o i d e u s - pars spinata
Изходна позиция:
Пациент: Тилен лег, коленете и ТБС са флектирани, р ъ к а т а е
флектирана до около 90° в р а м о т о .
Терапевт: С т о и о ткъм главата на пациента, гледайки по диагонал
л я в а т а с т р а н а на т я л о т о му.
Мануален х в а т : Д я с н а т а ръка на т е р а п е в т а захваша дорзално
лакътя на пациента. Дорзалната с т р а н а на предмишницата на
пациента лежи успоредно на медиалната страна на предмишницата
на т е р а п е в т а .
Л я в а т а ръка на т е р а п е в т а стабилизира латералния ръб на
д я с н а т а скапула.
Движение: Използвайки т о з и мануален х в а т , т е р а п е в т ъ т
постепенно и напълно флектира, аддуцира (над и зад г л а в а т а на
пациента) и вътрешно р о т и р а мишницата на пациента.
Възстановяване на мускулната функция и артрокинематиката
П о с л е д о в а т е л н о с т т а на и з в ъ р ш в а н е на д в и ж е н и я т а е
следната; първо ротация, след т о в а флексия и накрая аддукция
на м и ш н и ц а т а .
Стимулация на а н т а г о н и с т и т е : Т е р а п е в т ъ т обръида х в а т а на
д я с н а т а ръка върху в е н т р а л н а т а с т р а н а на лакътя и приканва
пациента да извърши движението по посока на стречинга, к а т о
оказва съпротивление на т о в а движение, за да стимулира мускулите
антагонисти.
Ние сч ит а м е , че по-ефективен ше е с т р е ч и н г ъ т , при к о й т о
к р а й н а т а позиция на м и ш н и ц а т а е максимална х о р и з о н т а л н а
аддукция и вътрешна ротация. Тази позиция се п о с т и г а и задържа
лесно и при изпълнение на т е х н и к а т а к а т о а в т о с т р е ч и н г .
М. b i c e p s b r a c h i i - c a p u t l o n g u m
Изходна позиция; Пациентътпе>ки на лявата си страна; дясната
мишница е напълно екстензирана, аддуцирана и външно ротирана в
рамото, т а к а че sulcus intertubercularis се завърта латерално (навън),
л а к ъ т я т е флектиран, а предмишницата напълно пронирана.
Терапевтът стои зад пациента, със седалиидето си стабилизира
лумбо-торакалния регион.
Мануален х в а т ; Л я в а т а ръка на т е р а п е в т а о б х в а ш а
предмишницата на пациента т о ч н о над к и т к а т а . Д я с н а т а ръка на
т е р а п е в т а стабилизира мишницата на пациента т о ч н о над лакътя.
Движение: Използвайки т о з и мануален х в а т , т е р а п е в т ъ т
постепенно и напълно екстензира лакътя на пациента.
С т и м у л а ц и я на а н т а г о н и с т и т е : Без п р о м я н а в х в а т а .
Съпротивление срешу движението на пациента, извършвано в
посоката на стречинга. Ефективна изометрична контракция на т .
biceps brachii се получава при о п и т за флексия и супинация на
предмишницата.
П р и л о ж е н и е т о на а н а л и т и ч н и т е х н и к и за релаксация и
мускулен с т р е ч и н г в процеса на кинезитерапия при мекотъканни
у в р е д и на р а м е н н а т а с т а в а е малко и з с л е д в а н пр о б ле м.
Р а з р а б о т е н а т а о т нас м е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я
( Д и м и т р о в а , Е., 2002) се б а з и р а на ф у н к ц и о н а л н а т а
д и а г н о с т и к а . Н а ш и я т о п и т сочи, че н а л и ч и е т о на мускулен
дисбаланс при болни с хумеро-скапуларен п е р и а р т р и т пряко
корелира с болковия синдром. Преди л е ч е н и е т о установихме
увеличен т о н у с на мускулите горни фиксатори на л о п а т к а т а ,
е к с т е н з о р и на раменната с т а в а и големия гръден мускул при
всички болни. При ч а с т о т т я х установихме повишен т о н у с и
на м у с к у л и т е в ъ т р е ш н и р о т а т о р и на р а м е н н а т а с т а в а .
П а т о л о г и ч н о а к т и в и р а н е на pars d e s c e n d e n s на т . trapezius и
т . levator scapulae с е о с ъ щ е с т в я в а ш е в комбинация със скъсяване
на т . teres major. При наличие на нарушен скапуло-хумерален
р и т ъ м - о б и к н о в е н о у с т а н о в я в а х м е и с к ъ с е н т . t e r e s major,
в с л е д с т в и е на к о е т о с е извършваше преждевременна р о т а ц и я
на л о п а т к а т а . П о д р о б н и я т п а т о к и н е з и о л о г и ч е н а н а л и з ни
п о м о г н а д а направим к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а п р о г р а м а и д а
п о д б е р е м к о н к р е т н и а н а л и т и ч н и т е х н и к и з а всеки о т д е л е н
болен. Р е з у л т а т и т е о т п р и л о ж е н а т а о т н а с м е т о д и к а з а
к и н е з и т е р а п и я , включваща аналитични техники з а релаксация
и мускулен с т р е ч и н г , п о т в ъ р ж д а в а т е ф е к т и в н о с т т а им при
л е ч е н и е т о н а м у с к у л н и т е дисфункции, с в ъ р з а н и с х у м е р о -
скапуларен п е р и а р т р и т .
Лечебни т е х н и к и з а засилване на м у с к у л и т е и п о д г о т о в к а
з а функционални а к т и в н о с т и
Първо п р и л а г а м е а н а л и т и ч н и и з о м е т р и ч н и упражнения при
различен ъгъл на с т а в и т е (мултиангуларни изометрични упражнения)
с мануално съпротивление и по-късно с механично съпротивление.
Р а з в и в а м е к о н т р о л на д в и ж е н и е т о в м е х а н и ч н и т е граници,
определени о т з а с е г н а т и т е тъкани. Прогресираме към комбинирани
модели на движение и обучаване на мускулните групи д а р а б о т я т в
координирана последователност и контрол на движението и т о г а в а
п р е м и н а в а м е към в р ъ щ а н е към н о р м а л н и т е ф у н к ц и о н а л н и
активности.
• Прогресиране при изометричните упражнения.
М у л т и а н г у л а р н и т е изометрични упражнения п р о г р е с и р а т о т
с у б м а к с и м а л н о с ъ п р о т и в л е н и е към по-голям и н т е н з и т е т на
н а т о в а р в а н е т о . Те ц е л я т д а в ъ з с т а н о в я т в ъ з м о ж н о с т т а на
м у с к у л и т е д а с е с ъ к р а щ а в а т при р а з л и ч н а д ъ л ж и н а и д а
с т а б и л и з и р а т с т а в и т е при различна позиция. Ако с е провокира
болка в с л е д с т в и е к о м п р е с и я т а между с т а в н и т е повърхнини,
прилагаме лека мануална д и с т р а к ц и я на с т а в а т а по време на
приложението на изометричното съпротивление.
И з п о л з в а н е т о на в а л я ч е в о б л а с т т а на а к с и л а т а м о ж е д а
осигури д и с т р а к ц и я при някои о т у п р а ж н е н и я т а .
• Изолиране, осъзнаване на мускулното деиствие и засилване
на ключови двиЖения на лопатката и рамото.
•Външна р о т а ц и я на м и ш н и ц а т а ( т . infraspinatus и т . teres minor).
В ъ з с т а н о в я в а н е на м у с к у л н а т а функция и а р т р о к и н е м а т и к а т а
Фиг. 3 - 1 2 5
Засилване на
външните р о т а т о р и
на м и ш н и ц а т а ч р е з
съпротивление о т
еластична л е н т а ®
Работим о т различни изходни положения на мишницата - до

т я л о т о , при скапция, при флексия, при абдукция. Оказваме
съпротивление в д и с т а л н а т а ч а с т на предмишница та или
чрез р ъ к а т а ;
* И.п. на болния седеж или с т о е ж (фиг. 3-125). Болният държи
еластична л е н т а пред т я л о т о си. Извършва външна ротация
среиду съпротивление. Съшото упражнение може да се извърши
чрез пулитерапия и дозирано натоварване с т е ж е с т и .
* И.п. на болния с т р а н и ч е н лег на з д р а в а т а с т р а н а . Чрез
използването на гиричка или еластична лента, хваната с ръка
о т болния или м а н ш е т с т е ж е с т и , се оказва съпротивление
среиду външната ротация в желания обем на движение (фиг. 3-
126).
* И.п. на болния лег, мишницата е при 90° абдукция и лежи върху
о п о р а т а , предмишницата е извън опората. Болният държи
гиричка или еластична лента в ръка и извършва външна ротация
във възможния обем на движение (фиг. 3-127).
* И.п. на болния седеж, мишницата е при 90° абдукция и лежи
върху о п о р а т а , т а к а че р а м о т о е стабилно върху опората.
Болният държи гиричка в ръка и извършва външна ротация
във възможния обем на движение.
• Вътрешна р о т а ц и я на мишницата ( т . subscapularis). Работи
се о т различни изходни положения на мишницата - до т я л о т о ,
при с к а п ц и я , при флексия, при абдукция. О к а з в а м е
съпротивление в д и с т а л н а т а ч а с т на предмишницата или
чрез р ъ к а т а .
* И.п. на болния с т р а н и ч е н лег на з а с е г н а т а т а с т р а н а ,
м и ш н и ц а т а е при лека флексия. Болният държи гиричка в
Фиг. 3 - 1 2 7 Фиг. 3 - 1 2 8
Засилване на в ь н ш н и т е р о т а т о р и на Засилване на в ъ т р е ш н и т е р о т а т о р и на
м и ш н и ц а т а о т и.п. лее мишницата
ръка и извършва в ъ т р е ш н а р о т а ц и я във възможния обем на

движение (фиг. 3-128).
* И.п. на болния с е д е ж или с т о е ж . Болният държи е л а с т и ч н а
л е н т а , фиксирана в с т р а н и о т т я л о т о му, на нивото на лакътя.
И з в ъ р ш в а в ъ т р е ш н а р о т а ц и я на м и ш н и ц а т а с р е щ у
съпротивление. С ъ щ о т о упражнение може д а с е извърши чрез
пулитерапия и дозирано натоварване с т е ж е с т и .
• Абдукция и скапция на мишницата ( т . deltoideus и т . supraspinatus).
Ако м и ш н и ц а т а с е повдига над 90° абдукция, необходимо е д а с е
извърши и външна ротация, з а д а се избегне притискане на тъкани
в субакромиалното п р о с т р а н с т в о . С ъ щ и т е упражнения м о г а т да
с е изпълняват и при скапция (в плана на движение на л о п а т к а т а ) .
* И.п. на болния седеж, м и ш н и ц а т а до т я л о т о , във външна
р о т а ц и я , л а к ъ т н а т а с т а в а във флексия и супинация, държи
гиричка в р ъ к а т а (фиг. 3-38). Повдига и изправя р ъ к а т а над
г л а в а т а („войнишки преси").
* И.п. на болния с е д е ж или с т о е ж , с гиричка в ръка. Б о л н и я т
и з в ъ р ш в а абдукция до 90° с изправен горен крайник, с л е д
т о в а р о т и р а навън м и ш н и ц а т а и я повдига д о г о р е . С ъ щ о т о
у п р а ж н е н и е м о ж е д а с е изпълни с е л а с т и ч н а л е н т а ,
фиксирана под х о д и л о т о на п а ц и е н т а или на г и м н а с т и ч е с к а
стена (фиг. 3-129). При еластичната лента
с ъ п р о т и в л е н и е т о с е увеличава с р а з т я г а н е т о на л е н т а т а
и т о в а може д а з а т р у д н и изпълнението на д в и ж е н и е т о в
пълен обем.
* И. п. на болния с т р а н и ч е н лег на з д р а в а т а с т р а н а . Болният i
д ъ р ж и г и р и ч к а в ръка и и з в ъ р ш в а абдукция д о 90°. При i
и з п ъ л н е н и е т о на т о в а упражнение н а й - г о л я м о т о (
с ъ п р о т и в л е н и е е в н а ч а л о т о на д в и ж е н и е т о . При до 90
В ъ з с т а н о в я в а н е н а м у с к у л н а т а функция и а р т р о к и н е м а т и к а т а
абдукция д е й с т в и е т о на т е ж е с т т а
с ъ в п а д а с н а д л ъ ж н а т а ос на
крайника и е ф е к т ъ т е минимален.
• Ротация на м и ш н и ц а т а о т позиция на
скапция ( в ъ т р е ш н а р о т а ц и я „empty
с а п " , н е у т р а л н а п о з и ц и я и външна
р о т а ц и я „full сап").
* И.п. на болния с е д е ж или с т о е ж ,
г о р н и т е крайници повдигнати до 90°
в р а в н и н а т а на с к а п у л а т а (между
абдукция и флексия), в р ъ к а т а с и Ф и г . 3 - 1 2 9
държи т е ж е с т . Извършва ротация на Абдукция и с к а п ц и я на
мишницата (вътрешна ротация, мишницата срещу
неутрална позиция и външна с ъ п р о т и в л е н и е о т
еластична л е н т а
ротация). Извършването на скапция
о т различна позиция по о т н о ш е н и е
на р о т а ц и я т а спомага за възстановяването на с и н е р г и я т а
на р о т а т о р н и т е мускули с т . supraspinatus и т . deltoideus.
Т е с т ъ т с вътрешна ротация о т позиция на скапция „empty
сап,, е п о п у л я р е н к а т о т е с т з а т . s u p r a s p i n a t u s .
Е л е к т р о м и о г р а ф с к и изследвания (120) с о ч а т , че при т о з и
т е с т не се и з о л и р а д е й с т в и е т о на т . supraspinatus о т
о с т а н а л и т е раменни мускули, к а т о т . deltoideus (клавикуларна
и акромиална ч а с т ) и т . subscapularis, к о и т о се к о н т р а х и р а т
даже по-активно о т т . supraspinatus. А в т о р и т е у с т а н о в я в а т ,
че т . supraspinatus се включва по-активно при упражнението
„войнишки преси".
• Флексия на мишницата ( т . deltoideus - предна част).
* О т и. п. т и л е н лег, седеж или с т о е ж б о л н и я т повдига
т е ж е с т в посока флексия на ми шни цата (фиг. 3-130). При
изпълнението на упражнението о т тилен лег най-голямото
с ъ п р о т и в л е н и е е в н а ч а л о т о на д в и ж е н и е т о . При 90°
флексия д е й с т в и е т о на т е ж е с т т а съвпада с надлъжната
ос на крайника и е ф е к т ъ т е минимален. При изпълнението
на у п р а ж н е н и е т о о т с т о е ж или с е д е ж н а й - г о л я м о т о
с ъ п р о т и в л е н и е е при 90° флексия. При и з п о л з в а н е т о на
е л а с т и ч н а т а лента, фиксирана за стабилен о б е к т или под
х о д и л о т о на болния, с ъ п р о т и в л е н и е т о се увеличава с
р а з т я г а н е т о на л е н т а т а и т о в а м о ж е да з а т р у д н и
изпълнението на движението в пълен обем.
198
• Аддукция ( т . pectoralis major, т . teres

major, т. latissimus dorsi) и
хоризонтална аддукция на
м и ш н и ц а т а ( т . deltoideus - предна
част).
* Аддукция на мишницата - о т и. п.
с е д е ж или с т о е ж , г о р н и я т
к р а й н и к е абдуциран. Б о л н и я т
т е г л и надолу т е ж е с т ч р е з
п у л и т е р а п и я (или е л а с т и ч н а Ф и г . 3 - 1 3 0
Засилване на флексорите на
л е н т а , ф и к с и р а н а з а с т а б и л е н мишницата
обект над главата му).
С ъ п р о т и в л е н и е т о е н а й - г о л я м о , к о г а т о с и л а т а на
с ъ п р о т и в л е н и е т о е перпендикулярна на горния крайник на
болния.
* Хоризонтална аддукция на мишницата - о т и. п. т и л е н лег,
г о р н и я т к р а й н и к абдуциран до 90°, б о л н и я т извършва
х о р и з о н т а л н а а д д у к ц и я до в е р т и к а л н о п о л о ж е н и е на
крайника. Упражнението може да се извърши с гиричка или
с еластична л е н т а .
• Екстензия на мишницата ( т . deltoideus - задна ч а с т ) .
* О т и. п. лег, мишница извън о п о р а т а , флектирана до 90°,
б о л н и я т п о в д и г а т е ж е с т в п о с о к а е к с т е н з и я на
мишницата.
* О т и. п. лег, мишница извън о п о р а т а , флектирана до 90°,
б о л н и я т повдига т е ж е с т или р а з т я г а еластична л е н т а в
посока хоризонтална е к с т е н з и я на м и ш н и ц а т а (фиг.3-37).
* О т и. п. лег, предмишница извън опората, л а к ъ т н а т а с т а в а
ф л е к т и р а н а до 90°, б о л н и я т повдига т е ж е с т в п о с о к а
х о р и з о н т а л н а е к с т е н з и я на м и ш н и ц а т а в обем 20-30°
(аналитично упражнение за з а д н а т а ч а с т на т . deltoideus).
* О т и. п. седеж или с т о е ж флексия на м и ш н и ц а т а до 90°.
Б о л н и я т т е г л и н а з а д към е к с т е н з и я т е ж е с т ч р е з
пулитерапия (или еластична лента, фиксирана за стабилен
о б е к т над и пред г л а в а т а му).
• Упражнения за м у с к у л и т е на л о п а т к а т а срещу мануално
* О т и. п. с т р а н и ч е н л е г на з д р а в а т а с т р а н а -
к и н е з и т е р а п е в т ъ т п о с т а в я предми шниц а та на б о л н а т а
ръка на п а ц и е н т а на р а м о т о си (фиг. 3-131). Прилагаме
елевация и депресия на скапулата, протракция и ретракция
Д
и р о т а ц и я на с к а п у л а т а , к а к т о е
описано при изометричните
упражнения. П р о г р е с и р а м е ч р е з
увеличаване на силата на
с ъ п р о т и в л е н и е т о и о б е м а на
движение.
^ е т р а к ц и я (аддукция) на л о п а т к а т а
(mm romboides и т . trapezius - средна
jQl
част). Възстановяването на
аддукцията на лопатката е
необходимо з а в ъ з с т а н о в я в а н е на ф и г . 3 - 1 3 1
правилна скапуло-торакална позиция У п р а ж н е н я в а н е н а муску
и с т о й к а , к а к т о и з а функционалния л и т е на л о п а т к а т а срещу
контрол на правилната с т о й к а . мануално съпротивление
ж
И.п. лег. Инструктираме пациента
да хване р ъ ц е т е си зад т я л о т о (на нивото на т а л и я т а ) .
Това д в и ж е н и е с т и м у л и р а а д д у к ц и я т а на л о п а т к и т е .
Следим да с е задържи аддукцията на л о п а т к и т е , д о к а т о
п а ц и е н т ъ т бавно отпусне р ъ ц е т е си встрани до т я л о т о .
След т о в а с т и м у л и р а м е п а ц и е н т а д а извърши с а м о
д в и ж е н и е т о на л о п а т к и т е , б е з движение на г о р н и т е
крайници. Прогресираме към изпълнение на движението о т
различни изходни положения - тилен лег, седеж и с т о е ж .
* О т и. п. лег, г о р н и т е крайници о т п у с н а т и извън о п о р а т а с
гирички в ръце. Болният извършва ретракция на л о п а т к и т е
(фиг. 3-132). Стимулираме допълнително з а с и л в а н е т о на
мускулите чрез мануално
съпротивление, оказано
директно върху медиалния ръб на
лопатките.
* О т и. п. с е д е ж или с т о е ж ,
г о р н и т е крайници с в и т и в
л а к ъ т н и т е с т а в и и абдуцирани
д о 90° в р а м е н н и т е с т а в и ,
хванали е л а с т и ч н а л е н т а ,
ф и к с и р а н а п р е д п а ц и е н т а на
н и в о т о на раменния му пояс.
Болният извършва ретракция на
л о п а т к и т е . Упражнението може Фиг. 3 - 1 3 2
Засилване на мускулите
да се изпълни и със с и с т е м а з а аддуктори на л о п а т к а т а
пулитерапия.
200 n p u о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
Прогресираме към извършване на комбинирано движение на

л о п а т к а т а и горния крайник.
Р о т а ц и я на долния ъгъл на л о п а т к а т а нагоре ( т . serratus
anterior, т . trapezius - горна и долна част). Това движение не
може да бъде изолирано о т движенията на мишницата, т ъ й
к а т о е ч а с т о т с и н е р г и я т а при елевация на м и ш н и ц а т а .
В ъ з с т а н о в я в а м е п р а в и л н а т а к о н т р а к ц и я на м у с к у л и т е
първоначално чрез пасивно повдигане на горния крайник до
90° флексия в р а м е н н а т а с т а в а , и з и с к в а м е б о л н и я т да
задържи п о з и ц и я т а и да се о п и т а да докосне о т д а л е ч е н
п р е д м е т напред, на н и в о т о на рамото, при к о е т о л о п а т к а т а
се абдуцира и р о т и р а нагоре.
Протракция на л о п а т к а т а ( т . serratus _ f
anterior).
* О т и. п. т и л е н лег, г о р н и я т крайник
изправен и п о в д и г н а т в е р т и к а л н о
напред. Б о л н и я т и з б у т в а т е ж е с т
нагоре, без да р о т и р а т я л о т о (фиг.
3-133).
tit
л
* О т и. п. с е д е ж ,
горният к р а й н и к Фиг. 3-133
изправен н а п р е д Засилване на т . serratus anterior
при 90° флексия в
раменната става. Болният р а з т я г а
е л а с т и ч н а л е н т а (или и з б у т в а т е ж е с т ) ,
без да р о т и р а т я л о т о (фиг. 3-856).
Елевация на л о п а т к а т а ( т .
trapezius - горна ч а с т и т . levator scapulae).
* О т и. п. с т о е ж или седеж, горни крайници
п о к р а й т я л о т о , г и р и ч к и в р ъ ц е т е или
еластична лента, фиксирана под ходилата.
Повдигане на раменете. Съпротивлението
Фиг. 3-134 може да се окаже мануално в о б л а с т т а на
Засилване на мускулите
елеватори на раменния раменете (фиг. 3-134).
пояс Подобряване на стабилизацията и
контрола на проксималните мускули
П р о г р е с и р а н е към увеличаване на н а т о в а р в а н е т о п р и
изпълнение на у п р а ж н е н и я т а при з а т в о р е н а к и н е т и ч н а
верига.
* О т и. п. с т о е ж , ръцете в опора на с т е н а т а , на маса или на
земята (фиг. 3-90). Кинезитерапевтът оказва
с ъ п р о т и в л е н и е на д в и ж е н и е т о на
%
т я л о т о на болния в различни
посоки.
* П р о г р е с към о п о р а с а м о н а
б о л н а т а р ъ к а , при к о е т о с е
изисква по-добра с т а б и л и з а ц и я
з а п о е м а н е на т е ж е с т т а на
т я л о т о върху е д н а ръка (фиг. 3-
F
135). Д о п ъ л н и т е л н о обременяване
ч р е з з а д ъ р ж а н е на т е ж е с т в
з д р а в а т а р ъ к а по в р е м е н а
и з п ъ л н е н и е т о на у п р а ж н е н и е т о .
* Прогресиране към т р е н и р о в к а з а Фиг. 3 - 1 3 5
и з д р ъ ж л и в о с т ч р е з увеличаване У п р а ж н е н и е при з а т в о р е н а
кинетична верига
н а в р е м е т о з а у п р а ж н я в а н е на
в с я к о н и в о н а с ъ п р о т и в л е н и е п р е д и у в е л и ч а в а н е на
с ъ п р о т и в л е н и е т о . При в ъ з с т а н о в я в а н е н а д о б р а
с т а б и л и з а ц и я с е п р е м и н а в а към упражнения о т изходно
положение колянна опора.
* П р о г р е с и р а н е към упражнения при з а т в о р е н а к и н е т и ч н а
в е р и г а с н е с т а б и л н а о п о р а , при к о и т о с е п о д о б р я в а т
в ъ з м о ж н о с т и т е з а балансиране върху н е с т а б и л н а п л о с к о с т .
У п р а ж н е н и я при з а т в о р е н а к и н е т и ч н а в е р и г а з а
в ъ з с т а н о в я в а н е н а к о о р д и н а ц и я и с т а б и л и з а ц и я - върху
подвижна о п о р а .
Упражнения при о т в о р е н а к и н е т и ч н а в е р и г а з а р и т м и ч н а
* О т и. п. т и л е н л е г б о л н и я т д ъ р ж и т о я ж к а в р ъ ц е ,
п р о т е г н а т и н а п р е д (при флексия 90' в раменни с т а в и ) .
И н с т р у к т и р а м е болния д а с е о п и т а д а задържи позицията,
д о к а т о т е г л и м и и з б у т в а м е т о я ж к а т а в различни посоки
(фиг. 3-136). П ъ р в о н а ч а л н о и н ф о р м и р а м е болния в каква
посока щ е извършим д в и ж е н и е т о и п о с т е п е н н о увеличаваме
с ъ п р о т и в л е н и е т о , к а т о предупреждаваме при всяка смяна
на п о с о к а т а . Прогресираме к а т о намаляваме с л о в е с н и т е
п р е д у п р е ж д е н и я з а с м я н а на п о с о к а т а , у в е л и ч а в а м е
и н т е н з и в н о с т т а на с ъ п р о т и в л е н и е т о , с к о р о с т т а при
с м я н а на п о с о к а т а . По-късно у п р а ж н е н и е т о с е изпълнява
с а м о с б о л н а т а ръка, б е з помощ о т з д р а в а т а .
И з д р ъ ж л и в о с т т а с е т р е н и р а , к а т о с е увеличава в р е м е т о
з а изпълнение на упражнението.
2 0 2 КТ при о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на раменния пояс
1
З а с и л в а н е на мускулите на
раменния комплекс,
подобряване на координацията
и контрола при комбинирани
м о д е л и на д в и ж е н и е на
лопатката и мишницата
Постепенно увеличаваме
натоварването в зависимост
о т к л и н и ч н о т о с ъ с т о я н и е на
б о л н и я и п о н о с и м о с т т а му. Фиг. 3-136
Всяко у п р а ж н е н и е продължава, Ритмична с т а б и л и з а ц и я
д о к а т о един о т к о м п о н е н т и т е
в д в и г а т е л н и я м о д е л не м о ж е д а б ъ д е к о н т р о л и р а н при
определени условия, т а к а че с л а б а т а връзка във в е р и г а т а води
д о п о я в а н а с у б с т и т у ц и я , к о я т о не т р я б в а д а с е д о п у с к а .
Първоначално целим д а в ъ з с т а н о в и м к о н т р о л а на д в и ж е н и е т о
з а 1 м и н у т а и прогресираме до 3 минути. Х о р и з о н т а л н а т а
изходна позиция на т я л о т о осигурява по-добра опора на т я л о т о
и б о л н и я т може д а с е концентрира към правилното изпълнение
на д в и ж е н и я т а на л о п а т к а т а и р а м о т о . След в ъ з с т а н о в я в а н е
на к о н т р о л а на д в и ж е н и я т а о т т а з и позиция преминаваме към
седеж, к а т о а к ц е н т и р а м е на н е о б х о д и м о с т т а о т поддържане
н а п р а в и л н а п о з и ц и я н а т я л о т о , при и з п ъ л н е н и е н а
упражненията. След т о в а прогресираме към упражнения о т и.п.
с т о е ж и различни функционални позиции. При всяка изходна
п о з и ц и я п р о г р е с и р а м е ч р е з д о б а в я н е на с ъ п р о т и в л е н и е и
у в е л и ч а в а н е н а с к о р о с т т а на изпълнение в з а в и с и м о с т о т
желания функционален р е з у л т а т . В п о д о с т р а т а ф а з а прилагаме
субмаксимално съпротивление срещу к о н ц е н т р и ч н а т а ф а з а на
упражненията. Не прилагаме допълнително съпротивление към
ексцентричната фаза на упражненията, така че
е к с ц е н т р и ч н о т о съпротивление не е максимално. В х р о н и ч н а т а
ф а з а на р е х а б и л и т а ц и я прилагаме максимално с ъ п р о т и в л е н и е
в з а в и с и м о с т о т желания функционален р е з у л т а т .
• Скапуларна ретракция с хоризонтална абдукция
* И. п. лег, м и ш н и ц и т е абдуцирани до 90°, п р е д м и ш н и ц и т е
в и с я т извън о п о р а т а . Б о л н и я т първо аддуцира л о п а т к и т е
и с л е д т о в а повдига л а к т и т е назад. У п р а ж н е н и е т о може
д а с е и з п ъ л н и с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е ( м а н у а л н о , върху
м е д и а л н и я р ъ б н а л о п а т к а т а или д и с т а л н о върху
м и ш н и ц а т а , с гирички, л а с т и ц и и др.)- И з п ъ л н е н и е т о на
у п р а ж н е н и е т о с изправени ръце с ъ щ о увеличава
н а т о в а р в а н е т о (фиг. 3-137).
* И. п. с е д е ж или с т о е ж , г о р н и т е крайници повдигнати напред.
Б о л н и я т р а з т я г а е л а с т и ч н а л е н т а , к о я т о е фиксирана пред
него, н а н и в о т о на р а м е н е т е му. Извършва аддукция на
л о п а т к и т е с х о р и з о н т а л н а абдукция на мишниците и флексия
на л а к ъ т н и т е с т а в и . По-голяма сила и к о н т р о л с е изисква при
изпълнение на д в и ж е н и е т о с изправени лакътни с т а в и .
• Скапуларна ретракция (аддукция) с хоризонтална абдукция и
Външна ротация на мишницата.
* И. п. лег, м и ш н и ц и т е абдуцирани до 90°, п р е д м и ш н и ц и т е
в и с я т извън о п о р а т а . Б о л н и я т първо аддуцира л о п а т к и т е ,
с л е д т о в а повдига л а к т и т е н а з а д и р о т и р а м и ш н и ц а т а
навън ( п а л е ц ъ т сочи т а в а н а ) . У п р а ж н е н и е т о може д а с е
изпълни с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е (мануално, гирички и др.).
А к ц е н т и р а с е на с к а п у л а р н а т а р е т р а к ц и я (аддукцията на
скапулите).
* И. п. с е д е ж или с т о е ж , г о р н и т е крайници п о в д и г н а т и
напред. Б о л н и я т р а з т я г а е л а с т и ч н а л е н т а , к о я т о е
фиксирана пред него, на н и в о т о на р а м е н е т е му. Б о л н и я т
извършва комбинирано движение, т а к а че к р а й н а т а позиция
е аддукция на л о п а т к и т е , х о р и з о н т а л н а абдукция и външна
р о т а ц и я на мишниците и флексия на л а к ъ т н и т е с т а в и (фиг.
3-138).
* Д и а г о н а л н и т е модели на движение к а т о флексия, абдукция
и външна р о т а ц и я прилагаме първоначално о т т и л е н лег,
по-късно о т с е д е ж и с л е д т о в а о т с т о е ж . Р а б о т и м
о т н а ч а л о б е з с ъ п р о т и в л е н и е , по-късно с мануално
Фиг 3 - 1 3 7 фиг. 3 - 1 3 8
Скапуларна ретракция с скапуларна ретракция с хоризонтална абдукция и външна
х о р и з о н т а л н а абдукция на ротация на мишниците срещу съпротивление о т
мишниците еластична л е н т а
съпротивление, свободни т е ж е с т и и е л а с т и ч н о
• Скапуларна п р о т р а к и и я (абдукция) с х о р и з о н т а л н а аддукция на
м и ш н и ц а т а при з а т в о р е н а кинетична верига.
Прилагаме упражнения з а повдигане на т я л о т о о т опора на
р ъ ц е т е (лицеви опори) с и з о м е т р и ч н о з а д ъ р ж а н е в края на
д в и ж е н и е т о о т изходно положение, к о е т о б о л н и я т може д а
контролира.
* Започваме о т опора на с т е н а т а з а възстановяване на с и л а т а и
к о н т р о л а при слаби мускули.
* Прогресираме с намаляване височината на о п о р а т а - маса,
ниска опора, опора на пода (фиг. 3-139).
* При опора на пода с ъ п р о т и в л е н и е т о също може п о с т е п е н н о
д а с е увеличава чрез и з п о л з в а н е т о на опора на к о л е н е т е и
по-късно опора на с т ъ п а л а т а .
• Скапуларна депресия с аддукция на м и ш н и ц а т а при з а т в о р е н а
к и н е т и ч н а верига.
* И. п. седеж. Повдигане на т я л о т о о т опора на р ъ ц е т е - седящи
преси (фиг. 3-140).
• Б а з о в и т е модели, к о и т о с а ч а с т о т ж е л а н а т а д в и г а т е л н а
а к т и в н о с т , може д а с е о п р е д е л я т и д а с е в ъ з с т а н о в я в а т по
аналогична методика.
М е т о д и за прогресиране във функционалните а к т и в н о с т и

След възстановяване на скапуло-хумералния ритъм, к о н т р о л а на
движението на с к а п у л а т а и хумеруса и на б а з о в и т е компоненти о т
ж е л а н а т а д в и г а т е л н а а к т и в н о с т , б е з п р о в о к и р а н е на
с и м п т о м а т и к а п р е м и н а в а м е към с п е ц и ф и ч н а т р е н и р о в к а в
з а в и с и м о с т о т желания функционален р е з у л т а т . Упражненията
Г1
фиг. 3-140
Фи г. 3 - 1 3 9 Повдигане на t
Повдигане на т р у п а о т колянна опора при тялото о т
с в и т и л а к т и до х о р и з о н т а л н а позиция опора на рьце
В ъ з с т а н о в я в а н е на м ускулната функция и а р т р о к и н е м а т и к а т а
за мускулна сила п р о г р е с и р а т към максимално съпротивление,

приложено к о н ц е н т р и ч н о и е к с ц е н т р и ч н о . В т р е н и р о в к а т а
използваме специфичните модели на движение в з а в и с и м о с т
о т ж е л а н а т а функционална а к т и в н о с т . П р о г р е с и р а м е до
ж е л а н а т а с к о р о с т на изпълнение, п ъ р в о н а ч а л н о п р и
к о н т р о л и р а н начин на изпълнение и п о с т е п е н н о с по-малък
к о н т р о л до а в т о м а т и з и р а н е на двигателния навик.
• Увеличаваме и з д р ъ ж л и в о с т т а с п о в т а р я щ о се натоварване
о т 3 до 5 м и н у т и , използвайки модели на движение, к а к т о
беше описано по-горе.
• Прогресираме към ексцентрична тренировка при максимално
о б р е м е н я в а н е . Тъй к а т о м у с к у л и т е п о н а с я т п о - г о л я м о
натоварване при ексцентричен режим на работа, о т к о л к о т о при
концентричен режим на работа, обучаваме болния да подпомогне
изпълнението на к о нцентри чното движение в края на възможния
обем, за да не с т р е с и р а т р а в м и р а н и т е мускули и после да
к о н т р о л и р а е к с ц е н т р и ч н а т а к о н т р а к ц и я при п о - г о л я м о
натоварване. Това се п о с т и г а с еластично съпротивление,
пулитерапия или свободни т е ж е с т и , във физиологичните равнини
на движение и при изпълнението на сложни двигателни модели
о т д е й н о с т т а на е ж е д н е в н и я ж и в о т , с п о р т н а т а или
трудовата дейност.
• Накрая увеличаваме с к о р о с т т а на изпълнение на движенията
при с и м у л и р а н е на ж е л а н а т а д в и г а т е л н а а к т и в н о с т и
възстановяване на ц я л о с т н а т а дви гателна функция. Важни
са в р е м е т о и п о с л е д о в а т е л н о с т т а в п р о ц е с а на
ЛИТЕРАТУРА
^Воденичарова. Вл.. В Желев: Лечебна физкултура п р и счупвания на горната т р е т а и диафизата на раменната кост.
В кн. К о м п л е к с и з а лечебна физкултура п р и травматологични, о р т о п е д и ч н и и н е в р о л о г и ч н и заболявания С ,
ЕНЦПКфКС-ИПБ-19в2, 13-24.
2 Ганчев. М Фрактури на раменната кост В кн. Клинична травматология на опорно-двигателния апарат. С.. 1995. 112-
115.
3 Димитрова. Е . Д Иванов: Kinesitherapy after Proximal Humeral Fractures. 6-th Congress o f Balkan Military Medical Committee.
Plovdiv. Bulgaria. 1 -3 october 2001.
4 Димитрова. Е П р и л о ж е н и е н а т е х н и к и з а р е л а к с а ц и я и мускулен с т р е ч и н г п р и хумеро-скапуларен п е р и а р т р и т .
Русенски университет Ангел Кънчев.., Научни трудове. Том 39 . серия 6. Кинезитерапия и медицина. 2002. с 69-73
5 Димитрова. Е П р и л о ж е н и е н а м а н у а л н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е х н и к и п р и х у м е р о - с к а п у л а р е н п е р и а р т р и т . Сп.
Кинезитерапия. кн 3/2002, с 16-23.
6 Димитрова. Е Проучване на ефекта от мобилизационни техники, съчетани с движения no Mulligan при импинджмънт
синдром Сп. Кинезитерапия, кн. 2/2003, с. 33-40
7 Желев В Иванов К. Методика за възстановяване на мускулната сила на крайниците. Бюлетин за изобретения и
рационализации в медицината, 1984. 5
в Кокухаров К Неоперативна травматология С , Медицина и физкултура. 1 9 9 4 _
9 Попов Н . Клинична патокинезиологична диагностика в ортопедичната кинезитерапия. НСА-прес. С.2003
10 Попова Д . Попов Н функционални резултати от приложението на наша кинезитерапевтична методика в
умврено протвктиОната фаза след оперативно лечение на хабитуални луксации на раменната става по техниката
206
н а Бойчев-Галеаци. Юбилейна н а у ч н а к о н ф е р е н ц и я н а НСА „Васил Левски". 29-30 м а й 2002г. , София, В СПОРТ.

О Б Щ Е С Т В О . О Б Р А З О В А Н И Е , с б о р н и к с доклади. НСА-прес. София, 2003, т.8. с.429-436
11 П о п о в а Д. П о п о в Н., Ц в е т а н о в а 3. К и н е з и т е р а п е в т и ч н а п р о г р а м а з а в ъ з с т а н о в я в а н е н а д и н а м и ч н а т а
с т а б и л и з а ц и я в р а м е н н и я к омплекс, Н а у ч н и т р у д о в е о т конференция с м е ж д у н а р о д н о у ч а с т и е п о проблеми н а
ч о в е ш к о т о д в и ж е н и е , С и л и с т р а 2-4 май. 2003, с. 151-155
12 П о п о в а Д . . П о п о в Н. В ъ з с т а н о в я в а н е н а к о м п л е к с н а т а функция в р а м е н н и я к о м п л е к с след о п е р а т и в н о лечение н а
хабитуални луксации на гленохумералната астава. Национален събор п о кинезитерапия. Велинград. 31.Х-2 XI 2003,
в сп. К и н е з и т е р а п и я , бр. 1/2004, с.26-35
• 13 Попова Д . П о п о в Н., К и р о в 3., М а т е в Б Възстановяване на д и н а м и ч н а т а стабилизация в р а м е н н и я комплекс след
о п е р а т и в н о лечение н а хабитуални луксации н а гленохумералната става, IX к о н г р е с н а българските о р т о п е д и и
т р а в м а т о л о з и с м е ж д у н а р о д н о участие, Пловдив 14-17.10.2004, С б о р н и к доклади, с.256-259
14 Попова Д . Възстановяване на ставната п о д в и ж н о с т след оперативно лечение на предна раменна нестабилност п о
м е т о д а н а Бойчев, сп. Кинезитерапия, бр. 1-2/2005. с. 50-56
15 Попов Н. Непропорционални ограничения н а движенията п р и болкови с и н д р о м и и а р т р о п а т и и н а раменната с т а в а
Сп. С п о р т и наука, бр.2. 2003 г..с.60-64
16 Попов Н . Проучване и анализ на капсуларната етиология за патокинетичните изменения п р и замръзнало рамо. сп.
К и н е з и т е р а п и я , бр.2. 2003 г.. с. 3-11
17 П о п о в Н П р и л о ж е н и е н а м о б и л и з а ц и о н е н с т р е ч и н г н а г л е н о х у м е р а л н а т а с т а в а п р и п о с т т р а в м а т и ч е н и
п о с т и м о б и л и з а ц и о н е н р и г и д и т е т . Н а ц и о н а л е н с ъ б о р п о к и н е з и т е р а п и я . В е л и н г р а д . 3I.X-2.XI. 2003. в с п .
К и н е з и т е р а п и я . бр2/2004, с.32-39
18 Попов Н , Попова Д, К и н е з и т е р а п и я п р и вторичен с и н д р о м на субакромиално п р и т и с к а н е (impingement syndrome). Ill
м е ж д у н а р о д е н н а у ч е н к о н г р е с - С п о р т , стрес, адаптация-, 19-21.11 2004. с б о р н и к доклади, с. 361-364
19. П о п о в Н. П а т о к и н е з и о л о г и ч н а п р е ц е н к а и к и н е з и т е р а п е в т и ч н а п р о г р а м а з а преодоляване н а скапулоторакална
нестабилност, сп. Кинезитерапия, бр. 3/2004, с.37-43
20 П о п о в Н , П о п о в а Д . . Д и м и т р о в Н . К и н в з и о л о г и ч н а о б о с н о в к а на к и н е з и т е р а п е в т и ч н и я п о д х о д след о п е р а т и в н о
лечение н а i m p i n g e m e n t syndrome, IX к о н г р е с н а българските о р т о п е д и и травматолози с м е ж д у н а р о д н о участие.
Пловдив 14-17.10 2004. С б о р н и к доклади, с.313-316
21 П о п о в Н. П о п о в а Д . , Д и м и т р о в Н, Р а н н и функционални р е з у л т а т и о т п р и л а г а н е н а к и н е з и т е р а п и я с л е д п р е д н а
р а м е н н а стабилизация п о м е т о д а н а Laterge, сп. Кинезитерапия. бр. 1-2/2005. с.36-45
2 2 Попов Н. Попова Д. Възстановяване на раменната артрокинематика п р и адхезивен капсулит. I/ Национален конгрес
п о к и н е з и т е р а п и я , София, 11-12 ноември. 2005, в сп. Кинезитерапия, б р 3-4/2005, с. 21-30
. 2 3 С а з д о в а П. Гацова С, Я н к о в Е. К и н о в П , К а й к ч и я н К, П о п о в Н, К и н е з и т е р а п е в т и ч н а м е т о д и к а и функционални
р е з у л т а т и п р и х е м и а р т р о п л а с т и к а н а гленохумералната става, сп. К и н е з и т е р а п и я , бр. 1/2006, с.23-28
24 С а з д о в а П, Гацова С, Я н к о в Е. К а й к ч и я н К, К и н о в П., П о с т о п е р а т и в н а к и н е з и т е р а п и я с л е д х е м и а р т р о п л а с т и к а
н а г л е н о х у м е р а л н а т а става, сп. О р т о п е д и я и травматология, бр. 1/2006. с. 26-32
2 5 Соколов. Б Л е ч е б н а физкултура в травматологията. В кн. Теория и м е т о д и к а на Л Ф К . П о д ред. н а Г. Каранешев.
С.. М е д и ц и н а и физкултура, 1991. Холевич Я, Бойчева о п е р а т и в н а о р т о п е д и я и травматология. С. 1993.
2 6 Ш о й л е в Д , С п о р т н а т р а в м а т о л о г и я , София, М Ф , 1983
27.Шойлев Д , М а т е в В, М и х а й л о в а И, Л е ч е н и е н а хабитуалната луксация на р а м е н н а т а с т а в а п о Бойчев-Матев. сп.
О р т о п . И т р а в м . 1 и 2:13-14 1990
28 A n d e r s o n М, F u n d a m e n t a l s o f s p o r t s injury management, W&W. 1997. 401-404
2 9 Andrews. JR. and Angelo, RL: Shoulder arthroscopy for the throwing athlete. In Paulos, LE, and Tibone, JE (eds):
Operative Technique in Shoulder Surgery. Aspen, Gaithersburg, MD. 1991.
30. Barry T, L o m b a r d o J, Kerlan K, J o b e F, The c o r a c o i d transfer f o r recurrent anterior instability o f the s h o u l d e r in adolescents,
J B o n e J o i n t Surgery, 3. 1985, 383-386
31 Ballantyne В e t all: E l e c t r o m y o g r a p h y c activity o f selected s h o u l d e r m u s c l e s i n c o m m o n l y u s e d therapeutic exercises.
Phys. Ther 73:668, 1993:
32.Bigliani, LV, et al: Repair of rotator cuff tears in tennis players. Am j Sports Med 20(2); 112-117, 1992.
33. Bigliani L, Kurzweil P, S c h w a r t z b a c h C. Wolfe I. F l a t o w E. Inferior c a p s u l a r shift p r o c e d u r e f o r anterior-inferior shoulder
instability i n athletes. A m J S p o r t s Med. 1994, 2 2 (5), 578-584
34.Binder. AI, e t al: Frozen shoulder: A long-term p r o s p e c t i v e study. A n n R h e u m Dis 43:361, 1984.
3 5 B l a k e l y R. P a l m e r M. Analysis o f rotation a c c o m p a n y i n g s h o u l d e r flexion. Phys. Ther 64:1214, 1984
36.Brems J, Arthritis o f dislocation, O r t h o p Clin North Am, 1998 Jul: 29(3) 453-466
37. Brewster, C a n d Schwar, DRM: Rehabilitation o f the shoulder following rotator c u f f injury o r surgery. J o u r n a l o fOrthopaedic
V a n d Sports P h y s i c a l T h e r a p y 18:422, 1993.
Зв.Вгоса А, H a r t m a n H. Contribution a I'etude d e s luxations d e I 'epaule. Bull. Soc.Anat Paris, 5 e m e sehe, 4,312, 1890
39. B r o s t r o m L, K r o n b e r g M, N e r r e t h C, O x e l b a c k U, The effect o f s h o u l d e r m u s c l e training i n patients with recurrent shoulder
dislocations. S c a n d J Rehabil M e d 24(1):11 -15, 1989
40.Cain, PR, et al: Anterior stability of the glenohumerial joint. Am J Sports Med 15:144. 1987.
41.Calliet, R: S h o u l d e r Pain, e d 3. FA Davis, Philadelphia, 1991
42. Caspar/, RB. A r t h r o s c o p i c r e c o n s t r u c t i o n f o r anterior s h o u l d e r instability. In Paulos, LE, a n d Tibone, J E (eds): Operative
Technique i n S h o u l d e r Surgery. Aspen. Gaithersburg. MD, 1991.
43. Chaitow, L. e t al.: M u s c l e E n e r g y Techniques Churchill Livingstone. 1997.
44 C o d m a n , EA: The Shoulder. Thomas T o d d Company, Boston, 1934.
45 Culhan, E, a n d Peat, M : F u n c t i o n a l a n a t o m y o f the shoulder complex. J o u r n a l o f Orthopaedic a n d Sports Physical Therapy
18:342, 1993.
Възстановяване на мускулната функция и артрокинематиката
46 Супах. J. Textbook o l Orthopaedic Medicine, ed. 7. Bailiiere Tindali. London. l978Dandy D. ..Essential orthopaedics and
trauma' London 1993
I 47 DePalma. AF: Surgery o f the Shoulder, ed 3 JB Lippincott. Philadelphia. 1983
i 48.Dimitrova. Е Mobilization with Movement after Fractures of the Proximal Humerus. 5th Nordic Research Symposium in
Physiotherapy Abstract Book, p 140. Reykjavik. Iceland. 22-24 June 2000
, 49. Dimitrova. E.: A study o f the effects o f Mulligan s mobilization with movement of impingement syndrome. 14th International
Congress o f WCPT. Book o f Abstracts. Barcelona. Spain: 2003
I SO.Donatelli. R Physical Therapy o f the Shoulder. Churchill Livingstone. Pennsylvania. 1997
I 51 .Ellenbecker. T C Derscheid Rehabilitation o f ovenjse injuries o f the shoulder. Clin Sports Med 8:3, 583-604. July 1989
I 52 Ellman. H: Arthroscopic subacromial decompression. In Welsh. RP. and Shephard. RJ (eds): Current Therapy in Sports
Medicine. Vol 2 BC Decker. Toronto, 1990.
I 53 Evjenth. €>.. J Hamberg: Muscle stretching in manual therapy ALFTA REHAB. 1993.
I 54 Gamuhn A Pizzolato C. Stern R. Hofmeyer P, Anterior shoulder instability: histomorphometric study o f the subscapularis
and deltoid muscles. Clin Orthop May 1398)121-6. 2002
1
1 55 Gerber C, Nyffeler R Classlfucation o f glenohumeral joint instability. Clin Orthop Jul (400) 65-76. 2000
I 56 Goss T. Anterior glenohumeral instability Orthopedics. Jan 11 (I). 87-95. 1988
I 57. Grey, RG The natural history o f idiopathic frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am 60:564, 1978
58 Grubbs, N Frozen shoulder syndrome A review o f literature. Journal o f Orthopaedic and Sports Physical Therapy 18 342
1993.
59 Habermeyer P. Jung D. Eberl T. Treatment strategy in first traumatic anterior dislocation o f the shoulder. Plea for multi
stage concept o f preventive initial management. Unfallchirurg. May. 101 (5) 328-41, 1998
60 Hawkins, RJ Abrams, JS: Impingement syndrome in the absence of rotator cuff tear (stages 1 and 2). Orthopedic Clinics
o f North America. Vol. 18(3): 373-82. 1987.
61 Hawkins. RJ. et at: Acromioplasty for impingement with an intact rotator cuff J Bone Joint Surg Br 70 (5):795-797. 1988
62 Hawkins. RJ, and Kunkel. SS: Rotator cuff tears In: Welsh. RP. and Shepherd, RJ (eds): Current Therapy in Sports
Medicine, Vol 2 BC Decker. Toronto, 1990
63 Hawkins. RJ. Misamore. GW. and Hobeika. PE: Surgery for full-thickness rotator cuff tears. J Bone Harris BA, Dyrek DA
A Model o f Orthopaedic Dysfunction for Clinical Decision Making in Physical Therapy Practice Phys Ther 69:548. 1989
64 Henry J, Genung J, Natural history o f glenohumeral dislocations-revisited Am. J Sport.med 10:135-140. 1998
65 Janda, V.: Muscles - central nervous motor regulation and back problems. In: Korr I (Ed) Neurobiological mechanisms in
manipulative therapy Plenum Press, New York. 1978
66 Jerosch J, Throwesten L. Propnoreceptive abilities o f patients with post-traumatic instability o l the glenohumeral joint. Z
Orthop Ihre Grenzeb, 1998, 136(3): 230-237
67 Jobe FW, Moynes, DR, and Vrewster, CE Rehabilitation o f shoulder jointinstabilities. Orthop Clin North Am 18:473, 1987
68 Kaltenborn. F., O Evjenth: Manual Mobilization o f the Extremity Joints. Norway, 1989
69 Kaltenborn, F M Manual mobilisation o f the extremity joints. Orthopaedic Physical Therapy Products. Mineapolis, 1989
70 Kapanji A The Physiology o f the Joints 5th ed New York Churchill Livingstone: 1982
71 Kessler R. Hertling D Management o f common musculoskeletal disorders. Harper&Row. Philadelphia. 1983Khvisiuk N.
1990
72 Kisner. C, Colby, L. : Therapeutic Exercise Foundations and Techniques, ed 3 FA Davis, Philadelphia, 1996
73 Kohlahl J, Stegmann T. MuhrG. Tcherne H. Traumatic shoulder dislocation. Late functional results with reference to the
frequency o f redislocation. Aktuelle Traumatot, 1984, 14(4): 164-168
74 Kumar V. Satku K. Balasubramamam P The Role o f the Long Head of the Biceps Brachii in the Stabilisation o f the Head
o f the Humerus. Clin. Orthop. 244:172, 1989
75 Lehmkuhl, LD, and Smith, LK: Brunnstorm s Clinical Kinesiology, ed 4. FA Davis, Philadelphia, 1983
76 Levme W. Arroyo J, Pollock R, Flatow E, Biglianni L, Open revision stabilization surgery for recurrent anterior glenohumeral
instability. Am J Sports Med 2000, Mar-Apr:28(2) .156-160
77 Levit, K , J Zakse, V landa Manualna terapia MF, S , 1981.
78 Liebenson W. Brief isometric exercise In B a s m a j i a n J,Therapeutic exercise, ed.3, Williams&Wilkins, Baltimore, 1992
79 Lieb ens on, C Active muscular relaxation techniques (part 2). Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics
13(1): 2-6. 1990.
80 Lippen M. Paar O. Danner T. Recurrent shoulder dislocation. On the sports capacity following surgical therapy Sportverletz
Sportschaden, 1988 2(3): 100-105
81 Lintner S, Speer P. Traumatic glenohumeral instability: The role o f arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg, 1997, 5(5) 233-
2391
82 Maitland, G. Peripheral Manipulation Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997;
83 Matzen, FA. and Arntz, CT Subacromial impingements In Rockwood, CA. and Matzen. FA (eds). The Shoulder. Vol. 2.
WB Saunders, Philadelphia, 1990
84 McLaughlin H, McLellan D, Recurrent anterior dislocation o f the shoulder II. A comperative study. J. Trauma, 7.191-201.
1967
85 Meister. K. and Andrews, JR. Classifications and treatment o f rotator cuff injuries In the overhand ayhlete. Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy 18:413. 1993.
86 Mulligan. В Manual Therapy . N A G S ' .'SNAGS", „MWMS" ed.. Plane View Services. Wellington. New Zealand. 1999.
87 Neer. CS Impingement lesions. Clin Orthop 173:70. 1983
8 8 Neer. CS Shoulder Reconstruction W B Saunders . Philadelphia, 1990.
8 9 Neer. CS Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report J Bone Joint
Surg Am 5 4 4 1 . 1 9 7 2
208 KT n p u о р т о п е д и ч н и з а б о л я в а н и я , т р а в м и и дисфункции н а р а м е н н и я п о я с
90-Nevaiser. RJ. a n d Nevaiser, TJ- The frozen shoulder: Diagnosis and management. Clin Orthop 223:59. 1987
91 Nevaiser. RJ: Injuries to the clavicle and acromioclavicular joint Orthop Clin North A m 18 433. 1987
92 Nevaiser. TJ: Adhesive capsulitis Orthop Clin North Am 18:439. 1987.
93.Norkin. C a n d Levangie. P: Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis, e d 2. FA Davis. Philadelphia. 1992
9 4 . 0 ' Bnen S. Warren R. Schwartz E. Anterior Shoulder Instability. Orthop. Clin. North. A m 18:385. \ 9 8 7
95 Palmer ML. EpIerM. Clinical A s s e s s m e n t Procedures in Physical Therapy Philadelphia JB Lippicott. 1990. p p 109-111
96. Pieper H. Shoulder dislocation in skiing choise of surgical method depending on the degree of humeral retorsion. Int J
Sports Med, 1985. 6(3): 155-160
97Postacchim F. Gumina S. Cinotti C, Anterior shoulder dislocation in adolescents. J Shoulder Elbow Surg.. Nov-Dec
9(6) 470-4. 2002
98 Protzman R Anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1980 62(6):909 - 18
99. Palmer. ML. and Blakely. RL: Documentation of medial rotation accompanying shoulder flexion: A case report Phys Ther
66:55, 1986.
100 Pennym JW. a n d Welsh, MB Shoulder impingement syndromes in athletes and tneir surgical management Am J Sporfs
Med 9:11, 1981
101 Petrone. F Athletic injuries of the shoulder 1995
102.Popov N. Popova D. A ssessme nt a n d treatment of the muscular imbalance in shoulder instability. 13* Balkan Sports
medicine congress. 29 04-02 05.2004, Drama. Greece, abstracts, p. 75
103. Popov N. Popova D.. Halephdou M . Recovering shoulder joint kinematics after surgical repair o f shoulder instability, 1"
Balkan congress o f physiotherapy. Drama. Creese. 27-29.05 2005. Abstracts, p. 106
104.Poppen N, Walker P: Normal a n d abnormal motion o f the shoulder J Bone Joint Surg 58A: 195, 1978.
105 Post. M. Morrey. BE. a n d Hawkins, RJ (eds): Surgery of the Shoulder. Mosby Year-Book, St Louis. 1990.
106 Resh H, Golser K, Thoni H, Shoulder dislocation and subluxation, Orthopäde. Aug. 18(4).247-55, 1989
107 Roberts S, Taylor D. Brown J, Hayes M, Sales A Open and arthroscopic techniques for the treatment of traumatic anterior
shoulder instability in Australian rules football players. J Shoulder elbow Surg, 1999. 8(5): 403-409
108. Rodosky M. Harner C The Role of the Long Head ofthe Biceps Muscle and Superior Glenoid Labrum in Anterior Stability
of the Shoulder. A m J Sports Med. 22:121. 1994
109 Rowe C. Sakellarides H. Factors related to recurrences o f anterior dislocations o f the shoulder. Clin. Orthop. 20..40-47.
1961
110. Rockwood, CA. a n d Lyons, FR: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with
a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 75:409, 1993.
111. Rockwood. CA. and Matsen Undisplased proximal humeral fractures rehabilitation protocol. In Handbook o fOrthopaedic
Rehabilitation. Editor В. Brotzman. 1996.
112 Rodosky, MW. a n d Harner, CD: The role o f the long head o f the bicepsmuscle a n d superior glenoid labrum in anterior
stability o f the shoulder. A m J Sports Med 22:121, 1994.
113. Rose. BS: Frozen shoulder. N Z Med J 98 (792): 1039. 1985.
114. Simon. ER. and Hill. JA: Rotator cuff Injuries: An update. Journal of orthopaedic and Sports Physical Therapy 10 (10): 394-
398. 1989
115 Schwartz Е et all. Posterior shoulder instability. Orthop Clin North Am 18:409. 1987
116. Sperber A, Wredmark T. Capsular elasticity a n d jointvolume in recurrent anterior shoulder instability. Arthroscopy. Dec
W(6):598-601, 1994
117. Stein D. Jazrawi L. Bartolozzi A. Arthroscopic stabilization of anterior shoulder instability: A review of the literature.
Arthroscopy, Oct, 18(8) 912-24. 2002
118. Tibone. JE, et al: Surgical treatment of tears o f the rotator cuff in athletes. J Bone Joint Surg A m 68:887. 1986
119 Thien L . B. Greenfield: Impingement syndrom a n d Impingement-related instability. In PT of the Shoulder Ed. By R
Donatelli 251-253, 1997.
120. Townsend, H, et al: Electromyographic analysis o f the glenohumeral muscles during a baseball rehabilitation program.
A m J Sports M e d 19:264, 1991.
121 Tingart M. Bathis H, Bouillon B, Tiling T Therapy of traumatic anterior shoulder dislocation: current status of therapy in
Germany Are there scientifically verified therapy concepts? Chirurg 2001, 72 (6): 677-683
122. Türkei S et all. Stabilizing Mechanisms Preventing Anterior Dislocation of the Glenohumeral joint J Join Bone Surg A m
61:1208, 1981
123 Vainshtein V, Recurrent dislocation o f the shoulder Vestn Khir Im 11 Grek, Nov. 125(11) 88-93. 1989
124 Wadsworth, CT: Frozen shoulder. Phys Ther 66:1878, 1986.
125. Walch, G.: Directions for the u s e o f the quotation o f anterior instabilities of the shoulder Abstract of the First Open
Congress o f the European Society of the Shoulder and Elbow. Paris, 1987, p p 51-55
126. Wiener, D.. MacNab 1: Superior migration of the humeral head: a radiological aid in the diagnosis of tears of the rotator
cuff. J Bone Joint Surg 52B: 524, 1970.
127.Wilk, KE. a n d Arrigo C: An integrated approach to upper extremity exercises. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of
North America 1:337, 1992.
128. Wooden, M.: Mobilization o f the upper extremity. In Orthopaedic physical therapy. Ed By R Donatelli. M Wooden p 297-
332, 1994.
209
К л и н и к о - к и н е з и о л о г и ч н а о б о с н о в к а на К Т
ГЛАВА 4
К И Н Е З И Т Е Р А П И Я ПРИ ОРТОПЕДИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ,
Т Р А В М И И Д И С Ф У Н К Ц И И НА ЛАКЪТЯ И П Р Е Д М И Ш Н И Ц А Т А
4.1 К Л И Н И К О- КИНЕЗИО ЛО ГИЧНА ОБОСНОВКА НА

Л а к ъ т н а т а с т а в а е комплексно междинно д в и г а т е л н о звено на

горния крайник, свързвайки т р и т е му дълги к о с т и - os humeri, os
radii и os ulnae - фиг. 4-1. Така в р а м к и т е на един з а т в о р е н с т а в е н
комплекс се о ф о р м я т т р и о т д е л н и д в и г а т е л н и с е г м е н т а (Моггеу,
1985).
О с н о в н а т а к и н е м а т и ч н а роля на л а к ъ т я е с ъ з д а в а н е т о на
възможност за промяна на о т н о с и т е л н а т а дължина на горния крайник
и височина на р ъ к а т а в п р о с т р а н с т в о т о - фиг. 4-2 (Doherty, 1992).
Л а к ъ т н и я т комплекс обезпечава стабилизация и р и г и д н о с т на горния
к р а й н и к при извършване к а к т о на силови, т а к а и на прецизни
движения.
Д в и ж е н и я т а на предмишницата в проксималната ив д и с т а л н а т а
радиоулнарна с т а в а обезпечават максимално ефективни
Фиг. 4-1
К о с т н а конфигурация на
лакътния комплекс
фиг. 4 - 2
К и н е м а т и ч н а ф у н к ц и я на л а к ъ т н и я
комплекс (48)
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на л а к ъ т я
биомеханични положения на ръката з а

извършване на определена дейност (Pick,
1981). О т кинезиологична гледна т о ч к а
се отдиференцира и среден
радиоулнарен д в и г а т е л е н с е г м е н т ,
състоящ се о т диафизарните ч а с т и на
радиуса и у л н а т а и с в ъ р з в а щ а т а ги
междукостна мембрана (фиг. 4-3). Този
двигателен с е г м е н т ч е с т о се уврежда
при т р а в м а на л а к ъ т н а т а с т а в а и е
причина з а р а з в и т и е на проно-
супинаторен двигателен дефицит.
двигателен сегмент Прецизното познаване на
специфичното лигаментарно действие и
к о н т р о л в л а к ъ т я е о т особена в а ж н о с т з а п р и л а г а н е т о на
адекватно кинезилечение. То дава възможност за анализ и о т ч и т а н е
на с т е п е н т а на о б т е г н а т о с т на различните лигаменти при
определена позиция или движение.
Предната повърхност на с т а в н а т а капсула се подсилва о т тънки
колагенови снопове, които вървят косо о т медиалния епикондил към
lig. anulare и з а които се прикрепват влакна о т т . brachialils. По т о з и
начин л и г а м е н т ъ т т е г л и капсулата и я предпазва о т вклиняване
между с т а в н и т е повърхности (Soderberg, 1997). Анатомическата
връзка между т . brachialils и с т а в н а т а капсула дава обяснение на
ус т ан овената о т нас водеща роля на т о з и мускул при формиране на
флексионните контрактури.
Л а к ъ т н а т а с т а в а има здрав мекотъканен и л и г а м е н т а р е н
стабилизиращ а п а р а т (Fuss, 1991) - фиг.4-4. С т а б и л н о с т т а ü зависи
о т и н т а к т н о с т т а на т р и основни компонента - радиохумерална
с т а в а , processus coronoideus и медиален колатерален лигамент.
Последният е конструиран така, че различни части о т фибрите му
са о б т е г н а т и при различни позиции на лакътя. З а д н а т а ч а с т на
медиалния колатерален лигамент е о б т е г н а т а само при пълна
флексия, к о е т о обяснява по-голямата с т а б и л н о с т на лакътя при
т а з и позиция.
Л а т е р а л н и я т или радиален колатерален лигамент е интимно
свързан с ануларния лигамент, който обвива г л а в а т а на радиуса и
поддържа свързването между проксималният радиус и улната (Grif
fin, 1993). Унищожаването на латералния и на ануларния лигамент
води до възможност з а мигриране на проксималния радиус около
Клинико-кинезиологична обосновка на К Т
211
у л н а т а в предно-задна посока, но не u до сепариране на д в е т е

к о с т и . На п о с л е д н о т о се п р о т и в о п о с т а в я т к о с а т а връзка и
membrana interossea. В някои случаи т е з и с т р у к т у р и са увредени
при травма, к о е т о влияе сериозно на двигателния дефицит.
Междукостната мембрана е основният фактор, противопоставящ
се на проксималната транслация на радиуса спрямо улната, особено
при бутане и опора, без да пречи на проносупинаторните движения.
Това обяснява л и п с а т а на изразена проксимална транслация на
радиуса след резекция на р а д и а л н а т а глава, без увреда на
м е ж д у к о с т н а т а мембрана (Мадее (1999).
На долния ръб на curcumferentia articularis ulnae се разполага
т р и ъ г ъ л н и я т фиброхрущялен комплекс (ТФК), в к о й т о в л и з а т
т р и ъ г ъ л н а т а хрущялна пластинка, лунокарпалният менискоид,
улнокарпалният лигамент, дорзалният и воларният радиоулнарен
л и г а м е н т и сухожилната обвивка на т . extensor carpi ulnaris. Т Ф К
изолира у л н а т а о т пряко участие в радиокарпалната с т а в а и се
счита, че е основният стабилизатор на д и с т а л н а т а радио-улнарна
с т а в а к а т о допринася и за улно-карпалната стабилизация (Kihara,
1995). Воларната му ч а с т предпазва о т дорзално луксиране на улната
и се опъва при пронация, а дорзалната му ч а с т предпазва улната о т
воларно луксиране и се опъва при супинация (Linschield, 1992). Този
комплекс сепарира радиокарпалната о т д и с т а л н а т а радиоулнарна
с т а в а . Дебелината му е към 5мм. о т улнарния край и 2 мм о т
радиалната с т р а н а . Васкуларизирани са периферните 15-20%.
Вземането предвид на т е з и анатомо-кинезиологични особености и
оценката им дава възможност за адекватна патокинезиологична
преценка при преодоляването на дефицита на проно-супинаторните
движения, т ъ й к а т о б о л к о в а т а с и м п т о м а т и к а н а й - ч е с т о е
съсредоточена в о б л а с т т а на д и с т а л н а т а радио-улнарна и радио-
карпалната с т а в а .
А р т р о к и н е м а т и к а на л а к ъ т н и я к о м п л е к с
К о с т н а т а с т р у к т у р а на л а к ъ т н а т а и радио-улнарните с т а в и
образуват сложен кинематичен комплекс (Fischer, 1990). У л н а т а
обхваща вилкообразно дисталния хумерус и създава по-голяма к о с т н а
стабилизация. Д и с т а л н и я т край на хумеруса и проксималният край
на у л н а т а са и з в и т и под ъгъл о т 45° вентрално, к о е т о позволява
увеличен обем на флексията, без улната да се блокира в хумеруса -
фиг. 4-5 (Kapanji, 1982).
Н е с и м е т р и ч н о с т т а на т р о х л е а т а предопределя л а т е р а л н а т а
ангулация на предмишницата (кубитален ъгъл), к о я т о при ж е н и т е е
20°- 25°, а при м ъ ж е т е 10°-15° (Beats, 1976). Увеличеният над т е з и
норми ъгъл се нарича cubitus valgus, а под 5° - cubitus varus. При флексия
к у б и т а л н и я т ъгъл намалява, к а т о в крайните градуси преминава
във варус.
При е к с т е н з и я се о т в а р я кухина о т медиалната с т р а н а на
олекранона, к о й т о по т о з и начин не е в к о н т а к т с т р о х л е а т а и
о б р а т н о т о - при пълна флексия кухината се отваря по латералната
с т р а н а на олекранона (Steindler (1959). Това позволява медио-
латерални аксесорни движения, необходими при про-супинацията.
Тези к о н с т а т а ц и и обосновавт акцента, к о й т о поставяме върху
в ъ з с т а н о в я в а н е на а к с е с о р н и т е движения в к о м п л е к с н а т а
кинезитерапия на л а к ъ т н и т е дисфункции.
К о м п л е к с н а т а л а к ъ т н а с т а в а има две с т е п е н и свобода на
движение: (1) екстензия-флексия в сагитална равнина с обем на
движение о т около 10° екстензия при грацилни индивиди до около
150° флексия, и (2) ротация - пронация и супинация на предмишницата
с общ обем средно 180° (Дебрунер и Хеп, 1995).
Ф л е к с и я т а и е к с т е н з и я т а в лакътя не се извършват т о ч н о в
213
с а з и т а л н а равнина. През последните

5 - 10° о т флексията о с т а на сгъване
и р а з г ъ в а н е се и з м е с т в а към f o s s a
coronoidea, д о к а т о при последните 5° -10°
о т е к с т е н з и я т а се измества към fossa
olecrani. Тези изследвания доказват, че
д о к а т о през п о - г о л я м а т а ч а с т о т
сектора на движение в сагитална равнина
е налице плъзгане между с т а в н и т е
повърхности, т о в крайните с е к т о р и е
налице и претъркаляне. Това уточнение
има голямо значение при определяне на
с р е д с т в а т а за възстановяване на пълния
ОД, т ъ й к а т о в крайните сектори трябва
Фиг. 4 - 6
Остеокинематика на да се о с ъ щ е с т в я в а лечение и з а
проно-супинаторната в ъзстановяване на нормалното
подвижност транслаторно изместване.
П р о н о - с у п и н а т о р н и т е движения се
и з в ъ р ш в а т едновременно в т р и с т а в и ; art. humero-radialis, art.
radioulnaris proximalis и distalis, no ос, минаваща вертикално през
г л а в а т а на радиуса и г л а в а т а на у л н а т а (Youm, 1979). При
осъществяване на проносупинагпорните движения в проксималните
с т а в и г л а в а т а на радиуса се върти около с о б с т в е н а т а си ос, а в
д и с т а л н а т а р а д и у сът обикаля около г л а в а т а на улната. При
пронация д в е т е к о с т и на предмишницата се к р ъ с т о с в а т , а при
супинация са успоредни (фиг. 4-6).
Около 75° и о т пронацията, и о т супинацията се осъществяват в
с т а в и т е на п р е д м и ш н и ц а т а , а о с т а н а л и т е г р а д у с и с е
о с ъ щ е с т в я в а т в с т а в и т е на к и т к а т а (Tarr et all, 1984).
King et all (1993) с ч и т а т , че р о т а ц и я т а на радиуса около у л н а т а
се съпровожда с вентрална транслация на д и с т а л н а т а ч а с т на
улната при супинация и дорзална транслация при пронация. Stavrev
(1998) счита, че дорзо-воларната транслация на дисталния край на
у л н а т а се получава само при активни движения, т ъ й к а т о при
проведените о т него изследвания с пасивни движения се доказва, че
няма т р а н с л а т о р н о изместване на дисталния край на улната.
А к т и в н а с т а б и л и з а ц и я на л а к ъ т н а т а с т а в а
Според Калчев (1984) а к т и в н а т а стабилизация се осъществява
о т мускулите д в иг а тели в лакътна с т а в а , к о и т о придърпват
с т а в н и т е повърхнини е д н а към друга. С т р а н и ч н а т а

(медиолатерална) стабилизация на лакътя е необходима, к о г а т о
с е преодолява съпротивление с р а з г ъ н а т а л а к ъ т н а с т а в а и
н е й н а т а напречна ос е обърната в посока на движението. Ако
с ъ п р о т и в л е н и е т о с е преодолява нагоре или напред, много
а к т и в н и с а мускулите е к с т е н з о р и на к и т к а т а и п р ъ с т и т е ,
залавящи се з а латералния епикондил. Когато съпротивлението
с е п р е о д о л я в а в о б р а т н а посока - н а з а д и надолу, т о г а в а
п о д ч е р т а н о активни с а мускулите о т ф л е к с о р н а т а група на
к и т к а т а и п р ъ с т и т е , започващи о т медиалния епикондил.
С т р а н и ч н а т а а к т и в н а мускулна с т а б и л и з а ц и я подсигурява
с т а в а т а и предпазва к о л а т е р а л н и т е лигаменти и капсулата
о т преразтягане. В н а ш а т а методика з а кинезитерапия
и з п о л з в а м е д о м и н и р а щ о з а с и л в а н е на т е з и мускули з а
и з р а б о т в а н е на компенсаторна а к т и в н а стабилизация срещу
валгусен и варусен с т р е с .
При изготвяне на кинезитерапевтична програма за преодоляване
на лакътни дисфункции трябва да се има предвид и необходимата
проксимална стабилизация в раменния комплекс. О т ч и т а н е т о на
т а з и проксимална стабилизация на мишницата в раменната с т а в а
дава в ъ з м о ж н о с т з а а д е к в а т е н патокинезиологичен анализ в
случаите на едновременно засягане и на раменната с т а в а при
п ъ р в и ч н а т а т р а в м а , к а к т о и при развиване на з н а ч и т е л н а
и н а к т и в и т е т н а хипотрофия на раменната мускулатура.
Мускулна функция в л а к ъ т н и я комплекс

Мускулатурата, действаща в л а к ъ т н а т а с т а в а , най-често се
класифицира топографски - надлакътна група, т.е. основни флексори
и екстензори, и подлакътна група с т р и подгрупи - радиална, дорзо-
улнарна и вентро-медиална (Lehmkuhl, 1983).
Флексорната функция се осъществява о т д е с е т мускула, к а т о
най-мощните два о т т я х - т . brachialis и т . biceps brachii, са
разположени по предната повърхност на мишницата. О с т а н а л и т е
осем мускула са разположени по предната и латерална повърхност
на предмишницата (Caldwell, 1991). Характерно з а в т о р а т а група
мускули е, че т е л а т а им с а разположени в г о р н а т а т р е т а на
предмишницата, което дава основание някои о т т я х да се засилват
доминиращо с цел и з р а б о т в а н е на а к т и в н а к о м п е н с а т о р н а
стабилизация на проксималния радиус.
М. brachialis е разположен максимално благоприятно за извършване
215
Клинико-кинезиологична обосновка на КТ
на флексия. Мускулът проявява а к т и в н о с т при всякакви условия

за извършване на флексия. За т о в а спомага и д и с т а л н а т а му
инсериия за улната, к о е т о г о прави независим о т положението
на п р е д м и ш н и и а т а (Basmsjian, 1957). М. biceps brachii проявява
ефективна флексорна д е й н о с т при супинирана предмишница и
значителен и н т е н з и т е т на преодоляваното съпротивление. М.
brachioradialis е по-скоро с т а б и л и з а т о р при движенията в лакътя.
Най-голям м о м е н т на флексорна т е н з и я се установява при
полупронирана предмишница, по-нисък при супинирана и най-нисък при
пронирана (Larson (1969).
Екстензорната мускулатура се залавя за улната и затова не се
влияе о т положението на предмишнииата в трансверзална равнина
(Currier, 1972). М. triceps brachii е основен двигател на е к с т е н з и я т а .
М. anconeus е предимно с т а б и л и з а т о р при пронация и супинация
(Kapanji, 1982; DuToit and Levi, 1967).
Доминирашо е к с т е н з о р н о действие проявяват е д н о с т а в н и т е
медиална и латерапна глави на т . triceps brachii (Zhang et Nuber (2000).
Най-значителна е е к с т е н з о р н а т а тензия при 90° флексия в лакътна
с т а в а (Little and Lehmkuhl (1966) и Gurrier (1977).
Флексорите на раменната с т а в а ( т . pectoralis major, т . deltoideus
p. acromialis) съидо м о г а т да предизвикат екстензия в лакътя, при
условие, че д и с т а л н а т а ч а с т на р ъ к а т а е фиксирана (затворена
к и н е м а т и ч н а верига) или при и з б у т в а н е на т е ж к и п р е д м е т и
(Soderberg, 1997). Ние се убедихме във в е р н о с т т а на т о в а становииде
и з а т о в а с ч и т а м е т р е н и р о в к а т а за мускулно взаимодействие в
з а т в о р е н а к и н е м а т и ч н а верига за н е о т м е н н а ч а с т о т
кинезитерапията.
Проносупинаторна функция. Основни двигатели на пронацията
са т . pronator quadratus и т . pronator teres. Функцията на т . pronator
quadratus не се влияе о т положението на л а к ъ т н а т а с т а в а в
с а г и т а л н а т а равнина и се с ч и т а , че извършва с а м о с т о я т е л н а
пронация при бавно, ненатоварено и некомбинирано с активна флексия
в лакътя движение (Funk et all, 1987). Положението на лакътя в
с а г и т а л н а т а равнина трябва да се взема под внимание при о т ч и т а н е
на функцията на т . pronator teres, т ъ й к а т о при пълна екстензия т о и
има п о ч т и нулево рамо на момента на силата (Soderberg, 1997).
М. supinator не се влияе о т положението на лакътна с т а в а в
с а т и т а л н а равнина при с в о е т о действие (Braune, 1989). При пълна
екстензия т . biceps brachii е два пъти по-силен супинатор о т т .
supinator, а при флексия о т 90° т о в а съотношение нараства на
ч е т и р и п ъ т и (Lehmkuhl, 1983). Въпреки т о в а б а в н и т е движения

б е з съпротивление с е и з в ъ р ш в а т с а м о с т о я т е л н о о т т . supina
tor (Basmajian, 1972).
Л а к ъ т н а т а мускулатура дава о т л и ч е н пример з а д в и г а т е л е н
синергизъм. М. biceps brachii и т . triceps brachii проявяват реципрочно
д е й с т в и е при едновременна флексия в р а м о т о и е к с т е н з и я в л а к ъ т я
( д о с т и г а н е до п р е д м е т ) и о б р а т н о е к с т е н з и я в р а м о т о и флексия в
л а к ъ т я (доближаване на з а х в а н а т п р е д м е т към л и ц е т о и т я л о т о ) .
Също т а к а т . triceps brachii д е й с т в а к а т о н е у т р а л и з а т о р на
ф л е к с о р н о т о д е й с т в и е на т . biceps brachii при извършване на
супинация (Sodeberg, 1997).
Naito et all (1998) у с т а н о в я в а т подобно реципрочно взаимодействие
и между т . biceps brachii, о т е д н а с т р а н а , и т . brachialis и т .
brachioradialis, о т друга, при проносупинаторни движения о т позиция
на 90° флексия в л а к ъ т н а т а с т а в а .
З а е м а н е т о на функционална позиция в лакътния комплекс (90°
флексия и полупронация) дава в ъ з м о ж н о с т при флексия в р а м о т о и
увеличаване на ф л е к с и я т а в л а к ъ т я до около 120° индивидът д а
поднесе храна до у с т а т а си. В с ъ ш о т о време супинирането на
предмишницата намалява необходимоста о т флексия в р а м е н н а т а
с т а в а (Kapanji, 1982).
Гореизложените данни оправдават вижданията ни в комплексната
кинезитерапия широко д а с е з а с т ъ п я т упражнения, т р е н и р а щ и
физиологичния мускулен синергизъм, к а к т о и да се о т к р и в а т позиции
и техники, п о т и с к а щ и п а т о л о г и ч н и т е коконтракции, провокирани
о т болка, с т р а х или мускулен дисбаланс.
Натоварване на с т а в н и т е повърхности
Обикновените ДЕЖ - хранене, обличане, предизвикват натоварване
на с т а в н и т е повърхности о т 300 Нютона. Дейности, изискващи
повдигане на т е ж к и п р е д м е т и или избутване о т р ъ к о х в а т к и т е при
с т а в а н е о т с т о л , в о д я т до покачване на н а т о в а р в а н е т о на 1700
Н ю т о н а (Matsen (1980).
При упражняване на ежедневни д е й н о с т и с умерено н а т о в а р в а н е
на хумеро-улнарния д в и г а т е л е н с е г м е н т с е у с т а н о в я в а т усилия о т
1600 N, на хумеро-радиалния с 800N и на р а д и о к а р п а л н а т а с т а в а с
2400 N (Chadwick и Nikol (2000). Това дава основание д а с е а к ц е н т и р а
върху възстановяване на о п о р о с п о с о б н о с т т а на оперирания горен
крайник в м и н и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а ф а з а на кинезитерапия.
217
Клинико-кинезиалогична обосновка на КТ
Социална и персонална значимост на функционалния дефицит

в лакътния комплекс
Е ж е д н е в н и я т ж и в о т доказва и з к л ю ч и т е л н о н е б л а г о п р и я т н о т о
о т р а ж е н и е на функционалния д е ф и ц и т в л а к ъ т н а т а с т а в а п о
о т н о ш е н и е с п о с о б н о с т т а з а самообслужване и извършване на
т р у д о в а д е й н о с т . Това в а ж и о с о б е н о с и л н о при з а с я г а н е на
д о м и н а н т н и я г о р е н крайник. Т р а й н и т е к о н т р а к т у р и , болкови
синдроми и п а р е з и т е в о д я т до сериозна н е г а т и в н а промяна в
т р у д о в и я , б и т о в и я и р е к р е а т и в н и я с т а т у с на п а ц и е н т и т е .
Ф у н к ц и о н а л н а т а н е д о с т а т ъ ч н о с т на л а к ъ т н и я комплекс води до
н е в ъ з м о ж н о с т з а с а м о с т о я т е л н о поддържане на х и г и е н а т а на
лицето, г л а в а т а и т я л о т о , обличане, обуване, д о с т и г а н е на у с т а т а
за хранене, з а т р у д н е н а р а б о т а с б р а в а т а на в р а т а или с ключа,
з а т р у д н е н и или болезнени д е й н о с т и , свързани с б у т а н е и т е г л е н е ,
к а т о о т в а р я н е и з а т в а р я н е на в р а т а , з а т р у д н е н о или болезнено
и з бутв а н е при с т а в а н е о т с т о л , неспособност за носене на т о в а р и
с и з п ъ н а т а ръка. Тези п о с л е д с т в и я п р а в я т п о с т р а д а л и я зависим
о т ч у ж д а п о м о ш . З а т р у д н я в а се ш и р о к с п е к т ъ р о т т р у д о в и
д е й н о с т и , дори и т а к и в а , к о и т о не се с ч и т а т за „физически". Това
води до финансова дестабилизация на индивида и с е м е й с т в о т о му.
В пълна сила проблемите в лакътния комплекс з а с я г а т с п о с о б н о с т т а
за п р а к т и к у в а н е на с п о р т и извършване на физическа р а б о т а .
Особено неблагоприятна е з а г у б а т а на с п о с о б н о с т а за извършване
на б и т о в а д е й н о с т при лица дори и в пенсионна възраст, живееиди в
селски райони.
К о м п е н с а т о р н и т е механизми на д е ф и ц и т а в п о д в и ж н о с т т а на
л а к ъ т н и я комплекс с а ограничени и не д о п р и н а с я т за подобряване
на функционалните в ъ з м о ж н о с т и на з а с е г н а т и я крайник (Калчев,
1985). Освен т о в а функционалните проблеми в л а к ъ т н а т а с т а в а ,
особено б о л к а т а , м о г а т да д о в е д а т до н е в ъ зм о ж ност за повдигане
на о б е к т и дори с т е ж е с т т а на чаша. Това се обяснява о т факта, че
при 901' флексия в л а к ъ т я , поради д ъ л ж и н а т а на м е х а н и ч н о т о рамо
оформено о т п р е д м и ш н и ц а т а , т е ж е с т т а , п о е т а в р ъ к а т а ,
в ъ з д е й с т в а с д е с е т п ъ т и по-голяма сила в л а к ъ т я (Regan и Morrey,
1993).
Мнението на водешите а в т о р и в о б л а с т т а на патокинезиологията
е, че по о т н о ш е н и е на д в и г а т е л н и я д е ф и ц и т в л а к ъ т н и я комплекс
наи-неблагоприятно о т р а ж е н и е и м а т б о л к а т а и ограниченият обем
на движение (Cooper et all, 1993). Тези п а т о к и н е т и ч н и промени
218
могат да настъпят вследствие посттравматични

к о н т р а к т у р и , п о с т о п е р а т и в н и адхезии, имобилизация (Моггеу,
1981).
З а изпълнение на най-важните ежедневни дейности с е с ч и т а , че е
необходима между 30° и 130° подвижност в с а г и т а л н а равнина и по
50° пронаиия и супинация. Тази п о д в и ж н о с т с е определя к а т о
„функционален обем на движение" (Morrey et all, 1981). Д о с т и г а н е т о
на всички точки на г л а в а т а з а ресане, миене на к о с а т а изисква обаче
о к о л о и над 140° флексия, а д о с т и г а н е т о на з а д н и я д ж о б и
ползването на
п а т е р и ц и изисква
по-голяма е к с т е н з и я
- д и а г р а м а 4-1 (с
наша модификация
по Моггеу et all, 1981).
О т функционална
г л е д н а т о ч к а по-
негативно се
о т р а з я в а ограни-
чаването на
брата вестник Вилица телефон обувки флексията и
стол Н0 ж ч а и а глава и шия гръден кош супинацията, в
Диаграма 4-1. сравнение с
ОД в с а г и т а л н а равнина на лакътна с т а в а , екстензията и
необходим за извършване на основни ДЕЖ. По
пронацията.
п р и н ц и п
с у п и н а ц и я т а ' по
важна за
д е й н о с т и т е ,
свързани с
ежедневния ж и в о т и
самообслужването,
д о к а т о пронацията
е по-важна за
повечето трудови
дейности (Dandy,
сакрум 1993) - д и а г р а м а 4-2
нож вестник шия
(с наша модификация
Диаграма 4-2. по Моггеу et all,1981).
ОД в трансверзална равнина на лакътна става,
необходим з а извършване на основни ДЕЖ.
219
КТ п р и ф р а к т у р и В о б л а с т т а на л а к ъ т я и п р е д м и ш н и и а т а
4 . 2 КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ФРАКТУРИ В ОБЛАСТТА НА

ЛАКЪТЯ И ПРЕДМИШНИЦАТА
ФРАКТУРИ В ОБЛАСТТА НА ЛАКЪТЯ И ПРЕДМИШНИЦАТА

(фиг. 4-7)
С у п р а к о н д и л н и т е ф р а к т у р и на
хумеруса с е с р е щ а т н а й - ч е с т о при д е ц а .
Механизмът е посрещане на о п о р а т а с
и з п ъ н а т г о р е н крайник при падане. Този
т и п ф р а к т у р и п р е д р а з п о л а г а т към
сериозни усложнения. Д о р з а л н о т о
и з м е с т в а н е на д и с т а л н и я ф р а г м е н т може
д а предизвика у в р е д а на art. brachialis и п.
m e d i a n u s ( ф и г . 4-8). Д р у г о с е р и о з н о
усложнение е п р и т и с к а н е т о на п. medianus
и art. radialis о т о т о к във ф л е к с о р н и я
к о м п а р т м е н т (compartment syndrome).
Н е г л и ж и р а н е т о на т о в а с ъ с т о я н и е м о ж е
Фиг. 4 - 7
д а доведе д о р а з в и т и е на ф о л к м а н о в а
Фрактури В д и с т а л н а т а
част на хумеруса: исхемична к о н т р а к т у р а (фиг. 4-9).
а)супракондилни; б)на О с и ф и ц и р а щ и я т м и о з и т е усложнение,
медиалния епикондил; в) на к о е т о м о ж е д а с е р а з в и е при в с я к а
латералния епикондил; г) Y- ф р а к т у р а в л а к ъ т н а т а о б л а с т , особено
образни
к о г а т о е наранен т . brachialis.
фиг. 4 - 9
Позиция на ръката п р и фолкманова
исхемична контрактура. Притискането
Във флексорния компартмент
предизвиква некроза на мускулната тъкан
на флексорите. Некротичната материя
Фиг. 4 - 8 с е замества със съединителна тъкан,
Притискане и у в р е д а на art. brachialis която с е ретрахира и създава флексионна
при супракондилна фрактура контрактура
KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на лакътя
Лечението на супракондилните фрактури на хумеруса е най-често

консервативно. Н е р а з м е с т е н и т е фрактури се лекуват с гипсова
имобилизация при 90° флексия в лакътя за т р и седмици.
ф р а к т у р и т е на медиалния епикондил на хумеруса в д е т с к а
в ъ з р а с т се получават при валгусен с т р е с върху предмишницата.
Н а й - ч е с т и т е усложнения са увреда на п. ulnaris и нарушения в
р а с т е ж а на к о с т т а с последваща варусна деформация на л а к ъ т я
(cubitum varum). Лечението е с о т к р и т а или з а к р и т а репозиция и
фиксация с Киршнерова т е л .
ф р а к т у р и т е на латералния епикондил се с р е щ а т най-често
при деца на в ъ з р а с т о т 3 до 5 години. Потенциа лно то усложнение
при блокиране на р а с т е ж а е развитие на валгусна деформация на
лакътя (cubitum valgum). При невъзможност за з а к р и т а репозиция
се прави о т к р и т а и фрагмента се фиксира с Киршнерова т е л .
М н о г о ф р а г м е н т н и в ъ т р е с т а в н и ф р а к т у р и на л а к ъ т я се
п о л у ч а в а т н а й - ч е с т о при възрастни индивиди след д и р е к т н а
травма. Потенциалните усложнения к а к т о при всички вътреставни
фрактури са ограничаване на с т а в н а т а подвижност и развитие на
о с т е о а р т р о з а . Консервативното лечение с ранна мобилизация дава
по-добър функционален ефект о т о т к р и т а т а репозиция с вътрешна
фиксация. Оперативно лечение се прилага само при значително
разместени фрагменти.
Л у к с а ц и и т е на хумероулнарната с т а в а се получават при
посрещане на о п о р а т а с и з п ъ н а т горен крайник при падане.
П о т е н ц и а л н и т е усложнения са загуба на с т а в н а подвижност и
развитие на ектопична осификация. Хабитуална луксация се развива
изключително рядко.
ф р а к т у р и т е на олекранона се получават при д и р е к т е н удар.
Ф р а г м е н т ъ т най-често е разместен и репозицията се п о с т и г а
о т к р и т о с примка о т киршнерова т е л или чрез в и н т (фиг. 4-10).
Прилага се и стабилна гипсова имобилизация.
ф р а к т у р и т е на г л а в а т а и ш и й к а т а на радиуса (фиг. 4-10) се
получават ин д и р е ктно при падане върху изпънат горен крайник.
Лечението зависи о т т и п а на фрактурата. Неразместените и слабо
разместени фрактури се лекуват с аспирация, имобилизация в мека
превръзка и ранно раздвижване.
Р а з м е с т е н и т е на 30° фрактури о г р а н и ч а в а т болезнено
пронацията и супинацията, ако о с т а н а т нелекувани, и затова се
лекуват с о т к р и т а репозиция.
К Т п р и ф р а к т у р и ß о б л з с т т з на л з к ъ т я и п р е д м и ш н и ц а т а
Фиг. 4 - 1 0
Вътрешна фиксация
при фрактури на
олекранона
фиг. 4 - 1 1
Видове фрактури на
главата на радиуса
Раздробените и разместени фрактури се лекуват с първична

е к с т и р п а ц и я на г л а в а т а на радиуса и ранно р а з д в и ж в а н е .
Ендопротезирането на радиалната глава няма добър късен ефект.
Ф р а к т у р а т а на у л н а т а с луксация на радиалната глава (фиг.4-
12) се нарича фрактура на Monteggia. Лечението обикновено е
оперативно с вътрешна фиксация.
К о м б и н и р а н и т е ф р а к т у р и на д и а ф и з и т е на радиуса и
улната се характеризират със значителна р о т а т о р н а деформация,
т ъ й к а т о п р о н а т о р и т е и с у п и н а т о р и т е не м о г а т да с е
н е у т р а л и з и р а т взаимно. Н а й - ч е с т и т е усложнения са неправилно
зарастване, р а з в и т и е на compartment syndrome, незарастване на
ф р а г м е н т и т е и развитие на значителен хиперкалус. Неправилното
зарастване и хиперкалусът ограничават значително
проносупинаторната подвижност с твърд краен усет. По-ефективно
Фиг. 4 - 1 2
Фрактура на Monteggia
е оперативното лечение с вътрешна фиксация, к а к т о и прилагането

на външен ф и к с а т о р при о т к р и т и фрактури.
И з о л и р а н и т е ф р а к т у р и на радиуса и на у л н а т а с е
причиняват о т директен механизъм. Лечението на неразместените
фрактури е консервативно с гипсова имобилизация при 90° флексия,
а на р а з м е с т е н и т е - оперативно с вътрешна фиксация.
Ф р а к т у р а т а на радиуса с луксиране на д и с т а л н а т а радиоулнарна
с т а в а е и з в е с т н а к а т о фрактура на Galeazzi (фиг.4-13) и е коренно
различна к а т о клиника
о т ф р а к т у р а т а на
р а д и у с а на т и п и ч н о
м я с т о ( ф р а к т у р а на
Celles). Потенциалното
усложнение е
фиг. 4 - 1 3 зарастване с
Фрактура на Galeazzi деформация. Лечението
е оперативно с
вътрешна фиксация на радиуса.
При консервативно лечение на фрактури в о б л а с т т а на лакътя,
к а к т о и при о п е р а т и в н о лечение, с ъ ч е т а н о с имобилизация,
кинезитерапията се прилага в два основни периода - имобилизационен
и следимобилизационен. А к т и в н а т а кинезитерапия на п р а к т и к а се
разгръша в следимобилизационния период, к о й т о се разделя на т р и
подпериода - непосредствен, ранен и късен следимобилизационен
период.
През т о з и период кинезитерапията се провежда в условията на
а б с о л ю т н а или о т н о с и т е л н а и м о б и л и з а ц и я на л а к ъ т я и
предмишницата. Основната цел е профилактика на и н а к т и в и т е т а
и р а з в и т и е т о на мускулна и с т а в н а дисфункция в свободните о т
имобилизация с т а в и . За т а з и цел п а ц и е н т ъ т т р я б в а да усвои
а к т и в н и упражнения в пълен обем за н е з а с е г н а т и т е с т а в и на
ангажирания крайник, к а к т о и за здравия крайник, к о и т о да изпълнява
няколко п ъ т и дневно. Особено внимание, к а к т о при всички т р а в м и
на горния крайник, трябва да се обърне на упражняването на раменния
комплекс. Рамото лесно развива и н а к т и в и т е т н а ригидност, к о я т о
при пациенти над 40-годишна възраст лесно прераства в адхезивен
капсулит (замръзнало рамо). П а ц и е н т ъ т не бива да забравя, че
т р я б в а да упражнява и х в а т а т е л н и движения със свободните о т
К Т п р и ф р а к т у р и в о б л а с т т а на л а к ъ т я и п р е д м и ш н и ц а т а
•мобилизация пръсти.
По отношение поддържане функцията на имобилизирания лакътен
комплекс е д и н с т в е н о т о подходящо с р е д с т в о е изометричното
упражняване на флексорите и екстензорите. Това трябва да с т а н е
по указание на т р а в м а т о л о г а , т ъ й к а т о при някои състояния не е
подходящо прилагането дори на изометрични контракции поради
оп а с н ост о т раз меств ане на н е з а р а с т н а л и т е фрагменти. Друг
способ з а б л а г о п р и я т н о в ъ з д е й с т в и е е к о н т р а л а т е р а л н а т а
тренировка з а здравия крайник.
При супракондилни фрактури в д е т с к а възраст след 2 седмици на
т о т а л н а имобилизация гипсовата превръзка се сваля и се заменя с
пластмасова лонгета. По указание на травматолога л о н г е т а т а може
да се сваля з а внимателни пасивни и активно-асистирани движения
в рамките на комфорта.
При функционално лечение на раздробени вътреставни фрактури
на лакътя кинезитерапията започва още на 2-3 ден след т р а в м а т а
с внимателни пасивни и активно-асистирани движения о т облекчено
изходно положение в безболезнен обем.
Н е п о с р е д с т в е н следимобилизационен период.
Този период започва след с в а л я н е т о на имобилизацията и
продължава около една седмица. Обикновено в л а к ъ т н а т а област е
налице о т о к , болка и мускулен гард, които с а основните фактори
нарушаващи с т а в н а т а подвижност и мускулната функция. З а т о в а
з а д а ч и т е през п ъ р в а т а седмица на кинезитерапия са съобразени
основно с преодоляването на т е з и проблеми:
1. Преодоляване на с л е д т р а в м а т и ч н и я о т о к и болка и
подобряване на т р о ф и к а т а в з а с е г н а т и я т л а к ъ т ; .
• В н и м а т е л н и к о н т р о л и р а н и пасивни движения по
физиологичните оси на лакътна с т а в а в безболезнен обем
(фиг. 4-14). Дозировката за всяко движение е 1-2 мин., при
бавен т е м п до прага на болката. За да се чувства пациента
сигурен, че няма да се прескочи границата на безболезнената
подвижност, е у м е с т н о да се п о с т а в и о г р а н и ч и т е л -
възглавница или т я л о т о на т е р а п е в т а . По т о з и начин
п а ц и е н т ъ т се релаксира пълноценно и упражняването е по-
ефективно. При нестабилни фрактури на главата на радиуса
проносупинаторните движения се включват внимателно, с
дозировка по указание на травматолога.
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункиии на л а к ъ т я
• Постепенно включване на
контролирани а к т и в н о - а с и с т и р а н и
упражнения о т 2ра-3та процедура. Чрез
т о в а с р е д с т в о се п о с т и г а мануално
подпомагане и контролиране на активно
изпълняваното движение, к о г а т о е
намалена мускулната сила и е нарушена
с т а б и л и з а ц и я т а на с т а в а т а . Също
т а к а п а ц и е н т ъ т с е ръководи към
правилно пространствено изпълнение и
Фиг. 4 - 1 4 физиологично ставно взаимодействие в
Пасивно упражняване на флексия и к и н е м а т и ч н а т а в е р и г а на горния
екстензия. С позицията на бедрото
си терапевтът контролира крайник при изпълнение на ж е л а н о т о
максималната екстензия. движение.
2. Преодоляване на рефлекторния
болков мускулен гард и възстановяване на контрола върху
мускулното действие:
Минимални изометрични контракции о т безболезнена
позиция (фиг. 4-15), целящи преодоляване на последствията
о т обездвижването и възстановяване на двигателния навик
за контракция на засегнатите мускули.
Продължителността на контракцията е 5-6 сек. с минимална
интензивност, к а т о не т р я б в а да се предизвиква болка.
Приложението е мултиангуларно з а флексори, екстензори,
пронатори и супинатори в лакътния комплекс, к а к т о и з а
флексорите и
екстензорите
китката.
Мускулно-инхиби т о р н и
техники з а о с т ъ р период
без стреч инг във ф а з а т а
на релаксация. Най-добър
е ф е к т в т а з и ф а з а сме
установили о т
прилагането на
постизометрична
релаксация по Lewit.
фиг. 4-15
3. В ъ з с т а н о в я в а н е на Упражняване на минимални изометрични
ф у н к ц и я т а в р а м е н н а и контракции на флексорите и екстензорите в
лакътя от безболезнена позиция
К Т при фрактури ß облзстта на лакътя и предмишницата
кишкена с т а в а на засегнатия крайник

• свободни а к т и в н и упражнения в пълен обем и упражнения
с р е щ у съпротивление за т е з и с т а в и , к а т о се щади в
необходимата с т е п е н лакътна става. При изпълнението на
различните упражнения не се д о п у с к а т компенсаторни и
з а м е с т и т е л н и движения.
Ранен следимобилизационен период

След п р о в е ж д а н е на 4-5 к и н е з и т е р а п е в т и ч н и п р о ц е д у р и
с п е ц и ф и к а т а на функционалния д е ф и ц и т се променя. Според
капсулния модел на л а к ъ т н а т а с т а в а флексията се ограничава
повече о т е к с т е н з и я т а , к а т о се установява плътен краен у с е т .
Затова обикновено приложената след репозицията имобилизация е
при 90° флексия в л а к ъ т я и след с в а л я н е т о й д е ф и ц и т ъ т в
е к с т е н з и я т а е по-изразен.
При пасивно изследване пациентът изпитва болка след достигане
на т ъ к а н н о с ъ п р о т и в л е н и е . О т о к ъ т и м у с к у л н и я т г а р д с а
значително редуцирани и обемът на движение е увеличен, но не е
възстановен в нормални граници. Основният фактор, ограничаващ
пълното възстановяване на с т а в н а т а подвижност, са формираните
по време на имобилизацията к о н т р а к т у р и и сраствания. Само в
изолирани случаи се установява персистиране на мускулния гард,
дължащо се на болка при движение или с т р а х о т болка.
В т о з и период т р я б в а да се внимава особено м н о г о при
установяване на т в ъ р д к о с т е н краен у с е т преди д о с т и г а н е на
физиологичните граници на с т а в н а подвижност. Това е признак за
деформация при к о с т н о т о з а р а с т в а н е , к о я т о о г р а н и ч а в а
с ъ о т в е т н о т о движение. В никакъв случай не т р я б в а да б ъ д а т
правени о п и т и за увеличаване на т а к о в а движение, а п а ц и е н т ъ т
трябва да бъде насочен за консултация с лекар-травматолог. Най-
ч е с т о с деформации з а р а с т в а т ф р а к т у р и т е на предмишницата,
к о е т о ограничава пронацията или супинацията. При наличие на
к о с т н а деформация к и н е з и т е р а п и я т а няма да увеличи обема на
д в и ж е н ие , а с а м о м о ж е да п р е д и з в и к а х и п е р м о б и л и т е т и
н е с т а б и л н о с т на съседните ставни сегменти.
Ако при т р а в м а т а са з а с е г н а т и с т р у к т у р и т е на т . brachialis,
има висок риск о т развитие на осифициращ миозит. Затова трябва
да се внимава за с и м п т о м и на развитие на т а к о в а успожнение. За
р а з л и к а о т п о с т т р а в м а т и ч н и я а р т р и т на л а к ъ т я , п р и
осифициращия м и о з и т по-ограниченото движение е екстензията, а
не флексията и пациентът изпитва болка в о б л а с т т а на т . brachialis

при флексия срещу съпротивление. В п о д о с т р а т а фаза се о т л а г а т
х е т е р о т о п и ч н и осификати, к о и т о о г р а н и ч а в а т перманентно
е к с т е н з и я т а и предизвикват болка при палпиране. флексията също
е ограничена и болезнена поради това, че възпаленият мускул с е
притиска между хумеруса и улната. Осифициращ м и о з и т може да
се развие и о т прилагане на драстичен и болезнен стречинг з а
увеличаване на е к с т е н з и я т а в лакътя. З а т о в а с т р е ч и н г ъ т не
т р я б в а д а предизвиква никаква болка.
Задачи и с р е д с т в а на кинезитерапията:
1. Възстановяване на нормалната артрокинематика, преодоляване
на м е к о т ъ к а н н и т е к о н т р а к т у р и и увеличаване на обема на
движение в л а к ъ т н а т а с т а в а :
• Възстановяването на аксесорната подвижност на л а к ъ т н и т е
двигателни с е г м е н т и в ранния следимобилизационен период
след в ъ т р е с т а в н и фрактури чрез класическа с т а в н а
мобилизация с ч и т а м е з а неправилно. В н а ш а т а клинична
практика прилагаме мобилизационен стречинг, при който няма
риск о т прекалено стр есир ане на з а р а с т в а щ и т е фрагменти
(вж. глава 4.3).
• Преминаване о т активно-асистирани към активни упражнения.
• С а м о с т о я т е л н о упражняване с пасивни, активно-асистирани
или активни движения няколко пъти дневно (фиг. 4-16). Това е
много важен е л е м е н т о т кинезитерапивтичната програма,
к о й т о дава възможност з а поддържане на непосредствения
е ф е к т , п о с т и г н а т при процедурата. З а с а м о с т о я т е л н о
упражняване се назначават само добре усвоени о т пациента
упражнения
фиг. 4-16
Абтопасивно упраЖняВане на
флексия и екстензия
КТ п р и ф р а к т у р и ß о б л а с т т а на л а к ъ т я и п р е д м и ш н и ц а т а
• При л и п с а на в ъ т р е с т а в н а болка о т с т р а н а т а на
в ъ з с т а н о в я в а н о т о движение, к о я т о е белег з а абнормно
притискане между с т а в н и т е повърхности се прилагат пасивни
о с ц и л а ц и и в края на възможния о б е м на д в и ж е н и е .
И н т е н з и т е т ъ т на въздействие е с т е п е н 1-2 no Maitland без да
с е предизвиква болка. Ако п а ц и е н т ъ т и з п и т в а и з р а з е н
дискомфорт, пасивните осцилации се комбинират с тракция
по о с т а на предмишницата (фиг. 4-17) и мускулно-инхибиторни
техники з а релаксация на сегмента.
• Мускулно инхибиторни техники със стречинг във ф а з а т а на
релаксация. Отличен е ф е к т в т о з и период сме установили о т
приложението на реципрочна инхибиция (изотонична контракция
срещу съпротивление - релаксация - пасивно довършване на
движението със стречинг и задържане в края).
2. Възстановяване на мускулната функция. Изотонични упражнения
с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е е подходящо д а с е в к л ю ч а т с л е д
отзвучаване на б о л к а т а и постигане на общ активен обем на
движение над 70° в с а г и т а л н а т а равнина и над 50° в транзверзална
равнина. Необходимо е мускулната сила да е достигнала с т е п е н
по ММТ над 3.
• Мултиангуларни изометрични контракции, приложени к а т о
ритмична стабилизация з а флексори, екстензори, пронатори
и супинатори. Прилагат се о т няколко позиции през 20-30° о т
възможния ОД. Продължителността на контракциите е около
6 сек. в началото. След т о в а постепенно намалява с оглед по-
ч е с т а т а и рязка смяна на п о с о к а т а на в ъ з д е й с т в и е о т
т е р а п е в т а , срещу к о е т о п а ц и е н т ъ т т р я б в а да се
противопоставя.
• Изотонични упражнения срещу мануално съпротивление в
о т в о р е н а кинетична верига з а всички основни движения на
фиг. 4-17
Пасивни осцилации в края на възможната
флексия, комбинирани с надлъжна
тракция по оста на предмишницата
лакътния комплекс. Мануалното съпротивление о т т е р а п е в т а

дава възможност за прецизна дозировка на усилието и контрол
върху п о с о к а т а на д в и ж е н и е т о . Д о з и р о в к а т а е о т 5-6
повторения в 2-3 серии със субмаксимално съпротивление.
• Първоначално се включва аналитично за флексия-екстензия,
пронация-супинация, к а т о съпротивлението е в о б л а с т т а
на предмишницата при фиксирана мишница (фиг. 4-18).
• След т о в а се оказва дистално съпротивление, без фиксация
на м и ш н и ц а т а (фиг. 4-19). Това предизвиква едновременно
к о н т р а х и р а н е на л а к ъ т н и т е и р а м е н н и т е м у с к у л и .
Д в и ж е н и е т о може да се осъществява в т р и варианта:
V едновременно движение в лакътя и р а м о т о
V движение в р а м о т о при а к т и в н о стабилизиран л а к ъ т
V движение в лакътя при а к т и в н о стабилизирано рамо
Т о з и начин на у п р а ж н я в а н е дава в ъ з м о ж н о с т з а
възстановяване на двигателния синергизъм в к и н е т и ч н а т а
верига на горния крайник при осъществяване на различни
движения.
• Упражнения срещу съпротивление о т уреди. При необходимост
о т н а ч а л о упражняването се извършва под мануален к о н т р о л
(фиг. 4-20). К о г а т о п а ц и е н т ъ т си и з р а б о т и правилен
двигателен навик за определено упражнение и изпълнението на
с ъ щ о т о не налага контрол, т о г а в а т о в а упражнение може да
се изпълнява с а м о с т о я т е л н о няколко п ъ т и дневно. В домашна
о б с т а н о в к а в м е с т о гири и торбички с пясък за оказване на
съпротивление м о г а т да се използват бутилки с минерална
Фиг. 4 - 1 8 фиг. 4 - 1 9
Ана л и т ично упражняване на Комплексно упражняване на раменните и
флексорите и екстензорите в лакътя лакътните мускули срещу мануално
срещу мануално съпротивление съпротивление
К Т п р и ф р а к т у р и в о б л а с т т а на л а к ъ т я и п р е д м и ш н и ц а т а
фиг.4-20
Мануален контрол п р и у п р а ж н я в а н е на пронация и
супинация срещу съпротивление от уред
ßoga u д р у г и п р е д м е т и с п о д х о д я щ а т а т е ж е с т . П р и
упражняване на пронация и супинация срещу съпротивление о т
гира т р я б в а да се има предвид, че за оказване на ефективно
съпротивление г и р а т а не трябва да се захваща за средата на
р ъ к о х в а т к а т а . К о г а т о ц е н т ъ р ъ т на т е ж е с т т а на г и р а т а е
над ръката, ефективното съпротивление е съответно о т пълна
пронация или супинация до полупронация (фиг. 4-21). К о г а т о
ц е н т ъ р ъ т на т е ж е с т т а на г и р а т а е под ръката, ефективното
съпротивление е о т полупронация с ъ о т в е т н о до пълна пронация
или супинация (фиг. 4-22).
• Упражнения срещу съпротивление по комбинирани оси на
движение и в няколко с т а в и о т к и н е т и ч н а т а верига на горния
крайник едновременно (фиг.4-23).
В и з л о ж е н а т а м е т о д и к а основният принцип е да не се допуска

предизвикване на изразена и персистираща болка. Последната води
до забавяне на в ъ з с т а н о в и т е л н и я процес, п р е д и з в и к в а й к и
хронифициране на мускулния гард и спазъм. П е р с и с т и р а щ и я т
Фиг . 4-21 фиг . 4 - 2 2

мускулен г а р д п о т и с к а м е с
мускулно-инхибиторни техники,
к о и т о постепенно започваме да
к о м б и н и р а м е със с т р е ч и н г
в ъ з д е й с т в и е . П о д б о р ъ т на
к о н к р е т н а т а инхибиторна
техника зависи о т функционалния
о т г о в о р на п а ц и е н т а , но в
п о в е ч е т о случаи комбинираме
различните техники, к а т о всяка
п о в т а р я м е по 3-4 п ъ т и з а
различните движения, д о к а т о се
Фиг.4-23
Упражняване с гира по диагонално- и зчерпи н е п о с р е д с т в е н и я т
спирален модел ефект. Основният акцент в
н а ш а т а м е т о д и к а пада върху
мобилизационния с т р е ч и н г . Чрез него п о с т и г а м е възстановяване
на физиологичната а р т р о к и н е м а т и к а и т р а н с л а т о р н о плъзгане
между с т а в н и т е п о в ъ р х н о с т и . В т о з и период т р а к ц и я т а и
т р а н с л а т о р н о т о с т а в н о плъзгане комбинираме с пасивни
физиологични движения и с т р е ч и н г .

Тази фаза започва ч е т и р и - п е т седмици след с в а л я н е т о на
имобилизацията и продължава до максималното функционално
възстановяване на пациента. О с т а т ъ ч н и я т двигателен дефицит е
свързан предимно с невъзстановена мускулна сила и ограничена
подвижност в крайните сектори на движение. Възможна е различна
с т е п е н на с т а в н а н е с т а б и л н о с т , невъзможно е пълноценното
извършване на ДЕЖ.
Задачи:
1. Максимално увеличаване на активния обем на движение в
лакътна с т а в а .
2. Възстановяване на си лата и на физиологичния синергизъм на
мускулите на раменна, лакътна и к и т к е н а с т а в а .
3. Интегриране на травмирания лакът в а к т и в н и т е движения
на целия горен крайник.
П р и л а г а т се с р е д с т в а т а и м е т о д и к а т а за кинезитерапия в
минимално п р о т е к т и в н а т а фаза описани в глава 4.3, к а к т о и
с р е д с т в а т а , описани в глава 4.6.
КТ при о п е р а т и в н о лечение на лакьтни контрактури
4.3 КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЛАКЪТНИ

КОНТРАКТУРИ
Трайните к о н т р а к т у р и на л а к ъ т н а т а с т а в а п р е д с т а в л я в а т
сериозен медико-социален проблем поради з н а ч и т е л н о т о си
разпространение сред населението в трудоспособна възраст и
неблагоприятното отражение върху функцията на целия горен
крайник, водещо до загуба на трудоспособност и на възможност за
самообслужване. Етиологията на следтравматичните контрактури
в лакътна с т а в а се свързва основно с безрезултатно консервативно
лечение на вътреставни фрактури (Банков, 1971). Чрез съвременните
оперативни интервенции се атакува анатомичният с у б с т р а т на
к о н т р а к т у р а т а . Най- ч есто се прилага т о а л е т на с т а в а т а
(артролиза), екстирпация на костен фрагмент или хондроматозни
т е л а , частична или цялостна екстирпация на г л а в а т а на радиуса.
Друга индикация з а хирургична интервенция са ревматоидни
а р т р и т и с голяма давност, водещи до синовиална пролиферация и
деструкция на с т а в н и т е повърхности в лакътния комплекс, к о е т о
предизвиква ограничаване на ОД, персистираща болка и нарушена
комплексна функция на горния крайник. При ранните с т а д и и на
ревматоиден полиартрит, когато синовиалната пролиферация все
още не е довела до деструкция на с т а в н и т е повърхности, се прилага
артроскопска синовектомия. Напредналите стадии на ревматоиден
п о л и а р т р и т се лекуват с екстирпация на г л а в а т а на радиуса или
т о т а л н о ендопротезиране на лакътя.
Целите на хирургичното лечение и последващата кинезитерапия
са: н а м а л я в а н е на б о л к а т а ; в ъ з с т а н о в я в а н е на к о с т н а т а
конфигурация и с т а в н а т а стабилност; развиване на д о с т а т ъ ч н а
сила и обем на движение в лакътя, даващи възможност з а нормална
функция на горния крайник.
В следоперативния период както при всички операции е важно да
се запази функцията в н е з а с е г н а т и т е стави, особено в рамото,
к и т к а т а и р ъ к а т а на з а с е г н а т и я крайник. Това се п о с т и г а с
максимално ранна мобилизация на т е з и стави.
АРТРОЛИЗА И РЕЗЕКЦИЯ НА ГЛАВАТА НА РАДИУСА

Индикации з а о п е р а т и в н о лечение
• Хронично ограничена ставна подвижност вследствие неуспешно
консервативно лечение на вътреставни фрактури или травми на
лакътя.
Значителни раздробени фрактури или фрактури-луксации на

г л а в а т а на радиуса.
Хронични с и н о в и т и с умерена д е с т р у к ц и я на с т а в н и т е
повърхности, комбинирани с а р т р и т на хумерорадиалната и
проксималната радиоулнарна става. Състояния, свързани с болка
при покой или при движение, сублуксиране на г л а в а т а на радиуса
и значително ограничена комплексна функция на горния крайник.
Схема на о п е р а т и в н а т а интервенция:
• Достъпът е латерален
• Екстирпира се г л а в а т а на радиуса
• При синовит се извършва и частична синовектомия
• По-често не се извършва ендопротезиране на главата на радиуса,
но т а к о в а е възможно
• О р т о т и ч н а т а протекция на лакътния комплекс се осъществява
с гипсова шина през първите т р и дни и с митела до края на
първата седмица.
Въз основа на преценка на клиничните симптоми и съобразяването
с физиологичните особености на з а р а с т в а н е т о на меките тъкани
в н а ш а т а практика сме разграничили т р и клинични периода и
с ъ о т в е т н и фази на кинезитерапията:
М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а фаза на КТ - п ъ р в и т е 4 - 6 дни
след операцията
Налице е о с т ъ р период на асептична възпалителна реакция. При
изследване на пасивния ОД пациентът изпитва болка и/или с т р а х и
поради т о в а проявява мускулен гард под формата на коконтракция
на а н т а г о н и с т и т е преди достигане на лимитираш опън при всички
движения - флексия, екстензия, пронация и супинация. З а т о в а
считаме, че болката е основният лимитираш фактор за цялостната
дисфункция на лакътния комплекс през т о з и период.
Н а ш а т а м е т о д и к а з а преодоляване на г о р е и з б р о е н и т е
патологични фактори се базира на ранно прилагане на лечебни
средства, съобразени с изискванията на максимално-протективната
фаза до края на първата седмица о т операцията. През първите т р и
дни о т т а з и фаза оперираната лакътна с т а в а е имобилизирана с
гипсова шина, а през останалия период е частично имобилизирана с
КТ при о п е р а т и в н о лечение на лакътни контрактури
митела за предпазване на лакътния комплекс о т неподходящи

натоварвания. С о г л е д б л а г о п р и я т н о в ъ з д е й с т в а м е върху
п о с л е д с т в и я т а о т о п е р а т и в н а т а травма и формиращите с е
цикатрикси, кинезитерапията започва още на т р е т и я ден о т
операцията, веднага след премахване на дрена и гипсовата шина.
За процедурите м и т е л а т а с е сваля. В т о з и период пациентът не
трябва да извършва силови хватателни движения с ръката на
оперирания горен крайник. М и т е л а т а с е сваля само за изпълнение
на упражненията о т програмата за самостоятелни упражнения.
Началният акцент пада върху прилагането на контролирани
пасивни физиологични и аксесорни движения без предизвикване на
болка и мускулен гард. Мускулният гард с е потиска с мускулно-
инхибиторни техники. В края на периода с е включват и активно-
асистирани движения.
Целта на използваните средства е безболезнено поддържане на
п о д в и ж н о с т т а на капсулата и л и г а м е н т и т е спрямо околните
тъкани, раздвижване на с т а в н а т а т е ч н о с т с оглед подобряване
храненето на ставния хрущял и изхвърляне на о т п а д н и т е продукти,
както и блокиране перфузията на ноцицептивни стимулатори.
Дозировката е деликатна и индивидуална. Ранното включване на
по-силно въздействие е болезнено и травмира заздравяващите
тъкани. Включването на свободни активни движения в лакътна става
в периода на наличие на мускулен гард е неподходящо. Такива
движения с а подходящи за съседните с т а в и з а поддържане на
функционалния и н т е г р и т е т и подпомагане на циркулацията, ако са
кинезиологично съобразени с натоварването, което може да понесе
лакътният комплекс.
К а т о показател за предозиране по отношение на работния ОД и
по отношение на и н т е н з и т е т а на приложеното средство се счита
предизвикването на болка. Затова в т о з и период трябва да се следи
внимателно проявата на защитна мимика, двигателна компенсация
в раменния пояс или вербално деклариране на болка.
В исторически а с п е к т пасивните движения с а считани з а
противопоказани в острия период на тъканна регенерация. Личният
ни лечебен о п и т и съвременните литературни данни за успех при
прилагането на подходящи по вид и начин на приложение пасивни
движения по отношение на намаляване на болката и фасилитиране
на функционалното възстановяване ни дават основание да включим
рутинно т о в а с р е д с т в о в кинезитерапията на лакътния комплекс.
Основните средства, които използваме в нашата методика за
преодоляване на болката, о т о к а
и мускулния г а р д в т о з и период,
са:
• Внимателни контролирани
пасивни движения по
физиологичните оси на л а к ъ т я
в г р а н и ц и т е на к о м ф о р т а (фиг.
4-24). При резекция на г л а в а т а на
радиуса пронацията се
упражнява особено внимателно.
Фиг.4-24. Р р и упражняване на флексия и
Пасивно упражняване на пронация и ,
супинаиия екстензия предмишницата е
п о л у п р о н и р а н а , к о е т о е най-
безболезнената и комфортна
позиция. Д о з и р о в к а т а за всяко о т основните движения е 1-2 м и н у т и
при бавен т е м п до прага на болката. При наличие на болка по време
на движение, п а с и в н о т о движение се комбинира с лека к о н с т а н т н а
т р а к ц и я по о с т а на пр е дм и ш н и ца та . У с т а н о в и л и сме, че т о з и
подход има силно изразен фасилитиращ и б о л к о п о т и с к а щ е ф е к т .
У п р а ж н я в а н е т о в г р а н и ц и т е на к о м ф о р т а се обезпечава чрез
о г р а н и ч и т е л и на к р а й н и т е т о ч к и о т обема на движение - т я л о т о
на т е р а п е в т а или в ъ з г л а в н и ч к и (фиг. 4-14). По т о з и н а ч и н
п а ц и е н т ъ т с е ч у в с т в а у в е р е н , че
движението ще е в безболезнения с е к т о р
и няма да у с е т и болка. З а т о в а т о й се
релаксира максимално, к а т о не проявява
мускулен гард.
• Внимателна с т а в н а мобилизация
• Внимателна тракция и к о м п р е с и я п о
оста на предмишницата о т
б е з б о л е з н е н а позиция (фиг. 4-25). З а
хумероулнарния д в и г а т е л е н с е г м е н т
т о в а предизвиква с ъ о т в е т н о краниално
или каудално плъзгане на incisura trochle-
aris спрямо trochlea humeri. Д и с т р а к ц и я т а
между с т а в н и т е повърхности е
неприложима, т ъ й к а т о в т о з и период
Фиг.4-25.
Краниално и каудално плъзгане не може да бъде о с ъ щ е с т в е н мануален
в хумеро-улнарната става от з а х в а т в б л и з о с т до с т а в а т а .
безболезнена позиция
К Т при о п е р а т и в н о лечение на лакътни к о н т р а к т у р и 235
Фиг.4-26. Фиг.4-27.
Вентрално и д о р з а л н о плъзгане в Вентродорзална мобилизация на
дисталната радиоулнарна става радиокарпалната става
Ф Вентрално и д о р з а л н о плъзгане на р а д иуса с п р я м о улната

6 д и с т а л н а т а радиоулнарна с т а в а - осцилации с т е п е н 2 по
Maitland (фиг. 4-26).
• Мобилизация на радиокарпалната и медиокарпалната
с т а в а . П р и л а г а т се к л а с и ч е с к и т е прийоми - д и с т р а к ц и я ,
в е н т р а л н о , дорзално, радиално и улнарно плъзгане (фиг. 4-27).
Д о з и р о в к а т а е 15-20 дистракции, последвани о т 15-20 осцилации,
комбинирани с п е р м а н е н т н а тракция. П р о г р е с и р а н е т о се
определя в з а в и с и м о с т о т с т а в н и я о т г о в о р при с л е д в а щ а т а
процедура.
• Му с к улн о - и н хи б ит о р н и т е х н и к и . Те д а в а т в ъ з м о ж н о с т з а
р е ф л е к т о р н а релаксация на х и п е р т о н и ч н и т е мускули, к о и т о
в п о с л е д с т в и е се р а з т я г а т по-лесно. През т а з и фаза мускулно-
и н х и б и т о р н и т е т е х н и к и се п р и л а г а т без с т р е ч и н г въздействие.
Най-добър е ф е к т в т о з и период сме установили о т п р и л а г а н е т о
на з а д ъ р Ж а н е - о т п у с к а н е n o Lewit, 1986. Т е х н и к а т а се основава
на феномена на п о с т и з о м е т р и ч н а т а релаксация, при к о я т о се
п о с т и г а а в т о г е н н а инхибиция под д е й с т в и е т о на т е л ц а т а на
Голджи. П о т и с к а се п а т о л о г и ч н а т а коконтракция и х и п е р т о н у с ъ т
на м у с к у л и т е и в п о с л е д с т в и е т е се р а з т я г а т по-лесно. О т
изходно положение на г р а н и ц а т а на у с е т а за болка се прилага лека
и з о м е т р и ч н а к о н т р а к ц и я за 10-15 сек. След т о в а м у с к у л ъ т се
релаксира, при к о е т о т е р а п е в т ъ т не прилага с т р е ч и н г , а само
обира п о с т и г н а т и я л а к с и т е т .
* М и н и м а л н и и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и о т безболезнени
позиции, целящи минимализиране на м у с к у л н а т а хипотрофия и
п о д д ъ р ж а н е на д в и г а т е л н и я нави к з а к о н т р а х и р а н е на
з а с е г н а т и т е о т предоперативния и следоперативния
и н а к т и в и т е т мускули (фиг.4-15). И н т е н з и т е т ъ т на
и з о м е т р и ч н а т а контракция е минимален с продължителност 4-6
секунди. При необходимост т о в а с р е д с т в о се комбинира с
палпаторно-улеснителни прийоми за провокиране на ж е л а н а т а
мускулна контракция. Приложението и дозировката в никакъв
случай не трябва да предизвикват силна или персистираща болка.
• Контролирани активно-асистирани движения. В края на
периода освен пасивните упражнения се включват и активно-
асистирани. Основната насоченост на т о в а средство е:
• М а н у а л н о р ъ к о в о д е н е на п а ц и е н т а към правилен
п р о с т р а н с т в е н модел и ф и з и о л о г и ч н о с т а в н о
взаимодействие в кинематичната верига на горния крайник
при изпълнение на желаното движение.
• Мануално подпомагане и к о н т р о л и р а н е на а к т и в н о
изпълняваното движение в условията на намалена мускулна
сила и нарушена стабилизация на сегмента.
У м е р е н о - п р о т е к т и в н а фаза (фаза на к о н т р о л и р а н о
увеличаване на ОД) - 6-28 ден след операцията
Периодът се характеризира със затихване на а с е п т и ч н а т а

възпалителна реакция и разгръщане на заздравителния процес :
• Пациента и з п и т в а болка след д о с т и г а н е на тъканния опън и
п р и л а г а н е на д о п ъ л н и т е л е н пасивен н а т и с к в края на
движението и за S, и за Т равнина.
• У с т а н о в я в а т се мекотъканни к о н т р а к т у р и .
• В отделни случаи се установява персистиране на мускулния гард
и миграция на ОД при с т р е ч и н г в с а г и т а л н а т а равнина на
л а к ъ т н а т а става, дължащи се на болка при движение или с т р а х
о т болка.
• Нарушена е аксесорната подвижност в двигателните сегменти
на лакътния комплекс и предмишницата.
Методически съображения за прилагане на кинезитерапия:

• Ако д в и г а т е л н а т а програма не прогресира динамично и
адекватно, се с т и г а до развитие на сраствания, к о и т о с т а в а т
К Т при о п е р а т и в н о лечение на лакътни контрактури
и з т о ч н и к на болка и о г р а н и ч а в а т д в и ж е н и я т а .
• Прекалено и н т е н з и в н о т о прогресиране на н а т о в а р в а н е т о
предизвиква не разтегляне, а разкъсвания в новосформиращата
с е т ъ к а н , х р о н и ф и ц и р а н е на в ъ з п а л и т е л н а т а р е а к ц и я ,
к о н с т а н т н а болка и п е р с и с т и р а н е на мускулния гард.
Основните задачи на кинезитерапията в този период са:

• Преодоляване на о с т а т ъ ч н и я мускулен г а р д и недопускане
на прояви на мускулен спазъм.
• Възстановяване на аксесорната подвижност в д в и г а т е л н и т е
с е г м е н т и на л а к ъ т н и я комплекс.
• П р е д о т в р а т я в а н е на с л е д о п е р а т и в н и т е с р а с т в а н и я и
р е т р а х и р а н е т о на ц и к а т р и к с и т е .
• Преодоляване на м е к о т ъ к а н н и т е к о н т р а к т у р и .
• Поддържане и възстановяване на м у с к у л н а т а функция.
• Специализирана т р е н и р о в к а за а к т и в н а компенсация на
в а л г у с н а т а н е с т а б и л н о с т в л а к ъ т н а т а с т а в а при резекция на
г л а в а т а на радиуса.
О с н о в н и я т а к ц е н т в т о з и период според нашия клиничен о п и т е
в ъ з с т а н о в я в а н е т о на с т а в н а т а к и н е м а т и к а . Това ние успешно
п о с т и г а м е с р а з р а б о т е н а т а о т нас м е т о д и к а за мобилизационен
с т р е ч и н г . П р и л о ж е н и е т о на т о в а с р е д с т в о е о т ключово значение
за е ф е к т и в н о т о функционално възстановяване и п о с т и г а н е на
оптималния е ф е к т о т проведеното о п е р а т и в н о лечение.
М е т о д и к а з а м о б и л и з а ц и о н е н с т р е ч и н г на л а к ъ т н и я к о м п л е к с
О с н о в н и я т принцип, върху к о й т о е изградена т а з и м е т о д и к а , е
преодоляването на в ъ т р е с т а в н а т а механична болкова провокация,
к о я т о се проявява при с т р е ч и н г - в ъ з д е й с т в и е т о . Тази болка е е ф е к т
о т н е п р а в и л н а т а компресия между с т а в н и т е повърхности поради
н а р у ш е н а т а а р т р о к и н е м а т и к а . З а т о в а е л и м и н и р а н е т о или
п о т и с к а н е т о ü е п о к а з а т е л за а д е к в а т н о насочване на с т а в н о т о
плъзгане по к о н в е к с н о - к о н к а в н о т о правило. С т о в а с р е д с т в о ние
изцяло заместваме рутинния с т р е ч и н г с дистапно въздействие (фиг.
4-28), к о й т о се х а р а к т е р и з и р а със:
• Използване на дълъг л о с т , к о е т о предполага з н а ч и т е л н о
силово въздействие.
Фиг.4-28.
Рутинен стречинг с дистално въздействие
Предизвикване на абнормна компресия върху ставния хрущял

о т с т р а н а т а на посоката на прилагане на стречинга фиг. 4-
29а), вследствие на силовото ангуларно въздействие, к о е т о не
е комбинирано с физиологично ставно плъзгане.
Мобилизационният стречинг включва т р а н с л а т о р н о с т а в н о
плъзгане по конвексно-конкавното правило и е no-щадящ и с по-
аналитично въздействие поради:
Прок симално то в ъ з д е й с т в и е в б л и з о с т до с т а в н и т е
повърхности, к о е т о дава възможност з а оптимален контрол
върху прилагания н а т и с к и с т а в н о т о плъзгане, к а к т о и з а
аналитично въздействие върху скъсените структури.
Посок а на в ъ з д е й с т в и е , с ъ в п а д а щ а с п о с о к а т а на
физиологичното т р а н с л а т о р н о плъзгане между с т а в н и т е
повърхности (фиг.4-296). Поради т о в а мобилизационният
стречинг не предизвиква абнормна компресия между с т а в н и т е
повърхности.
ъглово
движение
плъзгане
6 фиг.4-29
К Т при оперативно лечение на лакътни контрактури
• Минимална а м п л и т у д а на п а с и в н о т о движение, а н а л и т и ч н о
насочена към с к ъ с е н и т е или сраснали с т а в н и и о к о л о с т а в н и
структури.
Б о л к а т а в к р а й н и т е с е к т о р и на всички физиологични движения е
о с н о в н и я т л и м и т и р а щ ф а к т о р за п а с и в н а т а и а к т и в н а т а
п о д в и ж н о с т в у м е р е н о - п р о т е к т и в н а т а фаза. При о п и т за пасивно
увеличаване на дадено движение се установява дълбока, в ъ т р е с т а в н а
болка, к о я т о се п о т и с к а с мобилизационния с т р е ч и н г . Това дава
в ъ з м о ж н о с т з а продължаване на п а с и в н о т о движение и д о с т и г а н е
на с т р е ч и н г в ъ з д е й с т в и е върху м е к и т е т ъ к а н и .
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на в ъ з д е й с т в и е т о при с т а т и ч е н мануален
с т р е ч и н г е над 30 секунди, а при о с ци ла то р н о въздействие е в серии
о т 20-30 последователни осцилации. За релаксация след с т р е ч и н г а
се п р и л а г а т 5 - 1 0 пасивни осцилации в последните 10о-15Ü о т обема
на движение преди г р а н и ц а т а на опъна.
На п р а к т и к а при мобилизационния с т р е ч и н г у с т а н о в я в а м е :
( 1 ) т о ч н а т а локализация на б о л к а т а к а т о о б л а с т и дълбочина и
(2)посоката на мануално въздействие върху с е г м е н т и т е на лакътния
к о м п л е к с и р а д и о к а р п а л н а т а с т а в а , при к о я т о се получава
п о т и с к а н е т о й.
П о т и с к а н е н а механичната болка п р и екстензия:
ч
р
При пасивен н а т и с к в края на д в и ж е н и е т о н а й - ч е с т о се проявява
о с т р а болка в дълбочина в о б л а с т т а на fossa olecrani по дорзалния
а с п е к т на л а к ъ т я . Едновременната мануална т р а к ц и я по о с т т а на
предмишницата (фиг. 4-30) води до отзвучаване на т а з и болка, к о е т о
* »
фиг.4-30.
Мобилизационен стречинг за увеличаване на
екстензията в лакътя чрез едновременна
тракция по оста на предмишницата
дава възможност з а продължаване на пасивното движение с около

50-10°. Лимитиращият фактор, който се появава в т о з и момент, е
опън по воларния аспект на лакътя. Ние считаме, че първоначалната
болка се дължи на компресия на с т а в н и т е повърхности поради
неправилната артрокинематика. Тази болка се облекчава о т
т р а к ц и я т а по о с т а на предмишницата. Е ф е к т ъ т о т потискане на
болката дава възможност за аналитичен стречинг върху воларната
ч а с т на с т а в н а т а капсула и флексорните мускулно-сухожилни
структури.
При в ъ з с т а н о в я в а н е на п о с л е д н и т е 10° о т е к с т е н з и я т а
фасилитиращ е ф е к т има едновременната компресия по о с т а на
предмишницата, к о я т о предизвиква краниално плъзгане на incisura
trochlearis спрямо trochlea humeri, както и л а т е р а л н а т а ангулация на
Потискане на механичната болка при флексия:

При допълнителен пасивен натиск в края на движението най-често
се установява о с т р а болка в дълбочина по вентралния а с п е к т на
лакътя. Едновременната тракция по о с т т а на предмишницата (фиг.
4-31) или л а т е р а л н а т а транслация на предмишницата спрямо
м и ш н и ц а т а (фиг. 4-32) води до елиминиране на б о л к а т а и
продължаване на движението с около SMO0, до поява на опън по
дорзалния аспект на л а к ъ т н а т а става. Ние считаме, че източникът
на първоначалната болка е компресията между вентралните области
на с т а в н и т е повърхности в хумероулнарната с т а в а поради
нарушената артрокинематика. При резекция на г л а в а т а на радиуса
Фиг.4-32
Фиг.4-31 Мобилизационен стречинг за увеличаване
Мобилизационен стречинг за увеличаване на на флексията в лакътя чрез едновременна
флексията в лакътя, чрез едновременна тракция латерална транслация на предмишницата
по оста на предмишницата спрямо мишницата
К Т при о п е р а т и в н о лечение на лакътни контрактури
м н о г о добър б о л к о в о п о т и с к а щ е ф е к т има п р о н и р а н е т о на
предмишницата, к о е т о Води до дистална транслация на радиуса и
с ъ о т в е т н о до декомпресия В о б л а с т т а
на операцията.
При ВъзстаноВяВане на последните 10°-
20° о т движението, к о г а т о е налице
напреднало зарастване на оператиВно-
траВмираните с т р у к т у р и (към края на
т р е т а т а седмица о т операцията) и
липсВа болка о т мануален н а т и с к В
о б л а с т т а на о п е р а т и в н о т о поле,
прилагаме и едновременна с т а В н а
дистракция, к о е т о има още по-изразен
фасилитиращ ефект с оглед
' л; w 2 r . *
Фиг.4-33. п р е д и з в и к в а н о т о по-пълноценно
Мобилизационен стречинг за декомпремиране на стаВните
увеличаване на флексията в п о в ъ р х н о с т и на х у м е р о у л н а р н и я
лакътя чрез едновременна
дистракция на
двигателен с е г м е н т (фиг.4-33).
хумероулнарната става
Потискане на механичната болка
при супинация:
При допълнителен пасиВен натиск В края на движението се пояВяВа
о с т р а б о л к а В о б л а с т т а на д и с т а л н а т а р а д и о у л н а р н а и
радиокарпалната стаВа.
Е д н о в р е м е н н о т о п р о н и р а н е на
радиокарпалната с т а В а (фиг.4-34)
Води до облекчаване на болката и
Възможност за продължаване на
п а с и в н о т о дбижение В д и с т а л н а
радиоулнарна с т а В а . При някои
пациенти, особено след резекция на
глаВата на радиуса, с т р е ч и н г ъ т към
супинация предизВикба о с т р а болка
Во б л а с т т а на операцията по предно-
латералния а с п е к т на лакътя. Тази
Фиг.4-34
болка се облекчава при едновременна
Мобилизационен стречинг за
увеличаване н а супинацията на улнарна деВиация на к и т к а т а (фиг.4-
предмишницата, чрез едновременно 35). БолкоВата провокация Вероятно
прониране (контралатерално е ВследстВие на п р о к с и м а л н а т а
ротиране) в р а д и о к а р п а л н а т а
т р а н с л а ц и я на р а д и у с а след
става.
резекцията на главата и настъпващото по

този начин преустройство в
биомеханичните взаимоотношения на т е з и
структури. Улнарната девиация в к и т к а т а
предизвиква д и с т р а к ц и я по о с т а на
радиуса и респективно в хумерорадиалната
с т а в а , на к о е т о според нас с е дължи
фасилитиращият ефект.
При к о н т р а к т у р и в средния
р адио у л нар ен д в и г а т е л е н с е г м е н т
въздействието трябва да е директно (фиг.
Фиг.4-35
4-36), з а да се избегне в ъ т р е с т а в н а т а
Мобилизационен стречинг болка в о с т а н а л и т е сегменти на лакътния
за увеличаване на комплекс.
супинацията на
предмишницата чрез
едновременна улнарна
девиация в китката
фиг.4-36
Д и р е к т н о мануално в ъ з д е й с т в и е върху с р е д н и я
радиоулнарен двигателен сегмент з а увеличаване на
супинацията при пронаторна контрактура
Потискане на механичната болка при пронация:

При допълнителен пасивен натиск в края на движението с е
проявява о с т р а болка в о б л а с т т а на д и с т а л н а т а радиоулнарна и
р а д и о к а р п а л н а т а с т а в а . П р о т и в о р а в н о т о супиниране в
радиокарпалната с т а в а (фиг.4-37) води до облекчаване на болката
и дава възможност з а продължаване на пасивното движение.
При някои пациенти се установява болка в проксималната
радиоулнарна с т а в а , която се потиска с вентрално плъзгане на
г л а в а т а на радиуса (фиг.4-38).
К Т при оперативно лечение на лакътни контрактури
Фиг.4-37 ^ Фиг.4-38
Мобилизационен стречинг за Мобилизационен стречинг за
увеличаване на пронацията на увеличаване на пронацията на
предмишницата чрез едновременно предмишницата чрез
супиниране ( ко н т р а ла те р а лно едновременно вентрално плъзгане
ротиране) в радиокарпалната става на главата на радиуса
За преодоляване на о с т а т ъ ч н и я мускулен гард и възстановяване

на мускулния баланс в л а к ъ т н а т а област продължава прилагането
на мускулно-инхибиторни техники. Най-добър ефект и м а т две
техники;
• Постфасилитационен с т р е ч и н г no Janda, 1993. Прилага се
умерена изометрична контракция о т изходно положение малко
преди д о с т и г а н е на грани цата на опъна и болката. В периода
на релаксация се прилага с т р е ч и н г . При установяване на
вътреставна болка с т р е ч и н г ъ т се комбинира с тракция по о с т а
на предмишницата. Постепенно п а ц и е н т ъ т се приучава да
прилага т е х н и к а т а и самостоятелно, няколко п ъ т и дневно
(фиг.4-39).
• Реципрочна инхибиция ( и з о т о н и ч н а к о н т р а к ц и я срещу
съпротивление - отпускане - пасивно довършване на движението
със стречинг). П а ц и е н т ъ т извършва изотонична контракция
фиг.4-39
постфасилитационен стречинг за
увеличаване на флексията
срещу съпротивление в пълния възможен а к т и в е н обем на

движение с а н т а г о н и с т и т е на с к ъ с е н и т е мускули. При
д о с т и г а н е на края на активния обем на движение в т а з и посока,
п а ц и е н т ъ т ралаксира мускулите и кинезитерапевтът прилага
д о п ъ л н и т е л е н пасивен н а т и с к в р а м к и т е на к о м ф о р т а ,
осъществявайки стречинг в посоката на активно з а п о ч н а т о т о
движение. Тази техника дава възможност да се съчетава ефекта
о т увеличаване на мускулната сила и на обема на движение в
дадена посока, к а т о се използва принципът на реципрочната
инхибиция. К а к т о при о с т а н а л и т е средства в т а з и насока при
в ъ т р е с т а в н а болка с т р е ч и н г ъ т може да се съчетае с тракция
и т р а н с л а т о р н о плъзгане на с т а в н и т е повърхности според
конвексно-конкавното правило.
В т а з и фаза а к т и в н о - а с и с т и р а н и т е упражнения постепенно се

з а м е с т в а т о т изцяло а к т и в н и упражнения. О т н а ч а л о т е са
аналитични, по отделни анатомични оси, с мануален, вербален и
з р и т е л е н к о н т р о л за правилното им изпълнение. Постепенно
д в и ж е н и е т о се усложнява с включване на няколко с т а в и о т
кинематичния комплекс и комбиниране на няколко анатомични оси
на движение. В к л ю ч в а н е т о им се определя о т л и п с а т а на
компенсаторни и с у б с т и т у и р а щ и движения и персистиране на
болката. К о г а т о п а ц и е н т ъ т си изработи правилен двигателен
с т е р е о т и п на определено а к т и в н о движение и изпълнението на
същото не налага мануален контрол о т страна на кинезитерапевта,
т о в а упражнение се включва в комплекса за с а м о с т о я т е л н и
занимания. Акцентира се върху комбинирането на: 1 ( )прибиране на
мишницата към т я л о т о , флексия и супинация в лакътния комплекс и
(2) елевация на мишницата, е к с т е н з и я и пронация в лакътния
комплекс, с оглед симулация и приучаване към основния двигателен
с т е р е о т и п при изпълнение на ДЕЖ (фиг. 4-40).
Мускулната сила и контрол се поддържат и възстановяват с
мултиангуларни субмаксимални изометрични контракции, ритмична
стабилизация и изотонични упражнения срещу съпротивление в
о т в о р е н а к и н е т и ч н а верига. Включването им се определя о т
отзвучаването на болката, к а т о се допуска само известен поносим
дискомфорт.
И з о м е т р и ч н и т е к о н т р а к ц и и се п р и л а г а т п о о т д е л н о з а
р а з л и ч н и т е мускулни групи със субмаксимална и максимална
интензивност, к а к т о и под формата на мултиангуларна ритмична
К Т при о п е р а т и в н о лечение на лакътни к о н т р а к т у р и
Фиг.4-40.
Активно упражняване на протягане и прибиране на горния краиник
стабилизация за възстановяване на с и л а т а и изработване на

к о м п е н с а т о р н о с т а б и л и з и р а щ о д е й с т в и е на м у с к у л и т е .
Продължителността на контракцията отначало е около 6 секунди,
к а т о прогресивно намалява с оглед п о - ч е с т а т а и рязка смяна на
посоката на въздействие о т т е р а п е в т а , срещу к о е т о п а ц и е н т ъ т
трябва да се противопоставя.
Изотонични упражнения срещу съпротивление в концентричен
и ексцентричен режим се включват след отзвучаване на болковата
с и м п т о м а т и к а и постигане на общ активен обем на движение над
70° в S-равнина и над 50° в Т- равнина. Отначало се прилага мануално
съпротивление спрямо извършване на прости движения по отделни
анатомични оси. Мануалното съпротивление се съчетава с мануален
контрол и вербално водене на движението в желаната насока, к а т о
не се допуска излизане о т физиологичния с т е р е о т и п на движението
и предизвикване на повторно травмиране или преобременяване на
възстановяващите се с т р у к т у р и .
И з о т о н и ч н и т е мускулни к о н т р а к ц и и с р е щ у мануално
съпротивление за флексия-екстензия (фиг.4-41) и пронация - супинация
фиг.4-4 1.
Изотонично упражняване на флексорите и
екстензорите срещу съпротивление,
комбинирано със стречинг в края на
възможната подвижност
246
Фиг.4-42.
Изотонично упражняване на пронаторите и
супинаторите срещу съпротивление,
комбинирано със с т р е ч и н г в края на
възможната подвижност
(фиг.4-42) в т а з и фаза се к о м б и н и р а т с релаксация в края на

а к т и в н о т о движение и прилагане на мек и плавен мануален н а т и с к
за пасивно довършване на движението. По т о з и начин се съчетава
с р е д с т в о за аналитично засилване на о т с л а б е н а т а мускулатура и
реципрочна инхибиция за преодоляване на мускулния г а р д на
а н т а г о н и с т и т е (вж. по-горе). С оглед недопускане на субституираиди
движения н а т о в а р в а н е т о не т р я б в а да надвишава 50-60% о т
м о м е н т н и т е възможности на отслабените мускули.
Следващата с т ъ п к а е оказване на съпротивление о т уреди и на
уреди, к а т о отначало задължително се запазва мануалният контрол
върху д в и ж е н и е т о (фиг.4-20) за п р а в и л н о т о му моделиране и
избягване на компенсаторни и з а м е с т и т е л н и движения. С оглед
промяната на момента на съпротивлението о т уреда в различните
с е к т о р и на д в и ж е н и е т о се п о д б и р а т
различни изходни положения, създаващи
възможност за по-пълноценната тренировка
на мускула при различно съотношение на
д ъ л ж и н а / т е н з и я в м у с к у л н и т е влакна.
| К о г а т о п а ц и е н т ъ т се научи да извършва
щ упражнението самостоятелно по правилен
sJ I Ж • двигателен модел, мануалният и вербален
н Ш г 1 ^ 4 к о н т р о л се прекратява и с ъ о т в е т н о т о
>^4 л упражнение се включва в п р о г р а м а т а за
самостоятелни занимания.
„ Постепенно се включват упражнения
срещу съпротивление по комбинирани
Фиг.4-43. и д и а г о н а л н о - с п и р а л н и модели на
Оказване на мануално движение (фиг.4-43). С прилагането на т о в а
съпротивление при с р е д с т в о н а й - е ф е к т и в н о се п о с т и г а
комплексно д в и ж е н и е -
флексия в р а м о т о и
интегриране на оперативно травмирания
екстензия в лакътя с е г м е н т в кинематичната верига на горния
Фиг.4-44.
Упражняване по диагонално-спирален модел срещу
мануално съпротивление, приложено дистално от
лакътя
крайник, к а к т о и симулация на координационно по-сложни дейности

о т ежедневния ж и в о т . При упражняване по диагонално-спирален
модел м а н у а л н о т о съпротивление с е прилага д и с т а л н о о т л а к ъ т я
(фиг.4-44), с оглед н а т о в а р в а н е т о на с т а б и л и з а т о р н а т а функция на
л а к ъ т н и я комплекс. При д о с т и г а н е о т п а ц и е н т а на с т е п е н на
в ъ з с т а н о в я в а н е , к о я т о позволява п р а в и л н о т о извършване на
комбинирани движения без компенсация и субституция, се преминава
към съпротивление о т уреди с различно т е г л о - бухалка, м е т а л н а
т о п к а , медицинска т о п к а , гира (фиг.4-45). Засилване на е ф е к т а по
о т н о ш е н и е на мускулния к о н т р о л с е п о с т и г а чрез п о с т е п е н н о
усложняване на д в и ж е н и е т о с а н г а ж и р а н е т о на няколко с т а в и о т
к и н е м а т и ч н а т а в е р и г а и едновременно движение по няколко
комбинация о т няколко анатомични оси.
Последната с т ъ п к а е изпълнение на движения, имитираши основни
ДЕЖ - д о с т и г а н е , хвашане и приближаване или о т д а л е ч а в а н е и
фиг.4-45.
Самостоятелно упражняване по
диагонално-спирален модел с медицинска
топка
•
248
хвърляне на п р е д м е т и с различна
т е ж е с т , отначало о т н о в о под наш
мануален контрол.
В края на т а з и фаза се включва
практикуване на нискоинтензивни
ДЕЖ (фиг. 4-46), к о и т о не во дят до
влошаване на симптомите.
фиг.4-46.
Критериите за включване са постигане
Самостоятел но на функционален О Д и л и п с а на
упражняване компенсаторни и субституираиди
чрез ниско- движения.
интензивни
ДЕЖ
Терапевтичният отговор е
основният критерий за прогресиране
в дозировката. З а т о в а е важно да се
включват едно, максимум две нови средства във всяка процедура
Това дава възможност за аналитично определяне на терапевтичния
о т г о в о р към прилагането на о т д е л н и т е средства. К а т о признаци
за предозиране се о т ч и т а т проява на болка при покой, намаляване
на ОД, задълбочаване на мускулната слабост и проява на мускулен
спазъм. Допуска се известен дискомфорт, к о й т о не тр яб ва да
персистира повече о т няколко часа след к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а
процедура.
В м а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а и н а ч а л о т о на у м е р е н о -
п р о т е к т и в н а т а фаза е най-подходяидо индивидуалните процедури
да се п р о в е ж д а т два п ъ т и дневно с период на почивка, не по-малък
о т два часа.
През цялата фаза на пациента се назначават упражнения за
с а м о с т о я т е л н а тренировка. Първите упражнения, к о и т о се
в к л ю ч в а т след з а т и х в а н е на п р о я в и т е на мускулен гард, с а
а в т о п а с и в н и т е упражнения за лакътния комплекс (фиг.4-16).
М и н и м а л н о - п р о т е к т и в н а фаза (фаза на м а к с и м а л н о
функционално възстановяване на оперирания горен краиник)
Периодът се характеризира със следните функционални проблеми;

Болка или изразен дискомфорт, проявяваьци се само след
преобременяване.
О с т а т ъ ч е н дефицит в крайните с е к т о р и на ОД.
О с т а т ъ ч н а мускулна слабост.
КТ при о п е р а т и в н о лечение на лакьтни контрактури
Различна степен на валгусна нестабилност в лакътна става

при резекция на главата на радиуса.
Невьзстановена възможност за пълноценно извършване на
ДЕЖ, поради двигателен дефицит в крайният с е к т о р на
флексията, ако не е прилагана адекватна КТ до т о з и момент.
Методически съображения за кинезитерапия:

1. И н т е н з и ф и ц и р а н е т о на упражненията с е определя в
зависимост о т т р и фактора:
• Наличие на комфорт при пасивни и активни движения в лакътя
• Наличие на нормална аксесорна подвижност при постигнат
функционален ОД.
• Наличие на адекватна мускулна стабилизация, з а да с е
избегне повторна травма при несъобразена двигателна
активност.
2. Развиването на КТ програма през т о з и период се съобразява
не само с физиологичните особености на оздравителния процес,
но и с необходимото ниво на функционална адаптация на
пациента. Това зависи о т неговата възраст, пол, интелект,
професия и рекреативен с т а т у с и др.
Основната насока на КТ в т о з и период е пълното възстановяване

на мускулната сила, доминантното развитие на стабилизираща
мускулна коконтракция и максимално функционално възстановяване
на оперирания крайник. Мануалният контрол и вербалното водене
о т т е р а п е в т а са задължителни за възстановяване на у с е т а з а
правилно включване на все-още н е в ъ з с т а н о в е н и т е мускули и
превенция о т формиране на неправилен двигателен с т е р е о т и п .
Прогресирането на силовата тренировка с е развива в няколко
насоки:
1. Плавно и внимателно преминаване о т субмаксимално към
максимално съпротивление при изпълнение на упражненията, т.е.
д о с т и г а н е д о 70%-80% о т е д н о к р а т н а т а максимална
възможност.
2. Преминаване о т контролирани към свободни конценТлрични и
ексцентрични упражнения за координационно взаимодействие в
о т в о р е н а и з а т в о р е н а кинематична верига, със смяна на
с к о р о с т т а и посоката на движение по вербална команда.
3. Упражнения за проксималните и д и с т а л н и т е сегменти на
оперирания крайник с акцентиране върху стабилизиране на
лакътния комплекс в определена позиция.

4. Увеличаване на времетраенето на лечебните процедури и
с к о р о с т т а на изпълнение на упражненията.
Ц я л о с т н а т а т а к т и ч е с к а п о с л е д о в а т е л н о с т и о б х в а т на
ф у н к ц и о н а л н о т о в ъ з с т а н о в я в а н е на л а к ъ т н и я к о м п л е к с в
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма през т а з и фаза включва: (1)
преодоляване на е в е н т у а л е н о с т а т ъ ч е н мускулен г а р д ; (2)
преодоляване на д и с ф у н к ц и я т а на с т а в н о т о плъзгане; (3)
преодоляване на о с т а т ъ ч н и т е мекотъканни к о н т р а к т у р и ; (4)
максимално възстановяване на мускулната сила и компенсаторно
развиване на активна мускулна стабилизация.
К а т о индикатори за разрешаване на свободен двигателен режим
и интензифициране на натоварването считаме нормалната ставна
игра при д о с т и г н а т функционален ОД и а д е к в а т н а т а мускулна
К и н е з и т е р а п и я т а т р я б в а да продължи, д о к а т о се обезпечи
безболезнен физиологичен ОД с нормална сила, а д е к в а т н а
с т а б и л и з а ц и я на л а к ъ т н и я комплекс и ф и з и о л о г и ч н о т о му
интегриране в к и н е м а т и ч н а т а верига на горния крайник.
П р е о д о л я в а н е на о с т а т ъ ч н и т е м е к о т ъ к а н н и к о н т р а к т у р и
През т о з и период при наличие на дефицит в п о д в и ж н о с т т а ,
предизвикан о т мекотъканни контрактури, освен мобилизационния
с т р е ч и н г се включва и директна мекотъканна мобилизация. Прилага
се о т позиция на максимална екстензия (фиг. 4-47) или максимална
флексия (фиг. 4-48). М а н у а л н о т о в ъ з д е й с т в и е е напречно и
Фиг.4-47. Фиг.4-48.
Д и р е к т н а мануална мобилизация на Директна мануална мобилизация на
флексорните мускулно-сухожилни екстензорните мускулно-сухожилни
структури при максимална екстензия структури при максимална флексия
Фиг.4-50.
Фиг.4-49. Упражняване в
УпраЖняване
о б л е к ч е н
в облекчен
вариант на
вариант на вие
опора
противоположно, чрез к о е т о с е п о с т и г а надлъжно р а з т я г а н е на

м е к о т ъ к а н н и т е с т р у к т у р и , ограничаващи п о д в и ж н о с т т а .
За поддържане и увеличаване на ефекта о т
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а процедура се включва автостречинг, к о й т о
п а ц и е н т ъ т т р я б в а д а изпълнява няколко пъти дневно (вж. глава 4.7).
Упражнения срещу съпротивление в затворена

кинематична верига
Този м е т о д на упражняване възстановява
най-ефективно комплексния функционален
и н т е г р и т е т в ц я л а т а кинематична верига на
г о р н и т е крайници и раменния пояс. Най-
е ф е к т и в н о е у п р а ж н я в а н е т о о т различни
облекчени модификации на опора(фиг.4-49) и
вие (фиг.4-50). Този вид упражняване започва
при достигнат безболезнен функционален обем
на д в и ж е н и е и а д е к в а т н а мускулна
стабилизация в л а к ъ т н и я комплекс.
Заемането на опора и вие отначало се прилага
с т а т и ч н о и постепенно се съчетава с
движения, о с ъ щ е с т в я в а н и в кинематичния
комплекс на горните крайници и раменния пояс
- приближаване и о т д а л е ч а в а н е о т
фиг.4-51.
г и м н а с т и ч е с к а т а с т е н а , л а т е р а л н о Латерално изместване
и з м е с т в а н е (фиг. 4-51) и р о т а ц и и на т р у п а . на трупа от облекчена
Първоначално упражненията с е изпълняват опора
под мануален контрол о т к и н е з и т е р а п е в т а з а моделиране на

физиологичния им д в и г а т е л е н с т е р е о т и п и предпазване о т
травми.Тези упражнения предизвикват компенсации в двигателните
сегменти на раменния пояс, ако се включват при значителен дефицит
на флексията в лакътна с т а в а или при наличие на болки и значителен
д и с к о м ф о р т . П о с т е п е н н о н а т о в а р в а н е т о се увеличава чрез
отдалечаване на о п о р а т а на ходилата о т гимнастическата с т е н а
и заемане на по-близко до хоризонтално изходно положение (фиг.4-
52). Друг похват з а увеличаване на натоварването е чрез прилагане
на външно съпротивление о т т е р а п е в т а , д о к а т о п а ц и е н т ъ т с е
о п и т в а да задържи позицията си (фиг. 4-53). При постигане на
възможност пациента да изпълнява упражненията самостоятелно,
без проява на компенсаторни и з а м е с т и т е л н и движения т е с е
включват в комплекса з а самостоятелни упражнения.
Фиг.4-52.
Упражняване в по-малко облекчен
вариант на опора
Фиг.4-53.
Задържане на определена позиция о т
опора срещу външно съпротивление
253
К Т при ендопротезиране на лакътя
4.4. КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ТОТАЛНО ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ НА

ЛАКЪТЯ
С г о д и н и т е са разработени различни видове лакътни ендопротези.

При п ъ р в и т е о п и т и са използвани м е т а л н и и м п л а н т и с механично
свързани с т а в н и повърхности, даващи в ъ з м о ж н о с т само за флексия
и е к с т е н з и я . Те к а т о правило не давали добър р е з у л т а т поради
н е в ъ з м о ж н о с т т а да о б е з п е ч а т н о р м а л н а т а л а к ъ т н а п о д в и ж н о с т
във ф р о н т а л н а т а и т р а н с в е р з а л н а т а равнина, поради к о е т о се
разхлабвали. П о н а с т о я щ е м т а к и в а е н д о п р о т е з и (фиг.4-54) с е
и з п о л з в а т с а м о п р и з н а ч и т е л н о р а з р у ш а в а н е на к а п с у л о -
л и г а м е н т н а р н и я а п а р а т на л а к ъ т я и при н е о б х о д и м о с т о т
о т с т р а н я в а н е на з н а ч и т е л н а ч а с т о т к о с т н а т а т ъ к а н ( т е ж к и
раздробени ф р а к т у р и , к о с т н и т у м о р и ) .
Съвременните лакътни ендопротези д а в а т възможност за
нормални варусно-валгусни и р о т а т о р н и движения в л а к ъ т я (фиг.4-
-55).
ИидиКации
1. Болка и д е с т р у к ц и я на с т а в н и т е п о в ъ р х н о с т и на хумеро-
улнарната и х у м е р о р а д и а л н а т а с т а в а имащи за п о с л е д с т в и е
загуба на комплексна функция на з а с е г н а т и я крайник
фиг.4-54.
Лакътна ендопротеза с механично
свързани ставни повърхности
фиг.4-55.
Лакътна ендопротеза с
ремоделиране на ставните
повърхности, позволяваща нормална
аксесорна подвижност в хумеро-
улнарната става
KT n p u о р т о п е д и ч н и з а б о л я в а н и я , т р а в м и и д и с ф у н к ц и и на л а к ъ т г
2. Значително ограничен обем на движение в лакътя, особено

при пациенти с билатерално засягане на л а к ъ т н и т е с т а в и .
3. Значителна лакътна нестабилност.
4. Необходимост о т отстраняване на ч а с т о т к о с т при тумор
или фрактура.
1. Прави се лонгитудинален дорзален срез.
2. Дезинсерира се т.triceps brachii и се резецират малки ч а с т и
о т дисталния хумерус и проксималната улна.
3. П о с т а в я с е м е т а л е н хумерален и полиетиленов улнарен
имплант с циментово закрепване. При някои типове лакътни
е н д о п р о т е з и и д в а т а полюса с а метални. Напоследък с е
използват импланти с интрамедуларно стебло, на к о е т о се
р а з ч и т а да намали значително разхлабването на имплантите,
к о е т о е н а й - ч е с т а т а причина з а проваляне на л а к ъ т н о т о
ендопротезиране.
4. Ако е о т с т р а н е н а и г л а в а т а на радиуса, т я също може да
бъде ендопротезирана.
Имобилизацията се осъществява с компресивна превръзка и
дорзална шина при 60-90° флексия в л акът я и полупронация на
Максимално-протективна фаза
1. През първите 3-5 дни на имобилизация
Горният крайник е велевация
З а минимализиране на о т о к а се п р и л а г а т активни
упражнения з а рамото, к и т к а т а и п р ъ с т и т е
2. Между 3-5 ден започва свалянето на ш и н а т а з а внимателно
контролирано пасивно и активно-асистирано раздвижване на
лакътя. Отначало изходното положение на пациента е тилен
лег:
• Активно-асистирана флексия и пасивна екстензия на
л а к ъ т я при различни положения на предмишницата в
трансверзалната равнина. Да се избягва антигравитационно
обременяване и стречинг на т . triceps brachii, з а да не се
компроментира регенеративния] му процес.
255
К Т при ендопротезиране на лакътя
• А к т и в н а супинация и пронация на предмишницата при

л а к ъ т в 90° флексия.
Имобилизацията се носи през следващите 4-6 седмици
извън кинезитерапевтичните процедури =
Умерено- и минимално- протективна фаза

Към 8-10 ден п а ц и е н т ъ т за почва да носи посменно екстензионна
и флексионна шина за запазване на п о с т и г н а т и я при процедурите
обем на движение.
1. Към 3-4 седмица се включват а к т и в н и антигравитационни
упражнения за е кстензи я в лакътя.
2. Към б т а седмица, к о г а т о т . triceps brachii е д о с т а т ъ ч н о
регенериралд м о г а т да се включат резистивни изотонични
упражнения и ч а с т и ч н о обременяване в затворена кинетична
верига. К и н е з и т е р а п и я т а трябва да продължу, д о к а т о не се
п о с т и г н е нормална комплексна функция на оперирания крайник
за изпълняване на ДЕЖ.
Късни резултати
Н а й - ч е с т о се възстановява около 90 безболезнен обем на
оперирания лакът. К а т о механика ендопротезата дава възможност
за пълна е к с т е н з и я и около 90° флексия, но ч е с т о п е р с и с т и р а т
флексионни к о н т р а к т у р и . П р о н о с у п и н а т о р н и т е движения
обикновено з а п а з в а т предоперативното състояние - около 60' общ
обем. С оперирания крайник не трябва да се в д и г а т и н о с я т т е ж к и
предмети, к о е т о може да доведе до разхлабване на ендопротезата.
4.5 КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ЕПИКОНДИЛИТИ НА

РАМЕННАТА КОСТ
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ЛАТЕРАЛЕН ЕПИКОНДИЛИТ
Л а т е р а л н и я п п е п и к о н д и л и т или т . нар, „ т е н и с л а к ъ т " е

инсерционит на е к с т е н з о р н а т а група мускули на ръката, т я с н о
свързан с хроничното им пренапрежение. Провокира се о т дейности
с в ъ р з а н и с п о в т а р я щ а се е к с т е н з и я на к и т к а т а с р е щ у
съпротивление при пронирана ръка и отведена мишница (Боснев, В.,
Ив. Матев, 1989). Л е з и я т а обикновено настъпва при рязка флексия
на к и т к а т а , д о к а т о е к с т е н з о р и т е са контрахирани.
О т п а т о г е н е з а т а имаме предвид м и к р о р а з к ъ с в а н и я на
инсерциите на радиалните разгъвачи, п е р и о с т и т на епикондила,
локализиран синовит на хумеро-радиалната с т а в а и дегенеративни
фактори.
Основният с и м п т о м е болката, к о я т о се явява след рязко усилие,
усукване на р ъ к а т а или д и р е к т е н удар; в началото е по-слаба, но
рязко се увеличава до с т е п е н да затруднява болният да вдигне
т е л е ф о н а и да се ръкува; пареща; р а з п р о с т р а н я в а се по
предмишницата към п р ъ с т и т е или към шията; провокираща се при
н а т и с к на епикондила и 3-4 cm дистално о т него и по л а т е р а л н а т а
л а к ъ т н а цепка. Патогномоничен с и м п т о м е р я з к а т а болка при
е к с т е н з и я на к и т к а т а срещу съпротивление (фиг. 4-56). Л и п с а т а
на т о з и симптом означава липса на латерален епикондилит. Болката
се влияе о т положението на л а к ъ т н а т а с т а в а - най-силна е при
екстензия и хиперекстензия на с т а в а т а , намалява при флексия, по-
силна е при пронация на предмишницата и абдукция на мишницата.
Тя се влияе и о т п о л о ж е н и е т о на
к и т к а т а . При изследване чрез а к т и в н и
движения е по-слаба при улнарна девиация
и по-силна при радиална девиация на
к и т к а т а . Най-изразена е при ч и с т а
екстензия на китката, което
потвърждава първостепенната роля на
т . e x t e n s o r c a r p i radialis brevis в
патогенезата на заболяването. Липсата
Фиг. 4 - 5 6
Патогномоничен симптом за на болка при екстензия в
латерален епикондилит е р я з к а т а метакарпофалангеалните с т а в и срещу
болка при е к с т е н з и я на к и т к а т а
срещу съпротивление
съпротивление показва, че т . extensor
КТ при епикондилити на раменната к о с т 257
digitorum не участва в болестния процес.

Пасивната екстензия на лакътната с т а в а е леко ограничена и
болезнена.
Крайният у с е т е променен - налице е болкови с т о п .
При и з с л е д в а н е т о чрез аксесорни движения установяваме
ограничена аддукция при максимална екстензия със или без болка.
При палпация кожата около епикондила е хиперсензитивна.
Рентгенологичното изследване е без отклонения. В хронични
случаи с е наблюдават о с т е о ф и т и по латералния епикондил, т.е.в
инсерционната зона на екстензорните сухожилия.
Практическите ни наблюдения и л и т е р а т у р н и т е данни с о ч а т ,
че ч е с т о с е наблюдава протрахирано протичане на заболяването и
рецидиви. З а намаляването им спомага профилактиката след
отзвучаване на оплакванията, с акцент на т р е н и р о в к а т а на
е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а . У с т а н о в и х м е , че н е т о ч н а т а
диагностика и с ъ о т в е т н о неправилният подбор на прилаганите
средства на кинезитерапия също водят до протрахирано протичане
на заболяването.
Методика на кинезитерапия
Кинезитерапията с е прилага в т р и периода в зависимост о т
функционалното състояние на болните;
Първи период - наличие на о с т р а с и м п т о м а т и к а ;
• болка при покой
• болезнени точки, локално
• болка при о п и т з а екстензия на к и т к а т а срещу минимално
ъпротивление
• оток
• ръчна динамометрия - разлика между болна и здрава ръка > 50%
• дефицит в обема на движение на лакът и/или китка > 5J.
Преди прилагането на кинезитерапията правим оценка на;
продължителността на симптомите: референтната болка; силата
на мускулите при ръчна динамометрия; данните о т палпацията (в
о б л а с т т а на лакътя), изследването чрез движения, наличието или
л и п с а т а на данни о т а н а м н е з а т а з а наличие на т р а в м а или
провокираща болката двигателна активност.
Кинезитерапевтичната програма до редуциране на о с т р а т а
възпалителна реакция включва: покои; пасивни безболезнени
движения; криотерапия и медикаментозно лечение, предписано о т
лекар.
За осигуряване на покой, т . е . избягване на к о н т р а к ц и я т а на

е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и п р ъ с т и т е , се прилага шиниране на
к и т к а т а , д о к а т о д в и ж е н и е т о в л а к ъ т я се о с т а в я свободно.
П а ц и е н т ъ т се информира да избягва п р а к т и к у в а н е т о на силов
з а х в а т със з а с е г н а т и я крайник.
След редуциране на о с т р а т а възпалителна реакция преминаваме
към: лимитирана двигателна а к т и в н о с т ; с т р е ч и н г ( с т а т и ч е н ) ;
мобилизационни техники; изометрични упражнения за поддържане
на мускулната сила и криотерапия за редуциране на болката и о т о к а .
А к т и в н и упражнения включваме в програмата, к о г а т о б о л к а т а
при ръкуване е поносима за болния. Кинезитерапията се провежда
няколко п ъ т и дневно. За процедурата ш и н а т а се сваля. Започва се
с и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и с минимална и н т е н з и в н о с т , к а т о
отначало изходното положение е при скъсено положение на мускулите
(екстензия в лакътя и к и т к а т а ) . Прилага се п о с т и з о м е т р и ч н а
релаксация за е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и п р ъ с т и т е , к а т о
м у с к у л и т е се р а з т я г а т до поява на д и с к о м ф о р т , без болка.
Прилагаме съидо е л е к т р о с т и м у л а ц и я и внимателен масаж на
з а с е г н а т и т е мускули. Мобилизационните техники за лакътна с т а в а
прилагаме, к о г а т о при изследването установим ограничен обем на
пасивната екстензия, липса или намалена аксесорна подвижност и
болезнено ограничение на е к с т е н з и я т а с аддукция. При ограничена
пасивна екстензия първоначално прилагаме III с т е п е н мобилизация
с е к с т е н з и я за 20-40 sec. В следваидите процедури (обидо 10 бр.
ежедневно и после през ден) постепенно увеличаваме дозировката,
к а т о следим да не се увеличава с и м п т о м а т и к а т а . При ограничена
е к с т е н з и я с аддукция прилагаме малка а м п л и т у д а с т р е ч и н г
аксесорни движения до л и м и т а на движението (аб- и аддукция на
лакътна с т а в а при п о ч т и пълна екстензия; флексия и екстензия на
с т а в а т а в последните 5° о т екстензията при поддържана аддукция;
мобилизационни движения по д ъ г а т а о т екстензия - абдукция до
е к с т е н з и я - аддукция, следвани о т движение до 10" флексия, при
поддържана аддукция и релаксация на аддукционния с т р е ч и н г ) .
Прилагаме и мобилизация, съчетана с движения (фиг. 4-57а и 4-576)
no Mulligan (1999).
О с н о в н и т е задачи на л е ч е н и е т о през т о з и период са:

намаляване на болката при покой; поддържане на п о д в и ж н о с т т а на
м е к и т е т ъ к а н и и с т а в и т е ; приложение на с т р е ч и н г и поддържане
на с и л а т а на мускулите при минимален дискомфорт.
259
К Т п р и е п и к о н д и л и т и на р а м е н н а т а к о с т
Фиг. 4 - 5 7
Хумеро-улнарна тракция, с ь ч е т а н а с флексия (а); латерална мобилизация, с ь ч е т а н а
с флексия и е к с т е н з и я на л а к ь т н а т а с т а в а (б)
З а п о д д ъ р ж а н е н а ф у н к ц и я т а н а г о р н и я к р а й н и к прилагаме
свободни а к т и в н и упражнения в пълен обем за всички неболезнени
движения в с т а в и т е на засегнатия крайник и упражнения срещу
съпротивление за мускулите, действащи в раменната с т а в а и
раменния пояс, к а т о съпротивлението прилагаме проксимално о т
китката.
В з а в и с и м о с т о т с ъ с т о я н и е т о на болния преминаваме към
разширена кинезитерапевтична програма или консултация със
специалист за насочване към хирургично лечение.
В т о р и п е р и о д - наличие на п о д о с т р а с и м п т о м а т и к а :
• болка само при движение
• минимална болезненост в определени т о ч к и
• минимална болка при о п и т за екстензия на к и т к а т а срещу
съпротивление
• липсва о т о к
• ръчна динамометрия - разлика болна-здрава ръка > 50%
• липсва дефицит в обема на движение на л а к ъ т н а т а с т а в а и/или
китката.
Преди п р и л а г а н е т о на к и н е з и т е р а п и я т а правим оценка на
изброените при първи период показатели.
За редуциране на в ъ з п а л и т е л н а т а реакция, ако е налице,
първоначално прилагаме покой, пасивни безболезнени движения,
криотерапия и предписана о т лекар медикаментозна терапия.
В к и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а п р о г р а м а а к ц е н т и р а м е на
лимитираната двигателна а к т и в н о с т - след анализ и установяване
на движенията, к о и т о провокират с и м п т о м а т и к а т а , изключваме
т е з и движения о т ц я л о с т н а т а двигателна а к т и в н о с т на болния.
В с и ч к и о с т а н а л и д в и ж е н и я са р а з р е ш е н и и п о с т е п е н н о
възстановяваме н о р м а л н и т е д в и г а т е л н и модели. Прилагаме

упражнения за обем на движение, упражнения за мускулна сила,
мобилизационни техники, дълбок транзверзапен масаж, криотерапия
и др.
Основните задачи на лечението през т о з и период са: постепенно
увеличаване на п о д в и ж н о с т т а на м у с к у л и т е и формиране на
подвижен цикатрикс, липса на болка при д е й н о с т и т е о т ежедневния
ж и в о т ; липса на болка при приложение на с т р е ч и н г и упражнения с
прогресиращо съпротивление за мускулна сила; пълен обем на
движение и п о д г о т о в к а за връщане към нормална д в и г а т е л н а
активност.
П р и л а г а н и т е упражнения за е л а с т и ч н о с т на мускулите на
к и т к а т а включват с т а т и ч е н с т р е ч и н г със задържане 6-8 sec, 15
пъти дневно, без провокиране на болка. Акцентираме на инхибиторни
техники за т . extensor carpi radialis brevis (фиг. 4-58). Прилагаме и по-
интензивен масаж, к а т о въздействието е напречно на хода на
мускулните и сухожилните фибри.
В ъ з с т а н о в я в а н е т о на м у с к у л н а т а сила се п о с т и г а чрез
и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и с п о с т е п е н н о увеличаваща се
и н т е н з и в н о с т . И з о м е т р и ч н а т а тренировка на е к с т е н з о р и т е на
к и т к а т а прилагаме при т р и позиции - първо при пълна флексия на
к и т к а т а , след т о в а при неутрална позиция (фиг. 4-59) и след т о в а
при пълна екстензия (фиг. 4-60) - изометрична контракция 10 sec/30
п ъ т и дневно. К о г а т о болният може да изпълнява и з о м е т р и ч н и т е
к о н т р а к ц и и без болка включваме в процедурата упражнения с
т е ж е с т (0,5 kg) и по-късно динамична тренировка с еластична л е н т а
или с т е ж е с т (1-2 kg), 20 п ъ т и дневно (фиг. 4-61). Акцентираме на
т р е н и р о в к а т а за сила и мобилност на раменната с т а в а и целия
горен крайник.
Фиг. 4-58
Активни инхибиторни техники за т . carpi radialis brevis: а) изходно положение;
б) крайна позиция
261
К Т п р и е п и к о н д и л и т и на р а м е н н а т а к о с т
N 1> й <
it
Фиг. 4-59
Изометрична к о н т р а к ц и я на е к с т е н з о р и т е
Фиг- 4
I*
-60
я
Изометрични упражнения на е к с т е н з о р и т е
н а
на к и т к а т а о т неутрална позиция к и т к а т а при максимална е к с т е н з и я
I фиг. 4 - 6 1
Тренировка на е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а с
еластична л е н т а
Трети период - функционално-възстановителен

( с и м п т о м а т и к а т а е преодоляна):
• няма болка при ежедневни движения
• няма референтна болка
• ръчна динамометрия - разлика болна-здрава ръка < 10%
• пълен обем на движение на лакътна с т а в а и/или к и т к а .
О т н о в о правим оценка на д а н н и т е о т анамнезата о т н о с н о
т р а в м а т а или провокиращата болката двигателна а к т и в н о с т във
връзка с изискванията за връщане към определена двигателна
а к т и в н о с т , провокирала с и м п т о м а т и к а т а , к а к т о и на о ста тъчния
функционален дефицит.
К и н е з и т е р а п е в т и ч н а т а програма включва; упражнения з а
флексибилност преди физическо натоварване: упражнения з а
мускулна сила (изокинетични, изотонични и др.); плуване и упражнения
във вода; криотерапия след двигателна а к т и в н о с т ; модификация
на с п о р т н а т а техника и екипировката при с п о р т и с т и ; динамична
еластична о р т е з а , променяща посоката на теглене на мускулите
екстензори на к и т к а т а и п р ъ с т и т е : дълбок транзверзален масаж,
сложни двигателни модели, близки до изпълняваните в ежедневието
и спорта.
О с н о в н и т е з а д а ч и на л е ч е н и е т о п р е з т о з и п е р и о д с а
възстановяване на мускулния синергизъм в к и н е т и ч н а т а верига на
горния крайник, чрез комбинирани модели на движение, симулиращи
обичайната двигателна дейност на пациента, безболезнено връщане
към ДЕЖ и с п о р т и профилактика на рецидивите чрез поддържаща
програма за мускулна сила и е л а с т и ч н о с т .
Важна задача при рехабилитацията на с п о р т и с т и е о т к р и в а н е т о
и и з б я г в а н е т о на г р е ш к и т е в т е х н и к а т а и в т р е н и р о в ъ ч н а т а
програма, довели до развитие на заболяването. Акцентира се върху
адекватна загрявка преди тренировка и засилване на мускулите на
горния крайник, особено на т е з и разположени в о б л а с т т а на
Наши проучвания при т о з и к о н т и н г е н т болни (Е. Димитрова, 2004)
с о ч а т н е о б х о д и м о с т т а о т диференциална ф у н к ц и о н а л н а
д и а г н о с т и к а , насочена към изследване на невродинамиката и
адаптиране на кинезитерапевтичната програма в зависимост о т
функционалните показатели.
При изследването имаме предвид следните клинични състояния:

н е в р и т на п. radialis на лакътно ниво или по-дистално на ниво на
а р к а д а т а на Frohse - синдром на п. interosseus posterior; цервикална
остеохондроза на ниво С5 -С6, с ирадиираща болка към л а к т и т е ;
карпален синдром с проксимално ирадиираща болка; нарушена
невродинамика вследствие на нарушена невробиомеханика на
различно ниво и др.
Дисфункцията на ниво С5/6, водеща до компресия на спиналните
нерви или нервните коренчета, може да причини редуциране на
аксоплазмичния п о т о к и последващи трофични нарушения, водещи
до отслабване на колагена в сухожилията и мускулите. Компресията
може да доведе до редуциране на невромускулната координация до
ниво, при к о е т о п о в т а р я щ и т е се движения в ежедневието в о д я т
д о у в р е д а . С е г м е н т н о т о д р а з н е н е м о ж е да доведе и до
нервномускулна инкоординация и/или хипертонус, водещи до увреда.
Ако т е с т у в а н е т о и р е - т е с т у в а н е т о чрез движения на шийния дял
на гръбначния стълб води до пълно изчезване на локалната лакътна
болка, значи проблемът е в шийния дял.
Невропатията вследствие на нарушена механика на п. radialis може
да провокира латерална лакътна болка. В о б л а с т т а на л а к ъ т я
нервът се разделя на два клона - повърхностен и дълбок (п. interosseus
263
К Т при епикондилити на р а м е н н а т а к о с т
posterior). N. interosseus posterior минава nog фиброзната начална

инсериия на т . extensor carpi radialis brevis и през т . supinator. Това
са тензионни т о ч к и , в к о и т о ч е с т о се нарушава невромеханиката
(Е. Димитрова, 2003). При синдрома на радиалния канал болката се
локализира в о б л а с т т а на латералния епикондил, появява се след
повтарящи се р о т а т о р н и движения и се провокира при супинация
срещу съпротивление (фиг. 4-62) или екстензия на т р е т и п р ъ с т
срещу съпротивление. П р и т и с к а н е т о на повърхностния клон води
до болка и/или промяна на с е т и в н о с т т а в радиалната ч а с т на
к и т к а т а и палеца.
За у т о ч н я в а н е на ф у н к ц и о н а л н а т а д и а г н о з а п р и л а г а м е
последователно и в съчетание т е с т о в е т е за установяване на
радиален епикондилит, т е с т о в е за невродинамика и т е с т о в е за
изследване на шийния дял на гръбначния с т ъ л б . Т е с т ъ т за
невродинамика на п. radialis (наша модификация по D. Butler, 1991) е
комбинация о т пасивни движения, поставящи нерва при позиция на
с т р е ч и н г и увеличена т е н з и я (Е. Димитрова, 2003). Ако е нарушена
невродинамиката, при т е с т а се провокира т и п и ч н а т а за болния
с и м п т о м а т и к а , и други с и м п т о м и по хода на нерва (фиг. 4-63).
Провокираната с и м п т о м а т и к а е различна о т т а з и провокирана при
п р и л о ж е н и е т о на т е с т а на с и м е т р и ч н а т а здрава с т р а н а на
изследвания и се засилва при сензитивиращи движения, водещи до
увеличаване на нервната тензия (в случая контралатерален наклон
на шията, депресия на рамото, абдукция на мишницата и др.).
У т о ч н я в а н е т о на функционалната диагноза е важно, т ъ й к а т о
някои традиционно прилагани средства на кинезитерапията за
Фиг. 4-62 фиг. 4-63

Т е с т з а н е в р о д и н а м и к а т а на п. radialis (наша
При синдром на радиалния канал болката в
модификация п о D. Butler, 1991)
областта на радиалния епикондил се провокира
при супинация срещу съпротивление
лечение на л а т е р а л е н епикондилит с а противопоказани при

нарушена невродинамика.
А к о т е с т ъ т з а н е в р о д и н а м и к а на п. radialis е
положителен:
• Не се прилага а в т о с т р е ч и н г на е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а ,
т ъ й к а т о р е п е т и т о р н и я т стречинг на хиперсензитивния нерв
може да влоши с и м п т о м а т и к а т а .
• Не се прилага брейс (tennis elbow brace), т ъ й к а т о поддържаната
компресия на нерва може да влоши с ъ с т о я н и е т о и да забави
оздравяването.
• Не се прилага дълбок транзверзален масаж (friction massage),
т ъ й к а т о хиперсензитивният нерв може оиде повече да се
раздразни.
• Прилага се кинезиотейпинг за временно отбременяване на нерва
и болезнените мускули.
• Прилагат се техники з а мобилизация на нервната с и с т е м а .
При направеното о т нас изследване (Е. Димитрова, 2004) и при
д в е т е групи приложихме м е т о д и к а т а на кинезитерапия, базираша
се на функционалната диагностика и нашия т е о р е т и ч е с к и и
практически о п и т (описана по-горе). При експерименталната група
А адаптирахме т а з и методика на кинезитерапия с оглед лечението
и на н а р у ш е н а т а невродинамика, к а т о изключихме
п р о т и в о п о к а з а н и т е според нас с р е д с т в а на кинезитерапия и
допълнително включихме техники з а мобилизация на нервната
система.
При експерименталната група А, след редуциране на о с т р а т а
възпалителна реакция прилагахме описаната кинезитерапевтична
програма, к а т о изключихме о т лечението приложението на о р т е з и
и го заменихме с кинезиотейпинг no Kenzo Kase (1997), ч и й т о
обезболяваш е ф е к т се базира на подобрената локална трофика без
всякаква компресия. Не прилагахме съидо криотерапия и с т а т и ч е н
стречинг на е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а . Включихме в програмата
п ос т из ометрич на релаксация з а т . supinator (фиг 4-64) и пасивни
техники з а мобилизация на нервната с и с т е м а ( м е т о д и к а т а на
приложението им е описана подробно в кн. „Мобилизация на нервната
с и с т е м а " - Е. Д и м и т р о в а , 2003). При в ъ з с т а н о в я в а н е т о на
нормалната невродинамика спазвахме принципа з а р а б о т а чрез
от да леч ена о т с и м п т о м а т и ч н а т а ч а с т на т я л о т о и следяхме
първоначално т е х н и к и т е да не провокират с и м п т о м и т е и да не
в о д я т до агравирането им. При лесно провокираша се силна болка
265
КТ при епикондилити на раменната к о с т
Фиг. 4-64
П о с т и з о м е т р и ч н а релаксация з а т . supinator
прилагахме нежна пасивна осцилация з а 20 s e c з а с т а в и т е о т

лакътния комплекс. Д о з и р о в к а т а бе И-ра с т е п е н мобилизация no G.
Maitland (1991), бавно, ритмично във възможния обем на движение,
при максимално съобразяване със с и м п т о м и т е или с т е п е н IV-, съвсем
леко навлизаща в т ъ к а н н о т о съпротивление, но без провокиране на
д и с к о м ф о р т или болка. Правехме оценка на с и м п т о м и т е и при
положително повлияване повтаряхме няколко серии осцилации - общо
няколко минути.
При е к с п е р и м е н т а л н а т а група А през в т о р и я период на лечение
о т н о в о изключихме о т п р о г р а м а т а к р и о т е р а п и я т а . Дълбокия
т р а н з в е р з а л е н масаж заменихме с нежна мекотъканна мобилизация
първоначално при релаксирана, а по-късно при тензионна позиция з а
п. radialis. Пасивните техники з а мобилизация на н е р в н а т а с и с т е м а
и в т о з и период на лечение изпълнявахме без болка и дискомфорт.
При постоянния мониторинг на функционалните показатели, щом
установим, че н а р у ш е н и е т о е по-малко раздразнимо, включвахме в
л е ч е н и е т о и нежни пасивни движения з а з а с е г н а т а т а ч а с т , к а т о
ч а с т о т т е с т а з а невродинамика. П о с т е п е н н о увеличавахме
д о з и р о в к а т а на п р и л а г а н и т е т е х н и к и . Б а в н и т е движения и
з а д ъ р ж а н е т о в края на в ъ з м о ж н о т о движение (до 10 sec) дадоха
добър е ф е к т . Прилагахме т е х н и к и т е 1 -2 п ъ т и с по-голяма сила з а
промяна на нарушената невромеханика. Основно с р е д с т в о з а лечение
бе класическият т е с т з а невродинамика на п. radialis. Установихме,
че най-ефективна е т е х н и к а т а , включваща травмирания компонент,
предполагаем източник на увеличена нервна т е н з и я , к а т о добавим
към нея прогресивна нервна т е н з и я . Следяхме всички провокирани
с и м п т о м и при л е ч е н и е т о д а о т з в у ч а т в е д н а г а с л е д
преустановяване на т е х н и к а т а .
През т р е т и я период на лечение при експерименталната група А

акцентирахме на с т р е ч и н г а на е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и т .
s u p i n a t o r . Л е к у в а х м е д р у г и т е с т р у к т у р н и к о м п о н е н т и на
нарушението при тензионна позиция (прилагахме МПС, ПИР и др.
при тензионна позиция). Включихме упражнения за автомобилизация
на п. radialis. До възстановяване на нормалната невродинамика не
препоръчвахме носенето на динамична еластична о р т е з а .
За оценка на функционалните р е з у л т а т и използвахме т е с т за
болка по G. Maitland (1991), ръчна динамометрия, гониометрия по
SFTR-методика, т е с т о в е за невродинамика, изследване чрез
активни и чрез пасивни движения на л а к ъ т н а т а с т а в а и шийния дял
на гръбначния с т ъ л б и др.
Получените функционални р е з у л т а т и бяха в правопропорционална
зависимост о т правилния подбор на прилаганите
кинезитерапевтични средства през различните периоди на лечение.
Включването на т е х н и к и т е за мобилизация на нервната с и с т е м а
при болкови с ъ с т о я н и я с данни за наличие на неврологична
компонента на нарушението осигури с т а т и с т и ч е с к и достоверно
подобряване на н е в р о д и н а м и к а т а , редуциране на б о л к а т а и
съкрашаване срока на лечението.
З а к л ю ч е н и е т о о т н а ш е т о изследване бе, че п о з н а в а н е т о и
п р и л а г а н е т о на т е с т о в е т е з а н е в р о д и н а м и к а р а з ш и р я в а
в ъ з м о ж н о с т и т е за прецизиране на кинезитерапевтичния подход и
осигурява по-добри функционални р е з у л т а т и .
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ МЕДИАЛЕН ЕПИКОНДИЛИТ НА РАМЕННАТА

КОСТ
Медиалният епикондилит или т . нар. „голф лакът" е инсерционит

на флексорната група мускули на ръката и облия пронатор, т я с н о
свързан с хроничното им пренапрежение. Провокира се о т дейности,
свързани с повтаряша се флексия и пронация на к и т к а т а срешу
съпротивление. Засяга хора на средна възраст.
О т п а т о г е н е з а т а имаме предвид м и к р о р а з к ъ с в а н и я на
и н с е р ц и и т е на улнарните сгъвачи, п е р и о с т и т на епикондила,
локализиран с и н о в и т на хумеро-улнарната с т а в а и дегенеративни
фактори. Ч е с т о се смесва с травматичния не вр ит на п. ulnaris
синдромът на проксималния улнарен канал.
К Т при епикондилити на р а м е н н а т а к о с т
267
О с н о в н и я т с и м п т о м е б о л к а т а , к о я т о се усилва при движения на

р ъ к а т а , особено хващане и п о в т а р я щ а се флексия на к и т к а т а .
Локализира се в м е д и а л н а т а с т р а н а на л а к ъ т я и може да upaguupa
дистално.
Б о л к а т а се провокира при;
• и з о м е т р и ч н а флексия на к и т к а т а о т изходна позиция
е к с т е н з и я и супинация на предмишницата, ако болният се о п и т а
да хване п р ъ с т и т е на изследващия;
пълна флексия на к и т к а т а срещу съпротивление;
пълна пронация на предмишницата срещу съпротивление или
с т р е ч и н г на флексорите на к и т к а т а , ако о т изходна позиция
е к с т е н з и я и пълна супинация на п р е д м и ш н и ц а т а пасивно
хиперекстензираме к и т к а т а .
При палпацията се установява повишена ч у в с т в и т е л н о с т и болка
в о б л а с т т а на медиалния епикондил, върху з а л а в н о т о м я с т о на
ф л е к с о р и т е на к и т к а т а .
Д р у г х а р а к т е р е н белег е с л а б о с т т а при р а з л и ч н и т е х в а т о в е на
р ъ к а т а (свързана с б о л к а т а ) .
Л е ч е н и е т о е сходно с т о в а на латералния е п и к о н д и л и т .
М е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я
К и н е з и т е р а п и я т а се прилага к а к т о при латералния епикондилит
в т р и периода в з а в и с и м о с т о т функционалното с ъ с т о я н и е на
б о л н и т е . През първия период о с н о в н а т а цел е р е д у ц и р а н е т о на
възпалението и п о с т е п е н н о преминаване към в т о р и период, к о й т о
цели възстановяване на с и л а т а и и з д р ъ ж л и в о с т т а , при о т к р и в а н е
на п р о в о к и р а щ и т е у в р е д а т а движения и м о д и ф и ц и р а н е т о им.
О с н о в н а т а цел на к и н е з и т е р а п и я т а през т р е т и я период на лечение
е в р ъ щ а н е т о към нормална д в и г а т е л н а а к т и в н о с т . Спазваме
с ъ щ а т а п о с л е д о в а т е л н о с т , при р е ш а в а н е т о на з а д а ч и т е и
п р и л а г а н е т о н а с р е д с т в а т а на к и н е з и т е р а п и я т а , к а т о
а к ц е н т и р а м е на с л е д н и т е принципни изисквания;
Н е жни у п р а ж н е н и я з а с т р е ч и н г на ф л е к с о р и т е на к и т к а т а
включваме в п р о г р а м а т а след о т з в у ч а в а н е на о с т р а т а болка.
Д о з и р о в к а - задържане 10 сек., 5-10 п о в т о р е н и я .
К о г а т о у в р е д а т а е свързана с е к с ц е н т р и ч н о пренапрежение,
е к с ц е н т р и ч н а т а т р е н и р о в к а на з а с е г н а т и т е мускули е важна з а
п р о ф и л а к т и к а т а на р е ц и д и в и т е . П р и л а г а м е е к с ц е н т р и ч н а
т р е н и р о в к а на ф л е к с о р и т е на к и т к а т а и п р о н а т о р и т е на
п р е д м и ш н и ц а т а в безболезнен обем на движение.
П р и л о ж е н и е т о на о р т е з а , променяща биомеханичния ъгъл на

т е г л е н е н а з а с е г н а т и т е мускули, с е п р и л а г а у с п о р е д н о с
т р е н и р о в к а т а им.
Прави с е е р г о н о м и ч е н а н а л и з на р а б о т н о т о м я с т о и на
е к и п и р о в к а т а при с п о р т и с т и и с е а д а п т и р а в з а в и с и м о с т о т
изискванията з а профилактика на рецидивите.
Р е х а б и л и т а ц и я т а с е провежда до максимално редуциране или
липса на болка.
Наши изследвания при т о з и к о н т и н г е н т болни (Geleva, М., Е.
Dimitrova, 2002) с о ч а т д о б ъ р в ъ з с т а н о в и т е л е н е ф е к т о т
приложението на физиотерапия и подводна гимнастика, в съчетание
с релаксиращи упражнения з а з а с е г н а т и т е мускули и с т а в н о -
мобилизационни техники. П о с т е п е н н о т о връщане към нормална
д в и г а т е л н а а к т и в н о с т и п р о ф и л а к т и к а т а на рецидивите с а важна
ч а с т о т рехабилитационната програма.
К Т при спортни т р а в м и и микротравматизъм
269
4.6 КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СПОРТНИ ТРАВМИ И

МИКРОТРАВМАТИЗЪМ НА ЛАКЪТЯ
В п о с л е д н и т е години с п о р т н и т е т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з м ъ т
в л а к ъ т н а т а о б л а с т н а р а с т в а т к а т о ч е с т о т а на разпространение.
Причина за т о в а е р а з в и т и е т о на рекреативния с п о р т . Л а к ъ т н а т а
о б л а с т се подлага на силни натоварвания при с п о р т о в е к а т о т е н и с ,
б а д м и н г т о н , скуош, голф, вдигане на т е ж е с т и за ф и т н е с и т . н .
М и к р о т р а в м а т и з м ъ т и ч е с т о т о п р е т о в а р в а н е на л а к ъ т н а т а
о б л а с т п р е д и з в и к в а т з н а ч и т е л е н д и с к о м ф о р т , к о й т о блокира
с п о р т н о - т р е н и р о в ъ ч н и я процес. С ъ с т о я н и я т а к а т о правило с а
хронични и и з и с к в а т к о н с е р в а т и в н о лечение. Л е ч е б н и я т подход е
к а к т о при всички леки до умерени м е к о т ъ к а н н и лезии - покой, лед,
елевация. След з а т и х в а н е на с и м п т о м а т и к а т а се н а з н а ч а в а т
подходящи упражнения за увеличаване на с и л а т а и е л а с т и ч н о с т т а
на м е к и т е т ъ к а н и . П о в е ч е т о случаи и з и с к в а т к о р и г и р а н е на
с п о р т н а т а т е х н и к а и подмяна на екипировката. Особено внимание
т р я б в а да се обръща на с и м п т о м и на претоварване на л а к ъ т н а т а
о б л а с т при деца и подрастващи, т ъ й к а т о подобни патологии м о г а т
да н а р у ш а т р а с т е ж н и я процес на к о с т т а и да предизвикат т р а й н и
дисфункции.
О с т р и т е т р а в м и на л а к ъ т н а т а о б л а с т са сериозни с ъ с т о я н и я
поради о п а с н о с т т а о т увреда на нервни или кръвоносни съдове.
Л е ч е н и е т о и к и н е з и т е р а п и я т а на т а к и в а т р а в м и - ф р а к т у р и и
луксации на л а к ъ т я , бяха разгледани в глава 4.2. Тук ще б ъ д а т
з а с е г н а т и само някои а с п е к т и на п р о ф и л а к т и к а т а на т р а в м а т и з м а
и ф у н к ц и о н а л н о т о в ъ з с т а н о в я в а н е при с п о р т и с т и , к а к т о и
к и н е з и т е р а п и я т а при някои о т най-разпространените мекотъканни
травми в о б л а с т т а .
П р о ф и л а к т и ч н и т е мерки по отношение о с т р и т е лакътни т р а в м и
при с п о р т н а д е й н о с т се с в е ж д а т до:
• Правилно падане чрез претъркаляне, а не посрещане на о п о р а т а
с и з п ъ н а т крайник или д и р е к т н о с л а к ъ т я
• Използване на л а к ъ т н и п р о т е к т о р и при рискови с п о р т о в е -
волейбол, с к е й т б о р д и др.
П р е т о в а р в а н е т о и м и к р о т р а в м а т и з м ъ т на л а к ъ т н а т а о б л а с т
м о г а т да б ъ д а т и з б е г н а т и чрез п о с т е п е н н о с т в т р е н и р о в ъ ч н о т о
натоварване, особено при с п о р т о в е , свързани с хвърляне, т е н и с ,
б а д м и н г т о н , с к у о ш и др. Всеки занимаващ се с т а к и в а рискови
с п о р т о в е т р я б в а да има с ъ о т в е т н а тренировъчна програма за

подобряване на с и л а т а и е л а с т и ч н о с т т а на л а к ъ т н и т е мускулно-
сухожилни с т р у к т у р и . Много ч е с т о в тренировъчната програма се
а к ц е н т и р а върху з а с и л в а н е т о на ф л е к с о р и т е в л а к ъ т я , а се
н е г л и ж и р а т е к с т е н з о р и т е , к о е т о предизвиква п о с т е п е н н о
развитие на мускулен дисбаланс. Последното може да се превърне
в допринасящ ф а к т о р за о с т р и и хронични травми и претоварване.
При с ъ с т а в я н е т о на т р е н и р о в ъ ч н а т а програма не бива да се
неглижира и засилването на мускулите на предмишницата, чрез
подходящи упражнения за к и т к а т а и пръстите, с цел профилактика
на е п и к о н д и л и т и т е на раменната к о с т (вж.глава 4.5).
П р а в и л н а т а с п о р т н а т е х н и к а също е основен ф а к т о р з а
профилактика на м и к р о т р а в м а т и з м а , особено на латерален и
медиален епикондилит, к а к т о и на синдрома на кубиталния канал.
Подходящата екипировка и спортен терен също и м а т решаващо
значение з а с п о р т н и я т р а в м а т и з ъ м и м и к р о т р а в м а т и з ъ м .
Например в т е н и с а п р е т о в а р в а н е т о на л а к ъ т я може да се
предизвика о т неподходяща к а т о размер и н а т е г н а т о с т на кордажа
ракета, неподходяща настилка и др.
ФРАКТУРИ В ОБЛАСТТА НА ЛАКЪТЯ
Л а к ъ т н и ф р а к т у р и се получават н а й - ч е с т о при к о н т а к т н и
с п о р т о в е и такива, свързани с риск о т падане. К и н е з и т е р а п и я т а
следва н а с о к и т е , о т р а з е н и в глава 4.2. О б щ о т о правило з а
възвръщане към с п ортна дейност е пациентите да са възстановили
95% о т силовите си възможности чрез подходяща кондиционна
тренировка в минимално-протективната фаза на възстановяване
(вж. края на главата). Ориентировъчните срокове за възвръщане
към с п о р т н а д е й н о с т са, к а к т о следва:
Супракондилни ф р а к т у р и :
• 6-9 седмици за включване на т р е н и р о в к а със з н а ч и т е л н и
тежести
• При спортове, свързани със значително натоварване на лакътя
или т а к и в а рискови за нова травма - 3-6 месеца при възрастни,
8-12 седмици при деца.
271
К Т при спортни травми и микротравматизъм
Ф р а к т у р и на г л а в а т а на радиуса:
• Неразместените фрактури, лекувани консервативно, изискват
4-6 седмици ортопедично лечение и целенасочена кинезитерапия
преди възвръщане към с п о р т н и натоварвания.
• При оперативно лечение целенасочената кинезитерапия трябва
да продължи поне 2 месеца преди възвръщане към с п о р т н а
дейност.
Ф р а к т у р и на о л е к р а н о н а :
• 6-8 седмици за включване на т р е н и р о в к а със значителни
тежести.
• 12 седмици за възвръщане към с п о р т .
ЛИГАМЕНТАРНИ УВРЕДИ НА ЛАКЪТЯ
Симптоми
В з а в и с и м о с т о т с т е п е н т а на увредата - болка, формиране на
о т о к за около половин час, ч у в с т в и т е л н о с т на м я с т о т о на
увредата, ограничена подвижност (лакътят обикновено не може да
бъде р а з г ъ н а т нормално).
Причини
Рязка хиперекстензия на лакътя.
Рискови с п о р т о в е
К о н т а к т н и и с повишен риск о т падане.
Лечебни н а с о к и
Л и г а м е н т а р н и т е увреди на л а к ъ т я и з и с к в а т а к у р а т н а
д и а г н о с т и к а и назначаване на лечение о т т р а в м а т о л о г , к а к т о и
подходяща кинезитерапия. Неглижирането на такива травми може
да доведе до т р а й н а дисфункция на лакътя. Увредите о т 3 - т а
с т е п е н и з и с к в а т прилагане на имобилизация с шина.
К а к т о след всяка мекотъканна лезия незабавно се осигурява
покои, елевация и се прилага компресивна превръзка. През първите
48 часа се п р и л а г а т 20-минутни апликации с лед през к р а т к и
почивки. За избягване на ставна ригидност се включват внимателни
а к т и в н и движения в г р а н и ц и т е на к о м ф о р т а 24-48 часа след
т р а в м а т а . Движението, к о е т о е предизвикало т р а в м а т а , с е
избягва през първите 3 седмици.
Активни упражнения в границите на комфорта се включват
веднага щом о т о к ъ т и болката започнат да с п а д а т .
С р е д с т в а з а възстановяване на с и л а т а и п о д в и ж н о с т т а с е
в к л ю ч в а т не по-рано о т 10-14 дни с л е д т р а в м а т а . След
възстановяване на 95% о т с и л а т а и п о д в и ж н о с т т а в лакътния
комплекс може да се премине към спортни натоварвания.
Леки до умерени травми (първа и в т о р а степен) изискват 2-3 дни
з а регенерация на лигаменгла, но през следващите 3 седмици трябва
да се избягва хиперекстензия на лакътя.
При значителни увреди се прилага 10-14 седмичен покой и ранна
кинезитерапия. Хиперекстензия се избягва 6 седмици.
ЛУКСАЦИИ НА ЛАКЪТЯ
Симптоми
Деформация на лакътя. Значителна болка, о т о к и загуба на
Причини
Посрещане на о п о р а т а при падане с ръка при с г ъ н а т л а к ъ т или
силова хиперекстензия на лакътя.
К о н т а к т н и и с повищен риск о т падане.
Лечебни насоки
Луксациите на хумеро-улнарната с т а в а с а сериозни клинични
състояния, ч е с т о комбинирани с в ъ т р е с т а в н и фрактури или
фрактури на предмишницата. При луксацията винаги н а с т ъ п в а т
сериозни увреди на с т а в н и т е и околоставни меки тъкани, особено
на капсуло-лигаментарния апар ат. З а т о в а въпреки репозицията,
к о я т о се извършва задължително о т специалист-травматолог, е
необходим и з в е с т е н период о т време з а възстановяване на
КТ при спортни т р а в м и и микротраВматизъм
с т а в н а т а с т а б и л н о с т . Съществува значителен риск о т увреда на

нервни и кръвоносни съдове по време на т р а в м а т а .
Първичното лечение се провежда задължително о т специалист-
т р а в м а т о л о г , който проверява и н т а к т н о с т т а на нервно-съдовия
а п а р а т , осъществява з а к р и т а или о т к р и т а репозиция. Прави се
рентгенова снимка з а установяване на допълнителни увреди.
При консервативно лечение л а к ъ т я т се имобилизира в шина или
гипсова превръзка з а възможно по-малък период о т време. Ако
репозицията е била лесно осъществена, кинезитерапията може да
се включи още на 5-6 ден след т р а в м а т а .
Оперативното лечение включва шев или пластика на увредените
л и г а м е н т и . Сл ед о п е р а ц и я т а л а к ъ т я т с е имобилизира в
п л а с т м а с о в а шина з а 2-3 седмици, к а т о ш и н а т а се сваля з а
В периода на о т н о с и т е л н а т а имобилизация (2-3 седмици) с е
включват изометрични упражнения, пасивни и активно-асистирани
упражнения в границите на комфорта. След к а т о се възстанови
функционалната подвижност се включват активни упражнения и
изотонични упражнения срещу съпротивление.
В ъ з в р ъ щ а н е към с п о р т
При консервативно или оперативно лечение тренировка със
значителни т е ж е с т и се включва 3-6 седмици след т р а в м а т а .
Занимания със спортове натоварващи значително лакътя се
допускат около 12 седмици след т р а в м а т а .
БУРСИТ НА ОЛЕКРАНОНА
Симптоми
• Я й ц е о б р а з н о подуване в о б л а с т т а на о л е к р а н о н а ,
разпространяващо с е понякога по д о р з а л н а т а с т р а н а на
• Болка и зачервяване на к о ж а т а в о б л а с т т а на бурсата.
• При силно обострени случаи ограничена подвижност в лакътя.
Причини
Значителен удар в о б л а с т т а на бурсата или ч е с т о повтарящи
се леки удари.
С п о р т о в е , предизвикващи ч е с т к о н т а к т на л а к ъ т я със з е м я т а -
футболни в р а т а р и , волейбол, борба.
При о с т р и с ъ с т о я н и я с е прилага покой, елевация и лед. Ако след
единичен удар б о л к а т а и з а ч е р в я в а н е т о с е увеличават, т о в а може
д а е с и м п т о м з а инфектиране на б у р с а т а (при удара може д а е
нарушена ц е л о с т т а на к о ж а т а и в б у р с а т а да проникнат бактерии).
Топлолечение може д а с е приложи при хронични бурсити, но в
никакъв случай при о с т р и състояния.
След редуциране на б о л к а т а и о т о к а с е включва кинезитерапия.
Н е о п е р а т и в н о т о л е ч е н и е в к л ю ч в а покой, л е д , е л е в а ц и я ,
противовъзпалителни медикаменти и внимателна кинезитерапия.
Ако т о в а не д а д е р е з у л т а т , може да с е приложи аспирация. В някои
случаи с е п р и л а г а т с т е р о и д н и инжекции.
При хронифициране с е прави р е н т г е н о г р а м а , з а д а с е у с т а н о в и
дали няма к о с т е н шип, к о й т о д а дразни и възпалява б у р с а т а .
При инфектиране на б у р с а т а с е п р и л а г а т орални а н т и б и о т и ц и .
В някои случаи с е прилага хирургично лечение - о т с т р а н я в а н е на
в ъ з п а л е н а т а бурса и евентуално на костния шип.
Веднага шом с ъ с т о я н и е т о на б о л к а т а и о т о к а позволяват, с е
в к л ю ч в а т внимателни а к т и в н и движения в безболезнен обем. При
хирургично о т с т р а н я в а н е на б у р с а т а веднага с е включват с р е д с т в а
з а поддържане на с т а в н а т а подвижност. Постепенно с е включват
подходяиди упражнения среиду съпротивление (вж. глава 4.7).
При е ж е д н е в н и т е а к т и в н о с т и с е носи л а к ъ т е н п р о т е к т о р з а
предпазване о т п о в т о р н а т р а в м а .
Щом с ъ с т о я н и е т о позволи - обикновено след 1-3 седмици.
РУПТУРА НА СУХОЖИЛИЕТО НА М. TRICEPS BRACHII
Pynmypama обикновено е локализирана в мускулно-сухожилната

инсерция.
275
КТ п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м
Симптоми
• Болка на върха на олекранона
• Хлътване непосредствено проксимално о т върха на олекранона
• Значително ограничена способност з а екстензиране на лакътя
срещу г р а в и т а ц и я т а или срещу съпротивление
Причини
Рязко силово екстензиране или падане върху лакътя.
Спортове, свързани с хвърляне, контактни спортове, спортове,
криещи риск о т падане.
Пълните руптури с е л е к у в а т задължително оперативно с
директен шев. След т о в а л а к ъ т я т се имобилизира в снемаема шина
за около 6 седмици.
П е т дни след операцията м о г а т да се включат изометрични
контракции, пасивни и активно-асистирани движения.
Натоварване със значителни т е ж е с т и може да започне след 6
седмици. Контактни спортове и такива натоварващи значително
трицепса се избягват най-малко 12 седмици.
ТРАВМИ ОТ ПРЕНАПРЕЖЕНИЕ
Л а т е р а л е н епикондилит ( т е н и с л а к ъ т )
Това е най-често с р е щ а н а т а спортна тр ав ма в г о р н а т а ч а с т на
т я л о т о . Касае се з а състояние, причинено о т пренатоварване на
е к с т е н з о р н и т е сухожилия на предмишницата, най-често на т .
extensor carpi radialis brevis. Лечението и к и н е з и т е р а п и я т а са
разгледани по-задълбочено в глава 4.5. Тук с а о т р а з е н и само
а с п е к т и т е , засягащи с п о р т н а т а профилактика, е т и о л о г и я т а и
в ъ з с т а н о в я в а н е т о при с п о р т и с т и . Различните изследвания
показват, че о т т е н и с - л а к ъ т с т р а д а т около половината о т
ежедневно занимаващите се с т е н и с и около 1/3 о т с п о р т у в а щ и т е

2-3 п ъ т и седмично. Л а т е р а л н и я т епикондилит не е характерно
заболяване само за т е н и с и с т и . Ч е с т о се з а с я г а т играещи скуош и
бадмингтон.
Н а й - ч е с т о боледуват т е н и с и с т и с недобра обща физическа
подготовка, некачествена и неподходяща екипировка и др. При
тенис-играчи аматьори т а з и контузия най-често е в р е з у л т а т а
на:
1. Бекхенд с една ръка, изпълен с неподходяща техника, к о г а т о
т о п к а т а се удря с повдигнато рамо, к а т о с и л а т а се генерира
о т мускулите на предмишницата.
2. Късна п о д г о т о в к а на замаха за форхенд, в р е з у л т а т на к о е т о
к и т к а т а се заключва в хиперекстензия, за да може г л а в а т а на
р а к е т а т а да е перпендикулярна на т о п к а т а .
3. К а т о се изпълнява сервис, т о п к а т а се удря с пълна сила и
максимална с к о р о с т , предмишницата е в пронация (дланта се
з а в ъ р т а надолу), след к о е т о к и т к а т а се заключва, к а т о се
увеличава напрежението в е к с т е н з о р н и т е сухожилия.
По о т н о ш е н и е на екипировката трябва да се и м а т предвид

следните съображения:
Р а к е т а - к о л к о т о по-малък е г р и п ъ т и к о л к о т о по-опънат е
к о р д а ж ъ т , т о л к о в а п о - з н а ч и т е л е н е с т р е с ъ т върху
• Повърхност на к о р т а - т в ъ р д и т е и бързи настилки, к а т о б е т о н
и трева, увеличават с к о р о с т т а , с к о я т о т о п к а т а удря р а к е т а т а
и по т о з и начин увеличават с т р е с а върху предмишницата.
• Топка - износените и т е ж к и т о п к и увеличават натоварването на
Епикондилитът започва с болка в о б л а с т т а на пренатоварената

мускулно- инсерционна зона. При хроничните форми, засягащи изцяло
кинетичната верига на горния крайник, обикновено о с т р а т а локална
палпаторна болка е туширана. Такава в някои случаи може да се
у с т а н о в и а н а м н е с т и ч н о . За е п и к о н д и л и т а е п о - х а р а к т е р н а
в ъ р т я щ а т а т ъ п а болка - с п о н т а н н о или при напрежение на
с ъ о т в е т н а т а мускулна група. Болният чувства болка в о б л а с т т а
на латералния епикондил, ч е с т о ирадиираща по дорзалната с т р а н а
на предмишницата. При н а т и с к върху латералния епикондил на
хумеруса се установява болезненост, особено силно изразена по
К Т при спортни травми и микротрзвмзтизъм
277
п р е д н а т а с т р а н а на епикондила. Б о л к а т а се засилва при напрягане

на е к с т е н з о р н и т е мускули - например при свиване на п р ъ с т и т е в
юмрук с к и т к а в дорзифлексия. Болезнено е също т а к а п о в д и г а н е т о
на средно т е ж ъ к п р е д м е т или о т в е д е н крайник и пронирана ръка.
Понякога з а б о л е л и я т не може да се ръкува.
В п а т о г е н е з а т а на т е н и с - л а к ъ т я т р я б в а да се има предвид
в о д е щ о т о значение на с л а б а т а общофизическа подготовка, особено
ограничената подвижност и мускулната слабост в раменната
област.
Профилактика на тенис-лакът
Техника
Мускулите на предмишницата т р я б в а да к о н т р о л и р а т р а к е т а т а ,
а не да о б е з п е ч а в а т с и л а т а на удара. С и л а т а идва о т мускулите на
краката, т о р с а и раменете.
Екипировка
У п о т р е б а т а на н е п о д х о д я щ а т е н и с р а к е т а м о ж е да бъде
с п о м а г а т е л е н ф а к т о р за възникването на т е н и с - л а к ъ т . Валидни са
с л е д н и т е препоръки за правилен подбор на р а к е т а при
непрофесионални играчи на т е н и с :
1. Г р а ф и т н и т е р а к е т и в м о м е н т а се с ч и т а т за най-добри о т гледна
т о ч к а на к о н т р о л а върху о г ъ в а н е т о и в и б р а ц и я т а . Л е к и т е
г р а ф и т н и р а к е т и о б е з п е ч а в а т най-добра абсорбция на удара о т
топката.
2. Размер на г л а в а т а на р а к е т а т а - най-подходящ е с р е д н и я т
размер (95-110 к в а д р а т н и инча). Популярните р а к е т и с по-голяма
г л а в а не с а подходящи, з а щ о т о чрез т я х р ъ к а т а с т а в а по-
ч у в с т в и т е л н а на к о н т у з и и , поради увеличения в ъ р т я щ м о м е н т
при удари извън ц е н т ъ р а на р а к е т а т а .
3. По о т н о ш е н и е на н а п л и т а н е т о на р а к е т а т а се препоръчва
придържане към п р е п о р ъ ч а н и т е о т производителя килограми.
Н а п л е т е н а т а с по-големи килограми р а к е т а спомага за по-добър
к о н т р о л върху т о п к а т а , но в с ъ щ о т о време увеличава въртящия
м о м е н т и в и б р а ц и я т а върху р ъ к а т а . Най-малък с т р е с с е
обезпечава о т н а т е г н а т о с т на кордажа 52-55 lb при найлонова
корда №16.
4. М а т е р и а л на к о р д а ж а - най-подходящ е с и н т е т и ч н и я т найлон
(хубаво е да се п р е н а п л и т а на всеки 6 месеца).
5. Големина на грипа - ако г р и п ъ т е по-голям или по-малък, се

влошава к о н т р о л ъ т и се увеличава м о м е н т ъ т на натоварване на
к и т к а т а . Подходящият ориентировъчен размер се определя о т
р а з с т о я н и е т о между върха на безименния п р ъ с т и д и с т а л н а т а
дланна гънка.
6. Не е подходящо да се играе със с т а р и и износени, к а к т о и с
мокри т о п к и .
Н а с т и л к а - за с п о р т у в а н е с рекреативна иел т р я б в а да се
п р е д п о ч и т а т бавните настилки.
Общофизическа п о д г о т о в к а - акцентира се върху развитие на

с и л ат а и е л а с т и ч н о с т т а на мускулите на горния крайник, раменния
пояс и мускулите на гърба.
П р а к т и к а т а показва, че тени с-лакътя има ч е т и р и различни

локализации (фиг.4-65). Двойната лезия не е рядко срещана:
1 С у п р а к о н д и л а р е н - п р о к с и м а л н о о т е п и к о н д и л а по
п р о т е ж е н и е т о на супракондиларния ръб - началната инсерция на
т . extensor carpi radialis longus.
2 Тенопериостален - по вентралния а с п е к т на латералния
епикондил - т е н о п е р и о с т а л н о т о начално залавно м я с т о на т .
extensor carpi radialis brevis. Палпацията на латералния или на задния
а с п е к т на е п и к о н д и л а с ъ щ о м о ж е да бъде п о з и т и в н а .
Т е н о п е р и о с т а л н а т а разновидност по същество е най-често
срещаната локализация на тенис-
лакътя.
3. Тендинозен - в о б л а с т т а на
р а д и о х у м е р а л н а т а с т а в а над
главата на радиуса - сухожилието
на т . extensor carpi radialis brevis.
4. Мускулен - в о б л а с т т а на
проксималните части на
м у с к у л н и т е к о р е м ч е т а на mm.
extensores carpi radialis longus et
brevis.
О п и т ъ т показва, че т и п 1 се
появява в 1% о т случаите, т и п 2 -
фиг. 4 - 6 5
в 90%, т и п 3 - в 1 % и т и п 4 - в 8%.
Видове локализации при латерален
279
К Т при спортни т р а в м и и микротравматизъм
Лечението бива консервативно или оперативно. Консервативното
лечение включва ортопедични, медикаментозни и физикални
средства.
Имобилизация - т я е ефективна при о с т р и т е и рецидивиращи
форми ( п о к о я т намалява болката). Провежда се с гипсова или
пластмасова шина. Задължително условие при имобилизацията на
р ъ к а т а е т я да се осъществи при флексия в л а к ъ т н а т а с т а в а о т
около 90°, при пронация на предмишницата и лека дорзифлексия на
к и т к а т а . Тази позиция скъсява сухожилието и приближава краищата
на разкъсването. С р о к ъ т варира о т 7-8 дни до 3 седмици. При по-
продължителните епикондилити ефикасна и удобна е динамичната
мускулна имобилизация чрез п р и с т я г а н е на предмишницата с
еластичен б и н т . Болният трябва да усеща приятно притискане на
мускулатурата. Бинтоването се поддържа в течение на месец денем
"1рез време на работа, а нощем превръзката се сваля. Превръзката
1ява величината на мускулната контракция, к а т о по време на
южение редуцира с т е п е н т а на мускулното напрежение в района
залавянето на мускулите. Превръзката е допълнение, а не
з а м е с т и т е л на рехабилитационната програма.
Имобилизацията т рябва да продължи, д о к а т о е к с т е н з и я т а на
к и т к а т а срещу съпротивление в л о н г е т а т а е болезнена. Тази болка
трябва да о т з в у ч и максимум до 2 месеца. Ако т о в а не се случи, т о
т о з и лечебен м е т о д не е подходящ.
Медикаментозно лечение - п р и л а г а т се противовъзпалителни

с р е д с т в а или локални к о р т и к о с т е р о и д н и инжекции. М е с т н и т е
стероидни инжекции са широко използвани при хроничните случаи
(Labelle et al, 1992) и са значително по-ефективни, о т к о л к о т о
ултразвукът или плацебо ултразвуковата терапия при клиничните
случаи (Binder et al, 1985).
Използва се и периепикондиларна новокаинова блокада. Значително
разпространение има и локалното лечение с хидрокортизон. В
острия стадий се назначават перорално аналгетици и антисептици
с витамини о т г р у п а т а В.
Физиотерапия - т я се използва с ограничен ефект (Wadsworth,
1987; La Franiere, 1979; Mills, 1928). Лечението чрез непрекъснати
или пулсови ултразвукови методи е предизвикало противоречиви
р е з у л т а т и (Binder and Hazleman, 1983; Binder et al, 1985, Haker and
Lundeberg. 1991; Kivi, 1983, Lundeberg et al, 1988; Reginssen, 1990). C
цел обезболяващо и противовъзпалително действие се използват

диадинамичен т о к , интерферентен т о к , електрофореза с новокаин,
калциев двухлорид, х и д р о к о р т и з о н , аналгин и др., к а к т о и
у л т р а в и о л е т о в и е р и т е м н и и хипереритемни облъчвания. След
стихване на о с т р и т е явления и намаляване или изчезване на болката
се п р и ла г а т : микровълни, електрическо поле с УВЧ и ултразвук.
При хроничните епикондилити освен посочените по-горе м е т о д и
м о г а т да се прилагат също парафинови или озокеритови апликации.
К и н е з и т е р а п и я - т я заема с ъ щ е с т в е н дял в л е ч е н и е т о и
рехабилитацията на епикондилитите. Нейното приложение започва
о щ е в о с т р и я с т а д и й , к о г а т о 1-2 п ъ т и д н е в н о се сваля
имобилизационната л о н г е т а (ако има такава) и се правят пасивни
упражнения за л а к ъ т н а т а и к и т к е н и т е с т а в и . Постепенно се
преминава към тренировка на е к с т е н з о р н и т е мускули на ръката,
к а т о т о в а е едно о т най-ефективните с р е д с т в а за лечение на
болезнения хроничен епикондилит. О т н а ч а л о д в и ж е н и я т а са
с в о б о д н и , а след т о в а се преминава към д в и ж е н и я с р е щ у
съпротивление. Дава се и гумена т о п к а , к о я т о да се с т и с к а
о т н а ч а л о леко, а по-късно и с по-голяма сила. С напредване на
о з д р а в и т е л н и я процес п о с т е п е н н о се н а м а л я в а т о б е м ъ т и
дозировката на пасивните движения и се започва извършването на
с т р о г о д о з и р а н и а к т и в н и дви жени я. След с н е м а н е т о на
имобилизационната л о н г е т а обемът и дозировката на а к т и в н и т е
движения се увеличават постепенно до пълното възстановяване на
обема на движение в л а к ъ т н а т а и к и т к е н а т а с т а в а . Обикновено
т р а в м а т и ч н и я т епикондилит отзвучава за 20-30 дни покой и лечение.
Ако оплакванията продължат без промяна, трябва да се т ъ р с я т
други причини за заболяването - цервикална о с т е о х о н д р о з а ,
невропатия на п. radialis, в е г е т а т и в н а дистония, симулация и др.
Криотерапия - л е д ъ т п р е д и з в и к в а в а з о к о н с т р и к ц и я във
в ъ з п а л е н а т а зона, ограничавайки в ъ з п а л и т е л н а т а реакция и
облекчавайки болката. Изборът на апликация включва с т у д е н и
пакети, ледени т о р б и ч к и или масаж с лед. Възпаленото м я с т о се
р а з т р и в а на серии по 3-5 мин., д о к а т о се почувства изтръпване.
Оперативно лечение - съвет за оперативно лечение би трябвало
да се дава само на болните, при к о и т о заболяването не се поддава
на консервативно лечение. Подходящи за оперативно лечение са
т е з и форми, при к о и т о дистрофичният процес засяга изолирано
о б л а с т т а на епикондила. При комбинираните с хронифициран
миофасциит и т е н д о м и о з и т форми о п е р а т и в н о т о лечение не дава
281
КТ при спортни т р а в м и и микротрабматизъм
добър р е з у л т а т , а понякога дори води до влошаване на състоянието.

Операцията се с ъ с т о и в о т д е л я н е на н а ч а л н а т а инсерция на
екстензорите о т латералния епикондил. Ефективни са напречното
прерязване на ф а с ц и я т а на е к с т е н з о р и т е и удължаването на т .
extensor carpi radialis brevis в сухожилната му ч а с т no Hohmann (1949).
В п р а к т и к а т а лечението е комбинация о т методи, които правят
оценката на е ф е к т а на всеки отделен м е т о д трудно определима.
Има няколко публикации за терапевтичния ефект на упражненията,
к а т о самостоятелен м е т о д на лечение (La Framere, 1979; Pillion, 1991).
Лечение на т и п 1 (супракондилен) т е н и с - л а к ъ т
Този вид т е н и с - л а к ъ т реагира много добре на дълбок напречен
натиск и може да бъде излекуван з а 3 - 6 процедури, извършени 2 или
3 пъти седмично. Инфилтрациите са несполучливи.
Техника на дълбокия натиск (фиг.4-66). П а ц и е н т ъ т е седнал,
предмишницата лежи на кушетка или маса. Л а к ъ т я т е в 90° флексия
и в супинация. Т е р а п е в т ъ т е о т с т р а н и на пациента. Върхът на
палеца на мобилизираьцагпа ръка е позициониран непосредствено
проксимално о т л а т е р а л н и я
епикондил. Палецът т р я б в а да
е добре сгънат и
перпендикулярен на о с т а на
хумеруса. П р ъ с т и т е о к а з в а т
к о н т р а н а т и с к върху з а д н а т а
ч а с т на п р е д м и ш н и ц а т а .
Н а т и с к ъ т с е оказва, к а т о
едновременно с т о в а ръката се
движи кранио-каудално.
Т е х н и к а т а има две фази:
а к т и в н а ф а з а по в р е м е на
фиг. 4 - 6 6
движението надолу и пасивна - Техника на дълбок натиск
когато ръката отново се връша
нагоре.
Лечение на т и п 2 ( т е н о п е р и о с т а л е н ) т е н и с л а к ъ т
Лечението на тенопериосталния т и п тенис-лакът варира о т
много лесно до много комплицирано. Изборът на лечение зависи о т
много ф а к т о р и , к а т о в ъ з р а с т , д в и г а т е л н а а к т и в н о с т и
продължителност на симптомите. Активното лечение включва
инфилтрация с триамкинолон и манипулацията на Милс. При случаи
на п р о д ъ л ж и т е л н о с т и неподдаване на лечение м о г а т да с е
п р и л о ж а т и оперативни техники, к а т о т е н о т о м и я и т о т а л н а или

частична имобилизация - шина или превръзка. Тенопериосталният
т е н и с - л а к ъ т е е д и н с т в е н и я т вид, к о й т о има тенденция към
с п о н т а н н о излекуване. Това може да о т н е м е година при пациенти
под 60 години и над 2 години, к о г а т о п а ц и е н т и т е са над 60. След
п ъ л н о т о с п о н т а н н о възстановяване п о в т о р н а а т а к а е рядко
срещана.
През 1952 година Cyriax и Troisier предложиха инфилтрация със
с т е р о и д и за лечението на тенис-лакътя. След и н ж е к т и р а н е т о на
стероида п а ц и е н т ъ т може да почувства неразположение за 24 часа,
к а т о т о в а може да се ограничи чрез прилагането на лед. Пациентът
трябва да почива напълно в продължение на една седмица, а в т о р а т а
седмица т р я б в а да избягва натоварвания. След в т о р а т а седмица
п а ц и е н т ъ т о т и в а на контролен преглед и се прави п о в т о р н о
изследване. Ако т о е негативно, не се налага повторно инжектиране.
Ако болката nepcucmupa или ако клиничните изследвания не са 100%
негативни, т о инфилтрацията трябва да бъде повторена. Пълно
подобрение има във всички случаи, но само в 2/3 о т п а ц и е н т и т е
т о в а о с т а в а трайно. При изследвания след 10 до 14 дни липсва болка
и т е с т о в е т е са негативни.
Милс е хирург- ортопед, к о й т о е описал оригинална манипулация
още през 1928 година. Тя се предхожда о т дълбок напречен н а т и с к ,
за да с т а н е м я с т о т о по-малко чувствително. Това прави о с т р а т а
маневра по-малко болезнена. Този в т о р и вид на тенис-лакътя е
е д и н с т в е н о т о тенопериостапно разкъсване в т я л о т о , к о е т о не се
т р е т и р а с а м о и е д и н с т в е н о с дълбок напречен н а т и с к и
ед и н с т в е н о т о , при к о е т о манипулацията има такъв ефект.
Контраиндикации- Манипулацията на Милс не трябва да се прилага,
к о г а т о има ограничение в е к с т е н з и я т а на лакътя, к а т о р е з у л т а т
на съществуваща капсулна патология ( а р т р и т или артроза), заради
о п а с н о с т т а о т провокирането на т р а в м а т и ч е н а р т р и т . Ако
е к с т е н з и я т а е ограничена, но причината е единствено болката,
може да се използва манипулацията, но много внимателно и ако не
се м а р к и р а т никакви нарушения или реакции в с т а в а т а , т о може
да се продължи с нея. Манипулацията трябва да се проведе о т
квалифициран ортопед.
Лечение на т и п 3 (тендинозен) тенис лакът
Дълбокият напречен н а т и с к е по-доброто лечение при т о з и т и п
т е н и с л а к ъ т и може да бъде успешен за 6 сесии, 2 или 3 п ъ т и
седмично.
КТ п р и с п о р т н и т р а в м и и м и к р о т р а В м з т и з ь м 283
Техника. Пациентът е седнал на кушетка. Л а к ъ т я т е 6 екстензия

и в пронация. В т о в а положение сухожилието на т . extensor carpi
radialis brevis лежи върху г л а в а т а на радиуса. С противоположната
си ръка т е р а п е в т ъ т е захванал лакътя на пациента, к а т о контра-
натиск се оказва о т п р ъ с т и т е в о б л а с т т а на медиалния аспект на
лакътя. С флектиран палец т о й палпира з а чувствително м я с т о .
Започва о т медиалната ч а с т на сухожилието, а натискът се оказва
к а т о се плъзга палецът по неговото продължение, т а к а че да
з а с т а н е о т д р у г а т а с т р а н а на сухожилието. След т о в а релаксира
палеца и започва отново.
Лечение на тип 4 (мускулен) тенис-лакът

При т о з и т и п т е н и с л а к ъ т е показана инфилтрацията с 10 ml
локален а н е с т е т и к в г о р н а т а ч а с т на коремчето на mm. extensor
carpi radialis longus et brevis. Две или ч е т и р и п ъ т и седмично
обикновено е д о с т а т ъ ч н о за пълното възстановяване. Прилагането
на дълбок напречен натиск е трудно, болезнено и невинаги с лечебен
ефект. Прилагането му се ограничава.
В общия случай рехабилитацията трябва да се раздели на фази:
1ва фаза: Намаляване на възпалението и болката, подпомагане
възстановяването на т ъ к а н т а и забавяне на мускулната атрофия.
Почивка- т о в а означава намаляване п о - н а т а т ъ ш н а т а преумора,
но без да се преустановяват движенията. Трябва да се поддържа
възможно най-високото ниво на активност, к а т о се избягват т е з и
движения, които ше влошат състоянието на лакътя. Абсолютната
почивка т р я б в а да се избягва, з а да не се предизвика атрофия на
мускулатурата или пък преустановяване на притока на кръв- неща,
които биха били във вреда на възстановителния процес. Болката е
най-добрият показател з а правилния вид и ниво на а к т и в н о с т .
Лед- л е д ъ т се препоръчва в случаите, к о г а т о има възпаление.
Това може да означава по време на целия възстановителен процес
или дори по в р е м е на с п о р т н а д е й н о с т . Л е д ъ т намалява
възпалителния процес в т ъ к а н т а , забавя локалния метаболизъм,
облекчава болката и мускулните спазми.
Превързването и повдигането на височина е показано в случаите,
к о г а т о т р я б в а д а с е подпомогне в е н о з н и я т п о т о к и д а с е
предотврати о т о к ъ т .
2-ра фаза: подобряване г ъ в к а в о с т т а , подпомагане с и л а т а и
издръжливостта, увеличаване функционалните възможности и
връщане на функцията на ръката. Или, ако говорим з а играчи на
тенис, т о в т а з и фаза упражненията трябва да са, както следват:

1 ви ден -15 минути само форхенд
2ри ден - 30 минути само форхенд
З т и ден - 30 минути форхенд и бекхенд с две ръце
4 т и ден - 45 минути форхенд и бекхенд
5 т и ден - 45 минути всички удари
б т и ден - сервис
7ми ден - пълна с ъ с т е з а т е л н а игра
СВОБОДНИ ВЪТРЕСТАВНИ ТЕЛА (OSTEOCHONDRITIS DISSECANS)
Свободните вътреставни т е л а са парченца о т к о с т или с т а в е н

хрущял, отделени при т р и е н е или микротравми между с т а в н и т е
повърхности. Увредата се среща по-често при деца между 12 и 17,
ч и и т о р а з в и в а щ и с е к о с т и с а по-уязвими на р е п е т и т о р е н
миктотравматизъм.
Симптоми
• Оплакванията се формират постепенно.
Болка и повишена ч у в с т в и т е л н о с т по външната с т р а н а на
лакътя.
• Ставни блокажи, съпътствани о т о с т р а болка, мускулен спазъм
и оток.
• О г р а н и ч е н а е к с т е н з и я на л а к ъ т я , ф л е к с и я т а и
проносупинаторните движения може да о с т а н а т незасегнати.
Причина
Силови репетиторни хвърлящи движения, изискващи елевация на
мишницата над гл ава та.
Бейзбол, гимнастика
На лич ието на свободни в ъ т р е с т а в н и т е л а при в ъ з р а с т н и
индивиди изисква о п е р а т и в н о т о им отстраняване. З а т о в а при
установяване на такива симптоми се обезпечава покой на лакътя и
се търси к о м п е т е н т н а лекарска помощ. Акуратната диагностика
изисква изследване с магнитно-ядрен резонанс.
285
К Т при спортни т р а в м и и м и к р о т р а в м а т и з ъ м
При деца най-често се провежда консервативно лечение, к а т о

л а к ъ т я т се изключва о т с п о р т н и натоварвания за около 3 месеца.
Съвременното оперативно лечение е артроскопско. Свободните
телца се о т с т р а н я в а т . В освободеното „кратерче" се свредловат
малки дупки. Това стимулира р а з р а с т в а н е т о на фиброзна тъкан,
к о я т о запълва к р а т е р ч е т о . В по-редки случаи свободното те лце
се заигля към м я с т о т о си в с т а в н а т а повърхност.
Ако а р т р о с к о п с к и я т д о с т ъ п до свободното т я л о е невъзможен,
т о се о т с т р а н я в а чрез а р т р о т о м и я .
При неоперативно лечение след 7-14 дни на относителен покой се
в к л ю ч в а т а к т и в н и упражнения и упражнения срещу леко
След оперативно лечение кинезитерапията следва на со ките
к а к т о след а р т р о л и з а (вж. глава 4.3).
К о г а т о лечението е консервативно с покой, възвръщането към
с п о р т с т а в а след 3-6 месеца.
При оперативно лечение възвръщането с т а в а 2-3 месеца след
СИНДРОМ НА КУБИТАЛНИЯ КАНАЛ (НЕВРИТ НА N. ULNARIS)
С ъ с т о я н и е т о се причинява о т р е п е т и т о р н о преразтягане и
възпаляване на нерва в кубиталния канал.
Симптоми
• Оплакванията се формират постепенно.
• Отначало се усеща дискомфорт по в ъ т р е ш н а т а с т р а н а на
лакътя след значителна двигателна а к т и в н о с т .
• Ако не се приложи лечение болката се усилва и ирадиира дистапно
по предмишницата и към 4-5 пръст.
• Може да се развие изтръпване на предмишницата и пареза на
4 и 5 пръст.
• Локална болка в о б л а с т т а на кубиталния канап. При напреднали
стадии се установява с и м п т о м на Tinnel при почукване на п. ulnaris.
KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункции на л а к ъ т я
Причина
Силови р е п е т и т о р н и движения в лакътя.
Спортове, свързани с хвърляне или с използване на р а к е т и
(бейзбол, тенис, бадмингтон, скуош), голф, вдигане на т е ж е с т и .
Н е в р и т ъ т на п. ulnaris може да прогресира и хронифицира, к а т о
се развие о т п а д н а симптоматика по хода на нерва. Ако лечението
започне навреме, е д о с т а т ъ ч н а двуседмична почивка, з а да с е
преодолее състоянието.
Лечението изисква консултация с невролог, з а да се установи
с ъ с т о я н и е т о на нерва и да се докаже, че проблемът идва о т
кубиталния канал.
К о н с е р в а т и в н о т о лечение е подходящо при половината о т
случаите. Състои се в обезпечаване на покой и назначаване на
аналгетици и противовъзпалителни средства.
При о с т а н а л а т а половина о т случаите се налага оперативно
освобождаване на нерва. Най-често по оперативен п ъ т нервът се
изкарва извън кубиталния канал по предната повърхност на лакътя.
След операцията л а к ъ т я т се имобилизира в шина з а 2-3 седмици, з а
да се задържи т р а й н о нервът в новото си легло. При оперативно
лечение с п о р т и с т и т е най-често възстановяват предоперативното
ниво на спортно-състезателна дейност.
Веднага щом б о л к а т а позволи (до петия ден о т операцията), се
включват пасивни и активно-асистирани движения з а лакътя, к а т о
ш и н а т а се сваля з а процедурата. След премахването на шината се
включват активни и леки резистивни упражнения.
Четири седмици след операцията се включва силова тренировка
з а лакътя и з а с е г н а т и я горен крайник.
При навременно консервативно лечение възвръщането с т а в а з а
При късно започнато консервативно лечение възвръщането с т а в а
най-малко след месец, а може да се пропусне и целия с ъ с т е з а т е л е н
сезон.
При оперативно лечение възвръщането към с п о р т с т а в а два-три
месеца след операцията при активна кинезитерапия.
П р е о д о л я в а н е на остатъчния д в и г а т е л е н д е ф и ц и т
4 . 7 . П Р Е О Д О Л Я В А Н Е НА О С Т А Т Ъ Ч Н И Я Д В И Г А Т Е Л Е Н
Д Е Ф И Ц И Т В Л А К Ъ Т Н А Т А О Б Л А С Т В Х Р О Н И Ч Е Н С Т А Д И Й НА
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ
Много п а т о ф а к т о р и м о г а т д а предизвикат о с т а т ъ ч е н мускулен

дисбаланс и ограничена подвижност в лъкътния кинетичен комплекс
- н е р в н и л е з и и с л е д т р а в м а или о п е р а т и в н а и н т е р в е н ц и я ,
имобилизация, и н а к т и в и т е т . Подбирането на подходящи техники
з а преодоляване на мускулния дисбаланс с т а в а на б а з а т а на прецизен
п а т о к и н е т и ч е н анализ з а установяване на к о н к р е т н и т е скъсени и
инхибирани мускули. В ъ з с т а н о в я в а н е т о на комплексната функция
на горния крайник изисква анализ и преодоляване на дисбаланса и в
с ъ с е д н и т е д в и г а т е л н и с т р у к т у р и - рамо, к и т к а и п р ъ с т и .
Упражненията и т е х н и к и т е , к о и т о с е д и с к у т и р а т в т а з и глава, с а
подходящи з а ф а з и т е на регенерация и максимално функционално
в ъ з с т а н о в я в а н е с л е д з а т и х в а н е на о с т р и т е и п о д о с т р и т е
възпалителни реакции.
РАЗТЯГАНЕ НА СКЪСЕНИ МУСКУЛИ
Р а з т я г а н е т о на с к ъ с е н и т е мускулно-сухожилни с т р у к т у р и
изисква п р е д в а р и т е л н о к и н е з и т е р а п е в т ъ т д а е установил, че не
с е касае з а к о н т р а к т у р а на с т а в н а т а капсула или не е нарушена
аксесорната с т а в н а подвижност. Ако последното е налице, мускулно-
инхибиторните техники с е комбинират със с т а в н а мобилизация или
с е прилага мобилизационен с т р е ч и н г -
вж. глава 4.3.
Флексори
При у д ъ л ж а в а н е н а ф л е к с о р и т е
трябва да се разграничи
в ъ з д е й с т в и е т о върху е д н о с т а в н и я т .
brachialis и м н о г о с т а в н и я т . b i c e p s
brachii. При скъсяване на бицепса т о й с е
р а з т я г а в р а м е н н а т а с т а в а при
е к с т е н з и р а н л а к ъ т и пронирана фиг. 4-67
п р е д м и ш н и ц а (фиг.4-67), к а т о с е Стречинг на т. b i c e p s brachii в
раменната става при максимално
използват активно-инхибиторни е к с т е н з и р а н лакът и пронирана
техники, пасивен или а в т о - с т р е ч и н г . предмишница.
Фиг. 4 - 6 9 — —
Авторедресация на флексорните структури
на лакътя с тежест
Фиг. 4 - 6 8
Аналитичен стречинг на т. brachialis
при флектирана мишнииа
Р а з т я г а н е т о на т . brachialis с т а в а в лакътя, при релаксиран бицепс

(фиг.4-68). Предизвикването на болка в мускулното му т я л о е
противопоказание з а стречинг, поради о п а с н о с т т а о т провокиране
на осифициращ миозит.
• З а осигуряване на продължително стречинг-въздействие се
използват и екстензионни шини
• При умерено-изразени контрактури се използва и внимателна
редресация с използване на леки т е ж е с т и , които се задържат
з а 5-7 мин. (фиг.4-69). З а улесняване може д а с е подложи
разноименната ръка или н а в и т а кърпа под д и с т а л н а т а ч а с т
на хумеруса.
Екстензори
• При скъсяване на т . triceps brachii с е
и з п о л з в а т също техники з а а к т и в н а
инхибиция, пасивен и а в т о с т р е ч и н г , к а т о
дългата глава се р а з т я г а в раменната с т а в а
при флектиран л а к ъ т (фиг. 4-70).
Автостречинг се прилага с
противоположната ръка или с използване на
т е ж е с т т а на т я л о т о срещу с т е н а (фиг.4-71;
4-72).
• Друг вариант на а в т о с т р е ч и н г е заемане
Фиг. 4 - 7 0
Стречинг на дългата
на о п о р а и о т п у с к а н е на гръдния кош
глава на т. triceps brachii максимално към повърхността.
В раменната става при
максимално ihckdj лакът.
П р е о д о л я в а н е н а остатъчния д в и г а т е л е н д е ф и ц и т
289
Фиг. 4 - 7 2
Аналитичен автостречинг за
дългата глава на т. triceps
brachii. чрез екстензия в
рамото при максимално сгънат
лакът
Фиг. 4 - 7 1
Автостречинг за екстензорните
структури на лакътя
CynuHamopu u п р о н а т о р и
• С т р е ч и н г ъ т на п р о н а т о р и т е
и с у п и н а т о р и т е се извършва
при флектиран л а к ъ т за по-
добра стабилизация срещу
р о т а т о р н о т о въздействие.
• З а а в т о с т р е ч и н г на
пронаторите пациента
обхваща д и с т а л н а т а ч а с т на
предмитницата на
з а с е г н а т а т а си ръка, к а т о 6
д л а н т а на з д р а в а т а ръка е фиг. 4 - 7 3
разположена по дорзалната Автостречинг за п р о н а т о р и т е (а) и
супинаторите (б) на предмитницата
повърхност. О т това
положение притиска
п р ъ с т и т е към дланта, к о е т о предизвиква избутване на дисталния
радиус към пронация (фиг. 4-73а).
• За а в т о с т р и ч и н г на супинаторите (фиг. 4-736) дланта на здравата
ръка е разположена по воларната повърхност на дисталния радиус,
а върховете на п р ъ с т и т е п р и т и с к а т дорзалната повърхност на
д и с т а л н а т а улна. Усилието се прилага върху радиуса, т а к а че не
се с т р е с и р а к и т к а т а .
ЗАСИЛВАНЕ НА ИНХИБИРАНИ МУСКУЛИ

Флексори
• Д ъ л г а т а глава на бицепса се засилва най-ефикасно, к о г а т о
едновременно с флексията в лакътя се извършва и екстензия в
раменната с т а в а при супинирана

предмишница (фиг. 4-74). Може да
се използва мануално
с ъ п р о т и в л е н и е , т е ж е с т и или
еластично съпротивление.
' З а а н а л и т и ч н о з а с и л в а н е на
о т д е л н и т е флексори м о г а т да се
използват различни позиции на
предмишницата и раменната
с т а в а съгласно п о з и ц и и т е з а
изолирано изследване с ММТ. фиг. 4 - 7 4
Засилване на дългата глава
на т. biceps brachil чрез
Екстензори
едновременна флексия в
З а максимално въздействие върху лакътя и е к с т е н з и я в
рамото.
д ъ л г а т а г л а в а на т р и ц е п с а
е к с т е н з и я т а на л акътя т р я б в а
да е съпроводена о т флексия в
р а м о т о . З а т о в а упражнение
обаче е необходима нормална
функция на м у с к у л а т у р а т а на
р а м е н н и я пояс. Може д а с е
използва и с ъ п р о т и в л е н и е о т
еластична л е н т а .
Друг в а р и а н т на тренировка е
о т седеж и с т о е ж при флектиран
хумерус (фиг.4-75).
Изходно положение тилен лег с
флектиран до 90° хумерус (фиг.4- фЗасилване иг. 4 - 7 5
на дългата глава на т. triceps
766) (хумеруса може да е както във brachii ч р е з екстензия в лакътя при
в ъ т р е ш н а , т а к а и във външна флектирана мишница.
ротация).
Изходно положение лег с предмишница висяша извън к у ш е т к а т а
(фиг. 4-76а). Съпротивлението се оказва о т свободна т е ж е с т ,
м а н ш е т с пясък, еластично съпротивление.
Пронация и супинация
При оказване на съпротивление о т уреди (фиг. 4-77), т р я б в а да
се има предвид, че при половината о т д ъ г а т а на движението
т е ж е с т т а оказва съпротивление, а през о с т а н а л а т а половина
Преодоляване на остатъчния д в и г а т е л е н д е ф и ц и т
Фиг. 4 - 7 6
Упражнения за засилване на т
triceps bra oh п. А) от лег, Б) о т
тилен л е г
оказва помощ. З а т о в а т р я б в а да се упражнява с т е ж е с т , з а х в а н а т а

не с а м о в долния, а и в горния край (фиг. 4-78), или д а с е използва
съпротивление о т специализирани уреди.
Фиг. 4 - 7 7
Упражняване на пронаторите и супинаторите при тежест, захваната от долния
край. Натоварването за супинаторите е от пълна пронация до неутрална позиция,
а за пронаторите - от пълна супинация до неутрална позиция.
Фиг. 4 - 7 8
Упражняване на пронаторите и супинаторите при тежест, захваната от горния
край Натоварването за супинаторите е от неутрална позиция до пълна супинация,
а за пронаторите - от неутрална позиция да пълна пронация.
Комбинирани м о д е л и на д в и ж е н и е
Оказва с е съпротивление при диагонални или комбинирани модели
на движение, к а к т о при комплексното възстановяване на функцията
на горния крайник след увреди на други д в и г а т е л н и с е г м е н т и .
Фиг. 4 - 7 9
Упражняване в з а тво р е на кинетична верига срещу
значително обременяване
А к ц е н т и р а върху н а т о в а р в а н е т о на лакътя. Не т р я б в а да се
д о п у с ка т компенсаторни и заместителни движения.
Упражнения в з а т в о р е н а кинетична верига
Акцентира се върху натоварването на лакътя. При с п о р т и с т и и
работници, упражняващи т е ж ъ к физически т р у д , упражненията в
з а т в о р е н а к и н е т и ч н а в е р и г а п р о г р е с и р а т до з н а ч и т е л н и
натоварвания (фиг.4-79).
Функционална т р е н и р о в к а
У в е л и ч а в а т се с ъ п р о т и в л е н и е т о , п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а и
с к о р о с т т а на упражняване. Акцентира се върху к о н т р о л а при
ексцентрична контракция. В т а з и насока се използват различни
с п о р т н и елементи - ловене и подаване на топка, повдигане, махове
и др. Постепенно се включват различни упражнения на фитнес-уреди.
1 Банков С. За методиката на лечебната физкултура след травматичните контрактури на
лакьтната става Курортология и физиотерапияр 2/1967
2. Боснев, В.. Ив. Матев. Болести на ръката. МФ, С., 1989.
3. Димитрова Е.: Мобилизация на нервната система. НСА ПРЕС, С., 2003;
4. Димитрова, Е.: Патерален епикондилит или нарушена невродинамика? Сп. КТкн. 4/2004. с. 23-
36;Гигова В. Статистическа обработка и анализ на данни С. 1999
о 5. Матев Б., Попов Н. Оперативна корекция на деформитета на лакьтната става при акушерска
парализа. В. Сп. Медицинска наука. бр.3-4/2002 г., с.16-17
6. Попов Н, Попова Д. Концепция за мобилизация на комплекса лакът-предмишница в максимално-
протективната фаза след резекция на главата на радиуса В: сп. Кинезитерапия 2001. бр 1,
с. 34-37
7. Попов Н. Приложение на мануална терапия за функционално възстановяване при травми на
лакътна става. В: сп. Кинезитерапия, 2001, бр.2 с 12-18
8. Попов Н. Насоки и методика за възстановяване на мускулната функция след резекция на главата
на радиуса. В: Спорт, общество, образование-сборник с резюмета. НСА-прес. София, 2001
9. Попов Н. Възстановяване на обема на движение в лакьтната става след резекция на главата на
радиуса. Трети юбилеен конгрес на АКРБ. София. 8-10 юни 2001. сборник резюмета
П р е о д о л я в а н е на остатъчния д в и г а т е л е н д е ф и ц и т
10. Попов Н. Клинична диференциална диагностика на болката В краините сектори на движение

и основни насоки за иануалното ü подтискане след резекция на главата на радиуса. Трети
юбилеен конгрес на АКРБ София. 8-10 юни 2001. сборник резюмета
11. Попов Н. Клинична диференциална диагностика на факторите ограничаващи обема на движение
в периферните стави. VI национален конгрес на БНДСМК.Шумен. 5-7 октомври. 2001 г. В. Сп
Кинезитерапия 2/2002 г с 25-29
12. Попов Н.. Попова Д Възстановяване на артрокинематиката след артролиза на лакътна става
Юбилеина научна конференция на НСА ..Васил Левски". 29-30 май 2002г., София, В СПОРТ.
О Б Щ Е С Т В О , ОБРАЗОВАНИЕ, сборник с доклади, НСА-прес, София, 2003, т.в, с.386-393
13.Попов Н , Попова Д. Проучване на ефекта от прилагане на мобилизационен стречинг на лакътната
става при постимобилизациони контрактури Научни трудове от конференция с международно
участие по проблеми на човешкото движение, Силистра 2-4 май, 2003, с. 146-150
14 Попов Н Кинезиологична обосновка на мобилизационното въздействие при възстановяване на
проносупинаторната подвижност на предмишницата, сп. Кинезитерапия, бр. 1-2/2005, с.62-70
15.Ader РВ. Nadel Е. Wing ate L A survey o f postoperative elbow immobilisation approaches. J. Burn Care
Rehabil. 1992: 13:365-370
16.Andrews JR. Wilk KE, Satterwhite YE. Tedder JL. Physical Examination o f the Throwers Elbow. J Orthop
Sports Phys Ther. 17 296-304. 1993
17 An KN, Hui FC, Money BF, Linscheid RL. Chao EY. Muscles across the elbow joint:a biomechanlcal
analysis. J. Biomech. 1981.14 659-669
18 Andersson GBJ, Schultz AB Transmission of moments across the elbow joint and the lumbar spine J.
Biomech. 1979,12:747-756
19 Askew LJ, An KN, Morrey BF. Chao EY. Isometric elbow strength in normal Individuals. Clin. Orthop.
1987,222:261-266
20 Bandy WB, Irion JM. The Effects of Time on Static Strech on the Flexibility of the Hamstring Muscles. Phys
Ther 74:845-850, 1994
21. Basmajian JV, Griffin WR. Function o f anconeus muscle: an elektromyographic study. J. Bone Joint
Surgery. 1972;54(A):1712-1714
22 Basmajian JV, Latif A. Integrated actions a n d functions o f the chief flexors o f the elbow.a detailed
electromyographic analysis. J Joint Bone Surg. 1957:39(A): 1106-1118
23 Beats RK. The Normal Carryng Angle o f the Elbow. Clin Orthop. 1190:194-196, 1976
24. Bechtel R. Caldwell CE The influence o f task end angle on torque production and muscle activity et the
elbow. Electromyogr Kinesiology. 1994.4:195-204
25. Bomitty PM. Windau JE. Abies BA. Miller BC. Static Progressive Strech to Reestablish Elbow Range of
Motion. Thera Tech equipment, Graphy Com 1996
26. Buchanan TS. RovaiGP. RymerWZ. Strategies for m u s c l e activation during isometric torque generation
at the human elbow. J Neurophisiology. 1989,62: 1201-1212
27 Butler D. Mobilisation o f the nervous system. 1991.
28. Carola R., J. Harley, Ch. Noback Human anatomy a n d physiology. New York 1990
29. Chadwick ЕК. Nikol AC. Elbow and Wrist Joint Contact Forces During Occupational Pick and Plase
Activities. J Biomech, 2000 05, 33:5, 591-600
30.Chao EY, Morrey BF Three dimensional rotation o f the elbow. J Biomech. 1978,11: 57-73
31 Cofield RH. Morrey BF, Bryan RS Total Shoulder and Total Elbow Arthroplasties: The Current State of
Development. Part II. J o u r n a l o f Continuing Education Orthopaedics. Jan., 1979 p. 17
32 Cooper JE, Shewedyk Е, Quanbury AO, etat. Elbow jointresriction: effect on functional upper limb motion
during performanse of three feeding activities. Arch Phys Med Rehabil. 1993,74.805-809
33. Currier DP Maximal isometric tension o f the elbow extensor at varied positions. Phys Ther. 1972,52 1043-
1049.
34 Cuccione A Physical Therapy Diagnosis and the Relationship Between Impairments and Function. Phys
Ther 71:449, 1991
35 Currier DP Maximal Isometric Tension of the Elbow Extensors at Varied Positions. Phys Ther. 1972,52.1043
36 Cynax, J Textbook o f Orthopaedic Medicine, ed.7. Bailiiere JindaII, London, 1978
37 D a n d y D. Essential orthopaedics a n d trauma. London 1993
38 Donkers MJ, A n K N , ChaoEYS, Morrey BF. H a n d position affects elbow joint load during push-up excersise.
J B i o m e c h 1993.26:625-632
39 Dushuttle RP. Coyle MP. ZavadskyJP, Bloom H Fractures of the Capitellum. J Trauma, 1985 Apr,25(4) 317-
40 Evjenth O, Hamberg J Muscle Strechmg in Manual Therapy A Clinical Manual, Vol 1. AIfta, Rechab. AIfta,
Sweden. 1984
41 Fuss FK. The Ulnar Collateral Ligament o f the Human Elbow Joint. Anatomy, funktion a n d Biomechanics.
J Anat. 1991:175:203-212
42 Geieva. M., Е Dimitrova: Application o f physiotherapy a n d hydrotherapy in case o f e l b o w epicondylitis. 7
ULUSLARARASI SPOR BILIMLERI KONGRESi (7 International Congress o f Sports Science), 27-
29.10.2002, K e m e r -Antalya. Seminer Kitaby (Book o f Abstracts), p. 166: Kongre Kita by. p 143-145:
43 Gelinas JJ. F a b e r KJ. Patterson SD. K i n g GJ. The Effectiveness o f Turnbackle Splinting for Elbow
Contractures. J B o n e Joint Surg (Br)2000:82-B 74-8
44 Herbert LJ. DeSerres SJ, Arsenault AB. Cocontraction o f the Elbow Muscles During C o m b i n e d Tasks of
Pronation-Flexion a n d Supination-Flexion. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991:31.483-488
45.Hui FC. C h a o EY, A n n KN. Muscle a n d Join Forces a t the Elbow Durin Isometric Lifting. Paper presented
at the 24 t l 1 a n n u a l meeting o f he Orthopaedic Research Society: February, 1978:Dallas.Texas
46. J a m i s o n C, Caldwell GE. Muscle Synergies a n d Isometric Torque Production: Influence o f Supination and
Pronation Level o n E l b o w Flexion. J Neurophysiol. 1993,70:947-960
47.Kaltenborn, F.M. M a n u a l mobilisation o f the extremity joints. Orthopaedic Physical Therapy Products,
Mineapolis, 1989
48.Kapanji A The Physiology o f the Joints. 5th ed. N e w York ChurchiH Livingstone: 1982
49 K i s n e r C , C o l b y L Therapeutic Exercise. F A Davis Company, Philadelphia. 1996
50.LaFraniere J. Tennis Elbow: Evaluation, Treatment a n d Prevention. Phys Ther 59:742, 1979
51. Larson RF. Forearm Positioning on Maximal Elbow Flexor Force. J A M Phys Ther Assoc. 1969:46:7-17
52.Lewtt K. Postisometric Relaxation in Combination with Other Methods o f Muscular Facilitation a n d Inhibition.
M a n u a l Medicine 2, 1986: 101-104
53. Light KE, Nuzik S, Personius W. Barstrom A. Low-load Prolonged Strech i/s. High-load Brief Strech in
Treating Knee Contractures. Phys Ther. 64-330, 1984
54 Linschield RL. Biomechanics o f the Distal Radioulnar Joint. Clin Orthop. 2 \ 1992. 2 5 7 P 46-55
55.London J T Kinematics o f the Elbow Joint J Joint Bone Surg 1981:64(A).529-535
56.Maitland GO. Peripheral Manipulation. Butterrworth, London. 1997
57. Mats en FA Biomechanics o f the Elbow. In: Frankel VM, Nordin M, eds. Basic Biomechanics o f the Sceletal
System. Phyladelphia: Lea & Febiger: 1980
58.McAtee. Facilitated Streching. In: H u m a n Kinetics. Champaign, Illinois, 1993Melvin J. Rheumatic Disease
O c c u p a t i on a l Therapy a n d Rehabilitation. FA Davis. Philadelphia, 1977
59 M o n e y BF, A s k e w LJ, A n K-N, et all. A Biomechanical Study o f Nor m al Functional Elbow Motion J
Bone J o i n t Surg. 1981:63(A):872-877
60 Mulligan, В M a n u a l Therapy „ N A G S " ."SNAGS", „ M W M S " ect.. Plane View Services, Wellington, New
Zealand. 1993.
61.Popov N. Therapeutic exercises for recovering the stability o f the elbow after trauma. 12h Balkan Sports
Medicine Congress. Thessaloniki. Greece, 21-24. march. 2002, Практика, p.30-33
62. Regan WD, Korinek SL, M o n e y BF, Ann KN. Biomechanical Study o f Ligaments a r o u n d the Elbow Joint
Clin Orthop. 1991:170-179
63. Regan WD, M o n e y B F The Physical Examination o f the Elbow. In M o n e y B F The Elbow a n d its Disorders.
Philadelpphia. WB Saunders Co. 1993
64.Sapega AA. Advances o f Nonsurgical Treatment o f Joint Contracture: A Biophysical Perspective, Postgraduate
Advances in Sport Medicine. Phyladelphia, 1988
65.Soderberg G L Kinesiology-application to pathological motion N e w York. 1997
66.Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Symptomatic Proximal Trnslation o f the Radius Following Radial Head
Resection. Clinical Orthopaedics&Related Research. (317): 106-113. 1995 Aug.
67.Staindler A Kinesiology o f the H u m a n B o d y under Nor mal a n d Pathologycal Conditions. Springfield.
I s IL:Charles C Thomas: 1955
^ 6 8 Stavrev V. Experimental Study o f the Kinemaics o f the Distal Radioulnar Joint. Folia Medica XXXIX. (3),
U ' 1997, 59^60
9.Stavrev V, Stavrev P. Lauteliev В Kinematics o f the Proximal a n d Distal Radioulnar Joint After Radial Head
' Resection. 7th congress o f the International Federation o f Societes for Surgery o f the Hand. Vancouver
(Canada). M a y 24-28. 1998
70. Taylor DC, Dalton JD. S e a b e r AV, Garett WE. Viscoelastic Properties o f the Muscle-Tendon Units: The
Biomechanical Effects o f Streching. A m J Sport Med. 18:300. 1990
7 I Tи IIos HS. Schwab G. Bennet JB. Woods GW. Factors Influencing Elbow Instability. Instructural Course
Lectures. (JC'.ifc) 30:185-199. 1981
72. l/bss DE. Ionia MK, Myers BJ. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, e d 3 Harper&Row. Philadelphia.
1985
295
ГЛАВА 5
КТ ПРИ ОРТОПЕДИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ТРАВМИ И
Д И С Ф У Н К Ц И И НА КИТКАТА И РЪКАТА
5.1. К Л И Н И К О - К И Н Е З И О Л О Г И Ч Н А ОБОСНОВКА НА
Ч о в е ш к а т а ръка е д е л и к а т н а и с л о ж н а м у л т и с е г м е н т а р н а
с и с т е м а , к о я т о има не само д в и г а т е л н о д е й с т в и е , но е и важен
и з т о ч н и к на с е т и в н а информация. С е т и в н о с т т а на р ъ к а т а е ф а к т о р
с и з к л ю ч и т е л н о значение з а ц я л о с т н а т а й функция. Ако т я е
нарушена, не м о ж е да бъде прецизирано н е о б х о д и м о т о мускулно
усилие и синергизъм з а задържане на даден о б е к т .
Ф у н к ц и о н а л н и я т и н т е г р и т е т на р ъ к а т а с е о п р е д е л я о т
с ъ с т о я н и е т о на 27 к о с т и , 33 с т а в и , 33 мускула, инервация о т т р и
главни нерва, в ъ т р е ш н а с и с т е м а за кръвоснабдяване, уникална
с т р у к т у р а на к о ж а т а и други специфични поддържаиди с т р у к т у р и .
Р ъ к а т а формира к р а й н о т о д в и г а т е л н о звено в к и н е т и ч н а т а
верига на горния крайник. На п р а к т и к а чрез д е й с т в и я т а на р ъ к а т а
в голяма с т е п е н се проявява е ф е к т ъ т о т ц я л о с т н а т а функция на
крайника. Д в и г а т е л н о т о й д е й с т в и е е свързано с осъидествяване
на к о н т а к т с различни о б е к т и - хвашане, докосване, б у т а н е и др..
М у л т и с е г м е н т а р н а т а с т р у к т у р а , прецизно д е й с т в а ш и т е мускулни
единици и б о г а т а т а с е т и в н а инервация п о з в о л я в а т на р ъ к а т а да
се а д а п т и р а към различни по обем, форма и консистенция предмети.
К о ж а т а на р ъ к а т а няма само п р о т е к т и в н а роля. У н и к а л н а т а
с т р у к т у р а на п а л м а р н а т а и дорзалната кожа има ключово значение
з а ц я л о с т н а т а функция на р ъ к а т а . К о ж а т а по д о р з а л н а т а
п о в ъ р х н о с т е нежна, е л а с т и ч н а и подвижна и лесно се сепарира о т
п о д к о ж н а т а фасция. Тези с в о й с т в а й позволяват да не ограничава
з н а ч и т е л н а т а флексия на п р ъ с т и т е . Д о р з а л н а т а к о ж а завършва с
рогови образувания - н о к т и при всеки пръст. Н о к т и т е с т а б и л и з и р а т
п у л п и т е на п р ъ с т и т е , к а т о облекчават з а х в а т а и з а д ъ р ж а н е т о на
предметите.
За разлика о т д о р з а л н а т а кожа воларната е дебела, нееластична,
без косми, б о г а т а на нервни р е ц е п т о р и и п о т н и жлези. Тя е п л ъ т н о
прилепнала з а п о д к о ж н а т а апоневроза. З д р а в о т о прилепване з а
п а л м а р н а т а апоневроза позволява задържане на п р е д м е т и т е , без
т е да се п л ъ з г а т спрямо к о с т н и т е с т р у к т у р и . За т о в а с ъ д е й с т в а т
и м н о ж е с т в о т о п о т н и жлези, к о и т о о в л а ж н я в а т д л а н н а т а
KT n p u о р т о п е д и ч н и з а б о л я в а н и я , т р а в м и и д и с ф у н к и и и на р ъ к а т а
повърхност и подобряват прилепването на захващаните предмети

към к о ж а т а .
К о ж н и т е гънки по д л а н н а т а повърхност м о г а т д а б ъ д а т
класифицирани в т р и групи (Riordan): напречни гънки, папиларни
р ъ б ч е т а и линии на Langer. Напречните гънки о т г о в а р я т на
флексионните повърхности н а с т а в и т е (кожни стави). В о б л а с т т а
на напречните гънки к о ж а т а е неподвижно сраснала с палмарната
апоневроза. Това позволява при максимално събиране на п р ъ с т и т е
в юмрук к о ж а т а д а о с т а в а о б т е г н а т а и д а не с е плисира.
Папиларните р ъ б ч е т а с а разположени в о б л а с т т а на пулпите на
п р ъ с т и т е , т е н а р а и хипотенара. Те п р и д а в а т необходимата
грапавина на повърхността, която позволява по-лесно задържане
на з а х в а н а т и т е предмети. Освен т о в а с а с б о г а т а с е т и в н а
инервация, к о я т о дава основание да б ъ д а т определяни к а т о „очите
на ръката". Уникалната индивидуална конфигурация на папиларните
р ъ б ч е т а дава възможност з а определяне на ид е н т и ч н о с т според
п р ъ с т о в и т е отпечатъци. Главните гънки по дланната повърхност
на р ъ к а т а с а о т р а з е н и на фиг. 5-1.
О т с п оменатото дотук следва, че кожата на ръката е структура
с ключово значение за нейната функция и нейното травмиране винаги
се о т р а з я в а на ц я л о с т н а т а функция на ръката.
П о в ъ р х н о с т н а т а палмарна а п о н е в р о з а (фиг. 5 - 2 ) има
централна, медиална и латерална част. Централната й ч а с т е най-
Д и с т а л н а интерфалангеална гънка
Проксимална интерфалангеална гънка
Палмарна д и г и т а л н а гънка
. Д и с т а л н а дланна гънка (ДДГ)
Д и с т а л н а киткена гънка
Проксимална киткена гънка
фиг.5-1
Главни гънки по дланната повърхност на
ръката
297
Клинико-кинезиологична обосновка на К Т
mp a***%
fcg слгр
trans v«rtun
фиг.5-2
Повърхностна апоневроза на ръката
важна о т а н а т о м и ч н а и п а т о л о г и ч н а гледна т о ч к а . Тя е здрава и

води н а ч а л о т о с и о т д и с т а л н и я ръб на флексорния р е т и н а к у л у м -
lig. carpi transverzum. В д и с т а л н а т а си ч а с т се разделя на к л о н ч е т а ,
обхващащи всеки п р ъ с т . Ц е н т р а л н а т а зона покрива и з а щ и т а в а
с у х о ж и л и я т а на д в а т а дълги флексора на р ъ к а т а , т е р м и н а л н а т а
ч а с т на п. medianus и п о в ъ р х н о с т н о т о клонче на п. ulnaris.
Д ъ л б о к а т а п а л м а р н а а п о н е в р о з а п о к р и в а mm. interossei и
м е т а к а р п а л н и т е к о с т и в дълбочина. Д и с т а л н о д ъ л б о к а т а
а п о н е в р о з а с е в п л и т а в напречния м е т а к а р п а л е н л и г а м е н т , а
проксимално във фасиията, покриваща воларно т . pronator quadratus.
По п о д о б е н начин д о р з а л н а т а а п о н е в р о з а е разделена на
п о в ъ р х н о с т е н слой, покриващ е к с т е н з о р н и т е сухожилия, и дълбок
покриващ mm. interossei и м е т а к а р п а л н и т е к о с т и о т дорзално.
Ф у н к ц и я т а на а п о н е в р о з и т е е з а щ и т н а и п о д д ъ р ж а щ а . Те
о с и г у р я в а т меко п о к р и т и е и задържане на о т д е л н и т е с т р у к т у р и
на м я с т о т о им, п о д о б р я в а т а д а п т и р а н е т о на р ъ к а т а към
захващания п р е д м е т и п о д д ъ р ж а т ф и з и о л о г и ч н и т е сводове на
р ъ к а т а . При заболяване на п а л м а р н а т а апоневроза, свързано със
скъсяване и уплътняване на ф и б р о з н и т е ü с т р у к т у р и , се р а з в и в а т
флексионни к о н т р а к т у р и на д л а н т а и п р ъ с т и т е ( к о н т р а к т у р а на
Dupuytren).
Ф л е к с о р н и я т и е к с т е н з о р н и я т ретинакулум (фиг.5-3 и 5-
4 ) з а д ъ р ж а т с у х о ж и л и я т а на д ъ л г и т е флексори и е к с т е н з о р и на
п р ъ с т и т е в нормална позиция в о б л а с т т а на к и т к а т а . У в р е д а т а
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункиии на р ъ к а т а
СИМОВИЗЛИО
влагалище
Lig mctacarpi
transversum Фиг. 5 - 3
флексорен сухоЖилен
механизъм на ръката
улмарма бурса
радиална
retinae ulum
бурса
tlcionum и Irg carpi
transversum
Фиг. 5 - 4
Екстензорен сухо жилен
механизъм на ръката
им предизвиква е ф е к т на лъково о б т я г а н е на с у х о ж и л и я т а в
о б л а с т т а на к и т к а т а .
Retinaculum extensorium изпълнява ролята на дорзален ануларен
л и г а м е н т на к и т к а т а и оформя покрив над ш е с т о т д е л н и
екстензорни о т д е л а на ниво к и т к а (фиг. 5-4). Първият о т д е л поема
сухожилията на т . extensor pollicis brevis и т . abductor pollicis longus.
В т о р и я т съдържа д в а т а екстензора на к и т к а т а - т . extensor carpi
radialis longus et brevis. Следвашият о т д е л оформя туне л за т .
extensor pollicis longus. Ч е т в ъ р т и я т о т д е л поема сухожилията на
т . extensor digitorum и т . extensor indicis proprium. П е т и я т оформя
скрипец за т . extensor digiti minimi. Ш е с т и я т отдел поема т . extensor
carpi ulnaris.
Retinaculum flexorium представлява транзверзален карпален
лигамент, оформяш широк скрипец на ниво к и т к а .
299
С к р и п ц и н а п р ъ с т и т е (фиг. 5 - 3 и 5 - 5 ) . З а ф л е к с о р н и т е
сухожилия на всеки п р ъ с т има ч е т и р и или п е т ануларни скрипци.
Между т е з и скрипци се н а м и р а т круциатни л е н т и , к о и т о д е й с т в а т
к а т о по-малки скрипци. Ануларният скрипец А1 започва проксимално
о т М Ф С и е з а к о т в е н към в о л а р н а т а плочка и п р о к с и м а л н а т а
фаланга. Н е п о с р е д с т в е н о до н е г о е н а й - г о л е м и я т о т а н у л а р н и т е
скрипци - А2, к о й т о се п р о с т и р а приблизително на п о л о в и н а т а о т
п р о к с и м а л н а т а фаланга. Т р е т и я т ануларен скрипец A3 лежи над
ПИС, излизайки над н е й н а т а воларна плочка. Ч е т в ъ р т и я т ануларен
скр ипе ц A4 се намира над с р е д н а т а т р е т а на с р е д н а т а фаланга.
Удебеление на о б в и в к а т а върху Д И С е предназначено з а п е т и я
ануларен с крип ец А5. Между А2 - A3, между A3 и A4 и д и с т а л н о о т A4
се н а м и р а т п о - д е л и к а т н и т е к р у ц и а т н и л и г а м е н т и С1, С2 и СЗ.
П р е д н а з н а ч е н и е т о на с к р и п ц и т е в п р ъ с т а е п о д д ъ р ж а н е на
ф л е к с о р н о т о сухожилие по хода на с ъ о т в е т н и я лъч. И н т е р в а л и т е
между с к р и п ц и т е позволяват б е з п р е п я т с т в е н о сгъване на с т а в и т е ,
к а т о с ъ щ е в р е м е н н о п о з в о л я в а т о г ъ в а н е т о и и з п р а в я н е т о на
с и н о в и а л н а т а обвивка. С к р и п ц и т е на палеца се с ъ с т о я т о т
а н у л а р н и т е л и г а м е н т и в М Ф С и един к о с с к р и п е ц между т я х .
П р е к ъ с в а н е т о на един или повече скрипци довежда до проява на
„ б о у с т р и н г " , т . е . о п ъ н а т о към воларно т е т и в о на лък. Това
ограничава пълния обем на а к т и в н а флексия в п р ъ с т и т е (фиг. 5-6).
Съобразявайки се с и н с е р ц и и т е на п о в ъ р х н о с т н и т е и д ъ л б о к и т е
флексори, к а к т о и на фиброзните обвивки, палмарните повърхности
на п р ъ с т и т е и р ъ к а т а са разделени на п е т специфични зони (вж.
глава 5-3).
С и н о в и а л н и т е влагалища на сухожилията на д ъ л г и т е флексори
и е к с т е н з о р и на п р ъ с т и т е обезпечават х р а н е н е т о на сухожилията
и намаляват т я х н о т о т р и е н е .
A3 С2 А4СЗ
фиг. 5 - 5
Скрипци на
флексорните
сухожилия
фиг. 5-6
Проява на „bowstring" ефект, предизвикващ
ранна проява на активна
недостатъчност на мускула и развитие
на активен флексорен дефицит
Е к с т е н з о р н и т е синовиални влагалища с а разположени в

о б л а с т т а на к и т к а т а и 1 см. д и с т а л н о до о с н о в а т а на
м е т акарпалните кости. Разделени са на 6 отдела, отговарящи на
о т д е л и т е на екстензорния ретинакулум (фиг. 5- 4).
флексорните синовиални влагалища са значително по-сложни
к а т о с т р у к т у р а . В о б л а с т т а на к и т к а т а и д л а н т а синовиалните
влагалища се р а з д е л я т на два клона - радиална бурса з а дългия
флексор на палеца и улнарна бурса з а дълбокия и повърхностния
флексор на п р ъ с т и т е (фиг. 5-3). В къс участък о т д и с т а л н а т а ч а с т
на д л а н т а сухожилията на 2-4 пръст нямат синовиална обвивка, след
к о е т о продължават в собствени синовиални обвивки, отделни з а
всеки пръст.
Кинематика на к и т к а т а
К и т к а т а е т е р м и н а л н о т о звено о т с т а в и т е на горния крайник
обезпечаващи позиционирането на ръката за извършване на различни
дейности. Подвижността на киткения комплекс позволява прецизно
обтягане на дългите флексори и екстензори на пръстите, т а к а че
т е да д е й с т в а т по-ефективно в МФС и ИФС.
А н а т о м и я т а и ф у н к ц и я т а на р ъ к а т а и к и т к а т а с а
взаимносвързани и т р я б в а да б ъ д а т разглеждани и изследвани
к а к т о аналитично, т а к а и компексно. •
Кинематичният комплекс на китката е мултиартикуларен,
но кинематично се отдиференцират две основни съставни с т а в и -
радиокарпална и медиокарпална става. И д в е т е с т а в и са двуосни и
и м а т отношение към флексията (палмарна флексия) и е к с т е н з и я т а
(дорзифлексия) в с а г и т а л н а т а равнина и абдукцията (радиална
девиация) и аддукцията (улнарна девиация) във ф р о н т а л н а т а
равнина. Намирайки се между две ставни свързвания проксималният
301
карпален peg се явява к а т о механичен „клин" между предмишницата

и р ъ к а т а (фиг. 5-7). И з м е с т в а й к и с е в п о с о к а , о б р а т н а н а
и з в ъ р ш в а н о т о движение, т о з и „клин" увеличава п о д в и ж н о с т т а на
р ъ к а т а спрямо п р е д м и ш н и ц а т а във всички посоки.
В р а д и о к а р п а л н а т а с т а в а (фиг. 5-7) р а д и у с ъ т а р т и к у л и р а с
л а д и е в и д н а т а и л у н н а т а к о с т . Тя е т и п и ч н а о в о и д н а с т а в а .
Д и с т а л н и я т радиус е р о т и р а н 15-20° вентромедиално. Os triquetrum
и os lunatum к о н т а к т у в а т с триъгълния фиброхрушялен комплекс
(ТФК), а не с у л н а т а . Фиброхруидялният комплекс е изграден о т
т р и ъ г ъ л н а т а хруидялна п л а с т и н а , л у н о к а р п а л н и я м е н и с к о и д ,
у л н о к а р п а л н и я л и г а м е н т , дорзалния и воларния радиоулнарен
л и г а м е н т и с у х о ж и л н а т а обвивка на т.extensor carpi ulnaris. Т ф К е
ос но в ни я т с т а б и л и з а т о р на д и с т а л н а т а радиоулнарна става, к а т о
допринася и з а у л н о - к а р п а л н а т а стабилизация. Той свързва к а к т о
у л н а т а с к о с т и т е о т проксималния карпален ред, т а к а и у л н а т а с
радиуса.
При движения в о т в о р е н а к и н е м а т и ч н а в е р и г а к о н в е к с н и я т
п р о к с и м а л е н р е д на к а р п а л н и т е к о с т и с е п л ъ з г а с п р я м о
п р е д м и ш н и ц а т а в посока, о б р а т н а на физиологичното движение.
Медиокарпалната става (фиг. 5-7) се образува между д и с т а л н а т а
и п р о к с и м а л н а т а редица к о с т и на к и т к а т а , с изключение на
граховидната к о с т .
С т а в н и т е п о в ъ р х н о с т и на os capitatum (С) и os hamatum (Н) с а
конвексни и а р т и к у л и р а т с комбинираната конкавна с т а в н а
повърхност, формирана о т ч а с т о т os scaphoideum, os lunatum и os
triquetrum.
С т а в н и т е п о в ъ р х н о с т и на os trapezium (Tm) и os trapezoideum (Tz)
фиг. 5 -7
Киткени стави
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на р ъ к а т а
са конкавни и а р т и к у л и р а т с д и с т а л н а т а с т а в н а повърхност на os
scaphoideum.
Os pisiforme се с ч и т а за карпална к о с т . Разположена е палмарно
о т os triquetrum в проксималния карпален ред. Кинематично т а з и
к о с т не е свързана с карпалните с т а в и , а функционира к а т о
сезамовидна к о с т на сухожилието на т . flexor carpi ulnaris.
Кинематика на ръката
К о с т н о - с т а в н и т е с т р у к т у р и на р ъ к а т а формират стабилен и
мобилен сегмент (фиг. 5-8).
Стабилният сегмент се състои о т дисталната редица карпални
к о с т и (os trapezium, os trapezoideum, os capitatum и os hamatum), к а к т о
и о т в т о р а и т р е т а метакарпална к о с т . Този с е г м е н т изгражда
с т а б и л н а т а основа, придаваща необходимата здравина и т в ъ р д о с т
на р ъ к а т а при осъществяване на х в а т а т е л н а и опорна функция.
Мобилният сегмент е изграден о т проксималната редица
к и т к е н и к о с т и и всички останали метакарпални к о с т и и фаланги.
С т а в н и т е с т р у к т у р и в т о з и сегмент и м а т значителна подвижност,
предопределяща а д а п т и в н а т а способност на ръката към формата
на п р е д м е т и т е , с к о и т о се осъществява к о н т а к т .
А д а п т и в н а т а способност на ръката се улеснява о т с в о д е с т а т а
ü форма (фиг. 5-9). Разграничават се надлъжен и два напречни свода.
Нап р е ч н и я т карпален свод се обуславя о т ф о р м а т а на
карпалните к о с т и , к о и т о формират карпалния канал. Поради т о в а
с в о д ъ т е минимално-подвижен. П о к р и т е о т ф л е к с о р н и я т
ретинакулум.
фиг. 5-8
Стабилен (В тъмен цвят) и мобилен сегмент
на ръката
Фиг. 5 - 9
Сводове на ръката
Напречният метакарпален свод е най-изразен 6 о б л а с т т а на

главите на метакарпалните кости. Този свод притежава значителна
в а р и а б и л н о с т б л а г о д а р е н и е на п о д в и ж н о с т т а в и н т е р -
метакарпалните и карпо-метакарпалните стави.
НадлъЖният свод е най-изразен по хода на т р е т и лъч. Ключовият
елемент за вариабилността на т о з и свод са МФС.
Карпо-метакарпалната става на палеца (фиг. 5-1 Об) е седловидна
двуосна с т а в а , свързваща os trapezium и г л а в а т а на първа
метакарпална к о с т . Има хлабава с т а в н а капсула и значителна
подвижност, даваща възможност на палеца да се отдалечава о т
дланта в опозиция.
Перпендикулярното разположение на палеца спрямо о с т а н а л и т е
пръсти (фиг. 5-11) предизвиква известно объркване при определяне
на движенията в карпо-метакарпалната му става. Флексията и
е к с т е н з и я т а (елементи о т опозицията и репозицията) в с т а в а т а
се о с ъ щ е с т в я в а т във ф р о н т а л н а т а равнина - радиално и улнарно
о т в е ж д а н е . В т о в а направление с т а в н а т а повърхност на os
trapezium е конвексна, а о с н о в а т а на м е т а к а р п а л н а т а к о с т е
конкавна, з а т о в а т я се плъзга в п о с о к а т а на физиологичното
движение.
а а
Фиг. 5 - 1 0
а) карпомвтакарпални стави; б) карпометакарпална става на палеца в едър план
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания, т р а в м и и дисфункции на р ъ к а т а
Абдукци ята (палмарно о т в е ж д а н е ) и

а д д у к ц и я т а се осъществяват в
с а г и т а л н а т а равнина. В т о в а направление
с т а в н а т а повърхност на os trapezium е
конкавна, а т а з и на метакарпалната к о с т
е конвексна.
В ъ з м о ж н о с т т а на палеца да заема
разли чни пози ци и с п р я м о д л а н т а с е
предопределя именно о т по движно стта на
V. карпометакарпалната му с т а в а .
Карпометакарпалните стави на 2 - 5
Фиг. 5 - 1 1 пръст (фиг. 5-1 Оа) са затворени в обща
Неутрална позиция на с т а в н а к а п с у л а и са о б р а з у в а н и о т
палеца артикулациите на главите на метакарпал-
н и т е к о с т и с к о с т и т е о т дисталния
к а р п а л е н ред. А р т и к у л а ц и и т е между о с н о в и т е на с а м и т е
метакарпални к о с т и формират интерметакарпалните стави.
KMC на 2-4 п р ъ с т са плоски едноосни стави, а т а з и на п е т и п р ъ с т е
д в у о с н а . С т а б и л н о с т т а се обуславя о т т р а н с в е р з а л н и и
лонгитудинални лигаменти. П е т а KMC е най-мобилна, следвана о т
ч е т в ъ р т а . Ф л е к с и я т а в KMC и добавъчната аддукция на п е т а KMC
са ключови елементи в обезпечаването на напречния метакарпален
свод на р ъ к а т а .
М е т а к а р п о - ф а л а н г е а л н и т е с т а в и ( М ф С ) (фиг. 5-12) с а
сферични с т а в и , свързващи д и с т а л н а т а с т а в н а повърхност на
м е т а к а р п а л н и т е к о с т и (конвексна) и п р о к с и м а л н а т а с т а в н а
повърхност на основните фаланги (конкавна). Тези на в т о р и и т р е
т и п р ъ с т са по-стабилни и са основен стабилизиращ фактор на
ръката.
С т а б и л н о с т т а на всяка с т а в а се обезпечава о т палмарен и два
колатерални лигамента. Колатералните лигаменти се о б т я г а т при
максимална флексия и ограничават а б д у к т о р н о - а д д у к т о р н а т а
подвижност в т а з и позиция. Радиалният лигамент протича по-косо,
а улнарния по-вертикално. Това предизвиква леко радиално ротиране
и увеличаване обема на флексията. И двете връзки минават дорзапно
о т о с т а на с т а в а т а , к о е т о предизвиква о б т я г а н е т о им при флексия
и релаксирането им при екстензия. Така л а т е р а л н и т е движения в
с т а в и т е с а п о ч т и н е в ъ з м о ж н и при пълна флексия, но с е
о с в о б о ж д а в а т при е к с т е н з и я . А б д у к ц и я т а е най-голяма при
показалеца- обикновено около 50°, а най-малка при средния и
305
безименния п р ъ с т .
В положение на е к с т е н з и я с т а б и л н о с т т а се обуславя о т
междукостните мускули и допълнителните колатерални лигаменти,
к о и т о преминават воларно о т о с т а на движение и поради т о в а се
о б т я г а т при е к с т е н з и я и релаксират при флексия.
Метакарпо-фалангеалната с т а в а на палеца се различава по това,
че има две сезамовидни к о с т и и минимална абдукторно-аддукторна
подвижност дори при екстензия (неутрална позиция).
В р ъ з к а т а между всички околоставни с т р у к т у р и - е к с т е н з о р н и
сухожилия, колатерални лигаменти, воларно плато, фиброзни
флексорни обвивки и с т а в н а т а капсула, играе важна роля по
о т н о ш е н и е с т а б и л н о с т т а на с т а в а т а . Също т а к а всички
метакарпофалангеални с т а в и са свързани помежду си посредством
напречната метакарпална връзка и това, к а к т о и свръзката между
е к с т е н з о р н и т е сухожилия в о б л а с т т а на к и т к а т а и т а з и между
флексорните в о б л а с т т а на предмишницата, предопределят
координацията в движението на п р ъ с т и т е .
сзгиталма
връзка
сухожилис ма
Фиг. 5 - 1 2 m erfensof _
Метакарпо-фалангеални стави digilorum AI
communis скрипсц
Iig collatoralc
воларна плочка CD
KT npu ортопедични заболявания, травми и дисфункиии на ръката
Интерфалангеалните стави (ИФС) са по две за в т о р и до п е т и

п р ъ с т (проксимални интерфалангеални с т а в и - ПИС, u дистални ин-
терфалангеални с т а в и - ДИС). Палецът има само една интерфалан-
геална с т а в а . Всяка о т т е з и с т а в и е едноосна пантова с т а в а .
Д и с т а л н а т а с т а в н а повърхност на всяка о т т я х е конвексна, а
проксималната е конкавна (фиг. 5-13). Всяка с т а в н а капсула се под
силва о т колатерални лигаменти. Подвижността на ИФС нараства
о т радиално към улнарно (най-подвижни са ИФС на п е т и пръст). Това
позволява известна опозиция на улнарно разположените пръсти към
палеца и дава потенциална възможност за по-плътен з а х в а т о т
улнарната с т р а н а .
При флексия п р ъ с т и т е се о т к л о н я в а т леко към срединната линия
на р ъ к а т а и се р о т и р а т леко навътре (фиг. 5-14).
А р т р о к и н е т и к а (мускулно д е й с т в и е )
Д в и ж е н и я т а на р ъ к а т а се к о н т р о л и р а т о т две основни групи
мускули - дълги и къси. Д ъ л г и т е мускули са мултиартикуларни и
и м а т д в и г а т е л н о действие във всяка става, намираща се между
началната и к р а й н а т а им инсерция (Brant, 1993). Например т . flexor
digitorum profundus, пресичайки множество стави, е основен флексор
в ДИС, но помощен в ПИС, МФС и гривнена с т а в а (ЕМГ-изследвания
на Long&Brund, 1964). О т друга страна, т о в а означава, че мускулното
действие в дадена с т а в а зависи о т положението в д р у г и т е ста ви.
По т а з и причина е ф е к т и в н а т а проксимална с т а б и л и з а ц и я в
к и т к а т а и нормалният мускулен синергизъм в о б л а с т т а на ръката
са ф а к т о р и с ключово значение за нормалната функция. Например
а к т и в н а т а флексия в ПИС и ДИС о т дълбокия сгъвач се усилва чрез
Фиг. 5 - 1 3
Структура на
интерфалангеалните стави
307
Фиг. 5-14
Алиниране на пръстите при;
екстензия (А) и флексия (Б)
а к т и в н а е к с т е н з и я в МФС о т дългия разгъвам на пръста. Също

т а к а е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а , к о и т о са а н т а г о н и с т и на т . flexor
digitorum profundus, значително подпомагат д е й с т в и е т о му в МФС,
ПИСи ДИС.
М у с к у л н и я т контрол на палеца се осъществява о т 4 къси
мускула, формиращи тенара, и 4 дълги мускула, разположени в
предмищницата. Основната им функция е да о с ъ щ е с т в я т опозиция
и к о н т р а н а т и с к на палеца спрямо дланта или п е т и пръст. М. flexor
pollicis longus е единственият флексор в интерфалангеалната с т а в а
на палеца. Д ъ л г и т е е к с т е н з о р и д е й с т в а т к а т о а г о н и с т и при
екс т ен зи я в МФС. Вторимно т е д е й с т в а т к а т о екстензори на
китката.
М у с к у л н и я т к о н т р о л в ъ в 2 - 4 п р ъ с т има сходна схема.
Е к с т е н з и я т а се извършва главно о т т . extensor digitorum. Според
някои автори д е й с т в и е т о на т о з и мускул е съсредотомено предимно
в МФС, д о к а т о е к с т е н з и я т а в ИФС се извършва предимно о т mm.
lumbricales и mm. interossei. Според Warvick and Williams последните
о б т я г а т дорзалната разтеглица и с т а б и л и з и р а т МФС, давайки
възможност за по-ефективно екстензорно действие о т общия
е к с т е н з о р в ИФС.
Mm. lumbricales u mm. interossei и м а т флексионно действие в МФС,
к а т о mm. interossei и м а т и абдукторно-аддукторно действие.
Mm. lumbricales и м а т уникалната възможност при контракция да
р е л а к с и р а т с о б с т в е н и т е си а н т а г о н и с т и , благодарение за
проксималната си инсерция за сухожилието на т . flexor digitorum
prof. (фиг. 5-15). По т о з и намин при к о н т р а к ц и я р е л а к с и р а т
с у х о ж и л и е т о на дълбокия флексор в з о н а т а д и с т а л н о о т
проксималната си инсерция.
Мускулният контрол на пети пръст е близък до т о з и във 2-

4, но има и някои различия, свързани с н е г о в а т а функция. На първо
м я с т о т о в а е з н а ч и т е л н а т а абдукция в МФС, о с ъ щ е с т в я в а н а о т
т . abductor digiti minimi. Освен т о в а п е т а м е т а к а р п а л н а к о с т може
да извърщва и з в е с т н а опозиция под д е й с т в и е т о на т . opponens
digiti V с цел оформяне на щепа к а к т о при задържане на вода.
А н а т о м и ч н а т а с т р у к т у р а на р ъ к а т а о б е з п е ч а в а ф и н а
координация при комплексните движения. М о щ н о с т т а на мускулната
р а б о т а се обезпечава предимно о т д ъ л г и т е мускули, д о к а т о ф и н и т е
д е й с т в и я се о б е з п е ч а в а т предимно о т к ъ с и т е мускули.
М у с к у л н и т е к о р е м ч е т а на т . flexor digitorum prof, з а 3-5 п р ъ с т не
са с а м о с т о я т е л н и . Ако един о т т е з и п р ъ с т и бъде задържан с
е к с т е н з и р а н а ДИС, т о в а ще намали з н а ч и т е л н о ф л е к с и о н н о т о
д е й с т в и е на дълбокия флексор на д р у г и т е два п р ъ с т а . Т о в а
позволява а н а л и т и ч н о т е с т у в а н е на повърхностния флексор, ч и и т о
мускулни к о р е м ч е т а са разделени и независими в с в о я т а функция.
П о в ъ р х н о с т н и я т сгъвач на п р ъ с т и т е не само ф л е к т и р а ПИС, но
u я с т а б и л и з и р а . А к о с у х о ж и л и е т о му е п р е к ъ с н а т о , може да се
получи х и п е р е к с т е н з и я в ПИС, задълбочаваща се, а к о т . flexor
digitorum profundus е с намалена сила.
Д ъ л г и т е сухожилия на т р и т е основни д в и г а т е л и на п р ъ с т и т е
позволяват юмручен
з а х в а т при едновременно
сухожилие
на m |jg metacarpt сгъване в т р и т е с т а в и .
патерапма лента
lumbncalis transversiim К о г а т о всички п р ъ с т и с е
движат заедно,
а к т и в н о с т т а на мускулите
запазва принципа на
реципрочно задържане.
К о г а т о се д в и ж а т ч а с т о т
п р ъ с т и т е , т о з и принцип се
нарущава и с а а к т и в н и
к а к т о флексорите, т а к а и
е к с т е н з о р и т е . Например
при е к с т ензиране на в т о р и
сухожилие на FDP m lumbncalis
и т р е т и пръст, к о г а т о
останалите два се
фиг. 5 - 1 5 з а д ъ р ж а т във ф л е к с и я ,
Релаксираме на сухожилието на т. flexor
сгъвачите остават
digitorum profundus (FDP) при контракция на
т. lumbncalis. а к т и в н и п о в реме на
е к с т е н з и я т а . О б р а т н а т а а к т и в н о с т показват е к с т е н з о р и т е на
п р ъ с т и т е , к о г а т о при флексия един или повече о т т я х о с т а н а т
изправени (Калчев, 1985).
С т р у к т у р а т а на екстензорния механизъм на п р ъ с т и т е е такава,
че ако МфС бъде задържана пасивно във флексия, общият екстензор
чрез ц е н т р а л н а т а и л а т е р а л н и т е л е н т и действа к а т о екстензор
в интерфалангеалните стави. Така, к о г а т о mm. interossei и lumbricali
д е й с т в а т , за да с г ъ н а т или с т а б и л и з и р а т МфС, механизмът на
дългия флексор ще облекчи е к с т е н з и я т а в интерфалангеалните
с т а в и (фиг. 5-16).
Л и п с а т а на стабилизация о т к ъ с и т е флексори предизвиква
хиперекстензия в МФС и поти скане на функцията на д ъ л г и т е
е к с т е н з о р и в интерфалангеалните стави, к о и т о о с т а в а т под
влиянието само на дълбоките флексори на п р ъ с т и т е . Получава се
т.нар. „ к о т е щ к а лапа" или „гриф" (Wight, 1960).
Сухожилията на ч е т и р и т е дорзални и т р и т е палмарни mm.
Interossei се и н с е р и р а т по медиалния и латерален а с п е к т на
проксималната фаланга и и м а т снопчета о т влакна в централната
л е н т а на екстензорния механизъм. Mm. lumbricales и м а т подвижна
инсерция о т с у х о ж и л и е т о на т . flexor digitorum profundus или
сухожилията на д л а н т а на ръката. Д е й с т в а т к а т о модератори
( к а т о регулираща л е н т а ) между е к с т е н з о р н и я и флексорния
механизъм на пръста. К о г а т о п р ъ с т и т е са сгънати под действието
на дълбокия флексор, mm. lumbricales с т о я т релаксирани. При
флексия на п р ъ с т и т е екстензорният механизъм се движи дистално
на ниво интерфалангеални с т а в и и по т о з и начин началните и
крайните инсерции се раздалечават. При к о н т р а к ц и я т а си даден
т . lumbricalis произвежда флексия в МФС и екстензия в ПИС u ДИС
(Cheis, 1965, Tubiana, 1963).
С л о ж н а т а взаимозависимост и влияние на дългите и к ъ с и т е
мускули в даден п р ъ с т позволяват широка вариабилност о т пози в
г р а н и ц и т е на допустимия о т к о л а т е р а л н и т е и капсуларните
лигаменти обем на движение. Тази взаимозависимост играе основна
роля в с л е д о п е р а т и в н о т о к и н е з и л е ч е н и е з а н о р м а л н о т о
възстановяване на функцията на увредената ръка. Тъй к а т о
м е ж д у к о с т н и т е мускули ф л е к т и р а т МФС и е к с т е н з и р а т ПИС и
ДИС, т о з а г у б а т а на е л а с т и ц и т е т в т е з и с т р у к т у р и предизвиква
проблеми в а к т и в н а т а и в пасивната екстензия в МФС и флексия в
ИфС. Всеки о т о к в о б л а с т т а на ръката предизвиква последващо
скъсяване на м е ж д у к о с т н и т е мускули и може да доведе до т о з и
310
KT npu ортопедични на ръката
проблем. Тежките
к о н т р а к т у р и довеждат до латерална лента
дисфункция (динамична и
вторична ставна
р и г и д н о с т к а к т о в МФС,
т а к а и в ПИС u ДИС (Rainer,
m lumbncalis
1996).
Х и п е р а к т и в н о с т т а на
м е ж д у к о с т н и т е мускули
ч е с т о се т е р м и н у в а
„лумбрикал + " дисбаланс и
т р я б в а да се р а з г л е ж д а
като т а к о в а винаги
к о г а т о а к т и в н а т а флексия
сухожилие на FDP m lumbncalis
е ограничена (Linshit, 1991).
Т о з и феномен е ч е с т о фиг. 5 - 1 6
с р е щ а н при увреди в Релаксираме на сухожилието на т. flexor
ръката. digitorum profundus (FDP) при контракция на т.
lumbricalis.
Ако лумбрикалът е
обхванат о т ръбец, поради
локализирана травма, т о й блокира проксималната ч а с т на своя
дълбок флексор на п р ъ с т и т е дистално и т а к а релаксира неговия
флексорен е ф е к т и увеличава т е н з и я т а в радиалната с т р а н и ч н а
лента.
Друга абнормална функция се среща, ако сухожилен присадък е
о с т а в е н твърде дълъг. Тогава а к т и в н о т о т е г л е н е о т т . flexor
digitorum profundus се трансформира чрез лумбрикала, намиращ се
в к о н т р а к т у р а д и р е к т н о върху л а т е р а л н а т а лента. Това води до
парадоксално движение към е к с т е н з и я в интерфалангеалните
с т а в и , т . е . „лумбрикал + п р ъ с т " (Parkes, 1971).
К Т п р и фрактури ß областта на китката и ръката
311
5.2. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧНИ УВРЕДИ НА КИТКАТА

И РЪКАТА
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМИ НА СТАВИТЕ И

ПОСТИМОБИЛИЗАЦИОННИ КОНТРАКТУРИ
Т р а в м и т е на с т а в и т е в о б л а с т т а на р ъ к а т а са аналогични
на т р а в м и т е на о с т а н а л и т е с т а в и - к о н т у з и я , д и с т о р з и я и
луксация.
Л е ч е н и е т о и ф у н к ц и о н а л н о т о възстановяване след т р а в м и на
с т а в и т е в о б л а с т т а на р ъ к а т а не т р я б в а да се неглижира т ъ й
к а т о може да доведе до н е с т а б и л н о с т и и к о н т р а к т у р и , значително
ограничаващи ф у н к ц и и т е на р ъ к а т а .
Луксации на ставите на китката

Л у к с а ц и я т а на р а д и о к а р п а л н а т а с т а в а се среща рядко, поради
о с о б е н о с т и т е на л и г а м е н т а р н и я а п а р а т на к и т к а т а . Различават
се дорзални, воларни, с т р а н и ч н и и дивергентни. Ч е с т о л у к с а ц и я т а
се с ъ ч е т а в а с ф р а к т у р а на задния или предния ръб на радиуса или
ф р а к т у р а на с т и л о в и д н и я и з р а с т ъ к . М е х а н и з м ът на получаване на
т р а в м а т а предизвиква хиперекстензия или хиперфлексия в с т а в а т а ,
к о и т о н а д в и ш а в а т п р а г а на т ъ к а н н а т а у с т о й ч и в о с т . О т
л у к с а ц и и т е на с т а в и т е на к и т к а т а най-широко разпространени са
перилунарната луксация, т р а н с с к а ф о и д н а т а перилунарна луксация
и други видове карпална н е с т а б и л н о с т .
П е р и л у н а р н а т а луксация се получава при е к с т р е м н а
хиперекстензия на к и т к а т а . Лечението включва мануална репозиция
и имобилизация при физиологично положение на к и т к а т а з а 3-4
седмици. Понякога се налага о т к р и т а репозиция.
Т р а н с с к а ф о и д н а т а перилунарна луксация е фрактура-луксация,
к о я т о ч е с т о налага о т к р и т а репозиция и в ъ т р е ш н а фиксация.
Н е с т а б и л н о с т н а к и т к а т а б е з н а л и ч и е на с ч у п в а н е с е
д и а г н о с т и ц и р а т р у д н о при нараняването. След о т з в у ч а в а н е на
о с т р а т а с и м п т о м а т и к а б о л н и я т ч у в с т в а болка или с л а б о с т в
к и т к а т а при натоварване.
Метакарпо-фалангеални луксации
Метакарпо-фалангеал н и т е с т а в и се л у к с и р а т при
хиперекстензия и ротационни натоварвания. Репозицията е
з а к р и т а или о т к р и т а .
KT npu ортопедични заболявания и травми на к и т к а т а и р ъ к а т а
Интерфалангеални луксации
Луксациите на интерфалангеалните с т а в и на п р ъ с т и т е на
р ъ к а т а с а най-често р е з у л т а т о т д и р е к т н а т р а в м а и ч е с т о
с е н а б л ю д а в а т при т . нар. к о н т а к т н и с п о р т н и дисциплини
( б а с к е т б о л , х а н д б а л и др.). Клинически л у к с а ц и я т а е
д е м о н с т р а т и в н а . След репозиция с лека тракция движенията
в с т а в а т а с е в ъ з с т а н о в я в а т . Имобилизират се с т а в и т е на
з а с е г н а т и я п р ъ с т з а 2 седмици. Н а й - н е с т а б и л н и с л е д
н а м е с т в а н е с а д и с т а л н и т е интерфалангеални с т а в и .
Етиология на симптомите
При т р а в м а о т директен удар или падане може да се получи
преразтягане на стабилизиращите с т а в а т а лигаменти. Травмата
може д а е с ъ ч е т а н а с ф р а к т у р а на к о с т и т е , сублуксация или
дислокация.
• болка о т с т р а н а т а на увредените лигаменти;
• възможна хипермобилност или нестабилност на з а с е г н а т а т а
става.
Типични функиионални ограничения/инвалидност:
• при дисторзио болката ограничава функционалните възможности
на р ъ к а т а з а 2-3 седмици. Не се ограничава включването на
р ъ к а т а в ДЕЖ, ако е поставена имобилизация или превръзка
защитаваща з а с е г н а т и т е лигаменти;
•при луксация на с т а в а т а с л е д р е п о з и ц и я т а с е н а л а г а
имобилизация, к о я т о ограничава функцията на крайника з а
определен период о т време и приложението на специализирана
кинезитерапия подпомага функционалното възстановяване;
• при значително разкъсване на лигаменти е налице нестабилност,
може да се получи сублуксация или луксация на с т а в а т а , при
провокиращи активности, което да наложи оперативно лечение.
Постимобилизационни контрактури
Постимобилизационните контрактури на с т а в и т е на к и т к а т а и
р ъ к а т а се я в я в а т след имобилизация по повод т р а в м а на съседни
части. С а м а т а с т а в а не е пряко засегната, но с т р а д а о т наличните
м е к о т ъ к а н н и у в р е д и с в ъ р з а н и със с а м а т а т р а в м а и с
о т р и ц а т е л н о т о влияние на имобилизацията. Те са различно изразени
в з а в и с и м о с т о т вида на т р а в м а т а , п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на
и м о б и л и з а ц и я т а и д в и г а т е л н а т а п р о г р а м а по в р е м е на
имобилизацията.
313
К Т при фрактури В областта на к и т к а т а и ръката
Типични нарушения/проблеми
• о г р а н и ч е н обем на движение, намалени аксесорни движения,
адхезии (сраствания) на сухожилията;
• мускулна слабост, намалена сила на хвата, намалена е л а с т и ч н о с т
и и з д р ъ ж л и в о с т на м у с к у л и т е .
Поради н а р у ш е н и т е в ъ з м о ж н о с т и за о с ъ щ е с т в я в а н е на
р а з л и ч н и т е видове х в а т о в е се н а р у ш а в а т и в ъ з м о ж н о с т и т е на
болния за извършване на д е й н о с т и т е о т ежедневния ж и в о т (ДЕЖ),
к а т о обличане, хранене, чистене, т о а л е т или п о ч т и всички д е й н о с т и
в к л ю ч и т е л н о писане и р а б о т а на к о м п ю т ъ р .
В з а в и с и м о с т о т т о в а коя с т а в а е з а с е г н а т а , к о л и ч е с т в о т о на
з а с е г н а т и т е движения и о с т а т ъ ч н а т а слабост, умора, възможност
за самообслужване със з а с е г н а т а т а ръка, в и д о в е т е х в а т о в е и
ф у н к ц и о н а л н а т а з а г у б а к а т о цяло, може да е о т минимална до
значителна.
М е т о д и к а на к и н е з и т е р а п и я при м е к о т ъ к а н н и у в р е д и на
с т а в и т е в о б л а с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а
М е т о д и к а т а на кинезитерапия при увреди на с т а в и т е в о б л а с т т а
на к и т к а т а и р ъ к а т а с е съобразява с о б и д а т а м е т о д и к а на
кинезитерапия при мекотъканни т р а в м и на с т а в и т е , к а т о има свои
о с о б е н о с т и в з а в и с и м о с т о т з а с е г н а т а т а с т а в а , вида на увредата,
функционалните в ъ з м о ж н о с т и на болния и специфичните функции на
ръката.
В з а в и с и м о с т о т с т а д и и т е на в ъ з п а л е н и е т о и н а л и ч н а т а
с и м п т о м а т и к а к и н е з и т е р а п и я т а се прилага в т р и т е описани при
д р у г и м е к о т ъ к а н н и проблеми фази - максимално п р о т е к т и в н а ,
у м е р е н о п р о т е к т и в н а и м и н и м а л н о п р о т е к т и в н а фаза н а
М а к с и м а л н о - п р о т е к т и в н а фаза на кинезитерапия (остър

стадии на възпаление)
В о с т р а т а фаза след т р а в м а т а се а к ц е н т и р а на п о д д ъ р ж а н е т о
на м о б и л н о с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а , при шадене ^минимален
с т р е с ) на з а с е г н а т и т е тъкани, за да им се о с и г у р я т добри условия
за з а р а с т в а н е . В т а з и фаза са налице възпаление, болка, о т о к ,
мускулен спазъм, нарушени движения и намалени функционални
в ъ з м о ж н о с т и на с в ъ р з а н и т е с т р а в м а т а р е г и о н и . При
н е о б х о д и м о с т се имобилизира само з а с е г н а т а т а с т а в а за
осигуряване на покой и добри условия за з а р а с т в а н е . С т а в и т е
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания и т р а в м и на к и т к а т а и р ъ к а т а
над и под т р а в м и р а н а т а се о с т а в я т свободни за движение.

Това осигурява мобилност на сухожилията на д ъ л г и т е мускули
(флексори и е к с т е н з о р и на п р ъ с т и т е и палеца) на р ъ к а т а ,
преминаващи над з а с е г н а т а т а с т а в а (29).
1. К о н т р о л на болката, о т о к а и спазъма на м у с к у л а т у р а т а .
2. Поддържане м о б и л н о с т т а на м е к и т е тъкани и с т а в и т е .
3. Поддържане функцията на здравите съседни ч а с т и .
4. Обучение на пациента как да използва максимално р ъ к а т а в
ДЕЖ к а т о избягва противопоказаните движения и следи
реакциите на с т а в а т а към различните движения.
За к о н т р о л на болката, о т о к а и спазъма на м у с к у л а т у р а т а
се п р и л а г а т лед, компресия, елевация и при необходимост
с т я г а щ а превръзка или имобилизация на з а с е г н а т а т а
с т а в а . В з а в и с и м о с т о т с и м п т о м а т и к а т а на болния (след
24-48 ч.) в п р о г р а м а т а се включват релаксиращ и о т о ч е н
масаж и нежни мануални ставно-мобилизационни т е х н и к и
с малка амплитуда и без тъканно съпротивление (I степен),
о т безболезнена позиция, н а й - ч е с т о позиция на капсуло-
л и г а м е н т а р н а релаксация.
• Поддържането на подвижността, т р о ф и к а т а на с т а в а т а и на
о к о л н и т е тъкани се п о с т и г а чрез:
• I - II с т е п е н дистракция и осцилиращи мануални с т а в н о -
мобилизационни техники:
• Пасивни и активно-асистирани упражнения за обем на
движение.
• Чрез прилагане на мекотъканна мобилизация (транзверзален
масаж и други техники) на з а с е г н а т а т а ч а с т се осъществява
профилактика на формирането на груб ц и к а т р и к с (адхезии)
ограничаващ м о б и л н о с т т а на т ъ к а н и т е и с т а в и т е .
• Поддържането на п о д в и ж н о с т т а на мускулите и сухожилията
се осъществява чрез:
• мултиангуларни изометрични упражнения:
• пасивни, активно-асистирани и активни упражнения за обем
на движение. П р и л а г а т се упражнения в пълен обем на
движение в с ъ с ед н и т е н е з а с е г н а т и с т а в и , к а к т о и
максимално възможен, безболезнен обем на движение в
з а с е г н а т и т е с т а в и . Чрез т е з и упражнения се поддържа
п л ъ з г а е м о с т т а на д ъ л г и т е с у х о ж и л и я в т е х н и т е
К Т п р и фрактури ß областта на китката и ръката 315
с и н о б и а л н и о б в и в к и над з а с е г н а т и т е с т а в и и с е
осъществява профилактика на адхезиите.
Ф у н к ц и я т а на з д р а в и т е съседни ч а с т и се поддържа чрез
а к т и в н и упражнения (с помощ, свободни, срещу съпротивление
и др-)-
Информираме пациента за очаквания срок на възстановяване, как
да щади у в р е д е н а т а ч а с т и как да поддържа функционална
а к т и в н о с т , без да провокира с и м п т о м и т е .
Считаме за противопоказани позиции и дейности, провокиращи
с и м п т о м а т и к а до с р а с т в а н е т о на т ъ к а н и т е :
• активни упражнения за обем на движение за увредената става;
• с т р е ч и н г на мускулите двигатели в с т а в а т а ;
• упражнения срещу съпротивление за т р а в м и р а н а т а ч а с т .
При предозиране б о л к а т а и с и м п т о м и т е на възпаление се
увеличават.
У м е р е н о - п р о т е к т и в н а фаза на кинезитерапия (подостър

стадий)
Функционалното състояние в т а з и фаза се характеризира с
провокиране на болка в края на възможния обем на движение,
мекотъканна, мускулна или ставна контрактура, мускулна слабост
( о т щаденето) и намалени функционални възможности на свързаните
с увредата региони.
Задачите и с р е д с т в а т а на кинезитерапията са аналогични на
т е з и прилагани при мекотъканни увреди на д р у г и т е с т а в и :
• За к о н т р о л на болката, о т о к а и ставния излив и стимулиране
регенерацията на травмираната тъкан през т а з и фаза следим
реакцията на т ъ к а н и т е към увеличаването на дозировката на
упражненията. Ако с и м п т о м и т е на възпаление се увеличат
намаляваме д о з и р о в к а т а . При необходимост продължава
носенето на о р т е з и или тей пи нг за з а щ и т а на травмираната
с т а в а , к а т о п о с т е п е н н о се преминава към сваляне на
имобилизацията. Поддържането на о т т о ч н а т а позиция и
приложението на масаж водят до редуциране на о т о к а .
• За п р о ф и л а к т и к а т а на к о н т р а к т у р и т е и п о с т е п е н н о т о
увеличаване на обема на движение в с т а в и т е се п р и л а г а т
пасивни с т а в н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е х н и к и и поддържана
дистракция I степен при всички плъзгащи техники. Постепенно
преминаваме към поддържана тракция II с т е п е н и плъзгащи
техники в безболезнена позиция. При положителна реакция на
Фиг. 5 - 1 8
Тракция в радиокарпална, медиокарпална и
лакътна с т а в а
с т а в а т а се прилага и III с т е п е н мобилизация. При данни з а

н е с т а б и л н о с т на с т а в а т а не с е п р и л а г а т с т а в н о
мобилизационни техники.
Увеличаване на подвижността на ставите на китката

О с н о в н и я т а к ц е н т е върху м а н у а л н и т е с т а в н о -
мобилизационни техники (62). Д и с т а л н а т а радиоулнарна с т а в а
може да е болезнена, точно проксимално о т к и т к а т а и болният
описва болката, к а т о локализирана в к и т к а т а . В т е з и случаи
ограничението засяга супинацията и пронацията и лечението
т р я б в а да е насочено към т а з и с т а в а .
За увеличаване на флексията в китката прилагаме:
- тракция (фиг. 5-17 и 5-18);
- дорзална мобилизация на карпалните костици;
- специфична мобилизация на карпалните костици както е описано:
Фиксираме к а р п а л н а т а к о с т с конвексна а р т и к у л и р а щ а
повърхност и прилагаме мобилизиращ н а т и с к срещу
к а р п а л н а т а к о с т с конкавна артикулираща повърхност.
Мобилизиращият натиск е във воларна посока:
• Стабилизираме os lunatum и мобилизираме воларно os radius;
• Стабилизираме os capitatum и мобилизираме воларно os lunatum;
• Стабилизираме os scaphoideum и мобилизираме воларно os radius;
• Стабилизираме os scaphoideum и мобилизираме воларно os
trapezium;
За увеличаване на екстензията в китката прилагаме:
тракция (фиг. 5-17);
• воларна мобилизация на карпалните костици (фиг. 5-19);
• специфична мобилизация на карпалните костици к а к т о е
описано:
КТ при фрактури в областта на китката и ръката
Фиксираме к а р п а л н а т а к о с т с
конкавна артикулираща
повърхност и прилагаме
мобилизиращ н а т и с к срещу
д о р з а л н а т а п о в ъ р х н о с т на
к а р п а л н а т а к о с т с конвексна
артикулираща повърхност.
Мобилизиращият н а т и с к е във
воларна посока:
• С т а б и л и з и р а м е o s r a d i u s и Воларна мобилизация на
м о б и л и з и р а м е в о л а р н о o s карпалните костици.
lunatum;
• С т а б и л и з и р а м е o s radius и мобилизираме воларно o s
scaphoideum;
• С т а б и л и з и р а м е o s trapezium и м о б и л и з и р а м е воларно o s
scaphoideum;
• С т а б и л и з и р а м е o s lunatum и м о б и л и з и р а м е в о л а р н о o s
capitatum;
С т а б и л и з и р а м е o s scaphoideum и мобилизираме воларно o s
capitatum (фиг. 5-20);
За увеличаване на радиалното отвеждане (абдукцията) на

китката прилагаме:
• т р а к ц и я (фиг. 5-17);
• улнарна мобилизация (фиг.5-21);
• специфична мобилизация на к а р п а л н и т е к о с т и ц и к а к т о е
описано:
• С т а б и л и з и р а м е o s trapezium и м о б и л и з и р а м е воларно o s
scaphoideum;
С т а б и л и з и р а м е o s radius и м о б и л и з и р а м е в о л а р н о o s
scaphoideum;
Фиг. 5 - 2 0
Мобилизация на
o s capitatum
KT npu ортопедични заболявания и травми на к и т к а т а и ръката
Л '
«Й i
Фиг. 5-21 Фиг. 5 - 2 2
Улнарна мобилизация на Радиална мобилизация на
радиокарпалната с т а в а радиокарпалната с т а в а .
За увеличаване на улнарното отвеждане (аддукиията) на китката

прилагаме:
• т р а к ц и я (фиг. 5-17);
• р а д и а л н а мобилизация (фиг. 5-22 или п р о т и в о п о л о ж н о на
фиг. 5-21);
З а о т б л о к и р а н е на сублуксирана
улноменискално-трикуетрална с т а в а и
подобряване на супинацията и
ф у н к ц и я т а на к и т к а т а п р и л а г а м е
воларна мобилизация на у л н а т а спрямо
стабилизираната os triquetrum.
О б у ч а в а м е болния с а м д а мобилизира
улноменискално-трикуетрална с т а в а
(фиг. 5-23), к а т о хваща и с т а б и л и з и р а
>
д и с т а л н а т а ч а с т на у л н а т а с
п р ъ с т и т е н а п р о т и в о п о л о ж н а т а си \ : / \ I
р ъ к а , п о с т а в я п а л е ц а с и върху o s К. м!
triquetrum, т о ч н о медиално о т o s фиг. 5 - 2 3
pisiforme и м о б и л и з и р а o s triquetrum Автомобилизация на улно
дорзално спрямо у л н а т а и радио- менискално-трикуетрална
става.
улнарния диск.
Увеличаване на подвижността на ставите на ръката и

пръстите.
За увеличаване на подвижността на карпо-метакарпалната става
на палеца на ръката прилагаме:
• т р а к ц и я (фиг. 5-24);
319
КТ при фрактури ß областта на китката и ръката
Фиг. 5 - 2 4 Фиг. 5 - 2 5
Тракция в карпо-метакарпалнагла Дорзална мобилизация на пьрва
с т а в а на палеца. метакарпална к о с т .
з а у в е л и ч а в а н е на ф л е к с и я т а п р и л а г а м е улнарна
мобилизация на първа м е т а к а р п а л н а к о с т , спрямо
с т а б и л и з и р а н а т а o s trapezium;
• з а увеличаване на е к с т е н з и я т а прилагаме радиална
мобилизация на първа м е т а к а р п а л н а к о с т ;
з а у в е л и ч а в а н е на а б д у к ц и я т а п р и л а г а м е д о р з а л н а
мобилизация на първа м е т а к а р п а л н а к о с т (фиг. 5-25);
з а увеличаване на а д д у к ц и я т а прилагаме палмарна
мобилизация на първа м е т а к а р п а л н а к о с т (фиг. 5-26);
За увеличаване на подвижността на лигаментите на арката на
ръката прилагаме:
т р а к ц и я на к а р п о - м е т а к а р п а л н и т е с т а в и на р ъ к а т а ;
палмарна мобилизация на б а з а т а на всяка м е т а к а р п а л н а
к о с т спрямо ф и к с и р а н а т а срещуположна карпална к о с т .
мобилизация на м е т а к а р п а л н и т е к о с т и една спрямо друга
(фиг. 5-27), горно и долно „ветрило".
Ч —
фиг. 5-27.
Фиг. 5 - 2 6
Вентро-дорзална мобилизация на мета
Палмарна мобилизация на пьрва
карпалните кости една спрямо друга.
метакарпална к о с т .
^ '
фиг. 5 - 2 9
Фиг. 5 - 2 8 Дорзална мобилизация на м е т а к а р п о -
Тракция в метакарпо- фалангеалната с т а в а на показалеца
фалангеалната с т а в а на показалеца
За увеличаване на подвижността
на метакарпо-фалангеалните и
интерфалангеалните стави на
пръстите на ръката прилагаме:
• тракция (фиг. 5-28);
• тракция с ротация;
• з а увеличаване на ф л е к с и я т а
прилагаме воларна мобилизация
на б а з а т а на фалангите;
Фиг. 5 - 3 0 • з а увеличаване на е н с т е н з и я т а
Радиална и улнарна мобилизация на прилагаме дорзална мобилизация
метакарпо-фалангеалната с т а в а на
показалеца
на б а з а т а на ф а л а н г и т е (фиг. 5-
29);
з а увеличаване на аб- и аддукцията прилагаме радиална
или у л н а р н а мобилизация в з а в и с и м о с т о т п р ъ с т а и
п о с о к а т а на ограничението (фиг.5-30).
Внимание: Постепенно прогресираме о т пасивни към активни
у п р а ж н е н и я з а у в е л и ч а в а н е на о б е м а на движение (ОД) и
м о б и л н о с т т а на з а с е г н а т и т е тъкани (без болка).
Увеличаване на подвижността и контрола на мускулите и

сухожилията (вж глава 5-4).
З а п о в и ш а в а н е м о б и л н о с т т а на ц и к а т р и к с а п р и л а г а м е
специфични в зависимост о т увредената тъкан техники.
След внимателно изследване на е л а с т и ч н о с т т а и дисбаланса
на д ъ л г и т е многост ав ни мускули и с о б с т в е н и т е мускули на
р ъ к а т а прилагаме:
• пасивни и а к т и в н и инхибиторни техники з а аналитичен
с т р е ч и н г на м у с к у л и т е с повишен т о н у с и н а м а л е н а
еластичност;
КТ при ф ракту р и в областта на китката и ръката 321
ако има адхезии прилагаме м е к о т ъ к а н н а мобилизация

(отлепващ и подобряващ подвижността на меките тъкани
масаж), при позиция на стречинг на з а с е г н а т о т о сухожилие:
при о б у ч е н и е т о на болния д а изпълнява а в т о с т р е ч и н г
техники, а к ц е н т и р а м е з а п р о т е к ц и я т а на с т а в и т е при
изпълнение на с т р е ч и н г на м н о г о с т а в н и т е мускули. З а
ц е л т а о б у ч а в а м е болния в правилно изпълнение на
с ъ о т в е т н а т а т е х н и к а , т о ч н о с п а з в а н е на и з х о д н а т а
позиция и п о с о к а т а на р а з т я г а н е на мускула.
• з а подобряване на п л ъ з г а е м о с т т а на сухожилията помежду
им и между сухожилията и к о с т и т е , обучаваме пациента
да изпълнява упражнения в пълен обем на движение за всеки
о т д ъ л г и т е многоставни мускули (59). Това е особено важно
след имобилизация по повод на т р а в м а или ф р а к т у р а и
наличие на цикатриксиална тъкан и сраствания (адхезии),
к а к т о и при контрактури, ограничаващи движенията.
• а к ц е н т и р а м е на н е о б х о д и м о с т т а о т поддържане на лека
т р а к ц и я на с ъ о т в е т н и т е с т а в и и спазване на принципа,
че при многоставни мускули д о р а з т я г а н е т о се осъществява
ч р е з движение в н а й - г о л я м а т а , н а й - с т а б и л н а т а и най-
безболезнена с т а в а .
Увеличаване на силата и подобряване на иялостната функция на

ръката (вж. глава 5-4).
съпротивление:
• защитни стабилизиращи упражнения при затворена кинематична
верига;
игра ("joint play,,) и напредване на процеса на възстановяване
включваме в комплекса и изотонични упражнения срещу
увеличаващо се съпротивление.
Прогресираме към упражнения с контролирано увеличаване
на н а т о в а р в а н е т о з а нормализиране на м у с к у л н а т а сила,
баланса между а н т а г о н и с т и т е и издръжливостта. Внимателно
увеличаваме дозировката на обременяването. То не т р я б в а да
надвишава в ъ з м о ж н о с т и т е на стабилизиращите ги тъкани.
За подобрявяне функцията на здравите съседни части прилагаме:
• леки дейности, включващи съседните с т а в и .
Обучаваме болния в подходяща домашна рехабилитация.

Б е л е з и т е за предозиране в т а з и фаза са болка при покой,
у м о р а , у в е л и ч е н а с л а б о с т и с п а з ъ м на м у с к у л а т у р а т а .
П р а в и л н а т а д о з и р о в к а и в н и м а т е л н о т о п р о г р е с и р а н е на
у п р а ж н е н и я т а и з к л ю ч в а п о я в а т а им. С и м п т о м и т е на
възпаление и с т а в е н излив е нормално да намалеят в началото
на т а з и фаза. И з в е с т е н дискомфорт е нормално да се усеща
при увеличаване на дозировката, но не т р я б в а да продължава
повече о т няколко часа.
Минимално-протективна фаза на кинезитерапия (хроничен

стадий).
Функционалното състояние в т а з и фаза се характеризира с
поява на болка след т ъ к а н н о съпротивление в края на възможния
обем на движение, при прилагане на допълнително мануално
съпротивление. При правилно прилагана к и н е з и т е р а п и я през
п р е д и ш н и т е фази в т а з и фаза се възстановява ц я л о с т н а т а
функция на г о р н и я к р а й н и к и в ч а с т н о с т на р ъ к а т а . При
н е п р а в и л н о п р и л а г а н а или не п р и л а г а н а к и н е з и т е р а п и я в
предишните фази са налице следните симптоми: мекотъканни
и/или с т а в н и к о н т р а к т у р и и с р а с т в а н и я и свързан с т я х
о г р а н и ч е н обем на движение, мускулна с л а б о с т , намалена
функция на т р а в м и р а н а т а ч а с т , н е в ъ з м о ж н о с т за нормално
извършване на определени движения. Възможно е да са налице
всички с им п т о м и , ч а с т о т т я х или да липсват с и м п т о м и .
Задачите на к и н е з и т е р а п и я т а са о п и с а н и в о б щ а т а
методика, к а т о специфичните задачи са свързани с функциите
на р ъ к а т а . Наред с намаляването на болката, увеличаването
на м е к о т ъ к а н н а т а , м у с к у л н а т а и/или с т а в н а т а м о б и л н о с т ,
у в е л и ч а в а н е т о на м у с к у л н а т а сила, баланс и и з д р ъ ж л и в о с т
акцентираме върху увеличаването на функционалната независимост
на болния чрез възстановяване на различните видове х в а т на
ръката, координацията на движенията и с е т и в н о с т т а .
Средства на к и н е з и т е р а п и я т а :
З а н а м а л я в а н е на б о л к а т а о т к о н т р а к т у р и и а д х е з и и
прилагаме с т р е ч и н г на ограничаващите с т р у к т у р и . Описаните
в п р е д и ш н а т а фаза мануални техники се п р и л а г а т с дозировка
III - IV с т е п е н no Maitland в обема на движение с т ъ к а н н о
КТ при фрактури в областта на китката и ръката 323
с ъ п р о т и в л е н и е и и м а т х а р а к т е р на с т р е ч и н г т е х н и к и з а
скъсените структури.
За увеличаване на мекотъканната, мускулната и/или ставната
мобилност;
• с т р е ч и н г техники, специфични з а у в р е д е н а т а т ъ к а н ;
• меки т ъ к а н и - пасивен с т р е ч и н г и масаж;
• с т а в и , с т а в н а капсула и определени л и г а м е н т и -
мануални ставно-мобилизационни техники;
• л и г а м е н т и , сухожилия и м е к о т ъ к а н н и с р а с т в а н и я -
т р а н з в е р з а л е н масаж, м е к о т ъ к а н н а мобилизация;
• мускули - а к т и в н и инхибиторни техники ( п о с т и з о м е т р и ч н а
релаксация, техники на мускулната енергия и др.);
Д о з и р о в к а т а на п р и л а г а н и т е т е х н и к и с е увеличава к а т о
в р е м е т р а е н е , брой п о в т о р е н и я и сила на в ъ з д е й с т в и е т о .
В ъ п р е к и п о - ш и р о к и т е в ъ з м о ж н о с т и з а п р и л а г а н е на
р а з н о о б р а з н и с р е д с т в а на к и н е з и т е р а п и я т а в т а з и ф а з а ,
п о р а д и н и в о т о н а з а р а с т в а н е на т р а в м и р а н и т е т ъ к а н и ,
п о с т о я н н о следим р е а к ц и и т е на болния при включване на нови
с р е д с т в а и при увеличаване на д о з и р о в к а т а на упражненията.
При п р е д о з и р а н е с а налице: б о л к а (повече о т 4 ч а с а с л е д
з а н и м а н и е т о по к и н е з и т е р а п и я ) ; о т о к ; у м о р а и с л а б о с т .
Обучаваме болния о т н о с н о м а к с и м а л н о т о и безопасно
включване на р ъ к а т а в ДЕЖ, т р у д о в а и с п о р т н а д е й н о с т .
Увеличаване на мускулната сила, баланс и издръжливост
постигаме чрез прогресивно увеличаване на с ъ п р о т и в л е н и е т о
и с л о ж н о с т т а на изпълняваните упражнения о т субмаксимално
до максимално съпротивление, о т концентрично до
е к с ц е н т р и ч н о , п р и л а г а н е на у п р а ж н е н и я п ъ р в о н а ч а л н о при
о т в о р е н а , а по-късно при з а т в о р е н а к и н е м а т и ч н а в е р и г а ,
п р о с т и - сложни упражнения и др.
В ъ з с т а н о в я в а н е т о на различните видове х в а т на р ъ к а т а с е
п о с т и г а с п о с т е п е н н о разширяване на прилаганите упражниния
първоначално к а т о свободни активни упражнения имитираиди
р а з л и ч н и т е х в а т о в е , по-късно с мануално с ъ п р о т и в л е н и е и
използване на различни малки уреди к а т о гъба, топка, рингче и
др. П р и л а г а т с е и упражнения з а координация на движенията и
подобряване на с е т и в н о с т т а .
При п р а в и л н о п р о в е д е н о л е ч е н и е е в ъ з м о ж н о пълно
функционално в ъ з с т а н о в я в а н е на к и т к а т а и р ъ к а т а .
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМИ НА РЕПЕТИТОРНА ТРАВМА И

ПРЕНАПРЕЖЕНИЕ
Синдром на карпалния канал

Етиология на симптомите:
Дразнене, възпаление и о т о к на флексорните сухожилия о т
р е п е т и т о р н и движения на к и т к а т а , о т о к след т р а в м а и при
б р е м е н н о с т , а р т р и т , хипертрофия на синовиалните т ъ к а н и ,
предизвикващи с т е с н я в а н е на п р о с т р а н с т в о т о в карпалния
канал, водещо да компресия на п. medianus и неврологична
симптоматика дистално о т к и т к а т а .
• у в е л и ч а в а н е на б о л к а т а в о б л а с т т а на р ъ к а т а п р и
р е п е т и т о р н и движения;
• с л а б о с т и атрофия на т е н а р н а т а мускулатура, п ъ р в и т е
два mm. lumbricales, деформация т и п „маймунска ръка";
• повищен т о н у с на т . adductor pollicis, е к с т е н з о р и т е на палеца,
втори и т р е т и пръст;
• загуба на с е т и в н о с т в з о н а т а на п. medianus;
• възможна намалена м о б и л н о с т на к и т к а т а и м е т а к а р п о -
фалангеалните с т а в и на палеца, в т о р и и т р е т и п р ъ с т .
Типични функционални ограничения/инвалидност:
• нарущен върхов х в а т и а к т и в н о с т и изискващи фин к о н т р о л с
опозиция на палеца;
н е в ъ з м о ж н о с т з а изпълнение на п р о в о к и р а щ и т е
а к т и в н о с т и със задържане или р е п е т и т о р н и движения на
к и т к а т а к а т о подреждане на предмети, писане на маишна
и др.
Неоперативно лечение
Лечението е каузално.
За стабилизиране и осигуряване на покой на к и т к а т а о т
провокиращите а к т и в н о с т и се прилага ортеза, к о я т о обхваща
предмищницата и к и т к а т а и поддържа с т а в а т а при неутрално
положение. О р т е з а т а се носи целодневно в продължение
на две седмици или до редуциране на с и м п т о м и т е . След
т о в а се носи през н о щ т а до 6 седмици или по-дълго. Тя е
н а й - е ф е к т и в н о т о с р е д с т в о з а редуциране на н о щ н и т е
парестезии.
Правим биомеханичен анализ за откриване на порочните
движения на горния крайник к а т о цяло и в ч а с т н о с т на
К Т при фрактури В областта на к и т к а т а и ръката
325
к и т к а т а . На б а з а т а на а н а л и з а обучабамв болния да
избягва п р о в о к и р а щ и т е с и м п т о м а т и к а т а р е п е т и т о р н и
движения за хващане, с т и с к а н е и палмарно п р и т и с к а н е ,
у д р я н е , т л а с к а н е и др. Правим е р г о н о м и ч е н а н а л и з ,
корекция и а д а п т и р а н е на б и т о в а т а и р а б о т н а т а среда
з а редуциране на п о р о ч н и т е движения. А к ц е н т и р а м е на
упражненията за увеличаване на с и л а т а и и з д р ъ ж л и в о с т т а
на с т а б и л и з и р а щ и т е к и т к а т а мускули.
Прилагаме мануални ставно-мобилизационни т е х н и к и за
карпалните к о с т и (особено os capitatum) за увеличаване на
п р о с т р а н с т в о т о в карпалния канал.
Прилагаме мануални техники за мобилизация на нервната
с и с т е м а с функционално-диагностична и лечебна цел - първи и
в т о р и т е с т з а н е в р о д и н а м и к а на г о р н и я к р а й н и к , с
въздействие основно върху п. medianus (Димитрова, Е. 2003).
Чрез т е х н и к и т е за невродинамика подобряваме т р о ф и к а т а ,
е л а с т и ч н о с т т а и м о б и л н о с т т а на периферния нерв, спрямо
о к о л н и т е тъкани, а о т т а м и функцията на нерва.
При болни с л е к а до с р е д н о т е ж к а с и м п т о м а т и к а
к и т е з и т е р а п и я т а се провежда успоредно с м е д и к а м е н т о з н о
лечение, н а з н а ч е н о о т лекар. При болни с изразена о с т р а
с и м п т о м а т и к а о р т о п е д и ч н о т о лечение включва с т е р о и д н и
инжекции в карпалния канал, к о и т о м о г а т да бъдат повторени
н я к о л к о п ъ т и , в з а в и с и м о с т о т р е а к ц и я т а на болния.
Консервативното лечение не е ефективно при болни с пресистираща
над 6 месеца с и м п т о м а т и к а , с наличие на неврологични нарушения
и рецидивиращ синдром на карпалния канал или с наличие на
с и м п т о м а т и к а след к о н т у з и я на к и т к а т а .
О п е р а т и в н а т а п р о ц е д у р а включва о с в о б о ж д а в а н е на
транзверзалния карпален лигамент за намаляване на компресията
на п. medianus. Може да се направи о т к р и т о или по ендоскопски
начин.
К и н е з и т е р а п и я се прилага при наличие на ограничения и
мускулна слабост. Подборът на упражненията и
мобилизационните техники се прави на б а з а т а на данните о т
функционалната диагностика. Кинезитерапевтичната
програма включва;
мобилизация на з а с е г н а т и т е с т а в и ;
• масаж за подобряване на е л а с т и ч н о с т т а на цикатрикса;
• мануални т е х н и к и за подобряване на невродинамиката на
п. medianus;
с т р е ч и н з и упражнения з а засилване на з а с е г н а т и т е
мускули: функционални а к т и в н о с т и , различни х в а т о в е
(особено върхов хват) и др.
упражнения з а сила и издръжливост на мускулите на
раменния пояс, л а к ъ т н а т а с т а в а и с т а б и л и з а т о р и т е на
Кинезитерапия след открито освобождаване на карпалния

канал
От 1-я до 7-я ден след операцията;
• Стимулираме изпълнението на упражнения з а екстензия и
ф л е к с и я на к и т к а т а в б е з б о л е з н е н и граници и пълна
е к с т е н з и я и флексия на п р ъ с т и т е , в е д н а г а с л е д
операцията, в условията на с л е д о п е р а т и в н а т а превръзка;
П р и л а г а м е мануални т е х н и к и з а п о д о б р я в а н е на
невродинамиката на п. medianus по м е т о д и к а т а з а о с т р а
фаза на неврологичен проблем;
7-ми ден след операцията:
• Сваля се превръзката. Болният не т р я б в а да кисне р ъ к а т а
във вода, но може да си взима душ. Сваля се о р т е з а т а на
к и т к а т а , ако болният се чувства комфортно.
От 7-я до 14-я ден след операцията:
Разрешаваме на болния да използва р ъ к а т а в д е й н о с т и т е
о т ежедневния живот, доколкото б о л к а т а разрешава.
През първите две седмици след операцията:
• Свалят се конците.
• Включваме упражнения з а обем на движение и постепенно
засилване на мускулите.
З а ремоделиране на цикатрикса прилагаме масаж. При
у в е л и ч е н а ч у в с т в и т е л н о с т на ц и к а т р и к с а п р и л а г а м е
десензибилизираши техники, като използваме
първоначално лек н а т и с к и постепенно прогресираме към
значителен натиск при изпълнението им. Докосваме з о н а т а
с различна консистенция тъкани (памук, велур, вълна, велкро
и др.) и предмети.
• Прилагаме упражнения з а контрол на б о л к а т а и о т о к а .
От края на втората до четвъртата седмица след операцията:
• Прилагаме упражнения з а засилване на различни хватове,
упражнения с и на уреди, битови и трудови дейности.
КТ при фрактури В областта на китката и ръката 327
С т и м у л и р а м е болния д а изпълнява прецизни д е й н о с т и ,

с и л о в и д е й н о с т и и в р ъ щ а н е към т р у д о в а д е й н о с т , а к о
б о л к а т а позволява.
• Препоръчваме и з п о л з в а н е т о на ръкавици с мека подложка
при и з п ъ л н е н и е н а д е й н о с т и и з и с к в а щ и к о м п р е с и я в
о б л а с т т а на ц и к а т р и к с а .
• П р и л а г а м е мануални т е х н и к и з а п о д о б р я в а н е на
н е в р о д и н а м и к а т а н а п. m e d i a n u s по м е т о д и к а т а з а
хронична ф а з а на неврологичен проблем;
К и н е з и т е р а п и я с л е д е н д о с к о п с к о о с в о б о ж д а в а н е на
карпалния канал
От 1-я ден след операцията:
• С т и м у л и р а м е изпълнението на упражнения з а е к с т е н з и я и
ф л е к с и я на к и т к а т а в у с л о в и я т а на с л е д о п е р а т и в н а т а
превръзка;
От 2-я ден след операцията:
• Сваля с е превръзката. Болният не т р я б в а да кисне р ъ к а т а
в течности.
• С т и м у л и р а м е в к л ю ч в а н е т о на горния крайник в ДЕЖ,
доколкото позволява ч у в с т в и т е л н о с т т а на ръката.
• С в а л я т с е конците.
• Увеличава с е включването на р ъ к а т а в ДЕЖ, доколкото
позволява б о л к а т а .
• Наличието на болка в р адиал ната или улнарната ч а с т на
т р а н з в е р з а л н и я карпален л и г а м е н т може д а доведе до
дискомфорт и да забави връщането към нормална трудова
д е й н о с т до 6-10 седмици след операцията (Brotzman, S., 2000).
В т а з и връзка акцентираме на с р е д с т в а т а з а контрол на
болката в програмата.
н е в р о д и н а м и к а т а н а п. m e d i a n u s п ъ р в о н а ч а л н о по
м е т о д и к а т а з а о с т р а фаза, а по-късно з а хронична ф а з а
на неврологичен проблем;
С и н д р о м на у л н а р н и я канал (канал на G u y o n )
Етиология на симптомите
О т о к вследствие на дразнене или т р а в м а на п. ulnaris в канала
между o s hamatum и os pisiforme. Може д а се наблюдава след
продължителна компресия при дълго писане на ръка или наклон

на т я л о т о напред при опора върху екстензирана к и т к а , к а к т о
е при колоездене, повтарящи се движения за хващане (стискане)
с ч е т в ъ р т и и п е т и п р ъ с т , к а к т о е при плетене, з а т я г а н е на
възли или о т травма, к а т о падане върху улнарната с т р а н а на
ръката.
• болка и парестезия в улнарната ч а с т на д л а н т а и п р ъ с т и т е
в з о н а т а на п. ulnaris;
• с л а б о с т и а т р о ф и я на х и п о т е н а р н а т а мускулатура, mm.
interossei, улнарните два mm lumbricales, т . adductor pollicis,
дълбоката глава на т . flexor pollicis brevis деформация т и п
„полуграблива ръка";
повишен т о н у с на д ъ л г и т е флексори и е к с т е н з о р и на
п р ъ с т и т е на р ъ к а т а ;
• възможна намалена подвижност на os pisiforme.
Типични функционални ограничения/инвалидност:
• намалена сила на х в а т а ;
• намалени в ъ з м о ж н о с т и за изпълнение на п р о в о к и р а щ и т е
активности.
НеоператиВно лечение.
Принципно лечението е аналогично на т о в а при синдрома на
карпалния канал. За осигуряване на покой на к и т к а т а се използва
ортеза. За спане през н о щ т а о р т е з а т а обхваща и л а к ъ т н а т а става,
к а т о я п о д д ъ р ж а при 40° флексия. О т г л е д н а т о ч к а на
к и н е з и т е р а п и я т а а к ц е н т и р а м е на м о д и ф и ц и р а н е на
провокиращата с и м п т о м и т е а к т и в н о с т и обучаваме болния да
избягва компресия на улнарната с т р а н а на б а з а т а на д л а н т а ,
силови х в а т о в е и продължителна флексия на л а к ъ т н а т а с т а в а .
Подходящо е и п р и л а г а н е т о на меки подплънки за л а к ъ т н а т а
с т а в а при р а б о т а , з а и з б я г в а н е к о м п р е с и я т а на нерва в
к у б и т а л н и я канал при опора на л а к т и . К и т е з и т е р а п и я т а се
провежда успоредно с медикаментозно лечение, назначено о т
лекар. При неуспешно консервативно лечение с
п р о д ъ л ж и т е л н о с т над 3-6 месеца се препоръчва о п е р а т и в н о
лечение.
Оперативно лечение
След о с в о б о ж д а в а н е на улнарни я канал, к и т к а т а с е
имобилизира за 3-5 дни, след к о е т о започва к и н е з и т е р а п и я т а
с н е ж н и у п р а ж н е н и я з а обем на движение. М е т о д и к а т а на
К Т при фрактури в областта на к и т к а т а и ръката
329
кинезитерапия зависи о т хирургичната т е х н и к а и принципно е

а н а л о г и ч н а на м е т о д и к а т а след о п е р а т и в н о т о лечение на
синдрома на карпалния канал.
К и н е з и т е р а п и я след декомпресия на улнарния канал

О т 1-я до 7-я ден след операцията;
• Горният крайник е в о р т е з а поддържаща л а к ъ т н а т а с т а в а
при 90° флексия и неутрална позиция на предмишницата и
китката.
Стимулираме изпълнението на упражнения за раменната
с т а в а и п р ъ с т и т е , веднага след операцията в условията
на с л е д о п е р а т и в н а т а превръзка;
7-ми ден след операцията:
• Сваля се о р т е з а т а и се поставя лека компресивна превръзка
в о б л а с т т а на лакътя.
• С р е д с т в а за редуциране на о т о к а .
С т и м у л и р а м е и з п ъ л н е н и е т о на упражнения с помощ и
а к т и в н и упражнения за л а к ъ т н а т а с т а в а , предмишницата
и китката.
• Обучаваме болния да избягва р е п е т и т о р н и а к т и в н о с т и .
н е в р о д и н а м и к а т а на п. ulnaris по м е т о д и к а т а за о с т р а
фаза на неврологичен проблем;
• Свалят се к о н ц и т е .
Включваме упражнения за обем на движение. Акцентираме
на пълна флексия и е к с т е н з и я на л а к ъ т н а т а с т а в а ,
пронация и супинация на предмишницата.
Т е х н и к и з а р е м о д е л и р а н е и д е с е н з и б и л и з и р а н е на
цикатрикса.
Упражнения за к о н т р о л на б о л к а т а и о т о к а .
От края на втората до четвъртата седмица след операцията:
• В к л ю ч в а м е р е з и с т и в н и у п р а ж н е н и я з а м у с к у л и т е на
предмишницата, к и т к а т а и п р ъ с т и т е .
невродинамиката на n. ulnaris по м е т о д и к а т а за хронична
фаза на неврологичен проблем.
Шеста седмица след операцията:
• Разрешена е пълна двигателна а к т и в н о с т .
КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ФРАКТУРИ ЗАСЯГАЩИ ФУНКЦИЯТА НА

КИТКАТА И РЪКАТА
Всички счупвания на предмишницата з а с я г а т функцията на

к и т к а т а , к а т о при счупванията на проксималната и с р е д н а т а
т р е т а на к о с т и т е на предмишницата к и т к а т а с т р а д а главно
поради н а л о ж е н а т а имобилизация и поради м е к о т ъ к а н н а т а
увреда с ъ п ъ т с т в а щ а ф р а к т у р а т а . При счупвания в д и с т а л н а т а
т р е т а на к о с т и т е на предмишницата може да има и д и р е к т н о
засягане и на с а м а т а к и т к е н а с т а в а .
Ф р а к т у р а на радиуса на т и п и ч н о м я с т о (fractura radii in loco

tipico)
Клиника
Ф р а к т у р и т е на р а д и у с а на
Smrtn's
т и п и ч н о м я с т о б и в а т два вида: fracture
екстензионни на Colles и
флексионни на Smith (фиг. 5-31).
Ф р а к т у р н а т а линия минава на 2-
3 cm проксимално о т
радиокарпалната с т а в а . Повече
о т п о л о в и н а т а ф р а к т у р и на
радиуса на т и п и ч н о м я с т о се Golfes
fracture
с ъ ч е т а в а т с ф р а к т у р а на
стилоидния и з р а с т ъ к на улната.
Механизмът на т р а в м а т а при
е к с т е н з и о н н и я т и п на Colles е
п о - ч е с т о и н д и р е к т е н - падане Фиг. 5-31
върху д л а н н а т а п о в ъ р х н о с т на Ф р а к т у р и на радиуса на т и п и ч н о
р ъ к а т а при изправена л а к ъ т н а м я с т о според механизма на
увредата.
с т а в а , д о к а т о при флексионния
т и п ( к о й т о се среща рядко) е
падане върху д о р з а л н а т а повърхност на к и т к а т а .
Клинична картина
При неразместени фрактури се установява локална болка и
о т о к над радиокарпалната с т а в а .
Вклинените фрактури се х а р а к т е р и з и р а т със силна болка на
м я с т о т о на ф р а к т у р а т а и деформация о т д и с л о к а ц и я т а на
фрагментите.
При фрактури с дислокация на ф р а г м е н т и т е водещ с и м п т о м е
К Т п р и фрактури В областта на китката и ръката
болката u типичната
деформация под ф о р м а т а
на „Silver 1 о г к " ( с р е б ь р н а ,_/'ЧМу •
вилица). Пръстите и
д л а н т а с а о т к л о н е н и фиг.5-32
радиално U дорзално. При Типична дислокация на ф р а к т у р а т а на
палпация се у с т а н о в я в а радиуса на т и п и ч н о м я с т о .
дислокация на д и с т а л н и я
ф р а г м е н т дорзално, а на проксималния - воларно (фиг. 5-32).
Лечение
Консервативно - мануална репозиция и гипсова имобилизация
о т л а к ъ т я до метакарпо-фалангеалните с т а в и при лека флексия
и улнарна девиация на к и т к а т а за 3-4 седмици. П р ъ с т и т е и
п а л е ц ъ т се о с т а в я т с в о б о д н и и з а д в и ж е н и е п р е з
имобилизационния период. Вклинените фрактури при приемлива
позиция не се н а м е с т в а т , но също се и м о б и л и з и р а т за 2
седмици, за да се избегни случайно разместване.
О п е р а т и в н о лечение се прилага рядко при н е с т а б и л н и и
в ъ т р е с т а в н и ф р а к т у р и в д и с т а л н а т а ч а с т на радиуса. След
репозицията се прави перкутанна фиксация, метална остеосинтеза
с винтове, плаки или се поставя външен фиксатор. В зависимост
о т п о с т и г н а т а т а и н т р а о п е р а т и в н о с т а б и л н о с т се определя
н е о б х о д и м о с т т а и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на имобилизацията.
При к о н с е р в а т и в н о т о лечение на ф р а к т у р и т е в т а з и област,
к а к т о и при о п е р а т и в н о т о лечение съчетано с имобилизация,
кинезитерапията се прилага в два основни периода - имобилизационен
и следимобилизационен.
Задачи н а к и н е з и т е р а п и я т а :
• Подобряване на л о к а л н а т а т р о ф и к а .
Намаляване на б о л к а т а .
П р о ф и л а к т и к а на у с л о ж н е н и я т а , свързани със с а м а т а
ф р а к т у р а и с имобилизацията.
Средства на к и н е з и т е р а п и я т а :
• „Лечение с п о л о ж е н и е " ( о т т о ч н а позиция);
• О т т и ч а щ м а с а ж на м и ш н и ц а т а и п р ъ с т и т е на р ъ к а т а ;
• И з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и з а м у с к у л и т е под и м о б и л и з а ц и я т а ;
• У п р а ж н е н и я з а с в о б о д н и т е о т и м о б и л и з а ц и я т а с т а в и - раменна,
л а к ъ т н а с т а в а и с т а в и т е на п р ъ с т и т е .
У п р а ж н е н и я т а з а п р ъ с т и т е в к л ю ч в а т свободни а к т и в н и
движения за всички с т а в и на п р ъ с т и т е , к а т о се прави юмрук,
отвеждане и привеждане на пръстите, движения
п р о т и в о п о с т а в я щ и палеиа поотделно на всички п р ъ с т и и др.
И з в ъ р ш в а т се м н о г о к р а т н о в режима на деня, но без да се
провокира болка и без да се с т и г а до преумора. Упражненията
се и з п ъ л н я в а т о т о т т о ч н а изходна позииия - р ъ к а т а леко
п о в д и г н а т а спрямо т я л о т о . С оглед о п а с н о с т т а о т вто р ична
дислокация на ф р а г м е н т и т е избягваме максимални к о н т р а к ц и и
з а м у с к у л и т е е к с т е н з о р и на палеца и т . b r a c h i o r a d i a l i s .
Обучаваме болния как да включва травмирания горен крайник в
ДЕЖ, без да създава с т р е с в м я с т о т о на счупването.
Следимобилизационният период се разделя на два подпериода
- ранен и късен.
Р а н н и я т с л е д и м о б и л и з а ц и о н е н п е р и о д з а п о ч в а след
свалянето на имобилизацията и продължава около 2 - 4 седмици.
Обикновено в о б л а с т т а на к и т к а т а е налице о т о к , болка и
мускулен г а р д , к о и т о са о с н о в н и т е ф а к т о р и н а р у ш а в а щ и
с т а в н а т а п о д в и ж н о с т и мускулната функция. З а т о в а за да чите
през първите седмици на кинезитерапия са съобразени основно
с преодоляването на т е з и проблеми:
Основните задачи на кинезитерапията са:
• Намаляване на о т о к а .
• Намаляване на болката.
• Възстановяване на нормалния баланс на м у с к у л а т у р а т а .
• Възстановяване на обема на движение.
• Възстановяване на мускулната сила.
За преодоляване на следтравматичният о т о к и болка и
подобряване на трофиката в областта на китката и ръката
прилагаме:
• Преди п р о ц е д у р а т а по кинезитерапия - водолечение (при
т е м п е р а т у р а на в о д а т а 36-36.5°) и/или к р и о т е р а п и я .
П р и л о ж е н и е т о на п о д в о д н а г и м н а с т и к а намалява
р и г и д н о с т т а и подобрява комфорта.
• Приложението на лечебен масаж и в ч а с т н о с т лимфен дренаж
с т и м у л и р а т т р о ф и к а т а и редуцирането на болковия синдром.
• При и з р а з е н а болка и в ъ т р е с т а в е н излив препоръчваме
неколкократно в режима на деня лечение чрез положение, при
к о е т о с т а в а т а е при „ п о з и ц и я на п о к о й " и р ъ к а т а е
КТ при фрактури в областта на китката и ръката 333
повдигната спрямо т я л о т о „Позицията на покой" (позииия

на капсуло-лигаментарна релаксация на с т а в а т а ) е 20-35°
е к с т е н з и я и 10-15° улнарна девиация.
С а м а т а к и н е з и т е р а п е в т и ч н а процедура с е провежда о т
изходно положение на болния тилен лег или седеж при о т т о ч н а
изходна позиция з а горния крайник. Тя включва:
• В н и м а т е л н и к о н т р о л и р а н и пасивни движения по
ф и з и о л о г и ч н и т е оси на к и т к а т а в безболезнен обем -
флексия-екстензия, радиална-улнарна девиация.
Дозировката з а всяко движение е 1-2 мин., при бавен темп,
до прага на болката. На т о з и е т а п избягваме комбинирани
движения о т рода на циркумдукция.
• О т 2 - р а т а - 3 - т а п р о ц е д у р а п о с т е п е н н о включваме
контролирани активно-асистирани упражнения.
• Ритмични упражнения з а китка и пръсти в циркулаторен
режим на мускулна р а б о т а з а стимулиране на мускулната
помпа.
За преодоляване на рефлекторния болкови мускулен гард и
възстановяване на контрола върху мускулното действие прилагаме:
• Минимални и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и о т б е з б о л е з н е н а
позиция. П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на к о н т р а к ц и я т а е 5-6 сек.
с минимална сила и без провокиране на болка, последвана
о т 5-6 сек. релаксация. Прилагаме ги при различна позиция
на с т а в а т а и с п а з в а м е п р и н ц и п и т е на а н а л и т и ч н а т а
г и м н а с т и к а . При в ъ з с т а н о в я в а н е т о на ф у н к ц и я т а на
м у с к у л и т е д в и г а т е л и на к и т к а т а е подходящо д а с е
използват аналитичните т е с т о в и позиции о т мануалното
мускулно т е с т у в а н е , к а к т о з а изометричните упражнения
срещу минимално водещо мануално съпротивление, т а к а и
о б л е к ч е н и т е изходни позиции з а оценка 2 по ММТ, при
елиминирана г р а в и т а ц и я , к о и т о с ъ з д а в а т о п т и м а л н и
условия з а аналитично включване на всеки о т мускулите
д в и г а т е л и на к и т к а т а . Освен упражненията с помощ о т
с т р а н а на т е р а п е в т а , п р и л а г а м е и упражнения и
автопомощ.
• П о с т и з о м е т р и ч н а релаксация з а ф л е к с о р и т е и
е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и п р ъ с т и т е , без провокиране
на болка и без стречинг във ф а з а т а на релаксацията. При
необходимост съчетаваме и з о м е т р и ч н а т а контракция на
мускула с тракция на с т а в а т а .
За възстановяване на функцията на раменната, лакътната става

и ставите на пръстите на засегнатия крайник прилагаме:
• Свободни активни упражнения в пълен обем и упражнения срещу
съпротивление з а раменната, л а к ъ т н а т а с т а в а и с т а в и т е на
п р ъ с т и т е , к а т о обучаваме болния как да щади к и т к а т а ,
съобразно с противопоказаните движения и упражнения в т о з и
период.
• Практическият ни о п и т сочи, че при т е з и счупвания ч е с т о
се ограничава значително и обема на движение в с т а в и т е
на п р ъ с т и т е на р ъ к а т а . З а в ъ з с т а н о в я в а н е на
а р т р о к и н е м а т и к а т а и н о р м а л н а т а им п о д в и ж н о с т
прилагаме ставно-мобилизационни техники з а всички с т а в и
на п р ъ с т и т е и палеца. Дозировка III-IV с т е п е н (no Maitland)
до лек дискомфорт, без провокиране на болка.
Прогрес
Функционалното състояние на т р а в м и р а н а т а ч а с т се променя
след първите 4-5 процедури по кинезитерапия. Б о л к а т а и о т о к ъ т
н а м а л я в а т , увеличава с е в ъ з м о ж н и я т обем на движение в
с т а в а т а . Капсулният модел на ограничение се демонстрира с
е д н а к в о о г р а н и ч е н и флексия и е к с т е н з и я . При пасивно
изследване болният изпитва болка след достигане на тъканно
съпротивление, к о е т о е белег з а преминаване към умерено-
п р о т е к т и в н а кинезитерапия.
П е р с и с т и р а ограниченият обем на движение в с т а в и т е на
к и т к а т а , к о й т о обикновено е свързан с формираните по време на
имобилизацията контрактури и сраствания. При изследване на
с т а в и т е на к и т к а т а чрез пасивни движения с допълнителен
н а т и с к (при норма) крайният у с е т е плътен в посока флексия и
е к с т е н з и я и т в ъ р д в посока радиална и улнарна девиация. Ако
при и з с л е д в а н е т о с пасивни движения с в н и м а т е л е н
допълнителен н а т и с к у стано в им т в ъ р д к о с т е н краен у с е т ,
преди д о с т и г а н е на ф и з и о л о г и ч н и т е граници на с т а в н а
подвижност, т о в а е белег з а наличие на к о с т н а контрактура,
с в ъ р з а н а с д е ф о р м а ц и я при к о с т н о т о с р а с т в а н е , к о я т о
ограничава с ъ о т в е т н о т о движение. В т е з и случаи не т р я б в а
д а правим о п и т и з а увеличаване на движението, к о и т о биха
довели до хипермобилност и нестабил но ст на съседните с т а в н и
сегменти, а т р я б в а да насочим болния з а консултация с лекар-
т р а в м а т о л о г . Според Д. Денди, Д. Egyapgc (2005) много о т
335
п а ц и е н т и т е в ъ з с т а н о в я в а т добра функция въпреки наличието

на изразена деформация при з а р а с т в а н е т о на т е з и счупвания.
Прилаганите кинезитерапевтични средства се разширяват с
подобряването на функционалното състояние.
За Възстановяване на нормалната артрокинематика, преодоляване
на мекотъканните контрактури и увеличаване на обема на движение в
ставите на китката прилагаме:
• мануални ставно-мобилизационни техники за медио-карпалната,
радио-карпалната и дисталната радио-улнарна с т а в а - тракция
и при наличие на добър калус плъзгащи движения (1-11 с т е п е н ,
без т ъ к а н н о съпротивление). П о с о к и т е на мобилизация
улесняващи с ъ о т в е т н о т о физиологично движение са
о п и с а н и в р а з д е л а з а в ъ з с т а н о в я в а н е на с т а в н а т а
п о д в и ж н о с т , след т р а в м и и п о с т и м о б и л и з а ц и о н н и
к о н т р а к т у р и в т а з и област. Към края на периода, при липса
на в ъ т р е с т а в н а болка или болка в м я с т о т о на счупването
и при наличие на клинични и р е н т г е н о л о г и ч н и данни з а
с т а б и л е н калус, прилагаме пасивни осцилации в края на
възможния обем на движение (III-IV с т е п е н по Maitland).
С ъ о б р а з я в а м е се с р е а к ц и я т а на болния и п р и л а г а м е
т е х н и к и т е до лек дискомфорт, без провокиране на болка.
При в ъ т р е с т а в н и с ч у п в а н и я и при нестабилно
к а л у с о о б р а з у в а н е или и з р а з е н а о с т е о п о р о з а , с ч и т а м е
п р о т и в о п о к а з а н и п л ъ з г а щ и т е аксесорни движения.
• П р е м и н а в а м е о т а к т и в н и - а с и с т и р а н и към а к т и в н и упражнения.
Първоначално прилагаме а к т и в н и упражнения о т облекчено
и з х о д н о п о л о ж е н и е ( р ъ к а т а с е п л ъ з г а върху г л а д к а п о в ъ р х н о с т )
и по-късно п р е м и н а в а м е към свободни а к т и в н и упражнения.
Редуваме а н а л и т и ч н и упражнения з а всеки мускул на к и т к а т а и
п р ъ с т и т е п о о т д е л н о в безболезнен обем на движение.
Съчетаваме а н а л и т и ч н и т е упражнения с лека тракция.
Съобразяваме се с принципа за разсеяност на
н а т о в а р в а н е т о , к а т о редуваме с п е ц и а л н и т е упражнения с
упражнения з а лакътната и раменната с т а в а на
т р а в м и р а н и я крайник и упражнения з а здравия с и м е т р и ч е н
крайник.
• Прилагаме т е х н и к и з а релаксация и в н и м а т е л е н с т р е ч и н г н а
м у с к у л и т е ( в ж г л . 5-4), к а т о в и н а г и с е с ъ о б р а з я в а м е п р и
д о з и р о в к а т а и м със с т е п е н т а на калусообразуване.
• П р е п о р ъ ч в а м е н я к о л к о п ъ т и дневно, в р а м к и т е на 10-15
м и н у т и , п а ц и е н т ъ т да изпълнява подбрани о т нас
у п р а ж н е н и я , с л е д к а т о с м е с е у б е д и л и , че у м е е д а г и
и з в ъ р ш в а правилно.
За преодоляване на мускулния дисбаланс и Възстановяване на
мускулната функция наред с р е л а к с а ц и я т а на м у с к у л и т е с повишен
т о н у с а к ц е н т и р а м е на з а с и л в а н е т о на о т с л а б е н и т е мускули.
Изследваме е л а с т и ч н о с т т а и баланса на м у с к у л и т е д в и г а т е л и на
к и т к а т а и п р ъ с т и т е . С к л о н н о с т към повишаване на т о н у с а и
скъсяване и м а т м у с к у л и т е флексори. Първоначално р а б о т и м з а
релаксация и е л а с т и ч н о с т на т е з и мускули. Прилагаме т е х н и к и т е
з а с т р е ч и н г м н о г о внимателно, заидото след и м о б и л и з а ц и я т а е
намалена е л а с т и ч н о с т т а на с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н н и т е с т р у к т у р и .
При норма с и л а т а на м у с к у л и т е е к с т е н з о р и е 50% о т с и л а т а
на ф л е к с о р и т е на к и т к а т а . За в ъ з с та н о в яв а не на м у с к у л н а т а
сила на о т с л а б е н и т е мускули прилагаме р е з и с т и в н и
И з о м е т р и ч н а т а т р е н и р о в к а на м у с к у л и т е е к с т е н з о р и на
к и т к а т а правим при т р и позиции - пълна флексия на
к и т к а т а , при н е у т р а л н а позиция и при пълна е к с т е н з и я при
д о з и р о в к а на и з о м е т р и ч н а т а к о н т р а к ц и я 10 sec, 30 п ъ т и
дневно.
В к л ю ч в а н е т о на и з о т о н и ч н и у п р а ж н е н и я с р е ш у
с ъ п р о т и в л е н и е е подходяидо след о т з в у ч а в а н е на б о л к а т а ,
п о с т и г а н е на около 50% о т обема на движение, наличие на
а к с е с о р н и движения в с т а в и т е , макар и в ограничен обем,
м у с к у л н а т а с и л а над о ц е н к а 3 по ММТ. Първоначално
прилагаме а н а л и т и ч н и упражнения срешу мануално
съпротивление при о т в о р е н а к и н е т и ч н а верига.
Д о з и р о в к а т а е о т 8-10 п о в т о р е н и я , в 2-3 с е р и и с ъ с ,
субмаксимално съпротивление.
• Прогресираме към упражнения срешу съпротивление о т уреди.
К о г а т о б о л н и я т м о ж е да изпълнява с в о б о д н и т е и з о м е т р и ч н и
у п р а ж н е н и я б е з б о л к а в м я с т о т о на с ч у п в а н е т о , и м а м е
в ъ з с т а н о в е н 50% о т обема на движение в к и т к а т а и с т а б и л е н
калус, п р и л а г а м е и з о м е т р и ч н и упражнения с т е ж е с т , при
с ъ ш и т е изходни позиции, к а т о започваме о т 0,5 kg. П о с т е п е н н о
п р е м и н а в а м е към д и н а м и ч н а т р е н и р о в к а с е л а с т и ч н а л е н т а
или с т е ж е с т 1-2 kg, 20 п ъ т и дневно. Обучаваме п а ц и е н т а д а
КТ при ф рактур и в областта на китката и ръката 337
фиксира мануално д и с т а л н а т а ч а с т на предмишницата з а

намаляване на с т р е с а в м я с т о т о на счупването.
При установена с л а б о с т на мускулите флексори на китката
работим по аналогичен начин за възстановяване на силата им.
Прогресираме към упражнения при затворена кинетична
верига (с опора на дланта).
• Ефективно е и приложението на ритмична стабилизация за
флексори и екстензори на китката при различни безболезнени
позиции о т възможния обем на движение. Продължителността
на контракциите първоначално е 5-6 сек. и постепенно с е
намалява с оглед по-бързата смяна на а н т а г о н и с т и т е и
подобряването на стабилизиращата им функция.
Обучаваме болния да следи а к т и в н о с т т а си и да наблюдава за
б е л е з и т е з а прекомерно натоварване и как д а модифицира
у п р а ж н е н и я т а з а д а редуцира с т р е с а върху все о щ е
н е у к р е п н а л и т е меки тъкани и с т а в и . К о г а т о д в и ж е н и е т о
провокира болка в с т а в а т а прилагаме м у л т и а н г у л а р н и
и з о м е т р и ч н и упражнения, при д о з и р о в к а не провокираща
симптоматика.
В края на периода с е включват упражнения с и на уреди (малка
гумена топка, бухалка, еластична л е н т а , т е ж е с т и и др.) з а
координация и различни видове х в а т , к о и т о с е изпълняват
е д н о в р е м е н н о в м н о г о с т а в и о т к и н е т и ч н а т а верига.
Усъвършенстват с е упражненията свързани с ДЕЖ.

Периодът започва 3-4 седмици след свалянето на имобилизацията
и продължава до максималното функционално възстановяване на
пациента.
Ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е на т р а в м и р а н а т а ч а с т с е
характеризира с леко ограничен обем на движение в с т а в и т е на
китката, намалена мускулна сила, координация, издръжливост и
р а б о т о с п о с о б н о с т . Налице с а клинични и рентгенологични
данни з а наличие на стабилно костно срастване.
З а д а ч и т е , с р е д с т в а т а и м е т о д и к а т а на кинезитерапия с а
описани при минимално п р о т е к т и в н а т а фаза на функционално
възстановяване (вж гл. 5-4). Упражнения з а сила на з а х в а т а ,
трудотерапия и опора с т е ж е с т т а на т я л о т о на дланта или
дейности включващи резки и силови движения с е препоръчват
около 2-2,5 месеца след фрактурата.
Усложнения
П о - ч е с т о с р е щ а н и т е усложнения след т о в а счупване са:
• С р а с т в а н е с дислокация, ограничаваща функцията;
• Синдром на Sudeck;
• Рамо-ръка синдром;
• Увреда на п. medianus (синдром на карпалния канал);
• Руптура на сухожилието на т . extensor pollicis longus.
С р а с т в а н е т о с дислокация се среща ч е с т о . Много пациенти
в ъ з с т а н о в я в а т добра функция въпреки наличието на изразена
и загрозяваща деформация (Денди Д., Egyapgc Д., 2005).
О с н о в н и т е с и м п т о м и при рефлексната симпатикова дистрофия
(синдрома на Sudeck) са п е р с и с т и р а щ о т о к , о с т р а болка,
в к о ч а н е н о с т , лъскава и синкава кожа и по-късно се появяват
р е н т г е н о л о г и ч н и данни за наличие на п е т н и с т а о сте о по р о за .
П р и ч и н а т а е н а р у щ е н и е на с е т и в н а т а и в е г е т а т и в н а т а
инервация на к о с т т а и кръвоносните съдове. Това състо яние
се развива п о - ч е с т о ако п а ц и е н т ъ т не движи п р ъ с т и т е през
имобилизационния период, правени са м н о г о к р а т н и репозиции
или г и п с о в а т а имобилизация п р и т и с к а р ъ к а т а , пречи на
т р о ф и к а т а и създава з н а ч и т е л е н д и с к о м ф о р т на болния.
П р о т и в о п о к а з а н и при с и н д р о м а на S u d e c k са т о п л и н н и
процедури, редресиращи упражнения, провокиране на болка и
локален масаж. Понякога т о в а състояние обхваща и раменната
с т а в а и т о г а в а се нарича „рамо-ръка синдром". Л е ч е н и е т о е
т р у д н о и продължително и изисква специализирана
к и н е з и т е р а п и я з а п о д д ъ р ж а н е на а к т и в н а т а функция на
к и т к а т а , п р ъ с т и т е и горния крайник к а т о цяло.
Увреда на п. medianus. Н е р в ъ т пресича т о ч н о м я с т о т о на
ф р а к т у р а т а на Colles и може да бъде п р и т и с н а т о т к о с т н и т е
ф р а г м е н т и , о т о к а и х е м а т о м а около него. С и м п т о м и т е
с в ъ р з а н и с у в р е д а т а му о б и к н о в е н о о т з в у ч а в а т д о
з а р а с т в а н е т о на ф р а к т у р а т а , но п о н я к о г а се н а л а г а
декомпресия. Н а ш и я т о п и т в ки нези терапи ята след счупвания
на р а д и у с а на т и п и ч н о м я с т о , сочи добри р е з у л т а т и о т
п р и л о ж е н и е т о на мануални т е х н и к и з а п о д о б р я в а н е на
н е в р о д и н а м и к а т а с п р о ф и л а к т и ч н а и л е ч е б н а цел (Е.
Д и м и т р о в а , 2003, 2004).
Руптура на сухожилието на т. extensor pollicis longus.
Сухожилието на мускула пресича ф р а к т у р н о т о м я с т о по гърба
на к и т к а т а и може да се увреди при движение върху о с т р и я ръб
339
К Т п р и ф р а к т у р и В областта на к и т к а т а и ръката
на с ч у п е н а т а к о с т . Това у с л о ж н е н и е се наблюдава и при

минимално разместване и е свързано с исхемия на сухожилието
в т а з и з о н а . А к о б о л н и я т не м о ж е да и з в ъ р ш в а а к т и в н а
екс т ен з и я в интерфалангеалната с т а в а на палеца при запазен
пасивен обем на движение, т о в а означава че с у х о ж и л и е т о е
скъсано и т р я б в а да се зашие, а след т о в а да се приложи
кинезитерапия за възстановяването на функцията на мускула.
Ф р а к т у р и на м е т а к а р п а л н и т е к о с т и и ф а л а н г и т е (fractura
ossis metacarpi et digiti)
Видове фрактури
В з а в и с и м о с т о т с т а б и л н о с т т а ф р а к т у р и т е б и в а т два вида;
• С т а б и л н и - непълни или вклинени, без или с незначително
р а з м е с т в а н е . С т а б и л н и са т е з и счупвания, к о и т о не се
р а з м е с т в а т при движения па п р ъ с т и т е .
Нестабилни - разместени. Нестабилни са т е з и счупвания,
к о и т о се р а з м е с т в а т в неприемлива с т е п е н при движения
на п р ъ с т и т е . Въпреки че ч а с т о т н е с т а б и л н и т е счупвания
след з а к р и т а репозиция м о г а т да б ъ д а т п р е в ъ р н а т и в
с т а б и л н и е т р у д н о да се предвиди, до каква с т е п е н ше
з а п а з я т с т а б и л н о с т т а си при ранни движения. Поради
т о в а след репозицията т е п о д л е ж а т на стабилизация за
осигуряване на необходимия покой за к о с т н о срастване.
В з а в и с и м о с т о т т о в а дали з а с я г а т с т а в а с ч у п в а н и я т а
биват:
Извънставни;
Вътреставни
(фиг. 5-33).
И з в ъ н с т а в н и т е
счупвания са по-
благоприятни по
отношение на Вьтреставна (интраартикуларна) фрактура на ПИС с
ф у н к ц и о н а л н о т о изтръгната воларна плочка.
възстановяване. При
в ъ т р е с т а в н и т е счупвания ч е с т о се налага оперативно лечение
и метална о с т е о с и н т е з а .
Лечение (Ив. Матев, Cm. Банков, 1977)
• Функционално - лечение с движение, при к о е т о п р ъ с т и т е се
о с т а в я т свободни или се прикрепват към съседния здрав
п р ъ с т с залепваща л е н т а
(прийом на Морестин). По т о з и
начин се лекуват всички
стабилни счупвания (фиг. 5-34).
Репозиция и външна
имобилизация с шини
(алуминиеви, п л а с т м а с о в и ) или
г и п с з а 3-4 с е д м и ц и . По т о з и
начин се л е к у в а т п о в е ч е т о о т
н е с т а б и л н и т е счупвания (фиг. 5-
Фиг. 5 - 3 4 . 35).
Функционално лечение - болният пръст се
прикрепва към съседния здрав пръст със Репозиция и метална
залепваща лента и се движи заедно с него о с т е о с и н т е з а (Киршнерови игли,
(прийом на Морестин).
плаки и др.) По т о з и начин се
лекуват о т к р и т и т е
счупвания и някои о т
н е с т а б и л н и т е
з а к р и т и счупвания.
С т а б и л н а т а метална
о с т е о с и н т е з а дава
възможност за ранни
Фиг.5-35. движения в с т а в и т е
Гипсова имобилизация за ставите на китката, карпо- на з а с е г н а т и я п р ъ с т .
метакарпална и метакарпо-фалангеална става на палеца
Ф р а к т у р и на метакарпалните к о с т и
Неразместените фрактури на м е т а к а р п а л н и т е к о с т и с а
с т а б и л н и и се л е к у в а т с имобилизация при функционална
позиция ( к и т к а при 30-60° екстензия, МФС при 70° и ИФС при 0-
10° флексия). При т а з и позиция л и г а м е н т и т е на к и т к а т а и
п р ъ с т и т е с а при максимална т е н з и я , з а п р о ф и л а к т и к а на
контрактурите.
Разместените транзверзални счупвания на м е т а к а р п а л н и т е
к о с т и , с л е д з а к р и т а р е п о з и ц и я се л е к у в а т к а к т о
н е р а з м е с т е н и т е ф р а к т у р и (фиг. 5-36). Р е н г е н о л о г и ч н о с е
к о н т р о л и р а дали се е запазило приемливо с к е л е т н о алиниране
на ф р а г м е н т и т е .
Н е с т а б и л н и т е ф р а к т у р и на м е т а к а р п а л н и т е к о с т и с е
л е к у в а т о п е р а т и в н о с м е т а л н а о с т е о с и н т е з а (Киршнерови
игли, винтове, плаки).
341
О т с ч у п в а н и я т а на
метакарпалните
к о с т и най-чести са
счупванията на
п е т а т а метакарпална
кост. Съществуват
т р и вида ф р а к т у р и :
фрактури на ш и й к а т а ,
коси фрактури и
напречни р а з д р о б е н и
фрактури.
Фрактури на
3 б ш и й к а т а на п е т а т а
\
Фиг. 5 - 3 6 . метакарпална к о с т се
Трансверзална фрактура на l-ва метакарпална кост (а) и ПОЛучават При удар С
гипсова имобилизация при лечението и (6).
юмрук. Ф р а к т у р а т а
причинява флексионна
и р о т а ц и о н н а деформация. При р е п о з и ц и я т а се к о р и г и р а
р о т а ц и я т а и м а л к и я т п р ъ с т се прикрепва към безименния с
е л а с т и ч н а превръзка. С т и м у л и р а т се р а н н и т е флексионни
движения на п р ъ с т и т е .
К о с и т е фрактури на диафизата на к о с т т а се получават при
задържане и извиване на малкия пръст. Получава си ротационна
деформация, к о я т о т рябва да се коригира и репозицията да се
задържи чрез прикрепване на малкия п р ъ с т към безименния.
Р а з д р о б е н и т е ф р а к т у р и на п е т а т а м е т а к а р п а л н а к о с т се
п о л у ч а в а т при с т р а н и ч н и удари с р е щ у ръба на р ъ к а т а .
Счупването следва да се намести и малкият п р ъ с т се прикрепва
към безименния. Гипсова шиничка може да се постави о т с т р а н и
на р ъ к а т а з а п р е д п а з в а н е на м я с т о т о на с ч у п в а н е т о о т
допълнителна т р а в м а .
Т и п и ч н о с ч у п в а н е на п ъ р в а т а м е т а к а р п а л н а к о с т е
фрактурата н а Bennett (фиг. 5-37). При нея ф р а к т у р н а т а линия
навлиза в карпо-метакарпалната с т а в а . Получава се при удар
с юмрук, ф р а к т у р а т а е нестабилна т ъ й к а т о проксималният
ф р а г м е н т се с ъ с т о и о т малък триъгълен с е г м е н т , прикрепен
към os trapezium, ф р а к т у р н а т а линия е коса и за д и с т а л н и я
с е г м е н т се п р и к р е п в а т мускули (главно т . abductor pollicis
longus), к о и т о и з д ъ р п в а т палеца проксимално. Л е ч е н и е т о
включва репозиция на
ф р а к т у р а т а и фиксиране ч р е з
п е р к у т а н н о заизляне или д р у г а
метална о с т е о с и н т е з а .
Неразместените фрактури
т и п Bennett се имобилизират за
около 6 седмици до к л и н и ч н о т о
им с р а с т в а н е . Б о л н и я т н о с и
снимаема шина между
процедурите по кинезитерапия и
през н о щ т а з а още 2 седмици.
При п е р с и с т и р а щ а сублуксация
Фиг. 5 - 3 7 на с т а в а т а се налага перкутанно
Фрактура на Bennett
заигляне и имобилизация за
о к о л о 6 с е д м и ц и , след к о е т о
в ъ з с т а н о в я в а н е т о е к а к т о при н е р а з м е с т е н и т е счупвания.
Ф р а к т у р и т е т и п Rolando ( и н т р а а р т и к у л а р н и счупвания на
б а з а т а на първа м е т а к а р п а л н а к о с т - Т-образно кондиларно
с ч у п в а н е ) с а с л о ш а п р о г н о з а . Ч е с т о при т я х се н а л а г а
оперативно лечение и метална о с т е о с и н т е з а . Имобилизацията
е около 6 седмици.
Напречните счупвания на първата метакарпална к о с т след
репозиция се и м о б и л и з и р а т с гипсова превръзка обхващаща
гривнената, карпо-метакарпалната и метакарпо-
фалангеалната с т а в и .
Фрактури на основните и средните фаланги

Ф а л а н г и т е най-често получават фрактури под д е й с т в и е т о
на у с у к в а щ и или а н г у л и р а щ и сили. А н г у л а ц и я т а л е с н о с е
коригира при репозицията, но р о т а ц и о н н и т е деформации при
спираловидните фрактури са по-трудни за корекция.
Л е ч е н и е т о включва прикрепване на у в р е д е н и я т п р ъ с т към
с ъ с е д е н з д р а в з а п о д д ъ р ж а н е на п р а в и л н а т а п о з и ц и я на
ф р а г м е н т и т е по о т н о ш е н и е на р о т а ц и я т а .
Н е р а з м е с т е н и т е екстраартикуларни счупвания на фалангите
се л е к у в а т с подобна на г о р е о п и с а н а т а имобилизация, к о я т о
обхваща п р ъ с т и т е до д и с т а л н и т е им фаланги, за да поддържа
при с ч у п в а н е т о функционално положение. При н е с т а б и л н и т е
счупвания имобилизацията е за 3-4 седмици, к а т о МФС са при
70-80° флексия и ИФС са при 20° флексия. Калусът се позитивира
343
р е н г л г е н о л о г и ч н о след 2 месеца. У п р а ж н е н и я т а за обем на

движение з а п о ч в а т през първите 3 седмици.
При ч а с т о т случаите се налага закрита репозиция и перкутанна
фиксация с Киршнерови игли или о т к р и т а репозиция и вътрешна
фиксация. С т а б и л н а т а метална о с т е о с и н т е з а позволява ранни
движения за поддържане и възстановяване на обема на движение.
Ф р а к т у р и н а д и с т а л н и т е фаланги
Стабилни (по-често) - лечение с движение о т 1-я ден.
Нестабилни - имобилизация за 20 дни (ПИС при 30° флексия и
ДИС при 30 флексия). Калусът се позитивира рентгенологично
след 3-4 месеца. Р а н н и т е движения са важни в процеса на
функционално възстановяване.
Раздробените счупвания на фалангите, особено т е з и засягащи
диафизарни с е г м е н т и с плътен кортикалис з а р а с т в а т по-бавно
и при т я х се налага фиксация (с Киршнерови игли и шина) за
Разместени вьтреставни счупвания. П о - ч е с т а е д о р з а л н а т а
дислокация на фрактурите в ПИС, о т к о л к о т о воларната дислокация.
А к о е з а с е г н а т а п о - м а л к о о т 50% о т а р т и к у л и р а щ а т а
повърхност, счупванията обикновено са стабилни след з а к р и т а
репозиция и имобилизация при флексия.
А к о е з а с е г н а т а повече о т 50% о т а р т и к у л и р а щ а т а
повърхност, счупванията са нестабилни даже при флексия и се
налага о п е р а т и в н о лечение. Ф л е к с и о н н и т е к о н т р а к т у р и с а
ч е с т о срещани при т е з и счупвания.
Спецификата при възстановяването на функцията на ръката се
обуславя о т следните ф а к т и (Ив. Матев, Cm. Банков, 1977);
Огромен дял о т д в и г а т е л н а т а д е й н о с т на човека се пада
на горния крайник и специално на ръката. Домашният б и т ,
самообслужването и цялото ни ежедневие са немислими без
у ч а с т и е т о на ръката.
Ръката е познавателен орган. О т осезанието на п р ъ с т и т е
се получава н а й - т о ч н а информация з а форма, обем,
консистенция, т е м п е р а т у р а и др. С нейна помощ, к а к т о и
чрез з р е н и е т о и слуха се и з г р а ж д а п р е д с т а в а т а з а
околния с в я т .
• Тя е изразно с р е д с т в о на вътрешния мир на човека - чрез
жестове, в ъ з м о ж н о с т т а за писане и др.
Р ъ к а т а е в състояние да изпълни всички т е з и сложни и

многостранни дейности благодарение на редките качества,
к о и т о п р и т е ж а в а : висока ч у в с т в и т е л н о с т , б о г а т и
двигателни възможности със значителна сила на захващане,
координация и финес, осъществявани на б а з а т а на съвършена
нервно-мускулна регулация.
З а успешното реализиране на ц е л т а на кинезитерапията при
функционалното възстановяване след т р а в м а т и ч н и увреди е
необходимо д а се в ъ з с т а н о в я т максимално всички т е з и нейни
функции.
При консервативното лечение на фрактурите на метакарпалните
кости и фалангите, както и при оперативното лечение съчетано с
имобилизация, к и н е з и т е р а п и я т а с е прилага в д в а основни
периода - имобилизационен и следимобилизационен.
Функционалното лечение и с т а б и л н а т а м е т а л н а
о с т е о с и н т е з а п о з в о л я в а т ранни движения з а поддържане и
възстановяване на обема на движение в с т а в и т е на п р ъ с т и т е .
В с л у ч а и т е , в к о и т о с е налага имобилизация т е н д е н ц и я т а е
към максимално кратък срок и ч е с т о се прилага о т н о с и т е л н а
и м о б и л и з а ц и я - с н е м а н е на о р т е з а т а з а п р о в е ж д а н е на
контролирана кинезитерапия, след к о е т о о т н о в о се поставя.
П о к а з а н и я т а и п р о т и в о п о к а з а н и я т а при п р о в е ж д а н е т о на
процедурите се уточняват о т лекаря-травматолог и
кинезитерапевта.
Според о б щ а т а методика з а д а ч и т е на кинезитерапията през
т о з и период с а свързани с:
• Подобряване на локалната трофика и редуциране на болката.
Стимулиране на калусообразуването.
П о д д ъ р ж а н е на п о д в и ж н о с т т а на с в о б о д н и т е о т
имобилизация с т а в и и профилактика на усложненията.
• Поддържане на хлъзгащия механизъм на сухожилията на
пръстите.
• Обучение в безопасно включване на р ъ к а т а в ДЕЖ.
З а редуциране на о т о к а през първите 24-28 часа р ъ к а т а с е
поддържа в о т т о ч н а позиция, прилага се о т т и ч а щ масаж на
свободните о т имобилизация части (мишницата, предмишницата и
п р ъ с т и т е на ръката).
К Т п р и фрактури в областта на китката и ръката
345
За п о д д ъ р ж а н е на ф у н к ц и и т е на р ъ к а т а се п р и л а г а т
и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и за м у с к у л и т е под имобилизацията
(след анализ на изключване на м у с к у л и т е , к о и т о м о г а т да
д о в е д а т до в т о р и ч н а дислокация на ф р а г м е н т и т е ) и упражнения
за с в о б о д н и т е о т имобилизацията с т а в и - раменна, л а к ъ т н а
с т а в а , гривнена (ако е свободна) и с т а в и т е на п р ъ с т и т е (ако
са свободни о т имобилизация).
При неразместени фрактури на първа метакарпална кост т и п
Bennett се прилага имобилизация за около 6 седмици до клиничното
им срастване, след к о е т о болният носи снимаема шина между
процедурите по кинезитерапия и през н о щ т а за още 2 седмици.
С оглед н е с т а б и л н о с т т а на счупването през имобилизационния
период се и з б я г в а т контракции на т . abductor pollicis longus.
Неразместените фрактури на останалите метакарпални кости
са с т а б и л н и и се л е к у в а т с имобилизация при функционална
позиция. Съществена ч а с т о т лечението са разрешените ранни
движения на ПИС u Д И С (лечение с движение). Д в и ж е н и я т а
п р е д п а з в а т с у х о ж и л и я т а о т с р а с т в а н и я в о б л а с т т а на
с ч у п в а н е т о и о с и г у р я в а т к о н т р о л на о т о к а . Д о р з а л н о
л о н г е т а т а о б х в а щ а з о н а т а о т п р о к с и м а л н а т а ч а с т на
предмишницата до д и с т а л н и т а фаланга на з а с е г н а т и я п р ъ с т
и един съседен п р ъ с т , а воларно обхваща п р о к с и м а л н и т е
фаланги, т а к а че позволява а к т и в н а флексия и екстензия в ПИС
и Д И С в е д н а г а след с ч у п в а н е т о и п р е з целия период на
имобилизация (25-30 дни).
След о п е р а т и в н о т о лечение и м е т а л н а т а фиксация на
нестабилните фрактури на метакарпалните кости се п р и л а г а т
същите принципи на кинезитерапията.
Р а н н и т е д в и ж е н и я с а в а ж н а ч а с т и о т л е ч е н и е т о на
фрактурите на фалангите. При т я х к о с т н и т е ф р а г м е н т и
обикновено з а р а с т в а т здраво един към друг, но най-важната
грижа на т е р а п е в т ъ т е запазването на нормалното движение
между сухожилието и к о с т т а .
При функционалното лечение на с т а б и л н и т е с ч у п в а н и я
прилагаме движения о т 1-я ден след ф р а к т у р а т а , в условията
на фиксиран т р а в м и р а н за здрав п р ъ с т , за поддържане на
п р а в и л н а т а п о з и ц и я на ф р а г м е н т и т е по о т н о ш е н и е на
ротацията.
При неразместените екстраартикуларни счупвания въпреки
к ъ с н о т о р е н т г е н о л о г и ч н о позитивиране на калуса (2 месеца
след счупването), упражненията за обем на движение з а п о ч в а т

през първите 3 седмици.
При раздробените счупвания на фалангите се прави фиксация
(с К и р ш н е р о в и и г л и и шина) з а о к о л о 6 с е д м и ц и .
К и н е з и т е р а п и я т а започва о т първите дни:
0-4 седмииа
• П р и л а г а т се упражнения за обем на движение преди махането
на Киршнеровите игли, к а т о к и н е з и т е р а п е в т ъ т стабилизира
мануално м я с т о т о на счупването, за да не се създава с т р е с и
да не се нарушава процеса на калусообразуване.
• Следи се за п р о ф и л а к т и к а т а на флексионните к о н т р а к т у р и
на ПИС, к а т о за ц е л т а позицията на имобилизацията им е
п о ч т и при неутрално положение.
4-6 седмииа
Включват се в п р о г р а м а т а :
• А к т и в н и и активно-асистирани упражнения за поддържане
и възстановяване на е л а с т и ч н о с т т а на к ъ с и т е мускули на
р ъ к а т а - е к с т е н з и я в МФС с едновременна флексия в ИФС.
С п е ц и а л н и т е упражнения в к л ю ч в а т свободни а к т и в н и
упражнения за неимобилизираните с т а в и във всички посоки, в
безболезнен обем на движение. За травмирания п р ъ с т , ако е
възможно свалянето на ш и н а т а се п р и л а г а т предимно движения
в ИФС. Мануално се фиксират МФС. Упражненията се п р а в я т
м н о г о к р а т н о в режима на деня.
Има и з в е с т н а специфика при функционалното възстановяване
след авулзионните счупвания, з а с я г а щ и д о р з а л н и я ръб на
с р е д н и т е фаланги, к ъ д е т о се залавя д о р з а л н а т а апоневроза.
При т я х репозицията и имобилизацията с екстензионна о р т е з а
за ПИС води до з н а ч и т е л н и функционални ограничения. О т
гледна т о ч к а на к и н е з и т е р а п и я т а ПИС трябва да се поддържат
при неутрално положение, а не при екстензия.
Б о л н и я т т р я б в а да изпълнява а к т и в н и и п а с и в н и
упражнения за обем на движение на МФС и ДИС по 10-15
мин., 6 п ъ т и дневно.
Д в и ж е н и я т а в ПИС са противопоказани за период о т 6
седмици.
• На 6 - т а седмица след т р а в м а т а се разрешава сваляне на
о р т е з а т а и изпълнение на к о н т р о л и р а н и а к т и в н и
упражнения за обем на движение в ПИС. През о с т а н а л о т о
347
Време на деня u през н о щ т а се носи о р т е з а т а за период

о т още 2 седмици.
Ч е с т о п р и т е з и с ч у п в а н и я се у с т а н о в я в а п р о к с и м а л н а
дислокация повече о т 2 mm и се прилага о т к р и т а репозиция и
м е т а л н а о с т е о с и н т е з а . И г л и т е се м а х а т между 2 - т а и 4 - т а
седмица след т р а в м а т а и се п о с т а в я е к с т е н з и о н н а о р т е з а .
К и н е з и т е р а п и я т а при оперативно лечение на т е з и счупвания,
след м а х а н е т о на и г л и т е е п о д о б н а на т а з и п р и
к о н с е р в а т и в н о т о им лечение.
Е к с т е н з и о н н а т а ш и н а се носи д о к а т о е налице
положителен с и м п т о м extensor lag (пълен пасивен обем на
е к с т е н з и я и невъзможен пълен активен обем на екстензия
в ПИС).
П р о т и в о п о к а з а н а е паси вната флексия в ПИС, д о к а т о е
налице 30° или повече градуса extensor lag.
Разместените Вътреставни счупвания, при к о и т о е з а с е г н а т а
по-малко о т 50% о т а р т и к у л и р а щ а т а повърхност обикновено
са с т а б и л н и след з а к р и т а репозиция и имобилизация при
флексия. При т я х :
Имобилизацията позволява пълна флексия и ограничава
пълната е к с т е н з и я (до 30с флексия).
След 3 с е д м и ц и е ж е с е д м и ч н о м о ж е да се увеличава
в ъ з м о ж н а т а е к с т е н з и я с по 10° (при наличие на шарнирна
о р т е з а , на к о я т о се променя ъгъла на фиксация).
• Имобилизацията е при неутрална позиция и се сваля на 6-
т а седмица.
А к о е з а с е г н а т а повече о т 50% о т а р т и к у л и р а щ а т а
повърхност, счупванията са нестабилни даже при флексия и се
налага о п е р а т и в н о лечение.
• След 3 седмици се м а х а т Киршнеровите игли и с т а в а т а е в
имобилизация при 30° флексия.
З а п о ч в а т а к т и в н и упражнения и а в т о - а с и с т и р а н и
упражнения за обем на движение с о р т е з а т а (при освободен
шарнир).
• След 5 седмици се сваля о р т е з а т а и се п р а в я т пасивни и
а к т и в н и упражнения.
При функционалното лечение на счупванията в т а з и о б л а с т ,
чрез привързване на травмирания п р ъ с т за съседен здрав, макар
и в ограничен обем движенията се изпълняват през целия режим
на деня Те са ограничени о т болката и о т о к а , но позволяват
запазване на добра функция. О с т а н а л и т е п р ъ с т и се д в и ж а т в

нормални г р а н и ц и . Важна задача на т е р а п е в т а през т о з и
период е да обучи болния в безопасно включване на р ъ к а т а в
ДЕЖ.
Този период се разделя на два подпериода - ранен и късен.
Р а н н и я т с л е д и м о б и л и з а ц и о н е н п е р и о д з а п о ч в а след
с в а л я н е т о на и м о б и л и з а ц и я т а и продължава около д в е - т р и
с е д м и ц и . Ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е след сваляне на
и м о б и л и з а ц и я т а се х а р а к т е р и з и р а с наличие на о т о к в
о б л а с т т а на к и т к а т а (ако е била имобилизирана) и р ъ к а т а ,
болка, мускулен гард и ограничен обем на движение и нарушена
функция. З а д а ч и т е на к и н е з и т е р а п и я т а през първите седмици
са съобразени основно с преодоляването на т е з и проблеми:
За п р е о д о л я в а н е на с л е д т р а в м а т и ч н и я т о т о к и болка и
подобряване на трофиката в областта на ръката се прилагат:
Внимателни контролирани
пасивни движения по
физиологичните оси в
безболезнен обем - флексия-
е к с т е н з и я , к а к т о и аб- и
аддукция за МфС.
Дозировката за всяко
движение е 1-2 мин., при бавен
т е м п , до п р а г а на б о л к а т а
(фиг. 5-38).
Фиг. 5 - 3 8
П о с т е п е н н о се в к л ю ч в а т Контролирани пасивни движения
контролирани а к т и в н о - за МфС
а с и с т и р а н и упражнения.
Преди процедурата по кинезитерапия се прилага водолечение
(при т е м п е р а т у р а на в о д а т а 36-36.5° за 15 мин.) и лечебен масаж
(10 мин.).
При изразена болка и дразнене на с т а в а т а се препоръчва
н е к о л к о к р а т н о в режима на деня лечение чрез положение, при
к о е т о с ъ о т в е т н а т а с т а в а е при п о з и ц и я на к а п с у л о -
л и г а м е н т а р н а релаксация и р ъ к а т а е п о в д и г н а т а с п р я м о
т я л о т о . За ИфС u МФС позицията на капсуло-лигаментарна
релаксация е лека флексия.
КТ при фрактури В областта на китката и ръката 349
Фиг. 5 - 3 9
Пасивна опозиция палец-
пети пръст
При неразместени фрактури на първа метакарпална кост mun

Bennett с л е д с в а л я н е на и м о б и л и з а ц и я т а (6 седмици с л е д
счупването) с е п р и л а г а т внимателни активни упражнения и
пасивни упражнения з а обем на движение. Акцентира се на
в ъ з с т а н о в я в а н е т о на функцията на палеца, к о я т о е особено
важна з а ц я л о с т н а т а функция на р ъ к а т а (фиг. 5-39).
З а п р е о д о л я в а н е на р е ф л е к т о р н и я болкови мускулен г а р д и
в ъ з с т а н о в я в а н е на контрола върху мускулното д е й с т в и е с е
прилагат:
• Минимални и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и о т б е з б о л е з н е н а
позиция. П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на к о н т р а к ц и я т а е 5-6 сек.
с минимална сила и без провокиране на болка, последвана
о т 5-6 сек. релаксация. П р и л а г а т с е първоначално при
позиция на капсуло-лигаментарна релаксация, а по-късно и
при д р у г и б е з б о л е з н е н и позиции на с т а в а т а . Освен
у п р а ж н е н и я т а с помощ о т с т р а н а на т е р а п е в т а , с е
п р и л а г а т и упражнения с автопомощ.
• П о с т и з о м е т р и ч н а релаксация з а флексорите (фиг. 5-40) и
е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и п р ъ с т и т е , к а к т о и з а късите
мускули в о б л а с т т а на р ъ к а т а (фиг. 5-41), без провокиране
на болка и б е з с т р е ч и н г във ф а з а т а на р е л а к с а ц и я т а .
П р а к т и ч е с к и я т ни о п и т показва, че е необходимо
съчетаване на и з о м е т р и ч н а т а контракция на с ъ о т в е т н и я
мускул с тракция на с т а в а т а з а избягване на прекомерната
Фиг. 5 - 4 0
Постизометрична
релаксация за
флексорите на
китката и
пръстите.
KT npu ортопедични заболявания и травми на к и т к а т а и р ь к а т а
компресия между с т а в н и т е повърхнини,

особено на м а л к и т е с т а в и на п р ъ с т и т е и
палеца (фиг. 5-42).
За поддържане на функцията на
незасегнатите стави се прилагат:
• свободни а к т и в н и упражнения в пълен обем
и упражнения срещу съпротивление за
раменната, л а к ъ т н а т а , г р и в н е н а т а с т а в а
(фиг.5-43) и с т а в и т е на п р ъ с т и т е (различни
с т а в и в з а в и с и м о с т о т м я с т о т о на
Фиг. 5 - 4 1 т р а в м а т а ) , к а т о т е р а п е в т ъ т обучава
Постизометрична релак
сация за mm. lumbricales.
болния как да щади т р а в м и р а н а т а ч а с т ,
съобразно с п р о т и в о п о к а з а н и т е движения
и упражнения в т о з и период.
при т е з и счупвания бързо се ограничава и о б е м ъ т на
движение в с т а в и т е на з д р а в и т е п р ъ с т и на р ъ к а т а . За
възстановяване на а р т р о к и н е м а т и к а т а и нормалната им
п о д в и ж н о с т се п р и л а г а т ставно-мобилизационни т е х н и к и
с дозировка III-IV с т е п е н (no Maitland) до лек дискомфорт,
без провокиране на болка (фиг. 5-44 и 5-45).
Прогрес
П о д б о р ъ т на у п р а ж н е н и я т а се б а з и р а на п о д р о б н а
функционална д и а г н о с т и к а . Ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е на
Фиг. 5 - 4 2
Постизометрична
релаксация за т. adductor
pollicis съчетана с тракция
по надлъжната ос на палеца.
К Т п р и фрактури В областта на к и т к а т а и ръката
351
Фиг. 5 - 4 4 . Фиг. 5-45.

Радиална девиация на П И С на показалеца. Медиална и латерална мобилизация на П И С
на показалеца.
гправмираната ч а с т се променя след първите 4-5 процедури по

к и н е з и т е р а п и я . Б о л к а т а и о т о к ъ т намаляват, увеличава се
в ъ з м о ж н и я т обем на движение в с т а в а т а . Капсулният модел
на ограничение се демонстри ра с по-изразено ограничение на
ф л е к с и я т а , п о с л е д в а н о о т е к с т е н з и я т а . При п а с и в н о
изследване болният и з п и т в а болка след д о с т и г а н е на тъканно
съпротивление, к о е т о е белег за преминаване към умерено-
п р о т е к т и в н а кинезитерапия. Болка в м я с т о т о на счупването
не се допуска н и т о при изследването, н и т о при изпълнението
на д в и ж е н и я т а .
Все още е налице ограничен обем на движение в с т а в и т е на
р ъ к а т а , к о й т о обикновено е свързан с ф о р м и р а н и т е
к о н т р а к т у р и и с р а с т в а н и я по време на имобилизацията. При
норма к р а й н и я т у с е т е плътен във всички посоки, при изследване
на с т а в и т е на п р ъ с т и т е чрез пасивни движения с допълнителен
н а т и с к . Ако т е р а п е в т ъ т у с т а н о в и при изследването т в ъ р д
к о с т е н краен у с е т , при д о с т и г а н е на възможните граници на
с т а в н а п о д в и ж н о с т , т о в а е белег з а наличие на к о с т н а
контрактура.
С подобряването на функционалното състояние прилаганите
с р е д с т в а на к и н е з и т е р а п и я т а се разширяват.
А к ц е н т и р а се на възстановяването на обема на движение в
з а с е г н а т и т е с т а в и и п о - к ъ с н о на в ъ з с т а н о в я в а н е т о на
мускулната сила и различните хватове.
За в ъ з с т а н о в я в а н е на н о р м а л н а т а а р т р о к и н е м а т и к а ,
преодоляване на м е к о т ъ к а н н и т е к о н т р а к т у р и и увеличаване
на обема на движение в с т а в и т е на р ъ к а т а се прилагат:
• м а н у а л н и с т а в н о - м о б и л и з а ц и о н н и т е х н и к и з а медио-
к а р п а л н а т а , радио-карпалната (фиг. 5-46) и д и с т а л н а т а
радио-улнарна с т а в а и с т а в и т е на п р ъ с т и т е и палеца -
т р а к ц и я и при наличие на добър калус плъзгащи движения
(1-11 с т е п е н , без т ъ к а н н о съпротивление). П о с о к и т е на
мобилизация улесняващи с ъ о т в е т н о т о физиологично
движение са описани в
раздела за възстановяване на
с т а в н а т а п о д в и ж н о с т , след
травми и
постимобилизационни
к о н т р а к т у р и в т а з и област.
Към к р а я на п е р и о д а , п р и
липса на в ъ т р е с т а в н а болка
или б о л к а в м я с т о т о на
с ч у п в а н е т о и при наличие на
клинични данни за с т а б и л е н
калус, се п р и л а г а т пасивни Фиг. 5 - 4 6 .
Д о р з а л н а мобилизация на р а д и о -
осцилации в края на карпалната става.
възможния обем на движение
(III-IV с т е п е н по Maitland). Следи се реакцията на болния и
т е х н и к и т е се п р и л а г а т до л е к д и с к о м ф о р т , без
п р о в о к и р а н е на болка. С ч и т а м е п р о т и в о п о к а з а н и
п л ъ з г а щ и т е а к с е с о р н и д в и ж е н и я при в ъ т р е с т а в н и
счупвания и при нестабилно калусообразуване или изразена
остеопороза. За с т а в и т е , к о и т о са здрави и са формирали
к о н т р а к т у р и в с л е д с т в и е на и м о б и л и з а ц и я т а с т а в н о -
м о б и л и з а ц и о н н и т е т е х н и к и и м а т х а р а к т е р на с т р е ч и н г
т е х н и к и и се п р и л а г а т до търпима болка.
П р е м и н а в а се о т а к т и в н и - а с и с т и р а н и към а к т и в н и
упражнения в безболезнен обем на движение. Редуват се
с п е ц и а л н и т е упражнения с упражнения з а л а к ъ т н а т а и
р а м е н н а т а с т а в а на травмирания крайник и упражнения
за здравия симетричен крайник.
• П р и л а г а т се техники за релаксация и внимателен с т р е ч и н г
на мускулите (вж. гл. 5-4), к а т о винаги дозировката им се
съобразява със с т е п е н т а на калусообразуване. Склонност
към повишаване на т о н у с а и скъсяване в т а з и о б л а с т и м а т
мускулите флексори.
353
Препоръчваме няколко п ъ т и дневно, в р а м к и т е на 10-15

м и н у т и , п а ц и е н т ъ т да изпълнява п о д б р а н и о т нас
у п р а ж н е н и я , след к а т о сме се убедили, че умее да ги
извършва правилно.
При р а з д р о б е н и т е счупвания на о с н о в н и т е и с р е д н и т е
фаланги, особено т е з и засягащи диафизарни с е г м е н т и с плътен
к о р т и к а л и с , к о и т о з а р а с т в а т по-бавно и о б и к н о в е н о с а
фиксирани с Киршнерови игли и шина за около 6 седмици, след
о т с т р а н я в а н е на и г л и т е и имобилизацията, к и н е з и т е р а п и я т а
а к ц е н т и р а на възстановяване на пълния обем на движение в
п р ъ с т и т е , преодоляване на ф л е к с и о н н а т а к о н т р а к т у р а на
т р а в м и р а н и я п р ъ с т , свързана с и м о б и л и з а ц и я т а и по-късно
възстановяване на координацията на движенията на п р ъ с т и т е
и с и л а т а на з а х в а т а .
За преодоляване на мускулния дисбаланс и възстановяване на
мускулната функция наред с релаксацията на мускулите с повишен
т о н у с се а к ц е н т и р а на засилването на о т с л а б е н и т е мускули.
• П р и л а г а т се и з о м е т р и ч н и упражнения ср е щ у мануално
с ъ п р о т и в л е н и е , к а т о ние п р е д п о ч и т а м е първоначално
а н а л и т и ч н и т е упражнения.
• Изотонични упражнения срещу съпротивление се прилагат
след отзвучаване на болката, п о с т и г а н е на около 50% о т
обема на д в и ж е н и е , наличие на а к с е с о р н и движения в
с т а в и т е , макар и в ограничен обем, мускулната сила над
оценка 3 по ММТ. Д о з и р о в к а т а е о т 8-10 повторения в 2-3
серии със субмаксимално съпротивление.
• Прогресира се към упражнения срещу съпротивление о т
уреди.
При изпълнението на упражненията срещу съпротивление
се фиксира мануално проксимално о т ф р а к т у р а т а з а
намаляване на с т р е с а в м я с т о т о на счупването.
• Прогресира се към упражнения при затворена кинетична
верига (с опора на дланта).
Т е р а п е в т ъ т обучава болния да следи а к т и в н о с т т а си и да
наблюдава за б е л е з и т е за прекомерно натоварване и как да
модифицира у п р а ж н е н и я т а , за да редуцира с т р е с а върху все
още неукрепналите меки тъкани и стави. К о г а т о движението
п р о в о к и р а б о л к а в т р а в м и р а н а т а с т а в а се п р и л а г а т
м у л т и а н г у л а р н и и з о м е т р и ч н и упражнения, при дозировка не
провокираща с и м п т о м а т и к а . Провокирането на болка при

изпълнение на упражненията или ДЕЖ е противопоказано, тъй
к а т о т я м о ж е д а „отключи" р а з в и т и е т о на п а т о л о г и ч н и
механизми - Зудекова атрофия, рамо-ръка синдром и др.
• В края на периода с е включват
упражнения с и на уреди (малка
гумена топка, бухалка,
еластична л е н т а , кубчета,
т е ж е с т и и др.) з а координация
и различни видове х в а т (фиг. 5-
47). Използване на прибори з а
трениране на различни видове
хватове - кълбовиден,
плоскостен, кукест,
Фиг. 5 - 4 7 .
щипковиден, цилиндричен и Търкаляне на „бодлива топка".
междупръстен и др.
разнообразява процедурата.
П р и л а г а т с е и упражнения, к о и т о с е и з п ъ л н я в а т
едновременно в много стави о т кинетичната верига (фиг.
5-47). Усъвършенстват с е упражненията свързани с ДЕЖ.
Възстановяването на различните видове х в а т е необходимо
з а функционалността на ръката.
• В програмата с е включват фини движения, упражнения з а
координация и с е т и в н о с т .
Водещо при подбора на упражненията и д о з и р о в к а т а им е
с т е п е н т а на к о с т н о с р а с т в а н е . И з х о д н а т а позиция,
мануалната фиксация и м я с т о т о на оказване на съпротивление
при р е з и с т и в н и т е упражнения позволяват д а не с е допуска
с т р е с в м я с т о т о на счупването до завършване на процеса на
калусообразуване.

П е р и о д ъ т з а п о ч в а 3 - 4 с е д м и ц и с л е д с в а л я н е т о на
имобилизацията и продължава до максималното функционално
възстановяване на пациента.
През т о з и период с а налице леко ограничен обем на движение
в с т а в и т е на п р ъ с т и т е , намалена мускулна сила, координация,
издръжливост и р а б о т о с п о с о б н о с т на ръката. Клинично с е
установява наличие на костно срастване.
К Т п р и фрактури в областта на к и т к а т а и ръката
355
Фиг. 5-48. Фиг. 5 - 4 9 .

УпраЖнение за координация и бързина. Възстановяване на кълбовиден хват
Задачите, с р е д с т в а т а и м е т о д и к а т а на кинезитерапия са
описани при минимално п р о т е к т и в н а т а фаза на функционално
възстановяване (вж гл. 5-4).
Специфичното при рехабилитацията на р ъ к а т а в т о з и период
е в ъ з с т а н о в я в а н е т о на у с е т л и в о с т т а , к о о р д и н а ц и я т а ,
в ъ з м о ж н о с т и т е за фини движения, бързина на д в и ж е н и я т а и
различни модели на движение (фиг. 5-48 и 5-49).
При неразместени фрактури на първа метакарпална кост т и п
Bennett ц я л о с т н а т а функция на р ъ к а т а се възстановява средно
след 10-12 седмици.
При разместените транзверзални счупвания на
м е т а к а р п а л н и т е к о с т и ч е с т о усложнение е е к с т е н з и о н н а т а
к о н т р а к т у р а на МФС с „гриф" на п р ъ с т и т е , к о я т о се получава
при неправилна позиция на имобилизация на т е з и с т а в и и
с л а б о с т на mm lumbricales и mm interossei. В т е з и случаи освен
т р а д и ц и о н н о п р и л а г а н и т е с р е д с т в а на к и н е з и т е р а п и я т а се
а к ц е н т и р а на з а с и л в а н е т о на mm lumbricales и mm interossei
(фиг. 5-50) и при наличие на добро срастване на ф р а к т у р и т е се
п р и л а г а т и динамични о р т е з и
за подобряване на флексията на
с т а в и т е (фиг. 5-51).
При раздробените счупвания на
фалангите, при к о и т о се налага
по-дълга имобилизация, водеща
да з н а ч и т е л н и функционални
ограничения, наред с
кинезитерапията също е
п о к а з а н о п р и л о ж е н и е т о на
динамични о р т е з и , при наличие Упражнение срещуавтосъпротивление за mm
на с т а б и л е н калус (фиг. 5-52). lumbricales и mm interossei.
Фиг 5-51. Ф и г . 5-52.

Динамична екстензионна шина.
фиксация на пръстите за увеличаване
на флексията в М Ф С и ПИС.
К и н е з и т е р а п и я т а продължава обикновено до 3-6 месеца след

счупването.
При разместени в ъ т р е с т а в н и счупвания, к о и т о са стабилни
след р е п о з и ц и я т а се а к ц е н т и р а на а к т и в н и т е упражнения з а
обем на движение и при стабилно срастване също се п р и л а г а т
и д и н а м и ч н и о р т е з и . У п р а ж н е н и я т а з а з а с и л в а н е на
м у с к у л а т у р а т а се п р и л а г а т след 8 - т а седмица. В ъ т р е с т а в н и т е
счупванията са нестабилни, ако е з а с е г н а т а повече о т 50% о т
а р т и к у л и р а щ а т а п о в ъ р х н о с т и о б и к н о в е н о се л е к у в а т
о п е р а т и в н о . Ч е с т о у с л о ж н е н и е при т я х са ф л е к с и о н н и т е
к о н т р а к т у р и на с т а в и т е . Ако на 6 - т а седмица след счупването
не е п о с т и г н а т пълен пасивен обем на е к с т е н з и я в с т а в а т а
може да се предпише динамична екстензионна шина (фиг. 5-53).
Водещ принцип през всички периоди на о п и с а н а т а о т нас
м е т о д и к а на кинезитерапия е избягването на с т р е с в м я с т о т о
на с ч у п в а н е т о до пълно к о с т н о с р а с т в а н е . Това се п о с т и г а
чрез правилен подбор на с р е д с т в а т а на к и н е з и т е р а п и я т а и
ад е кв ат на мануална фиксация при изпълнение на упражненията.
КТ при сухоЖилни увреди в областта на китката и ръката 357
5 . 3 . КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ В

ОБЛАСТТА НА КИТКАТА И РЪКАТА
КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД РУПТУРИ НА ФЛЕКСОРНИ СУХОЖИЛИЯ

НА ПРЪСТИТЕ НА РЪКАТА
Pynmypume на флексорните сухожилия на п р ъ с т и т е на р ъ к а т а

с а едни о т най-често с р е щ а н и т е сухожилни лезии. Увредата
най-често се получава при порезни наранявания в различни зони
на в о л а р н а т а повърхност на п р ъ с т и т е , д л а н т а и к и т к а т а .
В и д ъ т и с т е п е н т а на з а с я г а н е на сухожилните с т р у к т у р и
з а в и с я т о т д ъ л б о ч и н а т а на р а н а т а и з о н а т а на у в р е д а .
В о л а р н а т а повърхност на к и т к а т а и р ъ к а т а е разделена на
п е т зони, а п а л е ц ъ т на т р и зони с п о р е д а н а т о м о -
функционалните ф а к т о р и , влияещи з н а ч и т е л н о на лечебно-
в ъ з с т а н о в и т е л н и я пр о цес. О п р е д е л я н е т о на з о н и т е е
с ъ о б р а з е н о с и н с е р ц и и т е на п о в ъ р х н о с т н и т е и д ъ л б о к и т е
флексори, к а к т о и разположението на фиброзните им обвивки
- фиг. 5-53.
З о н и на у в р е ж д а н е на ф л е к с о р н и т е с у х о ж и л и я
К о м и т е т ъ т по н а р а н я в а н и я т а на с у х о ж и л и я т а към
М е ж д у н а р о д н а т а федерация на а с о ц и а ц и и т е з а хирургия на
р ъ к а т а през 1981г. определи с л е д н и т е 5 зони на увреда з а
флексорите на ръката:/22/
Зона №5: Простира се о т началото на мускулно-сухожилната
ч а с т в д и с т а л н а т а т р е т а на п р е д м и ш н и ц а т а д о
п р о к с и м а л н а т а кожна гънка на к и т к а т а . В т а з и ч а с т
сухожилията л е ж а т тв ър де повърхностно и при заздравяването
м о г а т л е с н о д а с р а с н а т с н а д л е ж а щ а т а кожа и о к о л н и т е
тъкани. Тези с р а с т в а н и я ч е с т о с а по-упорити, о т к о л к о т о
с р а с т в а н и я т а в зони 2, 3 и 4.
О с н о в н а т а насока на к и н е з и т е р а п и я т а при наранявания в
т а з и о б л а с т с а с в ъ р з а н и с в ъ з с т а н о в я в а н е т о на
д и ф е р е н ц и р а н о т о сухожилно плъзгане и п р е д п а з в а н е т о на
мускулно-сухожилната ч а с т о т к о н т р а к т у р и . Много ч е с т о
сухожилните увреди в зона 5 с е с ъ п ъ т с т в а т о т увреди на
n.ulnaris, n.medianus, р адиал ната и улнарната а р т е р и я .
Зона №4: В т а з и зона сухожилията преминават през тесния
карпален канал, о б в и т и в обща синовиална обвивка (една з а
дългия сгъвач на палеца и една з а повърхностния и дълбокия

сгъвач на п р ъ с т и т е ) . Нараняванията т у к ч е с т о с а на повече
о т едно сухожилие и с а придружени о т увреди на нерви и
кръвоносни с ъ д о в е . В т а з и з о н а с р а с т в а н и я т а между
сухожилията с а много вероятни вследствие на в з а и м н а т а им
близост.
Зона №3: В т а з и зона сухожилията на п р ъ с т и т е и з л и з а т о т
карпалния канал и mm. lumbricales в з е м а т с в о я т а проксимална
инсерция о т сухожилието на дълбокия флексор. Нараняванията
в т а з и о б л а с т по правило з а р а с т в а т добре, без усложнения и
при добро възстановяване на сухожилното плъзгане. Възможно
е о б а ч е д а с е р а з в и е к о н т р а к т у р а на mm. interossei или
сраствания през първите няколко седмици на заздравяването,
ако кинез итерапият а не се извършва внимателно. З а т о в а през
т о з и п е р и о д т р я б в а д а с е и з в ъ р ш в а т нежни пасивни
„междукостни-минус движения".
Зона №2: Простира се о т проксималния край на синовиалните
влагалища (нивото на д и с т а л н а т а дланна гънка) до с р е д а т а
на с р е д н а т а фаланга, малко след м я с т о т о , където сухожилието
на дълбокия ф л е к с о р и з л и з а изпод д в е т е с т р е м е н а на
сухожилието на повърхностния флексор. Много ч е с т о в т а з и
зона се з а с я г а т д в е т е сухожилия, т ъ й к а т о л е ж а т едно до друго
в т е с н и я фибро-синовиален канал.
Наранените и оперативно възстановени сухожилни влагалища
и ануларни лигаменти с а потенциални м е с т а з а р а з в и т и е на
о г р а н и ч а в а щ и
сраствания. З а г у б а т а
на к о й т о и д а е
ануларен л и г а м е н т
| — | Зона 1 - дистално от Д1 (особено на в т о р и я и
ч е т в ъ р т и я ) ,
гьнка до ДИС
f 1" Зона 3 - длан задължително води до
намаляване на
е ф е к т и в н о с т т а на
д ъ л г и т е флексори.
При контракция
сухожилието вече
фиг. 5 - 5 3
няма д а с е п л ъзга
Зони на увреда на п л ъ т н о прибрано към
флексорните сухожилия к о с т т а , а ще с е
К Т п р и сухоЖилни у в р е д и В областта на китката и ръката
отделя в палмарна посока ( т е т и в а на лък) и ще изпада рано в

активна недостатъчност.
В зона 2 л е ж а т и кръвоносни съдове, обезпечаващи кръво-
с н а б д я в а н е т о на с у х о ж и л и я т а . Т я х н о т о увреждане води до
нарущаване х р а н е н е т о на с у х о ж и л и я т а и на м е ж д у к о с т н и т е
мускули, к а т о по т о з и начин се компрометира заздравяването.
И н т е р т е н д и н о з н и т е сраствания са п о ч т и неизбежни и т о з и
ф а к т , п р и б а в е н към п о с л е д и ц и т е о т н а р а н я в а н е т о на
с и н о в и а л н и т е обвивки, к р ъ в о н о с н и т е съдове, а н у л а р н и т е и
к р ъ с т о с а н и т е л и г а м е н т и , к а к т о и на други съседни т ъ к а н и ,
представлява з н а ч и т е л н о п р е п я т с т в и е за възстановяване на
плъзгащия механизъм и функцията на сухожилията. Поради т а з и
причина зона 2 е и з в е с т н а още и к а т о „ничия земя" или „ничия
з о н а " . В п р о д ъ л ж е н и е на м н о г о г о д и н и се е с ч и т а л о , че
п ъ р в и ч н о т о възстановяване на сухожилията при наранявания
в т а з и о б л а с т е по правило н е у с п е ш н о или ще се развие
значителен д в и г а т е л е н дефицит (Bunnell, 1956).
Зона №1: Включва само дълбокия флексор о т м я с т о т о на
п р е м и н а в а н е т о му п р е з д и с т а л н а т а ч а с т на т у н е л а д о
д и с т а л н а т а му инсерция в о с н о в а т а на к р а й н а т а фаланга.
Н а р а н я в а н и я т а на с у х о ж и л и я т а в т а з и о б л а с т ч е с т о
п р е д с т а в л я в а т р у п т у р и със или без авулзии на к о с т е н
ф р а г м е н т в м я с т о т о на с у х о ж и л н а т а инсе р ция и т о в а
позволява т я х н о т о в ъ з с т а н о в я в а н е под напрежение. Тези
случаи и з и с к в а т внимателно т р е т и р а н е , за да не се опорочи
направеното под напрежение възстановяване, да не се допусне
р а з в и т и е т о на флексионна к о н т р а к т у р а в ДИС к а т о последица
о т п о з и ц и о н н а т а и м о б и л и з а ц и я или в л о ш е н о плъзсане в
о б л а с т т а на ч е т в ъ р т и и п е т и ануларен л и г а м е н т .
В з а в и с и м о с т о т з о н а т а на увреда, в голяма с т е п е н се
определят вида на хирургичното лечение и следоперативната
к и н е з и т е р а п и я . П р о г н о з и т е за к р а й н о т о възстановяване
з а в и с я т и в а р и р а т с п о р е д т о в а в коя з о н а е н а р а н е н о
сухожилието. (Cheis, 1964 и Kleiner!, 1980).
Н а й - т р у д н и с а в ъ з с т а н о в я в а н е т о и к и н е з и т е р а п и я т а на
р у п т у р и т е в зона 2 (ничията зона).
Л е ч е н и е т о на сухожилните руптури в о б л а с т т а на ръката е
изцяло о п е р а т и в н о . Ш е в ъ т на с у х о ж и л и е т о може да бъде
първичен, о т л о ж е н първичен или вторичен. Според Schneider
(1993) и Verdan (1983) з а първичен шев се с ч и т а т о з и , направен

в първите 24 часа след т р а в м а т а . Отложен първичен е между
24 часа и 3 седмици о т нараняването, а вторичен след повече
о т 3 седмици о т нараняването. Други а в т о р и (Klainert, Stiepel,
Gill, 1981; Cheis, 1990) с ч и т а т з а вторично възстановяване т о в а ,
при к о е т о сухожилието се шие след повече о т две седмици.
С л е д т р и с е д м и ц и р е т р а х и р а н е т о на мускула може д а
о т д а л е ч и с у х о ж и л н и т е краиида, к а т о по т о з и начин прави
в т о р и ч н о т о възстановяване край с край много по-комплицирано
или невъзможно. Налага с е допълнително освобождаване и
и з те г ля не на р е т р а х и р а н и т е сухожилия и въпреки т о в а ш е в ъ т
може да се окаже невъзможен, ако не се направи под напрежение.
Това о т своя с т р а н а увеличава риска о т руптура, удължаване
на с р о к о в е т е з а възстановяване, разтегляне на р е п а р а т и в н а т а
т ъ к а н между с у х о ж и л н и т е краиида, к а к т о и д ъ л г о т р а й н и
мускулно-сухожилни и с т а в н и контрактури.
Неусложнените сухожилни руптури се т р е т и р а т с директен
п ъ р в и ч е н или о т л о ж е н п ъ р в и ч е н шев. Ш е в ъ т с е прави по
в о л а р н а т а повърхност на сухожилието, т а к а че да не се засяга
кръвоснабдяването, к о е т о идва о т дорзалния сухожилен а с п е к т .
С у х о ж и л н о т о влагалииде съидо с е з а ш и в а , з а д а о б е з п е ч и
синовиалната обвивка и външното хранене на сухожилието.
А л т е р н а т и в е н вариант е д в у е т а п н а т а сухожилна пластика.
Този в а р и а н т с е н а л а г а , к о г а т о с ъ п ъ т с т в а щ и т е нервни,
васкуларни, костни или мекотъканни увреди изискват първично
лечение и у в р е д е н о т о сухожилие т р я б в а да с е възстанови на
в т о р и е т а п . Възстановяването на сухожилието в т о з и случай
с т а в а след няколко месеца със сухожилен присадък.
Наранявания в областта на китката

Н а й - ч е с т а т а причина з а т е з и травми е падане върху стъкло
или друг о с т ъ р п р е д м е т - камък, м е т а л н и ръбове и т . н . .
И н ц и д е н т и т е с прозоречно с т ъ к л о най-често с а съпроводени
о т у в р е д а на нерв и/или н а р а н я в а н е на р а д и а л н а т а или
улнарната артерия.
Най-често в т а з и зона се з а с я г а т сухожилията на т . palmaris
longus, fl. carpi radialis et ulnaris, fl.digitorum profundus et
superficialis. У в р е д а т а на n. ulnaris по-често е съпроводена c
увреда на сухожилията на т . fl. carpi ulnaris и на дълбокия и
повърхностния флексор на ч е т в ъ р т и и п е т и пръст. Увредата
361
К Т п р и сухоЖилни у в р е д и в областта на китката и ръката
на n.medianus обикновено се съпровожда с лезия на сухожилията

на т . fl. pollicis longus, т . flexor indicis, m. fl. carpi radialis и m.
palmaris longus.
В о б л а с т т а на к и т к а т а ч е с т о се с р е щ а т сухожилни увреди,
непридружени о т нервни лезии, но п о ч т и н и к о г а изолирани
увреди на нерв.
Лечение. По принцип с у х о ж и л н и т е лезии на ниво к и т к а не
п р е д с т а в л я в а т проблем и обикновено не и з и с к в а т специална
рехабилитация.
Ако л е з и я т а е проксимално о т карпалния канал, първичният
шев по правило е успешен, при условие че р а н а т а е ч и с т а ,
п р и ч и н и т е л я т е о с т ъ р и о п е р а т и в н а т а намеса е извършена в
р а м к и т е на п ъ р в и т е о с е м часа. А к о обаче т р а в м а т а е
придружена о т смазване на т ъ к а н и т е или е замърсена, или е
невъзможна своевременна о п е р а т и в н а намеса, т о т о г а в а се
извършва с а м о к о ж е н шев и в п о с л е д с т в и е т р я б в а да бъде
извършен вторичен сухожилен шев след т р и седмици.
Ако са прекъснати всички флексорни сухожилия в з о н а т а на
карпалния канал, много хирурзи п р е д п о ч и т а т о т с т р а н я в а н е
на п о в ъ р х н о с т н и я ф л е к с о р и в ъ з с т а н о в я в а н е т о с а м о на
дълбокия, з а да и з б е г н а т бъдещи с р а с т в а н и я м е ж д у
с у х о ж и л и я т а помежду им или спрямо к о ж а т а , причинявайки
флексионни к о н т р а к т у р и в ПИС.
След прилагане на сухожилен шев к и н е з и т е р а п и я т а започва
след о к о л о т р и седмици. К а т о правило една д е с е т д н е в н а
к и н е з и т е р а п е в т и ч н а п р о г р а м а е напълно д о с т а т ъ ч н а з а
пъл н от о възстановяване.
Наранявания В областта на дланта и пръстите

В с р е д а т а на д л а н т а сухожилните шевове обикновено д а в а т
добър р е з у л т а т . Лечението на лезиите в д и с т а л н а т а ч а с т на
д л а н т а и о с о б е н о на т е з и в о б л а с т т а на с и н о в и а л н и т е
влагалища представлява сложен проблем, съдържащ все още
м н о г о с п о р н и м о м е н т и . М н о г о х и р у р з и с ч и т а т , че
извършването на шев и на д в а т а флексора на п р ъ с т и т е не дава
добър р е з у л т а т поради м а л к о т о п р о с т р а н с т в о в с а м о т о
сухожилно влагалище. И наи-малкото количество допълнителна
т ъ к а н , к а к в а т о би бил един с л е д о п е р а т и в е н ц и к а т р и к с , би
довела до сраствания и развитие на к о н т р а к т у р и . Единствено
възможната флексия в т о з и случай би била т а з и в ПИС. З а т о в а
в т а з и „ничия зона" ч е с т а п р а к т и к а е о т с т р а н я в а н е т о и на
д в е т е сухожилия и п р и л а г а н е т о на свободна п л а с т и к а . Този
подход обаче дава само задоволителни р е з у л т а т и и над 75%
о т п а ц и е н т и т е лекувани по т о з и начин в крайна с м е т к а не
м о г а т да д о с т и г н а т до д и с т а л н а т а дланна гънка с п у л п а т а
на з а с е г н а т и т е пръсти. З а т о в а се с ч и т а (Verdan and Crawford,
1971), че н а р а н я в а н и я т а в „ н и ч и я т а з о н а „ т р я б в а да с е
о п е р и р а т о т висококвалифицирани хирурзи, к о и т о м о г а т да
о с ъ щ е с т в я т адекватен първичен шев, в м е с т о да бъде прилагана
пластика".
Сухожилни реконструкции и вторични операции

Тенолизи
А к о з а ш и т о с у х о ж и л и е не успее да възвърне а д е к в а т н о
е к с к у р з и я т а си вследствие значителни сраствания с о к о л н и т е
тъкани, се прави тенолиза - оперативно изрязване на ръбцовата
тъкан, к о я т о спъва плъзгането му./5/
Сухожилни пластики
Ако едно сухожилие е лошо увредено, силно ретрахирано или
други х а р а к т е р и с т и к и на нараняването с о ч а т лоша прогноза
за възстановяване край с край, може да се наложи прилагане
на сухожилна п л а с т и к а със сухожилен присадък. О т п р е п а р и р а
се ч а с т о т с у х о ж и л и е , ч и е т о в з е м а н е няма да п р и ч и н и
функционален дефицит (m.palmaris longus или дълъг разгъвач на
п р ъ с т на с т ъ п а л о т о ) . П р и с а д ъ к ъ т се и н с е р и р а към
ч у к а н ч е т а т а , о с т а н а л и след о т с т р а н я в а н е на д е ф е к т н о т о
сухожилие. Д и с т а л н о в м е с т о към чуканче, присадъкът може да
се захване д и р е к т н о към к о с т . В някои случаи на т е ж к и увреди
и о б ш и р н и ръбци с ъ щ е с т в у в а м и н и м а л н а в е р о я т н о с т
о б и ч а й н и я т сухожилен присадък да в ъ з с т а н о в и а д е к в а т е н
плъзгащ механизъм. Ануларните връзки може да са унищожени
и да се наложи р е к о н с т р у к ц и я т а им. Тази намеса обаче крие
висок риск о т с р а с т в а н и я към сухожилие или към сухожилен
присадък (Schnaider L.,1985: Hunter J.,Singer D., Mackin, 1990).
З а т о в а в т е з и случаи се п р е п о р ъ ч в а е т а п н а с у х о ж и л н а
пластика. На първия е т а п се поставя меко силиконово-гумено
с т е б л о в л е г о в и щ е т о на сухожилието. С т е б л о т о се прикрепва
д и с т а л н о към к о с т на м я с т о т о на о р и г и н а л н а т а сухожилна
инсерция, а проксималният край се о с т а в я свободен. След т о в а
се в ъ з с т а н о в я в а т у в р е д е н и т е ануларни л и г а м е н т и . Това
К Т п р и сухоЖилни у в р е д и в областта на китката и ръката
363
положение се задържа няколко месеца, през к о е т о бреме около

с т е б л о т о се оформя псеВдооббибка. На В т о р и е т а п , чрез
операция с т е б л о т о се замества със сухожилен присадък, к о й т о
вече ще и м а в л а д к о л е г л о з а плъззане без с р а с т в а н и я с
ануларните лигаменти. Тази т е х н и к а се използва по-често при
в ъ з с т а н о в я в а н е на флексорни, о т к о л к о т о на е к с т е н з о р н и
сухожилия.
З а р а с т в а н е на с у х о ж и л и я т а
Т р а в м и т е на р ъ к а т а о т н а р а н я в а н е или х и р у р г и ч е с к а
интервенция предизвикват възпалителна реакция, завършваща
с образуване на цикатрикс. Ако ц и к а т р и к с ъ т се развие, без да
му се влияе с к о н т р о л и р а н о движение, т о й образува твърда,
плътна и нееластична съединителна тъкан, к о я т о ограничава
или напълно п о т и с к а плъзгащия механизъм на с у х о ж и л и е т о .
Мнението на повечето автори, к а к т о и н а ш и я т клиничен о п и т
е, че п р и л а г а н е т о на лечебен с т р е с чрез подходящи движения
к а т е г о р и ч н о п о м а г а з а ф о р м и р а н е т о и п о д д ъ р ж а н е т о на
е л а с т и ц и т е т а на с ъ е д и н и т е л н а т а и ц и к а т р и к с и а л н а т ъ к а н
(Akeson, Donatelli, 1981).
З а р а с т в а н е т о на сухожилията следва нормалния процес на
мекотъканно зарастване в т р и фази:
Фаза на Възпалението. Здравината на сухожилен шев, направен
край с край през т а з и фаза, се осигурява само о т материала, с
к о й т о е о с ъ щ е с т в е н шевът. Периодът се х а р а к т е р и з и р а със
съдови п р о м е н и , оформяне на п о с т т р а в м а т и ч е н с ъ с и р е к ,
о т л а г а н е на м а л к о к о л и ч е с т в о к о л а г е н . К л и н и ч н а т а
с и м п т о м а т и к а е свързана с болка във и около о п е р а т и в н о т о
поле и напрежение в м е к и т е т ъ к а н и поради о т о к а . Н а с о к а т а
за кинезитерапия през т а з и п р о т е к т и в н а фаза е контролиране
на в ъ з п а л и т е л н а т а реакция, подпомагане на заздравяването
и профилактика на н е г а т и в н и т е реакции о т и н а к т и в и т е т а в
лакътя и р а м о т о .
През фазата на фиброплазията се н а т р у п в а несъщинска
к о л а г е н н а т ъ к а н , р а з р а с т в а се к а п и л я р н а т а м р е ж а
(реваскуларизация), образува се гранулационна т ъ к а н , т . е .
започва формирането на ц и к а т р и к с . През т а з и фаза, к о г а т о
възпалителната реакция затихва, ц е л т а на КТ е подпомагане
на з а р а с т в а н е т о и моделиране на мек и еластичен цикатрикс
чрез контролирани пасивни движения.
KT npu ортопедични заболявания и т р а в м и на к и т к а т а и р ъ к а т а
Във фазата на зреенето на ръбеца с и л а т а му се увеличава и

т о в а позволява п р и л а г а н е т о на все по-голямо н а т о в а р в а н е ,
чрез к о е т о да се повлияе положително върху ремоделирането
на ръбеца. През т а з и фаза колагеновите фибри се о р и е н т и р а т
в п о с о к а т а на с т р е с а . Ц и к а т р и к с ъ т е п о д в и ж е н , а к о с а
положени адекватни грижи за него. Възпалителната реакция е
з а т и х н а л а . К и н е з и т е р а п и я т а има в о д е щ а роля във
ф у н к ц и о н а л н о т о в ъ з с т а н о в я в а н е (увеличаване на сила ,
п о д о б р я в а н е на ОД, ф у н к ц и о н а л н а с а м о с т о я т е л н о с т ) .
К и н е з и т е р а п и я т а в к л ю ч в а р а з л и ч н и видове у п р а ж н е н и я
(пасивни, а к т и в н и , срещу съпроти влени е), прилагани върху
новосформираните с т р у к т у р и на ръката, съобразени по сила,
времетраене, и н т е н з и т е т и ч е с т о т а на приложение (Stanley,
1992; Akeson et all, 1972).
М н о г о м е т о д и к и за сухожилна рехабилитация з а б р а н я в а т
п р о в е ж д а н е т о на а к т и в н и движения преди края на т р е т а т а
седмица. П о н а с т о я щ е м има създадени т е х н и к и за сухожилен
шев, при к о и т о т о може да понесе а к т и в н и движения п о ч т и
н е п о с р е д с т в е н о след о п е р а ц и я т а [ M o n t e r o R.,Bertolotti
P.1976:Brunelli G.,Monini L.,1982:Becker H.,Grossman Ja.,1988:Lee
H., 1990].
Ф а к т о р и , к о и т о повлияват формирането на с р а с т в а н и я т а
и с т е п е н т а на з а р а с т в а н е т о на с у х о ж и л н и т е краища, с а
в ъ з р а с т т а на болния, о б щ и я т му здравен с т а т у с , механизмът
на нараняване и приложената оперативна техника. П о
н е и з в е с т н и причини някои п а ц и е н т и ф о р м и р а т много т е ж к и
сраствания, д о к а т о при други се развиват по-рехави и т ъ н к и
с р а с т в а н и я , к о и т о се р а з т е г л я т по-лесно и п о з в о л я в а т
с у х о ж и л и е т о да се плъзга. П о с л е д н а т а к а т е г о р и я п а ц и е н т и
о б а ч е с а и з л о ж е н и на п о - г о л я м р и с к о т р у п т у р а п о р а д и
н е д о с т а т ъ ч н о т о формиране на ръбец между к р а и щ а т а на
схожилието.
Тъй к а т о формирането на сраствания е неизбежен процес,
с ъ п ъ т с т в а щ заздравяването, ц е л т а на к и н е з и т е р а п и я т а е да
се обезпечи в най-голяма с т е п е н формирането на дълги и лесно
п о д в и ж н и ръбци, к о и т о не о г р а н и ч а в а т д в и ж е н и е т о на
сухожилието, к а т о в с ъ щ о т о време не се допусне р у п т у р а на
шева или р а з т е г л я н е на ръбцовата т ъ к а н между сухожилните
краища.
К Т п р и с у х о ж и л н и у в р е д и В областта на китката и ръката
365
В днешно време има б о г а т о п и т и д о к а з а т е л с т в а за факта,

че к о н т р о л и р а н и т е п а с и в н и или а к т и в н и д в и ж е н и я п р е з
п ъ р в и т е н я к о л к о с е д м и ц и о т о п е р а ц и я т а ( ф а з и т е на
възпалението и фиброплазията) с т и м у л и р а т заздравителния
процес, п о д о б р я в а т з д р а в и н а т а на н о в о с ф о р м и р а щ а т а се
тъкан, к а к т о и п л ъ з гащата способност на сухожилието (Mason
J..Allen Н.,1941 ; G e l b e r m a n и с ъ а в т . , 1 9 8 2 ; H i t c h c o c k Т.,1987
Gelberman&Woo,1989, Ангелова А, 2006).
Следоперативна кинезитерапия
Има два основни м е т о д а в к и н е з и л е ч е н и е т о на първично
възстановени сухожилни лезии: начална имобилизация и ранна
к о н т р о л и р а н а мобилизация.
Обосновката на всеки о т м е т о д и т е се базира на фазите на
заздравяване на рани. По време на възпалението и р а н н а т а
фиброплазия, к о г а т о н а т о в а р в а н е т о би могло да р а з т е г н е или
скъса шева, с у х о ж и л и е т о обикновено бива предпазвано о т
активни д в и ж е н и я . П р и б л и з и т е л н о 3 с е д м и ц и след
в ъ з с т а н о в я в а н е т о ч р е з шев з а п о ч в а м о д е л и р а н е т о на
ц и к а т р и к с а . През т а з и фаза се въвеждат а к т и в н и движения,
основани на добре п о з н а т и я принцип, че к о н т р о л и р а н о т о
н а т о в а р в а н е увеличава з д р а в и н а т а на ц и к а т р и к с а и оказва
влияние върху правилната ориентация на колагенните влакна,
т а к а че да се позволи добра плъзгаемост./З/Към с р е д а т а на
т р е т а т а до ч е т в ъ р т а т а седмица се очаква сухожилието да е
формирало д о с т а т ъ ч е н ц и к а т р и к с , за да понесе а к т и в н и
движения.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на и м о б и л и з а ц и я т а з а в и с и о т
о п е р а т и в н а т а т е х н и к а . Някои а в т о р и не препоръчват ранна
мобилизация, обосновавайки се с факта, че до края на т р е т а т а
с е д м и ц а с у х о ж и л и е т о все о щ е няма в ъ з с т а н о в е н о
кръвоснабдяване.
Изследвания на Gilberman, 1982 върху сухожилия на к у ч е т а
обаче п о к а з в а т , че з д р а в и н а т а на з а ш и т о т о сухожилие след
имобилизацията не е по-голяма о т к о л к о т о непосредствено след
шева, д о к а т о при пасивно раздвижвано сухожилие здравината
се увеличава два до т р и п ъ т и .
Hitchcock и с ъ а в т . (1987) п о с о ч в а т , че ранно п р и л о ж е н и т е
контролирани пасивни движения увеличават р е з и с т е н т н о с т т а
на оперираното сухожилие към руптура. Изследвания на същия
и на д р у г и а в т о р и (Gilberman R. и с ъ а в т . 1980/1981/1982)
показали, че ако се осъществи ранна пасивна мобилизация, се
подобрява плъзгащият механизъм, стимулира се
в ъ т р е т ъ к а н н о т о о з д р а в я в а н е на ръбеца и се н а м а л я в а т
а д х е з и в н и т е формации.
Разбира се, к о н т р о л и р а н а т а ранна пасивна мобилизация,
з а п о ч н а т а по време на ф а з и т е на в ъ з п а л е н и е т о и
фиброплазията, т р я б в а да се прилага много внимателно, за да
не се д о п у с н е п р е р а з т я г а н е т о или с к ъ с в а н е т о на нежния
ц и к а т р и к с , оформящ се между сухожилните полюси.
М е т о д и к а т а и п о д х о д и т е за к и н е з и т е р а п и я след шев на
флексорни сухожилия се р а з г л е ж д а т в р а м к а т а на ф а з и т е на
заздравяването на рани, т . е . фазата на възпалението и ф а з а т а
на ф и б р о п л а з и я т а ще о ч е р т а я т 1 е т а п , а ф а з а т а на
ремоделирането на ц и к а т р и к с а ще определи 2 е т а п .
1.ЕТАП-протективна фаза:
Ц е л т а на лечението в т а з и фаза е да се осигури р а з в и т и е т о
на силно сухожилие след о п е р а т и в н о т о му зашиване и да се
н а м а л я т о г р а н и ч а в а щ и т е адхезии (сраствания). Поради т о в а
сухожилието се предпазва о т а к т и в н и движения към флексия и
прекалена пасивна е к с т е н з и я , т ъ й к а т о и д в е т е движения
м о г а т да у п р а ж н я т неподходящо голям опън в м я с т о т о на шева.
Имобилизация:
Макар, че понастоящем се използват и други методи, и т о с
ч у д е с н и р е з у л т а т и , к л а с и ч е с к и я т п р и й о м на р а н н а
имобилизация за около 3 седмици е все още п р е д п о ч и т а н о т
б о л ш и н с т в о т о хирурзи. Този м е т о д е ви на г и изборен при
некомплицирани случаи или пациенти под 10-годишна възраст.
След о п е р а ц и я т а р ъ к а т а се и м о б и л и з и р а в п о л о ж е н и е на
флексия на к и т к а т а о т 10 до 30° и флексия в МФС о т 40 до 60°.
И ф С о с т а в а т в н е у т р а л н а позиция. И м о б и л и з а ц и я т а с е
осъществява чрез поставяне на гипс или шина.
Ако съществува реална о п а с н о с т о т сковаване на с т а в и т е
(ако ПИС с а и м о б и л и з и р а н и в и з в е с т н а флексия, з а да се
пр е д п а з я т възстановени дигитални нерви или има с ъ п ъ т с т в а щ о
а р т р и т н о заболяване, г е р и а р т р и ч н а в ъ з р а с т и т.н.), ш и н а т а
т р я б в а да се снема поне веднъж седмично за нежни и в ограничен
обем п а с и в н и д в и ж е н и я . К о г а т о п а с и в н и т е д в и ж е н и я с е
извършват в посока на екстензия за дадена с т а в а , о с т а н а л и т е
с т а в и се д ъ р ж а т във флексия, за да може д в и ж е н и е т о да се
КТ при сухоЖилни у в р е д и В областта на китката и ръката 367
осъществи меко, плавно и без да причинява излишен опън. Тази

техника позволява да б ъ д а т разтезляни аналитично с т а в н и т е
с т р у к т у р и , без да се п р е р а з т я г а сухожилието. Въпреки т о в а ,
т е з и пасивни движения т р я б в а д а с е и з п ъ л н я в а т м н о г о
внимателно и д а с е и з б я г в а т изцяло з а с т а в и на н и в о т о на
сухожилния шев.
Ранна контролирана мобилизация
Този т е р м и н се о т н а с я з а различни форми на ранни пасивни
раздвижвания на о п е р а т и в н о в ъ з с т а н о в е н о сухожилие. Тези
т е х н и к и с а били с ъ з д а д е н и първоначално з а наранявания в
н и ч и я т а зона на р ъ к а т а . Понастояидем обаче се п р и л а г а т и
при наранявания в д р у г и т е зони.
В п е р и о д а на първия е т а п , в к о й т о с е п р и л а г а р а н н а
контролирана мобилизация, болните посеидават кабинета по
кинезитерапия о т един до п е т пъти седмично з а наблюдение
на р а н а т а , контрол върху отока, оценка на пасивната флексия
и а к т и в н а т а екстензия, к а к т о и за корекция на д в и г а т е л н а т а
програма з а в къши. Ч е с т о т а т а на процедурите и б р о я т на
п о в т о р е н и я т а з а всяко упражнение т р я б в а да се а д а п т и р а т
към индивидуалните о с о б е н о с т и на всеки пациент. Болни с
персистираш възпалителен о т г о в о р или особено при наличието
на ригидни пръсти се нуждаят о т по-чести процедури, но с по-
малък брой повторения. Обратно, болни, които лесно д о с т и г а т
п о зволе ните о т имобилизацията пасивна флексия и а к т и в н а
е к с т е н з и я , с е н у ж д а я т о т по-малко процедури, но с повече
повторения.
Изследвания на Gilberman и съавт. (1991) показват, че колкото
по-голям е б р о я т на повторенията и по-голяма е ежедневната
продължителност на пасивната мобилизация, толкова по-добри
са р е з у л т а т и т е .
Ден-два след сваляне на конците, повърхностният цикатрикс
може д а понесе в н и м а т е л е н масаж. Ч е с т о с у х о ж и л и я т а и
о к о л н и т е им т ъ к а н и с а п л ъ т н о свързани с повърхностния
цикатрикс, т а к а че масажът е форма на създаване на дозиран
с т р е с , к о й т о р а з т я г а внимателно с р а с т в а н и я т а във ф а з а т а
на т я х н о т о формиране. Масажът се прилага и с противооточно
Основните методики з а ранна пасивна мобилизация с а две.
на Djuran & Houser (1975; 1990) и на Klainert и съавт., наречена „
т е х н и к а з а динамична флексия" описана през 1975 и 1989. В
редица случаи к и н е з и т е р а п е в т и т е п р и л а г а т комбинации о т

д в е т е т е х н и к и . И при д в е т е т е х н и к и на п а ц и е н т и т е с е
забранява да извършват а к т и в н а флексия и пасивна е к с т е н з и я
извън ограниченията, наложени о т имобилизацията.
М е т о д на Duran&Houser. Първоначално т а з и т е х н и к а е била

създадена за увреди в зони 2 и 3.
Следоперативно шиниране: След о п е р а ц и я т а се п о с т а в я
дорзална гипсова шина или лонгета, к о я т о поддържа к и т к а т а
в позиция на 20° флексия, МфС в свободна позиция на флексия
(не е даден т о ч е н градус) и възможност за пълна е ксте нзия в
ПИС u ДИС. Интраоперационем се прави шев през нокътя, за да
може да се залови гумена л е н т а вървяида, о т пулпата на п р ъ с т а
до в о л а р н а т а к и т к е н а гънка.Тази л е н т а държи п р ъ с т а в лека
флексия, з а да предпази с у х о ж и л и е т о о т неволна а к т и в н а
е к с т е н з и я и осигурява у с л о в и е т о т о да не е подложено на
к а к ъ в т о и да бил опън.
Двигателна програма: В о с н о в а т а на т а з и м е т о д и к а лежи
р а з б и р а н е т о , че ф о р м и р а н е т о на ограничаващи с р а с т в а н и я ,
к о и т о п р е ч а т на п л ъ з г а н е т о на сухожилията, може да бъде
и з б е г н а т о ч р е з п а с и в н о т о р а з д в и ж в а н е на м я с т о т о на
съединяване на д в а т а края на сухожилието ( м я с т о т о на шева)
с екскурзия о т 3 до 5 мм. Пасивната флексия и е ксте нзия в ДИС
при МфС и ПИС, държани във флексионна позиция, позволяват
с у х о ж и л и е т о на flexor digitorum profundus (FDP) да се движи
д и с т а л н о заедно с м я с т о т о на шева, о т д е л н о о т шева на
с у х о ж и л и е т о на flexor digitorum superficialis (FDS). П а с и в н о т о
движение в ПИС, к о г а т о МФС и ДИС са във флексионна позиция,
позволява да се д в и ж а т и д в е т е з а ш и т и сухожилия извън
м я с т о т о на н а р а н я в а н е т о , т . е . извън п о л е т о на д р у г и т е
наранени меки т ъ к а н и (фиг. 5-54). Ш е с т до осем повторения на
всяко упражнение се изпълняват два п ъ т и дневно за първите
ч е т и р и и половина седмици, т . е . до края на първата седмица
о т ф а з а т а на ремоделирането.
М е т о д на Kleinert:
М е т о д ъ т е създаден за възстановяване при увреди в зона 2 и
е описан през 1975 и 1989 г .
369
Следоперативно шиниране: След операцията на п а ц и е н т а

се п о с т а в я з а щ и т н а дорзална лонгета, задържаща к и т к а т а в
45 0 флексия и М Ф С в 40° флексия, а на ПИС u ДИС позволява
е к с т е н з и я go н е у т р а л н а позиция. К а к т о и при т е х н и к а т а на
Duran, и т у к се п о с т а в я л а с т и ч н а л е н т а о т н о к ъ т я з а
п р о т е к т и р а н а флексия, но в т е х н и к а т а на Kleinert т а з и л е н т а
се използва и за с ъ п р о т и в л е н и е при а к т и в н а е к с т е н з и я g o
г р а н и ц а т а , позволена о т о г р а н и ч и т е л н а т а л о н г е т а , след
к о е т о д в и ж е н и е г у м е н а т а л е н т а пасивно връща п р ъ с т а в
позицията му на флексия (фиг. 5-55).
ЕМГ изследвания (Lister и сътр., 1977) показват, че флексорите
се р е л а к с и р а т по време на е к с т е н з и я срещу съпротивление.
Това поддържа т в ъ р д е н и е т о на Kleinert, че т е х н и к а т а му създава
фиг. 5-54
Контролирани пасивни упражнения по
Duran&Houser. А, Б - Пасивната
екстензия на ДИС при флектирани
МФС и ПИС предизвиква дистално
плъзгане на шева на FDP спрямо шева
на FDS. В, Г - Пасивната екстензия на
ПИС (при флектирана ДИС) предизвиква
дистално плъзгане и на двата шева
спрямо околните структури
нокьтна
кука
безопасна
игла
velcro лента
Фиг. 5-55
Динамична шина с
палмарна макара,
д а в а щ а каишка за китката
възможност за по- каишка за
пьлна флексия в ДИС предмишницата дорзална шина
с р а в н и т е л н о н и с к а с т е п е н на опън в п р о ц е с а на п а с и в н о
плъзгане на сухожилието.
Една о т о с н о в н и т е насоки на л е ч е н и е т о при п ъ р в и ч н и т е
шевове на с у х о ж и л и я т а е да се к о н т р о л и р а т с р а с т в а н и я т а
к а к т о между сухожилията на дълбокия и повърхностния сгъвач
на п р ъ с т и т е , т а к а и между т я х и т е х н и т е обвивки и околните
м е к и т ъ к а н и . За да не се д о п у с н а т т а к и в а с р а с т в а н и я ,
с л е д о п е р а т и в н а т а рехабилитация цели да д о с т и г н е най-добро
пасивно плъзгане на д в е т е сухожилия едно спрямо друго и на
д в е т е и на всяко спрямо о к о л н и т е т ъ к а н и ( т . е . да се получи
диференцирано с у х о ж и л н о плъзгане). И з с л е д в а н и я т а на Мс
Grother& Ahmed о т 1981г. върху е к с к у р з и я т а на сухожилия
показали, че напълно отдиферинцирана пасивна екскурзия на
флексорно сухожилие се п о с т и г а само чрез пасивна флексия на
с т а в и т е , намиращи се д и с т а л н о о т м я с т о т о на шева. Това
прави п а с и в н а т а флексия в Д И С о с н о в н а u н а й - в а ж н а при
м о б и л и з а ц и я т а на с у х о ж и л и е т о на дълбокия флексор след
операцията му. Haribe и съавт. 1991г. о т б е л я з в а т , че флексия в
ПИС води до най-голяма амплитуда на екскурзията на дълбокия
флексор в о б л а с т т а на зона 2. С т а н д а р т н а т а л о н г е т а на
Kleinert сгъва М Ф С повече о т к о л к о т о ПИС и ДИС (особено в
п о с л е д н а т а , к ъ д е т о ф л е к с и я т а е м н о г о малка). Е т о з а щ о
д и н а м и ч н о т о т е г л е н е ( о т л а с т и к а ) вече се пренасочва чрез
макаричка, м о н т и р а н а в дланната ч а с т на л о н г е т а т а (фиг. 5-
35). По т о з и начин ПИС и ДИС са в много по-голяма флексия
(Werntz, 1989, Slattery&Mc Grouther ,1984, Chow и съавт., 1987).
При възстановяване на т . flexor pollicis longus в о б л а с т т а
между МФС и ИфС по-ефективна мобилизация на сухожилието
му може да бъде п о с т и г н а т а чрез изолирана флексия в ДИС
(Brown 1984). Това предполага имобилизация на о с т а н а л и т е
с т а в и на палеца, за да се п о с т и г н е изолирана флексия само в
ИфС. Stewart К. (1992) подкрепя с ъ щ о т о мнение, но с т а з и
разлика, че държи о с т а н а л и т е с т а в и да б ъ д а т имобилизирани
в лека флексия (10-20°).
Д в и г а т е л н а п р о г р а м а : Б о л н и я т е к с т е н з и р а п р ъ с т а до
г р а н и ц а т а позволена о т ш и н а т а , по двадесет п ъ т и на всеки
час, преодолявайки е л а с т и ч н о т о съпротивление и о т п у с к а й к и
след всяка е к с т е н з и я т а к а , че п р ъ с т ъ т да се върне пасивно.
Stewart (1992) прибавя и и з б о р н а п р о т е к т и в н а п а с и в н а
е к с т е н з и я само в една става. Тогава е к с т е н з и я т а се извършва
КТ при сухоЖилни у в р е д и в областта на китката и ръката
371
о т к и н е з и т е р а п е в т а , а п а с и в н а т а флексия с т а в а под
д е й с т в и е т о на з у м е н а т а л е н т а . Това у п р а ж н я в а н е т о й
осъществява четири пъти дневно. Stewart (1992) създава м е т о д
з а упражняване (модифициран м е т о д на Duran), к а т о използва
а к т и в н а е к с т е н з и я без съпротивлението на г у м е н а т а л е н т а ,
з а д а с е н а м а л и р и с к ъ т о т р а з в и в а н е на флексионна
контрактура. Този м е т о д е клинично подкрепен и изследвания
на Stewart и на други клиницисти д о к а з в а т п р е и м у щ е с т в а т а
му пред „чисто" използваните методи на Klainert и Duran. При
т о з и м е т о д к и т к а т а и МФС с а в по-малка флексия. МФС са в
40° флексия, а ПИС и ДИС се з а д ъ р ж а т в екстензия посредством
каишка.
С х е м а т а на Evans при наранявания в зона 1 използва подобна
шина без гумена тракция, но при нея ДИС с а във флексия.
Д в и г а т е л н а т а програма на Stewart включва освобождаване
на к а и ш к и т е на всеки 1-2 часа з а упражняване на а к т и в н а
е к с т е н з и я и пасивна флексия 5 - 10 повторения в зависимост
о т с т е п е н т а на б о л к а т а и р и г и д н о с т т а на с т а в и т е . Също
т а к а б о л н и я т изпълнява 5 -10 п о в т о р е н и я на п р о т е к т и в н а
пасивна флексия аналитично з а всяка ИФС, к а к т о препоръчва
Duran, 4 - 6 пъти дневно.
2. ЕТАП - А к т и в н а мобилизация;
Този е т а п започва приблизително в началото на ф а з а т а на
р е м о д е л и р а н е т о на ц и к а т р и к с а и продължава до края на
лечението. Ремоделирането на цикатрикса продължава месеци
или години. Ц е л т а на а к т и в н а т а мобилизация е да се постигне
максимална здравина и п л ъ з г а е м о с т на сухожилието. След
завършване на официалния курс на лечение обикновено се налага
болните да продължат под някаква форма упражняването или
използването на о р т е з а .
П р и н ц и п ъ т на р а з р а б о т в а н е на к и н е з и т е р а п е в т и ч н и т е
п р о г р а м и е, о б щ о в з е т о , и д е н т и ч е н з а всички флексорни
сухожилия, н е з а в и с и м о дали в предходния е т а п с а били
подложени на имобилизация или на ранна контролирана пасивна
мобилизация. Нивото и видът на нараняването, к а к т о и други
ф а к т о р и обаче, т р я б в а д а б ъ д а т в з е т и под внимание при
о п р е д е л я н е с к о р о с т т а , с к о я т о с е р а з в и в а лечебно-
д в и г а т е л н а т а програма.
Начало на активното възстановяване на обема на двиЖение.
В края на т р е т а т а до ч е т в ъ р т а т а седмица може да се започне
внимателно а к т и в н о движение. Решението за т о в а не т р я б в а

да се в з е м а с а м о с п о р е д и з м и н а л о т о време, но и с п о р е д
к а ч е с т в а т а на п л ъ з г а щ и я механизъм, д е м о н с т р и р а н и при
първия о п и т за а к т и в н о движение. Ако при пър вият о п и т за
а к т и в н а флексия болният демонстрира лесно и леко движение
(пулпата д о с т и г а до о т с т о я н и е 1-2см. о т д и с т а л н а т а дланна
гънка), т о най-вероятно с т а в а въпрос за наличието на твърде
малко и рехави с р а с т в а н и я , поддържащи з а р а с т в а щ о т о
сухожилие. Това може и да не е т а к а и сухожилната спойка да е
д о с т а т ъ ч н о здрава, за да понесе а к т и в н о движение, но по
правило в т е з и случаи с ъ щ е с т в у в а висок риск о т р у п т у р а .
З а т о в а най-доброто решение е да се о т л о ж и а к т и в н а т а флексия
с още една седмица, след к о е т о в н и м а т е л н о да се започне
упражняването.
Сухожилието обаче може да е развило плътни, нееластични
с р а с т в а н и я и да се п л ъ з г а н е з н а ч и т е л н о , к о е т о личи о т
д е м о н с т р и р а н и т е минимални а к т и в н и потрепвания при о п и т
за а к т и в н а флексия, и т о главно в с т а в и т е , р а з п о л о ж е н и
проксимално о т увредата. В т о з и случай изолираното плъзгане
м о ж е да бъде п р е ц е н е н о ч р е з в н и м а т е л н о ф и к с и р а н е на
п р о к с и м а л н а т а с т а в а в е с т е н з и я , к а т о в с ъ щ о т о време
б о л н и я т се о п и т в а да сгъне ДИС. Ч е с т о не може да бъде
з а б е л я з а н о д в и ж е н и е , но т о м о ж е да бъде у с е т е н о ч р е з
внимателно палпиране по хода на сухожилието. К о г а т о въпреки
в н и м а т е л н а т а палпация не се долавя движение, в ъ з м о ж н и т е
изводи са два:
1. Сухожилието се е скъсало въпреки в з е т и т е мерки.
2. Сухожилието е обхванато о т значителни сраствания и
за да се раздвижи, са необходими по-голями усилия.
Функционалното тестуване и вземането на решение е от

изключителната компетенция на оператора!
Според м е т о д и т е на Duran и Heuser началото на а к т и в н а т а

флексия се о т л а г а за с р е д а т а на ш е с т а т а седмица. В с р е д а т а
на п е т а т а седмица ш и н а т а се маха и на болния се слага каишка
на к и т к а т а , за к о я т о се залавят гумените ленти. Така, к о г а т о
болният екстензира к и т к а т а , п р ъ с т и т е биват изтегляни о т
г у м е н а т а т я г а пасивно във флексия. Болният се упражнява в
а к т и в н а е к с т е н з и я (по подобие на м е т о д а на Klainert ) к а т о
К Т п р и с у х о ж и л н и у в р е д и В областта на китката и ръката
373
допълнение към п а с и в н а т а мобилизация, описана по-горе. В

с р е д а т а на ш е с т а т а седмица к а и ш к а т а се маха окончателно
и б о л н и я т започва а к т и в н а флексия, включително и с изборно
фиксиране на с т а в и з а диференцирано в ъ з с т а н о в я в а н е на
плъзгащия механизъм, к а к т о и о п и т и за о с ъ щ е с т в я в а н е на
юмручен з а х в а т .
Според Klainert а к т и в н а т а флексия трябва да започне между
ч е т в ъ р т а т а и ш е с т а т а седмица в зависимост о т к а ч е с т в о т о
на флексията, демонстрирано при началното т е с т у в а н е .
Прогресивно активно увеличаване на активния обем на

движение
За к и н е з и т е р а п е в т и с н е д о с т а т ъ ч е н о п и т п р о г р е с и в н о т о
р а з ш и р я в а н е на а к т и в н и т е флексионни упражнения е най-
т р у д н а т а ч а с т о т кинезилечението при увреди на флексорните
сухожилия. Развиването на д в и г а т е л н а т а програма се обуславя
о т к а ч е с т в о т о на плъзгащия механизъм. Плъзгането се оценява
с п о р е д д е м о н с т р и р а н и я а к т и в е н обем на д в и ж е н и е ,
посредством визуален к о н т р о л и палпация. Както
локализацията, т а к а и к а ч е с т в о т о на сухожилните сраствания
м о г а т да б ъ д а т определени по време на т е с т у в а н е т о чрез
палпация на плъзгащия механизъм при различни позиции на
с т а в и т е на п р ъ с т и т е и к и т к а т а . Ограниченията на а к т и в н а т а
екс т ен з и я са също диагностична следа. Например ако болният
може да е к с т е н з и р а ПИС до неутрална позиция, к о г а т о МфС и
к и т к а т а с а в пълна флексия, и може да п о в т о р и т о в а при
е к с т е н з и р а н а к и т к а , но е к с т е н з и р а ПИС много по-малко, ако
е к с т е н з и р а едновременно и МфС, т о т о г а в а явно са налице
сраствания, ограничаващи плъзгането в зони 2 и 3 (фиг. 5-56).
За да се развива правилно лечебната програма, е необходимо
п о с т о я н н о преценяване не плъзгащия механизъм, т а к а че
п р о ц е с ъ т на в ъ з с т а н о в я в а н е да е едновременно бърз и да
з а щ и т а в а сухожилието о т преразтегляне.
Упражняването на а к т и в н а флексия може да започне с о п и т и
за задържане на пасивно с в и т юмрук с цел предпазване на
сравнително добре плъзгащите се сухожилия. Това упражнение
създава по-малък опън върху м я с т о т о на сухожилния шев, ако
се извърши внимателна а к т и в н а контракция с цел задържане
на юмрука, а не с цел допълнително с т и с к а н е на п р ъ с т и т е , в
KT npu о р т о п е д и ч н и заболявания и т р а в м и на к и т к а т а и р ь к а т а
Фиг. 5 - 5 6
Аналитично т е с т у в а н е за факторите, ограничаващи
екстензията в ПИС. А) ПИС може да бъде екстензирана
напълно при флексия в китката и МфС. ТоВа означава, че
екстензията не е ограничена от ставна контрактура: Б) ПИС
може да бъде екстензирана напълно при екстензирана китка и
флексия в МфС: В) ПИС не може да бъде екстензирана напълно,
ако и китката, и МФС са екстензирани. Това означава, че
лимитиращият фактор е срастване на флексорни сухожилия,
най-вероятно в зона 2 или 3
с р а в н е н и е с п о - с и л о в а т а к о н т р а к ц и я при о п и т з а
осъществяване на силов юмрук о т пълна екстензия.
След седмица, а понякога и по-рано у п р а ж н я в а н е т о т р я б в а
да се насочи към развиване на сухожилното плъзгане, к а к т о е
описано о т Wehbe и Hunter (1985). Някои п а ц и е н т и и з п и т в а т
з а т р у д н е н и я при о с ъ щ е с т в я в а н е т о на юмручен з а х в а т , но
всички т е т р я б в а да и з п ъ л н я в а т юмрук „ к о т е ш к а лапа" (с
екстензирани МфС), к о й т о изисква максимално плъзгане между
с у х о ж и л и я т а на повърхностния и на дълбокия флексор (фиг. 5-
576).
С о с ъ щ е с т в я в я н е на пълен юмрук се п о с т и г а максимално
плъзгане за дълбокия флексор по о т н о ш е н и е обвивка и к о с т и ,
к а к т о и и з в е с т н о п л ъ з г а н е с п р я м о с у х о ж и л и е т о на
повърхностния флексор (фиг. 5-57 а).
Юмрук с екстензирани ДИС води до максимално плъзгане на
с у х о ж и л и е т о на повърхностния сгъвач спрямо обвивката му и
к о с т и т е (фиг. 5-57 в).
Максимално плъзгане за дългия сгъвач на палеца се получава
при флексия на палеца във всичките му с т а в и .
Тъй к а т о с р а с т в а н и я т а са р а з п о л о ж е н и и д и с т а л н о , и
проксимално, заемането на всяка о т горепосочените позиции
т р я б в а да се предхожда о т пълно екстензиране на п р ъ с т и т е .
КТ при сухоЖилни у в р е д и в областта на китката и ръката
375
Фиг. 5-57
Упражняване на активна флексия: А) пълен юмрук, предизвикваш плъзгане на флексорните сухожилия
спрямо околните тъкани, Б) „котешка лапа" • флексия в ИфСпри екстензирани МфС, предизвикваща
плъзгане между сухожилията на FDP и FDS; В) юмрук с екстензирани ДИС, предизвикваш максимално
плъзгане на сухожилието на FDS спрямо обвивката му и околните тъкани
Трябва д а с е има предвид и п о з и ц и я т а на к и т к а т а , к о я т о

в л и я е с ъ щ е с т в е н о върху е к с к у р з и я т а на с у х о ж и л и я т я на
п р ъ с т и т е и палеца. Това означава, че след к а т о б о л н и я т успее
д а и з п ъ л н я в а т р и т е упражнения при н е у т р а л н а позиция на
к и т к а т а , т р я б в а д а с е п р е м и н е към с ъ щ и т е упражнения с
п р о м я н а в п о з и ц и я т а на к и т к а т а . О с ъ щ е с т в я в а н е т о на
едновременна флексия в к и т к а т а и п р ъ с т и т е , последвано о т
е д н о в р е м е н н а т а им е к с т е н з и я , води до максимална екскурзия
на ф л е к с о р н и т е сухожилия по о т н о ш е н и е на о к о л н и т е т ъ к а н и
(фиг. 5-58). Според Wehbe (1985), к о г а т о с ъ щ и т е упражнения с е
п р а в я т с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е , а м п л и т у д а т а на е к с к у р з и я т а
на ф л е к с о р н и т е сухожилия с е увеличава с около 44%.
Диференциално плъзгане се осъществява и при
у п р а ж н я в а н е т о на а н а л и т и ч н и движения в ПИС u ДИС. Тези
Фиг. 5 - 5 8
Упражняване на едновременна флексия в китката и
пръстите и едновременна екстензия в китката и
пръстите, предизвикващо наи-голяма миграция на
флексорните сухожилия
упражнения обаче т р я б в а да се изпълняват внимателно, т ъ й

к а т о б л о к и р а н е т о на н е у п р а ж н я в а н и т е с т а в и води д о
н а р а с т в а н е на съпротивлението при флексия.
Увеличаване на мускулната сила

ф л е к с и я т а срещу съпротивление предизвиква з н а ч и т е л н а
мускулна к о н т р а к ц и я , к о я т о р а з т е г л я с ъ щ е с т в у в а щ и т е
с р а с т в а н и я и с п о м а г а д а не с е допусне п о - н а т а т ъ ш н о т о
р а з в и т и е на т в ъ р д и , о г р а н и ч а в а щ и д в и ж е н и я т а а д х е з и и .
Въпреки п р е о б л а д а в а щ о т о мнение, че имобилизираните след
о п е р а ц и я т а сухожилия з а р а с т в а т по-добре в с л е д с т в и е на
ф а к т а , че с а и no-сраснали с околните тъкани, т е т е о р е т и ч е с к и
с а и по- неустойч иви към п о н а с я н е т о на с ъ п р о т и в л е н и е , в
с р а в н е н и е с ъ с с у х о ж и л и я т а , к о и т о с а били п о д л а г а н и на
контролиран опън, чрез ранна пасивна мобилизация. Въпреки
т о в а дори и р а з д в и ж в а н и т е сухожилия в края на т р е т а т а
с е д м и ц а д о с т и г а т е д в а 20% о т о п т и м а л н а т а си здравина
(Gelberman 1982). Тези твърдения сочат, че обременяването на
сухожилията т р я б в а да се прилага особено внимателно.
Основният принцип е да се въвежда дозирано съпротивление
п р е з 7-8 с е д м и ц а , ако има добър п л ъ з г а щ механизъм. Ако
п л ъ з г а н е т о на сухожилието е прекалено свободно, е добре
началото на обременяването да се отложи с още една седмица.
При т е ж к и с р а с т в а н и я о б а ч е с е в ъ в е ж д а т в н и м а т е л н и
упражнения срещу дозирано съпротивление още на 4-5 седмица
и д в и г а т е л н а т а програма се развива по-бързо.
Тъй к а т о лацерациите в зона 1\1°5 се хранят и з а р а с т в а т добре,
т е най-често с а г о т о в и да посрещнат аналитично упражняване
на с т а в и т е (чрез блокиране на н е у п р а ж н я в а н и т е ) о щ е на
т р е т а т а седмица и упражнения срещу леко съпротивление о т
петата .
Упражняването срещу съпротивление може да започне с лека
„загрявка", изометрични контракции и задържане на хватове,
к о и т о щ а д я т шева. Също т а к а м о г а т д а б ъ д а т използвани
ДЕЖ, изискващи лек юмрук и различни х в а т о в е - например
прехвърляне на шепи пуканки о т една купа в друга.
Дозирано съпротивление може да бъде прибавено след седмица
или две, к а т о прехвърлянето с шепи се з а м е с т и с прехвърляне
на б о б е н и з ъ р н а е д н о по е д н о или и з с т и с к в а н е на г ъ б а .
П а ц и е н т ъ т т р я б в а да се научи да не изпълнява движенията с
377
КТ при сухо>килни у в р е д и В областта на китката и ръката
максимална сила. Трябва д а с е внимава д а не с е п р а в я т и повече

о т необходимите повторения.
Д в и г а т е л н а т а програма прогресира плавно към у п о т р е б а на
п о в е ч е с и л а при х в а т о в и т е у п р а ж н е н и я и ДЕЖ. С е р и о з н о
внимание с е о б р ъ щ а и на з а с и л в а н е на м у с к у л и т е , движещи
к и т к а т а , к а к т о и на мускулите на целия горен крайник, к о е т о
е о т особена в а ж н о с т з а п о с т и г а н е т о на функционален х в а т .
Ако ф л е к с и о н н и т е к о н т р а к т у р и на п р ъ с т и т е п е р с и с т и р а т ,
с е н а з н а ч а в а т е к с т е н з и о н н и шини с е л а с т и ч н а т я г а з а
п о с т о я н е н с т р е ч и н г , преминава с е към по-интензивен мануален
с т р е ч и н г и с е включва мануална мобилизация на с т а в и т е .
Свободен режим с е позволява обикновено след д в а н а д е с е т а т а
седмица.
КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД РУПТУРИ НА ЕКСТЕНЗОРНИ

СУХОЖИЛИЯ НА ПРЪСТИТЕ НА РЪКАТА
Pynmypume на е к с т е н з о р н и т е сухожилия на п р ъ с т и т е на
р ъ к а т а с а ч е с т о срещани, з а щ о т о л е ж а т н е п о с р е д с т в е н о под
к о ж а т а по г р ъ б н а т а ü повърхност. Д о р з а л н а т а повърхност на
р ъ к а т а е р а з д е л е н а на 7 зони, а е к с т е н з о р н а т а повърхност на
п а л е ц а н а 4 з о н и (фиг. 5-59).
Л о к а л и з а ц и я т а на р у п т у р а т а
определя каква сухожилна
с т р у к т у р а е увредена. Например
увреда в зона 1 ще доведе до липса
на активна екстензия на
д и с т а л н а т а фаланга, а увреда в 5-
т а зона ще предизвика р у п т у р а на
сухожилията на т . extensor digitorum
c o m m u n i s и л и п с а на а к т и в н а
е к с т е н з и я в МФС.
Механизмът на у в р е д а т а може да
е срязване, фрактура-луксация,
значителна травма при
многофрагментна фрактура и
прекъсване на с ъ д о в е т е и н е р в и т е ,
Фиг. 5-59 снабдяващи р ъ к а т а .
Зони на уПреда на екстензорните
сухожилия
Схема на хирургичното възстановяване

Прилага се директен шев край с край. Ако има с ъ п ъ т с т в а ш а
ф р а к т у р а или фрактура-луксация, счупената к о с т се фиксира с
Киршнерова т е л . След з а т в а р я н е на р а н а т а се прилага обемна
превръзка и воларна ограничаваида шина в о б л а с т т а на д л а н т а
и пръстите.
П о с т о п е р а т и в н а кинезитерапия
Н е з а в и с и м о о т л о к а л и з а ц и я т а на у в р е д а т а , к и т к а т а и
п р ъ с т и т е се имобилизират в екстензия о т о б е м н а т а превръзка
и в о л а р н а т а шина. П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на имобилизация
зависи о т з о н а т а на увреда и вида на хирургичния шев. Увредите
в зони о т 1 до 4 (в о б л а с т т а на п р ъ с т и т е ) обикновено изискват
о к о л о 4-6 с е д м и ч н а имобилизация в е к с т е н з и о н н а шина.
Възстановяването в зони 5-7 изискват по-малка
продължителност на т о т а л н а имобилизация. При увреди в зона
7 се имобилизират само к и т к а т а и МФС. Ранни контролирани
движения в п р о т е к т и в е н ОД се н а з н а ч а в а т няколко дни след
К а т о цяло, максимално, умерено, и минималнопротективната
фаза след руптури на е к с т е н з о р н и т е сухожилия с а малко по-
продължителни в сравнение с т е з и при флексорните сухожилия
и д в и г а т е л н а т а програма прогресира малко по-консервативно.
Е к с т е н з о р н и т е сухожилия с е н у ж д а я т о т малко по-
продължително време з а възстановяване поради по-бедното си
кръвоснабдяване. Е к с т е н з о р н и т е сухожилия и м а т синовиални
влагалиида, к о и т о им о б е з п е ч а в а т външно хранене, с а м о в
о б л а с т т а на к и т к а т а . О т друга с т р а н а обаче, т а з и особеност
е п р е д п о с т а в к а з а минимализиране на с р а с т в а н и я т а при
регенеративния процес.
Д в и ж е н и я т а , на к о и т о с е а к ц е н т и р а , и з о н и т е на
стабилизация з а в и с я т о т з о н а т а на увреда:
• В зони 1 и 2 се акцентира на активна флексия в ДИС, к а т о
се с т а б и л и з и р а т проксималните с т а в и .
• В зони 3 и 4 се акцентира върху а к т и в н а т а флексия в ПИС
при е к с т е н з и р а н и МФС и а к т и в н а е к с т е н з и я в ПИС при
флектирани МфС. ДИС т р я б в а да б ъ д а т добре фиксирани.
• В зони 5 и 6 е възможно включването на по-ранни движения
в п р о т е к т и в е н обем в сравнение със зони 1-4. О т ч е т в ъ р т и я
постоперативен ден м о г а т да се включат активна флексия
К Т п р и сухоА<илни у в р е д и ß областта на китката и ръката
379
6 М ф С g o р а з р е ш е н и я л и м и т и пасивна е к с т е н з и я g o
н е у т р а л н а позиция. Подходящи са и у п р а ж н е н и я т а з а
а к т и в н а флексия в ПИС u ДИС при к и т к а и МФС, държани в
екстензия. Към ч е т в ъ р т а т а седмица се включват а к т и в н а
е к с т е н з и я в М Ф С при ИфС, поддържани в полуфлексия
(позиция интероссеи -) за подчертаване на д е й с т в и е т о на
т . extensor digitorum communis.
• При увреди в зона 7 веднага се включват движения в ИфС
при М Ф С и к и т к а , поддържани в екстензия. След около 3-
седмична имобилизация на МФС и к и т к а т а в е к с т е н з и я ,
постепенно започва да се увеличава флексията в к и т к а т а
и М ф С , След т о в а се прибавя в н и м а т е л н а а к т и в н а
е к с т е н з и я в М Ф С и к и т к а т а при е к с т е н з и р а н и п р ъ с т и .
Упражнява се улнарна и радиална девиация в к и т к а т а .
В н и м а н и е : флексорите са много по-силна мускулна група от

екстензорите, затова включването на активна флексия трябва
да е много внимателно и постепенно с оглед да не се допусне
стресиране на възстановяващите се екстензорни сухожилия.
Затова понякога се използва динамична шина за подпомагане на
е к с т е н з и я т а и съпротивление на флексията п р е з първите
няколко седмици след сваляне на имобилизацията.
Процедурите с кинезитерапия и н о с е н е т о на п р о т е к т и в н а
ш и н а п р о д ъ л ж а в а т о к о л о 8 - 10 седмици. През уме р е но и
м и н и м а л н о - п р о т е к т и в н а т а фаза успоредно с напредване на
регенеративния процес се в к л ю ч в а т внимателни р е з и с т и в н и
упражнения. През т о з и период р ъ к а т а започва да се включва
все по-активно в ДЕЖ.
В ъ з с т а н о в я в а н е на е к с т е н з о р н и с у х о ж и л н и р у п т у р и
в с л е д с т в и е РА
При хроничен РА в о б л а с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а може да се
получи р у п т у р а на сухожилия на т . extensor digitorum communis
и/или т . extensor pollicis longus. Най-често руптури се получават
на ч е т в ъ р т и и п е т и пръст. П а т о г е н е з а т а е свързана със.
• Хроничен т е н о с и н о в и т , к о й т о и н ф и л т р и р а и намалява
механичната я к о с т на сухожилието.
• К о м п р е м и р а н е на с у х о ж и л и я т а о т е к с т е н з и в е н
пролиферативен синовит в МфС и ПИС.
• Прогресивно износване на сухожилие при т р и е н е т о му в

д и с т а л н а т а ч а с т на у л н а т а в а б н о р м н а к о с т н а
изпъкналост.
Р у п т у р а т а на е к с т е н з о р н и сухожилия води до за г уб а на
а к т и в н а е к с т е н з и я в МфС. М н о ж е с т в е н а т а р у п т у р а на
екстензорните сухожилия предизвиква загуба на
функционалната дееспособност на р ъ к а т а .
Оперативни интервенции
А к о п а ц и е н т ъ т има запазена пасивна п о д в и ж н о с т на
ставите на пръстите, възстановяването на
екстензорните сухожилия дава възможност за
в ъ з с т а н о в я в а н е на а к т и в н а т а е к с т е н з и я в МФС. Тази
операция може да бъде комбинирана с ендопротезиране на
МФС или а р т р о д е з а на к и т к а т а .
• М е т о д за възстановяване е и с у х о ж и л н а т а а н а с т о м о з а
към и н т а к т н о е к с т е н з о р н о сухожилие.
• Д р у г а в ъ з м о ж н о с т е сухожилна п л а с т и к а или сухожилна
транспозиция. Най-често се прилага транспозиция на т .
extensor indicis proprium за т . extensor digitorum communis.
• П р и л а г а се и д о р з а л н а с и н о в е к т о м и я - п о ч и с т в а с е
п р о л и ф е р а т и в н а т а с и н о в и а л н а т ъ к а н по х о д а на
с у х о ж и л н и т е влагалища на е к с т е н з о р и т е в о б л а с т т а на
китката.
Постоперативна имобилизация
• К и т к а т а и р ъ к а т а се имобилизират с къс гипс за около 4
седмици. Не се д о п у с к а т к а к в и т о и да било движения в МФС
за п р о т е к ц и я на възстановените сухожилия.
• К и т к а т а се п о с т а в я в лека екстензия, а МФС в позиция
между 45° флексия и пълна екстензия.
• Р ъ к а т а се п о с т а в я в елевация и дебела х и р у р г и ч е с к а
превръзка през първите дни за минимализиране на о т о к а .
След с в а л я н е на п р е в р ъ з к а т а к и т к а т а и р ъ к а т а с е
поставят в екстензия посредством воларна
имобилизационна шина.
381
Максимално-проглектиОна фаза
1. На ч е т в ъ р т а т а седмица ш и н а т а се сваля за кинезитерапия.
Започва се с в н и м а т е л н и а к т и в н и упражнения с а к ц е н т
върху е к с т е н з и я т а в МФС, д о к а т о к и т к а т а и ИфС се
с т а б и л и з и р а т в неутрална позиция.
2. В к л ю ч в а т се и а к т и в н и у п р а ж н е н и я з а к и т к а т а и
п ред м и ш н и ц а т а .
Умерено и минимално-протективна фаза
1. Към 5 - т а седмица се включва внимателна а к т и в н а флексия
на п р ъ с т и т е .
2. В н и м а т е л н о се в к л ю ч в а т леки и з о м е т р и ч н и к о н т а р к ц и и
за флексорите и е к с т е н з о р и т е на п р ъ с т и т е .
3. На ш е с т а т а седмица ш и н а т а се сваля напълно през деня и
п а ц и е н т ъ т може да включва р ъ к а т а в леки функционални
дейности. Не бива да се допуска компресия на дорзалната
повърхност на р ъ к а т а .
4. Дозиран с т р е ч и н г и резистивни упражнения в изотоничен
режим м о г а т да б ъ д а т включени между 6 - 8 седмица за
увеличаване на ОД и мускулната сила.
К и н е з и т е р а п и я след т е н о л и з а
Ако чрез о п е р а т и в н о т о в ъ з с т а н о в я в а н е на ф л е к с о р н о т о
сухожилие и последваидагла к и н е з и т е р а п и я не се п о с т и г н е
з а д о в о л и т е л н а функция на р ъ к а т а , се п р и л а г а т е н о л и з а -
освобождаване на сухожилието о т сраствания по оперативен
път. Тази операция се п р и л а г а 3-4 месеца след
в ъ з с т а н о в и т е л н а т а операция.
И н д и к а ц и и т е з а п р и л а г а н е на т е н о л и з а са: м а с и в н и
сраствания, неподдаваши се на дистракция и водеши go загуба
или минимална и т р у д н а п о д в и ж н о с т на р е к о н с т р у и р а н о т о
сухожилие и принудителна флексионна позиция на п р ъ с т а / и т е ,
водеша до т р а й н и к о н т р а к т у р и .
К и н е з и т е р а п и я т а започва 24 - 48 часа след операцията по
преценка на хирурга.
Целта н а к и н е з и т е р а п и я т а е запазване и поддържане на
плъзгаидия механизъм на освободеното о т фибрози сухожилие.
Задачите на кинезитерапията при тенолиза са.
• Поддържане м о б и л н о с т т а на с т а в и т е на оперираните
пръсти, к а к т о по пасивен, т а к а и по активен п ъ т .
KT npu ортопедични заболявания и травми на к и т к а т а и рьката
П о д д ъ р ж а н е и п о д о б р я в а н е н а а к т и в н и я х о д на
в ъ з с т а н о в е н о т о сухожилие.
Подобряване т р о ф и к а т а на з а с е г н а т и я крайник.
В ъ з с т а н о в я в а н е на н о р м а л н и т е к и н е с т е т и ч н и възприятия.
В ъ з с т а н о в я в а н е на нормалния синергизъм на у в р е д е н а т а
ръка.
Подобряване на психоемоиионалния т о н у с на п а ц и е н т и т е .
• Внимателни пасивни и а к т и в н и движения във всички с т а в и
на всички п р ъ с т и к а к т о в посока на флексия, т а к а и към
екстензия.
Активни упражнения з а флексия и е к с т е н з и я срещу
д о з и р а н о водещо съпротивление.
• Мануален м а с а ж по хода на предмишницата с а к ц е н т върху
мускулните к о р е м ч е т а на ф л е к с о р и т е .
• Т р у д о т е р а п и я и упражнения в ДЕЖ.
У п р а ж н е н и я т а с е изпълняват с умерена а м п л и т у д а и ч е с т о т а
на п о в т о р е н и е . Индивидуалните процедури по к и н е з и т е р а п и я
с е п р о в е ж д а т 2 - 3 п ъ т и дневно, к а т о не т р я б в а д а предизвикват
болка, о т о к , преумора - ф а к т о р и , предизвикващи п е р с и с т и р а н е
на а с е п т и ч н а т а в ъ з п а л и т е л н а реакция, фиброзна пролиферация
и забавяне на в ъ з с т а н о в и т е л н и я процес.
В ъ з с т а н о в я в а н е н а мускулната сила и преодоляванена мускулния дисбаланс
5.4. МЕТОДИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА МУСКУЛНАТА СИЛА И

ПРЕОДОЛЯВАНЕ НА МУСКУЛНИЯ ДИСБАЛАНС В ОБЛАСТТА
НА РЪКАТА
Независимо о т причината за развитие на мускулен дисбаланс

т о й в и н а г и п р е д и з в и к в а н а р у ш а в а н е на ф у н к ц и о н а л н а т а
механика на р ъ к а т а . Ако е налице д в и г а т е л е н д е ф и ц и т о т
увреда на нервна т ъ к а н или нарушена а р т р о к и н е м а т и к а о т
прогресиращо дегенеративно с т а в н о заболяване, трябва да се
приложи подходящо о р т е з н о средство (шина), к о е т о да осигури
с т а б и л и з а ц и я з а д е й с т в и е т о на и н т а к т н и т е м у с к у л и .
У п р а ж н е н ия т а , о т р а з е н и в т о з и раздел, са за nogocmpama и
х р о н и ч н а т а фаза на регенерация.
ТЕХНИКИ ЗА РАЗТЯГАНЕ НА СКЪСЕНИТЕ МУСКУЛИ

Стречинг на скъсени мускули или инертни структури трябва да
се прилага само при нормална аксесорна подвижност в прилежащите
стави. Ако аксесорната подвижност е нарушена, първо трябва да
се възстанови с подходящи мобилизационни техники.
Тъй к а т о повечето от мускулите, действащи в областта на
китката и ръката, са многоставни, от първостепенно значение е
адекватната стабилизация и прилагането на аналитични стречинг
техники за избягване на травмиране на ставите
и предизвикване на хипермобилитет.
А в т о с т р е ч и н г на с к ъ с е н и т е лумбрикали и
интероссеи. Пациентът екстензира активно
МфС и ф л е к т и р а ИфС. За предизвикване на
е ф е к т на р е ц и п р о ч н а инхибиция се п р и л а г а
м а н у а л н о с ъ п р о т и в л е н и е с р е щ у върха на
п р ъ с т и т е с д л а н т а на д р у г а т а ръка (фиг. 5-
60).
Автостречинг на интероссеите.
П а ц и е н т ъ т п о с т а в я р ъ к а т а си върху маса с
д л а н т а надолу и и з п ъ н а т и п р ъ с т и . О т т о в а
п о л о ж е н и е с д р у г а т а ръка абдуцира или фиг. 5 - 6 0
Автостречинг на mm.
аддуцира с ъ о т в е т н и я пръст, к а т о въздейства lumbncales и mm.
в д и с т а л н и я край на проксималната фаланга. interossei
Фиг. 5 - 6 1 Фиг. 5 - 6 2
Автостречинг на mm. interossei Автостречинг на т. adductor pollicis
С т а б и л и з и р а се с ъ с е д н и я т п р ъ с т , о т к о й т о се о т д а л е ч а в а
р а з т я г а н и я т (фиг.5-61).
А в т о с т р е ч и н г на т . adductor pollicis. П а ц и е н т ъ т п о с т а в я
р ъ к а т а си на м а с а т а с улнарния ръб надолу. С д р у г а т а ръка
о к а з в а с т р е ч и н г - в ъ з д е й с т в и е върху г л а в а т а на първа
метакарпална к о с т (фиг. 5-62).
С т р е ч и н г на дългите мускули.
Методически правилно е с т р е ч и н г ъ т да започне отначало в
д и с т а л н и т е с т а в и , к а т о п р о к с и м а л н и т е са р е л а к с и р а н и .
Д и с т а л н а т а с т а в а се фиксира в крайна позиция и т о г а в а се
р а з т я г а сухожилието в по-проксимална. След т о в а се фиксират
и д в е т е с т а в и и се р а з т я г а в още по-проксимална. Прогресира
се по т о з и начин. Чак накрая се прилага с т р е ч и н г едновременно
във всички с т а в и , през к о и т о минава мускулно-сухожилната
с т р у к т у р а . Ако не се спазва т а з и п о с л е д о в а т е л н о с т , а се
п р и л о ж и с т р е ч и н г е д н о в р е м е н н о във в с и ч к и с т а в и п р и
м у л т и а р т и к у л а р е н мускул, т о има голяма в е р о я т н о с т о т
компремиране и травмиране на по-малките и нестабилни с т а в и .
ЗабелеЖка: не бива да се допуска хиперекстензиране на МфС и
ПИС при разтягане на флексорни сухожилия в китката.
А в т о с т р е ч и н г на т . flexor digitorum profundus и т . flexor

digitorum superficialis. П а ц и е н т ъ т п о с т а в я д л а н т а на
з а с е г н а т а т а ръка върху масата. Първо е к с т е н з и р а ДИС, к а т о
г и п р и т и с к а с улнарния ръб на д р у г а т а си ръка. Задържайки
Д И С е к с т е н з и р а н и , п о с т е п е н н о е к с т е н з и р а ПИС и М ф С .
Задържайки с т а в и т е на п р ъ с т и т е максимално екстензирани,
385
В ъ з с т а н о в я в а н е н а м у с к у л н а т а сила и преодоляванена мускулния дисбаланс
Фиг. 5 - 6 4
Фиг. 5 - 6 3 Автостречинг на дългите екстензори
Автостречинг на дългите флексори
п а ц и е н т ъ т е к с т е н з и р а к и т к а т а , к а т о а к т и в н о придвижва
предмишницата. Р а з т я г а се до у с е т за дискомфорт (фиг. 5-63).
А в т о с т р е ч и н г на т . extensor digitorum communis. П р ъ с т и т е
се ф л е к т и р а т м а к с и м а л н о , първо в Д И С u п о с т е п е н н о
проксимално. Накрая се флектира и к и т к а т а (фиг. 5-64).
С т р е ч и н г на флексорите и е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а
Преди да се прилага с т р е ч и н г на м у с к у л и т е на к и т к а т а ,
т р я б в а да се у с т а н о в и дали са скъсени. О г р а н и ч а в а н е т о на
флексията и е к с т е н з и я т а на к и т к а т а може да бъде о т дългите
флексори и е к с т е н з о р и на п р ъ с т и т е . З а т о в а т е с т у в а н е т о и
с т р е ч и н г ъ т на флексорите и е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а трябва
да с т а в а при р е л а к с и р а н и п р ъ с т и , к а т о м а н у а л н о т о
въздействие се прилага проксимално о т МФС, при фиксирана
• • ' J*"" • - 4 '

• 4. Ь
Фиг. 5 - 6 5
Стречинг на флексорите (А) и екстензорите (Б) на китката
Фиг. 5 - 6 6
Автостречинг на дългите флексори
предмишница и при екстензиран л а к ъ т (фиг. 5-65). Уместно е и

прилагането на а в т о с т р е ч и н г (фиг. 5-66) няколко пъти дневно.
По-често в клиничната практика ограничената подвижност
на к и т к а т а се дължи на ставни, а не на мускулни дисфункции,
з а т о в а е подходящо прилагането на с т а в н а мобилизация (фиг.
5-67).
О г р а н и ч а в а н е т о на ф л е к с о - е к с т е н з о р н а т а п о д в и ж н о с т в
МФС и ИфС също може да се дължи на капсуло-лигаментарни
к о н т р а к т у р и , а не на мускулно-сухожилни с р а с т в а н и я и
контрактури. Ако патокинетичният анализ установи капсуло-
л и г а м е н т а р н и скъсявания, най-подходящо е п р и л а г а н е т о на
с т а в н а мобилизация, к о я т о е з н а ч и т е л н о п о - е ф е к т и в н а и
щадяща о т с т р е ч и н г а (фиг. 5-68). Освен флексо-екстензорната
п о д в и ж н о с т з а нормализиране на функцията на р ъ к а т а с е
н а л а г а в ъ з с т а н о в я в а н е на п о д в и ж н о с т т а и в о с т а н а л и т е
Фиг. 5 - 6 7
Ставна мобилизация на китката - А) улнарно плъзгане в радиокарпалната става за
увеличаване на радиалното отвеждане: Б) дорзално плъзгане в радиокарпалната става
за увеличаване на флексията
^ /
ч
Фиг. 5 - 6 8
Мобилизация на ставите на ръката - А) Вентрално и дорзално плъзгане в МФС на
пръстите за увеличаване на флексията и екстензията: Б) дорзално плъзгане в МФС
на палеца за увеличаване на палмарната абдукция
Фиг. 5 - 6 9
Мобилизация на карпо-метакарпалните стави на пръстите на ръката - А ) горно ветрило:
Б) долно ветрило
р а в н и н и , к о я т о о б е з п е ч а в а а д а п т и в н и т е с п о с о б н о с т и на
р ъ к а т а към о п о р а т а или з а х в а щ а н и т е п р е д м е т и (фиг. 5-69).
Н я к о и с л у ч а и о т к л и н и ч н а т а п р а к т и к а и з и с к в а т да не с е
в ъ з с т а н о в я в а н о р м а л н а т а дължина на м у с к у л н о - с у х о ж и л н и т е
с т р у к т у р и . П а ц и е н т и с квадриплегия след увреда на ниво С6
м о г а т д а и з п о л з в а т с у х о ж и л н и я е ф е к т на ф л е к с о р н и т е
сухожилия, з а да о с ъ щ е с т в я т функционален з а х в а т , ако се даде
в ъ з м о ж н о с т на дълбокия и повърхностния флексор на п р ъ с т и т е
да р а з в и я т к о н т р а к т у р а и да се с к ъ с я т . Т о г а в а при а к т и в н а
е к с т е н з и я н а к и т к а т а , с у х о ж и л н и я т е ф е к т на с к ъ с е н и т е
флексори сгъва п р ъ с т и т е . При флексия на к и т к а т а п р ъ с т и т е
се р а з г ъ в а т .
ТЕХНИКИ ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ
НА МУСКУЛНАТА СИЛА
Засилване на м у с к у л и т е на
китката
Упражнения срещу
мануално съпротивление.
Упражненията се извършват
при р е л а к с и р а н и п р ъ с т и .
Флексорите и екстензорите
Фиг. 5 - 7 0 на к и т к а т а м о г а т да б ъ д а т
Упражняване на флексия с улнарно
отвеждане на китката срещу
т р е н и р а н и к а т о групи, а к о
съпротивление за аналитично засилване на и м а т приблизително еднакви
т. flexor carpi ulnaris оценки по ММТ. Ако някой о т
м у с к у л и т е е по-слаб, т о й
т р я б в а да бъде т р е н и р а н
аналитично, за да се изключи
субституцията о т по-
силните мускули. Ако
например т . flexor carpi radialis
е о с е з а е м о по-силен о т т .
flexor carpi ulnaris, т о т р я б в а
Фиг. 5 - 7 1 да се т р е н и р а флексия с
Упражняване на флексия в китката срещу улнарно отвеждане на
съпротивление от гира
к и т к а т а за аналитично
упражняване на т . flexor carpi
ulnaris (фиг. 5-70).
УпраЖнения с р е щ у механично съпротивление о т г и р и или

еластична тяга. Предмишницата на пациента е о бле г на та на
маса или на б е д р о т о му. При супинация се т р е н и р а флексията,
при пронация е к с т е н з и я т а , а при полупронация р а д и а л н а т а
девиация (фиг. 5-71).
П о с т е п е н н о се п р о г р е с и р а към п о - с л о ж н и д в и ж е н и я ,
и з и с к в а щ и с т а б и л и з а ц и я в к и т к а т а з а и з в ъ р ш в а н е на
функционални движения с п р ъ с т и т е . Развива се издръжливост
на с т а б и л и з а т о р и т е на к и т к а т а , к а т о се упражняват д е й н о с т и
с горния крайник, изискващи стабилизация на к и т к а т а до прага
на издръжливост. К о г а т о с т а б и л и з а т о р и т е з а п о ч н а т да се
уморяват, у п р а жн е н ието се прекратява.
Фиг. 5 - 7 2
Упражняване на късите мускули на пръстите на
ръката чрез екстензия в ПИС при флектирани МФС
Фиг. 5 - 7 3
Упражняване на късите мускули на пръстите
на ръката чрез едновременна екстензия в ПИС
и ДИС и флексия в МфС
Засилване на к ъ с и т е мускули
ЗабелеЖка: дисбалансът предизвикан от слаби къси мускули на

ръката, се изявява в деформация тип „граблива птица".
Флексия в М ф С и екстензия в И ф С
Упражняването започва с МфС, стабилизирани във флексия.
П а ц и е н т ъ т т р я б в а а к т и в н о да е к с т е н з и р а първо само ПИС
при съпротивление в с р е д н а т а фаланга (фиг. 5-72), а после
едновременно ПИС и ДИС при съпротивление в д и с т а л н а т а
фаланга. С ъ п р о т и в л е н и е т о е мануално или о т е л а с т и ч н а
тяга.
При е к с т е н з и р а н и М Ф С и флектирани ПИС п р ъ с т и т е се
и з б у т в а т напред, осъществявайки д в и ж е н и е т о на к ъ с и т е
м у с к у л и . При д о с т а т ъ ч н а сила се п р и л а г а и мануално
съпротивление (фиг.5-73).
Изолирана абдукция или аддукция на всеки пръст поотделно

• Ръката е поставена на масата. Съпротивлението се оказва
поотделно за всеки п р ъ с т в о б л а с т т а на основната фаланга
(фиг. 5-74).
За с ъ п р о т и в л е н и е с р е щ у а ддукция
п а ц и е н т ъ т с п л и т а ръцете си и п р и т и с к а
п р ъ с т и т е един в друг.
Гумена л е н т а се п о с т а в я около два
пръста и пациентът я разтяга.
Абдукция на палеца
• П а ц и е н т ъ т п о с т а в я р ъ к а т а си върху
м а с а т а с г р ъ б н а т а ч а с т надолу.
Фиг. 5 - 7 4 С ъ п р о т и в л е н и е т о се п р и л а г а върху
Упражняване на абдукция Вьв
2ра М ф С с р е щ у мануално о с н о в а т а на п р о к с и м а л н а т а фаланга.
съпротивление за засилване на Пациентът отдалечава първа
1ви дорзален т. interosseus
м е т а к а р п а л н а к о с т в радиална и
палмарна посока (фиг. 5-75).
Гумена л е н т а се о м о т а в а о к о л о палеца и п о к а з а л е ц а .
П а ц и е н т ъ т раздалечава д в а т а п р ъ с т а един о т друг.
Опозиция на палеца.
Оказва се мануално съпротивление (фиг. 5-76).
Засилване на д ъ л г и т е мускули на п р ъ с т и т е
За да бъде ефективно натоварването на дългите мускули на
пръстите, при упражняването китката трябва да бъде фиксирана.
А к о силата на стабилизаторите на китката е недостатъчна,
трябва да се обезпечи мануална стабилизация. Ако е необходимо,
п р е з д е н я м о ж е д а с е използват о р т е з н и с т а б и л и з а т о р и на
китката (тейпинг), за да се улесни функцията на ръката за ДЕЖ.
Фиг. 5 - 7 5 фиг. 5 - 7 6
Упражняване на палмарна абдукция на палеца Упражняване на опозиция на палеца срещу
срещу мануално съпротивление мануално съпротивление
В ъ з с т а н о в я в а н е на мускулната сила и преодоляванена мускулния дисбаланс
Фиг. 5 - 7 7 фиг. 5 - 7 8
Упражняване на дългите екстензори на Упражняване на дългите флексори на пръстите
пръстите чрез екстензия в МфС при чрез аОтосъпротивление
флектирани ИФС
Екстензия ß МфС
• Мануалното съпротивление се оказва в дисталния край на
о с н о в н и т е фаланги. К и т к а т а е в неутрална позиция или е
леко флектирана.
• Р ъ к а т а е поставена на м а с а т а с д л а н т а надолу, а п р ъ с т и т е
с а извън ръба й. П а ц и е н т ъ т сам оказва съпротивление в
д и с т а л н а т а ч а с т на основните фаланги (фиг. 5-77).
Флексия в ИфС
• Повърхностният и дълбокият сгъвач на п р ъ с т и т е м о г а т да
б ъ д а т тренирани аналитично к а к т о при т е с т о в и т е движения
при ММТ. Това е особено важно след изолирани сухожилни
увреди, к о г а т о т р я б в а д а с е в ъ з с т а н о в я в а а н а л и т и ч н о
у в р е д е н а т а мускулно-сухожилна с т р у к т у р а . Ако с и л а т а на
мускулите е приблизително еднаква, т е м о г а т д а б ъ д а т
тренирани и заедно. К и т к а т а т р я б в а да е в неутрална
позиция или да е в лека екстензия.
• Автосъпротивление (фиг. 5-78). Ръцете са разположени една
срещу друга, к а т о с е о б х в а щ а т д и с т а л н и т е фаланги.
П р ъ с т и т е с е с г ъ в а т срещу с ъ п р о т и в л е н и е т о о т д р у г а т а
ръка. По подобен начин се осъществява и автосъпротивление
з а флексия в палеца.
Механично с ъ п р о т и в л е н и е за комплексно н а т о в а р в а н е на
к ъ с и т е и д ъ л г и т е мускули на ръката
Много важно условие е адекватната проксимална стабилизация.
Ако силата на проксималните стабилизатори е неадекватна,
трябва да се приложи допълнителна мануална стабилизация. Ако
пациентът няма изграден адекватен контрол върху използваните
фиг. 5 - 7 9
Упражняване с повдигане и
задържане на предмет.
Натоварването се увеличава с
последователно отделяне на
пръстите (Б)
тежести, то упражняването само ще стресира сухожилно-

ставните структури без особен положителен ефект.
1. Набиране на хавлиена кърпа, в е с т н и к или л и с т хартия, к о и т о

са разположени на м а с а т а и са застъпени с възглавничката
на дланта. С ъ о т в е т н и я т предмет се смачква на т о п к а и се
хвърля в кош.
2. У п р а ж н я в а н е с повдигане и задържане на п р е д м е т . Най-
подходящата форма отначало е кръгла (фиг. 5-79).
• Д и с к ъ т се о б х в а щ а с в ъ р х о в е т е на п р ъ с т и т е по
п е р и ф е р и я т а . П о в д и г а се н а г о р е при п р о н и р а н а
предмишница и длан, насочена надолу. Задържа се в т о в а
п о л о ж е н и е з а и з о м е т р и ч н а т р е н и р о в к а на з а х в а т а и
е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а . У п р а ж н е н и е т о се усложнява
к а т о последователно се отделя по един п р ъ с т .
• Д и с к ъ т се повдига захванат между отделни пръсти, между
палец и пръст(и), между п р ъ с т и т е и дланта.
• Р ъ к а т а е п о с т а в е н а на м а с а т а с длан надолу, д и с к ъ т е
п о с т а в е н върху нея. П а ц и е н т ъ т е к с т е н з и р а п р ъ с т и т е
п о о т д е л н о или заедно, повдигайки диска.
3. Упражняване с пособия за външно съпротивление - медицински
пластелин (фиг. 5-80), пружини за съпротивление на захвата,
различни по размер т о п к и (фиг. 5-81) и рингове о т силикон и
дунапрен (фиг. 5-82). Тези пособия д а в а т в ъ з м о ж н о с т з а
у п р а ж н я в а н е и подобряване на к о м п л е к с н а т а функция на
ръката. Упражненията трябва да се к о н т р о л и р а т и да не се
д о п у с к а т компенсаторни и з а м е с т и т е л н и механизми, к о и т о
м о г а т да б ъ д а т и травмиращи.
В ъ з с т а н о в я в а н е на мускулната сила и преодоляванена мускулния дисбаланс
Фиг. 5-80
Упражняване на юмручен захват (А) и върхов
захват (Б) срещу съпротивление о т
силиконов пластелин.
Фиг. 5-81
Упражняване срещу съпротивление от силиконови топки. Колкото по-тъмен е цвета на
топката, толкова по-голямо е нейното съпротивление.
фиг. 5-82
Упражняване с р е щ у съпротивление о т
еластична лента
Прогресира с е към упражняване на комплексни двигателни

механизми, имащи о т н о ш е н и е към т р у д о в а т а , б и т о в а т а и
р е к р е а т и в н а т а д е й н о с т на индивида. З а у в е л и ч а в а н е на
и з д р ъ ж л и в о с т т а с е п р и л а г а т упражнения с р е щ у умерено
с ъ п р о т и в л е н и е до н а с т ъ п в а н е на умора. Прогресира се към
у в е л и ч а в а н е на и н т е н з и т е т а и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на
упражненията в з а в и с и м о с т о т желания краен функционален
резултат.
К Т при с по р т н и т р а в м и и микротравматизъм
395
5.5. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СПОРТНИ ТРАВМИ И

МИКРОТРАВМАТИЗЪМ В ОБЛАСТТА НА КИТКАТА И РЪКАТА
УВРЕДИ НА КИТКАТА
О с т р и т е т р а в м и на к и т к а т а са ч е с т о срещани в с п о р т н а т а
практика, особено при деца и млади с п о р т и с т и . При възрастни
индивиди п о - ч е с т о срещани са п а т о л о г и и т е о т пренапрежение и
м и к р о т р а в м а т и з ъ м . За съжаление много ч е с т о т р а в м и т е и
оплакванията в о б л а с т т а на к и т к а т а се неглижират и т о в а води
до непълноценно лечение и задълбочаване на патологията. Затова е
п р е п о р ъ ч и т е л н о дори и л е к и т е оплаквания в т а з и о б л а с т ,
п е р с и с т и р а щ и над две седмици без подобрение, да б ъ д а т
консултирани о т ортопед.
О с т р и т е т р а в м и на к и т к а т а са фрактури, луксации и капсуло-
л и г а м е н т а р н и т е руптури. Най-често се получават при посрещане
на о п о р а т а с длан след падане - езда, колоездене, ски, кънки-бягане,
или при рязко флектиране или екстензиране на к и т к а т а . Друг
механизъм е д и р е к т н и я т удар с противник или уред.
В з а в и с и м о с т о т е с т е с т в о т о и с т е п е н т а на т р а в м а т а
с и м п т о м и т е м о г а т да варират о т видима деформация и силни болки
до лек дискомфорт и о т о к . Често фрактурите на карпалните к о с т и
се объркват с капсуло-лигаментарни руптури, з а щ о т о с и м п т о м и т е
може да са само леко проявени и при началната рентгенограма да
няма видими белези за фрактура.
Травмите о т пренапрежение включват т е н д и н и т и и нервни лезии
(невропатии), а при деца - фрактури на епифизарните плочки на
радиуса и улната. Те се развиват предимно при спортове, изискващи
ч е с т и рязки движения с к и т к а т а - хвърляне при бейзбол, при тенис,
голф, или при силови натоварвания на к и т к а т а - вдигане на т е ж е с т и ,
боулинг, хвърляне на копие, диск, гребане.
Т е н д и н и т и т е в о б л а с т т а на к и т к а т а са сериозни състояния,
поради т е с н и т е сухожилни канали в т а з и зона. Дори и лекият о т о к ,
с ъ п ъ т с т в а щ възпалителните реакции, стеснява допълнително
сухожилните канали и се увеличава т р и е н е т о на сухожилието. Това
предизвиква крепитации и допълнително засилва възпалителната
реакция.
Н е в р и т и т е на п. ulnaris и синдромът на карпалния канал се
развиват обикновено след повтарящо се притискане о т външни сили
- притискане в кормилото на велосипеда при колоездачи, притискане
о т х в а т а на р а к е т а т а , с т и к а или б а т а т а . Х а р а к т е р н и т е
с и м п т о м и при з а с я г а н е на нерви са болка, и з т р ъ п в а н е и
вкочаненост в о б л а с т т а на р ъ к а т а и п р ъ с т и т е .
К л ю ч ъ т към е ф и к а с н о т о преодоляване на с и н д р о м и т е о т
пренапрежение е р а н н о т о им установяване и назначаване на
своевременно лечение. Ако лечението се забави или е непълноценно,
с ъ с т о я н и е т о хронифицира с продължителни оплаквания о т болка и
дисфункции в о б л а с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а . М н о г о ч е с т о
лечението на хронифициралите случаи е само оперативно.
Неправилното лечение на травми о т пренапрежение е особено
опасно при деца. ф р а к т у р и т е на д и с т а л н и т е епифизи на радиуса и
улната напоследък се с р е щ а т често у млади гимнастици. Увредата
се получава о т ч е с т о приземяване върху длани и о т ч е с т о т о
флектиране и екстензиране на к и т к и т е . Тези епифизарни увреди
м о г а т да н а р у ш а т р а с т е ж а на к о с т и т е и постепенно да нарушат
с т а в н а т а функция.
ПРОФИЛАКТИКА НА ТРАВМИТЕ НА КИТКАТА
О с т р и т е т р а в м и т р у д н о м о г а т да б ъ д а т и з б е г н а т и .
Профилактичните мерки в т а з и насока включват:
Първо - усвояване на правилен начин на падане с претъркаляне, а
не с посрещане на о п о р а т а с длан.
В т о р о - при рискови с п о р т о в е (хокей на лед, кънки-бягане,
американски футбол) е необходимо да се н о с я т п р о т е к т о р и за
к и т к а т а и предмишницата.
Т р а в м и т е о т п р е н а п р е ж е н и е м о г а т да се и з б е г н а т с
п о с т е п е н н о с т в т р е н и р о в ъ ч н о т о натоварване и засилване на
мускулите на предмишницата при спортове, натоварващи к и т к и т е
- бейзбол, т е н и с , голф, боулинг, вдигане на т е ж е с т и , хвърляне на
копие и диск, тласкане на гюлле и гребане.
П р а в и л н а т а с ъ с т е з а т е л н а т е х н и к а с ъ щ о има в о д е щ о
профилактично значение.
Подходящата екипировка има важно значение. Колоездачите
т р я б в а да използват ръкавици, за да се намали продължителното
притискане на нервите в о б л а с т т а на к и т к а т а и дланта.
Упражненията за засилване и подобряване на е л а с т и ч н о с т т а на
мускулите на предмишницата и м а т профилактична роля к а к т о за
о с т р и я травматизъм, т а к а и за т р а в м и т е о т пренапрежение.
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и микротравматизъм
397
Ф р а к т у р и 6 о б л а с т т а на к и т к а т а
Ф р а к т у р и т е на к о с т и т е на к и т к а т а м о г а т да бъдат о т различни
с т е п е н и . М н о г о ч е с т о т е са минимални и без размествания,
предизвикващи леко-изразена симптоматика, поради к о е т о м о г а т
да о с т а н а т недиагностицирани. Това се получава много ч е с т о при
комбинирани фрактури с к о с т и т е на предмишницата.
Н а й - ч е с т и я т механизъм за т а к и в а ф р а к т у р и в с п о р т н а т а
п р а к т и к а е падане върху д л а н т а при и з п ъ н а т горен крайник.
Локализацията на ф р а к т у р и т е има корелационна зависимост с
в ъ з р а с т т а на с п о р т и с т и т е . При с п о р т и с т и над 30-годишна
възраст обикновено се чупят дисталните части на радиуса и улната
и ф р а к т у р и т е са раздробени поради п о - т в ъ р д а т а и нееластична
к о с т н а с т р у к т у р а . При млади с п о р т и с т и с почти завършил к о с т е н
р а с т е ж обикновено се чупи os scaphoideum. При по-млади с п о р т и с т и
с незавършил к о с т е н р а с т е ж обикновено ф р а к т у р и т е са
локализирани в д и с т а л н и т е епифизи на радиуса и у л н а т а . В
предпубертетната възраст фрактурите обикновено са в о б л а с т т а
на д и с т а л н и т е ч а с т и на диафизите на радиуса и улната.
О с о б е н о с т и т е на к и н е з и т е р а п и я т а при фрактури на к о с т и т е
на к и т к а т а бяха разгледани в глава 5-2. З а т о в а т у к ше бъдат
отбелязани само някои подробности, касаещи с п о р т н а т а практика.
Фрактурите в дисталната част на костите на
п р е д м и ш н и ц а т а се с р е щ а т наи-често при к о н т а к т н и спортове и
такива, свързани с риск о т падане. Възвръщането към с п о р т н а
дейност трябва да с т а н е след около 12 седмици, но при по-сериозни
т р а в м и в ъ з с т а н о в и т е л н и я т период може да се удължи до около 6
месеца.
Ф р а к т у р и т е н а os scaphoideum се с р е щ а т най-често при млади
с п о р т и с т и , упражняващи к о н т а к т н и спортове и т а к и в а криещи
риск о т падане. Правилно лекуваните неразместени фрактури
и з и с к в а т о к о л о т р и месеца в ъ з с т а н о в и т е л е н период, а
н е р а з м е с т е н и т е около 4 месеца. След т о з и период при с п о р т н а
д е й н о с т на к и т к а т а се п о с т а в я ригидна шина, д о к а т о не се
възстанови пълната подвижност и нормалната мускулна функция в
к и т к а т а и ръката. Препоръчва се о р т о т и ч н а протекция на к и т к а т а
в продължение на 3 месеца след сваляне на гипсовата имобилизация.
Навяхвания на к и т к а т а
НавяхВанията на китката са сВьрзани с различни по степен
руптури В капсуло-лигаментарните структури на киткените cmaßu
и дисталната радиоулнарна става поради преразтягането им по

време на травмата. Затова навяхванията се класифицират на три
степени: първа степен - микроруптури в капсуло-лигаментарните
структури; втора степен - частични руптури; трета степен -
пълни руптури.
Симптоми:
• Непосредствена дифузна болка в о б л а с т т а на к и т к а т а при
травмата.
• О т о к , формиращ се за около час след т р а в м а т а - к о л к о т о по-
висока е с т е п е н т а на увредата, толкова по-изразен е о т о к ъ т .
• Ограничаване на п о д в и ж н о с т т а и усещане на с л а б о с т в
китката.
• Затруднено захващане на предмети.
• При по-сериозни капсуло-лигаментарни увреди се развива
ставна нестабилност.
Причини - силова хиперекстензил на к и т к а т а .
Рискови спортове - к о н т а к т н и и криещи риск о т падане.
А к о т р а в м а т а се н е г л и ж и р а , д о р и при л е к о и з р а з е н а
с и м п т о м а т и к а , п о с л е д с т в и я т а м о г а т да б ъ д а т сериозни и на
по-късен е т а п да се наложи о п е р а т и в н о лечение. О т д р у г а
с т р а н а , с и м п т о м и т е при навяхване наподобяват на т е з и при
фрактура на os scaphoideum или на д и с т а л н а т а ч а с т на радиуса
и улната. Затова т е з и травми изискват компетентна
лекарска консултация.
К о н с е р в а т и в н о т о лечение включва:
• Гипсова имобилизация при съмнение за фрактура.

• Снемаема имобилизация при доказано навяхване, к о я т о
се сваля за кинезитерапия и апликации с лед.
• За к о н т р о л върху о т о к а се назначават противовъзпалителни
средства.
Навяхванията о т в т о р а и т р е т а степен изискват до 4- седмична
имобилизация преди възвръщане към тренировъчна дейност.
399
КТ при спортни травми и микротравматизьм
При първа и в т о р а с т е п е н в е д н а г а щом б о л к а т а позволи,
( о б и к н о в е н о към ч е т в ъ р т и я ден) с е в к л ю ч в а т п о с т е п е н н о
пасивни, а к т и в н о - а с и с т и р а н и и а к т и в н и движения з а к и т к а т а
и п р ъ с т и т е , к а к т о и пронация и супинация з а предмишницата.
Ако б о л к а т а позволява, з а п р ъ с т и т е с е включват и упражнения
срещу с ъ п р о т и в л е н и е .
При т р е т а с т е п е н к и т к а т а е имобилизирана. След п ъ р в а т а
седмица и м о б и л и з а ц и я т а с е сваля з а включване на внимателни
пасивни, активно-асистирани и активни движения, к а т о с е избягва
к р а й н а т а екстензия. Поради т е н д е н ц и я т а з а увеличаване на о т о к а
при упражняване, процедурите т р я б в а да с а кратки и да с е прилагат
няколко п ъ т и дневно. След всяка процедура с е прилага лед з а
намаляване на о т о к а .
Възвръщане към спорт
След по-леки навяхвания т р е н и р о в ъ ч н а т а д е й н о с т може д а
с е п о д н о в и с л е д о к о л о с е д м и ц а . При п о - т е ж к и навяхвания
тренировъчни н а т о в а р в а н и я с е д о п у с к а т след 6 до 12 седмици.
През п ъ р в и т е седмици след подновяване на т р е н и р о в ъ ч н и т е
занимания з а д ъ л ж и т е л н о с е носи п р о т е к т о р з а к и т к а т а .
Луксации на к и т к а т а
Най-често с е луксира os lunatum - дорзална, Вентрална и

перилунатна луксация.
Симптоми
• Деформация по д л а н н а т а повърхност на к и т к а т а , близо
до к и т к е н а т а гънка
(фиг.5-83), наподобяваща
бучка, която се
и з м е с т в а при палпация.
О т о к , болка и
п о в и ш е н а
чувствителност в
о б л а с т т а на к и т к а т а ,
придружени о т загуба на
Фиг. 5 - 8 3
Вентрална луксация на o s lunatum
Причини
П а д а н е и п о с р е щ а н е на о п о р а т а с ф л е к т и р а н а или
екстензирана китка и изпънат горен крайник, к а к т о и директна
външна сила, предизвикваща компресия между к а р п а л н и т е
кости.
К а к т о при всички травми на к и т к а т а д и а г н о з а т а е трудна.
Л е ч е н и е т о т р я б в а д а бъде навременно, з а д а с е и з б е г н а т
с е р и о з н и т е късни усложнения.
Н е о п е р а т и в н о т о лечение включва мануална репозиция и
имобилизация з а 6-10 седмици. Ако з а к р и т а т а репозиция е
невъзможна, с е прилага о т к р и т а .
О п е р а т и в н о т о лечение включва о т к р и т а репозиция и шев на
с к ъ с а н и т е лигаменти. Os lunatum се заигля в нормалното си
положение. След о п е р а ц и я т а се прилага имобилизация з а 6-10
седмици.
След п ъ р в а т а седмица о т т р а в м а т а се включват упражнения
з а п р е д м и ш н и ц а т а , п р ъ с т и т е и палеца, б е з д а с е движи
к и т к а т а . След ш е с т седмици, к о г а т о и г л и т е и ш и н а т а с е
свалят, се включват внимателни пасивни и активно-асистирани
движения з а к и т к а т а , които постепенно преминават в активни
и упражнения срещу съпротивление.

Тренировъчни н а т о в а р в а н и я ,
ангажиращи к и т к а т а , се допускат
след 3 до 6 месеца. През първите
няколко м е с е ц а по в р е м е на
тренировка к и т к а т а т р я б в а да
б ъ д е с п р о т е к т о р или д а е
подходящо бинтована.
Фрактура на куката на o s hamatum

(Фиг. 5-84)
Симптоми
• Болка и повишена
ч у в с т в и т е л н о с т (в о с н о в а т а на
х и п о т е н а р а ( з о н а т а з а саблен Фиг. 5 - 8 4
удар в карате). Фрактура на куката на o s hamtum
401
• С л а б о с т при з а х в а т .
• Втвърдяване на малкия п р ъ с т .
Причини
• Д и р е к т е н удар о т с т и к , бата, р а к е т а .
• Р е п е т и т о р н и удари в о с н о в а т а на х и п о т е н а р а при голф,
колоездене, бейзбол и т е н и с .
За получаване на д и р е к т е н удар рискови са софтбол, бейзбол,
ракетни спортове, хокей.
За репетиторно травмиране рискови са колоездене, голф, бейзбол,
софтбол и т е н и с .
Р е н т г е н о г р а м а т а е определяща за правилната диагноза. Поради
б е д н о т о кръвоснабдяване фрактура на os hamatum рядко може да
зарасне при консервативно лечение.
О п е р а т и в н о т о лечение включва о т с т р а н я в а н е на цялата кука и
задължително се провежда о т специалист по хирургия на ръката,
поради б л и з о с т т а на n.ulnaris. След операцията ръката се гипсира
за около 4 седмици. След т о в а се назначава снемаема пластмасова
шина със специално оформено м я с т о в о б л а с т т а на os hamatum.
Една седмица след операцията се в к л ю ч в а т упражнения за
р ъ к а т а , п р ъ с т и т е , палеца и предмишницата. Упражнения за
к и т к а т а се включват след сваляне на имобилизацията (след около
4 седмици).
Възвръщане к ъ м с п о р т
Тренировъчни натоварвания на к и т к а т а се д о п у с к а т след 6-12
седмици. След 4-6 седмици обаче м о г а т да се включат с п о р т н и
натоварвания, к о и т о не а н г а ж и р а т к и т к а т а .
Синдром на карпалния канал
Касае се за притискане на п. medianus

В областта на карпалния канал (фиг. 5-85).
Това е най-често срещаният компресионен
синдром на периферен нерв В спортната
практика.
Симптоми
Симптоматиката се развива
постепенно, о т н а ч а л о само през
нощта. Най-често се усещат
и з т р ъ п в а н е и п а р е с т е з и и по хода на
medianus - п ъ р в и т е т р и п р ъ с т а и
л а т е р а л н а т а половина о т ч е т в ъ р т и я .
При н а й - о б о с т р е н и т е с ъ с т о я н и я има
Фиг. 5 - 8 5
Компресия на п. medianus п о с т о я н н а б о л к а в о б л а с т т а на
в карпалния канал к и т к а т а и о с т р а и з г а р я щ а болка,
изтръпване, парестезии и с л а б о с т в
п ъ р в и т е ч е т и р и п р ъ с т а . Р а з т ъ р с в а н е т о на р ъ к а т а ч е с т о
облекчава с и м п т о м и т е .
Причини
Намаляване на просвета на карпалния канал при възпаление и
о т о к на д ъ л г и т е флексорни сухожилия о т р е п е т и т о р н и движения
на к и т к а т а , о т о к на к и т к е н и т е с т а в и о т т р а в м а (посрещане
на з е м я т а с длан при падане), с и н о в и а л н а х и п е р т р о ф и я ,
п о с т ф р а к т у р н и състояния, а р т р и т и , т е н о с и н о в и т и .
Рискови спортове - предимно колоездачи.
• Ако с ъ с т о я н и е т о хронифииира, се развива постоянна слабост в
з а с е г н а т а т а ръка и пръсти, особено при прецизни захвати.
• Лечението най-често е консервативно. Прилага се ЕМГ-изследване
за потвърждаване на диагнозата.
• Прилага се имобилизация в шина, лед, елевация на крайника и
противовъзпалителни медикаменти. По решение на лекаря може
да се п р и л о ж а т кортизонови инжекции.
403
К Т при спортни травми и микротравматизьм
• Ако к о н с е р в а т и в н о т о лечение не gage р е з у л т а т , се прилага

оперативно. Прилага се невролиза в карпалния канал. Операциите
са амбулаторни. След операцията к и т к а т а се мобилизира за 10-
14 дни. Имобилизацията се сваля заедно с премахването на
шевовете.
При к о н с е р в а т и в н о лечение к и н е з и т е р а п и я т а се включва
постепенно успоредно с отзвучаването на с и м п т о м и т е .
При оперативно лечение оше на другия ден се включват свободни
а к т и в н и движения за п р е д м и ш н и ц а т а , р ъ к а т а и п р ъ с т и т е .
У п р а ж н е н и я з а к и т к а т а се в к л ю ч в а т след премахване на
ш е в о в е т е . Между 4-6 седмица след о п е р а ц и я т а се в к л ю ч в а т
упражнения срешу съпротивление.

При консервативно лечение веднага след к а т о с и м п т о м и т е се
преодолеят - обикновено след около две седмици.
След оперативно лечение спортни натоварвания се допускат след
С и н д р о м на улнарния канал
Синдромът представлява раздразване на п. ulnaris по хода му в
основата на хипотенара (фиг. 5-86). Състоянието се развива най-
често от продължително притискане на областта при колоездачи.
Симптоми
• Развиват се постепенно.
rrtinaculum
flexorlum
I pisiforme
o« h a m a l u m
Фиг. 5 - 8 6 li^pboha
Компресия на п. ulnaris
в улнарния канал
П а р е с т е з и и и изтръпване в малкия п р ъ с т и медиалната

половина на безименния.
При задълбочаване на с ъ с т о я н и е т о се развива с л а б о с т при
р а з т в а р я н е на п р ъ с т и т е в с т р а н и и нарушена координация
на движенията в к и т к а т а и ръката.
П р и ч и н и - п р о д ъ л ж и т е л н о п р и т и с к а н е на т ъ к а н и т е ,
покриващи нерва в о с н о в а т а на хипотенара.
Рискови спортове - колоездене.
П е р с и с т и р а н е т о на с ъ с т о я н и е т о предизвиква пролиферация
на фиброзна т ъ к а н , к о е т о допълнително влошава м о т о р н а т а
и с е т и в н а функция на нерва. Хронифицирането на с ъ с т о я н и е т о
о г р а н и ч а в а в ъ з м о ж н о с т и т е на к о н с е р в а т и в н о т о лечение и
насочва към оперативно. З а т о в а р а н н о т о диагностициране и
лечение и м а т най-добър р е з у л т а т .
К о н с е р в а т и в н о т о и о п е р а т и в н о т о лечение, к и н е з и т е р а п и я т а
и възвръщането към с п о р т и м а т вида, използван при синдрома
на к а р п а л н и я канал. При у с т а н о в я в а н е на с и м п т о м и т е с е
преустановяват двигателните дейности, к о и т о г и
п р е д и з в и к в а т . Прилага се лед и елевация на крайника. След
отзвучаване на с и м п т о м и т е о т н о в о се включва колоездене, но
се в з е м а т профилактични мерки за недопускане на рецидиви -
и з п о л з в а н е на п о д п л а т е н и ръкавици, промяна на з а х в а т а ,
р е г у л и р а н е на в и с о ч и н а т а на
кормилото.
Карпален г а н г л и о н
Ганглионът представлява
концентрация на синовиална течност
непосредствено под кожата.
Подуването се установява по
дорзалната страна на китката в
областта на киткената гънка (фиг.
5-87). Развитието на ганглион може
да съпътства друга увреда -
например на екстензорните Фиг. 5 - 8 7
сухожилия. Карпален ганглион
405
Симптоми
• Появява се подуване с различна големина - о т грахово зърно
до голямо т о п ч е за игра.
• В р а н н и т е с т а д и и има само лека болка. При пе р систир а не
б о л к а т а се усилва и се ограничава п о д в и ж н о с т т а на к и т к а т а .
Причини - р е п е т и т о р н о п р и т и с к а н е на с у х о ж и л и я т а по
д о р з а л н а т а повърхност на к и т к а т а .
Р и с к о в и с п о р т о в е - с п о р т о в е , п о д л а г а щ и к и т к а т а на
р е п е т и т о р н о натоварване, особено г и м н а с т и к а и гребане.
Н е з а в и с и м о о т вида на л е ч е н и е т о г а н г л и о н и т е ч е с т о
рецидивират.
В р а н н и т е с т а д и и се обезпечава покой и се прилага лед.
Ганглионът може да се при ти сне с подходяща мека подложка.
Прави се р е н т г е н о в а снимка, за да се отхвърли по-сериозно
с ъ с т о я н и е . За обезпечаване на покоя може да се назначи и
имобилизационна шина. Ако г а н г л и о н ъ т nepcucmupa, може да
се аспирира т е ч н о с т т а о т него. К а т о крайна мярка се прилага
хирургично отстраняване на
кистата.
Тендинити в областта на
китката
.сухожилие на
сухож 1 flexor carpi
Тендинитите В областта на на т . ilnans
carpi r
к и т к а т а са едни от най-често
срещаните В спортната практика. ду'w "
/ - Ч 4 \ \ 0бичайна
Haü-често се Възпаляват флексорните /у/ ;
локал изащ на
локализация
киткените
сухожилия, поради тясното / / у / / тендинити
пространство, В което са разположени

при преминаването си В областта на
китката (фиг. 5-88).
Симптоми
фиг. 5 - 8 8
• Развиват се постепенно. Тендинити на китката
• Л о к а л и з и р а н а болка, к о я т о се увеличава при д в и г а т е л н а

активност.
• Крепитации в о б л а с т т а на флексорните сухожилия.
• Затруднени з а х в а т и .
• О б л а с т т а може да е затоплена при палпация.
Причини
Р е п е т и т о р н и движения с к и т к а т а в голям обем. Ч е с т о се
п р е д и з в и к в а т о т р я з к о увеличаване на т р е н и р о в ъ ч н о т о
натоварване при рискови спортове.
Рискови спортове
Гребане, каяк, боулинг, вдигане на т е ж е с т и , т е н и с , голф,
бейзбол, хвърляне на копие и диск, тласкане на гюлле.
Лечебни н а с о к и
Ако с ъ с т о я н и е т о се н е г л и ж и р а , т е н д и н и т ъ т м о ж е д а
хронифицира и д а се наложи х и р у р г и чн о лечение. З а т о в а
н а в р е м е н н о т о вземане на лечебни мерки е о т изключителна
важност.
К о н с е р в а т и в н о т о лечение най-често е успешно:
• Покой, лед, елевация и противовъзпалителни медикаменти.
• Имобилизиране на к и т к а т а в неутрална позиция за около
две седмици.
В редки случаи се налага оперативмалечение - тенолиза. След
операцията к и т к а т а се имобилизира за около две седмици. След
премахването на имобилизацията се премахват и
оперативните шевове и се включва целенасочена
При консервативно лечение активни упражнения се включват
веднага шом с ъ с т о я н и е т о позволи.
След операция оиде на първата седмица се включват пасивни
и активни упражнения за предмишницата, ръката и п р ъ с т и т е .
Пасивни и а к т и в н о - а с и с т и р а н и упражнения з а к и т к а т а се
в к л ю ч в а т в е д н а г а след премахване на и м о б и л и з а ц и я т а и
конците.
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и микротравматизъм 407

При леки g o умерени оплаквания
след 7-10 дни.
При оперативно лечение след 6 до
12 седмици.
Б о л е с т на De Quervain (фиг. 5-89)
Засягат се дорзолатерално
разположените абдуктори и
екстензори на китката и палеиз.
Симптоми
• Развиват се постепенно
• Л е к а болка, л о к а л н а свръх
чувствителност и оток о т
радиалната с т р а н а на к и т к а т а
• Болка при радиално отвеждане на палеца
П р и ч и н и - р я з к и н а т о в а р в а щ и движения с к и т к а т а при
хвърляния и р а к е т н и с п о р т о в е .
Рискови спортове - свързани с хвърляне и използване на

ракети.
Особено важна е р а н н а т а д и а г н о с т и к а
К о н с е р в а т и в н о т о лечение обикновено е ефективно. Палецът
се и мо б и л из ир а з а обезпечаване на покой, прилага се лед,
елевация и п р о т и в о в ъ з п а л и т е л н и с р е д с т в а . П р и л а г а т се и
кортизонови инжекции, но не във сухожилието, а в синовиалните
обвивки.
При х р о н и ф и ц и р а н е и п р о л и ф е р а т и в н о задебеляване на
сухожилията се прилага оперативно лечение - тенолиза. След
операцията к и т к а т а се имобилизира за две седмици, след к о е т о
м о г а т да се в к л ю ч а т упражнения за к и т к а т а .
При консервативно лечение активни упражнения з а к и т к а т а
м о г а т да с е включат още в края на първата седмииа.
При оперативно лечение постепенно натоварване с пасивни,
а к т и в н о - а с и с т и р а н и и а к т и в н и упражнения з а к и т к а т а с е
включва след сваляне на имобилизацията.

При консервативно лечение тренировъчни натоварвания с е
допускат след 5 дни до 2 седмици в зависимост о т с ъ с т о я н и е т о .
При о п е р а т и в н о лечение тренировъчни н а т о в а р в а н и я с е
допускат след около 4 седмици.
Б о л е с т на Kienbock
Състоянието е свързано с нарушаване на кръВоснабдяването на
o s lunatum, к о е т о предизвиква размекване и евентуално
некротизиране на костта.
Симптоми
• Ра звиват се постепенно.
• Болка, ограничена подвижност и с л а б о с т в р ъ к а т а и к и т к а т а .
• Ч у в с т в и т е л н о с т в о б л а с т т а на os lunatum (непосредствено
д и с т а л н о о т к и т к е н а т а гънка по у л н а р н а т а с т р а н а на
дланта).
Причина
Р е п е т и т о р н о микротравмиране на os lunatum.
Д и а г н о з а т а се потвърждава с рентгенограма или КАТ. Досега
не е с ъ з д а д е н с т а н д а р т и з и р а н лечебен подход с д о к а з а н а
е ф е к т и в н о с т . Консервативно се прилага имобилизация з а ш е с т
седмици, но по правило с ъ с т о я н и е т о изисква хирургична намеса.
Обикновено os lunatum се о т с т р а н я в а и се з а м е с т в а със силиконова
п р о т е з а . След о п е р а ц и я т а к и т к а т а се имобилизира з а ш е с т
седмици, с л е д к о е т о м о г а т д а с е в к л ю ч а т упражнения з а
к и т к а т а . П р е з п ъ р в и т е т р и м е с е ц а с л е д с в а л я н е на
имобилизацията се носи снемаем п р о т е к т о р з а к и т к а т а при
тренировъчни занимания.
КТ при спортни травми и микротравматизъм
409
Кинезитрапия
Веднага след о п е р а ц и я т а се включват пасивни и активни
упражнения з а предмишницата, к и т к а т а и п р ъ с т и т е .
Упражнения з а к и т к а т а с е в к л ю ч в а т с л е д с в а л я н е на
имобилизацията (след 6 седмици).

Тренировъчни натоварвания, ангажиращи к и т к а т а , м о г а т да
с е в к л ю ч а т , с л е д к а т о с е в ъ з с т а н о в и над 90% о б е м ъ т на
движение и мускулната функция. Преди т о з и период м о г а т да
с е в к л ю ч а т з н а ч и т е л н и натоварвания, к о и т о не а н г а ж и р а т
китката.
УВРЕДИ НА РЪКАТА И ПРЪСТИТЕ
Увредите на р ъ к а т а и п р ъ с т и т е в с п о р т н а т а практика с а
н а й - ч е с т о с р е щ а н и при о т б о р н и т е с п о р т о в е , к а к т о и при
р е к р е а т и в н и с п о р т о в е , св ър зани с риск о т п а д а н е - ски,
колоездене, кънки-бягане, гимнастика.
Травмите о т пренапрежение в о б л а с т т а на ръката и п р ъ с т и т е
с е с р е щ а т рядко. Обикновено н а т о в а р в а н е т о с е п р е д а в а
проксимално по кинетичната верига и се п р е т о в а р в а т к и т к а т а и
Възстановяването на пълната функция след травми на ръката и
п р ъ с т и т е е особено важно поради ключовото им значение з а
изпълнение на трудови и битови дейности.
О с т р и т е травми в о б л а с т т а на ръката и пръстите са фрактури,
луксации и навяхвания. Те м о г а т да н а с т ъ п я т при падане, директен
удар или при усукващи усилия.
ПРОФИЛАКТИКА НА ТРАВМИТЕ НА РЪКАТА И ПРЪСТИТЕ
Профилактичните мерки се свеЖдат до употреба на подходящи

протектори - подплатени ръкавици при спортове, свързани с риск от
падане или директен удар с противник или част от екипировката му.
Ф р а к т у р и на м е т а к а р п а л н и т е к о с т и
Най-чести са фрактурите на първа метакарпална к о с т
(фрактура на Bennett), при които често се уврежда и ставната
повърхност на карпо-метакарпалната става. Втори по честота
са фрактурите на пета метакарпална кост, които се получават
при неправилен юмручен удар (боксьорска фрактура).
Бокс, к о н т а к т н и спортове, спортове, криещи риск о т удар
по п р ъ с т и т е с т о п к а - бейзбол, волейбол, баскетбол, софтбол.
Също с п о р т о в е , криещи риск о т падане - ски, кънки бягане,
г и м н а с т и к а , колоездене.
Лечебните насоки и кинезитерапията са разгледани в глава 5-2.

При к о н с е р в а т и в н о лечение у п р а ж н я в а н е на к о н т а к т н и
с п о р т о в е се д о п у с к а след 6-8 с е д м и ц и . У п р а ж н я в а н е на
спортове, к о и т о не а н г а ж и р а т р ъ к а т а се допуска по-рано.
При оперативно лечение упражняване на спортове, ангажиращи
ръката, се допуска след 3-6 седмици.
Навяхване на палеца ( р у п т у р а на улнарния к о л а т е р а л е н

л и г а м е н т на МфС на палеца)
Често вместо руптура се получава авулзионна фрактура, чието
лечение е по-лесно. Увредата е известна и като скиорски палец, тъй
като една от всеки 10 травми, получени при алпийски ски, е такава.
Дължи се на дорзалното теглене на каишките на щеките при падане.
Симптоми
• Болка, локализирана свръхчувствителност и о т о к в о б л а с т т а на
МфС.
• При пълна руптура се установява абдукционна подвижност в МФС.
Причини
Външна сила, отдалечаваща палеца о т показалеца.
Най-често скиори, но и всички спортове, свързани с риск о т
падане - кънки бягане, колоездене, г и м н а с т и к а .
411
К Т п р и с п о р т н и т р а в м и и микротравматизъм
Неглижирането на проблема води до хронична н е с т а б и л н о с т на
палеца.
При първа и в т о р а с т е п е н на увреда палецът се имобилизира
в алуминиева шина за т р и седмици, след к о е т о се включва
целенасочена кинезитерапия.
П ъ л н и т е р у п т у р и ( т р е т а с т е п е н ) по правило се л е к у в а т
х и р у р г и ч н о ч р е з д и р е к т е н шев или з а и г л я н е на к о с т н и я
ф р а г м е н т (при авулзионна фрактура). След операцията палецът
се имобилизира в алуминиева шина за 3 седмици.

При първа и в т о р а с т е п е н - след 6-8 седмици.
При оперативно лечение след 8-12 седмици, но през първите 6
седмици о т подновяване на тренировъчните занимания се носи
п р о т е к т и в н а шина за палеца.
Пръст-чукче (руптура на екстензора на п р ъ с т и т е ) - фиг. 5-

90
Руптурата се получава В
дисталната част на дорзалната
разтеглица на пръстите, така
че екстензорите не могат да
контролират дисталната
фаланга. Често се получава
авулзионна фрактура с
откъсване на фрагментче от
дисталната фаланга.
Симптоми
• Болка в ДИС.
• Н е в ъ з м о ж н о с т за е к с т е н з и р а н е на д и с т а л н а т а фаланга,
к о я т о о с т а в а във флектирано положение.
Причина
В ъ н ш н а ф л е к с и о н н а с и л а , п р и л о ж е н а в о б л а с т т а на
д и с т а л н а т а фаланга.
Рискови спортове - т а к и в а свързани с рискове о т удар с

т о п к а по върха на п р ъ с т и т е - американски футбол, баскетбол,
бейзбол, софтбол, водна т о п к а , волейбол.
Нелекуваните състояния предизвикват хронична дисфункция,
болка и д е ф о р м и т е т . Впоследствие се р а з в и в а т и а р т р о з н и
промени в ДИС.
Прилага се имобилизация на п р ъ с т а в пълна екстензия за 6-8
седмици. При авулзионни ф р а к т у р и се п р и л а г а х и р у р г и ч н о
лечение чрез заигляне на фрагмента.

Спортове ангажиращи п р ъ с т и т е на ръцете се д о п у с к а т след 6-
12 седмици. Д о к а т о персистира болка, при тренировъчни занимания,
з а с е г н а т и я т п р ъ с т т р я б в а да бъде п р е в ъ р з в а н към
незасегнатия.
Навяхвания на п р ъ с т и т е
В зависимост о т с т е п е н т а на предизвиканите при навяхването
капсуло-лигаментарни увреди се определят т р и степени: 1 с т е п е н
- р у п т у р а до 25% о т сечението на лигамента; 2 с т е п е н - р у п т у р а
о т 25 до 75% о т лигамента; 3 с т е п е н - пълна руптура. В някои
случаи в м е с т о руптури се получават авулзионни фрактури.
Симптоми
• О т о к и болка в о б л а с т т а на навяхването.
• Ограничена подвижност.
• Значителна нестабилност при пълни руптури.
Причини
Хиперфлексионни сили в з а с е г н а т а т а с т а в а .
Д и р е к т е н удар по върха на пръста.
К о н т а к т н и с п о р т о в е и т а к и в а свързани с риск о т удар с т о п к а
по върха на п р ъ с т а - футбол, баскетбол, бейзбол, софтбол, водна
т о п к а , волейбол. Също спортове, свързани с риск о т падане - ски,
кънки бягане и колоездене.
413
Haü-често лечението е консервативно с имобилизация на пръста
за 1-2 седмици. След сваляне на имобилизацията з а с е г н а т и я т пръст
се привързва за съседния.
При авулзионни фрактури се прилага хирургично лечение със
заигляне. След операцията п р ъ с т ъ т се имобилизира за т р и седмици.
След т о з и период се премахва и и г л а т а и се включва целенасочена
кинезитерапия. През следващите т р и седмици се носи п р о т е к т о р .

Увредата з а р а с т в а за около 6 седмици. Ако т р а в м а т а е била
пълна луксация и са увредени повече тъкани, в ъ з с т а н о в и т е л н и я т
период изисква 12 седмици покой и кинезитерапия, преди възвръщане
към с п о р т н и натоварвания.
При оперативно лечение с п о р т н и натоварвания, ангажиращи
пръста, се д о п у с к а т след най-малко 12 седмици.
Т е н д и н и т и на ф л е к с о р н и т е сухожилия
Симптоми
• Болка, о т о к и ограничаване на п о д в и ж н о с т т а , най-често
на показалеца и средния пръст.
• Болка по хода на флексорното сухожилие о т д л а н т а до
с ъ о т в е т н и я п р ъст.
• При много о с т р и състояния затруднена пълна екстензия на
пръстите.
Причини
Р е п е т и т о р н а флексия на к и т к а т а и п р ъ с т и т е .
Свързани с р е п е т и т о р н и силови флексионни движения на ръката
и п р ъ с т и т е - бейзболни питчъри, хокей, ракетни спортове, голф.
Неглижирането на т е з и състояния води до хронично ограничаване
на п о д в и ж н о с т т а и хирургично лечение.
П р и л а г а с е покой и л е д . Ако т о в а не п о м о г н е , р ъ к а т а и
п р ъ с т и т е с е и м о б и л и з и р а т з а 3-5 дни и с е н а з н а ч а в а т
п р о т и в о в ъ з п а л и т е л н и с р е д с т в а . Ако и т о в а не д а д е
п о л о ж и т е л е н е ф е к т , с е п р и л а г а т к о р т и з о н о в и инжекции.
Обикновено к о н с е р в а т и в н и т е мерки с а д о с т а т ъ ч н и .

При леки до умерени случаи и навременно в з е т и лечебни мерки -
след 3-5 дни.
При н е г л и ж и р а н е на п р о б л е м а и хронифициране - о т е д н а
седмица до един месец.
ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ ЗА САМОСТОЯТЕЛНА ТРЕНИРОВКА
Е ф е к т и в н о т о и бързо възстановяване на с п о р т и с т и т е след

т р а в м а изисква непрекъснато упражняване извън индивидуалните
процедури по кинезитерапия. Подходящите лечебни упражнения с е
н а з н а ч а в а т о т к и н е з и т е р а п е в т а и с п о р т и с т ъ т т р я б в а д а ги
изпълнява няколко п ъ т и дневно. В и с о к а т а д в и г а т е л н а култура
на с п о р т и с т и т е позволява н а з н а ч а в а н е т о на по-сложни
д в и г а т е л н и упражнения, но з а д ъ л ж и т е л н о т р я б в а д а б ъ д а т
у т о ч н е н и п р и з н а ц и т е з а предозиране, з а д а не с е к о м п р о м е т и р а
в ъ з с т а н о в и т е л н и я т процес. С а м о с т о я т е л н и т е упражнения
т р я б в а д а б ъ д а т изпълнявани с а м о д о п р а г а на б о л к а т а и
дискомфорта.
В р а н н и т е с т а д и и на оздравяване с е н а з н а ч а в а т авто-пасивни и
а в т о а с и с т и р а н и упражнения. Постепенно с е преминава към изцяло
а к т и в н и упражнения и упражнения срещу съпротивление. Ц е л т а е
п о д д ъ р ж а н е на п о с т и г н а т и я при и н д и в и д у а л н и т е процедури
обем на движение и по-ефективно в ъ з с т а н о в я в а н е на
м у с к у л н а т а сила и издръжливост.
Първо с е н а з н а ч а в а т упражнения в пълен обем з а флексия-
е к с т е н з и я и а б д у к ц и я - а д д у к ц и я н а к и т к а т а . При в с и ч к и
патологии, засягащи к и т к а т а , задължително с е назначава и
упражняване на пронация и супинация на п р е д м и ш н и ц а т а . З а
е ф е к т и в н о т о упражняване предмишницата т р я б в а д а бъде
надеждно фиксирана (фиг.5-91 и 5-92).
З а д ъ л ж и т е л н о с е у п р а ж н я в а т р а з л и ч н и т е видове юмручни
з а х в а т и (вж. фиг. 5-58) з а поддържане и подобряване на п л ъ з г а н е т о
415
КТ при спортни травми и микротравматизьм
на д ъ л г и т е флексорни сухожилия. Постепенно с е включва

у п р а ж н я в а н е на с т и с к а н е на силиконов п л а с т е л и н ,
дунапрен или гума.
При з а с я г а н е н а п р ъ с т и т е и о с о б е н о на п а л е ц а с е
включва з а д ъ л ж и т е л н о упражняване на прецизни з а х в а т и
и д о к о с в а н е между п у л п и т е на палеца и всички п р ъ с т и
(фиг.5-93).
След в ъ з с т а н о в я в а н е на д о с т а т ъ ч е н мускулен к о н т р о л
и с т а в н а п о д в и ж н о с т с е в к л ю ч в а т по-комплексни
д в и г а т е л н и упражнения з а възстановяване на мускулното
д е й с т в и е (фиг. 5-94 и 5-95).
фиг. 5 - 9 3
прецизни захвати
фиг. 5 - 9 4
Самостоятелно упражняване с
кърпа: а)хоризонтално
усукване з а упражняване на
флексия и екстензия; б)
Вертикално усукване за
пронация и супинация
Фиг. 5 - 9 5
Самостоятелно упражняване на екстензорите на
китката срещу изометрично съпротивление и на
супинаторите като проксимални стабилизатори
Литература
1. Денди Д., Д. Egyapgc: ОсноВи н а о р т о п е д и я т а и т р а в м а т о л о г и я т а . МФ, С., 2005
2. ДимитроВа, Е.: Мобилизация на н е р В н а т а с и с т е м а . НСА ПРЕС С., ISBN 954-718-115-7, 2003;
3. ДимитроВа. Е.: Мобилизация на н е р в н а т а с и с т е м а при счупване на радиуса на т и п и ч н о м я с т о . Сп. КТ кн.
2/2004, с. 22-31;
4. Калчев И, Морова Е, Кинезиология, 1993
5. М а т е в И, Банков С, Р е х а б и л и т а ц и я при увреди на р ъ к а т а , МФ, София, 1977
6. Панева-Холевич Е, В ъ з с т а н о в и т е л н а хирургия на с г ъ в н и т е сухожилия на р ъ к а т а , МФ, С, 1977
7. Попов Н. Ранни к о н т р о л и р а н и пасивни мобилизации при функционалното в ъ з с т а н о в я в а н е след р у п т у р а
на ф л е к с о р н и т е сухожилия на ръката.Традиционни дни на н а у к а т а , НСА, 22-23.05.1998 г. В С п о р т ,
о б щ е с т в о , о б р а з о в а н и е т . 4 / 2 , с. 29-34, НСА ПРЕС, София 2001 г.
8. Попов Н. В ъ з с т а н о в я в а н е на с т а в н а т а п о д в и ж н о с т и д в и г а т е л н и я синергизъм при постимобилизационен
р и г и д и т е т в о б л а с т т а на к и т к а т а и р ъ к а т а . Сп. С п о р т и наука, бр.1/2003, с.53-59
9. Попов Н. Мобилизация на п е р и ф е р н и т е с т а в и , С. 2006
417
10. Саздоба Л.. Попов Н. Кимезиологична обосновка на м о б и л и з а ц и о н н о т о въздействие вьрху д и с т а л н и я

карпален ред при в ъ з с т а н о в я в а н е на п о д в и ж н о с т т а на к и т к а т а . IX научна конференция по с п о р т н а
медицина и к и н е з и т е р а п и я . Велико Търново, 25-27 с е п т е м в р и . 2003, в сп. К и н е з и т е р а п и я бр 3-4/2003d с
32-37
11. Соколов, Б. Лечебна ф и з к у л т у р а в т р а в м а т о л о г и я т а . В кн. Теория и м е т о д и к а на Л Ф К . Под. ред. на Г.
Каранешев. С. Медицина и ф и з к у л т у р а . 1991.
12. Холевич Я Бойчева о п е р а т и в н а о р т о п е д и я и т р а в м а т о л о г и я , С, 1993
13. Bishop A, Cooney W. Wood М Treatment of partial flexor tendon laceracions:The effect of tenoraphy and early
protected mobilization. J Trauma 26(4):301, 1986
14. Bollen S. Gunson C, Hand injuries in competition climbers. Br J Sports Med 24(1):16, 1990
15. Brand P, Hollister A, Clinical mechanics of the hand. St Louis, CM Mosby, 1975, p 60-91
16. Britton E, Chesher S, Kleinerl J A prospective evaluation of zone II flexor tendon injuries after early postoperative
mobilization. Presented at ASSH 48"^ Annual Meeting, Kansas City, 1993
17. Brotzman, S. Handbook of Orthopaedic Rehabilitation. Mosby, 2000;
18. Cailhet, R: Hand Pain and Impairment, ed 4. FA Davis, Philadelphia, 1994.
19. Cannon N, Strickland J, Therapy following flexor tendon surgery. Hand clin. 1(1):147, 1985
20. Cullen K, Tolhurst P. Land D, Page R, Flexor tendon repair in zone 2 using controlled passive motion postoperatively,
in Hunter J, Schneider L, M
21. Cynax, J: Textbook of Orthopaedic Medicine, Vol 1. Diagnosis of Soft Tissue Lesions, ed 8. Bailliere Tindall, London.
1982.
22. Dandi D. „Essential orthopaediks and trauma' New York" 1993
23. Doyle J.Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system. J.Nand.surg. 13A(4) :473, 1988
24. Doyle J,Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system-А current view. J.Hand.surg. 14A(2pt2):349,
1989
25. Duran R. Houser R, Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone 2 and 3, in American Academy
of Orthopaedik Surgeons Symposium on tendo surgery in the hand. St Louis, CV Mosby, 1975
26. Duran R et all: Management of flexor tendon lacerations in zone 2 using controlled passive motion postoperatively.
In Hunter J et all: Rehabilitation of the hand. CV Mosby, St Louis, 1990, p410
27. Edinburg M. Widgerow A, Biddulph S, Early postoperative mobilization of flexor tendon injuries using a modification
of Klemert technique, J Hand Surg, 12A (1) 34, 1987
28. Fahrer M, The anatomy of the deep flexor and lumbrical muscles, in Verdan C: Tendon surgery of the hand, London,
Churchill-Livingstone, 1979
29. Foreman, S, and Gieck, J: Rehabilitative management of injuries to the hand. Clin Sports Med 11:239, 1992.
30. Gelberman R Flexor tendon healing and restoration of the gliding sheath. J Bone Joint Surg 65A:70, 1983
31. Gelberman R: Flexor tendon physiology:Tendon nutrition and cellular activity in injury and repair. AAOS Insructional
Course Lectures 34:351, 1985
32. Gelberman R, W o o S, Lothringer K, et all: Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor
tendons. J Hand Surg 7(2): 170, 1982
33. Harris C, Riordan D, Intrinsic contracture of the hand and its surgical treatment. J Bone Joint Surg 36A:10, 1954
34. Hunter J. Cook J, Ochiai N, et all. The pulley system. Proc Am Soc Surg HandOrthop Trans 4:4, 1980
35. Kaltenborn. F., O. Evjenth: Manual Mobilization of the Extremity Joints, Norway, 1989;
36. Kapandji, IA The Physiology of the joints, Vol I.Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1970.
37. Kaplan E: Functional and surgical anatomy of the hand ed.2 JB Lipplncott, Philadelphia. 1965, p 12
38. Kessler, R, and Hertling, D: Management of Common Musculoskeletal Disorders. Harper & Row, Philadelphia, 1983.
39. Kessler I, Nissim F: Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath. Acta
Orthop Scand 40:587, 1969
40. Kisner, C, Colby, L. Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques, ed 3. FA Davis, Philadelphia, 1996.
41. Kleinerl H, Verdan C, Report of the committee of tendon injuries. J Hand Surg 8:794, 1983
42. Klemer! H, Broudy A Direct repair and dynamic splinting o t flexor tendon laceracions, in Clinical biomechanic, New York,
ChurchH-Livingstone, 1981, p p 1-23
43 Leddy J, Packer J. Avulsion o f the profundus tendon insertion in athletes. J Hand Surg 2(l):66, 1977
44 Lehmkuhl, LD. and Smith, LK: Brunnstrom s Clinical Kinesiology, ed 4. FA Davis, Philadelphia, 1983.
45. Lin G, A m a d i o P , An K, Cooney W, F u n c t i o n a l a n a t o m y o f the h u m a n digital flexor p u l l e y system, J . H a n d . s u r g . l4A(6j:949,
1989
46 Lin C, Amadio P. An K, Mechanical properties o f the human pulleys, J.Hand.surg. I SB (4):429, 1990
47 Linschield Ft, An K, Cross M, Ouantitive analysis o f the intrinsic muscles o f the hand. Clin Anat 4:265, 1991
48 Lister J, Kleinen H, Kutz J, Atasoy Е:Primary flexor tendon repair followed b y immediate controlled mobilization. J Hand
Surg 2A(6) . 441, 1977
49 Littler J, The physiology and dynamic function o f the hand. Surg Clin North Am 40.259, 1960
50 Long. Я, et а/ Intrinsic-extrinsic muscle control o f the hand in power grip and precision handling. J Bone joint Surg Am
52 853, 1970.
51 Manske P, Flexor tendon heeling, J Hand Surg 13B (3) 237, 1988
52 Mason M. Allen H, The rate o f healing tendons. An experimental study o f tensile strength. Ann Surg 113:424, 1941
5 3 M c G r o u t h e r D, Flexor t e n d o n excursions i n n o - m a n ' s land. H a n d 13:129, 1981 и ,
54 Nalebuff, E. Feldon, P. and Mutender, L: Rheumatoid arthritis in the hand and wrist. In Green, DP (ed): Operative Hand
Surgery, ed 2. Churchill-Livingstone, New York, 1988.
55 Napier, JR The prehensile movements o f the human hand. J Bone joint Surg Br 38.902, 1956.
56. Norkin, С. and Levangie. Р: Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis, ed 2. FA Davis. Philadelphia. 1992
57. Parkes A: The Jumbrical-plus" finger. J Bone Joint Surg53B:236. 1971
58 Peterson W. Manske P. Bollinger B: Effect o f pulley excursion on flexor tendon biomechanics. J Orthop Res 4(1) :96, 1986
59 Phillips. CA: Rehabilitation o f the patient with rheumatoid hand involvement. Phys Ther 69:1091, 1989.
60 Potenza A. The healing o f autogenous tendon grafts within the flexor digital sheaths in dogs. J Bone Joint Surg 46A:1462.
1964
61 Potenza A. Prevention o f adhesions to healing digital flexor tendons. JAMA 187(3):187. 1964
62 Randall, T, Portney. L. and Harris, В A Effects o f joint mobilization on joint stiffness and active motion o f the metacarpal-
phalangeal joint. Journal o f Orthopedic and Sports Physical Therapy 16:30, 1992
63 Saunders, SR: Physical therapy management o f hand fractures Phys Ther 69:1065, 1989.
64 Schlenker J, Lister G, Kleinert H, Three complications o f untreated partial laterations o f flexor tendon • entrapment, rupture
and triggering. J Hand Surg 6A (4) 396, 1981
65 Schneider L, Hunter J, Flexor tendons: Late reconstruction in Green 0 Operative hand surgery, NewYork. Churchill-
Livingstone. 1993, pp. 1853-1924
66 Silfversciold K. May E, Tornwall A: Flexor digitorum profundus tendon excursions during controlled motion after flexor
tendon repair in zone II:A prospective clinical study. J Hand Surg 17A(1):122. 1992
67. Silfversciold K, May E: Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early mobilisatiom program
combining passive and active flexion. J Hand Surg 19A(1):53, 1994
68 Silfversciold K. May E, Tornwall A: Gap formation durig controlled motion after flexor tendon repair in zone II:A prospective
clinical study J Hand Surg 17A(3):539. 1992
69. Slattery P, McGrouther D: A modified Kleinert controlled mobilization splint following flexor tendon repaires. J Hand Surg
9B (2) 217. 1984
70. Small J, Brennen M, Colville J: Early active mobilization following flexor tendon repair in zone II. J Hand Surg 14B (4):3S3,
1989
71. Smith R. Intrinsic contracture in Green D: Operative hand surgery. New York, Churchill-Livingstone, 1988, p609-631
72 Smith R. Ballance and kinetics o f the fingers under normal and pathological conditions. Clin Orthop. 104:92, 1974
73 Stanley B, Tribuzi S, Concepts in hand rehabilitation. Philadelphya, 1992
74 Stricland J, Glogovac S: Digital function following flexor tendon repair in zone II: A comparison o f immobilization and
controlled passive motion techniques J Hand Surg 5A (6):537, 1980
75. Strickland J, Flexor tendon injuries:part 4. Staged flexor tendon reconstruction and restoration o f the flexor pulley, Orthop
Rev 16(2):78, 1987
76. Tonkin M. Hagberg L. Lister J, KutzJ, Postoperative management o f flexor tendon grafying. J Hand Surg. 13(3):277, 1988
77. Trombly, CA: Occupational Therapy for Physical Dysfunction, ed 2. Williams S Wilkins, Baltimore, MD, 1983.
78. Tubania R, Postoperative care following flexor tendon grafts. Hand 6(2): 152. 1974
79 Wynn Parry. C.В ..Rehabilitation o f the hand" London 1981
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции 6 о б л а с т т а на горния крайник ^ ^
ГЛАВА 6
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ СПЕЦИФИЧНИ ОРТОПЕДИЧНИ
ОПЕРАЦИИ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК
6.1. КИНЕЗИТЕРАПИЯ СЛЕД ОРТОПЕДИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА

РОДОВА ТРАВМА НА РАМЕННИЯ СПЛИТ (РТРС)
Р о д о в а т а т р а в м а на plexus brachialis (акушерска парализа) е

сериозен медико-социален проблем, к о й т о изисква продължително
лечение и е о б е к т на в н и м а н и е т о на ш и р о к кръг с п е ц и а л и с т и .
К и н е з и т е р а п и я т а заема важно м я с т о в лечебния процес.
Р о д о в а т а т р а в м а на раменния с п л и т е свързана с п р и т и с к а н е ,
р а з т я г а н е , ч а с т и ч н о или пълно прекъсване на н е г о в и т е първични
с т в о л о в е и ф о р м и р а ш и т е г и к о р е н ч е т а , по-рядко с увреда на
в т о р и ч н и т е с н о п ч е т а или на о т д е л н и нерви. О б щ о п р и е т о е
с х в а щ а н е т о , че се о т н а с я за увреждане на к о р е н ч е т а т а на pi.
brachialis, поради п р е р а з т е г л я н е т о им по време на р а ж д а н е т о . В
з а в и с и м о с т о т т е ж е с т т а на т р а в м а т а м о г а т да се н а б л ю д а в а т
различно изразени п а т о а н а т о м и ч н и промени.
Според л и т е р а т у р н и т е данни а к у ш е р с к а т а парализа се среща
при 1 на 1000-2000 новородени. Това с т р а д а н и е представлява 37%
о т всички родови т р а в м и . Ferguson отбелязва, че к о л к о т о повече
намалява с м ъ р т н о с т т а при раждане, т о л к о в а повече се увеличават
р о д о в и т е т р а в м и , в к л ю ч и т е л н о и т а з и на раменния с п л и т .
Н а й - ч е с т и т е етиологични фактори са.
• Трудно раждане и неправилни манипулации при и з в а ж д а н е т о на
плода
• Едър плод
• Седалищно или крачно прилежание на плода
Несполучливи манипулации при форцепс или вакуум
• Тесен т а з на м а й к а т а и повишен т о н у с на перинеапните мускули
• Н е б л а г о п р и я т н о разположение на горния крайник на д е т е т о
при и з н о с в а н е т о
• Вродени аномалии на гръбначния с т ъ л б
П а т о г е н е т и ч н и т е механизми на увредата се определят до голяма
с т е п е н о т п о з и ц и я т а на р ъ к а т а п р е з време на р а ж д а н е т о
(хиперабдукция, аддукция или екстензия), с т е п е н т а и х а р а к т е р а на
д е й с т в а щ и т е сили (компресия, т р а к ц и я ) .
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции В о б л а с т т а на горния крайник
При по-голямата ч а с т о т случаите се среща комбинация о т

няколко етиологични фактора, к о е т о показва, че при повишен риск
се налага специално внимание още през б р е м е н н о с т т а , в хода
на р а ж д а н е т о , к а к т о и ц е л е н а с о ч е н о и з с л е д в а н е на
н ов о р о д е н о т о с оглед своевременно поставяне на диагноза и
ранно започване на лечение.
В з а в и с и м о с т о т р а з в и т и е т о на т р а й н и т е п о с л е д с т в и я
м о г а т да б ъ д а т р а з г р а н и ч е н и условно с л е д н и т е клинични
разновидности на р о д о в а т а парализа на раменния с п л и т :
• Горен тип (Duchenne - Erb) - з а с е г н а т и са к о р е н ч е т а т а С5-
С6. Парализата обхваща мускулите на раменната с т а в а и
мишницата.
• Долен тип (Dejerinne - Klumpke) з а с е г н а т и са к о р е н ч е т а т а
С7-С8 и Thl. Увредата обхваща мускулите на предмишницата и
ръката. Този т и п увреда се среща рядко.
Смесен (тотален) тип. Среща се сравнително рядко и е
свързан с увреда на целия мишничен с п л и т .
На п р а к т и к а с т р о г о р а з г р а н и ч а в а н е м е ж д у о п и с а н и т е
к л и н и ч н и р а з н о в и д н о с т и на р о д о в а т а п а р е з а н е в и н а г и е
възможно. Наблюдават се междинни форми.
Нерядко р о д о в а т а т р а в м а на раменния с п л и т се придружава и
о т т р а в м и на други тъкани:
• Ф р а к т у р и на ключицата
• Хематом на т . sternocleidomastoideus
• Ф р а к т у р а на хумеруса
• Луксация на caput humeri
• Ф р а к т у р а на шийни прешлени
• Увреда на предните рога на гръбначния мозък
• Увреда на п. phrenicus
• Увреда на ц е н т р а л н а т а нервна с и с т е м а
Освен с д в и г а т е л н и т е увреди заболяването се изявява още и
със с е т и в н и и в е г е т а т и в н и смущения: хипестезия и анестезия
на п р ъ с т и т е , р а з с т р о й с т в о на п о т н а т а секреция, синдром на
Claude - Bernard - Horner. С е т и в н и т е и с и м п а т и к у с о в и т е
смущения са лош прогностичен признак.
Заболяването протича в няколко периода, к о и т о и м а т характерни
клинични белези:
Начален период - н е п о с р е д с т в е н о след р а ж д а н е т о
п а р а л и з а т а е обширна и засяга целия г о р е н крайник,
к о й т о виси о т п у с н а т покрай т я л о т о . Ч е с т о е о т о ч е н .
4 2 1
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции в о б л а с т т а на горния краиник
При о п и т за пасивни движения д е т е т о реагира с плач. В

т о з и период т р у д н о се п о с т а в я т о ч н а д и а г н о з а по
о т н о ш е н и е т е ж е с т т а на увредата.
Период на възстановяване - о б ш и р н а т а парализа, к о я т о
се наблюдава в началния период, посте пе нно намалява.
В ъ з с т а н о в я в а н е т о започва о т д и с т а л н и т е ч а с т и на
крайника. З а с е г н а т и т е о т neuropraxia к л о н ч е т а
нормализират функцията си в течение на няколко седмици.
След 4 - т и я месец в ъ з с т а н о в я в а н е т о се забавя, но при
правилно лечение подобрение може да се очаква до 18-ия
месец. При т е ж к и т е форми и т е з и о т д и с т а л е н т и п
с п о н т а н н о подобрение се наблюдава по-рядко. През т о з и
период невъзстановените мускули а т р о ф и р а т и изпадат в
к о н т р а к т у р и , к о и т о са особено т е ж к и при з а п у с н а т и т е и
нелекувани случаи.
Р е з и д у а л е н п е р и о д • след края на в т о р а т а г о д и н а
о с т а т ъ ч н и т е увреди на pi. brachialis се с ч и т а т з а
дефинитивни. Л е ч е н и е т о п о - н а т а т ъ к е свързано с
корекции на к о н т р а к т у р и т е и с ъ з д а в а н е на
к о м п е н с а т о р н и механизми.
П а т о к и н е з и о л о г и ч н и промени
При най-често среидания горен т и п на родова травма на раменния
с п л и т п а р а л и з а т а обхваица предимно външните pomamopu на
раменната с т а в а ( т . supraspinatus, т.infraspinatus, т.teres minor).
По правило е з а с е г н а т и т . deltoideus. В повечето случаи т . biceps
brachii, т . brachialis и с у п и н а т о р и т е на предмишницата съидо са
ч а с т и ч н о или напълно парализирани. По-рядко са з а с е г н а т и
е к с т е н з о р и т е на к и т к а т а и лакътя, т . latissimus dorsi, т . teres major,
т . pectoralis major.
Всичко т о в а определя х а р а к т е р н а т а клинична к а р т и н а на
в ъ т р е ш н о р о т а т о р н а и аддукторна к о н т р а к т у р а в раменната
става. П о с т а в я н е т о на ръката зад т и л а е невъзможно. Указателен
е т е с т ъ т за довеждане на р ъ к а т а до у с т а т а : д е т е т о не може
да допре л и ц е т о си с дланта, а върши т о в а с гърба на ръката,
к а т о в с ъ и д о т о време п о в д и г а ви соко л а к ъ т я си - т . нар.
„ с и м п т о м на т р о м п е т а " . А б д у к ц и я т а е повече или по-малко
о г р а н и ч е н а и се о с ъ ш е с т в я в а предимно чрез повдигане на
л о п а т к а т а , но д в и жени ето се подобрява при преодоляване на
в ъ т р е ш н о р о т а т о р н а т а к о н т р а к т у р а . П р е д н а т а с т р а н а на
с т а в н а т а капсула на гленохумералната с т а в а и т . subscapulars
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции В о б л а с т т а на горния крайник
се с к ъ с я в а т , к о е т о о щ е повече о г р а н и ч а в а а б д у к ц и я т а и
в ъ з м о ж н о с т т а за външна р о т а ц и я . М и ш н и ц а т а проминира
назад и нагоре.
В л а к ъ т н а т а с т а в а се р а з в и в а н а й - ч е с т о ф л е к с и о н н а
к о н т р а к т у р а , а предмишницата е в пронация.
В п а т о л о г и ч н и я процес се въвличат и к о с т и т е . Главата на
хумеруса показва тенденция за ретроверзия. Proc. coracoideus
и акромионът се и з т о ч в а т клюновидно в каудално направление.
П о н я к о г а з а с е г н а т и я т г о р е н к р а й н и к е по-къс с н я к о л к о
с а н т и м е т р а . Р ъ к а т а може съидо да бъде с по-малък размер,
в ъ п р е к и че к а т о цяло д в и ж е н и я т а , с е т и в н о с т т а и
х в а т а т е л н а т а й с п о с о б н о с т са нормални.
Лечението започва оше о т първите дни след раждането. Това е

системен и продължителен процес, к о й т о се основава на следните
принципи:
• Създаване на благоприятни условия за възстановяването на
з а с е г н а т и т е нерви и мускули
• Предотвратяване на р а з в и т и е т о на к о н т р а к т у р и
• Тренировка на о с т а т ъ ч н а т а мускулатура за изработване на
компенсаторни и заместителни механизми
О п е р а т и в н о лечение се прилага при случаите, при к о и т о

в ъ з с т а н о в и т е л н и я т процес не о т и в а докрай и формираните
к о н т р а к т у р и и деформации с т а в а т предмет на реконструктивната
хирургия. Приложението на о п е р а т и в н о т о лечение започва след
навършване на 4 - 5 - годишна възраст. На оперативна корекция
п о д л е ж а т предимно в ъ т р е ш н о р о т а т о р н и т е к о н т р а к т у р и на
р а м е н н а т а с т а в а и някои парализи и к о н т р а к т у р и на лакътя,
предмишницата и к и т к а т а . Операцията на р а м о т о е показана,
к о г а т о в ъ т р е ш н о р о т а т о р н а т а к о н т р а к т у р а показва тенденция
з а задълбочаване и г л а в а т а на м и ш н и ц а т а з а п о ч н е да се
р е т р о в е р т и р а . Това се познава по изглаждането на нормалното
изпъкване, к о е т о г л а в а т а предизвиква по предната повърхност на
рамото.
Най-често се прилагат следните видове операции:
• К о с т н а - д е р о т а т и в н а о с т е о т о м и я на хумеруса.
М у с к у л н о - с у х о Ж и л н а - т е н о т о м и я на с к ъ с е н и я т .
subscapularis и предна капсулотомия. Ако proc. coracoideus
е клюновидно и з в и т , т о й съидо се резецира, з а ш о т о пречи
КТ при специфични о р т о п е д и ч н и операции в о б л а с т т а на горния крайник ^ 2 3
на г л а в а т а на хумеруса да заеме н о р м а л н о т о си м я с т о .
В а ж н о у с л о в и е з а е ф е к т и в н о с т т а на о п е р а ц и я т а е
наличието на а к т и в н и външни р о т а т о р и .
• М у с к у л н и т р а н с п о з и ц и и - обикновено се к о м б и н и р а т с
мускулно-сухожилната операция, к о г а т о л и п с в а т а к т и в н и
външни р о т а т о р и . Н а й - ч е с т о т . latissimus dorsi се
т р а н с п о н и р а з а външен р о т а т о р . П о д о б р я в а н е на
а к т и в н а т а абдукция може да се п о с т и г н е с т . trapezius.
При липса на а к т и в н а флексия в лакътя се транспонира т .
pectoralis minor и долната ч а с т на т . pectoralis major.
О п е р а т и в н о т о лечение з а д ъ л ж и т е л н о се к о м б и н и р а с
кинезитерапия. При мускулно-сухожилната операция т я започва най-
рано и а к ц е н т а пада върху подобряване на абдукцията и външната
р о т а ц и я . При м у с к у л н а т р а н с п о з и ц и я с л е д о п е р а т и в н а т а
к и н е з и т е р а п и я започва на 21-вия ден и следва п р а в и л а т а з а
преобучение на транспониран мускул (вж. глава 6.2).
К и н е з и т е р а п и я при мускулно-сухожилни операции

Целта на извършената оперативна намеса е
предотвратяване на развитието на трайна
в ъ т р е ш н о р о т а т о р н а к о н т р а к т у р а и последваше деформиране
на г л а в а т а на р а м е н н а т а к о с т , д о с т и г а ш а п о н я к о г а д о
сублуксация. Чрез о п е р а ц и я т а се п о с т и г а подобряване на
а к т и в н а т а абдукция, чрез създаване на по-добра функция на
з а п а з е н и т е м у с к у л и д в и г а т е л и . За да е е ф е к т и в н а
с л е д о п е р а т и в н а т а кинезитерапия, трябва да се изгражда върху
индивидуален п а т о к и н е з и о л о г и ч е н анализ на всеки о т д е л е н
с л у ч а й и с ъ о т в е т с т в а ш п о д б о р на к и н е з и т е р а п е в т и ч н и
с р е д с т в а за функционално възстановяване. К и н е з и т е р а п и я т а
п р о т и ч а в следните периоди:
• ранен следоперативен
• късен следоперативен
През р а н н и я с л е д о п е р а т и в е н п е р и о д кинезитерапията следва

о б ш и т е насоки за р а б о т а при мекотъканни и к о с т н и операции.
А к ц е н т ъ т пада върху преодоляване на с л е д о п е р а т и в н а т а
а с е п т и ч н а възпалителна реакция, преодоляване на мускулния
гард и профилактика на ставния р и г и д и т е т .
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции в о б л а с т т а на горния крайник
Ц е л т а на к и н е з и т е р а п и я т а в късния следоперативен период

е м а к с и м а л н о ф у нкц ио н а лн о в ъ з с т а н о в я в а н е на о п е р и р а н а т а
с т а в а и на целия г о р е н крайник.
Задачи на к и н е з и т е р а п и я т а :
1) поддържане на с т а в н а т а и о к о л о с т а в н а т р о ф и к а
2) увеличаване на обема на движение в р а м е н н а т а с т а в а и
о с т а н а л и т е с т а в и на г о р н и я к р а й н и к
3) увеличаване на м у с к у л н а т а сила
4) п о д о б р я в а н е на к о о р д и н а ц и я т а , и з д р ъ ж л и в о с т т а и
б ъ р з и н а т а на д в и ж е н и я т а
5) п о д о б р я в а н е на с а м о о б с л у ж в а н е т о и д е й н о с т и т е о т
ежедневния ж и в о т
С р е д с т в а на к и н е з и т е р а п и я т а :
1) пасивни и а к т и в н о - а с и с т и р а н и у п р а ж н е н и я
2) с т р е ч и н г
3) а к т и в н и упражнения о т различни изходни положения
4) и з о м е т р и ч н и у п р а ж н е н и я
5) и з о т о н и ч н и упражнения с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е
6) с у с п е н с о т е р а п и я и пулитерапия в к л е т к а т а на Роше
8) т р у д о т е р а п и я
9) и г р о т е р а п и я
10) лечебен м а с а ж
О с н о в н и м е т о д и ч н и правила: бавен т е м п на у п р а ж н е н и я т а ,
в н и м а т е л н а д о з и р о в к а и избягване на з а щ и т н и я р е ф л е к т о р е н
спазъм. У п р а ж н е н и я т а се и з п ъ л н я в а т о т различни изходни
п о л о ж е н и я , к а т о не се д о п у с к а т к о м п е н с а т о р н и м е х а н и з м и .
В н и м а т е л н а т а м о б и л и з а ц и я на р а м е н н а т а с т а в а и з и с к в а
н е п р е к ъ с н а т к о н т р о л върху скапуло-хумералния р и т ъ м , ч р е з
фиксация на с к а п у л а т а или чрез подбор на подходящо изходно
положение. Особено внимание т р я б в а да се обърне на л а к ъ т н а т а
с т а в а , к ъ д е т о и м а т е н д е н ц и я з а р а з в и т и е на флексионни и
пронаторни контрактури.
У п р а ж н е н и я т а за увеличаване на м у с к у л н а т а сила се п о д б и р а т в
з а в и с и м о с т о т н а л и ч н а т а х и п о т р о ф и я и мускулен дисбаланс.
Използва с е мануално съпротивление, а к т и в н и движения срещу
г р а в и т а ц и я т а и уреди с т е ж е с т между 250-500 гр. Особено важна е
т р е н и р о в к а т а на т . biceps brachii с а к ц е н т върху ф у н к ц и я т а му на
с у п и н а т о р , к о я т о е м н о г о необходима з а самообслужване.
С у п и н а т о р н а т а функция на б и ц е п с а е н а й - и з р а з е н а п р и 90°
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции в о б л а с т т а на горния крайник
флексия в л а к ъ т я . Д р у г ключов м о м е н т в т р е н и р о в к а т а на
б и ц е п с а е, че с е включва основно при бързи движения с р е щ у
Поради н а р у ш е н а т а функция на м у с к у л и т е около раменния
пояс много ч е с т о при п а ц и е н т и с родова т р а в м а на раменния
с п л и т е налице нарушен скапуло-хумерален р и т ъ м и изява на
s c a p u l a alata. Това с е дължи основно на и н с у ф и ц и е н ц и я т а на
с т а б и л и з а т о р и т е на л о п а т к а т а - mm. rhomboidei и т . serratus
anterior. При с ъ з д а д е н и т е по о п е р а т и в е н п ъ т биомеханични
у с л о в и я з а т р е н и р а н е н а о с т а т ъ ч н и я к а п а ц и т е т на т е з и
мускули т р я б в а д а с е включи и а н а л и т и ч н а т р е н и р о в к а з а
у в е л и ч а в а н е н а т я х н а т а с и л а . У м е с т н о е и з п о л з в а н е т о на
и з х о д н и т е положения з а мануално-мускулно т е с т у в а н е -
с т е п е н и 3,4 и 5.
Много удачен е суспенсионно-силовият м е т о д в к л е т к а т а на
Роше, при к о й т о м о м е н т ъ т на н а т о в а р в а н е с е редува с м о м е н т
на р е л а к с а ц и я и по т о з и начин с е р а б о т и е д н о в р е м е н н о з а
увеличаване на мускулната сила и на обема на движение.
KT npu специфични ортопедични операции в о б л а с т т а на горния крайник
6.2. ОПЕРАТИВНО ПРЕМЕСТВАНЕ ЗАЛАВНОТО МЯСТО НА

МУСКУЛИТЕ (TRANSPOSITIO MUSCULORUM) И МЕТОДИКА НА
Мускулно-сухожилните транспозиции се п р и л а г а т при т р а й н о

о т п а д а н е ф у н к ц и я т а на един или на г р у п а мускули поради
парализа, увреда на сухожилията им и др. с цел функцията им
да се п о е м е о т д р у г и мускули. У с т а н о в е н о е, че а к о
п р е м е с т е н и т е мускули са с и н е р г и с т и на п а р а л и з и р а н и т е ,
функционалният р е з у л т а т е по-добър и настъпва по-бързо. Ако
п р е м е с т е н и я т мускул е о т ч а с т и с и н е р г и с т на парализирания,
т о й поема функцията му по-бавно и след известен период. Още
п о - т р у д н о е приспособяването, ако т р а н с п о н и р а н и я т мускул
или мускули са пълни а н т а г о н и с т и на парализираните мускули.
Успехът о т операцията зависи о т много други фактори:
• С и л а т а на преместения мускул ( к о й т о преди операцията
т р я б в а да има сила, не по-малка о т 4 по м а н у а л н о т о
мускулно т е с т у в а н е ) , к о н т р а к т и л и т е т , близък до т о з и на
увредения и запазена с ъ к р а т и т е л н а с п о с о б н о с т .
• Посоката, к о я т о му се дава.
• О т начина на провеждане.
А т р а в м а т и ч н о с т т а на о п е р а т и в н а т а т е х н и к а и
з а п а з в а н е т о на хлъзгащия а п а р а т .
• О т вида и м я с т о т о на прикрепване.
О т л и п с а т а на к о н т р а к т у р и - с т а в и т е т р я б в а да с а
с в о б о д н о подвижни, да няма т в ъ р д и обшир ни ръбци на
меките тъкани и кожата.
• О т к л о н я в а н е т о на транспонирания мускул о т предишната
му д е й н о с т да не намалява р а б о т о с п о с о б н о с т т а на
к р а й н и к а или н о в а т а му функция да е по-значима и по-
ефективна о т с т а р а т а ;
• В ъ з р а с т т а на болния.
• Правилното пред- и следоперативно лечение.
Н а й - ч е с т и т е мускулни т р а н с п о з и ц и и са в о б л а с т т а на
к и т к е н а т а , г л е з е н н а т а и к о л я н н а т а с т а в а и п о - р я д к о на
другите стави.
Примери за т р а н с п о з и ц и и на мускули на к и т к а т а и р ъ к а т а
П а р а л и з и р а н и т е мускули се а к т и в и р а т , к а т о към
427
Особености на КТ при ортопедично лечение на РТРС
с у х о ж и л и я т а им с е п р и ш и я т д р у г и мускули с ъ с з а п а з е н а
инервация.
При п а р а л и з а на п. radialis е к с т е н з о р и т е на п р ъ с т и т е с е
в ъ з с т а н о в я в а т , к а т о към т . extensor digitorum с е т р а н с п о н и р а
някой о т ф л е к с о р и т е на к и т к а т а - н а й - ч е с т о т . flexor carpi ulnaris
или т . palmaris longus.
При ниска у в р е д а на п. m e d i a n u s о п о з и ц и я т а на п а л е ц а с е
в ъ з с т а н о в я в а ч р е з п р е м е с т в а н е на повърхностния флексор на
IV п р ъ с т или мускули о т г р у п а т а на п. radialis (например т .
extensor pollicis brevis).
И з в е с т н о е, че д и н а м и ч н и т е д е ф о р м а ц и и , д ъ л ж а щ и с е
изключително на мускулен дисбаланс, т р я б в а д а с е л е к у в а т чрез
мускулни т р а н с п о з и ц и и . При ч и с т о с т а т и ч н и деформации с а
необходими к о с т н и операции, а при смесени - к о с т н и и мускулни
транспозиции.
К и н е з и т е р а п е в т ъ т т р я б в а д а е з а п о з н а т с принципите на
о п е р а т и в н а т а процедура, т ъ й к а т о п о д б о р ъ т на упражненията
с е прави в з а в и с и м о с т о т с ъ щ н о с т т а на т р а н с п о з и ц и я т а .
П р и л а г а н е т о на кинезитерапия при мускулните транспозиции
(по Б. Соколов, 1991) с е разделя на два периода: предоперативен
и с л е д о п е р а т и в е н . С л е д о п е р а т и в н и я т период о т своя с т р а н а
също с е дели на имобилизационен и следимобилизационен.
П р е з п р е д о п е р а т и в н и я период с е цели о б щ о укрепване на
о р г а н и з м а , п о д о б р я в а н е к р ъ в о с н а б д я в а н е т о на п о с т р а д а л и я
крайник, засилване на мускулите и по-специално на т е з и , к о и т о
ще б ъ д а т транспонирани. З а т а з и цел с е п р и л а г а т топлинни
процедури, м а с а ж с а к ц е н т на м у с к у л и т е , к о и т о щ е б ъ д а т
п р е м е с т е н и . При к о н т р а к т у р и с е п р и л а г а т с т а в н о -
мобилизационни техники, редресация, а п а р а т о л е ч е н и е и
мускулни техники за възстановяване на баланса,
е л а с т и ч н о с т т а и с и л а т а на мускулите д в и г а т е л и . У м е с т н о е
д а с е в к л ю ч в а т пасивно-активни упражнения и т а к и в а със
с ъ п р о т и в л е н и е . Много важно е б о л н и я т д а с е научи правилно
д а изпълнява у п р а ж н е н и я т а б е з излишни напрежения на други
мускули, к о и т о не в з е м а т у ч а с т и е в д а д е н о движение, а д а
изпраща импулси т о ч н о към о п р е д е л е н и т е мускули (аналитична
гимнастика). Това особено ще го улесни при п р е а д а п т и р а н е т о
на м у с к у л и т е към н о в а т а им функция. Б о л н и я т т р я б в а д а с е
научи добре д а к о н т р о л и р а д е й с т в и е т о на мускула, к о й т о щ е
бъде п р е м е с т е н , и същевременно д а о с ъ щ е с т в и и д е о м о т о р н а т а
KT npu специфични ортопедични операции в о б л а с т т а на горния крайник
връзка между н е г о в а т а с т а р а и нова функция. Прилага се и

т р е н и р о в к а з а м а к с и м а л н о увеличаване на с и л а т а и
и з д р ъ ж л и в о с т т а му.
При к о н т р а к т у р и к и н е з и т е р а п и я т а и д р у г и т е процедури
продължават до преодоляването им или до възстановяване на
функционален обем на движение, к о е т о т р а е около един месец,
а при липса на т а к и в а - 10-15 дни. Комплексът по кинезитерапия
през т о з и период има продължителност 20-30 min.
И м о б и л и з а ц и о н н и я т период т р а е до с в а л я н е т о на г и п с а -
о к о л о 21-вия ден. В е д н а г а след р е д у ц и р а н е на о с т р а т а
с и м п т о м а т и к а , о т 3 - 4 -ия ден след операцията, се започва с
масаж и упражнения за симетричния крайник. Д а в а т се
общоразвиващи и дихателни упражнения.
Р е а к т и в и р а н е на п р е м е с т е н и я мускул се п о с т и г а по т р и
начина:
болният се приучва волево да изпраща (отначало слаби)
импулси з а съкращаване на п р е м е с т е н и я мускул, к а т о
същевременно да мисли за с т а р а т а му функция;
чрез използване на мускулите с и н е р г и с т и ;
• чрез прилагане на движения к о и т о а к т и в и р а т р о л я т а му
на с т а б и л и з а т о р .
След 10-ия ден при л и п с а на п р о т и в о п о к а з а н и я и със
с ъ г л а с и е т о на х и р у р г а м о ж е да се свали ш и н а т а и да с е
п р и л о ж а т меки и з о м е т р и ч н и к о н т р а к ц и и о т щадяща („къса")
позиция за транспонирания мускул.
Например при увреда на сухожилието на т . flexor pollicis longus
в о б л а с т т а на карпалния канал и по-проксимално, р е т р а к ц и я т а
на мускула е пълна и е л а с т и ч н о с т т а му бързо изчезва. Тогава
в ъ з с т а н о в и т е л н а т а операция се извършва ч р е з м у с к у л н о
преместване. За ц е л т а се използва повърхностният сгъвач на
някой о т п р ъ с т и т е , н а й - ч е с т о на IV п р ъ с т , т . brachioradialis
или т . palmaris longus. П р е м е с т в а н е т о на т . flexor superficialis
digiti IV ( к о н т р а к т и л и т е т 6,5 см) е най-добрата транспозиция,
з а щ о т о к о н т р а к т и л и т е т ъ т , к а к т о и д ъ л ж и н а т а на
повърхностния сгъвач са по-големи о т т е з и на т . flexor pollicis
longus. По-голямата дължина на сгъвача на IV п р ъ с т позволява
сухо ж и л и е т о да се фиксира направо към к р а й н а т а фаланга на
палеца, т . е. без междинен сухожилен шев, к о й т о за дър жа
плъзгането му. Преадаптацията е сравнително лесна, т ъ й к а т о
с ъ щ е с т в у в а с и н е р г и з ъ м в д е й с т в и е т о на д в а т а мускула.
429
Особености на КТ при ортопедично лечение на РТРС
Следователно, к о г а т о е транспониран флексор на IV пръст, за

д а бъде ф л е к с о р на палеца, б о л н и я т т р я б в а д а мисли, че
флектира IV пръст, з а да се съкрати транспонираният мускул.
По т о з и начин с е п о с т и г а постепенно приучване към н о в а т а
функция - флексия на палеца. Освен т о в а се поддържа т о н у с ъ т
на м у с к у л и т е на о п е р и р а н и я крайник, води с е б о р б а с ъ с
з а с т о й н и т е явления, подкожните сраствания и др.
Следимобилизационният период започва о т с в а л я н е т о на
гипса. Още в н а ч а л о т о о п е р и р а н и я т крайник т р я б в а д а с е
постави в т а к о в а изходно положение, к о е т о е отбременяващо
и най-удобно, з а да м о г а т п р е м е с т е н и т е мускули при най-слабо
напрежение д а п р о я в я т с в о е т о д е й с т в и е : напр. флексия на
к и т к а т а при транспозиция на флексори на р ъ к а т а .
През първите дни след снемане на гипса активни движения,
свързани с н о в а т а функция на транспонираните мускули, почти
не с е п р а в я т . О п е р а ц и я т а с ъ з д а в а с а м о п о т е н ц и а л н а
възможност з а функцията чрез т . нар. приспособяване, а чрез
кинезитерапията т а з и потенциална възможност т р я б в а да с е
превърне в движение. През т о з и период се п о в т а р я т ч а с т о т
процедурите, прилагани през имобилизационния период, к а т о
се прибавят и нови с оглед възможностите на болния - локален
масаж, пасивни движения и активни с помощ в п о с о к а т а на
мускулите, к о и т о т р я б в а да се съкращават, и др.
П р е а д а п т а ц и я т а на т р а н с п о н и р а н и т е мускули преминава
през два е т а п а :
• а н а л и т и ч н а преадаптация, свързана с реедукацията на
изолираното движение на мускула и
функционална преадаптация на мускула.
Аналитичната преадаптация се постига сравнително лесно.

Б л а г о д а р е н и е на мускулния у с е т и з р и т е л н и я а н а л и з а т о р
б о л н и я т з а п о ч в а д а и з п р а щ а по-силни импулси към
п р е м е с т е н и т е мускули или да ускорява появата им, ако такива
не се с а появили през имобилизационния период. Важни задачи
през т о з и период с а свързването на реактивирания мускул с
н о в а т а му функция и п о т и с к а н е т о на синергизма о т с т р а н а
на другите мускули. З а постигане пренагласа на мускулите към
н о в а т а им функция с е и з п о л з в а т « р е з о н а н с н и т е явления»,
описани о т 3. А с т р а т я н (цит. по Б, Соколов, 1991), к о е т о ще
рече извършване на новото движение при представа з а с т а р а т а
KT npu специфични ортопедични операции 6 о б л а с т т а на горния крайник
функция на п р е м е с т е н и я мускул. В по-горе посочения пример с

т р а н с п о з и ц и я на т . flexor superficialis digiti IV з а з а м е с т в а н е на
т р а й н о о т п а д н а л а т а функция н а т . flexor pollicis l o n g u s ,
н а ч а л н о т о с ъ д р у ж н о д в и ж е н и е е: ф л е к с и я н а IV п р ъ с т при
б л о к и р а н е на о с т а н а л и т е п р ъ с т и в е к с т е н з и я с флексия на
к р а й н а т а фаланга на палеца при с т а б и л и з и р а н а в лека флексия
к и т к а . П о в т а р я н е т о на върхов з а х в а т между палеца и IV п р ъ с т
е великолепно упражнение з а а к т и в и р а н е на п р е м е с т е н и я
мускул.
Първоначално д в и ж е н и е т о с е изпълнява и д е о м о т о р н о
(мислено), после пасивно, а к т и в н о а с и с т и р а н о , а к т и в н о
с а м о с т о я т е л н о и с р е щ у с ъ п р о т и в л е н и е . З а д а с е получи
д в и ж е н и е в ж е л а н а т а посока, е необходимо д а с е о т с т р а н и
н а п р е ж е н и е т о на п р о т и в о п о с т а в я щ и т е с е мускули.
А м п л и т у д а т а и б р о я т на д в и ж е н и я т а п о с т е п е н н о с е
у в е л и ч а в а т , к а т о с е внимава д а не с е получи п р е р а з т я г а н е на
т р а н с п о н и р а н и я мускул. З а п р е д п а з в а н е о т р а з т я г а н е на
п р е м е с т е н и т е мускули с е налага д а с е използва лечение чрез
п о л о ж е н и е . В и з у а л н о т о в ъ з п р и е м а н е на н о в о т о д в и ж е н и е
м н о г о к р а т н о ускорява процеса на п р е а д а п т а ц и я . У с и л и я т а з а
о т с т р а н я в а н е на с т а р а т а функция и м а т най-голям успех, след
к а т о с е получи а к т и в н о т о д в и ж е н и е . П р е м и н а в а с е към
изпълнение на д в и ж е н и е т о звукова команда, напомняща з а
н о в а т а функция, б е з д а с е мисли з а с т а р а т а функция на мускула.
М н о г о к р а т н и т е повторения, подпомогнати о т слуховите и
з р и т е л н и т е възприятия, д о в е ж д а т до п о т и с к а н е на с т а р и т е
връзки. П р о ц е д у р и т е с а к р а т к и - 15-20 мин., 3-4 п ъ т и дневно.
Ф у н к ц и о н а л н а т а п р е а д а п т а ц и я на мускула е налице к о г а т о
б о л н и я т е в с ъ с т о я н и е д а включи аналитично преобучения мускул
в с ъ в м е с т н а р а б о т а с о с т а н а л и т е мускули з а о с ъ щ е с т в я в а н е
на ц я л о с т н и м о д е л и на движение (различни видове х в а т з а
р ъ к а т а , ДЕЖ и др.).
С л е д 35-ия д е н о т о п е р а ц и я т а к и н е з и т е р а п и я т а р е ш а в а
с л е д н и т е задачи:
• п о с т е п е н н о и дозирано увеличаване на е л а с т и ч н о с т т а на
т р а н с п о н и р а н и я мускул;
• увеличаване на с и л а т а и и з д р ъ ж л и в о с т т а му;
• поддържане на м о б и л н о с т т а на цикатрикса;
• и з г р а ж д а н е на правилен функционален р и т ъ м с д р у г и т е
мускули и п о с т и г а н е на о к о н ч а т е л н а т а п р е а д а п т а ц и я на
431
Особености на К Т при ортопедично лечение на РТРС
мускула.
Т е х н и к и т е з а у в е л и ч а в а н е на е л а с т и ч н о с т т а на
транспонирания мускул се п р и л а г а т много внимателно, к а т о
обемът на движение в съседната с т а в а се увеличава постепенно
с 20° през първата седмица до 25° през в т о р а т а седмица и по
30° през следващите седмици (Матев, Ив., Cm. Банков, 1977).
П р и л а г а т се у п р а ж н е н и я с д о з и р а н о с ъ п р о т и в л е н и е ,
п ъ р в о н а ч а л н о мануално, а п о - к ъ с н о със и на у р е д и .
М е к о т ъ к а н н а т а м о б и л и з а ц и я п о м а г а з а п о д д ъ р ж а н е на
м о б и л н о с т т а на цикатрикса. П р и л а г а т се отлепващи техники,
включително и съчетано с мускулна контракция на с р а с т н а л и т е
мускули.
И з г р а ж д а н е т о на правилен функционален р и т ъ м с д р у г и т е
мускули се п о с т и г а първо при аналитични движения, по-късно
при е л е м е н т а р н и модели на движения и п о с т е п е н н о при по-
сложни модели на движения.
С р о к о в е т е за преадаптация на п р е м е с т е н и т е мускули към
н о в а т а им функция в а р и р а т в известни граници в зависимост
вида на т р а н с п о н и р а н и я мускул ( с и н е р г и с т - а н т а г о н и с т на
увредения), о т х а р а к т е р а и у п о р и т о с т т а на болния, с и л а т а на
транспонирания мускул, специалните тренировки, и н т е л е к т а ,
в ъ з р а с т т а и др.
Ако п р е м е с т е н и т е мускули са с и н е р г и с т и на парализираните,
п р е а д а п т а ц и я т а настъпва по-бързо (след 2-3 процедури). Ако
п р е м е с т е н и я т мускул е о т ч а с т и с и н е р г и с т на парализирания,
т о й поема функцията му по-бавно - след 8-12 процедури. Още
п о - т р у д н о е приспособяването, ако т р а н с п о н и р а н и я т мускул
или мускули са пълни а н т а г о н и с т и на парализираните мускули
(след месеци).
З а н и м а н и я т а се п р о в е ж д а т предимно индивидуално, к а т о
к о м п л е к с ъ т о т упражнения постепенно се увеличава и с т и г а
до 45 min.
К о г а т о б о л н и т е се о с т а в я т без кинезитерапия и д р у г и т е
процедури, п р е а д а п т и р а н е т о на п р е м е с т е н и т е мускули може
да се з а б а в и или д о р и да не н а с т ъ п и . З а т о в а
предоперативната и особено следоперативната кинезитерапия
е о т рещаващо значение за крайния изход.
KT npu специфични о р т о п е д и ч н и операции 6 о б л а с т т а на горния крайник
1. Божинов С..Неврология, София, 1959

2. Ганев Г, В.Иванов, Нервни и психични болести, София. 1966
3. Костова В., Периферни невропатии, София, 1996
4. Матев, Ив., Cm. Банков. Рехабилитаиия при увреди на ръката. С. Медицина и
физкултура, 1977.
5. Слънчев П., Л. Бонев. Cm. Банков, Ръководство по кинезитерапия, София 1986 г .
6. Соколов, Б Лечебна физкултура в травматологията. В кн. Теория и методика на
ЛфК. Под. ред. на Г. Каранешев, С. Медицина и физкултура, 1991.
7. Хаджиев Д., Нервни болести. София, 1995

34402

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

34402

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Н. Попов, Е.

Доц. Николай Емилов Попов, д о к т о р

Доц. Евгения Борисова Д и м и т р о в а , д о к т о р

През последните двадесет години к и н е з и т е р а п и я т а в о б л а с т т а на

автори: доц. НИКОЛАЙ ЕМИЛОВ ПОПОВ, д о к т о р

Глава 1. Клинико-физиологични основи на к и н е з и т е р а п и я т а при дисфункции на 5

Глава 2. Общи методика на кинезитерапия при дисфункции на опорно-двигателния 42

Глава 3. Кинезитерапия при ортопедични заболявания, т р а в м и и дисфункции на 59

Глава 4. Кинезитерапия при ортопедични заболявания, т р а в м и и дисфункции на 209

Глава 6. Кинезитерапия при специфични ортопедични операции в о б л а с т т а на 419

1.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА

Адекватното назначаване и провеждане на кинезитерапевтичната

Взаиморазположение. При луксация има значителни увреди на пери-

на дадена мускулно-сухоЖилна структура, имащо за резултат

Термини, определящи клинико-функционалните п о с л е д с т в и я

на антагонистите си. По този начин една част от мускулите са с

3. Между 2 - 6 седмица след т р а в м а т а около ф р а к т у р а т а се развива

фиг. 1-2 (6)

Стадии на коЖна регенерация

максималната си мощност, въпреки че практически възстановява

О т г о в о р ъ т на организма към всяка тъканна лезия, независимо

Остър период (стадий на възпалителния отговор)

Подостър (регенеративен) период

Хроничен период (узряване и ремоделиране на цикатрикса)

Механизъм на получаване на хронична или интермитентна

Грешки в т р е н и ровъчната програма - неподходяща методика,

На диаграма 1-1 е о т р а з е н а о б щ а т а крива на възстановяване на

Този фибринов пълнеж е и з к л ю ч и т е л н о д е л и к а т е н и всеки с т р е с ,

1.2. ПАТОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ В СТРУКТУРИТЕ НА ОДА ПРИ

Е ф е к т ъ т , к о й т о предизвиква имобилизацията, е добре проучен

промени не м о г а т да б ъ д а т забелязани рентгенографски преди

• мобилизация на крайници на к о т к и за период о т 2 до 22 седмици.

цяло с е удължаваш. Няма промени в р е з и с т е н т н о с т т а спрямо

кинезитерапията т р я б в а да бъде не увеличаване на максималната

Неконтрактилна съединителна тъкан

Гликозоаминагликани Редуциране с 20% на ГАГ-съдържанието

Предразполагащ фактор за формиране на такива сраствания е по-

Тъкан Промени при имобилизация

Сраствания на фибро-мастна съединителна т ъ к а н със

Дезорганизация на фибрилите и клетъчния с ъ с т а в

1.3. ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИЧЕСКИТЕ УПРАЖНЕНИЯ И ДРУГИ

Добре и з в е с т н а е физиологичната с п о с о б н о с т на човешкия

ако оплакванията на пациента са свързани с н е в ъ з м о ж н о с т т а

Нервно-мускулен механизъм на увеличаване на м у с к у л н а т а

Основни правила з а р а з в и в а н е на м у с к у л н а т а сила

Промени в мускулната, сърдечно-съдовата и д и х а т е л н а т а

А д а п т и в н и (късни) промени п р и ^ с и с т е м н о упражняване з а

Основни правила за развиване на и з д р ъ ж л и в о с т т а

Обща физическа дееспособност

започва р а з в и т и е на адаптивно скъсяване на м е к и т е тъкани.

Кинезитерапевтични средства за Възстановяване на

Насоки з а възстановяване на мускулната стабилизация

една ос у п р а ж н я в а н е т о продължава по диагонално-спирални

к о н т р а к ц и я т а , толкова по-значителна е последващата

Правила за прилагане на релаксационни техники!

КООРДИНАЦИЯ,РАВНОВЕСИЕ И КОМПЛЕКСНА ФУНКЦИЯ

Основни принципи на к и н е з и т е р а п и я т а з а развиване на

Забележка: аналитичните упражнения за възстановяване на

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЗДРАВИНАТА НА НЕКОНТРАКТИЛНИТЕ

Насоки з а прилагане на кинезитерапия през о т д е л н и т е

сегменти, физиологичните характеристики на

2.1. О Б Щ А МЕТОДИКА НА КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ

Кинезигперапията се прилага в т р и фази в з а в и с и м о с т о т

лечебни техники може да са неприложими. Прилагаме ги много внимателно