34595

ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ
ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ
НА СПЕЦИАЛИЗИРАНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ
ПРИ
Даниела Любенова
ПРАКТИЧЕСКИ
НАСОКИ
ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ
НА СПЕЦИАЛИЗИРАНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ
ПРИ ДИАБЕТНА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
КОТИ ЕООД
София, 2008
© Даниела Любенова, автор, 2008
© КОТИ ЕООД, издател, 2008
ISBN 978-954-90851-5-0
© Daniela Lubenova, author, 2008

Practical Trends for Application of Specialized Kinesitherapy in Diabetic
Polyneuropathy
Всички права запазени / АП rights reserved

Нито една част от тази книга не може да бъде
репродуцирана и разпространявана
без писмено съгласие на автора.
120800003757
5
СЪДЪРЖАНИЕ
Предговор 7
Въведение 9
1. Социална значимост на захарния диабет и диабетната
полиневропатия 11
2. К л а с и ф и к а ц и я на диабетната п о л и н е в р о п а т и я 16
3. Методи за из с л е д в а н е на болен с диабетна п о л и н е в р о п а т и я ,
п о д л е ж а щ на к и н е з и т е р а п и я 19
3.1. Клинични методи 20
3.2. Специализирани физиометрични тестове 22
3.3. Активна ортостатична проба 24
3.4. Оценка на качеството на живот 25
4. Т е р а п е в т и ч н и п о д х о д и п р и диабетна п о л и н е в р о п а т и я 27
4.1. Медикаментозни подходи 27
4.2. Немедикаментозни подходи 28
5. Ефекти на кинезитерапията при диабетна полиневропатия 32
5.1. Промени в обменните процеси 32
5.1.1. Влияние на кинезитерапията върху въглехидратната
обмяна 32
5.1 2. Влияние на кинезитерапията върху липидната обмяна 38
5.2. Влияние на кинезитерапията върху невропатната
симптоматика 40
5.2.1. Въздействие върху сетивните нарушения 40
5.2.2. Въздействие върху двигателните нарушения 46
5.2.3. Въздействие върху равновесните нарушения 51
5.3. Промени в периферната нервна проводимост под въздействие
на кинезитерапия при болни с диабетна полиневропатия 54
5.4. Промени в ортостатичната реактивност под въздействие
на кинезитерапия при болни с диабетна полиневропатия 56
5.5. Оценка на качеството на живот при диабетна полиневропатия 63
Заключение 74
Abstract 75
П р и л о ж е н и е 1 Специализирана кинезитерапевтична методика за болни
с диабетна полиневропатия, предназначена за изпълнение
в клинични условия под контрол на кинезитерапевт 77
П р и л о ж е н и е 2 Адаптирана програма за самостоятелна домашна
рехабилитация при диабетна полиневропатия 83
Апендикс. 36-точкова скала за качеството на живот 101
Предметен указател 103
6 Практически насоки за специализирана кинезитерапия при диабетна полиневропатия
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ
АДН Автономна диабетна невропатия
АОР Асимпатикотонна ортостатична реактивност
ДПН Диабетна полиневропатия
ЕГ Експериментална група
ЕНМГ Електроневромиография
зд Захарен диабет
КАН Кардиоваскуларна автономна невропатия
КГ Контролна група
КТ Кинезитерапия
лвдв Латентно време на двигателните влакна

лвсв Латентно време на сетивните влакна
ммт Мануално мускулно тестуване
HOP Нормотонична ортостатична реактивност
ПИР Постизометрична релаксация
ПНМУ Проприоцептивно нервно-мускулно улесняване
САН Систолично артериално налягане
сктм Специализирана кинезитерапевтична методика
COP Симпатикотонна ортостатична реактивност
спдв Скорост на провеждане на двигателните влакна
сч Сърдечна честота
ADA American Diabetes Association
HbAic Гликиран хемоглобин
HDL-хол. Холестерол с висока плътност
LDL-хол. Холестерол с ниска плътност
7
ПРЕДГОВОР
Диабетната невропатия. като често услож

нение на захарния диабет, е социално значимо за
боляване. което предизвиква трайна инвалидност
сред заболелите в целия свят. Ранната диагнос
тика. своевременната профилактика и правил
ното лечение на възникналите двигателни, се
тивни и координационни нарушения и тяхното
лонгитудинално проследяване са предпоставка
за отсрочване във времето на късните невро
логични последици от захарния диабет, което
от своя страна удължава пълноценната реализация на болните във
всички сфери на живота.
Веднъж диагностицирана, диабетната невропатия трябва да
бъде подходящо лекувана чрез използване на медикаментозни и неме-
дикаментозни подходи. Те могат да се прилагат самостоятелно, но
за предпочитане е тяхното комбиниране. Докато медикаментозните
подходи са обект на внимание предимно на лекарите - специалисти по
ендокринология, неврология, ангиология и др.. то немедикаментозно-
то лечение включва различни медицински и немедицински специалисти,
сред които кинезитерапевтите играят ключова роля.
Настоящата монография е първото специализирано практичес
ко ръководство, предназначено за кинезитерапевти и болни, страда
щи от диабетна невропатия на долните крайници. То дава научно
обоснована стратегия за прилагане на дозирана и специализирана
двигателна активност, съобразена с международните изисквания
при захарен диабет. По същество тя отразява основните приноси
на дисертационния труд на автора за присъждане на научна и обра
зователна степен "доктор".
Авторът на монографията Даниела Любенова е доктор по пе
дагогика и главен асистент в катедрата по "Кинезитерапия и ре-
хабилитация" на Национална спортна академия "Васил Левски", Со
фия. Има над 15-годишен опит в прилагането на кинезитерапия при
болни със сърдечносъдови и неврологични заболявания. Специализи
рала е кинезитерапия в престижни университети в Унгария. Норве
гия и Финландия. Нейният дългогодишен и богат опит, придобит у
нас и в чужбина, е гаранция за доброто качество и достоверност на

фактическия материал в този труд.
Монографията се отличава от вече издадените книги в това
направление със своя дизайн, съдържание, синтетичен преглед на ос
новните аспекти на проблема, с богатата си литературна справка
и онагледеност. предимно със собствени илюстрации и таблици. Тя
отразява най-новите постижения в областта на кинезитерапията
при болни с диабетна невропатия и удовлетворява необходимостта
от специализирана научна литература в това направление на меди
цинската практика.
Книгата е подходящо четиво за различни медицински и неме-
дицински специалисти с интереси в областта на захарния диабет
и неговите усложнения. Тя е в помощ и на болните, страдащи от
диабетна невропатия, които могат да я ползват като наръчник за
провеждане на ежедневни упражнения в домашни условия.
София,
януари 2008 г. Доц. д-р Екатерина Титянова, д.м.н.
Ръководител на клиника "Функционална
диагностика на нервната система"
при катедра "Неврология и неврохирургия"
на Военномедицинска академия - София
9
ВЪВЕДЕНИЕ
Диабетната невропатия е световен и национален здравен прио

ритет, който обединява усилията на специалисти от целия свят за ре
шаване на нейните медицински, социални и икономически проблеми.
Икономическите последствия от нея са съществени. Разходите по ле
чението й надхвърлят 25% от цялостното лечение на захарния диабет.
За България липсват точни данни относно икономическите аспекти на
диабетната невропатия, но определено е налице тенденция за тяхното
увеличаване.
Създаването на настоящата монография се обуславя от необхо
димостта за целенасочена двигателна активност при болни с диабет
на полиневропатия (ДПН) и липсата на литература у нас, посветена на
ролята на специализираната кинезитерапия в цялостния алгоритъм на
лечение на това социално значимо заболяване.
В монографията са набелязани основните правила за приложение
на подходящо физическо натоварване, които могат да бъдат ползвани
от болните, страдащи от диабетна полиневропатия, от обучаващите се
и от специалистите по кинезитерапия. Тя е насочена към болни с ранни,
леки и средно тежки форми на ДПН, които са без изразени двигателни
и когнитивни нарушения, при които е показано, че кинезитерапията е с
най-голям успех за въздействие. Практическата полза от нея е, че ак
центира върху основните кинезитерапевтични аспекти и цели да пред
стави необходимата информация за специалистите в тази област.
Книгата обобщава дългогодишен собствен опит в областта на ки
незитерапията и представя съвременни доказателства за значението
на двигателната активност при болни с диабетна полиневропатия. Тя
предоставя синтетичен обзор на съвременните възможности на кинези
терапията за повлияване на въглехидратния и липидния метаболизъм,
сетивните и двигателните нарушения, периферната нервна проводи
мост, ортостатичната реактивност и качеството на живот на болните,
страдащи от диабетна полиневропатия.
Монографията е подходящо онагледена със схеми и графики, от
разяващи собствени резултати и такива на други автори, доказващи
ефекта от приложението на различни кинезитерапевтични програми.
Поради големия интерес на болните, тя включва като приложение вече
публикувана, обоснована и аргументирана специализирана кинезите-

рапевтична методика, подходяща за изпълнение в клинични условия,
адаптирана за самостоятелно приложение под формата на програма
за домашна рехабилитация. Тя е достъпна, подходяща за дългосрочно
практикуване и допринася за повишаване на дневната двигателна ак
тивност на болните от захарен диабет.
Високата медико-социална значимост на диабетната полиневро
патия и безспорният ефект на двигателната активност при тези болни
мотивират необходимостта от по-широко приложение на специализирана
кинезитерапия за подобряване на здравния статус и свързаните с него
промени в качеството на живот на страдащите от захарен диабет.
От автора
Социална значимост на захарния диабет и диабетната невропатия 11
1. СОЦИАЛНА ЗНАЧИМОСТ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

И ДИАБЕТНАТА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Захарният диабет е едно от най-честите социалнозначими забо

лявания, водещо до тежки усложнения и инвалидизация.
Честота на захарния диабет (ЗД). Броят на болните със ЗД е
двойно увеличен през последните две десетилетия. В световен мащаб
през 1994 г. той възлиза на 110.4 млн души, като преобладава втори тип
ЗД (98.9 млн) [18] (фиг 1-1).
Заболеваемост в световен мащаб

250
215 6 млн
... А
-
200 157 5 млн
X
с 150
о 99 9 млн.
ю
о 100 А'' '"
Q.
ю 107 млн
50 80 млн
49 млн
0
1994 г 2000 г. 2010 г.
д Захарен диабет тип 2 Диабетна полиневропатия
Фиг. 1-1. Заболеваемост от захарен диабет тип 2 и диабетна полиневропатия за

периода 1994-2010 година (по К о е в Д . 2000).
Проведените проучвания показват, че заболеваемостта от ЗД тип 2

непрекъснато нараства. Броят на болните през 2000 г. достига 157.5 млн
души, което представлява 62.8% в сравнение със заболеваемостта през
1994 г. [2].
Подобна тенденция се наблюдава и в България. За период от 34
години (1963-1997) общият брой на болните от ЗД нараства от 11 000
през 1963 г. до 170 000 през 1997 г, което представлява 2% от общото
население на страната. През 1999 г. броят им достига до 200 000, а към
2000 г. - 250 000 [2]. Подобна зависимост се наблюдава и по отношение
на годишната заболеваемост от ЗД тип 2, която за периода 1999-2000 г.
нараства от 70 до 100 болни на 100 000 души население. По данни на
Международни консенсусни срещи по въпросите на ЗД в Будапеща най-
малко 4% от българското население е със ЗД тип 2, като тенденцията е
към нарастване на този процент през следващите години [4].
Рискови фактори за захарен диабет тип 2. В наши дни увели

чената заболеваемост се свързва с т. нар. "западен" начин на живот,
характеризиращ се с намалена двигателна активност и затлъстява
не [18], като най-висока честота се регистрира в Африка, А м е р и к а и
Япония [19]. Наблюдава се увеличение и в броя на децата и ю н о ш и
те с диагностициран ЗД тип 2, при които причина е затлъстяването.
То се установява при 80% от болните със ЗД тип 2 [12]. Показано е,
че рискът за развитие на ЗД тип 2 се увеличава при фамилна пред
разположеност и с напредване на възрастта [5].
Хронични усложнения на захарния диабет. Най-големият
здравен проблем, който ЗД поставя, са неговите късни усложнения.
Лошият гликемичен контрол се определя като водещ фактор за раз
витие на основните усложнения: микроангиопатия и макроангиопа-
тия. Ретинопатията (с честота до 40%) и нефропатията (с честота
д о 35%) преобладават при ЗД тип 1, докато невропатията преобла
дава при болни със ЗД тип 2 - честотата й варира между 10 и 50%
в зависимост от давността на заболяването [6]. Известно е, че 2 0 -
40% от диабетиците имат сърдечносъдова болест и повишен риск
от мозъчно-съдови заболявания [11]. Тези усложнения водят д о теж
ки последствия за самия болен, за близките му и цялото общество,
свързани с влошаване на качеството на живот, на временната нетру
доспособност и трайната инвалидност [14].
Честота на диабетната полиневропатия (ДПН). Тя е най-честото
хронично усложнение при болните със ЗД. Само за последните 5 години
броят на болните с ДПН в световен мащаб нараства от 49 на 80 млн
души. Това дава основание да се направи прогноза за заболеваемостта
на ЗД тип 2 и ДПН, според която през 2010 г. броят на болните със ЗД
тип 2 ще надхвърли 215.6 млн, а болните с ДПН ще достигнат близо 107
млн [19]. Някои автори считат, че съществува "епидемия" от ЗД тип 2
[7], което обуславя големия интерес на учените към тази форма на ЗД и
свързаните с нея неврологични усложнения.
Сред периферните невропатии при пациенти с диабет най-
често се наблюдава симетричната сензорна или сензомоторната по
линевропатия, засягаща предимно долните крайници. Тя обхваща
22,5% — 28,5% от общия брой на страдащите от ЗД и участва като
водещ патогенетичен фактор в развитието на диабетните усложне
ния на долните крайници - диабетно стъпало, характеризиращо се
най-общо със загуба на сетивност, повишен риск от улцерации и ам
путация [20].
Честотата на диабетната полиневропатия е приблизително ед

наква при двата типа диабет, като някои студии сочат по-висок про
цент при ЗД тип 2. Тя може да е налице още при установяване на
ЗД тип 2 при 5-10% от болните. Броят на болните с ДПН нараства
линейно с 1.7% на година. Той може да се увеличи до 30% след 10-
15-годишна продължителност на ЗД и да достигне д о 50% след 25-
годишна давност на заболяването [17].
Освен типът и продължителността на ЗД, върху ДПН оказва влияние
възрастта на болните, метаболитният контрол, стойностите на кръвното
налягане и липидните показатели [13]. При непрекъснат гликемичен
контрол и интензивно лечение на ЗД с поддържане на кръвната захар,
близка до нормалната, намалява рискът от развитие на ДПН с 69% и се
стабилизира изходната тежест на невропатията [8].
Въпреки че в България липсват прецизни проучвания за заболе
ваемостта и честотата на ДПН, както и епидемиологични данни за чес
тотата на автономната невропатия, интерес представлява проведеният
скрининг през 1999 г в град Варна. Резултатите показват, че 70% от из
следваните 200 пациенти със ЗД са били с ДПН. което дава основание
България да се приема като страна с висок риск за развитие на диабет
ни усложнения [3].
Честота на автономната диабетна невропатия (АДН). За
разлика от Д П Н честотата на АДН е значително по-ниска. Тя вари
ра в широки граници поради разнообразните гастроинтерстинални,
генитоуритални и кардиоваскуларни симптоми, свързани с ограни
чаване на адаптационния капацитет на сърдечносъдовата система,
аритмии, внезапна сърдечна смърт, асимптомен миокарден инфаркт,
смущения в моториката на гастроинтерстиналния тракт, мехурни
нарушения, еректилна дисфункция и др. Използват се и различни
клинични тестове, което прави трудно нейното обективизиране [9].
Така в Англия при болните със ЗД тип 2 честотата на АДН е 16.7%,
а в Германия, Австрия и Швейцария - 34% [21]. Честотата на А Д Н
нараства с възрастта и с продължителността на заболяването [10]
и е п о - х а р а к т е р н а за ЗД тип 2 [15]. Най-рано се проявяват парасим-
патиковите сърдечносъдови дисфункции, последвани от разгърната
автономна симптоматика. Възможно е и почти еднакво симпатико-
во и парасимпатиково засягане [1, 16]. Най-добре е проучена кар-
диоваскуларната автономна невропатия (КАН), свързана с нарушен
контрол ня пулсовата честота (намалена вариация - най-ранен сим
птом) и общата хемодинамика.
Обобщение
• През последните години във всички страни по света се наблюдава тенден

ция за увеличаване на болните със ЗД. подчертано за ЗД тип 2.
• Основни причини за повишената заболеваемост от ЗД тип 2 са затлъстява

нето и намалената двигателна активност. Значение имат фамилното пред
разположение и възрастта.
• Хроничните усложнения при ЗД са обусловен от съдоводегенеративни про

мени (микроангиопатия, макроангиопатия), от които при ЗД тип 2 с най-ви-
сока честота е ДПН.
• Диабетната полиневропатия е водещ патогенетичен фактор за развитие на

диабетно стъпало и свързаните с него усложнения.
• За изява и прогресия на ДПН водещо значение имат; метаболитният конт

рол (въглехидратен и липиден), контролът на кръвното налягане, типът и
продължителността на ЗД, както и възрастта на болния.
• Автономната диабетна невропатия е с по-ниска честота от ДПН.
• Водещо значение за развитието на АДН имат възрастта, продължителността

и типът на ЗД.
Книгопис
1. Велчева И. Заболявания на авто neuropathy. In: DeGroot LJ. Jameson
номна нервна система. В: Янчева С. JL. Endocrinology. 4th ed. WB Saunders
Клинична неврология. Издателство Co, Philadelphia, 2000. 868-878.
"Знание", София. 2000. 209-218. 7. Clark C, Clark P. Type 2 diabetes and
2. Коев Д. Захарен диабет. В: Лозанов macrovascular disease: epidemiology
Б. Ендокринология. Тилия, София and etiology. Am Heart J, 138. 1999.
2000. 827-939. 330-333.
3. Коева Л. Диабетна полиневропатия 8. Diabetes Control and Complica
- социално-икономически аспекти tions Trial (DCCT). Effect o f intensive
на профилактиката и лечението. diabetes treatment on nerve condition.
Форум Медикус. 4. 1999. 9. Am Neurol, 38. 1995. 869-880.
4. Колева И. Комплексни физикално- 9. Girlanda P. Quartarone A. Sinicropi
терапевтични и рехабилитационни S. Pronesti C. Nicolosi C. Маса ion е
програми при диабетна полинев V, Piccolo G, Messina C. Electro-
ропатия. Българска неврология. 3. encephalographia. Clin. Neurophysiol.
2003. 180-181. 109. 1998, 44-49.
5. American Diabetes Association. Scree- 10. Glass J, Ring H. Median nerve conduc
ning for diabetes. Diabetes Care, 24. tion test and Phalen's sign in carpal
2001, 21-24. tunnel syndrome. Electromyogr Clin
6. Boulton A. Malik R. Diabetes mellitus: Neurophysiol, 35, 1995, 107-112.
11. Holmes J. McGill S. King R Bottom ley J. tunnel syndrome. Muscl&Nerve. 23,
Gillam S. Murphy M. Health-related quality 2000, 1880-1882.
in life in type 2 diabetes (T2 ARDIS-2). 17. Stratton I, Adler A, Neider A. Association
Value in Health. 3, 2000. 47-51. o f glycaemia with macrovascular and
12. Ludwig D. Ebbeling C. Type 2 diabetes microvascular complications o f type 2
mellitus in children: prematy care and diabetes: Prospective observational
pubic health considerations. JAMA. study. BMJ, 321, 2000. 405-412.
286. 2001, 1427-1430. 18. Tan G. Nelson R. Pharmacologic
13. Malik R. Can diabetic neuropathy b e treatment options for non-lnsulin-de-
prevente d b y angiotensin-convertting pendent diabetes mellitus. Mayo Clinic
enzyme inhibitors? Ann Med. 32. Proc, 71, 1996, 763-768.
2000. 1 - 5 . 19. The Basic Diabetes Information page.
14. Reyrot M. Rubin R. Levels a n d risks of American Diabetic Association Web
depression a n d anxiety symptomology site: http://www. diabetes. org:80/main/
among diabetes adults. Diabetes Care. application/commercewt., 2001.
20, 1997, 5 8 5 - 5 9 0 . 20. Thomas P. Classification, differential
15. Provinciali L, Giattini A. Splendiani diagnosis, a n d staging o f diabetic
G. Logullo F. Usefulness o f hand peripheral neuropathy. Diabetes, 46,
rehabilitation after carpal tunnel surgery. 1997. 54-57.
Muscle&Nerve. 2000. 23: 211-216. 21. Vinik A. Maser R. Mitchell B. Freeman
16. Robinson L, Micklesen P. Wang L. R. Diabetic autonomic neuropathy. Dia
Optimizing the nu mbe r o f test for carpal betes Care. 26. 2003, 1553-1579.
2. КЛАСИФИКАЦИЯ
НА ДИАБЕТНАТА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Диабетната невропатия се представя с широк спектър от нару
шения, отразяващи многобройни невропатни процеси, които са свър
зани със ЗД. От друга страна ЗД се смята за най-честата причина за
периферна невропатия в развитите страни [7].
Съществуват различни класификации на диабетната невропатия
(ДН) в зависимост от анатомичната локализация на лезията, вида на
нервните увреждания, патогенезата, клиничната картина, патофизиоло-
гичните промени и др. Според анатомичната локализация на лезията за
боляването се класифицира в 5 групи; радикулопатия, мононевропатия,
полиневропатия, амиотрофия и автономна невропатия [12]. Според вида
на нервните увреждания ДН се разделя на 2 главни категории: соматична
(периферна невропатия) и висцерална (автономна невропатия) с техните
разновидности [10]. Съществува и становище, че според патогенезата се
разграничават 4 форми на ДН: 1-ва група - напредваща (прогресираща), в
която се включва диабетната полиневропатия; 2-ра група - обратима нев
ропатия (диабетната амиотрофия, краниалната и стволовата невропатия);
3-та група - компресионна, включваща засягане на n. medianus, n. ulnaris и
синдрома на карпалния канал и 4-та група - инсулинов неврит [11 ]. Според
клиничната изява ДН се определя като симетрична и асиметрична (таблица
2-1), а според патофизиологичните промени тя бива - метаболитно-микро-
васкуларна-хипоксична (ДПН и АДН), възпалителна имунна, компресион
на, след диабетни усложнения и невропатии, свързани с лечението [7].
Таблица 2-1. Клинична класификация на диабетната невропатия

( п о D y c k J. 2 0 0 3 )
ДИАБЕТНА НЕВРОПАТИЯ
Симетрична Асиметрична
1. Диабетна полиневропатия 1. Диабетни радикулоплексусневропатии
2. Диабетна автономна невропатия * Лумбосакрален
3. Болезнена дистална невропатия * Торакална
със загуба на тегло * Цервикална
4. Инсулинов неврит 2. Мононевропатии
5. Полиневропатия след кетоацидоза * Невропатия на п. medianus
6. Полиневропатия с гпюкозни (синдром на карпалния канал)
нарушения * Невропатия на n. ulnaris
7. Хронична възпалителна демиелини- * Перонеална невропатия
зираща полирадикулопатия при ЗД 3. Краниални невропатии
Класификация на диабетната невропатия 17
Посочените данни показват, че няма единна международна кла

сификация и терминология за ДПН. Използват се различни научни тер
мини, които в повечето случаи са синоними. Така например, термините
полиневропатия, симетрична периферна полиневропатия и дифузна
симетрична сензомоторна невропатия се използват за обозначаване
на ДПН [8]. В настоящата монография се използва терминологията на
международната класификация на болестите (10-а ревизия), която е
възприета в България за обозначаване на ДПН като самостоятелна
нозологична единица, подгрупа на полиневропатиите (G 63.2*) [1].
Най-широко разпространена невропатия е диабетната полиневро
патия [3, 4, 9]. С международен консенсус диабетната полиневропатия
се определя като заболяване, свързано с наличие на симптоми и/или
белези на дисфункция на периферните нерви, и/или на автономната
нервна система при хора със ЗД, след като се изключат други възмож
ни, несвързани със ЗД причини [2].
Най-често ДПН е смесена сензомоторна невропатия. Преобладават
сетивните симптоми, които включват: болка, парестезии, хиперестезия,
изтръпване и мравучкане. Болка може да се усеща в дълбочина, като остра
болка и такава, провокираща се от допир с неболезнени стимули (контакт
с бельо, завивки и др.), студено и топло. Макар че преобладава сетивната
симптоматика в някои случаи може да е налице слабост на дисталните мус
кули, с наличие на перонеална пареза (слабост на дорзалните флексори).
Сензомоторните увреди имат симетричен характер и се ограничават най-
вече в дисталните части на долните крайници [5]. Нестабилността при дви
жение често е налице поради абнормна проприорецепция и сетивно-мус-
кулна дисфункция, което затруднява извършването на обичайни ежедневни
дейности от болните и значително влошава тяхното качество на живот [6].
Обобщение
• Захарният диабет е най-честа причина за развитие на периферна невропатия.
• Термините "симетрична периферна попиневропатия", "дистална симетрич

на сензомоторна невропатия" и "диабетна попиневропатия" са синоними.
• Диабетната полиневропатия засяга периферната нервна система с преди-

лекция в долните крайници.
• При ДПН преобладават сетивните симптоми в долните крайници, но може
да са налице двигателни и автономни нарушения.
7УГ7Г^А1»ИЛ М Г S;f
БИСЛМОТЕКА
Иив.М 120800003757
Книгопис
1. Световна здравна организация. and uncertainty: the biomechanical
Болести на нервната система. В: consequences o f diabetes mellitus. J
Международна статистическа кла Blomech. 26. 1993. 2 3 - 4 0 .
сификация на болестите и пробле- 7. Dyck J. Sinnreich M. Diabetic Neuro
м и те, свързани със здравето ( М К Б - pathies. In: Shy M. Continuum lifelong
10). П К "Д. Благоев" - ООД, София, learning In neurology. Peripheral neu
том 1 (част 1), 2003, 320-454. ropathy. American A c a d e m y o f Neurol
2. American Diabetes Association. A m e ogy. 9. 2003. 19-34.
rican Academy o f Neurology. Re- 8. Nell H. Thompson A, John S. Diabetic
port an d recommendation o f the autonomic neuropathy: the prevalence
San Antonio Conference on Diabetic o f Impaired heart rate variability In a
Neuropathy (Consensus Statement). geographically defined population.
Diabetes Care, 11, 1988, 592-597. Diabet Med. 6. 1998. 2 0 - 2 4 .
3. Boulton J, Malik R, Arezzo C, Sosen- 9. Sinnreich M. Taylor V. Dyck J. Diabetic
ko M. Diabetic somatic neuropathies. neuropathies. Classification, clinical
Diabetes Care. 27, 2004, 1458-1486. features, a n d pathophysiological basis.
4. Boulton J, Vinik I, Arezzo C, et al (Ame Neurologist. 11. 2005. 6 3 - 7 9 .
rican Diabetes Association). Diabetic 10. Under R. Foster D. Diabetes mellitus.
Neuropathies: a statement by the In: Wilson J. ed. William textbook of
American Diabetes Association. Dia endocrinology. Philadelphia: Saunders
betes Care. 28, 2005, 956-962. Company 1992. 1255-1333.
5. Casellini C, Vinik A, et al (American As- 11. Ward J, Tesfaye S. Pathogenesis of
soclatlon o f clinical endocrinologists). Diabetic Neuropathy. In: Pickup J.
Clinical manifestations and current treat Williams G. Textbook o f Diabetes.
ment options for diabetic neuropathies. Blackwell Science Ltd 1997. 1-49.
Endocr. Pract, 13, 2007. 550-566. 12. Williams R. Textbook o f Endocrinology.
6. Cavanagh R. Simoneau G, Ul- W.B. Saunders Company. Philadelphia.
brecht S. Ulceration, unsteadiness. London. Toronto 1981. 758-837.
Методи за изследване на болен сДПН. подлежащ на кинезитерапия 19
3. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОЛЕН

С ДИАБЕТНА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ,
ПОДЛЕЖАЩ НА КИНЕЗИТЕРАПИЯ
За диагнозата и диференциалната диагноза на ДПН се прилагат
различни клинични, параклинични, електрофизиологични и невроизоб-
разяващи методи на изследване, които са описани подробно в съответ
ните ръководства [2, 3, 8, 9, 15].
Преди започване на кинезитерапия, болните задължително се
преглеждат от невролог и ендокринолог. Неврологът определя тежестта
на невропатията и нейния вид (сензорна, моторна, сензомоторна, ав
тономна или смесена). Ендокринологът следи за тежестта на ЗД и за
степента на неговата компенсация.
От значение за кинезитерапията е соматичният статус - измерване на
ръста и телесното тегло, фоновата пулсова честота и артериално
то налягане, за преценка на противопоказанията при нейното прилагане.
При дозиране на натоварването всеки кинезитерапевт трябва да има
предвид стойностите от следните параклинични изследвания: кръвна за
хар, липиден профил, гликиран хемоглобин (отразява качеството на контро
ла върху кръвната захар за период от 4 - 8 седмици) [3]. Нормалните стой
ности на посочените показатели са представени в таблица 3-1.
За правилното приложение на кинезитерапия и определяне на
възможностите на нейното повлияване от значение са данните от елект-
Таблица 3-1. Нормални стойности на параклиничните показатели

(по Коев Д. 2000)
Показатели Стойност
Кръвна захар 3.9-5.6 mmol/1
Липиден профил
Общ холестерол до 5.2 mmol/1
HDL-xopecmepon над 0.95 mmol/1
LDL-холестерол до 3.9 mmol/1
триглицериди 0.5-2.0 mmol/1
Гликиран хемоглобин
отличен контрол на ЗД под 7.5%
зайоволителен контрол на ЗД между 7.5%-8.5%
лош контрол на ЗД над 8.5%
ромиографията. Това е метод, при който чрез стимулация на сетивните

или двигателните нервни влакна се получава информация за тяхната
проводимост и скорост на провеждане. При болни с ДПН се оценява се
тивната и двигателната проводимост на периферните нерви на долните
крайници и се определят следните показатели - скорост на провежда
не (m/s) и латентно време (ms) на сетивните и двигателните влакна [11].
Методиката на изследване е подробно описана в налични ръководства
[8]. Най-често изследван е п. peroneus, чиито нормални стойности са: ла
тентно време на двигателните влакна (ЛВДВ) - под 5 ms, сетивна прово
димост на двигателните влакна (СПДВ) над 42 m/s [13].
За провеждане на специализирана кинезитерапия се използва и
батерия от тестове, насочени към оценка на структурната и функцио
налната увреда на таргетните органи за физикалното лечение. Болните
се изследват преди кинезитерапията с цел определяне на индивидуал
ните възможности на всеки болен за физическо натоварване.
В настоящата монография са представени най-често използваните
диагностични методи, които се прилагат при избора и оценката на
кинезитерапевтичното въздействие при ДПН. Те се отнасят до т. нар.
"задължителен минимум" на познание, който трябва да се прилага от
всеки кинезитерапевт в клиничната практика.
3.1 Клинични методи
Прилагат се за изследване на сетивните, рефлексните и

координационните нарушения на долните крайници.
Сетивност за болка - Оценява се повърхностната сетивност, като
тестът се извършва чрез нанасяне на единични убождания върху ко
жата с върха на игла първоначално в проксималните части на долния
крайник, последвано от дразнене в дисталните му части. Промените се
отчитат в 2 степени: 1 - намалена чувствителност в дисталните части
(дистална хипестезия), 2 —без разлика в чувствителността от прокси
малните към дисталните части (нормална сетивност) [6].
Дискриминационен усет - Метод за изследване на дълбоката се
тивност, при който посредством пергел се нанасят едновременно драз
нения на пръстите на долните крайници и стъпалото. Възможността за
разграничаване на две отделни дразнения се приема за абнормна, ко
гато отстоянието между върховете на пергела за пръстите е повече от 1
cm, за плантарната повърхност на стъпалото - над 2 cm и за дорзална-
та страна на стъпалото - над 3 cm [2, 6].
Методи за изследване на болен с ДПН. подлежащ на кинезитерапия 21
Вибрационен усет - Изследва се симетрично за подбедриците и

дорзалната повърхност на стъпалата (средната част на тибията и 1-ата
метатарзална кост) посредством камертон. Пациентът лежи със затворе
ни очи. Подават се вибрационни дразнения на камертона, който се поста
вя последователно върху дорзалната повърхност на стъпалото (1-а мета
тарзална кост) и средната част на тибията. Отчита се разликата в секунди
при преустановяването на вибрациите за изследващия и пациента [2].
Клинично-диагностичен тест (United Kingdom screening test) - Оп
ределя тежестта на сетивните и рефлексните нарушения, характерни за
ДПН [11, 16]. Той се състои от две части: балова оценка на субективните
оплаквания и балова оценка на обективните оплаквания (таблица 3-2):
Баловата оценка на субективните оплаквания включва ха
рактеристика на болката, изтръпването и парестезиите в долните край
ници според локализацията, времето на обостряне и дейностите, при
които тези симптоми намаляват. От общия брой на точките се определя
тежестта на засягане както следва: 0-2 точки - липсват симптоми; 3-4 точ
ки - лека степен; 5-6 точки - средна степен; 7-8 точки - тежка степен.
Таблица 3-2. Балова оценка на субективните и обективните симптоми, типич

ни за диабетна полиневропатия (United Kingdom screening test)
( n o D y c k P. 1 9 9 1 )
Субективни показатели Обективни показатели

Симптоми Вибрационна сетивност
Болка, изтръпване, парестезии 2 Намалена или липсваща 1
Умора, крампи 1 Запазена 0
Л о к а л и з а ц и я на симптомите Ахилови рефлекси
В стъпалата 2 Липсващ 2
В подбедриците 1 Отслабен 1
На друго място 0 Нормален 0
Време на обостряне Болкова сетивност
Само през нощта 2 Намалена или липсваща 1

Денем и нощем 1 Запазена 0
Само през деня 0
Н ам а ляв ан е на симптомите Дискриминационна сетивност
При ходене 2 Намалена или липсваща 1

При стоене 1 Запазена 0
При седеж и лег 0 .
Баловата оценка на обективните оплаквания се състои от изследва

не на характерните промени при ДПН - Ахилови рефлекси, вибрационна,
болкова и дискриминационна сетивност. Степента на засягане в зависи
мост от общия брой точки е следната: 0-2 точки - липсват симптоми; 3-5
точки - лека степен; 6-8 точки - средна степен; 9-10 точки - тежка степен.
Проба на Ромберг - Прилага се за оценка на статичното равновесие.
Болният застава в изправено положение с поставени едно до друго стъпала
и изнесени напред ръце, след което затваря очи и се отчита в секунди до 1
минута запазването на равновесие без залитане. Пробата на Ромберг е по
ложителна, когато болният губи равновесие при затворени очи [9].
3.2 Специализирани физиометрични тестове
Мануално-мускулно тестуване (ММТ) - Използва се 6-степенна

скала (от 0 до 5) за оценка на мускулната слабост, имайки предвид сила
та на мануалното съпротивление и гравитацията. При нормална мускул
на сила (оценка 5) болният може да извърши в пълен обем съответното
движение, при максимално приложено съпротивление от кинезитерапев-
та, за дадената мускулна група в антигравитационна позиция на крайни
ка. Тестът се прилага най-често за m. quadriceps femoris, седалищната
мускулатура, ишиокруралната мускулатура, m. triceps surae, дорзалните
и плантарните флексори в глезенна става по стандартна методика [1].
Тест за сила на коремната мускулатура - Измерването се про
вежда в тилен лег, като горните крайници са повдигнати до 90° флексия
в раменните стави, а долните крайници са флектирани в коленни и та
зобедрени стави и фиксирани мануално от изследващия в областта на
стъпалата. Болният повдига горната част на трупа до 45° към седеж и
задържа възможно максимално време. Отчита се чрез секундомер вре
мето в секунди (s) на продължителността на изометричната контракция
на коремната мускулатура. Тестът се прекратява при проява на мускул
на слабост, най-често изявяваща се в загуба на устойчивост при про
веждане на теста [6].
Динамометрия - Силата на захвата на горния крайник се изслед
ва чрез ръчен динамометър за всяка ръка поотделно. Преди измерване
то динамометърът се занулява, след което се поставя в ръката на бол
ния със стрелка обърната към дланта. Горният крайник, който ще бъде
изследван, е максимално екстензиран в лакътната става и отпуснат
край тялото. Пациентът го отвежда встрани (до 90 0 абдукция в раменна
става), след което го привежда към тялото, стискайки в дланта си дина-

мометъра рязко и с максимална сила. Извършват се по три повторения
за всяка ръка. Отчитат се два показателя: за определяне на мускулната
сила (kg) се оценява най-високата стойност от проведените три повто
рения, а за оценка на мускулната издръжливост (kg) се оценява средна
та стойност от същите три измервания [5].
Сантиметрия - Измерванията се провеждат в право положение на
болния, при леко отведени стъпала, но равномерно разпределение на те
жестта. Определя се обиколката на подбедриците, посредством сантимет
рова лента, която се поставя на 10 cm под долния ръб на пателата [6].
Функционален тест за равновесие (Functional Reach Test) - Тестът
се извършва в следната последователност; болният застава без обувки до
вертикален ръб на стена или врата (като пръстите на краката му са на
една линия с този ръб) и повдига близкостоящата до стената ръка до 90°
флексия в раменната става с пронирана предмишницата и свити в юмрук
пръсти (ръката не докосва стената, за да не доставя допълнителна опора).
Кинезитерапевтът поставя на стената една самозалепваща се лента на
нивото на рамото на пациента и втора, отговаряща на проекцията на III
метакарпофалангиална става (МКФС) на повдигнатата му ръка. От болния
се изисква да достигне напред толкова далече, колкото му е възможно,
без да губи равновесие и да не повдига петите от пода. При достигане
на максимално възможно разстояние напред кинезитерапевтът поставя на
стената трета самозалепваща се лента, отговаряща на проекцията на III
МКФС на същата ръка. Измерва се разстоянието в cm от втората да трета
та лента (от проекцията на III МКФС в изходно положение до проекцията й
в максимално достигнато положение напред). По-големите стойности да
ват информация за по-добро равновесие. Извършват се три опита, като се
регистрира най-голямото достигнато разстояние.
По време на изпълнение на теста не се допуска флексия на трупа,
ротация на горната част на тялото и опиране на близкостоящата ръка
в стената. Тестът е подходящ за сравняване на равновесието между
индивиди, тъй като се елиминира индивидуалната дължина на ръката.
Валиден е за оценка на промените в равновесието на пациента по вре
ме на или след проведена кинезитерапия [10].
Методи за изследване на походката - Оценява се нейният ка-
данс и максимална скорост на придвижване.
За определяне на каданса се отчита броят на крачките за измина
ване на 8 m разстояние. Болният се приканва да измине посоченото разс
тояние с обичайна скорост на движение, която той сам избира [12].
Максималната скорост на походката се определя в cm/s чрез раз

деляне на преминатото разстояние (cm) на времето (s), за което то
е изминато. За целта болният се инструктира да измине посоченото
разстояние с възможно най-висока скорост на ходене, като избягва
тичане [12].
3.3 А к т и в н а ортостатична п р о б а
Приложението на активна ортостатична проба осигурява възмож

ност за правилен подбор на кинезитерапевтичните средства и дозиров
ката на натоварването при наличие на ортостатична дисавторегула-
ция. Тя често е налице при болни с ДПН поради наличната периферна
денервация и хипотрофия на подбедрената мускулатурата.
При провеждане на активна ортостатична проба първоначално
болните се изследват в легнало положение по гръб чрез трикратно из
мерване на сърдечната честота и артериалното налягане на 1-ва, 5-а
и 10-а минута. След това се изправят активно в положение стоеж, като
сърдечната честота и артериалното налягане се измерват отново три
кратно - на 1-ва, 5-а и 10-а минута. След вертикализацията болните
отново заемат положение тилен лег, като се проследяват аналогично
промените в изследваните параметри [7].
За определяне на типа на ортостатична реактивност се използва
класификацията на О. Thulesius (1976 г), която се базира на промяната
в сърдечната честота (СЧ) и артериалното налягане при смяна на из
ходното положение от лег в стоеж. Според тази класификация ортоста-
тичната реактивност се разделя на 5 типа:
• Нормотонична ортостатична реактивност (HOP)
при увеличение до 20 уд/min за СЧ и до 10 mm Hg спадане или
повишаване на систолното артериално налягане (САН);
• Симпатикотонна ортостатична реактивност (ССР)
при увеличение над 20 уд/min за СЧ и снижение под 10 mm Hg
за САН;
• Асимпатикотонна ортостатична реактивност(АОР)
при изразено спадане на САН, без или с незначителна промяна
в СЧ;
• Х и п е р т о н и ч н а о р т о с т а т и ч н а р е а к т и в н о с т - повише
ние над 20 уд/min за СЧ и над 10 mm Hg за САН;
• В а з о в а г а л н а р е а к ц и я - при паралелно снижение на СЧ и
САН извън диапазона на авторегулацията.
3.4 Оценка на качеството на живот
Диабетната полиневропатия влошава качеството на живот на бол

ните. Проследяването на този показател е желателно при прилагане на
кинезитерапия, тъй като оценката е субективна и при повечето болни
положителните й промени се проявяват по-бързо от тези в останали
те показатели. Това мотивира болните за промяна на двигателния им
стереотип с включване на ежедневна специализирана кинезитерапия.
Подходяща за практическо приложение е модифицирана 36-точковата
скала, подробно представена в апендикс [15].
Тя включва 8 насоки за проследяване: 1-ва насока - физически възмож
ности, формиращи се от отговорите на 11 въпроса (от 2-ри до 12-и); 2-ра
насока - ограничения, произтичащи от проблеми във физическите възмож
ности - (от 13-и до 16-и въпрос); 3-та насока - ограничения, произтичащи
от проблеми в емоционалното състояние - (от 17-и до 19-и въпрос); 4-ата
насока - сила - (23-и, 27-и, 29-и и 31-и въпрос); 5-а насока - емоционал
но състояние - (24-и, 25-и, 26-и, 28-и, 30-и въпрос); 6-а насока - социални
функции - (20-и, 32-и въпрос), 7-а насока - болка - (21-и, 22-и въпрос) и 8-а
насока - общо здраве - (1-ви и от 33-и до 36-и въпрос). Отговорите се кла
сифицират от двустепенна или шестстепенна скала в зависимост от техния
брой. Точките от всяка скала са от 0 до 100, като по-високият им брой е ин
дикация за по-добро здраве [4, 12, 15].
Обобщение
• Кинезитерапия при болни с ДПН се провежда след преглед от

невролог и ендокринолог.
• От съществено значение за кинезитерапевта са данните от соматичния ста
тус. параклиничните изследвания и електромиографията.
• Кинезитерапевтът оценява сетивните, рефлексните, координационните

промени (статична атаксия и походка) и измерва мускулната сила и мускул
ната маса при болни с ДПН.
• Ортостатичната реактивност се оценява посредством активна ортостатична
проба.
• За оценка на качеството на живот се прилага модифицирана 36-точкова
скала.
Книгопис
1. Банков С. Мануално-мускулно те- tions Medlcales Internationales, Па
стуване. В: Банков С. Кръстева В, риж 2003, 154-511.
Въжаров Я. Мануално-мускулно те- 9. Хаджиев Д. Координация на движе
стуване с основи на кинезиология- нията. В: Хаджиев Д. Ръководство
та и патокинезиологията. Медици за практически упражнения по не
на и физкултура София 1991. врология. Медицина и физкултура.
2. Килимов Н. Сетивност. В: Хаджиев София 1992. 56-63.
Д. Ръководство за практически уп 10. Duncan P. Welner D. Chandler J.
ражнения по неврология. Медицина Studenskl S Functional reach: a new
и физкултура. София 1992. 65-72. clinical measure o f balance. J Gerontol.
3. Коев Д. Захарен диабет. В: Лозанов 45. 1990. 192-197.
Б. Ендокринология. Тилия. София 11. Feldman Е. Clinical manifestations and
2000. 827-939. diagnosis o f diabetic neuropathy, http://
4. Любенова Д. Метод за оценка на www. utdol. co m/s to re/dp pllcatlo n/to pic/
качеството на живот чрез 36- print.asp?flle=neuropat/, 2004.
точкова скала. Кинезитерапия. 2, 12. Richardson J. Sandman D. Vela S.
2006. 4-12. Focused exercise regimen Improves
5. Матев И. Сила на ръката и пръ clinical measures o f balance In patients
стите. Издръжливост и умора при with peripheral neuropathy. Archives of
движенията на ръката. В: Матев Physical Medicine and Rehabilitation.
И. Банков С. Рехабилитация при 82. 2001. 205-209.
увреди на ръката. Медицина и физ 13. Salerno D. Franz blau A. Werner R.
култура. София 1977. 74-83. Median and ulnar nerve conduction
6. Милчева Д. Методи за изследване studies among workers: normative
на неврологично болни. В: Мето values. Muscle&Nerve. 21, 1998. 999-
ди за диагностика и изследване в 1005.
лечебната физкултура. Издател 14. Thuleslus 0. Pathophysiological Cla
ство "НСА", София 1991. ssification and diagnosis o f hypoten
7. Титянова Е. Hagep X. Влияние на sion. Cardiology. 1. 1976. 180-190.
гравитацията и периферната 15. Ware J. Snow K. Koslnskl M. Gandek
мускулна помпа върху мозъчната B. SF-36 Flealth Survey: manual and
ортостатична авторегулация у Interpretation guide. Boston (MA): The
здрави лица:нормални стойности. Health Institute. New England Medical
Neurologla Balkanica. 3, 1999. 30-40. Center 1993.
8. Фурние Е. Основополагащи призна 16. Young M. Boulton A. Macleod A et а/.
ци при електромиографското из A multicentre study o f the prevalence
следване на нервите и мускулите. o f diabetic peripheral neuropathy In
В: Фурние Е. Електромиографски the United Kingdom hospital clinic
преглед и изследване на проводи population. Dlabetologla, 36, 1999.
мостта по нервните влакна. Edi 141-150.
Терапевтични подходи при диабетна полиневропатия 27
4. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ
Диабетната полиневропатия е мултифакторно обусловено заболява

не, което изисква комбинация от различни терапевтични подходи, насоче
ни към патогенетичните механизми на нейното възникване [19]. Най-общо
те се разделят на медикаментозни и немедикаментозни (таблица 4-1).
Таблица 4-1. Терапевтични подходи при диабетна полиневропатия
4.1 Медикаментозни подходи
Медикаментозните подходи са най-често обект на вниманието на

л е ку в ащ и т е лекари —ендокринолог и невролог. Лечението бива патоге-
нетично и симптоматично.
П а т о г е и е т и ч н о л е ч е н и е . Д о настоящия момент единственият сигу
рен метод с доказана ефективност за предотвратяване на развитието на
Д П Н е добрият гликемичен контрол [23], чиято стабилност се приема за
определяща особено за възникването и прогресията на автономната диа
бетна невропатия [14, 16]. Известно е, че редукцията на HbAic с 1%, на
малява с 37% риска от микроваскуларни и неврологични усложнения [22].
Същевременно при болни със ЗД тип 2 лошият гликемичен контрол е важ
на детерминанта за прогресията на автономните нервни нарушения [15].
За лечението на Д П Н се използват редица медикаменти, които с е
свеждат д о 3 основни групи: а) алдозо-редуктазни инхибитори, които
блокират активирания полиолов път и забавят прогресирането на невро-
патията; б) гама-линоленова киселина, която е важна съставна част на

мембранните фосфолипиди на неврона и повлиява невралния кръвоток;
в) аминогвандини, които потискат образуването на крайни гликирани про
дукти [2, 7].
В нашата клинична практика през последните години широ
ко се прилага алфа-липоевата киселина (Thiogamma, Thioctacid). Тя
представлява естествен ко-фактор в пируват дехидрогеназния ком
плекс и притежава двойно антиоксидантно действие - от една страна
увеличава невротрофичните фактори (например растежния фактор), а
от друга нормализира сниженото при диабетиците съдържание на азо
тен окис, увеличава синтеза на защитните пептидни групи и намалява
анаеробното окисление на липидите в кръвта и в нервните мембрани
[25]. Освен върху окислителния стрес, медикаментът повлиява благоп
риятно ендоневралния кръвоток, повишава глюкозната утилизация,
съдържанието на миоинозитол в неврона и намалява инсулиновата
резистентност [13].
Симптоматично лечение. Включва вазодилататори (Pentoxifylline
- Trental, Agapurin), обезболяващи медикаменти (Ibuprofen, Sulindac,
Propoxyphen), витамини от групата В (Neurobex, В complex, Milgamma-
съдържаща мастноразтворим бенфотиамин, който е дериват на Vit В,
и Vit В,2) и други. Витамините и преимуществено мастноразтворимите
витамини оказват влияние върху механизмите на развитие на ДПН, тъй
като засилват регенеративните способности на нерва и са с доказана
ефективност относно клиничната симптоматика на заболяването [21].
4.2 Немедикаментозни подходи
В практиката традиционно се прилагат различни средства за фи-

зикална терапия при лечение на ЗД и ДНП, като се акцентира предимно
на общите принципи на въздействие на прилаганите комплексни реха-
билитационни програми.
Кинезитерапия (КТ). Според съвременната медицина тя е един
от основните подходи за лечение на ДПН, който е значително по-
икономичен в сравнение със скъпо струващото медикаментозно лече
ние. Тя може да противодейства на рисковите фактори за възникване
на ДПН и за прогресивния ход на развитие на заболяването. Основните
предимства на метода са: неинвазивност и лесна приложимост, бърз
клиничен ефект, свързан с трофиката на тъканите, рязко увеличаване
на мускулната сила, стабилизиране на психо-моторното състояние, по

добряване на социалната адаптивност и общата жизненост.
Използването на кинезитерапията в лечението на ДПН значител
но снижава разходите. Те намаляват с 1180 щ.д. годишно (от 11 157
на 9 977 щ.д.) и почти се изравняват с годишните разходи (9 493 щ.д.),
необходими за лечението само на ЗД без усложнения от ДПН [8, 20].
Кинезитерапията влияе значимо върху гликемичния контрол при
диабетици [14]. Съществува яснота по отношение на указанията за из
бор на упражнения, които се основават предимно на изявата на отдел
ните симптоми. American Diabetes Association (1997, 2003, 2004) прави
следните препоръки за упражнения при болни с ДПН: а) противопоказани
са упражнения с носене на тежести и повтарящи се стандартни упраж
нения за стъпалата, поради опасност от разранявания и фрактури; б) не
са подходящи тредмил тренировки, продължително ходене, бягане и степ
упражненията: в) препоръчват се подходящи обувки за намаляване на по
тенциалната увреда на невропатните стъпала при диабетици и осигурява
не на адекватно кръвообращение преди, по време и след упражнения: г)
посочва се за целесъобразна физическа активност като: плуване, каране
на колело, упражнения на стол, упражнения за горни крайници и такива,
в които няма повдигане на тежести. При диабетици с АДН са противопо
казани упражнения, причиняващи бързи промени в позицията на тялото
и такива, предизвикващи значителни изменения в пулсовата честота и
кръвното налягане (като вдигане на тежести) [9]. Препоръчва се: велоер-
гометрична тренировка, подводна гимнастика, упражнения срещу дозира
но съпротивление от седеж за увеличаване на мускулната сила [17].
• реформирани физикални фактори. При болни с ДПН за по
добряване на кръвообращението, трофиката на тъканите и нервната
проводимост се прилагат: електрофореза с нивалин; УВ-облъчвания:
нискочестотно импулсно магнитно поле [6]. Подходяща е лазертерапия
за подобряване на вибрационната, болковата сетивност и на някои ЕМГ-
показатели [5]. Импулсното магнитно поле също оказва добър ефект
върху периферната микроциркулация и невро-физиологичните показате
ли [24]. Използва се и монохроматична инфраред светлинна енергия в
съчетание с кинезитерапия, подобряващи сетивността на долните край
ници, равновесието и походката [18].
К л и м а т о т е р а п и я . Подходящи са слънчево-въздушни експозиции
в прохладно време (зона на подкомфорт), в съчетание с ежедневно те
ренно лечение или кинезитерапия за благоприятно повлияване на мета-
болитната дисфункция при ЗД [1].
Балнеолечение. Акцентира се върху външното приложение на

различни минерални води: йодобромни, радонови, сероводородни и
други, които могат да се използват под формата на вана, басейн или
подводна гимнастика в комбинация с кинезитерапия и диетичен режим
при болни със ЗД [3]. Прилага се лечебна кал и луголечение под форма
та на компреси и вани [4].
Обобщение
• Добрият гликемичен контрол предотвратява възникването и прогресията на

ДПН и автономните нарушения при диабетици.
• За лечение на ДПН в последните години широко се прилага алфа-липоева

киселина (Thiogamma, Thioctacid).
• Кинезитерапията е един от основните терапевтични подходи влечението

на ДПН. Тя противодейства на рисковите фактори за изява и прогресия
на ДПН.
• Подходяща физическа активност за болни с ДПН и/или АДН е плуване,

колоездене (велоергометрия) и упражнения за мускулна сила срещу дози
рано съпротивление, без обременяване от тежестта на тялото.
Книгопис
1. Ангелов И. Промени във въглехи- 5. Калинина О. Алексеева Н. Бурчев.

дратната и мастната обмяна при Инфракрасная лазертерапия при
метеорологични условия. Докт. due. дисталъной диабетической поли-
София 1986. невропатии. Ж. неврол. психиатр..
2. Ботушанов Н. Диабетна невропа- 6. 1998. 23-25.
тия. Лекарска лрактика, 2, 2003. 6. Рязкова М. Полиневрити и полиради-
36-42. кулоневрити. В: Рязкова М.. Кирова
3. Бусаров С. Ангелов И. Физикална И. Физикална терапия. Медицинско
терапия и рехабилитация при ендо- издателство - АPCO. София 2002,
кринно-обменни заболявания - заха 208-209.
рен диабет, затлъставане. В: Гатев 7. Сивоус Г. Лечение на диабетната пе
С, Банков С, Бусаров С. Ръководство риферна полиневропатия при деца и
по физикална терапия. Медицина и юноши. Лекарска практика. 1, 2003,
физкултура. София 1992, 67-75. 40-44.
4. Едрева В. Кръстева Д. Калолече- 8. Христов В. Акценти от 18-ия Кон
ние (пелидотерапия). В: Едрева В. грес на Световната диабетна фе
Кръстева Д. Балнеолечение, водо дерация (IDF) Париж, 24-29 август
лечение, калолечение. Иврай, София 2003 г. Диабет и метаболизъм. 3,
2000, 178-194. 2003, 29.
9. Albright A. Exercise precautions and on sensation, balance, and falls. J of

recommendation for patients with auto Geriatric Physical Therapy. 24. 2004.
nomic neuropathy. Diabetes Spectrum. 234-245.
11, 1998. 231-237. 19. Meijer J. Bosma E. Lefrandt J. Links
10. American Diabetes Association Dia T, Smit A. Stewart R. Van Der Hoeven
betes mellitus an d exercise. Diabetes J. Hoogenberg K. Clinical diagnosis of
Care. 20. 1997. 1908-1912. diabetic polyneuropathy with the dia
11. American Diabetes Association. Physical betic neuropathy symptom and dia
activity/exercise an d diabetes mellitus. betic neuropathy examination scores.
Diabetes Care. 26. 2003. 73-77. Diabetes Care. 26. 2003. 697-701.
12. American Diabetes Association. Physical 20. O'Brien J. Patrick A. Caro J. Estimates
activity/exercise an d diabetes. Diabetes o f medical cost for microvascular and
Care. 27. 2004. 5 8 - 6 2 . macravascular complications resul
13. AmetovA. BannovA. Dyck P. Hermann R. ting from type 2 diabetes mellitus in the
Kozlova N. Litchy W. Low P. Nehrdich D. United States in 2000. Clinical Thera
Novosadova M. O'Brien P The sensory peutics. 20. 2003. 379-385.
symptoms o f diabetic polyneuropathy are 21. Stracke H. Lmdermann A. Federlin K.
improved with {alpha}-Lipoic Acid: The A benfotiamine-vitamm В combination
SYDNEY Trial. Diabetes Care. 26. 2003. in treatment o f diabetic polyneuropathy.
770-776. Exp Clin Endocnnol Diabetes. 104.
14. Boulton A. Malik R. Diabetes mellitus: 1996. 311-316.
neuropathy. In: DeGroot LJ. Jameson 22. Stratton I. Adler A. Neider A. Association
JL. Endocrinology. 4th ed. WB Saunders o f glycaemia with macrovascular and
Co, Philadelphia 2000. 868-878. microvascular complications o f type
15. Diabetes Control a n d Complications Trial 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective
(DCCT) Research Group. The effect of observational study. BMJ. 321. 2000.
intensive diabetes therapy on measures 405-412.
o f autonomic nervous system function in 23. Under R. Foster D. Diabetes mellitus.
the Diabetes Control a nd Complications In: Wilson J, ed. William textbook of
Trial. Diabetologia, 41, 1998. 416-423. endocrinology Philadelphia: Saunders
16. GasterB. Hirsch I. The effects o f improved Company 1992, 1255-1333.
glycemic control on complication in type 24. Vesovic-Potic V. Conic S. Use o f pul
2 diabetes. Arch Intern Med. 158. 1998. sating high-frequency EMFs in patients
134-140. with diabetic neuropathies and angiopa
17. Graham C, Lasko-McCarthey P. Exer thies. Srp Arh Celok Lek Aug. 121, 1993,
cise options for persons with diabetic 124-126.
complications. Diabetes Ed. 16, 1990, 25. ZieglerD, Nowak H. KemplerP VarghaP
212-220. Low P. Treatment o f symptomatic diabetic
18. Koch man A. Monochromatic infrared polyneuropathy with the antioxidant
photo energy a nd physical therapy alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet
for peripheral neuropathy: influence Med. 21, 2004, 114-121.
5. ЕФЕКТИ НА КИНЕЗИТЕРАПИЯТА
5.1 Промени в обменните процеси
Многобройни и многостранни проучвания показват, че кинезите-

рапията оказва комплексно въздействие върху причините, обуславящи
развитието на ДПН и АДН при диабетици, сред които водещи са хипер-
гликемията и дислипидемията [97].
5.1.1 Влияние на кинезитерапията върху

въглехидратната обмяна
Физическите упражнения могат да нормализират нивото на кръвна

та захар при болни, страдащи от ЗД. Те повишават глюкозната асимила
ция в мускулите, чувствителността на мускулните клетки към инсулин и
усилват гликогеносинтезата в черния дроб [6, 7, 58].
Този факт е от съществено значение, тъй като е доказана връз
ката между невропатията и лошия гликемичен контрол. Известно е, че
хипергликемията води до нарушение на полиоловия път в метаболизма
на глюкозата, изчерпване на миоинизитола, липидното съдържание в
миелина, неензимното гликиране на мембранно свързаните протеини в
миелина и оксидантен стрес (фиг. 5-1) [11, 72, 100].
При диабетици нарушеният полиолов път предизвиква повишава
не на ендоневралната фруктоза и сорбитола в периферните нерви, во
дещо до осмотични промени, ендоневрален едем и нарушена скорост
на нервната проводимост [104]. От друга страна, намаленият миоинизи-
тол, съдържащ се в Швановите клетки и аксона (поради увеличението
на сорбитола и фруктозата), води до намаляване на фосфоинозитола,
диацилглицерола и протеинкиназата, свързано с редукция в активност
та на Ма + -К + -АТФ-таза. Увреденият потенциал на нервните мембрани
причинява нарушен енергиен метаболизъм, водещ до нервна дисфунк-
ция и структурни нарушения [100].
Положителен ефект върху въглехидратната обмяна при болни с
ДПН може да бъде постигнат чрез продължително, системно изпълне
ние на специализирана кинезитерапия. Подходящи са физически упраж
нения с по-голяма продължителност и умерена интензивност на нато
варването [53]. Доказано е, че леката и умерената интензивност подоб-
рява трифазния процес на по-добро усвояване на мускулния гликоген,

глюкозата в кръвта и свободните мастни киселини [39]. Препоръчва се
40-60-минутна двигателна програма в ежедневието на болния, чрез която
се създават реални възможности за намаляване на хипергликемията. При
чина за това е фактът, че в първите минути при физическо натоварване
основен енергиен източник е мускулният гликоген, а скоростта, при която
протича гликогенолиза в мускулите, е най-висока в първите 5-10 минути.
При последващо физическо натоварване (между 10 и 40 минути) протича
пиковият етап на усвояването на глюкозата в тъканните клетки. Следва пе
риод, през който глюкозното разграждане започва да намалява и се включ-
Ф и г 5-1 Схематично представяне на патогенетичните механизми на диабетната

полиневропатия (по Veves А. 2001).
ва завишено (до 70%) използване на свободните мастни киселини, което

води до благоприятни промени и в липидната обмяна [7].
Кинезитерапията трябва да започне след предварителна инфор
мация за нивото на гликемията. В случай че тя съвпадне с времето на
максимално действие на инжектирания инсулин, рискът от хипоглике-
мия се увеличава поради увеличено навлизане на глюкоза в мускулната
клетка [83, 108]. Това дава основание физическото натоварване д а се
прилага не по-рано от 1 час след инсулиновата инжекция и след лека
закуска [99].
Собствени проучвания показват, че посредством подходящи фи
зически упражнения и дозировка на натоварването може да се постигне
непосредствено намаляване на кръвната захар, още по време на тях
ното изпълнение (фиг. 5-2).
Оценка на въглехидратния метаболизъм в остър опит (преди и
след приключване на 1-ата кинезитерапевтична процедура) с използ
ването на глюкомер показва, че непосредствено след КТ настъпва
значимо снижение на серумното ниво на кръвната захар при всички
болни (средно с 1.31 mmol\l). При болните на перорално лечение то
е с 1.10 mmol\l (от 7.79 mmolM на 6.69 mmolM), а при тези на лечение
с инсулин намалението е средно с 1.52 mmolM (от 8.8 mmolM на 7.28
mmol\l). Този ефект се свързва с приложението на упражнения с уме
рена интензивност и по-голяма продължителност (40-60 минути), които
благоприятстват утилизацията на енергийните субстрати [14]. Упражне
нията срещу съпротивление, включени в приложената методика, също
подобряват гликемичния контрол и аномалиите в метаболитния синд-
12
цяла група перорално лечение лечение с инсулин
• начало Ц край
Фиг. 5-2. Промени в кръвната захар по време на една кинезитерапевтична

процедура при ЕГ; *** р<0.001 - значими разлики в серумното ниво на кръвната захар
преди и след СКТМ (Любенова Д. 2005).
Ефекти на кинезитерапията при диабетна полиневропатия 35
ром, тъй като по в р е м е на си лови те натоварвания основен източник на

енергия е м у с к у л н и я т гликоген, а усвояването на глюкозата в т ъ к а н и т е
е повече от п р о и з в е ж д а н е т о на чернодробна глюкоза, водещо д о на
м а л я в а н е на глюкозата в кръвта [45, 70]. Относителният д я л на с н и
ж е н и е т о в кръвната захар е малко по-голям при болните на л е ч е н и е с
инсулин в с р а в н е н и е с болните на перорално лечение (с 0.42 mmolM),
което в е р о я т н о се д ъ л ж и на синергичното въздействие на инсулина и
кинезитерапията върху пери ферното усвояване на глюкозата и в с к е
летната мускулатура.
Благоприятният непосредствен е ф е к т на КТ върху въглехидратна
та обмяна може д а се поддържа във времето при изпълнение на регу
лярни физически натоварвания. Редица изследвания показват, че п р и
болни от З Д д о б ъ р метаболитен контрол може д а се поддържа поне
5 години при провеждане на физически упражнения 3-4 пъти седмич
но с интензивност на натоварване 50-70% V O max и продължителност
на заниманието - 3 0 - 6 0 минути [34, 37]. Приложението на ежедневно
д о з и р а н о ходене (3 и 8 км) сигнификантно намалява кръвно-захарното
ниво с 39.7% независимо от изминатото разстояние [78]. Д о б р е структу
рирана двигателна програма, включваща ежедневно бягане и участие в
спортни мероприятия, с ъ щ о е подходяща за диабетици, тъй като води
д о с н и ж а в а н е на HbAic - белег за д о б р о регулиране на въглехидратна
та обмяна, значимо намаляване на общия холестерол и триглицериди-
те, по-добро самочувствие, намаляване на сърдечносъдовите рискови
фактори и увеличаване на интереса на пациентите към мероприятия,
стимулиращи доброто здраве [6] (фиг. 5-3).
Промени в г л и к и р а н и я х е м о г л о б и н
• преди
• след
р <0.05
р <0.05
ЗД 1 ЗД 2
Фиг 5-3. Промени в гликирания хемоглобин при болни със захарен диабет след при
ложено ежедневно дозирано бягане (Габриел X, 2003).
При болни с ДПН за намаляване на хипергликемията е показа

но прилагане на комплексна двигателна програма с трениращ режим,
включваща: 30-минутна утринна хигиенна гимнастика (дихателни, об-
щоразвиващи и релаксиращи упражнения), 45-минутен кинезитерапев-
тичен комплекс (аналитични упражнения, ходене, бягане и полуподвиж-
ни игри с топка), изпълняван 2 пъти дневно и пешеходна разходка за 1
час и 30 минути. Тази ежедневна физическа активност оказва значим
непосредствен ефект върху въглехидратната обмяна, но е с тенден
ция към влошаване 1 месец след приключване на приложението й [13].
Подходяща е и велоергометрична тренировка с умерена интензивност
(тренировъчен пулс 70% от индивидуалния субмаксимален пулс) и про
дължителност най-малко 30 минути [24, 80] (фиг. 5-4).
С доказан ефект върху въглехидратния метаболизъм при ДПН
е приложението на специализирана кинезитерапевтична методика
(СКТМ), която включва целенасочени физически упражнения (срещу
дозирано съпротивление за големи мускулни групи), подходящи за сис
темно дългосрочно изпълнение (таблица 5-1).
Представените резултати показват, че осреднената стойност на
кръвната захар от кръвно-захарния профил (трикратно изследван в 7 ч.,
12 ч. и 16 ч.) и гликирания хемоглобин значимо се снижават през целия
период на проследяване при експерименталната група (лекувана чрез
СКТМ), докато при контролите (лекувани чрез обичайна 10-дневна КТ)
се регистрира значимо увеличаване на изследваните показатели след
6-та седмица от началото на лечението (фиг. 5-5).
Тези данни потвърждават необходимостта от продължително при-
Промени в к р ъ в н о - з а х а р н и я п р о ф и л
Фиг. 5-4. Промени в кръвно-захарния профил при болни с диабетна полиневропатия

след приложена 20-дневна велоергометрична тренировка (Петков И. 1997).
Таблица 5-1. Осреднени стойности от кръвно-захарния профил и гликирания

хемоглобин (НЬАю)
Гру Начало 10 ден 6 седмица 6 месец
Показател
па (ЕГ=90: КГ =34) (ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=90 КГ=34) (ЕГ=48. КГ=34)
Осреднена стойност ЕГ 8.41 ±2.47 7.48±2.31 *** 6.76±1.89*** 7.65±2.29***

на кръвната захар КГ 7.30±2.47 7.64±2.02 7.65±1.67 8 49±1.90***
(mmol\l) Р 0.027 0.735 0.017 0.083
HbAic (%) ЕГ 9.62±1.70 8.84±1.86*** 7.91±1.39*** 7.98±1.13***
КГ 8.19±1.15 8.31±1.13 8.89±1.05*** 8.71±0.87***
Р 0.001 0.123 0.001 0.002
*** р<0.001. ** р<0.01. * р<0.05 - значими разлики за всяка група в хода на лечение
то спрямо изходните стойности: р - значими разлики между Е Г и К Г (Любенова Д.
2005).
ложение на специализирана кинезитерапия, която оказва траен ефект

върху въглехидратния метаболизъм при болни с ДПН. Това се подкрепя
и от наблюдаваната тенденция към влошаване на въглехидратния мета
болизъм при контролите, които не провеждат физически упражнения в
домашни условия. Прилаганата СКТМ оказва най-подчертан ефект върху
глюкозния метаболизъм след 6-а седмица от началото на приложението
й. Това би могло да се обясни с големия брой занимания, с подходяща
интензивност и продължителност, изпълнявани в домашни условия и зна
чимото намаление в телесното тегло на болните (средно с 3.09 kg) през
този период. Подобрението се дължи главно на изпълнението на упраж
нения срещу съпротивление в програмата, при които основен източник
Гли к и р а н х е м о г л о б и н
10 ден 6 седмица 6 месец
| | Експериментална група Ц ] Контролна група
Фиг. 5-5. Промени в средните стойности на гликирания хемоглобин, представени

като разлика между фоновите стойности и получените резултати на 10-и ден. 6-а
седмица и 6-и месец при Е Г и КГ: *** р<0.001. ** р<0.01 - значими разлики между двете
групи (Любенова Д. 2005).
на енергия е мускулният гликоген, а засиленото усвояване на глюкозата

в тъканите води до намаляване на глюкозата в кръвта [45].
5.1.2 В л и я н и е на кинезитерапията в ъ р х у
липидната обмяна
Многобройни и многостранни проучвания показват, че при болни

със ЗД двигателната активност подобрява не само въглехидратния, но и
липидния метаболизъм, което е от съществено значение, имайки пред
вид, че хипергликемията в съчетание с дислипидемия влошава глюкоз-
ния толеранс и предизвиква микроваскуларни нарушения в периферни
те нерви [92].
Промените в липидния статус под въздействие на КТ се изразяват
в намаляване на липопротеините с ниска плътност (LDL-холестерола),
триглицеридите и общия холестерол при увеличение на липопротеини
те с висока плътност (HDL-холестерола) [1, 6, 12] (фиг. 5-6).
Известно е, че липопротеините с ниска плътност пренасят холес-
терола, който се отлага в съдовете, а HDL-холестеролът поема холес-
терола от съдовете и го насочва към черния дроб за елиминиране чрез
жлъчката.
Физическата активност засилва окислителните процеси и липо-
лизата и се използва за борба срещу дислипидимиите. При това въз
действие свободните мастни киселини поемат пътя към окисление и
оползотворяване, като намалява възможността за превръщането им в
триглицериди [91].
В л и я н и е в ъ р х у холестерола
230
225
• преди
U след
220
I215 р<0.05
Е
Е 210
р<0.05
205
200
195
зд 1 зд 2
Фиг. 5-6. Промени в холестерола при болни със захарен диабет след приложено еже
дневно дозирано бягане (Габриел X. 2003).
Изпълнението на ежедневни физически упражнения при ЗД води

до значимо намаляване на атерогенните липиди и сърдечносъдовия
риск [49].
Собствени проучвания при болни с ДПН показват, че за повлияване
на липидната обмяна е необходимо продължително, системно прилагане
на специализирана КТ, с 45-минутна продължителност на едно занима
ние (таблица 5-2), При 6-месечното й изпълнение ефектът е максимално
изразен на 6-а седмица и се запазва значим на 6-ия месец от началото
на лечението за разлика от прилагането на обичайна 10-дневна КТ с
30-минутна продължителност, която не води до положителни промени в
липидния статус на болните.
Установява се значимо снижение на холестерола, LDL-холес-
терола и триглицеридите още на 10-ия ден след прилагането на
СКТМ при експерименталната група, което се съпровожда от пови
шаване на HDL-холестерола. При контролната група не се наблю
дават непосредствени съществени промени, но е налице значимо
влошаване на липидния статус на 6-ия месец от проследяването.
Очевидно обичайната 10-дневна КТ е с недостатъчно времетраене,
което при отсъствие на д о м а ш н а кинезитерапия не оказва ефект
върху липидната обмяна при болните със ЗД. Тези данни потвърж
дават необходимостта от продължително ежедневно приложение
(40-60 min) на целенасочена КТ за повлияване на липидния статус
при болни с Д П Н .
Таблица 5-2. Промяна в липидните показатели
Начало 10 ден 6 седмица 6 месец

Показател Група (ЕГ=90. КГ=34) (ЕГ=90, КГ=34) (ЕГ=48, КГ=34)
(ЕГ=90: КГ=34)
Холестерол ЕГ 5.84±1.24 5.56±1.43** 5,41±1,12*** 5.46±1.24*

(mmol\l) КГ 5.67±1.66 5.99±1.51 * 5.74±1.03 6.01±1.32*
Р 0.528 0.141 0,143 0.067
HDL- ЕГ 1.04±0.31 1.25±0.35*** 1,42±0,59*** 1.33±0.36***

холестерол КГ 1.13±0.31 1.03±0.24*** 1.01±0.16** 0.94±0.25***
(mmol\l) 0.139 0.001 0.001 0.001
Р
LDL- ЕГ 4.07±1.25 3.67±1.38*** 3.37±1.20*** 3.14±0.98***
холестерол КГ 3.77±1.47 3.71±1.74 3.83±1.12 4.38±1.11**
(mmol\l) 0.259 0.887 0.055 0.001
Р
Триглицериди ЕГ 2.10±1.35 1.88±1.15** 1.77±1.07* 1.78±0.88
(mmolM) КГ 2.31±2.31 2.30±1.13 2.29±1.00 2.88±1.17***
0.425 0.068 0.016 0.001
Р
*** р<0 001 " р<0.01. * р<0.05 - значими разлики за всяка група спрямо изходните стой
ности: р - значими разлики между Е Г и КГ (Любенова Д 2005).
5.2 В л и я н и е на к и н е з и т е р а л и я в ъ р х у н е в р о л а т н а т а
симптоматика
5.2.1 Въздействие върху сетивните нарушения
Приложението на физически упражнения засилва кръвообраще

нието в засегнатите части и намалява метаболитната дисфункция, во
дещо до по-добро функционално състояние на увредения нерв и заба
вяне на развитието на ДПН [102].
Сетивните нервни влакна при ДПН се увреждат предимно симет
рично и най-вече в дисталните части на долните крайници [4, 8]. При
засягане на големите миелинизирани, сетивни нервни влакна се уста
новява загуба на усета за допир, вибрациинния усет и дълбоката сетив
ност [8] (фиг. 5-7).
Демиелинизацията в периферните нерви започва от прищъпвания-
та на Ranvier и може да обхване цялата интранодална част или да оста
не паранодално (фиг 5-8).
Паралелно протичащата ремиелинизация до известна степен ком
пенсира последиците от демиелинизацията, но тя е непълноценна - де-
мозъчен неврон
слиноталамични
влакна
гръбначно-мозъчни
влакна
заден рог
рецелтор
за болка ноцицелтивни
С-влакна
рецелтор
смесен
за долир големи
нерв
А-влакна
лредно
коренче
Фиг. 5-7. Схематично представяне пътя на повърхностната сетивност (по Woolf С,

1959-1964).
белината на миелиновите обвивки намалява, става неравномерна, неед

наква и води д о асинхронно провеждане на нервните импулси [101]. С
електромиография се установява нарушена нервна проводимост по се
тивните и двигателните влакна при болни с Д П Н [68].
Препоръчват се редица кинезитерапевтични средства за намаля
ване на болковата симптоматика, характерна за ДПН. Тя е резултат от ув
реждане на малките немиелинизирани нервни влакна. Клиничните прояви
са свързани с: изгаряща, повърхностна, обостряща се през нощта болка и
кожна хиперестезия. Обективното изследване разкрива загуба на усета за
болка и температура и изразени автономни нарушения (намалено потене,
суха кожа, студени стъпала) при съхранени сухожилни рефлекси и дълбока
сетивност [3] Спонтанната болка е вследствие на активация на ноцицепто-
рите (аферентните, немиелинизирани С-влакна) (фиг. 5-9). Потенциалът на
невронната им мембрана се развива в резултат на йонния пренос през N a +
канали. Вторият тип N a + канали, разположени само на С-влакната, много
бавно се активират и инактивират. Тяхното активиране води д о ектопично
възбуждане в неврона, но същевременно и интактните аферентни влакна
придобиват способността да генерират ектопични заряди, водещи д о об
разуване на допълнителни патологични импулси [111].
Фиг. 5-8. Схематично представяне на първичната сегментна демиелинизация. харак

терна за диабетната полиневропатия. А - нормално нервно влакно: Б - сегментна де
миелинизация (ретракция на паранодалния миелин и разширяване на нодалната цепка):
В - деструкция на миел и на и митотично делене на Швановите клетки: Г и Д - ремие-
линизация с увеличен брой на сегментите - интернодите (от един демиелинизиран
сегмент се ремиелинизират 2-3) (по Божинов С, 1984).
Фиг. 5-9. Схематично представяне на пътя на болковата сетивност (по Levy D.

1987).
Патофизиологично хипералгезията се свързва със сенсибили-

зиране на периферните ноцицептори от освободените или синтези
рани на мястото на увреждане биологично активни вещества (серо-
тонин, хистамин, кинини, продукти на метаболизма и цитокинини) и
активиране на спящите (нормално неактивни) ноцицептори. Те ос
вобождават възбуждащи аминокиселини (глутамат и аспартат) и мо
билизират близкостоящите здрави неврони, което води до вторична
сенсибилизация [22].
Въз основа на проучения физиологичен ефект на определени
упражнения за намаляване на болката широко се препоръчват при
ДПН следните кинезитерапевтични средства: релаксиращи, стречинг-
техники, масаж и медитация [21, 106]. Положителното въздействие на
сегментарния масаж се аргументира с подобрение на кръвообраще
нието в засегнатите крайници. Техниките за релаксация въздействат
чрез включване на нервно-рефлекторните механизми, намалявай
ки рефлекторно повишения от наличната болка мускулен тонус [50].
Стречинг-техниките стимулират проприоцептивната сетивност, подоб
ряват циркулацията и намаляват болката. Те трябва да се извършват
бавно, безболезнено, с продължителност на разтягането 15-30 секун
ди [89]. Медитацията е друго средство за намаляване на усещането
за б о л ка чрез регулация на възбудно-задръжните процеси в кората на

главния м о з ъ к [64].
Необходим е прецизен кинезитерапевтичен подход при болни с
Д П Н и наличие на сетивни нарушения. Той изисква: изключване на упраж
нения, увеличаващи плантарното напрежение (ходене без ортопедични
обувки, бягане и статични натоварвания), а за подходящи се считат спор
тове като: плуване, каране на колело и гребане [106, 113].
Така при 20-дневно комплексно физикално лечение, включващо:
преформирани физикални фактори (електрофореза с нивалин, ТЕНС или
лазертерапия) и кинезитерапия може да се намали наличната болкова и
сетивна симптоматика. Постигнатият ефект се обяснява с въздействието
на преформираните физикални фактори, чиято ефективност се осигурява
от фоновото влияние на кинезитерапията [13].
Положителни промени в сетивната симптоматика се установяват
и след п р и л о ж е н и е на 20-дневна велоергометрична тренировка с 30-
минутно времетраене [24].
С и с т е м н о и продължително провеждана специализираната кине
зитерапия, с включени упражнения срещу съпротивление и постизоме-
трична релаксация, намалява сетивните оплаквания на болните с Д П Н
(таблица 5-3, таблица 5-4 и фиг. 5-10). На 6-ия месец от началото на лечението
броят на болните с дистална хипестезия намалява с 31.7% (от 86.7% при
началното изследване на 25%) за сметка на значимо увеличения процент
болни (61.7%) без нарушение. Проследените промени в дискриминацион
ния и вибрационния усет показват значимо подобрение още на 10-ия ден,
което е най-изразено на 6-а седмица за дорзалната и плантарната повърх
ност на стъпалото, а на 6-ия месец - за пръстите на долните крайници. При
контролната група, на която не е приложена продължителна КТ, се наблю-
Таблица 5-3. Промени в повърхностната сетивност за болка на долните край

ници в хода на проведеното лечение
Показател Гру- Степени Начало 10 ден 6 седмица 6 месец

пи N % N % N % N %
(ЕГ=90; (ЕГ=90; (ЕГ=90; (ЕГ=48;
КГ=34) КГ=34) КГ=34) КГ=34)
Повърхностна ЕГ 1-ва степен 78 86.7 58 64.4*** 33 36.7*** 12 25***

сетивност за 2-ра степен 12 13.3 32 35.6*** 57 63.3*** 36 75***
болка КГ 1-ва степен 30 88.2 29 85.3 33 97.1 33 97.1
2-ра степен 4 11.8 5 14.7 1 2.9 1 2.9
N - брой на болните според степента на засягане (1-ва степен - с дистална хипе

стезия: 2-ра степен - без нарушение); *** р<0.001 - значими разлики за Е Г и К Г в хода
на лечението, спрямо изходните стойности (Любенова Д 2007).
Таблица 5-4. Промени в дискриминационния и вибрационния усет
Гру Начало 10 ден 6 седмица 6 месец

Показател
па (ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=48; КГ=34)
Дискриминацонен усет ЕГ 2.08±0.81 1.3810.50**'1 1.27±0.43*** 1.24±0.42***

на пръстите (cm) КГ 1.78±0.71 1.94±0.50 1.99±0.61 2.19±0.55***
Р 0.460 0.062 0.001 0.001
Дискриминацонен усет - ЕГ 2.46±0,56 2.23±0.42**'к 2.0710.35*** 2.11±0.33***
плантарна повърхност на КГ 2.34±0.81 2.44±0.70 2.56±0.99*** 2.62±0.97***
стъпалото (cm) Р 0.363 0.056 0.001 0.001
Дискриминацонен усет - ЕГ 3.12±0.43 3.00±0.24** 3.0010.26**'г 3.04±0.14*
дорзална повърхност на КГ 3.06±0.16 3.06±0.16 3.24±0.65 3.24±0.65
стъпалото (cm) Р 0.401 0.186 0.002 0.057
Вибрационен усет на ЕГ 8.60±2.46 6.5613.37**'к 4.8013.41***' 5.87±3.56***
подбедриците ( s ) кг 8.00±3.14 8.18±3.04 8.00±3.81 8.44±3.06**
Р 0.358 0.015 0.001 0.001
Вибрационен усет на ЕГ 9.00±2.20 7.42±3.08**'к 5.5313.20***' 6.57±3.24***
стъпалото (s) кг 8.24±3.47 7.65±3.31 8.12±3.83 6.68±3.09**
Р 0.473 0.350 0.001 0.001
*** р<0.001, ** р<0.01. * р<0.05 - значими разлики за всяка група спрямо изходните
стойности: р - значими разлики между Е Г и К Г (Любенова Д. 2007).
дава, макар и незначима, противоположна тенденция на 6-а седмица, което

се обективизира с увеличен брой болни с наличие на дистална хипестезия
(1-ва степен - с 8.9%) спрямо фоновите стойности, запазваща се до края на
Дискриминационен усет Вибрационен усет
А
А А
А А
А
А
А
А. А А А
A 9t А. А,
* , А"-А"
• ,
• •• • •• • • А
•
• •• •щ• •
•
••• •
••• •
• ••
• * *
* * * *
• •• • ••
пръсти плантарна част дорзална част лява ЛЯВО дясна ДЯСНО
на стъпало на стъпало подбедрица стъпало подбедрица стъпало
и III IV II III IV II III IV II III IV II III IV II III IV II III IV
— • — Е к с п е р и м е н т а л н а група •••£••• Контролна група
Фиг. 5-10. Промени в средните стойности на дискриминационния и вибрационния

усет в хода на лечението, представени като съотношение между получените и из
ходните стойности (приети за единица): намаляване на съотношението е в полза
на подобряване на дискриминационния и вибрационния усет: II - 10-и ден: III - 6-а
седмица: IV - 6-и месец: *** р<0.001, ** р<0.01, * р<0.05 - значими разлики между двете
групи (Любенова Д. 2007).
Субективни Обективни
оплаквания оплаквания
14
0) ..А
S
I
0) 1.0 —
_ ^ . . . . . . А
ж"
3
0
1
к
06
•
• • •••
о
fi ••• ••• ••• *7* •
и •••
02
1 I III IV 1 I III V
I
ИЗСЛ. ИЗСЛ. изсл. изсл. ИЗСЛ. ИЗСЛ. изсл изсл.
• Експериментална група а К о н т р о л н а група
Фиг. 5-11. Балова оценка на субективните и обективните показатели в хода на лече

нието. представена като съотношение между получените и изходните стойности
(приети за единица): намаляването на съотношението показва снижаване на те
жестта на обективните и субективните оплаквания: I изсл. - изходни стойности.
II изсл. - на 6-а седмица. Ill изсл. - на 6-и месец: *** р<0.001- значими разлики между
двете групи (Любенова Д. 2007).
наблюдението. Проприорецепцията при тях също остава без съществени

промени до 6-та седмица, след което се влошава.
Посочените данни корелират с получените резултати от оценката
на обективните (повърхностна сетивност за болка, Ахилов рефлекс, виб
рационен и дискриминационен усет) и субективните (болка, изтръпване,
парестезии) оплаквания, които се считат за най-характерните нарушения
при ДПН (United Kingdom screening test) (фиг. 5-11).
Специализираната кинезитерапевтична методика оказва значим
ранен и късен ефект при болните с ДПН. Положителното й въздейст
вие през целия период на проследяване се дължи на продължителния
период на приложение и целесъобразността на използваните средст
ва. Те са съобразени с основните изисквания на American Diabetes
Association за противопоказани упражнения при болни със ЗД и сетив
ни нарушения (физически натоварвания с обременяване от тежестта
на тялото като! тредмил, статични натоварвания, бягане, степ упраж
нения) [33, 34, 38]. Благоприятното въздействие се свързва и с вклю
чените в методиката упражнения срещу съпротивление и постизоме-
трична релаксация, които чрез подобряване на гликемичния контрол,
стимулиране на местното кръвообращение и нервно-рефлекторните
механизми, водят до възстановяване на сетивността и намаляване на
болкова симптоматика както при здрави лица, така и при болни със
ЗД, с невропатия и с ДПН [20, 45, 61].
5.2.2 Въздействие върху двигателните нарушения
При болни с ДПН е налице мускулна слабост на екстензорите и

флексорите в колянна и глезенна става, която е свързана с тежестта на
невропатията [43]. Причина за тази слабост е увреждане на двигателни
те неврони, които са миелинизирани, бързо провеждащи нервни влакна
и механизмът на нарушение е идентичен с този на големите сетивни
влакна [39, 101] (фиг. 5-12).
Двигателните нарушения се развиват по-късно от сетивните, въпре
ки че Ахиловият рефлекс е често липсващ още при диагностициране на
заболяването [97, 40]. Наблюдават се както субклинични нарушения на
моторните нерви, установени чрез електромиография, така и клинични
прояви, свързани с мускулна слабост в крайниците и най-вече в дистал-
ните части на краката [4]. Електромиографските промени се изразяват
в нарушена проводимост по двигателните нервни влакна [51, 65], а про
мените в конкретните параметри включват: намалена скорост на про
веждане и амплитуди с удължаване на латентното време [28].
Бяло Сетивен
Задно
коренче
рецептора)
скелетната
мускулатура)
Преден рог Междинен

неврон коренче
Фиг. 5-12. Схематично представяне на нервния път. осъществяващ коленния реф

лекс (по VInIk А. 2000).
Слабостта и атрофията на прилежащите мускули нарушава био-

механичните показатели на стъпалото, водещи д о увеличено плантарно
налягане, разязвявания на стъпалата и нарушена походка. Мускулната
слабост причинява специфична невропатна де ф о р ма ция на стъпалото:
а) то става по-широко, с намалена дължина и склонност към спадане на
свода; б) пръстите са в екстензия в метатарзофалангиалните стави и с
флексия в интерфалангиалните стави. Чрез КТ може д а бъде корегиран
мускулният дисбаланс, водещ д о намаляване на плантарното налягане
и преодоляване на стъпалните разранявания [44].
Известно е, че при болни с Д П Н двигателната активност, освобо
д е н а от тежестта на собственото тяло на болния (упражненията се из
вършват от изходно положение тилен лег страничен лег, колянна опора и
седеж), може да подобри в значителна степен мускулната слабост. В този
смисъл за разлика от ходенето, колоезденето (велоергометрията) е едно
много подходящо средство. Колоезденето предлага много предимства като
възможност за физическо натоварване и средство за оценка на начините
за движение. То е подобно на ходенето, изисква реципрочно използване на
долните крайници и е с честота, сходна с тази на походката (педалирането
за минута съответства с честотата на направените крачки за същото вре
ме). Велоергометрията е богата на проприорецептивни и синхронизиращи
елементи, които осигуряват алтернативна мускулна активация на антагонис
тите. Така приложението й с интервален модел на натоварване (5 mm с 20
W; 3 min почивка; 10 min с 40 W; 3 min почивка и 10 min с 40 W) и обща про
дължителност 30 min при болни с ДПН за 20-дневен период от време води
до значимо подобрение в силата на m. quadriceps femoris, ишиокрурална
мускулатура и m. triceps surae [24] (фиг. 5-13).
Остава открит въпросът за ефективността на колоезденето, трени
р а щ о глезенната мускулатура при пациенти с периферна полиневропа
тия. О т една страна, силата на глезенната мускулатура трябва д а бъде
увеличавана [46], но от друга страна, уголемената сила на плантарния
ф л е к с о р м о ж е д а д о в е д е д о по-силно съпротивление и повишен с т р е с
в предната част на стъпалото [75]. По тази причина най-целесъобразно
е използването на хоризонтален велоергометър, чрез който се осигу
рява възможност за увеличаване на обема на д в и ж е н и е и мускулната
сила в д о л н и т е крайници без риск от повишаване на плантарното н а
лягане [63].
В кинезитерапевтичната практика за подобряване на мускулната
сила широко се прилагат упражнения срещу съпротивление. При въз
растни хора тази физическа активност подобрява кръвоснабдяването
Влияние върху мускулната сила
m. triceps surae р <0.05
ишиокрурална
р <0.05
мускулатура
р<0.01
m.quadriceps femoris
- -
42 44 46 48 5 5.2
• преди • след
Ф и г . 5 - 1 3 . Промени в мускулната сила при болни с диабетна полиневропатия след

приложена 20-дневна велоергометрична тренировка (Петков И. 1997).
на тъканите (вкл. нервна и мускулна) и дава възможност за по-добро

осигуряване на кислородните и метаболитните потребности, водещо д о
увеличаване на мускулната сила от 30 до 100%, при интензивност на
натоварването 80% от максималния аеробен капацитет и извършване
на 2-3 серии от 8-10 повторения за всяко упражнение три пъти седмич
но [69, 109]. Подобен ефект се наблюдава и при диабетици след при
ложение на силови натоварвания [88], както и при болни с периферна
невропатия, при системно провеждан контрол за дозиране на съпротив
лението [64].
При болни с ДПН също е аргументирана целесъобразността на
упражненията срещу съпротивление за дисталните части на крайни
ците. Използването на уреди, задаващи дозирано съпротивление, е
по-ефективен начин за трениране на мускулната сила от рутинните
упражнения. Приложението на 12-седмична кинезитерапевтична про
грама с 30-минутна продължителност на заниманието, изпълнявана 3
пъти седмично, води до подобрение в мускулната сила от 40 до 60% в
зависимост от размерите на тренирания мускул. Ето защо силова тре
нировка с уред е по-подходяща от аеробните упражнения, но същев
ременно съществува една основната пречка за нейното рутинно при
ложение - необходимостта от специален уред, който не е непрекъсна
то на разположение на болните [61]. Именно поради тази причина в
клиничната практика се прибягва до грешен съвет за продължително
ходене, което болните с ДПН могат да изпълняват винаги, въпреки че е
противопоказано според основните препоръки на Американската диа-
бетна асоциация при наличие на сетивни нарушения. Имайки предвид,

обаче, вредните последици на хипокинезията при тези болни, вероят
но ако продължителното ходене е предпочитана физическа активност
и се извършва дозирано, с подходящи силиконови стелки, рискът от
неблагоприятни ефекти към увеличаване на плантарното налягане,
засилване на болката в долните крайници и опасност от разранявания
на стъпалата ще бъде намален.
Този риск не съществува при използването на физически упраж
нения срещу съпротивление от отбременено положение, поради което
тяхното приложение при болни с ДПН е най-обосновано. Такава въз
можност осигурява използването на еластични Thera-Band ленти. Те са
удобни за ежедневна употреба в домашни условия и лесно преносими.
Дават възможност за съпротивление на всяка мускулна група при раз
лична степен на мускулна слабост чрез подбор на лента с жълт цвят
(оказва съпротивление от 5-7-точкова равностойност), зелен (7.5-8.5
точки), червен (10.5-12 точки) и черен (15-18 точки). Подходящи са за
възрастни, а възможността за фиксация с турникет, изработен от мека
материя, предотвратява риска от нараняване на кожата на стъпалата.
Собствени проучвания върху приложението им в СКТМ сочат, че те
Т а б л и ц а 5-5. П р о м е н и в мускулната сила, обиколките на подбедриците, под

в иж н о стта на глезенната и колянната става
Показател Гру- Начало 10 ден 6 седмица 6 месец

па (ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=48; КГ=34)
Сила на коремна ЕГ 12.02±13.74 22.20±14.03*** 33.62±15.90*** 31.95±15.06***

мускулатура (s) КГ 11.62±8.25 9.03±2.09 8.12±5.07* 7.15±4.14***
р 0.167 0.001 0.001 0.001
MMT на дорзални ЕГ 4,60±0.49 4.80±0.40*** 4.96±0.21*** 5.00±0.00***

флексори КГ 4 65±0.49 4.65±0.49 4.53±0.51 4.44±0.50**
(степени) р 0.633 0.077 0.001 0.001
Сантиметрия на ЕГ 37.28±2.40 37.72±2.44*** 38.23±2.47*** 38.24±2.29***
подбедрици (cm) КГ 39.44±1.90 39.37±1.90 39.15±2.12*** 39.00±2.09***
р 0.001 0.001 0.059 0.912
Скорост на ЕГ 22.00±2.70 18.51±2.57*** 16.84±2.56*** 17.78±2.76***
движенията в КГ 21.76±6.60 20.94±5.67 22.00±7.04 25.35±3.26***
колянна става за р 0.778 0.001 0.001 0.001
време (s)
Скорост на ЕГ 19.84±4.04 15.84±3.36*** 14.56±3.34*** 15.00±3.06***
движенията в КГ 18.97±4.76 19.21±3.41 19.88±3.00** 22.65±2.77***
глезенна става за р 0.355 0.001 0.001 0.001
време (s)
*'* р<0 001 ** р<0.01. * р<0.05 - значими разлики за всяка група спрямо изходните
стойности: р - значими разлики между Е Г и КГ (Любенова Д. 2006).
подобряват силата на коремната мускулатура, мускулната сила, мускул

ната маса и скоростта на движенията на долните крайници за разлика от
контролна методика, в която не са включени (таблица 5-5 и фиг. 5-14). Всички
параметри за мускулна сила са значимо подобрени при експериментална
та група след 10-ия ден за разлика от контролните болни, при които про
мените са минимални, но с тенденция към влошаване, особено подчерта
на след 6-та седмица от началото на лечението. След приложението на
СКТМ силата на коремната мускулатура, обективизирана чрез времето на
изометрично задържане, се увеличава (с 10.2 s, 21.6 s и 19.9 s) в хода на
лечението спрямо началните данни. Аналогични промени се установяват в
силата на дорзалните флексори, като в края на проследения период всич
ки болни от експерименталната група, с нарушение при началното изслед
ване (42.2%), достигат степен на пълно възстановяване - оценка 5.00 по
ММТ. При сравняване на обиколките на подбедриците в края на проследе
ния период се отчита нарастване на мускулната маса на подбедриците при
експерименталната група и снижаване - при контролните болни.
След приложението на СКТМ се установява и подобряване в ско
ростта на движенията, клинично изразено със скъсяване на времето на
флексия и екстензия в глезенната и колянната става, докато при контро
лите времето се удължава.
Тези благоприятни въздействия на специализираната кинезитера-
ММТ Сантиметрия Подвижност
1.2;
й) ••• ••• •••
1 " • . • .** * А*
1 4 - . . . . ч ; ч ; и '
^ * • ••
о
А 0 8.
• ••
ляв десен лява дясна колянна глезени
qg j крайник крайник подбедрица лодбедрица става става [
II III I V II III I V II III I V II III I V II III I V II III I V
— • — Експериментална група - A - - Контролна група
Фиг. 5-14. Средните стойности от ММТ на дорзалните флексори. сантиметрията

на подбедриците и подвижността в колянна и глезенна става в хода на лечението,
представени като съотношение между получените и изходните стойности (приети
за единица): увеличаването на индекса показва подобряване на мускулната сила и
обиколката на подбедриците, а намаляването му е израз на подобрена подвижност:
II - 10-и ден, III - 6-а седмица, IV - 6-и месец: *** р<0.001 - значими разлики между
двете групи (Любенова Д. 2006).
певтична методика се свързват с преобладаващите упражнения срещу

дозирано съпротивление и спазването на изискванията в нашата мето
дика на American College of Sports Medicine (1995) за тяхното приложе
ние: минимум 8-10 упражнения за основните мускулни групи с брой на
повторенията 8-12 пъти при постепенно увеличаване на натоварването
и точност на изпълнението [87].
Установените от нас положителни резултати при изследване на
скоростта за извършване на движенията в глезенна и колянна става
освен на увеличената мускулна сила се дължат и на преодоляване на
мускулния дисбаланс на долните крайници, вследствие приложения
избирателен подход при подбора на кинезитерапевтичните средства,
базирайки се на биомеханичните промени при болни с ДПН. Включе
ни са техники от приоцептивното нервно-мускулно улесняване (ПНМУ)
за релаксация на мускулатурата с повишен мускулен тонус като: дълъг
флексор на пръстите, плантарни флексори и ишиокрурална мускулату
ра. Синхронизирането на мускулната дейност е от съществено значе
ние при болни с периферна невропатия. Същевременно подобрената
координация на движенията, свързана с положителни нервно-рефлек-
торни промени, увеличава подвижността и възможностите за още по-
отчетливо увеличение на мускулната сила [17, 85].
5.2.3 В ъ з д е й с т в и е в ъ р х у равновесните нарушения
Принципните препоръки за кинезитерапевтично повлияване вър

ху сетивната атаксия при невропатия са насочени към подобряване на
проприорецепцията чрез изключване или дестабилизация на зрителния
анализатор при стоеж на твърда основа [79, 85]. Причина за това е фак
тът, че при болни с ДПН сетивната атаксия е резултат най-вече на проб
леми в проприорецепция, но и останалите два компонента —зрителни
[79] и вестибуларни нарушения също оказват влияние [59]. Тя е причи
нена от липсата на аферентна информация, водеща до загуба на чувст
вителност в долните крайници и нарушена пространствена ориентация
[95]. От друга страна, вестибуларната система не може да компенсира
промените в положението на тялото или липсата на обратна връзка с
централната нервна система. Болните трябва да ходят с широка крачка
(по-голяма опорна площ), като контролират походката си чрез зрителен
контрол. Тя се затруднява още повече при ходене по неравен терен по
ради лош контрол на стъпалото при придвижване [96].
Подходящи за приложение при наличие на равновесни наруше-
ния са упражнения за увеличаване на обема на движение и мускулната

сила на глезена. Известно е, че мускулната слабост в дисталните части
на долните крайници, намаленият обем на движение в глезената става
и болката водят до нарушение в биомеханични фактори на равновесие
то (център на тежестта, линия на гравитация, опорна площ и граници на
стабилност) при болни с ДПН [77]. Постуралната стабилност зависи и от
координацията на движенията в долните крайници, а глезенната става е
много важен фактор за физиологичния мускулно-скелетен контрол [56].
Тези промени водят до включване на флексорите в тазобедрената
става в оттласкващата фаза при ходене, вместо да се упражни натиск с
плантарните флексори на глезенна става. Компенсацията причинява зна
чимо увеличение на налягането в метатарзалната област и петата, проме
ня функцията на целия глезенен компонент (ставни и мускулни промени
в глезенната става), което води до плоскостъпие [55]. За подобряване
на глезенния постурален компонент е необходимо минимализиране на
бедрения компонент чрез отклонения на тялото в предно-задна посока
върху стабилна основа и отклоняване на вниманието при извършване
на упражнения чрез уреди или мисловни задачи [38]. Целесъобразно е
и използването на ортопедични силиконови стелки за намаляване на
плантарния натиск при ходене, предислокацията на петната кост и норма
лизиране на кръвоснабдяването на стъпалото [41, 47].
Таблица 5-6. Промени в статичната атаксия и показателите на походката
Гру Начал о 10 д е н 6 седмица 6 месец

Показател
па (ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=48; КГ=34)
Проба на ЕГ 15.58±10.35 28.31±16.42*** 36.67±18.71*** 40.13±19.47***

Ромберг (s) КГ 19.18±12.70 19.06±12.05 16.82±11.14 14.85±10.61
Р 0.550 0.002 0.001 0.001
Проба на Dun ЕГ 20.30± 7.13 30.50±8.09 32.45±7.12 30.68±7.72
can (cm) КГ 28.69±10,19 29.94±6.66 28.37±6.90 24.97±7.23
Р 0.067 0.494 0.001 0.001
Каданс за ЕГ 17.40±3.26 16.04±3.02*** 15.16±3.11*** 15.57±3.69***
8 m ходене кг 16.35±2.42 16.47±2.53 17.24±1.95*** 18.91±2.02***
(обичайна Р 0.091 0.466 0.001 0.001
походка)
Максимална ЕГ 107.38±30.93 130.02±32.34*** 139.09±26.47*** 133.99±28.28***
скорост за из КГ 104.91±33.89 99.69±25.82 96.65±24.46 85.55±8.53**
минаване на Р 0.701 0.001 0.001 0.001
8 m (cm/s)
*** р<0.001, ** р<0.01 - значими разлики за всяка група спрямо изходните стойности:
р - значими разлики между Е Г и КГ (Любенова Д. 2006).
Както показват наши проучвания приложението на специализи

рана КТ подобрява значимо равновесните функции и походката на бо
лните с ДПН. На 6-ия месец пациентите остават стабилни по-дълго вре
ме (с 24.55 s) при пробата на Ромберг и достигат по-голямо разстояние (с
12.38 cm) според пробата на Duncan (таблица 5-6 и фиг. 5-15).
Установява се значимо увеличение в максималната скорост на по
ходката и намаление на каданса при обичайна скорост на движение,
най-изразени на 6-а седмица от проследяването (кадансът намалява с
2.24, а скоростта се увеличава с 31.7 cm/s). При контролите, на които е
приложена 10-дневна КТ се установява значимо забавяне на походка
та, което се компенсира с повече на брой и по-малки крачки за премина
ване на 8-метрово разстояние.
Резултатите обосновават необходимостта от продължителното
приложение на у п р а ж н е н и я за координация и равновесие без зрите
лен контрол, включени в СКТМ, което се базира на принципните препо
ръки за кинезитерапевтично повлияване на сетивната атаксия при нев-
ропатия чрез изключване на зрителния анализатор при стоеж на твърда
основа и координационни упражнения с и без зрителен контрол [79].
Положителният ефект на СКТМ се свързва и с включване на стречинг
техники под формата на постизометрична релаксация (ПИР) за подо
брение на равновесието чрез въздействие върху проприоцептивния
праг на глезенните стави [94].
За благоприятния ефект в постуралния контрол и походката при
Проба на Проба на Каданс за 8 m Скорост за 8 m

Ромберг Duncan ходене ходене
iI з
0)
3
о 2 k-k*
»о
-
и
1 I
0 IIIIII IV
MUJ
II III IV II III IV III IV
| | Експериментална група Г ] Контропна група
Фиг. 5-15. Промени в средните стойности на равновесните възможности (проба на

Ромберг, проба на Duncan) и походката (каданс и скорост на преминаване на 8 т),
представени като съотношение между получените и изходните стойности (прие
т и за единица): увеличаването на индекса показва подобряване на равновесието, а
намаляването м у е израз на подобрена походка; II - 10-и ден. Ill - 6-а седмица, I V - 6-и
месец. *** р<0.001 - значими разлики между двете групи (Любенова Д. 2006).
експерименталната група от съществено значение е увеличената мус

кулна сила и подвижност в дисталните части на долните крайници, което
се постига чрез включените упражнения срещу съпротивление и ПНМУ
[17, 38]. За осигуряване на по-добра стабилност при ходене е необхо
димо и включване на упражнения за подобряване на биомеханичния
контрол. Такива са ходене с промяна на опорната площ, линията на гра
витация и смяна на посоката, извършвани с и без зрителен контрол. Те
въздействат върху основните биомеханични фактори на равновесието
при спазени изисквания за болни с ДПН относно бавен или умерен темп
на ходене и използване на ортопедични стелки [41, 47].
Двигателният контрол на походката и равновесието са комплек
сен процес с участието на различни структури на централната и пери
ферната нервна система, нервно-мускулния и ставния апарат, който
изисква целенасочен диагностичен и терапевтичен подход за тяхното
възстановяване при болни с ДПН, с включване на силови упражнения
с Thera-Band, ПИР, ПНМУ, равновесни и координационни упражнения
с и без зрителен контрол при спазени изисквания за приложение при
диабетици със сетивни нарушения [17].
5.3 Промени в периферната нервна проводимост

под въздействие на кинезитерапия
при болни с диабетна полиневропатия
Електроневромиографските промени при болни с ДПН се изразяват

в нарушена проводимост по двигателните и сетивните нервни влакна,
като най-често са засегнати дисталните части на долните крайници и
по-специално n. peroneus [51, 65]. Промените в конкретните параметри
включват: намалена скорост на провеждане и амплитуди с удължаване
на латентното време [28].
При здрави лица мускулната сила се увеличава след приложение
на упражнения срещу съпротивление, което води до по-добра нервната
проводимост, доказано при паралелно проследяване на ЕНМГ и силови
параметри [29, 57]. Установена е връзка между подобрената сила на
мускулната контракция и нервната проводимост [57]. Така приложението
на упражнения срещу съпротивление с 14-седмична продължителност
при здрави мъже води до значими положителни ЕМГ промени (в
амплитудата и скоростта на провеждане по двигателните нервни влакна),
корелиращи с увеличената мускулна сила на изследваните лица [29].
При диабетици проводимостта на нервните влакна се подобрява
след положително повлияване на гликемичния контрол [28]. Физическите

упражнения, приложени с подходяща продължителност и интензивност,
намаляват трайно кръвната захар и представляват важен фактор,
предотвратяващ увреждането на нервните влакна [73, 102].
При болни с ДПН продължителното приложение на упражнения
срещу съпротивление, с умерена интензивност на натоварването, пов
лиява положително периферната нервна проводимост, оценявана чрез
ЕНМГ. Установява се значимо скъсяване на латентното време на сетив
ната (с 0.7 ms) и двигателната проводимост (с 0.7 ms) и увеличаване
на СПДВ (с 3.1 m/s), което е максимално изразено на 6-ия месец от
началото на терапията (с 1.1 ms - ЛВСВ, с 1.3 ms - ЛВДВ и с 5.3 m/s -
СПДВ). При контролите, на които е приложена 10-дневна обичайна КТ,
подобрение се наблюдава само на 6-а седмица, след което получените
показатели достигат изходните си стойности преди лечението (таблица
5-7 и фиг. 5-16).
По-отчетливите положителни промени при експерименталната група
на 6-а седмица и преди всичко на 6-ия месец върху нервната проводимост
на долните крайници се дължат на по-добрия гликемичен контрол, увеличе
ната мускулна сила и локално кръвообращение на долните крайници [18].
Включването на упражненията за сила чрез използване на съпротив
ление при болни с ДПН подобрява проводимостта на засегнатите нервни
влакна и поддържа нормалното функционално състояние на незасегнатите
Таблица 5-7. Промени в сетивната и двигателната проводимост на n.peroneus,

обективизирани чрез ЕНМГ в хода на проведеното лечение
Начал о 6 седмица 6 месец

Показател Група (ЕГ=90; КГ=34)
(ЕГ=90; КГ=34) (ЕГ=90; КГ=34)
ЛВСВ (ms) ЕГ 3.6±1.4 2.9±1.3*** 2.5±1.3***

КГ 4.6±1.1 4.2±1.3** 4.5±1.4
0.001 0.001 0.001
Р
ЛВДВ (ms) ЕГ 4.9±1.3 4.2±1.0*** 3.6±0.9***
КГ 4.2±1.5 3.9±0.8 4.6±0.9
Р 0.01 0.106 0.001

СПДВ (m/s) ЕГ 30.3±4.2 33.4±6.1*** 35.6±5.3***
КГ 29.9±5.3 31.8±4.3*** 29.3±4.8
Р 0.692 0.152 0.001
ЛВСВ - латентно време на сетивните влакна; ЛВДВ - латентно време на двигателните

влакна: СПДВ - скорост на провеждане на двигателните влакна: *** р<0.001, ** р<0.01,
• p<Q Q5 — вътре групов и значими разлики в хода на лечението спрямо изходните
Промени в нервната п р о в о д и м о с т
1.25
I 1.00
ш
0.75 ^
• ••
лвсв лвдв спдв
0.50
I II I I II I I
Експериментална група ж Контролна група
Фиг. 5-16. Промени в средните стойности на ЕНМГ параметри на n. peroneus в

хода на лечението, представени като съотношение между получените и изходни
те стойности (приети за единица): ЛВСВ - латентно време на сетивните влакна;
ЛВДВ - латентно време на двигателните влакна; СПДВ - скорост на провеждане на
двигателните влакна; I - начални данни, II - 6-а седмица. III - 6-и месец; *** р<0.001
- значими разлики между ЕГ и КГ; за латентните времена намаляването на съот
ношението означава подобрение, а за скоростта на провеждане увеличаването на
съотношението отразява подобрение на двигателните влакна (Любенова Д. 2007).
структури. Причина за това е подобреното местно кръвообращение, най-

вече на долните крайници, при изпълнение на подходяща за болни с ДПН
физическа активност [18, 98, 106].
5.4 Промени в ортостатичната реактивност

под въздействие на кинезитерапия
при болни с диабетна полиневропатия
Ортостатичната реактивност е адаптационно-компенсаторен ме

ханизъм срещу гравитационното преразпределение на кръвта при пре
минаване от хоризонтално в изправено положение на тялото. Постурал-
ните промени у човека активират силите на гравитацията, което води
до повишаване на интраваскуларното налягане и преразпределение на
кръвта в долната част на тялото под т нар. "хидростатично индифе
рентна точка", която анатомично се намира в близост до диафрагма
та. Приблизително 1/10 от циркулиращия кръвен обем (400-600 ml) се
преразпределя под силите на гравитацията в капацитивната венозна
система на долните крайници и спланхиковага област. Това води д о на
маляване на венозния отток към сърцето, снижаване на налягането в
левия вентрикул и снижаване на системното артериално налягане. Гра-
витационните сили стимулират комплекс от компенсаторни механизми,

чиято крайна цел е запазването на стабилна хемодинамика [26].
При здрави лица физическите упражнения оказват благоприятен
ефект върху промените в сърдечната честота като метод, обективизи-
ращ автономната регулация [62]. При тях настъпват незабавно компен
саторни реакции, въздействащи върху сърдечния дебит, периферното
артериално съпротивление и циркулиращата кръвна маса. Хемодина-
мично равновесие се постига още през 1-ата минута при изправен стоеж,
а относителна устойчивост на компенсаторните реакции се наблюдава
между 5-ата и 10-ата минута. Активното изправяне предизвиква умерено
понижаване на кръвното налягане през първите 3 s до 5 s и бимодална
тахикардия с продължителност 20 s. Предполага се, че това се дължи
на контракцията на скелетната мускулатура, (т. нар. "exercise reflex") и
последваща вагална инхибиция. Между 5-ата и 10-ата s настъпва ком
пенсаторно повишение на пулса, което е максимално в първите 30 s от
изправянето. В следващите минути пулсът се забавя и постепенно се
нормализира между 6-ата и 10-ата минута. Показателите на общата и
мозъчната хемодинамика се нормализират на 10-а min легнало положе
ние [26]. Важна роля за намаляване на ортостатичното гравитационно
преразпределение на кръвта в долните крайници играе т. нар. "мускулна
помпа", с която се обозначава контракцията на подбедрената мускулату
ра. Чрез компресия на дълбоките вени на подбедрицата този механизъм
спомага за изтласкването на кръвта обратно към сърцето по време на
активното изправяне на тялото и при физическо натоварване.
Положително влияние оказва и силовата тренировка върху ортос-
татичната реактивност при възрастни хора и при спортисти [2, 9].
При болни с исхемична болест на сърцето физическите упражне
ния оказват положително влияние върху кардиоваскуларната функция
[67], кардиоваскуларния барорефлексен механизъм [60] и ендотелната
функция на коронарните артерии [110]. Повишената ежедневна двига
телна активност чрез включване на лечебно плуване повлиява положи
телно ортостатичната реактивност на болни с хипертонична болест [5]
(фиг. 5-17).
При болни със ЗД двигателната активност намалява автономната
дисфункция чрез въздействие върху съдовите нарушения, свързани с
намалена еластичност и повишено периферно-съдово съпротивление
[66]. Подходящо е приложението на регулярна физическа активност,
включваща 2 пъти седмично ходене с умерена интезивност и 2 пъти
седмично силова тренировка за големите мускулни групи на трупа и
долните крайници за подобряване на барорефлексната активност на

кардиоваскуларната функция [70].
При болни с ДПН значението на кинезитерапията върху ор-
тостатична дисавторегулация заслужава особено внимание с оглед
рисковете от неподходяща двигателна активност и установения
положителен ефект на физическите упражнения върху автономната
регулация при здрави лица [62] и диабетици [70].
Гръбначен
мозък
неврон
Ф и г . 5-17. Схематично представяне на звената на барорецепторната регулация на

сърдечната дейност и артериалното налягане. NTS - пие/, tractus solitarius, RVL -
rostral ventrolateral reticular nucleus (по Пирьова Б. 1997).
При ДПН е налице периферна денервация, съчетана с хипотро-

фия на подбедрената мускулатура. Тези нарушения водят до недоста
тъчност на периферната мускулна помпа, което влошава венозния от
ток към сърцето и допринася за възникването на ортостатична хипото-
ния и/или мозъчна исхемия [25, 27]. В тези случаи могат да възникват
прояви на ортостатичен интолеранс (появяват се клинични симптоми
като сърцебиене, замайване, отмаляване, учестяване на дишането,
зачервяване и побледняване на лицето и др. при преминаване от лег
нало в изправено положение, независимо от промените в системното
артериално налягане) [26].
Показана е двигателна активност с умерена интензивност на на
товарването [31], съобразена с приема на инсулин, който има директ
но съдоразширяващо действие на периферните кръвоносни съдове и
може да задълбочи наличната хипотония [105].
Приложението на специализирана КТ, продължена по-късно
като програма от упражнения в домашни условия, подобрява значимо
ортостатичната реактивност при болни с ДПН и ортостатична диса-
вторегулация, което е най-изразено на 6-а седмица от началото на
лечението [15].
В зависимост от типа на ортостатичната реакция болните предва
рително са разделени според класификацията на О. Thulesius (1976г.)
на болни с: нормотонична ортостатична реактивност (HOP), симпатико-
тонна ортостатична реактивност (COP) и асимпатикотонна ортостатич
на реактивност (АОР). Това улеснява интерпретацията на резултатите,
тъй като хемодинамичните показатели са разнопосочни при отделните
подгрупи [93] (таблица 5-8 и таблица 5-9 и фигура 5-18).
При болните със симпатикотонна ортостатична реактивност от
експерименталната група се наблюдава трайна тенденция към нор
мализиране на СЧ след прилаганата СКТМ, което е най-изразено
на 1-ата минута при изправен стоеж. Спрямо изходните стойности
на 10-ия ден от началото на лечението промяната в СЧ намалява
значимо (от 29 на 20 уд/min), като на 6-ата седмица и на 6-ия ме
сец сърдечният ритъм след изправяне е сходен с този, наблюдаван
при H O P съответно промяната е с 16 уд/min и 19 уд/min. Аналогични
значими промени се наблюдават и в САН. Изразената първоначална
ортостатична хипотония, обективизирана чрез намаляване на САН
при вертикализация спрямо стойностите в 10-а минута тилен лег, се
нормализира след 10-ия ден (не се наблюдава снижаване на показа
теля при преминаване в изправен стоеж) и е с най-отчетливо повише
ние на 6-ия месец (с 11 mm/Hg).
При болните с асимпатикотонна ортостатична реактивност от експе-
Таблица 5-8. Средни стойности, стандартни отклонения и междугрупова зна

чимост на данните (р), относно сърдечната честота по време на
ортостатичната проба при трите подгрупи (HOP, COP и АОР), раз
пределени по класификацията на Thulesius (Любенова Д. 2006)
Пара- HOP COP АОР

IIГру
ме Начало 10 6 6 Начало 10 6 6 Начало 10 6 6
пи
тър ден седм месец ден седм месец ден седм месец
Тилен лег
1 min ЕГ 70±6 72±7 72±6 71 ±9 75±6 74±6 78±3 76±6 75+8 75±8 74±8 76±9
КГ 78+4 79+3 79±6 75±4 72±5 76±3 75±4 74+4 62±4 65±5 68+3 65+5
P 0.001 0.001 0.001 0 166 0214 0357 0 164 0 468 0.002 0.017 0237 0.039
5 min ЕГ 70±6 71±7 70±5 69+11 73±6 73±8 75±4 74±7 73±9 73±7 72±8 73±7
КГ 76±4 78±5 75±6 74±5 68±2 73±5 71+4 72±3 60±2 61 ±4 65±4 60±5
Р 0.001 0.001 0.001 0 960 0 560 0785 0064 0402 0.020 0.003 0 108 0.004
10 min ЕГ 70±6 68±6 69±5 70±11 73±6 72±9 73±5 71 ±6 72+8 73±7 71 ±8 74±7
КГ 77+5 76+3 75±8 73±3 66±4 75±4 70±2 72±3 60±3 61±5 64 ±2 64+3
Р 0.001 0.001 0.001 0.277 0.006 0391 0087 0819 0.020 0.003 0 144 0.022
Стоеж
1 min ЕГ 84 ±6 84+8 83±8 82±13 102±6 92±7 89±9 90±11 73+8 77 ±7 79±8 82±6
КГ 88 ±6 88±11 86±19 87±13 90±2 90±3 97±2 96±4 61 ±2 60±6 60±2 60±5
Р 0.012 0 135 0371 0 301 0.001 0 583 0.025 0 193 0.009 0.001 0.001 0.001
5 min ЕГ 80±7 80±10 79+9 80±12 92+6 85±5 85±8 81+6 73+9 76±8 76±6 77+7
КГ 80±9 85±8 88±9 84+10 85±6 80+2 93±2 95±4 64 ±4 60±2 72+5 60±4
Р 1 0.029 0.001 0 344 0.016 0.027 0.012 0.001 0 084 0.001 0250 0.002
10 min ЕГ 79±8 77±7 77±8 80±13 94±7 85±6 84±5 84+6 73+9 73±6 76±5 79±7
КГ 82±7 83+8 85±8 84+11 91 ±4 82+6 91 ±4 95±2 63±2 62+5 72±5 64±5
Р 0093 0.005 0.001 0385 0.001 0 106 0.002 0.001 0.020 0.001 0.214 0.001
Тилен лег
1 min ЕГ 72±5 74±7 72±8 69±7 84 ±8 80±7 80±7 81±11 73±8 72±8 71 ±6 75±7
КГ 79+3 76±5 80±6 80±8 74 ±2 76±4 78±2 90+3 64 ±4 56±6 64 ±4 60±3
Р 0.001 0 151 0470 0.001 0.003 0 205 0638 0.063 0058 0.002 0.047 0.002
5 min ЕГ 70±6 69±8 70±7 72±8 75±11 75+11 74+8 73+8 72±9 70±8 69±5 73±5
КГ 75±7 74+5 76±6 77±4 68±6 71+5 70±3 82±2 64±5 60±4 60±3 64±2
Р 0.007 0.012 0222 0.028 0093 0453 0.250 0.015 0691 0.035 0.008 0.009
10 min ЕГ 69±4 69+7 69±6 71 ±9 75±8 73±9 72±7 71±7 71 ±8 69+7 68±5 72±7
КГ 75±7 74 ±5 76+7 75±5 68 ±6 68 ±4 70±2 78±2 61±5 64±5 64 ±4 64±2
Р 0.001 0 006 0436 0080 0.029 0 162 0 535 0.019 0.022 0211 0.014 0.053
рименталната група се установява тенденция към нормализиране на орто

статичната реактивност след прилаганата СКТМ - пулсовата честота на
раства значимо спрямо изходните стойности при активно изправяне, а САН
се стабилизира около изходните стойности. Посочените промени са най-
изразени на 6-ата седмица и 6-ия месец от проследяването (увеличаване
на САН на 6-ата седмица - с 5 mm/Hg, а на 6-ия месец - с 10 mm/Hg).
Благоприятното отражение на приложената специализирана кине-
зитерапевтична програма върху ортостатичната реактивност при болни-
Таблица 5-9. Средни стойности, стандартни отклонения и междугрупова зна

чимост на данните (р) на систолното артериално налягане по
време на ортостатична проба при трите подгрупи (HOP COP и
АОР) за ЕГ и КГ (Любенова Д. 2006)
Пара- ^ HOP COP АОР

i ру
метър Нача 10. 6. 6. Нача 10. 6.
ни 6. Нача 10. 6. 6.
ло ден седм месец ло ден седм месец ло ден седм месец
Тилен лег
1 min ЕГ 126±13 125±16 123+16 123±4 141±16 131+12 124±11 138±11 136±15 138±16 133±14 126±9
КГ 136+22 135±17 139±14 142±15 134+13 139+13 138±5 139+11 125±5 130±3 130±10 131 ±8
P 0 051 0 068 0.001 0 001 0 360 0 158 0.011 0 842 0 190 0415 0 770 0291
5 min ЕГ 124+14 123±17 121+16 120±3 136±15 128±12 120±4 130±13 132±14 133±16 128±13 121±12
КГ 133±19 129+15 131±9 136±17 126+5 130±10 127±3 130±6 126±3 132+3 130±6 127±5
Р 0.037 0 195 0.010 0.003 0 103 0 636 0 001 0 424 0 535 0931 0 793 0 463
10 m i n ЕГ 124+15 122±15 118±18 117±6 134±11 127±12 120+7 131±14 130±14 131±15 126±11 120±9
кг 132±16 125±17 130±14 137±17 131±11 130±10 124±5 130±6 121±3 128±3 125±5 120±3
Р 0 066 0 447 0.001 0 001 0 606 0 544 0 152 0 885 0 300 0 884 0 845 1
Стоеж
1 min ЕГ 128+13 128+19 124+19 123+5 130+16 129+12 120±11 142±16 124+14 128±16 131±16 130+15
кг 131±16 136±21 134±22 131±19 124+7 123+6 120±7 117±3 115±5 120±4 113+6 110±10
Р 0 129 0 126 0 080 0 145 0 376 0 234 1 0.001 0 274 0 393 0 061 0.042
5 min ЕГ 127±16 126±19 125±17 120±9 124±14 129±15 122±8 138±18 126±17 130+15 129±14 126+13
КГ 125±19 132±15 132±17 128±16 119±7 122±8 118±17 111+11 112±3 125±5 117±6 103±6
Р 0 668 0 225 0 143 0 195 0 111 0217 0 371 0 003 0 173 0 608 0 133 0 008
10 m i n ЕГ 126±16 125±18 123±16 118±4 124±13 130±13 121+11 137±14 124±15 127±17 129±12 124+15
КГ 125±17 127±16 125±18 128±17 121±7 120±7 120±5 111±11 103±6 122±3 120±10 100±6
Р 0 844 0 196 0617 0 052 0 157 0 059 0 362 0.001 0.030 0 575 0 187 0.011
Тилен лег
1 min ЕГ 126±17 124±15 126±6 136±13 131±11 122±11 134±13 128±15 130±17 126±11 123±10
О
го
КГ 129±12 128±15 133±17 131±16 127±8 132±3 130±3 118±8 110±5 123±8 125±5 110±4
Р 0 345 0 363 0058 0 246 0 144 0 712 0091 0 010 0 047 0 537 0936 0.044
5 min ЕГ 124±17 123±16 120±16 123±4 131±14 128±13 122±11 132±9 127±14 126±15 124±12 120±9
КГ 126±12 127±11 128±13 128±18 124+8 132±5 125±7 125±5 120±3 120±10 121±3 120±6
0 493 0 224 0 052 0287 0 194 0 394 0 444 0 145 0 398 0 545 0 788 1
Р
10 m i n ЕГ 120±15 121±14 118±14 117±7 131±13 126+11 121±9 126±6 124±13 125±15 121±10 120±9
КГ 127±12 128±12 124±15 126±17 124+8 131±5 128±7 125±5 120±4 123±6 126±6 120±6
0 068 0 048 0.106 0077 0 175 0 307 0 174 0 964 0 640 0854 0.327 0.923
Р
те с Д П Н се обективизира и от промененото процентно съотношение

между лицата с различен тип реакция (фигура 5-19).
Установява се значимо нарастване в броя на болните с нормото-
нична ортостатична реактивност при експрименталната група непосредс
твено след приложеното лечение с 37,4% (22 болни), което е най-изра-
зено на 6-ата седмица, достигащо д о 80,3% (66 болни) от общия брой на
изследваните лица. Тенденцията се запазва и на 6-ия месец от началото
на лечението (66,6% от болните са с HOP) спрямо изходните стойности.
Систолично артериално налягане

1.2
Начало 10 ден 6 седмица 6месец
V 1.1
••• ••• ••• * _ • • •
•
1 * * *
'ома
* " 4 •• * Д-Д
- *^ А
-д 0
о ** ** •
о 0.9
А В А в А в А В
08
1' 5' 10' Г 5' 10' V 5' 10' Г 5' 10' Г 5' 10' Г 5' 10' Г 5" 10' Г 5' 10'
-ш— HOP COP - й - АОР
Сърдечна честота
1.6
Начало 10 ден 6 седмица 6месец
Г
)
••• • ••
0) о •0 0 * •• *** ** • • •Q4• • ••••
в • "D
у- о ***
дЛа •
i 1.2 9
ш
0
• • О Ш 0>
V
i *** *Д-Д* i- •
о л- •£-д «--ft"-2 •Д-Д
• Д- g -о
• •• ^
Ä 10
А В А
• **д•д
в
**
А
в- •
VВI А В
0.8
1' 5' 10' Г 5' 10' Г 5'10' I'S'IO' Г 5'10' Г 5' 10' Г 5'10' Г 5'10'
•— HOP о
• - COP - й - АОР
Фиг. 5-18. Промени в средните стойности на СЧ и САН по време на активна ортоста-

тична проба при експерименталната група, представени като съотношение между по
лучените и изходните стойности (приети за единица): А - изправен стоеж: В - легнало
положение, * р<0.05. ** р<0.01 .*** р<0.001 - значими разлики спрямо изходните стойнос
ти (Любенова Д. 2005).
Не се наблюдават значими промени през целия период на проследяване

след приложението на обичайна 10-дневна КТ при контролните болни.
Благоприятният ефект на кинезитерапията върху ортостатичната авто-
регулация вероятно се постига по различни механизми. Физическите упраж
нения стимулират проприоцептивната активност, свързана със статичния
стоеж и двигателната активност на човека, реализираща се по механизмите
на моторно-висцералните рефлекси [112]. Известен е и фактът, че натовар
вания със средна и висока интензивност стимулират симпатиковата нервна
система, като в периода на възстановяване след физическо натоварване
преобладава парасимпатиковата активност. Настъпилите автономни проме
ни водят до по-добра регулация на СЧ и системното артериално налягане по
време на ортостаза, което се наблюдава и при здрави лица [82].
100
Експериментална група Контролна група
75
* *** П **•
о5 50 • Ш 1 1 1 Ш И
начало 10 ден 6 седм 6 месец начало 10 ден 6 седм 6 месец
• HOP • COP • АОР
Фиг. 5-19. Процентно разпределение на болните, според типа ортостатична реак

тивност в хода на лечението: ' р<0.05. ** р<0.01. *** р<0.001- значими разлики, спрямо
процентното разпределение на болните преди лечение (Любенова Д. 2005).
Известна е ролята на т. нар. "мускулна помпа" в патогенезата на

ортостатичната дисавторегулация при болни с периферни заболявания
на нервната система. Възстановяването на мускулната сила и увели
чаването на мускулната маса на подбедриците, което установяваме
след приложената СКТМ, противодейства на венозния застой и осигу
рява подобрен венозен оток и обща хемодинамика [24, 76]. Получените
резултати са в положителна корелация с наблюдаваните промени във
физиометричните показатели (мускулна сила и мускулна маса на под
бедриците) - фактори, посредством които може да се оцени ефектив
ността на мускулната помпа [15].
Очевидно приложението на специализиран кинезитерапевтичен
подход, с включени упражнения срещу съпротивление за увеличаване
на мускулната сила на долните крайници и мобилизиране на мускулна
та помпа, противодействаща на гравитационното преразпределение на
кръвта при изправен стоеж, допринася за подобряване на ортостатична
та реактивност при болни с ДПН и ортостатичната дисавторегулация.
5.5 Оценка на качеството на ж и в о т при диабетна

полиневропатия
Широкото разпространение на ДПН и наблюдаваната тенденция

за нейното зачестяване води до съществено влошаване в качеството
на живот на заболелите от ЗД. Ежедневието им се затруднява от кли
ничните симптоми на ДПН — болка, парестезии, нарушена походка и
други [86].
Болните с Д П Н имат много по-лошо възприятие за физическото си

здраве, емоционалното състояние и социалната дейност в сравнение
с общата популация [71]. Те са застрашени от прогресия на невроло
гичните усложнения и от развитие на диабетно стъпало (стъпало тип
Charcot, включващо оточност на пръстите и стъпалото, плоскостъпие,
барабанни палци и липса на потна секреция), което се наблюдава в бли
зо 15% от болните с ДПН [36, 84].
Тежестта на невропатията, силата на болката [54, 74] и последва
щите ампутации значимо влияят върху качеството на живот на тези
болни [30, 81, 90]. То се влошава допълнително при усложнения с кар-
диоваскуларна автономна невропатия (КАН), която увеличава средно
5 пъти вероятността от смъртен изход при ЗД [52, 103]. Това обуславя
необходимостта от особено внимание при болни с ДПН и автономни на
рушения относно ранното диагностициране, адекватния терапевтичен
подход и наблюдение.
Резултатите от наше проучване потвърждават, че болните с Д П Н
имат по-лошо възприемане на собственото си здравно състояние, в
сравнение с общата популация [19]. Ниската изходна оценка, която бол
ните поставят за качеството си на живот, е комплексно обусловена - от
значение са психо-соматичните нарушения, социално-икономическите
проблеми и личностните качества. При болните е налице лош изходен
гликемичен контрол, което показва неадекватно лечение на диабета,
свързан с обективни и субективни фактори [10, 23]. От съществено зна
чение са: недостатъчното внимание върху обучението на диабетиците
за самоконтрол, спазването на диета и физическото натоварване, фи
нансовите и организационните трудности на болните за осигуряване на
минимума от необходими медикаменти [71].
Физическите упражненията могат да окажат положително въздейст
вие върху депресията, тревожността, самооценката или степента, д о
която болните възприемат живота като нещо, което могат да управляват
или контролират [48].
Показано е, че промяната в обичайния начин на живот, включваща акти
вен двигателен режим, води до изменение в самооценката на болните [42].
Ежедневното приложение на специализирана КТ оказва положи
телен ранен и късен ефект върху качеството на живот на болните с
ДПН през 6-месечния период на проследяване във всички направле
ния, който е най-подчертан в края на проучването - както в психологи
ческа (емоционално състояние), така и във физическа насока (сила,
болка, общо здраве). Това се контрастира от резултатите от приложе-
ната десетдневна кинезитерапия при контролната група, която оказва

положително въздействие върху психо-соматичното състояние на бо
лните само в първите 6 седмици от началото на лечението. И в двете
групи промените са отчетени чрез 36-точкова скала за качество на жи
вот [16, 107] (таблица 5-10. фиг. 5-20),
Сравнителната оценка между групите в хода на лечението по
казва значимо по-добро състояние на болните от експерименталната
група на 6-ия месец относно общата сила (свързана е с намаляване
на чувството за умора и повече енергия/сила при извършването на
различни дейности), емоционалното състояние (времето, в което бол
ните са се чувствали нервни, потиснати, отчаяни и унили намалява
за сметка на увеличеното спокойно и щастливо състояние), болката
(намалена по сила и продължителност) и общото здраве (определено
като по-добро).
Очевидно, продължителното ежедневно насочване на внима
нието на пациентите от експерименталната група към собственото
здраве чрез целенасочени упражнения оказва положително трайно
въздействие върху качеството на живот на болните с ДПН. Благоприя
тен ефект се установява в психологична, социална и физическа на
сока. Така нашите болни съобщават, че се чувстват по-добре, болка
та е намаляла, имат повече сила и енергия, по-добро самочувствие и
•• ••
I i 1 1 1 1 1?г " т
f r o - о
I ü i r j
ФВ ОФВ ОЕС Сила ЕС СФ Болка 03
| | Експериментална група L ] Контролна група
Фиг. 5-20. Промени в средните стойности на основните направления (36-точкова скала

за качеството на живот), представени като разлика между фоновите и получените
резултати на 6-ия месец: ФВ - физически възможности. ОФВ - ограничения във физиче
ските възможности, ОЕЗ —ограничения в емоционалното състояние, ЕС —емоционално
състояние С Ф - социални функции, 0 3 - общо здраве: * р<0.05, ** р<0.01 - значими разли
ки между двете групи: позитивните стойности показват промяна в посока на подобре
ние. а негативните сочат влошаване на проучваните показатели (Любенова Д, 2006).
Таблица 5-10. Промени в качеството на живот на проследените болни, изслед

вани чрез 36-точкова скала
Показател Група Начало 10 д е н 6 седмица 6 месец

(ЕГ=90: КГ=34) (ЕГ=90; КГ =34) (ЕГ=90: КГ =34) (ЕГ=48: КГ=34)
ЕГ 58.0±22.1 61.8±21.3* 66.2±18.9*** 62.0±17.6***

Физически
КГ 62.8±22.0 60.0±17.7 66.1±22.7 58.8±22.6
възможности
Р 0.297 0.986 0.880 0.696
Ограничения ЕГ 12.2±24.6 19.2±27.7*** 25.6±31.6*** 20.1±24.5***
във физическите КГ 37.1±30.3 32.4±33.8 28.7±30.0* 27.9±28.9*
възможности Р 0.001 0.171 0.839 0.179
Ограничения в ЕГ 25.9±21.1 28.5±23.1 37.7±22.9*** 27.5±18.9**
емоционалното КГ 37.2±24,3 37.2±29.3 37.2±29.3 34.3±31.2
състояние Р 0.009 0.183 0.541 0.930
ЕГ 35.3±18.7 44.3±17.1 *** 50.1±19.6*** 49.3±15.0***
Сила КГ 44.0±23.7 43.8±20.1 40.3±22.0 35.2±22.1**
Р 0.091 0.861 0.038 0.002
ЕГ 44.5±18.4 56.6±14.8*** 59.8±15.9*** 57.7±11.7***
Емоционално
кг 50.6±23.1 49.5±27.3 48.6±29.7 45.7±18.2*
състояние
Р 0.109 0.669 0.207 0.010
ЕГ 53.3±21.3 59.9±22.0** 62.1±18.5*** 52.9±19.5*
Социални функции КГ 60.7±18.2 56.1 ±20.4** 62.9±22.3 58.8±21.4
Р 0.029 0.779 0.216 0.064
ЕГ 38.0±18,5 51.5±20.6*** 60.3±20.9*** 53.4±15.5***
Болка кг 49.6±17.7 58.3±22.0** 52.7±23.6* 48.7±23.5
Р 0.001 0.075 0.065 0.024
ЕГ 34.4±14.5 43.2±15.5*** 47.7±18.6*** 40.8±11.6***
Общо здраве кг 31.2±24,4 41.2±24.7*** 45.3±18,6*** 29.4±18.0
Р 0.062 0.652 0.506 0.006
*** р<0.001. ** р<0.01. * р<0.05 - значими разлики за всяка група спрямо изходните
увереност. Тези резултати показват, че СКТМ, изпълнявана в домашни

условия, модифицира болестта, като увеличава мускулната сила, на
малява субективното усещане за болка и повлиява на начина на живот
чрез компенсаторни поведенчески реакции в условията на хроничен не
врологичен дефицит [19].
Ефекти на кинезитерапията при диабетна попиневропатия 67
Обобщение
• Хипергликемията уврежда периферните нерви при болни със ЗД.
• Траен ефект върху въглехидратната обмяна може да се постигне чрез про

дължително и системно изпълнение на специализирана кинезитерапия (с
включени упражнения срещу дозирано съпротивление за големите мускул
ни групи при умерена интензивност и по-голяма продължителност на изпъл
нение).
• Продължителното (40-60 min), ежедневно приложение на целенасочена КТ

повлиява липидния статус на болните с ДПН.
• Физическите упражнения подобряват функционалното състояние на пе

риферните нерви като стимулират локалното кръвообращение и противо
действат на основния патогенетичен фактор, увреждащ нерва - хипергли
кемията.
• Системно провежданата специализирана кинезитерапия (с включени уп

ражнения срещу съпротивление и постизометрична релаксация), намалява
сетивните оплаквания на болните с ДПН.
• Мускулната сила се увеличава след приложение на упражнения срещу

съпротивление, изпълнявани в 2-3 серии по 8-10 повторения, най-малко 3
пъти седмично.
• Целесъобразно е приложението и на техники за релаксация на дългия флексор
на пръстите, плантарните флексори и ишиокруралната мускулатура.
• Подходящи средства за положително въздействие върху равновесието при

болни с ДПН са: ходене със силиконови стелки (с и без зрителен контрол),
упражнения за мускулна сила и подвижност в глезенните стави.
• Продължителното приложение на упражнения срещу съпротивление, с уме

рена интензивност на натоварването, увеличава мускулната сила на долни
те крайници и повлиява благоприятно периферната нервна проводимост
при болни с ДПН.
• Специализираната кинезитерапия мобилизира мускулната помпа, осигу
рява адекватен антигравитационен венозен отток към сърцето, подобрява
общата хемодинамика и нормализира ортостатичната реактивност при диа
бетици с ДПН.
• Ежедневното приложение на специализирана кинезитерапия повлиява на
чина на живот на болните с ДПН чрез изграждане на компенсаторни пове
денчески реакции в условията на хроничен неврологичен дефицит.
пие
1. Ангелов И. Стратегия на физиоте продължителността на ортоста-

рапевтите в борбата с нарушения зата при извършване на ортоста-
та в липидната обмяна. Физикална тичет тест. Въпроси на физиче
медицина, рехабилитация. здраве. ската култура. 6. 1990. 99-105.
1, 2000. 3-5. 11. Коев Д. Захарен диабет. В: Лозанов
2. Бичев К. Зависимост на ортоста- Б. Ендокринология. Тилия, София
тичната реакция на кръвообраще 2000 827-939.
нието от нивото на силовата под 12. Колева И. Николова П. Йошинов Р.
готовка. Въпроси на физическата Ролята на двигателните режими
култура. 4. 1990. 19-25. за повлияване на липидния и въгле
3. Божинов С. Диабетна полиневропа хидратния метаболизъм при болни
тия. В: Божинов С. Полиневрити и с обезитас и II тип захарен диабет.
полиневропатии. Медицина и физ Физикална медицина, рехабилита
култура. София 1984. 163-174. ция. здраве. 1, 2002, 10-14.
4. Ботушанов Н. Диабетна невропа- 13. Колева И. Проучване възможности
тия. Лекарска практика, 2. 2003. те на някои физикални фактори
36-42. при профилактиката, лечението и
5. Венова Л. Киселкова Е. Бичев К. Зла рехабилитацията на болни с диа
танова Н. Атанасов П. Кутинчева бетна полиневропатия. Канд. дис.,
П. Хемодинамични, електрофизи София 2004.
ологични, биохимични и PWC 170 14. Любенова Д. Димитрова А. Метабо-
- изследвания на хипертонично бо литна дисфункция при възрастни с
лни. тренирани с лечебно плуване. диабетна полиневропатия - оцен
Научни трудове на ВИФ "Г Дими ка на ефекта от приложението
тров". 27, 1987, 170-194. на специализирана кинезитерапев-
6. Габриел X. Шиндлер К. Хабер П. Д а тична методика. Кинезитерапия.
избягаме от диабета. Диабет и ме 3-4. 2005, 5-14.
таболизъм. 1. 2003, 25-26. 15. Любенова Д. Йотова Ю. Мазнев И,
7. Дамянова М. Двигателна актив Титянова Е. Ортостатична реак
ност. В: Дамянова М. Горанова С. тивност при болни с диабетна по
Константинова М. Коприварова К. линевропатия - оценка на ефекта
Милушева Р. Цанева В. Захарен диа от прилагането на специализирана
бет у деца и юноши. Теоритични и кинезитерапевтична програма. Не-
практически основи. ИПС "Рекол", вросонография и мозъчна хемодина-
София 2000. 231-235. мика, 1, 2005, 79-85.
8. Даскалов М. Диабетна полиневро 16. Любенова Д. Метод за оценка на ка
патия. В: Янчева С. Клинична не чеството на живот чрез 36-точкова
врология. Издателство "Знание", скала. Кинезитерапия, 2, 2006. 4-12.
София 2000, 60-62. 17. Любенова Д. Проучване върху въз
9. Илиева С. Захарният диабет - на можностите за въздействие на
ционален здравен приоритет. Ме кинезитерапията при болни с диа
дицинска практика, 8. 2001, 2-3. бетна полиневропатия. Канд. дис.,
10. Киселкова Е. Бичев К. Михайлов В. София 2006.
Реографски промени в долните 18. Любенова Д. Стефанова Д. Дими
крайници като база за прецизиране трова А. Гвнчева Н. Влияние на ки-
незитерапията върху периферна система. Веда Словена - ЖГ. Со

та нервна проводимост при болни с фия 1997. 39-43.
диабетна полиневропатия. Сборник 26. Титянова Е. Изследване на орто-
с доклади от XIV Балкански конгрес статичната авторегулация на
по спортна медицина. Албена. 21-24 мозъчното кръвообращение. В: Ти
септември 2006. Приложение към тянова Е. Доплерова сонография -
Спорт и наука. 1. 2007. 41-47. диагностична стойност и клинично
19. Любенова Д. Титянова Е. Ефект на приложение в неврологията. КОТИ
кинезитерапията върху качество ЕООД. София 2002, 134-156.
то на живот при болни с диабетна 27. Титянова Е, Hagep X Влияние на
полиневропатия. Невросонография гравитацията и периферната
и мозъчна хемодинамика. 2. 2006. мускулна помпа върху мозъчната
85-89. ортостатична авторегулация у
20. Любенова Д. Титянова Е. Чернев В. здрави лица: нормални стойности.
Оценка на сетивните нарушения Neurologla Balkan lea. 3. 1999. 30-40.
след приложена кинезитерапия при 28. Фурние Е. Основополагащи призна
болни с диабетна полиневропатия. ци при електромиографското из
Невросонография и мозъчна хемо следване на нервите и мускулите.
динамика. 1. 2007. 39-46. В: Фурние Е. Електромиографски
21. Нейкова М. Лечебна физкултура при преглед и изследване на проводи
полиневрити и полиневропатии. мостта по нервните влакна. Edi
В: Каранешев Г. Венова Л. Лечебна tions Medlcales Internationales. Париж
физкултура при нервни и детски за 2003, 154-511.
болявания. Медицина и физкултура. 29. Aagaard P. Slmonsen Е. Andersen
София 1991, 82-86. J. Magnussen P. Dyhre-Poulsen P.
22. Новаков А, Яхно Н. Алексиев В. Increased rate of forse developmennt
Комплекснь1й регионарнь1й болевой and neural drive o f human skeletar
синдром при поражении перифери- muscle following resistance training. J
ческих нервов. Клинические. пато- ApplPhysiol, 93, 2002, 1318-1326.
генетические и терапевтические 30. Ahroni J. Boyko E. Responsiveness of
аспекть!. Неврологический журнал. the SF-36 among veterans with diabetes
4. 1999. 7-11. mellitus. J Diabetes Complications. 14.
23. Палавеев О, Димитрова 3, Христов 2000, 31-39.
В. Илиева С. Епидемиологични и 31. Albright A. Exercise precautions and
иконмически проучвания на диабета recommendation for patients with
и неговото лечение. Ендокриноло autonomic neuropathy. Diabetes Spec
гия, 10, 2005, 76-85. trum, 11, 1998. 231-237.
24 Петков И. Пенкова С. Клинично и 32. American College of Sports Medicine.
функционално възстановяване след Principles of exercise prescription.
велоергометрична тренировка на Wllllams&Wllkins, Baltlmor 1995.
възрастни с диабетна полиневропа 33. American Diabetes Association. Diabe
тия. Спорт и наука, 1, 1997, 63-69. tes mellitus and exercise. Diabetes
25. Пирьова В. Варорецепторна регу Care, 20, 1997, 908-912.
лация при физическа работа. В: Пи 34. American Diabetes Association. Physical
рьова В. Михайлов С, Куртев А. Ком activity/exercise and diabetes mellitus.
пютърни методи за функцоинални Diabetes Care, 26, 2003, 73-77.
изследвания на сърдечно-съдовата 35. American Diabetes Association. Phy-
Практически насоки за специализирана кинезитерапия при диабетна полиневропатия
sical activity/exercise and diabetes. and posture in neuropathic patients with

Diabetes Care. 27, 2004. 58-62. insulin-dependent diabetes mellitus.
36. American Diabetes Association. Diabet Med. 9. 1992. 469-474.
Preventive foot care in people with 47. Cook T. Effects of restricted knee flexion
diabetes. Diabetes Care. 25, 2002. and walking speed on the vertical
69-70. ground reaction force during walking.
37. American Diabetes Association. Journal Orthopedics Sports Physical
Screening for diabetes. Diabetes Care. Therapy. 25. 1997. 236-244.
24. 2001. 21-24. 48. Coyle C. Santiago M. Aerobic exercise
38. American Physical Therapy Asso training and depressive symptomatology
ciation. Guide to physical therapist In adults with physical disabilities. Arch
practice. Phys Ther. 81, 2001, 761- Phys Med Rehabll. 76. 1995. 647-652.
768. 49. Diabetes Privention Program Research
39. Andersen H. Gadeberg P. Brock B. Group. Reduction in the Incidence of
Muscular atrophy in diabetic neuro type 2 diabetes with lifestyle intervention
pathy: a stereological magnetic reso or metformin. Northern English Journal
nance Imaging study. Diabetologia. 40. of Medicine. 346. 2002, 393-403.
1997. 1062-1069. 50. Echeverry D. Sherman A. Diabetic
40. Andersen H. Jakobsen J. Motor function Neuropathy. Medicine Journal. 2. 2001.
In diabetes. Diabetes Reviews. 7. 1999. 54-63.
312-325. 51. England J, Gronseth G. Franklin
41. Andrlacchi T. Walking speed as G, Miller R. Asbury А et а/. Distal
a basis for normal and abnormal symmetrical polyneuropathy: A de
gait measurements. Journal of finition for clinical research. A
Biomechanics. 10. 1997. 261-268. report o f the American Academy of
42. Blumenthal J. Emery C. Madden D. Neurology, the American Association
Cardiovascular and behavioral effects o f Electrodiagnostic Medicine, and
of aerobic exercise training In healthy the American Academy o f Physical
older men and women. J Gerontol. 44, Medicine and Rehabilitation. Arch
1989. 147-157. Physical Medicine and Rehabilitation.
43. Brown H. Mueller M. Diabetic plantar 8611. 2005. 167-174.
ulcers treated by total contact casting. 52. Freeman R. The peripheral nervous
Phys Ther, 67. 1987, 1543-1549. system and diabetes. In Weir G. Kahn
44. Bus S. Yang Q, Wang J. Smith M. R. King G. Joslln's Diabetes Mellitus.
Wunderlich R. Cavanagh P. Intrinsic Lipplncott, Philadelphia 2002.
muscle atrophy and toe deformity In 53. Froelecher V. Quaglletti S. Handbook of
the diabetic neuropathic foot. Diabetes exercise testing. Brown and Company.
Care. 25. 2002, 1444-1450. Boston 1996. 7-42.
45. Castaneda C, Layne J, Munos-Orians 54. Galer B. Glanas A, Jensen M. Painful
L, Gordon P. Walsmith J. Foldvan diabetic polyneuropathy: epidemiology,
M. Roubenoff R. Tucker K, Nelson pain description, and quality of life. Diabetes
M. A randomised controlled trial of Res Clin Pract. 47. 2000. 723-728.
resistance exercise training to improve 55. Giacomozzi C. Case/// A. Macellan V.
glycaemic control In older adults with Glurato L. Lardlerl L. Uccloll. Walking
type 2 diabetes. Diabetes Care. 25, strategy in diabetic patients with
2002, 2335-2341. peripheral neuropathy. Diabetes Care.
46. Cavanagh P. Derr J. Problems with gait 25. 2002. 1451-1457.
56. Hain Т. Hlllman М Anatomy and physiology In: J o h n s o n EW. Practical electro
o f the normal vestibular system. In: myography. Willlams&Wilkins, Balti
Herdma S. Vestibular rehabilitation. Davis. m o r e 1998. 2 4 6 - 3 1 8 .
Philadelphia 1994. 3-21. 66. L e d e t T, H e i c k e n d o r f f L. R a s m u s s e n L.
57. H ä k k i n e n K. Kalllnen M. Izqulerdo M. Cellular m e c h a n i s m s o f diabetic large
Jokelalnen K. Lasslla H. Malkla E. vessel disease. In D e F r o n s o R. K e e n
K r e a m e r И/. N e w t o n R. A l e n M. C h a n g e s H. Z i m m e t P. International Textbook
In agonist-antagonist EMG, muscle o f D i a b e t e s Mellitus. Chichester. U.K.,
CSA. a n d force d u r i n g strength training Wiley 1992. 1435-1446.
in m i d d l e - a g e d a n d o l d e r people. J A p p l 67. Leitch J. N e w l i n g R. Basta M. Inder
Physiol. 84. 1998. 1341-1349. K. D e a r K. F l e t c h e r P. Randomized
58. Holloszi J. A forty-year m e m o i r of trial of a hospital-based exercise
r e s e a r c h o n t h e regulation o f g l u c o s e training p r o g r a m a f t e r a c u t e myocardial
t r a n s p o r t into musculo. A m J Physiol Infarction: cardiac a u t o n o m i c effects. J
E n d o c r i n o l Metab. 284. 2003. 4 5 3 - 4 6 7 . A m Coll Cardiol. 29. 1997. 1263-1268.
59. Horak F. Shupert C. Role o f the 68. L e v y D. A b r a h a m R. Abraham R. Small
v e s t i b u l a r s y s t e m in p o s t u r a l control. In: a n d large fibre Involvement in early
H e r d m a n S. Vestibular rehabilitation. diabetic neuropathy: A study with median
Davis. P h i l a d e l p h i a 1994. 22-46. plantar response a n d sensory thresholds.
60. lellamo F. Legramante J. Massaro Diab Care. 10. 1987. 441-447.
M. R a l m o n d i G. Galante A. Effects 69. L i u - A m b r o s e T. K h a n K. E n g J. J a n s s e n
of a residential exercise training o n P. L o r d S. M c K a y H. R e s i s t a n c e a n d
baroreflex sensitivity a n d heart rate agility training r e d u c e fall risk in w o m e n
variability In patients with c o r o n a r y artery a g e d 75 to 8 5 with l o w b o n e m a s s : a
disease: a randomized, controlled study. 6 - m o n t h randomized, controlled trial. J
Circulation. 102. 2000. 2588-2592. A m Gerlatr Soc. 52. 2004. 657-665.
61. Jeffrey S. Resistance training f o r neurop 70. L o l m a a l a A. Hulkuri H. K o o b i T. R i n n e
athy. Neurology Reviews. 12:http://www. M. N e n o n e n A . Vuori I. Exercise training
neurologyreviews.com/oct04/appllcation/ i m p r o v e s baroreflex sensitivity in t y p e
nr- oct04- resistance, html [В]. 2004. 2 diabetes. Diabetes, 52. 2003. 1837-
62. J e n s e n - U r s t a d K. Saltin B. Ericson 1842.
M. Storck N. Jensen-Urstad M. 71. Loretta V. Jeffrey S. R i c h a r d R. A d a m G,
Pronounced resting bradycardia In P e t e r R. A n d r e w J. Diabetic peripheral
m a l e elite r u n n e r s is a s s o c i a t e d with n e u r o p a t h y a n d depressive s y m p t o m s .
h i g h h e a r t rate variability. S c a n d J M e d D i a b e t e s Care. 28, 2005. 2 3 7 8 - 2 3 8 5 .
Sei Sports, 7, 1997. 2 7 4 - 2 7 8 . 72. L o w P. N i c k a n d e r K. Tntschler H. The
63. K a r e n L. S c o t t G. C o m p a r i s o n o fcycling roles o f oxidative stress a n d antioxidant
kinetics during recumbent bicycling treatment In experimental diabetic
In s u b j e c t s with a n d without diabetes. neuropathy. Diabetes, 46. 1997. 8-42.
J o u r n a l o f Rehabilitation Research. 39. 73. M a y e r - D a v i s E. D A g o s t i n o R. K a r ta
2002, 13-33. A. H a f f n e r S. R e w e r s M. Saad M,

64. K o w a l s k e K N e u r o m u s c u l a r rehabilita B e r g m a n R. Intensity a n d a m o u n t of
tion a n d electrodlagnosis. G e n e r a l i z e d p h y s i c a l activity In relation to insulin
P e r i p h e r a l Neuropathy. Arch. Physical sensitivity. J A M A , 279. 1998. 669-674.
M e d i c i n e a n d Rehabilitation. 81, 2 0 0 0 , 74. Meljer J, B o s m a E. Lefrandt J, Links
T, Smit A. Stewart R. Van D e r H o e v e n
20-26.
65. K r a f t G. Perifheral neuropathies. J. Hoogenberg K. Clinical diagnosis
of diabetic polyneuropathy with the 84. Relber G. Epidemiology of foot ulcers

diabetic neuropathy symptom and and amputations In the diabetic foot. In:
diabetic neuropathy examination scores. Bowker J. Pfeifer M. The Diabetic Foot.
Diabetes Care. 26. 2003. 697-701. 6th ed. MO Mosby. St. Louis 2001. 13-32.
75. Mueller M. Diamond J. Insensltlvlty 85. Richardson J. Sandman D, Vela S.
limited joint mobility and plantar ulcers Focused exercise regimen Improves
In patients with diabetes mellitus. clinical measures o f balance In patients
Physical Therapy. 69, 1989. 453-462. with peripheral neuropathy. Archives of
76. Mueller M. Kwon O. Walking pattern Physical Medicine and Rehabilitation.
used to reduce forefoot plantar 82. 2001. 205-209.
pressures In people with diabetes 86. Ruhland J. The effects of a exercise
neuropathies. Physical Therapy. 81. program on Impairment and health-
2001. 828-835. related quality of life In person with
77. Nachner L. Evaluation o f postural chronic peripheral neuropathies.
stability, movement and control. In: Physical Therapy. 77. 1997. 1026-1039.
Hasson S. Clinical exercise physiology 87. Sanders M. Sanders B. Principles
Mosby. St. Louis 1994. 199-234. o f resistance training. In: Bandy D.
78. Ohtsuka У. Yabunaka N. Takayama. Sanders В Therapeutic exercise:
Shinrin-Yoku (forest-air bathing a wal Techniques for intervention. William.
king) effectively decreases blood USA 2001. 87-99.
glucose levels in diabetic patients. Int J 88. Soukup J. Kovaleski J. A review of
Blometeorol. 41. 1998. 125-127. the effect o f resistance training for
79. Oppenheim U. Kohen-Raz R, Alex Individuals with diabetes mellitus.
D. Kohen-Raz A. Azarya M. Postural Diabetes Ed. 19. 1993. 307-312.
characteristics of diabetic neuropathy. 89. Smith G. The warm-up procedure: to
Diabetes Care. 22, 1999. 328-332. stretch or not stertch. A brief reavlew.
80. Perell K. Gregor S. Kim G. Comparison Journal o f Orthopaedic and Sports
of cycling kinetics during recumbent Physical Therapy. 19. 1994. 12-17.
bicycling In subjects with and without 90. Tennvall G. Apelqvlst J. Health-related
diabetes. Journal of Rehabilitation quality o f life In patients with diabetes
Research and Development. 39. 2002. mellitus and foot ulcers. J Diabetes
13-20. Complications, 14. 2000. 235-241.
81. Peters E, Childs M. Wunderlich R. 91. Terjung R. Journal aerobic exercice
Harkless L. Armstrong D. Lavery L. prevents and restores age - related
Functional status o f persons with declines In endothelium dependit va
diabetes-related lower-extremity ampu sodilatation In healhy men. Curculatlon,
tations. Diabetes Care, 24. 2001, 10, 2000, 1351-1357.
1799-1804. 92. Tesfaye S. Malik R. Ward J. Vascular
82. Pott J. Raven P. Effect o f dynamic factors In diabetic neuropathy. Dlabeto-
exercise on human carotid -cardiac logia, 37, 1994. 847-854.
baroreflex latency. Am J. Physiol Mar, 93. Thulesius O. Pathophysiological Clas
268. 1995, 1208-1214. sification and diagnosis o f hypotension.
83. Raguso C, Coggan A. Gastaldelii A. Cardiology. 1, 1976, 180-190.
Sidossis L, Bastyr E, Wolfe R. Lipid 94. Tinetti M. Ginter S. Identifying Mobility
and carbohydrate metabolism in IDDM Dysfunctions In Elderly Patients: Stan
during moderate and Intense exercise. dard Neuromuscular Examination
Diabetes, 44, 1995, 1066-1074. or Direct Assessment? Journal of
American Medical Association. 259. J. Pittenger G. Dermal neurovascular

1988, 1190-1193. dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes
95. Tompson P. Marsen C. Walking dis Care. 24. 2001, 1468-1475.
orders. In: Bradley W. Daroff R. Feni- 105. Vinik A. Neuropathy In Ruderman N.
chal G. Marsden C. Neurology in clinical Devlin J. The Health Professional's
practice, principles o f diagnosis and Guide to Diabetes and Exercise.
management. Butterworth-Heinemann. Alexandria, American Diabetes Asso
Reed Publishing. USA 1991. 369-380. ciation 1995, 183-197.
96. Tompson P. Marsen C. Clinical 106. Ward S Diabetes, exercise, and foot
neurological assessment o f balance care. Minimizing risks in patients
and gait disorders. In: Bronstein A. who have neuropathy. Physician and
Brand T. Wollacott M. Clinical disorders sportsmedicine. 33, 2005. 210-215.
o f balance, posture and gait. Amold. 107. Ware J. Snow K. Kosinski M. Gandek
London 1996. 79-84. В SF-36 Health Survey: manual and
97. Under R. Foster D. Diabetes mellitus. interpretation guide. Boston (MA): The
In: Wilson J. ed. William textbook of Health Institute. New England Medical
endocrinology. Philadelphia: Saunders Center 1993.
Company 1992. 1255-1333. 108. Wasserman D, Davis S. Fuel Meta
98. Van Shie C. Vermigli C. Carrigton A et а/. bolism during exercise in health and
Muscle weakness and foot deformities in disease. In Ruderman N. Devlin J.
diabetes: relationship to neuropathy and Scheider S. Kriska A. Handbook of
foot ulceration in caucasian diabetic men. exercise in diabetes. American Diabetes
Diabetes Care. 27. 2004. 1668-1873. Association. Alexandria 2002. 66-99.
99. Venova L. Therapentic exercise in 109. Welle S. Resistance training in older
rehabilitation o f Insulin - Dependent persons. Clin Geriatr. 6, 1998, 1-9.
Diabetic Chldren. European Journal of 110. Wolf A. Linke A, Schoene N. Gielen
Physical Medicine and Rehabilitation. S. Erbs S, Hofen J, Schuler G,
2, 1992, 107-115. Hambrecht R. Exercise training
100. Veves A. King G. Can VEGF revers dia improves coronary endothelian
betic neuropathy in human subjects? J function and flow reserve in patients
Clin Invest, 107, 2001, 1215-1218. with coronary artery disease. Does a
101. Vinik A. Diagnosis and management of doseresponse relationship exist? Eur
diabetic neuropathy Clin Geriatr Med. Heart J. 21, 2000, 495-498.
1999, 15:293-320Vinik J. Park K. Stans- 111. Woolf C. Mann ion R. Neuropathic pain:
berry K. Pittenger. Diabetic neuropathi aetiology, symptoms, mechanisms, and
es. Diabetologia, 43, 2000. 957-997. management. The Lancet, 353, 1999,
102. Vinik A. Erbas T. Neuropathy. In: Ru- 1959-1964.
derman N, Devlin JT, Schneider SH et 112. Yamamoto Y, Hugh son R. Peterson J.
al. Handbook o f exercise in diabetes. Autonomic control o f heart rate during
American Diabetes Association, Ale exercise studies by heart rate varriabiliti
xandria 2002, 463-496. spectral analisis. J Appl Physiol, 71,
103. Vinik A. Erbas T. Recognizing and 1991, 1136-1142.
treating diabetic autonomic neuropathy. 113. Zinman B. Ruderman N, Campaigne B.
Cleve Clin J Med, 68, 2001, 928-944 Physical activity/exercise and diabetes.
104 Vinik A. Erbas T, Tae S, StansberryK, Scanelli Diabetes Care, 27, 2004. 58-62.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диабетната полиневропатия е тежко хронично усложнение на ЗД и

е причина за чести хоспитализации и трайна инвалидизация на болни
те. Уврежда преимуществено периферния двигателен неврон с послед
ващи нарушения в трофиката, намаляване на мускулната сила, увреда
на координацията, равновесието, ортостазата и сетивността. Комплекс
ният характер на заболяването и разнообразната клинична симпто
матика изискват прецизен кинезитерапевтичен подход и продължите
лен период на неговото приложение, което може да се постигне чрез
своевременно обучение на специалистите в тази област. За позитивния
ефект на терапията, обаче, от съществено значение е подготовката и
обучението на болните, които са таргетният субект на приложеното ки-
незитерапевтично въздействие.
Въз основа на световен и собствен опит книгата представя съз
дадена от нас, научно-обоснована и апробирана в практиката, специа
лизирана кинезитерапевтична методика, подходяща за приложение в
клинични и амбулаторни условия от диабетици с ДПН. Адаптираната
програма за самостоятелна домашна рехабилитация при тези болни
осигурява възможност за продължително и ежедневно приложение на
подходяща двигателна активност. Тя е с доказан положителен ранен и
късен ефект върху; въглехидратния и липидния метаболизъм, двигател
ните, сетивните, равновесните функции, походката и нервно-мускулна
та проводимост на долните крайници. Тя спомага за нормализиране на
ортостатичната дисавторегулация и допринася за подобряване на ка
чеството на живот на болните, страдащи от ДПН.
Монографията е добре онагледена и може да служи като практи
ческо ръководство на обучаващите се кинезитерапевти.
75
ABSTRACT
Practical Trends f o r Application o f Specialized

Kinesitherapy in Diabetic Polyneuropathy
/Ass. Prof. Daniela T Lubenova. Ph.D.
Kinesitherapy is one of the main therapeutic approaches in the whole algo

rithm of treatment of diabetic polyneuropathy (DPN).
The purpose of the present monography is to present modern aspects of
application of kinesitherapy in the treatment of DNP. The neurophysiologic and sci
entific based argumentation concerning the selection of the best kinesitherapeutic
approaches in the rehabilitation of DNP is summarized.
Generalized and synthesized information concerning the role of kinesithera
py in the treatment of this important social disease is presented. The social, clinical
and therapeutic aspects of the DPN are emphasized. Baseline and outcome mea
surements and assessments for examination of the patients, which are important
for the application and tailoring of the kinesitherapeutic approach, are presented
as well. The main rules for application of proper physical activity, which can be
used by the patients with DPN, students and kinesitherapists are systematized.
The accent is directed to the newest evidences of possibilities of the kine
sitherapy for influence over the metabolism, neuropathic symptoms, orthostatic
reactivity and the quality of life of the patients. For practical use a substantial and
argumented specialized kinesitherapeutic method, suitable for application in clini
cal conditions, which is adapted for home usage as a home based rehabilitation
program is presented. The program is easy to perform for a long time and increas
es the activities of daily living in patients with DPN.
The specialized kinesitherapy ensures long term positive effect on patients
with DPN. Its prolonged and systemic application improves the carbohydrate and
lipid metabolism of the patients. It mobilizes the local blood circulation and works
against the main neurodamaging factor - hyperglycemia, which is connected to
better functional status of the peripheral nerves. It was proven that kinesitherapy
has positive influence on the current neuropathic symptomatic (sensor, motor,
equilibrium disturbances and changes in the peripheral conductivity). In order to in
fluence positively the symptoms, it is appropriate to apply physical activity without
using the body weight - resistance exercises (elastic Thera-Band stripes applied in
2-3 series of 8-10 repetitions each, at least 3 times a week) and post-isometric re
laxation Walking should be performed with silicon footpads, with and without eye
control The daily application of specialized kinesitherapy improves the orthostatic
reactivity of patients with DPN and the orthostatic disautoregulation, increases the
muscle strength and the muscle mass of the calves, mobilizes the "muscle pump"
and improves vein circulation and systemic haemodynamics. Kinesitherapy has
a complex effect and positive influence over the quality of life through behavioral
changes in patients with chronic neurological deficit.
The undisputable therapeutic effect of the systemic, continuous specialized
kinesitherapy in patients with DPN motivates the necessity of its wider practical
application for improving the health status and the health related quality of life of
the patients. That's why the education of the kinesitherapists and the patients is a
mile stone in the performance of effective therapy
77
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
СПЕЦИАЛИЗИРАНА КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧНА
МЕТОДИКА ЗА БОЛНИ С ДИАБЕТНА
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ,
ПРЕДНАЗНАЧЕНА ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ В КЛИНИЧНИ
УСЛОВИЯ ПОД КОНРОЛ НА КИНЕЗИТЕРАПЕВТ
Специализираната кинезитерапевтична методика има за цел:

подобряване на психосоматичното състояние и качеството на живот на
болни с диабетна полиневропатия.
За постигането на тази цел СКТМ изпълнява следните задачи, чрез
използване на съответните целенасочени упражнения:
• Постепенно адаптиране на от проприоцептивното нервно-мус-

сърдечносъдовата и дихателната кулно улесняване (ПНМУ).
система, посредством намаляване • Аналитично въздействие
на периферното съдово съпротив върху мускулната сила и благоп
ление и подобряване на перифер риятно повлияване върху двигател
ното и коронарно кръвообраще ните и сетивните нарушения чрез
ние чрез: гръдно и диафрагмално упражнения с Thera-Band (с червен
дишане, ритмични упражнения за цвят).
дистални мускулни групи, махови • Подобряване на нормални
упражнения за големи мускулни те постурални механизми и рав
групи, изометрични упражнения в новесни реакции при ходене чрез
циркулаторен режим, равновесни упражнения (с промяна
• Релаксирано на мускулните на опорната площ, с преместване
групи с повишен тонус чрез пости- на центъра на тежестта, с преми
зометрична релаксация (ПИР). наване на линията на гравитация,
• Стимулиране на проприоре- ходене с изключване на зрителния
цепторите и екстерорецепторите за контрол и ходене със задържане на
подобряване на различните видове движението в махова фаза).
сетивност чрез сетивна тренировка • Стимулиране на волевия
с различни дразнители (стимули) контрол на движенията чрез коор
за повърхност, за форма (чрез сен- динационни упражнения (движе
зитивни уреди - с кръгла или ци ние със затворени очи, движение
линдрична форма). на едноименни крайници в различ
• Стимулиране на нервно- ни посоки, движение на разнои-
мускулните възможности за подоб менни крайници в различни посо
ряване на волевата мускулна конт ки и задържане на движението под
ракция чрез сукцесивна индукция команда).
Специализирана кинезитерапевтична методика за болни с диабетна полиневропатия 79
Комплекс на специализираната
кинезитерапевтична методика
Изходно Описание Дозировка Методически
положение на у пражн ен иет о указания
1. Тилен лег Едновременно свиване в 8-10 пъти Ритмично изпълнение без
юмрук и отпускане на пръс задържане на дишането
тите на ръцете
2 Тилен лег Движение в глезенните стави 8-10 пъти Ритмично изпълнение със
към шпиц и контрашпиц свободно дишане
3. Тилен лег Диафрагмално дишане 4-5 пъти Кинезитерапевтът контро
(вдишване през носа, изду лира с ръка върху коремна
ване на корема, издишване та област на болния. Уме
през устата бавно и стягане рен темп на изпълнение
на коремната мускулатура)
4 Тилен лег Гръдно дишане (вдишване 4-5 пъти Контрол с ръце странично
през носа и разширяване на на гръдния кош на болния
гръдния кош. издишване през
устата)
5. Тилен лег Отвеждане на горни крайници 5-6 пъти Махово изпълнение

и ляв крак през страни до
горе с последващо връшане
в изходно положение Проти-
воравно изпълнение с десен
крак
6. Тилен лег с хванати Изтегляне на ръцете встрани 4-5 пъти 2-3 s изтегляне (изометрия),
пръсти на ръцете пред без движение и отпускане 2-3 s отпускане
гърди
7, Тилен лег Активно напрежение, без 3-4 пъти Последователно за ляв и

движение в глезенни стави десен крайник. Раздалечава
(посоката е към положение нето на залавните места се
шпиц, срещу мануално извършва бавно, до усещане
съпротивление) - 1 0 s, от на леко напрежение
пускане - 1 s и разтягане на
мускулите в посока към кон
трашпиц (ПИР за плантарни
флексори)
Активно напрежение, без 3-4 пъти Едновременно за двата
8 . Тилен лег
движение към свиване в крайника. Фиксация на ме-
първия пръст на ходилото такарпо-фалангиалните
срещу мануално съпротив стави, а съпротивление в
ление - 1 0 s, отпускане - 1 дисталната част на пръс
s и разтягане в посока към тите
изпъване на пръста (ПИР за
дългия флексор на пръстите
на ходилото)

положение на упражнението указания
9. Ляв страничен лег Свиване в колянната става 3-4 пъти Кинезитерапевтът фиксира
срещу съпротивление с по над колянната става с една
следващо изправяне срещу та ръка, а с другата оказва
съпротивление (ПНМУ - съпротивление на долната
смяна на антагонистите за част на подбедрицата
засилване на екстензорите в
колянната става)
10 Ляв страничен лег с Движение към контрашпиц 5-10 пъти Движението се извършва
фиксация чрез турникет в дясна глезенна става и бавно (за 6 s), с леко задър
на Thera-Band, поставен връщане до неутрално по жане в крайния обем Дес
на стъпалата Левият ложение ният крак не се повдига, а е
крак е свит до 90° в отпуснат върху бедрото на
коляното, а десният е по левия долен крайник, а лен
продължение на тялото тата е изпъната
11 Ляв страничен лег с Изправяне на крака в дясната 5-10 пъти Движението се извършва
фиксация чрез турникет колянна става и връщане в бавно (за 6 s), с леко задъ
на Thera-Band, поставен изходно положение ржане в крайния обем. Дес
на стъпалата Левият ният крак не се повдига, а е
крак е свит до 90°, а отпуснат върху бедрото на
десният е леко свит в левия долен крайник
колянна става
12 Ляв страничен лег Отвеждане на дясната ръка 3-4 пъти Извършва се с максимал
назад - вдишване, връщане но ротиране на гръбначния
обратно, издишване стълб
13. Ляв страничен лег с Изнасяне напред на целия 5-10 пъти Движението се извършва
фиксация чрез турникет долен крайник, без да се сви бавно (за 6 s), с леко задъ
на Thera-Band, поставен ва в колянна става и връщане ржане в крайния обем на
на стъпалата Левият в изходно положение движение. Следи се лента
крак е свит до 90° в та да е изпъната в началото
коляното, а десният е по на движението
продължение на тялото
14 Ляв страничен лег Повдигане на дясна ръка 4-5 пъти Вдишване през носа, из
през страни до горе - вдиш дишване през устата
ване, връщане обратно, из
дишване
15. Тилен лег с фикса Отвеждане встрани на десен 5-10 пъти Движението се извършва
ция чрез турникет на долен крайник и връщане в бавно (за 6 s), с леко задъ
Thera-Band, поставен изходно положение ржане в крайния обем. Ви
на стъпалата Левият наги се следи лентата да
долен крайник е отведен е изпъната в началото на
встрани движението
16. Тилен лег с фикса Движение към прибиране 5-10 пъти Лентата се измества вдяс
ция чрез турникет на на десен долен крайник и но чрез горния крайник за
Thera-Band, поставен на връщане в изходно положе увеличаване на съпротив
дясно стъпало, а дру ние лението
гият край на лентата е
в едноименния горен
крайник
Специализирднд кинезитерапевтична методика за болни с диабетна полиневропатия 81

17 Тилен лег с фикса- Движение към привеждане 5-10 пъти Последователно за всяко
ция на Thera-Band. по на пръстите на ходилото движение
ставен на дясно стъпа навътре и отвеждане навън
ло, а другият край на (вътрешна и външна ротация
лентата е в ръката в тазобедрената става)
18.-26. Десен страничен Противоравно изпълнение на Същата дозировка и начин
лег упражненията от № 9 до №17 на изпълнение
с ляв крак
27. Опорен седеж със Плъзгане на сензитивната 6-8 пъти Последователно за ляв и
сензитивна топка под топка напред и назад десен долен крайник. Следи
стъпалото се за максимален обем към
контрашпиц в глезенна ста
ва при отпускане на крака
28. Опорен седеж със Едновременно се извършва 8-10 пъти През цялото време топ
свити до 90° коленни движение към свиване с еди ката да се задържа от
стави, двете стъпала са ния долен крайник, съчетано с стъпалата
обърнати навътре и до положение шпиц в глезенната
прени. като е поставена става на съшия крак и изпра
сензитивна топка между вяне в другия долен крайник,
тях съчетано с контрашпиц в
глезенната му става
29 Седеж с Thera-Band Отвеждане на горните край 4-5 пъти Дължината на лентата тряб
в ръцете Горните край ници встрани до хоризонтал ва да бъде такава, че да
ници са свити до 90° в но положение - вдишване, оказва съпротивление, но
раменна става и отведе връщане в изходно положе и да осигурява максимален
ни встрани ние - издишване обем при отвеждане
30. Седеж с горни край Разтягане на лентата и от 4-5 пъти Съпротивлението на лента
ници, изнесени назад в веждане встрани на горните та да не ограничава отвеж
раменните стави, с лента крайници - вдишване; изход дането на горните крайници
в двете ръце зад гърба но положение, издишване встрани до 90°
31. Седеж с горни край- Разтягане на лентата встра- 4-5 пъти Съпротивлението на лента
ници. повдигнати до 180° ни, свиване в лакътните та да не ограничава движе
в раменните стави и стави и поставяне на лентата нието. Трупът е изправен, а
леко отведени встрани, зад тила - издишване, изход- погледът е напред
с лента в ръцете над но положение - вдишване
главата
32. Стоеж, горните край- Ходене напред с поставяне 30 s Усложнява се при смяна на
ници са отведени втрани на едното стъпало пред дру- посоката чрез заобикаляне
до 90° в раменните гото на предмети; задържане на
крака преди поставянето
стави
му на пода; изключване на
зрението
30 s Да се обръща внимание на
33. Стоеж, горните край Ходене настрани чрез пре-
повдигането на ходилото.
ници са отведени встра кръстосване на стъпалата
Усложнява се движението
ни до 90' в раменните
както в упр. № 32
стави
30 s При опорната фаза първо
34 Стоеж, горните край Ходене назад с поставяне на
петата се поставя на пода.
ници са отведени встра едното стъпало зад другото
Усложнява се движението
ни до 90 в раменните
както в упражнение № 32
стави

35. Седеж Едновременно изнасяне 6-7 пъти Усложнява се чрез задържа
встрани на ляв крак и дясна не на движението при сигнал
ръка, връщане в изходно и изключване на зрителния
положение,последвано от контрол, темп - бавен
противоравно изпълнение с
противоположните краиници
36. Седеж - горните Едновременно изнасяне на 6-7 пъти Бавен темп, упражнението
краиници са отведени ляв долен крайник встрани не бива да затруднява па
встрани до 90° в рамен и прибиране на дясна ръка. циента. Усложнява се чрез
ните стави последвано от противоравно задържане на движението и
изпълнение с противополож изключване на зрението
ните краиници
37 Тилен лег с повдиг Едновременно прибиране 6-7 пъти Постепенно изключване на
нати горни краиници до на десен горен краиник към зрителния контрол, бавен
180° в раменните стави леглото и повдигане на ляв темп
крак, последвано от противо
равно изпълнение с противо
положните краиници
38. Тилен лег със за Лека релаксация на долните 5-6 пъти Пациентът се отпуска.
творени очи крайници вдишва през носа и издиш
ва през устата
39 Тилен лег със за Автогенна тренировка 1-2 min Пациентът е отпуснат
творени очи
40. Тилен лег Отваряне на очите, вдишване 5-6 пъти Дишането не е дълбоко.
и разтваряне на горните край темпът е бавен
ници встрани, издишване.
прибиране на ръцете
Методиката е с 45-минутна продължителност, при умерен темп на

изпълнение на упражненията. Натоварването се увеличава при спаз
ване на принципите за постепенно нарастване на интензивността чрез
увеличаване на повторенията на изпълняваните упражнения срещу
съпротивление за сметка на намаление в почивките между тях, прила
гани при началните занимания. Времетраенето на кинезитерапевтичния
комплекс трябва да се запазва непроменено, а дозировката на упраж
ненията се увеличава в хода на лечението чрез промяна в плътността
на заниманието. Използват се различни методи за контрол на натовар
ването по време на изпълнение на СКТМ при болните с ДПН с цел д а се
избегнат състоянията, които застрашават здравето им. Основните са:
измерване на кръвната захар (в началото на заниманието) и трикратно
проследяване на пулсовата честота и артериалното кръвно налягане
(в началото, в средата и в края на натоварването). Кинезитерапията се
прекратява в случаите с болки в сърдечната област, екстремни откло
нения в пулсовата честота и артериалното налягане, субективни белези
на умора или пренатоварване.
83
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Адаптирана програма за самостоятелна домашна рехабилитация при ДПН 85
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
АДАПТИРАНА ПРОГРАМА ЗА САМОСТОЯТЕЛНА

Д О М А Ш Н А РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИАБЕТНА
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Подготвителни упражнения
Задължително преди основните упражнения вашият организъм
трябва да се подготви за предстоящото натоварване. Тези упражнения
допринасят за:
- подобряване се дихателната функция, осигурявайки по-добър га
зов обмен;
- постепенно се вработва сърдечносъдовата система, подобрявай
ки кръвоснабдяването на сърдечния мускул и циркулацията на
кръвта в организма;
- позитивно повлияване на психо-емоционалния тонус.
Упражнение 1
Изходна позиция: Седеж, дланите се поставят на ко
ремната стена.
Упражнение: 1. Вдишва се през носа, като се из
дува коремът.
2. Издишва се през устата и се стя
га коремната мускулатура.
Повтаряемост: 2-3 пъти
Изходна позиция: Седеж, дланите се поставят
в долната част на гръдния кош.
Упражнение: 1. Вдишва се през носа, като се

разширява гръдният кош.
2. Издишва се бавно през устата.

Изходна позиция: Седеж, ръцете са свити в лакътни-
те стави.
Упражнение: Пръстите на ръцете се свиват в юм
рук и се отпускат.
Указание: Изпълнява се ритмично.
Изходна позиция: Седеж, пръстите на ръцете са хва
нати пред гърдите, при отведени
встрани лакти.
Упражнение: 1. Ръцете се изтеглят встрани, като
напрежението е 2-3 s.
2. Отпускат се за 2-3 s.
Указание: Дишането не се задържа.
Основни упражнения
Изходна позиция: Седеж, единият долен крайник е
кръстосан над другия и с противо
положната ръка се хващат пръсти
те му.
Подготовка: Ходилото се притегля в посока към
контрашпиц до усещане на напре
жение в задната част на подбедри-
цата.
Упражнение: 1. Извършва се натиск със стъ
палото надолу към шпиц, като
пръстите на ръката оказват съп
ротивление в противоположна
посока за 10-12 s.
2. Стъпалото се отпуска за 1-2 s.
Указание: Изпълнява се последователно за
ляв и десен долен крайник (ПИР за
плантарни флексори).
Изходна позиция: Седеж, единият долен крайник е
кръстосан над другия и с противо
положната ръка се хващат пръсти
те му така, че палецът на ръката
да фиксира основата на пръстите
на крака.
Подготовка: Пръстите на крака се изправят.
Упражнение: 1. Извършва се опит за движение към
свиване пръстите на стъпалото, но
ръката не позволява извършване
на движение, като напрежението
се задържа 10-12 s.
2. Пръстите на стъпалото се отпус
кат за 1-2 s.
Указание: Изпълнява се последователно за
ляв и десен крак (ПИР за флексори
на пръстите на долен крайник).
Изходна позиция: Седеж, единият долен крайник е кръстосан над другия, а проти
воположната ръка е поставена върху предната част на подбед-
рицата.
Упражнение: 1. Кракът се изправя в коляното срещу максимално съпротив
ление, което се оказва от ръката.
2. Подбедрицата се отпуска за 1-2 s.
Указание: Изпълнява се последователно за ляв и десен долен крайник
(Ирадиация на възбуждането за дорзални флексори).
Изходна п о з и ц и я : Седеж, единият долен крайник е кръстосан над другия, а проти
воположната ръка е поставена върху горната част на стъпалото.
Упражнение: 1. Ходилото се натиска надолу с ръката към шпиц.
2. Веднага след премахване на ръката стъпалото се повдига на
горе.
Указание: Изпълнява се последователно за ляв и десен долен крайник
(Рефлекс на разтягане за дорзални флексори).
Изходна п о з и ц и я : Седеж, единият долен крайник е кръстосан над другия, противо
положната ръка е поставена върху задната част на подбедри-
цата.
Упражнение: 1. Кракът се свива в колянната става срещу съпротивление,
осъществено от ръката.
2. Ръката се премества отпред и оказва съпротивление при изп
равяне на крака в коляното.
Указание: Извършва се последователно за ляв и десен долен крайник
(Сукцесивна индукция - бавно - обръщане за екстензори в ко-
лянна става).
Адаптирана програма за самостоятелна домашна рехабилитация при Д П Н 89
Изходна п о з и ц и я : Ляв страничен лег, лентата се фик
сира чрез турникет за стъпалата, а
левият крак е свит в коляното.
Упражнение: 1 Извършва се движение към кон-
трашпиц в дясна глезенна става.
2. Стъпалото се отпуска.
Указание: Изпълнява се в бавен темп (лен
тата се разтяга за 6 s).
Изходна п о з и ц и я : Ляв страничен лег, бедрото на десния крак се поставя върху ле
вия крайник, който е свит до 90° в колянна става.
Упражнение: 1. Десният крак се изправя в колянна става.
2. Връщане обратно към свиване в коляното.
Указание: Изпълнява се в бавен темп (лентата се разтяга за 6 s).
Изходна п о з и ц и я : Ляв страничен лег
Упражнение: 1 • Дясната ръка се отвежда назад и се вдишва.
2. Връща се обратно и се издишва.
Изходна позиция: Ляв страничен лег, левият крак е свит в колянна става,
Упражнение: 1. Десният долен крайник се изнася напред, без да се свива в
коляното.
2. Кракът се връща обратно.
Изходна позиция: Ляв страничен лег
Упражнение: 1. Дясната ръка се пов
дига към главата и се
вдишва.
2. Връща се обратно до
тялото и се издишва.
Изходна позиция: Тилен лег
Упражнение: 1. Десният долен крайник се отдалечава встрани и се издишва.
2. Връща се в изходно положение и се вдишва.
Изходна п о з и ц и я : Тилен лег, единият край на лентата е фиксиран чрез турникет з а
стъпалото, а другият край е в едноименния горен крайник.
Упражнение: 1 Стъпалото се движи навътре (с пръсти, сочещи към другия крак).
2. Движение в противоположна посока (с пръсти, сочещи навън).
Изходна п о з и ц и я : Тилен лег, единият край на лентата е фиксиран чрез турникет
за стъпалото, а другият е в едноименната ръка, при отведени
долни крайници встрани.
Упражнение: 1. Кракът се приближава към другия.
2. Връща се в изходно положение.
Упражнение 18-25
Изходна п о з и ц и я : Десен страничен лег
Указание: Упражнения от № 10
до N9 17 се изпълняват
противоравно с другия
долен крайник.
Изходна позиция: Опорен седеж с поставена малка сензитивна топка ипи валяче
под стъпалото.
Упражнение: 1. Топката се плъзга назад чрез стъпалото при свиване на крака
в колянна и тазобедрена става.
2. Кракът се отпуска надолу, ходилото се повдига към контра-
шпиц.
Изходна позиция: Опорен седеж, долните части на стъпалата са допрени една в
друга, а между тях е поставена сензитивна топка.
Упражнение: 1. Едното стъпало се плъзга напред при положение на ходило
то в контрашпиц, а другото назад - в шпиц.
2. Противоположна посоката на движение на стъпалата.
Указание: При движение на стъпалата се осъществява лек натиск върху
топката.
Равновесни и координационни упражнения

Те подобряват:
- сърдечносъдовата и дихателната системи;
- обменните процеси и усвояването на глюкозата от тъканите:
- постуралните механизми и равновесните реакции.
Изходна позиция: Стоеж, с лента в ръцете, които са повдигнати напред на нивото
на раменете.
Упражнение: Ходене напред:
1. Крачка с единия крак, ръцете се изнасят встрани и се вдишва.
2. Крачка с другия крак, ръцете се прибират и се издишва.
Изходна позиция: Стоеж, горните крайници са пов
дигнати над главата и отведени
встрани на ширината на раменете
с лента в ръцете.
Упражнение: Ходене напред
1. Крачка с единия крак, лентата се
разтяга встрани зад раменете и
се вдишва.
2. Крачка с другия крак, ръцете се
прибират и се издишва.
Изходна п о з и ц и я : Стоеж, горните крайници са изнесени долу назад, а лентата е в
ръцете зад гърба.
1. Крачка с единия крак, ръцете се изнасят встрани и лентата се
разтяга.
2. Крачка с другия крак, ръцете се прибират.
Поетаряемост: 8-10 пъти
Изходна п о з и ц и я : Стоеж, с ръце встрани
1. Едното стъпало се поставя пред другото и се извършват
10 крачки.
2. Очите се затварят, а ходенето продължава без зрителен
контрол.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т : 30 s
Изходна п о зи ц и я: Стоеж, с ръце встрани.
Упражнение: Ходене настрани чрез прекръстосване на стъпалата.
Пр о дъ л ж ител н ост: 30 s
Изходна п о з и ц и я : Стоеж, горните крайници са изнесени встрани.
Упражнение: Ходене назад с прекръстосване на стъпалата.
Указание: Повдигнатият крайник се задържа преди поставянето на петата
на пода. Може да се извърши със затворени очи.
Продължителност: 30 s
Изходна п о з и ц и я : Седеж.
Упражнение: 1. Ляв долен крайник и десен горен крайник се изнасят едновре
менно встрани.
2. Противоравно изпълнение с противоположни крайници.
Указание: Може да се извърши със затворени очи.
Изходна п о з и ц и я : Тилен лег, ръцете са повдигнати над главата.
Упражнение: 1. Десният крак се повдига нагоре при отпускане на лява ръка
към тялото.
2. Противоравно изпълнение с противоположни крайници.
Указание: Може да се извърши със затворени очи.
Заключителни упражнения
Те са насочени към:
- общо успокояване на организма след натоварването;
- цялостна релаксация на организма:
- нормализиране на сърдечната честота и артериалното налягане:
- положително психо-емоционално повлияване.
Изходна позиция: Тилен лег със затворени очи.
Упражнение: Долните и горните крайници леко
се разтърсват.
Указание: Тялото е отпуснато и се диша сво
бодно.
Продължителност: 1-2 min
Изходна позиция: Тилен лег със затворени очи. Гла
вата, трупът и крайниците са отпус
нати.
Упражнение: Мислено пренасяне „на морския
бряг", „в гората" и т. н.
Указание: Дишането е бавно и спокойно.
Продължителност: 1-2 min
Адаптиранд програма за самостоятелна домашна рехабилитвция при Д П Н 99
Изходна п о з и ц и я : Тилен лег с отворени очи
Упражнение: 1. Горните крайници се изнасят встрани и се вдишва.
2. Ръцете се прибират към тялото и се издишва.
Указание: Изпълнява се бавно.
Изходна п о з и ц и я : Тилен лег, горните крайници са свити в лакътните стави.
Упражнение: 1. Гръдният кош се повдига и се вдишва.
2. Отпуска се и се издишва.
36-точкова скала за качеството на живот 101
Апендикс
36-точкова скала за качеството на живот (Ware J. 1991)
1. Бихте л и казали, че вашето здраве е:

Отлично
—
Много д о б р о
Добро
Средно
Лошо
2. К а к б и х т е о п р е д е л и л и с в о е т о з д р а в е в с р а в н е н и е о т п р е д и 1 г о д и н а ?
Много по-добре сега в сравнение отпреди една година
М а л к о по-добре сега в сравнение отпреди една година
Еднакво (без разлика)
Малко по-лошо сега в сравнение отпреди една година
Много по-лошо сега в сравнение отпреди една година
Възможно ли ви е изпълнението на : невъзможно ДА ДА
- с офаничения - без ограничения
3. Усилени д е й н о с т и (такива са тичане, носене на
т е ж к и предмети, с п о р т )
4. У м е р е н и д е й н о с т и ( т а к и в а са п о ч и с т в а н е на м а с а ,
почистване с прахосмукачка, боулинг)
5. Н о с е н е на х р а н и т е л н и п р о д у к т и
6. И з к а ч в а н е на н я к о л к о е т а ж а
7. И з к а ч в а н е на е д и н е т а ж
8. П о д с к о ц и , к л я к а н е , н а в е ж д а н е
9. Х о д е н е п о в е ч е о т 1,5 к м
10. И з м и н а в а н е на р а з с т о я н и е о т н я к о л к о п р е с е ч к и
11. И з м и н а в а н е на р а з с т о я н и е о т е д н а п р е с е ч к а
12. С а м о с т о я т е л н о к ъ п а н е и о б л и ч а н е
ДА НЕ
13. С я д а т е л и за п о ч и в к а с л е д и з м о р и т е л н а р а б о т а ?
14. И з в ъ р ш в а т е л и п о - м а л к о р а б о т а о т т о в а , к о е т о б и х т е и с к а л и ?
15. Имате л и о г р а н и ч е н и я в ъ в в и д о в е т е р а б о т а и л и д р у г и т е д е и н о с т и ?
16. Имате л и т р у д н о с т и п р и р а б о т а и л и д р у г и д е и н о с т и ?
17. П о ч и в а т е л и с и с л е д и з м о р и т е л н а р а б о т а и л и д р у г и д е и н о с т и ?
18. И з в ъ р ш в а т е л и п о - м а л к о р а б о т а о т т о ва , к о е т о б и х т е и с к а л и ?
19. Р а б о т и т е л и в н и м а т е л н о и с т а р а т е л н о к а к т о о б и к н о в е н о ?
20. През и з м и н а л и т е 4 с е д м и ц и в каква степен вашето ф и з и ч е с к о з д р а в е и е м о ц и о н а л н о

с ъ с т о я н и е п о в л и я в а т в ъ р х у но р ма л на т а в и с о ц и а л н а д е й н о с т с ъ с семейството, с прияте
лите, с ъ с с ъ с е д и т е и л и д р у г и г р у п и ?
Не влияят
Слабо
Умерено
Доста (порядъчно много)
Извънредно много
21. Колко силна е била болката в последните 4 с е д м и ц и ?

Нямам такава
Много слаба
Слаба
Средна
Силна
Много силна
22. През последните 4 седмици колко е изчезнала болката при нормална работа?
Не е
Съвсем малко
Умерено
Доста (порядъчно много)
Извънредно много
Колко време през последните 4 През През През Поня През Нямам
седмици... цялото по-голя значи кога малка такова
време ма телна част от време
част от част от времето
времето времето
23. сте чувствали, че имате много
енергия?
24. сте били много нервни и напрег
нати?
2 5 . с т е се чувствали потиснати, в
мрачно настроение, така че нищо
да не може да повдигне д у ш е в
ния ви т о н у с ?
26. сте се чувствали спокойни?
27. сте имали много енергия?
28. сте се чувствали отчаяни, обез
верени, у н и л и ?
29. сте чувствали, че нещо не е наред?
30. сте се чувствали щастливи?
31. сте се чувствали изморени?
32. През последните 4 седмици в каква степен физическото здраве и емоционално

състояние са се отразили в ъ р х у социалната ви активност (желание за посещения на
приятели, роднини и т.н.)
През цялото време
През по-голяма част от времето
Понякога
През малка част от времето
Нямам такова време
Определено В повече Не зная В повечето Определено

правилен то случаи случаи гре грешен
правилен шен
33. Изглеждам безспорно
болен в сравнение с
другите хора
34. Аз с ъ м като з д р а в
35. Очаквам моето здраве
да се в л о ш и
36. Моето здраве е отлично
103
ПРЕДМЕТЕН УКАЗАТЕЛ
А
Автономна диабетна невропатия - 13 Нормотонична ортостатична
Активна ортостатична проба - 24 реактивност - 24, 61
Алфа-липоева киселина - 28
Асимпатикотонна ортостатична О
реактивност - 24, 59 Обобщение - 14, 17, 25, 30, 67
Определение на диабетната
Б полиневропатия - 17
Балнеолечение - 30 Ортопедични силиконови стелки - 52, 67
Болкова симптоматика - 41 Ортостатична реактивност - 24, 56
В П
Велоергометрия - 4 8 Параклинични изследвания - 19
Въглехидратна обмяна - 32 Патогенетично лечение - 27
Периферна нервна проводимост - 54
Д Постизометрична релаксация - 54
Двигателни нарушения - 46 Преформирани физикални фактори - 29
Демиелинизация - 41 Програма за домашна рехабилитация - 83
Проприоцептивно нервно-мускулно
улесняване - 51
Електромиография - 20, 54
Равновесни нарушения - 51
Заболеваемост - 11, 12, 13
Захарен диабет - 11
Сетивни нарушения - 40
И Симпатикотонна ортостатична
Изисквания на ADA - 29, 45 реактивност - 24, 59
Симптоматично лечение - 28
К Социална значимост - 11
Качество на живот - 25, 6 3 Специализирана кинезитерапевтична
Кинезитерапия - 28 методика - 36, 45, 53, 64
Класификация - 16 Специализирани физиометрични
Климатотерапия - 29 тестове - 22
Клинични методи - 20
Л
Латентно време на двигателните Терапевтични подходи - 24
влакна - 20, 55 Thera-Band ленти - 49
Липидна обмяна - 38
М Упражнения за координация - 53
Методи на изследване - 19 Упражнения срещу
Мускулна помпа - 57, 6 3 съпротивление - 36, 43, 48, 55, 63

34595

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

34595

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ

© Daniela Lubenova, author, 2008

Всички права запазени / АП rights reserved

АДН Автономна диабетна невропатия

АОР Асимпатикотонна ортостатична реактивност

ДПН Диабетна полиневропатия

КАН Кардиоваскуларна автономна невропатия

лвдв Латентно време на двигателните влакна

Диабетната невропатия. като често услож­

нас и в чужбина, е гаранция за доброто качество и достоверност на

Диабетната невропатия е световен и национален здравен прио­

публикувана, обоснована и аргументирана специализирана кинезите-

1. СОЦИАЛНА ЗНАЧИМОСТ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

Захарният диабет е едно от най-честите социалнозначими забо­

Заболеваемост в световен мащаб

Фиг. 1-1. Заболеваемост от захарен диабет тип 2 и диабетна полиневропатия за

Проведените проучвания показват, че заболеваемостта от ЗД тип 2

Рискови фактори за захарен диабет тип 2. В наши дни увели­

Честотата на диабетната полиневропатия е приблизително ед­

• През последните години във всички страни по света се наблюдава тенден­

• Основни причини за повишената заболеваемост от ЗД тип 2 са затлъстява­

• Хроничните усложнения при ЗД са обусловен от съдоводегенеративни про­

• Диабетната полиневропатия е водещ патогенетичен фактор за развитие на

• За изява и прогресия на ДПН водещо значение имат; метаболитният конт­

• Автономната диабетна невропатия е с по-ниска честота от ДПН.

• Водещо значение за развитието на АДН имат възрастта, продължителността

Таблица 2-1. Клинична класификация на диабетната невропатия

Посочените данни показват, че няма единна международна кла­

• Захарният диабет е най-честа причина за развитие на периферна невропатия.

• Термините "симетрична периферна попиневропатия", "дистална симетрич­

• Диабетната полиневропатия засяга периферната нервна система с преди-

3. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОЛЕН

Таблица 3-1. Нормални стойности на параклиничните показатели

ромиографията. Това е метод, при който чрез стимулация на сетивните

3.1 Клинични методи

Прилагат се за изследване на сетивните, рефлексните и

Вибрационен усет - Изследва се симетрично за подбедриците и

Таблица 3-2. Балова оценка на субективните и обективните симптоми, типич­

Субективни показатели Обективни показатели

Само през нощта 2 Намалена или липсваща 1

При ходене 2 Намалена или липсваща 1

Баловата оценка на обективните оплаквания се състои от изследва­

3.2 Специализирани физиометрични тестове

Мануално-мускулно тестуване (ММТ) - Използва се 6-степенна

става), след което го привежда към тялото, стискайки в дланта си дина-

Максималната скорост на походката се определя в cm/s чрез раз­

Приложението на активна ортостатична проба осигурява възмож­

3.4 Оценка на качеството на живот

Диабетната полиневропатия влошава качеството на живот на бол­

• Кинезитерапия при болни с ДПН се провежда след преглед от

• Кинезитерапевтът оценява сетивните, рефлексните, координационните

Диабетната полиневропатия е мултифакторно обусловено заболява­

Таблица 4-1. Терапевтични подходи при диабетна полиневропатия

4.1 Медикаментозни подходи

Медикаментозните подходи са най-често обект на вниманието на

патията; б) гама-линоленова киселина, която е важна съставна част на

4.2 Немедикаментозни подходи

В практиката традиционно се прилагат различни средства за фи-

на мускулната сила, стабилизиране на психо-моторното състояние, по­

Балнеолечение. Акцентира се върху външното приложение на

• Добрият гликемичен контрол предотвратява възникването и прогресията на

• За лечение на ДПН в последните години широко се прилага алфа-липоева

• Кинезитерапията е един от основните терапевтични подходи влечението

• Подходяща физическа активност за болни с ДПН и/или АДН е плуване,

Диабетната невропатия. като често услож

Диабетната невропатия е световен и национален здравен прио

Захарният диабет е едно от най-честите социалнозначими забо

Рискови фактори за захарен диабет тип 2. В наши дни увели

Честотата на диабетната полиневропатия е приблизително ед

• През последните години във всички страни по света се наблюдава тенден

• Основни причини за повишената заболеваемост от ЗД тип 2 са затлъстява

• Хроничните усложнения при ЗД са обусловен от съдоводегенеративни про

• За изява и прогресия на ДПН водещо значение имат; метаболитният конт

Посочените данни показват, че няма единна международна кла

• Термините "симетрична периферна попиневропатия", "дистална симетрич

Таблица 3-2. Балова оценка на субективните и обективните симптоми, типич

Баловата оценка на обективните оплаквания се състои от изследва

Максималната скорост на походката се определя в cm/s чрез раз

Приложението на активна ортостатична проба осигурява възмож

Диабетната полиневропатия влошава качеството на живот на бол

Диабетната полиневропатия е мултифакторно обусловено заболява

на мускулната сила, стабилизиране на психо-моторното състояние, по

Физическите упражнения могат да нормализират нивото на кръвна

При болни с ДПН за намаляване на хипергликемията е показа

Осреднена стойност ЕГ 8.41 ±2.47 7.48±2.31 * 6.76±1.89* 7.65±2.29***

Холестерол ЕГ 5.84±1.24 5.56±1.43 5,41±1,12* 5.46±1.24*

HDL- ЕГ 1.04±0.31 1.25±0.35* 1,42±0,59* 1.33±0.36***

Приложението на физически упражнения засилва кръвообраще

белината на миелиновите обвивки намалява, става неравномерна, неед

Фиг. 5-8. Схематично представяне на първичната сегментна демиелинизация. харак

Таблица 5-3. Промени в повърхностната сетивност за болка на долните край

Повърхностна ЕГ 1-ва степен 78 86.7 58 64.4* 33 36.7* 12 25***

N - брой на болните според степента на засягане (1-ва степен - с дистална хипе

Гру Начало 10 ден 6 седмица 6 месец

Дискриминацонен усет ЕГ 2.08±0.81 1.3810.50'1 1.27±0.43* 1.24±0.42***

Фиг. 5-11. Балова оценка на субективните и обективните показатели в хода на лече

Фиг. 5-12. Схематично представяне на нервния път. осъществяващ коленния реф

Т а б л и ц а 5-5. П р о м е н и в мускулната сила, обиколките на подбедриците, под

Сила на коремна ЕГ 12.02±13.74 22.20±14.03* 33.62±15.90* 31.95±15.06***

MMT на дорзални ЕГ 4,60±0.49 4.80±0.40* 4.96±0.21* 5.00±0.00***

подобряват силата на коремната мускулатура, мускулната сила, мускул