Основи

на
натофизиологията
Учебник за студенти по медицина

Под редакцията
на
проф. Александър Стойнев и проф. Димитър Илучев

2010
 Под редакцията
на
проф. д-р Александър Стойнев и проф. д-р Димитър Илучев

© Медицинско издателство "Райков"

Пловдив, бул. Руски 115, тел. 032/62-19-54; 089/66-103-55; 089/66-103-44

© Художествено оформление: Павел Георгиев

© Технически редактор и коректор: Емануил Костов

© В. Андонов, Г. Бекярова, А. Бонева, Й. Димитраков, Т. Димитров А. Димитрова,

Д. Илучев, С. Костянев, Е. Лакова, Б. Маринов, М. Мурджева, А. Стойнев, Д.
Страшимиров, М. Тодорова, А. Христова И. Янев

Т'sС4!O?П
.-fwtяÜ РÄО л fST F А iv,4' ä ¥Я
i. ÄJI % М W? Г* У
ГЖW
Ш
Джа ¥/1V.
" Я ;ъ i fAIf
i* f>

Ь ä'i bJ I i f CI I I

121300006268

© Всички права запазени. Настоящето издание или която и д а е негова част не могат д а бъдат възела т
произвеждани под каквато и д а е форма, предавани или разпространявани в произволен вид чрез к а в я е з
квито и д а са електронни, механични, фотокопирни, записващи или други средства, без писменото pa3£ßq 0
решение на Медицинско издателство "Райков". Изключение се допуска за кратки цитати в критичнгнрнт
статии и рецензии.

ISBN: 9 7 8 - 9 5 4 - 9 6 6 6 - 5 6 - 4
Авторски колектив

Андонов, Владимир Николов, дм —доцент в клиниката по гастроентерология и хепатология на

МУ - Пловдив
Бекярова, Ганка Йорданова, дм - доцент към секцията по патофизиология на МУ - Варна
Бочева, Адриана Иванова, доцент към катедрата по патофизиология на МУ - София
Димитраков, Иордан Димитров, дм - доцент към клиниката по нефрология на МУ - Пловдив
Димитров, Трайчо Георгиев, д ] ^ - д о ц е н т към секцията по патофизиология на МФ към
Тракийския Университет - Стара Загора
Димитрова, Анелия Александрова, дм - доцент към секцията по патофизиология на МУ -
Плевен
Илучев, Димитър Христев, дмн - професор по патофизиология - МУ - Пловдив
Костянев, Стефан Стоилов, дмн - професор към катедрата по патофизиология на МУ - Пловдив
Лакова, Вмилия Цветкова, дм - доцент към секцията по патофизиология на МУ - Плевен
Маринов, Благой Иванов, дм —доцент към катедрата по патофизиология на МУ - Пловдив
Мурджева, Мариана Атанасова, дм —доцент по имунология към катедрата по микробиология и
имунология при МУ - Пловдив
Стойнев, Александър Георгиев, дмн - професор към катедрата по патофизиология на МУ -
София
Страшимиров, Денко Симеонов, дм - доцент по патофизиология - МУ - Плевен
Тодорова, Мария Колева, дм - доцент към катедрата по патофизиология на М У - София
Христова, Анна Стефанова - гл. асистент към катедрата по патофизиология на МУ - Пловдив
Янев, Иван Борисов, дм —доцент към катедрата по патофизиология на МУ - Пловдив
 Предговор

Патофизиологията, поради интердисциплинарния си характер, играе ролята на „мост" между фун­

даменталните д и с ц и п л и н и и клиниката. Настоящият учебник е предназначен з а студенти III курс от
специалността медицина. Подготвен е от авторски и редакторски колектив, сформиран с консенсус
от преподавателите по патофизиология от медицинските университети в страната. П р и възлагане на
разработката на отделните глави н а съответните автори, редакторите н а у ч е б н и к а са се ръководели о т
преподавателския им о п и т и от специалната им квалификация в различни области на патофизиологи­
ята. П р и редактирането на окончателния текст на учебника стремежът н а редакторите е бил от една
страна д а се съобразят със съвременните тенденции и постижения в проучванията на механизмите н а
патологичните процеси и заболяванията, а от друга - д а съхранят индивидуалния подход и стил на
изложение на авторите. Разделите " О б щ а патофизиология" и „Основни т и п о в е патологични процеси"
са редактирани от А. Стойнев, а "Сп е ц и а л н а патофизиология" - от Д. Илучев.
Един от основните принципи при подготовката на учебника е било изискването в текстовете на
главите д а не се включват системни изложения на нормална анатомия и физиология, биофизика и би­
охимия, или н а клинични картини. П р и необходимост от такава информация, читателят следва д а се
насочи към съответния специализиран учебник. Изключения с а правени само в отделни случаи, в ко­
ито е било абсолютно наложително д а се направи паралел за по-добро обяснение или илюстриране н а
нарушени механизми на регулация, като е излаган необходимият минимум конкретна физиологична,
анатомична, биохимична и пр. информация.
Към раздела "Специалн а патофизиология" освен общата етиология и патогенеза на органните пора­
жения и изявите на органните инсуфициенции с а разгледани и причините и механизмите на социално
значимите болести у човека.
П р и подготвянето на текстовете, освен наличния учебник по патофизиология на български език
(Патологична физиология 1999, ред. Р. Лолов и Д. Митков), авторите с а ползвали като източници съ­
временните издания н а утвърдени чуждестранни учебни помагала, разглеждащи механизми на пато­
логични процеси и заболявания, цитирани по-долу. Те биха могли д а с е използват за допълнителна
самостоятелна подготовка, вкл. за свободно-избираемите модули, предлагани от катедрите по патофи­
зиология.
1. П.Ф.Литвицкий. Патофизиология. Третье издание, Москва, Гзотар - Медиа , 2006.
2. S. J. McPhee, V. R. Lingappa, W. F. Ganong (Eds). Pathophysiology o f Disease: A n Introduction to
Clinical Medicine. Appleton & Lange, 5th Ed., 2006.
3. C.M. Porth. Pathophysiology: Concepts o f Altered Health States. Lippincott Williams & Wilkins, 8th
Ed., 2008.
4. S.L. Robbins, R.S. Cotran, V. Kumar. Pathologic basis o f disease. W.B. Saunders Co, 7th Ed., 2004; 8111
Ed., 2010.
5. A.S. Fauci et al. (Eds). Harrison's Principles o f Internal Medicine. McGrow-Hill, 17th Ed., 2008.
Авторите биха били благодарни за критични бележки и препоръки, които ще бъдат използвани за
последващо подобрено издание на учебника.

Проф. Д - р Александър Г. Стойнев, дмн

Проф. д-р Д и м и т ъ р X. Илучев, д м н
 Благодарности

Проф. Димитър Илучев изказва персонална благодарност на:

Д-р Анна Христова - гл. асистент в Катедрата по Патофизиология на М У - Пловдив за проявеното
творчество и техническото офромление на по-сложните фигури в учебника.
Преподавателите от Катедрата д-р Стоилка Мандаджиева и д-р Мирослава Сиракова за активно­
то им участие при изготяването на патогенетичните схеми в разделите "Нервна" и "Храносмилателна
система".
Сътрудничката от Катедрата Димка Илиева за активното и съдействие при отпечатването на текста
на главите, с които участва Катедрата на МУ - Пловдив.
Проф. Александър Стойнев благодари на Елена Джамбазова - асистент по патофизиология към
МФ на СУ "Климент Охридски" за съдействието й при онагледяване на главите с участие на МУ -
София. ^
 Съдържание xi

Съдържание

Обща патофизиология ч

1. Предмет, задачи, методи и историческо развитие

на иатофизиологията - Г. Бекярова, А. Стойнев 1
1.1. Предмет и задачи на патофизиологията 1
1.2. Методи на патофизиологията 1
1.3. Историческо развитие н а патофизиологията 2

2. Учение за болестта - Г. Бекярова 5

2.1. С ъ щ н о с т т а на болестта се изразява със следното: б
2.2. Дефиниция 6
2.3. Периоди на болестта 6
2.4. Механизми на оздравяване (саногенеза) 7
2.5. Танатогенеза - ум и р а н е 8

3. Етиология и натогенеза - Г. Бекярова 11

3.1. Етиология 11
3.1.1. С ъ щ н о с т и възгледи 11
3.1.2. Съвременна представа за етиология 11
3.2. Патогенеза 12
3.2.1. С ъ щ н о с т 12
3.2.2. Роля на етиологичния фактор в патогенезата 13
3.2.3. Причинно-следствени отношения в патогенезата 13
3.2.4. Основни взаимоотнощения в патогенезата 14
3.2.5. Основни патогенетични механизми 15

4. Патофизиологични прояви на клетъчното увреждане - Г. Бекярова 17

4.1. О б щ а характеристика на клетъчното увреждане 17
4.2. О б щ и биохимични процеси, важни за клетъчното увреждане 18
4.3. Дистрофия и некроза 19
4.4. Роля на свободните радикали в патофизиологията на клетката 21
4.5. Апоптоза 27

5. Болестотворно действие на факторите на околната среда - Т . Димитров 35

5.1. Физически фактори 35
5.1.1. Механични увреждания 35
 5.1.2. Термични увреждания 42 SK...
5.1.3. Увреждания от електрически ток 48 З-К...
5.1.4. Увреждания от промени в атмосферното налягане 51 IS....
5.4.2. Високо атмосферно налягане 52££....
5.2. Лъчиста енергия 55 ?£....
5.2.1. Нейонизираща радиация 56öS...,
5.2.2. Йонизираща радиация 57VS....
5.3. Ускорения (кинетози), безтегловност 61 Id....
5.4. Химични фактори 63В
5.5. Биологични фактори. Инфекциозен процес 65£д....
5.6. Психосоциални фактори 6880....

6. Реактивност и резистентност
на организма - Д. Илучев, Б. Маринов, М, Мурджева 695д...
6.1. Реактивност и резистентност 699Ö....
6.1.1. Същност и фактори на реактивността и резистентността 69?ö....
6.1.2. Видове реактивност и разистентност 7#V....
6.1.3. Основни форми на резистентност 8118....
6.1.3.1. Вродена (естествена) резистентност 8118....
6.1.3.2. Адаптивна (придобита) резистентност.
Същност и имунопатофизиологични предпоставки 85^8.,,.
6.2. Имунопатологична реактивност и резистентност 9AQ...,
6.2.1. Имунодефицитни състояния 92iQ....
6.2.1.1 Първични имунодефицити 93:Q....
6.2.1.2. Вторични имунодефицити 98?....
6.2.2. Алергия 101101.,
6.2.2.1. I-ви тип алергични реакции (анафилактични, атопични) 10201..
6.2.2.2. П-ри тип алергични реакции (цитолитични) 10601..
6.2.2.3. 111-ти тип алергични реакции (имунокмплексни) 10001..
6.2.2.4. IV-ти тип алергични реакции (клетъчно обусловени 10901..
6.2.3. Автоимунитет 110II.,
6.2.3.1. Механизми на поддържане на имунологичната толерантност 11011..
6.2.3.2. Механизми на прекъсване на имунологичната толерантност
и индуциране на автоимунитет 11211...
6.2.3.3. Спектър на автоимунните болести 1WI...

Основни типове патологични процеси

7. Патофизиология на обмяната
на веществата —А. Стойнев, А. Бочева, М. Тодорова И П ..
7.1. Нарушения на мастната обмяна И II...
7.1.1. Нарушено смилане и резорбция на мастите 11 II...
7.1.2. Нарушен транспорт на мастите 1 IT I...
7.1.3. Нарушения на мастната обмяна в тъканите 12:£1...
7.1.3.1. Затлъстяване 12£1...
7.1.3.2. Хепатостеатоза 12£1...
7.1.3.3. Метаболитен синдром 12SI...
7.1.3.4. Атеросклероза 12SI,,.
7.1.4. Нарушения на междинната обмяна на мастите 13£1...
7.2. Нарушения на въглехидратната обмяна 1381...
7.2.1. Нарушено смилане и резорбция на въглехидратите 13П...
7.2.2. Нарушен транспорт и промени в кръвното ниво на глюкозата 13П...
7.2.3. Нарушения в обмяната на гликогена 13£1,..,
7.3. Нарушения на белтъчната обмяна ^£1....
7.3.1. Нарушено смилане и резорбция на белтъците 13CI....
 Съдържание xiii

7.3.2. Промени в серумните белтъци 137

7.3.3. Нарушения на междинната белтъчна обмяна 137
7.3.4. Нарушения на крайните етапи на белтъчната обмяна 140

8. Нарушения на водно-електролитната обмяна

и киселинно-алкалното състояние - Д . Илучев, А. Христова 145
8.1. Нарушения във водно-солевия баланс 145
8.1.1. Водно-солеви баланс - регулация 145
8.1.2. О б щ и патогенетични принципи, разстройващи водно-солевия баланс 147
8.1.3. Видове нарушения във водно-солевия б а л а н с -
същност, етиология и патогенеза 148
8.1.4. Отрицателен водно-солеви баланс - дехидратации 149
8.1.4.1. Патогенетични особености на дехидратациите в кърмаческата възраст 151
8.1.5. Положителен водно-солеви баланс - хидратация 151
8.1.6. Отоци 152
8.2. Нарушения в баланса на основните електролити 158
8.2.1. Нарушения в калиевото и магнезиевото равновесия 158
8.2.2 Нарушения на калциево - фосфорната обмяна 161
8.3. Нарушения в киселинно-алкалното състояние 164
8.3.1 Киселинно-алкално състояние - с ъ щ н о с т и регулация 164
8.3.2. О б щ а патогенеза на нарушенията в КАС 167
8.3.3. Класификация н а нарушенията в КАС 168
8.3.4. Характеристика на основните нарушения в киселинно-алкалното състояние 170
8.3.4.1. Метаболитна ацидоза 171
8.3.4.2. Метаболитна алкалоза 177
8.3.4.3. Респираторна ацидоза 179
8.3.4.4. Респираторна алкалоза - 180
8.3.4.5. С м е с е н и нарушения 180
8.3.5. Взаимоотношения извън-/вътреклетъчно p H
при състояния на ацидемия и алкалиемия 182

9. Хипоксия - Д. Илучев, С, Костянев 185

9.1. Кислороден транспорт и метаболизъм - етапи и показатели 185
9.2. Определение и с ъ щ н о с т на хипоксията 188
9.3. Класификация на хипоксиите 191
9.4. Видове хипоксии - етиология, патогенетични особености
и функционална характеристика 191
9.4.1. Хипоксична хипоксия 191
9.4.2. Кръвна (хемична, хипемична) хипоксия 194
9.4.3. Циркулаторна хипоксия 198
9.4.4. Нарушено кислородно използване. Кислородо-утилизационна
хипоксия и дизоксия 199
9.4.5. С м е с е н а хипоксия 202
9.5. Тъканна хипоксия 204
9.6. Метаболитни промени при хипоксия ' 209
9.7. Адаптации при хипоксичните състояния 214

Ю. Нарушения на местното кръвообращение

и микроциркулация - Д. Страшимиров, Е. Лакова 223
10.1. Регулация на местното кръвообращение, видове нарушения 223
10.2. Артериална хиперемия (hyperemia arterialis) 225
10.3. Венозна хиперемия (hyperemia venosa) 227
10.4. Тромбоза, молекулни механизми на (нарушенията в) тромбообразуването 227
10.5 Емболия (emboiia) 235
10,6. Исхемия (ischaemia) 237
xiv

10.7. Стаза (stasis) 239 9££

10.8. Инфаркт (infarctus) 239
10.9. Кръвотечение 241

11. Треска и хипертермия - А. Стойнев, А. Бочева 243

11.1. Треска 243
11.1.1. Етиология 243
11.1.2. Патогенеза 244 £££.
11.1.3. Протичане на треската 246 ö^£.
11.1.4. Промени в организма при треска 249
11.1.5. Значение на треската 251 R£.
11.1.6. Повлияване на треската 251 1 ££.
11.2. Хипертермия 252 £S£.

12. Възпаление - А. Бочева, А. Стойнев 253

12.1. Остро възпаление 253
12.1.1. Етиология 253 £££.
12.1.2. Кардинални белези 253 с?£.
12.1.3. Компоненти на възпалителния отговор 254 ^с£,
12.1.4. Основни патогенетични механизми 258 8££.
12.1.5. Причини за прекратяване на острото възпаление 264^д£.
12.1.6. Изход от възпалението 265 ?д£,
12.1.7. Биологично значение на възпалението 265£ö£,
12.2. Хронично възпаление 265£ö£.
12.2.1. Етиология 265$д£..
12.2.2. Патогенеза 265£ö£.,
12.2.3. Видове хронично възпаление 26 88ö£..

13. Патофизиология на тъканния р а с т е ж - Д . Илучев 269^д£.

13.1. Нарушения на тъканния р а с т е ж - о б щ а характеристика 265?ö£,.
13.2. Тумори (новообразувания, неоплазми) - характеристика, обща етиология и патогенеза..272iV£.,
13.2.1. Обща характеристика 27АХ£..
13,2.2 Обща етиология на туморите 273:V£,.
13.2.3. Карциногенеза - същност, стадии, видове и основни механизми 278V£,.
13.2.3. Видове карциногенеза 292Q£..
13.2.4. Разлики на раковите от нормалните клетки 29^Q£..
13.2.5. Развитие и растеж на неоплазмите ЗОООс..
13.2.6. Взаимоотнощения тумор - организъм 30 л 0£,.
13.2.7. Принципи в стратегията на противотуморната терапия 30?0£...

Специална патофизиология
14. Кръвна система - Д. Страшимиров, А. Димитрова, Е. Лакова 3116..
14.1. Обемни промени на кръвта 311£...
14.1.1. Хиповолемия 311£...
14.1.2. Хиперволемия 31 IE...
14.2. Промени в червения кръвен ред 311£,,.
14.2.1. Анемии 311?.,,
14.2.1.1. Анемии в резултат на кръвозагуба (постхеморагични) 311
14.2.1.2. Анемии в резултатна недостатъчно производство на еритроцити 31JT.,.
14.2.1.3. Хемолитични анемии 32£с,,,,
14.2.2. Полиглобулии 32££..,
14.3. Промени в белия кръвен ред 32££,,,,
14.3.1,Промени в количествения и качествения състав на левкоцитите 32££,,,,
14.3.2, Левкози (левкемии, leukemiae) v 32££..,,
 Съдържание xv

14.4. Нарушения н а хемостазата 331

14.4.1. Хеморагични диатези 331
14.4.1.1. Тромбоцитопатии 331
14.4.1.2. Коагулопатии 333
14.4.1.3. Вазопатии 334
14.4.2. Тромбогенна диатеза 336

15. Сърдечно-съдова система - А. Стойнев, М. Тодорова, А. Бочева 337

15.1. Нарушения н а сърдечния ритъм и проводимост 337
15.1.1. Брадикардия 341
15.1.2. Тахикардия 343
15.2 Сърдечна недостатъчност 348
15.2.1. Левостранна (левокамерна) сърдечна недостатъчност 349
15.2.2. Д е с н о с т р а н н а (деснокамерна) сърдечна недостатъчност 354
15.3. Исхемична болест на сърцето 354
15.3.1. Хронич н а исхемична болест на сърцето 357
15.3.2. Остър коронарен синдром 358
15.4. Заболявания на ендокарда 362
15.4.1. Инфекциозен ендокардит 362
15.4.2. Ендокардит при ревмокардит 363
15.5. Клапни пороци 364
15.5.1. М и т р а л н а стеноза 364
15.5.2. М и т р а л н а инсуфициенция 365
15.5.3. Аортна стеноза 365
15.5.4. Аортна инсуфициенция 366
15.5.5. Стеноза на трикуспидалната клапа 367
15.5.6. Инсуфициенция на трикуспидалната клапа 368
15.6. Заболявания на миокарда 369
15.6.1. Миокардити 369
15.6.2. Кардиомиопатии 370
15.7. Заболявания на перикарда 371
15.7.1. Перикардити 371
15.7.2. Перикардни компресивни синдроми 371
15.8. П о в и ш е н о артериално налягане 372
15.8.1. Есенци а л н а хипертония (първична хипертония, хипертонична болест) 373
15.8.2. Вторични хипертонии 376
15.8.3. Малигнена хипертония 378
15.9. Понижено артериално налягане 378
15.9.1. Остра недостатъчност на кръвообращението 378
15.9.2. Хронич н и хипотензии (хипотония) 381

16. Дихателна система - С. Костянев, Д. Илучев 383

16.1. Кратки физиологични д а н н и за белодробните функции 383
16.1.1. Газообменна (респираторна) функция 383
16.1.2. Нереспираторни (зашитни и метаболитни) белодробни функции 386
16.2. О б щ и механизми, нарушаващи белодробните функции 387
16.2.1. Рестриктивни нарушения на дишането 388
16.2.1.1. Остра рестрикция 388
16.2.1.2. Хронична рестрикция 393
16.2.2. Обструкция на въздушния поток в дихателните пътища ( О В П Д П ) 396
16.2.2.1. Обструкция н а горните дихателни пътища (ОГДП) 396
16.2.2.2. Интрапулмонална обструкция. Обструкция на долните
дихателни пътища (ОДДП) 397
16.2.2.3. Патофизиологични особености на обструктивното д и ш а н е 404
16.2.3. Пулмонален кръвотоков д е ф и ц и т 405
xvi

16.2.4. Нарушения в контрола на дишането 408801^

16.3. Механизми, отговорни за нарушената белодробна газообмяна 41111^
16.3.1. Промени в отношението вентилация/перфузия в белите дробове 412£1^
16.3.2. Нарушена дифузия на газовете през алвеоло-капилярната мембрана 414М^
16.3.3. Синдром на алвеоларна хиповентилация 41601^
16.4. Функционални прояви на белодробната дисфункция 416д1^
16.4.1. Мукоцилиарна недостатъчност. Мукостаза - основно звено на хриптенето 41601^
16.4.2. Кашлица - същност и патофизиологична характеристика 418811^
16.4.3. Нарушения в дихателната мускулатура 4200£^
16.4.4. Промени в дишането 4200£^
16.5. Дихателна недостатъчност - същност, функционални прояви, видове, патогенеза 4241^
16.5.1. Форми на дихателна недостатъчност 4288£^
16.5.1.1. Остра дихателна недостатъчност (ОДН) 42 83£1^
16.5.1.2. Хронична дихателна недостатъчност (ХДН) 430^

17. Храносмилателна система - Д. Илучев, А. Стойнев, А. Бочева 435?£fc>

17.1. Нарушени гастроинтестинални функции - основни причини, механизми
и функционални изяви 435!ЗД
17.1.1. Обща етиология на гастроинтестиналните смущения 435^
17.1.2.Нарушения в основните функции на стомашно-чревния тракт (СЧТ) 438££
17.1.3. Патофункционални прояви на гастроинтестиналните дисфункции 43<2£>
17.1.3.1. Анорексия, хипо- и афагия 43S?E>
17.1.3.2. Гадене (nausea) 44ZH
17.1.3.3. Повръщане (vomitus) 442:Н
17.1.3.4. Абдоминална болка 44Ф4Ф
17.1.3.5. Гастроинтестинални кръвоизливи 44ЛН
17.1.3.6. Дисбактериоза 44"Н.
17.1.3.7. Метеоризъм 44"£Ф,
17.1.3.8. Диария - етиология и патогенеза 440Н.
17.1.3.9. Нарушения в дефекацията - запек 449ФФ.
17.1.3.10 Стомашно-чревна автоинтоксикация 45()сК
17.2. Етиология и патогенеза на основните болести на храносмилателната система 451 с Г
17.2.1. Нарушения на храносмилателните функции в устната кухина...- 451
17.2.2. Езофагеални дисфункции 45л^.
17.2.3. Гастрити 45"££.
17.2.4. Пептична язвена болест (ПЯБ, М. Cruveillier-Brousse) 45!!£К
17.2.4.1. Дуоденална язва 45<?с!К
17.2.4.2. Стомашни язви 46..ö^.
17.2.5. Синдром на лошо чревно смилане и всмукване 46.';(Ж.
17.2.5.1. Хроничен панкреатит 46!;0К.
17.2.5.2. Тънкочревна инсуфициенция. Ентерити и ентероколити.
Терминален илеит 46<»ö^..
17.2.6. Гастроинтестинални тумори - основни причини,
етиологични особености и механизми 47(iV^,,
17.3. Критични гастроинтестинални нарушения 47 VK.
17.3.1. Остър панкреатит 47 VK.
17.3.2. Остър апендицит 47"VK.
17.3.3. Чревна непроходимост 47i'VK.

18. Черен дроб - Д. Илучев, И. Янев, В. Андонов 48 8^..

18.1. Анатомо-физиологично въведение 48 8^,.,
18.2. Обща етиология и патогенеза на чернодробните заболявания 4818К..
18.3. Етиология и патогенеза на основните първични чернодробни заболявания 48'8-1\..
18.3.1. Хепатити (Hepatitides) 48'8^.,,
18.3.1.1. Остър хепатит (Hepatitis acuta) * 49QK.,
 Съдържание xvii

18.3.1.2. Хроничен хепатит (Hepatitis chronica) 491

18.3.2. Чернодробна цироза (Cirrhosis hepatis) 495
18.3.3. Чернодробна недостатъчност - видове, прояви, стадии на развитие 499
18.3.3.1. Остра чернодробна недостатъчност (ОЧН) 501
18.3.3.2. Хронична чернодробна недостатъчност (ХЧН) 503
18.4. Чернодробни дисфункции - патогенеза 503
18.4.1. Жълтеница (Icterus) 503
18.4.2. Хепатална енцефалопатия (Encephalopathia hepatica). 506
18.4.3. Портална хипертензия (Hypertensia portalis) 511
18.4.4. Асцит и отоци (Ascites + oedema) 514
18.4.5. Хеморагичен синдром 515

19. Отделителна система - Д . Илучев, Й. Димитраков 519

19.1. Анатомо-физиологични данни 519
19.2. Бъбречни увреждания - причини и основни видове 520
19.2.1. Етиология и патогенеза на гломерулните увреждания 521
19.2.2. Етиология и патогенеза на тубуло-интерстициалните нарушения 527
19.3. Функционални синдроми при бъбречните заболявания 532
19.4. Бъбречна недостатъчност 537
19.4.1. Етиология и патогенеза на острата бъбречна недостатъчност 537
19.4.2. Етиология и патогенеза на хроничната бъбречна недостатъчност 542
19.5. Нарушения в микцията (уринирането) 555

20. Ендокринна система - М. Тодорова, А. Стойнев, А. Бонева..... 561

20.1. Обща характеристика на ендокринната система 561
20.2. Хипоталамо-хипофизарни нарушения 562
20.2.1. Хипоталамични нарушения 562
20.2.2. Нарушения на аденохипофизата 562
20.2.3. Нарушена функция на неврохипофизата 566
20.3. Натофизиолотия на надбъбречните жлези 568
20.3.1. Нарушения на надбъбречния кортекс 569
20.3.1.1. Надбъбречна недостатъчност 569
20.3.1.2. Хиперфункция на надбъбречния кортекс 571
20.3.2. Нарушения на надбъбречната медула 575
20.4. Патофизиология на щитовидната жлеза 576
20.4.1 Хипотиреоидизъм 577
20.4.2. Хипертиреоидизъм 578
20.4.5. Карцином на щитовидната жлеза 581
20.5. Патофизиология на наращитовидните жлези 581
20.5.1. Хиперпаратиреоидизъм 581
20.5.2. Хипопаратиреоидизъм 583
20.5.3. Псевдохипопаратиреоидизъм 584
20.6. Патофизиология на ендокринния панкреас 586
20.6.1. Захарен диабет тип 1 586
20.6.2. Захарен диабет тип 2 589
20.6.3 Специфични типове захарен диабет 590
20.6.4. Патогенеза на метаболитните нарушения при захарен диабет 592
20.6.5. Клинични изяви при захарен диабет 592
20.6.6. Усложнения на захарния диабет 593
20.6.7. Предиабет 597
20.7. Патофизиология на гонадите и репродукцията 597
20.7.1. Нарушения на половото детерминиране и диференциация 598
20.7.2. Патофизиология на пубертета 600
20.7.3. Нарушения на гонадната функция у възрастни 602
21. Нервна система - Д . Илучев, А. Стойнев, С. Костянев, А. Бонева, Б. Маринов 60"
21.1. Обща етиология и патогенеза на нарущените нервни функции 6080Ö
21.1.1. Обща етиология на нервните увреждания 6080Ö
21.1.2. Общи патогенетични механизми, нарушаващи нервните функции 61010
21.1.2.1. Механизми, нарушаващи функцията на невроните 6101д
21.1.2.2. Механизми, довеждащи до дисфункция на невронни групи, вериги,
мрежи и асоциации 61л1д
21.1.2.3. Фактори и механизми, разстройващи глобалната мозъчна функция 61olö
21.2. Нарушени функции на нервната система 62"£ö
21.2.1 Нарушения в сетивните функции на нервната система 62"£ö
21.2.1.1. Нарушения в общата сетивност 62 £д
21.2.1.2. Нарушения в специализираната сетивност 62 £д
21.2.2. Двигателни нарушения на нервната система 63 Ед
21.2.2.1. Пирамидни двигателни нарушения 63 £д
21.2.2.2. Екстрапирамидни двигателни разстройства 63
21.2.3. Нарушения във вегетативните функции на нервната система 64^д
21.2.4. Нарушения в когнитивните функции на нервната система 64^д
21.2.4.1. Нарушения в развитието на мозъка.
Степени и видове когнитивен дефицит 641^0
21.2.4.2. Когнитивни смущения при засягане на различни участъци в ЦНС 65SÖ
21.2.4.3. Нарушени висши интегративни (психофункции) на мозъка 65^д
21.2.5. Комплексно нарушени нервни функции 6630
21.2.5.1. Епилепсия 6630
21.2.5.2. Дегенеративни болести на нервната система 66ö
21.3. Анти- и продезинтегративни функционални състояния на нервната система 60ö.
21.3.1. Болка-физиология и патофизиология 60ö.
21.3.2. Сърбеж (Pruritus) 68д.
21.3.3. Непоносимост към усилие - защитен и патологичен сигнал 68ö.
21.3.4. Нарушения в цикъла будност/сън 68ö.
21.3.5. Психо-емоционален дистрес (ПЕД) 69.д.
21.3.6. Психо-сексуални нарушения 70V.,
 ГЛАВА
. и историческо развитие
tj на патофизиологията
1.1. Предмет и задачи
на патофизиологията
Патофизиологията е дял от медицината, коя­
то изучава нарушените функции в болния органи­
зъм. Патофизиологията е наука з а етиологията и
патогенезата т. е. за причините на заболяването и
на закономерностите на тяхното възникване, раз­
витие и изход. П р е д м е т н а патофизиологията с а
причините и механизмите н а нарушените функ­
ции на ниво клетка, орган, система и на организма
като цяло при болест или увреждане.
Патофизиологията и м а м н о г о допирни точки
с фундаменталните дисциплини. Тя е най-тясно
свързана с физиологията. Патофизиологията може
да се д е ф и н и р а като „физиология" на болестите,
на нарушените функции. Патофизиологията изу­
чава болестите и патологичните процеси, които
формират качествено нова програма за виталната
дейност на организма в сравнение със здравето.
Изучаването на патофизиологията е невъзмож­
но без познаването на общите закономерности
на протичане на процесите в здравия организъм.
Връзката между патофизиологията и биохимията
и биофизиката с а важни и доказани. Това е заидото
обяснението н а много патобиохимични промени
е дълбоко интегрирано в преподаването по пато-
физиология. Изучаването на патофизиологията
налага усвояване принципите, концепциите и ос­
новните знания от други дисциплини - патология,
генетика, имунология и епидемиология.
Патофизиологията е обединяващо звено м е ж -
ЧУ фундаменталните (физиология, биохимия и
патология) и клиничните дисциплини. Такава
Функция има и патоанатомията, която е наразрив-
Но свързана с патофизиологията. Структурните,
физиологичните и биохимичните процеси с а ка­
Предмет, задачи
Г. Бекярова, А. Стойнев
чествено и количествено изменени в болния ор­
ганизъм. Патоанатомията акцентира предимно
върху морфологичните увреждания на клетките,
тъканите и органите, а патофизиологията - на
функционалните изменения и тяхната динамика
при болестта. Тези връзки на патофизиологията
определят нейните позиции в системата н а меди­
цинското образование.
Патофизиологията и м а фундаментално зна­
чение з а обучението н а студентите п о меди­
цински специалности. Обучението по патофизи-
ология цели д а разкрие основните механизми на
болестите и д а посочи зашо и как уврежданията
в структурата и функциите водят д о симптомите
и признаците н а болестта. Патофизиологията се
стреми д а формира у студентите функционално
мислене, медицинска логика и умения д а интегри­
рат знанията о т основните дисциплини за решава­
не проблемите на болния организъм в практиката.
Патофизиологията дава възможност със задълбо­
чените си знания за причините и механизмите на
болестите, студентите медици д а вземат рацио­
нални решения по отношение на диагностиката,
терапията и рехабилитацията на болните.
1.2. Методи на патофизиологията
Те биват основни и допълнителни и са различ­
ни за експерименталната и клиничната патофизи-
ология.
Експериментален метод. С експеримента се
постигат различни цели и задачи - физиологични,
патофизиологични и терапевтични. Експеримен­
талното остро и хронично моделиране на пато­
логичен процес или на дадена болест е основен
метод за реализиране на задачите на патофизи­
ологията. Патофизиологичният експеримент се
2

състои от три последователни фази; 1. физиоло- ' Съвременната патофизиология има следните зтнн
гична - регистриране на изходните функционал­ раздели:
ни показатели; 2. създаване на патологичен модел • Обща патофизиология —учение за болестта, ,БТТС
(възпроизвеждане на определен тип нарушени етиология и патогенеза, основните типове патоло- -оп.о'
функции, анализиране на патологичните прояви); гични процеси.
3. терапевтична - възстановяване на нарушените • Патофизиология на органите и системите m w v
функции. Екпериментът позволява динамично (специална патофизиология)- разглежда общите зтнд
проучване на патологичните процеси от самото патогенетични механизми на нарушените органи ннвт
начало до изхода им, на всички нива на органи­ и системи.
зма (молекулярно, субмолекулярно, клетъчно, • Клинична патофизиология - установяване и N З Н .
органно, системно и организмово). Чрез патофи- формиране на етиологията и патогенезата на кон- -нол
зиологичния експеримент се изучават най-обши- кретната болест, както и на патогенетична диагно- -OHÜ
те принципи и закономерности, отделни звена в за и патогенетичната терапия на специфичните и и зтг
патогенезата на болестите. Патофизиологичният неспецифичните клинични синдроми.
експеримент позволява проучване на терапев­
тичния ефект на нови фармакологични вещества.
Моделирането на патологичните процеси не може
д а възпроизведе всички страни на болестта на
1.3. Историческо развитие
човека, тъй като тя се подчинява не само на об- на патофизиологията
що-биологичните, но и на отличаващите се соци-
Първите лекции по патофизиология са изне- -знсь
ално-детерминирани фактори и промени. Затова
сени през 1790 г. от проф. Август Хекер в Ер- -q3 t
пълно моделиране на болестите на човека върху
фуртския университет, който публикува първото отож
експериментални животни е невъзможно. Пато- ръководство по тази дисциплина - "Grundriss der lab г;
физиологът-експериментатор трябва д а моделира Physiologia pathologica" през 1791 r. За възниква- -еаль
преди всичко онези стадии и явления на болестта, нето и обособяването на патофизиологията като отви
които не могат да бъдат наблюдавани при клинич­ отделна дисциплина важна роля е изиграла необ- -dooi
ни условия. Всичко, което предлага клиничната ходимостта от експериментален анализ и моде- -здоь
практика за учебни и научни цели трябва да се лиране на болестните процеси. По тази причина BHNF!
използва. Това налага наред с експериментални­ патофизиологията е била определяна и като "екс- -оиз"
те изследвания, по-широко използване на болния периментална патология" или "експериментал--гштн
човек за изграждане патогенезата на различните на медицина" (Франсуа Мажанди, Клод Бернар, tqßHq
заболявания. Иван И. Павлов). О т важно значение за утвържда--£дж(
Използват се различни видове остри (вивисек- ване на наименованието на дисциплината са билингшд
ция) и хронични ( трансплантации на органи, трудовете на основателя на клетъчната патология RNIOF
създаване на фистули) и др. експерименти. Рудолф Вирхов, който изтъква водещата роля навн RH
Основни експериментални методи: регулаторните нарушения на физиологичнитезтнш
1. Метод на включване - трансплантация на процеси в механизмите на заболяванията, използ—ЕПОП
органи или тъкани от друг организъм и въвеждане вайки термина "патологична физиология".
на хормони и биологично-активни вещества . За първи път в света преподаване по патофи—нфот
2. Метод на изключването на орган или функ­ зиология като самостоятелна дисциплина е въ—ja з
ция чрез хирургична или фармакологична интер­ ведено от проф. Виктор Пашутин през 1874 г. ва л ^
венция. Казанския университет - Русия, в ръководенатавтвнз
3. Метод н а изолирани органи (бял дроб, сърце, от него Катедра по обща и експериментална пато--отеп
черво и др). логия. Патофизиологията навлиза и се утвържда-вджс
4. Метод на клетъчни и тъканни култури. ва в обучението на медицински кадри, като следвано (
5. Други методи. Това са методи, които могат началото на 20-и век е все по-широко застъпена ш BHSI
да предложат други сродни дисциплини (биохи­ фигурира в учебните програми на медицинскитезтнло
мични, морфологични, биофизични, математико- висши училища. Преподаването на патофизиоло-опон
кибернетични, имунологични, генетични и др.). гия е включено както в медицинските факултети.нтзтг
Функционалното изследване и анализът са ос­ така и в тези по дентална медицина и фармация, RNUBI
новен метод на клиничната патофизиология. П о а също и в колежите за медицински сестри, аку--\риз (]
този начин се изясняват механизмите на патоло­ шерки и др. Въпреки че наименованието "патофи-нфот,
гичните процеси и болестите при съвременните зиология " е отдавна утвърдено, все още в няконолкн
условия н а живот. национални медицински школи се използват н тва)
 Предмет, задачи, методи и историческо развитие на патофизиологията
сродни термини като "физиопатология" и "функ­
ционална патология".
На 10.11.1917 г. Народното събрание на Бълга­
рия приема изменение на Закона за просветата, с
което се урежда откриването на Медицински фа­
култет в София. Законът е утвърден с указ на Цар
Фердинанд, който предвижда разкриване на кате­
дри по основни дисциплини, сред които и такава
по "патологична физиология и експериментална
медицина". По-късно, през м. май 1919 г., е приет
подробен учебен план с програма за стажа и изпи­
тите. Предвидено е преподаване по патологична
физиология и експериментална медицина в едно
полугодие от третата година на обучението, в
обем 5 часа лекции и 4 часа упражнения седмич­
но. Следователно "рождената дата" на българска­
та патофизиология е м. май 1919 г.
Въпреки включването на дисциплината в учеб­
ната програма, организацията по създаване на са­
мостоятелна катедра по патофизиология започва
едва през 1946 г. Началото на обучението по па­
тофизиология е положено по-рано от видния наш
интернист проф. Васил Моллов, който през 1936-
1937 г. изнася цикъл лекции по клинична патофи­
зиология. Впоследствие той възлага тази дейност
на своя доцент Минко Добрев, който подготвя курс
от 32 лекции. Това дава основание да се приеме
доц. М. Добрев за първия наш патофизиолог. За съ­
жаление смъртта на проф. Моллов, а не след дъл­
го и трагичната и преждевременна кончина (при
нещастен случай) на доц. Добрев, стават причина
курсът да просъществува едва три години (1936-
1939). Тези обстоятелства, както и събитията, съ­
пътстващи Втората световна война (1939-1945),
3
забавят разкриването на Катедра по патофизиоло­
гия, която е включена в структурата на Медицин­
ски факултет-София едва през 1946 г. Назначените
двама асистенти по патофизиология - Васил Сера­
фимов и Добри Кипров, работят първоначално на
базата на Катедрата по патоанатомия. През 1950 г.
за ръководител на вече самостоятелно обособе­
ната Катедра по патофизиология е назначен доц.
Стефан Писарев (впоследствие професор), Пър­
вата самостоятелна катедра по патофизиология с
пълен преподавателски състав започва да функци­
онира през 1947 п, в новосъздадения Медицински
факултет в гр. Пловдив. Неин основател и ръково­
дител е проф. Любен Телчаров. Той е ученик на
пионерите в преподаването по патофизиология
в България - проф. В. Моллов и доц. М. Добрев,
отлично подготвен патоанатом и педагог, със стре­
меж към изследователска дейност. Впоследствие
катедри по патофизиология биват сформирани при
учредяването на нови медицински факултети във
Варна (1961 г.) с ръководител проф. Здравка Кеми-
лева. Плевен (1975 г.) с ръководител проф. Младен
Аргиров и Стара Загора (1982 г.) с ръководител
доц. Я. Якимов.
Освен катедрите в медицинските факултети,
патофизиологични звена —лаборатории и отделе­
ния, са съществували и съществуват и и в други
големи медицински учреждения - Военно-меди-
цинската Академия, Института за спешна меди­
цинска помощ (понастоящем МБАЛСМ) "Н.И.
Пирогов", Майчин дом и др. В процес на изграж­
дане е Катедра по физиология и патофизиология в
новоразкрития Медицински факултет на Софий­
ския университет "Св. Климент Охридски".
 ГЛАВА
2
Учението за болестта - нозология (от гр.
nosos - болест) изгражда обобщена представа за
същността на болестта. Здравето и болестта са две
различни по своята същност състояния на органи­
зма. При човека, за разлика от животните, здраве­
то и болестта са не само биологични, но и социал-
но-детерминирани прояви на живота. Понятията
здраве и болест отразяват две противоположни
форми на човешка жизнена дейност, намиращи се
в диалектическо единство. През различните исто­
рически епохи, в зависимост от възгледите и сте­
пените на развитие на медицината са им давани
различни определения. Дискусиите за същността
на тези понятия продължават и до наши дни.
Здравето, според експертите на Световната
здравна организация {СЗО), е състояние на пълно
физическо, психическо и социапно благополучие, а
не само отсъствие на болест или физически де­
фекти. Ключ за здравето на индивида е общест­
веното здраве и обратно. Напоследък се говори за
"промоция на здравето", чиято основна цел е по­
вишаване на здравното възпитание и чрез него -
подобряване на здравето на индивида, а оттам и
здравето на популацията. Здравето е еволюцион­
но изградена жизнена устойчивост на организма,
която създава оптимални взаимоотношения в
комплекса човек-жизнена среда. Жизнената дей­
ност при здраве се базира на запазена интегра­
ция и корелация на организма и на функционал­
ния резерв, В здравия организъм се осъществява
функционален оптимум на съгласувана дейност,
ефективност и икономичност. Здравето е израз и
на адекватна адаптация на човека към природната
и трудово-обществената среда.
Болестта е един от най-древните проблеми
стоял пред медицината. Тя е получавала различни
определения, например; "разстройство на жизне­
ните функции и хармонията на организма, нару­
шение на неговото равновесие" (Клод Бернар),
Учение за болестта
Г. Бекярова
"състояние противоположно на здравето, прието
за статистическа норма" (Конхай), "реакция на
организма спрямо вредно действащите фактори
на средата" (С. Боткин), "резултат от анатомични
увреждания на клетъчно и молекулярно ниво" (Р.
Вирхов), "нарушена адаптация на организма към
околната среда и по-специално към социалната
среда (X. Селие ) и др.
Болестта като процес има свое начало и раз­
витие. Пряко отношение към нея имат понятията
патологична реакция, патологичен процес и па­
тологично състояние.
Патологичната реакция е краткотраен и неа­
декватен отговор на организма спрямо патогенни
агенти или на обичайно действащи фактори при
абнормна реактивност на организма. Патологич­
ната реакция е основен съставен компонент на
патологичните процеси, патологичните със­
тояния и болестта. Например, активирането на
симпатико-адреналната система под въздейстие
на емоционален стрес или физически усилия пре­
дизвиква дилатация на коронарните съдове (физи­
ологична реакция), но при атеросклероза настъпва
спазъм на коронарните съдове при същите въз­
действия, което може да доведе до исхемични про­
мени в сърдечния мускул (патологична реакция).
Патологичният процес е комплекс от пато­
логични и защитно-приспособителни и компен­
саторни реакции. Той е основата на болестта, но
още не означава болест. Патологичният процес е
местна проява на болестта. Например язвеният
дефект е местна проява на язвената болест. Ня­
кои патологични процеси могат да бъдат проява и
усложнение на друго заболяване напр. фурункул
при диабет. Патологичният процес може да пре­
мине в болест, патологично състояние или да пре­
търпи обратно развитие. Това зависи от характера
на патогенния агент, от защитно-компенсаторните
възможности на организма, от засегнатите тъкани
6
и от лечебните въздействия. Някои патологични
процеси имат общи механизми и закономерности
на протичане, които не зависят от причините и ло­
кализацията им. Наричат се типови патологични
процеси: възпаление, хипоксия, дистрофия, неоп-
лазия и треска.
Патологичното състояние е бавно протичащ
патологичен процес или последица от прекаран
патологичен процес, напр. цироза след прекаран
хепатит, компенсиран сърдечен порок, загуба на
зрението след очна травма и др. Възможно е па­
тологичното състояние д а премине в патологичен
процес, напр. абнормната свръхпигментация на
кожата е патологично състояние, което може да
премине в патологичен процес (меланома) при
хронично травмиране.
2.1. Същността н а болестта
се изразява със следното:
• Болестта е сложно детерминирано явление.
Тя не възниква без причина, без въздействие на
екзогенни и/или ендогенни фактори.
• При болестта се ограничават адаптационни­
те способности на организма и започват да доми­
нират патологичните реакции, процеси и явления
над защитно-приспособителните,
• При болестта настъпват структурни и функ­
ционални нарушения (на ниво молекули, органе-
ли, клетки, тъкани, органи, системи), изчерпване
на структурно-функционалния резерв и понижа­
ване на приспособителните възможности под въз­
действие на патогенни агенти (екзогенни и ендо­
генни).
• Болестта е качествено ново състояние на ор­
ганизма в сравнение със здравето. То се изразява
в наличие на поведенчески реакции и процеси,
които са биологично нецелесъобразни и нямат
адаптивен характер, жизнеспособността и трудо­
способността са намалени.
• При болестта са нарушени регулацията, ин­
теграцията, корелацията и саморегулацията на
организма.
• На всички организмови нива болестта се
представя като диалектическо единство между
адаптационни и патологични, функционални и
структурни, местни и общи, специфични и неспе­
цифични промени.
2.2. Дефиниция
Болестта е нарушение на нормалната жизнена
дейност на организма под въздейстието на ув­
реждащи агенти, характеризиращо се с разстро­
ени регулаторни системи, намалени приспособи-
мост и трудоспособност. Според съвременната
концепция, болестта представлява причинно-
следствена мрежа, която показва връзките меж­
ду причините, нарушената структура и функция,
симптомите, принципите на лечение и възмож­
ността за прогноза.
Практиката ни сблъсква с много болести и най-
чести са социално-значимите. Съществуват много
класификации, но за целите на иатофизиологията
се използват патогенетичният и органно-функци-
оналният принципи на класификация.
Видовете болести, според патогенетичния
принцип са следните: инфекциозни, наследстве­
ни, метаболитни, недоимъчни, дегенеративни,
психосоматични, имунни, травматични и злока­
чествени.
Видовете болести, според органно-функцио-
напния принцип са следните; на дихателната, на
сърдечно-съдовата, на отделителната, на нервна­
та, на храносмилателната, на ендокринната и на
кръвната система.
2.3. Периоди н а болестта
Болестта е динамичен феномен. Повечето от
болестите в своето развитие показват цикличност
и закономерност. Болестта протича в две фази;
компенсирана и декомпенсирана. От клинико-
функционална точка се очертават четири периода
в хода на болестта: латентен (скрит), продрома-
лен, период на пълното развитие на болестта и
изход от болестта.
Латентен или скрит период (от лат. latens -
скрит). Той започва от момента на първия контакт
на патогенния агент с организма и продължава
до поява на първите признаци на болестта. При
инфекциозните болести се нарича инкубацио­
нен. При отравяния с цианиди, електротравма и
тежки травми начален период може и да липсва.
При системни заболявания (колагенози, атерос­
клероза и др) той продължава с години (до 20
и повече) През този период няма признаци на
заболяването, но патогенният агент е започнал
своето въздействие. Какъв ще бъде резултатът -
дали ще се развие болест или тя ще бъде пре­
дотвратена, зависи от няколко фактора. Това са
силата и характера на агента от една страна, и
защитно-приспособителните и компенсаторните
възможности на организма - от друга.
Установяването на латентния период има ва­
жно значение, защото през този период могат д а
се засилят защитните способности на организма,
за д а се у н и щ о ж и или отстрани патогенния агент.

Нерядко лечението в този период е ефективно
(напр.при бяс), а профилактичните мероприятия -
ефикасни (изолация, дезинфекция п р и заразните
заболявания).
Продромален период (от гр. prodromus - пред­
вестник). Той включва времето от появата на пър­
вите признаци и завършва с оформяне на симп-
томокомплекса н а заболяването. През този период
патологичните реакции и процеси на ниво органи
и системи започват д а преобладават над защитно-
приспособителните. Оплакванията са неспеци­
фични и предимно от функционален и обгц харак­
тер. Например при инфекциозните заболявания
периодът протича с развитие на интоксикационен
синдром - отпадналост, л е с н а уморяемост, главо­
болие, мускулни болки (миалгии), безапетитие,
треска, тахикардия. При ендокринните и метабо-
литни болести се установяват отклонения от рефе-
рентните стойности на различни биохимични по­
казатели и хормони при нехарактерни оплаквания
з а д а д е н о заболяване. Продължителността на този
период е различна, често пъти точно определена
до часове. Установяването на този период е важно
за ефективното лечение, но крие опасност от не­
правилно поставяне на диагноза и терапия, пора­
ди неспецифичния характер на оплакванията.
Период на пълна развитие на болестта. Това
е периодът на поява на специфичния (патогномо-
ничен) за дадената болест симптомокомплекс. Съ­
ществуват и неспецифични прояви. Признаците
са обективните нарушения, които се установяват
от лекаря - тахикардия, хипотензия, хипертермия
и др. Симтомите с а субективните оплаквания на
пациента - напр. болка, сърбеж, задух и др. Синд­
ромите са групи от симптоми и признаци, които
се срещат заедно и могат д а бъдат причинени о т
различни взаимосвързани проблеми или от спе­
цифично заболяване. При захарен диабет е харак­
терен синдромът на трите „поли": полиурия (чес­
то уриниране), полидипсия (жажда) и полифагия
(повишено приемане на х р а н а / В този период па­
тологичните р е а к ц и и и процеси доминират над
защитно-приспособителните. Много от нормал­
ните функции на организма са силно понижени.
Реакциите са неадекватни и неефективни. Трудо­
способността е намалена или липсва.
В зависимост от продължителността болестите
се делят на остри - д о 3 седмици, подостри - 3 - 6
седмици и хронични - над б седмици. Продължи­
телността зависи от спецификата на засегнатите
органи или системи. Така например, възпаление­
то на перикарда може д а протече като остър (вре­
метраене д о б седмици), подостър (до б месеца) и
хроничен (над б месеца) перикардит.
Учение за болестта 7
Изход от болестта. Болестта може д а завърши
с оздравяване (пълно или непълно) или смърт.
П ъ л н о т о оздравяване означава възстановява­
не на структурните и функционални нарушения
в организма и неговата адаптивност към околната
среда. В абсолютен смисъл това е невъзможно,
тъ й като остават винаги „следи". Например след
прекарано инфекциозно заболявание може д а на­
стъпи пълно оздравяване с развитие на противо-
инфекциозен имунитет.
Непълно оздравяване. П р и непълното оздра­
вяване обикновено остават временни и д ефи н и ­
тивни последици (сърдечен порок след прекаран
ревматизъм, хемиплегия след мозъчен инсулт,
плеврални сраствания и др, но за сметка на свръх­
напрежение на определени адаптации. Временно­
то оздравяване —/^елшсшг (от лат. remitere - отпус­
кам) и повторно заболяване от същата болест -
р е ц и д и в (от лат. r e c i d e r e - възвръщам се) са особе­
ни форми на непълно оздравяване.
О щ е от момента на въздействие на патогенния
агент организмът трябва д а се защитава, за д а
не допусне нарушаване на неговата хомеостаза.
В случаите, когато тази защита е неефективна,
или извън неговите възможности, той трябва д а
се приспособи към настъпилите промени и д а
компенсира нанесените увреждания, в интерес
на своето съществуване и оздравяване. В този
смисъл саногенетичнит^е (от лат. sanitas - здраве)
процеси започват веднага след началото на пато­
генното въздействие.
2.4. Механизми н а оздравяване
(саногенеза)
Те се д е л я т на защитни, приспособителни и
компенсаторни.
З а щ и т н и т е механизми, р е а к ц и и и бариери се
включват в защитата на организма първи и с е
стремят д а отстранят, ограничат, неутрализират
или изхвърлят патогенния агент. Едни от тях с а
анатомични — с т а т и ч н и образования (кожа, л и ­
гавици, л и м ф н и възли, кръвно-мозъчна бариера),
а други динамични - вродени защитни рефлекси,
антитела, опсонини, бактериотропини и др. Така
кихавичният и кашличният рефлекс отстраняват
вредни агенти, попаднали по лигавицата на носа,
трахеята и бронхите. Повръщането и диарията с а
защитни реакции при стомашно-чревни отравя­
ния. Левкоцитозата, фагоцитозата и атроцитозата
също отстраняват или неутрализират живи или
неорганични патогенни агенти.
8
Приспособителните механизми и процеси се
намесват, когато защитните сили на организма
са се оказали недостатъчно ефективни или пато­
генният агент е от такова естество, че не може
да бъде отстранен или ликвидиран. Тогава ор­
ганизмът се приспособява към новите условия,
за да поддържа функциите на органа, система­
та и организма като цяло. При продължително
пребиваване в среда с ниско парциално наля­
гане на кислорода (високопланински жители,
алпинисти) приспособяването се извършва чрез
полиглобулия (еритроцитоза), хипервентилация,
нарастване масата на митохондриите и др. При
попадане в организма на чужди тела (стружки,
сачми, курщуми) организмът ги обгражда и изо­
лира със съединителна тъкан т.нар. гранулом тип
чуждо тяло, без д а се смущават функциите на за­
сегнатата тъкан.
В някои случаи е трудно д а се постави рязка
граница между защитни и приспособителни ме­
ханизми. Те са логично продължение, тясно свър­
зани и е правилно тогава да се наричат защитно-
приспособителни. Класически пример за приспо­
собяване и защита е имунитетът.
Компенсаторните механизми и процеси целят
да възстановят или заместят загубената функция
или структура. Компенсациите биват;
• Анатомични резерви на органите (черен дроб,
миокард, мозък). След отпадане на една част от
тъканта, останалата поема функциите й.
• Викарна компенсация (от лат. vicarius - за­
местващ). При чифтните органи (бъбреци, ендо­
кринни жлези, бели дробове) след частично или
пълно увреждане на функциите на единия орган,
те се поемат от другия.
• Хипертрофия на органи (миокард при сър­
дечни пороци, ендокринна жлеза при хиперфунк-
ция).
• Регенерация (кожен епител и черен дроб).
• Компенсаторна хиперфункция на орган
или система (сърце-тахикардия, хипофизо-
надбъбречна система) или компенсаторна хипо-
функция (щитовидната жлеза при повишена окол­
на температура).
• Многосистемна компенсация (напр. при арте­
риална хипоксемия няколко кислородоснабдява-
щи системи - белодробна, циркулаторна и кръвна
компенсират недостатъчното кислородоснабдя-
ване на тъканите). Клетките и митохондриите
извличат и по-пълноценно използват наличния
кислород посредством повишаване на активност­
т а на дихателните ензими и увеличаване броя на
митохондриите.
2.5. Танатогенеза —умиране
Смъртта настъпва, когато патогенният фактор
е много силен, "разрушава" организма и парали­
зира способността му за адаптация, и/или когато
организмът е изчерпал всички адаптационни въз­
можности и резерви. Възникват дълбоки наруше­
ния с преустановяване на жизненоважните функ­
ц и и - д и ш а н е , кръвоснабдяване и нервна дейност.
Отпадането на тези три функции е входна врата
за прекратяване на метаболизма и настъпване
на смъртта. Смъртта може д а настъпи бавно или
постепенно. Тя може д а бъде естествена (биоло­
гична - нормален завършек на жизнения път на
индивида), преждевременна, принудителна или
патологична.
Мозъчната смърт е състояние на необратими
мозъчни промени (необратима кома), липса на
двигателна активност, на рефлекси, на ЕКГ актив­
ност и наличие на апнея. Неувредените вътрешни
органи са годни за трансплантация, ако висцерал-
ните функции са запазени или се поддържат по
изкуствен начин.
Преди да настъпи окончателната смърт се от-
граничават т.нар. терминални състояния - преаго-
ния и агония, и клинична смърт.
Преагония и агония. Те могат д а бъдат предше­
ствани от критични нарушения на жизненоважните
функции, предизвикани от екстремално действащи
ендогенни и екзогенни причини. Това са терминал­
ни фази, през които степенувано се развиват пър­
вични и вторични централно-нервни, сърдечно­
съдови и дихателни разстройства, които вторично
водят до многоорганна недостатъчност. Основ­
ните патогенетични механизми при критичните и
терминални състояния са първичните централно-
нервни увреждания с потискане на дихателния и
сърдечно-съдов център, хипоксемия и тъканна хи-
поперфузия с последваща хипоксия, интоксикация
и метаболитни разстройства (киселинно-алкални,
водно-електролитни и хипоенергетизъм), което ре­
зултира в полиорганна недостатъчност.
Преагонията започва с развитието на за- -߀ j
дръжен процес във филогенетично по-младите зтнд
структури на ЦНС и продължава различно дълго OlIXcT
(часове, дни), което води до дълбоки нарушения в а нш
регулацията на жизнените функции. Дишането и N OTJ
сърдечната дейност се разстройват, понижават се 3 0 Tß
кръвното налягане и температурата. Наблюдават Tßaßi
се временна загуба на съзнанието и терминално онгш
спиране за няколко секунди на дишането и сър­ -qjo
цето, при запазени зенични реакции. Постепенно оннз:
преагонията преминава в агония.

През агонията (от гр. agonia - борба) се за­
дълбочава задръжният процес в кората на глав­
ния мозък. Дишането е агонално, сърдечната
дейност е неритмична, кръвното налягане колеб­
ливо. Зеничните рефлекси са отпаднали. По вре­
ме на агонията се изключват всички функции на
организма, с крайно напрежение на защитните
механизми. Възможни са краткотрайни периоди
на подобряване (с възбуда) и просветляване на
съзнанието. Агонията има различна продължи-
телнот (от минути до часове), а клиничната из­
ява зависи от причината, времетраенето на бо­
ледуването, реактивността и резистентността на
организма.
Клинична смърт. Това е състояние, при което
всички видими признаци за живот са изчезнали.
Спира нервната, дихателната и сърдечно-съдовата
дейност (отворени са трите врати към смъртта -
според Аристотел). Отпадането на организмовите
функции е еволюционно обусловен процес. Най-
напред спира дейността на фило- и онтогенетич-
но по-младите структури и функции - кората на
главния мозък, а по-късно дишането и сърдечно­
съдовата дейност и т. н, освен в случаите когато
поражението не е засегнало пряко дадения орган.
Макар и на ниско ниво, обмяната на вешествата
все още продължава. Клиничната смърт, която
продължава до 5-7 минути, е все още обратимо
състояние.
Реанимация (съживяване). Включва редица
мероприятия, целта на които е да възстановят пре­
ди всичко кръвообращението и дишането.
За възстановяване дейността на дихателната
система се провеждат следните мероприятия: по­
чистване и създаване на максимална проходимост
на дихателните пътища (мануално и инструмен­
тално), поставяне на главата в максимална екстен-
зия - отваряне на фарингеалното пространсво;
Чрез изкуствено дишане "уста в уста" или "уста
в нос" се постига ефективна алвеоларна вентила­
ция и то трябва да започне по-рано. Мероприя­
тията за възстановяване на кръвообращението и
дишането трябва да се провеждат едновременно.
Учение за болестта 9
При необходимост болният може д а бъде включен
на апарат за изкуствено дишане.
Сърдечно-съдовата система се стимулира по­
средством сърдечен масаж (индиректен и дирек­
тен). Използва се и инструментално извеждане на
сърцето от аритмична дейност - електрическа де-
фибрилация, електростимулация "pacemaker".
При загуба на значително количество кръв е
необходимо възстановяване на обема на цирку­
лиращата кръв. Прелива се кръв, плазма и плаз-
мозаместители. Особено ефективно е центрипе-
талното внасяне на кръв и плазмозаместители,
обогатени с глюкоза, катехоламини и кислород.
То е рефлексен стимул за дишането и кръвооб­
ращението и директно доставя кислород и хра­
нителни вещества в миокарда, като подобрява
коронарното кръвообращение. Съживяването е
успешно само в случаите на възстановяване на
психическата дейност.
С възстановяването на дишането, кръвообра­
щението и дейността на ЦНС " трите врати" към
смърта се затварят. Опитите за съживяване са най-
успешни, когато клиничната смърт не се предше­
ства от продължително и тежко заболяване. По
тази причина реанимацията е най-резултатна при
внезапно настъпване на клинична смърт след сър­
дечна аритмия, удавяне и остра кръвозагуба. При
клиничната смърт, ако реанимационните прийоми
и средства не възстановят жизнените функции,
или уврежданията на организма са несъвместими
с живота, настъпва биологична смърт.
Биологична смърт. Тя е необратимо състо­
яние, при което са прекратени завинаги всички
жизнени процеси - асимилация и дисимилация
в клетките, спира дейността във всички органи.
Биологичното умирането е процес, при който на­
стъпва пълна дискоординация и дезинтеграция
на функциите на организма и той престава да
бъде единно цяло. Умирането е комплекс от фа­
тални нарушения на хомеостазата и функциите на
основните жизнени системи (кръвообращение и
дишане), които не могат да бъдат компенсирани и
възстановени и неизбежно водят до смърт.
 ГЛАВА
3
3.1. Етиология
3.1.1. Същност и възгледи
Етиологията (от гр. aitia - причина и logos -
учение) е учение за причините и условията за въз­
никване на патологичните процеси и болестите.
Първият въпрос, който възниква пред лекаря
при неговата среща с болестта е въпросът за при­
чините и условията, които са я породили. Затова
този въпрос е вълнувал лекарите от дълбока древ­
ност до наше време. Създадени са много теории
за етиологията в зависимост от познанията, от
степента на развитие на медицинската наука. По-
известни са:
Монокаузализъм (от гр. monos - един и лат.
causa - причина). Съгласно това учение всяка бо­
лест се предизвиква от една единствена причина и
обикновено се има предвид микроб. Това учение
изиграва важна роля срещу идеалистическите пред­
стави за възникване на болестите в края на IX век и
е свързано с успехите на микробиологията, когато
са открити причинителите на много болести. По-
късно се доказва, че не всеки микроб предизвиква
болест и не всяка болест се предизвиква от микроб.
В организма на бацилоносителите са открити ми­
кроби без човек да е болен. На практика монокау-
зализмът признава причината, но подценява роля­
та на условията и реактивността на организма за
развитие на болестите. Например, освен туберку­
лозен бактерий за развитие на туберкулоза са необ­
ходими и неблагоприятни условия (лоши условия
на живот, стрес, намален имунитет, недохранване),
за да се прояви болестното му действие.
Кондиционализъм (от лат. conditio - условие).
Съгласно това учение причината за болестта е ком­
плекс от равностойни условия и нито едно от тях
не може да се издигне над другите като причина.
Етиология
и патогенеза
Г. Б е к я р о в а
Кондиционализмът е субективно-иДеалистическо
учение, което отрича обективното съществуване на
причините за възникване на болестите. Те се съз­
давали от самия човек. Въпреки, че този възглед
обръща внимание и на условията, те сами не могат
да предизвикат болест, а само подпомагат, улесня­
ват, или възпрепястват действието на причините.
Констелационизъм (от лат. consteiatio - съз­
вездие). Според тази теория не причината и не
условията са решаващи за появата на болестта, а
конетелацията от външни и вътрешни фактори.
Цялата съвкупност от фактори - причини и ус­
ловия, предизвикващи болестта са равностойни,
еднакви по значение. Този възглед е разновидност
на кондиционализма.
Конституционализъм (от лат. constitution-ус­
тройство, автогенен детерминизъм). Според при­
вържениците на тази теория решаващо значение
за възникването на болестите имат не външните,
а вътрешните фактори — конституцията и не-
изменчивостта на наследствеността. Отрича се
ролята на редица отключващи и провокиращи ус­
ловия, понякога имащи решаваща роля за възник­
ването на наследствените болести. Наследстве-
но-конституционални заболявания съществуват,
но всички болести не могат да се обяснят само с
фатално неизбежни наследствени заложби.
Тези възгледи за етиологията на болестите,
възникнали в определени етапи от развитието на
медицинската наука, са основа за изграждането
на съвременната представа за причинността в ме­
дицината.
3.1.2. Съвременна представа
з а етиология
Етиологията включва комплекс от фактори,
чиито сложно взаимодействие води до появата на
12
патологичния процес и болестта. Медицинските
понятия, отразяващи същността на етиологията
са: п р и ч и н а - е т и о л о г и ч е н фактор, рискови и про­
вокиращи фактори и условия.
Съвременният възглед за етиологията се бази­
ра на разбирането за неразделната връзка между
причина и условия. Няма болест без причина, как­
то и без условия, които са благоприятствали или
възпрепятствали действието на причината.
Причината е основният етиологичен фактор,
който предхожда и поражда патологичния процес
и болестите. Причината определя вида, специфи­
ката и своеобразието на патологичния процес и бо­
лестта. Тя трябва д а се разглежда в дълбока връзка
и взаимодействие с боледуващия организъм.
Причините могат условно да бъдат разделени
на следните групи: екзогенни — физични ( меха­
нични, термични - високи и ниски температури,
атмосферно налягане, електрически ток и др.),
химични (канцерогени, лекарства, пестициди,
отрови), биологични (вируси, бактерии, гъбички,
хелминти, протозои), хранителен дефицит (белтъ­
ци, витамини, микроелементи) или излишък (хо-
лестерол), психосоциални (стрес, тютюнопушене,
алкохолизъм, хипокинезия) и ендогенни - наслед­
ствени (генни дефекти, хромозомни аномалии),
конституция, пол и възраст.
Една болест може да бъде предизвикана от ня­
колко причини - пол пет и ол огичност (многопри-
чинност). Полиетиологичността е характерна за
типови патологични процеси (възпаление, хипок­
сия, тумори) и болести като хипертонична болест,
язвена болест, бронхиална астма и др. Болести,
на които все още не са известни причините, се
наричат идиопатични (първични, есенциални).
Болести, развили се като резултат от медицинско
лечение, се наричат ятрогенни.
Условията играят важна роля като благопри­
ятстват или възпрепятстват действието на причи­
ната и развитието на патологичните процеси или
болестите. За разлика от причината, условията
не са абсолютно задължителни за развитието на
болестта, например при екстремално действащи
причини (тежка травма, дълбоки изгаряния и др).
Условията влияят предимно на неспецифичните и
нехарактерните прояви на патологичния процес
и болестта. Ако туберкулозният микобактерий
е причина за туберкулозата, то недостатъчното
хранене и лошите хигиенно-битовите условия,
водещи до намалена устойчивост на организма са
благоприятни за развитие на туберкулозата. Ети­
ологичният фактор откъснат от условията, при
които той взаимодейства с организма, губи своето
значение на истинска причина за болестта.
В някои случаи един и същи етиологичен фак­
тор може д а бъде и условие и причина за заболя­
ване. Например, дефицитът на витамин С е при­
чина за болестта скорбут, а при някои инфекциоз­
ни заболявания улеснява съдовите промени.
Рисковите и провокиращите фактори нямат
решаващата роля на причината, която предизвик­
ва болестта, но я подпомагат или я предизвикват
д а прояви своето действие.
Рисковите фактори действат по-продължи­
телно и подготвят почвата за действие на при­
чината. Те участват в патогенезата на болестите
главно при наличие на генетична предиспозиция.
Така например рискови фактори за инфаркта на
миокарда са артериалната хипертензия, тютюно­
пушенето, хиподинамията, затлъстяването (абдо-
минално), хиперлипидемията, хиперурикемията,
напредналата възраст и мъжкият пол.
Провокиращите фактори действат по-бързо,
по-кратко и играят ролята на отключващ меха­
низъм. Провокиращ фактор за ангината и кру-
позната пневмония е простудата, а причината са
микробите. За развитието на хемолитична анемия
при "фавизъм" провокиращият фактор е консума­
цията на бакла, а причината е генетичен д е ф е к т -
дефицит на ензима глюкозо-б-фосфатдехидроге-
наза в еритроцитите.
Познаването на етиологията на дадена болест
позволява д а се води правилна и успешна профи­
лактика (инфекциозни, професионални заболява­
ния и др.) и етиологично лечение, което премахва
или неутрализира основната причина на болестта,
както и условията, които благоприятстват нейно­
то действие.
3.2. Патогенеза
3.2.1. Същност
Патогенезата (от гр. pathos - страдание, ув­
реждане и genesis —произход) е учение за механи­
змите на първичните структурно-функционални
нарушения на организма под действие на етиоло­
гични фактори, механизмите на вторичните мест­
ни и общи разстройства в хомеостазата и включ­
ването на компенсаторни защитни механизми при
патологичните процеси и болестите.
Докато етиологията се занимава с причините зтнн
и условията, които са предизвикали болестта, па- -ßn 5j
тогенезата изучава, това което се получава след дзпо
тяхното действие - следствието. Между етиоло- -onoi
гията (причината) и патогенезата (следствието) (отзь
съществува неразривна връзка и взаимозависи- -нош
мост. Вникването в патогенезата на болестите е з з-п,

от съществено значение в практическата медици­
на, защото дава възможност на лекаря да разбе­
ре интимните механизми за тяхното развитие и
протичане, целенасочено и резултатно да изменя
техния ход до добър изход - оздравяване. Позна­
вайки патогенезата на болестта, механизмите и
закономерностите на нейното протичане, харак­
тера и особеностите на нарушенията, както е при
злокачествените тумори, може да се приложи па-
тогенетично лечение. То цели отстраняване или
благоприятно коригиране на разстройствата и на­
рушенията, получени под действие на причината
на заболяването. При възникване на болестта про­
личава тясната връзка между етиологията и пато­
генезата. Неправилно е обаче сливането им в по­
нятието „етиопатогенеза" тъй като етиологията
и патогенезата имат своя същност и съдържание
и отразяват две взаимосвързани страни на фено­
мена болест. Разбирането на въпросите за етиоло­
гията и патогенезата осигурява възможност за це­
ленасочено етиологично лечение, премахващо и
неутрализиращо основната причина за болестта.
Основна цел на патогенетичното лечение е да
коригира последствията от причинното действие.
Общата патогенеза проучва следните въпроси;
• Ролята на етиологичния фактор в патогене­
зата.
0 местата си по време на боледуването. Първичното
Причинно-следствените връзки в развитието
на патологичния процес и болестта.
• Взаимоотношенията между функция и струк­
тура, „местното" и „общото", специфичното и
неспецифичното в развитието на патологичния
процес и болестта.
• Основните патогенетични механизми за бо­
лестта.
н а етиологичния
3 . 2 . 2 . РОЛЯ
фактор в патогенезата
Решаващата роля на причината за патологич­
ния процес е несъмнена. Тя зависи от характерис­
тиката на етиологичния фактор, но и от начина
на проникване и разпространение (хематогенно,
лимфогенно, по съседство).
Условно ролята на етиологичния фактор се
представя в няколко варианта:
• Етиологичният фактор играе решаваща роля
от началото до края на заболяването.Тжива са
масивно паразитно или инфекциозно въдействие,
бързо действащи силни отрови. Пато ген етичните
механизми по време на боледуването имат второ­
степенно значение за развитието и изхода на бо­
лестта. Лечението е предимно етиологично.
Етиология и патогенеза 13
• При други случаи етиологичният фактор иг­
рае ролята само в н а ч а ю т о на болестта, като
,,пусков механизъм". По такъв механизъм про­
тичат травмата, изгарянето, лъчевата болест, за­
болявания, при които допълнително включени
патогенетични механизми определят развитието
и изхода на болестта. Лечението е предимно пато-
генетично.
• Причинителят може да е налице в организма
през цялото време, но няма еднакво значение през
всички фази на болестта (СПИН, туберкулоза).
Това се дължи на променената обща и имуноло­
гична реактивност на организма в различни фази
на заболяването. Лечението е комбинирано - ети­
ологично и патогенетично.
• Етиологичният фактор може д а бъде гене­
тичен дефект, който се проявява спонтанно или
под действие на рискови и провокиращи фактори,
както е при захарен диабет и при някои наслед­
ствени заболявания.
3.2.3. Причинно-следствени
отношения в патогенезата
Патогенезата представлява верига от причин­
но-следствени звена, които по значение променят
етиологично звено в патогенезата води до след­
ствие, което става причина за ново следствие и т.н.
Крайното звено на този верижен процес може да
окаже влияние върху първопричината, така че да се
образува затворена верига - с права положителна
или отрицателна обратна връзка. Положителната
обратна връзка подпомага действието на причината
и задълбочава болестта (ендокринно заболяване),
докато отрицателната връзка потиска патологични­
те ефекти и прекъсва порочния кръг.
Във веригата от причина-следствие не всички
звена имат едно и също патогенетично значение.
В патогенезата на всяко заболяване има едно ос­
новно или решаващо звено, както и следствени
звена.
Основното патогенетично звено води до раз­
гръщането на останалите патогенетични звена.
Обикновено то участва от началото до края на
заболяването и определя характера и развитието
на болестта. Лечението на заболяването е насо­
чено преди всичко към отстраняване на основно­
то патогенетично звено. Така например основно
патогенетично звено в патогенезата на остра хе-
морагия е хиповолемията със следствени звена -
побледняване, спадане на артериалното налягане,
учестяване на сърдечната дейност и дишането.
Възстановяването на загубената кръв (вливане на
14
плазма, кръв) е задължително условие за прекра­
тяване на причинно-следствената верига при ос­
тра кръвозагуба. При по-обширно изгаряне в на­
чалото водешо значение имат местните процеси
(болка, плазмозагуба), които могат д а доведат д о
шоково състояние, а по-късно - интоксикацията и
инфекцията.
Водещите патогенетични фактори предста­
вляват общи пътища, по които различните драз­
нители влошават функциите на организма и нама­
ляват жизнедеятелността му или понижават ефек­
тивността на първичните защитно-приспособи-
телни реакции. Например, водещи патогенетични
фактори при острата кръвозагуба са артериалната
хипоксемия (пониженото парциално налягане на
кислорода в артериалната кръв) и намаления при­
ток на кръв към сърцето. Тези фактори често са
решаващи за прогнозата и изхода от това състо­
яние.
3.2.4. Основни взаимоотношения
в патогенезата
Взаимоотношения между функция
и структура
Патогенезата на болестите не може д а бъде раз­
брана правилно, ако не се изхожда от принципа за
единството между структура и функция. По прин­
цип в патологията е налице съответствие м е ж д у
нарушена структура и функция. При всяко функ­
ционално нарушение има структурни промени и
всяко изменение в структурата е свързано с някак­
ви функционални отклонения. В някои случаи се
получава впечатление за несъответствие между
функционалните и морфологичните нарушения
при заболяванията. В клиничната практика могат
д а се наблюдават големи морфологични промени
при незначителни клинични признаци на болест­
та (паренхимните органи: бъбреци, черен дроб и
др.). Обратно - в други случаи са налице значи­
телни функционални нарушения при относително
едва доловими морфологични изменения (психо­
зи, алергичен шок, хипоксия и др). Това относи­
телно несъответствие между функционалните и
морфологичните нарушения в клиничната прак­
тика се обяснява с; 1) Приспособително-компенса-
торни механизми от страна на засегнатите органи.
2) Включването на междусистемни органни връз­
ки. 3) Включване на структурно-функционалния
резерв на органите (всеки орган притежава извес­
тен резерв). 4) Компенсиране от интактен чифтен
орган (бъбрек). 5) Компенсация чрез хипертро­
фия (сърце) и/или на регенерация на орган (черен
дроб). 6) Степента и локализацията на структур­
ните увреждания.
Наблюдаваните функционално-структурни не­
съответствия в клиниката не означават, че патоге­
незата на заболяванията не се основава на прин­
ципа за единство между структура и функция. В
този смисъл разделянето на болестите на функци­
онални и структурни е неправилно. В развитието
на всяко хронично заболяване в началния стадий
настъпват предимно функционални промени, след
което следват стадии на предимно морфологични
нарушения. При функционалните нарушения из­
мененията са основно на молекулярно, биохимич­
но и хистохимично ниво при общо непроменена
структурна организация. Възникналите функцио­
нални нарушения са обратими. В един по-напред­
нал етап на болестта качествените структурни
промени стабилизират функционалните наруше­
ния и им предават необратим характер. Например
в началния стадий артериалната хипертензия е
лабилна и покачването на артериалното наля­
гане се дължи на функционален фактор - съдов
спазъм (поради нарушен баланс между вазоконс-
трикторите и вазодилататорите) при непроменена
структура на кръвоносните съдове. В този стадий
промените в артериалното налягане са обратими.
"Ремоделирането" на съдовете в по-напреднали-
те стадии стабилизира повишеното артериалното
налягане и предава все по-необратим и стабилен
характер на артериалната хипертензия.
Взаимоотношения местно-общо
Местното и общото в патогенезата се намират
в тясна връзка и взаимодействие, както цялото
и частта. Болестта засяга цялото - организма, а
патологичният процес и патологичните реакции
са местна проява на болестта. Връзките между
местното и общото са сложни и многообразни.
Общото в патогенезата постоянно влияе върху
местното, а общото при болестта се проявява чрез
местното и обратно.Тези взаимоотношения са
израз на нервни, хуморални и клетьчно-тъканни
връзки и механизми.
Възможни са няколко варианта по отношение
възникването на местните и общите прояви на бо­
лестта. Възможно е първо да възникне местното,
което може д а се разпространи, генерализира и да
стане общо.Такъв е примерът при изгаряне на ко­
жата —първо възникват местните промени, а след
това при развитието на термичен шок се уврежда
целия организъм. В други случаи първо възниква
„общото", в което са въвлечени такива системи
като имунната, ендокринната, кръвоносната и др.

а след това възникват вторични местни наруше­
ния - усложнения. Например атеросклерозата е
хроничен процес, при който се образуват атеро­
склеротични плаки в артериалните съдове и след
години могат да възникнат усложнения в отделни
органи (сърдечен инфаркт, мозъчен инсулт).
Анализът на патогенезата на болестите изисква
разграничаване на съотношението между местно­
то и обшото, което е от съществено значение за
лечението и поведението. По принцип "местното"
и "общото" се лекуват едновременно, но лечение­
то е насочено преди всичко към това от тях, което
има водеща роля в патогенезата. В зависимост от
стадия на заболяването, основното звено се про­
явява чрез местни или общи изменения и прояви
на болестта.
Взаимоотношения специфично-
неспецифично
Специфичните особености на болестта зависят
преди всичко от причините (характер, продължи­
телност на действие), които я предизвикват. Мяс­
тото на проникване или въздействието на патоген­
ния агент също е от значение за болестта и нейната
специфичност. Това се дължи на различното ана-
томо-физиологично устройство на различните тъ­
кани и системи и тяхната резистентност към един
или друг причинител от външната среда. Локали­
зацията, която предава по-специфичен характер на
болестта се определя от: мястото на действие на
патогенния агент, пътищата на разпространени­
ето му (чрез съприкосновение, по кръвен път, по
лимфен път, по нервен път), от тропизма му и от
предварителното състояние (предхождащ локален
процес с формиране на locus minoris resistentiae).
Болестта има не само признаци и симптоми
характерни за нея, а също и такива, срещащи се
при други болести. В процеса на еволюция орга­
низмът е изработил някои реакции, появяващи се
всеки път при действието на патологични аген­
ти. Тези реакции носят преди всичко защитен и
приспособителен характер и са неспецифичното
за болестта.
3.2.5. Основни натогенетични
механизми
Основните патогенетични механизми са
клетъчно-тъканни, хуморално-хормонални и
нервно-рефлексни. При различните патологич­
ни процеси и болести тези механизми могат д а
участват самостоятелно или в комбинация и по­
следователност.
Етиология и патогенеза 15
Клетъчно-пгьканен патогенепшчен
механизъм
Клетъчно-тъканните патогенетични механи­
зми се включват първично, когато етиологичните
фактори действат директно върху клетките и тъ­
каните (виж глава 4. Патофизиологични прояви
на клетъчното увреждане).
Хуморално-хормонален
патогенепшчен
механизъм
Общи механизми на нарушенията в хормонал­
ната фунция: 1) Промени в синтеза и секрецията
на хормона. 2) Нарушена стимулация на хормо­
налната продукция. 3) Ектопична продукция на
хормон. 4) Промяна в хормоналното действие
следствие на дефектен транспорт, рецепторни и
пострецепторни дефекти. 5) Променено разграж­
дане на хормона.
Хормоналният механизъм участва в патоге­
незата на първичните ендокринни заболявания
(хормонална хипер- и хипопродукция (функция),
на различни патологични процеси (възпаление,
треска, шок и др), соматични заболявания (есен-
циална хипертензия, исхемична болест на сърце­
то, язвена болест, бронхиална астма и др.) и някои
клинични синдроми (сърдечна недостатъчност,
оточен синдром и др.).
Хуморал пият патогенетичен механизъм за
възникване на болестта включва дисбаланс на
циркулиращите регулаторни фактори, ензимни
нарушения, ендогенни токсични метаболити, ки-
селинно-алкални, кръвно-газови и метаболитни
нарушения, абнормно освобождаване на биоло­
гично активни вещества. Този механизъм може да
се прояви в началото на патологичните процеси
или в хода на тяхното прогресивно влошаване с
локален или системен патологичен ефект.
Въздействието на хуморалните и хормонал­
ните фактори може д а бъде директно върху клет­
ките (pH, хормони и др.), централно върху ЦНС
(респираторна ацидоза и алкалоза) или перифер-
но-централно чрез рецептори (хипоксемия). При
някои заболявания (възпалителни, хипертензии
и др.) особена роля играят хуморално-клетъчни
системи като имунната, кинин-каликреиновата,
простагландин-тромбоксановата и др. Израз на
тясната връзка между хуморалните и клетъчните
системи са редица алергични и автоимунни забо­
лявания. От своя страна нарушеният хормонал-
но-хуморален механизъм включва клетъчно-тъ-
канния и нервно-рефлексния механизми.
16
Нервно-рефлексен патогенетичен
механизъм
Причинителят на болестта може д а действа пе­
риферно рефлексно и директно върху ЦНС. Пе-
риферно-нервното дразнене се осъществява чрез
екстерорецептори (кожни изгаряния, химически
дразнения), чрез интерорецептори (хипоксемия)
или чрез проприорецепторите (миастения гравис,
тетанус и др). Реакцията в отговор на действието
на патогенния агент е рефлексна.
Рефлексите могат да имат патологичен и за­
щитен характер. Патологичният рефлекс може д а
се разпростре д о съседна малка област на орга­
на - аксон-рефлекс (съдово-кожни реакции при
слънчево облъчване). Патологичните рефлексни­
те дразнения могат д а се осъществяват по безу­
словно- и условно-рефлекторен път. Патологични
условни рефлекси са в основата на прояви при ня­
кои заболявания (бронхиална астма, стенокардия
и др.), предизвикани от дразнители, различни от
тези, които са довели до заболяването.
При възникнал патологичен рефлекс значение
имат и висцеро-висцералиите връзки и рефлекси.
По висцеро-висцерален път може д а се получи
спазъм на коронарните съдове при остро меха­
нично раздуване на стомаха (гастро-кардиален
рефлекс, рефлексна промяна на стомашната се­
креция при колоно-гастралния, апендико-гастрал-
ния и други рефлекси).
Към нервно-рефлексните механизми се при­
числява и т.нар. кортико-висцерален механизъм,
който в последните години е подложен на прео­
ценка. В основата на кортико-висцералния ме­
ханизъм стои психосоматичната дезадаптация,
напр. преминаването на стреса в дистрес. Зна­
чение за клиничните прояви имат променените
функции на лимбичната система, хипоталамуса,
ретикуларната формация и вегетативната нерв­
на система (психоемоционални, мотивационно-
поведенчески, сексуални, висцерални и др. нару­
шения). Важна роля в централно-нервните и меж-
дуневронните патогенетични механизми играят
медиаторните системи — допаминергична, адре-
нергична, серотонинергична, гамааминомасле-
ноергична и тяхното взаимодействие със съот­
ветните им клетъчни рецептори. Певропептидите
участват в специфични важни функции на ЦНС,
като болка, памет, прием на храна и др. Те регули­
рат освобождаването на амино-невротрансмитери
и играят важна роля при патологични състояния
(болка, треска и др.).
Патологичният процес в нервната система
може д а се изрази в: нарушено възприемане на
възбуждението от нервната клетка, нарушено
формиране и провеждане на импулсите по невро­
на, в нарушено синаптично предаване, прекъсната
връзка на Ц Н С с еферентния орган. Независимо
от това по какъв път се осъществява действието
им върху и от нервната система, крайният резул­
тат е нарушена рефлексна дейност на централни­
те и периферни нервни апарати.
 ГЛАВА Патофизиологични
прояви на клетъчното
4 увреждане

Г, Бекярова

Клетките се стремят непрекъснато да неутра­

4.1. Обща характеристика
на клетъчното у в р е ж д а н е
Клетката е основна структурна и функционал­
на единица на тъканите и органите. Клетките са
способни да променят своята функция и структу­
ра в отговор на постоянно променящите се влия­
ния и изисквания на средата.
Под въздействие на увреждащи фактори
(нокси), клетката може да се адаптира, да се увре­
ди обратимо или необратимо, да умре. Клетъчни­
ят отговор зависи от типа, степента и времетрае­
нето на увреждането, а последствията от него - от
вида, състоянието и адаптивността на увредената
клетка.
лизират дразнителите и/или да се адаптират към
тяхното действие. Това става главно чрез проме­
ни в броя и размера на клетките при запазване на
жизнените им функции в новите условия. Клетъч­
ната адаптация включва; клетъчна атрофия (на­
маляване големината на клетката), хипертрофия
(увеличаване големината на клетката), хиперпла-
зия (увеличаване броя на клетките), метаплазия
(трансформиране или заместване на една клетка
с друга).
Когато въздействието върху клетката надхвър­
ли нейните адаптационни възможности, настъпва
клетъчно увреждане. Патогенните въздействия (с
изключение на психичните) предизвикват моле-

Таблица 4.1. Патогенни агенти, предизвикващи клетъчни увреждания (модификация и допълнение

по Д. Илучев, 2007)

Хипоксия (аноксия) Неадекватна доставка на кислород (сърдечна и белодробна

недостатъчност)
Загуба на 0 9 -транспортната способност на кръвта (анемии,
отравяния с СО)
Иифекцииозни агенти Вируси, рикетсии, бактерии, гъбички и паразити
Физични агенти Травми, ел. ток, радиация, високи и ниски температури, хипер-
и хипобарии
Химични агенти Лекарства, токсини, отрови, инсектициди
Имунни реакции Екзогенни и ендогенни антигени
Генетични аномалии Увреждане на хромозомите и генни мутации под действие на:
• Йонизираща радиация
• Ултравиолетови лъчи
• Химични канцерогени
• Онкогенни вируси
Хранителен дисбаланс Белтъчно-калориен дефицит —
i 1слостиг на специфични витамини i lA
Излишък на холестерол SA; i ü <
18
кулярни или структурни клетъчни лезии. Увреж­
дането на клетката неминуемо засяга екстраце-
луларния матрикс. Това прави винаги тези лезии
клетъчно-тъканни.
Широк е диапазонът от нокси, които могат д а
предизвикват клетъчно увреждане;
• Патологични агенти от различно естество
(Таблица 4.1).
• Екстремни стресови въздействия (остра ин­
фекция, шок).
Под действие на увреждащите фактори могат
да настъпят сублетални или обратими клетъчни
увреждания или необратими увреждания с кле­
тъчна деструкция или клетъчна смърт (Фигура
4.1). Апоптозата е програмирана клетъчна смърт,
чрез която се отхвърлят увредени или износени
клетки, докато клетъчната некроза е клетъчна
смърт, която настъпва при необратимо (летално)
увреждане на клетката.
4.2. Общи биохимични процеси,
важни з а клетъчното увреждане
Изчерпване на аденозинтрифосфат (АТФ).
Намаляване на продукцията на АТФ или изчерпва­
не на АТФ са често последица от исхемично и хе-
мично (токсично) увреждане на клетката. Изчерп­
Клетъч но
увреждане
Фигура 4.1. Последствия от клетъчното увреждане (по Forth, 2005).
ването на АТФ води до; 1. Намаляване активността
на Na + , К + АТФ-аза, нарушаване на активния мем­
бранен транспорт и вътреклетъчно акумулиране на
Na + и вода, причиняващо клетъчен оток и дилата-
ция на ендоплазмения ретикулум. 2. Засилване на
гликолизата и гликогенолизата, повишаване ниво­
то на пирувата и лактата, водещо до вътреклетъч­
на ацидоза, при което намалява активността на
много ензими. 3. Потискане на Ca2+Mg2+ATP-a3a и
навлизане на Са2' в клетката, с увреждащ ефект
върху редица клетъчни компоненти. 4. Намаля­
ване синтеза на протеини. Настъпва необратимо
увреждане на митохондриалната и лизозомалната
мембрани и клетката бива подложена на некроза.
Вътреклетъчно Са2+ акумулиране и нару­
шения в калциевата хомеостаза. Са2+ е важен
медиатор на клетъчното увреждане. Исхемията
и някои токсини предизвикват ранно повиша­
ване на концентрацията на цитозолния Са2+ по­
ради навлизането му през плазмената мембрана
(повишен пермеабилитет), както и освобождава­
нето му от митохондриите и ендоплазмения ре­
тикулум. Рязкото покачване на нивото на С<з2+в
цитозола активира редица ензими, като АТФ-ази
(ускоряващи изчерпването на АТФ), фосфолипа-
зи (разграждащи мембранните фосфолипиди),
протеази (увреждащи мембранните и цитоске-
летните протеини), ендонуклеази (предизвикващи
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
фрагментация н а хроматина), при което настъпва
метаболитен хаос с вторично загиване на клет­
ката. Повишаването на вътреклетъчния Са 2+ пре­
дизвиква също повишаване на митохондриалння
пермеабилитет и индукция н а митохондриалния
апотпотичеи път. Цитозолната Са 2+ - акумулация
и интоксикация е един от важните механизми за
клетъчната смърт - некроза или апоптоза.
Увреждане на митохондриите. Митохондри-
ите са мишена за агенти, увреждащи клетката
при хипоксия (по-бързо) и при химични пораже­
ния (по-бавно). Митохондриите могат д а бъдат
увредени при повишаване на нивото на цитозол-
ния Са 2+ , свободните радикали - "оксидативен
стрес", при акумулиране на разградни продукти
на фосфолипидите и сфингомиелина - свободни
мастни киселини (СМК), церамид и др. Митохон-
дриалното увреждане е последица от формиране
на канали (пори) във вътрешната мембрана, т.
нар. митохондриални пврмеабилитетни промени.
Те са обратими в ранните стадии, по-късно т е з и
неселективни пори стават перманентни. Форми­
рането на пори във вътрешната мембрана води д о
намаляване на мембранния потенциал, окисли­
телното фосфорилиране и продукцията на АТФ,
и в следствие н а това д о прогресиращо клетъчно
увреждане и клетъчна смърт (некроза). Митохон-
дриалното увреждане може също д а бъде свърза­
1 нуклеиновите киселини. Д и с б а л а н с ъ т между про­
но с "изтичането' на цитотохром С в цитозола и
активиране на програмираната к л е т ъ ч н а смърт
(апоптоза).
Д е ф е к т в мембранния пермеабилитет. Ран­
ната загуба на селективната мембранна пропуск-
ливост е характерна з а много от формите на кле­
тъчно увреждане. Това може д а засегне плазмена­
та мембрана, мембраните на митохондриите и на
др. органели. В исхемичните клетки мембранният
дефект може д а бъде резултат от изчерпването н а
АТФ и Са 2 + -модулирана активност на фосфоли-
пазите (индиректно увреждане). Увреждането на
плазмената мембрана може д а настъпи директно
от токсини, физични и химични агенти, литично-
действащи компоненти на системата на компле-
мента (С5в-С9), перфорини.
Механизми, допринасящи за м е м б р а н н о т о у в ­
реждане:
• Прогресивна загуба на м е м б р а н н и фосфоли-
пиди. Тя може д а настъпи в резултат на; 1. Акти­
виране на мембранните фосфолипази и повишено
разграждане на фосфолипидите, както и загуба
на фосфолипиди при акумулиране на цитозолен
Са2+. 2. Намаляване на синтеза на фосфолипиди и
тяхното обновяване при АТФ дефицит.
19
• Цитоскелетни аномалии. Активирането на
вътреклетъчните протеази (при акумулиране н а
цитозолен Са 2+ ) може д а причини разграждане на
елементите на цитоскелетона, което прави мем­
браната по-чувствителна към разтягане и руптура,
• А к т и в н и т е форми н а кислорода предизвик­
ват увреждане на мембраните и други клетъчни
елементи.
• Л и п и д н и разградни продукти. Те включват
С М К , ацилкарнитин, лизофосфолипиди и други
разградни продукти на фосфолипидите, които на­
трупани в клетката имат у в р е ж д а щ ефект върху
мембраната.
Увеличената пропускливост на мембраната и
потискането на работатата на йонните помпи пре­
дизвикват повишаване на концентрацията на Са 2+
и Na + в цитоплазмата, активиране н а мембранни­
т е фосфолипази, п о в и ш а в а щ и мембранната про­
пускливост и навлизането на Са 2+ в цитоплазмата.
Процесът придобива автокаталитичен характер,
което води д о необратимо увреждане на клетката
и клетъчна смърт.
Акумулиране на реактивни форми на кис­
лорода (ROS). Реактивните форми н а кислорода
(0 2 ", Н 2 0 2 , О Н ) се генерират при митохондриал-
ното дишане, в ендоплазмения ретикулум, плаз­
мената мембрана, пероксизомите и цитозола. Тези
ROS могат д а увредят липидите, протеините и
дукцията на ROS и тяхното обезвреждане води д о
оксидативен стрес, с който с а свързани различни
типове клетъчно увреждане.
4.3. Дистрофия и некроза
Д и с т р о ф и я т а е ф о р м а на обратимо ипетъчно
увреждане. Например, при хипоксия най-ранни­
т е промени, свързани с клетъчното увреждане, са
енергодефицитът и повишаване пропускливостта
на мембраните. Настъпва трансмембранно прид­
вижване на йони, като вътреклетъчните йони
излизат, а извънклетъчните навлизат в клетката.
Клетките набъбват (стават оточни) поради за­
дръжката на Na + и вода в тях. Потиснати са йонни­
т е помпени механизми. Намаляват синтетичните,
а се засилват катаболните процеси. Навлизането
на течности и йони в клетката е свързано с дилата-
ция на ендоплазмения ретикулум, повишаване на
мембранната пропускливост и потискане функци­
ята на митохондриите. Клетъчните функции са по­
тиснати. Ако набавката на кислород към тъканите
не бъде възстановена, настъпва рязко покачване
на цитозолния Са 2 + , обратимостта н а настъпилите
20
функционални и биохимични промени се загубва
и дистрофичната клетка загива принудително (не-
кроза) или програмирано (апоптоза).
Некрозата представлява клетъчна смърт в ор­
ган или тъкан в живия организъм в резултат от
летално увреждане на клетката. Необратимо
увреждане на клетката и клетъчна смърт настъп­
ват: при прекъсване или намаляване на притока
на кръв към тъканите (тромбоза, емболия, съдов
спазъм), токсични увреждания (метаболитни про­
дукти и литични вируси), механични фактори
(травма, измръзване, изгаряне) и др.
Некрозата често се предшества от дистрофич-
ни процеси, характеризиращи бавната смърт на
клетките, означавана като некробиоза. Некроби-
отичният процес протича с участието на следните
лезионни механизми:
1. Митохондриална дисфункция и енергоде-
фицит. 2. Акумулиране на кислородни радика­
ли. 3. Нарушение в цитозолната Са 2 + хомеостаза
и акумулиране на Са 2+ в клетката. 4. "Излив" на
лизозомните ензими от активираните левкоцити
в цитозола. 5. Фрагментиране и разрушаване на
генетичния апарат. 6. Разрушаване на плазмената
мембрана.
Обикновено тези механизми са вътрешно
свързани и взаимно се потенцират, което води
до необратимо увреждане на клетката и клетъч­
на смърт. Некрозата често настъпва в резултат от
комбинираното действие на няколко от посочени­
те механизми: Д Н К увреждане, митохондриална
дисфункция и "излив" на лизозомални ензими от
активирани левкоцити (фагоцити).
Некрозата е нерегулирана ензимна дигестия на
клетъчните вкл. нуклеарните компоненти. Тези
промени настъпват в резултат на прогресивното
деградиращо действие на ензимите, които се от­
делят или от лизозомите на самите летално увре­
дени клетки (в този случай ензимното разгражда­
не се означава като автодигестия), или от лизозо­
мите на емигриралите левкоцити при развитието
на възпалителния процес. Киселите лизозомни
хидролази (протеази, фосфатази, глюкозидази и
катепсин) бързо разрушават органелите и струк­
турите на клетката и тя загива.
При некрозата настъпват морфологични про­
мени, които се изразяват с разрушаване на плаз-
матичните и органелните мембрани, ядрени
промени - кариолиза (разграждане на ядрото и
лизиране на хроматина), пикноза (малко, плътно
ядро) и кариорексис (фрагментиране на ядрото на
малки частици, "ядрен прах'"). Некротизиралата
клетка не е способна д а поддържа своя интегри-
тет и клетъчното съдържание "се излива" извън
клетките. "Изливът" на интрацелуларните ензими имп
или протеини през увредената плазматична мем- -MSI
брана и повишаване на тяхното ниво в плазмата БTß^
представлява важен диагностичен показател за ߣ i
клетъчната смърт при патология (напр. миокар- -qß>'
ден инфаркт).
Некрозата е пусков фактор за възпалителна
програма. Около некротичното огнище, ако не зн i
настъпи бърза смърт се развива възпалителен нзп;
процес. Възпалителният отговор се осъществява вай
от ендогенни сигнални молекули - възпалителни мнп.
медиатори, освободени от активираните макро- -oq>
фаги, като тумор-некротизиращ фактор-а (TNF-а) (ю-Я
и интерлевкин-i (IL-1). Те предизвикват активи- -паь
ране на митоген-активираните протеинкинази NEBI
(MAPKs) и нуклеарния фактор-капа-В (NF-кВ). .(8>i
Последните индуцират експресия на провъзпали- -ип.£
телни медиатори: цитокини (IL-8, IL-6) и адхези- -нез
опни молекули (ICAM-1 и VCAM-1) и др.
Провъзпалителни медиатори се освобождават теа£
не само от активираните левкоцити, но и и от са- -во -
мите некротизирали клетки. Такъв е нуклеарният TRNI
протеин high-mobility group box 1, който преми- -NM;
нал през увредената клетъчна мембрана, действа ват:
като екстрацелуларен провъзпалителен медиатор. .дот
Той стимулира възпалителния отговор - миграци- -нш
ята на левкоцитите и продукцията на цитокини, щщ
в резултат на което клетъчните увреждания се зо г
задълбочават. Този и други фактори, освободени ннз]
от некротизиралите клетки, като heat shock pro- , -oiq
tein-70, пуринови метаболити и др., стимулират и н те
имунния отговор.
В зависимост от локализацията, некрозата втее
може д а доведе до трайни структурни промени NHSI
и нарушаване функцията на засегнатия орган. В 9 .н
зависимост от характера на промените се разли- -NEE
чават следните видове некроза:
Коагулационната некроза е най-общия модел пздс
на некроза и се характеризира с денатурация на ви R
цитоплазмените протеини. Получава се често в а от
тъкани, богати на белтъци и се предизвиква от то в
исхемия (бъбрек, миокард, надбъбрек).
Казеозната некроза е разновидност на коагу- -\r[ß(
лационна некроза. Среща се при някои възпали- -NUB
телни процеси (туберкулоза, сифилис др.).
Коликващюнната некроза се среща в тъкани, в а (ш-
които екстрацелуларната течност е с ниско съдър- -q^
жание на протеини (колаген). Характерна е за мо- -ом j
зъчен инфаркт (исхемичен инсулт). Разрушените зтмн
клетки се втечняват от хидролитични ензими, като отвя
често се образува киста, чийто стени се формират TßqH
чрез пролиферация н а астроцити (глиоза).
Мастната некроза представлява некроза на ви ß
мастната тъкан, настъпила под действие на липа- -впн:
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
зите, отделени от панкреасните клетки при остър
панкреатит.
на свободните радикали
4 . 4 . РОЛЯ
в патофизиологията н а клетката
Свободните радикали и специално кислород­
ните радикали играят важна роля в патофизиоло­
гията на клетката. Те участват във физиологични­
те сигнални процеси (клетъчна и междуклетъчна
сигнализация) и поддържането на хомеостазата.
но в същото време представляват и универсални
фактори за клетъчно и молекулярно увреждане
при патофизиологични ситуации (Фигура 4.2).
По такъв начин свободните радикали проявяват
двояко действие върху клетките и организма. От
една страна, свободните радикали имат антимик-
робно действие, стимулирайки имунните защит­
ни механизми на организма (позитивен ефект).
От друга страна, кислородните радикали могат да
Фигура 4.2. Ефекти на свободните радикали (видоизменена по Nindl, 2004). ROS - реактивни форми
на кислорода.
21
стимулират малигнената трансформация и тумор-
ния растеж, както и да предизвикат апоптоза, ста­
реене на клетката и болестни процеси (негативен
ефект). Този двойнствен характер на тяхното въз­
действие зависи от техния вид и концентрация,
лезионна мощ, фазата на клетъчния цикъл, а също
и от антиоксидантната защита и редокс-баланса в
клетката.
Свободни радикали: ROS и RNS.
Термините „реактивни форми на кислорода"
(ROS) и „реактивни форми на азота" (RNS) са
сборни термини, които включват не само радика­
ли, но също и молекулите с нерадикалова природа
(нерадикали).
Свободните радикали са молекули, йони или
части от молекули, които притежават несдвоени
електрони. Това ги прави високореактивоспо-
собни. Те лесно взаимодействат помежду си или
с ключови макромолекули. Така се отключват
верижни самоподдържащи се реакции, при кое­
то се образуват нови радикали, количеството им
22
O, > (o 2 -)-
N A D H / N A D P H оксидаза
Ксантиноксидаза
Цисклооксигеназа
OTNOO-
P450 монооксигеназа
Митохондриално
оксидативно
фосфорилиране
Фигура 4.3. Основни източници на реактивни форми на кислорода и азота.
COD —супероксидцисмутаза.
нараства лавинообразно, а съответно и тяхното
деструктивно действие.
Радикали се образуват от молекулния кисло­
род (0 2 ), който има електронна структура благо­
приятстваща неговата едноелектронна редукция
(Фигура 4.3.). Тази уникална конфигурация на 0 2
е причина за междинно образуване на кислород­
ни (първични) радикали като супероксиден (0 2 - )-,
хидроген пероксид (Н 2 0 2 ) хидроксилен (ОН- ),
хидропероксиден ( Н 0 2 ) радикали, които могат д а
атакуват клетъчната мембрана и вътреклетъчни
структури .
Процесите на окисление на мембранните липи-
ди, индуцирани често от 0Н-, са причина за обра­
зуване на вторични радикали, като липидните пе-
роксилни радикали (КО и R 0 0 ). Те от своя страна
могат д а включат нова верига на свободно ради­
кално окисление и/ или липидно пероксидиране.
В организма се образуват и други радикали,
например азотният оксид ( N 0 ), азотният диоксид
( N 0 2 ), които произхождат от L-аргинина.
Водородният пероксид (Н 2 0 2 ) хипохлориста-
та киселина (Н0С1), пероксинитритът ( 0 0 N 0 ) ,
синглетният кислород ('02), озонът (О,) са кис­
лородни активни форми с нерадикалова природа
(не притежават несдвоени електрони). Те обаче са
извънредно нестабилни и краткоживеещи и имат
способността д а се превръщат в радикали при оп­
ределени условия.
Ендогенна система за обезвреждане
на свободните радикали
При нормални условия повечето клетки при­
тежават защитна система срещу активните ра­
COD Каталаза
Cu (II) Fe (IT)
• Н70. -> Н,0 + о .
N 0 Fenton реакция
ОН
дикали, поради което тяхното ниво се поддържа ßжq(
в много ниски концентрации. Факторите, които отне
променят антиоксидантния статус по посока на- -вн i
маляване на количеството или капацитета на ак- -ЯБ I
тивните антиоксиданти, водят до натрупване на JSH З
ROS и RNS и последващи нарушения в структу- -утл'
рата и функцията на клетките.
Клетките притежават антиоксидантна страте- -ЗТБС
ГИЯ, която се осъществява на четири нива (пре- -aqn
венция, защита, репарация и адаптация).
Първото ниво - превенцията, цели намаля- -RRBI
ване до минимум на продукцията на кислородни 1нндс
радикали. За това способстват някои хелатори на вн №
метали с променлива валентност (Fe,Cu,Zn), като отвл
трансферин, феритин, церулоплазмин, албумин и N HN:
др.
Второто ниво - защитата, се осъществява чрез ездн
улавяне и инактивиране на свободни радикали с о нш
участието на система от ан т и оксид антпи ен--\\ъ v
зими - изоензимите на митохондриалната (Мп--пМ)
зависима) и цитозолна (Cu,Zn-3aBHCHMa) cynepo—cqsr
ксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидазавгвд^
(Se-зависима), както и 8е-независими пероксида—вднс
зи, глутатионредуктаза и др., а също и с участиетоотзнт
на система от неензимни антиоксиданти - acKop--qo»o
бинова киселина, алфа-токоферол, бета-каротен,.нзто
убихиноли, урати, биофлавоноиди, глутатион„нонт
тиоредоксин и др. (Фигура 4.4.).
Третото ниво - репарацията, се осъществявазакат
от ензими, възстановяващи (частично) оксида-ьЬм^
тивните увреждания в Д Н К (протеазоми и др). ,(qj;
Четвъртото ниво - адаптацията, се осъщест-тозл
вява чрез синтез на стрес-протеини, какъвто о ота
ензимът хем-оксигеназа-1 (НО-1), както и eKcnpe-sqno;
сията на антиоксидантни ензими в отговор на ок- яо вь
сидативния стрес.
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане 23

Фигура 4.4. Клетъчна атиоксидантна защита. Съкращенията са като в текста.

Един от най-важните компоненти на антиокси- Участие на свободните радикали

дантната защита е г л у т а т и о н ь т (концентриран
в цитоплазмата, митохондриите и ядрото). Реду­
цираният глутатион е антиоксидант (кофактор на
глутатионтрансферазата и др), който участва във
възстановяването на други антиоксиданти (алфа-
токоферол, аскорбинова киселина) и в поддържа­
нето на деликатния редокс-баланс в клетката.
Антиоксидантите могат да бъдат ензими, вита­
мини (витамин С, Е и А), протеини (глутатион,
тиоредоксин), хормони (мелатонин). Към вече из­
вестните могат да се прибавят и новооткрити анти­
оксиданти като металотионеини и др.
във физиологични проиеси
Кислородните радикали се образуват при всич­
ки метаболитни процеси, свързани с участието
на молекулния кислород и тяхната продукция е
строго контролирана. Във вътрешната митохон-
дриална мембрана (електронно-транспортните
вериги) постоянно се генерират ROS. Последните
са въвлечени в механизмите на действие на някои
ензими, като цитохром Р-450 моноаминооксидаза
(ендоплазмен ретикулум), простагландин-синте-
таза (мембрана).
24
Фагоцитиращите левкоцити (неутрофили,
макрофаги, моноцити, еозинофили) генерират го­
леми количества ROS при „респираторен взрив' 1
за реализиране на антимикробното си действие.
От всички клетки, фагоцитиращите макрофаги
произвеждат най-мощно активни кислородни
форми ( О , - ) - под действие на ензима N A D P H - O K -
сидаза. Неутрофилните левкоцити под действие
на ензима миелопероксидаза също генерират 0 2 "
по време на фагоцитозата. В малки количества
ROS стимулират имунния отговор, повищават ак­
тивността на лимфоцитите и защитата на органи­
зма срещу микроорганизмите ( Ф и г у р а 4,2).
Освен фагоцитиращите левкоцити, редица
нефагоцитирагци клетки (ендотелни и съдови
гладкомускулни клетки (сГМК), фибробласти,
кардиомиоцити) също произвеждат кислородни
радикали, а те са важни за регулирането на функ­
цията на съдовите и сърдечните клетки. В съдове­
те, под действие на стимули като цитокини, рас­
тежни фактори, ангиотензин II (АТ-И), съдов (хе-
модинамичен) стрес и с участието на ендотелната
NAD(P)H-oкcидaзa се увеличава продукцията на
(0 2 - )- известен като ендотелен контрахиращ фак­
тор. Той изпълнява медиаторни функции върху
сГМК: притежава вазоконстрикторни свойства,
регулира генната експресия и пролиферация.
В ендотела на съдовете се произвежда N 0 (ен­
дотелен релаксиращ фактор) под действие на спе­
цифична азотен оксид-синтаза (NOS). N 0 и (О^-)-
участват в регулиране на съдовия тонус. Освен
вазодилататор N 0 е антиагрегант, антивъзпалите-
лен и антимитогенен фактор.
Миоцитите в скелетните мускули произвеж­
дат (02~)- и N 0 ' , които модулират функцията на
с Г М К при физиологични условия. N 0 също меди-
ира ретроградното предаване на сигнали в Ц Н С
и ПНС.
ROS могат да служат като "сензори улавящи
промените в Ра0 2 . Пониженото Р а 0 2 стимулира
експресията на гените на еритропоетина, растеж­
ните фактори и др., участващи в адаптацията на
организма към хипоксия посредством мултифун-
ционалния транскрипционен фактор - хипоксия-
индуциран фактор-1 (HIF-1).
Като сигнални молекули, ROS (Н 2 0 2 и др) мо­
гат да играят важна роля в клетъчната сигна­
лизация и регулация. Те осъществяват това чрез
директна оксидативна модификация на сигнал­
ните протеини (рецептори, протеинкинази, про-
теинфосфатази и транскрипционни фактори), или
чрез модулиране на редокс-статуса и активността
на сигналните протеини (чрез промени в отноше­
нието редуциран/окислен глутатион (GSH/GSSG).
Много от тези процеси не са директно регулирани инв
от (О^-)', а от Н 2 0 2 .
Н 2 0 2 действа като клетъчен регулатор и ето- -ои\
ричен посредник на сигнални пътища в клетка- -влт
та, подобно на други сигнални молекули, като отв;
цАМФ, Са 2+, N 0 . Кислородните радикали мо- -ом
гат да активират редица сигнални пътища като отв;
c
митоген-активирания протеин-киназен (МАРК), t(>I
Janus 2-киназен (JAK2), фосфатидилинозитол-3- -с-п
киназен (PI3K), но най-значителен е ефектът им ми '
върху МАРК, Посредством активиране на МАРК, ,.>14
ROS стимулират редица транскрипционни фак- -ЛБ(]
тори, включително NF-kB, активиращия протеин низ-
(АР-1), които контролират експресията на редокс- -оле
чувствителни гени, активността на имунната сис- -зис
тема и възстановяването на ДНК-увреждания. .кин
Така, ROS (нелетални концентрации) могат да вд -
.модулират редица редокс-чувствителни процеси \ п з \
като пролиферация. диференциация, хипертро- -осу1
фия и апоптоза.
Свободните радикали са необходими за мно- -OHL
го физиологични процеси, като вътреклетъчна BHFC
и междуклетъчна сигнализация, регулиране на вн е
процесите на диференциация, пролиферация или ш и
апоптоза, на имунитета и защитата на организма ВМЕТ
от действието на патогенни агенти.
Патологични механизми за
образуване на ROS и RNS
Неутрофилните левкоцити са едни от основни- ,-ина
те източници на ROS. Активираните левкоцити NTHJ.
участват не само във фагоцитозата на микроор- -qoo
ганизмите чрез интрацелуларна и контролирана внвд
продукция на ROS, но и при патологични проце- -зцо!
си, напр. възпаление, чрез екстрацелуларна не- -зн j
контролирана продукция на свободни радикали, .мпв;
увреждащи и околните клетки.
Продукцията н а ROS нараства при активиране знвд
на NADPH- и КАО(Р)Н-оксидазата (левкоцити и н N T I
ендотел), ксантиноксидазата ( и с х е м и я / р е п е р ф у - - \ ^
зия), увреждането на електронния транспорт в а iqi
митохондриалните дихателни вериги, aKraBHpaHCSHßqi
на фосфолипазата и липооксигеназата, освобож--жо0<
даването на Ре 2 + от увредени еритроцити и другин1уд]
клетки.
Генериране на ексцесивни количества ROSgQ^g
[(02-)-, Н 2 0 2 О Н , Н 0 2 ] и RNS (NO', N0 2 -, OONQ-J^QK
настъпва под действие на различни екзогеннш\\\\^
(йонизираща радиация, ултравиолетови лъче-зрат
ния, цитотоксични медикаменти, генотоксичнмнрн
ксенобиотици, висока околна температура, то-от ^
ксини и хипероксия) и ендогенни фактори (въз-есга)
палителни процеси, исхемия/хипоксия, иехемия^кммз
реперфузия).
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
Последиците от цитотоксичното действие на
свободните радикали могат да бъдат различни в
зависимост от концентрацията на свободните ра­
дикали, от тяхната лезионна мощ, фазата на кле­
тъчния цикъл, а също и от редокс-баланса и анти-
оксидантната защита на клетката.
Увреждащо действие на свободните
радикали Върху клетъчните
структури и функиии
При първично образуване на големи коли­
чества ROS и RNS и при силно намалена или
липсваща първична или вторична активност на
антиоксидантната система на клетката, настъпват
тежки клетъчни увреждания. ROS и RNS могат да
взаимодействат с основните клетъчни структури
и предизвикват директни оксидативни уврежда­
ния на ключовите макромолекули в клетката като
липиди, нуклеинови киселини и протеини (Фигу­
ра 4,2). Оксидативните увреждания на вътрекле­
тъчните структури могат да предизвикат клетъчна
дисфункция и смърт.
Увреждането на клетъчните структури и функ­
ции от свободните радикали има много широк
обхват, но четири от неговите проявления са най-
важни:
/. Автопероксидация на поли не наситените
мастни киселиини (ПНМК) е състава на фосфо-
липидите на плазмените мембрани и клетъчните
орган ели. Липидите са едни от най-чувствител­
ните мишени на действието на ROS поради бис-
алитичната структура на ПНМК. При липид-ра-
дикалните реакции (липидно пероксидиране) се
образуват пероксиди, които са нестабилни и висо-
кореактивни. Те предизвикват верижни реакции
(пропагация) и образуване на крайни продукти
на липидната пероксидация (малондиалдехид,
Шифови бази, Р 2 -изопростан), водещи до увреж­
дания на клетъчната мембрана и мембраните на
субклетъчните структури (митохондрии, ядро и
ендоплазмен ретикулум). Увреждането на клетъч­
ната мембрана увеличава пропускливостта й за
Н 2 0, Na + и Са2+. Акумулирането на интрацелула-
рен Са2+ е допълнителен механизъм за увреждане
на митохондриите .
2, Оксидация на сулфхидрилните (HS)-групи
на ензимите и протеините, водеща до тяхната
инактивация и деполимеризация. ROS и RNS мо­
гат да окисляват HS-групите и способстват за об­
разуване на "сшивки" между полипептидните ве­
риги и за конформационни промени в трансмем-
бранните протеини. В резултат на това се стига
До разрушаване или до инактивация на ензимите.
25
Оксидативното увреждане на трансмембранни-
те протеини води до нарушения във функциите
на мембранните транспортни системи, канали,
рецептори и регулаторни протеини. Свободните
радикали могат директно да фрагментират поли­
пептидните вериги. Структурните промени в про­
теините могат да доведат до образуване на нови
имуногенни структури. Има доказателства, че аг-
регацията на протеините, настъпила под действие
на ROS и RNS, може да предизвика дегенерация и
невронална смърт при неврологични заболявания
(болестта на Алцхаймер и др.).
3. Деполимеризация на гликогена и полизаха-
ридните структури на протеините. Като вза­
имодействат с полизахаридите (гликоген, муко-
полизахариди, протеогликани), ROS и RNS пре­
дизвикват тяхната неензимна деполимеризация
и фрагментация. С това се разрушават структур­
ните компоненти на клетката и екстрацелуларния
матрикс и клетките се лишават от складиран енер­
гетичен материал.
4. Лезии на ДНК. ДНК-базите са също чувст­
вителни към оксидативно увреждане. Хидрокси-
лирането на пуриновите и пирамидиновинте бази
води до мутации и делеции в нуклеарната и мито-
хондриалната ДНК (нДНК и мДНК). Фрагменти­
ране на полипептидните вериги на нДНК и мДНК
под действието на ROS и RNS води до инхиби-
ране синтеза на протеини, нуклеотиди и мастни
киселини. Оксидативното увреждане на мДНК
може да предизвика малигнена трансформация и
туморен растеж.
мДНК е по-предразположена към оксидативно
увреждане в сравнение с нДНК, тъй като митохон­
дриите са не само източник, но и мишена за ROS.
В тях липсва антиоксидантният ензим каталаза и
са много чувствителни към оксидативен стрес.
Освен това мДНК, за разлика от нДНК, не при­
тежава възможност за отстраняване на мутиралия
сегмент и замяната му с неувредена комбинация
от нуклеотиди, което задейства порочния цикъл
от мутации, неконтролируема клетъчна пролифе-
рация или клетъчна смърт (апоптоза). Мутации­
те в мДНК предизвикват дефекти в дихателните
ензими, при което се променя капацитета на ре­
дукционните потенциали в тях. Това затруднява
енергопродукцията от една страна и засилва още
повече генерирането на ROS и RNS в митохон­
дриите.
При увреждане на мДНК настъпва активиране
на нуклеарните ензими -р53 и poly-(ADP-ribose)
polymerase (PAPR). Докато активирането на р53
може да предизвика апоптоза, то хипереактиви-
рането на PAPR предизвиква некроза (поради
26
изчерпване на NAD-пула и срив в глюкозния ка-
таболизъм и продукцията на АТФ.
Перманентното генериране на ROS и RNS, ув­
реждането на мДНК и на редокс-баланса предиз­
виква „митохондриален оксидативен стрес". Ми-
тохондриалната дисфункция и митохондриалният
оксидативен стрес играят важна роля в патогене-
зата на стареенето и на невродегенеративни забо­
лявания, като болестта на Алцхаймер, болестта на
Паркинсон, амиотрофичната склероза, захарния
диабет и др.
Участие на свободните радикали
при патологични проиеси
и заболявания
Свободните радикали са въвлечени в патогене-
зата на екстремни състояния, остри и хронични
заболявания (Фигура 4.5).
Ексцесивната продукция на свободни радикали
под действие на екзогенни и ендогенни фактори
(вж по-горе), има пряк и косвен токсичен ефект
ДЕМЕНЦИЯ
БОЛЕСТ НА ПАРКИНСОН
СВОБОДНИ Р А Д И К А Л И ^
Фигура 4.5. Участие на свободни радикали в патологични процеси.
върху всички клетъчни структури. Усиленото ве­
рижно автоокисление на ключовите макромоле-
кули в клетката (липиди, протеини, нуклеинови
киселини) предизвиква тежки клетъчни лезии
"пероксидативен синдром". Той се характеризи­
ра с инактивация и фрагментация на ензимите и
структурните протеини, деполимеризация на гли-
когена, хипоенергетизъм и инхибиране на клетъч­
ното делене, нарушаване на целостта и пермеаби-
литета на биологичните мембрани, излив на лизо-
зомни ензими, което предизвиква бърза клетъчна
смърт чрез некроза.
Перманентната и умерена продукция на сво­
бодни радикали под действие на ендогенни факто­
ри, предизвиква оксидативни увреждания на клю­
чови макромолекули, както и увреждане на редокс-
регулацията на сигналните пътища. Това води до
промяни в сигналната трансдукция и активира­
не на специфични за отделни групи заболявания
(кардиоваскуларни, невродегенеративни,туморни
и др.) сигнални пътища, промени в генната екс­
пресия и клетъчния отговор на системно ниво.
РЕВМАТОИДЕН
АРТРИТ
ОЧИ
KATAPAKTA
СТРЕСОВИ
ЯЗВИ
АТЕРОСКЛЕРОЗА
ДИАБЕТ
СЪДОВЕ
БРОНХИАЛНА АСТМА
ОРДС
БЯЛ Д Р О Б
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
Тези заболявания могат д а бъдат разпределени
условно в две групи:
• Първата група с е характеризира като "ин-
фламаторно-оксидативно с ъ с т о я н и е " и е съпро­
водена с повишена продукция на R O S и RNS по­
ради повишена активност или на ксантиноксида-
зата (исхемия/реперфузионно увреждане) или н а
NADPH-оксидази (атеросклероза, хипертонична
болест, инфаркт на миокарда, термична травма,
шок и др.).
• Втората група се характеризира с изменения
на редокс-статуса под действие на прооксиданти
и намаляване на антиоксидантната з а щ и т а при
митохондриалеи оксидативен стрес (тумори, за­
харен диабет др.).
Ролята на ROS и R"NS за повишаване честотата
на заболявания, като сърдечно-съдови, невродеге-
неративни и туморни с напредването на възрас­
тта се смята безспорна. Съществуват доказател­
ства (директни и индиректни) за връзката между
оксидативния стрес и стареенето. Според "сво-
бодно-радикалната теория'" с напредването на
възрастта продукцията на R O S и RNS нараства,
а антиоксидантната защита отслабва (вторична
недостатъчност). При системна ексцесивна про-
дуция на ROS и RNS и последващи оксидативни
увреждания в клетката (особено на м Д Н К ) на­
стъпва преждевременно остаряване. Тази теория
обаче не може д а обясни някои основни промени
на стареенето, както и патогенезата на атероскле­
розата, едно от най-честите заболявания, свърза­
ни със стареенето. „Молекулярно-инфламаторна-
т а " теория фокусира вниманието върху връзката
между оксидативния стрес, хроничното възпале­
ние, атеросклерозата и др. заболявания, свързани
със стареенето. Прогресиращите нарушения в ре-
докс-баланс на клетка с напредване на възрастта
не позволяват ефективното обезвреждане на ROS,
а от друга страна ROS активират редокс-чувст-
вителните транскрипционни фактори (NF-kB и
АР-1) и предизвикват неконтролирана експресия
на провъзпалителни гени. Активирането на т е з и
процеси повишава риска от сърдечно-съдови за­
болявания, тумори и невродегенеративни заболя­
вания при стареенето.
Възможните механизми, чрез които кислород­
ните радикали и оксидативният стрес ускоряват
стареенето и свързаните с това патологични про­
мени са представени обобщено (Фигура 4.6.). П о д
въздействие на екзогенни и ендогенни фактори с е
повишава продукцията на ROS, които стимулират
сигналните пътища на трансдукцията и предиз­
викват оксидативно увреждане на молекулно ниво
(ДНК, протеини, липиди), ако възстановителните
27
процеси са ограничени. Това води д о увреждане
на органелите, което може д а повлияе върху клю­
чови клетъчни отговори. В резултат на настъпи­
лите промени на молекулярно ниво (натрупването
на макромолекулярни оксидативни увреждания от
една страна и промените в сигналните пътища о т
друга) следват отговори на к л е т ъ ч н о ниво — въз­
паление, клетъчна пролиферация, апоптоза, не-
кроза, които могат д а стимулират допълнително­
то генериране на ROS от ендогенни източници в
клетката. Пндуцираните от ROS и RNS изменения
в клетките довеждат д о дисфункция на системно
ниво, което включва дисфункция на различни ор­
гани, намаляване резистентността на организма и
повишаване риска от сърдечно-съдови заболява­
ния, тумори и невродегенеративни заболявания с
напредване н а възрастта.
4.5. Апоптоза
Апоптозата [гр. аро t o ' sis - отстраняване") е
важен, особен вид нелетално (прелетално) увреж­
дане, водещо д о клетъчна смърт. Апоптозата, на­
ричана о ще програмирана к л е т ъ ч н а смърт е нор­
мален процес на елиминиране на нежелани или
потенциално вредни клетку, или клетки, които с а
надживяли полезността си. Апоптозата се среща
при редица физиологични и патологични ситуа­
ции, за разлика от некрозата, която настъпва само
при патологични състояния.
Апоптозата може д а бъде физиологична и се
среща при; балансиране на процесите на мито-
за в обновяващите се зрели клетъчни популации
(напр. в чревния епител, хемопоетичната тъкан,
кожата и др.), при хормонално-направлявана ин-
волуционна атрофия на ендокринните органи
(напр. млечната ж л е з а след завършване периода
на лактация, простатна атрофия след кастриране),
при формиране и развитие на имунната система
(автоагресивните Т-клетки се подлагат на нега­
т и в н а селекция).
Апоптозата може д а бъде и патологична и се
наблюдава при увреждане на клетката (инфекти­
ране с вирус) или при увреждане на клетъчната
Д Н К (ултравиолетови лъчи, йонизираща ради­
ация и др.). При тези ситуации нелетално увре­
дената клетка бива елиминирана чрез апоптоза,
което е по-добрата алтернатива, отколкото риска
от мутации и транслокации в увредената Д Н К ,
което може д а предизвика малигнената трансфор­
мация.
Програмираната клетъчна смърт има същест­
вено значение при редица патологични процеси.
При някои от тях апоптозата е потисната, напр.
28

ЕКЗОГЕННИ ФАКТОРИ
Външни условия Стил на живот Стрес

Модулиране
на сигналните
пътища

Ендогенни
източници на ROS
Промени в Оргапелни увреждания:
генната експресия напр. митохондрии,
пероксизоми, ядро

Клетъчни отговори:
възпаление,
пролиферация, смърт

Системен отговор:
стареене, органна дисфутция,
намалена резистентност,
W
заболяване

Фигура 4.6. Възможни механизми на участие на кислородните радикали в стареенето и свързаните CD зтн
него патологични промени (по Kregel, 2006).

някои тумори и автоимунни заболявания, при
други е хиперактивирана, напр.при невродегене-
ративни болести, синдром на придобита имунна
недостатъчност (СПИН) и др.
Апоптозата е сложен генно-регулиран процес,
който може д а бъде предизвикан от различни сти­
мули - хипоксия, цитокини (TNF-a и др), дефицит
на растежни фактори и хормони, загуба на връзка­
та между клетка и матрикс, теломерна дисфунк-
ция, увреждане на Д Н К (радиация, токсини).
Повечето от апоптотичните пътища включват
сензор (death-рецептор), който разпознава сигна­
ла, мрежа (път) за предаване на сигнала и каспази НЕБП
които се включват в крайната фаза на клетъчнатгггенр
смърт. Апоптозата се осъществява на клетъчнонрст
ниво по два сигнални пътя: рецепторен (външен,
w митохондриален (вътрешен) път.
Апоптозата е активен процес на саморазруша^шус
ване и се извършва от специфични ензими - к а с з е и .
пази (caspases) (съкратено от cysteine dependennabn;
aspartate specific proteases). Каспазите са протеазиневзт
които се отделят в неактивно състояние и мога-вю^
д а бъдат активирани чрез специфично разцепван^нвап
от други каспази и автокаталитично. Апоптозат^Есп
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
протича в две фази - инициираща, по време на
която каспазите стават активни, и изпълнител­
на, при която тези ензими предизвикат клетъчна
смърт. Каспазите 2, 8 и 9 са инициаторни, а 3, 6 и
7 - ефекторни (Фигура 4.7). На нивото на ефек-
торните каспази се свързват митохондриалният и
рецепторният апоптотични пътища.
Стимулите от цитотоксичните Т-лимфоцити
директно активират каспазите и апоптозата. Дру­
ги, като TN F a действат по пътя на адапторните
протеини и активатори на каспазите (рецепторен
път). Трети апоптотични сигнали (радиация, то­
ксини, хипоксия, свободни радикали и др.) дейст­
ват чрез повишаване на пропускливостта на мито-
хондриалната мембрана {митохондриален път).
Този път на апоптозата е резултат от дисбаланс
между антиапоптичните (Вс1-Х и Вс1-2) и проапо-
птичните протеини (ВАХ и BID), от повишаване
ВЪНШЕН (РЕЦЕПТОРЕН)
ПЪТ НА АПОПТОЗАТА
Раз-лиганди
TNF-a
Death
Каспаза
Каспаза 9
Прокаспаза 3
(неактивна)
Каспаза 3
(активна)
Каспази 6 и 7
Клетъчна смърт
Фигура 4.7. Активиране на каспазите при апоптоза.
29
на пермеабилитета на митохондриалната мембра­
на, от транслокация на цитохром С в цитозола и
свързването му с проапоптотичния протеазен ак­
тивираш фактор (Apaf-1), при което се активира
каспазната каскада (Фигура 4.8.).
Механизмът на загиване на клетката е разли­
чен от този на некрозата и започва с промени в
ядрото (Фигура 4.9.) Характерна е кондензация на
хроматина, последвана от разграждане на ядрена­
та мембрана. Наблюдава се контракция и уплът­
няване на цитоплазмата, при което цялата клетка
се свива и се отделя от съседните клетки. Загива­
щата клетка се разпада на ограничени с мембрана
части, наречени апоптотични телца, съдържащи
частици ядрен материал, заобиколен с цитоплаз-
мена мембрана. Интегритетът на плазмената мем­
брана не се нарушава, клетъчното съдържание
се съхранява в апоптотичните телца и не излиза
ВЪТРЕШЕН (МИТОХОНДРИАЛЕН)
ПЪТ НА АПОПТОЗАТА
Изчерпване на хормони
Хипоксия
Радиация
Вс1-2
Вс1-Х,
Цитохром С
30

генно-токсични
увреждания
сигнали на
смъртта

адаитерни
протеини

ефекторни
каснази

0
^ О пt

Фигура 4.8. Основни пътища на апоптозата (видоизменена по Ikonen, 2001). р53 —туморен cynpecopeiaqoo
протеин; Apaf-1 - проапоптотичен протеазен активиращ фактор.
 Патолофпзиологични прояви на клетъчното увреждане
извън клетката. Всички тези етапи не се съпътст­
ват от типичните прояви на възпаление. Процесът
завършва с фагоцитиране на загиналите клетки
(под формата на апоптотични телца) от клетките
на моноцитно-макрофагиалната система.
Съществуват конкретни морфологични, био­
химични и функционални различия между двата
вида клетъчна смърт (Таблица 4.2). Въпреки съ­
ществените разлики между некрозата и апопто-
зата, техните характеристики се застъпват, при­
покриват донякъде. Някои видове стимули могат
да предизвикат или некроза, или апоптоза в зави­
симост от интензитета и времето на действие на
стимула.
Апоптоза при патологични процеси
и болести
Апоптоза при ДНК-увреждапе. Излагането
на клетките на радиация или химиотерапевтични
агенти индуцира апоптоза по механизъм, иници­
иран при ДНК увреждане. Туморният супресорен
протеин (р53) е транскрипционен фактор, активи­
ращ се при ДНК-увреждане, хипоксия или онко-
Таблица 4.2. Разлики между апоптоза и некроза
Апоптоза
Физиологична и патологична
Програмиран процес на саморазрушаване
Засяга отделни разпръснати клетки
Регулиран процес
Енергийно-зависим процес
Активиране на специфични ензими-каспази и
Са-зависими ендонуклеази
Намалява обема на клетката (поради свиване на
цитоплазмата и кондензация на ядрото)
Мембранният интегритет се запазва
Кондензация и маргинация на хроматина в
ядрото
Интернуклеарно нацепване, образуване на
апоптотични телца
Интактни митохондрии и органели
Клетъчното съдържание е съхранено в
апоптотични телца, няма придружаващо
възпаление
31
генна активация. Той спира клетъчното делене и
стимулира апоптозата чрез потискане на експре­
сията на антиапоптотични протеини (Вс1-2 и Bcl-
XL) и чрез повишаване експресията на проапо-
птотичните протеини (Apaf, ВАХ и BID). Поради
мутации на р53, или при повишена експресия на
членовете на фамилията протеини Вс1-2, апоптоза
на туморните клетки не се индуцира.
Апоптоза, медипрана от цитотоксичните
Т-лимфоцити. Цитотоксичните Т-лимфоцити
(CD8+) разпознават чуждите антигени по повърх­
ността на инфектираната клетка. Освен това те
секретират перфорини, способни да активират
каспазите директно.
Апоптоза, индуцирана от TNFa-фамилия
от рецептори. Fas (Аро-1 или CD95) са death-
рецептори за външни апоптотични сигнали към
клетъчната мембрана и принадлежат към TNF-a
фамилия. Активирането на тези рецептори чрез
лиганди (FasL и CD-95L) и TNF-a индуцира апоп­
тозата. Тази система е важна за елиминирането на
Т-лимфоцитите, разпознаващи автоантигените,
така че мутациите във Fas или FasL водят до автои-
мунни заболявания при човека. Цитокинът TNF-a
е важен провъзпалителен медиатор, способен да
Некроза
Винаги патологична
Краен стадий на дегенерация на клетките
Засяга система от съседни клетки
Нерегулиран процес
Енергийно-независим процес
Неспецифични лизозомни ензими,
предизвикващи ензимна дигестия; загуба на
йонната хомеостаза
Увеличава се обема на клетката рано
(набъбване на цитоплазмата и митохондриите
поради навлизане на Na + и Н 2 0 )
Загуба на мембранния интегритет
Пикнозис, кариорексис и кариолизис в ядрото
Случайна деградация на ДНК
Дезинтеграция (ензимна)
Клетъчното съдържание изтича извън клетката
и причинява възпаление
32
Апоптоза
(клетъчно смаляване, "Пъпкуване'
кондензация на хроматина)
Жизнеспособна
клетка
? .д\".
\ %
Некроза
(клетъчно набъбване)
Клетките остават пропускливи
Образуване на мехурчета
Ф и г у р а 4.9. О т л и ч и т е л н и признаци на апоптоза и некроза (по С ш с к , 2002).
стимулира и апоптозата. Свързването му с рецеп­
тор (TNF-R1) го активира посредством адапторен
протеин (TRADD). Свързването на TRADD с друг
адапторен протеин (FADD) води до активиране на
апоптозата, както при Fas с FasL. Свързването
на TNF-a с TNF-R1 посредством друг адапторен
протеин - TRAFs) предизвиква директното акти­
виране на NF-кВ, отговорен за възпалителния и
имунния отговор и клетъчната преживяемост. Аб-
нормната продукция на T N F - a играе важна роля в
патогенезата на автоимунните заболявания .
Апоптоза при митохондриална дисфункция.
Апоптозата в условията на исхемия/реперфузия
играе важна роля в патогенезата на мозъчен ин­
султ, миокарден инфаркт и др.сърдечно-съдови
заболявания. Свободните радикали, генериращи
се в условията на исхемия/реперфузия, са спо­
собни да повишават проницаемостта на митохон-
дрналната мембрана, д а предизвикат излизането
на цитохром С и дисбаланс между проапоптотич-
ните (ВАХ и BID) и антиапоптотичните протеини
(Вс1-2 и Bcl-XL) и д а стимулират апоптозата. Ус­
Апоптотичните телаца
са фагоцитирани
Няма възпаление
f »-
Лизирането на клетката и ядротоoToq
предизвиква възпаление
тановено е намаляване на Вс1-2 и увеличаване назн зн
ВАХ в сенилните плаки и стимулиране на апопто--отпс
зата при пациенти с болестта на Алцхаймер.
Дисрегулация на апоптозата
Нарушената регулация на сигнализацията n p ^ q n £
апоптозата има съществено значение при редицгщщц
патологични процеси.
Апоптозата е потисната при хормонзависи- мона
ми тумори (бял дроб, простата, яйчници). FIopадндßqc
мутации на р53 или при повишена експресия нг;н RN
членовете на фамилията протеини Вс1-2 апопто отпо
зата се потиска, което води до пролиферация HÜH RH
туморните клетки и неуловимост от имуннат;тенн
система, както и резистентност към терапия. Flpooqn
тивотуморната терапия (цитостатици, лъчeтepaßq^т^
пия) цели индуциране на програмата за caMopa3Eßqoj
рушаване на таргетните клетки, чрез cynpecn.Nosq
или блокиране на антиапоптичните онкогенщнз1с
Апоптозата е потисната при автоимунни болестжтозг
поради което автоагресивните Т-лимфоцити не со зн i
 Патолофизиологични прояви на клетъчното увреждане
елиминирани. Патологично удълженият живот на
клетките е с опасни последици за съседните клет­
ки и тъкани и се наблюдава при бързо растящи
тумори и автоимунни състояния.
Хиперактивиране на апоптозата е установе­
но при невро-дегенеративни заболявания, като
болест на Алцхаймер, Паркинсонова болест,
амиотрофична латерална склероза и др. Загубата
на неврони е основен патогенетичен механизъм
за паметовите и други когнитивни нарушения
при тези заболявания. Хиперактивиране на апо­
33
птозата се наблюдава при заболявания, съпът­
ствани от исхемия/реперфузия (мозъчен инсулт
и миокарден инфаркт). HIV-вирусът предизвик­
ва апоптоза на Т-лимфоцитите (CD4+ и CD8+).
Процентът на апоптотичните клетки е повишен
при HIV-серопозитивните и нараства при прог­
ресиране на заболяването. Преждевременната
смърт на CD4+ Т-лимфоцитите е основен пато­
генетичен механизъм за имунния дефицит при
болни със синдром на придобита имунна недос­
татъчност (СПИН).
 ГЛАВА
_ действие на факторите
на околната среда
Човешкият организъм е в постоянно динамич­
но равновесие със заобикалящата го околна среда.
За своето съществуване човекът е развил произ­
водствени дейности в областта на минното дело,
металургията, химията, производството на елек­
трическа енергия от атомни реактори и др. Рабо­
тата с машини, апарати, съоръжения, химически
вещества в различните сфери на производството
и медицината, масовото навлизане на автомобил­
ния, воден и въздушен транспорт и космическите
полети създават възможности човешкият орга­
низъм да бъде подложен на техните въздействия.
Човешката дейност влияе не само върху околната
среда, но и върху здравния и психосоциален ста­
тус на отделния човек и цели общности. Това от­
носително равновесие може да се наруши както
при промяна в реактивността и резистентността
на организма, така и при наднормени въздействия
на факторите на околната среда при напълно здрав
организъм, както и в резултат на човешката актив­
ност. Тези променени условия могат да са пред­
поставка за нарушаване анатомичната цялост или
физиологичните функции на тъканите и органите
в човешкия организъм. Факторите на околната
среда, които могат да окажат патогенно действие
според произхода се разделят на; физически [(ме­
ханични, термични, електрически ток, промени в
атмосферното налягане), лъчиста енергия (нейо-
низираща и йонизираща радиация)], ускорения,
безтегловност, химични, биологични — инфекци­
озен процес, и психосоциални.
5.1. Физически фактори
Съвременен проблем на индустриалното об­
щество е увеличаващия се травматизъм, водещ до
сериозни поражения на човешкия организъм, ин-
в
алидизация и смърт. Уврежданията, причинени
Болестотворно
Т. Д и м и т р о в
от физическите фактори на околната среда резул­
тат на човешка дейност, както и от външни сили
могат да бъдат разделени на 4 групи според дейст­
вието им: механични, термични, от електрически
ток и от промени в атмосферното налягане.
5.1.1. Механични у в р е ж д а н и я
Болестотворното действие на механичните
фактори се осъществява само, когато действа­
щият предмет и човешият организъм са в движе­
ние един спрямо друг или ако единият е в покой,
а другият се движи срещу него. От това следва,
че в характеристиката на механичния фактор на
първо място по значение е кинетичната енергия
на предмета, който причинява повредата, или
на човешкото тяло, ако то се движи срещу него.
Кинетичната енергия (F) е равна на половината
от произведението на масата ( т ) и квадрата на
скоростта (v2). Ясно е, че сериозни увреждания
могат да настъпят, ако предметът е с голяма маса
и малка скорост на движение или с малка маса,
но висока скорост (огнестрелни наранявания,
транспортни произшествия). В характеристиката
на механичния фактор се включват още видът и
особеностите му (форма, големина, повърхност,
ръбове, ъгли и др.), а също и ъгълът, под който
действащият предмет среща повърхността на чо­
вешкото тяло (перпендикулярно, косо или танген­
циално).
Според посочените особености се формират
три големи групи механични увреждания;
1. Увреждания от твърди тъпи предмети.
2. Увреждания от остри или режещи предмети.
3. Увреждания от огнестрелно оръжие и екс­
плозии.
От страна на организма значение за степента
на уврежданията има;
36
1. Биологичната характеристика на пострада­
лия (възраст, пол, телесна маса, развитие на кост­
ната и мускулната системи.
2. Реактивността на организма и общото му
състояние (наличие на заболявания, болестно или
хранително изтощение и др.).
3. Анатомо-функционалните особености на
засегнатата част на тялото (глава-мозък, гръден
кош-бял дроб или сърце, коремна област, крайни­
ци). Уврежданията от механични фактори могат
да варират от охлузване, натъртване, сътресение
на тъкани, кръвонасядане, рани, навяхване, из­
кълчване, пукване, счупване, разкъсване и смаз­
ване на вътрешни органи, откъсване на части от
тялото до травматичен шок и смърт.
5.1.1.1. Охлузване, натъртване,
рани, хеморагия, хеморагичен
и травматичен шок
Охлузване (excoriatio) или ожулване нарича­
ме нарушаване целостта на епидермиса или на
епитела на видимите лигавици, понякога и със
засягане на папиларния слой на кожата. Това са
най-повърхностните увреждания от твърди тъпи
предмети.
Натъртване н а тъканите (contusio) е травма­
тично увреждане, което не се съпътства с нару­
шаване на целостта на кожата. Тези увреждания
засягат предимно меките тъкани и се характери­
зират с неголеми кръвонасядания и увреждания
на периферните рецептори и нерви, което обясня­
ва силната болезненост.
Кръвонасядане (sugillatio s. suffusio), познато
още като насиняване, наричаме инфилтриране на
тъканите с кръв от разкъсани малки кръвоносни
съдове. По-обилното и масивно натрупване на
кръв в междутъканните пространства или кухини
се нарича хематом.
Особен род механична травма е сътресението
(commotio) на тъкани и органи. При сътресени­
ето се нарушават нормалните функции на клет­
ките или органа като цяло, тяхното оросяване и
трофика. Проявите са различни в зависимост от
засегнатия орган. Специално внимание заслужа­
ва сътресението на мозъка (commotio cerebri).
Представлява функционално разтройство на
централната нервна система (ЦНС) вследствие
на потискане дейността на мозъчната кора, кое­
то обяснява последващото разстройство на съз­
нанието. Непосредствено след травма на главата
се наблюдава краткотрайна загуба на съзнанието,
временно спиране на дишането и загуба на ре­
флекси, като след преодоляване на това състояние З Н Н Р
може да остане трайна амнезия за събитието. В Q .о'
патогенезата на мозъчното сътресение голямо омкг
значение се отдава на вазомоторните нарушения R N H S
на мозъка: понижение н а съдовия тонус със стаза, tߣST
венозен застой, повишено вътречерепно налягане, .знв-
Впоследствие може да се развие оток на мозъка и N Б Ж
д а настъпи смърт. По-тежка форма на уврежда- -вдж
не на мозъка е натъртването (contusio cerebri), ,(hd!
което се характеризира с кръвонасядания по по- -оп (
върхността на мозъка и нарушаване структурата BTßq
на мозъчната тъкан.
Рана (vulnus) означава нарушаване на це- -зд
лостта на кожата или видимите лигавици и на вн N
подлежащите тъкани или органи. Раните винаги нтвн
се съпровождат С кръвотечение и възможност за BE тс
инфектиране.
Раневото изтощение се получава след дълго OIRJ,
незарастващи рани. О т една страна през неза- -ßcsi:
растващите рани се губят плазмена течност, елек- -лзп;
тролити и др., а от друга, разпадни продукти от то н'
некротизиралите клетки, техните ензими и проду- -\[до(
кти на нарушената обмяна на веществата водят до од ТБ
интоксикация на организма.
Кръвотечение (haemorrhagia) е изтичане навн з
кръв от кръвоносните съдове във външната среда, fßfi3q
в тъкани, органи или в телесни кухини. Етиоло—ошл
гичните фактори, предизвикващи увреждане нави si
кръвоносните съдове биват външни (най-честоOTOSI
травми, оперативни вмешателства) и вътрешниннше
(ерозия на съда при възпаление, язви, злокачест--тозр
вени образувания, руптура на съда при повишеноонзп
артериално или венозно налягане, при атероскле--зпло
ротични изменения на съдовата стена и др.). Ви--н9 .
довете кръвотечения са представени подробно ва онс
Глава 10.9.
За организма са важни обема на кръвозагубатазтво^
и увредената органна функция. Опасността за жи--нж в
вота на болния се определя не само от обема назн BIV
кръвозагубата, но и от времето минало от начало-опвр
то на кръвотечението. У здрав възрастен човек о лза
телесна маса 70 kg обемът на циркулиращата к р ъ Е ^ х
е около 5 1. Без опасност за живота такъв индивиднащ
може да загуби еднократно не повече от 18-20 W 0£-
(900-1000 ml) от обема на циркулиращата кръв a j q ^
Последвалото състояние е остра постхеморагичшшнгп
анемия. Загубата на 2 5 - 3 0 % (1250-1500 ml Im (
е опасна за живота. Остра кръвозагуба на 50 0А0 Ос
от обема на кръвта се счита за смъртоносна.
При загуба около и над 1000 ml, намаления^кннз
обем на циркулиращата кръв и загубата на ериттндз
роцитна маса стимулират баро- и химиорецептоотпз]
рите в sinus caroticus и arcus aortae, вследствие н;:н з ш
което се активира симпатико-адреналната систезток:
 Болестворно действие на факторите на околната среда
ма. По нервен и хуморален път настъпва спазъм
на наранения съд и на периферната съдова мре­
жа, изпразване на кръвните депа в циркулацията,
увеличаване на ударния обем на сърцето и на сър­
дечната честота. Чрез тези компенсаторни меха­
низми се предотвратява бързото спадане на арте­
риалното налягане и се поддържа приблизително
нормална перфузия на мозъка и сърцето.
Към тези бързи компенсаторни механизми се
включват дихателната система чрез учестяване и
задълбочаване на дишането и кръвната система
чрез повишаване на съсирваемостта на кръвта.
По-късно, за възстановяване на обема на цирку­
лиращата кръв намалява диурезата, а в съдовете
постъпва интерстициална течност. Последният
компенсаторен механизъм е по-бавен, поради ко­
ето в първите 24 часа хематокритната стойност не
се променя. Хематокритът се понижава едва след
24-я час, след включването на този механизъм.
На 4-5 ден след кръвозагубата, по механизма
хипоксия-еритропоетин, се стимулира еритропо-
езата и в кръвообрашението се включват новоо­
бразувани еритроцити вкл. незрели еритроцити
(ретикулоцити).
Състоянието на пациента и изхода от острата
кръвозагуба зависят от количеството на загубе­
ната кръв, от скоростта на кръвозагубата, от съ­
вършенството на компенсаторните механизми,
от пола, възрастта, реактивността и състоянието
на организма (гладуване, охлаждане, прегряване,
придружаващи заболявания и др). Въпреки че мъ­
жете имат малко повече кръв от жените, послед­
ните понасят по-добре хипоксията. Стари хора и
деца по-трудно преживяват загубата на кръв, което
се обяснява с недостатъчност на компенсаторните
реакции, несъвършенство на сърдечно-съдовата,
нервната и кръвоспиращата системи - особено у
новородени и кърмачета.
При систолно артериално налягане около 90-80
mm Hg се приема, че организмът се намира в ком­
пенсирано състояние и жизненоважните органи
(сърце и мозък) получават задоволително количе­
ство кръв, но ако систолното налягане спадне под
80 mmHg възниква сериозна опасност за живота.
Бързото развитие на процеса предизвиква тежки
нарушения в хемодинамиката, известни като ос­
тра сърдечно-съдова недостатъчност. Основният
патогенетичен механизъм е намаленият обем в
кръвоносните съдове и сърцето. Намалява сър­
дечното пълнене и въпреки тахикардията, минут­
ният обем намалява, а от там и артериалното на­
лягане. По същите причини се нарушава миокард-
ното оросяване, което води до намален миокарден
контрактилитет.
37
Хеморагичен ш о к
Терминът шок изразява състояние на остра
циркулаторна недостатъчност с намалена тъканна
перфузия като сборно понятие, зад което се кри­
ят разнообразни нарушения на кръвообращени­
ето от различни причини с общи патогенетични
механизми, но и с редица специфични особено­
сти в различните му форми. Шокът предизвиква
органна и тъканна исхемия и хипоксия с техни­
те последствия. Нарушава се транспорта на 0 2 и
субстрати до клетките, както и отстраняването на
метаболитните продукти от тъканите и екскрети-
рането им съответно от белите дробове, бъбреци­
те или детоксикирането им в черния дроб.
Съобразно етиологията и механизма на разви­
тието си, шокът се класифицира като хиповолеми-
чен, разпределителен, кардиогенен и обструкти-
вен. От своя страна, хиповолемичният шок може
да се прояви според типа и механизма на загуба на
течности (кръв, плазма, екстрацелуларна течност
и вода) като хеморагичен шок, травматичен шок
и шок от изгаряне. Етиологията и патогенезата на
шоковите състояния е представена в Глава 15.9.1.
Бързата загуба на над 20-30 % от интраваску-
ларния обем води до развитието на хеморагичен
шок. При кръвотечения могат да се наблюдават
три стадия на хеморагичния шок;
• Лек шок (остра загуба на 20 % от кръвния
обем).
° Умерен шок (от 20 % до 40 % намаление в
кръвния обем): характеризира се с понижение на
артериалното налягане, тахикардия, учестен пулс,
студена и бледа кожа, жажда и апатия.
• Тежък шок (при повече от 40 % намаление
в кръвния обем): трудно се регистрира артериал­
ното налягане, пулсът е слаб, кожата е студена,
лепкава, пепелява и цианотична, вените в облас­
тта на шията и крайниците колабират, настъпва
олигурия, пациентите са апатични, ступорозни
или в кома.
Основните патогенетични механизми са на­
мален обем на циркулиращата кръв, хипотензия,
хипоксемия с хипоксия и изчерпване на компен­
саторните механизми.
Разстройството на хемодинамиката от кръвоза­
губата се допълва от; влошената работа на сър­
цето, поради намаление на коронарния кръвоток
и от недостатъчност на венозното връщане, нару­
шения в микроциркулацията- първоначална вазо-
констрикция (исхемична фаза) и вазодилатация
(стагнационна или застойна фаза) в необратимия
стадий на шока, развитието на метаболитна аци-
доза, нарушения в централната нервна регулация,
38
развитието на остра бъбречна недостатъчност по­
ради намаленото перфузионно налягане в бъбре­
ците, постъпване на патогенни микроорганизми и
техните токсини през исхемично увредената чрев­
на стена, или отделяне на миокардно-депресивни
фактори от някои коремни органи и др.
5.1.1.2. Травматичен ш о к
Травматичният шок може д а се раздели на хе-
морагичен и нехеморагичен тип. Хеморагичният
шок, който се наблюдава у пациенти, у които трав­
мата причинява значителни съдови увреждания и
кръвозагуба н а кръв, е представен по-горе. Нехе-
морагичният травматичен шок или така наречени­
ят в частност травматичен шок се наблюдава при
обширни наранявания на крайниците и сериозни
поражения на вътрешните органи, но без значи­
телна кръвозагуба. Най-често травматичният шок
се среша по време на война, но с широкото из­
ползване на бързи транспортни средства и маши­
ни в производството, неговата честота и тежест се
увеличиха и в мирно време.
Травматичният шок протича в две фази; ерек-
тилна или възбудна фаза (компенсиран шок) и
торпидна или фаза на потискане (относително
компенсиран или декомпенсиран шок).
Еректилната (възбудна) фаза е краткотрайна,
от 1 —2 минути до 10—20 минути, но често оста­
ва незабелязана и шокът преминава почти направо
в торпидната фаза. Непосредствено след травмата
се наблюдава речево-двигателна активност, вико­
ве, разширени зеници, неспокоен поглед (израз
на възбуда в коровите и таламични центрове на
болката), повишено или нормално артериално и
венозно налягане, тахикардия, учестено дишане,
повишено съдържание на стресорните хормони
АСТН, глюкокортикоидите, адреналина, норадре-
налина, повишена обмяна на веществата, хипер-
рефлексия и др. (израз на възбуда в подкоровите
звена на ЦНС). Съзнанието може д а е запазено,
но липсва критично отношение към околната
действителност и собственото състояние. Въпре­
ки че според някои автори възбудната фаза е нес­
пецифична реакция на организма спрямо много
въздействия и не може д а бъде характерен приз­
нак на шока, наблюденията показват, че колкото
по-силно е изразена възбудата, толкова по-тежко
протича торпидната фаза и прогнозата е по-лоша.
Торпидната фаза е същността на шока и от
степента на нейната изразеност зависи прогноза­
та. Тя настъпва със забавяне и потискане на почти
всички жизнени функции в организма. Наблюда­
ва се хипорефлексия с индиферентност и замъгле­
но съзнание. Артериалното налягане е ниско, ко- -оя ,
лебливо, с мек лесно потискащ се пулс, дишането отзг
е повърхностно и учестено, кожата е влажна, сту- -уто
дена, евентуално ливидна, температурата е пони- -ннс
жена. Обмяната на веществата е понижена и раз- -£Bq
строена. Отделянето на урина е силно намалено онзг
(олигурия) или преустановено (анурия),
Патогенеза
Най-известни, макар и обясняващи отделни ннш
страни от патогенезата на травматичния шок, са ßo
циркулаторната, токсемичната (или хуморална) и n (bi
неврогенната теории.
Цирк}>латорната теория (Блейлок, Шмид и n Д1
др.) е една от най-старите и се базира на факта, .btoj
че травмата се съпровожда от кръвозагуба. Тази невТ
теория, с известни допълнения, обяснява патоге- -зто-;
незата на типичния постхеморагичен шок (вж. .жа)
Хеморагичен шок), но е инсуфициентна по отно- -онт
шение на редица нарушения, които се развиват тван
при травматичния шок. Експериментално е дока- -bhoj
зано, че шоково състояние се получава при трав- -aßq-
матизиране на крайник, предварително обезкър- - q j x
вен чрез ниско лигиране на абдоминалната аорта. .BTqc
Травматичен шок се развива, въпреки че липсва ваоп
съществена кръвозагуба. В други експерименти нтнз
тежки шокови нарушения, особено на сърдечно- -онр:
съдовата и дихателната системи, се получават теав]
само след голяма кръвозагуба, приблизително до од oi
50 % от кръвта на опитното животно. Клиничщгнннн
наблюдения показват, че развитието на травмата- -ntbi
чен шок обикновено не се съпровожда от кръво- -oajc
загуба в такъв порядък, тъй като размачканите зтнн,
тъкани стимулират тромбообразуването и запуш--ш\т
ването на увредените съдове. Плазмореята незн ß
може да обясни бързото развитие на шока, защотоотош
за механизмите на нейното появяване (хипоксия,JRnoh
ацидоза, токсични продукти и др.) е необходимоомнд
по-продължително време. Тези данни показват, чезр tTß
само загубата н а кръв и плазма не са достатъч--Рсгге
ни, за д а обяснят всички промени при травмати--нтв1/
чен шок. Приема се, че кръво- и плазмозагубата5тв0\
не предизвикват травматичния шок, а ускоряватгеакд
и утежняват протичането му, като се наслагва1геаиз
върху други решаващи фактори, от които зависмона£
развитието на шока.
Токсемичната или хуморална теория (Кенън h j h s
се базира на данни, че на мястото на травмататвма
размачканите тъкани се подлагат на разпад подоп j]
действието на освободени протеолитични и д р у п - п ^ л
ензими. Образуват се междинни продукти на бел г1з0 ß
тъчната обмяна - аденилнуклеотиди, биологичнонрнп
активни вещества —хистамин, серотонин, ацетил гштз]
холин и други хистаминоподобни субстанции, коол .щ
 Болестворно действие на факторите на околната среда
ито попаднали в кръвообращението предизвикват
обща интоксикация, вазодилатация, хипотензия и
други промени, характерни з а шоковото състоя­
ние. Експерименталното венозно инжектиране на
хистамин, или на екстракт от размачкани тъкани,
води д о краткотрайно спадане на артериалното
налягане и промени в дишането, характерни з а
торпидната фаза на травматичния ш о к .
Съвременните данни обаче показват, че токсе-
мня се развива в късния стадий на шока, вследствие
на нарушената тъканна перфузия и исхемия и най-
често е вторична в резултат на настъпилата хипок­
сия. Токсемичната теория по времето на Cannon не
е могла да отчете въздействието на медиаторите на
възпалението. Д о този момент не са били извест­
ни данни за участието на каликреин-кининовата
система с образуването на брадикинин, каскадата
на комплемента, коагулацията и фибринолизата,
ейкозаноидите (простагландини, простациклин,
тромбоксан и левкотриени), цитокините (интерлев-
кини, интерферони, туморнекротизиращ фактор) в
генезата на шоковите състояния, В начален етап са
били и изследванията за активирането на неутро-
филите и генезата на токсични продукти - протеази
и свободни кислородни радикали. В случаите, кога­
то инфламаторният процес е в съчетание с наруше­
на тъканна перфузия, може д а бъде деструктивен
за жизненоважни органи (сърце, мозък, бъбреци,
черен дроб и бял дроб), водейки до мултиплена ор-
ганна дисфункция. Слабост на токсемичната тео­
рия е липсата на убедително експериментално и те­
оретично обяснение на еректилната фаза на шока.
Неврогенната теория е най-новата теория з а
патогенезата н а травматичния шок. Тя дава задо­
волително обяснение и на двете фази на шока
(Фигура 5.1.).
Травматичният агент и увредените тъкани съз­
дават поток от интензивна, свръхсилна болева
импулсация към ЦНС. Д р а з н я т се не само рецеп­
торите, но и самите нервни проводници, както о т
увреждащия фактор, т а к а и от притискане на нерв­
ните влакна, от токсичните продукти на тъканния
разпад и нарушената обмяна на веществата. С и л ­
ната болева аферентация предизвиква генерализи­
рана превъзбуда в коровите и подкорови структу­
ри на Ц Н С . Активира с е симпатико-адреналната
и хипоталамо-хипофизо-надбъбречната системи.
Повишава се симпатикусовият тонус и се включ­
ва системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Това
води д о траен спазъм н а периферните артериоли,
прекапилярните и посткапилярните сфинктери -
исхемична ф а з а н а шока.
Съдовете н а отделните системи и органи реа­
гират на симпатико-адреналната активация в за­
39
висимост от т и п а на адренергичните с и рецепто­
ри. Кожата и спланхниковата област притежават
а-адренергични рецептори и отговарят с вазокон-
стрикция на артериолите и венулите. В сърцето
има ß-адренергични рецептори, поради което не
се наблюдава вазоконстрикция на коронарните
съдове, а увеличаване на миокардния контракти-
литет и повишаване на сърдечната честота. Така
артериалното налягане в големите съдове може
д а се п о в и ш и или д а се запази в задоволител­
ни граници, което осигурява д о б р а перфузия на
жизненоважните органи. В същото време, хипо-
перфузираните периферни тъкани изпадат в със­
тояние на хипоксия, нарушава се обмяната на ве­
ществата и се развива метаболитна ацидоза. Във
възбудната фаза на травматичния ш о к увеличената
белодробна вентилация е резултат от настъпилата
метаболитна (лактатна) ацидоза, като намаленият
белодробен кръвоток допринася също за хипокси­
ята и задържането на С 0 2 . Така увеличението на
лактата е резултат в началото на шока на засилена
гликолиза, а в исхемичната фаза - на анаеробната
гликолиза и на иамалената активност на черния
д р о б да метаболизира лактата, което води до ме­
таболитна ацидоза.
С изтощаването н а компенсаторните реакции и
в резултат на хипоперфузията на тъканите започва
втората фаза на ш о к а - т о р п и д н а т а или декомпен-
сационна. Генерализираният задръжен процес в
Ц Н С води д о нарушаване на нейните регулаторни
и координационни функции, в резултат на което
настъпва забавяне и неадекватни реакции на жиз­
нените процеси в организма.
Изчерпва се тонусът на симпатикусовата нерв­
на система, намалява съдържанието на хормоните
от хипофизо-надбъбречната система, намаляват
катехоламините и другите вазоконстрикторни
субстанции. За развитие на хипотензията при шок
значение се отдава и н а опиоидните пептиди - спе­
циално ендорфините. Н ар у шав а се съотношение­
то между простагландините, опиоидните пептиди
и катехоламините като регулатори на съдовия то­
нус. Преобладават ендорфините, които потискат
простагландин-стимулираната аденилатциклаза
и освобождаването на катехоламини. Обмяната
на веществата се забавя. Спада телесната темпе­
ратура. Намаляват артериалното налягане и ми-
окардният контрактилитет, периферната вазокон­
стрикция с е замества с вазодилатация. Малките
артериоли, прекапиляри и прекапилярни сфинкте­
ри се отпускат (важна роля за това се отдава на
лактатната ацидоза), но посткапилярните (венул-
ните) сфинктери остават контрахирани, поради
по-слабата им и по-бавна реактивност. Венулите
40
Фигура 5.1. Патогенетични механизми на травматичния шок. Пунктираната линия разделя възбуднатазтвнг
от торпидната фаза.
издържат по-продължително време на хипоксия и
ацидоза, към които са адаптирани. Кръв нахлува
в обширните исхемизирани периферни участъци
на микроциркулацията и артериалното налягане
допълнително намалява. Описаните промени се
означават като втори или стагнационен стадий
(синдром на затлачване). Синдромът на затлачва-
не е лош прогностичен белег, или по-точно е при­
знак за необратимост на шока.
Хипоксията, метаболитната ацидоза и образу-Yssqi
ваните биологично активни вещества (хистаминннмв
серотонин, брадикинин, простагландини, левкоттома;
риени) увеличават пермеабилитета на капилярнитотн^
стени. След дилатацията на прекапилярния ceKTopqoT>j;
при запазен спазъм на посткапилярните сфинкте зтлн!
ри, кръвта се задържа в тези участъци и през уврезда^
дените капилярни стени се губи значителна часовр /
от течната съставка на кръвта. Венозното връщан^нвшс
 Болестворно действие на факторите на околната среда 41

Симпатико-адренергични Орган ни Хипофизарни Мозъчни Тъканни

медиатори медиатори хормони медиатори медиатори

Адреналин Ренин- Вазопресин Енкефалини Хистамин

(надбъбрек-медула) ангиотензин АСТН Метенкефялини Серотонин
Норадреналин (бъбреци) Ендорфини Брадикинин
Бета-ендорфини Простагландини
Левкотриени

Кортизол
Алдостерон
(н адбъ бр ек- ко р а)

Фигура 5.2. Отговор на организма в компенсаторната, клетъчната, дистрес и декомпенсаторната

фаза на травматичния шок.

е недостатъчно и затруднява работата на сърцето. й вискозитет и нарушенията на капилярните стени

Ниското диастолно налягане нарушава коронар­
ната перфузия, от което страда миокардният кон-
трактилитет. Артериалното налягане още повече
намалява, силно се повишава вискозитетът на
кръвта. Ниското перфузионно налягане, забавена­
та линейна и обемна скорост на кръвта, високият
създават условия за агрегация на еритроцитите и
развитие на дисеминирана микротромбоза. Ди-
семинираното интравазално съсирване води до
запушване на микроциркулаторни области, из­
черпване на факторите на съсирваемост и до раз­
витие на хеморагична диатеза от преразходен тип,
42
която впоследствие може д а премине и в хемора-
гична диатеза от фибринолитичен тип.
Ниското артериално налягане (специално сред­
ното артериално налягане, от което зависи перфу-
зията на органите), повърхностното и учестено
дишане (понякога забавено и с характер на Чейн-
Стокс), нарушената обмяна на веществата и ме-
таболитната ацидоза засилват общата кислородна
недостатъчност, която задълбочава задръжните
процеси в нервната система. Получава се поро­
чен кръг - хипоксията задълбочава промените в
ЦНС, а те засилват проявите на сърдечно-съдова
и дихателна недостатъчност с последваща още
по-тежка хипоксия. О т друга страна исхемията и
нарушеното миокардно оросяване водят до нама­
лен миокарден контрактилитет, като сърдечният
дебит намалява още повече, а оттам и артериално­
то налягане. При тъканни увреждания с исхемия
продукцията на левкотриен В4 (LT В4) активира
неутрофилите, които освобождават свободни кис­
лородни радикали и протеолитични ензими. В
белия дроб това води до увреждане на пулмонал-
ния капилярен ендотел, предизвиквайки интер-
стициален оток и влошаване на газовата обмяна.
Намаленото перфузионно налягане в бъбреците е
причина за олигурия и за евентуалното развитие
на остра бъбречна недостатъчност.
Влошената тъканна перфузия нарушава обмя­
ната на веществата. Тъканната хипоксия предиз­
виква генерализирано клетъчно увреждане пора­
ди акумулиране на натриеви, хлорни и калциеви
йони в клетките и загубата на калий в тях и ос­
вобождаване на лизозомални ензими. В резултат
настъпва тъканна и органна дисфункция и недос­
татъчност в крайната декомпенсационна фаза на
травматичния шок (Фигура 5.2.),
Ясно е, че механизмът на шока при неговото
пълно развитие представлява сложен комплекс от
многобройни нарушения, взаимно активиращи се
и образуващи споменатия порочен кръг. Тяхното
обяснение от позициите само на една теория е
почти невъзможно.
Неврогенната теория обяснява задоволително
и двете фази на травматичния шок. Независимо
от важността на централната регулациия на сър-
дечно-съдовата система, обясненията за наруше­
ното кръвообращение при една толкова сложна
ситуация, като травматичния шок, където на всеки
етап се включват нови патогенетични звена, из­
ползването само на неврогенната теория води д о
едностранчивост и опростяване н а патогенезата.
Развитието на шока в ранните му стадии е свър­
зано с разстройства на нервната и хормонална ре­
гулация, а впоследствие се присъединяват и изме­
нения на локалната регулация, интоксикация, ув- -ау ,
реждане на клетъчните елементи, на органите и др. .qfi i
Във всички случаи е задължителна преценката на ви ß'
кръвозагубата, която чрез баро- и химиорецепто- -отп
рите включва централнонервните компенсаторни unqc
механизми. Степента на хипоксията от загубената втвн
еритроцитна маса е пропорционална на тежестта втто
на шока. Безсъмнено е участието на токсични про- -oqn
дукти от размачканите тъкани (макар и в по-късни- -нно
те етапи) върху съдовия тонус и сърдечната функ- -hh\j
ция. Всичко това дава основание в патогенезата на вн в'
травматичния шок да се обсъждат както тежките зтнл
разстройства в ЦНС, така и кръвозагубата и нали- -nrb
чието на токсични продукти в циркулацията.
5.1.2. Термични увреждания
5.1.2.1. Високи температури
Местно действие иа високите
температури
Повишаването на температурата на кожата или ш ш ,
видимите лигавици повече от 4 5 - 5 0 0 С се съпро- -oqn
вожда с местни изменения на тъканите, което на- -вн с
ричаме изгаряне fcombustioj. Над 50 0 С започва де- -зд в
натуриране на белтъчните структури, които пре- -aqn
минават от състояние на зол в състояние на гел,
но измененията са все още обратими. Над 65 0 С D 0 lb
белтъчното увреждане е пълно, клетките проме- -змо
нят структурата си и загиват.
Високата температура от нажежени предмети нтзм
или пламък предизвикват изгаряния, а контак--лвт1
тът с горещи течности и пари води до попарваме ъ к ш
(ambustio). Двете форми на увреждане зависят отто ТБ
продължителността на въздействието, размера нави вс
засегнатата площ, температурата и вида на Tep--q3T
мичния фактор. За горещите течности значениезннз
има гъстотата им (вода, масло, катран и др). Теч--рзТ
постите с по-висока консистенция имат по-голямаbmrr
топлоемкост, и при равни други условия засягатгвткс
по-дълбоки участъци на кожата и подлежащитезтнш
тъкани. В зависимост от дълбочината на пораже--зжБ(
ние изгарянията се делят на четири степени.
Пьрва степен (combustio erythematosa) представля-ипл^
ва засягане само на повърхностния слой на кожата, втвж
изразено със зачервяване - еритем, без нарушава--вавц
не на целостта й, със слаба възпалителна реакцияшдл]
под формата на серофибринозен ексудат - оток. .лс
Втора степен (combustio bullosa) се х а р а к т е р и - ^ з т
зира с образуване на мехури в резултат на ocTpoqToc
серозно възпаление и отслойване на епидерми-нь«}$
са. Ангажирани са епидермиса и повърхностншшнтс
слой на дермата.
 Болестворно действие на факторите на околната среда
Трета степен (combustio escharotica) има д в е
форми: I I I - А степен се представя като некроза на
по-дълбоките дермални слоеве с различни по сте­
пен тромбози на дермалните съдове и оток. I I I - B
степен - некроза н а цялата де бе л и н а н а дермата
и тромбоза на субдермалния съдов плексус под
формата на суха или влажна некроза.
Четвърта степен (combustio necrotica) е некроза
на кожата, подлежащите меки тъкани и кости д о
пълно овъгляване.
Общо действие иа изгарянията
върху организма. Болест изгаряне
Освен локалните промени, изгарянията могат
да предизвикат т ежки функционални нарушения.
Общите увреждания зависят от големината на за­
сегнатата повърхност и степента н а изгаряне, кое­
то се определя от характеристиката на термичния
фактор (пламък, горещи твърди предмети, течно­
сти или пари) и времето за въздействие. О т страна
на организма значение имат общото му състояние
(недохранване, преумора, съпътстващи заболява­
ния, променена реактивност) и локализацията на
изгарянето.
При възрастни индивиди изгаряне, засяга­
що над 15 % от площта на кожата, може д а пре­
дизвика теж ки разстройства и смърт, а при д е ц а
изгаряне с п л о щ 5 - 8 % може д а има фатален край.
Малките деца и възрастните са предразположени
повече към инфекция, поради недостатъчно раз­
витата или потисната имунна система.
Съществено значение за прогнозата има ин­
тервалът от време между инцидента и началото
на лечението (инфузионна терапия). П р и болни с
по-обширни изгаряния циркулаторните промени
настъпват бързо. Без лечение о щ е в първите 3 ^ 1
часа плазменият обем може д а намалее с 50 %, а
обемът на циркулиращата кръв съответно с 1/3.
Комбинацията от местни и общи увреждания
на организма при изгаряне се обобщават с назва­
нието "болест изгаряне ". В болестта изгаряне се
различават следните периоди (фази):
1. Термичен ш о к (от момента н а травмата д о
48-72 час)
2. Токсикоинфекциозна фаза (от 2—3 д е н д о
1 5 - 2 0 ден).
3. Фаза на възстановяване (до 30—35 ден).
4. Ранево изтощение или кахексия (след 35
Ден).
5. Фаза на последействията от изгарянето или
зарастване.
Посочените фази рядко може д а се разграни­
чат, тъй като най-често се припокриват една с дру­
43
га. Я с н о е обособен периодът зарастване, което не
отговаря на оздравяване в общоприетия смисъл.
Изгарянията от I и I I и рядко о т I I I степен зарас­
тват по пътя на епителизацията без образуване на
ръбци. Тези от I I I и I V степен по правило зарастват
p e r secundam с образуване н а ръбци и контрак-
тури, които често налагат оперативна корекция.
Шок о т изгаряне
Ш О К Ъ Т О Т изгаряне (термичен шок) е от гру­
пата н а хиповолемичните шокове. Основните
му патогенетични механизми с а голямата плаз-
мозагуба, наличието н а токсични и биологично
активни вещества и силната болка, които водят д о
тежки нарушения на различни органи и системи,
приключващи със срив на хемодинамиката и неа­
декватно оросяване с кръв на тъканите. Същест­
вуват много теории, обясняващи патогенезата на
термичния шок.
Токсична теория. В резултат на изгарянето о т
некротизиралите тъкани се образуват токсични и
биологично активни вещества, които достигнали
чрез к р ъ в т а д о всички органи, предизвикват ин­
токсикация, В кръвта н а обгорели опитни живот­
ни се установяват антитела към някои от разпа-
дните продукти. В подкрепа на токсичната теория
са опитите, при които венозно инжектиране на
екстракт от тъкани или кръв от обгорели живот­
ни у здрави, предизвиква симптоми на болестта
изгаряне.
Неврогенна теория. Силната болка от изгаря­
нето, чрез превъзбуда и последвало задържане в
клетките на Ц Н С , нарушава нейните регулаторни
функции с промени, които наподобяват картината
на травматичния ш о к (вж. Травматичен шок).
Хе мо д и на м и ч на теория. О т изгорелите по­
върхности с е губят голямо количество течности,
електролити и белтъци. Хипопротеинемията на­
малява онкотичното налягане в кръвта и интра-
вазална течност преминава в интерстициалното
пространство. Развива се генерализиран оток на
тъканите, в това число и в белия дроб. Повишава
се вискозитетът н а кръвта, което нарушава цирку­
лацията в малките съдове и капилярната мрежа и
снабдяването на клетките с кислород.
Инфекциозна теория. П р и инфектиране на из­
горелите повърхности може д а се развие сепсис
с фатални последици. Инфектирането обаче може
д а се наблюдава и след оформяне на шоковото
състояние. По-често инфекцията ускорява или за­
дълбочава развитието на термичния шок.
Съществуват о щ е ендокринна теория и дерма-
тогенна теория, които не обясняват цялата пато-
генеза, а само отделни допълнителни механизми.
44
Самостоятелно нито една от теориите не може д а
обясни всички патогенетични механизми на тер­
мичния шок.
Независимо от етиологичния фактор (пламък,
попарване, химикали, електричество) патогенетич-
ните механизми на увреждане са сходни; обширно
разрушаване на кожа и подлежащите тъкани, съче­
тано с увеличена капилярна пропускливост и зна­
чителна загуба на интравазална течност.
В развитието на термичния шок се различават,
подобно на травматичния шок, възбудна (ерек-
тилна) и торпидна фаза.
Възбудиа т а фаза е резултат на много силна­
та болка не само в първия момент от изгарянето,
както е при травматичния шок, но и в следващите
периоди. Силната възбуда на централната нерв­
на система и бързо развиващата се хиповолемия
са факторите за продължителна активация на
симпатико-адреналната и хипоталамо-хипофизо-
надбъбречната системи. Болните са възбудени,
много често със запазено съзнание и ориентира-
ност за обстановката, изпитват жажда, артериал­
ното налягане е повишено, дишането учестено, на­
блюдават се повишен газообмен и метаболизъм.
Торпидната фаза се оформя от развитието
на задържане в ЦНС с последващо нарушение
в регулацията и координацията на жизнено ва­
жните органи и системи, от продължителната
симпатико-адренална стимулация и активирана­
та хипоталамо-хипофизо-надбъбречна система
с нарушения в периферното кръвообращение и
микроциркулацията.
Още в първия час след инцидента рязко нама­
лява минутният сърдечен обем с 40 % и повече
под въздействие на токсични продукти, а впослед­
ствие и от хиповолемията. Повишеното перифер­
но съдово съпротивление осигурява относителна
устойчивост на артериалното налягане. Обикно­
вено стойностите на минутния сърдечен обем се
нормализират след 2 4 - 3 6 часа. Ето защо, артери­
алното налягане не може д а служи като критерий
за тежестта на термичния шок.
В следващите часове се развива картината на
бързо прогресираща хиповолемия. Най-голямо е
намалението на плазмения обем, понякога до 70 %
от нормалните стойности. Плазмозагубата се осъ­
ществява по следните механизми:
1. Загуба на значителни количества течности
чрез ексудация и изпарение от ранените повърх­
ности. Разрушаването на липопротеинния слой на
stratum corneum води до загуба на вода до 3 0 0 m l /
m 2 / h (до 12 1/24 h), което е сравнимо с изпарява­
нето от открита водна повърхност. Средната за­
губа на вода при интактна кожа е приблизително
15 m l / m 2 / h ( о к о л о 7 0 0 m l / 2 4 h).
2. Под въздействието н а термичния фактор и n q
на отделените вазоактивни субстанции (хиста- -бтс
мин, серотонин, брадикинин, простагландини) се зо (
увеличава пропускливостта на капилярните стени ннз
и се образува оток. Увеличението на капилярния r n h
пермеабилитет е най-голямо в първите 12 часа ßoßi
след изгарянето. При по-тежка травма (над 30 % о\0 С
от повърхността на тялото) оток се получава и в а и
области, отдалечени от локалните изменения.
Обширните изгаряния се съпровождат от ма- - б м
сивна загуба на албумин до 3 0 0 g (особено в пър- - q j i
вите дни), което може д а понижи с 50 % и повече знзг
плазменото ниво на белтъците. Намаленото онко- -олг
тично налягане на кръвната плазма играе важна виж
роля в генезата на отоците.
За намаляване на обема на циркулиращата б т в л
кръв допринася и загубата на еритроцити. В об- -до
ластта на изгарянето високата температура ди- -нц
ректно хемолизира еритроцитите, което обяснява ваш-
хемоглобинемията и хемоглобинурията. Проце- -здс
сът на хемолиза се засилва и от индиректно ув- - a y
реждане на еритроцитната мембрана от високото o t g > j
съдържание на циркулиращите мастни киселини, . n h n
Значителен обем еритроцити се губят при образу-
ването на микротромби и еритроцитни агрегации ьшш
в микроциркулаторното русло. Независимо от то (
намаленото количество на еритроцитите, виско- -оло
зитетът на кръвта е значително повишен, поради ндвс
преобладаващата плазмозагуба.
Важно участие в патогенезата на термичния к и т
шок играят токсичните и биологичноактивни ве- -за •}
щества. Основно те се образуват от термично ув- -ay с
редените тъкани, а по-късно и от увредените от то з-
хипоксията и ацидозата клетки и структури. Час- - о б Р
тици от некротизиралите тъкани и коагулирали nrusq
белтъци, разнесени с циркулацията, допринасят t r o b i
за развитие на остра бъбречна недостатъчност. ,т;
Нарушената цялост на големи площи от кожа- -БЖО:
т а създава условия за бактериална инвазия. Съче- -зн^;
танието от местна инфекция и намалени имунни гшну
защитни сили на организма благоприятства р а з - - £ Б д
витието на сепсис, което е една от основните при--ндп
чини за все още високата смъртност при болнитезтмн:
от изгаряне.
Следователно, за разлика от травматичния, примдп,
термичния шок голямата плазмозагуба се явявавакар
водещ патогенетичен механизъм наред с болковия1Шао>
фактор, токсемията и вторичната инфекция.
Общо действие на високите
температури
Общото действие н а високите т е м п е р а т у р н д ^
върху човешкия организъм води до прегряване — з н б ,
 Болвстворно действие на факторите на околната среда
хипертермия, чийто крайни ф о р м и са топлинният
и слънчевият удар.
Явленията на хипертермия настъпват при ви­
сока температура на външната среда, при наруша­
ване процесите н а топлоотделяне и се проявяват с
повишаване на телесната температура над норма­
та. Повишената влажност на въздуха затруднява
отделянето на телесната топлина чрез изпотяване
и изпарение и улеснява хипертермията. Подобен
ефект имат застоялия въздух и безветрието.
Скоростта, с която настъпва хипертермията,
зависи от интензивността и продължителността
на топлинния фактор, както и от функционално­
то състояние на организма (съпътстващи забо­
лявания, увреждания на черния дроб, сърдечно­
съдовата, дихателната, отделителната и др. систе­
ми). Неподходящото облекло, подкожната тлъс-
тина, недостигът на вода в организма и редица
други фактори, които пречат на топлоотдаването,
съшо улесняват хипертермията .
Малките деца и старите хора са по-податливи
на хипертермия. Първите поради непълното раз­
витие на терморегулационните механизми и по-
малките възможности на физическата терморегу-
лация, а вторите поради нарушената или изтоще­
на терморегулация.
Хипертермията протича в две фази: компенси­
рана и декомпенсирана.
Компенсирана фаза. Високата околна темпера­
тура действа по различен начин в зависимост от
това дали се повишава постепено или внезапно и
дали съществува адаптация към нея. З а запазване
на телесната температура в нормални граници
терморегулацията се поставя н а максимално на­
прежение. Това се осъществява изключително
чрез топлоотдаването: засилено потоотделяне,
разширяване на повърхностните съдове (хипере-
мия), ускорена циркулация, учестено д и ш а н е и
сърдечна дейност. Лицето и повърхността на тя­
лото с а зачервени и облени в пот, очните и назал­
ни лигавици също са зачервени и се отделя обил­
на секреция. Първите признаци на хипертермията
са намалена работоспособност, чувството на без­
силие, отпадналост или потиснатост, като може д а
се стигне д о психични нарушения.
Химичната терморегулация (топлопродукция-
та) играе незначителна роля и то в случаите, когато
организмът не се движи. Независимо от покоя,
топлопродукцията се стимулира, поради засилва­
не на окислителните процеси от високата външна
и вътрешна температура и учестеното дишане.
Понякога се получава треперене на крайниците,
което също увеличава топлопродукцията.
През компенсираната ф а з а на хипертерми­
45
ята телесната температура е в горната граница
на нормата. Изчерпването н а компенсаторните
възможности води д о постепенно покачване на
телесната температура и развитие н а декомпенси­
р а н а фаза н а хипертермията, която характеризира
топлинния удар.
Топлинен у д а р може д а настъпи не само на
открито, но и при работа в горещи цехове, око­
л о пещи на заводи и топлоцентрали, котелни по­
мещения н а параходи, при събиране н а големи
групи хора в топло и влажно време, движение на
войници в плътен строй и д р .
Различават се д в е форми на протичане на то­
плинния удар: коматозна и делирна, които често
преминават една в друга. По-често се наблюдава
коматозната форма, която с е развива при бързо
повишаване на телесната температура д о 4 2 - 4 3 0 С .
Тя протича с изчезване на обилното изпотяване и
последвала сухост на кожата, която може д а бъде
зачервена и топла. В началото сърдечната д е й н о с т
и дишането с а учестени, артериалното налягане е
повишено, появяват се главоболие, световъртеж,
адинамия. По-късно кожата става бледа и суха,
но топла, артериалното налягане спада, пулсът е
филиформен, д и ш а н е т о е забавено, с нарушен ри­
тъм, д о периодично д и ш а н е на Б и о ( B i e t ) .
Разстройството на сърдечно-съдовата и диха­
телната системи, както и нарушената централно-
нервна регулация водят д о понижен газообмен и
хипоксия с нарушаване н а клетъчния метаболи­
зъм. Повишава се нивото на млечната киселина и
на остатъчния азот, поради обезводняването нара­
ства вискозитетът на кръвта, което допълнително
ограничава клетъчното оросяване. Обикновено
смъртта настъпва от спиране н а дишането, Д е л и р -
н а т а форма на топлинния удар, която се среща
по-рядко, протича с раздразнителност, страх, не­
мотивиран гняв и агресивни действия.
Пострадалият може д а се изведе от топлинен
удар, ако навреме се вземат мерки за намаляване
на телесната температура чрез охлаждане на тя­
лото, въвеждане на плазмозаместители, буферни
разтвори, кръвна плазма и средства, стимулиращи
дейността на сърдечно-съдовата и дихателната
системи.
Слънчев у д а р се получава при интензивно слън­
чево облъчване и сравнително висока температу­
ра на околната среда. Патогенезата на слънчевия
удар е различна от тази на топлинния удар. Ос­
новният етиологичен фактор е директното дейст­
вие на слънчевите л ъ ч и върху непокритата глава,
а високата температура н а въздуха и м а допълни­
телно, но не решаващо значение, както е при то­
плинния удар. Директното слънчево нагряване н а
46
главата води първоначално до артериална хипере-
мия на мозъчните обвивки и мозъка. Увеличеното
кръвонапълване на мозъка има следните ефекти,
които обясняват проявите на слънчевия удар.
1. Увеличава се обемът на мозъка от по-голямо­
то количество артериална кръв.
2. Засилва се продукцията на ликвор, което по­
вишава налягането в мозъчните вентрикули.
3. Мозъкът, ограничен от черепната кутия, се
притиска и се нарушава венозния кръвоток, което
засилва развитието на мозъчния оток.
Патологоанатомично се установява хиперемия
на мозъка и мозъчните обвивки, оток, разшире­
ни мозъчни вентрикули, повишено вътречерепно
налягане и точковидни кръвоизливи.
Проявите на слънчевия удар започват с възбуда
в ЦНС, главоболие, смущение в зрението, гадене,
повръщане, обща слабост, лицето е зачервено, те­
лесната температура е повишена. Със задълбоча­
ване на процеса се наблюдават гърчове, загуба на
съзнание и може да се стигне до летален изход. За
разлика от топлинния удар, патологичният процес
започва с разстройство във функциите на ЦНС, а
нарушенията на дишането и сърдечно-съдовата
система са следствие от мозъчния оток и вкли-
няването на продълговатия мозък във foramen
occipitale magnum. От мозъчните клетки се отде­
лят биологично активни вещества (кинини, аде-
нозин, ацетилхолин и др.), които засилват проя­
вите на отока и заедно с прогресиращата венозна
хиперемия водят до развитието на хипоксия с на­
рушаване на метаболизма и енергетичното обез­
печаване на мозъчните неврони и до увреждане
на мозъчната тъкан и менингите.
5.1.2.2. Ниски температури
Последиците от действието на ниските темпе­
ратури се проявяват както с местни изменения на
тялото - измръзване (congelatio), така и с общи
промени в целия организъм - охлаждане. Двете
форми могат да се проявят комбинирано или по­
отделно.
Адаптивните възможности на човешкия ор­
ганизъм към ниските температури са по- големи
в сравнение с тези към високите температури.
Здрави, тренирани, добре облечени индивиди
успешно работят при минус 5 0 - 60 0С. За измръз­
ване и охлаждане е необходимо по-продължител­
но действие на ниската температура, за разлика
от изгарянето, когато действието на термичния
агент може да е краткотрайно. Проявите на из­
мръзването и охлаждането се демонстрират след
часове или дни.
Болестотворното действие на ниските темпера- -ßqs
тури зависи от външни и вътрешни фактори.
Външни фактори: стойност на ниската темпе- -зпь
ратура, продължителност на въздействие, влаж- -ЖБ!
ност на въздуха, скорост на вятъра, тясно, стег- -IST
нато или неподходящо облекло, сухи или мокри ндж
дрехи и обувки. При еднаква температура водата STBD
отнема от повърхността на тялото около 20 пъти нтл
повече топлина, отколкото въздухът. При престой NOT:
от i - 2 часа във вода с температура около 10 0С на- -вн '
стъпва понижаване на телесната температура до од в
около 25 0С, което в много случаи води до смърт. .Tqd
Вътрешни фактори; глад, умора, страх, поти- -нто
сната психика, кръвозагуба, придружаващи забо- -cös
лявания, алкохолно опиянение и др. способстват тват
за по-бързо измръзване на организма. Както при Nqn
високите, така и при ниските температури, по- -оп
раженията зависят от възрастта на пострадалия, .RNII
Недоносените новородени деца в първите сед- -дзо
мици на живота, поради несъвършенство на тер- -qsT
морегулацията, не са в състояние да поддържат твжс
постоянна телесна температура и много лесно OHOS
и бързо изстиват, дори при околна температура ßq\T-
5-10 0 С. Възрастните хора също по-трудно пона- -вно
сят ниските температури.
Местно действие на ниските
температури. Измръзване
(congelatio)
I
Местното действие на ниски околни темпе--зпм
ратури, обикновено под 0 0С, води до измръзва--Ba£d
не. Това се наблюдава при понижаване на тем--мзт
пературата на тъканите до 10-12 0 С. Полученитезтнн
изменения са резултат на местни разстройства в а ват
кръвообращението, поради нарушения в съдовиякнао
тонус, повишена пропускливост на съдовата сте—зтз .
на, забавен кръвоток, стаза в капилярната мpeжaвж^q
и последващо тромбообразуване. Ниската тем--мзт
пература уврежда пряко колоидната система назн BI
цитоплазмата. Най-често на измръзване са изло-опгк
жени пръстите на ръцете и краката и откритите m m
части на лицето - ушните миди и носът. За из--£н в
мръзването допринасят тесните или мокри обув--а^9о
ки и ръкавици, обездвижаването, физическаштвло
умора, хипоксичните състояния.
Различават се четири степени на местно ув-а^ о
реждане от ниска температура:
1. Измръзване от първа степен (congelation^
erythematosa) - започва с побледняване на кожатавтвж-
последвано от зачервяване и оток. Съпровожда с<»о вд;
със сърбеж и пареща болка.
2. Измръзване от втора степен (congelatu\\\^r_
bullosa) - в първите 2-3 дни след измръзването с<о от;
 Болестворно действие на факторите на околната среда
появяват мехури, изпълнени с леко хеморагична
течност. Те с а резултат н а некроза в епидермиса,
засягаща и малпигиевия слой.
3. Измръзване от трета степен (congelatio
gangraenosa) - проявява се с некроза на кожата и
подкожната тъкан, като част от тях се отхвърля.
Отокът, който се появява, с е разпространява д а ­
леч от зоната на поразения участък.
4. Измръзване от четвърта степен (congelatio
necrotica) - наблюдава с е при продължител­
но действие на ниска температура - от някол­
ко до 5 - 1 0 и повече часа. Характеризира се с
умъртвяване на всички подлежащи тъкани, дори и
кости. Често настъпва самоампутация на крайни­
ците, поради развитие на суха гангрена. Зараства­
нето след измръзване о т III и IV степен става per
secundam, като се образуват дълбоки цикатрикси.
Общо действие на ниските
температури
Общото действие н а ниските температури
върху организма предизвиква охлаждане (хипо-
термия). В развитието на това състояние се раз­
личават две фази: фаза на компенсация и фаза на
декомпенсация.
Патогенеза. Фазата на компенсация се включва
след спадане на околната температура под грани­
цата на индивидуалания температурен комфорт,
т.е. от момента, когато равновесието между топ-
лопродукцията и топлоотдаването се наруши.
През тази фаза организмът успява д а запази те ­
лесната температура в границите на нормата.
Първо се включва физичната терморегулация
като намалява топлоотдаването, а след т о в а и
химичната терморегулация, която увеличава топ-
лопродукцията.
Импулсите от кожните терморецептори д о с ­
тигат до ретикуларната формация и хипоталаму-
са, където с а разположени терморегулаторните
центрове и д о висшите отдели на ЦНС. О т т а м
се изпращат сигнали д о всички органи и сис­
теми, участващи в терморегулацията. Повишава
се тонусът н а симпатико-адреналната система.
Активира се основната ос хипоталамус - хипо­
физа - надбъбречни жлези. О т надбъбречната
медула чрез симпатикусовата стимулация се уве­
личава секрецията на катехоламини. Хипофизата
чрез тронните си хормони активира щитовидната
жлеза и надбъбречната кора. Хормоните на щи­
товидната ж л е з а тироксин (Т 4 ) и трийодтиронин
(Т3) засилват обмяната на веществата, наруша­
ват се процесите на окисление и фосфорилиране
в митохондриите, като с е намалява синтеза на
47
АТФ, а се увеличава концентрацията на неговия
предшественик А Д Ф , което о т своя страна усил­
ва окислителните процеси и загубата на енергия.
Глюкокортикоидите стимулират гликонеогенеза-
та. В резултат на всичко т о в а кожните съдове се
свиват, кожата побледнява, преустановява се по-
тоотделянето, а топлоотдаването се намалява д о
минимум. Засилената о б мя н а на веществата пови­
шава топлопродукцията. З а последното допринася
и треперенето. Неконтролираната двигателна ак­
т и в н о с т на скелетната мускулатура увеличава п о
химичен и механичен начин производството на
топлина. Подобен е ф е к т и м а триенето н а ръце­
т е и подскачането, когато на човек му е студено.
Настръхването на кожата, " г ъ ш а кожа", е резул­
т а т от контракцията на mm. arrectores pilorum о т
повишената симпатико-адренална активност, н о
това няма съществен ефек т върху топлопродукци­
ята. Д и ш а н е т о и сърдечната д е й н о с т са учестени.
Ф а за т а н а декомпенсация настъпва след из­
черпване на компенсаторните терморегулаторни
механизми. Телесната температура започва д а спа­
да, което е истинската хипотермия. Първоначал­
ният вазоспазъм на кожните съдове води д о хи­
поксия в съответните тъкани с нарушаване на
метаболизма и развитие на метаболитна ацидоза.
Изчерпва с е ефектът н а симпатико-адреналната
стимулация, потиска се дейността на коровите и
подкоровите структури на мозъка, включително и
центъра на терморегулация.
Повърхностните съдове дилатират (засилва
се отдаването на топлина), забавя се д и шан ет о
и сърдечната дейност, активността на ензимните
системи отслабва, което е п р и ч и н а з а намаляване
на окислително-редукционните процеси в клет­
ките, а след т о в а д о пълното им разстройство.
Стига се д о прекратяване на специфичните функ­
ции на тъканите (т.нар. биологична нула), т.е, из­
падат в състояние н а vita minima. Биологичната
нула е различна за отделните органи и системи.
Най-чувствителна е ЦНС, като за мозъчната кора
тя е 31 0 С, при по-ниска температура настъпва
загуба на съзнанието. Най-ниска е биологичната
нула т.е. най-резистентни към студа са сухожили­
ята и компактното костно вещество. П р и телесна
температура от порядъка на 2 8 - 2 7 0 С кръвният
ток рязко с е забавя, артериалното налягане с е по­
нижава, в микроциркулаторното русло се развива
състояние н а стаза. Вазодилатацията, забавеният
кръвоток, стазата и п о в и ш е н и я т пермеабилитет
на съдовите стени с а патогенетичните механизми
за натрупване в интерстициума н а богата н а бел­
тъци оточна течност. Вискозитетът н а кръвта с е
повишава. Налице с а всички условия з а развитие
48
на дисеминирана тромбоза, която е непосред­
ствената причина за некротичните изменения в
тъканите. Известно е, че умъртвяването на тъ­
каните настъпва значително по-рано от замръз­
ването им.
Външните изяви са преди всичко от страна на
ЦНС и се изразяват в мудност, адинамия, сън­
ливост, забавени рефлекси. Психиката е потисна­
та, намалява критичното отношение към заобика­
лящата среда, намалява остротата на зрението и
ориентацията, съзнанието се замъглява, появяват
се халюцинации. Това са най-честите причини за
нешастните инциденти с алпинисти във високите
планини. При т.нар. "бяла смърт", при уморител­
ни преходи в зимни условия без почивка за въз­
становяване, пострадалият спира, заспива и най-
често не се събужда. Непосредствена причина за
смъртта при дълбока хипотермия е спирането на
сърдечната дейност и дишането в резултат на по­
тисната активност на съдодвигателния и дихате­
лен булбарни центрове в мозъка.
Простудни з а б о л я в а н и я . С болестотворното
действие на ниските температури са свързани
широко срещаните простудни заболявания. Към
тях се отнасят хрема, ангини, фарингити, остри
респираторни заболявания на долните дихателни
пътища, пневмонии, гломерулонефрити, ревмати­
зъм и други.
Ниската околна температура чрез директно
(местно) или рефлексно въздействие на отдале­
чени тъкани и органи, нарушава оросяването и
трофиката им, поради вазоспазъм и повишена
пропускливост на съдовите стени. Намаляват
резистентността и бариерните им свойства, кое­
то създава условия за прояви на латентна инфек­
ция от активирани сапрофитни и други бактерии.
Така се обяснява развитието на хрема, ангини,
аднексити, гломерулонефрити и др. при охлаж­
дане на краката. Местното охлаждане на горните
дихателни пътища и появата на простудни забо­
лявания се благоприятства и от намалената под­
вижност на ресничестия епител, намаленото от­
деляне на защитния слузест секрет и намалената
бариерна функция на лигавиците. За възникване
на простудни заболявания имат значение и общо­
то състояние на организма, липсата на закалител-
ни процедури и тренировка.
5.1.3. У в р е ж д а н и я
от е л е к т р и ч е с к и т о к
В съвременния бит, в производството, в транс­
порта електричеството намира широко приложе­
ние. Това е предпоставка за значителния брой Noqc
злополуки, предизвикани от електрическия ток, ,яот
чийто поражения се наричат електротравма smac
(electrocutio).
Сравнително по-рядък източник на пораже- -зжв
ние е природното електричество под формата на вн ß'
мълния (fulminatio). При поразяване от мълния, за БС ,RI
кратко време, върху организма действа електри- -ндт:
чество с напрежение от милиони волта и големи- -ммз
на на тока до 100 000 т А . Уврежданията могат да Б Д ТЕ
варират от изгаряне, откъсване на тъкани и части Н Т З Б
от тялото до парализа на дишането, спиране на Б Н З ]
сърдечната дейност и смърт.
Техническото електричество най-често дейст- -TON;
ва върху човешкия организъм при пряк контакт Т Я Б Т )
с проводник под напрежение, но е възможно и N он
чрез дъгов контакт - волтова дъга. Това е особено онз9
вероятно при високо напрежение на тока в дъж--ж<Л1
довно и влажно време, когато проводимостта навн вт
въздуха се повишава.
Патологичните изменения под действието навн о'
електрическия ток зависят: от неговата характе--зглБ
ристика (сила, напрежение, в и д , продължител--пзть
ност на протичане), от пътя на електрическия токнот R
през тялото и от функционалното състояние навн si
организма. Биологичните обекти имат свойствавато?
както на проводници, така и на диелектрици, по--оп ti
ради наличието на свободни йони в клетките и тъ-чп N
каните. Развитието на електротравма се определяшзв,;
от следните параметри:
Сила на тока. Измерва се в ампери (A). Cnope^sqoi
международните норми, променлив ток с честот£5тота
50 или 60 Hz се счита за безопасен, ако негова-ваот
т а сила по дължината на човешкото тяло не над-дви
вишава 20 тА. Опасен е токът със сила над 5()с д£
тА, от който може д а настъпи парализа на диша вшн]
нето или сърдечна фибрилация. За смъртоносензооь
се приема ток със сила от 100 т А и повече. HpnqH .
една и съща сила на тока променливият ток дав:;авд :
по-големи поражения от постоянния.
Напрежение на тока. Измерва се във волтовиаотп
(V). Различава се ток с ниско напрежение - подоп -
250 V и с високо напрежение — над 250 V. БитоотнЗ
вият травматизъм най-често се предизвиква о т т о о т т о
кове с ниско напрежение. За безопасни се приемавмзн
всички напрежения под 36 V.
Вид на тока. Честотата на колебанията на проздп f
менливия ток е различна. Най-опасен е токът т<гл(
честота 4 0 - 6 0 Hz, който се използва предимн нммг
в бита и промишлеността. Колкото е П О - Г О Л Я М М Е П О
честотата, толкова повече намалява болестотвор^оатс
ното му действие. При честота от порядъка нн вл,
10 000-1 000 000 H z електрохимичният ефект т ^
минимален. Свободните йони не се придвижвазажн
 Болеспгворно действие на факторите на околната среда
към единия или другия полюс, а трептят на място,
което има стимулиращ ефект върху функциите на
клетката и нейните орщнели. Тези токове се из­
ползват за физиотерапевтични процедури.
Когато говорим за патогенното действие на про­
менливия ток, имаме предвид нискочестотния ток
(40-60 Hz), който е по-опасен от постоянния при
една и съща сила на тока и напрежение до 500 V.
Съпротивление. За патогенезата на електро-
травмата значение има не само напрежението, си­
лата и вида на тока, но и съпротивлението на тъ­
каните, през които той протича. Пораженията от
електричния ток се подчиняват на закона на Ом,
според който силата на тока (I) е.право пропроци-
онална на напрежението (U) и обратно пропроци-
онална на съпротивлението (R) на проводника,
през който протича. При едно и също напреже­
ние на тока, силата (т.е. увреждащият ефект)
ще бъде по-голяма при по-малко съпротивление
на тъканите. Критичната физична величина при
електротравмата е не напрежението, а силата на
електричния ток. Този факт има съществено зна­
чение, защото тъканите на човешкия организъм
имат различно съпротивление, като то може да се
променя при различни условия. Електричният ток
действа най-напред върху кожата и нейното състо­
яние, което определя съпротивлението й има съ­
ществено значение за пораженията. В различните
части на тялото кожното съпротивление варира в
широки граници от 50 000 Q до I 000 00 Q. Суха­
та, груба, мазолеста кожа оказва голямо съпроти­
вление, докато нежната, влажна или хиперемира-
на кожа може да има съпротивление до 2 000 Q и
електротравмата при нея ще бъде по-тежка. Най-
добра проводимост, т.е. най-малко съпротивление
в човещкото тяло имат кръвта, лимфата, ликвора,
нервите и нервната тъкан, а костите, хрущялите,
кожата имат по-голямо съпротивление. Тъкани­
те с по-високо съдържание на вода и с по-добро
кръвоснабдяване имат по-малко съпротивление.
Понижаването на телесната температура нама­
лява електропроводимостта на кожата, поради
вазоконстрикция на повърхностните кръвоносни
съдове.
Продължителността на протичане на електрич­
ния ток през тъканите също има значение за сте­
пента на електротравмата. Ток за битови нужди,
ако премине през тъканите само за 0,1 s не предиз­
виква големи нарушения. Последиците могат да
бъдат значителни, ако протича 1 s и повече.
Условия на околната среда и път на затва­
ряне на електрическата верига. Контактът с
електрическия източник може да се осъществи
униполярно (еднополюсно) или биполярно (дву­
49
полюсно). Униполярно включване се получава
при контакт на тялото само в една точка с оголен
проводник под напрежение. Веригата се затваря
към земята и ако изолацията е добра - обувки с
гумени подметки, сух дървен или бетонен под,
електротравма не настъпва или е незначителна.
При биполярното включване електрическите
проводници се допират в две точки на тялото. От
особено значение е, през кои части на тялото се
затваря електрическата верига —през двата долни
крайника, през сърцето и гръдния кош, през мо­
зъка. Основното правило във физиката, че елек­
трическата верига се затваря по най-краткия път,
отчасти важи и за човешкия организъм. Поради
голямата разлика в електрическия импеданс на
отделните тъкани, токът нс преминава по-най-
краткия път през човешкото тяло, а следва хода на
тъканните течности в кръвоносните и лимфни съ­
дове. Това обяснява наглед парадоксални случаи
на смърт от напрежение 220 V и по-щастлив из­
ход при електротравма от 20 kV!. В първия случай
електрическата верига се е затворила през сърце­
то, а във втория - през двата долни крайника, при
което пострадалият получава сериозни изгаряния,
но остава жив, тъй като сърцето е далеч от линия­
т а на минималния импеданс.
Патогенетшши механизми
Увреждащото действие на електрическия ток
се осъществява по няколко начина: биологично,
електротермично, електрохимично и електроме­
ханично.
Биологичнотолействие патока обхваща широк
диапазон от най-леки-потръпвания и мравучкания
по кожата и мускулите до моментална смърт. В
този широк спектър от реакции могат да се насло­
жат и останалите механизми на увреждане.
Елешротермичното действие е резултат от пре­
връщането на електрическата енергия в топлинна
и се изразява от затопляне до изгаряне с овъгля­
ване най-често на кожата и подлежащите тъкани,
но може да овъгли и костите. Топлинният ефект е
пропорционален на съпротивлението на тъканите.
Кожата е с най-голямо съпротивление и затова из­
гарянията са предимно на входа и изхода на тока.
Електрохимично действие. В живите тъкани са
налице свободни електрони, йони и полярни мо­
лекули, които под действието на електрическото
поле се преместват към единия или към другия
електрод. Свободните йони в клетките могат да
се преместват в ограничени обеми - от една мем­
брана до друга. Този процес на ориентация на
свободните електрони и йони под действието на
50
електрическото поле, с е н а р и ч а поляризация и
стои в о с н о в а т а н а електролизата. П р е м и н а в а н е т о
на тока през к л е т к и т е на о р г а н и з м а п о л я р и з и р а
п о д в и ж н и т е ч а с т и ц и , като изменя п р о с т р а н с т в е ­
ната им ориентираност. Н а р у ш е н о т о й о н н о рав­
н о в е с и е п р е д и з в и к в а д р а з н е н е н а възбудимите
структури (нервни, мускулни). П р о м е н и т е в б е л ­
т ъ ч н и т е с т р у к т у р и с а резултат н а д и п о л н а п о л я р и ­
зация, а о т подкожната м а с т н а т ъ к а н е п о в и ш е н о
о с в о б о ж д а в а н е т о на с в о б о д н и м а с т н и к и с е л и н и .
Електромеханичното Оействие с е проявява п р и
много високо н а п р е ж е н и е и с и л а на тока, когато
електрическата енергия се превръща освен в топ­
л и н а и в м е х а н и ч н а ен е р г и я, п р и която с е полу­
чават рани, р а з с л о я в а н е н а т ъ к а н и , откъсване н а
части о т тялото, д о р и к р а й н и ц и .
Биологичното действие н а е л е к т р и ч е с к и я т о к с е
изразява в д р а з н е н е на възбудимите тъкани. В на­
пречно н а б р а з д е н а т а м у с к у л а т у р а е л е к т р и ч е с к и я т
т о к п р е д и з в и к в а р а з л и ч н и по с и л а гърчове, които
могат д а д о в е д а т д о с к ъ с в а н е н а мускулни влакна,
на ц е л и м у с к у л н и с н о п ч е т а и ф р а к т у р а на кос­
тите. С ъ к р а щ а в а н е т о н а гладката мускулатура, в
з а в и с и м о с т о т о р г а н а и мястото на въздействие,
се п о с л е д в а о т п о в и ш в а н е на а р т е р и а л н о т о на­
лягане, и з п р а з в а н е н а т а з о в и т е резервоари, е я-
кулация, с п а з ъ м н а глотиса с п о с л е д в а щ а апнея.
В ж л е з и с т и т е образув а н и я, е л е ктр и ч е с ко то д р а з ­
нене води д о п о в и ш е н а п р о д у к ц и я на секрети и
инкрети. Н а б л ю д а в а т с е к р ъ в о и з л и в и и некроза,
не с а м о в м ест ат а, през които п р о т и ч а токът, но и
в отдалечени т ъ к а н и и о р г а н и .
Краткотрайното п р о т и ч а н е н а т о к през главния
м о з ъ к д а в а к а р т и н а т а н а електрошок с р е а к ц и и о т
страна на ц я л а т а мускулатура и всички органи и
системи. П о в р е м е на е л е к т р о ш о к м о з ъ ч н и т е клет­
ки изпадат в с ъ с т о я н и е н а свръхвъзбуда, о т което
следва т о н и ч е н гърч на ц я л а т а мускулатура (въз­
буда и в д в и г а т е л н и т е з о н и н а м о з ъ ч н а т а кора), с ъ ­
к р а щ е н и е н а гладката м у с ку л а ту р а с п о в и ш а в а н е
н а а р т е р и а л н о т о наляга н е , у ч е с т я в а н е н а сърдеч­
ната дейност, с п и р а н е н а д и ш а н е т о о т спазъм н а
д и х а т е л н а т а м у с к у л а т у р а и / и л и краткотрайно п о ­
т и с к а н е н а д и х а т е л н и я център. С п р е у с та н о вява н е
на електрическото в ъ з д е й с т в и е възниква състоя­
ние н а с и л н о з а д ъ р ж а н е п ъ р в о н а ч а л н о в к л е т к и т е
на мозъчната кора ( т о н и ч н и т е гърчове изчезват),
а с л е д това и в т е з и н а п о дко р о ви те ц е н т р о в е и
гръбначния мозък. Т а з и п о с л е д о в а т е л н о с т в з а м е ­
няне н а възбудния п р о ц е с с ъ с з а д р ъ ж е н о бяс н ява
произхода н а к л о н и ч н и т е и л о к о м о т о р н и гърчове,
съответно о т п о д к о р о в и т е и гръбначномозъчни­
т е клетки. С л е д като з а д р ъ ж н и я т п р о ц е с обхване
всички н е р в н и центрове, п о с т р а д а л и я т не р е а г и ­
ра, л е ж и отпуснат, л и п с в а т рефлекси, д и ш а н е т о отзь
и сърдечната д е й н о с т с а с и л н о забавени или N U N
преустановени, п о р а д и временна, обратима па- -вп
р а л и з а на с ъ о т в е т н и т е ц е н т р о в е в продълговатия RNTf
мозък. П р и т о в а състояние, известно като м н и м а ONUS
с м ъ р т , с а необходими е н е р г и ч н и р е а н и м а ц и о н н и ннн
м е р о п р и я т и я д о в ъзст ан о в я в ан е н а сърдечната и м вт
дихателната дейност.
А к о п р е м и н а в а н е т о н а т о к п р е з м о з ъ к а е по- -оп
п р о д ължи т елн о , п о с л е д и ц и т е с а фатални. След дзги
гърч на цялата мускулатура, сп и р а д и ш а н е т о отзг
или сърдечната д е й н о с т и л и и двете едновре- -aqa
менно, вследствие д е ф и н и т и в н о потискане на вн
съответните м о з ъ ч н и центрове. О с в е н чрез този NEOT
механизъм, с ъ р ц е т о м о ж е д а с п р е рефлексно от то с
прекомерна вагусова с т и м у л а ц и я и л и продължи- -мж!
т е л е н сп азъм н а к о р о н а р н и т е съд о в е.
С к л ю ч в а н е т о н а веригата през сърцето почти NTFC
винаги з а в ъ р ш в а със с м ъ р т о т развитието н а сър- - q j o
д е ч н а ф и б р и л а ц и я . Е л е к т р и ч е с к и я т т о к прекъсва ваза
нормалната с и н у с о в а и м п у л с а ц и я и създава мно- -онь
г о б р о й н и е к т о п и ч н и о г н и щ а на възбуда в миокар- -двя
д а с п ъ л н а х а о т и ч н о с т н а в ъ з н и к в а щ и т е импулси, . н ж
У някои ж и в о т н и е в ъ з м о ж н о с п о н т а н н о възста- -вто;
новяване о т с ъ р д е ч н а ф и б р и л а ц и я к ъ м нормален н а й
с и н у со в ритъм, но т о в а н е с е наблюдава у хора. .ß(
П р о мен и т е, които н а с т ъ п в а т в ч о в е ш к и я орга- -Biq»
низъм при електротравма, с а м е с т н и и о б щ и .
Местни изменения. Т е с е наблюдават най-чес- -озр.
т о по кожата и п о д л е ж а щ и т е т ъ к а н и и са резул-,-п;{£;
т а т преди всичко о т т о п л и н н о т о д е й с т в и е н а тока. .влот
К о жн и т е п о р а ж е н и я с а изгаряния, електрически н лзз
знаци, ф и г у р и на м ъ л н и я и др. Х а р а к т е р н и с а вз N
з н а ц и т е н а входа и изхода, п р ед ст ав ля в ащи коа- -вол
гулационна н е к р о з а с кръгла форма, проминира--ßqNi
щ и н а д нивото на кожата, неболезнени, с л и п с а на вн вс
възпалителна р е а к ц и я .
Общи изменения. Т е з а в и с я т о т т е ж е с т а н а в н в
елек т р о т р ав мат а т.е. о т у ч а с т и е т о и съчетанието отзн
н а разгледаните по-горе фактори. О б щ и т е из--£н ;
м е н е н и я в а р и р а т в ш и р о к и г р а н и ц и о т гърч навн pi
мускулатурата без загуба н а съзнание, д о загубавдуп
н а с ъ з н а н и е с ъ с з а п а з е н о д и ш а н е и сърдечна дей--йзд
пост, или с п и р а н е п о о т д е л н о и л и едновременно им о ш
на д в е т е ф у н к ц и и .
В п о - л е к и т е с л у ч а и с е наблюдават моторно--OHqc
д в и г ат елн а възбуда, главоболие, слабост, свето--отза
въртеж, ч у в с т в о н а страх, р е т р о г р а д н а амнезия. ВЗ .вд
р а н н и я п е р и о д с л е д е л е к т р о т р а в м а м о г а т д а нас-оен
т ъ п я т разстройства в зрението, слуха, о б о н я н и е т о т з щ
и вкуса. Н е в р о л о г и ч н о с е откриват парализи, a
често и д ъ л г о т р а й н и п с и х и ч н и отклонения. C b p - q j 3
д е ч н а т а д е й н о с т м о ж е д а б ъ д е забавена, но поня-тшоп
кога у ч е с т е н а и л и ар и т ми ч н а. П о о т н о ш е н и е нг:н зн
 Болестворно действие на факторите на околната среда
дихателната система, освен краткотрайна или по-
продължителна апнея, е характерен оток на бели­
те дробове, понякога в съчетание с чернодробна
недостатъчност и ентерит.
След единични или многократни електротрав-
ми понякога се установяват и късни последици.
Пострадалите може д а развият д и а б е т или други
ендокринни заболявания, импотенция, нервни
и психични нарушения - неврози, шизофрения,
епилепсия и д р .
В работещи с м о ш н и генератори на електриче­
ски ток се наблюдават прояви, определени като
хронична електротравма. Те се изразяват в у м о ­
ра, отпадналост, нервни оплаквания, тремор, х и -
потония.
5.1.4. Увреждания от промени
в атмосферното налягане
Във функциите и структурите на човешкия
организъм настъпват съществени изменения при
промени в атмосферното налягане, както в слу­
чаите на намаляване (хипобария), така и при по­
вишаване (хипербария).
5.1.4.1. Ниско атмосферно
налягане
Действието на пониженото атмосферно наля­
гане може д а се разглежда в д в а аспекта: а) нама­
ляване на парциалното налягане на кислорода във
вдишвания въздух и б) ефек т на намаленото на­
лягане като физична величина (декомпресия или
хипобария в истинския смисъл на думата). Болес-
тотворното влияние на пониженото атмосферно
налягане поради намаленото парциално налягане
на кислород във вдишвания въздух се изпитва
най-вече от алпинисти при изкачване на високите
планини (над 4 0 0 0 - 5 000 т ) , аеронавти и летци
при полети на голяма височина в нехерметични
или разхерметизирани кабини без допълнително
ползване на кислород. Основният патогенетичен
фактор е пониженото парциално налягане на
във вдишвания въздух и съответно в алвеолите
на белия дроб. Състоянието представлява вид хи-
поксична хипоксия (вж. Хипоксия) и се нарича
планинска или височинна болест. Д в е т е названия
по своя патогенетичен механизъм се използват
като синоними, но има известна разлика в начина
на развитие.
Планинската болест с е отнася най-вече з а ал­
пинистите във високите планини, където нама­
51
ляването на парциалното налягане на кислорода
във вдишвания въздух става бавно, но действа по-
продължително време. Хипоксичното състояние
се придружава от въздействието на ниска околна
температура (-20 0 С д о -40 0 С), слънчева радиа­
ция, вятър и мускулна работа, която повишава
кислородните нужди на организма.
На височина около 3000 m над морското рав­
нище (насищането на хемоглобина с О , е 90 % )
настъпват първите прояви на хипоксията, които
организмът компенсира. Д и р е к т н и я т хипоксичен
стимул чрез химиорецепторите в каротидните си­
нуси активира симпатико-адреналната система:
дишането се учестява и задълбочава, повишава
се дифузионната с п о с о б н о с т на 0, през алвеоло-
капилярната мембрана, увеличава се минутният
сърдечен обем, най-често в резултат на тахикар-
дия и/или на увеличен ударен обем. Кръвните
д е п а се изпразват, артериалното налягане се по­
вишава, настъпва преразпределение н а кръвотока
към жизненоважните органи. При по-продължи­
телен престой се увеличава броят на еритроцити­
те поради засилената еритропоеза.
На по-голяма височина (5 000—6 000 т ) , където
насищането на хемоглобина с 02 достига 80—75 % ,
компенсаторните възможности на нетренирания
организъм се изчерпват и настъпват проявите на
същинската планинска болест. Тя започва с гла­
воболие, световъртеж, разстройства в зрението и
съня, лесна уморяемост. Нарушената координация
на движенията и липсата на критична оценка към
околната среда с а едни от най-честите причини за
нещастните случаи във високите планини.
Терминът височинна болест се използва в ави­
ационната медицина. За разлика от планинската
болест, тя протича остро поради достигане с л е ­
тателни апарати на големи височини з а няколко
минути и л и п с а на време з а адекватно включване
на компенсаторните механизми. Оплакванията
започват с обща слабост, "недостиг на въздух" за
дишане, шум в ушите, промени в зрението. Пови­
шената в началото двигателна активност и еуфо­
рия бързо се сменят с о б щ о потискане. Реакциите
стават бавни, неадекватни. Краткотрайната та-
хикардия се заменя с брадикардия, артериалното
налягане с е понижава и пилотът може д а загуби
съзнание.
Намаляването н а атмосферното налягане като
физична величина определя патологичното със­
тояние декомпресия или хипобария. В случая щ е
разгледаме бол е стотворното действие на де­
компресията в авиацията и космонавтиката, къде­
то преходът е от нормално атмосферно налягане
към по-ниско или д о космически вакуум.
52
Промените в организма се означават като деком-
пресионни разстройства и не зависят от кислород­
ния недостиг, както е при височинната болест. Те
са резултат от постепенна или взривна хипобария.
Болестотворният ефект се осъществява по два па-
тогенетични механизма: а) промени от изравнява­
не на налягането в газосъдържащите кухи органи
на организма с това на околната среда и б) преход
на газовете от разтворено състояние в течните сре­
ди на организма в газообразно състояние (газова
емболия). Този въпрос ще бъде разгледан по-долу.
В обстановка на изразена хипобария газовете
в кухите органи се разширяват. Чрез този меха­
низъм се обясняват проявите на т.нар. "височинен
метеоризъм" от разширяване на обема на газовете
в стомашно-чревния тракт. Увеличеният обем на
кухите коремни органи изтласква диафрагмата
нагоре, намалявайки дълбочината на дишането,
белодробната вместимост и вентилация. Прито­
кът на кръв към сърцето се затруднява и се нару­
шава кръвообращението. Симптоматиката варира
от куркане в стомаха и червата д о остри болки в
коремната кухина. В тежките случаи се появява
гадене, повръщане, задух, рязка тахикардия или
брадикардия, намаляване на артериалното наля­
гане до загуба на съзнание. Същият механизъм
обяснява заглъхването и болките в ушите и око-
лоносните синуси (най-често фронталните).
Взривната декомпресия се усеща като силен
удар в гърдите, извършва се непроизволно издиш­
ване, при което налягането в белите дробове за
1-2 s се изравнява с околното. Следва апнея за
10-15 s, няколко неритмични дихателни движе­
ния и възстановяване на дишането. Бързото раз­
ширяване на газовете в белите дробове може д а
предизвика кръвонасядане или разкъсване на бе­
лодробния паренхим. В космоса разхерметизира-
нето на космическия кораб или скафандъра води
мигновено до смърт в резултат на взривно разду­
ване и разкъсване на кухите органи, поражения в
очите, сърдечно-съдовата и дихателната системи
и развитие на газова емболия, независимо от на­
личието на дихателна апаратура.
5.4.2. Високо атмосферно
налягане
Патогенният ефект на повишеното атмосфер­
но налягане обикновено се наблюдава при работа
под вода в моретата и океаните на леководолази,
водолази, работници в кесони, аварийни ситуации
в подводници и батискафи, или при тренировки
в барокамери. Н а всеки 10,3 m метра дълбочина
водната маса увеличава налягането с 0,10 МРа ß^Iv
(1 atm), което означава, че в най-дълбоките мес- -озь
т а на световния океан действа налягане от около опо;
0,10 ОРа (1000 atm).
Патологичните промени в човешкия органи- -иш
зъм при хипербария се осъществяват по няколко ояги
патогенетични механизма (Фигура 5.3); 1. Меха- -бхз
нично действие на хипербарната среда (водна или нгш
газова). 2. физико-химични въздействия на вдиш- -ига
ваните газове.
Твьордите тела и течностите имат нищожно онж
малка свиваемост при повишаване на атмосфер- -дзс[
ното или хидростатичното налягане. Водата на- -вн
малява обема си само с 1 % при налягане 20 МРа б Ч Ь /
(200 atm). По тази причина човешкият организъм, tMdT
съставен от тъкани с 60—70 % течности, може да б д з :
понесе до 6,1 МРа (60 atm) налягане, действащо о ш б
равномерно от всички страни. Налягания, надви- -над
шаващи тези стойности, водят до нарушения на б н r
молекулярно и микроструктурно ниво, а също о д и
повлияват кинетиката на биохимичните реакции, .ннц
Настъпват промени в строежа на белтъците (от то) ;
разгъване в линейни полипептидни вериги до де- -зд с
натурация), нуклеиновите киселини, мембранни- -ннн
те структури и др. Нарушава се взаимодействието отзн
между ензими и субстрати, между нуклеиновите зтна
киселини и белтъците и пр.
Най-чувствителни в човешкия организъм са б о у
възбудимите тъкани, а сред тях - централната б т б н
нервна система. Промените в Ц Н С се свързват с о t b s
нарушаване функцията на клетъчните мембрани, .ннвс
Предполага се, че при компресия се променят по--оп т
лярните йонни връзки на белтъците с водата. Х и - - н Х .
пербарията понижава чувствителността на кож--жол
ните рецептори спрямо различни дразнители илингш i
травматизиращи въздействия - механонаркоза.
В човешкия организъм обаче наред с практи--цтл£
чески несвиваемите меки тъкани, течната cpe--3qo
да и скелета, има и кухини, съдържащи газ ( б я т д )
дроб, средно ухо, параназални кухини, стомашно- онш
чревен тракт). Те се разделят на затворени (сто- ото)
машно-чревен канал) и отворени - комуникира'ßq^
щи с външното налягане (бял дроб, средно ухоох^ -
параназални кухини), така че при компресия вър^ q j a i
ху тях промените съществено се различават.
Под действието на повишено налягане газове заоа
те в стомашно-чревния тракт се свиват и обемъ"сШз(
на стомаха и червата намалява (засилва се чревнаБназ^
т а перисталтика), наблюдава се хлътване на п р е д п ^ п
пата коремна стена и спадане на диафрагматазтем-
Последното на свой ред води до увеличаване обездо з
ма на гръдния кош, което увеличава дихателни мназ
капацитет н а белите дробове, но може д а изменшзь^
електрическата ос н а сърцето.
 Болвстворно действие на факторите на околната среда 53

В отворените кухини патологичните промени не. Приоритетното действие на повишеното на­

до 6,1 МРа (60 atm) не зависят от абсолютните
стойности на налягането, а от скоростта на израв­
няване на вътрешното налягане с външното.
Първите прояви на хипербарията се манифес­
тират с болки в тъпанчевите мембрани и сред­
ното ухо при дълбочина 3—6 метра. На по-голя­
ма дълбочина може да се стигне до спукване на
тъпанчетата, ако се затрудни изравняването на
вътрешното и външното налягане.
Най-силно изразен е механичният ефект на по­
вишеното налягане върху дихателната система. За
да се осъществи дишане налягането на вдишвания
въздух трябва да бъде равно на външното наляга­
лягане върху дихателната система се обуславя от
повишената плътност на вдишваната газова смес.
Промените в дишането могат да се представят в
следния вид: повишена плътност на газовата сре­
да - повишено съпротивление на дихателните пъ­
тища при преминаване на газа - намалена венти­
лация - задръжка на СО, в организма (хиперкап-
ния) - възбуждане на дихателния център - уси­
лена работа на дихателните мускули - умора на
дихателната мускулатура. Повишената плътност
на дихателната смес затруднява в по-голяма сте­
пен издишването. В условията на хипербария
намалява регулиращото влияние на С 0 2 върху

Фигура 5.3. Патогенетични механизми на повишеното атмосферно налягане.

54
дишането, което се обяснява както с нарасналото
съпротивление на дишането, така и с намалената
чувствителност на дихателния център спрямо С 0 2
при персистираща хиперкапния. Забавеното пре­
минаване на газовата смес през дихателните пъти­
ща води до спадане на максималната белодробна
вентилация. Компенсаторно дишането става по-
рядко и по-дълбоко, при което се увеличава обема
на вдишването и белодробната вентилация като
правило се увеличава, но за сметка на усилена
мускулна работа. Патологични промени в белия
дроб, известни като баротравма, могат да нас-
тъпят при декомпресия, когато се забавя изравня­
ването на по-високото интраалвеоларно налягане
с по-ниското външно налягане. Особена опасност
крие задържане на дишането при изплуване в по­
следните 10—15 метра от повърхността, когато е
най-интензивното разширяване на газовете в бе­
лите дробове. В такава ситуация нерядко настъп­
ват различни по степен разкъсвания на алвеоли и
бронхи с последващи кръвоизливи и развитие на
въздушна емболия.
Гърчовете, наблюдавани при силно изразена
хипербария, се свързват с развитието на артери­
ална хипоксемия и последваща хипоксия. Причи­
ните са в нарушения газообмен в белите дробове;
променено отношение вентилация/перфузия, уве­
личаване частта на инертните газове в алвеолите,
променена дифузия на кислорода поради висока
плътност на средата, максимално отваряне на ана­
томичните шънтове в белите дробове и др.
Равномерната компресия на тялото сама по
себе си не оказва съществено влияние върху
сърдечно-съдовата система при еднократна или
непродължителна хипербария. Продължител­
ната работа, като професия, в условията на по­
вишено налягане води до хипертрофия на сър­
дечните камери. Тя се открива у около 50 % от
водолазите. Обяснява се със затруднена функция
на повърхностните кръвоносни съдове (особено
венозните), което предизвиква преразпределение
на кръвта във вътрешните съдове и органи и по­
вишаване на съдовото съпротивление, особено в
малкия кръг на кръвообращението.
При кесонни работници и водолази с продължи­
телен трудов стаж се установява чувствително на­
маляване броя на еритроцитите и количеството на
хемоглобина, корелиращи с повишаването на ат­
мосферното налягане. "Кесонната анемия" е резул­
тат както на задържане на кръвта в депата, така и
на засилена хемолиза, за която свидетелстват пови­
шените нива на билирубина и уробилиногена.
Другият патогенетичен механизъм н а хиперба-
рията е резултат на закона на Henry, според който:
"Разтворимостта на даден газ в течна среда е ъ ofr
лравопропроционална на парциалното му наля- -КГ.СЙ
гане.
В условията на повишено налягане нараства вато!
разтворимостга на вдишваните газове в течната Б Т Б Н :
среда на организма в зависимост от парциално- -онп
то им налягане и коефициента на разтворимост, .TOON
Степента на насищане на кръвта и другите течно- -OHF;
сти с газове зависи още от продължителностга на вн вт
престоя при повишено налягане, обема на бело- -опз(
дробната вентилация, величината на дихателната втвн;
повърхност и на капилярната мрежа на белите зтнп
дробове.
При нормално атмосферно налягане (0,10 МРа в^М
= 1 atm) азотът прониква и се разтваря в течни--ННР:
те среди значително по-бавно и в по-малка сте--зто
пен, в сравнение с кислорода. С повишаване навн ai
налягането разтворимостга му се увеличава. Ви--н9 ,
сокото съдържание на азот в кръвта и телеснитезтнн
течности действа предимно на ЦНС като оформяRMqo
т.нар. азотно опиянение. Първите признаци, приндп ,
налягане около 0,20 М Р а (2 atm), са нарушенияRNHS
на фините условнорефлексни диференцировъчниннисГ
двигателни актове. При продължаващо повишава--вавг
не на налягането започват изменения от страна назн вн
втората сигнална система - бъбривост, б е з п р и ч и - н т а
нен смях, обща възбуда, отслабване на логичнотстгош
мислене. При налягане до 0,51—0,61 МРа (5-бЬ-£)
atm) се развива наркотично състояние, а при ощезщо
по-високо налягане настъпва пълно объркване НЕ5.Н зн
логичното мислене, зрителни и слухови халюци-нцш
нации и накрая - гърчове и загуба на съзнание зннв
Наркотичният хипербарен ефект на азота се осъ-чгоо
ществява първо върху висшите мозъчни функ-лн^с]
ции (мозъчната кора) и последващо въвличанонврг
на мезодиенцефалните отдели. Общата характе^ зтяв
ристика на мозъчните промени може д а се onpe sqnc
дели като понижен тонус на кората и освобожда вджс
ване на подчинените функционални системи. .j
Токсичният ефект на кислорода при продългидо
жителна работа в условията на хипербария е дру: удд;
патогенен фактор, ограничаващ човешките възЕсГа ;
можности при такива условия. В зависимост о"о то
парциалното налягане на кислорода във вдишва вaш^
пата газова смес и продължителностга н а неговототоао
действие, се установява намаляване на дихателазтв)
ната и сърдечна честота и на минутния обем н н мз
сърцето, нарушаване на регионалното кръвооббооа,
ращение, повишаване н а периферното съдово съю ОЕ
противление, а от там и на артериалното налягазлкги
не. В белите дробове нараства градиентът междджз!
парциалното налягане н а кислорода в алвеолите зтнг
това в кръвта. Възникват структурни уврежданиинвд
- точковидни кръвоизливи, оток на белия дроодд
 Болестворно действие на факторите на околната среда
и клетъчни поражения. От страна на нервната и
двигателната система се наблюдават първоначал­
но мускулни потрепвания, а по-късно - гърчове.
Хипероксичната хипоксия е основен патогене-
тичен механизъм на кислородната интоксикация,
първо поради блокиране на кислородотранспорт-
ните системи, водещо до разстройство на мета­
болизма в целия организъм и второ, от засилена
продукция на супероксидни радикали с висока ре­
акционна способност. Особено значение се при­
дава на образуваните липидни пероксиди, от ко­
ито най-токсични са перокидите на ненаситените
мастни киселини. Образуването на пероксиди не
само от свободните, но и от структурно свърза­
ните липиди, влизащи в състава на биологичните
мембрани, е допълнително обяснение за токсич­
ния ефект на хипероксията. Нарушеното тъканно
дишане увеличава съдържанието на въглеводород­
на киселина и недоокислени продукти от обмяна­
та, които водят до развитие на ацидоза. Развива се
хиперкалиемия и като цяло се нарушава нервно-
хуморалната регулация на организма. Това налага
на различни дълбочини акванавтите да приемат
различни газови смеси: въздух под съответно на­
лягане при дълбочина с налягане до 0,12 МРа (1,2
atm); въздушно-кислородна смес (1 обем кисло­
род на 3 обема въздух) при налягане до 0,46 МРа
(4,5 atm) и хелиовъздушна смес - при налягане от
0,61 МРа до 1,01 МРа (от 6 до 10 atm).
Газовата емболия (кесонната болест) е последи­
ца от разтворените наднормени количества газове
в кръвта и телесните течности при работа в усло­
вията на хипербария. В последно време се налага
понятието декомпресионна болест, тъй като в съот­
ветствие със закона на Henry, при намаляване на
налягането намалява разтворимостта на газовете
в течна среда.
При бързо излизане от няколко десетки метра
дълбочина, освобождаването на разтворените в
кръвта и телесните течности индиферентни га­
зове, най-вече азот, няма възможност да се осъ­
ществи само по пътя на дифузията. Освободените
газови молекули образуват мехурчета. В клетки­
те мехурчетата притискат клетъчните органели и
нарушават функцията им, а в по-тежките случаи
и структурата им. В кръвообращението те се раз­
насят с кръвотока, и където диаметърът им е по-
голям от този на кръвоносния съд, го запушват.
Получава се дисеминирана газова емболия.
Газова емболия може да се развие и при раз-
херметизиране на пилотски кабини на височина
над Ю 000 м (т.нар. "височинна декомпресионна
болест"), при което скоростта на декомпресията е
Допълнителен патогенен фактор. Първите призна­
55
ци на газовата емболия се проявяват след 3 до 5
min, време необходимо за формиране на газовите
мехурчета. В зависимост от количеството на га­
зовите емболи и засегнатите органи и системи се
различават три форми на газова емболия: лека,
средна и тежка.
Леката форма се характеризира с кожни симп­
томи - сърбеж, парестезии, мраморност, зачер­
вяване и оток. Освен това може да има не резки,
леко поносими мускулно-ставни и костни болки.
Тези оплаквания са резултат на местна исхемия и
дразнене на рецептори в мускулите, сухожилията
и надкостницата.
Средно тежката форма протича с остри, трудно
поносими мускулно-ставни болки, съпроводени с
тахикардия и повишено артериално налягане.
Тежката форма се проявява с нарушения на
дишането - болки зад стернума, кашлица, задух;
засягане на сърдечно-съдовата система - бледост,
брадикардия, понижено артериално налягане и
различни прояви на исхемична болест на сърце­
то. Разстройствата в ЦНС от нарушеното мозъчно
кръвообращение се проявяват с парези и парализи
на крайниците, разстройства в зрението и вести­
буларния апарат, нарушаване на регулаторните
функции на нервната система. Смъртта настьпва
от исхемични нарушения в миокарда, белия дроб
или мозъка.
Ако декомпресията е в рамките максимум на
0,25 МРа (2,5 atm) разлика в налягането, азотни
мехурчета не се образуват или са толкова мал­
ки, че не представляват опасност за организма.
Следователно, бързото изменение на налягането
от 0,5 1 МРа на 0,30 МРа (от 5 на 3 atm) или от
0,30 МРа на 0,10 МРа (от 3 на 1 atm), с необходи­
мия престой на всеки етап за коригиране на газо­
вия състав на организма, е също така безопасно,
както и изплуването от 10 m дълбочина-0,20 МРа
(2 atm). Този принцип лежи в основата на "стъ­
паловидната декомпресия", която предпазва аква­
навтите от газова емболия.
5.2, Лъчиста енергия
Лъчистата енергия е енергията разпространя­
вана като електромагнитни вълни и йонизиращи­
те лъчения. Приблизително 80 % от лъчистата
енергия е от естествени източници, включващо
космическата радиация, ултравиолетовата свет­
лина, и естествените радиоизотопи. Останалите
20 % произхождат от източници, използвани в
промишлеността, медицината и такива излъчва­
щи, радиовълни и микровълни и атомните елек­
троцентрали и реактори.
56
Елекртомагнитното лъчение, характеризиращо
се с голяма дължина на вълната и ниска честота,
се описва като нейонизираща радиация. В зависи­
мост от дължината на вълната се различават след­
ните видове нейонизиращи лъчения:
0
Видима светлина: дължина на вълната меж­
ду 400 nm - 760 nm.
0
Ултравиолетова светлина: дължина на въл­
ната от 400 nm до 10 nm.
' Инфрачервена светлина: дължина на вълна­
та от 760 nm до 1 m m .
• Радиовълни: дължина на вълната над 1 mm
(милиметрови, сантиметрови и метрови радио­
вълни).
Йонизиращо лъчение са всички потоци от за­
редени частици и електромагнитни фотони, които
са способни да йонизират атомите на веществото.
Към йонизиращото лъчение спадат потоци от за­
редени частици (електрони, протони, позитрони,
алфа и бета частици и тежки ядра), както и елек­
тромагнитни вълни с достатъчно висока честота
и малка дължина на вълната (рентгенови лъчи,
гама-лъчи).
5.2.1. Нейонизираща радиация
Увреждащият ефект на електромагнитните
вълни е резултат от енергията на променливо­
то електромагнитно поле. Патогенният ефект на
електромагнитните вълни се увеличава с намаля­
ване на дължината на вълната.
Светлината има свойствата на елекромагнитни
вълни с различна дължина на вълната и поток от
частици. Нейното биологично действие се опре­
деля от вълновия спектър на отделните й компо­
ненти: видима, ултравиолетова и инфрачервена
светлини.
Видима светлина. Видимата светлина е важен
фактор в синхронизацията на денонощните (цир-
кадианните) ритми на живите организми, вкл. у
човека. Промените в интензивността и периодич­
ността на светлината (цикълът д е н - н о щ ) са важни
при регулацията на секрецията на хормона мела-
тонин и други ендокринни функции, развитието
на свето чувствителен орган като окото на човека
и др. Енергията на лъчите от видимия сектор на
светлината се поглъща от кожата и само малка
част преминава през нея. При продължително
действие те могат д а предизвикат увреждане на
macula lutea на окото и ослепяване.
Значително по-голямо болестотворно действие
за човека има неадекватната светлина от изкуст­
вени източници. Слабата осветеност намалява
работоспособността и води до бърза уморяемост
и главоболие, а високата осветеност, като заслепя- -кш
ва, влошава видимостта. З а увреждане на зрение- -зш
то значение има разпределението на светлината в а вт
зрителното поле, наличието на нежелателни сен- -нзс
ки, трептящата и мигаща светлина и намалената БТБЬ
способност за цветоусещане.
Слънчевата радиация включва освен видима БМН
светлина и невидими за окото ултравиолетови и n н;
инфрачервени лъчи.
Ултравиолетови лъчи. (UV). От 3 % до 5 % о\0 S
от тоталната слънчева радиация се пада на ултра- -вдт
виолетовите лъчи. Според дължината н а вълната БТБЬ
UV лъчи се делят на UVA (320 n m - 4 0 0 nm), UVB a V l
(290 n m - 3 2 0 nm) и UVC (200 n m - 2 9 0 n m ) .
Озонът в атмосферата е важен протективен нза?
фактор срещу ултравиолетовото слънчево излъч- -рат
ване, тъй като почти напълно абсорбира UVC и N D
частично UVB лъчите. UVA лъчите катализи- -НЕП
рат образуването на витамин D , (антирахитич- -FNT
но действие), превръщат хистидина в хистамин, ( ннь
тирозина в тирамин, предизвикват оксидация на вн R
меланина и потъмняване на кожата. UVB лъчите з т щ
имат пигментообразуващо действие, стимулират TßqN
образуването на епитела и процесите на регене- -знз
рация в организма. Умереното почерняване от то s
UVB лъчите има протективен ефект при послед- -дзп
ващи излагания на слънчеви лъчи. Почерняването отзн
предизвикано от UVA и UVB лъчите се дължи на БН N:
увеличаване броя на меланоцитите и трансфера ßqacf
на меланин в кератиноцитите. Острите ефекти от то н'
UVA и UVB лъчите са краткотрайни и обратими нмгг
и включват зачервяване, оток, пигментация и на- -БИ I
маляване на лангерхансовите клетки в епидерми--NMq
са. Освен това UVB лъчите могат д а стимулират TßqN
апоптозата на кератиноцитите, да предизвикатГБЛН
слънчево изгаряне, както и възпаление на рогови--нас
цата на окото. За увреждането на кожата от UVBSVU
лъчите е от значение образуването на свободнимндо
кислородни радикали, окисляването на липидитезтнд
на клетъчните мембрани и нарушенията в ендо--одн;
генния меланин. Наднорменото и повтарящо сезо oj
излагане н а ултравиолетово лъчение е причина зазе вн
преждевременното остаряване н а кожата и рак незн яв
кожата. Характерни за преждевременното оста--втос
ряване на кожата са дегенеративните промени EI НИ;
еластина и колагена, водещи до набръчкване, от- то t s
пуснатост и неправилност в пигментацията.
UVC лъчите могат д а променят структурата нан в т
белтъците и липидите и проявяват бактерициденздц]
ефект — потискат активността на бактериите и зть
способността им за размножаване.
Ефектът на ултравиолетовите лъчи се проявя RSRO
ва на мястото на проникването им (пряко дейсттойз;
вие) и върху целия организъм (общо действие^знат
 Болестворно действие на факторите на околната среда
Наднорменото ултравиолетово лъчение, чрез
фотобиологични реакции предизвиква дена-
турация на белтъците и деструкция на нуклеино­
вите киселини и липидите. В ДНК се извършва
процес на димеризация на тиминовите бази и ло­
кално разплитане на веригите на ДНК. След това
те се усукват по такъв начин, че тиминовите бази
се доближават и между тях възниква химична
връзка, която възпрепятства разчитането и преда­
ването на информацията, съдържаща се в ДНК.
Наблюдават се мутации при предмалигнените
и малигнените поражения на кожата, засягащи
пиримидиновите бази на ДНК, доказващо етиоло­
гичната роля на ултравиолетовите лъчи за кожния
рак.
Разграждането на денатурираните белтъци от
клетъчните ензими и натрупването на разпадни
продукти осъществяват вторичните изменения от
ултравиолетовото лъчение в организма: главобо­
лие, гадене, повръщане, треска, тахикардия и др.
Инфрачервени лъчи. Инфрачервената свет­
лина е преобладаващата част на лъчевия поток на
топлинното излъчване от нагретите тела. Инфра­
червените лъчи упражняват основно топлинно
действие върху тъканите —ускоряват кръвообръ-
щението, транспортните и метаболитни процеси.
Излагането на човека над допустимата доза об­
лъчване с такива лъчи може да причини сериозни
изгаряния и топлинен удар. Естествен източник
на инфрачервените лъчи е слънцето. Изкуствени
източници на инфрачервени лъчи са пламък, на­
гревателни тела, халогенните и живачните лампи,
• силно нагрети повърхности, лазери и др.
Лазерите са светлинни източници, които ге­
нерират светлинни лъчи със строга успоредност
и могат да се концентрират в много тесен сноп.
Лазерите в зависимост от активната среда (С0 2 ,
аргон, хелий-неон, рубин, криптонов флуорид,
неодим-итрий) покриват целия спектър на свет­
лината от ултравиолетовия, през видимия до ин­
фрачервения спектър. Лазерната светлина има
фотохимичен, фотобиологичен и топлинен ефект.
В зависимост от дълбочината на проникване на
лазерния лъч в облъчваната тъкан, топлинният
ефект може да изпари повърхностния воден слой
и да предизвика топлинна денатурация и коагула­
ция на белтъците. Така С 0 2 лазер причинява из­
парение, когато е разфокусиран, и разрези, когато
е фокусиран. Хелий-неоновият лазер превръща
порфирина в реактивен химичен радикал и на­
стъпва фотохимично разрушаване на клетките,
които го съдържат. Способността на лазерния лъч
Да фокусира огромна енергия създава риск от по­
ражения на тъканите от изгаряния до рани, кога­
57
то не се спазват изискванията за работа с такива
средства.
Радиовълни. Радиовълните от метровия, сан­
тиметровия и милиметровия диапазон се използ­
ват в радио и телевизионните излъчватели, ра­
дари, мобилни телефони, микровълнови печки и
др. Особен интерес представлява микровълново­
то лъчение обхващащо милиметровия диапазон,
които имат голяма прониквателна способност в
тъканите. При честота над 150 MHz микровълни­
те се поглъщат от тъканите и ако интензивността
на микровълните е по-голяма, предизвиканото
нагряване може да повиши температурата на тъ­
каните над 42 0С и топлинна смърт на клетките.
Така микровълни с честота около 300 MHz може
д а предизвикат катаракта на очната леща. Поглъ­
щането на микровълни от човешкия организъм
предизвиква и нетоплинни ефекти, като постоян­
на умора, възбудимост и безсъние.
5.2,2. Йонизираща радиация
Хората и всички живи организми са подложени на
йонизиращи лъчения от природен и изкуствен про­
изход. Природният радиационен фон се дължи на
лъчения от космоса и на излъчването на нестабилни
изотопи от почвата, водата, скалите, строителните
материали, храните и вдишвания въздух. Основни
природни радиоизотопи са дългоживеещите 4(,К (ка-
лий-40), 87Rb (рубидий-87), 238U (уран-238) и 232Th
(торий-232). Облъчването на хората от природни
източници на радиация бива външно и вътрешно.
Значителна част от вътрешното облъчване се дължи
на радона (222Rn), който е а-радиоакгивен газ от се­
мейството на урана, отделящ се от водата, почвата,
скалите и строителните материали.
Изкуствените източници на йонизираща ра­
диация включват рентгенови тръби, електронни
микроскопи, ядрени реактори, апарати за лъче-
лечение и радионуклеидна диагностика, дефек-
тоскопи, взривове на ядрени и водородни бомби.
Тютюнопушенето е източник на облъчване с 210Ро
(полоний-210), съдържаш се в катрана на цига­
рите. Рентгеновите лъчи означавани като Rö или
Х-лъчи са късовълново електромагнитно лъчение
с дължина на вълната между 0,01 nm и 10 п т . Те
проникват дълбоко в тъканите, като предизвикват
йонизация и дисоциация на молекулите, което
обуславя тяхната цитотоксичност.
Увреждащото действие на йонизиращата ради­
ация зависи от вида на йонизиращите лъчи. Алфа
и бета лъчите имат силно йонизиращо действие,
но малка прониквателна способност. Гама лъчи­
те и неутроните имат по-слаб йонизиращ ефект.
58
но по-голяма п р о н и к в а т е л н а способност. В ж и в и я
организъм й о н и з и р а щ о т о л ъ ч е н и е п р е в р ъ щ а за­
сегнатите о т й о н и з а ц и я а то м и и молекули в с и л н о
р е а к т и в н о с п о с о б н и х и м и ч н и радикали, които р е ­
агират с незасегнатите молекули и ги п р о м е н я т -
настъпва р а д и о б и о л о г и ч е н ефект. Увреждат с е
клетките и т ъ к а н и т е , като с т е п е н т а н а у в р е ж д а н е
зависи о т в е л и ч и н а т а н а п о г ъ л н а т а т а доза. Е д и н и ­
ца та з а п о г ъ л н а т а д о з а с е н а р и ч а грей (Gy), а т а з и
на е ф е к т и в н а т а е к в и в а л е н т н а д о з а - с и в е р т (Sv).
Еквивалентната доза е основната дозиметрична
величина и п р е д с т а в л я в а д о з а т а радиация, която
предизвиква б и о л о г и ч е н е ф е к т е к в и в а л е н т е н н а
I G y на р е н т г е н о в и т е и л и гама лъчите. В с е о щ е
с е използва и с т а р а т а е д и н и ц а з а п о г ъ л н а т а д о з а
рад (rad), р а в н а на 0,01 Oy. С т е п е н т а н а у в р е ж д а ­
не з а в и с и н е с а м о о т п о г ъ л н а т а т а енергия, а и о т
д р у г и фактори. П р и е д н а и с ъ щ а п о г ъ л н а т а д о з а
радиобиологичният ефект щ е зависи от времевия
интервал н а облъчването, о т е с т е с т в о т о на л ъ ч е ­
нието (най-в редни с а а л ф а - л ъ ч и т е —> б е т а л ъ ч и т е
—> гама л ъ ч и т е —> р е н т г е н о в и т е л ъ ч и ) , о т р а з л и ч ­
ната р а д и о ч у в с т в и т е л н о с т н а о т д е л н и т е т ъ к а н и и
органи. Т а к а к о с т н и я т м о з ъ к е п о - ч у в с т в и т е л е н ,
отколкото н е р в н а т а т ъ к а н и ч е р н и я д р о б . Н а й -
с и л н а е ч у в с т в и т е л н о с т т а н а к л е т к и т е във ф а з а ­
т а н а подготовка н а д е л е н и е , когато с и н т е з ъ т н а
Д Н К и Р Н К е най-интензивен. Дозата йонизира­
щ о л ъ ч е н и е , която п р е д и з в и к в а с м ъ р т у 50 % о т
и н д и в и д и т е о т д а д е н а г р у п а з а п е р и о д о т 30 д н и ,
т а к а нареченната LD 3 ü п р и човека е около 4 Oy.
Вредните ефекти о т облъчването с йонизира­
щ и л ъ ч е н и я с а д е т е р м и н и р а н и и стохастични.
Д е т е р м и н и р а н и с а е ф е к т и т е , проявявани п р и
обл ъчване с в и с о к а до з а , което п р и ч и н я в а с м ъ р т
н а голям б р о й к л е т к и и н е о б р а т и м и у в р е ж д а н и я
н а засегнатия орган, с и с т е м а или н а ц е л и я орга­
низъм. Д е т е р м и н и р а н и т е е ф е к т и са прагови -
проявяват с е п р и о б л ъ ч в а н е с п о г ъ л н а т а д о з а н а д
1 - 2 Gy, като е ф е к т ъ т н а р а с т в а с у в е л и ч а в а н е н а
дозата. Т а к и в а е ф е к т и с а л е в к е м и я т а , л ъ ч е в а т а
катаракта, стерилитетът, както и м а л ф о р м а ц и и т е
и у м с т в е н о т о и з о с т а в а н е в р а з в и т и е т о вследствие
на вътреутробно облъчване (прагът за последния
вид детерминирани ефекти е по-нисък - 100-200
mGy).
Облъчване с еквивалентна доза д о 200 m S v е
свързано с в ъ з м о ж н и к ъ с н и с т о х а с т и ч н и ефекти:
лъчева к а н ц е р о г е н е з а в о б л ъ ч е н и я и н д и в и д (сома­
тични ефекти) и малформации и канцерогенеза в
неговите поколения ( г е н е т и ч н и ефекти). В е р о я т ­
ността з а стохастичните ефекти зависи също от
погълнатата д о з а и о т л ъ ч е ч у в с т в и т е л н о с т т а н а
облъчваната т ъ к а н .
Патогенетични механизми
на йонизиращите увреждания
Е ф е к т ъ т н а Йонизиращите л ъ ч и у с л о в н о може зжо
д а с е раздели н а п ъ р в и ч н о д е й с т в и е н а облъч- -нат
ването, н а в л и я н и е върху клетката и нейните op- -qo
ганели и върху о р г а н и з м а като цяло. М е ж д у мно- - о ш
г о б р о й н и т е т е о р и и и х и п о т ези , обясняващи па- -БП
т о г е н е т и ч н и т е м е х а н и з м и н а радиобиологичното O T O I
действие, н а й - ш и р о к а о б о с н о в к а и м а т теориите з т ш
з а прякото и з а непрякото д е й с т в и е н а йонизира- -ßq«
щ а т а радиация.
Теория за прякото действие (мишенпа теория).
С п о р е д нея л ъ ч е в о т о у в р е ж д а н е е резултат н а Б Н :
д и р е к т е н с б л ъ с ъ к н а й о н и з и р а щ и т е частици с о щ
ж и з н е н о в а ж н и и с и з р а з е н а лъч еч у в ст в и т елн о ст тоор
участъци на клетката, т.нар. " м и щ е н и " . Д о п у с к а Б Л О \
се, че в б и о л о г и ч н и т е о б е к т и и м а д в а в и д а ж и в а в а ш
материя, з н а ч и т е л н о р а з л и ч а в а щ и с е п о своята B T R C
ч у в с т в и т е л н о с т к ъ м радиацията. Лъчечувстви- -нат
т е л н и я т у ч а с т ъ к е т в ъ р д е м а л ъ к п о о б ем в срав- -aßq
пение с цялата клетка и поради това се нарича B F N C
м и ш е н а и л и к р и т и ч е н обем. Е ф е к т ъ т настъпва в а ш
п р и д и р е к т н о п р е м и н а в а н е н а й о н и з и р а щ а т а час- -ОБР
т и ц а п р е з " м и ш е н а т а " . Т о й е н е о б р а т и м и клет- - т е п
ката загива. А к о л ъ ч е н и е т о з а с е г н е д р у г у ч а с т ъ к лато
о т клетката, тя н е с е у в р е ж д а . Р о л я т а н а м и ш е н а визи
м о г а т д а и г р а я т р а з л и ч н и молекули, хромозоми нмог
и др. В ъ п р е к и р е д и ц а п р а в и л н и п о с т а н о в к и н а в н N
т а з и т е о р и я , т я р а з г л е ж д а и з о л и р а н о отделните,9тнн
е л е м е н т а р н и явления. О т д р у г а страна, описаните зтнн
закономерности с а в сила предимно за еднокле--згш
т ъ ч н и б и о л о г и ч н и о б ек т и .
Теория з а н е п р я к о т о действие. Тя с е базира ßqN£
н а схващането, ч е п а т о г е н н и я т е ф е к т с е д ъ л ж и нави н;
образуване н а с и л н о а к т и в н и х и м и ч н и вещества, ( вато
които у с и л в а т п ъ р в и ч н о т о у в р е ж д а н е н а клетката..втвл
Н а й - в а ж е н м о м е н т е р а д и о л и з а т а н а водата, чието отзн
с ъ д ъ р ж а н и е в б и о л о г и ч н и т е обекти е от 60 % д о з д о\с
85 %. В п ъ р в а т а ф а з а о т д е й с т в и е т о н а й о н и зи р а- - ß q ^
щ а т а р а д и а ц и я , която е краткотрайна ( 1 0 - 1 6 сек), (лзо
настъпва възбуждане и й о н и з а ц и я н а водните JTNHJ
молекули. П о л у ч е н и т е в резултат н а първичнатгпявд
й о н и з а ц и я н а водата й о н и с а к р а й н о н е у с т о й ч и в и а н р
и от т я х бързо с е о б р а з у в а т с в о б о д н и радикали шхвя
п р и т е ж а в а щ и в и с о к а б и о л о г и ч н а а к т и в н о с т —сво- оао -
боден к и с л о р о д (О), в о д о р о д ен п ер о к си д ( Н 2 0 2 " £ 0 £ Е
с у п е р о к с и д (0 2 ") х и д р о п е р о к с и д (Н0 2 ") и д р д д
П р е з в т о р а т а ф а з а о т р а д и а ц и я т а с е образува^ва^Е
радиотоксини. М а к а р и н е т р а й н и , продуктите о';о з т
радиолизата н а водата р е а г и р а т с д р у г и молекулидул;
о т средата ( а м и н о к и с е л и н и , • белтъци, въглехиддкхз
рати, е н з и м и и др.), о т което с е получават молезпом
кулни продукти, о р г а н и ч н и р а д и к а л и и д р у г к ^ д
 Болестворно действие на факторите на околната среда
стабилни съединения с токсичен характер т.нар,
радиотоксини. Разкъсват се връзки в сложните
макромолекули. Образуват се органични перокси-
ди и възникват бързопреходни окислителни реак­
ции. Получават се много изменени молекули, в
резултат на което началният йонизационен ефект
се усилва многократно.
Клетъчни механизми
на радиационното увреждане
Острите ефекти на йонизиращата радиация ва­
рират от изразена некроза при високи дози над 10
Gy, смърт на пролифериращите клетки при дози
1-2 Gy и субцелуларни увреждания при по-ниски
дози, първостепенно засягащи нуклеиновите ки­
селини, Това може да бъде предизвикано директ­
но от йонизиращата радиация или индиректно
от получените свободни кислородни радикали,
или водно-разтворими продукти от пероксидното
окисление на липидите.
Йонизиращата радиация може да предизвика
разнообразие от увреждания в ДНК включително
разкъсване на връзки или създаване на нови връз­
ки, окисление на базите, прекъсване веригите на
ДНК. Ако клетката претърпи обширни и непопра­
вими ДНК поражения, се активира апоптозата.
В преживелите клетки промените се изразяват
в гении мутации и хромозомни аберации, нару­
шения в процесите на ДНК репликация и тран­
скрипция в клетката, и генетична нестабилност.
Тези генетично увредени клетки могат да станат
малигнени, като тъканите с бързо пролиферира-
щи клетки са най-податливи на канцерогенното
действие на йонизиращите лъчения. При дози
по-високи от 0,5 Gy нараства рискът от появата
на рак на кожата, белия дроб, щитовидната жлеза,
гатроинтестиналния и уринарен тракт и костите,
и на всички типове левкемия.
Йонизиращата радиация уврежда клетъчната и
органелните мембрани, което нарушава метабо­
лизма и енергетичните възможности на клетките.
Разединяването на окислителното фосфорилира-
не инхибира синтеза на АТФ, което допълнително
нарушава синтеза на белтъците. Разрушаването
на лизозомните мембрани води до излизане и ак­
тивиране на лизозомни ензими (хидролази) с пос­
ледваща автолиза на клетката. Клетката като цяло
се уврежда, което при по-леките форми може да е
обратимо, а в по-тежките случаи клетката загива.
До известна степен тези промени зависят от
лъчечувствителността, както на различните тъка­
ни, така и от растежния потенциал на клетките. В
човешкия организъм най-лъчечувствителни (т.е.
59
най-лесно се увреждат) са тъканите в следния по­
рядък; лимфна, кръвна, полова, епителна, съеди­
нителна, мускулна и нервна.
В зависимост от разпределението на дозата във
времето т.е. от експозицията, лъчевите уврежда­
ния могат да бъдат: а) остра лъчева болест (ос­
новната доза се натрупва за кратък интервал от
време - ядрен взрив, авария в атомен реактор); и
б) хронична лъчева болест (основната доза се на­
трупва за много продължителен период от време -
най-често в професионални условия).
Остра л ъ ч е в а болест. Облъчването на цяло­
то тяло е потенциално летално, като клиничните
прояви са в зависимост от дозата и разпределе­
нието й във времето. В зависимост от дозата се
развиват четири форми на острата лъчева болест;
A. Церебрална форма - при облъчване от око­
ло 100 Gy. Организмът загива за минути и часо­
ве (т.нар. смърт под лъча). В клиничната картина
доминират поражения предимно на централната
нервна система под формата на гърчово-парали-
тичен синдром, тежки повръщания и срив на съ­
довия тонус и терморегулацията.
Б. Токсемична форма - при облъчване от 50 до
100 Gy. След тежките начални симптоми, настъп­
ва известно подобрение за часове до 1-2 дни. Бо­
лните загиват между 2-ия и 4-ия ден от вторично
засягане на нервната система с картината на дезо­
риентация, слабост, атаксия, гърчове и кома.
B. Чревна форма. Възниква при облъчване
между 6 до 50 Gy. Тя е резултат от високата ра-
диочувствителност на стомашно-чревния епител,
особено на тънките черва. В продължение на ня­
колко Дни мукозата се разрушава и вътрешната
повърхност на червата се оголва. Клиничната кар­
тина се манифестира с тежки, профузни диарии и
циркулаторни разстройства поради загуба на вода
и електролити. Нарушената чревна стена обусла­
вя инвазия на бактерии и се развива обща бакте­
риална инфекция с висок фебрилитет. Смъртта
настъпва обикновено след 6 до 10 дни.
Г. Костномозъчна (типцчна) форма. При об­
лъчване с дози от 2 до 6 Gy се развива типичната
форма на остра лъчева болест, характеризираща
се с инсуфициенция на костномозъчната функция
и промени в периферната кръв. Нормално тя пре­
минава през четири стадия (периоди);
1. Период на първичните реакции с продъл­
жителност 1-2 дни. Най-характерните симптоми
са гадене, повръщане, тежест в стомаха, липса на
апетит, понякога диарии. От страна на нервната
система; подчертана адинамия с вегетативни про­
яви - усилено потене, виене на свят, дермогра-
физъм, емоционална съдова лабилност. Артери-
60
алното налягане се понижава, пулсът е лабилен,
дишането е учестено. О щ е през първото деноно­
щие се установява неутрофилна левкоцитоза и
лимфопения.
2. Латентен период, който продължава сред­
но от 3 - 7 дни до 2 - 3 седмици. Привидното кли­
нично благополучие е резултат на значителната
резистентност на зрелите кръвни клетки (с из­
ключение на лимфоцитите) към йонизиращата
радиация. По тази причина, за известно време в
началото, се поддържа стабилно съотношение н а
кръвните елементи. Самочувствието на болните
се подобрява, общата слабост почти изчезва, апе­
титът се повишава. В същото време кръвотворният
апарат прогресивно се уврежда и в костният мо­
зък изчезват незрелите клетки. В края на периода
в кръвната картина се установява намален брой
на левкоцитите за сметка на неутрофилите. Лим-
фопенията се задълбочава. Намалява и броят на
тромбоцитите. В червения кръвен ред има рети-
кулоцитопения.
3. Период на изразени клинични прояви. По­
явяват се някои от симптомите на първата фаза:
повишена температура, главоболие, гадене и
повръщане. В клиничната картина доминират
три основни синдрома и от развитието им зави­
си изходът на болестта; синдром на агранулоци-
тоза и имуносупресия, инфекциозен синдром, и
генерализиран хеморагичен синдром. При болни
с тежки хематологични промени нерядко се раз­
вива остра дихателна недостатъчност от типа на
респираторния дистрес синдром.
Много е характерен токсико-инфекциозният
синдром, който патогенетично се развива на ос­
новата на агранулоцитозата и намалената имунна
реактивност на организма. Появяват се некротич-
ни язви по лигавиците, венците се оголват и лесно
кървят, развиват се ангини, пневмонии, перитонит
до септични състояния. Най-честата причина за
смъртта, даже при облъчване с нелетални дози, е
инфекция с грам-негативни бактерии в стомашно-
чревния тракт. Кожата загубва еластичността си,
появяват се сърбеж и рагади по крайниците. Ко­
сите падат на цели кичури при най-леко дърпане.
Този период продължава 3 - 4 седмици и при
благоприятен изход следва период на възстановя­
ване.
4. Периодът на непосредствено възстановяване
продължава от 4 до 8 седмици. Пълно оздравя­
ване рядко настъпва, но се получава в различна
степен изразено клинично оздравяване. Най-ти­
пичните остатъчни явления с а астенията с физи­
ческа и умствена уморяемост, полова слабост и
менструални нарушения при жените. Дълго време
преболедувалите имат намалена резистентност тооь
към инфекции. Наблюдават се късно развитие на Б И З
катаракта и намалена продължителност на живо- -оак
та. Зачестяват злокачествените новообразувания кнш
и генетичните увреждания.
Хронична лъчева болест. Тя се развива при N q n
продължително или многократно външно облъч- -pjn
ване с малки дози, чрез попадане в организма на вн Б
радиоктивни вещества и по-трайното им отлагане знвт
в органите и тъканите, или е израз на остатъчни NHP C
явления след прекарана остра лъчева болест. В 9 .т
организма радиоктивните вещества могат да по- -оп
паднат чрез стомашно-чревния тракт с водата втвд
и храната, през дихателните пътища вдишани с о кт
въздуха и незначителна част чрез резорбция през esqn
кожата. Много скоро след това изотопите се поя- -коп
вяват в кръвта и се отлагат равномерно или изби- -МОЕ
рателно в определени органи и тъкани. Според дздо
това т е могат д а бъдат разделени на три групи; :нпу
1. Отлагащи се в костите (стронций, барий, кал- -гшя
ций, радий). 2. Отлагащи се във вътрешните op- -qo ;
гани - черен дроб, щитовидна жлеза, слезка и др. .qA к
(злато, йод, полоний). 3. Разпределящи се равно--она
мерно във всички органи (цезий, рутений).
Периодите при хроничната лъчева болест саво т;
аналогични на тези при острата лъчева болест, ноон ;т
не са така добре обособени. Нейните особеностинтоо
са бавно развитие, многообразна симптоматика влят
и пълната необратимост при напредналите ф о р - ^ о ф
ми. Все още не е решен въпросът относно доза-всо!
та, при която може д а се развие хронична лъчевазазр,
болест.
Заболяването протича с признаци от засягане--ЗНБТ
то на кръвотворната, нервната, сърдечно-съдова--Баор
т а и храносмилателната система , на обмяната ш ш БТ
веществата и др. Интимните механизми на проя-коог
вите се основават на намалените анаболни проце- зцос
си, нарушенията в синтеза на нуклеиновите кисе- з о щ
липи и ДНК, потиснатата клетъчна регенерация и RNJJ
др. Смутени са детоксичната функция на чернш;NHq;
дроб и бъбреците и възможностите за адекватшщтва
нервно-хуморална регулация.
Различават се три степени на протичане нлн з^
хроничната лъчева болест;
I степен - преобладават нервно-вегетативнинан:
нарушения с лека неустойчива левкопения.
II степен - характеризира се с обща слабост, заве (тс
губа на тегло, намаляване на половите функцииадцл
понижаване на артериалното налягане. Кръвнаттвне
картина показва левкопения, тромбоцитопенияннз!
анемия и склонност към кръвоизливи.
III степен - силно потискане н а к р ъ в о т в о р н и н ^ о
апарат с чести кръвоизливи и необратими дистрс^то}
фични изменения в различни органи и системи, .NMJ
 Болестворно действие на факторите на околната среда
5.3. Ускорения (кинетози),
безтегловност
Целият комплекс от нарушения, възникнали в
резултат на бързопроменяща се по време и направ­
ление скорост на движение на човешкото тяло се
обединява под обшото понятие кинетози. Разви­
тието на автомобилния, железопътния, въздуш­
ния и в последно време на космическия транспорт
създава условия човешкият организъм да търпи
по-често въздействие на ускорителни движения.
Към кинетозите се отнася и морската болест при
пътуване с кораб в развълнувано море, или дви­
жение с автомобил по шосе с многобройни завои.
В преобладаващата част от кинетозите, главният
етиологичен фактор е действието на ускоряващи­
те сили.
Основният патогенетичен механизъм за раз­
витието на кинетозите в обикновените транспорт­
ни средства - автомобили, пътнически самолети и
кораби е дразненето на вестибуларния апарат, и в
допълнение на зрителния анализатор и вагусови-
те рецептори в лигавицата на вътрешните органи
(стомах, черва). По аферентен път дразненията
достигат до различни отдели на ЦНС.
Променените централномозъчни регулации
от нарушеното взаимодействие на анализаторите
оформят картината на вегетативен дисбаланс, кой­
то стои в основата на кинетозите от типа "морска
болест". Проявите са: повишено слюноотделяне,
гадене, повръщане, световъртеж, обща слабост,
нистагъм, нарушена координация на движенията.
От страна на сърдечно-съдовата система се на­
блюдава забавяне на сърдечната дейност, спадане
на артериалното налягане.
Проявите на морската болест са слабо изразе­
ни или липсват при глухонеми, хора със стабилна
висша нервна дейност и малки деца, при които
вестибуларният апарат е още слабо развит. Значи­
телно по-тежка е клиничната изява на кинетозите
Ухора, подложени на особено големи ускорения -
военни пилоти, екипажи на гражданската авиа­
ция, аеронавти и особено космонавти.
Болестотворното действие на ускоренията за­
виси от тяхната величина, направление, продъл­
жителност и скорост на нарастване. Величината
на ускорението се измерва в m/s2 или като кратно
отношение към скоростта на тяло, свободно па­
дащо към земята (9.81 m / s 2 ^ 1 g). Например ус­
корение, равно на 50 m/s2, закръглено се означава
като 5 g (Лат. gravitas — тежест). Ускорението,
според траекторията на движение, може да бъде
праволинейно, радиално (центростремително) и
61
ъглово, а според това в какво направление дейст­
ва спрямо осите на човешкото тяло се различава
положително ускоряване в посока от краката към
главата, отрицателно - от главата към краката,
напречни: гърди-гръб и гръб-гърди и странични-
ляво-дясно, дясно-ляво.
Ефектът на ускорението се демонстрира с про­
тиводействието на облегалката при тръгване, а при
спиране - с натиска или опъването на предпазния
колан от страна на пътника. За обозначаване на
това явление във физиката е въведена фиктивна
величина - инерчна сила, която да уравновесява
реално съществуващата сила на ускорението.
Посоката на инерчната сила винаги е
противоположна на тази на ускорението. В ави­
ацията и космонавтиката се използва още терми­
на "претоварване" , което означава колко пъти се
увеличава теглото на ускоряемото тяло при даде­
но ускорение в сравнение със земната гравитация
и също се бележи с g.
По надлъжната ос на тялото, човек понася по-
добре ускорението в посока от краката към главата
(положително ускорение, +g), отколкото в обратна
посока от главата към краката (отрицателно уско­
рение, - g ) . Промените в човешкия организъм са
значително по-слаби при действие на ускорението
по напречната ос (гръб-гърди или обратно). Това
е резултат от разположението на магистралните
кръвоносни съдове по дължината на тялото.
При положително ускорение между +3 g и
+4 g се получава чувство за тежест на крайници­
те и тялото, затруднява се работата на мускулите.
Меките тъкани, лицето, бузите увисват, става все
по-трудно да се държи главата изправена. Основ­
ният патогенетичен механизъм при положително
ускорение е преразпределението на кръвта към
долната половина на тялото (коремна област, дол­
ни крайници), изместване на органите и тъканите
в същата посока.
В сърдечно-съдовата система преразпреде­
лението на кръвната маса води до повишаване на
артериалното налягане в долната част на тялото и
понижаване в горната част. При тези условия се
затруднява връщането на кръвта по вените към
сърцето и съответно венозното му пълнене. Елек-
трокардиографски се наблюдават тахикардия, ек-
страсистоли, а понякога и проводни нарушения.
Чрез тахикардията, при по-малки стойности на
ускорението, минутният обем се запазва в гра­
ниците на нормата. Над +5 g компенсаторните
възможности се изчерпват и сърдечният дебит
намалява, нарушава се и коронарният кръвоток.
Дишането се учестява, при по-слабо ускоряване
нарастват дихателният и минутният обем, потреб-
62
лението на кислород и отделянето на С0 2 . Спа­
дането на диафрагмата и коремните органи при
по-голямо ускорение затруднява издишването, а
по-късно и вдишването, увеличава се остатъчни­
ят обем. Разстройствата в дишането се обуславят
от промени във вентилацията и перфузията. При
ускорения от +6 g до +7 g в горните части на бе­
лите дробове алвеолите са в състояние на пови­
шена вентилация, но намалена перфузия, докато
в долните части се наблюдава намалена вентила­
ция с ателектаза и повишена перфузия с прояви
на оток.
В зависимост от величината и продължител-
ностга на въздействие на ускорението наруше­
нията в зрението се разделят на две фази: пър­
ва фаза - "сива пелена", характеризираше се със
стеснение на зрителното поле, т.е. влошено пе­
риферно зрение; втора фаза - "червена пелена",
пилотът вижда всичко в червено и скоро следва
пълна загуба на зрението. Разстройствата в зри­
телния анализатор са резултат от нарушената хе-
модинамика в мозъка и ретината.
Мозъчната хипоксия и силната аферентна
импулсация от рецепторите, разположени в съ­
довата система и вътрешните органи, определят
промените в ЦНС. В резултат на това се появяват
симптоми на намаление на слуха, болки в уши­
те и синусите, удължава се латентният период на
условните рефлекси и накрая настъпва загуба на
съзнанието.
Отрицателните ускорения, при кацане на
летателния апарат, обикновено са по-слабо изра­
зени. Много по-чести са отрицателните радиални
(центростремителни) ускорения в спортната и
военна авиация - при остри завои, при влизане и
излизане на самолета от пикиране, във фигурния
пилотаж. В тези случаи ускорението действа от
главата към краката, а инерчната сила в посока от
краката към главата т.е. кръвта се преразпределя
в горната половина на тялото. Ако човек виси с
главата надолу ше получи представата за отрица­
телно ускорение от -1 g. Усещанията са от пре­
местване на органите от коремната и гръдна ку­
хина в посока на главата и умерен прилив на кръв
към лицето. При ускорение от порядъка на - 3 g
до -4 g в продължение на няколко секунди, се усе­
ща силен прилив на кръв към лицето и пулсира­
ща болка в главата. Очните ябълки се напрягат, а
клепачите дразнят подобно на пясък в очите. Въз­
можни са кръвоизливи по конюнктивите, кожата
на лицето и главата. При недостатъчна тренира-
ност или високи стойности на ускорения са въз­
можни кръвоизливи в мозъка. От страна на ЦНС
се установява загуба на ориентацията, нарушения
в координацията на движенията, обърканост до од '
загуба на съзнанието. Артериалното налягане в a sv
каротидните артерии се повишава. В електрокар- -qß>i
диограмата се установява изразена брадикардия кнд(
и понякога камерни екстрасистоли. Описаните зтш
промени се свързват с изменения в регулаторните зтш
функции на каротидните синуси от високото по- -оп
ложение на диафрагмата и натиска на коремните зтш
органи, дишането се затруднява, което води до од {
умерена хипоксемия.
Най-добре се понасят ускоренията, действа- -ват
щи по направление на оста "гърди-гръб" до -8 g. .§ 8'
Ограниченията идват не от промени в хемоди- -ндс
намиката, а от затруднения в дишането и силни ннш
болеви усещания. Експериментално е установено, (онз
че в позата използвана от космонавтите - полулег- -isri
нало положение и 10-12° наклон на облегалката втвл
на креслото спрямо хоризонта, хемодинамичните зтт
промени са изключително от регионален характер дзта
и това увеличава поносимостта до 12-14 g.
Безтегловността е необичаен фактор, познат твне
изключително на космонавтите. Човешкият орга- -ßiq-
низъм няма компенсаторни реакции или механи- -NHE
зми да противодейства на безтегловността. Такива ваш
отчасти се създават в специалните тренировки на вн N
космонавтите. В състояние на безтегловност един ннд^
от главните патогенетични механизми е промене- -знз
ната роля на хидростатичното налягане на кръвта, .втзс
Нейната маса престава да бъде постоянен дразни- -NHE
тел на цялата сърдечно-съдова система. Пред- и н -д
следнатоварването на сърцето намаляват, което е з от;
неадекватно за неговата мускулатура.
Сърдечната дейност се забавя, артериалното отон
налягане се понижава. Кръвта се преразпределя кдзд
към главата и горните части на тялото, тъй като ОТБИ
в условията на земната гравитация се увеличава вавр
притокът на кръв към долните крайници. Може давд з>]
се получи зачервяване на очите, оток на лицето,(отз;.
главоболие, гадене и повръщане от увеличеното отон
кръвонапълване на мозъка. Нарушават се съдови--нао]
те рефлексни механизми. Отбелязва се подчерта--втде
на лабилност на пулсовата честота, артериалнотозтон
налягане и ЕКГ. Повишеното дразнене на волу-упог
мрецепторите намалява продукцията на антиди--ндн-
уретичен хормон и алдостерон, което стимулираздщ
отделянето на вода и NaCl от организма. Развивг^ана)
се хиповолемия с липса на чувство за жажда и на--вн N
рушение на електролитната хомеостаза. Променкнзм
се обмяната на веществата, с преобладаване на ка-вл BI
таболните процеси, и се наблюдава усилено отде-здто
ляне на азот, фосфор, натрий, калий, калций и др qд н
При безтегловност натоварването на onop-qonc
но-двигателния апарат намалява. Мускулнатотвнг
маса, която нормално противодейства на земнототош
 Болестворно действие на факторите на околната среда
притегляне, в тази ситуация не изпълнява така­
ва функция. Намаляват мускулният тонус, мус­
кулната сила, издръжливостта и физическата ра­
ботоспособност. Продължителната липса на дви­
гателно натоварване води до мускулна атрофия, а
в ко.стите - до намаляване на калция и развитие
на остеопороза. След 7-8-седмично пребиваване
в състояние на безтегловност, може да се извлече
около 5—7 % от калциевото съдържание на кос­
тите.
Сигналите от вестибуларния апарат и рецепто­
рите за ставно-мускулната и дълбоката сетивност
са неадекватни и не могатда дадат вярна представа
за положението на тялото в пространството. Един­
ствено чрез зрителния анализатор космонавтът се
ориентира за положението в пространството.
След добра предварителна подготовка органи­
змът може да се приспособи към необичайните
условия на безтегловност.
5.4. Химични фактори
Химичните фактори представляват голяма гру­
па агенти, някои от които са естествени съставки
на неживата и живата природа. Основната част от
тях са продукти на различни промишлени произ­
водства, характерни за съвременната цивилиза­
ция. Болестотворният ефект на химичните факто­
ри се осъществява по различни механизми, върху
различни тъкани, органи и системи, но най-общо
патологичните промени се разделят на местни и
общи. Делението на местно- и общодействащи
вещества е условно, тъй като отрови с привидно
локално въздействие, в крайна сметка също водят
до прояви от страна на целия организъм.
Общите промени характеризират токсичността
на дадения химичен агент. В повечето случаи
химичен агент и отрова са синоними, тъй като
отровите са вещества с определени физични и
химични свойства, които при контакт и взаимо­
действие с човека увреждат неговия организъм.
Болестотворното действие на химичните фактори
като отрови се изучава в токсикологията.
Свойството ''токсичност" на химичните агенти
се свързва с тяхната химична природа, наличието
на едни или други радикали или функционални
групи в структурата им и т.н. Според този кри­
терий те биват неорганични и органични съеди­
нения, токсични газове, медикаменти в токсични
Дози и други.
Токсичността е относителен феномен, кой­
то зависи от присъщата структура и свойства на
химичните вещества и тяхната доза. Химичните
вещества проникват в организма чрез поглъщане,
63
инхалация, кожен контакт и впоследствие се раз­
пределят в различни органи. Те се метаболизират
до продукти, повече или по-малко токсични от из­
ходния продукт. Един или повече от тези продукти
взаимодействат с макромолекули като протеини,
ДНК, РНК и рецептори и в крайна степен водят
до токсични ефекти; генетични, репродуктивни,
имунологични и канцерогенни. Мястото на ток­
сичния ефект е често мястото, където се метабо­
лизират токсините, или се екскретират токсични­
те им метаболити. Повечето токсични вещества
са липофилни, което улеснява техния транспорт
в кръвния ток чрез липопротеините и прониква­
нето им през липидната мембрана на клетките.
Биотрансформацията на химичните вещества се
извършва в две фази до хидрофилни метаболити.
В първата фаза участието на цитохром Р - 4 5 0 мо-
нооксигеназната система (най-висока активност в
черен дроб, кожа, бял дроб и гастроинтестинална
мукоза), флавин-съдържащата монооксигеназна
система (черен дроб) и пероксидазно-зависимото
окисление (бъбрек, пикочен мехур) водят до об­
разуване на реактивни междинни продукти като
първични метаболити. Тези първични продукти
могат да се елиминират (урина, жлъчка) или да
участват във втората фаза, където се конюгират с
глюкуроновата киселина и взаимодействат с ре­
дуцирания глутатион, водещо до образуването на
водноразтворими вторични метаболити по-лесно
екскретиращи се с урината, жлъчката или фека-
лиите. В първата фаза на детоксикация на химич­
ните вещества реакциите на окисление могат да
генерират освен първичните метаболити, които
са високореактивни радикали, така и свободни
кислородни радикали (0 2 ", ОН, Н 2 0 2 ) увреждащи
клетката (за подробности вж Глава 4.4.).
Развитието на патологични промени под влия­
ние на химични вещества зависи от дозата, начи­
на на проникване в организма, разтворимостта им
в биологичните течности, механизма на действие
и противодействие (детоксикация от страна на ор­
ганизма) и елиминиране.
Дозата, като функция на времето, е определя­
ща за патологичния ефект. Едно и също химично
съединение напр. медикамент, в зависимост от
дозата може да оказва лечебно действие, токсичен
ефект или да причини смърт.
Условията на контакт класифицират токсични­
те въздействия на професионални интоксикации,
битови отравяния (хранителни, алкохолни, с орга­
нични разтворители и др.), медикаментозни (при
натрупване, неправилно приложение или иди-
осинкразия) и екологични (тежки метали и техни­
те съединения, пестициди, токсични газове и др).
64
Проникването на химичните агенти в орга­
низма може д а се осъществи през различни вход­
ни врати: храносмилателна система, дихателна
система, кожа, лигавици. Възможно е и паренте-
рално проникване при лечебна грешка, наркома­
ни и опити за самоубийство. При различните пъ­
тища на проникване са налице разнообразни фор­
ми на взаимодействие със структурите на входния
участък, но във всички случаи основен процес е
резорбцията.
В стомаха добър коефициент на резорбция
имат липоразтворими вещества като алкохол,
халогенирани въглеводороди и отрови с кисели
свойства, барбитурати. В червата се резорбират
по-бързо вещества с алкални свойства, маслени
разтвори на токсични агенти. В дихателната сис­
тема парообразните и аерозолните отрови про­
никват през лигавицата на дихателните пътища,
като химичните вещества (цинк, алкални соли)
влизат във взаимодействие с основните съставки
на лигавичния секрет, а през алвеолите газовете
преминават непроменени. През кожата по-лесно
проникват липотропни вещества. Поради химич­
ните си свойства те преодоляват липопротеино-
вите мембрани на клетките в епидермиса и дер-
мата и се задържат в подкожните мастни депа.
Разпределението на токсичните вещества в ор­
ганизма зависи от вида и химичната им природа.
Те се делят на: водноразтворими, мастноразтвори-
ми, електролити и др. Важно е и физичното със­
тояние на химичния а г е н т - т в ъ р д о или течно, па-
рообразно или аерозолно. Например цинкът, оло­
вото, медта и други метали не са отровни в груба
дисперсия, но попаднали като аерозоли в белите
дробове имат специфично токсично действие.
Ефектът е различен, ако дадено вещество попад­
не в организма самостоятелно или в комбинация с
други химични агенти, които могат да потенцират
или д а инхибират действието му.
Някои химични вещества образуват т.нар. ре­
активни метаболити. Те се свързват ковалентно
с белтъци, липиди, нуклеинови киселини и об­
разуват необратими съединения, които имат па­
тогенно действие. Формирането на реактивни
метаболити става най-вече в хепатоцитите, кои­
то са главният източник на тези активни интер-
медиерни вещества. Последните имат директно
цито- и органодеструктивно действие. По този
начин възникват някои от острите токсични орга-
нопатии - хепатопатия, нефропатия, енцефалопа-
тия и др. Някои могат да действат като алергени
и организмът образува срещу тях антитела. Като
последица възникват алергични и автоалергични
заболявания.
Реакцията на организма към едно или друго oi^(
токсично вещество зависи от пола, възрастта, ин- -ни
дивидуалната реактивност и общото състояние на вн з
организма.
Нарушената детоксична функция на черния R N H
дроб повишава риска от токсичното действие на БН Е
субстанцията. Значение има състоянието на от- -то
делителната система, ако агентът се излъчва с о ß{
урината, тъй като общото действие на отровата е з Б Т
толкова по-силно, колкото по-бавно тя се отделя кпз;
от организма.
Клетката е едно от основните пространства, в а ,ß{
което се осъществява агресията на екзогенните з т ш
токсични вещества и техните метаболити. На ток- -лот
сично въздействие се подлагат всички структур- -qyr
ни компоненти: клетъчна мембрана, органели, ,Nri3
клетъчно ядро, цитоплазма. Някои медикамен- -нз!/
ти и водноразтворими неорганични вещества вато
увреждат полизахаридните вериги и напречно онн;
разположените къси пептидни вериги на клетъч- -рат
ните мембрани. Липидите, липополизахаридите и N STI
липопротеините се атакуват от органични разтво- -оат;
рители, липотропни токсични агенти, някои ле- -зп j
карствени средства. Други блокират ензимни гру- -^qi
пи и системите за активен транспорт на йони (К+, ,+>1)
Na + , Са2+). В митохондриите се уврежда двойната БТБН
липопротеинова мембрана с нарушаване на npo--oqn
пускливостта й, ензимите и специално тези нави N
редокс-системата. Ограничава се или се npeKpa--Bq>K
тява производството и доставката на енергия. В 9 .ri
клетъчното ядро обект на токсична агресия могатreioi
д а бъдат ядрената мембрана, хромозомните o6pa--ßqö(
зувания, респективно техните Д Н К - хистоноврчаон
комплекси и ядърцето с РНК. Така в клетката катотвл
цяло се нарушават водно-електролитният обмен нзмс
оксидационните процеси, клетъчният метаболи-шшс
зъм, Д Н К и РНК обмяна.
Клетките в отделните органи и тъкани имат раз^ esq j
личен афинитет към химичните агенти. Въз осно онас
ва на това се различават предимно протоплазменинзм
отрови (хлор, метали, металоиди), кръвни (СО 0 3 )
нитробензолови и аминобензолови съединения)v'RNH;
нервни (стрихнин, арсен, наркотици),чернодробн1!ндо(
(алкохол, оловни и живачни съединения), ^ p f l e 4 ^ q
но-съдови (най-често медикаментозни - дигитаетнц
лисови препарати и др.).
Според увреждащия ефект, активните химич^н!^
ни вещества се разделят на: кожно-обривни, Kopoqon
зивни, изгарящи, задушаващи, гърчови и др. НН .q,
огромния брой химични токсични вещества отготго
варя многообразието на патогенетичните механннвх;
зми, по които се уврежда организма. Корозивншгнна
вещества от рода н а силните киселини и основеоно
имат термично подобен ефект - зачервяване, оОо t3j
 Болестворно действие на факторите на околната среда
разуване на мехури и язви по кожата и видимите
лигавици.
Попаднали в храносмилателния тракт могат да
предизвикат перфорация или тежки деформации
в хранопровода, стомаха и червата.
Едновременно с токсичното действие се осъ­
ществяват реакции на противодействие от страна
на организма - метаболизиране, детоксикация и
елиминиране. В черния дроб, кръвта и тъканите
се извършват процеси на окисление, хидролиза,
синтез и др., чрез които голяма част от силно ток­
сичните агенти се превръщат в по-слабо токсични
продукти. Някои от тях образуват двойни съеди­
нения с киселини като глюкуроновата, солната,
въглеродната, аминокиселините. Други не тьрпят
изменения и се отделят неразградени от орга­
низма. Алкохолите се разпадат до С 0 2 и вода с из­
ключение на метиловия алкохол, който образува в
организма силно токсичния формалдехид и мрав­
чена киселина. Някои се окисляват: нитритите в
нитрати, арсенистата киселина в арсенова, сулфи­
дите в сулфати, цианидите в тиоцианиди и др. В
резултат токсичните вещества се обезвреждат или
се превръщат в по-малко токсични.
Елиминирането се осъществява най-вече през
стомашно-чревния тракт, бъбреците и за някои
летливи вещества през белите дробове. В незна­
чителни количества, някои вредни химични аген­
ти се отделят чрез слюнката - олово, живак; през
кожата чрез мастните и потни жлези - алкохоли,
бензол, етери, бром, метали (мед, сребро, живак).
През млечните жлези с млякото могат д а се отде­
лят олово, живак, арсен и др.
Съществуват химични вещества, които след
продължителна експозиция дори в минимални
количества, имат свойството да се натрупват, да
кумулират в определени органи и тъкани и като
достигнат дадена критична доза да проявят токси­
чен ефект. Кумулирането най-често е резултат на
силни липотропни свойства или подчертан афи­
нитет към определени рецептори на различни
структури в организма. Такова натрупване се осъ­
ществява в мастната тъкан (някои пестициди), в
костния мозък (тежки метали), в зъбите (флуор), в
мозъка и черния дроб (манган).
Особено значение има привикването на органи­
зма към определени токсични вещества —алкохол,
наркотици, арсен и др. Към такива често повта­
рящи се интоксикации в малки дози, организмът
противодейства с повишаване на резистентност-
та, засилване на окислително-детоксикационните
процеси, образуване на противоотрови или заси­
лено елиминиране. Тези реакции оформят явлени­
ето привикване на организма към дадена отрова и
65
за реализиране на токсичен ефект е необходима
по-голяма доза.
Съществуват и ендогенни химични вещества
с токсичен характер. При различни чернодробни,
бъбречни, ендокринни заболявания или наруше­
ния на метаболизма по други причини, в орга­
низма се натрупват в големи количества разпадни
или крайни продукта от обмяната, които водят
до тежки интоксикационни явления. Токсичният
ефект от повишеното съдържание в организма на
амоняк, урея, пикочна киселина, кетотела и били-
рубин са разгледани подробно в съответните раз­
дели на учебника.
5.5. Б и о л о г и ч н и фактори.
Инфекциозен процес
Патологични увреждания могат д а предизви­
кат както болестотворни бактерии, така и пред­
ставителите на по-висши организми; паразити,
безгръбначни, членестоноги, насекоми, риби,
влечуги, птици и бозайници. Механизмите, по
които те атакуват човешкия организъм, също са
разнообразни. Едни действат със своята инфекци-
озност, други чрез токсичните си свойства, чрез
увреждане на различни метаболитни процеси,
чрез промяна в имунната система, чрез механич­
ни увреждания и пр.
Патогенезата на инфекциозните заболявания
зависи от взаимоотношенията на човека, инфек­
циозния причинител и околната среда. Инфекци­
озният агент може да бъде екзогенен или ендоге­
нен. Нормалната флора в човешкото тяло рядко
причинява заболяване, но когато деликатната
симбиоза е нарушена, разрастването на нормална­
та флора може да доведе до инфекция от ендоге­
нен причинител. Така Staphylococcus epidermidis,
обикновено намиращ се по кожата, при наруша­
ване на целостта й вследствие на, травматични
наранявания и оперативни интервенции (флебо-
томия, катетеризация) може да предизвика за­
страшаваща живота инфекция в кръвния ток. При
инфекция може да се наблюдава поява, растеж
и размножаване на микроорганизми в нормално
стерилни места като кръвта, цереброспиналната
течност, синовиалната течност или в тъканите
на човешкото тяло (например размножаването на
пневмококи в белодробния паренхим причинява
пневмония). Инфекциозно заболяване се разви­
ва, когато патогенният п р и ч и н т е л предизвика
възпаление и специфична органна дисфункция.
Това може да бъде предизвикано директно от ек­
зогенния причинител посредством преодоляване
66
на химичните (стомашна киселинност) и физични
(кожа, мукозни мембрани) бариери, които пречат
за лесното проникване на микроорганизми в чо­
вешкото тяло. Навлизането на инфекциозен агент
от околната среда в човешкия организъм м о ж е д а
стане посредством инхалация на въздушни кап­
чици (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae), поглъщане
на заразена храна (Salmonela, Hepatis A virus) и
вода (Vibrio cholerae) и при използване на прено­
сители (например насекоми), които инокулират
инфекциозния агент, преодолявайки меките тъ­
кани и достигат кръвния ток (комарите пренасят
маларийните плазмодии; кърлежите - Borrelia
burgdorferi, причинявайки Лаймска болест).
Най-честите причинители на заболявания у чо­
века са патогенните бактерии и вируси.
Бактериите осъществяват своето действие
върху макроорганизма п о с р е д с т в о м качествата
си патогенност, инфекциозност, вирулентност и
контагиозност. Според способността да причи­
няват заболявания бактериите се разделят на: 1.
Безусловно патогенни. 2. Условно патогенни. 3.
Непатогенни (сапрофитни), които имат болес-
тотворен ефект само при условие, че човешкият
организъм е крайно изтощен, със силно намалена
резистентност или увредена имунна система.
Бактериите атакуват клетките на макроорга­
низма чрез: произведените от тях протеолитич-
ни и липолитични ензими (хиалуронидаза, неу-
раминидаза, колагеназа, фибринолизин, липази
и др.); екзо- и ендотоксини; антигенни свойства
и пирогенни качества. Така например, патоген-
ността и вирулентността на много бактерии се
дължи до голяма степен на в ъ з м о ж н о с п а им д а
противодействат на фагоцитозата и системата на
комплемента.
Болестотворният ефект н а микроорганизмите
зависи от характеристиката на човешкия органи­
зъм - възраст, пол, хранене, индивидуални особе­
ности на реактивността и резистентността. Ново­
родените до 6-месечна възраст не боледуват от
дифтерия, коклюш, морбили, паротит поради по­
лучения от майката временен имунитет. В същото
време те са по-възприемчиви към стафилококови,
стрептококови, дизентерийни и ентеровирусни
инфекции, което се обуславя от по-голямата про­
ницаемост на лигавиците и известна незрялост
на имунната система. Старите хора, в резултат на
инволутивни промени в организма, намален по­
тенциал на имунната система и други особености
на възрастния организъм, показват по-голям про­
цент на заболеваемост и смъртност от пневмонии,
уроинфекции, септични състояния и пр. Индиви­
дите с дефекти и недостатъчност в хуморалния и n кг
клетъчен имунитет, с нарушения в системата на вн f
комплемента и фагоцитиращите клетки (неутро- -oqi
фили, моноцити и макрофаги), както и тези с на- -вн
рушен Т-лимфоцитен клетъчен отговор (напри- - N q r
мер инфектирани с вируса на H1V, причиняващ щва
СПИН) са много в по-голяма степен податливи на вн N
инфекциозни заболявания, тъй като имунните и н зт
защитни сили н а организма са намалени.
Най-често възпалителните процеси в човешкия кюп
организъм са резултат от действието на стафило- -опн
коки (стафилококова болест), стрептококи от раз- -£ßq
лични групи, но преди всичко ß-хемолитичните з т ш
стрептококи от група А. Специфични стрептококо- -ояо
ви инфекции са скарлатината и еризипелът. Други нт/с
представители са менингококите, гонококите, ен- -из t
теробактериите (коремен тиф, чума), Escherichia
coli (дизентерия, уроинфекции), Proteus, Vibrio ondi
cholerae (профузни диарии), и други.
Характерно за специфичните микроорганизми NMEI-
е да причиняват определени типове инфекции: :ннц
Streptococcus pneumoniae е причина обикновено онза
за пневмония, менингити, но не и на ендокардити, (нтщ
където основна роля играят грам-положителнитезтнн
бактерии Streptococcus viridans и Staphylococcus 2иоо(
aureus. Най-честият причинител на бактериал--11БН(
ния менингит у човека Neisseria meningitidis е вз з г
състава на нормалната флора в орофарингеалнатазтвш
област при 10 % от хората, които служат като ес--оз о
тествен носител, пренасяйки бактерията на чувст-/юа\
вителни индивиди.
Вирусите са етиологични фактори на много-•отоь
бройни заболявания. Те осъществяват болестот-тото
ворния си ефект като се инокулират в клеткакггвлт
гостоприемник, където се размножават, променя'чшзг
специфично метаболизма на заразените клетки и юп
ги унищожават. Вирусите унищожават клеткитотнл!
на гостоприемника по няколко пътя: инxибиpaнpнßq^
синтезата на ДНК, РНК и протеини в клеткатавтвл-
нарушаване целостта на клетъчната MeM6paHa3Hßq
Вирусните протеини по повърхността на клеткаттвлт
се разпознават от имунната система и лимфоциндо^
тите на гостоприемника атакуват инфектираниттинв
с вируса клетки; вирусите се репродуцират BKrpqTja
в клетката и я лизират. В допълнение, определен нзпз
вируси могат д а причинят пролиферация и т р а к а т
сформация на клетките, водещи до неоплазм МЕВЦ
(Hepatitis В virus, Hepatitis С virus, човешкия Papi iqßq
lomavirus). Засягането от вируса на един тип клегзал
ки може да доведе д о увреждане на други клеткилтзг
които са зависими от тях. Например вирусът Fi t j ;
полиомиелита причинява увреждане на MOTOpHiinqo-
те неврони и атрофия н а скелетната мycкyлaтypqyтß
съответно инервирана от тези неврони. Същевр^азц
 Болестворно действие на факторите на околната среда
менно увредените от вирусите клетки водят до
намалена антибактериална защита и съответно
до вторични инфекции. Така уврежданията на ре­
спираторния епител от вируса на грипа са пред­
поставка за възникване на пневмония, причинена
от пневмококи или други бактерии. Характерно за
вирусите е техния тропизъм, да инфектират опре­
делени клетки, но не и други. Според тропизма,
патогенезата и клиниката вирусите са разделени
на чревни, респираторни, невротропни, онкоген-
ни и др. По-известните вирусни заболявания са:
грип, хепатит, паротит, морбили, бяс, СПИН, жъл­
та треска, хеморагична треска и пр.
Паразитите (зоопаразитите) - протозои, хел-
минти и др., действат от една страна върху стро­
го специфични клетки и тъкани, а от друга ин-
токсикират целия организъм. Вътреклетъчно
паразитиращите протозои (лайшмании, токсоп-
лазми, маларийни плазмодии) разрушават клет­
ката гостоприемник, други (амеби, балантиди)
отделят цитолитични ензими и токсини, увреж­
дащи специфични тъкани, Паразитиращите в
кръвта и лимфата предизвикват запушване или
разрушаване на кръвоносни или лимфни съдове
с последващи тежки тъканни увреждания. Така
маларийните плазмодии и по-специално Plasmo­
dium falciparum инфектират еритроцитите и чер­
нодробните клетки и причиняват тежка анемия и
усложнения (руптура на слезката, чернодробна
и бъбречна недостатъчност, церебрална исхе-
мия, белодробен оток), a Entamoeba histolytica
води до амебна дизентерия и абсцеси в черния
дроб. Ехинококозата у човека се предизвиква
след поглъщане яйцата на тенията Echinococ­
cus granulosus (зооноза, естествен резервоар са
кучетата), които се развиват в дуоденума, дисе-
минират се хематологично и атакуват засегнатия
орган, където се образуват кисти. Най-често се
засяга черния дроб (в 2/3 от случаите), водейки
до чернодробна инсуфициенция, кисти се нами­
рат и в белия дроб (10-15 %), мозъчната тъкан
и в други органи. Паразитите усвояват от гос-
топриемника важни за последния биологични
субстрати (кръв, лимфа, белтъци, витамини) и
предизвикват патологични прояви от анемичен,
диспептичен, метаболитен характер и други.
Значителна част от паразитите, чрез своите със­
тавки или метаболитни продукти, действат алер-
гизиращо на организма.
Чести причинители на заболявания у човека
са безгръбначните, членестоногите, паякообразните
и насекомите. Те действат болестотворно, не само
чрез собствените си токсини или алергени, а също
като активни и пасивни преносители на паразити
67
и други причинители на тежки заболявания. Ко­
марите (Anopheles) пренасят маларийния плазмо-
дий, причинителя на жълтата треска и др.; кър­
лежите - вирусния енцефалит, лаймската болест.
Чрез въшките може да се пренася петнист тиф,
чрез бълхите чума и т.н.
Някои риби и земноводни крият опасност за чо­
века като причинители на механични увреждания
(ухапвания, разкъсвания-акули, пирани, крокоди­
ли), а други действат чрез отделяне на отрови -
морска котка, морски таралежи, рибата дракон в
Черно море. Слузният секрет, покриващ тялото на
някои редки видове жаби съдържа отрова, по-ток­
сична от змийската.
От клас влечуги съществено значение имат от­
ровните змии, В България такива са пепелянката
и усойницата. Местните промени при ухапване се
изразяват в оток, възпаление и некроза, а о б щ и т е -
в нарушение на дишането, сърдечната дейност,
ЦНС, Патологичният ефект на змийската отрова
се дължи на съдържащите се в нея протеолитич-
ни и липолитични ензими и специфични токсини,
действащи върху еритроцитната мембрана (хемо-
лиза), върху нервните проводници и ЦНС (парези
и парализи, включително и на дихателната муску­
латура), на дихателния и сърдечно-съдовия цен­
тър, върху чернодробните клетки и др.
Птиците са преносители на заболявания като
psittacosis и ornithosis, както и т.нар. "птичи" грип.
Причинител на птичия грип е специфичен виру­
сен щам (H5N1), естествен резервоар на който са
дивите и прелетни птици, пренасящи инфекци­
ята на домашните птици и съответно на човека.
Първите случаи на хора, заразени от птичи грип
подтип H5N1 на вируса на грипа тип А са регис­
трирани през 1997 г. в Хонг Конг, като инфекци­
ята може да се предава и от човек на човек. Ин­
кубационният период е от 2 до 8 дни. Клинично
се изразява с кашлица, фебрилитет и дихателна
недостатъчност от долните дихателни пътища,
предизвикващо пневмония и теяски инфекции с
висок леталитет. Други възможни увреждания са
механични травми от човките и ноктите на пти­
ците.
Домашните и дивите бозайници могат да причи­
нят механични увреждания (травми, ухапвания,
убождания) или д а бъдат преносители на кър­
лежи, бълхи, паразити (глисти, трихинелози) и
редица заболявания - микози, бяс, чума и други.
През 2009 г. СЗО официално обяви инфектиране­
то на хора със свински грип A (Н IN 1) и рискът от
пандемия. Свинският грип е силно заразно остро
дихателно заболяване при свинете, причинено от
грипен вирус от тип А, най-често от Н 1 Ш суб-
68
тип, разпространяващо се по въздушно — капков
път. Хората се заразяват от инфектирани прасета,
но предаването на заболяването става и от човек
на човек - чрез кихане, кашляне и пряк контакт.
Свинският грип при хората протича със симпто­
матика близка до този на сезонния грип —фебри-
литет, зачервено гърло, главоболие, мускулни
болки, кашлица, отпадналост, но има и случаи на
тежки пневмонии, завършващи със смърт.
5.6. Психосоциални фактори
Индивидът, като част от обществото, в което
живее и работи, е в най-тесни взаимоотноше­
ния с него и това определя съответна психична
и социална среда. Психосоциалната среда на ин­
дивида е динамична променлива, изградена от
всекидневните контакти. Животът в общество е
подчинен на морално-етични и социално-прав-
ни норми, които осигуряват оптимална психична
среда за съществуване на всички негови членове.
Човекът осъществява връзка с отделни предста­
вители на обществото, изразява отношението си
към обществото и неговите норми и закони чрез
висшата нервна дейност.
Нормалният живот на човека е свързан с по­
ложителни и отрицателни емоции. Когато отрица­
телните емоции са прекомерни и с продължителен
характер, тогава е възможно д а се развие състоя­
ние на невроза. Сред общите причини за невро­
зите може д а се посочат бързият темп на живота,
пренапрежението и пренатоварването при различ­
ни форми на умствения труд, нарушение в режи­
ма на труд и почивка, а така също и отрицател­
ната емоция предизвикана от словото, явяваща се
силен дразнител у чувствителни лица. Това може
да доведе д о страх, несигурност, безизходица и
дори до психоза. При неврозите се разстройва
съгласуваността между кората н а главния мозък с
подкоровите структури (по-специално хипотала-
муса), регулацията на вегетативната нервна сис­
тема и жлезите с вътрешна секреция, обезпечава- -ßaß
щи в нормални условия съвместната съгласувана внв?
функция на всички вътрешни органи. Вследствие знат
на това при неврозите настъпва дезорганизация в a RH
дейността на системите в организма - повишава вавг
се артериалното налягане, настъпват спазми на вн ^
коронарните съдове и храносмилателния тракт, ;тав(
засилва се потоотделянето, нарушават се съня и N RP
апетита, намалява се работоспособността и др. .с
Наличието на конфликти в една или друга ßi{q
сфера на живота създава условия за психични N H P I
пренапрежения, които стоят в основата на емоцио- -оци
налния стрес. Конфликтни ситуации от личностен нзтс
характер се създават в семейството и трудовия RNac
колектив, от затруднения в осигуряване на задо- -одв
волителен материално-битов статус, от липсата втво
на адекватна реализация на възможностите, или N U N
неосъществени прекалени амбиции.
Причини за развитие на емоционален стрес мо- -ом:
гат да бъдат извънредни ситуации (война, природ- -дод
ни бедствия, икономически кризи), резки промени ннзг
в начина на живот, урбанизацията (преселване от то 3i
селата в градовете), нови фактори на цивилизаци- -нцв
ята, техническата революция или информацион- -HON
ната пренатовареност и пренапрежение.
Особен психогенен фактор е словото, което отзо
използвано правилно, може д а повлияе положи--нжс
телно върху психиката на болния и на здравия кнав
човек. Възможна е и точно обратната ситуация..RNNJ
Ятрогенигте {Гр. Jatros — лекар и gennao — п р е - - щ \
дизвиквсш) са израз н а отрицателно въздействиеЪнат
на словото върху пациенти, най-често при невол--аоа;
на сугестия от лекар, медицински персонал или NUN
неправилна интерпретация н а медицински доку--\рю]
менти.
За емоционалния стрес водеща роля имат от--то т
рицателните емоции (страх, несигурност, потис-<жтс
кан гняв, скривана тъга), които водят до сериоз--£:ож
ни психични и соматични заболявани - неврози, цеос
хипертензии, исхемична болест на сърцето, язврнаек
на стомаха и дуоденума, ендокринни заболява-'Бакг
ния и пр.
 ГЛАВА Реактивност
и резистентност
6 на организма

Д. Илучев, Б. М а р и н о в , М. М у р д ж е в а

и с развитие на вида чрез динамично приспосо­

6.1. Реактивност и резистентност
6.1.1. Същност и фактори
на реактивността
и резистентността
Уникална способност на живата материя1 е
биопластичността, наречена още приспособи­
телна изменчивост. Биопластичността определя
адаптацията - биоустойчивост чрез непрекъсната
промяна, т.нар. алостаза. Същността й е в пъл­
ноценно съхранение на биоединиците, обвързано
бяване на жизнените функции и структури към
дразнителите на средата. На различни нива на
биоорганизованост, биопластичността се изявява
чрез формите си: дразнимост, възбудимост и ре­
активност (Фигура 6.1; Таблица 6.1).
Всяка по-висша форма вгражда в себе си по-
нисшите и ги надгражда с нови по-съвършени и
ефективни механизми и форми на реагиране. Така
живите системи се усъвършенстват и разширяват
адаптационния си потенциал.
Като атрибути на високоорганизованата жива
материя реактивността и резистентността отра­
зяват взаимодействието организъм/среда. Изявя-

приспособителна изменчивост

Фигура 6.1, Основни форми на биопластичност.

'Достигнатото в Природата ново качество на материята, което интегрално свързва физичната подреде-
ност и химичната променливост (Шрьодингер).
70

Таблица 6.1. Главни характеристики на видовете биопластичност

Критерии Дразнимост Възбудимост Реактивност

Дразнене —^ Реагиране Самостоятелно Надпрагово Сложно сигнално

Същност Локално, градуално Разпространяващо се диференцирано
реагиране колективно групово субординирано
реагиране реагиране
Оцеляване чрез: Самозащита Взаимозащита Организирана и
(самопомощ) (взаимопомощ) ешалонирана защита
Защитни клетъчни сигнални молекули — Сложносигнални
макромолекули - цитокини, трофини, клетъчно-тъканни
шаперони и таксини, адхезини хуморално-
ноксозависими и др.; съгласувано хормонални
експресирани междуклетъчно и неврални
протеини, сигнално функционално-
фагоцитоза и др. взаимодействие структурни
кооперативни
взаимодействия
Характерни за; Едноклетъчните; Простите Сложните полиорганни
Клетки ин витро; многоклетъчни; организми
Клетки ин виво в Клетъчни асоциации в Висшите живи
състояние на хипо- условия ин витро; същества
ана-, и парабиоза. Възбудими структури Homo sapiens
автофагия, апоптоза, на организма
некробиоза. в условия на
чрезвичаен стрес

ват се чрез различни реакции и/или промени в
способността за реагиране. Реактивността е
способността на живата система д а изменя сво­
ята жизнена дейност под влияние на различни
дразнители, а резистентността —свойството й д а
противодейства и да проявява устойчивост към
техните въздействия (Фигура 6.2).
Тези две качества са неделими едно от друго,
проявяват се винаги съвместно, без д а са тъжде­
ствени и напълно д а се припокриват. Те приспосо­
бяват организмите към изменящата се среда чрез
усвояване, неутрализиране до отстраняване на
дразненията. В случай на успех те имат защитно-
приспособителен характер и с а полезни з а органи­
зма - физиологични реакции, процеси, състояния.
При неуспех, поради патогенността на дразните­
лите и/или приспособителна непълноценност на
организмите, възникват вредни, патологични ре­
акции, процеси и състояния. Те са изява на несъс­
тоятелност на жизнените адаптации д а осигурят
равновесие със средата (Фигура 6.3).
Реактивността и резистентността са толкова
по-сложни, колкото по-съвършен е организмът и
по-високо стои той в еволюционното развитие, .зшт
Това определя и основното разделяне на реактив--ант;
ността и резистентността на видова - първична B H F F
и индивидуална - вторична. ИндивидуалнатаBTBHI
реактивност и резистентност са субординираниннвд
на видовата, но се проявяват разнообразно в ней—йзн
ната динамична „макрорамка".
Разшифроването през 2000 г. н а човешкия ге-зт R
ном и усилените проучвания от началото на ХХИХХ
в. върху структурата и функциите на протеомитезтнм
и гликомите, позволи д а започне процес на изуча-вн^е
ване на един от най-важните проблеми в биологи-шог
ята - взаимоотношенията между консервираното, отон
стабилно и жизнено необходимо и лабилното отон
изменчиво (видово и индивидуално) жизнено по-оп о
лезно при дадена обстановка. Генетичният код о дол
фиксирал и съдържа в себе си само устойчивататва^
матрица на живота. Пренареждането на гените н зтн
преподреждането им в генома, различните BapnNqßg
ации в сплайсинга на екзоните и функциите н:;н з т
протеомите и гликомите с а отговорни както за го от
лямотр разнообразие от живи структури, създадезд^д.
ни в природата, така и з а възможностите на всекклзоа
 Реактивност и резистентност на организма 71

ОБЩЕСТВО

ПРОФЕСИЯ СЕМЕЙСТВО

ТРУД Р Е А К Т И В Н О С Т БИТ
(стил н а живот)
Р Е З И С Т Е Н Т Н О С Т

Раса Ц Н С (тип)
Етнос В Н С (тип)
Възраст Ендокринна
Пол система
Конституция МФС

У С Т О И Ч И В О С Т

ЛЪЧЕНИЯ И З М Е Н Ч И В О С Т ЕКОЛОГИЯ

ГЕОГРАФИЯ КЛИМАТ
(сезон)
КОСМОС

Фигура 6.2. Реактивност и резистентност - същност и основни фактори.

организъм в конкретната среда, да създава собст­
вени „лични" функционални прибори, съобразе­
ни с потребностите му —напр. миофибри от I, II
А и II В тип; еритроцити с различен кислороден
афинитет; хепатоцити с променлив метаболитен
изоензимен профил и др. (Фигура 6.4.).
Разнообразни външни и вътрешни фактори
могат да променят реактивността и резистент-
ността (виж Фигура 6.2.). От външните фактори
значение имат: космическите въздействия, слън­
чевите изригвания и лъчения (ултравиолетово,
видимо, инфрачервено); намаленият озонов ат­
мосферен слой); глобалното затопляне, рязко
променящите се климатични обстановки, високи
и ниски температури, значителни колебания в ат­
мосферното налягане, висока и ниска влажност,
силни въздушни течения, електромагнитния и ра­
диационен статус на средата, бурната селско-сто-
панска и битова химизация, отровните замърсява­
ния на въздуха, водата и почвата, редуцирането на
горския фонд на планетата, промените в биофло-
рата и биофауната, различните видове механични
травми при бедствия и катастрофи (наводнения,
пожари, земетресения), лечебната полипрагмазия
в съвременната медицинска практика и др.
От вътрешните фактори, влияещи на реак­
тивността и резистентността най-важни са: гено-,
фенотипът и конституцията на индивида, полът,
възрастта, типът нервна система по И.П.Павлов
(респ. темпераментите на Хипократ), профилът
на вегетативната нервна система (ваго-, симпати-
котоник) и др.
В основата на половите разлики стоят анатомо-
физиологични особености на двата пола. Жените
са по-устойчиви на стрес, хипоксия, кръвозагуби,
докато мъжете понасят по-добре екстремни тем­
ператури и имат по-висок болков праг.
Възрастта е изключително важен фактор за
реактивността и резистентността. Последните са
по-несъвършени и по-незрели при децата в ранна­
та им възраст. Това се дължи на недоразвитостта
на нервната система, ендокринния апарат и за­
щитните бариери. В зрялата възраст се усъвър­
шенстват и стабилизират формите на реагиране.
72

ОРГАНИЗЪМ
ДРАЗНИТЕЛ(И)
(Реактивност и
(Характеристики)
резистентност)
Действие
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Противодействие
Пластично изменение

РЕАКЦИЯ(И)
Физиологични - полезни
Патологични - вредни

Фигура 6.3. Детерминанти на реакциите на живата система.

Налице е пълноценно органно диференцирано и психосоматични разстройства най-често се сре- -aqo

интегративно организмово реагиране на дразни­
телите с оптимално хармонизиране на индивиду­
алната биопластичност.
В старческата възраст възможностите на ре­
активността и резистентността отново се огра­
ничават, Старите хора са по-възприемчиви към
инфекции, по-често боледуват от бронхопневмо­
нии, вирусни инфекции (грип, енцефалит и др.)
и са значително по-чувствителни към екстремни
температури, кръвозагуба и др. Неоспорим факт
са песималните реактивност и резистентност в
началото и края на онтогенетичния живот. Тога­
ва индивидите боледуват най-често и най-много
търсят медицинска помощ.
Онтогенетичният отпечатък върху реактив­
ността и резистентността е така подчертан, че
определя и болестността (нозологията) за съот­
ветната възраст. Съществуват болести на новоро­
деното, кърмачето, ранната детска, зряла, напред­
нала и старческа възраст, което е свързано от своя
страна със специализациите и профилировките на
лекарите.
Темпераментът (типът нервна система) ди­
ректно модулира процесите на реактивност и ре­
зистентност. Всеки тип нерна система е свързан
с определена патология. Например, различните
щат при слабия (меланхолик) и силния неуравно- -оне
весен тип (холерик); есенциалната хипертензия R N E T
при силните амбициозни типове (сангвиник и н л]
холерик) и т.н.
Профилът на вегетативната нервна систе- -зтз
ма, тоест преобладаването на симпатикуса или ш щ
на парасимпатикуса, има голямо значение за ло- -од ,
кализацията и органното „закачване" на психосо- -ооо
матичните прояви и тежестта на протичането им: :мн •
Например вагусовото доминиране улеснява поя- -Ron
вата на язвена болест и бронхиална астма. Тези Н Е З Т
заболявания при ваготониците протичат по-теж- -жзт
ко. Симпатикотониците от своя страна по-бързо o e q j
и по-рано повишават артериалното кръвно наля- -кгш]
гане и по-често при тях се наблюдават различни N H P I ^
исхемични инциденти.
Състоянието на ендокринния апарат е много о ю н
важен фактор за реактивността и резистентност--тоо1
та. Оста хипоталамус — > хипофиза —
> надбъбреци, 5 нцзс
щитовидна жлеза, полови жлези, е основен pery—yiac
латор и реализатор н а жизнените процеси - въз-е^а
производство, хранене, растеж и развитие, кактоотлв)
и на способността на организмите за защита им
оцеляване при екстремни обстоятелства.
Генетично-конституционалните особеностиитзо
на индивида и свързаните с тях непълноценноствдтоо)
 Реактивност и резистентност на организма 73

Уникално индивидуално изявени жизнени функции

(изграждане на структури за дадена функция) Видове
лично потребни функционални инструменти единици
(субекти)
Жизнепластичност Функционален метаболизъм

Експресия

МАКРОМОЛЕКУЛИ
(>2 милиона)

г л И к о м И

П Р О Т Е О М И
Биологични
видове

СПЛАИСИНГ

^ N
Г Е Н И
~ 25 000

Жизнеспособност Базален (есенциален)

(жизнено необходими функции) метаболизъм

Г Е Н О М
Живи
(консервативно устойчива матрица на живота) системи
(закодиран жизнено потребен функционален инструмент)

Фигура 6.4. Фундамент на живота и неговата функционална фило- и онтогенетична жизнена плас­
тичност.

и „слаби места" (locus minoris resistentiae). Те да­ ция с интелектуализация, телекомуникализация,

ват индивидуалния, неповторим облик на нормал­
ната и патологична реактивност и резистентност.
При човека реактивността и резистентността
са свързани и с устройството на обществото, ор­
ганизацията на живота и човешкото поведение. Те
определят въздействията на такива фактори като
хранене, труд, професия, семейство, социален
статус, психоклимат и др. В последните десети­
летия реактивността на съвременния човек е за­
висима и от такива обществени събития - индус­
триализация, урбанизация, трудова интензифика­
професионална диверзификация с все по-тясна
специализация, селско-стопанска и битова хи­
мизация, контаминация н а природата, съчетана с
жилищна и персонална хигиенизация, персонална
реализация в обществото, несъобразена с талан­
та, дарбите, влеченията и качествата на индивида
и др. Негативните последици от тези събития са:
психонапрежение, постоянен недостиг на работ­
но или ефективно трудово време; намалена двига­
телна активност с последващо декондиционира-
не, разпространение на вредните навици - тютю-
74
нопушене, алкохолизъм, наркомании, перверзни и
др. Така например, относно храненето категорич­
но е доказано, че най-устойчива е резистентност-
та, когато то е здравословно - ритмично, нормо-
калорично, качествено пълноценно, съобразено
с възрастта, пола, функционалното състояние,
метаболитната ефективност и вкусовите качества
на индивида. Както недохранването, така и прех­
ранването са причина з а много болести.
Реактивността на човека може значително д а
се промени и под въздействието на емоции, пси­
хични фактори и словото (П-та сигнална систе­
ма). Лекарите трябва много внимателно д а обмис­
лят и преценяват поведението и изразите си, за д а
не се стига до т.нар. ятрогенни 2 психосъстояния.
Стресът на ежедневието - съчетаващ в себе си
амбиции, труд, грижи, време, резултат, заедно с
активно потисканите „неотреагирани" отрицател­
ни емоции, свързани от една страна с човешките
проблеми, а от друга - с нормите и изискванията
на обществото, са едни от най-силните негативни
модулатори на естествената резистентност.
Реактивността и резистентността са подло­
жени и на „спонтанни" промени, обусловени от
сложното взаимодействие на външни и вътрешни,
моментни (нови) и стари следови въздействия.
Биоритмите - денонощни (циркадианни), сед­
мични, месечни, годишни и др., непрекъснато по­
влияват реагирането на живите системи на всички
биологични нива.
Всеки патологичен процес променя в една
или друга степен локалната и обща реактивност
и резистентност. О т друга страна всяка промяна
в реактивността извън физиологичните й грани­
ци сформира патофизиологично състояние. Тази
двуактивност интегрира реактивността и резис­
тентността с патогенезата на болестите.
6.1.2. Видове реактивност
и резистентност
Различните видове реактивност и резистент­
ност са представени на Фигура 6.5. по А.А.Адо.
Най-обща форма на реактивността е биологич­
ната или видова реактивност. Тя се нарича ощ е
първична реактивност. Определя се преди всичко
от еволюционно формираната и генетично коди­
рана при всеки вид програма за начина на реаги­
ране спрямо влиянията на средата със защитно-
приспособителни промени на жизнената дейност.
2
Jatros = лекар
Израз на видова особеност на реактивността БТТ
е видовата невъзприемчивост (напр. неболеду- -{д:
ването на човека от чумата на рогатия добитък). .(яа
Други прояви на видовата реактивност са: насо- -03i
ченото движение (таксис) на вида Protozoa; слож- -жо
норефлексната промяна (инстинкти) в жизнената BTBI
дейност на безгръбначните (напр. пчели); зимни- -нн
ят сън на някои животни (летаргия) и др.
Биологичното значение на видовата реак- -яв
тивност е запазването на вида като цяло и на от- -то
делиите му представители в частност. При човека виз;
видовата реактивност е зависима и от социалните зтн;
фактори.
На базата на видовата се формират груповата втвг
и индивидуалната реактивност. Груповата отра- -sqi
зява реактивността на определена популация от то i
даден вид (напр. онкогенни линии мишки, породи ндо
зайци с повишена продукция на антитела, профе- -зф(
сионално и екологично зависими начини на pea- -взе
гиране у хората и др.). По-особени варианти на вн i
полигрупова реактивност са половата и възрасто- -ото
вата, които са свързани с влиянието на факторите з т ж
пол и възраст върху реактивността.
Същевременно всеки индивид от дадена група БП^С
или вид реагира и строго индивидуално на драз- -esq
нителите.
Уникалността на реагиране обуславя индиви- -на»
дуалната реактивност. Тя зависи от многобройни ннй(
фактори, твърде различни за всеки индивид: на- -ви
следственост, конституция, възраст, пол, хранене, (знз]
температура, съдържание на кислород, вода и дру- -^дд
ги фактори на средата, в която живее и др. Инди- -мцн
видуалната реактивност зависи от сложното вза- -вса
имодействие на нервния, хуморално-хормоналния клнг
и клетъчно-тъканния фактор в дадения момент и м тн
в конкретната обстановка. Това взаимодействие знвт
определя многообразието в началото, хода и изхо- -охп
д а на всеки физиологичен и патологичен процес, .озпс
Практиката изобилства с примери за индивидуал--гшу]
но реагиране, съпротивляемост и възприемчивост^тооа
т.е. на индивидуална реактивност на всички xopa..ßqo>
По време на масови епидемии не всички хора за-ве ß,
боляват, не всички заболели боледуват по един им нн,
същи начин, не у всички при имунизация се изра--вд£н
ботва имунитет, не всички понасят имунизациятззтнщ
по един и същи начин и др. Не при всички медика-влщ
ментите действат полезно и по един и същи начин HNP^
Изобщо въздействието н а каквато и д а е вредностгоощ
с една и съща сила върху група хора или животнннтог
никога не предизвиква у всичките индивиди съвър ^а-д^
шено еднакви изменения на жизнената дейност. ,то(

Реактивност
Видова
(биологична, първична,
филогенетична)
Групова
Индивидуална
(вродена, придобита)
Физиологична
Неспецифична Специфична
резистентност, Придобита
вродена резистентност
резистентност (имунитет)
Фигура 6.5. Видове реактивност и резистентност.
Индивидуалната реактивност може д а бъде
физиологична и патологична, неспецифична и
специфична. Физиологична е реактивността,
когато организмът неутрализира действието на
Дразнителя, приспособява се към средата и запаз­
ва хомеостазата си.
Патологичната (болестно изменена) реактив­
ност представлява необикновена форма на ре­
агиране на организма при въздействие на бо-
лестотворни (патогенни) външни или вътрешни
фактори. Характеризира се с недостатъчност на
приспособителните възможности на организма.
Това не изключва повишаването и/или активното
ангажиране на някои зашитни функции по време
на боледуването. Независимо от това, крайният
резултат е намалена жизнеспособност на органи­
Реактивност и резистентност на организма 75
Пол
^ Възраст
Конституция
Патологична
Специфична Неспецифична
(имунодефицитно (шок, наркоза,
състояние, анергия) ана-, парабиоза)
зма и нетрудоспособност на човека. Това обусла­
вя качествената разлика между физиологичната и
патологичната реактивност. Патологичната реак­
тивност нерядко се съпътства с отчитани откло­
нения в генетичния апарат — генни, хромозомни
или геномни нарушения (Таблица 6.2.). Жизне-
несъвместимостта (патогенният потенциал) коре-
лира с броя, изразеността и нивото на аномалии­
те. Всеки един от тези два типа на индивидуална
реактивност от своя страна включва вариантите
на неспецифична и специфична реактивност и
резистентност.
Неспецифичната реактивност включва общи
механизми на реагиране и зашита при въздействие
на различни агенти (патогенни и непатогенни).
Изразява се с приблизително стереотипен отговор
76

Таблица 6.2. Аномалии в наследствения материал, свързани с патологичната реактивност и

резистентност

Типове Мутации - варианти Патологични отклонения

Гении мутации

Размер и характер • Точкови: транзиции, трансверзии, Тнар. молекулни болести (>2000) ((

делеции • Мембранопатии
• Блокови; инсерции, инверсии, • Ензимопатии
транслокации • Органелопатии

Фенотипна изява • Мисенс —нов смисъл на кодона Проявяват се както в ранната, така БЯ
• Неутрални - синонимен кодон и в по-късната възраст
• Нонсенс - нефункционален
(терминален) кодон

Функционална • Хиперморфни - усилена функция Основни звена:

активност на гена • Хипоморфни - отслабена функция • Дефицити на жизнено важни
• Аморфни —липса на функция метаболити
• Неоморфни - нова функция • Акумулиране на междинни
• Антиморфни - противоположна продукти
функция • Интоксикация

Хромозомни мутации (аберации)

Характер • Делеции: терминални, междинни • Неопластични процеси

• Дубликации; права, инвертирана, • Ретинобластом
крайна • Лимфоми на Бъркит и други
• Инверсии: парацентрични, • Левкемии
перицентрични • Аномалии във физическото и
• Транслокации: прости, умствено развитие
реципрочни, инсерционални

Балансираност • Балансирани (съхранен генен • Филаделфийска хромозома

баланс)
• Небалансирани (повишен или
понижен генен баланс)

Геиомни мутации

Анеуплоидии • Хипоплоидия • Леталност

(промени в - Монозомия: 2п - 1
броя на отделни - Нулизомия: 2п - 2
хомоложни • Хиперплоидия: 2п + 1; 2п + 2;
хромозоми) 2п + 3 и т.н.
• Автозомни тризомии (13, 18, 21)
• Гонозомни монозомии (45, ХО)
• Гонозомни тризомии (45,XXY)
• Леталност или адаптиране към М
средата
• Тежки полиорганни аномалии ь
• С. Шерешевски-Търнър
• Синдром на Клайнфелтер

Моноплоидии Единичен хромозомен набор Всички гени имат фенотипна

(хаплоидии) изява

Полиплоидии Умножаване на целия хаплоиден Напр. оплождане на диплоиден I

набор овоцит или на яйцеклетка с два БЗ]
• Орто - четен брой повторения сперматозоида
• Анорто - нечетен брой
 Реактивност и резиствнтност на организма 77

хидролиза t Неспособност на
протеините
Повишен pool
денатурация t
Стрес на hsp-70
напълно да се
свързани
оформят и
детергенция t комплексират
полипептиди

0 Разкъсване
и образуване
ATP ©ATP на активни
?
протеини
Co Co ADP+P
i s i s a d p + P . © Преминаване в
по-кондензирани
ATP състояние, след което
се асамблира
функционално
активна молекула
АОР+РГ?
© Посттранслационно
транслокиране на
протеиновите молекули
в органелите

Фигура 6.6. Пускови механизми и основни функции на шапероните.

на промени или увреждане на жизнената дейност на клетъчните компоненти. Шапероните са ва­

под въздействие на ноксите 3 . Примери за неспе­
цифична реактивност са състоянията на стрес и
дистрес, възпалението, треската, гърчовата реак­
ция, а на клетъчно ниво - атро- и фагоцитозата,
двуфазният характер на клетъчно реагиране (ак­
тивация и инхибиция) при извънредно дразнене и
др. и най-вече ангажиране системата на стресови­
те протеини - шаперони (heat shok proteins) - HSP
при всяко опасно въздействие върху клетките.
Шапероните (HSP-28, HSP-58, HSP-60, HSP-
70, 72, 73, 75, 78, HSP-90, HSP-94, HSP-110) са
ключови клетъчни протеини с разнообразни жи-
вотообезпечаващи функции (Фигура 6.6.). Син­
тезират се конституитивно в клетките, но синте-
зата им е в състояние няколкократно да нараства
при стимулация.
Тези протеини образно казано "вдъхват живот"
на новосинтезиращите се ензимни, структурни и
мембранни макромолекули. Това става посред­
ством уникалната им способност да нагъват в
пространството, пренасят, свързват и обединя­
ват различни нови и стари белтъчни молекули,
създавайки и възстановявайки живата структура
жни универсални цитопротектори. Те поддържат
жизнената конформация както на собствената си
клетка, така и на съседни и по-отдалечени клетки.
Самата цитопротекция се изразява във;
• Възстановяване конформацията на обрати­
мо засегнатите макромолекули;
• Приспособително видоизменяне, т.нар.
адаптивно „мутиране" на клетъчни протеини в
условия на персистиращи дразнения;
• Своевременно отстраняване чрез насочено
протеозомно разграждане на необратимо увреде­
ни макромолекули и структури в клетките.
Загиващата клетка (некротична, механично ув­
редена, инфектирана) използва и/или пасивно от­
деля навън наличните си шаперони. В този случай
те се отделят основно в активно, свободно (непа-
кетирано) състояние. Подава се авариен сигнал
към другите клетки, който може да се дефинира
като „загивам, спасявайте се". От друга страна
стресовите състояния на организма стимулират
клетките към продукция и активна секреция на
шаперони. Такава секреция е описана при пси-
хоемоционални състояния (глад, имобилизация,

3
Нокса = вреден фактор
78
социална изолация), хипо- и хипертбрмии, ултра­
виолетово облъчване, отравяния с тежки метали,
необичайно физическо натоварване, активиране
на клетки с отделяне на възпалителни медиато-
ри (IL-Iß, TNF-a, IL-10, IL-^,'INFy), наличието
на контакти шаперони/шаперонови рецептори,
например с TOLL-like-penenTopn 2 u 4 с CD 14;
scavenger-рецептори CD36, LDL-рецептори +
костимулатор CD-40, С-манозолектиновия ре­
цептор LOX-1. Всички тези състояния задвижват
веригата; мономерен -> тримеризиран цитозо-
лен шаперонов фактор -> ядрена транслокация
-> свързване с шаперонов елемент в генома
повишена синтеза на шаперони —•! активно сек­
ретиране на пакетирани в екзозоми шаперонови
макромолекули. Активираната шаперонова вери­
га довежда до подаване на генерализиран сигнал
към клетките за опасност, който може да се опре­
дели като „опасност", „защитавайте се". По този
начин в самите клетки, тези неспецифични висо­
ко реактивни защитни макромолекули изпълняват
едновременно ролята на „акушери", „архитекти",
строители", „реаниматори" и „гробокопачи" на
увредените разнородни структури на клетките.
При несъстоятелност на шапероните да спасят
клетката, тя загива чрез некроза (остро и масира­
но въздействие), или апоптоза - продължително,
хронично стресиране.
Докато шапероновият механизъм обезпечава
преди всичко самостоятелното клетъчно адапти­
ране към дразнителите и е свързано с дразнимост-
та, то на ниво тъкани и органи защитата и въз­
становяването се осигуряват чрез процесите на
фагоцитоза и компенсаторно възстановяване.
Фагоцитозата е сложен многостъпков клетъ­
чен процес на повикване, приближаване, разпоз­
наване, насочване, обхващане със заклещване,
поглъщане и различно манипулиране - убиване,
разрушаване, смилане и елиминиране на патоген­
ния агент. Способност да поглъщат външни час­
тици при определени обстоятелства притежават
голям набор от клетки в организма, но като спе­
циализирана защитна функция, тя се осъществява
от профилирани клетки - фагоцити. Към тях се
отнасят главно микро-, и макрофагите, NK- клет­
ките и др.
Компенсирането е приспособително замест­
ване на отпаднали функции и структури. То може
да бъде функционално и структурно. Функцио­
налното е проява на междуклетъчно и/или между-
органно сигнално взаимодействие. Модифицират
"Плурипотентност —способност на клетките да се диференцират в различни направления
се (разширяват, стесняват или трансформират) (твс
функциите на клетки в органа и/или различни op- -qo
гани на организма, така, че дис- и афункциите се зо s
компенсират. Структурното компенсиране от своя коа;
страна може да бъде пълноценно - с адекват- -тва
но клетъчно-тъканно заместване на изгубените зтн)
структури, напр. регенерация, и непълноценно - - oi
съединително-тъканна организация на дефекта. .в
Стволово-клетъчната реактивност е своеоб- -9oj
разна приспособителна изменчивост, при която отж
се наблюдава преобразуване на плурипотентни4 ^нт
стволови в тъканно- или органноспецифични NHF
клетки. Това преобразуване е изява на преход дох;
от по-универсална (обща и неспецифична) към Мсгя
по-специализирани и специфични форми на ре- -sq
активност и резистентност. Предложени са три NqT
механизма за обяснение на стволовата клетъчна БНРС
биопластичност, които взаимно не се изключват; ;ТБ{
Стволовите клетки са ранни ембрионални ш т
клетки (мезенхимо-, мезангиобласти) със за- -вс
държана онтогенетична жизнена програма, . е ш
Тези клетки се намират в устойчиво нискоенер- -qan
гийно латентно състояние, пръснати в мезенхима. .вмн
Те запазват в по-голяма или по-малка степен плу- -упп
рипотентността си. При потребност от органно онш
компенсиране, тези „дремещи" клетки се пробуж- -ж^с
дат, пролиферират и се диференцират съобразно О Н С Б
микрообкръжението и нуждите на дадения орган Hßiq
и/или тъкан.
Стволовата клетъчна пластичност е вери--ндз
га от последователни процеси на дедиферен--нзд
циация и редиференциация, означавани общоощбс
като трансдиференциация. Последната е с в ъ р - ^ а :
зана със способността на стволовите клетки npnNqn
дадени условия да репрограмират до голяма сте-зто
пен профила на генната си експресия, с което дазд от
придобиват характеристики на напълно различешзрн
клетъчен тип. Този механизъм е наблюдаван npMqn ]
млади тритони с отстранени крайници. Бластом-мотс
ните клетки, чрез начална дедиференциация д о д RJ
междинни клетки, вторично се редиференцират^щ
и образуват клетъчните типове на регенериращшшдш
се крайник.
Сливане (фузия) на две клетки от възрастепзтз!
индивид с формиране на хетерокарион с промезмос
нена генна експресия в два варианта - дoминиpaБqNн
не геноекспресията на едната клетка или сложнонжо:
съчетана геноекспресия и на двете слели се клетгзгш
ки. Този механизъм е наблюдаван при сливане н н з а
ембрионална стволова с хемопоетично рестрикя^т
тирана стволова клетка. Сливането довежда д д Б Д
 Реактивност и резистентност на организма 79

възникването на хемопоетична стволова клетка и хипоталамо-хипофизо-надбъбречната системи.

със значително разширен спектър на трансформа­
ционни възможности.
Стволовите клетки, като млади клетки с плу-
рипотентен възпроизводителен потенциал, са
изключително лъчечувствителни. Те се увреж­
дат отчетливо и се включва апоптотичната им
програма при облъчване с дози под 5 Gy, които
въздействат само на единични ДНК-нуклеотиди.
Стимулацията на стволово-клетъчната пролифе-
рация и двойния негативен ефект на радиацията
са представени обобшено на Фигура 6.7.
Плурипотентната биопластичност на стволо­
вите клетки ги прави изключително ценни за бъ­
дещата терапия.
На ниво висши организми с развити интегра-
тивни системи - нервна, ендокринна и др., нес­
пецифичната резистентност се проявява с общия
адаптационен синдром на Ханс Селие (1950).
Този синдром представлява мощна стрес-инду-
цирана активация на симпатикусово-адреналната
Стимулирането на тези системи;
• Максимално интензифицира, мобилизира и
съгласува наличните, текущи приспособителни
механизми.
• Отключва резервния адаптационен потен­
циал на организма с формиране на нов по-адапти­
вен, пластично по-ефсктивен фенотип, способен
да преодолява значително по-мощни и продължи­
телни стресови въздействия.
Общият адаптационен синдром преминава
през три стадия ( Ф игу р а 6.8.):
® Стадий на тревожно сигнализиране за ув­
реждащо патогенно въздействие върху организма.
Този стадий е наречен от W.B.Cannon - аларме­
на реакция. Той е съставен от две фази на шок
(удар, изненада) и контрашок (контраудар на ор­
ганизма), Възможностите на противоудара за ус­
пех се определят не само от силата на дразнителя
(стресора), но и от функционалния статус и мо­
щта на симпатикусово-адреналната система като

Фигура 6.7. Лъчечувствителни звена в регулацията на стволово-клетъчната хомеостаза. SC —стволово-

клетьчен фактор; C-kit - рецептор за стволовия фактор; CD34+ - стволово-клетъчен маркер; BCL-2 -
апоптотичен инхибитор; ВАХ - апоптотичен стимулатор.
80

АДАПТАЦИЯ
По-високи адаптационни
ДРАЗНИТЕЛ възможности. Резервно
адаптиране
• Хипоталамо-хипофизо-
надбъбречно активиране

et 5® • Жизнена
линия
Пълна мобилизация на
адаптационните възможности изтощение

Тревога Симпатико-адренална
стимулация Смърт тд.

Фигура 6.8. О б щ адаптационен синдром по Ханс Селие - същност и стадий.

цяло (хормони - депа, производство; рецептори,
сигнални пътища и др.), която и с пермисивната
помощ и на други хормони, невромедиатори, тъ-
канни фактори и др. е в състояние да мобилизира
максимално мобилно и синхронно наличните ре­
зерви на клетките, органите и системите.
• Стадий на адаптация с преодоляване и не­
утрализиране на патогенното действие. Основно
значение тук има активирането и по-точно стабил­
ното ангажиране на хипоталамо-хипофизо-надбъ-
бречната система. Тя, в съдружие с потенцирани-
те ефекти на вегетативната нервна система върху
метаболизма и трофиката, адаптивно и защитно
преустройва организма. При недостатъчност или
прекомерност на адаптационните процеси през
този стадий могат да възникнат редица функци­
онални нарушения. Развиват се т.нар. болести на
хипо-, или свръхадаптацията.
• Стадий на изтощение (изчерпване). Ако
ноксите продължат да въздействат върху органи­
зма, в даден момент настъпва вторична декомпен­
сация на адаптациите, която завършва със срив на
жизнените функции. Кога ще настъпи този ста­
дий, зависи от естеството, характера, динамиката
и времетраенето на патогенното действие от една
страна и резервните адаптационни възможности
на субекта, т.нар. адаптационен потенциал, от
друга. През този стадий се развива патологията
на адаптационната декомпенсация.
Специфичната реактивност най-често се из­
разява в способността на организма целенасочено
да реагира на дразнителя, например да разпозна­
ва носителите на чужда антигенна информация
и да образува антитела срещу тях, да отхвърля R n q j
ллотрансплантати, да потиска образуването навн с
мутантни клетки в организма, да осъществява вана-
активно задържане - респ. изграждане на имуно--он^
логична толерантност (т.нар. вграждане на „чуж--жур
дото" в „своето" по израза на Burnet) и др. (вж..жа)
по-долу т.нар. имунологична реактивност).
В клиничната практика се различават следнитезтнн,
видове реактивност (Рьосле, Урбах): нормергич-нн-т
на, хииерергична, хинергична и анергична. внр]
Нормергичната реактивност (нормергия) озна-внес
чава буквално нормална реактивност, т.е. peaK-oisaq
тивността на нормално развити индивиди, без ка-вл е;
квито и да било наследствено-конституционалнмнпв.
отклонения. Тя определя статистическата нормймдо
на променена жизнена дейност с развитието нан от
класическата клинична картина на различнитотнш
нозологични единици. Хинерергични са заболя кпоо
ванията с бързо и бурно протичане, както и с ярколдк,
изразени симптоми, отразяващи промените в деййзд;
ността на засегнатите органи. Хиперергичната peaq вт
активност се означава още като хиперергия. ПридП .
хинергичната реактивност (хипергия) заболявавакк,
нията протичат вяло, протрахирано, с ненапълнпнгш
изявени клинични симптоми, а при инфекциознимнео
те болести - с недостатъчна антитяло продукция i кнц
слабо изразена фагоцитоза. Анергична реактивантм
ност (анергия) е тази, при която организмите нн з п
реагират въобще на патогенните агенти. Тя можжом
да бъде положителна анергия, поради наличинрнп
на ефективни защитни механизми, например нн qs]
достатъчно количество високоафинитетни антнтнв
тела срещу инфекциозен агент, или отрицателннп.зт

анергия (т.нар. състояние на „поносимост" —vita
minima) при недостатъчно развити или изтощени
приспособително-защитни механизми или тежко
увредено състояние с невъзможност за жизнено
отреагиране.
6.1.3. Основни ф о р м и
на резистентност
Организмът контактува непрекъснато с раз­
лични микробни, растителни и животински драз­
нители - патогенни макромолекули с токсичен
характер, вируси, бактерии, гъби, протозои, пара­
зити и др. Постоянно в него възникват функци­
онално негодни, мутирали или туморни клетки.
Всички те са по-силно или по-слабо опасни, като
застрашават живота му, или гено-, и фенотипната
му уникалност. Недопускането до организма или
блокирането и отстраняването на тези патогенни
въздействия е жизнена необходимост. Тя се осъ­
ществява чрез механизмите на вродената (естест­
вена) и придобита (адаптивна) резистентност.
Реализирането и на двата типа резистентност се
основава на компоненти и механизми за:
• Разпознаване на ноксата - патогенния драз­
нител, респ. вирус, микроорганизъм, антиген;
• Задвижване на сложни верижни мрежи от
контролирани и взаимосвързани събития на акти­
виране и взаимодействие, които пораждат целесъ­
образно неспецифично или специфично противо­
действие на патогенния агент; (виж по-нататък)
• Отстраняване (сполучливо или не) на драз­
нителя чрез ангажиране на програмирани защит­
ни механизми като:
- Стерично неутрализиране, блокиране и
обезвреждане.
- Обезвреждане чрез метаболитно трансфор­
миране - окисляване, редуциране, хидрок-
силиране, карбоксилиране, аминиране, сул-
фуриране и др.
- Фагоцитоза без и с предварителна опсониза-
ция.
- Комплемент медиирана или антитяло-за-
висима комплемент медиирана деструкция
чрез мембрано-атакуващия C5b—С9 ком­
плекс.
- Клетъчно зависима контактна цитолитич-
ност (Т-ефекторни лимфоцити - полипер-
форинов механизъм; неутрофилни левкоци­
ти - гранулолизинов механизъм).
- Клетъчно зависима дистантна цитотоксич-
ност - апоптотичен механизъм - сензибили-
зирани Т-лимфоцити, еозинофилни левко­
цити и др.
Реактивност и резистентност на организма 81
- Антитяло-зависима клетъчно медиирана де­
струкция (NK-клетки, цитотоксични макро-
фаги).
Инфекциозните агенти (бактерии, вируси,
гъби, паразити) притежават константни, устой­
чиво закрепени микробни локуси, различни от
човешките, наречени „патогенно-асоциирани мо­
лекулни участъци" (Pathogen Associated molecular
Patterns - PAMPs). Тези патогенни участъци се
разпознават от специална група консервирани ре­
цептори, наречени „рецептори, разпознаващи мо­
лекулни модели(структури)" (Pattern Recognition
receptor(s) —PRR. Тези рецептори са обособени в
три класа:
• Разтворими хуморално циркулиращи рецеп­
тори като манозосвързващите лектинови рецепто­
ри и компонентите на комплементната система.
• Мембраносвързани ендоцитни рецептори
като FcyR u Scavenger(s) рецепторите - SR ( s ) Ha фа-
го цитите.
0
Сигнални рецептори - мембранни (Toll по­
добни; TLR-(1-11) и цитозолни - N O D 1,2 (ре­
цептор с нуклеотид олигомеризационен участък).
След свързването си с лиганда (инфекциозния
обект), тези рецептори предават сигнал на ядре­
ния фактор капа В (NFkB) и/или на терминалната
киназа JNK (Janus N-терминална киназа) най-чес-
то чрез митогенактивиращата се протеинкиназна
каскада (МАРК). Активирането на тези два ядре­
ни транскрипционни фактора отключва синтеза-
та на голям набор от цитокини. Стимулираните
клетки започват да продуцират провъзпалителни
цитокини - IL-Iß, TNF-ß, IL-6, IL-12 и др., xe-
мокини и различни ко-стимулаторни молекули.
Включва се острото възпаление и се подпомага и
улеснява развитието на адаптивния имунитет.
В последните години се установи, че TLR мо­
гат да сигнализират имунната система не само за
външни микробни, но и за собствени, увредени
структури - оксидирани липиди, ß-дефанзини и
др. По този начин се приема, че те могат д а участ­
ват при определени обстоятелства и в генезата на
атероматозните плаки и хроничното мукозно въз­
паление.
6.1.3.1. Вродена (естествена)
резистентност
Тя е двуешелонна, не-, или слабо специфична и
не запаметява патогенните дразнители (Таблица
6.3.)-
На първа позиция постоянно действат бари­
ерите. Те изолират организма и не допускат па-
82

Таблица 6.1. Защитни системи на организма

Защитен ешелон Първи Втори Трети

(ред)

Защитно действие Постоянно Непосредствено Отсрочена

Специфичност (бързо) защита (10-28 дни)
Неспецифична Неспецифична Високо специфична
(частично специфична, (частично специфична, към антигените
нискоспецифична) нискоспецифична)

Клетки, свързани Епителни Мастоцити, Т-лимфоцити,

със защитата гранулоцити В-лимфоцити,
(неутрофили, макрофаги,
еозинофили, дендритни клетки
базофили),
моноцити,
макрофаги,
NK-клетки,
тромбоцити,
ендотелни клетки

Рецептори Pattern recognition Pattern recognition Т-клетъчни и

receptors, scavenger, receptors (TLR 1-11) B-клетъчни рецептори
Рс(у) R,
MBL

Запаметяване на He He Да. Паметови Т- и

дразненето В-лимфоцити

Защитни компоненти Антимикробни Комплемент, Антитела

(макромолекулни) пептиди (15-95 контактни системи Хуморални,
аминокиселини) (каликреин- Клетъчни,
Дефанзини (a,ß), кининова, Комплемент
кателицидини, кръвосъсирваща)
лактоферини,
нормални
бактериални
продукти, лизозим

Цитокини и Единични Цитокинни регулаторни програмни мрежи

хемокини (TNF-a, IL-lß)

Същност на Непроникване, Бърза (взривна) Строго специфична,

защитата неутрализиране целенасочена целенасочена
Разрушаване (основно защита. Запомняне
(фагоцитоза) локализирана) на дразнителя
активация и с вторично
мобилизация на потенцирана по
клетъчно-хуморални мощ, адекватност и
защитни механизми. времетраене защита.

© О
Хемопоетини
(GM-GSF, G-CSF, M-CSF)
Фигура 6.9. Клетъчно-фагоцитен защитен пул
тогенни въздействия. Изолирането е механично
(кожа, лигавици) и биохимично - секреция на
защитни макромолекули - кателицидини, колек-
тини, дефанзини, ензими-лизозим, катепсини; се-
креторни имуноглобулини - А и др.
Поддържането на функционалната дееспособ­
ност на бариерите е една от най-важните изяви на
биологичното здраве. Всяко патофизиологично
състояние се отразява върху защитната бариерна
дееспособност. Нерядко тези негативни ефекти
са така изразени, че придобиват значението на
водещ патогенетичен фактор. Те улесняват, а в ня­
кои случаи и определят диагнозата и свързаната с
нея патологична реактивност на субекта - напр.
хеморагична диатеза, диабетен статус и др.
Мощен защитно-бариерен пул на организма е
системата от фаго цитиращ и клетки: циркулиращи
(неутрофили, еозинофили, базофили, моноцити);
тъканни (макрофаги, NK-клетки); органно-фик-
сирани ретикулни клетки (костен мозък, слезка),
купферови (черен дроб), съдов ендотел и др. Този
клетъчен пул се поддържа стабилно и се обменя
непрекъснато с различна скорост за отделните
клетки и различните територии (Фигура 6.9.).
5
Съставена е от 20 компонента. Представлява верига от каскадно активиращи се ензимни комплекси,
продуктите на които са със склонност към обединяване и мембранно фиксиране.
Реактивност и резистентност на организма 83
<
00
О
Н
S
н «
Некроза
Активацио-
индуцирана
апоптоза
Апоптоза
t-H
<
е
Циркулиращите фагоцитиращи клетки бързо
се мобилизират и преразпределят между отдел­
ните части на организма, съобразно топографията
и болестотворността на патогенните дразните­
ли. На разположение на това динамично депо от
клетки са и хуморалните системи - комплемент,
каликреин-кининова, кръвосъсирваща, фибрино-
литична, плазмените имуноглобулини М, G, D и
др. Изключително важен неспецифичен защитен
„прибор" е системата на комплемента.
Тя е многокомпонентна 5 , деликатно балансира­
на, високо сензибилна, триканално активираща се
хуморална система с двоен защитен ефект - соб­
ствено литичен чрез МАК-комплекс и фагоцитно-
стимулиращ чрез СЗЬ и СзЬп опсокомпонентите
си (Фигура 6.10.).
Острото възпаление е второешелонен, не-
или по-точно нискоспецифичен защитен процес.
В биологичен аспект е проява на борба за премах­
ване на увреждащата причина, отстраняване на
възникналите лезии и възстановяване на погубе­
ните функции и структури.
Включва се при „пробив" (мощен агент, непъл­
ноценни бариери) и/или „заобикаляне" на барие-
84

Класически Алтернативен

С ЗЬ фактор В
С 1 q, r, s фактор D
пропердин

С 3 конвертаза
-> С4Ь. 2а С ЗЬ. ВЬ. Р

С 3b(bi) C 4 b , 2а, ЗЬ С За
С 5а
опсонин
хемотаксини
(анафилатоксини) (нь

Мембрано-
атакуващ комплекс ояз

SC5b.6.7.8.9

Инхибитор

Бактериална мембрана
Клетъчна мембрана

ЛИЗА

Фигура 6.10, Комплементна каскада и пътища за нейното активиране.

рите, внедряване и инокулиране на ноксата в ор­
ганизма, съчетано с необратимо жизнено увреж­
дане. Последното отключва „възпалителната" за­
щита, която се изявява винаги съвместно с местни
и общи патологични реакции и феномени, които
сами увреждат клетките и тъканите и разстройват
функциите на организма. По принцип патологич­
ният облик на острото възпаление често домини­
ра и то се превръща от защитно-приспособителен
в патологичен процес с висока медико-социална
значимост. Патологичното във възпалителната за­
щита е заложено в;
• Пусковият механизъм на острото възпа­
ление. То възниква само при наличието на реално
увреждане под действието на патогенния фактор.^отл
Ноксата е преодоляла бариерите и е породила нео--озн,
братима загуба на тъканни функции и структури —Nq\
дис-, афункция, некроза. Това налага нов начин hesh hn
приспособително реагиране —защита с очистваншват
и компенсиране;
• Реактивната биосъщност на възпалинпе]
телната защитна програма. Тя взаимосвързва н
едно събитията:
- Мащабно концентриране на едно мястоток^
(участък) на клетки от системата на имуно онуь
левкона;
- Спешна симултанна (едновременна) активава^т;
ция на тези клетки;
 Реактивност и резистентност на организма 85

- Мощна фагоцитарна реакция с взривна про­ настройване и на адаптивния имунитет. Пример

дукция и отделяне на свободни радикали,
лизозомни ензими, простагландини, левкот-
риени, цитокини, адхезионни стимулатори и
други биологично активни продукти;
- Задължителното фазово преустройство на
микроциркулацията в участъка (т.нар. въз­
палителна хиперемия. престаза и стаза) и
капиляро-венулна хиперпермеабилност, ко­
ито осигуряват мощта и своевременността
на защитата.
Първичната лезия и биосъщността на възпали­
телната реакция пораждат патологичното, вред­
ното и го обединяват със защитното, полезното,
което нерядко остава завоалирано, скрито в пато­
логичното (Фигура 6.11.).
Своевременно включено, ефективно и целена­
сочено задействано и прецизно регулирано от ор­
ганизма и лекаря, острото възпаление най-често
отстранява ноксата и възстановява изгубените в
хода му функции и структури. Настъпва restitutio
ad integrum, придружено с приспособително пре-
в това отношение е нормергично протичащият,
своевременно диагностициран и адекватно леку­
ван бронхопневмоничен процес. Ешелонираност-
та на антимикробната резистентност, етапите на
развитието и последиците от резултатността й са
представени на Ф и г у р а 6.12.
6.1.3.2. А д а п т и в н а (придобита)
резистентност. С ъ щ н о с т и
имунопатофизиологични
предпоставки
Адаптивната резистентност, респ. придобитият
имунитет, е постнатално изработван защитен ме­
ханизъм срещу конкретни дразнители с антигенен
характер. Придобитата резистентност притежава
две нови качества, които липсват при вродената:
* Висока специфичност - целенасочена реак­
ция на органзма към конкретен(ни) антиген(и);

Хиперергия
(ход, развитие)
Хипервирулентност
Полиетиологизъм
(комбинираност)
Първична лезия
Микродисхомеостаза
(дефицити, токсини)

Защитно Патологично СМЪРТ

Генетични дефекти
Биосъщност В
/ защитата
на защитата Несъобразени
разстройства в
микроциркулацията
усилена локална
ранимост

Хипергия
(ход, развитие)

Фигура 6.11. Взаимоотношения между защитното и патологичното при острото възпаление.

 Scavenger Фагоцитоза
Fc-R % ^
н •с
и
н
а % о
Абс^енди^не
и
>>
о
Генерализиране
щ Микробно Ш Ф Л А М А Т О РНИ
И въздействие ЦИТОКИНИ
C
Q ХронифиЦрране
S
Н
ч ^ >
х р АУ X
и

СУ
^ Комплементна ^
активация

Отстраняване на Персистиране на
микробното въздействие микробното въздействие
(restitutio ad integrum)

Неспецифична резистентност • <-

Фигура 6.12. Микробно действие (Инфекция - А), микробно въздействие (инфекциозен процес - Б, респ. инфекциозно възпаление), микроб­
на инвазия или персистиращо въздействие (В). PAMPs —патоген-свързани молекулни модели; PRRs - рецептори, разпознаващи модели; TLR —
"алармени" рецептори —мембранни молекули, разпознаващи консервативно микробни участъци, различни от човешките и активиращи клетките от
ьС1ьГТ5£К9Т9 й поилобитата оезистентност; MBL - манозо-свързващ лектин; Scavenger Fe -R - очистващ Fe -рецептор.
. . . —
K
I u Мr\ I
 Реактивност и резистентност н а организма 87

Преболедуване Майчини антитела

Имунизиране (плацентарно, кърмене или
серотерапия)

Адаптивен
имунитет Моделиран имунитет

Активна, устойчива Пасивна, временна

f V

ПРИДОБИТА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Фигура 6.13. Ф о р м и н а придобита резистентност.

• Запаметяване на реакцията. Повторните др., растителен - различни плодове (ягоди, ци­

и последващи контакти със същия дразнител се
съчетават с по-мощно и по-бързо реагиране на
имунната система.
Антигените са чуждородни, несвойствени,
за организма структури. Те имат способност да
свързват детерминантите си (епитопи 6 ) с пара-
топите7 на антителата. Сформираните комплекси
антиген(и)/противотела се отстраняват от органи­
зма по различен начин.
Когато антигените са с по-висока степен на
чуждородност, с по-необичаен химичен състав,
съдържат по-разнообразни химични и други
структури, размерите им са достатъчно големи
за ефективно въздействие (над 10 000 далтона)
и са в надпрагови, но не много високи имунопа-
рализиращи концентрации, те могат не само д а
се свързват, но и да индуцират продукцията на
антитела. Превръщат се в имуногени 8 . Произхо­
дът на имуногените може д а бъде най-различен -
инфекциозен (вируси, бактерии, гъби, парази­
ти), неинфекциозен - полени, прашец, косми,
Домашен прах, физични кондензати (мъгла) и
Др.; животински - яйца, месо, месни продукти,
риба, млечни съставки, секрети на насекоми и
трусови), зеленчуци, зеленчукови консерви и
др., химични съединения, промишлени масла,
бои, лакове, органични разтвори, сапуни и пе­
рилни препарати, платове (вълна, памук,- поли­
естер), медикаменти, ваксини, трансфузионни
разтвори, кръвни продукти, трансплантирани
тъкани, органи и др.
Същността на имунните реакции е във взаимо­
действието на антигените с клетките и антителата.
Последиците от тази реакция за ноксата и органи­
зма определят полезния й или вреден характер.
Ако последиците й са пагубни само за ноксата, тя
е проява на адаптивна имунна резистентност, ако
те са вредни и за клетки и тъкани на организма, се
формира имуно-патологично състояние. Най-
често се касае за имунопороден възпалителен
процес с опасни рискови последствия.
Придобитата резистентност е проява най-често
на преболедуване или имунизиране. В този слу­
чай тя има активен и в различна степен по-траен
характер. В първите 6 месеца от живота на детето,
както и при серотерапия (напр. тетанус, дифтерия
и др.) се формира пасивна придобита имунна ре­
зистентност. Тя се дължи на постъпването или

б
Епитопи - несвойствени за организма молекулни участъци от антигена.
7
Паратопи - вариабилните локуси на Т и В клетъчните рецептори, респ. имуноглобулините.
Не всички антигени са и имуногени, респ. стимулират производството на антитела, но всеки имуноген
е и антиген.
88
внасянето на готови противотела и има временен,
нетраен характер (Фигура 6.13.).
Възникването и съществуването на имунната
адаптивна резистентност е свързано с два проце­
са;
® Формиране още неонатално в първичните
лимфоидни органи - тимус и костен мозък на
имунокомпетентни Т и В-лимфоцити, способни
да разпознават и реагират с конкретен антиген
със заселване на тези основни популации от лим-
фоцити във вторичните периферни лимфоидни
органи - слезка, лимфни възли.
* Среща на компетентните и зрели В и Т-лим-
фоцити с антигенните им дразнители в перифери­
ята.
Само имунокомпетентни зрели Т и В-лимфо­
цити са в състояние пълноценно и ефективно да
организират и участват в развитието на имунен
отговор с краен резултат отстраняване на анти-
генното дразнене и възстановяване на тъканната
хомеостаза.
Същността на тимусното и костно-мозъчно
въздействие върху лимфоцитите за възникване на
имунокомпетентност се изразява във;
1. Продукцията на Т и В-лимфоцити, всеки от
които притежава уникален по своята структура
вариабилен участък. Формирането на уникалните
рецепторни структури се осъществява чрез сря­
зване, индивидуално пренареждане и рекомбини-
ране на ДНК във V и J-гените (леки ß-лимфоцитни
и ос-Т-лимфоцитни вериги) и V, D, J-гените (теж­
ките В-лимфоцитни и ß-Т-лимфоцитни вериги).
Самото пренареждане е верижен и поетапно кон­
тролиран процес, подчинен на биоикономичния
принцип - максимално достигнато рецепторно
разнообразие с минимално възможно ДНК ма­
нипулиране. Започва с разпознаване, разполагане
и активиране на рекомбинантните ензимни ком­
плекси R A G - 1 H R A G - 2 върху двойноверижната
ДНК; преминава през случаен подбор и свързване
на два или на три различни гена от групите V и
J (леки и а-вериги) и V, D, J (тежки и ß-вериги)
на съответните хромозомни участъци 9 и завършва
със съединяване на вариабилната с константната
част на веригите, обединяването им по двойки
(лека с тежка и а с ß-верига, всяка със собствена
вариабилна част) и транспортиране и закрепване
на двойните комплекси за клетъчните мембрани
на В и Т-лимфоцитите. Големият брой Т и В-лим­
фоцити, които напускат първичните лимфоидни
9
Леки вериги - 2 и 22 хромозома; тежки вериги —14 хромозома; Т-лимфоцити - а-вериги - 14 xpoMCDMoq
зома; ß-вериги - 7 хромозома.
органи определя и голямото разнообразие на кло- -оп.>
нове Т и В-лимфоцитни рецептори, с които разпо- -ош
лага организмът. Съчетаването на подреденост и н та
случаен (стохастичен) подбор в процеса на реком- -мо>
биниране дава възможност на единиците от даден нзд/
вид да притежават едновременно и видови (по- -оп)
универсални) и индивидуални (лични, собствени) (нне
вариабилни участъци - паратопи. Това определя кпзг
способността на всеки индивид от даден вид да Б Д Д
реагира „по собствен начин", както на общи ви- -на
дово опасни патогени (микроорганизми, вируси и н но
др.), така да притежава и персонални антигенни ннн;
дразнители, характерни за него или за по-ограни- -ННБ
чен кръг индивиди - напр. прашец, полени, био- -онс
продукти и др.
2. Елиминиране на Т и В-лимфоцитите, кои- -ноя
то притежават паратопи, взаимодействащи със O J O
собствените структури - т.нар. автореактивни Т Т H I
и B-клетки чрез веригата; активиран автоимунен нзн\
регулаторен транскрипционен фактор — > експре- -aqn
сия на органни автоантигени (тимоцити, кост- -тзо;
но-мозъчни клетки) взаимодействия автоан- -НБО'
тигени/рецепторни автопаратопи -> индуцирана ßHßq
апоптоза - > клонална делеция. Това осигурява вакд
толерантност (поносимост) на имунната система Б М З Т
към „своето".
3. Основна функционална профилировка на T T БН
и В-лимфоцитите в субпопулации от клетки. Т--Т .ь
лимфоцитите се диференцират в Т-хелпери - С04++,ОЮ
(помощници), Т-регулатори и Т-цитотоксични/\шр1
супресорни - CD8+, а В-лимфоцитите в В-ефекториндот
с различаващи се функционални качества - напр, .qnßf
характер и скорост на превключване от един къммсгл
друг клас имуноглобулини (D->M; М—>0) и т.н. ,н:
Включването и развитието на имунния oTroBopqoao'
става само в присъствието на антигена. СрещатазтБщ
на антигена със съответните Т и В-лимфоцити c e o нт
осъществява основно във вторичните перифернияндз!
лимфоидни органи-лимфни възли, слезка, лимф-фмн
ни фоликули. Самата имунна реакция е сложнанжо
поредица от събития, които се развиват в следнататвнг
последователност (Фигура 6.14.):
1. Обработка на антигена от антигенпредставтод
вящите клетки (АПК) - макрофаги, дендритнннтш
клетки, В-лимфоцити и др.
2. Сложно триконтактно взаимодействие (коол) е
опериране) на АПК-клетка с прекурсорен Т-хелдзх-'
перен лимфоцит (ТН-О) с насочване и активnpaHcHßq^
на хелперните Т-лимфоцити - предшественищцщш
към ТН-1 и/или ТН-2 клетки.
 Други клетки
Костен мозък Стимулация и
> диференциация
на B-Ly

Хуморален

ИМУНИТЕТ

Клетъчен

TGF-ß; TL-2 .
Inf-y; TL-10
Стимулация и
диференциация
на T-Ly
Tnf-y
TL-12

Тимус

Първични лимфоидни органи
тимус и костен мозък
Имунокомпетентност
формиране н а Т- и В-лимфоцити
с разнообразни рецепторни
паратопи.
Автореактивни Т и В
Клетъчна делеция
Оформяне н а основните
функционални популации
(Тн,, ТЕ, TP) и В (BE и ВП)
Б В
Вторични лимфоидни органи Същност на имунната реакция
лимфни възли, слезка, лимфни 1. Антигенно манипулиране и
фоликули представяне.
1. Имунно узряване 2. Многосигнално взаимодействие
чрез АРС/Тн-0 прекурсор.
2. Имунни реакции 3. Насочване на имунния отговор към
Доказване на имунокомпетентност. ТН-1 и/или Тн-2. Диференциране на Тн-0
в Т н - 1 и B-Ly.
4. Стимулация и клонова експанзия
на Т и B-Ly.
5. Образуване на хуморални антитела и/или

Фигура 6.14. Придобитата резистентност е сложен многостъпален процес. IL-1-13 —интерлевкини 1-13; TGF-ß —трансформиращ растежен фактор
ß; Inf-y - интерферон у; CD4, CD8 —клетъчни маркери; АРС - антиген прадставяща клетка; М С Н - главен комплекс на тъканната съвместимост.
90
3. Активиране на В-лимфоцитите (чрез ТН-2
клетките) и/или на Т-ефекторните лимфоцити
(чрез ТН-1 клетките) с клонална експанзия и об­
разуване на хуморални антитела и/или CD8+ Т-
клетки срещу дадения антиген.
4. Отстраняване на антигена или на структу­
рите (микроорганизми, клетки) негови носители
от и/или посредством антителата.
5. Прекратяване и запаметяване (паметови Т и
B-клетки) на имунната реакция.
Представянето на антигена е сложен процес.
Извършва се от АПК - най-често макрофаги. Про­
тича различно за екзогенно постъпилите и ендо­
генно синтезираните антигени.
Екзогенно внесените антигени след поглъща­
нето си се преработват (денатурация, протеолиза
и др.) във фаголизозомите. След преработката и
разкриването на епитопите им в самите фаголи-
зозоми обработеният екзоантигенен пептид се съ­
единява с доставените тук молекули от клас II на
главния комплекс на хистосъвместимостта, а ли-
пидните екзоантигени се комплексират със CD110
комплекса на АПК. Съединяването става след
пълно разкриване на епитопите и се съчетава с от­
страняване на монтираната преди това в антиген-
ния локус на ГКТС клас II, респ. СОГстандарт-
на протеинна „запушалка - тапа". Образуваният
комплекс: антигенен пептид - ГКТС клас II, респ,
антигенен липид - C D 1 се пренася върху повърх­
ността на АПК. Подава се сигнал към ТН-0 лим-
фоцитите, който ги насочва както следва:
® Комплексът антигенен пептид/ГКТС клас
II към диференцировка и трансформиране в Тн-2
клетки и оттук за продукцията на хуморални ан­
титела.
0
Комплексът липиден антиген/CD-I към
трансформиране в Тн-1 и/или Тн-2 клетки под
влияние на неизяснени още фактори и обстоятел­
ства.
Ендогенно синтезираните антигени (вирус­
ни, клетъчни, протеини от вътреклетъчни микро­
би) се разграждат частично в протеозомите. По
този начин размерите им намаляват. След това те
се пренасят активно посредством АТР-зависим
пренасящ протеин в зърнестия ендоплазматичен
ретикулум (ЗЕР). Тук те се свързват с а-веригата
на главния комплекс на хистосъвместимостта
клас I - (ГКТС - клас I). Сглобява се молекула,
в която участват и други клетъчни компоненти.
След асамблиране, макромолекулата с ендоген­
ния антиген се експресира върху мембраната на
АПК. Така експресираният сигнал, след взаимо­
'"Структура с близък състав на ГКТС - клас I. Разполага се-в хромозома 1.
действие с ТН-0 прекурсорите, ги насочва към Мсгл
преобразуване в ТН-1 лимфоцити и образуване знв)
на Т-клетки ефектори за адаптивна защита срещу
вируси, вътреклетъчни бактерии, туморни клет- -тзл
ки, трансплантанти, собствени интрацелуларни NHq
антигени и др.
Основна роля в имунната реакция има стиму- -\ту1]
лирането на Т-хелперните лимфоцитни субпопу- -\ттс
лации. То е необходимо както за активирането и н от
клоналната експанзия на Т-ефекторите (Т-килъ- -ли­
ри), така и за процесите на активиране и тран- - H ß q
сформиране на В-лимфоцитите в секретиращи нщв
антитела плазматични клетки. За да е пълноцен- -нзх]
на една имунна реакция, стимулирането на ТН-0 0-Н'
прекурсора изисква най-малко три сигнала:
• Главен сигнал. Той включва контактите на ви з
Т-клетъчния рецептор на Т-хелпера с комплекса волз
ГКТС - клас II - антигенен пептид, респ. CD-I 1-(
антигенен липид върху повърхността на АПК. Ко- -оЛ .
гато антигенният пептид е представен съвместно онта
ГКТС - II, то в главния сигнал се включва винаги NIBH
и допълнителен контакт между CD4+ маркера и N eq
ß-веригата на клас II на комплекса.
• Адхезионен ко-стимулаторен сигнал, .ней
Съставен е от различни допълнителни контакти мтнв
между АПК и Т-хелпера, като CD-28 маркера навн ß(
лимфоцита и CD-80, респ. В-7 съставката на АПК >Ш/
и др.
• Интерлевкинен секреторно опосредству—^ат;
ван сигнал - основан на секрецията на IL-1 отто I-
АПК и контакта му с IL-1R върху мембраната нави ßi
Т-хелпера.
Значението на ко-стимулацията е много важно.,онж.
Т-хелперната клетка се задейства пълноценнозннз,
само посредством трите сигнала. Самостоятелно-онд;
то действие само на основния сигнал предизвиквазелщ
у нея състояние на анергия - спиране на имунншаднн
отговор.
Самото производство на противотела е същодио
прецизно контролиран многостъпален процесоздо
Включва селекция и насочване към п р о л и ф е р а ^ з ^
ция на съответните антиген специфични клоновоаонс
клетки, вторична диференциация и синтез на ан нв ß]
титела и/или Т-клетъчни рецептори. При HbpBHNaqj
чен имунен отговор антителата се появяват къмсгл т
7-ия ден след началото на антигенното дразненезнзн!
Тигърът им нараства до към 25-28 ден, след коептзол
се снижава.
След изпълняване на мисията си - отстранякнв^
ването на антигена или на носещата го cTpyiaypq^TH
(микроб, клетки), имунният отговор се прекратявактвс
с участието на регулаторни Т-клетки. За потисказлонт
 Реактивност и резистентност на организма 91

не на имунната реакция регулаторните Т-клетки вършена с по-високо афинитетни антитела имун­

отделят специални инхибиторни цитокини - напр.
IL-10, TGF-ß и др.
Имунният отговор се запаметява от „паметови-
те" Т и В-лимфоцити. Паметовите Т- и В-лимфо-
цити при повторно и последващи въздействия на
антигена обуславят по-бърза, по-мощна и по-съ­
на реакция. В някои случаи, както е при морбили,
тя довежда до устойчива доживотна придобита
резистентност. Развива се състояние на придоби­
та позитивна анергия.
Имунната, ендокринна и нервна система не­
прекъснато си взаимодействат (Фигура 6.15.) и5

Продукция
Иму н оматур ация
Стимулационна
Хормонална
Неврална
Цитокинен ефект
Неизяснена

Фигура 6.15. Специфична - неспецифична резистентност - невро-хормонални взаимодействия.

92

Клетъчен

ИМУНИТЕТ Т

^ ТН-2 Хуморален

Фигура 6.16. Тн-1 —^ Тн-2 превключване на имунитета при продължителен стрес.

са основните движещи сили на общата и локална
реактивност и резистентност. Изява на неврално
медиирана защитна реакция е треската, спътни­
кът, както на острото неспецифично, така и на
специфичното имунно възпаление.
При продължително стресово състояние в ста­
дий на адаптация активирането на хипоталамо-
хипофизо-надбъбречната система и повищената
симпатикусово-адренална сензитивност оформят
констелацията на;
- Хипоергично състояние на механизмите на
вродената и придобита резистентност. Потискат
се в различна степен фагоцитозата, възпалението
и имунните реакции=
• Пренасочване на адаптивния имунен отго­
вор от ТН-1 към ТН-2 лимфоцитите. Това потен-
цира относително хуморалния и допълнително
потиска клетъчния имунитет (Фигура 6.16.). Този NSOI
ефект се свързва с по-изразените кортизол- и кор- -qo>j
тикотропин-рилизинг хормон-индуцирани инхи- -нхг
биторни ефекти върху експресията на цитокините STNI-
IL-12 и y-INF, спрямо тази на IL-4xu IL-5.
• Сензитизация на мастоцитите и при нали- -нгш
чие на IgE реагини се потенцират изявите на I тип пмт
свръхчувствителност. Атопичните алергични ре- -aq i
акции придобиват хиперергичен ход.
6.2. Имунопатологична
реактивност и резистентност
Нарущенията в имунната реактивност и резис- -ONE;
тентност се проявяват в медицинската практика в а БЯГ
три варианта;

А Б
Физиологична Патофизиологична

Фигура 6.17. Физиологична и патофизиологична същност на имунологичната реактивност.


1. Невъзможност на) механизмите на вродена­
та и/или придобита резистентност д а отстранят
опасен(и) за организма патогенни агенти - за-
щитно-недоимъчно и/или имунодефицитио
състояние.
2. Хиперсензитивност (свръхчувствителност)
към антигенни дразнители - алергично състоя­
ние.
3. Грешки в толерантността към „своето" —ав-
тоимунитет.
Тези три варианта на нарушения в имуноре-
активността се срещат както самостоятелно, така
могат и да се съчетават помежду си в различна
степен (Фигура 6.17.).
6.2.1, Имунодефицитни
състояния
Имунодефицитите са състояния и болести с
понижен имунен отговор поради дефекти в един
или няколко имунни механизма. Най-честата кли­
нична проява на имунодефицитните състояния са
инфекциите (рецидивиращи и хронични), среща­
ни предимно при новородени и деца. Това демон­
стрира важното значение на имунната система в
защитата срещу чужди агенти. Характерното за
тези състояния е, че се предизвикват най-често от
необичайни инфекциозни причинители, имат не­
пълно оздравяване между периодите на заразява­
не и показват неадекватен отговор на лечение.
Имунодефицитите се разделят на първични
(вродени, обикновено унаследени) и вторични
(придобити).
6.2.1.1 Първични имунодефицити
Първичните имунодефицити (ПИД) са хетеро­
генна група от вътрешни, генетично обусловени
дефекти на имунната система. Те са над 100 вида,
но честотата им е сравнително ниска. В резултат
на генетичен дефект в диференцирането и разви­
тието на имунните клетки се нарушават механиз­
мите на продукция на фракции на комплемента,
Т-лимфоцити и/или на антитела. Възниква де­
фицит на различни звена на имунния отговор -
вродена резистентност (фагоцитоза, системата на
комплемента или други фактори), придобит иму­
нитет (хуморален или клетъчен имунен отговор)
или е комбинирано нарушение.
ПИД с нарушена фагощшша
функция
Фагоцитозата е неспецифичен механизъм на
защита, в който участват неутрофили и макро-
Реактивност и резистентност на организма 93
фаги. Към тази група имунодефицити се отнасят
хроничната гранулома/позна болест (ХГБ); синд­
ромът на Chediak-Higashi; глюкозо-6 фосфат де-
хидрогеназния дефицит; дефицит на миелоперо-
ксидазата и др. Те представляват около 20 % от
всички ПИД.
• Х Г Б е Х-свързано или автозомно-рецесивно
заболяване с намалена микробоцидна активност
на неутрофилите поради дефект в оксидативния
им метаболизъм. Не се образуват супероксидни
аниони, страда вътреклетъчната бактерицидия
на фагоцитите и е невъзможно унищожаване на
бактериите чрез окислителен взрив дори и при
способност за фагоцитиране. Липсата или нама­
лението на оксидаза във фагоцита е резултат от
генна мутация. Пациентите са с чести инфекции,
предизвикани от бактерии с нормална или ниска
вирулентност - стафилококи, кандиди, стрепто­
коки, микобактерии. Парадоксално е, че са по-ус­
тойчиви на силно вирулентни патогени. Поради
невъзможност за елиминирането им, микроорга­
низмите се размножават в тъканите, образувайки
абсцеси и грануломи в кожата, белите дробове,
черния дроб, костите. Болестта се открива още в
детска възраст.
• С и н д р о м ъ т на Ч е д и а к - Х и г а ш и (Chediak-
Higashi) е автозомно рецесивно заболяване с на­
рушен химиотаксис на неутрофилите и намалена
способност на лизозомите за фузия с фагозомата.
Лизозомите са гигантски и функционално-непъл-
ноценни, а микробоцидната активност на фаго-
цитиращите клетки е забавена. Пациентите бо­
ледуват от рецидивиращи гнойни бактериални и
вирусни инфекции.
• Вроденият миелопероксидазен дефицит е
автозомно-рецесивна болест с дефект на миело-
пероксидазата - ензим, необходим за вътрекле­
тъчното убиване на бактериите.
Неутрофилните дефекти често се съчетават с
хепатоспленомегалия, неврологични разстрой­
ства и кожни прояви.
ПИД, засягащи системата на
комплемента
Комплементът е елемент на неспецифичния
вроден имунитет, участва във възпалението и уби­
ването на микроорганизми. Имунодефицитите на
комплемента са около 2 % от всички ПИД. Към
тях принадлежат: наследствен ангиоедем', забо­
лявания с дефицит на съставките, участващи в
тасическия път на активиране, дефицит на С }
и дефицити на крайните компоненти (С5-С9) на
комплемента (Фигура 6.18.),
94

И МУНО-К ОМПЛЕКСНИ ПИОГЕННИ

БОЛЕСТИ ИНФЕКЦИИ

ПИОГЕННИ
ИНФЕКЦИИ
Класически път Фактори на
с , , с , , с„. алтернативния нът
(дефицити) (дефицити)

С.-инхибитор
(дефицити)

НАЕ

МАК
Инфекции от
г ^6?
^5? г ^75
г ^85
г г9
найсерии
(дефицити)

Фигура 6.18. Имунодефицитни състояния на комплемента и асоциирани с тях болестни състояния.

Забележка: Пациенти с дефицит на инхибитора страдат от наследствен ангиоедем (НАЕ). При дефицит тщш
на ранните компоненти на комплемента, участващи в класическия път на активиране (С^ С4, С2), се развиват тваш
имунокомплексни автоимунни болести. Дефицитите на С3 и на факторите на алтернативния път се свързват с о тва
дисеминирани пиогенни инфекции.. При дефекти на късните компоненти на комплемента - от С5 до С9, обра- -ßqQc
зуващи мембрано-атакуващия комплекс (МАК), се проявяват инфекции от найсерии.

• Наследственият ангиоедем (НАЕ) е фа- Заболяването се характеризира с преходни, ноон j

милно-унаследявана автозомно-доминантна бо­
лест, дължаща се на вроден количествен или
качествен дефицит н а естеразния инхибитор
на комплемента. Той регулира активирането н а
комплемента, коагулацията, фибринолитичната
и кининовата системи. Инхибира първият компо-
мент на комплемента (С ( ) и по този начин предо­
твратява прекомерното му активиране по класи­
ческия път. Причината за дефицита са мутации в
гена за Cj-инхибитора. При 85 % от пациентите
дефектният ген не продуцира С^инхибитор (НАЕ
тип I), а при останалите 15 % (НАЕ тип II) води
до продукция на нефункционален Cj-инхибитор.
рецидивиращи пристъпи от несърбящи отоци пооп н;
различни тъкани и органи в тялото - кожа, лице^зцщ
ларинкс, гениталии, корем, които могат д а дове-зао^
дат до животозастрашаващ ангиоедем. Клинична-едрг
т а картина зависи от засегнатите органи. С т о м а ш - щ ^
но-чревната локализация включва разнообразнивдевс
симптоми - болка, спазми, гадене и диария. Най-йвН
честата изява на заболяването е обструкцията незн вт
дихателните пътища в резултат на ларингеалешзгш^
едем по време на пристъп. Честотата на НАЕ о З д
рядка - 1:50 000 население.
Престъпите от Н А Е не са хистамин-зависимимно:
и затова не се повлияват от антихистаминови npe-aqn t

парати и кортикостероиди. При НАЕ лечението
цели: 1) овладяване на острите пристъпи от ан-
гиоедема; 2) дългосрочна профилактика за предо­
твратяване на нови пристъпи; 3) предотвратяване
на пристъпи при повишен риск, напр. постопера-
тивен. Терапията на острите пристъпи се про­
вежда с концентрат от С, инхибитор от човешка
плазма, а при невъзможност да бъде доставен та­
къв - със свежа замразена плазма.
• Пациенти с дефицит на ранните компо­
ненти на комплемента, участваши в класи­
ческия път на активиране (Ck], C]r, C|s, С4, С,),
развиват имунокомплексни автоимунни болести
(системен лупус еритематозус).
0
Дефицитите на С , фактор В или D са
свързани с повишена възприемчивост към пио-
генни инфекции от 5. pneumoniae и Н. influenzae.
СЗ има важно значение за опсонизацията на тези
бактерии.
3 тъчност на цитокини; дефицит на NK клетките
При дефекти на късните компоненти на
комплемента - от С5 до С9, образуваши мембра-
но-атакувашия комплекс (МАК), се проявяват ме-
нингококови инфекции. Комплемент-зависимата
цитолиза се осъществява именно от МАК и взема
участие в зашитата срещу менингококи и други
Грам (-) бактерии.
Имунодефшдшпи, свързани с Toll-
подобни рецептори (TLR)
Дефекти на TLR могат да забавят универсална­
та защитна реакция на организма за очистване на
чуждия агент и да увеличат риска от остри инфек­
ции. Известно е, че:
• Дефицит на TLR2 потиска фагоцитозата на
бактерии и убиването им чрез гранулоцитите. Та­
кива пациенти боледуват от чести пиогенни ин­
фекции от Грам (+) бактерии.
• Г'енни полиморфизми на TLR4 водят до теж­
ки инфекции от Грам отрицателни бактерии пора­
ди отслабен сигнал за предаване на опасност от
бактериални ЛПЗ. Опити с мишки-мутанти, при
които липсва ген за TLR4 показват, че животните
не развиват септичен шок, но са много чувстви­
телни на инфекция от чревни бактерии с ЛПЗ. При
някои пациенти с Грам (-) сепсис и невъзможност
за контролиране на инфекцията са установени му­
тации в гена за TLR-4. Това подчертава важната
роля на TLR4 в защитата на организма от сепсис.
• Липсата на TLRII предизвиква интензи­
вен възпалителен процес в пикочните пътища и
бъбреците (пиелонефрит) от уропатогенни Es-
herichia coli поради невъзможността бактерият да
бъде разпознат чрез TLR и да се разгърне защитна
реакция срещу него.
Реактивност и резистентност на организма 95
• Вродените дефекти на IL-J рецептор-асо-
циирана киназа водят до животозастрашаващи
пневмококови и стафилококови инфекции - ме­
нингити, артрити, сепсис.
• Дефицит на друга киназа (UNC-93B), която
участва в амплифицирането на сигнала за опас­
ност, предразполага пациентите към менингоен-
цефалит от херпес-симплекс вирус.
• Дефекти на TLR се асоциират с неспособ­
ност за елиминиране на патогена при проказа, пе-
риодонтит, алергична астма, атеросклероза.
ПИД на клетъчния имунен отговор
В тази група са вродената аплазия на тимуса
(синдром на Di George); хроничната кожно-ли-
гавична кандидоза; синдромът на голите лимфо-
цити; Т-киетьчен дефицит, свързан с недоста­
(Фигура 6.19.). Непълноценният клетъчно-меди-
иран отговор води до повишена възприемчивост
към опортюнистични микроорганизми в околната
среда, които обикновено не индуцират заболяване
у здравите индивиди. Най-честите патогени при
ПИД на клетъчния имунитет са вируси, вътре­
клетъчни бактерии и гъби. Пациентите не трябва
да се имунизират с атенюирани вирусни ваксини,
напр. БЦЖ, които могат да доведат до разпростра­
нение на инфекцията. Пациенти с имунодефицити
на Т-клетките са по-податливи и на неопластични
процеси, тъй като клетъчният имунитет контро­
лира онкогенните вируси и туморното развитие.
Интересен факт е, че някои имунодефицити са
свързани и с автоимунни болести, вероятно пора­
ди дефект в регулаторните Т-клетки, призвани да
поддържат автотолерантността.
• Синдромът на Ди Джорджи (Di George)
е характерен с тимусна аплазия, хипоплазия или
дисплазия и аномалии в развитието на паратире-
оидните жлези. Унаследява се автозомно-реце-
сивно. Болестта се проявява след раждането и се
манифестира с чести инфекции от вътреклетъчни
патогени и хипокалцемична тетания. Асоциира се
със сърдечни аномалии, микрогнатия и дисмор-
фен фациес.
• Синдромът на Иезелоф (Nezelof) е клетъ­
чен имунодефицит с интактен хуморален имуни­
тет. Организмът е с по-висока възприемчивост към
кожни гъбични инфекции и хронична диария.
• При хроничната кожно-лигавична канди­
доза генетичният дефект е в CD3 молекулата на
Т-клетките, образуваща комплекс с Т-клетъчния
рецептор. Унаследява се автозомно-доминантно.
При хомозиготи се проявява с тежки вирусни ин-
 Синдром на
DiGeorge
Тежък
комбиниран
ПИД
С0 4 + T-Ly
<(стоп>

CDS+ T-Ly

npe-T-Ly СВ,+, CDS+

незрул
тимоцит паметов T-Ly

лимфоидна npe-B-Ly незрял-В-Ly

стволова
клетка

t
тежък Х-свързана
IgA^/X
дефецит<^ СТОП^> паметов T-Ly
комбиниран агамаглобилинемия
ПИД Общ преходен
имунодефицит

Фигура 6.19. Някои П И Д н а клетъчния и хуморален имунен отговор.

Забележка: Тежките комбинирани имунодефицити засягат развитието както на Т, така и на B-клетките. Възникват още в ранните етапи на предшествениците
на двете клетъчни популации (про-Т и про-В клетки). Синдромът на DiGeorge се дължи на дефект в образуването на тимуса, поради което пациентите са с
липсващ или хипопластичен тимус. При Х-свързаната агамаглобулинемия на Bruton B-клетките не могат да образуват тежките имуноглобулинови вериги,
в резултат на което не се диференцират до зрели В-лимфоцити. При селективния ИгА дефицит и общия преходен имунодефцит, дефектът е в узряването и
крайното диференциране на зрелите В-лимфоцити.

кЪзтюю ЪнфсЬснпиЬане т зЬсшхе в-инмфогтнхм-

п / т г г гт r irr» ^ ^ .

фекции и хронична генерализирана кандидоза по
лигавици, кожа и нокти; с или без ендокринна па­
тология (хипопаратироидизъм, болестта на Ади-
сон, захарен диабет).
ПИД на хуморалния имунен отгоНор
Те заемат най-голям дял от ПИД - 45-50 %.
Тук се отнасят Х-свър^аната хипо- и агамаглобу­
линелтя на Брутен (Bruton), общият вариабшен
имунодефицит. селективните имуногл обули но­
ви дефицити (Фигура 6.19.)- При тези болести
клетьчно-медиираният имунитет не е засегнат,
а страда антитялообразуването. Чести са инфек­
циите на дихателните пътища, абсцеси, менин­
гити, артрити, предизвикани от екзоцелуларни и
капсулирани гноеродни бактерии - Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococ­
cus aureus. Рецидивиращите инфекции започват
след 6-я месец от раждането, тъй като майчините
антитела от ИгГ клас, преминали пасивно през
плацентата, осигуряват защита само през пър­
вите няколко месеца, а след това се изчерпват.
Най-често заболяванията са автозомно-рецесив-
ни. Освен пълна или непълна липса на антитела,
е невъзможно превключване на имуноглобулинов
клас или е затруднена продукцията на специфи­
чен субклас антитела.
• Хипо или агамагл обули немият а на Bru-
ton е описана за пръв път през 1952 г. Липсват или
са значително намалени всички класове имуного-
булини - ИгГ, ИгМ и ИгА, докато Т-лимфоцитите
са в норма. Дефектът е в Х-хромозома - в гена за
тирозин-киназа, необходим за нормалното разви­
тие на B-клетките. Те не могат д а се диференцират
до плазмоцити, които да произвеждат имуногло-
булини. Боледуват предимно момчета. Проявява
се с тежки пиогенни инфекции - артрити, отити,
пневмонии, енцефалити и дерматомиозит.
• Общият вариабилеи имунодефицит въз­
никва обикновено между 20 и 30 годишна въз­
раст. Характерна е хипогамаглобулинемията,
предимно на ИгА. Пациентите не развиват добра
имунна реакция след ваксинация (ниски нива на
ИгГ антитела) и са с висок риск от възникване на
автоимунни състояния и неопластични процеси.
• От селективните имуноглобулинови дефи­
цити най-чест е селективният ИгА дефицит.
ИгА е имуноглобулинът, осигуряващ лигавич-
ния имунитет. Тапицирайки лигавиците (особено
бронхиалната и чревната), тези антитела посрещат
попаднали върху тях антигени и ги неутрализират.
Селективният дефицит на ИгА се изявява като
чести, рецидивиращи респираторни или чревни
инфекции. За разлика от вариабилния имуноде­
Реактивност ирезистентност на организма 97
фицит, пациентите със селективен ИгА дефицит
образуват достатъчно количество ИгГ след вакси-
ниране.
Комбинирани ПИД
Това са група болести с тежки имунодефи-
цитни разстройства, предизвикани по различни
патогенетични мехнизми - липса на Т и В-лим-
фоцити, дефекти в диференцирането им, дефицит
на ензими, свързани с клетъчната активация и др.
Проявяват се още в първите седмици след раж­
дането, а децата обикновено загиват през 1-вата
година от живота поради тотална липса на адек­
ватен имунен отговор. Клинично протичат като
рецидивиращи инфекции (хронични диарии, гас-
троентерити, персистираща орална кандидоза,
пневмонии, хроничен отит и сепсис), склонност
към автоимунни реакции и лимфопролифератив-
ни болести.
е Аденозин-дезамииазният дефицит е те­
жък комбиниран имунодефицит с дефект в струк­
турен ген на 20-та хромозома, кодиращ ензима
аденозин-дезаминаза (АДА). Той е отговорен за
пуриновия метаболизъм, който е особено активен
в лимфоцитите. Липсата на АДА води до акуму­
лиране на токсични продукти в Т и В-лимфобла-
стите, потискане на ДПК синтеза и блокиране на
лимфоцитната пролиферация.
« Атаксия-телеангиектазия или синдромът
на Луи-Бар (Louis-Bar) е недобре проучена хро-
мозомна аномалия в гените за Т-клетъчния рецеп­
тор, с недостиг на ИгА и ИгЕ. Проявява се с це-
ребеларна атаксия, очно-кожни телеангиектазии,
неоплазми и хронични белодробни инфекции,
еволюиращи в бронхиектазии.
• При синдрома на Уискот-Олдридж
(Wiskott-Aldrich) има дефекти в адхезионни и
активационни молекули по повърхността на Т, В
клетките и макрофагите. Болните са с намалени
серумни ИгМ, рецидивиращи гнойни инфекции,
тромбоцитопения, екзема и лимфопролифератив-
ни злокачествени процеси.
• Хипогамаглобулинемията на Гланцман-
Риникер (Glanzmann-Riniker) е тежък комбини­
ран първичен имунодефицит, известен още като
швейцарски тип хипогамаглобулинемия. Тя се
характеризира с прогресираща лимфоцитопения
и недостатъчно количество имуноглобулини по­
ради поражение на нивото на стволовите клетки.
• Синдромът на "голите" лимфоцити (bare
lymphocyte syndrome) е хетерогенна група от ав-
тозомно-рецесивни болести с липсваща експре­
сия на МИС клас II молекули (HLA-DR, HLA-DP,
HLA-DQ) по В-лимфоцити, макрофаги и дендрит-
98
ни клетки, поради това е невъзможно представя­
нето на антигени. Засяга се и положителната се­
лекция натир^оцитите. Намаляват и зрелите CD4+
Т-клетки в периферията. Клиничната картина се
характеризира с тежки рецидивиращи бронхо-
пулмонални инфекции и хронични диарии, ме-
нингоенцефалити от ентеровируси, дисеминиран
херпес, орална кандидоза. Среща се при фамилии
от Средиземноморието и е следствие от близко-
родствени бракове.
® Имунен дефицит с xnnepIgE е заболяване
с високо ниво на ИгЕ, хроничен дерматит и ре­
цидивиращи инфекции от стафилококи, кандиди,
стрептококи и хемофили. Дължи се на вроден де­
фект на Т-клетъчния имунитет, в химиотаксиса на
неутрофили и моноцити и дефицит в синтеза на
имуноглобулините (главно ИгА), но с повишено
образуване на ИгЕ.
Интравенозиият имуноглобулин е основно
средство в терапията на агамаглобулинемиите,
вариабилния имунодефицит и синдрома на Уис-
кот-Олдридж. Заместителна терапия с имуногло­
булини не се прави при селективния ИгА дефи­
цит, тъй като в донорския серум нивата на ИгА
са ниски. Те не могат да достигнат до таргетните
лигавични повърхности, а освен това реципиен­
тите образуват антитела срещу донорните ИгА.
Костно-мозъчна трансплантация може да се
приложи при пациенти с ПИД на клетъчно-ме-
диирания имунитет, тежки комбинирани имуно-
дефицити, синдрома на DiGeorgi и синдрома на
Wiscott-Aldridge. А н т и б и о т и ц и т е се използват
като профилактични и лечебни средства при ин­
фекции на пациенти с ХГБ, дефицити на ком-
племента, селективен IgA дефицит. Цитокинова
терапия е показана при ХГБ, а генна - при аде-
нозин дезаминазен дефицит. В последните годи­
ни приложение намира и трансплантацията н а
стволови клетки. Най-перспективна се очерта­
ва трансплантацията на ембрионални и фетални
клетки, които са недиференцирани и слабо иму-
ногенни. При повечето пациенти с ПИД са проти­
вопоказани живите антимикробни ваксини, напр.
полиомиелитна, морбилна, БЦЖ.
6.2.1.2. Вторични имунодефицити
Появяват се в резултат на инфекции, имуносу-
пресивно лечение (с цитостатици или кортикосте-
роиди), лъчева терапия, нарушена обмяна, тумо­
ри, термични травми, големи хирургични интер­
венции, продължителна диализа, спленектомия.
Вторичната имунна недостатъчност при инфек­
ции може да се изрази в потискане на клетъчния
или хуморален имунитет, по-често вторичните зта
имунодефицити при инфекциите са обратими и n N
организмът е в състояние да възстанови имуноло- -ош
гичната си реактивност.
• Транзиторна (преходна) имуносупресия н т
се наблюдава при грип, морбили, паротит, вари- -Nqj
цела.
• Вторични имунодефицити могат да се от- -то
крият и при свръхпродукция на имунни компо- - о т
ненти. В тази група се включват моноклонал- -EBJ
ните гамапатии, при които има лимфопролифе- -зф)
ративен процес с повишен синтез на определен нзп;
клон имуноглобулини, но намалена продукция на БН Р
нормални антитела. Макроглобулинемията на он
Валденщрьом (Waldenstrom) е ИгМ гамапатия с о кь
продукция на голямо количество ИгМ (увеличен нзн!
вискозитет на кръвта), но намалени ИгА и ИгГ. . l i b
Друг вторичен имунодефицит е мултипленият mw:
миелом, където се освобождават леки вериги на БН Ь
един тип имуноглобулини поради злокачествено онзг
разрастване на определен В-лимфоцитен клон. .ноп
При болестта н а тежките вериги патологич- -FNT
но пролифериралият клон лимфоцити синтезира Бдщ
само тежки вериги от определен тип, което не зн с
позволява образуването на нормални имуногло- -от-
булинови молекули.
9
Синдромът на придобита имунна недоста- -етз
тъчност (СПИН) е описан за първи път през 1981 18QJ
г. и се характеризира с рязко намаляване броя на БН &
CD4+ Т-лимфоцитите и последващо отслабване ;3Hßa
на имунната защита. Причинява се от човешкия янлц
имунодефицитен вирус (HIV). HIV е ретровирус,
РНК-съдържащ, с необичаен цикъл на реплика- -БЛН]
ция на генома си. Вирусът е" силно вариабилен и н нз
мутира много често. Има два типа HIV - HIV-1 1-VI]
и HIV-2. Предават се по един и същи начин и пре--здп
дизвикват клинически неразличим СПИН. Но со оН
HIV-2 заразяването е по-трудно и периодът от пър—дап
воначалната инфекция до болестта е по-дълъг. л
П ъ т ищат а н а предаване са:
• кръвен (включително при обслужването навн от
болни),
• полов (хетеро-, хомо- и бисексуални кон--нол
такти),
• вертикален (от майка на новородено — он
трансплацентарно и перинатално, включителнсзнпз:
чрез кърмене).
Рискови групи са\ венозни наркомани; npoc-ooqr
титуиращи мъже, жени и всички промиску-^лон
итетни индивиди; деца, родени от майки с HIVVIH
инфекция; сексуалните партньори на лица о БЦ]
HIV-инфекция; лица с чести кръвопреливанихннйг
(преди въвеждане на задължителния скрининшннг
на донорската кръв).

Фигура 6.20. Рецептори з а навлизане на HIV в Т-клетката.
Вирусната частица е обвита с липопротеинова
мембрана от клетъчен произход. С повърхността
на мембраната са свързани 2 гликопротеина (Фи­
гура 6.20.):
• g p J 2 0 - открива се във вид на израстъци.
• gp41 - фузионен протеин, свързан с gpl20 и
пронизващ мембраната по дебелината й.
Основният клетъчен рецептор за HIV е CD4
молекулата, която се намира по повърхността на
Т-хелперните лимфоцити, моноцити/макрофа-
ги, дендритни клетки и микроглиални клетки в
ЦНС. Установен е и корецепторен механизъм за
навлизане на вируса в клетката. В зависимост от
използвания корецептор HIV-1 вирусите биват:
• Т-тропни - инфектират CD4+ Т-лимфоци-
ти, свързвайки се с тяхната CXCR4 корецепторна
молекула (Фигура 6.20-А.); откриват се при по-
напреднала инфекция и индуцират образуването
на синцитии.
• М-тропни - инфектират макрофаги, като
се свързват с техния CCR5 корецептор (Фигура
6.20-Б.); откриват се в началото на HIV инфекци­
ята, не индуцират образуване на синцитии и са
характерни за половия път на заразяване.
• М/Т-тропни - заразяват и двата типа клетки.
При някои индивиди са установени мутации в
г
ена, кодиращ CCR5. Те обуславят невъзприемчи-
Реактивност и резистентност на организма 99
вост към М-тропни HIV-1 щамове, но не и към
вариантите с двоен тропизъм.
Началният момент при навлизане на вируса в
клетката е свързването на g p l 2 0 със CD4 моле­
кулата. Настъпват конформационни промени в
gpl20, което открива свързващото място за коре-
цепторната молекула. После g p l 2 0 се отделя от
gp41 - открива се фузогенна зона на gp41. Вмък­
ването на gp41 в мембраната на клетката води до
сливане (фузия) на вирусната с клетъчната мем­
брана и освобождаване на вирусната сърцевина в
цитоплазмата на заразената клетка. Вирусната
РНК става матрица за синтез на комплементарна
ДНК чрез ензима обратна транскриптаза. Прови-
русната ДНК се интегрира в генома на заразената
клетка и може д а остане в нея в латентно състоя­
ние за дълго време. HIV напуска заразената клет­
ка чрез пъпкуване. HIV се репродуцира с голяма
скорост, непрекъснато мутира и променя своите
антигени, което затруднява разпознаването му от
имунната система.
Макрофагите и CD4+ Т-лимфоцитите са глав­
ни мишени на HIV-инфекцията (Фигура 6,21.).
Макрофагите се заразяват с HIV още в началото
на инфекцията и на 48-72 час от проникването
HIV е вече в регионалните лимфни възли. Лимф­
ната тъкан е основен резервоар на инфекцията
100
HIV
макрофаг
лимфни възли
разпространение
на инфекцията
микроглия
алвеоларни макрофаги
дендритни клетки
• непълноценно
представяне на АГ
1
незавършена
фагоцитоза
Ф и г у р а 6.21. Имунопатогенеза при HIV инфекция.
през периода на носителството, както и по време
на заболяването. Вирусите от лимфните възли
периодично инфектират CD4+ Т-лимфоцитите в
кръвта, които заедно с моноцити, микроглиални
клетки, белодробни и др. макрофаги разпростра­
няват инфекцията в целия организъм. Заразени­
те клетки загиват поради нарушаване целостта на
цитоплазмените мембрани, образуване на синци-
тии и апоптоза (програмирана клетъчна смърт),
както и от имунния отговор на макроорганизма -
те стават обект на цитолиза от специфичните ци­
тотоксични CD8+ Т-лимфоцити. Лимфната тъкан
постепенно се разрушава.
Тъй като CD4+ Т лимфоцитите са ключови
клетки в имунната система, у болните се подтиска
способността за развитие както на хуморален,
така и на клетъчен имунен отговор. Неефектив­
ният клетъчномедииран имунитет е причина за
чести инфекции от вътреклетъчни микроорга­
низми и за неопластични процеси. Установява се
и намаление на броя на NK клетките - важни за
осъществяване на антивирусния и антитуморния
имунитет. Засягането на микроглиалните клетки
(о)
CD8+
цитотоксични
Т-клетки
цитолиза
CD4+
Т-клетка
имунодефицит
чести инфекции
сарком на Kaposi
лимфоми
води до възпалителен процес в мозъка и невроло- -oru
гична симптоматика.
Прогресивно отслабващата имунна система вмз
не може да се справи с опортюнистичните ин- -нн
фекции, които оформят клиничната картина на бн j
заболяването и стават непосредствена причина за ве в
леталитет. Основните опортюнистични инфекции ннц
са протозойни (токсоплазмен енцефалит, крип- -пнс
тоспоридийна диария) и микотични (висцерална внш
кандидоза, криптококов менингит и сепсис, ас- -ов
пергилусни пневмонии и сепсис, хистоплазмени ннз!
пневмонии, пневмоцистови пневмонии и др.)
Състоянието на имунната система може да се зо ß
мониторира чрез специализирани имунологич- -pni
ни тестове. Най-важни са проследяване броя на вн к
CD4+ Т-клетките, както и съотношението CD4/
CDS - абнормно ниско при HIV-инфектирани.
В средата на 1990-те се въведе високоактивната бтбн
антиретровирусна терапия - HAART (Highly virig
Active Anti Retroviral Treatment), която превръща вдц,
СПИН от нелечимо и фатално в хронично забо- -oöß|
ляване.,HAART е комбинирана терапия, включва- -вар(
ща анти-HIV препарати от различни групи с цел дзц

блокиране на вирусната репродукция във всички
нейни етапи. Ензимите на HIV (с изключение на
РНК-зависимата ДНК полимераза) нямат аналог
в човешкия организъм, поради което са идеални
мишени за антиретровирусната терапия. Използ­
ват се фузионни инхибитори (Fuzeon); нуклеозид-
ни инхибитори на обратната транскриптаза (Azi-
dotimidin, Dideoxycytidin, Dideoxyinozin, Stavudin,
Lamivudin, Viread, Epivir), ненуклеозидни инхиби­
тори на обратната транскриптаза (Viramune, Res-
criptor, Efavirenz) и протеазни инхибитори (Invira-
se, Ritonavir, Indinavir, Kaletra, Viracept, Lexavir).
Терапията удължава живота на болните с 5-10
и повече години. Тя продължава през целия живот
на пациента и е свързана с много токсични ефек­
ти. Освен нея е необходимо и етиологично лече­
ние на съпътстващите инфекции, както и иму-
ностимулация с ваксини (Респивакс, Рибомунил,
БЦЖ). Високоактивната антиретровирусна тера­
пия позволи да се разкрият и два нови механи­
зма на действие на HIV вирусите. Синтезираните
от тях акцесорни вирусни протеини, отделяни в
екстрацелуларното пространство, оказват двоен
хормоноподобен ефект върху клетките на хазяи­
на. Те притежават;
1. Костимулаторно действие върху глюкокор-
тикоидните рецептори, с краен резултат прогре­
сираща липодистрофия.
2. Потискат действието на инсулин-зависимите
транскрипционни клетъчни фактори. Оттук в хода
на лечение на СПИН възниква известна постре-
цепторна инсулинова резистентност, която оказва
Негативно влияние върху метаболизма на болния.
През последните няколко години е направена
съществена крачка по посока на създаване на ан-
ти-HIV ваксини, които се намират все още в екс­
периментален стадии.
6.2.2. Алергия
Алергиите са най-честите реакции на свръх­
чувствителност, които възникват по имунологич­
ни механизми. Другите реакции на свръхчувстви­
телност (псевдоалергичните) се развиват по не-
имунни механизми. Последните се разграничават
трудно от алергиите, тъй като се проявяват под
въздействие на същите медиатори. Освобождава­
нето на медиаторите при псевдоалергичните ре­
акции обаче се индуцира от неимунни фактори -
неврогенни, ензимни дефекти, студ, слънчеви
лъчи.
Терминът алергия е използван за пръв път
през 1906 г. от виенския педиатър барон Клеменс
фон Пирке (С1. Von Pirque съвместно с В. Schick).
Реактивност и резистентност на организма 101
Произходът е от гръцките думи alios (друг) и
ergos (дейност) - нарушена (променена) реактив­
ност на организма. С течение на времето поняти­
ето алергия се утвърждава само за състоянието на
патологично повишена (свръх) чувствителност,
възникнала по имунни механизми.
Задължително условие за поява на алергична­
та реакция е наличието на предшестваща среща
между организма и антигена. Това е предпоставка
за пренастройка на имунната система, наречена
сенсибилизация, която предизвиква реакцията
на свръхчувствителност.
Всички антигени, причиняващи развитието на
алергия, се наричат алергени. Повечето алерге­
ни са белтъци, често с въглехидратни странични
вериги. В някои случаи химически съединения с
ниско молекулно тегло (хаптени), например изо-
цианати и анхидриди, също действат като алерге­
ни. Природата на алергените е разнообразна:
0
Битови алергени - домашен прах, косми от
домашни любимци, пух, перушина. Най-честите
алергени са микроскопични кърлежи (акари) в до­
машния прах - Dermatophagoides (pteronyssimus
et farinae). Те се хранят основно с мъртви кожни
клетки, отделени чрез потта и слюнката, а най-
важният протеин, провокиращ алергичната реак­
ция, е храносмилателен ензим в екскрементите на
акарите.
• Прах от цъфтящи растения (полени) -
дървесен,тревен.
• Микробни алергени - бактерии, вируси, гъ­
бички и плесени. За развитието на алергиите са
особено важни белтъчните микробни алергени,
но качества на алергени проявяват и микробни по-
лизахариди, липополизахариди и хаптени. Поле­
ните са микрогаметофити на анемофилните рас­
тения - сено, топола, бреза, иглолистни, райграс,
различни плевели и др.
• Хранителни продукти —мляко, яйца, шоко­
лад, мед, ягоди, цитрусови плодове, ядки, риба.
• Лекарства - някои антибиотици (пеницили­
ни, цефалоспорини), анестетици, ваксини (проти-
вококлюшна).
• Отрови от насекоми - пчела, оса, стършел;
• индустриални алергени - бои, химикали, ла­
кове.
• Козметични средства — кремове, червила,
бои за коса.
• Други субстанции - тютюнев дим, озон,
азотни и серни оксиди.
Съществува и кръстосана алергия, предизвика­
на от някои алергени с растителен и животински
произход - известни са случаи на хранителна алер­
гия към плодове, съчетана с алергия към полени.
102
През 1945г. Чейс (М. Chase) обособява алергич­
ните реакции в две групи, в зависимост от време­
то на постъпване на алергена в сенсибилизирания
организъм до клиничната изява на реакцията;
• алергии от бърз тип - антитяло-зависими,
и ти (20—30) след среща с алергена и е насочен към
в
алергии от бавен тип — клетъчно-обусло­
вени.
Според класификацията на Кумбс и Гел (R.
Coombs и Р. Gell) от 1968 г, алергиите се под­
разделят на 4 типа по имунопатологичните им
механизми (Таблица 6.4);
1. Анафилактични и атопични
2. Цитотоксични
3. От циркулиращи имунни комплекси
4. Бавен тип
Първите три от тях са бързи или хуморални (с
участието на антитела), а четвъртият тип (бавен)
е клетъчнозавйсим и се реализира от сенсиби-
лизирани лимфоцити. Тези реакции могат да се
наблюдават както самостоятелно, така и съчетано
при пациентите.
6.2.2.1. 1-ви тип алергични
реакции (анафилактични и
атопични)
Те се опосредстват от алергенспецифични ИгЕ
и от тъканни мастоцити. Реакцията започва с фаза
на сенсибшизащя, при която след първия контакт
на организма с алергена Th2 лимфоцитите започ­
ват да продуцират интерлевкини (IL-4 и IL-5). IL-4
активира В-лимфоцитите, които се диференцират
до плазматични клетки, синтезиращи антитела от
клас ИгЕ със специфичност за съответния алер­
ген. IL-5 привлича еозинофили. IgE се прикрепват
с Fe фрагмента си към повърхностни мембранни,
високоафинитетни рецептори на базофилни лев­
коцити и мастоцити (FcsRI) в лигавиците на диха­
телните пътища, червата и съединителната тъкан.
При повторна среща с алергена, попаднал в ор­
ганизма най-често чрез вдишване или през кръ­
воносната система, той се свързва като мост със
съседни Fab фрагменти на вече разположените по
клетъчните мембрани IgE (Фигура 6.22.).
Освен с алергени, свързването на IgE може да
стане и с анти-идиотипни IgE антитела. Образу­
ваните комплекси алерген-IgE предизвикват ком­
плекс от сложни вътреклетъчни сигнали с промени
в цикличните нуклеотиди и цитоплазмения калций,
които маркират следващата —патофизиологична
фаза на алергичната реакция. Започва дегранула-
ция на клетките и освобождаване на биологично
активни медиатори в тъканите и циркулацията. .BTI
Част от тях - хистамин, серотонин, хепарин, ли- -мп
зозомни ензими, са предварително натрупани vmt
(преформирани) в гранулите на клетките. Техният TRJN
ефект се наблюдава обикновено до няколко мину- -^н
mj;
определени таргетни клетки (мишени) на гладката БТБ
мускулатура, съдовия ендотел, чревната лигави- -на
ца, бронхите, нервната система. По-често се зася- -RO)
гат тъканите и органите с най-голямо количество оат
мастоцити в тях - кожа, бронхиална и чревна му- -^м
коза, орофаринкс. Освен предварително образува- -БЯ'
ните медиатори в алергичната реакция от I-ви тип пш
участват и новосинтезирани. Те се появяват след дзп
разрушаването на фосфолипидите в мембраната на вн f
мастоцита и базофила от дегранулацията. При раз- -ЕВС
граждането на липидите се освобождава ненасите- -STI
на дълговерижна арахидонова киселина. Тя се ме- -зм
таболизира (окислява) по два начина - липооксиге- -зи-
назен и циклооксигеназен. Липооксигеназният път Тсгп
води до образуване на левкотриени (LTB4, LTC4 и н К
LTD4), хемотаксични и активиращи фактори. При HqF
циклооксигеназния път се отделят простагландини N H N
и тромбоксани. Левкотриените и простагландини- -NHI
те се наричат общо ейкозаноиди. Действието на Б Н I
медиаторите характеризира последната, ефектор- -с\о$
на фаза на алергичната реакция (Таблица 6,5).
Тя се демонстрира с ранни изяви още през csqi
първите няколко минути ("класическа алергич- -FN-
на реакция") - спазъм на гладката мускулатура i ßq^-
на бронхите, вазодилатация, повишен капилярен Hsqi
пермеабилитет и хиперсекреция под влияние звд:
основно на преформираните медиатори; и късна
реакция (2-6 часа след контакта с алергена) - - ( Е
възпалителен клетъчен инфилтрат от приток на ви j
кръвни клетки (неутрофили, еозинофили, лимфо- -оф]
цити) под действието предимно на левкотриени и N N F
простагландини.
Клиничните прояви на този тип алергия са ге- -ss t
нерализирани (анафилактичен шок) или локални VJHWC
(бронхиална астма, сенна хрема, васкулит). По- -оП
нятието анафилаксия (беззащитност) е въведе- -здз
но през 1902г. от Портие и Рише (Р. Portie и С. .3 n
Riebet). С него те обозначавали тежкото състоя- -ROT;
ние и летален изход при кучета, в които експери- -Nqs
ментално е бил предизвикан непознатият дотога- -БЮ:
ва феномен на смъртоносна свръхчувствителност тоон
при повторно инжектиране на алергени, с които отно
животните са били сенсибилизирани предвари--Hqßi
телно. В клинични условия анафилактичният шок лош
при хора може да се провокира от прилагане навя si
някои антибиотици (пеницилини и цефалоспори--^о1
ни), рентгено-контрастни вещества, анестетицинцнт
(миорелаксанти) и много рядко - от хомоложниннже
Таблица 6.4. Алергични реакции по Coombs & Gell (1963)

Медиатори на Мишена
Тип Ефекторни механизми увреждане (таргетен орган) Клинични асоциации

I (анафилактични; IgE и мастоцити Хистамин, Носна лигавица, бял дроб, Сенна хрема, бронхиална
атопични) кинини,серотонин, кожа, храсносмилателен астма, атопичен дерматит,
левкотриени тракт уртикария
• ИгГ и ИгМ срещу Комплемент, моно- и Еритроцити, левкоцити, Трансфузионни реакции,
II (цитолитични) повърхностни клетъчни полиморфоядрени тромбоцити автоимунна хемолитична
антигени, левкоцити анемия,хемолитична
• комплемент-зависима болест на новороденото,
цитолиза, автоимунна
е
опсонизация, тромбоцитопения,
в
антитяло-зависима синдром на Гудпасчър,
клетъчна цитотоксичност миастения гравис
Комплемент Кръвоносни съдове, кожа, Криоглобулинемия,
III (имуно-комплексни) Имунни комплекси стави, бъбрек, бял дроб системен лупус,
постстрептококов
гломерулонефрит,
"фермерски" бял дроб

IV (клетъчно-медиирани) Сенсибилизирани Цитокини Кожа, бял дроб, Ц Н С Контактен дерматит,

CD4+ Т-лимфоцити и туберкулоза, лепра,
активирани макрофаги реакция на присадката
срещу хазяина
104
• •
_ •
СЕКРЕЦИЯ
Фигура 6.22. Механизъм на тип 1 алергични реакции. IgE - имуноглобулини Е; FceRI - високо афи-
нитетни Fc-рецептори за IgE.
биопродукти (ваксини и серуми). В миналото шо­
кът при хора се е развивал често след повторно
въвеждане на хетероложни (конски) серуми с ле­
чебна цел при инфекциозни заболявания - тета­
нус, дифтерия, газова гангрена. Основните симп­
томи на анафилактичния шок са:
• хипотония
• цианоза
• бронхоспазъм и задух от астматичен тип
• обилно изпотяване
• повръщане.
При развитие на анафилактичен шок и анафи-
лактични реакции незабавно се пристъпва към
лечение с инжектиране на антихистаминови пре­
парати, кортизон, симпатикомиметици.
При бронхиална астма под въздействие на ме-
диаторите настъпва спазъм на бронхиалната мус­
кулатура, увеличава се секрецията на жлезите на
бронхиалната лигавица, разширяват се кръвонос­
ните съдове и се повишава тяхната пропускли-
вост. Всички тези промени предизвикват стесне­
ние на бронхите и затрудняване на дишането.
По подобен имунопатологичен механизъм
протича и широко разпространената сенна хрема.
При нея увеличената секреция причинява оток на
носната лигавица, сърбеж и често кихане. Едно­
временно могат да се появят и признаци на ко­
нюнктивит.
• •• биологично активни
_• вещества (медиатори)
-Ncpi
Други заболявания, които протичат по този тип пит
са някои форми науртикария, лекарствена и хра- -ßqx
нителна алергия, алергични реакции при ухапване svw?
от насекоми, някои видове атопичен дерматит mvm
и екзема.
С термина "атопия", предложен през 1923 г. л
от А. Соса и R.Cooke, се озя&ч&ш генетично-обу-
славената и фамилно унаследявана предиспо- -опз
зиция (склонност) на организма към;
• Образуване на повишено количество / g £ 3.%\
срещу често срещащи се в околната среда екзо- - О Е Ж
генни алергени. Тя се проявява обикновено в дет- -тзд
ска или юношеска възраст. Като последица такива БЯНЛ
индивиди могат да развият типични симптоми на БН NI
астма, оток на Квинке (Quincke), риноконюнкти--нта]
вит или екзема.
• Доминиране на ТН-2 тип имунен отговор. .^\оас
През 1986г. Мозман (Mosmann) публикува кон—нои
цепцията си за ТН-1 и ТН-2 клетките. ТН-1 клет--тз1х>
ките отделят интерферон-гама и интерлейкин-12,(£1-н
медииращи клетъчнозависимите имунни реакции,.нщ1;
а ТН-2 - интерлейкин-4 и 5, обуславящи хуморал-п^с
ния имунен отговор с участие на антитела. ПрезгздП
следващите години тази теория беше pa3iiiHpeHa3H3qi
с нейното приложение за обяснение на различншнрк
имунни реакции, вкл. и алергичните. Днес ато-отв :
пичните болести, съобразно концепцията на Моз-гоМ
mann, се приемат за ТН-2-зависими.
 Реактивност и резистентност на организма 105

Таблица 6.5. Физиологични ефекти на преформирани и новосинтезирани медиатори в I-ви тип

алергични реакции

Медиатори Действия
1. Преформирани (ранни); Вазодилатация, повишен пермеабилитет, бронхоспазъм
хистамин и серотонин Антикоагулантен ефект •
хепарин Протеолиза
лизозомни ензими
2. Новосинтезирани (късни): Хемотаксис
• левкотриени В4, С4, D4 Бронхоспазъм, вазодилатация
• простагландини и тромбоксани. Вазодилатация, активиране на тромбоцити.
тромбоцитактивиращ фактор бронхоспазъм

0
По-изразен ефект на медиаторите върху
носна лигавица, бронхи, подкожие.
• Повишена активност на някои гени, коди­
ращи продукцията на специфични IgE към поле­
ни. Установена е асоциация на определени МНС
хаплотипове (HLA-DR2, DW2, DR211) с развити­
ето на бронхиална астма или сенна хрема.
Алергичните реакции от тип I се изследват
чрез кожни или кръвни тестове. Кожните тестове
включват въвеждане на малки количества пречис­
тени алергени с определена концентрация в кожа­
та (в областта на ръката между лакътя и китката).
Те се извършват чрез скарификация (одраскване-
scratch), убождане на кожата (prick) или вътре-
кожно. При всеки от тези тестове след определен
период от време (от 20 минути до I час) се отчита
реакция на кожата от въвеждането на алергена в
нея. Положителният тест се демонстрира като ин­
филтрат с лека подутина и еритема (зачервяване),
както и възможен сърбеж. При кръвните тесто­
ве се изследват общи и специфични серумни IgE
на пациента. Тези тестове се предпочитат, кога­
то пациентът има обширни кожни прояви, при
кърмачета, при приемане на антихистаминови
препарати, които биха затруднили извършването
на кожноалергично тестване или ако се очаква
опасна алергична реакция. Определянето на алер-
ген-специфични IgE антитела може да се извърши
преди започване, за мониториране на специфич­
ната имунотерапия или за проследяване хода на
алергичното заболяване.
Основна тенденция през последните десети­
летия е постоянно увеличаващият се процент на
алергичните заболявания от I тип, особено на
болните с атопия. Причините се търсят в различ­
ни промени на средата и начина на живот - съвре­
менната урбанизация, индустриализация и хими­
зация на обществото със замърсяване на околната
среда. Допуска се, че първите няколко месеца от
живота представляват чувствителен период, през
който действията на някои алергени могат да пред­
разположат организма към последващо алергично
заболяване. Такъв пример е изкуственото хране­
не, което твърде рано запознава имунната система
на бебето с набор от потенциални алергени. Не­
малка роля при децата играе и честото прилагане
на антибиотици, високомолекулни медикаменти и
биопродукти (вкл. ваксини). Най-вероятно обаче
основната причина за разпространението на алер­
гиите е в пренасочването на TH-I отговора към
ТН-2 тип. Това се свързва с настъпилите напо­
следък промени в клетъчнозависимия имунитет
вследствие на намалената роля на бактериалните
и вирусните инфекции за развитие на Тн-1 имунен
отговор срещу тях. В миналото имунната система
е била заета да развива имунна реакция от TH-I
тип срещу вътреклетъчни патогени - причините­
ли на туберкулоза, вариола, малария, проказа. С
масовото приложение на ваксинациите и антиби-
отичното. лечение тези инфекции постепенно се
контролират и честотата им намалява. Предпола­
га се, че през годините ТН-1 имунният отговор се
снижава и се пренасочва към ТН-2 (хуморален)
тип. Това е предпоставка за производство на по­
вече IgE в резултат на засилен алергенен стимул и
нарастване на атопичните болести.
Съвременната терапия на алергиите от I тип
включва:
• Имуномодулация със специфична и неспе­
цифична хипосенсибилизация. Специфичната се
извършва с въвеждане, най-често парентерално,
на малки дози от специфичния алерген през крат­
ки интервали. Образувалите се в хода на хипосен-
сибилизацията IgGl и IgG4 не се фиксират върху
мастоцитите, а свързват алергена при следващ кон­
такт със значително по-голям капацитет от IgE и го
106

неутрализират (блокират). Използват се и алерген- щитовидната жлеза, което води до клинично про­ -oq!
ни пептиди за индукция на анергия в ТН-2 клет­ явен хипертироидизъм.
ките, пренасочване на алерген-специфичния ТН-2 Реакциите на свръхчувствителност от II тип са бо г
имунен отговор чрез променени (модифицирани) отговорни за хемолизата (разрушаването на ерит­ -TN(
алергени, рекомбинантни алергени, генна терапия роцитите) при кръвопреливане на несъвместима ßMN
с плазмидна ДНК (алергенни епитопи). Съвремен­ кръв от неподходящ донор, хемолитичната болест T031
ните тенденции в неспецифичната имунотерапия у новороденото (резус-несъвместимост между w
целят превръщане в мишена на IL-4 (чрез реком- майка и новородено), автоимунните хемолитични HHP
бинантен разтворим IL-4 рецептор се блокира би­ анемии, лекарствено-индуцираните хемолитични NHF
ологичният ефект на IL-4), на IL-5 (хуманизирани анемии. Базедовата болест, синдрома на Good­ -bo(
анти-1Ь-5 моноклонални антитела понижават ко­ pasture, свръхострата реакция на отхвърляне на БН ;

личеството на циркулиращите еозинофили) или бъбречния трансплантант. Докато при автоимун­ -Hyi
IgE (блокиране ефекта на igE чрез свързването му ните хемолитични анемии антителата са насоче­ - 3 P C

с анти-lgE антитела още в циркулацията). ни срещу собствени кръвногрупови антигени, при Nqn
о
Имуносупресия - с коритикостероиди, ци- транефузионните реакции и свръхострото отхвър­ -qjf
токини и имуносупресори. ляне те се свързват с чужди антигени (кръвно-гру­
0
Фармакотерапия - с антихистамини, нес- пови или тъканни) по клетъчната повърхност.
тероидни противовъзпалителни средства, вкл. и
за инхалаторно приложение, и бета-2 миметици
6.2.2.3. Ill тип алергични
(агонисти).
реакции (имунокомплексни)
Те се реализират от циркулиращи имунни ком- -щ»
6.2.2,2. II тип алергични реакции плекси и комплемента. След сенсибилизацията с О Б Т
(цитолитични) разтворим антиген в кръвта остават големи коли- -шс
чества IgM или IgG антитела. При ново постъпване знвг
Реализират се с участието на антитела, но за
на антигена в организма, се образуват циркулира- -oq«
разлика от I-ви тип имуноглобулините са от клас
щи имунни комплекси. Нормално те се разрушават Т Б З Б
IgM или IgG. Отличителна черта на П-ри тип
от фагоцитарната система, но понякога се депони- -нне
алергични реакции е, че антителата са насоче­
рат в различни тъкани и по стената на кръвонос- -оон
ни към антигени, фиксирани за повърхността на
ните съдове. В най-малките кръвоносни съдове зао^
собствените клетки на организма. Те се свързват»
(капиляри), където скоростта на кръвния ток е з ж
специфично с клетъчните антигени чрез Fab част­ най-ниска и съдовият лумен - най-тесен, настъпва ваш
та си. Образуваният антиген-антитяло комплекс; задържане на тези комплекси. Като последица на Б Н Б
в
Активира комплемента по класическия този феномен възниква сложна алергична реакция, кнц
(
път. Комплементьт се прикрепва към Fc-фраг- подобна на тази при тип II. Различието е в това, че З Р
мента на антителата. Активирането му води до формираните комплекси не са свързвани с клетки-, -нлт
комплементзависима лиза на клетката (най-често те, а циркулират в кръвта; реакцията е значително O H R S
еритроцит, левкоцит или тромбоцит), опсониза- по-силна и причинява възпаление на кръвоносните зтнн
ция (чрез СЗЬ частицата) или анафилактогенен съдове (васкулит). Имунните комплекси активират TßqN
ефект (Фигура 6.23-А.). . комплемента и полиморфонуклеарните левкоцити, 5NTN]
в
Привлича NK клетки и фагоцити, които индуцирайки тъканно увреждане от отделените зтнн
се свързват чрез съответни рецептори с Fe частта биологично активни вещества в различни органи — н а
на антителата. Свързването на антителата към по­ бъбреци, стави, съдове (Фигура 6.24.).
върхността на клетките има опсонизиращ (улес­ Факторите, които определят персистирането отзн
няващ фагоцитозата) ефект и е предпоставка за на имунните комплекси са:
фагоцитирането им (Фигура 6.23-Б). Освено това • размерът на комплекса,
Fe фрагмента привлича и NK-клетки и се осъ­ • продължителността на експозиция на анти--мтн.
ществява антитяло-зависима клетъчна цитоток- гена,
сичност (Фигура 6.23-В). • индивидуалният отговор на организма и
• Модулира функцията на клетката чрез • локални тъканни.
антителата. При Базедова болест тези антитела са Големите имунни комплекси обикновено акти—итн£
насочени срещу рецептора за тиреостимулиращ вират комплемента ефективно и се транспортират^н:
хормон (TSH). Симулирайки ефекта на TSH, те до черция дроб, където се унищожават с помощтавтшо
предизвикват увеличена секреция на тироксин от на Купферовите клетки. Те се елиминират бързос^^
 Реактивност и резистентност на организма 107

ендогенен
МАК
алерген

Комплемент (Co)
медиирана
цитолиза
Fe

IgG

Опсонизация и
фагоцитоза

В
Антитялозависима
клетъчна
цитотоксичноет

Фигура 6.23. Механизъм на II тип алергични реакции.

Забележка: Ендогенният алерген по повърхността на таргетната клетка индуцира образуване на антитела
(IgG). Те се свързват с алергена чрез РаЬ-фрагментите си: А - комплементът (Co) се прикрепя към Рс-фраг-
мента на антителата и се активира по класическия път от комплекса алерген-антитяло. Таргетната клетка се
лизира от МАК-комплекс; Б - Fc-фрагментът на антителата привлича макрофагите, които имат рецептори за
него (FcR) и улеснява фагоцитозата на таргетната клетка, явление известно като опсонизация. Опсонизиращ
ефект има и СЗЬ-частицата на комплемента, която привлича макрофаги с СЗЬ-рецептор; В - Fc-фрагментът
на антителата може да привлече NK-клетки, които да унищожат таргетната клетка с алергена чрез излъчване
на извънклетъчен летален сигнал. Процесът е антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност.

(до няколко минути), докато малките и средните
комплекси циркулират по-дълго време.
Хроничното присъствие на антигена води до
продължително образуване на имунни компле­
кси. В клинични условия хронична експозиция на
антигена се наблюдава при някои инфекции (хе­
патит В, бактериален ендокардит) и автоимунни
болести (системен лупус еритематозус).
Индивидуалната реактивност също играе
роля в образуването и очистването на имунни
комплекси. Пациенти, продуциращи нискоафи-
нитетни антитела, оформят малки и средни по
размер имунни комплекси, които по-трудно се
елиминират. Други индивиди имат дефицит на
някои компоненти на комплемента, участващи в
активирането му по класическия път. Намалена е
способността за свързване на имунните компле­
кси с комплемента и очистването им от имунната
система. При тези хора се наблюдават по-често
имунокомплексни болести.
108

• Отлагане на имунни комплекси по съдовата стена

• Привличане и активиране на Co с цитолиза
' Привличане на П Я Л

УВРЕЖДАНЕ

Ф и г у р а 6.24. Механизъм на развитие на III тип алергични реакции.

Забележка: Циркулиращи имунни комплекси, които се отлагат в стената на кръвоносните съдове и активи- -най
рат Co по класическия път. Това води до лиза на клетъчни елементи. Привличат се полиморфоядрени левко- -ола:
цити (ПЯЛ), които допълнително увреждат тъканта чрез отделените биологично активни субстанции.

Локалните фактори - кръвно налягане, турбу-
ленция и филтрация, също влияят върху образува­
нето на имунните комплекси. Високото кръвно на­
лягане и увеличената скорост на филтрация през
бъбречния гломерул допринасят за струпване на
комплекси в бъбреците. Турбуленцията се среща
по-често в съДовете с бифуркация, където се по­
вишава и депонирането на имунните комплекси.
Алергичните реакции от Ш-ти тип са в основа­
та на артифициалния феномен на Артюс, серум­
ната болест и автоимунните имунокомплексни
болести.
Феноменът на Артюс е локален и е бил открит
при експериментални животни (зайци), неколко-
кратно имунизирани с антиген. Това е предизви­
кало образуване на голямо количество антиген-
специфични IgG. П р и следваща интрадермална
инжекция на антигена се формират и акумулират
локално имунни комплекси с излишък на анти­
тела. Те активират комплемента и привличат по­
лиморфоядрени левкоцити в периваскуларната
област. Освобождаването на лизозомните ензими
от клетките води д о оток и хеморагии на тъкани­
те, което клинично се проявява след няколко часа
като зачервяване и некроза в мястото на инжек- -нзж
цията. Изява на този локален имунопатологичен нзрь
феномен е болестта "фермерски" бял дроб (алер- -qsn
гичен алвеолит). Тя се развива при фермери и се зо н
характеризира с хронично възпаление в алвеоли- -игю
те на белите дробове от имунни комплекси. Те се^зо зТ
образуват след инхалиране н а антигени от пато- -отш
генни гъбички.
Серумната болест се наблюдаваше в пр.е-ан--нв-е
тибиотичната ера при лечение на инфекции с хе--зх о
тероложни (конски) имунни серуми. За разликавлнп.
от анафилактичния шок тя настъпва след m>pBooaqj
инжектиране на серума при пациенти, които не саво зн
сенсибилизирани по-рано към него. Чрез инжек-лзж:
тирането на хетероложен серум з а първи път сезо Td
въвеждат чужди антигени в организма. При пер-дзп
систирането им в кръвта след 7 - 1 0 дни срещу тяххкт у
се образуват антитела от клас IgG или IgM. ТъийсгТ
като антигените на хетероложния серум са всезоа £
още в кръвта, те се свързват със съответстващитотмш
им антитела в имунни комплекси при излишък незн ад
антиген, депонират се в тъканите и ги увреждаттвдж
Клиничните симптоми са повишена температу-yTßq
ра, генерализирана уртикария, артралгия (ставнннавт
 Реактивност и резистентност на организма 109

болки). При отлагане на комплекси в кръвоносни­ При грануломатозното възпаление органи­

те съдове се развива васкулит, а в бъбречния гло-
мерул - гломерулонефрит.
Автоимунните заболявания с имуноком-
плексен механизъм са колагенози - ревматоиден
артрит, системен лупус еритематозус, мембранно-
пролиферативен и постстрептококов гломеруло­
нефрит. При системния лупус имунните комплек­
си съдържат антитела, насочени срещу собствени
антигени (ДНК и други ядрени протеини), които
се отлагат интравазално.
6.2.2.4. IV тип алергични
реакции (клетъчно обусловени)
За разлика от бързите (хуморално-обусловени
алергични реакции), IV тип алергия се реализира
не от антителата, а от сенсибшизираните CD4+ Т-
лимфоцгши, активирани макрофаги и отделените
оттях цитокини (Фигура 6.25.). Тези реакции об­
хващат три подтипа в зависимост от клиничната
картина, местата на изява и вида на ангажираните
клетки - грануломатозен тип свръхчувствителност,
контактен дерматит и туберкулинова алергия.
змът се заразява с вътреклетъчни бактерии. Те
се фагоцитират от макрофагите. Получените в
резултат на преработването от фагоцита анти-
генни пептиди на микробния агент се свързват с
клас II молекули на Главния комплекс на тъкан-
ната съвместимост (ГКТС) по повърхността на
макрофагите. Така се разпознават от специфич­
ния клетъчен рецептор на CD4+ ТШ-лимфоци-
ти. Едновременно с представянето на антигена,
антиген-представящите клетки, в случая фаго-
цити, отделят интерлевкин-1 - цитокин, влияещ
върху активирането на CD4+ хелперните клетки.
Последните, стимулирани от антигена, както и
от интерлевкин-1, започват д а секретират други
цитокини. Един от тях е интерлевкин-2, отгово­
рен за пролиферацията на специфичен за анти­
гена клетъчен клон от сенсибилизирани CD4+
THJ-кяетки. При втори контакт с бактериалния
антиген те започват да продуцират лимфокини,
чрез които инхибират миграцията на макрофаги­
те, привличат и задържат фагоцити и лимфоцити,
активират макрофагите. Най-важният цитокин,
влияещ върху повишаване на бактерицидната и
цитотоксична функция на макрофагите, е интер-

Активиране,
хронично възпаление
с образуване на
гранулом

S ТСК\лимфоцит
X
п

Пролиферация
на специфичен
клетъчен клон

Фигура 6.25. Механизъм на развитие на IV тип алергични реакции.

Забележка'. Алергенът, представен от антигенпредставящата клетка (АПК) с клас II ГКТС се разпознава от
Т-клетъчен рецептор (TCR) на CD4+ ТН-1 лимфоцита, Той започвала секретира IL-2, който стимулира про­
лиферацията на специфичен клон от Т-лимфоцити и INF-y , влияещ върху макрофагите. Продължителната
стимулация на активираните макрофаги ги трансформира в гигантски и епителоидни клетки, оформящи
хронично възпаление - гранулом.
110
ферон-гама. Имунният отговор е забавен, защото
.започва часове или дни след повторен контакт с
антигена. Ако имунната система не успее д а се
справи бързо с инфекцията, реакцията на забаве­
на свръхчувствителност може д а стане хронична
и да има тежки последици за организма. Про­
дължителната стимулация на макрофагите чрез
продуцираните от THI-клетките цитокини води
до трансформирането им в гигантски и епитело-
идни клетки, които оформят хроничен възпалите­
лен процес с образуване на гранулом. Грануломът
може д а ограничи инфекцията и д а контролира
размножаването на бактериите чрез кооперацията
между макрофаги и THl-лимфоцити, но при иму-
носупресия и отсъствие на интерферон-гама, тя
се разпространява неконтролируемо. Описаните
имунни реакции се развиват при редица инфек­
циозни болести (туберкулоза, лепра, бруцело-
за, туларемия, кандидоза, лайшманиоза) срещу
вътреклетъчни патогени, които са недостъпни за
действието на антителата.
Реакция на свръхчувствителност от IV тип се
среща и при к о н т а к т н и я д е р м а т и т , предизвикан
от допир на кожата с различни чужди вещества -
обикновено нискомолекулни и небелтъчни, напр.
никел, сулфонамиди, козметични средства. Те ус­
пяват д а се свържат с пептиди от епидермиса и д а
се превърнат в пълноценни антигени. Чрез Лан-
герхансовите (дендритни) клетки, които мигрират
до паракортикалната част на локалните лимфни
възли, антигенът се представя на Т-лимфоцитите.
Произведените от сенсибилизираните лимфоцити
цитокини - интерферон-гама и тумор-некротизи-
ращ фактор-алфа, индуцират кератиноцитите към
по-висока експресия на ГКТС клас II, привличат
лимфоцити и макрофаги в мястото на контакта.
Към 48-я час епидермисът съдържа лимфоцити
и макрофаги и реакцията клинично се проявява с
еритема и инфилтрат.
За разлика от контактната свръхчувствител­
ност туберкулиновият тип алергия се развива в
кожата, а не в епидермиса. Пример за този под­
тип е пробата на Манту - интрадермален тест за
изследване на туберкулозно болен. P. Кох (Koch)
е установил, че при пациенти с туберкулоза ин-
традермалната инжекция с туберкулин (антиген
на туберкулозния бактерий) води д о локална ре­
акция от инфилтрат със зачервяване. Днес не ту­
беркулин, а пречистен протеинов дериват на М.
tuberculosis, се използва в пробата на Манту за
диагностика н а туберкулоза. При интрадермал-
ното въвеждане н а антигена в сенсибилизиран от
туберкулозни бактерии индивид, лимфоцитите и
макрофагите акумулират около кръвоносните съ­
дове в дермата, предизвиквайки локален възпали- -иа
телен инфилтрат до 48-я час.
6.2.3. Автоимунитет
Едно от най-важните качества на имунната сис- -ON:
тема е разграничаване на "свое" от "несвое" (чуж- -ж^
до). Състоянието на специфична неотговоряемост TOOI
(липса на отговор) към собствените антигени се зо г
нарича имунологична толерантност. Тя въз- -EJE
никва по време на развитието на клетките в цен- -нз!
тралните имунни органи, но в периферията също още
съществуват механизми за нейното поддържане, . з ш
Загубата на толерантност води до автоимунни ре- -sq
акции от хуморален или клетъчен тип, насочени низ
срещу собствени антигени. Автореактивността е з БТ
и нормална компонента на имунната система. Ав- -аА
тореактивни клетки и "естествени" автоантитела БЛЗТ
присъстват в репертоара на имунната система, но он ti
тяхната функция е контролирана от множество оат:
регулаторни механизми, които не позволяват па- -ßn
тологична авто- антитяло или клетъчна продук-
ция. Тези автореактивни клонове не причиняват твак
болестни процеси, а участват в идиотип-антииди- -вдь
отипната регулаторна мрежа на толерантността втто
към собствени антигени. Автоимунните болести NTOS
са патологични последици от автоимунните ре- - s q
акции с увреждане на организма от изработените зтад
антитела и/или Т-клетки. Върху честотата на ав- -ав t
тоимунните болести влияят половите хормони H I N UH
възрастта. Проявите на автоимунитет нарастват тват:
с възрастта. Обикновено те са редки в детска и n вл
юношеска възраст, а се срещат най-вече между 20 0£ vj
и 40 г. Жените боледуват няколко пъти по-често отоз
от системен лупус еритематозус и ревматоиден нздн
артрит от мъжете.
6.2.3.1. Механизми н а
поддържане н а имунологичната БТ
толерантност
Имунологичната толерантност възниква в цен-нзц
тралните имунни органи - тимус и костен мозък^Лсгео
и в периферията. Съществуват механизми, коитсзтно>
я обезпечават. Основните механизми, довеждаидащвд
до имунологична толерантност, са:
• Клонална делеция (заличаване на авто-ъщ^
реактивните клонове о т клетки). Клетъчнитотищ
клонове, които разпознават собствени антигениннзт
са автореактивни. Те се елиминират главно в цен-нзц ;
тралните имунни органи чрез отрицателна селек лзяз:
ция. Делецията обхваща тези потенциално-опасовпо
ни Т-клетки, които притежават рецептор с високоона

афинитет за свързване към вътретимусен антиген.
Т-клетките с рецептори, специфични за чужди ан­
тигени или със слаб афинитет към собствените,
се диференцират и освобождават в периферията.
B-клетките също подлежат на делеция в костния
мозък - отпадат онези, които имат повърхностен
имуноглобулинов рецептор с висок афинитет към
собствени антигени, Делецията на автореактив-
ните клетки в централните и периферни органи
на имунната система се осъществява по два ме­
ханизма на апоптоза: активация-индуцирана кле­
тъчна смърт (АИКС) и програмирана клетъчна
смърт (ПКС). В АИКС участва външен, рецеп-
тор-медииран механизъм (Fas и неговия рецеп-
тор-лиганда- FasL). Fas принадлежи към семей­
ството на TNF-рецепторите, a FasL е хомоложен
на TNF-цитокина. Когато цитотоксичните и хел-
перните Т-клетки се активират, те експресират ед­
новременно Fas и FasL на повърхността си. При
свързване на Fas към собствената му лиганда на
същата или съседна Т-клетка се стимулира каска-
А Б
Фигура 6.26. Индуциране на анергия и супресия в периферни лимфоцити.
Реактивност и резистентност на организма Ш
да от вътреклетъчни цистеин протеази (каспази),
която води до самоубийството на Т-клетката (апо­
птоза). АИКС участва предимно в поддържането
на периферната толерантност, докато централна­
та се осъществява чрез ПКС. Последната се реа­
лизира по вътрешни, митохондриални пътища и
се нарича още пасивна клетъчна смърт или смърт
от неглижиране (без осигурен стимул за оцелява­
не на клетката). Делецията е основен механизъм
на централната и периферна имунологична толе­
рантност. В периферията толерантността се под­
държа също чрез анергия и супресия.
е
Анергия. Процесът на делеция в централни­
те органи може да бъде несъвършен и да "пропус­
не" автореактивни клетки в периферията, но те са
в състояние на анергия - не развиват имунна ре­
акция към "своето" поради функционална инак-
тивация. При В-лимфоцитите анти-идиотипните
антитела се свързват със съответните им иди-
отипни участъци по повърхността на клетките и
блокират тяхната пролиферация. Автореактивни-
В
Т-регулаторна/
\ клетка /
Секреция на
112
те Т-клетки не продуцират интерлейкин-2 (IL-2) и
не пролиферират в: отговор на антигенен стимул.
При Т-клетките<»анергията се осъществява чрез
два вида молекули - В7 и CTLA-4. Първият вид
са костгшулаторни молекули, които се откриват
на повърхността на антиген-представящата клет­
ка. Те са допълнителен сигнал за разпознаване на
антигена освен Т-клетъчния рецептор, свързан
с ГКТС молекули по повърхността на антиген-
представящата клетка. В7 молекулата нормално
се свързва със СР28 рецептора по повърхността
на Т-клетката, което "отключва нейната пролифе-
рация (Фигура 6.26-А.).
Ако обаче с В7 се свърже друга молекула - ин-
хибиторният рецептор CTLA-4 (cytolytic Т lym­
phocyte antigen-4), който се намира по повърх­
ността на автореактивните Т-клетки, се индуцира
анергия, тъй като след свързването с В7, CTLA-4
потиска клоналната експанзия на Т клетките и
предотвратява свръхпролиферацията им и автои-
мунния отговор (Фигура 6.26-Б.).
Супресия. Реализира се от регулаторните
Т-клетки. По-голяма част от тях се развиват
в тимуса като автореактивни клетки и са със
CD4+CD25+ фенотип. Тези клетки не подлежат на
делеция, диференцират се и напускат тимуса като
регулаторни. Те потискат имунния отговор срещу
собствени антигени в периферията чрез отделяне
на имуносупресивни цитокини-трансформиращ
растежен фактор-бета (TGF-ß) и интерлевкин-10
(IL-10) (Фигура 6.26-В.). Други Т-регулаторни
клетки са CD8+ и осъществяват супресорната си
функция чрез понижаване експресията на ко-сти-
мулаторни молекули по антиген-представящите
дендритни и ендотелни клетки. Непълноценната
експресия на антигена (без ко-стимулатори) води
до индуциране на толерантност към него и нама­
ляване силата на ТН1 и ТН2 имунните реакции.
6.2.3.2. Механизми на
прекъсване на имунологичната
толерантност и индуциране на
автоимунитет
Свързани с природата на антигена:
• Освобождаване на "секвестирани" (кон­
фискувани) антигени от имунологично привиле­
гировани места. Нормално по време на разви­
тието си имунокомпетентните клетки не влизат
в контакт с някои органи —очна леща, тестиси,
щитовидна жлеза, ЦНС, поради което не ги раз­
познават като "свои". Малки количества от тези
антигени могат да попаднат в циркулацията, но те
са недостатъчни, за да осигурят автотолерантност. .тооь
При инфекции или травми на имунологично-при- -nqn
вилегированите органи обаче, техните антигени ннзт
стават достъпни за имунната система в голямо GMRF
количество и тя реагира с имунна реакция срещу
тях. Този механизъм на прекъсване на толерант- -ТНБ(
ността може да обясни ограничен брой автоимун- -н^м
ни болести - симпатична офталмия, автоимунен нзн\;
орхит, автоимунен тиреоидит.
• Поява на "криптични" (скрити) детерми- -УШЦ
нанти на антигена. При изгаряне, измръзване, t3Hߣ
действие с йонизиращо лъчение или препарати с о мт£
качества на хаптени върху тъканите, се откриват тваш
иначе скрити антигенни участъци, срещу които отно
имунната система реагира. Този механизъм е ос--оо з
новата на автоимунните хемолитични анемии и н N N
тромбоцитопении след лечение с хинин, пеници--ншг
лин, седормид.
а
Модифициране на антигена. При ревматои--шт£
ден артрит ревматоидният фактор е автоантитялоошш
най-често от клас IgM, което се образува срещу^щзс
нормални или променени (модифицирани) анти—нтш
генни детерминанти на IgG.
• Супер антигени. Това са антигени на някоинолш
микроорганизми - стафилококови и стрептококо-олоя
ви екзотоксини, вирусни антигени. Те се предста-втод
вят чрез ГКТС клас II, свързват се не с цялата ва--ва в-
риабилна, а само с бета-веригата на Т-клетъчнияшнр.
рецептор, индуцират мощни поликлонални имун--н^м1
ни реакции със значителна експанзия на aBTopeaK-^ßsq
тивни Т-клетки и отделяне на големи количествватзз
цитокини (Фигура 6.27.).
Грешки е разпознаването на антигена:
• Молекулна мимикрия и кръстосана р е а к - т щ
тивност. Някои чужди антигени (вирусни, бакте-зтлв!
риални, протозойни) споделят общи епитопи съсио N
собствените ни тъкани. Загубата на толерантносттоон
та се дължи на кръстосана реактивност от анив тс
тителата, насочени както срещу екзогенния, такилвт ,
и срещу собствения антиген. Бета-хемолитичния"1шщ
стрептокок от група А индуцира образуването шн от;
антитела, които поради антигенното сходство н:н off
бактерия с миокардната тъкан или гломерулнаттвнк
мембрана на бъбрека, атакуват тези тъкани. ТаклвТ ,
се развиват ревматизмът и постстрептококовинаол*
ят гломерулонефрит. Съществува хомоложносоон»
между миокарда и антигените на ChlamydophilWA^
pneumoniae и Trypanosoma cruzi. При инфекциндлз
от тези микроорганизми може да възникне мионм ;
кардит, дори и след елиминирането на патогенитгннз-
от организма. Това показва, че заболяването се дтгц зо
лжи на имунния отговор, индуциран от кръстосг^оото
но-реагиращи с миокарда и микробните антигеннз-щ-
антитела, а не на самата инфекция. Известна е з Б Н
 Реактивност и резистентност на организма 113

МНС 11

суперАТ

нормално свързване на TCR

представяне със суперантигена
на антигена

НОРМЕРГИЧНА ХИПЕРЕРГИЧНА

ИМУННА РЕАКЦИЯ

Фигура 6.27. Суперантигени в имунния отговор.

Забележка'. А —суперантигенът представен от клас 1 ГКТС по повърхността на АРС, се свързва само с ß-ве-
ригата на Т-клетъчния рецептор (TCR). Индуцира се мощна имунна реакция с експанзия на Т-лимфоцити и
отделяне на провъзпалителни цитокини.

кръстосана реактивност между HLA-B27 епитопа
и антигени на Klebsiella pneumoniae (потенциален
агент за анкилозиращия спондилоартрит или бо­
лестта на Бехтерев).
Генетични фактори. Дефекти в гените, свър­
зани с нормалната регулация на развитието и ак­
тивиране на лимфоцитите, могат да доведат до
свръхпролиферация и загуба на стимулация за
апоптоза:
• При мутации във Fas гена или гена за не­
говата лиганда (FasL) се акумулират автореак-
тивни клетки, които при функционално активен
ген се елиминират чрез Раз-медиирана апоптоза.
Унаследяема мутация във Fas гена или във Fas
лигандния ген се открива при автоимунния лим-
фопролиферативен синдром.
• Мутации в автоимунния регулатор AIRE
(Autoimmune REgulator). Това е човешки ген-
114
транскрипционен фактор, конто стимулира екс­
пресията на органо-специфични антигени в тиму-
са и участва в елиминирането на автореактивните
клетки при отрицателната селекция. При мутации
на AIRE собствените антигени не могат да се екс-
пресират във високи нива върху антиген-предста-
вящите клетки в тимуса. Потиска се клоналната
делеция, а това води до автоимунни нарушения.
Гениите дефекти на AIRE се асоциират с мулти-
органно ендокринно заболяване, известно като
автоимунен полигландуларен синдром тип I. Той
включва Адисонова болест, хиперпаратиреои-
дизъм и инсулино-зависим захарен диабет.
• Нуклеотиден полиморфизъм, свързан със
CTLA-4 молекулата, може да доведе до възниква­
не на автоимунна реакция.
* Дефицит на някои съставки на комплемен-
т а - С2 и С4, се свързва с Lupus-подобни авто­
имунни заболявания. Комплементът участва в
елиминирането на имунни комплекси и апопто-
тични телца. При недостатъчното му активиране
поради липса на съставките му тези комплекси
се натрупват в кръвта, депонират се в тъканите, а
антигените на мъртвите собствени клетки перси-
стират дълго време.
Наблюдаваната фамилност при автоимунните
болести е доказателство за наличието на гене­
тично предразположение към тях. При по-голяма
част от автоимунните болести засегнатите инди­
види унаследяват не една, а няколко генетични
полиморфизми, обуславящи възникването на за­
боляването. Основна роля играят ГКТС гените,
кодиращи клас II молекули, които са важни за
представяне на антигена и индуцирането на иму­
нен отговор. При нецелесъобразно представяне
на собствени антигени съвместно с ГКТС клас II
се провокира развитието на имунна реакция сре­
щу "свои" пептиди.
При пациентите с автоимунни нарушения ня­
кои HLA алели се срещат с по-голяма честота,
отколкото при здравите индивиди. Ревматоидният
артрит е свързан с определени нуклеотидни по­
следователности за HLA-DR1 и HLA-DR4, Те се
откриват също и в топлинно-шоковите протеини
(hsp) на някои бактерии, както и в gpl 10 протеина
на EBV (вируса на Epstein-Barr). Това потвържда­
ва идеята за ролята на микроорганизмите в инду­
циране на кръстосана реактивност и автоимунно
състояние. Адисоновата болест се асоциира с по-
висока честота у болните на HLA-B8, а инсулино-
зависимият захарен диабет тип I - с HLA-DQ2/8.
Над 90 % от пациентите с болестта на Бехтерев
имат HLA-B27 за разлика от здравите индивиди,
където честотата му е едва 7 %.
Заобикаляне (байпас) на Т-хелперните клет-
ки. Може да настъпи в резултат на директна поли- -мгк
клонална B-клетъчна активация от различни ан- -нв
тигени - бактериални липополизахариди, вируса
на Epstein-Barr, трипанозоми.
Нарушена регулация от Т-регулаторни клетки нжп
или идиотип-анти-идиотипната мрежа на Йерне. .знд
Влияние върху нормалната регулация на имуноло- -oixc
гичната толерантност оказват и някои хормонал- -пвг
ни фактори. Естрогените увеличават експресията BTRI-
на FasL по клетъчната повърхност и стимулират Tßqh
апоптозата на автореактивните клетки. По вре- -sqa
ме на менопаузата намалените естрогенови нива ваш
водят до невъзможност за ефективна апоптоза и N БЕ
"отключват1' автоимунно състояние.
6.2.3.3. Спектър н а автоимунните 9ti
болести
В зависимост от клиничното засягане на орга- -Biq^
ните автоимунните болести могат да се разделят ткпз
на два типа: оргаи-специфични и орган-неспеци- -vs\s9
фични (Фигура 6.28.).
При първите имунният отговор е насочен към Мети
антигени, които са локализирани в отделен орган — нв-
напр. щитовидна жлеза, стомах, панкреас. При NqH
вторите автоимунната реакция засяга много орга- -ßiq*
ни. Типични примери за орган-специфични авто- -ота]
имунни болести са:
• Автоимунният тироидит (с автоантитела БГ.ЗТ
срещу тиреоглобулина и тиреоидна пероксидаза). .(ВЕБ
• Миастения гравис (с антитела срещу рецеп- -пзц
тора за ацетилхолина) и
• Адисоновата болест.
Орган-неспецифичните автоимунни заболява--Банг
ния се наричат още системни или колагенози, со ще
което се отразява увреждането на съединителна—БНП;
та тъкан в кожа, бъбреци, стави, мускули. За тазим£Бт
група най-характерни са:
• Системният лупус еритематозус с автоан-нвот
титела срещу различни ядрени антигени (анти--нтш
нуклеарни антитела) и
• Ревматоидният артрит със ставно възпа-Блеа
ление от имунни комплекси и Т клетки, но можезжо^
да се засегне и кожата, сърдечната и централназнпвс
нервна системи. Освен ревматоидният фактор - - qoi
автоантитяло срещу ИгГ, при пациентите се от-то д
криват и антитела, насочени срещу циклично-ци-нц-о
трулиновите пептиди (анти-ССР антитела).
Между двата типа болести - орган-специфич-рнф}
ни и неспецифични, няма рязка граница и те чес-озр <
то се припокриват по отношение на общи автоан-ИБот
титела, както и в клиничната симптоматика.

Базедова болест
Автоимунен тиреоидит
Пернициозна анемия
Адисонова болест
Инсулинозависим захарен диабет
Синдром на Goodpasture
Миастения гравис
Мултиплена склероза
Автоимунна хемолитична анемия
Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
Ревматоиден артрит
Склеродермия
Системен лупус еритематозус
Фигура 6.28. Спектър на автоимунните болести.
Имунопатогенетични механизми
в развитието на автоимунните
болести
Механизмите на имунопатологично увреждане
при автоимунните болести са различни в зависи­
мост от спектъра:
• при локализация на автоантигена в даден
орган се развива обикновено т и п I I (напр. автои-
мунна хемолитична анемия) или т и п I V с в р ъ х ч у в ­
ствителност (инсулино-зависим диабет тип 1)
• при орган-неспецифичните автоимунни
болести (напр. системен лупус) механизмът е по
тип I I I имунокомплексни реакции с депониране
на имунни комплекси, активиране на комплемен-
та и привличане на фагоцити.
Участващите в тези реакции автоантитела се
различават от "естествените" по своето патогенно
действие. Те се откриват в кръвта на пациентите
и концентрациите им варират във връзка с актив­
ността на заболяването. Установяват се и в тъкан-
ните лезии, характерни за даденото автоимунно
заболяване - напр. в бъбреците при системен лу­
пус еритематозус, в устната лигавица при синд­
рома на Сьогрен, в ставната синовия - при ревма-
тоиден артрит. Предизвикват деструкция на клет-
ки-мишени или тъкани по пътя на опсонизацията
и чрез участието на комплемента. Формирането
на имунни комплекси и фиксирането им в тъка­
ните води до възпалителна реакция, последвана
от увреждане на тъканта. Автоантителата срещу
специфичните рецептори на клетките могат д а
имат стимулиращ или инхибиращ ефект върху
клетъчната функция. Напр. при тиреотоксикоза
автоантителата срещу рецепторите за тирео-сти-
Реактивност и резистентност на организма 115
Орган-специфични
А
f
Орган-неспецифични
мулиращия хормон стимулират функцията на ти-
роцита. При миастения гравис антителата срещу
рецепторите за ацетилхолина в постсинаптичната
мембрана на невромускулните синапси блокират
свързването на ацетилхолина към неговите рецеп­
тори. Това води до прогресираща мускулна сла­
бост и лесна уморяемост. Антителата срещу ре­
цепторите за инсулин при инсулино-резистентния
диабет инхибират инсулиновия ефект.
ЕксперименпшАШ! модели за
изучаване механизмите на
имунологичната т о л е р а н т н о с т и
а в т о и м ун и те та
За тази цел в лабораторни условия се създават
генетично-манипулирани животни - трансгенни
"нокаутирани". Трансгенните животни се развиват
от оплодена яйцеклетка с включен в нея чужд ген.
Поради това те имат този ген във всяка своя клет­
ка. Във втория случай при животните липсва или
е увреден нормалният ген в клетките. Създаване­
то и наблюдението над такива експериментални
модели позволява да се установи ролята на:
• определен ген за растежа и развитието на
цялото животно;
• видовете антигени - мишени за автоимун-
ната реакция или индуциращи централна и пери­
ферна толерантност на Т- и В-клетките;
• регулаторни елементи в ДНК за контрол на
автотолерантността.
Съществуват експериментални модели за про­
учване механизмите в развитието на системния
лупус еритематозус, инсулино-зависимия захарен
диабет, мултиплената склероза.
116
Основни насоки в имунотерапията
на автоимунните болести
Терапевтичните стратегии на тези болести
включват: неспецифична имуносупресия, специ­
фична им у носупресия, модулация на имунния от­
говор чрез ци токи н и .
Неспецифичната имуносупресия се извърш­
ва с;
0 гичният експериментален енцефаломиелит.
Нестероидни противовъзпалителни сред­
ства (НПВС) - аспирин, диклофенак, нимезулид
и др.
9
Стероидни противовъзпалителни средство
- кортизонови препарати.
0
Цитотоксични имуносупресори — метотре-
ксат, азатиоприн и др.
Т-клетъчни (но не антиген-специфични) сред­
ства. Те включват циклоспорин, антитела срещу
CD3, антитела срещу рецептора за IL-2 (IL-2R) и
антитела срещу бета-веригата на Т клетъчния ре­
цептор (TCRß).
Плазмафереза за отстраняване на уврежда­
щи антитела и имунни комплекси (при синдрома
на Guillian Barre, системен лупус еритематозус,
синдрома на Goodpasture).
Антиген-спвцифична имуносупресия;
• Анти-TCR антитела - насочени срещу уни­
кални последователности във вариабилната част
на Т-клетъчния рецептор за съответния автоанти-
ген. Прилагат се при експерименталния алерги­
чен енцефалит - животински модел на мултипле-
на склероза.
• Анти-ГКТС антитела или пептидни анта­
гонисти. Антителата срещу клас I I Г К Т С молекули
предотвратяват активирането на Т-лимфоцитите.
Пептидните антагонисти са синтетични молекули,
различни от естествения автоантиген по аминоки­
селини. Свързвайки се с TCR, те блокират Т-лим­
фоцитите. По този начин успешно се третира алер­
Модулация на имунния отговор чрез цитокини
За мултиплена склероза и автоимунния тиреои-
д и т на Хашимото е известно, че има свръхпродук­
ция на ТН-1 цитокини (IL-2, TNF, IFN-gamma).
При тези заболявания със свръхсекреция на ТН-1
цитокини могат д а се използват за терапия ТН-2
тип цитокини (IL-4, IL-10, TGF-ß, IL-13), които
ще потикат дифернцирането на CD 4+ Т-клеткитев
Т-Н, лимфоцитите. При някои автоимунни боле­
сти могат д а се прилагат моноклонални антитела
срещу цитокини (анти-цитокинови антитела),
например ставното възпаление у болни с ревма-
тоиден артрит се характеризира с повишени нива
на TNF. Интензивно се проучват антитела срещу
TNF, които д а "изключат" стимулиране на възпа­
лителния отговор в ставата, индуциран от TNF.
Блокирането на този процес чрез моноклонални
антитела срещу рецепторите на TNF се използва с
успех за лечение на ревматоиден артрит.
 ГЛАВА
7 на веществата
А. Стойнев, А, Бочева, М. Тодорова
7.1. Н а р у ш е н и я
на мастната обмяна
7.1.1. Нарушено смилане
и резорбция н а мастите
При умерено хранене над 95 % от приетите с
храната мазнини се смилат и резорбират. При но­
вородени и малки деца, у които храносмилателна­
та система не е завършила напълно развитието си,
10-15 % от мазнините в храната не се резорбират.
Това е предпоставка за повишена уязвимост на
ранната детска възраст от болестни процеси, на-
маляваши резорбцията на липиди.
Нарушеното разграждане и/или резорбиране
на липидите може да бъде следствие от:
• Намалено производство на жлъчка от черния
дроб, или преципитиране на жлъчните соли в два­
надесетопръстното черво при подкиселяване на
дуоденалното съдържимо - напр. при понижена
продукция на бикарбонати вследствие на пан­
креатично увреждане, или повишена продукция
на солна киселина при свръхсекреция на гастрин
(гастрином).
• Дефицит на панкреатична липаза, напр. при
панкреатична недостатъчност вследствие на хро­
ничен панкреатит или муковисцидоза.
• Ускорен пасаж на чревното съдържимо, при
което се намалява контактното време и се нару­
шава хидролизата и резорбцията на неговите със­
тавки, вкл. на липидите.
• Наличие в чревното съдържимо на съедине­
ния, които образуват неразтворими соли с маст­
ните киселини, напр. магнезиеви и калциеви соли
приети с храната в голямо количество, или нераз-
градени масти.
Основен признак на нарушеното смилане и ре­
зорбиране на мастите е изнасянето им чрез фека-
Нарушения
на обмяната
п ш т е - стеаторея. Стеатореята се характеризира
с обемисти, мазни, пенести, бледожълти изпраж­
нения със силна неприятна миризма. Стеаторея е
налице и при липса на един или дори на няколко
от изброените признаци, ако след анализ на из­
пражненията се установи загуба на мазнини над
7 g/24 h. Някои от нерезорбираните масти, напр.
хидроксилираните мастни киселини, инхибират
резорбцията на натрий и вода в дебелото черво,
което допринася за наблюдаваната диария. Диа­
рията нарушава резорбцията и на други състав­
ки на храната като мастноразтворими витамини,
причинява загуба на вода и електролити. Продъл­
жителната стеаторея е предпоставка за развитие
на кахексия.
7.1.2. Нарушен транспорт
н а мастите
XunepAunonpomeimeMuii
Липидите не могат да се пренасят в свободна
форма, поради ниската им разтворимост във вода.
При транспортиране свободните мастни кисели­
ни (СМК) са свързани с албумин, а холестеролът,
триглицеридите и фосфолипидите — с апопроте-
ини (липопротеинови комплекси). Нарушения в
транспорта на мастите могат да се наблюдават
във всеки един от двата основни пътя - екзоген­
ният път, пренасящ липиди от червата до черния
дроб, и ендогенният път, пренасящ липиди до и
от тъканите (Фигура 7.1.). По-долу са представе­
ни основни нарушения в липидния метаболизъм,
свързани с транспорта и водещи до повишаване
на липидното ниво в кръвта, като за обозначаване
на последното се използва общия термин хиперли-
попротеинемия. Повишено ниво на холестерола
118

ЕКЗОГЕНЕН ПЪТ ЕНДОГЕНЕН ПЪТ

Холестерол ^Клъчни киселини

с храната s + Модифи- —ч
Холестерол цирани LDL у
LDL
Почистващи
рецептор
LDL-рецептор рецептори

ЧЕРВА ЧЕРЕН ДРОБ

HDL
рецептор
Рецептор

Хиломикрони ] (хиломикронови VLOL

V у остатъци У клетки

В-48 100 В-100

Капиляри Капиляри Черен дроб,

Плазма стероид-произвеждащи NjU
Липопротеинлипаза Липопротеинлипаза LCAT клетки

Фигура 7.1. Опростена схема на липопротеиновите системи за транспорт на липиди. Обозначени са ßo н

основните апопротеини, участващи в липопротеиновите комплекси - хиломикроните, хиломикронови- -нас
те остатъци (ремнанти), липопротеините с много ниска плътност (VLDL), с междинна плътност (IDL), ( (JC
с ниска плътност (LDL) и висока плътност (HDL). В екзогенния път под въздействието на липопроте- -зто
инлипазата хиломикроните (богати на триглицериди) се преобразуват в ремнанти (богати на холесте- -зтз
ролови естери). В ендогенния път от черния дроб се освобождават V L D L (богати на триглицериди), 5(нд:
като се преобразуват д о IDL и LDL (богати на холестеролови естери). Показано е и преминаването отзь
на LDL в субендотелното пространство на артериите, където след модифицирането им (окисление, i г зин
гликиране) се включват в макрофаги, като се образуват пенести клетки. LCAT - лецитин-холестерол rioqs
ацилтрансфераза.

се означава като хиперхолестеролемия, а на триг-
лицеридите —хипертриглицерудемия. При някои
патологични състояния повишението на една от
липидните фракции може да е съчетано с пони­
жение на друга, за което се използва терминът
дислипидемия.
Първични хиперлипопротеинемии. Наблю­
дават се при генетично обусловени нарушения в
метаболизма на липопротеините. Механизмите
им са изложени по-долу, съгласно класификаци­
ята на Frederickson.
Хипертриглицеридемии:
Хиперлипопротеинемия т и п I (хиперхилсши-
кронемия). Хиломикроните, които съдържат глав­
но триацилглицероли, се образуват в епителните
клетки на червата, откъдето след нахранване се
отделят в кръвообращението в голямо количество,
предизвиквайки алиментарна хиперлипидемия,
при която концентрацията на триглицеридите
надвишава 4,5 mmol/1. Алиментарната хиперли- -Nnq
пидемия е преходна, тъй като в кръвообращени-гннз
ето хиломикроните се разграждат от липопро- -oqn
теинлипазата. Постоянно висока концентрация кмцв
на хиломикрони в кръвта (над 11 mmol/1) се на- -вн е
блюдава при генетично обусловен дефицит н а ш и
липопротеинлипаза, или при дефицит на апопро--щ\ {
теин С-II, който участва в белтъчната структуравдут;
на хиломикроните и е необходим за активиранезнвд
на липопротеинлипазата {синдром на фамилнаъъш
хиломикранемия). В резултат се отлагат липидимднп
във вътрешните органи, кожата (еруптивни ксан--нво>
томи) и венозните съдове (lipemia retinaiis). Ч е с - о з р
то е налице остър панкреатит, който се повлиявазакщ
благоприятно от диета, лишена от липиди. Ув--аУ ,
реждането на паренхимните клетки в панкреасазовзс
се причинява от увеличено локално образуване нс5н зн
С М К й лизолецитин (от липопротеини) в количе-зрцп

ства достатъчни да увредят химически клетъчна­
та мембрана.
Хиперлипопротеинемия тип III (фамилна дис-
б)втс1липопротеинемия). Дължи се на генетична
вариация в аполинопротеин Е (апоЕ2), която по­
нижава способността му за свързване с липопро-
теиновите рецептори. Това нарушава катаболизма
на хиломикроните и на техните остатъци (ремнан-
тите) и нивото им в кръвта се повишава. Налице
е хипертриглт^еридемия. съчетана с хиперхолес-
теролемия. Заболяването се характеризира с пал-
марни ксантоми и повишен риск за коронарна и
периферна атеросклероза. В повечето случаи раз­
витието на хиперлипопротеинемията се ускорява
от допълнителни фактори като диабет, затлъстя­
ване, естрогенов дефицит, злоупотреба с алкохол,
някои медикаменти и др.
Хиперлипопротеинемия тип I V (фамилна хи-
пертриглицериделтя). Това нарушение е сравни­
телно често, унаследява се автозомно-доминантно
и се характеризира с повишено ниво на липопро-
теини с много ниска плътност (VLDL), които са
главната транспортна форма на ендогенните три-
ацилглицероли. Дължи се на увеличена продукция
или на понижен катаболизъм на VLDL, или на съ­
четание от двата механизма. Хипертриглицериде-
мията е съчетана с нормално или слабо повише­
но холестеролово ниво. Рискът от усложнения се
увеличава от състояния, повишаващи синтеза на
VLDL - повишена консумация на въглехидрати,
затлъстяване, инсулинова резистентност, злоупо­
треба с алкохол, лечение с естрогени.
Хиперлипопротеинемия тип V (тежка форма на
фамилна хипертриглицеридемия). При този тип
хиперлипидемия се наблюдава значителна хипер­
триглицеридемия, обусловена от високо ниво на
VLDL, съчетано с хиперхиломикронемия. Меха­
низмът на това нарушение не е напълно изяснен,
но за едновременното повишение на тези два кла­
са липопротеини вероятно е от значение факта,
че те се конкурират за един и същ липолитичен
метаболитен път. Проявява се с ксантоми и остър
панкреатит.
Хиперлипопротеинемия тип IIb (фамилна
комбинирана хиперлипидемия). Това е най-често
(1/200) наблюдаваното генетично нарушение на
мастната обмяна, засягащо най-вероятно няколко
различни гена. По механизъм е автозомно-доми­
нантно. Изявява се с три фенотипа най-характер­
ният от които се проявява с увеличение на VLDL
и на липопротеините с ниска плътност (LDL) -
хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия.
Основният метаболитен дефект при това състоя­
ние е свръхпродукцията на VLDL от черния дроб.
Нарушения на обмяната на веществата 119
чийто механизъм все още е неизяснен. Налице са
и други метаболитни нарушения. Почти винаги
се наблюдава повишено ниво на аполипопротеин
В {хиперапобеталипопротеинемия). Чест е т.нар
метаболитен синдром - хиперлипидемията се
съчетава със затлъстяване, понижен глюкозен то­
леранс, инсулинова резистентност и хипертония.
Този тип хиперлипопротеинемия се характеризи­
ра с висока честота на развитие на атеросклероза,
проявяваща се клинично предимно като исхемич-
на болест на сърцето.
Високото ниво на VLDL при хипертриглице­
ридемия води до промени в други липопротеини.
В условията на хипертриглицеридемия се засил­
ва обменът на холестерил естери и триглицери-
ди между отделните класове липопротеини. Така
например, LDL приемат триглицериди, а губят
холестерол, който се прехвърля на VLDL (с учас­
тието на холестерил естер трансферен протеин).
Обогатените на триглицериди LDL под въздейст­
вието на чернодробната липаза, намаляват разме­
ра си поради липолиза на триглицеридите - об­
разуват се т.нар. ,,малки плътни LDL". Малките
плътни LDL са с променени функционални свой­
ства - свързват се по-слабо с LDL-рецептора, по­
ради което се елиминират по-бавно и се задържат
по-дълго в циркулацията. Те проникват по-лесно
в субендотелното пространство, където се задър­
жат по-дълго поради по-високия им афинитет към
компоненти на съдовата стена (протеогликани). В
допълнение на казаното по-горе, малките плътни
LDL по-лесно се модифицират чрез окисление
и гликиране, поради което играят важна роля в
атерогенезата и в патогенезата на исхемичната
болест на сърцето.
Х и перхол естерол ем и и .
Повишено ниво на холестерола може да се на­
блюдава както самостоятелно като се проявява с
нормално ниво на триглицеридите и повишени
плазмени LDL (които пренасят около 70 % от
плазмения холестерол), така и в съчетание с хи­
пертриглицеридемия, както беше разгледано по-
горе.
Хиперлипопротеинемия тип Па (фамилна хи­
перхолестеролемия). Това е автозомно обусловено
състояние, дължащо се на мутации в LDL рецеп­
торния ген. LDL рецепторите разпознават аполи­
попротеин В-100 съставката на LDL и позволяват
метаболизирането им в черния дроб посредством
т.нар. рецепторно медииран механизъм, чрез кой­
то се елиминират над 70 % от плазмените LDL.
Останалата част от LDL се метаболизират чрез
т.нар почиствагц механизъм, включващ клетки
от мононуклеарната фагоцитна система, основно
120
макрофаги. Макрофагите притежават друг тип
LDL рецептор - почистващ (scavenger) рецептор
който е с нисък афинитет към нормалните LDL,
но с изключително висок афинитет към моди­
фицираните (окислени, гликирани и пр.) LDL.
Дефектът в рецепторно медиирания механизъм
претоварва почистващия метаболитен път, което
стимулира атерогенезата. Хомозиготната форма е
рядка (1/1 000 000), като се проявява в два вари­
анта —рецепторнегативна с пълна липса на LDL
рецептори (рецепторна активност под 2 %), и р е -
цептордефектна (рецепторна активност 2 - 2 5 %).
У хомозиготните болни плазменото холестероло-
во ниво надминава 13 mmol/1, наблюдават се ксан-
томи в кожата и сухожилията и ранно развитие на
атеросклероза и исхемична болест на сърцето.
Хетерозиготната форма се наблюдава в 1/500 ин­
дивида, плазменото холестеролово ниво е 5 - 1 0
mmol/1, проявите на атеросклероза и исхемична
болест на сърцето са по-късни и се развиват по-
бавно.
Фамилен дефект на аполипопротеин В-100.
Това е рядко, доминантно наследствено наруше­
ние, дължащо се на мутация в рецептор-свързва-
щата област на аполипопротеин В-100 (заместване
на аминокиселини в позиция 3500). LDL рецепто­
рите не са засегнати, но е намален афинитетът на
LDL към тях, което забавя елиминирането на LDL
от кръвообращението. Клинично наподобява хе­
терозиготната форма на хиперлипопротеинемия
тип IIa - хиперхолестеролемия с нормотриглице-
ридемия, сухожилни ксантоми и висока честота
на ранна атеросклероза и исхемична болест на
сърцето.
Автозомна рецесивна хиперхолестеролемия.
Рядко заболяване, свързано с мутация в т.нар.
LDLR адапторен протеин, участващ в LDL ре-
цептормедиираната ендоцитоза в хепатоцитите.
При това състояние LDL-рецепторите не са за­
сегнати, а афинитетът на LDL към тях е запазен.
Намаленото елиминиране на LDL от кръвообра­
щението се дължи н а затруднената интернали-
зация и метаболизиране на LDL-рецепторите в
чернодробните клетки. Клиничната картина и тук
наподобява тази при фамилна хиперхолестероле­
мия - хиперхолестеролемия, сухожилни ксанто­
ми, ранна атеросклероза и исхемична болест н а
сърцето.
Автозомна доминантна хиперхолестеролемия.
Рядка мутация, при която е нарушена рецирку-
лацията н а LDL рецепторите в хепатоцитите, с
последващо затруднено елиминиране на LDL от
кръвообращението.
Дефицит и м у т а ц и и на аполипопротеин А-1 \ - к
(АпоА-1). АпоА-1 е важен структурен компонент тнз
на липопротеините с висока плътност ("алфа- -вф
липопротеини", HDL). Генетичният му дефицит тнц
води до липса на H D L в плазмата. АпоА-1 е ак- -лв
тиватор на лецитин-холестерол ацилтрансфера- -ßq;
зата (LCAT), така че дефицитът му причинява ваш
повигиение на нивото на свободния холестерол
в плазмата и тъканите. Клинично се проявява с з вг
помътняване на роговицата, плантарни ксантоми,
повишен риск за атеросклероза и ранно развитие знт:
на исхемична болест на сърцето.
Дефицит н а A B C A I (Болест на Tangier). Ге- - з !
нетичният дефицит на АВСА1 (клетъчен транс- -ош
портер, отговорен за трансфера на неестерифици- -нш
ран холестерол и фосфолипиди от клетките към M J »
АпоА-1) води д о дестабилизиране на частиците на вн з
HDL и очистването им от кръвообращението. На- -вН
лице е хиперхолестеролемия с отлагане на холес- -озг
терол в ретикулоендотелната система. Клинично О Н Р
се проявява с хепатоспленомегалия, увеличени ннз:
жълти или оранжеви сливици, интермитираща вщв
периферна невропатия и увеличен риск за ранно онн,
развитие на атеросклероза.
Д е ф и ц и т на лецитин-холестерол ацилтранс- -онс
фераза (LCAT). Много рядко автозомно рецесив- -ано
но нарушение, при което се променя пропорцията в т ^
на свободния холестерол в циркулиращите ли- -ип
попротеини от около 25 % д о над 70 % от общия кщц
плазмен холестерол. Липсата на нормална естери- -ндз
фикация на холестерола нарушава образуването отзн
на частиците на HDL, което от своя страна води идо?
до ускорено катаболизиране на циркулиращия кщп
AnoA-i. Описани са две форми на LCAT-дефицит т и щ
- класическа (пълен дефицит) и болест на р и -
бешкото око (непълен дефицит). Клинично и npniNqn
двете форми се установява прогресивно помътня- -кнт,
ване на роговицата на окото вследствие на отлага- -ßißr
не на холестерол, при много ниско плазмено ниво оанн
н а HDL. При класическата форма в допълнение сезо зн
наблюдава хемолитична анемия и прогресиращавщвс
бъбречна недостатъчност.
Първична хипоалфалипопротеинемия (синд—бни:
р о м на изолирано понижение на HDL). Наблюда—вдсн
ваната хиперхолестеролемия се дължи на нискоолощ
ниво на H D L ("алфа-липопротеин"). Вследствиезнат;
на генетичен дефект се ускорява катаболизма назн вг,
HDL и на техните аполипопротеини, и нивото назн от
HDL е ниско. Наблюдаваната хиперхолестероле-зпод
мия се проявява клинично с увеличена честота НЕЗН ВТ
исхемична болест на сърцето.
Хиперлипопротеинемия с повишено ниво ««и оа
HDL: *

Генетичен дефицит на холестершестер транс­
ферен протеин (СЕТР). Тъй като СЕТР е необхо­
дим за трансфера на холестерил естери от HDL към
АпоВ-съдържащи липопротеини, неговият недос­
тиг намалява разграждането на HDL и увеличава
плазменото съдържание на големи, богати на холес-
терол HDL-частици.
Фамилна хипералфалипопротеинемия. Пови­
шеното ниво на HDL ("алфа-липопротеин") е ре­
зултат на все още неустановен генетичен дефект,
но няма дефицит на холестерил естер трансферен
протеин (СЕТР). Подобно на горното отклонение,
се наблюдава у фамилии с японски произход, като
повечето (но не всички) засегнати индивиди про­
явяват тенденция към понижен риск за исхемична
болест на сърцето и дълголетие.
Вторични хиперлипопротеинемии. Наблю­
дават се при нарушения в метаболизма на ли-
попротеините, обусловени от друго основно за­
боляване.
Хиперлипопротеииемия при нарушени функции
на черния дроб. При хепатит често се наблюда­
ва увеличен синтез на VLDL и лека до умерена
хипертриглицеридемия. Тежкият хепатит, водещ
до чернодробна недостатъчност, се проявява със
значително понижение на плазмения холестерол
и триглицеридите, вследствие на намаления капа­
цитет на черния дроб за синтез на липопротеини.
При холестаза, поради намалената екскреция на
холестерола, са налице хиперхолестеролемия
(често проявяваща се с кожни ксантоми), както и
хиперхиломикронемия вследствие на инхибиране
на липопротеинлипазата от повишеното ниво на
жлъчни соли.
Хиперлипопротеииемия при захарен диабет
(ЗД). Неадекватният контрол на плазмената глю-
коза при ЗД тип 1 може да причини кетоацидо-
за, често съпроводена с хипертриглицеридемия,
поради увеличено постъпване в черния дроб на
СМК от мастната тъкан. При ЗД тип 2, дори при
сравнително добър контрол на плазмената глюко-
за, обикновено се наблюдава дислипидемия. Това
се дължи на наличната при ЗД тип 2 инсулино­
ва резистентност и нейните последствия: 1. По­
тискане на липопротеинлипазата, 2. Увеличено
постъпване на СМК от мастната тъкан, 3. Увели­
чен синтез на МК в черния дроб, и 4. Увеличена
продукция на VLDL в черния дроб. Проявява се
£ хипертриглицеридемия и хиперхиломикранемия.
В тежките случаи като усложнение може да се на­
блюдава панкреатит.
Хиперлипопротеииемия при затлъстяване.
Увеличената маса на мастната тъкан води до уве­
личено постъпване на СМК в черния дроб, където
Нарушения на обмяната на веществата 121
последните се реестерифицират до триглицериди
и постъпват в кръвообращението под формата на
VLDL. Увеличен е и синтезът на МК в черния
дроб, поради наличната хиперинсулинемия. По­
вишената консумация на въглехидрати при някои
индивиди със затлъстяване също повишава обра­
зуването на VLDL в черния дроб.
Хиперлипопротеииемия при бъбречни увреж­
дания. При нефротичен синдром се наблюдават
хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия,
които по тежест обикновено корелират с налич­
ната хипопротеинемия. Механизмът е комплек­
сен, с участие на следните фактори: 1. Увеличена
продукция на VLDL в черния дроб; 2. Намалено
елиминиране на VLDL от кръвообращението
(потискане на липопротеинлипазата при задръж­
ка на NaCl), в съчетание с увеличена продукция
на LDL; 3. Хипоалбуминемията при нефротичен
синдром понижава капацитета за свързване на
СМК, получени при хидролиза на триацилгли-
церолната съставка на хиломикроните, разграж­
дането на последните се потиска, което води до
хиперхиломикронемия.
При хронична бъбречна недостатъчност,
вследствие на потискане на липопротеинлипаза­
та, се повишава нивото на VLDL.
Хиперлипопротеинемии при ендокринни нару­
шения. При синдрома на Gushing се наблюдава
хипертриглицеридемия, тъй като високото ниво
на кортизола увеличава продукцията на VLDL.
Хиперхолестеролемията при хипотиреоидизъм
се дължи на понижена функция на чернодробни­
те LDL-рецептори и и намалено елиминиране на
LDL.
Хиперлипопротеинемии при приемане на ток­
сични и лекарствени вещества. Системното прие­
мане на алкохол стимулира продукцията на VLDL
в хепатоцитите, най-вероятно чрез инхибиране на
окислението на МК, което води до синтез на триг­
лицериди, формиране и отделяне на VLDL. Лече­
ние с естрогени може да причини хипертриглице­
ридемия, тъй като се повишава синтеза на VLDL.
Хиперхолестеролемия може да се наблюдава при
лечение с тиазиди, тегретол, циклоспорин и др.
XunoAunonpomeueeMiiu
Абеталипопротеинемия
Синтезът и секрецията на АпоБ-съдържащи
липопротеини в ентероцитите и хепатоцитите се
осъществяват чрез свързване на различни липиди
съотв. с АпоБ-48 и АпоБ-100. Абеталипопротеи-
немията е рядко автозомно рецесивно генетично
122
заболяване, причинено от мутация на генкодиращ
транспортен протеин, отговорен за включването
на липиди в хиломикроните (в червата) и VLDL (в
черния дроб). Проявява се с изключително ниски
плазмени нива на холестерол и триглицериди, и
пълна липса на хиломикрони, VLDL, LDL и АпоБ.
Клинично се проявява още в ранно детство чрез
забавено развитие на детето, диария, малабсорб-
ция и неврологични нарушения (спиноцеребелар-
на дегенерация, атаксия, пигментна ретинопатия).
Основните наблюдавани промени са следствие от
понижената резорбция на мастноразтворими ви­
тамини. Налице е значителен дефицит на витамин
Е, който в нормални условия се пренася с хиломи­
крони до черния дроб, след това с VLDL до кръ­
вообращението. Наблюдава се и умерен дефицит
на витамин А и витамин К.
Фамилна хипобеталипопротеинемия
Причинява се от група мутации, водещи до
промяна в АпоБ и в резултат - до понижение на
плазменото ниво на тотален холестерол и на LDL-
С ("бета-липопротеини"). Допуска се, че засегна­
тите индивиди могат да проявят тенденция към
понижен риск за развитие на атеросклероза, но
това не е установено със сигурност. При тежките
форми (мутации в двата АпоБ алела) се наблю­
дава клинична картина, подобна на тази при абе-
талипопротеинемия, но със значително по-слабо
изразени неврологични симптоми.
Намалено плазмено ниво на H D L
Значително понижение до пълна липса на HDL
в плазмата се наблюдава при няколко генетично
обусловени състояния - дефицит и мутации на
АпоА-1, дефицит на АВСА1 (болест на Tangier) и
дефицит на LCAT. Тъй като при тях се наблюдава
хиперхолестеролемия, те бяха изложени по-горе в
съответния подраздел.
При високо ниво на VLDL (хипертриглицери-
демия) се понижава концентрацията на HDL в
плазмата. В условията на хипертриглицеридемия,
както вече беше споменато, се засилва обменът на
холестерил естери и триглицериди между различ­
ните класове липопротеини. HDL губят холесте­
рол, който се прехвърля на VLDL (с участието на
холестерил естер трансферен протеин), а приемат
триглицериди. Богатите на триглицериди HDL са
субстрат на чернодробната липаза, която нама­
лява размера на частиците им чрез липолиза на
триглицеридите. Намаленият размер на HDL спо­
мага за тяхната загуба чрез улесняване на филтри­
рането им в бъбреците, което води до понижение
на плазмената им концентрация и повишен риск
за атерогенеза.
7.1.3. Нарушения н а мастната
обмяна в тъканите
7.1.3.1. Затлъстяване
Определение
Затлъстяването е патологично състояние, което отз'
може да се превърне в хронично заболяване, ха- -вх
рактеризиращо се с повишена заболяемост (пови- -на(
шен риск за развитие на захарен диабет, хиперто- -OTf
ния, сърдечни заболявания, болести на жлъчния RUH
мехур и някои форми на рак) и смъртност. Изразя- -ке£
ва се с натрупване на триацилглицероли в мастна- -ßm
та тъкан, поради преобладаване на липогенезата БТБ{
над липолизата и увеличение на телесната маса. .вс
Не всяко увеличение на телесната маса пред- -дзс
ставлява затлъстяване. Тъй като директното оп- -по
ределяне на съдържанието на мазнини в тялото е з от
сложно и скъпо, в практиката широко се използват ТБЗЕ
таблици (стандарти за телесна маса съобразени с ош
пола, възрастта и ръста) или т.нар. "индекс на me- -aw
лесната маса" (ИТМ). Последният представлява Бам
отношение телесна маса/(ръст)2, където телесната БТБЬ
маса е в килограми а ръстът - в метри. Стойности нто(
на ИТМ 18,5 - 25,0 kg/m2 характеризират нормал- -ПБ*,
но съдържание на мазнини в тялото, при стойно- -ощ
сти над 25,0 се приема наличието на наднормено OHSI
тегло, а над 30,0 —на затлъстяване. Наднормено- -оне
то тегло може да се разглежда като предболестно онт:
състояние, тъй като повишава риска за развитие знть
на захарен диабет тип 2 от три до четири пъти у y нт
двата пола. При затлъстяване увеличение на ИТМ MTI
с 50 % удвоява риска от преждевременна смърт, а в fTq
увеличение от 100 % го удесеторява.
Етиология
Причините на първичното затлъстяване са во ^
комплексни и все още не са напълно изяснени, .ннз
Съществува фамилно предразположение, основа- -вао]
ващо се на унаследяване на определени характе- -зтш
ристики на хранене и енергоразход. Мутации в ге- -зт а
ните, кодиращи синтеза на регулаторни фактори со wqc
важно значение за апетита и храненето (лептин ин нн-
др.), също могат да причинят затлъстяване. ВажнаБнж£
роля играят и външни фактори като разнообра—ßqö(
зие, състав и органолептични качества на храните,t3TNi-
стресови агенти, физически усилия, социалнооб-боо]
условен режим на активност и др. В т о р и ч н о т о ш ъ \
затлъстяване е следствие от патологични npo-oqn
мени в невроендокринни регулаторни процеси вз
организма, които повлияват цикъла липогенеза/^везн
липолиза. Такова затлъстяване се наблюдава np№iqn i
хипотйламични и ендокринни нарушения.
 Нарушения на обмяната на веществата 123

Патогенеза чин на живот и се характеризира с инсулинова

Независимо от броя и ролята на участващи­
те фактори, увеличението на масата на мастната
тъкан е резултат от един прост механизъм - пре­
обладаване на липогенезата над липолизата.
Осъществява се по два възможни начина - чрез
хиперппазия (увеличаване на броя) или хипертро­
фия (увеличаване на размера) на адипоцитите.
Затлъстяване чрез хиперплазия е възможно в дет­
ска възраст, тъй като способността на адипоцити­
те за хиперплазия изчезва след пубертета. Опитът
показва, че този тип затлъстяване се поддава на
въздействие и контрол (лечение) значително по-
трудно, отколкото затлъстяването вследствие на
хипертрофия на адипоцитите.
От по-съществено значение е къде са отложе­
ни мазнините, в сравнение с това колко мазнини
са отложени. Висцерстното (наричано още цен-
тршно, абдоминално, ябълковидно, андроидно)
затлъстяване се характеризира с по-висока за-
боляемост и смъртност от споменатите по-горе
заболявания. Този тип затлъстяване се наблюдава
при намален енергоразход поради заседнал на­
резистентност. При т.нар. подкожно {перифер­
но, глутео-феморално, крушовидно, гинекоидно)
затлъстяване, което се наблюдава при нормален
или дори при увеличен енергоразход (например у
сумистите в Япония), най-често не се установява
инсулинова резистентност.
Първично затлъстяване
Участие н а наследствени фактори
Затлъстяването често се наблюдава като фа­
милна характеристика. Ролята на наследствен/и
фактор/и се потвърждава от изследвания у оси­
новени деца, които по развитие на затлъстяването
показват сходство с биологичните си родители, но
не и с осиновителите. Индексът на телесна маса
у еднояйчни близнаци е приблизително еднакъв,
независимо от това дали са отглеждани заедно
или поотделно, като корелацията е по-голяма в
сравнение с разнояйчни близнаци.
Данни от животински генетични модели показ­
ват, че мутация в единичен ген (т.нар. "оЬ"-ген) у
мишки предизвиква затлъстяване. Хомозиготните

Мастна Панкреас Черен дроб ю

Промени в Промени в Промени в Промени в

навлизането секрецията продукцията навлизането
на глюкоза на инсулин на глюкоза на глюкоза

Фигура 7.2. Обобщена схема на невро-ендокринните механизми в регулацията на приема на храна,

метаболизма и поддържането на телесната маса.
124
(ob/ob) мишки развиват тежко затлъстяване с хи-
перфагия и инсулинова резистентност. Повишена
е и ефективността на мастния метаболизъм - маз­
нини се натрупват дори и ако ob/ob мишките кон­
сумират нормални количества храна.
Продуктът на "ob''-гена е пептидът лептии (от
vip.leptos - слаб, тънък). Лептинът се произвежда в
адипоцитите, като нивото на продукцията му коре-
лира с обема на отложени мазнини в мастната тъ­
кан. Повишеното лептиново ниво при физиологич­
ни условия потиска приема на храна и стимулира
енергоразхода. Ефектът се осъществява чрез леп-
тинови рецептори в аркуатното ядро на хипотала-
муса, което променя продукцията на невропепти-
ди от две групи аркуатни неврони. Първата група
синтезира про-оциомеланокортинови продукти и
отделя като медиатор а-меланоцитостимулиращ
хормон (aMSH). Последният има анорексигенен
ефект (потиска приема на храна), свързвайки се с
меланокортин-4рецептори в други хипоталамич-
ни и мозъчни области. В тези области се осъщест­
вява интеграцията на физиологичната и поведен­
ческа регулация на храненето и поддържането на
т.нар. "зададено ниво" (set point) на телесната маса
(Фигура 7.2.). Втората група неврони произвежда
два пептида с орексигенен ефект (стимулиращи
приема на храна) - невропептид-Y, който осъщест­
вява ефекта си чрез Y-рецептори в хипоталамуса и
агутисвьрзания пептид (AgRP), който е антаго­
нист на меланокортин-4-рецептора. Лептинът сти­
мулира първата и потиска активността на втората
от описаните групи аркуатни неврони.
При ob/ob-мишките генният дефект води до
ниско плазмено ниво на лептин, с резултат хи-
перфагия, понижен енергоразход и затлъстяване.
Затлъстяване е налице и в друг модел - db/db-
мишки, при които лептиновият ген и продукци­
ята на лептин са незасегнати и плазменото ниво
на лептина е нормално или дори повишено, но
ефектът му е значително намален поради мутация
в лептиновия рецептор предизвикваща лептинова
резистентност.
У хора също е установено наличие на ob-ген,
експресиран в мастната тъкан. Описани са случаи
на фамилно затлъстяване вследствие на инактиви-
раща мутация на лептиновия ген. Затлъстяването
у такива индивиди е ранно и тежко, придружено
е от невроендокринни нарушения (напр. хипого-
надизъм ), които се повлияват от заместително ле­
чение с лептин. Затлъстяване у хора се наблюдава
при генетични дефекти във всички звена от регу­
латорния механизъм - в лептиновия рецептор, в
синтеза на про-опиомеланокортин, в меланокор­
тин-4 рецептора.
Хиперфагия и затлъстяване се наблюдават и
при някои комплексни наследствени синдроми,
чиято патогенеза все още не е напълно изяснена-
синдромите на Prader-Willi и на Bardet-Biedl. Има
данни за участие на хормона грелия, произвеждан
в лигавицата на стомаха и червата. Повишеното
грелиново ниво при физиологични условия сти­
мулира приема на храна и липогенезата, потиска
липолизата и намалява енергоразхода. Ефектът се
осъществява чрез стимулиране на продукцията на
невропептид-Y в аркуатното ядро на хипоталаму­
са. При синдрома на Prader-Willi плазмената кон­
центрация на грелина е няколко пъти по-висока
в сравнение с други форми на затлъстяване, като
нивото и динамиката на хипергрелинемията коре-
лират с хиперфагията и затлъстяването в хода на
заболяването.
Участие на други фактори
Всички фактори, способни да допринесат за
преобладаване на липогенезата над липолизата,
могат да участват в механизма на затлъстяването.
Те могат да се класифицират в три групи: свърза­
ни с приема на храна, свързани с разхода на енер­
гия, и такива, участващи директно в регулацията
на цикъла липогенеза-липолиза.
Прехранването, т.е. приемане на храна в коли­
чество, надхвърлящо субстратните и енергийни
потребности на организма, води до алиментар-
но затлъстяване, като "излишъкът" от ресурси
се депонира като енергиен резерв в мастната
тъкан под формата предимно на триацилглице-
роли. В това отношение особено ефективна е
свръхконсумацията на храни, богати на мазнини NHN
и въглехидрати. Приемането на храна е не само омв
физиологичен акт на внос на необходимите ве- -за
шества в организма, а също и поведенчески акт ТИВ
от хедоничен тип (старогр. hedone - удоволст- -тол
вие). Важна роля играе не само количеството, (ото
а и изпитаното удоволствие от качествата на вн j
храната. Ако на плъхове се предостави свободен нздс
достъп до разнообразни вкусни храни предлага- -Biß
ни в съвременния супермаркет (колбаси, сире- -здц
на, шоколад, масло, подсладено мляко, банани и N нн
пр.), те консумират храна с енергийна стойност тооь
80 % повече, в сравнение с контролни животни, 5NHT
хранени с пълноценна стандартна храна. Режи- -нж;
мът на хранене от типа "супермаркет" (наричан НВР^
още "кафетерия") води до прехранване и затлъс- -OJR
тяване у животни и хора, въпреки наблюдавано- -онв
то компенсаторно повишение на енергоразходавдох
чрез усилена термогенеза в кафявата мастнавнто
тъкан. Ролята на алиментарния фактор се мо--ом
дулира от социалните условия. Така напр. ва .qj

индустриално развитите страни затлъстяването
сред жените е по-често в по-бедните социални
групи с ниска здравна култура, а в развиващите
се страни преобладава в по-заможните социални
групи.
Енергоразходът на организма представлява
сума от енергоразходите за основната обмяна, за
усвояване на приетата храна, за физическа актив­
ност, и за адаптивна термогенеза. Намалението на
всеки от горните компоненти може да доведе д о
затлъстяване. Така напр. ниската основна обмяна
у индианците Пима от Аризона (САЩ) е с важен
принос за високата честота на затлъстяване сред
тях. Съвременното технически развито общество
създава предпоставки за развитие на затлъстява­
не чрез намаляване на физическата активност.
У деца свръхтеглото и затлъстяването корелират с
времето, прекарано пред телевизора и компютъра.
Промени в баланса между липогенеза и липо-
лиза могат да доведат до затлъстяване, дори при
нормални нива на прием на храна и физическа
активност. Циркадианните (денонощните) рит­
ми на липогенеза и липолиза проявяват различна
динамика, като липогенезата преобладава през
деня, а липолизата - през нощта. Рационалният
режим на хранене изисква приемане на по-зна-
чителната част от храната на закуска и на обяд
и само малка част - на вечеря. Такъв внос под­
сигурява ресурси за енергоразход и създаване на
резерви (чрез липогенеза) през деня, докато през
нощта по време на сън енергоразходът се осигу­
рява от натрупаните през деня резерви (чрез ли­
полиза). Начинът на живот на съвременния "ци­
вилизован" човек води често до нерационален
режим на хранене - пропускане или редуциране
на закуската и/или обяда и приемане на най-голя­
мата част от храната на вечеря. Внасянето на зна­
чителни ресурси вечер осигурява енергоразхода
и потиска липолизата, като по този начин пре­
дотвратява разграждането на синтезираните през
деня мазнини, отложени в мастните депа. Такъв
режим на хранене води до прогресивно натруп­
ване на мазнини, т.е. - до свръхтегло и затлъс­
тяване, дори при нормална физическа активност
и липса на прехранване. При дисбаланс между
основните хранителни вещества в хранителния
режим - напр. при консумация на храни, богати
преимуществено на въглехидрати, се причинява
затлъстяване в резултат на стимулиране на секре­
цията на инсулин, което повишава липогенезата
в мастната тъкан (вследствие на повишена про­
дукция на глицерол-3-фосфат и ацетил-КоА) и
намалява липолизата (потискане на триацилгли-
цероллипазата).
Нарушения на обмяната на веществата 125
Вторично затлъстяване
Вторичното затлъстяване е част от клиничната
картина на някои заболявания с нарушения на ен­
докринни и невро-ендокринни регулаторни меха­
н и з м и ( с и н д р о м на Gushing),
хиперинсулинизъм (инсулин ом а), хипотиреоиди-
зъм, хипогонадизъм, хипоталсшична дисфункция
(тумор, травма). Затлъстяването в тези случаи се
осъществява чрез два механизма - положителен
енергиен баланс (прехранване) и потискане на ли­
полизата в мастната тъкан.
Усложнения при затлъстяване
Затлъстяването, както вече беше споменато, се
характеризира с повишена заболяемост и смърт­
ност. Тук ще представим накратко механизмите
на най-често срещаните усложнения.
Инсулинова рвзистентноспг. Това е сравни­
телно често срещана характеристика на затлъстя­
ването, като се увеличава с наддаването на тегло и
намалява при загуба на тегло. Инсулинова резис­
тентно ст се наблюдава в мастната и мускулната
тъкан и в черния дроб, като е по-силно изразена
при затлъстяване от висцерален тип. Механизмът
на възникването й е комплексен, с участие на ре­
дица фактори;
Хиперинсулинемия. Повишеното ниво на инсу­
лина, наблюдавано често при затлъстяване, води
до регулация "надолу" (down-regulation) на инсу­
линовите рецептори.
Повишено ниво на СМК. Нарушава ефекта на
инсулина в тъканите.
Вътреклетъчно отлагане налипиди.
Променена продукция на адипокини. Данните
от животински модели навеждат на мисълта, че за
инсулиновата резистентност в мастната и мускул­
ната тъкан допринасят промените в продукцията
на хормони от "затлъстелия" адипоцит - намале­
на секреция на адипонектин и повишена секре­
ция на резистин.
Сърдечно-съдови заболявания.
За висцералното затлъстяване е характерен
т.нар. "атерогенен"липиден профил-хиперхолес-
теролемия с хипертриглицеридемия и повишено
ниво на малки плътни LDL, в съчетание с пони­
жено ниво на HDL и на адипонектин. Повишената
атерогенеза увеличава честотата на сърдечно-съ­
дови усложнения като исхемична болест на сър­
цето, инсулт и сърдечна недостатъчност.
Свързаната със затлъстяването хипертония е
резултат от солева задръжка, увеличен симпати-
ков тонус, увеличено периферно съпротивление и
увеличен минутен обем на сърцето.
126
Болести на жлъчн и я мехур
При затлъстяване се наблюдава усилено жлъч-
кообразуване, свръхнасищане на жлъчката с хо-
лестерол и склонност към образуване на холесте-
ролови жлъчни камъни. Свръхтегло от 50 % уве­
личава шесткратно честотата на поява на жлъчни
камъни.
Ракови заболявания
У мъже затлъстяването е свързано с по-висока
смъртност от злокачествени тумори на хранопро­
вода, дебелото черво, панкреаса и простатата, а у
жени - с по-висока смъртност от рак на жлъчните
пътища, гърдата, матката и яйчниците.
Други често срещани усложнения са тези в ре­
продуктивните функции, дишането и опорно-дви­
гателния апарат.
7.1.3.2. Х е п а т о с т е а т о з а
Определение
В черния дроб част от постъпващите в него
СМК се метаболизира, а друга значителна част се
използва за ресинтез на триацилглицероли, които
се изнасят чрез кръвообращението след включ­
ването им в липопротеини (VLDL). Дълготрайно
нарушение в някой от тези процеси може да дове­
де до хронично състояние на мастна инфилтрация
на черния дроб — хепатостеатоза. Последната се
изразява в дифузно натрупване на неутрални маз­
нини (триглицериди) в хепатоцитите, причинява­
що умерено увеличение на черния дроб. В зави­
симост от размера на отложените мастни капчици
се различават две форми - макровезикуларна и
микровезикуларна.
Етиология
По-често срещаната форма е макровезикулар-
ната, дължаща се основно на хроничен алкохоли­
зъм. Неалкохолна макровезикуларна хепатостеа­
тоза може да се причини от белтъчно недохранва­
не в детска и юношеска възраст, зле контролиран
ЗД тип 2, затлъстяване и продължително парен-
терално хранене. В някои случаи се наблюдава
остро протичане, напр. при действие нахепатото-
ксини - отравяне с въглероден тетрахлорид или с
пестициди (DDT) и фосфорни съединения.
Микровезикуларната форма е значително по-
рядка. Нерядко протича остро, напр. през късна
бременност, съпроводена с прееклампсия. Може
да е резултат от интоксикация с високи дози на
някои медикаменти (тетрациклин), или от прие­
мане на храни, съдържащи токсини. Последното
е характерно за т.нар. Ямайска болест с повръща- -п\:
не, която се причинява от консумация на ястия от то
ямайската (карибската) кухня, приготвени с недо- -од
узрели местни плодове аки (Blighia sapida), чиято otf
кора съдържа токсина хипоглицин А, блокиращ шб
ß-окислението на мазнините.
Синдромът на Reye (стеатозен черен дроб и nс
енцефалопатия), наблюдаван у деца под 15 г., е с оз
ненапълно изяснена етиология, като вероятна при- -Nq
чина е съчетанието на вирусна инфекция (грип) (пи
със свръхдозиране на салицилати (аспирин).
Патогенеза
Натрупването на триацилглицероли в черния кнь
дроб се осъществява по няколко механизма - уве- -за
личена продукция, намалена утилизация или на- -бн
малено изнасяне.
Първият механизъм е свързан с поддържане знб
на високо плазмено ниво на СМК, вследствие на бн ;
консумация на храна, богата на мазнини или на бн :
мобилизация на СМК от мастните депа, напр. при Nqn
зле контролиран захарен диабет. Налице е несъот- -тос
ветствие между увеличения ресинтез на триацил- -пи]
глицероли и непроменения синтез на липопроте- -зтс
ини (VLDL), в резултат от което част от триацил- -пщ
глицеролите не могат да бъдат изнесени от черния rhh
дроб и се натрупват в хепатоцитите.
Вторият механизъм е свързан с намалено онз]
включване на СМК в ß-окислението в черния rnh
дроб. По такъв механизъм действа споменатият trni
по-горе токсин хипоглицин А, който се свързва ваес
необратимо с коензим-А, карнитин и карнитин hntj
ацилтрансферази I и И, и чрез инактивирането им m nс
инхибира ß-окислението.
Третият механизъм е свързан с аномалии в а ш
синтеза и секрецията на VLDL от черния дроб. .öoq
Може да се наблюдава при недоимъчно хранене, (знз1
т.е. при дефицит на фактори като фосфолипиди,
участващи в хидрофилната съставка на липопро- -oqn
теините и на субстрати за синтез на апопротеини. .ннн
Намаленият синтез и/или секреция на VLDL на--Бн ,
маляват капацитета на черния дроб за изнасяне навн зь
триацилглицероли, поради което последните сезо з-
отлагат в хепатоцитите.
Усложнения
Отлагането на триацилглицероли в хепатоцити-итщ
те е обратимо състояние. Ако обаче не се OTCTpa-ßqTc
нят причините за мастната инфилтрация, тя можожо}/
да прогресира до предизвикване на нарушенияннз]
във вътреклетъчните структури - т.е. до м а с т н т ^ ъ
дистрофия на черния дроб. При хронифициранм^^
на процеса се включват и клетки от чернодроб öoqjQ

ната ретикулоендотелна система, които имат
способността д а отлагат мазнини —липоцитите.
Активирането на липоцитите води до усилена
фиброгенеза с отлагане на колаген и преструкту­
риране на междуклетъчния матрикс —т.е. до чер­
нодробна цироза, впоследствие и до чернодробна
недостатъчност.
При остро протичащите форми, причинени от
хепатотоксини, може да се стигне до хепатит -
стеатохепатит, в тежките случаи с прояви на
чернодробна недостатъчност (жълтеница, черно­
дробна енцефалопатия). При синдрома на Reye
енцефалопатията може д а прогресира до генера­
лизирани гърчове, кома и смърт у 50 % от децата.
7.1.3,3. Метаболитен синдром
Определение
Метаболитният синдром, както показва наиме­
нованието му, е състояние, при което се наблю­
Фигура 7.3. Основни механизми в патогенезата на метаболитния синдром. Съкращенията на липопро-
теините са като на Фигура 7.1. FFA - свободни мастни киселини; TNF-a - тумор некротизиращ фак-
тор-алфа; IL-б - интерлевкин-6; ЕТ-1 - ендотелин-1.
Нарушения на обмяната на веществата 127
дават едновременно няколко взаимно свързани
метаболитни нарушения —дислипиделшя, висце-
раяно затлъстяване, инсулинова резистентност
и артериална хипертензия. В такова съчетание
споменатите нарушения повишават значително
заболяемостга и смъртността от сърдечно-съдови
заболявания.
Етнология
Невъзможно е да се посочи определен причи­
нител, но с водещо значение са факторите, воде­
щи до висцерално затлъстяване, а също до вегета­
тивен дисбаланс, оксидативен стрес и др.
Пашогенеза
Увеличената маса на мастната тъкан е източ­
ник на голямо количество СМК. След попадане
на последните в черния дроб се увеличава про­
дукцията на глюкоза и триглицериди и секреция­
та на VLDL. Наблюдава се и дислипидемия, която
Триглицериди
128
се ^характеризира с високо ниво на LDL, ниско
ниво на. HDL и наличие на малки плътни LDL.
Една бт главните патофизиологични характерис­
тики на метаболитния синдром е инсулиновата
резистентност в мастната и мускулната тъкан
и в черния дроб, която-е силно изразена при зат­
лъстяване от висцерален тип. За възникването й
играят роля повишеното ниво на С М К (потиска
инсулин-зависимото навлизане на глюкоза в тъка­
ните) и промените в продукцията на хормони и
цитокини от адипоцитите (намалена секреция на
адипонектин и повишена секреция на резистин,
интерлевкин-б, тумор некротизиращ фактор-а,
ендотелин-1 и ангиотензиноген) ( Ф и г у р а 7.3.).
В генезата на артериалната хипертензия вземат
участие няколко фактора: 1. Хиперинсулинемия
(вследствие на инсулиновата резистентност) коя­
то увеличава натриевата задръжка в бъбреците и
потенцира вазоконстрикторния ефект на ендоте­
лин-1; 2. Стимулиране на секрецията на ендоте-
лин-! и ангиотензиноген от адипоцитите; 3. По­
нижено образуване на азотен оксид вследствие на
оксидативен стрес, намаляващо вазодилатацията;
4. Повишена активност на симпатиковия дял на
ВНС.
Клинични прояви и усложнения
Наличието на метаболитен синдром увеличава,
риска за развитие на ново сърдечно-съдово забо­
ляване д о 3 пъти, а на ЗД тип 2 - до 5 пъти.
Описаният синдром може д а бъде придружаван
и от някои други метаболитни нарушения, по-ха-
рактерните от които са неалкохолната хепатосте-
атоза и хиперурикемията, или от някои болестни
състояния като поликистичен овариален синдром
и обструктивна сънна апнея.
7,1.3.4. А т е р о с к л е р о з а
Определение
Атеросклерозата е патологично състояние, на­
блюдавано в някаква степен у почти всеки човек,
особено в обшества с изобилие и достъпност на
богати на холестерол храни. Характеризира се с
увреждане предимно на големите и средни ар­
терии от отлагане на масти в съдовата стена, ло­
кално задебеляване вследствие на образуване на
инфилтрирани с липиди плаки и фиброза, с пос­
ледваща съдова недостатъчност в засегнатите об­
ласти. В развитите страни около 50 % от общата
смъртност и близо 100 % от случаите с исхемична
болест на сърцето се дължат на атеросклероза.
Етиология
Трудно е да се посочат отделни фактори катсГ 'ОТБ
причинители на атеросклерозата. Такава роля би NÖ
МОГЪЛ да играе всеки фактор, водещ до хипер- -qs
липидемия и ендотелна дисфункция, особено оне
в съчетание с други такива. По тази причина за БЕ .
атеросклерозата често се използват термини като ОТБ
"фактори, ускоряващи развитието" или "рискови нас
фактори". Най-важните о т т я х са следните:
М ъ ж ки поп (или жени след менопауза) - по- -оп
ради липса на естрогени и техния LDL-понижаващ ШБ;
ефект, дължащ се на увеличаване на броя на чер- -qa
подробните LDL-рецептори.
Семейна история с исхемична болест на пн
сърцето и инсулт - наследствено предразполо- -on
жение, дължащо се вероятно на множество гене- -зн
тични механизми.
Първична хиперлипидемия - вродени състоя- -ко­
пия на генетичен дефицит н а липопротеинлипаза Б Ш
(тип I), дефектен LDL-рецептор (тип IIa), абнор- -qoi
мен апопротеин Е (тип III), дефицит на апопроте- -зтс
ин С (тип V) и др.
Вторична хиперлипидемия - хипертриглице- -зщ
ридемия при лечение с диуретици, бета-блокери, 5Nqj
злоупотреба с алкохол.
Тютюнопушене - хипоксично увреждане на БН ;
ендотелните клетки от въглеродния оксид.
Хипертония - увреждане на ендотела от пови- -нас
шеното артериално налягане.
Захарен диабет (тип 1 и 2 ) - намален клирънс о н л
на LDL от кръвообращението в черния дроб, в съ- -JO ;
четание с увеличено гликиране на колагена, което отзс
увеличава отлагането на L D L в съдовата стена. .£
Затлъстяване о т висцерален тип - проявява Бака
се с "атерогенен" липиден профил - хиперхолес-!-озп
теролемия с хипертриглицеридемия и понижено онз>
ниво на H D L и на адипонектин, често е усложне- -знл
но с хипертония.
Хипотироидизъм - намалено образуване н а е д s
LDL-рецептори в хепатоцитите.
Инфекция. Установено е често присъствие наБн з;
Chlamydia pneumoniae в атеросклеротичните пла--Бгш
ки. Механизмът, чрез който хламидията участвавато]
в атерогенезата е все още спорен, вероятно сезо о
осъществява по два начина - чрез директно и н - н н <
фектиране на клетъчната стена и предизвикванезнеа:
на ендотелно увреждане и активиране на възпали-Nrißi
телни клетки, и/или съдово увреждане чрез иму-умн
нен механизъм на базата на антигенно сходство, оато
Участието на други бактерии (Helicobacter ру1ог1хщ\ ч
Porphyromonas gingival is) и вируси (Herpes virus г\у\\ц
Cytomegalovirus) е все още спорно и неизяснено, .онз

Патогенеза
В патогенезата на атеросклерозата участват два
основни механизма - дислипидемия и ендотелна
дисфункция.
Дислипидемията се проявява с повишени
нива на LDL и VLDL, (т.е. хиперхолестеролемия),
наличие на малки плътни LDL, и понижено ниво
на HDL, като обикновено предхожда проявите на
ендотелна дисфункция.
Ендотелната дисфункция не е свързана за­
дължително със значителни структурни уврежда­
ния на ендотела и се проявява със следните нару­
шения:
Намапен вазодилататорен и увеличен вазокон-
стршторен Kanaifumem — чрез инактивация на
азотния оксид (напр, при оксидативен стрес) и
увеличена експресия на ендотелин.
Увеличена адхезия и мобилизиране на левкоци­
ти (възпалителни клетки) и / ш и тромбоцити -
чрез увеличена експресия на адхезионни молеку­
ли (ICAM, VCAM) и на хемотаксични фактори
(MCP-l, IL-8).
Увеличен съдов пермеабилитет - вследствие
на разширение на междуклетъчните простран­
ства, дължащо се на контракцията на ендотелните
клетки в отговор на увреждащи въздействия -
хиперхолестеролемия, окисление или гликиране
(при захарен диабет) на LDL в съдовата стена, по­
вишено артериално налягане, оксидативен стрес
и др.
Намалена антикоагулантна и увеличена про-
коагулантна активност.
Увеличена продукция на растежни фактори
(цитокини).
Хиперхолестеролемията и ендотелната дис­
функция водят до инфилтрация с липиди (LDL)
на субендотелиалното пространство. Там LDL
биват модифицирани и включени в макрофаги,
които се превръщат в т.нар. "пенести" клетки
и образуват липидни отложения - "петна" или
"ивици", еволюиращи в плаки. Липидните петна
са най-силно изразени в участъците на артериите,
които са изложени на по-значително механично
въздействие от завихряне на кръвния поток - из­
вивките, бифуркациите и местата на разклонение.
В населението на индустриализираните страни
липидни петна се откриват в аортата в края на
първото десетилетие от живота, в коронарните
артерии - през второто, а в мозъчните артерии -
през третото или четвъртото десетилетие.
Патологичният процес се включва при появата
на ендотелна дисфункция, която води до адхезия
на моноцити и тромбоцити към ендотела. Увели­
Нарушения на обмяната на ввгцествата 129
ченият ендотелен пермеабилитет благоприятства
миграцията на моноцитите в субендотелното
пространство, където те се превръщат в активни
тъканни макрофаги. Последните експресират по­
чистващи (scavenger) рецептори с висок афинитет
към модифицираните LDL. Увеличеният ендоте­
лен пермеабилитет прй наличие на хиперхолес­
теролемия води до инфилтрация на субендотел­
ното пространство с LDL, където последните се
модифицират чрез различни въздействия - окис­
ление, гликиране (при захарен диабет), агрегация,
асоцииране с протеогликани или включване в
имунни комплекси. В този процес особено важна
роля играят малките плътни LDL поради техни­
те физикохимични и функционални особености,
които обуславят по-висока атерогенност. Те се
свързват в по-слаба степен с LDL-рецептора, по­
ради което имат по-дълъг живот в кръвообраще­
нието. Малките плътни LDL проникват по-лесно
в съдовата стена, проявяват по-висок афинитет
към компоненти на съдовата стена (протеоглика­
ни) и по-лесно се модифицират чрез окисление и
гликиране.
Модифицираните LDL оказват хемотаксичен
ефект върху макрофагите, освен това стимулират
образуването на макрофагеален колония-стимули-
ращ фактор от моноцитите и ендотелните клетки
и на моноцитен хемотаксичен протеин от ендоте­
лните клетки. Активираните макрофаги фагоци-
тират модифицираните LDL, натрупват ги под
формата на холестеролови естери и се превръщат
в пенести клетки (Фигура 7.4.).Модифицирани­
те LDL фактически предизвикват възпалителен
и имунен отговор, като компонент от процеса
на атерогенеза. За всички стадии на атероскле­
розата е характерно натрупването в лезиите на
макрофаги и Т-лимфоцити. Липидните петна, ко­
ито се откриват в детска възраст, са съставени от
макрофаги, произлизащи от моноцити, пенести
клетки и Т-лимфоцити. Активираните Т-лимфо­
цити произвеждат цитокини, които стимулират
превръщането на навлизащите в съдовата стена
моноцити в активни тъканни макрофаги. Т-лим-
фоцитите отделят и цитокини - растежни факто­
ри, които заедно с растежните фактори, освобо­
дени от адхезираните към ендотела тромбоцити,
стимулират миграцията и пролиферацията на
гладкомускулните съдови клетки. След миграция
в субендотелното постранство, гладкомускулните
клетки произвеждат и депонират в матрикса ко­
лаген и протеогликани, поглъщат модифицирани
LDL и също се превръщат в пенести клетки.
С хронифициране на описания процес, липид­
ните отлагания от петна се превръщат в плаки.
130

Моноцит

Интима Лил ид с ъ д ъ ржа щи

частици /

Пенести
клетки

Макрофаг
Цитокини

Пролифериращи Растежни
гладкомускулни фактори Миграция на
клетка клетки > гладкомускулни
клетки

Медия

Гладкомускулни клетки

Фигура 7.4. Механизъм на атерогенезата в артериалната стена. В резултат на ендотелна дисфункция,(к1

кръвни моноцити адхезират към ендотела и преминават в субендотелното пространство, където сезо
превръщат в активирани тъканни макрофаги. При наличие на хиперхолестеролемия ендотелът се ин--нн
филтрира с LDL. Макрофагите експресират почистващи рецептори, поглъщат модифицирани LDL им JC
се превръщат в пенести клетки. Т-лимфоцитите произвеждат цитокини, които активират макрофагитезтни
и стимулират пролиферацията и миграцията на гладкомускулните съдови клетки. Гладкомускулнитезтнн
клетки се придвижват до субендотелното пространство, където произвеждат колаген, поглъщат LDL и J G
се превръщат също в пенести клетки. За подробности виж текста.

проминиращи в лумена на кръвоносния съд и Некрозата и/или ускорената апоптоза на пенестинтоз

намаляващи неговата проходимост. Във формира­
нето на плаката участват натрупвания на липиди
(холестеролови естери), както вътреклетъчно —в
пенестите клетки, така и извънклетъчно. Активи­
рането и локалното умножаване на макрофагите в
хода на възпалителната реакция е свързано с ос­
вобождаване на цитокини и протеолитични ензи­
ми, допълнително увреждане и фокална некроза.
те клетки водят до образуване на некротично линл. о
пидно ядро на плаката. В допълнение, мигриранезнвд
то на гладкомускулни клетки и фиброзирането шн от
междуклетъчния матрикс причиняват п р е с т р у ю ^ т
туриране и уголемяване на плаката и покриванеттзнв
й с фиброзна "щапка". Впоследствие плаките мозм з
гат да калцират, да руптурират и да предизвикавлцд
тромбообразуване.

Клинични прояви и усложнения
Т Ъ Й като атеросклерозата е съдово увреждане,
тя може да засегне функцията на всеки орган, като
обикновено протича безсимптомно до развитието
на усложнения.
В коронарните артерии намаляването на луме­
на им с над 75 % предизвиква прояви на исхемич-
на болест на сърцето - стенокардия, а при оклу-
зия на коронарна артерия резултатът е исхемична
некроза —инфаркт на миокарда.
В мозъка блокирането на артерия от атероскле­
ротични плаки може да причини инсулт.
Прогресивното развитие на атеросклероза в
абдоминалната аорта отслабва значително нейна­
та стена и създава риск за дилатация и получаване
на аяевризма и дори за руптура на аортата.
Едностранно или двустранно стеснение (сте-
ноза) на бъбречната артерия от атеросклеротични
плаки предизвиква вторична хипертония - рено-
васкулариа хипертензия.
Съдовата недостатъчност вследствие на ате­
росклероза на артериите на долните крайници
води до функционални нарушения - бърза умора,
болки и прекратяване на ходенето (claudicatio in­
termittens), а в тежките случаи - до гангрена на
засегнатия крайник.
Увреждането на ендотела от атеросклеротична­
та плака е стимул за локална тромбогенеза. Разви­
тието на плаките създава предпоставки в късните
етапи на атеросклерозата за тяхната руптура, от­
късване на образувалия се тромб и предизвикване
на емболия в големия кръг на кръвообращението.
7.1.4. Нарушения на междинната
обмяна на мастите
7.1.4.1. Вродени нарушения
(липидози)
Дефицит на лизозомална бета-глюкоцеребро-
зидаза (^болест на Gaucher). Автозомно рецесив-
но заболяване вследствие на над 250 различни
мутации, понижаващи активността на киселата
бета-глюкозидаза. Характеризира се с отлагане
на липиди (глюкоцереброзиди) в костния мозък и
в други органи —слезка, черен дроб и бял дроб.
Костният мозък е инфилтриран от макрофаги,
претоварени с липиди - т.нар. клетки на Gaucher.
Клинично се проявява с анемия и тромбоцито-
пения, хепатоспленомегалия, хронична болка в
костите и спонтанни фрактури. Тежките форми са
прогресиращи, засягат и ЦНС (деменция) и водят
До ранна смърт.
Нарушения на обмяната на веществата 131
Дефицит на лизозомална сфингомиелиназа
('болест на Niemann-Pick). Автозомно рецесивно
заболяване с два основни фенотипа, водещо до
натрупване на сфингомиелин и холестерол в лизо-
зомите. Клинично доминира прогресиращото ув­
реждане на ЦНС със забавено развитие и масивна
хепатоспленомегалия (тип А) или прогресиращо
белодробно и чернодробно увреждане (тип В).
Дефицит на лизозомална хексозаминидаза или
бета-галактозидаза (ганглиозидози). При боле­
стите на Tay-Sachs и на Sandhoff, поради дефицит
на хексозаминидаза А или на бета-галактозидаза,
се отлагат ганглиозиди, което води до ранни и теж­
ки мозъчни увреждания с интелектуални и двига­
телни разстройства и преждевременна смърт.
7.1.4.2. Повишена кетогенеза
При някои патологични състояния получени­
ят при ß-окислението на мазнините ацетил-КоА
не се включва в цикъла на Кребс, а се отклонява
към р-хидрокси-Р-метилглутарил-КоА цикъла в
черния дроб. В резултат на това се синтезират в
повишени количества кетонови тела - ацетоаце-
тат, ß-хидроксибутират и ацетон. Тъй като черни­
ят дроб не разполага с ензим за метаболизиране
на кетотелата, последните постъпват в повишени
количества в кръвта и в телесните течности, което
създава предпоставки за възникване на кетоне-
мия и кетоацидоза (Фигура 7.5.).
Патогенеза на кетонемията. Кетонемия въз­
никва в резултат от следните регулаторни нару­
шения:
Повишена липолиза в мастната тъкан. Наблю­
дава се при инсулинова недостатъчност (захарен
диабет) или повишени нива на контраинсуларни
хормони.
Засилено ß-окисление на СМК в черния dpo6.
При увеличено съотношение глюкагон/инсулин
се стимулират както ß-окислението на СМК, така
и кетогенезата.
Намалена утилизация на кетотелата. Капа­
цитетът на периферните тъкани (напр. мускулите)
да утилизират кетотелата намалява при относи­
телна или абсолютна инсулинова недостатъчност
(захарен диабет).
Видове кетози
Кетоза при гладуване. Получава се в резултат
на въглехидратен недоимък, вследствие на което
за осигуряване на енергийни ресурси за муску­
лите се засилват липолизата в мастните депа и
кетогенезата в черния дроб. Кетонемията е уме­
рена, дори може да е минимална, но се наблюдава
132

АДИПОЦИТ КРЪВ ФУНКЦИОНИРАЩА

КЛЕТКА
I# ^ Мастни киселини
свързани с Триглецириди
липопротеин

Триглицериди Мастни киселини

t
- • ß-окисление
свързани Ацетил-КоА

i
Хормон- с албумин
чувствителна
липаза Цикъл на Кребс

ХЕПАТОЦИТ

ß-окисление
Глюкоза - • Гликолиза
Ацетил-КоА

Гликоген
_4Оксалацетат — - • Кетонови
тела

Глюконеогенеза Цикъл на Кребс

Фигура 7.5. Механизъм на повишен синтез на кетотела.

значителна екскреция на кетони с урината - ке-
тонурия.
Алкохолна кетоацидоза. При остра алкохол­
на интоксикация се потиска глюконеогенезата
в черния дроб, което причинява хипогликемия.
Загубата на течност (от повръщане) причинява
хиповолемия, хипотензия и симпатикова стиму­
лация. Хипогликемията и повишеното ниво на
катехоламини водят до активиране на липолизата
и кетогенезата. Плазменото ниво на СМК може
да се повиши значително, като у някои паци­
енти надхвърля нивото характерно за диабетна
кетоацидоза. У хронични алкохолици, които са
със силно намалени белтъчни и въглехидратни
ресурси, кетоацидоза се наблюдава обикновено
след продължителен "запой", като към механизма
на алкохолната интоксикация се добавя и този на
гладуване.
Диабетна кетоацидоза. Полученият при
ß-окислението на СМК ацетил-КоА не се поема
адекватно от цикъла на Кребс, чийто капацитет
е значително редуциран поради инсулинов де­
фицит, а се използва за синтез на ацетоацетат и
ß-хидроксибутцрат (за подробности вж. Захарен Hsqß
диабет).
7.2. Нарушения на
въглехидратната обмяна
7.2.1. Нарушено смилане и
резорбция на въглехидратите
В храносмилателния тракт на разграждане и зн,
резорбция се подлагат приетите с храната П О Л И - N E O I
захариди (скорбяла), дизахариди (лактоза и заха-вхве
роза) и монозахариди (фруктоза и глюкоза). Ак-яА .
тивността на участващите в тези процеси ензимнмне
може да бъде значително понижена или да липсваваоп
най-често вследствие на генетични дефекти.
Активността на чревната ла/стазд е висока следзгю j
раждането, като у някои индивиди се понижава вав;
възрастта и може да доведе до непоносимост къмсги 7
млякото, прояваваща се главно с диария и образу^евд!
ване на газове след пиене на мляко. Диарията со BTJ
дължи на намаленото разграждане и резорбция нн RHJ
лактоза в тънките черва, което води до задържаннвжс

на увеличен брой осмотично-активни молекули в
чревния лумен с последващо задържане на вода
и увеличение на обема на чревното съдържимо.
Ферментационните процеси в дебелите черва
допълнително допринасят за увеличаване на ос-
мотичната активност и за образуването на газове.
Непоносимостта към мляко у възрастни (т.е. лак-
тазният дефицит) показва расови различия, като
се наблюдава по-рядко у европейци - до 15 %, и
по често у някои средизимноморски, африкански
и азиатски популации - до 70-90 %.
Галактоземия
Лактозата, основният въглехидрат в млякото, е
дизахарид, съдържащ галактоза и глюкоза. След
хидролизиране на лактозата от чревната лакта-
за, резорбираната галактоза се подлага на мета-
болитни промени в черния дроб — превръщане в
галактозо-1-фосфат с участието на ензима галак-
токиназа, последвано от конверсия на галактозо-
1-фосфата в глюкозо-1-фосфат от ензима галакто­
зо-1-у ридилтрансфераза (GALT).
При генетично-обусловен дефицит на галакто-
киназа, в кръвта и тъканите се натрупва галактоза-
наблюдавасе галактоземия и галактозурия. Галак-
тозата се включва в алтернативни метаболитни
пътища, в един от които се редуцира до галакти-
тол с участието на алдозо-редуктаза. Последното
е от особено значение за лещата на окото, която
е непропусклива за локално образувания галак-
титол. Последиците са увеличена хидратация и
образуване на катаракта, за което допринася и де­
фицитът на глутатион в лещата.
При генетичен дефицит на GALT (класическа
галактоземия) се установяват повишени нива в
тъканите на галактоза и галактозо-1-фосфат. На­
блюдава се катаракта в лещата на окото поради
конверсия на галактозата до галактитол. Тежките
нарущения на чернодробните функции - хепа-
томегалия, жълтеница и намалена продукция на
глюкоза, водеща до хипогликемия, както и забаве­
ното умствено развитие, се дължат на увреждане
от галактозо-1-фосфата, който инхибира ензими­
те, участващи в глюкозния метаболизъм.
Първите клинични прояви на галактоземия се
появяват дни до седмици след раждането. Детето
суче мляко с неохота, повръща, изостава в разви­
тието. Може да се наблюдават чернодробни раз­
стройства - хепатомегалия, жълтеница. Катарак-
тите се развиват месеци след раждането, умстве­
ното изоставане се установява след 6—12 месеца,
като обикновено е необратимо. Ранна диагноза
е възможна, чрез установяване на съответния
ензимен дефицит в еритроцити. Навременното
Нарушения на обмяната на веществата 133
изключване от диетата на храни съдържащи га­
лактоза (мляко) до приключването на развитието
на индивида или за постоянно, предотвратява въз­
никването на описаните нарушения.
Наследствена непоносимост към фруктоза
Генетично обусловеният дефицит на фруктозо-
1-фосфат алдолаза води до натрупване на фрукто-
зо-1-фосфат. Това инхибира чернодробната фос-
форилаза и фруктозо-1,6-дифосфат алдолаза, ко­
ето причинява хипогликемия и може да доведе до
остра чернодробна недостатъчност или цироза.
Ранно установяване на ензимната недостатъчност
и изключване от диетата на храни - източници на
фруктоза (плодове, захароза) осигурява нормално
развитие и продължителност на живота. Всяко по-
значително обременяване с фруктоза може бързо
д а причини остра чернодробна недостатъчност.
7.2.2. Нарушен транспорт
и промени в кръвното ниво
н а глюкозата
У здрави хора концентрацията на глюкозата
в кръвта на гладно варира от 3,9 до 6,1 mmol/1,
с тенденция за повишаване след 50-годишна въз­
раст. Отклонения от тези стойности се наблюдават
при патологични процеси, водещи до нарушена
резорбция на въглехидратите в храносмилателния
тракт, нарушена хормонална регулация на глико-
геносинтезата, гликогенолизата и глюконеогене-
зата, както и нарушения в транспорта и утилиза-
цията на глюкозата в тъканите.
Х и пергл и кем и и
В зависимост от причините и механизма на по­
вишаване на концентрацията на глюкозата в кръв­
та, се различават няколко вида хипергликемии
(Фигура 7.6.).
Апиментарна хипергликемия. Наблюдава се
след приемане на храна, богата на въглехидрати.
Нейното времетраене се определя от скоростта на
ендокринния отговор на организма, който се изра­
зява в стимулиране на инсулиновата и инхибира-
не на глюкагоновата секреция. В резултат на тези
хормонални промени, в черния дроб се потиска
продукцията на глюкоза и се стимулира синтеза
на гликоген. В инсулинозависимите тъкани се
стимулира транспорта и утилизацията на глюко­
зата, като се синтезират гликоген в мускулните
клетки и мазнини в адипоцитите.
Контраинсуларна хормонална хипергликемия.
Наблюдава се при стресови състояния, тежки фи­
зически усилия и някои ендокринопатии. Високо-
134
Храна
(глюкозурия)
Фигура 7.6. Механизми на хипергликемия.
то ниво на глюкозата в кръвта е следствие от си-
нергистично действие на контраинсуларните хор­
мони, изразяващо се в максимална чернодробна
продукция на глюкоза, периферна мобилизация
на енергийни субстрати и минимален синтез на
енергийни запаси. Синергистичният ефект се из­
разява и в стимулиране на секрецията на глюкагон
(адреналин, кортизол, растежен хормон), докато
секрецията на инсулин е потисната (адреналин).
Пептидните контраинсуларни хормони (глю­
кагон, растежен хормон) и катехоламините, осъ­
ществяват ефектите си в клетките чрез мембран­
ни рецептори. По този механизъм се активират
чернодробната и мускулната фосфорилаза (сти­
мулиране на гликогенолизата и инхибиране на
гликогеносинтезата) и липазата в адипоцитите
(повишено ниво на плазмените СМК, повишена
резистентност към инсулина).
Стероидните контраинсуларни хормони (корти-
костероиди) и тироксинът осъществяват ефектите
си в прицелните клетки чрез цитоплазмено-ядре-
ни рецептори. Ефектите на кортикостероидите са
бавни - реализират се след часове, докато тези на
глюкагона и адреналина се наблюдават след ми­
нути. Кортизолът допринася за хипергликемия-
Глицерол
Аминокиселини
*i Млечна
киселина £
\
Мускули и някои
други тъкани
та, като стимулира глюконеогенезата и намалява ваш
глюкозната утилизация, създавайки пострецеп- -nsi
торна инсулинова резистентност. Тиреоидните зтш
хормони (Т3 и Т4) предизвикват хипергликемия у y
болните с тиреотоксикоза основно чрез засилване знвг
на резорбцията на глюкоза в тънките черва. Освен нзас
това, тези хормони потенцират хипергликемизи- -NEN
ращия ефект на катехоламините (гликогенолиза- -вен
та) чрез повишаване на броя и афинитета на бета- -втз
адренергичните рецептори.
Инсулинодефьщитна хипергликемия. Наблюда- - Б Д О
ва се при захарен диабет, поради което ще бъдезд^с
подробно разгледана в съответната глава. Хипер--дзп
гликемията при недостиг на инсулин е следствиезнат
от две основни причини: 1. Намалено навлизанезнвг
на глюкоза от плазмата в клетките на мускулната,tj3Tßp
мастната и някои други тъкани, тъй като участва—ват;
щият в механизма на улеснена дифузия глюкозеннзео
транспортер GLUT 4 е инсулин-зависим (Фигуракд^!
7.6.); 2. Нарушена глюкостатична функция на чер--дзр
ния дроб, където инсулиновият дефицит стимули--нп^
ра продукцията на глюкоза и инхибира синтеза назн B E
гликоген.
Хипергликемия при други патологични състо-ъя\ъ
яния. Наблюдава се при хипертермия, хипоксия RNO»

болка, гьрчови състояния, увреждания на ЦНС и
пр. При тези състояния се нарушават звена от ре­
гулаторните механизми на въглехидратната хоме-
остаза, които вече бяха разгледани по-горе.
Глюкозурия
У здрави хора с нормогликемия глюкозата се
филтрира свободно в гломерулите, но почти на­
пълно се реабсорбира в проксималните бъбреч­
ни тубули, така че в крайната урина практически
няма глюкоза. При хипергликемия над 8,5-10,5
mmol/1 количеството на филтрирана глюкоза в
първичната урина превишава транспортния мак­
симум, така че глюкоза преминава в крайната
урина - получава се глюкозурия. Глюкозурията е
характерен признак за хипергликемия вследствие
на инсулинов дефицит (захарен диабет), но може
да се наблюдава и при тежък физически или емо­
ционален стрес. У здрави хора може да се наблю­
дава преходна глюкозурия при алиментарна хи­
пергликемия. В редки случаи глюкозурия може д а
се наблюдава у нормогликемични индивиди с ту-
буларни бъбречни увреждания, водещи до пони­
жение на транспортния максимум на глюкозата -
IMZQ. ренапен диабет.
Хипогликемии
Хипогликемията намалява набавянето на енер­
гиен субстрат в тъканите, което е особено опас­
но за ЦНС. Мозъчните клетки са много уязвими
към хипогликемия - за тях глюкозата е единствен
източник на енергия, тъй като те не могат да из­
ползват СМК, за разлика от други тъкани. По
тази причина редица от основните функционални
нарушения, наблюдавани при хипогликемия, се
дължат на дисфункция на ЦНС. Хипогликемия
обикновено се наблюдава на гладно, но в някои
случаи настъпва и скоро след приемане на храна
{постпрандиална хипогликемия).
В зависимост от патогенезата различаваме
следните механизми на хипогликемия, които във
всички случаи водят до дисбаланс между продук­
цията на глюкоза и нейната утилизация;
Налюлен приток на въглехидрати (глюкоза)
от храносмилателния тракт. Наблюдава се при
следните състояния;
• Абсолютно или относително недостатъчен
внос на въглехидрати с храната - гладуване, бре­
менност.
• Нарушено разграждане и резорбиране на въ­
глехидратите - ензимни дефекти, хронични въз­
палителни процеси в храносмилателния тракт.
• Наследствена непоносимост към фруктоза.
Нарушения на въглехидратния метаболизъм в
черния дроб:
Нарушения, на обмяната на веществата 135
' Намаление на глюконеогенезата - при не­
достиг на някой от прекурсорите - лактат, пиру­
ват, аланин или глутамин, напр. при хроничен
алкохолизъм (дефицит на аланин).
• Намаление на гликогенолизата — при на­
маление на чернодробните енергийни ресурси
(тежки, дифузни чернодробни заболявания) или
на тяхната утилизация (застойна сърдечна недос­
татъчност).
Нарушения на хормонални механизми на регу­
лация на глюкозния метаболизъм:
» Патологично повишено инсулиново ниво в
кръвта - при туморно разрастване на бета-клет-
ките в панкреаса (инсулином, мултиплена ендо­
кринна неоплазия), при прилагане на неадекват­
но високи дози инсулин или перорални средства
(напр. сулфанилурейни препарати, стимулираши
ендогенната инсулинова секреция) за лечение на
захарен диабет.
• Дефицит на контраинсуларни хормони - при
хипоталамо-хипофизарна недостатъчност, надбъ-
бречна недостатъчност (Адисонова болест).
Постпрандиалната хипогликемия най-често е
резултат от алиментарен хиперинсулинизъм. По­
следният се наблюдава при ускорено изпразване
на стомаха ("дъмпинг" синдром у пациенти след
гастректомия или пилоропластика), което води до
внезапна бърза резорбция на глюкоза и прекомер­
на стимулация на инсулиновото освобождаване.
При тези условия нивото на глюкозата в кръвта
спада по-бързо от това на инсулина, което е при­
чина за хипогликемията. У деца с наследствена
непоносимост към фруктоза или с галактоземия,
постпрандиална хипогликемия се наблюдава след
приемане на храна, богата на фруктоза или галак-
тоза.
Клиничните прояви на хипогликемията се обу­
славят от два основни механизма на действие -
стимулиране на симпатико-адреналната система и
нарушена функция на ЦНС. При хипогликемия до
2,5 mmol/1 се проявяват основно последствията от
повишеното ниво на катехоламини - изпотяване,
тремор, чувство на глад, тахикардия и сърцебиене.
При по-голям спад на глюкозното ниво се появя­
ват и симптоми на нарушена функция на ЦНС (не-
(?/?огл/о/со/7е?///л) - неадекватно поведение, наруше­
на двигателна координация, главоболие, слабост,
а при стойности под 1,0 mmol/I - конвулсии, загу­
ба на съзнание, кома или дори смърт. Ногцната
хипогликемия (по време на сън) се проявява чрез
изпотявания и кошмари, последвани от сутрешно
главоболие, често съпровождано от хиперглике­
мия. Симптомите на хипогликемия зависят съгцо
и от скоростта на нейното развитие. При посте-
136
пенно и бавно спадане на нивото на глюкозата,
вегетативната реакция е слабо изразена, така че
в клиничната картина доминират симптомите на
нарушена функция на ЦНС. Обратно - при бърз
спад на глюкозното ниво преобладават вегетатив­
ните симптоми.
7.2.3. Нарушения в обмяната н а
гликогена
В тази група нарушения се включват над 10
наследствено обусловени състояния на ензимен
дефицит, водеши до количествени и качествени
промени на гликогена в черния дроб и/или муску­
лите (гликогенози).
Чернодробни гликогенози
Tun I (болест на Von Gierke). Характеризира се
с генетичен дефицит на глюкозо-6-фосфатаза или
на трансфераза в черния дроб, бъбрека и чревна­
та мукоза. Поради липса на адекватна конверсия
на глюкозо-6-фосфата д о глкжоза в черния дроб,
засегнатите индивиди са с предразположение към
хипогликемия на гладно, лактатна ацидоза и нат­
рупване на гликоген и мазнини в хепатоцитите -
хепатомегалия.
Tun I V (амилопектииоза, болест на Andersen).
Дължи се на генетично обусловен дефицит на
разклоняващия ензим, необходим за синтез на
гликоген. Произвежда се абнормен гликоген, по
химична структура наподобяващ амилопектин,
който е слабо разтворим и се отлага в черния дроб
и в други органи, предизвиквайки хепатосплено-
мегалия. Налице е прогресираща микронодуларна
цироза, водеща до портална хипертензия, асцит и
чернодробна недостатъчност.
Мускулни гликогенози
Tim V ('болест на М е A rdie). Причинява се от
генетичен дефицит н а мускулна фосфорилаза,
което ограничава получаването на АТФ чрез гли-
когенолиза и води д о натрупване на гликоген в
мускулите. Налице е понижена поносимост към
физическа работа, а при по-интензивно натовар­
ване се наблюдава миоглобинурия вследствие на
рабдомиолиза. Клиничните прояви могат д а бъдат
оскъдни, с мускулна слабост и понижен тонус, д о
прогресираща дихателна недостатъчност.
Tun I I (^болест на Pompe). Налице е наследствен
дефицит на лизозомална кисела а-1,4-глюкозидаза
(кисела малтаза), ензим отговорен з а разгражда­
нето на гликогена в лизозомалните вакуоли. На­
блюдава се прогресираща миопатия, която в зави­
симост от тежестта на заболяването може д а се
прояви с мускулна слабост, затруднено дъвкане знв:
или ходене, до хипертрофична кардиомиопатия и N RI
сърдечна недостатъчност.
7.3. Нарушения н а белтъчната
обмяна
7.3.1. Нарушено смилане и
резорбция н а белтъците
Белтъците, подложени на разграждане в храно- -ош
смилателния тракт, произлизат от приетата храна BHBI
(50 %), от храносмилателните сокове (25 %) и от то -i
десквамирани мукозни клетки (25 %). Нарушено- -он:
то им разграждане и/или резорбиране се дължи на вн ь
някой от следните механизми:
• Патологични промени в стомаха, свърза- -ßcq
ни с дефицит на пепсин и солна киселина (атро- -oqi
фичен гастрит). Нарушава се смилането на бел- -пзс
тъците както в стомаха, така и в тънките черва, ( ßaq
където те не могат да бъдат изцяло разградени от то к
пептидазите до аминокиселини. Състоянието се зо с
означава кгто мешдигеетия (лошо смилане). Мал- -гш!1
дигестията води и до нарушаване на резорбцията БТМ
на крайните продукти от смилането н а хранител- -пзт
ните вещества (малабеорбция).
• Патологични промени в панкреаса, свър- -qja
зани с дефицит на ендо- и екзопептидази (хрони- -нне
чен панкреатит) - намалява се разграждането на вн с
полипептидите, получени от смилането на белть-i-dTn
ците в стомаха.
• Ускорен пасаж на храната в храносми- -им:
лателния тракт, поради засилена моторика или нгш
резекция на отделни дялове (стомах, черва) - на- -вн -
блюдават се малдигеетия и малабеорбция.
• Д е ф и ц и т н а някои аминокиселини (нера- -ßqa
ционално хранене). В пет от седемте транспорт--Tqo
ни системи за аминокиселини в луменалната БТВН
мембрана на ентероцитите като ко-транспортериNqsi
участват натрий и определени аминокиселини..NHN
При недостиг на някоя от последните в храната сезо вт
намалява резорбцията на значителна част от а м и - и м в
нокиселините.
• Увреждане на лигавицата н а пгьнкитетш
черва. Наблюдава се при цьолиакия (г1утен-сен--\\ъъ-
зитивна ентеропатия). У един от 120—300 eBpo--oqa;
пейци или северо-американци (но не и у азиатцифщг]
се проявява наследствено обусловена непоноси--ноо1
мост към а-глиадин, който е съставка на растител-пзп
ния белтък глутен в зърнените храни (пшеница, вцщ
ръж, ечемик). В резултат на Т - к л е т ъ ч н о м е д и и р а к ^ н
патологичен имунен отговор се предизвиква ин-ни £
тензивно възпаление и увреждане до пълна загу-^-ш^
ба на резорбтивните власинки на ентероцитите и зтн

тънкото черво. Проявява се в ранна възраст с ди­
ария, подуване на корема и забавено развитие на
детето.
В резултат на намаленото разграждане и/или
резорбиране на белтъците се повишава изнасянето
на азотсъдържащи съединения с фекалиите. Пони­
жава се концентрацията на плазмените белтъци -
хипопротеинемия, която по-често се проявява
като хип оал буми немия. В резултат се понижава
онкотичното налягане на плазмата, с последствие
излизане на вода от съдовете в интерстициалното
пространство и възникване на отоци. Създават се
предпоставки за засилено образуване в дебелото
черво от бактериалната флора на продукти като
биогенни амини, феноли, скатол, путресцин, ка-
даверин и др. В съчетание с нарушената бариерна
функция на чревната лигавица и при понижаване
на детоксичната функция на черния дроб може да
се развие чревна автоинтоксикация.
7.3.2. Промени в серумните
белтъци
Нормалното ниво на серумните белтъци у
здрави хора се означава като еупротеинемия.
Стойността на обшия белтък при еупротеинемия
е 58-80 g/1, на албумините - 3 1 ^ 3 g/1 и на глобу­
л и н и т е - 2 6 - 4 1 g/1.
7.3.2.1. Хипопротеинемия
Относително хипопротеинемия. Наблюдава
се като преходно състояние при свръххидратация
на организма.
Абсолютна хипопротеинемия. Най-често е
под формата на хипоалбуминемия. Може да е ре­
зултат от следните механизми;
Намапен белтъчен синтез —при генетични де­
фекти, недоимъчно белтъчно хранене, намалено
разграждане и резорбиране на белтъците в хра­
носмилателния тракт, тежки чернодробни забо­
лявания.
Повишен белтъчен катаболизъм — при хипер-
тиреоидизъм, някои злокачествени новообразува­
ния.
Загуба на белтъци при следните състояния;
• Бъбречни увреждания протичащи с нефро-
тичен синдром, за който е характерно отделяне на
значително количество белтъци в урината - ма­
сивна протеинурия.
• Увреждания на кожата- обширните уврежда­
ния, напр. от изгаряне или от тежки кожни заболя­
вания, водят до загуба на плазма и по този начин -
на белтъци, предимно албумини.
Нарушения на обмяната на веществата 137
• Тежки ентеропатии - напр. при т.нар. регио­
нален ентерит {болест на Crohn).
• Масивна кръвозагуба.
• Секвестриране на телесни течности - в абс­
цеси или в телесни кухини {ексудати, асцит).
Хипоалбуминемията, както беше вече споме­
нато, води до понижение на осмотичното (онко­
тичното) налягане на плазмата и развитие на ото­
ци. Появата на отоци говори за значително (50 %
или повече) намаление на нивото на серумните
албумини.
7.3.2.2. Хиперпротеинемия
Относителна хиперпротеинемия. Наблюда­
ва се като преходно състояние при дехидратация.
Абсолютна хиперпротеинемия. Проявява се
като повишение на нивото на серумните глобу­
лини. Може да възникне в резултат от следните
механизми;
Увеличена продукция на у-глобулини - хипер-
гамаглобулинемия при хронични възпалителни
процеси, автоимунни заболявания и др. Парапро-
теинемия - характеризира се с повишено ниво на
абнормни белтъци {парапротеини), изключително
глобулини - абнормни имуноглобулини или части
от тях (вериги), криоглобулини, но също и крио-
фибриноген. Напр. при макроглобулинемията на
Waldenstrom е увеличено нивото на IgM, при мул-
типлен миелом - на IgG и IgA, при хепатит С - на
криоглобулин и др.
7.3.2.3. Диспротеинемия
Диспротеинемията представлява нарушение
на нормалното съотношение между отделни
групи или фракции белтъци. Може да се прояви
както при еупротеинемия, така и при хипо- или
хиперпротеинемия. Това е най-често наблюдава­
ната патологична промяна в серумните белтъци.
Така напр. при остър възпалителен процес се по­
вишават а-глобулините, a при хронифициране на
възпалението - у-глобулините.
7.3.3. Нарушения н а междинната
белтъчна обмяна
7.3.3.1. Нарушения н а
трансаминирането
При трансаминиране се пренасят аминогрупи
от аминокиселини върху а-кетокиселини. Реакци­
ята се катализира от специфични ензими - амино-
138
траисферази (трансаминази) и изисква участие-
то на пиридоксал фосфат.
Намалено трансаминиране се наблюдава при
пиридоксинова недостатъчност (бременност,
употреба на някои медикаменти) или при абнорм-
ни условия на белтъчен синтез (гладуване, тежки
нарушения в чернодробните функции).
Усилено трансаминиране може да се наблюда-
ва при ендокринни нарушения с повишени нива
на глюкокортикоиди и тиреоидни хормони.
Повишеното ниво на трансаминазите в телес-
ните течности е показател за клетъчен разпад
(инфаркт на миокарда, хепатит), поради което се
използва като диагностичен тест в клиниката.
7 3 3 2 Нарушения на
ОКИСЛИТеЛНОТО д е з а м и н и р а н е
Потискането на окислителното дезаминиране
намалява утилизацията на аминокиселините. Ни-
вото на неизползваните аминокиселини в кръвта
се повишава — развива се хипераминоацидемия,
последвана от повишена екскреция на аминокисе-
лини от бъбреците —алтноацидурия. Променено-
то съотношение между аминокиселините в орга-
низма може да доведе до нарушения в белтъчния
синтез
7.3.3.3. Нарушения на
декарбоксилирането
При декарбоксилиране на аминокиселини се
получават С 0 2 и биогенни амини. При усилено
декарбоксилиране, наблюдавано напр. при хипо-
ксия, може да възникнат патологични промени в
организма вследствие на образуване на повише-
ни количества хистамин, тирамин, серотонин,
у-аминомаслена киселина.
7.3.3.4. Нарушения на
аминокиселинния катаболизъм
фенилаланин. Хиперфенилаланинемия.
фенилкетонурия
Хиперфенилаланинемията е резултат от нама­
лена до напълно блокирана конверсия на фенила-
ланина до тирозин. В този процес участва ензи-
мът фенилаланинхидроксилаза с кофактор тетра-
хидробиоптерин.
Описани са над 200 гении мутации, които водят
до различни по степен нарушения. По механизъм
са автозомно рецесивни, у европейци се наблюда- -вр
ват в 1/10 000 новородени. При частичен дефицит тщ
на фенилаланинхидроксилаза се наблюдава т.нар. ,qß
доброкачествена хиперфенилаланинемия с плаз- -£ß
мено ниво на фенилаланина под 1,2 mmol/1, липса БОГ
на фенилкетонурия (метаболити на фенилаланина вш
в урината) и на клинични прояви. При пълен де- -зд
фицит на фенилаланинхидроксилаза се установя- -RS
ва фенилкетонурия тип 1 - в урината се отделят TRI
фенилкетони (фенилпируват, фенилацетат, фенил- -и
лактат и др.), образувани чрез трансаминиране зш
от натрупвашия се неконвертиран фенилаланин нп:
(Фигура 7.7.). Високото плазмено ниво на фени- -ш
лаланина води до тежко мозъчно увреждане чрез езс
няколко механизма: 1. Компетитивно инхибиране зш
на транспорта на други аминокиселини с послед- -дз
ствие потискане на белтъчния синтез, 2. Потиска- -вл
не на синтеза и стимулиране на разграждането на вн
миелина, и 3. Нарушено образуване на норадре- -зд
налин и серотонин. Компетитивно е инхибирана вш
и
активността на тирозиназата (ключов ензим за BE
синтез на меланин). Клинични промени се разви- -на
в а т СК0 0
Р след раждането у нелекувани деца. На- -вЬ
блюдават се микроцефалия, припадъци и прогре- -sq
сивно изоставане в умственото развитие. Косите, (зт)
кожата и урината миришат на мишки , поради щу
натрупване на фенилацетат. Косите и кожата са вз
хипопигментирани, често е налице екзема. Опи- -ип
саните нарушения не се наблюдават, ако генният TRH
дефект се установи рано чрез скрининг и засег- -is;
патите новородени деца се подложат на бедна на вн
фенилаланин и обогатена с тирозин диета.
В около 1 % от формите на фенилкетонурия на- -вн
рушението в хидроксилирането на фенилаланина вщ
до тирозин не е свързано с липса на ензима, а с ов
дефицит на неговия кофактор тетрахидробиопте- -зт]
рин, който в края на реакцията се превръща в ди- | -мд
хидробиоптерин. Блокиран е синтезът на тетра- -ßq-
хидробиоптерин (фенилкетонурия тип III) или nrk
регенерирането му от дихидробиоптерин (фенил- -гш
кетонурия тип И). Тъй като тетрахидробиоптери- -nq
нът е кофактор също на тирозин хидроксилазата втв!
и триптофанхидроксилазата, в тези случаи е на- -вн
л и ц е и
ДеФиЦит в синтеза на катехоламинергични NHP
и серотонинергични медиатори (Фигура 7.7.). За- -в£
сегнатите новородени деца се подлагат на диета втз!
бедна на фенилаланин и обогатена с тетрахидро- -oqi
биоптерин, L-dopa и 5-хидрокситриптофан.
Алкаптонурия
Тирозинът се катаболизира до фумарат и ацето- -отз
ацетат чрез поредица от реакции, важно място сред д^q;
които заема превръщането нахомогентизиновата
киселина в малеилоцетоцетна киселина с участи- -NTQ

Фенилпируват
i
Фенилацетат
Фенилкетони
натрупване в плазмата и
урината [Phe] >1,2 mmol/1
~ ,
1риптофан
Фигура 7.7. Механизъм на метаболитните нарушения при хиперфенилаланинемия и фенилкетонурия.
ВН4 - тетрахидробиоптерин; 6-PTS - б-пирувоил-тетрахидробиоптерин синтетаза; qBH 2 - хинонов
дихидробиоптерин. 3ai подробности виж текста.
ето на епшмо. хомогентизинова 1,2-диоксигеназа.
Дефицитът на хомогентизинова 1,2-диоксигеназа
е рядко( 1/200 000) автозомно рецесивно генетич­
но заболяване, засягащо чернодробните и бъбреч­
ните клетки. Проявява с е с натрупване в клетките
и телесните течности на хомогентизинова кисе­
лина и екскрецията й с урината (над 3 - 7 g/24 h).
При престой на въздух урината потъмнява поради
образуване на алкаптон (продукт на окисление на
хомогентизиновата киселина), което е дало името
на заболяването. Хомогентизиновата киселина и
продуктите на нейното окисление се свързват с
колагена в съединителната тъкан, отлагайки с е
под формата на синкаво-черен пигмент. Състоя­
нието се означава като охроноза. Пигментните от­
лагания увреждат химически колагена, нарушават
образуването на напречни връзки в колагеновите
влакна и разстройват метаболизма на ставните
хондроцити, което води след време д о дегенера­
тивен охронозен артрит. Клиничните прояви
са обикновено в зряла възраст (след 30 г.), като
проявите на дегенеративния артрит (болка, скова­
ност) се съпровождат от тъмни петна в еклерите
и ушите. Засегнатите се подлагат на диета, бедна
на белтъци.
Нарушения на обмяната на веществата 139
Тирозин
хидрпксилаза
Тирозин - — - — . — — • ДОПА
Дихидроптеридин
редуктаза
Триптофан
хидроксилаза г. _. .
——^»- 5-Хидрокситриптофан
Дихидроптеридин
редуктаза
Трешпофан. Педагра.
БОАССШ м а H a r t E u p
При катаболизирането на триптофана се по­
лучават никотинова киселина и никотинамид
(витамин В3 ниацин). Последните са прекурсори
на Н А Д и ПАДФ, които са коензими при редица
окислително-редукционни процеси в организма.
Дефицитът на ниацин води д о възникване на
пелагра. Причинява се по няколко механизма:
1. Намален внос на триптофан при недоимъчно
или нерационално хранене (консумация предим­
но на царевични продукти, хроничен алкохоли­
зъм); 2. Намалена конверсия на триптофан д о ни­
ацин поради недостиг на желязо, рибофлавин или
пиридоксин; 3. Увеличена утилизация на трип­
тофан за продукция на серотонин (карциноиден
синдром) и 4. Вроден дефект в реабсорбцията на
триптофан в червата и бъбреците при болестта на
Hartnup (вж по-долу). Пелаграта е тежко състоя­
ние, което може да доведе д о смърт. Клинично се.
характеризира с т.нар. синдром на "3-те Д" - дер-
матит, диария и деменция.
Болестта на Hartnup е рядко (1/24 000) авто­
зомно рецесивно заболяване, при което генният
140
дефект води д о дефицит на преносителя за неу­
трални аминокиселини В 0 ATI в апикалните мем­
брани на клетките в червата и бъбречните тубули.
Екскрецията на триптофан и някои други амино­
киселини с урината е увеличена до 5 - 1 0 пъти -
наблюдава се аминоацидурия. В храносмилател­
ния тракт се наблюдават признаци на маяабсорб-
ция. Сред клиничните прояви преобладават тези
на малабсорбция, докато признаците на пелагра
са по-редки.
Ду спиш. Цистшюза. Цистинурия
Цистинозата е рядко автозомно рецесивно
нарушение, изразяващо се в липса на специфичен
преносител и блокиране н а АТФ-зависимото из­
насяне на цистина от лизозомите. Вследствие на
интрализозомално натрупване на цистин, съдър­
жанието на последния в тъканите се увеличава д о
100 пъти. Образуват се цистинови кристали в кор-
неята, конюнктивата, левкоцитите, лимфните въ­
зли, костния мозък и вътрешните органи. Клинич­
но се проявява в три форми: 1. Инфантилна (не-
фропатична), проявяваща се до 4—6 месеца след
раждането. Характеризира се с увреждания на кор-
неята и ретинална дегенерация поради отлагане
на цистинови кристали и с бъбречно увреждане -
генерализирана проксимална тубулна дисфункция
(синдром на Fanconi), витамин D-резистентен ра­
хит, метаболитна ацидоза и прогресираща бъбреч­
на недостатъчност водеща до смърт от уремия
преди 10-годишна възраст; 2. Ювенилна (меж­
динна), проявяваща се през 2-то десетилетие от
живота и 3. У възрастни (бенигнена), с признаци
на увреждане на очите (фотофобия, сърбеж или
парене) и липса н а бъбречна дисфункция.
Цистинурията е автозомно рецесивно заболя­
ване с честота от 1/10 000 до 1/15 000, причинено
от дефект в транспортера Ь0,+ за двуосновни ами-
•нокиселини в апикалните мембрани на клетките
в червата и проксималните бъбречни тубули. У
хомозиготните пациенти екскрецията на цистин
и други двуосновни аминокиселини (лизин, арги-
нин, орнитин) с урината е значително у в е л и ч е н а -
наблюдава се аминоацидурия с цистинурия. Хе-
терозиготната форма се проявява в два в а р и а н т а -
тип I (без аминоацидурия) и не-тип I (с умерена
аминоацидурия и цистинурия. Тъй като цистинът
е слабо разтворим, увеличената му концентрация
в урината предразполага към образуване на ка­
мъни в бъбреците и пикочните пътища, т.е. към
нефролитиаза.
7.3.4. Нарушения н а крайните
етапи н а белтъчната обмяна
7.3.4.1. Нарушения н а
метаболизма н а амоняка
Амоняк се образува във всички тъкани при Nq
окислително дезаминиране на глутамат и в хра- -вс
носмилателния тракт при въздействие на бакте- -зт
риални ензими върху нерезорбирани аминоки- -м;
селини и екскретираната урея. Детоксикацията btj
му при физиологични условия се осъществява в a f
черния дроб чрез орнитиновия (урейния) и глу-
таминовия цикли. При патологични условия към mj
този механизъм се добавя и детоксикацията в ске- -з»
летните мускули чрез образуване на глутамин. .нг
Получените нетоксични крайни продукти - урея кзс
и глутамин, се елиминират основно чрез бъбре- -зс
ците, в по-слаба степен чрез храносмилателния rnj
тракт. При нарушения на метаболизма на амоняка бж
концентрацията му в кръвта се повишава - хипе- -st1
р а м о н и е л ш я . Хиперамониемия може д а възникне зн;
чрез следните механизми:
Увеличена продукция на амоняк
Количеството амоняк, произвеждано в храно- -оа
смилателния тракт, се увеличава при постъпване в а з ;
него на големи количества белтъци (с храната или нш
от кръвоизливи). Увеличеното количество амо- i -oiv
няк е резултат от бактериално дезаминиране на би
аминокиселините. При намалей чревен мотили- -мг.
т е т (запек) се произвежда по-голямо количество оат
амоняк поради забавения пасаж, т.е. удълженото ото
време за разграждане на луминалните протеини н ш
(от десквамирани ентероцити) и аминокиселини, .нн
При тези условия се повишава и образуването на бн i
амоняк под въздействие на бактериалната уреаза б ш
върху екскретираната в храносмилателния тракт тиб
урея (последната представлява 25 % от общото ото
количество екскретирана урея).
Количеството амоняк, произвеждано в бъбре- -зд!
ците, е увеличено при респираторна алкалоза
(най-често дължаща се на централна хипервен- -нзг
тилация). Поради компенсаторната задръжка на вн ,
водородни катиони (Н + ) амонякът (NH3), полу- -^ш
чен от глутамин при действието на бъбречната btbi
глутаминаза се резорбира в кръвта, вместо д а се зо £
конвертира и д а бъде екскретиран под формата на вн б
амониева ( N H ^ ) сол. В допълнение хипокалие- -знг
мията, наблюдавана при алкалоза вследствие на ад ;
клетъчното буфериране, стимулира самостоятел- - а з т
но бъбречната продукция н а амоняк.

Намалена бъбречна екскреторна
функция
При бъбречна недостатъчност нивото на азот­
ните продукти в кръвта е повишено, увеличава се
количеството на екскретираната в храносмила­
телния тракт урея и на образувания амоняк под
въздействието на бактериалната уреаза.
Намалено gemokcukupane
на амоняка
При потисната функция на хепатоцитите де-
токсикацията на амоняка в черния дроб е нама­
лена поради намалената продукция на урея, което
води до хиперамониемия. При "заобикаляне" на
хепатоцитите чрез порто-кавален шънт (при пор­
тална хипертензия) детоксикацията на амоняка в
черния дроб е намалена, поради което хиперамо­
ниемия може да се наблюдава дори при умерена
хепатоцелуларна дисфункция.
Ефект на хинерамошиемията
Хпперамониемията има токсичен ефект и може
да предизвика тежки функционални увреждания
в мозъчната тъкан. Затова нерядко при нарушена
детоксикация на амоняка в черния дроб (цироза)
се наблюдава т.нар. чернодробна енцефаюпатия
с неврологична симптоматика вкл. летаргия, сту-
пор или дори кома. Токсичните ефекти на амоняка
включват "енергетично изчерпване" на мозъчна­
та тъкан поради необходимостта от детоксики-
ране на амоняка в астроцитите чрез свързване с
а-кетоглутарат и образуване на глутамат. Това от
една страна намалява наличните енергийни ресур­
си на мозъка, които се използват за метаболизира-
не на големи количества амоняк, а от друга пора­
ди отклоняването на междинен субстрат от цикъ­
ла на Кребс намалява капацитетът на последния
за производство на енергия. Друг токсичен ефект
е потискането първоначално на генерирането на
постсинаптичен задръжен потенциал, а впослед­
ствие - и на възбуден постсинаптичен потенциал,
в невроните на ЦНС. Описаните токсични ефек­
ти, заедно с някои други фактори, са в основата на
патогенезата на чернодробната енцефалопатия.
7.3.4.2. Нарушения н а
метаболизма н а остатъчния азот
Към остатъчния (небелтъчния) азот принад­
лежат следните азотни съединения; урея, креати-
нин, креатин, пикочна киселина, аминокиселини.
Нарушения на обмяната на веществата 141
амоняк, индикан. Около 50 % от количеството на
остатъчния азот е под формата на урея.
Хиперазотемия
Патологично състояние, при което е увеличено
кръвното съдържание на небелтъчен азот. Според
механизма на възникване бива три вида;
Продукционна хиперазотемия се наблюдава
при чернодробна недостатъчност, остро проти-
чашо инфекциозно заболяване, или при усилен
белтъчен разпад в случаи на изгаряния, хемолиза,
неопластични процеси.
Ретенционната хиперазотемия е най-често
срешаната. Наблюдава се при остра и хронична
бъбречна недостатъчност в резултат на намале­
на гломерулна филтрация и тубуларна некроза.
Увеличението на небелтъчния азот в тези случаи
е предимно за сметка на уреята. Увеличеното съ­
отношение уреяжреатинин в кръвта е ранен белег
на острата бъбречната недостатъчност. '
Смесената хиперазотемия се наблюдава у па­
циенти с повишена продукция, съчетана със за­
дръжка на небелтъчни азотни продукти. Пример
за такова състояние е терминалният стадий на
тежките форми на хиповолемичен шок (травма­
тичен, термичен), при които се съчетава усилен
белтъчен катаболизъм с прояви на остра бъбречна
недостатъчност.
Нарушешш на обмяната
на пуриновите нуклеотиди,
Хиперурикемия. Подагра
При нарушения в метаболизма на пуриновите
нуклеотиди, чийто краен продукт е пикочната ки­
селина, може да се получи трайно повишаване на
нивото на последната в кръвта (>380 цто!/!) - хм-
перурикемия. В съчетание с други фактори хипе-
рурикемията може да причини хронично обменно
заболяване (синдром) - подагра, характеризира­
ш е се с отлагане на мононатриево-уратни криста­
ли в тъканите, предизвикващо артрит, формиране
на тофи и бъбречно увреждане.
Етиология
Първична подагра. Определяша роля играят
следните фактори;
• Хиперурикемия. Възниква изключително (в
90-98 %) в резултат на намален бъбречен кли-
рънс на уратите. В останалите случаи се дължи на
свръхпродукция на пикочна киселина вследствие
на генетичен дефект в пуриновия метаболизъм.
По-често (до 10 %) е налице дефицит на ензима
хипоксантин-фосфорибозш трансфераза, което
142
блокира използването на пуриновите бази за ре-
синтез на пуринови нуклеотиди. По-рядко (до 1 % )
се проявява свръхактивност на ензима фосфори-
бозш-пирофосфат синтетаза, което стимулира
de novo биосинтеза на пурини.
0
Други фактори. Хиперурикемия се уста­
новява у 10-20 % от мъжете и д о 3 % от жени­
те (след менопаузата, поради липсата на урико-
зуричния ефект на естрогените). Едва около 0,5
% от тях обаче развиват подагра. В подкрепа на
съвременното становище за подаграта като поли-
генно обменно нарушение е честото й съчетаване
с компонентите на метаболитния синдром (вис-
церално затлъстяване, инсулинова резистентност,
дислипидемия и хипертензия). Фактори, предиз­
викващи прогресиране, или рязко повишаване на
хиперурикемията, водят д о подагрозни пристъпи.
Такива са острият стрес (травми, инфекции, хи­
рургически интервенции) и гастрономическите
и алкохолни ексцеси, съпроводени с увеличен
прием на пурини с храната (дробчета, момици,
бъбречета) и напитките (бира), и на друг алкохол
(стимулира продукцията на урати в тъканите и
предизвиква лактатна ацидоза, която намалява ек-
скрецията им от бъбреците).
Вторична подагра. Хиперурикемия и прояви
на подагра могат д а възникнат вторично в хода на
някои заболявания посредством следните механи­
зми:
в
Ускорен метаболизъм (разграждане) на
пуринови нуклеотиди. Наблюдава се при заболя­
вания с ускорен клетъчен цикъл, интензивен рас­
теж и клетъчна с м ъ р т - л е в к е м и я (бластни кризи),
лечение с цитостатици при малигнени състояния,
хемолиза (хемолитични анемии), рабдомиолиза
(status epilepticus, интензивни продължителни
физически усилия).
" Намалено отделяне на у р а т и от бъбреци­
те. Наблюдава се при бъбречна недостатъчност
(намалена секреция на урати в проксималния ту-
бул), лактатна и кето- ацидоза (лактатът и кето-
телата се конкурират с уратите за механизма на
тубулна секреция) и намаление на екстрацелулар-
ния обем напр, при употреба на диуретици (уве­
личена резорбция н а урати дистално от мястото
на секрецията им в тубула).
Патогенеза
Подагрозен артрит. Хиперурикемията води
до увеличение на концентрацията на мононатри-
ев урат в телесните течности. Тъй като разтво­
римостта му в синовиалната течност е по-слаба,
мононатриевият урат преципитира под формата
на кристали. Този процес е по-интензивен при по-
ниска температура, поради което засяга предимно ош
периферни стави.
Мононатриевите уратни кристали не са био- -on
логически инертни, а инициират остра възпали- -\\\\
телна реакция, за което важна роля играе отри- -Nq
цателно заредената им повърхност. Кристалите зтн
активират системата на комплемента (основно по оп
класическия, но също и по допълнителния път) и н ('
повишават нивото на С З а и С5а, които чрез хе- -зх
мотаксичния си ефект водят до натрупване на не- -зн
утрофили и макрофаги в синовиалната течност. .то(
Кристалите стимулират и кининовата система,
което предизвиква локална вазодилатация, оток яот
и болка. Синовиалните макрофаги фагоцитират Tßq
кристали, което ги активира д а освобождават въз- -£<т
палителни медиатори - TNF-a, IL-1, IL-8, PGE,. .£3i
Последните стимулират локално експресията на вн
адхезионни молекули от ендотелните клетки, кое- -зо:
то улеснява адхезията и миграцията на неутрофи- -N(|
лите. Привличането на неутрофили се потенцира ßq«
и от левкотриен В4, който също се отделя след дзп
фагоцитиране н а уратни кристали (Фигура 7.8.). .(.8
В резултат на тези процеси възниква остър ар- -c\ö
трит с характерна локализация в периферна ста- -вт:
ва, типично - в първата метатарзо-фалангеална cmw
става.
Възпалителната реакция при подагра е много ото
интензивна, но при елиминиране на фактора про- -oq
вокирал пристъпа отзвучава спонтанно, без лече- -зр;
ние. В това участват няколко механизма: 1. Ефек- -мз(
тивно фагоцитиране на кристалите, което предо- -од;
твратява активиране н а нови възпалителни клетки; ;юг
2. Повишаване на температурата и набиране на ви
ексудат, което повишава разтворимостта на крие- - о т
талите; 3. Покриване на повърхността на криста- -бт:
лите с протеини, което намалява възпалителната btsj
им активност; 4. Секреция на анти-инфламаторни NHq
цитокини от активираните синовиални макрофа- -вф|
ги, напр. TGF-ß; и 5. Фагоцитиране на активирани nhb
апоптотични неутрофили, което намалява продук- ->r/i
цията на про-инфламаторни цитокини и допринася robi
за преобладаване н а ефекта на анти-инфламатор- -qcn
ните цитокини.
Образуване на тофи. Тофите са агрегати от то i
кристали на мононатриев урат монохидрат, заоби- -nö<
колени от зона на гигантоклетъчна възпалителна едп;
реакция тип „чуждо тяло". Разполагат се подкож- -жо;
но (ушна мида) или в ставите и околоставните зтш
структури (кости и сухожилия) у пациенти с хро- - к щ
нична подагра. В ставния хрущял предизвикват твая
вторично дегенеративни промени.
Бъбречно увреждане. Възниква по следните з т щ
механизми:
 Нарушения на обмяната на веществата 143

Мононатриев
уратен кристал

Активирана
система на
комплемента
Синовиален макрофаг

Възпалителна реакция;
55
Фагоцитоза
9
Ендотелна Дегранулация
8
активация Образуване на
свободни радикали
в
Освобождаване
на протеази

Фигура 7.8. Механизъм на острата възпалителна реакция при подагра. СЗа, С5а, компоненти на сис­
темата на комплемента; TNF-a, тумор некротизиращ фактор-алфа; IL-1, интерлевкин-1; IL-8, интер-
левкин-8; LTB4, левкотриен В4.

• Уратна нефролитиаза. Хиперурикемията бречните тубули. Води до обструкция на ту були­

предразполага към образуване на бъбречни камъ­
ни, предимно уратни, но също така и калциево-
оксалатни и комбинирани. При 40 % от болните
проявите на нефролитиаза предхождат първата
атака на подагрозния артрит.
• Уратна нефропатия. Мононатриеви уратни
кристали се отлагат в медуларния интерстициум
и пирамидите на бъбреците, предизвиквайки ин-
терстициамен нефрит който може да доведе до
хронична бъбречна недостатъчност.
• Пикочно-киселинна нефропатия. Възниква
при преципитация на пикочната киселина в бъ­
те и остра бъбречна недостатъчност.
Клинични прояви и усложнения
Заболяването протича в четири стадия. Пър­
вият стадий е с безсимптомна хиперурикемия.
През втория стадий настъпва остър подагрозен
пристъп. Типичната проява е силно болезнен мо-
ноартрит (проксималната фалангеална става) на
палеца на крака. Възпалителната реакция е силно
изразена - локален оток, зачервяване и затопля­
не, съпровождани от общи прояви на възпале-
144

ние - треска, левкоцитоза, ускорена СУЕ. Тре­ наблюдава рядко у нелекувани или неправилно онп
тият стадий е безсимптомен интервал между два лекувани пациенти. В такива случаи най-честите зти
пристъпа. В четвъртия стадий е налице хронична усложнения с а хроничен ерозивен полиартрит и нw
подагра с образуване на тофи. Понастоящем се бъбречна недостатъчност.

с
 |-. Л д г> л
водно-електролитната
8 обмяна и киселинно-
алкалното състояние
8.1. Нарушения
във водно-солевия баланс
8.1.1. Водно-солеви баланс —
регулация
Телесната вода заема 60 % от масата на въз­
растния организъм. Тя се разпределя на вътрекле­
тъчна - 40 % и извънклетъчна - 20 % (интерсти-
ц и а л н а - 15 % и интравазална, съдова - 5 %). От­
делните пространства се разделят от капилярната
стена и от клетъчната мембрана. Капилярната
стена представлява полупропусклива диалитич-
на мембрана. Тя е напълно проницаема за всички
съставки на плазмата с изключение на протеини­
те, които преминават през нея само частично по
един „решетъчен" механизъм. Функционалната
пропускливост на този динамично регулиран от
хормони, медиатори, цитокини, простагландини,
метаболити, кислород и др. „решетъчен" механи­
зъм се определя от:
• Големината, формата и заряда на белтъчната
молекула.
• Броя, размерите, структурата и електроза-
ряда на „порите" респ. каналите на ендотелните
клетки, естеството на междуендотелните контак­
ти и характеристиката на базалните мембрани.
Пропускливостта е толкова по-изразена, кол­
кото по-малка, по-компактна и по-незаредена е
белтъчната молекула. Тя силно се снижава при
молекули с молекулна маса над 70-80 000 дал-
тона, с некомпактна конформация и отрицателен
електрозаряд.
Клетъчната стена е полупропусклива осмотич-
на мембрана. Тя пропуска свободно само водата
и някои незаредени нискомолекулярни съедине­
ния (урея, глюкоза). Водата се придвижва бързо
през нея по законите на осмозата - от участъка
Нарушение на
Д. И л у ч е в , А, Х р и с т о в а
с по-нисък към този с по-висок осмолалитет до
изравняване на тоницитета - т.нар. механизъм
на Дароу-Жанет (Darrow-Jannett). Високата „изо­
лационна способност" на клетъчната мембрана
стои в основата на йонната асиметрия между кле­
тъчното и извънклетъчно пространство (Фигура
8.1.)- Тя създава възможност за екстрацелуларно
„независимо", най-пълноценно и целесъобразно
функциониране на клетките, съобразно диферен-
цировката и профила им.
Транспортът на електролити и йони меж­
ду клетките и извънклетъчното пространство е
стриктно регулиран процес. В него участвуват:
• Рецептормедиирани и волтажзависими се­
лективни йонни канали.
• Специализирани транспортни протеини -
ко- или анти-транспортери.
• Енергетично (АТФ) зависими йонни помпи
с основен представител K+/Na+ аденозинтрифос-
фатаза (АТФ).
Разликите във функционалните характеристи­
ки на капилярната и клетъчната стена определят и
принципите на транспорта през тях. Преминава­
нето през капилярите се основава на закономер­
ностите на ултрафилтрацията и дифузията, а през
клетъчната мембрана на осмозата, ограничената
дифузия и активния транспорт.
Екстрацелуларната течност (ЕЦТ) е основно
натриево-хлориден-бикарбонатен, а интрацелу-
ларната (ИЦТ) - калиево-магнезиев, фосфатно-
белтъчен разтвор.
Натрият е главният положително натоварен
йон в екстрацелуларното пространство (ЕЦП).
Съдържанието му е 142 ± 5,0 mmol.l'1. Той уча­
ствува непосредствено в поддържането на екстра-
целуларния обем (ЕЦО). Калият е основният въ­
треклетъчен катион. Той има важно значение за
регулирането на клетъчния интрацелуларен обем
(ИЦО).
146
Фигура 8.1. Електролитен състав на интравазалната, интерстициална и интрацелуларна течност.
Т - транспортер; АТФ - аденозинтрифосфат.
"По-високата концентрация на нискомолекулните аниони в интерстициума отразява асиметрията на
белтъчните аниони от двете страни на капилярната стена (т.нар. правило на Gibbs-Donan).
Телесният осмолалитет - тоницитет отразява
броя на осмотично активните частици на литър
телесна вода. Той е право пропорционален на
концентрациите на екстрацелуларния Na+ и ин-
трацелуларния К+, и обратно пропорционален на
общата телесна вода. (уравнение 1)
Независимо, че общата сума от концентраци­
ите на електролитите в много от клетките е по-
висока от тази на екстрацелуларната течност с
около 40 mmol.l'1, то тоницитетът в двата сектора
е уравновесен и добре балансиран. Това се дължи
на факта, че част от йоните (и по-специално ка-
тионите на Mg2+ и К+) са асоциирани в клетките
с белтъчни макромолекули, което намалява осмо-
тичната им активност.
Стойностите на електролитния осмолалитет са
280-290 mosmol.l' 1 .
В клиничната практика удобен критерий за
оценка на осмолалитета е натриевата плазмена
концентрация. Удвоената й стойност точно ори­
[Na+]e + [К+]и
Обща вода
Общ _ Електролитен Глюкоза mg/dl ^ Урея mg/dl
осмолалитет осмолалитет jg
I. Активен транспорт
1. Канали (Кн)
•рецептормедиирани
• волтажзависими
2. Транспортери
• котранспортери
• антитранспортери
3. АТФ-помпи
II. Осмоза
III. Ограничена дифузия
(напр. за К )
ентира за т.нар ефективен (електролитен) осмола­
литет (тоницитет) на Е Ц Т Като се прибави към
него осмотичната активност на неелектролитите-
глюкоза, урея и др., се получава общият осмола­
литет (уравнение 2).
Дисоциация между общия и ефективния осмо­
лалитет се среща при болни с диабетна и уремич-
на кома.
Течностите и солите се доставят периодично
през гастро-интестиналния тракт и се отделят не­
прекъснато с различна скорост през кожата, диха­
телната система и бъбреците.
Средно, ежедневно във възрастния организъм
постъпват и се отделят от 2.5 до 3.0 литра течно­
сти (Таблица 8.1.).
Основният им внос е свързан с процесите на
пиене (=60 %), хранене (=25—30 %) и метабо-
литната оксидация (=10—15 %). Главните органи
чрез който се отделят водата и солите са бъбре­
ците (=60-65 %), белите дробове и кожата (т.нар.
(уравнение 1)
* 5
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 147

Таблица 8.1. Нормален баланс н а течностите

Внос на вода (ml) Износ на вода (mi)

Изпити течности 1200-1700 Бъбреци (урината)" 1300-1800

Постъпили с храната 800-1000 Гастроинтестинален тракт (фецес) ^ 100
Метаболитна оксидация ~ 300 Бели дробове (експирация) 400
Кожа (дифузия, потене) 500-700
Общ внос 2300-3000 Общ износ 2300-3000

"Минималната диуреза 1/24 h = Осмотичното натоварване mOsm/24 h разделено на бъбречната кон­

центрационна способност mOsm.l"1. Нормалният осмотичен товар е около 550-600 mOsm/24 h. Той
включва сбора на отделените урея + Na + + К + (респ. урея от 480 до 550 mOsm/24 h и Na + + К + ~ 50-70
mOsm/24 h). Максималната концентрационна способност на бъбреците е равна на 1200 mOsm.l"1.
Следователно минималната диуреза при интактни бъбреци е равна на; ~ бОО/^ 1200 = ^ 0,5 1 (500 ml)
за 24 h.

perspiratio insensibilis) {~ 30-35 %)' и фецеса (~ - Стимулация или инхибиция на секреци­

3-4 %). Тъй като постъпването на вода и соли най-
често варира значително, то организмът притежа­
ва многокомпонентен рено-ендокринен регулато­
рен механизъм, който поддържа в тесни граници
водно-електролитната хомеостаза и параметрите
й - изоволемия, изоосмия, изотония, изойония и
изохидрия - Фигура 8.2.
Този механизъм (обозначаван още и като обе-
мо- и осморегулаторен рефлекс на Верней (Verney)
включва компонентите:
• Адаптивно авторегулаторно преустройство
на бъбречния кръвоток, гломерулната филтра­
ция (ГФ), тубулната реабсорбция (TP) и секреция
(ТС), с компенсаторно изменение на съотноше­
нието ГФ/ТР за пестене или изнасяне на вода и
соли. Това адаптивно преустройство се контроли­
ра и непрекъснато модулира от тройния сигнал;
бъбречно перфузионно налягане, ß! - рецептор-
но-медииран симпатикусов тонус и макуло-дензо
отчетен дистален тубулен уринен поток.
• Активиране или потискане на ренинангио-
тензин алдостеронова система (РААС) - интраре-
нално, системно.
• Включване и изключване чрез хипотала-
мичните осморецептори на усета за жажда,
• Централно интравазално обемно зависимо;
- Активиране или потискане на stretch ре­
цепторната активност в пулмоналните
вени и сърдечните предсърдия с усилване
(респ. потискане) секрецията на АДХ и на
реналния симпатикусов тонус - т.нар. ре­
флекс на Гауер-Хенри (Gauer-Henry).
ята на натриуретичните пептиди - атриа-
лен, мозъчен и бъбречен -уродилатин.
Тези нервно-хуморални механизми участвуват
непосредствено в реализирането на реналната
компенсация.
Този сложен поликомплексен регулаторен ме­
ханизъм при водно-солеви дефицит активно за­
държа Na + и Н 2 0 в организма, а при излишък -
обратно, усилва водно-солевата екскреция. Обез­
печава се изоволемията и изоосмията в телесните
пространства.
8.1,2. Общи патогенетични
принципи, разстройващи
водно-солевия баланс
Нарушенията във водно-солевия баланс се
изявяват с отклонения в телесните обеми и/или
осмолалитети. Възникват хипо- или хиперволе-
мия, респ. хипо- или хиперосмия в организма.
Нерядко те се придружават и с промени в състава
и разпределението на електролитите и протонния
статус - различни диселектролитемии, дисйонии
и дисхидрии. Когато надхвърлят определени био­
логично поносими граници, дисосмиите и дисво-
лемиите довеждат до необратими лезии и смърт.
Познати са четири основни патогенетични
типа нарушения във водно-солевия баланс;
1. Възникване на патологични ситуации, при
които се превишават регулаторните възможности

'При нормална температура на организма и средата и липса на потене (perspiratio sensibilis)

148

АДХ t Жажда t Внос на сол Внос и пестене Износ на Безсолен Жажда -i АДХ 4-
(NaCI) ] на вода вода режим
| Хипоталамус j Хипоталамус

Осморсцсптори Осморецептори

Осмолалитет| | Na-уретични [ Осмолалитет^

пептиди

Стреч- Стреч-
рецептори | рецептори j

Ренален Ренален
симпатикус симпатикус

Екскреция на Т Екскреция на J,
NaCL и NaCL и Н г О

Хипернатрийуреза А нтинатрийуреза
Диуреза Антидиуреза

Фигура 8.2. Осмо- и обеморегулаторен механизъм (Верней) - компенсаторно преустройство на ш

регулаторните звена при солево натоварване и безсолен режим. БПН, бъбречно перфузионно на- -БН
лягане; БК, бъбречен кръвоток; ГФ, гломерулна филтрация; РАА, ренин-ангиотензин-алдосте- -зт
рои; АДХ, антидиуретичен хормон; МД^аС1], КаС1-концентрация в макула денза.
Промените в осмолалитета се измерват от осморецептори в хипоталамуса. Централното кръвонапълване се отчита от то ß
стреч-рецептори, разположени в системата с ниско налягане - пулмонални вени, сърдечни предсърдия. Повишаването му ум с
потиска, а понижаването-стимулира секрецията на АДХ и реналния симпатикотонус (Рефлекс на Gauer - Henry).
Обратни са ефектите при натриуретичните пептиди - атриален, мозъчен и бъбречен (уродилатин). Хиперволемията БТИ-
стимулира, а хиповолемията потиска секрецията и функцията им.
Ренин-ангиотензин-алдостероновото компенсиране на обемните отклонения се контролира и модулира от балансовите зтщ
плюс/минус взаимоотношения на тройния сигнал: бъбречно перфузионно налягане (БПН), ß! - рецепторно медииран Hßqt
ренален симпатикотонус и тубулен уринен поток (респ. йонно CP и Na + съдържание) на нивото на дисталния тубулен нзп\
дебитосензор - макула денза (МДПЧаС!]).

на обемо-и/или осморегулацията (аварийни ситу­ 8.1.3. Видове нарушения

ации). във водно-солевия баланс —
2. Дефект в обемо- и/или осморегулаторния
механизъм, например безвкусен диабет. същност, етиология и натогенеза ߣ
3. Съчетаване в различна степен и съотношение
на първия и втория механизъм (например при бъб­ Съществуват два основни вида нарушения във aja
речна инсуфициенция). Наблюдава се нарастване водно-солевия баланс:
на зависимостта на лицето от условията на среда­ 1. Отрицателен водно-солеви баланс - дехид- -дн)
та, храненето и консумацията на вода и соли. ратации (обезводнявания; „изсушавания" хипо- -ого
4. Настройване на обемо- и/или осморегула­ обемни, хиповолемични състояния).
цията на ново функционално ниво - например 2. Положителен водно-солеви баланс хидрата- -етв
синдром на нецелесъобразна („регулаторно несъ­ ции, хиперхидратации (оводнявания, хиперобем- -мас
образна") секреция на АДХ. ни състояния).
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-апкалното състояние
Дехидратациите и хиперхидратациите от своя
страна могат да се съпътствуват от повишен, нор­
мален или понижен осмолалитет.
Хиперосмолалитетните (хипертоницитетни) от­
клонения са резултат от излишък на соли и/или
дефицит на вода, а хипоосмолалитетните (хипото-
ницитетни) - на излишък на вода и/или дефицит на
соли (натрий).
В кръвта дехидратациите се изявяват с хемо-
концентрация (хипервискозитетно състояние),
а хиперхидратациите с хемодилуция (хиповис-
козитетно състояние.) При първите нарастват, а
при вторите се понижават хематокритът, хемо-
глобиновото съдържание, броят на еритроцитите
и концентрацията на плазмените протеини.Тези
промени се използват в диагностиката им заедно
със следене на диурезата (часова, 24 h) и телесна­
та маса (24 h).
8.1.4, Отрицателен водно-солеви
баланс —дехидратации
Основно патогенетично звено при дехидрата­
циите е снижения екстрацелуларен обем, при­
дружен по принцип и с повече или по-малко по­
нижен и вътреклетъчен обем. В зависимост от
промените в тоницитета дехидратациите се раз­
делят на изо-, хипер- и хипотонични.
Изотонична дехидратация. Характеризира се
с еквивалентен натриев и воден дефицит в организ­
ма. Наблюдава се при кръвозагуба, усилено отде­
ляне на изотонични гастро-интестинални секре­
ти, неводнисти диарии, повръщане на стомашно
и чревно съдържимо в условията на паралитична
хиперсекреция (илеус), загуби чрез кожата - сек-
ретиращи рани, изгаряния, изотонична полиурия -
хроничен пиелонефрит, полиуричен стадий на
остра бъбречна недостатъчност, продължителна
употреба на диуретици, секвестрация (депони­
ране) на телесна течност в даден сектор - т.нар.
синдром на третото пространство (илеус, перито­
нит, остър панкреатит, Crush синдром при фрак­
тури на крайниците и др.), източване на големи
количества течности от телесни кухини (хидро-
торакс, асцит), артефициално извличане на изо­
тонична течност при перитонеална диализа или
хемодиализа.
Изотоничната дехидратация не изменя осмо-
тичната разлика между клетките и ЕЦП. Не се
включва механизмът на Дароу-Жанет. Бързо се
понижава ЕЦО. Настъпва хиповолемия и се раз­
стройва хемодинамиката с произтичащите от това
последици за организма.
149
Хипертонична дехидратация - състояние на
абсолютен воден дефицит в организма. Натриева­
та плазмена концентрация е повишена (над 148
mmol.l -1 ), но общото съдържание на натрий е нор­
мално или понижено.
Наблюдава се при: а) намалено внасяне на вода
(течност) - аварийни ситуации (в пустиня или в
океан), липса на чувство за жажда (адипсия), не-
поемане на течности (кърмачета, коматозно бол­
ни и др.), затруднено поглъщане (хидрофобия),
нарушена водна резорбция в гастро-интестинал-
ния тракт; б) загуби на допълнително количество
течности чрез: профузни изпотявания, продължи­
телна треска, хипервентилация, обилни повръща­
ния, диарии с отделяне на воднисти изпражнения,
чревни и стомашни фистули, продължителна хи-
персаливация, хипотоницитетна полиурия ^(без­
вкусен диабет), осмотична неелектролитна поли­
урия (захарен диабет), урейна диуреза в хода на
хроничната бъбречна инсуфициенция и др.
Хипертоничната дехидратация е предимно
клетъчна. Клетъчното обезводняване е пусков ме­
ханизъм на жаждата. Тя възниква при понижаване
на водното съдържание в организма с 0,5-1,0 %
и достига максимум на изразеност при воден де­
фицит от 2 %. Изтеглянето на вътреклетъчната
течност (механизъм на Дароу-Жанет) възпрепят­
ствува бързото намаляване на ЕЦО, което „пред­
пазва" хемодинамиката по-продължително време
от остър срив. Клинично се изразява с „пресъхва­
не" на секретите, наблюдават се сухи и зачервени
лигавици, затруднено топлоотделяне с покачване
на температурата, апатия, сомнолентност, неспо­
койствие, възбуда, гърчове, кома.
Особено състояние на клетъчно обезводняване
е хипертоничната хипонатриемия. Тя най-често
се наблюдава при болните с декомпенсиран заха­
рен диабет. Изразената хипергликемия повишава
общия тоницитет на ЕЦТ, извлича вода от клет­
ките и премествайки я в ЕЦП води до дилуцион-
но снижение на концентрацията на Na + H другите
електролити, които се губят и с урината. Развива
се хипообемно състояние на общ хипер- (глюкоза,
електролити, урея и други), но ефективен (елек­
тролитен) хипотоницитет. Тази водно-електро-
литна констелация е водещ патогенетичен фактор
в генезата на хиперосмоларната диабетна кома.
Хипотонична дехидратация (солева ексикоза)
е състояние на преобладаващ солеви (натриев) де­
фицит. Плазмената концентрация на натрия е под
135 mmol.l-1 и осмолалитетът е под 280 mosmol.l -1 .
Среща се при: продължителен безсолен режим,
нарушена абсорбция и/или повишено излъчване
на натрий през гастро-интестиналния тракт (пов-
150
Екстраренални.
загуби
Диуреза <30 ml/h
Na <10 mmol/l"V24h
mOsm/Г1 >450
Клирънси:
уреен >Сг
Диуреза >30 ml/h
Na >20 mmol/l"1/24h
mOsm/l <450
Ренални
загуби
Ф и г у р а 8.3. Основни разлики между реналните и екстрареналните дехидратации.
ръщане, продължителна диария с кашави изпраж­
нения, панкреатични, жлъчни и чревни фистули и
др.), повишена загуба на натрий през бъбреците
над 20 mmol.!"1 урина за 24 часа (натрийгубещи
форми на хроничен пиелонефрит, комплексен
или изолиран хипоалдостеронизъм, полиуричен
стадий на остра и хронична бъбречна недостатъч­
ност и др.), некомпенсирани натриеви загуби през
потните жлези - работници в леярни, тухларни,
доменни пещи и др.
По начина на възникване хипотоничната де-
хидратация бива два варианта:
а) първично натриеводефицитна (напр. Адисо-
нова болест или изолиран хипоалдостеронизъм),
б) преход на хипертоничната (респ. изотонич-
на) в хипотонична дехидратация (често се наблю­
дава при заместване на обемния дефицит с лише­
на от електролити вода).
Хипонатриемията, респ. пониженият ефек­
тивен осмолалитет, е основното патогенетично
звено при тази дехидратация. ЕЦО се понижава
първично. Формираният градиент в тоницитета
придвижва извънклетъчна течност към клетките -
механизъм на Дароу-Жанет. Клетките се оводня-
ват, а извънклетъчния обем допълнително се пони­
жава. Възниква патогенетична ситуация, при която
2
При възрастен човек
Жажда
Адинамия
Хипотензия
Празни вени
Тахикардия
Сухи лигавици
Хемоконцентр ация
(Htc t ; Р п л t )
силно се потенцира понижаването на ЕЦО при ед- -дз
повременно относително клетъчно водно набъб- -ödi
ване. Това формира картината на "изпразнената" "ßij
хемодинамика и довежда бързо до циркулаторен H3q.
срив. Тези особености правят тази дехидратация- -RNI
та най-опасна за организма, особено в периода на вн £
новороденото и кърмачето. Относителното водно онд
"задоволяване" на клетките забавя, а понякога въз- -Edra
препятствува и/или извращава усета за жажда.
Важно за клиничната практика е и разделянето отзг
на дехидратациите на ренални и екстраренални мнп
(Фигура 8.3.).
Според тежестта си дехидратациите биват:
• Леки - до 10 % изгубени телесни течности, ,нто
респ. до 4 I2.
• Умерени - до 20 % , респ. до 8 1.
• Тежки - над 20 % , респ. над 8 ,1.
Дехидратации до 5 % (2 1) се манифестират тедк
само с жажда; от 5 до 10 % към жаждата се до- -од :
бавя и синдрома на пресъхналите секрети и сни- -нно
жения тургор (суха и набръчкана кожа, сухи и с о n :
налепи лигавици, при кърмачета - хлътнали фон- -но(|
танели), над 10 % възникват хемодинамични при- -nqn
знаци - изпразнени вени, тахикардия, артериална БНПБ
хипотензия, синкоп. С прогресиране на обезвод- -дод;
няването параболично нараства и рискът за цир- -qNn
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
кулаторен срив, най-често срещан и най-тежко
протичащ в условия на хипонатриемия и снижен
ефективен осмолалитет.
Коригирането на дехидратациите се основава
на принципа н а своевременно и внимателно дос­
тавяне на организма това, което липсва или се
губи, при съобразяване с:
а) нормалните ежедневни потребности; б) раз­
мерите на телесните пространства - напр. 0,60,
0,40 и 0,20 х телесната маса, съответно за орга­
низма, интра- и екстрацелуларното пространство,
в) необходимост от комплексно коригиране на
отклонената хомеостаза - напр. дехидратация с
хипокалиемия с дефицит на магнезий, калций с
отклонен киселинно-алкален профил и др.
8.L4.1. Патогенетични
особености н а дехидратациите
в кърмаческата в ъ з р а с т
При новороденото дете тоталната вода е 75-80
% от телесната маса. Още през първата постна-
тална седмица кърмачето губи =5 % от телесната
си вода. Н а това се дължи и първоначалното спа­
дане на теглото му. Към края на първата година
телесната вода е от 65-70 % (средно = 67 %). В
кърмаческия период детето е особено чувствител­
но към водно-солеви дисбаланси и особено към
обезводнявания. Това се дължи на:
• По-високия базален метаболизъм.
• Усиления оборот на телесните течности,
вследствие по-високото съотношение повърх­
ност/телесна маса в тази възраст.
• Относително по-голямата пропорция на за­
губените течности спрямо телесната маса на дете­
то (напр. при остри чревни диспепсии, диарии и
др.).
• Недостатъчното развитие и съвършенство
на бъбречно-ендокринния регулатор на телесните
обеми и състава на екстрацелуларната течност.
8.1.5. Положителен водно-солеви
баланс — хидратация
Подобно на дехидратациите и хидратациите се
разделят на изо-, хипер- и хипотонични.
Изотоничната хиперхидратация е най-чес­
тата форма на положителен водно-солеви баланс.
Наблюдава се при състояния, протичащи с отоци
или прекомерно инфузиране на изотонични раз­
твори при лечение н а шоковите и хипообемните
151
състояния. Непромененият плазмен тоницитет
обуславя увеличаване само н а извънклетъчното
пространство и особено на неговата интерстици-
ална част. Оформя се оток.
Хипертонична хиперхидратация. Състояние
на абсолютен натриев излишък. Среща се при:
поглъщане на морска вода (спасени след удавя­
не), парентерална инфузия на хипертонични со-
леви разтвори (NaCl, NaHC0 3 ), остър гломеруло-
нефрит, остра и хронична бъбречна недостатъч­
ност, първичен и вторичен хипералдостеронизъм,
оточни -състояния и др. Повишеният тоницитет
на ЕЦП изтегля вътреклетъчна вода (механизъм
на Дароу-Жанет). Клетките се обезводняват. Въз­
никва дисоциирано състояние на силно разширен
извънклетъчен и стеснен вътреклетъчен обем.
Това състояние определя и клиничната картина
на т.нар жадни отоци (Ricker) или "жадни клетки,
къпещи се в саламура" (Riebet).
Хипотоничната х ипе р х идр а т а ция е състоя­
ние на абсолютен воден излишък в организма. По­
нижената натриева концентрация се придружава
от нормално или по-често повишено общо натри­
ево съдържание. Възниква при: а) водна доставка
(чрез постъпване и/или образуване), надхвърляща
екскреторните възможности на организма, б) по­
нижена водна диуреза.
Към първия механизъм спада т.нар психогенна
полидипсия - рядък синдром, последица на акти­
виран механизъм на жаждата (сензитизирани ос-
морецептори), придружаван често и от повишена
секреция на АДХ. По-важни и чести са случаи­
те, при които хипотоничната хиперхидратация е
резултат от потисната диуреза. Бъбреците не са в
състояние своевременно да отстранят нормалната
или леко повишената водна доставка - остра бъб­
речна недостатъчност, терминална хронична бъб­
речна недостатъчност, пиелонефрит с отпаднала
разредителна способност на нефрона, нецелесъо­
бразна секреция на АДХ и др.
Посредством механизъма на Дароу-Жанет хи­
потоничната хиперхидратация води предимно до
клетъчно оводняване, което може д а предизвика
клетъчна водна интоксикация. Особено чувстви­
телни са мозъчните неврони и бъбречните тубу-
ларни клетки, чието засягане определя и наблю­
даваните симптоми при нелекувано тежко водно
отравяне - главоболие, повръщане, брадикардия,
обърканост, хиперрефлексия, гърчове, кома и
смърт. Болните, преодолели проявите на острия
мозъчен оток, проявяват склонност към вторично
развитие на остра бъбречна недостатъчност.
Синдромът на нецелесъобразна секреция на
АДХ (SIADH) 3 е своеобразно състояние на актив-
152

но поддържан воден излишък в организма. На­ 1. Активиране или по-точно стабилно доми- -им
блюдава се в ранния постоператйвен период при ниране нао ендокринно-бъбречните механизми, ?нм;
болни, понесли големи оперативни интервенции, задържаши натрий и вода в организма.
при черепно-мозъчни травми, мозъчни тумори, 2. Нарушена транскапилярна обмяна на течно- -он;
бронхогенни карциноми, секретиращи ектопично стите в тъканите, с преобладаване на филтраци- -нц
АДХ, съчетаване на анестетици и аналгетици, и онната над резорбционната сила, т.е. разстроено онз
др. Болните са с хипонатриемия и умерен хипо- Старлингово равновесие.
осмолалитет, които се съчетават с отделянето на 3 . Недостатъчен и/или надхвърлен лимфооток. .HO:
неадекватно ниско количество урина с нецелесъ- 1. Бъбречно-ендокринен оточен фактор. Той йоТ
образво високо относително тегло. Болните са из­ има основно значение за формирането на отока, .вж
ключително чувствителни и бързо развиват симп­ Активно участие взимат както проксималният (хе- -ж]
томи за невронен мозъчен оток при интравеноз- модинамично зависим), така и дисталният (хор- -qo;
ни вливания на глюкоза и изотонични разтвори. монално зависим) бъбречен обемен регулатор.
Патогенетично постоперативният и медикамен­ Принципът на задействане (включване) на БН
тозно индуцираният SIADH синдром се свързва проксималния обемосензор е следния: Остър гло- -оп:
с по-кратко или по-продължително изместване мерулонефрит с директно (първично) снижена БНЗ
или пренастройване на осморегулацията към под­ гломерулна филтрация или хиподинамична цир- -qN,
държане на по-нисък телесен тоницитет. Това се кулация (респ. снижен вторично ефективен цир- -qN:
дължи на частично десензитизирана хипоосморе- кулаторен дебит) с намален бъбречен кръвоток —• —
< >
цепция и/или осмотично хиповъзбудими хипота- понижена гломерулна филтрация с компенсаторен Hsq
ламични структури. спазъм на еферентните артериоли — > адаптивно она
Лечението на SIADH синдрома се основава повишена филтрационна фракция — > понижено онз
на стимулиране на водните загуби и прилагане хидростатично и повишено колоидо-осмотично ОНР
на малки количества хипертонични разтвори на налягане в перитубуларните капиляри—> улеснена БНЗ
NaCl. обратна проксимална тубуларна реабсорбция на БН
В последните години във връзка с интензив­ натрия и водата —>• повишена „нето" задръжка на ви i
ното лечение на болни с остро настъпила моно-, течности (Ка + и вода)—> оток.
или полиорганна недостатъчност при различни Алдостерон-вазопресин зависимият дистален нзд
критични състояния (напр. в резултат на остър бъбречен регулатор включва веригата: Първична БНР
миокарден инфаркт, остра чернодробна недоста­ секреция или компенсаторна (ренинмедиирана) (вш
тъчност, остра бъбречна недостатъчност и др.) стимулация на секрецията на алдостерон—> нара- -Bqi
е описан и един нов синдром - т.нар „болнич­ стване на броя и активността на № + -транспорт- -Tqc
но придобита хипонатриемия". Стойностите на ните локуси на базалните мембрани на тубулните з т
екстрацелуларния натрий могат да достигнат до клетки в минералокортикоиднозависимото място OTOI
критично ниски стойности под 120 mmol.l"1. Раз­ в дисталните тубули — > повишена реабсорбция на вн Р
вива се мозъчен оток с гърчове, спиране на диша­ натрий (и по-малко вода) — > повишен тоницитет TSTI
нето и смърт. на ЕЦП — > стимулация на осморецепторите — » —
« ;
повишена секреция на АДХ —• отваряне на ак- -лв
вапориновите канали и задръжка на вода в съби- -нд,
8.1.6. Отоци рателните каналчета —• нормализиране на осмо- -ом:
Отоците представляват състояния на положи­ лалитета при ново, по-високо ниво на телесните зтю
телен водно-солеви баланс, при които се натрупва течности — > оток.
течност в интерстициума. Организмът е свръх- През последните години се установи , че неряд- -дкс
оводнен, но той не разполага рационално с налич­ ко повишеният авидитет към натрия при оточно онр(
ните си течности. Оформя се ситуация, при която болните се съпътствува от нормални, а понякога Bio»
хиперхидратацията се съчетава с относително и понижени стойности на плазмените алдостерон noq;
„суха" хемодинамика. Хиподинамичната цирку­ и вазопресин. Този факт доказва, че освен хипер- -qgn
лация „погрешно изключва" натриуретичната и секрецията, за отоците е от значение и повишената ВТБН
диуретичната система и стабилизира възникнало­ тубулна сензитивност към хормоните-регулатори. .Nqo
то състояние. Тубулната хиперсензитивност дава възможност на БН т

В патогенезата на отоците участвуват три ос­ дисталния обемен регулатор едновременно да под- -доп
новни механизма: държа оточното състояние и адаптивно да регулира Bqm

3
Syndrome o f inapropriate secretion o f A D H
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 153

Фс (Рс) - (ХНк - ХНинт) - (КОНпл - КОНинт) (уравнение 3)

Фп (Рп) = Кф. (ХНк - ХНинт.) - а (КОН пл - КОНинт.) (уравнение 4)

водно-солевия баланс при остри вторични наруше­
ния - напр. различни натриеви хранителни режи­
ми, остри разстройства в хемодинамиката и др.
2. Разстроено Старлингово равновесие. Урав­
нението на Старлинг (Starling) 4 характеризира си­
лите, които движат течностите през капилярната
стена - т.нар. филтрационна (Фс) и резорбцион-
на сила (Рс). Те зависят от интракапилярната и
ексракапилярна хидростатични и плазмената, и
интерстициална онкотични (респ. колоидо - ос-
мотични) сили. Движението на течностите се
осъществява по вектора на хидростатичната и в
обратна посока на вектора, при колоидоосмотич-
ната сила.
Тези сили, свързани функционално с кръво-
тока, характеристиките на капилярната стена и
състоянието на тъканта, детерминират съответно
филтрационния и резорбционен поток в участъка.
Транскапилярният обмен на течностите е ди­
ректно свързан и непосредствено отразява ин­
теграла от взаимодействието на стойностите на
тези сили в отделните участъци на капилярите и
между капилярите в отделните органи (уравнение
3 и 4), където Фп и Рп са съответно транскапиляр-
ния филтрационен и резорбционен поток; ХНк и
ХНинт- хидростатичните налягания в капилярите
и интерстициума; КОНпл. и КОНинт. - колоидо-
осмотичното налягане в плазмата и интерстици-
алната течност; Кф т.нар. филтрационен коефи­
циент. Стойността му зависи от пермеабилитета
на капилярната стена за разтвора и от филтраци­
онната площ, респ. броят на функциониращите

а рес ф и к ц и я
А

Непропусклива капилярна стена

1,0

J
ЦНС* >k Кожа

0,7
t k
Бели дробове
>г
0,5

0,3

Костен мозък
Черен дроб**
0,0
Напълно пропусклива капилярна стена

* Силно доминира трансендотелният (аквапоринорегулиран)

транспорт на разтворите
^Изключително междуендотелен (свободен) транспорт

Фигура 8.4. Стойности на коефициента на рестрикция (G) в капилярите на различни органи.

"Известно още като уравнение на Ludwig-Starling

154
Кръвоток
Фигура 8.5. Транскапилярна обмяна на течностите. Движещи сили, разпределение в интерстициума и
устройство на терминалната засмукваща лимфна помпа (по данни на W.Sodeman и Т. Sodeman, 1985).
КОН - колоидо-осмотично налягане; ХН - хидростатично налягане.
капиляри и венули; а - коефициент, отразяващ
ограничението (рестрикцията) в транспорта на
протеините през капилярната стена. Когато а е 1,0
ограничението е пълно, а когато е нула, мембра­
ната е загубила напълно диалитичните си свой­
ства. Тя се е превърнала в напълно пропусклива
не диалитична мембрана
Нормално в капилярите с висок коефициент на
рестрикция (а >0,90; напр. в ЦНС, кожа) перме-
абилитетът за водата, солите и нискомолекуляр-
ните вещества се определя основно от регулира­
нето на броя и вида на т.нар. аквапоринови кана­
ли, разположени на мембраните на ендотелните
клетки. При патологични условия в тези органи в
транскапилярния транспорт на течностите се ан­
гажира и т.нар. междуендотелен пермеабилитет.
Включването на последния винаги се съпът-
ствува със снижаване на коефициента на рестрик­
ция (Фигура 8.4.) и по-улеснено излизане на
протеини в интерстициума - важен механизъм,
например, в патогенезата на екстрацелуларния
мозъчен оток.
Нормално Фс съответствува на Рс. „Нето" фил­
трационното налягане е само с 0,5 mmHg (0,066
кРа ) по-високо (Фигура 8.5.).
Оточна ситуация възниква при всички случаи,
при които Фс доминира над Рс. Обратно, при
н ßi
.(с
всички състояния, при които преобладава ре- -sq
зорбционната сила, се мобилизира и отправя тъ- - J T
канна течност към съдовете (Таблица 8.2.).
Динамичните промени във Фс и Рс в даден учас- -oßi
тък зависят главно от т.нар. ефективни налягания. .кш
Ефективното капилярно налягане отразява съотно- -он'
шението между налягането в артериалната и във a j a
венозната част на капилярите. Средната му стой- -йо'
ност в организма е =17,0 mm Hg (2,3 кРа). Сред- -дзс
ното ефективно плазмено КОН е 23,0 mm Hg (3,10 01t?
кРа), а средното интерстициално КОН - 5,0 mm mm
Hg (0,665 кРа). По-динамична е интерстициалната втш
му компонента. Средната й стойност в отделните зтщ
органи се колебае: от 0,133-0,266 кРа (1-2 mm Hg §Н J
в ЦНС) до 2,7-3,33 кРа (20-25 mm Hg в черния RNHI
дроб). В даден участък при физиологични условия анас
стойностите на интерстициалното КОН динамич- -им;
но се изменят в определени рамки и в зависимост Toot
от лимфоотока. Високият лимфоток може да пони- -ннс
жи КОНинт. с 0,522 кРа (4,0 mm Hg).
3. Лимфен фактор. Надхвърлянето на въз- -£ja
можностите на лимфоотока е необходимо усло- -опо
вие за възникване на всеки един оток. Големината втвн
на лимфоотока изразява съотношението между удж
интензивността на транскапилярната обмяна на БН Б
течностите в интерстициума и действеността на № ß
двете лимфни помпи —периферна (засмукваща) (вщ£
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
Таблица 8.2. Механизми и състояния, влияещи върху филтрационната и резорбционната сила
Доминиране на Фс
1. Повишаване на капилярното налягане:
а) повишен плазмен обем - бъбречна
недостатъчност, масивни инфузии.
хиперсекреция на алдостерон, АДХ и
др-;
б) повишен сърдечен дебит - натоварване.
емоции и др.;
в) артериолодилатация - бактериални
токсини, понижен симпатикотонус и др.
2. Понижаване на КОН в плазмата -
хипопротеинемични състояния.
чернодробни увреждания, ренална загуба
на албумини, белтъчно гладуване и др.
3. Повишаване на пермеабилитета на
капилярите - токсини,бактерии,антиген/
антитяло.
и централна (нагнетяваща). Функционирането на
засмукващата помпа зависи от: а) стойността на
налягането в свободното интерстициално прос­
транство; б) специфичното устройство на терми­
налните ендотелни клетки на лимфните капиляри,
които формират „клапи", пропускащи течността
само отвън-навътре; в) интактността на прикре­
пящите елементи, които държат капилярите ви­
наги „отворени" и осигуряват непрекъснат лим-
фоток. Помпещото действие на големите лимфни
съдове се осъществява чрез активни контракции в
условия на затворени клапи. Централната нагне­
тяваща помпа е в състояние да създаде налягане в
размер от 2,70 до 5,32 кРа (20-40 mm Hg).
Образуването на отока изисква тясно взаимо­
действие между трите патогенетични механизма
(Фигура 8.6.).
Нуждите на диагностиката и лечението обаче
налагат и добро познаване на значението на от­
делните фактори от нарушеното Старлингово
равновесие за развитието на всеки оток. Затова за
клиничната практика е удобно силите, които дви­
жат течността и пермеабилитетът на капилярната
стена да бъдат обособени като „самостоятелни"
патогенетични звена.
По този начин са оформени пет патогенетични
фактора за отоците; ендокринно-бъбречен; хид-
ростатичен (механичен); колоидо-осмотичен
(онкотичен); пермеабилитетен (мембраноге-
нен) и лимфен.
155
Доминиране на Ре
1 Понижаване на капилярното налягане:
а) понижен плазмен обем - хеморагия.
диария, повръщане, изгаряния и др.;
б) понижен сърдечен дебит - сърдечна
инсуфициенция;
в) артериолоконстрикция —шокови
състояния (компенсирана фаза и др.).
2 Повишаване на КОН в плазмата - инфузия
на макромолекулярни разтвори (манитол,
декстран и др.).
о
J Понижаване (най-често нормализиране) на
пермеабилитета, прилагане на стероиди,
ацетизал, антихистамини.
Формирането на отоците преминава през два
стадия - предоток и оток. Тази стадийност се обу­
славя от специфичните особености на тъканното
налягане в даден сектор и от количеството, харак­
тера и естеството на екстрацелуларния матрикс.
Тези два фактора определят вместимостта и раз­
пределението на течностите в интерстициума.
Във формирането на тъканното налягане уча­
ствуват налягането на интерстициалната течност
и солидното налягане.
Налягането на интерстициалната течност
е негативно (субатмосферно) във всички тъкани.
Средната му стойност е минус 6,5 mm Hg ( - 0,864
кРа), То придвижва течностите от свободното
пространство в гелретикулума на интерстициума
и обратно, и определя транспорта на разтворите
през порите на капилярите и от свободното прос­
транство към лимфните съдове. Тук се намира 1 %
от телесната интерстициална вода.
Солидното тъканно налягане е налягането,
което упражняват плътните елементи на тъканта—
колагенни влакна, междинна субстанция (глико-
протеини, гликозаминогликани) и др. Свързвай­
ки почти изцяло интерстициалната вода (99 %),
те създават налягане, което се противопоставя на
това на свободно подвижната течност. Без външна
компресия (т.нар. нулев тъканен тургор) солидно­
то налягане е равно, но с обратен знак на нега­
тивното интерстициално налягане. В подкожната
тъкан то е 8,5 mm Hg (1,13 кРа) поради кожна-
156

Паразити
Възпаление Тумори

\ 7 '

Възпаление
Алергична реакция
Повишен
Токсемия
пермеабилитет
Ангио невротична
реакция

Синдром на лошо
чревно всмукване
и смилане
Чернодробна цироза
Нефротичен синдром
Кахексия

Тромбофлебит
Флеботромбоза
Остра ЛСН
Бременност
Цироза с асцит

Синдромът на Механична
Органни дис функции
пространството хипертензия
iL
.

Фигура 8.6. Отокообразуване - основни причини, патогенетични механизми и функционални ефекти.

та компресия, равняваща се на 2,0 mm Hg (0,267 пазят „сухо" (до i %) свободното пространство.

кРа).
Общото тъканно налягане е продукт от раз­
ликата между двете налягания. Например за под-
кожието то е 0,267 кРа (+ 8,5 и - 6,5 = 2,0 mm Hg).
Положителната му стойност е проява на външна
компресия, т.е. на действено тъканно противона-
лягане, затрудняващо отокообразуването. Тези
особености в тъканното налягане определят оч­
ертаването на две фази във формирането на ото­
ците - латентна и манифестна. В началото пови­
шеното отношение филтрационна/резорбционна
сила понижава негативната стойност, респ. по­
качва налягането на свободно подвижната интер-
стициална течност. Възникналият градиент има
двоен ефект. Той премества част от задържаната
течност от свободното пространство в гел-рети-
кулума и усилва лимфоотока. Гел-структурите
започват да се разширяват. Разширяването про­
дължава непрекъснато, докато налягането на
интерстициалната течност се изравни с атмос­
ферното. В този момент гел-структурите загуб­
ват способността да „издърпват" течностите и да
Количеството на свободната интерстициална
вода започва бързо, експоненциално да нараства.
Възниква симптома на „ямката" при натиск.
Следователно появяването на клиничния оток
е резултат от надхвърлена антиоточна защита на
тъканта. Тя е изградена от субатмосферното (от­
рицателно) налягане на интерстициалната теч­
ност - 0,864 кРа ( - 6,5 mm Hg); резорбционните
възможности на лимфните капиляри (равняващи
се на - 0,929 кРа ( - 7,0 mm Hg) и свързаното с по­
вишаващия се лимфоток, по-усилено „измиване"
на интерстициалните протеини достигащо 0,532
кРа ( - 4,0 mm Hg) или общо 2,27 кРа (респ. около
17,5 mm Hg). При разлика между Фс и Рс в даден
участък над тази критична стойност бързо се раз­
вива оток.
Ниска антиоточна защита имат рехавата съеди­
нителна тъкан и телесните кухини —плеврална,
перикардиална, перитонеална. При повечето па-
ренхимни органи —черен дроб, бъбреци, слезка,
панкреас и др., съотношението клетки, съедини­
телно тъканен матрикс, свободно интерстициално
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 157

Дисбаланс
негативен позитивен

Изпотяване
Повръщане Инфузии
Диария Полидипсии
Полиурия Застойна СН
Изгаряне Н , 0 и соли Олиго-, анурия
V
Понижен ЕЦО
I внос L V
Повишен ЕЦО
(дехидратация, обезводняване 1 ИЗНОС (
ексикоза - изсушаване)

С дефицит на Предимно С излишък на

Вода - • Хипертонична <1- Соли

Вода и соли •> Пормотонична <- Вода и соли

Соли - • Хипотонична Вода

Според осмолалитета

^ Промени в ИЦО ^

Т Механизъм на Дароу-Жанет

Обем i Обем i
Осмолалитет t Осмолалитет f

Обем Обем
Осмолалитет Осмолалитет
Гловоболие
Обем t Гърчове Обем t
Осмолалитет i Кома (водна Осмолалитет i
интоксикация)
Задръжка на
ЕЦП i ЕЦП t течности в
интерстициума
Намален тургор
•> Хемоконцентрация
Жажда I
• Отоци <
(постепенно)
(бързо) I
Хиподинамична
циркулация
Срив на циркулацията
Вторични
хипералдостеронизъм и
вазопресинизъм

Фигура 8.7. Основни видове водно-солева дисхомеостаза.

158
пространство е оптимално съобразено с изисква­
нето за минимално механично тъканно наляга­
не, неограничаващо ефективното протичане на
жизнените функции. Формирането на тъканен
оток и свързаната с него различна и селективно
изразена механична тъканна хипертензия, са ва­
жни деструктивни патогенетични механизми, със
съществени последици за тъканта, участъка и ор­
гана.
В клиничната практика се наблюдават различ­
ни видове отоци: сърдечни, бъбречни (нефритни,
нефрозни), възпалителни, алергични, ангионевро-
тични, механични и др. Патогенезата им е ком­
плексна, но при всеки оток се различават основно
и следствени звена. Например повишеното наля­
гане във венозната част на капилярите е водещо в
патогенезата на отока при тромбофлебит, флебо-
тромбоза, при белодробния кардиогенен оток и
др., пониженото колоидо-осмотично налягане -
при кахектичните и нефрозните отоци, повише­
ният пермеабилитет на капилярите и свързаната с
него мембраногенна хипоонкия - при възпалител­
ните, алергични, ангионевротични, невропарали-
тични и част от нефритните отоци. Задръжката на
натрий и вода (т.нар. бъбречно-ендокринен фак­
тор) е водещ при сърдечните и част от нефритните
отоци. Нарушеното лимфообразуване и лимфоот-
тичане играят основна роля при туморни метас-
татични отоци, елефантиаза и активно подпомагат
възпалителния оток и т.н. Отоците се разделят
на локални и генерализирани, до обща оточност
- аназарка. Локалните са основно последица на
нарушено Старлингово равновесие и/или недос­
татъчно (ограничено, надхвърлено) лимфоотти-
чане в участъка. При всеки генерализиран оток
независимо от основния му механизъм активно
участие взема и бъбречно-ендокринният фактор.
Той се изявява с по-силно или по-слабо изразен
хипералдостеронизъм и хипервазопресинизъм.
Това обосновава лечението на оточните състояния
с диуретици.
Бързото формиране на оточно състояние в кап-
сулиран, обемно ограничен „затворен" орган (или
тъкан), довежда до възникването на т.нар „синд­
ром на пространството", при който се наблюдава
механична хипертензия. Тя е важно патогенетич-
но звено, което функционално ограничава органа
(участъка). Патогенното й въздействие подчерта­
но нараства при стойности 12,0 mm Hg и особено
над 20,0 mm Hg (респ. над 26,0 cm воден стълб5).
Механичната хипертензия е критичен деструкти-
5
1,0 mmHg = 1,36 cm Н 2 0
б
Основно се секретира от главните клетки на събирателните каналчета.
вен патогенетичен механизъм. Компресията на
клетките и тъканите ограничава тъканната перфу-
зия. Възникват остри органни дисфункции, които
могат да достигнат до афункция.
Примери, при които „синдромът на стесненото
жизнено пространство" има важно патогенетич-
но значение са веригите: патогенни нокси (трав­
ми, тумори, възпаление и др.) — > клетъчен и/или
екстрацелуларен мозъчен оток —>• повишено ин-
тракраниално налягане — > церебрална исхемия —^
кома;
Перфорация или първична перитонеална ин­
фекция — > пареза на гладката чревна мускулатура
и тонична контракция на напречно-набраздените
абдоминални мускули (т.нар. механизъм на Щокс
- Stoks) —
> повишено интраабдоминално налягане
—> чревна исхемия с директна (постперфорацион-
на) и/или индиректна бактериална транслокация
с акумулиране на гноен ексудат — > перитонитно
индуциран сепсис — > токсико-септичен шок; и ос­
три имунни, бактериални или токсични бъбречни
лезии —• интерстициален оток — > повишено ин-
траренално налягане — > остра бъбречна недоста­
тъчност. При персистираща над б часа механична
оточна хипертензия, с интратъканно налягане над
20 mmHg, се появяват признаци на необратима
остра органна недостатъчност, която без спешна
декомпресия довежда до смърт.
Обобщено нарушенията във водно-солевия ба­
ланс са представени на Фигура 8.7.
8.2. Нарушения в баланса
н а основните електролити
8.2.1. Нарушения в калиевото
и магнезиевото равновесия
Калият е главния клетъчен електролит. Той
участвува в обезпечаването на метаболизма, де­
понирането на субстрати (например гликоген) и в
генерирането и поддържането на потенциала при
покой. Осреднената му клетъчна концентрация е
от 150 до 160 mmol.l -1
Постъпва с храната (дневна нужда ~ 1,5 mmol/ \1оп
6
Kg) и нормално се отделя с урината . Бавното по- -оп
+
качване вноса на К с храната от 40 до 120 mmol lom
на ден (но не повече) повишава калиевата екскре-
ция с урината и поддържа нормален К+ баланс - - зк
феномен известен като ренална К+ адаптация.
Калият навлиза в клетките при:
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 159

Et - прагов потенциал
Ег - потенциал на покой

Фигура 8.8. Промени в електровъзбудимостга на кардиомиоцитите.

• Покачването му в ЕЦП.
Хипокалиемия - плазмен калий под 3,5
• Постъпване на глюкоза и аминокиселини в
mmol.l -1 . Резултат е от абсолютен калиев дефицит
клетките (инсулинизъм).
или усилено включване на К+ в клетките. В първия
• Стимулиране на Na + /K + АТФ-аза.
случай хипокалиемията се съчетава и с клетъчен
• Алкалиемия.
К+ недоимък, респ. хипокалицития. Среща се при
• Катехоламиново действие, медиирано чрез
намален внос на К+ и повишени калиеви загуби -
Р 2 -адренергичните рецептори.
главно чрез гастроинтестиналния тракт (продъл­
Клетъчният К+ улеснено излиза от клетките
жителни повръщания, диарии, поемане на лакса-
при снижаване на екстрацелуларния К+, хиперал-
тивни средства и др.), бъбреците (калийгубещи
достеронемия, ацидемия и катехоламиново дейст­
нефрити, конгенитални и медикаментозни не-
вие, осъществено чрез а1 - адренорецепторите.
фропатии, продължителна диуретична терапия,
Калиевият баланс е функционално свързан с
хиперминералокортицизъм, полиуричен стадий
азотния. Натрупване на калий има при положи­
на остра бъбречна недостатъчност, магнезиев не­
телен, а загуба - при отрицателен азотен баланс.
доимък и др.). Установено е, че при калиеви загу­
За клиничната практика обаче е от значение не
би понижаването на плазмения К+ с 1,0 mmol.l"1
общият, а извънклетъчният К+, който непосред­
отговаря на обща загуба на калий от организма,
ствено определя електровъзбудимостга и дееспо­
равняваща се на около 200 mmol - или 5 % от то­
собността на сърцето, мускулите и нервите. Из­
талния клетъчен калий.
вънклетъчната калиева концентрация е нормално
Преразпределителна хипокалиемия се среща
от 3,5 до 5,5 mmol.l"'. Върху стойността й влияние
при лечение на диабетна кома с инсулин, състо­
оказват: ана/катаболитното състояние, размерът
яние на хиперинсулинизъм, ранния постопера-
на ЕЦО, киселинно-алкалното състояние и диуре-
тивен период с т.нар. анаболна фаза, алкалозни
зата. Плазменият калий отразява непосредствено
състояния, фамилна хипокалиемична периодична
баланса внос-износ на калий и неговото прераз­
парализа (синдром на Garmstorp) и др.
пределение между ЕЦП и ИЦП.
160
Функционално хипокалиемията повишава от-
ношението вътре/извънклетъчен калий >45. Това
води до хиперполяризация на възбудимите тъкани
(неврони, мускули). Повишава се разликата меж-
ду потенциала при покой и праговия потенциал
(Фигура 8.8). Понижава се електровъзбудимост-
та. Акционният потенциал възниква по-трудно,
Това води до парези и парализи на напречнонаб-
раздената и гладката мускулатура, които се про-
явяват с адинамия, намален мускулен тонус, хи-
потония, парализа на дихателната мускулатура,
паралитичен динамичен илеус, пареза на пикоч-
ния мехур и др. Понижава се чувствителността
на събирателните каналчета към АДХ. Нарушава
се концентрационната способност на бъбреците,
Потиска се секрецията на инсулин и алдостерон.
На електрокардиограмите ST-сегментът и Т-въл-
ната се понижават. Възниква U- вълна до сливане
с Т т.нар. T-U вълна. Дефицитът на калий в ми-
окарда води д о активизиране на извънсинусни
пейсмейкъри. Възникват аритмии. Потенцират се
токсичните ефекти на дигиталисовите глюкозиди.
Сърцето спира в систола. Хроничният К + д е ф и ц и т
(с продължителност над 1 месец) уврежда бъбре-
ците. Възникват тубулна атрофия с интерстици-
ална фиброза.
Х и п е р к а л и е м и я - п л а з м е н калий >5,5 mmol.I"1.
Тя възниква при: повишен внос на калий, пони-
жена диуреза (олиго- и анурия) и транспорт на
калий от клетките в извънклетъчното простран-
ство. Най-важно значение има потиснатата ренал-
на екскреция на калия. Някои автори приемат, че
опасност от хиперкалиемия няма при диуреза над
4 0 - 5 0 ml/h. Повишено постъпване на К+ от клет-
ките се наблюдава при състояния на ацидоза, хи-
поксия, хипоинсулинизъм и усилен клетъчен раз-
пад (хемолиза, левкози, тумори, гладуване и др.).
Покачването на плазмения калий деполяризи-
ра мембраните н а възбудимите тъкани. Понижа-
ват се потенциалът при покой, пикът и фронтът
на акционния потенциал. Леката хиперкалиемия
до 6,0 mmol.!" 1 , повишава скоростта на реполяри-
зацията. Това се изразява на Е К Г с по-тясна и ви-
сока Т-вълна и скъсен QT-интервал. По-продъл-
жителната лека хиперкалиемия довежда до по-не-
хомогенни промени в миокарда и мионевралния
синапс.
В миокарда възникват зони на декрементно и
асиметрично възбуждение и нехомогенна репо-
ляризация. Това формира различни ритъмни раз-
стройства - камерна автоматия, камерно мъжде-
не и др. При нарастване н а К + над 6,0 mmol.P 1
настъпва частична деполяризация н а синусовия
възел (синус арест). Отношението вътреклетъ-
чен/извънклетъчен калий се понижава под 25. .SS
Деполяризационният мембранен потенциал при Nq:
покой става все по-малко негативен (Фигура ßq
8.8.). Той достига, а може и д а превиши праговия rn;
потенциал. Клетките на миокарда загубват спо- -or
собността д а се реполяризират достатъчно. Те зТ
все по-слабо реагират, а .накрая и губят възмож- -ж(
ността да „усвояват 1 ' акционните потенциали. .нг
И двете състояния водят до асистолия. Сърцето otj
спира в диастола.
Електрокардиографски нарастването на ка- -ß>)
лиемията в началото се придружава от скъсява- -ва
не на QT-интервала, нарастване и изостряне на вн
Т-вълната, понижаване и разширяване на QRS- -8J
комплекса. Критичното покачване на калиемията бтб
силно снижава и води до загубване на Р-вълна- -вн
та, удължаване на PR-интервала и разширение и из
снижаване на QRS-комплекса и на изострената втв
Т-вълна.
В мускулите се наблюдава атония, съчетана с ов
парестезии, а понякога и с крампи. Хиперкалие- -зн
мичните ефекти зависят в значителна степен от то
концентрацията на антагонистичните на калия кмг
йони - натрий и калций. Хиперкалиемията сти- -ит
мулира компенсаторно секрецията на хормоните, t3Ti
които я отстраняват - алдостерон и инсулин.
Близки до калиевия са и патогенетичните меха- -вх;
низми на нарушения магнезиев б а л а н с - д р у г и - -ит
ят важен вътреклетъчен йон. Нормално магнезие- -зи
вата концентрация в плазмата е 0,70-1,07 mmol.Р 1 . . ' i .
Най-често хипомагнезиемията е резултат от нама- -вм
лено постъпване (гастро-интестинални уврежда- -вц;
ния), нарушено използване, „вграждане" в ензи- -nei
мите (хиповитаминози, хронични интоксикации nnjl
и др.) или повишени ренални загуби (полиурични инр
състояния, хиперпаратиреоидизъм и др.). Основ- -eoi
на проява на хипомагнезиемията е повишената btbi
нервно-мускулна възбудимост, усилени рефлекси, (но>
спазми, тетания, нистагъм, атаксия, депресия, .rnc
Хроничният магнезиев дефицит се придружава вав:
понякога от нормална или повишена плазмена внз)
магнезиева концентрация. Съществува под фор- -qoc
мата на различни клинични форми: церебрална, (внп
мускулна, висцерална, стенокардна и др.
Хипермагнезиемията (Mg 2+ концентрация над двн
1,25 mmol.P') се среща при неконтролирано ин- -нн
фузиране на магнезиеви разтвори, напреднала впвр
бъбречна недостатъчност, повишен протеинен ка- -вл i
таболизъм и др. Клинично тя се проявява с нерв- -aqs
но-психична депресия, апатия, сомнолентност до од т
своеобразно полунаркотично състояние, потисна- -едо
т а нервно-мускулна възбудимост, хипотензия, ,нне]
брадикардия, парализа н а дишането и спиране на вн з;
сърцето.
 Н а р у ш е т е •/</ водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
8.2.2 Нарушения н а калциево —
фосфорната обмяна
Обмяна на калций. Калцият е най-разпрост­
раненият йон в човешкия организъм и общото
му количество се колебае между 1000 и 1200 g.
От него 99 % се намират в скелета и зъбите под
формата на съединения с фосфора в съотношение
1.5:1, а само 1 % - в останалите части на организ­
ма. Освен за изграждането на костната тъкан Са2+
е жизнено необходим за целостта и функционира­
нето на клетъчните мембрани, нервно-мускулната
възбудимост, провеждането на нервните импулси,
както и за извършването на множество ензимни
процеси, кръвосъсирването и др. Поради тези
обстоятелства концентрацията на калция в серу­
ма се поддържа на едно постоянно ниво - между
2,12 и 2,62 mmol.I -1 , като близо 50 % от него се
намират в йонизирано състояние (това е физио­
логично активната част), 40 % са свързани с бел­
тъци, а 10 % се намират в комплексни съединения
с цитрати, фосфати, бикарбонати и др. Дневно с
храната в организма постъпва около 1 g калций,
като главният източник са млякото и сиренето. Ре­
зорбцията му в тънките черва, която се извършва
срещу концентрационните и електрохимичните
градиенти, е тясно свързана с активната форма на
витамин D, (1,25-дихидроксихолекалциферол),
който регулира синтезата на транспортните Са2+-
свързващи протеини. Между костите и междукле­
тъчната течност непрекъснато се обменя Са2+ в
размер на 1 % от общото количество. От филтри­
рания в бъбреците Са2+ 98—99 % се реабсорбират
и в окончателната урина неговото количество за
24 часа е около 100 - 200 mg. Ключовият хормон
в калциево - фосфорната обмяна е паратхормо-
нът (ПХ), чийто ниво зависи от количеството на
йонизирания калций в кръвното обкръжение на
клетките на паратиреоидните жлези. Налице е ти­
пична саморегулираща се хомеостатична система,
основана на отрицателна обратна връзка. На ниво
кости, които са основният резервоар на калций,
паратхормонът предизвиква увеличаване на коли­
чеството и активността на остеокластите и обра­
зуване на органични киселини и лизозомни ензи­
ми, които „смилат" костния матрикс и „измиват"
калция под форма на разтворими соли. На ниво
бъбреци главният участък, където ПХ оказва сво­
ето въздействие върху реабсорбцията на калций,
е дисталният тубул. Увеличената реабсорбция на
калция се придружава от потисната реабсорбция
за фосфора - фосфатурия. Влиянието на ПХ вър­
ху всмукването на калция в червата се смята за
161
индиректно, опосредствувано от вит. D,. По отно­
шение на костите вит. D, действува като синергист
на ПХ. Калцитонинът, секретиран от парафолику-
ларните клетки на тиреоидната жлеза, се приема
като физиологичен калциев антагонист на ПХ, на
ниво кости и бъбреци, и като негов синергист по
отношение на фосфорната резорбция.
Основните нарушения в калциевата обмяна са
хипокалциемията и хиперкалциемията.
Хигтокалциемия. Основните клинични изяви
при хипокалциемията зависят от нейната степен
и от pH на кръвта и се характеризират с повишена
нервно-мускулна възбудимост. Когато причината
за това състояние е екстирпацията на паратирео­
идните жлези (модел при животни или по грешка
при операция на щитовидната жлеза), клинична­
та картина е драматична и се изразява в тетания
(има различни форми —висцерална и т.н.). Липса­
т а на ПХ води до намалена мобилизация на Са2+
от костите, повишено отделяне през бъбреците
и нарушено всмукване в гастро-интестиналния
тракт. Налице е едновременно и хиперфосфате-
мия. Други състояния, които водят до хипокалци-
емия, са недостатъчния внос на Са2+, наличието
в храната на големи количества оксалати и фити-
нова киселина, малабсорбционен синдром, авто-
имунна атрофия на паратиреоидните жлези, вро­
дена резистентност на таргетните тъкани към ПХ
(псевдохипопаратиреоидизъм) и др. Леките хипо-
калциемии, които могат лесно д а се провокират
от респираторна алкалоза (лабилното равновесие
между йонизирания и свързан калций в серума
зависи от pH), протичат като парестезии, мускул­
ни крампи и други прояви на повишена нервно-
мускулна възбудимост. Ефектите на йонизирания
калций върху нервно-мускулната възбудимост са
винаги спрегнати със стойностите на К+, Mg2+, Н+,
Р042" и Н С О л Интегралната връзка между тези
йони е посочена от Сент Джорджи в отношението
(уравнение 5).
К+, РО42- , нсо3-
(уравнение 5)
Са2+, Mg2+, Н+
Всяко покачване на това отиошение засилва, а
снижаването му потиска нервно-мускулната въз­
будимост.
От изброените етиологични фактори за хипо­
калциемията най-голямо клинично значение има
дефицитът на витамин D3. За да се получи актив­
ната форма навит. D, (1,25-дихидроксихолекалци-
162
ферол), са необходими ултравиолетово облъчване
и междинни превръщания, в които важна роля иг­
раят черният дроб и бъбреците. При едновремен­
ната липса на слънчева светлина и вит. D, в храна­
та (или при нарушения в неговата резорбция като
мастноразтворим витамин) се стига до нарушена
резорбция на Са2+ в тънките черва, което води до
нарушения в минералната обмяна на костите. На­
стъпва деминерализация на костите с разграждане
на хидрокси^патитните им кристали. Намаленото
минерално съдържание в костите понижава и меха­
ничната им издръжливост и се стига до костни де­
формации. Успоредно с това разраства и остеоидна
тъкан. Въпреки, че нивото на ПХ може компенса­
торно д а бъде повишено, дуетът остеобласти/осте-
окласти не е в състояние д а ремоделира адекватно
костната структура, защото количеството на калция
там е силно намалено и произведението Са х Р кри­
тично снижено. Тези състояния се означават като
рахит при децата и остеомалация при възрастни.
Освен при хиповитаминоза D,, промени в кос­
тите могат д а се наблюдават и при други състо­
яния. Намаляване на общата костна маса или на
Фигура 8.9. Ефекти на хипер-, и хипокалцемията върху кардиовъзбудимостта.
минералния им състав се среща при хиподина-
мия, особено в условия на безтегловност, в пери­
од след менопаузата при жените, в старческа въз­
раст и при нарушена инервация на костите, което
показва, че минералната костна обмяна зависи от
много фактори.
Хиперкалциемия. Клиничните прояви на хи-
перкалциемията (протичаща обикновено с хипо-
фосфатиемия) са многобройни. Те се свързват с
повишаване на клетъчния калций, който измества
праговия потенциал във възбудимите тъкани, на­
горе към по-малки негативни стойности. Клетки­
те стават по-рефрактерни към деполяризация и
снижават възбудимостта си (Фигура 8.9.)-
Най-често срещани са астено-адинамичният
синдром и нервно-психичните нарушения, сър­
дечните блокове и аритмии, полиурията, полидип-
сията и нарушенията в моториката и секрецията
на гастро-интестиналния тракт, с анорексия, гаде­
не и констипация. Наблюдава се отлагане на кал­
циеви соли в различни части на тялото —съдовете,
бъбреците и белите дробове, кожата - състояние,
което се нарича калциноза.
 Нарушение на водно-електро.Ьитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
Основните патогенетични механизми, по които
може д а се стигне до хиперкалциемия, са три;
1. Повишена мобилизация на калций от кости­
те (хиперпаратиреоидизъм).
2. Повишено всмукване на калций от гастро-
интестиналния тракт (хипервитаминоза D3, пови­
шен внос с млечно-алкална храна).
3. Понижена екскреция на калций с урината.
Най-голямо клинично значение има първият
механизъм, който включва различните форми на
хиперпаратиреоидизъм. Хиперкалциемията при
първичния хиперпаратиреоидизъм се дължи на
повишените количества на ПХ, секретиран най-
често от аденоми на паратиреоидните жлези. Ви­
соките стойности на алкалната фосфатаза пред­
ставляват белег на повишена остеокластна актив­
ност. Костната резорбция в тези случаи може да
бъде толкова интензивна, че д а се стигне до обра­
зуването на кисти в костите и патологични фрак­
тури (болест на Реклингхаузен - Recklinghausen).
При болните с първичен хиперпаратиреоидизъм
могат да се наблюдават и пептични язви, бъбреч­
ни камъни и разностепенни нервно-психични на­
рушения.
Понятието вторичен хиперпаратиреоидизъм
включва всички онези случаи, при които секре­
цията на П Х се увеличава компенсаторно поради
намалена концентрация на йонизирания калций.
За тези състояния е характерно, че при някои фор­
ми, хиперкалциемията може да бъде по-слаба или
изобшо да не се наблюдава, въпреки че костната
резорбция, водеша до остеомалация и кистични
образувания, е налице. Към тези състояния се
отнасят хиповитаминоза D, С а 2 + - малабсорбция,
бременност и лактация, първична загуба на кал­
ций с урината и др. При хронична бъбречна недос­
татъчност констелацията от хиперфосфатемия,
ретенционна или тубуларна ацидоза, с калциурия
и недостатъчно образуване на активен 1,25-ди-
хидроксихолекалциферол, формира тенденция
към хипокалциемия. Това се компенсира своевре­
менно с добавъчна секреция на паратхормон. Тя
нормализира серумната калциева концентрация
основно за сметка на повишената му костна ре­
зорбция. Възниква нормокалцемично състояние,
съчетано с костна деструкция.
Крайните състояния на вторичен хиперпара­
тиреоидизъм, при които паратиреоидните жлези
загубват способността да реагират адекватно на
калциевото ниво и се нарушава механизмът на
обратната връзка, се означават като третичен хи­
перпаратиреоидизъм.
При ектопичен хиперпаратиреоидизъм пови­
шеното количество на П Х се произвежда в тумор-
163
ни образувания, разположени извън паращито-
видните жлези. Хиперкалциемиите са обичайно
явление при първични и метастатични тумори на
костите, хиперглюкокортицизъм и др.
Обмяна на фосфора. Човешкият организъм
съдържа между 500-800 g фосфор, от които 85 %
се намират в скелета под формата на съединения
с Са2+ (предимно хидроксиапатит), а останала­
та част е разположена предимно вътреклетъчно
под формата на органични съединения. Фосфа­
тите играят важна роля в клетъчния метаболи­
зъм (макроергични съединения, 2,3-ДФГ и др.)
и в клетъчната архитектоника (фосфолипиди,
фосфопротеини, нуклеинови киселини). Концен­
трацията на фосфора в серума варира в широк
диапазон - 0,77-1,36 mmol.I"1 и за разлика от кал­
ция, съществува главно под формата на свободни
йони. Свързаната с белтъци част е по-малка от
15 %. Фосфатите в урината играят важна буфер­
на роля. Обмяната на фосфора е тясно свързана
с обмяната на Са2+, тъй като П Х и вит.О, дейст-
вуват еднопосочно (резорбция в червата) или
разнопосочно (бъбреците) и върху двата йона.
Повечето от клиничните прояви на хипер- или
хипофосфатемията са свързани с успоредните
изменения в метаболизма на Са2+. Хиперфосфа-
темията се среша най-често в терминалния ста­
дий на бъбречната недостатъчност, при хипопа-
ратиреоидизъм (първичен и вторичен), като при
нея често се наблюдават ектопични калцифика-
ции. По-важни причини за хипофосфатемиите
са различните форми на хиперпаратиреоидизъм,
хиповитаминоза D3, витамин D„ - резистентния
рахит и др. Хипофосфатемията може д а възник­
не и по пътя на вътрешно преразпределение на
фосфатите (диабетна кетоацидоза, оздравителен
период, респираторна алкалоза). Клиничните
прояви се наблюдават само при високостепенна
хипофосфатемия и се характеризират с комплекс
от хематологични, неврологични и метаболитни
нарушения.
При устойчиви отклонения и дисбаланс във
функциите на ключовите звена на Са2+/Р метабо­
лизъм, модулирането на хормоналната регулация
се настройва така, че тя загубва частично своята
приспособителна пластичност. Напр. при стабил­
на тенденция към хиперкалциемия, хормоналната
регулация се видоизменя към по-бавно и нерядко
и недостатъчно пълноценно неутрализиране на
индуцирани остри хипокалцемични стимули и
обратно.
Обобшено етиологията и патогенетичните зве­
на на нарушенията в Са/Р хомеостаза са отразени
на Фигура 8.10.
164
Ф и г у р а 8.10. Нарушения в Са2+/Р хомеостаза - видове, основни причини, механизми и функционални
изяви.
8.3. Нарушения в киселинно-
алкалното състояние
8.3.1 Киселинно-алкално
състояние — същност и
регулация
Киселинно-алкалното състояние (КАС)7 включ­
ва комплекс от разнообразни процеси на генерира­
не (продуциране), транспортиране и отделяне на
Н+ и свързани с тях йони - H C 0 3 " , С1", Р0 4 2 " и др.
Продукция. Ана- и катаболните метаболитни
процеси в организма при нормални условия (суб-
стратна и кислородна наличност, и интактен ме­
таболизъм) са много добре протонно (Н+) и бикар-
бонатно (НС0 3 _ ) балансирани. Дебитите на про-
тоно-продуциращите и протоно-консумиращите
7
Според концепцията на Bronsted-Lowry кисели са тези метаболити, които са донори на Н+ (респ. про- -oqn
тони). Основни са метаболитите акцептори на Н+ йони. Киселите метаболити акцентират, а основните зтнн
отдават електрони.
<1 Внос
Синтез
Хиперплазия
Аденом
0 Секретиращ
карцином
ннп
метаболитни процеси са адекватно купелувани кнв
помежду си и с протоно-неутралните реакции ннц
(Таблица 8.3.).
Цялото количество образувани метаболитни мнт:
Н С 0 3 ' йони (~ 1 mol/24 h или 60 g/24 h) се кон- -но>
сумират в черния дроб в хода на урейната синте- -зтн
за чрез т.нар. орнитин-цитрулин-аргининов ци- -нц
къл на Krebs-Henseleit. Образуваната урея (~ 0,5 St0
mol/24 h) се отделя с урината.
По този начин при 24-часов метаболитен оборот Toqc
от около 500 mol Н+, здравият организъм образува ваус
в излишък само от 16 000 до 24 000 mmol (260-340 ОМ-
mmol/kg) въгледиоксидни (респираторни) и от 60 0ö т
до 100 mmol (-1,0 mmol/kg ) невъгледиоксидни кнд!
(метаболитни) водородни йони. Първите отразя- - я ш
ват интензивността на аеробния метаболизъм, а в
вторите произхождат главно от разграждането на БН О
сяросъдържащите аминокиселини, фосфо-, нук- -лун
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 165

Таблица 8.3. Метаболизъм и протонна хомеокинеза"

Протон-продуциращи Брой Протон-консумиращи Н йони на

реакции йони на реакции молекула
молекула субстрат
субстрат

Анаеробна гликолиза 2Н + Глюконеогенеза от лактат 2Н +

Уреогенеза (от амоняк) 2Н + Лактатна оксидация Н+
Липолиза (триацилглицероли) ЗН + Пълна оксидация на:
Кетогенеза (от палмитат) ЗН+ с
неутрални аминокиселини Н+
Пълна оксидация на: • моноаминодикарбонови
• сяросъдържащи аминокиселини 4Н + аминокиселини
• диаминомонокарбонови с превръщане на
аминокиселини с превръщане аминогрупата в урея 2Н +
+
на амино-групите в урея Н Синтез на АТФ Н+
Хидролиза на АТФ Н+ Хидролиза на креатин-фосфат Н+
Синтеза на креатин-фосфат Н+

"Протон-неутрални реакции са: аеробната глюкозна оксидация, превръщането на глюкозата в три­

ацилглицероли (респ. липогенезата), глутаминосинтеза от лактат и амоняк и др.

Храна
(Инфузия)

Храннтелин / щ о ч т п ш
илн разтГ.ор:- • РОГсПИ

-4~Мстапо..и{зи| лнс - > СпО

'' ' "п"'"
I руни
/'/''У

(Месо)
^ плодове, мляко)
4 в авканизма
V
•С:;; /•'
• ,
и *'•'&
l/XA-'A НСОз
н \:,
кисел
у/ и ни) Д[НС031 (основи)
@9
2(г'

-22
9 ...

Киселинен баланс

Д[Са2+]

баланс

Фигура 8.11. Отражение на храненето върху киселинно-алкалния баланс в организма.

 Регулаторни фактори:
[ПГИ] ^

Брой (п)
NaHCOj Корткхалви сьбкрателна тубулн
. Брой помпи
. Транспортьори к снзнми за NH, продуждаа . Действепост ^ — — t f ' y
г
Xqh- 7
на помпите ю ; г •СОг-^НСО.
. N»* /КГ CNK< ) автитранспортьор-брой; активност . Елсктронсга-
тивиост на губула
. NaT /ЗИСО, - sorpaacnoprtop ,И * не пропуск- . 0HV H z 0 -
н
лквост со3^гсо5
, Мв+ /К+ - АТФ-ам |ЛН,
. Кдрбоиатхвдролидзи - аойхалио-мсмбраьша •Na' (К4 rNII^ )" NH , Мяй^ралтор"
тккандка Въкшао-медуларян събирателни
<диамогс-зависима) Ицитозодка • 2Cf кондснтрадкй «саналчета
ссгаитивност
Битарбонатнж рехлгмаОяА О
Д 90 % . КГ*'сегрецдя 7^~\
.I ^
tr до<е*:рецая
LJс
NН4 реябсорбция

LJ Амониева екскреиия
а
N
' a* HCOj дорсабсорбц«4 4 1
Тй-грусмд киселинност

И^екскрсция

Фигура 8.12. Бъбречна регулация на КАС —механизми, компоненти и регулаторни фактори.

ф т Л Ь я 8 1 у £J>QbGrlH3 hQLÄliartNH
HSf f^vr —1ЛГСУЯНМ?1Л1М' isniATii nuru Iм к. Л, к...
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
ннсо3
[Н+] = 24 х
ВНССХ
ВНС03 24,0
pH^pKl+log =6,10 +log
ННСОз 1,2
Н+ екскреция = Ацидогенеза + Амониогенеза - Бикарбонатурия
лео- и гликопротеините и от лекото с 20-30 mmol
превалиране на внесените в циркулацията Н+ пред
НС0 3 _ йони, вследствие на секреторните процеси
в гастро-интестиналния тракт.
Значение за протонния баланс има и храненето,
което е потенциален източник на Н+ йони и бикар­
бонати (Фигура 8.11). Постъпването в организма
на хранителни продукти, богатр с катионни ра­
дикали (напр. месна храна) повишава метаболит-
ното образуване на Н+ йони. При внос на храни,
богати с анионни съставки (зеленчуци, плодове),
се усилва продукцията на НС0 3 "йони.
Транспортиране. Своевременно отстраняване
на отделените от клетките Н+ е функция на транс-
капилярната обмяна на течностите и органния
кръвоток. Транспортирането на Н+ се осъществя­
ва от буферните системи на плазмата и еритроци­
тите. Най-важни са бикарбонатната (с дял ~ 53 %
от буферната емкост) и хемоглобиновата буферни
системи (=35 % от буферния капацитет на кръвта).
Тези буферни системи са "открити" 8 и компонен­
тите им се регулират. Така напр. хемоглобиновата
молекула на път за тъканите едновременно носи
0 2 и отдава Н+ йони за кръвта. В обратна посока
загубилия част от кислорода си Нв е с по-изразе­
ни основни качества. Той свързва и пренася част
от въгледиоксидните Н+ йони, които се изнасят от
организма.
Съотношението между съставките на отделни­
те буферни двойки в системите (напр. NaHC0 3 /
HHC0 3 , Na 2 HP0 4 /NaH 2 P0 4 ) и др. е „огледало" за
киселинно-алкалния профил на болния. Най-ши­
роко в диагностиката се използва отношението
бикарбонати/въглеродна киселина. То е залегнало
и в уравнението на Хендерсон (6) и Хендерсон-
Хаселбах (Henderson-Hasselbalch)-(7), използва­
ни широко за отчитане на отклоненията в различ­
8
Свързани със средата чрез органите-регулатори - бъбреци и бели дробове.
167
(уравнение 6)
20
= —-— = 7,40 (уравнение 7)
1
(уравнение 8)
ни номограми, диаграми и компютърни диагнос­
тични програми. Тези уравнения пряко отразяват
баланса във функцията на регулаторните о р г а н и -
бъбреци и бели дробове в обезпечаване на кисе-
линно-алкалния режим.
Отделяне. Отстраняването на Н+ се извършва
чрез: а) метаболизиране (напр. превръщането на
лактата в глюкоза и гликоген в черния дроб); б)
извеждане в околната среда.
Респираторните (въгледиоксидни) Н+ се изна­
сят от белите дробове чрез алвеоларната венти­
лация.
Метаболитните (невъгледиоксидни) Н+ йони се
отделят от бъбреците посредством Н + -екскрецията
с урината. Тя е непосредствено свързана с Н + -сек-
реторния тубуларен механизъм (Фигура 8.12.) и
зависимите от него процеси на бикарбонатна реаб-
сорбция, ацидо - и амониогенеза. (уравнение 8).
Отстраняването на бикарбонатите при нормал­
ни условия е свързано с функцията на урейния
цикъл в черния дроб. Урейната и глутаминова
синтеза в черния дроб и Н + -секреторния ренален
механизъм. (Фигура 8.13.) си взаимодействуват
непосредствено, адаптивно спрегнато със състоя­
нието на киселинно-алкалния статус (КАС).
8.3.2. Обща патогенеза
на нарушенията в КАС
Обща патогенеза. Разстройства в КАС въз­
никват при неадекватност между продукция и из­
веждане (клирънс) на водородните йони.
При доминиране на продукцията (усилено об­
разуване и/или намалено отделяне) се натрупват
Н+ и/или техните донори в организма - възниква
ацидоза. Тя се съчетава по принцип и с нараства-
168

Амииакиселинеп метаболизъм
(мускули; черен дроб)

Жйкарбрнатна
-,Г А
-
•реен ци:№
^екскреция

Рлута нянЬем нтШа<! Амониева

екскрецмя

промяна НСО. /- печалба iMA И С в з ^ а т у б а

(пестене, регенерирането
промяна ТТ+ \ 1 V ,-iH+ печалба

Поддържане и възстановзаване на
консумиран бикарбонат
Отстраняване на натрупан
бикарбонат

Ф и г у р а 8.13. Хепато-ренално взаимодействие в киселинно-алкалната регулация.

не на протонната активност (респ. Н+ концентра­ засягане на респираторните и/или метаболитните

ция) - състояние наречено ацидемия (хиперпро-
тониемия).
Обратно, при преобладаване на отделянето
(усилена екскреция) и/или свързване в организма
възниква дефицит на Н+, вследствие недоимък на
донори (ННСО,) и/или натрупване на протонни ак-
цептори - ВНСО,. Формира се алкалоза (базоза).
Алкалозата се придружава от понижаване на
протонната активност (респ. Н+ концентрация) в
организма. Възниква алкалиемия (хипопротони-
емия).
8.3.3. Класификация
на нарушенията в КАС
Ацидозите и алкалозите биват местни и общи.
Първите са локализирани в даден участък - клет­
ка, тъкан или орган. Вторите засягат извънклетъч­
ното пространство. В зависимост от първичното
Н+ йони, ацидозите и алкалозите се делят на три
основни групи - респираторни, метаболитни и
смесени.
Според тежестта те биват леки, средни, тежки
и жизненоопасни (животозастрашаващи).
Показателите, референтните им стойности и
начина на отчитане на отклоненията им в арте­
риална (или артериализирана) капилярна кръв са
представени на Таблица 8.4.
Неутрализирането на излишъка или дефицита
на Н+ в извънклетъчното пространство се извърш­
ва посредством:
1. Вътреклетъчно буфериране.
2. Компенсаторни промени на рС0 2 при мета­
болитни и на бикарбонатите, респ. BE, при респи­
раторни нарушения, с цел възстановяване на съот­
ношението ВНС0 3 ;ННС0 3 = 20:1 и нормализиране
на pH. Общ принцип на компенсациите в киселин­
но-алкалния статус е първичните респираторни от­
клонения да се компенсират от метаболитни про­
мени, а метаболитните - от респираторни.
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 169

Таблица 8.4. Основни киселинно-алкални показатели и тяхната преценка в артериална кръв

Показатели Стойности Диагностика

р№; 7,36—7,44 Неутралемия

[Н+] nmol.l-' 36-44 Нормопротониемия

<7,36 Ацидемия
>44 Хиперпротониемия

>7,44 Алкалиемия
<36 Хипопротониемия

рС0 2 , кРа 4,79-5,86 Нормокапния

mmHg 36-44
>5,86 Хиперкапния
>44 Респираторна ацидоза

<4,79 Хипокапния
<36 Респираторна алкалоза

Н С О ^ mmol.l"1 (плазма) 21-27 Нормобикарбонатемия

BE mmol.l -1 (кръв) 6 ± 3,0 Нормален BE

<21 Хипобикарбонатемия
<-3,0 BE - дефицит
Метаболитна ацидоза

>27 Хипербикарбонатемия
>+3,0 BE - излишък
Метаболитна алкалоза

"Водороден експонент - отрицателен десетичен логаритъм от концентрацията на Н+ в средата

изразена в g.mol.l -1
''BE - излишък (недоимък) на буферни бази

3. Усилване на процесите, отстраняващи моле­ Адаптационните промени в компонентите на

кулата донор или акцептор на Н+ йони - кетотела,
лактат, амоняк, бикарбонати и др.
Вътреклетъчното буфериране се изразява във
внасяне или изнасяне на Н+ и Н С 0 3 _ от клетките в
замяна на Na + , К+, Са2+ и С1~ (Фигура 8.14,). При
ацидоза Н+ и С1~ навлизат, а при алкалоза излизат
от клетките.
Преразпределянето на електролитите се из­
вършва при запазване на броя и съотношението
на пренесените положителни и отрицателни за­
ряди. Тази йонообмяна е различно изразена в от­
делните клетки и органи. Най-активно участие в
нея взимат еритроцитите, тубуларните клетки на
бъбреците и минералния матрикс на костите.
уравнението на Хендерсон-Хаселбах се осъщест­
вяват посредством активни промени на алвеоларна­
та вентилация (вж. Дихателна система) и Н+ (респ.
НС0 3 _ ) екскреторни способности на бъбреците.
Пълното адаптивно преустройство на бело­
дробната вентилация и бъбречните екскреторни
способности, изискват от 3 до 5 дни.
След изтичане на физиологично потребното
време за развитието на регулаторния компенса­
торен отговор, киселинно-алкалното смущение
преминава от остър в хроничен - компенсаторно
завършен стадий9. В зависимост от оптималност-
та на компенсациите хроничните киселинно-ал-
кални нарушения се разделят на:

9
Ако няма други усложнения.
170

Т а б л и ц а 8.5. Нарушения в киселинно-алкалното равновесие и компенсацията им

Нарушение Компенсация А/единица

Метаболитна ацидоза 1,0-1,6 mmHg рС0 2 /1,0 mmol Н С 0 3 '

Метаболитна алкалоза
Остра респираторна ацидоза
Хронична респираторна ацидоза
Остра респираторна алкалоза
Хронична респираторна алкалоза
0,5-0,9 mmHg рС0 2 /1,0 mmol НСО,"
1,0 mmol НС0 3 710 mmHg рС0 2
3,5±0,5 mmol ЙС0 3 "/10 mmHg рС0 2
2,0 mmol НС0 3 710 mmHg рС0 2
4,5±0,5 mmol НС0 3 710 mmHg рС0 2

Извънклетъчно Извънклетъчно
небалансиране небалансиране

Метаболитни I-Г f -•Метаболитни И" J,

21-Г > 2НГ

Са Са ^

ЬГ -> н :
К+, Na+ ( S ) К+, Na+ <-

СГ - • СГ
НСО

> н"

pC0 2 t <- > pC0 2 i

Балансиране Балансиране

Ф и г у р а 8.14. Вътреклетъчно буфериране —електролитно преразпределение (при различни кисе­ -зо

линно-алкални отклонения).

• Компенсирани (самостоятелни) с целесъ­ 8.3.4. Характеристика н а

образна10 физиологично-пълноценна компенса­
ция.
основните нарушения в
• Смесени - с нецелесъобразна компенсация киселинно-алкалното състояние а
- липсваща, недостатъчна или прекомерна (из­
лишна). Основните киселинно-алкални отклонения са: :БО
Количествено компенсациите са представени метаболитна ацидоза, метаболитна алкалоза, рее- -озе
на Таблица 8.5. пираторна ацидоза и респираторна алкалоза.

"'Целесъобразна е тази компенсация, при която плюсовете и минусите от развитието Й са най-баланси- -NOI
рани, респ. възможно най-безвредно pH неутрализиране без увреждане на жизнените функции. Следо- -ощ
вателно целесъобразното компенсиране не означава задължително pH нормализиране или достигната БТБГ
неутралиемия. Най-често пълното възстановяване на pH е проява не на компенсиране, а на отстранява- -еак
не първопричината на отклонението.
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
8.3.4.1. Метаболитна ацидоза
Метаболитната ацидоза представлява процес
на натрупване и/или излишък на нереспираторни
(метаболитни, невъгледиоксидни) Н+ йони в из­
вънклетъчното пространство.
Излишъкът на метаболитни протонни донори
понижава концентрацията на плазмените бикар­
бонати.
Протонното натрупване може д а е следствие на
по-голямо постъпване, намалено отделяне и/или
на недостатъчно буфериране на Н+ йони в екстра-
целуларния сектор. Това определя и общите па-
тогенетични механизми, които формират метабо­
литната ацидоза. Те са:
1. Акумулиране на Н + йони в организма по­
ради:
в
Свръхобразуване - повишена ендогенна
продукция на протонни донатори.
• Екзогенно внасяне на кисели продукти, от­
делящи Н+ йони.
» Загуба на буфери, респ. бикарбонати с нама­
лено свързване на наличните нормални Н + йони.
2. Понижено отделяне на Н + йони от бъбреци­
те с ретенцията им в организма.
Първият механизъм довежда най-често до
формиране на тежка метаболитна ацидоза с бързо
начало, а вторият до по-лека ацидоза с по-бавно
развитие.
Продукционна ацидоза. Към нея спадат ке-
тоацидозата, лактатната ацидоза и различните
ацидемии при генетични или придобити метабо­
литни дефекти, остри и хронични интоксикации,
инфузиране на богати на аргинин и лизин храни­
телни разтвори и др. При тази група ацидози в
организма се натрупват съвместно Н+ и молекули
донатори.
Кетоацидоза се наблюдава главно при със­
тояния с повишено използване на мастите като
енергетичен източник - продължително гладува­
не, декомпенсиран диабет, нарушения във въгле­
хидратната обмяна и/или трикарбоновия цикъл и
др. (виж мастна обмяна).
Основният механизъм на възникването й е по­
вишената кетогенеза в черния дроб — активиран
Р-хидрокси-Р-метилглутарил-КоА-цикъл. Акти­
вирането на този цикъл в черния дроб е последи­
ца от взаимодействието на два фактора:
• Повишена мобилизация и доставяне на сво­
бодни мастни киселини (СМК) в хепатоцитите.
"Колкото отношението глюкагон/инсулин е по-високо, толкова повече кетогенния хепатоцитен потен­
циалът е по-изразен.
171
• Пренастройване на чернодробната функция
в посока към образуване на кетотела от постъпва­
щите мастни киселини.
Първият фактор е в пряка зависимост от на­
малената инсулинова активност —абсолютна или
относителна.
Вторият отразява чернодробния кетогенен по­
тенциал. Той се контролира главно от отношени­
ето глюкагон/инсулин 11 и количеството и актив­
ността на карнитина в хепатоцитите.
И двата фактора повишават скоростта на обра­
зуване на кетотела (ацетоацетат, ß-хидроксибути-
рат и ацетон) в черния дроб. Допълнително в хода
на кетоацидозата, тя се потенцира и от затрудне­
ната кетолиза в мускулите.
Кетоацидозите се разделят на диабетни и не-
диабетни:
• Диабетната кетоацидоза е изява на тежък
хипоинсулинизъм. Среща се обикновено при
стойности на кръвната захар над 22 mmol.1"'. Тя е
с бърз прогресивен ход, което налага интензивно
лечение. Характеризира с по-висок процент аце­
тоацетат - над 25 % от циркулиращите кетотела.
Причина за това е завишения редокс потенциал
(NADV NADH + Н) в хепатоцитите.
• Недиабетните кетоацидози (гладуване, ос­
тра алкохолна интоксикация, генетични дефекти
във въглехидратния метаболизъм и др.) са основ­
но ß-хидроксибутиратни с ацетоацетат под 10 %.
Те протичат по-протрахирано с кетонемия, която
не превишава 10 mmol.l -1 и често се представят
под формата на различни смесени смущения в
киселинно-алкалния баланс (напр. деца с аце-
тонемично повръщане). Забавеното покачване
на кетонемията при тях дава възможност д а се
проявят нейните авторегулаторно самопотиска-
щи я ефекти, а именно: директно кетонемично
потискане на липолизата в адипоцитите, съче­
тано и с потенциране на инсулиновата секреция
от ß-клетките. Особено внимание в последните
години за кетоацидозата при гладуване се отда­
ва и на ранно настъпващата понижена кетолиза в
мускулите.
Лактатна ацидоза. Хиперлактатацидемия се
отчита при концентрация на артериалния лактат
над 1,5 mmol.l"1, но лактатна ацидоза възниква,
когато лактатемията се съчетава и с ацидемия -
pH <7,36 и/или BE <-6,0 mmol.l-1. Най-често лак­
татната ацидоза е проява на изразена т.нар. де-
структивна лактатемия със стойности на лактата
над 4—5 mmol.l -1 .
172

Таблица 8.6. Механизми на възникване на лактатна ацидоза

Механизъм
1. Лактатна свръхпродукция:
• Свръхобразуване на пируват
^ Нарушено метаболизиране
на пирувата
о
Понижен клетъчен (цитозолен)
редокс потенциал (понижено
отношение NADVNADH + Н+)
с усилено превръщане на
пирувата в лактат.
о
D-лактатна ацидоза
2. Лактатна хипоутилизация
3. Неясен механизъм
Причини
Ензимни дефекти в гликогенолизата и гликонеогенезата
Респираторна алкалоза
Салицилатна интоксикация
Катехоламинно "изръсване" или инфузиране
Дефекти в пируватдехидрогеназата и
пируваткарбоксилазата (конгенитални, вторични при
диабет и др.)
Хиперметаболитни състояния (гърчове, натоварване.
хипертермия, астма)
Шокови състояния
Тежки хипоксии(остър белодробен оток, СО отравяния,
цианидни интоксикации и др.)
Феохромоцитом - катехоламиново изръсване
Тънкочревни резекции. Иеюноилеални обходни
анастомози
Хипоперфузия на черния дроб
Чернодробна недостатъчност
(алкохолизъм, цироза)
Лактатно-ацидозен блок
Неоплазии
СПИН
Хипогликемии
Идиопатични

До лактатна ацидоза довеждат всички състоя­ конеогенезата и биотин-зависими карбоксилазни нщ

ния, които повишават отношението продуциран12/
елиминиран лактат в организма (Таблица 8.6.).
Лактатната ацидоза се разделя на два основни
патогенетични типа - хипоксична (тип А) и нехи-
поксична (дисметаболитна - тип В). Хипоксична-
та е изява на митохондриална хипоксия - снижено
тъканно р0 2 под критичната стойност от 2,0-2,7
кРа (15-20 mmHg).
Хипоаеробиозата стимулира гликолизата и
лактатната продукция. Възниква лактатна аци­
доза с излишък на лактат. Отношението лактат/
пируват (т.нар. индекс на Huckabee) нараства над
12:1. Нехипоксичната (дисметаболитна) L-лак-
татна ацидоза е основно свързана с препятствие
в лактатното използване, съчетано в някои случаи
и с аеробно усилено образуване на лактат (по-
тенцирана гликолиза) поради дефекти в кисло­
родното енергооползотворяване. Най-често тя е
резултат на токсични или генетично провокирани
аномалии в митохондриалната респирация, гли-
ензимни системи. При тази форма се повишават тва
равномерно лактатът и пируватът и отношението отз
им е непроменено - до 12:1.
Хипоксичната и „спонтанната" дисметабо- -oö,
литна лактатни ацидози са критични състояния,
които независимо от основните причини, които отн
ги пораждат, пряко застрашават живота на паци- -нщ
ента. Самостоятелният смъртен риск е проява на вн i
синергизма между лактатния йон и протоните по оп ;
отношение функциите на калиевите и калциеви наз;
канали на клетката. Лактатната ацидоза устой- -NOT
чиво затруднява „затварянето" на К+ -те йонни и n ш
„отварянето" на волтаж-зависимите Са2+ канали NIIBI
във възбудимите тъкани - сърце, мускули, нерви. .Naq
Това разстройва циклите де-, реполяризация и ги щ и
съчетава и с акционно зависим цитозолен Са2+де- -зд +
фицит. И двата лактатацидемични патогенни ме- -зм
ханизма бързо блокират функциите на възбудими- -NMP
те структури и директно разстройват функциите и N З П
метаболизма им.

|2
Ежедневно нормално се продуцират 15-20 mmol/kg лактат, респ. 1200-1500 mmol/24 h.
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 173

РЛ
ПЬвишена.;. > ( ? ) К е т о г е н е з а в Кстоацидоза
м0
билиза:|йя черния дроб " х г ч ^ (кетотела н а д гщт
на. м а с т й т е • | 5 , 0 mmol/1)
5
' ^ .

©
Фигура 8.15. Формиране на порочен кръг при продукционните бързопрогресиращи метаболитни кето-
и лактатни ацизози.

Токсични ацидози. Наблюдават се при ос­
три интоксикации с метилов алкохол (метанол),
етиленгликол, параалдехид, амониев хлорид,
сяра и др.
Генетично медиирани продукциоини ацидо­
зи. От тях най-тежко протичат метилмалоновата
и пироглутаминовата (5-оксопролинова) ациде-
мии. Свързани са с различни аномалии в ензим­
ните комплекси на метил-малонил-КоА мутазата
и синтезата на глутатиона - глутатионсинтазата.
При хетерозиготни мутации в ензимните компле­
кси, тези ацидози могат вторично да бъдат прово­
кирани и от различни критични състояния (шок,
сепсис и др.).
Нелекуваните продукционни ацидози притежа­
ват способността д а се самоподдържат. Формира
се ацидозен порочен кръг. Например нарастването
на кетотелата и на лактата над 5,0 mmol.l"1 потиска
съответно мускулната кетолиза и чернодробната
гликонеогенеза и бързо задълбочава ацидозното
състояние (Фигура 8.15.).
Хипоалкалиа (буфериодефицитна) ацидоза.
Възниква при повишена загуба на бикарбонати и
други буфери от извънклетъчното пространство.
Загубата на бикарбонати става най-често от гас-
троинтестиналния тракт (фекалии, секрети) и
бъбреците. С фекалиите бикарбонати се губят при
диария - тнар. диарична ацидоза 13 .
За възникването на диарична хипоалкална
ацидоза е необходимо бикарбонатната фекална
загуба да надхвърли амониогенетичния капаци­
тет на бъбречните тубули, който превишава 250
mmol/24h продуцирани NH 4 + йони. Това се пости­
га при три обстоятелства: диаричен обем над 4
1/24 h., добавена бактериална органичнокиселин-
на продукция в колона и първично или вторично
потисната бъбречна амониогенеза.
При чревни, билиарни и панкреатични фи­
стули отделените нормални количества секрети
(1-2 1/24 h) се съчетават с хипоалкална ацидоза.
Това се дължи на високите НС0 3 '(бикарбонатни)
и ниските CT стойности в тези секрети. Буферно-
дефицитната метаболитна ацидоза се наблюдава
и при уретеросигмоидостомия, лошо функциони-
раша, неадекватно дренираща се уретероилеос-
томия, употребата на хлорзадържащи лаксатив-
ни средства, перорално прилагане на Са2+ и Mg2+
соли, продължително лечение на хиперхолестеро-
лемиите с холестираминов хлорид и др.
С урината бикарбонати се губят при различни­
те варианти на тип 2 ренална тубуларна ацидоза
при конгенитални и придобити дефекти на мем-

1
концентрацията НСО," йони в диаричната течност е по принцип по-висока от тази в серума.
174
бранната карбонатхидролиаза (например употре­
бата на диуретици - диамокс и др.).
Самостоятелната загуба на бикарбонатни йони
винаги се балансира от еквивалентно покачване
на хлоридните йони.
Ретенционна ацидоза. Тя придружава острата и
хронична бъбречна недостатъчност. Резултат е от;
° Несъстоятелност на бъбреците д а екскрети-
рат нормално образуваните Н + йони.
• Задръжка на кисели метаболити - сулфати,
фосфати, пикочна киселина, средно- и малкомо-
лекулни протонни донори и др.
Снижената "нето" киселинна екскреция най-
често не се дължи на първична тубулна дисфунк-
ция, а на рязко ограничения брой действени не-
фрони, респ. намалената гломерулна филтрация
при бъбречна недостатъчност, която се съчетава
с тотално снижен Н+ секреторен ренален капаци­
тет. Обратно, отчетената амониева екскреция на
единица гломерулен филтрат (респ. на единичен
функциониращ нефрон) достига стойности 3 до 4
пъти над нормата, респ. до максимума, наблюда­
ван при пациенти с продукционна ацидоза. Тази
"компенсация'" на единичния нефрон е обаче с
опасни последици, тъй като вторично задълбо­
чава развитието на бъбречната инсуфициенция
( Ф и г у р а 8.16,).
Понижаването на гломерулната филтрация
под 20 ml.min"' прибавя към тези механизми и
задръжката на кисели метаболити, съчетано и с
вторично потискане на проксималната тубулна
ацидогенеза, отнесена и към единичния нефрон.
Възниква т.нар. глобална или терминална ретен­
ционна ацидоза, която се наблюдава при пациен­
тите с напреднала уремична ХБ Н.
Фигура 8.16. Патогенетична верига н а амониогенетичното ренално увреждане.
Изолирано засягане механизмите на реналната
протонна екскреция (виж урав. 3) стои в основата
н а реналните тубуларни ацидози (PTA). При тях
„нето" Н+ екскреция се съчетава с нормална или
приблизително нормална гломерулна филтрация,
което означава потисната ацидоекскреция на еди­
ничен нефрон.
Различни дефекти в Н + екскреция на кортикал-
ните и/или външно-медуларните събирателни ка-
налчета формират типове 1 и 4 дистални тубулар­
ни ацидози. Нарушения в бикарбонатната прокси-
мална реабсорбция (TmHC0 3 _ , <24,0 mmol.I"1) на
тип 2, а едновременното засягане на проксимал-
ните и събирателните тубули на тип 3.
Главното патогенетично звено при дисталните
PTA е ограничената до загубена възможност д а се
регенерират нормално консумираните бикарбона­
ти. Основните механизми за тип 1 PTA са: анома­
лии в тубулно-мембранните Н + -АТФ-аза и/или KV
Н + АТФ-аза; снижаване електронегативния заряд
на първичната урина в дисталните тубули; селек­
тивно повишена пропускливост на тубуларната
мембрана за Н + йони по хода на градиента им -
от тубулния лумен към клетките. Този тип PTA
се придружава с хипокалиемия. Хипокалиемията
съвместно със затрудненото и неефективно отде­
ляне на Н + йони в дисталните тубули задължи­
телно потиска натриевото пестене по механизъма
на Berliner-Kennedy-Odoff, когато пациентът е в
състояние на снижен екстрацелуларен обем. Това
прави болните с този тип ацидоза изключително
чувствителни към дехидратация.
Механизмите, които довеждат до тип 4 PTA
са: хипоалдостеронизъм или генерализирани де­
фекти в Na + реабсорбция. Протонната Н + хипо-
Усилващ ефект
Потискащ ефект
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
Рецептори
ЕЦП
_ЕГ t
Дисметаболизъм
IT tt
продукция
Фигура 8.17. Противодействие на респираторната компенсация на адаптивната ренална Н+ секреция
при остра продукционна метаболитна ацидоза.
екскреция при тази ацидоза се съчетава винаги с
хиперкалиемия и тенденция към хипонатриемия
и хипотонична дехидратация.
Основното патогенетично звено на проксимал-
ната PTA тип 2 е сниженият праг на бикарбонат-
ната реабсорбция. Стойностите на плазмените
бикарбонати се снижават до нивото на праговата
бикарбонатна концентрация. Повишаването им
над тази стойност довежда до бикарбонатурия с
повишени Na + и К+ загуби. Освен като изолирано
нарушение PTA тип 2 много често се съчетава и с
различни дефекти в проксималната реабсорбция
на глюкозата, аминокиселините, фосфатите и пи­
кочната киселина-т.нар. генерализирана прокси-
мално-тубулна реабсорбционна дисфункция или
още Fanconi синдром.
При възрастни този синдром възниква при от­
равяния с тежки метали, тубулотоксични медика­
менти и мултиплен миелом.
От съшествено значение за патогенетичната
преценка на метаболитната ацидоза е и разделя­
нето й на:
• Хиперхлоридемична ацидоза или метабо­
литна ацидоза с нормална анионна разлика (anion
gap- AG).
• Метаболитна ацидоза с повишенр анионна
разлика.
Хиперхлоридемичната е по принцип хипоал-
кална, а нормохлоридемичната - продукционна
175
Алвеоларна
хипервентилация
и/или ретенционна.
Компенсаторната хипокапния при метаболит­
ната ацидоза, може да неутрализира до 4 0 ^ 5 %
от натрупаните метаболитни Н+ йони. Нейна кли­
нична изява е дълбокото шумно дишане на Адолф
Кусмаул (А. Kussmaul). От своя страна клетките
са в състояние да буферират и отсрочат отделяне­
то до 57 % от Н + йони.
Ефективността на компенсаторните механиз­
ми се определя от скоростта на протонното аку­
мулиране и патогенетичната форма на ацидозата.
Например при ретенционната ацидоза костите са
способни напълно д а "изземат" от извънклетъч­
ното пространство ежедневно задържаните 25-30
mmol Н+. Това определя и стационарния ход на
ацидозното състояние за разлика например от де-
компенсирания захарен диабет, острите интоксика­
ции, шока и др., където количеството на образува­
ните Н+ йони достига 1500 mmol/24 h и ацидозата
бързо прогресира. Полезността на респираторната
компенсация в този случай е в значителна степен
ограничена от негативните ефекти на хипокапни-
ята върху киселинната бъбречна екскреция. (Фи­
гура 8.17.)
Човешкият организъм е сравнително толеран­
тен към метаболитната ацидоза. Долният биоло­
гичен лимит на pH, при който са възможни ин-
тегративни жизнени функции при патологични
условия се приема за pH = 6,7-6,8.
176

Норма Възникване на Стабилизирае

НСО3" генератор Повишен праг

Фигура 8.18. Роля на бъбреците в патогенезата (пораждане и фиксиране) на метаболитната алкалоза.

Т т , максимален ту булен реабсорбционен капацитет.
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
8.3.4.2. Метаболитна алкалоза
Метаболитната алкалоза преставлява процес
на снижаване и/или състояние на дефицит на ме-
таболитни (нереспираторни, невъгледиоксидни)
Н+ йони в организма. Доминирането на протон-
ните акцептори се проявява с повишена концен­
трация на бикарбонатите в екстрацелуларното
пространство.
За възникване на метаболитна алкалоза е не­
обходимо:
а) генериране (новообразуване или внасяне) на
бикарбонат;
б) стабилизиране (фиксиране) на алкалозното
състояние посредством настройка на реналните
бикарбонатни реабсорбция и секреция* с възник­
ване на повишено "жадно" самостоятелно или за­
едно с други йони (напр. натриеви) задържане на
бикарбонатите в организма (Фигура 8.18.).
Генерирането на бикарбонати е пусков меха­
низъм, а повишеното им задържане - необходим
стабилизатор на алкалозното състояние.
Органите, които могат да бъдат бикарбонатни
генератори са гастро-интестиналният тракт, дис-
талните и събирателни тубули и черният дроб.
Новообразуване на бикарбонати в гастро-ин-
тестиналния тракт настъпва при повишена загуба
на HCl (напр. профузни повръщания, стомашни
промивки и др.) - т.нар. гастрална алкалоза, или
при потискане на С1/НСО,-помпа на илеума и/или
колона (напр. конгенитална хлоридна диария).
Загубата на солна киселина потиска и използва­
нето на НСО," в дуоденума за неутрализирането
й. Повишеното генериране и намаленото неутра­
лизиране на бикарбонатите бързо повишават кон­
центрацията им в плазмата при повръшане.
Реналният бикарбонатен генератор се активира
от: а) хлориден недоимък; б) всички състояния.
Таблица 8.7. Варианти на хлориднезависима метаболитна алкалоза
С хипертензия
Първичен алдостеронизъм
РАА - активация при ренална артериална
стеноза
Cushing синдром, Liddle синдром
Ренин продуциращи тумори
Употреба на licorice
Конгенитални адренални хиперплазии с 11,
ß-хидроксилазен дефицит
*Чрез т. нар. бикарбонат секретиращи клетки на кортикалните събирателни каналчета.
177
стимулиращи първично ацидогенезата, амониоге-
незата и йонообмяната на Na + срещу К+ или Н+ (вж.
Фигура 8.2.) като калиев дефицит (хипокалиемич-
на алкалоза), повишена секреция на минералкорти-
коиди (хиперкортикална алкалоза), продължителна
употреба на бримкови и тиазидни диуретици (ди-
уретична алкалоза), стесняване на извънклетъчния
обем с превалираща загуба от телесните простран­
ства на Н+ йони или на С Г спрямо НС0 3 " (т.нар.
контракционна или хипообемна алкалоза).
Черният дроб превръща внесените соли на ме-
таболизиращите органични аниони (лактат, ацетат
и др.) в натриев бикарбонат. При натоварване на
организма с тези соли синтезираните бикарбонат­
ни йони превишават консумацията им в урейния
цикъл, а това води до настъпване на алкалозно
състояние.
Усилено внасяне на бикарбонати се наблюдава
главно в интензивните центрове при неконтроли­
рано, „ентусиазирано" лечение на метаболитната
ацидоза. Настъпва „хипералкална" алкалоза.
Уместно е и разделянето на метаболитната ал­
калоза на хлоридзависима и хлориднезависима.
Хлоридзависимата се съчетава по принцип с хи-
похлоридемия и с нормален или понижен ЕЦО -
безсолен режим, повръщания, стомашни промив­
ки и др.
Бъбреците максимално пестят хлорните й о н и -
хлоридурията е под 20 mmol,1"'/24 h.
Хлориднезависимата метаболитна алкалоза
протича най-често с повишен екстрацелуларен
обем (ЕЦО). Среща се при повишена алдостеро-
нова секреция и/или повишена сензитивност към
хормона, оточни състояния, бъбречна недостатъч­
ност, тежка хипокалиемия (К+ под 2,0 mmol.I-1 ).
Хлоридурията винаги е над 20 т т о 1 . 1 _ | и често
над 40 mmol.L' 1 . Тази метаболитна алкалоза може
да се съчетава или не с артериална хипертензия.
(Таблица 8.7.).
Без хипертензия
Диуретично лечение
Тежък калиев дефицит
Алкалоза след гладуване
Перзистираща хиперкалцемия
Bartter синдром
178

Легенда:
1 - отваряне на мембранни Na+ канали е навлизане на Na+ и повишен електронегавитет
на уринния поток.
2 , 3 , 4 н 5 - директни активиране на Н+-АТФ-аза; Н7К+-АТФ-аза; K+/Na+-ATO-a3a
и СГ7НС03" антитранспортер.
6 - повишена синтеза на 1Ч27К'-АТФ-аза.

Фигура 8.19. Патогенеза на алдостерон-медиираната метаболитна алкалоза. АР - алдостеронов ре­

цептор; KP - кортизолов рецептор.

Съчетаването на метаболитната алкалоза с ар­ стимулационна ангиотензинемия без адекватен нзт

териална хипертензия е указание за ангажиране на алдостеронизъм и др.
кортикостероид-медиирано ренално бикарбонатно Основно тази десинхронизация е вследствие зна
генериране и стабилизиране, придружено и с на­ на провокирани различни аномалии в рецептор- -qo
триево задържане. То може да е свързано или не с пия апарат на РАА-система.
активиране на РААС, с образуването на други ми- Всяка продължаваща над 24 часа метаболитна бит
нералкортикостероиди или да е последица от поя­ алкалоза се съчетава с адаптивно задържане на Н+ +
Нj
вило се и минералкортикоидно въздействие на кор­ йони в дисталните тубули. Задържаните Н+ йони ннс
тизола върху дисталните тубули15. (Фигура 8.19.) по механизма на Берлинер усилват йонообмя- -rm
Хлориднезависимата метаболитна алкалоза с ната на Na + срещу К+ и водят до хипокалиемия. .rni
нормотензия се среща при продължително диу- Хипокалиемията от своя страна допълнително онп
ретично лечение, синдрома на Bartter и изразен активира протонната екскреция в дисталния сег- -jq-
клетъчен К+ дефицит. Патогенетично при тези мент на нефрона. Поддържа се нецелесъобразно оне:.
състояния най-често се наблюдава десинхрони- активен бикарбонатния регенераторен механизъм mje
зирано стимулиране на РААС, като например във външномедуларните събирателни тубули и се зо ^
хиперренинемия без или с неадекватно ниска ко- повишава бикарбонатния реабсорбционен капа- -вщ

"Нормално слабото минералкортикоидното действие на кортизола в дисталните тубули е потиснато. .а

 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние
цитет на проксималните тубулни клетки.
Оформя се порочен кръг, който поддържа и
потенцира алкалозата. Едновременно с това се
включва и т.нар. механизъм на Дароу-Котлов
(Darrow-Cotlov) - йонообмяната на три калиеви
йони от клетката срещу два натриеви и един Н+
йон от екстрацелуларното пространство. Това
често води до състояние на извънклетъчна алка-
лоза, съчетана с вътреклетъчна ацидоза - т.нар.
ацидоза на Cooke Segar. Възникналият Н + -гради-
ент през клетъчната мембрана има важно патоге-
нетично значение. Той улеснява навлизането на
нейонизирани токсични продукти, като например
нейонизиран амоняк в клетките и задълбочава ин­
токсикацията. Освен това вътреклетъчната аци­
доза, от една страна, възпрепятства ефективното
включване на вентилаторната компенсация, а от
друга, на ниво тубулни клетки стимулира Н+ се­
крецията и поддържа активен реналния бикарбо-
натен генератор.
Компенсациите при метаболитната алкалоза са
сравнително по-слабо изразени. Вътреклетъчното
буфериране може да неутрализира до 32 % от об­
разуваните бикарбонати. Компенсаторната хипер-
капния е по-слабо проявена. Причина за това са
цитираната по-горе вътреклетъчна ацидоза (хипо-
калицитична 16 и/или вторично хиперкапнична) и
артериалната хипоксия, която придружава компен­
Таблица 8.8. Клинични състояния, водещи до респираторна ацидоза
Остра дихателна недостатъчност
Депресия на дихателния нейсмейкър
Травми, наркотични медикаменти
Невромускулни дихателни дефекти
Парализи, мионеврални синаптични блокове
Обструкция на дихателните пътища
Чуждо тяло, оток, спазъм
Остра рестрикция
Торакално разхерметизиране, остър
белодробен оток
Пулмонални циркулаторни „катастрофи"
Емболизъм, генерализиран пулмонален
вазоспазъм
Масивни (генерализирани) алвеоларни
блокове на газообмяната
Токсичен , възпалителен, застоен оток,
масивни ателектази
1б
Клетьчен калибв дефицит.
''Алвеоларната вентилация е еквивалентен термин за изразяване на пулмонална С 0 2 екскреция.
179
саторната хиповентилация. Клинично тя може да
се изяви с по-забавено и повърхностно дишане -
хипо- и/или брадипнея.
Човешкият организъм е по-малко толерантен
към метаболитната алкалоза, спрямо метаболит­
ната ацидоза. Покачването на pH само с 0,3 Е
достига точката на жизненесъвместимост от pH
>7,7.
8.3.4.3. Респираторна ацидоза
Патофизиологично състояние, характеризира­
що се с покачване на въгледиоксидните Н + йони ,
респ. напрежението на С 0 2 в организма - хипер-
капния (хиперкарбия). Най-често тя отразява си­
туация, при която организмът отделя С 0 2 в среда­
та с неадекватно нисък на метаболитната му про­
дукция вентилаторен обем. Тъй като С 0 2 е бърз и
мощен вентилаторен стимул, хиперкапния, респ.
респираторна ацидоза възниква само при условия
на намалена алвеоларна вентилация 17 и/или ди­
шане на обогатена с С 0 2 газова смес, но не при
изолирано повишена С 0 2 продукция. Следовател­
но, основно патогенетично звено за възникване
на респираторна ацидоза е алвеоларната хиповен­
тилация (виж Дихателна система). Последната е
проява на остра или напреднала тотална хронич­
на дихателна недостатъчност (Таблица 8.8.).
Хронична дихателна недостатъчност
ХОББ
Бронхитна, емфиземна, смесена
Хронични рестриктивни дефекти
Кифосколиоза, хидроторакс, пулмофиброза
Прогресиращи дихателни нервно-мускулни
нарушения
Полиомиелити, мултиплена склероза,
мускулни дистрофии, полимиозити
Персистираща инхибиция на дихателните
структури
Мозъчни тумори, седативи, първична
хиповентилация
Тежкостененно затлъстяване
Pickwick-синдром
180
При дишане на атмосферен въздух тя по пра­
вило се придружава и от артериална хипоксия.
Изявяването на реналната компенсация при
респираторна ацидоза настъпва след 6 - 1 2 часа.
Възникването й се дължи на образуването на до­
пълнително количество бикарбонати - стимули­
рани тубуларни ацидо- и амониогенеза и потисна­
та С17НСО," - помпа в илеума. Проксималните и
външно-медуларните събирателни тубули "жад­
но" поглъщат новообразуваните бикарбонати. В
същото време клетките бикарбонатни секретори в
кортикалните събирателни каналчета са потисна­
ти, което стабилизира компенсацията. Пълното
й реализиране настъпва за период от 3 до 5 дни.
Компенсаторната бикарбонатемия се съчетава с
хипохлоридемия и/или нарастване на натриевото
съдържание - хиперволемия. Хиперкапничната
хиперволемия е важен декомпенсиращ фактор в
белодробната патология.
8.3.4.4. Р е с п и р а т о р н а а л к а л о з а
Състояние, при което в организма се понижа­
ва въгледиоксидния протонен (Н + йонен) д о н о р -
напрежението на С 0 2 . Нарича се още хипокап-
ния (хипокарбия). Изява е н а неадекватно зави-
щено вентилаторно С 0 2 отделяне спрямо мета-
болитните потребности. Дължи се на алвеоларна
хипервентилация. Стимулация на дишането се
наблюдава при; белодробна конгестия (възпали­
телна, застойна, токсична, т.нар. юкстакапилярен
J-механорецепторен механизъм); пулмонален
микроемболизъм (пулмокапилярна деформаци-
онна рефлекторна стимулация), лека бронхо-
констрикция със „закъсняване" на рефлекса на
Херинг-Бройер (Hering-Breuer) - т.нар. slretch-
рецепторен механизъм; понижен (но не силно)
ефективен къмплайанс на вентилаторния апарат
(проприоцептивен механизъм); артериална хи­
поксия (хеморецепторен механизъм); ликворна
и извънклетъчна мозъчна ацидоза (директен,
централно-рецепторен механизъм); бременност
(прогестеронов механизъм); чернодробна недос­
татъчност (амониемичен механизъм); интокси­
кация със салицилати (салицилатен механизъм);
грам негативен сепсис (ендотоксинов механи­
зъм); хипералгезични и хиперпатични (протопа-
тични) болкови състояния и психоемоционална
тревожност (лимбично-хипоталамична стимула­
ция); треска и хипертермии (температурно-ме-
дииран механизъм); волево (кортикална стиму­
лация).
Компенсации. Хипокапнията води още в пър­
вите 10-15 min до проявено понижаване на плаз­
мените НСО,", което компенсира 3 5 - 4 0 % от про-
тонния дефицит. То е резултат на по-ефективно
вътреклетъчно буфериране. В него най-голямо
участие взимат йонообмяната на извънклетъчния
НС0 3 " срещу вътреклетъчния С1" - т.нар. ефект
на Nasse-Hamburger в еритроцитите (37 %) и
усиленото продуциране и отделяне на лактат от
клетките (35 %). Реналната компенсация започва
д а се проявява след период от 6 до 12 часа. Тя се
изразява в потиснат Н + -секреторен тубуларен ка­
пацитет и повишена екскреция на „излишните"
бикарбонати. Метаболитната компенсация дос­
тига максималната си ефективност след период
от 3 - 4 дни, когато почти може да се нормализира
плазмената активност на Н + .
Респираторната алкалоза е единственото кисе­
линно-алкално отклонение, при което компенса­
торните механизми са по-ефективни и са способ­
ни при леките и средни степени д а възстановят
стойността на pH до интервала 7,40-7,44.
В условия на персистираща тежка хипокапния
се създава възможност вторично д а се индуцира
компенсаторно независима метаболитна ацидоза,
при която бикарбонатната концентрация бързо се
снижава под 12,0 mmol.I" 1 . Това състояние се ин­
терпретира от някои автори, като "максимално"
компенсирана респираторна алкалоза, а от други
като смесено състояние - респираторна алкалоза
и метаболитна ацидоза.
8.3.4.5. Смесени нарушения
В клиничната практика се наблюдават най-
различни комбинации от киселинно-алкални на­
рушения, които се групират на двойни и тройни
(Фигура 8.20.). Двойните могат д а бъдат така съ­
четани, че взаимно д а усилват или неутрализират
измененията в протонната активност. В първия
случай най-често се наблюдават критични аци-
демии или алкалиемии, които изискват спешно
лечение. Във втория често има неутралиемия,
тъй като прибавеното нарушение се наслагва към
компенсациите и имитира състояние на "свръх-
компенсираност".
При тройните се касае за прибавяне на респи­
раторно отклонение (ацидоза или алкалоза) към
двойното нарушение - метаболитна ацидоза и ме­
таболитна алкалоза.
Срещат се и по-комплексни киселинно-алкал­
ни отклонения-например респираторно смущение
(ацидоза или алкалоза) + метаболитна алкалоза с
различен произход + метаболитни ацидози с нор­
мален и повишен анионен r a n (АГ).
 Тройно нарушение

Моно- или
по ликомпоне нтна

Метаболитна Респираторна
ацидоза ацидоза

Респираторна Метаболитна
алкалоза алкалоза

Моно- или
поликомпонентна

Фигура 8.20. Двойни и тройни нарушения в КАС. Начини на развитие.

182
Разшифроването на комплексните смущения
се основава на клиничния анализ, йонограмата,
патобиохимичните данни и изчисляването на ня­
кои индекси. Един от най-важните е съотношени­
ето на разликите:
(наличен АГ — 10) върху (24,0 - отчетени
Н С 0 3 ' ) (уравнение 9).
Отчитането на това съотношение е от полза за
патогенетичната диагностика на комплексните
метаболитни ацидози и смесените нарушения.
Така например класическата метаболитна ацидо-
за с повишена анионна разлика показва съотно­
шение между I и 2. Стойности под 1 и над 2 са
указание за комплексни нарушения.
8.3.5. Взаимоотношения
I!звън•• /вътреклетъчно p H
при състояния н а ацидемия
и алкалиемия
Клетките притежават едновременно способ­
ност активно д а променят и д а протектират свое­
то органелно и цитозолно pH. Живата клетка нор­
мално непрекъснато променя pH в отделните си
пространства. Тя създава, размества и отстранява
различни рН-градиенти. С тях са свързани такива
клетъчни функции като образуването и използва­
нето на енергията (АТФ, КФ), регулиране на кле­
тъчния обем, поддържане на йонните градиенти,
депониране и секретиране на медиатори, цитоки-
ни, метаболитни и мембранни съставки, включ­
ване и изключване на клетъчното делене, осъ­
ществяване процесите ендоцитоза, фагоцитоза,
екзоцитоза и разрушаване на активни кислород­
ни радикали, собствени и чужди съставки и др.
В процесите на разместване на Н + йони участват
различни протонни транспортьори и помпи. Важ­
но регулаторно значение имат и митохондриите.
Те играят роля на „протонна банка" с непрекъснат
„внос и износ" на Н + йони според нуждите на кле­
тъчния метаболизъм.
В дистрофичната клетка се разстройва дели­
катният баланс между продуциращите и консу­
миращите водородни йони метаболитни реакции.
Нарушава се дейността на протонните транспор­
тьори и помпи. Натрупват се Н+ йони. Възниква
вътреклетъчна ацидоза. В извънклетъчното прос­
транство постъпват допълнително количество
Н + йони. Освен това протекциите на увредените
клетки към извънклетъчните pH промени се сни­
жават. Те стават все по-сензитивни към тях. До­
бавя се допълнителен патогенетичен механизъм,
който потенцира развитието на некробиозата.
Промените във всяка от компонентите на КАС -
рС0 2 , Н С 0 3 _ и pH, оказва самостоятелно въздейст­
вие върху клетъчните функции и метаболизъм, но
основен детерминатор е вътреклетъчното pH.
Стабилността на вътреклетъчното pH се опре­
деля от отношението внос/износ на протони от­
несени към буферната емкост на клетката. Всяка
екстрацелуларна ацидемия „пречи" на изнасянето
на Н+ и улеснява възникването на вътреклетъчна
ацидоза. Обратно, екстрацелуларната алкалиемия
потенцира излизането и затруднява вноса на Н + ,
респ. предполага към вътреклетъчна алкалоза.
Кога, как и доколко ще се отклони вътреклетъч­
ното pH зависи от естеството на киселинно-ал­
калното нарушение (респираторно, метаболитно,
смесено; не-, суб-, компенсирано; леко, умерено,
изразено, тежко и др.), вида на клетката - еритро­
цити, хепатоцити, тубулни клетки, миокардиоци-
ти, фибробласти и др.; функционалния й с т а т у с -
активна, в покой; онтогенезата - незряли, зряли,
млади, стари и клетъчното „здраве" - интактни,
увредени, загиващи клетки.
При респираторните отклонения в началото ин-
трацелуларната Н + активност корелира с екстра­
целуларната. Това определя двусекторността на ß
смущението в острата фаза. Пълното включване з
на реналните компенсации адаптивно модулира в
и вътреклетъчната бикарбонатна концентрация. .г
Разстройва се корелацията извън-/вътреклетъчно о
pH. Това, от една страна, потенцира протекцията в-
на клетката, но, от друга, изменя органоспеци- ^
фичния й и есенциален клетъчен метаболизъм м
и преустройва функционалния й статус. Всичко оль
това дава основание за разграничаване на остра ßqi
и хронична хипо- или хиперкапния при респира- -ßq
торните киселинно-алкални отклонения.
За разлика от респираторните, при метаболит- -тн
ните нарушения в началото нерядко се отчитат твт
реципрочни екстра/интрацелуларни pH промени, .нн
Това се дължи на бързото начално включване на вн
респираторната компенсация и безпрепятствена- -вн
т а трансмембранна дифузия на С 0 2 , при налич- -РН
но ограничение за преминаване на другите йони мнс
(включително и НС0 3 ").
Освен това при метаболитните смущения въ- -ja
треклетъчното pH не винаги и не при всеки орган нвт
линейно корелира с извънклетъчното. Най-добра ßqö
извън-/вътреклетъчна pH корелация е наблюда- -вдс
вана при еритроцитите, тубулните клетки, нос- -ooi
ледвани от перипорталните хепатоцити (основно она
при кетоацидозите). В другите клетки и тъкани ннв
често се наблюдават не само фазови, но и по- -оп
устойчиви реципрочни промени в pH на двата BTBS
сектора* (напр. в ликьор, миокард). Те с а проява вакс
 Нарушение на водно-електролитната обмяна и киселинно-алкалното състояние 183

цнс
Невротрансмитери
Възбудни

Инхибиторни

Пневмоцити П
Сърфактант
синтез
разграждане

Еритроцити
Мутаза
| 2,3 ДФГ |
^ Фосфатаза I

Сърце

Са2* АТФ-аза
Тропонин - Са2+

ß-клетки
Инсулинова секреция

Секреция на катехоламини

Действие иа тькаиио ниво

Инсулин
Катехоламини

Хепатоцити

Гликогеносиитеза
Гликогенолиза
Гликонеогенеза
Урео синтеза

Глутам ино синте за

Бъбречни тубули
Глутаминова консумация
Птиконеогенеза през ФЕПК

Адипоцити
•>. стимулация Липогенеза
Липолиза
—I инуибштия

Фигура 8.21. Метаболитни ефекти на вътреклетъчните ацидоза и алкалоза.

184
на бариерна йонна непропускливост (хемато-
енцефална бариера) или активна защита срещу
външно Н + -инвазиране. Като пример могат да
се посочат катехоламино-зависимите протонни
помпи на миокардната сарколема. Те протекти-
рат вътреклетъчното pH на миокардиоцитите
при контракциите им и го правят относително
независимо от екстрацелуларните Н+ йони. Неза­
висимо от това и при устойчивите метаболитни
киселино-алкални отклонения пълното реализи­
ране на компенсациите очертава възникване на
определени клетъчни/извънклетъчни pH коре­
лации. Това се отчита за преход между остра и
хронична метаболитна ацидоза и алкалоза. Има
и становище (Winters и др.), което приема, че ме-
таболитните нарушения са твърде етиологично
и патогенетично разнообразни и комплицира­
ни. Те често се придружават и с различни както
pH-зависими, така и pH-независими електролит­
ни и метаболитни разстройства. Това нарушава
линейните връзки на протонната активност със
стойностите на йонизирания калий и калций в
екстрацелуларната течност. Повлияват се както
изразеността на клетъчното буфериране, така и
изявите на ацидемичните хипорефлексия и ади-
намия и алкалемичните хиперрефлексия и тета-
ния. Това прави според привържениците на тази
концепция, делението на метаболитните нару­
шения на остри и хронични, оправдано само от
физиологична гледна точка. За клиниката е по-
важно метаболитните нарушения да се разделят
на неусложнени и усложнени, което определя и
подхода на лекарското поведение.
Някои по-важни патобиохимични и функцио­
нални ефекти на "принудителната вътреклетъч­
на" ацидоза и алкалоза са представени на Фигура
8.21. Това налага при някои комплицирани състо­
яния да се определя и вътреклетъчното pH. Сред­
но за организма то е 6,90-7,00.
Лечението на метаболитните киселинно-ал- -ги
кални нарушения е главно етиологично. Това е З J
лечението на диабетната кома, шока, интоксика- -Б>
цията, сепсиса, бъбречната инсуфициенция и др. .qr
Корекция се налага само, когато ацидемията или нп.
алкалиемията са с животозастрашаващи стойно- -о!
сти на pH под 7,15-7,20 (риск от колапс) или над ДБ!
7,55-7,60 (прояви на тетания и малигнена камер- -qe
на аритмия).
Последни проучвания посочват, че широко ож
застъпеното коригиране на метаболитната аци- -щ
доза с NaHC0 3 невинаги е оправдано, а в някои но:
случаи даже опасно. Например, при болни с о
метаболитна ацидоза, придружена с хемодина- -вк
мични разстройства и тъканна хипоперфузия и/ \н
или тежко нарушен метаболизъм (диабет, шок и н>
др.), инфузираният NaHCO, чрез покачването на вн
тъканното рС0 2 и свързаното с него парадоксал- -riß
но допълнително снижаване на вътреклетъчното отс
pH, оказва негативен кардио-циркулаторен ефект, <тж
който може да влоши състоянието и да доведе до од
хемодинамичен срив.
При тези случаи се препоръчва прилагането на вн i
карбикарб, Na-дихлорацетат и ТНАМ.
При животозастрашаваща метаболитна алка- -БЯ!
лоза се прилагат разтвори от лизинхидрохлорид, д№
аргининхидрохлорид, калциев хлорид и др.
Коригирането на метаболитните киселинно- -он
алкални дефекти изисква не само информация кнц
за буферния дефицит или излишък, но също така БЯБ-
и съобразяване с телесната маса,, изразеността втп
на компенсациите и спазването на принципа на вн j
постепенност на корекцията. Отстраняването на БИ <
респираторните нарушения налага оптимизиране ЗНБ(
на вентилаторния обем - адекватно терапевтично онк
или инструментално (неинвазивно, респ. инва- -ван
зивно) подобряване на алвеоларната вентилация RNUJ
при респираторна ацидоза и отстраняване на из- -EN J
лишната вентилация при респираторна алкалоза. .вее
 ГЛАВА
9
9.1, Кислороден транспорт
и метаболизъм —етапи
и показатели
Разнообразието на живата природа се основава
на способността на екосистемите да акумулират
биоенергия и рационално да я използват. Това се
осъществява непрекъснато чрез процесите на фо­
тосинтеза и клетъчно дишане. Трансформирането
на светлинната слънчева енергия в биоенергия и
нейното използване осигурява и кръговрата меж­
ду О, и С 0 2 в живата природа. Самовъзпроизвеж-
дането на кислорода по този начин го прави „не­
изчерпаемо и евтино" гориво за аеробните орга­
низми и човека. Биологичната цена на това гориво
се определя от:
• Потребността от адекватното му и своевре­
менно доставяне до всяка клетка и структура на
живата система. Поради тази причина, цената на­
раства с размера и сложността на даден биологи­
чен вид.
• Необходимостта от отстраняване на вредни­
те последици от неговото въздействие и метабо-
лизиране (напр. образуване на активни радикали,
увреждане на структури и др.).
Доставянето на 0 2 в живите организми се ос­
новава на процесите дифузия и конвекция (про­
веждане). Дифузията е бърз физичен процес,
който се определя от концентрационния градиент
на газа, съпротивлението на тъканта и дифузион-
ната площ на даден участък. Конвекцията, при­
движването на газа от едно пространство в друго,
е активен енергоразходващ процес. При висшите
животни и човека конвекцията на 0 2 е свързана с
функциите дишане и кръвообращение.
Доставянето на кислорода е необходима пред­
поставка за използването му от клетките и тъка­
Хипоксия
Дг Илучев, С. Костянев
ните. Използването на О, по своята химична същ­
ност е процес на метаболитно и функционално
контролирана кислородна редукция, означавана
като кислородна консумация. Последната е дви­
гател на митохондриалната респирация и енер-
гопродукция и на окси-редукционните реакции
и процеси в клетките. Спрегнатостта на механи­
змите доставяне —• използване на е същността
на жизнено необходимия кислороден поток или
образно казано „реката на живота".
Кислородният поток околна среда — > тъкани
в организма се осъществява и регулира от един­
на система, в която влизат дихателният апарат,
хемоглобинът на кръвта, сърдечно-съдовата сис­
тема, тъканните дихателни ензими и нервно-ху-
моралните фактори и механизми, контролиращи
и интегриращи тези системи. Този единен физи­
ологичен комплекс поддържа оптимално ниво на
О, във всички негови звена и етапи. Парциалното
налягане на О, стъпаловидно намалява в посока
от белите дробове към митохондриите, което фор­
мира т.нар. кислородна каскада.
Градиентите между отделните звена в тази кас­
када еволюционно са установени така, че да обез­
печат най-икономично, ефективно и пластично
внасяне, пренасяне и използване на кислорода в
организма (Таблица 9.1.).
Всеки етап на кислородния транспорт се ха­
рактеризира с определени функционални показа­
тели.
Информацията за вдишания 0 2 се получава от
стойностите на барометричното налягане (БИ)
и фракцията на 0 2 във вдишаната газова смес
[Р02(1)].
Внасяният в белите дробове 0 2 зависи от коли­
чеството му във вдишания въздух и нивото на ал­
веоларната вентилация (VA - вж. Дихателна сис­
тема). Те определят стойностите на алвеоларното
кислородно парциално налягане —р0 7 (А).
Таблица 9.1. Кислороден транспорт - етапи, основни процеси, показатели, стойности и каскадни градиенти

Етапи на Параметри - Стойности Градиенти

О, режим Процеси детерминатори Кислородна каскада (кРа) По-голяма АрО^ означава!

Среда Дишане (контрол) P02(I)

19,0 Ар0 2 (1-А)
Внасяне Вентилация p0 2 (A) (невнесен 0 2 в алвеолите)
I Неизнесен СО, от организма
Дифузия Dl - 13.0
Хемоглобиново свързване cHb(e).P 50 .Q АрО^А-а)
Постъпване Иерфузия (внесен, но изгубен за кръвта О,
^ р к у л а ^ -- 9,5 в белите дробове)
Ф
Пренасяне обем ctO (а).МСО рО (a) J
(транспортиране): налягане \ 8.0 Ap0 2 (a-v)
Системен О, сърдечна i (повече извлечен "спечелен" 0 2
транспорт функция ^ 5,0 от тъканите)
Дебит / Ф
Разпределение ^ Микроциркулация p0 2 (v) 3,5
доставяне Хемоглобиново (Pso) Ф Ap0 2 (v-t)
освобождаване v 2.0 (повече изгубен 0 2 за тъканта,
j 0 2
органа)
1
Консумация Тъканна дифузия O Diff. p0 2 (t) 1,0
t Ф
Митохондриална редукция 0 2 Red. pO,(m) 0,20 Ар02(т-теф)
i пАТФ6- - (по-мощни, работоспособни и
Оскидативна • ( хидролиза хипоксично устойчиви клетки
Оползотворяване енергопродукция Еокс. Р 0 2( т еф) С [митохондрии])
V Аеробна 0,05
мощ

Потребност от О Енергоразход Работа Безнеоксидативна енергопродукция = обезпечена

пАТ Ф-хидролиза • Функция С неоксидативна енергопродукция = необезпечена
• Метаболизъм Маркери за анаеробиоза: Лактат (|); Лактат/Пируват ( | ) и др.
Топлина
0
Лимитът на р0 2 (а) зависи от възрастта. Върху нея оказват влияние и позицията (седяща, лежаща), индекса на телесната маса (ИТМ) и дихателните коле­
бания на рС0 2 . Осреднената й възрастова нормална стойност е 100 mmHg - 0,3 х годините на лицето.
й
пАТФ - енергоразход.
с
р0 2 (т е ф ) - ефективно митохондриално р0 2 . То е толкова по-ниско, колкото енергоразходът е по-малък и аеробната мощ (броят дихателно вериги) по-
голяма и обратно.

Пулмоналният кислороден трансфер е резул­
тат от процесите вентилация, дифузия и перфузия
в белите дробове. Той се отчита чрез мониторинг
на кислородния профил на артериалната или ар-
териализираната капилярна кръв. Кислородният
профил включва едновременното проследяване
на парциалното налягане [напрежение —р0 2 (а)],
насищане [s0 2 (a)] и съдържание [концентрация -
сЮ2(а)] на кислорода в артериалната кръв. От
трите показателя най-специфичен за пулмонална-
та кислородна газообмяна е кислородното напре­
жение - р0 2 (а).
Системният кислороден транспорт (СКТ) е
функция от произведението на минутния сърде­
чен обем (МСО) и артериалната кислородна кон­
центрация (уравнение 1, 2 и 3):
СКТ = МСО х сЮ 2 (а)
МСО ml.min"1 = УО (ml) х СЧ (удара.min. -1 ) (2)
ctO 2(a)
? ,, = 1,39.cHb,
' (е)v
s O .2(a)
. . + 0,0031
'
.pO,,,
r 2(a)
където УО е ударният обем на сърцето, СЧ -
сърдечната честота, 1,39 е теоретичната стойност
на т.нар. коефициент на Хюфнер (Huffner) - мак­
сималното количество 0 2 (ml), което може да свър­
же 1,0 грам хемоглобин (Hb), отчетени при БН =
760 mmHg и р 0 2 о т 155-159 mmHg («20 кРа). Ре­
алната стойност на коефициента при алвеоларно
р 0 2 = 100-110 mmHg (13-14 кРа) е 1,34. Показате­
лят сНЬ(е) е ефективната (кислородо-транспортна)
концентрация на Hb (g/dl; mmol.l"1), s 0 2 е функци­
оналната О, сатурация - кислородното насищане
на сНЬ(1;)в проценти, а 0.0031 е коефициентът на
разтворимост на 0 2 в кръвта.
Доставеният до тъканите и наличен за използ­
ване 0 2 , зависи не само от системния кислороден
транспорт, но и от количеството освобождаван
от хемоглобина и дифундиращ кислород. При
висок кислороден хемоглобинов афинитет (пони­
жено р50 на Hb под 3,3 и особено под 2,7 кРа)
и затруднена или удължена тъканна дифузия на
0 2 | възниква несъответствие между системно
транспортирания и реално доставения за използ­
ване тьканен кислород. Това несъответствие се
'Тъканната 0 2 дифузия се определя в значителна степен от отношението между капилярната дифузи-
онна площ (А) и междукапилярното разстояние (I) - т.нар. А/1 отношение. Колкото отношението А/1 е
по-високо, толкова 0 2 дифузия е по-улеснена и се осъществява при по-малки р 0 2 градиенти и обратно­
то, колкото това отношение е по-ниско, толкова тя е по- затруднена и изисква по високи р 0 2 градиенти.
Периферната капилярна газообменна площ у здравия човек е около 1000 m2, а средната дифузионна
дистанция между капилярите е от 10 до 2 5 ц т .
Хипоксия 187
изявява с т.нар. екстракционен дефект (вж. Тъкан­
на хипоксия).
През последните години в диагностиката на
кислородния режим бяха въведени и други пока­
затели. Например екстракционното кислородно
напрежение на артериалната кръв ( р О а д ) инте­
грално отразява състоянието на хемоглобиновия
0 2 транспорт бели дробове —<• тъкани и възмож­
ностите на хемоглобиновото 0 2 пренасяне. За не­
говото получаване се използва осреднената рефе-
рентна артерио-венозна О, разлика, наблюдавана
у здрави лица при покой и стандартна микросре-
да, равняваща се на 2,3 mmol.l"1. Отчитането на
критично ниски стойности на рО?(х) е индикация
за висок риск от тъканна хипоксия поради недос­
татъчно хемоглобиново кислородно пренасяне.
Наличието й се доказва чрез установяване на хи-
(1) перлактатемия.
Потребността на организма от 0 2 е в зависи­
мост от изразходваната енергия. Кислородната
консумация VO, (ml.min"1; mmol.min" 1 ) е показа­
(3)
^ /
телят, който най-пълно отразява, но не отчита а
priori кислородните потребности.
Кислородните потребности се определят от
телесната маса, отношението повърхност/маса,
растежа, функционалния статус, телесната темпе­
ратура, температурния градиент организъм/среда,
нервно-хормоналния профил, състоянието на хо-
меостазата, настройката на метаболизма, стреса
на ниво клетка, орган и организъм, наличието
на лезии (травма, инфекция и др.), употребата на
медикаменти (аналептици, хипнотици, наркотици,
анестетици и др.) и наличието или не на кислоро­
ден дълг. При покой консумацията на О, е около
200-250 ml/ min"1, а при тежко физическо усилие
тя достига 4 - 5 1/min"1. Върховата кислородна
консумация при физическо усилие се определя
като максимална кислородна консумация. Отчита
се в абсолютни (V0 2max l.min."1) или относителни
стойности (V0 2max l.min"1.kg"1). V0 2m;K отразява ае­
робния капацитет на организма и определя физи­
ческата му дееспособност.
Информация за кислородното извличане (ек­
стракция), а оттук и за използването му в органи­
зма, се получава от артерио-венозните кислород­
ни разлики - p0 2(a . v) , ct0 2(a . v) , s0 2(a . v) , отчетени
188
самостоятелно или отнесени към показателите
на кислородното доставяне - сЮ , еритроцитна
маса, концентрация на Hb в еритроцитите, сърде­
чен индекс (СИ), СКТ и др.
» Съпоставянето на екстракцията (ЕО,) с кисло­
родната доставка (D0 2 ) ни дава коефициентите
на използване на О, - (КИ0 2 ) на различни нива -
системно (организъм) или локално (орган, тъка-
нен участък):
КИО, = EO/DO,, респ. КИ0 2 =
( c t 0
2 ( a , - c t Ö
2 ( v ) ) '
Системният К И 0 2 нормално е около 25-30 %.
Органните К И 0 2 са с различни стойности. Те са
ниски в кожата и бъбреците - съответно »4 и 7 %,
близки до системния в мозъка, черния дроб и не-
функциониращите мускули, високи («60-70 %) в
миокарда и много високи («85-90 %) в интензив­
но функциониращите мускули.
При физиологични условия кислородната ек­
стракция (Е0 2 ) е линейно свързана с кислородна­
та консумация (V0 2 ) и е в обратно пропроционал-
на връзка с 0 2 доставка.
Е02 = УОДЮ2
И незначителното нарастване на Е 0 2 спря­
мо референтните й стойности в даден орган или
участък в организма, се приема като компенса­
торен хипоксичен стимул. На този механизъм се
основава задвижването на еритропоетиновата се­
креция от ендотелните клетки на перитубулните
капиляри в бъбреците в условия на генерализира­
но хипоксично състояние.
Данни за резултата от кислородната утилиза-
ция - образуваната оксидативна енергия на ниво
организъм се получава чрез отчитане на консуми­
рания 0 2 на:
• Единица телесна маса и/или повърхност,
спрямо референтните стойности за дадения био­
логичен вид.
• Единица променена функция - например:
V 0 2 на ват(а) физическо натоварване и др.
При експериментални условия (изолирани ор­
гани, клетки, митохондрии или отделни дихател­
ни вериги), може да се измери и спрегнатостта
на окислителното фосфорилиране. Показатели,
свързани с отчитането му са:
• Дихателният контрол - промяната на кисло­
2
В биологичен апект хипоксията се дефинира като състояние на снижено кислородно съдържание в
телесните течности под 3 mg/1, застрашаващо живота на аеробните организми.
родната митохондриална консумация след приба­
вяне или изчерпване на АДФ.
• Отношението Р : 0 - консумирани (превър­
нати в макроерги) неорганични фосфорни атоми
на атом кислород (нормално 2,5-3,0).
• Съотношението (АТФ + АДФ)/(АТФ + АДФ
+ АМФ + Ф1) - т.нар. енергетичен заряд на клетка­
та (нормално 0,90-0,95). Обратното съотношение е
фосфорилационният потенциал.
Адекватността доставка/нужда от 0 2 се отра­
зява в стойностите на тъканното (респ. смесено
M C 0 / c t 0
2 ( a ) - M C 0
( 4 ) венозно) р0 2 . Диагностиката й се базира и на про­
следяването на метаболитни маркери, указващи
за наличието на анаеробиоза - артериалната лак-
татна концентрация, отношението лактат/пируват
в кръвта (индекс на Хъкби - нормално до 12:1),
отношението консумиран/доставен 0 2 на органи­
зма и отделните органи, промените в стойностите
на BE, киселинно-алкалните pH и рС0 2 артерио-
венозни и артерио-органни разлики (тонометрия
на стомаха, пикочния мехур и др.).
Кислородната цена, която здравият органи­
зъм „заплаща" в условия на покой за обезпеча­
ване на потребностите си от оксидативна биое-
нергия е около 40 ml 0 2 за минута или «15-16 %
(5) от консумирания 0 2 . От тях около 3-4 %
(6-8 ml) се изразходват за вентилаторния и 12-
13 % (32-35 ml) - за циркулаторния кислороден
транспорт. Физиологичното кислородо-транс-
портно „заплащане" е неосезаемо. То не се „усе­
ща" и не ангажира съзнанието на човека. Газооб-
менните перцепции (задух, умора, сърцебиене,
главоболие, болка и др.) винаги са патологична
изява на разстроен 0 2 транспорт или на надхвър­
лен аеробен енергометаболизъм.
9.2. Определение и същност
н а хипоксията
Хипоксията 2 е патологично състояние на кис­
лороден дефицит на ниво организъм, орган, те­
лесен участък, клетки, митохондрии. Полиетио-
логичността на хипоксичните състояния, разноо­
бразните механизми, включени в развитието им и
най-вече универсалното значение на хипоксиите
за патологията на висшите животни и човека, са
ги оформили в отделен общобиологичен патоло­
гичен процес, характеризиращ се с:

• Видово-зависим облик на възникване, раз­
витие и изход;
• Индивидуални (полови, възрастови, резул­
тат на трениране)особености на протичане.
В над 50 % от случаите патологията на човека
е изява на хипоксия или е свързана с налична хи­
поксия. Без наличие на хипоксия и аноксия няма
танатогенеза.
За да се получи кислородно гладуване, тряб­
ва да се нарушат поотделно или комбинирано
процесите на внасянето на О, в белите дробове,
преминаването му от алвеолите в кръвта, прена­
сянето му до клетките или клетъчното използване
на наличния 0 2 . Същественото в определението
на хипоксията е не толкова характеризирането й
като проста количествена недостатъчност, а като
неадекватност между нужда и доставка на 0 2 в
организма. Неадекватността се проявява с транс­
портен и/или тъканен кислороден дефицит. Може
да възникне в условия на намалено снабдяване с
0 2 и нормална потребност или при нормална (по­
някога и завишена) доставка, но повишени кисло­
родни изисквания.
През последните години се застъпва стано-
вишето, че кислородното гладуване е най-честа­
та, но не и единствената причина, разстройваща
кислородния енергометаболизъм. Последният се
нарушава и при хипербарна и/или продължителна
нормобарна хипероксия (FiO, >0,70 с времетраене
>24 h), недостатъчен внос или нарушено използ­
ване на енергосубстрати от клетките, непълно­
ценно метаболизиране на 0 2 (първична дизоксия)
и нехипоксично понижени кислородни потреб­
ности като хипотермия, хибернация, прилагане
на анестетици и депресанти, хипотиреоидизъм,
постисхемична хипоксидация - механизма на
„умното" хиберниращо сърце и др. Всички тези
ситуации формират патофизиологичното състоя­
ние на функционално недостатъчна аеробна енер-
гопродукция за осигуряване на пълноценна (при
хипоксидация) или животоподдържаща (хипок­
сия, дизоксия) дейност, известно като хипоксидо-
за, респ. хипоксидно състояние (Фигура 9.1).
Естествена последица на разстроения аеро­
бен енергометаболизъм е хипоенергетизмът на
клетката, органа, организма, който снижава де­
еспособността им. Хипоенергетизмът клинично
се проявява на ниво клетка и орган с хипо- или
афункция, а на ниво организъм - от лесна уморя-
емост и обща слабост до тежка адинамия и прос-
трация.
Хипоксията като най-съществената форма
на хиноксидоза представлява сложен патоло­
гичен процес, при който системите, внасящи.
Хипоксия 1S9
пренасящи и използващи кислорода и техните
регулаторни механизми не са в състояние да
обезпечат жизнените метаболитни потребно­
сти на организма. Недостатъчната аеробна об­
мяна довежда до жизнен срив или до ангажиране
на резервни адаптации, които ограничават деес­
пособността и пълноценността на живота му.
Това обуславя и наличието на два клинично
изявени патофизиологични варианта на хипок­
сия, които при определени обстоятелства могат
д а преминават един в друг:
0
Вариант на устойчиво нарушение в кисло­
родния статус на организма с компенсаторно до
патологично преустройство на системите, транс­
портиращи и използващи 0 2 ;
• Състояние на недостатъчен 0 2 поток - кис­
лородно гладуване p e r se, което дестабилизира
жизнените функции.
При първото състояние животът на организ­
ма е влошен (инвалидизиран), а при второто -
застрашен.
От органите най-чувствителни към кисло­
родно гладуване са централната нервна систе­
ма, ретината и в по-малка степен клетките на
паренхимните органи - бъбреци, черен дроб,
гастроинтестинален тракт и др. Клетките на ко­
рата на главния мозък издържат без 0 2 около
5 - 7 min, а на продълговатия мозък и ретината -
10-15 min. По-малко чувствителни са напреч-
нонабраздените миофибри, които издържат в
аноксия 60-90 min. Хипоксично резистентни
са гладкомускулните клетки (пикочен и жлъчен
мехур), структурите на т.нар. „нормално хипок-
сични тъкани" - очна корнея, хрущялна тъкан,
космени фоликули, неактивираните фиброцити
и някои неопластични клетъчни линии. Някои
неопластични клетки, поставени в аноксична,
но богата на субстрати микросреда, съхраняват
жизнеността си в състояние на vita minima до 1-2
дни. Повторното подаване на кислородна газова
смес е в състояние д а ги „събуди" и възстанови
развитието им. Тази значителна аноксична ре-
зистентност на някои ракови клетки се свързва
с персистираща гликолиза, съчетана с наличието
на устойчиви стрес-протеини, както и на тумор-
медиирана експресия на ХИФ1,2а-факторите
преди аноксичния епизод.
Клинични синдроми на кислороден дефицит
са: цианозата, задухът, анемичният статус, хи-
пер- или хипокинетичната циркулация, цити­
раните по-горе прояви на хипоенергетизъм, които
на ниво тъкани се проявяват с хипоксично- инду-
цирани некроза и/или апоптоза, а на ниво орга­
ни - с моно- или полиорганна недостатъчност.
Фигура 9.1. Хипоксидоза —варианти.
ф ш ^ Ь з д'Г x™oKCNtro3Sf - вяЬшнхн-
1

9.3. Класификация
на хипоксиите
Според анатомо-физиологичния принцип, хипо­
ксията бива: белодробна, сърдечно-съдова, кръвна,
тъканна и смесена. При смесената хипоксия, която
се среща най-често в клиничната практика, стра­
дат две или повече от посочените системи.
Хипоксията може да бъде местна (локална) или
обща (генерализирана). Местната хипоксия се
наблюдава при спазъм или механично запушване
на периферните артериални съдове на: миокард
(гръдна жаба, инфаркт), крайници (симетричната
гангрена на Рейно-Raynaud; гангрена на долните
крайници), спазъм или обструкция на бъбречните
артериални съдове (исхемичен тип остра бъбречна
недостатъчност), временна исхемия на ЦНС (син-
коп) или нарушена перфузия на части от мозъка
(исхемичен инсулт) и др. Общата хипоксия се сре­
ща при болести на белите дробове, кръвообраще­
нието и кръвта и се придружава от артериална и/
или венозна хипоксемия, или се дължи на нару­
шени окислително-редукционни процеси.
От гледна точка на клиничното протичане, кис­
лородното гладуване бива остро, подостро и хро­
нично. Причините за острата хипоксия са различ­
ни. При остро кислородно гладуване доминират
симптоми от страна на ЦНС - кора, висши подко-
рови центрове, междинен мозък и т. н. В зависи­
мост от тежестта, острата хипоксия протича като
I, 1 и 111 степени. При 1 степен хипоксия диша­
нето и пулсът се ускоряват, разстройва се фината
координация на мускулите и се нарушават ког-
нитивните функции. При 11 степен се наблюдава
прекоматозно състояние, придружено от загуба на
грубите координационни движения. Трета степен
на хипоксия се проявява с пълна загуба на съзна­
нието (кома), мускулни гърчове и тежка депресия
на дихателната и сърдечно-съдова системи. Ост­
рата дихателна и кардиопулмонална недостатъч­
ност са примери за остра хипоксия при клинич­
ни условия. Острата хипоксия може да протече и
като мълниеносна (фулминантна) форма.
Хроничната хипоксия е налице при хронични
заболявания на белите дробове, кръвообращение­
то, еритропоезата и при интоксикации с уврежда­
не на ензимните системи, участващи в използва­
нето на 0 2 в митохондриите. Симптомите на хро­
ничната кислородна недостатъчност в началните
'Голямата честота на тези разстройства, достигаща до 8-10 % от човешката популация, както и наблю­
даването им при нормален 0 2 в средата и неувредени белодробни дихателни функции, дават основание
те да бъдат посочени като самостоятелна група, при която се наблюдяват повтарящи се интермитентни
епизоди на различностепенна хипоксична хипоксия.
Хипоксия 191
стадии са повече от страна на увредените вътреш­
ни органи и системи, отколкото на ЦНС.
Както при острата, така и при хроничната хипо­
ксия, отговорът на организма зависи от бързината
на възникване, продължителността и степента на
кислородното гладуване, функционалното състоя­
ние на отделните системи, регулиращи кислород«-
ния баланс и състоянието на организма като цяло.
Хипоксиите се разделят още на първични и вто­
рични - последица на друг патологичен процес и
на организмови - системни и клетъчно-тъканни.
Системните по принцип са кислородотранспортни.
Днес се възприема патогенетичният принцип за
класифициране на хипоксиите. Той включва след­
ните пет форми: а) хипоксична хипоксия; б) кръв­
на (хемична) хипоксия; в) циркулаторна хипоксия;
г) нарушения в 0 2 използване - утилизационна
хипоксия и д) смесена хипоксия. Всяка от тези хи­
поксии притежава специфична етиология и пато-
генетично-функционален облик (Фигура 9.2,).
9.4. Видове хипоксии —етиология,
патогенетични особености и
функционална характеристика
9.4.1. Хипоксична хипоксия
Изява е на недостатъчно постъпване на кислород
от средата (атмосферата) в кръвта, вследствие на:
• Дефицит на кислород в средата.
• Недостатъчно внасяне на кислород от сре­
дата в алвеолите.
° Нарушен трансфер (преминаване) на алвео­
ларния кислород в кръвта.
В резултат на посочените нарушения, страда
оптималното оксигениране на оттичащата се от
белите дробове кръв.
Причините за хипоксичната хипоксия могат да
се групират по следния начин:
1. Понижаване на парциалното налягане на 0 2
във вдишвания въздух при: а) ниско барометрич­
ното налягане - хипобарна хипоксия; б) приемане
на газова смес с намалено кислородно съдържа­
ние - нормобарна хипоксия (дишане в затворени
пространства, респиратори и др.).
2. Увреждане на дихателните функции на бе­
лите дробове - вентилация, перфузия и дифузия
(вж. Дихателна система).
3. Дихателни нарушения по време на сън3, с
 Хипоксична Хемична Циркулаторна
Ритъм#

•1.1К окт paктил н ост Честота T t

(>200)

t t Слгд натоварване 'ПредяптоварваяеИ

Ииахтк-
Синтез-14 I Разруша&анеТТ| ваоня Алергия Сърдечна j
1
функция И з га с не
FCOHbT
FMctHbt

Кръв ода
cHb(i)U ^ FHbFt^
POiWi
'Дйарин
Намален Хемолнза
Травма
трансфер pCOj(a) Ефективея
Изолирана cHb(e)U Шф^улаторея
хипосатурааня обсм4-
s02(e)i

Артериална З.ЗДФГХ^
хипоксия
p O , ( a ) i ; sOjCa)! ^ Ш ъ к т Д ^
Намалено
отзааанс ИС Xс мИ я
(освобождаване
Артериална из Oj)
хяпоксемяя
ct0 1 (a)-li-

Саижсн валячеи Намален

Понижен циркулаторен
хемоглобкво» 0 ; системсн
O j транспорт O j транспорт
pOj(x)-U.

pOj«)
'КШ

Фигура 9.2. Основни видове кислородо-транспортни хипоксии.

фиьАЬя основни видове кнсиоЬоио-хЬзнсиоЬхнн хниокенн -

Таблица 9.2. Клинични фази на хинобарната хипоксия
Индиферентна фаза Компенсаторна фаза
98-90 % S0 2 (a) 89-80 % S0 2 (a)
0-3000 m 3000-5000 ш
Намалено нощно Сънливост;
виждане Лоша преценка;
Нарушена
координация;
Нарушена ефективност
на движенията
централни, обструктивни или смесени сънни ап-
неи (вж. Дихателна система).
Според етиологичните фактори, хипоксичната
хипоксия може да се раздели на екзогенна и ен­
догенна.
А. Екзогенна хипоксична хипоксия. Затруднено
е физичното, а не физиологичното внасяне и
трансфера на кислорода. Първично се понижават
инспнраторното и алвеоларното, а вторично -
артериалното р0 2 . Системите на кислороден
транспорт и използване са интактни и максимално
напрегнати. Наблюдава се "борба за О," на всич­
ки етапи. Проява на тази "борба" е наблюдаваната
хипокапния.
При естествени условия екзогенната хипок­
сична хипоксия се съчетава и с други патогенни
фактори - дишане на токсични газове при затруп­
вания в затворени пространства, декомпресия с
термични въздействия при височинната болест и
др., т.е. тя често е първична смесена хипоксия.
Най-проучвана от екзогенните хипоксични хи­
поксии е височинната болест. Нарича се още бо­
лест на разредената атмосфера, планинска болест.
Среща се в две форми - остра и хронична.
Острата форма възниква при понижаване на
барометричното налягане под 65-70 кРа (надмор­
ска височина 3300-3400 Т ) и СТОЙНОСТИ на р0 2 (а)
около 9,0 кРа (65-70 mm Hg). При барометрич­
но налягане под 50 кРа (надморска височина над
5200—5500 т ) нормалният живот е невъзможен
без кислородни прибори.
В патогенезата на острата височинна болест
участват: хипоксията, декомпресията с разнос­
транните си ефекти (понижаване на разтвори­
4
VEGF И VEGF-R —васкуларен ендотелен растежен фактор и неговият рецептор.
Хипоксия 193
Манифестна фаза Критична фаза
79-70 % S0 2 (a) 69-60 % S0 2 (a)
5000-7000 m 7000-9000 m
Затруднено писане; Циркулаторна
Нарушен говор; недостатъчност;
Намалена координация; Симптоматика от ЦНС;
Нарушено зрение; Конвулсии;
Намален усет за болка; Колапс;
Нарушени Смърт;
интелектуални
функции;
Отслабена памет;
Нарушена преценка;
мостта, на точката на кипене и разширяване на
обема на газовете), термичния стрес (хипотерми-
ята), слънчевата радиация, тенденцията към бърза
дехидратация, движението на въздуха, психични
въздействия и др. При генетично обусловена "ра-
нимост" на алвеоларните клетки, ендотела на пул-
моналните капиляри, регулацията на мозъчното
кръвообращение и баланса продукция/резорбция
на цереброспиналния ликвор, се улеснява възник­
ването на белодробен и мозъчен оток и свързани­
те с тях клинични прояви - тахипнея, диспнея,
главоболие, гадене, повръщане, гърчове, кома.
Има данни, че развитието на отока при остра
височинна болест е свързано с:
• Хипоксично блокиране на волтаж-зависи-
мите, бавно затварящи се К+ канали на гладко-
мускулните клетки на пулмоналните артериоли.
Възниква състояние на стабилна деполяризация с
повишен гладкомускулен контрактилитет в ложе­
то на пулмоналната артерия и повишено средно
пулмонално артериално налягане. Бързо настъпва
ендотелна дисфункция и повишен пермеабилитет.
• Свръхпродукцията от пулмоналния и хори-
оидалния мозъчен ендотелиум на VEGF 4 и VEFF-
R. Взаимодействието между тях има 10 000 пъти
по-мощен пермеабилитетен капилярен ефект от
хистамина и многократно усилва образуването на
оток в белите дробове и мозъка.
Клиниката и фазите, които се наблюдават при
хипобарна хипоксия при здрави неаклиматизи-
рани лица, без подаване на 0 2 , са представени на
Таблица 9.2.
При добре тренирани алпинисти фазите се из­
местват с една нагоре - индиферентната от 3 000
194
достигадо 5 000 m, к о м п е н с а т о р н а т а - д о 7 000 m,
а манифестната - над 7 000 m. Добре тренираните
и аклиматизирани алпинисти придобиват хипок-
сична резистентност (вж. Адаптации), която им
дава възможност д а покоряват осемхилядниците в
условията на критично отклонени кръвно-газови
показатели. Така напр. на Монт Еверест (8 848 т )
средното р0 2 (а) е около 30 mmHg, рС0 2 (а) - около
15 mmHg и рН (а) - около 7,70 и покоряването му
без кислороден апарат е уникален биологичен фе­
номен (вж. Адаптации).
Х р о н и ч н а т а височинна болест се разглежда
като проява на нерационално усилени адаптации,
които водят до изразена пулмонална хипертензия,
полиглобулия, цианоза и развитието на хронично
белодробно сърце. Главна причина за възниква­
нето им е генетично обусловената, усилена хи-
поксична вазоконстрикция на пулмоналните ар-
териоли, придружена от засилена способност за
хипертрофия на съдовата гладка мускулатура в
басейна на пулмоналната артерия. Това потенци-
ра развитието на хипоксична пулмонална хипер­
тензия - основен патогенетичен лост за хронифи-
циране и прогресиране на болестта.
През последните години се доказа важната
роля на хипоксия-индуцираните фактори (ХИФ-
1а и Х И Ф - 2 а - вж раздела Адаптации) за въз­
никването и развитието на хроничната височинна
болест. Тези хипоксично експресирани фактори в
пулмоналния ендотелиум н а белодробните арте-
риоли с диаметър <100 ц т , ремоделират стените
им и стабилизират артериалната пулмонална хи­
пертензия.
Б. Ендогенна хипоксична хипоксия. Нарича се
дихателна хипоксия. Тя е последица от физио­
логично разстроено внасяне и/или постъпване на
кислорода в кръвта и организма. Дължи се на ап-
неични паузи и/или хипопнеични епизоди по вре­
ме на сън от централно или обструктивно естест­
во, обща алвеоларна хиповентилация, намалено
отношение вентилация/перфузия и затруднена
дифузия на кислорода през алвеоло-капилярната
бариера. При апнеи и алвеоларна хиповентилация
дихателната хипоксия се придружава и от хипер-
капния. При намалено отношение вентилация/
перфузия и затруднена дифузия е ограничено пре­
минаването само на О, а не и на С 0 2 , който е 25
до 30 пъти по-дифузибилен. Повишава се алвео-
ло-артериалният кислороден градиент. Настъпва
състояние, при което се наблюдава нормално ал­
веоларно, но понижено артериално р 0 2 , съчетано
с нормокапния или хипокапния.
Основно патогенетично звено на хипоксичната
хипоксия е артериалната хипоксия. Н а пулмонал-
но ниво не се оползотворяват напълно наличните
кислородосвързваши (сатурационни) способности
на хемоглобина. На определен етап артериалната
хипоксия довежда и до хипоксемия, което допълни­
телно затруднява кислородния режим в организма.
Неусложнената хипоксична хипоксия се
характеризира с чист кислороден недоимък. Дос­
тавката на субстрати и изнасянето на крайните
метаболити не е нарушено. Поради това продъл­
жително време няма нарушен клетъчен метабо­
лизъм. Клетките се приспособяват да използват
кислорода при по-ниско р 0 2 и кислородната кон­
сумация в тъканите е почти нормална. Това води
до намаляване на кислородните показатели в
смесената венозна кръв при запазена артерио-ве-
нозна кислородна разлика. Метаболизмът се раз­
стройва, когато стойностите на р0 2 ( а ) се понижат
под 5,32 кРа (40 m m Hg) и се надхвърлят приспо­
собителните възможности на организма.
9.4.2. Кръвна (хемична,
хипемична) хипоксия
Характеризира се с намалена дихателна плош
на кръвта, в резултат на което се нарушава хе-
моглобиновото пренасяне (транспортиране) на
кислорода. Среша се под две основни форми: ане­
мичен и инактивитетен тип.
А. Анемичният тип се дължи на понижен брой
еритроцити и/или хемоглобин (под 120-130 g/1).
Наличният обш и/или ефективен хемоглобин (ди­
хателната плош на кръвта) е под оптималните
метаболитни потребности на организма. При ня­
кои анемии (пернициозна, хемоглобинози и др.) е з
понижено не само количеството на хемоглобина,
но е променена и S-образната форма на оксихе- -е
моглобиновата дисоциационна крива. Тя е измес- -о
тена наляво (хипербола) или силно надясно (по- -с
легнало S). В първия случай се затруднява отдава- -в
нето на 0 2 в тъканите, а във втория - приемането от
му в белите дробове. Това води до непълноценно ot
използване на понижената дихателна плош, което от
засилва хипоксичното състояние.
Б. Инактивитетният тип хемична хипоксия RH
се среша под формата на карбоксихемоглобине- -зн
мия, метхемоглобинемия и сулфхемоглобинемия. .RN
Поради промените в цвета н а кръвта, те могат да вд
се означат като „цветни" хипоксии.
Карбоксихемогпобиньт (FCOHb, норма до 1 %) (о\0
се образува при дишане на замърсен с въглероден нзд
оксид (СО) въздух (непълно горене, затрупване в a si
шахти) или при ендогенното му образуване. Пато- -0Ti
генетичното действие на карбоксихемоглобина се зо £
 Хипоксия 195

дължи на няколко ефекта: а) по-високият афини­
тет на СО към Hb, който измества 0 2 в хемогло-
биновата молекула; б) по-бавната дисоциация на
карбоксихемоглобина, което води до бързото му
натрупване в кръвта при ниска концентрация на
СО във вдишания въздух; в) СО измества оксихе-
моглобиновата дисоциационна крива вляво, което
затруднява отдаването на 0 2 към тъканите; г) ток­
сичното действие на СО се проявява и по отно­
шение на ензимните системи, съдържаши желя­
зо. Въглеродният оксид се свързва с миоглобина
и образува карбоксимиоглобин, който повече не
може да играе ролята на кислородно депо в мус­
кулите. СО инхибира цитохромите в тъканите, ко­
ето намалява използването на 0 2 в клетките. Има
данни, че СО потиска и други ензими. Степените
на карбоксихемоглобинемия са представени на
Ф и г у р а 9.3.

н ь с о %

Смъртоносно отравяне
50

к
А
Б
Възможност за спасение О
К
С
И
25 X
Е
М
О
Г
Пушене в затворени помещения
гЗ
к
л
п о
со
СХ Б
10 - - U И
Н
Е
Пушачи
м
и
сЗ
И
я
Жители на замърсени градове а>

Норма

Фигура 9.3. Степени карбоксихемоглобинемия.

196
Карбоксихемоглобиновата кръв има вишнево-
червен цвят, което затруднява появата на цианоза.
Метхемоглоби немия т а (FMetHb) бива физи­
ологична и патологична. В метхемоглобина же­
лязото е тривалентно. Физиологичната метхемо-
глобинемия в организма е под 1 %. Тя е резултат
от физиологичното равновесие между процеси­
те на окисление и редуциране на хемоглобина.
Физиологичната метхемоглобингмия участва
в обезвреждането н а някои токсични продукти
чрез свързването им в комплексни съединения.
Метхемоглобинът е катализатор при разруша­
ване на водородния пероксид и има висок афи­
нитет към H C N и цианидите, като ги превръща
в сравнително безвредния цианметхемоглобин.
Организмът е изработил механизми за възстано­
вяване на метхемоглобина - еритроцитните
НАДФН + /Н + и НАДН + /Н + метхемоглобинредук-
тази.
Патологична метхемоглобинемия. Тя може д а
бъде вродена или придобита. Вродената възниква
при атипичен строеж на хемоглобина, напр. хемо-
глобиноза М, или при д е фицит на ензимните сис­
теми, възстановяващи метхемоглобина, като по­
сочените по-горе метхемоглобинредуктази. При­
добитата се получава от ендогенни окислители на
Hb от ентерогенен, вътреклетъчен произход, или
се предизвиква от екзогенни токсични метхемо-
глобинообразуватели като нитрити, бертолетова
сол, анилинови продукти, различни окислители,
медикаменти - атебрин, сулфонамиди и др. Те
могат пряко д а окислят железния атом на хема,
както и д а блокират метхемоглобинредуктазното
му възстаноявяване.
При FMetHb между 15 % и 20 % се наблюдава
асимптомна цианоза. При стойности на FMetHb
>20 % се появяват задух, умора, гадене, виене
на свят, слабост, синкоп. Смъртта настъпва при
FMetHb >70 %. Лечението включва използването
на метиленово синьо, витамин С, рибофлавин.
Метхемоглобинемичната кръв има кафяво-шо-
коладов цвят и клинически се съчетава с изразена
цианоза.
Сулфхемоглобинът (FSHb) е друга инактивна
форма на хемоглобина, чиято структура не е на­
пълно изяснена. Сулфхемоглобинът се образува
при токсично въздействие на сулфамидни и други
препарати, както и при отравяния с екзогенни из­
точници на сяра (H 2 S, S 0 2 и др.). Той се смята за
необратимо съединение, което измества кривата
р0 2 /сЮ 2 в дясно и затруднява белодробния кисло­
роден трансфер.
Сулфхемоглобинемичната кръв има жълтозе­
лен отенък. Клинично се наблюдава цианоза.
В последните години се установи, че хипоксич-
ната патологична сензитивност в значителен про­
цент е свързана с генетични или индуцирани мо­
дулации в кислородния афинитет на хемоглобина.
Нормалната хемоглобинова молекула е идеалният
0 2 транспортьор. Тя осигурява 66 пъти повече 0 2
на тъканите за всеки кръгооборот на кръвта спря­
мо самостоятелния р 0 2 транспорт. По този начин
и малки промени в афинитета могат д а окажат съ­
ществени ефекти върху кислородното пренасяне.
Подчертаното изместване на кислород-свързва-
щата крива на кръвта (р0 2 /сЮ 2 кривата) вляво или
вдясно се приема от някои школи като трети па-
тогенетичен тип хемична хипоксия - хипоафини-
тетен (хипосатурационен) или хиперафинитетен
(хиподесатурационен). Така например, повишени­
ят кислороден афинитет на хемоглобина (р. 0 < 2.70
кРа), може самостоятелно да лимитира тьканната
0 2 дифузия. Намаленото освобождаване на кисло­
род от хемоглобина, т.нар. "кислородно заклещ-
ване в хемопротеиновия джоб", силно затруднява
отдаването му към тъканите. Този механизъм чес­
то се наслагва към другите хипоксични фактори
и е от съществено значение за танатогенезата при
болни с тежък шок, сепсис и остър респираторен
дистрес синдром, защото свежда до минимум
шанса за спасяване при клинична смърт.
Кислородотранспортните качества на хемогло­
бина могат да бъдат засегнати вследствие на:
• Генетични аномалии в a 1 ß 2 контактите на
хемоглобиновите субединици, които са пряко от­
говорни за хем-хем взаимодействието на хемогло-
биновата молекула (Фигура 9.4.) и за „дихателни­
те движения" на молекулата.
• Дефекти в ензимите, синтезиращи или раз­
граждащи интраеритроцитния регулатор на кине­
тичната стабилност на връзката на хемоглобина с о
кислорода-2,3 дифосфоглицерата (2,3 ДФГ).
• Хомеостазни, токсични или медикаментозни нн
ефекти върху оксихемоглобиновата дисоциацион- -нс
на крива, 2,3 ДФГ-та концентрация, хемоглобино- -оь
вото пакетиране в еритроцита и подвижността на вн
хемоглобиновите субединици в хода на свързване зщ
и отдаване на кислорода.
Основно звено в патогенезата на хемичната БТЕ
хипоксия е намалената анатомична и/или функци- -щ
онална кислородна вместимост, което понижава ВЗЕ
кислородното съдържание в кръвта. Допълните- -зт
лен фактор е снижената кислородотранспортна sm
"дихателна" мощ на хемоглобиновата молекула, .вп
По-трудното свързване, респ. "белодробно вдиш- -mi
ване" и затрудненото отдаване или "тъканно из- -ем
дишване" на 0 2 от хемоглобина не само влошават тва
кислородния транспорт, но при по-изразени ано- -он
 Хипоксия 197

Основна
Вътрехемоглобинови контакти Нарушения във:
функция на:

аха 2 (XjO,
Ефектът на Бор
а, А• а Дефицит на хемоглобиновото
2-ь
• -

буфериране и С 0 2 свързване -
4 често при хемтоксична хипоксия

а Д ; ^2ß2
^ißl ? ^ißl ? ^ ß2
Вътрееритроцитно пакетиране Вътрееритроцитни включвания:
и стабилизиране на хемоглобина конформационни аномалии —<•
усилена електролиза —
> анеми­
чна хипоксия

ßlß2 ßiß-
Свързване на 2,3 Д Ф Г Аномалии в кислородния афи­
нитет чрез нарушено свързване на
2,3 Д Ф Г

^ißiC^ßi) ^ ^ ( ^ ß l )
Хем-хем взаимодействие Аномалии в кислородния афи­
нитет чрез променено хем-хем
взаимодействие в хода на свър-
ване и отдаване на О,

Фигура 9.4. Функционална значимост на различните вътрехемоглобинови контакти. Аномалии, нару­

шаващи афинитета и пренасянето на кислорода.

малии могат да доведат до функционалното му на организма. Нарушеният кислороден транспорт

блокиране и загуба на транспортната му функция.
Осигуряването на кислороднотранспортното
равновесие при хемична хипоксия налага по-ин-
тензивно използване за единица време на функци-
онално-годната дихателна площ. Компенсаторно
възниква хиперкинетична циркулация с по-изра­
зен shear stress на кръвотока, който се отразява
върху клиничната картина -тахикардия, систолен
сърдечен шум, шум на бръмчило върху югулар-
ните вени, повишена амплитуда между систолно
и диастолно артериално налягане, скъсено цирку­
лационно време и др.
Хипоксичната и хемична хипоксии се обеди­
няват под името хипоксемична хипоксия 5 пора­
ди сниженото количество (концентрация) на 0 2 в
кръвта [сЮ2(а)]. Според някои експерти хипоксе­
мичната хипоксия може да се означи като хемо-
глобин-зависима или хем-медиирана системна
хипоксия. Тази хипоксия винаги е генерализира­
на и засяга в различна степен всички структури
разстройва биоикономиката на кислородното
снабдяване. Тази хипоксия се отчита най-точно
чрез показателя артериално екстракционно кис­
лородно напрежение - р0 2 (х), разгледан по-горе.
Със състоянието на хемоглобиновия 0 2 транс­
порт е свързан и важният хипоксичен клиничен
признак - цианозата. Цианозата е изява на стойно­
сти на неоксигенирания хемоглобин в капилярна­
та кръв над 50 g/1. Тази стойност се достига кога­
то количеството на капилярния 0 2 дефицит (респ.
капилярното кислородно недонасищане - К Н 0 2 )
надхвърли 65-70 ml/l (Виж Дихателна система).
К Н 0 2 (показател на Lunsgaard) определя цианоза­
та, но не корелира силно с проявеността й Върху
последната оказват влияние и общото количество
на хемоглобина, наличието на диехемоглобини
и капиляризацията на участъка. Цианотичният
праг се достига по-бързо при по-високи хемо-
глобинови стойности и по-добра капиляризация,
и по-трудно или не се достига изобщо при ниски

5
Хипоксемичната хипоксия не трябва да се бърка с термина хипоксична хипоксемия, която е хипоксич­
на хипоксия с намалена кислородна концентрация в артериалната кръв..
198
хемоглобинови стойности и лоша васкуларизация
на участъка.
9.4.3. Циркулаторна хипоксия
Циркулаторната хипоксия се изразява в нару­
шено снабдяване на тъканите с 0 2 поради смуте­
ни функции на сърдечно-съдовата система и при
нормално количество О, в артериалната кръв.
Страдат придвижването и тъканното разпределе­
ние на хемоглобиновия 0 2 . Ефективният кръво-
ток в даден участък или обшо в организма не е
достатъчен за д а обезпечи метаболитните потреб­
ности. Ключов патогенетичен механизъм на цир­
кулаторната хипоксия е разностепенната тъканна
хипоперфузия.
Различават се три типа циркулаторна хипоксия:
а) исхемичен тип - при спазъм или запушване на
артериален съд (исхемична болест на сърцето,
исхемичен мозъчен инсулт, гангрена на крайници­
те); §) застоен ww/t —забавяне или временно задър­
жане на кръвния ток в определени области и т.нар.
кръвни депа (хронична декомпенсирана сърдечна
недостатъчност); в) смесен тип (шок, колапс) с
перфузионни нарушения в микроциркулацията.
При и с х е м и ч н и я т и п (локална, stagnant хипо­
ксия) намалението на кислородните параметри и
на субстратите е локално и се представя с проме­
ните на олигемичен (анемичен) или хиперемичен
(хеморагичен) инфаркт. Тук са налице кислород­
на и субстратна недостатъчност, които бързо на­
рушават клетъчния метаболизъм.
З а с т о й н и я т т и п хипоксия може да бъде генера­
лизиран и локален. Първичен момент е забавени­
ят кръвен ток в капилярите. Нараства контактното
време между кръвта и тъканите, което осигурява
повишена кислородна екстракция. Клетките,
по израза на Баркрофт (Barcroft) "избозават"
допълнително количество 0 2 , което е причина з а
венозна хипоксия и хипоксемия. Тъй като белите
дробове са интактни, няма артериална хипоксе­
мия. При този тип циркулаторна хипоксия арте-
рио-венозната кислородна разлика се увеличава.
Венозната хипоксемия е причина з а увеличаване
на средното капилярно недонасишане на кръвта,
което води до изразена цианоза.
Смесеният, исхемично-застоен тип циркула­
торна хипоксия е спътник на всяка остра перифер­
на съдова недостатъчност (сепсис, шок, генерали­
зирана алергия и др.). При този тип хипоксия се
съчетават в едно кислородно-субстратен недои­
мък с метаболитно-токсична „асфиксия" н а клет­
ките с С 0 2 , Н + йони, разградни продукти и др.
Главните показатели за циркулаторната хипо­
ксия са сниженият сърдечен дебит, венозната хи­
поксемия, повишената артерио-венозна разлика и
повишеният коефициент на използване на кисло­
рода (КИ0 2 ). Отчитането на минутния сърдечен
обем трябва д а бъде съобразено със състоянието
на другите основни показатели на хемодинамика-
т а - кръвен обем, налягане (артериално, централ­
но венозно, пулмо-капилярно и др.) и сърдечната
функция. Наличието на недоокислени обменни
продукти може д а се установи чрез определяне
на количеството на прибавения 0 2 към кръвта или
урината, необходим з а пълното окисление на ме-
таболитите (т.нар. вакат-кислород).
Вариант на циркулаторна хипоксия представля­
ва и т.нар. хипоксия при екстремно натоварване.
Повишената тъканна кислородна консумация не
води д о хипоксия, докато тъканната перфузия
(респ. цнркулаторните възможности) съответства
на повишените потребности. Основно звено на
тази хипоксия е метаболитно неадекватният, а не
намаленият тъканен кръвоток. Кръвотокът става
метаболитно неадекватен в момента, когато се
достигне и надхвърли аеробната мощ на орга­
низма. Аеробната мощ е интегрална функция от
взаимодействието на кислородо-транспортните
възможности на дихателната, сърдечно-съдова
системи и хемоглобина с кислородно-утилизаци-
онните способности на функциониращите муску­
ли (тип влакна, брой митохондрии и др.).
Субективните перцепции при достигане точ­
ката на кислородо-транспортно/утилизационната
неадекватност при усилие са задух, умора, гла­
воболие, световъртеж, сърцебиене, болка и др.
Най-важните от тях са задухът и умората. Поява­
т а им при физическо усилие показва достигнат и
надхвърлен капацитет на двигателна активност у
лицето с невъзможност на кислородния и глико-
литичен поток д а обезпечат повишения енерго­
разход. Задухът е свързан предимно (но не задъл­
жително) с надхвърлени възможности на „входа"
на каскадата за кислородно внасяне, постъпване
и пренасяне, а умората - с достигнат предел ос­
новно на „изхода" - транспортиране, локалното
разпределение и доставка, и рационално използ­
ване на О, от функциониращите мускули. Задухът
е проява на усетено необикновено вентилаторно
усилие (Вж Дихателна система). Умората е изява
на осъзната, хипоксично-индуцирана хипермета-
болитна скелетно-мускулна дисфункция.
При липсата на целенасочени двигателни тре­
нировки (спортуване, фитнес програми и др.),
ежедневните двигателни потребности на здравия

човек рядко изискват достигане на относителна
О, консумация (VO^^.kg - 1 ) над 20 ml.kg -1 .min" 1 .
Хипокинезията ограничава възможностите на
кислородния режим (транспорт и използване).
Той се декондиционира. Това състояние е рисков
фактор за:
• Улеснени атерогенност и инсулинорезис-
тентност (диабет).
• Усилени липогенеза (затлъстяване) и пре-
сорна активност (хипертензия).
Двигателната дееспособност е леко ограничена
при V 0 2 между 16 до 20 ml.kg" 1 .min -1 ; умерено -
10-16 ml.kg"'.min -1 ; силно - 6-10 ml.kg"1.min"1 и
критично (практически изгубена) при V 0 2 под
6,0 ml"1.kg"1.min"1. Тези функционални степени
на ограничен кислороден режим по Weber, харак­
теризират прогресиращата двигателна недееспо-
собност на организма и имат важна прогностич­
на стойност за живота на пациентите при всяка
напреднала хронична моно- или полиорганна не­
достатъчност. Те определят и успеха за преживяе-
мост след органни трансплантации.
9.4.4. Нарушено кислородно
използване. Кислородо-
утилизационна хипоксия
и дизоксия
Докато при първите три форми на кислородно
гладуване страдат процесите на внасяне, пренася­
не и доставяне на 0 2 до капилярите и клетките,
при кислородо-утилизационната тези процеси
са интактни, а е нарушено използването на кис­
лорода от самите клетки. Тъканната кислородна
утилизация е комплекс от три процеса - дифузия,
кислородна редукция и оксидативна енергопро-
дукция. Те определят нивото и енергетичната "се­
бестойност" на кислородната консумация (V0 2 ).
Тези три процеса могат да бъдат засегнати изоли­
рано или комбинирано.
Клетъчното кислородно използване се наруша­
ва при:
• Неспособност на микроциркулацията и на
хемоглобина да обезпечат адекватно количество
дифундиращ 0 2 , съобразно нуждите на тъканите,
респ. екстракционния капацитет на клетките.
• Първично снижени екстракционни клетъч­
ни (респ. митохондриални) възможности.
В първия случай е налице съчетано транспорт-
но-утилизационно хипоксично разстройство, а
Терминът "трикарбоксилов" за цикъла на трикарбоновите киселини на Кребс е по-точен, вместо ши­
роко използвания „трикарбонов" цикъл.
Хипоксия 199
във втория - самостоятелно тъканно нарушение в
кислородното използване.
Кислородното използване в клетките е мито-
хондриално («90 %) и екстрамитохондриално
(«10 %). Основните консуматори - митохондри-
ите са "съвършените енергоцентрали" на клет­
ките. Пълноценното използване на кислорода в
тях изисква нормално субстратно снабдяване;
действени совалки, които транспортират редуци­
ращи еквиваленти през мембраните; пълноценно
функциониращ трикарбоксилов 6 цикъл; интактен
електронен транспорт по дихателните вериги; за­
пазено трансдуциране, акумулиране, пренасяне
и разпределение на продуцираната енергия; ста­
билни, но и достатъчно пластични ("дишащи" с
контракция-релаксация) митохондриални мем­
брани и матрикс.
Причините за нарушеното тъканно дишане
са разнообразни', интоксикации — екзогенни и
ендогенни; инфекции (инфекциозният агент от­
нема или разрушава дихателните ензими или се
проявява като техен инхибитор с екзо- и ендото-
ксините си); недоимъчни състояния (вродени и
придобити) на ензими, витамини, микроелемен­
ти и други кофактори; промени в киселинно-ал-
калното равновесие и терморегулацията - не се
създават оптимални условия по отношение на pH
и температурата за ензимите, участващи в биоло­
гичното окислени^.
По механизъм на действие нарушенията в тъ­
канно дишане стават по два модела (Фигура 9.5.):
А. Понижена митохондриална редукция на
кислорода (типична хистотоксична, хистохимич-
на, цитотоксична хипоксия). Настъпва поради:
а) потискане на транселектроназите; б) митохон-
дриален дефицит - разрушаване и/или потисната
синтеза на митохондрии.
Потискането на транселектроназите става от
ротенон, антимицин А, BAL-производните на
нафтохинона, хидроксихинолин N-оксид, полиал-
кохоли, цианиди, СО, натриев азид и др. Засега
най-добре са проучени отравянията с цианиди и
СО. Цианидите се образуват в организма и при
физиологични условия (от 0 до 14 )ag в плазмата)
и особено при някои патологични състояния
(мултиплена склероза). В черния дроб има спе­
цифичен ензим - роденаза, който обезврежда ци­
анидите чрез присъединяването към тях на сяра -
получават се тиоцианати, които са около 200 пъти
по-малко токсични. Отравянето с цианиди става
през гастроинтестиналния тракт. Под влияние на
 .О. Спокойно състояние
Активно състояние (State 4)
(State 3) в Стимул - АТФ
Стимул - АДФ . С Потиснат е- транспорт
Стимулиран е- транспорт
Налична О, консумация рт Потисната Oj консумация
Непродукдия на енергея - АТФ
Продукция на енергия - АТФ .. и Декондензирана мембрана
Кондензирана мембрана Кондензиран матрнкс
Декондензиран матрикс

=Е разход

Енергетично непълноценни
Оксизомен блок
оксизоми
(рО^п)
OjCpO^T) Редокс Редокс
Редокс Б Потенциал £ Потенциал
Матрикс $ Матрикс е
Потенцвал ^ (Ш) ТФ(Х)
Матрикс р Г*«5»А.тф{-1) •>ЛТФ(Ш)" (i) ••>
(т) а
т

Декупелувано състояние Инхибирано състояние Недоимъчно състояние

Причини; Химични декупелатори; физико-химична Причини: Травселектроназни блокери : Окскзомна деструкция (токсична,
дезинтеграция на компонентите на HCN, NaHj, СО, антимицн] аноксична, хомеостазна и др.)
АТФ- синтазата . Електронен транспорт ( • Електронен транспорт и кислородна
• Електронен транспорт на оксизом (Т) Кислородна консумация ( консумация на митохондрии
• Кислородна консумация на оксизом (Т) Енергопродукция ( (клетка)** * Ш
• Синтезирана енергия на оксизом (Ф) Декондензирана мембрана • Енергопродукция на митохондрии ( i )
• Образувана енергия на единица Матриксни включвания • Изгладена (прекъсната) мембрана
консумиран О, (4-) • Плътни матриксни (Са и/шда миелиио-
• Декондензирани мембрана и матрикс подобни-лшшднй) включвания
- електронен
Прагтичеаш липсва
' На единичен изолиран оксизом могат да бъдат нормални

Фигура 9.5. Функционални състояния на митохондриите. Варианти на нарушена кислородна утилизация.

ф н Ч Ь а а-г- фАнеттнон^пшн с р с ш а н н а и з ишохоннЬннхе- в й н а н х н н з тоЬХтега KNcuobottHs

солната киселина цианидите се превръщат в HCN,
който се резорбира и разнася от кръвта до тъка­
ните. В митохондриите HCN се свързва с окисле­
ната форма на цитохромоксидазата и желязото й
се блокира. Спира се предаването на електроните
през цитохромната система.
Молекулният 0 2 не се активира, не се свързва с
водорода и не се получава крайният продукт Н 2 0 .
Снижава се редокс-потенциалът в дихателните ве­
риги. Главният път на тъканното дишане е блоки­
ран. Остават активни само флавиновите ензими и
несъдържащите желязо електронни транспортьо­
ри. Принудително се увеличава НАДН+Н + /НАД +
отношението. Отпада ключовият ензим на три-
карбоксиловия цикъл - изоцитратдехидрогеназа-
та. Митохондриалната респирация окончателно
се преустановява. Чрез блокиране на желязото на
хемоглобина, цианидите нарушават и кислородо-
транспортната функция на еритроцитите.
По същия механизъм се уврежда цитохро­
моксидазата при отравяне с СО и с натриев азид
(NaN3). Въглеродният оксид блокира редуцира­
ната, а натриевият азид - окислената форма на
терминалната цитохром С-оксидаза. И двата то­
ксина потискат тъканното дишане, но с различна
кинетика. Натриевият азид, който е селективен
цитохромоксидазен инхибитор, подобно на ци­
ановодорода бързо и напълно блокира митохон­
дриалната респирация. За разлика от него, въгле­
родният оксид оказва потискащо действие като се
конкурира с кислорода.
Описани са различни генетични дефекти в ми­
тохондриалната респирация. Те се онаследяватот
майката посредством Х-хромозомата. Основното
функционално нарушение при тях са снижените
или патологично ускорените електронно-транс-
портни възможности на дихателните вериги.
Намаленият или свръхускореният електронен
транспорт снижава кислородозависимата енер-
гопродукция. В условията на нормоксия това
ангажира гликолизата. Отпада обратният ефект
на Пастьор и в клетките възниква състояние на
аеробна гликолиза и повишено ниво на лактата.
Съчетаването на лактатемия с адекватен кисло­
роден транспорт е характерна особеност за т.нар.
минорни хронични митохондриални дефекти.
Друга характерна особеност на тези състояния
е непоносимостта на индивида към физическо
натоварване.
При остра хистотоксична хипоксия е намалено
използването на 0 2 от клетките ( K H 0 2 i и V 0 2 i ) ,
в резултат на което се получава венозна хиперок-
семия и артерио-венозната кислородна разлика
се понижава в сравнение с нормата. Клетките се
Хипоксия 201
"къпят в кислород", но не могат да го използват.
Ниските стойности на К И 0 2 в капилярната кръв
възпрепятстват възникването на цианоза.
Б. Намалена ефективност на кислородното
използване (дизоксия). Наблюдава се при следни­
те случаи:
" Субстратно гладуване на митохондриите:
блокирани совалки; потиснат цикъл на трикар-
боксиловите киселини; засегнати НАДН и фла-
вопротеинови пътища за доставка на електронни
еквиваленти за транселектроназите; потиснато
субстратно фосфорилиране и др.
• Разединяване на окислителното фосфори­
лиране. Същността му се изразява в енергетич­
ното обезценяване на кислородната консумация в
митохондриите. Този механизъм заема специално
място в патологията. Много патогенни агенти и
патологични състояния декупелуват окислител­
ното фосфорилиране. По-важни от тях са профе­
сионалните разединители като: 2,4-динитрофено-
лът, олигомицинът, антибиотиците и тиреоидните
хормони; някои бактериални токсини - дизенте­
риен, дифтериен, стафилококов и др.; локални
промени в pH и електролитите; температурни
отклонения; базисни и нискомолекулни пептиди,
неактивирани свободни мастни киселини, били-
рубин, жлъчни соли, карциногени, соли на тежки
метали, радиация и др.
Ефективността на кислородното използване
страда и при някои генетични или придобити
увреждания на митохондриалните мембрани,
както и при т.нар. „особени" състояния на мито­
хондриите. Пример за първата група нарушения
е абнормено повишената пропускливост на ми­
тохондриалната мембрана за калциеви йони. В
резултат на това Са2+ "изтича" от митохондриите.
Опасността от калциева цитозолна токсичност
компенсаторно включва активното му обратно
прехвърляне в митохондриите. Това води до по­
вишена кислородна консумация, несвързана с
генериране на АТФ и с повишена продукция на
първична топлина. Към втората група "особени"
състояния на митохондриите спадат "алкалозно-
то" и "хипероксичното". При първото са затруд­
нени функциите на анионните и нуклеотидните
транспортьори. Страда пренасянето на АТФ към
цитозола и на АДФ към митохондриите. При вто­
рото е потиснато изнасянето на електронни екви­
валенти за цитозола. Нарушават се синтетичните
процеси в клетката. И при двете състояния се
разстройва енерготрансдукцията през митохон­
дриалната мембрана.
Хроничните дефекти в окислителното фосфо­
рилиране се означават като Oxphos болести.
202
Тежките им форми завършват летално още прена-
тално или в ранна кърмаческа възраст. По-леките
форми клинично протичат като хронични дегене­
ративни, полиорганни заболявания. Началото им
е в млада възраст и бързо прогресира с годините.
Когато АТФ-продуциращият капацитет на мито-
хондриите се снижи под специфичния АТФ-праг
на дадения орган, се развива органна недостатъч­
ност. Най-често засегнати са мозъкът, сърцето,
бъбреците и напречнонабраздените мускули. До­
казано е, че тези болести се унаследяват от май­
ката и се дължат най-вече на генни мутации на
митохондриалната Д Н К и по-рядко на оксизомно-
свързани ядрени гени.
Механизмите на декупелуване, наблюдавани в
митохондриите, са различни:
0
Потиснати аденозинтрифосфатозоми ( Р ц . Р ^
АТФ-синтетази), вследствие аномалии в макро-
молекулата F()F[, която непосредствено трансфор­
мира натрупаната трансмембранна протонна (Н + )
енергия в специфична макроергична фосфатна
връзка - АТФ и др.
в
Нецелесъобразно активирани АТФ-хидро-
лази.
0
Абнормено ускорен електронен ток по диха­
телните вериги с ускорена кислородна редукция и
възникване на функционално „късо съединение"
с генериране само на топлина.
е
Загубена способност на митохондриалните
мембрани да преминават в "кондензирано" спрег-
нато състояние.
9
Вкарване на излишно количество цитозолни
йони в митохондриите (напр. К + , Na + , Са 2 + и др.) с
отпадане възможността за натрупване на енергия­
та на електронния транспорт под формата на мем­
бранен потенциал и рН-градиент;
0
Експресия в митохондриите на декупелува-
щи мембранни протеини и превръщането им от
генератори на АТФ в термопроизводители.
Различните механизми на разединяване обу­
славят и различните варианти на кислородна кон­
сумация - нормална (хомеостазни нарушения),
понижена (олигомицин), повишена (динитрофе-
нол, тироидни хормони и др.). Това се отразява
по различен начин и на кислородните параметри
в смесената венозна кръв и на артерио-венозната
кислородна разлика.
Крайният резултат от декупелуването н а окис­
лителното фосфорилиране е пониженото количе­
ство продуциран АТФ н а молекула консумиран
0 2 . Нормално се синтезират 6 молекули АТФ н а
молекула кислород. Това отношение е снижено
при всички варианти н а разединяване. Усилено­
то "пилеене" на 0 2 и повишената продукция н а
първична топлина, довеждат до хипоксидозно,
енергодефицитно състояние на клетките и орга­
низма (вж. Тъканна хипоксия). Нараства фосфат­
ният потенциал и се понижават енергетичният
заряд, отношението Р : 0 и ефективността на фа­
култативния клетъчен метаболизъм.
9.4.5. Смесена хипоксия
Тя се среща най-често в клиничната практика.
Примери за смесена хипоксия са всички критични
състояния на организма - множествените и комби­
нираните травми, декомпенсираният шок, комите,
острите токсикосептични състояния, ДИК-синд-
ромът, острият респираторен дистрес синдром у
възрастни и др. Д о смесена хипоксия довеждат и н
всички екстремни въздействия на външните фак­
тори върху организма като хипо- и хипербарията,
свръхнатоварванията, термичният стрес, ускоре­
нието, радиационните въздействия и др.
Различно съчетание на хипоксични състояния
се наблюдава и при всяка напреднала хронична
органна недостатъчност - чернодробна, бъбречна,
костномозъчна и др. При хроничните увреждания
смесената хипоксия се развива след отпадане или ни
изчерпване на компенсациите. Например в ево- -of
люцията на хроничното белодробно сърце към MJ
хипоксичната хипоксия постепенно се наслагва ва
и циркулаторна. Пулмоналната хипертензия е з
патогенетичният мост между двете хипоксични нн
състояния. Тя превръща компенсираното бело- -or
дробно сърце в декомпенсирано, с изразена дясна вн
сърдечна недостатъчност. Съчетаване на хемична вш
с циркулаторна хипоксия вследствие на високо- -о»
дебитна сърдечна недостатъчност се наблюдава ßaf
при рефрактерна на лечение анемия - напр. тежка БЛ>
форма на анемията на Кулей.
Пример за първично засягане на циркулацията BTF
и вторично на белодробните дихателни функции е зn
шоковият бял дроб.
По-особени форми на смесени нарушения в а
кислородния режим представляват хипероксич- -рн
ната интоксикация и безтегловността в условията втр
на продължителен космически полет.
Важни за практиката са токсичните ефекти на вн
хипероксията. Хипероксията е състояние, при Nqr
което кислородът от жизнено необходим фактор, ,qo
се превръща в токсин, който уврежда и може д а вд
унищожи организма. Токсичността на кислорода вдо
може д а се появи, когато рО, във вдишания газ ЕВТ
се повиши над 22 кРа (165 mmHg). О т 22 кРа до од
4 5 - 5 0 кРа (-0.50 бара) болшинството организми нм{
са в състояние д а неутрализират напълно токсич- -PN
ните ефекти на кислорода чрез механизмите на вн
 Хипоксия 203

0 2 бара

Жизненосъвместима

Невъзможна

Проблемна
Н
U
Нарушение в
Н
U зрението. Гадене. о
о Крампи. X
0,50
д
w W
О
и w
о Функционално антихипероксично X Безпроблемна
С го
и адаптиране
S
о
>
н 0,20
0,17 Функционално антихипоксично адаптиране

о. о 10 -- Резервно антипхипоксично адаптиране Проблемна

0хР,
3 О

Безкислородна смърт Жизненонесъвместима

0,00

Фигура 9.6. Взаимоотношения кислородно съдържание/жизнедейност.

функционалното и „олекотено" резервно адап­
тиране. Възникването на кислородна токсичност
при стойности на кислорода под 45-50 кРа (-0,50
бара) е указание за дефекти (генетични или при­
добити) в системата на антихипероксична защи­
та на организма. При кислородни концентрации
в средата над 0,50 бара (45-50 кРа респ. 350-400
mmHg) антихипероксичните защитни механизми
не са в състояние да опезпечат жизнедейността на
организма. Продължителността на безпроблем­
ните престой и трудоспособност параболично се
снижават с нарастване на кислородното съдържа­
ние в средата.Животът на човека е невъзможен
при стойности на рО(а) над 220 кРа (1650 mmHg)
или дишане на чист 0 2 с налягане над 2 атмос­
фери без наличието на декомпресионна камера.
При кислородно съдържание над 4.0 бара настъп­
ва бързо смърт и при наличието на такава камера
(Фигура 9.6.). В тази среда след няколко мину­
ти се губи съзнание, появяват се гърчове и след
60 до 100 min настъпва смърт. В интензивната и
клинична медицина токсичните ефекти на хипе-
роксията се наблюдават при дишане на чист 0 2
или газова смес с кислородна концентрация над
0,70 повече от 24 часа. Особено чувствителни към
кислород са новородените деца. Хипероксията
204
формира сложно дизоксично състояние в органи­
зма, при което повишеното тьканно рО, уврежда
аеробния метаболизъм в клетките по четири ос­
новни механизма;
в
Образуване на големи количества свободни
кислородни радикали (ОН~, Н 2 0 2 , 0 2 ", 0 2 Н, син-
глет-кислород и др.). Те служат едновременно за
"запалителна искра" и като „взривно вещество" за
кислородната "експлозия" на клетката;
0
Блокиране на обратния електронен транс­
порт по дихателните вериги с изключване на въз­
можността митохондриите да подпомагат цито-
золната синтеза;
в
Акумулиране на излишни количества ци­
кличен АМФ в клетките;
» Потискане на изнасянето на СО, и Н+ от клет­
ките. Развива се феноменът на т.нар. кислород-ме-
диирана клетъчна асфиксия с въглероден диоксид,
която довежда до деструкция на клетките.
Тези четири механизма, съчетани по различен
начин в отделните клетки, заедно с активираните
антиоксидантни механизми, оформят картината
на хипероксичния стрес.
Особено чувствителни към хипероксия са
клетките на ретината, невроните в ЦНС и ал­
веоларните клетки тип II - продуценти на сър-
фактант. Бързо се стига до нарушения в зрението
и функциите на ЦНС (ефект на Paul Bert), както
и до възникване на остър респираторен дистрес
синдром (ефект на Lorain Smith). Като се прибави
и обусловената от високото р 0 2 вазоконстрикция,
кислородната токсичност на организма води и до
дизметаболитна и хипоксична, а в някои органи и
исхемична хипоксия.
Проведените експерименти в космическото
пространство и преходите нормо-, хипо-, хипер-
тегловност, насочиха вниманието върху ефектите
от газовата декомпресия (десатурация) и свръх-
компресия (хиперсатурация) върху транспорта
и утилизацията на кислорода. Декомпресията и
особено нагнетяването на газове (напр. азот, 0 2 )
затруднява при остри и активно пренастройва при
хронични състояния използването на 0 2 в клетки­
те. Състоянието на безтегловност в началото пре­
дизвиква активна хипоксидация поради отпадане
на гравитацията. Клетките се приспособяват към
по-ниското ниво на енергообмяна чрез отстра­
няване на ненужните митохондрии и дихателни
транспортьори. Загубата на дихателна плош оп­
тимизира аеробния метаболизъм, но понижава
силно резистентността му към натоварвания и
други екстремни въздействия. Към тези отклоне­
ния се наслагват и промени в капиляризацията,
кинетичното преразпределяне на кръвотока, хе-
моглобиновият кислороден афинитет и др., които
съчетано определят разстройствата в кислород­
ния режим. Те се изявяват след нормализиране на
гравитацията.
9.5. Тъканна хипоксия
Тъканната хипоксия е крайният резултат от
различните форми на системните хипоксии. Де­
финира се като "състояние на тъкаиен кислоро­
ден дефицит, който се съчетава с недостатъчен
и/или разстроен аеробен и ангажиран анаеро­
бен енергометаболизъм" (Европейски консенсус
по тъканната хипоксия). Открит остава въпросът
кога настъпва тъканната хипоксия - с "усещането"
на кислородния недоимък или когато се изчерпат
възможностите за антихипоксично адаптиране и
клетките се насочат към деструкция (некробио-
за или апоптоза). За съвременната медицина тъ­
канната хипоксия е „вратата" към смъртта, която
трябва да се държи затворена.
Основното патогенетично звено на тъканната
хипоксия е функционално- недостатъчната в на­
чалото и намалената или преустановена (по-къс-
но) редукция на 0 2 в клетките. Тъканната кисло­
родна консумация намалява линейно с изчерпва­
нето на наличния 0 2 . Нарушават се електронните
потоци и продукцията на оксидативна енергия
(Фигура 9.7).
Тъканната хипоксия може да бъде фазово (ин-
термитентно) събитие или повече или по-малко
устойчив (steady state) процес. Прогресирането
й преминава през четири функционални стадия;
сатурационен (резерво-изчерпващ), метаболит-
но-адаптивен, хипоаеробиозен (дизоксичен) и де-
структивен (гибелен).
През сатурационния, т.нар. буферно-резервен
стадий функциите на клетките не са засегнати.
Снижени са само кислородните резерви и клетъч­
ната "работоспособност и функционална издръж­
ливост". В острата фаза на този стадий е намален
функционалният капацитет на тъканта, органа,
организма.
В стадия на метаболитно адаптиране клет­
ките съхраняват своите жизнени функции като
компенсаторно модулират метаболизма си. Усил­
ва се доставката на водородни атоми и електрони
от цитозола в митохондриите. Нараства редуци­
раната форма на митохондриалния цитохром С,
което означава по-мощно и по-пълно кислородно
"засмукване". Последното, заедно с по-съвърше-
ното окислително фосфорилиране (вж. Тъканни
адаптации) поддържат в нормални стойности кис­
лородния ток на единичен цитохром (оксизом).
 Хипоксия 205

Устойчивостта на този стадий е едновременно ефекти от метаболитното "преустройство" като

полезна и вредна за клетката. Ползата е в нараст­
ващата антихипоксична резистентност: по-интен-
зивна функция и енергопродукция при констант­
но р0 2 ; или по-ниско р 0 2 при фиксирана функ­
ция и енергоразход. Вредата е в отрицателните
недостатъчно "точно и навременно" възприемане
на теле- и паракринните сигнали; дисрегулация в
експресията на сигнални молекули; по-бързо из­
носване на структурите, а понякога и активиране
на апоптозата.

Намален Нарушена
Hb кислороден циркулация
транспорт

Системна хипоксия

Фигура 9.7. Тъканна хипоксия —патогенетична същност. Хипоксичен танатогенетичен „кръст" (спът­
ник на прехода от живота към смъртта).
206
тччммд №ДМИ Д'
Преходът сатурационеи —• метаболитно-
адаптационен стадий настъпва при различно рО^
за различните популации от клетки. То зависи и от
естеството на използваните субстрати, размерите
на макроергичните депа н а клетката, спрегнатост-
т а на окислителното фосфорилиране, вътрекле­
тъчното pH и др. О т всички фактори най-важни са
дифузионните р0 2 -градиенти за капиляри/клетки,
клетъчни мембрани/митохондрии и митохондрии/
дихателни вериги, отнесени към броя и функцио­
налния профил на дихателните вериги в тъканния
участък. Колкото по-тясно енергообвързани са
митохондриите и по-малко на брой са дихател­
ните им вериги, толкова по-висок р0 2 -градиент
е необходим за обезпечаване на тъканния кисло­
роден поток и метаболитно-адаптивният стадий е
по-кратък, като при някои обстоятелства може д а
бъде и "прескочен".
С постепенното формиране и стабилизиране
на този стадий се свързва и развитието на инсу­
линова резистентност при екзогенно висцерално
затлъстяване. Хроничната дисперфузия в маст­
ната тъкан снижава продукцията на адипонек-
тин и повишава експресията на стрес-протеини
и глюкозо-регулаторния протеин 78 KD. При тези
условия висцералните адипоцити стават по-неза­
висими от инсулина в усвояването на глюкозата.
Те по-лесно поемат глюкозата и синтезират три-
ацилглицероли.
След изчерпване или възпрепятстване на мета-
болитните адаптации, както и при по-нататъшно
снижаване на рО п , тъканната хипоксия навли­
за в третия, т.нар. хипоаеробиозен {дизоксичен)
стадий. Тъканният кислороден поток и синте­
зираният оксидативен АТФ са недостатъчни з а
д а обезпечат жизнените функции. Ангажират се
неоксидативни енергоизточници и най-вече глю-
колизата. Потиска се ефективното използване на
АТФ и възниква дизенергоксия 7 . Натрупва се
кислороден дълг, респ. акумулира се клетъчен
кислороден дефицит с опасни последици. Тези
понятия отразяват интегрирано степента, разме­
ра и продължителността на тъканната хипоксия
в организма.
Навлизането н а тъканната хипоксия в деструк-
тивния стадий се предшества от активно "алар­
мено" снижаване на енергоразхода, съобразно
спецификата и фенотипа на клетката. Изключват
се колективните органни функции. Хипоксичните
клетки частично или напълно се самоизолират и
7
Промени в характерните за даден орган и функция основни енергоизточници, напр. при миокардна
исхемия се преминава към използването като енергоизточник н а глюкоза вместо мастни киселини.
преминават към "живот при екстремни условия"
и vita minima. Терминалният хипо- или а н о к -
с и ч е н дистрес се изразява в принудително от­
падане на функционалната клетъчна способност
и свързания с нея факултативен метаболизъм,
а след това спира и есенциалният метаболизъм,
който е conditio sine qua поп за живота (вж. Алте-
ративни метаболитни промени при хипоксия).
Съвременните диагностични възможности
за оценка на тъканния кислороден статус in vivo
позволяват д а се обособят три основни патоге-
нетични типа на тъканна хипоксия: кислородно-
дефицитна (тип А), дизекстракционна (тип В) и
хиперконсумационна (тип С) - Фигура 9.8.
Кислородно-дефицитната е следствие на сни­
жена системна или локална тъканна кислородна
доставка. Екстракционната тъканна способност
и консумацията на 0 2 са съхранени, но липсва
достатъчно 0 2 , подлежаш на извличане. Реално­
то, тъканно р 0 2 (респ. смесено венозно p0 2 (v))
е снижено. Стойностите му са близки до тези на
критичното тъканно р 0 2 което нормално е около
3,5 кРа (25-27 mmHg). Това е проява на борбата
за максимално пълно извличане на доставяния до
тъканите 0 2 .
Дизекстракционната (екстракционно-дефект-
на) хипоксия е проява на нарушена тъканна 0 2 ди-
фузия поради;
• Циркулаторно шънтиране на кръвта и/или
на циркулирашия капилярен 0 2 вследствие на:
- Отваряне на артериоло-венулни шънтове
с централизиране на кръвотока и заоби­
каляне на газообменния участък;
- Изолирано противотоково кислородно
шънтиране от артериалната във венозна­
та част на капилярите (напр. в бъбречната
медула между правите артериоли и вену-
ли при тежка исхемична остра бъбречна
недостатъчност (Вж Патофизиология на
бъбреците);
- Затруднено и забавено капилярно-тъканно
дифундиране на 0 2 поради намалена ка­
пилярна дифузионна площ или повишена
междукапилярна дифузионна дистанция
- напр. при наличие на тъканни исхемия,
оток, деваскуларизация и др.
Тези три причини оформят т.нар. микроцирку-
латорен (дисперфузионен) вариант на екстракци-
онен кислороден дефект, който се характеризира с
циркулираш, но неизвлечен 0 2 .

Фигура 9.8. Взаимоотношения доставка/консумация на 0 2 . 1 и II - Функционални стадий; А, В, С - Па-
тогенетични класове тъканни хипоксии (Модификация по О. Сиггаард - Андерсен, 1995). Е - предимно
дисперфузионна; F - предимно митохондриална.
• Намалено до потиснато извличане на 0 2 от
клетките, респ. митохондриите - клетъчен хипо-
утилизационен вариант на екстракционен кисло­
роден дефект (интоксикации, тъканни деструкции
и др.)-
Първичното нарушение при този тип тъканна
хипоксия е покачване на стойностите на критич­
ното тъканно р 0 2 (респ. смесено венозно р0 2 ) до
или над физиологичната норма. Зависимостта на
кислородната консумация (V0 2 ) от доставянето
на 0 2 се включва при високо р0 2 . Това е указание,
че в организма съшествуват хипоксични до анок-
сични участъци при наличен системен 0 2 . Неряд­
ко клетките в тези зони са в стадий на необратимо
хипоксично увреждане. Прогнозата за живота на
болния при това състояние е лоша. Анаеробиоза и
повишена лактатна концентрация се наблюдават и
след нормализиране на сърдечния дебит и р0 2 (х).
8
Функционално непълноценно разходване ца АТФ.
Хипоксия 207
Терапевтичната стратегия при този тип тъканна
хипоксия налага покачване на смесеното венозно
р 0 2 до супранормални стойности, съчетано с мер­
ки за подобряване на дифузията и утилизацията
на 0 2 от тъканите - борба с тъканните нарушения
оток, дисхомеостаза, исхемия и др.
Хиперконсумационната тъканна хипоксия
(тип С) се наблюдава при хиперметаболитни със­
тояния или хипоефективно кислородно и енерге­
тично оползотворяване - дизоксия и дисенерго-
лиза 8 . Първичното нарушение тук е повишената
кислородна потребност. При нормален МСО тъка­
ните извличат допълнително количество 0 2 и сни­
жават смесеното венозно р0 2 . Преодоляването на
тази хипоксия изисква задължително поддържане
на адекватно смесено венозно р 0 2 и снижаване на
тъканните кислородни потребности (антипирети-
ци, антидоти, антибиотици и др.).
208
Описаните три патогенетични типа на тъканно
кислородно гладуване често се съчетават помежду
си при болните със застрашени жизнени функции.
Тъканна анаеробиоза с хиперлактатемия могат
да се срещнат при различни стойности на отче­
тен системен 0 2 транспорт [МСО.сЮДа)] и да се
придружават както с понижено, така и с нормално
или повишено тъканно и смесено венозно рО,.
Типичен пример в това отношение са септични­
те състояния. Фебрилитетът и ранната периферна
вазодилатация довеждат в началото до хиперме-
таболитно състояние с компенсаторна центра­
лизация на системния кръвоток и нарастване на
микроциркулаторната шънтова фракция на кръв­
та. Със засилване на ендотоксинемията и появата
в системната циркулация на проинфламаторните
цитокини -TNF ( o 0 , IL-I (a) , IL-6 и др. се разстройва
0 2 оползотворяване. Възникват дизоксия и ути-
лизационна хипоксия, които акумулират кисло­
роден дълг и повишават допълнително тъканните
кислородни потребности. С появата на септичен
шок настъпват бързо прогресиращи микроцирку-
латорни нарушения с микроагрегати, микротром-
бози, стаза и др. Те довеждат до тежка хипо- и
дисперфузия на тъканите с намалена тъканна 0 2
доставка. Генерализираното тъканно хипоксич-
но състояние довежда до циркулаторен и жизнен
срив, което е непосредствената причина за смър­
тта на септично болните в стадия на шока.
При персистиращи манифестни системни хи­
поксии (напр. тежкостепенна хронична дихателна
недостатъчност, прогресираща хронична сърдечна
недостатъчност, тежка анемия с Hb <70 g/1), хипо-
ксичното микрообкръжение засяга ефективността
на кислородното и енергийно използване. Нару­
шава се ефективността между звената доставян
—> усвояван —• оползотворяван 0 2 и продуцирана
—*• разходвана енергия —>• изпълнена функция и из­
вършена работа. Понижената ефективност е ука­
зание за настъпваща метаболитна "криза" в хипо-
ксичните клетки и преход на хроничното хипок-
сично състояние в нестабилна деструктивна фаза.
Този преход е ключов момент в декомпенсациите
при продължителните и системни хипоксии.
Тъканната хипоксия е свързващото звено меж­
ду най-често срещаните в клиниката патологични
процеси хипоксия и възпаление (Фигура 9.9.).
Хипоксичната микросреда е един от главните
модулатори на възпалителната реакция. От своя
страна възникналото възпаление, чрез "оркестъ­
ра" от медиатори, цитокини, активни радикали.
^Липсва съществена корелация между тъканната и пулсоксиметрична сатурация. Последната отразява
предимно кислорода на кръвта.
N 0 и др., моделира тъканен хипоксичен ефект,
посредством способността да експресира HIF-la
фактора (вж. по-нататък Адаптации) и в условия
на нормоксична среда. Тъканната хипоксия е и
един от главните стимули за неоплазмена прогре­
сия при възникнали туморни клетки (вж. Тъканен
растеж).
Трябва да се има предвид, че сниженият кис­
лород в дадено звено на кислородния транспорт
не означава задължително тьканен кислороден
глад. Диагностиката на тьканната хипоксия се ос­
новава на;
• Мониторинг на кислородния статус и състо­
янието на органните функции.
• Отчитане на абсолютните стойности на дос­
тавката и консумацията на 0 2 . Системната дос­
тавка напоследък се заменя от показателя смесе­
но венозно р 0 2 [p0 2 (v)], който по-точно отразява
тъканната кислородна наличност.
• Мониторинг на маркери, свързани със състо­
янието на тъканната оксигенация, като цитирания
по-горе p0 2 (v) или централното венозно р0 2 , фрак­
цията на кислородната екстракция и нейните прои­
зводни индекси, лактатната артериална концентра­
ция, отношението лактат/пируват, артерио-веноз-
ните или артерио-тъканни pH и рС0 2 разлики.
• Измерване на кръвотока и тъканната 0 2 са- -Б
турация9 с по-нови методи като тъканна спектро- -ос
метрия, флуорисцентна спектроскопия, ядрено- -о}
магнитно резонансна спектроскопия, позитронно- -оь
емисионна томография и др. Тези методи позво- -ОЕ
ляват да се отчете с по-голяма достоверност риска вл
за преживяемост на критично болните в условия RN,
на ранно и адекватно проведено лечение и норма- -вл
лизирани жизнени показатели. Рискът за прежи- -н>
вяемост на тези правилно реанимирани болни до од
28-ия ден е висок при тъканна 0 2 сатурация >80 % о\0
и бързо се снижава с понижаването й <80 %.
• Използването на клетъчни хипоксични мар- -qß
кери. Тези маркери дават възможност да се раз- -св
граничават топографски хипер-, нормо-, хипо- и N
аперфузирани зони; нормо-, хипер-, хипо- и анок- ->j
сични участъци. Те отчитат не само наличието на вн
тьканна хипоксия, но и определят нейните разме- ^
ри и степен.
Терапевтичното поведение при тъканната хи- -ад
поксия налага отстраняване на породилите я при- -Nq
чини и съобразяване с патогенетичната стратегия: ;RN
поддържане на възможно най-високи стойности нто
на тъканно р 0 2 (смесено венозно р0 2 ) в условия RNa
на нормоволемия със стабилна хемодинамика, оп- -по

Фигура 9.9. Основни звена и порочни кръгове, които осъществяват връзката хипоксия-възпаление.
тимизирана О, доставка, целесъобразно намалени
0 2 потребности при възможно най-нисък процент
на вдишан кислород. Засилващата се рефрактер-
ност към кислородотерапията и интензивното
лечение при критично болния е указание за де-
структивна тъканна хипоксия, което е признак с
лоша прогноза.
9.6. Метаболитни промени при
хипоксия
Метаболитните промени при хипоксия се раз­
делят на алтеративни и адаптивни. Първите стоят
Хипоксия 209
в основата на клетъчната деструкция и смърт, а
вторите повищават резистентността към кислоро­
ден дефицит.
Алтеративни патобиохимични промени при
хипоксия. Експерименти, проведени върху изо­
лирани органи, клетки и митохондрии, доприне­
соха за изясняване на някои страни от патобио-
химията на кислородното гладуване. Установено
е, че изключването на 0 2 от средата най-напред
прекратява екстрамитохондриалното използване
на кислорода - процесите на хидроксилиране,
оксидиране, дезинтоксикиране и транспорта на
активираните мастни киселини в митохондриите
чрез Ацил-КоА-карнитин-трансферазния ензимен
210
Функция Ез
Vita
50% optima
Vita
35 % 50% minima
15 % 15 %
Легенда: Е, - енергия, обезпечаваща есенциалния метаболизъм.
Е2 - енергия, обезпечаваща готовността за функция.
Ез - енергия, осигуряваща функцията.
Е общо - Е, + Е, + Е3.
Фигура 9.10. Енергетични нива и отражението им върху функцията и състоянието на клетките.
комплекс. Вторично потиснатото ß-окисление
е един от факторите за често срещаната хипок-
сична мастна дистрофия. Ранното потискане на
клетъчната пероксизомна супероксиддисмутаза -
включва и непосредствено участва в началното
натрупване на активни кислородни радикали. До­
пълнително радикалопродукцията се потенцира
от автооксидирането на насищащия се с електро­
ни убихинонов транселектроназен пул на мито-
ходриите. Акумулирането на редикалите е важно
патогенетично звено в хипо/аноксичното клетъч­
но увреждане. Проява на потиснато хидрокси-
лиране е нарушената синтеза на катехоламини в
адренергетичните, норадренергичните и допами-
нергичните неврони на ЦНС. Тези процеси спи­
рат, когато р0 2 в цитозола спадне под 12-14 mm
Hg. Това обяснява и сравнително ранните нервно­
психични прояви при хипоксичните състояния.
Кислородното използване в митохондриите не
страда, докато митохондриалното р 0 2 не достиг­
не критичната стойност от 0,050-0,075 кРа (~ 0.5
mm Hg), респ. кислородното напрежение на по­
върхността на единичната клетка не се понижи
под 0,130—0,150 кРа (~ 1,0 mm Hg), а на тъканта
Функция
Хипофункция
50%
Афункция
Vita minima
35 % 50%
Деструкция
5% 15 % Смърт
под 1,5—1,6 кРа (~ 10 mm Hg). До тези стойности
кислородната консумация не зависи от р0 2 , а от
състоянието на енергообмяната и от електрон-
но-транспортните възможности на дихателните
ензими. Стимулатор на минутната кислородна
консумация е АДФ, а инхибитор - АТФ. При по­
нижаване на митохондриалното р 0 2 под критич­
ната стойност, кислородната консумация става
зависима от кислородната наличност. Функцио­
налният нуклеотиден контрол на респирацията
се заменя от кислороден. При него първоначално
се потискат или се изключват от функция една
част, а по-късно всички митохондрии на клет­
ката. На ниво единични оксизоми електронно-
транспортните обороти в активно състояние (state
3) са снижени. В тази начална фаза промените все
още са обратими. Принудително потиснатите или
напълно изключени митохондрии са сравнител­
но запазени и се намират в инхибирано (state 4)
състояние. Дихателните транспортьори са запъл­
нени с електрони. Пониженият редокс-потенциал
изключва от функция трикарбоксиловия цикъл, а
компонентите му —цитрат, а-кетоглутарат и малат
намаляват. Глутаматът и пируватьт не "изгарят" и

стойностите им в клетката нарастват. Вътрешната
митохондриална мембрана преминава в особено
"високо пермеабилитетно състояние". Отварят се
т.нар. "големи пори", които позволяват двупосоч­
но придвижване на молекули с размери под 1500
далтона, което вкарва в митохондриите натрий и
вода. Те водят до оток и деформация на кристите.
Редица клетъчни фактори усилват или забавят
този преход. Той се скъсява при висок цитозолен
Са2+, повишен матриксен фосфор, активирани
фосфолипази и лабилизация на митохондриалния
циклофилин. Преходът e t удължава при повишен
клетъчен Mg2+, активни антиоксиданти, потисна­
ти фосфолипази, вътреклетъчна ацидоза и ста­
билизатори на циклофилина.
За разлика от острата аноксия, постепенно
прогресиращата митохондриална хипоксия пър­
воначално не довежда до недостатъчност на елек­
тронния транспорт p e r se, а до дефицит на окис­
лителното фосфорилиране. Засягат се последова­
телно: адениннуклеотид-транслоказата (потиска­
не); АТФ-хидроксилазата (активиране), потиска
се способността за акумулиране на енергия от
електронния транспорт през комплекс IV на ок-
сизомите - цитохром а.а, и отпада трансмитохон-
дриалният Са 2+ транспорт. Докато стойностите на
митохондриално р 0 2 все охце са над тези на р5010
за цитохром С-оксидазния ензимен комплекс, нат­
рупването на електрохимична и протонна енергия
все оше е запазено. Това обосновава необходи­
мостта от няколкократно отчитане на критериите
за необратимост в условията на прогресираща ор-
ганна смърт, напр. на мозъчната смърт при череп-
но-мозъчни травми.
Острият аноксичен енергодефицит на клетката
компенсаторно активира в цитозола процесите на
гликолиза и гликогенолиза. Усилената продукция
на пируват и лактат, в условията на блокираната
им оксидация, експлозивно повишава концентра­
цията им в клетките и води до вътреклетъчна аци­
доза. Тя вторично потиска фосфофруктокиназата
и възпрепятства гликолитичния поток. Изключват
се последователно отделните помпени системи на
клетката. Последна се потиска Na + /K + АТФ-за на
клетъчната мембрана, която използва за функци­
онирането си гликолитичен АТФ. Затрудняват се
синтезът и транспортът на протеини. Повишава се
пермеабилитетът на мембраните в следния поря­
дък: ендоплазматични ->плазмени->лизозомни.
В тази фаза лизозомите все още са "спокойни".
След различен период от време (5-7 min за мо­
зъчната кора, 15-20 min за миокарда, 25-40 min
"'Респективно електронен транспорт >10 е .s ' на оксизом.
Хипоксия 211
за бъбречните тубули и черния дроб) настъпва
необратимата фаза на аноксичното клетъчно ув­
реждане. Най-характерните особености на тази
фаза са, че при нея клетката загубва способността
да образува и натрупва енергия след подаване на
кислород и да синтезира протеини след подаване
на енергия. Общата енергообмяна на клетката се
понижава под нивото на т.нар. структурно-пласти-
чен уровен (Фигура 9,10.). Започва разцепването
на фосфолипидите. Разрушаването на вътрешна­
та митохондриална мембрана и набъбването на
митохондриите разстройват взаимодействието и
подреждането на дихателните транспортьори в
респираторни ансамбли. Неактивирането на О, от
терминалната цитохромоксидаза преустановява
напълно кислородната консумация.
Едновременно с това рибозомните субединици
загубват способността да се свързват помежду си
и да се "вграждат" в ендоплазматичния ретику-
лум. Окончателно се прекратява протеинсинтеза-
та, отначало в свободните, а след това и в свър­
заните рибозоми. Лизозомите се разрушават и
"изливат" своите ензими в клетката. Хроматинът
в ядрото се разполага маргинално и се уплътнява.
Спират транскрипцията и посттранскрипционна-
та модулация на РНК, Нуклеолите изчезват. На­
стъпва аноксична хромато- и кариолиза. Цитозол-
ните мембрани се фрагментират и стават напълно
пропускливи за йони и макромолекули. Клетката
става все по-оточна и набъбнала. Развиват се раз­
лични форми на дистрофия, които бързо преми­
нават в аноксична некробиоза и некроза (Фигура
9.11.).
В експеримент е доказано, че стадиите на анок-
сичната некробиоза притежават собствен облик в
клетките на различните органи. Те имат различ­
на продължителност и разнородна енерго-мета-
болитна кинетика. Така например, в условия на
аноксия сърцето и мозъкът се различават по на­
чина на отпадане на митохондриалната респира-
ция и по патокинетиката на АТФ-та концентрация
(Фигура 9.12.).
В сърцето, където терминалната цитохром С-
оксидаза има много висок афинитет към 0 2 (р50 =
0,010 - 0,012 %, респ. 8-10 милибара), електрон­
ният транспорт по дихателните вериги се запазва
почти до пълното изчерпване на кислорода в ми­
тохондриите. Първично се засяга окислителното
фосфорилиране. Най-рано загубва способността
си да акумулира енергията на електронния транс­
порт комплексът цитохром а . а г Необратимост
в миокардната лезия настъпва при стойности на
212

Кислороден "глад"
клегьчен 0 , дефицит (ст,

Инхибираио микрозошго
и пероксизомно окисление
Помпи i-i 4-1 Транспортьори
Потиснати:
• ß-окисление
• Пируват-, и а-кетоглутарат-
дехидрогеназа
• Дихателен контрол
Активирани:
• Гликолиза
• Гликогенолиза

Оксизомен
Цитозолен Цитозолен
t транспортÜ
Са1* ТГ ЬГ 1Т
АТФ Ü
Хипоене ргетизъм
Рибозоми Лизозоми
потисната усилена
протеиносинтеза Мембраноплегия протеинолиза
(дезенергазадия)
Г(1сйДаиия . Детер;

Фосфолиполиза
* регулирана Т
• дисретулирана t t

смърт

Фигура 9.11, Основни патобиохимични звена на хипо- и аноксичната алтерация.

АТФ ~ 3,0-3,5 j.imol/g тъкан, тоест под 50 % от
функционално-потребната енергоналичност.
В мозъка афинитетът на терминалната цито-
хромоксидаза към 0 2 е по-нисък (р50 на ензимния
комплекс е петкратно по-високо - 0,05 % или 40
милибара), но за сметка на това сензитивността на
невронните АТФ-тозоми към АДФ е изключител­
но висока. Аноксичният инсулт потиска митохон-
дриалната 0 2 редукция по-рано - още при неиз-
черпан 0 2 и незасегнато окислително фосфорили-
ране. Съдържанието на АТФ в мозъчната тъкан се
понижава в началото по-бавно, като експоненци-
онално се усилва с времето. Продължителността бтт
на този феномен обаче е кратка. Той се развива до од
края на първата минута, след началото на анок- -ло
сичното въздействие. Същевременно невронните зтк
функции се изключват мълниеностно, „шалтерно" "о^
(в продължение на 10-15 sec.). Необратимост в ув- -а^
реждането на невроните настъпва рано при високи нлс
стойности на АТФ ( >70 % от изходните нива).
Неспособността на мозъка да съхранява енер- -qs
гозаряда си за по-дълъг период от време, заедно с о oi
високата чувствителност на невроните и бързият твд
преход от обратимост към необратимост, не му ум

позволяват да преминава през добре оформените
в миокарда фази на „зашеметяване" и „хиберна-
ция". Невроните или загиват или възстановяват
бързо функциите си след доставяне на 0 2 при
аноксичен инцидент. Това обосновава полез­
ността от използването на „изкуствената кома" в
реанимацията при пациенти с висок риск за мо­
зъчна хипоксия —например при черепно-мозъчни
травми. Лечението се базира на медикаментозно
привеждане на мозъка в състояние на стабилна
хипоксидация. Последната цели мозъчна протек­
ция на живите, но хипоксично засегнати неврони
и превенция на останалите мозъчни структури от
възникналите ексцитотоксични невронни лезии,
които могат да бъдат с фатални последици.
По-ниският афинитет на цитохромоксидазата
към О, в мозъчните митохондрии прави невроните
по-уязвими и към токсични газове, конкуриращи
се с 0 2 за терминалната оксидаза. Така например
СО е в състояние в много по-ниски концентрации
да блокира мозъчните спрямо сърдечните мито­
хондрии. На това се дължат често наблюдаваните
късни мозъчни лезии при интоксикация с СО. Те се
появяват дни и седмици след извеждането на по­
страдалия от токсичното състояние. Изразяват се
в отклонения в психостатуса, паметови разстрой­
ства и различни двигателни дискоординации.
Освен при остри инциденти, алтеративни пато-
биохимични промени се наблюдават и при:
• Персистиращ хроничен 0 2 недоимък.
• Аноксично (исхемично) индуцирани устой­
чиви следови патологични проявления в метабо­
лизма.
А(миокард)
Фигура 9.12. Динамични промени на АТФ-та концентрация в миокарда и мозъка на плъхове при анок­
сичен инсулт.
Хипоксия 213
Хронично хипоксичните клетки при невъзмож­
ност или след изчерпване на способността си за
ефективно адаптиране, започват да експресират
на клетъчната си мембрана рецепторите на про­
грамираната смърт - апоптозата и главно FAS-pe-
цептора (CD-95 маркер). Н а определен етап сами­
те хипоксични клетки и/или стимулирани от тях
съседни клетки започват да отделят лиганда на
този рецептор - FAS-L. Контактът на FAS-лиган-
да с FAS-рецептора отключва каспазната каскада
и задвижва апоптотичния механизъм на клетъчно
самоунищожаване. С хипоксично- индуцираната
усилена апоптоза се обясняват:
• Кардиомиоцитната смърт при хронична
ИБС - атеросклеротичната миокардиосклероза.
• Загубата на неврони при атерогенно-предиз-
виканата кортикална мозъчна деменция - т.нар.
субкортикална атеросклеротична енцефалопатия.
Аноксично (исхемично) индуцираните следо­
ви метаболитни лезии водят най-често до подчер­
тана сензитивност към 0 2 недоимък. Те се срещат
след прекарани пренатални и по-рядко след нео-
или ранни постнатални хипоксични или исхемич-
ни инсулти.
В миокарда тази патосензитивност води до
преждевременна некробиоза и апоптоза, които
възникват в условия на умерено снижен корона­
рен кръвоток. Следовата исхемична свръхрани-
мост на миокардните клетки се обяснява с;
• Експресия в миокарда на по-ниско афини-
тетна към 0 2 терминална цитохром С-оксидаза.
• Хипопродукция в кардиомиофибрите на анти-
хипоксичния защитен стрес протеин - шаперон 70.
АТФ %
Време
Б(мзък)
214
• Аноксично или реоксигенационно индуци-
рани интрамитохондриална експресия на ензима
PARP (поли-АДФ-рибозополимераза), който сни­
жава АТФ синтезата на по-ниско функционално
ниво, без да засяга кислородната консумация и
експресията на митохондриалния мемранен ре­
гулаторен стабилизатор - протеина Bcl-xL. Този
протеин пази вътрешната митохондриална мем­
брана и осигурява стабилното формиране на Н+ и
ДЕ-градиентите.
0
Хипоксично индуцирана коронарна ендоте-
лна следова дисфункция с потисната синтеза на
индуцируемата NO-синтаза (iNOS), а оттук и на
коронаропротектора N 0 .
^ Повишен брой и плътност на р 2 -адреноре-
цепторите върху сарколемата на миокардиоцити-
те - маркери за по-високи кислородни потребно­
сти на миокарда.
9
По-висока активност на каспаза 3 в ми-
окардните клетки, с улеснено включване на апо-
птотичния механизъм в условия на стрес.
В мозъка даже и краткотрайните пренатални
аноксични епизоди могат да послужат като пу­
сков механизъм за краткосрочна, дългосрочна или
пожизнена експресия на т.нар. перпетратори 10 —
метаболитни продукти, макромолекули (протеаз-
ни ензими) или по-комплексни патогенни състо­
яния на невроните, невроглията или мозъчните
бариери, които улесняват развитието на невронна
смърт чрез апоптоза и автофагоцитоза. Постанок-
сичната невронолиза може да бъде непосредстве­
на или късна. Късната от своя страна може да е
провокирана от допълнителни хипоксични или
други инциденти, или да се развие „спонтанно".
Спонтанното развитие се свързва най-често с:
• Улеснено "износване" на невронните струк­
тури - митохондрии, неврофиламенти, йонни ка­
нали, невротрансмитерни рецептори и колектори,
цитоскелетни протеини и др.
• Прогресивна загуба на селективна попула­
ция неврони. Най-раними към аноксия/исхемия
са кортикалните допаминергични и хипокампал-
ни неврони. Не само безкислородните, но и по-
леките хипоксични епизоди при тези неврони са
способни да формират бавноразвиващи се микро­
порочни кръгове. Последните непрекъснато сни­
жават прага на ранимост до момента на „спонтан­
ната" лезия и гибел.
Следовата постаноксична патосензитивност
на невроните се придружава винаги с устойчиво
*Произхожда от италиански: perpetratore - мътя водата, създавам конфликт. В патофизиологичен ас­
пект се касае за индуктори на бавноразвиващи се микропорочни кръгове.
снижаване на мембранните фосфолипиди. Този
следови феномен по-късно включва механизми,
които потискат миелино- и синаптогенезата и по-
тенцират невронолизата. Това забавя и може да
смути възрастовото мозъчно развитие, както и да
ускори стареенето на мозъка.
Адаптивните метаболитни промени са задъл­
жителни компоненти на клетъчното приспособя­
ване към хипоксия (вж. по-долу).
9.7. Адаптации п р и
хипоксичните състояния
Хипоксичното адаптиране е сложен и ешело-
ниран процес. То включва верига от последова­
телни звена с:
• Отчитане на кислородния дефицит.
• Възникване на сигнал за хипоксична опас­
ност.
• Пренасяне на хипоксичния сигнал до регу­
латорния апарат (геном, хуморален механизъм,
неврален рефлекс).
• Активиране (респ. инхибиране) на р0 2 -сен-
зитивните генни модули в клетките и на различни
нервно-хуморални механизми в организма.
• Метаболитно и функционално преустрой­
ство на живата система (клетка, тъкан, орган, ор­
ганизъм), с пълно или частично неутрализиране
на хипоксичното въздействие и развитието на хи­
поксична толерантност.
• Стабилизиране на антихипоксичната съпро­
тива на по-високо равнище с покачване и на об­
щата резистентност на организма към факторите
на средата и патогенните въздействия.
"Усещането" на кислородния дефицит се осъ­
ществява на различни нива:
• Клетъчни р0 2 -сензори с различен механи­
зъм на активиране - Фигура 9.13.
• Структури от специализирани р0 2 -сензорни
клетки - т.нар. химио- или хеморецептори. Най-
проучени от тях са гломусните клетки тип I, раз­
положени основно в каротидното телце и аортна-
та дъга - Фигура 9.14. Тези клетки контролират
конвекционния кислороден транспорт и обвърз­
ването му с кислородната консумация.
Клетъчните хипоксични сигнали могат да се
усилват и отслабват. Мощен усилвател на хипо­
ксичния сигнал е редокс-сензорът тиоредоксин -
Ref-1. При снижен редокс-потенциал този сен-
 Хипоксия 215

Хемо протеини

. t Fe .S~ X , л
(t) ( | )
i Fe2+.S2' t

Железно-серни Цитозолни протеини

протеинни комплекси (мембранни, ензимни)

|р0 2 ->гН|
Прагов Оксидазни
хипоксичен ензимни
сигнал
R 0 S
t i
Комплекс I - I V

Митохондрии
Пероксизоми

Хипоксична перцепция

К + мембранни канали ХИФ-1,2

(затваряне)

Мембранна Макромолекулна
деполяризация експресия

Компенсаторен Авто-,
Телекринен хипоксичен ефект паракринен

Фигура 9.13. Клетъчни хипоксични сензори. Механизми на перцепция и сигнализация на кислородния

дефицит в микросредата. гН - редокс потенциал; I-IV - компоненти на дихателните вериги; ROS - ак­
тивни кислородни радикали; Р-ОН/Р - хидроксилирани/нехидроксилирани протеини.

зор усилва хипоксичния сигнал, а при повишен
го потиска. Възникналите сигнали се предават
в клетката и експресират клетъчни хипоксични
медиатори - хипоксично индуцирани фактори
(ХИФ-1а, 2а). Тези посредници заемат ключова
позиция между кислородното микрообкръжение
и клетъчния метаболизъм, като възприемат и
препращат хипоксичния сигнал в ядрото (Фигу­
ра 9.15.). След верига от вътреядрени събития -
димеризация с Х И Ф - I ß свързване със селекти­
вен локус(и) на Д Н К - Н В 8 " и мултимеризация
и с други транскрибционни фактори се образу­
ва т.нар. HRE - отговарящ на хипоксията ядрен
транскрипционен комплекс. Експресират се в

"HBS - ядрен ДНК локус, непосредствено контактуващ с ХИФ-1,2 димерите. Представлява тетранук-
леотид ( C-G-T-G ).
216
Дирек тно
(конформация)
к
p02
p 0 2 mm H g
Хипоксичен
сензор сигнал
Индиректно
(чрез посредник) Деполяризация
Фигура 9.14. Хипоксично хеморецепторно активиране.
различни констелации хипоксично-зависими ге­
ни, свързани с приспособяването на клетките,
органите и организма като цяло. Експресията на
тези генни модули е съобразена с фенотипните
особености на клетките и тъканите. По този на­
чин ХИФ-факторите имат значение за жизнени­
те функции, обезпечаващи растежа, деленето,
адаптивността, реактивността, резистентността,
ангиогенезата, съдовия тонус, съдово-органното
моделиране , ремоделиране и др.
Хипоксичното приспособяване е контролиран
процес. Той е свързан не само с промените в р0 2 ,
но и със саморегулацията на ХИФ-факторите и
техните активатори, инхибитори и антагонисти, с
наличието на различни субстрати, хормони и рас­
тежни фактори, със съпътстващи отклонения в
клетъчната и извънклетъчната хуморална хомео-
стаза.
В многоклетъчните организми, освен общо­
то HIF-l(a) медиирано хипоксично адаптиране,
съществуват и специфични, уникални за всеки
клетъчен вид механизми на реагиране към про­
мените в кислородното микрообкръжение. Тези
механизми се изявяват с;.
• Активиране, инхибиране, модулиране до
устойчиво "реформиране" на различни клетъчни
сигнални пътища - киназни и фосфатазни.
• Ангажиране на различни констелации от
ядрени транскрипционни фактори в условията
Калиеви
канали
о '
Аферентен неврон
с ^
Допамин Хипоксични
-> ЦНС
Секреция импулси
на промененото р 0 2 и съобразно състоянието на
клетките.
• Преустройки в насочеността, скоростта и
ефективността на процесите на транслация за
своевременно пластично функционално приспо­
собяване.
• Приспособително преориентиране на пост-
транслационното модулиране на макромолекули-
те и мембранните структури на клетките, в съот­
ветствие с функционалната им специализация и
адаптационните им възможности.
В биохимичен аспект понятията остро и хро­
нично хипоксично адаптиране не съответстват на
тези понятия от физиологична и клинична гледна
точка. Хипоксията е остра от биохимична гледна
точка, когато липсват отклонения във функции­
те на гените. Острите хипоксични метаболитни
ефекти (алтеративни или адаптивни) са свързани
с изменения в редокс потенциала (гН), енергоза-
ряда, енергоразхода, фосфо- и дефосфоконформа-
цията на ключови протеини, третичната и четвър-
тична структура на молекулите и др. Хронифи-
цирането на хипоксичното състояние започва от
момента, когато се индуцират генна експресия и/
или репресия. При повечето клетки хипоксичното
задвижване на генетичния апарат започва минути
до часове след началния сигнал. Пълното ангажи­
ране на генома се реализира след 2-3 дни. Окон­
чателното преустройство във фенотипните особе-

О, недостиг
ХИФ-la |
t XMO-la,ß
1
11
Геном
Фигура 9.15. Адаптационна верига на хипоксичното приспособяване.
ности на клетките завършва за период от 6 до 8
седмици. Това е времето за пълно физиологично
„хронифициране" на приспособяването и аклима­
тизиране на здравия организъм към кислородния
дефицит. Стабилните хипоксични адаптации се
базират винаги на променена генна експресия.
Адаптациите при хипоксични състояния са
най-добре проявени при леките и средни форми
на хипоксия. Те са най-изразени при хипоксична-
та, по-слабо при хемичната и циркулаторната, и
най-слабо при хистотоксичната хипоксия. Видът
на компенсацията се определя от свръхфункцията
на неувреденото звено от кислородния транспорт.
Затова адаптациите биват белодробни, циркула-
торни, кръвни и тъканно-клетъчни. Често се на­
блюдават и комбинирани адаптации.
Белодробни адаптации. Целта им е внасяне в
алвеолите и в кръвта на колкото е възможно повече
0 2 от средата. Повишената алвеоларна вентила­
ция е най-същественият елемент на белодробната
адаптация. В началото (минути, часове) алвео­
ларната хипервентилация се дължи на активиран
хеморефлекс. Повишени са минутният дихателен
обем (МДО) и вентилаторният енергоразход. По-
Хипоксия 217
Повишена 0 2 доставка
Увеличен съдов диаметър
Нови кръвоносни съдове
Увеличено 0 2 съдържание
Окислително фосфорилиране
Гликолиза
1
Вазодилатация (iNOS)
Ангиогенеза (VEGF)
Кислороден капацитет (Еро)
FoF, синтетазни гени
Гликолитични гени (Gluti/LDH/PFK)
късно (седмици, месеци) адаптивно се променя
отношението вентилация/перфузия в белите дро­
бове. Снижава се алвеоларното мъртво простран­
ство и нараства газообменната площ. Алвеоларно
хипервентилиране се постига без ангажиране на
хеморефлекса и свързаните с него по-висбка ми­
нутна вентилация и енергоразход.
Допълнително значение имат повишената ди-
фузия на 0 2 през алвеоло-капилярната бариера,
вследствие на стабилното нарастване на кръвния
обем в газообменните участъци на белите дробо­
ве. Така се улеснява и кислородният трансфер.
Нараства количеството преминал от алвеолите в
кръвта 0 2 на всеки един mmHg р0 2 -градиент. Тези
три белодробни адаптации повишават р 0 2 в кръв­
т а и подобряват хемоглобиновата сатурация.
Сърдечно-съдови адаптации. Задачата им е
своевременно и съобразено с нуждите придвиж­
ване и разпределение на кръвта и 0 2 до тъканите.
Нарастват количеството циркулираща кръв и обо­
ротите на кръвта. Главната проява на сърдечните
адаптации е увеличеният минутен сърдечен обем
(МСО). Това може да стане за сметка на тахикар-
дията и/или на увеличения ударен обем. При ос-
218
тра хипоксична хипоксия повишеният МСО коре-
лира със симпатико-адреналната стимулация. Той
е резултат от балансирано съчетаване на повише­
на камерна контрактилност и тахикардия. Остана­
лите две детерминанти на сърдечната функция -
теледиастолното камерно напълване и следнато-
варването, остават недостатъчно ангажирани в
острата фаза. За поддържане на адекватен МСО в
условия на по-продължителна хипоксия допълни­
телно се развиват тоногенна дилатация и миокард-
на хипертрофия. Те оптимизират напрежението
на камерите, понижават стреса на миофибрите
им и подобряват биоикономиката на помпената
сърдечна функция в хипоксична обстановка. Чрез
повишаване на артериалното кръвно налягане се
подобряват перфузията и тьканното снабдяване с
0 2 . Друг циркулаторен адаптационен механизъм е
увеличената васкуларизация на тъканите посред­
ством включване на резервни капиляри и новоо-
бразуване на капиляри.
При циркулаторна хипоксия специални адап­
тационни механизми са повишената мобилизация
на кръвта от т.нар. „депа" и централизацията на
кръвотока (преразпределянето му към жизнено­
важните органи). Тази компенсация е животос­
пасяваща за организма, но има временен, "авари­
ен" характер. Ако не се отстрани своевременно
циркулаторното хипоксично състояние, микро-
циркулацията в т.нар. "непривилегировани" тъ-
канни зони се разстройва и престава да реагира
съобразно принципа на Крог12. Бързо възникват
необратими тъканни лезии, които довеждат до
метаболитен и жизнен срив даже след последва­
що "нормализиране" на централните циркулатор-
ни показатели.
Микроциркулаторна адаптация с мултиплика­
ционен ефект при умерена хипоксия е "изсмуква­
нето" към циркулацията на част от интерстици-
алната течност. Това дава възможност не само да
се повиши циркулаторния кръвен обем, но и да
се снижи вискозитета на кръвта и поддържа опти­
мална реология, което улеснява капилярния кръ-
воток. По този начин повишеният кръгооборот на
единица дихателна площ на кръвта се съчетава с
възможно най-малък разход на енергия от страна
на циркулацията и с подобрена капилярно-тъкан-
на кислородна проводимост.
Кръвни адаптации. Те са едни от най-ефек­
тивните. Целта им е повече пренесен (свързан и
отдаден) хемоглобинов кислород. Дихателната
' 2 Принципът на Крог се основава на кислородопотребното (метаболитно) регулиране на кръвотока в
организма, органа и дадена тъкан.
площ на кръвта се повишава чрез компенсаторна
еритроцитоза (бърза мобилизация на еритроци­
тите от депонираната кръв и по-бавна след засил­
ване на еритропоезата). От голямо значение при
хипоксията е променената кислородосвързваща
функция на Hb. Компенсаторно нараства съдър­
жанието на 2,3-дифосфоглицерата в еритроци­
тите, главният регулатор на кислородния афини­
тет на Hb, Дисоциационната оксихемоглобинова
крива (НЬ0 2 /р0 2 ) и кислород-свързващата крива
на кръвта се придвижват вдясно - намалява срод­
ството на Hb с 0 2 , т. е. подобрява се кислородното
снабдяване на клетките за сметка на хемичния
кислороден резерв на хемоглобина. Значението
на промените в кислород-свързващата крива на
кръвта и мястото на другите адаптации в нея са
представени на Фигура 9.16.
Тъканно-клетъчните адаптации се изразяват
в повишено използване на 0 2 и оптимална про­
дукция на енергия при намалена доставка на О,.
Повишеното използване на доставения до клетки­
те кислород се осъществява чрез:
• Улесняване на дифузията на кислорода в тъ­
каните посредством допълнително капиляризира-
не, капилярно-тъканно ремоделиране и клетъчно-
кислородно депониране. Важна роля на клетъчно
кислородно депо изпълнява миоглобинът. Той се
насища с кислород при по-ниско р0 2 в сравнение
с Hb и е ефективен кислороден посредник в мус­
кулната тъкан.
• Нарастване на броя на митохондриите в
клетките и на дихателните вериги във всеки ми-
тохондрий.
• Повишаване на афинитета на терминалната
оксидаза към кислорода.
Последните два механизма улесняват кисло­
родното извличане и понижават стойностите на
критичното митохондриално р0 2 . Създава се въз­
можност митохондриите да работят нормално в
условията на понижено р О г
Оптимална продукция на енергия при мини­
мално доставяне на 0 2 се постига благодарение
на повишената спрегнатост (ефективност) на
окислителното фосфорилиране чрез:
• Увеличена синтеза на аденозинтрифосфато-
зоми с улеснена способност за трансформиране
на енергията в АТФ.
• Най-рационална промяна на съотношението
между флавопротеиновите и НАДН+Н + -зависи-
мите дехидрогенази по отношение на "конкурен-

ct0 2 (a) mmol/1
Алвеоларен
резерв
Еритопоетичен
резерв
Капилярен
резерв
2 3 4 5
Фигура 9.16. Взаимозависимост на кислород-свързващата крива с останалите адаптивни механизми.
цията" им за доставяне на електрони за трансе-
лектроназите.
• Оптимизиране на доставката на суб­
страти за митохондриите. В условията на уме­
рен кислороден дефицит се активират пируват
и а-кетоглутаратдехидрогеназните ензимни мо­
дули. Нараства използването на пирувата и на
а-кетоглутарата за сметка на мастните киселини.
Това повишава ролята на субстратното фосфори-
лиране. Образува се една молекула АТФ повече
на единица консумиран кислород. Потиснатото
усвояване на мастните киселини като енергосуб-
страт снижава ß-окислението. Намалява дялът на
енергетично по-мощната, но по-неефективна ми-
тохондриална енергопродукция.
Усъвършенства се "инфраструктурата" на
енерготранспорта в клетката. Подобряват се ко­
муникациите и нараства дееспособността на ме­
ханизмите, които прехвърлят и разпределят енер­
гията между отделните клетъчни сектори. Пови­
шава се метаболитната ефективност на енергораз­
Хипоксия 219
Циркулаторен
резерв
Сърдечна
функция
(резерв)
Химичен резерв
ф- pCXfa) кРа
10 15
хода и максимално се оптимизира извършената
функция на единица АТФ.
Важна клетъчна адаптация е увеличаването
на броя (мощта) на гликолитичните "фабрики" с
преустройство на изоензимния спектър на ключо­
вите гликолитични ензими - фосфофруктокиназа
и пируваткиназа. Това повишава мощта на анае­
робната енергопродукция. На системно ниво ле­
ката до умерена хипоксия, подобрява глюкохоме-
остазната функция на черния дроб. Стимулира се
активността на ключовия регулатор на глюконео-
генезата - фосфоенолпируват-карбоксикиназата.
Осигурява се стабилна продукция на глюкоза за
хипоксичните клетки и органи.
При продължителна хипобарна хипоксия (при
алпинисти след многократни и продължителни
ежегодни аклиматизации, както и при обитате­
лите на високите планини) са наблюдавани 4
важни антихипоксични органно-функционални
преустройства, съчетани различно при отделните
субекти. Те практически икономизират кислород-
220
ната транспортно-утилизационната система на
организма и възстановяват почти напълно жизне­
ната му дееспособност. При алпинистите те дават
възможност да издържат на височини до 7 000 м, а
с кислородни прибори и допълнително ангажира­
не на рефлекторните компенсаторни механизми,
д а преодоляват височини над 8 000 м. Към тези
приспособителни преустройства се отнасят;
1. Стабилното и неангажиращо рефлекса на
Euler-Liljestrand (вж. Патофизиология на диша­
нето) оптимизиране на отношението вентилация/
перфузия в белите дробове. Това се осъществява
главно за сметка на устойчива капиляризация и
ремоделиране на пулмоналната съдова мрежа във
върховите зони на белите дробове. Отношението
вентилация/перфузия в тези участъци при норма
около 3 се понижава д о 1. По-ефективно става
разпределението на дихателните потоци и кръво-
тока и във вентилаторно-зависимите пулмонални
участъци - долните и средни лобули. Осреднено­
то отношение вентилация/перфузия тук нараства
средно от 0,60 до 0,70. В резултат на това реор­
ганизиране, при еднакви изходни стойности на
вентилацията и перфузията, нараства газообмен-
ната повърхност и се подобрява пулмоналният
кислороден трансфер. Стабилното повишаване
на газообменния алвеоларен участък снижава по­
требността от активно ангажиране на хеморефле-
ксите, както е в началото на компенсациите. П о
този начин повишеният в ранния стадий М Д О се
нормализира. Редуцират се и ефектите на алвео­
ларната хипоксия върху тонуса на пулмоналните
артериоли.
2. Развитието на хиперкинетична циркулация
със завишен М С О , при възможно минимален раз­
ход на кардиоенергия. Това се постига чрез хипо-
ксично индуцирани;
• Хронотропна десензитизация на сърцето —
down regulation на миокардните ß2 адренорецеп-
тори.
• Стабилизиране на механизма на Frank
-Starling в най-ефективната част на кривата обем/
налягане на камерните контракции с теледиасто-
лен обем от 100-120 ml, теледиастолно налягане
от 10-12 m m H g и върхово систолно артериално
налягане от 100-120 mmHg. Експериментално
при кучета е доказано, че при тези съотношения
на обем/налягане, изходната дължина н а сарко-
мерите е около 2 |im, което осигурява най-мощ-
но камерно съкращение и най-високия ударен
обем.
• Умерено потенциран камерен инотропизъм
с по-пълно камерно изпразване при всяка систо-
ла, което допълнително повишава ударния обем.
• Леко снижено до нормално следнатоварване
с изразена мобилност, съобразно променящите се
кислородни потребности на органите и организма
като цяло. Тази мобилност се изразява в сниже­
ние на периферното съдово съпротивление в ус­
ловията на физическо усилие.
Така оформената констелация от приспособи­
телни сърдечно-съдови промени създава хемоди-
намично състояние, при което ударният обем е по­
вишен 6 0 - 7 0 % з а сметка на преднатоварването,
20 - 3 0 % за сметка по-мощната контрактилност и
5 - 1 0 % вследствие н а улесненото изтласкване на
кръвта. Налице е стабилна хемодинамична ус­
тойчивост в условията на хипоксия с максимално
спестена кардиоенергия.
3. Ензимно преустройство в еритроцитния 2,3
Д Ф Г метаболитен шънт, изразено с активирана
2,3 ДФГ-фосфатаза и пулсово променяща се ак­
тивност на 2,3 ДФГ-киназата в еритроцитите. По­
следната се активира при снижаване (в тъканите)
и потиска при повишаване (в белите дробове) на
р 0 2 в кръвта. Така се улеснява хемоглобиновото
кислородно пренасяне бели дробове — > тъкани.
4. Адаптивно реорганизиране в тъканите на
отношенията доставен/използван/оползотворен
кислород. Стабилно нарастват:
• Кислородният афинитет на терминалната
цитохром С-оксидаза във всички тъкани, но най-
вече в мозъка и в напречно-набраздените миофи-
бри от оксидативен тип.
• Митохондриалната дихателна площ най-ве­
че в миокарда и в мускулите. В условия на балан­
сирана капиляризация тъканите са в състояние
не само по-улеснено, но и по-мощно д а извличат
кислорода при ниско р 0 2 .
Увеличената дихателна площ в мускулите до­
вежда д о възстановяване на двигателните им спо­
собности в условията на хипоксичната среда. В
резултат на това отпада потребността от повише­
на хипоксично-зависима лактатна продукция при
физическо усилие и възниква т.нар. лактатен па­
радокс —постепенно намаляване д о пълно изчез­
ване на наблюдаваното в началото покачване на
лактатната концентрация в кръвта при поносимо
физическо усилие и хипоксична газова среда. Лак-
татният парадокс е описан още от Edwards (1930)
и е показател за пълноценно аклиматизиране на
организма към условията н а високата планина.
Белодробните, циркулаторните и кръвните
адаптации внасят в кръвта повече кислород и го
транспортират д о клетките, а клетъчно-тъканни-
те подобряват ефективността н а кислородното
използване и приспособяват организма към хипо­
ксията (Фигура 9.17.). Пълното развитие на адап-
 Хипоксия 221

тациите прави организма не само по-устойчив на
кислородно гладуване, но и по-дееспособен при
нормоксия.
Хипоксичното адаптиране е кардинален на­
учен проблем. Той се проучва интензивно в три
насоки:
• Медицинска - разшифроване на патоло­
гичното хипоксично действие върху жизнените
функции и структури.
• Физиологична (съобразно предизвикател­
ства, поставени от спортната и космическа меди­
цина) - неутрализиране на хипоксичния сигнал с
максимално адаптиране на индивида към услови­
ята на хипоксична среда.
• Биологична — по-съвършена адаптация на
биологичните видове към хипоксичната среда с
унаследима реорганизация на жизнените процеси
в посока на устойчиво здраве, пълноценна репро­
дукция, продължителен живот, повишена адаптив­
ност и резистентност и по-съвършено развитие.
В биологичен аспект са наблюдавани два нови
механизма, усъвършенстващи жизнените функ­
ции при постепенен преход от нормоксична към
хипоксична среда:

Стимулация на Преустройство 6
0 2 -транспортните 0 2 -утилизиращите
системи системи

Начална
функционална
етапна адаптация

Окончателна персонална
физиологична адаптация

АКЛИМАТИЗАЦИЯ
(тренировка)

Стабилна,
видово-биологична адаптация

Фигура 9.17. Адаптационни етапи при хипоксични състояния.

222
1. Намаляване количеството на отделена вто­
рична топлина от живите организми на единица
изпълнена функция и извършена работа;
2. Хипометаболитно преустройство на органи­
змите при пълноценни жизнени функции - ново
унаследимо функционално състояние на активна,
видово-полезна и контролирана хипоксидация.
Лечението на хипоксиите е етиологично и па-
тогенетично. Кислородотерапията в интензивната
медицина има характер на патогенетично лече­
ние. Прилагането на кислорода е обосновано при
хипоксичната хипоксия и при всички случаи с
тъканна хипоксия. Най-резултатна до момента е
кислородотерапията при дихателните хипоксии,
при които е налице изолиран кислороден дефи­
цит. Превантивно значение има прилагането на
кислород при хипобарната хипоксична хипоксия,
при която кислородният недоимък е и причина, и
основно звено в патогенезата. При най-често сре­
щаните смесени хипоксични състояния, кислоро-
долечението изисква точно прецизиране и строг
контрол, за да се коригира най-резултатно хипок-
сичното състояние и да бъдат избегнати опасните
токсични ефекти на кислорода върху организма.

ГЛАВА
10
и микроциркулацията
10.1. Регулация на местното
кръвообращение, видове
нарушения
Функционалното кръвообращение се дели
на системно (централно) и периферно (регионал­
но). Системното кръвообращение се осъществява
в магистралните съдове.
Под периферно (органно или регионално)
кръвообращение се разбира циркулирането на
кръвта в малките съдове на органите и в съдове­
те на ограничен участък от тъканите. Към него
се отнасят малките артерии, артериолите, прека-
пилярите, капилярите, посткапилярите, артерио-
венозните анастомози, венулите и малките вени.
Функцията му е хемодинамична - поддържа адек­
ватен съдов тонус, функционално резервоарна -
депонира 60-80 % от кръвта, и метаболитна -
интензивна обмяна на вода, електролити, газове,
хранителни вещества и метаболити по системата
кръв-тъкан-кръв. Освен това периферното кръ­
вообращение на кожата осъществява топлоотда­
ването.
Механизмите на регулация на периферното
кръвообращение (микроциркулаторно русло)
биват: централни (нервни) и местни.
I. Централните се осъществяват от:
1. Симиатикови нервни влакна, чиято сти­
мулация може да се изяви като:
а) симнатикова вазоконстрикция (алфа-адре-
нергична);
б) симнатикова вазодилатация (бета-адренер-
гична и холинергична) (Фигура 10.1.)
2. Парасимиатикови нервни влакна - пре­
дизвикват вазодилатация в тъканите, които инер-
вират. Тяхното влияние не е пряко, а се осъщест­
вява от метаболитни промени освобождаване на
Нарушения
на местното
кръвообращение
Д. С т р а ш и м и р о в , Е, Л а к о в а
ензими, катализиращи образуването на вазодила-
таторни вещества (брадикинин и др.).
3. Вазодилататорни и вазоконстрикторни
области в Ц Н С , локализирани в кората (двига­
телната зона), хипоталамуса, средния и продълго­
ватия мозък. Тези звена участват в регулацията на
микросъдовете по време на сложни и разнообраз­
ни ситуации, свързани с емоционални реакции,
механизмите на паметта, физическата работа,
терм орегул ацията.
4. Рефлексогенни зони в дъгата на аортата и
каротидния синус.
II. Местните н а р у ш е н и я включват миогенни
и метаболитни механизми:
1. Миогенните нарушения се основават на
хипотезата на Bayliss за миогенните реакции,
според която тонусът на гладкомускулните клет­
ки на съдовете се изменя при промяна на вътре-
съдовото налягане. Механизмът на миогенните
реакции се обяснява с възможността тези клетки
д а притежават рецептори (според едни автори за
дължина, а според други за напрежение - Фигу­
ра 10.1.).
2. За метаболитните промени се предлагат
три основни хипотези:
а) Постоянното образуване на вазодилата­
торни вещества при нормална обмяна на ве­
ществата, както напр. С 0 2 , който действа пряко
върху съдовата стена. При патологични условия,
свързани с усилена обмяна или намален кръвен
ток, концентрацията му се увеличава, което води
до компенсаторно увеличение на кръвния ток.
Вазодилатация настъпва и вторично - вследствие
на увеличената концентрация на водородните ка-
тиони или неспецифично чрез повишаване на ос-
мотичното налягане в тъканите.
б) Образуване на вазодилататорни мета­
болити при понижен кръвен ток, неадеква­
тен на метаболитните нужди - млечна кисели-
224
Деполяризация на
^ паренхимните
Симпатикови
возоконстриктори
(а-адренергични)
Миогенни
реакции
(Bayliss)
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
Фигура 10.1. Обща схема на факторите, които оказват тонично влияние върху съдовото съпротивление
в периферното кръвоносно русло (по Н. Попова, 1984).
на, пирогроздена киселина, които предизвикват
вазодилатация чрез промяната на pH на средата.
Значение има и повишеното образуване при хи­
поксия на аденозин (мощен вазодилататор), който
се получава от АМФ при катализиращата роля на
З^-нуклеотидазата, чиято активност се потиска от
АТФ. Приема се, че този механизъм има същест­
вено значение за коронарното кръвообръще-
ние.
в) Пренасяне с кръвта на вазоконстриктор-
ни вещества, които нормално се използват в хода
на обмяната в тъканите. Предполага се, че такава
роля играе кислородът, чието увеличено парциал­
но налягане води до вазоконстрикция на артерио-
лите и намаление на кръвотока (Фигура 10.1.).
Съществена роля за нарушенията в микроцир-
кулацията имат редица хормони, медиатори и би­
ологично активни вещества - вазопресин, адрена­
лин, норадреналин, ацетилхолин, хистамин, серо-
тонин, брадикинин, ангиогензин, простагландини
и др. Най-чувствителни към действието както на
констрикторни, така и на дилататорни агенти са
преканилярните сфинктери.
За промените в кръвотока на микросъдовете
особено значение има и състоянието на венозните
Метаболизъм на паренихимните
клетки
UU2—|
\ I
[Н~] < — ^ Лактат-пируват
М/
Осмотично
налягане 'j4 Д д е н 0 з и н
Симпатикови вазодилататори
(холинергични)
Симпатикови вазодилататори
(а-адренергични)
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
съдове, които създават и поддържат посткапиляр-
ното съпротивление, имащо значение за проме­
ните в капилярното хидростатично налягане. От
друга страна промените във величината на кръ­
вотока в капилярите се съпровождат от компен­
саторни изменения във венозното съпротивление.
Така съотношението между предкапилярното и
посткапилярното съпротивление е важен фактор
за балансиране на течностите в тъканите.
Микроциркулацията е първата система в орга­
низма, която се включва в патологичните процеси
при различни патологични въздействия, при кое­
то в нея могат да настъпят както функционални,
така и структурни промени.
По патогенетичен механизъм нарушенията
в микроциркулаторното русло биват четири вида
(Cottier, 1980):
1. Нарушения на вазомоторната функция -
артериолоспастични или артериолопаретични
състояния.
2. Повишение или намаление на хидроста-
тичното налягане в микроциркулацията, предиз­
викано от различни фактори.
3. Промени в състава на кръвта —разстрой­
ства в реологичните свойства на кръвта, наруше-
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
ни коагулация, тромбообразуване и емболия, из­
менения в скоростта на кръвния ток с последващи
промени в перфузията на кръвта през микроцир-
кулаторното русло.
4. Промени в съдовата стена - увреждане на
ендотела - изменение в капилярната и венуларна-
та стена, респ. в нейната проницаемост, адхезия
на левкоцитите, тромбоцитите и чужди частици
към ендотела, диапедеза на формени елементи,
микрокръвоизливи.
Във функционален аспект нарушенията на
микроциркулацията могат да засегнат нейните
четири звена:
1. Първо звено - на притока и разпределени­
ето на кръвта, което се отнася за артериолите и
прекапилярните сфинктери.
2. Второ звено - междинно обменно, включ­
ващо капилярите, чрез които се осъществява
транскапилярния обмен.
3. Трето звено - депониращо, при което на­
рушенията са в посткапилярните сфинктери и
венули.
4. Четвърто звено - дренажно, свързано с
увреждания на лимфните капиляри и посткапи-
ляри.
Следователно периферното кръвообращение,
осъществяващо се в органите и тъканите, зависи
от функционалните и метаболитните промени в
тях. В резултат на това могат да възникнат местни
нарушения в кръвообращението. Най-често среща­
щи се форми на местно нарушение на кръвообра­
щението са: хинеремия (артериална и венозна),
исхемия, стаза, инфаркт, тромбоза, емболия и
кръвоизливи.
10.2. Артериална хиперемия
(hyperemia arterialis)
Артериалната хинеремия представлява уве­
личено кръвонапълване на орган или част от него
в резултат на увеличено постъпване на кръв по
артериалните съдове без препятствие в оттичане­
то й.
10.2.1. Пр и з н а ц и
Функционалните промени и клиничните
симптоми, характерни за артериалната хипере­
мия, са следните: зачервяване, местно повиша­
ване на температурата, увеличаване на обема на
хиперемирания орган или на участък от него,
повишен тургор, увеличен брой на функциони­
ращите съдове, разширяване на малките артерии,
артериоли, вени и капиляри, и увеличаване на
225
налягането в тях, пулсации в малките артерии и
капиляри, повишена обмяна на веществата и уси­
лена функция на органа.
Артериална хиперемия се причинява от пси­
хогенни, механични, физични и химични въз­
действия, както и от усилено функциониране на
даден орган.
10.2.2. Видове артериална
хиперемия
Тя бива два основни вида - физиологична и па­
тологична.
Физиологичната артериална хиперемия на­
стъпва под влияние на обикновени физиологични
дразнители. Представлява особена форма на регу­
лация на периферното кръвообращение, при кое­
то усиленият приток на артериална кръв съответ­
ства на повишените метаболитни изисквания на
съответния орган. Към нея се отнасят работната и
реактивната хиперемия.
Работната, или функционалната хиперемия
е увеличеното кръвонапълване на даден орган по­
ради усиленото му функциониране (напр. увели­
чен коронарен кръвоток при засилена работа на
сърцето).
Реактивната хиперемия настъпва след крат­
котрайно ограничаване на кръвния ток в опреде­
лен орган или част на тялото (напр. черва, бъбре­
ци, мускули и др.) и се изразява в увеличеното им
кръвонапълване. Нарича се още постисхемична
и има компенсаторен характер - способства за
бързото отстраняване на натрупалите се метабо-
лити и за доставяне на кислород и хранителни
вещества.
Патологичната артериална хиперемия е ре­
зултат от действието на неадекватни, т.е. патоло­
гични фактори, предизвикващи местни уврежда­
ния на тъканите и органите. Причините могат да
бъдат екзогенни и ендогенни. Екзогенните биват
механични и физични фактори (топлинна хи­
перемия, ултравиолетова еритема), химични ве­
щества и биологични агенти (най-често микроби
и токсините им). Към ендогенните причини се
отнасят метаболитите на нарушената обмяна на
вещества при изгаряне, треска, възпаление (т.нар.
възпалителна артериална хиперемия),
10.2.3. Механизми н а
артериалната хиперемия
1. Певрогепни-с участието на истински рефле­
кси и аксон-рефлекс. При аксон-рефлекс аферент-
226

Етиологични фактори

1f
Патогенетични механизми
Неврогенни Хуморални Неврохуморални

УУ

Артериална
хиперемия

Вазодилатация

Увеличен обем и скорост на кръвта в капилярите

Усилена филтрация от капилярите към тъканите Отваряне на нови "дремещи" капиляри

Повишена обмяна на веществата

Повишена местна
температура

Фигура 10.2. Патогенеза на микроциркулаторните нарушения и симптоматика на артериалната хипе­

ремия (по Е. Янев, М. Балуцов, 2000).

ните импулси не се разпространяват до централната славят развитието на метаболитната артериална

нервна система, а по пътя на инервиращите съдове,
клонове предизвикват разширяването им.
Тук се отнасят невротоничната, невропара-
литичната и невромиопаралитичната артери­
ална хиперемия. При първата е повишен тонусът
на вазодилататорните нерви, а при втората липс­
ват съдосвиващи неврогенни импулси (напр. при
парализа на вазоконстрикторите) и доминират съ-
доразширяващите (Фигура 10.2.)
2. Хуморални механизми:
а) Действие на биологично активни веще­
ства като хистамин, брадикинин, немедиаторен
ацетилхолин, простациклин и някои простаглан-
дини, серотонин, гама-аминомаслена киселина и
хормони.
б) Влияние на метаболити като млечна ки­
селина, органични киселини от цикъла на Кребс,
АТФ, АДФ, аденозин, калиеви йони.
в) Промени в pH на средата (ацидоза).
Следователно, хуморалните механизми обу­
хиперемия, при която метаболитите и местните,
физиологично активни вещества, както и pH на
средата могат да действат непосредствено върху
мускулните елементи на съдовата стена независи­
мо от инервационните влияния. Доказателство за
това е пълната денервация, която не предотвратя­
ва развитието нито на реактивната, нито на възпа­
лителната артериална хиперемия.
Комбинирани невро-хуморални механизми,
наблюдавани най-често при местни увреждания
на тъканите и органите. Такъв пример е възпали­
телната артериална хиперемия.
10.2.4. Последици от
артериалната хиперемия
В повечето случаи тя се придружава от усил­
ване на обмяната на веществата и функцията на
органа, т.е. има приспособителен-компенсаторен
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацнята
характер. Възможни са и неблагоприятни после­
дици като руптура на хиперемирани артериоскле-
ротични съдове с последващ кръвоизлив. Особе­
но опасни са мозъчните кръвоизливи у възраст­
ни, Патологичната артериална хиперемия може
да има неблагоприятни последици и при т.нар.
"синдром на открадването" —развитие на колате-
рално кръвообращение, което насочва кръвотока
към исхемичната зона, като намалява оросяването
на съседния участък.
10.3. Венозна хиперемия
(hyperemia venosa)
Венозна хиперемия е увеличено местно кръ-
вонапълване в резултат на затруднено оттичане на
кръвта по вените при нормален приток.
10.3.1. Признаци
Клинично венозната хиперемия се проявява с
увеличаване на обема на органа и на участъка от
тъканта, цианоза, местно понижаване на темпера­
турата, оток, повишено налягане във вените и ка­
пилярите в застойната област. Микроскопските
признаци са: забавяне на кръвния ток, диапедеза
на еритроцити, махаловидно движение на кръвта,
което е синхронно със сърдечната дейност, и в
крайния стадий - стаза.
10.3.2. Причини, механизми и
последици
Причини за венозната хиперемия могат да бъ­
дат:
а) запушване на съда - вътрешно запушване на
вените от тромб или ембол;
б) притискане на венозната стена отвън от ту­
мори, разрастване на съединителна тъкан (напри­
мер чернодробна цироза), при бременност и др.
Предразполагащ фактор е конституционал-
ната слабост на еластичния апарат на вените.
Продължителното стоене в право положение спо­
собства за развитието на венозна хиперемия на
долните крайници (varices cruris).
Като генерализиран феномен венозната (зас­
тойна) хиперемия се наблюдава при дясна сърдеч­
на недостатъчност, при намалено отрицателно на­
лягане в гръдния кош (плеврални изливи), както и
при затруднение на кръвния ток в малкия кръг на
кръвообращението (емфизем на белите дробове,
пневмосклероза, отслабване на функцията на ле­
вия вентрикул).
227
Механизми на венозната хиперемия. Осно­
вен фактор обуславящ развитието на местните из­
менения при венозната хиперемия, представлява
застойната хипоксия, т е . кислородният глад на
тъканите. Хипоксията при венозната хиперемия
задълбочава нарушенията в тъканната обмяна и
предизвиква постепенно дистрофични и некро-
тични промени, както и разрастване на съедини­
телна тъкан - фиброзиране. Класически пример
е цирозата на черния дроб при десностранна сър­
дечна недостатъчност.
10.4. Тромбоза, молекулни
механизми н а (нарушенията в)
тромбообразуването
10.4.1. Определение
Тромбозата е прижизнено образуване в кръво­
носните съдове и сърцето на маса от формените
елементи на кръвта и фибрин. Оформеният тромб
се различава от послесмъртния съсирек, който се
образува в кръвоносните съдове на най-ниско раз­
положените части на трупа. Тромбът се различава
и от кръвния съсирек, чието формиране е физи­
ологичен процес — образува се само на мястото
на разкъсване на съдовата стена и преустановява
кръвозагубата от съдовете, с изключение на го­
лемите артерии и вени. По същество тромбозата
наподобява хемостаза, но "на неподходящо място,
в неподходящо време".
10.4.2. Молекулни механизми на
тромбообразуването
10,4,2.1, Етапи
Тромбообразуването преминава през следни­
те етапи: КАдхезия и секреция на тромбоцитите
2. Тромбоцитна агрегация 3 .Активиране на коа­
гулацията 4. Активиране на фибринолизата.
1. Адхезията (прилепване) на тромбоцитите
към съдовата стена става на мястото на липсващи
или увредени ендотелни клетки. Циркулиращите
тромбоцити имат дисковидна форма, те съдържат
два вида гранули: алфа - в тях има фибриноген,
фибронектин, коагулационни фактори V и VIII,
тромбоцитен фактор 4, тромбоцитен растежен
фактор, трансформиращ растежен фактор ( T G F -
beta); другият вид гранули (dense bodies) съдържат
АТФ, АДФ, йонизиран калций, хистамин, серото-
нин, адреналин. Съдовото ендотелно увреждане,
дори незначително, създава условия за взаимо-
228

действие между тромбоцитите и с^бендотелните GpVI), но по-здрава връзка се осъществява чрез

структури, които съдържат колаген, фибронектин,
протеогликани и др. адхезивни гликопротеини
(Фигура 10.3.).
Тромбоцитите се прикрепват към колагена
посредством два вида свои рецептори (GpIa/IIa,
фактора на фон Вилебранд (vWF), който образу­
ва мост между тромбоцитния рецептор GpIb/IX и
колагеновите фибри. След свързването на GpVI с
колагена се фосфорилира фактор FcRy , той пре­
дава сигнал за активиране на тромбоцитите. В тях

Колаген

Тромбоцитна
мембрана

Колаген

Тромбоцитна
Фактор на фон Вилебранд активация

GpIIb/IIIa

Фибриноген

Gp
la/IIa
(Aßi) Тромбоцит

Фигура 10.3. Фактори на тромбоцитната адхезия и агрегация. Адхезията на тромбоцитите към съ­
довия субендотел се улеснява от взаимодействието на два колагенови рецептора- GpIa/IIa и GpVI с
колагена. Свързването на колагена с GpVI е причина за взаимодействие с FcRy, който предава сигнал
за активиране на тромбоцитите. Адхезията се стабилизира от фактора на фон Вилебранд (vWF), който
образува мост между тромбоцитния рецептор GpIb/IX и колагеновите фибри. По същия начин тром­
боцитната агрегация се медиира от фибриноген, който свързва тромбоцитите посредстом рецептори
GpIIb/IIIa (по R.I. Handin, 2008).
 Нарушения на местното кръвообращение и микроциркулацията 229

се променя нивото на вътреклетъчни нуклеотиди,
навлиза калций, фосфорилират се важни вътре­
клетъчни протеини, активират се някои мембран­
ни ензими като фосфолипазите А и С. Настъпва
реакция на освобождаване - от алфа-гранулите, а
след това и от dense bodies се секретират съдър­
жащите се в тях компоненти. Особено важни са
калциевите йони и А ДФ, от които зависят след­
ващите процеси на тромбоцитна агрегация и ак­
тивиране на коагулационната каскада. Освен това
по повърхността на тромбоцитите се експресира
фосфолипиден комплекс, необходим за свързва­
нето на калциевите йони и коагулационните фак­
тори от вътрешния коагулационен път.
2. Тромбоцитната агрегация (прилепване на
тромбоцити помежду им) се предизвиква от АДФ
и Т х А , - важен метаболит на арахидоновата кисе­
лина, чийто синтез в тромбоцитите се инициира
при активирането им. Тромбоцитите променят
формата си, превръщат се в бодливи сфери и здра­
во се свързват един с друг, но на този етап проце­
сът е обратим. С активирането на коагулационна­
т а каскада започва образуването на тромбин, кой­
то допълнително засилва агрегацията, а по-късно
с формирането на фибринови нишки тромбът не­
обратимо се превръща в солидна маса. Един до­
пълнителен фактор на тромбоцитната агрегация е
фибриногенът, който се свързва с тромбоцитните
рецептори GpIIb/IIla, които предварително са ак­
тивирани от АДФ. Впоследствие към тромбоци­
тите се прикрепят левкоцити посредством адхе­
зионната молекула Р-селектин, в тромботичната
маса се включват и еритроцити.
3. А к т и в и р а н е н а коагулационната к а с к а д а -
в резултат на няколко сложни протеолитични ре­
акции се продуцира тромбин, който превръща фи-
бриногена във фибрин (Фигура 10.4.):
а) Р е а к ц и я 1 - вътрешна (контактна) фаза на
коагулацията - активиране на вътрешния коагула­
ционен път - фактор XII, високомолекулният ки-

Реакция 1 Реакция 2

в м к

Реакция 3 Реакция 4

Фигура 10.4. Активиране на коагулационната каскада. П К —(прекаликреин); В М К - ( високомолеку­

лен кининоген); К - (каликреин); Т Ф - (тъканен фактор); П Т - (протромбин); Т - (тромбин), С а 2 + -
(калций) (по R.I. Handin, 2008).
230
ниноген (ВМК) и прекаликреинът (ПК) формират
комплекс върху субендотелния колаген, получава
се фактор ХПа, а той активира фактор XI и пре­
връща прекаликреина в каликреин.
б) Реакция 2 - активиране на външния коа-
гулационен път - образува се комплекс от фак­
тор VII, калций и ТФ (тъканен фактор, тромбо-
пластин) - липопротеин в клетъчните мембрани,
който се проявява след тъканно увреждане, полу­
чава се фактор Vila.
в) Реакция 3 - фактор X се активира от про-
теазите генерирани при двете предишни реакции -
така тук се осъществява връзката между външния
и вътрешния коагулационни пътища.
г) Реакция 4 - финална фаза: протромби-
нът (ПТ) се превръща в тромбин в присъствие
на фактор V, калций, фосфолипид и фактор Ха.
Тромбинът има много ефекти, но най-важният е
превръщането на фибриногена във фибрин, който
полимеризира в неразтворим гел, впоследствие
стабилизиран от фактор XII 1а.
4. Активиране на фибринолизата - лизира-
нето на тромба започва веднага след образуването
Фигура 10.5. Фибринолитична система —урокиназен тип плазминогенов активатор (и-РА), тъканен
тип плазминогенов активатор (t-PA), PAIs- инхибитори на t-PA.
му чрез активирането на фибринолитичната кас­
када, чийто краен продукт е-протеазата плазмин
(фибринолизин) (Фигура 10.5.). Неактивният
циркулиращ прекурсор плазминоген се разгражда
ензимно до плазмин по няколко пътя: от фактор
ХПа, от урокиназния тип плазминогенов актива­
тор (и-РА), от тъканния тип плазминогенов акти­
ватор (t-PA), който се синтезира от ендотелните
клетки и е най-активен, когато е прикрепен към
фибрин. Плазминогенът може да бъде активиран
и от бактериалния ензим стрептокиназа. Плазми-
нът разгражда фибрина до т.нар. фибрин-деграда-
ционни продукти. Един от тях е D-димер, който
се измерва при клинико-лабораторни изследва­
ния и служи за диагностицирането на тромботич-
ни състояния. Свободният плазмин се свързва и
инактивира от алфа 2 -антиплазмин.
10.4.3. Триада н а Вирхоф
През 1856 г. Вирхоф формулира трите условия,
които са необходими за тромбообразуването - из­
вестни като "триада на Вирхоф" - увреждане на
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
съдовата стена, промени в скоростта и характера
на кръвния ток, промени в състава на циркули­
ращата кръв. Наличието на две от тези условия е
достатъчно за задействането на тромбообразува-
нето, но много често условията са взаимно свър­
зани и действат комплексно.
I. Увреждане на съдовия ендотел
Ендотелът на съдовата стена притежава анти-
тромботични свойства, но при увреждане проявя­
ва прокоагулантна активност. От баланса на тези
противоположни действия зависи тромбообразу-
ването и съдбата на тромба.
1. Антитромботични свойства на съдовата
стена
Ендотелът оказва антитромбоцитни, антико-
агулантни и фибринолитични ефекти. Нормал­
ният ендотел поддържа течна кръвта чрез анти-
адхезивното и антиагрегаторното си действие
по отношение на тромбоцитите. Това свойство
на ендотела се дължи на синтезираните от него
вазодилататори и антиагреганти —простациклин
(PGI2) И азотен оксид, Простациклинът е про­
дукт на арахидоновата киселина, получен по
циклооксигеназния мехаболитен път, а азотният
оксид се синтезира под действие на ендотелната
азотоксидна синтаза (eNOS) от аминокиселина­
та L-аргинин. Стимул за продуцирането на двата
медиатора са различни фактори - тромбин, цито-
кини, други медиатори, хормони, както и меха­
ничното въздействие върху ендотела на нормално
движещата се кръв. Ендотелните клетки инхиби-
рат тромбоцитната агрегация и чрез редуциране
на агреганта АДФ от ензима аденозин-дифосфа-
таза, който те синтезират.
Антикоагулантните ефекти на ендотела се
осъществяват от хепариноподобни молекули и
тромбомодулин - специфичен рецептор за тром-
бина. Хепариноподобните молекули действат ин­
директно - те са кофактори,които взаимодействат
с антитромбин III за инактивиране на тромбина,
активирания фактор X и някои други коагулацион-
ни фактори. Тромбомодулинът също действа ин­
директно - свързва тромбина, образуваният ком­
плекс активира протеин С , който на свой ред раз­
гражда активираните фактори V и VIII. Протеин С
се нуждае от кофактора протеин S (Фигура 10.6.).
Фибринолитичният ефект на ендотела се
дължи на синтезирания от него тъканен тип плаз-
миногенов активатор (tPA), който увеличава фиб-
ринолитичната активност и очиства от фибрино-
ви отлагания ендотелната повърхност.
2. Протромботични качества на ендотела -
изразяват се в ефекти върху тромбоцитите, коагу­
лацията и фибринолизата
231
Нормалните ендотелни клетки синтезират
фактора на фон Вилебранд (vWF), той е част от
плазмения коагулационен фактор VIII. Благодаре­
ние на vWF тромбоцитите прилепват към колаге­
на в субендотелното съдово пространство.
Прокоагулантните свойства на ендотела се
дължат на синтезирания от него тъканен фактор
(ТФ), който активира външния коагулационен
път. Продукцията на този фактор се стимулира
при увреждане на ендотелните клетки от бактери­
алния ендотоксин и някои цитокини. Ендотелни­
те клетки могат да повишат каталитичната актив­
ност и на някои плазмени коагулационни фактори
(1Ха и Ха) като се свързват с тях.
Антифибринолитичният ефект на ендотела се
дължи на секретираните от него инхнбнтори на
нлазминогеновня а к т и в а т о р (PAIs).
3. Болестни състояния, увреждащи ендотела
Ендотелното увреждане е особено важна при­
чина за тромбообразуване в артериалните съдове
и сърцето, където поради високата скорост на
кръвния ток тромбоцитната адхезия се предо­
твратява, а плазмените коагулационни фактори
се разреждат. В сърдечните кухини ендокардното
увреждане може д а бъде следствие от прекаран
миокарден инфаркт и л и възпаление. В голе­
мите артериални съдове ендотелното увреждане
се дължи на атеросклероза - намалява продук­
цията на простациклин, особено в участъците с
разязвени атеросклеротични плаки. Промените в
ендотела на артериите при възпалителни и трав­
матични увреждания също създават условия за
тромбообразуване, защото загубата на ендотелни
клетки предизвиква оголване на субендотелния
екстрацелуларен матрикс, тромбоцитна адхезия,
освобождаване на тъканен фактор, локално нама­
ляване на простациклин и плазминогенови акти­
ватори. Подобен ефект имат клапннте протези в
сърцето и съдовите протези на големите арте­
риални съдове, Инвазивните манипулации в
коронарните съдове (стентиране, транслуменална
коронародилатация), поставянето на катетър във
венозните съдове, венозните инжекции, хемоди-
ализата и екстракорпоралното кръвообращение
също благоприятстват тромбообразуването.
Разрушаването на ендотелните клетки не е за­
дължително условие за тромбообразуване, доста­
тъчно е да има нарушена функция на ендотела,
т.нар. ендотелна дисфункция, при която се на­
рушава баланса между про- и антитромботични-
те му свойства. Ендотелната дисфункция води д о
повишена продукция на прокоагуланти (ТФ, адхе­
зионни молекули) и понижено синтезиране на ан-
тикоагуланти (простациклин, азотен оксид). Ен-
232
Фигура 10.6. Антикоагулантни ефекти.
дотелна дисфункция може да се прояви в резултат
на естествения процес на стареене на съдовата
стена, но и при патологични състояния: артери­
ална хипертония (хемодинамичният стрес бла­
гоприятства тромбообразуването чрез повишена
експресия на тъканен фактор); хомоцистеинемия
(предизвиква оксидативно увреждане на съдовия
ендотел, потиска антитромботичните свойства на
съдовата стена, променя качествата на тромбоци-
тите); действие на вазоактивни субстанции като
ангиотензин II и ендотелин; атеросклероза
(променя се съотношението PGI 2 /TxA 2 в съдова­
та стена), диабетна микро- и макроангионатия,
възпаление, токсични въздействия и др.
II. Скорост u характер
на кръвния т о к
Нормалният кръвен ток е ламинарен, т.е. тром-
боцитите се движат в центъра на съдовия лумен,
разделени от ендотела със слой плазма. Турбу­
лентното движение на кръвта и стазата нарушават
ламинарния ток и поставят тромбоцитите близо
до ендотела, намаляват разреждането на активи-
 Нарушения на местното кръдообръщение и микроциркулацията
раните коагулационни фактори, което нормално
се осъществява от движещата се кръв, забавят
навлизането на инхибитори на коагулационните
фактори, правят възможно активирането на ендо-
телните клетки, което предразполага към адхезия
на тромбоцити, левкоцити и тромбообразува-
не. Турбулентността има особено значение при
възникването на тромбоза в сърдечните кухини
(предсърдно мъждене, митрална стеноза, сърдеч­
на аневризма), в артериалните съдове на мястото
на естествени стеснения и разклонения, както и
на мястото на оформени или разязвени атероскле­
ротични плаки. Стаза може д а възникне в аортата
на мястото на оформена аневризма, но и в микро-
аневризмите, които се образуват в артериалните
съдове на ретината при диабетици. Стазата има
най-голямо значение за тромбообразуването във
венозните съдове, където кръвният ток е по-ба­
вен и в тях тромбозата е няколко пъти по-често
срещан процес. Венозната стаза се благоприят­
ства от варикозни разширения на съдовете на
долните крайници и венозния плексус на ануса;
от намалената помпена функция на скелетната
мускулатура при продължително принудително
обездвижване - залежаване в следоперативния
период, "синдром на икономичната класа", инва-
лидизирани болни; от притискането на веноз­
ните съдове при бременност, уголемен орган или
тумор в съседство. Тромбозирането на дълбоките
вени на долните крайници, особено над коляното
крие много по-големи опасности в сравнение със
засягането на повърхностните вени.
Забавянето на кръвния ток може да бъде резул­
тат от хипервискозитет, който се наблюдава при
злокачественото кръвнозаболяванеро1усуй1аепиа
vera, дехидратация (загуба на плазма и хемокон-
центрация), както и при алпинисти и пациенти с
хронични белодробни заболявания, които имат
еритроцитоза вследствие хипоксията. Деформа­
цията на еритроцитите при сърповидно-клетъчна
анемия също създава условия за забавяне на кръв­
ния ток и тромбообразуване в малките съдове.
Забавеният кръвен ток във венозните съдове
създава условия за образуване на червени тромби -
с много фибрин и еритроцити. В артериалните
съдове поради ускорения кръвоток тромбите са
бели - предимно от тромбоцити и фибрин.
III. Повишена коагулационна
способност на кръвта
Като хиперкоагулация се означава всяка промя­
на в коагулационните пътища, фибринолитичната
система, формените елементи и течната съставка
233
на кръвта, които предразполагат към тромбоза.
Причините за хиперкоагулация може да се вроде­
ни и придобити.
А. Вродени състояния
1. Повишените нива на всеки от плазмените
коагулационни фактори може да доведе до хи­
перкоагулация и е предпоставка за тромбообразу­
ване. На практика най-голяма честота имат мута­
циите в гена на коагулационен фактор V. При
пациенти с вроден дефект на фактор V замяната на
една аминокиселина с друга в молекулата на фак­
тор V променя конформацията на мястото за зала­
вяне на протеин С и мутантният фактор Va не може
да бъде инактивиран от антикоагуланта протеин С,
затова дефектът е известен още като "резистент-
ност към протеин С". Промененият фактор V се
означава като "фактор V Лайден". На второ място
са мутациите в гена на нротромбина, които во­
дят до повишено ниво на протромбина, увеличено
генериране на тромбин и риск от тромбоза.
2. Д е ф и ц и т на естествени а н т и к о а г у л а н т а
Вроден д е ф и ц и т на иротеин С - най-важният
инхибитор на фактор Va, разгражда го до неактив­
на форма, така забавя активирането на фактор X,
освен това инхибира и активирания фактор VIII.
Действието на протеин С се усилва от протеин
S, а също от тромбоцитен фосфолипид и калций.
Нормално протеин С се активира от тромбина в
комплекс с тромбомодулин - белтък от ендотел-
иите клетки. При дефицит на протеин С тази от­
рицателна обратна регулация е нарушена, генери­
ра се повече тромбин, съответно фибрин.
Вроден дефицит на протеин S - нормално
този протеин прави възможно действието на про­
теин С, като му осигурява достъп до мястото на
свързване с фактор V (Фигура 10.6.).
Вроден дефицит на антитромбин III - про­
теин синтезиран в черния дроб, той свързва и ин­
хибира не само тромбина (откъдето произхожда
названието му), но и други фактори - IX, X, XI,
XII, действието му се ускорява от антикоагуланта
хепарин. При дефицит или количестени и качест­
вени промени в този протеин много стъпала в ко-
агулационната каскада остават небалансирани и
коагулационният процес напредва прогресивно.
3. Потисната фибринолиза
Наблюдава се при дефицит на плазминоген,
на тъканен плазминогенов активатор, високо
ниво на инхибитора на плазминогеновия акти­
ватор, дефект на тромбомодулиновия ген.
В клиничната практика могат д а се срещнат и
комбинирани нарушения, засягащи няколко от го­
реизброените вродени дефекти.
234

Б. Придобити състояния на хиперкоагула- то предизвикват т.нар мигриращ тромбофлебит

ция
Тъканно увреждане, което съпътства всяка
хирургична интервенция, травми с фрактури, об­
ширни изгаряния са състояния, при които се ос­
вобождава тъканен фактор и се задейства външ­
ния коагулационен път. В същото време намалява
активността на фибринолитичната система, тъй
като се редуцира тъканния плазминогенов ак­
тиватор. Неопластичният процес, особено когато
е съпроводен с метастази, води до освобождава­
не на прокоагулантни туморни фактори, кои­
и тромбоемболични усложнения. По време на
бременност или приемане на контрацептивни
средства тромботичното състояние се благопри­
ятства от повишения синтез на някои плазмени
коагулационни фактори в черния дроб и нама­
лената продукция на антитромбин III, както и от
качествени промени в липидния състав на тром-
боцитната мембрана.
С напредването на възрастта хиперкоагу-
лацията се дължи на повишената склонност на
тромбоцитите към агрегация и намалената про-

Промени Промени
Тромбоцити IgG
при ХИТ при ХИТ
PF4 в кръвта в ендотела

Хепарин [Е]
Хепарин (хепариноподобен)

А Увреждане на
ендотела от
антитела,
кръстосано-
реагиращи с
Хепарин - PF4 РР4-хепарин

Антитяло-хепарин-РР4
Освобождаване на PF4

Тромбоцитна агрегация

Фигура 10.7. Патогенеза на хепарин-индуцираната тромбоцитопения (ХИТ). IgG - имуноглобулин,

PF4 -^тромбоцитен фактор 4; PF4R— рецептор за PF4; FcR —рецептор за IgG. IgG е антитялото срещу
комплекса хепарин-РР4. Тромбоцитите могат да се свържат един с друг и да се активират чрез взаи­
модействие IgG-FcR, PF4-PF4R или и по двата начина. Получава се тромбоцитна агрегация и тром-
бообразуване. IgG може да се свърже с комплекса хепарин-РР4 в ендотелните клетки, да предизвика
съдово увреждане и така да се провокира тромбообразуване. (по S.J. McPhee, W.F. Ganong, 2006).
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
дукция на простациклин.
Тромбоцитната активност се повишава от ви­
сокото ниво на холестерола в плазмата, тъй
като се увеличава холестерола в тромбоцитната
мембрана - това обяснява повишеното тромбо-
образуване при хиперлипидемия с хиперхолес-
теролемия. Такова състояние се наблюдава не
само при възрастни с развиваща се атеросклероза,
но и при пациенти (вкл. деца) с нефротичен синд­
ром, който се характеризира с хипопротеинемия,
протеинурия и хиперлипидемия.
Затлъстяването създава състояние на хипер-
коагулация чрез прокоагулантните и антифибри-
нолитични фактори, които се секретират от маст­
ната тъкан, а стресът - чрез адреналина, който е
индуктор на тромбоцитната агрегация.
Протромботично състояние може да се предиз­
вика от прилагането на хепарин - антикоагу-
лант, който се назначава за лечение на тромбо­
за. Обяснението за нежеланото действие на този
медикамент се крие във факта, че хепаринът се
свързва с тромбоцитния фактор 4, образува ком­
плекс, срешу който се изработват антитела. Офо­
рмените имунни комплекси върху тромбоцитите
предизвикват тяхната активация, увреждат се ен-
дотелните клетки, поради което започва тромбо-
образуване (Фигура 10,7.).
Друго придобито състояние на хиперкоагула-
ция, което се демонстрира клинично с множестве­
ни тромбози, е антифосфолипидният синдром.
За него е характерно наличието на висок титър на
антитела към кардиолипина - фосфолипид, кой­
то в плазмата се свързва с някои протеини (напр.
протромбин). Интересно, че ин витро антикарди-
олипиновите антитела инхибират коагулацията,
но ин виво предизвикват състояние на хиперко-
агулация. Този синдром може да се развие вто­
рично при пациенти с автоимунното заболяване
лупус еритематодес, но мо^ке да се появи без при­
дружаващо автоимунно нарушение и единствена­
та клинична проява да бъде тромботично състо­
яние. Вероятният механизъм, по който действат
антифосфолипидните антитела, е директна тром-
боцитна активация, инхибиран синтез на проста­
циклин, взаимодействие с протеин С. Клинично
антифосфолипидният синдром се характеризира
с повтарящи се артериални и венозни тромбози,
спонтанни аборти, вегетации по сърдечните кла­
пи и тромбоцитопения.
Състояние на хиперкоагулация се създава и
при относително или абсолютно увеличение
на броя на формените елементи - тромбоцити,
еритроцити, което увеличава вискозитета на кръв­
та и забавя скоростта на нейното движение.
235
Образуваният тромб може напълно д а се лизи-
ра асептично (без участие на микроорганизми), но
лизирането може д а създаде условия за откъсване
и емболизиране. При септичното лизиране има
опасност от развитието на сепсис или множест­
вени абсцеси. Тромбът може д а се организира и
реканализира.
Процесът на тромбообразуване има огромно
значение за клиничната практика, тъй като се на­
блюдава при широко разпространени заболявания
като миокардния инфаркт, белодробния инфаркт,
исхемичния инсулт, атеросклеротичната гангре­
на, ДИК-синдрома и др.
10о5 Емболия (embolia)
Емболията представлява частично или пълно
запушване на съдовата система от пренасяна с
кръвния ток формация, наречена ембол.
10.5.1.Видове емболия
В зависимост от произхода на емболите се раз­
личават (Фигура W.8.):
Ендогенна емболия: тромбоемболия - от об­
разувани в съдовата система емболи, представля­
ващи фрагменти от тромби (най-честа); атероем-
болия - от материал на атероматозни плаки; га­
зова; метастатична емболия - от злокачествени
клетки; амниотична - от от околоплодни води, и
мастна - от мастни капки или частици от мастна
тъкан.
Екзогенна емболия: предизвикана от попад­
нали в кръвта различни чужди маси, поради което
може да бъде: въздушна, газова, бактериална па­
разитна, мастна (погрешно венозно инжектиране
на мастни разтвори) и от плътни чужди тела при
нараняване.
В зависимост от локализацията тя бива: ембо­
лия в малкия и в големия кръг на кръвообраще­
нието и в системата на v. portae. Освен това ем­
болията може да бъде парадоксална - настъпва
когато тромботичният материал се транспортира
през перзистиращ отвор между дясната и лявата
част на сърцето в артериалната система и ретрог­
радна, когато движението на тромба не се обу­
славя от хемодинамични фактори, а от ефекта на
гравитацията.
10.5.2. Механизъм на развитие
на емболиите
Тромбоемболията се предизвиква от тромбо-
тичен материал, откъснал се от тромба, който за-
236
Тромбоемболия
Атероемболия
Газова
Метастатична
Амниотична
Мастна
Нормална
Анормална
Парадоксална
Фигура 10.8. Видове емболии (по Ив. Михайлов, Е, Янев, 2000).
сяда в отдалечени съдови области и предизвиква
обтурация. Тромбообразуването е динамичен про­
цес, при който масата на тромба се увеличава и
същевременно под влияние на отцепващите сили
на кръвния ток непрекъснато се отделят части от
тромба и се образуват емболи. При венозната ем­
болия тромбът засяда в белодробната артериална
съдова система. Артериалните емболи се форми­
рат в белодробните вени, сърцето или аортата и
предизвикват запушване на периферен артериа­
лен съд. Тромбоемболията е резултат също така
на асептично или гнойно разпадане на тромба.
Възпалителните процеси на вените на долните
крайници (тромбофлебитите) са чест източник на
тромбоемболи. В големия кръг на кръвообраще­
нието тромбоемболия настъпва, когато се обра­
зуват тромби в лявата половина на сърцето (при
аневризми, ендокардити) или атеросклеротично
изменение на артериите.
Атероматозна емболия се дължи на разкъсва­
не на атероматозни плаки и освобождаване на ате-
роматозен детрит, съдържащ холестерол, липиди
и др.
Газовата емболия представлява основно па­
тогенно звено на кесонната болест (при деком­
пресия). Тя може да настъпи и при развитието на
анаеробна (газова) гангрена. При преминаването
Въздушна
Газова
Мастна
Бактериална
Паразитна
Чужди тела
Макроемболия
от повишено към нормално атмосферно налягане
при водолазите или при дехерметизация на ка­
бината на височинен летателен апарат разтвори­
мостта на газовете в кръвта и тъканите (азот, кис­
лород) се понижава и се образуват газови мехури
(преди всичко от азот), които запушват капиляри
предимно в големия кръг на кръвообращението.
Мастна емболия настъпва при размачкване на
костен мозък (при костни фрактури), подкожна
мастна тъкан или мастно дегенерирал черен дроб
(при травма), при което мастни капки попадат във
венозните съдове. Мастната емболия засяга най-
често съдовете на малкия кръг на кръвообраще­
нието, понеже мастните капки произлизат обик­
новено от вените на големия кръг на кръвообра­
щението. При артерио-венозни анастомози на
малкия кръг е възможно проникването на мастни
капки в лявата половина на сърцето и артериите
на големия кръг на кръвообращението.
Амниотична емболия настъпва при попадане
на околоплодни води по време на раждане в увре­
дени маточни съдове и на мястото на отделяне на
плацентата. Клинично се проявява като емболия
на малкия кръг на кръвообращението.
При въздушна емболия атмосферният въздух
прониква в лумена на разкъсани големи вени (югу-
ларни, кухи вени, синуси на твърдата мозъчна об-
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
вивка). При вдишване и по време на диастола въз­
духът попада в дясната половина на сърцето и ако е
в достатъчно количество, блокира кръвния поток —
"сърдечна" смърт. Може да предизвика емболия
и на съдовете на малкия кръг на кръвообращени­
ето. Същите условия се създават и при нараняване
и деструктивни процеси в белите дробове, както
и при изкуствен пневмоторакс. В такива случаи
настъпва емболия на съдовете на големия кръг
на кръвообращението. Запушването на мозъчни
съдове води до неврологични синдроми, гърчове,
ступор и кома. Тежестта на клиничните прояви
на въздушната емболия зависи от количеството
въздух, проникнало в циркулацията. Обикнове­
но леталното количество за човек са 100-150 ml,
но се съобщава и за по-големи количества.
Туморна емболия се получава при метастази-
ране на карциномни клетки.
Бактериалната и паразитната емболия се
дължат на навлизане в кръвната циркулация на
бактериални колонии и паразити (маларийни пла-
змодии).
Тьканната емболия е резултат от травматич­
но размачкване на мускулната тъкан и паренхи-
мните органи, при което в циркулацията навлизат
миоглобин, клетки и клетъчни фрагменти.
Маслена емболия се предизвиква при погреш­
на венозна инфузия на маслени разтвори и лекар­
ства (камфорово масло, витамини A, D и Е).
Емболия в малкия кръг на кръвообращени­
ето. Най-често става въпрос за тромбемболично
или с мастни капки запушване на клонове на бе­
лодробната артерия (т.нар. белодробна емболия),
която е най-опасна за живота на човека. Масивна­
та тромбемболия на ствола на a.pulmonalis води д о
внезапна смърт. Дължи се на внезапно прекъсване
на белодробната циркулация с кръвен застой и ос­
тра дилатация на дясната сърдечна камера (остро
белодробно сърце), предизвикваща десностранна
сърдечна недостатъчност. Малките белодробни
емболи запушват периферни разклонения на бе­
лодробната артерия, развиват се само интраалве-
оларни кръвоизливи в резултат на колатералното
кръвоснабдяване. Некротизиране, респ. инфаркт,
се развива само при недостатъчност на кръво-
снабдяването от бронхиалните артерии.
Емболия на големия кръг на кръвообращени­
ето (артериална, системна емболия). Наблюдава се;
а) При патологични процеси в лявата сърдечна
половина, при която се образуват тромби върху
ендокарда (различни ендокардити).
б) Тромбообразуване в артериите на големия
кръг на кръвообращението с последваща тромбо-
емболия.
237
в) Обтуриращи тромби в средните и малките
артерии, които емболизират по изключение, за­
щото са плътно прикрепени към мястото на обра­
зуването си. Най-често се запушват коронарните
съдове и артериалните клонове на главния мозък,
бъбреците, слезката и долните крайници. Артери­
алните емболи почти винаги предизвикват исхе-
мична некроза (инфаркт) на тьканния участък.
Емболия на v. portae - среща се значително
по-рядко от предшестващите и протича с тежки
хемодинамични смущения. Поради големия капа­
цитет на порталното кръвообращение емболията
на главния ствол на v. portae или на основните
разклонения води до развитие на синдрома на
портална хнпертензия, т е . увеличено кръвона-
пълване на органите на коремната кухина.
10.6. Исхемия (ischaemia)
Исхемията, или местното м а л о к р ъ в и е , е на­
рушение на периферната кръвообращение в ре­
зултат на намален или напълно спрян приток на
артериална кръв.
10.6.1. Признаци
Те зависят главно от намаленото кръвоснабдя­
ване и от съответните промени в микроциркула­
цията и биват; побледняване, понижено артериал­
но налягане в исхемичния участък, намаляване на
обема, понижаване на температурата на повърх­
ностно разположените органи, намален тургор,
нарушена чувствителност, смутени функции на
органа, нарушена обмяна и развитие на дистро-
фични промени.
10.6.2. Причини и видове
исхемия
Причините за исхемията са разнообразни;
притискане на артериите, запушване (обструкция)
на лумена им, влияние върху нервномускулния
апарат на артериалната стена и преразпределение
на кръвта. В съответствие с тях се различават че­
тири вида исхемия; компресионна, обтурацион-
на, ангиоспастична и исхемия от преразпреде­
ление на кръвта (Фигура 10.9.);
1. Компресионната исхемия е резултат от
притискане на приводящата артерия от цикат-
рикс, чуждо тяло, тумор, лигатура.
2. Обтурационната исхемия се развива при
частично или пълно запушване на лумена на ар-
238

Мозък
Крайници
Бъбреци
Ретина Бял дроб

Най-чувствителни

Мозък Ретина
Г

Миокарда

Фигура 10.9. Фактори, определящи степента на артериалната тромбогенна исхемия (по Е. Янев,
М. Балуцов, 2000).

терията от тромб или ембол. Продуктивно-ин- променената и повишена чувствителност на съ­

филтрационните и възпалителните изменения на
стените на артериите при атеросклероза, облите-
риращ ендартериит, нодозен периартериит нама­
ляват местния приток на артериална кръв по типа
на обтурационната исхемия.
3. Ангиоспастичната исхемия е резултат от
дразнене на съдосвиващия апарат и рефлексния
му спазъм, предизвикан от механично дразнене,
травма, ниски температури, химични вещества
и бактериални токсини, както и от емоционални
състояния (страх, болка и др). Последиците от
ангиоспастичната исхемия зависят от степента на
изразеност и от продължителността на ангиоспа-
зма. Ангиоспастичната исхемия може да има и
условнорефлексен характер. Голяма роля във
възникването на ангиоспастичната исхемия играе
довата стена към пресорни субстанции (катехола-
мини, вазопресин, ендотелин и др.), специфични
алергизиращи агенти и неспецифични дразните­
ли - механични и химични.
4. Исхемия, дължаща се на преразпределе­
ние на кръвта. Наблюдава се когато голямо ко­
личество кръв нахлува в предварително исхеми-
зирани части на тялото, напр. исхемия на мозъка
при изваждане на течност от коремната кухина.
10.6.3. Механизми на увреждане
и последици на исхемията
Исхемията уврежда тъканите главно по три
механизма: хипоксия, недостиг на хранителни
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
субстанции и недостатъчно отстраняване на от-
падните продукти от обмяната на веществата. Ос­
новният патогенетичен фактор обаче е цирку-
латорната хипоксия и увреждането на клетъчни­
те дихателни компоненти в исхемичния участък
(тьканна хипоксия). Хипоксията предизвиква ме-
таболитни нарушения, които по пътя на обратна­
та връзка задълбочават хипоксията, т.е. създава се
порочен кръг.
Последиците от исхемията зависят от: тежест­
та и продължителността й, бързината на развитие,
чувствителността на засегнатите органи и тъкани
към кислороден глад и от анатомо-функционал-
ните особености на кръвоносните съдове в исхе­
мичния участък. Индивидуалната чувствителност
на тъканите към хипоксия зависи от диференци­
ацията им. При наличие на добре развито колате-
рално кръвообращение може да не настъпят тъ-
канни последици. Друга възможност е развитието
на функционални нарушения, които могат да
доведат до появата на релативна исхемия (напр.
стенокардна болка при физическо обременяване
и силни емоции). Най-сериозни са структурните
изменения на клетъчните елементи в исхемичния
участък, които биват дистрофични и некротични
с последваща фиброза (при постепенно обтури-
ране). Некротичното огнище е известно като ин­
фаркт.
Някои автори разделят исхемията в зависимост
от степента на изразеност и продължителността
на релативна и абсолютна, като всяка от тях
бива временна и постоянна.
10.7. Стаза (stasis)
10.7.1. Видове стаза
Стазата представлява процес на забавяне и
спиране на кръвния ток в капилярите, малките ар­
терии и вените. В зависимост от локализацията и
механизма на развитие тя бива:
Истинска капилярна стаза —възникваща в ре­
зултат на патологични промени в капилярите и на
нарушаване на реологичните свойства на кръвта.
Исхемична стаза - при пълно спиране на при­
тока на кръв от съответната артерия в капилярна­
та мрежа.
Венозна стаза - краен етап на венозната хи-
перемия.
Причините за истинската стаза са ниски и
високи температури, химични отрови и токсини,
както и токсини от бактериални агенти.
239
10.7.2. Механизъм на развитие
на истинската стаза
Свързан е с физикохимичните промени на
кръвта (повишен вискозитет, ацидоза, високи
нива на ТХА 2 и ТФЗ), образуване на тромбоцит-
ни микротромби и емболи на капилярно ниво,
компресия. Главна рсля играе агрегацията на
еритроцитите. Образувалите се конгломерати за­
трудняват оттока на кръвта. Водеща роля има по­
вишената проницаемост на капилярната стена -
плазмозагуба, поради което настъпва сгъстяване
на кръвта и забавяне на кръвния ток до окончател­
ното му спиране. В този процес участие взимат
вазомоторни биологично активни вещества, които
повишават капилярната проницаемост (хистамин,
брадикинин и др.) (Фигура 10.10.).
10.8. И н ф а р к т (infarctus)
Инфарктът е ограничен участък на исхемична
некроза в дадена тъкан или орган, резултат от за­
пушване на приводящата артерия или нейни кло­
нове.
10.8.1.Причини з а и н ф а р к т
Най-често (приблизително при 90 % от слу­
чаите) причината е съдово запушване, предиз­
викано от тромбоза или емболия. Инфарктите се
предизвикват главно от спиране на артериалния
кръвен ток, но може да се развият и при венозна
обструкция. В първия случай некрозата е исхе­
мична, докато при втория е резултат от свързаната
с венозната стаза хипоксия (стагнантна аноксия).
Обикновено запушването на кръвоносния съд е
внезапно и пълно. Инфаркти могат да се разви­
ят и в резултат на циркулаторна недостатъчност,
нямаща отношение към внезапната съдова оклу-
зия. Такъв е случаят при инфаркт на миокарда в
резултат на коронарна недостатъчност при атеро­
склеротично стесняване на коронорните артерии
и повишени изисквания на миокарда за кислород
(напр. при физическо усилие или силни емоции).
10.8.2. Видове инфаркти
Анемичният (бял) инфаркт се образува в
сърцето, мозъка, слезката и бъбреците, а хемора-
гичният (червен) - в белите дробове и черния
дроб, т.е. в органите с двойно кръвоснабдяване и
предварителен венозен застой, при което настъпва
хеморагично просмукване на исхемичната зона.
240
Фигура 10.10. Последици на артериална и венозна тромбоза (по Е. Янев, М. Балуцов, 2000).
Възможно е да се образува и исхемичен инфаркт с
хеморагичен "пояс".
Формата на инфаркта зависи от разклонението
на артерията в органа. Така инфарктите на слез-
ката, бъбреците, белите дробове са с триъгълна
форма с връх обърнат към запушената артерия, до­
като в миокарда и мозъка са с неправилна форма.
Анемичен инфаркт - среща се по-често и е
характерен за органите с единично кръвоснабдя-
ване и ограничени анастомози. Той е с бледожъл-
теникъв цвят, ограничен рязко от здравата тъкан.
Често по периферията се наблюдава червени­
кава ивица - хииеремично-хеморагична зона,
която се дължи на рязкото препълване на капиля­
рите и на диапедезните кръвоизливи в околната
здрава тъкан вследствие на първоначалния съдов
спазъм. В развитието на инфаркта се различават
исхемичен (до некротичен) и некротичен ста­
дий. Ето защо отчетливи микроскопски призна­
ци на инфаркта се проявяват известно време след
прекъсване на кръвоснабдяването. Особено голя­
мо клинично значение има анемичният инфаркт
на сърцето, мозъка, бъбреците.
Инфарктът на миокарда е проява на остра
исхемична болест на сърцето. Развива се при
тромбоза или продължителен спазъм на коронар­
ните артерии на базата на хипертонична болест и
атеросклероза. Най-често се локализира в басейна
на низходящия клон на лявата коронарна артерия
и обхваща областта на сърдечния връх, предната
стена, страничната стена на лявото стомахче. Ин­
фарктът е с неправилна форма и различна голе­
мина. В началния исхемичен стадий (12-24 часа)
той трудно се различава макроскопски и може да
бъде доказан хистохимично и електронномикро-
скопски. В по-късните етапи се наблюдава типич­
на картина на анемичен инфаркт с коагулационна
некроза и хиперемично-хеморагична зона. След
второто денонощие често настъпва размекване
(миомалация) на некротична тъкан, която по
периферията е отграничена от начален възпали­
телен процес с натрупване на левкоцити (демар-
кационен вал). Поради миомалацията може да на­
стъпи тежко усложнение - разкъсване (ruptura)
на стената с изпълване на перикардната торбичка
с кръв (тампонада на сърцето).
Анемичен инфаркт на мозъка се локализира
най-често в басейна на средната мозъчна арте­
рия. Причинява се от емболия или тромбоза на
артерията. Некрозата е коликвационна и бър­
зо настъпва размекване на мозъчната тъкан, по­
ради което носи названието енцефаломалация
(encephalomalacia). -
Хеморагичен инфаркт. Развива се най-често
в белите дробове. Условия за възникването му
са кръвният застой, който се дължи на недос-
 Нарушения на местното кръвообръщение и микроциркулацията
татъчност на лявата част на сърцето, както и
двойното кръвоснабдяване на белнте дробове.
Некротичният участък поради пропиване с кръв
изглежда плътен, тъмночервен.
Тежки усложнения дава инфарктът на черва­
та, който има хеморагичен характер и настъпва
при тромботично запушване на клонове на мезен-
териалните артерии.
10.8.3. Патогенеза на инфаркта
Тъканните промени при исхемия, предшества­
ща некрозата, се характеризират с понижаване на
ефективността на цикъла на Кребс, повишаване
на интензивността на гликолизата и на пентоз-
ния цикъл, и намаляване на интензивността на
енергетичната обмяна. Нарушеното образуване
на енергия в исхемичния участък е свързано с хи­
поксията (недостиг на кислород за субстратното
окисление), с излизането на ензими от увредените
клетки поради повишена пропускливост на кле­
тъчните мембрани и с декупелуване на процесите
на окисление и фосфорилиране. Развитието на
некробиотични процеси се предшества от нама­
ляване на синтезата на структурни протеини, на­
рушаване работата на йонните помпи и на специ­
фичните функции на засегнатия орган.
Първите ултраструктурни промени се наблю­
дават няколко минути след началото на исхеми-
ята и се характеризират с промени в структура­
та на митохондриите: набъбване, натрупване на
мастни капки, намаляване на броя и изчезване на
кристите и заместването им с гранулационна суб­
станция. По-нататъшното разпадане на митохон­
дриите, ендоплазматичния ретикулум и клетъч­
ните ядра завършва с образуване на некротично
огнище, т.е. на инфаркт. По правило инфарктите
се образуват в паренхимните органи с повишена
чувствителност към хипоксия и с особености в
ангиоархитектониката, непозволяващи достатъч­
но бързо и ефективно отстраняване на нарушени­
ята в кръвообращението за сметка на развитието
на колатерали.
10.8.4. Еволюция на инфаркта
Инфарктът е необратимо тъканно увреждане,
характеризиращо се със загиване на паренхимни­
те клетки и на съединителнотъканната строма.
Некрозата предизвиква възпалителен отговор в
съседните тъкани с конгестия (образуваща чер­
вена зона, пояс около белия инфаркт в първите
няколко дни) и неутрофилна емиграция. Лизо-
зомните ензими от неутрофилите лизират инфар-
цирания участък (хетеролиза). По-късно започва
241
разрастване на гранулационна тъкан. Миграцията
на фибробласти и отлагането на колаген в грану-
лационната тъкан имат за резултат образуването
на цикатрикс. Цитокините, освободени от клетки­
те на хроничния възпалителен процес, са отчасти
отговорни за стимулирането на фиброзата и нео-
васкуларизацията.
Еволюцията н а мозъчния инфаркт се различа­
ва от гореописаните промени. Загиналите клетки
претърпяват ликвефикация поради ензимното си
съдържимо (автолиза). Ликвефицираните мозъч­
ни клетки се фагоцитират от специални макрофа-
ги - макроглия. Инфарцираната зона се превръща
в цистоподобна кухина, покрита от вътрешната
страна от пролифериращи астроцити.
10.8о5. Прояви, последици
и изход от и н ф а р к т а
Те зависят от локализацията и размерите му.
Ако инфарктът е малък и не засяга жизненоваж­
ни органи, може д а остане клинично неизявен.
Инфаркт на жизненговажни органи (сърце, главен
мозък) предизвиква смърт или различни сериоз­
ни смушения в дейността на поразените органи
и на организма като цяло. Болката е общ симп­
том на инфаркта, независимо от локализацията
му. Дължи се на дразнене на нервните окончания
от метаболити и биологично активни вещества
(брадикинин, простагландини и др), които се по­
лучават в резултат от нарушения метаболизъм
и от развитието на възпаление. Инфарктите по
правило предизвикват сериозни функционални
нарушения в засегнатите органи. Инфарктите с
ограничени размери се организират - заместване
със съединителна тъкан (цикатрикс). Може д а се
калцифицират, а в мозъка да се размекнат. Цикат-
риксът на мястото на сърдечен инфаркт, може да
стане причина за руптура и развитие на сърдечна
тампонада със смъртен изход.
10.9. Кръвотечение
Кръвотечението представлява излизане на кръв
извън съдовете поради нарушаване на целостта
им. Склонността към кървене при незначително
увреждане може д а се дължи на редица заболя­
вания, които се отнасят към т.нар. хеморагични
диатези (вж. Глава 14).
10.9.1. Видове кръвотечение
По механизъм на развитие кръвотечението
може д а се осъществи per rhexin (чрез разкъсва-
242
не), per diapedesin (чрез диапедеза), per diabrosin
(чрез разяждане). За кръвоизлива от артериален
съд е характерно изтичането на яркочервена кръв,
под налягане, на тласъци. При кръвотечение от
вени равномерно и бавно изтича тъмночервена
кръв. В повечето случаи разкъсването на големи
кръвоносни съдове е резултат от травма, ерозия
на съдовата стена от неоплазма, възпаление, ате­
росклероза. Капилярните кръвотечения са бав­
ни, с тенденция за самоспиране.
Кръвотечението може да бъде извън тялото или
с натрупване на кръв в тъканите (хематом) и те­
лесните кухини. "Синините" по тялото след удар
представлят неопасни хематоми, но ретроперито-
неалният хематом след руптура на аортна аневри-
зма е животозастрашаващо състояние. Натрупва­
нето на кръв в телесни кухини носи съответните
названия - хемоторакс, хемоперикард, хемопе­
ритонеум, хемартр оз а.
Като петехии се означават кръвотеченията с
размер 1-2 mm, които се наблюдават по кожата,
лигавиците и серозните повърхности. Те са резул­
тат от повишено вътресъдово налягане, намален
брой на тромбоцитите, дефектна тромбоцитна
функция или нарушение на коагулацията. Пур­
пура се наричат по-големите кръвотечения, с раз­
мер над 3 mm. Те се наблюдават при възпаление
или повишена чупливост на съдовата стена Ек-
химозите са подкожни кръвоизливи с големина
1-2 cm, появяват се след травма. Еритроцитите
при хеморагия се разрушават, фагоцитират се от
макрофагите, хемоглобинът, който е червен се
превръща в билирубин със синьо-зелен цвят и
хемосидерин с жълто-кафяво оцветяване. Други
видове кръвотечения са: хемоптое (кръвохрак)
- кръвта е яркочервена, пенеста, с алкална реак­
ция, хематемезя (кръвоповръщане) - кръвта е с
по-тъмен цвят и кисела реакция поради въздейст­
вието на киселия стомашен сок, мелена - черни
изпражнения при кървене в по-горните отдели на
храносмилателния тракт (стомашна и дуоденална
язва), ректорагия - яркочервена кръв покриваща
изпражненията при хемороиди, анални фисури и
карцином на ректума, хемапгурия - кръв в ури­
ната, менорагия - обилно кървене по време на
менструация, метрорагия - кървене от матката
извън менструация. Окултни (скрити) кръвоиз­
ливи - кръв в изпражненията, която не се забеляз­
ва видимо и може да бъде открита само с химичен
анализ.
10.9.2. Клинично значение
на кръвотечението
То зависи от обема и скоростта на кървенето.
Когато кървенето е бавно или бързата кръвозагу-
ба не надхвърля 20 % от общия обем на кръвта,
няма съществена заплаха за здравето на пациента.
Големите кръвозагуби предизвикват хеморагичен
шок (за подробности вж Глава 5.1.1.1.). За после­
диците от кръвотечението има зцдчение неговата
локализация - малък хематом в мозъка води до
покачване на вътречерепното налягане и фатален
изход. Често повтарящите се външни кръвотече­
ния (от храносмилателния тракт, мено- и метро­
рагия) са причина за развитието на желязодефи-
цитна анемия.
 ГЛАВА
Треска и хипертермия
11
За ендотермните (хомеотермните) организ­
ми, към които спада и Homo sapiens, е характерна
сравнително постоянна телесна температура, не­
зависима от термичните промени в околната сре­
да. Топлинната хомеостаза се осъществява чрез ре­
гулация на баланса между производството и отде­
лянето на топлина, в резултат на което вътрешната
(сърцевинната) телесна температура се поддържа
с колебания в тесни граници около определено ге­
нетично "зададено ниво" ("setpoint").
Зададеното ниво на нормална вътрешна темпе­
ратура у човека е около 37,0 0С. Вътрешната темпе­
ратура се регистрира чрез измерване в някои части
на тялото -ректума, долния отдел на хранопровода
и тъпанчевата мембрана. Тъй като това е сравни­
телно сложно и трудно, в практиката се измерва
кожната (аксиларната) или оралната (сублингвал-
ната) температура. Нормалната стойност на орал­
ната температура е около 0,4 0С по-ниска от ректал-
ната, а на аксиларната температура —около 0,4 0С
по-ниска от оралната. Физиологичните вариации
на телесната температура в хода на денонощието
са в тесни граници, като отклонението от средната
стойност рядко надхвърля 0,5 0С. Наблюдават се
закономерни колебания, свързани с циркадианната
(денонощната) ритмика - температурата е макси­
мална през деня в интервала 16:00—18:00 ч и мини­
мална през нощта в интервала 4:00—6:00 ч, като по
време на дълбок сън може д а спадне под 36,0 0С.
У жената нормалната сутрешна температура се
повишава с около 0,6 0С по време на овулация. В
практиката за патологично повишена се приема
аксиларна температура над 37 0С.
Треската е патологичен процес, при който се
наблюдава повишение на телесната температу­
ра вследствие на временно пренастройване на
централните регулаторни механизми, което води
до терморегулация на ново, по-високо ниво от ге­
нетично зададеното. Повишението на телесната
А. Стойнев, А. Бочева
температура при треска не е резултат от промени в
температурата на околната среда. За означаване на
състояние на треска се използват също термините
фебрилитет {.nam. febris —треска) и пирексия (гр.
р у г —огън, р уret os —треска).
Хипертермията е състояние на повишена теле­
сна температура в резултат на екзогенно (прегря­
ване) или ендогенно (увеличена топлопродукция)
топлинно въздействие, надхвърлящо капацитета
на механизмите на топлоотдаване. Повишението
на телесната температура при хипертермия не се
дължи на пренастройка на терморегулаторните
центрове на по-високо от зададеното ниво.
11.1. Треска
11ЛЛ. Етиология
Инфекциозна треска. Треската е характерна
за инфекциозните процеси, като често домини­
ра в клиничната картина и намира израз в името
на болестта —.жълта треска, марсилска треска,
хеморагична треска и пр. Причинителите могат
да бъдат вируси (грип, хепатит, едра шарка и др.),
бактерии (дифтерия, чума, антракс), спирохети,
(сифилис), гъбички (актиномикоза), протозои (ма­
лария) и др.
Неинфекциозна треска. Причинява се от въз­
палителни, имунни и некротични процеси, тумо­
ри, тежки метаболитни нарушения.
Треска с неизвестен произход. Терминът е въ­
веден през 1961 г. от Petersdorf и Beeson за обо­
значаване на състояние на повишена температура
над 38,3 0С с времетраене над 3 седмици, без да е
възможно да се уточни диагноза дори в болнич­
ни условия. Продължителното проследяване на
пациентите показва, че това състояние се дължи
най-често на нетипично протичащи инфекции.
244
колагенози и тумори, а в някои случаи не се доказ­
ва никой от известните причинители на треска.
11.1.2. П а т о г е н е з а
Повишението на телесната температура при
треска се осъществява чрез пренастройване на
централните терморегулаторни механизми. Про­
мяната на зададеното ниво на телесната темпера­
тура е резултат от взаимодействие между фактори
които го повишават - т.нар. пирогени, и на такива
които го понижават - криогени {гр. cryos - студ).
Пирогените и криогените осъществяват ефек­
тите си чрез повлияване на терморегулаторните
центрове в ЦНС, които включват хипоталамични
ядра и участъци на ретикуларната формация и мо­
зъчния ствол. Централната терморегулаторна сис­
тема интегрира информация от периферните тер-
морецептори и от централните терморецептори
в хипоталамуса и ретикуларната формация, като
функцията й в опростен вид може да се оприли­
чи на тази на термостат. Промяната в зададеното
ниво на термостата се осъществява от въздейст­
вия върху терморецепторните неврони, разполо­
жени основно в преоптичната област. Ефекторна-
та част на централната терморегулаторна система
включва хипоталамични (дорзомедиални, вентро-
медиални и паравентрикуларни ядра, заден хипо-
таламус) и извънхипоталамични структури (сиво
вещество около акведукта, вентротегментална об­
ласт и ретикуларна формация).
Роля на пирогените 6 механизма на
треската
Екзогенните пирогени са две основни групи.
В първата се включват продукти (части) на мик­
роорганизми (бактерии, гъбички, вируси и др.),
микробни токсини, както и цели микроорганизми.
Такива са липополизахаридите, влизащи в състава
на клетъчната мембрана на грам-отрицателните
бактерии (означавани като ендотоксини), някои
липопептиди, ентеротоксините на Staphylococcus
aureus, токсините на стрептококите от групи А и
Б (т.нар. суперантигени) и др. Отделени в орга­
низма или инжектирани у доброволци и експери­
ментални животни, екзогенните пирогени предиз­
викват треска чрез стимулиране на редица клетки
в организма — моноцити, макрофаги, ендотелни
клетки, Купферови клетки и др, притежаващи
специфични рецептори за .микробни продукти (т.
нар. "toll-like" рецептори). Описани са 11 типа
toll-like рецептори, като липополизахаридите се
свързват с тип 4 (TLR4), липопептидите - с TLR1
и TLR2, флагелините - с TLR5 и пр. Свързване­
то на екзогенен пироген със съответния рецептор
води до два основни ефекта (Фигура 11.1.):
• Стимулиране на продукцията на цитокини
- интерлевкин-1 (ИЛ-]), интерлевкин-6 (ИЛ-6),
тумор-некротизиращ фактор алфа (ТНФ-а),
гсша-интерферон (ИФН-у), макрофагеален ин-
фламаторен протеин-Iß (МИП-lß). Тези ци­
токини представляват ендогенни пирогени, които
повишават зададеното ниво на телесна темпера­
тура чрез повлияване на централната терморегу­
латорна система по механизъм, описан подроб­
но по-долу. Свързването на екзогенен пироген с
toll-like рецептора води до ядрена транслокация
на транскрипторни фактори - ядрен фактор кВ и
активаторен протеин-1, които засилват транскри­
пцията на гените, отговорни за синтеза на пиро-
генните цитокини.
• В абдоминалната област активирането на
Купферовите клетки в черния дроб стимулира
аферентни нервни влакна в състава на n. vagus.
Аферентната сигнализация се предава чрез п.
tractus solitarius до норадренергичните клетъчни
групи A I и А2 в мозъчния ствол. Генерираният в
тези структури пирогенен сигнал се предава ди­
ректно чрез вентралното норадренергично сноп-
че в преоптичната и хипоталамичните зони на
централната терморегулаторна система, където
подобно на ендогенните пирогени, повишава за­
даденото ниво на телесна температура.
В допълнение към тези два основни механи­
зма, някои екзогенни пирогени (микробни токси­
ни) могат да повлияват и директно терморегула­
торните центрове, без посредничеството на ендо­
генни пирогени или на нервни влияния. Това се
осъществява чрез свързване с toll-like рецептори
в хипоталамичния ендотел.
Втората група екзогенни пирогени включва
вещества, които не произлизат от микроорганиз­
ми. Такива се образуват при възпаление, тъкан-
но-некротични процеси (травма, инфаркт, изга­
ряне), злокачествени тумори, имунни нарушения
(реакция на свръхчувствителност с формиране на
комплекси антиген-антитяло). Механизмът им на
действие е също чрез активиране на макрофаги,
моноцити, ендотелни клетки и др., и продукция
на ендогенни пирогени.
Ендогенните пирогени (пирогенни цитоки­
ни) - ИЛ-1, ИЛ-б, ТНФ-а, ИФН-у и МИН-Iß, са
с кратък полуживот в кръвообращението и висока
активност дори в ниски концентрации. Те се свър­
зват със специфични рецептори в преоптичната
област и в Organum vasculosum laminae terminalis.
Експериментално разрушаване на тези зони у жи-
 Треска и хипертерлшя 245

вотни намалява значително способността на пи-
рогените да предизвикват треска. Свързването на
пирогените с рецепторите има два главни ефекта -
активиране на фосфолипаза А2, което води до по­
вишено образуване на арахидонова киселина, и
повишена експресия на циклооксигеназа, в резул­
тат на които се увеличава локално продукцията на
простагпандин Е 2 (ПГЕ,). При треска нивото на
ПГЕ 2 В споменатите по-горе хипоталамични зони
и в ликвора на третия мозъчен вентрикул е пови­
шено. Ефектът на ПГЕ 2 се опосредствява от само
един от четирите типа простагландинови рецеп­
тори - третия тип (ЕР-3), който е налице в глиал-
ните клетки. У генно манипулирани мишки с от­
странен ЕР-З-рецептор инжектирането на екзоге­
нен (липополизахарид) или на ендогенен (ИЛ-1)
пироген не предизвиква треска. При отстраняване
на гени за другите типове ПГЕ 2 -рецептори проти­
чането на треската не е нарушено. Активирането
на ЕР-З-рецептора стимулира глиалните клетки и
води до повишено образуване и отделяне на цик­
личен адеиозин 5'-монофосфат (цАМФ) (Фигура
11.1.).
Отделянето на цАМФ по все оше ненапълно
изяснен механизъм повлиява невроните в термо-
регулаторната система, като повишава зададено­
то ниво на телесна температура. В тази начал­
на фаза на треската нормалната температура на
тялото се възприема като понижена. Последното
е свързано с промяна в чувствителността на тер-
морецепторните неврони. Под въздействие на
пирогените термочувствителността на топло-

Фигура 11.1. Механизъм на възникване на треската. AI и А2 —норадренергични клетъчни групи в

мозъчния ствол; а - М С Х - алфа-меланоцитостимулираш хормон; ВП - вазопресин; Г К С - глюкокор-
тикостероиди; ИЛ-10 - интерлевкин-10; ИЛ-1 РА - интерлевкин-1 рецепторен антагонист; OVLT -
Organum v a s c u l o s u m l a m i n a e terminalis; съкрашенията на ендогенните пирогени са пояснени в текста;
(+) и (—) —съотв. стимулиращи и инхибиращи влияния върху образуването на простагландин Е2 (ПГЕ2)
в ЦНС. На фигурата не са представени периферните инхибиторни влияния на ГКС върху синтеза на
ендогенни пирогени, които са пояснени в текста.
246
чувствителните неврони се понижава, а тази на
студеночувствителните се повишава. Увеличава
се топлопродукцията —чрез химична термогенеза
и треперене, а се намалява топлоотдаването - чрез
вазоконстрикция в кожата и пилоерекция. В ре­
зултат сърцевинната температура на тялото се по­
вишава до достигане на новото по-високо зададе­
но ниво - възниква състояние на треска (Фигура
ИЛ.)- Максималното повишение на температура­
та се определя от функционалните особености на
терморецепторните неврони. Експериментално
е показано чрез инжектиране на повишаващи се
дози пирогени, че у топлокръвни чувствител­
ността на топлочувствителните неврони нама­
лява, а тази на студеночувствителните нараст­
ва, до достигане на сърцевинна температура от
41,0-42,0 0С след което престава да се променя.
Чрез този механизъм, дори при продължаващо
увеличаване на нивото на пирогените, повишени­
ето на телесната температура при треска се огра­
ничава до 41-42,0 0С, което предпазва организма
от топлинно увреждане.
Роля на криогените 6 механизма
на треската
Криогените (наричани още ендогенни антипи-
pemuifu) са субстанции които във физиологични
концентрации не повлияват нормалната телес­
на температура, но при повишено ниво могат да
намалят или предотвратят фебрилния отговор,
предизвикан от пирогени. Криогените инхибират
продукцията на ендогенни пирогени или блоки­
рат въздействието им върху терморегулаторните
центрове. Факторите, отговорни за освобожда­
ване на ендогенни пирогени, стимулират също
продукцията на криогени, от които с най-голямо
значение са глюкокортикоидите, антипиретични-
те невропептиди {вазопресин и проопиомелано-
кортинови пептиди) и антипиретичните цитоки-
ни {интерлевкин-10 и интерлевкин-l рецепторен
антагонист).
Глюкокортикоиди. Глюкокортикоидите осъ­
ществяват криогенния си ефект чрез два механиз­
ма. Първият е периферен и се осъществява чрез
блокиране на транскрипторни фактори - ядрен
фактор кВ и активаторен протеин-1, което предо­
твратява повишението на синтеза на някои пиро-
генни цитокини - ИЛ-1, ИЛ-6 и ТНФ-а от моно-
цитите, макрофагите, ендотелните и др. клетки.
Вторият механизъм е централен - в терморегула­
торните центрове глюкокортикоидите индуцират
синтеза налипокортин-J, който потиска образува­
нето на ПГЕ2 чрез инхибиране на фосфолипаза А2
и потискане на експресията на циклооксигеназа.
Вазопресин. Активирането на вазопресинер-
гичните пътища в състава на stria terminalis, окон­
чаващи във вентралния септум, има антипирети-
чен ефект. Стимулирането на вазопресиновите
У^рецептори води до генериране на криогенен
сигнал, който се предава по влакна, свързващи
септума и терморегулаторните центрове.
Проотюмеланокортиновипептиди.Уъълтъ-
нотоосвобожлавшенаа-меланоцитостимулиращ
хормон в латералния септум има антипиретичен
ефект, опосредствен от активиране на меланокор-
тинови рецептори от 4-ти тип (MCR4).
Антипиретични цитокини. Ефектът на тази
група криогени се осъществява по два механизма.
Първият е чрез потискане на продукцията на пиро-
генни цитокини. Така действа интерлевкин-10 от
групата на анти-инфламаторните цитокини, който
инхибира образуването на ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-а и
ИФН-у. Вторият механизъм е чрез блокиране на
рецептори на пирогенни цитокини. По този начин
действа локално освобождаваният при възпале­
ние интерлевкин-1 рецепторен антагонист.
От изложеното дотук става ясно, че наличието
на пирогени в организма не винаги води задължи­
телно до възникване на треска. Балансът и вза­
имодействието между ендогенните пирогени и
криогени обуславят сумарния фактор, от който
се определя появата, тежестта и продължител­
ността на фебрилния отговор.
В редки случаи зададеното ниво на телесна
температура може да бъде повишено по друг ме­
ханизъм, без участието на цитокини и ПГЕ2. Това
се наблюдава при т.нар. хипоталамична треска,
вследствие на хипоталамична дисфункция причи­
нена от локални поражения - травма, кръвоизлив
или тумор. Механизмът на хипоталамичната трес­
ка не е изяснен, като следва да се отбележи, че у
повечето пациенти с локални хипоталамични ув­
реждания телесната температура е субнормална, а
не повишена.
11.1,3. Протичане н а треската
Стадни на треската
Появата на треска се предхожда от краткотрайна
(15-90 мин) безсимптомна продромална фаза. Това
е времето, необходимо за освобождаването на ен­
догенни пирогени и пренастройка на терморегула­
торните центрове. В голяма част от патологичните
състояния, протичащи с треска, промяната в телес­
ната температура (температурната крива) протича
в три стадия (Фигура 11.2.):

S i a d i u m fastigii
• Зачервена
топла кожа
• Тахикардия
• Тахипнея
• Олигурия
ШшшшШ
Фигура 11.2. Стадии на треската.
Стадий на повишаване на температурата
(stadium incrementi) - зададеното ниво надвиша­
ва действителното ниво на телесна температура.
По тази причина организмът отговаря с терморе-
гулаторни промени, характерни за реакция при
студ, при което топлообразуването превишава
топлоотдаването.
Повишената топлопродукция е резултат от ак­
тивирането на ефекторните звена на терморегула-
торната система, стимулиращи химичната термо-
генеза в кафявата мастна тъкан и топлопродукци-
ята чрез съкращения на скелетните мускули (тре­
перене). Топлоотдаването е намалено чрез кожна
вазоконстрикция и пилоерекция. Тези ефекти се
осъществяват чрез увеличена симпатикова стиму­
лация и продукция на щитовидни хормони.
Топлопродукцията в повечето случаи на треска
е умерено повишена - с 25-30 % спрямо изходно­
то ниво. При тежка форма на треска, напр. мала-
ричен пристъп при който температурата достига
40 0С, увеличението на термогенезата не надхвър­
ля 60-65 %. За сравнение, дори при умерена фи­
зическа работа топлопродукцията се увеличава
Треска и хипвртермия 247
със 100-200 %, но телесната температура се по­
вишава незначително (с няколко десети 0 С), по­
ради адекватно увеличение на топлоотдаването.
Следователно повишението на температурата
при треска се обуславя изключително от недос­
татъчно топлоотдаване.
Характерни признаци за този стадий са появата
на студени тръпки по кожата и треперене ("трес­
ка"), вкл. тремор на дъвкателната мускулатура
("тракане на зъбите"), който може да затрудни го­
вора. Кожата е бледа, студена, суха и настръхнала.
Потиснати са апетитът и жаждата, установяват се
тахикардия, хипергликемия, забавено дишане и
увеличена диуреза. Често се наблюдават болки в
мускулите, главоболие, херпес на устните, общо
неразположение и намалена работоспособност.
Стадий на висока температура (stadium
fastigii, stadium acme) —действителното ниво на
телесна температура се изравнява с повишеното
зададено ниво. Телесната температура се поддържа
постоянно повишена, тъй като увеличеното топ-
лообразуване се бапансира от увеличено топлоот­
даване чрез кожна вазодилатация и хиперемия.
248
Треперенето изчезва, появява се чувство на то­
плинен комфорт, а при силно изразена треска - на
горещина. Кожата е зачервена и топла, но суха.
Дишането е учестено и повърхностно, диурезата
е намалена, относителното тегло на урината е ви­
соко, наблюдава се тахикардия, в някои случаи и
екстрасистолия. ,
Нивото на поддържаната повишена темпера­
тура зависи от естеството на причинителя, функ­
ционалното състояние на терморегулаторната
система, реактивността на организма и възрастта
(у деца може да бъде значително по-висока). В за­
висимост от степента на повишаване на темпера­
турата през втория стадий, треската се определя
като субфебрилна —температура до 38 °С, умере­
на - до 39 0С, висока - от 39 0С до 41 °С и хипер-
пиретична - над 41 0С.
Стадий на понижаване на температурата
(stadium decrementi) —зададеното ниво на телесна
температура се понижава спрямо действително­
то ниво. Това се наблюдава при елиминиране на
източника на пирогени чрез етиологично лечение,
или при предотвратяване на ефекта на пирогените
върху терморегулаторната система чрез патогене-
тично лечение (антипиретици, блокиращи цикло-
оксигеназата и образуването на ПГЕ2). Действи­
телното ниво на телесна температура се понижава
до нормалното, вследствие на намаление на топ-
лопродукцията и усилено топлоотдаване чрез пе­
риферна (кожна) вазодилатация и обилно изпотя­
ване, те. реакцията на организма в този стадий е
като при терморегулация на топло.
Спадането на температурата може да стане
рязко (критично) или постепенно (литично). При
критично спадане на температурата има опасност
от остра недостатъчност на кръвообращението
(колапс), поради рязкото разширение на съдовете,
водещо до хипотония и намален минутен обем на
сърцето. Начинът на спадане на телесната темпе­
ратура зависи от скоростта на преустановяване на
действието на пирогените и от функционалното
състояние на терморегулаторната система.
Възникването и протичането на треската е
представено в обобщен вид на Фигура 11.3.
Острофазоб отговор u треска
Повишената телесна температура не е един­
ствен резултат от действието на пирогенните ци-
токини. Много често треската е част от комплекс
реакции, означавани като острофазов отговор,
който се наблюдава при редица патологични въз­
действия и процеси - бактериални инфекции, въз­
паление, злокачествени тумори, изгаряния, трав­
ми, инфаркт. Острофазовият отговор се характе­
ризира с хормонални и метаболитни нарушения,
потискане на хемопоезата, треска и някои други
признаци, от които особено важна е промяната в
плазменото ниво на т.нар. острофазови белтъци —
С-реактивен протеин, серумен амилоид А и др.
(вж. също Глава 12.1.2).
Въпреки че е свързан с треската, острофазови­
ят отговор не е абсолютно задължителен за фе-
брилните състояния. Така например, у пациенти
с някои вирусни инфекции се установява фебри-
литет с нормално ниво на острофазовите белтъци.
Наблюдавани са и афебрилни пациенти с повише­
но ниво на С-реактивен протеин. Това може да се
обясни с различия във вида на цитокините, осво­
бождавани в хода на специфичните патологични
процеси.
Температурни криви
В НЯКОИ случаи треската протича с отклонения
от представената по-горе (Фигура 11.2) темпера­
турна крива, които могат да бъдат показателни за
спецификата на заболяването. С клинично значе­
ние са следните по-важни типове температурни
криви:
Постоянна треска (febris continua). Темпера­
турата се повишава бързо и се задържа на високо
ниво продължително време, като денонощните
колебания са в пределите на 1 0С. Наблюдава се
при крупозна пневмония, грип, коремен тиф.
Ремитирагца треска (febris remittens). Проти­
ча с умерена до висока температура с денонощни
колебания над 10С, като минимумът й не достига
нормата. Наблюдава се при някои вирусни и бак­
териални инфекции, при сепсис.
Интермитираща треска (febris intermittens).
Характеризира се с редуване на периоди от висо­
ка температура с периоди на нормална темпера­
тура за по няколко часа или дни. Най-типична е
за маларията. Продължителността на афебрилния
период зависи от вида на маларийния плазмодий —
един афебрилен ден при Malaria tertiana и два афе­
брилни дни при Malaria quartana. Наблюдава се и
при инфекциозна мононуклеоза и цитомегалови-
русна инфекция.
Възвратна треска (febris recurrens). Подобна е
на интермитиращата, но фебрилните и афебрил-
ните периоди са по-продължителни - около една
седмица. Наблюдава се при възвратен тиф.
Изтощаваща треска (febris hectica). Проти­
ча с резки денонощни колебания от 3 0С до 5 0С,
като сутрин температурата е нормална или дори
понижена. Среща се при тежки форми на активна
белодробна туберкулоза и сепсис.
 Треска и хипвртермия 249

ЦНС
Термостат
(зададено ниво)

4. Телесната температура
достига п о в и ш е н о т о
зададено н и в о

2. П о в и ш а в а н е н а
зададеното н и в о
ПГЕ, 3. П о в и ш а в а н е н а 5, Н о р м а л и з и р а н е
температурата: н а зададеното ниво.
8
Вазоконстрикция Понижаване на
0
1. Пирогени/криогени Пилоерекция температурата;
• Треперене • Вазодилатация
• П о в и ш е н мета бо л изъ м • Потене

— — — — ТРЕСКА

Фигура 11.3. Възникване и развитие на треската: 1. Генериране на пирогенен стимул (преоблада­

ващ ефект на ендогенните пирогени); 2. Пренастройка на термостата на ново, по-високо зададено
ниво; 3. Отговор на терморегулаторните центрове, водещ до повишаване на телесната температура;
4. Изравняване на сърцевинната температура с повишеното зададено ниво; 5. Възстановяване на
зададеното ниво и отговор на терморегулаторните центрове, водещ до понижаване на телесната тем­
пература до нормата, (видоизменена по Forth).

Обратна треска (febris inversa) - повишена телесната температура, така и от патологичните

температура, при която сутрешната стойност е
по-висока от вечерната. Наблюдава се при дисе-
минирана туберкулоза, бруцелоза, сепсис.
Атипична треска (febris atypica) - протича с
неправилни колебания с различна продължител­
ност. Среща се при ревматизъм и грип.
Представените по-горе характерни температур­
ни криви се срещат все по-рядко в съвременните
условия, вследствие на подобрените възможности
за ранна диагностика и лечение с антибиотици и
антипиретици.
11.1.4. Промени в организма при
треска
Наблюдават се метаболитни и функционални
нарушения, обусловени както от повишението на
промени в резултат на основното заболяване.
11.1.4.1. Обмяна н а веществата
Метаболитните промени са обусловени от
повишената телесна температура, естеството на
инфекцията, интоксикацията, потиснатия апетит
и нервно-ендокринните промени.
Основната обмяна се повишава с 25-30 %,
рядко със 60 % над изходното ниво, вследствие на
увеличена секреция на щитовидни хормони.
Въглехидратна обмяна. Повишената симпа-
тико-адренална активност стимулира гликогено-
лизата и предизвиква хгтергликемия. При тежка
и продължителна треска гликогеновите резерви в
черния дроб могат да се изчерпят и да се наблю­
дава хипогликемия.
250
Мастна обмяна. Наблюдава се засилено
ß-окисление на мастни киселини, кетонемия и ке-
тонурия, което води jyo .метаболитна ацидоза.
Белтъчна обмяна. Треската предизвиква уси­
лен разпад на белтъци, което също допринася за
метаболитната ацидоза. Повишава се нивото на
остатъчния азот в кръвта, както и отделянето му
с урината. Поради потиснатия апетит е намален
вносът на белтъци, което в съчетание с увеличе­
ното изнасяне на азот от организма води до отри­
цателен азотен баланс.
Обмяна на витамини. При треска, дължаща
се на хронични инфекции, може да възникне хи-
повитаминоза поради ускорено разграждане на
аскорбиновата киселина и витамините от група­
та В-комплекс. В такива случаи е целесъобразна
консумация на храни с високо съдържание на ви­
тамини или витаминна суплементация.
11.1.4.2. Нервна система
Отделяните при треска ендогенни пирогени,
освен вече описаните промени в терморегулатор-
ната система в ЦНС, могат да причинят безсъние,
отпадналост, лесна уморяемост и главоболие.
Тези симтоми са налице при инжектиране на пи­
рогени у доброволци. В електроенцефалограмата
преобладава алфа-ритъм, което е характерно за
състояния, потискащи функцията на ЦНС.Симпа-
тикусовият тонус е повишен през първия стадий,
а парасимпатикусовият - през втория стадий на
треската. Повишена е пропускливостта на кръв-
но-мозъчната бариера.
При някои инфекциозни заболявания, освен
описаните по-горе симптоми, могат да са нали­
це и по-тежки прояви - сънливост, бълнуване,
халюцинации, дори загуба на съзнание. Тъй като
такива се наблюдават и при умерено повишение
на температурата, те се свързват не толкова с про­
мяната в терморегулацията, колкото със специфи­
ката на етиологичния агент и причинената от него
интоксикация и повишение на нивото на бета-ен-
дорфин в гръбначномозъчната течност.
При около 5 % от случаите на треска у деца на
възраст до 5 години, при бързо повишение на тем­
пературата се наблюдават т.нар. фебрилни припа­
дъци. Най-често фебрилните припадъци възник­
ват в първия стадий на треската, траят 2 - 5 мин
и отзвучават спонтанно. Важно е да бъдат отди-
ференцирани от припадъците, наблюдавани при
други заболявания у деца —менингит, епилепсия,
спазмофилия.
11.1.4.3. Сърдечно-съдова
система
През първия стадий на треската артериалното
налягане е повишено поради повишения симпати-
кусов тонус, кръвотокът във вътрешните органи е
усилен, а притокът на кръв към кожата е намален
поради спазъм на кожните кръвоносни съдове.
Ударният и минутният обем на сърцето също са
увеличени. През третия стадий, при критично
спадане на температурата, артериалното наляга­
не може бързо да се понижи и да настъпи колапс,
вследствие на рязкото разширяване на кожните
кръвоносни съдове.
Сърдечната честота е повишена (тахикардия)
през първите два стадия на треската. На всеки 10С
повишение на температурата сърдечната дейност
се учестява средно с 8 удара в минута (правило
на Liebermeister). Ефектът се дължи на локално­
то затопляне на синусовия възел и на повишения
симпатикусов тонус. В някои случаи липсва тахи­
кардия, дори може да е налице брадикардия. Та­
кава дисоциация между температура и пулс се на­
блюдава при коремен и възвратен тиф, бруцелоза
и лептоспироза - заболявания, характеризиращи
се със значителна интоксикация, при които вли­
янията върху сърдечната функция са доминирани
от потискащия ефект върху миокарда на токсични
вещества с екзогенен и ендогенен произход.
11.1.4.4. Дихателна система
В началния стадий на треската дишането е за­
бавено, което допринася за повишаване на телес­
ната температура. Във втория стадий дишането
се учестява (тахипнея), но е повърхностно, така
че минутната белодробна вентилация почти не се
променя. Тахипнеята е резултат на възбуждане на
дихателния център от повишената температура на
кръвта. Кислородната консумация при треска се
увеличава средно с 13 % за 1 0 С повишение на
температурата, което може да влоши състоянието
на пациенти със сърдечна или дихателна недос­
татъчност.
11.1.4.5. Храносмилателна
система
Наблюдава се потискане на апетита и на­
маляване на секреторната, двигателната и екскре-
торната функции на гастро-интестиналния тракт.
Слюнната секреция е намалена, езикът е сух,
обложен/Намалена е стомашната секреция и ки-

селинност, перисталтиката е забавена. При тежка
и продължителна треска и задръжка на стомашно
съдържимо се, наблюдават оригване, гадене и пов­
ръщане. Гнилостните процеси в червата се засил­
ват и се появява метеоризъм. Общото състояние
на болните може д а се утежни от резорбция на
токсични продукти.
11.1.4.6. Бъбречно-отделителна
система и водно-солеви баланс
През първия стадий се наблюдава загуба на
вода чрез полиурия, вследствие на повишено ар­
териално налягане и ефективно филтрационно
налягане в бъбречните гломерули. През втория
стадий се задържат натрий и вода в резултат на
увеличена секреция на алдостерон, налице е оли-
гурия. През третия стадий се увеличава отделяне­
то на натрий, хлориди и вода с урината (умерена
полиурия) и с потта.
Може да настъпят и качествени изменения в
урината - появяват се белтъци (функционална
протеинурия). Протеинурията изчезва скоро след
нормализирането на температурата. Наблюдава
се кетонурия, а в някои случаи - цилиндрурия, в
резултат на токсично увреждане на епитела на бъ­
бречните тубули.
11.1.4.7. Ендокринна система
Активирани са почти всички ендокринни жле­
зи, но предимно хипофизарно-надбъбречната сис­
тема и щитовидната жлеза.
11.1.4.8. Опорно-двигателна
система
Често проявите на треска включват болки в
мускулите (лшалгия) и ставите (артрапгия), обу­
словени от периферното повишение на ПГЕ 2 от
пирогените.
11.1.5. Значение на треската
Треската е патологичен процес с приспособи­
телна и защитна роля, проявявящ се с биологични
(полезни) и патологични (вредни) ефекти.
Полезни ефекти на треската
Повишената вътрешна температура затрудня­
ва размножаването на редица микроорганизми -
коки, спирохети и вируси, и забавя растежа на ту­
Треска и хипертермия ZSI
морите. Така например, репродукцията на вируса
на полиомиелита рязко се потиска при температу­
ра над 40 0С. Някои микроорганизми могат да се
размножават и при висока температура, но устой­
чивостта им към антибиотици и химиотерапевти-
ци е значително намалена.
Треската повишава фагоцитарната и и бактери­
цидната активност н а неутрофилните левкоцити
и потенцира стимулирането на имунния отговор
от пирогенните цитокини. В клинични проучва­
ния върху инфекции с грам-негативни бактерии е
установена положителна корелация между макси­
малната температура по време на бактериемия и
честотата на преживяване.
Полезните ефекти на треската са използвани с
лечебна цел при т.нар. пиротерапия. През 1917 г.
Wagner-Jauregg установява лечебен ефект на трес­
ка, предизвикана чрез инокулиране на маларийни
паразити, у болни с паралитична деменция вслед­
ствие на невросифилис.
Вредии ефекти на т р е с к а т а
Обременяването на сърдечно-съдовата сис­
тема може да влоши състоянието на пациенти с
налични сърдечно-съдови заболявания, особено
с латентна или манифестна сърдечна недостатъч­
ност. При критично спадане на температурата
има риск за развитие на артериална хипотензия и
колапс. У деца могат да се наблюдават фебрилни
припадъци.
Увеличената консумация на кислород при трес­
ка е утежняващ фактор у болни с налична диха­
телна недостатъчност. С неблагоприятен ефект са
и някои от наблюдаваните метаболитни промени -
негативен азотен баланс и дехидратация.
Вредните ефекти на треската се проявяват пара­
лелно и често се разграничават трудно от тези на ин-
токсикационния синдром (при заболявания и про­
цеси, протичащи с висока температура), обусловен
от екзо- и ендотоксинемия и повишена продукция
на цитокини.
11.1.6. Повлияване на треската
Лечение на треската с антипиретици е препоръ­
чително в случаите, при които има предпоставки
за проява на вредните й ефекти - значително пови­
шена телесна температура, у пациенти със сърдеч­
на, мозъчно-съдова и дихателна недостатъчност
и у деца с предистория за припадъци. Прилагат
се инхибитори на циклооксигеназата - аспирин,
ацетаминофен, ибупрофен и др., които намаляват
образуването на ПГЕ 2 и "пренастройват" централ-
252
ната терморегулаторна система до нормалното
зададено ниво. Антипиретиците понижават теле­
сната температура и намаляват системните прояви
на треската - миалгия и артралгия, обусловени
от периферното повишение на ПГЕ2. У деца до
15-годишна възраст с вирусни инфекции (грип)
е препоръчително да се избягва употребата на
аспирин, тъй като повишава риска за синдром на
Reye (хепатостеатоза с енцефалопатия, вж Глава
7.1.3.2.) При хиперпирексия антипиретиците се
съчетават с физическо охлаждане.
11.2. Хипертермия
Хипертермията се характеризира с неконт­
ролирано повишение на телесната температура,
причинено от топлинно въздействие надхвърляше
възможностите на организма за топлоотдаване.
За разлика от треската, не се дължи на пирогени
и протича без повишение на зададеното ниво.
Топлинното въздействие може да бъде екзогенно
(топлинен удар) или ендогенно (положителен то­
плинен баланс, основно поради увеличена термо­
генеза).
11.2.1. Топлинен у д а р
Основният фактор, водещ до топлинен удар е
високата температура на околната среда. Допъл­
нителна роля могат да играят намаленото топло­
отдаване при висока влажност на околната среда,
увеличената термогенеза (при физическа работа)
и несъвъргиенства на терморегулаторната сис­
тема (у малки деца и стари хора). Видовете и ме­
ханизмите на хипертермията при топлинен удар са
разгледани подробно в Глава 5.1.2.1.
11.2.2. Злокачествена
(малигнена) хипертермия
Основният патогенетичен фактор е бързо и зна­
чително увеличаване на термогенезата в скелет­
ните мускули. Наблюдава се у предразположени
индивиди с генетични дефекти на саркоплазмения
калциев транспорт (основно в рианодиновия ре­
цептор). При третиране с инхалационни анесте-
тици {хапотан, енфлуран) и/или деполяризираши
миорелаксанти (сукцинилхолин), у такива пациенти
настъпва рязко освобождаване на значителни коли­
чества калций от саркоплазмения ретикулум, с по­
следствие хиперметаболизъм в скелетната муску­
латура. Проявява се с генерализирани некоордини-
рани мускулни съкращения, повишена кислородна
консумация и значително увеличена термогенеза.
Много бързо (за минути) се развива хипертермия
с температура често надвишаваща 420С, ацидоза и
тахикардия, като състоянието прогресира и може
да бъде животозастрашаващо.
11.2.3. Лекарствена хипертермия
Може да възникне при употреба на психотропни
(трициклични антидепресанти) или наркотични
вещества {кокаин, метамфетамин, диетиламид
на лизергиновата киселина), които увеличават топ-
лопродукцията и/или намаляват топлоотдаването.
11.2.4. Други видове
хипертермия
Хипертермия може да се наблюдава и при ня­
кои други състояния, водещи до положителен то­
плинен баланс - невролептичен мапигнен синдром,
серотонинов синдром, някои увреждания на ЦНС
{status epilepticus) и ендокринопатии {тиреотокси-
коза, феохромоцитом).
11.2.5. Повлияване н а
хипертермията
Използването на антипиретици е неефективно,
тъй като зададеното ниво на телесна температура
не е повишено. Прилага се физическо охлаждане
с мокри кърпи, изстудяващи завивки и дори леде­
на баня, в съчетание с елиминиране на причината
за положителния топлинен баланс. При малигнена
хипертермия анестезията се прекратява незабавно
и се инжектира дантролен, който блокира осво­
бождаването на калций в саркоплазмения ретику­
лум на скелетната мускулатура.
 ГЛАВА
12
Възпалението е сложен, местен патологичен
процес на васкуларизираната тъкан вследствие
на локално увреждане. Причините могат да бъ­
дат различни външни (екзогенни) и вътрешни
(ендогенни) патологични агенти. Възпаление­
то се характеризира с комплекс от структурни,
микроциркулаторни, метаболитни и функцио­
нални нарушения, израз на които са т р и нераз­
ривно, динамично свързани явления: алтераг{ия
(тъканно увреждане) с освобождаване на медиа-
тори, ексудация (възпалителен излив) с емигра­
ция на кръвни клетки и пролиферация (разра­
стване на съединителна и/или друга тъкан). Ва­
жно условие за възпалителния процес е наличие
на интактна тъкан, както и гореизброените три
явления.
Множество заболявания възникват на базата
на възпалителен процес. Съшествуват доказател­
ства за участие на възпалението в патогенезата на
атеросклерозата, болестта на Алцхаймер и други
социално значими заболявания. Затова днес ме-
диаторите на възпалението ангажират сериозно
вниманието на изследователи, терапевти и фарма­
цевтични фирми.
Възпалителните състояния се означават чрез
прибавяне на окончанието „-itis" (на български
„-ит") към корена на гръцкото или латинското на­
именование на засегнатия орган, напр. дерматит,
перикардит и пр.
Възпалението се разделя на остро, подостро
и хронично. Острото възниква бързо, има кратка
продължителност (минути, часове или дни), а по-
дострото е с продължителност до шест седмици.
Хроничното възпаление продължава месеци и
дори години.
Възпаление
А. Бочева, А. Стойнев
12.1. Остро възпаление
Представлява най-ранният, непосредствен от­
говор на увреждашия агент. Не е специфичен и
може да се предизвика от всякакво увреждане с
изключение на смъртоносно за организма като
цяло. Най-ранното противодействие на патоген­
ния фактор е насочено преди всичко към неговото
незабавно отстраняване или ограничаване и се
осъшествява преди възникване на имунен отго­
вор.
Характерни са ексудация на течност и плазме­
ни протеини, образуване на оток, емиграция на
левкоцити, предимно неутрофилни гранулоцити,
лимфоцити и моноцити.
12.1.1. Етиология
Причините предизвикващи възпаление са две
групи;
Екзогенни - инфекциозни - бактерии, вируси,
фунги, паразити и др.; физични - травма, ниски
и високи температури, йонизираща радиация; хи­
мични - киселини, основи, соли, алкохол и др.
Ендогенни - некротична тъкан (инфаркт), урат-
ни кристали при подагра, конкременти - жлъчни'
слюнчени и др., уремични токсини.
12.1.2. Кардинални белези
Локални местни признаци
Н Я К О И прояви на възпаление се споменават в
египетски папируси от около 3000 г. пр. н.е. През
254
I в. Целзий дава първото цялостно описание на
признаците на възпалението, което е актуално и
днес - зачервяване (rubor), подуване (tumor), за­
топляне (calor), болка (dolor). Век по-късно Гален
прибавя нарушение на функцията (functio laesa)
на засегнатия орган/телесен участък. При въз­
палителен процес във вътрешните органи не се
наблюдават затопляне и повърхностно зачервя­
ване, а болково усещане се появява при засягане
на серозните им обвивки (напр. плевра), където
са разположени болкови рецептори. Локалните
прояви са в основата на термина inflammatio
{лат. inflammare - запалвам). При описание на
инфламаторни (възпалителни) промени и меха­
низми се използва и терминът флогистични {гр.
phlogistos - запалим).
Системни общи признаци
Системните признаци се дължат на отделяне в
кръвообръщението на химични медиатори от мяс­
тото на възпаление. Наблюдават се няколко часа
до няколко дни след началото на възпалителния
процес под формата на т.нар. острофазов отго­
вор. Освобождаването на цитокини - IL-1, IL-6 и
TNF-a, предизвиква промени в концентрацията
Мастоцит
КЛЕТКИ НА
СЪЕДИНИТЕЛНАТА
ТЪКАН
Гладък
мускул
КРЪВОНОСЕН
СЪД
Ендотел
Базална
мембрана
МАТРИКС НА
СЪЕДИНИТЕЛНАТА
ТЪКАН
Еластични влакна Колагенови влакна
Фигура 12.1. Компоненти на острия и хроничен възпалителен отговор.
на някои плазмени протеини, ускорено утаяване
на еритроцитите, треска, левкоцитоза, засилен ка-
таболизъм в скелетната мускулатура, отрицателен
азотен баланс.
По време на острофазовия отговор черни­
ят дроб значително увеличава синтеза на т. нар.
острофазови белтъци. Важна роля играе С-ре-
активният протеин (CRP), койтосе свързва за по­
върхността на микроорганизмите и ги превръша в
мишена за разрушителното действие на система­
та на комплемента и фагоцитите. Предполага се
че CRP притежава противовъзпалително дейст­
вие, като неутрализира някои цитокини, протеази
и оксиданти, освобождавани в кръвообрашението
от възпалителното огнище.
При нарушена функция на имунната система
локалният възпалителен отговор може да се ге­
нерализира, да доведе до лимфаденит, сепсис и
септичен шок.
12.1.3. Компоненти на
възпалителния отговор
Възпалителният отговор се състои от два
главни компонента съдов и клетъчен, Те са меди-
Макрофаг
Съсирващи фактори,
\ ) кининогени и
компоненти на
комплемента
Протеогликани

ирани от клетъчни и плазмени химични фактори,
продуцирани в отговор на възпалителен стимул.
Въвлечени са много тъкани и клетки, включи­
телно плазмени протеини, циркулиращи клетки,
кръвоносни съдове, клетъчни и извънклетъчни
съставки н а съединителната тъкан (Фигура 12.1.).
12.1.3.1. Съдов отговор
Съдовите (хемодинамичните) промени при
възпалението започват почти непосредствено
след увреждащото въздействие и се характеризи­
рат с краткотраен спазъм на малките кръвоносни
съдове в областта. Вазоконстрикцията се послед­
ва бързо от вазодилатация на артериолите и ве-
нулите. В резултат на това настъпва конгестия на
областта, което се изразява в еритем (зачервяване)
и затопляне. Наред с това настъпва увеличение на
пермеабилитета на капилярите и венулите, пос­
ледвано от преминаване на течност към тъканите
и образуване на ексудат , което води до подуване
(оток), болка и нарушение на функцията. Ексуда-
тът разрежда увреждащия агент. С придвижване
на течност към тъканите настъпва забавяне на
кръвния ток и кръвосъсирване в малките съдо­
ве. По този начин се ограничава разнасянето на
микроорганизми извън огнището на възпаление
(Фигура 12.2.).
В зависимост от тежестта на увреждането, на­
стъпващите съдови промени се разделят на три
групи;
( А . НОРМА ")
Фигура 12.2. Сравнение между микроциркулацията в норма и при възпаление.
Възпаление 255
• При лека степен на увреждане - бързопре-
ходен отговор.
• При по-тежко увреждане - непосредствен,
но по-продължителен отговор, за няколко дни, во­
дещ до увреждане на кръвоносните съдове.
• При някои видове увреждане на съдовете
последва късна реакция с повишаване на пер­
меабилитета — 4 или дори 24 h след излагане на
увреждащия агент, напр. излагане на слънце или
радиационно облъчване.
12.1.3.2. Клетки, у ч а с т в а щ и в ъ в
възпалителния отговор
При острото възпаление участват два типа лев­
коцити —гранулоцити и моноцити.
Гранулоцити - неутрофилни, базофилни и ео-
зинофилни. Неутрофилните гранулоцити се поя­
вяват най-рано в огнището. Те отделят антибакте-
риални, вкл. кислород-зависими токсични за бак­
териите субстанции (водороден пероксид, азотен
оксид и др.). Броят им често нараства значително
по време на възпалителния процес, особено по
време на инфекциозно заболяване —левког/мтоза.
Еозинофилите повишават броя си предимно
при алергични реакции и паразитни инвазии. В
гранулите им се съдържа токсичен за паразитите
белтък.
Базофилните гранулоцити съдържат хистамин
и други биоактивни медиатори. Те участват във
възпалителните и алергични реакции. Мастоци-
( Б . ВЪЗПАЛЕНИЕ) ОТОКЪТ увеличава
екстрацелуларния матрикс
I Отлагане на
Повишен кръвен т о к
256

т г т е са разпространени в съединителната тъкан

и имат сходна характеристика с базофилите. Те
превалират в мукозата на белите дробове, сто­
машно-чревния тракт, кожата, което предопреде­
ля участието им в редица остри и хронични въз­
палителни състояния. Сензибилизирани мастоци-
ти с IgE играят централна роля при алергичните,
имуно-сензитивни отговори и паразитните ин­
фекции. Също така те могат д а изработват Т Н Ф - а
и по този начин д а участват в отговор на хронично
възпаление.
М о н о ц и т и т е участват в отстраняването на
причинителите на възпалителна реакция, в сиг­
нализирането при специфични имунни реакции, в
заключителния етап на възпалението. След навли­
зането във възпалителното огнище (24—48 h след
началото на процеса) моноцитите се превръщат в
тъканни макрофаги. Постепенно те се превръщат
в доминираща популация клетки, надвишаваща
тази на неутрофилите. Те мигрират и към лимф­
ните възли, като по този начин реализират нес­
пецифичния имунитет. Моноцитите имат голямо
значение при хроничното възпаление, тъй като
образуват възпалителния вал.
12.1.3.3. Клетъчен отговор
Изразява се в придвижване на фагоцитиращи
бели кръвни клетки (левкоцити) към огнището на
възпаление. Клетъчният отговор включва следни­
те четири процеса: маргинация, емиграция, хемо-
таксис и фагоцитоза.
През ранната фаза на възпалението, поради
забавения кръвен ток в лумена се променя хемо-
динамиката и левкоцитите се струпват и заемат
периферна позиция по дължина н а ендотела -
маргинация. Следва претъркаляне (roiling), при­
лепване и накрая трайно захващане - адхезия.
По-късно, чрез специфични рецептори, те обра­
зуват псевдоподи между ендотелните клетки и
се промъкват между тях и базалната мембрана
като мигрират към извънваскуларното простран­
ство — емиграция (трансмиграция или диапеде-
за); придвижването им в междуклетъчното прос­
транство представлява регулиран от специфични
химични вещества процес - хемотаксис; в тъ­
каните белите кръвни клетки осъществяват фа­
гоцитоза - процес на поглъщане с последващо
вътреклетъчно унищожаване на микроорганиз-

Активация на интегрините Миграция през

Ролинг от хемокшштс Адхезия ендотела
Левкоцит Модифициран гликопротеин

—Интегрин (нисък афинитет)

Интегрин (висок
афинитет)
РЕСАМ-1
{CD31)

Р-селектин Е-селектин Интегринов

Протеогликан лиганд (ICAM-1)

Хемокини
Цитокнни Макрофаг с
(TNF, IL-I) микроби
Фибрин и фибронектии
(екстрацелуларен матрикс) ^

Фигура 12.3. Активна емиграция на левкоцити през ендотела на кръвоносен съд —маргинация, ролинг,
адхезия, трансмиграция. ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule 1) — интегринов лиганд в мембра­
ната н а ендотелните клетки (означаван също като CD54); РЕСАМ-1 (platelet endothelial cell adhesion
molecule 1) (CD31) —адхезионна молекула произведена от тромбоцитите; T N F —тумор некротизиращ
фактор; IL-1 —интерлевкин-1.
 Възпаление 257

ми, части от тях, продукти на клетъчен разпад.
Възможно е излизането на бели кръвни клетки
да се съпътства и от излизане на еритроцити. В
тъканите белите кръвни клетки се насочват към
повишени концентрации на цитокини, бактери­
ални клетки или остатъци от тях, клетъчни раз­
падни продукти и компоненти на системата на
комплемента (С3а, С5а), които играят роля на хе-
мотаксични субстанции за левкоцитите (Фигура
12.3).
Левкоцитната адхезия и трансмиграция се ре­
гулират от адхезионни молекули (селектини и ин-
тегрини) и химични медиатори - хемоатрактанти,
а също и от цитокини - модулиращи повърхност­
ната експресия на рецепторите (Фигура 12.3.).
Фагоцитозата представлява процес на поглъ­
щане на чужди клетки или частици от страна на
специализирани клетки на организма, наречени
фагоцитиращи - макрофаги и микрофаги (неутро-
филни гранулоцити). Осъществява се в следната
последователност: опсонизация - насочване на
фаго цитира щата клетка към подлежащ за фаго-
цитиране материал, благодарение на покриването
му с антитела (с Fc-фрагмент) или комплемент
(С, ь ); поглъгцане - образуване от страна на фаго-
цитиращата клетка на цитоплазмени израстъци -
псевдоподи; обхващане на таргетната клетка чрез
псевдоподите до пълното й включване (интерна-
лизация) от страна на фагоцита; фаго цитираната
клетка/частица е обхваната отвсякъде от част от
мембраната на фагоцитиращата клетка, като се
образува т, нар. фагозома; процесът се означава
и като ендоцитоза; вътреклетъчно унищожа­
ване на фагоцитирания материал — сливане на
мембраната на фагозомата с мембраната на ли-
зозомите и изливане на лизозомните ензими във
фагозомата с последващо отделяне на разпадните
продукти - екзоцитоза (Фигура 12.4.).

1. РАЗПОЗНАВАНЕ И ПРИКАЧВАНЕ
Захващане на микроба към фагоцитния рецептор
Мас-1
2. ПОГЛЪЩАНЕ
интегрин
Фагоцитната
Микробът се включва
мембрана се затваря
във фагозома
"V около микроба

Убиване на микроба о т
лизюомните ензими във
Убиване на микроб от ROI и N O фаголизозомата

3. УБИВАНЕ И ДЕГРАДАЦИЯ

Фигура 12.4. Механизъм на фагоцитоза. ROI (reactive oxygen intermediates) - реактивни междинни
форми на кислорода; NO - азотен оксид.
258
12.1.4. Основни патогенетични
механизми
Под действието на увреждащ агент възпалени­
ето започва с първична алтерация, освобождаване
и синтезиране de novo на медиатори (клетъчни и
плазмени), което предизвиква микроциркулатор-
ни нарушения, вторична алтерация, усилване на
защитно-компенсаторните механизми с последва­
ща пролиферация.
Възпалението има три основни фази; алтера-
тивна, ексудативна и пролиферативна (Фигура
12.5.).
12.1.4.1. Алтеративна ф а з а
(тъканно увреждане, alteratio)
Има два вида алтерация: първична, и вторич­
на - при освобождаване на медиатори, увреждане
на лизозомни мембрани и др. Освободените ензи­
ми хидролизират макромолекулите и увеличават
Фигура 12.5. Основни патогенетични механизми на възпалението,
пермеабилитета на съдовите стени при следните
видове въздействия;
• Директно (въздействие н а колагеназата
върху съдовата стена) или
• Индиректно (образуване на нови хидроли-
тични продукти - базисни (катионни) полипеп-
тиди).
За д а има възпаление е необходим "пусков"
механизъм, отключващ сложни биохимични реак­
ции и метаболитни нарушения. Това се осъщест­
вява чрез освобождаване нъмедиатори на възпа­
лението (про-инфламаторни медиатори).
Критерии за медиатори на възпалението са; в
ниска концентрация д а възпроизвеждат някои или
всички признаци на възпалението; да може да се
докажат в мястото на възпаление; инхибирането
им (напр. чрез лекарствени средства) да предиз­
вика потискане на някои или на всички прояви на
възпалението.
Медиаторите предизвикват структурно-функ-
ционалните нарушения във възпалителното огни­
ще и системни разстройства. Някои о т т я х активи-

рат защитно-компенсаторни механизми (система­
та на комплемента). Основните им ефекти могат
да бъдан обобщени както следва:
• Вазодилатация — хистамин, простагланди-
ни. азотен оксид.
• Увеличен съдов пермеабилитет - хистамин,
серотонин, брадикинин, тромбоцитен активиращ
фактор, левкотриени, субстанция Р, система на
комплемента (С,
v
ja', С За7).
• Ендотелна активация —хистамин, цитокини
(ТНФ, ИЛ-1), коагулационна система (тромбин).
• Привличане и активиране на левког^ипи (хе-
мотаксис) - левкотриен В4, цитокини (ТНФ, ИЛ-
1), система на комплемента (С3а, С5а), хемокини,
бактериални продукти (пептиди).
• Разрушаване на микроби и собствени клет­
ки - лизозомални ензими на левкоцитите, реак­
тивни форми на кислорода, азотен оксид. ,
• Болка - простагландини, брадикинин.
• Тресш-цитокини (ТНФ, ИЛ-1), простаглан-
дини (PGE,).
Според произхода, медиаторите на възпалени­
ето са два вида - клетъчни и плазмени (Фигура
12.6.).
А. Клетъчни медиатори. Някои от тях са пре-
формирани и секвестрирани във вътреклетъчни
гранули, като могат да бъдат освободени неза­
бавно чрез екзоцитоза (дегранулация) - напр. хи­
стамин от мастоцитите. Други се синтезират de
novo в отговор на възпалителни стимули - напр.
простагландини и цитокини от левкоцитите.
КЛЕТЪЧНИ
Медиатори в
секреторните гранули
Новосинтезирани
Активиране на
фактор XII (фактор — [ ]
/ (на Хагеман)
ПЛАЗМЕНИ
Активиране на
комплемента
ЧЕРЕН Д Р О Б
(основен източник)
Фигура 12,6. Клетъчни и плазмени медиатори на възпалението.
Възпаление 259
1. Вазоактивни сшини - х и с т а м и н и серото­
нин. Складирани са като преформирани молекули,
поради което са сред първите медиатори, освободе­
ни при възпаление. Главните източници на хиста­
мин са гранулите на мастоцитите, а също и тромбо-
цитите и базофилите. Освобождава се чрез дегра­
нулация от различни стимули - физикални (травма,
студ или топлина), имунни (алергични реакции),
анафилатоксини (С3а и С5а), цитокини (ИЛ-1) и др.
Вазоактивните му ефекти се осъществяват чрез
свързване с Н ^рецептори на ендотелните клетки в
микроциркулацията. Серотониньт се освобожда­
ва основно от тромбоцитите, при агрегация вслед­
ствие на контакт с колаген, фибрин, АДФ и имун­
ни комплекси. Хистаминът и серотонинът имат
сходни ефекти - предизвикват бързопреходна кон-
стрикция на гладките мускули на големите съдове,
дияатация на артериолите и на пост капилярните
венули, увеличават кръвния ток в микроциркулаци­
ята и повишават пермеабилитета на венулите.
2. Метаболити н а арахидоновата киселина
(ейкозаноиди) - простагландини, левкотрие­
н и и линоксини. Произхождат от мембранните
фосфолипиди, от които посредством фосфоли-
паза А2 (под влияние на възпалителни стимули)
се освобождава арахидонова киселина. Метабо-
литите на арахидоновата киселина са резултат от
действието на две групи ензими - циклооксигена-
зи и липооксигенази.
Циклооксигеназни продуюпи-простагландини.
С най-важно участие в патогенезата на възпале-
МЕДИАТОРИ ИЗТОЧНИК
Хистамин Мастоцити, базофили, тромбоцити
Серотонин Тромбоцити
Неутрофили, макрофаги
Лизозомни ензими
Простагландини Левкоцити, тромбоцити
Левкотриени Левкоцити
Тромбоцит-активиращи Левкоцити
фактори
Азотен оксид Макрофаги
Цитокини Лимфоцити, макрофаги
Кининова система (брадикинин)
Коагулационна/фибринолитична система
С ,
с , а - г анафилатоксини
°1—
Сзь
С5Ь., (мембран-атакуващ комплекс)
260
нието са PGE2, PGD2, PGF2a, Pgl2, (простациклин)
и TXA2 (тромбоксан). Образуват се в макрофаги,
мастоцити, ендотелни клетки и др.. Те предизвик­
ват вазодилатация и увеличен пермеабшитет на
посткапилярните в е нули (PGE2, PGD2 и проста­
циклин) като допринасят за образуването на въз­
палителния оток, агрегация на тромбоцитите
(тромбоксан), хемотаксис за неутрофили (PGD2,
простациклин) и вазоконстрикция (тромбоксан
и PGF2a). Участват в генезата на наблюдаваните
болка и треска (PGE 2 ).
Липооксигеназни продукти. Левкотриеиите -
левкотриен В4 (ЬТВД LTC4, LTD4 и LTE4 се про­
извеждат главно в левкоцитите. Оказватл-ел^отак-
сичен и активиращ ефект върху левкоцитите вкл.
синтез на реактивни форми на кислорода и осво­
бождаване на лизозо.мални ендими (LTB4), както
и съдови ефекти - агрегация и адхезия на клетки
към венулния ендотел (ЬТВ 4 ) и вазоконстрикция и
увеличен пермеабшитет (LTC4, LTD4 и LTEJ. По
отношение на повишението на съдовия пермеаби-
литет, ефектът им е много по-мощен, в сравнение
с този на хистамина. Липоксините се синтезират
с участието на две клетъчни популации - неутро-
филни левкоцити, които произвеждат междинни
продукти и тромбоцити, които превръщат послед­
ните в липоксини. За разлика от другите ейкоза-
HOUJXH, липоксините потискат възпалението, т.е
играят ролята на анти-инфламаторни медиа-
тори.. Те инхибират неутрофилния хемотаксис и
адхезията към ендотела. Счита се, че липоксини­
те могат да играят роля на ендогенни регулатори
при отзвучаване на възпалението.
3. Тромбоцитен активиращ фактор (ТАФ) -
произхожда също от фосфолипидите в клетъч­
ните мембрани на тромбоцитите, левкоцитите,
макрофагите, мастоцитите и ендотелните клетки.
Ефектите му включват почти всички компоненти
на съдовия и клетъчен възпалителен отговор -
тромбоцитна агрегация, вазодилатация и увели­
чен венулен пермеабилитет (тези ефекти са от
100 до 10 000 пъти по-мощни в сравнение с тези
на хистамина), стимулира левкоцитната адхезия
към ендотела, хемотаксиса, дегранулацията и
продукцията на реактивни форми на кислорода.
ТАФ стимулира и продукцията на други медиато-
ри на възпалението, по-специално - ейкозаноиди,
от левкоцити и други клетки.
4. Реактивни форми н а кислорода (свободни
радикали). Освобождават се вътре- и извънкле­
тъчно от левкоцитите, под въздействието на мик­
робни продукти, хемокини и имунни комплекси,
както и при фагоцитоза. В резултат се разрушават
както микробите, така и собствени клетки (парен-
химни, еритроцити и др.). Уврежда се ендотела, с
повишаване на съдовия пермеабилитет. Инактиви-
рат се антипротеазите (напр. a-антитрипсин), ко­
ето води до преобладаване на протеазната актив­
ност с увреждане на екстрацелуларния матрикс. В
белия дроб този процес води до разрушаване на
еластичните влакна и емфизем.
5. Лизозомни ензими на левкоцитите. Не-
утрофилите и моноцитите съдържат лизозомни
гранули, които освобождават ензими вътреклетъч­
но и извънклетъчно. Киселите протеази действат
вътреклетъчно, като разрушават бактерии във фа-
голизозомите (при кисело pH). Неутралните про­
теази разграждат извънклетъчни компоненти -
колаген, базални мембрани, фибрин, еластин и
хрущял, като по този начин са отговорни за тъкан-
ната деструкция при възпаление. Освен това, не­
утралните протеази отцепват анафилатоксини от
С3 и С5 и кининподобни пептиди от кининогена,
като активират плазмени проинфламаторни меди-
аторни системи (вж. по-долу). Важна роля играе
неутрофилната еластаза, която атакува бактери­
ални компоненти, от които зависи вирулентност-
та. Моноцитите и макрофагите съдържат и други
ензими - кисели хидролази, колагеназа, еластаза,
фосфолипаза и др., които са с по-голямо значение
при хронични възпалителни реакции.
6. Цитокини и хемокини.
Цитокините, участващи в механизма на остро­
то възпаление са ИЛ-1, ТНФ и ИЛ-6, произвежда­
ни главно от активирани макрофаги. Освобожда­
ват се при въздействие на редица фактори - мик­
робни продукти (ендотоксин), имунни комплекси,
физикално увреждане и други възпалителни сти­
мули. Продукцията на ИЛ-1 се регулира от вътре­
клетъчен белтъчен комплекс, известен още като
„инфлсшазома". Мутации на гените, кодиращи
синтеза на белтъците от този комплекс, са причи­
на за генетични автоинфламаторни (възникващи
без провокираща причина) синдроми, от които
най-известна е фамилната Средиземноморска
треска. Сред най-важните ефекти на ИЛ-1 и ТНФ
е ендотелната активация —индуцират експресия
на ендотелни адхезионни молекули и синтез на
цитокини, хемокини, ейкозаноиди и азотен оксид.
Предизвикват и системни ефекти като описания
по-горе острофазов отговор, участват в патогене-
зата на треската.
Хемокините се произвеждат от макрофаги, ен­
дотелни и някои други клетки и изпълняват две
основни функции - привличане и активиране на
левкоцити и контрол на мигра1(ията на клет­
ки между различните тъкани. Продукцията им
се индуцира от микробни продукти и цитокини

(главно ИЛ-1 и ТНФ). Осъществяват ефектите
си чрез трансмембранни G протеинсвързани ре­
цептори. Интерлевкии-8 привлича и активира
предимно неутрофили, макрофагеалният инфла-
маторен протеин-Ja — еозинофили и базофили,
лимфотактинът —лимфоцити, а фракталкинът
предизвиква адхезия и привличане на моноцити и
Т-лимфоцити.
7. Азотен оксид (NO). Той се освобождава от
ендотелните клетки, макрофагите и някои невро­
ни. При възпаление N 0 участва в съдовия отго­
вор - релаксира гладката мускулатура на съдовете
като предизвиква вазодилатация, и в клетъчния
отговор —намалява тромбоцитната агрегация и
адхезия и потиска привличането и активирането
на левкоцити, оказва вътреклетъчен микробоци-
ден ефект чрез образуване на свободни радикали
в неутрофили и макрофаги.
8. Невропептиди (субстанция Р, неврокинин
А, и др.) се секретират от терминалите на сен­
зорните нерви и от някои левкоцити. С най-важна
роля е субстанция Р, отделяна от нервни влакна
предимно в белия дроб и храносмилателния тракт,
която повишава съдовия пермеабилитет и участ­
ва в предаването на болковите сигнали.
Б. Плазмени медиатори (протеинови сис­
теми). Синтезират се основно в черния дроб и
Алтернативен Микроб
път
СЗаЦ
Класически
път
Антитяло СЗЬ е депозиран
върху микроба
Лектинов
Маноза Формиране на М А К
път
свързваща (мембран-атакуващ
комплекс)
Фигура 12.7. Плазмени медиатори на възпалението —активиране и функции на системата на компле­
мента.
Възпаление 261
присъстват в кръвта под формата на неактивни
прекурсори. Активните медиатори се получават
чрез отцепване (протеолиза) под въздействието
на възпалителни стимули.
1. Система на комплемента. Състои се от про­
теини (от С{ до С9), намиращи се в неактивна фор­
ма в плазмата. Активира се по три пътя чрез про­
теолиза на С,, образуване на С зь и освобождаване
на С3а (Фигура 12.7.). Фрагментът С1Ь активира
протеолизата на С5 с образуване на С5Ь и освобож­
даване на С5а. Освободените С3а и С5а (анафила-
токсини) стимулират отделянето на хистамин от
мастоцитите, което води до повишен съдов пер­
меабилитет и вазодилатация. Фрагментът С5а има
хемотаксична функция за неутрофили, моноцити,
еозинофили и базофили, като освен това стимули­
ра образуването на метаболити на арахидоновата
киселина. Фрагментът С зь и неговите разпадни
продукти имат значение за опсонизацията, улес­
няват фагоцитозата от неутрофили и макрофаги.
Формирането j i a комплекс С5Ь_у -мембран-атаку-
ващ комплекс (МАК) под въздействието на С зь има
значение за лизиране на микроба (Фигура 12.7.).
2. Кининова система. Активирането й води до
образуване на активен протеолитичен ензим —ка-
ликреин, който освобождава брадикинин, отцеп­
вайки го от плазмения му гликопротеинов прекур-
т
Ефекторни функции
Ö С5а, СЗа: Възпаление
-
Левкоцитна Деструкция на микроба
/ активация от левкоцитите
СЗЬ: Фагоцитоза
Разпознаване на СЗЬ от Фагоцитоза на
фагоцитния СЗа рецептор микроба
МАК: Лизиране
на микроба
I!
262

cop (high molecular weight kininogen). Освен това
каликреинът стимулира фибринолитичната сис­
тема (вж по-долу) и системата на комплемента -
образуване на С5а, чрез което оказва хемотаксичен
ефект (Фигура 12.8.). Брадикининът увеличава
съдовия пермеабилитет, предизвиква контракция
на гладката мускулатура и болка. Ефектите му са
сходни с тези на хистамина, Брадикининът има
кратко действие, поради бързото му инактивира-
не от ензима кининаза (Фигура 12.8.).
3. Коагулационна система. Чрез нея се обра­
зува фибринозен ексудат или фибринова мрежа
на възпаленото място, улавяща микроорганизми
и чужди тела. Нейните функции са да предотвра­
тява разпространяването на инфекцията, както и
възпалението в околните тъкани, да задържа ми­
кроорганизми и чужди тела на мястото с най-из-
разена фагоцитна активност, да образува съсирек
(спира кървенето и доставя мрежа за бъдещото
възстановяване и оздравяване). Образуваният
тромбин участва в механизма на възпаление­
то, свързвайки се с т.нар. протеаза-активира-
ни рецептори на тромбоцитите, ендотелните и
гладкомускулните клетки. Активирането на тези
трансмембранни G-протеинсвързани рецептори
води до мобилизация на Р-селектина, повишена
експресия на адхезионни молекули за левкоцитни
интегрини, увеличена продукция на цитокини и
простагландини, промени във формата на ендоте­
лните клетки и др.
4. Фибринолитична система. Активира се от
каликреина и от плазминогеновия активатор, ос­
вобождаван от левкоцитите, ендотела и от тъка­
ните. Формираният плазмин, който придставлява
една многофункционална протеаза, води до обра­
зуване на фибринови разпадни продукти, както и
на С3а, повишаващи съдовия пермеабилитет (Фи­
гура 12.8.).

Factor XII (Hageman factor)

Кофактор = Колаген,базална
high-molecular- мембрана, активирани
weight kininogen тромбоцити
(HMWK)

ХПа ХПа

Каликреина—2 Прекаликреин Factor X I Х1а

Factor X 1
—•Ха Протеазо-

1.
акгивирани
рецептори |
Фнбршюлитичиа Протромбин_ Тромбин . Остро
HMWK Брадикинин (Factor II) (Па) ^ вьзиалснис
система
Каликреин

Плазминоген Плазмин • Фибрин Фибриноген

I
Разпадни
Ф иб р инопептиди

продукти н а
фибрина

Фигура 12.8. Плазмени медиатори на възпалението - кининова, коагулационна и фибринолинична

системи. Взаимодействие между плазмените системи чрез активирането на фактор XII (фактор на Ха-
геман).

12.1.4.2. Ексудативна фаза
Тази фаза се характеризира с хемодинамични
промени (структурни микроваскулаторни, позво­
ляващи плазмени протеини и левкоцити да напус­
нат циркулацията, микроциркулаторни наруше­
ния); отделяне на медиатори на възпалението;
повишен пермеабилитет и ексудация.
Различават се следните видове ексудат: серо-
зен ексудат - беден на клетъчни елементи, богат
на албумин; фибринозен - богат както на фибрин,
така и на клетки; гноен ексудат - с високо белтъч­
но и клетъчно съдържание —неутрофилни левко­
цити, мъртви клетки, бактерии, продукти на тъка-
нен разпад; хеморагичен - с високо съдържание
на еритроцити. В зависимост от вида на ексудата
възпалението се характеризира като серозно, фи-
бринозно, гнойно и хеморагично.
В Таблица 12.1. са представени разликите
между ексудат (характерен за възпалението) и
трансудат (при повишено хидростатично наляга­
не, понижение на плазмените протеини, но не и
повишен съдов пермеабилитет).
Микроциркулаторните нарушения са няколко
вида: вазомоторни, пермеабилитетни и хеморе-
ологични.
1. Вазомоторните разстройства започват с
начална, краткотрайна (няколко секунди) вазокон-
стрикция с последваща продължителна и изразе­
на вазодилатация на артериоли, капиляри и вену-
ли. Началната вазоконстрикция е предизвикана от
освободения норадреналин от симпатикусовите
терминали и свързването му с а ^рецепторите на
съдовите гладкомускулни клетки. Вазодилатация-
та е в резултат на действие на медиаторите на въз­
палението (хистамин, азотен оксид) и се характе­
ризира с увеличен кръвен ток, което е причина за
наблюдаваното локално зачервяване и затопляне.
2. Повишеният съдов пермеабилитет се
дължи на ендотелно увреждане (при първична
алтерация) и разширяване на ендотелните пори
Таблица 12.1. Разлики м е ж д у ексудат и трансудат
Трансудат
Съдова пропускливост Нормална
Белтъчно съдържание 0-15 g/1
Белтъчен състав Албумин
Фибрин Няма
Специфична маса 1,010-1,015
Клетки Няма
Възпаление 263
(чрез контракция на ендотелните клетки от осво­
бодените медиатори - хистамин, брадикинин,
левкотриени, субстанция Р и др.), в резултат на
което настъпва екстравазация на богата на белтъ­
ци течност. Последното улеснява емиграцията на
неутрофили, моноцити и лимфоцити.
3. Хемореол оги чни те нарушения - забавен
кръвоток до стаза, са резултат на сгъстяване на
кръвта поради загубата н а течност. Наблюдават се
три етапа {ексудация, стаза, миграция на кръвни
кдвтки), като левкоцити (главно неутрофилни)
мигрират активно от лумена на съда през ендоте-
ла към възпалителното огнище (Фигура 12.3.).
12.1.4.3. Пролиферативна фаза
Тази фаза се характеризира с разрастване и
размножаване на местните клетъчни елементи
във възпалената тъкан. Съществуват следните ти­
пове пролиферативни процеси:
Специфична тъкан на регенерация (репара­
ция) на епидермис, мукоза, паренхимни органи
(черен дроб, слезка и др.).
Неспе ц и фи чна пролиферация на съедини­
телна тъкан, моноцити, макрофаги и кръвоносни
съдове (капиляри) - неоваскуларизация. При този
тип пролиферация се формира млада гранулаци-
онна тъкан, която по-късно цикатризира.
Процесът започва от периферията на възпале­
ния участък към центъра. В периферната зона се
оформя демаркационен вал, ограничаващ възпа­
лената от здравата тъкан, което има защитна роля.
С постепенното заглъхване на възпалителния
процес пролиферативните явления се засилват.
Участват следните клетки: неутрофили, макрофа­
ги, лимфоцити, фибробласти.
Съществуват няколко фази на пролиферация:
фаза на очистване (фаго- и пиноцитоза), фаза
на разрастване и на запълване на тъканния
дефект за сметка на съединителната тъкан и ми-
кросъдовете.
Ексудат
Повишена
15—60 g/1
Могат да присъстват всички плазмени протеини
Има
1,015-1,027
(Възпалителни
264

Възстановителният процес зависи от степен­

та на острото възпаление. При бързо развитие с
изразени съдови реакции, уврежданията се от­
страняват бързо (при повърхностни кожни ув­
реждания); при подостро възпаление с по-слабо
изразени съдови реакции, гранулационната тъкан
се разраства бавно.
Пролиферацията е по-добре изразена при хро­
нични възпаления. За клетъчно-възстановител пия
отговор имат значение храненето (белтъци, вита­
мини, микроелементи), хормоните (кортикостеро-
иди), местното кръвоснабдяване (р0 2 ), инфекции,
адекватно лечение.
Пролиферативните процеси се контролират от
баланса между стимулиращи растежни фактори
(епидермален, фибробластен, ангиогенен и др.) и
растежни инхибитори (кейлони, трансформиращ
растежен фактор-ß и др.).
12.1.5. Причини за прекратяване
на острото възпаление
1. Изчерпване на медиаторите на възпаление­
то, които имат кратък полуживот и биват разграж­
дани след тяхното освобождаване.
2. Включване на множество „стоп" сигнали,
които активно прекратяват възпалителната реак­
ция:
• продукция на липоксини от арахидоновата
киселина.
• освобождаване на цитокини и трансформи­
ращ растежен фактор (TGF-ß) от макрофагите и
др. клетки.
• инхибиране на продукцията на TNF в макро­
фагите.
• други стоп сигнали с неизяснен механизъм
на действие.

РАЗСЕЙВАНЕ
ОСТРО ВЪЗПАЛЕНИЕ
• Премахване на увреждащия агент
• Васкуларни промени
• Изчерпване на медиаторите
• Неутрофилна активация
• Заместване на увредените клетки
• Медиатори
• Нормална функция

УВРЕЖДАНЕ

Разкъсване
Бактериална инфекция Щ Формиране на гной
Токисини (абсцес)
Травма

Оздравявяне

УВРЕЖДАНЕ

Ш р
• Вирусна инфекция
1
Хронична инфекция ; 1
'' ч ФИБРОЗА
1
Продължително увреждане • Загуба на функция
1
Автоимунни заболявания ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
• Ангиогенеза
• Мононуклеарна клетъчна
инфилтрация
• Фиброза (ръбец)

Фигура 12.9. Изход от възпалението.


12.1.6. Изход от възпалението
1. П Ъ Л Н О структурно и функционално възста­
новяване на тъканите.
2. Непълно възстановяване с формиране на фи-
брозна тъкан и загуба на функции.
3. Хронично възпаление (Фигура 12.9.).
12.1.7. Биологично значение н а
възпалението
В общобиологичен аспект възпалението е фун­
даментално защитно явление, което изолира и
отстранява увреждащия агент, а в крайния етап
възстановява (репарира) увредения участък.
Защитно-приспособителните явления са мест­
ни и общи:
Местни: ограничаване и предотвратяване на
разсейването на патогенните агенти, емиграция на
левкоцити, фагоцитоза, ексудат, фибрин, защитен
вал, артериална хиперемия, доставяне на клетки
със защитна функция, О, и хранителни вещества,
подобряващи метаболизма.
Образуване на антитела в участъка от струпа­
ните плазматични клетки, огнището на възпале­
ние концентрира вредни вещества, циркулиращи
в кръвта.
Пролиферативна функция - хистиоцити, макро-
фаги и гранулозна тъкан, осигуряват възстанови­
телни явления.
Общи: повишена телесна температура; левко-
цитоза; повишена имунна реактивност; повишена
неспецифична реактивност.
12.2. Хронично възпаление
Хроничното възпаление е продължително про­
тичащ процес (месеци, дори години), съчетаващ
прояви на възпаление, тъканно увреждане и въз­
становяване. Може да се развие от повтарящо се
или прогресиращо остро възпаление, или от про­
цес, който не достига до клинично изявен остър
възпалителен отговор.
12.2.1. Етиология
Причини за хроничното възпаление са перси-
стиращи дразнители със сравнително нисък ув­
реждащ потенциал, които не могат д а навлязат
в дълбочина или да са разпространят нашироко.
Такива са: чужди тела (талк, силикон, азбест, хи­
рургически конци); някои инфекциозни агенти -
Възпапение 265
вируси, бактерии, гъбички, паразити с ниска сте­
пен на вирулентност (класически пример е тубер­
кулозният бактерий, но също и актиномицети,
спирохети и др.); имунни фактори - при реакции
на свръхчувствителност (бронхиална астма, рев-
матоиден артрит и др.). Наличието на увредени
тъкани, например около фрактурирали кости,
също може да предизвика хроничен възпалителен
процес.
12.2.2, Патогенеза
За разлика от острото възпаление, което се
проявява със съдови промени, оток и предимно
неутрофилна инфилтрация, за хроничното въз­
паление са характерни инфилтрация от моно-
нуклеарни клетки (макрофаги и лимфоцити), тъ­
качно увреждане от перзистиращия агент и/или
от възпалителните клетки, и възстановяване чрез
пролиферация на малки кръвоносни съдове {ан-
гиогенеза) и заместване на увредените тъкани със
съединителна тъкан (фиброза). (Фигура 12.10.).
Инфилтрацията с макрофаги се осъществява
чрез няколко механизма (Фигура 12.11.), Под въз­
действието на адхезионни молекули и химични
медиатори с хемотаксични и активиращи ефекти,
кръвни моноцити мигрират извън кръвоносните
съдове, като се превръщат в тьканни макрофаги.
Макрофагите се активират и задържат на мястото
на възпаление от локални стимули като микробни
продукти (чрез свързване със съответни toll-like
рецептори), цитокини (напр. IFN-y), секретирани
от Т-лимфоцити и клетки-убийци, и други химич­
ни медиатори. Времето на живот на тъканните
макрофаги е месеци до години, а полуживотьт на
кръвните моноцити е около един ден. Докато при
остър процес макрофагите могат да изчезнат след
елиминиране на дразнителя, при хронично възпа­
ление се наблюдава макрофагеална инфилтрация
в резултат както от постоянната им миграция от
съдовете, така и от локална пролиферация. Някои
от продуктите на активираните макрофаги оказ­
ват увреждащ ефект върху микробите и собстве­
ните клетки - реактивни форми на кислорода (и
азота), или върху екстрацелуларния матрикс -
протеази. Тъканното увреждане е една от глав­
ните характеристики на хроничното възпале­
ние. Значителното тъканно увреждане на свой
ред може да активира инфламаторен процес, при
което да се наблюдават едновременно прояви на
хронично и на остро възпаление. Други продукти
на активираните макрофаги като хемотаксични
фактори и цитокини допринасят за привличане
на различни типове клетки на мястото на възпале-
266

Тъканнен макрофаг

Активираща
Т-клетка
НЕИМУННА
АКТИВАЦИЯ
Цитокин (IFN-y)
(ендотоксин,
фибронектин,
химични
Активиран макрофаг
медиатори)

ТЪКАННО УВРЕЖДАНЕ ФИБРОЗА

• Токсични кислородни метаболити • Растежни фактори

• Протеази (PDGF, FGF, TGFß)
• Неутрофилни хемотаксични • Фиброгенни цитокини
фактори • Ангиогенезни фактори (FGF)
• Коагулационни фактори • Коагулационни фактори
• Метаболити на арахидоновата • "Ремоделираща" колагенеза
киселина
• Азотен оксид

Фигура 12.10. Роля на макрофагите при хронично възпаление. IFN-y - интерферон гама; PDGF -
тромбоцит-произведен растежен фактор; FGF - фибробластен растежен фактор; TGFß - трансформи­
ращ растежен фактор-бета.

ние. Отделяните растежни фактори причиняват (селектини и интегрини) и цитокини и хемоки-

фибробластна пролиферация, отлагане на колаген
и ангиогенеза на мястото на ексудата. Резултатът
е риск от цикатризиране и деформация, което се
среща значително по-често, отколкото при остър
процес.
Лимфоцитите мигрират на мястото на въз­
палението с участието на адхезионни молекули
ни от активираните макрофаги. Взаимодейст­
вието между макрофагите и лимфоцитите е
двупосочно и играе важна роля в хроничното
възпаление. Активираните Т-лимфоцити про­
извеждат цитокини, някои от които стимулират
привличането на моноцити от кръвното русло, а
други активират макрофагите. Поради тези вза-
 Възпаление 267

Хемотаксични
медиатори
(цитокини и др.)

Сбор от
макрофаги

Фигура 12.11. Механизми на натрупването на макрофаги в тъканите —доставяне на моноцити от цир­

кулацията; локална пролиферация на макрофаги след напускането на кръвния ток; имобилизация на
макрофагите на мястото на възпаление, предизвикана от цитокини и окислени липиди.

имодействия, въвличането на имунната система
във възпалителната реакция води до тенденция
за тежко и хронично протичане на възпаление­
то, което понякога се означава като имунно въз­
паление.
При различни форми на хронично възпаление
вземат участие и други клетки — мастоцити,
плазматични клетки, еозинофили и неутрофили.
В някои случаи на силно изразена хронична въз­
палителна реакция могат да се установят струп­
вания на плазматични клетки, лимфоцити и анти-
ген-представящи клетки, наподобяващи по струк­
тура лимфни възли с оформени герминативни
центрове. Такива са т. нар. третични лимфоидну
органи, наблюдавани например при дълготраен
ревматоиден артрит.
268
12.2.3. Видове хронично
възпаление
Неспецифично хронично възпаление - харак­
теризира се с дифузна инфилтрация на макрофа-
ги и лимфоцити. Това е по-често срещаният вид
хронично възпаление. Клетките от инфилтрата
притежават удължена преживяемост във възпа­
лителното огнище. Вследствие на фибробластна
пролиферация разрасналата съединителна тъкан
често замества нормалната съединителна тъкан
или функционалния паренхим, с образуване на
цикатрикс.
Грануломатозно хронично възпаление -
представлява по-рядка, самостоятелна форма
на хронично възпаление. Характеризира се с ог-
нищна инфилтрация и формиране на гранулом,
обичайно с размери 1-2 mm. Натрупват се мо­
дифицирани макрофаги наподобяващи епител­
ни клетки — епителоидни клетки, заобиколени
от мононуклеарни клетки (лимфоцити, по-рядко
плазматични клетки) и фибробласти. В центъра
на гранулома се открива некротична тъкан, често
включваща увреждащия агент (ако е неподатлив
на фагоцитоза или елиминиране чрез други меха­
низми) - конци, силикон, талк, микроорганизми.
Много често са налице многоядрени гигантски
клетки, образувани чрез сливане на макрофаги.
Лезията може да бъде обхваната от мембрана от
съединителна тъкан.
Според механизма на формирането им, се раз­
личават грануломи тип чуждо тяло - при неимун-
ни причинители, и имунни грануломи. Грануломи­
те тип чуждо тяло се образуват около сравнително
инертни и трудно податливи на елиминиране аген­
ти (талк, конци), които не предизвикват специфи­
чен възпалителен или имунен отговор. Имунните
грануломи се причиняват от агенти (микроорга­
низми), предизвикващи клетьчномедииран имунен
отговор. Пример за такъв тип гранулом е т.нар. ту-
беркулом, причинен от Mycobacterium tuberculosis,
с характерна централна казеозна некроза.

13.1. Нарушения на тъканния
растеж —обща характеристика
Тъканният растеж у висшите животни и чове­
ка е строго програмиран процес. Той се регулира
на три нива: организмово (телекринно); органно
(паракринно) и клетъчно (автокринно). Първите
две нива осигуряват потребността при многокле-
тъчните организми от оптимален брой клетки за
всяка жизнена функция във всяко време от онто-
генезата. Това се налага както с оглед функцио­
налното съвършенство на субекта, така и с оглед
стабилното съшествуване на дадения биологичен
вид.
Клетъчното ниво на саморегулиране обезпе­
чава своевременно подменяне на клетките след
изпълнение на индивидуалната им жизнена про­
грама или при нейното нецелесъобразно патоло­
гично прекъсване. Тази програма включва етапи­
те на клетъчно възникване, нарастване, развитие с
насочване към делене или последователно дифе­
ренциране, активно функциониране, остаряване и
загиване чрез апоптоза.
Тези етапи са резултат от контролирано после­
дователно "възбуждане" и супресиране на генни
модули. Всеки модул е свързан с изпълнението на
определени жизнени задачи и се експресира в раз­
лично време с различна интензивност и последо­
вателност. Нормално в отделните стадии на кле­
тъчното развитие функционират едновременно от
10 до 20 % от наличните около 30 000 гени 1 .
'При елементарните живи единици (вируси и др.) наличният малък набор от гени работи на принципа
всичко или нищо. Тези гени не функционират в извънклетъчна среда (вирусите не дишат и не се хра­
нят). Попаднали в клетките обаче всички те контролирано се активират (респ. изявяват) при реплика-
цията и изграждането на новите вирусни частици.
Патофизиология
на тъканния растеж
Д. И л у ч е в
Основните групи гени, свързани с тъканния
растеж, начините им на въздействие върху кле­
тъчното поведение, стадиите, контролните пун­
ктове и главните компоненти на клетъчния ци­
къл са представени на Ф и г у р а 13.1. и Ф и г у р а
13.2.
Всяка една от тези регулаторни системи може
да бъде засегната (изолирано или съчетано) и в
резултат на това д а се потисне - хипобиоза или
да се усили - хипербиоза, тъканното разраства­
не. Нарушенията се изразяват с промени в броя
(деленето) и/или масата (структурите) на клет­
ките.
Те могат да бъдат съобразени или не с функ­
ционалните потребности на организма (органа).
В първия случай те са физиологична реакция или
компенсация, а във втория - патологичен процес.
Намаляване на броя и/или размерите на клет­
ките се наблюдава при остаряване, хипо-, до
афункция на клетките, гладуване, метаболитни
аномалии и др. Възниква състояние на хипобиоза,
изявено с хипоплазия и/или атрофия, автофагия,
ускорена апоптоза. Механизмите, отговорни за
този процес са:
• Терминална диференциация с репродуктив­
но изчерпано остаряване на клетките. Те достигат
унаследения си лимит на клетъчно размножение,
престават да се делят и загиват-т.нар. правило на
Хейфлик.
• Липса или инактивиране н а растежни сти­
муланти. Клетките не се насочват и/или не се под­
тикват към делене.
 Продухти Функция
Апоптоза Растежни (Инхибиторни)
Апоптоза
фактори
Рецептори за тях
Адаптори и регула­
Премитотичен Метафазен контрол торни молекули
контрол. Може право за излизане
(трансдуктори)
ли да започне от митоза и влизане
Митозо-активиращи
деленето? в интерфаза? \
(инхибиращи) протеин-
киназни каскади
Апоптоза (трансмисия; провеждане
на сигналите)
Ранни транскрипционни
Диференциация активатори респ. инхибитори,
Пострепликационен / -
контрол. Поправени^-.V >— —-т- възприемане на сигналите
излизане от цикъла от генома, напр. комплексите
ли са грешките в
Убиквитин E2F2; DP-1; АР-1 и др.
репликацията? Гени зависима
—' Стои ^ на
цикъла Онкогени
( Репликационен4~ Навлизане в
Да! контрол. Завършена цикъла
е репликацията?
Не! Удвоена ли е цялата Потребност
\ информация? У
Продължава^ Стартов
контрол
oDV
J ^
Пререпликационен контрол.
Може ли да започне Непогребност Функцио­
удвояването на генома? ( Стоп нални
гени
Грешка? Не!
Връщане в
р53 ® С|топ Go
Изправяне ДНК репараторни Н Х И Б И Ц И Я . Антионкогени
. гени
Апоптоза DCC, NF-1, NF-2, pRb, р53
АРС, WT-1, VHL и др.
Апоптозни (ced-8;c-myc**)
гени CDK; CDC - циклин зависими кинази
Антиапоптозни (bcl-2)
Активиран с - т у с при дефицит н а растежни фактори в средата

Фигура 13.1. Клетъчен цикъл —функционални стадии, контролни пунктове и отговорни групи гени.

ФШ-АЬз J 3 X RFNFCPU —фАнКПНОНЗПНН CXSUNN" КОНХЬОЛНН UAHICLOBG N OXLOBObHN LIDAUN L S H N -

 Патофизиология на тьканниярастеж 271

Матурационен
фактор

Фигура 13.2. Пререпликативен четиристъпков регулаторен G / S контрол на клетъчния цикъл след точ­
ката на необратимост - влизането на клетката в цикъла. E2F и DP-1 - фамилии от пускови за цикъла
транскрипционни фактори; CDC-25A- циклин-зависими киназни активатори (фосфатази); р16, 19 и
т.н. - регулаторни протеини; pRb - протеина на ретинобластома.

• Аномалии в дележния клетъчен цикъл. Де­
ленето не завършва и клетките загиват;
• Функционално изключване на клетките с
потискане на факултативния, неесенциален мета­
болизъм;
• Ситуации на компенсаторен хипометаболи-
зъм - напр. при хипоксидация;
• Патологичен дисметаболизъм с потенци-
ран катаболизъм - субстратни дефицити, (хро­
нични гладувания), токсични въздействия, ен­
зимни дисрегулации, хронични възпалителни
процеси и др.
Механизмите, отговорни за настъпване на хи-
пербиоза (хиперплазия и/или хипертрофия) са:
• Активиране на генни модули, обезпечава­
щи началното и ембрионално развитие на орга­
низмите;
• Повишена продукция и/или повишена ак­
тивност на растежни стимулатори;
• Повишено функционално натоварване със
заангажиране на резервни приспособителни ме­
ханизми.
Хипербиоза по правило се среша във фазата на
възстановяване след една хипобиоза.Основните
нарушения на тьканния растеж и пусковите им
фактори са посочени на Фигура 13.3.
272

Натрупване на жива тъкан

ХИПЕРБИОЗА
(хиперплазия, хипертрофия)

А
Хиперфункция Епигенетични
Компенсация въздействия

НЕОПЛАЗМИ -
Жива тъкан
Дисбиоза с натрупване на
Нормобиоза
непотребни и загуба на
(равновесие)
нормални клетки

Грешки в
Дис- жизнената
Хипо- програма
Афункция-

V
Загуба на жива тъкан
Хипобиоза
(хипоплазия, атрофия)

Фигура 13.3. Основни нарушения в тъканния растеж. Пускови фактори.

неотстранена и/или неконтролирана, тази дисби­

13,2. Тумори (новообразувания,
неоплазми) —характеристика,
обща етиология и патогенеза
13.2.1. Обща характеристика
Новообразуванията (неоплазии, тумори) са
състояния на патологична хипербиоза. В орга­
низма се появяват, размножават и натрупват не­
целесъобразни, непотребни клонове от клетки.
В повечето случаи тези новопородили се клетки
действат хипобиотично върху нормалните клетки
и структури на макроорганизма. Своевременно
оза се задълбочава и довежда до фатален изход.
Новообразуванията са универсален патологи­
чен процес. Те или техни еквиваленти са наблю­
давани при всички многоклетъчни организми2,
със сложно многоешалонно взаимозависимо, но
и разделно, диференцирано клетъчно функцио­
ниране. Интегрирането на клетки с разнообра­
зен облик обезпечава по-съвършено, рационално
и устойчиво жизне'съществуване в природата.
Функционалното и структурно преразпределение
на жизнените процеси усъвършенства живите
организми, но и налага специализиране на клет­
ките с изключване на генни модули, свързани с

2
Вирусите и бактериите, които само се размножават и първаците (едноклетъчни), които непрекъснато
се самообновяват чрез делене, не боледуват от рак. Сравнително бедният им арсенал от генни програ­
ми обезпечава само съществуване и оцеляване чрез размножаване.

клетъчното възпроизводство. Изключването на
възпроизводителните гени в многоклетьчните
организми е предпоставка за възможността от
повторното им реактивиране при определени об­
стоятелства с появата на нови и необичайни за да­
дения организъм клетки с по-различно поведение
спрямо останалите.
Новообразуванията се разделят на две основни
групи - доброкачествени и злокачествени. Добро­
качествените новообразувания се характеризират
с бавен и експанзивен растеж. Те съдържат добре
диференцирани "паренхимни" клетки. Имат мал­
ко на брой и структурно непроменени митози.
Различават се по по-особеното и несъответстващо
на нормалните тъкани "органоидно" групиране и
контактуване на клетките.
Злокачествените новообразувания (неоплазии,
cancer = рак) показват по-бърз инфилтративно-
деструктивен растеж и склонност към разсейване
и заселване (метастазиране) в тялото. Клетките
им са повече или по-малко недиференцирани с
повече на брой и нерядко променени, атипични
митози. Злокачествеността им е свързана (макар
и невинаги) със степента на недиференцираност
на клетките и броят и атипизма на наблюдаваните
митози.
Туморните, неоклетки притежват следните осо­
бености;
в
Моноклоналност - всички клетки на даден
тумор произхождат от промени в генома на една
изходна клетка. Тази насочена за трансформация
клетка пролиферира и образува клон от туморни
клетки. Туморът расте "сам от себе си" без да пре­
връща съседните клетки в туморни.
• Автономност на делене - Изразява се в
несъобразеност и некоординираност на размно­
жаването на новосформираните клетки 3 с потреб­
ностите на тъканта, органа и организма. Деленето
на тези клетки (или на част от тях) е непрекъснато
и неконтролирано от организма. Тази способност
се предава на дъщерните клетки.
• Анаплазия - липса на нормална и коорди­
нирана диференциация на отделните новопороде-
ни и сформирани клетки. Всяка клетка има освен
клоновозависим, майчин и индивидуален функ-
ционално-структурен малигнен облик. Анаплази-
ята винаги се съчетава с недостатъчна до загубена
възможност за терминална функционална дифе­
ренциация на клетките.
• Паразитно и инвазивно-токсично поведе­
ние спрямо околните тъкани и организма-хазяйн
"Най-често у част от новосформираните клетки.
Патофизиология на тьканниярастеж 273
със способност за рецидивиране и дисеминиране -
метастазиране.
13.2.2 О б щ а етиология
н а туморите
Туморите са полиетиологичен патологичен
процес. Възникването им е най-често резултат от
съчетаването на:
• Епигенетични прокарциногенни въздейст­
вия на макро-, и/или микросредата.
» Унаследена нео- или пренеопластична гене­
тична предиспозиция - обща (организмова) или
локална (органна, тъканна).
Външните карциногенни фактори се разделят
на три основни групи: химични, физични и био­
логични. Независимо от голямото си разнообра­
зие, карциногените си приличат по способността
си да засягат генома на клетката необратимо, но
нелетално и унаследимо.
Химични карщшогени. Броят им расте непре­
къснато заедно с развитието на химическата и
фармацевтична промишленост. Това е дало въз­
можност на някои автори д а поддържат тезата
за "професионалния" произход на някои тумо­
ри. Към химичните карциногени спадат: полици-
клнчни и xemepoijиклични въглеводороди — про­
дукти на каменовъгления катран (дибензантра-
цен, 3,4-бензпирен, 7,12-диметилбензантрацен,
3- и 20-метилхолантрен и др.); ароматни амини
(2-нафтиламин, 2-ацетиламинофлуорен); нитро-
з ами ни (диметилнитрозамин, диалкилнитрозамин
и др.); нитрозурея (К-етил-М-нитрозурея —НЕНУ;
М-метил-М-нитрозурея и др.), азобагрила (моно-
метиламиноацобензол и др.); ш к т и р а щ и агенти
(циказин, сафрол и др.); ацетгишращи агенти
(1-ацетил-имидазол, диметилкарбамил хлорид и
др.); антрацинтични антибиотици (митомицин
С, гризеофулвин и др.); пиролизидинови алкало­
иди (Senetio, Crotolaria, Heliotropium generum и
др.); сулфосъединения (диметилсулфат, метилме-
тан-сулфонат); хлорсъдържащи съединения (азо­
тен иприт и др.); естествени продукти: афлато-
ксин В, {Aspergillus flavum) и стеригматоцистин
{Aspergillus nidulans), фунгусни метаболити
(Т 2 -токсин, трихо-тецени, елеомицин и др.); ди
(2-етилхексил) фталати —DEHP - индустриални
химикали, причиняващи ригидност (плътност) на
поливинилхлоридните пластмасови опаковки -
хранителни, медикаментозни и др.; неорганич-
274
ни съединения (азотни оксиди, берилиев оксид,
никелови, хромови, арсенови соли и др.); други
химични вещества - 4-нитрохинолин- N-оксид,
диепоксибутан, бетапропиолактон, уретан, ети-
онин, тетрахлорвъглерод, винилхлорид, поли-
хлорни бифенили и др.; синтезирани в организма
метаболити - производни на стероидите, холес-
тадиени и техните параоксисъединения, продукти
от разграждането на ароматните аминокиселини
като парафенилоксилактат (от тирозина), ортоа-
минофеноли (от триптофана) и др. медикаменти-
синтетичния нестероиден естроген диетилстил-
бестрол, конюгирани естрогени, имуносупресори
(азатиоприн) и др.
Мощен карциногенен ефект имат тютюневи­
ят дим и различните пушеци при изгарянето на
различни отпадъци - гуми, пластмаси, найлони,
петролни продукти и др. Те съдържат различни
химични карциногени, но най-вече полициклич-
ни въглеводороди и циклични N-нитрозамини.
Така напр. в тютюневия дим са доказани над 40
карциногена и тютюнопушенето повишава над
10 пъти честотата на белодробния рак и няколко
пъти честотата на неоплазмите в устната кухина,
езофага, панкреаса, бъбреците и пикочния мехур.
Прекратяването на тютюнопушенето градуално
снижава риска от белодробни карциноми и след
10 години той не се различава съшествено от този
на непушачите.
Общото, което обединява повечето химични
карциногени, е сформирането на т.нар. "електро-
филни участъци" в молекулата им. В тези участъ­
ци се разполагат бедни на електрони атоми, които
могат да взаимодействат с електронно-богатите
нуклеофилни зони на ДНК, РНК и протеините.
Най-често това са пуринови или пиримидинови
азотни или кислородни атоми. В резултат на тази
неензимна реакция се образуват устойчиви кова-
лентни аддукционни продукти, които увреждат
клетката. Перманентността на увреждането опре­
деля неговото "запаметяване" в генома на незаги-
налата клетка. Това може да се постигне "бързо"
(при еднократна надпрагова доза на карциноге­
на), или "бавно" - при прилагане на подпрагови
дози, които сумарно достигат прага - кумулати­
вен ефект. При поли- и хетероцикличните въгле­
водороди такива "електрофилни" зони са т.нар. К
(от нем. Krebs - рак) и на Bay* - области в моле­
кулата.
Независимо от своето твърде голямо разноо­
бразие по химична структура и произход, химич­
4
3алив, респ. конкавната зона на ъгловите бензенови пръстени в молекулата на карциногена.
ните карциногени могат да се разделят на две ос­
новни групи:
• Директни карциногени с непосредствен
трансформиращ ефект (напр. алкилиращи, ацети-
лиращи агенти и др.).
• Прокарциногени - съединения, които при­
добиват карциногенен потенциал след задължи­
телна метаболитна трансформация в организма.
Превръщането на прокарциногена в карциноген
е най-често свързано с вмъкването на кислород
в молекулата, посредством т.нар. оксигенази със
смесена функция (напр. чернодробната цитохром
Р-450 зависима монооксигеназа). Към тази група
спадат повечето от известните досега химични
карциногени, като поли- и хетероцикличните аро­
матни въглеводороди, ароматните амини, азоба-
грилата, микробните продукти и др.
Хормони (тропни, полови). Хормоните водят до
възникване на тумори посредством перманентна
активация/инактивация на регулаторни гени и/или
транспозиция на генетичен материал в генома на
клетката. Много по-често обаче повишената секре­
ция и/или действеност на даден стимулиращ хор­
мон "сензибилизира" клетките към другите карци­
ногени-т.нар. хормонална ко-карциногенеза.
Физични карциногени. Почти всички видове
лъчи притежават изразен в различна степен кар­
циногенен ефект. Този ефект е свързан със:
• Способността на лъчите да избиват елек­
трони от атомите и да ги йонизират. Образуват
се силно реактивоспособни радикали с взривно-
верижен лезионен ефект. Такава способност при­
тежават електромагнитните, рентгенови и у-лъчи,
както и заредените частици протони.
s
Видът на лъчите (напр. неутроните са по-
карциногенни от у -лъчите);
• Дозата и времетраенето на облъчването.
Ултравиолетовото облъчване и йонизиращата
радиация поразяват макромолекулите на ДНК.
Ултравиолетовата радиация образува най-често
тиминови димери с изключване на големи групи
информационни триплети. Йонизиращите лъчи
разкъсват едната или двете вериги на ДНК и во­
дят до делеция или транспозиция на генетичен
материал. Те довеждат до възникване на неоп­
лазми главно в директно облъчените тъкани или
в органите, които натрупват изотопния маркер.
Йонизиращите лъчи задължително убиват част от
поразените структури. Това компенсаторно вто­
рично активира репаративните процеси, с което
се улеснява карциногенезата.
 Патофизиологггя на тъканния растеж 275

Карциногенният ефект на радиацията е на­ то" д а попаднат до и безнаказано да "откраднат"

блюдаван при всички тъкани, но най-сензитивни
са костният мозък, млечната и щитовидна жлеза.
Латентният период за острата левкоза е от 2 до 5
години, а за солидните жлезни тумори от 5 до 10
години.
Към физичните фактори спадат още: тумори
след травми - остри и хронични; карциногенни-
те ефекти на някои чужди тела: азбест, различни
пластмаси, протези, вътрематочни контрацептив­
ни средства, поливинил, целофан и др.
Вируси. Участието на вирусите в карциноге-
незата е предположено от италианския учен Бо­
рел 1903 г. и доказано ескпериментално за пръв
път от Пейтън Раус - американски стипендиант в
Пастьоровия институт в Париж. Описани са РНК
и ДНК онкогенни вируси. Първите са "по-тясно
профилирани" по отношение на карциногенезата,
а вторите изпълняват по-скоро ролята на ко-кар-
циногени 5 .
РНК-онкогенните вируси от своя страна могат
да се разделят на бързо и бавно трансформиращи
(Фигура 13.4.). Бързо трансформиращите са ви­
руси "пасажери" на онкогени. При симбиозата си
с клетките, те са имали "щастието или нещастие­
клетъчни онкогени. Модифицирани от вируса и
безпрепятствено активиращи се от вирусния про-
мотор (LTR)6, тези "онкогени-бродяги" (v-onc.)
са опасни за клетките —хазяи. Повторно попад­
нали в тях те бързо скоково ги трансформират в
неопластични. Към тези вируси спада вирусът на
Пейтън Раус, който носи v-src онкогена и предиз­
виква саркома у пилетача, вирусите налевкозатау
птиците и котките, вирусът на тумора на млечната
жлеза у мишките и др. Интересното е, че някои от
тези ретровируси са загубили способността си за
самостоятелна репликация 7 , но не и трансформи­
ращата си способност към инфектираните клетки.
Бавно-трансформиращите РНК-вируси (HTLV-l
притежават специални вирус-репликативни гени
(v-tax или респ. v-tat-гени). Продуктите им могат
да активират клетъчни гени, които произвеждат
растежни цитокини, техни рецептори или тран-
сдукционни компоненти и улесняват по този на­
чин мутагенната "ранимост" на инфектираните
клетки. Към онкогенните бавно-трансформиращи
ретровируси принадлежат и HIV-1 и 2 вирусите.
HIV-вирусите се дсоциират с Kaposi-саркома и ня­
кои Пехочкинови лимфоми.

1 l 1 1
L | t r gag pol env V-onc LT R L | T R gag pol env V-onc LT|R
1 , 1 l

1
©
И
I Експресия
I н
д на други
' © клетъчни
I и
L
- -н Трансформация Р
© гени
е \4- и
© т © по-специално
н на IL-13
а Агенти и неговия
рецептор за T-Ly

Фигура 13.4. Геномна структура на директно и индиректно трансформиращи ретровируси.

^Улесняват действието на карциногените, без самите те да са карциногени.

6
LTR - вирусен терминален промотор.
'Реплицирането им изисква симбиоза с компетентни хелпер-вируси.
276
Онкогенни способности от Д Н К вирусите при­
тежават:
• Папова вируси - заешки папилома-вирус,
полиома-вируса на Грос (Gross) и вакуолизира-
щия вирус при маймуните SV-40.
в
Човешките папиломни вируси - подтипове
16,18 и 33,изолирани от цервикални,перианални
и пенисни карциноми.
• Херпес-вируси - тип 2.
" Вируса на Епщайн-Бар, свързан с четири
вида неоплазми у човека - лимфома на Бъркит
(Burkitt); B-клетъчни лимфоми у имуносупреси-
рани пациенти, някои случаи на Хочкинова болест
и назофарингеалния карцином; вирусът на Люке
(Luke) по жабите и вирусът на Марек (Marek) по
кокошките.
^ Някои аденовируси.
• Цитомегалният вирус и
^ Хепатоцитните В- и С-вируси, свързани с
първичния карцином на черния дроб.
Ролята на вирусите в карциногенезата е убе­
дително доказана от експерименталната онколо­
гия - левкози у птици и мишки, саркома на Раус,
ракът на млечната жлеза у мишките, папилома у
зайците, фиброма на Шоуп (Shop), полиомните
тумори и др.
При човека засега се приема, че с вирусно
участие или подпомагане възникват около 20 %
от неоплазмите.
Самостоятелна вирусна карциногенеза е дока­
зана обаче само при 5 неоплазии у човека. Това
са:
® Остра Т-клетъчна левкемия, наблюдавана в
Япония, Карибския басейн - инфекция с човеш­
кия Т-лимфотропен вирус 1 (HTLV-1), предавана
от заразен на здрав човек по кръвен или полов
път. Вирусът инфектира CD4+ Т-лимфоцитите, в
които експресира циклин-гените, свързани с кле­
тъчния цикъл.
• Хепатоцелуларният карцином в ендемични­
те хепатитни региони на Азия и Африка - хепа-
титните В и С-вируси.
• Ракът на маточната шийка и аногениталната
област - сексуално предадена инфекция с човеш­
ки папиломни вируси 16, 18, 33 (HPV-вирусите) и
херпес симплекс-2 вируса.
• Цитираните по-горе лимфома на Бъркит
(Африка) и назофарингеалния карцином (Ки­
тай), свързани с въздействието върху човешките
В-лимфоцити на причинителя на инфекциозната
м о н о н у к л е о з а - вируса на Епщайн-Бар.
• Капоши (Kaposi) саркома - инфекция със
саркомния херпес вирус - 8 (KSHI) и/или HIV-1,2
вирусите.
Всяка група карциногенни етиологични факто­
ри дава своя отпечатък върху неопластичния про­
цес. Това позволява да се диференцират химична,
радиационна, вирусна и хормонална карциноге­
неза (вж. по-нататък - Фигура 13.14.).
Генетични фактори - карциногенна предиспо-
зиция. Натрупан е огромен експериментален и
клиничен материал, който показва ролята на ге­
нетичната предиспозиция при неоплазмите. Най-
добре това се илюстрира със:
• Създадените инбредни карциногенни и ту-
мороустойчиви линии опитни животни.
• Връзката между някои хромозомни абера-
ции и последващото възникване на определени
неоплазми.
В момента експерименталната медицина раз­
полага със селекционирани генетични линии
мишки, всяка с различно проявена склонност или
резистентност към отделни видове неоплазми.
Изключително важната роля на генетичните
фактори получи убедително потвърждение след
откриването на някои протоонкогенни и антйон-
когенни функционални констелации у различните
линии ниско- и високоракови мишки.
Например генът, отговорен за туморната тран­
сформация на млечната жлеза у мишките, е нали­
це както при високо-, така и при нйскораковите
линии мишки. При нискораковите линии мишки
този ген е репресиран от друг ген, наречен ген-
инхибитор на освобождаване провируса на рака
на млечната жлеза. Мишките с дефекти в ген-ин-
хибитора са високоракови по отношение на млеч­
ната жлеза.
Онкогените са тясно свързани с растежа, раз­
множението и диференцирането на клетките. В по­
вечето случаи те кодират растежни фактори, техни
рецептори, молекули, включени в сигналната тран-
сдукция или транскрипционни регулатори на ге-
нната експресия. Хронологичното им активиране
е жизнено необходимо през ембрионалния период,
когато се формира организма. След даден период
на активност, те последователно се изключват, а
някои и трайно "запечатват". Нецелесъобразното
им активиране в по-късна възраст е важна пред­
поставка за малигнена клетъчна трансформация,
Туморсупресорните антионкогени кодират рас­
тежни инхибитори, техни рецептори, протеини
свързващи онкоген-зависимите транскрипционни
фактори или транскрипционни дерепресори на
гените, които потискат включването и развитие­
то на клетъчния цикъл и деленето. Експресията
на тези гени е свързана с начина на ориентиране,
подреждане, контактуване и функционално поля­
ризиране* н а клетките в органите и характера на

взаимодействието им с извънклетъчния матрикс и
клетките на имунната система. Непрограмираното
инактивиране на тези гени съдейства за пренасоч­
ване на клетките със съхранен растежен потенциал
към цикъла - факт от значение за туморогенезата.
Карциногенен риск. Карциногенният риск
изразява комплексното про- и антионкогенно въз­
действие на генетични и външни фактори върху
организма.
В сложните организми и човека онкогенният
риск корелира с:
• Депата от стволови клетки 8 в различните ор­
гани и системи;
• Степента на потискане на терминалната ди­
ференциация на обновяващите се клетки.
Органите с висок клетъчен кръговрат - епи­
телната и лимфохемопоетична системи, прите­
жават по-големи депа от стволови клетки. При
тях карциногенният риск е по-голям и нараства
с възрастта. Обратно, при мозъкът, при който пу­
лът от стволови клетки непрекъснато намалява с
възрастта, карциногенният риск рязко се снижава
след 50-годишна възраст.
Пролиферацията и диференциацията са два
взаимоизключваши се клетъчни процеса.
Блокирането на клетъчното делене е необходи­
мо условие за развитието на напълно диференци­
ран клетъчен фенотип. Диференциацията пази от
карциногенеза. Раковите клетки никога не дости­
гат стадия на пълната клетъчна зрялост, проявена
на молекулно ниво с експресията на циклинозави-
симия киназен инхибитор - р21 CIP 9 .
Карциногенният риск, респ. индивидуалната
онкопредиспозиция се определя още и от:
• Функционалните характеристики, дозата и
времетраенето на карциногенните дразнители;
• Възможностите на организма или клетката
да отстраняват карциногенния дразнител напр.
рискът е нисък при потиснато активиране на про-
карциноген и/или улеснено разграждане на деен
карциноген и обратно;
• Действеността на репаративните геном-
ни механизми, респ. т.нар. генни "бодигардове"
(Таблица 13.1);
• Състоянието на т.нар. критични, "опасно-
уязвими" зони в генома на клетката. Такива зони
са например конформационните модулатори на
геномната ДНК-топоизомеразните ензими. Греш­
"Ембрионалните стволови клетки, подобно на половите притежават способност за т.нар. делене без
стареене. При всички други клетки (включително и насочените и комитирани за диференциране), раз­
делянето им се придружава винаги с активиране на процеси на клетъчно стареене с програмиран ли­
мит на делене.
9
С1Р-Циклин инхибиторен протеин.
Патофизиология на тьканниярастеж 277
ките в дейността на тези ензими довеждат до
транслокация на генетичен материал и висок кар­
циногенен риск.
При невъзможност на репаративните механи­
зми своевременно да отстранят или първоначално
успешно да обходят и временно д а "обинтоват" и
неутрализират функционално дефекта, силно на­
раства онкогенериращият риск.
Описани са и общи генетични маркери, при
които по-често се наблюдават различни видове
неоплазии. Така напр. у лицата от кръвна група
А честотата на стомашния карцином е с 20 % по-
висока.
При оформяне на риска за отделните тумори
съществено значение се отдава още на храненето,
вредните навици (тютюнопушене, алкохолизъм),
професията, бита, обичаите, ритуалите, пола, въз­
растта, етническата и расовата принадлежност и
др.
Ролята на храненето в онкогенезата се доказ­
ва най-вече от значително по-високата честота
на рака на храносмилателната система у човека в
сравнение с животните и връзката му със състава,
качеството, количеството и кулинарната обработ­
ка на храната (сурова, варена, печена, пържена,
солена, консервирана и др.). Така например най-
нискораково е храненето с наситени и ненаситени
мастни киселини около 30 % от общата енергос-
тойност, приемането на плодова храна, богата на
витамини и фибри, бедна на сол и силни подправ­
ки, съчетана и с малки количества алкохол (до 50
ml концентрат и до 200 ml вино). Антираковото
въздействие на малките дози алкохол са валидни
обаче само за непушачи. При пушачи, обратно
и малките количества алкохол силно повишават
карциногенния ефект на тютюневия дим. При
децата са по-отчетливо изразени генетичните ри­
скови фактори, а при възрастните - епигенетични
въздействия и прокарциногенния стил на живот.
В последните години се доказа по-убедително
връзката между хроничното възпаление и карци-
ногенезата. Засега се приема, че хроничното въз­
паление е отговорно за възникването на около 15 %
от неоплазмите при човека. Инфламационно-ме-
диираната карциногенеза се обяснява с устойчиво
активиране на веригата; персистиращо тъканно
увреждане —^ повишено ниво на активните ради­
кали (кислородни, азотни и др.) — > усилена ин-
278

Таблица 13.1. Основни геномни репаративни механизми

Механизъм Аномалия Ензими Резултат (корекция)

1. Директно възстановяване

Пряко връшане Пиримидинови Фотолиаза Пиримидини

на изходното димери
състояние
Отстраняване на ДНК-аддукт Трансферази ДНК+аддукт
„закачена" група

2. Изрязващо възстановяване - механизъм „режи и кърпи"

Разрязване Модифицирана Д Н К Специфична

Изрязване • Депуринация ендонуклеаза и
• Трансверзия гл и коз ил аз а
Отстраняване и • Транспозиция Ензонуклеази Възстановена Д Н К
разрушаване • Конверсия
Реплициране Полимерази
Свързване Лигази

3. Толерантност към дефекта. Обхождане с допълнително възстановяване

Обход на дефекта Перзистиращо Полимеразен Д Н К с обходена лезия

с транслезионна увреждане на Д Н К комплекс и репликативна
синтеза ниша/дилуция
Допълнително „Ниша" в дъщерната Репликационни и Интактна ДНК верига
пострепликационно верига рекомбинационни
възстановяване ензими

дукция на ДНК-мутации в съседните клетки — > 13.2.3. Карциногенеза —същност,

повишен трансформационен риск. Доказано е, че
тази верига е отговорна в генезата на индуцира-
ните тумори от вируса на Енщайн-Бар, вируса на
хепатит тип В и HIV-1 и 2 вирусите.
Оценката на взаимоотношението епигенетич-
но/генетично в етиологията на неоплазмите убе­
дително посочва, че те са главно придобити бо­
лести. В 90-95 % туморите възникват вследствие
въздействието на факторите на средата и стила на
живот и едва в 5 - 1 0 % са резултат само на гене­
тични отклонения. В съвременното обшество от
епигенетични фактори най-голямо значение се
отдава на; тютюнопушенето (25-30 %); нездра­
вословното хранене със затлъстяване (30-35 %);
инфекциите (15-20 %); радиацията, полютантите,
стреса и намалената физическа активност. Тези
фактори въздействат върху генетичния апарат и
съобразно унаследената предиспозиция и уязви­
мостта на различните про- и антикарциногенни
генни модули на индивида обуславят трансфор­
мацията и са в основата на туморогенезата.
стадии, видове и основни
механизми
Възникването на раковите клетки е основно
клетъчен проблем, характерен за многоклетъчни-
те организми. Появяването на неоклетките се осъ-
шествява в мултиклетъчна среда, а патологичното
им поведение се изявява само в условия на меж­
дуклетъчно взаимодействие. На определен етап
развитието на тези клетки засяга, уврежда и може
д а у н и ш о ж и организма-хазяин (Таблица 13.2.).
Кардиналният биологичен проблем е отпад­
налият пролиферативен клетъчен контрол в мно-
гоклетъчната жива система. Нарушава се функ­
ционалното взаимодействие и интегрирането на
клетките в сложния организъм. Преходът на нор­
малната клетка в ракова е фактически процес на
дезинтеграция. Трансформиращата се клетка все
повече се откъсва от контрола на съседните тъка­
ни и организма. Тя се преориентира към активен
 Патофизиология на тъканниярастеж- 279

Таблица 13.2. Патогенетична същност на взаимоотношенията туморни клетки, онкомолекули, многоклетъ-

чен организъм в хода на карциногенезата - порочни кръгове, резултати и основни концепции (теории)

Биоструктури Порочни кръгове" Резултати Концепции (теории)

OCXXD
Много клетъчен Увреждане д о Дисрегулаторни
1
организъм а щ унищожение Соматични
/ \ (наследствени)

1 ' J \ \
Онкобиомолекули Модулиране Биохимични

\ \ \ \\
Неоклетки \ ; ,! •;.* Т рансформиране Клетъчни
(възникване и
развитие)

Карциногенна среда * • -' .t Въздействие Епигенетични

(генолезионни
Дразнители генотоксични)

"Пълното, безпрепятствено развитие на тези порочни кръгове наблюдавано в древността от Хипократ,

Гален и Целзиус са оформили във вековете стигмата "рак е равно на смърт" (респ. рак = смърт ). Тази
стигма е залегнала в становището на лекарите д а не се казва диагнозата на болния, за д а се спестят мъки­
те му. Развитието на хирургията в края на XIX и началото на XX век за пръв път опровергава тази стигма
и посочи, че ракът не винаги завършва фатално. През 1913 г. се издига концепцията, че ракът не е фатална
болест, ако се открие рано и се лекува радикално.
Легенда; \ Л А / - ^ - д р а з н е н е , с т и м у л а ц и я , - | - потискане (негативно действие).

самостоятелен живот, затрудняващ д о потискащ • Инициация.

функциите на околните клетки, съчетан с не­
прекъснато възпроизводство и повишена жизне-
устойчивост н а новия клон клетки. Тези клетки с е
самосъхраняват и загиват заедно със смъртта н а
организма-хазяин.
Доказано е, че с п о с о б н о с т за туморно тр а н ­
сформиране притежават всички растящи и разви­
ващи се клетки на организма.
Н е могат д а се трансформират в туморни само
половите 10 и терминално диференцирани старее­
щи клетки (Таблица 13.3.),
Установено е категорично, че карциногенеза­
т а е сложен, многостъпален и стадиен процес. В
повечето случаи протича бавно - в продължение
на месеци и години. П р и опити in vitro обаче с а
наблюдавани и тумори (напр. индуцираните от
вируса на Раус-саркома) със скокова трансформа­
ция, т.нар. малигнена трансформация в един кле­
тъчен цикъл.
Развитието н а неопластичния процес премина­
ва през три етапа (Фигура 13,5.);
• Промоция.
• Прогресия.
През първия е т а п действат инициаторите - ис­
тинските карциногенни фактори (Фигура 13.6.),
В резултат н а тяхното действие настъпва нелетал-
но, но устойчиво и необратимо преустройство в
генома на клетката-мишена, което се характери­
зира с;
' Активация н а онкогени, които насочват
клетката към размножаване и/или улесняват деле­
нето;
• Потискане на гени - супресори на клетъчно­
то делене, т.нар. антионкогени;
• Промени в активността на гени, регулатори
на апоптозата.
Възниква инициирана пренеопластична "дре­
м е щ а " клетка. Тя притежава следните качества:
повишена устойчивост на вредните въздействия;
предимство при клетъчното делене в условия на
растежно стимулиране; понижена д о загубена спо­
собност към контактно инхибиране; възможности

|0
След стадиите н а овогонии и сперматогонии.
Таблица 13.3. Видове клетки съобразно участието им в туморогенезата

Тумори -
Видове клетки Характеристики Трансформация Дял в туморогенезата основни качества

Полови (герминативни) Всевъзможна - - -

клетки диференциация
(нолипотентност)
Ембрионални Множествена + Незначителен Тератоми
(бластоцитни) клетки разнотьканна
диференциация
(плурипотентност)
Фетални Множествена + По-изразен Различни бластоми
мезенхимнобластни тьканно-комитирана
клетки диференциация
Изходни резидентни Вариабилна тъканно- + Значителен Разнородни
стволови клетки ориентирана недиференцирани
. диференциация неоплазии
Комитирани стволови Целенасочена тъканна + Значителен Различни карциноми
клетки диференциация
Клетки в развитие (преход Узряващи диференциращи + Изразен Разнообразни предимно
към окончателно се клетки бенигнени тумори
диференциране)
Терминална клетъчна Зрели, функционално - - -

диференциация активни стареещи

клетки
 Патофизиология на тъканния растеж 281

Разновидности от;
Автономни, инвазивни, имплантабилни,
мутабилни, устойчиви, метаболитно и
имунно пластични неоплазмени клетки.
е т а с т а т и ч е н п о т е н ц и а л
п
р
® С предимно полиагресивност
(с по-богат и о по-усъвършенствуван
арсенал от агресивни качества)
г
ГЕН НИ
/
ХЕТЕРО р

СУБПОП _[? У Л А Ц И И
/
• С предимно С моноагресивност
(с по-бедни и по-несъвършени и
агресивни И качества)
ЕЗ пролиферативност метастатичност
инвазивност метаболитна
токсичност устойчивост
I | липса на антигени

II. II.

Външни
фактори
• Радиация
• Химични
съединения
• Вируси

Фигура 13.5. Общи механизми и многоетапност на карциногенезата.

282
Въздействие
A A A
I I I
I I I
Ф + *
A A A
I I I
I I I
Прилагане
на
инициатор
Ф и г у р а 13.6. Експериментални данни, доказващи необходимостта от инициатори и промотори и по­
следователността от въздействието им за карциногенезата (модификация по Б. Вайнщайн)
при определени обстоятелства сама или чрез дру­
ги клетки (макрофаги, ендотели, фибробласти и
др.) д а стимулира формиране на строма и съдово
разрастване и способност при подходящи условия
експериментално да възпроизведе тумора.
Тъй като инициацията е необратим процес
предполага се, че мутагенезата е отговорна за
този етап. Възможно е обаче, инициаторите д а
представляват и стабилни епигенетично действу-
ващи процеси, които траскрипционно променят
експресията на ключови прото- и/или антионко-
гени, така че клетката изгубва достигнатото си
развитие и частично се репрограмира повторно в
ново, видоизменено състояние.
Многообразието от инициатори и от различни
разновидности неоплазми, с непредвидим ход на
развитие е в подкрепа и на двата механизма. Мута­
генезата и частичното репрограмиране не само не
Тумор
(ефект)
©
A A A
I I I
I I I
©
0
0
Прилагане
промотор
си противоречат, но и се допълват в хода на тран­
сформацията при много неопластични състояния.
През втория етап - промоцията, настъпват
фиксация и експресия на гено- и фенотипните
особености на пренеопластичната клетка. Тя се
„демаскира" и изявява. Възниква клон от про­
менени клетки, като затова се изисква най-малко
едно клетъчно делене. Това става под действието
на т.нар. промотори. Те представляват митогени
и/или усилватели на митотичните сигнали. Дейст­
вието им върху генома е прагово и реверзибелно,
т.е. сигналът трябва д а е достатъчно силен, за д а
произведе ефект, но последействието му е кратко
и не остава отпечатък в генома на клетката-ми-
шена. Такава способност притежават например
жлъчните и мастните киселини, солно-киселата
фракция на тютюневия дим, продуктите на крото-
новото масло и най-вече форболът.

Туморните промотори стимулират пролифера-
цията на пренеопластичните клетки. Те започват
да се размножават и натрупват. Когато броят им
нарасне над определена критична стойност (109)
възниква carcinoma in situ. Тъй като промоцията
е свързана в началото с епигенетични митогенни
сигнали, тя може да бъде ускорена или забавена за
определен период.
Едновременно с промоцията започва и стадия
на туморната прогресия. В хода на деленето нови­
те клетки стават все по-независими от растежни
фактори, по-резистентни към растежни инхиби-
тори, по-неподатливи на апоптотични сигнали,
геномно по-нестабилни, с по-инвазивни и агре­
сивни способности и все по-неуязвими от орга­
низма. По този начин напълно се оформя белега
„злокачественост".
Установено е, че някои силни карциногенни
фактори изпълняват едновременно и функцията
на промотори. При други самостоятелното им
карциногенно действие не достига за трансфор­
миращ ефект. Те изискват наличието и на други
карциногени - (синкарциногенеза). Съществува
и т.нар, ко-карциногенеза - съчетано действие на
карциногени с некарциногенни фактори, които
усилват и/или улесняват действието им.
От съществено значение за действеността
на инициаторите и промоторите са: функци­
оналното състояние на клетката и стадият от
жизнения й цикъл. Така напр. най-чувствите­
лен към инициаторите е късният пререплика-
тивен G, период на клетъчния цикъл. През него
сложно си взаимодействат онко-, антионко-, и
апоптозо-контролни сигнални протеини. В ре­
зултат на това се включва или не репликаци-
онната програма на клетката. В същото време
действието на промоторите е най-ефективно
в късния премитотичен 0 7 стадий, когато се
задвижват гените организатори и реализатори
на митозата - т.нар. р34 cdc-2 циклин А и В -
зависими протеинкиназни ензимни системи.
Неопластичното преустройство във функцио­
нирането на генома се заключва в нарушен или
по-точно видоизменен контрол върху клетъч­
ното делене. Същността на това нарушение се
изразява в повече или по-малко загубена спо­
собност на засегнатата клетка да излиза от де-
лежния цикъл и да преминава във фази G0 или
D. Оставането на клетката в дележния цикъл я
"С изключение само на наблюдаваното по-рано започване (в късния G l период) и завършване на син-
тезата на ДНК спрямо останалите процеси, ставащи в S-фазата при някои тумори, свързано с повише­
на активност на S фазовия пусков фактор.
Патофизиология на тъка/тия растеж 283
"обезсмъртява". Това се приема като проява на
дедиференциация, или специфична туморна
(пролиферативна) диференциация на клетката.
Двете възможности не се изключват взаимно. Те
могат д а съществуват съвместно или самостоя­
телно при различни неоплазми. "Видоизмене­
ният" контрол на делене се основава в стабилни
отклонения в т.нар. "контролни пунктове" на
клетъчния цикъл и най-вече в компонентите на
стартовите пререпликативни контрольори (вж.
Фигура 13.1. и 13.2.). Самото клетъчно делене
не е по-съвършено, по-ефективно или по-бързо
и няма нищо особено и необичайно". То само
става независимо от съседните клетки и потреб­
ностите на организма. Самите фази на дележния
цикъл S, G2 и М са често даже по-несъвършени
и по-дълги. Например епителът на гастро-ин-
тестиналния тракт, кожата и клетките на хемо-
поезата имат твърде висока и финорегулирана
скорост на делене. Изхождащите от тях тумори
имат почти два пъти по-дълга фаза на реплика-
ция на ДНК.
През последните години все повече се налага
становището, че раковата трансформация не е
резултат само на моногенна промяна - "пробуж­
дане" (свръхактивиране) на онкоген или "запечат­
ване" (инактивиране) на антионкоген.
Многостъпалният процес на карциногенезата
се базира на последователно засягане и взаимо­
действие на верига от онко-, антионко-, апоптозо-
регулиращи и други "каскади" от гени. Туморите,
в зависимост от своя произход, топика, клетъчно
и хуморално микрообкръжение и др., възникват и
се развиват в резултат на ангажирането, както на
по-общи, така и на по-конкретни фамилно унас­
ледени, хистогенетично и етиологично зависими
констелации от гени. Пример в това отношение
представлява колоректалният карцином, възник­
ващ на базата на аденоматозна полипоза на дебе­
лото черво с доказаната му молекулно-генетична
верига (Фигура 13.7.). Нерядко в хода на персо­
налната карциногенеза се наблюдава и активи­
рането на „необичайни" гени, които в различни
аспекти модулират нейното развитие.
Съществуват две тези относно генното "коопе­
риране" при трансформацията:
• Самостоятелно възникване на мутациите
в отделните гени, случайното им коопериране и
акумулиране с времето;
284

1
/ £ ? T" ? ^ ^ ^ ^ Т~~"
Нормален Начален Късен I
епител аденом аденом Карцином4"
т 4. ж

Загуба на Мутация Загуба т Загуба на

L — ц и я в АРС -ДНК-мети— L B ras-гена DCC-reHaJ |_р53-генав_
н
> гена в хро- + лирането а хромо- + в хромозо- хромозома ^
Vrf мозома 5q зома 12р ма 18q 17q /
Ч f i i i t ^ ^ t 4 4 »t/

Фигура 13.7. Етапи на възникване на колоректалния карцином на базата на аденоматозна полипоза

(модификация по Робинс, 1994).

0
Първично засягане на т.нар. контролни му-
таторни гени12 с натрупване и вторично "прена­
сочване" на мутационните въздействия към оп­
ределени участъци в генома. Такива контролни
гени са напр. генът на фамилния карцином на
колона (FCC - генът в хромозома 2p^3), гените на
топоизомеразните ензими и др.
Разнородността на неоплазмите дава основа­
ние да се приеме концепцията за многообразието
от генни каскади и констелации, които се заанга­
жират при възникването и развитието им. Това
придава на всяка неоплазма и белега на неповто­
римост. Общото, което ги обединява обаче е, че
нуждата от външна растежна стимулация на тран­
сформираните клетки рязко се понижава. Тези
клетки все по-улеснено навлизат в клетъчния ци­
къл и се делят и все по-затруднено го напускат, за
да се диференцират.
Намалената до липсваща потребност от рас­
тежни фактори е най-важната и характерна
особеност на всички неопластични клетки. Тя
се обяснява по три начина:
а) Секреция от трансформираните клетки на
собствени растежни фактори (РФ) и рецептори за
тях.
б) Улеснена от онкогените пролиферация чрез
активиране на пострецепторния път, т.нар. обхо­
ден - by pass-механизъм с растежно предимство
на туморната клетка.
в) Забавено до отпаднало клетъчно изключване
на пролиферацията, поради липса на инхибитори,
дефектни антипролиферативни рецептори, респ.
транскрипторни пътища и/или транскрипционни
фактори.
Доказано е, че много от туморите синтезират
сами необходимите РФ и така предизвикват авто-
стимулация на деленето - автокринен ефект. Гли-
областомите (тумори на ЦНС) например, произ­
веждат тромбоцитен РФ (PDGF) и съответния му
рецептор; някои саркоми продуцират трансфор­
миращ РФ-а (TGF-а) и неговия рецептор.
При някои тумори растежната стимулация е
резултат на свръхпродукция на мембранни рецеп­
тори или на мутации на рецепторите и свързаните
с тях адапторни протеини, при което се произвеж­
дат повече и по-чести растежни сигнали към ядро­
то. При тези обстоятелства растежният стимул се
потенцира многократно и може да се достигне до
състояние на автоматизирана рецептормедиирана
самостимулация на деленето. Пример на такова
нарушение е свръхекспресията на рецептори за
епидермален растежен фактор (EGF), което се на­
блюдава при 80 % от плоскоклетъчните карцино-
ми на белия дроб. Свръхнормалният брой рецеп­
тори при 30 % от карциномите на гърдата, означа­
вани като HER-2, водят до бързата им прогресия.
Един от хитовете на съвременната антитуморна
терапия е прилагането на антитела, блокиращи
тези пролиферативни рецептори и ограничаващи
развитието на карцинома на гърдата - най-чести-
ят тумор при жените.
Следващият механизъм за автономно размно­
жаване на туморните клетки е засягането на еле­
ментите, пренасящи сигнала от вътрешната част

|2
Тези гени са едновременно "диагностици -реаниматори" и "майстори -зидари" на генома. Те откриват
дефектите, отчитат техния характер и непосредствено участват в разрушаването и изграждането на
генома след увреждане.
|3
Продуктът на този ген действа като качествен контрольор на генома.

на мембраната до ядрото. Тук най-честите приме­
ри са засягането на гените RAS и ABL и свързани­
те с тях МАРК киназни каскади.
RAS се активира при точкова мутация. Така
той може да остане в непрекъснато стимулиращо
пролиферацията състояние. Такова отклонение
при RAS, мутация в един от уязвимите му участъ­
ци, известен като неврофибромин, се наблюдава
при неврофиброматозата тип I.
ABL протоонкогенът активира ензим тирозин-
киназа, свързан с пренасянето и на растежния сти­
мул. При нормални обстоятелства, той е потиснат,
но при транслоцирането му от 9. хромозома на
22., както става при миелоидна левкемия, той е в
постоянно активно състояние и това води до про-
лиферация на туморните клетки. Блокирането му
стопира активността на тази тирозинкиназа, ряз­
ко ограничава производството на неопластични
клетки и има терапевтичен ефект.
Туморната пролиферация може да бъде иници­
ирана и при активиране на ядрените гени, коди­
ращи транскрипцията на ДНК. Това е възможно
например, когато един ген, протоонкоген, лока­
лизиран по вътрешната повърхност на ядрената
мембрана, какъвто е MYC, може да бъде активи­
ран. Активираният MYC стимулира циклините и
гените, които експресират и активират циклин за­
висимите кинази. Задейства се клетъчният цикъл.
Активирането на киназите неизменно води д о
ускорена пролиферация. Свръхекспресия на ак­
тивирани циклини се намира при много тумори -
на гърдата, хранопровода, черния дроб и др.
Блокирането на инхибиторните гени също
може да бъде причина за старт на карциногене-
зата. Пример за това е ретинобластомът. При него
локализираният върху хромозома 13ql4 RB ген е
потиснат. Това изключва регулаторната му инхи-
бираща функция и води до развитие на тумор.
Друг съществен тумор супресорен ген е р53.
Той влияе като спира временно или постоянно
клетъчния цикъл или като активира апоптозата -
вж. по-нататък. Дефектен р53 се намира при око­
ло 70 % от туморите при хората - на дебелото чер­
во, на белите дробове, на гърдата и др.
Към антипролиферативните фактори се отнася
и трансформиращия РФ-ß (TGF-ß). При мутация
неговото контролиращо действие отпада и започ­
ва туморен растеж. Блокирането на този ген се
наблюдава при 100 % от туморите на панкреаса и
при 83 % от колоректалните карциноми.
Туморното развитие може д а се дължи не само
на активация на фактори, стимулиращи растежа,
но и на блокиране на апоптозата. Старт на апопто­
зата може да бъде даден по външен или по вътре­
Патофизиология на тъкан пия растеж 285
шен път, като и при двата се стига до активиране
на каскада от каспази - ензими, водещи до разру­
шение на клетката. Засягането на гените, участ­
ващи в този механизъм - например блокиране на
проапоптотичните ВАХ и ВАК, или активиране
на антиапоптотичните BCL-2. BCL-XL гени спи­
ра този важен регулаторен механизъм и удължава
живота на клетките. Пример за това са високите
нива на BCL-2 при лимфом на Burkitt.
Обединено основните молекулни механизми
на карциногенезата са отразени на Фигура 13. 8.
Неопластичного геномно преустройство се развива
толкова по-бързо и „по-облекчено", колкото атакува-
ната клетка е с ангажирани по-ранни ген ни модули от
жизнената си програма. Обратно, колкото подложената
на въздействие клетка е по-зряла, с изключена „ранна"
и ангажирана „по-късна" жизнена програма, толкова
неотрансформацията е по-трудна и по-несполучлива.
Тя е невъзможна при клетки в терминална диференци­
ация със загубени пролиферативни възможности. По
този начин изключително важно е на кой етап от раз­
витието на клетката действат инициаторите. При дос­
татъчно зрели клетки началната инициирана мутация
не е в състояние да породи напълно пренеопластични
клетки с устойчиво заложени опции за самостоятелен
живот и агресивно поведение. Тази мутация поражда
тнар. "преинициирана" клетка. Пролиферагавното й
стимулиране генерира развитието на доброкачествен
тумор. Възникването на напълно инициирана клетка
задължително изисква допълнителни мутагенни въз­
действия. Установено е, че неопластичнага геномна
трансформация е по-бърза в детската възраст. Неоклет-
ките възникват по-бързо, но са и по-чувствителни към
антшуморни въздействия.
Механизми на онкогенното активиране респ.
антионкогенно инхибиране. Онкогените и анти-
онкогените основно кодират възлови протеини,
които са съставки на: растежни фактори (респ.
инхибитори), мембранни рецептори за тях, тран-
сдуцерни протеини и/или техни регулатори, раз­
лични цитозолни трансмитери и ядрени транскри-
пционни активатори или блокатори. Установени
са следните механизми, отговорни за активацията
на онко- и/или инхибицията на антионкогените:
инсерции и делеции в генома; точкови мутации
(руптури, депуринации, трансверзии - преобразу­
ване на пуринова в пиримидинова база и обратно,
транспозиции, преходи на пуриновите или пири-
мидинови бази едни в други); вътрехромозомни
премествания или обръщания (инверсии), меж-
духромозомни размествания (транслокации) и ге-
нно удвояване или умножаване (амплифициране).
Тези генни (без засягане на кариотипа) или геном-
ни (с кариотипни аномалии) лезии довеждат до:
 Деконекция WNT
Нарушено клетъчно .
взаимодействие
Ембриофетални
\
Е-кадхерини
WTOR Homeobox Notch НН VHL
4GSK3ß
генни модули
CDC42 Антирастежни
ЕЦМ • Интегрини
фактори (TGFß)
Ремоделиране / /
PTEN TGFßR
ß-катенин

PLC(y) ß-катенин, TCF^/CyclD:CDK41 р16^

Rb ^ \ р 1 5 ^ - Ретиноид
MKKs _L зависими
Jun ^ C y c h C D O h - P2I ^ инхибиторни
пътища
Растежни
фактори RTK—• RAS—• RAF—•MAPKs— • Клетъчен ( лезионен
Промени в
TGF-a и др. цикъл \ \ сензор
генната
CDC42 МЕК I. експресия
контрол
^ p.. MEKKH.

> ARF.IMDN
Хормони Митохондрии
ß-T?vfR-Gs CREB
(бомбезин) j|—BCL2
NHR(ER) 1MFIJ3 АПОПТОЗА

Стероиди
(естрогени) Каспаза 9
NFkB Каспаза 8 Л FADD

STAT3,5
> BCL XL—1 1— BCL2
PKBa
Фактори RTK(s) ••Митохондрии^ Bid FAP—| F a s У
за оцеляване \. Скрит .
IGF-1 PTEN рецептор Апоптозни
Абнорма
Цитокинови R(s) FasI стимулатори
сензор
(Fasl)
Цитокини 1L-3, TL-6

Фигура 13.8. Основни клетъчни молекулни пътища, свързани с карциногенезата.

Ф П Ь / . Ь А I J ' G * Q C H O B H U K U E I P H H N IAIOUGKAIIHN НРХМШЗ' С В Р Ь З З Н Н C кзЬпнноьенеззхд-

Легенда към Фигура 13.8.
ADC - аденилциклаза
АРС - генът (продукта) на аденоматозната чревна полипоза
Akt - протеинкиназа В (РКБ)
Cas - стимулаторен адапторен протеин
Cdc42 - цитоскелет зависими кинази
CycD.CDK4 - циклинО.циклин зависима киназа 4
CycE.CDK2 - циклин Е .циклин зависима киназа 2
CREB - ядрено свързан отговарящ елемент - високореактивна универсал­
на ядрена мишена, експресираща фактори, свързани с оцеляването, тро-
фиката и растежа на клетката. Основните пътища на стимулирането и са:
катехоламини—»-р-адрено рецептори—»•цАМФ—>-протеинкиназа А и катехола-
мини —•аЬадрено рецептори—>Са2+калмодулин свързани кинази
c-Jun, c-Fos, с-Мус - онкогени, кодиращи ранни промитотични транскри-
пционни фактори
EIKs - екстрацелуларно индуцирани ядрени кинази
ERKs - екстрацелуларно регулирани кинази
FADD - FAS-свързващ адапторен протеин
FAK - фокална адхезионна киназа
Fas и Fasl - апоптозо-индуциращ рецептор и неговия лиганд
GSK3ß - Гликоген -синтазо-киназа 3ß
Homeobox - фамилия от гени свързани с ранното ембрионално развитие
Н Н - Hedgehog-фамилия (Хайджихог- ранни ембрионални гени)
HR(ER) - ядрен хормонален стероиден (естрогенен) рецептор
IGF-1 -инсулино подобен растежен фактор
JAKs - Янус-кинази
JNK(s) - Янус-нуклеарни(ядрени) кинази
MAPKs —митоген-активирани протеинкинази
MEKs —митогенни екстрацелуларно активирани кинази
MEKKs —митогенни екстрацелуларно регулирани киназо-кинази
MoS - протеин серин/треонинова киназа
NF-1 - Ras инактивиращ фактор (ГТФазо активиращ протеин)
NFkB - ядрен фактор капа В, свързан с активирането на ранни защитни про-
инфламаторни транскрипционни фактори
Notch - сигнален модул от гени, свързан с ембрионалното развитие на нерв­
ната система - пресенелини
Р К А - протеинкиназа А
Р К В - протеинкиназа В
Р К С - протеинкиназа С
PI3K —фосфатидил инозитол-3-киназа
PTEN - хомолог на тензина, тирозин фосфатаза, която дефосфорилира ло­
калните адхезионни кинази. Дефосфорилира PDK и потиска активирането
на РКВ (Akt)
RTKs - рецепторни тирозин кинази
R a f - серин/треонинова протеин -киназа
Ras - онкоген тирозин киназа
RAR, RXR - ретиноидни мембранни рецептори
SRC - онкоген тирозин киназа
SMAD(s) - фамилия от протеини, медииращи инхибиторното сигнално
действие на TGF-ß
STAT 3,5 - два протеина на сигнален трансдюсер активиращ транскрипцията
TCF - трансдюсерен ядрен фактор
W N T —Wingless Type - фамилия протеини, включени в ембрионалното под­
реждане и развитие на нервната система
VHL - von Hippel- Lindau фактор
Fyn, she; Rae, Rho —към МАРК, трансдюсерни молекули, участващи в пре­
насянето на митотичните сигнали към ядрото
BAD, BIM, Bid - проапоптотични протеини, свързани с ангажиране на мито-
хондриално-медиираната апоптоза
288

° Промени в структурата на гените със син­
теза на химерни "абнормни" протеини с нови и
"необичайни" функции, или,
o
Отклонения в регулацията на генната екс­
пресия с повишена (свръхекспресия) или неце­
лесъобразна по време и място (неуместна и неа­
декватна) продукция на структурно непроменени
индуктори на клетъчното размножаване.
Пример за точкова мутация е често отчитаното
активиране на c-ras онкогена при аденокарцино-
ми на панкреаса, колона и белите дробове (Фи­
гура 13.9.).
Балансирани хромозомни транслокации са на­
пример; преместването на с - т у с онкогена от 8. хро-
мозома до промотора на гена на тежката верига на
имуноглобулините (С|д-веригата) на 14. хромозома
и на с-аЬ1-гена от 9. на 22. хромозома с формиране
на нов хибриден ген, т.нар. c-abl-bcr. В резултат на
хромозомните транслокации могат да възникнат
както абнормни, химерни протеини с различни
проонкогенни функции, така и да се реекспреси-
рат или патологично хиперекспресират нормални
регулаторни протеини с про-пролиферативни и ан-
тиапоптотични функции (Фигура 13.10.).
Редупликацията или многократното умножа­
ване на протоонкогени е основният механизъм за
възникването на значителен процент на дребно-
клетъчните белодробни карциноми и на невроб-
ластомите (напр. на N-myc, L-myc и c-erb В, он-
когените).
Установено е, че посочените по-горе проонко­
генни механизми са зависими в определена степен
от тъканния произход на туморите и корелират с
някои от групите карциногенни фактори. Това
дава основание на молекулно ниво да се говори
освен за общи (вж. Фигура 13.8.), така и за тъкан-
но детерминирани (Фигура 13.11.) и етиологично
зависими механизми (вж. Фигура 13.14. по-ната-

Инициатори
(мутагени)

Q
1. Точкова мутация 2. Хромозомна транслокация 3. Генно умножение

0
А. Без промени Л Б. С промени
в каротина j в каротипа
на клетките у на клетките

C-ras С - т у с —• Ig-ген (8:14) N-myc

С-alb — > abl-bcr (9:22) L-myc

Карциноми на: • Лимфом на Бъркит • Невробластом

• Панкреаса • Хронична миелоза • Дребноклетъчен
• Дебелото черво • Остра лимфобластна белодробен карцином
• Белите дробове левкоза

Фигура 13.9. Основни механизми на активация на онко гените.

 Патофизиология на тьканния растеж 289

тък) на карциногенеза. на и ß-катениновия механизъм се наблюдава при

Така например, за туморите на кръвната тъкан неврогенните тумори. Поликанално ангажиране
(малигнените хемопатии) е по-характерно потис­ на MAPKs и ERKs киназни каскади и потискане
кането на проапоптичните гени (сВАХ, сВШ). на туморсупресорния ген HaTGF(ß) се наблюдава
Най-често срещано активиране на N-Myc онкоге- при епителните тумори.

Фигура 13.10. Хромозомните транслокации —основен механизъм за неопластична генеза в лимфо-хемо-

поетичната система със синтеза на химерни протеини и/или ре- и хиперекспресия на онкогени и апопто-
зоинхибиторни гени. С В Р - ядреносвързан протеин (транскрипционен хетеродимерен al-3,ß фактор).
 ЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ

О
Мутации точкови, блокови
делеции, инсерции, транспозиции, трансверзии
ди- и полимирезации и транслокации в
онкогени

Стимулиране на Активиране на рецепторни и

нротеин-киназни каскади нерецепторни тирозин-кинази

Клетъчен цикъл
TGF(ß) i Про-р53 i
к, Апо пто зо-свързани
Улеснено до
гени
pRb i непрекъснато Анти-ВСЬ(Х) t
делене

НН"«—гени-^WNT

Реекспресия на ембрионални Нецелесъобрана експресия

транскрипционни модули на химерни генни комплекси и/или
реекспресия на изключени онкогени
Хомеобокс гени

Т Т
Дисрегулации Транслокации
t Мутации f
Фигура 13.11. Тъканнозависим облик на онкогенезата.

фШ.М)Я I T H * f РКЕГИНОЗГЯШСГШ оргшк B

HOH
KOL
GHG
39
X3
'
 Патофизиология на тьканния растеж 291

Транскрипция на гени, свързани

с навлизане на клетката в
репликативната S-фаза
основно на циклин.СОК-2

Фигура 13.12. рЯЬ-медииран пререпликативен контрол на клетъчния цикъл.

0
pRb - фамилия от протеини - р105, р107, р130.
',HDAC(s) - хистон-деацетилазен комплекс.
292
C-Myc pRb
Необратима
ДНК-лезия
> Вах |
• Fas |
- • BCL t
Фигура 13.13. p53 ключов регулатор на пункта клетъчно делене или апоптоза.
При болшинството неоплазми обаче непрекъс­
натото влизане на клетките в размножителния
цикъл е свързано и с по-общи механизми, като с
промени в контрола на pRb, а в по-късните етапи
и с отпадане (частично или пълно) и на контрола
на р53 (вж. Фигура 13.12. и 13.13.),
13.2.3. Видове карциногенеза
Според естеството на иницииращите карцино-
гени се различават химична, радиационна и ви­
русна карциногенеза (Фигура 13.14.).
Химична карциногенеза. Химичните карцино-
гени индуцират трансформационен ефект глав­
но по механизма на аддукционната мутагенеза.
Химичните инициатори-мутагени могат да се
свържат ковалентно с всичките атоми на ДНК-
молекулата. Това се диктува от разположението
и гъстотата на електронните "облаци" в състав­
< pRbp
Апоптоза
ките на ДНК молекулата. Най-често аддуктите
се прикрепят към N и О атоми на пуриновите и
пиримидинови бази, последвани от О и Р атоми
на дезоксирибозните и фосфатни групи и С атоми
на скелета. Кой орган ще бъде засегнат от даден
карциноген се определя от входната му и изход­
на врата, начина на разпространение, мястото на
метаболизиране и натрупване на съединението и
предиспозицията на атакуваните клетки. Химич­
ната карциногенеза е зависима от действеността
на геномната репарация. Засягането на анти-онко-
гените и гените-продуктори на геномни "контро­
льори" рязко повишава онкогенериращия риск.
Така напр. първичното или вторично потиска­
не на р53-гена (17. хромозома) или свързването на
неговия продукт от карциногена, силно огранича­
ва възможността за отстраняване на аддукта и ко­
ригиране на дефекта. Този ген има задачата при
всяка геномна лезия в терминалния и "високо ра­
ним" етап на Gj-фазата (след точката на "необра-

Фигура 13.14. Доминиращи механизми на мутагенеза според етиологичните въздействия.
тимост") активно временно да спре репликацията
едновременно в три пункта G / S и 0 2 на цикъ­
ла. По този начин се дава шанс на репликативните
ензими да коригират дефекта. Ако корекцията не
се осъществи, този "ген-полицай" подпомага ан­
гажирането на гени от веригата на апоптозата и
засегнатата клетка се насочва към самоунищожа-
ване (вж. Фигура 13.13.).
Радиационна карциногенеза. Радиационната
енергия инициира клетката-мишена предимно по
механизма на руптурната и делеционна мутаге­
неза. Наблюдават се и различни размествания на
генетичен материал, нерядко с ново пренарежда-
не на/ и в екзоните на даден ген.
Стъпалата на радиационната трансформация и
опитно отчетеното време върху клетъчни култури
in vitro са посочени на Фигура 13.15.
Вирусна карциногенеза. Основните механизми
на вирусната карциногенеза са представени на
Фигура 13.16. Те са свързани с различни вариан­
ти на инсерционна мутагенеза:
• Внасяне в клетката на активен онкоген - v-
onc (вариант 1). Това е най-често модифициран от
вируса клетъчен онкоген (Раус-саркома вируса);
• "Вграждане" на целия вирус (вариант 2),
част от него или само на вирусния промотор (ва­
риант 3) до или между компонентите на протоон-
Патофизиология на тьканния растеж 293
когена. Възниква инсерционна мутагенеза с цис-
активация на протоонкогена;
• Епизомален функционален контакт между
вирусни и клетъчни гени (вариант 4) - трансакти-
вация с последваща поликлонална пролиферация
на атакуваните клетки с повишена мутационна
сензитивност. Възникналата нова мутация осъ­
ществява трансформацията (HTLV-1; Епщайн-
Бар вируса).
Установено е, че целият вирус се вгражда в кле­
тъчния геном само при елементарните РНК-виру-
си. Тук специфичният ензим обратна транскрип-
таза (РНК зависима ДНК полимераза - или ензим
на Темин, контролирана от pol-гена) позволява
върху вирусната РНК матрица д а се синтезира
комплементарна ДНК, която след като се превър­
не в двойноверижна, чрез клетъчните ДНК-поли-
мерази може д а се монтира в генома на засегна­
тата клетка. Формира се т.нар. по-рано „провирус
на Р. Хюбнер и Д. Тодаро". Провирусът може да
остане в латентно състояние за неопределено вре­
ме. При реактивирането му клетката започва да
образува зрели вируси, способни да я напуснат и/
или се включват механизми на иницииране.
При по-сложните ДНК-вируси клетьчно-ви-
русните геномни взаимодействия довеждат до
невъзможност да завърши окончателно вирусния
294

Време s

Фигура 13.15. Верига от начални про- и антикарциногенни събития, отнесени към фактора време при
радиационната карциногенеза.

репликативен цикъл. По този начин вирусът оста­ 13.2.4. Разлики н а раковите от

ва в латентно състояние и нападнатата клетка не
нормалните клетки
загива. Създават се условия дееспособните "ран­
ни" гени на вирусната репликация допълнително
по-активно дасеекспресират(вж. Фигура 13.16.- Многобройните усилия да се намерят някакви на
вариант 4). Този факт е от значение за трансфор­ "необичайни" качествени разлики между нормал- -ш
мацията. ната и раковата клетка не са дали положителен нз
По този начин вирусната карциногенеза пре­ резултат. Наблюдаваните различия са повече ко- -о
минава през следните прединицииращи етапи: личествени и много от качествата на туморните зт
8
Постъпване и прикрепяне на вирусен гене­ клетки се срещат при всички бързорастящи кле- -31

тичен материал в клетъчния геном. тъчни популации като ембрионалното развитие зн

• Геномно взаимодействие между клетката и на организма, усилената регенерация, възстано- -oi
вируса с последици - нереплициране на вируса и вителната пролиферативна фаза на възпалението от
начало на трансформиране и/или растежно сти­ и др.
мулиране на клетката Разликите на раковите клетки от нормалните и n

• Нова мутация във веригата онко-и/или анти- помежду им се изразяват с понятията атипизъм и мг
онкогени с окончателно дооформяне на инициа- анаплазия, въведени от Д. Ханземан (Hanseman) (ш
цията. в началото на XX век. Различието нормална/ра- -вс
Мястото на включване на вирусен генетичен кова клетка като диагностичен критерий фактиче-
материал, локализацията на химичния аддукт и ски отразява аномалиите (достигащи до блок) в а (
топиката на радиационната лезия са твърде раз­ диференциацията и степента на несъответствието от
лични при отделните неоплазии, но винаги едни програмирана/изпълнена жизнена програма на вн
и същи в клетките на дадена неоплазма, което е раковите клетки - респ. проявеността на т.нар. .qß
убедително доказателство за моноклоналността "целуларен онтогенетичен клетъчен блок" (В. Р. Я
на клетките й. Потър).

Ретровирусн
RSV
ш H P V - I 6 , 18, 31, 3 3
И н д и р е к т н а и н и ц и а ц и я -4
Фигура 13,16. Принципи на вирусната инсерционна карциногенеза - варианти 1 , 2 , 3 и 4 .
Анаплазията бива морфологична, функционал­
на, биохимична, физикохимична, имунохимична
и др. Морфологичната анаплазия представлява
т.нар. клетъчен атипизъм. Функционалната анап­
лазия включва променената специфична функция
на клетката - по-често понижена или изгубена,
по-рядКо усилена или извратена. Патогномо-
ничен функционален критерий за неоплазмена
трансформация се смята загубеното контактно
инхибиране на клетъчното делене - феномена на
Аберкромби-Делбоко. То се свързва с някои осо­
бености на мембраната на неопластичните клет­
ки, които понижават кохезията между тях.
Най-важно значение за това има потиснатата
експресия на Е- и Р-кадхерините. Е-кадхерините
са локализирани трансмембранно на повърхност­
та главно на епителните клетки. Е-кадхерините се
залавят през клетъчните мембрани с интрацито-
плазмените ß-катенини и формират хомоложните
междуклетъчни контакти. Представляват калцие-
во-зависими адхезионни молекули, свързани с ре­
гулацията на диференцирането, пролиферацията,
миграцията и апоптозата. Нормално при налични
Е-кадхерини, отделянето на епителната клетка от
Патофизиология на тъканниярастеж 295
ДНК-вируси
EBV
Допълнителна мутация(и)
съседните и, екстрацелуларния матрикс прекра­
тява растежа й и води до клетъчна смърт. Това
е т.нар. смърт вследствие усамотяване (уедине­
ние) anoikis (гр.). При липса и/или афункция на
Е-кадхерините, нарушена връзка Е-кадхерини -
ß-катенини или неинактивиране на свободните
ß-катенини, последните взаимодействат с TCF
фактора, проникват в ядрото и стимулират навли­
зането на клетките в дележен цикъл. Клетките не
само по-лесно се отделят една от друга, но и про­
дължават да растат и да се размножават в изоли­
рано състояние. Феноменът anoikis отпада.
В последните години се установи важната роля
на експресията на траскрипционния фактор Т wist
за появата на инвазивно-метастатични способно­
сти у епителните ракови клетки. В ембриона този
фактор е свързан с формирането на мезодермал-
ния слой клетки. Доказа се, че експресията му в
епителните нео-клетки потиска образуването на
Е-кадхерини и модулира епителната им конфигу­
рация в ембрио-мезенхимна. Трансформираният
клон епителни клетки се насочват към „откъсва­
не" една от друга и пространствено придвижване
в матрикса. Възниква агресивното качество инва-
296
зивност - необходимо условие за метастазоспо-
собност - Фигура 13.17.
Отпадналото контактно инхибиране е и първи­
ят етап на раковата инвазия (инфилтративност).
Друга характерна функционална изява на рако­
вите клетки е тяхната имортализация (обезсмър-
тяване). Отпада лимитът на клетъчните деления.
Раковите клетки или част от тях придобиват спо­
собност д а се делят и възпроизвеждат неограни­
чено. Отпадането на лимита на клетъчното делене
се свързва със съхранената активност на ензима
теломераза (РНК-зависима ДНК-полимераза).
Запазена до повишена теломеразна активност
е наблюдавана при 85 % от карциномите. Освен
теломеразната активност са установени и други
механизми, отговорни за имортализацията като;
завишена оксидантна резистентност на туморната
ДНК, хипоекспресия на гени, свързани с функци­
онирането на гликомите (напр. ß-галактозидаза),
перманентно активиране на гени, кодиращи екс­
пресията на инхибитори на р53 - р16 и р21 и др.,
и структурно преустройство в ядрения хетерохро-
матин.
Важни особености на функционалната анапла-
зия са и наличието у нео-клетките на мутабилея
фенотип, както и способността им да влизат в
митоза с увредена Д Н К - обстоятелство, обусла­
вящо честото наличие на митотични аномалии
Експресия на Хипо- д о аекспресия
Twist
Несвързване Дестабилизиране
Р-катепин па
Е-кадхерин В-кадхерините
Свъръхиродукция
Свободен
[(-катеиии
Р-катении |
АРС-некомплексиране
Ремоделиране:
• цитоскелет
• ЕСМ
Фигура 13.17. Начални патогенетични звена свързани със сформирането на качеството инвазивносту
инициирани епителни клетки.
на делителното вретено. Тези особености са свър­
зани с дефекти в контролните пунктове на клетъч­
ния цикъл.
Изключително характерни и много важни
функционални прояви на раковите клетки са; спо­
собността им към дисеминация - метастазиране и
ектопичната секреция на хормони, хормон-подоб-
ни молекули, цитокини и др.
Метастазирането е непосредствена постинва-
зивна последица, която има и собствено самосто­
ятелно развитие и изяви. То представлява сложна
каскада от функционални събития на туморните
клетки, екстрацелуларния матрикс и организма
(Фигура 13.18.),
Реализирането му изисква наличието на неоп-
лазмени клетки с богат арсенал от малигнени ка­
чества, които директно д а са свързани с функци­
ите на откъсване, движение, циркулиране и съх­
ранение, прикрепяне, навлизане и ново развитие.
Метастазирането отразява баланса в експресията
на метастазоиндукторни и метастазосупресорни
гени. Метастазоиндукторните гени кодират син-
тезата на стресови протеини - сигнали за кле­
тъчно оцеляване чрез делене. Тези протеини са
компоненти или стимулатори на експресията на
ранни транскрипционни клетъчни фактори, които
насочват и/или вкарват клетката в дележния ци­
къл за своеобразното й размножително оцелява-
на Е-кадхерини
Н-кадхерииов
дефицит с и/или
Клетъчна Декохезия Прометастазо-
кадхеринова
декохезивност Иивазивност способност
кохезиоина дис-
д о афункция
Митогениа стимулация
Свързване с ядрения
фактор
TCF
Неоклетъчна Повишен
протрузия неоклетьчен
инвазоподии мотилитет
 Патофизиология на тьканния растеж 297

Метастатичма каскада Механизми и фактори Резултат

Пролиферация Растежни фактори
Фибробластин • Активация
V
• Трансформиращи • Миграция
Стромогенеза Лнгиогениии • Пролиферация
• Васкуларни еидспслни • Синтез н а екстра-
V
- Тум opo-i (Скраппиращ» целуларен матрикс
Васкуларизация (1,1»

' Декохезия (отлепване) на

| неоклетките една от друга
Инвазия • Down-regulation на хомотипни адхезионни
молекули - Е-кадхерини
Прикрепване на отлепените
• Неполярна (разнопосочна) експресия на неоклеткн за компонентите
ламининови и фибропектинови рецептори на скстрацелуларння матрикс
• Секреция от неоклетките и/или неоиндуци- Разграждане на екстраце-
раните стромалии фибробласти и съседни луларння матрикс
макрофаги на протеолитични ензими:
серинови, цистеинови, (катепсин D )
и метало протеиназ и (колагеназа IV)
Миграция на неоклетките
• Автокримна секреция на мотилитетен
Емболизация
фактор (т.нар. протеин-55)
• Хомотипна интравазална адхезия и/или
• Хетеротипна адхезия с тромбоцити

Лд хе зи я • Експресия от неоклетките на селективни

адхезионни молекули (органии, лимфни,
ендотелни, напр. маркера CD-44,
необходим за прикрепяне към ендотелите)
Локализацията иа рсинвазията се:
Реинвазия
(с г р с с и я) I. Улеснява от: 2. Затруднява от:

• Наличието иа хомо- • Липсата на хомо-

ложии адхезионни ложии адхезионни
молекули даеидотела молекули върху
Пролиферация
на дадения участък. ендотела
Стромогенеза
Васкуларизация • Отделянето и а • Освобождаването на
хемоатрактапти отблъскващи цитокнни
от участъка от органа
(ор гана) • Отделяне на гьканни
нротеазни блокатори
(TI1И) - напр. метало-
нротеиназни ннхибитори

Фигура 13.18. Метастатична каскада - етапи и основни механизми.

не в дадената ситуация. Най-често ангажираните ри - т.нар. цистатини А, В, С, D, Е, F, G, S, SA и

транскрипционни фактори са АР-1, NFkB, ETG,
GLI и ERG14.
Активирането на метастазоасоциираните гени
(МТА) 1, 2 и 3 нараства в хода на неоплазменага
прогресия. Това се дължи на повишаващия се стрес
на микро средата - хипоксия, ацидоза, натрупване
на метаболити, излишък на активни радикали, суб-
стратни и кофакторни дефицити и др., които неряд­
ко довеждат до животозастрашаващо състояние на
неоклетъчното микрообкръжение.
Метастазно-супресорните гени кодират проте­
ини, които са: ннхибитори на металопротеинази-
те (TIMPs): серинпротеазни блокатори (PAI-l, a l -
антитрипсин, цистеинпротеинкиназни ннхибито­
др.; различни кадхерини Е, N, Р, Н; функционални
партньори на интегрините - тетраспанини (CD9,
CD53, CD63, CD81, CD82, CD151); селективни
метастазоинхибитори като KISS-1 протеина при
стомашните карциноми, BRMS-1 протеина (про­
дукт на метастазосупресорния ген на карцинома
на гърдата).
Интересно е, че не всички метастазо-супре-
сорни гени са антионкогени, както и не всички
антионкогени винаги и при всякакви ситуации са
и метастазо-супресори. Така например KISS-1 ге­
нът е метастазосупресорен, но не и антионкоген.
Той няма отношение и не повлиява другите мали-
гнени качества на стомашните карциноми.

14
АР-1, активираш протеин; NFkB, ядрен фактор капна В; ETG, фамилия от гени (п = 27), кодиращи
специфични транскрипционни фактори; GLI, глиома асоцииран онкоген; ERG, протеинът на ранния
растежен отговор.
298
О т друга страна, един от универсалните анти-
онкогени - генът на T G F (ß) в началните стадии
забавя и метастазирането.
В напредналите стадии при епителните кар-
циноми допълнителната му експресия стимули­
ра метастазирането. О т антионко-метастазо-су-
пресорен ген при новите обстоятелства, той се
е превърнал в проонко-метастазо-стимулаторен
ген. Това се свързва с факта, че в по-късните ста­
дии на епителната карциногенеза продукцията на
TGF (ß) фосфорилира и активира SMAD-2 фак­
тора. Последният кооперативно взаимодейства
с Н-RAS онкогена. Експресира се синтезата на
а-гладкомускулен актин и виментин и се потиска
тази на цитокератина. Това ремоделира цитоске-
лета на епителните туморни клетки и те все по­
вече придобиват облика на мезенхимни клетки.
Папиломатозните карциноми по този механизъм
през сквамозно-клетъчен стадий преминават в
недиференцирани вретеновидноклетъчни тумори
със силно подчертан малигнен потенциал и ме-
тастазна способност.
Инвазивността и метастазирането на раковите
клетки са свързани и с техните мотилитетни спо­
собности. Централна роля в регулацията на кле­
тъчния мотилитет играят RHO-протеините. Тази
протеинна фамилия включва три протеинни ки-
нази, които притежават и гуанин-трифосфатазна
а к т и в н о с т - R H О - А , R A C и CDC42 и една киназа
(RHO-H), която не притежава такава активност.
Доказано е например, че при карциноми на гър­
дата и дуктусни аденокарциноми на панкреаса
RHO-A експресията е задължително условие за
пълното превръщане на епителната клетка в рако­
ва, но само ако в трансформацията е ангажирана
RAS молекулната каскада от механизми.
Самото метастазиране преминава през стадии­
те (вж. Фигура 13.18.):
• Секреция на различни протеолитични ен­
зими - матриксни металопротеинази (колагеназа,
желатиназа, стромелизини 1,2,3, матрилизин 1,2,
фемализин, епилизин, енамелизин, металоелас-
таза и др.); катепсини - D, В, G, Н, К, L, О, S;
урокиназния плазминогенен активатор и др. В
секрецията им участват не само неоклетките, но
и стимулирани съседни клетки - стромални, тъ-
канни, фибробласти, макрофаги, възпалителни.
Тези ензими отварят пътя на клетките към ЕЦМ.
Затова в терапевтичен аспект блокирането на ме-
талопротеиназите с различни инхибитори (TIMP
1-4) и др. ограничава инвазирането и метастази­
рането.
• Трансматриксно и циркулаторно придвиж­
ване и съхранение н а нео-клетките - сложен мно-
гостъпков процес с общи и собствени (неоплазме-
но специфични) механизми на самозапазване.
• Адхезия и реинвазия. Попаднали в непо­
знат Е Ц М туморните клетки, посредством екс-
пресирани интегринови или интегриноподобни
рецептори, се залавят за новите интерстициални
молекули. Последните променят цитоскелета на
неопластичните клетки, правейки ги по-пластич­
ни и улеснявайки движението им. То се регулира
и чрез междусигнално взаимодействие на тумор­
ните и стромални клетки.
Характерът на метастазирането (размери, ско­
рост, топика) се повлиява още и от локализацията,
размера и клетъчния състав на първичния тумор
и експресираните фактори и рецептори от нео­
клетките и ендотела и се модулира от имунния и
хормонален статус на организма-хазяин;
Ектопичната секреция на хормони (АКТХ,
АДХ, паратхормон, инсулиноподобна субстан­
ция), медиатори (хистамин, серотонин, брадики-
нин), стимулатори (еритропоетин, растежни фак­
тори и др.), муцини, прокоагуланти, туморни ан­
тигени и др. с дисфункционална анаплазия, която
формира т.нар. паранеопластични синдроми.
Раковата клетка притежава и някои биохимич­
ни и физико-химични особености^които я отлича­
ват от нормалната клетка. Към тях спадат:
1. Клетъчна мембрана с висок отрицателен
дзета(^)-потенциал, "монотонна и по-втечне-
на" липидна структура, намален гликокаликс,
дефицит на хомоложни адхезионни молекули
с малко на брой и с намалена площ междукле­
тъчни контакти - контактозоми, по-висок брой
и неполярно разположени клетьчно-матрикс-
ни интегрини — ламининови и фибро-нектино-
ви рецептори, свързани субмембранно с бата­
рея от регулаторни трансдукторни протеини -
а-актинин, талин, паксилин, винкулин и др.;
по-висок пермеабилитет и по-малко пара- и те-
лекринни рецептори, които често са с изменена
конфигурация и метаболитна сигнализация и др.
2. Цитозол с повишено съдържание на вода,
калий, натрий и Н + и понижено на калций, магне­
зий и фосфор; с повишена колоидна дисперсност
и електропроводимост.
3. Наличие на голям брой свободни рубозоми и
полирибозоми, заангажирани основно с автосин-
теза и/или синтеза н а "агресивни" макромолеку-
ли като цистеинови и серинови протеази, мета-
ло-протеинази, инвазионно свързани адхезионни
молекули - неактивни Е-кадхерини и интегрини,
туморо-специфичен мотилитетен фактор (р55),
ендотелно-афинитетен рецептор - CD-44 и др.

4. Ядро с "будна" теломераза и с изменено съ­
отношение на ДНК полимеразите - нараства ус­
тойчивата ДНК полимераза-2 за сметка на ДНК
полимераза-3.
5. Генетичен апарат с видоизменено взаи­
модействие между регулаторните генни каскади
като напр. невключване на апоптозата в условия
на некоригирана геномна лезия. Регулирането на
генома се осъществява главно по ембрионалния
тип, т.е. изключване на активни гени при още
действащи техни стимулиращи сигнали - т.нар.
"преждевременна" смяна на генната активност.
6. Метаболитна настройка, която се характе­
ризира със:
• Завишена и/или съхранена активност на ен­
зими, които обезпечават жив ото поддържа­
щия есенциален метаболизъм;
• Понижена активност на ензими, отговорни
за функционалния, "факултативен" метабо­
лизъм;
в
Устойчиво завишена активност и/ или сиг­
нална и индуктивна "хиперсензитивност" на
ключовия ензим протеинкиназа С при нео-
клетките с пролиферативна способност;
• Потисната активност на митохондриалната
респирация и окислителното фосфорилира-
не при повечето тумори;
• Повишена аеробна гликолиза с отношение
гликолиза/респирация над 1 (средно 3-4)' 5 ;
• Повишен белтъчен и нуклеинов анаболи-
зъм;
• Понижено разграждане на аминокисели­
ните;
• Активирани гликозилтрансферази с пови­
шена синтеза на гликозаминогликани;
• Променен изоензимен спектър с доминира­
не активността на хормононезависимите,
устойчиви изоензими (напр. хексокинази,
алдолаза А, пируваткиназа I и др.);
• Понижено отношение сАМР/ cGMP и на­
личие в някои тумори на високоафинитетен
вътреклетъчен калциев рецептор - т.нар, он-
комодулин и др.
• Постъпване на глюкозата при повечето не-
опластични клетки посредством шикозния
транспортер 1. Транспортните възможности
на последния се определят изключително от
автопотребностите на клетката и слабо се
повлияват от пара-, и телекринни сигнали.
Обобщено, взаимоотношенията ензимна ак­
тивност/клетъчна диференциация при неоплази-
|5
Нормално то е под 1,0,
Патофизиология на тъканния растеж 299
ите са представени на Фигура 13.19.
7. Усилена субстратна утилизация. Нео-
пластичните клетки представляват "азотни и глю-
козни ловци", които ефективно усвояват аминоки­
селините, глюкозата, нуклеотидите и витамините
в условията на туморна кахексия и белтъчно гла­
дуване. Всяка онкотрансформация носи в себе си
и риска за "по-особени", понякога и "неочаквани"
за изходната тъкан биохимични прояви.
8. Нарастваща експресия на гена на мултиле-
карствената резистентност MDR-гена.
Кодират се Са 2+ -зависими АТФази (т.нар. Са2+
помпи), които активно изнасят постъпващите ме­
дикаменти. Не се допуска увреждащо въздействие
върху нео-клетките. Засилва се медикаментозната
им устойчивост.
Генерирането на туморната клетка се придру­
жава и от промени в антигенния й състав. Изчез­
ват едни и се появяват други антигени, които също
могат да се подменят и изменят с развитието на
тумора. Туморните антигени могат да се обособят
в две групи - тумороспецифични и тумороасоци-
ирани,
Тумороспецифичните антигени (ТСА) са уни­
кални. Те притежават белега неповторимост за
всеки тумор и се наричат "лични антигени". Те
представляват протеини - мутанти на дейни гени,
протеинни продукти на активирани нормални, но
неизявени, "скрити" гени или на гени, кодиращи
пептиди. Имуногенността на ТСА се определя ос­
новно от характера и начина на свързване и пред­
ставяне от компонентите на главния комплекс на
тъканната хистосъвместимост клас I и II,
Туморасоциираните антигени (ТАА) не са
уникални. Те са антигени, които се срещат и в
нормалните клетки в даден период от развитие­
то на организма или в хода на клетъчната дифе­
ренциация, Тъй като са нормални онтогенетично
изявяващи се клетъчни протеини, тези антигени
не предизвикват имунен отговор и нямат отно­
шение към отстраняването на тумора. Най-често
те са диагностични маркери, ТАА се разделят на
три групи: туморасоциирани въглехидратни, он-
кофетални и диференциационни антигени, О т т я х
най-често за целите на диагностиката се използу­
ват онкофеталните антигени - а-фетопротеинът и
карциноембрионалния антиген.
При вирусни неоплазии се откриват и т.нар, ви-
русоспецифични антигени. Те носят отпечатъка на
вируса - т,е, имат общи детерминанти при всички
тумори, предизвикани от даден онковирус.
300
Анаболизъм
1,0
• нуклеинов
• протеинов
Гликолиза
Теле- и пара-
кринно неза­
н
о висими ензими
о
к N s
\ Свободни
m
S рибозоми
н
Диференциация
Фигура 13.19. Обобщени данни за метаболитна настройка на нео-клетките, базирани на основния
принцип на Вебер и Леа.
13.2.5. Развитие и р а с т е ж
на неоплазмите
Туморна прогресия. Допълнителни мутации на
неопластичните клетки повишават агресивност­
та, респ. малигнения потенциал на неоплазмата.
В нея се формират субпопулации от клетки с раз­
нородни агресивни свойства като: автономност на
растеж и делене; висока мутабилност; намалена
кохезивност; по-усилена и ефективна стромо- и
ангиогенеза; по-висока инвазивност и емиграция;
съдова адхезия с висока имплантационна способ­
ност; метаболитна пластичност; маскируемост от
организма; токсичност и медикаментозна резис-
тентност. Тези клетки се селекционират и засил­
ват изявеността на агресивните си качества.
Нормални
клетки
Катоболизъм
• нуклеинов
• протеинен
Окислително
фосфорилиране
Теле- и пара- j
кринноезави-
сими ензими
Свързани
рибозоми
1,0
Туморната прогресия се изявява в два вариан­
та, които нерядко се съчетават помежду си:
• Възникване на ракови клетки, всяка от ко­
ито притежава по-голям репертоар от агресивни
качества.
• Непрекъснато засилване и изявяване на да­
дена агресивна способност в комитираните с нея
ракови клетки.
Основният механизъм на туморната прогресия
е непрекъснатото усилване на генната и геномна
нестабилност на раковите клетки. На генно ниво
се засилват процесите на точково или блоково от­
деляне, добавяне, заместване или разместване на
нуклеотидни бази, а на геномно се развиват дина­
мични кариотипни промени със загуба, прибавяне,
пренареждане, умножение, напречно свързване и
обръщане на генетичен материал до цели хромо-
зомни сегменти. Подчертано се засилва микроса-

телитната 16 геномна лабилност. Микросателитите
са едни от най-ранимите участъци на ДНК-моле-
кулата. Дисфункцията на ДНК-репариращите ен­
зими в генома ги засяга още в началото.
В тези участъци се натрупват най-много греш­
ки в ДНК копирането. В резултат на все по-на­
растващия „бум" от мутации в много хромозоми
отпада хетерозиготното компенсиране на алелите.
Това дава възможност да се загуби хетерозигот-
ността в трансформираните клетки и бързо да
нараства малигненият им потенциал в различни
направления, варианти и нюанси.
Растежът на неоплазмите отразява баланса
продуцирани/загубени клетки. Размерите на кле­
тъчната продукция зависят от:
• Времето за удвояване на всяка деляща се
нео-клетка - респ. времето на дележния клетъчен
цикъл;
• Процентът от клетки, които се делят, респ.
растежната фракция или пролиферативния пул на
неоплазмата.
Клетъчната загуба отразява броя на клетките,
които;
• Загиват чрез апоптоза (програмирано само-
убиване); некробиоза и некроза - разрушаване и
смърт при патогенно въздействие и автофагия (са­
моизяждане) - при тежки субстратни дефицити.
• Преминават от G1 в G0, респ. спират да се
делят.
Тъй като времето за разделяне на една нео-
пластична клетка не е по-кратко, а често и по-
дълго от това на една нормално деляща се клетка,
то кинетиката на туморното нарастване зависи
основно от растежната фракция и съотношението
продуцирани/изгубени клетки. Установено е, че
неоплазми с растежна фракция от 5 до 10 % рас­
тат бавно, а тези с 15-20 % - бързо.
Според концепцията за рака като "патологично
динамо" от първото делене на трансформираната
клетка до голяма "максимално" изявена неоплаз­
ма (1012 клетки17) са необходими 40 деления. При
теоретично идеални условия - растежна фракция
1,0, липса на клетъчна загуба и среден дележен
цикъл от 3 дни, времето за достигане на този брой
ракови клетки се равнява на 120 дни. В практи­
ката е установено, че при нелекувани (отказали
лечение) болни смъртта настъпва обикновено за
срок от месец до година след откриване на нео­
|б
Сегменти от ДНК-молекулата, разположени между кодиращите участъци.
' 7 Приема се, че над този критичен брой неоплазмени клетки в организма болните завършват фатално.
18
Обсъжда се и възможността при някои тумори индуцираната ангиогенеза да е резултат на загуба или
потискане на нормално активен ендотелен антимитотичен фактор, кодиран от съответен туморно-су-
пресорен ген.
Патофизиология на тъкан пия растеж 301
плазмите.
Освен от растежните качества, развитието на
тумора зависи още и от:
• Способността му да изгражда строма с адек­
ватно кръвоснабдяване;
• Характерът и кинетиката на туморната про­
гресия.
Много важен елемент е нео-индуцираната
стромо- и ангиогенеза. Неопластичните клетки
сами и/или посредством „клетки-сътрудници"
(макрофаги и др. - Ф и г у р а 13.20.) синтезират и
секретират растежни фактори 18 като ангиогенин,
васкуларно-ендотелен растежен фактор, васкула-
рен пермеабилитетен фактор и др.
Те също така ремоделират екстрацелуларния
матрикс и освобождават "депонирани" в него
стимулатори като епителен и фибробластни рас­
тежни индуктори и др. Тези фактори преобразу­
ват околните фибробласти и ендотелни клетки в
строма-помощник на тумора. Последната обезпе­
чава нео-клетките с кръв ( 0 2 и субстрати). Това
подсигурява развитието на тумора.
В началото нерядко новообразуваните съдове в
стромата не са достатъчно на брой и не са правил­
но разположени. Луменът им е много малък или
напротив, прекалено голям и дилатиран, със за­
бавен кръвоток и увеличена пропускливост. Това
дава възможност на клетъчния растеж да изпре­
варва съдовия. Микроциркулаторната недоста­
тъчност води до некрози на паренхимни туморни
клетки. Неадекватните кръвоносни съдове могат
лесно да бъдат разрушени, включително и от не­
опластичните клетки. Това води до кръвоизливи.
Така се обясняват два важни характерни белега
на злокачествените тумори - некрозите и кръво­
изливите, които често се наблюдават и снижават
ефективността на туморното разрастване.
Определено значение за ефективността на
неопластичния растеж има механизма на т.нар.
„туморна експлоатация" на съседните клетки и
най-вече на мастоцитите и макрофагите. Активи­
рането на тези клетки със секретираните от тях
медиатори, митогени, ензими (D-катепсин) и ад­
хезионни съставки (остеопонтин, CSF-1 и МСР-
1) улесняват стромогенезата, ангиогенезата и ту­
морното дисеминиране.
Съобразно броят, характеристиките, топогра­
фията и специфичната функция на ангажираните
302

Хипоксична неоклетка

Хипоксия

Неоклетки Продукция на Хиф.1

Ендотели

Растежни
Ангиобластна
цитокини
Макрофаги реакция

\ /
(+) ^ Стромогенеза ^ (+)

Капиляразиция

Пластично и енергетично
обезпечаване

Фигура 13.20. Директен и индиректен път за формиране на туморна строма. По-силен ангиогенетичен
ефект имат хипоксичните неопластични клетки. ХифЛ - хипоксия-индуциран фактор 1.
 Патофизиология на тъканния растеж 303

Трудоспособност Развитие Поведение

Онконокси
Обществена
(характер, интензивност,
ПРЕВЕНЦИЯ
Нормална време, топика)
Унаследен генотип Макро-
+
среда
Изявен фенотип Микро- индивидуална
профилактика
^ • Уникалност Конкретност —

Онкогенеза

Локална реактивност
(резистентно ст)

Разнородни локални Целенасочено,

Съхранена,
частично ограничена
неонлазии специфично
(неопроцеси) и радикално лечение

Различни неонластични
болести

Органна (териториална) реактивност

(резистентност)

i
Съществено
Органни (регионални) Комплексно и
ограничена неонластични здравни комбинирано
проблеми лечение

Организмова (обща) реактивност

(резистентност)

1
Загубена Организмова
Палиативно
до невъзможност (нолиорганна, полисистемна) лечение и грижи
за самообслужване неонластична инвалидност

Фигура 13.21. Клинико-функционално стадиране натуморното развитие.

304
в генезата на всеки тумор онко-, антионко- и апо-
птозорегулиращи гени, съществува вариабилност
в развитието и растежа, както между отделните
тумори, така и между болните с даден тумор. Тази
вариабилност заедно с особеностите на всяка тъ­
кан, орган и място (структурна организация, функ­
ционална специализация, микросреда и др.), дават
основание неоплазиите д а се разглеждат като от­
д е л н и р а к о в и з а б о л я в а н и я , а не като общ раков
процес или р а к о в а болест. Всяка неоплазия при­
тежава както общи, така и специфични, собствени
патогенетични механизми на възникване, развитие
и изход. Така напр. независимо, че генът, кодиращ
туморно-супресорния протеин р53 е засегнат в
различни етапи на онкогенезата в повече от 50 %,
а на газ-онкогена в над 30 % от човешките тумори,
то характерът на засягането им и функционалните
им изяви не се покриват при различните тумори и
при отделните болни. О т друга страна са наблю­
давани и специфични до патогномонични генни и
геномни отклонения, характерни за дадена неоп­
лазия. Например транслокация на генетичен мате­
риал между 9. и 22. хромозома с формирането на
химерния онкоген bcr-abl на 22-та хромозома.
Този „нов" ген продуцира нов протеин със сил­
но изразена тирозин-киназна активност, селек­
тивно специфичен за хроничната миелоза (хро­
ничната миелогенна левкемия).
Съчетаването и сложното взаимодействие н а
саморегулиращите се, етиологично и тъканно
(органно) зависими и организмово модулирани
молекулно-клетъчни патогенетични механизми
определя основно патокинетиката на растежа на
различните неоплазии. Независимо, че тя е твър­
д е разнолика и понякога с неочакван ход, всички
неоплазии преминават през стадиите на локално­
то увреждане, органните и регионални здравни
проблеми и общо инвалидизиране н а цялостния
организъм. Това дава възможност за клинико-
функционално, прогностично и трудово-експерт-
но стадиране на туморното развитие - Ф и г у р а
13.21.
13.2.6. Взаимоотношения
тумор —организъм
13.2.6.1. Противодействие н а
организма. Видове антитуморна
защита
Натрупани са много факти, които показват,
че подобно на останалите патологични процеси
поразеният от неоплазия организъм не е безпо­
мощен. Той може д а мобилизира редица защит-
но-приспособителни механизми, които могат
частично или напълно, за по-кратък или по-дълъг
срок от време д а потиснат развитието и даже да
ликвидират неопластичния процес. Овладяването
на тези механизми и тяхното усилване са една от
най-важните задачи на съвременната онкология.
Многоетапният процес на карциногенезата
определя и многообразието на противотуморната
защита, която се разделя на естествена и имунна.
Неимунологични (естествени)
защитни механизми
Те биват клетъчни и на ниво организъм.
О т страна н а засегнатата клетка най-важният
защитен механизъм е сложният арсенал от ре-
паративни молекули и ензими, ангажирани във
възстановяването преди и след ДНК-репликаци-
ята, респ. в края на и началото на С 2 -фазите
от цикъла. По способа "режи и кърпи" те са спо­
собни своевременно да изправят (за 30-60 min)
индуцираните дефекти в клетъчния геном и ново-
синтезираната Д Н К .
Съседните на тумора клетки препятствуват не­
говото развитие посредством отделяне на растеж­
ни инхибитори (кейлони и др.) и успешно разру­
шаване на секретираните от тумора метаболити и
токсични субстанции. Този процес се подпомага
и чрез локално и нервно-хормонално, стрес-инду-
цирано отделяне на клетъчни шаперони и катехо-
ламини.
Защитните реакции на органите и системите
включват: адаптивно потискане на микрозомно-
оксидативната система в черния дроб и понижава­
не на концентрацията на активните карциногенни
метаболити; нарастване на неспецифичната кан-
церолиза на туморните клетки в кръвта; форми­
ране на адаптивен туморен "хиперкортицизъм",
който в началото забавя пролиферацията на нео-
клетките, но в по-късните стадии чрез имуно-де-
пресивния си ефект се превръща във важен пато-
генетичен фактор на туморната прогресия.
Най-важна роля в естествената противотумор-
на защита имат активираните NK-клетки (естест­
вени убийци) и цитотоксичните макрофаги. N K -
клетките са субпопулация от т.нар. недиференци-
рани, големи "нулеви" лимфоцити. Те са "двойно
въоръжени". Съдържат както Fc-рецептори за
имуноглобулини, така и специални рецептори за
разпознаване на още недостатъчно уточнени стрес
зависими структури от повърхността на туморни­
те клетки. Доказано е, че NK-клетките пазят орга­
низма от постоянно възникващите клетъчни абе-
рации, които могат д а застрашат съществуването

на хазяина. Активират се от интерлевкин-2 и от
у-интерферона и се супресират от простагландин
Е! и Е.,. Цитолитичното действие на NK-клетките
преминава през следните фази: разпознаване на
неприятеля (туморната клетка), контактуване, ак­
тивиране и лизиране със секретирани цитокини -
перфорини и др. (вж. Фигура 13.22.), По подобен
начин действат и цитотоксичните макрофаги, ко­
ито са профилирани да отстраняват мутирали и
трансформирани клетки. Цитотоксичната актив­
ност на "естествените убийци" обаче е сполучли­
ва само при малък брой туморни клетки (до 102) и
при тумори, неотделящи т.нар. отблъскващи нис-
комолекулярни фактори.
Противотуморен имунитет. Многобройни
опити in vivo и in vitro убедително показват, че
при туморите възниква имунен отговор, включ­
ващ образуването както на Т-ефекторни лим-
фоцити, така и на хуморални антитела. Този
имунен отговор може както да потисне, така
и д а стимулира при определени обстоятелства
клетъчно-медиирана
цитотоксичност
Фигура 13.22. Взаимодействие между имунните и естествените противотуморни защитни механизми.
Патофизиология на тьканния растеж 305
развитието на тумора. Какъв ще бъде крайният
резултат зависи както от силата, бързината и ес­
теството на имунната реакция, така и от харак­
тера, локализацията и малигнения потенциал на
генерирания тумор.
По-категорично е установено значението на
Т-ефекторните (T-CD 8+ ) лимфоцити - килъри, за
отстраняване на тумора. Нормални животни, иму­
низирани с живи, но омаломощени туморни клет­
ки (облъчени с подпрагови радиации или подло­
жени на въздействие на митомицин С или невра-
минидаза), взети от сингенни донори, придобиват
резистентност към повторно трансплантиране на
клетки от тумора, срещу който са имунизирани.
Тази резистентност липсва у животни, лишени от
Т-клетки - безтимусни мишки, след ранна тимек-
томия, предварително третиране на животните
с анти-Т-лимфоцитен серум и комплемент и др.
Тези данни убедително показват значението на
цитотоксичните Т-лимфоцити като едни от глав­
ните "ликвидатори" на туморните клетки.
306
Ролята на Т-лимфоцитите за противотуморна­
та защита е указание за потребност при болни с
неоплазии от пренасочване на имунния отговор
предимно в направление —ТН-0 — > ТН-1—> Т-
ефектори, респ. T-CD8+, и/или T - C D ^ C D 2 - ^ лим-
фоцити.
Протективните антитуморни ефекти на Т-лим-
фоцитите — ефектори се контролират основно
от секрецията на у-интерферон. Този цитокин
потенцира генерирането на тумороспецифични
С0 4+ ТН-1 и цитолитични СО х+ Т-лимфоцити, ак­
тивира цитотоксичната активност на макрофагите
и директно потиска метаболизма на неопластич-
ните клетки. В резултат на това се осъществява
антитуморно въздействие по два пътя: цитоли-
тичен и апоптотичен. Т-цитолитичният път се
осъществява от CD 8+ Т-ефекторите. Те могат да
унищожават трансформираните клетки като след
контакта си с тях секретират перфорини, които
задвижват патогенетичната верига: полимериза-
ция на перфорините до полиперфорини —• генеза
на мембранни пори в туморните клетки — > ди­
ректна лиза или навлизане на гранзими в клетките
—> вторична цитолиза или каспазна активация с
апоптоза. При някои тумори (напр. меланома) ту­
мороспецифични CD4+TH-1 лимфоцити директно
индуцират апоптоза на неоклетките чрез активи­
ране на туморнекрозис фактор апоптозоиндуци-
ращ лиганден механизъм (т.нар. TRAIL апоптоти­
чен механизъм на клетъчна смърт).
Защитният ефект на клетките килъри се дости­
га само при достатъчна интензивност на имунния
отговор и при съхранение върху туморната клетка
на антигените от главния комплекс на тъканната
съвместимост (МНС) клас I. В противен случай
вместо да потиснат, клетките ефектори могат да
стимулират развитието на тумора. Известен е пос-
тулатът "много лимфоцити - потискане на тумо­
ра, малко лимфоцити - стимулация на тумора".
Хуморалните имунни реакции (активни и па­
сивни) в едни случаи усилват, а в други потискат
туморното разрастване. Стимулиране на тумора
се среща по-често, но не задължително, при при­
лагане на хиперимунни противотуморни серуми
с IgG, а потискане - при серуми, богати на I g M
Изключение от това правило се наблюдава често
както при опити с един и същ тумор, така и при
различни тумори. Най-изразен потискащ ефект с
хуморални антитела се среща при тумори на хе-
мопоетичната система.
Взаимодействието между имунните защитни
механизми и естествената клетъчна противоту-
морна защита се осъществява главно чрез NK-
клетките посредством т.нар. механизъм на анти-
тялозависимата клетьчномедиирана цитотоксич-
н о с т - Ф и г у р а 13.22.
Хипотези за несъстоятелността на организма
да отстрани тумора. Връзката организъм-тумор е
двупосочна. Организмът и стимулира, и инхиби-
ра туморното развитие. Развитият тумор потиска
жизнедейността на организма. Как се обяснява
честото "изплъзване" на неоплазмите от система­
та за имунологичен надзор. Дискутират се след­
ните по-важни хипотези:
1. Слаба имуногенност на туморните антиге­
ни. Те по-трудно се разпознават и по-слабо стиму­
лират имунокомпетентните клетки поради:
а), Родствеността им с антигените на нормал­
ните изходни клетки (напр. тумороасоци-
ираните антигени).
б) Малкия им брой върху мембраната.
в) Неудобството им за свързване и представя­
не от антигените на МНС-системата - клас I
и И.
г) Някои карциноми продуцират нео-антиге-
ни в много ниски стойности. Представени
от дендритните клетки в подпрагови коли­
чества тези антигени не включват имунен
отговор. Развива се феноменът на т.нар. „иг­
нориране" на тумора от имунната система.
2. "Закъсняване" на имунния отговор вслед­
ствие на:
а) По-високия растежен потенциал на тумор­
ните клетки.
б) Непрекъсната модулация на повърхностно
разположените туморни антигени - фено­
мен на Е. Бойс (Е. Boyse) и Л. Олд (L.Old).
3. Предпазване на тумора от Т-ефекторна
атака чрез:
а) Т.нар. блокиращи антитела - фиксирани на
повърхността на туморните клетки. Тези
антитела възпрепятстват свързването и ак­
тивирането на Т-ефекторите. Възниква иму-
нологично-зависимо съхранение и "усилва­
не" на туморния растеж (enhancing effect -
феномен на Калис-КаШз).
б) Отделяне около тумора или в циркулацията
на свободни туморни антигени, които вза­
имодействат с антителата извън тумора. Те
не само "неутрализират" имунната реакция,
но и улесняват увреждането на околните тъ­
кани.
4. Тумориозависима имуносупресия чрез:
а) Секретиране от тумора на имунодепресив-
ни субстанции - гликопротеини, полипеп-
тиди, простагландини, антипротеази и др.
Много тумори продуцират цитокини, кои­
то засягат нормалните функции на имун-

ната система. Такива цитокини са: TGF-ß
и IL-10. Механизмите, чрез които TGF-ß
негативно модулира антитуморния иму­
нен отговор са: потиснато представяне на
туморните антигени от HLA-II комплекса
на дендритните клетки; инхибирана проли-
феративна стимулация на Т- и В-лимфоци-
тите, NK-клетките и макрофагите, стиму­
лиране апоптозата на Т- и В-лимфоцитите
и пренасочване на Т-хелпер лимфоцитите
предшественици към трансформиране
главно в ТН-2 лимфоцити;
б) Формиране на инхибиторни циркулиращи
имунни комплекси, изградени оттумороспе-
цифични антигени и техните антитела. Таки­
ва са открити при болни с левкоза, меланом,
остеогенен сарком, белодробен карцином,
карцином на колона и гърдата и др.
в) Доказано е също така, че при много тумори
не се експресират адхезионните молекули
ICAM-1. Това прави клетките на тези тумо­
ри неуязвими към атака от цитолитичните
CD8+ Т-лимфоцити.
г) Контактите между антигенпредставящите
клетки и Т-хелперните лимфоцити често
са несъвършени. Липсват ко-рецепторни
контакти между клетките или възникват
различни дефекти в Т-клетъчните рецеп­
тори (напр. в тета(0)-веригите). Т-хелпер-
ните лимфоцити изпадат в състояние на
анергия и не реагират на туморните анти­
гени.
5. Дефект в системата за имунологичен кон­
трол. Той може да включва:
а) Липса на отговор към определени туморни
антигени ("ефект на препятствието" - Вай-
сман).
б) Непълноценност в Ir-гените, регулатори на
силата на имунната реакция.
в) Недостатъчен брой, неактивни или активно
супресирани ТМК-клетки (NK-Т-супресори)
или цитотоксични макрофаги.
г) Аномалии с потиснат синтез, лиза или down
regulation на акцесорни адхезионни молеку­
ли, съответно на Т-ефекторите (CD П а ин-
тегрина) и/или на туморните клетки (ICAM-
1)със затруднен имунен контакт и слаб иму­
нен отговор.
6. Проявена имунологична толерантност
към тумора. В подкрепа на тази теза са т.нар.
тимусзависими вирусноиндуцирани тумори (рак
на млечната жлеза у мишки, левкоза у птици и
др.). При тези тумори неонаталната тимектомия
(обратно на другите неоплазии) силно понижава
Патофизиология на тьканния растеж 307
тяхната честота. Друг факт, потвърждаващ този
механизъм, е намирането на Т-супресори, инду-
цирани от туморни антигени. Такава подчертана
Т-супресорна активност е отбелязана при болест­
та на Хочкин (Hodgkin).
7. Имуностимулация на туморното разра­
стване (хипотеза на Р. Прен - R. Prehn). Според
това становище слабите туморни антигени са в
състояние само да включат имунната система,
без да може тя д а отхвърли тумора. Задвижената
имунна реакция пуска в ход различни растежни
стимулатори, които усилват разрастването на ту­
мора.
8. Активна гшуноселекция на туморните
ипетки. Противотуморните антитела унищожават
само определен набор от туморни клетки, които
са с по-изразени антигенни отклонения. Слабо
антигенните и по-слабо диференцираните тумор­
ни клетки остават незасегнати. Те се закрепват и
развиват.
Активирането от неопластичните клетки на
патобиохимични механизми, които потискат Т-
лимфоцитно медиирания имунитет. От тях най-
проучен е механизмът на изчерпване на трип-
тофановата наличност в Т-лимфоцитите чрез
индуцирано активиране на катаболния ензим
индолеамин-2,3-диоксигеназа. Този ензим раз­
рушава триптофана, изчерпва тази незаменима
аминокиселина и потиска Т-лимфоцитната про-
лиферация.
13.2.6.2. Ефекти н а неоплазмите
върху организма
Ефектите на тумора върху организма се опре­
делят от:
0
Броя (респ. масата) неопластични клетки.
Той корелира с големината на първичния тумор,
разпространението му в съседните лимфни възли
и броя и размера на метастазите, отразени в TNM-
стадирането (Таблица 13.4.)
• Локализацията му в организма
• Малигнения потенциал на неоплазмата и
изявените й агресивни качества;
В началото експресираните туморни клетки
са малко на брой - от порядъка до 1 0 5 - 10б(1)д1).
Туморната клетъчна кинетика е затруднена от за­
щитните механизми на организма. Това е стадий
кой-кого? Шансът за откриване на неоплазмата в
този стадий е теоретичен със съвременните диаг­
ностични методи. По-късно, когато броят на нео­
пластичните клетки и техният малигнен потенци-
308

Таблица 13.4. TNM-система за стадиране" на неоплазмите

Т - първичен тумор
Т0 - не се отчита макроскопски
Tj 4 - нарастващи степени на нарастване на размера на тумора и ангажирането на тъканта,
органа
N - регионални лимфни възли
N0 - не са засегнати лимфните възли
N M - нарастващи степени (размери) на заангажиране на регионалните лимфни възли
М - дистантни разсейки (метастази)
М0 - няма разсейки
М - нарастващи степени (брой) размери и др. на разсейване

"Тази система е конкретизирана и детайлизирана за отделните видове неоплазми. Те са стадирани

в зависимост от топиката, хистогенезата и разпространението си - in situ, регионални лимфни
възли и дистантно метастазиране. Трябва да се знае, че в патофизиологичен аспект стадирането на
неоплазиите е с относително значение. Не рядко по-малки по размери тумори завършват с летален
край, както и по-големи се поддават на обратно развитие и ефективно лечение.

ал нарастнат над определен "праг , антитуморна-
та защита се оказва преодоляна.
Развитието на тумора става все по-необра­
тимо. Когато броят на неоклетките достигне до
стойност 109, респ. = 1,0g (1 ml), неоплазмата най-
често е в стадия карцинома in situ. Тя е с размери
на бобово зърно. Диагностицирането й е трудно,
но възможно и се определя съществено от локали­
зацията й. Клинична симптоматика със синдрома
на раково изтощение обикновено възниква, кога-

А НОР Е К С ИЯ - КАХЕКСИЯ
(състояние относително независимо от храненето)

Фигура 13.23. Патогенеза на раковата анорексия - кахексия.


СТИМУЛ
(апетит) S^yeane
Прогресиращи:
РАКОВО ИЗТОЩЕНИЕ
©
(интоксикиране)
полиорганна дисфункдия
усвояване
МЕТАБОЛИЗЪМ
използване
Фигура 13.24. Терминален порочен кръг на раковите състочния.
то броят на неоплазмените клетки нарастне над
10". Организмът загива при критична маса от не-
опластични клетки около Ю12 = 1kg. Установено е
например, че ремисия при лечението на острите
детски левкози се отчита при понижаване масата
на левкозните клетки само с две степени от 1012
на 10'° клетки.
Обсъждат се два начина на отпадане и загива­
не на макроорганизма - универсален (стереоти­
пен) и индивидуален (строго специфичен за всяка
неоплазма). Засега се приема, че съществуват и
двата.
Общите механизми на интоксикиране, дисме­
таболизъм и биодистрофия са конкретно изразени
при всеки тумор и се съчетават със специфичните
метаболитни ефекти на всяка неоплазма.
Установено е, че малигнените клетки самосто­
ятелно и/или индуктивно чрез клетки на хазяина
отделят различни биологично активни метаболи-
ти и тъканни хормони като: туморни растежни
инхибитори, които потискат пролиферацията на
клетките на организма; токсични субстанции -
ензимни блокери; простагландини - имуносупре-
сори; неутрални протеази, структурно неадаптор-
ни ганглиозиди и гликозаминогликани и др. Най-
известни от неопластичните биологично активни
продукти са кахектинът, TNF-a, TNF-ß и т.нар.
токсохормон на Накахара (Nakahara) и Фукуока
Патофизиология на тъканния растеж 309
©
> Смърт
V ©
дисметаболизъм
(Fukuoka). Основната компонента на този токсин
е IL-1а и ß. Токсохормонът притежава разнос­
транни увреждащи ефекти. Той потиска еритро-
поезата, понижава серумното желязо, инхибира
каталазните и пероксидазните ензими в клетки­
те, понижава клетъчната защита към активните
кислородни радикали, повишава мембранния
пермеабилитет на клетките, засилва метаболизма
на нетуморните клетки и др. Главна проява на
"туморно нарушения метаболизъм" е синдромът
на прогресиращата ракова анорексия - кахексия.
Основното и патогенетично звено е токсемията
(Фигура 13.23.), която довежда до прогресиращ
дисметаболизъм с тежки и нарастващи полиор-
ганни дисфункции и смърт (Фигура 13.24.).
13.2.7. Принципи в стратегията
на противотуморната терапия
Усилията на съвременната онкология са насо­
чени в следните главни направления:
1. Откриване на нови по-ефективни методи за
отстраняване на неоплазмите. От тези лечебни
методи по-значителни надежди се възлагат на:
• Адоптивната клетъчна терапия с взети от ха­
зяина имунни клетки и обработени ин витро
(IL-2, у - интерферон и др.). Тези клетки
310
повторно се реинфузират в организма. Те
могат да бъдат кръвни лимфоцити (т.нар.
LAK-клетки19) или тумороинфилтриращи
лимфоцити (т.нар. ИЬз-клетки 20 ).
• Изолирането и използуването на цитокини-
активатори на NK-клетките и/или на цито-
токсичните макрофаги - IL-2, TNF-a, a- и
у-интерферон, хемопоетични колонии сти­
мулиращи фактори и др.
• Прилагането на антитуморни моноклонал-
ни антитела с прикачени към тях клетъчни
токсини (напр. рицин) и синтезата по този
начин на специфични "имунотоксини".
Търсенето и използването на специфични ин-
хибитори на онкогенните продукти - напр. специ­
фичното потискане на тирозинкиназното действие
на продукта на химерния ген bcr-abl (образуван
при транслокацията на генетичен материал меж­
ду 9. и 22. хромозома) от медикамента „Глевек"
при болни с хронична миелоидна левкемия.
2. Създаване и поддържане в хазяина на усло­
вия, които правят невъзможно развитието на ту­
мора:
ф
Мощни и мобилни NK-клетки и макрофаги;
• По-ефективно и целенасочено управление
на противотуморния имунитет.
• Блокиране възможностите за формиране на
действена туморна строма с адекватна капи-
ляризация.
6
Потискане на миграционната и инфилтра-
тивно-деструктивната способност на нео-
пластичните клетки - напр. чрез стимулира­
не продукцията на тъканни инхибитори на
раковите металопротеинази и др.
3. Чрез генно вмешателство да се промени би­
ологията на туморните клетки, така че да се раз­
вие регресия на неоплазмата по пътя на:
• Потискане (до отстраняване) на метастатич-
ния фенотип при пациентите с напреднали
неоплазми.
19
ЬАК-клетки = лимфокинактивирани клетки-убийци.
20
Т1Ь8-клетки = тумороинфилтриращи лимфоцити.
• Стимулирана апоптоза на трансформирани­
те клетки.
• Вторична диференциация с възстановяване
контрола на хазяина върху клетъчното деле­
не на туморните клетки.
Сложността и многостадийността на неоп-
лазиите неминуемо затрудняват бързия прогрес
в онкотерапията. Разностранната етиология и
сложната, многокомпонентна и полиешелони-
рана патогенеза на туморите утвърждава прин­
ципите, че „всяка нова антитуморна лечебна
стратегия" се надстройва конкретно над пред­
шестващите ги. Кардиналната цел е лечението
да започва все по-рано и в „невидимата" фаза на
тумора, да бъде все по-ефективно и по-безвредно
за организма.
Принципите, на които се основават в момента
и ще се базират в бъдеще стратегиите на антиту-
морната терапия са:
1. Отстраняване или унищожаване на неоплаз­
мата - „Открий и радикално отстрани тумора"
• хирургично
• химиотерапевтично
• радиационно днес
• имунно
• съчетано
2. Обезсилване на неоплазмите - „Открий,
обезсили и контролирай тумора"
• антиангио- и стромогенеза
• потенцирана апоптоза утре
• антиметастазогенеза
• комбинирано
3. Ретрансформиране (реверсия) на раковите
в нормални клетки —регресия на неоплазмата -
"Открий и възстанови биологията на раковите
клетки"
• генно манипулиране
• епигенетично репрограмиране
• програмирани комплексни бъдеще
подходи на поведение
 ГЛАВА
14
Д. Страшимиров, А. Димитрова, Е. Лакова
Кръвната система се състои от органите на
кръвообразуване и кръворазрушаване, от кръв­
та като течна вътрешна среда на организма и от
нервно-хормоналните механизми, взимащи учас­
тие в тяхната регулация.
Основно значение за дейността на кръвната
система има състоянието на трите й главни функ­
ции:
1. Пролиферативна (производство и дифе­
ренциране на кръвни клетки от хемопоетичната
тъкан).
2. Матурационна (зреене на хемопоетични-
те клетъчни елементи).
3. Емисионна (поддържане на нормален
количествен и качествен състав на периферната
кръв).
При патологични отклонения в тези функции,
се получават основните форми на нарушения на
кръвната система, представени на Фигура 14.1.
14.1. Обемни промени на кръвта
Нормалното количество кръв у човека е 6,7 %
от телесната маса за жени и 7,7 % за мъже. Кръв­
ният обем се поддържа нормално във физиоло­
гични граници - нормоволемия (резултат на ди­
намично равновесие между циркулиращата кръв,
тъканната течност и хемопоетичните органи). При
някои патологични състояния могат д а се получат
промени както в обема, така и в хематокритната
стойност (съотношението формени елементи/
плазма), която у възрастни е между 36 % и 48 %.
Намаленият обем на кръвта се нарича хиповоле-
мия (олигемия), а увеличеният - хиперволемия. В
зависимост от отношението формени елементи/
плазма нормоволемията, хиповолемията и хипер-
волемията биват: проста или нормоцитемична
(липсват промени в съотношението формени еле­
Кръвна система
менти/плазма), полицитемична (съотношението е
увеличено за сметка на клетъчните елементи) и
олигоцитемична (съотношението е намалено за
сметка на клетъчните елементи) (Фигура 14.2.).
14.1.1. Хиповолемия
а) Проста (нормоцитемична) - наблюдава се
като краткотрайно явление непосредствено след
остри кръвозагуби. Хематокритът не се променя.
б) Полицитемична - кръвният обем е намален,
поради загуба на течната съставка. Среща се при
дехидратации, упорити повръщания, интензивно
потоотделяне, при обширни изгаряния и диарии.
Хематокритът се увеличава.
в) Олигоцитемична - кръвният обем е нама­
лен, поради намаления брой на еритроцитите.
Наблюдава се след остра кръвозагуба и анемии,
когато обемът на кръвта още не е достигнал из­
ходно ниво за сметка на постъпилата в съдовото
русло тъканна течност. Хематокритът намалява. С
най-голямо практическо значение е промененият
обем на циркулиращата кръв при кръвозагуби.
Патофизиологична терапия при хиповолеми-
чен синдром:
• Перорално приемане на течности, интраве-
нозни инфузии с изотоничен разтвор или 5 % раз­
твор на глюкоза.
• Спиране на диуретичната терапия.
• Адекватна хемо-и плазмотрансфузия.
• Лечение на основното заболяване.
14.1.2. Хиперволемия
а) Проста (нормоцитемична) - съотношението
клетъчни елементи/плазма е нормално. Наблюда­
ва се като временно явление след приливане на го­
лямо количество кръв. Хематокритът е нормален.
312

ПРОМЕНИ В ОБЩОТО КОЛИЧЕСТВО КРЪВ

Кръвна система

Фигура 14.1. Промени в общото количество на кръвта.

 Кръвна система 313

Нормоцитемична

Нормоволемия

Полицитемична Олигоцитемична
(повишен хематокрит) (намален хематокрит)

Нормоцитемична Нормоцитемична
(нормален хематокрит) (нормален хематокрит)

ХИПОВОЛЕМИЯ ХИПЕРВОЛЕМИЯ

Полицитемична Олигоцитемична
Полицитемична Олигоцитемична
(дехидрационна) (хемодилуционна)
(повишен хематокрит) (намален хематокрит)
^(повишен хематокрит). (намален хематокрит).

Фигура. 14.2. Промени в обшото количество на кръвта.

б) Полицитемична - обемът на циркулираща­ • Елиминиране на етиологичните фактори (ко­

та кръв се повишава за сметка на еритроцитите.
Може да има компенсаторен характер (например
у жители на райони с голяма надморска височина,
у болни със сърдечен порок). Увеличената про­
дукция на еритроцити може д а е резултат на зло­
качествено заболяване на кръвотворенето - ерит-
робластоза. Хематокритът е увеличен, а тромбо­
зите са често и опасно следствие.
в) Олигоцитемична - обемът на циркулираща­
та кръв се увеличава вследствие повишаване обе­
ма на кръвната плазма (хидремия). Хематокритът
намалява. Наблюдава се при някои бъбречни за­
болявания, по време на разнасяне на отоци, след
въвеждане на физиологичен разтвор и кръвоза­
местител ни течности.
Патофизиологична терапия при хиперволеми-
чен синдром:
рекция на инфузиите).
• Ограничаване на натриевия прием.
• Спиране на лечение с нестероидни противо­
възпалителни средства.
• Прилагане на диуретици.
• Хирургични интервенции (пункции, кори­
гиращи операции - при асцит).
• Лечение на основното заболяване.
14.2. Промени в червения
кръвен р е д
14.2.1. Анемии
Анемиите са заболявания на червения кръвен
ред, при които се открива намаляване на броя на
314
еритроцитите (Er) и/или хемоглобина (Hb), отне­
сени към единица обем кръв. Анемия в превод от
старогръцки означава "безкръвие" (an - без, haema
- кръв). В едни случаи анемията представлява са­
мостоятелна нозологична единица, а в други е само
една от проявите на друго основно заболяване.
Основните етиологични фактори за възник­
ване на анемия са следните:
1
Наследствени фактори - някои анемии като
хемоглобинопатиите, таласемиите, ензимните на­
рушения в еритроцитната мембрана, анемията на
Фанкони и други се унаследяват. Те се проявяват
най-често още в ранно детство и ако се мисли за
тези заболявания диагностицирането им не пред­
ставлява проблем.
8
Непълноценно и нездравословно хранене
- този фактор продължава да бъде една от водещи­
те причини за появата на анемия. Тук спада недос­
татъчният прием на желязо, витамин В12 и фоли-
ева киселина, общото недохранване и гладуване.
в
Остро настъпил кръвоизлив - най-често
при варици на хранопровода в хода на чернодроб­
на цироза, перфорация на язва и други.
® Имунни и автоимунни заболявания.
• Употреба на различни лекарства и хими­
кали.
е • желязодефицитни анемии;
Хронични заболявания - чернодробни и
бъбречни усложнения, неопластични заболявания.
9 мии.
Интоксикации.
От значение за поставянето на диагнозата са
следните показатели; хемоглобин - нормалните
стойности на хемоглобина са 160 ± 20 g/1 за мъже
и 140 ± 20 g/1 за жени; хематокрит (отнощението
на формените елементи към общия обем кръв) -
неговите стойности са 0,47 ± 0,7 за мъже и 0,40 ±
0,6 за жени; брой еритроцити - референтната им
стойност е: за мъже - 4,6-6,1 х 10|2/1, за жени -
4,2-5,4 х 10'2/1; еритроцитни индекси: MCV (сре­
ден обем на еритроцита) —референтна стойност
82-98 fl, МСН (средна концентрация на хемогло­
бин в средния еритроцит) - референтна стойност
28-33 pg, МСНС (средна концентрация на хемо­
глобин в еритроцитите) - референтна стойност:
300-350 g/1.
Симптомите на анемията зависят до голяма
степен от скоростта на нейното развитие - при ос­
тро настъпила анемия те са изключително явни,
докато при хроничните случаи симптомите не са
толкова изявени, тъй като организмът успява с те­
чение на времето да се адаптира към пониженото
количество на еритроцитите.
Класификацията на анемиите може да се извър­
ши по различни признаци. По начина на възник­
ване анемиите биват вродени и придобити, а спо­
ред протичането им - остри и хронични. Според
броя на ретикулоцитите в периферната кръв ане­
миите биват - хиперрегенераторни (с повишени
ретикулоцити) и хипорегенераторни (с понижени
ретикулоцити). Според еритроцитните индекси -
MCV, МСН и МСНС анемиите се разделят на:
1. Микроцитни, хипохромни (намалени ерит­
роцитни индекси):
• желязодефицитни анемии;
• анемии при хронични инфекции;
• таласемия.
2. Нормоцитни, нормохромни (нормални ерит­
роцитни индекси):
• някои хемолитични анемии;
• апластични анемии;
• миелодиспластичен синдром.
3. Макроцитни, хиперхромни (повишени ерит­
роцитни индекси):
• мегалобластни анемии
По механизъм на възникване се различават:
I. Анемии в резултат на кръвозагуба (пост-
хеморагични) - остри и хронични.
II. Анемии в резултат на недостатъчно про­
изводство на еритроцити:
1. Нарушения в синтеза на хемоглобина:
• сидеробластни и сидероахрестични ане­
2. Нарушения в синтеза на нуклеиновите
киселини:
2.1. Дефицит на витамин В12:
• идиопатична мегалобластна (пернициоз-
на) анемия;
• симптоматични (вторични) мегалобласт­
ни анемии - при субтотална резекция на стомаха,
тотална гастректомия, хронични заболявания на
червата (ентерити, дивертикулоза, спру); хроничен
панкреатит, интоксикация с медикаменти и др.
2.2. Дефицит на фолиева киселина - фолиево-
дефицитни анемии:
• първични - при ензимни дефекти, воде­
щи до фолатен дефицит;
• вторични - при недоимъчно хранене,
хроничен алкохолизъм,
• медикаментозна интоксикация.
3. Увреждане на стволовата клетка (костно-
мозъчна инсуфициенция):
• хипопластични анемии;
• апластични анемии - вродена апластич-
на анемия на Fanconi, идиопатична апластична
анемия на Ehrlich;
• симптоматични хипо- и апластични ане­
мии.

4. Намалена стимулация на еритроноезата
поради недостатъчна активност на еритропоетин;
• при двустранни хронични бъбречни за­
болявания.
III. Анемии в резултат на повишено разру­
шаване на еритроцитите - хемолитични ане­
мии:
1. Хемолитични анемии, дължащи се на извъ-
неритроцитни фактори:
изоимунни хемолитични анемии —хемо-
литична реакция след кръвопреливане и хемоли-
тична болест на новороденото;
автоимунни хемолитични анемии;
• лекарствени имунни хемолитични ане­
мии;
• хемолитични анемии, причинени от
травматични, механични, физични, химични фак­
тори, от инфекциозни заболявания и др.
2. Хемолитични анемии, дължащи се на вътре-
еритроцитни фактори:
2.1. Дефект на еритроцитната мембрана (ерит-
роцитопатии):
• наследствена микросфероцитоза на
Minkowski-Chauffard;
8
наследствена елиптоцитоза (овалоцитоза).
2.2. Еритроцитни ензимопатии (ензимопа-
тии):
• дефицит на Г6ФД, глутатионсинтетаза,
глутатионредуктаза;
0
дефицит на еритроцитни гликолитични
ензими - пируваткиназа.
2.3. Нарушения в синтеза на глобиновите мо­
лекули (хемоглобинонатии):
• таласемии - бета-таласемия (анемия на
Кулей-Сооюу), алфа-таласемия;
• хемоглобинози - сърповидноклетъчна
анемия (хемоглобиноза S).
14.2.1.1. Анемии в резултат на
кръвозагуба (постхеморагични)
Остра постхеморагична анемия
Най-честите причини за възникване на остра­
та постхеморагична анемия се смятат травми или
кръвоизливи от вътрешните органи. Веднага след
кръвоизлива няма данни за анемия, тъй като на­
стъпват белодробни, хемодинамични, кръвни и
тъканни компенсации. Анемията се проявява след
1-2 дни, когато кръвният обем се възстановява за
сметка на постъпилата в съдовете тъканна течност
(хемодилуция). Острата постхеморагична анемия
е от регенераторен тип, тъй като от 4-5 ден за­
почва интензивна продукция на еритроцити под
Кръвна система 315
влияние на еритропоетина. Увеличава се броя на
ретикулоцитите в периферната кръв (ретикулоци-
тоза). При острата постхеморагична анемия има
опасност от развитие на хиповолемия и шок. Ако
кървенето спре и има достатъчно желязо, броят
на еритроцитите се възстановява до 3 ^ \ седмици.
Хронична постхеморагична анемия
По патогенезата си хроничната постхеморагич­
на анемия се отнася към желязодефицитните ане­
мии, защото хроничната кръвозагуба не повлиява
на обема на кръвта, но води до железен дефицит.
Тъй като се включват компенсаторни механизми,
пациентите нямат симптоми, докато хемоглоби­
нът не се понижи до 80 g/1.
14.2.1.2. Анемии в резултат на
недостатъчно производство на
еритроцити
Желязодефицииша анемия
(Anaemia ferripiwa)
Определение: Желязодефицитната анемия е
микроцитна, хипохромна анемия, която се дължи
на дефицит на желязо в организма. Желязодефи­
цитната анемия е най-често срещаната форма на
анемия - 80 % от всички анемии. Среща се по-
често при жени — те имат по-голяма потребност
от желязо поради менструация, бременност и лак­
тация.
Етиология: Най-честите причини за железен
дефицит са:
0
Недостатъчен внос на желязо с храната,
• Нарушена йонизация на желязото. В стома­
ха под влияние на солната киселина желязото се
редуцира от Fe3+ до Fe2+ и като двувалентно се ус­
воява от лигавицата на червата.
• Недостатъчна резорбция, напр. при малаб-
сорбционен синдром, след резекция на стомаха,
на тънките черва, при хроничен атрофичен гас­
трит.
• Повишена потребност по време на растеж,
бременност, кърмене, при лечение на витамин В | 2 -
дефицитна анемия с витамин В | 2 .
Хронични кръвозагуби:
• от храносмилателния тракт: варици на хра­
нопровода, ерозивен гастрит, язвена болест, ди-
вертикул на Meckel, улцерозен колит, дивертику-
ли и полипоза на дебелото черво, рак на стомаха,
на колона, тенийни инфекции, хемороиди и др.;
316

• генитални кръвотечения: мено- и метрора- глобина. Всяка белтъчна субединица на хемогло­

гии, при тумори на матката;
• от отделителната система: при тумори на
бъбреците, уретера, пикочния мехур, при уроли-
тиаза, вродени заболавания;
• кръвозагуби от нос, бял дроб, при операция,
при хеморагична диатеза, при продължително ле­
чение с нестероидни противовъзпалителни сред­
ства и др.
Патогенеза. Балансът на желязо зависи от
адекватния му прием и абсорбция. Организмът на
възрастния човек съдържа около 3,5-4,0 g желязо.
Значителна част от него е свързана с хемоглобина
(75 %) и миоглобина (10 %). Около 20 % е в резер­
вите - под формата на феритин и хемосидерин и
се използва в случай на нужда. Поради комплекс­
ни взаимоотношения между тези молекули прос­
тото измерване на серумното желязо рядко дава
информация за запасите му в организма.
Основната роля на желязото е като йон в глав­
ния преносител на кислород в организма - хемо­
бина се състои от една молекула хем и тъй като
хемоглобинът е тетрамер, четири молекули желя­
зо са необходими за всяка хемоглобинова единица
(Фигура 14.3.).
При недостиг на желязо последната стъпка от
синтезата на хема е увредена. В тази стъпка желя­
зото като Fe2+ се свързва с протопорфирин IX под
действие на ензима ферохелатаза (хем синтаза).
Дефицитът на хема потиска глобиновата синтеза
чрез регулирания от хема транслационен инхи-
битор (HRI). Повишената активност на HRI (като
резултат от дефицита на хема) потиска ключовия
транскрипционен иницииращ фактор за синтеза­
та на глобиновите вериги eIF2. Поради това има
по-малко хем и по-малко глобинови вериги, което
води директно до анемия и намалена концентра­
цията на хемоглобин в кръвта.
Хемът е кислороден акцептор и за миоглобина,
поради това при недостиг на желязо се намалява
и продукцията на миоглобин.

Фигура 14.3. Синтеза на хема. Подчертава се ролята на желязото, включването на хема в глобиновите
молекули и образуване на хемоглобин, и ролята на регулирания от хема транслационен инхибитор
(HRI) за синтезата на глобин. Нормалната концентрация на хема поддържа активността на HRI ниска,
затова синтезата на глобинови вериги е нормална.

При ранен дефицит на желязо нивото на хе­
моглобина в кръвта намалява, но еритроцитите
изглеждат нормални. В отговор на хипоксията
се увеличава еритропоетинът и това стимулира
костния мозък, но поради железния дефицит хе­
моглобинът не се увеличава.
По-късно хемоглобиновото съдържание в ерит­
роцитите намалява и това води до класическата
картина на желязодефицитната анемия - микро-
цитни и хипохромни еритроцити. Установява се и
ниско MCV. Откриват се и анизоцитоза и пойки-
лоцитоза и мишсновидни (таргетни) клетки.
При недостиг на желязо се установява ниско
серумно ниво на феритина, въпреки че в мно­
го случаи то може да бъде нормално. Нивото на
серумното желязо се понижава при абсолютен
железен дефицит и при някои хронични възпа­
ления, тумори и инфекции. Транспортният про­
теин трансферин има компенсаторно по-висок
свързващ капацитет спрямо желязото. По този на­
чин тоталният желязосвързващ капацитет (ТЖК)
нараства, но главно за сметка на свободната му,
несвързана с Fe, част. Когато серумното желязо
намалява, тогава ТЖК се увеличава. Отношение­
то желязо към ТЖК е по-малко от 20 % при неус-
ложнени форми на железен дефицит.
Железният дефицит има три стадия:
1. Прелатентен железен дефицит - има недос­
тиг на желязо в депата.
2. Латентен железен дефицит - това е стадий
на желязодефицитна еритропоеза без анемия.
3. Желязодефицитна анемия - има понижение
на хемоглобина, еритроцитите, хематокрита.
Першщиозна анемия
(Anaemia perniciosa)
С И Н О Н И М И : Витамин В |2 -дефицитна анемия,
анемия на Addison-Biermer, мегалобластна ане­
мия.
Определение: Пернициозната анемия е хипер-
хромна, мегалобластна анемия, дължаща се на
нарушение в обмяната на витамин В12 и в синтеза
на нуклеиновите киселини. При тази анемия няма
увреждане в хемоглобиновата синтеза. Среща се
по-често при жени в средна и напреднала въз­
раст.
Етиология: Приема се, че пернициозната ане­
мия е автоимунно заболяване. Доказателство за
това е честото й комбиниране с други автоимун-
ни заболявания, напр. с тиреоидит на Хашимо-
то, витилиго, автоимунна хемолитична анемия.
Кортикостероидната терапия, която се използва
Кръвна система 317
при автоимунни заболявания има много добър
ефект при пернициозната анемия.
В резултат на автоимунните увреждания се
нарушава обмяната на витамин В12 (кобаламин)
Болните от пернициозна анемия не страдат от на­
мален внос на витамин В12 (външен фактор) с хра­
ната, а от липса на т.н. вътрешен фактор (intrinsic
factor), който е необхотим за резорбцията му. В ре­
зултат на нарушената резорбция на витамин В12 в
терминалния илеум се получава дефицит на В12
Най-често са засегнати бързо пролифериращите
клетки на костния мозък и гастро-интестиналния
епител. Нервната система е също засегната, кое­
то говори, че пернициозната анемия е системно
заболяване.
Симптоматични (вторични) мегалобластни
анемии могат да се развият при малабсорбция на
витамин В12, при хирургично отстраняване на
атриума (гастректомия), при дефицит на ви­
тамин В12 при вегетарианци (кобаламинът се
открива само в продукти от животински про­
изход).
Патогенеза. Патогенетичната каскада започва
от стомаха (Фигура 14.4.). Париеталните клетки
на стомашната мукоза, които произвеждат както
солна киселина, така и вътрешен фактор, се ув­
реждат по автоимунен механизъм. Това води до
липса на солна киселина (ахлорхидрия) и загуба
на вътрешния фактор. Солната киселина е необ­
ходима за освобождаване на кобаламина от хра­
нителните продукти, а вътрешният фактор, който
е гликопротеин, свързва кобаламина и е необхо­
дим за ефективната му резорбция в терминалния
илеум.
Доказателства за автоимунното увреждане на
пристенните клетки: пациентите с пернициозна
анемия имат атрофия на стомашната мукоза и па-
тоанатомичното изследване показва инфилтрация
с лимфоцити, сред които преобладават антитяло
произвеждащи B-клетки. В серума на над 90 % от
пациентите се откриват антитела срещу париетал-
ни клетъчно-мембранни протеини. Такъв протеин
е Н+-К+ АТРазата, протонната помпа, която е отго­
ворна за произвеждането на солна киселина. По­
вече от половината пациенти имат антитела срещу
вътрешния фактор или комплекса вътрешен фак-
тор-кобаламин. По механизъм на действие анти­
телата срещу вътрешния фактор биват два вида:
1. Блокиращи —те възпрепятстват свързването
на интринзик фактора с В12;
2. Свързващи - те се свързват с комплекса
витамин В 12 -интринзик фактор и го разрушават.
Дефицитът на витамин В | 2 се развива бавно дори
и след ахлорхидрията и липсата на вътрешен фак-
318

Клетъчпо-иединрана
свръхчувствитслност тип IV
* Цитотоксичии Т-клетки

Автоантитела
Патогенеза
• Анти-Н-К'АТФаза
• С р е щ у в ъ т р е ш н и я фактор аити-интриизик антитела
• С р е щ у комплекса вътрешен фа ктор
витамин В,,

Хроничен атрофичеп гастрит

• Т ъ н к а мукоза
• З а г у б а на париетални клетки
Патология
| Вътрешен фактор
i HCl
• Загуба на главни клетки
• Л и м ф о ц и т н а инфилтра ция

Увеличаване на риска Лхлорхидрия Загуба на вътрешния ф а к т о р

о т карцином н а стомаха

Н а р у ш е н а резорбция н а В, 2
Ефекти в т е р м и н а л н и я илеум

Гастро иптс с т ииа лии Мегалобластна анемия Фуиикуларпа м и е л о з а

н аруше ния

Фигура 14. 4. Патогенеза на пернициозната анемия.

тор, тъй като запасите от витамин в черния
дроб могат да стигнат за няколко години. Въпреки
това липсата на този витамин води до увреждане
в синтезата на ДНК, а в нервната система - до на­
рушение в синтезата на миелин.
Витамин В12 и фолиевата киселина играят
важна роля в синтезата на ДНК тъй като са ко­
фа кто ри за синтезата на тимидин от уридин (Фи­
гура 14.5.).
Кобаламинът приема метилова група от ме-
тилтетрахидрофолиевата киселина и това води до
образуването на два важни вътреклетъчни компо­
нента. Първият е метилкобаламин, който е необ­
ходим за продукцията на метионин от хомоцисте-
ин. Вторият е тетрахидрофолиева киселина, която
е необходима в пуриновата синтеза. Недостигът
на кобаламин намалява тетрахидрофолиевата ки­
селина и уврежда синтезата на ДНК. Недостигът
на метионин е отговорен за неврологичните по­
следици при пернициозна анемия. Точният меха­
низъм и ролята на метионина в демиелинизира-
нето на нервните влакна е още неясен, но други
подобни нарушения — наследствени дефекти в
синтеза на метионин и инактивиране на метиони-
новия синтез (напр. при отравяне с азотен оксид),
водят също до невропатии.
Дефицитът на витамин В12 в организма довеж­
да до:
• Нарушения в синтеза на ядрената ДНК. За­
бавя се митотичният клетъчен цикъл, разстройва
се пролиферацията и узряването на еритробла-
стите.
• Нарушения в липидната обмяна, главно в
тази на фосфолипидите. Нарушава се синтеза на
миелина и настъпва демиелинизираща невропа-
тия.
При пернициозната анемия се обособяват три
главни синдрома:
Анемичен - в костния мозък се установява
мегалобластно кръвотворене. Има увеличение
на ранните еритробласти (проеритробласти и ба-
зофилни' еритробласти), които се развиват като

Уридин - • Тимидин
Метилен ТН4
Фигура 14.5. Ролята на витамин В | 2 и фолиевата киселина в синтезата на ДНК (А). Дефицитът на ви­
тамин В12 води до нарушение в синтезата на миелин (В).
мегалобласти и мегалоцити. Мегалобластите и
мегалоцитите са патогномонични за анемията на
Addison-Biermer. Другите клетъчни редове (гра-
нулоцитният и мегакариоцитният) също са увре­
дени. Има големи хиперсегментирани неутро-
фили и макротромбоцити. Причината за клетъч­
ния гигантизъм е увредената синтеза на ДНК.
Гастроинтестиналният синдром се характе­
ризира с ахлорхидрия, диария и Хънтеров гло-
сит - изглаждането на папилите на езика има ав-
тоимунна генеза.
Неврологичният синдром се дължи на фуни-
куларна миелоза (атрофия на миелиновата об­
вивка на задните стълбове на гръбначния мозък)
и се изявява с парестезии на долните и горните
крайници, нарушена походка и патологични ре­
флекси.
Анемии при увреждане на
стволовата клетка (костномозъчна
инсуфициенция) - хино- и
апластични анемии
Апластичната анемия представлява костно-
мозъчна недостатъчност с аплазия или хипопла-
Кръвна система 319
-> ДНК
зия на костния мозък и панцитопения. Рядко се
установява "чиста" аплазия на червения кръвен
ред, при която не се произвеждат само еритро­
цити.
Етиология. Най-честите причини за развитие­
то на апластична анемия са;
• Високи дози радиация и химиотерапия. Ап­
ластичната анемия може да бъде страничен ефект
от тези лечения.
• Токсични вещества. Излагането на бензен
(канцероген), който е съставна част на бензина,
както и контактът с токсични химически веще­
ства, съдържащи се в пестицидите и инсектици­
дите водят до развитието на апластична анемия.
• Лекарства. Антибиотици (хлорамфеникол),
пирамидон, алкилиращи агенти и антиметаболи-
ти могат да доведат до апластична анемия.
• Автоимунни заболявания - при лупус ери-
тематодес и ревматоиден артрит.
• Вирусна инфекция. Вирусите, които са свър­
зани с развитие на апластична анемия включват
хепатитен вирус, Епщайн-Бар, цитомегаловирус,
парвовирус В-19 и AIDS.
• Бременност. Апластична анемия, която се
проявява по време на бременност може да се дъл­
жи на автоимунен проблем.
320
• Заместване на кръвотворната тъкан с тумор-
ни клетки (напр. левкози, метастази в костния мо­
зък, мултиплен миелом).
• Неизвестни фактори. В около половината от
случаите, лекарите не са в състояние д а посочат
причината за апластична анемия. Този тип анемия
се нарича идиопатична апластична анемия.
Патогенеза. Обсъждат се два основни механиз­
ма при апластичната анемия:
» Генетичен или придобит дефект в стволова­
та плурипотентна хемопоетична клетка - изразя­
ва се в понижена хемопоетична стимулация или в
повишена инхибиция.
в
Автоимунни механизми - екзогенната но-
кса (вирусна инфекция или медикамент) води при
особена генетична предиспозиция до автоимунна
реакция срещу хемопоетичната тъкан. При част
от пациентите се откриват автоагресивни Т-лим-
фоцити, насочени срещу хемопоетичните стволо-
ви клетки.
Клиничната картина е проява на дефицита на
отделните кръвни елементи. Наблюдава се ане­
мия, неутропения с повищена склонност към ин­
фекции, температура, некрози, микози и тромбо-
цитопения с петехии, и кръвоизливи от венците,
носа и гениталиите.
14.2.1.3. Хемолитични анемии
Хемолизата представлява разрушаване на ерит­
роцитите, поради скъсяване времето им на живот
(нормално 120 дни) на няколко дни или седмици.
Различава се интравазална и екстравазална хемо-
лиза. Ако хемоглобиновото съдържание в кръвта
се запази в норма поради повишена еритропоеза,
е налице компенсирана хемолиза, в противен слу­
чай - хемолитична анемия.
Патогенетичните механизми н а намалената
преживяемост на еритроцитите са много разно­
образни като: променена осмотична и механична
резистентност, променена киселинна и топлинна
резистентност, участие на имунни антиеритро-
цитни антитела и различни дефекти в структу­
рата или биохимичните процеси на еритроцита,
които увреждат неговите функции. Това води д о
преждевременното му разрушаване от клетките
на слезката и съответно д о възникването на ане­
мичен синдром.
Хемолитични анемии, дължащи се
на избънеритроцитни фактори
В тази група хемолитични анемии са включени
цяла поредица от заболявания, които в повечето
случаи са придобити и се дължат на увреждане
на еритроцитната мембрана от различни фактори,
които предизвикнат вътресъдова хемолиза. При­
чините, които ги предизвикват са най-често от
инфекциозно, токсично или алергично естество.
Хемолитичен процес може д а се развие не само
при сепсис и хепатит, но и при някои по-редки за­
болявания - малария, инфекциозна мононуклеоза
и пр. При тежките форми нерядко има хемоглоби-
нурия. За настъпване на хемолитични анемии от
токсично естество в много случаи е необходима
индивидуална предиспозиция. Не се касае толко­
ва за интоксикация, а за свръхчувствителност към
известни в е щ е с т в а - х и м и ч н и отрови, медикамен­
ти, растителни продукти и др.
Голям дял от тази група заемат имунните хе­
молитични анемии. Както е известно, в най-общ
аспект антителата биват: 1) хетерофилни, 2) ви­
дово специфични и 3) групово специфични. По­
следните от своя страна са изоимунни, когато се
образуват в един индивид и се внасят в кръвооб-
ръщението на друг, и автоимунни, когато в даден
организъм се образуват антитела спрямо собстве­
ни клетки.
Изоимунни хемолитични анемии
Към изоимунните хемолитични анемии спадат
хемолитична реакция след вливане на несъвмес­
т и м а кръв и хемолитичната болест н а новороде­
ното.
Хемолитична реакция след вливане на не­
съвместима кръв. Посттрансфузионните услож­
нения са от най-различно естество. Най-чести и
най-тежки са хемолитичните усложнения в резул­
тат на преливане на несъвместима кръв. Реакции­
те при несъвместимост по отношение на АВО-
системата се проявяват по правило още при пър­
вото кръвопреливане, докато при несъвместимост
по отношение на Rh-фактор - при повторни кръ­
вопреливания. Усложнението настъпва най-често
когато еритроцитите н а дарителя се разрушават от
антителата на приемателя. Понякога обаче ерит­
роцитите на приемателя могат д а се разрушат от
високотитърни антитела на дарителя.
Когато еритроцитите на дарителя са неподхо­
дящи за приемателя, се появява бурна реакция
още по време на кръвопреливането. Пациентът
става неспокоен, има чувство з а страх, световър­
теж, болки в корема и кръста. Температурата се
покачва с втрисане, появява се диспнея и повръ­
щане. Кожата става бледоцианотична. Развиват
се колапсни симптоми (мек пулс, хипотензия,
замъгляване на съзнанието). Интензивната хемо­
лиза довежда до хемоглобинемия с лаковочервен
цвят на Плазмата. Нерядко се явява и хемогло-

бинурия. Броят на левкоцитите и тромбоцитите
временно спада, а малко по-късно стойностите
реактивно се увеличават. Липсват иктер и уголе­
мяване на слезката. При тежки форми настъпва
олигурия, анурия и азотемия (хемолитичен шок).
Освен тази остра форма съществува и една по-
слабо изразена, която се развива часове или дни
след трансфузията. Тя се среща по-често при
Rh-несъвместимост. Хемолитичният процес при
преливането на несъвместима кръв протича в три
фази: 1) рефлекторна, 2) бъбречна (траеща 7 - 2 0
дни) и 3) оздравителна (полиурична).
Хемолитична болест на новороденото. Необ­
ходимо условие е д а е налице несъвместимост по
отношение на някой кръвногрупов фактор между
майката и плода, т. е. плодът д а съдържа фактор,
който да липсва у бременната. Най-честата при­
чина за хемолитична болест на новороденото е
Rh-фактора (80—85 % от всички наблюдавани слу­
чаи), но значение имат и антигените от системата
АВО.
При Rh-несъвместимост майката е Rh", а
плодът е Rh+. При предшестващи бременности,
аборти или гинекологични манипулации преди
раждането настъпва сенсибилизиране на майка­
та поради преминаване на еритроцити от плода в
кръвобращението й. Майката реагира с образува­
не на анти-О-антитела от клас IgG, които могат
да преминават през плацентата в кръвообръще-
нието на плода и да предизвикат там аглутинация
и хемолиза на еритроцитите. Формата и тежестта
на боледуването се определят от количеството на
антителата в серума на бременната и времето на
преминаването им в кръвообращението на пло­
да. Трите добре характеризирани форми на хе-
молитичната болест на новороденото са anaemia
haemolytica, icterus gravis и hydrops congenita.
Anaemia haemolytica neonatorum. Това е най-
леката форма на заболяването, при която обикно­
вено не се наблюдава жълтеница, а в началото бле-
достта на кожата е маскирана от физиологичната
еритема. Спадане на еритроцитите и хемоглобина
се установява в края на първата седмица, през
втората седмица, а понякога дори към 20-ия ден.
Общото състояние остава незасегнато. Черният
дроб и слезката са умерено уголемени. Типът на
анемията е нормохромен или хиперхромен. На­
блюдават се анизоцитоза и полихромазия. Броят
на ретикулоцитите е увеличен. В костния мозък
се установява хиперплазия на еритропоезата.
Icterus gravis neonatorum. Тази форма е най-
честата и най-характерната проява на Rh-изоиму-
низацията. Жълтеницата може да е изразена още в
момента на раждането или се появява през първи­
Кръвна система 321
те няколко часа. Тя е от смесен произход —хемо­
литична, хепатоцелуларна (реакция антиген-анти-
тяло) и субхепатална (жлъчни тромби). Анемията
почти винаги е налице. Ако плазменото ниво на
индиректен билирубин се задържи високо, въз­
никва риск от усложнения поради незрелостта на
кръвно-мозъчната бариера у новороденото. Били­
рубин преминава в мозъка и се отлага в клетките,
по-спепиално в базалните ганглии, като ги увреж­
д а необратимо. Наблюдава се т. нар. керниктер
(kernicterus, "ядрена" жълтеница). Проявява се с
тремор на крайниците, опистотонус, гърчове, раз­
стройство в дишането, моторна възбуда, мускул­
на хипертония, брадикардия. Преживелите деца
носят характерни признаци на засягане на ЦНС
(атетоза, умствена изостаналост, ригидност, спас-
тични парализи, атаксии).
Фетоплацентарна аназарка - hydrops con­
genita. Това е най-тежката и несъвместима с жи­
вота форма на хемолитичната болест на новоро­
деното. Детето се ражда с оток до степен на ана­
зарка с асцит.
Хемолитична болест на новороденото на ба­
зата на АВО-изоимунизация. Хемолитичната
болест на новороденото, дължаща се на АВО-не-
съвместимост се предизвиква от а- и ß-антитела,
които се намират нормално в серума на майката. В
този случай майката се хиперимунизира срещу А-
и B-антигените на плода и образуваните антитела
лесно могат да преминат плацентарната бариера и
да оказват увреждащ ефект върху плода.
ХемоАЕшични анемии, дължащи се
на Вътреершпроцитни фактори
Тази група хемолитични анемии е изключи­
телно разнообразна. Тук се включват различни
вродени или придобити състояния, при които се
наблюдава дефект в мембраната на клетката, в
метаболитните й процеси, в синтезата на главния
преносител на кислород в организма - хемоглоби­
на, дефекти в различни мембранни протеини.
Наследствена микросфероцитна анемия на
Минковски-Шофар (Minkowski-Chauffard). За­
боляването е наследствено-конституционално.
Д Ъ Л Ж И се на количествен дефект на една от двете
основни съставки на еритроцитната мембрана - на
спектрина (при автозомно-рецесивната форма)
или на анкирина (при автозомно-доминантната
форма).
Патогенезата не е напълно изяснена. Основна
роля за наблюдаваната осмотична хемолиза иг­
рае мембранен дефект, който води до нарушаване
на йонния пермеабилитет с навлизане на натрий в
еритроцитите. Това води до повишаване на вътре-
322
клетъчното осмотично налягане и навлизане на
вода, вследствие на което еритроцитите придоби­
ват сферична форма (сфероцити) и се разрушават в
слезката. Последното обуславя скъсяването на тех­
ния живот - средната им преживяемост е 8-12 дни.
При възрастни е налице триадата; анемия
(сфероцитоза, намалена осмотична резистентност
на еритроцитите и ретикулоцитоза), жълтеница
(индиректен билирубин), спленомегалия (вто­
рично явление, израз на повишената хемолитична
активност на слезката).
Дефицит на глюкозо-6-фосфат-дехидроге-
наза. Дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидро-
геназа (Г6ФД) е генетично детерминирано забо­
ляване, което се унаследява чрез Х-хромозомата.
Заболяването се дължи на мутация в рецесивния
ген за синтез на Г6ФД, който се намира в Х-хро-
мозомата между гена за антихемофилен глобулин
(ф.УШ) и гена за цветно зрение. Боледуват мъже и
рядко срешащите се жени-хомозиготи. Хетерози-
готните жени са носителки на две еритроцитни
популации: една нормална и една с понижена до
липсваша активност на Г6ФД. Те са практически
здрави, но предават аномалията на част от децата
си. Мъжете са хомозиготи, защото унаследяват
патологичния ген с Х-хромозомата на майката.
Тъй като Г6ФД участва в пентозо-фосфатния
цикъл в еритроцитите, при липсата му се наруша­
ва синтеза на макроергични фосфатни съедине­
ния (НАДФН2). Намалява редуцираният глутати-
он, който предпазва еритроцитите от окислители.
Факторите, предизвикващи хемолизата, водят до
образуване на повишено количество пероксиди
в организма, които увреждат еритроцитите, при­
чиняват денатурация на хемоглобина и се развива
хемолитична криза. Тези фактори могат да бъдат:
' Хранителни - бакла (Фавизъм).
» Лекарствени и химични вещества - анти-
маларийни средства (примакин, хинин), сулфо-
намиди, хлорамфеникол, анилинови производни,
нафталин, нитрофурани, фенацетин.
• Инфекциозни причинители - остри вирусни
и бактериални инфекции.
Дефицитът на Г6ФД се проявява с нормохром-
на, нормоцитна анемия. Понижени са хемогло­
бинът (70-50 g/1), еритроцитите, хематокритът.
Характерно е образуването на метхемоглобин и т.
нар. телца на Heintz в еритроцитите (продукти от
денатурацията на хемоглобина).
XeMOAumuHHu а н е м и и п р и д е ф и ц и т
на пирубаткиназа
Пируваткиназният дефицит е второто по чес­
тота след глюкозо-6-фосфат дехидрогеназния де­
фицит нарушение, което предизвиква ензимно
обусловена хемолитична анемия. Пируваткиназа-
та (ПК) има 4 изоензима:
• ПК тип М j- действа в мускулите, сърцето и
мозъка.
• ПК тип М2 - действа в левкоцитите и тром-
боцитите.
• ПК тип L - действа в черния дроб.
в
ПК тип R (с подтипове R1 и R2) - действа в
еритроцитите.
Молекулата на типовете М1 и М^ се синтезира
от доминантен ген в дългото рамо на 15. хромозо-
ма, а на типовете L и R - в дългото рамо на 1. хро-
мозома, При мутации в гена в първа хромозома
намалява синтеза на ПК тип Rj и R 2 H се получава
хемолитична анемия. Заболяването се унаследява
по автозомно-рецесивен начин. В еритроцитите
с дефицит на ПК е понижена синтезата на АТФ.
АТФ поддържа Na + /K + градиент на клетъчната
мембрана. Понижаването на АТФ води до нама­
ляване на К+ в еритроцитите и те се разрушават.
Постоянен симптом е анемията - има бледа кожа
и лигавици, отпадналост, лесна умора. Анемията
се понася сравнително леко от пациента поради
изместване надясно на кривата на дисоциация на
оксихемоглобина. Това се дължи на повишеното
съдържание на 2,3-дифосфоглицерат в еритро­
цитите. Хемолитичните кризи се провокират от
остри инфекции, стрес, хирургична интервенция,
бременност. Понижени са хемоглобинът, еритро­
цитите, хематокритът. Повишени са ретикулоци-
тите. Има анизоцитоза, пойкилоцитоза, шизоци-
ти, телца на Howeil-Jolly, базофилно пунктирани
еритроцити, единични еритробласти. Осмотична-
та резистентност на еритроцитите е понижена.
Таласемии
Това са количествени смущения в синтезата на
глобиновата част на хемоглобина. Глобинът се със­
тои от 4 полипептидни вериги [алфа (а), бета (ß),
гама (у) и делта (6)]. Съдържанието на хемоглобин
в еритроцитите у здрави хора е както следва:
При ß-таласемия е намален синтезът на
ß-вериги, при по-рядко срещаната а-таласемия е
нарушен синтезът на а-веригите.
ß-Таласемия
ß-Таласемията е широко разпространена в
областите около Средиземно море и затова се
нарича още "средиземноморска" анемия. В Бъл­
гария тя е най-честата форма на хемолитична
анемия. Патогенезата е свързана с намалената
продукция на ß-вериги, което води до компенса-

Таблица 14.1. Структурно и процентно разпределение на типовете хемоглобин при новороденото и
възрастния
Новородени
Hb А, (aa/ßß): 2 0 - 4 0 %
HbA 2 (aa/65): 0,5-1,5 %
Hb F (aa/yy); 60—80 %
торно увеличаване на у- и 5-веригите. Налице е
неефективна еритропоеза с интра- и екстрамеду-
лавна хемолиза. ß-таласемиите се манифестират
в три различни по тежест степени на боледуване,
най-тежка от които е тази у хомозиготната фор­
ма. Тя е летална и се представя с клиничната
картина, описана от Cooley. Позната е като ане­
мия на Cooley или thalassaemia major. Другите
две форми са по-леки и са хетерозиготни по от­
ношение на таласемичния ген. Едната е позната
като thalassaemia minor, а другата хетерозиготна
форма (thalassaemia minima) е със съвсем леки
прояви. В еритроцитите на болните от таласемия
се съдържа в повишено количество HbF (при хо-
мозиготните) или НЬА2 (при хетерозиготните),
които заместват нормалния НЬА1. Анемичният
синдром при thalassaemia major се характеризира
с мишеновидни (таргетни) еритроцити, докато
при другите две форми има дискретна симптома­
тика.
а-Таласемия
Това е рядко срешана форма предимно в Юго­
източна Азия. При нея се намалява продукцията
на а-веригите, като са известни две форми;
• Хетерозиготна форма с нормална хемогло-
бинова находка при електрофореза.
• Хомозиготна форма. При електрофорезата
се откриват:
- тетрамер на у-веригите (Hb Barts') - не-
жизнеспособен плод с hydrops fetalis.
- тетрамер на ß-веригите (Hb Н) - жизне­
способен плод с хемолитична анемия.
Сърповидноклетъчна анемия
Сърповидноклетъчната анемия (хемоглобино-
патия S, дрепаноцитоза) представлява автозомно
кодоминантна наследствена болест с качествена
промяна на хемоглобина. Точкова мутация в локу-
са на ß-веригата в 11. хромозома довежда до про­
дукция на абнормен хемоглобин, наречен хемо­
глобин S (HbS). При него глутаминовата кисели­
на е заменена от валин в 6 позиция на ß-веригата.
Кръвна система 323
Възрастни
Hb А, (aa/ßß): 97 %
Hb A, (aa/55): 2,5 %
Hb F (aa/yy): следи (<0,5 %)
Това променя разтворимостта на хемоглобина,
особенно в условията на по-ниското р0 2 във ве­
нозната кръв. Молекулите на HbS се слепват и
образуват дълги нишковидни агрегати, които
обуславят сърповидната форма на еритроцитите.
Хемоглобинът в хомозиготните носители на де­
фекта се състои в 80 % от HbS и 20 % Hb F. Хете­
розиготните носители, които имат само 30-45 %
HbS (останалият е НЬА^, са най-често без кли­
нични прояви. In vivo често настъпват тромбози
с органни инфаркти в белия дроб, бъбреците и
слезката и хемолитична анемия.
Заболяването се наблюдава предимно в Еква­
ториална Африка (около 40 % от жителите на тези
области са генетични носители на аномалията).
Като причина за това широко разпространение
се приема маларията. Маларийният причинител
има по-неблагоприятни условия за съшествуване
в еритроцити с HbS. Ето защо боледуващите от
сърповидноклетъчна анемия са защитени от ма­
лария, докато останалото здраво население масо­
во става нейна жертва.
14.2.2. Подиглобулии
С термина полиглобулия означаваме относи­
телно или абсолютно увеличение на броя на ерит­
роцитите в единица обем кръв.
При относителна полиглобулия абсолютни­
ят брой на еритроцитите е нормален, а е намален
плазменият обем. Дължи се на дехидратация (по-
лицитемична хиповолемия).
При абсолютна полиглобулия броят на ерит­
роцитите е повишен в резултат на:
1. Повишена секреция на еритропоетин:
• при бъбречни заболявания - поликистоза на
бъбреците, тумори;
• при ендокринни заболявания - хиперфунк-
ция на надбъбреците (синдром на Кушинг), на
щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм), тумори
на яйчниците.
2. Компенсаторно повишаване на еритропое-
тина поради хипоксия и хипоксемия при:
324
• високопланинска болест;
• заболявания на белите дробове - ХОББ, ту­
беркулоза;
• сърцето - сърдечни пороци, сърдечна не­
достатъчност;
о
новородени, поради относителната фетална
хипоксия;
s
поради увреждане на хемоглобина, напр.
метхемоглобинемия;
0
поради стимулиране на еритропоезата от ня­
кои медикаменти - кортикостероиди, андрогени.
3. Истинска полицитемия (Polycythaemia ve­
ra).
Истинската полицитемия е хронично мие-
лопролиферативно заболяване, причинено от
автономна пролиферация на трите миелоидни
реда, с превалиране на еритропоезата. Харак­
теризира се с повишаване на еритроцитите, хемо­
глобина и общия обем на кръвта. Производството
на еритропоетин е потиснато. Среща се по-често
при мъже над 50-годишна възраст. Причината за
неконтролираната пролиферация на клетки от
еритробластната редица е неизвестна. Най-мно­
го привърженици има теорията за неопластичен
процес, развиваш се в хемопоетичните органи и
засягаш еритропоетичния ред. Тъй като полици­
темия вера може д а се трансформира в хронич­
на миелогенна левкемия (ХМЛ), заболяването се
приема за предлевкозно състояние.
При тази полицитемия обемът на кръвта се
увеличава до 8 - 9 литра, като често се наблюдава
артериална хипертензия. Хематокритът достига
стойности над 0,55-0,60. Установяват се повише­
ни хемоглобин (над 170 g/1) и еритроцити (над 6
х10 |2 /1). Увеличава се вискозитетът на кръвта, за­
бавя се кръвният ток, има склонност към хипер-
коагулация, особено при повишаване и на тром-
боцитите.
14.3. Промени в белия
кръвен ред
14.3.1.Промени в количествения
и качествения състав н а
левкоцитите
Левкопоезата в ембрионалния период започ­
ва малко по-късно от еритропоезата. При зрелия
индивид тя се осъществява в костния мозък (гра-
нулоцити) и в лимфните органи - лимфни жле­
зи, слезка и тимус (лимфоцити и моноцити). За
разлика от еритроцитите, левкоцитите имат ядро
и цитоплазма; важна тяхна особеност е, че не са
изключително специфични за кръвта. Срещат се в
голямо количество в различните тъкани, лимфа­
та, цереброспиналната течност. Броят им е средно
3,5-10,5.10 9 /1.
Увеличеният брой на левкоцитите се нарича
левкоцитоза, а намаления - левкопения. И двете
състояния са съпътстващи реакции при някои фи­
зиологични състояния на организма и разнообраз­
ни заболявания. По-често в клиничната практика
се срешат левкоцитозите.
Левкоцитози (над 10,5.109/1)
Левкоцитози като временно явление се наблю­
дават у новородени, у здрави хора при по-тежка
мускулна работа (миогенна левкоцитоза), след
нахранване (алиментарна левкоцитоза), при стре­
сови ситуации, бременност, климактериум и др.
Етиология - много инфекциозни заболявания
(особено бактериални, главно от пиогенни бак­
терии), заболявания, свързани с интоксикации
(уремия, еклампсия, ацидоза), неоплазми, остри
хеморагии или хемолиза, след спленектомия, на­
рушения на нервната и хуморална регулация на
левкопоезата. Смята се, че повишеният тонус
на n. vagus обуславя левкопения, а този на пп.
sympathici - левкоцитоза.
Патогенеза - включва стимулация на левкопо­
езата и ускорено излизане на левкоцити в кръвта. .в
В кръвния серум на хора и експериментални жи­
вотни са открити хуморални фактори (левкопое-
тини), активиращи гранулоцитопоезата. С такова
действие са някои растежни фактори (грануло-
цитен колония-стимулиращ фактор, гранулоцит-
но-макрофагеален колония-стимулиращ фактор), ,((
адхезионни молекули (CD 1 lb/CD 18) и цитокини
( И Л - 1 , И Л - 3 , И Л - б , ТНФ).
За оценка н а функционалното състояние на op- -q
ганите на левкопоезата и общо за реактивността вт
на организма е необходимо д а се знае не само об­
щото количество на левкоцитите, но и процентно- -о
то съотношение на отделните форми (левкоцитна БК
формула), а също и абсолютното им съдържание зн
в кръвта - изследвания, намиращи масово прило- -о
жение в клиничната практика.
Видове левкоцитози:
а) неутрофилна левкоцитоза (неутрофилия), ?(г
норма 42 % - 70 % .
С термина "олевяване на бялата кръвна кар- -q
тина" се означава увеличаването в периферната вт
кръв на броя на младите и пръчкоядрените клет- -т;
ки. За "преместване надясно" се говори при на- -ß]
маляване на пръчкоядрените и поява в кръвта на вн
хиперсегментирани неутрофили. Неутрофилията вт
се среща главно при инфекции, предизвикващи цп
 Кръвна система 325

гнойно възпаление (стрепто-, стафило-, менин-
гококи и др.), при инфаркт на миокарда и остра
кръвозагуба. (Фигура 14.6.).
При някои заболявания в кръвта се откриват
дегенеративни форми на левкоцити (най-добре са
проучени патологичните промени на неутрофи-
лите). Белезите на неутрофилната дегенерация са
токсичната зърнистост в цитоплазмата, вакуоли-
зация, анизоцитозата и пикнозата на ядрото и др.
б) еозинофилна левкоцитоза (еозинофилия^,
норма 2 - 4 %.
Типична е при алергични заболявания (брон­
хиална астма, сенна хрема, реакции спрямо ле­
карства, ангионевротичен оток). Свързва се с
участието на еозинофилите в инактивацията на
хистамин. Наблюдава се също при паразитни
инфекции (амебиаза, малария, трихинелоза, ехи-
нокок на черния дроб, аскаридоза), кожни заболя­
вания ( p e m p h i g u s , d e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m i s ) , неоп­
лазми (метастазиращ карцином) и при т. нар. "хи-
переозинофилни" болести (Periarteriitis n o d o s a ) .
при хипофункция на надбъбречната кора, когато е
•понижена продукцията на глюкокортикоиди.
в ) базофилна левкоцитоза (базофилия), нор­
ма 0,5-1,0 %.
Среща се и то рядко при системни заболявания
на кръвта (например хронична миелоза).
г) лимфоцитоза, норма 25-45 %.
Като физиологично явление се наблюдава
у деца в ранна възраст. Бива абсолютна и отно­
сителна. Абсолютната лимфоцитоза е нерядко
признак на лимфолевкоза. Лимфоцитоза се на­
блюдава при хронични инфекциозни заболявания
(туберкулоза, сифилис), предизвиква се от някои
бактериални инфекции и главно от вирусни забо­
лявания, напр. коклюш, рубеола, грип, вирусен
хепатит и др. Лимфоцитозата е решаващ признак
при инфекциозната мононуклеоза. Повишеният
брой лимфоцити в кръвта е твърде важен белег
при някои лимфопролиферативни заболявания,
главно при лимфатична левкемия.
д) моноцитоза, норма 4—5 %.

ЕТИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ

Д Костно-мозъчна
мобилизация на
неутрофилите

Костно-мозъчна миелопоеза

НЕУТРОФИЛНА ЛЕВКОЦИТОЗА

Неутрофилна
инфилтрация на
патологичното огнище
Деструктивен ефект в
^ Бактериален ефект
околните тъкани

Фигура 14.6. Патогенеза и последици на неутрофилната левкоцитоза

326
Среща се при някои остри инфекциозни и ви­
русни заболявания (коремен тиф). Продължител­
на моноцитоза е характерна за хронични процеси
(туберкулоза, инфекциозна мононуклеоза) и про-
тозойни заболявания (малария).
Биологичната същност на левксЛцитозата, при­
дружаваща патологичните процеси, е защитно-
приспособителна. Защитният характер на лев-
коцитозата при инфекциозен процес се проявява
фазово: фаза на активна неутрофилна фагоцитар-
на защита, моноцитна фаза и накрая лимфоцитна
фаза - свързана с оздравителните процеси.
Л е В к о п е ш ш ( n o g 3,5.109/1)
Разграничават се неутро-, еозино-, моноцито- и
лимфопения.Неутропенията(гранулоцитопенията)
се среща най-често. За агранулоцитоза се приема
много тежката гранулоцитопения (<0,2-0,3 .1071).
Най-съществено клинико-терапевтично значение
за установяване на костно-мозъчна недостатъчност
има неутрофилната левкопения (<1,5.1071.) (Фи­
гура 14.7.).
Патогенезата на левкопенията включва след­
ните механизми; нарушение или потискане на
Фигура 14%7. Патогенеза и последици на неутрофилната левкопения.
левкопоезата, интензивно разрушаване на левко­
цитите, или преразпределение на левкоцитите в
съдовото русло.
Левкопения вследствие нарушение или по­
тискане на левкопоезата:
Среща се при някои хормонални разстройства
(хипофункция на щитовидната жлеза и надбъ-
бречните жлези), при продължителен дефицит на
белтъци, аминокиселини, витамини (витамин В12,
фолиева киселина и др.). Главните причини са:
• Хронично отравяне, химични вещества -
бензен (бензенова левкопения).
• Облъчване с рентгенови лъчи и други видо­
ве йонизираща радиация.
• Инфекциозна интоксикация.
• Прилагане на цитотоксични противотумор-
ни препарати (6-меркаптопурин).
Под влияние на изброените фактори се увреж­
дат и загиват клетките н а костния мозък, което
води до потискане на кръвотворенето. При всички
гранулоцитопении главният белег е намалената
устойчивост спрямо инфекции. Комбинацията от
неутропения, анемия и тромбоцитопения се озна­
чава като панцитопения.

С намаляване на продукцията на лимфоцити
значително се снижава съпротивата на органи­
зма спрямо инфекции и нараства вероятността за
поява на злокачествени образувания. Лимфоци-
топения се развива при лъчева болест, туморни
процеси, разрушаващи лимфоидната тъкан, при
продължително прилагане на глюкокортикоидни
препарати, имунодепресанти и цитостатици.
Левкопения вследствие интензивно разру­
шаване на левкоцити:
Наблюдава се под влияние на антилевкоцитни
антитела (последните се образуват под влияние
на някои медикаменти, действащи като хаптени
(аминопирин, фенацетин, сулфонамиди), при хи-
перспленизъм, при автоимунни заболявания.
Преразнределителна левкопения се среща
при хемотрансфузионен или анафилактичен шок.
Има временен характер.
Патофизиологична терапия на неутрофил-
ната левкопения (агранулоцитоза):
1. Широкоспектърни антибиотици.
2. Инфузия на левкоцитна маса (внимание -
треска!).
3. Имуностимулатори (респивакс).
4. Гранулоцито-моноцитен колония-стимули-
ращ фактор и гранулоцитен колония-стимулиращ
фактор.
5. Костно-мозъчна трансплантация.
6. Лечение на основното заболяване и елими­
ниране на етиологичния фактор.
Качествени промени на
гранулоцитите
Повишеното предразположение към инфекции
може да бъде предизвикано от дисфункция на не-
утрофилите. Наблюдават се смущения в различ­
ни стадии на фагоцитозата поради нарушения в
онсонизацията (дефицит на С, в системата на ком-
племента), в дегранулацията на цитоплазмените
гранули (синдром на Chediak-Higashi), или пони­
жен микробоциден капацитет (при хронична гра-
нуломатоза). Описани са и нарушения в адхезия-
та на левкоцитите (при генетично-обусловена лип­
са на мембранни гликопротеини, означавани като
CD11/CD18 complex) и техния мотилитет (напр.
при т.нар фамилна Средиземноморска треска).
14.3.2. Левкози (левкемии,
leukemiae)
Левкозите са първични, самостоятелни неоп­
лазми на хемопоетичната тъкан. Характеризират
се с хиперплазия на кръвообразуващите органи.
Кръвна система 327
метаплазия в медуларните и екстрамедуларните
огнища и спиране на диференциацията на незре­
лите кръвни клетки. Те имат прогресивен ход и в
повече случаи смъртен изход.
Хинерплазията е израз на повишена и ка­
чествено променена матурационна функция на
костния мозък. В костния мозък е на лице непре­
къснато и прогресиращо разрастване на млади,
незрели, недиференцирани кръвни клетки. В ос­
новата й стои усилено митотично деление, което
е увеличено 5 - 6 пъти. За разлика от нормалните,
тези митози са атипични, което е белег на злока­
чественост. Хинерплазията на левкопоетичната
тъкан потиска еритро- и тромбоцитопоезата, по­
ради което левкозата протича с анемичен и хемо-
рагичен синдром.
М е т а п л а з и я т а води до екстрамедуларно про­
изводство на левкозни клетки, на места където
нормално не се образува съответният вид кръв­
ни клетки. Метаплазия и продукция на левкозни
клетки става в черния дроб, слезката, а в по-тежки
случаи и & бъбреците, миокарда, тестисите, кожа­
та, белия дроб, червата и др.
Спирането на диференциацията (узряване­
то) на младите кръвни клетки е най-характерни­
ят белег за злокачествеността на левкозите. То
е проява на смутена матурационна и емисионна
функция на костния мозък. Характерно за острите
левкози е явлението hiatus leucaemicus - в пери­
ферната кръв се откриват млади, незрели и напъл­
но зрели клетки от белия кръвен ред, а липсват
междинните форми. Колкото диференциацията
на клетките се спира в по-ранните етапи на кле­
тъчното производство, толкова по-злокачествено
протича левкозата и обратно.
BugoBe леВкози
В зависимост от левкозната генерация на лим­
фоидната или миелоидната стволова клетка лев­
козите биват: лимфоидни (лимфолевкози) и ми-
елоиднн (миелолевкози), които от своя страна се
делят на еритроцитна, гранулоцитна, моноцитна
и мегакариоцитна.
Когато в периферната кръв на левкозно болни
не се откриват левкозни клетки, говори се за алев-
кемична форма, но ако ги има - за левкемична.
Алевкемичната се диагностицира с помощта на
костно-мозъчна пункция. Левкозите се делят още
на остри (бластни) и хронични. Основен крите­
рий за това деление е степента на клетъчна незря­
лост, която определя прогнозата и терапевтичния
подход при левкозно болните.
Остри левкози. Основните групи остри левко­
зи са лимфобластна и миелогенна левкоза. Въз-
328
можни са и смесени форми. Според вида на мла­
дите бластни клетки острата левкоза има следни­
те подвидове (по френско-американско-британска
класификация): миелобластна, промиелоцитна,
монобластна, миеломоноцитна, еритролевкоза и
мегакариоцитна левкоза. За определяне на под-
видовете на острата лимфоидна левкоза (ОЛЛ) се
използват морфологични и имунологични крите­
рии. Най-голям процент от ОЛЛ са нито Т-, нито
B-клетъчни линии. По-рядко се срещат ОЛЛ с
Т- и B-клетъчни маркери. Разграничаването на
острата лимфобластоза от острата миелогенна
(нелимфоцитна левкоза) е от голямо значение з а
терапията.
При острата левкоза патологичният процес за­
почва с подчертано нарушена матурация и дефе-
ренциация на плурипотентната стволова клетка
или на други две стволови клетки - предшестве­
ници на клетките от лимфоидния и миелоидния
ред. Тези стволови клетки имат по-голяма про­
дължителност на диференциране, като се стига д о
пълен блок на диференциацията. В периферната
кръв се откриват много незрели (бластни) и нор­
мални зрели кръвни клетки, а липсват междинни
клетъчни форми (hiatus leucaemicus). Последно­
то понятие се оспорва от повечето автори. Увели­
чаването на незрели (бластни) левкозни клетки е
резултат по-скоро от невъзможност за функцио­
нално и морфологично съзряване (удължено ге-
нерационно време), отколкото от повишена про-
лиферация на хемопоетичната тъкан. Левкозните
клетки растат по-бързо от нормалните и подобно
на туморните са относително независими (авто­
номни). Производството и натрупването на голямо
количество левкозни клетки в костния мозък по­
тискат продукцията на нормалните хемопоетични
костно-мозъчни клетки по неизяснени засега ме­
ханизми. Допуска се, че левкозните клетки отде­
лят субстанции, които инхибират продукцията на
нормалните клетки. При левкозите потискането
на еритро-, левко- и тромбоцитопоезата води д о
анемия, намалена имунна защита (инфекции)
и хеморагии. При острите левкози има намален
(или нормален) брой нормални зрели клетки, но с а
увеличени левкозните прекурсори (бластни клет­
ки), като това зависи от фазата на развитието.
Хронични левкози. При тях слабо страдат
диференциацията и матурационната функция на
хемопоетичните редове и това е причина з а голя­
мото увеличение н а броя н а белите кръвни клетки
в периферната кръв.
Хроничната миелоидна левкоза (ХМЛ) води
началото си от миелоидната стволова клетка, но
се характеризира с това, че тук няма матурацио-
нен блок - налице е 10-20-кратно повишение на
левкозните бели кръвни клетки в костния мозък
и слезката (която е увеличена). Причината веро­
ятно е в нарушената способност на миелоидната
стволова клетка д а отговаря на физиологичните
регулаторни сигнали за пролиферация. При мие-
лоидните левкози в кръвта обикновено домини­
рат гранулоцитните прекурсори (миелобласти,
промиелоцити, миелоцити). Рядко се наблюдават
хроничната еритро- и мегакариоцитна левкоза.
Характерен цитогенетичен белег н а Х М Л (в 90 %)
е филаделфийската хромозома (Ph') - трансло-
кация в едното рамо н а 22. хромозома. P h ' c e от­
крива не само в миелоидната стволова клетка, но
и във всички нейни клетъчни линии (гранулоцит-
на, еритроцитна и мегакариоцитна). Напоследък
има съобщение за наличие на Ph' и в някои лим-
фоидни клонове. Филаделфийската хромозома се
смята за доказателство на моноклонарната хипо­
теза на левкозите.
Хронична лимфоидна левкоза (ХЛЛ) е не-
опластично разрастване на лимфоидната тъкан.
Тук съвсем слабо са нарушени диференциацията
и и матурацията на лимфоидния ред. Поради това
лимфоидните клетки са добре диференцирани и
заболяването протича най-благоприятно от всич­
ки левкози. В основата на Х Л Л лежи натрупване­
то на функционално непълноценни В-лимфоцити.
Те инфилтрират костния мозък, лимфните възли,
слезката и други тъкани, като се увеличават и в
периферната кръв. Описана е и Т-левкемия у
възрастни лица.
Етиология на левкозите. Въпреки усилените
проучвания етиологията и патогенезата на левко­
зите са недостатъчно изяснени и са дискусионни.
Съществуват експериментални и клинични до­
казателства за етиологичната роля на 4 основни
групи фактори:
а) химични - екзогенни и ендогенни канцеро­
генни;
б) физични — йонизиращи радиации (много­
кратно повишаване на левкозите сред жителите
на Хирошима след атомната бомбардировка 1945
г.) и рентгенови облъчвания (по-чести левкози у
лекари рентгенолози и радиолози, работници в
уранови мини);
в) генетични - за доказателство служат главно
хромозомните аномалии при левкозно болни;
г) вирусни — онкогенни РНК вируси от група­
та на т.нар. левковируси от тип С. Привеждат се
няколко доказателства за вирусната етиология на
левкозите: изолиране н а вируси от експериментал­
ни и селскостопански животни с левкозопренася-
не н а левкозата н а друго животно чрез левкозни

клетки или безклетьчни филтрати и доказване (!)
на вирусите у човека (вируса на Епщайн-Бар при
лимфома на Бъркит и вируса на Т-лимфоцитната
левкемия у възрастни). Вирусната етиология на
левкозите у човека все още е в процес на проуч­
ване. Последните постижения на молекулярната
биология показват, че молекулните промени при
левкемичната трансформация притежават както
общи, така и конкретни механизми. Общият меха­
низъм-засягането на генома е налице, независимо
от това дали левкемията е предизвикана от облъч­
ване, химикали, вируси или генетични фактори.
За да се реализира действието на екзогенните
етиологични фактори, значение имат и някои ен­
догенни фактори - изменен генетичен и имунен
контрол. Ендогенната предиспозиция благопри­
ятства активирането на онкогените.
Патогенеза. Левкогенезата по същество е
аналогична на канцерогенезата. За патогенезата
на левкозите са предложени вирусна, генетична,
имунологична, туморна, радиационна и химична
канцерогенезна хипотези (теории). Всяка една от
тях се подкрепя от експериментални и/или кли­
нични доводи и е тясно свързана с етиологичните
фактори.
Вирусната теория се базира на особености­
те на левковирусите. Те са РНК онковируси и не
убиват клетката хазаин, както обикновено правят
ДНК вирусите. Като ретровируси, те притежават
ензима обратна транкриптаза и водят до левкоз-
на "трансформация". Установено е, че вирусът на
Епщайн-Бар действа като В-лимфоцитен митоген
и провокира В-лимфоцитна пролиферация. Той
"счупва" ДНК сегмент на 8. хромозома и го тран-
слокира към едното рамо на 14. хромозома. На
мястото на счупването на 8. хромозома се акти­
вира онкогенът ( С - т у с ) и възниква моноклонална
В-лимфоцитна неоплазия - клетката започва дей­
ност по нова програма, характерна за левкозната
клетка. Приема се, че тази последица е налице, ако
има скрит или явен дефект в имунния контрол, в
противен случай се развива инфекциозна моно-
нуклеоза. Доказана е и вирусната етиология на
Т-левкемията (и лимфоми) у възрастни и вирусът
бе означен като "човешки Т-клетъчен левкеми-
чен вирус тип-1" (HTLV-I). Болестта, причинена
от него се среща ендемично в някои райони на
Япония, Карибско море, САЩ и др. райони. Об­
съждат се още два ретровируса, които действат по
различни механизми.
Генетичната теория има предвид както гене­
тичната предиспозиция към левкозно заболява­
не, така и последиците за генетичния апарат от
действието на етиологичните фактори - главно
Кръвна система 329
на вирусите. В левкозните клетки са наблюдавани
хромозомни аномалии при 50 % от левкозно бо­
лните. Такива са транслокациите (при ХМЛ, при
лимфома на Бъркит, при недиференцираната мие-
лобластна левкоза и др.), делециите и тризомиите
(при остра миелоидна левкоза) и ензимния дефи­
цит на един от двата изоензимни типа (А и В) на
Г-6-Ф-дехидрогенезата при остра левкоза.
Имунологичната т е о р и я се основава на на­
рушен имунен контрол (вродени имунни дефекти
или терапевтична имунна супресия), който уле­
снява активирането на латентните левкозни онко­
вируси. Причината за имунния конфликт у левкоз­
но болните са химичните и физични левкозогенни
фактори, но особено онковирусните инфекции в
подкрепа на тази хипотеза са: хетерогенността
на антигенната експресия в левкозните клетки,
имуно-депресивното действие на левковирусите,
намаленото имуноблокиране на левкозните клет­
ки, имунната толерантност към тях и имунната
непълноценност на Т- и В-лимфоцитите.
Радиационната т е о р и я свързва появата на
левкозите с въздействие на йонизиращата радиа­
ция. Левкоза се развива у лабораторни мишки и
плъхове, след облъчването им с рентгенови лъчи.
Повишена заболеваемост от остра левкоза и хро­
нична миелолевкоза е отбелязана сред население­
то на Хирошима и Нагазаки, пострадало от атом­
ния взрив. Подобна е картината, наблюдавана у
болни, лекувани с радиотерапия или апликация
на 32Р.
Теория за химичната канцерогенеза - левко­
зите могат да се индуцират у животни чрез въвеж­
дане на канцерогенни вещества (метилхолантрен,
диметилбензантрацен и др.). Експериментално е
установено, че продукти от нарушената обмяна на
триптофана способстват за развитието на левкози
у мишки. Има наблюдения, че левкози се срещат
у хора с хронична бензенова интоксикация („бен-
зенова" левкоза). От лекарствените препарати за
левкемогенен се счита и хлорамфениколът.
Туморната теория за левкозите се позовава на
сходството между канцеро- и левкогенезата. Това
сходство се изразява в общите методи за възпро­
извеждане и лечение на тумори и левкози, кле­
тъчния полиморфизъм и атипизъм (биохимичен,
геномен и т.н.), инфилтративност, дисеминация,
прогресиращ ход и летален изход.
Обобщена представа за възникване на лев­
козната генерация („трансформация").
Левкогенезата е резултат от сложните взаи­
моотношения между онкогените, хромозомните
аномалии и онкогенните вируси. Досега в човеш­
ката клетка са установени около 25 "дремещи"
330
онкогена, които играят важна роля в регулация­
та на растежа и диференциацията на нормалните
клетки. Според вирусната хипотеза след внед­
ряването на онкогенния РНК вирус в генома на
клетката-домакин се получава "провирус"- хи­
брид между нуклеиновите киселини на клетката
и вируса. Нормално "провирусът" е потиснат и
се предава на потомството. Ако са налице доста­
тъчни по сила и продължителност екзогенни ак­
тиватори (радиация, химични канцерогени и др.)
и нарушен имунен и генетичен контрол, настъпва
активиране на "провируса". В случая вирусите
играят роля на инициатори, а химичните и физич­
ните фактори - на провокатори, които водят до
активиране на клетъчните онкогени (С -ones). Акти-
г 4 7
вацията при много левкози и лимфоми се изразя­
ва в транслокации - преместване на онкогена на
ново място в генома. В резултат на това се идва
до "деблокиране" на генетичната информация с
възникване на левкозната кръвотворна клетка. Тя
започва да функционира по нова жизнена програ­
ма, характеризира се с различностепенен блок в
процеса на диференциране, интензивно клетъчно
пролифериране и самоподдържане на левкозния
процес. Все още остават непознати непосредстве­
ните механизми, които обуславят хромозомните
аномалии (първични и вторични!), мутагенните
и ензимните дефекти, и функционалната характе­
ристика на левкозната клетка.
Досегашните познания за патогенезата на лев-
козите принципно насочват терапията в две насо­
ки - цитостатична и имуногенетичнокориги-
раща. Имуногенетичните механизми при левко-
генезата са индикатори за профилактиката.
Прелевкози
Това са предболестни състояния на хемопо-
етичните тъкани с потенциална възможност да
преминат в даден вид левкоза (дисмиелоплазии).
Налице е нарушена хемопоеза по-често на ерит-
роцитния, но и на гранулоцитния и тромбоцитния
ред, при която качествено са изменени трите ос­
новни функции на хемопоетичните органи. Като
предлевкозни състояния се разглеждат апластич-
ната анемия, polycythaemia vera, есенциалната
тромбоцитемия, пароксизмалната нощна хе-
моглобинурия и др. Сходни, но непокриващи се
понятия с прелевкозите са миелодиспластичният
и миелопролиферативният синдром.
Лебкемоидни реакции
Те са реактивни състояния с качествени и ко­
личествени промени на хемопоезата, подобни на
левкозите. Те са вторична последица на друго за­
боляване, което чрез интоксикация, инфекция
или метастази в хемопоетичните органи предиз­
виква левкемоидни реакции, които могат да бъдат
от миелоидния и лимфоидния ред. Диференци­
ацията и матурацията на кръвните клетки е
запазена за разлика от левкозите, левкемоидните
реакции са с благоприятен изход и с премахване
на етиологичните фактори затихват.
Миелопролиферативните състояния
С ТОЗИ термин се означават група заболявания,
при които клетките на костния мозък, предшест­
веници на еритроцитите, гранулоцитите, мегака-
риоцитите и фибробластите в значителна степен
пролиферират. При тези състояния протича без­
целна пролиферация на една, няколко или всички
клетъчни линии на костния мозък. В някои случаи
пролиферират тези фибробласти, които могат да
се считат за нормална съставка на костния мозък
и се развива състояние, означавано като миело-
фиброза. Пролиферацията на хемопоетичните
клетки е стимулирана не само в костния мозък, но
също и в екстрамедуларни участъци.
Лимфоми
Характеризират се с прогресираща пролифера­
ция и увеличение на лимфната тъкан (болшинс­
твото лимфоми възникват от B-клетките). Лимфо-
мите нямат тенденция за освобождаване малигне-
ни клетки в циркулацията. Към тази група тумори
се отнасят болестта на Хочкин (лимфогранулома-
тоза), лимфосарком, "огромен фоликулярен" лим-
фобластом и ретикулосарком.
Една трета до половината от всички лимфоми
съставлява болестта на Хочкин. Хочкиновото за­
боляване започва с увеличение на лимфните възли
най-често на шийните. По-късно с увеличението
на лимфните възли може да се стигне до симп­
томи на притискане (напр. в медиастинума, до
такава степен, че да се развият кашлица, диепнея
и др.). Увеличението на лимфните възли може да
се появи на всяко място в организма. Заболяване­
то е характерно главно за млади хора и такива в
средна възраст. Същото завършва с високи тем­
ператури (циклична треска на Pall-Ebstein), тежка
анемия, повишена чувствителност към инфекции
и кахексия.
Етиологията на заболяването все още не е из­
цяло изяснено. Ясна е само етиологията на лим-
фома на Burkitt, който се предизвиква от вируса
на Epstein-Barr, разпространен из целия свят,
докато Бъркитовият лимфом е ограничен само в

част от Африка и Нова Гвинея. Допуска се, че за
появата на заболяването са от значение климатич­
ни фактори, като се твърди, че един от факторите
за появата на този тип лимфом е ендемичната
малария.
Лимфоми могат д а възникнат още и в случаите
на имунен дефицит у пациенти, лекувани с иму-
носупресивна терапия. Днес повече изследвания
допускат, че от значение за прогресиращото раз­
растване на лимфната тъкан не са туберкулозните
бацили (както се смяташе по-рано), а вирусните
инфекции. По отношение на патогенезата се пред­
полага, че значение имат имунните механизми.
Всички наблюдения показват, че важен момент
при болестта на Хочкин може да бъде нарушеният
имунитет. Установено е, че съществуват количест­
вени и качествени промени на Т-лимфоцитите и
се предполага, че същността на заболяването се
крие в неопластично разрастване на тези лимфо-
цити.
14А Нарушения н а хемостазата
Нарушенията на хемостазата се изразяват кли­
нично в 2 големи групи заболявания - такива, при
които има усилено кръвотечение (хеморагични
диатези) и такива, при които е улеснено тромбо-
образуването.
14.4.1. Хеморагични диатези
Склонност към усилено кръвотечение при не­
значителни травми може да се наблюдава, когато:
• броят на тромбоцитите е намален или има
промени в качествата им - тромбоцитонатии;
• коагулационната способност на кръвта е на­
малена - коагулопатии;
• съдовата стена е неустойчива, чуплива - ваз-
опатии.
Кръвотечението при тромбоцитонатии и ваз-
опатии се проявява в кожата, лигавиците, в гас-
троинтестиналния и генитоуринарния тракт, а
при коагулопатии - предимно в стави, мускули,
телесни кухини.
14.4.1.1. Тромбоцитопатии
Тромбоцшшшешш u функционални
тромбощшши нарушения
Тромбоцитопенин - нормалният брой на
тромбоцитите е 150 000-450 ООО/цт!. Диагно­
Кръвна система 331
стицирането на тромбоцитопения изисква опре­
делянето не само на броя на тромбоцитите, но и
морфологично изследване на костен мозък, опре­
деляне на размера на слезката ( чрез палпация и
инструментално). Спонтанно кървене настъпва
при брой на тромбоцитите под 20 000/цт1. Тром­
боцитопения може да възникне по един от след­
ните три механизма:
1. Нарушена продукция в костния мозък:
• Увреждане на стволовите клетки в костния
мозък, което засяга всички клетъчни линии и
води до тромбоцитопения, придружена от анемия
и левкопения. Причинява се от костномозъчна
аплазия, фиброза или инфилтриране от туморни
метастази.
о
Потискане на пролиферацията и узряване­
то на тромбоцитните предшественици (мегака-
риоцитите) от цитотоксични лекарства, особено
антиметаболити и алкилиращи агенти, антиби­
отици, при което се развива тромбоцитопения.
Доказателство, че една тромбоцитопения е пре­
дизвикана от медикамент е фактът, че след спира­
нето на прилагането му броят на тромбоцитите се
възстановява.
9
Дефицит на хормона тромбопоетин - главен
регулатор на тромбоцитната продукция, който се
синтезира в черния дроб. При чернодробна циро­
за нивото на тромбопоетина намалява - една от
причините за тромбоцитопения при това заболя­
ване .
2. Повишена секвестрация (изолиране) в
слезката:
s
Нормално 1/3 от тромбоцитите в циркула­
цията се секвестрират в слезката.Това количество
се увеличава, когато слезката е уголемена - при
чернодробно заболяване с портална хипертензия,
вследствие инфилтрация с туморни клетки при
миело- или лимфопролиферативни заболявания.
3. Ускорена деструкция:
• Преживяемостта на тромбоцитите може да
бъде скъсена от промени в съдовата стена при ва-
скулит или съдова протеза.
0
При дисеминирана интраваскуларна коагу­
лация (ДИК-синдром).
• Имунологичната тромбоцитопения се пре­
дизвиква от вирусни и бактериални инфекции,
лекарства, в това число антикоагуланта хепарин
(вж.раздел тромбоза), при което тромбоцитите
се покриват от антитела, имунни комплекси или
съставки на комплемента и впоследствие лесно
се поглъщат от фагоцитиращи клетки в слезката
и др. органи.
Специално внимание заслужава заболяване­
то идиопатична тромбоцитопенична пурпура
332
(morbus maculosus Werihof). Острата форма се
характеризира с внезапно начало на тежка тром­
боцитопения. Наблюдава предимно при деца след
респираторна вирусна инфекция. При възраст­
ни може д а възникне в хода на вирусен хепатит,
СПИН, токсоплазмоза, инфекциозна мононукле-
оза, при автоимунни заболявания (лупус еритема-
тодес), при пациенти инфектирани с Helicobacter
pylori. При тази форма на тромбоцитопения се ус­
тановяват имунни комплекси, съдържащи вирусни
антигени, които се свързват с Fe рецептори върху
тромбоцитите или антитела срещу вирусни анти­
гени, които реагират кръстосано с тромбоцитите.
За разлика от острата форма, при която болните
се възстановяват за няколко месеца, хроничната
форма на имунна тромбоцитопения продължава
години, наблюдава се при възрастни, засяга по-
често жени. При тези пациенти се установява
автоимунно заболяване, при което антителата са
насочени към антигени върху гликопротеин (Gp)
IIb/Ша или Gp Ib/IX комплекс. Повечето антитела
функционират като опсонини и улесняват фагоци-
тирането на тромбоцитите. В други случаи анти­
телата се свързват с епитопи в критични области
на посочените гликопротеини и влошават функ­
цията на тромбоцитите. Заболяването протича с
кожни хеморагични обриви, кръвоизливи в уст­
ната кухина, гастроинтестиналния тракт, рядко в
централната нервна система и ретината.
Функционални нарушения на
тромбоцитите
В процеса н а кръвоспиране тромбоцитите
участват с три важни реакции - адхезия, реакция
на освобождаване (секреция) и агрегация. Нару­
шаването на една от тях може д а доведе до кър­
вене. Тромбоцитната функция се оценява главно
с показателите време на кървене и тромбоцитна
агрегация.
Нарушения на адхезията
Най-честото нарушение е болестта на Ви-
лебранд (Von Willebrand) - автозомно-доминант-
но заболяване, което се проявява с кръвотечение
след травма. Дължи се на намалена концентрация
на фактора н а Вилебранд (vWF) или на ненормал­
ното му функциониране. Тъй като vWF е не само
адхезионна молекула, а и плазмен преносител н а
коагулационен фактор VIII, при това заболяване е
намалена и активността на фактор VIII.
Синдром на Bernard-Soulier - автозомно-
рецесивно заболяване, при което тромбоцитната
адхезия е нарушена поради дефицит или дис-
функция на комплекса G p Ib/IX и невъзможност
за свързване с vWF. Броят н а тромбоцитите може
да е умерено понижен, наблюдават се извънредно
големи по размер тромбоцити.
Нарушения на агрегацияша
Синдром на Glanzmann - наследствен дефект,
при който липсва или е дефектен друг рецепторен
комплекс - Gp Ilb/IIIa върху тромбоцитната мем­
брана. Това пречи на свързването на фибриногена
и на процеса на агрегация, макар че тромбоцитите
са с нормален размер, след тромбоцитен стимул
променят формата си и отговарят със секреция.
Нарушения на дегранулацияша
Дефекти на тромбоцитното освобождаване
1. При вродени дефекти, при които е засегната
активността на циклооксигеназа-1 (COX-1) - клю­
чов ензим в метаболизма на арахидоновата к-на,
от която се синтезира тромбоксан А (ТхА 2 ) или
липсват рецептори за ТхА 2 върху тромбоцитите.
2. При придобити нарушения:
• След прилагането на аспирин и др. нестеро-
идни противовъзпалителни лекарства в тром­
боцитите се блокира продукцията на ТхА 2 - важен
медиатор на тромбоцитната секреция и агрегация.
Аспиринът инхибира необратимо СОХ-1, пора­
ди което еднократното прилагане на аспирин е в
състояние д а наруши хемостазата за 5 - 7 дни. Тук
има значение фактът, че тромбоцитите са безяд-
рени клетки, не синтезират нови протеини (съотв.
СОХ-1) и имат продължителност на живот до 8
дена. Другите медикаменти, които блокират вре­
менно СОХ-1, имат по-краткотраен ефект върху
хемостазата. Съществува и друга форма на цикло-
оксигеназата —СОХ-2, която се индуцира само във
възпалителните клетки, така че медикаментите,
които се използват з а нейното дълготрайно обра­
тимо инхибиране нямат нежелано действие върху
тромбоцитната функция. Пациентите с дефекти в
тромбоцитното освобождаване са застрашени от
усилено кървене при хирургични манипулации.
• При бъбречна недостатъчност някои ор­
ганични съединения в кръвта на болния (фенол,
гванидинсукцинат) оказват ефект върху взаимо­
действието на тромбоцитите с vWF и ендотелни-
те клетки.
Дефекти на тромбоцитните гранули - паци­
ентите с такива нарушения имат удължено време
на кървене, кръвотечения от лигавиците, лесно
възникване на подкожни кръвоизливи.
• Синдром на Chediak-Higashi —пациентите
имат дефйсти в гранулната морфология, които се

виждат при електронна микроскопия. В гранули­
те е намалено нивото на такива специфични ком­
поненти като ADP и серотонин.
• Остра, хронична левкоза и миел опрел и-
феративни заболявания - нарушава се развити­
ето на мегакариоцитите в костния мозък.
• Чернодробни и автоимунни заболявания -
настъпва преждевременно дегранулиране на тром-
боцитите.
14.4.1.2. Коагулопатии
Наблюдават се вродени и придобити дефицити
на някои от плазмените коагулационни фактори,
което води до удължаване на времето на кръвосъ-
сирване, измерено чрез протромбиновото време и
парциалното тромбопластиново време. Кръвоиз­
ливите настъпват след минимални хирургически
интервенции, часове или дни след незначителни
травми и засягат мускули, стави, телесни кухини.
Вродени коагулопатии
Хемофилня А —дефицит на фактор VIII. Ан-
тихемофилният фактор (фактор VIII) е коагула-
ционен протеин, които регулира активирането на
фактор X от протеази, генерирани по вътрешния
коагулационен път. Синтезира се в черния дроб
и циркулира в комплекс с фактора на vWF. Генът
за фактор VIII е локализиран върху Х-хромозома.
Боледуват мъже, а жените са носители на дефек­
та. Повечето пациенти с изразени симптоми на
хемофилия имат ниво на фактор VIII 5 %. Кърве­
нето настъпва часове или дни след травма и ако не
се лекува, може да продължи дни. Засягат се носе­
щите стави - тазобедрена, колянна, глезенна. Кръ­
воизливът там предизвиква болка, той е причина
за възпаление на синовиалната мембрана, разяж­
дане на ставния хрущял, обездвижване на става­
та, атрофия на мускулатурата, инвалидизиране на
пациента. Натрупването на съсирена кръв в други
тъкани притиска кръвоносни съдове и предиз­
виква венозна хиперемия, иехемично увреждане
на нерви, некроза на мускули. Кръвотечението
в областта на орофаринкса може да предизвика
задушаване, а кръвотечението в мозъка настъпва
спонтанно, без предшестваща травма. Тъй като
дефицитът на фактор VIII се лекува с многократ­
но преливане на плазмени продукти, обогатени на
този фактор, болният от хемофилия е застрашен
от различни усложнекия —хепатит, СПИН, синтез
на IgG антитела срещу човешкия фактор VIII.
Жените-носителки на хемофилия А, които са
хетерозиготни, обикновено имат нормално ниво
Кръвна система 333
на фактор VIII. В редки случаи то може д а спадне
под 50 % от нормалното и понякога д а причини
менорагия или хеморагия при големи хирургични
операции.
Хемофилия В - дефицит на фактор IX. Този
фактор се синтезира също в черния дроб, а генът
му е локализиран в Х-хромозома, боледуват мъже.
Хемофилия В е много по-рядко заболяване от хе­
мофилия А. Клинично двете заболявания трудно
се различават, но изискват различно лечение, за­
това е нужна точна лабораторна диагноза.
Д е ф и ц и т на фактор XI. Касае се за наслед­
ствено автозомно-рецесивно заболяване, което се
среща и при двата пола, по-рядко възникват спон­
танни кръвотечения и хемартрози. Проявява се с
менорагии при жените и кръвотечения посттрав-
матично или в периоперативния период.
Дефицити на коагулационни фактори II, V,
VII и л и X. Наблюдава като проява на наследстве­
ни автозомно-рецесивни заболявания. За тях са
характерни спонтанни или посттравматични кръ­
воизливи в ставите и мускулите.
Дефицити на фактор XII, високомолекулен
кининоген и прекаликреин. Засягат активира­
нето на вътрешния коагулационен път, могат да се
диагностицират лабораторно, но нямат клинична
изява, тъй като затромбинообразуването съдейст­
ва външния коагулационен път.
Липсата на фибриноген или наличието на
изменена структура на фибриногена (дисфибри-
ногенемия) не води до сериозни кръвотечения,
макар че фибриногенът е необходим за синтеза на
фибрин и за тромбоцитната активация.
Редкият наследствен дефицит на фактор XIII
се проявява с хеморагия още в неонаталния пе­
риод. Този фактор притежава ензимна активност,
чрез която стабилизира фибриновата мрежа като
създава напречни мостове между фибриновите
нишки.
Придобити коагулопатии
Дефицит на витамин К. Шест протеина (фак­
тори II,VII, IX, X, протеин С и S), които се синте­
зират в черния дроб и участват в кръвосъсирване-
то, зависят от действието на витамин К. Този ви­
тамин е кофактор в ензимното карбоксилиране на
остатъци от глутаминова киселина в молекулите
на изброените фактори. При дефицит на вит. К се
удължава протромбиновото време и парциалното
тромбопластиново време. Наблюдават се хемора-
гии при пациенти от всички възрасти. Дефицитът
на витамина се появява при недостатъчен внос с
храната, намален ендогенен синтез в червата от
бактериалната флора (след прием на антибиоти-
334
ци), неадекватна резорбция в червата при липса
на жлъчен сок (витаминът е мастноразтворим),
нарушено съхранение и активация в хепатоцитите
(при чернодробна цироза).
фмбршюлитични дефекти
Причина за хеморагия може д а бъде активира­
ната фибринолитична система - при лабораторно
изследване се установяват много ниски нива на
фибриноген, относително нормални времена -
протромбиново и парциално тромбопластиново и
нормален брой на тромбоцити. Усилена фибрино-
лиза има при пациенти с:
• дефицит на алфа-2-плазминовия инхи-
битор или на иихибитора на плазминогеиовия
активатор
0
чернодробна цироза - не се разгражда тъ-
канния илазмииогеиов активатор и това е една
от причините за хеморагични инциденти.
14,4.1.3. Вазопатии
Кървенето е умерено и локализирано по кожа­
т а и лигавиците. Времето на кървене и тестовете
за тромбоцитна функция са в границите на нор­
мата. Съдовата пурпура възниква при увреждане
н а капилярния ендотел, аномалии в съдовия
субендотелен матрикс или поддържащата екс-
травазална съединителна тъкан, както и от об­
разуването на дефектни кръвоносни съдове.
Анафилактоидна пурпура
на Henoch-Schonlein
Това съдово заболяване се наблюдава при мла­
ди хора след прекарана респираторна инфекция
или стрептококов фарингит, понякога се свързва
с хранителна или лекарствена алергия. Съдови­
те лезии съдържат IgA и компоненти на компле-
мента. В капилярите и артериолите се развива
възпалителен процес, съдовата пропускливост се
увеличава, има ексудация и хеморагия. Кожният
обрив (пурпура или уртикария) е локализиран по
екстензорната повърхност на горните и долните
крайници. Може д а се наблюдават ставни пора­
жения, абдоминални колики, хематурия поради
развитието на гломерулонефрит, който може д а
хронифицира или да доведе до остра бъбречна не­
достатъчност и екзитус.
Възпалителни заболявания,
причиняващи вазопатии
Различни възпалителни заболявания, проти­
чащи е фебрилитет, увеличават чупливостта на
съдовете и причиняват кожни кръвоизливи. Ен-
дотелните клетки се увреждат директно от ви­
руси, които се размножават в тях или от имунни
комплекси, които съдържат вирусни антигени.
Тромбоцитопенията, която се развива при някои
инфекциозни заболявания, допълнително спома­
га за съдовото увреждане, тъй като се увеличават
разстоянията между ендотелните клетки в кожни­
те съдове и това позволява излизането на еритро­
цити от тях, съотв. оформянето на хеморагичен
обрив.
Съдовата стена може д а се увреди от имунни
комплекси при криоглобулинемия или от значи­
телно увеличения вискозитет на серума при поли-
или моноклонални хиперглобулинемии (мулти-
плен миелом, макроглобулинемия).
Метаболитни нарушения и
Вазопатии
Хиповитаминозата С протича с болезнени хе­
морагични обриви по кожата, оточност и кървене
от венците, хеморагиите засягат гастро-интести-
налния и генито-уринарния тракт. Причината е
нарущения синтез на колаген в съдовата стена,
тъй като витамин С е необходим за синтеза на
хидроксипролин - важна съставка на колагена.
Пациентите със синдрома на Gushing, или
след прилагането на големи дози глюкокортико-
иди, имат кожни кръвоизливи. Те са резултат от
атрофията на поддържащата съединителна тъкан
около кръвоносните съдове, тъй като глюкокорти-
коидите предизвикват генерализирано намалява­
не на протеините в организма поради засиле­
ния им катаболизъм.
При възрастни хора се наблюдава т.нар. сенил-
на пурпура - синьо-червени обриви с неправилна
форма по екстензорната повърхност на дланите и
предмишниците, които се дължат на атрофия на
периваскуларната съединителна тъкан.
Различни вродени заболявания, засягащи
структурата на съединителната тъкан протичат
с вазопатии. Напр. наследствената хеморагична
телеангиектазия (Osler—Rendu-Weber) - авто-
зомно-доминантно увреждане, което засяга тран­
сформиращия растежен фактор (TGF-ß) - стиму­
латор на фибробластната пролиферация и колаге-
носинтеза. Пациентите получават чести епизоди
на епистаксис или гастроинтестинално кървене
от абнормно разширени капиляри. Лесно възник­
ват кръвоизливи при пациенти със синдрома на
Marfan, поради намалено съдържание на фибри-
лин-1 - компонент на съединителната тъкан. При
синдрома на Ehler—Danlos има не само чупливи
съдове в кожата поради дефект в съдовия колаген,
 Кръвна система 335

Фигура 14.8. Патогенеза на ДИК-синдрома.

556
но и аневризми на интраабдоминалните съдове,
които лесно руптурират и предизвикват животоза-
страшаващи хеморагии.
14.4.2. Тромбогенна диатеза
С понятието тромбофилия се означава пови­
шената склонност към тромбообразуване, неза­
висимо на какви причини се дължи — повишена
коагулационна способност на кръвта, промени в
кръвните клетки или съдовата стена. Тези факто­
ри са разгледани подробно в глава "Нарушения на
периферното кръвообращение" (вж 10.4.).
Особено внимание заслужава едно парадоксал­
но състояние, при което се съчетава генерализи­
рано вътресъдово кръвосъсирване и хеморагична
диатеза - дисеминирана интраваскуларна коа­
гулация (ДИК-синдром). Този синдром не е ре­
зултат от първично увреждане, а усложнение на
различни патологични състояния. Мощни тром-
богенни стимули (най-често тъканен фактор) во­
дят до формирането на множество малки тромби
в микроциркулацията, които нарушават кръвото-
ка, предизвикват исхемия и органни увреждания.
При образуването на тромбите се консумират
тромбоцити и плазмени коагулационни фактори
(другото име на заболяването е "консумативна
коагулопатия"), възниква вторично-активира-
на фибринолиза - резултатът е тежко кръвоте­
чение (Фигура 14.8.). ДИК-синдромът започва
с активиране н а външния или вътрешния коагу-
лационен път. Външният коагулационен път се
задейства при: патологични състояния, свързани
с бременността - амниотична емболия, мъртъв
плод, преждевременно отлепена плацента, както
и при метастазирали неоплазми, масивни травми,
изгаряния, измръзвания, огнестрелни рани, маст­
на емболия, шок (хемотрансфузионен, септичен,
хиповолемичен). Вътрешният коагулационен път
се активира при ендотелно увреждане от вируси.
Грам ( - ) бактерии, имунни механизми. Много чес­
то факторите, които предизвикват ДИК-синдрома
действат комплексно и активират тромбообразу-
ването по няколко механизма.
Клиничните прояви са резултат от сърдечна,
бъбречна, дихателна недостатъчност или мозъчно
увреждане. Хеморагичните усложнения се проя­
вяват като обриви или животозастрашаващи кръ­
воизливи.
За диагностицирането на синдрома е важно
установяването на тромбоцитопения, удължаване
на протромбиновото време (поради дефицит на
фибриноген и фактор V), активирано парциално
тромбопластиново време (дефицит на фактори V,
VIII и фибриноген), ниска концентрация на фи­
бриноген и повишени нива на D-димер (доказа­
телство за фибринолиза).
Профузното кръвотечение при ДИК-синдрома
може д а бъде овладяно с преливането на прясно-
замразена плазма за възстановяване нивото на
плазмените коагулационни фактори и тромбоци-
тен концентрат за коригиране на тромбоцитопе-
нията.
 ГЛАВА
15
А» Стойнев, М, Тодорова, А. Бочева
15.1. Нарушения на сърдечния
ритъм и проводимост
В условия на физически и психически покой
нормалната честота на сърдечната дейност вари­
ра при отделните индивиди. Характеризира се с
правилен "синусов" ритъм и е в границите на
60-100 удара/минута.
Като аритмия се означава всеки сърдечен ри­
тъм, различаващ се от нормалния синусов. Арит­
мията може да се дължи на нарушения в образува­
нето и/или провеждането на възбудните импулси.
Образуването на импулсите може да бъде в сину­
совия възел (номотопно) или извън него - екто-
пично (хетеротопно). Сърдечната честота може
да бъде увеличена (тахикардия) или намалена
(брадикардия), а ритъмът може да бъде правилен
или неправилен.
Видове нарушения
Нарушения в образуването
(ритъмни нарушения)
В зависимост от мястото на формиране — над
или под бифуркацията на снопа на Хис, ритъм-
ните нарушения се означават като надкамерни и
камерни.
Въз основа на ЕКГ показателите и в зависи­
мост от типа и последователността на формиране
на импулсите, се различават следните основни
нарушения:
Екстрасистоли —избързваиди по време сърдеч­
ни съкращения вследствие на импулси, генерира­
ни от огнище с повишена възбудимост, най-често
извън синусовия възел.
Брадикардия и тахикардия - при наличие на
повече от три последователни сърдечни съкраще­
ния с честота съответно <60 удара/мин, или > 100
Сърдечно-съдова
система
удара/мин. Тахикардията може да започва внезап­
но - пароксизмална (пристьпна) или постепенно
- непароксизмална.
Трептене - електрическа активност на пред-
сърдията или камерите с правилен ритъм и увели­
чена честота (>220 удара/минута), като изоелек-
тричната линия липсва в поне едно отвеждане.
Мъждене - електрическа активност на предсър-
дията или камерите с неправилен ритъм, увеличе­
на честота (>350 удара/минута) и хаотична - ЕКГ
вълните се променят непрекъснато и незакономер-
но по времетраене, амплитуда, честота и форма.
С п и р а н е (арест) - прекъсване на електриче­
ската активност на сърцето (сърдечен арест) или
на част от него (напр. синусов арест).
Нарушения в провеждането
(сърдечни блокове)
Синоатриален (SA) блок - забавяне и/или
прекъсване на провеждането на възбудните им­
пулси от синусовия възел към миокарда на пред-
сърдията.
Атриовентрикуларен (AV) блок - забавяне и/
или прекъсване на провеждането на възбудните
импулси от предсърдията през AV съединението
към миокарда на камерите.
Бедрен блок - нарушено електрическо активи­
ране на част от камерния миокард поради прекъс­
ване на провеждането на възбудните импулси през
лявото или дясното бедро на снопчето на His.
Етиология
Заболявания на сърдечно-съдовата система.
Най-честа причина са различни форми на И Б С ,
а също дълготрайна артериална хипертония,
клапни пороци, миокардити, кардиомиопа-
тии, вродени и/или идиопатични аритмогенни
синдроми - на Wolf-Parkinson-White, синдром
338
на "болния синусов възел" (sick sinus syndrome),
идиопатично предсърдно мъждене и др.
Екстракардиални причини - тежки метабо-
литни и ендокринни нарушения, предозиране
и интоксикация (медикаменти, никотин, кофеин,
алкохол), тежки физически и психически нато­
в а р в а н и я , дистрес, травми, хирургически ин­
т е р в е н ц и и . Могат д а се наблюдават и у клинично
здрави лица.
Патогенеза
Ритъмни нарушения
П р о м е н е н и я т (патологичен) автоматизъм
е резултат на влияния върху факторите, от които
зависи спонтанната деполяризация на кардиоми-
оцитите (фаза 4 на акционния потенциал).
При абнормно високо ниво на ацетилхолин в
сърдечния мускул (повишен парасимпатикусов
тонус) свързването му с М 2 -холинорецептори
активира ру-субединиците на G-протеина, като
води до повишена мембранна пропускливост з а
калий на клетките в синусовия възел. В резултат
на промените в калиевия ток се забавя спонтан­
ната деполяризация, израз на което е намаленият
наклон на кривата (Фигура 15.1) и генериране на
възбудни импулси с намалена честота. Обратно,
—
—
ЛЛЛАА. • •— —- —• — —
——
Симпатикусова
стимулация
Вагусова
стимулация
Фигура 15.1. Механизъм на патологичния автоматизъм.
при високо ниво на катехоламини (повишен сим-
патикусов тонус) чрез преобладавашо активиране
на ßj-адренорецептори в пейсмейкърните клетки
се повишава калциевата пропускливост, израз на
което е увеличеният наклон н а кривата на спон­
танна деполяризация и генериране на възбудни
импулси с повишена честота (Фигура 15.1.).
Други фактори (исхемия, хипокалиемия) по­
тискат активността на Ка + ,К + -АТРаза, като по
този начин намаляват реполяризационния ток и
засилват спонтанната деполяризация. В резултат
се увеличава честотата на спонтанната активност
на пейсмейкъра.
При патологични условия подобни промени се
наблюдават в клетки на работния миокард, като в
последните става възможно генерирането на въз­
будни импулси с по-голяма честота и амплитуда,
в сравнение със синусовия възел. В такива случаи
възниква ектопично огнише, способно д а задава
ритъм на други части на сърцето.
Възвратният ход на възбуждението (повторно
или кръжащо възбуждение, reentry) е отговорен
за развитието на повечето ритъмни нарушения.
Представлява повторно навлизане на възбудния
импулс в обособена зона на проводяшата система
или на контрактилния миокард. Морфо-функци-
— я~т """ oU
Ж

оналният субстрат на това нарушение е възник­
ване на паралелна, но електрически отделна
зона в миокарда (път), с различна скорост на
провеждане на възбудните импулси. Може да
се наблюдава в ограничен участък (те. микро-
риентри) - напр. в гранична зона на миокардна
лезия при ИБС, или при наличие на абнормно
проводно снопче (те. макрориентри) -напр. при
синдром на Wolf-Parkinson-White. При хронична
миокардна исхемия забавеното провеждане се
дължи както на клетъчна дисфункция, така и на
настъпващото ремоделиране. При последното се
наблюдават количествени и качествени промени в
плътните междуклетъчни връзки поради регула­
ция "надолу" (down-regulation) на конексин 43 -
белтък с важно значение за проводимостта през
междуклетъчните йонни канали.
При наличие на съседни пътища с различна
скорост на провеждане, импулсът преминава през
"бързия" път и деполяризира дистално разполо­
жената проводна тъкан (Фигура 15.2.), В "бавния"
път се формира временен еднопосочен блок.
Проведеният по бързия път възбуден импулс на­
влиза обратно в бавния и се провежда ретроград­
но отново до бързия път (риентри). Поради заба­
веното ретроградно провеждане в бавния път,
импулсът достига до бързия път в момент, когато
последният е с възстановена възбудимост (репо-
ляризиран) и предизвиква извънредно възбужде­
ние. Така се формира кръжащо възбуждение, про­
явяващо се клинично като тахиаритмия.
Фигура 15.2. Механизъм на възникване на нормално и кръжащо възбуждение (риентри). В дясно е
обозначено формирането на временен еднопосочен блок в участък (2). За подробности вж текста.
Сьрдвчно-съдова система 339
При възникване на преждевременен възбуден
импулс (напр. в предсърдията) той се провежда,
но не предизвиква деполяризация ако попадне в
рефрактерната фаза на интактния миокард. Ако
такъв импулс достигне до увреден миокард с ри­
ентри участък, той се блокира в бързия път, но
се провежда по бавния. Възможно е същият да
навлезе ретроградно в бързия път (последният
е вече с възстановена възбудимост) и да преми­
не повторно в бавния път, формирайки кръжащо
възбуждение.
Тригерна активност е налице при възникване
на абнормни колебания на мембранния потенци­
ал по време на или след нормална деполяризация
- "ранни" (във фаза 3 на акционния потенциал)
и "късни" (във фаза 4) постдеполяризационни
осцилации (Фигура 15.3.). Ако някоя от тези ос-
цилации достигне критичното ниво на деполяри­
зация, възниква извънредно възбуждение. За въз­
никването им е необходимо въздействие (тригер)
- предхождаща деполяризация (акционен потен­
циал), на базата на което възникват патологични­
те постдеполяризационни осцилации.
Ранните постдеполяризационни осцилации на­
рушават и прекъсват нормалната реполяризация
на миоцитите. Дължат се на реактивация на на­
триеви и/или L-тип калциеви канали, без значи­
мо повишаване на вътреклетъчното Са2+ ниво. За
възникването им предразполагат фактори, удъл­
жаващи времетраенето на акционния потенциал,
напр. хипокалиемия, хипомагнезиемия, а най-
340
Ф и г у р а 15.3. Механизъм на възникване на тригерна активност чрез генериране н а ранни (EAD) и къс­
ни (DAD) постдеполяризационни осцилации.
често - медикаменти (фенотиазини, някои анти-
хистаминови средства и антибиотици). Характер­
ни са за придобития и вроден синдром с удължен
QT-интервал (>500 msec), който протича с по-
лиморфна (с разнообразни QRS-комплекси) ка­
мерна тахикардия - т.нар. torsades des pointes.
Вроденият синдром с удължен QT-интервал се
дължи на генетичен дефект най-често в а - или
ß-субединиците на калиевите канали ("каналопа-
тия") участващи в процеса на реполяризация.
Късните постдеполяризационни осцилации са
резултат от кумулиране на Са 2+ в цитозола и сарко-
плазматичния ретикулум, напр. при исхемия и по­
вишено катехоламиново ниво. Интрацелуларното
натрупване на калций се улеснява от инхибиране
на Na + ,K + -ATOa3a (дигиталисови гликозиди).
Проводни нарушения
Забавянето или прекъсването н а провеждане­
то на възбудни импулси от синусовия възел към
околния предсърден миокард (синоатриален
блок) може да се дължи на: 1. Патологично по­
вишен вагусов тонус, напр при хипотиреоиди-
зъм, сънна апнея, хипотермия, хипоксия, увеличе­
но вътречерепно налягане и др.; 2. Възпалителни
процеси, напр. перикардит, миокардит и ревмо-
кардит, водещи до заместителна фиброза; 3. Деге­
неративни процеси, водещи до фиброзиране във
връзките между синусовия възел и предсърдната
мускулатура; 4. Някои тежки невромускулни за­
болявания като синдром на Kearns-Sayre (оф-
талмоплегия, пигментна дегенерация на ретината
и кардиомиопатия) и миотонична дистрофия,
които поразяват предимно проводната система и
синусовия възел.
Забавянето или прекъсването на провеждането
на възбудни импулси от предсърдията през AV-съ-
единението към камерите (атриовентрикуларен
блок) настъпва при 1. Исхемия —коронароспазъм,
инфаркт на миокарда; 2. Повишен вагусов тонус -
свръхчувствителност на каротидния синус; 3. Ин­
фекциозни, възпалителни, или инфилтративни
структурни промени в миокарда (най-често воде­
щи до фиброза) - Лаймска болест, болест на Ча-
гас, сифилис, системен лупус еритематозус, сарко-
идоза и др.; 4. Тежки електролитни (хиперкалие-
мия) и ендокринни (хипотиреоидизъм) смущения;
5. Някои лекарствени въздействия —бета-блокери,
калциеви антагонисти.

15.1.1. Б р а д и к а р д и я
Брадикардията може д а се дължи на нарушения
в образуването или в провеждането на възбудните
импулси, най-често вследствие на дисфункция на
синусовия възел и блокиране на провеждането в
проводната система на сърцето.
Дисфункция на синусовия възел
Синусова брадикардия
Възбудните импулси се формират номотопно
(в синусовия възел), с правилен ритъм и честота
под 60 удара/минута. Наблюдават се следните ви­
дове синусова брадикардия:
• Физиологична - характерна за здрави хора
с голям ударен обем при покой (тежкоатлети).
• Патологична - при състояния на повишен
вагусов тонус и тежки метаболитни нарушения
(уремия). Характеризира се с неадекватно нара­
стване на сърдечната честота при натоварване.
Обикновено липсват хемодинамични нарушения,
но при силно изразена брадикардия се наблюдава
намаление на сърдечния дебит.
• Фармакологична - при лечение с бета-бло-
кери, дигиталисови препарати, антиаритмични
средства и др.
Брадикардия може д а се наблюдава като ком­
понент на синусова аритмия - смяна на ускоре­
на със забавена сърдечна дейност в резултат на
неритмично формиране на импулси в синусовия
възел, като сърдечната честота варира с >10 %. У
младежи често се наблюдава физиологична диха­
телна аритмия - забавена сърдечна дейност при
издишване вследствие на повишен вагусов тонус.
При патологични условия, обикновено при ор­
ганично увредено сърце, се среша недихателна
синусова аритмия, неповлияваща се от фазите на
дишането. Синусова брадиаритмия може да се
наблюдава при възстановяване от остри заболява­
ния, или в първите дни след остър долен миокар-
ден инфаркт.
Синусов арест
Настъпва внезапна пауза във формирането на
импулси в синусовия възел. Възниква камерна
асистолия, или поява на заместителни систоли
или на заместителен ритъм, генерирани хетеро-
топно - в AV-съединението или в камерите. При
по-дълги паузи се наблюдават хемодинамични
нарушения и признаци на синкоп поради мозъчна
хипоперфузия.
Сърдечно-съдова система 341
Синдром на болния синусов възел
(sick sinus syndrome, бради-тахикарден
синдром)
С този неточен термин се обозначава нехомо-
генна група състояния, съчетаващи прояви на
надкамерна (синусова) брадикардия, синусов
арест, изходен блок и в някои случаи - хетеро-
топна надкамерна тахнкардия (вкл. предсърдно
трептене и мъждене), сменяша се с брадиаритмия.
Наблюдава се най-често у възрастни пациенти.
Често се причинява или изостря от медикаменти
(дигиталис, калциеви антагонисти, бета-блокери
и др.). При наличие на по-дълги паузи са възмож­
ни хемодинамични смущения (синкоп).
Пасивните (заместителни) нарушения на
ритъма са хетеротопни нарушения, които се на­
блюдават при значително забавено формиране на
възбудни импулси в синусовия възел. Проявяват
се в следните форми:
Заместителни систоли от AV-съединението
и от камерната ироводеа система. Проявяват се
като единични систоли, възникващи при продъл­
жителна диастола.
Заместителен ритъм от AV-съединението и
от камерите - за проява на ритъм се счита нали­
чие на четири или повече заместителни съкраще­
ния, при липса на надкамерни импулси (синусови
или предсърдни). Поради ретроградната деполя-
ризация на предсърдната мускулатура, в ЕКГ се
наблюдават негативни Р-вълни.
С т р а н с т в а щ и я т р и т ъ м е надкамерен замес­
тителен ритъм, при който възбудното огнище е с
непостоянна локализация - "странства" от сину­
совия възел през предсърдията до AV-съедине-
нието и обратно. Характеризира се с аритмия и
постепенна промяна на формата и амплитудата на
Р-вълните.
Блокиране на провеждането
Синоатриален (изходен) блок. Провеждането
на генерираните в синусовия възел възбудни им­
пулси към околния предсърден миокард е забаве­
но или прекъснато. В зависимост от степента на
увреждането се наблюдават следните нарушения:
SA-блок I степен - промените са слабо изра­
зени и не могат да бъдат установени чрез конвен­
ционална ЕКГ.
SA-блок II степен, тип Mobitz I (или Wenck­
ebach) - провеждането към предсърдията е заба­
вено, като забавянето нараства постепенно. Обик­
новено не причинява хемодинамични нарушения.
SA-блок I I степен, тип Mobitz I I - забавянето
на провеждането е значително, в ЕКГ се наблю-
342

PR = 0,16 s PR = 0,38 s
Нормален AV-блок I степен
комплекс

AV-блок II степен
(2:1 AV-блок)

AV-блок III степен (пълен блок).

Предсърдна честота, 107; Камерна честота, 43

Фигура 15.4. Електрокардиографски характеристики на проводни нарушения при забавено или блоки­
рано провеждане в AV-съединението. За подробности вж текста.

дава изпадане на Р-вълна и камерен комплекс, с • AV-блок I степен - провеждането е удължено

пауза от два нормални РР-интервала. Възможни
са хемодинамични нарушения.
SA-блок III степен (пълен блок) - проявите
са тези на синусов арест: в ЕКГ липсват Р-вълни и
QRS-комплекси, появява се заместителен ритъм, на­
блюдават се хемодинамични нарушения (синкоп).
Атриовентрикуларен блок. Провеждането на
възбудните импулси от предсърдията към камери­
те през AV-съединението е забавено, или напълно
прекъснато. В зависимост от характера на наруше­
нието се различават три степени (Фигура 15.4.):
(над 200 мсек), като всички надкамерни импулси се
последват от камерно възбуждение и съкращение.
• AV-блок I I степен тип Mobitz I (или Са-
мойлов-Wenckebach) - характеризира се с прог­
ресиращо удължаване на предсърдно-камерното
проводно време в няколко последователни сър­
дечни цикъла, последвано от блокиране (непро-
веждане) на един възбуден импулс до камерите - в
ЕКГ се наблюдава Р-вълна без камерен комплекс.
• AV-блок II степен тип Mobitz I I - в ЕКГ се
наблюдава*блокиране на възбудни импулси (нали-

чие на Р-вълна без камерен комплекс), без пред­
хождащо прогресивно удължаване на AV-провод-
но време. Този тип непълен (частичен) блок се
проявява в различни варианти, при които съотно­
шението между предсърдните вълни и камерните
комплекси е 2:1, 3:1, 4:1 и т.н. Честото отпадане
на камерни систоли води до хемодинамични нару­
шения, като напр тежка форма на синкоп, извест­
на като пристъп на Stokes-Adams.
AV-блок III степен (пълен блок) - налице е
пълна AV дисоциация, при която предсърдията и
камерите се възбуждат и съкращават независимо
едни от други. На ЕКГ се установяват Р-вълни със
синусов ритъм, несвързани с камерните комплекси.
Формата и честотата на камерните комплекси за­
виси от мястото на хетеротопното огнище (водача
на камерния ритъм). Когато водач на ритъма е AV-
съединението, камерните комплекси са нормално
широки и с честота >40 удара/минута. Ако водачът
на ритъма е в контрактилния миокард, комплекси­
те са разширени и деформирани, а честотата може
да бъде <30 удара/минута (пдиовентрикулен ри­
тъм). Ако водачът е с меняща се локализация, ка­
мерните комплекси са с непостоянна форма и чес­
тота. Наблюдават се хемодинамични нарушения,
най-тежко от които е синдромът на Morgagni-
Adams-Stokes - пристъп с липса на пулс и сърдеч­
ни тонове, понижаване на артериалното налягане
до нула, загуба на съзнание със или без гърчове,
непроизволно изпразване на тазовите резервоари и
разширяване на зениците. Пристъпът трае до 1-2
минути и може да завърши летално. При голяма
част от пациентите с пълен AV-блок е наложител­
но имплантиране на сърдечен пейсмейкър.
15.1.2. Тахикардия
Тахикардия може да възникне по всеки един
от трите описани по-горе механизма - ускорен
автоматизъм, възвратно възбуждение и тригерна
активност. Според мястото на образуване на въз-
будните импулси биват номотопни и хетеротоп-
ни. Последните според локализацията се делят
на надкамерни и камерни. Като отделна група се
обособяват т.нар. синдроми на преждевременно
възбуждение на камерите. Характерното оплаква­
не на пациенти с тахикардия е "сърцебиене".
Надкамерни аритмии
Синусовата тахикардия - номотопно нару­
шение, при което импулсите се зараждат в си­
нусовия възел. Ритъмът е правилен, а честотата
е над 100 удара/минута. Наблюдават се следните
видове синусова тахикардия:
Сьрдечно-съдова система 343
• Физиологична - напр при физическо нато­
варване, където е израз на симпатикотония.
• Патологична - при сърдечни (миокардит,
клапни пороци, сърдечна недостатъчност) и дру­
ги заболявания (фебрилни състояния, тиреотокси-
коза).
• Фармакологична - при медикаментозни
(симпатикомиметици) и токсични въздействия
(кофеин, никотин).
При честота до 180 удара/минута обикновено
липсват хемодинамични нарушения, тъй като при
нормален венозен приток към сърцето пълненето
му не е намалено, въпреки скъсяването на сърцевия
цикъл. Над тази честота обаче поради намаляване
на диастолното пълнене ударният обем на сърцето
и сърдечният дебит се понижават, което е предпос­
тавка за възникване на сърдечна недостатъчност.
Предсърдни аритмии
Предсърднн екстрасистоли - хетеротопно
нарушение, проявяващо се чрез преждевременни
сърдечни съкращения, предизвикани от импул­
си, формирани в ектопично предсърдно огнище.
Конфигурацията на екстрасистолната Р-вълна в
ЕКГ е различна от тази на основния ритъм, като
може д а бъде отчасти или напълно (при много
ранна екстрасистола) скрита в предходната Т-
вълна (Фигура 15=5.). Компенсаторната пауза е
непълна, а QRS-комплексът е непроменен. Бло­
кираните предсърднн екстрасистоли не се пос­
ледват от QRS-комплекси, тъй като са резултат
от импулси възникнали по време на абсолютния
рефрактерен период на камерите (преди върха на
Т-вълната).
Предсърднн тахикардни - сърдечната дей­
ност е с честота 160—220 удара/минута, с прави­
лен ритъм, в резултат от импулси генерирани хе­
теротопно - от ектопично огнище в предсърдията.
Според механизма на възникване се различават
пароксизмална (пристъпна) и непароксизмална та­
хикардия. Пароксизмалната тахикардия се дъл­
жи на микрориентри в предсърдната мускулатура.
Има внезапно начало и внезапен край (пристъп­
на сърцебиене) и обикновено няма AV-блок, тъй
като провеждането през AV-възела не е нарушено
(Фигура 15.5.). Независимо от високата честота,
сърдечният дебит намалява, поради намален уда­
рен обем. При дълготрайна тахикардия артериал­
ното налягане се понижава значително и може да
се развие кардиогенен шок (вж по-нататък). Непа-
роксизмалната тахикардия (т.нар. предсърдна
автоматична тахикардия с AV-блок) се дължи
на патологичен автоматизъм или на тригерна ак-
344

Предсърдни екстрасистоли

Предсърдна тахикардия

Предсърдно трептене (флутер)

Предсърдно мъждене (фибрилация)

Фигура 15.5. Електрокардиографски характеристики на предсърдни аритмии.


тивност (дигиталисова интоксикация). Честотата
на съкращенията се увеличава постепенно, често
възниква AV-блок II степен. При тежки състояния
на кислороден дефицит (хипоксия, ХОББ) може да
се наблюдава т.нар. хаотична предсърдна тахи-
кардия. Тя се характеризира с неправилен ритъм,
като наподобява предсърдно мъждене (вж. по-до­
лу), но се различава от последното по наличие на
ясно очертани Р-вълни в ЕКГ и по-ниска честота
(обикновено около 170 удара/минута).
Предсърдно трептене — ритмични съкра­
щения на предсърдията с честота 220-350 удара/
минута. Импулсите се генерират от единично
хетеротопно огнище в предсърдията (обикно­
вено в близост до устието на долната куха вена)
по риентри механизъм. По правило предсърд-
ното трептене е израз на органично увреждане
на миокарда, но може да възникне и при някои
тежки хормонални (тиреотоксикоза) и метаболит-
ни нарушения и интоксикации. В ЕКГ липсват
Р-вълни, налице са големи предсърдни "вълни на
трептенето" - F-вълни, наподобяващи зъбци на
трион. Липсва изоелектрична линия - F-вълните
преминават една в друга. Наблюдава се функци­
онален AV-блок (AV-възелът провежда всички
импулси само при честота до 220 удара/минута),
поради което камерните систоли са с по-ниска
честота от предсърдните (Фигура 15.5.).
Предсърдно мъждене - тахиаритмия проявя­
ваща се чрез хаотични, некоординирани съкраще­
ния на отделни участъци от предсърдния миокард
с твърде висока честота (над 350/мин). Това е най-
честата аритмия в клиничната практика, причина
за Уз от хоспитализациите по повод на ритъмна
патология. Характерни причини са ИБС, митрал-
на стеноза, тиреотоксикоза, остра алкохолна ин­
токсикация, от значение е и възрастта (по-често
над 60-70 г). Патологичните импулси се генери­
рат в множествени огнища на риентри в устията
на белодробните вени и предсърдния миокард. В
ЕКГ липсват Р-вълни и изоелектрична линия, на­
лице са променливи по форма,продължителност,
амплитуда и посока предсърдни вълни на мъжде-
нето — f-вълни, с честота до 600 удара/минута.
Липсва зависимост между предсърдните f-вълни
и камерните комплекси, поради което камерните
систоли са с по-ниска честота (150—200 удара/ми­
нута) от предсърдните и са безпорядъчни - нали­
це е пълна (абсолютна) аритмия (Фигура 15.5.).
При някои пациенти предсърдното мъждене може
да протича безсимптомно, но най-често разстрой­
ството на контрактилната функция води до хемо-
динамични нарушения - намалено диастолно
пълнене и ударен обем, намален минутен обем.
Често се наблюдава пулсов дефицит - по-ниска
Сьрдечно-съдова система 345
пулсова честота, в сравнение с тази на камерните
съкращения. Дължи се на значителното намаля­
ване на ударния обем при някои систоли, поради
което пулсовата вълна е слаба и не достига до пе­
риферията. Поради значително скъсената диасто-
ла, намалява коронарният кръвоток. Всичко това
може да доведе до сърдечна недостатъчност и
тромбоемболични усложнения (2 до 7 пъти по-
висока честота на исхемични мозъчни инсулти).
Аритмии о т AV-съединението
Екстрасистоли от AV-съединението (нодал-
ни екстрасистоли) - единични преждевременни
сърдечни съкращения, предизвикани от импулс,
формиран в проводната система в близост до
AV-възела. Тъй като предсърдията се активират
ретроградно, екстрасистолната Р-вълна в ЕКГ е
негативна, като може да предхожда, да се слива
със, или д а последва камерния комплекс. Компен­
саторната пауза е непълна, а QRS-комплексът е
непроменен.
Тахикардия от AV-съединението (нодал-
на тахикардия) - ритмична сърдечна дейност с
честота над 100 удара/минута, вследствие на им­
пулси генерирани хетеротопно от огнище в AV-
възела по риентри механизъм. Р-вълните в ЕКГ са
негативни, като предхождат или следват камерния
комплекс, или липсват (поради сливане с компле­
кса или липса на предсърдна деполяризация).
Акцелериран нодален ритъм - ритмична сър­
дечна дейност с честота 60-100 удара/минута (нор­
малната AV-честота е 40-60 удара/минута). Най-
честата причина са дигиталисова интоксикация или
скорошен миокарден инфаркт. Р-вълните в ЕКГ в
такива случаи също са негативни, като предхождат
или следват камерния комплекс, или липсват.
Надкамерна тахикардия. Това сборно поня­
тие се използва за обозначаване на някои случаи,
в които високата честота прави невъзможно раз­
граничаването на Р-вълните и определянето на та-
хикардията като синусова, предсърдна или нодал-
на. Честотата е над 150 удара/минута, ритъмът е
правилен. Камерните комплекси са непроменени
и широчината им е нормална (до 0,1 секунда), ко­
ето показва, че водачът на ритъма е над камерите.
Камерни аритмии
Камерни екстрасистоли - преждевременни
съкращения на камерите, предизвикани от импул­
си, формирани в проводната система под мястото
на разделяне на снопчето на Хис. Усещат се като
"прескачане" или "спиране" на сърцето (поради
компенсаторната пауза), понякога съпроводени
346
от дискомфорт в гърлото (поради съкращение на
предсърдията при затворени AV клапи) или пос­
ледвани от по-силен удар в прекордиума (поради
увеличения ударен обем на компенсаторната сис-
тола). Това е най-честото ритъмно нарушение
както у здрави, така и у хора с органично увре­
дено сърце. За болестно състояние до 50-годиш-
на възраст се счита наличието на повече от 100
екстрасистоли/24 ч.
М е х а н и з ъ м - най-често е риентри. Наблю­
дават се при вегетативна лабилност, употреба
на никотин и преумора у здрави хора, при ИБС,
миокардит, хипертиреоидизъм, медикаментозно
лечение (дигиталис, диуретици, причиняващи
загуба на калий). Синусовият възел е със запазен
ритъм, но генерираният редовен импулс не депо-
ляризира камерния миокард, тъй като достига д о
него във фазата на абсолютна рефрактерност на
екстрасистолата. Възниква "компенсаторна" пау­
за с по-голямо времетраене от нормалната, което
увеличава диастолното пълнене и ударния обем
на последващата "компенсаторна" систола.
Е К Г характеристики - скъсен R-R интервал
пред екстрасистолата, липса на екстрасистолна
Р-вълна, разширен (>0,10 секунди) и деформиран
камерен комплекс, пълна компенсаторна пауза
(Фигура 15.6.).
Нормален синусов ритъм
Камерна екстрасистола
Камерна тахикардия
Удължен Q T - и н т е р в а л
(torsades des pointes)
Камерно мъждене
Фигура 15.6. Електрокардиографски характеристики на камерни аритмии.
Видове. Монотонните екстрасистоли (въз­
никващи в едно огнище) с а мономорфни - с де­
формирани по еднакъв начин камерни комплекси.
Обикновено такива са наблюдаваните у здрави
хора. Политонните екстрасистоли (от множест­
вени огнища) са нолиморфни, наблюдават се при
органично увреждане на миокарда (ИБС). Екстра-
систолите могат д а бъдат д а бъдат единични, или
групирани (залпови). Промяната на ритъма при
редуване на нормални и екстрасистолни съкраще­
ния на камерите се означава като алоритмия (гр.,
alios - друг, rhythmos - ритъм). Може д а се наблю­
дава бигеминия (всяко нормално съкращение се
последва от екстрасистола) или тригеминия (вся­
ко трето съкращение е екстрасистола). За трайна
камерна тахикардия се приема състояние с три
или повече последователни екстрасистоли и чес­
тота над 100 удара/минута. Когато екстрасистоли-
те изчезват спонтанно след <30 секунди, се говори
за нетрайна камерна тахикардия. За прогноза
и определяне на лечение в клиниката се прилага
класификация на екстрасистолите по Lown.
Парасисшолия (двоен ритъм)
Касае се за поява на втори самостоятелен во­
дач на ритъма, който се проявява едновременно
'vl^A ^|Г-Л —^\i r,,/V "

(парасистолия) със синусовия. Ектопично се ге­
нерира правилен ритъм от камерно огнище с по­
вишен автоматизъм. Парасистоличното огнище
е независимо, ритъмът му не се влияе от този на
синусовия възел. В ЕКГ се наблюдават камерни
комплекси през фиксиран интервал, с променлив
синхрон със синусовата активност.
Камерни maxukapguu
Механизъм. По-често е риентри, като импулси­
те се зараждат в проводната система под мястото
на разделяне на снопчето на Хис. Обикновено при­
чината е тежко органично увреждане, най-често
ИБС. В някои случаи тахикардията се дължи на
тригерна активност с ранни постдеполяризаци-
онни осцилации. Причинява се от фактори, удъл­
жаващи времетраенето на акционния потенциал,
най-често медикаменти. Ранна постдеполяризация
е характерна за вродения и придобит синдром е
удължен QT-интервал, който протича с полимор-
фна камерна тахикардия (torsades des pointes).
ЕКГ характеристики. Налице са скъсени, не
напълно равни помежду си R-R интервали, раз­
ширени и силно деформирани камерни компле­
кси, реполяризационни (ST-T) промени (Фигура
15.6.). Наблюдава се AV-дисоциация - предсърд-
ни възбуждения остават без ефект защото попадат
във фазата на рефрактерност на камерите. Сравни­
телно често обаче предсърдният импулс успява да
деполяризира камерите, като се получава нормал­
но камерно съкращение с тесен QRS-комплекс -
т.нар. "камерно захващане" (ventricular capture).
В други случаи част от камерната мускулатура се
възбужда от синусов импулс, а другата - от пато­
логичното огнище, с поява на "слети комплекси"
(fusion beats), които са с междинна форма между
нормалния синусов комплекс и QRS-комплекса на
камерната тахикардия.
Видове. Може да се прояви като трайна (с вре­
метраене >30 секунди) или нетрайна (<30 секунди).
При двупосочната камерна тахикардия се редуват
камерни комплекси с изразено ляво и изразено дяс­
но отклонение на електрическата ос на сърцето.
Репетитивната мономорфна камерна тахикардия
се характеризира с редуване на краткотрайна та­
хикардия (10-15 камерни комплекса) с периоди на
синусов ритъм. Полиморфната камерна тахикар­
дия протича с чести краткотрайни залпове от та­
хикардия с висока честота (200—250 удара/минута)
и камерни комплекси непрекъснато променящи се
по форма, амплитуда и електрическа ос. Послед­
ното придава на ЕКГ характерния "усукан" вид
(torsades des pointes, наричана още "буря от точки"
или тип "тирбушон") (Фигура 15.6).
Сьрдечно-съдова система 347
Камерно т р е п т е н е и мъждене
Механизъм. Това са най-тежките нарушения
на сърдечния ритъм, със засягане на помпената
функция - внезапно спиране на сърцето. Най-
честата причина е ИБС с или без остър корона­
рен синдром. Механизмът е по-често риентри, но
също и тригерна активност. Характеризират се с-
бързи асинхронни съкращения на отделни учас­
тъци от камерния миокард
Е К Г х а р а к т е р и с т и к и . При трептене камер­
ните комплекси изчезват и се заменят с големи,
еднакви по форма, амплитуда и широчина "вълни
на камерно трептене", които се преливат една в
друга без изоелектрична ос, имат правилен ритъм
и честота 150-300 удара/минута. При мъждене се
наблюдава хаотична крива с различни по форма,
амплитуда и широчина "вълни на камерно мъжде­
не", с неправилен ритъм и честота до 500 удара/
минута) (Фигура 15.6.).
Хемодинамични на р у ше ния. Рязкото спадане
на ударния обем (до нула) и липсата на ефективен
минутен обем водят до остра сърдечна смърт в
продължение на няколко минути.
Синдроми на преждевременно
възбуждение на камерите
Налице са аномалии в предсърдно-камерното
провеждане. В нормални условия AV-възелът е
единствената връзка между предсърдията и ка­
мерите, тъй като фиброзният пръстен между тях
не провежда електрически импулси. При вроде­
ни дефекти в пръстена (у приблизително 1/1000
души) се формират допълнителни къси в р ъ з к и -
снопчета мускулни влакна, заобикалящи цялата,
или части от възбудно-проводната система. По
тези връзки възбудният импулс преминава без
нормалното забавяне (в AV-възела) и бързо дос­
тига до контрактилния миокард.
Синдром на Wolf-Parkinson-White (WPW)
Механизъм. Налице е допълнителна връзка
между предсърдие и камера (снопче на Paladino-
Kent), което води до преждевременно активиране
на част от камерата.
ЕКГ характеристики. Налице е скъсен P-R-
интервал (скъсено AV-провеждане през снопче­
то на Paladino-Kent), появяват се делта-вълиа -
разширен камерен комплекс с характерна форма
(поради по-ранната деполяризация на част от ка­
мерната мускулатура) и признаци на нарушена
реполяризация (ST-T изменения) (Фигура 15.7.).
Наличието на два пътя с различна скорост на
провеждане създава предпоставка за възникване
348

на възвратно възбуждение (макрориентри), което доволяване на метаболитните нужди на тъканите,

води до ретроградна надкамерна тахикардия.
Ако у пациенти с WPW-синдром възникне пред-
сърдно мъждене, това води до висок риск за пре­
минаване в камерно мъждене, тъй като допълни­
телната връзка създава възможност за всички пред-
сърдни активирания да достигнат до камерите.
Синдром н а Lown-Ganong-Levine (LGL)
Механизъм. Налице е допълнителна връзка
(снопче на James) между предсърдието и долна­
та част на AV-съединението или началната част
на снопа на Хис.
Е К Г характеристики. Проявява се със скъсе­
но предсърдно-камерно проводно време и норма­
лен по форма и продължителност QRS-комплекс
(Фигура 15.7.).
15.2 Сърдечна недостатъчност
Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен
синдром, при който въпреки достатъчния приток
на кръв към дясното предсърдие, сърцето не може
да изпомпва необходимото количество кръв за за­
чийто функционални параметри са в нормални
граници. Това състояние най-често настъпва по­
степенно, като се предхожда от период на ми-
окардна дисфункция.
Миокардна дисфункция
Сърдечният цикъл е функция от промените в
налягането и обема на кръвта (Фигура 15.8.-А).
По време на диастола пълненето на сърцето води
до повишаване на налягането във вентрикула -
крива da. Формата и позицията на кривата изра­
зяват диастолната пресорно-обемна взаимозо-
висимост, като се определят от способността на
вентрикула за отпускане (еластичност, разтегли-
вост). Патологични процеси, водещи до намалена
разтегливост и увеличена ригидност на камерата,
отместват кривата наляво и нагоре, което е израз
на диастолна дисфункция
Отсечката ab (Фигура 15.8.-А) изразява изо-
волуметричното съкращение по време на систо-
ла. Кривата be представлява количеството кръв,
изтласкано от камерата, когато налягането в нея
надхвърли това в аортата (т.е. ударния обем). В

А.
- < — > -

Фигура 15.7. Електрокардиографски характеристики напред-

сърдно-камерния комплекс (PJ) в норма (А), при синдром на
Wolf-Parkinson-White (В) и синдром на Lown-Ganong-Levine
(С). За подробности вж текста.
 Сьрдечно-съдова система 349

Изоволумична систолна
пресорно-обемна крива

100

3 Диастолна пресорно-
обемна крива
j

О б е м (ml)

Фигура 15.8. А. Пресорно-обемни криви, характеризиращи сърдечния цикъл. В. Зависимост между

изоволумичната систолна пресорно-обемна крива и преднатоварването. За подробности вж текста.

края на систолата (с) аортната клапа се затваря
и започва изоволуметрично отпускане {cd). След
това се отваря митралната клапа и камерата за­
почва да се пълни, като с това започва следващият
сърцев цикъл. Площта на фигурата abed изразява
работата на камерата за един сърцев цикъл. Пози­
цията на точката с зависи от т.нар. изоволумична
систолна пресорно-обемна крива. Последната
е израз на приблизително линейната взаимозави­
симост, която се проявява когато при увеличаване
на преднатоварването (а, а', а") камерата се съкра­
щава изоволуметрично срещу затворена аортна
клапа (Фигура 15.8.-В). Позицията и наклонът на
изоволумичната систолна пресорно-обемна крива
са израз на контрактилните способности на мио­
карда. Патологични процеси, водещи до намален
контрактилитет на камерата, отместват кривата
надясно и надолу, което е израз на систолна дис-
функция. Обратно, позитивните инотропни вли­
яния (катехоламини), отместват кривата наляво и
нагоре.
Видове сърдечна недостатъчност
Обикновено се уврежда предимно едната по­
ловина на сърцето —едностранна СН, по-често
левостранна. След време поради въвличане и на
другата половина, се развива двустранна (тотал-
ш ) СН. Според скоростта на развитие СН бива
остра (минути, часове) и хронична (седмици,
месеци, години). Клинично протича като компен­
сирана и декомпенсирана СН.
15.2.1, Левостранна
|левокамерна| сърдечна
недостатъчност
Етиология
Основните причини за левостранна СН могат
да бъдат групирани както следва:
Свръхнатоварване на сърцето (хемодина-
мична СН):
• Обемно претоварване. Наблюдава се при
състояния, водещи до повишено преднатоварва-
не - клапни увреждания, причиняващи аортна или
митрална недостатъчност (регургитация), арте-
рио-венозни шънтове, увеличен венозен приток.
• Тенсионно претоварване. Наблюдава се
при състояния, водещи до повишено следнато-
варване - аортна стеноза, хипертония.
Намалено пълнене на сърцето (хиподиасто-
лична СН). Такова е налице при стеноза на мит­
ралната клапа, пери карден излив или констрикти-
350
вен перикардит, ритъмни и проводни нарушения
в сърцето, инфилтративни заболявания (амило-
идоза).
Загуба на кардиомиоцити (първична СН).
Исхемична болест на сърцето - инфаркт на
миокарда, атеросклеротична миокардиосклероза.
Заболявания на съединителната тъкан. Сис­
темният лупусеритематодес често засяга с ъ р ц е т о -
лупусен кардит с възбудно-проводни отклонения.
Сенилна кардиомиопатия —предизвиква ин-
волутивни промени в миокарда.
Загуба на контрактилитет.
Токсични вещества - алкохол, кобалт, меди­
каменти (доксорубицин).
Инфекции - вирусни и бактериални, причиня­
ващи миокардит.
Патогенеза
Хемодинамични механизми
Сърдечна недостатъчност може д а бъде причи­
нена от систолна или от диастолна дисфункция,
като по-често е съчетание от двете.
Систолна дисфункция. Изоволумичната сис­
толна пресорно-обемна крива при систолна дис­
функция е отместена надясно и надолу (Фигура
15.9.-А). В резултат са намалени ударният и ми­
нутният обеми на сърцето. В началото на разви­
тието си, както беше споменато по-горе, сърдеч­
ната недостатъчност може да бъде компенсирана
чрез три механизма. Първият се осъществява чрез
увеличаване на преднатоварването и механизма
на тоногенна дилатация (на Frank-Starling)
(Фиг.15.9.-0). При втория механизъм повишена
активност на симпатикуса и увеличено отделя­
не на катехоламини допринасят за компенсация­
та, като увеличават сърдечния дебит чрез позити­
вен хронотропен и инотропен ефект. Последното
повишава контрактилитета, като отмества изово­
лумичната систолна пресорно-обемна крива наля­
во и нагоре (Фигура 15.9.-С). Третият механизъм
се осъществява чрез хипертрофия на миокарда,
съпроводена с увеличение на камерния обем - по­
вишават се диастолното пълнене и ударният обем,
като диастолната пресорно-обемна крива е отмес­
тена надясно и надолу (Фигура 15.9.-В). Тези ком­
пенсаторни механизми с а с ограничени възмож­
ности и нормализират временно сърдечния дебит.
Ако причината з а систолната дисфункция не се
отстрани, се стига д о състояние на декомпенса­
ция.
Диастолна дисфункция. При диастолна дис­
функция миокардният контрактилитет не е нару­
шен, т.е. - няма промяна в позицията на изоволу­
мичната систолна пресорно-обемна крива. Диас­
толната пресорно-обемна крива обаче е отместена
наляво и нагоре, което е израз на намален краен
диастоличен и ударен обем на лявата камера (Фи­
гура 15.10.). Диастолна дисфункция може д а бъде
причинена от фактори, които потискат релаксаци­
ята, увреждат еластицитета, или увеличават ри-
гидността на миокарда. Такива фактори са налице
при хипертонична болест и исхемия на миокарда,
особено при исхемична некроза (инфаркт), вслед­
ствие на която контрактилна тъкан е заместена
със съединителна (фиброза).
Описаните хемодинамични механизми са в ос­
новата на т.нар. сърдечна недостатъчност с ни­
сък дебит. При някои патологични състояния оба­
че, които протичат с повишен сърдечен дебит, при
настъпване на сърдечна недостатъчност въпреки
намалението на минутния обем, последният често
остава над нормата - сърдечна недостатъчност
с висок дебит. Това се наблюдава при увеличен
кръвен обем от задръжка на натрий и вода (лече­
ние с кортикостероиди), а така също и при увели­
чен венозен приток към сърцето и/или намалено
периферно съдово съпротивление (тиреотокси-
коза, артерио-венозни фистули, бери-бери, тежка
анемия). В тези случаи, въпреки повишения сър­
дечен дебит, е налице венозен застой.
Неврохуморални механизми
Увреждането на сърдечната функция води д о
усилена секреция на хормони и цитокини, които
участват в компенсаторни отговори за поддър­
жане на перфузията на жизненоважните органи.
При прогресиране на С Н обаче, тези механизми
водят до допълнително влошаване на сърдечните
функции.
Симпатикусова стимулация. Повишено плаз­
мено норадреналиново ниво, което се установява
в най-ранната фаза на развитие на СН, има адапти­
вен ефект - увеличаване на сърдечния дебит чрез
увеличаване на контрактилитета и сърдечната
честота. Прогресирането на това състояние оба­
че води до увеличено преднатоварване (спазъм на
периферните вени и увеличен венозен приток към
сърцето) и следнатоварване (спазъм на перифер­
ните артерии и увеличено съдово съпротивление)
и задълбочаване на СН. В допълнение, хронично
повишената симпатикусова активност има и кле­
тъчни ефекти, които са представени по-долу.
Стимулация на системата ренин-ангиотен-
зин-алдостерон. Намаленото бъбречно оросяване
и повишената симпатикусова активност активи­
рат системата, предизвиквайки адаптивни ефек­
ти. Ангиотензин II предизвиква вазоконстрикция
 Сърдечно-съдова система 351

100

50 100 50 100
Обем (ml) Обем (ml)

сп
I
Е
Е,
ш
X j
ш
- 100 -
с
го
X

50 100 50 100
D
Обем (ml) Обем (ml)

Фигура 15.9. А. Пресорно-обемни криви в норма (непрекъсната линия) и при систолна дисфункция
(пунктир). В. Пресорно-обемни криви при систолна дисфункция (непрекъсната линия) и при компен­
сация чрез хипертрофия на миокарда (пунктир). С. Пресорно-обемни криви при систолна дисфункция
(непрекъсната линия) и при компенсация чрез повишена активност на симпатикуса и увеличено отде­
ляне на катехоламини (пунктир). D.Пресорно-обемни криви при систолна дисфункция (непрекъсната
линия) и при компенсация чрез увеличаване на преднатоварването и миогенна дилатация (пунктир).

в системното кръвообращение вкл. в артериолите предизвиква умерена натриева и водна задръжка.

на бъбречните гломерули, като по този начин се В резултат на тези ефекти се повишават пред- и
поддържа ефективно филтрационно налягане, въ­ следнатоварването на сърцето. При продължи­
преки намаления сърдечен дебит. Алдостеронът телно активиране на системата обаче се стига до
352
50
О б е м (ml)
Ф и г у р а 15.10. Пресорно-обемни криви в норма (непрекъсната линия) и при диастолна дисфункция
(пунктир).
порочен кръг с изразена вазоконстрикция и зна­
чително увеличено следнатоварване, с последва­
що задълбочаване на намалението на сърдечния
дебит и на гломерулната филтрация.
Стимулация на други хормони и хуморал-
ни фактори. Като компенсаторен отговор се
наблюдава повишено отделяне на атриален на-
триуретичен пептид вследствие на разтягането
на предсърдията, с резултат повишено отделяне
на натрий и вода от бъбреците и забавяне на раз­
витието на отоци. Стимулира се секрецията на
вазопресин, чийто антидиуретичен ефект е насо­
чен към поддържане на съдовия обем. Увеличе­
на е и продукцията на някои цитокини - ИЛ-1 и
ТНФа, за които се счита че участват в механизма
на хипертрофия на кардиомиоцитите. Повишено­
то ниво на ендотелин е свързано вероятно с пул-
моналната хипертензия, наблюдавана у пациенти
с левостранна СИ.
Клетъчни механизми
Промените на клетъчно ниво са комплексни,
като включват нарушения във вътреклетъчната
обмяна на калция, промени в адренергичните ре­
цептори, в контрактилния апарат и в структурата
на миоцитите.
Нарушена вътреклетъчна калциева обмяна.
При СН е забавено както доставянето на калциеви
100
йони до контрактилния апарат, така и прибиране­
то им обратно в саркоплазматичния ретикулум,
поради дисфункция на калциевите канали и кал­
циевата АТФаза.
Десензитизация на адренергичните рецеп­
тори. Хроничната симпатикусова активация пре­
дизвиква регулация "надолу" ("down regulation")
на Р^адренергичните рецептори, нарушена въ­
треклетъчна сигнализация и регулация "нагоре"
на инхибиторния G протеин. Всички тези проме­
ни допринасят за намаляване на контрактилитета
на кардиомиоцитите.
Промени в контрактилния апарат. Вслед­
ствие на променените хемодинамични условия
и невроендокринните промени при СН, се на­
блюдават отклонения в обновяването на контра-
ктилните протеини. Наблюдава се хипертрофия с
увеличение на броя н а саркомерите и ре-експре-
сия на фетални и неонатални форми на миозин и
тропонин. Такива кардиомиоцити с а с намалени
контрактилитет и АТФазна активност.
Промени в структурата на миоцитите. На­
блюдава се ускорена апоптоза. С прогресиране на
апоптозата оставащите миоцити са подложени на
увеличен хемодинамичен стрес, който стимулира
тяхната хипертрофия. Механизмът на хипертро­
фия обаче включва стимули като Т Н Ф а , които ус­
коряват апоптозата, като се създава порочен кръг.

Загубата на миоцити води до промени и в екстра-
целуларното пространство - отлага се колаген
поради активация на фибробластите. Това увели­
чава ригидността на камерната стена и е предпос­
тавка за диастолна дисфункция. Наблюдаваната
при декомпенсация дилатация вероятно се дължи
на разрушаване на колагеновите структури вслед­
ствие на активация на колагеназите.
Клинични прояви
Белодробни прояви
Белодробните признаци и симптоми се обусла­
вят от застой и повишено хидростатично наляга­
не във венозния дял на белодробното кръвообра­
щение, вследствие на намаления дебит на лявата
камера. Повишението на интракапилярното наля­
гане води до преминаване на трансудат в интер-
стициалното пространство - белодробен оток.
Дразненето на юкстакапилярните белодробни
J-рецептори от увеличения обем интерстициална
течност рефлексно води до повърхностно учес­
тено дишане. Прогресирането на отока може д а
доведе до затруднен газов обмен (поради натруп­
ване на течност в алвеолите) и до обструктивни
нарушения на дишането - "кардиална астма"
(поради оток на стените на бронхите). В някои
случаи се получава и плеврален излив. Повише­
ното хидростатично налягане може да причини
разкъсване на капиляри, което се проявява с кръ-
вохрак - храчките са примесени с кръв (haemop­
tysis) или съдържат чиста кръв (haemoptoe).
Най-ранната проява е задух (диспнея^), първо­
начално при физическо натоварване. По-късно се
проявява дори и при покой, в легнало положение -
ортопнея. Ортопнеята е зависима от гравитация­
та - дължи се на увеличено натоварване (венозен
приток) на "лявото" сърце в легнало положение,
вследствие на увеличения приток на кръв от край­
ниците и корема. Заемане на изправено или сед­
нало положение за няколко минути облекчава или
премахва задуха.
През нощта, след 2 - 3 часа сън, може да се на­
блюдава нароксизмална нощна дисннея (карди­
ална астма). В основата на патогенетичния меха­
низъм са циркадианните (денонощните) ритми на
жизнените функции, които у хора са значително
понижени през нощта. Нощем, особено по време
на сън, намалява адренергичната стимулация на
камерната функция, което увеличава белодробния
застой и засилва отока. През нощта се понижава и
функцията на дихателния център. От значение е и
увеличеният венозен приток към сърцето в легна­
Сърдечно-съдова система 353
ло положение. В изправено или седнало положе­
ние този задух продължава над 30 мин.
При хиподебитна СН може да се появи пери­
одично дишане на Cheyne-Stokes - редуване на
периоди на ускоряващо се и задълбочаващо се
дишане с такива на забавящо се дишане и крат­
котрайно спиране (апнея). Дължи се на мозъчна
хипоперфузия и понижена чувствителност на ди­
хателния център към промените в парциалното
налягане на СО, в кръвта.
Прояви от страна на сърцето
Установяват се кардиомегалия поради хипер­
трофия и дилатация на сърцето, синусова та-
хикардия, често систоличен шум от релативна
митрална инсуфициенция. Бързото пълнене на
камерата през първата половина на диастолата ге­
нерира трети сърдечен тон, който у хора над 40 г.
е почти патогномоничен за сърдечна недостатъч­
ност. При диастолна дисфункция, поради увели­
чена ригидност на миокарда, предизвиканото от
предсърдната контракция донапълване рязко се
забавя, което генерира четвърти сърдечен тон
през втората половина на диастолата.
Прояви вследствие намален сърдечен дебит
Слабост и лесна уморяемост. Дължат се на
неспособността на сърцето да осигури адекватна
перфузия на скелетната мускулатура.
Никтурия. През деня уринообразуването е
понижено поради ниския сърдечен дебит и по­
нижената бъбречна перфузия. Нормализирането
на последната нощем, в легнало положение, води
до отделянето на абнормно повишено количество
урина.
Объркване, нарушение на паметта, дезори­
ентация. Дължат се на мозъчната хипоперфузия,
наблюдавана при напреднала сърдечна недоста­
тъчност.
Прояви вследствие симпатикотония
Наблюдава се бледа и студена кожа, вследствие
на периферна вазоконстрикция. Увеличеното от­
деляне на пот е компенсаторен терморегулаторен
отговор на Намаленото отдаване на топлина от ко­
жата поради вазоконстрикцията. Налице е и акро-
цианоза - синкав цвят на кожата на крайниците,
дължащ се на повишена концентрация на редуци­
ран хемоглобин, поради повишената екстракция
на кислорода от тъканите в условия на намален
кръвоток.
354
15.2.2. Десностранна
|деснокамерна) сърдечна
недостатъчност
Етиология
Основните причини за десностранна СН са
следните:
" Свръхнатоварване на дясната камера при
състояния, водещи до повишено следнатоварва-
не - левостранна сърдечна недостатъчност, пър­
вична пулмонална хипертония, стеноза на пулмо-
налната артерия, масивна белодробна емболия,
cor pulmonale,
" Намалено пълнене на дясната камера при
стеноза на трикуспидалната клапа, перикарден
излив или констриктивен перикардит.
>• Загуба на кардиомиоцитн при инфаркт на
миокарда.
e синдром - аназарка, често с изливи в телесни ку­
Загуба на контрактилитет при интоксика­
ции или инфекции причиняващи миокардит.
Патогенеза
Патогенетичните механизми на десностранната
СН са подобни на описаните по-горе. В резултат
на промени в хемодинамиката и/или в контракти-
литета може да се наблюдава както систолна, така
и диастолна дисфункция или съчетание от двете.
При изолирана десностранна СН белодробният
застой е минимален и задух липсва или е слабо
изразен. Проявите са свързани с кръвния застой
във вените на големия кръг на кръвообраще­
нието, особено в порталната система.
В застойния черен дроб увеличеното венозно
налягане намалява скоростта на кръвния поток в
чернодробните делчета и води до хронична хипо­
ксия в централните им зони. Развива се атрофия, а
при прогресираща недостатъчност - и некроза на
хепатоцитите, последвани от процеси на фиброза,
развива се т.нар. сърдечна цироза на черния дроб,
последвана от признаци на чернодробна недоста­
тъчност. Разграждането на алдостерона в черния
дроб е намалено, което води до хиперволемия и
по-тежък застой поради увеличената натриева и
водна задръжка, т.е. - създава се порочен кръг.
Застоят и увеличеното хидростатично налягане
във вените от големия кръг на кръвообращението
се проявяват с периферни отоци. За формиране­
то на последните допринася и натриевата и водна
задръжка в застойните бъбреци.
В някои случаи, при значително увеличаване
на обема и налягането в дясното сърце, между-
камерната преграда се издува към лявата камера.
Обемът на последната намалява, а пълненето й се
нарушава, което може да доведе до левостранна
диастолна дисфункция и белодробен застой.
Клинични прояви
Водещите прояви се обуславят от системния
венозен застой и повишено хидростатично наля­
гане в периферното кръвообращение, вследствие
на намаления дебит на дясната камера. Шийните
вени са подути, налице е хепатоюгуларен ре-
флукс (увеличаване на подуването при натиск
върху черния дроб). Застойният черен дроб е
увеличен и палпаторно болезнен поради разтегля­
нето на капсулата му, особено при бързо разви­
тие на сърдечната недостатъчност. Периферните
отоци са симетрични, образуват се първонално в
по-ниско разположените части на тялото, като на­
маляват или изчезват в легнало положение (след
нощна почивка). При прогресираща недостатъч­
ност може да се наблюдава генерализиран оточен
хини - хидроторакс, хидроперикард, асцит.
Налице са и прояви на състоянията, довели
до възникване на десностранна СН. Така напр.,
задух се наблюдава при наличие на левостранна вн
сърдечна недостатъчност, белодробна емболия и n
хронична обструктивна белодробна болест.
15.3. Исхемична болест
на сърцето
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) включ- -pi
ва състояния на миокардно увреждане вследствие зн
на дисбаланс между коронарния кръвен поток и я
миокардните потребности. Като синоними, макар qs
и по-рядко, се използват и термините коронарна вн
болест и коронарна недостатъчност.
Клинично заболяването може да се прояви на
като хронична исхемична болест под формата вт
на стабилна стенокардия (ангина пекторис) и н
тиха (безсимптомна) исхемия или като остър qj
коронарен синдром, включващ форми с непъл- -и,
на или интермитираща коронарна оклузия без csi
елевация на ST-сегмента - нестабилна ангина sh
и някои случаи на остър миокарден инфаркт,
или с преходна елевация - вариантна ангина на кн
Prinzmetal, и форми с пълна коронарна оклузия rh
и елевация на ST-сегмента - остър миокарден нз
инфаркт. Развитието на исхемичната болест на вн
сърцето може да доведе до внезапна сърдечна вн
смърт.
Етиология
Атеросклерозата на коронарни съдове, при- -нс
чиняваща обструкция и намаление или блокира- -вс

не на кръвния поток, е главна причина за ИБС.
Причините и механизмите на възникване на ате­
росклероза са подробно разгледани другаде (вж
Глава 7.1.3.4.). Тук ще представим основните ри­
скови фактори за ИБС:
Некорегируеми рискови фактори - пол, въз­
раст, наследственост и расова принадлежност.
Честотата на заболяването нараства с възрастта -
над 45 г. за мъжете и над 55 г. за жените. Мъжете
страдат по-често (отношение 3:1), особено преди
55-годишна възраст (отношение до 6:1). От значе­
ние е и фамилната обремененост - ранна атерос­
клероза у родственици по права линия (миокарден
инфаркт, внезапна сърдечна смърт, мозъчен ин­
султ), както и принадлежността към черната раса.
Корегируеми рискови фактори - хиперто-
ния,- дислипопротеинемия, тютюнопушене и
захарен диабет (инсулинова резистентност). От
значение са също затлъстяването, хиподинамията
и психоемоционалният стрес.
Спазъм на коронарна артерия като самос­
тоятелен фактор е по-рядка причина за ИБС.
Вазоконстрикцията е медиирана от увеличен
а-адренергичен тонус, хистамин, катехоламини,
тромбоксан. Предизвиква се от тютюнопушене,
стресови въздействия, употреба на кокаин и др.
Обикновено не е свързан с физически усилия.
Емболията е рядка причина за ИБС. Емболи-
те обикновено произхождат от фибрино-тромбо-
цитните вегетации при ендокардит. Роля играят и
интраваскуларните тромбози при тютюнопушене,
хроничният стрес и продължителното приемане
на екзогенни естрогени (контрацептиви).
Вродени аномалии са най-рядката причина -
единична коронарна артерия, атрезия на устие на
коронарна артерия и др.
Патогенеза
Коронарната атеросклероза се развива по
патогенетичен механизъм като при системната
атеросклероза (вж Глава 7.1.3.4.). Атеросклеро­
тичното стеснение на коронарни артерии води до
редуциране на кръвотока в миокарда - миокард-
на исхемия. Възниква миокардна хипоксия,
тъй като набавката на кислород се понижава и
не съответства на кислородната потребност. По­
следната е особено висока за сърцето - при по­
кой то изразходва 7 % от тоталната кислородна
консумация, въпреки че масата му е едва 0,3 %
от телесната. Хипоксия може да се наблюдава и
при относителен дефицит на кислород, в случаи­
те на несъответствие на набавката с повишените
потребности. Исхемията нарушава функцията на
миокарда по-силно в сравнение с хипоксия въз­
Сърдечно-съдова система 355
никнала по друг механизъм, тъй като е намалена
както доставката на кислород, така и на хранител­
ни вещества, а метаболитните продукти не се из­
насят ефективно. Клинично миокардната исхемия
се проявява с нсхемични епизоди с различна те­
жест, продължителност и честота. Настъпването
и развитието на исхемичен епизод се определя от
следните фактори:
Степен на стеснение и брой на засегнатите
артерии. Атеросклеротични изменения (петна,
плаки и др. поражения) се установяват в един, два
или три големи коронарни ствола, или на няколко
места в една и съща артерия. В 90 % от случаите
се засегнати големите субепикардни артерии -
най-често низходящият клон на лявата коронарна
артерия (в 43 % от случаите), дясната коронарна
артерия (в 28 %) и левия опасващ клон (в 24 %).
Първоначално атеросклеротичните промени при­
чиняват ексцентрично увеличаване на размерите
на съда (т.нар. ремоделиране на Glagov) без зна­
чимо намаление на съдовия лумен, а по-късно -
концентрична стеноза. Прояви на коронарна не­
достатъчност в състояние на покой се наблюдават
при намаление на лумена от 75-90 %.
Образуване на тромбоцитни агрегации и
тромбоза върху атеросклеротичните измене­
ния. Увреждането на ендотела и дегенератив­
ните промени в атеросклеротичните участъци
активират тромбоцитите, предизвиквайки у тях
конформационни промени и дегранулация на
а-гранулите. В резултат се секретират вазоконс-
триктори - тромбоксан А2 и серотонин, както и
прокоагуланти - фибриноген и фактор на von
Willebrand. Тромбоцитите отделят аденозин ди-
фосфат, увеличават се експресията и афинитетьт
на тромбоцитните СРПЬ/Ша-рецептори за фибри­
ноген и фактор на von Willebrand. Започва обра­
зуване на тромбоцитни агрегации, които допъл­
нително намаляват или дори напълно запушват
лумена на съда, а в съседните интактни участъци
на артерията настъпва вазоконстрикция. Тромбо-
цитната оклузия е краткотрайна (обичайно 10-20
мин) и след това най-често се разнася, но може да
еволюира в тромбоза.
Коронарната тромбоза е важен компонент на
патогенетичния механизъм на ИБС при атерос­
клероза, като много често води до миокарден
инфаркт. Тя е резултат на прогресиране на опи­
саните по-горе промени до активиране на коагу-
лационната каскада чрез взаимодействие на тром-
боцити и левкоцити и последващо образуване на
тромб. Активираните тромбоцити освобождават
и разтворимия лиганд CD40, който е важен иму-
норегулаторен и проинфламаторен фактор и пред-
356
ставлява свързващо звено между тромбоцитната
активация и възпалителните промени при атерос­
клероза. За тромбогенността на атеросклеротич­
ните участъци важна роля играе освобождаването
на тъканен фактор от възпалителните клетки (мо-
ноцити) и от богатото на липиди ядро на плака­
та при фисури, ерозии, улцерации и особено при
руптура на плаката. Тъканният фактор включва
външната коагулационна каскада чрез активира­
не на фактор X, който превръща протромбина в
тромбин. Взаимодействайки с фосфолипиди от
агрегираните тромбоцити и плазмения калций,
тромбинът катализира превръщането на фибри-
ногена във фибрин и формирането на запушващ
тромб. Обикновено описаните изменения се на­
блюдават при големи стенозиращи плаки, но е
възможно да възникнат и при плаки, причиняващи
незначителна стеноза. Обтурацията продължава
няколко часа, след което кръвотокът постепенно
се възстановява чрез ретракция, фибринолиза и
организация на тромба.
Състоянието на колатералната циркула­
ция е от значение за последиците от запушване
на коронарна артерия. При бавно прогресираща
атеросклероза се развиват множество анастомози
между главните коронарни артерии, както и меж­
ду клоновете на една и съща артерия. Развитието
на колатерална циркулация обаче показва значи­
телни индивидуални разлики, като колатералният
кръвоток варира в широки граници.
Коронарният спазъм е друг важен патогене-
тичен механизъм на ИБС. Изразява се в пристъп-
на вазоконстрикция и временна непроходимост
на една или повече коронарни артерии. Играе
основна роля в патогенезата на вариантната ан­
гина на Prinzmetal. Най-често не се предшества
от увеличение на артериалното налягане или на
сърдечната честота.
Механизмът на възникване на спазъма все още
не е напълно изяснен. Счита се че роля играят
следните фактори:
8
Повишено плазмено ниво на катехола-
мини и/или повишена симпатикусова актив­
ност. Спазъм на коронарна артерия може да бъде
предизвикан от свръхпродукция на катехолами-
ни (феохромоцитом) и повишен а-адренергичен
тонус.
• Ендотелна дисфункция, наблюдавана при
хипертония, дислипопротеинемия, тютюнопушене
и употреба на кокаин. Проявява се с намален вазо-
дилататорен и увеличен вазоконстрикторен капа­
цитет —инактивация на азотния оксид, увеличена
експресия на ендотелин, тромбоцитна агрегация с
освобождаване на тромбоксан А2 и серотонин.
• Дисбаланс между кислородната набавка
и потребностите на миокарда. Нерядко коро­
нарната атеросклероза склерозира съдовия про-
свет до степен, при която максималният кръвоток
е достатъчен да удовлетвори потребностите само
при покой. При повишени изисквания (физически
усилия, стрес) увеличените метаболитни потреб­
ности на миокарда не отговарят на ограничените
възможности за нарастване на коронарния кръво­
ток дори при увеличен минутен обем на сърцето -
възниква миокардна исхемия. От друга страна,
увеличеният минутен обем допълнително влие
неблагоприятно поради учестявацето на сърдеч­
ните контракции. Последното скъсява диастола-
та, т.е. времето на най-интензивен кръвен приток
към миокарда.
• Намаляване на кислородотранспортния
капацитет на кръвта. Макар и рядко, миокардна
исхемия може да настъпи у пациенти с атероскле­
ротично променени коронарни при тежка анемия
или интоксикация с въглероден оксид.
Към редките механизми следва да се отнесат тв
запушването на артерия при емболия, както и N
състояния с изразена хипотензия, в които коро- -о
парният кръвоток намалява поради ниското пер- -q
фузионно налягане.
Промени в кардиомиоцитите. При нормална BHI
коронарна перфузия (аеробни условия) сърдеч- -н
ните мускулни клетки произвеждат необходима- -в*,
та им енергия изключително чрез окислително он:
фосфорилиране на масти (60-90 %) и окисление зт
на пируват и лактат (10-40 %). Около 2/3 от полу- -ут
чената енергия се използва за съкращение, а 1/3 - -
за функционирането на Са2+ АТФаза в саркоплаз- -ев
мения ретикулум, както и на други йонни помпи. .NI
Внезапна оклузия на голям клон на коронарна вш
артерия води до превключване от аеробен метабо- -ос
лизъм към анаеробна гликолиза секунди след пре- -sq
кратяването на кръвотока. Миокардната исхемия RNI
уврежда основно митохондриалния метаболизъм, ?Md
като се прекратява окислителното фосфорилира- -ßq
не. Намаленият синтез на АТФ стимулира анае- -зв
робната гликолиза и разграждането на гликоген. .нз
В условията на енергиен дефицит се инхибират Tßq
Na+- и К+-АТФази, т.е. вътреклетъчните процеси NQJ
на активен мембранен транспорт. Повишава се зо
вътреклетъчната концентрация на натрий и кал- -гш
ций с последствие —навлизане на вода по осмоти- -нт
чен градиент, оток на клетката вкл. на органелите зтн
(митохондриите). Повишената концентрация на вн
цитозолния Са2+ води до активация на протеази и нм
увреждане на контрактилните протеини. Увели- -нп
чената продукция на лактат в анаеробни условия кна
понижава вътреклетъчното pH и потиска кон- -но

трактилната функция. При прогресиране (липса
на перфузия в продължение на 40 и повече мин)
се стига до състояние на необратима исхемия,
характеризиращо се със структурни промени в
митохондриите и ядрото на клетката и пробиви в
мембраните. В крайната фаза се наблюдават отла­
гания от липиди и денатурирани протеини в мито­
хондриите и тежки увреждания на мембраната им
от свободни радикали и активни форми на кисло­
рода. При разкъсване на клетъчната мембрана и
разрушаване на цитоскелетните протеини настъп­
ва клетъчна смърт - исхемична некроза.
Патогенеза на гръдната болка. Механизмът
на болката при исхемия на сърцето все още не е
напълно изяснен. Не е установено и защо у някои
пациенти исхемичните епизоди протичат с болка,
у други са безболкови, а у трети се наблюдават
както болкови, така и безболкови пристъпи. Те­
жестта на коронарното увреждане сама по себе си
се оказва недостатъчна д а обясни тези разлики.
Патологичните промени в коронарните при паци­
енти с тиха (безсимптомна) исхемия не се разли­
чават значително, в сравнение с тези при болкови
форми на стенокардия.
Понастоящем се счита, че генезата на гръдната
болка е свързана с повишено ниво на аденозин
в исхемичния миокард, като болковите дразнения
се предават на ЦНС чрез аферентни симпати-
кови влакна. Така напр. инфузия на аденозин в
коронарна артерия у здрави доброволци възпро­
извежда характерната за ангина пекторис гръдна
болка, дори в отсъствие на исхемия. Блокиране
на аденозиновите ( Р ^ рецептори с аминофилин
потиска болката при наличие на исхемия. Възмо­
жен е комплексен механизъм с участие и на някои
други фактори - кинини, серотонин, водородни
катиони, медиатори на възпалението.
Ролята на инервацията се потвърждава от на­
блюдения върху пациенти с трансплантирано
(т.е. - денервирано) сърце. При тези от тях, които
р.азвиват коронарна атеросклероза и исхемия на
сърцето, последната протича безболково. Болката
възниква при дразнене на свободни нервни сим-
патикусови окончания в и около малките коронар­
ни съдове. Болковите дразнения се предават по
аферентни немиелинизирани и тънки миелини-
зирани влакна в състава на долния симпатикусов
и средния сърдечен нерв. Влакната вървят през
спиналните симпатикусови ганглии към задния
рог на гръбначния мозък в последния шиен и пър­
вите четири гръдни сегмента. От тук болковият
път продължава след прекръстосване до таламуса
и соматосензорната кора. Тъй като в гръбначния
мозък конвергира аферентна соматосензорна ин­
Сърдечно-сьдова система 357
формация, висцералната (сърдечната) болка често
се излъчва в съответните дерматоми —т.нар. "от­
разена" болка в лявата ръка или долната челюст.
Безболковото протичане на исхемичните епи­
зоди у някои пациенти е с неизяснен механизъм,
допускат се индивидуални различия в болковия
праг, както и в модифицирането и интегрирането
на болковата информация на корово ниво, вероят­
но с участието на мозъчните ендорфини.
Наблюдава се изразен ц и р к а д и а н е н р и т ъ м
на настъпване на исхемията - у всички форми на
ИБС пристъпите са най-чести сутрин, в първите
няколко часа след събуждане. През този период се
установява и най-нисък праг на факторите, допри­
насящи за възникване на пристъпи при стабилна
ангина пекторис. Чрез денонощна (холтерна) ЕКГ
регистрация се установява и най-висока честота
на безболкови исхемични епизоди през същия
период. Това се обяснява с характерните особе­
ности на денонощните ритми у хора, а именно -
пиковото повишаване сутрин на секрецията на
катехоламини и на чувствителността на съдовете
(коронарните) към вазоконстрикторни влияния.
У пациенти с рекурентни сутрешни пристъпи на
ангина пекторис, прилагането на нитроглицерин
веднага след събуждане е в състояние да предо­
тврати пристъпите в значителен брой случаи.
15.3.1. Хронична исхемична
болест на сърцето
Стабилна ангина пекторис
(стабилна стенокардия)
Стенокардията е клиничен синдром, проявя­
ващ се с пристъпна гръдна болка поради преходна
миокардна исхемия. Болката е характерна, често с
излъчване към ръката или долната челюст, поня­
кога придружавана от прояви на задух, изпотява­
не, гадене или повръщане. За означаване на този
комплекс от симптоми се използва терминът an­
gina pectoris, въведен от Heberden през 1744 г.
Стабилната ангина пекторис се проявява с
пристъпна непродължителна предноторакална
болка (дискомфорт), дължаща се на миокардна
исхемия, която се провокира от физически уси­
лия или психоемоционален стрес и се повлиява
от покой и лечение (нитроглицерин). Най-честата
причина е стенозираща атеросклероза на една или
повече коронарни артерии. Дължи се на стабил­
на (неусложняваща се) атеросклеротична плака
с незначително нарастване и запазена цялост на
ендотелната й повърхност.
358
Исхемичен епизод възниква в резултат на не­
достатъчното увеличение на коронарния кръво-
ток при състояния, повишаващи кислородните
потребности на миокарда - физическо усилие,
психично напрежение, тютюнопушене. Понижен
коронарен резерв, в степен достатъчна да дове­
де до пристъп, се наблюдава при налично нама­
ление на диаметъра на съда от 70 % (за общата
лява коронарна артерия - 50 %). Типичната болка
е ретростернална, по-рядко - прекордиална. Ира-
диира обикновено към шията и ръцете, по-рядко
в Хедовите зони на сърцето - улнарната част на
лявата ръка, лявата половина на шията и лявата
скапула. При възрастни пациенти или такива със
захарен диабет, вместо болка (дискомфорт) чес­
то се изявяват т.нар. ангинозни еквиваленти -
обща слабост, лесна уморяемост, сърцебиене,
оригване.
Болката преминава или рязко отслабва за 1-5
мин в състояние на покой, т.е. след елиминиране
на причината, довела до пристъпа или след при­
лагане на нитрати (нитроглицерин). Последните
предизвикват коронарна вазодилатация и намаля­
ват кислородната потребност на миокарда.
За неинвазивно установяване на миокардна
исхемия се използват ЕКГ критерии - наличие
на хоризонтална или десцендентна ST депресия.
Прилага се ЕКГ с 12 отвеждания в покой или с
прогресивно увеличаващо се физическо натовар­
ване. За инвазивно доказване на ИБС се прилага
селективна коронарна артериография.
Тиха (безсимптомна) исхемия
Тихата исхемия е преходно исхемично увреж­
дане на миокарда при отсъствие на гръдна бол­
ка или на нейните еквиваленти. Споменава се
за първи път от Herrick през 1912 г. и по-късно
е потвърдена от аутопсионни находки на без­
симптомно протекли коронарна атеросклероза и
миокарден инфаркт. Установява се чрез ЕКГ-тест
при физическо натоварване или чрез амбулаторно
(холтерно) ЕКГ мониториране.
Безсимтомни исхемични епизоди могат да се
налице при всяка форма на ИБС. При пациенти
със стабилна ангина пекторис те преобладават в
около 40 % от случаите. Механизмът на тихата
исхемия все още не е добре изяснен. Вероятно
роля играе тежестта на исхемията, тъй като при
значително засягане на коронарните честотата на
безсимптомните епизоди спада до 5 %. От друга
страна степента и продължителността на исхе­
мията не винаги корелират с болковия синдром.
Друг възможен механизъм е невропатия (напр. у
пациенти със захарен диабет,), увреждаща афе-
рентните сензорни нерви, участващи в механизма
на гръдната болка. Възможно е и модулиране на
болката от други сензорни влияния на спинално
ниво или от психологически, или културални фак­
тори на супраспинално ниво.
Тихата исхемия е състояние на повишен риск
за развитие на други форми на ИБС - миокарден
инфаркт и дори внезапна сърдечна смърт.
Хроничната исхемична болест на сърцето може
да доведе до трайно и прогресиращо намаляване
на перфузията на миокарда и заместване на карди-
омиоцитите със съединителна тъкан - миокарди-
осклероза. Последната се изявява чрез понижен
контрактилитет и сърдечна недостатъчност, а Б
при засягане и на възбудно-проводната система -
с ритъмни и/или проводни нарушения.
15.3.2. Остър коронарен синдром i
Остри коронарни синдроми без ST-
елевация
Тази група синдроми, означавани още като с
нестабилна коронарна болест, включва нес- -з
табилна ангина пекторис (НАЛ) и остър ми- -н
окарден инфаркт (МИ) без ST-елевация. Като OTi
форма на НАП с преходна елевация може да се зо
разглежда вариантната ангина на Prinzmetal. Iß
Дължат се на остро възникнал дисбаланс между yjx
кислородната потребност на миокарда и коронар- -qf
ната перфузия.
Нестабилна ангина пекторис (нестабилна вн
стенокардия) и миокарден инфаркт без ST- -Т
елевация
Патогенеза. В някои случаи е налице критич- -FI
но стеснение на съдовия лумен поради тежка про- -ос
гресираща мултифокална атеросклероза. Това се зо
проявява чрез по-голяма честота, острота, сила и/ \н
или продължителност на исхемичните пристъпи, ,нг
в сравнение с тези при стабилна стенокардия.
При голяма част от болните обаче липсва ясно он
очертана корелация между степента на стенози- -щ
рането и тежестта на протичането. Най-често от:
нестабилната ангина пекторис или миокардният TRI
инфаркт без ST-елевация са следствие от руптура ßq
или ерозия на атеросклеротична плака с насложен нз
неоклузивен тромб, т.е. от периферна емболиза- -ßs
ция на коронарна артерия. Тези две състояния със DJC
сходна патогенеза и протичане се различават по оп
тежестта си, в зависимост от адекватността на ко- -о»
латералната съдова мрежа д а предотврати разви- -НЕ
тието на значима миокардна некроза с освобож- -ж(
даване на установими количества от маркерите за БЕ ;
миокардно увреждане.

При друга част от болните водеща роля играе
вазоконстрикцията на коронарни съдове, в ре­
зултат напр. на ендотелна дисфункция, злоупо­
треба с кокаин и пр. В този случай към "фикси­
раната" атеросклеротична коронарна стеноза се
добавя "чист" спазъм, водейки до възникване
на "динамична" коронарна стеноза. Обикновено
пристъпите не се предшестват от повишаване на
артериалното налягане или учестяване на сърдеч­
ната дейност.
Възпаление на коронарна артерия може да
допринася за намалената коронарна перфузия,
като се съпровожда с повишени плазмени нива
на острофазовите белтъци и на медиатори на
възпалението. Локално се натрупват макрофаги,
отделящи матрикс металопротеинази (колагенази
и гелатинази), които допринасят за разграждане
на колагена, придаващ стабилност на фиброзната
шапка на плаката. Инхибитори на металопротеи-
назите обичайно се отделят от гладкомускулните
клетки в съдовата стена, но на мястото на възпа­
лението преобладават макрофагите, което пови­
шава риска за ерозия и руптура на плаката.
В редките случаи на вторична НАП причини­
те са извън коронарните артерии - рязко повише­
на кислородна потребност (треска, тиреотоксико-
за) или понижено набавяне на кислород до карди-
омиоцитите (анемия, хипоксемия).
Клинични прояви. Основната проява е харак­
терната гръдна болка, трудно повлияваща се от
нитроглицерин и с продължителност обикновено
повече от 20 минути.
Вариантна ангина на Prinzmetal. Описана е
през 1959 г. като болков пристъп при покой с пре­
ходна елевация на ST-сегмента.
Патогенеза. Не е напълно изяснена. Чрез ко­
ронарна ангиография се доказва наличие на ко-
ронароспазъм, като атеросклеротично стеснение
на лумена се открива само у част от болните.
Приема се, че спазмът се дължи на ендотелна
дисфункция (преобладаване на возоконстрик-
тори) и/или вегетативен дисбаланс (повишена
а-адренорецепторна реактивност). За вероятна
роля на азотния оксид свидетелства установената
по-висока честота на мутации в гена на ендотел-
ната азотно-оксидна снтетаза (eNOS) у болните с
вариантна ангина на Prinzmetal, в сравнение със
здрави хора. Вазоконстрикцията води до преходна
трансмурална исхемия, чийто израз е елевацията
на ST-сегмента на ЕКГ. Това състояние е с пови­
шен риск за възникване на камерна аритмия или
проводно нарушение.
Клинични прояви. Вариантната ангина обик­
новено настъпва спонтанно, но в някои случаи
Сърдечно-съдова система 359
може да бъде и провокирана - от физическо уси­
лие или хипервентилация. Налице е циркадиа-
нен ритъм - ангинозните пристъпи се появяват
най-често рано сутрин. Немалка част от болните
са с прояви и на други вазоспастични състояния -
синдром на Raynaud и мигренозно главоболие.
При продължителен спазъм са възможни услож­
нения - миокарден инфаркт, AV-блок или внезап­
на сърдечна смърт.
О с т ъ р миокарден инфаркт със ST-
елебацоя (STEMM)
Острият миокарден инфаркт е остър коронарен
синдром вследствие на прекъсване на коронарния
кръвоток, водещо до исхемична некроза на част
от миокарда. Различават се две основни форми -
субендокарден (нетрансмурален), обхващащ 1/3
до 1/2 от дебелината на камерната стена и транс-
мурален, простиращ се от ендокарда до субепи-
кардния слой на миокарда.
Патогенеза
Атеросклероза на коронарна артерия е воде­
щият механизъм. В над 80 % от случаите преус­
тановяването на коронарния кръвоток е следствие
от формиране на запушваш (оклузивеп) тромб
върху усложнена (руптурирала) атеросклеротич­
на плака. Това се наблюдава най-често при плаки
с голямо, богато на липиди ядро и тънка фиброзна
шапка. Механизмът на коронарна тромбоза е опи­
сан подробно по-горе (вж Патогенеза на ИБС).
Спазъм може да участва, напр. при тежка фор­
ма на вариантна ангина на Prinzmetal, употреба
на кокаин и др. За роля на спазъма свидетелстват
аутопсионни находки, при които у част от почи­
налите от остър миокарден инфаркт липсват ок-
лузивни тромби.
"Неатеросклеротични" механизми на бло­
кирана или значително намалена коронарна пер­
фузия - коронарна емболия при инфекциозен
ендокардит, тежка и продължителна хипотоиия,
системни възпалителни заболявания, засяга­
щи коронарните, вродени аномалии и др.
Развитие
Размерът на миокардното поражение зависи
от редица фактори; 1. Размер на участъка, снаб­
дяван от запушената артерия; 2. Степен на за­
пушване; 3. Продължителност (времетраене) на
оклузията. 4. Набавка на кръв по колатерали към
засегнатия участък. 5. Кислородни потребности
на миокарда в момента на запушването; 6. Ско­
рост на спонтанната фибринолиза в оклузивния
360
тромб. 7. Адекватност на перфузия на инфарци-
раната зона след възстановяване на кръвотока в
запушената артерия.
Некроза настъпва, когато миокардна^а исхемия
е тежка и продължителна. Въпреки че биохимич­
ни и функционални отклонения настъпват почти
незабавно след пълна оклузия, значима загуба на
контрактилитет се наблюдава след 60 секунди, а
необратими промени (некроза) —след 20-40 ми­
нути. Субендокардният слой от миокарда на ля­
вата камера е особено уязвим от ограничаване на
кръвотока, тъй като в него съотношението кис­
лородно снабдяване/потребности е по-малко, в
сравнение със субепикардния слой. Поради тази
особеност миокардната некроза се развива "въл­
нообразно" от субендокарда към субепикарда.
Некротизиралият участък заема централната
зона на миокардното поражение. Тя е заобиколена
от междинна зона на лезия, а периферно е разпо­
ложена исхемична зона. Еволюцията на зоните на
лезия и исхемия зависи от степента на запушва­
нето, продължителността на исхемията и състоя­
нието на колатералната циркулация. При инфаркт,
обхващащ над 40 % от масата на лявата камера,
може да настъпи кардиогенен шок и смърт.
Трансмуралният инфаркт може да увелича­
ва размера си в продължение на седмици след
настъпването му. През това време се развива
постинфарктна миокардна дилатация, извест­
на като камерно ремоделиране. Механизмът
й все още не е напълно изяснен. Наблюдават се
преподреждане на кардиомиоцити и промени в
извънклетъчния матрикс, вследствие повишено
отделяне на металопротеинази. Ремоделирането
обхваща както инфарцирания, така и незасегнати
участъци на миокарда и при прогресиране може
да доведе до сърдечна недостатъчност.
При реперфузия на исхемичната зона се на­
блюдава преходна контрактилна дисфункция, ко­
ято продължава известно време, дори след възста­
новяването на кръвотока. Същевременно, способ­
ността на миокарда да отговаря на положителни
инотропни стимули (катехоламини) е запазена.
Това състояние е известно още като "зашеметя­
ване" на миокарда. Дължи се на образуване на
активни форми на кислорода (радикали) в първи­
те минути на реперфузията и ефектите им върху
калциевия метаболизъм и миофиламентите, воде­
щи до понижен контрактилитет.
В някои случаи регионалната контрактилна
дисфункция може да продължи месеци или дори
година, като е обратима след реваскуларизация.
Такова състояние се означава като миокардна хи-
бернацня. Времетраенето му зависи от степента
и продължителността на намалението на кръво­
тока и от ултраструктурните промени в зоната на
поражение. Механизмът му все още не е изяснен.
Възможно е да се дължи на локално понижение
на метаболизма и функцията на миокарда като
адаптация към понижения коронарен кръвоток -
хипотеза за "умното" сърце. Друг възможен ме­
ханизъм е посредством повтарящи се епизоди на
"зашеметяване".
Клинични прояви
В около 50 % от случаите острият миокарден
инфаркт е предхождан от провокиращи факто­
ри: голямо физическо натоварване, емоционален
стрес, състояние, изискващо хирургическо вме­
шателство, друго заболяване. Може да възникне
по всяко време на денонощието, но се установява
циркадианен ритъм - честотата на инфарктите е
по-голяма сутрин, през първите няколко часа след
събуждане.
Водещият симптом при 2/3 от болните е вне­
запната поява на силна ретростернална болка.
По локализация и ирадиация наподобява болката
при стабилна ангина пекторис, но е по-силна, зна­
чително по-продължителна и не се повлиява (или
се повлиява слабо) от нитроглицерин. Безболково
протичане се наблюдава по-често у пациенти със
захарен диабет и вегетативни нарушения, както и
у възрастни хора. В тези случаи се проявяват ан-
гинозни еквиваленти - слабост, уморяемост, ри-
тъмни нарушения, промени в съзнанието.
Физикалната находка зависи от локализацията
и от размера на инфаркта. При инфаркт на пред­
ната стена с остра левокамерна дисфункция през
първите дни може да се палпира дискпнетичен
(раздвоен) върхов удар, често е налице тахикар-
дия и хипертензия поради повишен симпатиков
тонус. Аускултаторно може да се установи гало-
пен ритъм поради генериране на четвърти или
трети сърдечен тон. При инфаркт на долната сте­
на началото може да е съпроводено с повишен па-
расимпатиков тонус и брадикардия и хипотен- -н
зия. При исхемия на папиларен мускул се появява ваг
преходен систоличен шум поради дисфункция RHJ
на клапния апарат на митралната клапа. Нерядко олх
у пациенти с трансмурален инфаркт се установя- -Rg
ва перикардно триене поради съпътстващ пери- -Hq
кардит.
От лабораторните показатели с водещо значе- -зр
ние са електрокардиографските характеристики, .ад
Най-важните директни признаци (установени в а ^
отвеждалия в близост до инфаркта) са следните зтн
(Фигура 15.11.);

Фигура 15.11. Динамика на електрокардиографските характеристики на остър миокарден инфаркт
със ST-елевация. Нормална ЕКГ (А); ST-елевация (С, D); Патологичен Q-зъбец (D, Е, F); Промени в
Т-вълната (В, С, D, Е) .
1. ЗТ-елевация Генерира се от лезионната
зона, която се явява електроположителна спрямо
незасегнатите участъци във фазата на деполяри-
зация на миокарда. Свидетелства за тотална оклу-
зия на епикардна коронарна артерия,
2. Патологичен Q-зъбец, в съчетание с нама­
лена амплитуда или липса на R-зъбеца. Патоло­
гичният Q-зъбец е абнормно широк и дълбок. Тъй
като QRS-комплексът се генерира от камерната
деполяризация, промените в него свидетелстват
за поява на некротична зона в миокарда. Отклоне­
нието на R-зъбеца от нормата корелира с дебели­
ната на увредения участък.
3. Промени в Т-вълната. В острата фаза
най-ранната промяна е висока и остра Т-вълна.
По-късно, при снижаването на издигнатия ST-
сегмент, Т-вълната се негативира. Негативната
Т-вълна свидетелства за наличие на исхемична
зона, в която реполяризацията е забавена, в срав­
нение с околния незасегнат миокард.
Некротизиралият миокард освобождава някои
белтъци, известни като сърдечни биомаркери.
Специфичните сърдечни тропонин Т и тропо-
нин I, които не се откриват в плазмата на здрави
хора, са във висока концентрация у пациенти със
STEMH до 7-10 дни от началото на инфаркта.
Сърдечно-съдова система 361
Като неспецифична проява вследствие на осво­
бождаване на ензими от некротизпращите карди-
омиоцити се наблюдава повишено плазмено ниво
на креатинфосфокиназа 4—8 часа след началото на
инфаркта, което се връща до нормата след 48—72
часа. Друга неспецифична реакция е полиморфо-
нуклеарната левкоцитоза, която достига 12 0 0 0 -
15 000/р1 няколко часа след появата на болката и
продължава 3 - 7 дни. Увеличението на СУЕ е по-
бавно, с пик през първата седмица и времетраене
до 2 седмици.
Протичане и усложнения
През острия период се наблюдават рецидиви
на исхемията и/или инфарктна екстензия - у
20-30 % от болните, дори и след тромболитично
лечение. Ритъмни и/или проводни нарушения
могат да настъпят у до 90 % от болните - тахи-
аритмии, трептене и мъждене на предсърдията
и камерите, AV-блок. Трансмуралният инфаркт
често е придружен от перикардит, който допъл­
нително може д а се усложни с хеморагичен излив
при антикоагулантно лечение. Р у шу р а на папила-
рен мускул може д а причини остра митрална не­
достатъчност. При развитие на остра сърдечна
недостатъчност се наблюдава белодробен оток,
362
може да се развие остра аневризма, руптура на
сърцето, кардиогенен шок и смърт.
През подострил период могат да настъпят ар­
териални емболии поради париетална тромбоза
на ендокарда в инфарктната зона, най-често при
обширен инфаркт на предната стена. Понякога
се наблюдава синдром на Dressler (перикардит,
плеврит, белодробен инфилтрат, треска и левко-
цитоза), обусловен от автоимунна реакция срещу
миокардни антигени.
През хроничния период окончателно се фор­
мира хроничната аневризма, възможни са различ­
ни ритъмни и проводни нарушения, наблюдават
се признаци на хронична сърдечна недостатъч­
ност.
15,4. Заболявания н а ендокарда
Възпалителните заболявания на ендокарда са
обикновено инфекциозни, по-рядко - неинфек-
циозни. Характеризират се с лезии на ендокарда,
вкл. на клапните платна, понякога и на извънсър-
дечен ендотел на големите съдове (ендартериит).
Най-характерният представител на тази група за­
болявания е инфекциозният ендокардит.
15,4.1. Инфекциозен ендокардит
Етиология
Грам-положителни бактерии - в над 80 % от
случаите причинителите са стрептококи или ста-
филококи.
Стрептококи. Най-често това са различни ви­
дове Streptococcus viridans (а-хемолитични стре­
птококи), които засягат предимно нативни клапи.
Ентерококите (Streptococcus faecalis) засягат как­
то нативни, така и протезирани клапи.
Стафилококи. Коагулазоположителните S.
aureus по-често атакуват нативни, а коагулазоот-
рицателните S. epidermidis - протезирани клапи.
Други (Corynebacterium, Listeria) - в редки
случаи на пациенти с предшестваше сърдечно
заболяване или имунна недостатъчност засягат
предварително увредени или протезирани клапи.
Грам-отрицателни бактерии са по-рядка
причина, предимно у интравенозни наркомани
или у пациенти с имунен дефицит, тежки чер­
нодробни увреждания или клапни протези -
Enterobacteriaceae, Salmonella, Pseudomonas и
т.нар. група HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).
Гъбички - най-често Candida и Aspergillus,
предимно у пациенти с имуцен дефицит или
клапни протези.
Рикетсии и хламидии - Chlamidia Psitaci, Chl­
amidia Trachomatis и причинителят на Q-треската
Coxiella (Rickettsia) Burneti са сред редките при­
чинители, като засягат както нативни, така и про­
тезирани клапи.
Патогенеза
Основна роля за възникването на инфекциоз­
ния ендокардит играят три фактора - предразпо­
лагащи състояния, бактериемия и защитни сили
на пациента. Той е резултат от вторично инфекти­
ран небактериален (стерилен) тромботичен ен­
докардит.
Предразполагащи с ъс т ояния
Предразполагащи са състоянията, които ди­
ректно или посредством хемодинамични нару­
шения допринасят за увреждане на ендотела. С
основно значение са промените в кръвния поток,
които подлагат определени участъци в сърцето на
механичен стрес. Такива промени се наблюдават
при: 1. Висока скорост и турбуленция на кръвна­
та струя (аортна или митрална недостатъчност);
2. Патологична комуникация между съседни сър­
дечни кухини с голяма разлика в наляганията
(дефект на междукамерната преграда); 3. Силно
стеснен отвор между две кухини (клапна стено-
за), което създава висок пресорен градиент.
Патологичните хемодинамични промени водят
до механично увреждане на клапите и на ендотела
в местата, където кръвната струя "удря" ендокар- -q
да. Върху увредения ендотел се отлагат фибрин и
тромбоцити, които образуват стерилни вегетации- -
небактериален тромботичен ендокардит. В ти- -н
пичния случай вегетациите са разположени върху
камерната повърхност на абнормна (изменена) (ßi
аортна клапа и/или върху предсърдната повърх- -xi
ност на абнормна митрална клапа.
Бактериемия
Може да възникне привидно спонтанно, но он
често се установява връзка с процедури, травми- -ц]
ращи лигавиците на храносмилателния тракт, ди- -щ
хателните пътища и урогениталния тракт или със oj
сърдечни операции и венозни манипулации.
При бактериемия микроорганизмите колони- -ш
зират чрез адхезия стерилните вегетации на вече зр
съществуващ тромботичен ендокардит. Някои но
силно вирулентни бактерии (S. aureus) могат да вд
се заселват и на неувредени участъци. Инфекти- -т
раните вегетации продължават да нарастват, което oit
налага продължително (4—6 седмици) лечение с ое
бактерицидни антибиотици. В някои случаи, при Hqi

инфекции с грам-негативни микроорганизми или
гъбички или при засягане на протезирани клапи,
се налага оперативно отстраняване на вегетации­
те или смяна на протезата.
При ненавременно или неадекватно лечение
възпалителните и деструктивни промени прогре­
сират. Наблюдават се улцеративни клапни пора­
жения - от фенестриране до пълно унищожение
на клапни платна, руптура на хорди и папиларни
мускули, васкулит и др.
Бактериемията предизвиква хуморален и кле­
тъчен имунни отговори. Експресират се редица
имуноглобулини, формират се имунни компле­
кси. Налице са повишено ниво на ревматоидния
фактор и неспецифична хипергамаглобулинемия.
Отлагането на имунни комплекси върху базални
мембрани води до вторични поражения, напр. в
бъбречните гломерули.
Защитни сили
Адхезирането и колонизирането на стерилните
вегетации значително се благоприятства от нама­
лени специфична и неспецифична резистентност
на организма, напр. от йонизираща радиация (лъ-
челечение на тумори), неоплазия, алкохолизъм,
захарен диабет, чернодробна цироза.
Клинични прояВи
Клиничната картина е разнообразна и зависи
от вирулентността на причинителя и от защит­
ните сили на пациента. Очертават се три основни
групи прояви.
Общи прояви - фебрилитет, главоболие, от­
падналост, загуба на апетит, мускулни и ставни
болки.
Сърдечни прояви - постоянна тахикардия,
несъответстваща на фебрилитета, динамично
променящи се шумове в хода на развитието на
клапните лезии, прояви на остра левокамерна
сърдечна недостатъчност (при настъпване на зна­
чима митрална или аортна инсуфициенция).
Прояви от други органи. В кожата се на­
блюдават петехии и болезнени възли на Osler във
възглавничките на пръстите, поради отлагане на
имунни комплекси. От страна на бъбреците поч­
ти винаги се наблюдава микрохематурия. Очните
прояви включват петехии по конюнктивите и хе-
морагии в ретината.
Според протичането се различават няколко
форми на заболяването. Острият (септичният)
ендокардит се причинява от силно вирулент­
ни микроорганизми (S. aureus), протича прогре­
сиращо, понякога фудроаянтно и често води д о
Сърдечно-съдова система 363
смърт поради тежки усложнения. Подострият
ендокардит се дължи на причинители с по-слаба
вирулентност (Str. Viridans), а хроничният - на
авирулентни или с много слаба вирулентност (Le­
gionella, Brucella).
Усложнения
Усложнения възниксят при тежки хемодина-
мични увреждания вследствие на разрушаване на
клапния апарат - остра сърдечна недостатъч­
ност и смърт. Други са следствие от отлагането на
имунни комплекси — гломерулонефрит и бъбреч­
на недостатъчност. Поддържането на бактерие-
мия води до разпространяване на инфекцията -
периферни абсцеси. Възникват емболии поради
формирането на септични емболи - тези от "ля­
вото" сърце засягат мозъка, слезката, бъбреците,
храносмилателния тракт и крайниците, а тези от
"дясното" сърце - белия дроб.
15.4.2. Ендокардит п р и
ревмокардит
Ревматизмът е системно възпалително заболя­
ване на съединителната тъкан вследствие на остра
инфекция с ß-хемолитичен стрептокок от група А.
Изявява се най-често в детска възраст, като засяга
сърцето (ревмокардит), ставите, ЦНС и кожата.
Ревматогенните серотипове стрептококи екс­
пресират М-протеин и въглехидратен стрепто-
коков антиген, чиито антигенни детерминанти
проявяват сходство със структури на реципиен­
т а - мнозина на кардиомиоцитите и ламинина на
клапите. Други техни компоненти проявяват сход­
ство със структури в ставите, кожата и мозъка.
Антигенното сходство е в основата на автоимун-
ната възпалителна реакция при ревматизъм.
Болестта се изявява обикновено 2-3 седмици след
прекаран стрептококов фарингит. От съществено
значение е индивидуалната имунна реактивност-
само 1-3 % от децата, преболедували стрептоко-
кови инфекции, развиват ревматизъм. Роля играе
и наследствената предразположеност - боледуват
предимно носители на HLA-DR2 и DR4 или ин­
дивиди с полиморфизъм на трансформиращия ра­
стежен фактор-Р1 и на имуноглобулинови гени.
При ревмокардит в болестния процес са вклю­
чени всички структури на сърцето - ендокард,
миокард и перикард. Засягане на ендокарда е
налице дори при безсимптомно протичане на
заболяването. Характерно усложнение са клап­
ните поражения, най-често в митралната и аортна
клапи-деформиране, срастване, или разрушаване
364
на клапни платна и скъсяване на chordae tendine-
ае, което води до възникване на клапни пороци.
Клиничните прояви, освен характерните за ендо-
кардит признаци и симптоми, включват засягане
на големите стави (ревматичен полиартрит), на
ЦНС с нарушение на регулацията на движенията
(chorea minor) и на кожата (еритем, ревматични
възли).
15»5. Клапни пороци
Нарушените функции на сърдечните клапи
(клапни пороци) са следствие от стеснение (сте-
ноза) на отвора или от недостатъчното му затва­
ряне (инсуфициенция). В някои случаи стеноза и
инсуфициенция съществуват едновременно в една
и съща клапа. Увреждането може да засяга една,
или повече клапи. Вродените клапни пороци са
редки, засягат предимно трикуспиДалната и пул-
моналната клапи, обикновено в съчетание с други
аномалии (отворен ductus arteriosus, междукаме-
рен дефект и др). Придобитите клапни пороци са
по-чести, като засягат обикновено митралната и
аортната клапи. Тези характеристики се обясняват
с особеностите на кръвообращението по време на
ембрионалналното развитие и след раждането.
15.5 J . Митрална стеноза
Площта на митралния отвор у здрави възраст­
ни е 5,0—6,0 cm2, при което по време на диастола
се поддържа трансмитрален (атриовентрикула-
рен) пресорен градиент от около 1 mm Hg. Ми­
тралната стеноза е стеснение на отвора <3,0 cm2,
което затруднява преминаването на кръвта от ля­
вото предсърдие в лявата камера по време на ди­
астола. Проявява се като "чиста" стеноза (около
40 % от болните) или като съчетание от стеноза и
инсуфициенция.
Етиология
Най-честата причина е ревматичен ендокар-
дит, по-рядко - калцификация или вродени лезии
на клапата, усложнения от системни заболявания
на съединителната тъкан (лупус еритематодес,
ревматоиден артрит), много рядко - интермити-
раща обструкция от предсърдна туморна маса
(миксома).
Патогенеза
Споменатите по-горе причини водят до заде­
беляване и срастване на комисурите, фиброза, за­
дебеляване и срастване на платната, задебеляване
и скъсяване на chordae tendinaeae. Подвижността
на платната се ограничава, особено при калциеви
отлагания, а площта на клапния отвор намалява.
Стеноза под 3,0 cm2 води до поява на признаци
на клапна дисфункция при повишени изисквания
(физическо натоварване). При тежка стеноза под
l.,0 cm2 е налице пълната клинична картина на
заболяването.
Хемодинамичните смущения са обусловени
от намалената проходимост на митралния отвор
и повишеното вътрепредсърдно налягане. Атри-
овентрикуларният пресорен градиент е увеличен
пропорционално на степента на стеснението, като
при тежка стеноза (под 1,0 cm2) надхвърля 20 mm
Hg. Трайно повишеното налягане в лявото пред­
сърдие е причина за хипертрофията и последва­
щата му дилатация. Крайният диастоличен обем
и ударният обем на лявата камера са намалени,
което води до намален сърдечен дебит и хипо-
тензия.
С прогресиране на стенозата налягането в ля­
вото предсърдие се увеличава и впоследствие се
предава пасивно чрез белодробното венозно кръ­
вообращение до артериалната част на белодроб­
ното кръвообращение (артериоли и пулмонална
артерия). Повишеното хидростатично налягане
в белодробното кръвообращение води до бе­
лодробен оток с натрупване на течност в интер-
стициума и дори в алвеолите, в някои случаи - и
до руптура на венозни съдове и поява на кървави
храчки. Повишеното налягане в артериалните бе­
лодробни съдове увеличава следнатоварването
на дясното сърце, което причинява хипертрофия,
а по-късно - и дилатация на дясната камера. На­
блюдава се картина на десностранна сърдечна не­
достатъчност, понякога с релативна трикуспидал-
на инсуфициенция (поради разтягане на клапния
фиброзен пръстен).
Клинични прояви
Субективни оплаквания са характерни за уме­
рената и тежка стеноза. Белодробният застой и
оток са в основата на наблюдаваните задух, кар-
диална астма, кашлица и кръвохрак. Понякога
е налице дрезгав глас поради притискане на п. 1а-
ryngeus recurrens от дилатираното ляво предсър­
дие, Намаленият сърдечен дебит обуславя лесна
уморяемост и студени крайници. При аускулта-
ция се установява диастоличен шум, генериран
от турбулентния поток през стеснения клапен
отвор. Докато патологично променените клапни
платна са все още подвижни, се аускултира т.нар.
"тон на отваряне". В белия дроб се аускултират

сухи (интерстициален застой) или влажни хрипо­
ве (алвеоларен застой).
Усложнения
Дилатацията на лявото предсърдие може да
доведе до ритъмни нарушения - предсърдно
мъждене със сърцебиене. Затрудненият отток от
лявото предсърдие създава предпоставки за стаза,
тромбообразуване и емболизация При развитие
на десностранна сърдечна недостатъчност се на­
блюдават подути шийни вени, отоци по долните
крайници, чернодробни пулсации (при трикуспи-
дална инсуфициенция).
15.5.2. Митрална инсуфициенция
Това е най-честото клапно увреждане. Поради
поражение на митралния клапен апарат (платна,
фиброзен пръстен, хорди, папиларни мускули и
базални сегменти на лявата камера), клапата не се
затваря плътно при левокамерна систола. В резул­
тат по време на систола се наблюдава митрална
регургитация - връщане на известно количество
кръв обратно в лявото предсърдие.
Етиология
Остра митрална инсуфициенция - причиня­
ва се от руптура на chordae tendineae (инфекци­
озен ендокардит, травма), руптура на папиларен
мускул или увреждане на базални сегменти (исхе-
мия, инфаркт или абсцес на миокарда, травма),
перфорация на клапни платна (инфекциозен ен­
докардит, травма) или остра протезна дисфункция
(тромбоза или дехисценция на клапната протеза).
Хронична митрална инсуфициенция - дъл­
жи се на инфекция и възпаление (ревматичен ен­
докардит, системни заболявания на съединител­
ната тъкан, инфекциозен ендокардит, миокарден
абсцес), дегенеративни промени (миксоматозна
дегенерация на платната, калцифициране на фи-
брозния пръстен) или вродени аномалии.
Патогенеза
В резултат от изброените причини, по време
на систола част от левокамерния ударен обем се
връща в лявото предсърдие и налягането в ляво­
то предсърдие се увеличава и може да достигне
50-75 mm Hg. Наблюдават се дилатация на лявото
предсърдие, и увеличено хидростатично налягане
и застойни явления в малкия кръг на кръвообра­
щението с развитие на белодробен оток, сходни с
описаните при митрална стеноза (вж по-горе).
Сърдечно-съдова система 365
През последващия сърцев цикъл диастолното
пълнене на лявата камера е увеличено, поради
сумирането на регургитираното количество кръв
с нормалното количество кръв, постъпващо в ля­
вото предсърдие. Увеличеният краен диастоличен
обем на лявата камера е в основата първоначал­
но на тоногенна (механизъм на Frank-Starling), а
впоследствие и миогенна дилатация и хипертро­
фия. Въпреки увеличения ударен обем на лявата
камера, сърдечният дебит е намален, особено при
остра инсуфициенция.
Клинични прояви
Зависят от скоростта, с която настъпва клап-
ното увреждане. Най-често водещи са хемодина-
мичните нарушения - ниският минутен обем на
сърцето е причина за лесна уморяемост, а увели­
ченият ударен обем - за сърцебиене. В сравнение
с митрална стеноза, белодробен застой с оток и
задух се наблюдават по-рядко. При аускултация
се установява холосистоличен ш у м (заемащ ця­
лата систола), генериран от регургитираната към
предсърдието кръв. Увеличеното диастолно пъл­
нене на лявата камера често генерира т р е т и сър­
дечен тон. При хронична инсуфициенция сърдеч­
ният връх е изместен наляво, съобразно степента
на разширение на лявата камера, често е хипер-
динамичен.
Усложнения
Дилатацията на лявото предсърдие причиня­
ва ритъмни нарушения - предсърдно трептене
и мъждене, които утежняват сърцебиенето. При
тежък белодробен застой може д а се развие бело­
дробна хипертензия. При миксоматозна дегене­
рация може д а се наблюдава тромбообразуване и
мозъчна емболизация
15.5,3. Аортна стеноза
П л о щ т а на отвора н а аортната клапа у здра­
ви възрастни е 3 , 5 - 4 , 0 cm 2 . Явления на стеноза
се наблюдават при намаление на площта под
0,8-1,0 cm 2 .
Етиология
Вродени аномалии са водещата причина при
болни до 30-годишна възраст. Стенозата се разви­
ва върху вродена уникуснидна или бикуспидна
клапа, която прогресивно калцифицира и фибро-
зира, като по този начин увеличава обструкцията.
В редки случи се касае за извънклапно фибромус-
366
кулно или хипопластично стеснение - супра-
или субвалвуларна стеноза.
Възпалителни процеси, главно ревматичен
валвулит, са основна причина у пациенти между
30- и 70-годишна въраст. При ревматизъм се на­
блюдава срастване и калцифициране на клапните
ръбове, много често аортната стеноза е съчетана
с инсуфициенция, често е засегната и митралната
клапа. В редки случаи причината е инфекциозен
ендокардит или ревматоиден артрит.
Дегенеративни промени вследствие на кал­
цифициране на платната са водещата причина у
болни над 70-годишна възраст. Флексибилитетът
на клапите е влошен от калциеви отлагания в ос­
новата на платната, при непроменени свободни
ръбове.
Патогенеза
Затрудненият кръвоток през стеснената клапа
повишава значително следнатоварването на лява­
та камера. Систолният пресорен градиент между
камерата и аортата при тежка стеноза надхвърля
75 mm Hg, в отделни случаи достига 150 mm Hg
и повече.
В отговор на увеличеното следнатоварване [Р)
стената на лявата камера хипертрофира и дебе­
лината на стената й (/г) значително се увеличава,
докато радиусът на камерната кухина (г) се запаз­
ва относително непроменен. Този компенсаторен
механизъм се означава като концентрична хи­
пертрофия. Стресът или напрежението (7), на
което е подложена камерната стена при тези ус­
ловия, може да се определи по закона на Laplace
за сфера; Т = P.r/h. Така чрез левокамерната хи­
пертрофия се постига известно намаляване на на­
прежението на стената. Прогресирането на хипер­
трофията обаче е свързано с прояви на диастол-
на дисфункция - намален камерен комплайънс
(разтегливост), понижена скорост на релаксация
и повишено крайно диастолично налягане. С на­
предване на заболяването настъпва прогресирашо
несъответствие между нарастващите кислородни
потребности на хипертрофиращата камерна мус­
кулатура от една страна и наличната капилярна
мрежа - от друга. Въшнквг: миокардиа исхемия
и миокардна фиброза. Поражда се систолна дис-
фуйкция с дилатация на лявата камера и намале­
ние на ударния и минутния обеми на сърцето.
Клинични прояви
Проявяват се след десетилетия на "светъл"
период. Обикновено след 40-годишна възраст се
появява характерната триада —стенокардия, син-
коп и левостранна сърдечна недостатъчност. Сте­
нокардията е следствие основно на миокардната
исхемия (вж по-горе), като в значителна част от
пациентите допринася и съпътстваща коронарна
атеросклероза. Синкопът се дължи на мозъчната
хипоперфузия поради обструкцията на кръвния
поток и/или вследствие на възникнали ритъмни и
проводни нарушения. Сърдечната недостатъч­
ност започва с признаци на диастолна дисфунк­
ция - белодробен оток, задух (ортопнея) и лесна
уморяемост, които се задълбочават с настъпване­
то на систолна дисфункция.
При физикално изследване се установяват от­
слабен до липсващ втори сърдечен тон и груб
систоличен шум. Ако клапните платна са все още
подвижни, могат да генерират систоличен "тон
на отваряне" (клик). С развитие на диастолна
дисфункция се появява четвърти сърдечен тон,
като следствие от повишената роля на предсърд-
ното съкращение в донапълването на камерата в
условия на повишено крайно диастолично наля­
гане. Развитието на систолна дисфункция може да
доведе до поява на трети сърдечен тон.
Усложнения
Напредването на заболяването може да дове­
де до двустранна сърдечна недостатъчност с
хепатомегалня, периферни и висцерални отоци.
Задълбочаването на миокардната исхемия пови­
шава риска за инфаркт. Увреждането на еластич­
ните структури в стената на асцендентната аорта
от кръвната струя преминаваща през стеснения
клапен отвор създава предпоставки за постстено-
тична дилатация и/или за дисекация на аорта­
та. Понякога се наблюдава хемолитична анемия,
вероятно поради механично увреждане на ерит­
роцитите при преминаването на кръвта през стес­
нението.
15.5.4. Аортна инсуфициенция
Когато аортната клапа не се затваря достатъчно
плътно, това позволява при диастола кръв от аор­
тата да се връща обратно (регургитация) в лявата
камера. Заболяването може да протече под форма­
та на остра или хронична регургитация.
Етнология
Кланнн увреждания. Наблюдават се в резул­
тат на възпалителни заболявания (ендокардит,
вкл. ревматичен) или на вродени аномалии (би-
куспидна клапа, фенестрации).

Аортни увреждания. Наблюдават се в резул­
тат на възпалителни заболявания
• Аортит (вкл. луетичен мезаортит), артрити
(ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит,
системен лупус еритематозус и др.) или цистич-
на медионекроза. Друга честа причина е дила-
тация на аортата при хипертонична болест или
генетични заболявания на съединителната тъкан
(синдром на Marfan, osteogenesis imperfecta и др.).
Най-редки са уврежданията от травми или раз-
слойваща аневризма на аортата.
Патогенеза
При аортна регургитация по време на диастола
кръв навлиза в лявата камера както от предсър-
дието, така и от аортата, което води до обемно
претоварване на камерата. По-често инсуфициен-
цията прогресира бавно, което дава възможност
на сърцето да отговори на увеличеното диастолно
налягане в лявата камера с компенсаторни проме­
ни - удължаване на влакната и увеличаване на ка­
мерния обем. Тъй като систолното налягане оста­
ва относително непроменено, съгласно закона на
Laplace (вж по-горе) увеличеното напрежение на
камерната стена се компенсира чрез увеличава­
не на дебелината на стената. Наблюдава се т.нар.
ексцентрична хипертрофия, тъй като поради
увеличения обем на лявата камера, последната се
разширява латерално, т.е ексцентрично спрямо
нормалната си позиция. Увеличени са както край­
ният диастоличен обем, така и ударният обем на
лявата камера. Крайното диастолично налягане е
непроменено, или леко увеличено. Не се наблюда­
ват истински изоволуметрични периоди на съкра­
щение и отпускане. Пулсовото налягане в аортата
е увеличено поради намаляване на диастоличното
налягане (вследствие на регургитация) и увелича­
ване на систоличното налягане (увеличен ударен
обем). Сърдечният дебит може д а достигне 20-25
литра/минута в покой, което е значително над
нормата (5,0-5,5 литра/минута). Разширението на
сърцето е най-голямото, наблюдавано в сърдечна­
т а патология. Наличната ексцентрична хипертро­
фия обяснява съществените разлики в камерната
геометрия между болни с аортна инсуфициенция
и такива с аортна стеноза, у които се наблюдава
концентрична хипертрофия.
При остро настъпила регургитация обемното
претоварване на лявата камера може да повиши
рязко крайното диастолично налягане, тъй като
обемът на камерата не е увеличен, а способност­
та й за остра дилатация е ограничена. Леката до
умерена инсуфициенция не причинява значител­
ни хемодинамични промени, но по-силно изразе­
Сьрдечно-съдова система 367
ната регургитация води до диастолна дисфункция
и остра сърдечна недостатъчност с бързо ретрог­
радно увеличение на налягането, белодробен за­
стой и оток.
Клинични прояви
При хронична регургитация дълго време липс­
ват симптоми, до появата н а задух и лесна умо-
ряемост. При остра регургитация признаците на
белодробен застой се развиват бързо.
От физикалната находка характерни са про­
мените, дължащи се на увеличеното пулсово
налягане. Пулсът е с голяма амплитуда и бързо
спадане (pulsus altus et celer). Пулсациите са ви­
дими в областта на каротидните артерии (пулс на
Corrigan), увулата (признак на Müller), нокътното
ложе (пулс на Quincke), главата на пациента по­
трепва синхронно с пулса (признак на DeMusset).
Поради ексцентричната хипертрофия сърдечни­
я т удар е изместен латерално. При аускултация
на аортната клапа се откриват шумове - систоли-
чен шум вследствие на увеличения кръвен поток,
преминаващ през клапата, ранен диастоличен
шум, генериран от потока регургитирана кръв и
диастоличен шум (на Austin Flint), породен от
натиска на регургитираната кръв върху предното
платно на митралната клапа, който създава функ­
ционална митрална обструкция.
Усложнения
В напредналите стадии на хронична регурги­
тация се развива левостранна сърдечна недос­
татъчност. Значително по-рядко, в сравнение с
аортна стеноза, се наблюдава стенокардия пора­
ди нарушеното диастолно пълнене на коронарните
артерии при повишена 0 2 -консумация на миокар­
да. При остра регургитация може да се достигне
тежко състояние с бързо развитие на белодробен
оток, тахикардия, периферна вазоконстрикция и
цианоза.
15.5.5. Стеноза на
трикуспидалната клапа
Площта на трикуспидалния отвор у здрави въз­
растни е около 6,0 cm2. При стеноза тя намалява
под 2,5 cm2, което затруднява преминаването на
кръвта от дясното предсърдие в дясната камера по
време на диастола.
Етиология
Органичната стеноза в над 90 % от случаите
е следствие от ревматичен ендокардит често се
съчетава с ревматичен митрален порок.
368
Функционална стеноза се наблюдава при сил­
но увеличен кръвоток през нормален по площ от­
вор на клапата - напр. при тежка трикуспидална
инсуфициенция.
Патогенеза
При стеноза се създава патологичен атриовен-
трикуларен диастолен пресорен градиент от над
2 mm Hg. При пресорен градиент над 4—5 mm Hg
повишението на деснопредсърдното налягане е
достатъчно да причини системен венозен застой
с хепатомегалия, асцит и периферни отоци.
Повишеното налягане в дясното предсърдие
води до дилатацията му. Пълненето на дясната
камера е нарушено, намален е минутният обем.
Последното обяснява защо в честите случаи на съ­
провождаща митрална стеноза се наблюдава слабо
увеличено или дори нормално налягане в лявото
предсърдие ("MacKHpaHe'1 на митрална стеноза).
Клинични прояви
Субективни оплаквания са налице при високо-
степенна и тежка стеноза. Намаленият сърдечен
дебит обуславя наблюдаваните обща отпадна­
лост и лесна уморяемост при леки усилия. Ко­
гато е налице съчетание с митрална стеноза, по­
следната се развива по-бързо, с картина на бело­
дробен застой и оток. В такива случаи появата на
"спонтанно" подобрение свидетелства за разви­
тие на изразена трикуспидална стеноза. Появяват
се пулсации в шийната област, тежест в дясното
подребрие, подуване на корема, отоци на долните
крайници, понякога и периферна цианоза.
От физикалните признаци с важно значение е
аускултаторният диастоличен шум, генериран от
турбулентния поток през стеснения клапен отвор,
често предшестван от "тон на отваряне". Шумът
се усилва при вдишване (признак на Carvallo).
Усложнения
Дилатацията на дясното предсърдие може да
доведе до ритъмни нарушения - предсърдно
мъждене. Затрудненият отток от дясното пред­
сърдие е предпоставка за тромбообразуване и
емболизация - белодробни емболии. Развитието
на десностранна сърдечна надостатъчност със
системен венозен застой може да доведе до чер­
нодробна кардиачна цироза.
15.5.6. Инсуфициенция н а
трикуспидалната к л а п а
При непълно затваряне на трикуспидалната
клапа, при систола на дясната камера се наблю­
дава регургитация - връщане на кръв обратно в
дясното предсърдие.
Етиология
Релатнвната (функционална) инсуфициен­
ция е много по-честа от органичната. Може да
бъде следствие от увеличено следнатоварване
на "дясното" сърце (пулмонална хипертензия,
стеноза на пулмоналната артерия), водещо до сър­
дечна недостатъчност с дилатация на дясната ка­
мера и пръстена на трикуспидалната клапа. Друга
причина е първично увреждане на миокарда
при исхемична болест (инфаркт на дясната каме­
ра), дилатативна кардиомиопатия, тиреотоксично
сърце.
Органичната инсуфициенция се дължи на
инфекция и възпаление (най-често ревматичен
ендокардит, по-рядко - инфекциозен ендокардит),
миокарден инфаркт (с ангажиране на папиларни
мускули), травми, или вродени аномалии (мал-
формация на Ebstein).
Патогенеза
По време на систола част от деснокамерния
ударен обем се връща в дясното предсърдие, ко­
ето причинява обемно обременяване и дилата­
ция на предсърдието, а' по-късно - и на дясната
камера. В хода на развитието на инсуфициенци-
ята налягането в дясното предсърдие прогресив­
но се увеличава, като води до застойни явления в
големия кръг на кръвообращението (синдром на
системна венозна хипертензия).
При релативна инсуфициенция, напр. при пул­
монална хипертензия (дилатация вследствие на
увеличеното следнатоварване), систоличното на­
лягане в дясната камера е увеличено, докато при
органична изолирана инсуфициенция систолич­
ното налягане е нормално.
Клинични прояви
В повечето случаи първоначално доминират
прояви на левостранно сърдечно увреждане,
като след развитие на изразена трикуспидална
инсуфициенция признаците на белодробен застой
намаляват или изчезват. Ниският сърдечен дебит
е причина за лесна уморяемост, а повишеното
предсърдно налягане —за прояви на системна ве­
нозна хипертензия (набъбнали пулсиращи ший-
ни вени, хепатомегалия с пулсации и хепатоюгула-
рен рефлукс, асцит, плеврален излив, периферни
отоци). От физикалното изследване следва да се
отбележи аускултаторният холосистоличен шум,
генериран от регургитация на кръв към предсър-

дието. Шумът се засилва при вдишване (положи­
телен признак на Carvallo) в резултат на следния
механизъм; инспираторно увеличен венозен при­
ток към дясното сърце -^увеличен ударен обем на
дясната камера —^ увеличен обем регургитирана
кръв. Увеличеното диастолно пълнене на каме­
рата често генерира трети сърдечен тон. Макар
и рядко, може да се установи къс диастоличен
шум поради релативна трикуспидална стеноза.
Усложнения
При несвоевременно или неадекватно консер­
вативно и/или оперативно лечение, се развиват
аритмия или ^сностранна сърдечна недоста­
тъчност.
15.6. Заболявания на миокарда
15,6.1. Миокардити
Миокардитите са възпалителни заболявания на
сърдечния мускул, най-често с инфекциозен, по-
рядко с неинфекциозен характер.
Етиология
Инфекции. Най-честите причинители са ви­
руси (предимно Coxackie В и A, ECHO, грипни,
полиомиелитни, HIV и др.), по-рядко бактерии
(Corynebacterium diphtheriae, стрептококи, стафи-
лококи и др.), спирохети и рикетсии (лептоспиро-
за, Q-треска), протозои и метазои (Trypanosoma
cruzi, Toxoplasma gondii, Trichineila spiralis) и гъ­
бички (кандидоза, актиномикоза и др.).
Неинфекциозни причинители. Такива са ня­
кои физически агенти (йонизираща радиация),
химически фактори (олово, живак, въглероден
оксид), токсини (ухапвания от змии, скорпиони,
оси, пчели), наркотици (кокаин) и лекарствени
вещества (високи дози циклофосфамид, доксору-
бицин).
Патогенеза
Инфекциозните и някои неинфекциозни при­
чинители достигат до сърцето чрез кръвоносната
система, като предизвикват увреждане и възпали­
телен отговор. Въпреки разликите в механизмите
на действие, отделните причинители предизвик­
ват сходни промени - дегенерация и некроза на
кардиомиоцитите, дилатация на сърцето, фибро-
за. Стрентолизин О действа чрез потискане на
контрактилитета и нарушаване на функцията на
лизозомните мембрани. Дифтерийният токсин
Сьрдечно-съдова система 369
нарушава клетъчното дишане, потиска някои кле­
тъчни ензими (протеинсинтетази), особено във
възбудно-проводната система на сърцето. Физи­
ческите и химически агенти действат директно и/
или чрез образуване на свободни радикали.
При някои форми на миокардити (вирусни,
ревмокардит) се включва и автоимунен ме­
ханизъм, който се стимулира при рецидиви на
инфекцията. Патологичният автоимунен отго­
вор се генерира поради сходство на антигенни
детерминанти на съответния микроорганизъм с
автоантигени на кардиомиоцитите, като води до
увреждане на последните. В някои случаи е въз­
можно автоимунният отговор д а е насочен срещу
модифицирани от въздействието на причинителя
автоантигени на кардиомиоцитите. Имунен, както
клетъчен така и хуморален, е механизмът при бо­
лестта на Chagas, която поразява контрактилния
миокард и възбудно-проводната система, въпреки
че причинителят Trypanosoma cruzi рядко се от­
крива в кардиомиоцитите. Гигантоклетьчният
миокардит, чийто причинител все още не е уста­
новен, е резултат от Т-клетъчно медииран автои­
мунен процес;
Миокардитите са съпроводени с хемодина-
мични нарушения вследствие на намален кон-
трактилитет (намален ударен обем) и/или на
възбудим и ироводни нарушения.
Клинични прояви
Клиничната картина е разнообразна - от
асимптомни и моно- или олигосимптомни форми,
до фулминантни, с усложнения (вж по-долу). При
наличие на оплаквания, те са неспецифични -
субфебрилитет, лесна уморяемост, сърцебиене и
тежест в сърдечната област, най-често 2-3 седми­
ци след симптомите на друго интеркурентно забо­
ляване. При клинично изявени форми най-чести­
ят симптом е гръдна болка, може да се наблюда­
ва синкои вследствие на ритъмни или проводни
нарушения. При физикално изследване може да
се установи тахикардия, която не съответства
на фебрилитета, както и трети сърдечен тон.
Лабораторните изследвания могат да потвърдят
наличието на възпалителен процес (левкоцитоза,
ускорена СУЕ, увеличение на острофазовите бел­
тъци) и на миокардна некроза (повишени нива на
тропонинови фракции).
Усложнения
Може да се развият дилатативна кардиоми-
опатия, тежки ритъмни и проводни наруше­
ния, сърдечна недостатъчност, кардиогенен
шок и смърт.
370
15.6.2« Кардиомиопатии
Това понятие обединява заболявания с първич­
но увреждане на миокарда и е с все още ненапълно
изяснена етиология. Въз основа на структурните
и функционални промени се различават три вида
кардиомиопатии - дилатативна, хипертрофична и
рестриктивна. Най-често срещана е дилатативна-
та (90 %), а най-рядко - рестриктивната.
Дилатативна кардиомиопатии
Тази форма се характеризира с прогресиращи
дилатация на сърцето и систолна дисфункция,
обикновено в съчетание с хипертрофия. Причи­
нителят в голяма част от случаите е неизвестен
(идиопатична), като се установява семейна пред­
разположеност. Сред установените причини са
злоупотребата с алкохол и остър миокардит (ви­
русен или при третиране с доксорубицин).
Дилатацията на стените на камерите е по-сил-
но изразена в сравнение с хипертрофията. Увели­
чената маса на миокарда се обуславя изключител­
но от разширяване на екстрацелуларното прос­
транство, с увеличаване на всички компоненти
на матрикса - фибробласти, колагенови влакна,
протеини и макрофаги. В разширените кухини се
образуват пристенни тромби. В редките случаи
на деснокамерна дисплазия се наблюдава изтъ­
няване на стената (т.нар. "пергаментова" дясна
камера) поради заменяне на миокарда с мастна и
фиброзна тъкан.
Хемодинамичните смущения се дължат на на­
мален контрактилитет, изразяващ се в систолна
дисфункция. При деснокамерна дисплазия се
наблюдават проводни нарушения - десен бедрен
блок. Естественият ход на заболяването е прогре­
сивно задълбочаване на състоянието на систолна
дисфункция, развитие на левостранна, а впослед­
ствие - и на тотална сърдечна недостатъчност,
и смърт.
Хипертрофична кардиомиопатии
При тази форма е налице първична промяна в
миокарда, характеризираща се с хипертрофия и
неправилно подреждане на кардиомиоцитите, като
липсва друга причина за камерно обременяване
(артериална хипертония, аортна стеноза и др.). В
около 50 % от случаите има фамилна обремене-
ност, с автозомно доминантен механизъм с висока
степен на експресия и редки спорадични случаи.
Описани са мутации в 12 гена, отговорни за син­
тез на саркомерни белтъци —най-често на тежката
верига на ß-миозина, миозин-свързващия белтък
С, или тропонин Т. Други генетично обусловени
състояния също могат да причинят хипертрофич­
на кардиомиопатия —тежки метаболитни наруше­
ния (гликогенози, деца на диабетични майки) или
атаксия на Friedreich (у 90 % от болните).
Счита се, че нарушената архитектоника на ми­
окарда, която понижава контрактилитета, води
до увеличено отделяне на растежни фактори, с
последствие - компенсаторна хипертрофия на
кардиомиоцитите и фибробластна пролиферация
(интерстициална фиброза). Въпреки увеличения
обем на сърдечния мускул, поради безредието в
подреждането на миоцити и миофибрили, фрак­
цията на изтласкване на лявата камера е между 50
и 80 % от нормата. Хипертрофията води до на­
малена разтегливост на миокарда с последствие
диастолна дисфункция. Характерен белег за
хипертрофичната кардиомиопатия е диспропор-
ционалната хипертрофия на междукамерната
преграда с намаление на обема на камерите, как­
то и задебелената стена на изходния левокамерен
тракт.
Хемодинамичните нарушения се изразяват в
нарушено диастолно пълнене на камерите поради
намаления им обем и намалената им разтегливост.
Ударният обем намалява, за което допринася и об-
струкцията на изходния левокамерен тракт. Нама­
лен е и минутният обем на сърцето.
Значителна част от болните могат да са без­
симптомни продължително време. Началните
прояви на заболяването се дължат на диастолна-
та дисфункция - задух при усилие, уморяемост,
ангинозна болка, синкоп при физическо обреме­
няване. В редки случаи първата проява може да
е внезапна сърдечна смърт (напр. у млади спор­
тисти).
Pecmpukmußna кардиомиопатии.
Първичното намаление на вентрикуларния
комплайънс е най-рядката форма на кардиоми­
опатия в индустриализираните страни. Най-често
е идиопатична, в останалите случаи се дължи
на амилоидоза, саркоидоза или пострадиацион-
на фиброза. В някои нейни разновидности, освен
първичното миокардно увреждане, се засягат ен-
докардът и клапите —при т.нар. ендомиокарди-
ална фиброза, наблюдавана в централна Африка
и други тропически области и ендомиокардита
на Loeffler, който често е в съчетание с еозино-
филна левкемия.
Хемодинамичните нарушения се обуславят от
диастолната дисфункция. Ограничено е камер­
ното пълнене, вследствие на ендокардна и ми-
окардна фиброза и прогресивно облитериране на

кухините на камерите (облитеративна кардио-
миопатия). Засягането на папиларните мускули и
хордите може да причини регургитация през ми-
тралната и трикуспидалната клапи. Крайният ди-
астоличен обем, ударният и минутният обеми на
камерите са намалени. Предсърдното налягане се
повишава, предсърдията хипертрофират и по-къс­
но дилатират, което е свързано с поява на ритъмни
нарушения (предсърдно мъждене). Проявите при
облитерация на дясната камера са сходни с тези
при констриктивен перикардит.
15.7. Заболявания на перикарда
Заболяванията на перикарда могат да се про­
явят предимно чрез възпалителни промени - пе­
рикардити, или предимно чрез натрупване на
абнормно количество течност в перикардната
торбичка - излив и тампонада. В зависимост от
протичането се различават остър (времетраене д о
6 седмици), подостър (до 6 месеца) и хроничен
(над 6 месеца) перикардити.
15.7.1. Перикардити
Етиология на острите
uepukapgumu
Инфекции. Най-честата причина са вируси
(предимно коксаки А вирус, по-рядко грипни,
аденовируси и др.), а съшо бактерии (стафилоко-
ки, пневмококи, туберкулозен бактерий), парази­
ти (токсоплазма, ехинокок) и гъбички (актиноми-
коза).
Болести на съединителната тъкан - систе­
мен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, ан-
килозиращ спондилит и др.
Метаболитни нарушения - уремия, подагра,
микседем.
Увреждания - травми, сърдечни операции, ра­
диация, миокарден инфаркт, заболявания на бели­
те дробове и плеврата (пневмония, плеврит).
Неоплазми - първични (мезотелиом, сарком)
и метастатични.
Имунни реакции - серумна болест, автоиму-
нен - при синдром на Dressler.
Идиопатичен (бенигнен) —причинителят не е
установен със сигурност, вероятно също е виру­
сен (коксаки В, цитомегаловируси).
Пашогенеза
Налице са характерните за възпалителен про­
цес промени. При фибринозния (сух) перикардит
Сърдечно-съдова система 371
се наблюдава хиперемия, струпване на полимор-
фноядрени левкоцити и отлагане на фибрин върху
перикардните листове. При ексудативен перикар­
дит в перикардната торбичка се образува ексудат
(серофибринозен, гноен, хеморагичен).
Клинични прояви
Характеризират се с гръдна болка, задух, фе-
брилитет, перикардно триене, в някои случаи -
признаци на констрикция. Гръдната болка и заду­
хът са резултат от засягане и участие на плевра­
т а във възпалителния процес и от компресия на
бронхи и белодробен паренхим. Перикардното
триене се дължи на фибринови отлагания по два­
та листа на перикарда (сух перикардит) и изчезва
при набиране на излив (ексудативен перикардит).
Често са налице и прояви на друго заболяване, до­
вело до възникването на острия перикардит.
Усложнения
Субепикардният слой на миокарда може да
бъде въвлечен във възпалителния процес, което се
манифестира с промени в ЕКГ (елевация на ST-
сегмента). При формиране на адхезии между пе­
рикардните листове се появяват признаци на кон­
стрикция. При хронифициране на възпалителния
процес се развива компресивен перикарден синд­
ром (вж по-долу), а при увреждане на миокарда и
коронарните съдове може д а последват проводни
нарушения и исхемични прояви.
15.7.2. Перикардни компресивни
синдроми
Компресивните синдроми са състояния при
които сърцето е оградено от течност с високо на­
лягане или от неразтеглив ръбец. Основният пато-
генетичен механизъм е ограничаване на диастол-
ното пълнене на камерите.
Излив и тампонада
Патогенеза
И З Л И В на течност в перикардната торбичка се
наблюдава при остър и хроничен ексудативен
перикардит или при хемоперикард след рупту-
ра на миокарда или на аортна аневризма и след
проникващи травми на сърцето и перикарда.
Най-честите причини са неопластичен, идиопа­
тичен и уремичен перикардит. У здрави хора не-
372
рикардната торбичка съдържа 30—50 ml течност,
чието налягане е ниско - приблизително равно на
интраплевралното. При излив, когато интрапери-
кардиалното налягане надхвърли 25 mm Hg, се
появяват признаци на компресия (тампонада) на
сърцето, изразяващи се в хемодинамични нару­
шения. От важно значение е скоростта на проце­
са. При бавно набиране на течност перикардната
торбичка се адаптира (разтяга), така че за предиз­
викване на тампонада в някои случаи е необхо­
димо количество над 2000 ml, докато при бързо
набиране 200 ml може да се окажат достатъчни.
От значение също е дебелината на миокарда и на
париеталния перикарден лист.
Най-рано се притискат отделите на сърцето с
ниско налягане - устията на двете кухи вени. При
по-голямо повишение на налягането се притискат
предсърдията, дясната камера и най-накрая, евен­
туално - лявата камера. Затрудненото диастолно
пълнене намалява ударния обем, в резултат - и
минутния обем на сърцето, въпреки симпатикусо-
во обусловената тахикардия. Общото периферно
съдово съпротивление нараства, венозното наля­
гане се повишава поради застоя и венозния спа­
зъм. Намаленият сърдечен дебит при перикард-
ния компресивен синдром не се дължи на систол-
на дисфункция, а на намалено преднатоварване на
лявата камера - хиподиастолия.
Клинични прояви
Най-характерните прояви съставляват т.нар.
триада на Beck - хипотензия, глухи до нераз­
личими сърдечни тонове и подути шийни вени,
налице са също диспнея и pulsus paradoxus. По­
следният представлява значителен спад на систо-
личното налягане по време на вдишване с над 20
mm Hg (при норма до 10-12 mm Hg). Този фено­
мен се дължи на намаления краен диастоличен
обем на лявата камера. Пълненето на последната
се влошава при вдишване поради увеличения ве­
нозен приток към дясната камера. Това води до
огъване на междукамерната преграда към лявата
камера и допълнително намалява крайния й диас­
толичен обем. За намаленото преднатоварване на
лявата камера допринася и намаленият приток на
кръв от белодробните вени към лявото предсър-
дие при вдишване.
Усложнения
Без адекватна лекарска намеса острата сърдеч­
на тампонада води до обструктивен шок и смърт.
При подостро настъпваща тампонада са налице
застойни явления в големия кръг на кръвообраще­
нието - хепатомегалия, отоци, асцит.
Констрикция
Пахогенеза
Наблюдава се при констриктивен перикар­
дит, при който се развива фиброза на перикарда
с адхезия на висцералния и париеталния лист и н
формиране на плътна неразтеглива обвивка, коя­
то ограничава отпускането и нарушава пълнене­
то на сърцето. Настъпва най-често при туберку­
лозен перикардит (до 50 % от болните развиват
констрикция). Пълненето на сърцето е нормално
в началото на диастолата, след което рязко спира.
Системното венозно налягане е увеличено поради
намаление на количеството кръв, постъпващо в а
сърцето, което причинява застойни явления в го- -о
лемия кръг на кръвообращението. У здрави хора ßq
понижението на интраторакалното налягане при ж
вдишване води до увеличено пълнене на дясна- -в
та камера и спад на налягането в дясното пред- -д
сърдие и периферните вени. Последното липсва ва
у пациентите с констриктивен перикардит, като ота
предсърдното и венозното цалягане дори се уве- -за
личават- признак на Kussmaul.
Клинични прояви
Наблюдава се задух, лесна уморяемост, хепато- -от
мегалия, асцит, отоци на крайниците, плеврални мш
изливи. Шийните вени са подути, налице е при- -нс
знакът на Kussmaul (още по-изразено подуване зш
на шийните вени при вдишване). Аускултира се зо
трети ("перикарден") тон на сърцето по време на ви
диастола, породен от рязко прекратяване на пъл- -rid
ненето на сърцето, при отсъствие на сърдечни NHI
шумове.
Усложнения
Наблюдават се предсърдно мъждене, черно- -он
дробна фиброза и нарушени чернодробни функ- -ян
ции, кахексия, преждевременна смърт.
15.8. Повишено артериално
налягане
За повишено артериално налягане (хипертен- -из
зия) у възрастни се приемат стойности, надвиша- -ви
ващи 140/90 mm Hg. Хипертонията представлява вак
състояние на трайно повишено артериално наля- -RH
гане. Артериална хипертония у лица над 18-го- -от
дишна възраст се счита за установена при систо- -от
лично налягане >140 mm Hg и/или диастолично о щ
налягане >90 mm Hg като средни стойности от то
многократни измервания при минимум три по- -оп
следователни, различни по време, лекарски пре- -sqi

Таблица 15.1. Честота на диагнозите у пациенти с артериална хипертония
Диагноза
Есенциална хипертония
Бъбречна хипертония:
• реноваскуларна
• ренопаренхимна
Първичен алдостеронизъм
Синдром на Кушинг
Феохромоцитом
Перорални контрацептиви
Коарктация на аортата
гледа. Основните състояния, при които е налице
повишено артериално налягане, са представени
на Таблица 15.1.
15.8.1. Есенциална хипертония
(първична хипертония,
хипертонична болест)
Хипертоничната болест не е ясно обособено
заболяване, а по-скоро синдром, дължащ се на
множество причини. Причините, водещи до въз­
никване на хипертонична болест, в преобладава­
щия брой случаи ( 8 8 - 9 5 %) не са точно установе­
ни, което се изразява с термина есенциална или
първична хипертония.
Етиология и рискови фактори
Въпреки че причината не е изяснена, известна
е ролята на редица фактори, които могат да до­
принесат за възникването, развитието и степента
на проява на есенциалната хипертония.
Наследствена обремененост. Честотата на
заболяването е няколко пъти по-висока у децата
на родители с хипертонична болест, в сравнение
с тези на нормотензивни родители. Предразполо­
жението към хипертонична болест е полигенно,
в резултат на генетично обусловени промени в
активността на някои регулаторни фактори (хор­
мони, медиатори, ензими) и/или в електролитния
баланс.
Пол и възраст. Честотата на есенциалната хи­
пертония е най-голяма между 40—65-годишна въз­
раст. До 50-годишна възраст е по-честа при мъже­
те, а над 50-годишна възраст - при жените.
Расови особености. У чернокожи (афро-)
американци хипертоничната болест е по-честа и
протича по-тежко. Характерна особеност на во-
дно-солевата обмяна у чернокожите е намалената
екскреция и задръжка на натрий при нормални
Сърдечно-съдова система 373
Честота (%)
88-95
1-4
2-5
0,1-0,5
0,1-0,2
0,1-0,2
0,8-1,0
0,5-1,0
стойности на артериалното налягане. Това е от съ­
ществено значение за Африка, където оцеляване­
то на индивида зависи от способността д а запазва
натрия в условията на повишената му загуба по­
ради горещия климат, в съчетание с оскъдни из­
точници на соли и вода. В съвременните условия
на живот обаче, тази функционална характерис­
тика на афроамериканците се изразява в повише­
на чувствителност към готварска сол и склонност
към развитие на хипертония.
Начин на живот
Злоупотреба с готварска сол. Дневната нужда
от натриев хлорид е 2 - 5 г и приемът на готварска
сол не бива да надвишава 6 г за 24 часа. Поради
лични, национални и етнически кулинарни пред­
почитания консумацията на сол в развитите стра­
ни е средно 9-12 г, като у някои индивиди достига
до 30 г за денонощие. Хроничната злоупотреба
с готварска сол може да доведе до трайно пови­
шаване на артериалното налягане, вследствие на
увеличен обем на телесни течности и/или пови­
шаване на чувствителността на сърцето и бъбре­
ците към адренергични влияния.
Прехранване и затлъстяване. Честотата на
хипертоничната болест е 4 - 6 пъти по-висока у
индивиди с наднормена телесна маса. От по-ва­
жно значение е висцералният тип затлъстяване,
особено когато е съпроводен и от други метабо-
литни нарушения - дислипидемия и инсулинова
резистентност, като появата на хипертензия води
до формирането на т.нар. метаболитен синдром.
Злоупотреба с алкохол. Редовната употреба
на алкохол повишава риска за развитие на хипер­
тония. Механизмът не е изяснен, вероятно се ак­
тивира симпатиковият дял на ВНС. По-силно се
повлиява систоличното налягане в сравнение с
диастоличното, увеличава се минутният обем на
сърцето.
374
Дистрес. Физическият и емоционален стрес
предизвиква преходни повишения на артериал­
ното налягане. Хроничният стрес може да доведе
до нарушения в адаптацията (дистрес) и да до­
принесе за трайно" повишение на налягането чрез
повлияване на стресовата система в ЦНС и дълго­
трайна симпато-адренална стимулация.
Патогенеза
Патогенезата на есенциалната хипертония не е
напълно изяснена. Стойността на артериалното на­
лягане при физиологични и патологични условия
зависи от два основни фактора. Единият от тях е
работата на сърцето (минутният обем), която се оп­
ределя от ударния му обем и честотата на съкраще­
нията. Другият фактор е периферното съдово съ­
противление, което зависи от лумена на кръвонос­
ните съдове, и от обема и вискозитета на кръвта.
В преобладаващия брой случаи повишеното
артериално налягане при хипертоничната болест
е резултат от увеличение на периферното съ­
дово съпротивление. Най-често това е резултат
на намаление на лумена на периферните съдове
поради вазоконстрикция в артериолите, но може
също да се дължи на хиперволемия или увеличен
вискозитет на кръвта. Вазоконстрикцията е след­
ствие от дисбаланс между съдосвиващите и съдо-
разширяващите влияния върху гладкомускулните
клетки в стените на артериолите, поради наруше­
ния в централните нервно-ендокринни регулатор­
ни механизми или ендотелна дисфункция. Сред
етиологичните фактори, представени по горе, има
такива, които предизвикват вазоконстрикция чрез
увеличена симпато-адренална стимулация и/
или повишена активност на а-адренергичните ре­
цептори в съдовете. Стимулирането на систсмата
ренин-ангиотензин-алдостерон повишава пери­
ферното съдово съпротивление вследствие на
мощния вазоконстрикторен ефект на ангиотен-
зин-П. При ендотелна дисфункция артериалното
налягане може да се повиши вследствие на нама­
лен вазодилататорен и увеличен вазоконстрикто­
рен капацитет поради инактивация на азотния
оксид и увеличена продукция на ендотелин.
Прилаганото при есенциална хипертония симп­
томатично лечение понижава артериалното на­
лягане чрез намаляване на вазоконстрикцията и/
или предизвикване на вазодилатация посредством
въздействие върху горните механизми. Така напр.
калциевите антагонисти предизвикват вазодила­
тация чрез отпускане на гладкомускулните клетки
в артериолите, като блокират бавните Са2+-канали
в клетъчните мембрани. Други антихипертензив-
ни средства блокират ангиотензиновите рецепто­
ри или потискат образуването на ангиотензин-П II-
или отделянето на катехоламини.
Увеличеното артериално налягане може да се зо
дължи на хиперволемия. Такава се наблюдава вш
напр. при хронична злоупотреба с готварска сол, гЕС
предизвикваща солево обременяване, задръжка вл:
на натрий и вода, с последствие увеличен обем на вн
телесните течности. Подобно състояние би могло on
да възникне при намалена възможност за елими- -ш
ниране на натрия от организма, дължащо се на БН
дефицит на натриуретични хормони, най-вече на БН
предсърден натриуретичен пептид. Участието на БН
последния в патогенезата на есенциалната хипер- -q
тония е все още спорно и ненапълно изяснено.
За повишението на артериалното налягане при nq
хипертонична болест допринася и увеличена- -Б1
та работа на сърцето, изразяваща се в увеличен ю
сърдечен дебит (минутен обем). Важна роля за БЕ
това играе повишената симпатикова активност, ?то
която увеличава както сърдечната честота, така и п
миокардния контрактилитет (ударния обем). Ан- -н
тихипертензивният ефект на калциевите антаго- -о
писти се дължи отчасти на отрицателния им инот- -тс
ропен и хронотропен ефект в сърцето, вследствие зн
на блокада на Са2+-канали в кардиомиоцитите.
Клинични прояви
Повишеното артериално налягане само по себе зб
си не причинява някакви определени признаци и N
симптоми. При немалка част от пациентите забо- -ос
ляването протича безсимптомно, като се открива Bai
случайно при рутинен преглед или при възник- -ш
ване на усложнения. Това протичане на хиперто- -от
ничната болест й е спечелило прозвището "тихият тю
убиец". Когато са налице някои симптоми, те са БО
обикновено неспецифични и имат приблизител- -ги
но същата честота, с която се наблюдават у нор- -qc
мотензивни пациенти - главоболие, уморяемост, ?то
световъртеж, замайване, по-рядко зрителни сму-
щения ("летящи мушици").
В някои случаи стандартният подход може да БЦ
се окаже недостатъчен и да доведе до пропуск за БЕ
установяване на артериална хипертония. Известно он
е напр., че у здрави нормотензивни хора артери- -ш
алното налягане се характеризира с циркадианен нз)
ритъм, изразяващ се в нощно понижение на сис- -оь
толичното и диастоличното налягане с поне 10 % о\0
спрямо дневните стойности (такива пациенти се зо
означават като "понижаващи", или "dippers"). В 8
някои случаи на хипертония повишено артери- -щ
ално налягане може да се прояви първоначално он
само нощем (тези пациенти се означават като "не- -зь
понижаващи", "non-dippers"). Тъй като такова вас
състояние не може д а бъде установено чрез ру- -ус

тинните посещения на лекарския кабинет (обик­
новено сутрин през деня), се налага амбулаторно
24-часово ("холтер") мониториране, при което
може да се регистрира липсата на нощен спад на
артериалното налягане. При холтерно монитори­
ране нормалните стойности на артериално наля­
гане са под 135/85 mm Hg средно за деня, и под
120/70 mm Hg средно за нощта.
В други случаи стандартният подход сам по
себе си може да бъде потенциален източник за не­
адекватна оценка на артериалното налягане. У ня­
кои индивиди, податливи на стрес, посещенията
при лекаря могат да причинят преходни повиша­
вания на артериалното налягане, които да бъдат
погрешно преценени като трайно повишено наля­
гане, т.е. като хипертония, и д а се пристъпи към
ненужно медикаментозно лечение. Такива случаи
на т.нар. "хипертония на бялата престилка"
изискват амбулаторно мониториране, при което
холтерната регистрация показва нормотензивен
денонощен профил на артериалното налягане при
липса на контакт с лекаря. Пациентите в това със­
тояние обаче трябва да бъдат наблюдавани, защо­
то са с повишен риск наистина да развият хипер­
тонична болест.
Усложнения
Състоянието на трайно повишено артериал­
но налягане води до промени в стените на ар-
териолите. Уврежда се ендотела, което води д о
повишаване на неговата пропускливост и ин­
филтриране на съдовата стена с плазмени бел­
тъци, последвано от синтез на компоненти на
екстрацелуларния матрикс от гладкомускулните
клетки. С напредване на болестния процес се
наблюдава задебеляване на артериоларната сте­
на и намаление на съдовия лумен, хиалиноза и
фиброза - развива се артериолосклероза. Този
процес е по-силно изразен в т.нар. таргетни
(прицелни) органи, каквито са напр. бъбреци­
те. Описаните промени обуславят трайно увели­
чено следнатоварване на сърцето поради увели­
ченото периферно съдово съпротивление, както
и прогресиране на хипертонията. За тежките
случаи на малигнена хипертония (диастолич-
но артериално налягане над 120 mm Hg) е ха­
рактерна хиперпластична артериолосклероза
с концентрично задебеляване на съдовата стена,
фибринови отлагания и развитие на некротизи-
ращ артериолит.
Трайно повишеното артериално налягане и
увреждането на ендотела водят също до ендоте-
лна дисфункция и ускорено развитие на атерос­
клероза.
Сърдечно-съдова система 375
Усложнения в резултат на увеличеното
следнатоварване
Сърдечна недостатъчност. Увеличеното след­
натоварване вследствие на повишеното перифер­
но съдово съпротивление води до концентрична
хипертрофия на лявата камера с последствия за­
бавена релаксация и затруднено пълнене, т.е. до
диастолна дисфункция. С напредване на заболя­
ването се стига до камерна дилатация, понижен
контрактилитет и нарушена помпена функция, т.е
до систолна дисфункция. Развива се остра или
хронична левокамерна сърдечна недостатъчност.
Миокардна исхемия и инфаркт. При хипер­
трофия на лявата камера се повишава нуждата на
миокарда от кислород, без д а е налице съответ­
но увеличение на коронарния кръвоток, което е
предпоставка за възникване на исхемия. С прог­
ресиране на хипертонията, особено при намале­
ние на коронарния кръвоток поради стеснение на
коронарните артерии в резултат на развитие на
атеросклероза, може да се стигне до исхемична
некроза - инфаркт на миокарда. Както при исхе­
мия, така и при инфаркт, могат да се наблюдават
ритьмни и преводни н а р у ш е н и я .
Усложнения в резултат на увреждане на
съдовете
Ускорена атеросклероза. Трайно повишено­
то артериално налягане е рисков фактор за ранно
развитие на атеросклероза с резултат намаление
на лумена (проходимостта) на артериите. В коро­
нарните артерии това води, в съчетание с други
фактори, както е отбелязано по-горе, до инфаркт
на миокарда, а в мозъчните артерии - до исхеми-
чеи инсулт. При наличие на спазъм в мозъчните
съдове и развитие на оток, може да се развие хи-
пертензивна енцефалопатия.
Увреждане в стените на артериите. Ате­
росклерозата и артериолосклерозата водят до
намалена устойчивост на съдовата стена към по­
вишеното налягане. В аортата това води до дисе-
кираща аневризма, в мозъка - до хеморагичен
инсулт, в очите - до ретинопатия с кръвоизливи
в ретината и оток на папилата на зрителния нерв,
в бъбреците - до нефросклероза и развитие на
хронична бъбречна недостатъчност.
Смърт
Смъртта у пациентите с есенциална хиперто­
ния е резултат от усложненията й. Най-честата
причина за смъртта е миокардната исхемия (ин­
фаркт), следвана от мозъчния инсулт и сърдечна­
т а недостатъчност.
376
15.8.2. Вторични хипертонии
При някои състояния причината за трайното
повишение на артериалното налягане може да се
установи. Това са случаите, в които последното
се наблюдава като част от клиничната картина на
друго основно заболяване с известна етиология,
те. налице е вторична хипертония. Най-важните
състояния, при които е налице вторична хиперто­
ния, са представени в Табл. 15.1. Излекуването на
основното заболяване обикновено е последвано
от нормализиране на артериалното налягане.
Бъбречна хипертония
Според патогенетичния механизъм, се проявя­
ва в две форми:
Бъбречно-съдова (реноваскуларна)
хипертония
Наблюдава се у 1 % до 2 % от болните с хи­
пертония. Причинява се от стеснение (стеноза)
на бъбречната артерия в резултат най-често на
атеросклероза и по-рядко на фибромускулна дис-
плазия. Това води до намаление на бъбречния
кръвоток, което стимулира отделянето на пови­
шено количество ренин от бъбрека (високоренн-
нова хипертония). В резултат се образува пови­
шено количество ангиотензин II, който увеличава
артериалното налягане по следния механизъм;
1. Вазоконстрикция в артериолите и увеличение
на съдовото съпротивление; 2. Стимулиране на
отделянето на алдостерон от надбъбречната кора
с последствие увеличена натриева задръжка и
хиперволемия; 3. Свързване с ангиотензинови
рецептори в ЦНС (в стената на 3-ия мозъчен вен-
трикул), което води до увеличен солев (натриев)
апетит, жажда и секреция на вазопресин, с по­
следствие - хиперволемия.
Бъбречно-паренхимна (ренопаренхимна)
хипертония
Наблюдава се у 2-5 % от болните с хиперто­
ния. Проявява се при заболявания, причиняващи
функционален дефицит или редукция на бъбреч­
ния паренхим - остър гломерулонефрит, остра
бъбречна недостатъчност, остра обструкция на
пикочните пътища, хроничен пиелонефрит, диа­
бетна гломерулосклероза, бъбречна поликистоза.
Патогенетичният механизъм е намалената екскре-
торна способност на бъбреците с последствие за­
дръжка на натрий и вода, хиперволемия и уве­
личен сърдечен дебит, като плазмената ренинова
активност често е понижена (нискоренинова хи- -ш
нертония). При редкия синдром на Liddle уве- -за
личената натриева задръжка е резултат от актива- -ва
ция на натриевите канали в. епителните клетки на вн
бъбречните тубули, вследствие на мутация в гена, tßH
отговорен за синтеза на ß- или у-субединицата на вн
натриевия канал. При мутация на минералко- -02
ртикондния рецептор, последният се активира ßqj
и става чувствителен към други стероидни хор- -qc
мони, напр. прогестерон. Натриевата задръжка в a t
този случай води до ранна хипертония, с по-тежко оя;
протичане при бременност.
Хипертония при първичен (хипер)
алдостеронизъм (синдром на Conn)
Тази форма е по-рядка, наблюдава се у 0,1-0,5
% от болните с хипертония. Причинява се от то
увеличена продукция на алдостерон при аденом мо
или хиперплазия на zona glomerulosa на надбъ- -j«
бречната кора. Повишеното алдостероново ниво оа
в кръвта води до задръжка на натрий и вода с оf
последствие увеличение на екстрацелуларния rh
обем и хиперволемия, повишаване на артериално- -oi
то налягане, хипокалиемия и понижена плазмена вн
ренинова активност. Отоци не се образуват по- -oi
ради наблюдавания в този случай механизъм "на вн
изплъзване" - липса на значителна задръжка на вн
натрий (и вода) в интерстициалното пространство са1
поради стимулиране на секрецията на предсърден нз
натриуретичен пептид и увеличение на натриева- -ßf
та екскреция от бъбреците.
Вторичната хипертония в редките случаи на вн
псевдохипералдостеронизъм е резултат от дефи- -ш
цитилиблокираненаензимаПр-хидроксистероид дн
дехидрогеназа. Този ензим превръща активния rn
глюкокортикоид кортизол в неактивния му мета- -вт
болит кортизон, като по този начин предотвратява ва;
активиране на минералкортикоидните рецептори Nq
в дисталните бъбречни тубули чрез свързването от
им с кортизол. При хората минералкортикоидният tri
рецептор има еднакъв афинитет към алдостерон но
и кортизол, но плазменото ниво на кортизола е з j
над 1000 пъти по-високо от това на алдостерона. .вг
Описани са случаи на хипертония при генно обуе- -о\
ловен дефицит на ензима 11 ß-хидроксистероид дн
дехидрогеназа, или при блокиране на функцията bti
му напр. след консумация на продукти от билката ßTi
Glycyrrhiza glabra (женско биле, сладък корен). .(н
Билката е с широко приложение във фармацев- -aj
тичната и хранително-вкусовата промишленост то(
заради лечебните й свойства и като подсладител. .ns
Екстрактът от билковия корен глициризин е по- -or
сладък от захарозата и се използва за подслажда- -ед

не на напитки, бонбони, дъвки, тютюн за дъвчене
и медикаменти. При хронична консумация на гли-
циризин в количество над 100 mg дневно актив­
ният му компонент глициризинова киселина бло­
кира в достатъчна степен 11 ß-хидроксистероид
дехидрогеназата в бъбречните тубули, за д а пре­
дизвика значимо активиране н а минералкортико-
идните рецептори, натриева задръжка, хипокали-
емия, хиперволемия и хипертония. За лечение на
хипертонията при псевдохипералдостеронизъм
следва д а се прилагат антагонисти на минералко-
ртикоидния рецептор (спиронолактон) или спира­
не на употребата на глициризин.
В редки случаи хипертонията може д а се дъл­
жи на повишено образуване на други минералко-
ртикоиди, напр. деоксикортикостерон (ДОК).
Последният притежава по-слаба минералко-
ртикоидна активност от алдостерона, но при
високо ниво предизвиква значима натриева
задръжка. За разлика от алдостерона, продукци­
ята на ДОК се повишава трайно при постоянно
увеличена секреция на АКТХ. Така напр. гене­
тичният дефицит на 17а-хидроксилаза, който
блокира синтеза на кортизол, води чрез отрица­
телна обратна връзка до хронично повишена се­
креция на АКТХ и в р е з у л т а т - д о увеличено ниво
на минералкортикоиди (ДОК), натриева задръжка
и хипертония. При llß-хидроксилазна недоста­
тъчност е блокирана конверсията на 11-деокси-
кортизол до кортизол. Ниското кортизолово ниво
повишава секрецията на АКТХ, което довежда д о
стимулация и на пътя за синтез на алдостерон.
В резултат се повишава плазменият обем с пос­
ледващо потискане на ренин-ангиотензиновата
система и намаление на активността на алдос-
терон-синтетазния комплекс - т.е на конверсия­
та на ДОК до кортикостерон и впоследствие до
алдостерон. Конверсията на ДОК до кортикосте­
рон се осъществява от друга llß-хидроксилаза,
различна от участващата в кортизоловия синтез.
Нейното потискане е вторично и обратимо (при
заместител на терапия с глюкокортикоиди). Пови­
шената секреция на АКТХ води до натрупване на
11-деоксикортизол и ДОК, като високите нива на
последния предизвикват развитие на минералко-
ртикоидна хипертония. Този патогенетичен меха­
низъм се наблюдава при хипертензивната форма
на вродена надбъбречна хиперплазия.
Хипертония при болест на Gushing
Рядка форма, която се наблюдава у 0,1-0,2 % от
болните с хипертония. Дължи се на АКТХ-зави-
сим хиперглюкокортицизъм (увеличена продук­
Сьрдечно-съдова система 377
ция на кортизол при АКТХ-продуциращ микро-
аденом на аденохипофизата). Високото ниво на
кортизол в кръвта води до хипертония у 75-85 %
от пациентите с болест на Gushing. Характерна е
липсата на физиологичния нощен спад на арте­
риалното налягане - болшинството от болните
са "не-понижаващи" (non-dippers). Хиперкорти-
золемията повишава артериалното налягане чрез
следните механизми; 1. Задръжка на натрий и вода
поради минералкортикоиден ефект; 2. Повишена
чувствителност на артериолите към пресорните
ефекти на катехоламините (вазоконстрикция); 3.
Пресорен ефект поради стимулиращия ефект на
кортизола върху синтеза на ангиотензиноген в
черния дроб, водещо до повишено образуване на
ангиотензин II (вазоконстрикция); 4. Намаляване
на депресорните влияния - потискане на продук­
цията на атриален натриуретичен пептид в карди-
омиоцитите и на азотен оксид в съдовите ендоте-
лни клетки.
Хипертония при феохромощипом
Тази рядка форма съставлява 0,1-0,2 % от слу­
чаите с хипертония. Дължи се на катехоламин-
продуциращ тумор на хромафинните клетки на
медулата на надбъбрека (феохромоцитом), в ред­
ки случаи - на симпатикусовите ганглии (параган-
глиом). Повишеното артериално налягане е резул­
тат от свръхпродукция на катехоламини - обик­
новено норадреналин и адреналин, много рядко
допамин. В повечето случаи туморът произвежда
предимно норадреналин и хипертензията се дъл­
жи основно на артериоларна вазоконстрикция.
По-рядко туморът произвежда предимно адрена­
лин, като в тази случай хипертензията се дължи
основно на увеличен сърдечен дебит поради уве­
личен контрактилитет и увеличена честота на съ­
кращенията. У приблизително 40 % от пациенти­
те хипертонията е непостоянна и се проявява чрез
хипертензивни пристъпи (пароксизми), които не
са свързани с психически стрес, а се предизвикват
най-често от компресия на тумора (прегъване на
тялото, физическа работа, дефекация, палпация
на корема). Хипертензивните пароксизми при
феохромоцитом обикновено се придружават от
характерна триада - главоболие, сърцебиене и
изпотяване. При останалите 60 % от пациенти­
те артериалното налягане е постоянно повишено,
като на този фон се наслагват пароксизми. Кли­
ничните прояви на заболяването могат д а бъдат
изключително разнообразни, което му е спечели­
ло прозвището "велик имитатор".
378
Хипертония при коарктация
на а о р т а т а
Наблюдава се у 0,5-1,0 % от болните с хипер­
тония. Резултат е от вродено стеснение (коарк­
тация) на аортата, непосредствено дистално от
мястото на отклоняване на лявата подключична
артерия. Периферното съдово съпротивление над
стеснението е увеличено. Артериалното налягане
в горната част на тялото (на ръката) е повишено,
а в долната част на тялото (на крака) е понижено
или нормално. Нормалното артериално налягане
под мястото на стеснението е свързано с намале­
ния бъбречен кръвоток, което стимулира секреци­
ята на ренин и води до повишаване на системното
артериално налягане.
Хипертония при употреба на
перорални контраиептиби
Тази форма се наблюдава у жени, приемаши
постоянно противозачатъчни средства, като със­
тавлява 0,8-1,0 % от болните с хипертония. Голя­
мото количество естрогени, приемани с контра­
цептивните таблетки, стимулира продукцията на
ангиотензиноген в черния дроб и увеличава об­
разуването на ангиотензин II, като артериалното
налягане се повишава. Този ефект се компенсира
чрез механизъм на отрицателна обратна връзка -
потискане на рениновата секреция от ангиотензин
II. У някои жени обаче компенсаторният отговор
е недостатъчно ефективен, което води до възник­
ване на "таблеткова" хипертония при постоянна
употреба на противозачатъчно средство.
15.8.3. М а л и г н е н а х и п е р т о н и я
Малигнената хипертония е състояние или син­
дром, характеризиращ се с бързо покачване на
артериалното налягане (диастолично налягане
над 120 mm Hg) у хипертензивни пациенти, или с
внезапно развитие на хипертония у нормотензив-
ни индивиди. От по-голямо значение е скоростта
на покачване, отколкото достигнатата стойност
на артериалното налягане. В типичния случай се
развива у пациенти с вторична хипертония, у ко­
ито е налице хиперпластична артериолосклероза,
с фибринови отлагания и некротизиращ артерио-
лит. Фибриноидна некроза се установява в ар-
териолите на бъбреците, мозъка, ретината и др.
Клинично се проявява с прогресираща ретинопа-
тия (артериолен спазъм, кръвоизливи, ексудати и
оток на палилата на зрителния нерв), протеину-
рия, микроангиопатична хемолитична анемия и
енцефалопатия. Без адекватно лечение малигне- -зн
ната хипертония води до смърт до 1 г.
15.9. П о н и ж е н о а р т е р и а л н о
налягане
За понижено артериално налягане (хипотен- -н;
зия) у възрастни се приемат стойности под 100/60 Od
mm Hg. В зависимост от скоростта на настъпване зн.
и от времетраенето, хипотензиите се делят на ос- -ос
три (остра недостатъчност на кръвообращението) (oi
и хронични. Хипотонията представлява състоя- -RC
ние на трайно понижено артериално налягане.
15.9.1. О с т р а недостатъчност н а
кръвообращението
Острата циркулаторна недостатъчност се проя- -R(
вява в две основни форми. Първата се характери- -№
зира с предимно локални, внезапно настъпващи нц
краткотрайни нарушения - синкоп (колапс). Вто- -с
рата форма е генерализирана, с по-голяма про- -о(
дължителност и нарушаване на основни жизнени ин
функции - шок.
Синкоп
С И Н К О П Ъ Т (колапсът) представлява внезапна вн
бързопреходна загуба на съзнанието (гр. syncope - - 5
загуба на съзнанието) и на изправеното положение зн
на тялото (лат. collapsus - рухване), в резултат на вн
намаление на мозъчния кръвоток.
Според механизма на възникване на мозъчната вт,
хипоперфузия, различаваме следните форми:
• Ортостатичен синкоп. Получава се при Nq
преход от легнало в изправено положение. Въз- -£с
никва ортостатична хипотензия и намален мо- -о:
зъчен кръвоток в резултат на два патогенетични нн
механизма: гравитационно преразпределение на вн
кръвта към долната половина на тялото и влошен нз
или загубен вегетативен контрол върху кръво- -01
обращението (липса на нормални циркулаторни ни
рефлекси). Последното се наблюдава при някои но
заболявания на ЦНС и при употреба на антихи- -н,
пертензивни медикаменти, понижаващи тонуса во
на вазомоторните центрове (клонидин).
• Вазодепресорен синкоп. Получава се в а
резултат на вазодепресорен отговор при емоцио- -01
нален стрес или болезнени манипулации. Благо- -о'
приятства се от някои промени в състоянието на вн
организма - преумора, недоспиване, гладуване. .зь
Дължи се на рязко понижаване на периферното от
съдово съпротивление, водещо до хипотензия и N

хипоперфузия на мозъка, без понижаване на сър­
дечния дебит.
• Рефлексни синкопи. Възникват при въз­
действия, предизвиващи по рефлексен механизъм
брадикардия (чрез потискане на пейсмейкърната
активност на синусовия възел на сърцето) и рязко
намаляване на сърдечния дебит или вазодепре-
сорен отговор (вазодилатация), а в някои слу­
чаи - смесен отговор (брадикардия в съчетание
с вазодилатация). Такъв е механизмът на синко-
па при свръхчувствителност на каротидния
синус, наблюдаван най-често у мъже над 50-годш-
на възраст. Предизвиква се от увеличено наляга­
не върху каротидния синус (резки завъртания на
главата, стегната яка на ризата), което стимулира
барорецепторите и води до някой от описаните
по-горе рефлексни отговори.
• Ситуационни синкопи:
- Синкоп при кашлица. Наблюдава се
най-често у мъже с хронична обструктивна бело­
дробна болест. Продължителна кашлица може д а
увеличи интраторакалното налягане и д а редуци­
ра значително венозното пълнене на сърцето, така
че да причини намаляване на сърдечния дебит и
на мозъчния кръвоток. За последното допринася и
вторично повишеното вътречерепно налягане при
кашлица.
- Микционен синкоп. Наблюдава се най-
често у мъже в напреднала възраст, често с хипер­
трофия на простатата. В типичния случай настъп­
ва след голяма нощна микция. Патогенетичният
механизъм е загубата на обем от коремната кухи­
на, което може да доведе до рязко намаляване на
периферното съдово съпротивление и брадикар­
дия, и в резултат - до мозъчна хипоперфузия.
- Дефекационен синкон. Наблюдава се
предимно у възрастни пациенти с констипация,
у които дефекацията е съпроводена със значимо
повишаване на интраторакалното налягане и на­
маляване на венозното пълнене на сърцето.
Шок
Ш О К Ъ Т представлява нарушение на съдовата
система, характеризиращо се с генерализирана
неадекватност на тъканната перфузия, в ре­
зултат на относително, или абсолютно неадеква­
тен сърдечен дебит. Наблюдава се при следните
състояния: 1. Намаление на обема на кръвта и
невъзможност за добро напълване на съдовата
система — хиповолемичен шок; 2. Вазодила­
тация и увеличен обем на съдовата система при
нормален кръвен обем - разпределителен шок;
3. Неадекватен сърдечен дебит поради миокардна
дисфункция - кардиогенен шок; (4) неадекватен
Сьрдечно-сьдова система 379
сърдечен дебит поради обструкция на кръвотока
в белите дробове или в сърцето - обструктивен
шок.
При различните форми на шок се наблюдават
сходни признаци и симптоми, дължащи се на хи-
поперфузията на жизненоважни органи - хипо-
тензия, тахикардия, бледи и студени крайници,
изпотяване, олигурия, жажда, в някои случаи и
загуба на съзнанието.
ХипоВолемичен шок
Етиология. Причини за намаляване на обема
н а циркулиращата кръв могат да бъдат остра кръ-
возагуба (хеморагичен шок), травми (травмати­
чен шок) или хирургически интервенции (хирур­
гически шок), изгаряния (шок от изгаряне) или
остра загуба на вода и електролити при продъл­
жителни повръщания или диария.
Патогенеза. Основният патогенетичен меха­
низъм е намаленият обем на циркулиращата кръв.
Най-честата форма е хеморагичният шок. Кръво-
загуба над 10 % от циркулиращата кръв води до не­
адекватна тъканна перфузия, анаеробна гликолиза
и л а кт ат на ацидоза, която потиска миокардната
функция и може да доведе до кома. Пониженото
артериално налягане и намаленият кислороден
транспортен капацитет на кръвта пораждат ком­
пенсаторни реакции, насочени към запазване на
обема и налягането на кръвта в съдовата система,
които се осъществяват чрез активиране на баро- и
хеморецепторите в каротидната артерия и аорта­
та, симпатикова стимулация и усилена секреция
на пресорни хормони. Симпатиковата стимулация
води до генерализирана вазоконстрикция, с из­
ключение на органите с ефективна авторегулация
каквито са мозъкът и сърцето, също до тахикар­
дия и венозен спазъм, който подобрява венозното
пълнене на сърцето в условията на хиповолемия.
Компенсаторните механизми предотвратяват на­
стъпването на шок при неголяма (до 10 % от об­
щия кръвен обем) кръвозагуба, а в условия на шок
поддържат приблизително нормална перфузия на
мозъка и миокарда при стойности на средното ар­
териално налягане над 70-80 mm Hg (при по-теж­
ка хипотензия стимулирането на каротидните и
аортните рецептори се блокира). Леката форма на
компенсиран, непрогресираш шок е обратима,
особено след прилагане на лечебни въздействия
за възстановяване и поддържане на нормалния
обем циркулираща кръв. Тежката форма на прог­
ресираш шок (средно артериално налягане под
70 mm Hg) се нуждае задължително от терапев­
тична намеса. В най-тежките случаи, поради по­
тискане на пресорните рефлекси, може да се стиг-
380

не до състояние на рефрактерен (неподатлив на ксини. Ролята на механичните и термични факто- -от

лечение) шок, който е необратим - сърдечният ри в патогенезата на травматичния шок и шока от то
дебит остава нисък, дори при възстановяване на изгаряне е разгледана подробно в Глава 5.1.1.
кръвния обем и настъпва смърт.
В патогенезата на шока участват и микроцир- Разпределителен шок
кулаторни нарушения. Симпато-адреналната сти­
При разпределителния шок са налице голяма- -ßi-
мулация води до спазъм на капилярните сфинкте-
та част от общите за шока признаци и симптоми,
ри и намалена перфузия на микроциркулаторните
описани по-горе. Най-съществената разлика е з
единици, като част от кръвта заобикаля по арте-
липсата на бледи и студени крайници, основно он:
рио-венозни анастомози. През тази исхемична
поради изразената вазодилатация.
фаза хидростатичното налягане в капилярите е
Септичен шок. Причинява се от дисеминира- -вс
понижено. В тъканите се развива хипоксия и аци-
на бактериална инфекция, като не е задължително он
доза, натрупват се вазоактивни метаболити и суб­
да е налице бактериемия. В патогенетичния меха- -б>
станции (водородни катиони, лактат, аденозин),
низъм участват бактериални екзо- и ендотоксини,
които водят до премахване на спазъма в прекапи-
инфламаторни медиатори от моноцитите и макро- -ос
лярните сфинктери. През последващата застойна
фагите - интерлевкини, интерферони, тромбоцит TNJ
фаза хидростатичното налягане в микроциркула­
активиращ фактор и тумор некротизиращ фактор, tqc
торните единици се повишава. Скоростта на кръ-
както и азотен оксид. Налице е циркулаторен ди- -щ
вотока намалява, течност преминава в интерсти-
сбаланс с вазодилатация предимно на венозните STI
циалното пространство, вискозитетът на кръвта 3
съдове (ниско системно съдово съпротивление), Х
се увеличава. Създават се условия за вътресъдова
преразпределение на водата - преминаване от съ- -JC:
агрегация на формените елементи и за образуване
довете в интерстициума и загуба на обем на ефек- -не
на микротромби, т е . за дисеминирана интрава-
тивно циркулиращата кръв. През първите 24 до 48 8^
зална коагулация (ДИК-синдром).
часа сърдечният дебит е компенсаторно увеличен. .HS
На клетъчно ниво се развива състояние на хи-
Ако шокът не е овладян чрез терапевтични въз- -£<з
поенергетизъм вследствие на митохондриална
действия, по-късно настъпва миокардна депресия RN
дисфункция и разстроено окислително фосфори-
поради директен токсичен ефект най-вече на азот- -тс
лиране. В крайните фази на шока се разстройва
ния оксид, но също и на ТНФ и ИЛ-1. Ударният TRI
значително функцията на клетъчната мембрана, с
обем на двете камери е намален, а крайните сис- -ог
промени в мембранния потенциал и пермеабили-
толичен и диастоличен обеми - увеличени, т.е. на- -BF
тет, вътреклетъчна задръжка на натрий, калций и
блюдава се комплексна патогенеза с компоненти нт:
вода и клетъчен оток, освобождаване на лизозом-
на кардиогенен шок (вж по-долу).
ни ензими. Тези промени са по-силно изразени в
Алергичен шок. Предизвиква се от алергени,
клетките в близост до венозната част на микро­
водещи до реакция на свръхчувствителност от I I t
циркулаторните единици, като могат да доведат
тип (анафилактичен шок). В хода на реакцията се зо
до клетъчна некроза, формирайки характерна
освобождава хистамин, който предизвиква изразе- -ЗЕ
петниста картина в засегнатия орган (напр. шо­
на вазодилатация. Артериалното налягане се пони- -ш
ков бял дроб) и до органна недостатъчност.
жава поради несъответствието между нормалния RH;
При травматичен шок важна роля в патогене­
кръвен обем и увеличения съдов капацитет.
зата играе и ефектът на болката върху вазомотор­
Неврогенен шок. Предизвиква се от увреж- -ж
ните центрове и активирането на невроендокрин-
дане на гръбначния мозък (спинален шок) при nq
ната ос хипоталамус-хипофиза-надбъбрек. Веро­
фрактури на прешлени в шийната или горната BTI
ятно е участието и на токсични разпадни проду­
гръдна област, които прекъсват симпатиковите зт!
кти от травмираните тъкани. При хирургическия
пътища, регулиращи съдовия тонус. Настъпва ват
шок се съчетават ефекти на външна кръвозагуба,
внезапна загуба на съдовия тонус с генерализира- -вс
оперативно кръвотечение и на дехидратация. При
на венозна дилатация, водеща до преразпределяне зн;
шок от изгаряне местните деструктивни и възпа­
на кръвта в съдовете. Задържането на значителен нз;
лителни промени водят до повишена съдова про-
обем кръв във венозния дял на кръвообращението от;
пускливост и плазмозагуба с хемоконцентрация
води до намаление на минутния обем на сърцето. .от
(повишена хематокритна стойност). Тежестта на
шока от изгаряне се определя основно от засегна­
Кардиогенен шок
тата площ, но също и от възпалителните и токси-
ко-инфекциозните усложнения поради резорбция Най-честата причина е масивен инфаркт на БН

на тъканни разпадни продукти и бактериални то­ лявата сърдечна камера, но може да е следствие зщ

от всяко въздействие, потискащо камерната фун-
ция - интоксикация, тежкд електрическа сърдечна
дисфункция с аритмия, остра клапна дисфункция
и др. Основният патогенетичен механизъм е нару­
шената помпена функция на лявата камера, воде­
ща до намален сърдечен дебит и неадекватно оро­
сяване на тъканите. Признаците и симптомите са
като при хиповолемичен шок, като в допълнение
се наблюдават прояви, дължащи се на неспособ­
ността на сърцето да изпомпва венозната си на-
бавка - застой в белите дробове, а в тежки случаи
и във вътрешни органи.
Обструкпшбен шок
Причинява се от състояния, които водят до
обструкция на кръвотока в белите дробове или в
сърцето - най-честата причина е масивна бело­
дробна емболия, по-рядко тензионен пневмото-
ракс с прегъване на големите вени или сърдечна
тампонада, най-рядко евисцерация на коремни
органи в гръдната кухина при руптура на диа­
фрагмата. Основният патогенетичен механизъм
включва рязко намалена венозна набавка към ля­
вата камера поради обструкция на кръвотока при
белодробна емболия, увеличено интраплеврално
налягане при тензионен пневмоторакс, бързо на­
влизане на кръв в перикардното пространство и
повишаване на налягането върху сърцето при сър­
дечна тампонада или увеличено налягане върху
сърцето при евисцерация. Характерните за шока
признаци и симптоми и в този случаи са придру­
жени от застойни явления със задух и отоци. При
сърдечна тампонада е налице и pulsus paradoxus
(вж перикардни компресивни синдроми).
15.9.2. Хронични хипотензии
(хипотония)
Артериална хипотония у лица над 18-годишна
възраст е налице при систолично налягане <100 и/
или диастолично налягане <60 mm Hg като сред­
ни стойности от многократни измервания при ми­
нимум три последователни, различни по време,
лекарски прегледа.
Първична (есенциална) хипотония
ЕТИОЛОГИЯ
Причините за възникване на есенциалната хи­
потония са неизвестни.
Патогенеза
Механизмът на възникване на артериалната хи­
потония не е изяснен, най-вероятно е с комплек­
Сърдечно-съдова система 381
сен характер. Предполага се дефицит на пресорни
фактори, напр. поради латентна хипофункция на
симпатикуса или на някои ендокринни жлези -
хипофиза, щитовидна жлеза, надбъбрек, полови
жлези. Допуска се и повишено ниво на депресор-
ни фактори (хистамин и брадикинин), намален
обем на циркулиращата кръв и/или увеличена
водна екскреция, хронично повишен парасимпа-
тиков (вагусов) тонус.
Клинични прояви
У някои пациенти липсват оплаквания и нару­
шения в трудоспособността, въпреки трайно по­
ниженото артериално налягане - това е т.нар. фи­
зиологична форма. При патологичната форма се
наблюдават неспецифични симптоми, най-вече от
страна на ЦНС - лесна уморяемост, вялост, апатия,
раздразнителност и емоционална неустойчивост.
Усложнения
Наблюдават се нарушения на съня, потенцията
и либидото, у жените - смущения в менструалния
цикъл. Повишена е вероятността за възникване на
синкоп.
Вторична хипотония
Вторичната (симптоматичната) хипотония се
наблюдава при заболявания, чиито патогенетичен
механизъм е свързан с активиране на депресорни
фактори или потискане на пресорни регулаторни
фактори.
Хипотония при сърдечно-съдови
заболявания
Митрална стеноза. Намаленият сърдечен де­
бит е следствие от намалено диастолно пълнене и
намален ударен обем на лявата камера.
Аортна стеноза. В декомпенсирания стадий
сърдечният дебит намалява поради намален кон-
трактилитет на лявата камера. Повишен е рискът
за миокардна исхемия (стенокардия) и за възник­
ване на синкоп.
Перикардна тампонада. Намаленото камерно
пълнене от набиране на ексудат при хроничен пе­
рикардит води до намаление на сърдечния дебит.
Хипотония при белодробни заболявания
Хроничните обструктивни нарушения на ди­
шането при бронхиална астма и емфизем водят до
хиперинфлация на белите дробове, с последствие
намалено пълнене на лявата камера. Последното
се влошава при вдишване поради увеличения ве-
382

нозен приток към дясната камера. Това води до
огъване на междукамерната преграда към лявата
камера и допълнително намалява пълненето й. В
този случай се "Наблюдава и pulsus paradoxus.
Хипотония при ендокринни заболявания
При първичен хипокортицизъм (болест на
Addison) с минералкортикоиден дефицит се на­
блюдава загуба на натрий поради намалената му
обратна резорбция в дисталните бъбречни тубу-
ли, с последствие загуба на вода, хиповолемия и
хипотония.
Хипотония при чернодробни заболявания
При тежко протичащ хепатит може да се на­
блюдава хиповолемия и хипотония вследствие на
намален прием на течности, повръщане и фор­
миране на асцит. Обструктивната жълтеница е
съпроводена с хипотония и брадикардия поради
повишен вагусов тонус.
Хипотония при инфекциозни
заболявания
Инфекциозните агенти след попадането си в
организма активират системата на комплемента,
коагулационната каскада, както и отделянето на
възпалителни медиатори. Редица от тези факто­
ри причиняват увеличен съдов пермеабилитет и
вазодилатация и допринасят за възникване на хи­
потония.
Хипотония при метаболитни нарушения:
Наблюдава се при отклонения във вътресъдо-
вия обем на телесните течности или в съдовия то­
нус при продължителни дефицитни състояния -
гладуване, хиповитаминози. Така напр. при бери-
бери вследствие на недостиг на витамин Bj, по
все още неизяснен механизъм се потискат вазомо­
торните центрове, с последствие - намаление на
системното съдово съпротивление.
 ГЛАВА
16
Белите дробове са орган на газообмяната меж­
ду организма и околната среда. Те внасят кисло­
род, осигуряват оксигенацията на кръвта и изнасят
крайния продукт на аеробния метаболизъм - въ­
глеродния диоксид. Освен газообменна (респи­
раторна) функция белите дробове притежават и
негазообменни (нереспираторни) функции,
16.1. Кратки физиологични
данни за белодробните функции
16.1.1. Газообменна
(респираторна) функция
Тя включва процесите на вентилация, нерфу-
зия, дифузия и свързания с тях дихателен кон­
трол.
• Вентилация - обновяване на въздуха в бе­
лите дробове и по-специално в газообменната
зона;
• Перфузия - доставяне на смесена венозна
кръв в белодробната циркулация за осъществява­
не на газообмяната;
• Дифузия - трансфер на 0 2 и С 0 2 през алве-
оло-капилярната бариера, вследствие на разлики­
те в парциалните налягания;
• Контрол на дишането - поддържане на
кръвно-газовия статус на артериалната кръв в съ­
ответствие с аеробния метаболизъм.
Първите три процеса са интегрирани и се ре­
ализират от респираторния апарат. Контролът на
дишането се осъществява чрез комплекс от рецеп­
тори, аферентни неврони, невронни структури в
ЦНС и гръбначния мозък, и двигателни неврони.
Дихателната система при физиологични усло­
вия работи автоматично, икономично и максимал­
но адекватно. Енергоразходът е едва 2 % от общи­
Дихателна система
С. Костянев г Д. Илучев
те енергопотребности на организма, т.е. около 5 - 8
ml 0 2 .min' 1 .
Респираторният апарат (РА) се състои от:
» Херметично затворена гръдна клетка.
• Дихателна мускулатура.
• Плеврално пространство.
• Бели дробове с проводна (дихателни пъти­
ща) и газообменна (алвеоли) част.
Тъй като РА е комплексна структура, неговите
качества представляват комбинация от статични­
те и динамичните свойства на гръдната клетка
и белите дробове. Това са и факторите, от които
зависи големината на дихателната работа и ефек­
тивността на газообмяната.
Статични снособности, РА представлява елас­
тична структура, която се "разширява" при всяко
вдишане и се "свива" сама до изходните си разме­
ри след прекратяване на инспираторния сигнал.
Параметрите, които определят еластичните му
свойства са: еластансът (EL - elastance) и ком-
нлайансът ( C L - compliance).
Е Ь -ДР/ЛУ, респ. C l =AV/AP (1),
където АР и AV са съответно разликите в наляга­
нето и обема.
Еластансът е показателят, който отразява съ­
противлението на РА към деформация - разши­
рение и свиване. Реципрочният показател - ком-
плайнсът, отчита податливостта на системата към
промяна под действието на външни сили. Двата
показателя са информативни за състоянието на
обемните, разширяващи и свиващи възможности
на системата. Така напр. нарастването на Е ь , респ.
намаляването на CL, е указание за "по-ригидна"
система, която по-трудно се разширява, респ. пъл­
ни с въздух при вдишване. Обратно - намаленият
E L И повишеният CL посочват по-лесно разширя­
ващ се, но по-трудно изпразващ се РА. Ретракци-
384

онната сила (recoil pressure) за изгонване на въз­
духа е недостатъчна и без допълнителна експира-
торна сила системата остава "свръхраздута".
Динамични способности. Движението на въз­
духа от външната среда до газообменните едини­
ци изисква сила, която да преодолее еластичното,
резистивното и инерционно съпротивление на РА.
За разлика от разгъваемостта на РА, която зависи
само от еластичните му качества, резистивното и
инерционно съпротивление са зависими и от ско­
ростта на въздушния поток. Нормално инерцион­
ните сили са незначителни и основният фактор,
от който зависят вентилаторните възможности на
РА е съпротивлението срещу въздушния поток
в дихателните пътища (ДП) - т.нар. резистанс
(Raw). Стойността му се определя от разликата в
налягането в двата края на системата —уста -> ал­
веоли (АР), отнесена към големината на въздуш­
ния поток Q.
Raw = AP/Q (2)
Факторите, от които зависи стойността на съ­
противлението срещу въздушния поток в ДП
са: броят, дължината, геометрията и напречната
площ на проводните ДП. Най-силен е ефектът на
напречното сечение. Съпротивлението е обратно
пропорционално на радиуса на ДП, повдигнат на
четвърта степен.
Калибърът на дихателните пътища отразява ба­
ланса на силите, които "дърпат" стената навътре и
тези, които се стремят да я разширят. Към първите
се отнасят еластичните сили на самите ДП и тону­
са на бронхиалната мускулатура, а към вторите -
външната тракция на стената от прикрепящите я
за паренхима еластични фибри и отрицателното
перибронхиално респ. плеврално налягане. Raw
нараства силно при понижаване на обема от ни­
вото на функционалния остатъчен капацитет
(ФОК) до остатъчния обем ( 0 0 ) и леко намаля­
ва при нарастване на обема от ФОК до тоталния
белодробен капацитет (ТБК) - (Фигура 16.1.).
Тази криволинейна зависимост се трансформира

А. Б.

ВК - витален капацитет
ФОК - функционален остатъчен капацитет
ТБК - тотален белодробен капацитет
ИК - инспираторен капацитет
ДО - дихателен обем
0 0 - остатъчен обем
ИРО - инспираторен резервен обем
ЕРО - експираторен резервен обем

Фигура 16.1. А. Белодробни обеми и капацитети; Б. Бронхиално съпротивление (Raw) и бронхиална

проходимост (Gaw) с изменение обема на белите дробове.
 Дихателна система 385

в линейна при заместване на резистанса с него­ PVR - (РрА - PLA)/Qt (3)

вата реципрочна стойност - Gaw = 1/Raw - т.нар.
кондуктанс (conductance - проводимост или про­
ходимост) на ДП. Когато стойността на кондук-
танса се отнесе към белодробния обем, при който
е измерен, се получава показателят специфичен
кондуктанс (SGaw), който се използва често във
функционалната белодробна диагностика.
Белодробен кръвоток (перфузия). Нивото
на белодробната перфузия се определя главно от
факторите, регулиращи сърдечния дебит. Пулмо-
налното съдово съпротивление (респ. калибъра на
кръвоносните съдове) зависи от две групи факто­
ри - пасивни и активни (Фигура 16.2). Подобно
на бронхиалното, пулмоналното съдово съпроти­
вление (PVR - pulmonary vascular resistance) се
определя от градиента (разликата) на наляганията
в белодробната артерия (РрА) и лявото предсърдие
( P J , отнесени към пулмоналния кръвоток, респ.
сърдечния дебит (Q t ).
Разпределението на пулмоналния кръвоток се
определя от вертикалния градиент на пулмонал­
ното артериално налягане. По-високите градиенти
на вентилацията и перфузията в основата спрямо
апекса на белите дробове, определят по-голямата
вентилация и перфузия в белодробните основи.
Дифузия на кръвните газове. Дифузията е про­
цес, чрез който 0 2 постъпва, а С 0 2 напуска ор­
ганизма. Дифузионните възможности на белите
дробове се измерват с т.нар. дифузионен капаци­
тет ( D J . Той представлява количеството (V) газ
(0 2 , С0 2 , СО и др.), което преминава през алве-
оло-капилярната бариера за единица време при
дадена разлика (mmHg; kPa) между средните на­
прежения на газа в алвеолите (РА) и пулмоналната
капилярна кръв (Р ).
DL = V / ( P A - P ) (4)

Пасивни фактори
• Пулмонално артериално налягане
• Ляво атриално налягане
• Периваскуларно интрестициално налягане
• Белодробен'обем \ч
Пулмонален кръвен обем

Понижаване Ц | | Повишаване

• КатехОламини, х^стамин, ангиотензин

>
~" серотонин, простагландаш F2а, ендотелин
• Ацетилхолин, брадикинин, простаглан-
дини Е, N 0
• Алвеоларна хипоксия
• Ацидемия
• Алеволарна хинерканния

Активни фактори

Фигура 16.2. Фактори, влияещи на белодробното съдово съпротивление.

386
Факторите, които определят белодробната ди-
фузия са: дифузионната площ; характеристиката
на алвеоло-капилярната мембрана; контактното
време ^кръв/въздух (респ. скоростта на кръвото-
ка); кинетиката на свързване и освобождаване
на транспортираните газове - 0 2 и С0 2 , дисоци-
ационните им константи и абсолютните разлики
в напреженията на газовете от двете страни на
бариерата.
Обобщено, процесът дифузия може да бъде
представен като мембранно-зависим - (1/DM) и
кръвно-детерминиран {l/(V c .0)} компонент, къде­
то Vc е капилярният кръвен обем, а 0 - коефици­
ентът на свързване на кислорода с хемоглобина:
1 1 1
— =
— + — (5)
DL DM VC.0
Газообмяна. Тя е крайният резултат от проце­
сите вентилация, перфузия и дифузия. Осъщест­
вява се непрекъснато в условията на постоянно
постъпване на смесена венозна кръв и интерми-
тентно доставяне на "свеж" въздух в зоната на га-
зообмяната. Показателите, които ни информират за
нейните състояния, са стойностите на парциалните
налягания на 0 2 и С 0 2 в оттичащата се от белите
дробове оксигенирана кръв. Газообмяната е свър­
зана не само с абсолютните стойности на бело­
дробната вентилация и перфузия, но и с оптимал­
ното им разпределение в зоната на газообмяната,
респ. отношението вентилация/перфузия. Нор­
мално това отношение за целия бял дроб е между
0,8-1,0 и се колебае от 0,6 в белодробните основи
до 2,5-3,0 във върховите зони. В поддържането му
участвува алвеоло-капилярния рефлекс на Ойлер-
Лилжестранд. Локалното снижаване на вентила­
цията довежда до артериоларна вазоконстрикция,
която намалява адекватно перфузията. Обратно -
повишаването на алвеоларната вентилация (VA) се
съчетава с вазодилатация и нарастване на кръвото-
ка. Описан е и реципрочен капиляро-бронхиоларен
рефлекс. Понижаването на кръвотока в дадена зона
снижава алвеоларното и бронхиоларно рС0 2 . Това
довежда до бронхиоларна констрикция, с адекват­
но намаляване на вентилацията в участъка. Актив­
на роля в реализирането на този механизъм имат
клетките от APUD1 системата в белите дробове,
синтезиращи тьканни хормонални субстанции.
Дихателен контрол. Кислородните потреб­
ности на индивида варират непрекъснато. Кисло­
родната консумация може да се повиши повече
от 20 пъти при тежки физически натоварвания.
'APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylase) - клетки, богати на биологично активни субстанции.
Белодробната вентилация също търпи различни
колебания. Тя се повишава при високопланински
условия, метаболитна ацидоза, нервно-психични
отклонения, болка, лека до умерена бронхиална
обструкция и др. Понижава се в условия на говоре­
не, пеене и плач, по време на сън, метаболитна ал-
калоза, повръщане, церебрални разстройства и др.
В дихателния контрол участвуват следните
компоненти:
• Сензори - периферни и централни хеморе-
цептори, интрапулмонални рецептори, проприо-
рецептори и др.
• Централни регулаторни неврони —органи­
зирани в т.нар. дихателен център (ДЦ) с различ­
ни подразделения в medulla oblongata (дорзална и
вентрална респираторна група); pons (апнеистич-
ни и пневмотоксични структури); по-висши цен­
трове - formatio reticularis, mesencephalon, cortex.
• Ефектори - а и ß - инспираторни и експира-
торни мотоневрони на medulla spinalis; дихателни
мускули.
Дихателният контрол включва автоматична
метаболитна регулация и поведенческа (волева)
регулация.
Нивото на белодробната вентилация показва
отчетлива зависимост от промените в р0 2 (а). Тя
хиперболично нараства при снижаване на р0 2 (а)
до 4 кРа (30 mmHg), след което намалява. рС0 2 и
pH линейно изменят вентилацията в интервали­
те между 2,67—8,0 кРа (20—60 mmHg) и pH между
7,20-7,60. Ацидемията и индуцираната хиперкап-
ния повишават, а алкалиемията и хипокапнията
снижават нивото на вентилацията. При едновре­
менно действие се наблюдава синергичен ефект.
Важна за състоянието на дихателния контрол и
неговите ефектори е информацията за:
• Изходния сигнал на ДЦ и реакцията му към
различни стимули —т.нар. С 0 2 и хипоксична сен-
зитивност;
• Силата на дихателната мускулатура при
максимално усилие (PImax, PEmax) и инспираторно-
то налягане, което се достига 0,1 s след започване
на вдишването (Р 0 ,), трансдиафрагмалното наля­
гане (Pdi) и др.
16.1.2. Нереспираторни (защитни
и метаболитни) белодробни
функции
Нереспираторните функции на белите дробове
се разделят основно на метаболитни и защитни.

Те се осъществяват главно от клетките в лигави­
цата на дихателните пътища (мукоцилиарния апа­
рат), белодробните макрофаги, алвеоларните епи­
телни клетки, мастоцитния апарат и ендотелните
клетки на белодробното съдово русло.
Метаболитнн функции. В белите дробове, от
една страна, се извършват синтезиране, депони­
ране с освобождаване, а от друга, улавяне, раз­
граждане или инактивиране на вазо-, бронхо- и
коагулоактивни фактори и хормони.
В алвеоларните епителни клетки (тип II) се
синтезира сърфактант. Той представлява ком­
плекс от повърхностно-активни липопротеидни
фактори, покриващи вътрешната повърхност на
алвеолите. Активният фактор на сърфактанта
възпрепятства колабирането на белите дробове и
осигурява механичната им устойчивост (антиате-
лектатичен фактор).
Белите дробове са едновременно източник, ми­
шена и очистител на простагландини, тромбокса-
ни и левкотриени с разнообразни ефекти: вазоди-
лататорен (PGE2, PGD 2 , PGL,), вазоконстрикторен
(PGF 2 a , Т А2, LTC4), бронхоконстрикторен (PGD 2 ,
PGF2 а, LT 2 ^, LTD4, LTC4), стимулираш агрегаци-
я т а ( Т AJ .
X
Белодробната ендотелна липопротеинлипаза
разгражда в белите дробове до 25 % от хиломи-
кроните и предпазва артериалната система от ви­
сока хиперлипемия. В ендотелните клетки ангио­
тензин I се превръща в ангиотензин II. Разграждат
се брадикинина и другите тахикинини и се акти­
вира фибринолитичната система. Мастоцитният
белодробен апарат чрез дегранулиране и секреция
отделя хистамин, серотонин и др., които имат из­
разен ефект върху бронхиолите и артериолите.
Защитно-бариерна функция на белите дро­
бове. В нея участвуват неспецифични, рефлексни,
имунни и метаболитни реакции.
Чрез т.нар. "иритативни" рецептори, разполо­
жени главно в епитела на екстрапулмоналните
дихателни пътища, се включва трахео-бронхо-
констрикторна защита - кихавичен и кашличен
рефлекс.
Белите дробове и ДП са мощна бариера сре­
щу екзогенни фактори. В бариерната функция на
белите дробове участват; а) назофарингеалният
филтър; б) трахеобронхиална мукоза - с мукоци-
лиарната система, която изпълнява "ескалаторна"
функция и отделя попадналите микроорганизми и
чужди частици.
Защитна роля изпълняват секреторните иму-
ноглобулини (IgA), белодробните Т- и В-лим-
фоцити, интерферонът, системата от протеази/
антипротеази в алвеолите и бронхиолите; миг­
Дихателна система 387
риралите и резидентните алвеоларни макрофаги;
алвеоларните клетки тип I и II, ендотелните клет­
ки с техните метаболитни функции. В белодроб­
ните ендотелни клетки се отстраняват медиатори
на възпалението, биогенни амини, нуклеотиди,
интестинални пептиди, норадреналин и вазопре-
син.
Защитна функция има и "ендокринната" систе­
ма от нервно-епителни телца, т.нар. APUD-систе-
ма, която чрез декарбоксилиране образува различ­
ни пептидни амини. Тази система има значение за
интегрирането на газообмяната с нереспиратор-
ните белодробни функции, като участвува в меха­
низма, оптимизиращ отношението V A /Q.
Ефектите от нарушените защитни и мета­
болитни функции са белодробни и извънбело-
дробни; а) Придобитият или генетичен дефект в
компонентите на защитната белодробна система
създава благоприятни условия за респиратор­
ни инфекции, затрудняване на въздушния поток
в дихателните пътища (мукусни запушалки) и
води до деструктивни емфизематозни изменения;
б) Индуцират се имунно-алергични реакции -
бронхоспазъм, вазодилатация или вазоспазъм, бе­
лодробен оток, хиперкоагулация; в) Въздейства се
върху системната циркулация, гладките мускули,
черния дроб и др.
Нарушения на метаболитните и защитните
функции се наблюдават при имунно-алергични
белодробни заболявания, хипероксия, остър рес­
пираторен дистрес синдром ("шоков" бял дроб),
тромбоемболична белодробна болест, белодробен
емфизем и дихателна недостатъчност.
16.2» Общи механизми,
нарушаващи белодробните
функции
Съществуват четири основни механизма, които
нарушават функциите на дихателната система:
1. Ограничаване на обемните възможности
на респираторния апарат —рестрикция.
2. Повишаване на съпротивлението срещу
въздушния поток в дихателните пътища (ДП) -
обструкция.
3. Намален пулмонален кръвоток.
4. Неадекватен (усилен, недостатъчен или
липсващ) сигнал за дишане - нарушен дихате­
лен контрол.
Тези' четири механизма възникват бързо или
постепенно и могат да съществуват самостоя­
телно или съчетано. В последния случай те се
появяват едновременно или в различна последо-
388
вателност от време. Последователното им появя­
ване най-често отразява нова пулмонална лезия,
но понякога е проява и на своеобразна адаптация
към белодробното увреждане.
16.2.1. Рестриктивни нарушения
на дишането
Рестрикцията е състояние на обемен дефицит
на вентилаторния апарат. Тя може да настъпи
остро или да се развие хронично.
Острата рестрикция по принцип представля­
ва критично състояние на организма, налагащо
интензивно лечение. Тя обикновено е обратима.
Хроничната рестрикция по-често е необра­
тима. Тя може да бъде стационарно състояние
(фиброторакс) или прогресиращ процес (дифуз­
на интерстициална белодробна фиброза), които
довеждат до развитието на хронична дихателна
недостатъчност.
Намалените белодробни обеми [ТБК, инспи-
раторният резервен обем (ИРО), експираторният
резервен обем (ЕРО)] и най-вече активната им
газообменна част виталният капацитет (ВК),
понижават максималните възможности на венти­
латорната помпа. Снижава се т.нар. максимална
минутна вентилация (максимален минутен ди­
хателен обем - ММДО). Разстройва се хомоген­
ното разпределение на вдишания въздух в белите
дробове и се затруднява газообмяната.
При остра рестрикция функционалният оста­
тъчен и резидуалния обеми (ФОК и 0 0 ) винаги
са намалени. При хроничната ФОК обикновено е
нормален или леко снижен, а ОО в зависимост от
причината може да бъде леко снижен, нормален
или повишен.
Ако дихателните пътища не са засегнати, от­
ношението ФЕО | 0 /ВК (т.нар. тест на Тифно) и
специфичния кондуктанс на дихателните пътища
(SGaw) са нормални.
В зависимост от причината, която ограничава
дихателните възможности, рестрикцията се раз­
деля на белодробна и извънбелодробна. Извън-
белодробна рестрикция възниква при засягане на
плеврата (плеврална рестрикция) или гръдната
клетка (торакална рестрикция). Торакалната
рестрикция от своя страна може да е резултат на
малък и/или деформиран гръден кош или на не­
достатъчно подвижна гръдна клетка.
От патофизиологична гледна точка различните
видове на рестрикция се обединяват в следните
групи:
1. Малък, нормално подвижен респираторен
апарат —лобектомия, пулмектомия.
2. Ригиден, трудно подвижен респираторен
апарат - пулмофиброза, кифосколиоза.
3. Неподвижен или парадоксално подвижен
респираторен апарат - парализи на диафрагма­
та, полиомиелит, торакопластика, натрупване на
плеврална течност и др.
16.2.1.1. Остра рестрикция
Остра рестрикция се наблюдава при:
• Разхерметизиран гръден кош - пневмото-
ракс;
• Неподвижна или парадоксално подвижна
гръдна клетка;
• Запълнено с течност (трансудат, ексудат,
гной, кръв) плеврално пространство;
• Остър белодробен оток —кардиогенен, не-
кардиогенен;
• Масивни (дифузни, конфлуиращи) пневмо-
нити.
Пневмоторакс. Пневмотораксът представлява
остра рестрикция поради разхерметизиране на
плевралното пространство. Той бива спонтанен
и придобит. Спонтанният винаги е закрит. Среща
се при руптура на була (най-често емфиземна),
субплеврален абцес, каверна или внезапно тежко
физическо усилие. Придобитият пневмоторакс
може да бъде открит и вентилен. Наблюдава се
при проникващи наранявания в гръдната кухина,
перфорация на диафрагмата или руптура на езо-
фагуса.
Задържането на газ в плевралното простран­
ство отлепва и компресира белодробния парен-
хим. Свитият бял дроб по-слабо се противопос­
тавя на разтягащите сили на гръдната клетка и
тораксът от съответната страна е с по-голям обем
при покой. Всички белодробни обеми (ТБК, ВК,
ФОК и 0 0 ) са пропорционално намалени. Ре­
флексно (най-вече чрез stretch-рецепторите) въз­
никва хипервентилация.
Когато налягането на газа в плевралната ку­
хина надхвърли атмосферното се развива т.нар.
тешионен пневмоторакс. При това състояние
бързо се развива остра дихателно-циркулатор-
на недостатъчност. Дихателната недостатъчност
е резултат на компресия не само на засегнатия,
но и на другия бял дроб. Циркулаторната недос­
татъчност се дължи на притискане и изпразване
на пулмоналните капиляри, рязко намаляване на
напречната площ на съдовото русло и покачване
на белодробното съдово съпротивление. По-мал­
ката мощ на дясната камера, която при нормални
условия не може да преодолява тензионни обре­
менявания над 6,67-8,0 кРа (50-60 mmHg), бързо

довежда до остра деснокамерна сърдечна недос­
татъчност с рязко намаляване на сърдечния дебит
и системното артериално налягане. Тензионният
пневмоторакс спешно налага животоспасяваща
декомпресия - пункция, с отстраняване на въз­
духа.
Белодробен оток. Белодробният оток се опре­
деля като състояние на абнормно натрупване на
екстраваскуларна течност в белите дробове. Ме­
ханизмите, които довеждат до развитието на ос­
тър белодробен оток са:
• Повишено пулмокапилярно трансмурално
налягане;
• Повишен пермеабилитет на капилярните ен-
дотелни и/или на алвеоларните епителни клетки;
0
Намалено белодробно лимфооттичане.
Тези механизми участват в генезата и на пери­
ферните отоци, но тук има специфични особено­
сти. Те са свързани главно с негативното интер-
стициално налягане и разликите в пермеабили-
тетните качества на ендотелните и алвеоларните
епителни клетки. Пулмокапилярното трансму­
рално налягане се повишава при нарастване на
хидростатичното интракапилярно налягане, при
понижаване на перикапилярното интерстициал-
но и плазменото колоидо-осмотично налягане
и покачване на колоидо-осмотичното налягане
в интерстициума. Повишеното хидростатично
пулмокапилярно налягане детерминира развити­
ето на кардиогенния и венооклузивен белодробен
оток и отока при екстремна хиперволемия. Този
фактор активно участвува в генезата на отока при
хипобарна хипоксия (планинска болест), при це­
ребрални увреждания и др.
Участието на снижената колоидо-осмотична
сила в патогенезата на белодробния оток се прие­
ма по-скоро като вторична, "спомагателна". Така
например при болните с тежка хипоалбуминемия
(нефротичен синдром, чернодробна цироза и др.)
масивните периферни отоци с асцит и хидрото-
ракс, обикновено не се съпътстват с алвеоларен
белодробен оток. Минимални промени в пермеа-
билитета, хидростатичното налягане и лимфотока
при тези болни могат бързо да доведат до бело­
дробен оток. От друга страна, некоригирането на
хипопротеинемията при белодробен оток от друго
естество, пречи на ефективното му лечение.
Съчетаването на посочените по-горе патогене-
тични механизми улеснява формирането на отока.
Така например при наличието на увреден капиля­
рен ендотел и лекото покачване на хидростатич­
ното налягане може д а причини тежък оток.
Кардиогенен белодробен оток. Причините, ко­
ито обуславят кардиогенния белодробен оток са:
Дихателна система 389
• Остра левокамерна сърдечна недостатъчност
(миокарден инфаркт, дилатативна кардиомио-
патия, остър миокардит и др.). Нараства крайно­
то пълнещо налягане на лявата камера, което
през лявото предсърдие и белодробните вени се
предава на пулмоналните капиляри.
• Тежкостепенна обструкция на митралната
клапа - стеноза с напречно сечение под 1 сш2, ат-
риален тромб и др. Първично се повишава лявото
а т р н а л н о налягане, което включва патогенетич-
ната верига.
Кардиогенният белодробен оток преминава
през следните три стадия:
1. Пулмонална капилярна конгестия.
2. Интерстициален оток.
3. Алвеоларен оток.
През конгестивния стадий, първоначалното
снижаване на комплайанса се съчетава с покач­
ване на дифузионния капацитет (D L t). Това е
последица на по-високия пулмонален капилярен
кръвен обем. Активирането на интрапулмонал-
ния J-рефлекс довежда до по-често и по-повърх­
ностно дишане. Нараства частта на т.нар. "изгу­
бена" вентилация (вж. Механизми на нарушената
газообмяна). Този факт заедно с J-рефлексната
бронхоконстрикция повишават МДО и възниква
респираторна алкалоза. Когато налягането в сис­
темата ляво предсърдие - > белодробни вени — >
пулмонални капиляри се повишава постепенно,
компенсаторно настъпва спазъм на пулмоналните
артериоли. Този спазъм се приема като "антиото-
чен" механизъм, който ограничава възможността
за рязко покачване на хидростатичното налягане
в белодробните капиляри. Той забавя развитието
на отока, а в случаи с изразена вазоконстрикция,
задържа прогресирането му.
В еволюцията на хидростатичния белодробен
оток се очертават две фази: на бавно и на бързо
натрупване на оточна течност в белите дробове.
Критична стойност на налягането между тези
фази е 3,1-3,3 кРа (23-25 mmHg).
Постъпилата в алвеолите течност "измива"
сърфактантната облицовка. Това включва само-
усилваща се патогенетична верига: по-мощна
ретракционна (колабираща) сила — > конгестивни
ателектази с нарастване на негативната стойност
на периваскуларно налягане — > засмукване на ин-
травазална течност към интерстициума — > увели­
чаване на отока.
Характерно за хидростатично-генерирания
белодробен оток е по-ниската концентрация на
протеини в оточната течност. Отношението на
протеините в белодробната лимфа към това на
кръвната плазма се понижава под 0,5.
390
По-ниската протеинова концентрация в пул-
моналния интерстициум определя и по-високото
онкотично противодействие на отока. Този факт
е от съществено значение за по-добрите лечебни
резултати при "хидростатичните" отоци.
Освен по ретрограден път хидростатичен бе­
лодробен оток иоже да възникне и антероградно.
Така се обяснява отока при екзогенна хипоксична
хипоксия (високопланинска болест). Установено
е, че този оток се наблюдава у индивиди, проявя­
ващи хиперреактивност на гладката мускулатура
на артериолите към алвеоларна хипоксия.
Пермеабилитетен (некардиогенен) белодро­
бен оток. Белите дробове са орган с две последо­
вателно разположени екстраваскуларни простран­
ства - интерстициално и алвеоларно, разделени
съответно от ендотелна и епителна бариери. Тези
бариери имат различни пермеабилитетни свой­
ства. Ендотелната е относително пропусклива, а
епителната практически непропусклива. Това оп­
ределя белите дробове като орган, в който едно­
временно "съжителстват" транскапилярен обмен
на течности и макромолекули, и "сухи" алвеоли с
ефективна газообмяна.
Повищаването на пермеабилитета на алвеоло-
капилярната бариера може да започне първично
от капилярния ендотел или от алвеоларния епител
(Таблица 16.1).
Патогенетичната верига на "екзогенния" ток­
сичен пермеабилитетен белодробен оток включ­
ва: инхалиран токсин -> увреждане на алвео­
ларните епителни клетки тип I и/или тип II —>•
засягане на плътните междуепителни контакти — >
трансформиране на епителната бариера от непро­
пусклива в пропусклива навлизане в алвеоли­
те на микропорции пулмонална интерстициална
Таблица 16.1. Клинични ситуации, довеждащи до пермеабилитетен белодробен оток
Първично повишаване на:
пулмоналния капилярен
ендотелен пермеабилитет
Ендогенни интоксикации
(циркулиращи токсини)
Бактериемия, сепсис
Шокови състояния (с шоков бял дроб)
Дисеминирана интравазална коагулация
Мултиплени травми
Масивни инфекциозни пневмонити
Повтарящи се хемотранфузии
След кардио-пулмонален байпас
течност, съдържаща протеини инактивиране
на пулмоналния сърфактант —>• повищаване на
повърхностното напрежение — > понижаване на
интерстициалното периваскуларно хидроста-
тично налягане - > допълнително "изнасяне" на
интравазална течност от капилярите с улеснено
навлизане в алвеолите —>• задълбочаване на алве­
оларния оток. Основната патогенетична верига на
пермеабилитетния белодробен оток е представена
на Фигура 16.3.
Риск за възникване на "ендогенен" пермеаби­
литетен (мембраногенен) белодробен оток има
при всички критични състояния. Пускови факто­
ри за взривна или бърза (от 24 до 72 часа) еидоте-
лно-алвеолариа деструкция могат да бъдат ак­
тивирани клетки (левкоцити, тромбоцити и др.);
активирани плазмени протеолитични ензимни
каскади (комплементна, кининова, коагулацион-
на, фибринолитична и др.); повишено генерира­
не на кислородни радикали и различни протеази;
свръхпродукция на цитокини, които имат и де-
структивен ефект (интерлевкин-1, тумор-некро-
тизиращ фактор).
Пусковите фактори най-често предизвикват
острите пулмонални лезии чрез:
• Активиране на комплемента по т.нар. алтер­
нативен път;
• Организиране на "неутрофилна атака", по­
средством секвестриране и активиране на поли-
морфно-ядрените левкоцити в белодробните ка­
пиляри.
Острото пулмокапилярно увреждане може да
протече под формата на остър респираторен ди-
стрес синдром (ОРДС), респ. остро разстройство
на дишането у възрастни, или различно по раз­
мери остро иулмонално възпаление. В послед-
алвеоларния епителен
пермеабилитет
Инхалирани токсини - бойни отровни вещества
(фосген), хлор, дим, чист 0 2 и др.
Аспирация на кисело стомашно съдържимо -
синдром на Менделсон
Инхалиране на течности, удавяния
Индуциран сърфактантен недоимък - напр.
при механична вентилация с висок дихателен
обем и позитивно налягане
 Дихателна система 391

Легенда: | | Патогенетични звена

[ ) Терапевтични мероприятия - активиращи патогенетични звена

F0 2 (I) - фракция на кислорода във вдишания въздух

ФОК - функционален остатъчен капацитет

Фигура 16.3. Основна патогенетична верига на пермеабилитетния белодробен оток - епително и/или
ендотелно медииран.

ните години надежди за разшифроване на тези Пневмонии. Пневмониите са сред водещите

механизми дават проучванията върху селектив­
ните пулмонални клетъчни маркери за остро
белодробно увреждане, съчетани с изследване
на маркерите за остро възпаление в бронхо-ал-
веоларния лаваж (БАЛ) и плазмата посредством
метода на поточната цитометрия (Таблица 16.2).
Те позволяват с доста голяма сигурност да се от­
чете риска за развитието на ОРДС, а при налична
лезия - вероятната съдба на болния.
Задължително условие за формирането на бе­
лодробен оток е филтрационният поток д а пре­
вишава възможностите на белодробния лимфо-
оток. Затрудненото лимфооттичане чрез хилуса
и/или по пътя висцерална -> париетална плевра,
улеснява възникването на отока. Редуцираният
лимфен клирънс е водещ за оточната консте-
лация при дифузна лимфангиокарциноматоза,
лимфангиомиоангиоматоза (т.нар. белодробна
елефантиаза) и непосредствено след белодробна
трансплантация.
причини за смъртността в белодробната патоло­
гия. Най-засегнати са ранната детска и старческа
възраст, болните с имунна непълноценност.
Пневмониите са резултат от действието на ин­
фекциозни, алергични, токсични, химични, фи­
зични, механични и смесени фактори. Ноксите
може да попаднат в белите дробове по аерогенен
(инхалаторен или аспирационен), хематогенен
или лимфогенен път. Предпоставка за развитие­
то на пневмоничния процес е преодоляването на
защитните бариери и механизми на белите дро­
бове.
Пулмоналната инфекция може да бъде бакте­
риална (пневмококи, стрептококи, стафилококи,
грам-негативни бактерии и др.), вирусна (инфлу­
енца-, параинфлуенца-аденовируси, респиратор-
но-синцитиален вирус и др.), микотична, прото-
зойна и комбинирана.
Същността на пневмоничния процес е остро
(най-често), подостро или хронично алвеоло-ин-
Таблица 16.2. Биологични маркери, информиращи за риска и вида на пулмоналното увреждане

Маркери за специфично клетъчно увреждане Маркери за остро възпаление

Биологична Риск за Риск за

течност Биологична
Наименование Клетки ОРДС смърт Наименование течност ОРДС смърт

Вилебранд фактор Ендотели Плазма + + TNF-a Плазма + -

Е/Р селектини Енд отели Плазма - + IL-lß БАЛ + -
Сърфактантни Алвеоларни клетки II БАЛ + + IL-8 Плазма + -
протеини: SP-A; БАЛ/Пулмонална + +
SP-B едемна течност
Протеин - 40.42 Алвеоларни клетки I БАЛ - + СЗа БАЛ + -
Тип III проколагенов Фибробласти БАЛ - + С5а БАЛ + -
пептид Плазма + -
L-селектин Неутрофили Плазма + - LTBy Плазма . + -
Еластаза Неутрофили Плазма + - Сулфопептидни БАЛ + -
CD lib/CD 18 Неутрофили Плазма + - левкотриени
Брой Неутрофили БАЛ + Урина - +
-
" А
Брой Макрофаги БАЛ - + Каталаза Плазма + -
IL-10 Плазма, БАЛ -

Металопротеинази Плазма, БАЛ — - —


терстициално белодробно възпаление. Възпали­
телният инфилтрат може да е локализиран пре­
димно в алвеоларните въздушни пространства
или в белодробния интерстициум — алвеоларни
и интерстициални пневмонии. Според разпрос­
транението на възпалителния процес, пневмо­
ниите се разделят на лобуларни, сегментни и
лобарни; моно- и мултифокални; конфлуиращи,
дисеминирани, дифузни интерстициални и др. В
клиниката най-често се използва делението им
на лобарни, бронхопневмонии и интерстициал­
ни пневмонии. Началната диагноза се базира на
рентгенографията.
Размерът и характерът на инфилтрата се опре­
делят от: естеството на причинителя (вирулент-
ност, количество), продължителността на дейст­
вието му, състоянието на бронхиоло-алвеоларната
защита, общия и локален имунен статус и способ­
ността на засегнатите и/или съседните пулмонал-
ни клетки бързо да експресират гени-продуценти
на левкопротеазни инхибитори, ограничители на
възпалението.
Основно патогенетично звено за рестриктив-
ния дефект при пневмониите е възпалителният
инфилтрат с неговите компоненти; хиперемия,
алвеоларен и интерстициален оток, масивна
секвестрация и емиграция на различни попула­
ции полиморфно-ядрени левкоцити, моноцити и
др., плазмени протеини и фибрин и изразена пе-
риогнищна лимфостаза. Характерна особеност на
пневмоничната рестрикция е съчетаването й със
снижен белодробен комплайанс и с относително
по-изразено отклонение в белодробния кислоро­
ден трансфер спрямо размерите на инфилтрата.
Това се обяснява с няколко механизма:
• Наличието на хуморално и рефлексно-меди-
иран интерстициален оток извън възпалителното
огнище, с реактивно нарастване на анастомозния
кръвоток;
• Потискане до изключване в острата фаза на
възпалителния процес на рефлекса на Ойлер;
• Блокиране на порите на Кон, а при лобар-
ните пневмонии и на каналикулите на Ламберт с
нарастване на шънтовия ефект;
• По-пълно консумиране на 0 2 от метаболит-
но активните клетки в инфилтративния участък.
Липсата на ефект от лечението може да се дъл­
жи на неподходящ антибиотик, суперинфекция,
развитието на емпием, имуносупресия на болните
и др. Развитието на хипоксия в хода на една пнев­
мония е абсолютно показание за хоспитализация
на болния. Най-тежкото усложнение е развитието
на остра дихателна недостатъчност (вж. ОРДС),
която може д а се окаже фатална.
Дихателна система 393
Плеврални изливи. Акумулирането на теч­
ност в плевралната кухина (хидроторакс, емпи­
ем, хемоторакс и хилоторакс) води до подостра
рестрикция на дишането. Тя се съпътства със
съответно на натрупаната течност снижаване
на белодробните обеми (ТБК, ВК, ФОК и ОО) и
преразпределение на вентилацията и кръвотока
от базата към върховите зони на белите дробо­
ве. Движението на течностите през плевралното
пространство е двупосочно (париетовисцерално
и висцеропариетално), но с доминиране на пари-
етовисцералния поток. С това се обяснява честото
наблюдаване на хидроторакс и липсата на бело­
дробен оток при пациенти с оточна констелация.
Характерно за плевралните рестриктивни раз­
стройства е относителното съхраняване на газо-
обмяната. Промените й "изостават" спрямо отче­
тената рестрикция. Това се обяснява със запазе­
ния алвеоло-капилярен механизъм на Ойлер-Лил-
жестранд. Пулмоналният кръвоток се пренасочва
към по-добре вентилираните горни участъци на
белите дробове, което поддържа газообмяната.
Клиничните симптоми зависят от обема на аку­
мулираната течност. Количество под 300 ml обик­
новено е без симптоматика. Типични симптоми
при масивни изливи са диспнея, плеврална болка,
суха кашлица, намалена подвижност на гръдната
стена.
16.2,1.2. Хронична рестрикция
Хроничната рестрикция се наблюдава при ма-
лообемен гръден кош (торакопластика); "малък"
бял дроб (пулмектомия); твърда и деформирана
гръдна клетка (кифосколиоза, склеродермия и
др.); торакс с намалена подвижност вследствие
намалена сила на дихателната мускулатура (амио-
трофична латерална склероза, миастения гравис,
прогресивни мускулни дистрофии и др.) и ригид-
ни, "твърди" бели дробове: дифузна интерстици-
ална белодробна фиброза, белодробни форми на
съединително-тъканни болести, генерализирани
форми на пневмокониози - силикоза, азбестоза
и др.; хронично-дисеминираните и циротични
варианти на вторичната белодробна туберкулоза,
постпневмонична неспецифична пулмофиброза,
фиброзиращи посттоксични или алергични алвео-
лити, саркоидоза и др.
В много случаи намаленият размер и повише­
ната ригидност се съчетават в различни съотно­
шения. Така напр. при торакопластика намаленият
обем на съответната гръдна половина се придру­
жава и с повишена ригидност на гръдната стена,
повишената ригидност при локална фиброза и от
394
снижен обем на съответния участък и т.н. Накрат­
ко ще разгледаме четирите основни варианта на
хронична рестрикция, представляващи интерес за
клиниката.
Гръдна стена. Малък гръден кош (торако-
пластика) и ригидна, деформирана гръдна клетка -
кифосколиоза. Кифосколиозата може да е после­
дица на конгенитални дефекти или на прекарани
заболявания - рахит, специфичен спондилит и
др. Тежестта на деформацията може да се отчете
посредством определяне на спондило-торакалния
ъгъл - до 70° има клинично-стабилна деформа­
ция, от 70 до 100° - деформационна рестрикция,
прогресираща до ХДН; от 100 до 120° тежка де­
формационна рестрикция с непоносимост към
натоварване и >120° - деформация с хиперкапне-
ична дихателна недостатъчност.
Основното патогенетично звено е силно сни­
женият комнлайанс на гръдната клетка. Нор­
малните бели дробове функционират в условията
на "разкривен и деформиран шлем". Всички бело­
дробни обеми без ОО са снижени. Дифузионният
белодробен капацитет е понижен в съответствие
с намаления алвеоларен обем. Невъзможността
чрез компенсаторни пълноценни дълбоки вдиш­
вания (т.нар "въздишки или прозявки"), перио­
дично да се преразпределя сърфактанта между
алвеолите, вторично довежда до покачване на
повърхностното напрежение и колабиране на ал­
веоли и малки дихателни пътища със съответните
последици за пулмоналното съдово съпротивле­
ние и газообмяната.
Силно нараства еластичната компонента на
дихателната работа. С оглед минимизиране на
усилието и "предпазване" от дихателна умора, ре­
флексно чрез механорецепторите, дишането става
по-учестено и повърхностно.
Дихателна мускулатура. Намалена контрак-
тилна способност на респираторните мускули -
напр. амиотрофична латерална склероза. Парези-
те на инспираторните мускули и най-вече на диа­
фрагмата правят невъзможно пълното разгръща­
не на белите дробове при вдишване. Снижават се
ТБК и ВК. Засягането на експираторните мускули
не позволява издишването на въздуха под ФОК.
Експираторната хипоконтрактилност нарушава
форсирания експираторен поток в неговата начал­
на и зависима от усилието част. Силно снижени са
максималното инспираторно и експираторно на­
лягане и болните бързо развиват дихателна умо­
ра при физическо натоварване и различни видове
инфекции.
2
3акритият пневмоторакс в период на резорбция на газа фактически е една подостра рестрикция.
Плевра. Притиснат (компресиран, ателекта- -БТ
тичен) бял дроб - закрит пневмоторакс 2 , плев- -as
рални изливи и швартова, трудноподвижна плев- -as
pa - фиброторакс. Установено е, че класическата ßTf
хронична рестрикция при фиброторакс се дължи и»
не само на засегната страна, а е двустранна. Би- -н<
тораксният характер на рестриктивния дефект е з i
резултат на свързващите сили и взаимодействие- -si
то между двете гръдни половини по време на ди- -щ
шането и извършването на различните дихателни нн
маньоври.
Бели дробове. "Малък" бял дроб (пулмекто- -о'
мия) и "твърд, ригиден" б я л ^ р о б (дифузни ин- -Hl
филтративни или фибросклеротични белодробни нн
заболявания).
Резекциите на единия бял дроб - пулмектомия, ;и
или на еквивалентни части от двата бели дроба - -1
лобектомии, са типични примери на патофизио- -oi
логичната констелация - малки, нормално под- -д»
вижни бели дробове.
При опитни животни експериментално е уста- -ß-
новено, че обемът и теглото на останалия бял дроб öo
бързо нарастват и достигат приблизително тези ис
на контролите. Компенсацията не е израз на пови- -н
шен обем чрез просто разширение на алвеолите,
а на алвеоларна мултипликация с нарастване и N
на броя на алвеолите на единица обем. По този те
начин се компенсира и намаления дифузионен не
капацитет. Подобни данни, но по-слабо изразе- -з;
ни, са наблюдавани и при болни, резецирани по ог
повод белодробен карцином, белодробен абцес, <о;
кавернозна белодробна туберкулоза и др. Върху ^
размерите на постпулмектомичната белодробна ВБ
компенсация оказват влияние още кислородните зт
потребности на организма, наличния 0 2 в средата вт
и хормоналния статус.
С рестрикция предимно по типа на "ригид- -д
пия" бял дроб се представят всички белодробни m
пулмофибрози, пулмосклерози и дифузни грану-
ломатозни болести. Те могат да бъдат последица BJJ
на първично остро пулмокапилярно увреждане зн
(напр. фиброзиращ алвеолит след ОРДС), или на ви
постепенно генетично или придобито разрастване зк
на съединителна тъкан. Ноксите, които стимули- -и
рат съединително-тъканната пролиферация могат Tß
да са различни: инхалационни частички с разме- -з
ри под 5 jam (силициев прах, азбестов прах и др.), ,(.
хематогении фактори (бактериални продукти, щ1
вируси), микротромбози; локални възпалителни щ
и алергични реакции; генетични - наличност на вн
"бързо реагиращи" фибробласти в белодробния RK
интерстициум и др. Основно патогенетично звено оь

за развитието на дифузната белодробна фибро-
за е положителният feed back механизъм, който
възниква в оста - възпалителни клетки <—>
активирани фибробласти. Централна роля имат
активираните фибробласти, които придобиват
"двоен" фенотип. Той се изразява в способност­
та им едновременно д а продуцират и секретират
както провъзпалителни цитокини, така и проко-
лагенови фибрили и различни екстрацелуларни
матриксни гликопротеини и гликозаминогликани.
Този богат секреторен "асортимент" се съчетава с
бавна, но постоянна пролиферативна способност.
По този начин в белодробния паренхим възниква
самоподдържащ се, хронично протичащ възпали-
телно-фибротичен процес, който ограничава вен­
тилаторния капацитет.
Хроничната рестрикция е пряка последица на
понижения белодробен комплайанс. Кривата
обем - налягане на белите дробове е изместена
надясно и надолу (Фигура 16.4). Значително са
снижени ТБК и ВК и по-слабо ФОК и 0 0 . Спе­
цифична функционална особеност на фиброзния
бял дроб е наднормалната изходна и все по-на­
растваща към ТБК ретракционна сила на белите
дробове. Възникването й се дължи на:
• Повишена ригидност на функциониращи
алвеоли;
Налягане cm Н120
•>
10 20 30
Крива обем - налягане Крива обем - време
(форсирана(спирограма)
Легенда:
Здрав
Рестрикция
Фигура 16.4. Функционална характеристика н а рестрикцията.
Дихателна система 395
• Пълно ликвидиране на част от алвеолите,
съчетано със свръхразтягане на нормално функ­
циониращи алвеоли.
В първия случай се оформя констелация на
трудно разгъващи се, недостатъчно напълващи
се при вдишване, но бързо изпразващи се при
издишване респираторни единици. Достиганият
по-малък инспираторен алвеоларен обем снижа­
ва дифузионната площ, а задебелената мембра­
на пречи на кислородния трансфер. Намаленото
вентилиране спрямо наличния кръвоток в тези
алвеоли и дифузионните аномалии нарушават га-
зообмяната.
Във втория случай съхранените алвеоли са
малко на брой и са принудени д а се разгъват до­
пълнително, за да поемат компенсаторно повече
въздух при вдишване. Тези единици се хипервен-
тилират спрямо кръвотока и дифузията в тях е не­
променена. Сниженият дифузионен капацитет и
нарушения 0 2 пулмонален трансфер произхождат
от единиците без вентилация и дифузия, но със
съхранен кръвоток. При интактни средни и голе­
ми дихателни пътища отношението ФЕО 10 /ВК и
специфичния кондуктанс (SGaw) са в нормални
граници.
При дифузна белодробна фиброза нерядко се
засягат и малките дихателни пътища (< 2mm - вж.
Дебит I.s"1
100% ФВК
Крива дебит - обем
(максимална експираторна
дебит-обемна крива)
396
Обструктивни дефекти). Периферната обструк-
ция обикновено не достига изразени стойности
и остава "скрита", поради преодоляването й от
по-мощната еластична ретракционна сила при
издишване.
При някои форми на хронична рестрикция па­
тологичният процес засяга едновременно и бело­
дробния наренхнм и дихателните пътища. Въз­
никва смесено вентилаторно нарушение. Такива
комбинирани дефекти най-често се наблюдават
при белодробната туберкулоза, пневмокониозите,
саркоидозата и бронхиектатичната болест.
Ключово значение з а диагностиката на рестрик-
цията имат стойностите на белодробните обеми
(намалени), формата и разположението на статич­
ната крива налягане/обем; максималното инспи-
раторно и експираторно налягане и дифузионните
показатели.
16.2.2. О б с т р у к ц и я н а в ъ з д у ш н и я
поток в дихателните пътища
(ОВПДП)
Обструкцията на въздушния поток (ОВП) е
най-честият механизъм, който нарушава диша­
нето. Същността на този механизъм е патологич­
ното (локално или генерализирано) стесняване
на дихателните пътища. Стесняването, респ, на­
маленият калибър, създава препятствие за въз­
душния поток по време на дишане. Изисква се
по-голяма разлика в налягането между двата края
на дихателните пътища - уста/алвеоли за обезпе­
чаване на въздушния поток. Повишава се съпро­
тивлението срещу въздушния поток (Raw) и
се затруднява вентилацията. Крайният резултат е
увеличаване на дихателната работа.
Обструкциите в дихателните пътища са раз­
лични по вид и характер. Те се разделят по место­
разположение, степен на засягане на дихателните
пътища, механизъм н а възникване, клинична изя­
ва, еволюция и възстановимост след краткотрай­
но или продължително лечебно въздействие.
По месторазположение обструкциите се класи­
фицират на обструкции на горните и долни ди­
хателни пътища; по разпространеност - изоли­
рани и генерализирани; по механизъм на фор­
миране - бронхитни, емфиземни и смесени; по
клиничната изява - остра, подостра и хронична;
латентна и манифестна; лека, средна, тежка;
по еволюцията - стационарна и прогресираща;
обратима и необратима.
Независимо от разнообразното съчетаване на
обструктивните нарушения, в клиниката същест­
вуват и оформени констелации. Така например
острите обструкции по принцип са тежки, но об­
ратими; емфиземната - периферна, хронична и
необратима; карциномната- изолирана и по-често
латентна; бронхитната във фаза на изостряне - ге­
нерализирана, подостра, частично обратима и пре­
димно периферна.
16.2.2.1. О б с т р у к ц и я н а г о р н и т е
д и х а т е л н и п ъ т и щ а (ОГДП)
Разделя се на екстраторакална и интратора-
кална. Екстраторакалната обструкция включва
патологични стеснявания на носните пътища, фа­
ринкса, епиглотиса, ларинкса и екстраторакална­
т а част на трахеята.
Назална обструкция. Тя е последица на на­
зална хиперсекреция, оток, полипоза, носни мал-
формации и др. Назална обструкция се наблюдава
обикновено при всяка инфекция (бактериална или
вирусна) на горните дихателни пътища. Дължи се
на високата реактивност на назалната мукоза, коя­
то реагира хиперергично с хиперемия и оток на
всяко механично, химично или физично външно
дразнене. Носното дишане става неприятно и не­
достатъчно, което адаптивно принуждава болния
д а премине към дишане през устата. Последното
притежава отрицателни въздействия като: изсу­
шаване на горните дихателни пътища (ларинкс,
трахея, бронхи), увреждане на епителния им слой,
изместване на увулата и езика назад по време на
сън, което довежда до хъркане, а в някои случаи и
до назофарингеална обструкция.
Фаринго-ларингеални обструкции. Тези
обструкции се наблюдават при патологични про­
мени в езика, мекото небце, увулата, епифаринк-
са, фарингеалната стена, епиглотиса и ларинкса.
Фарингеалната обструкция се детерминира от;
задебеляването на фарингеалната стена (мастна
тъкан, лимфоидна хипертрофия и др.), макрогло-
сията, диспропорцията между размера на оро-
фаринкса и дължината на m. genioglossus
(микрогнатия) и намаленият невромускулен то­
нус на фарингеалните дилататорни мускули.
Частичната фарингеална обструкция се усилва
по време на сън. Това основно се свързва с пато­
логичната хипотония на мускулите инспираторни
разширители. Отпадането на фазичната инспира-
торна активност на тези мускули в условията на
"по-тесния 1 ' фаринкс, позволява на субатмосфер-
ното интрафарингеално налягане при вдишване
частично или напълно д а запуши фарингеалното
пространство. Това клинично се проявява с хър­
кане, синдрома н а повишеното съпротивление

в горните дихателни пътища по време на сън и
синдрома на обструктивна сънна хипопнея и/или
апнея (вж. по-долу - Смущения в дихателния кон­
трол). Съчетаването на фарингеална "стеноза" с
назална обструкция улеснява фарингеалното за­
тваряне по време на вдишване.
Ларинксът е едно от най-важните места на
обструкцията на горните дихателни пътища.
Луменът му може да бъде стеснен от епиглотит,
ларингит, ангионевротичен оток, крупозно (диф-
теритно) възпаление, травми и тумори. По-рядко
гласните струни могат да бъдат засегнати от ар­
трит на крикоатеноидната става и едностранна
или двустранна парализа на ларингеалната мус­
кулатура (n. recurrens). Ларингеална обструкция
се наблюдава и при рефлексно- индуциран ларин-
госпазъм.
Характеристика на въздушния
поток при горна обструкция
При фиксирана ОГДП се наблюдава "ампути-
ране" на максималната експираторна и максимал­
ната инспираторна дебит-обемни криви, които
придобиват платообразен характер.
При вариабилна обструкция, кой въздушен
поток ще бъде засегнат зависи от локализацията
й - дали е извън или вътре в гръдния кош. При
екстраторакална локализация интратрахеалното
налягане поражда засмукваща сила на мястото на
препятствието по време нафорсирана инспирация.
Това силно затруднява вдишването и рязко сни­
жава инспираторния въздушен поток. Обратно -
при интраторакално разположение на стеснение­
то (напр. трахеомалация след продължителна ин-
тубация) плевралното налягане нараства над ин­
тратрахеалното по време на издишване и усилва
стеснението, респ. затруднява издишването.
Увеличената резистивна дихателна работа при
ОГДП се компенсира със забавено и по-дълбоко
дишане. Констелацията от бради- и хиперпнея на­
малява дихателната работа и обезпечава адекват­
но вентилиране в условията на обструкция.
16.2.2.2. Интрапулмонална
обструкция. Обструкция на
долните дихателни пътища
(ОДДП)
Интрапулмоналната обструкция е локална
или генерализирана. Локалната най-често е
последица на местен патологичен процес, който
Дихателна система 397
засяга трахеята, големите бронхи, лобарните или
сегментни бронхи или терминалните бронхиоли в
даден участък от белите дробове.
Генерализираната е вследствие на дифуз­
но засягане на трахеобронхиалната система, с
включване на големи, средни и най-вече на мал­
ките дихателни пътища с диаметър под 2 mm.
Трахеобронхиална обструкция. Обструкция
на интраторакалната трахея и големите бронхи
може да възникне при:
° Запушване на лумена им от чужди тела,
бронхолити, жилави, вискозни храчки и др.
" Интрамурална стеноза вследствие конгени-
тални дефекти, локална склероза, туберкулоза,
доброкачествени и злокачествени тумори
е
Екстрамурално притискане от интратора-
кална струма, аневризми на аортата и белодроб­
ната артерия, пакети от медиастинални лимфни
възли, неоплазми в съседство.
Въздушният поток при фиксирано трахеоброн-
хиално стесняване показва особеностите на фик­
сираните стенози на горните дихателни пътища -
снижен, платообразен въздушен поток на макси­
малните инспираторна и експираторна д е б и т - о б ­
емни криви. Вариабилната стеноза е с релативно
съхранен инспираторен и силно редуциран мак­
симален експираторен дебит.
Стеснението на голям бронх е с важни после­
дици за газообмяната в засегнатия участък. Това
се дължи на механизма на "контролната експира­
торна клапа" в мястото на стеснението. Този кла-
пен механизъм задържа въздух в съответните рес­
пираторни единици, което повишава налягането в
тях. Устойчиво повишеното налягане довежда до
стрес - релаксация на засегнатите алвеоли и/или
до тъканно увреждане. Това "нормализира" на­
лягането за сметка на патологично раздуване на
участъка и сформиране на хипо- или невентили-
раща се киста, с риск за спонтанен пневмоторакс.
Пълната бронхиална обструкция се последва
от абсорбция на блокирания въздух в кръвта и
оформяне на белодробна ателектаза. Развитие­
то на ателектатичен участък (особено на ниво на
сегментен бронх) е указание не само за запушен
бронх, но и за невъзможност за колатерално вен­
тилиране, поради блокирани странични канали -
пори на Кон, комуникации на Ламберт и др.
Трохеобронхиалната обструкция е съществен
патогенетичен механизъм и при:
• Коматозно болни с нарушен кашличен ре­
флекс и задръжка на нормалните трахеобронхи-
ални секрети;
• Остри инфекции на горните дихателни пъ­
тища - трахеите, трахеобронхити, остри обикно-
398
вени бронхити, трахеобронхиалната туберкулоза
в детската възраст и др.
9
Генетични или придобити аномалии в му-
коцилиарния ескалатор със задръжка на храчки и
трахеобронхиални секрети в трахеята и бронхите,
Генерализирана обструкция на малките и
средни дихателни пътища. Тази обструкция е
най-значимото нарушение, което разстройва вен-
тилацията и газообмяната в белодробната пато-
логия. Обструктивният процес може да засегне
изолирано малките дихателни пътища с размери
под 2 mm (болест н а малките дихателни пътища,
бронхиолит; белодробен емфизем); малките и
средни дихателни пътища (хроничен обструкти-
вен бронхит) или д а преобладава в средните диха-
телни пътища (бронхиектатична болест). Морфо-
функционалните изследвания показват, че трите
варианта могат да се срещнат едновременно при
един болен в различни белодробни участъци или
един от тях да преобладава над останалите.
Три основни патогенетични механизма самос-
тоятелно или съчетано стесняват малките и сред-
ни дихателни пътища в белодробната патология:
• Хиперреактивност на дихателните пътища
към различни стимули.
• Рецидивиращо и/или прогресиращо брои-
хиално възпаление.
' Алвеоло-капилярно-бронхиоларна деструк-
ция със загуба н а пулмонална еластичност и газо-
обменна площ.
Хиперреактивност на дихателните пътища.
Хиперреактивността на дихателните пътища е
основно патогенетично звено при бронхиална-
та астма и съществен патогенетичен фактор при
хроничната обструкция срещу въздушния поток
(вж. Бронхиална астма). Хиперреактивността
представлява абнормално стесняване на дихател-
ните пътища под въздействието н а стимули, които
нямат ефект върху здравите лица. С бронхокон-
стрикция се реагира не само към специфични, но
и към неспецифични стимули: физическо нато-
варване, хипервентилация, инхалиране на студен
въздух, хипотоничен разтвор на NaCl и химични
субстанции като хистамин, метахолин, ацетилхо-
лин и др. Бронхиалната хиперреактивност е тясно
свързана с възпалителния процес в дихателните
пътища и тяхното ремоделиране, и променя своя-
та изразеност в хода на лечението.
Посредством инхалиране на нарастващи кон-
центрации на хистамин и метахолин са изведени
три типа н а бронхиална хиперреактивност (Фигу-
ра 16.5.). При първия тип (преход а—>с) се наблю-
дава само изместване н а кривата вляво, към ниски
концентрации на агониста. Налице е хиперсензи-
тивност на бронхиалното дърво към д р а з н и т е л я - - кг
т.нар. предконтактна хиперсензитивност. Тя може зжс
да бъде вследствие на по-пропускливи бариери, r iiq'
понижен локален метаболизъм на агониста или нпл
на модифицирани рецептори. При втория (пре- -sq:
ход а-»Ь) нараства само максималния отговор - в а-
случая бронхиалното стеснение, без кривата да е з ß)
изместена вляво. Възниква т.нар, постсъедини- -нн
телна, постконтактна хиперреактивност. Тя пред- -дз
ставлява хиперреактивност без хиперсензитив- -ан
пост към дразнителя. Механизмите на този тип шг
хиперреактивност са други като: повишена сила е ти
на съкращение на бронхиалната гладка мускула- -вп
тура; отпадане на еластичното противодействие зш
на контракцията на бронхиоларните мускули; ;мл
повишено задебеляване на стената и/или нали- -мг
чие на секрети. Третият тип обединява първите зт*
два. Той включва хиперреактивност, изградена от то
хиперсензитивност към стимула и обструктивна SH:
хиперактивност. Този тип стои в основата на по- -oi
тенциално обратимата дифузна обструкция на вн
дихателните пътища при бронхиалната астма,
В патогенетичната верига на бронхиалната хи- -н:
перреактивност участвуват следните фактори:
• Деструкция н а бронхиалния епител с раз- -££
късване на между епителните връзки и оголване зн
и сензитизиране на дразнимите рецептори от ви- -н;
руси, алергични и възпалителни медиатори, тю- -сн
тюнев дим, химични вещества (S0 2 , N 0 2 , озон и N ;
др.).
• Повишен тонус на парасимпатикуса.
• Дефекти в бронхиалната гладка мускулату- -v;
ра - дефицит на Р 2 -адренорецептори, излишък на БН
о^-адренорецептори; снижен Са 2 + ток през гладко- -о:
мускулната мембрана.
• Усилена хипертрофия и/или хиперплазия на вн
бронхиалната гладка мускулатура.
• Механични фактори, които променят геоме- -з;
трията на дихателните пътища и усилват стесне- -з
нието при бронхоконстрикция - секрети в лумена, tßi
задебеляване на стената на бронхите поради оток ж
и структурни промени.
Докато нормалните дихателни пътища са "за- -Б
страховани" от пълно запушване при бронхо- -о
констрикция (имат предел на констрикция), при нс
наличието на споменатите предпоставки, може ш
д а се стигне до ексцесивна обструкция (пълно за- -в
пушване). Клинично това състояние може д а има Б?,
фатални п о с л е д и ц и - т . н а р . "фатална астма".
Диагностиката на хиперреактивността се бази- -н
ра на бронхопровокационните тестове. Хиперре- -з
активни дихателни пътища са тези, които показ- -£
ват снижаване н а Ф Е О 1 0 н а д определен процент ть
след провокация с физическо натоварване, студен ш
 Дихателна система 399

—— — —-—•————•

Доза на стимула - агонист

Фигура 16.5. Схематично представяне на кривите доза/отговор, а - нормална реактивност; b - пост-

контактна хиперреактивност; с - предконтактна хиперсензитивност; d - пред- и постконтактна хипер-
реактивност.

въздух, хипотоничен разтвор на NaCl или инха­
лации на ниски концентрации на хистамин или
метахолин.
Бронхиално възпаление. То е най-същест­
вения обструктивен механизъм в патологията.
Всичките компоненти на бронхиалното възпале­
ние - хиперемия, оток, хиперсекреция с ексуда-
ция, клетъчна инфилтрация, отлющване на ув­
редения епител, формиране на слузно-детритни
запушалки, хиперплазия на жлезистия апарат,
хипертрофия на гладко-мускулните клетки, заде­
беляване на базалната епителна мембрана и др.,
ремоделират и стесняват дихателните пътища.
Острото, подостро и хронично мастоцит-еози-
нофилно медиирано алергично или неспецифично
възпаление, обуславят пристъпната обструкция.
Тази обструкция е същността на бронхиалната аст­
ма и е важно звено в патогенезата на астматичния
бронхит и на астматичната форма на хроничната
обструктивна белодробна болест (ХОББ).
Активното хронично бронхиоларно въз­
паление е основното патогенетично звено на
бронхитната форма на ХОББ, т.нар. хроничен об­
структивен бронхит. Патологичните изяви на това
възпаление се съчетават с различни механични
деформации на малките въздухоносни пътища -
изкривяване, набръчкване, усукване и др. Брон-
хиоларните дефекти могат д а завършат с пълна
облитерация. Рецидивиращата загуба на брон-
хиоларна площ е главният патогенетичен компо­
нент на периферната обструкция на дихателните
пътища.
В последните години чрез съчетаване на функ­
ционалното белодробно изследване с метода на
поточната цитометрия на бронхиални клетки (по­
лучени от бронхоалвеоларен лаваж, спонтанна
или провокирана храчка) се разкриха някои кле-
тъчно-молекулни механизми на персистиращото
бронхиално възпаление. Установи се, че това въз­
паление е медиирано основно от неутрофилни и
400
моноиуклеарни клетки, но за разлика от стан­
дартното нормергично възпаление на дихателни­
те пътища при него се наблюдават:
• Клетъчен инфилтрат с неутрофили, моно-
нуклеари, еозинофили, базофили, В-лимфоцити и
различни субпопулации Т-лимфоцити;
в
Дифузно инфилтриране на цялата стена на
бронха (бронхиола) - панбронхит;
0
Усилена продукция от "възпалителните"
клетки на деструктивни и хемотаксисни цито-
кини;
о
Синтез от емигриралите левкоцити, ендоте-
ла на капилярите и бронхиалния епител на спе­
циализирани адхезионни молекули - VCAM-1,
ICAM-1 и др.
Бронхиалното възпаление води до обструкция,
която се характеризира с увеличено бронхиално
съпротивление при вдищване и издишване и с
относителна стабилност на стеснението в перио­
да на възпалителния процес. След лечение, об-
струкцията може да отзвучи без последици (остър
бронхит), с последици (бронхиолит в детската
възраст) или да има прогресивен ход с вълнооб­
разно влошаване на бронхиалната проходимост.
Засега са установени следните по-съществени
взаимоотношения между локализацията, компо­
нентите на бронхиалното възпаление и обструк-
цията:
* Колкото по-периферни са бронхиалните
лезии и колкото повече ангажират малките ди­
хателни пътища, толкова по-често бронхитната
симптоматика (кашлица и експекторация) се съ­
четават с функционална обструкция и толкова тя
е по-слабо обратима и прогресираща;
в
Колкото са повече и по-дълго персистират
поли- и мононуклеарите в бронхиалните секрети,
толкова в по-висок процент се диагностицира об­
струкция на въздушния поток.
Бронхиалното възпаление по принцип се съче­
тава и с хиперреактивност на дихателните пъти­
ща. Така напр. при алергичната, атопична брон­
хиална астма, специфичният алерген провокира
непосредствена обструкция на въздухоносните
пътища, която спонтанно изчезва след период от
30 до 90 минути. Три до пет часа след тази начал­
на фаза може да последва втора, т.нар. късна фаза
(late response). Началната реакция се дължи на IgE-
медиирано освобождаване на готови "преформи-
рани" субстанции от сензитизираните мастоцити
и базофилни левкоцити като хистамин, аденозин
и др. Тези медиатори директно (Н^рецептори) и
3
Със спорна антипротеазна действеност в белите дробове.
чрез вагуса обуславят остра бронхоконстрикция
на централните и периферни дихателни пътища.
Късната възпалителна фаза се свързва с постъп­
ване в бронхите и бронхиолите на еозинофили
(еозинофилен хемотаксичен фактор) и неутрофи­
ли (неутрофилен хемотаксичен фактор) и бърза
продукция на сулфонирани левкотриени - LT-C4,
D4, Е4 И F4 И др,), които обуславят хиперергичното
възпаление и допълнителното нарастване на не­
специфичната хиперреактивност.
Алвеоло-капилярна и бронхиоларна де-
струкция. Този механизъм детерминира въз­
никването на белодробния емфизем и свърза­
ните с него:
• Намалена пулмонална еластичност;
• Периферна обструкция срещу въздушния
поток по време на издишване;
- Намаление на дифузионните възможности
на единица белодробен обем.
Намалената пулмонална еластичност измества
кривата налягане/обем нагоре и наляво (Фигура
16.6), респ. нараства белодробния комплайанс.
Намалява ретракционната сила на алвеолите
(recoil pressure) и способността им бързо да из­
тласкват постъпилия в тях въздух след спиране на
вдишването. Това налага подпомагане на издиш­
ването от експираторните мускули. Недостатъчно
"закрепените" за паренхима терминални бронхи-
оли лесно колабират при покачване на транспул-
моналното налягане. Стесняването им силно по­
вишава съпротивлението срещу въздушния поток
при експирация и довежда до преждевременното
им затваряне. Забавеното изпразване и по-ранно-
то затваряне на респираторните единици намаля­
ва вентилацията и заедно със снижената дифузия
на единица алвеоларен обем, разстройват газооб-
мяната.
Алвеоло-капилярната деструкция е вследствие
на оксидантно и еластолитично увреждане на
белите дробове. Разрушават се еластичните влак­
на и фибронектина на белодробната тъкан. Пови­
шено протео- и еластолитично състояние на бело­
дробния паренхим може да възникне при:
• Свръхпродукция на неутрофилна еластаза и
металопротеази - при активация на неутрофилни
левкоцити от "разгневените" алвеоларни макро-
фаги.
• Дефицит на еластазни и протеазни инхиби-
тори, които нормално неутрализират протеазите.
Такава функция изпълняват а [ протеазният ин-
хибитор (а^антитрипсин), а 2 макроглобулинът3

Обем % Обем %
(ТБК) (ФВК)
10 20 3 0 em Н 2 0
Крива обем - налягане Крива обем - време
(фореирана спирограма)
Легенда
Фигура 16,6. Функционална характеристика на обструкцията.
и др. Активираните макрофаги и неутрофили, и
тютюневият дим чрез образуваните или внасяни
оксиданти, разрушават белодробния паренхим и
инактивират антипротеазите.
• Продукция на модифициран, дефектен елас-
тин (респ. еластични фибри) в белите дробове -
напр. хронично мед (Си2+) недоимъчно състоя­
ние.
По-рядък вариант на екепираторна обструкция
на въздушния поток представлява самостоятелна­
та бронхиална деструкция. Тя е резултат на хро­
нично бронхиално възпаление с вторична дистро-
фия и атрофия на стената. Високо комплиантните
дихателни пътиида динамично се компресират по
време на издишване. Обструкцията е толкова по-
изразена, колкото по-голямо е приложеното експи-
раторно усилие. Пациентите с този обструктивен
дефект не издържат на физическо натоварване.
Обструкцията на дихателните пътища клини­
чески протича в няколко варианта: пристъпно,
остро и обратимо - бронхиална астма; подостро —
бронхиолит; хронично, прогресираше» с малка
вариабилност и необратимост - хроничен об­
структивен бронхит и деструктивен белодробен
емфизем, респ. хроничната обструктивна бело­
дробна болест (ХОББ). Разнообразните съчета­
ния между хроничния обструктивен бронхит,
белодробния емфизем, бронхиалната астма и
наличието на обструкция на въздушния поток са
представени на Фигура 16.7.
Дихателна система 401
Д е б и т l.s"'
Време Обем
100 ФВК
Крива д е б и т - обем
(максимална екепираторна
д е б и т - о б е м крива
Здрав
Обструкция
Емфиземна
Бронхитна
Бронхиална астма. Това е едно от най-чести-
те заболявания на дихателната система. Честотата
му се движи между 1 и 18 % в различните страни,
което прави армия от 300 милиона болни. Отно­
сителната честота при децата е по-висока от тази
при възрастните.
Астмата представлява хроничен възпалителен
процес на дихателните пътища, който се манифе­
стира с хиперреактивност към различни стимули
и вариабилна и обратима, но не всякога напълно
възстановима обструкция срещу въздушния поток.
Клинично се проявява с повтарящи се епизоди от
хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, осо­
бено нощно време и рано сутрин. Астматичният
статус е пристъп, който продължава с часове, без
да се повлиява от приложеното лечение.
Факторите, които определят риска за развити­
ето на астма, са посочени на следващата табли­
ца. Освен рискови фактори, те играят ролята и на
тригери на астматичния пристъп. Към тях трябва
д а се прибавят студеният въздух, силните емоции,
продуктите на козметиката и хипервентилацията
с или без физическо натоварване.
Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване
и нейните клинични фенотипове все още са обект
на дискусия. Различават се алергична (атопична,
екзогенна) и неалергична (ендогенна) астма, ео-
зинофилна и нееозинофилна астма, подаваща се
на лечение с кортикостероиди или рефрактерна
на тях.
402

:;Ь: :; Ь ; j

I;-Ь; t ipi: ;-i;:-ЬГ:'':; ;

Обструкция на
въздушния поток

I I Самостоятелни

binliiil
Смесени
.1 *,•,

Ф и г у р а 16.7. Взаимоотношения между хроничния обструктивен бронхит, разпостранения деструктивен нзг

емфизем и бронхиалната астма.

Алергичната астма е проява на свръхчувстви­ т а на астмата. Включва следните патогенетични нн

телност от първи т и п у л и ц а с генетична предис- фактори;
позиция, затова се проявява рано и често се ком­ 1. Спазъм на гладките мускули на дихателните зтг
бинира с атопичен дерматит, хранителни алергии пътища. Това е отговорът на многобройните брон- -нс
и алергичен ринит. Последователното разгръщане хоконстрикторни медиатори и невротрансмитери Nq
на атопичните прояви в детската възраст се озна­ 2. Слузна секреция и образуване на мукусни нн
чава като "алергичен марш". запушалки. Могат д а доведат д о пълно запушване зш
Гените, които предразполагат за възникването н а лумена на малките дихателни пътища.
на астма (напр. A D A M 33) стимулират пролифе- 3. Оток н а стените на дихателните пътища, .бц
рацията на гладкомускулни клетки и фибробласти Има важно значение при екзацербациите на въз- -£d
или регулират продукцията н а цитокини. В диха­ палителния процес.
телните пътища н а сензибилизираните индивиди 4. Ремоделиране на дихателните пътища. Този ш
се разполагат натоварени с реагини (IgE и/или процес лежи в основата на тежките форми на за- -вс
IgG) мастоцити и базофили. При втора и послед­ боляването и е причината з а намалената обрати- -ш
ващи срещи с инхалиран битов (домашен прах и мост при лечение (хронична астма).
др.), сезонен (тичинков прашец и др.) или про­ Функционалното изследване на дишането дава ßaf
фесионален (колофон, изоцианати и др.) алерген ключовете за потвърждаване на обструкцията и ц j
възниква астматична атака. Рисковите фактори циркадните й вариации (форсирана експирация и цб
при тези болни могат д а бъдат идентифицирани пикфлоуметрия), обратимостта й (бронходилата- -гл
чрез кожните тестове със специфични алергени и торни тестове) и нейното стадиране. Бронхиална- -bf
с определянето на специфични IgE в серума. т а хипереактивност също се измерва посредством мо
Обструкцията на дихателните пътища е пато- спирометрия, след провокация с различни стиму- -\(i
анатомичният субстрат, който обуславя клиника­ л и (най-често с метахолин или физическо нато- -от

Рискови фактори нри астма
Ендогенни фактори
(фактори на организма)
Генетична предиспозиция:
• гени, предразполагащи към атопия;
• гени предразполагащи към бронхиална
хиперактивност
Пол
Затлъстяване
варване). Използват се и неинвазивни маркери за
възпалението в дихателните пътища, каквито са
клетъчното съдържание на спонтанна или инду­
цирана храчка, концентрацията на N 0 в издиша-
ния въздух и др.
Съвременната класификация на астмата се ба­
зира на симптомите, честотата на екзацербациите
и обструкцията на въздушния поток и включва
четири групи: интермитентна, лека-, средно- и
тежка персистираща. В прагматичен план аст­
мата се разглежда като контролирана, частично
контролирана и лошо контролирана. Редуциране­
то на хроничното възпаление с инхалаторни кор-
тикостероиди засега е най-ефикасният начин за
постигането на контрол върху клиничните прояви
и за забавяне на ремоделирането в дихателните
пътиша.
Хронична обструктивна белодробна болест
(ХОББ). Значимостта на проблема се определя от
неговата висока честота и прогресивния характер
на заболяването. Според СЗО в света има над 600
милиона болни от ХОББ, като прогнозата е, че
към 2020 г. това заболяване ще бъде номер три в
листата на убийците на съвременния човек, тъй
като значението му все повече ще нараства с удъл­
жаване на живота на човека.
ХОББ съществува под формата на бронхитна,
емфиземна, астматична и различни смесени фор­
ми. Най-характерното за тази група е хроничната,
неспецифична и прогресираща обструкция на ди­
хателните пътища, резултат на патологичен възпа­
лителен отговор към инхалирани вредни частици
и газове. Причините за обструкцията на въздуш­
ния поток са загубата на белодробна еластичност
(емфиземна форма), обструкцията на малките ди­
Дихателна система 403
Екзогенни фактори
(фактори на околната среда)
Алергени:
• алергени на открито
• алергени на закрито
Тютюнопушене:
• активно
• пасивно
Въздушни замърсители
Инфекции (предимно вирусни)
Професионални нокси
Диета
хателни пътища (бронхитна форма) или комбина­
ция от двете (смесена форма).
Рисковите фактори за възникването на ХОББ
се делят на главни (първични) и допълнителни
(вторични). От главните с най-голямо значение е
тютюнопушенето. Тютюневият дим чрез инду-
цирания оксидантен стрес в белите дробове:
0
Директно разрушава структурите н а алвео­
лите и малките дихателни пътища.
• Засяга глюкокортикоидните рецептори и по­
тиска антивъзпалителните им ефекти.
в
Разстройва експресията на ß2 адренорецеп-
торите в бронхиалната стена.
И трите механизма са свързани с ремоделиране
на дихателните пътища.
Съществува отчетлива зависимост между ко­
личеството на изпушените цигари във времето и
честотата на хроничния бронхит и белодробния
емфизем, годишното снижение на ФЕО! 0 и смърт­
ността от ХОББ. Вторият основен рисков фактор
е замърсяването на атмосферния въздух (S0 2 ,
озон и др.), а третият —факторите на средата —
прахове, вредни газове, металургични и текстилни
вредности и др. Безспорната генетична аномалия,
която води до ХОББ е хомозиготният дефицит на
с^-антитрипсин - фенотипът PiZZ.
Фактори с вторично значение са: генетичната
предиспозиция (фамилност); дефицит на секре-
торен IgA и/или несекретиращи А, В, Н еритро-
цитни антигени, мъжкият пол, възрастта - 50-65
години и социално-икономическия статус на
индивида. Развитието на ХОББ се потенцира от
вирусните (риновируси, аденовируси и др.) и бак­
териални респираторни инфекции - пневмококи,
хемофилус, атипични микобактерии и др.; при-
404
добити имунодефицитни състояния и студените,
влажни и мъгливи зимни месеци.
Основните функционални и клинични после­
дици при ХОББ са следните;
о
Мукозна хиперсекреция, бронхоспазъм и
дисфункция на ресничките. Клинично това се
проявява с хронична кашлица, храчки и различни
звукови феномени.
• Ограничение на въздушния поток, свръх-
раздуване на белите дробове и увеличаване на ди­
хателна работа. Всеки един от тези фактори има
отношение към диспнеята, която в началото се
проявява само при физическо усилие, а по-късно
става постоянна и прогресира по тежест.
* Нарушения в газовата обмяна (хипоксия и/
или хиперкапния). Те са резултат на нарушеното
отношение вентилация/перфузия и алвеоларната
хиповентилация. Появата на хипоксия е ключов
момент в развитието на болестта, защото дава
началото на серия от процеси на ремоделиране и
дистрофия (вж. Хипоксия).
в
Белодробна хипертензия (средно артериално
налягане > 25 m m H g при покой). Има бавно раз­
витие и обикновено е лека д о умерена. Влошава се
при екзацербация, сън и физическо натоварване.
Пушене
Кашлица и храчки
Диспнея
Лесна умора
П г
25 50
Възраст (години)
Фигура 16.8. ХОББ - естествена еволюция.
• Системни ефекти. Доказателство за това
са повишените нива н а системните възпалител­
ни маркери [С-реактивен протеин (CRP), TNF-a,
IL-6, фибриноген] и патологичните промени във
почти всички функционални системи.
Естествената еволюция на ХОББ, съпоставена с
основния показател за обструкция - Ф Е О ^ е пред­
ставена на следващата Фигура (Фигура 16.8.).
Екзацербациите възникват спорадично в хода на
ХОББ и се характеризират със задълбочаване на
симптомите. С напредването на заболяването за­
честяват и екзцербациите, както и коморбидност-
та. Финалът на заболяването е хронична сърдечна
недостатъчност, пулмонална хипертензия и кор
пулмонале (вж. Дихателна недостатъчност).
16.2.2.3. Патофизиологични
особености на обструктивното
дишане
Кардиналният белег на обструктивните забо­
лявания е намалената проходимост на дихател­
ните пътища. Увеличеното съпротивление срещу
въздушния поток може д а бъде измерено директ-
Екзацербации
Хоспитализации
Системни ефекти
Дихателна недостатъчност
1 Г"
75

но (посредством бодиплетизмограф или метода на
форсираните осцилации) или индиректно - чрез
форсирана експирация. Посредством втория ме­
тод се установяват намалени спрямо предвидени­
те стойности на форсираните експираторни обеми
и максималните експираторни дебити. "Златният"
стандарт за ОВП е намаления експираторен обем
за 1 секунда - ФЕО, ().
Дихателната обструкция разстройва нормална­
та механика на белите дробове и гръдната клетка.
Изменят се белодробните обеми и силно нараства
функционалната нехомогенност на белите дро­
бове.
Промени в белодробните обеми. Обструкция-
та повишава стойностите на 0 0 и ФОК, снижава
ЕРО, понижава с прогресирането си ВК и не про­
меня (при хроничен бронхит) или повишава (при
емфизем) ТБК. Повишаването на 0 0 е свързано с
два механизма:
• Намаленият бронхиоларен калибър повиша­
ва обема, при който дихателните пътища се затва­
рят при издишване.
• Високото бронхиално съпротивление забавя
експираторния въздушен поток и удължава фаза­
та на издишване. Новото вдишване започва при
незавършило още издишване, което автоматично
повишава 0 0 .
• За нарастването на ФОК освен споменатите
два фактора значение имат още.
• Нарушеният баланс между противоположно
насочените ретракционни сили на белите дробове
и гръдния кош. Загубата на пулмонална еластич­
ност намалява свиващата белодробна сила, което
повишава ефекта на торакалното разтягане —по-
висок ФОК.
• Повишеният тонус на инспираторните мус­
кули (особено при наличен бронхоспазъм) при
издишване, Той може "преждевременно" да пре­
късне издишването и рязко д а повиши ФОК.
Повишаването на ТБК отразява баланса между
разгъващата инспираторна мускулна сила и елас­
тичните ретракционни сили на белите дробове и
торакса. Понижаването на белодробната еластич­
ност при емфизем намалява пулмоналната ретрак-
ционна сила, което води до нарастване на ТБК.
Функционална нехомогенност на белите
дробове. Морфологичната нехомогенност на за­
боляването предизвиква нехомогенност в пълне­
нето и изпразването на респираторните единици,
поради локални разлики в бронхиалното съпро­
тивление и пулмоналната еластичност. Изпразва­
нето на значителен брой респираторни единици е
забавено, в други то не достига до края, а в трети
е невъзможно. Това довежда до формирането в бе­
Дихателна система 405
лите дробове на зони с "блокиран" въздух. В тези
участъци вентилацията е слаба или липсва и газо-
обмяната е силно разстроена. Забавеното изпраз­
ване в едни зони се дължи основно на повишено
съпротивление, в други на критично намалена
еластичност, а в трети на различно съчетаване на
двата фактора. Преразпределянето на постъпва­
щия въздух към единиии с по-съхранена вентила­
торна механика повишава обема им. Дихателната
работа се повишава, което с прогресирането на
заболяването води до дихателна умора и диспнея
(вж. Дихателна недостатъчност).
Един от съществените въпроси в патофизи-
ологията на дишането е съотношението между
клиничните, морфологичните и функционални
промени при развитието на обструктивното нару­
шение.
Дългогодишните проучвания по този въпрос
посочват:
• ФЕО 1 0 като интегрален, валиден и възпро-
изводим показател за степента на обструкцията
и за преживяемостта на болните с обструктивно
нарушение. Понижението на ФЕО! () над 50 ml на
година е указание за хронично прогресираща об­
струкция срещу въздушния поток,
0
Специфичната проходимост на дихателните
пътища при спокойно дишане (SGaw) е показател,
който намалява значително при ангажиране на го­
лемите и средни бронхи. Патологичните индекси
и клиничните признаци на хроничните обструк-
тивни белодробни заболявания корелират най-до­
бре с този показател.
" При емфиземна обструкция подходящи
функционални показатели са: намаленият дифу-
зионен капацитет на единица алвеоларен обем
(КСО); повишеният ТБК и показателите за нама­
лена белодробна еластичност.
16.2.3. Пулмонален кръвотоков
дефицит
Нормалната газообмяна изисква интактна
пулмонална циркулация с оптимални кръвоток и
капилярен кръвен обем. Намаленият кръвоток за­
труднява, а липсата му прекратява постъпването
на вентилирания кислород и изнасянето на транс­
портирания тъканен С 0 2 от организма.
Пулмоналният кръвотоков дефицит може да
настъпи мълниеносно (масивна емболия на бе­
лодробната артерия), остро (пулмонален емболи-
зъм), подостро и постепенно (хронично) - хро­
нично белодробно сърце, Той може д а е резултат
от първично засягане на белодробната цирку-
406

лация (първична пулмонална хипертензия, бело- повишена работа на десния вентрикул -> дилата- -STJ
дробна венооклузивна болест) или на вторично ция и хипертрофия на вентрикула (cor pulmonale) (slf
увреждане на съдовата система от първичен пул- — > дясна сърдечна недостатъчност.
монален (белодробен емфизем, интерстициална Артериоларна вазоконстрикция. Независи- -на
фиброза и др.) или екстрапулмонален процес (ле- мо, че артериолите на белодробната артерия са БО
востранна сърдечна недостатъчност, периферен добре инервирани, вазоконстрикторният симпа- -вп
тромбофлебит и др.) тикусов ефект е слаб. Гладката мускулатура на БН
Пулмоналната циркулация е силно сензитив- пулмоналните артериоли реагира много по-силно ош
на към промени в алвеоларното налягане, парци- на хуморални субстанции - хистамин, серотонин, гнн
алното налягане на алвеоларния кислород, pH на простагландини F2 , Е2, D2, простациклин, тром- -м(
смесената венозна кръв, тонуса на бронхиолите, боксан А2 и др. Наи-силният пулмонален артери- -нс
състоянието на лимфооттичането, локалната син- ален вазоконстриктор е алвеоларната хипоксия,
теза и концентрация на ендотелни, тромбоцитни следвана от ацидозата в смесената венозна кръв. .а
и други цитокини (азотен оксид и други релакси- Съществуват две становища за възникване на БН
ращи фактори). хипоксичната вазоконстрикция на пулмоналните STI
Кръвотоковият дефицит е последица на сни- артериоли - директно въздействие на хипоксия- -кь
жен приток и/или намалено оттичане. Това пра- та върху гладко-мускулните клетки и индиректен нз'
ви целесъобразно разделянето му на артериален . ефект, опосредствуван чрез отделянето на различ- -PI
и венозен кръвотоков дефицит. В първия случай ни химични субстанции (Фигура 16.9.). В про- -ос
е налице исхемично и/или съдово редукционно, а дукцията на тези субстанции съществено място от:
във втория - конгестивно патологично състояние заемат пулмоналните ендотелни клетки.
на белите дробове. И в двата случая страда бело- Загуба (деструкция и/или облитерация) на вн
дробната перфузия, нарушава се газообмяната пулмонални съдове. Разрушаването на еластич- -PI
и често възниква циркулаторна недостатъч- ните влакна в белите дробове винаги се съпът- -ТС
ност. ствува от загуба на капиляри (напр. белодробен нз-
Пулмонална хипоперфузия повишава частта емфизем). Съдовата редукция понижава капиляр- -qi
от вентилацията, която не се оползотворява. Част пата газообменна площ. Тя снижава дифузията и nt
от внесения 0 2 , не постъпва в циркулацията и най-вече дифузионната константа на Крог(КСО)- -(
обратно се издишва навън. Същевременно нара- дифузията отнесена към единица белодробен нз
ства кръвотокът през "компенсаторно" разкрити обем. Възниква патогенетичната констелация на БН
артерио-венозни анастомози. И двата фактора големи въздушни зони с малка газообмяна и голя- -RI
разстройват кислородния белодробен трансфер и мо мъртво пространство (вж. по-нататък).
повишават алвеоло-артериалната кислородна раз- До оклузия и облитерация на пулмоналните зт!
лика - р0 2 (А-а). Компенсаторно нараства минут- съдове довеждат белодробният тромбоембо- -oi
ният дихателен обем (МДО) и нерядко възниква лизъм и васкулитът с неговите компоненти - -
респираторна алкалоза. фибриноидна некроза, отлагане на еластин, про- -о(
Артериалният пулмонален кръвотоков дефи- лиферация на интимата, трансформация и хипер- -q;
цит се нарича още синдром на съдова редукция, плазия на медията. Тези аномалии са наблюдавани нн
Той може да възникне вследствие на: при различни патологични пулмонални наруше- -31
• Вазоконстрикция на белодробните артери- ния - тромботична, клетъчна и мастна емболия, (RJ

оли - напр. алвеоларна хипоксия. интерстициална белодробна фиброза, белодроб- -9(

• Деструкция на пулмоналната капилярна ни варианти на съединителнотъканните болести,
мрежа - напр. панлобуларен белодробен емфи- първична хипертензия на белодробната артерия, T RI

зем. белодробен емфизем и др. Те се включват вторич- -pi

• Облитерация на пулмонални съдове - напр. но като следствени звена при всички форми на вн
дифузна интерстициална белодробна фиброза и пулмонална артериална хипертензия.
др. Специфичната особеност на пулмоналната BTI
• Оклузия (запушване) на микро- и/или мак- циркулация —система с ниско налягане и висок ло
росъдове - белодробен тромбоемболизъм и др. поток, определя и изключителната важност на вн
Тези фактори включват патогенетичната вери- мястото на обструкцията. Пулмоналното съдово оа
га: намалена площ на пулмоналното съдово русло съпротивление при покой нараства само след като от:
—> повишено белодробно съдово съпротивление над 60 % от съдовата площ е унищожена. По този НЕ
—> повишено пулмонално артериално налягане — > начин оклузията на една лобарна артерия може да вд
по-високо следнатоварване на дясната камера —>• има по-изразен функционален ефект от загубата BTJ
 P 0 2 A

mmH^V kPa

Хипоксично
медиирано;
Затваряне на
Излишък и/или n<
К + канали
констрикторна
актиВност ОтВаряне на
(ендотелин, ангиотенз! Са2+канали
II, тромбоксан А2,
норадреналин, хистамин,' »Потискане на
ПГ-Р 2а , ПГ-Н 2 , ^ Г Г Са2+ АТф-ази
аргининвазопресин u.t
»Хиперсензитивност
към Са2+ на
Дефицит и/или снижена
контракт илните
релаксагаорна а к т и в н о с т
протеини
(ендотел-образ
сиращ фактор,
оксид, простац
Ej, ацетилхолин

-и.
Фигура 16.9. Механизми на развитие на хипоксична вазоконстрикция.
408
на милиони капиляри. Острата оклузия на лобар-
на или на един от двата основни клона на бело­
дробната артерия е една от главните причини за
внезапната смърт. Наблюдава се едновременен
срив на сърдечната и белодробна функция. Този
срив се свързва както с механичната обструкция,
така и с нервно-хормонално обусловената вазо-
констрикция в басейна на белодробната артерия.
Този начален "алармен" вазоспазъм е съдбоносен
за много от пациентите с белодробна емболия,
защото мълниеносно покачва тензионното след-
натоварване на дясната камера над лимитните й
възможности от 60 mmHg («8,0 kPa). Това бързо
изпразва пулмоналната и системна циркулация,
което става причина за смъртта.
Белите дробове като орган с двойно кръвооб-
ръщение и интензивна газообмяна са относител­
но защитени от исхемичен инсулт. Възникването
на белодробен инфаркт изисква определен пато-
генетичен статус - пълна оклузия на засегнатия
пулмонален съд, съчетана с намален бронхиален
кръвоток. Поради този факт, белодробните ин­
фаркти се наблюдават най-често при болни с хро­
нични белодробни заболявания, усложнени със
сърдечна и/или циркулаторна недостатъчност.
По-особени патогенетични форми на остра съ­
дова редукция се наблюдават при остро повиша­
ване на интраалвеоларното налягане (кашличен
и астматичен пристъп) и в началния стадий на
шока. Повишаване на алвеоларното над пулмо-
налното капилярно налягане компресира капиля­
рите и те частично се изпразват. Кръвотоковият
дефицит се придружава от намален пулмонален
капилярен кръвен обем. Бързо се отварят резерв­
ни негазообменни съдове и артерио-венозни ана-
стомози. Те поемат значителна част от кръвотока,
но и увеличават шънтовата му фракция, с което
влошават кислородния артериален профил.
В началото на всички форми на шок пулмонал­
ната микроциркулация реагира с двойна констри-
кция - пре- и посткапилярна. В първия стадий
тази компенсаторна реакция снижава перфузи-
ята особено във върховите и средни белодробни
участъци. Това увеличава т.нар. изгубена, нео­
ползотворена вентилация. В по-късните стадии
микроциркулаторният пулмонален профил може
да се промени в няколко насоки; нормализиране
(при своевременно и правилно проведено лече­
ние), изолирана исхемизация на газообменната
зона - устойчив, самостоятелен артериолоспазъм
и конгестивна хипоперфузия - стабилен изолиран
венулоспазъм. Последният вариант се свързва
с развитието на т.нар. "шоков" бял дроб, който
представлява форма на ОРДС.
16.2.4. Нарушения в контрола на ßi
дишането
Първичните нарушения в дихателния контрол пое
разстройват газообмяната при интактни бели дро- -oq
бове и гръдна клетка. Вторичните възникват като ОТБ
адаптивна реакция или са патологичен феномен, ; нз
свързан с торако-пулмонално увреждане.
Най-съществената особеност на нарушения RHI
дихателен контрол е неадекватността на респи- -нг
раторния сигнал спрямо триадата:
• Кислороден режим (метаболизъм).
• Дееспособност на респираторния апарат.
• Функционално състояние на организма - - i
бодърствуване, сън, работа, почивка и др.
Този сигнал може да бъде абнормно усилен HSI
(хиперПнея, полипнея, диепнея); отслабен (хи- -ш
попнея, олигопнея); учестен (тахипнея); забавен нзз
(брадипнея); аритмнчен (периодично дишане) (зн
или липсващ (апнея).
Нарушаването на дихателния контрол може да вд
е резултат на:
• Патологична аферентна сигнализация от то
сензорите - хемо-, пулмо-, проприорецептори.
• Абнормна функция на централните дихател- -ES
ни структури - medulla oblongata, pons и др.
в
Дефекти в окончателното формиране на БН
сигнала на нивото на спиналните респираторни нн
а-мотоневрони и доставянето им до ефектора - - t
дихателната мускулатура.
Подобно на другите патофизиологични меха-
низми, които нарушават дишането - рестрикция, (RH
обструкция и съдова редукция, отклоненията в ди- -HI
хателния контрол са остри, подостри и хронични. .HI
Липсата на дихателен сигнал е критично със- -od
тояние, изискващо изкуствена (механична) бе- -зс
лодробна вентилация. То може да се дължи на БН
различни причини (вж. ОДН), но всички те до- -oi
веждат до потискане (обратимо) или разрушаване зш
(необратимо) на дихателния център. Обратимото отс
отпадане на респираторната команда най-често е з с
следствие на токсично потискане на различни су- -yz
бпопулации дихателни неврони.
Необратимите лезии в дихателния център са во
указание за стволова мозъчна смърт. Най-чес- -зз
то тя настъпва по механизмите на прогресираща БЩ
мозъчна хипоксия и/или оток. Критерий за нео- -ое
братимо увреждане на дихателния център е нев- -аз
ключването на автоматизма му при максимална вш
С0 2 -стимулация на дишането - рС0 2 (а) « 60,0 0t0
mmHg (~ 8,00 kPa). Такива пациенти в интензив- -аь
ните отделения са подходящи за органодарители. .ш
Липсата на дихателен сигнал трябва да се зо
различава от състоянията с наличен, но непрове- -за

ден или нереализиран сигнал - увредени меду-
ло-спинални пътища, спинални а-мотоневрони,
еферентни двигателни влакна или мионеврални
синапси.
Най-важните състояния на хронично пре-
настроен или разстроен дихателен контрол са:
синдромите на сънна апнея и хипопнея; Pickwick-
синдрома - затлъстяване с хиповентилация; SIDS
(sudden infant death syndrome); хипервентила-
ционните състояния; дихателният дискомфорт с
разнообразната палитра от субективни дихателни
усещания; задухът и различните варианти на въл­
нообразно и периодично дишане - Чейн-Стоукс и
Био (вж. Дихателна недостатъчност). Появата на
нарушения в дишането по време на сън в хода на
други заболявания, по правило влошава тяхната
прогноза.
Синдроми на сънна апнея и хипопнея. Те
са хетерогенни състояния, които се характеризи­
рат с възникване на апнеични паузи (спиране на
дишането за повече от 10 сек.) и/или фази на хи­
попнея (снижение на вентилация под 50 %, плюс
десатурация > 4 %) по време на сън, с честота над
10 на час. Продължителността на апнеично-хипо-
пнеичните фази се колебае най-често от 10 до 100
секунди. Диагнозата им се базира на анамнестич-
ните данни от партньора по легло и полисомно-
графията.
Класификацията на нарушенията на дишането
по време на сън изглежда по следния начин:
I. Обструктивни разстройства:
• Обструктивна сънна апнея (Obstructive Sleep
Apnea-OSA).
• Обструктивна сънна хипопнея (Obstructive
Sleep Hypopnea - OSH).
• Увеличено съпротивление на ГДП (Upper
Airway Resistance Syndrome - UARS).
II. Централни разстройства (Central Sleep Ap­
nea - CSA):
• Хиперкапнеични.
• Нехиперкапнеични (Cheyne-Stokes respira­
tion (CSR).
III. Смесени (комплексни) разстройства.
Обструктивни сънни апнеи. Те са най-чес-
тите нарушенията на дишането по време на сън.
Те представляват около 90 % от всички апнеи и
засягат от 2 до 9 % от населението. Обхващат диа­
пазона от хъркането, повишеното съпротивление
на горните дихателни пътища, хипопнеите с деса­
турация и сънните апнеи, които в различна степен
водят до интермитентна хипоксия и нарушават ка­
чеството на съня. Класическата клинична триада
при обструктивната сънна апнея включва: шумно
хъркане с апнеични паузи, дневна сънливост и
Дихателна система 409
затлъстяване, което почти винаги се придружава
от останалите компоненти на метаболитния син­
дром.
Актът на вдишване при определена анатомич­
на и функционална предиспозиция - стеснен
фаринкс и/или по-релаксирани (хипотонични)
фарингеални дилатиращи мускули, довежда до
колапс на горните дихателни пътища (ГДП) на
нивото на оро- и/или хипофаринкса. Той включва
серия от събития, които определят и клинико-па-
тофизиологичните изяви: апнеи с времетраене над
10 секунди и честота от 100 до 500 за един 7-часов
сън с продължаващи, но неефикасни дихателни
усилия в периода на апнеята - > развитие на арте­
риална хипоксия и хиперкапния в периода на ап­
неята, придружени с брадикардия (брадиаритмия)
или тахикардии — > повишаване на системното и
пулмоналното артериално налягане, съчетано с
намаляване на мозъчния кръвоток -> кратко про­
буждане или електроенцефалографско микропро-
буждане (arousal) —>• нарастване на тонуса на ди-
латиращите фарингеални мускули и нормализи­
ране на проходимостта на ГДП — > възобновяване
на дишането, придружено с шумно прохъркване и
двигателна реакция - (Фигура 16.10.). Описаните
нарушения в дишането по време на сън водят до
сериозни клинични последици - дневна сънли­
вост (поради нарушената архитектоника на съня и
липсата на REM сън) и повишен риск от мозъчни
и сърдечно-съдови инциденти (поради интерми-
тентната хипоксия, циклиращите промени в сър-
дечно-съдовата система, ендотелната дисфункция
и системното хронично възпаление). Освен това
се наблюдават и сериозни ендокринни и когни-
тивни и нервно-психични промени.
Основното лечение, наред с отстраняванетто
на предпоставките (спирането на алкохола и ко­
рекция на затлъстяването), включва използването
на постоянно положително налягане в дихателни­
те пътища по време на сън (т.нар. CPAP), което
създавайки пневматична "лонгета" предовратява
колапса им и така осигурява нормален сън.
Централни апнеи. Това са апнеични паузи,
непридружени с дихателни усилия. Паузата се
дължи на отпадане или потискане на изходния
сигнал на дихателния център. Както показва кла­
сификацията, пациентите с централна сънна ап­
нея попадат основно в две категории:
Първата група са с хиперкапния не само по
време на сън, но и в будно състояние, поради ал­
веоларната хиповентилация, до която води отсла­
беният дихателен сигнал или неспособността за
ефективно дишане. Това може д а са пациенти с
централни мозъчни лезии, като инфаркт на мозъч-
Фигура 16.10. Предразполагащи фактори, основно звено, патологична верига и клинични изяви на обструктивната сънна апнея.

фнлАЬа JQ'JO' цЬейЬдзиоизьзшм ф&кюЬн' основно звено1 паюиоьмннд в е Ь т л н кимннннн юмвн HST OQCXBXKXNBHGXG C P H H ^ зинеа"

ния ствол или енцефалити. Централните апнеи от
този тип могат да се комбинират със заболявания,
при които има "помпена" дихателна недостатъч­
ност (невромускулни заболявания или патология
на гръдната клетка и белите дробове). Известното
още от древността проклятие на Ондин (Ondine's
curse) представлява рядка форма на конгенитална
централна хиповентилация.
Втората група е с нормо- или хипокапния,
поради временно променения дихателен кон­
трол в посока на усилен дихателен сигнал. Тук
се отнасят периодичното дишане и дишането на
Cheyne-Stokes. Разликата между тях е наличието
на апнеични паузи между групираните дихателни
цикли при CSR и само на хипопнеични паузи при
периодичното дишане, но често те се разглеждат
като синоними. Споменатите промени в дишането
се наблюдават при нормални индивиди на голяма
надморска височина, при болни с хронична сър­
дечна недостатъчност (до 50 % от пациентите!)
и някои метаболитни нарушения. При рефлексно
транзитно потискане на дихателния сигнал, което
може да се получи при колапс на горните диха­
телни пътища, могат да се наблюдават смесени
апнеични синдроми.
Лечението включва отстраняването на етиоло­
гичния фактор (напр. лечение на конгестивната
сърдечна недостатъчност), използването на рес­
пираторни стимуланти, а при наличието на комп­
лексни разстройства - прилагане на CPAP.
Затлъстяване-хиповентилация (Pickwick)
синдром. За разлика от "обикновеното затлъс­
тяване", синдромът на Pickwick е екстремно зат­
лъстяване, съчетано с хиповентилация и нейните
последици (вж. ДН - хиперкапния) - изразена
сомнолентност, двустранна кардиодилатация с
полицитемична хиперволемия и отоци. Изразе­
ното затлъстяване понижава комплайанса на
торакса, а вторично - и на белите дробове. Рав­
новесната крайна експираторна точка на система­
та гръдна клетка/бели дробове се измества към
по-нисък обем. Това снижава ФОК и практически
го изравнява с 0 0 . Липсата на отчетлив ЕРО е
съществена особеност на този синдром. Пониже­
ният комплайанс и по-малката мускулна инспира-
торна сила понижават ВК и ТБК. Намалените бе­
лодробни обеми и по-бързото експираторно затва­
ряне на дихателните пътища в зависимите зони на
белите дробове понижават нивото на вентилация.
Внесеният 0 2 и изнесеният С 0 2 в тези зони не
съответствуват на метаболитните потребности -
възникват артериална хипоксия и хиперкапния.
SIDS (sudden infant death syndrome) - синд­
ром на внезапна смърт в кърмаческия период.
Дихателна система 411
Този синдром е важна причина за внезапната
смърт по време на сън в периода от втората сед­
мица до 12 месечна възраст (пикът е между 2-ия
и 4-ия месец). Макар че причините все още не са
изяснени, за патогенетичен субстрат се приема
дисфункцията на нервния кардиореспираторен
контролен механизъм. Момченца, родени недоно­
сени и произхождащи от фамилии, при които се
откриват различни форми на нарушен дихателен
контрол, са с повишен риск за SIDS в сравнение
с другите кърмачета. За да се избегне трагедия­
та, бебетата не трябва да се поставят да спят по
коремче. Майките не трябва да пушат по време
на бременността, а бебетата - да се излагат на ци­
гарен дим.
16.3. Механизми, отговорни
з а нарушената белодробна
газообмяеа
Нормалната газообмяна се основава на дифу-
з и я т а на О, и С 0 2 вследствие разликата в парци­
алните им налягания между алвеоларния въздух и
смесената венозна кръв. Газообмяна съществува
само, ако градиентите на р 0 2 и р С 0 2 се поддържат
от алвеоларна вентилация и белодробен кръвоток.
Обновяването на въздуха и кръвта е задължително
условие. Тъй като при покой общата алвеоларна
вентилация е 4 - 5 l.min"1, а пулмоналният кръво­
ток (респ. МСО) е ~ 5 i/mirr1, средното отношение
вентилация-перфузия е около 0,8-1,0 (Фигура
16.11). Пълното изравняване на 0 2 и С 0 2 през ал-
веоло-капилярната мембрана в зоната на газооб-
мяната настъпва трикратно по-бързо (за 0,25 s"1)
отколкото е "престоя" на порцията кръв тук - 0,75
s'1. Този факт и обстоятелството, че при покой се
перфузират само 25 % от белодробните капиляри,
обезпечава значителен перфузионен газообменен
резерв, т е . пулмоналната газообмяна може да се
повиши посредством нарастване на кръвотока.
В условията на "идеалния" бял дроб алвеоло-
артериална р 0 2 разлика не трябва да има. Наличи­
ето й посочва отклонение от идеалната хомоген­
ност. Този показател, който отразява ефективност­
та на алвеоло-капилярната газообмяна, нормално
нараства с възрастта. Референтните му стойности
са в диапазона 5-10 mmHg в млада, 10-15 mmHg
в средна и 15-20 mmHg в напреднала и старческа
възраст.
Три са основните патогенетични механизма,
които нарушават газообмяната:
• Неадекватно отношение вентилация/пер-
фузия в отделните респираторни единици.
412

vAU) VA 4 1/min V A W
0,8 0,8 = o.
Q(\) Q 5 1/min Qif)

vA(^) vA(/)

vAU)

Фигура 16.11. Нормално отношение вентилация/перфузия.

® Затруднената (ограничена) дифузия на алвеоли с нормална вентилация, но с намалена вн;

кислорода в газообменната зона.
>• Недостатъчното вентилиране на газооб-
менния участък - респ. недостатъчната алвеолар­
на вентилация.
Описваните други два механизма: синдромът
на изолирана съдова редукция и интранулмо-
налното шънтиране, представляват крайни ва­
рианти на нарушеното отношение вентилация/
перфузия. Съдовата редукция е състояние на на­
лична вентилация при липсваща перфузия, а ин-
трапулмоналното шънтиране - наличен кръвоток
в невентилиран участък. И при двете състояния
липсва газообмяна и се "изключва" газообменна
или липсваща перфузия (Фигура 16.12). Увелича- -БЬ
ването на VA/Q се наблюдава най-вече при тром- -м(
боемболия в разклоненията на a. pulmonalis, при nq
притискане, склероза или редукция на белодроб- -öc
ните съдове (емфизем, белодробна колагеноза, fߣ
кистозен бял дроб и др.).
Функционалните еквиваленти на увеличе-
ното отношение VA/Q са три:
• Повишен ефект на мъртвото нростран- -HI
ство. Алвеолите с намалена или липсваща перфу- -ус
зия се вентилират, но не участвуват в газообмена. .БИ
Тези алвеоли увеличават физиологичното мърт- -тс
во пространство (ФМП) над 30 % от дихателния RNI

белодробна площ. обем.

16.3.1. Промени в отношението
вентилация/перфузия в белите
дробове
Този механизъм има най-голямо значение за
белодробната патология. При всяко пулмонално
увреждане настъпват локални отклонения в това
• Увеличен артерио-алвеоларен градиент тн
на С 0 2 - рС0 2 (а-А). Тъй като тези алвеоли нямат ТБ!
контакт с кръвта, те са бедни на С0 2 , т.е. малко ои]
или никак не изнасят С 0 2 от организма. Затова ва(
средното парциално налягане на алвеоларния СО, гО!
[рС0 2 (А)] е значително по-ниско от артериалното от(
[рС0 2 (а)] и градиентът нараства.
• Белодробна хииертензия - обусловена е з j
от функционално или анатомично редуциране на БН

съотношение. белодробната капилярна мрежа. Тя е резултат от то

Отношението вентилация/перфузия може да се
увеличи или намали.
Увеличено отношение VA/Q. Дължи се на
алвеоли с увеличена вентилация, но с намалена
или нормална перфузия или пък се обуславя от
самостоятелна съдова редукция (тромбоемболич- -HI-
на болест, белодробен панендартериит и др.) или ни:
на съдова редукция, съчетана с паренхимна "ам- -Mi
путация'.' на белите дробове (лобектомия, пулмек- ->JS
томия, обструктивен белодробен емфизем).

VA(^)
Фигура 16.12. Увеличено отношение вентилация/перфузия (VA/Q >0,8).
Намалено отношение VA/Q (Фигура 16.13).
Дължи се на алвеоли, които нормално се перфузи-
рат, но недостатъчно или никак не се вентилират
(функционално "късо съединение" или функци­
онален шънт). Кръвта от недостатъчно вентили­
раните алвеоли е недостатъчно оксигенирана и
е близка до венозната - непълен функционален
шънт. Тя е неоксигенирана, когато преминава
през невентилирани алвеоли - пълен функци­
онален шънт. Това води до венозен примес към
артериалната кръв - "ефект на патологичния
венозен примес" с основна последица - артери­
ална хипоксия. Намаленото отношение VA/Q се
среща при белодробни заболявания, протичаши с
обструктивен синдром: обструктивни бронхити,
бронхиална астма, обструктивен белодробен ем-
физем (респ. ХОББ) и ателектаза. При повечето
заболявания се открива мозаичност в белите дро­
бове - наличие на алвеоли с различна степен на
променено отношение вентилация/перфузия.
Всяка промяна в механичните възможности
на белите дробове или пулмоналната циркулация
може да предизвика покачване на несъответстви­
ето между вентилация и перфузия в различните
алвеоли. Това драматично снижава ефективност­
та на белодробната газообмяна и довежда до ар­
териална хипоксия.
Освен на функционални шънтове хипоксията
може да се дължи и на патологична комуникация
между венозни и артериални съдове - анатомич­
ни шънтове - кръвта заобикаля белодробните
алвеоли и преминава в артериалната система не­
оксигенирана.
Ефектът на венозния примес съществува и като
физиологично явление до 6 %. Над б % се говори
Дихателна система 413
за патологичен венозен примес - появява се арте­
риална хипоксия.
При хиповентилирани алвеоли рефлексът на
фон Ойлер (von Euler) и Лилжестранд (Liljestrand)
"противодействува" и се стреми да приведе в съ­
ответствие вентилацията и перфузията, като на­
малява адекватно перфузията. Този рефлекс обаче
има следните особености:
• По-активен е при остри, отколкото при хро­
нични отклонения във вентилацията и перфузията;
• Потиснат е при налично пулмонално възпа­
ление;
ä
Непълноценен е при болни със значително
изразени съдова и бронхиоларна редукция и загу­
бена над 60 % газообменна площ.
По-високата "уязвимост" на кислородния ста­
тус се обуславя от различния характер на зави­
симостите между парциалните налягания и кон­
центрациите на двата газа в кръвта - нелинейна
(сигмоидна) при 0 2 и линейна при С 0 2 . При това
състояние кръвта, напускаща лошо вентилирани­
те алвеоли ще бъде с ниско напрежение и ниско
съдържание на 0 2 и високо напрежение и съдър­
жание на С 0 2 . За разлика от нея кръвта премина­
ваща през свръхвентилираните алвеоли ще бъде
с по-ниско напрежение и съдържание на С 0 2 , но
само с по-високо 0 2 напрежение. Кислородните
сатурация и съдържание остават непроменени,
защото те достигат своя максимум значително
по-рано - при V A / Q над 0 , 6 0 . Поради това хипер-
вентилираните участъци в белите дробове ком­
пенсират само "хиперкапничния, но не и хипоксе-
мичния ефект" на хиповентилираните зони. Това
определя по-честото и продължително наличие
на нормо- или хипокапния при този механизъм.
414

1. Функционални шънтове

Непълен
шънт

2. Патологични анатомични шънтове

Фигура 16.13. Намалено отношение вентилация/перфузия (VA/Q <0,8) Патологични анатомични шън- -Нс
тове.

16.3.2. Нарушена д и ф у з и я Нарушената дифузия може да се дължи на;

н а газовете през алвеоло- • Задебеляване на алвеоло-канилярната вл
бариера - т.нар. интерстициална белодробна бо- -ос
капилярната мембрана лест. Среща се при: а) дифузна фиброза на интра- -sq
За да преминат от белите дробове в кръвта и да алвеоларните прегради, следбронхиопневмонич- -рь
се свържат с хемоглобина, 0 2 и С 0 2 преодоляват на пневмосклероза, токсична фиброза - азбесто- -от
няколко препятствия: алвеоло-капилярната бари­ за, сидероза, силикоза и др.; б) клетъчно инфил- -и
ера, плазмата и мембраната на еритроцита (Фигу­ триране на мембраната (интерстициални вирусни нп
ра 16.14.). Затова дифузионният капацитет (DL) или рецидивиращи пневмонии, милиарна тубер- -qe
на 0 2 се състои от две компоненти —мембранна кулоза и др.); в) белодробен оток при левостранна вш
( D J и кръвна (V^). С 0 2 преминава през алвеоло- сърдечна недостатъчност и остри пневмонии или нш
капилярната бариера около 25 пъти по-лесно от интоксикации.
0 2 и затова нарушената дифузия се отнася само • Рестрикция на алвеоло-капилярната но- -ог
за 0 2 . Дифузията на 0 2 зависи от състоянието на върхност — обструктивен белодробен емфизем,
алвеоло-капилярната мембрана (качества, дебели­ множествени белодробни тромбоемболии и др.
на и площ), контактното време на кръвта с газо- • Намалено контактно време на кръвта с з £
обменната повърхност, градиента на р 0 2 от двете газообменната повърхност - заболявания с ре- -sq
страни на бариерата, дебелината на плазмения дуцирана белодробна повърхност, ускорен кръвен нзг
слой и броя на еритроцитите. ток и др.
 j Кръвен компонент {

Анемии, полиглобулии yl
\
Застой, хидратация^;

j Дебелина на плаз- \
1мения слой и брой
[на еритроцитите

л N W
'Качествата (състоя-\
1нието) на алвеоло- v
[капилярната стена
'^Сърфактант!

Фигура 16.14. Дифузия на газовете през алвеоло-капилярната мембрана - фактори, които я определят и нарушават.
416
Последицата от нарушената дифузия е арте­
риална хипоксия, съчетана с хипо- или нормо-
капния. Намаленото р О под 9,33 кРа (под 70
mmHg) при дифузионния синдром предзвиква
компенсаторна хипервентилация чрез рефлекс­
ното дразнене на синокаротидните и аортните хе-
морецептори. Компенсаторната хипервентилация
изнася излишното количество С 0 2 (респираторна
алкалоза), но не успява д а оксигенира кръвта.
За оценка на дифузионната способност на мем­
браната се използуват въглеродния оксид (СО) и
0 2 - определя се техният дифузионен капацитет.
Тъй като дифузията на 0 2 през алвеоло-капиляр-
ната мембрана зависи освен от нейните качества,
от обема на плазмата и от броя на еритроцитите,
затова поотделно се определят двете компоненти
- мембранна ( D J и кръвна ( V J .
Нарушената дифузия няма особено значение
за възникване или задълбочаване на артериална­
т а хипоксия при белодробно болните при покой.
Водеша роля обикновено има друг хипоксемичен
механизъм - ниско отношение VA/Q, дясно-ляв
шънт, алвеоларна хиповентилация. Дифузионно-
то нарушение придобива самостоятелно значение
при физическо усилие на болните с дифузна бело­
дробна рестрикция, панацинарен емфизем, бело­
дробна туберкулоза и др.
Изчерпването на значителния резерв от време
за 0 2 - т а дифузия при физическо натоварване най-
често е резултат от съчетаните ефекти на:
• Удълженият кислороден дифузионен "път";
• Недостатъчното и/или затруднено акценти­
ране на дифундиращия 0 2 от кръвта (респ. хемо­
глобина);
0
Ускореният пулмонален кръвоток.
16.3.3. Синдром н а алвеоларна
хиповентилация
Тя възниква по два начина: намаляване на об­
щия М Д О и понижаване ефективността на бело­
дробната вентилация (Фигура 16.15).
Снижение на обшия минутен дихателен
обем се наблюдава при потискане на дихателния
център от медикаменти (морфин, барбитурати),
токсични вещества, травми, тумори и др. В резул­
тат на това намалява и алвеоларната вентилация.
Тъй като липсва белодробно заболяване и няма
диспропорционално нарушено отношение венти-
лация/перфузия, налице е хомогенна алвеоларна
хиповентилация;
Възникването на хомогенна алвеоларна хипо­
вентилация може д а бъде последица и на критич­
но нарастване на алвеолите с понижено отноше- -зи
ние вентилация/перфузия - над 80 %. В този слу-
чай се касае з а преход от нехомогенна в хомогенна вш
алвеоларна хиповентилация, състояние, което се so
наблюдава при напредналата дихателна недос- -ос
татъчност. "Чистата", самостоятелна алвеоларна бш
хиповентилация е рядко, но обикновено критично он:
клинично състояние. Снижаването на р 0 2 се съче- -зг
тава с еквивалентно покачване на рСО, - патогно- -оь
моничен признак на този механизъм. Възникват tbj
алвеоло-артериална хипоксия и хиперкапния.
Понижената вентилаторна ефективност се зо
среща най-често при увреждания на белите дро- -ос
бове и гръдния кош. Неефективността на вен- -ж
тилацията се дължи на увеличено физиологично он
мъртво пространство и/или на учестено дишане, .зк
Тази алвеоларна хиповентилация се нарича не- -si
хомогенна, понеже се придружава от променено он
отношение вентилация/перфузия.
Съчетаването на алвеоларната хиповентилация rn
и с друг патогенетичен механизъм може д а бъде зд,
разпознато посредством:
• Наличието на по-изразена артериална хипо- -oi
ксия спрямо отчетеното рС0 2 ( а ) ;
• Намирането на завишена алвеоло-артериал- -ги
на кислородна разлика.
За участието и значението на синдрома на алве- -зг
оларна хиповентилация в нарушената газообмяна вн
се съди по наличието, изразеността и компенси- -м;
раността на хиперкапнията (респираторната аци- -щ
доза).
16.4. Функционални прояви на
белодробната дисфункция
16.4.1. Мукоцилиарна
недостатъчност. Мукостаза —
основно звено н а хриптенето
Бронхиалната мукоза заедно с алвеоларните зт]
макрофаги имат съществен дял за запазването на вн
белите дробове чисти и стерилни. Защитната мощ ще
н а бронхиалната мукоза зависи от:
• Състоянието на мукоцилиарната система;
• Нивото на секреторните имуноглобулини, (ш
интерферонът, лизозимът, протеазните ензими и n:
техните инхибитори;
• Мигриралите в дихателните пътища (през ш
мукозата и от алвеолите) макрофаги.
Мукоцилиарният апарат е изграден от две за]
функционалносвързани съставки - бронхиален нз
 Дихателна система 417

Обща белодробна
вентилация (ОБВ)
ОБВ=ДО.Р
(5-8 l.min')

Хомогенна ^ I Нехомогенна ]
Артериална хипоксемия \
и
хиперкапния

Фигура 16.15. Алвеоларна хиповентилация - причини, видове и ефекти.

мукус и цилиарна система. Мукусът се отделя от
мукуссекретиращите и серозни клетки. Очиства­
нето става чрез придвижване на мукусния слой
към ларинкса и преглъщането му. Придвижването
се осъществява от камшичетата на цилиарните
клетки, които се движат координирано. Нормал­
ният дебит на бронхиалния мукус показва значи­
телна вариабилност - климатично-сезонна, въз­
растова, полова, професионална и индивидуална.
Стойностите му се колебаят от 10 до 100 ml/24h.
Тютюневият дим, токсични аерозоли, вирусни
и бактериални инфекции и др. увеличават обема
418
и променят състава на мукуса. Освен поради
промени в количеството, състава и качествата на
мукуса, мукостазата може да е последица на хипо-
или акинезия на ресничките: намалени размери на
движението им, по-малък брой движения за еди­
ница време, по-малък брой активни камшичета.
Повишената бронхиална секреция при бронхи­
алното възпаление е фазов процес. В началото тя
се дължи основно на вагус-медиираната стимула­
ция на Гоблетовите клетки и бронхиалните жлези.
По-късно, в резултат на прикрепянето на макрофа-
ги и синтезата на цитокини, растежни фактори и
простагландини, се развива хиперплазия на жле-
зистия апарат с хипер- и дискриния и парализа и
деструкция на ресничките. И двата механизма за­
трудняват мукоцилиарното очистване и довеждат
до мукостаза. Последната по принцип се съчетава
със защитен кашличен рефлекс, който отстранява
задържаните секрети - отхрачване. Задействува­
ният кашличен рефлекс означава състояние, при
което кинетичните възможности на цилиарния апа­
рат не са в състояние своевременно да отстранят
"замърсителите", променения и повишен бронхи­
ален мукус. Неадекватността абнормален секрет/
мукоцилиарно очистване е патогенетичният лост
в генезата на храчката. Намалената скорост на му-
кусния поток създава потребност от допълнително
механично очистване, което обуславя и кашлич-
ната реакция. При ниско вискозноеластично съот­
ношение на секрета - високи кохезивни и ниски
адхезивни сили с бронхиалната стена, очистването
е ефективно. Това състояние в клиниката се опре­
деля като продуктивна кашлица.
Цветът на храчките е друг важен белег. Жълти­
те и зелени храчки обикновено означават наличи­
ето на инфекциозен процес.
Образуването и отделянето на храчки е най-
важният клиничен белег на бронхита. Според
експертите на Световната здравна организация
(СЗО) "Хроничният бронхит е състояние на ди­
хателната система, което се характеризира с каш­
лица и експекторация в продължение най-малко
на три месеца в годината, в две или повече по­
следователни години". Образуването на храчки
и експекторацията корелират с хиперплазията на
мукусните жлези. Те могат да се съчетават или не
с функционална обструкция срещу въздушния по­
ток. Липсата на значима корелация между експек­
торацията и обструкцията при значителна част от
бронхитно болните дава основание хроничният
бронхит да се раздели на два вида: необструкти-
вен (обикновен) и обструктивен бронхит.
4
Равняващи се на 30-80 km/h. Измерени са и стойности до 1000 km/h!
16.4.2. Кашлица — същност
и патофизиологична
характеристика
Кашлицата е експлозивно изгонване на въздуха
от дихателните пътища. Появата й е указание, че
в "дихателните пътища, белите дробове или око­
ло тях" нещо не е в ред. Кашлицата трябва да се
разграничава от "експираторния рефлекс", който
също често се наблюдава при възпаление на горни­
те дихателни пътища. Включването на кашлицата
за разлика от рефлекса изисква по-мощен дразни­
тел и се предшества задължително от по-дълбоко
вдишване. Кашлицата и експираторният рефлекс
са рефлексни защитни реакции, които подпомагат
очистването на трахеобронхиалната система от
чужди субстанции и натрупани секрети.
Актът на кашляне се задвижва от следната ве­
рига; кашлични рецептори вагусови аферентни
влакна — > кашличен център -> еферентен път — >
ефектори.
Кашличните рецептори са разположени в ла­
ринкса, трахеята и големите бронхи. Дразнители
са механичният допир и деформациите на му-
козата по време на вдишване и издишване. Драз­
ненето им довежда не само до кашлица, но и до
бронхоконстрикция. Сензитивността на кашлич­
ните рецептори към стимулация е твърде вари-
абилна при различните индивиди. Тяхната чувст­
вителност нараства при инфекции на горните ди­
хателни пътища и се променя фазово по време на
бронхоконстрикция.
Установено е, че освен дихателни, съществуват
и извъндихателни кашлични рецептори - напр. в
долната част на хранопровода, слуховия канал и
др. Центърът на кашлицата е "независим" локус в
продълговатия мозък. Активността му се влияе от
аферентни импулси, изхождащи от пулмоналните
стреч-рецептори, проприоцепторите на дихател­
ните мускули и по-висшите нервни центрове.
Кашличната ефективност се определя от:
• Количеството въздух, постъпило в белите
дробове през фазата на дълбоко вдишване.
• Пълното затваряне на ларинкса за оптима­
лен интервал от време.
• Отваряне на ларинкса с допълнително покач­
ване на интраторакалното експираторно налягане.
• Компресия на големите дихателни пътища.
Скорост на въздушната струя на нивото на
гласните струни от 100—200 m/s4 и на централните
бронхи от 15 до 30 m/s.

При тези условия кашличният рефлекс е силно
ефективен за очистването на ларинкса, трахеята и
големите бронхи. От тях секретите се изхвърлят
под формата на капки. Той е относително ефек­
тивен за средните и слабо ефективен за малките
дихателни пътища.
Освен защитна, кашлицата може да бъде и па­
тологична реакция. Патологичната кашлица се ха­
рактеризира с ниска екскреторна ефективност.
Отделянето на бронхиални секрети е непълно.
Причините за снижаване ефективността на каш-
личния рефлекс са (Фигура 16.16,):
• Непълноценност на кашличната реакция
поради недостатъчна сила на въздушния поток.
• Наличието на силно вискозни и еластич­
ни, "жилави" храчки.
При респираторните заболявания - бронхиал­
на астма, остър и хроничен бронхит, бронхиал­
ните секрети се увеличават и променят състава
си. В образуването им участвуват секретирания
мукус, ексудатна течност, плазма, специали­
зирани клетки и компоненти на алвеоларния
сърфактант. Вискозните секрети трудно се от-
храчват. Те довеждат до кашлични пристъпи,
Десензитирани Малък Ларингеални Дихателна
рецептори ДО аномалии мускулатура
Забавено, труцно
Фигура 16.16. Основни механизми на неефективната патологична кашлица.
Дихателна система 419
които изтощават болния. Както бе посочено и
в предишната глава, те могат да формират му-
кусни запушалки. Тези запушалки в малките и
средни бронхи стоят в основата на клиничното
хриптене и сухите хрипове (rhonchi sonori et
sibilantes). Когато те обтурират по-значителен
процент бронхи или бронхиоли, състоянието на
болните се влошава, нарастват диспнеята и га-
зообменните нарушения в условията на "неми"
бели дробове.
Усилената мускулна активност и високото
транспулмонално налягане определят "странич­
ните ефекти" на усилената кашлица - кашличен
синкоп, кашлична фрактура на ребра, ларингеал-
на афония, спонтанен пневмоторакс и др.
При лечение на кашлицата основно се изпол­
зуват методи и медикаменти, насочени към потис­
кане на кашличния рефлекс. Това се налага при
суха (непродуктивна), пароксизмална (гърчова)
и усложнена кашлица. В интензивните единици
се прилага и метода на индуцираната кашлица за
профилактика на задръжката на секрети и свърза­
ните с това усложнения - бронхопневмонии, ате-
лектази, шънтове и др.
Бронхиално възпаление
Потиснат , Променен състав "Сухи" дихателни
кашличен на секретите пътища
Потиснат мукоцилиарен
очистване ескалатор
Обструкция
420
16.4.3. Нарушения в дихателната
мускулатура
Нарушенията в дихателната мускулатура могат
да бъдат първичен и самостоятелен механизъм
за дихателна дисфункция (вж. Дихателна недос­
татъчност). Тук ще маркираме само онези нару­
шения, които са последица от натоварването
на респираторните мускули за преодоляване на
обемния дефицит (еластично съпротивление),
стеснението на дихателните пътища (резистивно
съпротивление) и нарушенията в газообмяната.
В условията на обструкция инспираторните
мускули трябва да се съкращават "по-мощно" от
по-малка изходна дължина. Разширението на
гръдния кош и спускането на диафрагмата сни­
жават механичната ефективност на мускулно­
то съкращение. При бързо развитие на тежка об­
струкция (астматичен пристъп), факторът "умора"
снижава максималното инспираторно налягане,
което може да се достигне по време на вдишва­
не. При бавна и прогресираща обструкция (ем-
физем), инспираторните мускули хипертрофират.
Те адаптивно скъсяват дължината на миофибрите
си така, че съкращението им отново да започва от
"нормално възможната" изходна дължина на мио­
фибрите.
За разлика от инспираторните, експираторните
мускули при обструкция се съкращават от по-го­
ляма или нормална изходна дължина и могат да
достигнат максималното си напрежение. Кон­
тракцията им обаче е затруднена от високото тен-
зионно следнатоварване.
В подобна ситуация се намират и инспиратор­
ните мускули при тежка рестрикция. Високото
еластично съпротивление на малкия и/или ри-
гиден респираторен апарат, може да надхвърли
контрактилната мощ на диафрагмата и интер-
косталните инспираторни мускули и да ограничи
вдишването. В тези случаи пълното вдишване на­
лага активното ангажиране и на допълнителната
дихателна мускулатура, с което рязко се снижава
икономичността на дишането.
Дихателният дискомфорт е изява на налич­
на торако-пулмонална дисфункция. Нормално
дишането не се осъзнава до физиологичния му
предел в условията на физическо натоварване
на индивида. В белодробната патология, както и
при състояния, нарушаващи кислородния режим,
дихателният акт започва да се усеща и "ангажира
ЦНС на болния". В клиниката са описани различ­
ни субективни варианти на дихателни усещания
- затруднено, незавършено, прекъснато, напрег­
нато, болезнено до "невъзможно" дишане - задух,
придружен с емоционалната окраска на безпокой­
ство и тревога.
16.4.4. Промени в дишането
Нарушенията в дишането се проявяват чрез
промени в честотата (F), дълбочината (ДО), ритъ­
ма на дишането и минутната вентилация (МДО).
Те са изява най-често на необходимостта от обез­
печаване на газообмяната в условията на затруд­
нени пулмонални функции (Фигура 16.17). Раз­
делят се на количествени и качествени.
"Количествени" промени. Към тях се отнасят:
тахипнеята, брадипнеята, хиперпнеята, хипопне-
ята, полипнеята и олигопнеята. Нормалното ди­
шане - еупнея е с малки физиологични колебания
в честотата (от 10 до 24, средно 16 пъти/минута),
ритъма и дихателния обем. Тахипнеята и брадип­
неята се характеризират преди всичко с промени
в честотата на дишането. Тахипнеята е учесте­
но дишане над 24 пъти.min-1 и при нея дихател­
ният обем е незначително променен. Минутната
вентилация се увеличава предимно за сметка на
честотата. Брадипнеята е състояние, при което
дишането е под 10 път^минута. Хиперпнеята е
задълбочено дишане (повишен ДО), а хипопнея-
та - повърхностно дишане (намален ДО).
При полипнея и олигопнея главен показател е
промяната в минутния дихателен обем. Полипнея­
та се изразява в увеличена минутна вентилация, а
олигопнеята - в намалена, независимо от проме­
ните в честотата и дълбочината на дишането.
"Качествени" промени. Към тях се отнасят
онези отклонения, които не са характерни за ди­
шането в условия на нормална жизнедейност:
дихателният дискомфорт, достигаш до изразен
задух (диспнея), алтерниращите и парадоксални
дихателни движения, Кусмауловото дишане, раз­
личните видове периодично и агонално дишане.
Данните от редица проучвания посочват, че
дихателният усет е свързан главно с характера на
контракциите (сила/скорост; дължина/сила) на
респираторните мускули, броят ангажирани диха­
телни мускули, съпротивлението срещу премест­
ване на гръдната клетка и срещу въздушния поток
в дихателните пътища, необичайното дразнене на
различните вагусови интрапулмонални рецепто­
ри и др.
Диспнея (задух). Диспнеята представлява ка­
чествено променено дишане, резултат на несъот­
ветствие между вентилаторните потребности
и механичните възможности на торако-пулмо-
налната.система. Несъответствието се изразява
в генерирането на дихателен стимул, който пре-
 Дихателна система 421

Рестрикция Обструкция

Повишено Повишено
еластично резистивно
съпротивление Норма съпротивление

Легенда: ДРо - дихателна работа (обща)

ДРе - дихателна работа (еластична)
ДРр - дихателна работа (резистивна)
F - дихателна честота

Фигура 16.17. Минимизиране на дихателната работа в условия на рестрикция и обструкция за поддър­

жане на нормална вентилация и нормална газообмяна.

вишава способността на вентилаторния апарат за Той се модулира на всеки функционален етап от

адекватен отговор (Фигура 16.18).
Нарастване на дихателния стимул се наблю­
дава при хипоксия, хиперкапния и ацидемия, афе-
рентни дразнения от горните дихателни пътища,
белите дробове, гръдната клетка и диафрагмата,
директна стимулация на дихателния център.
Ограничаване способността за адекватен
вентилаторен отговор се среща при всички меха­
нични аномалии на вентилаторния апарат, поради
засягане на белите дробове, дихателните пътища,
плеврата и гръдната клетка.
Задухът в белодробната патология най-често
е следствие от съчетаването на усилен сигнал
(потребност, команда) с нарушена белодробна
механика. Усиленият сигнал отразява интегри­
рано повишената дихателна работа, състоянието
на артериалния кръвно-газов статус и недоста­
тъчната обезпеченост на аеробния метаболизъм.
субективната чувствителност към дихателния
дискомфорт, която може да е повишена или пони­
жена.
Тази субективна чувствителност отразява пре­
ценката от страна на болния (чрез т.нар. сетивен
център) на несъответствието между употребеното
и необходимо („пресметнато") вентилаторно уси­
лие за обезпечаване на респираторните потреб­
ности. Адаптацията на този "сетивен център" е
от значение за начина на възприемане на затруд­
неното дишане. Така например при еквивалент­
на обструкция болните с остра астма и здравите
лица с резистивно натоварване се оплакват от по-
интензивен задух от тези с бронхитна форма на
ХОББ. Генетични фактори и аференции, свързани
с характера, локализацията и естеството на пато­
логичния процес в белите дробове, също оказват
влияние. Така се обясняват разликите в перцеп-
 Kj
Корови/структури
Централна Лимбмна^система
настройка Хипоталамус^ - f Регулация \
П • осъзнаване
I
тI ©обстановка
Автоматизъм ^Свързващи V • метаболизъм /
(генериране на сигнал) неврони ,

Формиране на
Вентилаторни
изходен сигнал
потребности
Г'
Окончателно оформяне а-мотоневрони
на сигнала (командата)

г
РЕрПИЕЖРОВЕН
Изпълнение f
Съпротивление^ Вентилаторни
Оценка на ^£Еластичноекщ възможности
•^^БискозностЖ^
изпълнението
J t Рецептори

Резултат
функция
Газообмяна
Оценка на резултата
Хеморецептори

Фигура 16.18. Фактори и структури, свързани с генезата и осъзнаването на диспнеята.

фшАЬа фзкхоЬн н схЬАкхАЬн' сврЬзш-ш с ьенеззхз н осрзнотз-нехо из пнсинсахз'


цията на диспнеята между болните с емфиземна
и бронхитна ХОББ. При първите задухът е силно
изразен и е водещ в клиничното протичане, а при
вторите е значително по-слаб.
Патогенетичната многокомпонентност на за­
духа е причина за ниските корелации между
диспиея —> хипоксия и диспнея — > обструк­
ция в клиниката. Задухът показва малко по-силни
връзки с рестрикцията и ограничената дифузия.
Във функционалната диагностика степенуването
на диспнеята става чрез различни скали (напр.
скала на Borg, визуална аналогова скала и др.) и
стандартни въпросници, които количествено оце­
няват този симптом.
Диспнеята бива инспираторна, експираторна и
смесена. При инспираторна диспнея е затрудне­
на фазата на вдишване, но обикновено дихателни­
ят обем не се засяга, поради допълнителната дей­
ност на дихателната мускулатура. Среща се при
ларингоспазъм, частична обструкция на трахеята
(стридор) - стенотично дишане. При експира­
торна диспиея е затруднена фазата на издишва­
не. Дихателният цикъл се характеризира с кратко
вдишване и с продължително шумно издишване.
Експираторен задух се среща при бронхиална об­
струкция и при намалена еластичност на белите
дробове - бронхиална астма, астматичен бронхит,
обструктивен белодробен емфизем и др.
Ортопнеята е задух, който се появява у сър­
дечно болни при лежащо положение, особено на
ниска възглавница. Задухът намалява или не се
появява, ако болният е в седнало или изправено
положение. В легнало положение белодробният
застой стимулира чувствителните на конгестия
J-рецептори в интерстициалното пространство
между алвеолите и капилярите. На стимулация са
подложени и "иритационните" рецептори в епи­
тела на дихателните пътища от застоя в малкия
кръг.
Платипиеята (задух в изправено положение
на тялото) и трепопиеята (задух при лежане на­
страни - ляво или дясно) са варианти на задух,
свързани с позицията на тялото. Генезата им е
комплексна и е свързана с локализацията на па­
тологичния процес, състоянието на ваго-симпа-
тиковия тонус и възможността за своевременно и
оптимално преразпределение на вентилацията и
перфузията в белите дробове.
При диспнея се изразходва повече 0 2 за съот­
ветното дихателно усилие, което задълбочава хи-
поксичното състояние. Респираторната кислород­
на консумация може д а достигне до 20—30 % от
тоталното количество погълнат 0 2 , а при екстре­
мални условия да ангажира почти изцяло кисло­
Дихателна система 423
родната консумация.
Кусмаулово дишане се наблюдава при теж­
ки ацидозно-хипоксични състояния - уремична,
диабетна и хепатална кома. Характеризира се с
дълбоко и шумно дишане. Патогенетично зна­
чение има ацидозата, т.е. Н + -йони, които дейст-
вуват пряко върху частично потиснатите клетки
на дихателния център Допуска се, че подобен
ефект имат и кетоновите тела и по-специално
ß-хидроксибутиратът.
Преход към "качествени" промени в респира-
цията са алтерниращото дишане при дихателна
умора и периодичното дишане. Те са проява на
модулиран или нарушен дихателен ритъм.
Първата форма на периодично дишане е Чейн-
Стоуксовото дишане. По своята същност то е
централна апнея. Проявява се с периодично реду­
ващи се цикли на нарастващо и понижаващо се по
дълбочина дишане с апнеични паузи. В нараства­
щата (кресчендо) фаза дихателните обем и честота
на дишане постепенно нарастват. Стига се до етап
на хиперпнея. След няколко дълбоки вдишвания,
дълбочината на дишане започва да намалява. Въз­
никва задълбочаваща се хипопнея, последвана от
апнея с различна продължителност (обикновено
15-30 секунди). Патогенетичният механизъм,
макар и недостатъчно изяснен, се свързва с про­
менена възбудимост на дихателния център към
физиологичния дразнител - С0 2 . Същността на
тази променена възбудимост се изразява в посто­
янно "буден" и своеобразно стимулиран дихате­
лен пейсмейкър, в условия на потиснат централен
контрол на дишането по време на сън, вследствие
съчетаване на:
® Намален ФОК;
• Удължено циркулаторно време;
• Стеснен интервал между апнеично-хипо-
пнеичния р С 0 2 праг (АХП) и регулираната изо-
капнична р С 0 7 стойност.
По време на апноичния период настъпват остро
снижаване на р 0 2 с оксихемоглобинова десатура-
ция и покачване на рС0 2 . Респираторният стимул
5ързо нараства. Достига се АХП. Включва се ди­
шането. Появилите се респирации доставят 0 2 и
изнасят С0 2 . Във фазата на постепенното увели­
чаване на дихателните амплитуди р0 2 (а) нараства
и може да се нормализира, а рС0 2 (а) започва да
спада. Стимулацията на дихателния център на­
малява и започва декресчендна фаза, която стига
до апнея. Чейн-Стоуксовото дишане се среща по
време на сън при левостранна сърдечна недоста­
тъчност, напредналите форми на ХОББ, високо­
планинска болест, тежка кардиореспираторна не­
достатъчност и др.
424
Периодичното дишане на Био (Biet) се среща
много по-рядко. За разлика от Чейс-Стоуксово-
то дишане при него периодите на тахипнея или
хипопнея рязко преминават в апнея. Продължи­
телността на тези периоди е по-променлива, от­
колкото при дишането на Чейн-Стоукс (Cheyne-
Stockes). Приема се, че при дишането на Био има
по-тежки промени във възбудимостта на дихател­
ния център. Дишането на Био се среща при цен­
трално-мозъчни увреждания - менингити, енце­
фалити, топлинен удар, отравяния и др. Смята се,
че е проява на дезинтеграция между дихателните
структури в pons и medulla oblongata.
Агоналното дишане е израз на терминални
нарушения в дихателната система. То се изразява
с т.нар. "хаспинг" - гърчово дишане с неефектив­
ни кратки дишания. Проява е на блокиран дихате­
лен център и разтормозени филогенетично стари
спинални дихателни структури.
1605. Дихателна недостатъчност —
същност, функционални прояви,
видове, патогенеза
Дихателната (респираторна) недостатъчност
(ДН) е клинично-функционален синдром на на­
рушен белодробен кислороден трансфер. Бе­
лите дробове са неспособни да артериализират
(оксигенират) преминаващата през тях смесена
венозна кръв.
Патогномоничен критерий (conditio sine qua
поп) за наличието на дихателна недостатъчност е
артериалната хипоксия, съчетана или не с хи-
перкапния. Липсата на хиперкапния е указание
за частично, а наличието й - за тотално наруше­
ние на белодробната газообмяна.
ДН може да настъпи внезапно, инцидент­
но - остра ДН или да се развие постепенно с
изчерпване ва пулмоналните газообменни въз­
можности - хронична ДН. Тя може да се поя­
вява фазово по време на физическо усилие или
сън, временно - в период на екзацербация на
хроничното белодробно заболяване или да бъде
постоянен "спътник" в живота на болния, което
го инвалидизира и нарушава качеството на него­
вия живот (Фигура 16.19.).
ДН представлява модел на хипоксична хипок­
сия (вж. Хипоксия). Функционалните прояви или
т.нар. водещи патогенетични фактори на ДН са
% , процентът на наситения с 0 7 активен хемоглобин; 02НЬ(а) % , процентът на наситения с 02,
общ хемоглобин. Активен хемоглобин = Общ хемоглобин - Диз-хемоглобин.
артериалната хипоксия (p0 2 (a)i, s02nI, НЬ0 2 4) с о (
или без артериална хипоксемия (ct0 2 (a)i), хипо- -оп
(рС02(а)Ф) или хиперкапнията (pC0 2 (a)t) и бело- -оп
дробната артериална хипертензия (P EA t).
Артериалната хипоксия е състояние, при кое- -зо
то р0 2 (а) е под долната възрастова граница за млада бдб
възраст - около 10,64 кРа (80 mmHg), фу нкционал- -riß
ното 0 2 насищане - <95 %, а оксихемоглобиновата втв
фракция (оксихемоглобинът) - 0 2 НЬ(а) - <94 %.
Тя е лекостепенна, средностепенна и тежкостепен- -нз
на. Когато р0 2 (а) е <4,00 кРа (30 mmHg) възниква вая
жизненоопасна хипоксия с риск за полиорганна вш
недостатъчност. Снижаването на р0 2 (а) до критич- -ни
пата стойност от 2,66 кРа (20 mmHg) бързо довеж- -ж1
да до необратими мозъчни лезии и смърт.
При средна и тежка артериална хипоксия обез- -ез
ателно се налага определянето и на s0 2 , 0 2 Hb и н
ctO-,.5
Артериалната хипоксия се съчетава и с хипо- -ог
ксемия, когато тоталната кислородна концентра- -ßq
ция е <8,0 mmol.l-1. За клинични цели напоследък ад
се прилагат две степени на артериална хипоксия: :ки
умерена (стабилна) - до 7,33 кРа (55 mmHg) и н (
тежка (нестабилна) - <7,33 кРа (55 mmHg). Вто- -от
рата изисква лечение с О, и/или механично вен- -н
тилиране. Артериалната хипоксия се разделя на вн
проявена, когато се открива у болни в будно със- -od
тояние при покой, латентна, когато се проявява Bai
при физическо натоварване на организма и нощ- -ш
на, когато възниква само по време на сън.
Основните причини и механизми за артери- -ж
алната хипоксия и хипоксемия са следните: а) на- -bp
малено отношение вентилация/перфузия (функ- - ж
ционални или анатомични шънтове); б) обща вщ
алвеоларна хиповентилация; в) нарушена дифу- -ус
зия на 0 2 през алвеоло-капилярната мрмбрана; г) (т
понижено парциално налягане на 0 2 в алвеолите зт!
поради вдишване на въздух с по-ниска концентра- -вс
ция на 0 2 .
Въздействието и последиците на хипоксична- -вг
та хипоксемия върху функциите на организма са во
разнообразни и имат фазов характер:
1. Компенсаторна хипервентилация и дис- -oj
пнея. Една от съществените причини за компенса- -вс
торната хипервентилация и свързаната с нея дис- -ог
пнея е хипоксичният стимул, действуващ върху
периферните хеморецептори (sinus caroticus, arcus гш
aortae). Стимул за тези хеморецептори е силно по- -oi
ниженото р0 2 (а), а не съдържанието на кислород до
в кръвта. Хеморецепторите не се адаптират към Md
ЧС
 Дейности
Покой Труд Спорт Съп

Оценка

Здрав
(дееспособен) Нормоксия Нормоксия Нормоксия Нормоксия

Практически здрав с
4eHa Нормоксия Нормоксия Хипоксия Нормоксия

^=
огран 1 чена дееспособносг

Нормоксия Хипоксия Хипоксия Нормоксия

Нормоксия Нормоксия Нормоксия Хипоксия

Нормоксия Хипоксия Хипоксия Хипоксия

Хипоксия Хипоксия Хипоксия Хипоксия

Фигура 16.19. Жизнена дейност, кислороден режими и степени на дихателна недостатъчност.

426
хипоксичния фактор, но има индивидуални вари­
ации по отношение на чувствителността им към
р02(а). При средна и тежка хипоксемия хипоксич-
ният фактор е главен стимулатор за поддържане
на необходимия (повишен) минутен обем при по­
кой, т.е. компенсаторна хипервентилация. При
тежка хипоксия рискът за възникване или задъл­
бочаване на диспнеята нараства. Ако хипоксията
се съчетае с хипокапния (алкалоза), дисоциаци-
онната крива на хемоглобина се измества наляво
и се затруднява освобождаването на 0 2 към клет­
ките. Обратно, при хипоксия, съчетана с хипер-
капния (ацидоза), оксихемоглобиновата крива се
измества надясно. Настъпва по-бързо дисоциация
на 0 2 НЬ и за единица време по-голямо количество
0 2 се отдава на клетките (ефект на Бор - Bohr).
2. Цианозата е резултат на хипоксичната де-
сатурация. Тя се определя от наличието на неок-
сигениран хемоглобин в тъканните капиляри, т.е.
от степента на хипоксемията. Цианозата зависи и
от: цвета на кожата, функционалното състояние
на периферните повърхностни съдове, нивото на
р0 2(а) и т.н. В зависимост от характера на органни-
те нарушения тя бива централна (белодробна) и
периферна (циркулаторна) (Фигура 16.20.).
3. Полиглобулия, Хипоксемията (хипоксия­
та) е стимулиращ фактор за еритропоезата. При
хипоксия от бъбреците се засилва продукцията на
еритропоетин, увеличава се броят на еритроци­
тите и може да се стигне до полиглобулия. Този
механизъм е характерен за хроничната хипоксия.
Изразената полиглобулия може да нормализира
тоталната кислородна концентрация и да доведе
до хипоксичиа нормоксемия - състояние, сре­
щано при болни с хронична ДП. При острата кис­
лородна недостатъчност полиглобулията се дъл­
жи на увеличените в кръвта катехоламини, които
предизвикват свиване на депата и изтласкване в
циркулацията на относително по-богата на ерит­
роцити депонирана кръв. При системни дихател­
ни инфекции и интоксикации е налице потискане
на еритропоезата.
4. Ефектите върху сърдечио-съдовата систе­
ма зависят от редица обстоятелства. Недостигът
на кислород оказва директно вазодилататорно
действие. То се неутрализира от вазоконстриктор-
ните импулси, предизвикани от хипоксемията
върху вазомоторния център. За вазоконстриктор-
ния ефект на хипоксемията значение има и осво­
бождаването на катехоламини от надбъбреците.
Когато хипоксията е тежка и продължителна, вазо-
констрикторният център е потиснат и не може да
противодействува на директния вазодилататорен
хипоксичен ефект.
Това обяснява промените в артериалното кръв­
но налягане - повишено при начална остра хипо­
ксия и понижено при напреднала тежка хипоксия,
както и тахикардията, придружаваща началните и
по-късните степени на хипоксемията.
При хипоксия и хипоксемия се наблюдават и
локални съдови промени. Коронарните и мо­
зъчните артериални съдове в началото приспосо­
бително се разширяват (PGI,) и подобряват кръ-
воснабдяването на тези важни органи. По-късно
настъпва вазоконстрикция (PGF 2a , Т А2 и др.). В
белите дробове хипоксията предизвиква вазокон­
стрикция на клоновете на белодробната артерия
и развилата се пулмонална артериална хипер-
тензия става причина за белодробно сърце. Ако
хипоксията се съпровожда и от хиперкапния,
вазоконстрикторният ефект е по-изразен.
5. Хипоксемията води и до клетъчни и суб-
клетъчни нарушения - ензимни, йонообменни,
мембранни с краен ефект дистрофия, некроза и
органна недостатъчност. В ЦНС се откриват по­
вишена капилярна пропускливост и мозъчен оток.
В началото се възбуждат, а по-късно потискат мо­
зъчните функции с различностепенни нарушения
на съзнанието. Сериозно се нарушава зрението,
понеже ретината е много чувствителна към кис­
лороден дефицит.
Хиперкапния. Тя настъпва, когато парциално­
то налягане на С 0 2 в артериалната кръв - рС0 2(а)
е над 5,86 кРа (44 mmHg). Хиперкапнията може
да бъде лекостепенна, средностепенна и теж-
костепеина - над 9,98 кРа (75 mmHg).
Причините и механизмите на хиперкапнията
са: а) алвеоларна хиповентилация и механична
асфиксия; б) променено (намалено) отношение
вентилация/перфузия; в) вдишване на въздух с
повишена концентрация на С0 2 ; г) при неадек­
ватно дозирана кислородотерапия.
Ефектите на хиперкапнията върху организма са
разнообразни. Те зависят от степента и продължи­
телността на хиперкапнеичното състояние и водят
до: а) стимулиране на централните и периферните
хеморецептори на дихателния център като цяло -
хипервентилация; б) респираторна ацидоза, която
включва бъбречните компенсации (ацидогенеза
и амониогенеза) на киселинно-алкалния статус.
Когато хиперкапнията е високостепенна, болни­
ят може да изпадне в хиперкапнична кома; в)
различни циркулаторни ефекти. В кожните пери­
ферни съдове има вазодилатация, която обуславя
влажността на кожата и изпотяването. В мозъка
вазодилатацията предизвиква оток, хиперпродук-
ция на ликвор, увеличено вътречерепно налягане,
които задълбочават хиперкапничната кома. Вазо-
 Дихателна система 427

Фактори за цианозата

Определящи:

Редуциран > Патологичен

TTU
Hb (RHb) \/
(над 5 g%) i / (Met-Hb и др.)

/ п >

w\ N
/ 1 Допълнителни l , \ \ \

\ Ч
I \ \

Увеличена
0
капилярна
Пигментация j
мрежа и
на кожата ;
забавен
ä
кръвен ток 8 I
\ /

Патогенетични видове:
1. Хемоглобинови 2. Хемиглобинови
цианози Увеличен \ V i , Патоло- цианози
RHb ^V41 / гичен Hb

3. Централен 4. Периферен
белодробен циркулаторен
тип тип
(артериална (венозна
хипокеемия) хипокеемия)
Капиляри

5. Централно-периферен
тип (смесена)

Фигура 16.20. Цианоза - същност и видове.

дилатацията в гастро-интестиналния тракт може бронхиалните жлези. В лигавицата на бронхите

да включи верига: хиперациден гастрит —> дуоде- има оток и бронхиолоспазъм, които задълбочават
нална язва —> кръвоизливи; г) хиперсекреция на хиперкапнията; д) увеличаване обемът на еритро-
428

цитите, което повишава хематокрита и вискозите­ дробове. Белодробният газообмен внезапно се зо

та на кръвта. блокира, потиска или силно затруднява. Той не е зз
В организма се среща и противоположното на в състояние да артериализира оттичащата се ве- -за
хиперкапнията състояние - хипокапния. В такъв нозна кръв и става неадекватен на кислородните зта
случай се развива респираторна алкалоза, която нужди на организма. Консенсусната дефиниция кщ
затруднява отдаването на кислород към клетките и на ОДН освен острото начало, включва наличие- -зн
може да се наблюдават церебрална вазоконстрик- то на дифузни, билатерални инфилтрати на рент- -тн
ция, артериална хипотензия и тетания. генографията и хипоксемия, дефинирана като ОТЕ
Белодробна артериална хипертензия. За бе­ р0 2 (а)/РЮ 2 <300 (остро белодробно увреждане - - з
лодробна хипертензия се говори тогава, когато ALI) или р0 2 (а)/РЮ 2 <200 (остър респираторен нз(
средното налягане в пулмоналната артерия е над дистрес синдром - ARDS), при липсата на хемо- -о*.
2,66 кРа (20 mmHg). Тя е лека при средно наляга­ динамични или клинични данни за повишено на- -вн
не от 2,67 до 4,00 кРа (20-30 mmHg); умерена - от лягане в лявото предсърдие. Фигуративно казано, ;он
4,00 до 5,32 кРа (30-40 mmHg) и тежка - над 5,32 болният или "не може" или "не иска" да диша.
кРа (40 mmHg). В зависимост от механизмите на Причини за възникване на ОДН са следните; ;зт
възникване се различават: вазоконстрикторна (не­ (Фигура 16.21)
фиксирана) и органична (фиксирана) белодробна » Потискане на дихателния център от различ- -нг
хипертензия. ни нокси;
Вазоконстрикторната хипертензия е последи­ • Остри травми и увреждания на гръдната втх
ца от алвеоларна хипоксия. Вазоконстрикцията е клетка и плеврата;
свързана с повишената чувствителност на съдова­ • Парези и парализи на дихателната мускула- -вг
та стена към пресорни вазоактивни вещества. В тура и мионеврални блокади;
крайна сметка тя е проява на по-усилен алвеоло- • Остра обструкция на дихателнте пътища;
васкуларен рефлекс, който повишава налягането в • Тежки пневмонити;
пулмоналната артерия. • Остър белодробен оток от токсично, възпа- -вг
Органичната белодробна хипертензия се дъл­ лително и механично естество.
жи на белодробна съдова редукция (отпадане, час­ Тези причини по механизмите на липсващия RN
тично или пълно запушване на съдовото русло). сигнал за дишане или критично повишения RH
Главните последици от белодробната хипер­ дихателен имиенданс (остра рестрикция или нп
тензия са хипертрофията и дилатацията на дяс­ обструкция), бързо довеждат до остра хипоксия с оР
ното сърце - cor pulmonale, а по-късно при де­ животоопасни последици.
компенсация - дясна сърдечна недостатъчност. При ОДН съществува отчетлива корелация RH
Съществува положителна корелация между арте­ между напрежението и съдържанието на 0 2 в ар- -qi
риалната хипоксия, белодробната хипертензия и териалната кръв, затова артериалната хипоксия се зо
хроничното белодробно сърце. От друга страна, съчетава с артериална хипоксемия.
белодробната хипертензия създава конгестия в Различават се два типа ОДН: хипоксемичен и N i
белите дробове с последици намалена еластич­ хиперкапничен.
ност и редуцирани вентилаторни резерви. Хипоксемичният се представя с хипо- или нп
нормокапния. Основно патогенетично звено при nq
него е рязко нарастващият транспулмонален нз
16.5.1. Форми н а дихателна дясно-ляв шънт, който довежда до остър окси- -п:
генационен пулмонален дефицит. Шънтът може з»
недостатъчност да бъде последица на прогресиращ белодробен нз
От етиологична гледна точка ДН се дели на оток, генерализиран пулмонит или масивни ате- -зт
пулмонална и екстрапулмонална. В зависимост от лектази. Оценката му се основава на мониторинг тн
клиничното протичане ДН бива остра, хронична на р0 2 ( А-а) градиента при дишане на чист 0 2 .
и обострена. Хипоксемичната ОДН се нарича още "парен- -н;
химна" ДН. Тя се развива най-често след латен- -н;
тен период от 24 до 72 часа след действието на вн
16.5.1.1. Остра дихателна причината.
Хипоксемичен тип ОДН са острите респира- -в(
недостатъчност (ОДН) торни дистрес синдроми у новородени и възраст- -т:
ОДН е критична ситуация, която настъпва ос­ ни. Респираторният дистрес синдром у новороде- -sj
тро на базата на предварително неувредени бели ни се нарича още "синдром на хиалинните мем- -м
 Дихателна система 429

1. ЦНС-ДЦ 2. Medulla spinalis3. Периферни нерви 4. Мионеврални 5. Дихателна

синапси мускулатура
• Черепномозъчни • Poliomyelitis • Инфекциозен
травми anterior acuta полиневрит • Myasthenia gravis • Хипокалиемия
• Интоксикации с бар- • Амиотрофична • Парези, парали­ • Сензитивност ° Остра порфирия
битурати, седативи, латерална зи на п. phrenicus към миорелак- ' Дерматомиозити
транквилизатори и др. склероза • Херпес зостер санти • Гърчове
0
• Енцефалити, Съдови инциденти 8 Засягане на интер- >' Антибиотици • Отравяния
менингити • Тетанус и стрих- косталните нерви • ФОБ-отравяне с ФОВ
• Съдови инциденти нинова интокси­
• Мозъчен оток кация
• Мозъчен тумор

ПРЕДИМНО ОТПАДНАЛА ДИХАТЕЛНА КОМАНДА

ПРЕДИМНО ПОВИШЕН ИМПЕНДАНС НА ДИШАНЕТО

(ЕЛАСТИЧЕН; ФРИКЦИОНЕН)

Гръдна клетка Дихателни пътища

Травми Плеврално Белодробен • Отпускане на езика

Фрактури на ребра пространство паренхим » Чужди тела
(гръден капак) • Круп, псевдокруп
Проникващи наранява­ • Плеврит • Пневмонити • Едем на Квинке
о 8
ния; пневмоторакс • Хидррторакс Ателектази Аспириране на
о
Медиастинален емфизем • Хемоторакс Оток стомашно съдържимо
• Емпием » Притискане - ретро-
стернална струма,
лимфни възли
• Бронхо и/или
бронхиолоспазъм

Фигура 16.21. Етиология на острата дихателна недостатъчност. ФОВ - фосфор-органични вещества.

брани". Това е ендокринно обусловено състояние емболии; аспириране на стомашно съдържимо,

на "недостатъчно подготвен" за дишането бял
дроб поради незрялост на сърфактанта. За разли­
ка от него, острият респираторен дистрес синд­
ром у възрастни (ОРДС), известен в българската
литература като "остро разстройство на дишане­
то", представлява бързо настъпващо увреждане
на белодробните ендотелни и алвеоларни клет­
ки. Пусков механизъм за възникването му могат
да бъдат всички критични състояния на органи­
зма - сепсис; пневмонии; шок; травма; хемолиза;
токсемия; имунологични конфликти; хипоксия;
хипероксия; хипо- и хиперволемия; дисемини-
рани микротромбози; клетъчни и мастни микро-
инхалиране на токсични аерозоли (обгазяване) и
др. Септичните състояния и пневмониите са най-
често срещаните причини.
Патогенетичната верига на синдрома включва:
остро въздействие върху организма -> срив в една
или повече жизнени функции — > активиране на
каскадни вериги (комплементна, кининова, коа-
гулантна, фибринолитична и др.) — > привличане,
активация и секвестрация на клетки (неутрофи-
ли, макрофаги и др.) - > взривообразна продукция
на кислородни радикали, протеази, деструктивни
цитокини, хемотаксини, простагландини, левко-
триени и др. (т.е. "бурен" системен възпалителен
430
отговор) — > капиляро-алвеоларна деструкция с
потискане синтеза и секрецията на сърфактанта
-> повишен пермеабилитет на алвеоло-капиляр-
ната бариера и повишаване на повърхностното
напрежение на алвеолите - » белодробен оток с
конгестивни ателектази. Бързото развитие на ди­
фузни ателектази довежда до рязко снижаване на
пулмоналния комплайанс (<50 ml/cm Н 2 0 ) и въз­
никване на дясно-леви трансбелодробни шънто-
ве и нарушено отношение вентилация/перфузия,
които обуславят артериална хипоксемия, която е
рефрактерна на лечение с кислород.
Увреденото общо състояние се доминира от
симптоми като диспнея, тахипнея (тахидиспнея),
тахикардия, тираж, цианоза.
Смъртността от ОРДС е висока, но благодаре­
ние на адекватната механична вентилация и ре­
анимация, и на успешното лечение на много1 от
етиологичните фактори (напр. сепсиса), показва
тенденция към намаляване (между 30-^0 % спо­
ред последните данни).
Хиперкапничният тип ОДН по принцип се
развива непосредствено след действието на при­
чината - аспирация на чужди тела, оток на ла­
ринкса, круп или псевдокруп, удавяне, удушване,
парализа на дихателната мускулатура.
Водещ патогенетичен фактор е остро настъп­
ващата хиповентилация — > хипоксия с хиперкап-
ния. Тотално нарушената газообмяна бързо довеж­
да до тежък срив в кислородния режим, придру­
жен с остра респираторна и метаболитна ацидоза,
ритъмни разстройства и циркулаторен колапс.
Хиперкапничната ОДН се нарича още "пом­
пена" ДН. Придружава се от изразен задух и раз­
лични видове патологично променено до липс­
ващо дишане - резки тахипнеи, брадипнеи или
хипопнеи; "треперещо" паралитично дишане;
стенотично дишане без или с интеркостален ти­
раж; сакадирано, накъсано дишане; парадоксално
дишане; ирегуларно, вълнообразно и периодично
дишане с апнеични паузи; хаспинг (гърчово) ди­
шане и др.
Хиперкапничната ОДН се диагностицира при
стойности на р0 2 (а) <8,00 кРа (60 mmHg) и на
рС0 2 (а) >6,66 кРа (50 mmHg). Съществено значе­
ние има и наличието на ацидемия - рН(а) <7,35.
Лечението на ОДН налага спешно отстраня­
ване на причината (премахване на пречката в
дихателните пътища, херметизиране на гръдната
клетка и др.), осигуряване на проходими дихател­
ни пътища (трахеотомия), обезпечаване на адек­
ватно вентилиране и доставяне на 0 2 до избора
на подходящ режим на механична вентилация.
Механичната вентилация е неинвазивна, когато
положителното налягане се подава през плътно
прилепнали маски и инвазивна, при която се из­
ползва ендотрахеална интубация и седиране на
болните. Изборът на техника за лечение на ОДН
изисква компетентно познаване на белодробната
механика, на наличната апаратура и комплексна
оценка на състоянието на пациента.
При аспирация на чуждо тяло трябва да се опи­
та хватката на Хаймлих, при която се застава зад
пострадалия, който се обхваща през кръста и със
силен натиск в епигастриума (субдиафрагмално)
се предизвика въздушна струя в дихателните пъ­
тища, която да отстрани чуждото тяло.
16.5.1.2. Хронична дихателна
недостатъчност (ХДН)
За разлика от острата, ХДН настъпва посте­
пенно и се създават възможности за пълноценно
използуване на различните видове компенсации
(Фигура 16.22). При ХДН се разграничава ком­
пенсиран и декомпенсиран стадий, т.е. латентна и
манифестна ХДН.
Компенсирана ХДН. При състояние на покой
няма артериална хипоксия и клинични симптоми,
защото все още са налице ефективни адаптации.
Физическото натоварване е причина за артериал­
на хипоксия, диспнея и други клинични призна­
ци. Много са патогенетичните фактори, които
могат да превърнат една компенсирана ДН в де-
компенсирана. От декомпенсиращите фактори
особено значение имат: а) Активна бронхопулмо-
нална инфекция (често вирусна) с обструкция на
въздушния поток - бронхоспазъм, хиперсекреция
и хиперплазия на бронхиалните жлези и оток на
бронхиалната лигавица или засягане на парен-
хима - пневмония; б) Депресивни въздействия
върху дихателния център от седативни средства
и неправилна кислородотерапия; в) Левостранна
сърдечна декомпенсация, ритъмни нарушения,
миокарден инфаркт; г) Засилени метаболитни
процеси при физическа работа, постоперативно,
при хипертермия и хипертиреоидизъм; д) Хипер-
волемия - улеснява възникването на пулмонална
хипертензия и затруднява дейността на дясното
сърце, засилва хиперсекрецията на бронхиалните
жлези и вторично може да доведе до обструкция
на въздушния поток; е) намалена торако-пулмо-
нална подвижност - травма, гръдна болка и др.
Манифестна ХДН. Характеризира се с нали­
чие на артериална хипоксия при покой, диспнея,
цианоза^лесна уморяемост, тахикардия, полигло-
булия и др. Полиглобулията може да нормализира
432

кислородното съдържание - хипоксична нормок- ния процес - антибиотици и кортикостероиди при nqi
семия. При физическо усилие клиничните прояви наличието на екзацербация.
се засилват. Оформят се следните функционални При втора степен клиничните белези на ХДН Hf
синдроми: бронхо-пулмонален, кардио-цирку- са по-добре изразени и са повече на брой. Проявя- -ка
л а т о р е н , кръвно-газов, нервно-психичен, гас- ват се пулмо-кардиалната и кръвно-газова симпто- -oi
тро-интестинален и бъбречен. Според тежестта матика. Наблюдават се клинични прояви от страна bhj
си манифестната дихателна недостатъчност има на дясното сърце. Повишеното налягане в пулмо- -оь
три степени (отнася се до най-често срещания - палната артерия [често корелира с р0 2 (а)] и хипер- -qs
пулмонален тип ХДН). трофията на дясната камера се приемат за главни пн
П ъ р в а т а степен на' хроничната дихателна патогенетични фактори и признаци на хроничното от(
недостатъчност представлява преход между ла­ белодробно сърце (cor pulmonale chronicum). При nq
тентната и манифестната. При покой обикновено тази степен вентилаторните показатели са откло- -oi
не се установяват клинични или функционални нени значително от нормата. Често се оформят тю
признаци на нарушени белодробни функции. До­ самостоятелни или съчетани вентилаторни нару-
минира бронхо-пулмоналният синдром. По-рядко щения, р0 2 (а) е значително понижено и се движи п»
се наблюдава лесна уморяемост. Вентилаторните между 8,00 кРа (60 mmHg) и 6,65 кРа (50 mmHg). .(§
резерви са снижени в зависимост от доминира­ Промените в рС0 2 (а) са разнопосочни - по-често от;
щия механизъм - обструкция, рестрикция, съдова нормо- или хипо- и по-рядко хиперкапния. Ди- -nj
редукция. Когато намалението на вентилаторните хателният център запазва своята чувствителност то(
резерви е под критичния праг, тогава р0 2 (а) е леко към факторите на хуморалната регулация - 0 2 , ?ГС
понижено под долната граница - 8,0-9,3 кРа ( 6 0 - С 0 2 и Н+. Част от дихателните компенсации са ßo
70 mmHg). Основният механизъм за снижението изчерпани и ефективната алвеоларна вентилация rh
му е нарушеното отношение вентилация/перфу- приближава критични стойности. Активирани са во
зия. Алвеоло-артериалният кислороден градиент сърдечно-съдовите, кръвните и тъканните антихи- -н;
е повишен - указание за недостатъчно ефективен поксични адаптации.
кислороден белодробен трансфер. Кислородният Третата степен на Х Д Н се характеризира с о .
хемоглобинов афинитет е нормален или леко за­ богата клинична симптоматика. Наблюдава се зо
вишен. Повишеният афинитет е компенсаторна изразена артериална хипоксия - р0 2 (а)<6,65 кРа бЧ
проява, която улеснява насищането на хемогло­ (50 mmHg). Тя е съчетана със снижена 0 2 концен- -и;
бина с кислород в белите дробове. Хиперкапния трация - хипоксемия, цианоза и диспнея. Доми- -и
не се открива, поради доминиране на централния ниращ механизъм на нарушената газообмяна е ал- -ш
С0 2 -контрол и изнасяне чрез хипервентилация на веоларната хиповентилация, която довежда до хи- -н;
излишното количество С 0 2 . При редица болни перкапния. Тежката ацидемия (pH <7,2) намалява ва
съществува несъответствие между субективните миокардния контрактилитет и води до хиперкале- -si
оплаквания и обективните клинични и функци­ мия, хипотензия и животоопасни аритмии. Офор- -q(
онални показатели при покой. В такива случаи мя се констелацията, характерна за обострената bti
физическото натоварване може д а даде най-точ­ декомпенсирана Х ДН .
на представа за състоянието на болния. Тогава се Снижаването на общия и ефективен М Д О в а
явяват по-отчетливи клинични признаци на ХДН. хода на дихателната декомпенсация се дължи на вн
р0 2 (а) може д а се понижи д о 8,00 кРа (60 mmHg) три механизма, които се съчетават по различен нз
със забавено възстановяване. Липсата на артери­ начин при отделните болни:
ална хипоксия при натоварване налага изследване • Дихателна умора. Дихателната умора е з
за нощна хипоксемия и допълнителна оценка н а един от най-важните механизми за прехода от то
кардио-циркулаторната дееспособност. При пър­ първа към втора и трета степен дихателна недос- -о(
ва степен на Х Д Н компенсаторно-приспособител- татъчност и усилването на газообменния дефи- -ni
ните механизми н а белите дробове и на кръвно- цит. Дихателна честота по-висока от 28-30 min-1 '"п
сърдечно-съдовия апарат са в добро състояние. Тя (тахипнея) не може д а бъде подържана дълго вре- -зс
представлява стабилна форма н а дихателна недос­ ме от възрастни или изтощени болни;
татъчност, неизискваща кислородотерапия. Па- • Намалена чувствителност на дихателния rh
тогенетичното лечение налага бронходилатация център към С 0 2 . Той запазва чувствителността вг
(Р 2 -симпатикомиметици, холинолитици, теофил- си само към хипоксичния стимул от периферните зт]
ин), улесняване на експекторацията (муколитици, хеморецептори. Това изисква повишено внимание зц
мукорегулатори) и ограничаване на възпалител­ при кислородолечение.

• Динамично свръхраздуване на белите
дробове с нарастващо положително крайно
експираторно налягане при нормално дишане
(|РЕЕР). Крайното експираторно ниво се пови­
шава значително над нормалния ФОК.
Затрудненото издишване, свръхраздуването и
по-високата дихателна честота снижават дихател­
ния обем. Оформя се порочен кръг на снижава-
ша се динамична (ДО, ИК) и в условия на силно
повишена статична (ТБК, ИТГО) инфлация на
белите дробове със задълбочаваща се алвеоларна
хиповентилация.
За хипоксемична декомпенсация се говори
когато р0 2 (а) спадне под 5,33 кРа (40 mmHg) и
рС0 2 (а)се повиши над 8,00 кРа (60 mmHg). Съз­
дават се условия за развитието на респираторна
енцефалопатия. В генезата й участвуват хипер-
капнията, хипоксията и ацидемията. Най-голям
относителен дял за проявите й има хиперкапни-
ята. С 0 2 оказва двояк ефект върху ЦНС - възбу­
ден и потискаш. Тоничните ефекти на С 0 2 върху
ретикуларната формация в условия на потискане
функциите на по-висшите мозъчни структури,
създават състоянието на "будна кома". Болните са
неориентирани, объркани, със замъглено съзна­
ние. Те са неспокойни, с мускулни потрепвания
и особен, "flapping" тремор. Наблюдават се главо­
болие, световъртеж, нарушения в зрението (едем
на напилата), синьочервен, "пиянски" изглед на
лицето. Синаптичните аномалии са основното
патогенетично звено на нервно-психичната сим­
птоматика и потиснатото съзнание.
Втора и трета степен ХДН са варианти на нес­
табилната - обострена и декомпенсирана дихател­
Дихателна система 433
на недостатъчност. Те изискват хоспитализация и
лечение с 0 2 , а трета степен и интензивни грижи.
Целта на лечението при ХДН е да се постигне;
• Забавяне снижаването на функционалните
възможности на белите дробове.
в
Увеличаване преживяемостта на болните
при добро качество на живот.
Тези задачи се постигат чрез преустановяване
на тютюнопушенето, отстраняване на ноксите от
средата (алергени, професионални, екологични
вредности и др.), недопускане или бързо ликви­
диране на декомпенсиращи фактори (активна
бронхопулмонална инфекция, фебрилитет, хипер-
волемия и др.) поддържане на максимална прохо­
димост на дихателните пътища, пълно използване
на компенсаторните възможности на респиратор­
ния апарат посредством дихателна рехабилита-
ция. Комплексната програма за белодробна ре-
хабилитация води до подобрение на физическата
издържливост, намаляване на тежестта на дисп-
неята, броя на екзацербациите и свързаните с тях
хоспитализации.
Смъртността при болните, стигнали до меха­
нична вентилация, в резултат на екзацербация
на белодробното заболяване и декомпенсация на
дихателната недостатъчност, обикновено е висо­
ка. Продължителна кислородотерапия в домашни
условия и неинвазивната белодробна вентилация
са между малкото фактори, които увеличават пре­
живяемостта при ХДН. Съвременната медицина
разполага и с още едно решение, каквото е бело­
дробната трансплантация в крайната фаза на бе­
лодробните заболявания, но то все още е трудно
достъпно.
 ГЛАВА
1 7
Д. Илучев, А. Стойнев, А, Бочева
17.1. Нарушени
гастроинтестинални функции —
основни причини, механизми и
функционални изяви
17.1.1. Обща етиология на
гастроинтестиналните смущения
Стомашно-чревният тракт (СЧТ) осигурява
постъпването на хранителните продукти в ор­
ганизма във вид най-удобен за усвояването и
метаболизирането им съобразно жизнените по­
требности. Той представлява сложна система от
анатомично и функционално свързани помежду
си органи - уста, хранопровод, стомах, дванаде­
сетопръстник, екзокринен панкреас, тънко черво,
дебело черво, анус. Тази система е пряко интег­
рирана с централния метаболитен орган - черния
дроб и е обвързана със сложни регулаторни връз­
ки с останалите органи и системи на организма.
Самото храносмилане е интеграл от последова­
телни функции на: хранене с постъпване на хра­
ната в устата — > дъвкане • гълтане —• предвари­
телно стомашно смилане — > окончателно химусно
и пристенно тънкочревно смилане — > ентероцитна
абсорбция — » временно депониране с дорезорбция
(на вода и електролити) на химусните остатъци в
колона — > изхвърляне на остатъците от дисталното
дебело черво и ректума през ануса (дефекация).
Пълноценното храносмилане изисква интакт-
ни, стриктно регулирани и координирани една с
друга секреторно-екскреторна, двигателно-ева-
куаторна, дигестивна и абсорбтивна функция на
С Ч Т - Ф и г у р а 17.1.
Всяка една от тези взаимно свързани функции
представлява сложно регулиран фазов процес
Храносмилателна
система
с добре очертани три стадия на последователно
рефлекторно, хуморално и хранително-индутив-
но стимулиране на тези функции, изпълнителски
контрол и крайно инхибиране. Ноксите могат да
засягат самостоятелно или съчетано различни
стъпки в този процес с изяви на хипо- и хипер-
стимулация; хипо- и хиперинхибиция; хипо- и
хиперсензитизация и рефлекторни, хуморални
и авторегулаторни дисрегулации. В количествен
аспект нарушенията в секреторната функция са
хипер-, хипо- до асекреция, а в качествен - дис-
секреция. По принцип хипер- и хипосекрецията
се придружават и с диссекреция, но нормосекре-
цията може да бъде с еу- или диссекреция - про­
менено съотношение на компонентите на секре­
та, напр. ензими/муцин, ензими/електролити и
др. Секреторните дисфункции могат да засегнат
всички участъци на храносмилателната система.
Те могат д а бъдат локални в даден участък (устна
кухина, стомах и др.) или по-генерализирани в
няколко или всички участъци - еднопосочни (по-
често) или разнопосочни - хипер- в едни и хипо-
в други. По механизъм хиперсекрецията се разде­
ля на стимулаторна и аинхибиторна. Първата не
всякога, но втората винаги разстройва секретор-
ния биоритъм и често се съчетава с базална хи-
персекреция - т . н а р . секреция на гладно. Пускови
звена на стимулаторната хиперсекреция в горната
част на СЧТ до lig.Treitzi са както патологични
дразнители, така и нормални физиологични нерв-
но-рефлексни и хуморални стимулатори (гастрин,
хистамин, холецистокинин, секретин, дуокри-
нин и др.). В долната доминират патологичните
дразнители, но значение имат и усилените вис-
церо-висцерални интрамурални и вегетативно
опосредствувани рефлекси. Хипосекрецията се
разделя на първична (дефектен или унищожен
секреторен апарат) и вторична - астимулаторна и
инхибиторна. И двете могат д а се дължат на на-
436

Нервно-рефлекторен контрол
(вегетативен, локален, гастроинтестинален)

Секреторна Екскреторна

Отделяне
Хранене Смилателна Резорбтивна на крайните
продукти

Моторна Евакуторна

Хуморален контрол
(гастродуоденални и ентеро- хормони)

Фигура 17,1. Основни функции на храносмилателната система и техния контрол.

следствени или придобити аномалии в секретор- 8-9 до 3-4 в минута. Подобно на секреторната и nf
ния механизъм или апарат, или в регулаторните моторната функция на СЧТ се регулира главно он
му фактори и довеждат до диспептичен синдром. централно и локално рефлекторно и хормонално он
Секреторният дефицит разстройва смилането и от вида, състава и количеството на постъпилата ßTf
задължително поражда диспептичен синдром. храна (механо-, химио-, осморецептори). Отно- -of
Персистиращата диспепсия винаги се отразява сително назависимо функциониращата ентерична вн:
върху метаболизма (най-вече на факултативния) и нервна система (плексусите на Майснер и Ayep- -qj
след изчерпване на метаболитните компенсации бах) съдържа собствени програми, контролиращи нд
формира дисметаболитно патофизиологично със­ мотилитета на гладно и след постъпване на храна- -бь
тояние. та. На гладно функционира програмата на мигри- -ш
Моторната функция може да бъде смутена по ращия миелоелектричен комплекс с фазово нара- -вс
честота, ритъм и характер. Нормално пейсмей- стване мощта и честотата на разпространяващите sti
кърните интерстициални клетки на Cajal в СЧТ се в ГИТ контракции в интервал от 90 до 120 min., vn
във всяка негова част генерират ритмични мем­ които се повтарят при непостъпване на храна, .вн
бранни потенциали със строго определена честота След нахранване се включва програмата на сег- -is
и специфика, характерни за участъка. Така напр. ментните махаловидни и перисталтични контрак- -ш
стомашният пейсмейкър поражда в корпуса му ции, които обезпечават смилането, резорбцията и ие
бавни акционни потенциали на всеки 20 секунди оптималното по скорост и време придвижване на вн
В тънкото черво в посока дуоденум —> йеюнум — > хранителните субстанции по хода на храносмила- -вг
илеум, поради затихване на мембранните потен­ телната система.
циали по хода на червото, съществуват поредица Двигателната функция на СЧТ се нарушава ßaf
от пейсмейкъри с намаляващ честотен ритъм от при:

° Разстроен автоматизъм на интерстициални-
те пейсмейкърни клетки - по честота, степен на
деполяризация, спайкова активност.
• Смутено регулиране на мотилитета на
гладно или постпрандиално състояние. Може да
са нарушени сегментните и/или перисталтич-
ните контракции, както и тонуса на ключовите
сфинктери - пилорен и илеоцекален. При нару­
шени сегментни контракции страда размесването
и смилането, при перисталтични разстройства -
придвижването на съдържимото, а при отклоне­
ния в тонуса - пасажа на химуса от един в друг
отдел на храносмилателната система.
• Патологично изявени (усилени или потисна­
ти) локални и дистантни интрагастроинтестинал-
ни рефлекси като дуодено-гастрален, гастро-нле-
ален, интестино-интестинален, коло- респ. ректо-
ентерален и др. Нарушава се финото и адекватно
адаптиране на мотилитета в съответствие с хране­
нето с оглед пълноценното храносмилане.
Нарушеният мотилитет е същността на пато-
генетичния механизъм дискинезия, който стои
в основата на смутената евакуаторна стомашно-
чревна функция. По принцип според "закона на
червото", пасажът е ускорен при хипер- и забавен
при хипомотилитет. Този закон е в сила само при
нормално функциониращи сфинктери. В условия
на сфинктерни спазми пасажът се забавя при хи-
перперисталтика, а при състояния на сфинктерна
хипо-, атония и слабата перисталтика ускорява
придвижването на съдържимото.
Етиология на гастроинтестиналните нару­
шения. Причините, които разстройват стомашно-
чревната функция се групират както следва:
1. Инфекциозни фактори. Храносмилателна­
та система е подложена на патогенното въздейст­
вие на вируси, бактерии и паразити. Най-честите
вируси, които засягат епитела на СЧТ са ротави-
русите, астровируси, калицивируси, Aeromonas
hydrophila, Norwalk вируси и др. херпесвируси,
аденовируси и др. От бактериите с подчертан па­
тогенен ефект върху храносмилателната система
са Helicobacter (Campilobacter) pylori, Vibrio chol-
erae, Salmonella, Shigella, Clostridium perfringens,
Clostridium difficile. Yersinia, Treponema pallidum,
гонококи, стафилококи и др. Всички чревни пара­
зити при определени обстоятелства могат д а ин-
дуцират остър (по-рядко) или хроничен (по-чес­
то) възпалителен процес в различни участъци на
СЧТ, Най-честите паразити, които предизвикват
хронично възпаление са Lamblia intestinalis, Enta­
moeba hystolitica, Strangoloides stercoralis, Trichi­
nella spiralis, Ascaris и др.
Храносмилателна система 437
2. Токсини. Соли на тежки метали (Pb, Hg, As
и др.), фосфорорганични съединения (инсектици­
ди), алкохоли (етанол, метанол и др.), растителни
отрови (Amanita phalloides), морски и животин­
ски отрови (риби, молюски и др.), бактериални
токсини (стафилококи, Bacillus cerens, Klebsiella
pneumoniae, ентеропатогенни форми на Escheri­
chia coli и др.), ендогенни крайни метаболити
(при бъбречна недостатъчност и др.).
3. Медикаменти - НСПВС, ацетилсалици-
лова киселина, парасимпатикомиметици, холи-
нестеразни инхибитори, кардиални антиритъмни
средства (хинин, хинидин), антиподагрозни сред­
ства (колхицин), предозиране с лаксативи (Карлс-
бадска глауберова сол - Na 2 S0 4 , английска сол -
MgS0 4 ), и др., химиотерапевтични препарати, ан-
титуморни средства и др.
4. Съдови инциденти в ложето на мезенте-
р и а л н и т е съдове (тромбози, емболии, кръвоиз­
ливи).
5. Стомашно-чревни имунни к о н ф л и к т и -
различни видове на свръхчувствителност.
6. Тумори н а С Ч Т - карциноми на стомаха и
дебелото черво.
7. Вродени а н о м а л и и в гастроинтестинал-
н и я т р а к т - кисти, дивертикули, лезии, уврежда­
ния на ентеричната нервна система и др.
8. Генетични д е ф е к т и - специфични ензим­
ни дефекти - дизахаридазен (лактаза, захараза,
изомалтаза, трехалаза); дипептидазен и др., нару­
шава се резорбцията на глюкоза - галактоза или
фруктоза; по-общи и генерализирани нарушения
в чревното резорбиране —хипо-, абеталипопроте-
инемия, вродена лимфангиоектазия, панкреатич­
на недостатъчност —муковисцидоза и др.
9. Г р е ш к и в храненето - количество, състав
(напр. консерванти), честота, ритъм и др., обеди­
нени в термина "необичайно, непривично хране­
не".
Обобщено общата етиология на дисфункциите
на СЧТ е представена на Ф и г у р а 17.2.
Ноксите най-често засягат първоначално в
по-малък или по-голям участък една от седемте
основни функции на СЧТ - секреторна, моторна,
смилателна (дигестивна), резорбтивна (абсорб-
тивна), защитна, екскреторна и евакуаторна (виж
Ф и г у р а 17.1.) Така например ентеротоксинът на
холерния вибрион първоначално силно стиму­
лира тънкочревната секреция, при болестта на
Hirschprüng пусков момент е засегнатият мотили­
тет; при ензимните дефицити —нарушеното сми­
лане, при абсорбтивните дефекти - нарушената
резорбция и т.н. Независимо коя от тези функции
пусково се уврежда, взаимообвързаността им в
438
Гастроинтестинални
тумори
Генетичен или придобит
непълноценен
гастроинтестинален тракт
(ензими, двигателни,
абсорбционни и защитни
дефекти)
Гастроинтестинални
дисфункции
с нарушено храносмилане
Фигура 17.2. Основни групи причини, нарушаващи гастроинтестиналните функции.
храносмилателния процес обуславя винаги ком­
плексното им ангажиране в патологията и значи­
телното "припокриване" на клиничните им про­
яви.
Важни механизми в гастроинтестиналната па­
тология са диспепсията, малабсорбцията, авто-
дигестията, исхемията, дисбактериозата, по-
тенцираното гниене и ферментацията, и пови­
шеният пермеабилитет на стената с породена
и улеснена автоинтоксикация. Тези механизми
ще бъдат разгледани по-нататък при системните
лезии на СЧТ.
17.1.2.Нарушения в основните
функции н а стомашно-чревния
тракт (СЧТ)
Всяка гастроинтестинална дисфункция повлия­
ва на процеса храносмилане. Няма човек, който да
не е имал леки, т.нар. диспептични (от гр. dys - на­
рушено и peptein - обработване) храносмилателни
проблеми през живота си. Те се изразяват най-чес­
то с т.нар. гастроинтестинален дискомфорт - го­
рен (парене, уригване, епигастрална болка, гаде­
не, повръщане) и/или долен (подуване на корема,
тежест, болка, къркорене на червата, флатуленция,
Остри (хронични)
гастроинтестинални
инфекции (вирусни,
бактериални, паразитни)
Генотипно, фенотипно
обществено-социално зависимо
нездравословно хранене
(характер, количество, качество,
честота, ритъм и др.)
чести изхождания до диария, запек и др.). Кога­
то са епизодични и леко изразени, диспептичните
нарушения обикновено не повлияват съществе­
но на трудоспособността на човека. В случай на
изостряне или на хронифициране обаче, наличи­
ето им ограничава жизнедейността и затруднява
живота. Най-често те се наблюдават при грешки
в храненето. Те могат да бъдат характерологич-
на особеност или принудително наложени напр.
бързо ядене (на крак), с недостатъчно дъвчене и
раздробяване на хранителните компоненти; упо­
требата на консервирани храни; консумирането на
газирани напитки и алкохол и др.; вредни навици-
тютюнопушене, немотивирана полипрагмазия и
др. Други причини за възникването им са интерку-
рентните здравни проблеми, придружени от гене­
рализирани реакции - треска, виремия, токсемия,
имуноактивация, простуда. Известно е правилото
на А. Шмидт, което гласи: "Храносмилателната
система е барометърът за появата и наличието на
междуорганен дисметаболизъм в организма. Тя
първа откликва на възникването му и докрая кон­
тролира нормализирането му.".
Главните общи механизми, свързани с пораж­
дане на диспептичните оплаквания, са;
• Несинхронната и с вариабилна кинетика
секреция на различните храносмилателни ензи-
 Храносмилателна система 439

ми, която не съответства напълно на постъпилата не, с опознаване от всеки човек на безвредните
храна. Вариабилността касае както количеството за него храни и прилагане на метода на "личната
отделен и активиран ензим, така и бързината на диетична профилактика" и ефективно лечение.
ензимната секреция; смилателната му ефектив­ Задължително се налага и коригиране на налич­
ност и времетраенето на смилателното му дейст­ ните ензимни дефекти (напр. използване на пан­
вие. креатични ензими) и др.
• Недостатъчно участие в храносмилателния
процес на даден участък от гастроинтестинална-
та система - стомах, панкреас, черен дроб, тънки 17.1.3. Патофункционални
черва, с потребност от компенсиране от остана­ прояви на гастроинтестиналните
лите отдели, напр. наличието на анацидитет, пан­ дисфункции
креатична недостатъчност, непълноценно ентеро-
цитно смилане и др.
в
Развитието на дисбактериоза с поселяване
17.1.3,1, Анорексия, хиио-
на стерилните горни отдели на тънкото черво с и афагия
грам-отрицателната флора от дебелото.
Стомашно-чревният тракт (СЧТ) като храно­
• Патологичното изменение на гастроинтес- смилателен орган непосредствено е свързан с ре­
тиналния мотилитет - повишен (скъсено храно­ гулацията на метаболизма и апетита (Фигура
смилателно време) или понижен - с удължено 17.3.). Интактните гастроинтестинални функции
храносмилане и повишени процеси на гниене и са необходима предпоставка за пълноценен и жиз-
ферментация с неблагоприятни последици за ор­
ганизма.
о
Вегетативната дистония, която ограничава
автономността на ентеричната нервна система.
Гастроинтестиналният мотилитет става по-хи-
перреактивен на "външни" въздействия и по-пси-
хоемоционално зависим. По-изразени са висцеро-
висцералните рефлекси. Появяват се и перистал-
тико-спастични дискоординации.
Тези механизми често се съчетават или комби­
нират помежду си. Така напр., установено е, че
дисбактериозата променя експресията и подреж­
да различните М-холинорецептори в Либеркюно-
вите секреторни крипти и гладката мускулатура.
Повлияват се ензимната продукция, секрецията
на мотилина и моториката на чревния тракт. Не­
съответствията на ензимните активности на гас-
троинтестиналните ензими към количеството и
вида на постъпилите хранителни субстанции от
една страна и резорбтивната тънкочревна плош
от друга, повлияват оптималното функционално
контактно време, необходимо за всмукването на
субстратите. Изменянето му налага по-кратко-
срочно или дългосрочно храносмилателно прис­
пособяване на СЧТ, което обуславя и появата на
диспептичните оплаквания в условия на твърде
вариабилно по състав и количество съотношение
време-хранене. При въглехидратно хранене те
довеждат до ферментативни, а при белтъчно - до
гнилостни диспептични прояви. Тези разстрой­
ства са най-добре изразени в кърмаческата и ран­
на детска възраст.
Борбата срещу диспепсиите е основана на доб­ Ф и г у р а 17.3. Апетитът - интеграл от взаимо­
ра лична хигиена и по-малко грешки при хране­ действието на храненето и метаболизма.
440

неностабилен метаболизъм. Всяка стомашночрев- шавяване) или кахексия (cahexia - отслабване и

на дисфункция влияе негативно върху метабо-
литните процеси и разстройва биоперцепцията -
апетит (Фигура 17.4.). По принцип храносмила­
телните смущения понижават или напълно потис­
кат апетита и довеждат до хипо-, респ. анорексия.
Най-силно потискат апетита дисфункциите на
горната трета на СЧТ до папила Vateri; по-слабо
тънкочревните нарушения до Баухиниевата клапа
и най-слабо тези на колона. При продължителни
храносмилателни дисфункции, азотният баланс
се негативира. Организмът в началото отслабва,
а по- късно измършавява - патофизиологично със­
тояние известно като marasmus (силно измър­
анемия). Тези състояния нерядко се придружават
и с други органни нарушения.
Неприятни оплаквания по време на хранене
или непосредствено след него са: дисфагия и
одинофагия (odynophagya - болезнено гълтане)'
киселите уригвания (pyrosis), тежестта в горната
част на абдомена, гаденето (nausea), повръщане­
то (vomitus) и болката (dolor abdominalis). Всички
те се обединяват, когато са с ниска интензивност
под рубриката диспептичен синдром и когато са
по-изразени всяко едно от тях придобива самос­
тоятелна патогенетична значимост и могат да се
съчетават не само с анорексия, но и с хипо- до

Рефлекси: Глад Ситост Краткосрочна Хуморални

зрителни (вентро-латерален (вситро-медуларен стимулация регулатори:
слухови хипоталамус) хипоталамус) J глюкоза
обоиятелни \ ч глюкагон
вкусови мастни киселини
Дългосрочна
аминокиселини
стимулаторна
модулация

Стомашно
Гладни разтягане
коитракции (напълване) Ob-Rb рецептори
ССК. CCKA-R в nucleus
arcuatus
Лептин
(от мастна
тъкан - нарастване над
регулаторната точка
"set point")

Хиперфагия Хипо-, афагия

Еурексия (недояждаие, гладуване)
(преяждане)

Физиологично хранене
Наднормено тегло (нормофагия)
(HTM >25-30)

Патофизиологично хранене Измършавяване

Затлъстяване (количество, времетраене, честота, ритъм) предпоставка за
(HTM >30) (кахексия)
гастроинтестиналеп дискомфорт и дисметаболизъм

Фигура 17.4. Нарушения в апетита и храненето. NPY, невропептид Y; a-MSH, a-меланостимулиращ

хормон; ССК, холецистокинин; CCKA-R, холецистокининов рецептор A; PPY, полипептид Y
 Храносмилателна система 441

абулия, поради страх от хранене. триума, гадене, повдигане и завършва с вегета-

Субективно осъзнатият стомашен дискомферт тивно-соматичния координиран, сложно-рефлек-
включва най-често перцепциите; тежест в епигас- сен акт - повръщане ( Ф игу р а 17.5.).

Nucleus Paraventricularis
N. Magnocellularis
N. Supraopticus
© 15НТз| :

< 0 > С п )
Хипоталамус

Хипофиза ч
аденохипофиза - неврохипофиза
Хеморецепторна тригерна зона
(патобиохимичен сензор
кръв - ликвор)

Пейсмейкър

Гадене
Психогенни фактори
Хипертензия (ликвор)
Вестибуларно
Токсини
дразнене
Медикаменти
Треска
Нарушен гастрален автоматизъм

Фигура 17.5. Гадене - механизми на възникване при включване на рефлекса на повръщане. D-2, допа-
мин D-2 рецептор; 5НТ-3, 5-хидрокситриптамин-З рецептори; Н-1, хистамин-1 рецептори; V-1, вазоп-
ресин-1 рецептори.
442
17.1.3.2. Гадене (nausea)
Гаденето е неприятно, неболезнено, субек-
TFriBHo изживяване с или без тежест ^ горната
част на абдомена, което най-често, но не вина­
ги, завършва с повръщане. То задължително се
съпровожда с анорексия - нежелание и отказ за
приемане на храна. Съществуват два основни
възгледа относно механизма на гаденето. Първи­
ят го разглежда като предшествуващ стадий на
повръщането, с по-слаба подпрагова активация
на центъра на повръщането. Вторият приема, че
гаденето е самостоятелен симптом със собствен
патогенетичен профил, който може да завършва
или не с повръщане. В последните години се до­
каза, че тези два възгледа следва да се обединят,
тъй като гаденето, повдигането и повръщането са
три последователни взаимносвързани стадия на
защитен, но и с патофизиологичен облик фено­
мен, в който всеки един от тези три етапа прите­
жава относителна самостоятелност на възникване
и развитие. Най-убедително свързването на двете
становища се обосновава от електрогастрограф-
ските проучвания върху стомашната кинетика
при здрави доброволци с моделирана кинетоза
(въртене). Тези проучвания изясниха някои меха­
низми на феномена гадене. Установи се, че в гене-
зата му участвуват два взаимосвързани механизма
периферен и централен. Периферният се изразява
в изчезване на бавната стомашна миоелектрична
активност с честота три цикъла в минута. Тази ак­
тивност изчезва секунди до минути преди появата
на перцепцията гадене. Тя се заменя от гастрална
биокинетична тахиаритмия с фреквенции от 4 до
9 цикъла в минута. Появата на тази тахиаритмия
се съчетава с понижен гастрален ваготонус, гас-
тропареза със забавено изпразване на стомаха, и
все по-усилено възникване на антиперисталзис в
горния гастроинтестинален сегмент, а при някои
ситуации гастралната тахиаритмия се съчетава и
с повишено отделяне на 5-хидрокситриптамин и
холецистокинин от ентерохромафинните клетки
на гастродуоденалната мукоза.
Централният механизъм включва инхибиране
на центъра на апетита в хипоталамуса, потиска­
не на парвоцелуларното (CTRF) и стимулиране
на магнацелуларното и супраоптичното ядро с
вторична хипервазопресинемия, активиране на
амигдалоидни лимбични и корови структури с
пораждане на негативни емоции - неудоволствие,
нетърпимост, отвръщение и др., придружени с
бързо повишение стойностите на вазопресина в
кръвта.
Връзките между периферните и централни нш
механизми на гаденето са рефлекторни (аферент- -тн
ните и еферентни вагусови и симпатикусови пъ- -<га
тища) и хуморални - продукция на еметогенни нш
субстанции. Area postrema е специалният наузе- -зе
огенен орган в ЦНС. Този участък в дъното на вн
четвъртия вентрикул изпълнява функцията на вн
хеморецепторна тригерна зона. Тук се разполагат TBI
различни хемосензори с допаминергични (D2), се- -зо
ротонинергични (5-НТ3), хистаминергични (Hj),
мускаринергични и вазопресинергични (V,) ре- -sq
цептори. Area postrema е покрита с фенестрирана БШ
капилярна мрежа. По този начин метаболити, ток- -нс
сини и невротрансмитери, както от ликвора, така БИХ
и от кръвта свободно преминават през капилярна- -БК
та мрежа и стимулират сензорите. Тази зона из- -гн
праща аферентни импулси към Tractus solitarius, ,ги
хипоталамуса и лимбичната система. Чрез ядра ßqj
от този участък area postrema контактува еферент- -ть
но с дорзалното моторно ядро на n. vagus.
Най-често гаденето завършва с акта на повръ- -JC
щането. Повръщането е програмиран, отбрани- -ш
телен, рефлексен, висцеро-моторен механизъм мл
за бързо изхвърляне на поетата храна, когато тя RT
по съдържание, количество, температура, замър- -qc
сеност и токсичност застрашава храносмилането от:
и здравето на човека. Няма заболяване на хра- -вс
носмилателната система и системно нарушение зн
на организма, което да не може да се съчетае с о;
триадата - гадене, повдигане и повръщане. Най- -ш
често тези признаци се наблюдават при уврежда- -BI
ния или дисфункции на стомаха (гастрит, язва), ,(Б
тънките черва (ентерити), колона, жлъчния мехур q^
(холецистит, холелитиаза), панкреса (хроничен нз
панкреатит). Гадене и повръщане се наблюдава БШ
още при всякакъв вид висцерални болки, при сис- -oi
темни възпалителни процеси, треска, виремия,
при активиране на вестибуларния апарат, кинето- -от
зи, мозъчни лезии (тумори, исхемия, менингити,
травми), дразнене на гълтателните рецептори, в а ,
първия триместьр на бременността при част от то
бременните, при силно главоболие (напр. мигре- -зс
на) и др.
Пускови механизми за възникването на гадене- -ai
то и повръщането са: опасна храна (напр. прием мз
на тежки метали - живак, мед, манган, хром, ни- -к:
кел и др.), постъпване и/или натрупване на токси- -н;
ни (химус, кръв), нарушен гастроинтестинален нз
пасаж със забавено изпразване (стомах, дуоде- -ai
нум, черва), интрамукозни дразнения (пептични нн
язви), раздуване на кух коремен орган, силна вие- -oi
церална болка, световъртеж, повишено интракра- -вс
ниално налягане, условно-рефлекторно психоот- -тс
връщение и др.

17.1.3.3. П о в р ъ щ а н е (vomitus)
Актът повръщане се задвижва от веригата:
еметогенен стимул —>• механо-, химио- и ноци-
сензори аферентен вагус и/или директна стимула­
ция на хеморецепторната пускова зона в дъното
на четвъртия вентрикул —>• активиран център на
повръщане — > задвижване на еметичния акт. Той е
съставен от две едновременно активирани функ­
ционални двигателни програми - соматична и ве­
гетативна.
Соматичната включва: вдишване, завършва­
що с едновременни експираторни контракции на
външните междуребрени мускули, диафрагмата и
мускулите на коремната стена в условия на затво­
рен глотис с повдигнато меко небце и придвижени
напред гръклян и хиоидна кост. Създава се поло­
жително налягане в коремната кухина и гръдната
клетка.
Вегетативната се основава на бързата смяна
на посоката на движение на потенциалите и пе-
ристалтичните контракции. Векторът им (посока­
та) от проксимално дистален се трансформира в
дистално проксимален. Развиват се: хипотония на
стомашния фундус; дилатация на абдоминалната
част на хранопровода с отваряне на кардията; хи­
потония на горния езофагеален сфинктер; силно
съкращение на пилора и антралната част на сто­
маха (при гастрогенно) или на дуоденума и йею-
нума (при ентерогенно генерирано повръщане),
съчетани с взривна антиперисталтика, нерядко
с хиперсаливация и тахикардия. Водеща роля в
генезата на повръщането има вегетативната про­
грама. Това се подкрепя убедително от антиеме-
тичните ефекти на ваготомията и холинолитиците
(атропин и др.). Различните пускови механизми
на тези програми позволява в последните години
да се търсят и конкретно насочени антиеметици
като 5-НТ3 антагонисти, гонадотропин-релизинг
хормонови агонисти (бременност и др.). Пълно­
ценното задвижване на акта за повръщане включ­
ва в себе си едновременно повишаване на инт-
раабдоминалното и интраторакалното налягане,
съчетани с координирани последователни релак­
сации преди и контракции след преминаване на
съдържимото през езофага m. cricopharyngeus и
т . genioglossus. Тази верига от събития завършва
с бързо (до експлозивно) изхвърляне на стомаш­
ното съдържимо и отстраняване на патогенната
нокса - еметичния дразнител. С това той изпъл­
нява задачата си на изхвърляне на опасния агент
и недопускане действието му в организма. Екс­
периментално (при кучета) е установено, че при
повдигането, незавършващо с повръщане имаме
Храносмилателна система 443
същата верига от събития до крайната фаза. При
нея устата и глотисът остават затворени и интра­
торакалното налягане се понижава вместо да се
повишава, когато стомашното съдържимо започне
придвижването си към езофага и хипофаринкса.
Повръщането не е безопасен акт. При деца и
тежко и коматозно болни то може да доведе до
аспирация на повърнатата материя в дихателните
пътища с вторично развитие на остър респира­
торен дистрес синдром (т.нар. синдром на Мен-
делсон), аспирационни пневмонии и дихателна
недостатъчност.
Обилните и продължителни повръщания вина­
ги довеждат до хомеостазни и метаболитни нару­
шения - дехидратация, хипонатриемия, хипока-
лиемия, метаболитна алкалоза, хранителен дефи­
цит с физическо изтощение, лезии н а стомашната
мукоза, изтъняване на зъбния емайл и др.
Активирането на центъра на повръщането по
два пътя - периферен и централен, обосновава и
деленето на повръщането на периферно (гастрал-
но) и централно (неврогенно). Двата еметоген-
ни пътя се различават с фазата на постеметично
облекчение. Докато при гастралното тази фаза е
добре проявена, то при неврогенното, тя липсва
или е много кратка и гаденето персистира почти
непрекъснато между отделните повръщания.
Леките прояви на гадене и повръщане, съчета­
ни с болезненост и тежест, уригване (ructus), паре­
не под лъжичката (pyrosis), често връщане на хра­
на в устата и повторното й поглъщане (ruminatio),
чревните куркания (tormina, респ. borborighmi) с
или без коликообразни болки определят характе­
ристиките на т.нар. горен (или входен) синдром
на храносмилателен дискомфорт. Диагностич­
ното му уточняване изисква фиброгастроскопия.
Най-често той е проява на горни храносмилател­
ни дискинезии и диспепсии. Същността им е в
несъответствие (дисбаланс) между секреторната,
моторната и резорбтивната функции на смилател-
ния комплекс - стомах, черен дроб, жлъчен мехур,
екзокринен панкреас, тънки черва, възникнали
на базата на възпалителен процес, язвен дефект,
карцином и др. Принципното изпълнение на хра­
носмилателната програма се затруднява или не
завършва напълно пълноценно, което довежда и
до различни дискинезии.
Патогенетичната същност на дискинезиите
включва два взаимодействащи си механизми:
• Промяна в честотните характеристики на
гастроинтестиналните пейсмейкъри;
• Потенциране на рефлекторните вегетативни
въздействия от висцеровисцерално естество вър­
ху гастроинтестиналния мотилитет.
444

Така напр. стомашният двигателен пейсмейкър ира, напр. при холелитиаза —към дясната ръка и ив
в тялото на стомаха генерира бавен ритъм с чес­ гърба; при остър апендицит - в епигастриума и н£
тота 3-4 цикъла в минута. Този цикъл е синхрони­ т.н. Ирадиацията се среща главно в кресчендо фа- -ß(|
зиран с кинетиката на стомашното храносмилане. зата, когато болевите импулси се усилват. В дек- -яз
При остър гастрит той се учестява над 5 цикъла ресчендо фазата с отслабване на болевите орган- -н£
в минута —тахигастрия, а при хроничен атрофи- ни дразнения, висцералната болка е с тенденция R N J

чен гастрит най-често се забавя - под 2 цикъла да се "локализира" в даден участък.

в минута. И в двата случая страда евакуаторната Париеталната болка е непрекъсната, със слабо OÖJ

функция на стомаха и възникват дискинетично колебаеща се интензивност. Болката се съпътства ßai

обусловени диспептични оплаквания. Подобни с рефлекторна контракция на напречно-набразде- -зг
нарушения се наблюдават и при промени и в пеп- пата абдоминална мускулатура при натиск, т.нар. .qß
синовата смилателна способност на стомашния дефанс или защита на участъка. Едновременно он
сок - хипер-, хипо-, ахилия, респ. в киселинност­ рефлекторно се потиска контрактилността на вн
та на стомашния сок - хипер-, хипо-, анацидитет гладката мускулатура под болезнения перитонеум
и др. Ускоряването или забавянето на смилател- (закон на Щокс).
ните процеси в тези случаи довеждат до вторично
адаптивно ускоряване, респ. забавяне на евакуа­
цията. Възникват различни варианти на диспеп- 17.1.3.5. Гастроинтестинални
тично зависими дискинезии. кръвоизливи
Индивидуалното оптимизиране (състав, ко­
личество, честота, ритъм) на храненето и/или Кръвоизливите в СЧТ са не само важна клини- -ш
отстраняване на ноксите (напр. премахване на ко-функционална проява в гастроинтестиналната B T I

жлъчните камъни, внасяне на допълнителни ен­ патология, но и съществен, решаващ до основен нз

зими и др.) е патогенетично точното коригиране патогенетичен механизъм, свързан с живота на вн
на дискинезиите и дискомфорта. болния.
Много стомашно-чревни лезии довеждат до од
кръвоизливи. Кървенето може да изхожда от едно он
или повече места - политопно. Разделя се на гор- -qc
17X3.4. Абдоминална болка но и долно под lig.Trietzi. Горното обхваща кръ- -л
Коремните органи обикновено не са чувстви­ воизливите в езофага, стомаха и дуоденума. Най- -NJ

телни към много от дразнителите, които пораждат честата причина са кървящите пептични язви в а
повърхностната, кожна болка - напр. порязване, този участък, вариците на езофага и Mallory-Weiss гг\
пипане, притискане и др. Те са чувствителни към синдром на гастроезофагеалната връзка при теж- -ж
разтягане, напрежение на стените им, силни мус­ ки напъни или карцином.
кулни контракции и възпалителни и исхвмични Долните гастроинтестинални кръвоизливи об- -ö(
стимули. Абдоминалната болка бива париетална хващат кървенето от йеюнума, илеума, колона и N .

(соматична), висцерална и отразена. Париетална- ректума. Основните му причини са възпалителни мн

та болка, изхождаща от париеталния перитонеум,
е много по-интензивна и локализирана от висце-
ралната. Тя се провежда от тънки миелинизирани
сетивни неврони. Ноцицепторите й се стимулират
от възпалителни медиатори и разтягане. Тя е ла-
терализирана, тъй като париеталния перитонеум
се инервира само едностранно. Висцералната или
органна болка има по-дифузен характер. Ноци­
цепторите й са полимодални. Те са чувствителни
към разтягане, механично напрежение, наличие­
то на възпалителни и исхемични медиатори (виж
Нервна система). Импулсите им се провеждат
чрез немиелйнизирани С-влакна.
Добавянето към висцералната и на париетална
болка полярно синергизира ефектите им, което
лезии, полипи, дивертикулоза, карциноми, васку- -у;
ларни ектазии и хемороиди.
Гастроинтестиналното кървене се развива по оп
един от двата механизма: разрушаване на муко- -о;
зата, разкриване на съдовете и тяхното ерозиране зн
(т.нар. per diabrosin) или чрез разкъсване на съда вц
(рязко повишаване на налягането му - per rhexin). .(n
Кървенето се разделя на остро и хронично. Ост- -те
рото тежко кървене в СЧТ довежда до хемораги- -ц
чен шок. Смъртността му зависи от количеството от
и скоростта на загубената кръв, основното забо- -oi
ляване (респ. причината за кървенето), възрастта вт
и своевременността и ефективността от лечение- -ai
то. Клинически то се изявява с хематемеза (кръ- -л
воповръщане на свежа или видоизменена тъмно- -OJ

прави абдоминалната болка критично интензивна кафява кръв), мелена - черно оцветени най-често от
(напр. при остър панкреатит, язвена пенетрация и кашави фекалии или хематохезия (rectorrhagia - -1
др.). Висцералната болка е в състояние да иради- отделяне с изпражненията на непроменена кръв). .(а

Хроничното кървене (диагностицирано с тесто­
вете за окултни кръвоизливи), несвоевременно
преустановено, довежда до железен дефицит и
анемия.
Натрупването на кръв в СЧТ дразни и усилва
перисталтиката и предизвиква диария. Колкото
фекалиите са по-тъмни, толкова кръвните състав­
ки са подложени на по-изразено смилане и кърве­
нето е от по-високите етажи на храносмилателна­
та система. Черните изпражнения са указание и
за потенцирани процеси на гниене и ферментация
в СЧТ, със свръхпродукция на чревни токсини -
урея и улеснено възникване на автоинтоксика-
ция.
17.1.3,6, Дисбактериоза
Дисбактериозата е патофизиологично състоя­
ние, при което чревната флора нараства, проме­
ня своето съотношение и се разпространява и в
нормално "стерилни" участъци на СЧТ - участъ­
ци, нормално лишени от флора. Установено е, че
докато в горните 2/3 от тънкото черво се намират
малко количество (101 до 103) на грам съдържимо
бактерии и то предимно факултативно анаеробни
(лактобацили и ентерококи), то в колона тяхното
количество силно нараства - 109 до 10" на грам
съдържимо. Съставът им се променя - главно
Escherichia coli, клостридиии, стрептококи и др.
По-този начин 50 % от сухото вещество на фецеса
са бактериални продукти. Относителната стерил­
ност на тънкото черво се регулира от стомашната
киселинност, действието на жлъчните соли и мо-
тилитета му.
Най-честата причина за бактериално свръхраз-
растване е стазата или рециркулацията на химуса
в даден сегмент на червото след стомашно-чрев­
ни оперативни интервенции (гастройеюностомия,
ентероентеростомия и др.), структурни аномалии
(чревна туберкулоза, болестта на Cronh, стрик-
тури, ентероентерични фистули, дивертикули) и
двигателни разстройства - съединителнотъканни
интестинални лезии (склеродермия и др.). При
състояния на хипо- и ахлорхидрия у възрастни
хора, количеството на бактериите в йеюнума може
да достигне екстремно висока концентрация - над
10'° бактерии на грам съдържимо. Силното нара­
стване на бактериалната флора в тънкото черво
довежда до;
• Повишена консумация на вит. В12 и фолати
от чревното съдържимо. Вит. В [ 2 може напълно да
се извлече, включително и свързаната му форма;
• Липидна малабсорбция - бактериална де-
конюгация на жлъчните соли. Деконюгацията
Храносмилателна система 445
силно стимулира дифузията на неконюгираните
жлъчни киселини от чревния лумен и силно сни­
жава количеството им. Вторично се нарушава ми-
целарната солубилизация на хидролизираните от
липазата масти. Смушава се тяхната резорбция и
се появява стеаторея;
• Повтаряши се диарии чрез включване или
съчетаване на ентеротоксичния и мукозолезион-
ния продиарични механизми (вж. по-нататък "Ди­
арии").
Възпалителните чревни лезии винаги хрони-
фицират и прогресират в условия на съчетаване
на общия или локален имунен дефицит с дис­
бактериоза и/или малабсорбция - напр. СПИН,
селективен IgA дефицит, комбинирани имуноде-
фицитни състояния, нарушен медииран имунен
отговор (напр. болестта на Whipple - интестинал-
на лимфангиектазия) и автоимунни увреждания
(пернициозна анемия, улцерозен колит и др.).
Хронифицирането на ентероколита нерядко се
проявява и с функционалното състояние на т.нар.
"протеини губещ" синдром. Патогенетичният
дует "дисбактериоза - малабсорбция" е свързан
непосредствено с развитието на животозастра-
шаващия механизъм, наблюдаван при критични
състояния - стомашно-чревна автоинтоксикация
(вж. Илеус).
17.1.3.7. Метеоризъм
Метеоризмът е честа проява на гастроинтести-
нална дисфункция, придружаван по принцип и с
куркане на червата (borborighmi) и флатуленция.
Нормалното количество газове в СЧТ на гладно
е около 200 ml. Количеството им нараства бързо
след нахранване. Съставът им се колебае значи­
телно, но основните стомашночревни газове са
азот, кислород, С 0 2 , водород, метан и др. Съставът
им обаче се променя бързо и се колебае значител­
но. Източниците на газове са погълнатият въздух
(аерофагия), чревният лумен, бактериалната фло­
ра и кръвният ток.
Основната фракция произведен в лумена газ е
С0 2 , Н 2 и метан (СН4). С 0 2 с е образува основно от
реакцията между стомашната солна киселина и
бикарбонатите от жлъчката и панкреатичния сок в
дуоденума. На всеки mEq изразходен бикарбонат
се образуват 22 ml С0 2 . Около 500-600 ml С 0 2 се
отделят още от реакцията на чревните бикарбона­
ти с мастните киселини и в колона от взаимодейс­
твието на бактериите със съдържанието му, където
заедно с СО, се отделят и значителни количества
водород. Газовата продукция в дебелото черво е
446

зависима от състава на храната. Тя е по-голяма при цити и Т-лимфоцити, както и на хуморалните зтн
белтъчна и въглехидратна храна, особено когато системи — комплементна, фибринолитична и др. .qÄ
последната съдържа повече несмилаеми въглехид­ и активното ангажиране на висцеровисцерални мш
рати. По-голямата част от тези два газа дифузират (ентерична нервна система) и вегетативни реф- -ф
в циркулацията и се отделят от белите дробове. В лектории реакции.
обратна посока дифундира азотът по своето пар­ Основно патогенетично звено е нарушени- -i
циално налягане. Докато тези три газа се намират ят (пасивно или активно) интестинален воден и н
у всички лица, то метанът се среща само у око­ електролитен транспорт към организма.Това па- -£
ло 1/3 от възрастната популация. Образуването е тогенетично звено съчетава в себе си механизми- -ь
свързано с наличието на някои бактерии и начи­ те на "диаричната мотриса" - потиснат луменно- -с
на на хранене на лицето. Той придава особения кръвен трансентероцитен транспорт - задръжка вя
"шуплест" вид на изпражненията у тези лица. на вода и соли в чревния лумен - усилен интес- -а
Метеоризмът винаги се съпътствува с подува­ тинален мотилитет - скъсено храносмилателно и n
не на корема (дистензия), чревно къркорене (bor- резорбтивно контактно време —бързо придвижва- -ва
boriglim?) и флатуленция, а понякога и с местеща не на химуса - диария. При по-тежки състояния rn
се по корема абдоминална болка. Дистензията според видния гастроентеролог W. Powell "мо- -oi
посредством stresch-рецепторите активира раз­ трисата спираловидно ускорява скоростта си", "
лични висцеровисцерални рефлекторни реакции, което прави това състояние критично, особено в а
които могат д а отключат различни дискинетични детската възраст - Ф и г у р а 17.6.
прояви - свръхперисталтика, продължителни спа­ Съществуват два основни механизма за фор- -q(
зми в отделни участъци и др. Най-често се акти­ миране на диаричните изпражнения - осмотичен нз
вира гастроилеоколичния рефлекс. Активността и секреторен.
на този рефлекс е важна в патогенезата н а т.нар. Осмотичната диария възниква при попадане зн
"синдром на възбуденото дебело черво - респ. или наличие в просвета на червата н а неабсорби- -ш
колон иритабиле". При този синдром доминира руеми осмотично активни вещества. По своята вт
функционалната триада: подуване на корема, бол­ същност осмотичната диария е неабсорбтивна вн
ка и флатуленция с отделяне над 20 пъти повече диария, например след употреба на лаксативни нн
газови колекции на 24 часа. средства - полиетилен гликолов разтвор, MgSO^ ^О
(английска сол), N a 2 S 0 4 и др. Водата се задържа в»
и извлича от осмотичното вещество и количест- -т
17.1.3.8. Д и а р и я —етиология и вото й в тънкото черво нараства. Концентрацията вт
патогенеза на Na + йони в червото вторично се снижава и аб- -öj
сорбцията му в пропускливия йеюнум се потис- -oi
Диарията е патофизиологично състояние на ка. В колона повърхностните епителни клетки нл
увеличен обем на фекалиите - над 250 g/24 h (за (непропускливи пасивно з а Na + йони) чрез своите зт
кърмачета над 10 g/kg/24 h). Честите дефекации амилорид-сензитивни Na + канали екстрахират на- -bi
(>3 за 24 h) и неоформената консистенция на фе- триевите йони. Какво количество вода ще се аб- -öj
калната маса, при количества на фецеса под 250 сорбира с тях зависи от количеството и съдбата вт,
g/24 h не представляват истински диарии. Те са на неабсорбируемите частици. Ако те остават не- -si
псевдодиарии или хипердефекации. Така напр. променени, водата щ е се задържа и фекалиите ще зд
при проктити (възпаление н а ректума) и различни имат по-кашав характер. Ако допълнително тези нг
разстройства н а нервно-мускулната регулация на осмотично активни компоненти се метаболизират тв
ануса и ректума се наблюдават чести напъни (те- и разграждат от бактериалната флора, напр. 1,0 0?
незми) за дефекации, без наличието н а диаричен mol дизахарид се разгражда до 3,7 mol органични нн
синдром. аниони, то в колона количеството на водата във aj
В патогенезата н а диаричното състояние участ­ фекалиите допълнително нараства. Този механи- -н
ват в различно съотношение и дизайн нарушения зъм формира основно диарията, която придружава ва
в секреторната, моторна и резорбтивна функции синдрома на лошото чревно смилане и всмукване. .3}
на гастроинтестиналния тракт. Възникването и Най-голямо значение за възникването на диария- -ri
развитието на диарията е свързано с директни т а при този синдром и м а нарушената резорбция rh
лезии (луменни или кръвни) на ентероцитите, з а въглеводите и мастите. Несмлените и нерезор- -qi
на отделящата цитокини и тъканни хормони ен- бирани въглехидрати и масти извличат вода от то
терохромафинна чревна система на активиране чревната му коза. Диарията при този синдром се зо
на резидентните макрофаги, неутрофили, масто- характеризира с високо съдържание на липиди и n
 Храносмилателна система 447

Диария

f N

Ускорен чревен
Нокси пасаж. Скъсено
контактно време

е >

Снижен
Усилен
трансентероцитен
мотилитет
транспорт

Задържане на
вода и соли
в чревния лумен

Фигура 17.6. "Диарична мотриса" по W. Powell.

скорбелеии зърна в изпражненията - стеаторея и за различни ензимни и хранителни заместителни

амилорея. Фекалиите са обемисти, светли на цвят,
със силна и неприятна миризма.
Синдромът на лошото чревно смилане/всмук­
ване съпътства екзокринната панкреатична не­
достатъчност, чернодробните увреждания с нару­
шени жлъчкообразуваща и/или жлъчкоотделяща
функции, лезиите на мукозата на тънкото черво -
токсично-медиирана (тропично шпру) и имунно-
опосредствена (цьолиакия, глутенова ентеропа-
тия), исхемична, радиационна и протеинова ен-
теропатии, чревна дисбактериоза, хирургически
чревни резекции, генетически детерминирани
ензимни дефицити на тънкото черво с нарушено
присуенно ентероцитно храносмилане, вродени и
придобити тънкочревни аномалии и др.
Този синдром силно влошава качеството на
живот на пациентите, даже в съвременните усло­
вия, когато съществуват значителни възможности
корекции. Той лишава човека от привилегията му
да се храни свободно и без ограничения на хра­
нителните източници по вид и количество. По-
тежките му и комплексирани форми довеждат д о
прогресивно слабеене, кахектизиране, хипопро-
теинемия, отоци, изразени витаминни и микрое-
лементни дефицити. Те са с висок смъртен риск.
Патогенетичната верига на осмотичната диария
при синдрома и усложненията му са представени
на Фигура 17.7.
Секреторна диария. В чист вид съществува
при холерата. Механизмът, по който холерният
екзотоксин стимулира мощно и устойчиво секре-
торно специализираните ентероцити в криптите
на чревните жлези е изяснен. Холерният екзоток­
син е пептид, съставен от една А и пет В-субе-
диници. В-субединиците осъществяват контакта
на холерния вибрион с ентероцитната мембрана.
448

• Полихипо- и
Дефицит на авитаминози
жлъчни соли •Хеморагична
диатеза

Гастро и нте сти нал н и Хронична диария

хормонални Нарушено Нарушено пристеино •Стеаторея
Нарушена
дисфункции — химусно (мембранно • Креаторея
резорбция
(секреторно-мотрони храносмилане храносмилане) • Скорбелни
аномалии) зърна

•Слабеене
Паикреасна
•Кахетизиране
екзокримна
•Хипопротеинемия
недостатъчност
с отоци

Фигура 17.7. Патогенетична верига на хроничната осмотична диария и нейните усложнения при синд- -rf
рома на лошо чревно всмукване.

А-субединицата, която е съставена от две части - Мощен секреторен стимулатор на ентероци- -щ

голяма А, (23 kD) и малка А2 (6 kD), навлиза в
ентероцитите. А-субединицата се освобождава
от А2 и чрез своя фрагмент АДФ-рибоза се свърз­
ва с аргининовия остатък на а-субединицата на
О з -протеина (G-стимулиращия протеин на аде-
нилатциклазата). Модифицираната а-субединица
трайно се отделя от тройния аДу-комплекс на Gs-
протеина. Комплексът не може да се възстанови.
С 5 -протеинът се свързва с аденилатциклазата и
устойчиво я активира. Крайният резултат е про­
дължително и стабилно отваряне на С1 канали на
секреторните клетки с мощна хиперсекреция.
Секреторният механизъм на диарията е водещ
и при инфекциозно-токсичните диарии, отравя­
нията със соли на тежки метали (напр. живак),
с фосфорорганични вещества (инсектициди), с
продукти от морски животни, гъби (Amanita phal-
loides), и невроендокринните диарии. При тези
диарии обаче хиперсекрецията се съчетава и с
възпалителен процес. При него са ангажирани не
само секреторните клетки, но и останалите клет­
ки в чревната стена — неутрофили, макрофаги,
мастоцити, ендотели, Т-лимфоцити и др. Послед­
ните се активират и отделят цитокини, левкотрие-
ни, простагландини, хемотаксини и др., които по­
вишават капилярния и вилозния пермеабилитет
и акумулирането на течности, протеини и др. в
чревния лумен. Това е дало основание тези диа­
рии да се обособят като "възпалителна диария".
тите при инфекциозно-възпалителните диарии е a t
вазоактивният интестинален полипептид (VIP). .(Ч
Стимулиращ ефект върху чревната секреция имат tbi*
още секретинът, хистаминът, субстанция Р и опи- -нг
саният при гастроинтестиналната иехемия холи- -ит
нергичен мускаринов агонист.
Много често двата механизма участват ед- -де
повременно или по различен начин се редуват в ai
хода на гастроинтестиналните заболявания. Това ßa(
се дължи отчасти и на реципрочните ефекти на бн
секреторните стимулатори върху абсорбцион- -ж
ните ентероцити - стимулиране на секрецията bti
с потискане на резорбцията - добавяне към сек- -м
реторния и на осмотичния механизъм. (Фигура eq
17.8.).
Диариите се разделят на остри (до 3) и хро- -ос
ничии (с времетраене над 6 седмици). Острите от то
своя страна се разделят на възпалителни и не- -зь
възпалителни. Острите са преди всичко интензи- -ш
вен клиничен проблем. Те бързо довеждат до срив ан;
във водно-електролитния и киселинно-алкаления rh:
баланс и хемодинамиката, и изискват интензивно он
лечебно поведение. Хроничните диарии влошават tbj
качеството на живот на болните. Основно пато- -от
генетично звено при тях е гладуването - коли- -ш
чествено и/или качествено. Болните отслабват и н-
измършавяват. Това налага прецизна диагностика вл]
и целенасочено лечение от специалист-гастроен- -щ
теролог, с контрол върху храненето.
 Храносмилателна система 449

Rota вируси
Corona

ОСТРА
ДИАРИЯ

Фигура 17.8. Етиология и патогенеза на инфекциозните диарии. Диариии на неизмитите ръце, замър­
сените храни и инфектирани хранителни продукти.

17.1.3.9. Нарушения в и външният (волеви) анални сфинктери, пуборек-

дефекацията —запек
Нормално гастроинтестиналният мотилитет се
регулира от собствена нервна система, свързана
в определени пунктове и по специфичен начин
със симпатикусовата и парасимпатикусова регу­
лация.
Чревната моторика е непрекъснат процес. Той
се ръководи от последователно, "щафетно" разпо­
ложени чревни пейсмейкъри. Мотилитетът не ан­
гажира съзнанието на човека. Изключение правят
само актовете на внасяне на храната - храненето
и отделянето на остатъците —дефекацията. Те се
усещат и осъзнават и в даден момент волево ре­
гулират.
Анусът нормално е затворен. Затварянето и от­
варянето му се регулират от клапата на Kohlrausch
(напречна ректална гънка), вътрешния (неволеви)
талните мускули и венозното перианално сплете-
ние. Затварянето се дължи основно на тоничното
съкращение на двата сфинктера - вътрешен, глад-
комускулен, неволеви и външен - напречнонаб-
разден, волеви. Контролът върху контракцията
на вътрешния сфинктер се осъществява основно
от лумбалния ( L - Ц ) симпатикус и се реализи­
ра чрез о^-адренорецептори. Външният анален
сфинктер се съкращава чрез активиране на пуден-
далния нерв.
Дефекацията е двуактов процес:
• Възникване на позив за дефекация.
• Изгонване на хранителните остатъци (феце-
са) навън - дефекиране.
И двете звена на този механизъм могат да бъ­
дат поотделно или общо нарушени при формира­
не на патологичното състояние запек (Obstipatio
или Constipatio).
450
Таблица. 17.1. Хроничен запек - причини и механизми
Причини
Мегаколон:
• Вроден (Hirshprung)
• Придобит (спинална травма, мултиплена
склероза и др.)
Анални лезии и/или болка
Консумиране на храна, бедна на влакнини
Заседнал стил и начин на живот
Активно подтискани по различни причини
дефекации
Системни болести (диабетна невропатия.
хипотиреоидизъм и др.)
Употреба на определени медикаменти
(опиоиди,антиациди,антихолинергици)
Психодепресивни състояния
Нормално изпълването на ampulla recti с фе-
кални маси дразни ректалните stretch-рецептори
и предизвиква рефлексна релаксация на вътреш­
ния сфинктер (посредством ангажирането на VIP
неврони) и констрикция на външния сфинктер.
Възниква позив за дефекация. При функционал­
ни (хиповъзбудимост) или анатомични (прокти-
ти) дефекти в stretch-рецепторите и/или във VIP-
невроните този рефлекс се забавя или нарушава и
възниква запек (т.нар. dyshezia или torpor recti).
При отпадане на рефлекторната констрикция на
външния сфинктер възниква преждевременно,
непредупредително изпразване на ректума - не­
приятно състояние, създаващо неудобство и пси-
хонапрежение на човека.
По време на позивите и самата дефекация рек­
тумът се скъсява. По висцеро-соматичен рефлек­
торен механизъм пуборекталните мускули и външ­
ният анален сфинктер се отпускат. Развиват се кон­
тролирани от сакралния парасимпатикус (S 2 -S 4 )
мощни кръгови контракции на colon descendens,
сигмата и ректума, които подпомогнати и от по­
вишаване на абдоминалното налягане изхвърлят
фекалиите навън. Най-честите причини и основ­
ните механизми на хроничния запек (constipatio,
obstipatio) са представени на Таблица 17.1.
Аномалии в сакралния парасимпатикус в усло­
вия на запек налагат по-енергично използване на
абдоминалната преса. Това повишава риска за въз­
никване на хернии, хемороиди и анални фисури.
Всички те допълнително затрудняват дефекация-
Механизми
Чревен хипомотилитет с удължено
трансколонно транзитно време
• Аномалии в миентералния плексус с
дефицит на ганглийни клетки
• Нарушения в сакралния (S2 - S4)
парасимпатикус
Ректо-сфинктерна дисфункция
• Хипосензитивни stretch-рецептори
(дисхезионен механизъм)
• Активиран опиоиден миентеричен
механизъм
• Свръхпродукция на ентерини (ректални)
опиоиди
• Повече на брой и/или по-действени
ц-опиоидни миентерални рецептори
• Дис-, хипофункция на VIP-невроните
(вазоинтестинално пептидергични)
та по различни начини и повишават още повече ЗР;
риска за по-нататъшното си собствено развитие зн'
както и за появата на други усложнения.
Дефекациите нормално са от 3 на ден до 3 на вн
седмица. По-честите и редки изхождания са пато- -от
логични и изискват адекватна корекция - прила- -БГ
гането на антидиарични или лаксативни медика- -Б>
менти, извършване на очистителни клизми и др. х
17.1.3.10 Стомашно-чревна
автоинтоксикация
В стомашно-чревния тракт и особено в де- -si
белите черва е заселена облигатна (Bacteroides, ,гз
Bifidobacterium) и факултативна (В. colli, В, lacti- -it;
cum) бактериална флора. Тя играе защитна роля, ,ЕГ
тъй като чрез антибиозата потиска развитието на вн
патогенните микроорганизми, способствува за БЕ
изработването на естествен имунитет, води до об- -ö(
разуване на вит. К, В |2 , тиамин, рибофлавин и др. .qj
и по такъв начин подобрява процесите на смилане зн.
и резорбиране на хранителните вещества.
В гастроинтестиналния тракт вследствие на вн
процесите на гниене се образуват малки количес- -OJ
тва токсични продукти —индол, скатол, индикан и ni
др. При усилени гнилостни (илеус, запек, колит и цт
дисбактериоза) и нарушение на бариерната функ- -HI
ция на чревната стена и особено на детоксичната BTI
функция на черния дроб, тези токсични продукти нт
могат да причинят интоксикация на организма. .вь

Тази интоксикация е един от основните механиз­
ми в патогенезата на критичните гастроинтести-
нални увреждания.
17,20 Етиология и патоген-еза
на основните болести на
храносмилателната система
!7в2Л. Нарушения на
храносмилателните функции
в устната кухина
Устната кухина осъществява първия контакт на
организма с храната. С това се обяснява и големи­
ят брой рецептори, които реагират на физически­
те свойства и химичния състав на хранителните
вещества и по рефлексен път регулират не само
процесите в устната кухина, но и във всички от­
дели на храносмилателната система.
Нарушенията на храносмилането в устната ку­
хина засягат отделянето на слюнка, дъвкането и
гълтането на храната.
Нарушения в образуването и отделянето на
слюнката. Слюнчените жлези изпълняват секре-
торна (слюнкоотделяне) и инкреторна функция
(паротин, урогастрон и др.). При нормални ус­
ловия за едно денонощие възрастен човек отделя
0,5-2,0 1слюнка, като средната скорост на отделя­
не е около 0,5 ml/min. Слюнката играе важна роля
в храносмилането - овлажнява храната, способс-
твува за образуване на хапка, разгражда въглехид­
ратите с отделената от gl. parotis а-амилаза. Тя
съдържа и хидролази (лизоцим, а-гликозидаза),
нуклеази (РНК-аза, ДНК-аза), протеази, перок-
сидази, фосфатази, карбоксилаза. Слюнката про­
мива устната кухина и зъбите, оказва трофично и
защитно действие върху лигавицата на устата.
Повишено отделяне на слюнка - хиперсалн-
вацня (птиализъм, сиалорея), се наблюдава при
нарушена инервация на слюнчените жлези (бул-
барни парализи, паркинсонизъм), при прилагане
на парасимпатикомиметици — пилокарпин, мус-
карин, физостигмин), при възпалителни процеси
в устната кухина - стоматити, гингивити, афти,
пулпит, периодонтит, бременност. До хиперсали-
вация водят и някои патологични процеси, лока­
лизирани в по-долните .етажи на храносмилател­
ната система (язвена болест на стомаха и дванаде­
сетопръстника).
Повишеното отделяне на слюнка причинява
бързо размекване и поглъщане на хапката, а с ал­
Храносмилателна система 451
калната си реакция неутрализира киселинността
на стомашния сок и нарушава храносмилането в
стомаха. Това води до развитие на гнилостни и
ферментативни процеси.
Понижена секреция на слюнката - хипосали-
вация, се наблюдава при инфекциозни заболява­
ния, трескави състояния, дехидратация на органи­
зма, при прилагане на пчголитици (атропин) или
симпатикомиметици. Хипосаливация с е получава
при възпалителни процеси в слюнчените жлези -
паротити, сиалоаденит при запушване на жлези­
те от камъни, при муковисцидоза. Намаленото
слюноотделяне затруднява дъвкането и гълтането
и благоприятствува развитието на възпалителни
процеси в устната кухина и зъбния кариес.
Отхапването страда при обеззъбяване вслед­
ствие на кариес на зъбите, пародонтоза, генетич­
ни зъбни дефекти, фрактури на лицевите кости,
неправилно разположение на челюстите, парези и
парализи на дъвкателната мускулатура, стволово,
породена дъвкателна дискоординация, спазъм на
мускулатурата - тризмус (напр. тетанус и отравя­
не със стрихнин), възпалителни процеси в устна­
та кухина (стоматити), травматични увреждания
и изгаряния на устата, хипосаливация, устойчива
сухота в устата (ксеростомия) и др.
Нарушение в акта на дъвкането. Нарушения
в дъвкането се получават при патологични проце­
си, засягащи дъвкателната мускулатура, лигави­
цата на устната кухина и зъбите.
Нарушенията на функциите на дъвкателната
мускулатура могат да се дължат на централни па­
рализи, контрактури, счупване на кости (особено
на мандибулата), неправилно зарастнали фракту­
ри. Спазъмът на дъвкателната мускулатура (триз-
мусът), наблюдаван при тетанус, стрихниново
отравяне и др., нарушава приемането и дъвкането
на храната.
Нарушения в дъвкането се наблюдават и при
възпалителни процеси в лигавицата на устната
кухина - стоматити, гингивити, при травматични
увреждания и трофични смущения. Тези промени
причиняват силна болезненост и ускоряват акта
на гълтане. Нарушават се раздробяването и раз-
месването на хапката със слюнка, което затрудня­
ва смилането й в стомаха.
Зъбите осъществяват механичното раздробява­
не на храната чрез голямото налягане (120 kg/cm2)
между двете зъбни редици. При частично нротези-
ране на зъбите това налягане намалява с 1/4, а при
пълно - с 1/2. Най-чести причини за увреждане
или загуба на зъбите са кариесът и пародонтитьт.
Вследствие на нарушеното дъвкане страда ме­
ханичното раздробяване и стриване на храната.
452
не се образуват хапки с оптимална големина и
консистенция. Затрудняват се актът на гълтане и
стомашното храносмилане. Най-честите причини
за поглъщане на недостатъчно сдъвкана храна са
зъбните проблеми, които засягат всеки човек.
Най-разпространеното зъбно увреждане е
зъбният кариес. Кариесът на зъбите е прогре­
сиращ патологичен процес, характеризиращ се с
деструктивни изменения на емайла и дентина, с
образуване на кухини в зъба. Заболяването засяга
всички възрасти и в някои райони на света обхва­
ща почти цялото население.
Патогенезата на кариеса се основава на взаи­
модействие между факторите:
0
Количество, състав, мукус, pH, ензимен на­
бор на слюнката.
• Микроорганизми в устата, съотношение,
въздействие и възможности за формиране на зъ­
бен налеп.
Хранене - вид, състав и др.
Слюнка - количество,
състав, pH и др.
Фигура 17.9. Основна патогенетична верига на зъбния кариес.
• Устойчивост на твърдите тъкани на зъбите,
главно емайл - напр. степен на флуоризация и
др.
• Антимикробно, буферно и реминерализира-
що действие на слюнката върху зъбния апарат.
• Въглехидратните хранителни отпадъци и
хигиената на зъбите.
Основна причина за развитието на кариеса
са микроорганизмите от зъбния налеп, особено
стрептококите от група А. Като причинен фактор
се обсъжда и характера на храненето на съвре­
менния човек. Храната, обработена по механичен
и термичен начин, е бедна на някои аминокисели­
ни и минерални вещества. Тя съдържа по-голямо
количество въглехидрати и притежава повишена
адхезивност. За развитието на зъбния кариес роля
играят хипокинезията и намаленото дъвкателно
натоварване на зъбите. В патогенезата на зъб­
ния кариес се дискутира нарушеното очистващо,
 Храносмилателна система 453

антимикробно, буферно и реминерализиращо Болестта засяга 30—50 % от хората над 30-годиш-

действие на слюнката върху емайла на зъбите.
Това допринася за образуване по емайла на налеп,
съдържащ много микроорганизми. Те разграждат
органичните елементи на емайла с помощта на
протеолитичните си ензими. Продуктите от раз­
пада му служат за комплексообразуватели, които
извличат калция от хидроксиапатитните кристали
на емайла и дентина. Този процес на деминерали-
зация се подпомага от органичните киселини, об­
разувани от отпадъци върху зъбната повърхност,
получени при разграждането на въглехидратна­
та храна. Развитието на кариеса се подпомага и
от ендогенни фактори - трофични смущения на
клетките от периферния слой на пулпата. Голямо
значение в развитието на заболяването се отдава
на генетични и конституционални особености на
организма.
Патогенетичната верига е изградена от звената,
изложени на Фигура 17.9.
Понастоящем профилактиката на кариеса се
свежда до създаване на хигиенни навици у под­
растващите и до флуориране на водата. Флуорът
намалява разтворимостта на емайла и потиска
гликолитичните процеси.
Пародонтитът е възпалително-деструктивен
процес, който засяга пародонта, т.е. комплекса от
тъкани около корена на зъба (периодонт, костна
тъкан на зъбните алвеоли), гнойна секреция от
образуваните джобове и разклащане на зъбите.
на възраст.
В етиологията на пародонтита важна роля иг­
раят микроорганизмите в устната кухина, хипо-
витаминоза С и Р. Обсъжда се и значението на
емоционалното пренапрежение и намалената фи­
зическа активност.
Решаващо значение в патогенезата имат нару­
шената трофика на пародонта и промените във
функцията на слюнчените жлези. В условията на
неадекватна нервна трофика тъканите на паро­
донта се увреждат от каликреина и рибонуклеаза-
та на слюнката. Нарушенията на слюнкоотделя-
нето и микрофлората в устната кухина водят до
образуване на зъбен камък, който нарушава кръ-
воснабдяването на тъканите на пародонта. Об­
съжда се и имунно увреждане на тъканите, както
и ендокринни нарушения - хипоинсулинизъм,
хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, хиперпара-
тиреоидизъм, понижена инкреторна функция на
слюнчените жлези.
Поради слабата болкова чувствителност на
пулпата кариесът на зъбите, усложнен с пулпит,
гангрена и пародонтит, причинява непълноцен­
ност не само на засегнатите, но и на съседните
зъби. Кариозните зъби, некротичната флора от
джобовете около корена на зъбите при пародон­
тит, както и тонзилитите могат д а доведат до сен-
зибилизиране на организма или до възникване на
орален сепсис.

Невромускулни болести Външна компресия:

(съдови инциденти, болест на • Аортна аневризма
Паркинсои, па Wilson-Коновалов, • Медиастенит
мултиплена склероза, табес
дорзалис, стволови мозъчни
тумори, булбарен полиомиелит,
миастеиия гравис, миозити,
мускулни дистрофии, метаболитни Вътрешна обструкция:
миопатии, амилоидоза и др. • Стриктура
Езофагеална - • Карцином
Орофагеална - • Езофагеални дивертикули и
затруднено
невъзможно • Джобове
придвижване
започване н а на болуса (хапката) •Ценкеров дивертикул
акта гълтане по езофага
Локални стуктурни лезии
(конгенителни, възпалителни,
неопластични)
Невромускулни смущения:
• Ахалазия
• Склеродермия
• Дифузен спазъм
1 f • Хипертензивен долен
Нарушения в горния езофагеален езофагеален сфинктер
ДИСФАГИЯ
сфинктер (спастични, • Колагенни болести
хипотонични, непълна релаксация) • Болест на Чагас

Фигура 17.10. Причини и същност на орофарингеалната и езофагеалната дисфагия

454
Актът на дъвкане се нарушава и при неправил­
на захапка, при к©ято горната и долната челюст не
съвпадат при затваряне на устата. Така се стига
до намаляване на дъвкателната повърхност. Не­
правилната захапка може да е наследствена, вро­
дена и придобита - при смучене на пръсти или
биберон.
Нарушения в акта на гълтане (дисфагия).
Актът на гълтане е сложен рефлекторен процес.
Той осигурява постъпване на храна и течности от
у стната кухина в стомаха. Гълтателните движения
се реализират в три последователни фази: орална
(волева), фарингеална (1 секунда) и езофагеална
(10 секунди). Последните две са неволеви (авто­
номни). Гълтането се засяга при тежки възпали­
телни процеси във фаринкса (абсцес, ангина Лю-
довици), тумори на фаринкса, дискоординации в
контракциите на фарингеалната мускулатура при
булбарна парализа и при разстройване функциите
на хранопровода.
Нарушеното гълтане (дисфагия) е субектив­
но усетено затруднено и забавено постъпване на
хранителната хапка от устната кухина в стомаха.
Гълтането се нарушава при засягане на тригеми-
нусния, лингвалния, вагусния и глософарингеал-
ния нерви, спазъм на гълтателната мускулатура
(бяс, тетанус), дефекти на твърдото и мекото неб­
це, възпалителни и цикатрициални отклонения на
тонзилите, небните дъги и фаринкса и най-вече
при патологични лезии (възпаление, стриктури,
тумори, спазми на езофага) и др. Гълтателният
рефлекс отслабва при пареза и може да изчезне
при състояние на тежка и продължителна кома.
Съшествуват два типа дисфагия: орофарин-
геална и езофагеална. По начина и механизма
на възникване затрудненото гълтане се разделя на
механично и функционално - моторно (Фигура
17.10.).
17.2.2. Езофагеални дисфункции
Хранопроводът транспортира хранителните
хапки от устата в стомаха. Този транспорт се сму-
шава при:
• Обструкция на хранопровода от остро въз­
паление, стриктури, тумори, чужди тела, травми.
• Компресия от аортна аневризма, кисти, ме-
диастинални тумори.
• Моторно-спастични и/или паралитични на­
рушения при ахалазия, алкохолна невропатия, по-
линеврити, гастро-езофагеална рефлуксна болест
(ГЕРБ), диафрагмална херния, склеродермия и др.
Ахалазията е състояние на устойчив карди-
оспазъм, вследствие слабата и некоординирана
перисталтика на тялото на езофага по време на
акта на гълтане и преминаване на хапката през
езофага, долният езофагеален сфинктер не е в
състояние напълно да се релаксира. Той остава
в значителна степен контрахиран, когато хапката
достигне до него. Налягането в кардията не дос­
тига нормалните си стойности - 15-30 cm Н 2 0, а
остава повишено - над 35 cm Н 2 0. Хранителни­
те порции се задържат в езофага и го дилатират.
Причината за възникването на това състояние са
дегенеративни дефекти в интрамуралния плексус
на Auerbach или в контролирашия го участък от
моторното ядро на п. vagus.
По-рядко нарушение е дифузният езофагеа­
лен спазъм, наблюдаван предимно у старците.
При него при гълтане възникват некоординирани
контракции на гладката мускулатура в долните
2/3 на хранопровода, при нормално функциони­
ране на горния и долен езофагеални сфинктери.
Най-често се изявява с интермитентни дисфагия
и одинофагия, възникваши при поглъщане на го­
леми хапки, студено съдържимо и в условия на
повишено психонапрежение. Патогенезата му не
е изяснена.
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Хроничният рефлуксен езофагит е най-честото
нарушение на хранопровода в клиниката. Основ­
ното патогенетично звено на ГЕРБ е несъстоя­
телността на долния езофагеален сфинктер да не
допуска обратното навлизане на стомашно (най-
вече) и чревно (по-рядко) съдържимо в хранопро­
вода. След рефлукса възниква езофагит. Ако реф-
луксите са чести и продължителни към езофагита
се наслагват улцерации, кръвоизливи, фибрози-
рания с формиране на стриктури. Често ГЕРБ се
съчетава с диафрагмална херния от плъзгащ се
(sliding), но не от вклиняващ се (rolling) тип. Ко­
релацията между изразеността на езофагеалния
ацидитет и неговите прояви (парене, кисели ури-
гвания, болка) и тежестта на отчитания езофагит
е слаба. Защитните механизми, които предпазват
хранопровода от връщане на стомашно съдържи­
мо са:
• Контракцията на долния езофагеален сфинк­
тер.
• Анатомична конфигурация на езофаго-гас-
тралната връзка с наличен остър ъгъл между езо­
фага и фундуса на стомаха, който създава своеоб­
разен възвратен клапен механизъм.
• Напрежението, упражнявано от френоезо-
фагеалния лигамент.
• Интраабдоминалното налягане, което при­
тиска субдиафрагмалния участък на хранопро­
вода. То улеснява затварянето на анатомичната

"клапа", особено в условия на повишено интра-
гастрално налягане.
ГЕРБ по рефлексен вагусов механизъм по-
тенцира реактивността на дихателните пътища
и разстройва фаринго-ларингеалната мускулна
координация. Това обуславя нерядкото му съче­
таване с бронхиална астма и/или аспирационна
пневмония.
Механичната дисфагия е последица на несъот­
ветствието между размера на хапката и диаметъра
на гълтателните пътища. Тя се появява при пог­
лъщане на голяма нераздробена, неовлажнена и
непокрита със слюнка хапка и/или патологично
стеснен хранопровод с лумен под 1,3 cm (норма
при релаксация - 4,0 cm). От предимно механи­
чен тип е дисфагията при напреднал езофагеален
карцином.
Моторната дисфагия е проява на слаби перис-
талтични съкращения и/или на несъстоятелност
за пълно рефлекторно релаксиране на горния и/
или долния езофагеален сфинктер при гълтането.
Дисфагията е предпоставка за появата на болка
при гълтане (odynophagya) и попадането на храна
Корпусно Автоимунен
фундусен
Хипер-
хипоациден
Локален бактериален
възпалителен процес
(Н. Pylori)
Фигура 17.11. Класификация и характеристика на хроничните гастрити.
Храносмилателна система 455
в дихателните пътища с вторична аспирационна
пневмония.
17=2,3. Гастрити
Гастритът е възпаление на стомашната ли­
гавица. Разделя се на остър (суперфициален) и
хроничен (атрофичен); дифузен и локален; лек и
тежък; първичен и вторичен (последица или при­
дружител на друго заболяване). Гастритът винаги
затруднява и потиска (хроничните форми) или из­
ключва (острия гастрит) участието на стомаха в
храносмилателния процес.
Острият суперфициален гастрит е често,
обикновено бенигнено протичащо заболяване.
То е отговор на стомашната мукоза на различни
локални дразнители. Мощните регенераторни
възможности на лигавицата са в състояние бър­
зо да възстановят пораженията след прекратяване
действието на ноксата.
Основните причинители на суперфициалния
гастрит са: поемането на некачествена или бак­
териално замърсена храна, консумирането на
Атрофичен Хипо-
анациден
Антрален или дифузен
Атрофичен
• Хипо-/анациден
Небактериален
възпалителен процес
(реактивен)
456

значителни количества алкохол, употребата на
медикаменти - аспирин и други нестероидни про­
тивовъзпалителни средства (индометацин, ибуп-
рофен, напроксен), сулфонамиди, кортикостеро-
иди, дигиталис, туберкулостатици, антибиотици,
антитуморни средства и др., инфекцията с Heli­
cobacter pylori. Този бактерий се прикрепя за епи­
тела, разрушава защитния мукозен слой и оформя
зони в мукозата без епител (олющва епитела). При
значителни грешки в храненето (напр. поемането отз
на аспирин при масивна алкохолна употреба) се зо (
развива дифузен хеморагичен ерозивен гастрит, ( тж
който има сходна патогенеза със стресовите язви, (ня!
острите хипоксични състояния (ОДН, шок) и др. .qj
И при двете състояния отпада бариерната му- -YW
козна функция и се потенцира улцерогенезата. .BTI
Степента на възпалителните лезии при острия су-
перфициален гастрит са твърде вариабилни. При Nql

ИМУНОКОМПЕТЕНТНИ КЛЕТКИ В
СТОМАШНАТА МУКОЗА

В-лимфоцитна активация

Синтез на автоантитела

срещу срещу протонната помпа срещу вътрешния

париеталните Н , К+-АТФ-аза фактор, свързващ
клетки продуцираща Н+ витамин В |2
(солна киселина)

Париетални клетки

г
Атрофия

г
\
Атрофичен хроничен
гастрит

хипо- намален синтез ^ дефицит на вътрешен

анацидитет на вътрешния фактор фактор

В |2 -дефицитна анемия

Фигура 17.12. Патогенеза на автоимунен хроничен гастрит (тип А).

 Храносмилателна система 457

леките форми най-често се наблюдават тежест в
епигастриума, анорексия, уригвания и гадене. При
тежките към тях се присъединяват и епигастрал-
ната болка, повръщане и кървене с хематемеза.
Хроничният атрофичен гастрит е самосто­
ятелна болест, която се характеризира с прогре­
сивна атрофия на жлезистия епител, загуба на
париетални и главни клетки и метаплазия. После­
дица на количествения дефицит на тези клетки
са: прогресиращите хипо-, ахлорхидрия до ахи-
лия гастрика, съчетани и с хипо- до непродукция
на интризинк фактора. Този тип гастрит често се
асоциира с пернициозна анемия и стомашна язва,
и нерядко и със стомашен карцином.
Етиологичните фактори са разнообразни - на­
рушения (честота, ритъм, количество, качество,
състав) на храненето, тютюнопушене, алкохоли­
зъм, инфекция с Helicobacter pylori, употребата на
консерванти, полипрагмазията, хиповитаминоз-
ни състояния, дефицит на микроелементи - Fe2+'
Cu2+ и др., чести рефлукси на жлъчни соли и др.
Ендогенни фактори - генетично свързана имунна
дисфункция със склонност към развитие на авто-
имунни процеси - тиреоидит на Хашимото, тире-
отоксикоза, микседем, Адисонова болест и др.
Патогенетично се разграничават три вида хро­
ничен гастрит (Фигура 17.11.): имунен (автои-
мунен); неимунен - причинен от Helicobacter py­
lori, и предизикан от други фактори гастрит. При
имунния (тип А) се откриват антитела спрямо
париеталните клетки. Деструкцията на последни­
те довежда до компенсаторна хипергастринемия.
След период от няколко години при този тип гас­
трит възниква и пернициозна анемия. Установено

СТОМАШНА МУКОЗА

Дуодено-гастрален Елиминиране на Хипоксемия Инфилтративни

рефлукс на жлъчка и уремични токсини процеси
панкреасен сок (амилоидоза,
калциноза)
Формиране на
уратни тофи Хипоксия

Фигура 17.13. Патогенеза на хроничен атрофичен гастрит (тип С).

458

е, че париетално-клетъчният антиген е цитоплаз- 1. Смяната на стила на живот и храненето на вн

меномембранен липопротеин. Атрофията засяга съвременния човек. Урбанизацията, индустриа- -вн
основно фундуса и корпуса н а стомаха. лизацията и хиперкомуникациите, придружени и NN
Неимунният хроничен атрофичен гастрит с битово-стресово напрежение затрудняват и вло- -OR
( т и п В и тип С) е по-чест. Той се среща при около шават здравословните норми на хранене и отдих. .хи
20 % от възрастните хора над 75г. Свързва се най- 2. Химизацията в селското стопанство и вло- -оп
често с инфекцията с Helicobacter pylori в усло­ шепата екология при отглеждане на растенията втк
вията на нездравословно и недоимъчно хранене, и животните, както и нарастващото използване зш
чести дуоденални рефлукси, тютюнопушене и на подправки и различни консерванти в кулина- -вн
редовно консумиране на алкохол или на различни рията.
медикаменти. Този вариант основно засяга антру- 3. Масовото тютюнопушене, повишената кон- -нс
ма на стомаха. Увреждат се G-клетките. Стойнос­ сумация н а концентрирани алкохолни напитки и и ь
тите на гастрина в кръвта с а по-често понижени. наркотици в по-младата и полипрагмазията в по- -ог
Лезионният гастрален механизъм на спиралния напредналата възраст.
бактерий Helicobacter pylori е в значителна сте­ 4. Заразяването с Helicobacter pylori във все ЗОЕ
пен изяснен. Попадайки в мукозата този бактерий по-млада възраст.
чрез отделяните от него липаза и протеаза има Основно патогенетично звено на всяка улцеро- -ос
директен цитопатогенен ефект. Отслабва мукус- генеза е автосмилането на мукозата. Реализаци- -щ
ната защитна бариера и се усилва обратната ди- ята на автодигестията изисква:
фузия на Н + йони. Отделят се хемотоксини, които • Повишение на "агресивните фактори", уве- -за
не всякога водят д о атрофия на жлезистия апарат. личена концентрация н а солната киселина (хипе- -зп
В някои случаи и по неизяснени още механизми, рацидитет) и активността на смилателните ензи- -ж
париеталните и главни клетки придобиват устой­ ми - пепсина.
чивост към Helicobacter pylori. Същевременно • Нарушение на протективната мукозна сис- -ок
Helicobacter pylori също ефективно се защитава тема - муцин, бикарбонати, регенераторен муко- -о>1
от атаката на HCl и пепсина в стомашния лумен. зен потенциал и др.
Той притежава мощна уреазна активност. Раз­ Балансът между локалните "агресивни" и про- -ос
граждането н а уреята генерира амоняк, който не­ тективни фактори поддържа интегритета н а сто- -от
утрализира Н + йони около него и го предпазва от машната и дуоденална мукоза. Този баланс фи- -нс
увреждане. зиологично е строго контролиран и регулиран от то
Основъщте патогенетични вериги н а автоимун- стимулиращи и инхибиращи фактори. (Фигура eq
ния (тип А) и реактивния (тип С) хроничен гас­ 17.14.)
трит са дадени н а Фигура 17.12. и Фигура 17.13. Дисбалансът между агресия и защита в му- -\(i
козата може д а се породи по различни начини и N i
динамично променливи съотношения. Характе- -зт
17.2.4. Пептична язвена болест рът им се определя от наследствени и придобити NTI
фактори. О т последните най-важно значение имат TSI
(ПЯБ, М. Craveillier-Brousse) храненето, гастроинтестиналните реакции, стре- -зс
Язвената болест включва група от хетерогенни совото състояние и др. П о принцип дуоденална- -еь
заболявания (по топика, етиология, пускови меха­ т а язва е свързана с превалиране на агресивните зт1
низми и др.) общото, при които е формирането н а фактори, а язвата на стомаха - с дефицит на ло- -oi
локален дефект в стомашната и/или дуоденална калните защитни механизми. ^
лигавица-язва1. Язвената болест може д а протече като стомаш- -ш
ЯБ е една от най-често срещаните болести в ни, дуоденални или смесени язви. Дуоденалната ßTf
света. Около 10 % от мъжете и 5 % от жените имат язва се среща 4 пъти по-често от стомашната язва ßas
или са преболедували през живота си от ЯБ. П о и преобладава във възрастта между 30 и 50 годи- -HJ
засегнат е мъжкият пол - 2:1. Доминира дуоде- ни. Мъжете боледуват от дуоденална язва по-чес- -OJ
налната пред стомашната язва - 4 : 1 . то от жените. Стомашната язва засяга и двата пола вш
Обобщено причините за нарастване честотата с една и съща честота и се появява главно след дз]
на язвената болест могат д а се групират в; 40-годишна възраст.

'При разрушаване само н а епителния слой имаме "ерозия", а когато дефектът слезе под епителния слой йо
- "язва", респ. под muscularis mucosae.

Хиперхилия
Химус
Хиперацидитет
Гастрин
G-клетка
рилизинг
пептид
Фигура 17.14. Механизми, свързани с възникването на предпоставката за агресивност на стомашния
сок - хиперацидитет и хиперхилия: 1 - свръхстимулация; 2 - дезинхибиция.
Съществуват и т.нар. "симптоматични язви",
при различни заболявания, големи хирургични
интервенции, тежки травми, стрес, предозиране
или повишена чувствителност към лекарствени
вещества и др. При определени обстоятелства
(генетични и епигенетични) и продължително
действие на ноксите, язвената болест може да се
хронифицира.
17.2.4.1. Дуоденална я з в а
Появяването и развитието на дуоденалната
язва се обуславя от три фактора: повишена кисе-
линно-пептична активност на стомашния сок —
увреждащ агресивен фактор; нарушена евакуа-
торна кинетика на стомаха и намалена резистент-
ност на дуоденалната лигавица. От трите фактора
водеща е ролята на агресивността на стомашния
сок. За дванадесетопръстника е в сила правилото
Храносмилателна система 459
Хистамин Ваготония
на Шварц "Няма киселинност - няма язва". Кисе­
линността отключва и ръководи автосмилането на
дуоденалната мукоза.
1. Повишена киселинно-пептична актив­
ност на стомашния сок. Тя се наблюдава при
следните състояния:
• По-висок брой париетални клетки в сто­
машната мукоза. Нормално количеството
им е 0,85-0,90.10 9 . При болни с дуоденална
язва са намерени до 1,8.109 клетки. Освен
двойно по-големия им брой, париеталните
клетки са и с по-голям капацитет за продук­
ция и секреция на солна киселина.
• При болни с дуоденална язва са доказани
по-голяма сензитивност на :
- гастрин-продуциращите клетки в антру-
ма към стимулатори. Всеки от стимула­
торите активира по-бързо и по-изразено
G-клетките.
460
- париеталните клетки към действието
на гастрина. При еднакво гастриново
ниво в кръвта, те синтезират и отделят
повече HCl в стомашния сок в сравне­
ние със здравия човек. Хиперактивност-
та се свързва с повече и по-афинитетни
G-рецептори на париеталните клетки или
с пострецепторно (цитозолен Са2+ и про-
теинкиназа С) потенцирано усилване на
стимулаторния сигнал.
0
Активирана верига хистамин-Н 2 -рецеп-
тори—секреция на солна киселина. Н2-
блокерите симетидин, фамотидин притежа­
ват терапевтичен ефект. Ентерохромафинни
клетки в биопсично взета дуоденална мукоза
показват изразен дефицит на хистаминаза.
" По-проявена вегетативно-неврогенна сти­
мулация на секрецията на солна киселина и
пепсин в стомашния сок. При стресови ус­
ловия с разстроена корово-подкорова нерв­
на динамика, ангажирането на хипотала-
муса активира в определен порядък и двата
отдела на ВНС.
Хиперваготонията чрез невротрансмитера аце-
тилхолин повишава стомашните секреция и мо-
тилитет. Ацетилхолинът посредством двойния си
ефект - стимулация на париеталните и потискане
на инхибиторните (соматостатин продуцираши-
те) D-клетки мощно стимулира солнокиселата
секреция, която се последва и от изръсване на
пепсиноген от главните клетки. При определени
обстоятелства (остри психотравми) както и в по-
късната фаза на стреса се изявява активността
на задния хипоталамус. Посредством веригата
КТРФ — > АСТН — > ГКО се стимулира секрецията
на НС! и пепсин и се потискат защитните мукоз-
ни механизми (Фигура 17.15.). Тези два пътя на
"дрениране" на психоконфликтите чрез ВНС към
гастродуоденалната зона на СЧТ и дават статута
на неврогенно най-уязвим стигматизиран гастро-
интестинален участък - своеобразен locus mi­
nores resistentiae към стресови въздействия. Този
механизъм, на двойно по Gray неврогенно меди-
ирано повишаване агресивността на стомашния
сок, е най-убедителната подкрепа на концепцията
на Von Bergman, според която "язвообразуването
в горния СЧТ е изява на жизнено провокирана ве­
гетативна стигматизация".
Стигматизираната хиперсензитивност се свър­
зва с повече и по-афинитетни G-рецептори на па­
риеталните клетки или с улеснено пострецептор­
но потенциране на секреторния сигнал.
По посочените механизми се продуцира по-
агресивен стомашен сок, който е в състояние да
"смели" и ерозира лигавицата на дуоденума и да вд i
предизвика язва. В исторически аспект ролята на вн f
пептичната активност на стомашния сок в улцеро- -oq:
генезата е посочена в пептичната теория на Клод- -до)
Бернард. Доказано е обаче, че само повишената ВТБ)
киселинно-пептична активност не е достатъчна, ?BHI
за да се получи дуоденална язва. Срещат се чес- -оз!
то болни с клиничната картина за язвена лезия, tRN!
със стомашни хиперсекреция и хиперхлорхидрия, T R№
при които дуодено-гастроскопията не установява вак
наличен язвен дефект. За язвогенезата са необхо- -ох;
дими и допълнителни механизми, обобщени като ОТБ
нарушени пилорна кинетика и/или мукозна резис- -ON
тентност на дванадесетопръстника.
2. Нарушение на секреторно-евакуаторната ßTf
кинетика на стомаха.
При нормално смилане, когато порция сто- -от
машно съдържимо постъпи в дуоденума, него- -от
вите киселинни Н+ йони действат върху химио- -ON
рецепторите. Настъпва спазъм на дуоденалния RHI
сектор на пилора и потискане на стомашната HCl DI
секреция. Това е т.нар. ентерогастрален рефлекс, .оя
Този рефлекс е подкрепен и от хранително индук- -я\
тивния рефлекторен механизъм. Порцията стома- -вь
шен химус въздействува върху барорецепторите зте
в чревната стена, което допълнително контрахи- -ю
ра и антралния участък на пилора и потенцира ßqi
потискането на солно-киселинната секреция на вн
париеталните клетки. Двата локални рефлекса БО>
съвместно са известни още и като дуодено-пило- -or
рен рефлекс на Hirsch-Сердюкова, който е изклю- -ш
чително прецизен регулатор на стомашното изп- -ш
разване. В резултат на ефективното му действие,
всяка достатъчно мощна антрална перисталтична вн:
контракция, която се съпътствува с предпилорич- -PI
но налягане от около 100 mmHg, евакуира в два- -БЕ
надесетопръстника около 7 ml стомашен химус с ас
частици до 1 mm. По-големите частици не пре- -зс
минават, задържат се и повторно се обработват от то
стомашния сок. Пилорът остава затворен, докато OTI
се неутрализира стомашното съдържимо в двана- -BI
десетопръстника — 5—7 min. Алкализирането на БН
съдържимото се осъществява чрез:
• секрецията на панкреатичен сок с повишено он
съдържание на бикарбонати, провокирано он
от секретина. Секретинът стимулира бикар- -qj
бонатната продукция най-вече от панкреа- -в;
тичните дуктусни клетки.
• Усилената секреция на жлъчка, богата на вн
NaHC0 3 с pH от 7,0 до 8,2.
• Засиленото отделяне на алкален слузест то
секрет от Брунеровите жлези, контролирано он
от дуокринина.
• Обратната дифузия на Н+ от лумена към епи- -н
 Храносмилателна система 461

Фигура 17.15. Патогенеза на неврогенно медиираната повишена агресивност на стомашния сок (двата
пътя на неврогенна улцерогенеза по Gray).
462
тела с ефективното им свързване в мукусна-
та бариера.
' Антероградно действие на рефлекса на
Hirsch с усилване на дуоденалната перис­
талтика, в резултат на което постъпилото
стомашно съдържимо се разстила бързо
върху по-голям участък и се създава пред­
поставка за по-бързо неутрализиране. Анте-
роградното действие на рефлекса намалява
и въздействието на хранителната порция
върху барорецепторите. Прекъсва се свое­
временно инхибиторния ретрограден храни-
телно-индуктивен механизъм, което бързо и
пълноценно възстановява ефективността на
стомашното храносмилане.
Установено е, че при значителна част от паци­
ентите с дуоденална язва при запазен хранител-
но-индуктивен механизъм, е нарушен ентеро-
гастралния рефлекс. Това разстройва ритмичната
евакуация на стомашното съдържимо и бързото
му разстилане в дванадесетопръстника. Неут­
рализирането на киселото съдържимо се забавя
Фигура 17.16. Антипептични защитни механизми на Pg-E2.
и удължава при някои случаи десетократно - до
50—60 минута. Удължава се контактното време
на стомашния химус с дуоденалната мукоза. Раз­
строеният ентеро-гастрален рефлекс причинява
отваряне на пилора преди да е неутрализирана
напълно порцията стомашно съдържимо. Ново­
постъпилата порция още повече понижава дуоде-
налното pH и възпрепядствува дезактивирането
на пепсина. Пилорната дисритмия, увеличаващия
се ацидитет и продължителното контактно време
подчертано повишават риска от улцерогенеза в
проксималния дуоденум.
По-често смутената евакуаторна стомашна ки-
нетика се придружава и със секреторна хипер-
хлорхидрия и хиперхилия — т.нар. възбуден се-
креторен тип със силно завишени стойности на
максимално стимулираната секреция (MAO). От­
клонения в пилорния мотилитет са наблюдавани
и при астеничния и инертен стомашен секреторен
тип, както и при несъответствия между секреци­
ите на HCl и пепсиногена - напр. при предимно
хистаминова секреторна стимулация, при която

предимно са активирани париеталните клетки и
отделеният стомашен сок съдържа повече HCl и
по-малко ензими - пепсиноген.
3. Резистентност на дуоденалната мукоза.
Този фактор е много важен за дуоденалната
улцерогенеза. Възникването й налага пептично
преодоляване на мукозната резистентност. Вър­
ху мукозната резистентност на дуоденума влияят
следните фактори:
• Мукусът, който покрива лигавицата. Защит­
ната му роля се определя от:
- Гел-формата, която е механична бариера
срещу пептичното съдържимо.
- Алкализиращия му ефект.
- Съдържанието на гликопротеини и по-
специално на сиаловата N-ацетилневра-
минова киселина, както на кръвно-групо­
вите антигени от А и В група. Не случай­
но дуоденалната язва се среща по-често
при лица от кръвна група 0, несекретори
на А и В антигени.
• Кръвоснабдяването на мукозата.
• Регенераторната способност на дуоденал-
ния епител. У здравия този процес напълно
завършва за 36-48 ч. При язвеноболните
епителната регенерация е забавена.
• Простагландиновите (PG-E 2 ) цитопротек-
торни механизми (Фигура 17.16). Те са ин-
трацелуларни цитопротектори, които чрез
системата цАМФ - протеинкиназа А сти­
мулират секрецията на гликопротеини, по­
добряват микроциркулацията в лигавицата
и контролират трансмукозното водно-елек-
тролитно равновесие. При болни с дуоде-
нална язва са намерени по-ниски стойности
на простагландините от група Е2 в дуоденал­
ната лигавица, което е указание за смутена
мукозна резистентност.
За дуоденалната язва основното патогенетич-
но звено е повишената киселинно-пептична ак­
тивност на стомашния сок, съчетано с нарушена
секреторно-евакуаторна кинетика на стомаха.
Водещ патогенетичен фактор е намалената резис­
тентност на мукозата на дванадесетопръстника.
17.2.4.2. Стомашни язви
Представляват хетерогенна група от язвени
дефекти, които в зависимост от локализацията,
секреторното състояние на стомаха и съчетанието
си с дуоденална язва се разделят на три подгрупи:
• Язва на тялото на стомаха
• Препилорична (антрална) язва
Храносмилателна система 463
» Смесена язва, или стомашна язва, предше­
ствана от дуоденална
Болните от първата подгрупа са с ниска базал-
на и максимална секреция на HCl, а тези от други­
те две са с хиперсекреция.
В патогенезата на стомашната язва съществено
значение имат три патогенетични звена:
1. Намалена резистентност на стомашната му­
коза поради:
• инхибиране на простагландиновия цитопро-
текторен механизъм
3
увреждане на мукусните клетки на стомаха
(напр. от Helicobacter pylori)
2. Честото наличие на гастрит (особено при
препилоричната язва) е указание за значението
на рефлукса на дуоденално съдържимо в стомаха.
Проучвания посочват, че дуоденоантралният ре-
флукс е много по-чест, по-масивен и по-продъл­
жителен у болни със стомашна язва. Този рефлукс
особено се потенцира от тютюнопушенето.
3. Нарушен интрагастрален контрол на секре­
цията на солна киселина от париеталните клетки.
При болни с язвен дефект на тялото на стомаха
е смутен пилоро-париеталния интрагастрален
рефлекс - барорецепторно медиирано потискане
солнокиселата секреция при повишаване на на­
лягането в антрума. Отпадането на този рефлекс
довежда до перманентно секретиране на солна
киселина. В условията на хипорезистентност
удължаването на постевакуаторната солнокисела
секреция е достатъчна за лезия на мукозата и при
нормо- и хипоацидитет.
При язвите на стомаха решаващо патогенетич-
но звено е засегнатата резистентност на мукозата,
а водещ патогенетичен фактор е продължителната
и достатъчна секреция на солна киселина.
Убедително е установена ролята в гастро-
дуоденалната улцерогенеза на инфектирането
на лигавицата с грам отрицателния бактерии
Helicobacter pylori. Мукозната инфекция с този
бактерий се наблюдава в над 95 % от болните с
хроничен атрофичен гастрит и язва. Трябва да
отбележим, че наличието на този бактерий е по-
универсално. Той е намиран в мукозата на антру­
ма и при здрави лица. Известно е, че Helicobacter
pylori поразява секретиращите мукус клетки,
отслабва мукусната бариера, усилва обратната
дифузия на Н + йони и образува токсини. Срещу
него се образуват специфични имуноглобулини.
Патогенното действие на Helicobacter pylori е
многопосочно. Патогенните ефекти на този бак­
терий довеждат както до хроничен гастрит така и
до язва. (Фигура 17.17.). При инфекция в ранна
детска възраст с грешки в храненето, витамин-
464,

Нарастване на г
Хипергастриемия Понижаване масата
масата на
на гладно на соматостатин
ЬЮ-продуциращите
хранене (О-)-клетките
клетки
ik

е Л Г
Атрофичен гастрит
Дуоденална 1 Инфекция с / или
стомашна Хиперсекреция^ Хипосекреция
' Н. pylori ^ Стомашен
метаплазия карцином
V У
г
Лезия на
Повишаване Цитотоксиново
мускулната
на пепсиноген увреждане
бариера

Фигура 17.17. Патогенни ефекти на Helicobacter pylori.-

ни дефицити и генетична предиспозиция, пър­ операции и др. Те са т.нар. Cushing-ови язви.

вичното антрално възпаление формира порочен
кръг нагоре с възпаление и на стомашната му-
коза в корпуса и фундуса на стомаха. Крайният
резултат е атрофичен гастрит, хипосекреция с
хипоацидитет и риск за усложнение от стомашен
карцином. При инфекция с Helicobacter pylori в
по-напреднала възраст, възпалителният процес
в антрума се съпътствува с хипергастринемия,
хиперхлорхидрия и хиперсекреция със засилена
пептична атака на дуоденума, гастрална метап­
лазия на дуоденалната лигавица с улцериране и
локално възпаление. •
В исторически аспект този механизъм е в съ­
ответствие с възпалителната теория за язвообра-
зуването на Конечни и теорията за предшествува-
щото улцерогенезата локално дуоденално възпа­
ление на Дьолафоа.
Основното патобиохимично улцерогенно зве­
но е обратната дифузия на Н+ йони в мукозата. Тя
директно уврежда мукус-секретиращите клетки
и стимулира в началото отделянето на хистамин.
Последният бързо повишава пермеабилитета на
капилярите с ексудация на плазма в интерстициу-
ма и лумена. Капилярната и венулна деструкция в
лигавицата довежда до бързо рухване на бариер­
ната мукозна функция, кръвоизливи и улцерация.
Пептичната улцерогенеза е улеснена при ал­
кохолна чернодробна цироза, хроничен панкреа-
тит, ХОББ, хиперпаратиреоидизъм и синдром на
Zollinger-Ellison.
Остри гастродуоденални ерозии и язви. Те,,
се срещат при:
• Мозъчни травми, тумори, черепно-мозъчни
Пораждането им е следствие на патогене-
тичната верига: церебрално увреждане -
хиперваготония - хиперацидитет - остри
пептични язви.
• Стрес-индуцирани язви (Curling-ов тип
язви) - при критични състояния, травма,
изгаряне, сепсис, продължително екстра-
корпорално кръвообращение и др. Основно
звено на този тип язви е гастралната хи-
поперфузия с вторична мукозна исхемия и
двуфакторна исхемично-ацидна деструкция
и улцерация. В исторически план този меха­
низъм в локален аспект е заложен в тромбо-
исхемичната теория за язвообразуването на
Р. Вирхов.
Улцерогенните медикаменти (аспирин, ибуп-
рофен, индометацин, нестероидни противовъзпа­
лителни средства) потискат циклооксигеназа I и
продукцията на простагландиновите цито- и му-
козопротектори, и солно-киселинни инхибитори.
Глюкокортикостероидите стимулират секреци­
ята на HCl и намаляват синтезата на простаглан-
дините. Рязко нараства агресивността на стомаш­
ния сок. Противоположни ефекти имат естроге-
ните. Те потискат ацидитета и повишават капа­
цитета на мукусната бариера. Това най-вероятно
обуславя по-рядкото боледуване на жените от
язвена болест.
Обобщено механизмите на гастродуоденална-
та улцерогенеза са представени на Фигура 17.18.,
с опит за илюстриране на взаимоотношението
между моно- и полипатогенетичното при язво­
образуването.

Агресивност
Фигура 17.18. Гастродуоденалнаулцерогенеза —патофизиологична характеристика. ГОП, гастрин ос­
вобождаващ пентид; ЕХК, ентерохромафинни клетки.
17.2.5. Синдром на лошо чревно
смилане и всмукване
17.2.5.1. Хроничен панкреатит
Бавно прогресираща или рецидивираща де-
струкция на жлезата с фиброза, водещи до загу­
ба на паренхима, стенозиране или обтурация на
панкреасните дуктуси, образуване на псевдо-
кисти, калцификати и развитие на панкреатич­
на екзокринна (основно) и ендокринна (рядко)
Храносмилателна система 465
недостатъчност. Описани са три типа хроничен
панкреатит - хронично-възпалителен, калцифи-
циращ и обструктивен. Най-често (80 е кал-
цифициращият.
Причините за развитието на хроничничен пан­
креатит са:
1. Хроничен алкохолизъм в над 75 % от бол­
ните.
2. Генетична липса или дефицит на литостатин
(инхибитор на Са2+ кристализация и литогенеза в
панкреасните дуктуси).
3. Колагенози, хиперпаратиреоидизъм.
466
4. Автоимунен процес (наличие на противо-
панкреатични антитела) в кръвта на болни от хо-
лецистопанкреатит.
Предразполагащи моменти са застоят на пан-
креасната секреция при механично препятствие и
вторична инфекция на отводящите канали.
Патогенетично се развиват периодични тласъ­
ци от микроавтолиза. Разрушаването на жлезния
паренхим и заместването му със съединителна тъ­
кан обуславя панкреасната недостатъчност, пони­
жаването на външната и/или вътрешна секреция.
Определено значение има и нарушеното кръ-
вообрашение в панкреаса при атеросклероза, как­
то и автоимунното възпаление. То се подкрепя от
наличието на противопанкреатични антитела в
кръвта на някои болни от холецистопанкреатит.
Хроничният панкреатит задействува патогене-
тичната верига: нарушено смилане — > малабсорб­
ция —• хронична диария — > стеаторея.
17.2.5.2. Тънкочревна
инсуфициенция. Ентерити и
ентероколити. Терминален илеит
Малабсорбция. Синдромът на лошо чревно
всмукване представлява патофизиологично със­
тояние, при което има неадекватно на потреб­
ностите постъпване от СЧТ в кръво- и/или лим-
фотока (респ. в организма) на една или повече
хранителни съставки. Важно е разграничаването
на лошото смилане (малдигестия) от малабсорб-
цията. Малдигестията е състояние, при което хи­
мичните процеси на разграждане на храната до
нейните елементарни компоненти (аминокисели­
ни, мастни киселини, монозахариди) са смутени.
Нарушението може д а засяга химусното (интра-
луменно) и/или пристенно (мембранно) храно­
смилане. Причините, които довеждат до синдром
на малдигестия, а оттук и до малабсорбция са
(Фигура 17,19.):
е
Постоперативни усложнения след стомашни
операции - тотална гастректомия и гастректомия
по Билрот, пилоропластика, ваготомия и др.;
• Панкреатични увреждания - хроничен пан­
креатит, рак на панкреаса, панкреатична резекция,
кистична фиброза, синдром на Zollinger-Ellison,
запушване на d. choledochus.
• Хепатобилиарни смущения — холелитиаза,
хепатит, цироза, жлъчни фистули.
• Болести на тънкото черво:
- Първични - нетропично шпру, тропично
шпру, регионален ентерит, дисбактериоза
в приходящата чревна бримка (Билрот II, JI'
масивна тънкочревна резекция).
— Вторични —исхемична болест на тънко- -ол
то черво (мезентериална атеросклероза, (ߣ(
хронична застойна сърдечна недостатъч- -PJ
пост); чревни инфекции (остър ентерит); ;(т{
паразитози (жиардия интестиналис); сис- -ON
темни заболявания, засягащи и тънкото отс
черво (Whipple болестта, саркоидоза, {ߣ(
амилоидоза, склеродермия, лимфоми); ;(н:
наследствени ензимни дефицити, респ. .по
дефекти; лекарство-индуцирани (ци- -ад
тостатици, неомицин и др.) тънкочревни NW
лезии и др.
Нарушенията в секрецията на панкреатичен HOI
сок и на жлъчни соли от черния дроб разстройва БЗ?
храносмилането в червата. Дефицитът на жлъч- -PD
ка и панкреатичен сок може да се дължи на са- -во
мостоятелно или комбинирано разстройство на вн
секрецията им от хепатоцитите и екзокринните OTI-
панкреатични клетки (възпаление, тумори и др.), ,(.с
запушване на протоците - d. choledochus и d. pan- -ПБ
creaticus (камъни, паразити, възпалителни проце- -ои
си, тумори), както и на дефекти в секреторното отс
стимулиране и регулиране - вагус, секретин, хо- -о>ч
лецистокинин, панкреозимин и др.
При намаляване или липса на панкреатичен HOS
сок най-силно се засяга смилането на мастите, ,от
следвано от това на белтъците и въглехидратите, .от
Липсата или намалената продукция на жлъчка, ;вл
потиска емулгирането на мастите. Не се активира Bqi
панкреатичната липаза и не се формират абсорби- -ж
руеми комплекси на мастни киселини с жлъчни нн:
соли. Както при дефицита на жлъчка, така и при Nqi
недостатъчността в чревния лумен на панкреати- -т
чен сок най-нарушена е резорбцията на мастите. .от
В резултат количеството им във фецеса се пови- -ад
шава над 6g/24h. Възниква стеаторея не рядко съ- -<гс
четана и с креаторея —несмлени мускулни влакна, .БН
Фекалиите са обемисти, кашави и зловонни (Фи- -н<
гура 17.20.).
Към първичните чревни увреждания, довежда- -вр
щи до първична малабсорбция с вторично лошо ош
смилане се отнасят тропичното и нетропично ои
шпру, регионалния ентерит (болестта на Crohn- -nr
Oppenheimer), възпалителни, алергични, паразит- -тк
ни и исхемични лезии на тънкото черво и чрев- -аз
ните форми на системните болести - лимфома, tßiv
склеродермия, саркоидоза, амилоидоза и др. Съ- -j"
ществуват и генетични варианти на малабсорбция кщ
(болест на Hartnup —дефект в транспортния про- -ос
теин за неутрални аминокиселина и др.).
Нетропичното шпру у възрастните, респ. .по
цьолиакия у децата е състояние на атрофия на вн
 Храносмилателна система 467

Панкреатична
секреторно-
Чернодробни лезии
мотилитетна
дисфункция

Г Г
Дуодено- Г астрална
билиарна секреторно-моторна
дисфункция дисфункция

Лошо
сми л ане

Нарушена
Патологичен абсорбция
мотилитет (тънкочревна
инсуфициенция)

Л о ш о всмукване
(малабсорбция)

Фигура 17.19. Основни причини за малабсорбционния механизъм.

villi intestinales в проксималната част на тънкото на Т-лимфоцитите и количеството на имуноглобу-

черво, предизвикано най-често от консумацията
на глутенсъдържащи хранителни продукти. При
тази болест е установено, че болните не понасят
глутена и по-специално неговия разграден про­
дукт-глиадина. При хранене с глутенсъдържащи
храни, чревните вили се разрушават и криптите на
червата адаптивно се увреждат. Развива се тежка
малабсорбция със стеаторея, вследствие загуба на
абсорбционна площ. Описани са два механизма,
обясняващи глутеновата "токсичност". Липса на
специфична пептидаза, разграждаща глиадина и
наличието на реакция на свръхчувствителност на
чревната (и по-специално дуоденална и йеюнал-
на) мукоза към глутеновите матаболити и главно
към глиадина. Имунномедиираната лезия на ен-
тероцитите се подкрепя все повече в последните
години. Има данни, че в увреждането са ангажи­
рани както клетъчни, така и хуморални имунни
реакции. В чревната мукоза е силно повишен броя
лини А и М и нивото на комплемента.
Лаьгтазен дефицит. Недоимъкът на този спе­
цифичен ензим, който върху мембраната на ен-
тероцитите разгражда лактозата до глюкоза и га-
лактоза, потиска абсорбцията на монозахаридите.
След консумиране на мляко, лактозата не се раз­
гражда в тънкото черво, достига дебелото, където
бактериалната флора я разгражда и довежда до
фудроянтен диаричен синдром.
Регионален ентерит (болестта на Crohn-Op-
penheimer). Представлява грануломатозно въз­
палително увреждане най-често на терминалния
илеум и началната част на колона. Може д а бъде
засегнат всеки участък от СЧТ от устата до ануса.
В последните години се надникна в патогенезата
на това заболяване. Има данни за дефекти при тази
болест в хромозома 16. и по-специално в гените
NOD2/CARD15, които са свързани с активиране­
то на макрофагите в отговор на бактериалния ли-
468
Нарушено смилане
(ензимен дефицит
недостатъчно
смесване и придвижване)
Смутена
абсорбция
Фигура 17.20. Следствени звена на малабсорбцията.
пополизахарид. Освен това е намерено и засягане
в 1г гена, свързан с колони-стимулиращия фактор,
който участвува в диференцирането на моноци-
тите в макрофаги. Създадена е хипотеза, която
обяснява генезата на регионалния ентерит с Th-1
медиирано възпаление, отключено от нормална­
та бактериална флора. Активирането на макро-
фагите първоначално в субмукозата довежда до
неадекватно висока продукция на T N F a и INFy с
двоен ефект - потискане на локалния хуморален
имунен отговор с намалена продукция на секре-
торни IgA и натрупване на левкоцити в участъка
с отделяне на провъзпалителни субстанции - ци-
Ентероцитна
недостатъчност
(смутен транспорт,
дефицит на площ
скъсено време)
токини, простагландини, левкотриени, протеази, де
N 0 и активни 0 2 -радикали, които увреждат тъка- -Б»
ните на чревната стена и поддържат възпалител- -пе
ния процес. Близка патогенеза до тази на более- -os
тта на Crohn има улцерозния колит. При това вас
заболяване са намерени серумни антитела срещу
епитела на колона от клас IgG, а в мукозата на де- -зц
белото черво - голямо количество плазматични нн
клетки и цитотоксични Т-лимфоцити и различни нн
проинфламаторни цитокини (Ii-1, IL-2, IL-6, IL-8, t 8-
INFy, IL-10 и др.). Първично се засяга мукозата BTI
на дебедото черво най-често на colon descendens. .гп
По-късно се инфилтрира с възпалителни клетки шт
 Храносмилателна система 469

Фигура 17.21. Общото и различното в патогенезата на регионалния ентерит и язвения колит.

470

(неутрофили, еозинофили, макрофаги, лимфоци- болните нямат оплаквания. След нахранване по- -оп
ти, мастоцити) неравномерно целия колон. Въз­ високите метаболитни и циркулаторни потребно- -он
палението се отежнява, възникват ерозии, които сти на функциониращия СЧТ остават необезпече- -ЗР
могат да преминат в хеморагични микроязви, в ни, което довежда до коликообразни болки след дзг
криптите - микроабсцеси с некроза и по-разши- нахранване. Това е една от причините за отказ от то
рено мукозно улцериране. При хронифициране, храна при старите хора.
поради стимулиране на компенсаторното епител­ • Системни лезии в лимфните съдове и възли нш
но регенериране се появяват т.нар. псевдополипи, при лимфостаза, лимфогрануломатоза, лимфоми,
респ. възпалително индуцирани полипи. Т-клетъчни хиперпластични състояния -capкои- -нс
Малабсорбцията при болестта на Crohn и язве­ доза и др.
ния колит е по-лека. Тя има вторичен, следствен
характер. Дължи се на: вътреинтестинална илео-
и колодуоденална рефлекторна инхибиция на от­ 17.2.6. Гастроинтестинални
делянето на хормоните секретин и холецистоки-
нин - панкреозимин, което повлиява негативно тумори —основни причини,
жлъчната и панкреатична секреция. Нарушената етиологични особености и
резорбция на жлъчните соли в терминалния иле- механизми
ум потиска ентерохепаталния им кръговрат. Вто­
рично се стимулира, пренапряга и се затруднява Туморите в СЧТ и по-специално колоректал-
продукцията на жлъчните соли в хепатоцитите. ният рак е не само един от най-честите, но и от то
При тези две състояния изпразването на колона е най-добре проучените.
по-често и е императивно. То се съчетава и с бо­ Най-честата им локализация е в колона, стома- -ßi-

лезнени напъни. Имаме хипер- и одинодефекации ха и езофага. Етиологията на гастроинтестинал- -ш

на недобре оформени по-течни фекалии в неголя­
мо количество, означавано още и като "диария" с
намален фекален обем.
Патогенезите на регионалния ентерит и язвения
колит са близки, но не идентични (Фигура 17.21).
Общото е сензитизацията на чревната стена към
луменни антигенни дразнители, но се наблюдават
съществени различия в хода, локализацията и ес­
теството на индуцирания възпалителен процес.
Ентерити и ентероколити. Разделят се на ос­
т р и и хронични. Според причините са вирусни,
бактериални (шигели, салмонели, йерсинии, еше-
рихии и др.) и токсични - ентеротоксин (Vibrio
cholerae, стафилококи и др.) и др. При тези със­
тояния са блокирани (остри) или потиснати (хро­
нични) ентероцитните резорбтивни механизми
и мембранното смилане. Вторично се потиска и
химусното храносмилане. Критично състояние е
некротизиращия ентероколит у новороденото,
при което има тотална тънкочревна недостатъч­
ност с отпаднала и бариерна функция на мукозата.
Това състояние е с висока смъртност и неизяснена
патогенеза. Наблюдава се по-често у недоносени
деца.
Състояние на хронично перзистираща малаб-
сорбция се наблюдава и при:
• Хронична мезентериална съдова инсуф-
ициенция - застойна сърдечна недостатъчност,
абдоминална аортна аневризма, тежка мезентери­
ална атеросклероза. Най-често на гладно поради
компенсаторно развита колатерална циркулация,
ните тумори е многокомпонентна. Независимо от то
това проканцерогенните въздействия могат да се зо
обединят в условията на типична за всяка локали- -HI
зация генетична предиспозиция.
1. Хранене и туморогенеза. Много проучва- -BS
ния например доказват участието на храненето в а(
генезата на колоректалния карцином.
Има данни, че рискът за възникване на рака на вн
дебелото черво нараства с 2,0—2,3 % на всеки 100 00
калории, внесени в организма. Той е по-висок и н:
при използването предимно с богата на масти и N
месни продукти и бедна на фибри храна.
Механизмите, по които богата на масти храна вн
улеснява колоректалната карциногенеза са свър- -q,
зани с въздействието на жлъчните соли върху \гх
мукозния епител. Тези соли усилват пролифера- -ß(
цията на епителните клетки. Подобен ефект имат тв:
и окислените форми на ненаситените мастни ки- -н:
селини.
Влакнините в храната имат защитен анти- -н'
карциногенен ефект. Те ускоряват чревния пасаж, ,ж
увеличават обема на фекалната маса, като абсор- -qi
бират и намаляват концентрацията на останалите зт
им съставки. Намалява се и контактното време на вн
постъпилите с храната канцерогени с епитела им. .м
В генезата на стомашния рак важно участие зн
вземат:
• Използваните консерванти в храните.
• Така наречената "сухоежбина", храненето с о(
полуфабрикати, сушени храни и др. Антирискови на
фактори са варената и печена храна.

• Употребата на алкохол. Сигнификантно на­
раства риска от рак на стомаха особено у алкохо­
лици - пушачи.
• Пиене на вода с високо нитратно съдържа­
ние.
0
Консумирането на канцерогени, промотори
и други проракови субстанции - пържени и пуше­
ни продукти.
2. Роля на хроничното възпаление. То е во­
дещо в генезата на стомашния рак.
В 80-90 % от болните с рак на стомаха се на­
блюдава хроничен атрофичен гастрит тип А или
тип В. Връзката на започвашия в антрума тип В
хроничен гастрит с инфекцията с Helicobacter py­
lori дава възможност да се приеме ролята на този
бактерий и в стомашната канцерогенеза. Междин­
но, но изключително важно звено в стомашната
канцерогенеза е чревната метаплазия на епитела.
На фона на атрофията на мукозата тази метапла­
зия обезпечава пролиферативен потенциал. Тази
метаплазия има съществено значение и в генезата
на аденокарцинома на езофага. При перзистиращ
гастроезофагеален рефлукс плоският епител се
уврежда и компенсаторно трансформира в чревен,
с по-високи защитни способности срещу солната
киселина, но и с по-висок растежен потенциал.
Възниква т.нар. езофагит на Барет, които е пре-
канцерозно състояние на езофага с 20 до 40 пъти
по-висок риск за малигнизация.
За карциномите на колона ролята на възпале­
нието е доказана с по-високата му честота при бо­
лни с язвен колит и болестта на Crohn.
Молекулните патогенетични механизми на сто­
машно-чревната туморогенеза са частично разяс­
нени, особено тези на колоректалния рак (виж.
Тумори). Те могат да се разделят на: по-общи -
срещани при повечето гастроинтестинални тумо­
ри и по-частни - характерни за даден вид тумори
по локализация, хистологичен ,тип и др. Естест­
вено всеки тумор, особено в стадия на прогресия
има и собствени, уникални молекуло-генетични
механизми на развитие. Молекулни механизми
наблюдавани по-често в туморогенезата на хра­
носмилателната система са:
• Хипометилирането на ключови онкогени,
което довежда до тяхното улеснено активиране
• Амплификацията (умножаването) на он-
когените, като гена на рецептона на епителния
растежен фактор - ERBB 2 , с-Мус онкогена и др.
• Аномалии в и/или загуба на т.нар. микро-
сателити в генома. Това са участъци на ДНК из­
ползвани за картиране, обозначаване и маркиране
на гените в хромозомите.
Един от най-важните патогенетични механизми
Храносмилателна система 471
при туморите на СЧТ е загубата на хетерозигот-
ността на много от гените - суиресори на про-
лиферацията. Този механизъм отключва отпада­
не на доминиращата роля на гените-супресори в
потискането на пролиферацията. Наличието само
на едно интактно копие на супресорния ген в ге­
нома на клетката се оказва вече лесно преодолимо
"препятствие" от растежните стимули. Рискът от
възникване на стомашно-чревен тумор при тези
обстоятелства силно нараства. При колоректал-
ните карциноми отпадането на хетерозиготността
засяга не един, а повече гени в трансформацион­
ната верига: нормална — > бенигнена —• малигне-
на клетка. Решаващо значение за крайното тран­
сформиране имат промените в гена на р53 в 17р
хромозома.
В СЧТ насочената генетична предиспозиция
към туморогенезата се изразява в наличието на
по-голям брой клетки в криптите с опции за деле­
не. Тези клетки заемат целите крипти, а не както е
нормално само дъното им.
Туморите на СЧТ протичат както безсимптом­
но (в началото), така са и в състояние да породят
при определени обстоятелства (локализация, хи­
стологичен вид, стадий на развитие и др.) всеки
един от описаните гастроинтестинални проблеми
от горен и/или долен диокомфорт, както и да дове­
дат до тежък илеус и фатален кръвоизлив. Терми­
нално туморната танатогенеза е свързана с офор­
мената в порочен кръг патогенетична верига: СЧ
дисфункции — > автоинтоксикация и гладуване — >
дисметаболизъм и дисхомеостаза — > полиорганен
функционален срив.
17.3. К р и т и ч н и
гастроинтестинални нарушения
17.3.1. О с т ъ р п а н к р е а т и т
Острият панкреатит представлява остро до мъл­
ниеносно развиващо се, фазово протичащо възпа­
ление на задстомашната жлеза. Пусков механизъм
е индуцираното автосмилане на жлезата.
Основните етиологични фактори на острия
пайкреатит са болестите на жлъчните пътища
(най-вече холелитиаза) и острия и хроничен алко­
холизъм. На тях се дължат около 90 % от случаите
с остър панкреатит. Той е наблюдаван още и при
тежка хиперлипемия, хиперпаратиреоидизъм, ви­
русни инфекции, пенетрираща дуоденална язва
и като усложнение след използуване на сулфона-
мидни и тиазидни диуретици.
472
Основното патогенетично звено при острия
панкреатит е породено самосмилане в жлеза­
та с пряко засягане на ацинозните клетки, капи­
лярната съдова мрежа и каналикулите. Самото
самосмилане изисква вътреацинозно или интра-
дуктусно активиране на неактивните зимогени в
активни ензими с мощно деструктивно действие.
Ключова роля има образуваният трипсин, който
взривообразно активира другите протеолитични
ензими, силно стимулира деструкцията и прида­
ва необратимост на панкреолезиите. Улесняващи
пускови фактори са екстремната стимулация на
секрецията и намалената протекция на жлезата -
дефицит на трипсинови инхибитори. Заедно с
трипсина е доказана, че в патобиохимичната ле-
зионна верига при панкреатита участват активно
още еластазата, фосфолипаза А2, каликреиновата
система. Първата директно уврежда стената на
съдовете (кръвоизливи), втората - клетъчните
мембрани, а третата има отношение към хипотен-
зията и болката.
В условия на експеримент са доказани някои от
пусковите механизми, които включват самосми-
лането.
При заболяване на жлъчните пътища у лица с
общ канал между d. choledochus и главния панкре­
атичен проток (честота 80 %) има риск за запушва­
не на ampula Vateri. Такава блокада възниква при
спазъм и дискинезия на сфинктера на Oddi, жлъч­
ни камъни, възпалителни и ръбцови притискания,
папиломи, паразити и др. При тези обстоятелства
се създават условия не само за затруднено отти­
чане на панкреатичния сок и интраканаликуларна
хипертензия, но и за жлъчен рефлукс в панкреаса.
Възпалително изменената жлъчка има свойството
да активира панкреатичните проензими и да ув­
режда директно панкреоцитите посредством не-
конюгираните жлъчни соли и лизолецитина.
Допълнителна светлина по този въпрос вне­
се X. Попер (Н. Popper), който доказа, че пора­
ди по-голямото налягане в каналната система
на задстомашната жлеза, обратният рефлукс на
панкреатичен сок в жлъчните пътища е по-чест.
Попадането на панкреатичен сок в жлъчката про­
меня нейното колоидно състояние и степента на
дисперсия, при което е възможно дифундирането
й през неувредените стени на жлъчните пътища.
Преминавайки през стената на дисталния d. cho­
ledochus тя попада в главата на панкреаса, където
може да увреди ацинозните клетки и да активира
ензимните системи.
Етиологичната роля йа алкохола се свързва с
два механизма. Първият - индиректно стимули­
ране на панкреатичната секреция. Действувайки
върху G-клетките и директно върху пристенните зта
клетки на стомаха, алкохолът засилва секрецията STR
на стомашна солна киселина, която постъпва в ду-
оденума и причинява повишено отделяне на сек- -яз
ретин и холецистокинин. И двата хормона стиму-
лират екзокринната секреция на панкреаса. Освен из?
това алкохолът причинява и спазъм на сфинктера ßqs
на Oddi и води до повишаване на интрадуктус- -оу
ното налягане. Вторият механизъм се изразява в а б
директно токсично действие на алкохола върху \(хс
екзокринния панкреас. Продължителната употре- -sq
ба на алкохол (или острите алкохолни интоксика- -вя
ции) причинява преципитация на белтъци в мал- -ii£
ките панкреатични канали, която възпрепядствува ва\
изтичането на панкреатичния сок и предизвиква sa>
интрадуктусна хипертензия.
Действието на етиологичните фактори в па- -вг
тогенезата на острия панкреатит се осъществява sai
чрез повишеното налягане в дуктусната система. .вм
Провокираната функционална констелация на за- -ве
труднено оттичане с хиперсекреция на панкреа- -вз
тичния сок бързо, "пулсово" повишава интрадук- -л\
тусното налягане.
При повишаване на интрадуктусното налягане зш
са разкъсват панкреатични ацинуси и секретът на вн
жлезата се излива в интерстициалната й тъкан, в а <]
резултат на което се развива оток. Тъй като се на- -вк
рушава пермеабилитетната бариера на ацинозни- =NI
те епителни клетки, храносмилателните панкреа- -вз
тични ензими преминават през интерстициума в а£
направление, обратно на секрецията - парапеде- -зг
за. Това позволява те да попаднат в кръво- и лим- -MI
фообращението и да бъдат установени в серума вм
и урината.
Когато инхибиторните системи на панкреа- -вз
тичните ензими са понижени (с^-антитрипсин, ,нк
а 2 -макроглобулини) и не са в състояние да блоки- -ш
рат процеса, развива се следващата фаза - мастна вн'
(липолитична) панкреатиконекроза.
Първоначален патогенетичен фактор, обуела- -вл
вящ самосмилането на жлезата, се явяват липоли- -нг
тичните ензими —фосфолипаза А и липаза, които OTI
се отделят от жлезата в активно състояние. Из- -£Т
вестно е, че панкреатичната липаза не действува ва^,
на интактна клетка. Фактор, увреждащ клетъчни- -ш
те мембрани и способствуващ за проникването на вн
липаза в клетките, е фосфолипаза А. Попаднала вш
в клетките, липазата хидролизира интрацелулар- -qß
ните триацилглицероли до НЕМК. За усилване зщ
на липолитичния ефект способствува освобож- -жс
даването на тьканна липаза. Около огнището на вн
мастната некробиоза се оформя демаркационна вш
възпалителна реакция. Нейният характер се ре- -sq
гулира от степента на въвличане в патологичния цщ
 Каликреин- Химотриисиноген Проеластаза Фосфо- Липаза
кининова липаза А,
активация активация

Оток Химотрипсин Еластаза Коагулационна Мастна

Възпалителни некроза некроза
медиатори

Съдови ОРДС Шок Остра Токсемия

увреждания тубуло-некроза

Полиорганна недостатъчност
Жизнен срив

Фигура 17.22. Стадийна патогенеза, основни медиатори и усложнения на острия панкреатит.

474
процес на локалните медиатори на възпалението,
По този механизъм се развива мастната панкре-
атонекроза, която е със специфична лабораторна
характеристика; високи плазмени стойности на
липаза и амилаза.
Протичането на втората самосмилаща "каска-
да", с която патогенетичната същност на хемора-
гичната панкреатонекроза, е свързана с активира-
нето на протеазните ензимни системи в панкреаса,
Натрупаните НЕМК в увредените панкреоцити
(от действието на липазата) понижават клетъчно-
то pH до 3,5^4,5, благодарение на което вътрекле-
тъчният трипсиноген се трансформира в трипсин.
Той освобождава и активира лизозомните ензими,
в частност еластазата, както и редица други про-
теази - карбоксипептидаза, химиотрипсин, кола-
генази. Трипсинът и другите протеази предизвик-
ват протеолитична некробиоза на панкреоцитите.
Под влияние на еластазата се лизират предимно
стените на венулите и междуделчестите съедини-
телнотъканни елементи. Това води до обширни
кръвоизливи и способствува за бързото разпрос-
транение на ензимната автолиза в задстомашната
жлеза и извън нейните предели. В микроциркула-
торното русло на панкреаса трипсинът активира
каликреинкининовата, плазминова и тромбинова
система. Патологичното активиране на тези сис-
теми води до задълбочаване на локалните нару-
шения на микроциркулацията, до увеличаване на
плазморагичния и хеморагичния оток, до разви-
тие на микротромбози. При хеморагичната пан­
креонекроза се освобождават едновременно и ли-
политичните ензими - фосфолипаза А и липаза,
които стимулират активирането на трипсина. По
този начин се поддържа цикличността на взаимо-
активиращите се липолитични и протеолитични
процеси. С това се обяснява и фактът, че при все-
к и болен с хеморагична панкреатонекроза се на-
блюдава огнищна мастна некроза в панкреаса и в
парапанкреатичната мастна тъкан.
Възможно е в някои случаи панкреатичната
плазморагия да играе положителна роля, тъй като
в интерстициалното пространство попадат мощни
плазмени протеазниинхибитори: а^антитрипсин,
а2-макроглобулин, които инактивират трипсина и
другите протеази и потискат активността на кали-
креин-кининовата система.
Катехоламините, чието съдържание в плазмата
на болни с панкреатонекроза е повишено, са друг
фактор, благоприятствуващ намаляването на въз-
палителната реакция. Клетъчната перифокална
възпалителна реакция при хеморагичната панкре-
онекроза практически липсва.
Крайно рядко се наблюдава спонтанно купира-
не на автолизата и инволуция на процеса. По-чес- -os
то протеолитичната некробиоза на панкреоцити- -!п
те, деструкцията на микросъдовете и нарушената вт'
микроциркулация прогресират катастрофално. .OF
Хеморагичната панкреонекроза се формира в а
резултат на патобиохимично въздействие на про- -ot
теолитичната ензимна група на задстомашната вп
жлеза и въвличането в патологичния процес на SK
каликреин-кининовата и тромбиновата система,
на микроциркулаторното русло, а оттук и склон- -н<
ността към бързо прогресиращо развитие.
Каскадносттав развитието на патобиохимични- -н;
те реакции, възможността за спонтанно купиране зн
на автолизата в първата фаза, както и взаимоакти- -IT
виращата връзка между процесите на липолиза и
протеолиза обясняват склонността към вълнооб- -о
разност или цикличност в клиничното протичане зн
на острия панкреатит. Точно тези процеси лежат тз
в основата на трансформирането на мастната в хе- -з:
морагична панкреонекроза.
В лимфата попадат токсични полипептиди, ли- -н
пиди и други продукти на ензимната автоагресия, ?R]
панкреатични ензими и биогенни амини. Голяма
част от тези биологични субстанции попадат и н
в перитонеалната кухина. Всичко това обуславя ка
развитието на токсемия, която се съпровожда от тс
нарушения на централната и периферната хемо- -о
динамика - панкреатогенен шок, с функционална
недостатъчност на паренхимните органи и ток- -л
сични усложнения (Фигура 17.22.).
£7 3 2 О с т ъ р а п е н д и ц и т
• • • " ^
Остро възпаление на стената на апендикулар- -q
ния израстък, в болшинството от случаи с про- -с
гресивен, самоусилващ се ход, завършваш често с о
деструкция на стената и развитието на локализи- -ъ
ран или генерализиран перитонит. Засяга всички и:
възрасти, но рядко се среща при кърмачета, малки м:
деца и старци. Причините за възникването му все з;
още не са напълно разшифровани. Най-честата в-
причина е обструкцията на лумена му с феколити
- "вкаменени" фекални образувания. Има данни и н
за ролята на задръжката на чревно съдържимо в а
апендикуларната кухина, покачване налягането в а
нея, локална дисбактериоза с вторична бактери- ч
ална инвазия на стената, висцеро-висцерална ин- ~i
дуцирана дискинезия на Баухиниевата клапа със о<
спазми и атонии, които засягат гладката мускула-
тура на апендикса и др.
Развитието на апендикуларното възпаление si
се детерминира от характера на възпалителната в-
реакция. Ключов момент е натрупването и ак- -j
тивирането на неутрофилите. Мащабностга на ßi
 Храносмилателна система 475

локалната неутрофилна атака отразява съотно­
шението пре- към антивъзпалителни цитокини в
апендикуларната с т е н а - T N F a , I L - l a , ß , IL-6, IL-8
към IL-10, IL-13. Колкото повече неутрофили се
натрупват и колкото по-активни са те, толкова по-
бързо се развиват флегмонозното и гангренозно
възпаление и настъпва руптура на стената, която
отключва появата На остър перитонит. Несвое­
временно лекуван, той довежда бързо до фатален
изход.
Патофункционалните прояви на острия апен-
дицит са: острата абдоминална болка, прогре­
сиращата левкоцитоза и апендико-гастралната
висцеро-висцерална реакция с гадене, повръщане

Фигура 17.23. Порочен танатогенетичен кръг при острия перфоративен перитонит.

476
и др. В началото най-често болката при острия
апендицит е чисто висцерална и се локализира в
епигастриума - т.нар. симптом на Волкович-Ко-
хер. Този факт отразява инервирането на апенди­
кса от Th-10 сегмента. Този сегмент е свързан с
отчитане на повърхностна сетивност в областта
над пъпа. По-късно с прогресирането на възпа­
лителния процес и ангажирането на съседния на
апендикса париетален перитониум, болката се
трансформира в сомато-висцерална. Тази болка се
локализира вторично съобразно разположението
на апендикса - най-често в долната дясна част на
корема и придобива устойчив характер. Дразне­
нето на рецепторите на париеталния перитонеум
довежда до атония на гладките мускули на храно­
смилателния тракт и защитен хипертонус на абдо-
миналната мускулатура над мястото на дразнене
с появата на т.нар. дефанс (defense musculaire) и
свързаните с него признаци на Блумберг-Щеткин
(по-слаба болка при натиск и по-силна при отпус­
кане), Ровзинг и др.
Несвоевременно отстранения оперативно флег-
мо-гангренозен апендикс при остър апендицит до­
вежда до дифузен или локален остър перитонит.
Острият апендицит, заедно с острия холецистит,
язвените перфорации, мекеловите дивертикулити
и острата мезентериална тромбоза са критичните
гастроинтестинални нарушения, които довеждат
до лавинообразно развиващото се патофизиоло-
гично състояние - остър перфоративен перито­
нит. Основните танатогенетични патогенетични
звена при перитонита са експлозивно развиващи­
те се токсемия и септицемия, които блокират
жизнените функции (Фигура 17.23.).
17,3.3. Чревна непроходимост
Чревната непроходимост (ileus) представля­
ва синдром, който възниква вследствие блокиран
пасаж на съдържимото в СЧТ Наблюдава се при
различни патологични процеси, които смущават
евакуационната гастроинтестинална функция.
Илеусът бива механичен и динамичен. Меха­
ничният от своя страна се разделя на; обтура-
ционен - запушване или притискане на чревния
лумен, и странгулационен, а динамичният - на
паралитичен и спастичен. Чревната непроходи­
мост при странгулационния илеус се съчетава
с нарушение на кръвообращението в чревната
стена (завъртане, възлообразуване, инвагинация,
заклещване).
Причините за чревната непроходимост се гру­
пират по следния начин: а) Извънорганни - срас­
твания на перитонеума, прегъване, притискане от
уголемени органи или тумори, възли; б) Интра- -ßt
мурални - тумори на червата, стенози, емболии, ;ш
тромбози, инвагинация; в) Вътреорганни - аска- -ß>
риди, камъни, чужди тела. До паралитичен илеус OY'
довежда и всяка надпрагова (тежест х време) гас- -oi
троинтестинална исхемия.
Гастроинтестиналната исхемия е изключи- -н
телно важен патогенетичен механизъм. Несво- -о;
евременно коригирана тя е пусков механизъм за ߣ
две животозастрашаващи критични състояния - -
перитонит и илеус. Патогенетичната й значимост то
се определя от тежестта, генерализираността и и
продължителността на исхемичния епизод. По- -о
следицата й - исхемичната гастроинтестинална вн
некроза е критично състояние, което винаги води щ
до смърт при ненавременно и некоректно лече- -з
ние. Исхемични състояния в СЧТ възникват при: :!
• Обструкция (атером, тромб, ембол) на ма- -в
гистрален артериален съд.
• Нарушена микроциркулация с различни m
патогенетични варианти: артериоларен спазъм, (м
прекапилярна сфинктерна контракция с редист- -т
рибуция на кръвотока, венулни лезии с капилярна BF
стаза и др.
По-улесненото транскапилярно артерио-веноз- -г
но шънтиране на О, в резорбтивните власинки ги
прави силно сензитивни и към системни хипо- -о
ксични състояния, напр. застойна сърдечна не- -з
достатъчност, дихателна инсуфициенция с тежка вя
артериална хипоксия, изразена анемична хипок- -л
семия и др.
За патогенезата на чревната непроходимост тс
са предложени редица теории, от които най-раз- -г
пространени са: интоксикационната, дехидрата- -в
ционната и рефлексната. Тези теории разглеждат те
отделни звена от патогенезата на илеуса без ця- -R
лостно третиране на проблема.
Обобщена представа за патогенезата на иле- -з
уса (Фигура 17.24). При чревна непроходимост тс
над мястото на запушването се наблюдават мощ- -и
на перисталтика и разтягане на чревната стена вь
и усилена секреция и натрупване на течности и N
електролити в лумена на червото. Повишеното oi
налягане в този участък нарушава кръвообраще- -з
нието на чревната лигавица, в резултат на което oi
тя губи резорбционната си способност за електро- -с
лити и вода. Стазата на чревното съдържимо бла- -в
гоприятствува развитието на бактериална флора вс
и натрупването на газове. По-голяма част от на- -в
трупаните газове се дължи на аерофагия, а само oi
една трета е вследствие на дифузия на газовете от тс
кръвта и от дейността на бактериалната флора.
Раздувднето и разтягането на стомаха и червата ßi
чрез дразнене на барорецепторите възбуждат цен- -н
 Храносмилателна система 477

Фигура 17.24. Чревна непроходимост - патогенеза.

478
тьра на повръщане. О т честото и обилно повръща­
не пациентът губи течности, електролити и бел­
тъци. Загубените течности зависят изключително
от нивото на чревната непроходимост и от състо­
янието на секреторната и резорбционната способ­
ност на червата. При висок илеус загубата е по-
голяма и може д а достигне д о 8 - 1 0 1 в денонощие.
В началото на заболяването се губят изотонични
на кръвната плазма течности, поради което няма
съществени електролитни хомеостазни наруше­
ния в организма. В този стадий настъпва хипово-
лемия и сгъстяване на кръвта, а киселинно-алкал­
ното състояние е все още в границите на нормата,
тъй като при повръщането се губи както кисел
стомашен сок, така и алкално дуоденално-чрев-
но съдържимо. При ниска проходимост за много
по-продължителен период от време се наблюдава
само изотонична дехидратация на организма.
Прогресиращото намаление на екстрацелулар-
ната течност и започналото понижение на натри­
евото съдържание стимулират секрецията на ал-
достерон, благодарение на което се задържа NaCl
и Н 2 0 в организма, отделя се К + с урината. Хипо-
волемията и намаленото филтрационно налягане
в бъбреците намаляват диурезата. Включването и
на този механизъм не е в състояние д а компенсира
нарушения водно-електролитен баланс, тъй като
загубата на течности и електролити продължава
и е голяма. На този етап на заболяването водещи
патогенетични фактори с а дехидратацията и на­
рушеният електролитен баланс, които причиняват
хиповолемия и олигурия.
При странгулационния илеус се наблюдава
допълнителна "кръвозагуба'', като изключеното
количество циркулираща кръв е пропорционално
на дължината на странгулационно обхванатата
чревна гънка. Когато странгулацията засяга 1/3
от тънките черва, обемът на изключената от цир­
кулацията кръв е над 40 % от спланхникусовия
кръвоток.
Възникналата хиповолемия активира симпати-
ко-адреналната система, а нейните местни ефек­
ти зависят от инервацията на органите, респ. от
наличните а - и ß-адренорецептори. Най-силно
е изразена а-активността. Тя предизвиква вазо-
констрикция, спазъм н а пре- и посткапилярните
сфинктери, стаза в микроциркулаторното русло на
чревната стена, която увеличава загубата на теч­
ности и белтъци, натрупващи се в чревния лумен.
В по-късните стадии н а илеуса се задълбочават
нарушенията в обмяната на веществата. Изчерп­
ването на гликогенните запаси повишава мобили­
зацията н а мастите от мастните депа, в резултат
н а което се увеличава съдържанието н а Н Е М К в
кръвта. Белтъците също се използват за енерги- -ни
ен източник. В резултат на интензивното им раз- - ш
граждане се освобождават и натрупват в плазмата втв
големи количества аминокиселини. При клетъч- -PJ
ния разпад се освобождава К + и поради олигури- -Nq
ята хипокалиемията се сменя с хиперкалиемия, ,км
която разстройва сърдечната дейност. Болният TRH
губи значителни количества екстра- и интрацелу- -x(TI
ларни белтъци, които могат да достигнат до 300g §0(
за денонощие. Тази загуба се осъществява както от^
чрез усиления катаболизъм на клетъчните белтъ- -сгт
ци, така и чрез загуба на белтъци от екстрацелу- -уп
ларното пространство (или от плазмата) в лумена БН;
на червата и перитонеалната кухина. Настъпват TES
хипоалбуминемия и хиперглобулинемия.
През този стадий н а заболяването водещ па- -БП
тогенетичен фактор е катаболизмът на белтъци, „M,L
масти и въглехидрати. В стадия на катаболитни ньг
нарушения доставянето н а кислород до чревната БТ;
стена е ограничено поради следните причини: a) (s
Оток н а чревната стена и удължен дифузионен нз:
път на кислорода; б) Стаза в малките съдове, аг- -ТЕ
регация на еритроцитите и тромбоцитите. Мест- -т:
ната хипоксия нарушава енергетичната синтеза в а £
чревната стена. Прогресиращата хипоксия и ката- -EI
болизмът водят д о засилване на анаеробните про- -ос
цеси и до натрупване на кисели метаболити и въз- -£с
никване на декомпенсирана метаболитна ацидоза, fB£
която предизвиква дилатация на прекапилярните зт;
сфинктери и благоприятствува по-нататъчната за- -вг
губа на телесни течности.
Хиперкатехоламинемията, декомпенсираната вт
метаболитна ацидоза, нарушеният електролитен нз
баланс и инхибираната енергетична синтеза при- -м
чиняват пареза на гладката мускулатура - парали- -м
тична непроходимост на червата.
В терминалния стадий на заболяването прогре-
сивно нарушаващата се микроциркулация предиз- -а
виква некроза н а чревната лигавица и перфорация. .ш
Особено бързо тези нарушения настъпват при нс
странгулационния илеус. Повишеното вътрешно ок
налягане и натрупването на течности и газове в а
червата способствуват за повишаване на интрааб- -5
доминалното налягане, при което диафрагмата се зо
избутва нагоре и се нарушава външното дишане. .si
Високото интраабдоминално налягане забавя и и
кръвотока във v.cava caudalis и причинява намале- -з
ние на минутния обем на сърцето.
При странгулационните форми на чревна не- -з
проходимост се присъединява и интоксикацията. .в-
Важна роля се отдава на токсичното действие на BI-
продуктите, получени в резултат н а автолиза на вь
чревната лигавица. Отделените вазоактивни пеп- -п
тиди и лизозомни ензими допринасят з а хипотен- -н
 Храносмилателна система 479

зията, намалението на минутния обем на сърцето ничната картина на шока и полиорганната недо-
и понижението на коронарната перфузия, които статъчност, които са непосредствена причина за
дооформят в терминалните стадии на илеуса кли- смъртта.
 ГЛАВА
18
18.1. Анатомо-физиологично
въведение
С помощта на съвременни методи на изслед­
ване (стереоскопична реконструкция и сканираща
електронна микроскопия) се установи, че черният
дроб на човека се състои от стълбове от хепато-
цити, излизащи от централната вена в правилен
порядък, редуващи се със синусоиди. Тъканта на
черния дроб е пронизана от две системи от кана­
ли, разположени перпендикулярно един на друг.
Това са синусоидите, в които попада кръв от тер­
миналните разклонения на v. portae, движеща се
по градиента на налягането от по-високото във v.
portae към по-ниското във v. centralis и централни­
те чернодробни канали, съставени от разклонени­
ята на чернодробната вена.
Порталната триада (портален тракт) на черния
дроб включва:
• Терминалните клончета на v. portae.
• Чернодробните артериоли.
• Жлъчен проток.
Структурна микроциркулаторна и функцио­
нална единица на черния дроб е ацинусът. Той се
състои от централна чернодробна вена и заобика­
лящите я хепатоцити. Рапопорт предлага понятие­
то функционален ацинус, в центъра на който лежи
порталната триада. Около нея се разполагат три
зони. Зона I - тя получава най-много кислород и
директно разгражда токсините. Зона 2 е междин­
на. Зона 3 е разположена около централната вена.
Тази зона е най-сензитивна към хипоксия и е с
най-малък регенераторен капацитет.
Чернодробните клетки (хепатоцитите) съставят
75-80 % от обема и около 60 % от теглото на чер­
ния дроб. Общият им брой е около 300 милиарда.
Продължителността на живота им е 150—200 дни.
Черен дроб
Д. Илучев, И. Янев, В. Андонов
Общата им площ е около 30-32 000 m2 с МИТОТИ-
чен индекс 20 000/1. Всеки хепатоцит граничи с;
• Синусоидите - кръвоносни съдове, постлани
с фенестрирани ендотелни клетки в компанията и
на Купферовите клетки. Купферовите клетки са
много реактивни макрофаги, разположени върху
ендотела на синусоидите. Образуват се от моно-
цитите на кръвта, фагоцитират остарели клетки,
чужди частици, туморни клетки, бактерии, виру­
си и паразити. Те се активират при инфекции или
травми. Притежават специални рецептори, играе­
щи роля в представянето на антигена. Гъстотата
им е 3 - 4 пъти по-голяма в ендотела на перипор-
талните зони. Натоварените Купферови клетки
могат да напускат синусоидите с кръвотока.
• Пространствата на Дисе - междуклетъчно
пространство, разположено между ендотелните
клетки на синусоидите и мембраната на хепато-
цита. В него са разположени звездовидни клетки,
наречени липидозапасяващи клетки (липоцити,
клетки на Ито). Те съдържат мастни капки в ци-
топлазмата си. При увреждане на хепатоцитите
под влияние на токсични фактори, вируси или
други стимули, те отделят липидните си включ­
вания и заприличват на фибробласти. Тези клетки
могат да пролиферират и д а отделят колаген, кое­
то води до развитие на фиброза.
Артериолите на чернодробната артерия обра­
зуват мрежа около жлъчните протоци и се вливат
в синусоидалната система на различни нива. Те
снабдяват с кръв структурите, разположени в пор­
талния тракт. Директни анастомози между черно­
дробната артерия и порталната вена няма.
Екскреторната система на черния дроб започ­
ва с жлъчните каналчета. Най-малките от тях ня­
мат собствени стени, а представляват задебелени
клетъчни мембрани на хепатоцитите към лумена
на каналчетата, по които са разположени микров-
ласинки. Последните извършват непрекъснати
482

Хормонален
метаболизъм Киселинно-алкален
Детоксична баланс
функция

Порфиринов ас
Ксенобиотици метаболизъм м<

Въглехидратен
Гликоген Билирубин- Билирубинов ас
метаболизъм
Гликонеогенеза глюкуронид метаболизъм м.
Гликолиза

Жлъчни Метаболизъм
на жлъчните соли
Витаминен
метаболизъм
VLDL Холепоетична и
HDL холеретична
Аминокиселини функция
Протеини Водно-солеви
баланс

Липиден и
Аминокиселинен липопротеинов
и протеинов метаболизъм
метаболизъм

Фигура 18.1. Основни метаболитни функции на черния дроб.

вълнообразни движения и така изтласкват жлъч­ 18.2. Обща етиология

ката към по-големите жлъчни пътища. Вътредел-
честата мрежа от жлъчни каналчета се дренира в
по-големи, тънкостенни терминални жлъчни дук-
тули, постлани с кубичен епител. Черният дроб е
орган с изключително висока функционална ак­
тивност - не случайно се нарича от някои автори
"биохимичната лаборатория на организма". Него­
вите по-важни функции са (Фигура 18.1.):
• Жлъчкообразуваща и жлъчкоотделяща.
• Метаболитна - този орган участва в обмя­
ната на всички хранителни вещества, белтъци,
мазнини, въглехидрати, вода, витамини, хормо­
ни, пигменти и др. чрез синтез и разграждане или
превръщане.
• Детоксична —обезврежда токсини от храно­
смилателния тракт и кръвта
• Кръвообразуваща, кръводепонираща и кръ-
восъсирваща
• Терморегулаторна и др.
и патогенеза н а чернодробните
заболявания
Заболяванията н а черния дроб могат д а се пре- -3(
дизвикат от голям брой етиологични фактори, ко- -о:
ито могат д а се систематизират в осем групи:
1. Инфекциозни и паразитни фактори
По-важни инфекциозни фактори са:
Хепатотропни вируси - те имат най-голямо ot.
значение, тъй като причиняват вирусните хепати- -ц
ти. Различават се няколко основни типа: А, В, С,
D, Е. Всичките са Р Н К вируси, с изключение на вн
В, който е ДНК-вирус. Вирус D е дефектен и по- -о
разява само пациенти, инфектирани и с вирус В. .а
Напоследък се откриха и нови типове хепатотроп- -п
ни вируси. Директно цитолитично действие имат тв
само типовете А и Е, които навлизат в организма

по контактно-битов път (чрез замърсени ръце,
храна и вода). Увреждането на хепатоцитите не е
резултат на усиленото реплициране на вирусите, а
по-скоро изява на "секрецията" им в жлъчните ка­
нали, а оттам в храносмилателния тракт в количе­
ство до 10 7 -10 9 вируса на ml жлъчка. Това потиска
отделянето на билирубина и жлъчните соли в би-
лиарния полюс на хепатоцитите. Вторично бързо
се разстройва хармонизацията отначало между
отделните метаболитни вериги и цикли, а след
това и в самите тях, Метаболитният интрахепато-
цитен дисбаланс сензитира чернодробните клетки
към оксидативния стрес, който отключва деструк-
цията им. Допълнително хепатоцитолизата може
да се потенцира и чрез развитието на Т-клетъчен
имунен отговор. Останалите т.нар. нозокомиални
вируси В, С, D се предават по парентерален или
по полов път и не дават директно увреждане на
хепатоцитите. След инфектиране на организма,
тези вируси попадат в кръвта (виремия) и чрез
нея се отнасят до хепатоцитите и навлизат в тях
(вътреклетъчна инвазия). Образуват се много
нови вируси, част от които или техни антигени се
локализират в мембраната на хепатоцита. Но тъй
като вирусните антигени са чужди за организма,
имунната система се активира и дава имунен от­
говор предимно от клетъчно-медииран тип - об­
разуват се сенсибилизирани Т-лимфоцити, които
разпознават вирусните антигени в мембраните на
хепатоцитите. В резултат от това на мембраната
на чернодробните клетки се включва имунна ре­
акция (вирусен антиген - сенсибилизиран Т-лим-
фоцит). Тя унищожава инфекциозния агент, но
Таблица 18.1. Групи вируси, увреждащи хепатоцитите
Първични хепатотропни Вторични хепатотропни
вируси вируси
Hepatitis А вирус - Picorna Herpes вируси:
вирус; • Epstein-Barr;
Hepatitis В вирус - Hepadna • Herpes simplex;
вирус; • Human herpes вирус;
Hepatitis С вирус - Flavi-Pesti • Varicella-zoster;
вирус; • Cytomegalovirus;
Hepatitis D вирус - Delta Coxsakie вируси;
вирус; Rubeolla вирус;
Hepatitis Е вирус - Toga вирус; Paramyxoviruses
Hepatitis G вирус - Flavi-Pesti
вирус;
Частично идентифицирани —
Hepatitis GBV (АС);
Hepatitis F
Черен дроб 483
заедно с него развилото се имунно възпаление
разрушава и хепатоцитите. Тежко увреждане на
хепатоцитите може д а се получи от някои виру­
си от групата на т.нар. тропически хепатотропни
вируси. Тук можем д а отнесем хепатитния вирус
тип G, причинителя на жълтата треска и др.
Черният дроб се засяга и от т.нар. вторични
хепатотропни вируси, като херпес-вируси (Herpes
simplex, Varicella-zoster вируса. Cytomegalovirus),
коксаки-, ехо-, парамиксовируси (паротит), аде-
новируси, HIV-вируси и др. (Таблица 18.1.).
Много бактериални инфекции с екстрахепа-
тална локализация при системно въздействие и
генерализация увреждат черния дроб. Уврежда­
щото им въздействие се осъществява по четири
основни механизма, които могат д а бъдат самос­
тоятелни или в комбинация помежду си;
11
Директна бактериална инвазия на хепатоци­
тите.
• Индиректен токсичен (ендотоксин и др.)
бактериален ефект.
о
Потиснато взаимодействие на черния дроб
с други органи - с разстроена метаболитна регу­
лация и обменно взаимодействие между черния
дроб и бъбреците, тънкото черво, мускулатурата
и ендокринния апарат.
• Антибактериално лечебно-медиирано чер­
нодробно увреждане.
Чернодробни лезии са наблюдавани при ин­
фекции с пиогенни коки, стафилококи, стрепто­
коки, пневмококи, найсерии, ентеробактерии
(ещерихия, шигела, салмонели, йерсиния), мико-
бактерии (туберкулоза, лепра), спирохети (трепо-
Тропични "екзотични"
хепатотропни вируси
Toga-вируси;
e
Flavi —жълта треска, денга
• Alpha Semliki;
' Forest вирус;
File вируси;
• Marburg вирус;
• Ebola вирус;
Bunya вируси;
• Hanta вирус;
• Rift Valley fever;
Arena вируси;
• Lossa вируси;
484

нема, лептоспири, борелии), бруцели, листерии, Алкохолът притежава директно хепатоток­

рикетсии, Francicella tularensis, хламидии, акти-
номицети, Cryptosporidium и др.
Много паразитози се съпътстват с чернодроб­
ни реакции или довеждат до чернодробна болест.
Най-често черния дроб се атакува от протозои
(амебиаза, ламблиаза, лайшманиаза, малария,
токсоплазмоза, трипанозомиаза) и хелминти, не-
матоди (Ascaris lumbricoides, Capiilaria hepatica,
Pentastomum dentriculatum, Strongyloides stercora-
lis, Toxacara canis, Trichinella spiralis), трематоди
(Clonerchis sinensis, Fasciola hepatica, Opistorchis
felineus, Opistorchus viverrim, Shistosomias, Fasci-
olopsis buski) и цестоди (Echinococcus).
2. Хепатотоксини
Те могат да бъдат битови или професионални.
От битовите хепатотоксини най-голямо значение
се отдава на алкохола, който се употребява масово
във все по-млада възраст. О т битов порядък са и от­
равянията с различни фито- и микотоксини, напр.
Amanita phalloides и Helrella esculenta. Към профе­
сионалните се отнасят солите на тежките метали,
тетрахлорвъглеродът, винилхлоридът, тринитрото-
луолът, тиоацетамидът, тетрахлоретанът и др.
Хепатотоксично действие на алкохола:
сично действие. То се свързва с образуването на
вредни метаболити по време на неговото обез­
вреждане в черния дроб. Най-голямо значение от
тези метаболити и м а ацеталдехидът. Той се по­
лучава от алкохола по 3 ензимни пътя (Фигура
18.2.):
• Чрез ензима алкохолдехидрогеназа.
• Чрез микрозомалната Р450 оксидазна система.
• Чрез ензима каталаза.
Усиленото метаболизиране на етиловия алко­
хол до ацеталдехид изменя вътреклетъчния окис-
лително-редукционен потенциал. В хепатоцитите
нараства отношението НАДН/НАД, което се пос­
ледва от сериозни метаболитни нарушения.
Основните от тях са:
• Потиснати трикарбонов и мастно-кисели-
нен оксидационен цикъл в митохондриите с по-
тенцирана продукция на лактат.
• Нарастване на процента на екстрамитохон-
дриалната кислородна консумация в чернодроб­
ните клетки. Той достига над 75 %. Повишената
микрозомна 0 2 консумация прави хепатоцитите
около v. centralis изключително сензитивни към
хипоксия.

Алкохол

АДХ Каталаза
Микрозомална Р-450 оксидаза
(НАД + НАДН) (НА)

-> Ацеталдехид <-

АЛДХ
(НАД + НАДН)

Ацетат

Ацетил-КоА

С02 + Н20

Фигура 18.2. Метаболизъм на алкохола. АДХ, алкохолдехидрогеназа; АЛДХ, ацеталдехид дехидрогена-

за; НАД, никотинамид динуклеотид; НАДН, редуциран никотинамид динуклеотид.
 Черен дроб 485

• "Хипертиреоиден" хепатоцитен профил с (албумини и др.) се потиска. Хепатоцитите нара­

улеснени процеси на декупелуване и кетогенеза.
• Стимулирана синтеза на мастни киселини
от ацетил-КоА със затруднено пакетиране, обра­
зуване и секреция на VLDL. Развива се хепатос-
театоза и дистрофия на черния дроб.
• Нарушен метаболизъм на стероидите.
• Разстроена хомеостазна глюкозна регулация
със забавени гликогеносинтеза и глюконеогенеза.
Образуваният ацеталдехид под влияние на ен­
зима ацеталдехид-дехидрогеназа се превръща в
по-малко вредния ацетат. При хора, системно и
ежедневно използващи големи дози алкохол (бо­
лни с т.нар. физически зависим алкохолизъм), ни­
вото на ацеталдехида в черния дроб и кръвта се
увеличава, като само малка част от него може да
напусне черния дроб. Ацеталдехидът е токсично
вещество, което обуславя много от признаците на
алкохолния хепатит или алкохолната цироза. Ток­
сичните ефекти на ацеталдехида се дължат на:
• Свързването му с фосфолипиди, остатъ­
ци от аминокиселини и сулфхидрилни групи - с
инактивиране на ензимни апо- и кофактори.
• Увреждане на клетъчните мембрани вслед­
ствие деполимеризация на белтъците в тях.
• Свързване с тубулина със смутена проходи­
мост на микротубулите в цитоскелета. Транспор­
тът и отделянето на новосинтезираните протеини
стват по обем. Развива се хепатомегалия.
• Потискане преноса на електрони по диха­
телната верига. Снижават се митохондриалната
0 2 консумация и окислителното фосфорилиране.
Намалява синтеза на АТФ.
• Активиране синтезата на проколаген тип I и
фибронектин от клетките на Ито.
Освен споменатите токсични ефекти на аце­
талдехида, той може д а предизвика включване на
имунен или автоимунен процес по механизмите
ацеталдехид + мембранни структури и/или кола-
генови комплекси, с формиране на неоантигени и
активиране на комплементната система.
Ацеталдехидът активира хепаталната микрозо-
мална Р450 системи и се стига до увеличено тран­
сформиране на метаболизираните в нея медика­
менти до токсични метаболити. Образуват се и
свободни радикали, които увреждат мембраните
на клетките.
А к т и в и р а н е н а фиброзата. Фиброзата (разра­
стването на съединителна тъкан в черния дроб) се
развива в резултат от трансформиране на липидо-
запасяващите клетки на Ито (липоцитите) във фи-
бробласти и миофибробласти, които започват да
образуват голямо количество колаген - основно
проколаген тип I и фибронектин. Основен стимул
за образуването на колаген е некрозата на хепато-

• Хипогликемия на гладно -
гликонеогенеза [
Своеобразно " Хипергликемия след нахранване -
състояние на: инсулинова хипосензитивност
• Албуминова синтеза |
• Потиснати • Синтеза на транспортни протеини [
оксидационни ' Синтеза на триглицериди |
процеси • Продукция на VLDL f
-> ЛДХ' • Синтеза на мастни киселини |
NADH/NAD Т •Декупелувано в
\ различна степен • Фосфолипидосинтеза J,
Алкохол окислително • Повишен хепатоцитен оксидативен стрес

/ V 0 2 митохондрии
V 0 2 микрозоми
фосфоризиране
• "Хипертиреоиден"
(глутатион I, малондиалдехиди | )
• Витаминен метаболизъм - нарушен
>мос. хепатоцитен статус • Хиногонадизъм - гонадотропини 1
• Микрозомен • Стресова констелация - АКТХ f , кортизол
х иперм етабол изъм катехоламини ренин алдостерон |
• Улеснени кетогенеза • Хиперурикемия - пуринов катаболизъм
и аминокиселинна • Улеснено възникващи кето- и
оксидация лактатна ацидози
• Колагенов дисметаболизъм -
синтеза/разграждане на колагена f

Фигура 18.3. Токсични ефекти на етиловия алкохол - основно патогенетично звено и клинико-функ-
ционални прояви.
486
цитите, но са възможни и други причини. Такъв
стимул могат да бъдат хипоксията в някои зони
на черния дроб, токсични вещества, както и пови­
шеното вътреклетъчно налягане на хепатоцитите.
Токсичните механизми на алкохола и функцио­
налните изяви на обусловената от тях чернодроб­
на дисфункция са представени на Фигура 18.3.
Многообразието от хепатотоксини в индустри­
ята и природата обуславя и разнородността на мо­
лекулните патогенетични механизми, които вклю­
чват и детерминират развитието на деструкцията
на хепатоцитите (Фигура 18.4.).
3. Медикаменти и черен дроб
Черният дроб участва активно в метаболиз­
ма на лекарствата, особено на тези, приети през
устата. След като се резорбират през лигавицата
на червата, лекарствата попадат в черния дроб
чрез порталната вена. Тук те се превръщат във
водноразтворими разградни метаболити, които
се отделят с урината или жлъчката. С урината се
елиминират водноразтворимите медикаментозни
съединения с по-ниско молекулно тегло (под 200
килодалтона), а с ж л ъч к ат а-т ез и с по-високо мо­
лекулно тегло (над 200 килодалтона). При човека
лекарствените поражения на черния дроб могат
да приличат на почти всички съществуващи чер­
нодробни заболявания. Метаболизмът на лекарс­
твата в черния дроб се осъществява в две фази:
Фаза I - основната система в черния дроб,
метаболизираща лекарствата е разположена в
гладкия ендоплазматичен ретикулум. Към нея се
Хепатотоксини:
Индустриални
съедининения
Фитотоксини
Зоотоксини
Ендотоксини
Фигура 18.4. Механизми на хепатотоксична деструкция.
отнасят монооксигенази със смесени функции,
цитохром С-редуктаза и цитохром Р450, който се
разделя на Р450 1, Р ^ П и Р450 1П, в зависимост от
групите лекарства, които метаболизира. Всяка
от тези групи от своя страна съдържа различни
изоензими. Във всяка молекула на Р450 има уни­
кален участък за субстрата, способен да свързва
определени лекарства. Всеки цитохром може да
метаболизира няколко лекарства. Генетичните
различия в каталитичната активност на ензима
може да станат причина за развитие на идео-
синкразия. Лекарствата, както и другите чужди
молекули - ксенобиотици, се подлагат на хид-
роксилиране или окисление. Активиране на го­
репосочените ензими може да се получи от алко­
хол, барбитурати, анестетици, противогърчови
лекарства и др.
Фаза II - биотрансформация, на която се под­
лагат лекарствата или техните метаболити, из­
разяваща се в конюгация (свързване) с малки
ендогенни молекули. Тази фаза се катализира от
специфични само за черния дроб ензими. Изразя­
ва се в процеси на глюкурониране (глюкуронил-
трансферази), сулфуриране (сулфо-трансферази),
ацетилиране (ацетил-трансферази), свързване
с аминокиселини - глицин, таурин, глутамин
(трансацилази), S-аденозил-метионин (трансме-
тилази), компоненти на меркаптуровата киселина
(глутатион S-трансферази). Увреждане на черния
дроб от лекарствата може да стане по два основни
механизма (Фигура 18.5.):
Механизми на хепатодеструкция:
• Акумулиране на активни
радикали - 0 2 , N
• Мембранни лезии - не, или
деструктуризация на мембраните
(органелни, клетъчни)
• Органелни деструкции - пероксизоми,
митохондрии
>Ензимни блокове
• Геномни увреждания
' Потисната синтеза - протео-, липидо, мембрано-
1
Хепатоцитен хипо- и/или дисенергентизъм
1
Селективни хепатоцитни метаболитни нарушения
жлъчни соли, билирубин, липопротеини
 Черен дроб 487

Лекарство
Геном
i
Провокация на
Генетични дефекти в ензима
генетичен дефект

Автоантиген (и)

Клетъчен белтък
(денатурация,
Ензимопатия Ч -> Чужд антиген
детергенция,
лиза) Автоимунен конфликт

Сенсибилизирани
Директно увреждане Т-лимфоцити
(некроза)

Имунно възпаление

Фигура 18.5. Механизми на метаболитната и имунната хепатотоксичност.

• Чрез метаболитна хепатотоксичност - при на фосфолипиди. Образуваните големи коли­

промяна в ензимната активност, осигуряваща ме­
таболизма на дадено лекарство, се образуват ток­
сични метаболити, които могат директно д а увре­
дят хепатоцита (Фигура 18.6.) или индиректно,
след като се свържат с клетъчни белтъци в него.
• Чрез имунна хепатотоксичност - метаболи­
ти от разграждането на лекарствата могат да ста­
нат хаптени (непълни антигени), които се свързват
с белтъци от хепатоцита и включват автоимунен
процес.
4. Алиментарни фактори
Значението на алиментарните фактори за рабо­
тата на черния дроб е свързано с факта, че всички
хранителни вещества, резорбирани от стомашно-
чревния тракт с кръвта по v. portae преминават
през черния дроб и се метаболизират в него. На­
рушеният баланс в приемането на хранителните
вещества довежда до чернодробно увреждане.
Особено важно е невнасянето на основните хра­
нителни вещества, особено на белтъци и най-вече
на есенциалните аминокиселини - фенилаланин,
триптофан, метионин, валин, левцин, изолевцин,
треонин, лизин. Доказано е, че дефицитът само на
една незаменима аминокиселина потиска протео-
синтезата в хепатоцита. Недостатъчното приема­
не или липсата на някои липотропни фактори в
храната води до развитието на мастна инфилтра­
ция и дистрофия на черния дроб. Липсата им в
храната води до засилено образуване на триаци-
лглицероли от СМК, както и до намален синтез
чества триацилглицероли не могат д а се изнесат
своевременно от черния дроб, натрупват се в хе-
патоцитите и дават хепатостеатоза и дистрофия.
Приемането на голямо количество въглехидрати
с храната също оказва влияние за развитието на
мастната дистрофия по два механизма: засилена
липонеогенеза и потиснат синтез на VLDL, което
води до намалена екскреция на триацилглицеро­
ли от черния дроб. Увреждането на хепатоцитите
от алиментарните фактори до определена степен
може да има обратен характер.
5. Хипоксия
Хепатоцитите са много чувствителни на хи­
поксия. Сърдечната недостатъчност, дихателната
недостатъчност, шоковите състояния и всички ар­
териални хипотензии, както и намаления черно­
дробен кръвоток, породен от съдови чернодробни
заболявания протичат с нарушаване функцията на
хепатоцитите. Механизмите, по които хипоксията
уврежда черния дроб са: потиснато или напълно
прекратено окислително фосфорилиране в ми-
тохондриите, нарушена функция на мембраните,
нарушен синтез на белтъци и нарушен йонен ба­
ланс на хепатоцитите. Тежката хипоксия в черния
дроб понякога може да доведе до развитието на
исхемичен хепатит. Клиничната картина е много
близка до тази на остър вирусен хепатит.
6. Тумори
Функцията и структурата на хепатоцитите мо­
гат д а се увредят от развитието на доброкачестве-
488

Лекарство

i Р450

Метаболит

Свободни радикали < — Полярен метаболит

i
Перокисни окислени липиди Ковалентно свързване с оз
макромолекули в
i чернодробната клетка в>
Увреждане на мембрани

Нарушена Са_+ хомеостаза

-• [ мембранни помпи <-
[ функция на митохондрии

Клетъчна смърт

Фигура 18.6. Механизъм на директното цитотоксично действие на лекарствените метаболити върху

хепатоцитите (модификация по Ш. Шерлок и Дж. Дули).

ни и злокачествени тумори. Най-често срещаните ща, водещи до интра- или екстрахепатална холо- -о
от доброкачествените тумори са чернодробните стаза с последващо увреждане на хепатоцитите, ,31
хемангиоми. достигащо и до развитието на билиарна цироза. .ß{
Злокачествените тумори на черния дроб се раз­ Подобни заболявания са холелитиазата, туморите зт
делят на първични и метастатични, като много на жлъчния мехур, атрезията на жлъчните пътища вц
по-често се срещат метастатичните (те са около и др.
30 пъти по-чести). От първичните тумори на чер­
ния дроб най-широко разпространение има хепа-
Холелитиаза
тоцелуларния карцином, особено в страните от
Азия и Африка. Най-честата билиарна нокса, която се отразява ва
Черният дроб е най-честата локализация на хе- върху функцията на хепатоцитите е усложнената БТ
матогенните метастази на злокачествените тумо­ холелитиаза с или без холедохолитиаза. Същест- -т
ри, независимо от това дали първичният тумор се вуват три вида жлъчни камъни - холестеролови, (н
дренира в порталната вена или в другите вени от пигментни и смесени. Воднонеразтворимият ТЕ
големия кръг на кръвообращението. При 50 % от холестерол се отделя в жлъчните каналчета под д,с
болните с метастатичен рак на черния дроб пър­ формата на фосфолипидни микровезикули, които от
вичният рак е в стомаха, млечната жлеза, белите в присъствието на жлъчните соли се превръщат в а
дробове или дебелото черво. В черния дроб може смесени липидни мицели. При критично повиша- -в
да се появят метастази и от рак на хранопровода, ване на отношението холестерол към фосфолипи- -н
панкреаса, меланоми и др. Изключително рядко ди и жлъчни соли в жлъчката се наблюдава холес- -о
се срещат метастази в този орган от простатната теролово агрегиране с формиране на многослойни ш
жлеза и яйчниците. структури, които служат като ядро за литогенеза. .в
7. Билиарни фактори Литогенезата се потиска при наличието на инхи- -н
Те се включват при различни заболявания на битори на агрегацията, каквито са жлъчните соли ш
черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пъти­ и се стимулира от естрогените, количеството на вь

гликопротеините (литоускорители) и различни
хормонални контрацептивни препарати.
Рискът от жлъчна, холестерол-медиирана кал-
кулогенеза силно нараства при:
• Повишено отделяне на холестерол от черния
дроб - приемане на клофибрат с усилено очиства­
не или повишена ендогенна холестеролосинтеза.
• Потиснат ентеро-хепатален кръговрат на
жлъчните соли.
0
Прекомерно бързото (лакомо) и много бавно
хранене, което довежда до жлъчно-мехурна дис-
ритмогенеза, със смутено изпразване и пълнене
на vesica fellea.
Холестеролът в жлъчния сок е с двоен произ­
ход - външен, постъпил в хепатоцитите чрез хи-
ло^икроните, LDL и HDL и собствен, синтезиран
в черния дроб посредством р-хидрокси-р-метил
глутарил КоА редуктазно-мевалоновия път. Ли-
тогенетични рискови фактори са възрастта, пола
(по-чест при жени и многораждали), наднормено­
то тегло, богатата на животински мазнини храна,
хронични ентерити, диабет и др.
Пигментните камъни се състоят главно от Са2+
билирубинат, нерядко с примес на мастни кисели­
ни. Тези камъни се образуват главно в холедоха.
При налична инфекция бактериалните фосфоли-
пази отделят мастнокиселинни остатъци от леци-
тиновите молекули в жлъчката, които афинитетно
свързват Са2+ билирубинат.
Силно се потенцира жлъчната калкулогенеза
при всички ситуации, които довеждат до затруд­
нено и неритмично изпразване на жлъчния мехур
и появата нат.нар. жлъчно-мехурни дискниезии.
В последните години тези дискинезии се свързват
с хипосекрецията на холецистокинин и мотилин,
както и на понижаване сензитивността на холе-
цистокининовите и мотилинови рецептори в сте­
ната на мехура. Така например при консумацията
на запържени хранителни продукти и хронични
възпалителни процеси в жлъчните протоци е на­
блюдавана забавена релаксация на сфинктера на
Люткенс, съчетана с хипоконтракции на жлъчния
мехур по време на постъпването на химуса от сто­
маха в дуоденума. Нерядко хипомотилитета на
жлъчния мехур се съчетава и с дисритмично, за­
бавено и по-краткотрайно по времетраене отваря­
не на сфинктера на Оди. Развива се феномена на
задържане на жлъчка в д. холедохус. Този фено­
мен е основния литоускорител, който способства
за нарастване на постъпилите в холедоха конкре-
менти и довежда до механичната му обструкция.
Към билиарните фактори се отнасят и други
процеси, затрудняваши адекватното жлъчкоотти-
чане, като стриктури на жлъчните пътища - напр.
Черен дроб 489
склерозираш холангит, атрезии, кисти на холедо­
ха, затлъстяване с вторична хипотония и хипоки-
незия на жлъчния мехур и др.
В.Метаболитни н а р у ш е н и я .
Повечето от метаболитните нарушения на чер­
ния дроб се дължат на генетични ензимни дефе­
кти. Тук се отнасят:
0
Ппикогенози - при тях в черния дроб се на­
трупва излишък от гликоген или от патологичен
гликоген - свръхразклонен или недостатъчно раз­
клонен.
• Вродена непоносимост към фруктоза;
• Галактоземия.
• Мукополизахаридоза.
о
Семейна холестеролемия и др.
18.3. Етиология и патогенеза
н а основните първични
чернодробни заболявания
Чернодробните болести се разделят на:
1. П ъ р в и ч н и - чернодробни и вторични - съ­
участие на или и на черния дроб при други орган-
ни или системни болести.
2. Дифузни - засягащи хомогенно чернодроб­
ните ацинуси и локални —локализирани в даден
участък, сегмент или лоб на черния дроб.
Чернодробните лезии от своя страна са от въз­
палително и невъзпалително естество. Първите
обобшено се означават като хепатити, а за вторите
се използва термина хепатози. Хепатозите винаги
вторично довеждат до възпалителна реакция, коя­
то се характеризира с натрупване на кръвни клет­
ки (макрофаги, лимфоцити и др.) и разрастване
на местни клетъчни елементи, хепатоцити, лим­
фоцити и др. - мезенхимна стимулация. Задъл­
жителното развитие на елементи на възпаление
при всяка необратима гибел на хепатоцити прави
уместно и използването на термина хепатити за
всички дифузни чернодробни увреждания.
18.3.1. Хепатити fHepatitides)
Според етиологията хепатитите се делят на ви­
русни, бактериални, токсични (напр. алкохолен),
медикаментозни, исхемични, холангиохепатити и
др. В зависимост от протичането биват остри и
хронични, а съобразно патохистологията си - ло-
буларни, наренхимни, ензимопозитивни с пови­
шени стойности на глутаматпируваттрансаминаза
(GPT) и глутаматоксалацетаттрансаминаза (GOT)
в серума, портални и перипортални, мезенхимни,
ензимонегативни и смесени.
490

• Имунно-медиирано забавяне, но не блоки­

18.3.1.1. О с т ъ р х е п а т и т
(Hepatitis acuta)
Под действието на вирусни, токсично-меди-
каментози, алкохолни, билиарно-холестатични,
исхемични и бактерийно-паразитни нокси върху
черния дроб структурата му директно и индирект­
но (посредством индуцираното възпаление) се
уврежда. В хепатоцитите се развиват органелни и
цитолитични процеси, които винаги се придружа­
ват от възпалителна реакция (Фигура 18.7.).
Еволюцията им води до оздравяване, остра чер­
нодробна недостатъчност или хронифициране.
Патогенезата на най-честите вирус-индуцира-
ни остри хепатити е съставена от патогенетичната
верига:
• Постъпване на вирусите в хепатоцитите, за­
висимо от характера и кинетиката на хепатоцит-
но-вирусните контакти.
• Бурна начална вирусна репликация с виремия
и индуциране продукцията на клетъчни антитела.
ране на вирусното реплициране в хепатоцитите.
Контаминиране на хепатоцитните мембрани с ви­
русни антигенни детерминанти.
• Потенциране и предислоциране на Т-кле-
тъчния имунен отговор с генериране на CD8+ Т-
ефекторни и CD4+ Т-сенсибилизпрани лимфоцити
срещу вмонтираните в мембраните вирус-кодира-
ни антигени и техните носители.
• Развитие на Т-клетъчна атака, насочена към
контаминираните с вирусни антигени хепатоцити.
В атаката се въвличат и NK-лимфоцити и макро-
фаги.
• Възникват едновременно контактна (Т-ефек-
торна) и дистантна (гама-интерферон NK-клетки
или макрофаги) хепатоцитна деструкция с лиза на
чернодробните клетки.
Характерът на развитието на острия вирусен
хепатит корелира с интегралната хепатоцитоде-
струкция (брой лизирани хепатоцити за единица
време). Последната корелира от своя страна с
индикаторната хиперензимемия на GPT и GOT,

Paramyxo} Picoma
Herpes Adeno
HVß+D IT-ни
хепатотропни
вируси

Вирусен
Холангити -> интра-
Оток Шок
ОСН
Остра Остър одн
холестаза хепатит Тежки
персистиращи
Камъни анемии
Тумори - • екстра-
Паразити Токсичен

Директни
Медикаменти химични
Алкохол/и - хепатотоксини
етилов, метилов
и др.

Фигура 18.7. Основни причини и свързани с тях видове остър хепатит.


LDH. При изразена хиперензимемия повишеното
съотношение GPT/GOT в кръвта над 1,0 е указа­
ние за доминиране на възпалителните, а пониже­
нието под 1,0 - на първично "некротичните" чер­
нодробни лезии.
Според известния хепатолог McKay патоге-
нетично острият вирусен хепатит е изява главно
на имунно Т-клетъчно медиирано възпаление. То
може да се разглежда и като имунно "наказание"
на хепатоцитите за гостоприемството им към ви­
русите.
Патогенезата на острите токсични хепатити се
основава на три взаимносвързани механизма:
• Възникване на една или повече ензимни
аномалии в чернодробния метаболизъм. Най-чес­
то аномалията се изявява като частичен или пълен
ензимен блок и по-рядко като дисрегулация или
неконтролирана активация (напр. на лизозомни
хидролази).
• Хотиснати постъпване, образуване и/или
отделяне на макромолекули (хиломикронни отло­
мъци, VLDL, Н О Ц и HDL 2 И др.) и метаболити
(гликоза, аминокиселини и др.) в черния дроб.
• Остър дефицит в организма на жизнено не­
обходими макромолекули (албумин, транспортьо­
ри, фактори на хемостазата и др.) и акумулиране на
токсини (амоняк, жлъчни соли, билирубин и др.).
Функционално-структурните корелати на ток­
сичните хепатити се определят от;
• Количеството на поетия токсин.
• Начинът на постъпване.
• Продължителността на действието им.
• Хепатотропността - количеството извлечен
и натрупан токсин при дадена концентрация.
• Предшествашата чернодробна "анамнеза".
• Пусковите патомеханизми с място и харак­
тер на хепатоатаката - мембранна лиза, органелна
дисфункция, радикалопродукция, ДНК-въздейст-
вие с вторична мутация, совалчеста дисфункция
с вътрехепатоцитна метаболитна дисколекция,
нарушено молекулно асамблиране или пусково
дезасамблиране на макромолекули, нарушено
съотношение мембраноконструкия/мембраноде-
струкция и др.
18.3.1.2. Хроничен хепатит
(Hepatitis chronica)
Хроничният хепатит е дифузен, най-често мно­
гофакторно зависим, контролиран възпалителен
процес в черния дроб. Той е свързан с първични
поражения на чернодробните клетки, които не из­
Черен дроб 491
чезват в продължение на 6 месеца. Той може да
премине в чернодробна цироза.
Основните етиологични форми на хроничния
хепатит са; вирусен, токсичен, автоимунен, мета-
болитен и криптогенен. Вирусният хроничен хе­
патит се предизвиква основно от хепатотропните
вируси В и С. Според еволюцията си хроничният
хепатит се разделя на; хроничен персистнращ и
хроничен а к т и в е н (агресивен) хепатит. В по­
следните години хроничният персистиращ хепа­
тит от своя страна се подразделя на; м и н и м а л е н
(неспецифично реактивен), лобуларен и септа-
лен. При хроничния активен хепатит са оформе­
ни съшо два варианта; нормергично а к т и в е н и
минимално-хиперергично а к т и в е н хепатит.
Тоза показва патокинетичното разнообразие на
хроничните хепатити.
Съвременната патогенеза на хроничните хепа­
тити налага разглеждане на механизмите на хро-
нифициране, фиброзиране и структурно функци­
онално преструктуриране - цирозиране на черния
дроб.
Хронифнциране. Нормално при остър В виру­
сен хепатит вирусите се репродуцират в хепатоци­
тите. Те образуват големи количества от мембран­
ния си повърхностен антиген HBsAg. При норма­
лен нормергичен имунен отговор на организма
се образуват адекватно количество имунокомпе-
тентни Т-лимфоцити, които разпознават и взаи­
модействат с HBsAg, разположен на мебраната на
увредените хепатоцити. Взаимодействайки с ан­
тигена Т-ефекторите предизвикват деструкция на
хепатоцитите и на съдържашите се в тях вируси.
Допуска се, че в началния период след некрозата
на чернодробните клетки някои вируси оцеляват.
Те постъпват в циркулацията. Развива се повтор­
на вълна от виремия с генерализация на вируса.
Съшевременно специфичният антивирусен иму­
нен отговор на организма допълнително нараства
и се усъвършенства. Това дава възможност да се
постигне пълно освобождаване на организма от
вируса и оздравяване.
Когато имунният отговор е несъвършен, Т-
лимфоцитите са в състояние да разрушат само
инфектираните хепатоцити, но не и пълноценно
самите вируси в тях и тези постъпили в кръвооб­
ращението. Тази ситуация позволява перманент­
но и/или тласъчно ново вирусно инфектиране на
здрави чернодробни клетки.
В подкрепа на тази теза се изтъква известния
факт, че при болни с хроничен активен хепатит и
постхепатитна цироза се откриват изключително
често антитела срешу HBsAg, а при някои от тях
се изолира и самия антиген. Неизчистването на
492

организма от вирусните антигени HBsAg, ядрения
HBcAg и неговото производно - HBeAg, е пред­
поставка за хронифициране на хепатитното състо­
яние. Прогресивно (перманентно) или периодич­
но (тласъчно) се задвижва веригата: хепатоцитно
мембранно вирусно изявяване —• Т-ефекторно ак­
тивиране — > хепатонекроза на клетките-мишени
—• отделяне на част от новосформираните вируси
в циркулацията—^проникване и "сензитиране" на
нови хепатоцити и др. Вирусният хепатит хрони-
фицира. При липса на имунен отговор инфекти­
рания остава вирусоносител.
Хронифицирането на хепатитното състояние
при определени генетични предпоставки е в със­
тояние да индуцира възникване на автоимунен
процес чрез:
• HLA асоциирана, епигенетично провоки­
рана експанзия на забранен клон автореактивни
Т-лимфоцити срещу нормални чернодробни ан­
тигени. Такава имуногенна чувствителност при­
тежават HLA DR3 и HLA DR4 подтиповете хисто-
съвместимост. Тези подтипове повишават проли-
феративния и снижават толерантния отговор при
стимулация на автореактивни антиген-представя-
щи клетки;
• • Експресия на чернодробни автоантигени -
асиало-гликопротеинови рецепторни протеини,
цитохром Р450, митохондриална пируват-дехидро-
геназа и др.
•' Производство на автоантитела с по-широк
периметър на взаимодействия - антинуклеарни,
антигладкомускулни, антимикрозомални, анти-
мембранни и др.
При дискутиране ролята на имунния дефицит
в патогенезата на хроничния хепатит специално
внимание се обръща на генетичната му обуслове-

Таблица 18.2. Механизми и степени на чернодробна мастна стеатоза при хронична алкохолна инток­
сикация.

Степени

Засегнати
Механизми Степен Мастност (%) хепатоцити (%)

Повишено доставяне на масти до Лека <5 <15

черния дроб: Средна 5-8 15-30
• Алиментарно - хиломикрони; Изразена 8-10 30-50
• Ендогенно —повишена липолиза в
мастната тъкан;
Мастен черен дроб
Усилен ресинтез на
триацилглицероли в хепатоцитите: Тежка 10-12 50-70
• Потиснато разграждане на мастните Извънредно 12-17 >70
киселини; тежка (високо-
— хипоксия; степенна)
- дефицит на мастно-киселинен
транспортен протеин;
• Повишена синтеза на мастни
киселини в хепатоцитите;
• Хепатоцитен излишък на
глицеридни предшественици
(гликоза, фруктоза, галактоза);
Потиснат линиден (ТГ) експорт
- липидна секреция от
хепатоцитите:
• Намалена синтеза на апопротеини -
В, С1-СЗ, Е;
• Затруднено комплексиране
на VLDL;
• Намалена секреция на VLDL;
• Нарушения в гликонеогенезата;

ност. Доказано е, че съществува безспорна връзка
между генетичния контрол на имунния отговор и
HLA-системата и, че у лица с активен хроничен
хепатит най-често се среща подтипа HLA А8.
Друг механизъм, свързан с хронифицирането е
проявената способност на черния дроб да натрупва
в клетките си различни метаболитни продукти (три-
ацилглицероли), субстрати (гликоген), абнормални
молекули (амилоид, хиалин и др.), микроелементи
(желязо), без съществено да се нарушават функци­
ите на хепатоцитите до дадена степен на акумули­
ране. Тези дистрофични чернодробни клетки обаче
в условия на индуцирано хепатитно състояние са
мишена за развитие на некротичен процес, с по-на-
татъшно прогресиране на възпалението.
Терминът алкохолни хепатити означава остри
дегенеративни и възпалителни поражения на чер­
ния дроб, обусловени от алкохола и потенциално
способни да прогресират или да се подлагат на
обратно развитие. Алкохолният хепатит се разви­
ва при системна употреба на алкохол. Той често
се съпътства от:
• Изразена хепатостеатоза.
• Центролобуларно разположен алкохолен хи­
алин.
• Алкохол-медиирана фиброза и цироза.
Механизмите, които довеждат до алкохол-ме­
диирана хепатостеатоза и степента й са предста­
вени на Таблица 18.2.
При алкохолните хепатити са ангажирани в
различна степен и съотношения всички посоче­
ни механизми. Приема се, че прогресирането и
тежестта на алкохолната мастна дистрофия отра­
зява интегрално дисбаланса внос + синтез/секре­
ция на липидите. Алкохолът и неговите метабо-
лити най-силно засягат апопротеиновата синтеза
и липопротеиновата композиция и секреция от
хепатоцитите. С обособяването (1980 г.) на т.нар.
неалкохолен стеатохепатит се установиха и ня­
кои нови моменти, свързани с хронифицирането
на чернодробните увреждания. Доказа се, че с
възникването и развитието на мастната дистро­
фия хепатоцитите стават все по-сензитивни към
различни, включително и безвредни по начало
нокси. Потенцираната ранимост се обяснява с два
механизма:
• Повишена експозиция на свободните маст­
ни киселини в пероксизомите, активиране на
цитохром Р450 със засилена продукция на биото-
ксометаболитите малонилдиалдехид и 4-хидро-
ксиноненал, които имат провъзпалителен и фи-
брогенетичен ефект;
• Генетически детерминирана свръхчувстви­
телност на неалкохолния мастен черен дроб към
Черен дроб 493
ендотоксина. Микростойностите му в кръвта по­
вишават провъзпалителните и понижават анти-
възпалителните цитокини в черния дроб.
Грешки и вариации в храненето —недостатъчно
или прекомерно, усилват продукцията на активни
кислородни радикали и експресията на декупелу-
ващи протеини в чернодробните митохондрии. И
двата фактора снижават АТФ синтезата и затруд­
няват хепатоцитния метаболизъм. Допълнителни
нокси (алиментарни фактори, медикаменти, бак­
териални и вирусни инфекции от всякакво естес­
тво) провокират чернодробни възпалителни реак­
ции и фиброзообразуване.
Центролобуларно възникващия алкохолен хиа­
лин се синтезира в хепатоцитите, а не се образува
в резултат на тяхната деструкция, както се при­
емаше по-рано. Неговата разтворима фракция има
имунно значение, което определя по-нататъшното
прогресиране на процеса. Откриването на алкохо­
лен хиалин в черния дроб съвпада с високо ниво
на секреторния имуноглобулин А - факт, който
се обсъжда като потвърждение на антигенните
му качества. Центролобуларната локализация на
алкохолния хиалин обуславя фиброзата и облите-
рацията на v. centralis в чернодробните делчета.
Те причиняват портална хипертензия, в чиято
основа лежи постсинусоидален блок. Тя се поя­
вява сравнително рано, преди развитието на из­
разена макроскопска фиброза. Повторните атаки
от остър алкохолен хепатит, в които доминират
възпалително-некротичните процеси, водят до
своеобразно поражение на черния дроб с данни
за хроничен хепатит. В неговата структурна ха­
рактеристика, заедно с признаците на остро ал­
кохолно увреждане - стеатоза, хепатонекроза, хо-
лестаза, се наблюдава и инфилтрация с моноцити
и лимфоцити на перипорталната тъкан и/или на
перилобуларните и центрилобуларни пространс­
тва. Провъзпалителните цитокини и алкохолният
метаболит ацеталдехид са мощни стимулатори на
колагенната синтеза.
Хроничните хепатотоксични хепатити най-чес­
то са проява на:
• Продължителни въздействия върху черния
дроб на подпрагови дози на директни (т.нар. об-
лигатни) хепатотоксини.
• Персонално проявена чувствителност към
факултативни (индиректни) субстанции с хепато-
токсичен ефект.
Директните хепатотоксини глобално увреждат
хепатоцитите и довеждат до некроза, стеатоза и хо-
лестаза. Индиректните първоначално засягат даден
метаболитен път или определен секреторен механи­
зъм. Частичното клетъчно увреждане допълнител-
494
Хепатотоксини
Директни
Глобална
хепатоцитна лезия
Некроза
I
Стеатоза
-> Холестаза <
Чернодробно възпаление
Фигура 18.8. Основни принципи на чернодробно токсично увреждане.
но може да прерасне в глобално. Това става по два
начина - усилване на дисметаболизма и/или разви­
тието на имунологична реакция. Възникват вторич­
но некроза, стеатоза и/или холестаза с включване
на възпалителен процес (Фигура 18.8.).
Важен хронифициращ деструктивен хепато-
механизъм е персистиращата холестаза. Много
от медикаментите и контрастните вещества ув­
реждат черния дроб чрез холестатичния си ефект.
Всяка по-изразена чернодробна лезия е рискова
по отношение на функционирането на механи­
змите жлъчкообразуване и жлъчкоотделяне. Това
се дължи на:
• Бързо възникващ АТФ дефицит на канали-
куларния полюс на хепатоцита.
• Молекулното моделиране на каналикулар-
ните мембрани, с повишаване на пропускливост-
та за водата и за някои електролити, с вторично
сгъстяване на жлъчката и образуване на интрака-
наликуларни жлъчни тромби.
• Интрабилиарни имунни и автоимунни про­
цеси в хода на хроничните хепатити, които блоки­
рат жлъчкоотделянето.
Индиректни
Парциално
хенатоцитно увреждане
Метаболитно Имунно
Нерядко се установява висок титър на анти­
тела срещу субцелуларни билиферни структури
на хепатоцитите или срещу антигенни детер­
минанти на епитела на жлъчните каналикули.
Тези факти дават основание да се приеме, че за
възникването и особено за хронифицирането на
голяма част от медикаментозните хепатити иг­
раят роля самоподдържащи се имунни процеси
на нивото на жлъчните протоци. В холангиохе-
патитния хронифициращ механизъм участват
още и вирусни, бактериални, микотични, жлъч-
ноекскреторни и генетично-наследствени пато­
генни фактори. Повишеното съотношение лев-
котриени/простагландини в хепаталната жлъчка
е индекс за активно персистиращо възпаление в
жлъчните интрахепатални каналикули.
В патогенезата на хронифицираните черно­
дробни заболявания важно място заема активна­
та фиброгенеза. Тя по правило е компонент на
хроничното чернодробно възпаление. Типът на
развиващия се фибротичен процес - не- или про-
циротичен в хода на едно хронично чернодробно
увреждане е обект на многогодишни задълбочени

проучвания в хепатологията. Установено е, че той
не корелира отчетливо с: етиологията на черно­
дробното увреждане, масивността на некрозата,
изразеността на регенерацията и интензивността
на фибробластната пролиферация. Върху харак­
тера на фиброзата влияние оказват:
•' системният или епизодичен характер на
чернодробните лезии;
• наличието или не на синхронност в увреж­
данията.
Колкото по-системно и по-несинхронно се
увреждат хепатоцитите, толкова рискът за разви­
тието на проциротичен фиброзен процес в черния
дроб е по-висок. Обратно несистемното, пери­
одично и по-синхронно хепатоцитно уврежда­
не много по-рядко формира циротичен процес.
Мащабното синхронно чернодробно поразяване
довежда до остра чернодробна недостатъчност.
След отзвучаване на инсуфициенцията настъп­
ва реституцио или многофокусна чернодробна
фиброза със запазена лобуларна структура в неза­
сегнатите участъци.
При активните хронични хепатити цирогенни-
ят риск се свързва с персистираща "секреция" на
TNF-a в чернодробните делчета. Тя се придружа­
ва с повишено отделяне на TGF-ß и FGF-1 и по­
тиснато на IFN-a и ß.
В продукцията на тези цитокини участват
"хорът" на увредените хепатоцити, Купферовите и
синус-ендотелни клетки. Наблюдава се процес на
трансформация на звездовидните клетки на Ито в
миофибробласти. Стимулира се фиброгенезата и
повишава отношението фиброгенеза/фибролиза.
Разрастването на съединителната тъкан става в
посока, зависима от топографското разпределение
на хепатонекрозата в делчетата. Образуват се не-
лобуларно ориентирани порто-централни съеди­
нител но-тъканни повлекла - септи. Лобуларната
синусоидална архитектура се нарушава. Формират
се нови, допълнителни порто-централни канали -
шънтове. По тези шънтове порталната кръв дирек­
тно минава в централните вени. Интрахепаталният
кръвоток започва д а заобикаля интактната част на
ацинусите. Добавя се и вторично хипоксично въз­
действие. По този начин, в условията на описаната
по-горе цитокинна констелация и повишено отно­
шение LT/PG s се формира проциротичен порочен
кръг: паренхимна некроза — > активирана фиброге-
неза, само в некротичните зони — > образуване на
междуделчести и порто-централни септи с шънто­
ве — > усилено, но непълноценно регенериране.
Съотношението паренхимна некроза - машаби,
темп на развитие към регенераторен капацитет +
фиброгенеза (интензивност и разпространеност)
Черен дроб 495
детерминира характера на фиброзата и респек­
тивно естеството на циротичния процес:
^ "Атрофичен", микронодуларен, регуларен.
Хепатонекрозата персистира. Регенерацията е
ограничена и фиброзата изразена.
в
"Хипертрофичен", макронодуларен, регула­
рен или ирегуларен. Некрозата е пристъпна, епи­
зодична. Регенераторният капацитет е съхранен и
фиброгенезата е умерена.
Следователно основните патогенетични факто­
ри, които хронифицират острите хепатити и създа­
ват предпоставка за чернодробна цироза са: про­
гресивната персистираща хепатонекроза, а к ­
т и в и р а н а т а фиброгенеза и нарушената м и к р о -
ц и р к у л а ц и я на ч е р н и я дроб. Постхепатитната
цироза може д а се развие бързо за период от 6 до
24 месеца (тип I - около 10 %), хронично-прогре-
сивно (тип II) и бавно периодично (тип III).
18.3.2. Чернодробна цироза
(Cirrhosis hepatis)
Чернодробната цироза е една от десетте най-
чести причини за болничната смъртност в САЩ,
десета по честота причина за леталитет при мъ­
жете и дванадесета при жените. Честотата на
чернодробната цироза в Европа е 20-40/100 000.
Чернодробната цироза представлява прогресив­
но развиващо се хронично заболяване на черния
дроб, което ангажира цялостно органа. Тя е край­
ният стадий —финалът на различните хронични
чернодробни болести с разностранна етиология,
както и на "скритото" продължително въздейст­
вие върху черния дроб на различни хепатални па­
тогенни фактори (Фигура 18.9.)-
Пет критерия характеризират чернодробната
цироза:
• Подчертано инсуфициентно възстановява­
ща се паренхимна некроза с или без възпалителен
процес.
3
Дифузно разрастване на съединителна тъ­
кан.
• Различно-степенно изразена, възлова (ноду-
ларна) паренхимна регенерация. Тя може д а бъде
микро- (под 3 мм в диаметър) и макронодуларна-
възли с диаметър от Змм до няколко сантиметра.
• Нарушено и видоизменено лобуларно ус­
тройство на черния дроб.
• Разстроено вътречернодробно и интрааци-
нозно кръвоснабдяване.
Тези пет критерия изменят архитектониката на
черния дроб и обуславят прогресиращата му дис-
и афункция.
496

Хронични
хепатити В
Хронични
С, D
Автоимунни
инфекции:
болести;
луес,
хепатити,
токсонлазмоза,
холангити
шистозомиаза

Химически Медикаменти
агенти; Цироза халотан,
тежки
метали, СС1.
>90 % метилдопа,
изониазид

Метаболитни Конгенитални
болести; обструкции
хемохроматоза. на жлъчните
гликогенози пътища
Системна
употреба на
алкохол

Фигура 18.9. Етиология на чернодробната цироза.

"Останалите до 10 % цирози са т.нар. "криптогенна" цироза.

Чернодробната цироза е класифицирана по категорично изяснени връзките между отделните

етиологични, морфологични и клинико-функци-
онални критерии.
С разширяване на причините нарастват и видо­
вете етиологично генерирани цирози и, намалява
групата на т.нар. "криптогенни" цирози. Етиоло­
гичните класификации имат ограничена приложи­
мост, тъй като най-често развитието и прогресира­
нето на заболяването е свързано с действието на
повече от една причина. Освен това не са напълно
причини и начина, по който те повлияват върху
процесите на преустройство на чернодробната
архитектоника. Описани са различни варианти на
морфологични класификации на цирозата според:
• Размерите на черния дроб - нормо-, хипер-,
атрофична.
• Големината на регенераторните възли - фи-
но-нодуларна грануларна, нодуларна, макроноду-
ларна (булозна), смесена.

• Органоидното преустройство - мулти-,
моно-, псевдо-лобуларна и смесена.
Според патофизиологичното си развитие чер­
нодробната цироза се разделя на активна (прогре­
сивна) и неактивна (стационарна). Съществува
умерена корелация между морфологичната ди­
намика и патофизиологичното развитие на забо­
ляването. Във функционален аспект цирозите се
делят на:
• Латентни - от 10 до 20 %.
• Манифестни:
- в компенсиран стадий;
- в стадий на портална и/или метаболитна
декомпенсация.
При латентните цирози се откриват само дан­
ни за налични чернодробни нарушения. При ма-
нифестните към тях се присъединяват и екстра-
хепатални смущения, както и данни за дисхоме-
остаза. Порталната декомпенсация се проявява с
хиперспленизъм, колатерална варикоза, портална
хипертензивна гастропатия, отоци, асцит и екзо-
генно-медиирана шънтова хепатална енцефалопа-
тия. Метаболитната декомпенсация, наречена още
хепатоцелуларна недостатъчност преминава през
парциална (частична) и глобална фаза. Обуславя
се от механизмите на некрозата и/или хепатоцит-
ните дис- и афункция. Наблюдават се отклонения
в пигментния, белтъчния, въглехидратния, маст­
ния, витаминния и хормоналния метаболизъм, во-
дно-електролитния и киселинно-алкален баланс,
имунния статус, жлъчната секреция, биотран-
сформациите и фармако-кинетиката на медика­
ментите. В резултат на това възникват жълтеница,
холестаза, асцит, коагулопатии, хепато-ренален,
респ. хепато-пулмонален синдром, остри вари-
козни и по-дифузни кръвотечения, тежки хипо- до
авитаминози, хепатална остеопатия, хормонален
дисбаланс, вторичен хепатоцелуларен карцином и
различни неврологични разстройства - като спон-
гиоформена енцефалопатия и порто-системна ми-
елопатия. Финалът на метаболитната декомпенса­
ция и циротичната чернодробна недостатъчност
е ендогенната хепатоцелуларна енцефалопатия -
чернодробната кома.
Патогенеза. Три основни механизма детерми­
нират възникването и развитието на чернодробна­
та цироза:
• Потенцираните дегенерация и смърт на хе-
патоцитите.
• Инсуфициентния процес на чернодробна
регенерация.
• Прогресиращата фиброгенеза.
Потенцираната хепатоцитна смърт в зависи­
мост от характера, количеството, съчетаването и
Черен дроб 497
времетраенето на ноксите комбинира най-често
два патобиохимични механизма:
• провокирана (преждевременна) хепатоцит­
на апоптоза;
• хепатонекроза.
Нормално животът на чернодробните клетки е
средно около 200 дни (150 до 400 дена). При със­
тояния на тежък митохондриален енергодефицит,
загуба на хепатопротектори (редуциран глутатион
и др.), освобождаване на лизозомни ензими и ге­
нериране в излишък на активни, главно кислород­
ни радикали животът на хепатоцитите прежде­
временно се скъсява, активират се каспазо-зави-
симите апоптотични механизми и чернодробните
клетки загиват чрез апоптоза преди да изпълнят
мисията си.
Хепатонекрозата може да се развие по коагу-
лационен и коликвационен тип. При коагулаци-
онния чернодробната клетка бързо се "обезвод­
нява", сбръчква, протеините денатурират, РНК
се "разкъсва", цитозолът става еозинофилно-кон-
центриран и ядрото пикнотично. Коликвационна-
та или литична хепатонекроза се предизвиква от
активиране на хидролитичните ензими, протеази,
нуклеотидази и др. Настъпва ензимна лиза с "из­
чезване" на хепатоцитите и колапс на ретикулар-
ните влакна в синусондите. Некротичната хепато­
цитна смърт се включва основно чрез двата пато­
биохимични метаболитни процеса: молекулната
верига на оксидативния стрес и прогресиращото
цитозолно Са2+ индуцирано блокиране на хепато-
цитните ензимни и цитоскелетни функции. Тези
два патобиохимични процеса са свързани помеж­
ду си и почти винаги се развиват паралелно в хода
на хепатоцитната деструкция.
Чернодробната регенерация е уникална спо­
собност на хепатоцитите. Няма друг орган в орга­
низма, който да притежава способност за толкова
фино регулирана и координирана регенерация ед­
новременно по размери, структурно устройство и
функционална пълноценност като черния дроб.
Чернодробната регенерация е прагова. Включва
се при загубата на над 15 % от чернодробната
тъкан. При интактен черен дроб тя се усилва до
загубата на 75 % от чернодробната тъкан, като
балансира дефицита. При по-голям хепатоцитен
дефицит (>75 %) се надхвърлят възможностите на
чернодробните клетки за адекватни ДНК синтеза,
репликация и разделяне и регенерацията не е в
състояние да компенсира загубата. Всяка прагова
загуба на чернодробна тъкан (частична хепатек-
томия) се последва от следната верига от събития
във времето: до края на втория час се наблюдава
силно покачване на стойностите на хепатоцитния
498
растежен фактор; до 10-12 час максимално ( 1 5 -
17 пъти) нарастване на ДНК синтеза; около 18-20
час максимална хепатоцитна митотична актив­
ност; на 36-72 час репликация на синусоидалните
ендотелни и билиарните епителни клетки, пред­
шествано 10-15 часа преди това от повишаване
на стойностите на TGFa, епидермалния растежен
фактор, хепаталната стимулаторна субстанция
TRF-P1 и кардиотрофина. Тези фактори дават
възможност хепатоцитната регенерация да се
последва и съчетава с паренхимна пролиферация,
ангиогенеза и координирано диференциране. При
болните с чернодробна цироза се наблюдават;
• Намален паренхимен (хепатоцитен) и не-
паренхимен (епително-билиарен) регенераторен
капацитет вследствие на лезии и загуба на ство-
лови клетки и намалено отношение стимулатори/
инхибитори на регенерадията.
• Изразена дискоординация в регенерацион-
ните процеси на черния дроб - паренхим/непа-
ренхим, хепатоцити + ендотели към билиарни
епители и на съотношението паренхим/съдове.
Понякога тази дискоординация с изолирана
хиперрегенерация на даден тип клетки води до
вторичното развитие на чернодробни аденоми,
нерядко и карциноми.
Фиброгенезата, формираща цирозата, започва
с активиране на звездовидните клетки на Ито от
цитокини. Тези цитокини могат да имат възпали­
телен произход (TNF la , IL la , р и др.), или да бъдат
отделяни от увредените, но живи хепатоцити и
стимулираните Купферови и синусоидални ендо­
телни клетки. В стимулирането участват различни
фактори -TGFp, PDGF, IGF-1, FGF-1 и 2 и др.
Активираните клетки на Ито претърпяват
сложен цикъл на трансформация в миофибробла-
сти. Персистиращото им стимулиране след тран­
сформацията е в състояние десетократно да пови­
ши синтезата на компонентите на екстрацелулар-
ния матрикс - колагените тип 1 и III, матриксните
гликопротеини, протеогликани и гликозамини.
Едновременно с това разграждането на матрикса
силно се понижава по двоен механизъм - инхи-
биране на наличните плюс потискане продукци­
ята на нови матриксни металопротеинази (ММР).
Регенерираните нови хепатоцити загубват мо-
нослойното си полярно ориентирано подрежда­
не. Те започват да се натрупват многослойно и
без полярна ориентация и загубват микровилите
върху мембраните си. Отлагането на колагенови
фибрили тип I и III в пространствата на Дисе до-
веждадо изчезване на фенестрацията на синусои-
дите. Образуват се базални мембрани с капиляри-
зация и стеснение на синусоидите. Дистанцията
между хепатоцитите и кръвта нараства. Снижава
се клирънса на макромолекулите. Повишава се
интрасинусоидалното съдово съпротивление и
порталното венозно налягане.
Патологичната фиброгенеза може да повиши
тоталното количество на съединителната тъкан в
черния дроб от 8 до 10 пъти над нормата. Изменя
се и пропорцията между отделните съставки на
матрикса. Силно нарастват хиалуронатът и хон-
дроитин- и дерматан-сулфатът за сметка на хе-
паран-сулфата. Специфична характерна черта на
циротичната фиброгенеза за разлика от другите
форми на чернодробна фиброза е дифузния й ха­
рактер с елиминиране на лобуларната структура
на органа и разрушаване на интрахепаталната съ­
дова архитектоника.
Централен въпрос в патогенезата на циротич­
ната фиброгенеза е доколко тя е възвратима и ако
е така, кога настъпва точката на необратимост, от
какво зависи тя и каква е връзката й с различни­
те патогенни фактори. В този аспект усилено се
проучват:
• регулаторната фибропластична и фиброли-
тична кинетика в условията на експериментално
моделиране на хепатална фиброза и цироза;
• възможностите за спиране или регресия на
фиброзния процес след изключване на патоген­
ните нокси на различни етапи от развитието на
индуцирано циротично състояние.
Многогодишните проучвания доказват налична
корелация между отчетения стадий на циротично-
то състояние от А към С и ендоскопски намерените
езофагеални варици, както и броят и проявеността
на функционалните и метаболитни отклонения.
Болните в С стадий по Child-Pugh (Таблица 18.3.)'
респ. с над 10 точки са с лоша прогноза.
През този стадий по правило се наблюдават в
различни съчетания отрицателен азотен и енерги­
ен баланс, хипогликемия, потисната чернодробна
гликогенолиза и гликонеогенеза, хепатогенен за­
харен диабет, хипоалбуминемия, подчертано от­
слабване с мускулна атрофия, дисаминоацидемия
с покачване на ароматните и снижаване на раз­
клонените аминокиселини в кръвта, ендокринни
отклонения, като хепатотестикуларен и хепато-
овариален синдром и др., вторична имунна не­
достатъчност с чести бактериални и вирусни ин­
фекции, хипо- до авитаминози, особено на маст-
норазтворимите витамини A, D, К, Е, хепатална
остеопатия и различни прояви на енцефалопатия.
Съвременното, патофизиологично обосновано,
лечение на чернодробните цирози се основава на
следните основни принципи:
• Отстраняване въздействието на причината.
 Черен дроб 499

Таблица 18.3. Чернодробна цироза - стадии

Child-Pugh класификация А В С

Билирубин (цто!/!) <34 35-51 >51

Албумин (g/1) >35 35-28 <28
Протромбинов индекс (%) >70 70-40 <40
Асцит Липсва Лесно се Трудно се поддава
контролира на контрол
Енцефалопатия Липсва Дискретна Изразена

Брой точки 1 2 3

Клас А - 5 - 6 точки; Клас В - 7 - 9 точки; Клас С - 10-15 точки

• Адекватно третиране на първичните натоге- синтезата на жизнено важни протеини (албумин,

нетични механизми с антивъзпалителни, имуно-
супресивни и антифиброгенетични средства.
• Контролиране и своевременно коригиране
на дисхомеостазата, асцита, отоците, кървенето,
вариците и др.
• Чернодробна трансплантация.
18.3.3. Чернодробна
недостатъчност —видове,
прояви, стадии н а развитие
Чернодробната недостатъчност (ЧН) е със­
тояние на остро или постепенно (хронично) от­
падане функциите на черния дроб. Нарушава се
фактори на кръвосъсирването и др.). Смущава се
централно регулираното междуорганно метабо-
литно разпределение на субстрати, кофактори,
полиорганно важни метаболити и защитни макро-
молекули. Разстройства се дезинтоксикирането на
организма. Подтискат се биотрансформацията на
метаболитите (гликоза—>гликоген) и композиция­
т а на полифункционални и структурни макромо-
лекули (липопротеини и др.). Отпада адаптивното
модулиране на органния метаболизъм в услови­
ята на организма. ЧН завършва с чернодробна
кома и срив на жизнените функции. Основно па-
тогенетично звено за настъпването и развитието
й е к р и т и ч н а т а загуба на хепатоцитна маса,
н а д х в ъ р л я щ а регенераторните възможности
на ч е р н и я дроб (Фигура 18.10.).

> Регенерация -4

Фигура 18.10. Основни механизми:, първично-некротичен (А) и възпалително-деструктивен (В) - ге­

нератори на чернодробната недостатъчност.
500

Нокси

Оксидативен стрес

Про- Ати

оксиданти

Липидна пероксидация

Мембранни деструкция и смърт

Нарушаване на хенатоцитннте функции

генетична експресия
енергопродукция
биотрансформации
ейкозаноидна продукция
лизозомно изливане

Цитозолно Са2+ акумулиране

Хепатоцитна смърт/некроза

Чернодробна инсуфициенция

Фигура 18.11. Патогенетична верига и порочни кръгове на хепатоцитната некроза.

 Черен дроб 501

Белтъчен и
Протеинна синтеза Въглехидратен
аминокиселинен
метаболизъм
метаболизъм

Линидеп и
Витаминен
липопротеинов
метаболизъм
Гликолиза • Дихателно-верижии реакции метаболизъм
Липонеогенеза • Гликонеогенеза
Глутам иноси нтеза • ß-оксидация на мастните
Глутаматеи трамепорт киселини
Жлъчно-киселинеи
Биотрансформации • Трикарбонов цикъл

У
Порфирниов • Уреосинтеза метаболизъм
метаболизъм

-500 реакции Билирубинов

метаболизъм

Регулации (ВСБ, КАС, Гликогенеза о т гликоза Аминокиселинна деградация

микроелементи) Гликогенолиза до лактат Глутами нохидрол иза
Кетогенеза Гликогеиосинтеза от L a
1
Цитозолна карбоанхидраза Гликогенолиза
1
Холестеролова синтеза
Пигментно отлагане Секреторно-
Митохондриална к а р б о а н х и д р а з а ^ ^ / екскреторен
Хормонален капацитет

/ \
метаболизъм

Алкохолно Ентеро-хепатален
разграждане кръгооборот
Детоксикация и
биотрансформации

Фигура 18.12. Основни метаболитни нарушения при чернодробни лезии.

ЧН се разделя на остра и хронична. Хронич­ 18.3.3.1. Остра чернодробна

ната от своя страна може да бъде компенсирана и
декомпенсирана. Основна причина за ОЧН е ин­
дуцираната хепатоцитна некроза (Фигура 18.11.),
а за подострата и хронична ЧН - вторичната ком-
плексно-медиирана възпалителна хепатоцитна
деструкция.
ЧН може да възникне при болни с или без пред­
варително съпътстващо чернодробно заболяване.
С развитието й сериозно се засягат в различна
степен и порядък всяка една от функциите на чер­
ния дроб, както и всеки един от 500-те различни
биохимични процеса, които протичат в единична­
та чернодробна клетка (Фигура 18.12.).
По този начин ЧН може д а се изяви чрез сму­
щения в различни чернодробни функции. Възник­
ват по-изолирани, комбинирани до глобални про­
яви на чернодробна дисфункция. Най-важните
функции, свързани с тежестта и прогнозата на ЧН
са нарушенията в белтъчния и пигментен метабо­
лизъм, дезинтоксикацията, хемостазата и водно-
солевия и електролитен баланс.
недостатъчност (ОЧН)
Остро патофизиологично състояние, изявява­
що се с жълтеница и енцефалопатия, вследствие
рухване на чернодробните функции. Това състоя­
ние може да възникне при първично интактен или
предварително увреден черен дроб в условия на
внезапен хепатонекротизиращ епизод. Патокине-
тично съществуват три варианта на ОЧН - фулми-
нантен (свръхостър), остър и подостър (Таблица
18.4.).
Основните причини за възникване на ОЧН са;
първичните или вторични вирусни хепатити, хе-
патотоксичните медикаменти (парацетамол, ха-
лотан и др.), алкохолът, микотоксините (Amanita
phalloides lepiota), отравяния с чернодробни ток­
сични химикали (тетрахлорвъглерод, тринитро-
толуол, паракват и др.), с бактерии и паразити
(Leptospira, Listeria, Rickettsia, malaria), метаболит­
ни нокси (свързаната с бременността остра мастна
чернодробна дистрофия, HELLP синдром и др.),
502

Таблица 18.4. Видове остра чернодробна недостатъчност.

До 7-ми ден
Свръхостра До 28-ми ден До 72-ри ден
Клинични форми (фулминантна) Остра Подостра
Прояви:
Мозъчен оток (енцефалопатия) (++) (+) (+)
Протромбиново време i U 1
Билирубин (жълтеница) N или t 0 TT п
Преживяемост в (%) 30^0 5-10 10-20

"Енцефалопатията възниква заедно или изпреварва жълтеницата.

масивна малигнена инфилтрация на черния дроб
(левкози, Ходчкинови и неходчкинови лимфоми и
др.), тежка исхемия (шокови състояния), тежък ве­
нозен застой (сърдечна недостатъчност и др.).
Основно патогенетично звено на ОЧН е масив­
ната некроза (лиза) на хепатоцитите. Най-често
тя е резултат от деструкция или фрагментира­
не на органелните, цитоскелетните и плазмени
биомембрани на хепатоцитите. Метаболитната
декомпартментализация, енергодефицитите в от­
делните клетъчни сектори, блокирането на совал-
честите системи и навлизането на Са2+ в хепатоци­
тите бързо довеждат до острото им некротизира-
не. Обемът на чернодробната фракция (интактен
брой хепатоцити на единица чернодробен обем)
се снижава бързо от >85 % до <35 %. При теж­
ка чернодробна хипоксия и при някои токсини
(тетрациклини, валпроати, при токсикози на бре­
менността, Reye-синдром и др.) ОЧН се съчета­
ва с масивна мастна дистрофия на черния дроб.
Между тези две класически структурни форми на
ОЧН се наблюдават и множество смесени вариан­
ти. Добре трябва да се подчертае обаче, че нито
една от формите на чернодробните дисфункции,
нито чернодробната кома като цяло могат да бъ­
дат разграничени патохистологично. Описани са
два типа на остра хепатонекроза - възпалителен и
чисто некротичен. Първият е предимно цитозол-

Алкохол

Тежка хипоксия

Хепатотропни
вируси
Остра чернодробна
първични и
некроза и/или
вторични
мастна дистрофия

Хепатотоксини
(гъбни и химически)

ОЧН •
Медикаменти Кома
(парацатемол)

Хепатоцитна
регенаторна
способност

Фигура 18.13. Патофизиологично развитие на острата чернодробна недостатъчност в хода на фулми-

нантна хепотоцитолиза.

но-цитоскелетен и се съпътства с рязко покачване
в кръвта на цитозолния ензим GPT. Отношението
GOT/GPT на De Ritis е под 1,0. Вторият първично
засяга чернодробните митохондрии. Съчетава се
с изливане в циркулацията на митохондриалната
GOT, респ. съотношението GOT/GPT е над 1,0. И
по двата типа развитието на ОЧН се определя във
всеки момент от съотношението хепатоцитолиза
(скорост, времетраене) към чернодробна регенера­
ция (темп, капацитет) Фигура 18.13,, вж по-горе.
Едни и съши структурни промени могат да се
наблюдават при различни функционални прояви
на ЧН, както и всяка една от чернодробните дис-
функции може да се съчетава с различни по ха­
рактер и степен структурни отклонения в черния
дроб.
18.3.3.2. Хронична чернодробна
недостатъчност (ХЧН)
Тя е последица на прогресивното развитие на
предварително съшествуващо хронично черно­
дробно заболяване. Най-често се касае за краен
стадий на чернодробна цироза с различна етио­
логия, но всяко едно хронично хепатално увреж­
дане (алкохолно, медикаментозно, инфекциозно)
на даден етап и под въздействието на различни
фактори (хранителни, съдови, метаболитни и др.)
може да се съчетае с ХЧН.
От клинико-функционална гледна точка ХЧН
може да бъде компенсирана и декомпенсирана.
Тези два стадия на чернодробна инсуфициенция
в зависимост от начина на засягането предимно
на чернодробния паренхим и/или на порталната
система подразделят ХЧН с предимно хепатоце-
луларна и/или с портална компенсация и деком­
пенсация. Съобразно изявяването на чернодроб­
ните дисфункции ХЧН може да бъде парциална
и глобална.
В компенсаторния стадий най-често са налице
т.нар. "малки прояви" на чернодробната инсуф­
ициенция като метеоризъм, кожни прояви (spider
naevi, обезкосмяване, палмарен и плантарен ери-
тем), епистаксис, интермитентното появяване на
хипо- до ахолични изпражнения и/или потъмня­
ване на урината (с цвят на бира, често субфебрил-
на температура т.нар. етиохоланолонова треска),
спленомегалия, анемия, левко- и тромбопения,
макроцитоза и др.
Декомпенсацията при ХЧН се характеризира
с възникването на т.нар. "големи изяви" на чер­
нодробната инсуфициенция, оформени в двата го­
леми синдрома —чернодробна недостатъчност и
Черен дроб 503
портална хипертензия; В резултат на чернодроб­
ната недостатъчност се наблюдават:
» Жълтеница със смутени секреторна (хра­
носмилателна) и екскреторна функции на черния
дроб.
• Критично снижаване на чернодробните
функции:
- детоксична;
- синтетична - дефицит на албумин, факто­
ри на съсирването, фибриноген и жизнено
важни транспортни протеини;
- метаболитно-регулаторна - образуване,
трансформация и отделяне на субстрати,
кофактори, метаболити, крайни продукти;
• Коагулопатия с хеморагичен синдром;
• Появяване на признаци на хепатална енце-
фалопатия;
Повишеното налягане в порталната систе­
ма се придружава от:
в
Асцит и отоци.
• Хепаторенален синдром - изява на патоге-
нетичната верига: хипердинамична циркулация
—• снижен ефективен циркулаторен обем —• вазо-
констрикция на кортикалните ренални съдове — >
снижаване на ГФ —^ тенденция към бъбречна не­
достатъчност.
• Хепато-пулмонален синдром. Последица
съшо на хиперкинетичната циркулация — > пулмо-
нална вазодилатация и порто-пулмонални шънто-
ве —^ ограничена дифузия с дясно-ляво шънтира-
не — > артериална хипоксия и хипоксемия.
18.4. Чернодробни дисфункции —
патогенеза
18.4.1. Ж ъ л т е н и ц а (Icterus)
Нормалното ниво на билирубина в кръвта се
движи от 3,4 до 21,0 цто1/Ь. Когато неговото ниво
в кръвта се повиши над 34,0 |шю1/1 той се отлага
в тъканите и те пожълтяват. Появява се симпто­
ма жълтеница. Обикновено тя се вижда на днев­
на светлина по жълтите еклери и кожа. По своята
съшност жълтеницата представлява нарушен би-
лирубинов метаболизъм и по-специално е изява
на хипербилирубинемия.
Билирубинът е краен продукт от деградацията
на хема (Фигура 18.14.).
Най-големите количества ( - 7 0 %) се получа­
ват от разграждането на остарелите еритроцити в
мононуклеарната фагоцитарна система (МФС) на
слезката, черния дроб и костния мозък. Остана­
лото количество продуциран билирубин се полу-
504

Ретикулоендотелна клетка

хем оксигеназа биливердин

1.
ХЕМ t биливердин
редуктаза
•i
билирубин

а) остаря ли Er ~ 70 %
б) хемопротеин ~ 30 %

плазма

би лирубин- албумин
комплекс
Gilbert III

3> ретикулум
билирубин
глюкуро-
глюкуронозил ниди
трансфераза 4.

Dubin-Johnson
Rotor

хепатоцит

екстрахепатално
жлъчна система

Фигура 18.14. Схема на билирубиновия метаболизъм, която означава типовете нарушения, водещи
до жълтеница: 1. Свръхпроизводство. 2. Редуцирано залавяне, 3. Нарушена конюгация на билирубина.
4. Нарушена хепатоцитна екскреция. 5. Интрахепатална или екстрахепатална обструкция.

чава от обмяната на хепаталния хем, митохондри-
алните цитохроми, хемопротеините на клетките
и малко ( - 4 - 5 %) от разрушени млади, най-често
недостатъчно пълноценни еритроцити в костния
мозък.
Билирубинът, получен в МФС, т.е. извън чер­
ния дроб се свързва със серумния албумин и под
формата на албумин-билирубинов комплекс се
транспортира до черния дроб. Свързването му с
албумина е абсолютно необходимо, защото били-
рубина е водно-неразтворим при физиологично
pH на кръвта. Малката фракция несвързан били-
рубин в плазмата може д а се увеличи при тежки
хемолитични заболявания или при приемането на
медикаменти, които го изместват от албумина. В
този случай, както и при тежки хипоалбуминемии
се улеснява преминаването на билирубина в тъка­
ните чрез нейонна дифузия.
В зависимост от нарушенията на билирубино-
вия метаболизъм се различават прехепатална,
хепатална и постхепатална жълтеница.
Прехепатална (хемолитична) жълтеница.
Два основни механизма довеждат до прехепатал­
на жълтеница:
• Хиперпродукция на билирубин в МФС.
• Потискане свързването на билирубина с ос­
новния му транспортьор —албумина.
Най-често прехепаталната жълтеница се на­
блюдава при свръхпроизводство на билирубин.
То се среща при масивни хемолизи, неефектив­
на еритропоеза (мегалобластни анемии, таласе-
мии и др.), или при резорбция на големи кръво­
изливи в стомашно-чревния тракт, белия дроб
и други тъкани. При тази резорбция се стига до
масивна еритроцитна деструкция. Потискане на
свързването на билирубина с албумина се среща
под действието на някои медикаменти, рентгено-
контрастни субстанции и при повишени стойно­
сти на свободните мастни киселини в кръвта. Ви­
сокият "очистваш" капацитет на черния дроб по
отношение на билирубина при нормални условия
възпрепятства възникването на тежкостепенно
хипербилирубинемично състояние. Най-често и
при масивни хемолизи хипербилирубинемията,
която винаги е от индиректен неконюгиран тип е
лека до умерена. Това определя и по-слабото изя­
вяване на иктера, който се означава като флавин-
иктер.
Хепатална жълтеница. Среща се при:
• Намалено "залавяне" на билирубина от чер­
ния дроб.
• Нарушено конюгиране на билирубина в хе-
патоцитите.
• Дефектна екскреция на конюгирания били­
Черен дроб 505
рубин през хепатоцитната каналикуларна мембра­
на в ductuli biliferi.
Редуцирано залавяне на билирубина от чер­
ния дроб. Комплексът албумин-неконюгиран би­
лирубин достига с кръвта до синусоидите на
черния дроб. Тук, на нивото на синусоидалната
хепатоцитна мембрана, албуминът се отцепва, а
билирубинът се прехвърля в хепатоцитите. В това
прехвърляне участва специален трансмембранен
транспортьор, който има по-висок афинитет към
билирубиновата молекула от албумина и се из­
вършва с участието на органични йони. При нару­
шение на този механизъм ще се получи индирект­
на хипербилирубинемия и жълтеница, свързана
с обстоятелството, че неконюгирания плазмен
билирубин не може д а се усвои от чернодробна­
т а клетка и остава в кръвта. По този механизъм
възниква жълтеницата на Gilbert тип III. При тази
жълтеница поради нарушен флуидитет на сину­
соидалната хепатоцитна мембрана е затруднено
постъпването на билирубина в чернодробните
клетки. Намалено залавяне на билирубина от хе­
патоцитите се наблюдава още и при гладуване над
48 часа с постъпване на храна под 300 калории за
24 часа, употребата на флаваспидинова киселина
и рифампицин, сепсис, дясна сърдечна недоста­
тъчност, напреднала цироза с порто-кавални ана-
стомози, персистираща холестаза със задръжка на
жлъчни соли в хепатоцитите и др.
Н а р у ш е н о к о н ю г и р а н е на билирубина в хе­
патоцитите. В цитозола на хепатоцитите билиру­
бинът се комплексира с протеините Y (лигандин)
и Z. Тези протеини осъществяват, подпомагат и
участват в пренасянето му до гладкия ендоплаз-
матичен ретикулум. Тук билирубинът се конюги-
ра с глюкуроновата киселина чрез микрозомал-
ната уридин-дифосфат-глюкуронил-трансфераза
(УДФГТ). Получава се конюгиран (свързан) би­
лирубин, най-вече под формата на билирубиндиг-
люкуронид.
УДФГТ-азата е с ниска активност у новоро­
деното. Тя достига нормални стойности след 15-
ия ден от раждането. Този факт има отношение
към наблюдаваната преходна, лека постнатална
хипербилирубинемия, или т.нар. физиологична
жълтеница на новороденото. Рядко УДФГД-та ак­
тивност у новороденото може да се потисне до­
пълнително от простагенни стероиди, постъпили
от майчиния кръвен серум или чрез кърмата. Раз­
вива се т.нар. синдром на Lucey-Driscoll с изразе­
ни постнатално индиректна хипербилирубинемия
и жълтеница.
Нарушено конюгиране на билирубина в хепато­
цитите се среща и при следните наследствени за-
506
болявания, които протичат с индиректна хиперби-
лирубинемия и различно интензивна жълтеница:
• Синдром на Gilbert т и п II (респ. жълтеница
на Gilbert-Meulengracht тип II). Нарушено е свърз­
ването н а билирубина с цитоплазмените протеини
Y и Z, а оттам и неговото конюгиране;
• Синдром на Crigler-Najjar тип I - пълна лип­
са на ензима УДФГТ. Синдромът се дължи на ге­
нетичен дефект в конструкцията на ензима. Про­
тича с тежка жълтеница с фатален изход;
о
Синдром н а Crigler-Najjar тип II - респ.
Arias-синдром. Наследствено нарушение с парци­
ален дефект в билирубиновото конюгиране. Забо­
ляването е леко с нефатален изход;
в
Жълтеница на Gilbert-Meulengracht тип I.
Потисната активност предимно на моноглюкуро-
нил-трансферазата и по-слабо на УДФГТ. Жълте­
ницата се съчетава с понижени стойности на ко-
нюгирания билирубин.
Прехепаталните и интрахепаталните хиперби-
лирубинемии до етапа на конюгацията му се на­
ричат оше премикрозомални. При всички тях се
наблюдава жълтеница, съчетана с индиректна, не-
конюгирана билирубинемия без билирубинурия,
хиперхолична жлъчка и фекалии, и уробилиноге-
нурия.
Дефектна екскреция през хепатоцитната ка-
наликуларна мембрана на конюгирания били­
рубин. Тази постмикрозомална билирубинемия
се наблюдава при синдромите на Dubin-Johnson
и Rotor. При тези синдроми има конюгирана хи-
пербилирубинемия с хронична, флуктуираща по
интензивност жълтеница, без други признаци за
чернодробни дисфункции. Болните са асимпто-
матични. Черният дроб е силно пигментиран при
синдрома на Dubin-Johnson и непигментиран при
синдрома на Rotor. Нарушената екскреция на би­
лирубина в жлъчните каналикули е едно от най-
уязвимите звена на билирубиновия метаболизъм.
Това се дължи на високата му енергозависимост,
свързана с висок разход н а АТФ. Всеки хипокси-
чен и токсичен хепатален инсулт е високорисков
за блокиране на хепатоцитната секреция. По този
начин затрудненото отделяне н а билирубина е по­
стоянен спътник на индуцираните дисфункции
на черния дроб, наблюдавани при остър вирусен
хепатит, исхемична хепатоцитна некроза (шокови
състояния), токсични чернодробни увреждания от
различно естество, алкохолни чернодробни лезии,
застоен черен дроб, тежка хепатостеатоза и чер­
нодробна цироза. П р и тази патогенетична форма
на жълтеница хипербилирубинемията е винаги от
смесен тип —конюгирана и неконюгирана. Делът
на конюгирания билирубин е винаги над 40 % (до
85 %) о т тоталния. В урината се отчитат билиру-
бинурия и уробилиногенурия.
Постхенатална (холостатична, обструктив- -а»
на, механична) жълтеница.
След като напусне хепатоцитите жлъчката БТЕ
преминава в жлъчните каналикули и каналчета, ;БТ
намиращи се в черния дроб. След това тя се прид- -Д1-
вижва в екстрахепаталните големи жлъчни кана- -вк
ли. При нарушена проходимост на жлъчните ка- -В'А
нали жлъчката се задържа. Развива се състояние зш
на холостаза. Холостазата се разделя на интра- и н-
екстрахепатална. Интрахепаталната холостаза се зо
наблюдава при вирусни хепатити, възпаление на вн
жлъчните каналчета (холангиолити), нежелани нн
медикаментозни реакции към метилтестостерон, ,нс
фенотиазинови .препарати и др. Срещат се и ре- -зс
курентни форми н а вътречернодробна холостаза ßEi
при децата, холостазата - усложнение в хода на вн
бременността, малигнената холостаза при деца- -ßi
та, т.нар. Byler-ова болест и др. При засягане на вн
екстрахепаталните жлъчни протоци се получава BHJ
екстрахепатална холостаза. Наблюдава се при за- -в?
пушване на големите жлъчни пътища - камъни,
кисти, аскариди, съседни тумори.
Екстрахепаталната билиарна обструкция бива ва
пълна и интермитентна. Характерно за холоста- -в-
тичната жълтеница е, че тя е конюгирана хипер- -q:
билирубинемия без уробилиногенурия, придру-
жена с високи кръвни нива на жлъчни соли и н
холестерол. Комбинацията от конюгирана хипер- -q:
билирубинемия, холемия и хиперхолестеролемия RN
формира картината н а т.нар. мелас-иктер.
Крайна изява на билирубиновия екскреторен нз
стоп - билирубиностаза е синдромът на холемия. .RI
Той е патофизиологично състояние, при което от
ретенцията на жлъчни съставки - билирубин, хо- -о:
лестерол, алкална фосфатаза и др. се придружава ва
с появата и на силно токсичните жлъчни соли в а
кръвта. Хепатоцитите образуват жлъчка, но жлъч- -н
ния ток е блокиран и тя не достига до храносми- -н
лателния тракт. Холостазата не означава винаги ет
налична холемия. Потиснатата секреция на жлъч- -р
ката ретроградно инхибира продукцията на жлъч- -н
ни соли в хепатоцитите. В болшинството случаи, ?NJ
обаче холостатичната жълтеница се придружава с оi
холемичен синдром (Фигура 18.15.).
18.4.2. Хепатална енцефалопатия к
(Encephalopathia hepatica)
Чернодробната недостатъчност се съчетава и с оi
хепатална енцефалопатия (ХЕ), чийто терминален нз
стадий се нарича чернодробна кома. Клинично се зо

1
1
ХОЛЕРЕЗА
Блок
Жлъчкоотделяне
Фигура 18.15. Взаимодействия холепоеза-холереза. Холестазният блок реципрочно потиска холепоезата.
изявява с потенциално обратими неврологични и
психични признаци, проявени в различна степен и
в различни комбинации, като: нарушено съзнание
(сомнолентност, летаргия, редуващи се хаотични,
неориентирани възбудни епизоди); отпадане на
когнитивните функции, загуба на ориентацията,
нарушения в поведението - еуфория, безпокойс­
тво, агресивност с неадекватни реакции или от­
пуснатост, вялост; нарушения в тазово-резервоар­
ните функции с инконтиненция; нервно-мускулни
прояви - тремор, хиперрефлексия, стереотипия,
дизартрия, повишен мускулен тонус, апраксия,
нистагьм, астериксис, конвулсии, опистотонус
или атония с арефлексия и др.
Патогенезата на Х Е е актуален проблем, по­
ради;
• Зачестяването на чернодробната патология
в последните десетилетия.
• Високата смъртност при пациентите с чер­
нодробна недостатъчност.
• Добрите резултати, постигани след черно­
дробна трансплантация.
Независимо от истинския информационен
"взрив" по този проблем, все оше съществуват
много дискусии и противоречиви мнения за пато­
генезата и най-адекватното лечение на ХЕ. Въз­
гледите относно доминиращите патогенетични
механизми могат да се групират в четири основни
концепции, които взаимно се допълват; токсична,
дефицитна, невротрансмитерна и комплексна.
Според токсичната концепция функциите на
ЦНС се увреждат от токсините амоняк, меркап-
тани, метионинови деривати, (метионин-сул-
Черен дроб 507
ХОЛЕПОЕЗА
т 1
Жлъчна Жлъчни соли
секреция продукция
фоксид, метионин-сулфоксим, метанетиол, ди-
метилсулфид, диметилдисулфид, триметиламин
и др.), феноли и фенолови компоненти (пара- и
оксифеноли и др.), късо- и средно-верижни маст­
ни киселини и др. Поради загубената детоксична
функция на черния дроб и/или "заобикалянето"
му чрез колатералните циркулаторни пътища тези
невротоксини, синтезирани основно в храносми­
лателния тракт се натрупват в циркулацията и до­
веждат до дисфункции в ЦНС. От тях най-добре
са проучени ефектите на амониемията.
Хиперамониемия. Според тази концепция
хепаталната енцефалопатия се дължи на хипера-
мониемията. Тя възниква вследствие инсуфици-
ентност на урейния цикъл в хепатоцитите. Нару­
шеното чернодробно обезвреждане на амоняка,
особено в условията на повишено образуване и
резорбция на амониеви соли в гастроинтестинал-
ния тракт, бързо довежда до хиперамониемия. Ен-
цефалопатичният ефект на амоняка се обяснява с
високото му мозъчно ниво, вследствие високата
му дифузибелност и улесненото му "извличане"
от мозъка в условията на физиологичното pH на
ликвора и вътремозъчното пространство. В мо­
зъка амоняка се детоксикира от мозъчните астро-
цити. Тук той взаимодейства с а-кетоглутарата и
го превръща в глутамат, а след това и в глутамин
(Фигура 18.16.).
В процеса на метаболизирането на амоня­
ка се изразходва голямо количество енергия - 8
молекули АТФ. Енергодефицитьт в астроцитите
разстройва регулаторната им функция спрямо
невротрансмитерното медииране и поддържане
508

Глутамин X
A /

I Трикарбонов
\ цикъл

Фигура 18.16. Детоксикация на амоняка в мозъка.

електролитната хомеостаза в извънклетъчното получава при съчетаването на амоняк с меркапта- -Б'

периневронно пространство. Развива се енцефа-
лопатия.
Тази теория не може да отговори на въпроса
защо няма корелация между кръвното и мозъчно-
то ниво на амоняка и тежестта на ХЕ. С получе-
ните нови данни за потенциране токсичността на
амоняка от алкалозата (и по-специално от алкали-
емията), хипокалиемията, хипералдостеронизма
и белтъчния катаболизъм се обясняват в известна
степен несъответствията, наблюдавани в клини-
ката между амониемията и нервно-психичните
прояви. Така напр. част от амоняка при алкалие-
мия се превръща от NH 4 + в NH3. Последният, как-
то посочихме и по-горе, е дифузибелен и свобод-
но преминава през хемато-енцефалната бариера в
мозъка, където може да прояви енцефалотоксичен
ефект (Фигура. 18.17.).
Необяснима е обаче обратната ситуация, кога-
то при болни с чернодробна цироза и високо ниво
на амоняка в плазмата липсват данни за ХЕ. Тези
и други експериментални данни, с внасяне на
амониогенетични храни у плъхове с индуцирана
цироза, подложиха на съмнение изключителната
роля на амоняка в патогенезата на чернодробната
енцефалопатия, но и досега никой не оспорва ва-
жното значение на хиперамониемията.
Синергичен ефект на невротропни токсин-
ни вещества. Сред многото ендогенни токсични
вещества, свързани с патогенезата на ХЕ, без-
спорно призово място заема амонякът, следван
от мастните киселини с къса и средна въглеродна
верига, меркаптаните и фенолите. Всички те имат
критична (прагова) концентрация, която може да
предизвика коматозен ефект. Съчетаването на раз-
личните фактори силно понижава праговата кома-
тозна доза. Такъв синергичен коматозен ефект се
ни или феноли в подпрагови дози. Синергизмът е зi
още по-силно изразен при тройна комбинация на вн
амоняка с посочените вещества, приложени в още зд
по-ниски концентрации. Тези експериментални m
данни върху синергизма на амоняка с другите не- -3i
вротропни вещества са валидни и за човека, тъй Sd
като всички те са налице при болни с чернодроб- -о
на цироза и ХЕ. Затова и при стойности в кръвта вт
близки до физиологичните на всеки един от тези НЕ
невротоксини, може да се развие ХЕ при увреден нг
черен дроб, ако е повишено съдържанието даже зз]
на едно от посочените невротропни вещества.
Невротрансмитерната концепция за черно- -о
дробната кома се основава на ангажирането на вг
три взаимодействащи си механизма, разстрои- -й
стващи синаптичното предаване на импулсите:
• Дефицит на невротрансмитерите допамин и n
норадреналин в съответните популации неврони NI
в ЦНС.
а
Покачване на нивото и активността на инхи- -ц
биторните невротрансмитери ГАМК и глицин,
• Образуване и натрупване на фалшиви невро- -о
трансмитери в синапсите на посочените по-горе зс
невронни популации - фенилетиламин, пара-фе- -з
нилетаноламин (от фенилаланина) и октопамин ш
от тирозина.
Първият и третият механизъм са взаимосвърза- -в
ни. Покачването на фалшивите невротрансмитери ш
винаги се комбинира с дефицит на истински.
Роля на фалшивите невротрансмитери. При ш
чернодробна недостатъчност (декомпенсирана вр
цироза) поради разстроените синтетична и ме- -з
таболитна функция на черния дроб се повишава в?
нивото на ароматните аминокиселини в кръвта — ~
фенилаланин, тирозин и триптофан. Независимо OJ
от високата концентрация те не могат да преминат ТЕ
 Черен дроб 509

синапси

неврони астроцити

Х-Е Х-Е
дисфункции
бариера бариера

Късо-, средно
Амоняк верижни
мастни киселини
Феноли
Меркаптани
Метионинови Амини
деривати

Фигура 18.17. Обобщено представяне на токсичната концепция за патогенезата на хепаталната ен-

цефалопатия.
510

през хемато-енцефалната бариера и да постъпят От тази закономерност проличава, че колкото

в мозъка, тъй като транспортът се осъществява с
преносители и е регулируем. Установено е, че глу-
таминът, образуван в мозъка при детоксикация на
амоняка, се пренася към кръвта от същите прено­
сители, които в обратно направление внасят фе-
нилаланина и тирозина в мозъка (Фигура 18.18.),
по-високи са стойностите на амоняка, толкова по­
вече глутамин ще образуват астроцитите в мозъка,
който напускайки мозъчното пространство ще се
"заменя" с посочените ароматни аминокиселини.
В мозъка фенилаланинът, под действието на
ензима фенилаланин-хидроксилаза, се превръ-

ХЕБ

ХЕБ - хемато-енцефална бариера

АК - аминокиселини
ФНМ - фалшиви невромедиатори
L - преносител

Фигура 18.18. Натрупване в мозъка на ароматни аминокиселини и фалшиви невромедиатори.


ща в тирозин. Той се подлага на каталитичното
действие на тирозин-хидроксилазата и се тран­
сформира в ДОПА, който чрез допамин се пре­
връща в норадреналин и адреналин. Тъй като ви­
соката концентрация на фенилаланина инхибира
тирозин-хидроксилазата настъпва блок в метабо-
литния път, в резултат на който се натрупва голя­
мо количество тирозин в мозъчните клетки. При
тези условия тирозинът се метобилизира по фи-
логенетично стар "минорен" път и се превръща в
октопамин. По подобен механизъм се получават
и други амини (тирамин, фенилетиламин, фени-
летаноламин). Имайки много близка химична
структура с допамина и норадреналина, октопа-
минът ги измества от допаминергичните и адре-
нергични синаптозоми. Той обаче не притежава
невротрансмитерни свойства (до 2 % агонистич-
но действие). Това дава основание октопаминът
да се дефинира като "фалшив невротрансмитер"'.
В резултат на тези метаболитни нарушения и бло­
кираната синтеза на истинските невротрансмите-
ри се разстройва глобалната функция на мозъка,
т е . развива се енцефалопатия.
Ароматните аминокиселини са в компететивни
взаимоотношения за преносител с разклонено-
верижните аминокиселини. Снижаването на съ­
държанието на валина, левцина и изолевцина при
болните с чернодробна недостатъчност и енцефа­
лопатия отразява не само усиленото изразходване
на тези аминокиселини в мускулите, но и постъп­
ването им в мозъка, адаптивно конкурирайки се с
ароматните аминокиселини.
Роля на гама-амино-маслената киселина
(ГАМК). Концепцията за ролята на ГАМК в па-
тбгенезата на ХЕ е твърде актуална. ГАМК е най-
мощния задръжен невротрансмитер. Образувана
в гастро-интестиналния тракт по порталната вена
тя отива в черния дроб, където се метаболизира.
При чернодробна недостатъчност ГАМК преми­
нава директно през увредения черен дроб и се
натрупва в циркулацията. Стигнала до висока
плазмена концентрация ГАМК преминава през
хемато-енцефалната бариера и попада в мозъка.
Тук тя се свързва с ГАМК-рецептори върху пост-
синаптичните неврони и предизвиква нервно
задържане. При увреждане на черния дроб, не
само че се повишава ГАМК, но нараства и броя
на ГАМК-рецепторите. върху постсинаптични-
те мембрани на невроните, с което се повишава
чувствителността на мозъка към ГАМК. Повише­
ният брой ГАМК-рецептори се съчетава още и с
намалени ексцитотоксични (глутамат и аспартат)
и повишени бензодиазепинови и барбитуратни
постсинаптични рецептори. Тази констелация по-
Черен дроб 511
тенцира чувствителността на мозъка към упоме­
натите ГАМК агонисти, посредством доотваряне
на хлоридните канали и придвижване на повече
хлоридни йони интраневронно. Възниква хипер-
поляризационен ефект с доминиращи задръжни
процеси в мозъка, чиято клинична изява е енце-
фалопатията. Електрофизиологичната характе­
ристика на експериментално предизвикана енце­
фалопатия, с внасяне на ГАМК в мозъка, е много
близка по функционалния си профил с тази, на­
блюдавана при болните с ХЕ.
До момента патогенезата на чернодробната
кома не е детайлно разяснена. Нерешени и дис­
кусионни остават редица въпроси, между който и
важния въпрос точно кога и как енцефалопатията
придобива облика на чернодробна кома при раз­
личните хепатални увреждания.
18.4.3. Портална хипертензия
(Hypertensia portalis)
Нормалното налягане в системата на портал­
ната вена се колебае между 3 и 12 mmHg (5-20
cm Н 2 0 стълб). При редица болестни състояния
то може да се повиши и тогава е налице портална
хипертензия. Това е състояние на персистиращо
покачване на налягането в порталната циркула­
ция над 12 mmHg или покачване на порто-кавал-
ния градиент (АР v. portae/v. cava inferior) над 7
mmHg. Когато стойността на порталното наляга­
не нарасне над 20 mmHg, задължително се разви­
ват колатерали.
Налягането в порталната система е пропорцио­
нално на порталния кръвоток и съпротивлението в
порталната система: P=ÖxR (закон на Ом). Доми­
нираща роля за развитието на портална хипертен­
зия, особено в по-ранните стадии има повишеното
съдово съпротивление срещу порталния кръвоток
поради механични и/или динамични (констрик-
ция) фактори (вж. по-нататък). В по-късен етап се
повишава и порталния кръвоток - последица на
спланхникусова вазодилатация. Основното пато-
генетично звено в генезата на хипертензията оба­
че е повишената васкуларна резистентност със
затрудняване до блокиране на кръвния ток. Това
може да стане на различни места в порталната
система - в самите капиляри или в участъка пред
или зад тях. При засягане на участъка на вътречер-
нодробните съдове е налице интра-, а на зоните
пред и зад тях - екстрахепатален "блок". Интра-
хепаталният блок от своя страна се подразделя на
пресинусоидален, "собствено" (интринзик) сину-
соидален и постсинусоидален, а екстрахепаталния
на пре- и постхепатален (Фигура 18.19).
512

v. hepatica

Фигура 18.19. Етиология на порталната хипертензия.


Причини за различните видове блокове;
1. Прехепатален блок - атрезия, хипоплазия,
тромбоза на порталната и лиеналната вени, ком­
пресия на v. portae от тумори, лимфни образува­
ния и др., артерио-венозни фистули в слезката,
между a. hepatica и v. portae, аортата и v. portae,
аортата и мезентериалните съдове и др. —т.нар.
хиперкинетична портална хипертензия.
2. Интрахепатален блок - може да бъде:
• Пресинусоидален блок - тромбоза на пор­
талните венозни разклонения, бактериални холан-
гити с перипортална възпалителна реакция, мали-
гнени инфилтрати в перипорталното простран­
ство, грануломатозни заболявания на черния дроб,
саркоидоза, конгенитална фиброза, шистозомиаза,
лимфогрануломатоза (болест на Ходчкин), болест
на Wilson, токсично индуцирана перипортална
фиброза - цитостатици, имуностатици, цианамид,
чернодробна колагеноза, лезии и др.).
• Синусоидален блок. Наблюдава се при
компресия на синусоидите при хепатоцитно отла­
гане на субстанции - стеатоза, оток с ангажиране
пространствата на Disse, образуване на нодули,
натрупване на колагенни влакна между синусо-
идалните клетки и влакната от хепатоцити - пе-
рисинусоидална посттоксична фиброза, синусои-
дално действие на вазоактивни субстанции и др.
• Постсинусоидален блок - чернодробна ци­
роза, тумори на черния дроб, вирусен хепатит, ал­
кохолен хепатит с центролобуларна масивна сте­
атоза и/или отлагане на хиалин, реологично бло­
киране на централните вени, в които се изпразват
синусоидите (напр. вътречернодробно манифе­
стиран хеморагичен синдром - pelliosis hepatis),
чернодробна амилоидоза, поликистоза и др.
3. Постхепатален блок - тромбоза на черно­
дробните вени (синдром на Budd-Chiari), конге-
нитални малформации на хепаталните вени и v.
cava caudalis.
Прехепаталната, пресинусоидалната интрахе-
патална и постхепаталната портална хипертензия
се означават още като непаренхимни, а синусои-
далната и постсинусоидалната - като паренхим-
ни портални хипертензии.
Най-честата причина за развитието на портал­
на хипертензия е чернодробната цироза. Тя е ин-
трахепатална, паренхимна и основно постси-
нусоидална портална хипертензия.
Патофизиологията на циротичната портална
хипертензия се основава на взаимодействието на
двата, посочени по-горе механизма, основани на
универсалния закон за налягането на Ом:
• Повишаване на порталното съдово съпроти­
вление.
Черен дроб 513
• Нарастване на порталния венозен приток.
Порталното съдово съпротивление се повиша­
ва вследствие на:
• Редукция на портални съдове поради фи-
брозиране и намаляване площта на кръвоносното
русло на черния дроб.
• Синусоидална фиброза и компресия на си­
нусоидите и централните вени от компенсаторно
развиващите се регенеративни възли.
Тези два фактора определят т.нар. структурна
компонента на повишената васкуларна резистент-
ност:
» Възникващата вазоконстрикция - функцио­
налната съставка на съдовото съпротивление. Тя е
зависима главно от контракцията на трансформи­
ращите се в миофибробласти клетки на Ито, кои­
то формират паракринни напречни връзки около
синусоидалните ендотелни клетки. Тези клетки
едновременно изпълняват две функции —контрак-
тилна и колагеносинтетична. Вазоконстрикцията
е вторична и следствие на дефицит на интрахепа­
тален азотен оксид ( N 0 ) в условия на повишена
активност на вазоконстрикторите.
За разлика от нормалните ендотелни, циро-
тичните синусоидални клетки понижено експре-
сират рецепторите за адреномедулин (Adm R),
натрий-уретичен пептид (NprR-1) и вазогенния
растежен фактор. (KdR). Всичките тези рецепто­
ри при контакта си със съответните лиганди са
мощни стимулатори на постоянната ендотелна
продукция на N 0 . Същевременно повишено се
експресира рецептора 01г-1, който потиска ен-
дотелната N 0 синтазна активност. В последните
години при условия на експериментално индуци­
рана холедохусно-лигирана цироза у плъхове се
доказа участието на един нов невротрансмитерен
газ - сероводород (H 2 S) във вазодилатацията на
чернодробните съдове. При индуцирана цироза
продукцията на този вазодилататор е потисната.
Едновременно с това синусоидалните ендотелни
в циротичния черен дроб повишено експресират
ензима неутрална ендопептидаза. Този ензим уси­
лено разгражда брадикинина и натрий-уретичния
пептид и улеснява продукцията на вазоконстрик-
тора ендотелин-1.
Вторият основен механизъм в генезата на пор­
талната хипертензия —повишеният портален кръ-
воток е непосредствена последица на хипердина-
мичното циркулаторно състояние при чернодроб­
на цироза и свързаната с него спланхникусова ва-
зодилатация. Основно патогенетично значение за
възникването им имат: свръхпродукцията наМО и
простациклин (PG1 2 ) от ендотелните клетки в сис­
темната циркулация; чревната бактериална транс-
514
локация с повишено отделяне н а TNF-a, I L - l a и
ß и други провъзпалителни цитокини и модули­
раната симпатикусово-адренална хиперактивност
с доминиране ефектите на ß2 над а-рецепторите,
съответно и с повишено отделяне н а невропепти-
дите калцитонин-ген свързания л е п т и д (CGRP),
интестиналния вазоактивен пептид (VIP), суб­
станция Р, глюкагон и др. Последиците от разви­
тието на порталната хипертензия са:
о
Развитието на колатерална циркулация с пор-
то-кавални шънтове и формирането на варикозни
възли с висок риск за масивни кръвоизливи.
" Възникване на портална хипертензивна гас-
тропатия с риск от дифузно стомашно кървене.
- Нарушаване на водно-солевия баланс с раз­
витието на асцит и отоци.
в
Развитието на комплексни полиорганни
синдроми - хепато-ренален, хепато-пулмонален.
^ Възникване на спонтанен бактериален пе­
ритонит и други инфекции.
в
Хепатална енцефалопатия от шънтов, обхо­
ден екзогенен тип.
Появата на тези последици очертава прехода
от компенсирана в декомпенсирана чернодробна
цироза.
18.4.4. Асцит и отоци (Ascites +
oedema)
Нарушенията на водно-електролитната обмяна
са едни от основните последици н а хроничните
чернодробни увреждания. В клиниката най-чес-
то прогресирането на циротичното състояние се
съпътства с хипонатриемия, асцит, отоци д о то­
тална аназарка. Появата на асцит при хронични
чернодробни заболявания е признак за декомпен-
сирането им.
Етиологично асцитьт може д а бъде от хепато-
генен, нехепатогенен и смесен произход. Хепато-
генният се нарича още портален асцит, тъй като
винаги се съчетава с портална хипертензия. Сре­
ща се при чернодробна цироза, остра чернодроб­
на недостатъчност (вкл. и остър вирусен хепатит),
алкохолен хепатит, обструкция на хепаталните
вени, масивна хепатостеатоза, остър чернодро­
бен застой, тромбоза н а w . hepaticae - синдром
на Budd-Chiari, дифузна чернодробна фиброза -
луес, саркоидоза, шистозомиаза; чернодробни не-
оплазии, портална венозна тромбоза, артерио-ве-
нозни шънтове, артерио-портална фистула, състо­
яние след чернодробна трансплантация. Нехепа-
тогенно натрупване на течности в перитонеалната
кухина се наблюдава при малигнени процеси в
перитонеума, сърдечна недостатъчност, перито- -oi
нити и др., нефротичен синдром, протеин-губе- -зс
ща гастроентеропатия, синдром на лошо чревно он
хранене, смилане и всмукване, амилоидоза, ен- -н;
докринопатии (хипотиреоидизъм), struma ovarii, tir
овариално свръхстимулиране, синдром на неце-
лесъобразна секреция на АДХ, болест на Whipple, 5з1
фамилен пароксизмален полисерозит и др.
Патогенеза на хепатогенния (портален) ас- -з\
цит. Основното патогенетично звено на хепато- -о'
генния асцит е порталната хипертензия. Тя ге- -з'
нерира четири патогенетични асцитоформиращи вд
фактора:
• Директно повишаване на хидростатичното от
налягане в абдоминалната капилярна мрежа.
• Повишаване пермеабилитета на капилярите зт
в зоната на спланхникуса.
• Снижаване ефективността на колоидо-ос- -о
мотичната (онкотична) интракапилярна водоза- -в
държаща сила.
, • Претоварване с развитието на динамична вг
недостатъчност на лимфното трансхепатално от- -т
тичане на течностите от черния дроб и глисонова- -в
т а лимфна мрежа.
Тези асцитогенериращи ефекти на порталната БТ
хипертензия, заедно с рязко понижената вътрека- -в
пилярна онкотична сила (хипоалбуминемия под д(
3,0 g/dl, силно повишават стойността на филтра- -в
ционната сила и свързания с нея транскапилярен н;
филтрационен поток в перитонеума. Компенса- -s
торно нараства трансабдоминалният лимфоток. .л
Асцитна течност в перитонеума започва да се зс
акумулира в този момент, когато абдоминалният TF
лимфоток надхвърли лимфоотгичащия капацитет TS
на ductus thoracicus и възникне лимфо-съдова не- -з
достатъчност. При различните чернодробни лезии ш
лимфната инсуфициенция настъпва по различен н;
начин и се проявява в различни условия:
• Адаптивно силно повишаване н а лимфо- -с
оттичането през ductus thoracicus. В този случай ю
асцитът е изява на динамична лимфна инсуфици- -г
енция. Развива се асцит при лимфооттичане над щ
15 1/24 h.
• Повишено лимфообразуване с недостатъчно oi
д о затруднено лимфооттичане —асцит с механич- -г
на лимфна недостатъчност.
• Повишено лимфообразуване с блок в лим- -ь
фооттичането. Лимфата директно от чернодроб- -с
ната повърхност минава в абдоминалната кухина. .в
Освен описаната по-горе патогенетична кон- -г
стелация асцитогенезата при чернодробна цироза ш
е свързана и с:
• Повишена ренална ретенция на NaCl. Тази ш
ретенция е изява основно на повишена активност тс

и ефективност на РААС, поради:
- индуцираната хиперкинетична циркула­
ция с повишен общ, но снижен ефекти­
вен циркулаторен кръвен обем;
- вторичен добавен алдостеронизъм - епи-
феномен на нарушено алдостероново
чернодробно разграждане;
- потискане продукцията на натрий-уре-
тичните фактори - атриален, ренален,
мозъчен;
- особеното съчетаване в порталната сис­
тема на вазоконстрикторна хиперпро-
дукция с хипоефект и вазодилататорна
хипопродукция с хиперефект.
В зависимост от начина на подреждане на па-
тогенетичните звена за асцита са формулирани
четири хипотези за възникването и развитието
му;
1. Първично циркулаторно обемно недонапъл-
ване на циркулацията, което отключва оточната
патогенетична верига (хипотеза на S. Sherlock -
1963).
2. Хиперобемна интра(екстравазална свръх-
филтрация на вода и соли поради съдово свръх-
напълване и критично разширяване и нарастване
на интравазалния плазмен обем (хипотеза на F.
Liebermann и сътр. - 1970).
Тези две хипотези не са в състояние д а обяснят
генезата на асцита при всеки индивидуален слу­
чай. Както и всяка една от тях не изключва дру­
гата. Опитите да се открият първичните пускови
хепатогенни механизми за възникването на асци­
та са в основата на другите две хипотези;
3. Първичен лимфотоков дисбаланс (хипо­
теза на С. Witte и сътр. - 1980). Асцитогенезата
се отключва в момента, в който се надхвърля от­
тичането на лимфата към d. thoracicus. Надхвър-
лянето може да настъпи при различен абсолютен
лимфоток. Много бързо се достига капацитетния
праг при спазъм, обструкция или облитерация на
диафрагмалните лимфни съдове, които участват в
отстраняването на перитонеалната лимфа.
4. Вазодилататорна хипотеза (A. Schrier и
сътр. - 1988). Представлява вариант на хипоте­
зата, основана на механизма за интравазалното
недопълване. Приема се, че най-ранният асци-
тогенен механизъм при циротичен черен дроб е
периферната и най-вече спланхникусовата арте­
риална вазодилатация с хипердинамична цирку­
лация и повишен сърдечен дебит. Непрекъснатото
"отваряне" и новообразуване на артерио-венозни
анастомози едновременно снижава периферната
васкуларна резистентност и ефективния циркула­
торен обем. Компенсаторно се повишават стойно­
Черен дроб 515
стите на вазоконстрикторите ендотелин, норадре-
налин, вазопресин, ренин, ангиотензин, алдос-
терон с последваща ренална вазоконстрикция и
задръжка на NaCl и Н 2 0 . Последната "нормализи­
ра" ефективния циркулаторен обем. С прогреси­
ране на чернодробното увреждане под влияние на
ендотоксина и T N F a възниква усилваща се сис­
темна продукция на МО с по-нататъшно снижа­
ване на васкулаторната резистентност. Повишава
се действието на вазодилататорните простаглан-
дини, простациклин, кинини, невропептиди, глю-
кагон и др. Вазодилататорната хиперактивност
повишава пропускливостта на периотонеалната
капилярна мрежа и излизането на течности.
Този механизъм на асцито- и отокогенеза е спе­
цифично чернодробен. Допълнително към него се
добавят и водно-солевата ренална ретенция и усил­
ващия се дисбаланс в Старлинговите сили. Разви­
тието на асцита и отоците силно се потенцира.
18.4.5, Хеморагичен синдром
Едно от най-тежките и смъртоносни усложне­
ния при чернодробна недостатъчност са кръвоиз­
ливите. Те са последица най-често от съчетаването
на тежка хемостазна дисфункция с хипокоагулно
състояние на кръвта и ендотелно дегенеративна
деструкция на съдовете, най-вече варикозните.
Черният дроб е централен орган за хемостаза-
та. В него се;
• Продуцират и отделят в циркулацията мно­
го коагулационни и фибринолитични фактори, ак­
тиватори и инхибитори на хемостазата.
• Метаболитно трансформират от неактивни
в активни форми редица про- и антикогулантни
фактори.
• Изчиства кръвообращението от излишните,
изменени и разпадни про-, анти- и фибриноли­
тични продукти.
При чернодробните увреждания хемостазата се
засяга в различна степен при отделните болни. За­
сягането й не показва корелация с причините, ин-
дуцирали чернодробната лезия и с нейното остро
или хронично развитие. Те корелират единствено
с тежестта на чернодробната недостатъчност. Ос­
вен това продължително време в хода на черно­
дробното заболяване про- и антикоагулантните
фактори се понижават относително равномерно.
Постепенно се развива патофизиологично състо­
яние на нестабилно хемостазно равновесие. То
може бързо взривообразно да се изяви в условия
на различни инвазивни или диагностични проце­
дури, както и при вторични токсични, септични и
дисметаболитни ефекти.
516

Нарушенията в хемостазата в хода на черно­ • Лесно провокиращ се ДИК-синдром.

дробната недостатъчност са проява на: Кожните хеморагии са с различен характер - пе- -зп
>• Потисната синтеза на коагулационни фак­ техии, екхимози, суфузии, сугилации. Те могат да БД
тори: бъдат провокирани (манипулативни) и спонтанни. .нк
- витамин K-зависими фактори —фактори Гастро-интестиналните кръвоизливи се разде- -зд
II, VII, IX и X; лят на горни - над и долни - под ligamentum Tre- -з /
- витамин K-независими фактори - I, V, itzi (границата дуоденум-йеюнум). Най-често те зт
VIII, XI, XII, XIII; произхождат от участъци с налични колатерални нн
в
Загубване на уникалната способност на порто-системни варикозни разширения - варици нд
хепатоцитите да извличат от циркулацията само на езофага, кардията, стомашната мукоза и др. Ин- -н!
активните коагулационни и фибринолитични тензивността, времетраенето и рецидивирането на вн
факгори, напр. тъканния плазминоген-активатор, кръвоизливите корелират с размера на вариците - - е
фибриновите деградационни продукти и др. По­ до 3,0 до 6,0 до 10,0 и над 10,0 mm; локализацията STI
следните са мощни тромбинови инхибитори, ко­ им; състоянието на варикозната стена, интравари- -ш
ито потискат коагулацията. Забавеното очистване козното налягане - под или над 15 mmHg и харак- -ж
на тези компоненти силно потенцира по мащаб- тера на кървене - артериално, венозно, капилярно. .oi
ност и изразеност кръвоизливите. Съществуват две хипотези за обяснение на вн
Нарушената хемостаза при чернодробна не­ варикозните кръвоизливи - ерозивна и експло- -oi
достатъчност се проявява преди всичко с: зивна.
•' Кръвоизливи по кожата и стомашно-чрев­ Според ерозивната хипотеза варикозните зт:
ния тракт; гастро-интестинални кръвоизливи са изява на вн

Хепатогенни
нокси

Фигура 18.20. Двата патогенетични пътя на острите хеморагии при чернодробна недостатъчност.

деструкция на увредената варикозна стена от
външни дразнители като механически (несдъвка-
на), физически (прекалено топла или студена) и
химически (подправки, алкохол, газирани напит­
ки, химикали и др.) дразнеща храна или гастро-
езофагеален рефлукс. Кръвоизливите се развиват
по механизмите per diapedezen и per diabrosin.
Експлозивната хипотеза свързва кръвоизлива с
руптура (per rhexin) на неерозирана съдова стена
от ексцесивно и(или внезапно пулсово покачване
на порталното налягане. В условията на стабилна
портална хипертензия налягането може д а се по­
виши допълнително от физиологични стимули -
хранене, циркадианна ношна стимулация и др.
Сега се приема, че освен стойността на интрава-
рикозното налягане голямо значение за съдовата
руптура има и устойчивостта на съдовата стена и
напрежението, на което тя е изложена:
Т = (Р, - Р2) х r/W,
където Т - напрежението на стената; Р1 - интра-
варикозното налягане; Р2 - налягането в околното
Черен дроб 517
пространство, в случая езофагеалния лумен; г -
радиусът на варикозните възли и W - дебелината
на стената им. Патофизиологично принципите на
лечение на варикозните кръвоизливи изискват:
• превенция на първия кръвоизлив при налич­
ни варици;
• своевременно спиране на кървенето;
• недопускане или забавяне на повторните
кръвоизливи.
За целта се използват консервативни, ендоскоп-
ски инструментални и хирургични методи - там-
пониране, лигиране и емболизиране.
При терминална хронична чернодробна инсу-
фициенция невъзможността на черния дроб да
обезпечи хемостазната си функция довежда до
развитието на т.нар. "спонтанен ДИК-синдром"
при циротиците. Чрез задвижване по-често на
външната коагулационна каскада в условията на
хипокоагулобилитет в микроциркулаторното рус­
ло възникват спонтанно и едновременно микро-
тромбози и хеморагии, които често са и непосред­
ствената причина за леталния край на пациента
(Фигура 18.20.).
 ГЛАВА
. л Отделителна система
19.1. Алатомо-физиологични
данни
Бъбреците притежават очистителна, хомео-
стазна и ендокринно-метаболитна функция. Ос­
новната структурно-функционална единица на
бъбрека е нефронът. Той е съставен от гломерул,
проксимално и дистално извито каналче, които
основно са разположени в коровия слой, свързва­
ща ги Хенлева бримка и събирателно (колектор­
но) каналче, събиращо и отделящо урината към
чашката и легенчето. Бъбреците са единственият
орган с две последователно свързани капилярни
системи - гломерулна (артериоло-артериолна,
високотензионна) и перитубулна (артериоло-ве-
нозна, нискотензионна). Гломерулната е чисто
функционална. Тя обезпечава водещата функция
на нефрона - гломерулната филтрация (ГФ). Пе-
ритубулната е свързана с функциите на реабсорб-
ция и секреция, участва в регулирането на корово-
медуларния осмотичен градиент (v. rectae) и оси­
гурява метаболитните потребности на тубулите и
интерстициума.
Филтрационната бариера на гломерула включ­
ва фенестрирания ендотел, трислойната базална
мембрана и подоцитите (клетки на висцералния
лист на Баумановата капсула), опрени в базалната
мембрана с гъста мрежа от свързани помежду си
израстъци, наречени крачета. Ендотелните клетки
и подоцитите са покрити с гликопротеини, които
заедно с полианионните протеогликани на базал­
ната мембрана създават негативен електростати­
чен заряд, който допринася за макромолекулната
непропускливост на гломерулната базална мем­
брана (ГБМ). Гломерулните капиляри са спира­
ловидно увити около оси на мезангиалните (меж-
дусъдови) пространства. В тях се намират рези­
дентни и "новозаселени" от кръвта мезангиални
Д. Илучев, Й. Д и м и т р а к о в
клетки с макрофагеална природа. Над 1 000 000
нефрона във всеки бъбрек обезпечават процесите
на филтрация, реабсорбция (рекламация) и се­
креция. Образуваната в нефроните урина се дре­
нира в събирателните каналчета и от тях - в бъ­
бречното легенче и в пикочоотводящите пътища.
Юкстагломерулният апарат (ЮГА) е съставен от
миоепителни клетки на приводящата артериола,
(т.нар. лацис-клетки), macula densa (плътно пет­
но) от контактуващи клетки на хилусния сегмент
на дисталното каналче и екстрагломерулен мезан-
гиум. ЮГА има системни функционални ефекти
и чрез секрецията на ренин обезпечава авторегу-
лацията на нефрона. Местни регулаторни механи­
зми (гладкомускулни сфинктери в интерлобулар-
ните артерии) контролират кръвоснабдяването
на кората ("юкстамедуларен шънт" на Trueta).
Медуларният интерстициум обезпечава противо-
точно-множителния механизъм на концентрация
на урината, а интерстициалните клетки в него се-
кретират вазоактивни простагландини.
Гломерулната филтрация (ГФ) се определя от:
а) ефективното филтрационно налягане в гло-
мерулите (ЕФН). ЕФН е разликата между хид-
ростатичното налягане в гломерулните капиляри
и сбора от колоидно-осмотичното (КОН) и ин-
тракапсуларното (ИКН) налягане;
ЕФН = ХН - [КОН + ИКН]
Нормално ЕФН е 1,33-2,00 кРа (10—15
mmHg);
б) гломеруларната площ, респ. броя на функци­
ониращите гломерули;
в) функционалното състояние (пропускливост-
та) на гломерулната базална мембрана.
Гломерулната филтрация се изразява с форму­
лата:
ГФ = Кф.ЕФН, където Кф е филтрационен кое­
фициент, зависещ от пермеабилитета и площта на
гломерулната мембрана. Площта на гломерулната
520
мембрана се определя от броя и размера на капи­
лярните бримки в гломерулните телца.
Нормално ГБМ, чрез т.нар. "малки пори" е
силно водно-солево пропусклива. Тя свободно
пропуска вода, електролити и малки молекули с
размери до 30 Ä. Тя е практически непропусклива
за молекули с размери над 50 Ä. Коефициентът на
рестрикция (р) на гломерулната капилярна мем­
брана за протеините е около 1,0.
Реабсорбцията пести необходимите за орга­
низма течности, електролити и ценни метаболити
като глюкоза, аминокиселини и др.
Секрецията улеснява отделянето на някои
токсични субстанции - например индолови про­
дукти, медикаменти и др.
Реабсорбционно-секреторната функция на ту-
булите зависи от; морфофункционалния интегри-
тет на нефроните; реабсорбционната, респ. секре-
торната им площ; стойностите на хидростатич-
ното и колоидно-осмотичното налягане в периту-
буларните капиляри (за проксималните тубули);
нивото на хормоните регулатори (за дисталните
и събирателните тубули); хормонорецепторната
способност и др.
Основен метод за изследване на функциите
на нефрона са бъбречните клирънси. Най-често
се използват креатининовият (респ. инулинови-
ят), парааминохипуровият и урейният клирънс.
Таблица 19.1. Основни екстраренални и ренални причини за бъбречни увреждания
Преренални
Хиповолемични състояния
Застойна сърдечна недостатъчност
Чернодробна цироза
Стеснения на бъбречните артерии -
едностранни или двустранни
Остри обезводнявания
Шокови състояния
Хемолиза, мионекрози
Постреиални
Бъбречна калкулоза (паренхимна, уретерна)
Конгенитални аномалии в пикочопроводната
система - стриктури и др.
Простатна хиперплазия (аденоми, карциноми)
Тумори (бенигнени, малигнени) в малкия таз и
ретроперитонеума
'В последните години се доказа, че креатининовият клирънс при определени обстоятелства (чернодроб­
на цироза, мускулни дистрофии и др.) "надценява" действителната ГФ. Най-точният показател за отчи­
тането й, т.нар. "златен стандарт" е инулиновият клирънс. Добри резултати показват и клирънсите на ра­
диоактивния технеций "Тс на някои нискомолекулярни протеини —цистатин С, р2-микроглобулин и др.
Креатининовият клирънс измерва гломерулна­
та филтрация1, а този на парааминохипуровата
киселина - стойностите на реналния плазмоток.
Отношението между тях дава филтрационната
фракция. В експерименталната практика широко
се прилагат микропункционните проучвания. Те
дават възможност да се изследва състава и коли­
чеството на първичната урина в отделните сег­
менти на нефрона.
Това позволява да се получи информация за
участието на всеки тубулен сегмент в реабсорбци-
онно-секреторните процеси на водата, електроли­
тите, метаболитите, крайните азотни продукти и
др., както и да се обективизира точно мястото на
действие на диуретиците и различните нефрото-
ксини.
19.2. Бъбречни увреждания —
причини и основни видове
Етиологичните фактори, които засягат бъбре­
ците, биват вродени и придобити. Вродените
представляват различни аномалии в развитието
поради засягане на про-, мезо- и най-вече мета-
нефроса, когато се образува постоянният бъбрек.
Основните вродени бъбречни аномалии са: от­
клонения в разположението на бъбреците, вари-
Интрензик ренални лезии
Гломерулни гломерулонефрити, нефротични
състояния
Съдови - бенигнена и малигнена
хипертензивна гломерулосклероза (т.нар.
първична нефросклероза); системни
васкулити; тромботични микроангиопатии
Тубулни - тубуларна некроза (остра, подостра);
тубулодистрофия; конгенитални тубулни
аномалии; хиперкалцемия с тубулокалциноза;
поликистозна бъбречна болест
Интерстициални - медикаментозен нефрит
(респ. нефропатия); аналгетична нефропатия;
пиелонефрит (остър, хроничен)

ации във формата, големината и броя на чашките
и легенчето, в броя на пирамидите, наличието на
двоен уретер или ектопичното му свързване и от­
варяне в уретрата, вагината и др., едностранната
(1; 1500) или двустранна (рядко) бъбречна агенезия
и конгениталната бъбречна поликистоза. Придо­
битите се разделят на ренални и екстраренални.
Екстрареналните от своя страна могат да бъдат
преренални и постренални (Таблица 19.1.).
Съобразно началната патоанатомична локали­
зация на лезиите в бъбрека и с оглед на клинико-
функционалната си характеристика нетуморните
заболявания на бъбреците се разделят в две ос­
новни групи; 1) гломерулопатии и 2) тубулоин-
терстициални увреждания. Главните предста­
вители на първите са гломерулонефритите, а на
вторите - различните форми на интерстициален
нефрит и пиелонефрит.
19.2.1. Етиология и патогенеза
н а гломерулните у в р е ж д а н и я
Гломерулните увреждания се разделят на;
• Първични - самостоятелни бъбречни за­
болявания и вторични —бъбречните телца се ув­
реждат в хода на друго системно или наследстве­
но заболяване - артериална хипертензия, захарен
диабет, нодозен полиартериит, бактериален ендо-
кардит, системен лупус и др.
в
Дифузни - с >50 % засегнати гломерули и
фокални (огнищни) - с <50 %. При дифузните
гломерулопатии, респ. гломерулонефрити, най-
често в патологичния процес са въвлечени >80 %
от гломерулите.
• Глобални - с тотално засягане на гломерула
и сегментни - с локализиране на лезиите в отдел­
Фигура 19.1. Характеристика на гломрулопатиите в зависимост от локализацията на комплексите.
Отделителна система 521
ни гломерулни участъци.
в
Невъзпалителни - (генетични - различни
аномалии в структурите, токсични, исхемични
лезии и др.) и възпалителни - най-често имуно-
медиирани.
• Патохистологични - мембранозни, мем-
бранозно-пролиферативни, мезангиални, мезан-
гиопролиферативни, ендо-, и екстракапилярни
(полулунни) и др.
В гломерулите ноксите могат д а засегнат са­
мостоятелно или съчетано в различна степен и
съотношение капилярите, гломерулната базална
мембрана (ГБМ), мезангиума, висцералните епи­
телни клетки (подоцитите), а в някои случаи да
доведат и до запълване с клетки (възникване на
възпалителен процес) и ликвидиране на Баума-
новото пространство на гломерулното телце. Ха­
рактерът на лезията (генетичен дефект, токсична
дегенерация, възпаление и др.), локализацията на
уврежданията в гломерула и реакцията на клетки­
те и структурите около тях, определят и клини-
ко-функционалните изяви на гломерулопатиите
(Фигура 19.1.).
Невъзпалителното токсично и имуноком-
нлексно медиирано увреждане на структурите
под lamina densa на ГБМ (lamina гага externa, по-
доцити) формира клинично проявено нефрозно
състояние. То се проявява с масивна протеинурия
(протеини в урината >3,5 g/24 h), хипопротеине-
мия, изразени отоци до аназарка, хиперлипиде-
мия, липидурия с активна седиментурия. Невъз­
палителното увреждане на гломерулната капиляр­
на стена се свързва с четири основни механизма:
• Генетични аномалии в ключовите проте­
ини на висцералните епителни клетки - нефрин,
CD-2A, подоцин. Нарушават се контактите меж­
ду подоцитните крачета. В резултат на това се
522

редуцират водно-пропускливите "минипори" и до развитието на посттромботични некротични NHI

се появяват белтъчно-пропускливи "макропори". лезии в гломерулните капиляри.
Възниква конгенитално нефротично състояние, • Активиране на гломерулните клетки и най- -ш
наблюдавано в ранната детска възраст. вече мезангиалните, със секреция и натрупване зш
• Първична лезия на висцералните епителни на матриксен материал върху базалната мембрана БШ

клетки, породена най-често от въздействие на и/или в мезангиалното пространство. В по-късни ш

сигнално продуцирани цитокини от мононукле- стадии моделиращите се клетки могат да синте- -si
арни клетки. зират и акумулират и колаген тип I. Гломерулното от<
• Формиране на имунни комплекси в субепи- телце фиброзира и склерозира.
телното пространство с последващо активиране Три главни механизма стоят в основата на гло- -oi
на комплемента. Образуваните хемотаксини СЗа , мерулното възпаление:
и СЗа се "измиват" с филтрационния поток и след • Акумулирането на циркулиращи имунни ш
като не достигат до циркулацията, действието на Аг/Ат комплекси в субендотела и/или мезангиума вм
тези мощни хемотаксини се атенюира, а от тук и активиране на комплементната система;
възпалителната реакция се потиска и протича хи- • Образуване и доставяне до бъбреците на вн
пергично. антитела, най-често от IgG-тип, насочени сре- -зс
• Субгломеруло-базалното депозиране на аб- щу компоненти на ГБМ, т.нар. собствени или нп
нормални протеини - моноклонални имуноглобу- вторично фиксирани (имплантирани) в мембра- -ß(
линови леки вериги (миеломна болест), AGE про­ ната молекули като напр. антибазално-мембран- -HJ

теини (захарен диабет) и др., които разстройват на гломерулна болест (АБМГБ) или синдром на вн
Goodpasture;
функцията на ГБМ и подоцитите.
• Възникване на първично гломерулен капи- -н
И при четирите механизма се засягат подоци­
лярит вследствие на:
тите. Техните субмембранни израстъци (т.нар.
- Антиендотелни (болест на Schonlein- -п.
подоцитни крачета) атрофират. Силно намаляват
Henoch) или антинеутрофилни цитоплазма- -ßi
разклоненията и контактите им. Подоцитната суб-
тични антитела (грануломатоза на Wegener, ,13
мембранна "мрежа" се редуцира и опростява. Тези
болест на Churdge-Strauss).
структурни промени са в основата на мембраноз-
- Образуване и натрупване на ендотелните зт
ната нефропатия или "болестта с минимални из­
клетки на патологични макромолекулни ин
менения" (респ. липоидна нефроза) и първичната
комплекси от лизозомно неразградени мета- -в-
идиопатична фокална гломерулосклероза. Ком­
болити - така напр. се натрупва гликолипи- -н
пенсаторно подоцитите синтезират базално-мем- да глоботриаозилцерамид, който довежда до од
бранен матрикс. Той се натрупва около отлагания­ вторичен капилярит при болестта на Fabry, (\п
та, ГБМ задебелява най-често неравномерно. Това поради липса или дефект в лизозомния ен- -н
дава основание тези гломерулни лезии да се обо­ зим алфа-галактозидаза.
значават като мембранозни гломерулопатии. - Антитялоиндуцираното левкоцитно и/или нг
Възпалителното имунокомплексно медии- комплементно активиране довежда до вто- -о
рано увреждане на субендотелното простран­ рично възпалително инфилтриране и увреж- -ж
ство и мезангиума поражда нефритно кли- дане и на другите структури на гломерула - - j
нико-функционално състояние. То се изявява в ГБМ, мезангиум, а при определени условия RN
острия си стадий с понижена гломерулна филтра­ и на Баумановото пространство.
ция, олигурия, хиперволемия, отоци (най-често в Следователно, натрупаните имунни комплекси па
участъците с рехава съединителна тъкан - пери- в гломерулите могат да бъдат:
орбитално), повишаване на артериалното кръвно • Образувани на място (in situ) в гломерула.
налягане, хематурия, придружена с активна седи- • Отложени вторично в гломерулните струк- -л
ментурия и лека до умерена протеинурия. Гломе- тури, циркулиращи комплекси.
рулното възпаление по принцип довежда до: In situ формираните комплекси са резултат от: п
• Хиперцелуларитет в гломерулното телце • Генезата на автоантитела срещу собствени щ
вследствие инфилтрация на възпалителни клетки антигенни структури на гломерулите — напр. ан- -н
(неутрофили, мононуклеари) и активно пролифе- титела срещу епитопи от неколагенната част на вн
риране на местните мезангиални клетки. а-3 веригата на колаген тип IV или срещу тубу-
• Понижена тромбрезистентност на ендотели- ломембранния гликопротеин мегалин с молекул- -ги
ума с често формиране на микротромбози, които на маса от 330 D —т.нар. gp 330 D. Тъй като тези НЕ

могат да доведат при определени обстоятелства епитопи са плътно разположени и здраво фикси- -н

рани върху колаген тип IV, то имунофлуоресцент-
но отлаганията имат линеен вид по протежението
на ГБМ. Анти а - 3 противотелата стоят в основата
на посочената по-горе (АБМГБ), която клиниче­
ски протича под формата на бързо прогресиращ
до ХБН гломерулонефрит. Честотата на АБМГБ е
до 5 % от всички гломерулонефрити.
Експериментално антибазално-мембранният
тип гломерулонефрити е възпроизведен от Масу-
ги (Masugi) през 1933 г. чрез инжектиране на сус-
пенсия от бъбрек на плъх у зайци. Образуваните
у зайците антитела предизвикват у плъхове гло­
мерулонефрит с линеарна имунна флуоресценция
по цялото протежение на ГБМ.
Антимегалиновият (анти gp - 330 D) гломе­
рулонефрит е доказан в експеримент от Хайман
(Heymann) през 1959 г. При сензибилизиране на
генетически уязвими линии на плъхове с мем­
бранни хомогенати от проксимални тубулни клет­
ки се индуцира гломерулонефрит, подобен на
мембранозния ГН у човека. Наблюдават се фино
гранулирани имунни комплекси, разположени
субподоцитно, където в структурите на lamina
гага externa се локализира мегалинът. Установе­
но е, че комплексите се образуват in situ. Малки
количества от циркулиращите анти gp - 330 D
противотела се филтрират и свързват с мегалина.
Тъй като gp - 330 D не е фиксиран, а свободно
подвижно свързан, то комплексите имат гранули­
ран, а не линеен вид.
Допуска се и възможността за ранно имплан­
тиране в гломерулната базална мембрана или
в мезангиума на негломерулни антигени от ек­
зогенно или ендогенно естество. Афинитет към
нея притежават главно поликатионни гликопро-
теини, способни да се свързват с полианионните
участъци на базалната мембрана. Впоследствие
на нейната "територия" те се застигат от анти­
телата, които сами са провокирали и свързването
им се развива "на място", а не в системната цир­
кулация.
В патологията на човека такива катионни бел­
тъци са нефритогенните стрептококови антигени.
С най-подчертана нефритогенност са антигените
на ß-хемолитичните стрептококи от група А, ти­
пове 1, 4 и 12. Макар и не така често и постоянно,
стрептококови антигени се намират в имунните
гломерулни отлагания при хора, прекарали 1-2
седмици преди това стрептококова ангина или
кожна инфекция - пиодермия. В образуваните
"на място" имунни комплекси са намерени още
мембранния стрептококов антиген ендострепто-
зин и абнормен (засегнат от стрептококовата не-
врамидаза) имуноглобулин G, придобил катионни
Отделителна система 523
свойства. В тези комплекси липсва мембранният
М-протеин на стрептококите.
Около 70 % от гломерулонефритите възникват
чрез "улавяне" на образувани другаде циркули­
ращи имунни комплекси, (т.нар. "имунокомплек-
сен механизъм" в тесния смисъл на понятието).
В този случай имунните комплекси нямат под­
чертан афинитет към бъбрека. Гломерулите се
оказват в някои случаи "свидетели" на имунният
конфликт, например при серумна болест. Натруп­
ването на комплексите в гломерулите може да е
резултат от:
1. Отлагане на имунните комплекси, улеснено
от високия хемодинамичен стрес.
2. Хващане, "улавяне" на готовите, свързани
или не с комплемент циркулиращи имунни ком­
плекси от гломерулните структури и/или мезан-
геалните клетки (т.нар. механизъм на активното
задържане на комплексите).
Доказано е, че гломерулните мезангиални и
ендотелни клетки съдържат Fe- и СЗЬ- рецептори
върху своята мембрана, чрез които активно могат
д а се свързват и да задържат комплексите. Имуно-
комплексните гломерулонефрити, възникнали на
базата на задържаните циркулиращи имунни ком­
плекси, са проява на нормергичен имунен отговор
на лица, подложени на повтарящи се (стрепто­
кокови, вирусни инфекции) или на перманентни
(лупус- нефрит) антигенни стимули. При нисък
или висок антителен отговор засягането на гло­
мерулите е по-слабо. В първия случай това се
дължи на ниската концентрация на антителата, а
във втория - на бързото нарастване на тигъра им
със сформирането на комплекси, чиито размери и
заряд позволяват бързото им елиминиране от мо-
ноцитно-макрофагеалната система.
"Гломерулотоксичността" на комплексите се
определя от:
1. Локализацията им в гломерула.
2. Биологичния провъзпалителен потенциал на
комплексите.
3. Ранимостта на гломерулните структури -
базална мембрана, подоцити, мезангеални клет­
ки и пр.
Локализацията на имунните комплекси бива
субендотелна, вътре в базалната мембрана, вътре
в мезангиума, а при някои мембраннозни гломе­
рулонефрити и субепителна. Мястото на натруп­
ването им зависи от размера, формата, химичните
връзки и заряда на комплексите.
Размерите на комплексите се определят от:
• Големината на молекулите на антигена и ан­
тителата - напр. молекулата на IgM е 5 пъти по-
голяма от тази на IgG.
524
9
Съотношението антиген/антитяло: най-теж­
ки увреждания се провокират от "разтворими"
комплекси, образувани при излишък на антиген
(съотношение антиген/антитяло 3:2 и 4:3). Те са
относително малки и не съдържат достатъчно Fc-
и СЗЬ-фрагменти, което ги прави трудно "улови­
ми" от моноцитно-макрофагеалната система. Това
затруднява и забавя очистването на циркулацията
от тях и силно повишава патогенния им ефект.
е
Концентрацията им в кръвотока.
в
Авидитетът (респ. силата на свързване) меж­
ду антителата и антигените. Например нискоавид-
ните антитела (генетически детерминиран при­
знак) не образуват трайни и големи комплекси.
Върху локализацията на задържаните циркули­
ращи имунни комплекси (ЦИК) оказват влияние и
функционални фактори. Например повишаването
на гломерулния плазмоток (аферентно-артериол-
на дилатация) и/или покачване на капилярното
хидростатично налягане (констрикция на ефе-
рентната артериола) усилва постъпването на ком­
плексите в мезангиума. Обратно - при снижаване
на капилярния кръвоток бързо нараства проница­
емостта на капилярната стена и едромолекулните
комплекси се насочват към гломерулната мембра­
на и се задържат основно субендотелно.
Биологичният ировъзиалителен потенциал
на комплексите зависи от:
0
Афинитета им към комплемента и особено
от наличните условия за фиксиране и активиране
на цялата каскада на комплементната система със
С5Ь-С9 компонентите - т.нар. мембрано-атаку-
ващ комплекс (МАК).
в
Хемотаксисните свойства на комплексите -
вид, брой и съотношение секвестирани левкоцити
(полиморфноядрени левкоцити, моноцити).
• Степента на активация "разгневяване" на
участващи във възпаление клетки - левкоцити,
тромбоцити и др.
По-високата ранимост на гломерулиите
структури е тясно свързана с уникалната им
функция, която съчетава висок кръвоток (20—25 %
от МСО) с изразена двупосочна ултрафилтрация -
през капилярната стена към Баумановото прос­
транство и тубула и през мезангиалната зона - към
интерстициума и лимфната бъбречна система.
Имунното увреждане на гломерулите се осъ­
ществява чрез:
1. Активиране на комплемента по класическия
път и формиране на мембраноатакуващи компле­
кси (С5Ь-С9 - МАК).
2. Организиране на възпалително-клетъчна
неутрофилна (и по-рядко моноцитна) атака. Тя
може да бъде комплемент-медиирана (СЗа и С5а)
и по-рядко антитяло-зависима клетъчно-медиира- -БС
на (макрофаги, NK-клетки), например при голе- -зг
ми, достъпни за циркулацията комплекси (лупус- -о\
нефрит, мезангиокапилярен гломерулонефрит и N
ДР-)-
3 . Отлагания на фибрин, микротромбози, не- -ЗР
крози и разкъсвания на капилярните стени (полу-
лунен екстракапилярен гломерулонефрит).
4. Пролиферативна стимулация на клетките с о:
потенциален растежен заряд - резидуални мезан- -ш
гиални клетки и "заселени" клетки моноцити, фи-
бробласти от перигломеруларния интерстициум, .м1
които проникват през перфорации на Баумановата BTJ
капсула. Ендотелните клетки не пролиферират, а в t
подоцитите реагират с промяна в конфигурацията БТ
им и с дистрофични изменения.
В генезата на протрахирано протичащите иму- -у:
нокомплексни гломерулонефрити, еволюиращи до од
склерозиращ гломерулонефрит, важна роля играят TR
растежните фактори: епидермален, трансформи- -п
ращи растежни фактори а и ß, фибробластен, гра- -ß(
нулоцитно-макрофагеален колонио-стимулиращ, (щ
макрофагеален, тромбоцитно-доставен и др. Те зТ
стимулират гломерулосклерозата чрез секреция RE
на интегрини (ЛФА-А и др.), адхезия на клетките зт
едни към други, натрупване на екстрацелуларен на
матрикс и синтез на колагенови влакна.
Пролиферативната стимулация на клетките, ,3'
навлезли в Баумановото пространство, е основно- -о
то патогенетично звено на т.нар. екстракапилярен нг
полулунен гломерулонефрит. Той се наблюдава ва
при тежки гломеруло-капилярни и базално-мем- -м
бранни некротични лезии с навлизане на плазме- -з
ни съставки и поли- и мононуклеари в Бауманово- -о
то пространство. Този гломерулонефрит протича BP
подостро и бързо прогресира и в продължение зн
на месеци до година завършва с терминална хро- -о
нична бъбречна недостатъчност. Патогенетично OF
се свързва с развитието на клетъчно медиирани m
имунни лезии и/или антитяло зависими клетъч- -р
но медиирани хуморални имунни реакции - по ог
механизма на тип II свръхчувствителност. Бързо ое
Баумановото пространство се запълва с клетки - -
емигрирали от циркулацията и вторично проли- -н
фериращи in situ париетални епителни клетки. Те з!
формират в началото т.нар. полулуния на Жиану- -у
ци. По-късно към тях се присъединяват и фиброб- -ö
ласти, които нахлуват през пробивите в Баумано- -о
вата капсула от перигломерулния интерстициум ivp
(Фигура 19.2.). Започва да се синтезира и натруп- -п
ва колаген тип I. Полулунията фиброзират и скле- -з
розират и функцията на засегнатите гломерули се зо
преустановява. Интерес представлява описаното от
съчетание на този гломерулонефрит с налич- -р
 Отделителна система 525

Фигура 19.2. Патогенетично развитие на имунно-медиираните гломерулонефрити.

526
на бронхиална астма - синдромът на Churdge-
Strauss. Съчетаването на свръхчувствителност
тип I с клетъчно медииран имунен конфликт ор-
ределя синдрома като смесено поликомпонентно
имунопатологично състояние.
Имунокомплексният комплементмедииран ме­
ханизъм на гломерулно увреждане е наблюдаван
в 85 % от случаите с гломерулонефрити. Оста­
налите 15 % са вследствие развитието на неком-
плексни имунни реакции - клетъчни и цитоток-
сични хуморални антитела, както и на генетично
обусловени гломерулонефрити - напр. наличието
в серума на т.нар. СЗ нефритогенен фактор, секре­
цията и натрупването в мЬзангиума на абнормни
IgA и др.
По този начин освен имунозависимо, компле-
ментната система може да бъде активирана и да
увреди гломерула и по алтернативния път при
наличието в серума на генетично контролирания
СЗ-нефритогенен фактор (СЗ NeF).
Механизмът, по който той уврежда гломерули-
те, е частично изяснен. Счита се, че нефритоген-
ният фактор има бъбречен произход и се свързва
посредством Mg2+ с плазмен кофактор. Получава
се протеолитичен ензимен комплекс - C3LyNeF.
Последният лизира СЗ-съставката на комплемен-
та до компонентите ß ^ a , ß ^ c и ß ^ d .
Тези глобулини самостоятелно или съвместно
и с имуноглобулини се отлагат в базалната мем­
брана (мембранопролиферативен гломерулоне-
фрит тип 2). Това води до постепенно изчерпване
на СЗ-фракцията на комплемента от плазмата,
поради което хипокомплементемията е характе­
рен белег за този гломерулонефрит. При IgA-не-
фропатията [болест на Berger (Берже)] абнормен
имуноглобулин (IgA-мономер) се отлага в мезан-
гиалните клетки и стимулира пролиферацията им.
Увреждането на гломерулната мембрана от ком­
племента може да добие прогресивен ход, когато
С5Ь-С9 фрагментът му се вгради в състава на ба­
залната мембрана. Образуват се нови антигени -
т.нар. МАК-неоантигени. Срещу тях допълни­
телно се формират антитела. Настъпва верижна
имунна реакция с вторично образуване на нови
комплекси "на място".
Прогресивни гломерулни лезии, завършващи с
ХБН, се наблюдават при хомозиготи с генетични
дефекти в мембранния колаген тип IV и свърза­
ните с него уникални протеинни вериги а-3, а - 4
и а-5. Тези дефекти намаляват дебелината и ме­
ханичната стабилност на ГБМ. Възниква т.нар.
"болест на тънката ГБМ". При хетерозиготи тези
аномалии протичат само с фамилна микрохемату-
рия. При хомозиготи и момчета (Х-полово свърза­
ният ген за а-5 веригата, т.нар. синдром на Alport) (Ji<
възникват устойчиви хематурия и протеинурия. .кг
Развива се терминална бъбречна инсуфициенция, 5кг
която завършва фатално между третото и петото от<
десетилетие от живота на човека.
Функционалните прояви на гломерулното от
увреждане са резултат от развитието на три ос- -о(
новни механизма;
1. Повишаване на макромолекулния перме- -31
абилитет на гломерулната базална мембрана - - i
протеинурия, уринарен синдром и др.
2. Разстройване на функцията на юкстагло- -о
мерулния апарат - бъбречна хипертензия и др.
3. Понижаване на общата гломеруларна вн
филтрация със затруднено или недостатъчно он
очистване на телесните пространства от крайни NF
неразграждащи се азотни и други метаболити - -
интоксикация.
Класификации на гломерулните уврежда- -в
пия. Гломерулопатиите се разделят на първични нг
(самостоятелни гломерулни лезии) и вторични - -
бъбречните телца се увреждат в хода на друго от
системно или наследствено заболяване (напр. .q
артериална хипертония, системен лупус, заха- -в
рен диабет, амилоидоза, нодозен полиартериит, ,т]
бактериален ендокардит и др.). От вторичните зт
гломерулопатии най-чести са хипертензивните зт
артериолохиалиноза, склероза и некроза, обоб- -9
щено наречени хипертензивна нефросклероза БЕ
и диабетната гломерулосклероза на Кимелстел- -п
Уилсън (Kimmlestel-Wilson). Съществено зна- -в
чение в генезата на вторичните гломерулопатии ш
имат и системните съдови васкулити - полиан- -н
гити (напр. грануломатозата на Wegener и др.), ,(.
както и тромботичните микроангиопатии. Значи- -н
телна роля в патогенезата на съдовите васкулити m
и реналните лезии имат отчитани при тях анти- -н
неутрофилно-клетъчни антитела (ANCA). Те са БС
два типа - C-ANCA или PR3-ANCA и P-ANCA А
или MPO-ANCA. С-антителата са с дифузна БЬ
цитоплазматична реактивност и са насочени ш
срещу неутрофилна цитоплазмена серин-про- -о
теаза, наречена протеиназа 3 (PR-3). Р-анти- -н
телата са с перинуклеарна реактивност. Те са БС
насочени срещу лизозомна миелопероксидаза - -
MPO-ANCA. C-ANCA са свързани с генезата на БЬ
гломерулокапилярните лезии при грануломато- -с
зата на Wegener. MPO-P-ANCA са наблюдавани щ
при част от болните със системен лупус.
Клинико-морфологично гломерулопатиите се зс
разделят на:
Гломерулопатии е нефритен синдром: дифу-
зен ендокапилярен пролиферативен и бързо прог- -т
ресиращ (полулунен) гломерулонефрит.

Гломерулопатии с нефротичен синдром: бо­
лест на минималните изменения (липоидна не-
фроза), огнищна сегментна гломерулосклероза,
мембранозен гломерулонефрит, мезангиоканиля-
рен гломерулонефрит, IgA-нефропатия, огнищен
пролиферативен гломерулонефрит, склерозиращ
гломерулонефрит, гломерулопатии със смесена
симптоматика.
Независимо от представените функционални
корелации, клиничната картина на гломерулоне-
фритите няма строга специфика и биопсичната
диагностика има водещо значение за лечението и
прогнозата им.
Точното разграничаване на гломерулопатиите
налага извършването на биопсична диагностика.
Тя не само уточнява диагнозата, но има и основно
значение за лечението и прогнозата им.
19.2.2. Етиология и патогенеза
н а тубуло-интерстициалните
нарушения
Тубуло-интерстициални са онези бъбречни
заболявания, при които интерстициумът и тубули-
те се засягат най-рано и тяхната функция страда
най-тежко, а гломерулите се поразяват вторично.
От къде започва у вреждането - от тубулните клет­
ки или от интерстициума, най-често е трудно да
се прецени. Затова обосновано те се обединяват в
едно - тубуло-интерстициални.
Бъбречният интерстициум представлява прос­
транството между тубулите, което съдържа мал­
ко количества съединително-тъканни елементи и
клетки и широко развита мрежа от капиляри, раз­
положена непосредствено около тубулите. Кръв­
та в тези капиляри се доставя от еферентните
артериоли. При това, всяка еферентна артериола
доставя кръвоток за тубулите на повече от един
нефрон. По този начин блокирането на кръвото-
ка в единичния гломерул или неговия vas efferens,
винаги се отразява и засяга функцията и струк­
турата на няколко нефрона. Това определя и по-
изразените корелационни връзки, отчитани меж­
ду тежестта на тубуло-интерстициалните спрямо
гломерулните лезии и прогнозата на бъбречните
заболявания, даже и при първично гломерулните
болести. Необратимото увреждане на дадени ту-
були прекратява функцията и на техните гломеру-
ли и снижава големината на ГФ.
Тези от тубуло-интерстициалните увреждания,
които протичат с възпалителни инфилтрации, се
означават като пиелонефрити и "интерстициал-
Отделителна система 527
ни нефрити". Според етиологията си те могат да
бъдат:
• Инфекциозни; бактериални, вирусни, пара­
зитни и др.
в
Медикаментозни: алергични, токсични,
аналгетични.
• Имунни: антитяло - медиирани (антитубу-
ло-базалномембранни и имунокомплексни) и Т-
лимфоцитни (грануломатозни).
» Токсично-метаболитни; с кристалообразу-
ване (калций, урати и оксалати), с белтъчни отла­
гания (амилоид, миеломни протеини), при отра­
вяния с тежки метали или органични отрови.
в
При системни заболявания - синдром на
Sjogren и др. съединително-тъканни болести.
• Наследствени, с неизяснена патогенеза:
фамилен HLA интерстициален нефрит с хипока-
лиемия, синдром на Laurence-Moon-Biedl, фамил­
на ювенилна нефронофтиза, медуларна кистозна
болест, синдром на Alport и др.
" Идиопатични: първични (Балканска енде­
мична нефропатия).
Основните механизми, които довеждат до ту­
було-интерстициални бъбречни лезии са: бакте­
риалното възпаление, рефлуксният механизъм,
токсичните тубулопатии, имунните конфликти
в интерстициума, литогенезата, интратубулната
обструкция и кистообразуването. Тези механизми
най-често се съчетават по различен начин и в раз­
лична степен помежду си при отделните болни.
Бъбречната бактериална инфекция с развитието
на бактериално възпаление е най-честият механи­
зъм за тубуло-интерстициално увреждане.
Бактериалното възпаление стои в основата
на острия и хроничен пиелонефрит. Обичайните
причинители са грам-отрицателни ентерални ща­
мове като Е. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter
и Pseudomonas. По-рядко пиелонефритите се при­
чиняват от стафилококи и стрептококи.
„Преференциите" на грам-отрицателните бак­
терии като причинители на тубуло-интерстициал-
ното бъбречно възпаление се дължат не само на
по-високата им честота в пикочните пътища, но
и в наличието у болшинството от тях на особени
реснички с полипептидна природа - фимбрии.
Установено е, че клетките на уроепитела носят
на мембраните си гликосфинголипидни рецеп­
тори за бактериалните фимбрии. По този начин
грам-отрицателните бактерии могат устойчиво да
се задържат към уроепителните клетки. Стабил­
ната бактериална адхезия е съществено условие
за етиологичната "пpeфepeнция ,, на тези микро­
организми. Гликосфинголипидните рецептори
на уроепитела са част от Р-кръвно-груповия ан-
528
тиген. Авидитетът и адхезионната стабилност на
тези рецептори към бактериалните фимбрии на Е.
coli се контролират генетично, което разделя ин­
дивидите на чувствителни и резистентни към Е.
coli индуцирана уроинфекция.
Инфектът достига бъбречния интерстициум по
хематогенен или по-често — по асцендентен път.
Хематогенно имплантиране се наблюдава при
септични състояния и инфекциозен ендокардит.
Експериментални проучвания са установили от­
носителната резистентност на бъбреците към хе-
матогенна бактериална инвазия. За възникването
й са необходими инокулирането на високо виру­
лентни бактерии (напр. Staphylococcus aureus) и
наличието на първични бъбречни микролезии
вследствие на локална хипоперфузия и/или не­
пълна тубулна обструкция, Асцендентната ин­
фекция е по-честа. Не изисква високовирулентна
флора и се основава на посочените по-горе префе­
ренции на нормалната флора на пикочо-половите
пътища. Включва следните етапи: бактериално
колонизиране на дисталната уретра уретро-
везикален рефлукс -> колонизация на пикочния
мехур -> нарушена клапна функция с непълно­
ценност на везико-уретералната връзка -> везико-
уретерален рефлукс — > колонизация на легенчето
-> интраренален пиело-дуктусен рефлукс -> бак­
териална инвазия на интерстициума — > неспеци­
фично възпаление (деструкция, оток, клетъчна
инфилтрация). Предразполагащи фактори, улес­
няващи асцендентната бактериална инфекция са:
бактериално индуцираната О-антигенна пареза на
гладката мускулатура на уретерите с функциона­
лен застой на урината, конгенитални малформа-
ции във връзката уретери - пикочен мехур (напр.
скъсен интрамурален сегмент), контрактилната
функция на пикочния мехур (тенезми, атония),
механичните пречки в уринооттичането (стрик-
тури, кръвни съсиреци, конкременти, тумори и
др.) и недостатъчност на защитните системи на
пикочните пътища (напр. секреция на IgA и др.).
Продължителната обструкция на оттичането на
урината и честият везико-уретерален рефлукс
водят до механично увреждане на тубулите. Про­
дължителният везико-уретерален рефлукс се при­
дружава от тубуло-интерстициална лезия и при
липсата на инфекция. Първичната инфекция на
пикочните пътища обаче потенцира силно вре­
метраенето и честотата на везико-уретералните
рефлукси. Възниква положителна обратна връзка,
която е от съществено значение за екзацербира-
нето на пиелонефрита (Фигура 19.3.). Порочният
кръг между изразеността на везико-уретералния
рефлукс и потенцирането на асцендентната ин­
фекция е доказан убедително при деца с конгени- -нн
тален везико-уретерален рефлукс. При тези деца вдз
бързо се развива рефлуксна нефропатия. При не- -зн
отстраняване на рефлукса тя бързо прогресира до од J
пиелонефритна нефросклероза и ХБН.
Интерстициалното бактериално възпаление е з з
най-често фокално. Прогресирането става чрез esq
въвличане в инфекцията на все повече участъци ндс
на бъбреците.
Високият осмоларитет на медулата затрудня- -RH
ва дейността на макрофагите и потенцира обра- -ßq
зуването на високоустойчиви протопластни (L) (а)
форми на бактериите. Тези два фактора улесняват T B S
хронифицирането на процеса и заедно с честите зт?
рекурентни бактериални инвазии са причина за S E
прогресирането на хроничния пиелонефрит. В 8
бъбречния интерстициум се наблюдават различни нн
по давност възпалителни огнища: от алтератив- -at
но-ексудативни, до цикатриксиални.
През последните десетилетия все повече нара- -sc
ства и делът на неинфекциозните механизми на вн
тубуло-интерстициално увреждане.
Имунните лезии на тубуло-интерстициална- -ßr
та система са последица най-често от масивно он
използване на различни медикаменти. Те се пре- -ас
дизвикват и от медикаменти с небелтъчен състав, га£
които действат като хаптени: свързват се с ци- -щ
топлазмени и извънклетъчни протеини и добиват ТБ;
имуногенни качества. Най-често се срещат при Hq
прилагане на големи дози антибиотици (напр. ме- -si
тацилин, сулфонамиди, нестероидни противовъз- -£с
палителни медикаменти и др.), антиконвулсивни нн
лекарства, продължителна диуретична терапия и Е
др. Описани са болни с отлагане на имунни ком- -м
плекси по тубуларните базални мембрани, както и к(
с наличието на циркулиращи антитела, насочени нк
към антиген на тубуларната базална мембрана.
В последните години се натрупват все повече зн
данни в подкрепа на клетъчно-медиирания иму- -у
нен механизъм, като водещ при индуцираните от то
лекарства интерстициални нефрити. Този механи- -н
зъм се подкрепя от: възможността на тубулните зт
клетки да представят комплексни антигени на Т- -Т
клетките в условия на стимулация с у-интерферон; ;н
силното доминиране на T-Ly във възпалителните зт
интерстициални инфилтрати.
Токсично-метаболитиото увреждане на ту- -у
булите може да бъде от ендогенен или екзогенен нз
произход. Ендогенни ренални токсини са пикоч- -р
ната киселина (хиперурикемия), калцият (хипер- -q
калциемия), леките вериги на имуноглобулините зт
(мултиплен миел ом) и др. Те могат да засегнат та
тубулите директно или индиректно чрез пре- -з
ципитиране в медуларния интерстициум с вто- -о
 Отделителна система 529

Уретро-везикален
Везико-уретерален
Уретеро-пиелонен
Бактериална Пиело-ренален
колонизация <- • венозен > Уростаза
и инвазия
• тубулен

Рефлукси

Ег^^огични Патогенетични
фактори фактори

Тубуло-интерстициална
ранимост

Хиперосмоларна среда
Онтогенетична Хормонална
вариабилност Фонови зависимост
фактори

Фигура 19.3. Патогенеза на асцендентния пиелонефрит.

рично фиброзиране и сбръчкване на бъбреците. 2. Селективно блокиране на ключови ензими

Към екзогенните нефротоксини спадат солите на
тежките метали (живак, олово, кадмий, арсен и
др.), аналгетици, нестероидни антивъзпалителни
средства, аминогликозидни антибиотици, анти-
туморни химиотерапевтични медикаменти и др.
Нефротоксините засягат тубулите по три основни
механизма:
1. Оксидантно увреждане на тубуларните мем­
брани (напр. фенацетин, аспирин и др.).
или йонни помпи и транспортьори (напр. различ­
ните тежки метали).
3. Инхибиране на простагландиновия синтез
в бъбречната медула, водещо до местна вазокон-
стрикция и исхемична лезия по типа на анемичен
инфаркт (остра папиларна некроза).
Обструктивно-тубулно интерстициално ув­
реждане. Наблюдава се при бъбречна калкулоза,
продължителни и учестени рефлукси, ретропери-
530

t п х I Р в урината Първичено Първична |Първично

повишен | Са 2 ' абсорбция Са 2 ' в урината
в червата
Г 1,25(OH) 2 D,
f Костна
I Серумен Р т l,25(OH) 2 D, | Серумен Са 2 '
резорбция
1 2
1" Са * абсорбция t Костна t Вторична Са '
резорбция абсорбция
Т ПХ
| Серумен Са 2 ' t Серумен Са2>
|ПХ Т 1,25(ОН)2ОЗ
—I
t Ca2h в урината

Хиперкалциурична t Са21 абсорбция

Калциева калкулоза
Нормокалциурична
С а + оксалатна
X И П 0Ц 1 ра ту ри я

Ii
И
| С а * оксалатна кристализация
ii А i k кристализация
| Na-ypaT
Свързване п а J ^ :
покочните п ъ т и щ а

уринии
Хипокалиемия

Пикочно-киселинна
Инфекция на

Андрогенни

инхибитори кристализация
хормони
Ацидоза

f Na-ypaT-
насищане
I
| pH на урината

Хиперурикозурия
Уратна
"] Оксалатен | В н о с и/или диатеза
чревен синтеза н а
пермеабилитет пурини
^ Положителен е ф е к т
• Отрицателен ефект
ПХ - Паратхормои
Р- Фосфор

Фигура 19.4. Патогенеза на бъбречната калкулоза.

тонеални тумори, карциноми на пикочния мехур, трация на съставките им в урината, отнесена

простатни аденоми и карциноми, конгенитални към способността й да поддържа стабилност на
малформации в пикочните пътища. Степента на разтвора и възпрепятства спонтанната кристали­
увреждането зависи от мястото, бързината на раз­ зация -т.нар. лимит на метастабилност. Напри­
витие и пълнотата (частична, пълна) на обструк- мер възникването на калциево-оксалатните камъ­
цията. Обструкцията, чрез механизма на интрату- ни може да се предхожда от хиперкалциурия или
булната хипертензия и последвалите я хидроне- от нормокалциурия. Когато има нормокалциурия
фроза и/или нефрохидроза, довежда до тубулна обаче обезателно тя се съчетава най-малко с още
хипофункция, афункция и атрофия. Този меха­ едно условие - хипероксалурия, хиперурикозу­
низъм е причина за развитието на ХБН в 3-5 % рия (с pH на урината >5,5) и/или хипоцитратурия
от лицата над 65-годишна възраст, които до този (Фигура 19.4.). Хиперкалциурията не всякога се
момент не са боледували от бъбречни болести. съчетава с хиперкалциемия. Самостоятелната хи­
Най-честата причина за възникване на об- перкалциурия се дължи най-често на: а) бъбречна
структивно тубуло-интерстициално увреждане е компенсация на първично повишена абсорбция
образуването на бъбречните камъни (литоге- на калция в гастро-интестиналния тракт; б) пови­
неза). Около 75 % от бъбречните конкременти са шена ренална загуба на калций с вторичен ком­
изградени от калциев оксалат и калциев фосфат, пенсаторен хиперпаратиреоидизъм.
15 % са съставени от магнезиево-амониев фосфат Допълнителни, но твърде важни фактори в ли-
и 10 % - от пикочна киселина или цистин. тогенезата още са: повишената секреция от тубу-
Основен патогенетичен фактор за формиране­ ларните клетки на уромукопротеини, които създа­
то на бъбречните камъни е повишената концен­ ват ядрото на конкремента; дефицит в урината на

т.нар. солюбилизатори, инхибитори на кристали­
зацията и преципитацията (напр. пирофосфати,
цитрат и др.), понижено повърхностно напреже­
ние по лигавицата на пикочните пътища, по-ни­
ската диуреза; затрудненото оттичане на урината;
инфекция на пикочните пътища, особено с Proteus
vulgaris и стафилококи; доминиращите стойности
на pH на урината и др.
Кистообразуване. Кистите са наследствено
обусловени конгенитални или придобити нару­
шения. Те представляват разширени, напълнени с
течност образувания или силно дилатирани тубу-
ли. Отвън те компресират другите нефрони. Раз­
положени са в кората или медулата и бъбреците.
Единични кисти се наблюдават при около 50 % от
хората над 50 г. Най-често се срещат автозомно-
доминантната бъбречна поликистоза у възраст­
ните (ADPKD-1 и ADPKD-2) и автозомно-реце-
сивната ренална поликистоза у кърмачета, деца и
младежи (ARPKD) - Таблица 19.2.
Всичките тези наследствени бъбречни поли-
кистози са своеобразна проява на ренална дисп-
лазия. Диспластичният бъбрек притежава всички
потребни за функционирането му клетки и тъка­
ни, но представени в патологични пропорции по­
между си. Наследствените бъбречни поликистози
имат бавен, но прогресивен ход и завършват фа­
тално до 45—50-годишна възраст. Дефектно коди­
раните протеини при ADPKD са компоненти от
цилиарния апарат (механосензорните Са2+ кана­
ли) и междуклетъчното и клетъчно-тъканно взаи­
модействие. Така напр. Полицистин-1 притежава
екстрацелуларна част, свързваща се едновремен­
но с въглехидрати, матриксни протеини, С - тип
Таблица 19.2. Основни видове бъбречни поликистози.
Аномалия Унаследяване
ADPKD-1° Автозомно доминантно
ADPKD-2 a Автозомно доминантно
ARPKD Автозомно рецесивно
Нефронофтиза:
• Ювенилна
• Детска Автозомно доминантно
• Младежка
Медуларна кистозна Автозомно доминантно
болест
а
В генетичните проучвания на ADPKD активно участие има и Пловдивската нефрологична школа
(Д. Димитраков)
Отделителна система 531
лектин , тирозин-фосфатази и др. Полицистин-2
е структура твърде близка до протеините на несе-
лективните Са2+ канали, нефроцистините са про­
теини, свързани с адхезията на полицистините за
Е1ДМ. Дефицитът или аномалиите на тези проте­
ини довеждат до:
в
Променена цитоархитектоника и полярност
натубулните клетки. О т предимно реабсорбиращи
клетки, те се превръщат в доминиращо секретор-
ни клетки. Това се дължи на променена топика на
йонни канали, транспортьори и помпи. Така напр.
Na7K72Cl" котранспортьор вместо на апикалната
се разполага в базалната мембрана и обратно, Na + /
К + - АТФ-аза - от базалната в апикалната. Пото­
кът на течностите се обръща и тубулните клетки
се превръщат в секретори - факт от значение за
кистогенезата.
• Изменя се Са2+ сигнализация на тубулните
клетки. Те стават свръхчувствителни към ефек­
тите на епидермалния растежен фактор (EGF). В
резултат се наблюдава тубулна пролиферация с
потискане на апоптозата, повишаване на лумена
и кистозно ремоделиране на тубулната базална
мембрана.
Тези механизми бавно, но настъпателно увели­
чават броя и размерите на кистите и довеждат до
състояние на терминална ХБН за различен период
от време съобразно дефекта.
Увреждането на тубуло-интерстициалната тъ­
кан води до различни прояви на сегментна в нача­
лото и генерализирана по-късно тубуларна дис-
функция. По-важни от тях са:
1. Нарушена концентрационно-разредителна
способност на бъбреците - хипо- и изостенурия.
Генетичен дефект
(хромозомарекус) Кодиран протеин
16 р. 13 Полицистин-1
4 q. 21 Полицистин-2
6 p. 21-23 Фибрацистин
2 q. 12-13 Нефроцистин
9 q. 22-31 Инверзин
3 q. 22 Нефроцистин
3 q. 33 Неизвестен
16 p. 13 Уромодулин
3 p. 25-26
532
В повечето слччап по-рано и по-силно отпада
концентрационна!а способност, вследствие зася­
гане на събирателните тубули.
2. Повишена загуба на различни електроли­
ти - натрий (над 30 mmol/1 за 24 h, натрийгубещ
нефрит), калий (калий-губещ нефрит), магнезий,
хлорни йони, бикарбонати, калций и др.
3. Ренална полиурия - несензитивност на съ­
бирателните тубули към А Д Х (т.нар. вода-губещи
нефрити).
4. Нарушена тубулна секреция на Н + (тубулар-
на ацидоза), пикочна киселина (ренални форми на
хиперурикемия) и др.
5. Уринарен синдром с активна седиментурия
и честа дисоциация между протеинурията (рядко
превишава 2g/24h) и по-изразената левкоцитурия
и/или бактериурия.
Тубуларната функция (резорбция или секре­
ция) е понижена. Тя често е недостатъчна, за д а
балансира ГФ и д а обезпечи оптимална екстрак­
ция на едни и/или адекватно отделяне (респ. доот-
деляне) на други субстанции. Така например, не­
рядко хроничните пиелонефрити се съпътстват с:
0
Налични или улеснено възникващи дефици­
ти като загуба на вода (нефрогенен безвкусен ди­
абет), на електролити - N a + , К+, С1-, НС0 3 " губеши
нефрити, метаболити - глюкоза, аминокиселини
и др.
• Преждевременни ретенции - при по-високо
ниво на Г Ф - задръжка н а пикочна киселина, ин-
доксилови тела, Н + йони (тубуларни ацидози) Са
(ренокалцинози) и др.
Гломеруло-тубулният дисбаланс е не само во­
дещо звено в тубуло-ангажиращата бъбречна па­
тология. Той се използва много често и в терапия­
та - извеждане на излишно натрупаните течности
(напр. при оточни състояния), електролити и ме­
таболити (напр. пикочна киселина при подагра) и
др.
19.3. Функционални синдроми
при бъбречните заболявания
Най-честите клинико-функционални прояви,
съпътстващи бъбречните заболявания са: артери­
ална хипертензия, отоци, промени в диурезата и
състава на урината, и понижена до загубена кон-
центрационно-разредителна способност на бъ­
бреците.
2
При ГФ - 30-50 m l . m i n r '
С напредване и хронифициране на процесите
и развитието на бъбречна инсуфициенция до­
пълнително възникват анемия, остеодистрофия,
различни разстройства във водно-електролитната
хомеостаза, дисхемостазни отклонения и прогре­
сираща хрониоинтоксикация с полисистемни па­
тологични прояви и енцефалопатия (виж ХБН).
Артериална хипертензия. Участието на бъ­
бреците в дългосрочната стабилна регулация на
артериалното налягане е предпоставка за въз­
никване и развитие на артериална хипертензия
в условия на непълноценни нефронни функции.
Повишеното артериално налягане може д а бъде
както сравнително ранен, така и почти задължи­
телен късен признак на напреднала и прогреси­
раща ХБН с важна патогенетична и прогностична
значимост.
Артериалните хипертензии от бъбречен произ­
ход се разделят на реновазална, ренопаренхимна
и ренодефицитна (ренопривна). Тук ще се спрем
накратко само на описанието на реновазалната и
ранна ренопаренхимна артериална хипертензия.
Обобщено механизмите, отговорни за хипертен-
зията при отпадане на гломерулните функции
и прогресиращата загуба на нефрони ще бъдат
разгледани в раздела на бъбречната недостатъч­
ност. Реновазалната хипертензия възниква при
непълна едно- или двустранна стеноза на бъбреч­
ната артерия или основен неин клон. Стеснението
може да се дължи н а атероматозна плака, локална
гладкомускулна хиперплазия, медиокалциноза,
външна компресия и др. Стенозата (особено над
75 %) понижава бъбречното перфузионно наля­
гане. Ренин-продуциращите тензионно-сензорни
миоепителни клетки около vas afferens трансду-
цират сигнал, който чрез снижаване на цитозол-
ния им Са2+ стимулира секрецията на ренин в сис­
темната циркулация. Активира се механизмът на
РААС с краен резултат стабилно повишаване на
артериалното кръвно налягане. Своевременното
оперативно отстраняване на стенозата бързо нор­
мализира налягането.
Началната ренопаренхимна хипертензия (Фи­
гура 19.5.) е проява на пресорна ренална (РААС,
катехоламини, ендотелини и др.) хипер- и депре-
сорна нормо-, или хипоактивност (PG-E 2 , PG-I,,
кинини и др.). Хипертензионната функционална
констелация е следствие не само на лезията, но и
на вторичното авторегулаторно компенсиране на
гломеруло-тубулната дисфункция на засегнатите,
но все още живи и възстановими нефрони.

Фигура 19.5. Обобщена патогенетична верига на ренопаренхимната хипертензия.
Бъбречни отоци. Разделят се на нефритии и
нефрозии. (Фигура 19.6.)
Патогенетично нефритните отоци са два типа;
а) с първична реналнаКа + ретенция, респ. пър­
вично хииерволемични;
б) мембраногенни (пермеабилитетни) с вто­
рична ренална Na + задръжка.
При първите основно значение има понижена­
та гломеруларна филтрация със задръжка на Na +
и вода. Те се наблюдават при бързо понижаване
броя на функциониращите нефрони (напр. при
остро протичащия дифузен ендотелиомезангиа-
лен гломерулонефрит). Острото увеличаване на
плазмения обем повишава средното хидростатич-
но капилярно налягане. То придвижва течностите
към интерстициума и формира отока. Ренин-ан-
гиотензин-алдостероновата (РААС) и симпатико-
адреналната системи са потиснати. Основно пато­
генетично звено при втората група нефритни ото­
Отделителна система 533
ци е повишеният общ капилярен пермеабилитет,
респ. мембраногенната хипоонкия. Тя вторично
затруднява връщането на течностите в капиляри­
те, забавя лимфообразуването и активира РААС.
Алдостерон-вазопресиновият механизъм усилва
задръжката на Na + и вода в дисталните тубули и
стабилизира отока.
В основата на нефрозните отоци стои хипо-
протеинемията. Патогенетичната верига включва:
масивна протеинурия (и по-специално албумину-
рия) —> хипопротеинемия (по-точно хипоалбуми-
немия) — > понижено колоидно-осмотично наля­
гане в плазмата -> повишена "нето" филтрация в
системните капиляри — > преместване на интрава-
зална течност в интерстициума — > хиподинамич-
на циркулация (понижен ефективен циркулаторен
обем) -> активиране на системата РАА-вазопре-
сия + повишен симпатикусов тонус (вторична за­
дръжка на Na + и вода) —
> оток.
534

Гломерулонефрити с Гломерулонефрити с
нефритен синдром нефротичен синдром

• Дифузен ендокапилярен Болест на Мезангаокапилярен ГН

пролиферативен ГН 'минималните lgA-нефропатия
1
Бързопрогресиращ ГН изменения" Мембранозен ГН
Огнищен пролиферативен ГН
Склерозиращ ГН
X
ГФ U Протеинурия
ФФ U Протеинурия ФФ i i

i
Ренапен |
Снижено ГФ
плазмоток
плазмено онкотично
налягане
Вторична Първична
Първична ренална \ Na+ (Н20) Na+ (Н20)
задръжка на Na' и Н 2 0 Понижен

ч
ретенция

I
ретенция
i
Повишен плазмен
^ плазмен обем

ГФ фф | Активирана Повишен Вариабилен

, обем .
ренин-алдо- симпати­ плазмен обем
* \ Ренален Д
плазмоток стеронова кусов тонус
Потисната Понижен система Вариабилни
ренин-алодо-
стеронова
система
симпатикусов
тонус
Вторична ренална
I
ренин-алдостерон

Вариабилен
задръжка на Na* и Н 2 0 симпатикусов тонус

ГН - гломерулонефрит
ГФ - гломерулна филтрация
ФФ - филтрационна фракция

Фигура 19.6. Механизми на задръжка на натриеви йони и на оточните състояния при гломерулоне-
ф ритите.

Нарушения на диурезата. Увреждането на не- бирателните каналчета (увредени рецептори, мем­

фроните може да се съпътства както с полиурия
(диуреза над 2 1/24 h), така и с олигурия - диуреза
под 0,5 1/24 h. Полиуричните състояния са резул­
тат главно от тубуларна дисфункция - ограничени
или надхвърлени реабсорбционни възможности на
проксималните и/или дисталните тубули. Механи­
змите, които водят до ренална полиурия, са: а) на­
рушена концентрационна способност на бъбреци­
те; б) потисната реабсорбция на Na+, С1" и вода по
хода на нефрона (затруднен транспорт на натрия
в проксималните тубули, потиснати хлорна помпа
във възходящото рамо на Хенлевата бримка, раз­
строена алдостеронозависима и/или алдостеро-
нононезависйма дистална натриева реабсорбция;
в) повишена концентрация на осмотично активни
субстанции (урея и др.) в първичната урина-т.нар.
осмотична полиурия; г) понижена действеност
на АДХ (аргинин-вазопресина) в дисталните и съ­
брани или аденилатциклазен механизъм) - водна
(хипотонична) полиурия. Реналните олигурии са
главно проява на напреднал гломеруларен (нефро-
нен) дефицит, съчетан или не с изразена тубуларна
дистрофия (респ. некробиоза) (вж, ОБН).
Уринарен синдром. Той включва протеину­
рия, цилиндриурия, хематурия, левкоцитурия,
стигаща до пиурия, бактериурия и наличие в ури­
ната на субстрати, които нормално не се намират
в урината, и междинни метаболити (глюкозурия,
аминоацидурия, хемоглобинурия и др.).
Протеинурия. При нея количеството на отде­
ления с урината белтък е над 150 mg, а на албуми­
на над 30 mg/24 h. Основно патогенетично звено
за възникването й е повишеният пермеабилитет
на гломеруларната мембрана, с усилена фил­
трация а улеснена дифузия на плазмените проте­
ини към Баумановото пространство. Повишаване-

то на пермеабилитета е резултат на отпадане на
зарядната непропускливост и/или нараст ване
на размерната белтъчна пропускливост на гло-
мерулната мембрана. Допълнителни механизми
са понижената тубуларна реабсорбция и усилена
секреция на протеина.
Според произхода си протеинурията може да
бъде гломерулна, тубуларна и съчетана, поради
overflow- механизъм. Гломерулната е директна
последица на повишен пермеабилитет на ГБМ с
патологична филтрация и екскреция на нормал­
но нефилтриращи се белтъци - албумин и глобу­
лини. Тя е информативна за гломерулно увреж­
дане. Тубуларната протеинурия е основно изява
на дефект на проксимална тубулна реабсорбция.
При нея в урината се намират по принцип нор­
мално филтриращите нискомолекулярни проте­
ини, като леките вериги на имуноглобулините
(протеина на Bence-Jones) и Р 2 -микроглобулина,
съставка на ГКТС-I. Изолираната тубуларна про­
теинурия не е много съществена в клиничен ас­
пект. Тя често се придружава и с други дефекти
в проксималната реабсорбция - аминоацидурия,
фосфатурия тип 2, , ренална метаболитна ацидоза
и др.
При генетичен дефицит или придобита лезия
с разграждане или неутрализиране на анионни
места в базалната мембрана отпада електроста­
тичната бариера. Нарастват броят и размерите на
т.нар. големи "пори". Повишава се преходът на
плазмените албумини през мембраната. Компен­
саторно нараства пиноцитозата на преминалите
протеини в подоцитите и проксималните тубулар-
ни клетки. Израз на това са изглаждането и изчез­
ването на подоцитните крачета, съчетано в нача­
лото с нарастване площта на микровилите. Тези
промени са наблюдавани при всички състояния
на масивна протеинурия (напр. при т.нар. болест
с минимални изменения - липоидна нефроза) и
хиалинно-капковата дистрофия на тубуларния
епител. Възможностите на тубуларните клетки да
реабсорбират белтъците достигат 1,0 g/24 h. Ко­
гато филтрацията надвишава тази стойност, въз­
никва протеинурия. Този механизъм все повече
доминира в хода на прогресиране на бъбречните
увреждания.
Протеинуриите биват леки (до 0,5 g/24 h), уме­
рени (до 3,5 g/24 h) и изразени (>3,5 g/24 h). На­
блюдават се и масивни протеинурии (15—20 g/24
h). Изразените и масивните протеинурии са вина­
ги от гломерулен произход. Те са водещото звено
в т.нар. нефротичен синдром, с който протичат
повечето гломерулонефрити и вторичните гломе-
Отделителна система 535
рулопатии (при лупус, амилоидоза, диабет и др.)
(вж. Гломеруларни увреждания).
Според съотношението между излъчваните
ниско- и високомолекулярни белтъци (албумини/
глобулини), протеинуриите се разделят на селек­
т и в н и и неселектквни. При първите (отпаднала
непропускливост към отрицателно натоварените
плазмени протеини) в урината силно доминират
нискомолекулярните белтъци (албумините), а при
вторите (повишена размерна пропускливост) се
наблюдават високи стойности и на високомоле-
кулярните глобулини. Освен при описаните мор­
фологични поражения на гломерулите и тубулите
(„органични протеинурии"), белтък в урината
може д а се установи и при т.нар. функционални
протеинурии: ортостатичната (временната орто-
статична исхемия), маршовата, фебрилната и др.
По този начин протеинурията може да бъде как­
то сигнал за опасно бъбречно увреждане, така и
относително невинен признак поради преходни
функционални промени в гломерулите. После­
дица на масивната протеинурия е хипопротеине-
мията и по-специално - хипоалбуминемията. Тя
компенсаторно усилва чернодробния синтез на
албумини. Това формира ново, зависимо от бъ­
бреците ниво на белтъчен метаболизъм.
Активирана "екскреция" на белтъчни макро-
молекули се наблюдава при парапротеинемии-
те - мултиплен миелом, макроглобулинемията на
Валденщрьом (Waldenstroem), болестта на тежки­
те вериги на Франклин (Franklin) и симптоматич­
ните и есенциалната криоглобулннемия.
Появяването в урината на някои свободно фил­
триращи се малки протеини (хемоглобин, миогло-
бин, леки вериги на имуноглобулините) е изява на
"претоварена" реабсорбция на проксималните
тубули, чиито капацитетни възможности са над­
хвърлени.
Засягането на нефронйте често води и до про­
мени в уринните протеини, нормално секретира-
ни от епителните на възходящата част на Хенли-
евата бримка на дисталните и на събирателните
каналчета. Към тях принадлежат уромукоидът
на Воусе, мукопротеинът на Tamm и Horsfall и
белтъкът на Kentel и Herman. Ролята на тези му-
копротеини не е достатъчно изяснена. Специално
за мукопротеина н а Tamm-Horsfall (наречен още
уромодулин) е доказана имуномодулаторната му
функция в пикочните пътища, предпазвайки ги
от инфекции. Аномалии в този протеин стоят в
основата на две автозомно доминантни хиперури-
кемични нефропатии, завършващи с ХБН - доми­
нантната ювенилна хиперурикемична нефропатия
и тип 2 кистозонодуларна бъбречна болест. Този
556
протеин участва непросредствено в сформиране
матрикса на цилиндрите в събирателните канал-
чета на Bellini. Предполага се, че тези протеини
са свързани с поддържането на колоидния стаби­
литет на урината и нарушенията им имат отноше­
ние към литогенезата.
Цилиндрурия. Цилиндрите в урината са ре­
зултат от интратубуларно преципитиране и ком-
плексиране на белтъци, детритни маси и различни
видове клетки (тубуларни, еритроцити, левкоцити
и др.) с мукопротеина на Tamm-Horsfall, В зависи­
мост от състава си цилиндрите биват: белтъчни,
гранулирани, еритроцитни, пигментни, восъ-
коподобни и др. Цилиндрурията е винаги проява
на органична лезия на нефроните.
Хематурия (>3 еритроцита на зрително поле).
Тя бива ренална и екстраренална. Реналната е
главно микроскопска и показва тежко гломеру-
ларно увреждане. Екстрареналната е микро- и
макроскопска. Може да произхожда от бъбречно­
то легенче, уретера, пикочния мехур и уретрата.
Най-често е проява на калкулоза, остро възпале­
ние на пикочните пътища, специфичен или тумо-
рен процес.
Си Ь?- сз
Промени
в гломерулите
Блокиране
на транспорт-
ните системи
Активен Пасивен
Транспорт
Морфологични
промени
Фигура 19.7. Механизми, разстройващи концентрационно-разредителната функция на бъбреците.
Пиурия и бактериурия (над 105 бактерии/ml).
Те са най-често изява на остро бактериално или
гнойно възпаление - остър пиелонефрит, абсцес и
др. Показват активна инфекция на отделителната
система. Изразена левкоцитурия се среща и при
пролиферативните форми на гломерулонефрити-
те, при които има масивна неутрофилна инвазия
в гломерулите.
Появата в урината на други необичайни мета-
болити (глюкоза, аминокиселини и др.) се дължи
на два механизма:
1. Първично покачване на метаболита (суб­
страта) в плазмата —> достигане и превишаване на
тубуларния реабсорбционен капацитет отделя­
не с урината - т.нар. механизъм на "преливане"
(напр. глюкозурията при захарен диабет).
2. Понижен ренален праг, респ. реабсорбци­
онен капацитет (например засегнат котранспорт
на глюкозата с Na+; дефектни транспортни систе­
ми за аминокиселините и др. (ренална глюкозу-
рия, аминоацидурия и др.). Налице е изолирана
или по-широка първична тубулна дисфункция
при нормална или слабо променена гломерулна
филтрация.
АдЗ&счйрен
(Хипер- или хипо Незахарен
алдостеронизъм диабет
Повишена
скорост
на медуларния
кръвоток ,

Нарушена концентрационно-разредителна
способност. Концентрационно-разредителната
способност на бъбреците се определя от Хен-
левата бримка (противотоков множител) и vasa
recta (пасивен противотоков обменник). Тази
система генерира и активно поддържа кортико-
медуларен осмотичен градиент. Той се изразява
в стъпаловидно нарастване в посока от кората
към вътрешната медула и папилата на осмотич-
ната концентрация от 300 до 1200-1300 mosmol/1
(Фигура 19.7.), Градиентът се създава посред­
ством активно изпомпване на хлорни и натриеви
йони във възходящата част на Хенлевата бримка
(тя е непропусклива за вода) и пасивната реаб-
сорбция и натрупване на уреята в медуларния
интерстициум по концентрационния градиент.
Поддържането на кортико-медуларния осмоти­
чен градиент изисква; а) морфо-функционално
интактен по дължината му нефрон; б) оптимален
по обем и скорост уринарен ток, респ. съхранен
гломеруло-тубуларен и интратубуларен баланс;
в) ефективно регулиран оптимален медуларен
кръвоток и съхранен колекторен капацитет н а
интерстициума. При тези условия здравият бъ­
брек може да разрежда и концентрира оконча­
телната урина от 1001 (30-50 mosmol/l) до 1035
(1000-1200 mosmol/1). Механизмите, нарушава­
щи концентрационно-разредителната способ­
ност на бъбреците, са:
1. Разстроено формиране на кортико-медулар­
ния осмотичен градиент вследствие на: липса на
нефрони (гломерулонефрити, амилоидоза); не-
функциониращи пълноценно тубуларни клетки
(пиелонефрит, интерстициален нефрит); поти­
сната хлорна помпа (нефротоксини, бактериално
възпаление, диуретици, действащи на нивото на
Хенлевата бримка); намалена доставка на Na + и
С1_до възходящата част на Хенлевата бримка; на­
малена синтеза и доставка на урея до терминална­
та част на нефрона (чернодробни лезии).
2. Повишен медуларен кръвоток с отнасяне,
"измиване" на осмотично активните субстанции
от медулата - шокови състояния.
3. Неефективно функциониращ кортико-меду-
ларен градиент при: а)липса на АДХ (инсипиден
диабет); б) дефицит или променени рецептори за
АДХ; в) токсично засегнато пострецепторно въз­
приемане и реагиране на сигнала (интоксикации
с цитозолна Са2+ - акумулация, тубуларни лезии с
взривно образуване на простагландини и др.).
4. Осмотична диуреза. Осмотично активните
субстанции (урея, глюкоза, Na-соли, манитол и
др.) задържат вода в тубуларния лумен и "неутра­
лизират" ефекта на АДХ в събирателните канал-
Отделителна система 537
чета. Най-често тези механизми действат в слож­
но съчетание помежду си.
Концентрационно-разредителната способност
на бъбреците може д а бъде понижена или напъл­
но прекратена. В първия случай има хипостену-
рия (колебание на относителната маса на урина­
та от 1005 до 1016), във втория - изостенурия.
Относителната маса на дефинитивната урина е
равна на тази на обезбелтъчената кръвна п л а з м а -
1010-1012.
По принцип при бъбречните заболявания се
наблюдава ранно засягане на концентрационната
способност. Бъбреците загубват възможност да
образуват минимално количество концентрирана
урина, т.е. ефективно д а излъчват крайните азот­
ни продукти в условия на максималното пестене
на Na + и вода. Възниква състояние, при което
ефективното очистване на крайните метаболити
изисква по-висока диуреза. Това е основната при­
чина за съчетаването на хипо- и изостенурията с
пол иу рия.
19.4. Бъбречна недостатъчност
Бъбречната недостатъчност е сложно раз­
стройство в жизнените функции на организма,
възникващо вследствие на отпадане на бъбречна­
та дейност. Основно патогенетично звено е дефи­
цитът на функциониращи нефрони - снижена­
та ГФ.
Тя се разделя на остра (ОБН) и хронична
(ХБН). Острата бъбречна недостатъчност е проя­
ва на бързо изключване и/или увреждане на голям
брой нефрони, които не функционират, но могат
да бъдат възстановени до определено време. Хро­
ничната е последица от необратимо унищожаване
на нефроните; Тя е финалът на всички патоло­
гични процеси в бъбреците или извън тях, които
прогресивно засягат и ликвидират гломерулите и/
или тубулите.
19.4.1. Етиология и патогенеза
на острата бъбречна
недостатъчност
Острата бъбречна недостатъчност (ОБН) е
синдром, протичащ с рязко понижаване или пре­
кратяване на бъбречните функции под влияние на
различни ренални или екстраренални причини,
които изключват или блокират нефроните. Тя е
най-често усложнение на налично или прекара­
но наскоро остро критично състояние. Своевре­
менно и правилно лекуваната ОБН е възвратим
538
процес, при който в повечето случаи напълно се
възстановява бъбречната функция, независимо от
вероятните остатъчни морфологични изменения.
Причините за възникването на ОБН са:
в
Преренални —шокови състояния; дехидра-
тации; хемрлизи (несъвместимо кръвопрелива­
не); миолизи (обширни мускулни размачквания)
и други обширни некрози; остри отклонения в
електролитния и киселинно-алкалния профил;
изгаряния; сепсис; анаеробни инфекции; лепто-
спироза; ендогенни интоксикации (илеус, остър
панкреатит, перитонит, хепато-ренален синдром,
токсикоза на бременността и др.). Прилагане на
ACE инхибитори при болни с двустранна стеноза
на реналните артерии, използване на нестероидни
антивъзпалителни лекарства, особено в условия
на отрицателен водно-солев баланс, застойна сър­
дечна недостатъчност и чернодробна цироза до­
веждат след няколко дни или до месец до частич­
но или пълно потискане на бъбречната функция. В
резултат на това се покачват стойностите на плаз­
мения креатинин с над 0,5 mg/dl за 24h при лица с
нормокреатининемия или с над 50 % от изходната
стойност при болни с ХБН. Най-често нараства­
нето на креатининемията се съчетава със снижа­
ване на диурезата под 400 ml/24 h (олигоурия) до
практическото й прекратяване под 150 ml/24 h -
анурия. Наблюдават се и случаи на неолигурична
ОБН, при които креатининемията нараства при
относително съхранение на диурезата,
• Ренални - остър гломерулонефрит и пие-
лонефрит; интоксикации с нефротоксини - соли
на тежки метали (живак, фосфор, тетрахлоре-
тан, хлороформ, продукти на оцетната киселина,
гъбни и змийски отрови и др.); медикаментозни
токсо-алергични увреждания на нефроните (ами-
ногликозидни антибиотици - неомицин, тобрами-
цин, амикацин и пр., сулфонамиди, салицилати,
аналгетици, рентгеноконтрастни вегцества и др.).
• Постренални - запушвания на уретерите
от камъни, паразити, кръвни съсиреци, тумори,
стриктури на уретерите, ретроперитонеална фи-
броза, хипертрофия на простатната ж л е з а ^ др.
• Смесени - бъбречни съдови увреждания;
васкулити (нодозен периартериит, тромбоза на
ренална артерия или вена, двустранна кортикална
некроза и др.).
Механизмите, които могат да изключват или
блокират нефроните (Фигура 19.8.) са:
• Спазъм на аферентните артериоли. Този
спазъм е двойно норепинефрин и ангиотензин
медииран. Съчетава в себе си по-изразена кон-
стрикция на еферентните артериоли. В повечето
случаи се придружава с интраренален вазодила-
таторен простагландинов (PG-E2, PG-I2) дефицит.
При хеморагичен шок той се придружава и със
спазъм на интерлобуларните артерии с пренасоч­
ване на кръвотока по юкстамедуларния шънт на
Trueta. Устойчивата кортикална исхемия довежда
до развитие на симетрични кортикални некрози
на бъбреците.
• Дилатация на еферентните артериоли („късо
съединение").
• Понижаване на пермеабилитета на гломеру-
ларната мембрана - блокиране на малките с висок
водносолев кондюктанс пори на базалната мем­
брана.
• Механично запушване на нефроните - де-
тритни маси, цилиндри.
• Отпаднала обемна регулация на тубуларни-
те клетки с клетъчен оток, токсично увреждане на
тубуларния епител с некробиоза, некроза, десква-
мация и запушване на нефроните.
• Разрушаване на перилуменните гранични
мембрани и плътните контакти натубулните клет­
ки (между тях и с базалната мембрана). Нарушава
се поляритетът на клетките.
Разкъсва се тубуларната базална мембрана -
тубулорексис. Първичната урина вторично се дре­
нира в интерстициума на бъбреците, респ. в кръв­
ната и лимфната циркулация.
• Интерстициален оток с тубуларна компре­
сия - механизъм на интерстициалната "глаукома"
на Zollinger.
Три групи етиологични фактори формират и
трите основни патогенетични типа ОБН: прере-
нален (хиповолемичен, исхемичен), ренален
(нефротоксичен) и постренален (обструкти-
вен). Обособяването им се базира на пусковия ме­
ханизъм, изключващ нефроните. В хода на ОБН
и особено при несвоевременно и неправилно ле­
чение се среща сложно съчетаване на различните
механизми, включени в порочен кръг. Тези три
типа са оформени въз основа на някои нови данни,
като намирането на нормален бъбречен кръвоток
при продължаваща анурия, наличието на данни за
ОБН без изразена олигоурия, наблюдаването на
взривна полиурия след ануричен стадий и др.
Преренален (исхемичен) тип ОБН. Бъбре­
ците реагират по специфичен начин на патоло­
гични ситуации с остро снижение на ефективния
циркулаторен обем. Активират се едновременно
симпатикусо-адреналната и ренин-ангиотензино-
ва системи и се стимулира продукцията на PG-E2.
Отделеният норадреналин действа констриктив-
но едновременно на vas afferens и vas efferens, a
образуваният ангиотензин —само на vas efferens.
PG-E2 контрабалансира и ограничава вазокон-
 Отделителна система 539

1. Констрикция на 2. Дилатация на 3. Намален гломеруларен

аферентната артериола еферентаната артериола пермеабилитет

4. Тубулни обструкции 5. Тубулорексис 6. Механизъм на

с излив на урина в клетъчното набъбване
интерстициума

Повишено Понижена
интратубу- гломеруларна
ларно филтрация Инсулин
налягане
Запушалка ) ^ Н20 и
от детрит и електролити
цилиндри

Фигура 19.8. Основни патогенетични механизми на острата бъбречна недостатъчност.

стрикцията. В резултат на тези ефекти бъбреците
в началото:
• Активно подпомагат централната циркула­
ция чрез частично снижение на реналния кръво-
ток и улесняване на централизацията му към ЦНС
и сърцето.
• Минимизират въздействието на снижения
МСО върху бъбречните функции. Съхранява с е
ГФ в определени рамки и с е улеснява реабсорб-
цията и пестенето на вода и соли за организма.
Оптималното поддържане и контролиране на
компенсаторен отговор на гломерулните артери-
оли е основен принцип в съвременното лечение
на шоковите състояния, тежките обезводнявания
и острата сърдечна недостатъчност. Най-често за
тази цел се използват симпатикомиметици с двой­
но а - и ß-адренорецепторно действие - допамин
и добутамин.
Следователно, пререналният (исхемичен) тип
се характеризира с първично понижаване на бъ­
бречния кръвоток и след изчерпване на възмож­
ностите на описаната компенсация и на ГФ. Об­
ратната реабсорбция на NaCl и Н 2 0 в бъбречните
тубули в началото е относително съхранена, а в ня­
кои случаи и адаптивно завишена. Това намалява
обема на първичната урина и забавя скоростта на
уринарния ток. Намаляването на обема повишава
концентрацията на уреята в тубулите, а забавяне­
то му потенцира обратната й реабсорбция. Тези
промени определят и двете начални характерни
особености на този патогенетичен тип: а) пони­
жаване на натриевата екскреция под 10 mmol/l и
б) по-силно нарастване на урейната спрямо креа-
тининовата концентрация в плазмата. Отношени­
ето на небелтъчен уреен азот/кретинин (нормал­
но 10-15/1) нараства над 20/1. С прогресиране по
степен и/или време на бъбречната хипоперфузия
се развива остра тубулна некроза с пълно отпада­
не на екскреторната бъбречна функция.
Най-чувствителни към исхемичен инсулт са
клетките от pars recta на проксималните тубули
(S3 сегмента) и от дебелото възходяшо рамо на
бримката на Хенле. Тези тубулни клетки прите­
жават висока метаболитна активност и са разпо­
ложени главно в участъка между външната и въ­
трешна медула, където интрареналното тъканно
р 0 2 е критично ниско (между 10 и 20 mmHg) 3 . В
тези клетки се наблюдават най-рано аномалии в

3
Резкият спад на р 0 2 между кората и вътрешната медула е изява на 0 2 -шънтиране от десцендентните
(богати на 0 2 ) към асцендентните (бедни на 0 2 ) vasa rectae.
540
цитоскелета им, транслокация на Na + /K + АТФ-аза
и интегрините от базолатералната на апикалната
мембрана със загуба на векторонасочения Na + -
транспорт и потискане на тубулната Na + - реаб-
сорбция. Загубата на функционалния поляритет
на тубулните клетки е резултат на хипоксично
индуцираната активация на цистеин-протеазите и
най-вече на калпаина. Тубулните клетки загиват
чрез некроза или апоптоза. Отделят се от базал-
ната мембрана и образуват детритни и/или грану-
лирано-цилиндрични интратубулни запушалки.
Повишава се интратубуларното налягане с преус­
тановяване на уринния поток и пренасочване на
гломерулния ултрафилтрат към циркулацията -
венозна и лимфна. Потискането на реабсорбцията
на NaVCl - над macula densa нецелесъобразно ак­
тивира тубуло-гломерулния feed back механизъм,
който вторично допълнително констриктира v.
afferens и по-нататък снижава ГФ, като едновре­
менно с това задълбочава и бъбречната исхемия.
Преходът от преренален стадий на ОБН към
остра тубуларна некроза се характеризира с нара­
стване H a N a + екскреция от < 2 0 до > 4 0 mmol.l 4 , на­
маляване на уринния осмоларитет < 5 0 0 mosm/kg
и на отношението уреен N/креатинин в плазмата
Кислородна доставка vol % (D0 2 )
Фигура 19.9. Авторегулиран (А) и критично снижен (В) бъбречен кръвоток. Истинска ренална исхе-
мия възниква при перфузионно изключена бъбречна екскреторна функция.
4
При останалите органи функцията определя стойностите на кръвотока (т. нар. закон на Крог).
под 20 и появата на гранулирани и епително кле- -зг
тъчни цилиндри в седимента на урината.
Тъй като бъбреците са единственият орган, при nq
който кръвотокът определя функцията, а не обра- -вс
тно4, то и в условия на лека до умерена хипопер- -qt
фузия, кислородната доставка на тубулните клетки юг
не страда. Истинско исхемично състояние в бъбре- -sc
ците се развива едва, когато реналният кръвоток яс
се снижи до и под 1/3 - 3 0 - 3 2 % от нормата и фак- -я£
тически ГФ е преустановена (Фигура 19.9.).
Този факт е от значение за:
' Формирането на два добре разграничени нн
функционално, структурно и прогностично ста- -ßi
дия в развитието на преренално индуцираната BTJ
ОБН - стадий на максимално ангажираща адапта- -вт
ционните механизми реноекскреторна хипо-, до од
афункция, т.нар. преренална азотемия и стадий на Б Н
острата исхемична тубуларна некроза.
• Продължителното съхранение в определе- -si
ни локуси на нефроните на живи тубулни клетки,
способни да отговорят на растежни стимули, да вд
регенерират и възстановят тубулните функции.
При нефротоксичния тип остра тубулна не- -si
кроза първично се разстройва тубуларният метабо- -о<
лизъм (ензими, йонни и мембранни помпи, тран- -н.
-з:

спортьори). Настъпва клетъчен оток, последван от
дистрофия, некробиоза и некроза. Потиска се Na + /
Н 2 0-реабсорбция. Последното обстоятелство под­
държа относително висока спрямо диурезата Na +
-екскреция - над 20 mmol/1, респ. филтрационна
Na + фракция над 2 % (нормално тя е под 1 %). Пре­
кратяването на диурезата се дължи на включване­
то на следните д в е патогенетични вериги:
1. Запушване (затлачване) на нефроните - >
затрудняване на уринарния ток покачване на
интратубуларното налягане понижаване на
ЕФН (респ. ГФ).
2. Повишаване на концентрацията на Na + в
дисталните тубули (зоната на macula densa) —>•
отделяне от юкстагломеруларните миоепител-
ни (лацис) клетки на ренин, водешо до локално
активиране на системата ренин-ангиотензин — > гетично състояние" на тубулните клетки;
констрикция на аферентните артериоли на корти-
калните нефрони намаляване на ГФ. Първич­
но потиснатата реабсорбция (увредени тубули) с
вторично понижена или изключена ГФ водят д о
равномерно покачване на крайните азотни мета-
болити —урея и креатинин. Отношението уреен
N/креатинин се запазва нормално 10-15/1.
Обструктивният тип освен бързо (рефлексно)
може да настъпи и протрахирано. Експериментал­
ни данни (клампиране на уретерите) посочват, че
тубуларните клетки запазват функционалните си
качества дори и при пълно спиране на микцията
за период от 4 до 7 дни. При този тип е отбеля­
зано значително покачване на концентрацията на
простагландините в бъбречната тъкан. То спомага
по-продължително д а се поддържа нефронната
функция в условията на механична пречка. Харак­
терна е и взривната полиурия, която се наблюдава
при отстраняване на механичното препятствие.
Нерядко ОБН има комплексен произход - не-
фротоксично-исхемичен, обструктивно-исхеми-
чен и др. Така например при тежък уросепсис
с Е. coli, отделеният веротоксин едновременно
директно уврежда тубулните клетки, ендотела на
гломерулните капиляри и снижава артериалното и
бъбречно перфузионно налягане. Настъпват тубу-
лодистрофична гломерулна капилярна тромбоза и
реналнахипоперфузия, които симултантно потис­
кат бъбречната функция.
С настъпването стадия на острата тубулна не­
кроза обикновено плазмената креатининова кон­
центрация започва д а нараства в условия на ста­
билната му продукция със стойности над 0,5 mg/
dl на ден. При пълна липса на ГФ креатининът
нараства с около 2,5 mg/dl за 24 h.
По-особена патодинамика има ОБН при хепа-
тореналния синдром. Тя е предимно от пререна-
Отделителна система 541
лен тип вследствие хипердинамичната, но хипо-
ефективна циркулация, най-често съчетана и с
нефротоксична компонента. Последната е проява
от акумулираните недостатъчно дезинтоксики-
рани в черния дроб метаболити, медикаменти и
техните разградни продукти. При нея задръжката
на азотните метаболити не корелира добре с ре­
дуцирането на ГФ. Поради потисната синтеза на
урея в черния дроб и хепатално-дефицитно инду­
цираната загуба на мускулна маса, стойностите на
урейния N и креатинина се завишават със "закъс­
нение". Те могат д а се запазят в нормални грани­
ци, докато ГФ достигне дори 20 ml.min' 1 .
К л е т ъ ч н а т а и молекулна патокинетика н а
О Б Н се изразява във:
^ Формиране в началото на т.нар. "ниско енер­
о
Изключване от функция първично на Na + /K +
АТФ-аза и Са2+ АТФ-аза и вторично на Na + /H + и
2Na7Ca 2+ антитранспортьори;
• Отваряне на Са 2+ -специфични тубулно-мем-
бранни канали с нарастване на цитозолния Са2+
и понижаване до изчерпване на вътреклетъчния
фосфор;
в
Снижаване на интратубулното pH.
Този дистрофичен стадий с органелен и клетъ­
чен оток е напълно реверзибелен при адекватно,
своевременно и интензивно лечение.
По-късно към тези пускови ранни патобиохи-
мични промени се добавят:
•< Отпадане на функционалната организация и
поляритет на тубулните клетки;
• Повишаване на мембранния пермеабилитет
с бързо нарушаване на трансмембранната йонна
асиметрия;
в
Нарушаване на цитоскелетната "архитекто­
ника" с разкъсване на микрофиламенти, загуба на
тубулни мембрани и изглаждане на микровъсите;
• Липидна мембранна пероксидация, денату-
рация и лиза.
Различните сегменти на нефрона показват
твърде големи разлики по отношение ранимостта
си към различните видове инсулти - исхемичен,
нефротоксичен и обструктивен. Най-чувствител-
ни към исхемия (кръвоток под 0,30 от референт-
ната стойност) са тубулните клетки от дистална-
та част на проксималното извито каналче (т.нар.
сегмент S3) и от възходящото рамо на Хенлевата
бримка (сегмента на Швайгер - Зайдел). Същи­
те най-рано се засягат и при отравяне със соли на
тежки метали. Най-тежки поражения при ами-
ногликозидна ОБН се наблюдават в началните 2/3
на извитата част на проксималните тубули - (Sj и
S2 сегменти). Клетките на дисталните и събира-
542
телните каналчета са общо взето по-резистентни.
При обструктивен инсулт най-чувствителни се
оказват епителните на събирателните тубули на
външната медула.
ОБН протича през четири стадия;
® Стадий на основното заболяване - шок,
обезводняване, сепсис, обтурация, травма, кръво-
загуба и др. Той продължава средно от 1 до 3 дни.
в
Олиго-анурнчен стаднй с понижаване на
диурезата <400 ml/24h —олигурия и <150 m l / 2 4 h -
анурия. Този стадий е най-характерен за ОБН.
Продължителността му е твърде вариабилна - от
24 h до 60-70 дни, средно 5-10 дни. Патогенетич-
ните фактори, които определят еволюцията на
ОБН през този стадий, са; бързо нарастваща азо-
темия; хиперхидратация с опасност от мозъчен и
белодробен оток, нарастване на интрацелуларни-
те електролити - хиперкалиемия, хипермагнези-
емия, хиперфосфатемия, хиперсулфатемия, мета-
болитна ацидоза. Настъпва ситуация, при която
болните се "удавят" в собствените си течности и
се "отравят" със собствените си токсини.
® Полнуричен стадий, с два подстадия: а)
ранен - полиурия без азотна екскреция и б) к ъ ­
сен, с изчистване на организма от задържаните
азотни продукти. През този стадий има опасност
от дехидратация и от загуба на електролити - хи-
покалиемия, хипонатриемия и др. Понижената
имунореактивност е предпоставка за вторични
инфекции - бронхопневмонии и др.
9
Възстановителен стадий. Времетраенето
му е от 6 до 18 месеца. Свързан е със способнос­
тта на останалите живи тубулни клетки в нефро-
ните при стимулация с растежни фактори (епи-
дермален, инсулиноподобен и др.) да регенерират
и постепенно да възстановяват функцията си.
Регенерацията и функционалното узряване касае
само наличните функциониращи преди инсулта
нефрони. Нови нефрони не се образуват. Възста­
новяване е наблюдавано и след епизоди на остра
ренална хипо- до афункция, с продължителност от
6 до 8 седмици. При правилно лечение и липса на
скрита първична ХБН в повечето случаи настъпва
пълно възстановяване на бъбречните функции.
Лечението изисква отстраняване на основното
заболяване и ако се налага, временно очистване на
организма и поддържане на жизнените функции с
хемодиализа. В началото може да се приложи и
протектирането й чрез поддържане на диурезата с
"бримкови" диуретици, манитол и др.; опит за ту-
5
Конкретно при всеки болен.
б
Над 75-80 %.
булно клетъчно отбъбване (манитол); усилване на
антиисхемичната резистентност на проксимални-
те тубулни клетки (глицин и аланин), а във възста­
новителния стадий и усилване регенерацията на
реналните клетки (растежни фактори, атриален
Na уретичен пептид), блокатори на Са2+ канали,
чистачи на кислородни радикали (глутатион) и
др.
19.4.2. Етиология и патогенеза
на хроничната бъбречна
недостатъчност
Клиничните прояви на хроничната бъбречна
недостатъчност (ХБН) може да бъдат изява на;
1. Постепенно, "вътрешно (интринзик)" лик­
видиране на нефроните - т.е. терминална, истин­
ска ХБН.
2. Наслагване към хроничния нефронен де­
фицит на екстраренални "външни" причини или
патогенетични ситуации, които затрудняват или
потискат функциите на намалената маса действа­
щи нефрони - изострена ХБН.
Прогресирането на ХБН се определя от взаи­
модействието5 на две групи механизми;
• Механизми, свързани с естеството на основ­
ното бъбречно или системно заболяване (гломе-
рулонефрит, пиелонефрит, поликистоза, системен
лупус, артериална хипертензия, захарен диабет,
подагра и др.), с протичането на болестта, често­
тата на екзацербациите, адекватността на лечени­
ето и др.
• Механизмите на самопотенциращия се по­
рочен кръг, който възниква в условия на критично
малка бройка нефрони, съобразно потребностите
на организма.
В хода на хроничните бъбречни лезии се поя­
вява и усилва веригата; критично нарастващ не­
фронен дефицит б -> компенсаторна хиперфукция
на остатъчните нефрони с ключови моменти ин-
тергломеруларна хипертензия с гломерулни хи­
пертрофия и хиперфилтрация -> вторично стрес-
индуцирани в началото гломерулни, а след това и
тубуло-интерстициални функционално-структур-
ни лезии —> гломерулен колапс с развитие на гло-
меруларна и тубулоинтерстициална склероза.
Този порочен кръг е проучен детайлно посред­
ством модела на субтоталната нефректомия на
плъх. При този модел чрез едностранна нефрек-

томия, съчетана едновременно и с лигиране на
два от трите маргинални артериални кръвоносни
съда на другия бъбрек, се отстраняват фактически
5/6 от наличните нефрони. Плъховете развиват
терминална хронична бъбречна недостатъчност
за период от 4 до 6 месеца. Хистологична изява
на бъбречната инсуфициенция е формирането на
фокална (сегментна) или глобална гломеруло-
склероза в първоначално интактните остатъчни
нефрони. Пусков механизъм за тази прогреси­
раща гломерулосклероза е компенсаторната
хиперфилтрация, осъществяван през критично
снижения брой функционално действащи гломе-
рули. Установено е, че след отстраняване на 5/6
от нефроните, в останалата 1/6 от тях се развиват
последователно, но взаимосвързано събитията:
• Намаляване на общата ГФ с покачване на
артериалното налягане;
• Артериоларна ренална вазодилатация (по-
изразена при vas afferens, спрямо vas efferens) със
снижаване на общото трансгломерулно съдово
съпротивление. Улеснената от аферентната вазо­
дилатация трансмисия на артериалното налягане
повишава интрагломерулното капилярно наляга­
не едновременно с покачване и на трансгломерул-
ния капилярен плазмоток. Тези промени повиша­
ват над два пъти ГФ на единичния функциониращ
нефрон.
9
Стабилизиране на хемодинамичната ком­
пенсация с над двукратно нарастване на размери­
те и обема на гломерулните капиляри, без да се
променя броят им в гломерула. Не се променя и
броят на подоцитите 7 върху силно дилатирани-
те гломерулни капилярни бримки. Плътността
им върху капилярите намалява. Подоцитите се
"свиват" и окръгляват. Крачетата им атрофират и
контактите между тях намаляват. Формата и кон­
фигурацията им се изменят нехомогенно и нерав­
номерно.
Комбинацията от интрагломерулна хипертен-
зия и гломерулна хипертрофия освен до директна
подоцитна недостатъчност, включва и верига от
следствени патогенетични звена, които задълбо­
чават бъбречната инсуфициенция. На ниво гломе-
рули се развиват:
• Акумулиране на плазмени протеини (фи­
брин, IgM, комплементни съставки) в субендотел-
ното мезангиално пространство с образуване на
аморфен хиалинен материал и мезангиална хи-
7
Тези клетки са високоспециализирани терминални клетки, които не хиперплазират. Те чрез контакти­
те на гъсто преплитащите им се крачета, образуват мрежата от „пори", които правят ГБМ силно водно-
солево проводима и практически е непропусклива за макромолекулите (албумин А и др.).
Отделителна система 543
перплазия, които вторично стесняват и обтурират
капилярния лумен.
• Руптуриране на еластичните фибрилни
структури, които свързват перикапилярните ме-
зангиални клетки от миоепителен тип с ГБМ. Об­
разуват се микроаневризми, корто тромбозират и
довеждат до локално възпаление и мезангиална
пролиферация.
' Ендотелна клетъчна дисфункция с намале­
на тромборезистентност и директни тромбоцитни
адхезия и агрегация. Те са основно изява на тен-
зионно зависимия турбулентен поток (т.нар. shear
stress) във входа на гломерулните капиляри.
Вторично след или едновременно с гломерул­
ните лезии в тубуло-интерстиционална система
възникват:
» Отлагане на Са/Р соли и акумулиране на
амониев радикал в интерстициума.
' Протеинурично зависимо тубуло-интерсти-
циално увреждане.
Покачването на бъбречното Са/Р-но съдържа­
ние в интерстициума нерядко се отчита още пре­
ди стойностите на креатинина да нарастнат над
1,5 mg/di. Механизмът на тази "ранна" депозиция
е неизяснен. Предполага се участието на начал­
ната фосфатна ретенция, съчетана със забавено
фосфатурично адаптивно преустройство на прок-
сималните тубули на остатъчните нефрони.
Стимулираната амониогенеза и акумулираните
NH 4 + йони директно активират комплементната
система чрез амидиране. Вторично се натрупват
макрофаги и възниква тубуло-интерстициално
възпаление.
Нефротоксичността на протеинурията се изра­
зява в:
• Повишаване макромолекулния трафик през
мезангиума и стимулиране пролиферацията на
мезангиалните клетки и продукцията на матрикс.
• Селективно албуминурично увреждане на
подоцитите и прикрепването им за гломерулната
мембрана.
• Албумин-трансферин медиирано интрату-
булно генериране на активни 0 2 -радикали с пери-
тубулна възпалителна реакция.
Скоростта на развитие на гломеруло-, и тубу-
лоинтерстициалната склероза и прогресирането
на ХБН корелират с вноса на протеини и фос­
фати с храната и нивото на артериалното, респ.
интрагломерулно налягане. Консумирането на бо-
544

гата с белтъци храна нормално повишава с 15 д о
40 % нивото на ГФ. Това е целесъобразен отговор
на бъбреците за своевременно отделяне на по­
тенциално токсичните белтъчни метаболити. На
какво се дължи този отговор не е ясно. Предпо­
лага се участието на неиндетифициран бъбречен
вазодилатативен хормон, секрецията на който се
стимулира от аминокиселините. Ограничаването
на белтъчния внос при болните с ХБН забавя, а
консумацията на протеини ускорява бъбречната
декомпенсация. Подобен ефект притежава и сни­
женото, респ. повишеното постъпване на фосфа­
ти с храната.
Подчертан протективен ефект върху хода на
бъбречната инсуфициенция има антихипертен-
зивното лечение с АСЕ-инхибитори и/или ангио-

Хипоинсулинизъм • Хипергликемия

Ранни EGP
S N-гликозиди
£
Амадори продукти Гликиране
о4
ft
с Протеолиза 0
5
д
X
о Вътремолекулно
S
3
CS
прегрупиране
и
Сц
S Късни AGE
CQ
о Пентозидни
ft
о? Хромофори Полимеризиране
ext

Протеолиза Q

Прогресираща
дисфункция на:
Отлагане в ГБМ,
Ендотелиум
мезангиален матрикс
Мезангиум
Висцерален епителиум

Фигура 19.10. Молекулярна същност на глюкотоксичността, формираща съдовите и бъбречни лезии

при захарен диабет - т.нар. гломерулосклероза на Kimmestel-Wilson.
 Отделителна система 545

тензин II рецепторни блокери. Тези антихипертен-
зивни медикаменти отстраняват преференциално
повишеното Ат II съпротивление на еферентната
гломерулна артериола. Това действие директно
снижава интрагломерулното капилярно налягане.
Прилагането на други Ат II независимо действа­
щи антихипертензивни медикаменти (като диуре-
тици, симпатикови блокери, директни вазодила-
татори, дихидропиридинови Са2+ блокери) снижа­
ват артериалното налягане, без да се отчита под­
чертан ренопротективен ефект. Това се дължи на
факта, че тези антитензионни средства снижават
тоталното бъбречно артериоларно съпротивление
предимно за сметка на дилатация на аферентната
артериола. При тази ситуация системното артери­
ално налягане по-улеснено се предава в гломерул-
ните капиляри, което възпрепятства снижаването
на интрагломерулното н т я г а н е .
При нефректомирани лица (по повод бъбречно
донорство), на които повторно е извършена парци-

KfnI/sec.mmHg Ualb.V mg/24 h

Легенда:

K - контрола
\ / / / / \ - субтотална нефректомия
K f - филтрационна водно-солева пропускливост
U - концентрация на албумините
V - обем урина

Фигура 19.11. Намаляване на водно-солевата (а) и нарастване на белтъчната (б) гломерулна пропуск­
ливост при субтотална нефректомия. Отрицателни функционални ефекти на хиперфилтрацията на ос­
татъчните нефрони.
546

Фигура 19.12. Патогенетични механизми, отговорни за прогресията на бъбречната инсуфициенция

при критична загуба (>75 %) на нефрони - интринзик развитие на терминалната хронична бъбречна
недостатъчност.

ална нефректомия на единичния бъбрек във връз­
ка с туморен процес е отчетено, че при всяко сни­
жаване на общия брой функциониращи нефрони
под критичните 20—25 % възниква отчетлив риск
за появата на протеинурия 8 и биопсично налична
фокална гломерулосклероза. Този риск е зависим
не само от степента, но и от продължителността
на нефронната загуба. Не всички остатъчни не­
фрони са еднакво сензитивни към патогенните
ефекти на хиперфункционалния стрес. При по-
резистентните гломерулосклерозата се развива
по-бавно и се изявява по-късно. При тях нерядко
в началото се наблюдават и компенсаторни про­
мени в тубулите. Те се изразяват в повишаване на
размерите и броя на тубулните клетки. Луменът,
обемът и дължината на тубулите нарастват. Тубу-

8
Протеинурията и по-специално албуминурията е ранен маркер на развиващата се гломерулосклероза.
Снижаването на протеинурията е маркер за ефикасността на превенцията и лечението на ХБН.

лите на тези нефрони се стремят едновременно да
осигурят достатъчен депурационен уринен дебит
и да контролират в ограничени рамки гломеруло-
тубулния баланс между процесите филтрация, ре-
абсорбция и секреция.
Естествен модел на първично прогресираща
хиперфилтрационна прогресираща гломерулос-
клероза, възникваща при първоначално интактни
гломерули е диабетната нефропатия. В патогене-
зата й участват: инсулиновият дефицит и по-точно
потиснатото инсулиново действие, хипергликеми-
ята с нейните гликиращи токсични ефекти и гене-
тически контролираната по-усилена продукция
на IGF-1-ренален вазодилататор и хипертрофичен
стимулатор. Тези три патогенетични фактора до­
веждат до ранна гломерулна хиперфилтрация при
30-40 % от болните с инсулинозависим захарен
диабет (ИЗЗД), както и при част от пациентите с
неинсулинозависим захарен диабет (НИЗЗД) при
съответната генетична предиспозиция (напр. ин­
дианците от племето PIMA). ГФ се покачва с 25
до 50 % над нормата и от 90-125 ml/min -1 нараства
до 140-170 ml/min -1 . Тази първично патологична
хиперфилтрация отключва при нормален брой
нефрони развитието на описания по-горе порочен
кръг на самоусилващата се гломерулосклероза.
Често пъти при болните със захарен диабет при
наличието на нормална ГФ от 90-100 ml/min -1 би-
опсично се наблюдава изразена дифузна гломе­
рулосклероза, засягаща над 60 % от гломерулите.
По принцип, при засягане на над 50-60 % от не-
фроните при диабетиците, в урината се появява
характерният за диабета функционален уринарен
признак - микроалбуминурия. Тя е указание за
албуминова екскреция над 30 mg/ден.
Патобиохимичната верига на гликемичната гло-
мерулотоксичност е представена на Фигура 19.10.
В резултат на тези промени намаляват ултра-
филтрационните малки и се "отварят" т.нар. го­
леми "макропермеабилитетни пори" - Фигура
19.11. Функционално гломерулният капиляр става
все по-малко водно-солево и все по-изразено про-
теиннопропусклив. Възниква ситуация в свръх-
работещия гломерул, при която за достигане на
компенсаторната капилярна ултрафилтрация се
изисква все по-високо интрагломерулно налягане
и все по-големи по размер капилярни бримки, ко­
ито все повече се подоцитно "оголват" и пропус­
кат все повече и по-големи по размер плазмени
протеини. Подоцитната недостатъчност не само
засилва протеинурията, но е и един от водещите
механизми за възникване на капилярен колапс с
облитерация - пусков момент за гломерулоскле-
розата при напреднала бъбречна недостатъчност.
Отделителна система 547
Патогенетичната верига, която превръща ХБН
в самоусилващ се процес, е обобщено представе­
на на Фигура 19.12.
Прогресивното унищожаване на нефроните
води до постепенно отпадане и на трите основни
бъбречни функции - ендокринно-метаболитна,
очистителна (депурационна) и хомеостазна. Не­
зависимо че критичните прояви на нарушенията
на тези три функции в значителна степен са вза­
имосвързани и се припокриват (напр. нарушеното
очистване променя и хомеостазата; дисхомеоста-
зата повлиява кръвното налягане и хормоналната
ренорегулация и др.), то разстройството на всяка
една от тях е свързано с определени функционал­
ни състояния.
Нарушената ендокринно-метаболитна функция
в хода на ХБН довежда до развитието на артери­
ална хипертензия, анемия и остеодистрофия; на
депурационната —на задълбочаваща се ендогенна
хрониоинтоксикация и на хомеостазната - до раз­
лични водно-електролитни, киселинно-алкални и
вторични хемостазни отклонения. Не всякога три­
те функции са синхронно нарушени и клиничните
им прояви еднакво изразени. Нерядко се наблю­
дава например бъбречна хипертензия, без налич­
на хиперазотемия и изразена водно-електролитна
хомеостаза. Тези факти са проява на съдружестве-
ните компенсаторни връзки на бъбреците с други­
те органи и системи и най-вече с храносмилател­
ната система и черния дроб, които адаптивно се
включват в дезинтоксикацията и хомеостазното
регулиране.
Бъбречна хипертензия. Наблюдава се при
85-90 % от болните с ХБН. Най-често тя е ранен
признак (фиг19.13.), който персистира, задълбо­
чава се и патогенетично се модулира в хода на бъ­
бречната недостатъчност.
Двата главни патогенетични типа бъбреч­
на хипертензия - вазоконстрикторна и обемна -
са убедително експериментално моделирани в
класическите експерименти на Голдблат (Gold­
blatt), Пейджет (Paget) и Селие (Selye). Те имат
отчетлива функционална характеристика (Фигу­
ра 19.14).
Вазоконстрикторната представлява "високо
ренинова" или "ренин-зависима" хипертензия.
Нарича се още "суха" или хиповолемична вазо-
констрикция.
Обемната е "ниско-ренинова" и солево (NaCl)-
зависима хипертензия. Тя представлява състояние
на хиперволемична („влажна") вазоконстрикция.
Ренопаренхимната хипертензия е най-чес­
тата в клиничната практика. Тя протича и като
обемно-зависима (в случай на водно-солево обре-
548

1,0 . ..

Фигура 19.13. Възникване на реналните хипертензия, анемия и остеодистрофия в хода на развитие на вн

бъбречна инсуфициенция.

меняване) и като ренин-зависима (при понижено артериалното налягане. Хипертензията посред- -д

водно-солево внасяне в организма) (вж. Симпто­
матични хипертензии).
Хиперволемичният вариант бъбречна хипер­
тензия е по-характерен за напредналата ХБН с
над 85-90 % снижен брой действащи нефрони.
Ренин-зависимата ренопаренхимна артериална
хипертензия доминира в по-ранните стадии на
бъбречната инсуфициенция. По принцип РААС-
ма винаги се ангажира и в нефросклеротичния
стадий на есенциалната хипертензия, както и при
реноваскуларните бъбречни лезии. При тези слу­
чаи се променя бъбречната съдова архитектура,
възникват фокални зони на бъбречна исхемия и
се стимулира рениновата секреция. Мозайката от
локални исхемични участъци в гломерулите бло­
кира нормалната хипертензионна инхибиция на
рениновата секреция. В резултат на патологично­
то активиране на РААС се снижава ефективността
на Na+ екскреция, независимо от свръхпродукци­
ята на атриалния натрийуретичен пептид. Още в
началото, съчетано с променливо в зависимост от
ситуацията ангажиране и на двата механизма (хи-
перволемичен и вазоконстрикторен), се повишава
ством феномена налягане — > натрийуреза в усло- -о
вията на доминиращ хиперволемичен тензионен нз
механизъм, повишава целесъобразно допълни- -н
телно Na+ екскреция и обезпечава продължително ок
време адекватен Na+ внос/износ баланс. По този ие
начин в хода на развитие на ХБН, хипертензията бт
е "цената", която организмът плаща, за да се пред- -д:
пази от прогресивното деструктивно Na+ натруп- -п
ване. Тази хипертензионна антисолева "защита" "в
обаче носи много опасни последици за организма. .bi
Тя не само предизвиква усложненията на високо- -о;
то кръвно налягане, но и довежда до хипертензи- -и
онно стимулиране на гломерулосклерозата и са- -в:
моразвитие на бъбречната недостатъчност. Това ва
налага задължително комбинирано агресивно он
лечение на бъбречната хипертензия с диуретици, ?ц]
АСЕ-инхибитори и ангиотензин II - блокери.
Бъбречна анемия. Анемичното състояние в а
хода на ХБН възниква обикновено, когато ГФ се зо
снижи под 30 ml.min-1 и креатининовата плазмена вн
концентрация е между 2 и 4 mg/dl. Тя е най-често от то
нормохромен тип и е резултат от потиснатата ерит- -ti
ропоеза. Възникването й се свързва с: а) пониже- -з)
 Отделителна система 549

Хронична Хронична Хронична Нефректомия Нефректомия Нефректомия

хипоперфузия хиперперфузия хипоперфузия
В В
д

Двубъбречен модел Еднобъбречен модел Класически модел

на рено-вазална на рено-вазална на бъбречна недостатъчност
хипертензия по хипертензия по (анефретичен модел)
Голдблат Голдблат

Класическа лечима Ренопаренхимна Ренодефицитна

реноваскуларна артериална артериална хипертензия
артериална хипертензия хипертензия
С висок ренин С нисък ренин
("суха" в а з о ^ констрикция)
„
(Л1 влажна вазо
ж констрикция),

Артериоли

Много високо Периферно съпротивление Високо

Висок Алодстерон От нисък до висок
Нисък Плазмен обем Висок
Нисък Сърдечен дебит Висок
Висок Хематокрит Нисък
Висок Кръвен вискозитет Нисък
Ниска Тъканна перфузия Висока
Да Хипотензия при изправяне Не
Нормална; повишена Кръвна урея Силно повишена

Фигура 19.14. Функционална характеристика на основните модели на експериментална бъбречна хи­

пертензия.

на продукция на ренален еритропоетичен фактор. д) отнорителен железен недоимък (кръвоизливи,

Доскоро се приемаше, че еритропоетина (ЕРО) се
продуцира в юкстагломерулия апарат (ЮГА). В
последните години все повече данни обаче сочат,
че мястото на образуването му са перитубуларните
капилярни ендотелни клетки. В тези клетки са на­
мерени т.нар. кислородни сензори - хемпротеини,
които в условията на хипоксия конформационно
се изменят и отключват синтезата на ЕРО mRNA;
б) понижено действие на еритропоетина в костния
мозък; в) натрупване на инхибитори на еритропое-
зата; г) микроангиопатична хемолиза - продукция
на ригидни еритроцити, чиято мембрана лесно
се разрушава при контактуването им с пристен-
ната фибринова мрежа в променените капиляри;
затруднена абсорбция на желязото в гастроин-
тестиналния тракт, дефицит на трансферин и др.;
е) намалено оползотворяване на депонираното
желязо с едновременно токсично забавена синте­
за на протопорферин IX-алфа - т.нар. механизъм
на хроничното системно увреждане на организма;
ж) леко скъсена продължителност на еритроцит-
ния живот по неустановен още механизъм.
Прилагането на рекомбинантен човешки ЕРО
в последните години практически позволи д а се
коригира ефикасно бъбречната анемия в хода на
ХБН.
Нарушена хемостаза. При нормални условия
бъбречният ендотелиум синтезира белтъка уроки-
550
наза, който разгражда фибриновата мрежа в гло-
мерулните капиляри, уромукополизахаридите и
кръвните съсиреци по хода на пикочните пътища.
При бъбречни увреждания (гломерулонефрити)
често се наблюдава склонност към хиперсъсирва-
емост с локално потисната гломеруларна физио­
логична фибринолиза. Локалната хиперсъсирва-
емост активно участва в гломеруларните лезии.
С настъпването на бъбречната недостатъчност
най-често се развива хипокоагулно състояние с
клинично проявена хеморагична диатеза. Тя се
дължи на намален брой и потисната адхезия и аг-
регация на тромбоцитите, дефицит на прокоагу-
ланти и активиране на фибринолизата.
Ренална остеодистрофия. Представлява слож­
но съчетание от загуба на костна тъкан —osteo­
dystrophia fibrosa cystica, остеомалация и остеос-
клероза. Наблюдава се при прогресираща бъбреч­
на недостатъчност. Намаленият брой функцио­
ниращи нефрони води до; а) намален фосфатен
Фигура 19.15. Патогенеза на реналната костна болест в хода на ХБН.
клирънс; б) понижена синтеза на 1,25-дихидрокси
холекалциферол (активен витамин D3) поради де­
фицит на тубуларна 1-хидроксилаза. И двата фак­
тора понижават йонизирания калций в плазмата и
вторично стимулират секрецията на паратхормона
(ПХ).
Пусков фактор и водещ патогенетичен меха­
низъм на реналната остеодистрофия в хода на
ХБН е фосфатната ретенция. Началната задръжка
на фосфати се наблюдава сравнително рано, при
стойности на ГФ 50-60 ml.min -1 . Хиперфосфате-
мията има троен ефект. Тя снижава стойностите
на серумния Са2+, потиска продукцията на кал-
цитриол от проксималните тубули и стимулира
секрецията на ПХ. От своя страна, както хипокал-
цемията, така и хипокалцитриолемията допълни­
телно са мощни стимули за продукцията на парат­
хормон. Снижаването на ГФ от 50-60 до 20-30
ml.min-1 прогресивно повишава стойностите на
ПХ в кръвта, потискайки по този начин прокси-

малната фосфатна реабсорбция. Съотношението
реабсорбиран към филтриран фосфат от норма
80-95 % се снижава под 15 % при тежка бъбречна
недостатъчност с ГФ под 20 ml/min -1 . Под тези
стойности на ГФ ПХ не е в състояние да потиска
фосфатната реабсорбция и настъпва персистира-
ща хиперфосфатемия, която все повече се задъл­
бочава. Това се дължи на отпадналото ренално и
продължаващото и непрекъснато потенциращо се
костно действие на ПХ (Фигура 19.15.)-
Компенсаторният хиперпаратиреоидизъм ак­
тивира остеокластите, извлича Са и Р от костите
и води до лакунарна резорбция на костите. Дефи­
цитът на активен витамин D3 съвместно с ретен-
ционната метаболитна ацидоза пречи на минера­
лизацията и потенцира костното разграждане.
Реналната остеодистрофия често се съчетава
и с развитието на метастатични калцификации в
артериите, тъканите и висцералните органи. Тези
калцификации винаги се развиват, когато произ­
ведението на Са2+ и фосфорната концентрация в
плазмата в mg/dl нарастне >60 (нормално е ~30).
За потискане на реналната остеодистрофия па-
тогенетично обосновано се препоръчват:
в
Употребата на бедна на фосфати храна.
в
Прилагане периодично на активен витамин
D, (калцитриол), който директно на ниво парати-
реоидни жлези потиска секрецията на ПХ.
0
Свързване на постъпилите Са 2+ /Р-соли с
храната в гастроинтестиналния тракт с различни
абсорбенти.
о Калцимиметици, които директно взаимо­
действат с Са 2+ -ия сензорен рецептор на клетки­
те на паратиреоидната жлеза и потискат секре­
цията й.
Независимо, че различните причини и меха­
низми селективно увреждат отделните части на
нефроните, то показателят, който най-точно инте­
грално отразява състоянието на бъбречната дейст-
веност е степента на снижение на гломерулната
филтрация. Този факт е доказан категорично екс­
периментално и клинично посредством прецизни
проучвания, извършени върху амониевата екскре-
ция с урината при състояние на ХБН, съчетана с
различно отклонен киселинно-алкален профил.
Понижението на тоталната амониева екскреция
корелира със снижението на общата ГФ, незави­
симо, че екскреторната фракция на амониевия ра­
дикал на единица гломерулен филтрат (т.нар. амо-
ниогенеза) е адаптивно повишена при ацидоза и
понижена при индуцирана алкалоза.
Тези данни подкрепят убедително хипотезата
за развитието на ХБН по модела за "интактните
нефрони" (вж. по-нататък). ГФ е основният ме­
Отделителна система 551
ханизъм, по който се екскретират нормалните
крайни азотни продукти. Само при някои от по-
токсичните метаболити (индолови тела, арилови
киселини) този механизъм е допълнен и подпо­
могнат и от тубуларна секреция —мултипликаци­
онна депурация. Независимо от това, хиперазо-
темията при ХБН изразява главно гломеруларна
недостатъчност.
Нарушената депурация води до ретеиционна
хиперазотемия, последвана от ендогенна инток­
сикация. Опитите цялото многообразие от различ­
ни клинико-функционални прояви при напредна­
лата ХБН (уремия) да се свърже с единствен "уре-
мичен" токсин са се оказали безрезултатни. Досега
в значителна степен са проучени токсичните ефек­
ти на: 1. Повишената концентрация на крайните
азотни продукти, получени от разграждането на
белтъците и нуклеопротеините —урея, креатинин,
амоняк, пикочна киселина. 2. Индоксиловите тела,
т.нар. ксантопротеини. 3. Ариловите киселини -
бензоати, хипурати и др. 4. Синтезираните в гас-
тро-интестиналния тракт различни фенолови съе­
динения. 5. Появяващите се при бъбречна инсуфи-
циенция нови токсични метаболити - гванидини и
по-специално метилгванидин, гванидинсукцинат,
гванидинацетат и др.
През последните години особено внимание се
обръща на т.нар. средни молекули - субстанции с
относителна маса от 200 до 5000 D. Установено е,
че някои от тях са ниско молекулярни полипепти-
ди с различни биологични ефекти.
Различните клетки в организма са и нееднакво
чувствителни към уремичните токсини. Най-ви­
сока ранимост показват невроните на ЦНС, някои
ендокринни жлези (тиреоидея), хемопоетичните
органи, тромбоцитите и др. Тубуларните клетки
на интактните нефрони са устойчиви към уремич-
ната интоксикация. Поставени в уремична среда
in vitro, те не само запазват, но и засилват реаб-
сорбционно-секреторните си функции. Този факт
е най-силният аргумент на широко застъпваната
хипотеза (Ф. Уолтър и Т. Адис) за ключовата роля
на "урейната работа на единичния нефрон" като
двигател както на антиуремичните адаптационни
промени в нефроните, така и на "вътрешното им
износване и самоунищожаване".
Намаляването на броя на функциониращите
нефрони понижава регулаторния хомеостазен ка­
пацитет на бъбреците. Прогресивно се понижа­
ва способността им да поддържат обема, тони-
цитета, електролитната концентрация и кисе­
линно-алкалното състояние на телесните прос­
транства. Намалените хомеостазни възможности
като цяло най-често се придружават от адаптивно
552

преустройство на единичните интактни нефро­

ни. То се изразява в хиперболично нарастване на
натрийурезата на единичния нефрон. Повишава
се също способността на нефрона да екскретира
неорганичните фосфати и К+/Н+. Тези промени се
свързват с компенсаторно покачване на концен­
трациите на натрийуретичния хормон и паратхор-
мона.
Всяка тубуларна клетка повишава "вътрешната
си способност" за реабсорбция и секреция. Нара­
ства броят на реабсорбционните места (помпите
и транспортьорите). Изменя се и сензитивност-
та на тубуларната клетка към екзогенни стимули
(хормони). Например в хода на ХБН най-често се
повишава чувствителността на тубуларните клет­
ки към паратхормона и натрийуретичния хормон
и/или се понижава тази към АДХ. Това определя
и рано загубената способност на болните с ХБН
да генерират максимално концентрирана урина.
По този начин при тях се развива абсолютна нор-
мо- или полиурия с функционална екскреторна 0 20 60 !(Ю 140 180
олигурия. Количеството урина в ml/m2/24 h е под
Креатшшнов клирънс ш1/шш
минималния праг за своевременно отстраняване
на азотните субстанции.
Липсата на нефрони нарушава и посменния Фигура 19.16. Стадии на хроничната бъбречна
денонощен ритъм на довключване/доизключване недостатъчност.
на кортикални и юкстамедуларни нефронни попу­
лации. Юкстамедуларните нефрони са с по-дълга
Хенлева бримка и с по-високи реабсорбционни
възможности - фактор, обуславящ по-ниската ди- Стойностите на азотните субстанции нарастват
уреза през нощта. При болните с ХБН се наблю­ значително. Креагининовата концентрация се по­
дава никтурия с по-равномерно разпределение на вишава над 270-280 ц т о1/1 (4 mg %). Болните са
диурезата през денонощието. с принудителна полиурия, най-често придружена
ХБН се разделя на латентна и манифестна. от изостенурия. Те са с висок риск както за хипо-,
В еволюцията на манифестната ХБН се оформят така и за различни хиперволемични състояния (ек­
три стадия: а) компенсиран; б) декомненсиран зогенни фактори, грешки в диетата). Наблюдават
и в) уремнчен, завършващ с уремична кома. Тези се нарушения в електролитния и киселинно-алкал­
стадии намират своя количествен израз в зави­ ния профил, обусловени от гломеруло-тубуларен
симостта, която свързва ГФ със стойностите на дисбаланс.
креатинина в плазмата (Фигура 19.16.). Третият, т.нар. уремичен стадий, настъпва при
Първите клинични изяви на бъбречната инсу- унищожаване на над 90-95 % от нефроните (ГФ е
фициенция настъпват при отпадане на >65-70 % под 10-12 ml/min). През този стадий напълно се
от бъбречната функция. Тогава започва т.нар. проявяват признаците на уремичната интоксика­
компенсиран стадий, при който най-често се ция, която завършва с уремична кома. Начинът на
наблюдават компенсаторна полиурия, съчетана с увреждане на нефроните дава отпечатък върху па-
хипостенурия. Стойностите на крайните азотни тогенетичното и клинико-функционалното разви­
продукти са умерено повишени. Креатининът не тие на бъбречната инсуфициенция. Това създава
се повишава над 270-280 цто1/1 (4 mg %). Поли- възможност в по-ранните стадии да се оформят
урията е последица на повишено обременяване предимно гломеруларна или предимно тубуло-
на единичния нефрон с възникване на осмотична интерстициална ХБН.
диуреза и затруднена способност за пестене на Унищожаването на гломерулите води пре­
водата поради хипостенурията. димно до количествен дефицит на нефрони.
С отпадане на 80-90 % от нефроните се пре­ Развитието на бъбречната инсуфициенция става
минава към декомненсирания стадий на ХБН. главно по модела на "интактния нефрон" (Бри-

кер). Незасегнатите нефрони запазват в общи
линии своя структурен и функционален интегри-
тет. Те се адаптират към новите условия на на­
товарване. Осмотичната диуреза се дължи на
повишено обременяване на единичния нефрон,
обусловено от недостатъчния брой налични не­
фрони спрямо телесните размери и абсолютната
клетъчна маса.
Тубуло-интерстициалният тип ХБН нерядко
в началото води до констелацията, определена от
Oliver (Оливър) като "бъбрекът не е бъбрек" зара­
ди по-подчертания гломеруло-тубуларен морфо-
функционален дисбаланс. Наблюдават се хиали-
низирани гломерули със запазени все още тубули,
нормални гломерули със склерозирали тубули
и напълно склерозирали тубули и гломерули. В
крайните стадии обаче увредените нефрони се за­
личават, а неувредените функционират нормално
или по-усилено, което е в подкрепа на модела за
интактния нефрон на Briker (Брикер).
Функционални нарушения при ХБН. Огра­
ниченият регулаторен хомеокинетичен капаци­
тет на бъбреците определя разноликите функци­
онални нарушения, които се срешат при ХБН.
Пациентите показват висока чувствителност към
най-малки грешки или колебания във водно-со-
левия си режим, начина на хранене, употреба­
та на медикаменти, на пръв поглед "безопасни"
инфекции и др. Така например, дори и умерено
водно-солево натоварване при случайно наруше­
на диета може да се манифестира клинично с из­
разена хиперхидратация и/или интраваскуларна
хиперволемия; отоци, артериална хипертензия,
застойна сърдечна недостатъчност и др. Обратно,
намалената способност към пестене на Na + и Н 2 0
обуславя бързо развитие на опасна дехидратация
със съдов колапс при "леки" екстраренални во-
дно-солеви загуби (повръшания, диарии, изпотя­
вания и др.).
Хиперкалиемията, която е сериозен проблем
в терминалната уремична фаза (ГФ <5ml.min"1)9,
може да се наблюдава и значително по-рано - ГФ
<50 ml.min -1 при използване на АСЕ-инхибито-
ри, бета-блокери и К+ пестящи диуретици, както
и при диабетици с ХБН и хипоренинемичен хи-
поалдостеронизъм. При всички тези състояния е
потиснат алдостерон-медиираният калиев транс­
порт в събирателните тубули и рано се развива
екстремна хиперкалиемия.
Основните клинико-функционални прояви при
ХБН са представени на Фигура 19.17.
9
До тази стойност на ГФ калиевата хомеостаза не страда, поради компенсаторно повишената алдосте-
рон-зависима К+ секреция в събирателните каналчета.
Отделителна система 553
Уремична интоксикация - същност и пато-
генеза. Уремичната интоксикация представлява
комбинации от токсични и животозастрашаващи
ефекти на;
0
Натрупани крайни метаболити на белтъчна­
т а обмяна (напр. урея, креатинин и др.);
• Повишени количества на нормални про­
дукти - хормон, M g (напр. ПХ, натрий уретичен
хормон и др.) и техни инхибитори (напр. сомато-
медин инхибиращ фактор);
• Загуба на нормални продукти - напр. ерит-
ропоетин, инсулинази и др.
Оформената токсична констелация при уре-
мични състояния води до;
1. Повишаване на пропускливостта на бариер­
ните системи в организма - капилярна стена, хе-
мато-енцефална бариера, цилиарна бариера и др.
2. Промени във функционалните свойства на
клетъчните мембрани - пермеабилитет, лиганд-
рецепторни взаимодействия, мембранни помпи и
транспортьори. Селективно на по-ниско функци­
онално ниво се пренастройват NaVK+ - АТФ-ази.
Този факт се свързва с "уремичното" понижаване
на базалната телесна температура.
3. Потискане (активиране) на ключови ензими.
Проява на разстроената капилярна бариера е
уремичният полисерозит (перикардит, плеврит
и др.).
Промените в клетъчната мембрана водят
до йонна транслокация. Вътреклетъчните елек­
тролити (К+, Mg2+, НР0 4 2 ") напускат клетките, а
извънклетъчните (Na+, С1", Са2+) навлизат в тях.
Това е и основната причина за тенденцията към
хипонатриемия, хипохлоремия, хипокалциемия,
хиперкалиемия, хипермагнезиемия и хиперфо-
сфатемия. "Изтичането" на вътреклетъчните
електролити заедно с невъможността те д а бъдат
своевременно екскретирани е причина за наблю­
даваните хиперкалиемия, хипермагнезиемия, хи-
перфосфатемия и хиперсулфатемия в крайните
стадии на ХБН.
Последици от уремичната мембранна алтера-
ция на клетките са;
• Нарушената адхезивност, агрегабилност и
секреторна способност на тромбоцитите, които
потенцират възникването на хеморагична диате-
за. "Уремичните" тромбоцити са с потисната ак­
тивност на мембранно-свързаната аденилцикла-
за, носят и освобождават по-малко серотонин и
ß-тромбоглобулин, синтезират и отделят по-мал­
ко тромбоксан А2 И ADP;
554

ХБН
(п) работещи неврони
Сърдечно-съдови = % от нормата Гастроинтестинални

• Артериална хипертензия • Анорексия

0
Застойна сърдечна • Уремичен фетор
недостатъчност • Пептични язви
а
Уремична кардиомиопатия • Гастро-ентерити
®Перикардит • Асцит

Кожни
Белодробни
о -20 • Сърбежи
Уремичен бял дроб
и ^скрмпенсира^ 3 - • Екхимози
Белодробен оток в
Урейни кристали

Кръвни Метаболитно-
репродуктивни
0
Нормоцитна,
нормохромна анемия • Хипотермия
в
Хеморагична диатеза Невромускулни • Нарушен растеж
о
Левкопения и развитие
0
Лимфоцитопения • Нарушения в съня • Инферлитет :
^ Хипокомплементемия • Паметови разстройства стерилитет
• Мускулна възбудимост;
крампи
• Периферни невронатии
• Астериксис
• Парези
• Кома

Фигура 19.17. Основни клинико-функционални прояви на хроничната бъбречна недостатъчност.

в
Свръхобразуването от ендотелните клетки
на простациклин (Pgl2) и азотен оксид - факт,
определящ съпротивата на ендотелите срещу
прикрепянето към тях на тромбоцити, левкоцити,
лимфоцити и др. Той повлиява протичането на
процеси като съдовата тромбоза, възпалителната
емиграция и местния отговор на имунната атака;
• „По-твърдите" и по-лесно разрушаващи се
еритроцити —микроангиопатична хемдлиза.
• Затруднената миграция на левкоцитите.
• Потисната активност и взаимодействие на
Т-клетъчните субпопулации от лимфоцити - уре-
мично индуциран имунен дефицит.
Установено е, че при уремия възниква ком­
плекс от ендокринни и метаболитни нарушения.
Ендокринните се изразяват в: понижена чувстви­
телност към инсулина при едновременно потис­
кане на разграждането му; покачване на концен­
трацията на глюкагона, забавена синтеза на тире-
оидни хормони; рязко покачване на стойностите
на гастрина в плазмата; понижена секреция и
действеност на половите хормони. Метаболитни-
те нарушения включват: потискане на микрозом-
но-окислителната система в черния дроб; грешки
в урейния цикъл със синтеза на странични проду­
кти - гванидини; потиснати хексозомонофосфа-
тен път на глюкозно разграждане, глюконеогенеза
и трикарбонов цикъл.
Нараства плазмената концентрация на фенила-
ланина и се понижава тази на тирозина и трипто-
фана. Повишават се стойностите на разградните
триптофанови продукти като кинуренин, формил-
кинуренин, N-ацетилхолинова и ксантуренова ки­
селина и др. В терминалния уремичен стадий на­
растват и стойностите на сАМР. Уремичният "те­
рор" върху системата аденилатциклаза-циклич-

нонуклеотидна фосфодиестераза се съпътства от
понижена действеност на сАМР върху свързаните
с него протеинкинази и по-специално протеин-
киназа А-РКА и веригите й като функционален и
метаболитно модулиращ вътреклетъчен сигнал.
При ХБН често се наблюдават повишаване и
по-продЪлжително задържане на стойностите
на триацилглицеролите в плазмата (потисната
липопротеинлипаза). Тенденция към покачване
показват нископлътностните и към понижаване -
високоплътностните липопротеини. Възниква
дислипопротеинемия с повишен атерогенен риск.
Главният клиничен сигнал за настъпващия ме-
таболитен срив (токсемия, дисхомеокинеза с дис-
хомеостаза и смесена хипоксия) е уремичната
енцефалопатия. Нейната патогенеза е комплекс­
на. Възникването й се свързва с: повишаване на
пермеабилитета на хематоенцефалната бариера за
различни метаболити; потискане на синтезата, де­
понирането и освобождаването на невротрансми-
тери, ко-трансмитери и невромодулатори (напр.
норадреналин, допамин, ГАМК, простагландини
и др.); затруднени контакти трансмитери - > ре­
цептори (токсична конкуренция и рецепторно
модулиране); нарушена синтеза на рецептори; из­
вратено възприемане и/или предаване на сигнала
(пострецепторна модулация); нарушено отреаги-
ране на трансмитерите, аномалии в правия и обра­
тния аксоплазматичен ток в невроните с вторично
понижаване на функционалните им възможности;
нарушено, взаимодействие неврони-невроглия;
промени в биоелектричните свойства на неврон­
ните мембрани, нарушения в активността на йон­
ните помпи, канали и др.
Лечението на ХБН изисква в началото макси­
мално протектиране и щадене на наличните неф-
рони, възпрепятстване на механизмите-детерми-
натори на основното заболяване, забавяне на по­
рочния кръг, прогресивно увреждащ компенса­
торно ангажираните нефрони, а по-късно - очис­
тване на организма от токсичните продукти и ко­
ригиране на хомеостатичните отклонения. Това
сс постига главно чрез хемодиализа и бъбречна
трансплантация.
Диализата при ХБН цели д а отдели излишъка
на вода, калий, уремични токсини, да коригира
хиперволемично-зависимото покачване на арте­
риалното налягане и метаболитната ацидоза и да
се отстранях отоците и токсичните прояви - по-
лисерозит, парестезии, анорексия, гадене, повръ­
щане, хеморагии, отпадналост, летаргия и др. Тя
не е в състояние да коригира еритропоетиновия
и калцитриолов дефицит и д а възстанови ренин-
зависимата бъбречна хипертензия.
Отделителна система 555
Освен това, някои по-големи молекули като ß2-
микроглобулина (напр. съставка на ГКТС - клас I)
могат да не се диализират пълноценно, акумули­
рат се, образуват вторични амилоидни фибрили,
които довеждат до артропатии и допълнителни
костни деструкции. Своевременната, добре пре­
цизирана и точно имуноконтролирана бъбречна
трансплантация е средство за избор при индици­
рани болни, без данни за комбинирани и полиор-
ганни увреждания.
19.5. Нарушения в микцията
(уринирането)
Микцията (уринирането) е периодичен ре­
флекторен акт. В него участват механорецептори
в мехура и уретрата (m. detrusor vesicae urinariae),
сфинктерите (вътрешен - гладкомускулен) и вън­
шен (напречно-набразден) на уретрата, сакрал-
ния парасимпатикус (S 2 -S 4 ), невронни популации
от L 2 -L 4 на гръбначния мозък и супраспинални
структури в понса, междинния мозък, задния хи-
поталамус и кората - известни още обединено като
"център на Budge". Супраспиналният контрол мо­
дулира възбудното ниво, на което функционират
пикочоотделителните рефлекси и създава възмож­
ност човек волево д а задържи позивите си и да от­
ложи акта на уриниране за известно време, както
и по желание или условно рефлекторно да отделя
урина при отсъствие на рецепторни сигнали.
Пикочният мехур се пълни непрекъснато, а се
изпразва периодично. Това определя и двете му
основни функционални състояния - на по-бавно
напълване с ефективно задържане на урината и
бързо и пълноценно изпразване на мехура без ос­
татъчна урина (Фигура 19.18.).
Нарушенията в микцията са една от основните
причини за тубуло-интерстициалните бъбречни
лезии (Фигура 19.19.).
Микцията се засяга при:
• Нарушен супраспинален микционен кон­
трол със смутено волево осъзнаване и контроли­
ране на рефлекса.
• Периферно възникнали дискоординации
между отделните компоненти на рефлекса до пъл­
ното му отпадане —микционна дис-, арефлексия.
• Нарушена (повишена, понижена) възбуди-
мост на мехурните и/или уретрални механорецеп­
тори към нормалния им стимул - разтягането.
• Превъзбудно модулиране - сензитизиране
на механорецепторите под влияние на уринни
фактори, цитокини, промени в състава на урина­
та, адхезия на възпалителни клетки към преход-
556

Симпатикус Парасимпатикус
(L2-L4) (S2-S4)

Фаза на акомодация
> (Субективно неотчитано пълнене.
Сфинктерна контракция)

Фаза на доакомодация
(Усет за напълнен пикочен
мехур - 150 ml.
Сфинктерна контракция)

Перцепция за препълнен пикочен мехур.

Позиви за уриниране (350-400 ml).
Начална детрузорна контракция с налична ч
релаксация на вътрешния и усилена
контракция на външния сфинктер

Фаза на изпразване (уриниране).

Детрузорна контракция. Сфинктерна релаксация.

Фаза на пълно изпразване

на мехура

Фигура 19.18. Контрол, нива и фази на нарушения в микцията.

ния уроепител, колонии от бактерии, вирусно въз­
действие и др.
• Повишено съпротивление срещу уринния
поток в пикочните пътища - спазми, обтурация от
конкременти, стриктури, гъсти секрети, съсиреци
и др. или компресия (тумори, възпалителни пери-
уретрални инфилтрати и др.).
• Функционални аномалии в циклите на сви­
ване и отпускане на детрузора и сфинктерите с
контрактилни и/или релаксационни дефицити.
Нормално кърмачето уринира 20-35 пъти на 24
часа (автономно изпразване на мехура), детето на
1 год. - 13-15 пъти за 24 часа (безусловно рефлек­
торно гръбначно-мозъчно изпразване), на 2-3 го­
дини не повече от 10 пъти/24 h, а за възрастния —
4-8 пъти в денонощието (супраспинално контро­
лирано изпразване), при което не повече от 1 път
през нощта.
Нарушената микция е патофизиологично състо­
яние, което може да се изяви в различни нюанси:

• Дизурия - затруднено, учестено и болезнено
уриниране.
• Полакиурия - често уриниране (над 8 пъти
за 24 часа) на малки порции урина при нормално
общо количество.
• Странгурия - затруднено уриниране (при
стриктури на уретрата).
• Алгурия - болезнено уриниране.
• Никтурия - предимно нощно уриниране.
• Олигокурия - рядко (<3 пъти/24Ь) уриниране.
Патологично задържане на урината - retentio
urinae. То може да бъде: пълно (липсва спонтан­
на микция) или непълно (има спонтанна микция
без пълно изпразване на мехура). Според начина
на развитие задържането на урината може да бъде
остро или хронично. Острата ретенция е спешен
клиничен проблем, който налага катетеризиране
на мехура.
Ретенция на урината се наблюдава при простат­
на хипертрофия, простатен карцином, простатит,
конкременти и стриктури на долните пикочоот-
Фигура 19.19. Причинно-следствена патогенетична верига на разстроената микция.
Отделителна система 557
делителни пътища. В патогенезата на ретенцията
участват;
• Повишеното съпротивление срещу уриноо-
тичането в долните пикочоотделителни пътища -
уретрата;
• Хипо-, респ. атонията на детрузора на пи­
кочния мехур.
Причини за трайно смущение в акта на микция
с незадържане на урината в мехура (incontineiitio
urinae) са: тежки травми на малкия таз със зася­
гане на пикочния мехур и уретрата, наследстве­
ни аномалии в развитието на гръбначния стълб
(spina bifida), персистиращи хронични инфекции
на пикочо-половите пътища, генетични дефекти
в микционния рецепторен апарат, прекъсване на
гръбначния мозък - параплегии и др.
Незадържането на урината се разделя на:
• Нощно (enuresis nocturna) - наблюдавано
основно у децата.
• Дневно.
• Комбинирано.
558
По честотата си:
• Случайно (спорадично).
• Проблемно
• Тежко (постоянно).
Според клиничното протичане:
• Остро - цистити и др.
• Подостро - акушеро-гинекологични опера­
ции, простатен аденом.
« Хронично - цялостно увреждане на тазово-
резервоарната инервация.
Важно е и деленето на инконтиненцията на:
» Стресово незадържане на урината - т.нар.
стрес-инконтиненция.
• Незадържане при много силен (императи­
вен, неотлагащ се) позив за уриниране (ърдж -
инконтиненция), която може д а бъде моторна,
сензорна и комбинирана
• Рефлекторна инконтиненция.
• Инконтиненция от преливане - ischuria
paradoxa.
Причините и главните механизми на стрес и
ърдж инконтиненциите са представени на Табли­
ца 19.3.
Обобщено механизмите, които формират мик-
ционните разстройства, са:
• Променена чувствителност на микционните
рецептори - хипер- или хипосензитивност и/или
на детрузор/сфинктерната мускулатура.
Т а б л и ц а 19.3. Причините и главните механизми на стрес и ърдж инконтиненциите
Стрес инконтиненция
Същност. Изпускане н а урина извън микциите
(уриниранията) под въздействие на всяко
усилие, повишаващо вътрюкоремното
налягане.
Причини. Родови травми, чести аборти,
уретрални манипулации, тежка физическа
работа, принудителни редки микции с
продължителни волеви задържания на
урината, фамилно предразположение
(астеници), висцероптоза, травми в тазовата
област, мозъчни лезии (черепно-мозъчни
травми, деменции), невропатични състояния,
болест на Паркинсон и др.
Механизми:
• Хиперактивен детрузор;
• Атоничен детрузор;
• Сфинктерна цисто-уретрална
недостатъчност;
• Невропатичен пикочен мехур;
• Мултифакторен рефлекторен механизъм
• Дис-, хипо- или афункция н а микционния
рефлекс в аферентната му, централна или ефе-
рентна част.
Първият механизъм е водещ при острите мик-
ционни оплаквания, а вторият определя предимно
хроничните смущения в уринирането.
Засягането на микционния рефлекс се разделя
на централно (т.нар. център на Budge) и/или пе­
риферно. Всяко едно от тях от своя страна може
д а бъде частично или пълно.
Отпадането на централната регулация на мик-
цията формира състоянието на "автоматичен пи­
кочен мехур". При него отпада централния кон­
трол - усетите за напълване и уриниране. Лицето
не е в състояние волево д а задържи микцията си.
Изпълването на мехура до прага на възбудимост
на механорецепторите автоматично включва ефе-
рентната част на рефлекса и мехурът се изпразва.
Поради децентрализацията възниква сакрална па-
расимпатикусова хиперреактивност. Автоматизи­
раната функция на звеното пикочен мехур/уретра
се изявява с хиперрефлекторна неосъзната дисси-
нергия детрузор/сфинктери.
Нарушаването на периферната част на микци­
онния рефлекс поражда патологичното състояние,
известно като "автономен пикочен мехур". Това
състояние се характеризира с изразена осъзната
диссинергия детрузор/сфинктери.
Ърдж инконтиненция
Същност. Незадържане поради императивен
сигнал (неотложност) з а уриниране.
Форми:
Моторна. Нестабилна хиперрефлекторна
мехурна (детрузорна) функция. Дразнители
цистити, чужди тела, тумори, стеснения
в мехурната шийка (стенози, увеличена
простата и др.);
Сензорна. Неволно изтичане на урината при
рефлекторно отваряне н а сфинктерите,
породено от позиви за уриниране, но без
активна мехурна контракция - хронични
уретрити, субвезикални обструкции,
лъчеви увреждания;
Комбинирана. Внезапно (пароксизмално)
отваряне на мехурната шийка с контракция
на детрузора. По-често у жени при
механично телесно напрежение, смях,
психовъзбуда с детрузор-сфинктерни
дискоординации

Контракцията на детрузора не се съпровожда с
адекватна релаксация на сфинктерите. Уриниране­
то е затруднено с ischuria. При вторично намалена
контрактилна способност на детрузора се разви­
ва опасна задръжка на урина в мехура, съчетана
и с незадържането й и отделянето й на капки —
ischuria paradoxa.
Отделителна система 559
Подобно състояние налага спешна катетери-
зация за източването на урината от мехура. Това
състояние се наблюдава основно при напреднали
или неадекватно лекувани простатни аденоми.
Микционните смущения са много неприятни.
Те подчертано влошават качеството на живот. Из­
искват бързо, неотложно и адекватно лечение.
 ГЛАВА
20
М. Тодорова, А, Стойнев, А, Бочева
20.1. Обща характеристика
н а ендокринната система
Нервната, ендокринната и имунната са глав­
ните интегративни системи, посредством които
се осъществява комуникацията между отделните
клетки и тъкани в организма. Хормоните, суб­
станции, посредством които се осъществява ендо­
кринното действие, се произвеждат в обособени
ендокринни жлези и от редица тъкани и клетки.
Място на действие на хормоните. В зави­
симост от мястото на прицелните (таргетни-
те) тъкани, действието на хормоните може да
бъде: 1. Дистантно, при което хормоните се
транспортират с кръвта до таргетните клетки.
2. Паракринно - хормоните действат локално
в мястото на образуване върху съседни клетки,
например половите стероиди в яйчника. Раз­
новидност на паракринния е юкстакринният
ефект, когато хормон от мембраната на една
клетка може д а реагира с рецептор на съседна
клетка; 3. Автокринно -хормонът действа вър­
ху клетката, която го произвежда (напр. инсу­
линът от бета-клетката може д а инхибира осво­
бождаването на инсулин от същата клетка).
Видове хормони. Според химическата струк­
тура хормоните се делят на четири групи; 1.
Аминни и производни на аминокиселини (ка-
техоламини, хормони на щитовидната жлеза).
2. Пентидни хормони - пептиди, полипептиди,
протеини и гликопротеини (ТРХ, АКТХ, СТХ,
ФСХ)). 3. Птероидни хормони - минералкорти-
коиди, глюкокортикоиди, полови хормони, вита­
мин D). 4. Производни на мастните киселини -
ейкозаноиди (простагландини, простациклин,
левкотриени).
Транспорт и метаболизъм на хормоните.
Хормоните, които се пренасят с кръвния ток, цир­
Ендокринна система
кулират в две форми: като свободен хормон (био­
логично активен) и в свързана форма с носители.
Пептидните хормони циркулират свободно, дока­
то стероидните хормони и хормоните на щитовид­
ната жлеза се свързват с транспортни протеини,
синтезирани в черния дроб. Колкото е по-висок
процентът на свързаната фракция, толкова по-дъ-
лъг е полуживотът на хормона. Инактивирането
на хормоните е в зависимост от химичната им
структура - в непосредствена близост до рецепто­
рите (катехоламини), интернализиране в клетки­
те и разграждане от ензимни системи (пептидни
хормони), конюгиране в черния дроб и екскреция
с жлъчката (стероидни хормони), дезаминиране в
клетките (тиреоидни хормони).
Механизъм на действие на хормоните. Ефек­
тът на хормоните се проявява след свързването
им с високоафинитетни рецептори, които от своя
страна са свързани с една или повече ефекторни
системи в клетката. В зависимост от химичната
структура на хормоните и способността им да
преминават през липидния слой на клетъчна­
та мембрана, те се свързват или с повърхностни
рецептори, локализирани по клетъчната мембра­
на или с вътреклетъчни рецептори. Пептидните
хормони и катехоламините не преминават през
клетъчната мембрана, поради което се свързват
с повърхностни рецептори. Сигналът се предава
във вътрешността на клетката посредством вто­
ри посредник (second messenger), обикновено
цАМР или ц С М Р Аденилатциклазата, необходи­
ма за синтеза на цАМР функционално е свърза­
на с повърхностните рецептори посредством G
протеини. Стероидните хормони и хормоните на
щитовидната жлеза са мастноразтворими и лесно
преминават през клетъчната мембрана, свързват
се с вътреклетъчни рецептори, като формират
комплекс хормон-рецептор. Комплексът се прид­
вижва до клетъчното ядро. Ефектите върху съот-
562
ветните гени водят до активиране или потискане
на образуването на транспортна РНК и синтезата
на протеини.
Нарушения на ендокринните функции. Ен­
докринните нарушения обикновено са свързани с
хиперфункция или с хипофункция.
Хиперфункцията е резултат от прекомерна
продукция на съответния хормон. Повишената
продукция е резултат от стимулация, хиперплазия
или хормон-продуциращ тумор на жлезата. Екто-
пична секреция от неоплазми (карцином на белия
дроб, на яйчник) също клинично се проявява като
хиперфункция.
Хипофункцията може да се дължи на: вроде­
ни дефекти (липса на жлеза или ензим, необходим
за хормоналния синтез); разрушаване на жлезата
вследствие прекъсване на кръвотока, инфекция,
автоимунно увреждане (щитовидна жлеза, над-
бъбрек), неопластично образувание. Намалената
функция на жлезата може да е резултат от въз­
растови промени, медикаментозно потискане или
идиопатично нарушение.
Според нивото на засягане ендокринните на­
рушения се разделят на 1. Първични - засягане
на таргетната жлеза, която произвежда хормо­
на, т.е. щитовидна жлеза, надбъбреци, гонади.
2. Вторични - таргетната жлеза е нормална, но
функциите и са нарушени поради неадекват­
ни нива на тронните хормони от хипофизата, и
3. Третични - хипоталамични нарушения, напр.
при краниофарингеом.
20.2. Хипоталамо-хипофизарни
нарушения
20.2,1. Хипоталамични
нарушения
Хипоталамичната дисфункция обикновено се
дължи на тумори, като най-чест е краниофарин-
геомът. Среща се предимно при деца и в млада
възраст. Началните симптоми на краниофарингео-
ма при деца обикновено са ендокринни, като де­
фицитът на растежен хормон води до забавяне на
растежа и пубертета при около 50-75 % от засег­
натите. По-рядко се наблюдава дефицит на ТТХ
и АКТХ, а безвкусен диабет се среща при около
15 %. Често диагнозата се поставя при появата на
неврологични оплаквания, вследствие експанзия
на тумора - поради повишено вътречерепно на­
лягане се появява главоболие и повръщане при
42 %, а зрителни смущения при 35 % от болните.
Други прояви на хипоталамична дисфункция са
промени в поведението, сомнолентност, намалена
или липсваща жажда, хиперфагия и затлъстяване,
нарушена регулация на температурата с хипер-
термия.
20.2.2. Нарушения
на аденохипофизата
20.2.2.1. Хиперфункция
на аденохипофизата
Предният дял на хипофизата произвежда и
секретира следните хормони: растежен хормон
(СТХ), адренокортикотропен хормон (АКТХ), ти-
реотропен хормон (ТТХ), гонадотропни хормони
- фоликуло-стимулиращ (ФСХ), лутеинизиращ
(ЛХ) и пролактин. АКТХ, ТТХ, ФСХ и ЛХ регу­
лират функцията на таргетни ендокринни жлези.
Най-честа причина за хиперпитуитаризъм са
аденомите на хипофизата. Те обикновено произ­
хождат от петте типа епителни клетки, секрети-
ращи хормоните на аденохипофизата. По-рядко
водят началото си от други хипофизарни струк­
тури като кръвоносни съдове и съединителна тъ­
кан. Според размерите си хипофизарните тумори
биват микроаденоми (под 10 mm в диаметър) и
макроаденоми с размери над 10 mm. Според хор­
моналната секреция аденомите могат да бъдат
функционално активни (хормоносекретиращи) и
неактивни, ("silent") аденоми. Според характера
на нарастването аденомите биват неинвазивни
(ограничени) и инвазивни. Според клетките, от
които произхождат и секретирания от тях хормон,
аденомите биват: соматотрофни (СТХ), кортико-
трофни (АКТХ), тиреотрофни (ТТХ), гонадот-
рофни (гонадотропни хормони), лактотрофни
(пролактиноми) и смесени (напр. соматопролак-
тиноми). Клиничната картина на хипофизарния
аденом зависи от: 1. Нарушението на хормонална­
та секреция и 2. Обема на тумора, неговия растеж
и инвазивност.
Повишена секреция на соматотропен хор­
мон. СТХ е полипептид с 191 аминокиселинни
остатъка. Той е необходим за растежа и участва
в регулацията на метаболитните процеси. СТХ
стимулира нарастването на хрущялната тъкан, пе-
риоста, вътрешните органи, скелетната мускула­
тура и миокарда, кожата и съединителната тъкан.
Повишава синтезата на протеини, активира моби­
лизирането на мастните киселини и липолизата,
предизвиква инсулинова резистентност. Повечето
ефекти на СТХ се опосредствяват от пептиди, на­
речени инсулиноподобни растежни фактори (in-

sulin-like growth factors, IGF), които се синтезират
в черния дроб. 1GF-1 (соматомедин С) е с най-го-
лямо значение за растежа и обикновено той се оп­
ределя при лабораторни изследвания. Секрецията
на СТХ се стимулира от хипогликемия, гладуване,
повишени нива на аминокиселини, стрес, травма,
тежки физически натоварвания. Хипергликемия-
та, високи нива на мастните киселини, кортизолът
и затлъстяването инхибират секрецията на СТХ.
Патологично повишената секреция на растежен
хормон преди пубертета предизвиква гигантизъм,
а след пубертета - акромегалия. Тези две заболя­
вания се разглеждат като възрастови варианти на
един и съши процес.
Гигантизмът се развива при деца и юноши с
незавършен растеж, при което хиперсекрецията
на СТХ предизвиква ускорено израстване и засег­
натите индивиди достигат ръст над 2 м за мъже и
над 185 cm за жени. Свърхпродукцията на СТХ
ускорява както линеарния, така и периосталния
растеж на костите. Вътрешните органи и мезен-
химната тъкан съшо нарастват вследствие на хи­
пертрофия и хиперплазия. При раждането децата
обикновено са с нормален ръст и тегло. Около пу­
бертета започва бързо израстване, като растежът
е относително пропорционален. Ръцете и краката
са големи и груби. Поради усилен растеж на ман-
дибулата може да е налице прогения и разреждане
на зъбите. Често при засегнатите индивиди може
да е налице хипогенитализъм, като половите ор­
гани изостават в развитието си, а вторичните по­
лови белези са слабо изразени. Понякога гиган­
тизмът може да се съчетава с прояви на хипопи-
туитаризъм - хипогонадизъм, хипокортицизъм и
хипотиреоидизъм.
Акромегалията е резултат от свръхпродукция
на СТХ при индивиди със завършен линеарен
костен растеж. Тя се характеризира с диспро-
порционално нарастване на ръцете, стъпалата,
загрубяване на чертите на лицето, нарастване на
вътрешните органи (висцеромегалия). Заболява­
нето най-често се проявява между 30 и 60-годиш-
на възраст, малко по-често при жени. В над 95 %
от случаите акромегалията се дължи на соматот-
рофен аденом и продължителна хиперсекреция
на СТХ. Нормално СТХ се секретира пулсатив-
но, като се регулира от хипоталамични хормони
- стимулира се от соматотропин-освобождава-
щия хормон и се потиска от соматостатин. При
акромегалия се загубва пулсативния характер на
секрецията на СТХ, която е трайно повишена.
Костните промени се изразяват в задебелява­
не на кортикалекса, остеофитна пролиферация и
разрехавяване на дисталните фаланги. Нарастват
Ендокринна система 563
костите на черепа, особено лицевия череп, горна­
т а и долната челюст стават масивни. Прешлените
задебеляват (вертебромегалия) и се наблюдава
перивертебрална артроза. Ускорява се костният
метаболизъм. Налице е хрущялна пролиферация,
остеоартрози и артрити „акромегална остеоартро-
патия". Нарастват меките тъкани. Уголемяват се
носа, устните, езика —„^акроглосия". Поради за­
дебеляване на кожата се образуват груби, дебели
бръчки. Мастните и потните жлези хипертрофи-
рат и обилно секретират. Уголемяват се и вътреш­
ните органи (висцеромегалия) - кардиомегалия,
хепатомегалия, реномегалия, има хиперплазия на
външните и вътрешните гениталии. Хроничната
хиперсекреция на СТХ предизвиква хипертония и
преждевременна коронарна атеросклероза „акро­
мегална миокардиопатия", застойна сърдечна не­
достатъчност и ритъмни нарушения. Смъртността
от сърдечно-съдови усложнения при акромегалия
заема първо място, а на второ е смъртността от
белодробни усложнения. Нарушенията на ми­
нералната обмяна включват хиперфосфатемия
(повишена тубулна реабсорбция на Р под влияние
на СТХ), хиперкалциурия и повишена резорб­
ция на калций в червата, тъй като при активна
акромегалия се повишава нивото на витамин D.
СТХ повлиява имунната система, като стимулира
пролиферацията на лимфоцитите, еритроидните
прогениторни клетки и еритропоезата. При акро­
мегалия се нарушават белтъчната, мастната и
въглехидратната обмяна. Засилва се белтъчният
анаболизъм и липолизата. СТХ предизвиква хи-
перинсулинемия, инсулинова резистентност и хи-
пергликемия. Понякога пациентите с акромегалия
могат да отключат захарен диабет тип 2 с инсули­
нова резистентност.
При акромегалия могат да се наблюдават и симп­
томи, свързани с нарастване на тумора и увелича­
ване на "турското седло" - главоболие, притискане
на зрителните нерви с битемпорална хемианопсия,
атрофия на зрителните нерви и слепота.
Пролакпшноми
Пролактиномът е най-честият хормоносекре-
тираш тумор на хипофизата (над 50 % от всич­
ки хипофизарни аденоми). При жени най-често е
микроаденом, докато при мъже се срещат по-чес­
то макроаденоми. Пролактинът стимулира лакта­
цията след раждането. По време на бременност
пролактинът се повишава и заедно с други хор­
мони стимулира нарастването на млечните жлези.
Хиперпролактинемията у хора води до хипогона­
дизъм. При жени се манифестира с менструални
564
смущения —скъсяване на лутеалната фаза, анову-
лация, олигоменорея, вторична Или първична аме-
норея, дисфункционални маточни кръвотечения,
ановулаторни цикли (менструално кървене без
овулация), стерилитет. По-късно се появява и га-
лакторея. П р и мъже хиперпролактинемията води
до намален синтез на тестостерон и сперматоге-
неза, загуба на либидо, импотентност, стерилитет.
Галактореята и гинекомастията са редки. Тъй като
при мъже са по-чести макроаденомите, при тях се
наблюдава и компресивен синдром - главоболие,
очни смущения, атрофия на зрителните нерви.
Основното нарушение при хиперпролактинемия
е на хипоталамично ниво, където пролактинът
повишава нивата на ендогенните опиоиди, които
подтискат секрецията на гонадотропин РХ.
АКТХ-секретиращи
(кортикотрофни) аденоми
Най-често се касае за микроаденоми с размери
3-6 mm, секретиращи АКТХ. Обикновено са рент-
генонегативни, поради което се налага изследване
сядреномагнитнорезонанснатомография (ЯМРТ).
АКТХ се свързва с високоафинитетни рецептори
в надбъбреците, активира аденилатциклазата,
повишава вътреклетъчния цАМФ и засилва син­
теза на ензими, които превръщат холестерола
в прекурсори на стероидните хормони. Освен
глюкокортикоидната секреция, АКТХ стимулира
и секрецията на минералкортикоиди, но при по-
високи нива. Продължителната хиперсекреция
или екзогенно приложение на АКТХ предизвиква
хиперплазия и хипертрофия на надбъбреците. По­
вишената секреция на АКТХ от аденохипофизата
предизвиква болест на Кушинг (АКТХ-зависим
синдром на Кушинг). Болестта на Кушинг е най-
честата причина за неятрогенен хиперкортизоли-
зъм. АКТХ-секретиращите аденоми са монокло-
нални, възникващи от една прогениторна клетка,
претърпяла соматична мутация. Много по-рядко
при пациентите с болестта на Кушинг се открива
дифузна хиперплазия на питуитарните кортико-
трофи, която вероятно се дължи на хиперсекреция
на кортикотропин РХ от хипоталамуса.
Патогенезата на болестта на Кушинг е резултат
от хиперкортизолизъм и е разгледана в раздела
„надбъбречни жлези".
Синдром на Нелсон (Nelson)
Д Ъ Л Ж И се на хипофизарен микроаденом, кой­
то предизвиква хиперфункция на надбъбрека и
хиперкортизолизъм. След извършване на адрена-
лектомия, подтискащият ефект на глюкокортико-
идите върху хипоталамуса отпада и се повишава
секрецията на КРХ и на АКТХ от хипофизата.
Синдромът се характеризира с интензивна кожна
пигментация, хиперсекреция на АКТХ и бързо
развитие на хипофизарния аденом. Хиперпигмен-
тацията е по-интензивана, отколкото при Адисо-
нова болест. Синдромът е описан за първи път от
Nelson през 1960 г.
ТГХ-секретиращи аденоми
Е Д Н И ОТ най-редките хипофизарни аденоми.
Обикновено са макроаденоми, повечето от тях
инвазивни. Най-често са хромофобни, но могат
да бъдат еозинофилни и базофилни. Аденомите
се манифестират с повишени нива на ТТХ, хи-
пертиреоидизъм и дифузна гуша. Вследствие на
хипертиреоидизма е налице сърцебиене, изпотя­
ване, редукция на тегло. Липсва офталмопатия
и претибиален микседем. Вторични (реактивни)
ТТХ секретиращи аденоми се развиват при про­
дължителен първичен хипотиреоидизъм. При тях
нивата на ТТХ са повишени при нисък Т4. Патоге­
незата на хипертиреоидизма е разгледана в разде­
ла „Щитовидна жлеза".
Гонадотрошш-секретиращи аденоми
Туморите са изключително редки, имунохисто-
химично са хромофобни. Обикновено се диагно­
стицират при мъже на средна въраст (45 години),
като се манифестират с главоболие и зрителни на­
рушения при нормална сексуална функция. Кога­
то аденомите възникнат преди пубертета, предиз­
викват преждевременен изосексуален пубертет.
Не е ясно дали гонадотропин-секретиращите аде­
номи засягат предимно мъже, тъй като при жени
в тази възраст повишените нива на ФСХ и ЛХ се
свързват с перименопаузалната промяна. При за­
сегнатите индивиди се откриват повишени нива
на ЛХ и ФСХ, които са автономни (тестът с гона-
долиберин не повишава нивата, а прилагането на
тестостерон не ги подтиска).
20.2,2.2. Хипопитуитаризъм
Хипопитуитаризмът се манифестира с нама­
лена или липсваща секреция на един или пове­
че хипофизарни хормони. Хипопитуитаризмът е
първичен, когато се дължи на нарушена функция
на аденохипофизата, или вторичен, когато е ре­
зултат от дефицит на хипоталамични стимулира­
щи фактори.
Етиологичните фактори са разнообразни; 1.
Инвазивни процеси, които разрушават хипофи-

зата като големи хипофизарни аденоми; 2. Ин­
фаркт на хипофизата. През 1914 година Симондс
съобщава за некроза на хипофизата при родилка
с тежък пуерперален сепсис. Освен след раж­
дане исхемична некроза на хипофизата може да
настъпи при големи кръвозагуби, захарен диабет
и някои системни заболявания като темпорален
артериит, сърповидноклетъчна анемия и др.; 3.
Инфилтративни процеси - хипопитуитаризмът
може да е първата проява на инфилтративен бо­
лестен процес като саркоидоза, хемохроматоза,
хистиоцитоза X; 4. Имунологични факт ори
(лимфоцитен хипофизит); 5. Ятрогенен - след хи­
рургична или лъчетерапия на хипофизата по повод
на тумор; 6. Инфекциозни причини - туберкуло­
за, сифилис, микоинфекции; 7. Травми в областта
на ЦНС, особено фрактури на базата на черепа;
8. Идиопатичен - п р и някои пациенти с хипопи-
туитаризъм не се открива етиологичен фактор.
Описани са случаи на фамилен хипопитуитари-
зъм с малка, нормална, или уголемена sella turcica,
който се унаследява по автозомно рецесивен или
по Х-свързан път.
Според степента на ангажираност хипопитуи­
таризмът може да бъде тотален (панхипопитуи-
таризъм) или изолиран (селективна недостатъч­
ност на един или няколко хормона).
Патогенеза. Независимо от етиологията, на­
стъпва намалена продукция на хипофизарни хор­
мони. Хипопитуитаризмът се проявява клинично
при отпадане на 90 % от капацитета на жлезата.
При постепенно развитие на заболяването отпада­
нето на хипофизарната функция става обикнове­
но в определен порядък; най-напред отпада гона-
дотропната функция, последвана от соматотропна
и тиреотропна. Последна отпада кортикотропната
секреция, тъй като тя е жизнено необходима. Па-
тогенезата зависи от характера на процеса, зася­
гащ хипофизата - например при наследствените
форми на хипопитуитаризъм отпадането на тро­
нните функции засяга един или два хормона и не
следва описания по-горе порядък.
Най-рано се проявява дефицитът на гонадот-
ропни хормони (ЛХ и ФСХ) с настъпване на ге­
нитална атрофия. При мъжете с понижаване на
продукцията на тестостерон намаляват либидо­
то, потентността, забавя се растежът на брадата
(мъжете забелязват, че се налага да се бръснат по-
рядко), редуцира се телесното окосмяване, нама­
лява мускулната сила, поради атрофия на кожата
се появяват фини бръчки. При жените поради де­
фицит на естрогени настъпва аменорея, атрофия
на млечните жлези и гениталиите. Ако хипопи­
туитаризмът настъпи преди пубертета настъпва
Ендокринна система 565
инфантилизъм, липсва развитие на първичните
и вторичните полови характеристики, характер­
ни за пубертета. Костните растежни зони остават
отворени и се развиват признаци на евнухоиди-
зъм. Дефицитът на растежен хормон (СТХ) при
възрастни се манифестира най-вече с метаболит-
ни нарушения - намалена секреция на инсулин,
повишена инсулинова чувствителност и хипогли-
кемия. Намалява мускулната маса и се повишава
отлагането на мазнини. При деца дефицитът на
растежен хормон води до хипофизарен нанизъм.
Отпадане на тиреотропната функция (ТТХ)
предизвиква вторичен хипотиреоидизъм, като кли­
ничната изява е подобна на тази при първичен хи­
потиреоидизъм. Симптомите са брадипсихия, бра-
дилалия (забавен говор), дрезгав глас, суха кожа,
запек, брадикардия. В ранна детска възраст се ха­
рактеризира със забавяне на растежа и умственото
развитие, (вж. раздела Щитовидна жлеза).
Отпадане на кортикотропната функция
(АКТХ) води до вторична надбъбречна недоста­
тъчност. Тя може да се развие остро при хипофи-
зектомия или постепенно при по-бавна еволюция
(синдром на Шихан). Функционалните и метабо-
литните прояви като слабост, безапетитие, гадене,
повръщане, загуба на тегло, ортостатична хипо-
тензия,. хипогликемия (намалена глюконеогенеза
и резерви на гликоген) са следствие от дефицит на
кортизол и надбъбречни андрогени.
Успоредно с кортикотропната недостатъчност
се развива и дефицит на меланоцитостимули-
ращ хормон (МСХ). Дефицитът на МСХ се проя­
вява с изчезване на физиологичната пигментация
и депигментиране на кожата (за разлика от хипер-
пигментацията при болестта на Адисон).
Синдром на Шихан. Настъпва вследствие на
следродова некроза на хипофизата след тежко
раждане с обилен кръвоизлив. Развива се при 8
% от жените с умерена кръвозагуба и при 53 %
с тежка кръвозагуба по време на раждане. Ранна
проява е оскъдната или липсваща лактация, пора­
ди дефицит на пролактин. По-късно постепенно
се развиват адинамия, намален апетит, хипото-
ния. Вследствие на отпадане на гонадотропните
хормони настъпва намаление на млечните жлези,
аменорея, атрофия на гениталиите. По-късно се
проявява недостатъчност на тиреоидната функ­
ция, а най-късно надбъбречна недостатъчност.
Болните са с понижен жизнен тонус и склонност
към депресия.
Изолирана недостатъчност на СТХ. Тя се
среща най-често и клинично се проявява само
при деца. Заболяването се нарича хипофизарен
нанизъм. Етиологията е разнообразна: синдро-
566
мът може да е 1. Симптоматичен - при тумори на
хипофизата, съдови, възпалителни и гранулома-
тозни процеси; 2. Идиопатичен; 3. Наследствен -
липса на хипофиза и развитие на "турско седло".
При наследствените форми генетичният дефект
засяга цели фамилии. Характерно за хипофизар-
ните джуджета е, че са със забавена костна въз­
раст, микрогнатия (недоразвита долна челюст), но
пропорционално развити. Кожата е тънка, с нама­
лена еластичност, окосмяването е оскъдно. Гла­
сът е тънък и се запазва детски и в зряла възраст.
Налице е намалена мускулна маса и сила (пора­
ди липса на анаболния ефект на СТХ), намалена
липолиза и умерено затлъстяване, склонност към
хипогликемия (намалена глюконеогенеза). При
новородени хипогликемичните гърчове могат да
бъдат първата проява на СТХ дефицит. Характер­
но е забавеното полово развитие. При момчетата
тестисите са атрофични, често с крипторхизъм,
пенисът е с детски размери. При жените млечните
жлези, както външните, така и вътрешните полови
органи са недоразвити, има олиго- или аменорея.
Към редките форми на абсолютен СТХ дефицит
спада и тази, вследствие на хиперсекреция на со-
мато статии от XT.
Синдром на Ларон. Някои видове нанизъм се
дължат на дефицит на медиирашите фактори или
на рецепторен дефект, при което СТХ е нормален,
или дори повишен.
Синдромът на Ларон представлява фамилна
форма с автозомно-рецесивно предаване. Дължи
се на рецепторен дефект за СТХ в черния дроб,
поради което там не се произвеждат инсулинопо-
добни растежни фактори. Клиничната картина е
идентична с тази на класически изолиран дефи­
цит на СТХ, но при синдрома на Ларон нивата
на СТХ са повишени. При африканските пигмеи
е налице изолирана недостатъчност на IGF-1, при
нормален IGF-2 и СТХ. Нанизъм тип „Tubingen"
е описан за първи път при деца, живеещи в тази
географска област. Характеризира се с перифер­
на резистентност към растежните фактори (липса
на рецептори) и високи нива на СТХ и растежни
фактори.
Изолирана недостатъчност на гонадотропни
хормони. Втори по честота селективен дефицит.
Изолиран хиногонадотропен хииогонади-
зъм. Поради дефицит на гонадотропни хормони
биопсията на гонадите показва картина на нес-
тимулиран тестис (хипоплазия на Лайдиговите
клетки и липса на сперматогенеза) и нестимули-
ран яйчник (хипоплазия и липса на фоликули).
Преди пубертета се развива картина на мъжки
евнухоидизъм - висок ръст, тесни рамене, широк
таз, липса на вторични полови белези. При жени­
те е налице първична аменорея.
Синдром на Калман. Генетично заболяване,
което се унаследява автозомно-доминантно или
рецесивно. Поради хипоталамичен дефект е на­
малена продукцията на гонадолиберин (GnRH),
гонадотропни хормони и се манифестира като хи-
иогонадотропен хипогонадизъм. Характерно е и
нарушение на обонянието - хипоосмия, аносмия.
Изолиран дефицит на АКТХ. Налице са про­
яви на вторичен хипокортицизъм. Счита се, че се
дължи на автоимунен процес.
20.2.3, Нарушена функция
н а неврохипофизата
Безвкусен диабет (Diabetes insipidus)
Безвкусният диабет е синдром, който се харак­
теризира с полиурия, вследствие невъзможност
за концентриране на урината поради дефицит на
антидиуретичен хормон.
Етиология. Безвкусният диабет може да се
дължи на: 1. Увреждане на ЦНС (централен без­
вкусен диабет); 2. Заболяване на бъбреците (не-
фрогенен безвкусен диабет); 3. Психогенна по-
лидипсия и 4. Поради повишен клирънс на АДХ
(гестационен безвкусен диабет).
Етиологичните фактори за възникване на без­
вкусен диабет са представени на Таблица 20.1.
Патогенеза. Централният безвкусен диабет
може да бъде преходен или траен и в зависимост
от причината да се дължи на: 1. Намалена про­
дукция на АДХ от хипоталамуса - вследствие
деструкция на магноцелуларните неврони, като
в този случай безвкусният диабет се придружава
и от други невроендокринни нарушения. 2. Пре­
късване на хипофизната дръжка - нарушен
транспорт на АДХ от хипоталамуса към неврохи­
пофизата, а посредством аксовазалните синапси и
към аденохипофизата. 3. При фамилната форма
на централен безвкусен диабет настъпва селек­
тивна постнатална дегенерация на невроните,
произвеждащи вазопресин, вследствие натрупва­
не на променен неврофизин (прекурсор на вазоп-
ресина). 4. Идиопатична форма - манифестира
се в по-късна възраст.
Нефрогенен безвкусен диабет. Дължи се ре­
цепторен или пострецепторни дефекти в дистал-
ните бъбречни тубули, които стават резистентни
на действието на вазопресина. Фамилната фор­
ма на заболяването е два типа. При първия (свър­
зан с Х-хромозомата) е налице мутация на гена.
 Ендокринна система 567

Таблица 20.1. Етиологични фактори за безвкусен диабет (по Williams, 2005)

Централен безвкусен диабет

Наследствен (автозомно-доминантен)
Придобит
Идиопатичен
Травматичен или постхирургичен
Неоплазми (краниофарингеома, лимфома, метастазирал карцином)
Исхемия или хипоксия
Грануломатози (саркоидоза, хистиоцитоза X)
Инфекции ( вирусен енцефалит, бактериален менингит)
Автоимунен

Нефрогенен безвкусен диабет

Хередитарен (фамилен), 2 типа
Придобит
Хипокалиемия
Хиперкалциемия
Медикаментозен (литий, метоксифлуоран)
Амилоидоза
Бременност

Първична нолидипсия
Психогенна (шизофрения, невроза)
Дипсогенна (дипсогенен безвкусен диабет)

кодиращ синтезата на бъбречните V2 рецептори шен плазмен осмолалитет стимулират центъра на

за вазопресин. Втората форма се предава по ав-
тозомно-рецесивен път и се дължи на мутации в
гена, кодиращ синтезата на аквапорин-2, протеин,
който под влияние на АДХ формира каналите,
пропускливи за вода в събирателните каналчета.
Мутантният аквапорин-2 се натрупва в ендоплаз-
матичния ретикулум вместо в клетъчната мембра­
на и не може да изпълнява функциите си. Меди­
каментозно индуциран нефрогенен безвкусен
диабет. Дължи се на чувствителност на рецеп­
торите за АДХ към литиеви, флуоридни и други
соли. Появява се при 15-30 % от лекуваните паци­
енти и Отзвучава след прекъсване на лечението.
Гестационен безвкусен диабет. Рядко услож­
нение на бременността. През бременността пла­
центата синтезира ензим вазопресиназа, който
разгражда АДХ. Поради тази причина при бре­
менни клирънсът на вазопресина се увеличава
4—6 пъти и се получава дефицит на вазопресин.
Д в е - т р и седмици след раждането състоянието се
нормализира.
Абсолютният или относителен дефицит на
АДХ намалява концентрационната способност
на бъбреците и води до значителна водна загуба
(полиурия). Последвалата дехидратация и пови­
жажда и предизвиква компенсаторна нолидипсия.
Диурезата обикновено е от 5-20 I в денонощие,
като в тежки случаи може д а достигне 40 1.
Синдром на неадекватната
секреция на вазопресин
Синдромът се дължи на висока продукция на
вазопресин, неадекватна на осмоларитета и съдо­
вия обем. Основната клинична изява на синдрома
е хипонатриемия без наличие на отоци.
Етиология. Основните причини за синдрома
са дадени в Таблица 20.2.
Много злокачествени тумори секретират вазо­
пресин (ектопична секреция). Най-често това са
бронхиални карциноми. Нивото на вазопресина
може да е повишено също при белодробни забо­
лявания като туберкулоза и пневмония.
Патогенеза. При синдрома на неадекватната
секреция на вазопресин са описани 4 типа нару­
шения в осморегулацията; 1. Значително повише­
но ниво на вазопресина, неадекватно на плазме­
ния осмолалитет; 2. Големи колебания в нивото на
вазопресина, които не отговарят на осмолалитета;
3. Високи базални нива на АДХ, които се повиша-
568

Таблица 20.2. Причини за синдрома на неадекватна секреция на вазопресин

Тумори Бронхиален карцином, левкемия, лимфом.

тимом, сарком
Нарушения на ЦНС Тумори, инфекции, травми, остра психоза и др.
Белодробни заболявания Туберкулоза, пневмония, остра белодробна
недостатъчност
Медикаменти Клофибрат, карбамазепин, винкристин и др.
Идиопатичен Диагнозата се поставя чрез изключване

ват прекомерно с покачване на плазмения осмола- 20.3. Патофизиология

литет и 4. Секрецията на вазопресин е адекватна
на промените в плазмения осмолалитет, но урина­
та е с трайно повишен осмолалитет. Клиничната
изява зависи от приема на течности. При пови­
шен прием на вода не настъпва повишаване на
диурезата, тъй като пониженият осмолалитет не
подтиска секрецията на вазопресин и течностите
се задържат. При повишаване на екстрацелулария
обем с 10 % вследствие на хиперволемията се
подтиска системата ренин-ангиотензин-алдосте-
рон. Това, както и пресорната натриуреза води до
повишена екскреция на натрий с урината. Нарича
се „феномен на изплъзването" от ефекта на АДХ
и се проявява при задръжка на 3-4 I. течности.
Независимо от причините, синдромът на неадек­
ватна секреция на вазопресин може да се манифе­
стира и с неврологични прояви като обърканост,
миоклонии, генерализирани гърчове до кома. Те
са резултат от мозъчен оток и повишено интракра-
ниално налягане поради понижения осмолалитет.
н а надбъбречните ж л е з и
В кората на надбъбречните жлези (НБ) се
синтезират три групи хормони - минералкорти-
костероиди с главен представител алдостерон,
глюкокортикостероиди с основен представител
кортизол и полови хормони-андрогени. Нормално
около 96 % от кортизола циркулира свързан с кор-
тикостероид-свързваш глобулин (транскортин)
и е неактивен, а 4 % е свободен кортизол, който
е физиологично активен. Глюкокортикоидите се
метаболизират в черния дроб, като неактивните
конюгирани метаболити се екскретират с урината
и изпражненията. Метаболизмът на кортизола е
понижен в детска и старческа възраст, при бре­
менност, хронична чернодробна недостатъчност,
хипотиреоидизъм. Катаболизмът на кортизола
е засилен при тиреотоксикоза. Основните групи
заболявания на надбъбречните жлези са дадени в
Таблица 20.3.

Таблица 20.3. Заболявания на надбъбречните жлези

Патология Причини

Хиперфункция на надбъбречната кора Двустранна хиперплазия; Увеличена продукция на

Хипофункция на надбъбречната кора
Хиперфункция на надбъбречната медула
АКТХ; Ензимен дефицит; Аденом (синдром на
Кушинг, синдром на Кон, вирилизация); Карцином,
синдром на Кушинг, вирилизация, феминизация
(рядко)
Двустранна деструкция на жлезата (болест на Адисон)
вследствие на автоимунен процес, инфекции, шок ,
исхемия, хеморагия в жлезата, метастатични тумори
Феохромоцитом, хиперплазия (рядко), невробластом,
ганглионевриНом

20.3.1. На р у ш е н и я
на надбъбречния кортекс
20.3.1.1. Надбъбречна
недостатъчност
Намалената продукция на глюкокортикоиди и/
или на минералкортикоиди от НБ води до надбъ­
бречна недостатъчност. Тя е резултат или от де-
струкция / дисфункция на НБ кортекс (първична
надбъбречна недостатъчност, болест на Адисон),
или е вследствие на недостатъчна продукция на
АКТХ от хипофизата (вторична надбъбречна не­
достатъчност). В клиничната практика най-честа­
та причина за вторична надбъбречна недостатъч­
ност е лечението с глюкокортикоиди.
ПърВшша надбъбречна
недостатъчност
Хронична надбъбречна недостатъчност
(Болест на Адисон)
Етиологията на хроничната надбъбречна не­
достатъчност значително се е променила с време­
то. До 1920 г. водеща причина за надбъбречна не­
достатъчност е била туберкулозата. След 1950 г.
около 80 % от случаите с надбъбречна атрофия са
резултат от автоимунен адреналит. Той може д а
бъде свързан с голям брой други имунологични
и автоимунни ендокринни нарушения. Заболява­
нето се диагностицира най-често през третото и
четвъртото десетилетие. Основните причини за
първична НБ недостатъчност са дадени в Табли­
ца 20.4. Циркулиращи автоантитела срещу НБ се
откриват при 80 % от пациентите или изолирано,
или асоциирани с автоимунни полигландуларни
синдроми тип 1 (надбъбречна недостатъчност,
хипопаратиреоидизъм, мукокутанна кандидоза),
Таблица 20.4. Причини за първична надбъбречна недостатъчност
Основни причини
Редки причини
Ендокринна система 569
или тип 2 (надбъбречна недостатъчност, тиреои-
дит на Хашимото, тип 1 ЗД).
При около 20 % от пациентите с НБ недоста­
тъчност се наблюдава повишен апетит за сол. При
90 % от пациентите се открива преренална азоте-
мия и хипотензия вследствие на хиповолемията.
Хипотонията понякога е съпрвводена от ортоста-
тични симптоми и рядко от синкоп. Хиперкали-
емията, особено при Адисонова криза е рисков
фактор за тежки ритъмни нарушения, за ЕКГ е
характерна висока (понякога гигантска) Т-вълна.
Остра надбъбречна недостатъчност
Острото (фулминантно) протичане на заболя­
ването най-често се дължи на двустранни хемора-
гии в надбъбрека, които предизвикват бързо раз­
рушаване на жлезата. При деца причина за хемо-
рагии в надбъбрека обикновено е менингококов
сепсис (синдром на Waterhouse-Friderichsen).
При около 30 % от възрастните пациенти хемо-
рагиите се свързват с антикоагулантно лечение.
Други причини са сепсис, нарушения в коагула­
цията, тромбоза на адреналните вени, метастази,
травматичен шок, тежки изгаряния и усложнения
при раждане. Надбъбречните жлези са уголеме­
ни вследствие на хематом в медуларната част на
жлезата и вътрешния кортикален слой, докато във
външния кортекс е налице исхемична некроза.
Приема се, че патогенезата на острата надбъбреч­
на недостатъчност се дължи на стрес-индуцирано
повишение на АКТХ, което значимо повишава
кръвотока в надбъбрека при намален венозен дре­
наж. При преживели пациенти хематомите по-
късно могат да калцифицират.
Заболяването се манифестира клинично при
отпадане на функцията на надбъбречната кора
над 90 %. Острата надбъбречна недостатъчност
се характеризира с хипотония, хипогликемия,
гадене, повръщане, треска, дезориентация. При
Автоимунни ( - 8 0 %); Туберкулоза (~20 %)
Хеморагии и инфаркт на НБ; СПИН;
Амилоидоза; Саркоидоза; Хемохроматоза;
Лечение с йонизиращо лъчение; Хирургична
адреналектомия; Медикаментозни
(кетоконазол, цитотоксични агенти и др.);
Вродени ензимни дефекти, фамилна
глюкокортикоидна недостатъчност
570

i f
\ /
< /
АСТН

Кортизол / / • ..> -

Ренин-
ангиотензин

Норма Първична надбъбречна

недостатъчност

Кортизол Кортизол

Ренин- Ренин
ангиотензин ангиотензиШ

Вторична надбъбречна Третична надбъбречна

недостатъчност (дефицит на АСТН) недостатъчност (дефицит на CRH)

Фигура 20.1. Надбъбречна недостатъчност. CRH - кортнкотропин релизинг хормон; АСТН - адрено-
кортикотропен хормон

прогресиране на състоянието е налице тежка хи-
потензия, дехидратацйя, хиперпирексия, цианоза
и смъртен изход. Симптомите и признаците на
заболяването са резултат от недостатъчна продук­
ция на глюко- и минералкортикоиди.
Вторична надбъбречна
недостатъчност
Вторичната надбъбречна недостатъчност е ре­
зултат от дефицит на АКТХ и кортикотропин-РХ,
а в резултат - дефицит на кортизол. Най-често тя
се дължи на лечение с високи дози кортико стерои­
ди при пациенти с алергични (бронхиална астма),
автоимунни (лупус, ревматоиден артрит, улцеро-
зен колит) и др. заболявания поради техния про­
тивовъзпалителен и имуносупресивен ефект. При
продължителност на лечението над 4—5 седмици
се получава продължителна супресия на секреци­
ята на кортикотропин-РХ, АКТХ и кортизол. При
рязко спиране на лечението XT и хипофизата не
могат да компенсират адекватно хипокортизоле-
мията. Дефицитът на АКТХ води до намалена
секреция на кортизол и андрогени, но секрецията
на алдостерон обикновено е нормална. В редки
случаи дефицитът на АКТХ е следствие на питуи-
тарен или хипоталамичен тумор или от изолиран
дефицит на кортикотропин-РХ. (Фигура 20.1.)
Клинични изяви на надбъбречна та
недостатъчност
Симптомите и признаците са следствие пре­
димно от дефицит на кортизол и алдостерон и в
по-малка степен на надбъбречни андрогени (по-
изявен при жени).
Дефицитът на кортизол предизвиква слабост,
лесна уморяемост, анорексия, гадене и повръща­
не, хипотензия, хипонатриемия и хипогликемия.
МинераДкортикоидният дефицит води до загуба
на натрий през бъбреците и ретенция на калий и
може да доведе до тежка дехидратация, хипотен­
зия, хипонатриемия, хиперкалиемия и метаболит-
на ацидоза.
Генерализираната хиперпигментация на ко­
жата и лигавиците е една от най-ранните прояви
на Адисоновата болест. Тя е засилена в области­
те, изложени на слънце и подложени на натиск
(лакти, колене, пръстите на краката), перианално,
в областта на гениталиите. При първична надбъ­
бречна недостатъчност ниските нива на кортизол
водят до хиперсекреция на АКТХ от хипофи­
зата (с повишена активност на МСХ). Понякога
вследствие на намалената глюконеогенеза може
да е налице хипогликемия. При около 90 % от
пациентите е налице хииотоиия, придружена от
Ендокринна система 571
ортостатизъм и понякога синкоп. Хиповолемия-
т а от своя страна води до преренална азотемия и
хипотония. Аменореята е честа при пациентки с
болестта на Адисон. Тя може да се дължи на зна­
чителна загуба на тегло или на първична овариал-
на недостатъчност. Намаляване на окосмяването
в аксиларната и пубисната области при жените е
резултат от намалена секреция на надбъбречни
андрогени.
20.3.1.2. Хиперфункция н а
надбъбречния кортекс
Излишък иа минералкорншкоиди
Първичен хипералдостеронизъм
Първичният хипералдостеронизъм е следствие
от повишена продукция на алдостерон от надбъ-
бречните жлези. Той може да се дължи на аденом
на надбъбрека, секретираш алдостерон (синдром
на Соип), двустранна хииерплазия на zona glom-
erulosa (идиопатичен), или на карцином на НБ.
Хипералдостеронизмът води до задръжка на
натрий с повишен обем на екстр.ацелуларната
течност и хиперволемия. Въпреки че за това во-
деша роля играят бъбреците, други тъкани съидо
вземат участие при натриевата задръжка. Така ек-
скрецията на натрий с фекалиите може да липсва
изобидо. Повишеният плазмен обем се регистрира
от стреч-рецепторите в областта на macula densa,
в резултат на което се потиска секрецията на ре-
нин. Освен хипернатриемия, налице е повише­
на загуба на К + с последваша хипокалиемия. От
клетките излиза К + , а се повишава навлизането
в тях на водородни йони. Повишава се излъчва­
нето на протони с урината, което води до мета-
болитна алкалоза. При изразена хипокалиемия
намалява чувствителността на барорецепторите,
което понякога води до постурална хипотензия.
Повишената продукция на минералкортикоиди не
се съпровожда със специфични клинични прояви.
Артериалното налягане на пациентите с първичен
хипералдостеронизъм може да варира от гранич­
на до тежка хипертония, като случаите с малиг-
нена хипертония са редки. При тежка хипокали­
емия може да се появят инциденти с постурално
понижение на кръвното налягане без рефлекторна
тахикардия. При пациентите с първичен хипе­
ралдостеронизъм за разлика от тези с вторичен
хипералдостеронизъм (активирана система ре-
нин-ангиотензин-алдостерон) рядко са налице
отоци. Първоначално алдостеронът стимулира
реабсорбцията на N + в бъбречните събирателни
572
и дистални каналчета, което води до обемно на­
товарване и покачване на артериалното налягане.
Вследствие на увеличената задръжка на течности
се повишава секрецията на атриален натриурети-
чен пептид, което възстановява екскрецията на
Na + въпреки действието на алдостерона. Липсата
на отоци се обяснява с т.нар. „escape" феномен
или феномен на изплъзване от действието на ал­
достерона. При значителна хипокалиемия с мета-
болитна алкалоза и хипокалцемия се установяват
положителни симптоми на Трусо и Хвостек. (вж.
раздел Хипопаратиреиодизъм)
С ъ р д е ч н о - с ь д о в а т а система. Нарушенията
могат да се дължат на обемно натоварване и на­
лична хипертония (разширени сърдечни граници
и левокамерна хипертрофия). При тежка хипока­
лиемия - постурална хипотензия без рефлекторна
тахикардия, ЕКГ промени с ниска Т-вълна, по­
някога малигнена аритмия и внезапна сърдечна
смърт.
Продължителната хипокалиемия води до мус­
кулна слабост и лесна уморяемост. Засягат се бъ­
бреците - хипокалиемична нефропатия, при кое­
то възниква резистентност към антидиуретичния
хормон. В резултат намалява концентрационната
способност на бъбрека, което се съпровожда от
полиурия и жажда.
Вторичен хипералдостеронизъм
(Състояния на компенсаторно повишение
на алдостероновата секреция)
Някои болестни състояния активират системата
ренин-ангиотензин-алдостерон и водят до втори­
чен (симптоматичен) хипералдостеронизъм. Една
от причините е намаляване на бъбречната перфу-
зия (системно понижено артериално налягане,
шок, тежка дехидратация, стеснение на бъбречна
артерия), "застоен" бъбрек при десностранна сър­
дечна недостатъчност, понижено разграждане на
алдостерона в черния дроб (чернодробна цироза),
бременност.
Синдроми с излишък
на деоксикортикостерон
Деоксикортикостеронът (ДОК) е вторият по
значение естествен минералкотикостероид. Пови­
шената продукция на Д О К е характерна за редица
хипертензивни състояния, свързани с хипокалие­
мия и супресия на ренина и алдостерона.
Дефицит на 17а-хидроксилаза. Синдромът
обикновено се проявява в пубертета с хиперто­
ния, хипокалиемия и първична аменорея (с полов
инфантилизъм) при момичета или с псевдохерма-
фродитизъм при момчета. При този дефект по­
ради ключовата позиция на 17а-хидроксилазата
в синтеза на стероидите е възпрепятствана нор­
малната продукция на андрогени и естрогени.
Повишената синтеза н а ДОК, кортикостерон и
18-хидроксикортикостерон води до повишаване
на екстрацелуларната течност, хиперволемия, хи­
пертония и в болшинството случаи до супресия
на рениновата активност и алдостерона.
Дефицит на llß-хидроксилаза. Вроде­
ната надбъбречна хиперплазия с дефицит на
llß-хидроксилаза обикновено се диагности­
цира оше при новороденото или в ранна детска
възраст поради поява на вирилизация и нали­
чие на хипертония и хипокалиемия. Дефектът в
llß-хидроксилирането води д о повишена про­
дукция на ДОК, 11-деоксикортизол и андрогени.
Хипертонията е резултат от свръхпродукцията на
Д О К по механизъм, аналогичен на този за корти-
зола (виж Синдром на Кушинг).
Излишък н а глюкокортикоиди
Синдром на Кушинг
Хроничният излишък на глюкокортикостеро-
иди независимо от причината, води до констела-
ция от симптоми и физикални находки, известни
като синдром на Кушинг, Най-често той е итроге-
нен, т,е. предизвикан от продължителна терапия
с кортикостероиди. "Спонтанният" синдром на
Кушинг е следствие на заболяване на хипофизата
(АКТХ -зависим, разгледан по-горе), на засягане
на надбъбречните жлези (АКТХ - независим) или
на ектопична секреция на А К Т Х (злокачествени
тумори на белите дробове, яйчниците).
АКТХ-независимият синдром на Кушинг се
дължи на аденоми или карциноми на надбъбречна-
т а кора. В тези случаи високите нива на кортизола
потискат секрецията на АКТХ от хипофизата.
Първичните тумори на надбъбрека са причи­
на за около 17-19 % на случаите със синдром на
Кушинг, При възрастни честотата на аденоми и
карциноми на надбъбреците е приблизително ед­
наква. Глюкокортикоид-секретиращите аденоми
са по-чести при жени.
Етиология. Туморите възникват спонтанно,
причината е неизвестна, но се предполага въз­
никване на мутации, активиращи рецепторите за
кортикотропните фактори. При някои тумори е
установена аберантна експресия на рецептори за
редица хормони, невропептиди и цитокини, Над­
бъбречните аденоми са инкапсулирани, с размери
1-6 cm и тегло 10-70 g. Н Б карциноми са обикно­
вено с тегло над 100 g, могат д а достигнат някол-
 Ендокринна система 5 73

ко килограма и са силно васкуларизирани. Дока­ ефекти на кортизола. Хиперкор-щзолизмът води

то надбъбречните аденоми секретират предимно
кортизол, карциномите често секретират различ­
ни надбъбречни стероиди и техни прекурсори,
най-често кортизол и андрогени (Фигура 20.2.).
Патогенезата на клиничните прояви на хи-
перкортизолизма се определя от физиологичните
до нарушения на мастната, въглехидратната, бел­
тъчната и минералната обмяна.
Нарушения на мастната обмяна. Затлъстя­
ването е типичен белег на синдрома на Кушинг и
един от ранните признаци е покачване на теглото.
То е центрипетално, като се засягат предимно ли-

Хипоталамус

Хипофиза

Надбъбречна
кора Кортизол
Кортизол

Норма Питуитарен АСТН-зависим

с и н д р о м на Кушинг

Кортизол Кортизол Кортизол

Надбъбречен аденом с Ектопичен Ектопичен

АСТН-зависим ACTH с и н д р о м CRH с и н д р о м
с и н д р о м на Кушинг

Фигура 20.2. Синдром на Кушинг. CRH - кортикотропин рилизинг хормон; АСТН - адренокортико-
тропен хормон
574

цето, шията, врата (натрупване на мазнини в об­ натриуретичен пептид. Глюкокортикоидите сен- -н;
ластта на седми шиен прешлен), трупа и корема, сибилизират артериолите към пресорния ефект на вн
при което крайниците остават относително слаби. катехоламините.
Натрупването на мазнини по лицето води до ти­ Остеопороза. Наблюдава се при повечето па- -ßi
пичното „луновидно лице, facies lunata", при 75 % циенти със синдрома на Кушинг. При 58 % от то
от пациентите, често съпроводено със зачервя­ случаите оплакванията започват с болки в гърба. .БС
ване. Затлъстяването в областта на корема води В тежки случаи са налице патологични фрактури Hq
до увеличаване отношението талия ханш при на ребра или прешлени. Компресионни фракту- -х
мъжете >1, а при жените >0,8. Натрупването на ри на гръбнака са доказани при 16-22 %. Глю- -а
мазнините е както подкожно, така и от висцера- кокортикоидите директно инхибират костното от
лен тип, вероятно поради факта, че висцералната изграждане, като подтискат клетъчната проли- -н
мастна тъкан е с по-висока гъстота на рецептори­ ферация и синтезата на РНК, протеин, колаген и N
те за глюкокортикостероиди в сравнение остана­ хиалуронова киселина.Те директно стимулират ТЕ
лата мастна тъкан. Причината за това специфич­ остеокластите и костното разграждане. Освен не
но разпределение на мазнините при синдрома на това при хиперкортизолизъм намалява чревната ST
Кушинг е неясна. При тези пациенти се устано­ резорбция на Са2+ и се повишава екскрецията на вн
вяват повишени нива на лептина, които са сигни- му през бъбреците (калциурия), което води до or
фикантно nö-високи в сравнение с пациенти със отрицателен Са 2+ баланс, вторично покачване се- -з
затлъстяване без ендокринно заболяване. крецията на паратхормон и засилване на костна- -в
Нарушеният глнжозен толеранс при хипер- та резорбция.
кортизолизъм е резултат от редица причини. Кожни прояви. Глюкокортикоидите инхи- -и
Първо, високите нива на кортизола стимулират бират фибробластите, което води до намалена !Г
глюконеогенезата в черния дроб от аминокисе­ продукция на колаген и загуба на съединителна вг
лини, освободени вследствие на засиления бел­ тъкан. Атрофията на епидермиса и подлежашата ßi
тъчен катаболизъм. Глюконеогенезата се засилва съединителна тъкан води до изтъняване на кожа- -ß
посредством активиране на ензимите глюкозо-б- та, което по лицето се изразява със зачервяване SF
фосфатаза и фосфоенолпируват-карбоксикиназа. (плетора). По корема, бедрата, гърдите и аксилите зт
Второ, повишава се синтезата на гликоген и ке- се образуват стрии. Кожата е лесно ранима, рани- -н
тонови тела в черния дроб. На трето място корти- те заздравяват трудно. Вследствие на излишък на ßi
золът инхибира фосфорилирането на глюкозата и андрогени при някои пациенти е налице стероид- -р
антагонизира ефекта на инсулина в периферните но акне - пустули по лицето, гърдите, гърба.
тъкани. Около 10-15 % от пациентите със синдро­ Хирзутизъм (повишено окосмяване). Хирзу- -\
ма на Кушинг отключват захарен диабет. тизмът се среша при около 80 % от пациентките зт
Нарушения на белтъчната обмяна - характе­ в резултат на повишена секреция на андрогени. .н
ризират се със засилен катаболизъм на белтъците. Най-чест е хирзутизмът по лицето, но повишено oi
Налице е загуба на мускулна маса, редукция на окосмяване може да има по корема, гърдите и ме- -з
скелетната мускулатура, което води до слабост диалната страна на бедрата. Хирзутизмът обикно- -с
особено на проксималните мускулни групи (при вено се съпровожда с акне и себорея. Вирилизмът Тс
60 % от пациентите), което се манифестира със не е типичен при синдрома на Кушинг, освен ако о)
затруднено изкачване по стълби и изправяне от се касае за карцином на надбъбрека с прекомерно oi
леглото, умора на ръцете при ресане или сушене висока продукция на андрогени, при който често- -с
на косата. тата е около 20 %.
Хипертония. Хипертонията е класически при­ Гонадна дисфункция. Често срещана при №
знак при синдрома на Кушинг и е налице прибли­ синдрома на Кушинг поради повишени нива на ßi
зително при 75 % от болните. При 50 % от хи- андрогените (при жени) и на кортизола (при мъ- -с
пертониците диастолното кръвно налягане е над жете и по-рядко при жените). При жени гонадната в-
100 mm Hg. При високи нива глюкокортикоидите дисфункция се манифестира с аменорея, често съ- -с
притежават и минералкортикоиден ефект, кой­ проводена С инфертилитет. При мъжете се среща BJ
то води до задръжка на вода и соли в организма. отслабено либидо, намалено окосмяване, малки и н
Експериментални данни сочат, че глюкокорти­ меки тестиси и импотентност.
коидите повишават съдовия тонус посредством Психични нарушения. Наблюдават се при и
следните механизми: повишават секрецията на болшинството пациенти. Умерените симптоми са в;
ендотелин, повишават аптейка на Са2+, намаляват емоционална лабилност и повишена раздразни-
образуването на cGMP медиирано от атриалния телност. Други нарушения варират от напрегна- -f

тост, депресия, лоша концентрация до еуфория и
открито маниакално поведение. Много от пациен­
тите са с нарушени когнитивни функции, както и
нарушения на съня.
ИзАиигьк на андрогени
Андрогените на надбъбрека DHEA (дехидро-
епиандростерон), DHEA-сулфат и андростендион
притежават много слаба андрогенна активност.
Техният андрогенен ефект се дължи на перифер­
ната им конверсия в по-мошните андрогени тес-
тостерон и дихидротестостерон. Макар че DHEA
и DHEA-сулфатът се произвеждат в по-големи
количества, андростендионът е с по-голямо зна­
чение, тъй като в периферията по-лесно се кон­
вертира в тестостерон.
При мъже с нормална гонадна функция пери­
ферната конверсия на андростендиона допринася
само за около 5 % от обшото количество на тес-
тостерона и при възрастни мъже наднормената
секреция на надбъбречни андрогени няма кли­
нични последствия. При малки момчета повише­
ната секреция на надбъбречни андрогени води д о
преждевременно уголемяване на пениса и ранно
развитие на вторичните полови белези.
При жени нарушена надбъбречна секреция
се среша при синдрома на Кушинг, карцином на
надбъбрека и вродена надбъбречна хиперплазия.
Наднормената продукция на андрогени и пери­
ферната им конверсия води до излишък на тес­
тостерон, който клинично се манифестира с акне,
хирзутизъм и вирилизъм (задебеляване на гласа,
уголемяване на клитора и др.).
20.3.2. Нарушения на
надбъбречната медула
Катехоламините на надбъбречната медула са
адреналин, норадреналин и допамин, прекурсор
на норадреналина.
Изявена хипофункция на надбъбречната ме­
дула вероятно възниква само при индивиди, полу-
чаваши кортикостероиди като заместителна тера­
пия след адреналектомия. При такива пациенти с
интактна симпатикусова нервна система липсват
клинични белези на недостатъчност. При пациен­
ти с автономна недостатъчност, при намалена се­
креция на норадреналин от надбъбречната медула
е регистриран дефект във възстановяването след
инсулин-индуцирана хипогликемия. Пациенти с
генерализирана автономна недостатъчност показ­
ват и симптоми на ортостатична хипотензия.
Ендокринна система 575
Хиперфункцията на надбъбречната медула се
свързва с повишена продукция на катехоламини и
с произтичащите от това клинични изяви.
Феохромоцитом
Феохромоцитомите са тумори на хромафинни-
те клетки на симпатикусовата нервна система. Те
продуцират адреналин и лорадреналин и в някои
случаи допамин. Освен катехоламини феохромо­
цитомите могат да синтезират и редица други ак­
тивни пептиди като соматостатин, субстанция Р,
бета-ендорфин, липотропин, интерлевкин-6, не-
вропептид Y, калцитонин и други. Секрецията на
значителни количества от тези субстанции могат
да предизвикат появата на нетипични клинични
прояви. Установено е, че 0,1 % от пациентите с
диастолна хипертония имат феохромоцитом. Ту­
морите се откриват във всяка възраст и при двата
пола, но най-често се диагностицират през 4-то и
5-то десетилетие.
Основните симптоми и признаци при феохромо­
цитом са свързани с излишъка на катехоламини.
Клиничната изява на феохромоцитома може да
е постоянна или пристъпна. При повечето паци­
енти с постоянна хипертония е налице наслагване
на пристъпно покачване на артериалното наляга­
не. Малък брой пациенти между пристъпите са
нормотензивни и нямат признаци на повишени
катехоламинови нива. В някои случаи туморите
са почти безсимптомни и се откриват случайно с
КАТ или ЯМР. Пристъпите обикновено започват
със сърцебиене, предизвикано от повишение на
сърдечния дебит, вследствие на активиране на ß ^
рецепторите. Активиране на а-рецепторите води
до мошна периферна вазоконстрикция, която пре­
дизвиква бледост на лицето и студени крайници.
Комбинацията от повишен сърдечен дебит и вазо­
констрикция води до покачване на артериалното
налягане. Намаленото топлоотдаване и повише­
ната обмяна могат д а повишат телесната темпера­
тура и да доведат до зачервяване на лицето и изпо­
тяване. Повишената гликолиза и а-рецепторното
инхибиране на инсулиновата секреция повишават
гликемията. При по-голяма продължителност на
пристъпа пациентите могат да получат смушения
в зрението, гадене, повръшане, коремни болки,
парестезии и гърчове.
Често пристъпите се провокират от дейности,
които компресират тумора (като промяна в поло­
жението на тялото, физически упражнения, дефе-
кация или хранене), а съхдо и при емоционално
напрежение или тревожност.
Хроничното протичане на заболяването се ха-
рактеризирира с по-горе описаните симптоми и
576
признаци, като се съпровожда със засилена обмя­
на на веществата, загуба на тегло, а нарушеният
глюкозен толеранс д а премине в захарен диабет.
Хроничната вазоконстрикция при тези пациенти
води до намаляване на плазмения обем, а невъз­
можността за допълнителна констрикция на съ­
довете при изправяне причинява постурална хи-
потензия.
20.4. Патофизиология
н а щитовидната ж л е з а
К р ат к а физиологична
характеристика на щитовидната
жлеза и нейните хормони
Щитовидната жлеза (ЩЖ) се състои от ф о л и -
кули, съдържащи колоид и заобиколени от едно­
реден слой тиреоиден епител. При покой епител­
ните клетки са плоски, а при стимулация с ТТХ се
превръщат в цилиндрични. Фоликулните клетки
синтезират тиреоглобулин, който след това се се-
кретира в лумена на фоликула. Биосинтезта на Т 4
и Т3 се извършва в тиреоглобулина на границата
между клетките и колоида.
Тиреоидните хормони са уникални по своята
структура, тъй като съдържат около 59-65 % от
микроелемента йод. Синтезата на Т, и в ЩЖ
обхваща 6 основни стъпки. Тиреоидпероксида-
зата е мембранно-свързан гликопротеин с моле­
кулна маса от около 102 000. Този ензим участва
както в оксидацията н а йодните йони, така и във
включването на йода в тирозиновите остатъци н а
тиреоглобулина. При йоден дефицит активността
на ензима може д а повиши продукцията на Т, от
ЩЖ, като по този начин засилва метаболитния
ефект на хормоналния синтез.
Нарушения в синтеза и освобождаването
на тиреоидните хормони. Вродени метаболитни
дефекти могат д а засегнат всеки стадий на био-
синтезата на хормоните. Диета, бедна на йод, на­
малява съдържанието на йод в Щ Ж , повишава съ­
отношението н а монойодтиронин/дийодтиронин
и Т,;Т 4 и води д о повишение на серумните нива
на ТТХ. При възрастни това довежда до образу­
ване на гуша, умерен хипотиреоидизъм, докато
при новородени може да доведе д о кретенизъм.
При излишък на йод първоначално се наблюдава
повишена органификация на йода (поглъщане от
ЩЖ) и повишена секреция на хормони до дости­
гане н а критично ниво, след което настъпва нама­
ление н а органификацията и намалена продукция
на хормони (ефект н а Wolff-Chiakoff).
Транспорт на тиреоидните хормони. Тирео- -оз
идните хормони се транспортират в серума свър- -qa
зани с нротеини-носители. Те са основно три; ;ис
тироксин-свързващ глобулин (ТСГ), тироксин- -HI
свързващ преалбумин (ТСПА) или транстиретин шг
и албумин. Макар че само 0,04 % от Т4 и 0,4 %
от Т3 са "свободни", именно свободната фракция RN,
е биологично активна. ТСГ е полипептид, който OTI
се синтезира в черния дроб. Всяка молекула ТСГ X
свързва само една молекула Т3 или Т4. Поради ви- -ш
сокият афинитет н а Т С Г към Т4 и Т3, той пренася ROJ
около 70 % от тиреоидните хормони. Андрогени- -ш
те, глюкокортикостероидите и много системни нн
заболявания намаляват ТСГ. Т С П А свързва око- -о:
ло 10 % от циркулиращия Т4. Неговият афинитет тз'
към Т3 е около 10 пъти по-нисък в сравнение с о ••
този към Т 4 , така че той пренася основно Т4. Дис- -oi
оциацията на Т4 и Т3 от Т С П А е много бърза и той йс
е основният източник на бързо освобождаващи се зо
хормони в серума. Албуминът транспортира око- -о:
ло 15 % от циркулиращите Т4 и Т г Транспортира- -ßi
нето на тиреоидните хормони може да се наруши NL
при наследствени дефекти в синтеза на транс- -о
портните протеини.
Метаболизъм на тиреоидните хормони. Днев- -а
ната секреция на нормалната Щ Ж е около 100 nmol 1о
Т,,
47 5 nmol Т,3 и по-малко от 5 nmol метаболитно OF
неактивен обратен (reverse) гТ,. Преобладаващото oi
количество Т3 се получава при периферен метабо- -о
лизъм (5'-дейонизиране) н а Т 4 .
Контрол н а тиреоидната функция
Биологична активност на тиреоидните хор- -q
мони. Свободната фракция на тиреоидните хор- -q
мони е биологично активна. Тиреоидните хормо- -о
ни упражняват клетъчния си ефект посредством м*
специфични рецептори. Свободните хормони се зс
транспортират през клетъчната мембрана чрез es
пасивна дифузия или посредством преносители щ
през цитоплазмата на клетката, като се свързват т£
със специфичен рецептор на клетъчното ядро. Въ- -d
тре в клетката Т4 се превръща в Т3 от ензима 5'-де- -з
йодиназа, което предполага, че Т4 е прохормон, а Б
Т,-активната форма н а хормона. Клониран е нук-
леарният рецептор за Т,. Той принадлежи към фа- -в
милията на нуклеарните рецептори за стероидни ш
хормони (глюкокортикостероиди, минералкорти-
костероиди, естрогени, прогестини, витамин D). ,('
При човек има два гена, кодиращи рецептора за ß{
тиреоидни хормони - ТХР-алфа (локализиран на ßi
17 хромозома) и ТХР-бета (на 3 хромозома). ТХР- -с
алфа не свързва Т, и може д а инхибира ефекта му.
Концентрацията на рецепторите варира в зависи-
мост от тъканите и етапа им на развитие. Точкови NI

мутации в гена на лиганд-свързващия домен на
ТХР-алфа са отговорни за синдрома на генерали­
зираната резистентност към тиреоидния хормон.
Тиреоидна функция при остри
и хронични заболявания
Острите и хроничните заболявания могат зна­
чимо да повлияят нивата на тиреоидните хормони,
като модифицират периферния метаболизъм на
Т4 или свързването на Т4 с тиреоид-свързващия
глобулин. Тези ефекти се класифицират като синд­
ром на ниско Т, (low Т3 syndrome) или синдром на
ниско T 3 -T l (low Т3-Т4 syndrome). Нарушенията се
нормализират при излекуване на пациента.
20,4.1 Хипотиреоидизъм
Хипотиреоидизмът е клиничен синдром, кой­
то е следствие от дефицит на тиреоидни хормо­
ни. Хипотиреоидизмът може д а се класифицира
като: 1. Първичен - при намалена функция на
ЩЖ. 2. Вторичен (хнпофизарен) - при нама­
лена секреция на ТТХ от хипофизата — среща
се рядко и е резултат от тумори, инфилтративни
процеси, атрофия на хипофизата или мутации в
гените, които кодират различни протеини, регу­
лиращи хипоталамо-хипофизо-щитовидната ос.
3. Третичен (хипоталамичен) - характеризира се
с нормални, а понякога повишени нива на ТРХ,
но с качествени аномалии в секретирания ТРХ,
които намаляват свързването с рецептора и би­
ологичната му активност. (4) периферна резис­
тентност към тиреоидните хормони. Най-честите
причини за хипотиреоидизъм са представени на
Таблица 20.5.
Таблица 20.5. Етиологични фактори за хипотиреоидизъм
Етиологични фактори
Вроден
Придобит
• Тиреоидит на Хашимото
• Тежък йоден дефицит
• Аблация на Щ Ж (оперативна или радиоактивна)
• Медикаменти (неорганичен йод, литий)
• Хипопитуитаризъм (вторичен)
• Хипоталамично заболяване (третичен)
Ендокринна система 577
Клиничните прояви на хипотиреоидизма зави­
сят от възрастта на пациента.
Вроден хипотиреоидизъм (кретенизъм). Чес­
тотата му е около 1:4 000, два пъти по-чест при
момичета. При 15 % заболяването е наследстве­
но. Дължи се най-често на тиреоидна дисгенезия,
хипо- или аплазия на ЩЖ. Хередитарният хипо­
тиреоидизъм най-често е следствие от вродени
дефекти в синтеза на тироксин. Описани са мута­
ции в гените, кодиращи преносителя на натриев
йодид, тиреоидната пероксидаза и тиреоглобули-
на. Може да се причини и от трансплацентарно
преминаване на антитела, блокиращи рецептора
за тиреотропин при бременни с тиреоидит на Ха-
шимото. Тиреоидните хормони са необходими за
нормалното развитие на нервната система. При
хипотиреоидни деца е налице дефектна миелини-
зация и развитие на синапсите. След раждането
клиничните прояви на хипотиреоидизма са дрез­
гав глас, задебеляване на езика, забавено костно
развитие и тежко умствено изоставане - крете­
низъм. Допълнителни признаци са дихателна не­
достатъчност, цианоза, жълтеница, пъпна херния.
Своевременното поставяне на диагнозата е от
особена важност, тъй като със заместително лече­
ние децата се развиват нормално. За отбелязване
е също, че еутиреоидни деца, родени от хипотире­
оидни и неадекватно лекувани през бременността
майки, по-късно показват известно умствено изо­
ставане, поради което майките трябва д а се под­
държат еутиреоидни през време на бременност­
та. Хипотиреоидизъм у възрастни (микседем).
Дължи се най-често на аблация на жлезата (опе­
ративна или след лечение с радиоактивен йод) и
на тиреоидит на Хашимото. Нивата на Т4 и Т3 са
ниски, особено на свободните фракции. Серумни-
Патогенеза
Аплазия и хипоплазия на ЩЖ; дефекти
в синтеза и действието на тиреоидните
хормони
Автоимунна деструкция на жлезата
Намален синтез на хормони
Намален синтез на хормони
Намален синтез на хормони
Дефицит на ТСХ
Дефицит на ТРХ
578

те нива на ТТХ са компенсаторно повишени, ос­ ната кома завършва почти при 100 % от пациенти-
вен при вторичен или третичен хипотиреоидизъм. те със смърт.
Общи прояви —те са резултат от хормонален де­
фицит и включват лесна уморяемост, повишаване
на тегло, констипация, непоносимост към студ, 20.4.2. Хипертиреоидизъм
менструални нарушения, мускулни крампи. Ко­ Тиреотоксикозата се определя като клиничен нз
жата е суха, груба, студена. Лицето и ръцете на синдром на повишено експониране в тъканите на бн
пациента са подпухнали, има дрезгав глас и за­ тиреоидни хормони. В повечето случаи тиреоток- -Я'
бавени рефлекси. Поради намалено превръшане сикозата е резултат от хиперфункция на ЩЖ или нг
на каротена във витамин А, повишените нива на хипертиреоидизъм. В някои случаи тиреотоксико- -о:
каротена в кръвта придават на кожата жълтеникав зата е следствие от екзогенно поемане на тирео- -о
оттенък. Сърдечно-съдова система - пациентите идни хормони или прекомерна ектопична секре- -з*
са с брадикардия, намален сърдечен дебит. ЕКГ ция на тиреоидни хормони.
показва нисък волтаж на камерните комплекси,
Т- и Р-вълните. Уголемяване на сърцето може да Дифузна токсична гуша
се дължи на интерстициален оток, дилатация на
(болест на Graves, Базедова болест)
лявата камера или перикарден излив. Дихателна
система - наблюдава се брадипнея, нарушен вен­ Болестта на Graves е автоимунно заболяване зк
тилаторен отговор към хиперкапния и хипоксия. с неизвестна етиология. Налице е силно фамил- -п.
Дихателната недостатъчност е сериозен проблем но предразположение, а при около 50 % от род- -д
при пациентите с микседемна кома. Храносми­ нините на пациентите се откриват циркулиращи щ
лателна система —забавена перисталтика, която антитиреоидни антитела. Засегнатите индивиди щ
води до хроничен запек, в тежки случаи до иле- са във всяка възраст, с преобладаване на възраст- -т
ус. Бъбреци - намалена гломерулна филтрация и та между 20 и 40 години, като жените боледуват тв
отделяне на течности, което води до водно нато­ около 5 пъти по-често от мъжете. Характеризира ßq
варване. Анемия - налице са поне четири меха­ се с хипертиреоидизъм, гуша, офталмопатия, по- -о
низма: 1. Намален синтез на хемоглобин вслед­ рядко с дермопатия.
ствие на дефицит на тироксин; 2. Дефицит на Патогенеза. При болестта на Graves Т-лим- -и
желязо вследствие на намалена чревна резорбция; фоцитите се сенсибилизират срещу антигени на вг
3. Дефицит на фолиева киселина ; 4. Пернициозна ЩЖ и стимулират В-лимфоцитите, които синте­
анемия с В12 - дефицитна мегалобластна анемия. зират автоантитела срещу антигените. С най-го- -о
Последната често е част от спектър автоимунни лямо значение са следните автоантитела: 1. Спе- -з
болести с автоантитела срешу засегнатите ор­ цифични - антитела срещу ТТХ рецепторите по ог
гани (хроничен тиреоидит, автоантитела срещу мембраната на тиреоцитите (ТТХ-Р стимулиращи щ
пристенните клетки на стомаха, захарен диабет антитела). Те стимулират растежа и функцията на вь
с антиостровни антитела и надбъбречна недос­ тиреоидните клетки. 2. Неспецифични - анти- -n
татъчност). ЦНС - изявите включват хронична тела срещу тиреоглобулина; 3. Антитела срещу
умора, летаргия, невъзможност за концентрация, тиреоидиата иероксидаза. Предполагаемите па- -в
брадипсихия. При хипотиреоидизъм превръща­ тогенетични механизми са представени на Фигу-
нето на естрогеновите прекурсори в естрогени е ра 20.3.
намалено, което нарушава секрецията на FSH и Клинични изяви. Гуша —уголемяването на бь
LH, води до ановулаторни цикли и инфертилитет. ЩЖ е резултат от стимулация на тиреоцитите от тс
Пациентите с микседем обикновено са спокойни, тиреоид-стимулиращи антирецепторни антитела БГ

но могат да са с тежка депресия или свръхвъзбу- и повишена продукция на тиреоидни хормони.

дени (микседемна лудост). Налице е засилен метаболизъм с редукция на бг
Микседемна кома. Краен стадий на нелекуван теглото, засилено топлообразуване и повишава- -в
хипотиреоидизъм. Характеризира се с прогресив­ не на телесната температура, периферна вазоди- -и
но нарастваща слабост, ступор, хипотермия, хипо- латация и изпотяване. Излишъкът на тиреоидни HI

вентилация, хипогликемия, водна интоксикация, хормони води до тремор, засилени рефлекси, а в

шок и смърт. Патофизиологията на микседемната загубата на мускулна маса до слабост на прок- ->j
кома включва три основни аспекта ; 1. Хиперкап­ сималните мускули (тиреотоксична миопатия). .(]
ния и хипоксия; 2. Воден и електролитен дисба- Болните са с повишена раздразнителност, емоци- -н
ланс и 3. Хипотермия. При липса на навременно онална нестабилност, безпокойство, до психози. .н
диагностициране и адекватно лечение микседем­ Симптомите и признаците при хипертитеоидизма вг,
 Ендокринна система 579

Орбита

Цитотоксични Ат

Орбитални Аг

Общи антигени
(орбитални мускули/тиреоидни)

TSH-R (стим.) Ат

TG Ат, Р Ат

Тиреоидни Аг

Фигура 20.3. Болест на Graves (Базедова болест) - патогенеза. Ат —антитела; А г - антигени; T S H -

R - рецептор на тиреоидстимулиращия хормон; T G A T - антитела срещу тиреоглобулин; РАт - анти­
тела срещу тиреоидната пероксидаза.

до голяма степен са резултат от повишена симпа-
тикусова активност. Макар че нивата на циркули­
ращите катехоламини са нормални, тиреоидните
хормони увеличават броя на бета-адренергичните
рецептори в тъкани като миокард, скелетна мус­
кулатура, мастна тъкан, поради което тиреотокси-
козата се характеризира с повишена метаболитна
и хемодинамична чувствителност на тъканите
към катехоламини. В сърцето Т. стимулира тран­
скрипцията на тежката верига на мнозина, като
подобрява контрактилитета на сърдечния мускул.
ТЗ също увеличава транскрипцията на Са 2+ АТФ-
аза в саркоплазматичния ретикулум, увеличава
бета-адренергичните рецептори и концентрация­
та на G-протеин. Посредством тези механизми ти­
реоидните хормони имат подчертан положителен
инотропен и хронотропен ефект върху сърцето.
Това обяснява повишения сърдечен дебит и пул-
сова честота при хипертиреоидизъм. Пациентите
са с тахикардия, повишен миокарден контракти-
литет и сърдечен дебит (хиперкинетично сърце).
Продължителната тиреотоксикоза може д а доведе
до кардиомегалия и до „високо дебитна" сърдечна
недостатъчност. Гастроинтестинална система-
тиреоидните хормони стимулират мотилитета на
стомашно-чревния тракт, като при хипертиреои­
дизъм се наблюдава диария. Нервно-мускулни
ефекти. Въпреки че тиреоидните хормони сти­
мулират синтеза на редица структурни протеини,
при хипертиреоидизъм се наблюдава повишен
катаболизъм на протеини със загуба на мускул­
на тъкан или миопатия. Това може да се съпро­
вожда с креатинурия. Предизвикват повишена
скорост на мускулна контракция и релаксация.
580
проявяваща се с хиперрефлексия. Метаболизъм
н а в ъ г л е х и д р а т и и липиди. Тиреоидните хор­
мони повишават интестиналната резорбция на
глюкоза, гликогенолизата и глюконеогенезата при
което повишават нивото н а кръвната захар. Заси-
лено е разграждането на инсулина, поради което
при тиреотоксикоза нуждите от инсулин при диа-
бетици нарастват. Засилват както синтезата, така
и разграждането на холестерола. Разграждането
е вследствие на увеличаване н а рецепторите за
ЛДЛ в черния дроб, така че при повишени нива
на тиреоидните хормони нивото на холестерола
намалява. Засилва се липолизата, освобождаване-
то на мастни киселини и глицерол.
О ф т а л м о п а т и я . Засяга около една трета от
пациентите с болестта на Graves. Счита се, че се
дължи на инфилтрация на периорбиталната тъкан
с цитотоксични лимфоцити (клетки-убийци) и
цитотоксични антитела срещу ТТХ-Р, които се от-
криват в орбиталните фибробласти, орбиталните
мускули и тиреоидната тъкан. Цитокини на сенси-
билизираните лимфоцити причиняват възпаление
на орбиталните тъкани, орбитален миозит, който
води до проптоза на очните ябълки, диплопия
(двойно виждане) и зачервяване на очите. Офтал-
мопатията при болестта на Graves може д а доведе
до сериозни очни проблеми, като засягане на оч­
ния нерв и улцерации по роговицата, последвани
от загуба на зрението. Патогенезата на тиреоидна-
т а дермопатия (претибиален микседем) и в редки
случаи субпериостално възпаление н а фалангите
на ръцете и краката (тиреоидна остеопатия) също
се свързва с възпалителна стимулация на фиброб-
ластите от цитокини на сенцибилизирани лимфо-
цити в тези участъци. Среща се при около 2—3 %
от пациентите и представлява задебеляване на
кожата в долната част на тибията вследствие нат-
рупване на глюкозаминогликани. Обикновено се
съпровожда от офталмопатия и високи титри н а
стимулиращи анти —ТТХ-Р антитела.
Тиреотоксична буря (тиреотоксична криза) —
животозастрашаваща форма н а тиреотоксикоза.
Често се предизвиква от силен стресорен фактор
като респираторна инфекция, диабетна кетоаци-
доза, физическа или емоционална травма. Харак-
теризира се с треска (38 д о 41 0 С), тахикардия,
застойна сърдечна недостатъчност и тежки про-
яви от страна н а Ц Н С като възбуда, безпокойство
и делириум. Приема се, че се дължи на намалено
свързване на тиреоидните хормони с тиреоид-
свързващия глобулин, високи нива н а свободните
фракции н а Т3 и Т 4 и н а повишена чувствителност
на тъканите към катехоламини. Смъртността е ви-
сока.
Другм форми на ширеотоксикоза
Токсичен аденом (болест на Plummer). Функ- -ж
циониращ аденом, който секретира Т3 и Т4. Мани- -ш
фестира се като „топъл възел" с повишено поглъ- -л
щане на радиоактивен йод, който бавно нараства ва'
и постепенно потиска останалата част на жлезата. .ßi
Среша се по-често при възрастни пациенти. Симп- -п
томите са като при хипертиреоидизъм.
Т о к с и ч н а м у л т и н о д у л а р н а гуша. Среща се so
предимно при по-възрастни пациенти с продъл- -п.
жителна анамнеза за мултинодуларна гуша. Бол- -п.
ните са с тахикардия, сърдечна недостатъчност, ,тс
аритмия, понякога загуба на тегло. Лабораторни- -н
т е изследвания показват силно повишени нива на ßi-
и ниски нива на ТТХ. Хипертиреоидизмът при ж
пациенти с мултинодуларна гуша може д а бъде ар
предизвикан от прилагането на йодни препарати. .н
(йодбазедов феномен)
Thyrotoxicosis Fastitia. Психоневрологично на- -в
рушение, което възниква при приемане н а големи HI
дози тироксин, обикновено с цел редукция на те- -з
глото. Налице са признаци на тиреотоксикоза. ТТХ X
е нисък.
Нетоксична (еутиреоидна) гуша
Нетоксичната гуша представлява уголемяване 3!
на Щ Ж вследствие на стимулация с ТТХ, което с
води до неадекватен синтез на тиреоидни хормо- -с
ни. Най-честа причина за нетоксична гуша е де- -г
фицитьт на йод в някои райони (ендемична гуша). .(
С консумацията н а йодирана сол, заболяването се з:
среща рядко. Други причини за поява на гуша са в;
приемане на гоитрогени (зеле, ряпа) с храната,
тиреоидита на Хашимото или нарушедие в някои м
от етапите на синтеза н а тиреоидни хормони (виж <
«
по-горе). Патогенезата н а нетоксичната гуша BI
включва два основни етапа: 1. Нарушен синтез на
хормони в Щ Ж и 2. Повишена секреция н а ТТХ. J
Т Т Х предизвиква дифузна хиперплазия н а ЩЖ, s}
последвана от огнищна хиперплазия с некроза и н
кръвоизливи. Фокалната хиперплазия обикнове-
но се дължи на пролиферирали клонове клетки,
които формират възлите. С течение н а времето о
уголемяването н а гушата може д а създаде дис-
комфорт у пациента, с признаци н а компресия R
в областта н а шията. Може да има признаци на в
умерен хипотиреоидизъм, но повечето пациенти
са еутиреоидни. Уголемяването на Щ Ж се приема
като компенсиран хипотиреоидизъм. Вродената в
гуша, асоциирана с хипотиреоидизъм (споради- -i
чен кретенизъм) обикновено се дължи на дефект
в синтезата н а хормоните.

Тиреоидити
Р
vj)
О с наличие на малки фоликули, макар че количе­
Субакутен (подостър) тиреоидит (тиреоидит
на De Quervain, грануломатозен тиреоидит).
Остро възпалително заболяване на ЩЖ, най-ве­
роятно вследствие на вирусна инфекция. Хисто-
логично се характеризира с деструкция на жлеза­
та и наличие на голям брой големи фагоцитиращи
клетки, включително гигантски клетки. Проявява
се с болки в областта на шията и повишена темпе­
ратура. Функционално се манифестира с признаци
на хипертиреоидизъм, включително тахикардия,
тремор, хиперрефлексия. Обикновено преминава
спонтанно за няколко седмици или месеца.
Хроничен тиреоидит (тиреоидит на Хаши-
мото). Хроничният тиреоидит (тиреоидит на Ха-
шимото, лимфоцитен тиреоидит) е една от най-
честите причини за хипотиреоидизъм, а вероятно
и за "идиопатичен микседем", който всъщност
представлява краен стадий на тиреоидита на Ха-
шимото. Предполага се, че струмата на Riedel е
вариант на тиреоидита на Хашимото с развитие на
фиброза извън жлезата и заобикалящите тъкани.
Тиреоидитът на Хашимото е имунно нарушение,
което се дължи на сенсибилизирани лимфоцити
срещу антигени на Щ Ж и продукцията на авто-
антитела. Най-важните антитела при тиреоидита
на Хашимото са: а) срещу тиреоглобулина (TAT);
б) срещу тиреопероксидазата (МАТ) и в) автоан-
титела, блокиращи рецептора за ТТХ. Жлезата е
инфилтрирана с лимфоцити, които могат изцяло
да заличат нормалната структура с формирането
на лимфоидни фоликули с герминативни центро­
ве. Деструкцията на жлезата води до понижаване
на Т3 и Т4 и високи нива на ТТХ. При тиреоидита
на Хашимото обикновено се открива гуша, като
пациентът най-често е еутиреоиден или с умерен
хипотиреоидизъм. В началото на заболяването
при деструкция на жлезата пациентите могат д а
бъдат хипертиреоидни поради освобождаване на
складираните тиреоидни хормони. Основното ус­
ложнение при тиреоидита на Хашимото е прогре­
сиращият хипотиреоидизъм, изискваш замести­
тел на терапия. В редки случаи може д а се развие
лимфом на Щ Ж .
20.4.3. Карцином на щитовидната
жлеза
Папиларен карцином. Най-често е представен
като единичен, „студен" възел с твърда консистен-
ция, отграничаващ се от останалата тъкан. Рядко
във възела може д а има кръвоизлив и некроза.
Ендокринна система 581
Фоликуларен карцином. Характеризира се
ството на колоида е оскъдно. Протичането е по-
агресивно от това на папиларния.
Медуларен карцином. Карцином на С-клет-
ките (парафоликулярните клетки), секретиращи
калцитонин. Туморът може да секретира калци-
тонин, хистаминаза, простагландини, серотонин
и други пептиди.
Недиференциран (ананластичен карцином).
Недиференцираните тумори на Щ Ж включват
дребноклетъчни, гигантоклетъчни или вретено-
видноклетъчни карциноми. Обикновено възник­
ват при по-възрастни пациенти с гуша, при които
започва бързо нарастване на жлезата със симпто­
ми на компресия.
20,5. Патофизиология н а
паращитовидиите ж л е з и
Паращитовидните жлези (ПЩЖ), обикновено
4 на брой са с тегло около 30-40 m g всяка и са
разположени по дорзалната повърхност на щи­
товидната жлеза. Основна роля на паращитовид­
ните жлези е секрецията на паратхормон (ПХ) и
прецизната регулация на Са2+ в плазмата и екстра-
целуларната течност.
Промените в калция се регистрират от ре­
цептори за калций, разположени по клетъчната
мембрана на ПЩЖ. При понижение на калция
секрецията на П Х се увеличава, докато при пови­
шението му рецепторите се активират и секреция­
т а на П Х се инхибира. Паратхормонът има кратък
полуживот (около 10 минути). Метаболизира се в
черния дроб, а карбокситерминалните форми - в
бъбреците.
Ефекти на иаратхормоиа
Основната роля на паратхормона е да кориги­
ра хипокалцемията. Той изпълнява тази функция
посредством няколко основни механизма: 1. На­
малява загубата на калций през бъбреците; 2. Мо­
билизира калция от костите; 3. Повишава резорб­
цията на калций в чревния тракт (индиректно, по­
средством 1,25-(ОН)2 D) и 4. Понижава фосфора
в кръвта.
20.5.1. Хиперпаратиреоидизъм
Първичен хиперпаратиреоидизъм. Първич­
ният хиперпаратиреоидизъм представлява група
от припокриващи се синдроми, при които е налице
прекомерна, относително неконтролирана секре-
582
ция на ПХ от една или повече от ПЩЖ. Клетките
на абнормната тъкан както при аденомите, така и
при хиперплазия обикновено са моноклонални.
Етиологията на първичния хиперпаратиреоиди-
зъм може да се установи само при незначителен
брой пациенти, като предшестващо подлагане на
йонизираща радиация или при редките генетични
аномалии на синдромите на множествена ендо­
кринна неоплазия (МЕН).
При първичен хиперпаратиреоидизъм в
ПЩЖ се установяват следните патологични про­
мени:
1. Аденом. Единичен аденом се среща при око­
ло 80 % от случаите на първичен хиперпаратирео­
идизъм, а двоен аденом - при още 5 %. Повечето
аденоми се състоят от главни клетки. Обикнове­
но са капсулирани и в половината от случаите са
заобиколени от нормална тъкан. Някои аденоми
съдържат оксифилни клетки и са с по-големи раз­
мери от тези с главни клетки.
2. Гландуларна хиперплазия. Хиперплазия-
та засяга 15 % от пациентите с първичен хиперпа­
ратиреоидизъм. Увеличени са и четирите ПЩЖ,
като долните две обикновено са по-големи от гор­
ните. Преобладават главните клетки. Хиперпла-
зията може да е елемент от автозомно-доминант-
ните МЕН синдроми. При около 95 % от паци­
ентите с МЕН 1 е налице хиперплазия на ПЩЖ
и тумори, засягащи панкреаса, хипофизата, над-
бъбрека или ЩЖ. По-рядко хиперпаратиреоиди­
зъм се среща при МЕН 2а (медуларен карцином
на ЩЖ, феохромоцитом и хиперпаратиреоиди­
зъм) или МЕН 2Ь (медуларен карцином на ЩЖ,
феохромоцитом, ганлионеврином, марфаноиден
хабитус). Фамилният хиперпаратиреоидизъм се
среща рядко и се приема за синдром, различен от
МЕН 1 и МЕН 2. При някои от пациентите има
дефект в хромозома 1.
3. Карцином на ПЩЖ. Рядко срещано зло­
качествено заболяване. Често трудно се отдифе-
ренцира от аденома на ПЩЖ. Характеризира се с
липса на капсулираност, метастазиране в черния
или белия дроб.
Патогенеза на първичния хиперпаратиреои­
дизъм. Приема се, че повищената секреция на ПХ
при първичен хиперпаратиреоидизъм се дължи от
една страна на увеличената маса на жлезите, а от
друга, на намалена чувствителност на клетките на
ПЩЖ към нивата на калция в кръвта. Развитие­
то на паратиреоидните аденоми се причинява от
мутации в ДНК на паратиреоидните клетки. Тези
мутации засилват пролиферацията на засегнати­
те клетки. В резултат засегнатата паратиреоидна
клетка или клон от клетки претърпяват експанзия
и образува аденом. В клетките на аденома се ус- -о1
тановява липса на множествени хромозомни уча- -ßi
съци. Генетичните делеции вероятно са резултат тв
на делеция на туморни супресорни гени. Някои нс
делеции в 11 хромозома са свързани с мутации на БН
гена, кодиращ транскрипционния фактор менин, (н;
мутирал ген, който се открива при МЕН 1. Друг ly
ген, който се свързва с първичния хиперпарати- -н
реоидизъм е един прото-онкоген- PRAD 1 (para- -ß'
thyroid rearrangement adenoma 1). PRAD 1 кодира ßq
циклин D l , протеин, който регулира клетъчния RE
цикъл. Повишена експресия на циклин D1 се ус- -о
тановява при 10—18 % от пациентите с паратирео- -о
иден аденом. Загуба на генната последователност то
в хромозома 1 се установява при 40 % от 25 из- -£
следвани аденома на ПЩЖ. Дефект в тази хромо- -о
зома се установява и при хиперпаратиреоидизъм м<
с тумор на долната челюст.
Клинична изява на първичния
хиперпаратиреоидизъм
Първичният хиперпаратиреоидизъм може да вг
има различно протичане.
1. Безсимптомно протичане. Обикновено хи- -и
перкалцемията при тези пациенти се открива слу-
чайно при рутинно лабораторно изследване. При нс
някои от тях внимателно снетата анамнеза показ- -£
ва неспецифични симптоми като уморяемост, ела- -Б
бост, анорексия, лека депресия. Изследването на БР
калция и паратхормона показва хиперкалцемия с о
неадекватно високи стойности на ПХ.
2. Симптоматично протичане. Симптомите зт
и признаците на хиперпаратиреоидизма отразя- -R
ват комбинираните ефекти на хиперкалцемията и N
повишената секреция на ПХ. Проявите включват: :т
1. Системни - слабост, лесна уморяемост, ано- -о
рексия, ектопични калцификати; 2. Неврологич- -р
ни - депресия, намалена концентрация, сетивна и ц
двигателна невропатия, мускулна слабост; 3. Сър- -q
дечни - скъсен QT интервал, хипертония; 4. Бъ-
бречни - нефролитиаза, полиурия, полидипсия, (R
метаболитна ацидоза, дефекти в концентрацион- -н
ната способност на бъбреците. В бъбреците ПХ X
действа като: 1. Повишава тубулната резорбция RI
на калций и магнезий и 2. Повишава екскрецията вт
на фосфор и бикарбонати с урината, като инхиби- -н
ра резорбцията им в проксималните тубули. По- -о
следните два ефекта индиректно повлияват хоме- -з
остазата на екстрацелуларния калций. Загубата на вь
бикарбонати създава тенденция към ацидоза, ко- -о
ето намалява свързването на калция с плазмените зт
албумини. Нивото на Са2+, който е физиологично oi

активен се покачва. При повишаване на П Х от кос­
тите се мобилизира калций и фосфор. П Х - инду­
цираната фосфатурия възпрепятства покачване на
фосфора в плазмата и свързването му в комплекси
с мобилизирания от костите калций, което би ком­
прометирало хиперкалциемичния ефект на ПХ;
3. ПХ стимулира образуването на калцитриол в
бъбреците, биологично активната форма на ви­
тамин D3. Последният има директен ефект върху
интестиналните клетки като увеличава резорбци»
ята на калций в червата; 4. Костни - остеопения,
патологични фрактури, кафяви костни тумори, os­
teitis fibrosa cystica (болест на Reklinghausen). За­
едно с калцитриола (l,25-(OH)2D) ПХ повишава
костната резорбция и нивото на калция в плазма­
та. ПХ освобождава калций от костите в две фази:
ранна и късна, при която се активира костната
резорбция. Остеобластите, а не остеокластите
експресират рецептори за ПХ. ПХ засилва осте-
окластната активност индиректно, посредством
регулатори на остеокластното формиране като
остеопротегерина; 5. Ревматологични - хиперу-
рикемия и подагра, псевдоподагра с отлагане на
фосфатни кристали в ставите, хондрокалциноза;
6. Кастроинтестинални - гадене, повръщане,
пептична язва, панкреатит.
3. Паратиреоидна криза. В редки случаи па­
циентите с първичен хиперпаратиреоидизъм раз­
виват паратиреоидна криза, която се характеризи­
ра с тежка хиперкалцемия (серумен калций >3,8
mmol/1). Наблюдават се неврологични наруше­
ния, нива на П Х 20 пъти над нормалните, силна
абдоминална болка, гадене, повръщане. Терапев­
тичният подход е насочен към бързо понижаване
на серумния калций с агресивна хидратация и на­
маляване на костната резорбция с бифосфонати.
Фамилна (доброкачествена) хииокалци-
урична хиперкалцемия. Заболяването сеунасле-
дява по автозомно-доминантен път. При наличие
на умерена хиперкалцемия серумните концентра­
ции на ПХ са неадекватно нормални или завише­
ни. Касае се за дефект на калций-чувствителни-
те рецептори, които нормално са експресирани
в паращитовидните жлези и бъбреците. Поради
намалена чувствителност, прагът за серумния
калций се покачва, при което секрецията на ПХ
е завишена, а екскрецията на калций през бъбре­
ците - понижена. При фамилии с тази форма на
доброкачествена хиперкалциемия в редки случаи
възниква тежък неонатален първичен хиперпара­
тиреоидизъм и подчертано намалена чувствител­
ност към серумния калций. При възрастни заболя­
ването обикновено протича безсимптомно, докато
при новородени е налице значима хиперкалцемия,
Ендокринна система 583
повишаване на ПХ, костна деминерализация, хи-
потония и силно намалена жизнеспособност.
Вторичен хиперпаратиреоидизъм. Дължи
се обикновено на тежък дефицит на калций или
витамин D. При пациенти с хронична бъбречна
недостатъчност калциевият дефицит е резултат
от намалено образуване на калцитриол в бъбре­
ците с последваща н а м а ^ н а резорбция на калций
в чревния тракт. Налице е дифузна хиперплазия
на жлезата.
20.5.2. Хипопаратиреоидизъм
Хипопаратиреоидизмът се съпровожда с де­
фицит на ПХ и хипокалциемия. Лабораторните
изследвания показват намален до липсващ ПХ в
серума, хипокалцемия и хиперфосфатемия, а кли­
ничните - симптоми на повишена нервномускул-
на възбудимост.
Етиологията на хипопаратиреоидизма включ­
ва три основни групи причини;
1. Д е с т р у к ц и я н а П Щ Ж . Най-често срещана
форма е хирургичната. Възниква при оперативни
интервенции в областта на шията, обикновено по
повод на тиреоидектомия. Понякога П Щ Ж не са
отстранени, но хирургичната манипулация нару­
шава кръвоснабдяването на жлезата. Деструкция
на П Щ Ж може да настъпи и при инфилтративни
процеси в жлезите, отлагане на мед (болест на
Wilson) и на желязо (хемохроматоза, чести хемо-
трансфузии при пациенти с таласемия).
2. Вродени или унаследени дефекти на
ПЩЖ. Включва широк спектър от причини и
синдроми. Синдромът на DiGeorge се характери­
зира с вродена хипоплазия и аплазия на тимуса и
ПЩЖ, лицеви и сърдечни малформации с акро-
ним (CATCH 22 - cardiac defect, abnormal facies,
thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia и
2 2 q l l делеции). Фамилен хипопаратиреоидизъм
се среща също в комбинация с мукокутанна кан-
дидоза, Адисонова болест и други имунни нару­
шения при автозомно рецесивния полигландула-
рен синдром тип 1.
3. Функционален хипопаратиреоидизъм.
Възниква при пациенти с продължителна хипо-
магнезиемия. Тъй като магнезият е необходим за
освобождаване на П Х от жлезите, при хипомаг-
незиемия серумният П Х е нисък и е съпроводен с
хипокалциемия. Среща се при селективни дефе­
кти в резорбцията на магнезия, генерализирана
гастроинтестинална малабсорбция, алкохолизъм.
Патогенеза на хипопаратиреоидизма. Вслед­
ствие на ниските нива на П Х настъпва различна
584

Таблица 20.6. Паратхормон-зависими хипокалцемии

Липса на паращитовидни жлези или на ПХ

Вродени
о
Синдром на DiGeorge
• Х-свързан или автозомно унаследен хипопаратиреоидизъм
Автоимунен полигландуларен синдром тип 1
• Мутации на гена за ПХ
Постхирургичен хипопаратиреоидизъм
Инфилтративни нарушения
в
Хемохроматоза
• Болест на Wilson
в
Метастази
Хипопаратиреоидизъм след радиоаблация на щитовидната жлеза
Нарушения на секрецията на ПХ
^ Хипомагнезиемия
о
Респираторна алкалоза
о
Мутации, активиращи калциевия сензор
Резистентност на таргетните тъкани към ПХ
9
Хипомагнезиемия
- Псевдохипопаратиреоидизъм
Тип 1
Тип 2

по степен хипокалцемия (Таблица 20.6.). Поради
дефицит на ПХ намалява образуването на кал-
цитриол и екскрецията на фосфор в бъбреците
с последваща хиперфосфатемия. Признаците
на хипокалцемията са идентични независимо от
причината.
1. Нервно-мускулни - парестезии, потрепва­
не на ъглите на устата, върховете на пръстите, по­
някога долните крайници.
2. Тетания, Тетаничната атака обикновено за­
почва с продроми на парестезия, като се последва
от спазми на лицевата мускулатура и крайниците.
Латентна тетания може д а се провокира, когато
пациентът се хипервентилира и се предизвика ре­
4. Други прояви включват аномалии на зъб- -с
ния емайл, катаракта, екстрапирамидни синдро- -с
ми, включително класически паркинсонизъм.
20.5.3. Псевдохипопаратиреоидизъм у
Псевдохипопаратитеоидизмът е рядко фа- -£
милно нарушение, което се дължи на резистент- -т
пост на таргетните тъкани (кости и бъбреци) към м
действието на паратхормона. Характеризира се з:
с хипокалциемия при нормални или повишени щ
стойности на ПХ в плазмата, дефекти в растежа- -
нисък ръст, къси метакарпални и метатарзални HI

спираторна алкалоза (алкалозата води до повише­ кости. При тип 1 псевдохипопаратиреоидизъм м

но свързване на серумните албумини с калция и ПХ е с намалена способност да генерира цАМФ. .cj
понижение на йонизирания калций), при което се При някои пациенти това се дължи на дефицит на BI

позитивират симптомите на Chvostek (контракция алфа-субединицата на G-протеина, който свързва ß{

на лицевите мускули при почукване) и Trousseau рецептора на ПХ с ензима аденилатциклаза. При NI

(акушерска ръка поради метакарпален спазъм). други пациенти с псевдохипопаратиреоидизъм м

При тежка хипокалциемия може да се получат G-протеинът е нормален, докато при трети е на- -£
конвулсии, които наподобяват епилептични гър­ лице нарушена регулация на гена на G-протеина. .Б
чове. Клиничната изява на заболяването се дължи на BI

3. Сьрдечно-съдови - удължен QT-интервал. хипокалцемия. При въвеждане на екзогенен ПХ X

Може да се наблюдава резистентност към дигита­ пациентите с псевдохипопаратиреоидизъм не pea- -е
лис, хипотензия и рефрактерна застойна сърдечна гират адекватно с увеличена екскреция на фосфор q(
недостатъчност с кардиомегалия. и цАМФ. Освен симптомите на хипокалциемия и

при пациентите с псевдохипопаратиреоидизъм
тип 1 е налице констелация от признаци, извест­
на като хередитарна остеодистрофия на Albright.
Характеризира се с нисък ръст, обезитет, забаве­
но умствено развитие, брахицефалия и подкожни
осификации. Все още е неизвестна връзката на
този фенотип с наличния молекулярен дефект.
Калцитошш
О Т клетките (парафоликулярни клетки) на
щитовидната жлеза секретират пептиден хормон
калцитонин. Калцитонинът взаимодейства с ре­
цептори в бъбреците и костите, при което стиму­
лира активността на аденилатциклазата. В бъбре­
ците рецепторите за калцитонин са локализирани
предимно във възходящото рамо на бримката на
Хенле, а в костите рецептори за калцитонин са
идентифицирани върху остеокластите. Основната
роля на калцитонина е да понижава нивото на се­
румния калций като блокира костната резорбция
от остеокластите и освобождаването на калций и
фосфор от костите. Калцитонинът блокира кост­
ната резорбция, индуцирана от редица хормони,
включително и тази от ПТХ.
Витамин D
Витамин D е прохормон, който се образува и
метаболизира до активната си форма в организма.
При излагане на слънце в кожата на човек се обра­
зува витамин D в количества, достатъчни да отго­
ворят на физиологичните нужди. Активният хор­
мон - 1,25(ОН)2 D се образува в бъбреците с учас­
тието на паратхормона, което се стимулира също
от хипофосфатемия и хипокалцемия. Таргетните
органи за витамин D са червата и костите. В тях
той действа чрез рецептори, принадлежащи към
фамилията на стероидните рецептори. Витамин D
стимулира резорбцията и транспорта на калций в
червата, особено при диета, бедна на калций. В
костите витамин D регулира функцията на осте-
областите и костната минерализация.
Дефицит на витамин D може да се получи при
недостатъчно излагане на слънце, а също и при
бъбречна недостатъчност.
Осшеомалация и рахит
Остеомалацията и рахитът представляват не­
достатъчна минерализация на костите и хрущя­
лите. Остеомалацията се среща у възрастни инди­
види, докато рахитът при деца и подрастващи.
Патогенеза. Най-честата и известна причина
за нарушена костна минерализация е дефицитът
на витамин D. Витамин D: осигурява адекватни за
Ендокринна система 585
нормалната минерализация нива на калций и фос­
фор и подпомага формирането на костен матрикс
от остеобластите и последващото му минерализи­
ране.
Някои заболявания и медикаменти могат д а
доведат до остеомалация. При нефрозен синдром
костната минерализация може да се наруши пора­
ди загуба на метаболити на витамин D с урината.
Някои антиконвулсанти като фенитоин и фено-
барбитал нарушават конверсията на витамин D и
неговите метаболити в черния дроб и понижават
нивата на витамина.
Остеомалация и рахит могат да се развият не­
зависимо от наличието на нормални нива на кал­
ций, фосфор и вит. D, ако костният матрикс не
може д а се минерализира нормално вследствие
на ензимен дефицит, като например понижена
алкална фосфатаза у пациенти с хипофосфатазия
или поради наличие на инхибитори на минерали­
зирането като албумин или флуориди.
К л и н и ч н и изяви. Клиничната картина при
нарушена минерализация зависи от възрастта на
пациента. Засегнатото от рахит дете може да бъде
апатично, с намален тонус и нарушен растеж. За­
бавено е поникането на зъбите, а наличните зъби
са слабо минерализирани и на петна. Мускулната
хипотония може д а се манифестира с „жабешки
корем". Крайниците се изкривяват, а при паци­
енти с флуориден рахит може д а има спонтанни
фрактури.
Оопеопороза
Остеопорозата се определя като състояние на
намалена костна маса и нарушена костна микро-
архитектоника, което може да доведе до фрактури
при минимална травма на индивида. Терминът
"първична остеопороза" се отнася до намалена
костна маса при жени след менопауза (постмено-
паузална остеопороза) или при възрастни мъже и
жени. Терминът „вторична остеопороза" се отна­
ся до загуба на костна маса вследствие на забо­
лявания като тиреотоксикоза, хиперкортицизъм и
др. Максималната (пикова) костна маса се достига
на около 30-годишна възраст, след което започва
постепенно да намалява. Костната маса показва
расови (по-ниска костна маса при бялата в срав­
нение с черната раса) и полови различия - жените
са с по-ниска костна маса в сравнение с мъжете.
Етиология. Най-важен етиологичен фактор
за остеопороза е дефицитът на полови стероиди.
Дефицитът на естрогени след менопауза води
до бързо намаляване на костната маса и костна­
т а плътност, като костната загуба е най-значима
в първите години след менопауза (5-20 %). При
586
мъже с хипогонадизъм също е налице намалена
костна плътност. Рискови фактори за остеопороза
са имобилизацията, приемането на кортикостеро-
иди, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, как­
то и бедна на калций диета.
Патогенеза. Костното ремоделиране е резултат
от костната резорбция от остеокластите и кост­
но изграждане от остеобластите. Остеопорозата
може да е резултат от повишена костна резорб­
ция, намалено костно изграждане или комбина­
ция от двете. Постменопаузалната остеопороза
е резултат от ускорена костна резорбция. При
това се повишава загубата с урината на калций,
както и на метаболити на костния колаген хидро-
ксипролин и пиридинолин cross links. Костното
изграждане също се засилва, при което в кръвта
се установяват повишени нива на алкална фосфа-
таза и остеокалцин-маркери за засилена остеоб-
ластна активност. Най-чувствителна е костната
загуба в трабекуларните кости (прешлени). Пато-
генезата на възрастово-обусловената остеопороза
не е напълно изяснена. Намаляването на костната
плътност започва след 30-годишна възраст бавно
и постепенно. Счита се, че за възрастовото нама­
ление на костната плътност (сенилна остеопоро­
за) имат значение редица патогенетични фактори
като: 1. Релативен дефицит на калций в диетата
и на витамин D; 2. Вторичен хиперпаратиреоиди-
зъм (повишаване на ПТХ с възрастта). Приема се,
че една от причините е относителното намаляване
на бъбречния паренхим в процеса на остаряване,
намалена продукция на 1,25(ОН)2 D в бъбрека и
отпадане на инхибиращия ефект на I,25(OH)2 D
върху ПТХ. Счита се, че приемането на адекватни
количества витамин D може да намали костната
загуба у възрастни с около 50 %.
Клинична изява. Остеопорозата протича без­
симптомно (наричат я още тихия крадец), докато
не доведе до деформации или фрактури. Най-чес­
ти са фрактурите на прешлени, а с най-висока ин-
валидизация и смъртност - фрактурите на бедре­
ната шийка.
Терапевтичният подход включва достатъчен
прием на калций и витамин D, хормонално-замес-
тително лечение при липса на контраиндикации,
бифосфонати и др.
20.6. Патофизиология
на ендокринния панкреас
Панкреасът освен с храносмилането е свързан
и с поддържане на глюкозната хомеостаза. Той
произвежда инсулин - единственият хормон в
организма с хипогликемизиращ ефект. При дис-
функция или недостатъчност на функцията на
бета-клетките, произвеждащи инсулин, възниква
заболяването захарен диабет.
Захарен диабет
1. Определение. Захарният диабет (ЗД) е синд­
ром на нарушен метаболизъм, който се характе­
ризира с хипергликемия вследствие на абсолютен
дефицит на инсулиновата секреция, намалена би­
ологична ефективност на инсулина или и двете.
2. Класификация на ЗД.
2.1. Според възрастта на пациента, в която
възниква заболяването ЗД се разделя на ювени-
лен (при млади пациенти) и възрастов тип.
2.2. Според терапевтичния подход ЗД се
разделя на инсулино-зависим (ИЗЗД) и инсули-
но-независим (НИЗЗД). Напоследък този тип
класифициране на диабета не се използва, тъй
като се базира на фармакологичен, а не на ети­
ологичен принцип.
Според използваната напоследък класифи­
кация ЗД се разделя на тип 1 ЗД и тип 2 ЗД
2.3. Други, специфични типове ЗД.
Кратка етиологична класификация на ЗД е
представена на Таблица 20.7.
20.6.1. Захарен диабет тип 1
ЗД тип 1 е тежка форма на ЗД, която при липса
на лечение се характеризира с кетоацидоза. Сре­
ща се предимно при млади индивиди (обикнове­
но под 30-годишна възраст) с пик през време на
пубертета, но понякога и при възрастни без зат­
лъстяване. ЗД тип 1 се характеризира с липса на
ендогенен инсулин, повишени нива на глюкагона,
а панкреасните ß-клетки не отговарят на каква­
то и да е инсулиногенна стимулация. ЗД тип 1 е
метаболитно нарушение, при което абсолютният
дефицит на инсулин се дължи на автоимунна де-
струкция на панкреасните ß-клетки. Тип 1 ЗД се
среща по-рядко от тип 2 ЗД, като обхваща около
10 % от пациентите с диабет.
Етиология. Проучвания при еднояйчни близ­
наци показват, че генетичното предразположение
към заболяването е много по-слабо застъпено
в сравнение с Тип 2 ЗД. Само около 30-40 % от
еднояйчните близнаци развиват едновременно ЗД
тип 1. За отключване на заболяването значителна
роля играят инфекциозни или токсични фактори
на околната среда, като при генетично предразпо­
ложени индивиди агресивни имунни процеси раз­
рушават панкреасните ß-клетки в борбата с пато­
генния агент. Такива външни фактори са вируси
 Ендокринна система 587

Таблица 20.7. Етиологична класификация на захарния диабет

Тип ЗД Подтипове ЗД

1. Тип I ЗД Деструкция на ß-клетките, водеща до абсолютен инсулинов

2. Тип 2 ЗД
3. Други специфични типове
4. Гестационен диабет
дефицит
А. Имуномедииран
Б. Идиопатичен
Предимно инсулинова резистентност с рслативен инсулинов
дефицит или секреторен дефект с инсулинова резистентност
А. Генетични дефекти на ß-клетьчната функция
(Глюкокиназа)
Б. Генетични дефекти на инсулиновия ефект
В. Болести на екзокринния панкреас (панкреатит,
неоплазми, кистична фиброза)
Г. Медикаментозно индуциран (глюкокортикостероиди,
тиазидни диуретици)
Д. Инфекции
Е. Други генетични синдроми (синдром на Down,
Klinefelter, Turner)
Всяка степен на нарушен глюкозен толеранс, диагностициран
за първи път по време на бременност

(дребна шарка, рубеола, коксакивирус В), някои
химикали и токсини.
Патогенеза. Има предположения, че вирусни­
те инфекции могат да отключат заболяването по
пътя на молекулярната мимикрия, като някои
вирусни антигени показват хомоложност с анти­
гени на островните клетки. Едни от първите въз­
палителни клетки в островите са макрофагите.
По-късно островчетата се инфилтрират с акти­
вирани мононуклеарни клетки, секретиращи ци-
токини. Доминираща част от тези клетки са CD8
Т-лимфоцити, на които се приписва основна роля
за деструкцията на B-клетките. В островчетата
се откриват също С04-хелперни Т-лимфоцити и
В-лимфоцити. Процесът на автоимунна деструк-
ция е постепенен и продължава с години, докато
значителната загуба на ß-клетки предизвика ин­
сулинов дефицит и клинична изява на заболява­
нето. При диагностициране на заболяването в
голям брой от островчетата е налице напреднал
възпалителен процес, докато други острови са ат-
рофични и съдържат само глкжагон-секретиращи
А-клетки и D-клетки, секретиращи соматостатин.
Генетичното предразположение при имуно-
медиирания ЗД тип 1 се свързва с унаследяване
на гени на главния комплекс за тъканна съвмес­
тимост (МПС), които кодират клас II HLA анти­
гени (HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR), молекули,
експресирани по повърхността на специфични
антиген-представящи клетки като макрофагите.
Молекулите клас II образуват комплекс с прера­
ботените чужди антигени или с автоантигените,
който активира CD4 Т-лимфоцитите посредством
взаимодействие с Т-клетъчния рецептор. Пред­
разположението към ЗД тип 1 се асоциира с HLA-
DR3 и HLA-DR4. Предполага се, че при хора,
склонни към ЗД тип 1 се унаследява HLA генотип,
при който е налице предразположение към пато­
логичен имунен отговор, който засяга ß-клетки-
те. От друга страна, резистентност към развитие
на ЗД тип 1 се свързва с HLA подтиповете DR11,
DR15 и D Q B I .
Макар че деструкцията на ß-клетките се счита
за клетъчно-медииран, а не хуморален процес, в
хода на развитието на ЗД тип 1 се установяват ре­
дица автоантитела.
1. Антиостровни антитела. Установяват се
при около 85 % от пациентите със ЗД тип I при
диагностициране на заболяването. Приемат се за
предиктивен маркер за заболяване при роднини
на диабетици по права линия, както и сред ця­
лостната популация.
2. Антиинсулинови антитела. Намират се
при 50-60 % от новодиагностицираните диабети­
ци. Този процент е още по-висок при отключва-
не на диабета в ранна детска възраст, дори и при
пациенти, които дотогава не са били лекувани с
инсулин. Комбинацията от антиостровни и анти-
588

инсулинови антитела при здрави индивиди е ви­
соко предиктивна за развитие на ЗД тип 1 (70 % от
роднините по права линия при наличие на двете
антитела развиват заболяването до 5 години).
3, Антитела срещу декарбоксилаза на глу-
таминовата киселина —GAD (glutamic acid de­
carboxylase). Това са най-често срещаните анти­
тела срещу островните клетки. GAD е ензим, ло­
кализиран в островните ß-клетки, който превръ­
ща глутамата в ГАМК. Антителата дрещу GAD се
откриват рано и са по-значими като предиктор на
заболяването отколкото антиостровните и анти-
инсулиновите антитела.
В хода на диабета появата на антиостровни
антитела се последва от прогресивно намаляване
на инсулиновата секреция в отговор на стимула­
ция с глюкоза. Прогресирането на ß-клетъчната
деструкция може значително да варира. Бързо
прогресиращата форма е по-характерна за дет­
ската възраст, но се среща и при възрастни. Бав­
но прогресиращата форма се среща по-често при
възрастни индивиди и понякога се определя като
латентен автоимунен диабет при възрастните
[latent autoimmune diabetes in adults (LADA)].
LADA може да обхване до 10 % от възрастните,
които междувременно се диагностицират като ЗД
тип 2. Еволюцията на тип 1 захарен диабет е по­
казана на Фигура 20.4.

(Провокиращи фактори)

Възраст (години)

Фигура 20.4. Еволюция на тип 1 захарен диабет. ICA - антиостровни антитела; IAA - антиинсу-
линови антитела; ВСМ —маса на ß-клетките; FBG —плазмена глюкоза на гладно; ОГТТ - орален
глюкозотолерансен тест.

20.6.2. Захарен диабет тип 2
ЗД тип 2 се среща 10 пъти по-често в сравнение
със ЗД тип 1 и при него е налице подчертано ге­
нетично предразположение. Специфичните моле­
кулни дефекти, предизвикващи заболяването все
още не са напълно проучени както поради голяма­
та хетерогенност на заболяването, така и поради
полигенния му характер.
ЗД тип 2 - класифициран преди като НИЗЗД,
засяга индивиди с инсулинова резистентност, ко­
ито обикновено имат по-скоро относителна, от­
колкото абсолютна инсулинова недостатъчност.
За разлика от ЗД тип 1, ЗД тип 2 може да се мани­
фестира с високи, нормални или ниски инсулино­
ви нива. При наличие на инсулинова резистент­
ност инсулинът не функционира ефективно, кое­
то води до хипергликемия. Следователно при ЗД
тип 2 е налице нарушение както на инсулиновите
нива (дисфункция на ß-клетките), така и на ин­
сулиновата функция (инсулинова резистентност).
При индивиди със ЗД тип 2 е налице понижена
секреция на инсулин в отговор на стимулация с
глюкоза с характерно нарушение на ранната (пър­
ва фаза) на инсулиновата секреция. За разлика от
ЗД тип 1, ЗД тип 2 не се асоциира с HLA маркери
или с наличие на автоантитела.
Не е изяснено коя е водещата причина за ЗД
тип 2 - дисфункция на клетките с неадекватно
освобождаване на инсулин, или инсулиновата ре­
зистентност. Има няколко предположения:
1. ß-клетьчна дисфункция.
а) хиперинсулинемията е резултат от първи­
чен дефект на ß-клетките. Повишените нива на
инсулина намаляват броя на инсулиновите рецеп­
тори, появява се инсулинова резистентност, което
води до последващо изчерпване на ß-клетките.
б) специфични причини за ß-клетъчна дис­
функция при пациенти с предиабет и ЗД тип 2
като; 1. Намален брой на ß-клетките вследствие на
генетични дефекти, свързани с диференциацията
и функцията им, външни фактори, като диабет на
майката през бременността; 2. Повишена апоптозаУ
намалена регенерация на ß-клетките; 3. Продължи­
телна инсулинова резистентност, водеща до изто­
щение на ß-клетките; 4. Хронична хипергликемия,
водеща до намалена чувствителност на ß-клетките
(гликотоксичност); 5 Хронично повишени нива
на свободните мастни киселини (СМК) - липото-
ксичност и 6. Отлагане на амилоид в островчетата
с напредване на възрастта, водещ до намаляване
масата на ß-клетките.
2. Инсулинова резистентност и метаболитен
синдром.
Ендокринна система 589
Инсулиновата резистентност не само доприна­
ся за хипергликемията при пациенти със ЗД тип 2,
но играе важна роля за редица метаболитни откло­
нения. Те включват повишени нива на плазмените
триглицериди (ТГ), ниски нива на HDL, системно
възпаление (установено с високи нива на С-реак-
тивния протеин), хипертония, нарушена фибри-
нолиза, макроваскуларш 1 нарушения, засягащи
коронарните, мозъчните и периферните артерии.
Тази констелация от нарушения се нарича синд­
ром на инсулиновата резистентност или мета­
болитен синдром. Основен фактор при индивиди
с метаболитен синдром, който води до заболяване
от ЗД тип 2 е централният (висцерален) обезитет.
Предполага се, че повишената концентрация на
свободните мастни киселини (СМК) има ключова
роля за инсулиновата резистентност и повишена­
та продукция на глюкоза при обезни пациенти със
ЗД тип 2. Висцералното затлъстяване е от особе­
но значение, тъй като е съпроводено от повише­
ни нива на СМК както постпрандиално, така и
на гладно. Последните водят до: 1. СМК на ниво
ß-клетки стимулират инсулиновата секреция, кое­
то в хронични условия водят до липотоксичност;
2. На ниво периферни тъкани предизвикват инсу­
линова резистентност, намалена утилизация на
глюкозата и отлагане на гликоген; 3. Акумулира­
нето на СМК и Т Г намалява инсулиновата чувст­
вителност в черния дроб, което води до повишена
продукция на глюкоза в черния дроб, особено на
гладно. Висцералният обезитет допринася за ин­
сулинова резистентност и посредством промяна в
секрецията на някои адипоцитокини (протеини,
секретирани от адипоцитите). При затлъстяване
се установяват повишени нива на резистина, кой­
то повишава инсулиновата резистентност и ниски
нива на адипонектина, който намалява инсули­
новата резистентност. Има данни също така, че
засиленото шънтиране на глюкозата в посока към
хексозаминовия метаболитен път, наблюдавано
при повишени нива на глюкозата и СМК, нама­
лява чувствителността на мастната и мускулната
тъкан към инсулина.
Редки синдроми на тежка инсулинова ре­
зистентност. Към тях се отнасят: 1. Дефекти на
инсулиновите рецептори (Тип А инсулинова ре­
зистентност) и 2. Автоантитела към инсулиновия
рецептор (Тип В синдром). Счита се, обаче, че
те нямат отношение към ЗД тип 2. Инсулиновата
резистентност по-скоро се приема за резултат от
пострецепторни дефекти. Те включват сигнални
пътища, дистално от киназите на инсулиновия
рецептор, като инсулин-рецепторни субстрати;
продукти на гени, регулирани от инсулина, вклю-
590
Норма Нарушен глюкозен
толеранс
Фигура 20.5. Еволюция на тип 2 захарен диабет.
чително глюкозни транспортери (GLUT 4) или
ензими като гликоген синтаза.
Инсулиновата резистентност първоначално
води до повишена секреция на инсулин от ß-клет-
ките (хиперинсулинемия), за да се поддържа нор-
могликемия. С времето настъпва дисфункция на
ß-клетките, което е съпроводено първоначално с
постпрандиална хипергликемия, а впоследствие и
с хипергликемия на гладно и възникване на ЗД тип
2. С еволюцията на диабета при някои пациенти
може да настъпи пълно изчерпване на ß-клетките
и абсолютна инсулинова недостатъчност (ЗД тип
2 с вторично изчерпване). При тези пациенти е за­
дължително лечението с инсулин. Еволюцията на
тип 2 захарен диабет е показана на Фигура 20.5.
20.6.3 Специфични типове
захарен диабет
Генетични дефекти на ß-клетките
MODY
Касае се за група моногенни автозомно-доми-
нантни нарушения, обхвашащи около 2-5 % от па­
циентите със ЗД тип 2. Диабетът възниква в късна
Тип 2 ЗД
детска възраст или преди 25 години. Пациентите
обикновено са с нормална телесна маса, няма
предразположение към кетоацидоза и при тях
първоначално може да се постигне добър глике-
мичен контрол без инсулинова терапия. Този тип
се нарича "късно възникваш ювенилен диабет" -
"maturity-onset diabetes o f the young", (MODY)
диабет. Досега са описани 6 типа моногенни де­
фекти, съпроводени с нарушена секреция на инсу­
лина в отговор на глюкозна стимулация. MODY2
се дължи на аномалии в ензима глюкокиназа. Той
играе ролята на глюкозен сензор и има ключово
значение в определяне прага на кръвната глюкоза,
при който ß-клетките секретират инсулин. Други­
те форми на MODY (1, 3-6) се дължат на мутации
в нуклеарни транскрипционни фактори, които ре­
гулират експресията на ß-клетъчни гени.
Захарен диабет, асоцииран с мутация на ми-
тохондриална ДНК
Тъй като сперматозоидите не съдържат мито-
хондрии, дефектът се предава на потомството от
майката. Заболяването е описано при 22 японски
фамилии и обхваща 52 индивида. Мутацията на
митохондриалната ДНК води до нарушено пре­
хвърляне на левцин на митохондриалните про­
теини. При повечето пациенти диабетът е с леко
протичане, добре се повлиява от орални хипогли-
 Ендокринна система 591

кемични агенти, макар че при някои пациенти е
налице неимунна форма на ЗД тип 1. Около 63 %
от пациентите с този подтип диабет имат загуба
на слуха, а при по-малко (15 %) е налице синдром
с миопатия, енцефалопатия, лактацидоза и епизо­
ди, наподобяващи инсулт (MELAS).
Мутантен инсулин
Досега са идентифицирани 8 фамилии, при ко­
ито са открити мутантни форми на циркулиращ
инсулин. При три от тези фамилии е налице на­
рушено превръщане на проинсулина в инсулин, а
при останалите се откриват аномалии в молекула­
та на инсулина. При тези пациенти се установява
лека форма на диабет в зависимост от наличието
на мутантния инсулин, концентрацията и биоак-
тивността на циркулиращите нормален и мутан­
тен инсулин и отговорът на периферните тъкани
на инсулина.
Генетичните дефекти на ß-клетките са пред­
ставени в Таблица 20.8.
Гестационен диабет
Бременността е диабетогенно състояние, кое­
то се манифестира с инсулинова резистентност
и хиперинсулинемия. В основата на резистент-
ността стои секретирането от плацентата на
диабетогенни хормони като растежен хормон,
кортикотропин-релизинг хормон, плацентарен
лактоген и прогестерон. При здрави бременни
жени настъпва адекватна метаболитна адапта­
ция, която осигурява за фетуса постоянен приток
на енергия и хранителни вещества. Тази адапта­
ция е свързана с големи флуктуации на кръвната
захар и инсулина у майката както на гладно, така
и постпрандиално. Гестационен диабет настъп­
ва, когато панкреасът на бременната жена не е
в състояние да преодолее инсулиновата резис­
тентност, предизвикана от контраинсуларните
хормони.
Гестационният диабет включва всяка степен на
нарушен глюкозен толеранс, който се установява
за първи път по време на бременност. Нарушен
глюкозен толеранс се открива при 2 - 8 % от бре­
менните жени, обикновено през втората половина
на бременността. Честотата зависи от етническата
принадлежност, като тя е най-висока при азиато-
американци, латино-американци и полинезийци и
се увеличава при пациентки с висцерален обези-
тет и с фамилна обремененост за диабет. Нару­
шеният глюкозен толеранс при жени с нормална
телесна маса се дължи на нарушена първа фаза на
инсулиновата секреция, в комбинация с повишена
инсулинова резистентност. При жени с наднорме­
но тегло и гестационен диабет инсулиновата ре­
зистентност е по-изразена в сравнение със здрави
контроли, въпреки повишените нива на инсулина
при последните.
Диагнозата и лечението на геетационния ди­
абет са от особена важност поради наличие на
асоциация между лошия гликемичен контрол с
повишена честота на следните усложнения: пре-
еклампсия, полихидрамнион, макросомия на пло­
да, родова травма, неонатални метаболитни ус­
ложнения (хипогликемия, хипербилирубинемия,
хипокалцемия), повишена перинатална смърт­
ност, по-късно отключване на диабет при майката.
При около 10 % от жените с гестационен диабет се
откриват циркулиращи антиостровни антитела.
Рискови фактори за гестационен диабет и
селекция на бременните за скрининг;
1. Фамилна обремененост, особено по права
линия;
2. Тегло на майката преди забременяването
над 110 % от идеалното;

Таблица 20.8. Генетични дефекти на ß-клетките

Синдром Мутация Хромозома

MODY 1 Хепатоцитен нуклеарен фактор 4а 20q

MODY2 Глюкокиназен ген 7р
MODY3 Хепатоцитен нуклеарен фактор-1а 12q
MODY4 Инсулинов промоторен фактор-1 13q
MODY5 Хепатоцитен нуклеарен фактор-1/3 17q
MODY6 Транскрипционен фактор невро D1
Митохондриална дисфункция Трансфер на РНК (тРНК за левцин или Митохондриална
Мутантен инсулин или лизин) ДНК
проинсулин Инсулинов ген Up
592
3. Възраст над 25 години;
4. Предишно раждане на дете с тегло >4,1 kg;
5. Анамнестични данни за нарушен глюкозен
толеранс;
6. Необяснима неочаквана перинатална смърт­
ност на плод с малформации;
7. Тегло на майката при раждането й >4,1 kg
След диагностициране на заболяването паци­
ентките трябва да се поставят на подходящ хра­
нителен режим, съобразен с бременността. Като
алтернатива може да приемат сулфанилурейни
препарати, които почти не преминават през пла-
центарната бариера.
Прогресиране на заболяването към ЗД тип 2 се
наблюдава по-късно при около 5—50 % от жените
с гестационен диабет. Широките вариации до го­
ляма степен зависят от поддържаното тегло след
раждането, фамилната обремененост, нивата на
кръвната захар, необходимостта от лечение с ин­
сулин през бременността, изборът на контрацеп­
ция и стил на живот след раждането. На всички
пациентки с гестационен диабет 6-10 седмици
след раждането трябва да бъде проведен орален
глюкозо-толерансен тест (ОГТТ) за определяне на
по-нататъчната терапевтична стратегия.
20.6.4. Патогенеза
на метаболитните нарушения
при захарен диабет
Независимо от етиологията, метаболитните
нарушения при ЗД са резултат от недостатъчност
на ефектите на инсулина в тъканите. Настъпват
нарушения във въглехидратната, мастната и бел­
тъчната обмяна. Дефицитът на инсулинов ефект
върху инсулин-чувствителните тъкани се проя­
вява с невъзможност за утилизация на кръвната
глюкоза. При умерен инсулинов дефицит това
води до постпрандиална хипергликемия, а при
изразен инсулинов дефицит и до хипергликемия
на гладно. И при двата типа ЗД нивата на глю-
кагона са неадекватно високи, като повишеното
съотношение глюкагон; инсулин създава мета-
болитна среда като при гладуване. Черният дроб
представлява основен таргетен орган за глюка-
гона. Там глюкагонът стимулира разграждането
на гликоген, увеличава продукцията на глюкоза
от аминокиселини (глюконеогенеза) и увеличава
продукцията на кетонови тела от прекурсори на
мастните киселини (кетогенеза). Това превръща
черния дроб при ЗД в източник на глюкоза и ке­
тонови тела. При ЗД тези ефекти на глюкагона
не могат да се компенсират с адекватен отговор
на инсулина. Абсолютният дефицит на инсулин нн
при ЗД тип 1 освен с хипергликемия на гладно и Nс
постпрандиално се манифестира и с повишена вн:
продукция на кетонови тела поради интензивна- -ßi-
та липолиза в мастните депа. Свободните маст- -тс
ни киселини, освободени при липолизата, освен нз;
че се метаболизират в черния дроб до кетонови ня-
тела, се реестерифицират до VLDL. В мастната btj
тъкан инсулинът индуцира и активира липипро- -ос
теинлипазата (ЛПЛ), която хидролизира тригли- -ш
церидите от липопротеините. Дефицитът на ин- -HI
сулин намалява активността на ЛПЛ и клирънса ßoi
на VLDL. Инсулинът има анаболен ефект, засилва ва;
протеиновата синтеза като стимулира транспор- -q<
та на аминокиселини. Инсулинопенията води до од
засилен катаболизъм на белтъците и отрицателен нз
азотен баланс. Аминокиселините, които не се из- -о
ползват в мускулите се използват в черния дроб в а(
процеса на глюконеогенеза.
20.6.5. Клинични изяви
при захарен диабет
Най-честите симптоми на ЗД са трите поли: :н
1. Полиурия; 2. Полидипсия (силна жажда) и н
3. Полифагия (повишен апетит). Тези три симп- -п
тома са тясно свързани с хипергликемията и и
глюкозурията при ЗД. Когато хипергликемията вт
надхвърли бъбречния праг за реабсорбция на вн
глюкоза, глюкозурията води до осмотична диу-
реза и значителна загуба на вода с урината. По- -о
лидипсията е резултат от хипергликемията и по- -о
лиурията, които водят до клетъчна дехидратация,
включително и на клетките в центъра на жажда. .bj
Сухотата в устата също е резултат от клетъчна вн
дехидратация. Полифагията не е типична за па- -в
циенти с тип 2 ЗД. При пациентите с тип 1 ЗД
повишеният апетит се дължи на клетъчно гладу-
ване и на намаляване на клетъчните резерви от то
въглехидрати, мазнини и белтъци.
Загубата на тегло независимо от повишения rk
апетит е характерна за пациентите с неконтроли- -н
ран тип 1 ЗД. Причините за редукция на тегло- -о
то са: 1. Загуба на телесни течности и глюкоза в£
вследствие на осмотичната диуреза. При кето- -о
ацидоза може да допринесе и обилното повръ- -j
щане и 2. Поради дефицит на инсулин клетъчни- -ц
те депа на мазнини и белтъци се използват като от
източник на енергия.
Други симптоми и признаци вследствие на хи- -н
пергликемията включват замъглено виждане, па- -в
рестезии, лесна уморяемост и кожни инфекции. .ц
Замъгленото виждане се дължи на наличие на вн
хиперосмоларна течност в лещата на окото и в ре-

тината. Намаленият плазмен обем води до слабост
и чувство за умора, а понякога и до хипотония
при изправяне (постурална хипотензия). Парес-
тезиите са резултат от временна дисфункция на
периферните сетивни нерви. Хроничните инфек­
ции са характерни за тип 2 ЗД. Хипергликемията
и глюкозурията създават благоприятни условия
за развитие на гьбични инфекции. Пруритусът
(сърбеж) и вулвовагинитът са често срещани при
жените, а баланитът при мъжете със ЗД.
20.6.6. Усложнения н а з а х а р н и я
диабет
20.6.6.1. Остри у с л о жн ен и я
н а захарния диабет
Трите основни остри усложнения на ЗД, които
ще бъдат разгледани тук са диабетната кетоаци-
доза, хиперосмоларните хипергликемични състо­
яния и хипогликемията.
Диабетна кетоацидоза
Патогенеза. Острият инсулинов дефицит води
до бърза мобилизация на енергийни субстрати от
мускулите и мастните депа, с увеличен приток на
аминокиселини към черния дроб за продукция на
глюкоза и на мастни киселини за синтезата на ке-
тонови тела (ацетоацетат, бета-хидроксибутират
и ацетон). В отговор на острия инсулинов дефи­
цит и на метаболитния стрес от кетозата, нивата
на контраинсуларните хормони (кортикостерои-
ди, катехоламини, глюкагон и растежен хормон)
значимо се покачват. При дефицит на инсулин,
периферната утилизация на глюкоза и кетонови
тела намалява. Диабетна кетоацидоза възниква,
когато продукцията на кетонови тела в черния
дроб надхвърли тяхната утилизация от клетките
и екскрецията с урината. Диабетната кетоацидоза
е най-честа при пациенти с некомпенсиран тип 1
ЗД диабет. Инсулиновият дефицит води до моби­
лизиране на мастните киселини от мастните депа,
поради повишена активност на липазата в маст­
ната тъкан, която разгражда триглицеридите д о
мастни киселини и глицерол. Хипергликемията
предизвиква осмотична диуреза, която намалява
вътресъдовия обем. Понижената бъбречна перфу-
зия затруднява екскрецията на глюкоза и Н+, което
задълбочава хиперосмоларитета и метаболитната
ацидоза. Натрупването на кетонови тела може да
предизвика повръщане, което още повече засилва
дехидратацията. Продължителната ацидоза може
да доведе до намаление на съдовия тонус и на
Ендокринна система 593
сърдечния дебит. Когато pH се понижи под 7,20
се наблюдава дълбоко шумно дишане (на Кусма-
ул). Диабетната кетоацидоза се съпровожда и от
електролитни нарушения. Поради осмотичната
диуреза се губи Na + , при което съдържанието му
в организма намалява. Ацидозата, инсулинопени-
ята и хипергликемията предизвикват излизане на
К+ от клетките, поради което серумното ниво на
калия може да бъде нормално, а дори и повишено.
Важно е да се има предвид, че при лечение на ди­
абетната кетоацидоза с инсулин серумният калий
отново навлиза в клетките, което може да доведе
до значимо понижение на калия и тежка сърдечна
аритмия. Поради тази причина лечението на диа­
бетната кетоацидоза предполага и калиева супле-
ментация.
При диабетна кетоацидоза се наблюдава и зна­
чително покачване на триглицеридите поради по­
нижена активност на липопротеинлипаза в чер­
ния дроб, намален клирънс на VLDL и повишена
продукция.
Терапевтичният подход при диабетната кето­
ацидоза включва подобряване на циркулаторния
обем и тъканната перфузия, понижаване на кръв­
ната глюкоза, корекция на ацидозата и електро­
литните нарушения.
Хиперосмоларне хипергАикемшши
състояния
Хиперосмоларното хипершикемично състоя­
ние се характеризира с хипергликемия (кръвна за­
хар 600 mg/dl), хиперосмоларитет (>310 mosm/1),
дехидратация, липса на кетоацидоза и депресивно
състояние. Състоянието възниква обикновено при
възрастни пациенти с тип 2 ЗД. Механизмите на
развитие на хиперосмоларитета и хиперосмолар-
ната кома са подобни на тези при диабетна кето­
ацидоза. При тези пациенти обаче наличието на
минимални количества ендогенен инсулин под­
тиска липолизата и не позволява развитието на ке­
тоацидоза. Обикновено състоянието настъпва по­
степенно, предшествано дни или седмици преди
това от симптоми като слабост, полиурия и поли-
дипсия. Недостатъчният прием на течности може
да ускори настъпването на хиперосмоларна кома.
Състоянието се характеризира с тежка дехид­
ратация, тахикардия, ортостатична хипотензия,
намален тургор и сухи лигавици. Хиповолемия-
та може да доведе до бъбречна недостатъчност,
влошаваща хипергликемията и хиперосмоларите-'
та. Дехидратацията на невроните води до тежки
ментални нарушения и кома. Смъртността е 10
пъти по-висока в сравнение с тази при диабетна
кетоацидоза, което се дължи до голяма степен на
594
факта, че пациентите обикновено са възрастни и с
други съпътстващи заболявания.
Хшшгликемия
Хипогликемичните реакции са най-честите ус­
ложнения при пациенти на инсулинова терапия.
Те могат да възникнат също при пациенти, прие­
мащи орално сулфанилурейни препарати особено
възрастни или такива с нарушена чернодробна и
бъбречна функция. Хипогликемията може да въз­
никне при отлагане на храненето или при необи­
чайно физическо натоварване без допълнителен
калориен прием, или при увеличаване дозата на
инсулина, а също и по време на сън (нощни хи-
погликемии). Симптомите и признаците, харак­
теризиращи хипогликемията се разделят на две
основни групи; 1) остри симптоми в резултат на
повишени нива на катехоламини и 2) неврологич­
ни симптоми вследствие на намален приток на
глюкоза към мозъка.
Нормалните компенсаторни механизми при
остра хипогликемия (i.V. инжектиране на инсу­
лин) на здрави индивиди са бързо покачване на
глюкагона и адреналина, които чрез гликогено-
лиза покачват кръвнозахарните нива. По необяс­
ними причини пациентите с тип 1 ЗД загубват
способността да секретират глюкагон в отговор
на инсулина няколко години след отключване на
диабета. След този период контрарегулацията при
хипогликемия изцяло зависи от автономния адре-
нергичен отговор. С напредване на диабета и раз­
витието на автономна невропатия този механизъм
също отпада. При тези обстоятелства пациентът
не регистрира признаците на хипогликемия, кое­
то може да доведе до животозастрашаващи хипо-
гликемични гърчове или шок. Терапията включва
прием на глюкоза per os или венозно, в зависи­
мост от тежестта на състоянието.
20.6.6.2. Хронични усложнения
е а захарния диабет
Хроничните усложнения на диабета включват
увреждане на съдовете — диабетна микроанги-
опатия (ретинопатия и нефропатия), диабетна
макроангиопатия (засягане на коронарните и
мозъчните артерии и периферна съдова болест);
увреждане на нервите - диабетна невропатия
(моторна, сензорна и автономна), както и услож­
нения, засягащи кожата, костите, ставите и диа­
бетно стъпало.
Макар че хроничните усложнения са харак­
терни и за двата типа ЗД, някои превалират при
единия или другия тип ЗД. Микроваскуларните
усложнения като диабетна нефропатия са по-ти­
пични за тип 1 ЗД, докато макроваскуларните - за
тип 2 ЗД. Макар че очите се засягат и при два­
та типа, тежката пролиферативна ретинопатия е
характерна за ЗД тип 1, докато макуларен едем
и исхемия се среща по-често при тип 2 ЗД. Диа­
бетната невропатия засяга и двата типа диабет, но
автономната невропатия с гастропареза, диабетна
диария, тахикардия и постурална хипотензия е
по-типична за тип 1 ЗД.
Не е напълно изяснено дали хроничните ус­
ложнения на диабета са изцяло резултат от хипер-
гликемията. Проучвания сочат, че развитието на
микроваскуларни усложнения като нефропатия и
ретинопатия може да бъде отсрочено и забавено
при поддържане на строг гликемичен контрол.
Данните относно макроваскуларните усложнения
не са толкова убедителни, вероятно защото ате­
росклерозата е мултифакторно заболяване, което
зависи от редица други рискови фактори като хи-
перхолестеролемия, хипертония, тютюнопушене.
Диабетна микроангиопатия
Теории за пахогенезаха на хроничните
усложнения при ЗД
Опитите да се обясни патогенезата на хронич­
ните усложнения при ЗД доведоха до създаване на
редица теории. Някои от тях ще бъдат разгледани
накратко за изясняване на изложението на отдел­
ните усложнения.
1. Полиолов път. Биохимичен път, който е за­
стъпен в ендотелните и нервните клетки при ди­
абет. Алдозоредуктазата е ензим, който превръща
алдохексозите, каквато е глюкозата до съответния
алкохол (полиолов път). Сорбитолът, получен
при реакцията се превръща във фруктоза, за да
напусне клетката, реакция, която е лимитирана.
При диабет поради хипергликемията в клетките
се натрупва сорбитол. Сорбитолът е осмотично
активен и се счита, че при излишък може да ув­
реди клетъчната функция на тъканите, в които се
натрупва (очна леща, бъбреци, нерви, кръвонос­
ни съдове). Натрупването на сорбитол в клетката
води до намаляване на миоинозитола. Последният
от своя страна нарушава метаболизма на инозитол
фосфата, съпроводен от намаление на клетъчната
Na+ - К + АТР-азна активност. Счита се, че този
ефект на сорбитола в нервните клетки нарушава
нервната проводимост. (Фигура 20.6).
2. Образуване на крайни продукти на п и к и ­
рането. [(Advanced Glycation End Products (AGEs)].
 Ендокринна система 595

н 2 о

i
Н О
Повишена
плазмена | Глюкоза ——• Т Сорбитол — Ф р у к т о з а «4»
глюкоза
Г\
NADPH N A D P +
Г\
NAD' NADH

Фигура 20.6. Полиолов път при захарен диабет (хипергликемия).

Гликопротеините, или още гликирани протеини
са нормални компоненти на базалната мембрана
в малките кръвоносни съдове и капилярите. Тези
гликопротеини се наричат още крайни продукти
на гликозилпрането. Предполага се, че повише­
ната вътреклетъчна концентрация на глюкоза при
недобре компенсиран диабет благоприятства об­
разуването на AGEs. Тези абнормни натрупвания
на гликопротеини водят до структурни дефекти в
базалната мембрана на микросъдовете и доприна­
сят за очните, бъбречните и съдовите промени при
диабет. (Фигура 20.7.).
3. Протеин киназа С. Диацилглицеролът
(ДАГ) и протеинкиназа С (ПКС) са ключови въ-

4s
н-с=о И- (>М-;1 H Ü - II,
H-i-OH H-i-oH
Протеин -N11 + Ho-i-n ho-(J:-OH
н-с-он н-с-он Н-С-ОН
Н-С-ОН Н-С-ОН H-i-oH
i a o H in.OH сн,он

D-Глюкоза Шифови бази Кетоамини

(Продукти на Амадори)

Фигура 20.7. Неензимно гликиране с образуване на продукти на Амадори.

596
треклетъчни сигнални молекули, които регулират
редица съдови функции, включително перме-
абилитет, вазодилатация, ендотелна активация и
ефекти на растежни фактори. При ЗД нивата на
ДАГ и ПКС са повишени. Активирането на ПКС
в съдовете на ретината, бъбреци и нерви може да
предизвика съдово увреждане. В момента са в ход
клинични проучвания на инхибитор на ПКС за ле­
чение на диабетната ретинопатия и невропатия.
Диабетна ретинопатия
Диабетът е водеща причина за придобита сле­
пота в САЩ. Около 20 години след отключваме на
диабет почти всички болни с тип I ЗД и повече от
60 % от болните с тип 2 ЗД имат диабетна ретино­
патия в определена степен. Протича в два стадия:
непролиферативна и пролиферативна. Непроли-
феративната се характеризира с микроаневризми,
а повишеният съдов пермеабилитет и пропуска­
нето на мастни капки води до образуването на
жълтеникави петна в ретината (твърди ексудати).
Оклузията на капилярите и терминалните артери-
оли предизвиква исхемия на ретината и формира­
не на петна като памук (меки ексудати). Премина­
ването в стадий на пролиферативна ретинопатия
се характеризира с неоваскуларизация, хеморагии
в стъкловидното тяло и отлепване на ретината.
Диабетна нефронатия
Засяга се предимно гломерулната филтрация.
Има задебеляване на гломерулната базална мем­
брана, облитерация на капилярите, гломеруло-
склероза. Най-ранен белег на диабетната нефро-
патия е микроалбуминурията, която с напредване
на заболяването преминава в протеинурия. Забо­
ляването може да прогресира до краен стадий на
бъбречна недостатъчност, който се предшества от
нефрозен синдром (протеинурия >4 g/24 Ii).
Диабетна макроангиопатия
Наличието на микроангиопатни промени в
сърцето обясняват наличието на застойна карди-
омиопатия при пациенти с диабет без засягане на
коронарните артерии. Много по-често обаче сър­
дечната недостатъчност при диабетици е след­
ствие на коронарна атеросклероза. Инфарктът на
миокарда е 3 до 5 пъти по-чест при диабетици и
водеща причина за смъртта при тип 2 ЗД. Точната
причина за по-високата честота на миокарден ин­
фаркт при ЗД не е изяснена. Предполага се ком­
бинация от фактори като атеросклероза, хиперли-
пидемия, повишена агрегация на тромбоцитите,
хипертония, оксидативен стрес и възпаление. Пе­
риферна съдова болест. Атеросклерозата при ЗД
е значимо по-изразена в големите артерии. Често
е дифузна, локализирана в участъци с турбулен­
тен кръвен ток, като бифуркацията на аортата и
другите големи артерии. Клиничните изяви на
периферната съдова болест включват исхемия на
долните крайници, импотентност, интестинална
ангина. Гангрена на долните крайници при диа­
бетици се среща 30 пъти по-често, отколкото при
останалата популация.
Диабетна невропатия
Двете най-често срещани форми на диабетна
невропатия са периферната и автономната нев­
ропатия, Патогенезата им не е напълно изяснена.
По отношение на периферната невропатия се на­
блюдават два основни типа патологични промени:
1. Задебеляване на стените на нутритивните съ­
дове на нервните влакна, като съдовата исхемия
играе водеща роля при увреждането на нервите
(съдова теория); 2. Сегментна демиелинизация
на нервните влакна със засягане на Швановите
клетки, загуба на нервни влакна и намалена аксо-
нална регенерация. Процесът на демиелинизация
е съпроводен със забавена нервна проводимост.
Счита се, че активиране на полиоловия път в
нервните клетки има водеща роля за симетрична­
та дистална невропатия при ЗД.
1. Симетрична дистална полиневропатия.
Периферна сензорна невропатия. Демиелиниза-
цията на периферните нерви засяга предимно дис-
талните нерви, което клинично се манифестира с
намаляване и загуба на сетивността на крайници­
те (под форма на чорап за долните и като ръкави­
ца за горните крайници). Загубата на сетивност се
предшества месеци и години от парестезии като
парене, сърбеж и засилваща се болка. Загубата на
сетивност обикновено е двустранна, симетрич­
на и е съпроводена с нарушен усет за вибрация,
болка и температура. Моторната (двигателна) се
среща по-рядко от сензорната и се характеризира
с намалена нервна проводимост на двигателните
влакна, мускулна слабост и атрофия. Мононевро-
патия възниква при васкуларна оклузия на един
нервен клон. В този случай моторната невро­
патия се манифестира с отпадане функцията на
засегнатия нерв (напр. степаж при засягане на п.
peroneus).
2. Автономна невропатия. Невропатията
на автономната нервна система е често среща­
на при ЗД с продължителна давност, по-честа е
при тип 1 ЗД и може д а засегне всички аспекти

Таблица 20.9. Критерии за диагностициране на предиабета - нарушена кръвна захар на гладно (НКЗГ)
и нарушен глюкозен толеранс (НГТ)
Предиабет (НКЗГ или НГТ)
НКЗГ
На гладно и на 2-я час след натоварване с глюкоза"
(ако е измерена)
НГТ
На гладно 2 часа след натоварване с глюкоза
"Стандартен орален глюкозо-толерансен тест със 75 g глюкоза
на автономната функция. 1) Сърдечно-съдова
система. Проявява се с тахикардия, ортостатична
хипотензия. При увреждане на симпатикусовата
и парасимпатикусовата инервация (денервирано
сърце) е налице повишен риск от тежки ритъмни
нарушения и внезапна сърдечна смърт. 2) Гастро-
интестинална система. Засягането на гастроин-
тестиналната система се манифестира с гадене,
повръщане, постпрандиална тежест поради гас-
тропареза, констипация или диабетни диарии.
3) Генитоуринариа система. Загуба на сетивност
и затруднено изпразване на пикочния мехур (ие-
врогеиен пикочен мехур), което води до инкон-
тиненция от препълване и риск от инфекции на
пикочния тракт. Еректилна дисфуикция е нали­
це при около 50 % от мъжете с диабет вследствие
на нарушен парасимпатикусов контрол на вазоди-
латацията.
3. ДибеТио стъпало. Симетричната полинев-
ропатия е водеша причина за язви на стъпалото
при диабетици, които са честа причина за ампута­
ции.
4. Други хронични усложнения на ЗД включ­
ват хронични инфекции, засягане на костите (де-
минерализация) и ставите, контрактура на Du­
puytren (задебеляване на палмарната фасция на
ръката, водеща до деформация).
20.6.7. Предиабет
Състоянието на индивиди с нарушена кръвна
захар на гладно и/или с нарушен глюкозен толе­
ранс се определя като "предиабет". Навременното
диагностициране на тези пациенти е от голямо
клинично значение, тъй като предиабетът пред­
ставлява рисков фактор за развитие на тип 2 ЗД,
атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания.
Ендокринна система 597
Плазмена глюкоза (mmol/1)
>6,1
<7,8
<7,0
>7,8 и <11,1
Установено е, че 3—10 % от пациентите с преди­
абет в рамките на една година развиват захарен
диабет. В сравнение с индивидите с нормален
глюкозен толеранс, при пациентите с предиабет
са по-чести нарушения като повишени нива на
триглицеридите, понижени нива на HDL, хипер-
тензия и висцерален обезитет. Някои данни со­
чат, че индивиди с нарушен глюкозен толеранс и
нормални нива на кръвната захар на гладно са с
по-висок риск за сърдечно-съдови заболявания в
сравнение с тези с нарушена кръвна захар на глад­
но. В Таблица 20.9. са представени приетите от
СЗО критерии за предиабет.
Профилактиката на предиабета включва редук­
ция на теглото с повишена физическа активност и
подходяща диета.
20.7. Патофизиология на
гонадите и репродукцията
Постиженията в областта на молекулярната ге­
нетика, експерименталната ембриология, биохи­
мията на стероидите и методите за изясняване на
взаимовръзката между хипоталамус, хипофиза и
гонади дадоха възможност да се изяснят пробле­
мите на половото детерминиране и диференциа­
ция. Аномалии могат д а възникнат през всеки
етап от интраутеринното развитие на хипотала-
муса, хипофизата, гонадите или гениталиите и да
доведат до бисексуално развитие или до дискрет­
ни аномалии, които не се проявяват до достигане
на полова зрялост.
Нарушенията на гонадната функция могат да
възникнат през три ключови периода на онтогене-
зата: през ембрионалния период, пубертета и след
половото съзряване на индивида.
598
20,7.1. Н а р у ш е н и я на половото
д е т е р м и н и р а н е и диференциация
Диференциация на гонадите
Нормалната диплоидна клетка при човека съдър-
жа 22 автозомни двойки и две полови хромозоми
(две X, или една X и една Y). Проучвания при хора
и експериментални животни с нарушения на поло-
вото диференциране показват, че половите хромозо-
ми и автозомите са носители на гени, които влияят
•"на половото диференциране, като превръщат бипо-
тентната гонада в тестис или в яйчник. До 42-ия ден
ембрионалните мъжки и женски гонади не се разли-
чават. Към 43-50-ия ден гонадите се диференцират
като тестис. Лайдигови клетки се откриват към 60-
ия ден, а външните гениталии се оформят към 65—
77-ия ден на гестационния период. Гонади, които
ще се диференцират като яйчник остават дълго не-
диференцирани. Едва към 77-84-ия ден, значително
по-късно след диференцирането на тестисите при
мъжкия фетус, от недиференцираните гонади се об-
разува яйчника. Към седмата седмица се образуват
мюлеровите и волфовите канали. До 8-та седмица
външните гениталии при двата пола не се различа-
ват. При наличие на яйчник или при отсъствие на
гонади външните гениталии се диференцират като
женски. Диференцирането на външните гениталии
като мъжки зависи от наличието на андрогени -
тестостерон, и особено дихидротестостерон, мета-
болит на тестостерона. При мъжкия фетус тестос-
терон се секретира от Лайдиговите клетки първо-
начално автономно, а по-късно и от стимулиране с
hCG (human choriongonatotropin) и от феталния ЛХ
от предния дял на хипофизата.
Психосексуална диференциация. Психосек-
суалната диференциация се категоризира в чети-
ри групи: 1. Идентифициране на пола, при което
субектът се самоопределя като мъж или жена;
2. Роля на пола, т.е., тези аспекти от поведени-
ето, по които мъжете и жените се различават в
съвременния етап на цивилизацията; 3. Ролова
ориентация, изборът на сексуален партньор и
4. Когнитивни различия. Проучвания при инди-
види, които се оформят в пол, противоположен
на техния хромозомен и гонаден пол, както и при
пренатално андрогенезирани жени с вирилизира-
ща надбъбречна хиперплазия дават основание да
се приеме, че половата идентичност не се детер-
минира предимно от половите хромозоми или от
пренаталното експониране към половите хормо-
ни. Тя се формира след раждането от думите, от-
ношенията и сравняването на телесните разлики
при двата пола.
Нарушения на половата
диференциация
Те са резултат от аномалии на половите хро- -ос
мозоми или автозомите. Някои от аномалиите на вн
половата диференциация са дадени на (Таблица ер
20.10).
Дисгенезия на семиниформените каналчета вт
(Синдром на Klinefelter) - кариотип 47, XXY. .Y
Една от най-честите форми на първичен хипого- -о"
надизъм и безплодие у мъжа. Честотата е 1:1 000 00
новородени момчета. Преди пубертета нарушени- -ni
61,0 с е
характеризира с малки тестиси, диспропор- -q(
ционално дълги крака, личностни и поведенчески ня
нарушения. Тежко умствено изоставане е нео- -о:
бичайно. След пубертета са налице признаци на вн
андрогенен дефицит като гинекомастия, намалено он
окосмяване по лицето и пубиса, слабо развита мус- -0'
кулатура и евнухоиден хабитус. Възрастните мъже з»
с а с
ръст по-висок от нормалния. При тях е по-ви- -н
сока честотата на захарен диабет, варикозни вени, sn;
хронични белодробни заболявания и карцином на вн
млечната жлеза'. Тестикуларните лезии прогреси- -N
Р31" с възрастта и се характеризират с хиалиноза и н
фиброза на семиниферните каналчета, силно на- -в
малена или липсваща сперматогенеза.
Синдром на мъже с кариотип 46, XX. Въ- -j
преки че са с женски кариотип, индивидите фе- -з
нотипно са мъже. Касае се за транслокация, при
която сегмент на ДНК от дисталната част на къ- -л
сото рамо на Y хромозомата е прехвърлен върху
късото рамо на бащината X Хромозома. Външно oi
болните са с нормален мъжки фенотип, по-ниски
от мъжете с кариотип 47, XXY, но по-високи от тс
жени. Част от засегнатите индивиди са с хипоспа- -в
дия, крипторхизъм и интерсексуални външни по- -о
лови органи. Пациентите са с нисък тестостерон ш
и нарушена сперматогенеза, и с високи нива на вь
гонадотропните хормони.
Гонадна дисгенезия с кариотип 45, ХО (синд- -р
ром на Turner). Честотата е 1:2 500 живородени
момичета. При около 60 % от случаите липсва bj
една X хромозома. Другата X хромозома обикно- -с
вено е от майката. При около 50 % от случаите зт
не се открива чист кариотип 45, ХО, а са налице sj
различни форми на мозаицизъм. Яйчниците са вс
фиброзноивичести, липсват граафови фоликули. .н
Матката и тръбите остават хипопластични. Инди-
видите са с нисък ръст и дисморфични соматични ni
белези. Болните са с епикантус, птоза на клепа- -е
чите, хипертелоризъм, „рибешка уста", микрогна- -£
тия. Чести са коарктация на аортата, бъбречните зт
и костните аномалии и остеопороза. Хипогонади- -ь
змът се проявява след 13-14-тата година. Засегна- -£
 Ендокринна система 599

Таблица 20.10. Класификация на аномалиите на половото развитие (по Greenspan)

I. Нарушения в диференциацията на гонадите

Дисгенезия на семиниферните каналчета (синдром на Klinefelter)
Мъже с кариотип 46, X X
Гонадна дисгенезия с кариотип 45, ХО, (синдром на Turner)
Синдром на "изчезналите тестиси" (вродена анорхия)
Истински хермафродитизъм
II. Женски нсевдохермафродитизъм
Вродена вирилизираща надбъбречна хиперплазия
Р450 ароматазен дефицит
Андрогени и прогестини от майчиното кръвообращение
III. Мъжки нсевдохермафродитизъм
Нечувствителност на тестисите към Л Х и човешки хорионгонадотропин (аплазия или хипоплазия
на Лайдиговите клетки)
Вродени дефекти в синтезата на тестостерона
Дефекти в андроген-зависимите таргетни тъкани
Дисгенетичен мъжки нсевдохермафродитизъм
Дефекти в синтезата и/или секрецията на антимюлеровия хормон
Прогестагени от майчиното кръвообращение
IV. Недиференцирани форми на нарушено полово развитие
У мъже
Хипоспадиа
У жени
Липса или аномалии в развитието на влагалището, матката и маточните тръби

тите обикновено са с леко инфантилна психика и
леко намалена интелигентност. Нивото на ФСХ е
повишено.
Като истински хермафродит се определя ин­
дивид, който притежава едновременно овариална
и тестикуларна тъкан. Генетични изследвания на
засегнатите индивиди показват, че 60 % от тях са
с кариотип 46, XX; 20 % с 46, XY, а 20 % с моза-
ицизъм на поне една Y клетъчна линия. Гонадите
на такива индивиди могат да бъдат овотестис дву­
странно, или овотестис от едната страна, а яйчник
или тестис от другата. Почти у всички външни­
те гениталии са интерсексуални. Често се среща
крипторхизъм и хипоспадия. През пубертета при
нелекуваните болни се развиват млечни жлези, а
менструация се появява при 50 %.
При женския нсевдохермафродитизъм гона­
дите са яйчници, жените са с нормално развити
тръби и матка, но са с междиннополови външни
гениталии поради въздействие на андрогени от
фетуса или от майката. Степента на маскулини-
зирането зависи от стадия на диференциране,
когато фетусът е бил експониран на андрогенно
въздействие.
За мъжки нсевдохермафродитизъм се говори,
когато гонадите са тестиси, но гениталните кана­
ли и /или външните гениталии показват непълна
маскулинизация. Мъжкият нсевдохермафродити­
зъм може да се дължи на: 1. Дефектна диферен­
циация на тестисите (тестикуларна дисгенеза);
2. Засягане на продукцията на тестостерон и/или
антимюлеровия хормон; 3. Нарушено превръщане
на тестостерона в дихидротестостерон; 4. Липса
на чувствителност на таргетните тъкани към тес­
тостерона или антимюлеровия хормон. Липсата
на чувствителност на тестисите към човеш­
кия хорионгонадотропин се характеризира с
хипоплазия на Лайдиговите клетки. Получава се
дефицит на тестостерон и мъжки нсевдохерма­
фродитизъм. При повечето засегнати индивиди
външните гениталии са женски. Синдромът на
нечувствителност към андрогените се унасле-
дява Х-сцързано рецесивно. Боледуват мъжете, а
жените са безсимптомни преносители. Поради ре­
зистентно ст към андрогените през ембрионалното
развитие волфовите канали не се диференцират, а
външните полови органи не се маскулинизират.
Засегнатите индивиди се раждат с женски външни
полови органи и се отглеждат като момичета. Тес­
тисите се локализират в корема, в ингвиналните
канали или в лабиите. През пубертета се засилва
продукцията на тестостерон и естрадиол в тести-
600
сите. Допълнително женски полови хормони се
образуват в периферията. Развиват се млечни жле­
зи и индивидите израстват като жени, но с малко
по-висок ръст. При диагностициране на синдрома
е абсолютно задължително премахването на тес­
тисите поради висок риск от злокачествено из­
раждане на тестикуларната тъкан.
20.7.2. Патофизиология на
пубертета
20.7.2.1. Забавен (pubertas tarda)
или липсващ пубертет
Пубертетът е период от развитието, през който
настъпва зрялост на гонадите и се оформят вто­
ричните полови белези. Когато на възраст от 13
години при момичета и 14 години при момчета
отсъстват признаци за настъпване на пубертет е
налице забавен пубертет.
При пациенти със забавена поява на вторични­
те полови белези, които анамнестично винаги са
били с по-нисък ръст от връстниците си се говори
за контитуционално забавен пубертет. Забавяне
на пубертета може д а настъпи вследствие на:
I. Хипогонадотропен хипогонадизъм, 1. На­
рушения в ЦНС. Намалената или липсваща спо­
собност на хипоталамуса да секретира гонадот-
ропин РХ или на хипофизата за ЛХ и ФСХ води
до хипогонадотропен хипогонадизъм. Причините
могат да са от различно естество - тумори, анга­
жиращи хипоталамуса и хипофизата (най-чест е
краниофарингеомът); екстраселарни тумори, кои­
то засягат хипоталамуса и водят до сексуален ин-
фантилизъм са глиоми, астроцитоми; придобити
заболявания на ЦНС като грануломатозни заболя­
вания или хистиоцитоза X, лъчетерапия в облас­
тта на хипоталамуса. 2. Изолиран хормонален
дефицит. Пациенти с изолиран дефицит на секре­
цията на гонадотропини, но с нормална секреция
на растежен хормон са с нормален за възрастта си
ръст, но при тях липсва характерния за пуберте­
та скок на растежа и са с евнухоидни пропорции.
Синдромът на Kallman е най-честата форма на из­
олиран гонадотропен дефицит. Дефицитът на го-
надортопин при тях се съпътства с хипоплазия или
аплазия на олфакторните лобове, хипоосмия или
аносмия. Пациентите са с по-нисък от нормалния
ръст, могат да са с крипторхизъм, гинекомастия
и затлъстяване. 3. Разни. Синдромът на Prader-
Willi възниква спорадично и се характеризира с
фетална или инфантилна хипотония, нисък ръст,
намален апетит в ранното детство и ненаситен
глад в по-късна възраст, който води до тежко зат­
лъстяване. Налице е забавено умствено развитие
и емоционална нестабилност и при двата пола,
късно настъпване на менструацията при момиче­
та и микропенис и крипторхизъм при момчетата.
При тези болни честа е остеопорозата. При 50 %
от болните се открива делеция или транслокация
на 15 хромозома. Анорексия нервоза се характе­
ризира със значителна загуба на тегло и психоло­
гични отклонения. Загубата на тегло се съпътства
с първична или вторична аменорея.
II. Хипергонадотропен хипогонадизъм. Дъл­
жи се на първична недостатъчност на гонадите с
компенсаторно повишени нива на гонадотропните
хормони. Най-честите причини за хипергонадот­
ропен хипогонадизъм са свързани с кариотипни
или соматични аномалии. При мъжете клинично се
изявяват със синдрома на Klinefelter (вж. по-горе).
Други форми са крипторхизъм, анорхия (липса на
тестиси). При жените с кариотип 45, X (синдром
на Turner) дисгенезията на гонадите се съпътства с
фибризирали яйчници, нисък ръст и полов инфан-
тилизъм (вж. по-горе). Други причини за недоста­
тъчност на яйчниците могат да бъдат лъчелечение
(макар че яйчникът е по-резистентен на йонизира­
ща радиация в сравнение с тестиса), наличие на
антиовариални антитела или автоимунен оофорит
при пациенти с болестта на Адисон. Причините за
забавен пубертет са дадени на (Таблица 20.11.).
20.7.2.2. Ранен (преждевременен)
пубертет (pubertas praecox)
Появата на вторични полови белези преди 8 го­
дишна възраст при момичета и преди 9 годишна
възраст при момчета се определя като преждевре­
менен пубертет. Когато причината е преждевре­
менно активиране на хипоталамо-хипофизарна-
та ос, се касае за истински ранен пубертет. При
момчетата се съпътства със сперматогенеза, а при
момичетата с овулация. Когато се касае за екто-
пична секреция на гонадотропини или автоном­
на секреция на полови хормони при двата пола
се говори за непълен (псевдо) преждевременен
пубертет. И в двата случая ^ налице ускорен рас­
теж, соматично развитие и узряване на скелета.
Преждевременният пубертет е 5 пъти по-чест при
момичета, отколкото при момчетата. На Таблица
20.12. е дадена класификация на преждевремен­
ния пубертет. Преждевременният пубертет може
да бъде изосексуален (когато съответства на пола
на индивида) и хетеросексуален.
Истински преждевременен пубертет.
1. Идиопатичен —когато при засегнатите деца
няма фамилна анамнеза за ранен пубертет и при

Таблица 20.11. Класификация на някои причини за забавен пубертет
Конституционално забавяне в растежа и пубертета
Хипогонадотропен хипогонадизъм
Нарушения в ЦНС
Тумори
Други придобити нарушения
Изолиран дефицит на гонадотропин
Дефицит на няколко хипофизарни хормона
Разни (синдром на Prader-Willi, хронични заболявания, анорексия, повишено физическо
натоварване при жени атлети, хипотиреоидизъм)
Хипергонадотропен хипогонадизъм
У мъже
Синдром на Klinefelter
Други форми на първична тестикуларна недостатъчност
Анорхия и крипторхизъм
У жени
Синдром на Turner
Други форми на първична недостатъчност на яйчниците
които не се откриват органични причини за на­
стъпването му. При момчетата настъпването се
манифестира най-напред с уголемяване на тести­
сите, докато при момичетата настъпва уголемява­
не на гърдите или поява на пубисно окосмяване.
2. При нарушения в ЦНС - среща се по-често
при момчета, отколкото при момичета. Най-често
се дължат на тумори на ЦНС. Съобщава се за ха-
мартоми на tuber cinereum и в eminentia mediana,
секретиращи гонадотропин РХ и предизвикващи
преждевременен пубертет. Пациенти с нелекува-
на продължително време вириЛизираща надбъ-
бречна хиперплазия може д а покажат признаци
на ранен пубертет след прилагане на супресивна
терапия с глюкокортикоиди.
Непълен преждевременен пубертет. У мом­
чета преждевременното развитие на вторични
полови белези без активиране на хипоталамо-хи-
пофизарната ос може да се дължи на две причини:
1. Ектопична или автономна ендогенна секреция
на човешки хорионгонадотропин (hCG) или ЛХ,
или на екзогенно прилагане на hCG, който стиму­
лира Лайдиговите клетки д а започнат д а произ­
веждат тестостерон или 2. Автономна ендогенна
секреция на андрогени от тестисите или надбъ-
бреците. (При момичета сам по себе си hCG не
предизвиква поява на вторични полови белези).
Гонадотропин-секретиращи тумори са някои
хепатоми и хепатобластоми на черния дроб, а
също така тератоми и хориокарциноми на меди-
астинума, гонадите, ретроперитонеума и герми-
номи в ЦНС. Автономната секреция на андро­
Ендокринна система 601
гени може д а възникне вследствие на вродени
ензимни дефекти в синтезата на стероидните
хормони, както е при 21-хидроксилазния или
11 ß-хидроксилазния дефицит, вирилизиращи
надбъбречни карциноми или ранно узряване на
Лайдиговите клетки. При вродената надбъбречна
хиперплазия с късна проява 21-хидроксилазният
дефицит може да се Манифестира години след
раждането без неонатални прояви на вирилиза-
ция. При всички форми на непълен изосексуален
преждевременен пубертет нивата на ФСХ (сти­
мулира Сертолиевите клетки и сперматогенеза-
та) не са повишени и тестисите не се уголемяват
както при истинския пубертет.
Непълният изосексуален преждевременен пу­
бертет у момичета се дължи на източник на ес-
трогени. В тези случаи нивата на ЛХ и ФСХ обик­
новено са понижени. Най-често тези източници
са естроген секретиращи фоликуларни кисти или
хормонално-активни овариални тумори. Ако ту­
морът при момичета произвежда андрогени, на­
стъпват хетеросексуални промени с вирилизация.
Както надбъбречните, така и овариалните тумори
обикновено секретират тестостерон, докато над­
бъбречните тумори секретират също и ДХЕА.
Тежък нелекуван хипотиреоидизъм при два­
та пола може да се съпътства от настъпване на
преждевременен пубертет и галакторея (синдром
на Van Wyk-Grumbach). Счита се, че причина за
синдрома е повишена секреция на гонадотропи-
ни, свързана с повишените нива на ТТХ.
602

Таблица 20.12. Класификация на преждевременния пубертет

Пълен (истински) преждевременен пубертет

Конституционален
Идиопатичен
Увреждане на ЦНС
След експонация на андрогени
Непълен преждевременен пубертет
У мъже
Гонадотропин секретиращи тумори
Прекомерна секреция на андрогени
Преждевременно узряване на Лайдиговите и герминтивните клетки
У жени
Овариални кисти
Неоплазми, секретиращи естрогени
Преждевременен пубертет вследствие на прилагане на гонадотропини или полови хормони
Вариации в половото развитие
Преждевременно телархе (нарастване на гърдите)
Преждевременно менархе (поява на менструация)
Преждевременно пубархе (поява на пубисно окосмяване)
Адолесцентна гинекомастия

20,7,3. Нарушения на гонадната сперматогенеза, арест и аплазия на герминатив-

функция у възрастни
20,7.3.1. Нарушения на
функцията на тестисите
Миотонична дистрофия
Миотоничната дистрофия е една от фамилните
форми на мускулна дистрофия. Около 80 % от за­
сегнатите мъже показват в някаква степен първич­
на недостатъчност на тестисите. Заболяването се
предава по автозомно-доминантен път. Хистоло-
гичните промени в тестисите варират от умерено
засягане на сперматогенезата до огнищна хиали-
низация и фиброза на семиниферните каналчета.
Лайдиговите клетки най-често са запазени. Забо­
ляването обикновено се проявява в зряла възраст
и се манифестира с прогресивна атрофия на мус­
кулатурата в лицевата и шийната области, ръцете
и долните крайници. Атрофията на тестисите се
проявява късно и болните обикновено имат запа­
зено либидо и окосмяване по тялото. Съпътства­
щи симптоми са ментални нарушения, катаракта,
захарен диабет и първичен хипотиреоидизъм.
Недостатъчност на семиниферните
каналчета у възрастни
Заболяването включва спектър от увреждания
на извитите каналчета, които водят до намалена
ните клетки и хиалинизация на тубулите. Почти у
половината мъже с инфертилитет е налице изоли­
рана недостатъчност на семиниферните тубули.
Етиологични фактори са заушки, гонококов ор-
хит, лепра, крипторхизъм, йонизираща радиация,
уремия, алкохолизъм, отравяне с олово, лечение
с цитостатици. Нарушения в кръвоснабдяването
при торзия на тестисите и сърповидноклетъчна
анемия също могат да увредят тубулите. Най-чес­
тата проява при болните е инфертилитет. Може да
е налице лека до умерена атрофия на тестисите.
Недостатъчност на Лайдиговите
клетки у възрастни (мъжки
климактеричен синдром)
За разлика от жената, при мъжа отпадането на
гонадните функции не настъпва остро. В процеса
на остаряване при мъжа се наблюдава постепен­
но отслабване на тестикуларната функция, която
доста варира при отделните индивиди. Проучва­
ния сочат, че след 50-годишна възраст настъпва
постепенно намаляване нивата на тестостерона.
По-значимо намаляват нивата на свободния тес-
тостерон поради повишаване концентрациите
на секс-хормон свързващия глобулин (SHBG).
Наблюдава се компенсаторно покачване на ЛХ.
Хистологични изследвания на застаряващия тес­
тис показват огнищни дегенеративни промени
на семиниформените каналчета с морфологично

нормални Лайдигови клетки. Микросъдовата не­
достатъчност се приема като етиологичен фактор
както за хистологичните промени в тубулите, така
и за функционалната недостатъчност на Лайдиго-
вите клетки. Голям брой симптоми се отдават на
настъпване на мъжкия климактериум включител­
но намалено либидо и потентност, емоционална
нестабилност, уморяемост, вазомоторни симпто­
ми като сърцебиене, топли вълни.
Импотентност
Импотентността (еректилна дисфункция) се
определя като постоянна или епизодична невъз­
можност да се получи и/или поддържа ерекция с
или без промяна в либидото и еякулацията. Счита
се, че повечето мъже са имали единични епизоди
на импотентност в различни периоди от живота.
Етиология и патофизиология. В най-широк
смисъл импотентността може да бъде вследствие
на психогенни и о р г а н и ч н и причини. Пациенти­
те се оплакват от еректилна дисфункция, намале­
но либидо или комбинация от двете. Диференци­
рането на психогенните от органичните причини
се прави въз основа на подробна анамнеза.
Мъжки Еиферпимитет
(безплодие у мъжа)
О К О Л О 15 % от семейните Д В О Й К И са безплод­
ни. Изследвания показват, че причините в 40 %
са у мъжа, в 40 % у жената и при 20 % у двамата
партньори.
За да се осъществи оплождане е необходимо
да има нормална сперматогенеза, адекватно коли­
чество спермална течност, депонирането й близо
до маточната шийка и пенетриране на спермато­
зоидите през цервикалния мукус. Тези процеси
не се осъществяват, ако са налице нарушения или
аномалии на подвижността на сперматозоидите
или оплождащата способност на мъжа. Редица
ендокринни заболявания, остри и хронични ин­
фекции, анатомични аномалии, ретроградна ея-
кулация, варикоцеле и други могат д а доведат до
нарушения в оплождането.
Тумори на т е с т и с и т е
Неоплазмите на тестисите представляват 1-2 %
от всички злокачествени новообразувания при
мъжа и 4-10 % от всички неоплазми на урогени-
талната система. Те са втори по честота тип карци-
номи при мъже във възрастта 20-34 години. 95 %
от туморите на тестисите произхождат от гермина-
тивните клетки, а 5 % са неоплазми, произхождащи
от стромалните или Лайдиговите клетки. Етиоло­
Ендокринна система 603
гия и патофизиология. Причината за възникване
на тестикуларни неоплазми не е ясна. Предразпо­
лагащи фактори се считат нарушено спускане и
дисгенезията на тестисите. Около 4-12 % от ту­
морите на тестисите са при пациенти с криптор-
хизъм и рискът при тях от развитие на неоплазма
на тестиса е 20-30 пъти по-висок, отколкото при
нормалния тестис.
Туморите на тестисите обикновено се мани­
фестират с неболезнено уголемяване и тежест на
засегнатия тестис. При 2 - 4 % се среща гинекомас-
тия. При наличие на метастази оплакванията са
свързани с болки в костите, гастроинтестинална и
коремна болка, увеличени лимфни възли в ингви-
налната област. Препоръчително е изследване на
туморните маркери hCG и алфа-фетопротеин.
Хиперпдазия на п р о с т а т а т а
Увеличаване на простата до степен, която при­
чинява обструкция на уретрата е честа при мъ­
жете с напредване на възрастта. При раждането
жлезата тежи няколко грама, а през пубертета под
въздействие на андрогените достига тегло от око­
ло 20 g до 20-та година. Теглото на жлезата остава
постоянно през следващите 25 години. През пето­
то десетилетие при повечето мъже настъпва хи-
перплазия на жлезата. За разлика от нарастването
през пубертета, при което уголемяването е хомо­
генно, при възрастни хиперплазията обхваща пре­
димно периуретралните участъци, което в някои
случаи може да доведе до микционни смущения
дори при видимо неуголемена простата. Нара­
стването на простатата изисква функциониращи
тестиси. Счита се, че за хиперплазията на проста­
тата водещо значение има дихидротестостеронът,
който се образува в простатата от тестостерон под
въздействие на ензима 5а-редуктаза. Въпреки че с
възрастта нивото на тестостерона при мъжа нама­
лява, нивото на дихидротестостерона в простатна­
та жлеза остава постоянно или дори се повишава.
Ролята на дихидротестостерона се потвърждава
от факта, че хирургична или фармакологична кас­
трация (с инхибитори на 5а-редуктазата) водят до
значително намаляване на размера на простатната
жлеза.
20.7.3.2. Нарушения на
функцията на яйчниците
Нарушенията на ендокринната функция на
яйчниците се манифестират с; 1. Неадекватно ви­
сока секреция на естрогени (т.е преждевременен
пубертет); 2. Дефицит на секреция на естрогени
604
(забавен пубертет); (3) нарушения на менструал­
ния цикъл при полово зрели жени и (4) повишена
секреция на андрогени. Тук ще бъдат разгледани
нарушенията, настъпващи след пубертета, тъй
като т. 1 и 2 са разгледани по-горе.
При здравите жени характерът на менструал­
ното кървене по отношение на честота, продъл­
жителност и количество са относително постоян­
ни. Периодичният и редовен менструален цикъл
обикновено е овулаторен (с отделяне на зряла,
годна за оплождане яйцеклетка). Редица органич­
ни и функционални причини могат да нарушат
редовния менструален цикъл.
В клиничната практика най-голямо значение
има хипооваризмът. Освен с менструални наруше­
ния, хипооваризмът се манифестира и с: 1. Морфо­
логична недостатъчност на полевия апарат —хипо-
пластична матка, влагалище, външни полови орга­
ни, намалени размери на яйчниците с оскъден брой
фоликули; 2, Нарушения във вторичните полови
белези - слабо развити млечни жлези, пубисно и
аксиларно окосмяване, намалено либидо; 3. Нерв-
но-психични нарушения - топли вълни, нарушения
на съня, депресивни и страхови състояния; 4. Нару­
шения на сърдечно-съдовата система, сърцебиене,
тахикардия, екстрасистоли и 5. Нарушения на кост­
ната система —остеопения и остеопороза, болки в
ставите.
Менопауза
Менопаузата започва с последния цикъл на
менструално кървене, индуцирано от цикличната
ендогенна секреция на овариални хормони. Нор­
мално възниква между 42- и 60-годишна възраст.
Промените в ендокринната функция на яйчници­
те не възникват изведнъж. Години преди менопа­
узата нивата на естрогените и прогестеронът за­
почват да намаляват, а нивата на гонадотропините
и особено на ФСХ се повишават. Не са рядкост
промени в цикъла и ановулаторни цикли. След
менопауза намаляват и нивата на андрогените.
Дефицитът на естрогени и прогестерон клинично
се изявяват с ранни и късни прояви. Към ранните
менопаузални промени се отнасят: 1. Менстру­
ални прояви - промени в продължителността на
цикъла, нерегулярни и ановулаторни цикли, на­
мален фертилитет. 2. Вазомоторни симптоми -
топли вълни, изпотяване, вследствие дефицит на
естрогени. Продължават обикновено от 1 до 5 го­
дини след менопауза. 3. Атрофични промени на
пикочо-половата система - намалена продукция
на мукус, атрофия на влагалището и уретралния
епител. 4. Промени в кожата и окосмяването - ат­
рофични промени на кожата с изтъняване и об­
разуване на бръчки, намаляване на пубисното и
аксиларното окосмяване. 5. Психоемоционални
промени - безпокойство, депресивно настроение,
промяна в настроението. Към късните менопау-
зални промени, които настъпват години след ме­
нопаузата се отнасят: 1. Остеопороза. Тя е резултат
от повишена костна резорбция и намалено костно
изграждане. Засегнатите индивиди губят повече
калций. Костната загуба е най-интензивна през
първите години след менопауза и е средно 1 %
от костната маса. Лечението с естрогени намаля­
ва костната загуба, 2. Сърдечно-съдови промени-
след прекратяване на нормалната овулаторна
функция се наблюдава повишение на холестеро-
ла и LDL и намаляване броя на LDL рецепторите,
а оттук и на риска от атеросклероза и коронарна
съдова болест.
Преждевременна овариална недостатъч­
ност (premature ovarian failure). Прекратява­
нето на овариалната функция и настъпването на
менопауза преди 40-годишна възраст се нарича
преждевременно настъпил климактериум (climax
praecox). Биопсията на яйчника показва наличие
на единични фоликули и разрастване на строма.
Етиология. Не е изяснена причината за ран­
но изчерпване на фоликулите. От значение са
наследственост, фактори на външната среда като
стрес, недохранване, хронична интоксикация при
пушачки. Преждевременна овариална недоста­
тъчност може да настъпи и при наличие на авто-
имунни състояния с антитела срещу гранулозни-
те и тека-клетките, произвеждащи овариалните
стероиди. При синдрома на резистентния (не­
чувствителен) яйчник се предполага липса на ре­
цептори или пострецепторни дефекти в яйчника
за гонадотропините. Нивата на гонадотропините
респективно са повишени, но яйчниците на тези
пациентки са хипопластични, с множество при-
мордиални фоликули без данни за фоликуларна
матурация. Преждевременно отпадане функцията
на яйчниците може да е вследствие оперативното
им премахване (хирургична менопауза), лъчелече-
ние, химиотерапия.
Синдром на поликистозншпе
яйчници (Синдром на Stein-
Leventhal)
Синдромът на поликистозните яйчници пред­
ставлява полиетиологично заболяване, което се
характеризира с невро-ендокринни нарушения,
аменорея .или ановулаторни цикли, хиперандроге-
низъм, често съпътстван от хирзутизъм, затлъстя-

ване и намален фертилитет. Засяга около 6 % от
жените в репродуктивна възраст.
Етиология и патогенеза. Основната причина
за синдрома не е изяснена. Често се среща фамил­
но и се предполага участието на генетични фак­
тори, които се предават по автозомно-доминантен
или Х-свързан път. В патогенетично отношение
при оформянето на синдрома участват следните
по-важни механизми:
1. Хипоталамична дисфункция в регулацията
на гонадотропната секреция. Характерно е пови­
шено ниво на ЛХ и понижено на ФСХ, с по-висо­
ко от физиологичното отношение ЛХ:ФСХ;
2. Ензимни дефекти, засягащи стероидогене-
зата в яйчниците и надбъбреците;
3. Инсулинова резистентност и хиперинсули-
немия;
4. Нарушения в оста СТХ - инсулиноподобен
растежен фактор I и II.
Хроничната Л Х стимулация на яйчника води
до хиперплазия на тека-клетките и увеличена
продукция на андрогени (хиперандрогенизъм).
Високата концентрация на андрогени в яйчниците
инхибира узряването на фоликулите. Фоликулар-
ните кисти не могат да узреят, поради което се­
крецията на естрадиол е понижена. Яйчниците са
уголемени, с множество кисти на незрели фоли-
кули и задебелена капсула. Хиперинсулинемията
при синдрома на поликистозните яйчници също
допринася за хиперандрогенизма по два механи­
зма: а) посредством инсулинови рецептори в яйч­
ника инсулинът директно стимулира андрогенна-
та продукция и б) намалява нивото на секс-хормон
свързващия глобулин (SHBG), като по този начин
увеличава концентрацията на биоактивния тес-
тостерон. Хиперандрогенизмът при засегнатите
индивиди води до повишено окосмяване - хирзу-
тизъм и акне. Липсата на овулация води до анову-
латорни цикли, аменорея и намален фертилитет.
Инсулиновата резистентност често е съчетана с
метаболитен синдром и повишен сърдечно-съдов
риск. Поради високите нива на андрогените, зат­
лъстяването може да е от андроиден, мъжки тип
(предимно в областта на корема). Счита се, че при
синдрома на поликистизните яйчници съществу­
ва и повишен риск от ендометриален карцином.
При здрави жени цикличността в секрецията на
етрадиол, а след това на прогестерон от жълтото
тяло води първоначално до задебеляване на ен-
дометриума, а впоследствие от прогестерона до
отпадно кървене (менструация). При поликистоза
поради факта, че фоликулите отделят естрадиол,
но не последва овулация и не се секретира прогес­
терон отпадно кървене не настъпва, ендометриум-
Ендокринна система 605
ъ т задебелява и малигненият потенциал на хипер-
пластичната лигавица нараства с около 20-30 %.
Липидният профил на жените с поликистозни
яйчници се доближава до този на мъжете, което
заедно с инсулиновата резистентност и наруше­
ния глюкозен толеранс повишава сърдечно-съдо-
вия риск.
Тумори на яйчниците
Според хормоналната си активност туморите
на яйчниците биват хормонално неактивни и хор­
монално активни. Хормонално активните тумори
представляват 10 % от всички тумори на яйчни­
ците. Най-често туморите произвеждат и секре-
тират полови стероиди - естрогени и андрогени.
Много по-рядко се срещат тумори, произвеждащи
други хормони - АКТХ, тиреоидни хормони или
човешки хорионгонадотропин.
Ф е м и н и з и р а щ и овариални тумори. Те са
най-честите хормонално активни неоплазми на
яйчника. Поради произвежданите от тумора ес­
трогени, състоянието клинично се изявява с хи-
перестрогенизъм. Клиничната картина Зависи от
количеството на произведените естрогени и от
възрастта, в която се развива тумора. Преди пу­
бертета хиперестрогенизмът води до преждевре­
менен псевдопубертет - развитие на вторични
полови признаци у момичетата като нарастване
на млечните жлези, поява на пубисно окосмяване,
отлагане на мастна тъкан в областта на бедрата и
ханша, появяват се нерегулярни маточни кръвоте­
чения. През фертилния период основната проява
при жените са менструалните нарушения с ме-
трорагии. След менопауза секрецията на естроге­
ни от тумора компенсира дефицита на естрогени.
Изчезват вегетативните смущения, подобрява се
тургора на кожата, могат да се появят маточни
кръвотечения. Туморите могат да са както злока­
чествени (предимно гранулозоклетъчните), така и
доброкачествени (текаклетъчни тумори, текоми).
Вирилизиращите овариални тумори произ­
веждат андрогени, най-често тестостерон. Кли­
ничната картина зависи от активността на тумо­
ра. Най-ранен признак на хиперандрогенията е
спиране на менструацията и продължителна аме­
норея. Настъпват промени, свързани с дефеми-
низация (атрофия на млечните жлези, матка, вла­
галище, външни полови органи). Вирилизацията
на жената се изразява в повишено окосмяване по
лицето, гърдите, крайниците. Кожата става мазна,
появява се акне, оплешивяване от мъжки тип. Гла­
сът загрубява, клиторът се увеличава. Настъпват
промени в психиката.
 ГЛАВА
21
Д. Илучев, А. Стойнев, Co Костянев А. Бочева г Б, Маринов
Нервната система има способността да прие­
ма, преработва, предава и съхранява получена­
та информация от околната среда и вътрешния
статус на организма, д а интегрира и координира
телесните функции, да поддържа стабилитета на
вътрешната среда (хомеостазата) и да адаптира
организма към динамично изменящите се усло­
вия на външната среда.
Фигура 21.1. Обща структура на нервната система.
Нервна система
Нервната система се състои от два основни
структурни компонента: централен и периферен
(Фигура 21.1.), които обезпечават следните ос­
новни функции - сензорна, моторна, вегетативна,
трофична и психична.
Структурните и функционални нарушения на
нервната система предизвикват редица нервни,
психични и соматични синдроми и заболявания.
608
21.1. Обща етиология
и патогенеза на нарушените
нервни функции
21.1,1. Обща етиология
на нервните увреждания
Всички фактори на средата и нарушенията във
функциите на другите органи и системи са в със­
тояние да засегнат мозъчните функции при опре­
делени обстоятелства. Високото съвършенство на
човешкия мозък е позволило да се породят и гру­
па специфични само за него болестотворни при­
чини - психо-социалните етиологични фактори.
Това дава основание ноксите, увреждащи нервна­
та система у човека, да се групират на; външни
(екзогенни), вътрешни (ендогенни) и собствени
психо-социални (Фигура 21.2.).
Външни етиологични фактори
Те се разделят на механични, физични, химич­
ни и биологични.
Механичните фактори включват различните
видове травми на мозъка. В зависимост от лока­
лизацията си те са черепно-мозъчни, гръбначно­
мозъчни и периферно-нервни. Черепно-мозъч­
Психотравми и
социални конфликти
Смущения в развитието
(малформации)
Космически въздействия
Радиация
Термични инсулти
Травми (остри, хронични)
Отрови
Медикаменти
Метаболитни дефекти
Ендокринни аномалии
Фигура 21.2. Основни видове нокси увреясдащи мозъка.
ните биват без и с фрактури на черепа, без и със
запазена цялост на кожната покривка на главата, а
според тежестта си —без и с мозъчно сътресение
(commotio cerebri), с мозъчна контузия (contusio
cerebri), достигаща до изразени структурни из­
менения (некроза) и размачкване (maceratio или
conquasatio cerebri). Травмите се разделят още и
на остри и хронични. Трансформирането на ме­
ханичната енергия в травматичен мозъчен ефект
е свързано основно с особеностите на механич­
ното въздействие (сила, скорост, посока и др.) и
допълнително с локализацията на удара, посоката
на движение на ударната вълна, начина на реали­
зиране и взаимодейстие на ударния (coup) и про-
тивоударния (contre-coup) механизъм, ротацията
на главата по време на травматичното механично
въздействие и др. От клинична гледна точка е ва­
жно деленето на черепно-мозъчните травми на:
без (закрити) и с фрактури на свода или основата
на черепа (открити) и на не- или застрашаващи
непосредствено живота - т.нар. тежки черепно-
мозъчни травми, а на гръбначно-мозъчните - на
без-, или с наличен спинален шок и на без-, или
със спинално прекъсване.
Към физичните етиологични фактори се от­
насят електрическата енергия (електрически ток,
атмосферно електричество), лъчистата енергия
(космическа, радиационна - при дози над 4 000 R),
Инфекции
(бактериални, вирусни, паразитни)
Дефицити
(витамини, микроелементи)
Мозъчно-съдова болест
(исхемия, хеморагия)
Хипоксия
Тумори
(бенигнени, малигнени)
Дисхомеостазни състояния

високите и ниски температури на средата (хипер- и
хипотермия), промените в атмосферното налягане
(хипер-, хипобария). Всяка група физични фактори
по собствен механизъм уврежда мозъчната тъкан.
Химични фактори с подчертан невротропен
ефект са много химични вещества - различни
видове алкохол (метилов, пропилов, бутилов,
етилов алкохол и др.), моно-, и полиестери, етер,
хлороформ, соли на тежки метали (Hg, Pb, Мп и
др.), бензоли, СО, сънотворни в токсични дози,
опиати, наркотици, амфетамини, психомиметици,
стрихнин, бойни отровни вещества, хипербарен
0 2 и др.
Невротропните лезионни механизми на химич­
ните вещества се основават на принципите на ре­
цепторното, канално и транспортно блокиране и
на мембрано-, и/или ензимните нарушения в мо­
зъчните структури.
Биологични етиологични фактори. Към тях
се отнасят: прионите, невротропните вируси (бяс,
полиомиелит, енцефалити, херпес и др.), рикетсии,
някои бактерии с неврогенен афинитет или отде­
лящи екзогенни невротоксини (менингококи, стре­
птококи, спирохети, клостридии и др.), паразитози
(ехинококи и др.). Специално се проучват в по­
следните години прионите (най-малките безнук-
леинови невротропни биопатогени до момента).
Вътрешни (ендогенни)
етиологични фактори
Ендогенните нокси, увреждащи функциите на
нервната система, са многообразни. Те се разде­
лят на първични и вторични (екстраневрални).
При първичните нервната лезия е пускова, а при
вторичните - следствена. Те ще бъдат представе­
ни съобразно честотата, тежестта на изявите им и
социалната им значимост.
• Мозъчно-съдови разстройства - те са ен­
догенни вторични причини за мозъчно уврежда­
не. Обобщават се с термина мозъчно-съдова бо­
лест (МСБ). Локално смутеното кръвооросяване
е резултат на спазъм, атером, тромб, ембол, хемо-
рагична съдова компресия (мозъчен оток) или на
патологично ремоделиране на мозъчните съдове
(артерио- и артериолосклероза, артериолофи-
броза, хиалиноза, некроза) и др. Обща мозъчна
хипо- до аперфузия възниква при клинична смърт
(кардио-арест), шокови състояния, масивни тром-
боемболии и др. Съдовите аномалии нарушават
мозъчните функции посредством механизмите на
мозъчната исхемия - остра или хронична, локал­
на или генерализирана.
• Всички системни хипоксии (хипоксична,
анемична, застойна и др.) (вж. Глава 9, Хипоксия)
Нервна система 609
при дадена степен и продължителност на своето
въздействие довеждат до по-локализирани или
по-генерализирани мозъчни дисфункции.
• Дисметаболитни и дисхомеостазни със­
тояния - тежък декомпенсиран захарен диабет,
водно-електролитни и киселинно-алкални раз­
стройства, керн-иктер и др.
• Системни органш^ови инфекции - се­
псис, ендотоксинемия, бактериемия, септикопие-
мия, мозъчно абсцедиране и др.
• Туморни - бенигнени, малигнени; първич­
ни (глиобластом, астроцитом), вторични - метас-
татични - при белодробни карциноми, карциноми
на гърдата и др.
• Остри или хронични моно- или полиор-
ганни инсуфициенции - дихателна, сърдечна,
чернодробна, бъбречна. Тежки ендокринни дис­
функции - хипер- хипотиреоидизъм, хипопитуи-
таризъм, неконтролиран хипокортицизъм и др.
• Дефицитни състояния - хипо- до авита­
минози (бери-бери, Wernicke-енцефалопатия),
ниацинова (пелагра),'В | 2 (фуникуларна миелоза)
И др.
• Генетични дефекти с: отлагане на различ­
ни абнормни макромолекули в невроните (т.нар.
обединено тезауризмози); разрушаване на необ­
ходими структури (напр. миелин при мултиплена
склероза); токсични ефекти - дис-, хиперамино-
ацидемии и др.
• Аномалии в интра-, пери- и постнатал-
ното развитие на мозъка - гамето-, ембрио- и
фетопатии вследствие на хромозомни или генни
аномалии (напр. синдромите на Даун, Шерешев-
ски-Търнър, Клайнфелтър) или епигенетични въз­
действия върху плода по време на бременността.
Примери за вредни въздействия на средата са йо­
низиращото облъчване, вирусни инфекции-рубе­
ола, грип, медикаментозни интоксикации, хормо­
нални, недоимъчни или обменни разстройства на
бременността, фетална хипоксия при смущения в
майчиното, плацентарно и фетално кръвообраще­
ние, родови травми, хипотиреоидизъм и др.
При алергични и автоимунни увреждания
на нервната система често се комбинират ендо-
и екзогенни нокси - предиспозиция плюс травма,
инфекция и др.
• Психо-социални етиологични фактори
(подробно разгледани в края на тази глава, Пси-
хоемоционален дистрес). Възникването им е ре­
зултат от взаимосвързаност на ендогенна предис­
позиция (гено- и ендофенотип) и околни външни
обществено-социални въздействия върху органи­
зма. Фактически тези фактори изразяват сложно­
то и разнообразно взаимодействие между персо-
610
налните, физическите и осъзнатите психически
потребности на индивида и позицията, мястото,
преценката и отношението на обществото към
личността му. Важна роля сред тези фактори има
словото. То е както важен патогенен психофак-
тор, така и мощен лечител на човека.
21.1.2. Общи патогенетични
механизми, нарушаващи
нервните функции
Механизмите, които нарушават функциите на
нервната система могат да се разделят на:
в
Механизми, засягащи функциите на морфо-
функционалните единици на мозъка - невроните
и взаимодействащите с тях невроглиални клетки;
в
Механизми, разстройващи функциониране­
то на групи, вериги, популации от неврони, нерв­
ни мрежи и интеграционни мрежови комплекси и
асоциации;
' Механизми, смущаващи до изключващи
глобалната мозъчна функция.
Тези три групи механизми са взаимообвърза­
ни, тъй като невроните в нервната система не ра­
ботят изолирано, а в състава на нервните вериги,
мрежи и т.н. Последните от своя страна форми­
рат (изграждат) сложното аналитико-синтетично
пространство на мозъка. Неимоверното нара­
стване и усложняване на контактите и връзките в
цялостния мозък (15-16.10 9 неврони с 1-1,5.1015
контакти), създават възможности за несъответ­
ствия между функционирането на единичните не­
врони с това на функционалната нервна мрежа и
на сложните единични мрежи с мултиверижните
асоциативни образувания в мозъка.
21.1.2.1. Механизми, нарушаващи
функцията на невроните
Функцията на неврона се разстройва при засег­
нато постъпване (респ. възприемане), преобразу­
ване (трансформиране), провеждане и предаване
на сигналите. Нарушаването на всяка една от тези
стъпки довежда до загуба или патологична про­
мяна на невронната функция.
Нарушено възприемане на сигналите
и генериране на импулси
6 невроните
Този механизъм се изявява с нереагиране, не-
формиране на импулси от неврона при дразнене
или с патологично усилено или потиснато импул- -ку
сообразуване. Наблюдава се при:
• Отпаднала или изменена способност за БЕ
адекватно амплитудно кодирано постъпване на вн
сигналите в дендритния аферентен т.нар. "рецеп- -пг
торен", постсинаптичен участък на неврона.
• Некоректно изменено до потиснато тран- -ш
сформиране на постъпващото амплитудно в че- -ЗР
стотно кодиране - възникване на акционно въз- -£d
буждане в невроните.
Неактивирането или абнормното (хипо-, хи- -ш
пер-) активиране на невроните е свързано със OJ:
засягане на процесите на де- и/или реполяриза- -BE
ция. Процесът на деполяризация се нарушава ßaj
при блокиране на волтаж-зависимите Na+ и Са2+
йонни канали на невронните мембрани. Така на- -БЬ
пример, под въздействието на субстанциите те- -зт
тродотоксин и тарихотоксин се блокира волтаж- -ж
зависимото прагово "мълниеносно" (до 0,1 ms-1) (h
отваряне на подвижните крила на йонните Na+ +
в1
канали. Потиска се Na + поток към вътрешността БТ
на неврона. Възпрепятства се деполяризация- -м
та. Не възниква акционен потенциал. Обратно, tof
токсините вератридин и батрахотоксин потискат ТЕ:
своевременното затваряне на "вратата" на N a + - K a - -в;
нали. Затруднява се и се забавя инактивацията на вн
каналите. Това удължава де-, и забавя реполяриза- -вг
цията. Изменят се свързаните с тези процеси ре- -з(
фрактерни периоди и се нарушава възбудимостта вт
на невроните.
Процесът на реполяризация селективно се раз- -о
стройва при потисната трансневронна К+ прово- -о.
димост - блокирани волтаж зависими К+ канали иг
(напр. тетраетиламониеви, Н+ йони и др.) или по- -о
тиснати NaVK+ помпи (невронни или астроцитни нг
Ка+/К+-АТфази). Тези помпи се потискат при ин- -н
токсикации (уабаин) и дефицит на АТФ (исхемия, 5RI
хипоксии, отравяне с цианиди и др.). Потискане- -si
то на аденозинтрифосфатазните йонни помпи за- -BS
труднява процесите на: захващане и връщане на вн
К+ йони в невроните и своевременното им изнася- -R:
не от околоневронното извънклетъчно простран- -н
ство от астроцитите. Акумулирането на К+ йони щ
в околоневронното пространство устойчиво депо- -о
ляризира невроните и потиска функцията им.
Едновременно волтаж-зависимите Na + и К+ ка- -в;
нали се блокират от локалните анестетици - про- -о
каин, новокаин, лидокаин и др. Преустановява се зо
активирането и реагирането на невроните.
Дисфункциите на невроните могат да се дъл- -а
жат и на патологично снижен или повишен интер- -q
вал между праговия потенциал и потенциала при нс
покой (Фигура 21.3.).
 Нервна система 611

В първия случай невроните са "свръхвъзбу- деполяризация" - на по-новите). Резултатът е из­

дими". В тях улеснено се включва процесът на
деполяризация. Тя възниква под въздействието
на по-слаби, нормално "подпрагови" стимули и
може да достигне до степен на "спонтанно" не-
провокирано импулсно възникване. Тази депо­
ляризация обаче има патологичен характер. Кон­
фигурацията, амплитудата на акционните потен­
циали се влошава. Потиска се провеждането им
по аксоните. Възниква тенденция към формира­
не на локални застойни възбудни огнища (т.нар.
"стоящо, неразпространяващо се възбуждение"
на по-старите автори или "застойна инхибиторна
ключване на сигналната невронна функция. Във
втория вариант (на повишен интервал) неврони­
те са "хиповъзбудими". Те реагират по-слабо на
сигналите. Последните негативно се модулират. В
крайния му вид настъпва инхибиторно изключва­
не на сигналната невронна функция.
Дифузни застойни въсбудни и задръжни поли-
невронни "полета" в мозъка се наблюдават при
възпалителните (енцефалити, менингити, менин-
гоенцефалити) и дегенеративни мозъчни увреж­
дания - напр. спонгиоформените прионови енце-
фалопатии, болестта на Алцхаймер и др.).

©
©
Акционен
потенциал ©
©
©

Покой
Gk
Покой

АЕ( -i) AE(t)

Смутена деполяризация Смутена деполяризация

Блокатори на волтаж-зависимите № + -канали • Блокиране на К + -канали

• Потиснато отваряне - тип А, тип В, Са г+ -зависими -
тетродотоксин, тарихотоксин Н+ йони, тетраетиламониеви
• Инхибирано затваряне - йони
вератридин, батрахотксин • Потисната NaVK+ АТФ-аза -
уабаин, хипоксия

ДЕ = разликата в m V между потенциала при покой и праговия потенциал —норма ~ 20-25 m V

АЕ( i ) О Свръхвъзбудими неврони; © Спонтанни разряди;
© Тенденция към локален застоен възбудим локус-генератор при определени условия
на локална инхибиция на импулсите, а при други на възникване на патологични разряди;
АЕ( t ) © Хиповъзбудими неврони; © Невронно инхибиране.

Легенда: gNa f = Na+ проводимост на невронната мембрана

gK' = K f проводимост на мембраната

Фигура 21.3. Варианти на невронни дисфункции.

612
Нарушения 6 провеждането
на акщшшшше потенциали (АП)
по хода на нервното влакно
Движението на АП по хода на аксона се опре­
деля от:
• Стръмността (фронта) на акционната депо-
ляризация;
• Лонгитудиналното вътрешно невронно съ­
противление - R;
• Степента на изолиране на аксона от съсед­
ните неврони и пространството около него.
При немиелинизираните неврони високото
вътрешно съпротивление и недобрата изолация
довеждат до бързо "затихване" на постъпваши-
те в аксоните им АП. Провеждането е забавено,
защото се налага непрекъснато "освежаване" на
затихващите потенциали с генериране на нови ак-
ционни спайкове по хода на аксона.
При миелинизираните нервни влакна доброто
изолиране повишава елетротоничния ток по дъл­
жината им. Това повишава разстоянието по хода
на неврона, което изисква "освежаване" на АП.
То съответства на разполагането на пръстените
на Ранвие - 1,5 mm. Това ускорява скоростта на
провеждане от 40 до 100 пъти.
Провеждането на импулсите по аксоните се за­
бавя или напълно прекъсва при всички форми и
видове демиелинизации в централната и перифер­
на нервна система - токсични (хроничен алкохо­
лизъм); възпалителни - херпес зостер, невролуес;
дефицитни (хипо-, авитаминози, липса на микрое­
лементи); дисметаболитни - захарен диабет (поли-
олова токсичност), тезауризмози и др.; автоимун-
ни (мултиплена склероза); дегенеративни - отла­
гания на абнормни продукти по хода на невроните
и между тях - Алцхаймер, прионови енцефалопа-
тии и др.; хередитарни - дифузна демиелинизация
на аксони в ЦПС (corpus callosum), свързваща се с
олигодендроцитна недостатъчност и др.
Чрез изкуствена електростимулация на отдел­
ни периферни нерви е установена нормална ско­
рост на провеждане от 40 до 70 m.s-1. Стойности
под 40 m.s-1 се приемат за патологични.
Механизми, разстройващи
синаптичното предаване
на сигналите
Обобщено те са представени на Таблица 21.1.
Биосинтезът на невротрансмитери се потис­
ка при дефекти или предизвикана инхибиция на
синтетичните им механизми - изходни метабо-
лити, синтазни ензими и др. Той е затруднен до
потиснат и при наличието на метаболити, сродни
на предшествениците им. Например хемихолини-
умът затруднява синтезата на ацетилхолин в холи-
нергичните, а а-метил-р-тирозинът - на норадре-
нергичните и адренергични неврони на мозъка.
Окупиране на синтетичния път със синтеза­
та на т.нар. фалшиви невротрансмитери е наблю­
давано при хронични интоксикации (напр. синте­
зата на октопамин при чернодробна енцефалопа-
тия) и на а-метилнорадреналин при интоксикация
с препаратите на а-метилдопа и др.
Транспортът на невротрансмитерите е раз­
строен при всички състояния на демикротубулиза-
ция на аксоните с невъзможност за изграждане или
усилена деструкция на неврофиламенти и микро-
тубули - например при образуване на дефектни
строителни тубулни компоненти, колхицинов блок,
наличието на патологични отлагания, хипертер-
мични състояния и др. Нетранспортираните тран-
смитери бързо се разграждат по хода на аксона.
Депонирането на трансмитерите се наруша­
ва при аномални или медикаментозно блокирани
трансмембранни транспортни протеини, напри­
мер известният в миналото антихипертензивен
препарат резерпин и неговите производни, бло­
кират складирането на транспортирания норадре-
налин в стабилните терминални депа на симпа-
тикусовите неврони. Нескладираният норадре-
налин бързо се разгражда от интраневронната
моноаминоксидаза (MAO). Това снижава количе­
ството му в пресинаптичния участък. Този факт
е използван във фармакологията за снижаване на
симпатикотонуса при болни с артериална хипер-
тензия. От лабилните секреторни депа основните
невротрансмитери най-често конкурентно могат
да бъдат изместени. Изместването може да бъде
кратковременно - лабилно (напр. изместване на
ацетилхолина от карбохол - парасимпатикус) и на
адреналина - от ефедрин и тирамин (симпатикус).
То може да бъде и продължително, стабилно - на­
пример на адреналина и норадреналина от гуане-
тидин (симпатикус).
Порцията („квантът") отделен трансмитер
се засяга при:
• Нарушен Са2+ активиран невросекреторен
механизъм - напр. при хипермагнезиемия. Mg2+
йон конкурентно блокира волтаж-зависимите Са2+
йонни канали в синапсите.
• Затруднена конститутивна трансмембранна
трансмитерна екзоцитоза при дефекти в протеин-
ните комплекси, които изграждат пресинаптични-
те везикули - синаптотагмин, синтаксин и други.
Холинергичното отделяне се блокира от боту-
линовия токсин (Clostridium botulini), а адренер-
 Нервна система 613

Таблца 21.1. Механизми, нарушаващи синаптичното предаване на импулсите

МЕХАНИЗМИ

Пресинаптични Транс- и постсинаптични

1. Трансмитерен дефицит 1. Транссинаптично предаване

• Потиснат синтез
• Конкурентно синтезиран фалшив
трансмитер
• Нарушен транспорт по аксона
• Разстроено депониране
- стабилно
- лабилно(функционално)
• Нарушено отделяне „секреция"
на трансмитера
• Смутено обратно „захващане"
2. Нарушена невронна трофика
• Нарушен аксоплазматичен ток
- антерограден
- ретрограден
• Нарушено регулиране на:
- Невротрансмитерния квант
- Трансмитер/котрансмитерната секреция ,
• Транссинаптичното разграждане
2. Нарушено постсинаптично възприемане на сигнала
• Недостатъчен брой рецептори
• Временно или устойчиво променени рецептори с:
- абнормален афинитет към трансмитера
- абнормален предавателен механизъм
• Конкурентно инхибиране на трансмитер/
рецепторното взаимодействие
- обратимо
- необратимо
• Модифициране на пострецепторния сигнален ефект
- позитивно
- негативно
- извратено

гичните - от бретилиевите йони. Тетанусовият Постсинаптичният контрол на невротран-

екзотоксин селективно потиска секрецията на ин-
хибиторния невротрансмитер глицин от спинал-
ните интерневрони - регулатори на двигателната
активност.
Пресинаптичният контрол на невротран-
смитерния "квант" може д а бъде позитивно или
негативно модулиран (временно изменен) или мо­
дифициран (отклонен за по-продължително вре­
ме) чрез;
• Краткотрайна (функционална) или дълго­
трайна (фенотипна) дисекспресия на пресинап-
тичните регулаторни рецептори - увеличаващи
или снижаващи секреторния "квант" на всеки
импулс. Така напр. пресинаптичните ß-адрено- и
ангиотензин II рецептори повишават, а а-адре-
норецепторите снижават отделената порция но-
радреналин от постганглионерните симпатикусо-
ви влакна като модулират по този начин симпати-
котонуса.
• Потискане или потенциране на обратното
"захващане и връщане" на част от отделените не-
вротрансмитери или техни метаболитни продукти
обратно в пресинаптичния неврон. В първия слу­
чай нарастването на порцията на трансмитера е в
ущърб с биоикономиката на неврона, а във втория
поддържането на трансмитерната биоикономика
затруднява адекватната синаптична трансмисия.
смитерното действие е в състояние патологично
да бъде изменен или модифициран посредством:
« Потиснато или усилено разрушаване на
трансмитера в синапса - напр. ацетилхолиновото
действие нараства при потискане на постсинап-
тичната холинестераза (физостигмин, диизопро-
пилфосфофлуоридат, отравяния с фосфорорга-
нични съединения и др.), а това на адренергични-
те трансмитери при блокиране на ензима катехол-
орто-метилтрансфераза (КОМТ).
• Превключване с приемане на сигнала от един
към друг пострецепторен невротрансмитерен ре­
цептор. Така например, в хода на некоректно леку­
вана болка, болковата реакция се модулира пози­
тивно чрез все по-активно и мащабно ангажиране
на NMDA спрямо АРТА-глутаматните възбудни
постсинаптични рецептори на болковите неврони.
Пълното ангажиране на NMDA рецептори довеж­
да до хронифициране на болката. Превключването
на приемането на сигналите от един към друг тип
постсинаптични рецептори променя функционал­
ния ефект от сигналната трансмисия. На тази база
се опира иглолечението на хроничната болка. При
добро и точно проведена иглотерапия чрез експре­
сия предимно на ц пред 5 и Е рецептори в контро­
лираната чрез опиоидните интерневрони болкова
трансмисия в ЦНС се отстранява болката.
614

Постсинаптичният контрол на трансмитерното ните Na+/K+ помпи и карбонатхидролиази да под- -д(

действие може да се видоизменя адаптивно или държат константността на К+ и Н+ йони в екстра- -ß(
патологично и чрез промени в котрансмитерните целуларното мозъчно пространство. Изменящата вт
рецептори. В този случай се повлиява не толкова се периневронна хомеостаза нарушава невронна- -ßi
транссинаптичното сигнално предаване, колкото та функция.
неговото фино адекватно приспособяване към^ • Възникването и самоусилването на глу-
функционалната ситуация в момента. тамат-медиираната ексцитотоксичност. Този н£
Пострецепторното постъпване на сигналите механизъм заема важно място при исхемичната БТ
може напълно да бъде потиснато за различни пери­ невронна смърт и е основен механизъм за неврон­
оди от време от рецепторни антагонисти и антире- ните лезии в моторните неврони (кора, гръбначен HS

цепторни антитела. Детайлно проучени рецептор- мозък) при моторната невронна болест с главен HS

нитрансмитерниблокаториса;атропинът(М-холи- представител амиотрофичната латерална склеро- -о

норецептори), D-тубокураринът (N-холинорецеп- за на Шарко.
тори), феноксибензаминът (а-адренорецептори), В патологията много често невронната дис- -о
пропранололът (ß-адренорецептори), практололът функция е резултат от участието на няколко, ,о:
(Р^адренорецептори) и автоантителата срещу а понякога и на всичките описани механизми. .н
АЦХ-я рецептор в мионевралната плочка при ми- Пълно ангажиране на невронните патогенетични ш
астения гравис. Обратно, действието на невротран- механизми съпътства клиничната смърт и тежка- -в
смитерите се запазва, но сигналите им конкурентно та мозъчна исхемия, която довежда до мозъчна вь
се модулират оттрансмитерни агонисти с неселек- смърт.
тивен или по-селективен характер. Известни холи-
нергични агонисти са: метахолинът (М-холиноре-
цептори), никотинът (N-холинорецептори) и адре- 21,1.2.2. Механизми, довеждащи
нергични - фенилефринът (а-адренорецептори),
изопротеренолът (ß-адренорецептори), салбута- до дисфункция на невронни
молът (р2-адренорецептори) и др. групи, вериги, мрежи
Отклоненията в аксоплазматичния ток раз­ и асоциации
стройват невронния метаболизъм. Ортоградният
ток се засяга при хипоксия, исхемия, интоксика­ Нарушената функция на тясно специализира- -£
ции (алкохол, акриламиди), тиаминов дефицит и ните сигнални нервни формирования (модули,
др. Както бе посочено по-горе, засяга се транс­ центрове, мрежи) се основава на принципа на па- -t
портът на трансмитери, котрансмитери, градивни тологичната рефлексна дейност. Тя се проявява вг
субстанции - тубулин, винментин, клатрин, кал- в три варианта:
модулин, конексин, актин, дианин и др. и различ­ • Има дразнител (дразнене) - няма отговор q(
ни ензими. Ретроградният аксоплазмоток доставя (усет, образ, възприятие, реакция);
на неврона субстрати, изходни метаболити, не- • Няма дразнител (дразнене), има отговор -
вротрофични фактори (NGF), невронно сигнално- перцепция, възприятие, реакция;
диференциращи тъканни биомолекули и др. Оку­ • Модифицирано (неточно, нереално, до из- -£
пирането му от вируси (бяс, полиомиелит, херпес вратено) в количествен или качествен порядък усе- -s
зостер) и токсини (тетанусов) е важен механизъм щане, възприятие и реагиране на дразнителите.
в генезата на съответните заболявания. Потиска­ Тези три варианта понякога се съчетават по- -(
нето му смущава трофиката на неврона и потен- между си.
цира невроноапоптозата. Нарушенията в бързия Функцията на тези модулно специализирани N
ретрограден аксоток в ембрионалния период раз­ и тонично фокусирани мултиконтактни нервни н
стройват миграцията и тоничната локализация на структури или нервни мрежи се засяга при:
невробластите и довеждат до различни мозъчни • Деаферентация - непостъпване на сигнали н
малформации. в мрежата на модула. Среща се при нефункцио- -(
Нарушеното функционално взаимодействие ниращи сензорни или сетивни системи (органи) и н
между невроните и невроглията е съществен потискане провеждането на сигналите до неврон- -{
патогенетичен механизъм в: ните мрежи в ЦНС.
• Генезата на хроничните ендогенни токсич­ • Критична загуба на профилирани неврони н
ни енцефалопатии - чернодробна, бъбречна и др. в мрежата, т.нар. мрежово невронно "опустошава- -£
При тези интоксикации най-често се потискат или не". Наблюдава се при исхемия, кръвоизлив, разра- -£
вторично изчерпват възможностите на астроцит- стване на туморни клетки в зоната на мрежата и др. .с

Критичният невронен дефицит в специализирани­
те нервни мрежи се съпътства с характерна за вся­
ка мрежа огнищна неврологична симптоматика -
зрителна, слухова, обонятелна и др.
• Абнормни (хипер-, хипо-, атипични) меж-
дуневронни контакти в мрежата, довеждащи
до дисфункцията й. Тези контакти могат да бъ­
дат променени по брой, характер и разпределение
в мрежата. Патологичните контакти нерядко са
пусков механизъм за невроноапоптоза и невроно-
фагия, които вторично довеждат до невронен де­
фицит. Патологичните контакти повишават риска
от възникване на смущения в мрежата. Те могат
да засегнат:
- Възвратното задръжно регулиране с опти­
мизиране активността на невронните вери­
ги в мрежата. Затруднява се своевременното
санкциониране на невронната активност в
даден участък от мрежата. Възниква риск от
индуктивно генериране на патологични въз-
будни спайкове, бързо разпространяващи
се не само по поразената, но и по другите
нервни мрежи. Това е един от механизми­
те, свързани с пораждане на епилептичните
припадъци (виж. Епилепсия).
- Реципрочното задържане. Нарушава се
способността на невронните вериги в мре­
жата за посменно функциониране - напр.
последователната флексия и екстензия на
мускулите на долния крайник при ходене и
бягане. Недостатъчността в реципрочното
вътрешно задържане в ЦНС нарушава до­
минантния принцип на работа на невронни­
те групи и вериги в мрежите и на мрежите
в мозъка. Първа изява на това нарушение е
отслабеното внимание.
- Латералното задържане. Най-добре дефе­
ктите в това задържане се изявяват в зрител­
ната система. Разстройва се реалното отра­
зяване и възприемане на образите в зрител­
ната кора. Границите на зрителните обекти
се преливат един в друг.
• Формиране на критични по размери зони
в мрежата с по-устойчиви процеси на де-, и/
или реполяризация. Те потискат или неадекват­
но пренасочват импулсите и възпрепятстват обра­
ботката на информацията.
• Дееферентация - недостигане на подгот­
вения отговор на "центъра" и мозъка до ефектор-
ните системи. Дееферентацията най-често е след­
ствие на блокиране (прекъсване, разрушаване)
на еферентни нервни структури в централния и
гръбначния мозък. Пълна дееферентация се на­
блюдава много рядко при т.нар. "заключен главов
Нервна система 615
мозък" (вж. по-нататък).
• Нарушения в нормалните съотношения
между качествата устойчивост и променливост
на функционалните невронни мрежи в ЦНС
(ежедневни тактически животосвързани функци­
онални системи по термонологията на А.Анохин).
Наблюдават се три варианта на отклонение: по-
устойчиви - стабилни, п^-променливи - лабилни
и дефектни до извратени по време, връзки и изяви
функционални нервни мрежи. Пример за таки­
ва нарушения представляват разстройствата във
вниманието,
0
Д е ф е к т и в мрежите с разстроени процеси
на конвергенция, д и в е р г е н ц и я и реверберация
на сигналите.
Недостатъчната ко нв е р ге нция на сигналите
затруднява сумацията им. Страда информацион­
ното интегриране в рамките на участъка, центъра,
мрежата и мозъка като цяло.
Затруднената д и в е р г е н ц и я разстройва ана­
литичната функция на нервните мрежи и мозъ­
ка, смущава се и симултантната полипрограмна
нервна дейност.
Нарушената верижна реверберация в мре­
ж и т е снижава устойчивостта и времетраенето на
осцилиращите кръгови възбуждения. Това раз­
стройва краткосрочната входна памет в мозъка.
Най-честата причина за възникването й са споме­
натите по-горе локуси в мрежите с по-стабилни
де- или реполяризация. Най-честата причина за
това са локални микроисхемии при генерализи­
рана хронична МСБ. В адренергичните синапси
най-чувствителни към микроисхемиите са висо-
копраговите волтаж-зависими Са2+ каналчета в
пресинаптичната им мембрана, а при холинер-
гичните - асоциираните с ГАМК рецептори хло-
ридни постсинаптични канали. В първия случай
се развива тенденция към пресинаптична деполя-
ризация, а при втория - към стабилна постсинап-
тична хиперполяризация. И при двете състояния
се блокира импулсното предаване по време на
исхемичния епизод.
Всички описани по-горе механизми, наруша­
ващи функциите на нервните вериги, мрежи и
асоциации, довеждат до възникване на функцио­
нални "шумове" в тях. Тези шумове растройват
адекватната обработка, подреждане, кодиране и
пренареждане на сигналната информация и до­
веждат до грешки. Смущават се процесите на не­
прекъсната едновременна и последователна ди­
ференциация и интеграция на информационния
поток в ЦНС.
Нервните мрежи в мозъка са функционално
йерархично подредени и свързани. Прекъсването
616
на връзката между функционално свързаните по-
висши и по-нисши нервни мрежи и структури от
даден модул формира състояние на децентрали­
зация. По-нисшите структури започват да функ­
ционират самостоятелно. Те показват по-висока
чувствителност към нормалните си дразнители
с по-живи рефлекторни реакции, нерядко и с на­
лични патологични рефлекси. "Освободилите" се
от централното регулаторно действие гръбнач-
но-мозъчни ефекторни нервни мрежи повишават
сензитивността си и към ендокринно-хуморални
въздействия - напр. към катехоламините (ефект
на Розенблют и Кенън).
Механизмите, които разстройват процесите на
обработка на сигналите в нервните мрежи, засягат
основните принципи на работа на асоциативния
мозък - доминантност, детерминантност и непре­
къснато актуално подреждане, преподреждане и
пренареждане на сигналите и активността в мре­
жите. Тези принципи определят способността на
нервните вериги, мрежи и интегрални комплекси
да функционират най-целесъобразно, динамично
и координирано, както едновременно, така и по­
следователно ритмично и неритмично. Верижно-
мрежовите комплекси са в състояние да работят
както математически точно, така и нелогично -
творчески или погрешно, както и едновременно
да изпълняват ръководна и подчинена функция.
Разстройването им нарушава функциите на
висшия мозък за разделяне, детайлно раздробя­
ване, разпределение, сумиране и реално точно и
абстрактно (обобшено) обединяване на налични­
те следови и санкционнираши сигнали в нервната
система. Нарушава се асоциативната възбудно-
задръжна кинетика в мозъка. Дезорганизира се
работата му. Когато засягането на обработката
на информационните потоци в нервните мрежи
в мозъка няма предилекционна локализация, а е
дифузна, в ЦНС са нарушени в различна степен,
съчетаност и порядък всички функции на нервна­
та система - сетивни, двигателни, автономни, но
най-вече екзекутивните и интегративни функции.
Генерализираната недостатъчност във функ­
циите на нервните мрежи в ЦНС нарушава съз­
нателната човешка дейност, но не се достига до
развитие на коматозно състояние.
21.1.2.3. Фактори и механизми,
разстройващи глобалната
мозъчна функция
Висшите "кибернетични" интегративни функ­
ции на мозъка могат да бъдат:
• За по-кратко или по-дълго време лабилизи- -N£
рани - напр. при психоемоционален дистрес.
• Недоразвити или вторично изгубени - де- -зд
менции;
• Нерационално, неполезно социално органи- -ш
зирани - психотични състояния;
• Глобално потиснати - лечебно (наркоза), ((
ß!
принудително (кома);
• Загубени - неокончателно, обратимо (кли- -ш
нична смърт) и окончателно необратимо (мозъчна вш
и биологична смърт).
Първите три групи нарушения са описани по- -or
нататък в главата. Тук ще разгледаме факторите и н£
механизмите, които глобално потискат мозъчните зт!
функции и довеждат до загубата им.
Глобалната хипо- до афункция на мозъка се из- -»
явява клинично с нарушено до загубено съзнание зн
и потисната до липсваща рефлексна дейност на БН
нервната система.
Три механизма, свързани в порочен кръг бързо ОЕ*
и глобално разстройват мозъчните функции. Тези НЕ
механизми са: мозъчната исхемия, мозъчния оток мо
и интракраниалната хипертензия (Фигура 21.4.). .(.
Мозъчна исхемия. Мозъчната исхемия (анок- -ж
сия) е първичното патогенетично звено в генезата БТ
на мозъчните лезии при едно от най-честите ус- -з1
ложнения на МСБ - исхемичния инсулт, вслед- -д;
ствие оклузия на церебрални съдове (тромбоза, (ßf
емболия, комплицирана атероматозна плака и н
др.), масивна кръвозагуба, кардиоарест, тежки H>i
шокови състояния и др. Всяко снижение на сред- -д
ното артериално налягане под 60 mmHg надхвър- -q.
ля авторегулационните кръвотокови възможности m
на мозъка и задължително довежда до глобална БН
хипоперфузия и исхемия на мозъка (вж. Глава 9,
Хипоксия). Мозъчна исхемия вторично се разви- -м
ва на определени етапи и при всички други остро oq
възникнали мозъчни инциденти - травматични,
възпалителни, токсични, неопластични и др. Тези не
инциденти допълнително изключват авторегула- -Б
цията на церебралния кръвоток и смущават мо- -о
зъчното кръвообращение.
Мозъчна исхемия с отклонения в съзнанието от
настъпва още при снижаване на церебралния кръ- -<г
воток под 30 mi/100 g.mirr 1 . Все още е спорно кои нс
неврони в мозъка първи "усещат" кислородния кг
дефицит —коровите, на възходящата ретикуларна вь
формация, невроните на Амониевия рог на хипо- -о
кампа или клетките на Пуркиние в малкия мозък
и дали тези, които първи реагират и първи загиват ТБ
илине.Когатокръвотокътдостигне 18—20ml/100g. .§
min-1, невроните губят способността си да гене- -з
рират бирпотенциали. Тези биоелектрично тихи ю
"мълчащи" неврони в началото са живи. Мета- -в

Мозъчно-съдова
болест
Фигура 21.4. Основни причини и механизми, глобално нарушаващи мозъчните функции (свързани в
порочен кръг).
болитният им и мембранен интегритет е запазен.
Със задълбочаване на исхемията в хода на снижа­
ване на кръвотока под 8-10 ml/100 g.mirr 1 , бързо
(до минута) настъпва мембранна дезинтеграция
с необратима невронна смърт. При перзистиращ
снижен церебрален кръвоток от 15-20 ml/100 g.
min-1 се задвижва в началото по-бавно, а по-късно
все по-ускорено (самоусилващо се с пораждащи
се микропорочни кръгове) необратимото загиване
на исхемичните неврони. При локални исхемични
церебрални лезии с възможности за компенсатор­
но колатерално кръвоснабдяване, преживяемост-
та на исхемизираните неврони корелира с изразе-
ността на исхемичната penumbra 1 . Тя е компенса­
торният механизъм, който осигурява невронната
антиисхемична устойчивост, а оттук и възмож­
ността за коригиране на възникналия неврологи­
чен дефицит до 6-ия час след инсулта.
Мозъкът е изключително сензитивен не само
към кислороден, но и към глюкозен дефицит. Сни­
'Колатерален кръвоток.
Нервна система 617
жението на кръвната захар под 30 mg/dl нарушава
съзнанието, а под 20 mg/dl довежда до коматозно
състояние. Съчетаването на критична хипоксия с
нормо-, и хипергликемия не възстановява мозъч­
ните функции. Анаеробната гликолиза в мозъка
не е в състояние да поддържа както функцията на
невроните, така и функционалната им готовност.
Капацитетът й е достатъчен само за невронна vita
minima за няколко минути (вж. Глава 9, Хипок­
сия).
Тежката мозъчна исхемия и аноксия прекратя­
ват мозъчните функции за секунди (10-15 s-1) и
необратимо увреждат невроните за минути - коро-
ви (3-7 min -1 , стволови - 10-15 min -1 и гръбначно­
мозъчни - 10-20 min -1 ) (вж. Глава 9, Хипоксия).
Мозъчен оток - състояние на патологично
нарастване на водното съдържание на мозъчната
тъкан (интра- и/или екстрацелуларно) с вторично
повишаване на мозъчния обем и на интракрани-
алното налягане. Мозъчният оток е пусков ме-
618

Фигура 21.5. Роля на интракраниалната хипертензия в патогенезата на мозъчните дисфункции при HI

мозъчни тумори.

с ханизъм на глобалната церебродисфункция при
I възпалителни лезии (енцефалити, менингити),
' черепно-мозъчни травми (сътресение, контузия,
I кръвоизлив), екзогенни и ендогенни интоксика-
I ции (диабетна, хипогликемична, чернодробна,
; уремична кома) и критични отклонения във во-
, дно-солевия баланс (хипонатремия, хиперхид-
I ратация), ликворна дисфункция (застой поради
| обструкция -конгенитална или придобита стеноза
или атрезия на Силвиевия акведуктус) или ком­
пресия на ликворните пътища от кисти, неопла-
зии, глиоза и др.
Вторично-следствено той се развива при всяка
по-продължителна мозъчна исхемия и хипоксия и
мозъчните хеморагии.
Мозъчният оток се разделя на клетъчен - ци-
тогенен и извънклетъчен - вазогенен и смесен.
Цитогенният оток (невронно набъбване) отразява
нарушен клетъчен (неврони, глия) метаболизъм с
недостатъчност на мембранните NaVK+ - АТФази
да изнасят Na + и водата от клетките и да поддър­
жат обема им. Вазогенният (извънклетъчен) мозъ­
чен оток е резултат на нарушен съдов пермеаби-
литет (токсемия, възпаление, исхемия, неопла-
зии), повишен осмоларитет на екстрацелуларното
мозъчно пространство (хипернатремия, хипер-
гликемия, токсемия и др.) и затруднено ликворо-
оттичане поради обструкция на ликворопотока и/
или дефицит на арахноидалните вили (хроничен
фиброзираш менингит, фиброзен субарахноида-
лен хематом и др.).
И н т р а к р а н и а л н а хипертензия. Патофизио-
логично състояние възникващо при повишаване
на вътречерепното налягане над 12 mmHg (респ.
16—20 cm Н 2 0 стълб). В съответствие с принципа
на Monroe-Kelle, откъдето и д а започне повиша­
ването на налягането в черепа, то се разпростра­
нява и разпределя равномерно в черепната кухина
и притиска (компресира) целия мозък в даденото
пространство. Известна разделителна бариера
представлява tentorium cerebri. Това дава основа­
ние в началото интракраниалната хипертензия да
се разделя на супра- и субтенториална. Първично
вътречерепното налягане нараства при всички за­
емащи обем процеси в мозъка и черепната кухина
(intracranium compartiment syndrome) - хематоми
(интрацеребрален - вентрикулен), субарахнои-
дален, субдурален, епидурален; тумори (невроб-
ластоми, глиобластоми, астроцитоми, олигоденд-
роцитоми, мозъчни метастази и др.), мозъчен
абсцес, менингити, ехинокок и при състояния на
дисбаланс между продукцията и оттичането на
ликвора в мозъка. Вторично интракраниалната
хипертензия се развива при всеки мозъчен оток.
Нервна система 619
Важно е да подчертаем, че интракраниалната хи­
пертензия е не само основен и критичен патоге-
нетичен фактор в мозъчната патология. Тя може
да нараства и постепенно, но винаги има ключова
роля в патогенезата. Така например прогресивно
нарастващото интракраниално налягане при мо­
зъчните тумори е водещо патогенетично звено
(Фигура 21.5.).
То определя в значителна степен и дисфунк-
циите на мозъка като цяло и техните клинични
изяви.
Повишаването на интракраниалното налягане в
хода на мозъчния оток преминава през два стадия -
компенсиран и декомпенсиран (Фигура 21.6.);
" Компенсираният функционален стадий има
две фази. До т о ч к а А н а Ф и г у р а 21.6. е налице
т.нар. физиологична, безсимптомна фаза. Обемът
нараства без съществено покачване на налягането
и от пункт А до пункт В - фазата на активното
компенсиране с ангажиране и пренапрягане на
рефлекса на Gushing. Този рефлекс включва ве­
ригата; надпрагово авторегулаторно покачване на
ИКН - > редуциране на церебралния кръвоток ->
стимулация на вазомоторния и кардиоинхибито-
рен център в m. oblongata -> системна артериална
хипертензия, съчетана с брадикардия и олигопнея
- > хипертензионно подобряване на церебралната
перфузия, подпомогнато и от С0 2 -индуцираната
церебрална вазодилатация. Последната от своя
страна вторично патенцира покачването на ИКН.
• Патологичен лезионен стадий (Фигура
2 1 . 6 . - н а д точка В и Ф и г у р а 2 1 . 7 . - д о л н а т а тре­
та). Възниква в момента, когато напълно са из­
черпани възможностите на рефлекса на Gushing
и интракраниалната хипертензия потиска цере­
бралния кръвоток. Възниква мозъчна исхемия,
която сама потенцира отокогенезата и самоусил-
ването на интракраниалната хипертензия.
Основните причини, които включват и потен-
цират патогенетичния "триъгълник" на глобал­
ната мозъчна дисфункция и смърт са тежките
черепно-мозъчни травми, усложненията на МСБ
(инсулти, хипертензивни кризи и др.), острите хи­
поксии, тежките екзогенни и ендогенни интокси­
кации (CO, S 0 2 и др.), критичните дисхомеостаз-
ни отклонения, възпалителните лезии на мозъка и
обвивките му (енцефалити, менингити) и първич­
ните и метастатични мозъчни тумори.
Включването на всяко от тези патологични зве­
на на порочния кръг нарушава съзнанието. Пъл­
ното му развитие се съчетава с коматозно състо­
яние. Последното без своевременно и адекватно
лечение прогресира бързо и довежда до фатален
изход. За отчитане тежестта на комата в меди-
620
Фигура 21.6. Взаимоотношение интракраниален обем/налягане в хода на мозъчния оток.
цинската практика се използва скалата на Глазгоу
(Таблица 21.2.) и допълнената и със стволовите
рефлекси модификация на Глазгоу-Лиеж. Гранич­
ната стойност на точките по скалата на Глазгоу за
доказване на развита кома е 8 точки.
Тук малко по-подробно ще се спрем на двете
най-чести причини, довеждащи до иреверзибил-
на кома и загиване на мозъка - тежките черепно-
мозъчни травми (ТЧМТ) и острите усложнения
на МСБ - инсултите.
ТЧМТ се дефинира като механична травма на
главовия мозък (коров и стволов), при която се
нарушават съзнанието и жизнените функции на
организма. Тя е изключително тежка, когато точки­
те по скалата на Глазгоу не се повишат над 8 след
6-ия час от инцидента. Мозъчна смърт при ТЧМТ
се диагностицира, когато се отчитат 3 точки, най-
малко двукратно за период над 12 до 24 часа. До­
казва се с изследване на мозъчния кръвоток и елек-
троенцефалрграфски мониторинг. Аперфузията на
мозъка и изоелектричната електроенцефалограма
потвърждават мозъчната смърт.
Тежката механична травма върху мозъка до­
вежда до първични и вторични лезии в структу­
рите му. Първичните са директно последствие
от ударната механична сила, а вторичните са
резултат от предизвиканите промени в мозъчния
кръвоток и метаболизъм. Първичните включват
веригата: травма -> ударна сила — > мълниеносно
дифузно аксонално прекъсване -> бързо развива­
щи се макромолекулни ултраструктурни в нача­
лото и по-късно микроскопски увреди в аксоните.
Установено е, че най-раними към механичното
увреждащо въздействие са дългите миелини-
зирани нервни влакна в ЦНС (corpus callosum,
церебрални педункули, мозъчен ствол). Колкото
по-високо скоростна е ударната вълна, толкова
по-голям брой аксони и повече на брой пръстени
на Ranvier по хода на един аксон се изключват от
функция и травматичното коматозно състояние
е по-продължително. На молекулно ниво дифуз­
ното аксояално прекъсване на импулсното про­
веждане се асоциира с ранна деструктуризация

Фигура 21.7. Патофизиологични стадии на интракраниалната хипертензия.
на неврофиламентите, микротубилите, с аксоп-
лазматичен блок и микролезии в аксолемата на
пръстените на Ranvier. След 6-ия час се формират
т.нар. посттравматични невронни ретрахиращи
мехурчета, които съдържат немонтирани и раз­
градени молекули, които се придвижват центри-
петално с Валерова дегенерация и микроглиално
разрастване. Едновременно с дифузното аксо-
нално прекъсване се развиват дифузни микро-,
медио- и макрохематоми в бялото вещество на
мозъка и мозъчната обвивка и изразено невронно
набъбване.
При експериментални модели на мозъчна
травма е доказано, че дълбочината на комата ко-
релира с:
Нервна система 621
IS
3S
к
ч
• Изразеността на описаните по-горе макро-
молекулни и ултраструктурни лезии в аксоните и
невроните.
• Мащабността на вторичните посттравма­
тични нарушения в мозъчния кръвоток, изразени
основно с повече или по-малко генерализирана
спастична и/или компресионна мозъчна исхемия.
Тя се съчетава често и с локализирани релативна
или абсолютна хиперемия - т.нар. травматично
индуцирана "луксозна" фокална перфузия. Мо­
зъчният метаболизъм е потиснат и в исхемичните
и в хиперемичните участъци. При първите вслед­
ствие на недоставен 0 2 и субстратен дефицит, а
при вторите, поради неизвличан и неоползотворя-
ван пълноценно 0 2 .
622
Таблца 21.2. Скала на Глазгоу за отчитане на тежестта на коматознито състояние
Клинична находка
1. Отваряне на очите
• Спонтанно
• При силен звук
• При болка
• Не
2. Вербален отговор
• Ориентиран
• Дезориентиран
• Несвързан отговор
• Несвързани звуци
• Няма
3. Моторен отговор
• Адекватен отговор
• Локализира стимула
• Флексия (отдръпване от стимула)
• Флексия анормална
• Екстензия анормална
• Няма
• Броя, размерите и разположението на спът­
ниците на черепно-мозъчните травми - микро-, и
макрохематомите - интрацеребрални, субарахно-
идални, суб- и епидурални.
Мозъчни инсулти (исхемичен, хеморагичен).
Всеки мозъчен инсулт развива описания по-горе
синдром на окупираното черепно пространство
(compartment syndrome) и неговата пряка после­
дица интракраниалната хипертензия.
Големината и генерализираността на инсулт-
ните лезии определят тежестта и патокинетиката,
а от тук и прогнозата на коматозното състояние,
а локализацията им - клинико-функционалните
признаци, които придружават глобалната мозъчна
дисфункция и са с риск да останат като трайни
последици след коригирането й. Така например,
супратенториалните инсулти завършват фатално
вследствие вклиняване на gyrus cinguli под Falx
cerebri, компресия на темпоралния лоб между
мозъчния ствол и фиброзния ръб на tentorium
cerebeili и изместване на ствола надолу и наста­
няването му в тенториалния отвор. Инфратенто-
риалните инсулти най-често довеждат до смърт
чрез вклиняване на малкомозъчните тонзили във
foramen occipitale magnum. От значение за харак­
тера на изявяването на постинсултната хемора-
гична кома с летаргия, атония и арефлексия или с
наличие на ступорозни признаци (рудиментарни
движения, звуци при дразнене) е разположението
Точки
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
на кръвоизлива - интра- или екстрамозъчен в за­
сегнатия мозъчен участък. Ступорните признаци
са прояви на по-фокусирани горностволови и хи-
поталамични лезии, най-вече вследствие външна
компресия - напр. субдурални хематоми.
Ендогенните интоксикации (чернодробна, бъ­
бречна инсуфициенция), ендокринните дисфунк-
ции (Адисонова криза и др.) и тежкостепенните
хипоксия, хиперкапния, хипогликемия и др. раз­
стройват функциите на мозъка като цяло, наруша­
ват съзнанието и рефлексната дейност, но без да
потискат напълно мозъчните кръвоток и метабо­
лизъм. Това формира по-скоро хаотично сигнално
неорганизирано дисфункционално състояние на
мозъка, обозначено като енцефалопатия, преко-
ма (по-старата терминология) или будна кома -
coma vigil. Пациентът изглежда като полубуден,
неориентиран в пространството, времето и обста­
новката, извършващ в различен порядък некоор-
динирани, рудиментарни движения на крайници­
те и произнасящ звуци или различни думи.
Своеобразна форма на нарушено съзнание са
делирите. Те се характеризират с дезориенти­
раност, възбуденост и чести халюцинации и де-
люзии. Във фазата на делира изчезват напълно
екзекутивните функции на мозъка - внимание и
ориентиране. При тези състояния е налице голяма
кортикална и по-малка подкорова дисфункция на
мозъка.
 Нервна система 623

Нокси
(екзогенни, ендогенни)

Суб- и/или
супратенториални лезии
на ствола (потискане на
възходящата активираща Метаболитни (дегенаративни)
ретикуло-таламична дифузни лезии в
система) церебралната кора

Нарушено съзнание:
Сънливост - летаргия, сомнолентност;
Замъглено съзнание - обнубилацио;
Дълбоко помрачено - сопор, ступор;
Безсъзнание (кома)

Фигура 21.8. Основни патогенетични варианти и степени на нарушено съзнание.

Нормално съзнанието се поддържа от асцен- ращото вегетативно състояние на мозъка, синд­

дентната активираща ретикуларна формация на
мозъчния ствол (АРАС) и таламо-кортикалните
системи на двете мозъчни хемисфери. При всяко
принудително нарушаване на съзнанието (кома-
тозно състояние) е налице ангажиране в различно
съотношение на двата механизма;
• Потискане (инхибиция) или лезия на АРАС
като цяло или на отделните й популации от но-
радренергични, серотонинергични и хистминер-
гични неврони;
• Блокиране или пълно разрушаване на тала-
мо-кортикални възбудни системи с глобална дис-
функция и на двете хемисфери (Фигура 21.8.).
Ноксите задействат тези два механизма по
различни начини — като токсично, метаболитно
и медикаментозно блокиране на полимодалните
синапси на активиращата асцендентна система;
исхемично и компресионно разрушаване на не­
вроните й с ограничаване на дивергентните въз­
можности на системата; устойчиво "заключване"
на таламичната сетивна врата за кората и др.
Дисоциирани нарушения в глобалната мо­
зъчна функция. Към тях се отнасят персисти-
ромът на "заключения отвътре мозък" (locked-in
syndrome) и акинетичният мутизъм (Фигура
21.9.). Независимо, че се наблюдават сравнител­
но рядко, тези състояния представляват интерес
от гледище разграничаването им от класическата
кома и мозъчната смърт.
Персистиращото вегетативно състояние може
да настъпи след масивна ЧМТ, сърдечен арест и
аноксично-исхемични мозъчни инсулти в условия
на активно лечение. Болният стабилно възстановява
основните си мозъчно-стволови функции (дишане,
циркулация), но не нормализира психодейността си.
Формира се патогенетичен профил на функциони­
ращ ствол с афункциониращи неокортекс и подко­
рие. Животът се поддържа в условия на декортика-
ция с психозагуба.
Синдромът на "заключения отвътре мозък"
е състояние на функциониращ корово-подкоров
мозък с напълно изключени еферентни стволови
пътища. Съзнанието е запазено. Сетивно-когни-
тивните функции са съхранени. Функционира и
горната част на възходящата активираща рети­
куларна формация. Болният е напълно дееферен-
624

Вегетативно състояние: Синдром Locked-in Акинетичен мутизъм

в
фукциониращ ствол Функциониращи кора Нефункциониращ
о
загинал neo-cortex и подкорие челен мозък - пре-
изгубени висши Тежко увреден ствол фронтална и/или
психофункции Дееферентиран мозък лимбична кора
Апсихичен мозък при сравнително
запазени сензорни
и моторни пътища
на кората
"Будна кома"

Фигура 21.9. Дисоциативни патофизиологични състояния на мозъка.

тиран с прекъснати кортико-спинални и корти- • Генерирането на нови междуневронни и

ко-булбарни пътища. Той чува, вижда и разбира
всичко, но нищо не може да движи и не реагира
на дразнители. Среща се при тромбоза на a. ver-
tebrobasilaris.
Акинетичен мутизъм се наблюдава при изо­
лация на челните корови дялове и girus cinguli от
останалите части на кората. Субектът не проявява
когнитивна, психична и поведенческа активност,
при липса на всякакви парализи и запазени се­
тивни и двигателни пътища. Пусков механизъм
на това състояние е остро настъпваща интраце-
ребрална хипертензия в централната зона на мо­
зъка, например остра хидроцефалия при мозъчен
тумор в зоната на Ш-ия вентрикул и др.
Мозъкът като най-съвършената жива структу­
ра, осъществяваща взаимодействието организъм-
среда, съчетава в себе си не само висока степен на
ранимост и уязвимост към ноксите, но и подчер­
тана способност за адаптиране и компенсиране
на дефектите в отделни нервни вериги и мрежи.
Принципът на компенсиране се основава на:
• Функционално заместване (пълноценно или
частично) на загубени неврони и нервни мрежи в
мозъка от други съседни на тях (в колонки, пър­
вични и вторични корови зони) или по-отдалече-
ни (асоциативни полета) нервни структури.
мрежови контакти в съхранените мозъчни зони.
• Регенерирането на аксонни израстъци в съх­
ранените миелинови канали при интактна невро-
сома.
• Охранителното потискане и самосъхране­
ние на неврони и нервни вериги в условията на
пренапрежение и претоварване.
Функционалните компенсации и пластичност­
та на мозъка са най-ефективни в асоциативните
корови зони, където постоянно се "освежават"
и подновяват контактите между невроните, съ­
образно постъпващите сигнали от средата и ек­
стензивното използване на паметта.
21.2. Нарушени функции
на нервната система
21.2.1 Нарушения в сетивните
функции на нервната система
Адекватното приспособяване изисква висши­
те животни и човека да получават непрекъсната
и точна информация за средата и нейните изме­
нения, за.състоянието на собствения организъм и
произведените от него движения, за съответстви-

ето планирани/извършени двигателни актове и
др. Цялата тази информация постъпва в органи­
зма посредством сетивните системи.
Сетивните функции налагат наличието на при­
бори, които са в състояние д а улавят и преобразу­
ват определен вид физическа енергия или химич­
но отклонение в нервен електрохимичен импулс.
Тези прибори-рецептори са микроскопични орга-
нели, когато функционират самостоятелно в да­
ден участък на тялото (напр. екстеро-, проприо-,
интерорецептори) или са интегрирани в отделна
сетивна система (орган) - зрителни, слухови, обо­
нятелни и вкусови рецептори и др.
Сетивността се разделя на обща и специали­
зирана. Общата от своя страна е два подвида:
фина, епикритична и груба, протопатична. Специ­
ализираната, съобразно естеството на трансфор­
мираната енергия е зрителна, слухова, обонятел­
на и вкусова, а според някои и интуитивна. Всяка
една от тези сетивности може да бъде засегната -
самостоятелно или съчетано в различна степен и
по различен начин.
Сетивността се нарушава при:
• Неточно, погрешно (повишено, понижено,
до блокирано) улавяне и/или преобразуване на
въздействията на дразнителите в рецепторни и/
или електрохимични импулсни (акционни) потен­
циали.
• Потискане до прекъсване трансфера на им­
пулсите по аферентните центростремителни не­
врони.
• Дефекти до спиране перцепцията и възпри­
емането на постъпващата сетивна информация в
първичните и вторични корови полета-т.нар. ин-
трамодулна интеграция.
• Разстройства до несъстоятелност във ви­
сшето надмодулно асоциативно интегриране на
предметите, явленията и процесите в мозъка.
21.2.1.1. Нарушения в общата
сетивност
Разделят се на възбудии и отпадни. При въз-
будиите се снижават сетивните прагове на опреде­
лени групи рецептори. Възниква хиперестезия -
леки дразнения довеждат до неадекватно силно
усещане. Напр. повишената ноцицептивна въз-
будимост в даден участък провокира спонтанна
болка, а на неноцицепторите - спонтанни небол-
кови кожни усещания без реално дразнене - па-
рестезии. Отпадните са вследствие изключване
на функцията на дадена сетивна структура. При
тях прагът към определен вид дразнене е пови­
шен - хипестезия. Дразненето се възприема по-
Нервна система 625
слабо и след по-дълго време. Липсата на усещане
при налично дразнене - анестезията е указание
за рецепторно увреждане или блокиране на ре­
цепторните йонни канали. В зависимост от ес­
теството на засегнатите сензори има тактилна
анестезия, термоанестезия, кинестезична (про-
приоцептивна) анестезия, аналгезия и др. Извра­
теното, несъответстващо на приложения вид сти­
мулация усещане (напр. болка при допиране на
даден обект) се означава общо като дисестезия в
конкретния случай като алодиния.
Специално нарушение на общата сетивност
е хиперпатията. При нея е засегната изолирано
по-ранимата епикритична сетивност. По-древна-
та и устойчива протопатична сетивност се запаз­
ва. Най-често хиперпатия се наблюдава при изо­
лирана задно стълбова лезия в гръбначния мозък
(напр. при tabes dorsalis). Хиперпатията се харак­
теризира с повишен праг на дразнене, забавяне
на усета спрямо раздразата, неточна локализация
с разлято, дифузно усещане, неприятна емоцио­
нална окраска и добре очертано последействие -
усетът продължава дълго след прекратяване на
дразненето. Тези прояви на хиперпатичното па­
тологично състояние изразяват най-вече превод­
на диехармония в задните аферентни пътища на
гръбначния мозък вследствие демиелинизация
на аксоните по антеролатералната система. Съ­
четаването на забавена аксонална проводимост
с лемнискусова хипо- до афункция отстранява
инхибиращия епикритичен контрол върху прото-
патичната сетивност, което потенцира негативни­
те емоционални и поведенченски компоненти на
усещането.
Най-същественото патологично сетивно сму­
щение - болката - е обект на специално разглеж­
дане по-нататък в тази глава.
При засягане на епикритичната лемнискова
система много често се срещат т.нар. паресте-
зии - неприятни неболкови спонтанни сетивни
усещания - изтръпване, мравучкане, студенина,
пристягане, електричен ток и др. Наблюдават се
при всякакъв тип лезии по протежението на се­
тивните пътища, но най-вече тези на гръбначния
и главния мозък - задни стълбци и соматосензор-
на кора. Срещат се и при ситуации на иехемични,
но живи тактилни рецептори на крайниците -
акропарестезии.
21.2.1.2. На руше ния
в специализираната сетивност
Патофизиологията на разстроената специали­
зирана сетивност включва причините и механи-
626
змите, които довеждат до загуба на зрението, слу­
ха, равновесието, обонянието и вкуса. Първите
две сетивни системи са изключително важни за
човешкото познание и нарушенията им довеждат
до тежка инвалидност.
Смущения 6 зрителната сетивност
У човека зрението доставя най-богатата и точ­
на информация за обектите в средата. То ни осве­
домява за: разположението на обекта в простран­
ството и спрямо субекта, каква му е формата, как
е ориентиран и какво съдържа, движи ли се или
не, скоростта на движението, какъв е цветът му и
др. Това определя зрението като водеща познава­
телна сетивност, нарушенията на която сериозно
инвалидизират индивида.
Зрителната сетивност включва последовател­
ните функции на: трансформиране на електро­
магнитните светлинни вълни в електрохимични
клетъчни потенциали от фотосензорите — > въз­
никване на акционни потенциали -> провеждане
на имЦулсите -> етапна обработка — > мономода-
лен първичен анализ и синтез (прост и сложен)
-> асоциативен полимодален анализ и синтез с
опознаване на обекта.
В тези функции участват структурите: фоторе-
цептори (конусчета и пръчици - Таблица 21,3.)
—> биполярни клетки — > ганглийни клетки с дълъг
аксон tractus opticus -> corpus geniculatum later­
ale —> оксципитална кора (sulcus calcarinus) - поле
17, 18, 19 по Бродман -> асоциативна кора -> те­
менен дял, поле 7 и долната темпорална кора — > Глаукомата е патофизиологично състояние на
полета 20 и 21.
Подобно на другите видове смущенията в зри­
телната сетивност са възбудни и отпадни. Възбуд-
ните прояви в зрителната система са най-често
корови. Изразяват се във фотопсии - цветни пет­
на, искри и др. и елементарни или по-сложни зри­
телни халюцинации. Елементарните са най-често
Таблца 21.3. Основни характеристики на фоторецепторите
Конусчета
Праг Релативно висок
Разпределение Концентрирани във фовеата
Конвергенция Ограничена във фовеата
Осветление Дневно (силно)
Функция Централно зрение, Цветоусещане;
Детайлно зрение (зрителна острота)
Разстроено е: Дневното зрение
свързани с епилептогенни огнища в окципитална-
та кора, а по-сложните с психотични състояния.
Отпадните прояви в зрението включват:
• Намалена (амблиопия) до загубена - (ано-
пия, амавроза) зрителна острота (респ. различно
степенно отпаднало зрение).
• Нарушено цветоусещане - цветова слепота
(ахроматопсия, далтонизъм).
Зрението отслабва и при нарушения в рефрак­
цията - миопия, хиперметропия, пресбиопия, ас-
тйгматизъм и се загубва напълно остро (травми и
кръвоизливи) или прогресивно при:
• помътнени роговица, леща (катаракта), стъ­
кловидно тяло;
• застойна папила с вторична атрофия ца ре­
тината - мозъчни тумори, синусна тромбоза и
др-;
8
прогресивни съдово-исхемични лезии в ре­
тината (малигнена артериална хипертензия, лошо
контролиран захарен диабет, отлепване на ретина­
та - възпалително, травматично, дегенеративно);
9
глаукома с повишено или нормално, но въз­
действащо и увреждащо ретината вътреочно на­
лягане.
Най-честите нарушения, които разстройват
зрението на човека, са:
0
Намаляващата с възрастта акомодационна
способност на очите, формираща развитието на
пресбиопия (presbyopia).
о
Катарактата;
ä
Глаукомата;
о
Съдово-исхемичните лезии на ретината.
зрителния апарат с основно патогенетично звено
повишено вътреочно налягане, което се придру­
жава с прогресивна макуло-ретинодеструкция.
Механизмът, който поражда вътреочна хипертен­
зия, е недостатъчното съобразно секрецията отти­
чане на течността през канала на Шлем в предна­
та очна камера. Корелациите вътреочно налягане/
Пръчици
Изключително нисък
Извън фовеата периферна ретина
Екстензивна
Нощно (слабо)
Периферно зрение; Ахроматично
зрение; Лошо детайлно зрение
Нощното зрение

1 макуло-ретинални лезии не са високи. Този факт
• отразява различия в чувствителността на отдел­
ните ретини към вътреочната хипертензия. Глау­
кома може д а се наблюдава и при нормално вътре-
очно налягане в условията на подчертано ранима
на механичен натиск ретина.
Прозрачността на средите, изграждащи оп­
тичния апарат на окото, е изключително важна
за нормалното формиране на зрителния образ.
С възрастта, както и при някои заболявания с
наличен дисметаболизъм - захарен диабет, ме-
таболитни дефекти и др., и външни въздействия
(ултравиолетово лъчение и др.), прозрачността на
лещата намалява. Образува се катара sera - пер­
де. Същата подлежи на оперативно отстраняване
и заместване.
Най-чести и социално-значими са съдово-исхе-
мичните и дегенеративни поражения на ретината.
Те са основната причина за слепотата в съвре­
менното общество. От тези поражения най-важни
са макулната дегенерация, свързана с възрастта
(МДСВ), отлепването на ретината и диабетната
ретинопатия.
Макулната дегенерация, свързана с въз­
растта, е заболяване на централната част на рети­
н а т а - макулата. Тази болест е най-честа причина
за необратима загуба на зрението за хора над 60
години. За нея е доказано, че има генетична пред­
разположеност. Съществува в два типа - "суха"
и "влажна". Сухата форма на макулната дегене­
рация е бавно прогресиращо заболяване, характе­
ризиращо се с натрупването на отпадни продукти
под формата на т.нар. "друзи" между слоевете на
ретината. То води до намаляване на зрението. При
по-голяма загуба на зрителни клетки може да се
стигне и до загуба на централното зрение. По-ряд-
ко, при наличието на големи "меки" или свързани
една с друга друзи се развива "влажната" форма
на заболяване. При тази форма новообразувани
съдове прорастват под ретината, възниква хоро-
ндна субретннна неоваскуларизацня.
Отлепване на ретината. Представлява състо­
яние на отделянето й от задната страна на булба.
Ретината се лишава от кръвоснабдяване. Развива
се иехемично индуцирана лезия. Възможно е да
се загуби централното зрение, ако макулата ос­
тане отлепена. Отлепване на ретината може да се
получи по три главни механизма;
• Регматогенно отлепване - при разкъсване
на ретината се получава дефект, който позволява
на разводненото стъкловидно тяло д а премине под
нея. Това е най-честият вид отлепване на ретина­
та. Обикновено се предшества от задно отлепване
на стъкловидното тяло;
Нервна система 627
• Ексудативно отлепване - дължи се на обра­
зуване на ексудат между невроепитела и пигмент­
ния епител на ретината. Засяга се обикновено до­
лната част на ретината при липса на руптура. Най-
честа причина за този вид отлепване са макулната
дегенерация, свързана, с възрастта, тумори и възпа­
лителни процеси (увеити, задни склерити и др.);
" Тракцнонно отлепване - дължи се на прид-
ръпване на ретината обикновено от фиброзна тъ­
кан откъм вътрешността на окото. Пролифератив-
ната диабетна ретинопатия е най-честата причина
за този вид отлепване.
Диабетната ретинопатия е заболяване на кръ­
воносните съдове на ретината при диабетици. Тя
е усложнение на диабета и е причина за слепота
на 10 000 души годишно в САЩ. Засяга се рети-
налното кръвоснабдяване. Първоначално се зася­
гат ретиналните съдове. Те се стесняват, увреждат
и снижават до блокиране на кръвотока до светло­
чувствителните клетки на ретината. Исхемичният
стимул компенсаторно стимулира разрастването
на абнормни нови съдове в ретината и стъкло­
видното тяло. Тези нови съдове са непълноцен­
ни, силно пропускливи и лесно се късат. Кръв
(хеморагия) или течност (ексудат) се разливат по
ретиналната тъкан и причиняват замъгляване на
зрението. Кръвта или ексудатът могат да засегнат
и макулата и тежко д а разстроят централното зре­
ние. Когато абнормните съдове прорастват към
стъкловидното тяло настъпва намаляване на зре­
нието до степен на трудно различаване на тъмно
от светло. По-ранната форма на диабетно засяга­
не на ретината е непролиферативната диабетна
ретинопатия. Тя се характеризира с наличието на
точковидни и петнисти кръвоизливи в ретината,
микроаневризми и "сухи ексудати" (холестероло-
ви отложения в ретината вследствие повишената
пропускливост на съдовете). Пролиферативната
диабетна ретинопатия се съчетава с развитие­
то на неоваскуларизации върху зрителния нерв
или ретината, които имат склонност да кървят и
прорастват във вътрешността на окото. Патогене-
тичната верига на пролиферативната ретинопатия
включва: недостатъчно кръвоснабдяване на рети­
ната -> произвеждане от нейна страна на вазопро-
лиферативен фактор (фактори) -> неоваскулари­
зацня. Може да се стигне до загуба на зрението
от кръвоизлив или д а възникнат тежките услож­
нения като тракционно отлепване на ретината и
неоваскуларна глаукома. Последната се свързва с
прорастване на неоваскуларни съдове в областта
на оттичане на вътреочната течност с последващо
повишаване на вътреочното налягане до високи
628

Зрително
поле
Ляво Дясно

Темпорално Назално Темпорално Назално

•Ретина

n. opticus

4r, opticus

Corpus
geniculatum
laterale

Radiatio optica

Окципитален лоб

Легенда:
1. Централен скотом.
2. Тотална слепота на дясното око (лезия на десесен n. opticus).
3. Битемпорална хемианопсия (притискане в областта на chiasma opticum).
4. Дясна назална хемианопсия (перихиазмална лезия).
5. Дясна хомонимна хемианопсия (лезия на левия tr. opticus).
6. Дясна хомонимна горна квадрантанопсия (лезия на левия темпорален лоб с обхващане на radiatio
optica).
7. Дясна хомонимна долна квадрантанопсия (лезия в левия париетален лоб с обхващане на radiatio
optica).
8. Дясна хомонимна хемианопсия (тотална лезия на radiatio optica отляво).
9. Дясна хомонимна хемианопсия (със запазване на макулата)- запушване на задната церебрална ар­
терия.

Фигура 21.10. Проводни нарушения на зрението.


) стойности. Диабетната ретинопатия крие големи
I рискове за загуба на зрението.
При лезии в първичната зрителна кора (поле
17) се развива корова слепота - най-често лява
I (дясна кора) или дясна (лява кора) хомонимна хе-
мианопия. Засягането на асоциативните зрителни
полета на мозъка довежда до зрителна агнозия.
Обектът не се разпознава - какво представлява и
за какво се използва, а нерядко не може да се на­
зове и името му.
Основните проводни нарушения, които раз­
стройват зрението и начина на изявяването им са
представени на Фигура 21.10.
Нарушено стереоскопично (пространстве­
но) зрение - стереонсия. То е изява на аномалии
в очните движения. Последните се разделят на
тясно- и широкообхватни - сакадични, проследя­
ващи и вергентни.
При изчезване или стабилизиране на теснооб-
хватните миниатюрни движения, след кратко вре­
ме образът на обекта престава д а се вижда. Това
се дължи на адаптирането със самоизключване на
зрителните рецептори. Отпада способността на
окото при фиксиран поглед, чрез минимални дви­
жения постоянно да се премества образа на съ­
седни рецептори и да се избягва адаптирането им.
При нарушения в широкообхватните движения се
смушават процесите на следене на обектите при
движение и при приближаване (конвергенция) и/
или отдалечаването им (дивергенция) от субекта.
Стереоскопичното зрение е задължително би-
нокулярно. То се регулира от първичните и вто­
ричните корови зони в тилния дял и от поле 9 във
фронталния коров лоб. Тук болшинството от не­
врони са бинокулярни 2 . Те едновременно възпри­
емат и обработват зрителната информация, която
постъпва от двете очи. Бинокулярните корови
неврони от своя страна се разделят на такива без
(респ. нулева) и със слаба диспаратност (несъот­
ветствие, разминаване) между двата ретинални
образа. Първите точно отразяват контурите на
обекта, а вторите придават дълбочина, триизмер-1
ност на образа. При патологично нарастване на
диспаратността на бинокулярните корови невро­
ни, стереоскопичното триизмерно зрение преми­
нава в двойно виждане - диплопия, поради не-
сливане на двата ретинални образа. Най-честата
причина за появата на диплопия са дискинезиите
между двете очи, поради хипо- или акинезия на
едното око - пареза или парализа на 111, IV и VI
черепномозъчни нерви.
2
Монокулярни са зрителните неврони в corpus geniculatum lateralis.
Нервна система 629
Нормалното узряване и развитие на бинокуляр­
ните корови неврони изисква стимулацията им в
определен период от онтогенетичното развитие
на детето. Пропускането му възпрепятства фор­
мирането на нормалното стереоскопично зрение.
Това налага лекуването на страбизма (кривоглед­
ството) на малките деца д а се извършва навреме,
за да се избегне по-късно субекта неточно прос­
транствено д а възприема света.
Нарушения 6 слухоВата сетивност
УХОТО е специализиран механорецептор. Звуко­
вите вълни са механично индуцирани вибрации,
които представляват вълните от променено наля­
гане в средата - газова, течна, твърда. Тези вълни
постъпват през външния слухов канал. Те се мо­
дифицират в проводната система, която включва
membrana tympani - осикуларната костна система
(чукче, наковалня и стреме) и кохлеарните пери-
и ендолимфа. Същността на тази модификация е
адекватно импедансно трансформиране - точно
предаване на вълните от среда с ниско (въздух) в
среда с високо (пери- и ендолимфа) съпротивле­
ние. Чрез ендолимфата звуковите вълни достигат
до слуховите рецептори - вътрешните косъмчеви
клетки на Кортиевия орган. Тук чрез докосване до
текториалната мембрана и раздвижване в съот­
ветствие с движенията на ендолимфата цилиите
отварят механосензитивни йонни канали, които
деполяризират рецепторите. Интензивността на
тези деполяризации се контролира от еферентни
аксони, изходящи от ипси- и контралатералната
олива на медулата.
Трансформирането на звуковите сигнали в
хода на слуховата сетивност, трансдукцията им в
акционни потенциали и асцендиращите им про­
екции до първичната слухова кора са представени
обобщено на Фигура 21.11.
Слухът се снижава (хипакузис) или загубва
(анакузис) при:
• Нарушения в проводимостта на звуковите
вълни до Кортиевия орган - т.нар. проводна глу­
хота;
• Дефекти в звукосензорите във вътрешното
ухо или в свързаните с тях аферентни аксони на
слуховата сетивност - т.нар. нервно-сензорна,
респ. звукоприемна глухота.
Нарушения в звукопроводимостта. Нару­
шената звукопроводимост в началните стадии
разстройва съотношението звуков/слухов сигнал.
 630

Първоначално се смущава усещането на по-висо­ дане на теста на Вебер откъм засегнатото ухо по- -or
кочестотните (>3000 Hz), а след това и на ниско- ради релативно по-високата костна проводимост то(
честотните (<1000 Hz) и нормочестотните (1000 на това ухо.
до 3000 Hz) звукове. Съотношения звук/слух. Човешкото ухо най- -ш
Основните причини за затруднена звукопрово- добре възприема чистите тонове с честота от 1000 001
димост с хипакузис (снижен слух) са; запушване до 3000 Hz. В този интервал прагът за дразнене зн:
на външния слухов канал от serumen (ушна кал), на сензорите на слуховия апарат е почти нула де- -31
otitis externa diffiisia, на Евстахиевата тръба (ос­ цибела (dB) с референтно налягане на звуковите зт'
тър фарингит ), остър или хроничен отит, тумори вълни от 0,0002 dyn/cm2. Звук с интензитет 10 01
на външното и средно ухо и отосклероза. пъти по-голям е равен на 20, а със 100 пъти на 40 01^
Колекцията в средното ухо обтурира Евстахи­ dB. Разговорната реч е с интензивност от 40 до 70 ОТ
евата тръба. Появилата се разлика в наляганията dB - средно около 60 dB. Звуци с интензивност то1
между външното и средно ухо довежда до хлътва­ над 100 dB са опасни за слуховия апарат, а тези не
не на m. tympani, болка, а в някои случаи и до руп- над 120 dB предизвикват болка.
тура. При гнойна колекция в средното ухо (otitis Обратно на хипакузиса, патологично завише- -з]
media suppurativa) механичната хипертензия в ният слух и неадекватно промененото звуковъз- -Ес
средното ухо се придружава по-често с бомбира- приятие с дисакузис - хиперакузис, се срещат тв
не на m. tympani, което също завършва с руптура при парези и парализи на m. tensor tympani (с о)
и изтичане на гноевидна секреция. инервация от n. trigeminus) и m. stapedius (с инер- -q
При отосклероза патологичното генериране на вация от n. facialis). Отпада защитният ефект на вн
костна тъкан в средното ухо обездвижва стремето слуховия апарат срещу звукове с по-голям ин- -и
в овалното отвърстие - Ankylosis stapedis. Напъл­ тензитет. Звуковият ефект нараства с 10—20 dB и м
но се блокира преходът на въздушните звукови опасни за организма стават и нормално безопасни ю
вълни от средното във вътрешното ухо. Нарушава звукови дразнители.
се т.нар. импедансно трансформиране. Потисна­ Нарушения в специализираните механо- -о
тата въздушна проводимост се характеризира с сензори в Кортиевия орган на вътрешното oi
локализация на звука на камертона при провеж­ ухо. Тези нарушения се обединяват под името oi

Мтриша
Механизъм (теория) на Helmholz Механизъм (теория) на Bekesy
4
Базалната мембрана с вариабилни Мигрираща вълна с най-висока
структури - дължина и напрежение аплитуда в зоната на честотата
на фибрите (струни), различаващи на звука с най-силно изместване
отделните звуци - резонансна на базалната мембрана и
теория активиранена сензорите

Фигура 21.11. Слухова сетивност - етапи на трансформация на звуковите сигнали. Всеки един от тях xi
изолирано или съчетано може д а доведе до загуба на слуха.

[ разстроен кохлеарен механизъм на слуховата се-
• тивна система. Този механизъм се потиска при
всички лезии във вътрешното ухо, които довеж-
, дат до:
• Промени в състава, количеството и разпре­
делението на ендо- и перилимфата. Възникване
на абнормни контакти пери-/ендолимфа - напр.
пробиви в пространствата на Nuel.
• Затворен контакт между scala vestibuli и
scala tympani - най-често блокирана хеликотрема.
• Нарушени мембрани, които обграждат ци­
пестия кохлеарен канал - тектална, Reisner-ова.
• Функционална дезорганизация с или без
деструктуризация на Кортиевия орган със засяга­
не на:
- текториалната покривка (състав, ригид-
ност, разположение);
- външните косъмчеви клетки (брой, раз­
положение, свиване/отпускане);
- нарушено предсензорно кохлеарно усил­
ване («100 пъти или с 40 dB) на сигнала;
- вътрешните косъмчеви клетки (брой, раз­
положение, подреждане, брой косъмчета
- цилии на клетка, твърдост, с двигателен
размах и контактоспособност), брой и
характер на деполяризационните йонни
канали в тях, на аферентните и еферент-
ните им сигнали, контакти и др.
Нарушения в провеждането на слуховите
АЛ - n. acusticus. Първите неврони, които гене­
рират и провеждат звуковите АП са биполярните
неврони на спиралния ганглий. Дендритите им
контактуват с базалната част на звукосензорите
вътрешните косъмчеви клетки и с еферентни ак-
сони, изхождащи от n. olivares superior lateralis на
понса; - 75-80 % контра- и 20-25 % ипсилатерал-
ни. Вторият неврон започва от n. cochlearis, разпо­
ложено в дорзолатералната част на медулата. Част
от тези аксони се кръстосват и чрез латералния
лемнискус достигат до colliculus inferior, откъдето
започва третият неврон, който след превключване
в corpus geniculatum mediale (4-ти неврон) изпра­
ща слуховите импулси в слуховия кортекс (gyrus
temporalis superior). По-малка част след локален
втори контакт в медулата се качват и достигат ди­
ректно до медиалното геникулатно ядро и оттук
до слуховата кора.
Дефекти в обработката на слуховата инфор­
мация в мозъка. Те довеждат до различни изяви
на слуховите агнозии. Болният възприема звуци­
те, но загубва способността да разпознава мело­
дии, различни звукови съчетания, думи и звуци.
3
Нормално броят им е от 3 000 до 4 000 във всеки Кортиев орган.
Нервна система 631
При болни с епилепсия се наблюдават спонтан­
но възникващи пристъпни слухови халюцинации
- акуазми. Те са най-често аура преди настъпва­
нето на голям епилептичен припадък.
Често нарушение, свързано със слуховата се­
тивност е глухонемотата - surdumutitas, audio-
mutitas. Първичното нарушение е сензоневрал-
ната глухота, която се развива преди детето да
се е научило да говори (до 18-ия месец) и да са
се формирали окончателно асоциациите между
слуховия орган и фонетичния (говорен) апарат на
детето. Етиологията на сензоневралната глухота в
този период е твърде разнообразна. Причините за
сурдумутизма могат да се разделят на две големи
групи - вродени и придобити. Към вродените спа­
дат самостоятелни генетични дефекти в слуховия
орган - различни варианти на аплазия на органа
или комбинирани слухови и с други нарушения -
органни, метаболитни и др.; вирусни'инфекции
по време на бременността (рубеола), ототоксични
отрови (талидомид); радиация по време на бре­
менност, метаболитни смущения, родови травми
и др.
Към придобитата глухонемота се отнасят ле-
зиите на Кортиевия орган в кърмаческия период,
предизвикани от бактериални и вирусни инфек­
ции (паротит), ототоксични медикаменти, травма­
тични и съдови лезии, алергични реакции и др.
Серзорната глухота е едно- или двустранна.
Едностранната е най-често изява на едностранен
вирусен остър лабиринтит, базален менингит,
грип, вродени аномалии във вътрешното ухо, ок-
лузия на вътрешната слухова артерия (артерома-
тозна плака, тромб, ембол, пролифериращ ендар-
териит, херпес зостер), възрастови деструкции на
звукосензорния апарат и др.
Невралната глухота се наблюдава при травми
на ухото със засягане на спиралния ганглий. Бо­
лестта на Meniere, усложнения след прекарана
остра или хронична инфекция на средното ухо,
невром на n. acusticus, шваном на нерва в понто-
церебаларния ъгъл и др.
Двустранната сензорна звукоприемна глухота
се развива още и при конгенитален луес, инфек­
циозно-алергични процеси, медикаментозни ин­
токсикации (стрептомицин), някои дифузни хете-
родегенеративни неврални лезии, перзистиращи
метаболитно-ендокринни дисфункции - диабет,
хипотиреоидизъм, хронична бъбречна инсуфи-
циенция и др. Централно генерираната неврална
глухота е рядка. Среща се при съдови лезии в пон­
са, последица на травма на базата на черепа, мул-
632
типлена склероза и др. Глухотата с корова генеза е
крайно рядка. Наблюдава се само при масивни би-
латерални темпорални лезии. Срещат се най-често
в ранната детска възраст, следствие родова травма,
перинатална аноксия, прекарана рубеола по време
на бременността от майката и керн-иктер.
Нервно-сензорната глухота локализира звука
от камертона при теста на Вебер в здравото ухо.
Едностранното засягане на първичната слухо­
ва кора не довежда до загуба на слуха. Нарушава
се обаче разграничаването на верига от тонове -
перцепцията на мелодичните звукосъчетания, а
оттук и възприемането на различните мелодии.
Важен функционален признак за засягане на
слуховия апарат е шумът в ушите -т.нар. tinnitus.
Най-често той прилича на шум от машинен гро­
хот. Може да бъде едностранен или двустранен,
непрекъснат или прекъснат (интермитентен). Този
шум е неприятен. Намалява слуха и разстройва
съня. Може да се предизвика от медикаменти -
хинин, салицилати, стрептомицин и др., както и
от исхемия на вътрешното ухо - хипертензионен
пристъп, атеросклероза на артерията и др. Когато
е едностранен е важен клиничен признак за забо­
ляване на лабиринта - болест на Meniere или на
слуховия нерв - акустичен невром.
Възрастовото снижение на слуха (presbiacusis)
се обяснява със съчетаването на два механизма:
• Промени във вискозно-еластичните свой­
ства на базиларната мембрана и текториалната
обвивка особено в основата на охлюва, където се
отразяват високочестотните тонове.
• Намаляващ електромотилитет на външните
косъмчеви клетки със загубваща се специфично
тонична кохлеарна амплификация на звуковия
сигнал на конкретния по-високочестотен тон.
Нарушения в равновесната
сетивност
Равновесната сетивност, независимо от стрикт­
ния ЦНС контрол нормално е "неосъзнавана".
Осъществява се чрез функциите на вестибулар­
ната система. Същността й се състои в запазва­
не равновесието и устойчивостта на изправеното
положение на тялото, поддържането на главата в
изправена позиция и контрола на очните движе­
ния съобразно движенията на главата за компен­
сиране и осигуряване стабилност на зрителните
възприятия.
Рецепторите, които отчитат равновесието, се
намират във вестибуларния апарат. Той е изгра­
4
В утрикулуса и сакулуса тази мембрана съдържа кристали от СаС0 3 , означавани като отолити.
ден от две торбовидни образувания, наречени нн
utriculus и sacculus и от три полуокръжни канала - - £
преден, заден и страничен, които изхождат от ут- -т^
рикулума. Утрикулусът и сакулусът представля- -ш
ват т.нар. отолитов орган, който отчита линейните зт
ускорения на главата и промените във вертикал- -IÜ
ното й положение. Трите полуокръжни канала БП
са разположени в пространството под прав ъгъл па
един спрямо друг. Рецепторите в тях се дразнят TR
при завъртване на главата - всеки при въртене в а
дадена равнина. Те отчитат ъгловото ротационно ок
ускорение на главата - завъртване, кимане, на- -Б;
клон в страни.
Всички рецепторни клетки на равновесна- -Б
та система са ресничести клетки, обградени от то
епителни поддържащи клетки. Ресничките им са БО
потопени в желатинозна мембрана4. Всяка ресни- -м
честа клетка, освен множеството стереоцилин, ;н
притежава на единия си край една единична по- -о
дълга ресничка, наречена киноцилиум. Когато oi
останалите реснички се наклоняват към киноци- -н
лиума, рецепторната клетка се възбужда, а когато oi
се отдалечават от него - тя се инхибира.
Възбудените рецепторни клетки активират би- -н
полярните неврони на вестибуларния ганглий на БЬ
Скарпа. Оттам импулсите се предават на четирите 31
вестибуларни ядра, разположени непосредствено oi
под пода на IV-ия вентрикул и оттук основната им м;
част постъпва в малкия мозък, който е централни- -н
ят регулатор на равновесието.
Нарушенията на равновесната сетивност се зс
проявяват със световъртеж (vertigo) и нистагьм. .и
Световъртежът е главният субективен симптом MI
на всички смущения на вестибуларната система. .Б
Същността му е във фалшивото "усещане", че 3i
околните предмети се въртят около субекта или ш
че той се върти около тях. Нерядко обаче към това ßi
чувсто се присъединяват и други подобни субек- -у\
тивни усещания като обща замаяност, "лифтово" "(
пропадане и издигане в пространството, локално oi
главозамайване или шемет, неопределено раз- -£
движване на предметите и др. Световъртежът по oi
принцип се съчетава и с нистагьм, но нистагъмът тс
се наблюдава и самостоятелно при нарушения във ас
вестибуларните функции. Нистагъмът е изява на BI
нестабилен статокинетичен рефлекс, който оси- -ь
гурява постоянно направление на погледа. При ю
завъртването на главата в дадена посока, проти- -ь
воположното завъртване на очите се прекъсва от тс
рязко скокообразно преместване на същите (сака- -е
да) в посоката на въртенето на главата. Смяната БТ
на бавното компенсаторно завъртане на очите в а

едната посока с бързото им връщане в противо­
положната с грешки и затруднено фиксиране на
погледа е същността на нистагъма.
Според мястото на лезиите и механизмите на
възникването си световъртежът е периферен и
централен. Острите периферни вестибуларни на­
рушения протичат драматично. При тях световър­
тежът се съчетава с гадене, повръщане, изпотява­
не, шум в ушите (tinnitus) и намален слух.
Възникват при у вреда, която довежда до драз­
нене или блокиране на вестибуларните рецепции
от едната страна, напр. остър лабиринтит.
Многократното пристъпно проявяване на остра
вестибуларна раздраза се означава като Мениеров
синдром или болест. Световъртежът е с определе­
на посока и винаги се придружава с хоризонтален
нистагъм и вегетативни прояви. Етиологията на
синдрома е неясна, но важно патогенетично звено
за възникването му е ендолимфната хипертен-
зия. При перзистиране на този синдром компенса­
торно се разширяват ендолимфните пространства
в сакулуса, утрикулуса и каналите и се развива
ендолимфен хидропс с атрофия на ресничките на
рецепторните клетки.
Централни вестибуларни нарушения се наблю­
дават при съдово-исхемични процеси в ложето
на вертебро-базиларната артерия (атеросклероза,
шийна остеохондроза и др.), демиелинизиращи
процеси в мозъчния ствол (мултиплена склероза),
мозъчни тумори, травми и др. Характерно за цен­
тралните вестибуларни нарушения е, че световър­
тежът е по-слабо изразен, няма системен характер
и не винаги е с определена посока. Липсват ве­
гетативните прояви. Залитането е неопределено и
не се влияе от позицията на главата. Нистагъмът
е по-често двустранен и може да бъде както хори­
зонтален, така и вертикален или ротаторен. При
доминираща демиелинизация в стволовите невро­
ни с дискоординации в скоростта на импулсните
провеждания (напр. мултиплена склероза) неряд­
ко се отчита съчетанието на vertigo с диплопия.
Смущения 6 обонятелната
и вкусова сетивност
Обонятелният епител е с площ около 2 cm2. Той
се разполага в областта на горната носна конха,
покрива на носната кухина и прилежащата част
от септума. Олфакторните рецепторни клетки са
едновременно и първичните обонятелни невро­
ни. Тези неврони са единствените, които имат
5
В носната лигавица се съдържат от 200 до 400 типа различни сензорни клетки, всяка с рецепторен
протеин за конкретна ароматна молекула - одорант.
Нервна система 633
строго определен живот от 30 до 60 дни и спо­
собност непрекъснато да се репродуцират в зре­
лия организъм. Те са с биполярна структура, като
периферните им израстъци се разклоняват върху
повърхността на лигавицата с образуване на 10—
20 хемосензитивни реснички. Централните им
израстъци са немиелинизирани аксони, които се
групират и формират олфакторния нерв, който за­
вършва в луковицообразното разширение (bulbus
olfactorius). О т т у к започват вторите неврони, кои­
то чрез tractus olfactorius, striae olfactoriae (lateralis
и medialis) достигат до първичната олфакторна
кора, към която спада най-вече пириформната
кора. От нея изхождат вторичните проекции, ко­
ито достигат индиректно до амигдалата, хипота-
ламуса и медиалната енторинална кора (поле 28).
Първичните и вторични корови олфакторни зони
правят масивни контакти с лимбичната система,
хипоталамуса, орбитофронталната кора. Всич­
ки тези контакти свързват мирисната сетивност
с емоционално-афективниЯ статус, автономните
функции, степените на будност и внимание, хра­
нителното и сексуално поведение и др.
Нарушенията в обонятелната сетивност са
възбудни и отпадни. Хиперосмията - състояние
на по-висока обонятелна острота се наблюдава
рядко. Сетивният праг към различни миризми се
снижава нерядко и при мигренен пристъп. Крат­
котрайните пристьпни обонятелни халюцинации
са характерни за огнищната темпорална епилеп­
сия или са предвестник - аура - на голям епилеп­
тичен припадък.
Намалената мирисна острота хииоосмия и за­
губената - аносмия по начина на възникването си
се разделят на назална, невро-олфакторна и цен­
трална. При назалната одорантните молекули не
достигат до обонятелните рецептори. Причините
за това са дефицитът и излишъкът на назален се­
крет (хронични ринити, синузити), хормонални и
метаболитни отклонения, хиперемията и хипер­
трофията на лигавицата и др. Невроепителната
хипо-, аносмия се дължи на деструкция на обоня­
телните рецептори. Наблюдава се след; общи ин­
фекции - грип, херпес симплекс, вирусен хепатит
и др., конгенитални дефекти с първична липса на
определени специфични олфакторни рецепторни
клетки 5 , наличието на клетки без реснички; трав­
ми на носа с фрактури на костите му и прекъс­
ване на фиша олфактория на рецепторните клетки
при преминаването им през костните дупчици на
lamina cribroza. Централната аносмия се среща
634

Таблца 21.4. Основни вкусови усещания

Видове Стимулатори Топография

Солено Йонизирани соли Върха на езика

Кисело Концентрация на Н+ йони
Сладко Захари, алкохоли, алдехиди.
кетони, амиди, естери
Горчиво Органични субстанции -
N-съдържащи дълговерижни
органични молекули,
алкалоиди
Умами (при богати Моно-натриев-Ь-глутамат
на белтъци храни)
Странични части на езика
Върха на езика
Основата на езика
Определени рецептори с
метаболотропни глутаматни
рецептори

при челно-базални процеси, напр. менингиом на За разлика от обонятелните, вкусовите рецеп­

bulbus olfactorius, мултиплена склероза, Паркин-
сонова болест, Алцхаймерова болест, Хънтингто-
нова хорея и др.
Извратени мирисни усещания (дисосмия, па-
росмия) имат психогенна (хистерия) или орга­
нична генеза. Наблюдават се и при депресивно
болни, където може да се достигне до мъчително
състояние на какосмия - всяка поднесена храна
се възприема, че има силна неприятна миризма, а
нерядко и неприятен вкус - какогеузия. Причи­
ните за тези състояния са неизвестни. Разстрой­
ствата в разпознаването и класифицирането нада­
дена миризма - обонятелната агнозия е указание
за засегнат неокортикален обонятелен анализ. На­
рушаване идентифицирането на познати миризми
е характерна проява при Корсакова психоза, раз­
вила се на базата на хроничен алкохолизъм. Най-
често разпознавателната мирисна способност се
загубва при увреждане на дорзо-медиалното ядро
на таламуса, което е релейната станция, свързва­
ща палеокортикалните обонятелни структури на
мозъка с орбитофронталната кора.
Вкусовата сетивност, подобно на обонятелна­
та е специализирана висцерална сетивност. Тази
сетивност е филогенетично стара. Тя е обвързана
с оцеляването посредством непосредственото си
отношение към храненето. Масивните връзки на
вкусовата сетивност с лимбичните структури оп­
ределят ярките емоционални, вегетативни пове­
денчески реакции, свързани с вкусово-мирисни-
те свойства на храната. Вкусовата и обонятелна
сетивност са химическите сетива на организма.
Рецепторите им се стимулират от определени,
конкретни молекулни структури или даден тип
дисоциирани йони.
тори не са неврони. Те са химио-рецепторни сен­
зорни клетки, разположени във вкусово-рецептор-
ните луковички на езиковите напили. Вкусовите
рецептори имат кратък живот - около 10 дни. Те
непрекъснато се обновяват по веригата базални ->•
поддържащи — > рецепторни клетки. Съществуват
четири основни вида вкусови усещания - солено,
сладко, кисело и горчиво - Таблица 21.4.
Към тях се добавя напоследък и пето - умами.
Чрез аферентни влакна на n. facialis (предните
две трети на езика) и на n. glossopharyngicus и п.
vagus (задната една трета) импулсите от вкусови­
те рецептори достигат до ростралната част на п.
tractus solitarii. Солитарното ядро, наречено още п.
gustatorius се свързва асцендентно с хипоталаму-
са, с п. amygdale и таламуса, а десцендентно - със
специализираното висцеромоторно ядро на вагу-
са - п. ambigus, а чрез него и с преганглионерни-
те неврони на парасимпатикуса и симпатикуса в
булбуса и гръбначния мозък. Част от солитарните
втори ред вкусови неврони, чрез контакти в пар-
воцелуларното ядро на таламуса достигат кората
в соматосензорното представителство на езика и
областта на фронталния оперкулум (поле 43).
Най-често вкусовата острота намалява - хи-
погеузия, изчезва —агеузия или се извращава -
дисгеузия или парагеузия. Основна причина за
загуба на вкусовите усещания е тютюнопушене­
то. Вкусовите усещания се намаляват при всич­
ки състояния на хипосаливация и сухота в устата
(ксеростомия), периферни лицеви парализи при
засягане на chorda tympani при хирургични интер­
венции в средното ухо, системни ендокринни на­
рушения (хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм),
хиповитаминози А и В12, след прекарани вирусни

[ инфекции (грип,депатити и др.). До парагеузични
| отклонения довеждат много медикаменти - вин-
кристин, винбластин (карциноми), амитрипти-
. лин, антитиреоидни препарати и др. Съществуват
и психогенни а- и парагеузия.
21.2.2. Двигателни нарушения
на нервната система
Физиологично фазичните, тонични и коорди­
национни компоненти на соматомоторната двига­
телна активност са взаимнообвързани и неделими.
Разрушаването на този функционален интеграл е
същността на патофизиологичното двигателно
разстройство. Съобразно основно засегнатата
компонента и доминиращия неврален механизъм
на увреждане се оформят четири главни групи
двигателни нарушения на нервната система:
1. Моторни пирамидни нарушения;
2. Екстрапирамидни двигателни разстройства;
3. Нарушения в мускулния тонус;
4. Смущения в координацията на движенията.
21.2.2.1. Пирамидни двигателни
нарушения
Те представляват разстройства в осъзнатите
волеви движения. Основно патогенетично звено
за възникването им е нарушеният двуневронен
корово-мускулен път (tr. corticomuscularis). Този
път е изграден от централен (коров горен, първи)
и периферен (гръбначно-мозъчен долен, втори)
двигателен неврон. Началният импулс (команда­
та) за всяко волево движение се генерира от ко-
ровите неврони на моторната кора (поле 4) и в
съучастие в зависимост от своята сложност и от
невронни популации на премоторната и супле-
ментарна моторна кора (поле 6). Тя е моторният
изход на церебралната кора с непосредствени
директни проекции върху гръбначно-мозъчните
а-мотоневрони.
Като изходен моторен път на мозъка функция­
та на пирамидната система е свързана с наличи­
ето или не на мускулно движение - волево или
неволево. Характерът на двигателния акт, коорди­
нацията, конфигурацията, точната му структура и
организацията му в различни измерения на прос­
транство и време се определят от непрекъснатото,
сложно взаимодействие на пирамидния път с ко-
рово-подкоровите кръгове на екстрапирамидната
система, както на връзките им с малкия мозък, пре-
фронталната кора и другите асоциативни корови
полета. Лезиите на пирамидния път прекратяват
Нервна система 635
движенията. При засягане на централния неврон
отпадат волевите и автоматичните, неосъзнавани
двигателни актове на ЦНС, а на периферния - и
на сегментните рефлекторни двигателни реакции
и мускулния тонус.
Изследвания върху регионалния кръвоток при
замисляне и извършване на движения с различна
сложност посочват, че различните зони на мотор­
ната кора - моторна, премоторна и суплементарно
моторна са свързани с изпълнението на диферен­
цирани и специфични двигателни задачи. Засяга­
нето на суплементарната моторна кора потиска
мисленото припомняне и представяне на после­
дователните движения в един сложен двигателен
акт, както и осъществяването и координирането
на бимануални движения.
Изолираните лезии на премоторната кора по­
тискат най-отчетливо свързаните с изпълнението
на дадена двигателна програма целесъобразни
движения на проксималните и аксиларни мускули
и началните фази на двигателния акт, които ори­
ентират тялото и ръцете към целта. Нарушена е
преди всичко нагласата и подготовката за извърш­
ване на дадено предстоящо движение с очакване
на сигнала за започването му. Увредите в крайния
моторен изход на кората разстройват или блокират
пусковия механизъм на планираните от суплемен­
тарната и премоторна кора двигателни програми
с техните строго подредени и диференцирани
изпълнителски моторни команди. Патологичната
възбуда на крайните моторни неврони довежда
до гърчова реакция - локална (Джаксънова) или
по-генерализирана - епилептична. Деструкцията
им понижава мускулната сила. Възникват парези
и парализа.
Нарушения 6 мускулната сила -
парези и парализи
Засягането на двигателния път от моторната
кора до мускула има за резултат намаляване (па-
реза) или загуба (парализа) на мускулната сила.
Активните волеви движения се затрудняват или
липсват. Парализата може да засегне отделни
мускулни групи, цял крайник (моноплегия), една­
та телесна половина (хемиплегия), двете ръце
или двата крака (параплегия), три крайника три-
или всичките четири крайника - квадриплегия
(тетраплегия).
Когато парализата се дължи на увреда на цен­
тралния двигателен неврон от коровия му отдел
до края на аксона му се означава като централна.
Лезията на периферния двигателен неврон във
всяка негова част причинява периферна парали­
за. Двата вида парализа си приличат единствено
636
Таблца 21.5. Парализи - видове и функционална характеристика
Признаци Централна
Сухожилни (надкостни) Хиперрефлексия
рефлекси
Коремни рефлекси Липсват
Патологични рефлекси (+)
Мускулен тонус Хипертония
Мускулна трофика Съхранена
Същност Спастична
по това, че нарушават мускулната сила. Те корен­
но се различават по функционалните си изяви.
Причината за това е, че централният двигателен
неврон, чрез своето влияние върху периферния,
контролира и потиска активността на сегментни­
те рефлексни дъги - фазични и тонични. Увреж­
дането му освобождава тези сегментни рефлекси
от централната инхибиция. Това довежда до въз­
никване на проприоцептивна хиперрефлексия и
мускулна хипертония. Освобождават се и някои
потиснати архаични двигателни реакции под фор­
мата нат.нар. патологични рефлекси.
От своя страна периферният двигателен неврон
е еферентното рамо на всички сегментни рефле­
кси. Увреждането му води до угасване на тези ре­
флекси. Възникват проприоцептивна арефлексия
и мускулна атония. Участието на еферентните
импулси в поддържане трофиката и метаболизма
на мускула обяснява атрофията на денервираните
мускули. Разликата между двата вида парализи е
се обобщена на Таблица 21.5.
При централна парализа с лезии в моторна
кора, вътрещна капсула и мозъчен ствол се полу­
чава контралатерална у вреда хемиплегия. Засягат
се движенията на мускулите контралатерално от
мястото на централното увреждане. При урвеж-
дане на гръбначния мозък промените са от същата
страна - ипсилатерално, под мястото на уврежда­
не. Периферният неврон може да бъде засегнат
в предните рога на гръбначния мозък (полиоми-
елит), предкоренчево, коренчево (радикулит), в
плексусите (плексит) и по хода на периферните
нерви (полиневропатии, неврити).
Едностранните ' пирамидни поражения до­
веждат до контралатерални парализи само на
дисталните мускули на крайниците и пръстите.
Мускулите в близост до срединната линия на
тялото - глава, туловище, раменен и тазов пояс,
остават незасегнати. Това се дължи на факта, че
проксималните мускули се инервират от вентро-
Периферна
Арефлексия
Липсват
(-)
Атония
Атрофия
Вяла
медиалната група а-мотоневрони на гръбначния
мозък. Тази група а-мотоневрони се контролира
от некръстосания кортикоспинален път и то не
директно, а чрез междинни интерневрони. Една
част от аксоните на тези интерневрони остава
ипсилатерално, а друга отива контралатерално,
което компенсира поражението. Кръстосващи­
те се в decussatio pyramidorum кортикоспинални
двигателни неврони («80-85 % от всички аксо-
ни) прехвърлят импулсите към дорзолатералната
група а-мотоневрони двояко - директно и инди­
ректно чрез интерневрони. При това колкото по-
дистално е разположен мускулът, толкова повече
доминират директните контакти централен/пери­
ферен двигателен неврон и паралитичните прояви
при централни лезии са по-изразени. При човека
най-подчертано се нарушават движенията на пръ­
стите на ръката. При тях директно гигантските
пирамидни клетки на Бец чрез а-мотоневроните
контролират движенията.
21.2.2.2, Екстрапирамидни
двигателни разстройства
Екастрапирамидната система включва всички
двигателни невронални структури на ЦНС (ядре­
ни и аксонални), които са извън коровите двига­
телни неврони на пирамидната система. Към нея
спадат ядра с различна топика в мозъка, съдържа­
щи разнотрансмитерни популации от неврони и с
разнородни функционални възможности - индук­
тивност (възбудна, задръжна), възбудимост и ла­
билност (високи, ниски), модалност (уни-, поли-)
и др. и с различен общ (стимулиращ, инхибиращ) и
нюансово изявен краен функционален ефект. Най-
важните екстрапирамидни структури - базалните
ганглии (n. caudatus putamen, globus pallidus, corpus
Luysi, substantia nigra, n. accumbens) и малкият мо­
зък нямат директни проекции до а-мотоневроните,
 Нервна система 637

а до моторната и префронтална кора и чрез тях

въздействат върху мотоневроните. Чрез серия а ф е р ш н и шефер^ншни ггьпшша
от паралелни кръгови взаимодействия (Фигура
21.12.) между базалните ганглии и мозъчната кора
движенията се планират, програмират, усвояват,
мотивационно-емоционално се изживяват, в на­
чалото се възприемат и осъзнават, а по-късно при
повторения все повече се автоматизират, но винаги
се извършват целенасочено, точно, фино и макси­
мално координирано. Целият този цикъл премина­
ва чрез тройна обработка на постъпващата корова
информация от входните, вътрешни (междинни) и
изходните ядра на базалните ганглии и обратното
й връщане чрез вентролатералното, предно и дор-
зо-медиално ядро на таламуса във фронталния
кортекс и премоторната кора.
Засягането на асоциативно-когнитивния път
нарушава планирането и програмирането на во­
левите движения: на окуломоторния - целенасо­
ченото събиране на зрителна информация чрез
подходящо планиране на погледни движения; ш т u*cni (BP.J
лимбичния - моторната експресия на емоциите - (GP)
поза, мимика, жестове; на сензомоторния - започ­
ване и точното изпълнение на програмираните
поведенчески актове (Таблица 21.6.).
Към т.нар. "екстрапирамидна система" при­
надлежат и директните стволовоспинални пъти­
ща до мотоневроните - руброспиналния, медиал­
ния и латерален ретикулоспинален, медиалния и
латерален вестибулоспинален и тектоспиналния
Гддаамет: ШттШ'
път. Тези стволово-спинални аксони посредством
мично
вентралната и латерална десцендентна система
най-често чрез интерневронни - посредници дос­
тигнат съответно до вентро-медиалната и дорзо-
латерална група а-мотоневрони. При човека тези
пътища са в значителна степен под контрола на
мозъчната кора и са фактически кортико-стволо-
во-спинални. Увреждането на медиалния рети­
кулоспинален път засяга антигравитационните Su&stsmkt щ т (SM)
екстензорни мускули на врата, гръбнака и край­ Взшшгшши
ниците. Страда изправеният стоеж на главата,
туловището и краката. Лезии на латералния рети­
кулоспинален път разстройват възбуждането на
флексорите, съчетано с едновременно инхибира-
не на екстензорите. Засягат се автоматизираните
локомоторни движения (напр. прецизното ходене)
и автоматичната регулация на възбудимостта на
спиналните рефлексни дъги и нивото на мускул­ '--.rniV-
ния тонус.
Нарушеният тектоспинален път потиска пог-
ледния рефлекс. Главата и очите не се завъртат
синхронно, за да се насочат към новопоявил се Фигура 21.12. Кортико-стриато-таламо-кортикал-
обект. Настъпва дискоординация между движени­ на бримка, свързана с нарушенията в екстрапира-
ята на очите и главата. мидната двигателна активност
638

Таблца 21.6. Групи базалии ядра - основни функции и изява на нарушенията им

Базални ядра Функции Разстройство в:

1. Входни: Сензомоторна Когнитивния контрол на

®Putamen Асоциативна, двигателната активност
e
N.caudatus Конгитивна Психоемоционално-
в
N. accumbens (вентрален Лимбична мотивационно- вегетативния пълнеж на
стриатум) емоционална двигателната активност
2. Междинни: Фино управление на Изпълнението на двигателните
0
S. nigra p.comp. двигателните функции програми
»N.subthalamicus
• (C. Luysi)
» Pallidum ext.
3. Изходни: Непосредствен контрол Серийното подреждане;
s
S. nigra p. retic. върху таламичното обратно Автоматизиране и
e
Pallidum int. постъпване контролирането на
мускулния тонус

Характерно за екстрапирамидните двигателни форми на този синдром са chorea minor - токси-

нарушения е, че те не предизвикват парези и па­
рализи. Наблюдават се:
0
Трайни промени в пластичния мускулен то­
нус - т.нар. ригидна хипертония (признак на зъб­
чатото колело);
3
Нарушен контрол на волевите движения,
който се изразява в:
- намалена двигателна активност —хипо-
до акинезия или обратно;
- поява на неовладими ритмични или арит-
мични неволеви движения - хиперкине-
зии;
- неовладимо спазмодично задържане на
определени ненормални пози - дистония.
Хипо-, акинезията се съчетава със затруднено
инертно започване на волевите движения със за­
бавена скорост на извършване — брадикинезия и
намалена амплитуда на движенията - олигокине-
зия. Най-често при паркинсонизма тя се съчетава
и с хипертония (вж. по-нататък) в т.нар. хиперто-
нично-хипокинетичен синдром, но може да се на­
блюдава и като самостоятелна форма.
Хипер-, дискинезиите са ритмични - тремор и
аритмични - хорея, атетоза, бализъм, тикове, ми-
оклонус. Хореичните движения са неволеви, бър­
зи, клонични, аритмични движения на крайници­
те, лицето, езика, понякога на туловището и диха­
телната мускулатура. Те дезорганизират волевите
двигателни актове. Появяват се на фона на изразе­
на хипотония, затова синдромът се означава като
хипотонично-хиперкинетичен с невъзможност
за поддържане на определена поза. Най-честите
ко-инфекциозен базален енцефалит с ревматична
генеза и наследствено-дегенеративната хорея на
Хънтингтон.
При съдово-исхемично инфарциране на субта-
ламичното ядро (корпус Луизи) се развиват бързи
клонични хиперкинезии на проксималните муску­
ли с рязко отмятане на ръцете в страни - бализъм,
най-често едностранно - хемибализъм.
Атетозните хиперкинезии са неритмични не­
волеви движения с бавен тоничен "червеобразен"
характер с бавно преминаване без задържане от
една поза в друга. Често атетозните движения на
проксималните мускули се съчетават с хореични
на дисталните. Възниква хореоатетоза. Най-чес­
тите причини за това състояние в детската възраст
са керн-иктер (Rh-несъвместимост) и токсични и
дизонтогенетични пренатални лезии на базалните
ганглии.
Нарушения на мускулния тонус
Главен регулатор на мускулния тонус е миота-
тичният рефлекс на Шерингтон, контролиран на
спинално ниво от цереброцеребелума с посредни­
чеството на екстрапирамидната система. Тонусът
може да бъде намален - хипотония, да липсва -
атония или повишен —хипертония.
Мускулните хипо- и атония се дължат на пре­
късване на рефлексната дъга в нейната аферентна,
централна или еферентна част или на потискащи
централни влияния върху рефлексната дъга -
а-мотоневроните.

Еферентната част на миотатичния рефлекс се
уврежда при всички периферни парализи, при
които хипотонията е задължителен компонент.
Засягането на аферентната част периферни нерви,
задни коренчета и задни стълбци, води до хипо-
тония, съчетана със сетивни нарушения, но без
парализи. Централно обусловена хипотония има
при лезии в неоцеребелума и неостриатума.
Увеличението на мускулния тонус се дели на
два вида спастична и пластична (ригидна) мус­
кулна хипертония. При увреждане на централния
двигателен неврон настъпва освобождаване на
сегментната миотатична рефлексна дъга от ин-
хибиторния контрол и се повишава мускулният
тонус. Развива се пирамидна, спастична хипер­
тония, която се характеризира с признака на сгъ­
ваемото ножче - силна начална съпротива срещу
пасивно движение, след преодоляване на която
движението продължава безпрепятстено.
Ригидната хипертония се наблюдава при ув­
реждания на субстанция нигра. За нея е характе­
рен симптомът на зъбчатото колело (феноменът на
Негро). Съпротивата срещу пасивното движение
е постоянна и еднаква за флексори и екстензори.
Тази хипертония се придружава с различни други
двигателни нарушения - бради-, олигокинезия,
хиперкинезии, тремор и др. Крайната степен на
силно повишения мускулен тонус е активната
контрактура.
Важна причина за ригидна хипертония е ме-
нинго-радикуларното дразнене. То придружава
менингеалния синдром. Този синдром се причи­
нява най-често от остро инфекциозно възпаление
на меките мозъчни обвивки - лептоменингит или
субарахноиден кръвоизлив. Тогава менингора-
дикуларното дразнене се проявява дифузно по
цялото протежение на гръбначния мозък. Функ­
ционално този синдром се изявява с главоболие,
повръщане, фотобоязън, степенни помрачения
на съзнанието, гърчове и изразени рефлекторни
мускулни контракции - ретрофлексия на главата
с вратна ригидност, опистотонус (хиперекстензия
и лордоза на гръбначния стълб), флектирани в ко­
лената и тазобедрените стави долни крайници и
положителни симптоми на Керниг, Брудзински и
Лесаж при кърмачетата.
Нарушения 6 координацията
6 хода на волевите движения
Малкият мозък има три функционални под­
разделения - архицеребелум с аферентации от
равновесните органи (полуокръжни канали - ото-
литови органи) чрез вестибуларните ядра; пале-
Нервна система 639
оцеребелум с гръбначно-мозъчна аферентация
(спиноцеребелум) и неоцеребелум с входяща афе-
рентна информация от базалните понтинни ядра,
които превключват проекциите от церебралната
кора - цереброцеребелум.
Вестибулоцеребелумът контролира очните
движения, координирането им с движенията на
главата и постуралните рсфлекси на шията и туло­
вището, които осигуряват равновесието на правия
стоеж и ходенето. Увреждането му смущава рав­
новесието на правия човек и походката. Възниква
малкомозъчна атаксия.
Спиноцеребелумът интегрира соматосензор-
на информация, идваща от гръбначния мозък с
коровите сигнали от премоторната церебрална
кора. Той контролира едновременно чрез ретику-
ло- и вестибулоспиналните проекции мускулния
тонус, аксиалната и проксимална мускулатура
на крайниците и дисталните мускули, включи­
телно и на пръстите. Пълноценната му функция
осигурява корекционна обратна връзка чрез не­
прекъснато съпоставяне на планирания с реално
осъществяван двигателен акт. Всяко отклонение
и разсъгласуване между тях поражда коригиращ
импулс, насочен към пирамидната кора. Грешки­
те на спиноцеребелума потискат самокорекцията
и дискоординират волевите движения.
Цереброцеребелумът получава информация
само от асоциативните корови полета —соматич­
ни, зрителни, слухови, премоторни. Еферентните
му аксони чрез n. dentatus и таламуса достигат до
премоторната кора. Цереброцеребелумът участва
в предварителното планиране на етапите и после­
дователните звена на цялостния сложен двигате­
лен акт, а именно подреждането на движенията в
акта; определяне продължителността във времето
- "тайминга" на всяко движение; изграждането на
моторното обучение и усъвършенстването на дви­
гателните умения и сръчности; праксиса; и пред­
виждането на други извънмоторни събития като
напр. скоростта и напредването с времето на зри­
телни и слухови явления, свързани с двигателния
акт - време за доближаване на даден обект и др.
Лезиите в цереброцеребелума, дисвзаимодейст-
вията между катерещите се мъховидни влакна и
клетките на Пуркиние, както и дисфункциите на
оливоцеребеларните кръгове нарушават:
• Изграждането на серийни двигателни про­
грами;
• Изпълнението на сложни, ангажиращи по­
вече от една става, бързи и фини движения;
• Стриктното подсъзнателно подреждане във
времето - тайминга на всяко отделно движение,
неговото начало и край;
640
" Моторното обучение с изграждане на нови
двигателни навици и умения или модифициране
на старите, съобразно новите външни условия;
• Автоматичното и съвършено контролиране
на детайлите в изградения праксисен двигателен
навик след даване на пусковата начална команда
от моторната кора.
Клинически се наблюдават тежки двигателни
дискоординации. Най-важната проява на малкомо-
зъчна дисфункция е атаксията. Тя се разделя на
статична, туловищна, лека моторна - при ходене и
динамична (неоцеребеларна) с нарушен фин двига­
телен контрол на крайниците. Наблюдават се още
декомпозиция на движенията на съставните им
елементи с неправилно по време и място включва­
не и изключване на двигателни актове, дисметрия
с дисхронометрия, съчетани с хипо- или хипер-
метрия, неулучване на целта (предмета), цере-
беларна инертност със забавено изключване на
агонисти или включване на антагонисти (дисдиа-
дохокинезис), забавен, разчленен, сричков говор -
т.нар. скандиран до експлозивен говор, акционен
церебеларен тремор, възникващ при активна воле­
ва мускулна дейност и асинергия - отсъствие на
хармонични контракции на мускулите синергисти
при навеждане, назад или напред, изправяне, ста­
ване от легло и др. Мускулите синергисти се съ­
кращават с неравномерна и функционално неадек­
ватни сила, амплитуда, направление и скорост.
НаркинсоноВа б о л е с т
При тази болест е засегната екстрапирамидна-
та система. Проява е на локално дегенеративно
увреждане на базалните ядра на мозъка, които са
свързани с регулацията на мускулния тонус и дви­
гателните програми.
Паркинсоновата болест е описана за първи път
от J. Parkinson през 1817 г. Тя е второто по честота
невродегенеративно заболяване след болестта на
Alzheimer.
Паркинсоновата болест (ПБ) се характеризира
с три кардинални симптома - бради- и/или хи-
покинезия, статичен тремор и мускулна ри-
гидност, към които впоследствие се добавя и по-
стурална нестабилност. Появява се най-често на
средна възраст (55-60 г.). Доминира сред бялата
раса.
Етиологията на ПБ не е напълно известна. Ре­
зултатите от множество научни изследвания по­
казват, че при ПБ вероятно е налице мултиплен
генен дефект или взаимодействия на генни мута­
ции с токсични и инфекциозни фактори на окол­
ната среда. Предполага се, че дегенерацията на
substantia nigra и развитието на болестта са краен
резултат от мултифакторното взаимодействие на
генетичнй и епигенетични фактори и въздейст­
вия. Участието на генетичната предиспозиция се
подкрепя от факта, че роднини от първи порядък
имат 2-3 пъти по-висок риск за развитие на за­
боляването. Участието на фактори от средата се
доказва убедително с:
е
Наблюдаваното в миналото високо корели-
ране на Паркинсоновата болест с летаргичния ен­
цефалит на Economo;
3
Описанието на токсичен вариант паркин-
сонизъм при отравяне със силния невротоксин
1-метил, 4-фенил, 1,2,3,6 тетрахидропиридин
(МРТР).
Токсичният агент 1-метил, 4-фенил, 1,2,3,6
тетрахидропиридин (МРТР) предизвиква селек­
тивна деструкция на клетките на substantia nigra.
Описани са повече от 100 съединения, подобни на
МРТР. Въпреки тези данни за сега не се приема,
че МРТР и негови структурни аналози са токсичен
фактор, предизвикващ ПБ. Допуска се влияние на
ендогенно образувани подобни субстанции и ге­
нетична податливост към някои невротоксини.
Оксидативен стрес. Хипотезата, че окси-
дативният стрес причинява ПБ се основава на
предположението, че екзогенни или ендогенни
субстанции предизвикват генериране на оксира-
дикали. Те увреждат клетъчната мембрана, мито-
хондриалните функции, ДНК и важни протеини
на клетката и тъй като са повече от естествените
антиоксиданти увреждат сензитивните към тях
неврони на s. nigra. Метаболизмът на допамина,
напр. чрез автоокисление и по ензимния път също
генерира свободни радикали.
Намалението на естествения антиоксидант
глутатион в substantia nigra на болни с ПБ е спе­
цифично за заболяването и представлява най-ра-
но появяващият се маркер на нигриалната дегене­
рация. Причината за изчерпването му е свързана с
оксидативния стрес.
Медиаторен дисбаланс. Влиянието на реди­
ца екзогенни и ендогенни фактори предизвиква
невронална дегенерация и дисфункция на медиа-
торите в базалните ганглии. Развива се тежък до-
паминов дефицит, а също така намалена норадре-
нергична, серотонинергична и у-ергична актив­
ност. Релативно се повишава холинергичната ак­
тивност като резултат на допаминовия дефицит.
Патогенеза. При болестта на Паркинсон (БП)
селективно дегенеративно се засягат моноами-
нергичните неврони в базалните ганглии и ствола
и най-вече.меланинсъ държащата допаминергична
невронна популация в pars compacta на substantia

; nigra с отчитано снижаване на допамина в стри-
атума. При тази загуба на нигреални неврони
сигнификантно се снижава допаминовото съдър­
жание. При заболяването са намерени и дегене­
ративни промени (еозинофилни телца на Lewy)
в допаминергични неврони, разположени в locus
coeruleus, n. raphe, ядрото на Meynert, хипотала-
муса и темпоралния неокортекс, както и в моно-
аминергични популации от неврони в гръбнач­
ния мозък и симпатикусовите ганглии. Първите
прояви на заболяването се наблюдават при загуба
над 60 % на меланинсъдържащите клетки в суб­
станция нигра. Приема се, че допаминергичната
невронна недостатъчност в substantia nigra е
основното патогенетично звено при БП. Тя пони­
жава продукцията на невротрансмитера допамин
в стриатума.
При нормални условия допаминът оказва ди­
ференциран ефект чрез и 0 2 -рецепторите в
путамена и съответно върху директния и инди­
ректния екстрапирамиден път. Чрез D^рецепто­
рите (повишен цАМФ) допаминът активира ди­
ректния път на моторния екстрапирамиден кръг,
а чрез D2 рецепторите (снижен цАМФ) потиска
индиректния път. Дегенерацията на нигростри-
арните допаминергични неврони и понижението
на допамина в стриатума довежда до потискане
функцията на инхибиторните GABA-SP-ергични
и повишаване тази на инхибиторните GABA-
EnK-ергични неврони. Резултатът от този не-
остриатумен инхибиторен неврогенен дисбаланс
е активиране на инхибиторните ГАМК-ергични
неврони във вътрешната част на globus pallidus и
pars reticularis на substantia nigra. Вследствие на
това експресивно се потиска на нивото на тала-
муса импулсният поток от базалните ганглии към
моторната и префронтална кора. Затрудняват се
волевите движения и се появяват основните пар-
кинсонови признаци.
Основният въпрос кой и как уврежда допами-
нергичните неврони в substantia nigra до момента
не е решен. Има данни за участието на неврото-
ксини - токсичен механизъм, акумулиране на ак­
тивни кислородни радикали - оксидантен механи­
зъм и персистиращ невротрансмитерен дисбаланс
в базалните структури - трансмитерно-дисбалан-
сен механизъм. Най-пълно до момента експери­
ментално е проучен паркинсонизмът, който съ­
пътства интоксикацията с невротоксина 1-метил,
4-фенил, 1,2,3,6 тетрахидропиридин. Попаднал в
мозъка този токсин се поема от астроцитите. Тук
под въздействието на ензима моноаминоксидаза
В се превръща в N-метил,4-фенил дихидропи-
ридин. Тази молекула е свободно дифузибилна,
Нервна система 641
позитивно натоварена и нестабилна. Тя напуска
невроглията и екстрацелуларно бързо неензим-
но, чрез оксиредукция се превръша в активния
метаболит N-метил, 4-фенил-пиридин. Този ме-
таболит конкурентно измества допамин от мяс­
тото му в пресинаптичния транспортен механи­
зъм, който го връща в пресинапса. Постъпвайки
в пресинапсите на допаминергичните неврони,
този токсичен метаболитен продукт се свързва с
дехидрогеназния шмплекс (т.нар. комплекс 1) на
електронно-транспортните митохондриални ди­
хателни вериги. Потискат се електронният транс­
порт и продукцията на АТФ в митохондриите.
Потискането на кислородното митохондриално
използване улеснява и потенцира генерирането
на активни кислородни радикали. Хипоенерги-
тизмът и радикалопроду кцията довеждат до лезии
и загуба на неврони. До момента обаче токсични­
ят паркинсонов модел не е доказан при болните
с Паркинсонова болест. Няма описан специфичен
ендогенен паркинсон-индуциращ токсин. Експе­
риментални проучвания върху неврони in vitro
се установили, че екзогенно добавеният допамин
притежава токсичен ефект чрез автооксидация и
свръхобразуване на активни радикали. Тези дан­
ни са послужили като база на така наречената
хипотеза за медиаторния дисбаланс в базалните
ганглии и по-специално в комплекса n. caudatus,
putamen, globus pallidus, substantia nigra. Ендоген­
ният допамин под влияние на неуточнена нокса
(унаследен дефект или външен фактор) започва
по-усилено д а се разгражда чрез автооксидиране
и/или МАО-активиране. При разграждането му се
образуват големи количества Н 2 0 2 .
В меланинсъдържащите и богати с Fe2+ допами­
нергични неврони в нигралното ядро, Н 2 0 2 реагира
с Fe2+ атомите, разгражда се и образува високоре-
активните ОН радикали с мощен лезионен ефект.
Това довежда до тежък допаминов дефицит в не-
остриатума, съчетан с намалени норадренергична,
серотонинергична и ГАМК-ергична активност. Ре-
лативно се повишава холинергичната активност.
В стриатума се формира състояние на устойчиво
патологично ниско съотношение на допамин-, мо-
ноаминергичната към холинергична активност.
Патогенетичната верига и клиничните проя­
ви на паркинсонизма са представени на Фигура
21.13.
Лечението на ПБ се основава на принципа мак­
симално възможно съхраняване допаминергич­
ните неврони в substantia nigra и повишаване на
допаминергичните ефекти в базалните структури
на мозъка, съчетано със селективно потискане на
холинергичната активност.
642

Статичен тремор Мускулна ригидност Волева бради-, Постурална Специфична поза и

(тремор в покой) феномена "зъбно хипо-, акинезия нестабилност походка - прибрани и
Постурална сгънати в лактите
Хипомимия хипорефлексия ръце
Микрография Затруднени тръгване, Асинкинезия при
обръщане и др. ходене
Депресия

Когнитивни нарушения Вегетативни разстройства

Фигура 21.13. Главна патогенетична верига и основни функционални изяви при болестта на Паркин-
сон.

осигурява хомеостатичната регулация на струк-

21.2.3. Нарушения във
вегетативните функции
на нервната система
Интеграцията и адаптацията на организмови-
те жизнени функции се осъществяват от вегета­
тивната (автономна) нервна система (ВНС). Тя
турно-функционалните системи и метаболитните
процеси.
Вегетативната нервна система (ВНС) се състои
от два дяла - симпатикусов (С) и парасимпатику-
сов (ПС). Двата дяла имат хипоталамо-диенце-
фално, мозъчно-стволово, периферноспинално,
(респ. сегментно-спинално) и модулиращо (палео-

и неокортикално) ниво на регулиране. Привидно
двата дяла имат антагонистични ефекти, но е ва­
жно, че при тяхното взаимодействие се получават
адекватни функционални и биохимични реакции,
поддържащи хомеостазата на организма. Бързата
адаптация на организма се осъществава от симпа-
тикусовия дял, а парасимпатикусовият има пре­
димно трофогенно, възстановяващо въздействие
на организмовите структури. ВНС функционира
относително автономно и независимо от съзнани­
ето и волята на индивида. Кортикализирането
на автономните вегетативни рефлекси е осно­
вен механизъм в нсихосоматиката.
Нарушенията във ВНС се изразяват в:
0
Подчертано доминиране (трайно или в да­
ден период) на симпатикусовата или парасимпа-
тикусова система с наличието на симпатико- или
ваготоничен профил на индивида.
• Функционална (локална - орган, участък
или генерализирана) вегетативна дистония - сим-
патикотония в едни и парасимпатикотония в дру­
ги органи и системи на един организъм.
Причините за вегетативните нарушения мо­
гат да бъдат от различно естество: конгенитални
(наследствени и вродени); възрастов вегетативно-
ендокринен дисбаланс (пубертет, климакс); нерв-
но-психични разстройства; органични мозъчни
увреждания; перифернонервни и спинални ув­
реждания; първични заболявания на вътрешните
органи; ендокринни заболявания; токсични фак­
тори; лекарства.
Механизмите, които разстройват функциите на
ВНС са централни и периферни. Централните
са свързани най-вече с дефекти или дисфункции
на хипоталамуса в различните му участъци - пре­
ден, заден или в отделните му ядра и контакти с
лимбичната система, палео- и неокортекса. Пе­
риферните формират патогенните си ефекти ре­
флексно (аксон-рефлексно и висцеровисцерално)
и рецептор-медиирано. Тъй като парасимпатику-
совите реакции са холинергично (ацетилхолин),
а симпатикусовите — адренегично (адреналин и
норадреналин) опосредствувани, то тежки вегета­
тивни дисфункции се наблюдават при:
• Всички нарушения в синтеза, транспорта,
складирането, секрецията и метаболизма на тези
невротрансмитери.
• Промени в броя, конформацията, (респ.
типа), разпределението, начина на регулиране и
експресиране и метаболизма на холино- и адрено-
рецепторите в отделните тъкани, органи, системи
и организма като цяло.
6
Механизъм, създаващ съвършенство в регулацията.
Нервна система 643
Всички тези механизми по различни начини и
с разнородни темп (кинетика) и стабилност раз­
стройват взаимообвързаната биоритмика между
симпатикусовата (работна) и парасимпатикусова
(възстановителна) системи на вегетативния нервен
контрол на органните функция, хомеостазата и ме­
таболизма. Същността на тази прецизно регулирана
биоритмичност се изразява в пусково начално6 вза-
имопотискане на активността си, съчетано задъл­
жително с вторично възникващо автопотискане на
собствената си функция и активиране на дейността
на срещуположния дял на ВНС (Фигура 24.14.),
По-стабилни нарушения във ВНС се отчитат
при лезии (притискане - тумори, аневризми, ос-
теофити, дегенеративни аномалии и др.) на опре­
делен ганглий или ядра - краниално или сакрално
за парасимпатикуса и странично-рогово (от Th-1
до L-2) за симпатикуса. По-известни състояния на
стабилни вегетативни разстройства са:
• Синдромът на Claude Bernard-Horner - при
засягане на цервикалния симпатикус - едностран­
ни ипсилатерални миоза, птоза, енофталмус с ан-
хидроза на главата и шията.
0
Фамилната ортостатична хипотензия (синд­
ромът на Shy-Drager) - хипотензия при изправя­
не, съчетана със смущения в дефекацията, импо­
тентност, дизурия и анхидроза. Наблюдава се при
прогресираща дегенерация на симпатикусовите
неврони в страничните рога на гръбначния мозък.
0
Cauda equina синдромът с лезии в сакралния
парасимпатикус. Поради блокиране на парасим-
патикусовите рефлекси от vesica urinaria и ampuia
recti възникват опасни ретенции на урина и фе-
кално съдържимо, които налагат дрениране на
пикочния мехур и очистителни клизми.
Вегетативните дисфункции са един от главните
механизми за сексуалната импотентност. Ерекци­
ята (пенис, клитор) се потиска силно при увреж­
дане с дисфункция на сакралния парасимпатикус.
Повишеният симпатикотонус потиска ерекцията
и довежда до преждевременна еякулация. Това е
свързано със симпатикусово-медиирана контрак­
ция на семиналните везикули.
Тясно свързани с функциите на ВНС са хипо-
таламичните синдроми. Хипоталамичните лезии
се срещат при:
• Конгенитални дефекти - хидроцефалия.
• Тумори (краниофарингеом, епендимом, гли-
ом на зрителния нерв, хипофизарни тумори със
супраселарна експанзия, менингиоми, пинеало-
ми, хамартоми, лимфоми, левкозни инфилтрати и
карциномни метастази).
644

Кортекс

Хипоталамус

(±) © © ©

Симпатикус Парасимпатикус

Метаболизъм
Хомеостаза

Органни функции

Фигура 21.14. Вегетативни дисфункции - променени по характер сила (индуктивност), времетраене и

стабилност плюс/минус взаимоотношения симпатикус/парасимпатикус в организма.

в
Грануломатозни процеси (туберкулоза, сар-
коидоза, хистиоцитоза X).
• Инфекции (менингити, енцефалити).
0
Съдови аномалии (аневризми, инфаркти и
субарахноидални хеморагии).
• Остри и хронични травми на главата, радиа­
ция и др.
Патогенетичните механизми, които водят до
хипоталамични разстройства или т.нар. хипотала-
мични синдроми се основават на; активация или
инхибиция с или без лезия на отделни ядра или
зони на предния или заден дял на хипоталамуса,
активация или инхибиция на преден или заден хи­
поталамус или на дифузни увреждания с тотална
лезия на хипоталамичните структури.
Освен с вегетативна дисфункция, хипотала­
мичните разстройства се придружават и с ендо­
кринни, нервно-психични и огнищно-мозъчни на­
рушения.
Вегетативните и соматични нерви и свързаните
с тях рефлексни реакции съвместно обезпечават
невротрофиката - функционално най-целесъо­
бразното, ефективно и икономично метаболитно
осигуряване на жизнените функции.
В невротрофиката съвместно участват: невро-
трансмитери, аксонно доставени трофогени чрез
антероградния аксонален транспорт - неврон ->
ефектор, вазомоторни субстанции (N0) и метабо-
лити (аденозин и др.) и биологично активни ве­
щества - цитокини, простагландини и др.
Водещите патогенетични механизми на тро-
фичните нарушения на кожата и скелетната
мускулатура при денервация са: деплеция (из­
черпване на ацетилхолина и катехоламините в
нервните терминали), неориентирано, хаотично
образуване на множество ацетилхолинови и кате-
холаминови рецептори в денервираните клетки,
дефицит с вътреклетъчна дезинтеграция поради

декомпозиране на мембранно-ядрени транспорт­
ни сигнални каскади), вазомоторни нарушения и
потиснат и неадекватен ефект на циркулиращите
хормони върху денервираната тъкан. Трофични-
те нарушения предизвикват ензимни промени,
тежки функционални нарушения, субстратен
и енергиен дефицит и отпадане на тъканно-си-
гналния ретрограден аксонален транспорт на
нервно-растежни фактори. Вторично настъпва
дизметаболитна деструкция и усилваща се де-
нервация на тъканта с краен резултат образуване
на трофични язви.
21.2.4. Нар у ш е н и я
в когнитивните ф у н к ц и и
н а нервната система
Когнитивните (познавателни) функции на мо­
зъка (памет, мислене, говор, волево поведение)
са отражение на висшите интегративни невро-
физиологични процеси в нервната система. Те
са свързани с възприемането и опознаването на
предметите, явленията и процесите в обектив­
ния свят и целенасоченото поведение на човека
за подчиняването им на неговата воля. Към тези
функции се отнасят психореакциите - емоции и
мотивации, паметта, мисленето, говорът (т.нар. от
по-старите автори II сигнална система) и съзна­
телната дейност на човека. Реализирането им из­
исква определено ниво на активация на коровите
процеси - респ. ясно съзнание. То е необходимо
за достигане на сложните нервни мрежи в ЦНС
до състояние за; симултанна перцепция във всич­
ки сетивни модули и системи (съзнание, слух,
зрение, обоняние, вкус и др.); висша интеграция
и съхраняване на тази информация в обществата
от нервни мрежи и способност за едновременно­
то и координирано във времето и пространство­
то активиране на мрежови формации в мозъка с
целесъобразно възпроизвеждане на натрупаната
информация (знания, опит и умения).
Засягането на интегративните когнитивни
функции на мозъка клинически се изявява с раз­
лично изразен интелекуален (когнитивен) дефи­
цит на субекта. Освен самостоятелно, когнитивни
нарушения се наблюдават при всички прогреси­
ращи дегенеративни увреждания на нервната сис­
тема на определен стадий от развитието на забо­
ляването на мозъка.
Когнитивните нарушения са вродени и при­
добити. Вродените са по принцип по-генерали-
зирани, тъй като са засегнати по-често повече от
една структура на мозъка. Основната причина за
Нервна система 645
възникването им са смущения в интранаталното
развитие на нервната система. Придобитите мо­
гат да имат както локален, така и генерализиран
характер. Те са последица на родов и послеродов
мозъчен травматизъм, възпалителни лезии (енце­
фалит, менингит), мозъчни тумори, смущения в
процесите на ликворопродукция, поток и резорб­
ция, тежки или хронични интоксикации с невро-
токсини, ендокринни аномалии и др.
Висшите интегративни персонално-познава-
телни функции на ЦНС са отражение на висшите
интегративни неврофизиологични процеси в мо­
зъка на работата на интегралите от нервни мрежи
на неокортекса и подкорието и най-вече на асоци­
ативните корови зони. Тези зони са полимодални.
Свързани са едновременно с различни унимодал-
ни сетивни и двигателни полета и помежду си. Те
изпълняват интегративните познавателни и воле­
во целенасочени действия — гнозиса, праксиса и
отношението наличността към тях.
За пълноценното когнитивно функциониране е
необходимо;
0
Опция на мозъка за едновременна перцеп­
ция във всички сетивни системи.
• Висш комплексен едновременен, последо­
вателен и полиетажен анализ и синтез на инфор­
мацията - входна, паметова, контролна.
• Селекциониране, подреждане и динамично
пренареждане на тази информация съобразно мо­
тивациите и обстановките.
• Ангажирането на известни или конструира­
нето на нови творчески, конкретни за ситуацията
поведенчески волеви изпълнителски програми за
действие с постоянен контрол на изпълнението
им и своевременно и целесъобразно коригиране
на отклоненията.
21.2.4.1. Нарушения в развитието
н а мозъка. Степени и видове
когнитивен дефицит
Нарушенията в растежа и развитието на мозъ­
ка са не само едни от най-честите в тератология-
та, но и най-социално значимите за човека. Те или
завършват фатално, интраутеринно или в начал­
ния постнатален период, или довеждат до тежка
когнитивна, а нерядко и неврологична сетивно-
моторна инвалидност.
Високата чувстивтелност на мозъка към раз­
лични тератогенни нокси се обяснява с:
• Изключителната сложност - полиешелони-
раност и многостранност на мозъчните функции,
които са върхово достижение в развитието на жи-
646
вата материя. Мозъкът е единственият орган, кой­
то притежава уникалната способност да поражда
в и чрез своята физиология качествено новите
психични функции.
® Високият процент гени, които експреси-
рат невроните през време на живота си. Така
напр. асоциативните корови неврони, свързани
с мисловните процеси, експресират над 70 % от
личния си генофонд през време на развитието и
функционирането си.
о
Интензивният метаболитен оборот в мо­
зъка. Тук твърде мащабно, високоскоростно и с
най-съвършения изоензимен набор се осъществя­
ват ана-, (катаболни) реакции, които могат да се
засегнат и при най-малките отклонения в субст­
ратите, продуктите, енергообмяната, ензимите и
микросредата.
Тези обстоятелства правят мозъка прицелна
мишена з а тератогенните нокси.
Етиологията и патогенезата на някои от тези
разстройства е напълно изяснена, при други час­
тично, а при трети още напълно неясна. При пър­
вите практически честотата им е сведена до казу­
истика. Такова състояние е например хипотирео-
и д н и я т к р е т е н и з ъ м , който се дължи основно на:
0
Йоден дефицит в питейната вода. След за­
дължителното йодиране на водата в бедните н а
йод водоизточници и употреба н а йодирана сол,
честотата на това състояние се снижава до еди­
нични случаи.
о
Хипо- или агенезия на щитовидната жлеза.
о
Конгенитални смущения в синтезата или се­
крецията на тиреоидните хормони, а именно;
- Поглъщането на йода от тиреоцитите -
т.нар. йодна помпа.
- Синтезата и транспорта на тиреоглобули-
на в колоида на жлезата и формирането
на Т,3 и Т,. 4
- Разграждането на тиреоглобулина, се­
крецията на Т4 и Т3 и реутилизацията на
йода.
- ТТХ-ната стимулация на щитовидната
жлеза.
Основното патогенетично звено за този крете­
низъм е феталният хипотиреоидизъм. Т4 дефи­
цитът потиска пълноценната експресия на мозъч­
ния невротропен фактор (NGF) - Фигура 21.15.
Нарушава се периферното нарастване н а ак-
соните на сетивните и симпатикусови неврони.
Силно се снижава количеството на невротрансми-
терите в тези неврони.
Потиска се генерирането н а базисни сетив-
но-асоциативни синапси в крайния мозък. Това
по-късно затруднява при по-леките форми или
блокира при по-тежките пластичната синапто- -о
поеза — conditio sine qua поп за познавателната вт
мозъчна дейност.
Разшифроване на причината и механизмите на вк
хипотиреоидния кретенизъм позволява пълното от
му отстраняване със заместително хормонално oi
лечение.
Недостатъчно изяснени са обаче механизмите si
на болшинството от вродените аномалии на мо- -о
зъка. Най-честите от тях са микроцефалиите, t9
церебралните парализи и вродените дефекти в а
метаболизма:
в
Микроцефалия. Причини за дефектно раз- <
витие на мозъка са: фетално въздействие на ал- - г
кохол, йонизираща радиация, дефекти в метабо- -с
лизма на есенциалните аминокиселини и др.; ин-
траутеринни инфекции - рубеола, токсоплазмоза, ( Б
цитомегаловирусна инфекция, конгенитален луес о;
и др.; пери- и постнатални въздействия върху мо­
зъка - напр. аноксичен инцидент. Микроцефалии- -i
те са резултат на нарушени процеси на пролифе-
рация и миграция на невробластите и тяхната ди- -!
ференцировка в интервала от 2 - 6 месец (56-150
ден на интраутеринното развитие).
• Снастична церебрална парализа - хете-
рогенна група от непрогресиращи състояния на s
мозъчни лезии, които се съпътстват с моторна в
дисфункция от ранно детство. В зависимост от т
доминиращите двигателни отклонения тя се раз­
деля на спастична, атаксична, дискинетична и н
комбинирана.
Основните причини з а церебралните парализи н
са: пренаталната хипоксия, перинаталната асфик- -
сия, перинаталните кръвоизливи (интравентрику-
ларен, субарахноидален), мозъчният родов трав-
матизъм, токсикози, метаболитни и електролитни к
аномалии, недоносеност и др. Най-често прена-
талните нокси дефинитивно увреждат определе­
ни зони на мозъка, които в момента са в стадий ь
н а узряване.
Церебралните парализи се придружават с гър­
чове (до 50 %), смущения в зрението или слуха е
(до 30 %) и проблеми в микцията и дефекацията, е
и нерядко са с дихателни проблеми. В 50 до 75 % о
от засегнатите деца имат и различно-степенен от i
лек до тежък когнитивен дефицит.
• Вродени дефекти в метаболизма. По-чес­
то се наблюдават дефекти в аминокиселинния и
липиден и по-рядко във въглехидратния метабо­
лизъм (Таблица 21.7.). Биохимичните аномалии i
в аминокиселинния метаболизъм се отнасят до с
смутен трансклетъчен транспорт или до ензимен }
(респ. кофакторен) дефицит. При наличен ензимен i
дефицит стойностите н а дадената аминокиселина f

Фигура 21.15. Патогенетична същност на хипотиреоидния кретенизъм.
в кръвта и урината се повишават и се образуват
странични метаболити.
Най-честата аминокиселинна аномалия е фе-
нилкетонурията (дефект в ензима фенилаланин-
хидроксилаза). Хиперфенилаланинемията потис­
ка постъпването на неутралните аминокиселини
в мозъка. Развиват се кистична дегенерация на
сивото и бялото вещество на мозъка с нарушения
в кортикалните слоеве. Забавя се психомоторно­
то развитие на децата. Наблюдава се вродено де-
ментно състояние.
Придобитото изоставяне в интелектуалното
развитие на детето се наблюдава при перзисти-
ращ недоимък на микроелементи и най-вече на
желязо. Железният дефицит в детската възраст
довежда не само до анемия, но и до когнитивен
дефицит. Нарушава се синтезата на невротранс-
митерите допамин, серотонин и катехоламините.
Страда образуването на миелиновата обвивка.
Децата са с разстроено внимание, ограничена се­
тивна перцепция и забавен мисловен процес.
Основна функционална изява на недоразви­
тия мозък е когнитивната недостатъчност. Раз­
стройва се способността на мозъка да се обучава
пълноценно, да опознава обектите и закономер­
ностите на обективния свят, да разбира и решава
адекватно житейските задачи и да ръководи целе­
насочено поведението на субекта.
Нервна система 647
CEREBRUM
CEREBELUM
Сетивни
и
симпатикусови
неврони
Основното патогенетично звено при демент-
ните състояния е дефицитът на дееспособни
междуневронни връзки. Приема се, че дееспо­
собността отразява не толкова броя на наличните
контакти, колкото функционалната им зрялост и
флексибелните им възможности.
Нарушения в развитието на мозъка с различно
изразен неврологичен и/или когнитивен дефицит
се наблюдават и при HIV-инфекцията, туморите в
детската възраст и рядките оклузивни цереброва-
скуларни лезии (напр. болестта Moyamoya - про­
гресивна хронична артериална стеноза вследствие
съдова аномалия или краниална лъчетерапия в
детската възраст).
Психоинтелектуалното "осакатяване" най-чес-
то е клинична изява на потисната и непълноценна
синапсогенеза поради пресинаптични и/или пост-
синаптични стабилни дефекти. При болни с оли­
гофрения са наблюдавани пресинаптично сму­
щения в механизмите на; продукция, транспорт
и метаболизъм на невротрансмитерите, форми­
ране на везикули с възможности за по-стабилно
или "кратковременно" транспортно съхранение
на макромолекули, преждевременно сливане на
мембраните при процесите на секреция, синтез,
транспорт на трансмитери и котрансмитери, ано­
малии в монтирането на рецепторите в мембра­
ните и др.
648
Таблица 21.7. Най-често наблюдавани наследствени метаболитни нарушения, засягащи развитието
на Ц Н С
Начало
Новородено
Ранна кърмаческа възраст (до 6-ия месец)
Късна кърмаческа възраст, ранна
детска възраст - 6 месеца д о 2 години
Късна детска възраст след 3-5-годишна възраст
Постсинапсно са описани нарушения в мем­
бранното уплътнение, експресията на постсинапс-
ни рецептори, грешки и неточности във вгражда­
нето им в мембранните структури и формирането
на ансамбъла рецептор-вътреклетъчни сигнални
пътища. Тези нарушения се съчетават със смутен
аксоплазматичен ток и отклонения в структурата
и нивото на транспортиращите се макромолеку-
ли - актинини, глобулин-зависими протеини и пр.
Дефектната синапсогенеза при конгениталните
психо-моторни разстройства се обяснява със:
• Свръхпродукция на ретракционни, отблъск­
ващи неврални фактори от околните тъкани.
• Свръхглутаматергична ексцитотоксичност.
• Продукция на цитокини в мозъка.
• Натрупване на свободни радикали.
• Недоимък на невротрофини и синапто-из-
граждащи макромолекули - напр. протеина сина-
птофизин и др.
• Дефекти в структурни или адапторни си-
напсоформиращи биомолекули или мембрални
фрагменти.
Всички тези механизми разстройват най-вече
интегративните познавателни функции на мозъ­
к а - гнозис и праксис.
Агнозията е състояние, при което субектът за­
губва способност д а опознава предметите, явле­
нията и процесите в обективния свят. Той трудно
или не е в състояние д а се обучава. Патофизио-
логично агнозията се разделя на аперцептивна и
неасоциативна.
Нарушение
Фенилкетонурия, maple syrup urine disease
(различни варианти) галактоземия
Болест на Tay-Sachs, болест на Nieman-Pick,
инфантилен вариант на болестта на Gaucher,
левкодистрофия (болест на Krabbe)
Нарушения в аминокиселинния метаболизъм,
невроаксонална дистрофия, ганглиозидоза,
мукополизахаридоза, муколипидоза, фукози-
доза, манозидоза, невронна цероидна липо-
фусциноза, аспартил гликозаминурия и др.
Прогресивна церебеларна атаксия,
хепатолентикуларна дегенерация, фамилна
левкодистрофия, синдромът на Lesch-Nyhan,
фамилната калцификация на съдовете на
базалните ганглии и церебелума и др.
При аперцептивната агнозия е нарушено
точното топографски проектирано постъпване
на сензорните сигнали в първичните корови по­
лета н а мозъка и/или изграждането на цялостния
унимодален (едносетивен) образ на обекта във
вторичните, модално специфични (зрение, слух,
осезание) и т.н. корови зони. Страда перцепци-
ята, възприемането на обекта по конфигурация,
устройство, сложност, пространствено-времева
подреденост и др.
При неасоциативната агнозия обектът се въз­
приема, усеща, но не се разпознава кой е той, как­
ва функция има, може ли д а се използва - къде
и кога, от какви съставки е изграден и какво е
предназначението им в него, къде е разположен в
пространството и спрямо индивида и др. Наруше­
н а е асоциативната кора. Разстроена е функцията
на третичните полимодални асоциативни корови
зони на трите л о б а - фронтален, париетален и
темпорален.
Във връзка с латерализацията на интегратив­
ните мозъчни функции между лявата и дясна хе­
мисфера е установено, че несъстоятелността за
изграждане на общата, цялостна конфигурация на
обекта е предимно изява на недоразвита интегра-
тивна дейност на дясната хемисфера. Невъзмож­
ността д а се опознават детайлите и съдържанието
н а един обект и символното му кодиране - устно
(езиково) и писмено, са проява предимно на лево-
хемисферна мозъчна дисфункция. Тези различия
все пак са относителни поради високата транска-

лозна компенсаторна функционална пластичност
между двете хемисфери.
Апраксията е дезинтегративно патофизиоло-
гично състояние на нервната система, при което
тя не може да осъществава планирани и целенасо­
чени нерефлексни двигателни актове с прогнози­
ран, очакван и желан краен резултат - напр. про­
фесионални умения, спортни и самообслужващи
двигателни задачи и др.
Стратегическото планиране на един сложен
двигателен акт с крайна желана цел и етапи на реа­
лизацията му е резултат на интегративното взаимо­
действие между префронталната кора (полета 9, 10,
11, 12, 45, 46, 47 и 32 по Бродман), другите асоциа­
тивни корови зони, подкорието (базални ганглии и
таламус) и малкия мозък. Незрелостта или лезията
на всеки компонент в това взаимодействие, както и
деконекциите между тях довежда до апраксия. Це­
ленасочените волеви движения (т.нар. праксикони)
загубват своя полезен, трудов характер.
От патофизиологична гледна точка апраксиите
се разделят на идеационна, идеомоторна и кине­
тична (мелокинетична)апраксия.
Идеационната, наричана още концептуална
апраксия е състояние на липса на идея за дадено
двигателно действие, за целта и етапите на пос­
тигането му. Болният не знае какво трябва да из­
върши, независимо от съхранеността на автома­
тизираните двигателни програми и интактността
на моторните звена. Лицето не може д а си служи с
оръдията на труда и различните инструменти или
ги използва неподходящо (напр. отвертка за чук и
т.н.) При тази апраксия задължително са недораз­
вити или вторично деструктурирани нервни мре­
жи от париеталната и темпорална мозъчна кора.
Идеомоторна апраксия. Тя е най-честа. Ли­
цето е със запазен концептуален двигателен план.
Той знае какво трябва да направи. Нарушени са
обаче конкретните двигателни програми с мотор­
ните детайли на изпълнението им. Индивидът не
знае как да извърши конкретен двигателен акт. При
тази апраксия винаги има аномалии в премоторна-
та кора и на връзките й с асоциативните зони.
Кинетична апраксия. При този тип апраксия
лицето знае какво трябва да направи, как да го на­
прави, започва да го прави, но не е в състояние да
го завърши както трябва. Нарушено е плавното,
последователно преливане на серийните движе­
ния едно в друго, особено на пръстите на ръцете.
Тези движения са забавени, сковани, инертни. Ин­
дивидът загубва автоматизацията на придобитите
двигателни умения. Страда кинетичната "мело­
дия" на комплексните последователни движения
- сръчността. Тази апраксия най-често е проява
Нервна система 649
на функционално непълноценна премоторна кора
и на непосредственото й взаимодействие с пър­
вичната моторна кора.
Проява на интегративната непълноценност
е и афазията - неспособност към символично
обвързване с кодиране и декодиране на обектите
(предмети, явления и процеси) и информацион­
ните сигнали, постъпваща от тях в мозъка. Тази
способност е специфична само за човешкия мо­
зък. Тя му придава ново качество с необозрими
опции за символно (звукосъчетано, графично, ци­
фрово, точково и др.) кодиране не само на реални
обекти, но и на неща, които не се възприемат от
сетивата - идеи, чувства, намерения, оценки, от­
ношения и др. По този начин човешкото мислене
(за разлика от това на маймуните) скоково, взрив­
но мултиплицира своите възможности за изслед­
ване, разсъждаване, изчисляване, решаване на
задачи, обобщаване и умозаключаване. Посред­
ством символното (езиково) кодиране и декоди­
ране се създава възможност за общуване между
хората и увековечаване и натрупване на познани­
ето - трансформирането му от знание и умение
на индивида в знание и достигнато развитие на
човечеството.
При недостатъчно интегративно зрелият и
преждевременно функционално дезинтегриран
мозък, процесите на езиково кодиране и декоди­
ране на информацията се разстройват. Афазични-
те дефекти са често комбинирани и с апраксични
и агностични смущения. Като висши корови дис-
функции афазичните състояния са винаги лате-
рализирани в доминиращата хемисфера - обик­
новено лявата. Най-често аномалиите и лезиите
засягат коровите полета около Силвиевата бразда
(Фигура 21.16.).
Структурно-функционалните корелации при
афазичните смущения са слаби. Основните при­
чини за това са:
• Езиковата символика не е вродена. Тя се
придобива след раждане чрез обучение. Послед­
ното притежава персонален облик, детерминиран
от генетични фактори и околната среда.
• Вариабилността в разпределението на ези­
ковите функции между двете хемисфери. У едни
те са силно латерализирани, а у други - равномер­
но разпределени между двете хемисфери.
• Степента на мозъчното недоразвитие и ско­
ростта на развитие на лезиите. Бавните лезии
(напр. тумори) са с по-лека симптоматика. Исхе-
мичните нарушения не се съпровождат с драс­
тично развиващи се, но с подчертано стабилни
отклонения. Хеморагичните са тежки, развиват се
фулминантно, но са с шанс за обратно развитие.
650
Фигура 2 1 J 6 . Кортикални зони, лезиите на които са най-характерни за развитието на основните ви­
дове афазии.
Афазиите се разделят на моторна (експресив­
на), сензорна (рецептивна, импресионна) и гло­
бална. При моторната страда само езиковото ко­
диране на информацията. Декодирането е запазено
и дефектът се осъзнава от болния. При сензорната
е смутен в различна степен процесът на декодира­
не. Болният не разбира какво му се говори - из­
речения, думи, звуци. Той не осъзнава дефекта си.
Говори неадекватно, безконтролно и многословно.
При сензорната индивидът е с беден семантичен
речник, използва малко и общи фрази и думи с
грешки в граматичната конструкция. При моторна­
та лицето използва скъсени фрази, но със запазена
граматична конструкция. Транскортикалните афа­
зии са по-леки състояния. При тях възможностите
за компенсация са по-изразени.
Дискусията относно правилен ли е или не тер­
минът "втора сигнална система" за означаване на
символното звуково (фонеми) и графично, зрител­
но (графеми) кодиране на информацията няма съ­
ществено отношение към описаните патофизио-
логични езикови нарушения.
21.2.4.2. Когнитивни смущения
при засягане на различни
участъци в ЦНС
Многогодишните проучвания са изяснили час­
тично участието на нервните мрежи в отделните
Проводникова
участъци на мозъка в генезата на някои прояви в а
човешкото поведение.
При функционална недостатъчност на пре- -з
фронталната асоциативна кора, т.нар. синдром м
на челния лоб на Gage се разстройват;
• Съзнателното планиране на поведението със о.
стремежа за разширяване и обогатяване на позна- -t
нията;
» Логичното мислене с вътрешно моделира­
не - рационални алгоритми за действие;
в
Предвиждане на последиците (персонални N
и обществени) от поведението и действията на в:
индивида.
Най-уязвими към патогенни въздействия в този н
участък са интракортикалните асоциативни допа-
минергични неврони на челния лоб.
Недоразвитието и лезиите в париеталните з
асоциативни корови полета нарушават стерео-
гнозиса и пространственото ориентиране. Снижа- -j
ва се или се загубва способността да се разпоз- -j
нава човешкото лице. Не се разбира символиката в
на движенията. Страда праксисът, сръчността на в
субекта. По-изразени са тези отклонения при за­
сягане на дясната хемисфера, която по-съвършено о
свързва зрителната с пространствена информация. л
Засяга се вниманието. Разстройва се обучението и н
опознаването на обективния свят.
Засягането на темпоралната асоциативна ко­
ра и по-специално задната част на gyrus temporalis
superior на категорийната лява хемисфера (т.нар. .(
 Когнитивна недостатъчност

Липса на инициатива Неточно планиране Неразрешаване на проблемите Допускане на грешки в поведението

> А А Аi

Мотивационен дефицит Смутена работна памет Нарушена преценка Недостатъчно обществена съзнание
А i L А А

Нарушена новаторска, творческа, съобразена, но неангажирана пряко с постъпващите сигнали езкекутивна функция на мозъка

Асоциативни Фронтален
зони лоб

Генетични аномалии Нарушена

Исхемия; Компресия постъпваща Разстроено
Дсиметаболизъм сигнално- филтриране на
(дефект, дефицити) Таламус когнитивна сигналната
Инфекции и др. информация информация
-
I f л
Мезенцефалон
(среден мозък)
Лимбична система Активираща ретикуларна
Хипоталамус формация

Смутена двигателна компонента на ^

% % екзекутивни мозъчни функции
^ %

о
% < Уч
Мудно, до неадекватно
изпълнение на програмите

Фигура 21.17. Смутени когнитивни функции на мозъка и доминираща роля на някои от структурите му в реализирането им.
652
център на Вернике)^ довежда до сетивна афазия,
аграфия, анексия.
Малообемният или дистрофичен хипокамп
затруднява запазването и възпроизвеждането на
паметовите следи. Невроните в хипокампа са по-
лимодални, конвергентно свързани с останалите
нервни мрежи. Те притежават най-силно изразе­
ната способност за дълготрайна потенциация под
действието на сигналите. Тези две качества оп­
ределят централната роля на тези неврони в дъл­
готрайната памет независимо, че тя се съхранява
във всички участъци на мозъка.
Дефектите в паметта са количествени. Ко­
личествените хипо- и амнезии са ретро- и анте-
роградни. Качествените са аломнезия (изопача­
ване на факти, мисли), псевдомнезия (лъжливи,
измислени факти) и конфабулация (запълване на
празнините в паметта с измислици).
Мисленето се смущава при всяка дисфункция
на мозъка. Колкото дисфункцията е по-тежка, тол­
кова отпада и способността за творческо мислене.
Позитронно-емисионни проучвания посочват, че
мисленето е съзнателна дейност на мозъка, в коя­
то най-вече участват асоциативните корови зони,
таламусът и ретикуларната формация на ствола.
Осъществяването й се извършва само в условия
на достатъчно високо ниво на активиране на ко-
ровите процеси - наличието на ясно съзнание. То
е необходимо за осигуряване на възможността за
едновременното и координирано пространствено
активиране на структурно разделени, но функцио­
нално и динамично свързани групи от нервни
мрежи в мозъка,
Лимбичната система и хипоталамусът са
функционалният "мост", който свързва висшите
корови функции с вегетативната нервна система,
ендокриниума, вътрешните органи и метаболи­
зма, обединени с термина биохомеостаза. Дис-
функциите им довеждат до:
е
Нецелесъобразно "енцефализиране до кор-
тикализиране" на органни функции с риск за
трансформирането им в дисфункции - психосо-
матични заболявания.
• Патологично "декортикализиране" на жиз­
нено важни функции - хранене, защита, секс и
др. с различно проявени аномалии - затлъстяване,
измършавяване, сексуални извращения, болестни
характеропатии и др.
Потискането на нервните мрежи в кръга на Па-
пец (вж. Болка) понижава емоционалния тонус.
Субектът става по-безчувстен. Потиска се сензи-
тивността на центровете на удоволствието и не­
удоволствието към отклоненията в персоналната
хомеостаза. Развива се състояние на хипохедония
с риск за депресия.
Лимбичната кора (gyrus parahympocampalis
и gyrus cinguli) е междинна асоциативна зона,
свързваща останалите части на кората със субкор-
тикалните структури. Те регулират първичните
мотивации и инстинктивното поведение. Увреж­
дането на амигдалоидното тяло (тнар. синдром на
Клюсовер-Бюси) повишава апетита и сексуалната
активност и отстранява страха у опитните живот­
ни. Обратно, стимулирането на n.amygdale фор­
мира състояние на хипосексуалност, анорексия,
безпокойство, страх, гняв и агресивност. Подобно
състояние се наблюдава и при засягане на предни­
те части на gyrus cinguli. Агресивното поведение
се свързва с отпадане инхибиращото влияние на
фронталния кортекс върху "динамогенната" зона
на хипоталамуса.
Неврофизиологичните механизми на нару­
шеното познание се базират на недостатъчна
невропластичност. Недостатъчността може да
бъде изява на първично недостатъчна, вторично
ограничена или компенсаторно изтощена невро-
биопластичност. Смущава се образуването на
нови и по-улеснено се разграждат стари между-
невронни контакти. Хипосинаптизацията - нео-
бразуване на нови синапси и/или свръхокастряне-
то им в ключови зони на мозъка е основно звено в
патогенезата на недоразвития и дементен мозък.
Участието на различни структури на мозъка и
взаимодействието помежду им в генезата на проя­
вите на когнитивната недостатъчност са предста­
вени на Фигура 21.17.
2L2.4.3. Нарушени висши
интегративни (психофункции)
на мозъка
Тук ще разгледаме болестните състояния, при
които самостоятелно са разстроени висшите пси­
хофункции, приоритет на човешкия мозък. Тези
състояния нарушават психо-социалната същност
на индивида и снижават цената на личността
в обществото. Те го инвалидизират, в повечето
пъти без да засягат съществено биологичните му
качества и кардиналните и жизнени функции на
другите органи и системи.
Основни Аичностови
психоразстройств а
Към тежките личностови аномалии се отнасят
основно психозите. Психозите са състояния на
неадекватно обществено-социално и трудово по­
ведение на личността. Изява са на появила се и
 Нервна система 653

Таблица 21.8. Основни личностови психонарушения

Наименование Психостатус Основни признаци

1. Афективно (биполярно)
разстройство
• Мания Приповдигнатост • Психомоторна възбуда
(повишено настроение) • "Весело" настроение
• Експанзивно поведение
• Празнодумие
• Отвлекаемо внимание
• Безмислена целеустременост
• Психомоторна потиснатост
• Депресия (би- и Потиснатост (понижено • Загуба на интерес
униполярна) настроение) хипохедония • Безсмисленост от живота
о
Извратен Нереална виновност
• Тъга, мъка
2. Шизофрения (душевна Липса на чувственост, А. Положителни (позитивни)
разкъсаност) анхедония халюцинации, налудности,
• Проста дезорганизация на живота.
• Параноидна Мисли за преследване, за
• Парафренна величие, ступор.
• Хебефренна Б. Негативни (отрицателни),
• Кататонна безразличие, негативизъм,
безволие, отчужденост,
накъсване на мисълта,
деградация

нерядко прогресираща психодеструкция. В нача­ Биполярно афектиВно разстройство

лото тя формира предимно психоемоционална, а
по-късно и когнитивна мозъчна непълноцен­
ност (вж. по-нататък). Разстройват се психофизи-
ологичнте процеси на възприемане, осъзнаване и
реагиране на околните дразнители. Личността за­
живява за различен период от време или доживот
в нов "свой свят", с дълбоко променени инстинкт
за самосъхранение и социална свързаност. Субе­
ктът загубва душевността си. Той е безразличен
към обществените проблеми, ценности и потреб­
ности. Биологизира се и се превръща в общест­
вено вреден, понякога и опасен паразит - тежко
семейно и социално бреме.
В зависимост от наличието или не на общест­
вено осъзнат, чувстен (емоционален) пълнеж 7 ,
психозите се разделят на афективни (с наличен)
или шизофрении (без или с извратен чувствен
пълнеж) - Таблица 21.8.
(БАР)
БАР има многофакторна етиология. Възниква­
нето му е следствие от обединеното, но подреде­
но в пространството и времето действие на групи
(кластери) от самостоятелно взаимодействащи в
дадени измерения генетични и околни фактори.
Тези групи от фактори изграждат ендофенотипа
на БАР. Към тях принадлежат групи от фактори,
свързани с функционирането на про- и антихедо-
ничните системи на мозъка (подкорови, корови),
глутаматергичните, опиоидни и ендоканабиноид-
ни механизми, работната памет, контрола на вход­
ната сетивна и изходна двигателна информация,
работата на невроглията и нейните отклонения,
невротрофичното интерневронно взаимодейст­
вие, функционалните съотношения в структурите
на мозъка между серотонин- и допаминергич-

7
Атрибут на всички преживявания на живите същества. Приятно или неприятно отношение към сре­
дата и собствената личност.
654

ни, норадренергични/холинергични и глутамат/ при трансгенни мишки, носители на доминантно

ГАМК-ергични неврони и др. Основните механи­
зми, които участват в сформиране на депресивно
състояние са показани на Фигура 21.18.
В патогенезата на депресията при БАР значе­
ние имат:
• Дефицитът на мозъчно доставения неврот-
рофичен фактор - BDNF в невроните на хипо-
кампа.
0
Дисбалансът в невроните на nucleus
accumbens между експресията на CREB-протеина
с продепресантен и динорфина с аптидепресан-
тен ефект. Ролята на този механизъм е доказана
негативния мутант на транскрипционния фактор
CREB-mCREB.
Блокът на CREB-експресията от свръхекспре-
сията на mCREB при трансгенните мишки, от­
странява депресивните прояви (Фигура 21.19.).
• Понижено постъпване на триптофан в серо-
тонинергичните неврони с вторично потискане на
функцията им. И м а данни, че тежкото униполярно
депресивно разстройство е свързано и с измене­
ния в гена, който контролира функцията на серо-
тониновия транспортьор в съответните невронни
популации на мозъка. Този транспортьор непо-

Н О Р МА

MAO инхибитори

Реутилизационни
блокери

ДЕПРЕСИЯ

( Х ) Дегенерация на серотонин- ( ^ ) Абнормно активирана ( ^ ) Повишена невротрансмитерна

и адренергични неврони MAO реутилизация

Фигура 21.18. Основни механизми за възникване на депресивно състояние.

 Нервна система 655

Експресия Експресия
©
CREB mCREB
Dynorphin BDNF

А Н Т И

депресивни ефекти

• П Р о * — —

Фигура 21.19. Експресия на транскрипционния фактор CREB и на динорфина в невронни мрежи на п

accumbens повишава, а на mCREB и на BDNF - снижава риска за депресивно състояние.

средствено участва в пресинаптичното реутилизи- животни) се наблюдава анхедония - изчезва спо­

ране на отделения серотонин в синапсите. Генът,
който контролира този транспортьор има къс (S)
и дълъг (L) алел. Индивидите с хомозиготен (S/S)
и хетерозиготен (8/Е)алели са с по-висок риск да
развият депресивно състояние под стресови въз­
действия от тези с хомозиготен (L/L) алел.
• Нестабилност на циркадианния ритъм. Цир-
кадианната десинхроноза е едно фундаментално
смущение, което според някои явтори е преди-
ктор на манийния епизод. Тази нестабилност се
свързва с мутации и полиморфизъм на гените,
контролиращи продукцията на протеините, които
на невронно супрахиазматично ниво участват в
генезата на циркадианния биоритъм.
Функционирането на биологичния часовник
при БАР е смутено. В това отношение се посочва
и ролята на дисфункцията на n. suprahyasmaticus
на хипоталамуса в патогенезата му.
• Функционалният дефицит на допаминер-
гичните неврони във вентралния стриатум и gyrus
prefrontalis medialis. След пълно изчерпване на
допаминовите депа в тези неврони (чрез измест­
ване на тирозина с а-метил-р-тирозин у опитни
собността за възникване на удоволствено изжи­
вяване при действие на положителни дразнители
върху субекта.
• Балансът в активността между холин-/до-
паминергичните неврони. Експериментално е
намерено и клинично потвърдено при пациенти
с БАР, че през депресивния епизод холин/допами-
нергичната активност е снижена, а в манийния -
повишена. При това по-съществена е ролята на
промените в холинергичната спрямо допаминер-
гичната активност. Този дисбаланс в депресив­
ния период може да е допълнително подсилен
и вследствие понижаване броя на М-(М 2 и М 3 )
холинорецепторите в някои корови и подкорови
холинергични неврони.
Функционални неврообразни проучвания с по-
зитронно-емисионна томография (PET) доказват,
че в състояние на депресия се отчитат аномалии
в активността на префронталната кора. Церебрал­
ният кръвоток и шикозният метаболизъм са пови­
шени във вентролатералните, вентромедиални и
орбитални зони и понижени в дорзолатералния и
дорзомедиалния участък на префронталната кора.
656
Тези изменения изчезват при антидепресантно ле­
чение, което показва, че те са по-скоро породени,
отколкото причинно свързани с депресията.
Патогенетично лечението БАР се основава на:
• Прилагане на най-подходящите за болния
антипсихотични медикаменти;
0
Непрекъснато обществено контролиране, а
при възможности и рационално трудолечение на
болните.
Шизофрения - етиология
u патогенеза
Етиологията на това тежко, най-често хронич­
но и често прогресиращо психично разстройство
е все още неизяснена. Обсъждат се следните три
групи причинни фактори, като двете от тях са
свързани изцяло с отклонения в прецизно регули­
раните растеж и развитие на мозъка.
1. Аномалии в процесите на пролифера-
ц и я , диференциация и миграция на неврони­
т е в периода на ранното развитие на мозъка.
Предполага се, че генетичните фактори и техните
транскрипционни компоненти, които контроли­
рат мозъчната морфогенеза в началните стадии
(неврални плочка, улей и тръба) не създават не­
обходимите предпоставки за по-късното психоуз-
ряване на мозъка. Допускат се различни грешки
и неточности в: разпознаването, прикрепянето и
отблъскването на мигриращите невробласти; вза­
имодействието им с други клетки или с ЕЦМ, ко­
ригирането на скоростта на мигриране и степента
на диференциране н а аксоните в даден тип невро­
ни (сензорни, двигателни, междинни, отделящи
даден невротрансмитер, отклонение в точното
пространствено ориентирано удължаване на аксо­
ните за последващо контактообразуване и др.
2. Нарушения в механизмите на формира­
нето на връзки (еинапси) между невроните.
Експериментално при опитни животни са доказа­
ни следните етапи н а пренатално невронно "узря­
ване", които се засягат;
в
Растежно-конусната невронна активност.
Екстензията н а аксоните към дендритните раз­
клонения на съседните или дистантни неврони
или към ефекторните клетки се съчетава с фор­
миране на изострени конусчета (процесуси). Те са
резултат от асамблиране на различни протеинни
молекули (цитоскелетни, тубулни актини, адхези­
онни и др.).
• Синаптогенезата под влиянието на съответ­
ните стимулатори.
• Начално контактно (синапсно) образуване
с пре- и постсинапси - развитие на механизми и
структури за синаптичната функция.
- Дооформяне с доизвайване на синаптич- -нь
ните контакти с възможности за пълно- -ot
ценно функциониране. Този процес се зо
изразява в доизработване и ремоделира- -БС
не на синапсите с точно функционално он
"BnacBaHe" и структурно укрепване на БН
едни и елиминиране на други "погреш- -ш
ни" контакти. Окончателното формира- -БС
не на синапсните връзки се осъществява ва]
пренатално от спонтанната активност, а в ,
постнатално от сензорно-зависимата не- -31
вронна активност в точно определени пе- -si
риоди от време. Различни фактори, както от
генетични, така и екзогенни могат д а на- -ßi
рушат тези процеси. Към тях се отнасят TR
например тютюнопушенето, употребата вт
на алкохол, приемането на бензодиазе- -з;
пини и вирусните инфекции на майката вт
по време на бременността, перинатална- -Б
та хипоксия и тежките родови травми по or
време на раждането и др. Тези причини,
без да засягат макроморфологията на мо- -о
зъка, могат да разрушат финото настрой- -й
ване на важните мозъчни функционални ш
кръгове.
3. Развитието на невродистрофични проме- -з
ни от различен т ип в периода на развитието о:
или след това, които разрушават нормалните 3"
връзки. Компенсаторно се създават нови ати-
пични връзки. Невродистрофичните промени
могат да се предизвикат от;
• Негенетични фактори - бавно действащи н,
вируси, хипоксии, микротравми, имунни реакции,
ексцитотоксични ефекти. Загиването на невроните зг
може д а настъпи чрез некробиоза (респ. чрез мо­
зъчно възпаление и глиоза) или чрез ексцитолиза. .в
Последният механизъм се смята, че е отговорен н
за бързото разрушаване на ГАМК и глутаматер- -(
гични неврони в хипокампа и на корово насочени­
те допаминергични неврони в субстанция нигра, ,[
които се наблюдават при фулминантно протичане з
на шизофренната психоза.
• Нецелесъобразно активиране на невронна- -j
т а апоптоза поради; дефицит на невротрофини, ti
неустановяване на контакт с таргентните клетки
по време на развитието; дефектни контактни или н
таргентни клетки ; появяване на апоптозо- индук-
тори в мозъка (напр. при имунологични реакции); ;i
натрупване на свободни радикали и др.
Етиологичните фактори могат д а се съчетават т
по различен начин преди появата на психозата, ti
както и да се комбинират в хода на развитието й к
с краен резултат корово-фронтална хипо- и дис-
функция.

Патогенеза. Основното патогенетично звено
на шизофренията е деструкцията на нормални
и формиране на нови необичайни, патологич­
ни междуневронни функционални връзки в
ЦНС. Патологичните контакти могат да се сфор­
мират както в периода на мозъчното съзряване,
така и по-късно при зрял мозък, при завършено
окончателно полово физическо развитие на лице­
то. В този случай нецелесъобразно се разрушават
нормалните връзки и вторично - хаотично, спо­
ред едни автори, и насочено погрешно, според
други, се генерират нови. Развива се патологична
вторична контактогенеза (Фигура 21.20.).
Кои са механизмите на шизофренията? Какви
са взаимоотношенията между общото и характер­
ното за дадена клинична форма и персоналното,
личното в механизмите? Как те разстройват само­
съзнанието, разкъсват психичното, водят до аути-
зъм и разпад на личността? Предложени са много
мнения, становища, теории и концепции. Те могат
да се представят обобщено в следните варианти:
• Хипердопаминергичен механизъм. Този
механизъм най-убедително се подкрепя на съ­
временния етап от повлияването на позитивната
шизофренна симптоматика от антипсихотиците -
хлорпромазин, клозапин и др. Доказано е, освен
това експериментално, че при моделиране на ши-
зофреноподобно състояние се наблюдава пониже­
но тонично допаминово отделяне от терминалите
на допаминергичните неврони в нигростриатума.
Този феномен адаптивно покачва броя и трансси-
наптичните способности на D2- и 0 4 -рецепторите
на постсинаптичните мембрани на контактните
неврони и на пресинаптичните терминали на са­
мите допаминергични неврони. Крайният резул­
тат на тези промени е по-висок "квант" допамин
на всеки фазов сигнал и по-изразен отговор на
ефекторния контактен неврон - респ. донамин-
ергична хиперактивност. В последните години
данните убедително сочат, че при шизофрения
има по-точно мозъчна дис-, а не само хииердо-
паминергия. Повишена е активността само на
мезолимбичната допаминергична система, която
е свързана с позитивната симптоматика. Обратно,
останалите допаминергични системи - интрако-
рова, корово-стриатумна и др. не са активирани.
Неповлияването от антипсихотиците на негатив­
ните симптоми и когнитивния дефицит се свърз­
ват с допамин-дефицитно медиирана интракор-
тикална мозъчна хипофронталност. Експеримен­
тално при моделиране на шизофреноподобни
състояния е отчетено "окастряне" на дендритните
терминали на коровите допаминергични неврони,
последвано от такова и на пирамидните клетки.
Нервна система 657
Допаминергичният префронтален коров дефицит
корелира с дезорганираността на опитните жи­
вотни;
® Хииосеротонинергичен механизъм. Има
данни за хипофункция на серотонинергичната
система при шизофрения и то най-отчетливо по
отношение на серотонин 2А тип рецепторите.
Последните оказват най- г !есто негативно модули­
раш ефект върху активността на другите мозъч­
ни трансмитерни системи - допамин-, глутамат-,
норадрен-, и холинергична. Особено чувствител­
ни към серотонинергично инхибиране са мезо-
лимбичните допаминергични неврони, свързани с
формирането на устойчивата памет, която винаги
е засегната при шизофрения;
9
ГАМК-ергичен дисфункционален меха­
низъм. Описани са различни дефекти в пресинап-
тичния регулаторен рецепторен апарат на ГАМК-
ергичните неврони в различните участъци на
мозъка (напр. недейни NMDA-ри а 7 -никотинови
рецептори и др.). NMDA рецепторната регулатор­
на хипофункция върху ГАМК-ергичните неврони
възпрепятства тяхното адекватно стимулиране, с
което се нарушава инхибиторният ГАМК-контрол
върху възбудните глутаматергични неврони. Това
усилва ексцитотоксичността и невронното зали­
чаване, особено в корово-лимбичния информаци­
онен кръг;
• Дефекти в основния кръгов информа­
ционен функционален поток - кора — > базал-
ни ганглии — > таламус — > кора. Има данни за
налични дисфункции във всяко едно от звената
на този кръг с изявени сетивно-двигателни по­
веденчески дискоординации, като например:
потисната кортико-стриатумна активност, нару­
шено подкорово взаимодействие, компрометира­
ни таламично-корови функции. Краен резултат
от нарушенията в този кръг е невъзможността
да се обезпечи честотно невронно осцилиране
в границите на 40-херцовия интервал. Доказа­
но е, че този режим на осцилиране е необхо­
дим за интегриран отговор на външен стимул
с поддържане в точен вид за определено време
изготвените в ЦНС екзекутивни функции -
цел, план, дизайн (подреждане) и действие. В
рамките на тези осцилации се извършва най-пъл­
ното последователно и едновременно интегрира­
не и превключване на активни невронни ансам­
бли и мрежи с разнородни топика, устройство и
размери на различни мозъчни нива - колективи,
подразделения, институции (центрове), асоци­
ации, мозък. Последиците от разстройствата в
този кръг са; накъсана, неподредена мисъл, неза-
държано внимание, разпаднати цел и план;
658

Хранителни
дефицити
Микроелементи
Витамини

Фигура 21.20. Причини и основна патогенетична верига при шизофренията.

Интегрален механизъм. Шизофренията се кора, гирус цингули, вентрален стриатум (нук-

разглежда като последица на дисфункции на леос акумбенс), мезолимбична допаминергич-
множество функционални сегрегирани, но вза­ на система и др. Всички те могат да доведат до
имосвързани системи, разположени в различни психодеструкция по различни механизми, които
мозъчни области — префронтална и темпорална сложно се съчетават и взаимно допълват. По-важ-
 Нервна система 659

РАЖДАНЕ 6-8 ГОДИНИ ЗРЯЛА ВЪЗРАСТ

Формиране ^ Окастряне

ШИЗОФРЕНИЯ -
ДЕМЕНЦИЯ
(намалени и несвойствено
(предимно намален
свързани междуневронни контакти)
брой неврони)

Фигура 21.21. Междуневронни контакти - онтогенетично развитие и основни нарушения.

ните от тях, подкрепени от антипсихотичната те­ • Развитието на хипоталамусен дефицит, не­

рапия, са:
• Потиснатият контрол върху постъпващите
възбудни сигнали в пирамидните неврони на пре­
фронталната кора. Нарушава се изпълнителната
(еферентна) работна памет на префронталната
кора с грешки в програмирането на действието;
• Понижената активност на допаминергич-
ните неврони в префронталната кора. Възниква
хипофронталност. Затруднява се планирането
и активирането на поведенческите двигателни
програми. Възниква негативна симптоматика -
неинициативност, психомоторно обедняване, без-
волие, афективно изравняване;
рядко придружен от хипердопаминергичен мезо-
лимбичен ефект. Разстройва се функцията на кон-
текст-чувствителните 8 мозъчни структури - нук-
леос акумбенс ( в предния стриатум плюс хипо-
камп), а оттук и във веригата вентрален палидум
-> таламус - > префронтална кора. Причудливо се
активират различни мозъчни ансамбли от невро­
ни. Хаотична сензорна информация "наводнява"
кората, възникват позитивни симптоми - халюци­
нации, налудни мисли и действия;
Интересен механизъм за обяснение на шизо­
френията е предложен в последното десетилетие
от някои експерти към СЗО (J.J.Cow). Според тази

"Думата контекст означава буквално „във връзка с това". Определя последователното подреждане
(думи, предмети, действие) на нещата - планиране, изпълнение.
660

Личностов Когнитивен
дефект дефицит

Личностова Равнище на
психоструктура интелекта

Дисрелация личност/общество

Ниво на десоциолигизация

Когнитивни умения
Самоконтрол
Социални интереси
Психоизживявания
Общо и психично поведение

Фигура 21.22. Основни групи десоциолигизиращи нарушения и главни критерии за преценка на де-
социологизацията.

хипотеза шизофренията е болест на човешкия вите функции. За целта еволюционно е формиран

род, на човечеството, а не на субекта, индиви­
да. Предпоставки за това са: възникването на за­
боляването предимно по време или след пуберте­
та, в периода на най-доброто физическо здраве; то
често се съчетава с биологичен недостатък - по­
нижена плодовитост; показва свързаност с гени­
те, които детерминират развитието на човешкия, а
не на животинския мозък като напр. формирането
на П-та сигнална система (говора). Това са мозъч­
ни структури, които образуват връзки помежду
си съвсем в края на мозъчното човешко развитие,
когато се формира и функционалната асиметрия
между двете мозъчни полукълба. Постоянното
развитие и усложняване на човешката психика
достига все по-изразена латерализация на коро-
и набор от гени, които обезпечават независимото,
асиметрично функционално развитие на двете хе­
мисфери. Неуспехът да се развие функционалната
асиметрия и погрешното свързване между двете
полукълба спира развитието на неокортекса и вто­
рично разширява мозъчните вентрикули - факт,
отчитан при повечето болни с шизофрения. При
част от тях хиперобемните странични вентрику­
ли се придружават с хипообемни хипокамп, п.
amygdale, таламус, фронтален, предно-париета-
лен и горнотемпорален лобове. Тези промени са
по-изразени в лявото полукълбо. Има данни за до­
минираща левохемисферна дисфункция с относи­
телна хипоактивация при параноидно-халюцино-
генните форми на шизофрения и за подчертан ди-

сбаланс във функциите на двете хемисфери - при
непараноидните варианти с преобладаваща нега­
тивна семиотика. На синаптично ниво дисфунк-
циите се медиират от недоимък на глутаматни и
излишък на допаминови рецептори в хипокампа и
дефицит на N-ацетиласпартатни рецептори в пре-
фронталните дорзолатерални участъци най-вече в
лявата хемисфера.
Тази хипотеза е най-съвременната отт.нар. на-
следствено-генетични теории за шизофренията.
Всички теории обръщат внимание на различни
аномалии в онтогенетичното развитие на мозъка
като:
• Нарушения в ранното мозъчно развитие -
пролиферация, диференциация и миграция на не-
вробластите;
• Контролираното нарастване на аксоните;
• Образуването, преживяването и загиване­
то - "окастрянето" на междуневронните връзки
(Фигура 21.21.) с нецелесъобразно активирани
апоптоза и заличаване 9 ;
• Нарушения в късното (предпубертетно и пу­
бертетно) мозъчно развитие (от 12 до 20-годиш-
на възраст) с несъстоятелност на мозъка да узрее
адекватно и пълноценно съобразно психофизич-
ните онтогенетично заложени полово репродук­
тивни потребности на човека.
Патогенетично пълноценната оценка на десоци-
ологизацията при шизофрения изисква прецизен и
многообхватен мониторинг на живота и поведение­
то на субекта в обществото (Фигура 21.22.).
Стратегически лечението на шизофрениците
се основава на тяхното максимално възможно
вграждане в обществото.
21.2.5. Комплексно нарушени
нервни функции
Към заболяванията с по-комплексно нарушава­
не на нервните функции се отнасят:
• Острите и хронични дегенеративни лезии
на нервната система;
• Острите и хронични възпалителни уврежда­
ния - енцефалити и менингити;
• Първичните и метастатични мозъчни тумо­
ри в стадий на клинична изява;
• Описаните когнитивни дефекти, които чес­
то се придружават и с неврологичен дефицит.
9
Всички неврони, които не получават трофична стимулация загиват - апоптоза.
"'Малки изгладени корови гънки.
"Задебелени гънки, но с нарушена колонкова шестслойна архитектоника на кората.
Нервна система 661
21.2.5.1. Епилепсия
Епилепсията е хронично необичайно състоя­
ние в дейността на мозъка, което се характеризира
с повтарящи се припадъци. От патофизиологичен
аспект епилепсията е преходно свръхвъзбудно
(ексцитационно) състояние на мозъка. Поражда
се от синхронни парокси^мални групови възбудни
разряди в кортикални неврони. Тези взривообраз-
но възникващи импулсни разряди дезорганизират
ограничено, по-разпространено до генерализира­
но функциите на мозъка. Нарушението се проявя­
ва с локални гърчове или обща гърчова реакция
на организма, съчетани и с нарушено или загубе­
но съзнание. Тези прояви се повтарят спонтанно
или провокирано през различни интервали от
време. Епилепсията се разделя на първична, иди-
опатична (70-75 %) и вторична, симптоматична-
25-30 %.
Основните причини за първичната епилепсия
са нарушения в развитието на крайния мозък,
т.нар. кортикални дисплазии. На тях се падат над
60 % от случаите с идиопатична епилепсия. Роля­
та на аномалиите в коровото мозъчно развитие за
формиране на епилептично състояние се потвърж­
дава от групата болести, обединени като епилеп­
тични енцефалопатии - синдромът на Ohtahara
с микрогирия и лисенцефалия 10 и синдромът на
Lennox-Gastaut - с пахигирия".
Причини за вторична епилепсия са:
° Органични мозъчни лезии - травма (пери-
натална, в по-късна възраст), възпалителен про­
цес (субакутен енцефалит, невролуес, мултиплена
склероза, токсоплазмоза, мозъчна цистицеркоза),
постменингитен синдром и др., тумор, конгени-
тално мозъчно увреждане, аневризма, генетични
метаболитни аномалии (липидози и др.), дегене­
ративни мозъчни увреждания (спонгиоформена
енцефалопатия и др.), церебрални форми на съе-
динително^тъканните болести и др.
« Общи болестни състояния на организма -
екзогенни отравяния (алкохол, кокаин, стрихнин,
амфетамин и др.), синдром на отнемане след при­
страстяване (алкохол, медикаменти и др.).
По функционалните си изяви епилептичните
пристъпи са:
• Частични - локални (самостоятелни), ком­
плексни и локални с вторична генерализация.
Всичките те могат да включват не само моторна.
662
но и сетивна, вегетативна и психична симптома­
тика. Освен това, частичните епилептични състо­
яния в зависимост от пусковата си локализация
биват на : фронталния, париеталния, темпорален
и оксиципитален дял на кората, на хипоталамуса
и др. В зависимост от рефлексното си провокира­
не, което се наблюдава в 5 - 7 % от епилептиците
са: фоточувствителни, соматосензорни, мислов­
ни, музикогенни, обонятелни, второсигнални (че­
тене, стряскане и др.).
о
Генерализирани — абсанс, тонично-кло-
нични (grand mal) и други (миоклонични, тонич­
ни, клонични, атонични).
Абсанс-гърчовете се срещат по-често в дет­
ската възраст. Изразяват се в кратки (секунди) от­
клонения в съзнанието без загуба на позата, със
слаби движения на главата и горните крайници.
Непосредствено след пристъпа болният е напъл­
но буден. Тези абсанси (неориентираности) могат
да се повтарят няколко пъти на денонощието и да
нарушават процеса на обучението.
При частичните самостоятелни пристъпи съз­
нанието е запазено, а при частичните комплекс­
ни - нарушено. При всички генерализирани
съзнанието е загубено не само в гърчовия ин­
тервал, но и няколко минути след него. Нерядко
епилептичният пристъп се предшества от т.нар.
предвестник — аура - вегетативни абдоминални
Входни АП
Оптимална
за неврона
фреквенция
Волтаж-зависими
Са2+ канали
NMDA
Активация —| рецептори
на Mg-блок
ГАМК- Са 2 + 1
неврони
Деполяризация
1
Нормална
екситация
Фигура 21.23. Патогенетичен дует пресинаптичен ГАМК дефицит —
генезата на патологичната невронна екситация.
реакции, обонятелни, слухови, визуални и сетив­
ни халюцинации, делюзии и др.
Генерализираният гърч преминава през четири
стадия1: тоничен, клонично-тоничен, клоничен и
изходен. Продължителността му е вариабилна -
средно 2 - 5 минути. Патогенетичната същност на
епилептичния пристъп се изразява в синхронна
деполяризация на групи неврони в патологично
възбудими участъци на мозъка. Пароксизмалната
полиневронна деполяризация се последва от пос-
такционна хиперполяризация във възбудените,
активни неврони и електротонична бавна депо­
ляризация в съседни неврони, които добиват спо­
собност за постакционно активиране.
Формирането на по-устойчиви възбудни огни­
ща в мозъка се свързва с:
• Повишена невронна възбудимост с улесне­
но до спонтанно генериране на високочестотни
акционни потенциали поради повече, по-мобил-
ни, с по-голям капацитет и/или удължен активен
интервал волтажни Na + и Са2+-еви невронни ка­
нали.
• Дефекти в инхибиторните ГАМК-ергични
интерневрони и техните синапси, контролиращи
екситацията в нервните мрежи.
• Инсуфициентни по брой и възможности К+-
канали на невроните - състояние на затруднена и
забавена невронна реполяризация.
Повишена
фреквенция
В олтаж-зависим и
Са2+ канали
NMDA
рецептори ГАМК-
невронна
Ca 2 + t t недостатъчност
Деполяризация
i
Патологична
екситация
> постсинаптичен Са2+ излишък в
 Нервна система 663

За да се трансформира един по-стабилен възбу- антиконвулсанта етосукцимид - блокатор на не­

ден импулсен поток в ЦНС в епилептичен разряд вронните Т-Са 2+ канали. Прилагането му потиска
» са необходими допълнително две задължителни абсанс-пристъпите.
; условия:
• Пораждане на състояния на свръхвъзбуди-
мост в комплекс от невронни популации с вериж­ 21,2.5,2. Дегенеративни болести
но мултиплициране на импулсите.
• Хиперсинхронност на активиране на не­
н а нервната система
вронни вериги в състава на съседни или по-отда-
Главни представители на тези болести са опи­
лечени нервни мрежи.
саните вродени аномалии в метаболизма на мо­
Съпоставянето на тези два патогенетични фак­
зъка: мултиплената склероза; прионовите енце-
тора представлява същността на епилептогенното
фалопатии и болестта на Алцхаймер. По-рядко
огнище, а именно възникване на качеството му -
се срещат остро развиващите се дегенеративни
посттетанично потенциране на разрядите с разви­
увреждания като острият постинфекциозен дисе-
тие на кръжащо мрежово-верижно възбуждение
миниран енцефаломиелит и острата демиелини-
в по-големи или по-малки корово-подкорови мо­
зираща полиневропатия (Guillen-ßarre синдром).
зъчни структури.
По-генерализираното засягане на ЦНС и про­
Има данни, че сформирането на епилептогенен
гресивното развитие натези заболявания довеждат
"фокус" може да се осъществи чрез;
до различно съчетани неврогенни дисфункции -
• Дендритна недостатъчност на пирамидни и/
сетивни, двигателни и поведенчески. На опреде­
или хипокампални корови неврони. Тези неврони
лен етап от развитието на болестта - по-ранен или
се намират в състояние на хронична деаферента-
късен, се разстройват и висшите интегративни
ция. Те не отговарят адекватно на инхибиторни
функции на мозъка. Възниква и дементно състоя­
въздействия. Това води до компенсаторното сти­
ние, което съвместно с неврологичния дефицит
мулиране на ГАМК-ергичните интерневрони с
на даден етап инвалидизира напълно субекта.
вторичното им изтощение и дегенерация.
Придобитите дегенеративно индуцирани де-
• Първична инхибиторна корово-невронна
менции се разделят от своя страна на кортикални,
инсуфициенция с дефекти в пресинаптичната и/
субкортикални и съчетани. Кортикалните демент-
или постсинаптична инхибиция на ефекторните
ни състояния са болестите на Alzheimer и Pick.
неврони. Отпадането на тази инхибиция силно
Субкортикални са деменциите при паркинсони-
улеснява ефектите на таламичните аксони, които
зъм, хореята на Huntigton, болестта на Wilson-Ko-
са в състояние да възбудят синхронно множество
новалов, спиноцеребралната дегенерация, иди-
кортикални неврони.
опатичното калцифициране на базалните ганглии,
И при двата епилептогенни модела се ангажира
хидроцефалията и надстроената деменция при
патогенетичния дует ГАМК-дефицит + ексцита-
тежка униполярна депресия. Смесени кортико-
ционен Са 2+ -невронен излишък - Фигура 21.23.
субкортикални деменции са атерогенната мулти-
Специално при абсанс-епилепсията у децата
инфарктна деменция, инфекциозните деменции
съществено значение за развитието й има патоге-
(прионови енцефалопатии, СПИН) и посттравма-
нетичната верига в таламичните корово-проекци-
тичните, постаноксични и неопластични демент-
онни невронни; повишен брой ГАМК ß-рецептори
ни състояния.
— > по-изразена постекситационна хиперполяри-
зация — > улеснено сигнално активиране на нис-
Мултиплена склероза (МС)
копраговите Т-Са 2+ канали на мембраните им — >
повишена невронна възбудимост с етапна син­ МС се дефинира като възпалителна болест на
хронизация на активността на таламо-кортикални бялата субстанция на ЦНС, където се наблюдават
проекционни нервни мрежи — > моментно раз­ мултифокални зони на демиелинизация, инфил­
стройство на съзнанието със слаби неволеви дви­ трация с авто T-Ly и макрофаги МФ, астроглиоза
гателни актове —> екситационно потискане дейст­ със загуба на неврони и олигодендроцити и учас­
вието на ГАМК ß-рецепторите с инактивиране на тъци с частична ремиелинизация.
Т-Са2+ канали — > възстановяване на съзнанието и В развитието на МС си взаимодействат четири
изчезване на абсанса. Тази патогенетична верига фактора;
е доказана експериментално върху летаргични 1. Автоимунен патогенетичен механизъм.
мишки (модел на абсанс-епилепсията у човека). 2. Инфекциозен фактор.
Тя е потвърдена клинично и чрез ефектите на 3. Наследственост.
664

4. "Случайна" демиелинизация по механизма флуенца, п а р а и н ф л у е н ц а 1,2,3, рубеола, хер­

на "невинния свидетел". пес зостер, х л а м и д и я , цитомегаловирус, EBV,
М С даде възможност да се предложи станови­ M y c o p l a s m a pneumoniae, респираторен синци-
щето, че "мозъкът не се намира в привилегирова­ т и а л е н вирус. П о в и ш е н о т о ниво на антителата
на позиция спрямо имунната система". обаче не корелира з а д ъ л ж и т е л н о с възникване­
Активната, пълноценно функционираща нерв­ т о на М С и нейното р а з в и т и е .
3
на система се защитава от имунни конфликти Наследственост. Епидемиологичните из­
посредством потискане експресията на компо­ следвания подкрепят полигенната генетична пре-
нентите от ГКТС-клас II от астроцитите и клас I диспозиция. По-убедителен наследствен маркер
от невроните. Увредените неврони и невроглията за повишен риск от М С е HLA-DR-15.
около тях загубват тази способност. Те започват Важно значение в патогенетичното развитие на
да експресират компонентите на хистосъвмести- М С се отдава на т.нар. "Bystander" демиелиниза­
мостта и придобиват възможности за участие в ция - неспецифична имунно провокирана деми­
имунни реакции. елинизация. В генезата на тази демиелинизация
' А в т о и м у н е н м е х а н и з ъ м . Същността н а участват комплементната система, TNF (a) , метабо-
този механизъм е загубената толерантност на ор­ литите на арахидоновата киселина - простаглан-
ганизма към дадени автоантигени, разположени дини и левкотриени и отделените активни кис­
главно в миелиновата обвивка на аксоните. Таки­ лородни радикали от постъпилите макрофаги.
ва автоантигени са: базичният протеин на миели- Подчертана миелинотоксичност притежават N 0
на, протеолипиден протеин, фибриларен проте­ и вазоактивните амини.
ин, а и ß кристални и др. Приема се, че наруша­ Клиничните прояви на М С възникват между
ването на автотолерантността към тези антигени 15 и 50 години. Протичат пристъпно, с периоди
се дължи на контакта с чужди антигени, които на обостряне и затихване. Засягат всички пътища
са носители н а сродни епитопи с тези на миели- в ЦНС - сетивни, двигателни, вегетативни, асо­
новите протеини. Чрез молекулна мимикрия н а циативни. Най-често първите изяви са смущения
вирусни и бактериални антигени "погрешно" се в зрението. Образите се размазват (смутено лате-
активират антимиелинови Т-клетъчни клонове, рално задържане) и цветовете не се възприемат.
които след като преодолеят хематоенцефалната По-късно към тях се прибавят различно при всеки
бариера (ХЕБ) атакуват миелиновите обвивки на болен сетивни и моторни разстройства. Най-чес-
аксоните. Експерименталният автоимунен енце­ тият от тях (отчитан в 78 % от болните) е мускул­
фалит, който е главният модел з а М С е по-ско­ ната слабост. В периоди н а пристъпи много често
ро в подкрепа н а веригата: първично неврално се появяват пароксизмални симптоми (напр. усет
увреждане н а Ц Н С - > навлизане н а антигени в з а преминаване на електричен ток през гръбнака
циркулацията — > активиране на специфичните и крайниците - т.нар. симптом на Lhermitte при
автореактивни Т-клетки —)• автоимунни мозъчни флексия на главата), пароксизмална мускулна сла­
лезии. бост, фокални моторни гърчове, остро появил се
в
И н ф е к ц и о з е н ф а к т о р . Установена е световъртеж, бързо развиващи се афективни раз­
ролята н а в и р у с н и т е м о з ъ ч н и и н ф е к ц и и в ге- стройства - безпокойство или депресия и др. Ме­
незата на М С . П р и човека д е м и е л и н и з а ц и я ханизмът на тези симптоми се основава на осъ­
предизвикват п а п и л о м а вируси ( п р о г р е с и в н а ществяването на директни ефаптични контакти
мултифокална е н ц е ф а л о п а т и я ) , measles вируси между демиелинизиращи се неврони и напълно
(субакутен с к л е р о з и р а щ п а н е н ц е ф а л и т ) и чо­ оголени от миелиновата обвивка съседни на тях
в е ш к и я т HTLV-1-левкемия с миелопатия. И м а аксони. Тези симптоми са краткотрайни - от се­
данни, че в и р у с н и т е и н ф е к ц и и при п а ц и е н т и ­ кунди до 2 минути.
т е с М С у т е ж н я в а т заболяването. С м я т а се, ч е М С протича функционално в четири варианта:
при в и р у с н и и н ф е к ц и и с е п о в и ш а в а п е р м е а б и - пристъпно с рецидив и ремисия, вторично про­
л и т е т ъ т на Х Е Б и се п о т е н ц и р а заселването н а гресивно, първично прогресивно и прогресивно-
някои вируси в я д р а т а н а о л и г о д е н д р о ц и т и т е рецидивиращо. Крайният резултат е развитието
(напр. х е р п е с - в и р у с б, и з о л и р а н и я т от пациен­ н а тежка неврологична по-локална или по-гене-
т и с М С вирус noul-Melnic и др). Съз дава с е рализирана недостатъчност с усилваща се персо­
възможност з а в ъ з н и к в а н е н а п е р з и с т и р а щ а нална инвалидност - Фигура 21.24. Лечението й
Ц Н С в и р у с н а и н ф е к ц и я . П р и болните с М С с а се основава н а прекъсване н а автоимунните прис­
намирани в и с о к т и т ъ р н а а н т и т е л а към след­ тъпи с бета-йнтерферони, имуноинхибитори, ме­
ните групи вируси - адено-, х е р п е с т и п 6, и н ­ тил преднйзолон и др.
 Нервна система 665

Наследственост Инфекции

i i
Автоимунен
механизъм
Авто T-CD4+
клетки

Авто T-CD 4+ : М Ф

NO Цитокини АКР

Олигоендроцитна Bystander
недостатъчност Автореактивна CDJ атака 'невинен свидетел'
механизъм

Покачване на
Дисперсия
електрическия
на локалните токове Малка плътност на N a
капацитет на
с несъстоятелност за канали в аксолемата
нодалната сарколема
фокусирането им в под миелина
с повишен праг за
цепките на Ранвие
акционно деполяризиране

^ Намаляване фактора на
сигурност за провеждане

Забавена д о потисната проводимост по аксоните

(от 0,5 д о 2,5 m.s"1)

Сетивни Оптични Асоциативни Моторни

хипо-, хипер- неврит със нарушения в Пирамидни дисфункции,
парестезии в зрителни, образни и паметта, вниманието, слаба спастичност,
различни части цветни аномалии абстрактното мислене, хипорефлексии
на тялото говора и др. Екстрапирамидни
дисфункции

НЕВРОЛОГИЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Фигура 21.24. Патогенетична верига и основни функционални изяви при мултиплена склероза.
666
Пршшови (спонгиоформени)
енцефалопатии
Към тях спадат: болестта на Creutzfeldt-Jacob -
спорадична форма и нов вариант болестта "луда
крава", фаталното безсъние, синдромът на Gerst-
mann-Straussler-Sheinker и болестта куру, наблю­
давана сред туземците в Папуа Нова Гвинея, свър­
зана с ритуален канибализъм. При първия вид не­
вронните лезии са дифузни, при новия вариант и
болестта куру - кортикални и церебеларни, а при
фаталното безсъние —най-вече таламични.
Установено е, че патогенните приони са кон-
формационно изменени нормални прионови
гликопротеини - биомолекули с молекулна маса
20—30 kDa. Същността на трансформацията се из­
разява в прехода на биомолекулата от глобуларна
във фибриларна конформация - от а - в ß-спирал-
на конфиргурация. Този преход превръща нор­
малните приони в опасни безклетьчни безнукле-
инови и протеазно неразрушими "инфекциозни"
патогени, способни да се пренасят от един на друг
организъм при определени обстоятелства - видо­
ви съответствия и др. Тези патогени притежават
четири необикновени качества:
0
Те са единствените инфекциозни агенти без
нуклеинови киселини в състава си;
Неврони
вакуолизация; апоптоза
1 (?)
Психо-
функции
Сън
sа
Биоритъм
о С+)
*-&
о
Е
аз Мутации в
о
е критични точки
и
на прионовата
молекула
Невроглия
олигодендролиза; реактивна глиоза
Фигура 21.25. Патогенетична верига на прионовата енцефалопатия.
• Могат да предизвикат спонгиоформени мо­
зъчни лезии по три различни способа - инфекци­
озен, наследствен и спорадичен;
• Веднаж възникнал, патологичният прионов
протеин служи като матрица, върху която нормал­
ният автокаталитично се преобразува в патоло­
гичен. По този начин при една и съща първична
белтъчна структура, но с променена от хидрофил-
на (а) в хидрофобна (ß) спирална конформация,
прионовият протеин от функционално важен
мембранен фактор се превръща във фибрилогене-
тичен опасен патоген;
• Патологичните приони съществуват в ня­
колко "щама", което обуславя и различните ло­
кализация, разпространеност, тежест и функцио­
нални изяви на прионовите енцефалопатии.
Функцията на нормалния прионов протеин
се свързва с финото регулиране и модулиране
на корово-подкоровата невронна активност до
степен, необходима за генериране на психич­
ни функции. Този протеин има отношение към
развитието на съня и супрахиазматичния кон­
трол и към синхронизиране на биоритмите в
организма.
Патогенетичната верига, която поражда и раз­
вива прионовите енцефалопатии е представена на
Фигура 21.25.
(
Агрегиране
Патологичен(ß) Асемблиране
във
прионов протеин в плаки
фибрили
V J

Клинично спонгиоформените енцефалопатии
i се проявяват с: .
• Промени в поведението и висшите психо-
I функции - страх, безсъние, защитна агресивност,
прогресираща деменция.
• Сетивни смущения с усилени резки реакции
към звук, допир, светлина и др.
• Двигателни нарушения със засягане на по­
зата, походката, координацията на движенията с
атаксия, тремор и миоклонии.
• Вегетативни отклонения с често изразена
ваготония.
Патокинетиката на прионовите енцефалопатии
е бърза. Всички те, с изключение на синдрома на
Gerstmann-Straussler-Sheinker, достигат до тер­
миналната си фаза в продължение на година-две.
Последният синдром, при който доминира цере-
беларната недостатъчност (атаксия, нистагъм,
дизартрия, тремор) се развива по-протрахирано
за 5-6 години.
Болест на Алцхаймер
Тя е прогресиращо корово дегенеративно забо­
ляване, довеждащо до тежка вторична деменция.
Съществува в две форми - пресенилна с ранно
(50-65-годишна възраст) и сенилна с късно нача­
ло - след 65-годишна възраст. Описана е за пръв
път през 1907 г. от Alois Alzheimer, който я свърз­
ва с патологичната мозъчна триада:
- Наличието на амилоидни (сенилни) плаки,
разположени извънклетъчно;
• Неврофибрилерни интраневронни лезии,
съставени от чифтосани спираловидни филамен-
ти. Те са най-проявени в пирамидните клетки на
неокортекса, в невроните на хипокампа и ентори-
налния кортекс и в някои подкорови структури -
ядрото на Meynert, locus coeruleus, nucleus raphe;
• Прогресивна невронна загуба.
Установено е, че по-добре корелира тежестта
на дементния синдром с неврофибрилерната деге­
нерация на невроните, отколкото с количеството и
големината на амилоидните плаки. Образуваните
в невроните неврофибрилни плетеници разруша­
ват синапсите им, изключват функциите им и не­
вроните загиват.
Патогенетично за възникването и развитието
на болестта на Алцхаймер са предложени хипо­
тезите за;
• Амилоидната каскада - извънмерна про­
дукция или нарушено разграждане с отлагане и
натрупване на ß-амилоид в екстрацелуларното пе-
риневронно пространство;
• Първичният невронен митохондриално
свързан хипоенергитизъм;
Нервна система 667
• Разстроената невронна невротрофика с
възпалителна или токсична (отравяне с алуми­
ний) генеза;
• Първичният ацетилхолинергичен невро-
трансимитерен дефицит в групи фронто-базал-
ни корови неврони на главния мозък, проектира­
щи се върху хипокампа и асоциативната кора.
Обаче никоя от тези хипотези не е в състояние
да обясни самостоятелно многообразието от ана­
томични, клетъчни и молекулярни промени, на­
блюдавани при заболяването.
Поради това понастоящем се приема, че бо­
лестта на Alzheimer е свързана с ангажиране на
различни механизми, които съчетани помежду си
и комбинирани с разнообразни рискови фактори,
допринасят за появата на мозъчните лезии, които
са в основата на клиничните прояви.
Тези патогенетични механизми самостоятелно,
свързани в даден порядък или съвместно прогре­
сивно унищожават невроните и довеждат до на­
растваща междуневронна десинаптизация (т.нар.
синаптично "опустошаване"), реактивна астро-
цитоза и микроглиална пролиферация (Фигура
21.26.).
Тези механизми са:
• Миссенс (Missense) мутация с повишена екс­
пресия на гена, кодиращ ß-амилоидпрекурсорния
протеин (АРР) с повишени синтез, транспорт
и разграждане на АРР и свръхобразуване на
ß-амилоидпептида A(ß);
9
Дефекти в основния аксоплазматичен тран­
спортьор на АРР - пресенилин-1 ( с ген в хромо-
з о м а - 14). АРР транспортът се прехвърля на пре-
сенилин-2, който улеснява АРР протеолизата и
продукцията на A(ß) пептида, главния компонент
на плаките.
• Доминирането на АроЕ 4 над АроЕ3. То се
съчетава с по-изразено нискоафинитетно свърз­
ване на микротубуло-асоцииращия протеин Tau с
АроЕ4. Това затруднява микротубулното невро-
фибрилно асамблиране. Подтиска се растежа на
аксона и немонтираните в тубула протеини фор­
мират неврофибрилните отлагания,
Най-изразено при болестта на Алцхаймер са
засегнати холинергичните неврони, разположе­
ни в асоциативната фронто-базална кора и про­
ектиращи се в хипокампа. Отчетена е корелация
между степента на увреждане на тези неврони и
тежестта на деменцията.
Комбинирано нарушени нервни функции се
наблюдават и при първичните мозъчни и метас-
татични тумори. Неврологичният дефицит на
нервната система при тях е изява на два свързани
помежду си механизма:
668
Chr-21
-> APP АРР-пресенилии-1
(Chr-14)
->• APP >• АРР-пресенилин-2
(Chr-1)
Chr-21 Apo E4. 'l au
(пискоафинитетен)
Apo E4 LDL-Ch
Аро Е, LDL-Ch
Apo Е (високоафинитетен)
Аро Е,.Tau
Фигура 21.26. Патогенетични вериги при болестта на Alzheimer.
е
Локалната деструкция в нервната тъкан,
предизвикана от туморната маса;
в
Повишаването на интракраниалното наля­
гане.
Нерядко в хода на развитието на мозъчните
тумори се наблюдават и остри мозъчни инциден­
ти - исхемични и хеморагични инсулти, гърчови
реакции, ликворни обструкции с развитието на
хидроцефалия и др.
21.3. Анти- и продезинтегративни
функционални състояния
на нервната система
21.3,1. Болка —физиология
и патофизиология
Болката представлява неприятно преживяване,
което се асоциира с реална, ефективна или потен­
циална заплаха за организма. Важна концепция в
този смисъл е, че понятието болкова перцепция
и реакция на болка налагат разграничаване. Това
е важно в клиничен аспект, защото самото страда­
ние се повлиява не само от интензитета на болко-
вото дразнене, но така също и то по-значително
от начина на реагиране и преживяване на болката.
Върху нея оказват влияние вниманието, мотива­
цията, миналият опит, конкретната ситуация и др.
Така че болката е резултат от взаимозависимата
функция на рецепторни и сложни неврални физи­
АРР-ЕЦМ >• Растеж на неврона
• APP Усилена
протеолиза A(ß)
плакообразуване
Полимеризация
Микротубулна
Полимеризационен плетеница
блок
>• Мембраиосинтеза
Микрокубулно асамблирапе -> Растеж на неврона
ологични механизми, съчетани с психосоциални,
културни и познавателни фактори.
Дефиниция
В зависимост от основната си постановка оп­
ределенията за болката могат да се обобщят в три
групи:
8
Дефиниции, базиращи се главно на стиму­
ла и неговото въздействие - дисфункция, нараня­
ване, увреждане.
• Определения, основаващи се предимно на
параметрите на болевата реакция - индивидуал­
ното отражение на болевото въздействие.
• Дефиниции, свързващи стимулите и реак­
циите със следовите процеси - миналия опит и
специално при човека с възприемането и осъзна­
ването на болковото страдание.
Експертите на Международната Асоциация
за изследване на болката я определят, като "не­
приятно сетивно и емоционално изживяване,
свързано с реално или възможно тъканно ув­
реждане, или неудоволствено състояние опи­
свано с термините на това увреждане'". Това
определение обединява в себе си основните ка­
чества на болката: неудоволствен усет, негативни
емоции и защитно поведение при отчитано или не
увреждане.
Биологична същност
Болката и нейните първични еквиваленти в
организмите с налична нервна система е уни-

з нереален признак за застрашаващо биологично
)(а при човека и психично) неблагополучие. Това
з,дава възможност тя да изпълнява едновременно
^ ролята на пазач и враг на здравето. Болката е фи-
глогенетично първичен сетивен модул, създаден
I, да информира организма не какъв е дразнителя,
5 а опасен ли е той и уврежда ли го при въздейст-
I вието си. Този модул е вътрешно отработен да за-
.s действа защитната мотивация за отстраняване на
г неестествената и възстановяване на естествената
) биологична (и психична) хомеостаза на субекта.
' Тези му качества позволяват този модул да изпъл-
! нява едновременно ролята на:
• Предупредителен, "алармен" сигнал за на-
. личието на опасност - респ. да бъде стожер на
: здравето.
• Неприятен изразител на самата опасност -
: застрашаваш жизнените функции, патологичен
1
феномен.
Създадена да отчита и отразява дисфункци-
ите и тъканните лезии и да противодейства на
увреждането, болката е същевременно и мощен
, дистресор за организма. Острата и интензивна
болка бързо изчерпва лимита на поносимост и
води до жизнен срив, основно чрез остра сърдеч­
Болка без
отчитано
увреждане
По-изразена
болка
0,0 0,5
Увреждане
Фигура 21.27. Взаимоотношения тъканно увреждане/болка.
Нервна система 669
но-съдова (при възрастни) и/или дихателна (но­
вородени, кърмачета и малки деца) недостатъч­
ност. Сривът в жизнените функции се предшества
от психо-емоционална, афектна, вегетативна и
функционално-биохимична "буря", която е нача­
лото на жизнената декомпенсация. Кинетиката на
изчерпването на болковата реакция изразява про­
мените в болковъзприятието и възможностите на
антиболковата устойчивост, които съвместно оп­
ределят характера на болкоизживяването, като не-
удоволствено до ужасно състояние, което обсебва
висшите когнитивни функции - внимание, памет,
воля, мислене и съзнание.
Връзката на болката с тъканните лезии е дало
основание на известния физиолог Scherrington да
въведе понятието ноцицепция - приемане, пре­
даване и обработка в нервната система на инфор­
мацията за тъканно увреждане. Следователно в
по-тесен медицински аспект болката е субекти­
вен израз на действието на дразнители, които
по сила, място на действие и взаимодействие
са способни да увреждат тъканите и/или да
породят в организма ноцицептивна защитна
реакция. Терминът болка (гр. -algos, лат. - dolor)
не е напълно равнозначен на ноцицепция. Мно-
Увреждане
с болка
« 20 %
По-изразено
увреждане
^ Увреждане
без болка
670
гоцентрови проучвания, свързващи размера и
степента на тъканните лезии с клинично манифе­
стираната болка (Фигура 21.27.) посочват недос­
татъчно високи и незадължителни корелации ле-
зии/болка при различни травматични инциденти.
Освен това нерядко се среща и болка без отчитано
увреждане, както и "тихи", несъпроводени с бол­
ка тьканни лезии.
Теории за болката
Съществуват две кардинални теории за обясне­
ние на болковата перцепция. Първата, т.нар. спе­
цифична теория (Frey и Bishop) разглежда болка­
та като самостоятелна модалност, със специфични
рецептори, които предават информацията до оне­
зи участъци на мозъка, отговорни за възприема­
нето й. Втората теория представлява съвкупност
от теории, известна като модална теория. Според
нея пътищата на болката споделят общи рецепто­
ри с пътища на други видове сетивност (за допир,
натиск и т.н.), т е . едни и същи неврони могат да
«рерент!
Offhiiito
Проноц^епт^вни
интерневрфни
м р е ж и ^ ^ _
(мъка, напрежение,
неудоволствие,
АнтиноиМ^Ш;'
страх) + шие)
антиеуфоричн^
Фигура 21.28. Невроматриксна теория за болката.
предават както болезнени, така и неболезнени
стимули. Какъв ще бъде стимулът се определя
от интензитета на дразненето. Когато дразненето
надхвърли определен праг и стане извънредно,
стимулите стават болезнени (Goldsheider).
По-актуална е специфичната теория, след като
са идентифицирани и частично разшифровани
специфичните рецептори, които отчитат увреж­
данията и аферентните влакна, които провеждат
импулсите - генератори на болката.
През 1965 г. Мелзак и Уол предлагат модифи­
кация на специфичната теория - т.нар. теория за
вратата. Тя предполага наличието на неврони,
натоварени с функцията да контролират на спи-
нално ниво преминаващите импулси и да участват
във взаимодействието между болковата и другите
видове сетивност. Оригиналната теория на Мел­
зак и Уол предлага наличие на спинално ниво на
мрежа от взаимно комуникиращи неврони, които
инхибират предаването на болевата информация
при определени обстоятелства. По този начин,
според тази теория, в гръбначния мозък е изгра-
А н т и н о ц и Me'riTV! b i
тгтие,
рение,

, ден контролен механизъм, който е в състояние д а
i блокира достигането на болкова информация д о
I мозъка.
Междинните неврони, ангажирани в контрол­
ния механизъм, се активират от бързо провеж-
, дащи влакна с голям диаметър, които пренасят
сетивни сигнали. Едновременното възбуждане на
последните с болевите аференти може да блокира
предаването на болкогенната информация.
Днес е известно, че болковата модулация е
много по-сложен феномен. Тактилната инфор­
мация се предава по тънки и дебели влакна. Съ­
ществуват голям брой връзки между отделните
сетивни модалности на различни нива. Други зна­
чими фактори са ендогенните опиоиди и техните
рецептори на ниво гръбначно-мозъчен сегмент и
мозъчен ствол, както и низходящи междуневрон-
ни обратни връзки. Теорията на Мелзак и Уол
тласна много учени към изследване на болко-мо-
дулиращите системи.
Понастоящем съществува и т.нар. невро-
матриксна теория. Тя разглежда болката и ней­
ните сетивни, емоционално-афектни и вегета­
тивни компоненти като прояви на сложното вза­
имодействие на про- и антиноцицетивни мрежи
в ЦНС (Фигура 21.28.). Тази теория подчертава
значението на главния мозък за болковата пер-
цепция. Чрез нея се обясняват хроничната и фан-
томна болка (вж. по-нататък), където съществува
сложна връзка между тъканно нарушение и бол-
ково възприятие.
Ноцицептивната болка е съставена от вери­
га функционални стъпки, които се разделят на
периферни и централни. Периферните включват
болкогенно действие - взаимодействие алгогенен
стимул/ноцицептор - генериране на алгосигнали
и провеждането им до задните рога на гръбначния
мозък. Централните започват с гръбначно-мозъч-
но контролиране на постъпващите ноциимпулси,
полиешелонирано и полиетажно обработване и
модулиране на импулсите, осъзнаването им и ор­
ганизиране на целесъобразно антиболково пове­
дение.
Периферни механизми на болката
Болкогеннн стимули са:
• Всички дразнители на средата с деструк-
тивно въздействие върху тъканите - механични,
физични, химични, биологични.
• Продукти на тъканния разпад - К+, Н+, аде-
нозин, пируват, лактат, мастни киселини, раз-
градни и денатурирани протеини - трефони (не-
Нервна система 671
крохормони, дезмони), деструктивни мембранни
протеини и др.
• Специализирани алгогенни макромолекули:
образувани in situ - напр. браДЦкинин и др.; или
секретирани от активирани клетки - напр. хиста-
мин, серотонин, субстанция Р, АТФ, тахикинини,
цитокини (интерлевкин-i; T N F a ) и др. - (Фигура
21,29.). Специализиран дсбре изучен болкогенен
медиатор е брадикинина. Образуван в огнището
на възпалението от високомолекулярен плазмен
протеин - кининоген, той контактува с В-2 рецеп­
торите на полимодалните ноцисензори в тъканите
и чрез каскада от функционални стъпки, директно
генерира акционни потенциали, респ. болеви им­
пулси.
Ролята на сензорни прибори за улавяне на
предстоящо и/или измерване на реално тъканно
увреждане изпълняват свободните нервни окон­
чания. Те се наричат ноцисензори. Представля­
ват крайни окончания на сетивно нервно влакно
без допълнителни структурни образувания около
тях, които са характерни за другите сетивни мо­
дули (Таблица 21,9.). Свободните нервни оконча­
ния са локализирани в различни части на тялото:
кожа, лигавици, ставни капсули, лигаменти, пе-
риост, перихондриум, адвентиция на кръвонос­
ните съдове, сърдечна стена, вътрешни органи и
др. Тези сетивни терминали са свързани с тънки
миелинизирани А(5) (кожа, подкожие, мускули и
др.) или немиелинизирани (С) влакна - вътрешни
органи.
Гъстотата им е различна в отделните участъци
и зони на тялото. Тя е по-висока в кожата и по­
дкожната тъкан, лигаментите, фасциите, ставни­
те капсули, съдовата адвентиция и париеталните
листове на плеврата и перитонеума, и много по-
ниска (почти липсва) в мозъка, чернодробния и
бъбречния паренхим, белодробните алвеоли и др.
Дискусионни и неизяснени са лезионно-дис-
криминативните възможности на ноцисензорите.
Кога "улавят" лезиите ? Превантивно, до каква
степен, или не? Стабилни или променливи са тези
възможности през живота и от какво се опреде­
лят? Установено е, че отчитащите възможности
на ноцисензорите са видово детерминирани в
определени рамки, а индивидуално се наблюда­
ват разлики в зависимост от разположението им
в тялото, възраст, пол, физически и психически
статус (при човека). При всички биологични ви­
дове те задължително отчитат реалното увреж­
дане. При висшите животни и човека се появява
и способност д а предпазват от увреждане, т.е. да
се активират от предстоящо или възможно увреж-
672
Таблица 21.9. Основни разлики между тактилните (допир, натиск) и ноцисензорите
Сетивни сензори
Специализирани образувания
Отчитат непосредствено дразнителя (характер,
сила)
Притежават висока специфичност към
дразнителите
Високо възбудими, респ. нископрагови
Десензитизация и адаптация към дразнителите
Контактуват с дебели миелинизирани алфа и
бета влакна
дане (Фигура 21.30.). Това усилва защитната им
сигнална роля.
Сигналната им защитна функция става по-
прецизна, напр. ноцисензорите в кухите коремни
органи - стомах, черва, жлъчни пътища, уретери,
пикочен мехур и др. са с подчертани превантивни
възможности. Те отчитат дисфункциите (неес­
тественото разтягане и свиване на гладката мус­
кулатура) доста преди развитието на истинските
Мастоцит
Медиатори
Други възпалителни
клетки
Т-лимфоцит
Фигура 21.29. Клетки, активно секретиращи болкогенни медиатори.
Ноцисензори
Свободни нервни окончания
Отчитат увреждането, ако има такова
Разделят се на моно- (основно кожа) и
полимодални (предимно дълбоки структури)
Ниско възбудими високопрагови
Сензитизация с потенциране и генерализиране
на дразненето
Свързани са с тънки миелинизирани делта (5)
или немиелинизирани С-влакна
лезии.
При някои индивиди (рядко) и при определени
обстоятелства, сигналната функция на ноцисен­
зорите може да изчезне или да бъде неточна -
"фалшива" напр. стимулиране при нормални не-
увредени функции или неотчитане на реалните
тъканни увреждания. И двете състояния са изця­
ло патофизиологична изява на ноцицептивната
сетивност.
Еозинофил
Хистамин
Левкотриени
Простагландини
PAF
Ензими
Цитокини
 Нервна система 673

—
!( а
<
Ан >
С '-I

Фигура 21.30. Сигнални възможности на ноцисензорите. Нормално ноцисензорите са способни да

отчитат реалното увреждане (++). При определени обстоятелства (сензитизация) те придобиват въз­
можност за активиране и "преждевременно" при предстоящо увреждане (+).

Стимулиране на нощщепторите йонни канали. При стимулация тези канали се

Н Я К О И ноцирецептори отговарят на един един­
ствен стимул (механичен, температурен или хи­
мичен). Те са мономодални 12 . А други, т.нар. по-
лимодални, отговарят на два или на трите вида
стимули. Мембраните им имат механочувстви-
телни, термочувствителни и хемочувствителни
отварят и настъпва деполяризация на рецептора.
Характерно за ноцицепторите е, че при наличието
на алгогенно дразнене, първоначалното му акти­
виране се усилва - т.нар. автосензитизация. Авто-
сензитизацията е начално събитие, което позволя­
ва на ноцицептора бързо д а се възбуди, за да може
пълноценно да изпълни биологичната си защитна

12
Съществуват и мономодални механоноцисензори, които изпълняват полимодални ноцифункции, на-
I пример в зъбите чрез трансформиране на химично и термично дразнене в механично движение на
- течността в денталните каналчета възниква зъбна болка.
674
функция. Ако алгогенните дразнители перзисти-
рат с посредничество на множество медиатори,
простагландини, левкотриени, хистамин, бради-
кинин, ацетилхолин и серотонин, ноцицепторите
допълнително се хетеросензитизират и проал-
гогенно модулират. Активността им при дадена
сила на дразнителя се усилва.
Мономодалните са разположени основно по
кожата и повърхностните структури и са сравни­
телно слабо представени в дълбоките структури и
вътрешните органи. Свързани са с А(5) тънки ми-
елинизирани влакна със скорост на провеждане от
5 - 3 0 m.s _i . Това дава възможност информацията
по тях д а достигне до Ц Н С за около 100 msec след
началото на дразненето. Тези ноцисензори са от­
говорни за т.нар. бърза, повърхностна болка. Тя е
остра и има пробождащ или режещ характер. Тази
болка е добре локализирана и корелира с действи­
ето на дразнителя и времетраенето на дразненето.
Най-честият физиологичен отговор на тази бол­
ка е флексорният рефлекс с бързо отдръпване н а
участъка от дразнителя.
Полимодалните ноцисензори са широко раз­
пространени, както по кожата, така и по вътреш­
ните органи. В дълбоките структури тяхната
гъстота е няколко пъти по-висока от тази на мо­
номодалните. Те са свързани с немиелинизирани
С тип аферентни влакна, които провеждат импул­
сите с бавна скорост 0,5-2 m.s -1 . Тези рецептори
се дразнят едновременно и/или последователно
от различни по вид стимули - механични, фи­
зични, химични. Те с а отговорни за възникването
на т.нар. бавна, повърхностна и дълбоката болка.
Тази болка настъпва известно време (няколко се­
кунди) след началото на дразненето и продължава
значително след неговото спиране. Тя има по-ди­
фузна локализация и е тъпа с изгарящ, разкъсващ
или присвиващ характер. Най-често инстинктив­
ната реакция към такава болка е обездвижването
на участъка с оглед ограничаване на болевото
дразнене. Бавната болка може д а се раздели на
соматична и висцерална. Първата произхожда от
повърхносттта на тялото, а втората от вътрешни­
те органи. И при двата вида бавна С-аферентна
болка дифузността и продължителността им са
свързани с пораждане на стимулационнно аксон-
рефлекторно неврогенно възпаление — вазодила-
тация и отделяне н а медиатори в съседните н а
дразненето тъканни участъци.
Ноцисензорите във вътрешните органи са по-
лимодални, но избирателно адаптирани д а отчи­
тат разтягането на гладката мускулатура и тъкан-
ната хипоксия (респ. исхемия). Оттук и силните
болки наблюдавани в клиниката при жлъчна, бъ­
бречна или чревна колики, както и при миокардна
исхемия, мезентериална тромбоза и др.
Централни механизми на болката
След като постъпят в задните рога на гръб­
начния мозък аферентните ноцицептивни влакна
комуникират пряко или посредством междинни
неврони с неврон, който изпраща информацията
към главния мозък. Сноновите (трансмитерни)
Т-неврони в задните рога се разделят на: спе­
цифично ноцицептивни Т-иеврони и спопови
неврони с широк динамичен обхват. Първите
получават информация само от ноцисензорните
аферентни влакна - А(5)-влакната, а вторите, как­
то от ноцисензорни С-влакна, така и от нископра-
гови (допир, натиск, температура, пространство)
A(ß) влакна, които обслужват тактилната и прос­
транствена стерео- модалности на сомотосензор-
ната система.
Специфичните ноцицептивни спопови невро­
ни са локализирани в z.marginalis (I слой по Rexed
на задните рога). Те се активират чрез възбудни
глутаматергични синапси - с основен NMDA-
рецептор. Аксоните на тези неврони след кръс­
тосване се включват във възходящата антеро-ла-
терална система - tr. neospinothalamicus (респ. tr
spinothalamicus lateralis). По тях се пренасят им­
пулсите на бързата, добре локализирана и дифе­
ренцирана болка.
Ноцисензорните импулси по немиелинизи-
раните С-влакна постъпват основно в substancia
gelatinosa (11-111 слой по Rexed). Тук те контакту­
ват с междинни неврони, активността, на които
нормално подтиска предаването на информаци­
ята от С-влакната н а сноповите Т-неврони, раз­
положени в петия слой (n. proprius) на задните
рога. Тези неврони са с широк динамичен обхват
и спектър на реагиране. В тях завършват аферен-
тите влакна на соматосензорния сетивен модул
[A(ß)] и на ноцицепцията (С-влакна). При мно­
гократно активиране на С-влакната се наблюдава
прогресивно повишаване на отговора от страна
на невроните с широк спектър на реагиране. Този
феномен на амплификация н а предавания сигнал
се нарича wind-up. Същността му се изразява в
усилване и удължаване отговора на Т-ноцицеп-
тивните спинални неврони при еднакво изразено
дразнене. С него може д а се обясни защо болката
се усилва при многократни стимулирания. "Сен-
сибилизирането" на невроните на задния рог е
важен механизъм за хронифициране на болко-
вото състояние при персистиране на алгогенния
С-активиращ стимул, който устойчиво измества
 Нервна система 675

кривата стимул — > болево дразнене към по-ниски
прагови стойности. След кръстосване импулсите
от тези неврони се пренасят до по-висшите ета­
жи на мозъка чрез палеоспиноталамичния път (tr.
spinoreticulothalamicus). По пътя си той дава мно­
жество странични разклонения към ретикуларна-
та формация, периакведуктусното сиво вещество
на мезенцефалона, хипоталамуса и лимбичната
система. През интраламинарните таламични ядра
този път се проектира по-дифузно в сомато-сен-
зорната кора (Фигура 21.31.).
Потискане на предаването на сетивната ин­
формация на Т-невроните с широк динамичен
обсег на реагиране може да се осъществи по два
начина: чрез пре- и постсинаптично задържа­
не. Пресинаптичното задържане от своя страна
може да се реализира чрез механизмите на пре-
синаптичните хиперполяризация и устойчива
деполяризация. Пресинаптичната деполяри-
зация е временен, авариен и извънреден меха­
низъм на потискане на трансмисията, в който
участват възбудни (глутамат, аспартатергични)
интерневрони. Той се включва при извънредни
обстоятелства. Несвоевременното му изключва­
не от контролни механизми (напр. ендогенните
канабиноиди - вж. по-нататък) води до неврон­
на апоптоза. Постсинаптичното задържане и
пресинаптичния хиперполяризационен блок се

Spinal N u c l e u s Medial Periaqueductal Mesencephalon

o f Nerve V Lemniscus Gray Matter
Neotrigemino-
Reticular
thalamic Tract
Formation

Medulla

Dorsal C o l u m n Spinoreticular
Tract
Multisynaptic
Spinomesencephalic
Afferent S y s t e m s
Tract

Paleospinothalamic
Tract
Neotrigemino-
thalamic Tract

Фигура 21.31. Пътища на постъпване на болковата информация в ЦНС: А —Неоспиноталамичен път;

Б - Палеоспиноталамичен път.
676
осъществяват от инхибиторни (ГАМК, глицин,
опиоидергични) интерневрони.
Гръбначно-мозъчен контрол на болката
(т.нар. входящ контрол; или контрол на вратата;
gate control). Най-опростено механизмът на гръб-
начно-мозъчния входен контрол на болката по
концепцията на Melzak & Wall е представен на
Ф и г у р а 21.32, При едновременно дразнене, пър­
ви в задните рога пристигат неболковите сомато-
сензорни импулси, основно по A(ß) влакната. Те
активират Т-невроните с широк динамичен обсег
на реагиране и инхибиторни интерневрони от I I -
II! пластинка на substancia gelatinosa.
Активираните инхибиторни неврони изключ­
ват Т-невроните за постъпващите по-късно бол-
кови импулси по немиелинизираните С-влакна.
Ако болковата импулсация е достатъчно мощна и
продължителна най-често чрез активиране на вто­
ри инхибиторен интерневрон по математическото
правило минус по минус е равно на плюс се из­
ключва инхибицията и се активират Т-невроните
с широк динамичен обхват. Тази проста схема в
последните години е значително усложнена. Уста­
нови се, че във входния контрол, който има ключо­
во значение, участва сложна мрежа не само от ин­
хибиторни, но и от възбудни интерневрони, които
освобождават различни невро и котрансмитери.
Инхибиторните са от различни субпопулации -
ГАМКергични, глицинергични и опиоидергични,
а възбудните отделят основно субстанция P. С
този невроматрикс от интерневрони задно-корен-
Фигура 21.32. Гръбначно-мозъчен контрол на болката. А - аферентен (входен); В - еферентен (дес­
цендентен); T WDR - Т-неврони с широк динамичен обхват.
чевия контрол е свързан и с т.нар. десцендентен
контрол на болката - (Фигура 21.33.).
При ексцесивна периферна стимулация се ак­
тивират енкефалин- и ендорфинергични неврони
на периакведуктусната сива субстанция (PAG). Те
възбуждат невроните н а n. raphe magnus (NRM) и
мезенцефалната ретикуларна формация. От тук
започват серотонинергични и норадренергич-
ни хомолатерални десцендиращи влакна, които
завършват в II, III и V слой на задните рога на
гръбначния мозък. Те активират енкефалинергич-
ни потискащи инерневрони, които осъществяват
пресинаптична и/или постсинаптична блокада
между първия и втория неврон на сетивността за
болка и реализират десцендентната инхибиция.
Окупирането на трансмисионните неврони с
широк динамичен обхват от болевите импулси
има съществено значение в патогенезата и въз­
приемането на болката. Тези импулси достигат
чрез tr. paleospinothalamicus д о множество мо­
зъчни структури - ствол, ретикуларна формация,
лимбична система, хипоталамус, което придава
на болката по-дифузен, емоционално оцветен,
афектен и протопатичен характер.
При ноцицептивна стимулация задните рога
на гръбначния мозък могат д а функционират на
три различни режима - хипо-, нормо- и хиперал-
гезичен.
• Леките повърхностни болеви стимули, кои­
то се пренасят основно чрез А(6)-влакната (напр.
при подкожна инжекция), активират специфич-

i ните ноцитрансмисионни неврони в маргинал-
1 ната пластинка. Едновременно с това те отделят
) субстанция Р в синапсите си. Това улеснява ак-
г тивирането на инхибиторните интерневрони в s.
^ gelatinosa - II слой. Инхибиторното активиране
I има двоен ефект. От една страна своевременно
) се изключват специфичните Т-неврони от марги-
I налния слой след прекратяване на стимула, а от
1 друга пресинаптично се потиска предаването на
1
"закъсняващите" болеви импулси от С-влакната
I на Т-невроните с широк динамичен обсег в IV
> слой. По този механизъм организмът е защитен
> от незначителни болкови аферентации. Задните
I рога функционират на "хипоалгезичен" режим.
• По-силното повърхностно, както и дълбо-
I кото висцерално болкогенно дразнене ангажира
I в предаването на болковата импулсация основно
I немиелинизираните С-влакна. Тези влакна кон-
1
тактуват, както директно с Т-невроните в IV слой
I (n. proprius), така и с мрежата от възбудни и инхи-
) биторни интерневрони от II-III слой. Възбудните
| са основно SP, бомбезин, N 0 и глутаматергични,
; а инхибиторните - енкефалин, ГАМК и глицинер-
Фигура 21.33. ЦНС структури, участващи в десцендентния контрол на болката.
Нервна система 677
гични. И едните и другите контактуват директно
или опосредствано с Т-невроните. Непрекъсна­
тото взаимодействие на триото възбудни, инхи-
биторни, Т-неврони дава възможност болковата
трансмисия да се регулира в определени рамки.
Задните рога функционират на активно контро­
лиран нормоалгезичен режим.
9
Ако болковия стимуп е много силен или
продължителен, разрядите на С-влакната все по-
улеснено активират Т-невроните. По-устойчивото
ангажиране на Т-невроните от болковите стимули
(т.нар. пълно доотваряне на гръбначно-мозъчната
врата за болката) се дължи на централна задно-
рогова сензитизация. Задните рога преминават на
хипералгезичен режим на функциониране - напр.
прогресираща ракова болка.
Най-често при болкогенното сензитизиране
на централните трансмисионни неврони се по­
вишава не само тяхната персонална активност,
но нараства и възбудимостта на съседните проек-
ционни неврони. Възниква не само първична, но
и вторична хипералгезия в съседните на лезията
участъци. Вторичната хипералгезия се разделя на
 678
Първична болкова
Лезия
Аксон-рефлексно . централен неврон
зачервяване
Вторична динамична
хипералгезия
(алодиния)
Вторична статична
Кожа
хипералгезия
Адекватен стимул Площ
Динамична хипералгезия Допир Малка
Статична хипералгезия Пробождане Голяма
Фигура 21.34. Видове хипералгезии - механизми на възникване и характеристика.
динамична - по-тясна, с трансформиране на небо-
леви в болеви стимули - алодиния и по-широка,
статична - по-улеснено и мощно дразнене на но-
цицепторите в участъка (Фигура 21.34.).
Централната спинална и супраспинална сензи­
тизация включва процесите на модулация до мо­
дификация с реорганизация на синаптичното
ноцицсптивно предаване в ЦНС. Развитието й
потенциира постъпващите болеви сигнали и поз­
волява поддържането на болката с минимални пе­
риферни дразнения или даже при отсъствието им,
което е и същността на хроничната болка.
Трансформация на ноцицешщята
в сигнала болка в ЦНС
Досегашните физиологични проучвания са по­
казали, че не съществуват специфични структури
в таламуса и мозъчната кора свързани с усета за
болка. Болка не може да се провокира с директна
електростимулация и/или лезия на структури от
таламуса и кората. Тези данни категорично доказ­
ват, че възникването на сетивно-афектния сигнал
болка е комплексна функция на крайния коров и
подкоров мозък в резултат на аферентна стимула­
Вторична хипералгезия:
хипералгезия статична динамична
ik (алодиния)
Сензитизиран Сензитизиран
централен неврон
Сензитизиран Нископрагов
Ноцицептор
ноцицептор механоцептор
Първична зона Вторична зона
Централна Първичен
Времетраене сензитизация аферентен сигнал
Нископрагови
Кратко Да механорецептори
Продължително Да Ноцицептори
ция, която се преработва преди това на различни
нива в мозъка от сложен комплекс от невронални
механизми. Извършеният обстоен анализ върху
активността на човешкия мозък при индуцирана
остра и хронична клинична болка посочва, че в
перцепцията на острата болка участват струк­
тури на първичната и вторична соматосензорна
кора, инсуларния коров апарат, предната част на
g. cinguli, префронталния кортекс и таламуса (S1,
S2, IC, АСС, PFC, Th). При хроничната болка пер-
цептивната зона е разширена с участието и на асо­
циативни корови зони, свързани с когнитивните
функции. В болковата перцепция важно значение
имат катехоламиновите и опиатните невротран-
смитери и техните рецептори в тези зони, които
са в зависимост от околни и генетични фактори.
В ЦНС трансформирането на ноцицепцията в
сигнала болка е свързано с функциите на про- и
антиноцицептивни нервни мрежи, обединени в
системи (вж. Фигура 21.28.).
В живия организъм тези две системи детер­
минират болковата сетивност. Ноцицептивната
(болкова) възприема, провежда и анализизра бол-
ковите сигнали, а антиноцицептивната (проти-
воболкова) ги потиска на централно и спинално

ниво посредством церебрални десцендентни пъ­
тища.
Соматосензорният анализатор формира болко-
вия усет. Информацията от болковите рецептори
се предава първо на подкоровата част на сомато-
сензорния анализатор, която включва таламуса,
ретикуларната формация и лимбичната система,
след което постъпва в соматосензорната кора.
В ретикуларната формация и в лимбичната сис­
тема се формира вторият компонент на болката —
мотивационно-афектният. В отговора се прибавя
чувство за страх, ужас или омраза. Третият ком­
понент е централният асоциативен контрол, чрез
който се осъзнава, опознава и се оформя болката
и реакцията на организма.
На всички нива в ЦНС болковото дразнене пре­
дизвиква поредица от рефлексни реакции, които в
едни случаи имат отбранителен, защитно-приспо-
собителен ефект, а в други - могат да задълбочат
страданието на субекта.
Антиноцицептивната мозъчна система се със­
тои от нервни структури и пътища, които потис­
кат или негативно модулират болковата сетивност
чрез освобождаване на опиоиди (енкефалини, ен-
Фигура 21.35. Различни психолица на болката.
Нервна система 679
дорфини, динорфин), моноамин (NA, DA, 5-НТ) и
ендогенни канабиноиди.
Както всички сетивни модули, сигналът болка
е свързан със съзнанието. Без съхранено съзна­
ние болка няма. Първичният сигнал — болковъз-
приемането винаги се съчетава с подтискане на
удоволствената система. Най-често на този етап
се постига бърза, точна и осъзната оценка за ло­
кализацията и идентификацията на болката, като
остър авариен и предупредителен сигнал. Време­
траенето на сигналното предупредително значе­
ние на болката е различно, но краткотрайно. При
несвоевременно и неефективно отстраняване на
болевото дразнене, болката губи сигналната си
роля и придобива собствено развитие с подчерта­
на патогенност.
Болковата толерантност - поносимостта на
болката и персоналното болкоизживяване са
свързани с:
• Промените в интензитета и/или генерализи­
рането на болковия сигнал.
• Отклоненията в психостатуса на лицето -
тревога, страх, безпокойство, успехи и радост от
живота.
680
' Начина на живот, социално състояние, об­
разование, култура, религия, семейство, лекарски
грижи, състрадание, лечение, перспективи и др.
Болката и стресът се намират в сложни дву­
посочни взаимоотношения. Ексцесивната болка е
един от най-мощните дистресори, който може д а
доведе д о загуба на съзнание и смърт. Същевре­
менно острият стрес от друго естество, както екс­
тазът и хипнозата подтискат болката. Този ефект се
свързва с мощна активация на десцендентната бол-
ко-инхибираща система. Усилената стимулация на
десцендентните N A и серотонинергични неврони
чрез инхибиторни интерневрони постсинаптично
изключва Т-невроните с широк динамичен обхват
в I V - V слой в задните рога на гръбначния мозък.
Хроничният дистрес, обаче, има противоположен
ефект. Той потенциира мотивационно-афектния
компонент на болката и свързаното с нея страда­
ние и силно понижава болкопоносимостта.
Болката се съчетава най-често с различни
"психолица" (Фигура 21.35.), които могат д а се
видоизменят и комбинират. Тези лица отразяват
механизма на психосензитивитета.
Патофизиологичната същност на този механи­
зъм се изразява в засилена активност с тенденция
към автономност на кръга на Papez, изграден
от веригата: корова активност - > хипокамп - >
форникс —>• septum pellucidum — > хипоталамус
- > мамиларни телца — > предни ядра ма таламу-
са - > gyrus cinguli —> gyrus parahypocampalis - >
хипокамп. Чрез кръга на Papez активността на
мозъчната кора се предава през хипокампа на хи-
поталамуса (проява н а вегетативно-ендокринна
реакция), а оттам на gyrus cinguli, п. amigdalae и
повторно в хипокампа (емоционални реакции) с
изходи, чрез еферентните връзки н а хипоталаму-
са, към ретикуларната формация, мозъчния ствол
и отново към кората.
Неокортексът модулира постоянно, но не де­
терминира този кръг. Болката, както и останалите
емоции не могат да започват и спират по желание.
Устойчивостта н а възбудния процес в този кръг
предава на емоционалните реакции и свързаните
с тях първични мотивации значителна продължи­
телност и след преустановяване действието н а
стимулите. Характеристиката на психосензитиви­
тета се определя от вида и функционалния статус
на активираните зони на лимбичната система и
хипоталамуса, свързани с "центъра на наказани­
ето" (отбягването) и доколко "центърът н а възна­
граждението" (удоволствието) е в състояние д а им
въздейства и д а контрабалансира. В съответствие
с това психологичните аспекти на болката отразя­
ват спецификата н а психосензитивитета.
Видове болка
1. В биологичен аспект:
• Ноцицептивна (целесъобразна) болка.
• Неноцицептивна (нецелесъобразна) болка
Ноцицептивната е с физиологичен или пато-
физиологичен характер, а неноцицептивната е из­
цяло патологична. Според етиологията си ноци­
цептивната болка бива: механична (травматична),
термична, възпалителна, исхемична (хипоксич-
на), ракова и комбинирана, а по локализация -
повърхностна и дълбока. Неноцицептивната бол­
ка се разделя на иевропатична, психогенна и иди-
опатична.
2. В клинико-функционален аспект е важно
разделянето на болката на:
• Соматична (кожна и дълбока) и висцерална.
• Остра - бърза и бавна.
• Остро-рецидивираща (ракова) болка.
• Хронична (неврогенна) болка.
Всяка една от тези болки може да бъде харак­
теризирана по:
• С и л а - слаба (лека), средна (умерена) и сил­
на (тежка).
• Характер на възприемане (вербално опи­
сание) - пробождаща, режеща, притискаща (смаз­
ваща), пареща, свиваща, разкъсваща и др.
• Динамика - непрекъсната, прекъсната, въл­
нообразна (коликообразна), периодична, усилва­
ща, намаляваща.
• Локализация - локализирана, дифузна, ге­
нерализирана (неопределима).
• Разположение (топографията в тялото) -
напр. глава, шия, гърди, корем, вътрешен орган,
крайници, пръсти и др.
• Зависимост или не от функцията на учас­
тъка (органа) - движение, гълтане, хранене, ди­
шане, уриниране, дефекация и др.
• Психоизживяване - търпима (поносима),
нетърпима (непоносима, жестока, мъчителна).
• Податливост на лечение - лечима (подат­
лива) и резистентна (трудно до неподатлива) на
лечение.
Специален клиничен интерес представлява
отразената болка - болка, която се възприема на
различно място от това на болкогенното въздейст­
вие. Счита се, че висцералните и соматичните афе-
рентни неврони конвертират върху едни и същи
сегментни заднорогови участъци. Това затруднява
отдиференцирането на първоначалната област на
болката. Тя може д а се усеща на отдалечено място
от това н а възникването си. Напр. при инфаркт на
миокарда често има болкови усещания в областта
на лявата ръка, шията, гръдния кош. Отразената
 Нервна система 681

Таблца 21.10. Специализирани болки - основна патогенетична характеристика

Наименование Варианти Етиология Патогенетичнн механизми

Каузалгия Посттравматична Частични лезии основно Загуба на сетивни аксони и

Постневритна в А(Р)-влакната нецелесъобразно формиране на
Токсична? с невриномна ноцисинапси в задните рога
регенерация на Хипералгезична реорганизация
С-влакната на задните рога
Централна болка Таламична Лезии в сетивно- Формиране на възбуден фокус
Дизестезична проводните структури (неоспиноталамични проекции.
Anaesthesia dolorosa на Ц Н С медиален лемнискус и др.)
Инхибиция на десцендентната
антиболкова система
Фантомна болка Предшестваща хронична Формирана централна
периферна болка ноцимодификация. Болков
спомен за част от тялото.
Психогенна болка Психоконфликт(и) Хиперпсихосензитивитет на
центъра на "наказанието"
(лимбична система,
хипоталамус, мезенцефалон).
Вертеброгенна Лумбалгия Хронично Дисфункции на двигателните
болка Дорзалгия вертеброгенно сегменти на гръбначния стълб
Радикулити възпаление с пусково значение - локално
Торако-и цервико Остеофитоза асептично възпаление:
в
невралгии Дискогенен механизъм
• Артрогенен механизъм
• Коренчева иритация
в
Комплексна генеза
с преустройство на
синувертебралния нерв
Главоболие Мигренозно Генетична Взаимно свързани са три
(cephalgia) Групирано предиспозиция с механизма:
(клъстерно) вегетативна съдова • Интра-, екстракраниални
Тензионно лабилност съдови дисфункции с
• Епизодично Провокиращи екзогенни начална вазоконстрикция и
• Хронично фактори: (време, последваща вазодилатация,
Кранио-невралгично сезони, силен шум, съпътствани с покачване и
Симптоматично" светлина, глад, студ, понижаване на серотонина в
топлина) и ендогенни ЦНС.
фактори (хормонални • Разпостраняваща се
нарушения, мензис. окципито-темпоро-
симпатикусова париетална корова депресия
активност); храни - (spreading depression),
шоколад, някои свързана с възбуда на
видове сирене; невроните на l.coeruleus
алкохол - червено • Свръхвъзбудимост на
вино клоновете на троичния нерв
Перикраниални с подтиснат десцендентен
миофасциални ноци- болков контрол.
и сомато сензорни Централна сензитизация
аферентации без (епизодично) или със
(хронично) ангажиране на NO-
механизми
Денталгия Кариес, пулпит Ноцицептивен механизъм
Зъбобол
Одонталгия Често отразена Ноцицептивно-невропатичен
висцерална или механизъм
лицево невралгична
болка

"Всяко системно соматично и психогенно заболяване може д а се съчетае с главоболие —в 80 % от тензионен

тип.
682

"Болката е неописуема мъка, която

прави човека безпомощен"
Ужас!
А. Доде Смърт от болка

• Наследственост
(Генотип) Професия
(Фенотип) CD
1
Образование
• Стрес (знание)
н О
и • Пол 1
Религия с
п
о • Възраст
(обичай)
В
и
X 1

о
Култура
tr • Хранене
н
S 1
Раса (етнос)
1
Бит (среда)
00
• Сън
1
Социален
статус
о
1 1
Спорт Обществена
ценност
1
Минал опит

"Няма по-ужасна съдба от тази на Нещастие!

индивида, страдащ от липсата на болка" Деструкция и смърт без болка
Н. Винер

Фигура 21.36. Детерминатори на болката.

болка може да се усеща самостоятелно или съв­ • Недопускане и своевременно отстраняване

местно с болка в областта на болковия стимул.
Това усложнява диагностицирането. Отразената
болка има своето ембриологично обяснение - при
развитието си висцерални и соматични структури
споделят едно и също място на навлизане на се­
тивната информация в ЦНС.
Съществуват и специализирани болкови състо­
яния. Към тях спадат фантомната болка, каузал-
гията, психогенната болка, централната (таламич-
на) болка, ревматичната и миофасциална болка,
вертеброгенната болка, артрогенната болка, гла­
воболието и зъбобола (Таблица 21.10.).
Всяка болка може да съществува както са­
мостоятелно, така и с различни други симптоми,
признаци и синдроми. Начинът на изживяване на
болковото страдание е индивидуално. То се опре­
деля от интегралното взаимно действие на много
фактори - наследствени, придобити и конкретни
биосоциални (Фигура 21.36.).
Патогенетично обосновани стратегии за отстра­
няване и справяне с болката (остра и хронична) са:
на тъканните увреждания;
• Ноцисензорно изключване — блокиране и/
или десензитизиране;
• Блокиране на предаването на ноцицептив-
ните(болеви) разряди;
• Непосредствено (пряко или конкурентно)
затваряне на входната гръбначно-мозъчна врата
на болката;
• Поддържане и усилване на десцендентния
инхибиторен контрол;
• Недопускане на периферно и/или централно
проболкогенно модифициране и моделиране на
ноциневроните;
• Подпомагане, до заместване активността на
антиноцицептивните неврони в мезенцефалона,
понса и задните рога на гръбначния мозък;
• Своевременно и адекватно антиболково по­
ведение с хармония в отношенията пациент, ме­
дицински персонал (лекари, сестри) и близки;
• Психотренировка за повишаване на устой­
чивостта към отрицателни емоции и болка.

\ 21.3.2. Сърбеж (Pruritus)
Сърбежът е неприятно кожно (повърхностно)
; усещане, резултат на необичайно увреждащо
, дразнене, свързано с желание за отстраняването
[ му с чесане.
Сърбежът е честа проява при ухапване от насе­
коми (комари, мухи и др.), контакт с някои расте­
ния (коприва и др.). Той придружава по принцип
кожните изменения при уртикария, екзема, раз-
, лични дерматити, кожни микози (епидермофитии)
и паразитози (Scabies - краста и др.). Сърбежът е
важен симптом и при много системни заболявания
и патофизиологични състояния като лимфогра-
нуломатоза, пелагра, чернодробна дисфункция с
холестаза, прогресиращо уремично състояние и
др. Установено е, че възникването на сърбежа и
изразеността му корелират с продукцията и кон­
центрацията на хистамина в кожните структури,
отделян при дегранулация на мастоцитите.
Съществуват две становища за същността на
сърбежа (Фигура 21.37.). Според първото, сър­
бежът и болката са еднотипен сетивен сигнален
модул, в който участват едни и същи кожни но-
цицептори, аферентни С-влакна и трансмисионни
гръбначно-мозъчни проекционни неврони.
Висока честота = болка
Ниска честота = сърбеж
Сърбеж,
болка
Фигура 21.37. Становища, за същността на сърбежа: А. Общ (единен) с болката сетивен път;
Б. Свързани, но отделни сетивни модули.
Нервна система 683
Нюансът на сигнала се определя от фреквент-
ността на генерираните акционни потенциали.
Високочестотната фреквенция формира болево
дразнене, а никочестотната довежда до сърбеж.
Втората концепция разглежда сърбежа и болка­
та като самостоятелно възникващи сетивни със­
тояния на кожно увреждане. Всяко едно от тях
разполага със собствени рецептори, аферентни
С-влакна и проекционни гръбначно-мозъчни
Т-неврони, които тясно си взаимодействат на
ниво задни гръбначно-мозъчни рога и централни
нервни структури. За разлика от ноцицепторите,
прурицепторите се разполагат по-повърхностно
в епидермиса. Те са хистамин-сензитивни и се
проектират в отделна група спинални неврони.
Тези неврони са разположени в lamina I по Rexed
на желатинозната субстанция. Свързани са с от­
делна популация Т-неврони. Активността на тези
неврони се потиска от трансмисионните неврони
на болката, което обяснява наблюдаваното инхи-
биране на сърбежа от болката. В регулирането
на гръбначно-мозъчната "врата" на сърбежа и в
централната обработка на импулсите му участват
опиоидергични неврони. За разлика от болката
тук опиоидергичните неврони имат двояк - инхи-
биторен или стимулиращ ефект в зависимост от
684
ц-опиоидергично
свързан
интерневрон
Фигура 21.38. ц-опиоидергичните интерневрони потенциират, а к —потискат трансмисията на прури-
генетичните импулси в гръбначния мозък.
рецепторния си набор, с който разполагат, каппа
(к)-опиоидните интерневрони потискат, а мю (ц) -
усилват централната пруритогенезна импулсация
(Фигура 21.38.).
Освен хистамина, сърбеж генерират и други
медиатори - като серотонинът и протеазите —хи-
маза, триптаза. Има данни, че при болните с ато-
пичен дерматит в генезата на сърбежа участват и
специални протеиназно стимулирани рецептори -
PAR. Същите са свързани с развитието на със­
тоянието alloknesis - сърбяща кожа (по старата
терминология невродермит), при която се разви­
ва периферна или централна сензитизация на си­
гналните пруритогенетични неврони.
21.3.3. Непоносимост
към усилие —защитен
и патологичен сигнал
Непоносимостта към физическо усилие е
интегрално породен, осъзнат сигнал на мозъка.
Този сигнал информира субекта, че усилието е
достигнало функционалните му физически въз­
можности. Той го принуждава да прекрати дви­
13
Независимо, че същността на умората отразява мускулна дисфункция, то възприемането и осъзна­
ването на надхвърлената физическа дееспособност е проява на антидезинтегративните функции на
мозъка.
гателната си дейност. Изявява се с комплекс от
смущения, които включват:
• Вегетативните перцепции задух, сърцебие­
не, органна болка, гастроинтестинални оплаква­
ния и др.;
• Нервно-соматични нарушения - главоза-
майване, шум в ушите, главоболие, опорно-дви­
гателен дискомфорт и др.;
• Прогресираща мускулна слабост - умора.
От тях най-чести са задухът (вж. Дихателна
система) и умората (Фигура 21.39.).
Умора13 - физиология
и патофизиология
Дефиниция. Умората е неприятна ЦНС пер-
цепция на мускулен дискомфорт - вялост, слабост,
недомогване, треперене, волево непреодолимо от­
пускане, болка и др. Основно патогенетично зве­
но на прогресиращата мускулна умора е нараства­
щата скелетно-мускулна дисфункция, съчетана
първично или вторично и с потиснат неврогенен
контрол.
Прогресиращата патологична умора принужда­
ва организма по-рано да снижава усилията и пре-

f Фигура 21.39. Непоносимост към усилие - основни механизми.
I кратява движенията си и по-често и по-дълго д а се
I възстановява и почива. Снижават се физическият
{ капацитет и двигателната активност. Влошава се
1 качеството и намалява продължителността на жи-
I вота. Диагностиката на умората на ниво органи-
г зъм се основава на комплексна преценка на:
• Субективните оплаквания отчетени по ска-
I ли, тестове и въпросници.
• Измерените параметри на физическите въз-
1 можности - V0 2 n i ^, V0 2max /kg, VC0 2 , VE, сърдечна
1 но заболяване. Това е дало възможност тя да се
честота и различните производни кардио-респи-
1 раторни и кръвни показатели, достигнати от су-
) бекта в момента на възникване на умората или
1, други субективни перцепции (задух, сърцебиене
I и др), в условията на контролирано физическо на-
г товарване - (вж. Дишане).
В хода на развитието на умората мускулната
{ контрактилна функция прогресивно се снижава и
1 накрая спира, независимо от задаваните сигнали.
I В биологичен аспект умората е защитна физио-
I логична реакция срещу мускулно натоварване,
\ което по сила, скорост, мощ и времетраене за­
Нервна система 685
страшава мускулния интегритет, а за организма
като цяло и междуорганния метаболизъм. Така­
ва опасност възниква при натоварвания, които
надхвърлят фенотипно изявените контрактилни
възможности на мускула(ите), респ. мускулната
система като цяло и/или дееспособността на ме-
таболитно осигуряващите ги системи - дихател­
на и сърдечно-съдова.
В клиничен аспект умората е универсален
симптом, който придружава всяко едно систем­
дефинира и като неспецифична реакция на най-
мощната енергоразходна (енергоемка) система -
мускулната към налично, усетено и осъзнато чрез
ЦНС физическо неблагополучие или заболяване
на организма. Когато умората възниква преж­
девременно и ограничава ежедневната жизнено
необходима двигателна активност на индивида
или е постоянен негов спътник, тя се превръща в
един от най-важните патофизиологични лостове
с решаваща прогностична и голяма обществено-
социална значимост.
686

Основни патофизиологични изяви на умората гателният апарат в условия на интактни газообмя-

в клиниката са; уморяемост, отпадналост (сла­
бост) и немощ.
Уморяемостта е несъстоятелност на мускул­
ната система безпроблемно д а осигури ежеднев­
ните двигателни потребности на индивида.
Отпадналостта (респ. общата слабост) е със­
тояние на потисната двигателна способност. На­
малени с а не само двигателните възможности, но
и подтиците (желанието) з а движение.
Физическата немощ е състояние на минимал­
на, но все още неокончателно изгубена двигател­
на способност.
Жизненото изчерпване е терминално състо­
яние на практически изгубена двигателна спо­
собност. То е предвестник на смъртта - Таблица
21.11.
Качеството на живота налага неограничени
двигателни активност и дееспособност. В реали­
зацията им участват нервната система, мускулите,
кислородо-транспортните системи и опорно-дви­
на и метаболизъм.
Причините за развитието на умората се разде­
лят на миогенни и системни (организмови):
Миогенните причини са в основата на пър­
вично дистрофично/атрофично медиираната мус­
кулна слабост. Наблюдават се при вродени (напр.
прогресивна мускулна дистрофия на Дюшен, гли-
когенози, тезауризмози и др) и придобити (напр.
автоимунен дерматомиозит) мускулни лезии.
Мускулната атрофия е задължителен спътник
н а всяко обездвижване или принудително без­
действие на мускула(ите) или мускулната систе­
ма. Като цяло т.нар. декондициониране се среща
в условия на хипогравитация (безтегловност) и
активна или принудителна имобилизация - теж­
ка депресия, парализа/пареза, сложни фрактури и
др.
Системните причини с а неврогенни раз­
стройства (денервация, деаферентация, нарушена
трофика), хормонални дисфункции; - хипер или

Таблца 21.11. Видове и стадии на умората

Физическа пълноценност:
физическите ми сили

Умора (степени) Дееспособност ми позволяват; не ми позволяват;

Физиологична умора Повишена Да упражнявам

дееспособност състезателен спорт
(Атлетизъм) (бягане, плуване и др.)
Нормална Да се трудя и
, дееспособност изпълнявам
(Работоспособност) задълженията си
безпроблемно
Прогресираща
(патофизиологична)
умора, уморяемост
^ Лесна уморяемост Ограничена Да се трудя, но с Да бягам и спортувам

|
адинамия;
дееспособност проблеми

1
|

• Отпадналост (обща Потисната Да се самообслужвам Да ходя безпроблемно

слабост); дееспособност извън дома
• Физическа немощ Минимална до Да сядам и да се движа Да се самообслужвам
|1 изчерпана
дееспособност
в леглото

прострация;

1
• Жизнено; изчерпване
Изгубена
дееспособност
Да лежа Да се движа свободно
в леглото, респ. да
(терминално или (адееспособност) живея като човек
критично състояние) •

ххипоциркулаторни (ХСН) състояния; дихателни
;)(ХДН), кръвни (анемии) и хомеостазни наруше-
нния (токсемия, диабет), имуно-защитни реакции
|)(системно възпаление, треска), туморно разра-
астване и други дисметаболитни отклонения. Мус-
нкулите са орган-мишена за негативните въздейст-
авия на всеки системен патогенен фактор - типов
ппатологичен процес или органна недостатъчност.
1- Най-често в патологията умората е израз на не-
а,достатъчен системен 0 2 транспорт до мускулите
)(вж. Дихателна система).
Възникването и развитието на умората, ес-
гтеството на перцепцията на т.нар. мускулен
з , д и с к о м ф о р т и характера на възстановяването се
з определят от трите кардинални функционални
л механизма, които пораждат непоносимостта към
)[ физическо усилие:
• Неврогенно контролирано намаляване на
5 броя (масата) на контрактилните елементи - сар-
i комери, миофибрили и миофибри.
• Прогресивно потискане на мускулната кон-
г трактилност - забавяне до прекратяване цикъла
i на Лимн-Тейлър на контракция/релаксация на
) саркомерите, респ. миофибрили и миофибри.
• Пренапрягане до надхвърляне на газообмен-
i ните възможности на организма.
И трите механизма улесняват достигането на
i критичния праг на непоносимост на физическо-
г то усилие, при което мускулната, нервната систе-
1 ма и газообмяната не са в състояние да осигурят
5 адекватна на жизнените потребности двигателна
5 активност.
Умората се разделя на централна и перифер-
f на, и високо и нискочестотна.
Централната умора е свързана с ЦНС. Потиска
) се ефекторният централен стимул за съкращение.
I Периферната умора включва промени в мионе-
! вралния синапс и основно в мускулните влакна.
I Важно е разделянето на умората и на високо- и
1 нискочестотна. В генезата на високочестотна-
г та умора са ангажирани по-изразено неврогенни
1 механизми. При нея се наблюдават два защитни
з феномена;
• Миофибрите проявяват "разум", като се изо-
т. лират от неврогенните сигнали.
• Нервната система "усеща" настъпването на
{ умората и адаптивно снижава силата на сигнали-
г те - честотата на разрядите във всяка двигател-
i на единица и броя на активираните двигателните
з единици.
Начинът на включване на мускулната "самоза-
j щита" е в значителна степен изяснен. Той се ос-
i новава на снижаване на сарколемната и Т-тубулна
з възбудимост. Активно обратимо се потискат мем­
Нервна система 687
бранната "Ма+/К+-АТфаза на сарколемата и дихи-
дропиридиновия заряден сензор на Т-каналчето.
Не е ясно още как нервната система "усеща"
пренапрегнатата мускулна функция - чрез про-
прио- и/или метаболорецептори и кой контролира
адаптивното потискане на а-мотоконтрола - гръб­
начния мозък или по-висши структури на ЦНС.
Има данни, че потискането на а-мотосигнала е
асоциирано с активиране на десцендентни серо-
тонинергични неврони, изхождащи от подкорови-
те двигателни ядра.
Високочестотна е физиологичната умора при
интензивни натоварвания. Характерно за тази
умора е бързото възстановяване на съкратителни-
те способности, след прекратяване на функцията.
Настъпването й се забавя и възстановителните
процеси се ускоряват при правилно програмирана
и проведена тренировка.
Ннскочестотната умора е изява главно на ми-
огенни механизми. Пускови патогенетични фак­
тори за възникването й са;
• Критично изчерпване на мускулните глико-
генни запаси - механизъм, водещ до умората на
миофибрите от оксидативен тип в условия на про­
дължително по времетраене натоварване.
• Акумулиране на лактат, Н+ йони, неоргани­
чен фосфат и активни кислородни радикали в ми­
офибрите.
Посредством метаболо- и проприорецепторите
тези специфични биохимични мускулни промени
се контролират и възприемат в ЦНС. Те участват
в генезата на перцепцията - непоносимост към
физическо усилие.
21.3.4, Нарушения в цикъла
будност/съи
Мозъчните функции са обвързани с цикъла
будност/сън. Този цикъл се контролира от три ме­
ханизма;
• Циркадианно синхронизизраният и адапти­
ран към фазите светло и тъмно (ден и нощ) ендо­
генен функционален ритъм на нервната система.
Този ритъм се детерминира основно от супрахиа-
зматичното ядро на хипоталамуса и свързаните
с него структури (епифиза, ретина) - Фигура
21.40.
• Хомеостатичният процес на работно ре­
сурсно енерго-субстратно изчерпване с времето,
съчетано и с натрупване на смущаващи сигнали и
вредни продукти (метаболити, цитокини и др.) в
мозъка и организма. Този процес налага задължи­
телно ритъма работа/активен отдих.
688
Меланопсин
Фигура 21.40. Принципна схема на генетично контролиран „часовников" биоритъмен механизъм и
синхронизация.
• Еволюционно формираната специфична
потребност на високоорганизираната нервна
система от различни оперативни функционални
нива - по-високи и по-ниски, по-синхронизирани
и асинхронизизрани. Тези нива медиират тран­
сформирането на сложните неврофизиологични
функции на нервните структури в ново качество -
психофункции на мозъка.
Тези три механизма регулират цикъла будност/
сън независимо един от друг, но винаги обедине­
но и напълно синхронизирано.
Будното състояние е оперативно ниво за акти­
вен контакт със средата. То се изявява с десинхро-
низирана ЕЕГ активност на крайния коров мозък.
Будното състояние на мозъка създава възможност
tr. retinohypothalmicus
за най-точно, бързо и съвършено разделяне (ди-
социиране), разграничаване (дискриминиране),
свързване (асоцииране) и обединяване (интегри­
ране) на дразненията и стимулите в нервната сис­
тема. Максимално мобилно се обработват, въз­
приемат и опознават сигналите на средата. Най-
адекватно и целенасочено организмът отреагира
на тези сигнали и има възможност да ги осъзнава
и по този начин да въздейства върху средата. Това
състояние създава предпоставки за активно и це­
ленасочено поведение и съзнателна дейност.
Сънят е функционално състояние за възстано­
вяване и поддържане на дееспособността на нерв­
ната система и организма. При него се преоценява
и консолидира постъпилата съществена информа-

ция от околната среда. Създават се възможности
за генериране на нови мозъчни програми насоче­
ни към несрещани до момента жизнени ситуации.
Пластично се модулират и доразширяват мозъч­
ните функции. Възстановяват се ресурсите и се
осигурява пълноценна невротрофика на нервната
система и организма.
Независимо, че цикълът будност/сън е функци­
онално взаимообвързан и засягането на всеки ста­
дий задължително смущава и другия, то често но-
ксите действат предимно в един от двата стадия -
напр. сънните апнеи, независимо от механизма
на възникването си (централни, обструктивни,
смесени) първично въздействат върху архитекто­
никата на съня, а психо- и емоционалните драз­
нители първоначално повлияват структурата на
будното състояние. Това обуславя от дидактична
гледна точка и разделното им описание.
Нарушения 6 работните ритми
на будното състояние
Будното състояние с налична съзнателна дей­
ност на мозъка се включва и поддържа от възхо­
дящата активираща ретикуло-таламична система
(ВАРТС). Тази система отваря напълно затво­
рената (Non REM-сън) и полуотворената (REM
съня) таламично контролирана "врата" за се­
тивната информация в мозъка и нейната корова
обработка. Най-съществена роля в тази система
имат полимодалните моноаминергични (пор- и
адренергични) популации от неврони, дифузно
разположени в ретикуларната формация от ме-
дуларния до средния мозък на ствола. Освен тях
в поддържането и работното пренастройване на
будния мозък участват и холинергични неврони
от подкорието, хистаминергични от задния хипо-
таламус, серотонинергични от n. raphe, интракор-
тикални допаминергични невронни мрежи и оп­
исаните наскоро хипокретин (орексин) ергични
хипоталамични неврони. Дефекти във функцията
и взаимокоординацията на всички тези невронни
общности, нарушава работната архитектоника на
будното състояние. Най-често се засягат висо-
кофренквентните ( с над 30 Hz.min -1 ) фази на съз­
нателната дейност на мозъка. Тези фази са свър­
зани с творческата съзнателна функция на мозъка.
През тях той решава най-пълноценно жизнените
си задачи, взима най-точните решения и поведе­
нието му е най-целесъобразно. Самостоятелното
блокиране на етапната високофреквентна десин-
хронизация на крайния коров мозък запазва мо­
зъка буден със съхранени сетивни, двигателни и
интегративни функции, но със "стеснени" когни-
Нервна система 689
тивни възможности и изгубени евристични спо­
собности.
В последните години се доказва важната роля
на хипокретинергичните (орексинергични) не­
врони на хипоталамуса за:
• Стабилизиране на будното състояние и под­
готвянето му към високофреквентно преминаване.
• Улесняване на моторната активност в мо­
мент на емоционално предизвикана двигателна
реакция.
Тоничната активност на тези неврони се на­
блюдава в будно състояние само в условията на
позитивен психо-емоционален тонус на субекта.
Смяната на психо-емоционалното състояние от
позитивно в негативно, напр. психо конфликт,
психонапрежение и психотравма потиска или на­
пълно блокира тоничната активност на тези не­
врони. Хиперактивното състояние на мозъка при
отрицателен психотонус загубва способността си
да индуцира високофреквентна корова десинхро-
низация. Такава ситуация се наблюдава в услови­
ята на психоемоционален дистрес.
Подчертан функционален хипокретинергичен
дефицит се наблюдава при патофизиологичните
състояния на нарколепсия и катаплексия. Въз­
никването на тези състояния се свързва със загуба
на над 90 % от тези неврони в хипоталамуса.
Импулсивно настъпващите сънни епизоди при
нарколепсия и внезапно възникващите хипо-,
атонични пристъпи при катаплексия се обясня­
ват с инсуфициентност на контролирани от тези
неврони постсинаптични възбудни (глутаматер-
гични) и инхибиторни (ГАМК-ергични) ефекти
на свързаните с будността и мускулния тонус
невронни вериги. Намаленият регулаторен интер­
вал на тези невротрансмитери функционално ги
дестабилизира и обуславя нарколептичните и ка-
таплексичните епизоди през деня и честите вне­
запни събуждания, съчетани с повишен мускулен
тонус през нощта. Нарколептиците не са "по-мал­
ко будни или по-слабо спящи". При тях преходите
будност/сън и колебанията в мускулния тонус са
по-нестабилни.
Загуба на по-високо честотните творчески фази
на будното състояние (т.нар. бодрост или свежест
на съзнанието) се среща и при всички системни
патофизиологични състояния на организма като
възпаление, треска, хипоксия, интоксикация и
др., а така също и при локални мозъчни уврежда­
ния като инсулти, тумори и др. При всички тези
състояния мозъкът преминава от активно в неак­
тивно, а след това и в потиснато будно състояние.
При прехода от активно в неактивно будно състо­
яние мозъкът е буден, но изчезват функциите му
690
изобретателност, предвидливост, прозорливост,
съобразителност, инициативност и др. Запазват
се само свързаните с биохомеостазата по-първич­
ни реакции на ЦНС. Последните се разстройват
едва при възникване на съноподобно, сомнолент-
но състояние.
Нарушения 6 стадия на сън
С натрупването на метаболнти (аденозин)
простагландини (PGE2 и др.), цитокини (IL-Iß) и
сигнални функционални молекули (соматотропин-
рилизинг фактор и др.) все повече нараства то­
ничната активност на ГАМК-ергичната група не­
врони в медиалната част на предния хипоталамус.
Тези неврони потискат невроните в срединната
част на стволовата ретикзшарна формация и осъ­
ществяват прехода от будно в сънно състояние -
заспиването. Тези неврони съвместно с потиска­
нето на моноаминоергичните стволови ретику-
ларни неврони индуцират устойчива възбуда на
мрежата от ГАМК-ергични неврони, локализира­
ни в латералната част на предния хипоталамус и
в съседните участъци на подкорието. Стабилната
тонична стимулация на тази мрежа от неврони със
своите многобройни проекции в ствола (n. raphe)
и п. tractus solitarius, лимбичната система и инхи-
биторните ретикуларни интерневрони в таламуса
и техните разностранни и сложни контакти устой­
чиво потискат невроните на ВАРТС. Възникнали­
ят Non-REM сън се стабилизира и активно под­
държа за период от 60-70 min. (Таблица 21.12.)
След този интервал от време бързо се преми­
нава към парадоксален бързо вълнов сън. Той се
задвижва чрез активиране на холинергични не­
врони от педункулопонтинното ядро в горната
част на понса и разположените около него струк­
Таблца 21.12. Фази на съня - основна характеристика
ЕЕГ
Състояние Същност ритъм
Будно ЕЕГ- десинхронизация ß-вълни
състояние
Сън
• NREM-сън
I а-вълни
II ЕЕГ-синхронизация Сънни вретена
III Тета-вълни
IV
• REM-сън а-ß-вълни
тури в междинния мозък (n. geniculatum lateralis) -
Фигура 21.41. Пусков механизъм на този сън са
бързо пропагиращите по целия мозък понто-гени-
куло-окципитални биоспайкове. Тези спайкове са
свързани с различни сънища и съновидения. Бър-
зовълновият сън продължава средно 20-25 min.,
след което целият цикъл отново се повтаря от 3 до
5 пъти през нощта.
Всеки от двата вида сън поотделно, двата заед­
но, както и подреждането и разпределението им
във всеки цикъл и общо във времето на съня мо­
гат да се нарушат.
Причините, разстройващи съня са многообраз­
ни и разнородни. Те са ендогенни (интринзик -
мозъчни или организмови) и екзогенни - природ­
ни, професионални, битови.
Причините, изхождащи от самия мозък се раз­
делят на функционални и органични.
Функционална причина е психоемоционалният
дистрес с личните проблеми, които той поражда.
По правило той нарушава съня и бодърствуването.
Всички органични лезии на мозъка с различ­
но местоположение са в състояние да разстроят
цикъла сън/будност. Широко известна в невроло­
гичната практика е закономерността, описана от
Economo (Фигура 21.42.).
Нарушеното физическо здраве на лицето, на­
личието на остро физическо заболяване (задъл­
жително), на хронично (напр. Паркинсонова
болест, полиневропатия, ХБН и тежка анемия)
по принцип се съчетава с разстройства в цикъла
будност/сън.
Болестотворни отклонения в съня могат да бъ­
дат породени от първични дисфункции на други
органи.
Накрая трябва да посочим и нарушения в съня,
които се дължат на:
Честота Праг на
(Hz) събуждане Сънуване
>12 - В
8-12 нисък (-)
4-7 нисък (-)
<4 висок (-)
висок (-)
* >8 висок (+)

Ретикулоспинални пътища
Мускулен тонус
Фигура 21.41. Роля на педункулопонтинното ядро в REM стадия на съня. И най-малките лезии в това
ядро разстройват REM съня.
• Съчетаването на генетични или придобити
органни аномалии или промени, които потенции-
рат изявите на патофизиологията на самия сън.
Към тях спадат напр. дихателните нарушения по
време на сън (Вж. Дихателна система) и синдрома
на неспокойните крака (Restless Leg Syndrome) и
др.
• Обществено-професионални и битови при­
чини (напр. работа на смени, гледане на тежко бо­
лни, на близки и др.). Принудителното професи­
онално или характерологично "малтретиране" на
цикъла бодърстване/сън вторично го разстройва.
Различните етиологични фактори често се съ­
четават помежду си. Със съвременните функцио­
нални методи - полисомнография, евокирани ЕЕГ
отговори по време на сън, позитронно-емисионна
томография и ядрено-магнитен резонанс по време
на сън са обособени над 80 разновидности на на­
рушения на съня.-
Нервна система 691
Взаимозависимостта, взаимообусловеността и
непрекъснатото взаимодействие на двете функци­
онални "лица" на мозъчната функция, детермини­
рат едновременното им засягане от разнородните
нокси. Те се проявяват с признаците на нощно
безсъние (insomnia) и подчертана дневна сънли­
вост (hypersomnia). Последната може да достигне
до дневни засипвания с всичките тежки последи­
ци и усложнения, които те пораждат и вторично
инвалидизират човека.
Основните механизми, които разстройват ци­
къла будност/сън са:
1. Подтисната или функционално непълно­
ценна възходяща ретикуло-таламична акти­
вираща система (РТАС). Тази система е високо
сенсибилна и се нарушава при всички системни
поражения в организма, като остри и хронични
инфекции и интоксикации, полиорганни дис-
функции, дисхормонални състояния, хроничен
692
Събуждане
ж
Фигура 21.42. Значение на хипоталамичните структури в разстройствата на цикъла сън/будност
(принцип на Economo в генезата на т.нар. летаргичен енцефалит).
дистрес, без или със синдром на изчерпване,
дефекти в полисинаптичните адренергични не­
врони в ствола или на холинергичните неврони
в таламуса, различни лезии в горната латерална
част на мезенцефалона и на таламуса. Разстройва
се основно способността на мозъка да паддър-
жа устойчиво будно състояние с концентрация и
бързо превключване на вниманието. В условия­
та на по-продължителна сетивна депривация и/
или подтисната РТАС, коровото събуждане може
вторично да се включи чрез механизмите на ин-
тракортикално-лимбична самоактивация (чрез пп.
amygdalarum). Тази стимулация не е достатъчно
силна и устойчива и ако не се заангажира допъл­
нително РТАС, то фазата на бодърстване бързо се
ограничава.
2. Дисфункция и/ли дискоординация в
т.нар. "центрове" на съня - структурите, които
са разположени главно в предния хипоталамус,
мезенцефалона и отчасти в понса (латерална
и междинна зона - n. tr. solitarii, n. raphe и др.).
Тези структури са особено сензитивни към функ­
ционални психо-невротични разстройства - без­
покойство, мъка, болка, вегетативни дистонии,
афективни и депресивни нарушения и др. Така
напр. нарушеното взаимодействие между струк­
тури, свързани с прехода от спокойния към т.нар.
буден (парадоксален) сън определя свързаните
със съня кошмари и сомнамбулизъм.
3. Фотодесинхронизация на цикъла будност/
сън у лица с "раним" психогенен профил. Този
механизъм е от значение при психолабилни лица
с неправилно организирана посменна работа, ин­
дивиди оставени на по-продължителни фотоде-
привация или фотостимулация; наследствени или
придобити нарушения в структурата на хиазма-
тичното ядро, епифизата, инфундибулума и др. У
пациенти със засегнато супрахиазматично ядро
(СХЯ) този механизъм нерядко се съчетава и с
патологични отклонения в настроението, апетита,
сексуалните влечения, стойностите на кортизола
и в ритъма на телесната температура.
4. Фрагментиране на съня от микро- и ма-
кросъбуждания (micro и macro arousals). Те най-
често са принудителна проява на животозастра-
шаващи десатурации по време на сън - обструк-
тивни, централни и смесени апнеи, прекомерна
възбуда и др. Микроараузълите се отчитат само
електроенцефалографски, без лицето фактически
да се събужда. Тези функционални (осъзнати или
неосъзнати "събуждания") променят архитекто­
никата на съня и неговата фазова структура. Той
става непълноценен със засягане на различните
му стадии и фази (Фигура 21.43.). Механизмът

« на събужданията може д а засегне всяка фаза на
0 съня. Накъсването на съня задължително уврежда
ч и бодърстването и се изявява с подчертана дневна
з сънливост.
Най-негативно върху субекта се отразява фраг-
л ментирането на REM - съня. При моделиране на
з събуждания само във фазата на парадоксалния
) (REM) сън у доброволци в продължение на сед-
л мици към сутрешната умора и дневната сънли-
з вост се прибавят още и силна раздразнителност с
1 психотична продукция.
5. Нарушаване на онтогенетично зависи-
я мото времетраене и подреждане (дизайн) е а
) стадиите и фазите на съня. Така напр. за ново-
} родените е от полза директния преход - будност/
1 парадоксален REM сън. Този преход улеснява
) формирането на нови двигателни програми в три-
г ъгълника моторна кора - малък мозък - стволови
{ ядра. По-късно, в кърмаческата възраст този пре-
с ход се "запечатва", за да се избегнат опасностите
1 му. Запазването или "отпечатването" му в по-къс-
! на възраст стои в основата на патологичните със-
г тояния нарколепсия (от narko- и lepsis - пристъп
i на сън) и каталепсия (пристъп на сън плюс остра
: загуба на мускулния тонус). У старците силно
I намалява продължителността на бавновълновия
) (особено III и IV стадии) и на парадоксалния сън.
[ Първият може даже напълно д а изчезне. Възник-
! ването на старческа сънна архитектоника в зряла
! възраст, т.нар. синдром на преждевременна сънна
прогерия бързо снижава работоспособността и
тежко инвалидизира човека в зряла възраст.
Основни разстройства на цикъла бодърстване/
сън са безсънието (insomnia) и патологичната
сънливост през деня (hypersomnia), съчетана с
пристъпно заспиване. Безсънието е жестока инкви­
зиция за човека. Моделирането на принудително
пълно безсъние с максимално възможна индиви­
дуална продължителност (« 100 часа) разстройва
последователно вниманието, концентрацията на
мисленето, точносттта на възприемането, перцеп-
цията на средата. След 80 часа възникват халюци­
нации и поведението започва да наподобява това
на шизофренно болен. Ако безсънието продължи,
настъпва вегетативен срив на жизнените функции
със смърт14. Най-тежката форма е фаталното спо­
радично или фамилно безсъние, което се наблю­
дава при прионови лезии на ЦНС и по-специално
в таламуса и предния хипоталамус.
Непълното безсъние е синоним на синдрома на
сънна депривация. Сънната депривация може да
14
Описано през Средновековието при затворници осъдени на смърт.
"Описани са 14 субкласа серотонинови рецептори в нервната система - А, В, С ... 1, 2, 3 и т.н.
Нервна система 693
бъде остра (до 4 седмици), п о д о с т р а - д о 6 месеца
и хронична - над 6 месеца. Лечението й налага
възстановяване на съня. Хроничното безсъние
води до нарушено физическо здраве, разстрое­
но психологическо състояние и когнитивен де­
фицит. Те влошават качеството на живот и често
създават социални и икономически трудности на
индивида.
Хроничното старческо и вторичното невро-
генно безсъние (след черепно-мозъчни травми,
мозъчни тумори, прекаран енцефалит и др.) се
свързват с деактивиция на серотонинергични не­
врони и/или определени субкласове серотонино­
ви рецептори 15 разположени в междинния мозък.
Тези неврони контактуват с таламични неврони,
които изпълняватт ролята на корови синхрониза-
тори. Последните са свързани с прехода и поддър­
жането на III и IV стадии на истинския бавновъл-
нов (non-REM) сън.
Изолираното засягане с вторична депривация
на парадоксалния, бързовълнов (REM) сън най-
често е изява на функционални нарушения в;
0
Холинергичните понто-таламични неврони,
които пряко (без ретикулната активираща систе­
ма) активират таламуса и десинхронизират коро-
вата ЕЕГ.
• L. Coeruleus. Норадренергичните възходя­
щи неврони на това ядро изключват пълното про­
буждане на кората посредством инхибиция на ин-
тракортикалните допаминергични неврони.
Съновиденията (сънищата) са психофизиоло­
гични изяви на мозъчна активност по време на
сън. Най-често те възникват през парадоксалния
REM-стадии, през който само могат да се възпро­
извеждат в будно състояние. Възникването им се
свързва с външни (обективни) и вътрешни (субек­
тивни) психически дразнители. Най-често те са
резултат на нелогично, несвързано, хаотично до
абсурдно възпроизвеждане на реални спомени и
преживявания. Нелогичността, нереалността и ха­
отичността са и основните психопатофизиологич-
ни прояви на будния мозък. Бидейки физиологич­
на реалност по време на сън и патофизиологичен
феномен в будно състояние, тези факти убедител­
но доказват уникалната и необозрима по своите
мащаби способност на мозъка д а експерименти­
ра, да създава и разгражда неповторими по своята
структура асоциативни връзки. Тези връзки могат
да творят новости, да откъсват организма от сре­
дата за известно време и даже патофизиологично
да го извеждат от реалната действителност и по-
694

Фаз и
на
съня

Часове

1 2 3 4 5 6 7 8

Повърхностен Дълбок Парадоксален

с ъ н
бавновълнов сън (70-75 %) (25-30 %)

Количествена сънна
депривация

Парадоксално сънен
дефицит

Бавновълнов сънен
дефицит

Сънна фрагментация
(араузъли или
микроараузъли)

Фигура 21.43. Сън. А. Фази и подреждане. Б. Процентно разпределение на фазите в цикъла.

В. Основни патофизиологични варианти.

вече или по-малко д а го пренасят в "друг свят" за
различен срок от време или за целия му живот.
Съновиденията се срещат при всички хора.
Честотата им намалява с остаряването, което се
обяснява със скъсяването на съня с възрастта. С
патофизиологична значимост са несънуването
въобще и еженощните разнообразни сънови­
дения. Липсата на възпроизводими сънища се
наблюдава при хора с деменция и изявен интелек­
туален дефицит. Зачестилите разнородни сънови­
дения пък най-често са свързани с психотравмени
изживявания.
Стадиите на съня и ЕЕГ промените, които го
характеризират са сензитивни към нарушения в
хомеостазата, за които хематоенцефалната сис­
тема не е бариера. Отклоненията в телесната
температура, кръвната захар, напрежението на
СО, и нивото на кортизола съществено проме­
нят ЕЕГ характеристиките на съня много преди
нарушенията им да трансформират цикъла сън/
будност и д а доведат до коматозно състояние.
Хипертермията, хипергликемията, хиперкорти-
золемията и хипокапнията подтискат ß-ригьма
и улесняват и стабилизират прехода в а-рит ъм.
Реципрочните нарушения - хипотермия, хипо-
гликемия, хипокортизолемия и хиперкапния
подтискат генезата на а-ритъма и потенциират
възникването на по-синхронни корови ЕЕГ по­
тенциали с още по-малка честота (под 8 Hz),
делта и тета-вълни. Настъпва своеобразно па-
тофизиологично бодърстване със събуждане без
десинхронизация (ß-ритъм). Това състояние се
наблюдава и при лезии (тумори, исхемия, въз­
паление, дистрофии) в средно-мозъчния тегмен-
тум. Този факт е дал основание да се лансира хи­
потезата, че описаните хомеостазни нарушения
функционално потискат сензитивните невро­
ни към тях в средно-мозъчния тегментум. При
прогресиране на дисхомеостазните отклонения
се достига точка на мозъчна инактивация, при
която възниква коматозно състояние. Усилената
сетивна стимулация при това състояние форми­
ра картината, която се наблюдава при уврежда­
ния в задния хипоталамус - ЕЕГ десинхрониза­
ция без корово събуждане.
Коригирането и стабилизирането на цикъла
будност/сън е първата предпоставка за добро
качество на живот и максимална изява на чо­
вешкия интелект. То трябва да става чрез из­
ползване най-целесъобразно на целия наличен
арсенал от лечебни методи (природосъобразен
начин на живот, психотерапия и др.) при въз­
можно минималното прилагане на сънотворни
медикаменти.
Нервна система 695
21.3.5. Психо-емоционален
дистрес (ПЕД)
Дефиниция. Еустресът е жизнена потребност.
Чрез него човек опознава, ефективно въздейству-
ва и се приспособява към средата. Когато стресът
е прекалено "силен" или изтощително "продъл­
жителен" или когато невроендокринният антис-
тресов апарат е непълноценен (дефектен, потис­
нат, изчерпан и др.) стресът преминава в дистрес
с изразена патогенност. Разстройват се:
о
Фината координираност и взаимодействие
на мозъчните психофункции.
^ Високата невропластичност на ЦНС на
различни нива - невронно, асоциативно и инте­
грално.
0
Балансът съзнателно/подсъзнателно с пре­
вес на подсъзнателното. Все по-често и по-устой­
чиво инстинктите и нагоните "пробиват" и/или
"извращават" висшите мотивации и обществено
утвърдените динамични стереотипи.
• Автономността на вегетативната нервна
система. Тя става в известна степен свързана с ре­
акциите на ЦНС;
• Вегетативно-ендокринните взаимовръзки и
взаимоотношения и хармоничното органно функ­
циониране.
ПЕД може д а се дефинира като състояние на
психично и/или психосоматично разстройство,
породено от психотравми, психоконфликти и/или
жизнено пренапрежение (т.нар. стрес на ж и в о т а -
life stress). Нарушават се психопластичността и
автономността на психичното и соматичното.
Възникването на това състояние отразява нали­
чен дисбаланс между стресово въздействие и ан-
тистресова резистентност, между дразнителите
на средата и реактивоспособността на организма
(Фигура 21.44.).
Етиология. Причините, които довеждат до
психо-емоционален дистрес, подредени в хода
на растежа, развитието, реализацията и самоут­
върждаването на човека са;
• Тежко преживяваното или "неизживяно"
детство.
• Словото (И-та сигнална система) - неумест­
ните, нетактични и несправедливи думи.
• Прекомерните или недостатъчни психосо-
циални комуникации.
• Семейната дисхармония и ежедневният "без­
порядък" в къщи, училище, служба, общество.
• Непълноценната професионална и социална
реализация на личността с невъзможност за адек­
ватно обществено самоутвърждаване.
696

Въздействие
Душа
(психика)
п
н
W
H с Космос п
U
о Психогенен о
X профил р го
н
Резистентност о
X го
W • Е Природа
сг1
н оо
и
S д И
го Здравен Sc
W статус п
Рн А Общество
н
го
\ S
Тяло W
(сома)
Въздействие

Фигура 21.44. Дразнители и резистентност - взаимодействие.

9
Отрицателните емоции (т.нар. психотравми)
в условия на раним психогенен профил.
Детската възраст е тази, през която мозъкът
се развива и постепенно "узрява". Тя си има свои­
те закономерности на контактуване, въздействие,
игра и почивка. Несъблюдаването им бързо накър­
нява и може трайно да засегне и увреди детската
психика за цял живот. Натрупани са изключител­
но много данни, които по безспорен начин доказ­
ват, че здравни (болести), семейни (побои, лоши
отношения) и обществено-социални проблеми
(безработица, война), както и преживяни природ­
ни бедствия (земетресения, пожари, наводнения и
др.) в детската възраст не само разстройват дет­
ската психика в момента, но и довеждат до устой­
чива дистресова податливост в зрялата възраст.
В последните десетилетия безусловно е дока­
зана ролята на насилието (физическо, психическо)
върху децата, т.нар. синдром на "малтретираното
дете" за детския дистрес. Това дистресово състо­
яние е един от пусковите фактори за вторични по-
сложни психо-поведенчески реакции - безделие,
упорита тревожност, достигаша до депресивно
състояние или обратно, подчертана агресивност и
др. Детското малтретиране е в състояние да опо­
рочи психостабилността у човека за цял живот. В
основата му стои формираният конфликт между
съзнателното и подсъзнателното.
Словото от най-съвършения психолечител
може да се превърне в един от най-мошните стре-
сори за организма не само в детската възраст, но
и в по-късна възраст. Известна е народната пого­
ворка "Лоша рана заздравява, но лоша дума не се
забравя". Патогенна;га роля на накърняващите,
недостойни думи са пряко обвързани с човешки­
те взаимоотношения - ръководители/подчинени,
родители/деца, учители/ученици, лекари/пациен­
ти. Известни в медицинската практика са т.нар.
"ятрогенни болести" - вариант на ПЕД, породен
от нетактичността на лекарското разясняване на
здравните проблеми на болния.
Раздори, породени от междуличностови не­
съответствия в семейството, живота и бита -
така например, трудно се постига разбирателство
и лесно се развива психоразстройство между
партньори със следните акцентуирани качества:
свръхточни (педантици) и бохеми - афективно-
лабилни; интро- (егоисти) и екстровертирани (ал-
труисти), и свръхупорити (настойчиви) и емотив-
но-екзалтирани16 (лабилни) субекти и др.

1б
По личностовата терминология на немския психолог и психиатър Карл Леонхарт - изследовател на
проблема личност и стрес.

Прекалената родителска (в училище) или
личностова (професионална и др.) амбициоз-
ност. Развитият човешки мозък е в състояние да
приема до 109 бита.сек -1 информация, да предава
до 107 бита.сек^1 и да осъзнава едва 1 0 - Ш2 бита.
сек"1 от постъпващия наличен информационен
поток. Чести грешки във входа, изхода с прена­
прежение на опита за осъзнаване на информаци­
ята са пагубни за нормалните когнитивни мозъч­
ни функции. Когато лицето прави опит да усвои,
осъзнае или да възпроизведе по-голям поток на
информация от възможностите на ЦНС, когни-
тивните функции —памет и мислене могат охра­
нително да се блокират (напр. "знам, но не мога
да се сетя в момента"). В условия на хронично
информационно пренапрежение (грешки в обу­
чението, патологични амбиции), често възникват
психоневротични и психосоматични разстрой­
ства. Твърде опасна за психобаланса у човека е
и устойчивата информационна депривация на
субекта (т.нар. мозъчен "мързел"). Продължител­
ната социална изолация, съчетана и с декомуни-
кация, са мошен психо-емоционален дестабили-
затор и дистресор.
Всеки нормално развит човек има профе­
сионално и социално насочени дарби, въз­
можности и влечения за най-точно и полезно
обществено реализиране (напр. музикални, ху­
дожествени, математически, технически, меди­
цински, лекарски, сестрински и др. наклонности).
Тези качества се изявяват най-добре във възраст­
та от 6 до 12 години, когато мозъкът разполага с
най-много синаптични контакти. Несвоевремен­
но стимулирани в този период, те постепенно
се изгубват (окастрят) или закърняват. Отчасти
в по-късна възраст те се проявяват като хоби на
субекта. Синаптичното окастряне и свързаното с
него изгубване на дарбите след 12 годишна въз­
раст прави избора на професия и труд най-често
да се определя не от наклонностите на лицето, а
от различни случайни и финансови фактори.
Професионалната и социална реализация
на личността е непълноценна (макар и добре за­
платена). Тя задължително се съчетава с дефицит
от удоволствие в работата. По-трудно, с много
повече усилия, се постигат желаните резултати.
Лицето по-бързо се изморява и винаги се оплаква
от недостиг на време, за да си свърши работата.
Тази група причини заемат основно място при
дистреса на живота, респ. от т.нар. жизнено пре­
напрежение.
Според данните на СЗО около 45 % от висо­
ко платените сътрудници на големите компании,
прекарват на работното си място от 60 до 100 часа.
Нервна система 697
вместо нормалните 40-42 часа седмично. Как се
отразява феноменът "екстремална работа" вър­
ху психоемоционалния статус на работещия? Има
данни, че феноменът "работохолизъм" е нож с две
остриета. При част от лицата, той си остава по­
стоянно еудразнител и непрекъснато стимулира и
поддържа жизнената им дейност. При друга част,
работохоличната еустимулация се наблюдава до
определен момент (до постигане на кариера и
др.), след което започва д а се проявяват признаци­
те на дистреса. При трета —екстремалният труд
рано и сравнително неочаквано, при незначи­
телна на пръв поглед професионална или битова
грешка, бързо преминава в дистресово състояние.
Как се обясняват тези данни? Известно е, че ек­
стремалната работа носи както позитивни, така и
негативни емоции за субекта. Позитивни са: нес-
тандартността на труда, възможността за кариера;
шансовете за непрекъснато нарастване на доходи­
те и др. Негативни емоции са; продължителната
психоизолация от близки; духовното обедняване;
наложеното неспецифично сексуално поведение;
недостатъчното участие във възпитанието на де­
цата и др. Приема се, че при интензивна работа
по призвание и дарби, гносио-праксическите
дейности са по-безпроблемни за субекта и той
по-трудно се уморява. Работата му е спорна и
субектът е сравнително "неуморим". Трудовото
напрежение изпълнява ролята на еустимулатор.
Работохолици, които не работят по влечение и
възможности, но се стремят да се трудят макси­
мално съзнателно от други съображения (профе­
сионално израстване, кариера и др.) са силно по­
датливи на дистресови въздействия. При тях често
различни незначителни на пръв поглед житейски
неудачи формират психо-емоционален дистрес.
За тези лица е в сила народната поговорка, която
гласи: "малкото камъче прекатурва колата". Твър­
де интересни са данните при лицата, при които
продължителната и упорита работа носи финан­
сово благополучие. При тази група хора трудови­
ят стрес максимално мобилизира психофизиче-
ските адаптационни възможности на организма.
Тези лица най-често развиват клиничната картина
на психоемоционален дистрес в последната трета
на творческия си живот - 60-70 години, когато се
убедят, че парите не са най-важното нещо в живо­
та на човека. Пускови механизми за настъпване на
дистреса са главно различни здравни проблеми и
семейни неблагополучия.
Отрицателните емоции са неприятни субек­
тивни преживявания, породени от значими за
субекта обективни събития. Значими в никакъв
случай не означава значителни събития. Значими
698

за лицето са тези събития (значителни или не­
значителни), които субективно се осъзнават като
"пречка" или "заплаха" за придобиване или запаз­
ване на значими за него блага или ценности. Това
придава на негативната емоция качеството "пси-
хотравма". Психотравмата е по-широко понятие.
То се дефинира като нереализирана или нереално
съзнавана като нереализируема личностова по­
требност, както и наложена на организма теро­
ризираща непотребност. При отчитане на отри­
цателните емоции винаги трябва да изследваме
значимостта им за конкретния субект и адапта-
билността му в ситуациите на неудовлетворяване
на произтичащите от това потребности - респ. не-
реализиране на ценностите му. Най-честите отри­
цателни емоции в житейската практика са: загу­
бата на скъп човек (майка, баща, дете, съпруг(а),
близък и др.); промяна в трудовия статус на ли­
цето (безработица, преквалифициране); загуба на
скъпи за лицето предмети, пари или вещи (дом,
кола, наследени от родители), загуба на близки,
приятели; промяна в общественото положение -
пенсиониране, трудоустрояване, социално лично
и семейно неблагополучие - безпаричие и др.
Ефектът от психотравмите е твърде разнороден
при различните индивиди. Това се определя в зна­
чителна степен от изявения психогенен профил
на личността.
Психогенният профил отразява типа нерв­
на система - темпераментите и формираните
личностови особености - характера на личност­
та. Той се унаследява генетично, развива се под
въздействието на биосоциалната среда - контак­
ти, обучение, възпитание, обществено влияние и
се формира като психо-ендофенотип напълно към
20—25-годишна възраст. Разликите в характерите
между различните субекти отразяват комплекс от
фактори. Те се базират на: брой, вид, съотноше­
ние, разпределение и специфични особености на
различните популации и субпопулации неврони в
ЦНС; устройствата и характеристиките на изгра­
дените нервни мрежи; проявеността, размерите и
съотношението на гнозиса и праксиса на нервната
система, на индивида, характера на подтиците и
емоциите и достигнатия интелект.
Най-често тези причини въздействат върху
субекта в различна съчетаност и последовател­
ност. От решаващо значение за прехода от стре-

Ю
W s
о
и о
«
X S ТЗ
К
< и
Ч
S
о
о сЗ
G
Он «
< иа
о
(-Q Колко струвам като: Д
Q
S • Човек W
д to
• Родител
• Професионалист
• Общественик

>• Обществено-професионална оценка <•

Фигура 21.45. Съотношение оценка/самооценка —основен регулатор на риска за ПЕД.


D сово в дистресово психоемоционално състояние
з е съотношението между личната самооценка и
з обществено-професионалната оценка на субек-
г та -т.нар. "пазарна оценка на личността" в семей-
j ството, колектива, предприятието, обществото.
I Балансът между двете оценки снижава, а дисба-
I лансът - повишава риска за възникване на психо-
з емоционален дистрес у субекта (Фигура 21.45.).
Патогенеза. Неврофизиологичният стресов
I път включва веригите, представени на Фигура
^ 21.46. А и Б. Този път се стимулира неспецифич-
1 но от всички стресори - психични, механични,
) физични, химични, биологични. Активирането му
) бързо съвзема организма, мобилизира адаптивни-
г те му възможности и му позволява да неутрализи-
I ра стресора и да преодолее стресовото състояние.
Преходът от еустрес в дистрес означава според
създателя на учението за стреса Н. Selye:
• Недостатъчно и/или неефективно активира­
не на стресовия път;
• Устойчиво свръхактивиране на пътя с опас­
ни вторични последици;
• Изчерпване адаптивните невро-физиологич-
ни възможности на веригата с вторично изтоще­
ние и срив в психологичните и физиологичните
органни функции.
Най-реактивното антистресово звено е симпа-
тико-адреналната система. Тя подава критичния
пусков сигнал при остър стрес за защита. Тази
реакция се изразява в т.нар. отговор "борба или
бягство". Активирането на симпатико-адренал-
ната ос води до повишаване на плазмените нива
на катехоламините адреналин и норадреналин,
както и до комплекс сърдечно-съдови и други ве­
гетативни промени. Увеличената симпатикусова
активност на ниво мозък оптимизира възбуди-
мостта на коровите неврони, повишава внимани­
ето и улеснява хипоталамо-хипофизарното сти­
мулиране. В същото време тази активност сил­
но потенцира и активирането на централните и
периферни антистресови неврогенни механизми
с основна структура хипоталамо-хипофизарно
надбъбречната ос. В организацията на хипота-
ламо-хипофизарната стимулация важно място
заема паравентрикуларното ядро - билатерал-
на структура, разположена около третия мозъчен
вентрикул. То е известно още и като център на
стрес отговора. Съдържа две основни мрежи от
неврони; магноцелуларни, които имат удълже­
ния, достигащи до неврохипофизата и парвоце-
луларни - освобождаващи хормони като корти-
котропин рилизинг хормон, окситоцин и аргинин
|7
Директни биоелектрични синапси - контакти между свързващи се неврони.
Нервна система 699
вазопресин. Двойният хипоталамичен сигнал
кортикотропин рилизинг хормон и аргинин вазо­
пресин пулсово стимулира секрецията на АСТН.
По време на остър стрес бързо нараства кортизо-
лемията.
Докато "алармената" симпатико-адренална
стимулация бързо мобилизира наличните функ­
ционални ресурси на организма за преодоляване
на стресовото действие, то активирането на хи-
поталамо-хипофизо-надбъбречната система по­
вишава антистресовия функционален капацитет.
Кортизолът е плеотропен хормон. Той действа на
много клетки и органи като повишава адаптаци­
онния им потенциал чрез експресия на нови мо­
лекули, рецептори, йонни канали, транспортьори
и др. По този начин той обезпечава пренасочване
на всеки вид клетки към специфичен за тях ан-
тистресов фенотип едновременно с повишаване
на антиоксидантните, антихипоксични и анти-
деструктивни възможности на биоструктурите.
Нарастват интегрално възможностите на антис-
тресовите механизми (централно-мозъчни и пе-
риферно-клетъчни), които противодействат на
стресовото въздействие.
На ниво мозък, в състояние на стрес, корти-
золемията оказва интересни ефекти - най-вече
на лимбичния мозък. Тя стимулира аксоплазма-
тичния невротрофичен ток; повишава процента
на ефинапсното17 предаване на импулсите (респ.
ускорява предаването); има решаващо значение
в активирането механизма на синаптогенезата;
усилва размяната на метаболити между невроните
и невроглията, заангажира по-активно глиалните
клетки в реутилизацията на невротрансмитери-
те. Тези ефекти са най-проявени при остър стрес
във възбудните, а при хроничния - в потискащите
невроннни системи на мезенцефалона, хипотала-
муса и хипокампа. В експерименти на плъхове,
в състояние на продължителен хроничен стрес,
е доказана подчертана фазовост в динамиката и
ефектите на кортозолемията в мозъка. Докато в
началото кортизолът по-силно въздействува вър­
ху инхибиторните (ГАМК-глицин-опиоидергични
неврони), по-късно той проявява по-подчертано
действие върху възбудните - глутамат- и аспарта-
тергични неврони. В инхибиторните се появяват
белези на различни невродистрофични промени.
Те започват да загиват чрез индуцирана апоптоза
и намаляват на брой. Развитието на инхибитор-
на интерневронна недостатъчност корелира с
изпадането на животните в тежък дистрес. Изра­
зено се потиска при дистресираните спрямо фи-
700
КРАЕН КОРОВ МОЗЪК
A - • NA, А
Мозъчна - • Л и м б и ч н а _ ^ Хипоталамус / — • Парасимпатикова
Дразнители
кора система
Психореакции
Соматични реакции
Симпатикус
Парасимпатикус
Стрссор(и)
ХХНС
Фигура 21,46. ПЕД - А. Основна неврофизиологична верига; Б. Адаптивни антистресови неврофизи-
ологични възможности. ХХНС - хипоталамо-хипофизо-надбъбречна система.
зиологично стресираните плъхове инстинктът за
самосъхранение (те не се крият при наличие на
котка). Това състояние наподобява много на т.нар.
"дистрес без надежда" у човека, когато субектът
изгубва в значителна степен своите защитни ре­
акции.
Съществуват три хипотези за взаимоотношени­
ята кора —> подкорие -> периферна нервна систе­
ма в генезата на психофизиологичните реакции в
хода на стреса и техните нарушения при дистрес:
• Хипотеза за водещата роля на периферни­
те дразнители. Те първично рефлекторно стиму­
лират комплекса кора <-> подкорие, който задвижва
периферните изпълнители за адекватен отговор.
При определени обстоятелства (външни и вътреш­
ни) дразнителите, ако продължават да дейст­
ват, пораждат психоневрогенните разстройства -
хипотеза на James-Lange.
• Хипотеза на Cannon-Bard. Според тази хи­
потеза психоемоционалните нарушения са изява
на смутено тясно корово/подкорово функци­
онално "сътрудничество". Периферните сти­
мули включват, но не пораждат нарушенията.
Симпатикоадренална
4 система
х -> Ach
Хипофизарно- ГКС, МКС,
надбъбречна ос вазонресин
•
Максимална регулирана и
координирана активация на
Оцеляване
оргаиите, съгласно наличната
им функционална готовност
По-устойчиви с
Експресия на нови
по-високи:
ензими, рецептори.
функционални,
адаптационни
антитранспортьори,
възможности
АТФазни помпи и др.
клетки и органи
Поражда ги корово-подкоровият функционален
конфликт.
• Хипотеза за двойствената роля на подко­
рието и по-специално на таламо-хипоталамич-
ната област в психо-емоционалните реакции
и техните отклонения. Периферният сигнал по­
стъпва едновременно в подкорието и в кората. Той
се анализира и се дава или не пуск за съответна
емоционална реакция от страна на диенцефал-
ните структури (лимбична система). За осъщест­
вените периферни реакции при налична емоция,
постъпва нова информация до кората и подкори­
ето (таламус и хипоталамус). Тази информация
отново се оценява и допълнително се усилва или
не двигателно-вегетативната реакция. Усилването
разгъва напълно вегетативно-ендокринния отго­
вор. Вторичното адекватно ангажиране на кората
формира нормални, по-изразеното - вяли, а не­
достатъчното - бурни емоционални реакции, ха­
рактерни за невротичните нарушения —хипотеза
на Arnold-Lindsley.
Зигмунд Фройд разглежда взаимоотношени­
ята периферно дразнене-подкорие-кора в пси-

хопатофизиологията в аспекта на своята психо­
аналитична теория за личността. Според него
психо-структурата на личността се основава
на; изграденото в самосъзнанието идеално "Аз"
(т.нар. свръх "Аз"), съзнаваното реално "Аз" и
подсъзнаваното до несъзнавано "Аз", респ. пси-
хоенергията, която оперира на удоволствения
принцип за своевременно обезпечаване на въз­
никнала потребност. Взаимодействието "свръх
Аз" и "под Аз" е енцефализирано физиологично
и патофизиолгично в ЦНС като цяло. В него уча­
ствуват както периферни, така и централни коро-
ви и подкорови сигнали и събития. Всяко едно от
тях участвува в психоемоционалния дистрес, но
основно значение имат подсъзнателните емоци-
онално-инстинктивни структури на първичната
лимбична кора и хипоталамуса, които генерират
несъобразените със средата и дадения момент
подтици, влечения и нагони у човека, най-добре
проявени в детската възраст.
Според концепцията за кортикализацията на
психичните функции, развита основно от руската
физиологична школа на И.П Павлов, психоневро-
тичните разстройства у човека са изява главно на
нарушения в коровите функции. Според стано­
вището на тази школа, психично активната кора
изисква вигиталитет (буден мозък), оптимална
възбудимост на крайния коров мозък и частично
затормозено подкорие по пътя на отрицателна­
та индукция. При така наличната функционал­
на констелация коровият мозък достига пика на
функционалната си подвижност. Тя се характе­
ризира с максимално мобилно, едновременно и
последователно активиране на отделни участъци
на кората и генериране на вериги от асоциирани
; условни мисловни връзки. Тази способност се
базира на специфичното само за кората диферен-
цировъчно задържане. Механизми, разстройващи
коровата дейност са: пренапрежение на възбудния
и/или задръжния процес, възбудно-задръжен та-
хиритъм18, затруднения в диференцировъчното
задържане със занижена или завишена корова
[ възбудимост (напр. при ендокринни нарушения -
: хипо-, хипертиреоидизъм и др.), формиране на
I разнородна спонтанна или сигнално евокирана
f корова десинхроноза и устойчиво активирано
1 18
По-чест от този, наложен от психогенния профил на личността.
19
' Тези принципи определят способността в мозъка едновременно да функционират и да сменят мес-
4
тата си „ръководни и ръководени" неврони, невронни мрежи, центрове и мозъчни институции. Да се
1 изграждат, разрушават, наслагват и взаимодействуват различно размерни по-устойчиви или по-лабил-
I ни функционални системи.
20
- При психоемоционалния дистрес няма когнитивно-емоционален дефицит и десоциологизация на ли-
' чността.
Нервна система 701
подкорие с вторично, индуктивно, частично по­
тискане на кората.
Всички тези механизми разстройват трите ос­
новни показателя на процесите възбуждане и за­
държане в кората —сила, устойчвост и уравнове-
сеност спрямо генетически зададените. Възниква
различно клинично проявено психо-невротично
или невротично-соматп'що нарушение. Неза­
висимо от изключителната важност на крайния
коров мозък, абсолютизирането на човешките
психонарушения само с коровите дисфункции е
неправилно. Убедително е доказано, че условни
временни връзки се формират по време на хип­
ноза и сънно състояние с по-активно подкорие.
Коровият мозък и подкорието съвместно изграж­
дат сложните условно-рефлекторни поведенчески
реакции у човека.
При състояние на дистрес страда високото съ­
вършенство във взаимовшгатането на функцио­
налните принципи на мозъка - доминантност и
детерминантност 19 . Това довежда до по-трудно
изграждане и разрушаване на функционални сис­
теми и психоемоционален и когнитивен диском-
форт20. Затрудняват се процесите на обучение и
комуникативност. Намаляват трудовите и общест-
вено-социални опции на личността.
Общо за всички клинико-функционални изяви
на психоемоционалния дистрес са разстройствата
във вниманието, волята, паметта и затруднения­
та в реализирането на интелектуалните възмож­
ности на индивида в двата му аспекта - индиви­
дуален и социален интелект. Разстройствата във
вниманието се изразяват в намаляване на неговата
сила (съсредоточеност —хипопросексия), устой­
чивост (времетраене на съсредоточеност) и обем
(максимален брой обекти едновременно обхвана­
ти). Превключваемостта му (прехвърлянето му от
един на друг обект) може да се ускори или забави.
Волята - способността на мозъка да саморегули­
ра функциите си, съобразно поставената цел е по­
тисната - хипобулия, Индивидът трудно завършва
или недовършва започната работа. Чувства, че не
може да я довърши както трябва. Това го принуж­
дава често да се отказва да поеме изпълнението
на дадена задача или да претупа изпълнението й,
което нерядко е с негативни последици за него.
702
Таблца 21.13. Основни прояви на психо-емоционалния дистрес
Субективни симптоми
Раздразнителност
Тревожност
Главоболие
Неудовлетвореност
Психично „пресищане" (скука)
Понижен интерес към работата
Отслабено внимание
Понижен самоконтрол
Сексуални разстройства
Поява на психофизична умора до преумора
Различни органни оплаквания
Тези нарушения са едни от най-първите, които се
появяват. Те се обясняват неврофизиологично с
нарушения в степените на бодърствуване на мо­
зъка - бодрост (Alertness). Електрофизиологично
са описани до 7 степени на бодърствуване, гради-
рани за практиката на три: напрегнато, нормално
и отслабено бодърствуване. Те функционират в
ритъм и съотношение, характерен за личността
и постъпващата в момента сетивна информация.
Преходът от еу- в дистрес най-общо снижава на­
прегнатото и завишава отслабеното бодърству­
ване. Променя се по този начин архитектониката
на будността. Този факт се свързва с известна
функционална емоционална неустойчивост, както
и с по-бърза когнитивна уморяемост. Дистресът
повлиява в различна степен, както глобалната
способност на ЦНС за мислене, въображение,
внимание и памет (т.нар. личен интелект), така
и съответността, своевременността и съразмер­
ността на решенията и постъпките в обществото
(т.нар. социален интелект). Най-честите прояви
на психоемоционалния дистрес са представени
на Таблица 21.13.
Специфично за дистреса в детската възраст е,
че той се отразява и върху сформирането на ха­
рактера - тази стабилна психична система с ус­
тойчив стил на емоционално и волево реагиране.
ПЕД в детската възраст формира в характера пси-
хопатологичните черти на плахост, нерешител­
ност, малодушие, обидчивост, стеснителност или
нетърпимост, припряност до агресивност.
Психоемоционалният дистрес се изявява кли­
нично като психично (психоневротично) или
исихосоматично разстройство. Психоневротич-
ните прояви протичат под формата на генерализи­
Комуникативни признаци
Недоволство (роптаене)
Неподчинение
Ниска продуктивност
Чести конфликти (работно място.
семейство)
Импулсивно поведение
Емоционални изблици
Липса на групов дух (колективизъм)
Чести оплаквания от колеги, ръководители
и др.
рано изразени: раздразнителност, тревожност, об-
сесивно-компулсивно нарушение, фобийно-хисте-
роидни изяви, психолабилност с депресивно и/или
агресивно поведение. Изменя се и самосъзнанието
(т.нар. "Аз-съзнание"). Снижава се способността
на човека да възприема и да опознава непрекъс­
нато средата и да мисли, че разсъждава адекватно
на бити ето.Нерядко се появява и т.нар. "инсайт
синдром" - съзнание за болест. Към тези прояви
при психосоматичните нарушения се прибавят и
различни вегетативни и органни оплаквания, съ­
четани или не и с налични органни изменения.
Психоневротичните нарушения засягат коро-
вите функции и по свой "собствен", по-различен
от другите нокси и неизяснен още механизъм. Той
се прибавя често към механизмите на хроничното
безсъние и продължителната мозъчна хипоксия.
Това се подкрепя от проучванията върху лате-
рализацията на коровите функции при три гру­
пи болни - две с психоневротични разстройства
(без и с изразена сънна депривация) и една - с
хронична мозъчна хипоксия. При първата група
са намерени отклонения предимно в недомини-
ращата (по-често в дясната) хемисфера. Паци­
ентите по-трудно се ориентират в обстановката.
Наблюдават се отклонения в образното предста­
вяне. При втората страдат предимно функциите
на доминиращата хемисфера - по-често лявата.
Мисленето се смущава, мислите се прекъсват и
логиката им се нарушава. При болни в състояние
на хронична мозъчна хипоксия (генерализирана
мозъчна хипоксия, тежка Sleep Apnea) симултант-
но се увреждат функциите и на двете хемисфери,
като лезиите акумулират с продължителността на
хипоксичното състояние.

[ Видове психоневротични
[ разстройства
Основните видове психонарушения са тревож-
! ност, безпокойство, страх (фобии), яд, гняв, зло-
i ба, натрапливост и др.
Тревожността изразява норадренергична и/или
: адренергична мозъчна хиперреактивност и хипе-
I рактивност. Адренергичната хиперактивност до-
1 вежда до тревога, съчетана предимно със страх,
i а норадренергичната - до безпокойство, тревога,
! придружени с раздразнителност, изблици на яд,
I гняв и мнителност. Преходът на тревогата в мъка
з е свързан с понижени функции на серотонинер-
1 гичните неврони в мозъка. Подчертана серото-
I нинергична хипофункция е характерна за обсе-
) сивно-компулсивните нарушения. Този факт се
I използва като биомаркер за тези нарушения.
Фобиите са най-често изработени патологични
( условни рефлекси между външна ситуация и уси-
I лен пасивно отбранителен рефлекс.
Натрапливостта е застойно, инертно, тонично
I възбудно огнише в ЦНС. Патологичната инерт-
1 ност на възбудния процес се развива било пора-
I, ди възбудно свръхнапрежение или вследствие
D сблъскване между силно изразени възбуден и
s активен задръжен процес, напр. въздържане от
з отговор при субекти, подложени на постоянни
1 персонални обиди.
Психосоматични нарушения. За да се развие
з едно дистрес индуцирано психосоматично раз-
з стройство (по старата термонология кортико-вис-
j церално заболяване) са необходими:
• Психодистрес и
• Органна предиспозиция.
Разстройството изявява формирана връзка
vi между психонарушението и органните функции -
а възникване на патологична функционална систе-
VI ма с психозависими органни дисфункции.
Органната предиспозиция от своя страна е про-
R ява на;
• Вегетативния профил на лицето - симпати-
я ко - ваготоник и формираната органна "автоно-
м мия" към вегетативните въздействия.
• Анамнезата на отделните органи - прекара-
н ните в миналото увреждания и болести.
• Генетически заложения "locus minoris resist-
i3 entiae", или т.нар. "уязвим орган" на субекта.
• Доминиращия функционален органен ста-
т тус по принцип или в момента на психовъздейст-
[а вието.
Връзката психонарушение — > органна дис-
ф функция може да бъде временна, стабилна и ус­
Нервна система 703
тойчива. Временните връзки изразяват моментна­
та висцерогенерализация на психонарушението -
напр. на отрицателните емоции. Оплаквания­
та по локализация и време не винаги са едни и
същи. Най-често те са по-дифузни и проявени в
различна степен. За психосоматичните болести
е характерно формирането на по-стабилни и ус­
тойчиви функционални исихоорганни връзки. Те
се създават от постоянното "дрениране" на пси-
хоконфликтите в даден орган или система (напр.
при наличие на органна анамнеза). Вторичните
дисфункционални локални прояви стават пато­
генни дразнители. Патологичната органна обра­
тна аферентация потенцира психоотклоненията.
Усилват се психолабилността и психоранимост-
та. Оформя се порочен кръг с нарастваща зави­
симост на органните дисфункции от различни по
характер и вид психотравми. Ролята на локалните
патологични рефлекси още повече нараства при
възникване на структурни органни поражения
(язва, хипертрофия). Соматичните лезии се "ен-
цефализират". Те се "запаметяват", поддържат
или лесно се възпроизвеждат при следващи пси-
ховъздействия.
Спектърът на дистрес индуцираните органни
смушения е твърде голям, но най-сензитивни към
психовъздействия са сърдечно-съдовата и храно­
смилателната системи. Сърдечно-съдовата функ­
ция, въпреки своята автономност, реагира на вся­
ко психовъздействие. Тези въздействия чрез сим-
патико-адреналните кардиостимулиращи и вазо­
моторни ефекти упражняват мощен положителен
хроно-, ино-, ТОНО-, батмо- и дромотропен ефект
върху сърцето, съчетан и с вазоконстрикторна
реакция. Гастроинтестиналният тракт пък е осо­
бено чувствителен към всички състояния на акти­
вирана хипоталамо-хипофизно-надбъбречна ен­
докринна ос. Стомашната секреция нараства не
само при парасимпатикусово, но и при хормонал­
на кортизолова стимулация. Настъпва ситуация
на стресово засилена агресивност на стомашния
сок - рисков фактор за стомашен дискомфорт и
улцерогенеза. Тези предпоставки обуславят най-
често срещаните кардиоциркулаторни и гастро-
интестинални психосоматични разстройства -
артериална хипертензия, ритъмни нарушения,
ИБС, язвена болест, иритабилни стомах, тънки
черва и колон, спастичен колит, жлъчни диски-
незии и др.
При развитието на всички форми на ПЕД се оч­
ертават два психо стадия - на наличната и изгубе­
на надежда. През втория стадий болният е отчаян,
силно депримиран и загубва самозащитната си
мотивация да отговаря на принципа "Бий се или
704
бягай". Субектът се намира в безизходно положе­
ние, без вяра в бъдещето и нерядко се самоизоли-
ра. Извеждането на тези болни от тежкия дистрес
без надежда изисква голямо умение, търпимост,
изключителна грижовност от медицинския персо­
нал и близките.
Антистресовата поведенческа стратегия се ос­
новава на принципите;
Психохигиена - рационален живот на труд,
сън, движение, хранене и развлечение. Пълноцен­
но социално реализиране;
Психопрофилакгтика —изпълняване на антис-
тресови психофизически програми - т.нар. сано-
психология - обучение за аконфликтно поведе­
ние, управление на времето, проблеморешаване и
междуличностно общуване;
Психотерапия - групова и индивидуална под
ръководството на психотерапевти.
21,3,6. Психо-сексуални
нарушения
Сексът е инстинктивен репродуктивен акт,
свързан с приятно психоизживяване. Хората,
шимпанзетата и делфините са трите биологични
вида, които практикуват нерепродуктивен секс,
с цел доставяне на удоволствие. По този начин
секса при човека освен общобиологичната си въз­
производителна функция е силно кортикализиран
и представлява осъзната потребност за поддържа­
не на щастлив и пълноценен живот. Реализиране­
то му изисква:
в
Налично либидо (желание за сношение).
о
Възбуждане с настройване и подготовка за
полов акт - ерекция или естествено овлажняване
на влагалището.
s
Безпроблемно снощение с пълноценни ор­
газъм и еякулация.
Сексуалната дисфункция е последица на са­
мостоятелното или съчетано нарушение в либи­
дото, ерекцията, оргазма и еякулацията.
21.3.6.1. Нарушения в либидото
(влечението, желанието
за полов акт)
Либидото е дефинирано от 3. Фройд като еро­
тичен инстинкт или ендогенна сила, която изисква
освобождаване. В последните години се застъпва
становището, че либидото е комплексна сила, която
е изградена от биологични (невроендокринни), пси­
хологични (афектни и съзнателни) и социални (кул-
турални, етнически, религиозни и др.) сили. Еро­
тичният инстинкт може да бъде понижен или пови­
шен, като всяко едно от отклоненията може да бъде
първично (вродено) или вторично (придобито).
Що е понижено (респ. повишено) либидо -
дискутабилен въпрос? Има и по-стриктни и по-
гъвкави мнения за прехода от нормално към пони­
жено или повишено либидо. За нормално либидо
се считат сношения с честота от едно на ден до
едно на седмица с проявено желание от двамата
партньори. При желание над едно за 24 часа и под
едно на седмица либидото се отчита съответно
като повишено или понижено. Според възприета­
та официална концепция от експертите на СЗО по
този деликатен въпрос - патологично подтиснато
либидо се диагностицира при желание за коитус
не повече от едно на месец през последните 6 ме­
сеца, без използване на други приоми за полово
задоволяване, напр. мастурбация или др.
Понижено либидо. То е най-честото сексуал­
но нарушение в клиничната практика. На него се
падат от 40 % до 50 % от всички сексуални раз­
стройства. Разделя се на първично и вторично.
Причини за първично пониженото либидо са:
недостатъчно интраутеринно полово развитие,
преждевременен или забавен пубертет и/или ра­
нен климактериум; ендокринни разстройства с
понижена секреция и/или действеност на полови­
те хормони; тежки полиендокринни разстройства,
всички вродени ензимни дефекти и др.
Вторично подтискат либидото всички хронич­
но прогресиращи заболявания у човека, продължи­
телните отрицателни емоции (дистресът), сниже­
ният емоционален тонус (депресиите), полово пре­
даваните инфекции (СПИН, луес, гонорея и др.),
продължителното лечение с цитостатици, МАО-
инхибитори, ß-блокери, литий, диуретици и др.
Функционално потиснатото либидо трябва да
се разграничава от съзнателно насочения пси-
хоблок на половия нагон. Субектите започват да
изпитват страх, отвращение, погнуса от полово
сношение. Най-често това състояние е времен­
но, но не е изключено, при определено стечение
на обстоятелствата, да се задържи и през целия
живот. То се формира при преживени сексуални
или сексуално свързани физически и психически
травми (изнасилване в детска възраст). Наблю­
дава се и при неправилно сексуално възпитание
с внушаване на чувство за "грях" или "престъ­
пление" при сношение, както и при членуване в
секти, които не приемат или отричат секса. Избяг­
ването на такива отклонения налага оптимално
ранно (преди пубертета) сексуално възпитание на
подрастващите и формиране на съвременна сек­
суална култура у индивидите.

Патогенеза. Основното натогенетично звено
за пониженото либидо е потиснатият сексуален
инстинкт. При първично снижено либидо той е
главно вследствие на хипотестостеронизъм или
хипоестрогенизъм. Снижени са стойностите на
половите хормони на активните им форми или на
техните рецептори в тъканите-мишени.
Вторично потиснатото либидо в условията на
общо соматичен или психичен дистрес отразява
патофизиологична хиперреактивност на ком­
плекса заден хипоталамус-амигдалоидно ядро.
Доминантно по-активни са адренергичните и
норадренергични спрямо серотоиин- и опиои-
дергичии невронни мрежи в хипоталамо-лим-
бичния мозък. Интензифицира се рефлекса за
самосъхранение. Нецелесъобразното активиране
на отбранително-защитната мотивация подтиска
най-отчетливо репродуктивния полов подтик и
по-слабо хранителната мотивация. Това определя
и честото придружаване на нарушеното либидо с
хипорексия и повишен вегетативен тонус.
Повишено либидо (хиперсексуалност). Сре­
ща се относително по-рядко. Нарича се още ним-
фомания (сексомания при жените) и сатириазис
(при мъжете). Хиперсексуалносттта се основава на
патологично повишен полов нагон (подтик). Ха­
рактеризира се още с повишена оргазмена нагласа
(продължителни и изтощителни оргазми), обусло­
вена от ендокринна дисфункция или прекарана
невроинфекция. Често, но не винаги се съчетава и
с по-изразена еректилна способност. Тези субекти
обикновено имат безотговорно и разюздано сексу­
ално поведение и често стават център на семейни
и обществени конфликти. Патогенезата на това
състояние се свързва с подчертано доминираща
функция в сексуалната регулация на предния
хипоталамус пред тази на амигдалоидното
лимбично ядро. Експериментално са наблюда­
вани както предно хипоталамична хиперфункция,
хака и амигдалолимбична хипофункция. Експери­
менталният модел на хиперсексуално поведение е
синдромът на Клюсовер-Бюси, който възниква у
плъхове при разрушаване на амигдалоидното ядро.
Хиперсексуалността при този синдром се съчетава
и с хиперфагия и подчертана дружелюбност.
21.3.6.2. Нарушения в
сексуалното възбуждане —
ерекцията
Сексуалната възбуда включва комплекс от фи­
зиологични, волеви и емоционални промени, кои­
то подготвят мъжа и жената за сексуален контакт.
Нервна система 705
У мъжа се наблюдава ерекция - кръвонапъл-
ване на пениса и тестисите, а у жената —вазокон-
гестия на таза, набъбване на външните гениталии,
стесняване на външната трета на влагалището с
удължаване, разширяване и овлажняване на въ­
трешните две/трети и набъбване на гърдите.
Когнитивно се насочва вниманието към еро­
тичния стимул. Афектно се появява удоволствено
сексуално усещане, достигащо до сексуална еро­
тична възбуда (понякога доста шумна).
Мъжка хипо-, аерекция - импотентност (im-
potentio coeiundi). Представлява състояние на час­
тична или пълна невъзможност да се достигне и/
или поддържа достатъчно време кръвонапълване
на члена (пениса), потребно за проникването му
във влагалището при сношаване.
Дефиницията на мъжката импотентност включ­
ва двата често срещани функционални варианта:
• Недостатъчна по изявеност ерекция при съ­
хранено желание за сношение.
• Наличие на начална ерекция, която не е в
състояние да се задържи и да осигури адекватно
времетраене за пълноценна оргазмено-еякулаци-
онна фаза.
Нарушенията в мъжката ерекция се разделят
както всички сексуални разстройства на п ъ р в и ч ­
ни и вторични.
Първите са по-устойчиви и трайни. Наблюда­
ват се по-продължително време, понякога през
целия живот. Те по-трудно се лекуват и по-лесно
рецидив ират.
Вторите в значителната си част са ситуаци­
онни. Свързани са с психостатуса на субекта в
момента, особеностите на партньорката, сезона,
времето през денонощието, температурата на сре­
дата и др.
Средната честота на еректилната дисфункция
у мъжете е между 6 и 9 % в различните страни. Тя
прогресивно нараства с възрастта и от 1 % (20 г),
достига до 25 % на 75 г.
Еректилната хипо- и афункция е най-проуч-
ваното до момента смущение. Това се дължи на
факта, че тя е един от най мощните дистресори в
живота на мъжа, който много болезнено се изжи­
вява. Най-силен стресорен ефект се отчита, когато
настъпи при мъже с дотогава нормално (или зави­
шено) либидо и ерекция. При неуспешно лечение
те бързо изпадат в психодистрес и фрустрация с
генерализирана вегетативна дистония.
Причините за хипо- и арекцията у мъжа са по-
често комплексни - биологични, психологични и
социални. Към биологичните фактори се отнасят:
• Ендокринни аномалии - хипотестостероне-
мия, хиперпролактинемия и др. Намерена е по-
706
ложителна корелация между стойностите на тес-
тостерона, отношението тестостерон/пролактин и
кръвонапълването на пениса при ерекция.
• Съдови промени. Ерекцията е първично съ­
дов феномен. Тя изисква трикратно повишавана
на кръвотока към пениса (достигане на артериал­
но налягане >1000 mmHg) и изпълване на кавер-
нозните тела. Ерекцията ще бъде понижена, както
при намален артериален приток - обструкция на
тазови и пудендални артерии, така и при повише­
но венозно оттичане.
» Неврологични заболявания - епилепсия,
мултиплена склероза, полиневропатии.
в
Диабет и бъбречни болести.
• Хроничен алкохолизъм - употребата на ал­
кохол по количество (доза) е положително свърза­
на с еректилната дисфункция при мъжа.
Изключително важна група причини за по­
тиснатата ерекция са психологичните фактори.
Много психо-емоционални състояния (тревож­
ност, безпокойство, страх, напрегнатост, мъка и
др.) снижават еректилната способност и довеж­
дат до еректилна недостатъчност. Интересно е да
се отбележи, че почти задължително и устойчиво
възниква еректилна хипофункция, ако към хро­
ничното стресиране се наслои и остър стрес, като
напр. загуба на близък човек.
Сексуална хиповъзбуда у жени. Сниженото
полово възбуждение у жената се среща в 11-15%
от общата популация. Представлява състояние на
липса на признаци за сексуална стимулация. Дос­
коро трите състояния - намалено либидо, възбуда
и оргазъм при жените се обединяваха под терми­
на фригидност. В последните години се застъпва
тезата, че такова обединяване е неправилно, тъй
като това са различни патофизиологични състо­
яния с общи, но и много различни механизми,
които налагат самостоятелно разглеждане. Ваги­
налното овлажняване (лубрикация) и разшире­
ние, нерядко остават неусетени у жената, което я
прави значително по-защитена от гледна точка на
настъпващата психоемоционална травма, свърза­
на със сексуалната хипофункция.
Причините са подобни като тези при мъжа с
някои разлики. Така при жените по-често сексу­
алната възбуда при полово сношение се подтиска
от наличието на dyspareunia (вагинална болка по
време на акт). Диспареунията е указание за су-
хост на влагалището, обусловена основно от хи-
поестрогенемия. За сексуалната хиповъзбуда у
жените, водещи са психологичните фактори. Те
доминират над съдовите фактори, които заемат
нищожно етиологично място. Немалък процент
от психофакторите се падат на пуритански и псев-
доморални психовъздействия, към които са по-по­
датливи жените.
Една от основните причини за сексуалната
хиповъзбуда е недостатъчната предактова под­
готовка на двамата партньори. Пълната изява на
сексуалната възбуда и последващото го сексуално
удоволствие - оргазма, налага по-продължителна
и еротично насочена предварителна подготовка
между партньорите. Трябва да се има предвид,
че ерогенните зони, образи и понятия са строго
индивидуални за всеки човек. Те трябва да се по­
знават от партньора и максимално да се използват
в подготвителната игра.
21.3.6.3. Нарушения н а оргазма
(половата наслада, удоволствие)
Оргазмът е върховното удоволствие достигна­
то при полов акт. Нарича се още сексуален екстаз.
При мъжете той съвпада с еякулацията. При же­
ните се изразява с пика на удоволствието от края
на половия акт, съчетано с ритмични съкращения
на вагиналните и перинеалните мускули и тазови­
те репродуктивни органи.
Широкомащабни проучвания върху факторите
за сексуалния оргазъм посочват връзките на из-
разеността му (интензитет, перцепция и тяхното
описание) с:
• Наследствеността - родители, деца.
• Биологичните фактори - пол, раса, етнос,
възраст, телесна маса.
• Климато-географските особености (полярен
кръг - ескимоси), екватор, надморска височина,
в
Психологически профил - темперамент, тип
нервна система, тип поведение (А, В), вегетати­
вен статус.
• Начало на сексуалната активност; честота и
времетраене на контактите; сексуална моно- или
полигамност; натрупания личен сексуален опит;
продължителността на сексуалния живот и др.
• Обществено-социални фактори — възпита­
ние, образование, начин на труд (физически, ум­
ствен), социално-икономически статус, общест­
вена позиция (ръководител, подчинен).
• Културални особености - интереси, етика,
естетика, предпочитания, интелектуална среда,
приятелски кръг и др.
Тъй като половият акт не е персонална функ­
ция и се осъществява най-малко от двама парт­
ньори, то единият от тях почти винаги не остава
напълно удовлетворен след приключването му.
Това се дължи на асинхронното възникване, раз­
витие и достигане (оргазъм) и приключване на

сексуалната възбуда. Устойчивото несъответствие
между тези фази във времето и начина на въз­
приемане и осъзнаване по принцип не осигурява
полово удовлетворение у единия от партньорите.
При съхранено либидо тази ситуация го подтиква
към търсене на други сексуални връзки. Несъот­
ветствието във фазите не е дисфункция, а сексу­
ална дисхрония и дисхармония —рискови фактор
за вторични психо дисфункции у партньорите.
Мъжкият хипооргазъм има различни наимено­
вания — еякулаторна импотентност, еякулаторна
инхибиция, забавена еякулация и др. Във всички
случаи се касае за забавен или липсващ мъжки ор­
газъм, независимо от съхранените либидо, ерек­
ция и адекватна еротична стимулация. Важно е да
се подчертае, че самата еякулация е съставена от
три взаимосвързани стадия, всеки от които може
да бъде нарушен - емисия на спермата в тазовата
уретра, чрез синхронно съкращение на v. deferens,
семиналните везикули и гладката мускулатура на
простатата; затваряне на шийката на мехура -
предпазване от обратна еякулация; изхвърляне
на еякулата чрез регулирани контракции на бул-
бо-кавернозните, исхиокавернозните и уретрални
мускули. Целият този процес се регулира и коор­
динира от центъра на еякулацията, разположен на
нивото на L2-L3 сегменти на гръбначния мозък.
Нарушенията на мъжкия оргазъм се срещат при
3-6 % от мъжкото население в зряла възраст. Ос­
новните причини не се различават съществено от
тези на другите сексуални аномалии. Приема се, че
при повечето случаи ерекцията не се придружава от
друга адекватна еротична стимулация. В последни­
те години нараства етиологичното значение на упо­
требата на различни медикаменти - като антихоли-
нергици, антиадренергици и психолитици. Диско-
ординация на еякулаторните стадии се наблюдава
и при хронични възпалителни увреждания на пико-
чо-половите пътища (простатити, цистити и др.).
Една от причините за недостигане на оргазъм е
и преждевременната еякулация. Кога еякулацията
е преждевременна ? Приема се, че когато тя настъ­
пи преди изминаването на 50 % интервал на поло­
вия акт. А колко би трябвало да трае т.нар. норма­
лен полов акт? Това е много дискусионен въпрос -
относно горната (10—20-30 min), но не и относно
долната граница (5 min). Еякулация, настъпваща
преди изтичането на поне 2 минути от началото
на коитуса е преждевременна. Съществуват три
хипотези за механизма на преждевременната ея­
кулация (ejaculatio praecox) - хипер-, хипо- и дис-
сензитивна. Според хиперсензитивната хипотеза
мъжете с преждевременна еякулация са с изклю­
чително жив сексуален нагон. Те са с повишено
Нервна система 707
либидо и ерекция, и много бързо достигат до пъл­
ноценен оргазъм и еякулация. Обикновено тези
мъже са и с по-изразена оплодителна способност,
което внушава наличието на по-скоростна еволю-
ционно-формирана репродуктивна реакция.
Алтернативните хипосензитивна и диссензи-
тивна хипотези приемат, че преждевременната
еякулация отразява недоразвита напълно сексу­
ална удоволствена система, поради дефекти във
фокусирането на половото възбуждение по време
и в края на акта. Недостатъчно зрялата психо-
възбуда не се предаба достатъчно прецизно към
физиологично интегрирания еякулаторен механи­
зъм. Нарушава се съгласуването във времето на
психомоторния екстаз и еякулаторния механизъм.
Еякулационният център в гръбначния мозък не
се подтиска адекватно от по-висшите регулатор­
ни структури на ЦНС в началото на половия акт.
Функционалната му децентрализация повишава
възбудимостта му и той се активира преждевре­
менно при по-ниско ниво на сексуално-психо-мо-
торно възбуждение. Обратно, при устойчиво об­
ратно подтискане на еякулаторния център, т.нар.
хиперцентрализация, оргазмът не достига пълна
сила и закъснява. Закъснелият оргазъм от своя
страна създава неудовлетвореност и впечатление
за скъсен полов акт и полова слабост.
Всяка от хипотезите има доводи за и против.
Обширните проучвания само са установили из­
вестни зависимости между скоростта на еякула­
цията (изпразването) и еротичността (фантазии,
представи), предварителната еротична подготов­
ка на мъжа преди коитуса; степента на ерекцията,
вербалното описание на сексуалното удоволствие
и продължителността на половото въздържание
преди акта (абстиненция - обратна връзка).
Нарушенията в оргазма, за разлика от тези
в либидото и ерекцията показват слаби или не
показват корелационни зависимости с нивото
на половите хормони преди, по време или след
половия акт. Те корелират по-добре със стойно­
стите на стресовите хормони — катехоламини и
кортизол. Пикът на психо-емоционалната възбуда
е по-слаб и по-разфокусиран при състояния с по-
висока стойност на адреналина (по-отчетливо) и
норадреналина (по-неотчетливо) в кръвта. Оттук
и важният за практиката извод - нивото на стреса
влияе неблагоприятно и променя синхронността
на фазите при полов акт. Той силно скъсява или
абнормно удължава времето за еякулация.
Основни психо-сексуални нарушения при чо­
века са:
• Хипо-, алибидемия - ограничен до липс­
ващ "сексуален апетит".
708

• Гинекофобия (мъже) и андрофобия (жени) • Аноргазмия - недостигане на върхова на­

- натраплив страх от срещуположния пол.
s
Мизогиния (мъже) — насадено негативно
отношение към жените (възпитание, секти и др.).
» Синдром на Кешрер (Kechrer) и месали-
низъм (жени). При синдрома се появяват психо-
соматични оплаквания у сексуално незадоволени
жени. Месалинизмът е състояние на честа смяна
на сексуалните партньори у жената, вследствие
на постоянен стремеж към по-задоволяваш и
"пасваш" й партньор или да прави секс с по-голям
брой мъже по различни съображения.
слада при полово сношение. Най-често резултат
на аномалии в еякулаторния гръбначно-мозъчен
център при травми, полиневрити, spina bifida и
др.
• Гамофобия - страх от семеен живот поради
психологични и психосоциални проблеми.
• Хиперсублимация - активно избягване на
сексуални контакти и заместването им с други
интереси - спорт, работа, бизнес. Хиперсублима-
цията много често е изява на въображаема импо­
тентност.

0
01
и
п
S
S

о
а\

Сатисфакция Коитус Оплождане Родителство

(полова удовлетвореност) Оргазъм (създаване на (отглеждане на
(сексуално поколение) поколение)

Фиг. 21.47. Сексуална мотивация - варианти, взаимоотношения и нарушения.


• Викторианизъм - забрана за сексуални
контакти от религиозно, секстантско, културоло-
гично естество и др.
• Сексуална абстиненция - волево сексуал­
но въздържание поради различни причини.
• Панфобия - комбинация от фобии, парали­
зиращи сексуалната активност.
Хомосексуализмът е вариант не на разстро­
ена, а на видоизменена (пренастроена) сексуал­
ност. Важна предпоставка за възникването му е
ендогенно пониженият инстинкт за еднопо-
лово (мъжко или женско) превъзходство. Не е
подчертан стремежът към налагане на волята на
субекта по отношение на лица от срещуположния
пол. Освен с генетичната предиспозиция, хомо­
сексуалното поведение се свързва и с особености
на възпитанието в детската възраст. Пораждат се
Нервна система 709
и се закрепват елементи на по-изразени внимател-
ност, нежност и дружелюбност към еднополовите
субекти в обществото.
Компонентите на първичната сексуална мо­
тивация, изявите им и отчитаните смущения са
предтавени обобщено на фиг. 21.47.
Патофизиологично обоснованата стратегия
за лечение на психо-ссксуалните разстройства
включва:
• Целесъобразно и адекватно коригиране на
хормоналните нарушения в остта хипоталамус-
хипофиза-полови жлези.
• Ранно полово възпитание и осигуряване на
сексуална култура у партньорите.
• Психологична превенция с целенасочена
психопрофилактика на пациенти със сексуални
смущения.
 Печатни грешки
допуснати при техническото оформление на книгата
от страна на Медицинско издателство "Райков"

Написано Да се чете
стр. 473, Фиг. 17.22. панкреатико-холедохо рефлекси панкреатико-холедохо рефлу
стр. 611, Фиг. 21.3. 2 кол. смутена деполяризация смутена реполяризация
стр, 621, Фиг. 21.7.) смърт —• кома смърт кома