Disekcii Na Trup PDF

РЪКОВОДСТВО
ЗА ПРАКТИЧЕСКИ УПРАЖНЕНИЯ
ПО ДИСЕКЦИИ НА ТРУП
Под редакцията на
Проф. д-р Георги Балтаджиев, д.лл.н.
Г. Балтаджиев, С. Сивков, Т. Матев, Я. Буков
РЪКОВОДСТВО
за практически упражнения
по дисекции на труп
За студенти по медицина и дентална медицина
Второ издание
Под редакцията на
Проф. д-р Георги Балтаджиев, д.м.н.
2Г'4'*
П Министерство на културата
---------------------------------
Програма „Българските библиотеки -
съвременни центрове за четене
и информираност“ 2008
На нашите учители
проф. Д. Станишев
доц. С. Павлов
доц. Г. Карапетров
ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА
БИБЛИОТЕКА
Инв-№
120800003790
© Проф. д-р Георги Балтаджиев, д.м.н.

Доц. д-р Стефан Сивков, д.м.
Д-р Тодор Матев
Д-р Явор Буков
© Медицинско издателство ЕТ “Васил Петров - ВАГ1”

гр. Пловдив, тел.: 0899 190 200
Всички права запазени. Нито една част от това издание не може да бъде
репродуцирана (по електронен или механичен път) и разпространявана
под каквато и да е форма без предварителното писмено разрешение на
издателство “ВАП” - гр. Пловдив.
ISBN: 978-954-9806-70-0
СЪДЪРЖАНИЕ
Предговор към второ издание.................................................... 11
Предговор към първо издание.................................................... 13
Общи указания.............................................................................. 15
ПЪРВИ РАЗДЕЛ - ГРЪБ - Г . Балтаджиев

Общи бележки.............................................................................. 17
Първа задача
Оглед и палпаторно опознаване релефа на тръбната
област, очертаване на областите, сваляне на кожата,
дисекция на подкожие и повърхностния пласт мускули
Анатомични бележки................................................................... 20
Дисекция........................................................................................ 23
Втора задача
Дисекция на дълбоките мускули на гърба, fascia
thoracolumbalis, субокципитални мускули
Дисекция........................................................................................ 29
ВТОРИ Р А З Д Е Л -Ш И Я -С . Сивков
Общи бележки...............................................................................31
Повърхностна анатомия на шията. Проекции на вътреш
ните органи. Подкожни елементи на шията.
Дисекция........................................................................................ 35
Шийна фасция. Образувания на шийната фасция.
3
Дисекция...........................................................................................40
Трета задача
Regio cervicalis lateralis (trigonum cervicale posterius)
Анатомични бележки..................................................................... 41
Дисекция...........................................................................................45
Четвърта задача
Trigonum caroticum и regio sternocleidomastoidea
Дисекция........................................................................................... 53
Пета задача
Regio infrahyoidea
Дисекция...........................................................................................61
Шеста задача
„Корен” на шията
Дисекция...........................................................................................68
Седма задача
Trigonum submandibulare
Дисекция...........................................................................................74
Осма задача
Гълтач и окологълтачно пространство
Дисекция.......................................................................................... 79
ТРЕТИ РАЗДЕЛ - ГЛАВА - С. Сивков
Общи бележки................................................................................. 81
Мимически мускули. Кръвоноснабдяване и инервация на
лицето.
4
Дисекция........................................................................................ 88
Вгора задача
Regio parotideomasseterica
Дисекция........................................................................................ 94
Regio frontoparietooccipitalis, regio temporalis и regio
infratemporalis
Дисекция...................................................................................... 102
ЧЕТВЪРТИ РАЗДЕЛ - ГЪРДИ - Т. Матев

Гръдна област - ориентири, подялба, повърхностни
елементи. Голям гръден мускул..........................................105
Дисекция...................................................................................... 109
Препариране на елементите, разположени зад ключичната
част на големия гръден мускул. Оформяне на предната
стена на подмишничната ямка
Анатомични бележки................................................................. 111
Дисекция...................................................................................... 113
Подмишнична яма, fossa axillaris
Дисекция...................................................................................... 120
Гръдна кухина - Cavitas thoracalis
Дисекция...................................................................................... 130
5
Средостение, mediastinum. Горен медиастинум, Mediasti
num superius
Анатомични бележки...................................................................131
Дисекция........................................................................................ 136
Разработване корена на белия дроб - radix pulmonis
Анатомични бележки....................................................................137
Дисекция......................................................................................... 140
Предно средостение - mediastinum anterius
Средно средостение - mediastinum medium (cardiale)
Дисекция......................................................................................... 144
Изваждане на сърцето от трупа и разучавана кухините му
Дисекция......................................................................................... 145
Девета задача
Задно средостение - Mediastinum posterius (retrocardiale)
Дисекция.........................................................................................151
Десета задача
Разработване на междуребрените пространства. Гръдна
диафрагма
Дисекция.........................................................................................156
6
ПЕТИ РАЗДЕЛ - КОРЕМ - Я. Буков
Коремна област - граници и подялба. Оглед, палпация и
послойна топография на предната коремна стена. Отпре-
париране на кожата и разкриване на подкожните елементи
Анатомични бележки..................................................................157
Дисекция.......................................................................................166
Мускули, съдове и нерви на предно-страничната коремна
стена. Canalis inguinalis
Дисекция.......................................................................................179
Дисекция на правия коремен мускул, влагалището му,
бялата линия, пъпа. Отваряне на коремната кухина.
' Анатомия на задната повърхност на предната коремна
стена. Първо запознаване с коремната кухина
Дисекция.......................................................................................196
Органи в перитонеалния отдел на коремната кухина
Дисекция...................................................................................... 228
Перитонеални образувания (връзки) и перитонеални
пространства (улеи и джобове) в горния (супраколичен)
отдел на пертонеалната кухина
Дисекция...................................................................................... 237
7
Перитонеални образувания (връзки) и перитонеални прост
ранства (улеи и джобове) в долния (инфраколичен) отдел.
Съдове и нерви в областта на горната опорачна артерия
Анатомични бележки.................................................................. 240
Дисекция........................................................................................255
Препариране на съдовете и нервите в областта на долната
опорачна артерия. Изваждане на опорачното тънко черво,
отваряне и проучване на вътрешния му релеф
Дисекция........................................................................................262
Разработване на извънчернодробните жлъчни пътища,
съдовете и нервите в супраколичния отдел на перитонеал-
ното пространство. Изваждане от трупа и проучване на
дебелите черва
Дисекция....................................................................................... 275
Отстраняване на стомах, черен дроб, слезка, дуоденум и
панкреас и тяхното проучване
Дисекция........................................................................................284
Ретроперитонеум. Препариране на бъбречните фасции и
капсули. Разглеждане топографията на бъбреците, надбъб-
речните жлези и отчасти на уретрата
Дисекция....................................................................................... 297
8
Единадесета задача
Разработване на първично ретроперитонеалните органи:
надбъбречни жлези, пикочопроводи, коремна аорта и
клоновете й, долната куха вена и притоците й, лимфните
протоци и възли, клоновете на поясния сплит, коремния
отдел на вегетативната нервна система
Анатомични бележки................................................................ 299
Дисекция..................................................................................... 319
ШЕСТИ РАЗДЕЛ - ТАЗ - Г. Балтаджиев

Тазова кухина. Проучване перитонеалния отдел на таза.
Дисекция на субперитонеалния отдел на таза - органи,
съдове и нерви
Анатомични бележки................................................................ 321
Дисекция..................................................................................... 335
Подкожен отдел на таза. Препариране на тазовото дъно
при мъжа и жената. Разкриване на fossa ischioanalis.
Изваждане на тазовите органи
Анатомични бележки.................................................................338
Дисекция..................................................................................... 343
Почистване и идеотопично проучване на органите, изваде
ни от коремната и тазовата кухина
Анатомични бележки................................................................348
Дисекция.....................................................................................348
9
ПРЕДГОВОР КЪМ ВТОРО ИЗДАНИЕ
Първото издание на “Ръководство за дисекции на труп” бе

ше преди 10 години през 1997г. То бе първи опит на преподава
тели от катедрата по Анатомия да издадат ръководство за прак
тическите дисекционни упражнения за студентите по медицина
и стоматология, в което е представен заедно материала по то
пографска анатомия и 50-годишния опит на катедрата за праве
не на дисекции върху трупове на хора. Ръководството беше при
ето добре от студентите и им бе ценно помагало за усвояване
на знания по топографска анатомия.
Сега се предлага второ издание, защото първото отдавна е
изчерпано, а и е необходимо да се направят известни корекции
и допълнения. Почти до минимум е сведено макроскопското
описание на органите, напълно е извадено микроскопското опи
сание, а е акцентирано върху топографията им. Разшири се ав
торския колектив. Направиха се и редакционни поправки.
Практическите бележки в ръководството показват връзката
на топографската анатомия с клиниката.
Ръководството за дисекции на труп е предназначено за сту
денти по медицина и дентална медицина.
2007 г. Проф. д-р Г. Балтаджиев, дмн

Пловдив
11
ПРЕДГОВОР КЪМ ПЪРВО ИЗДАНИЕ
Настоящото Ръководство за практическиупражения по ди

секция па труп отразява натрупания 50 годишен преподава
телски опит на катедрата но Анатомия ВМИ Пловдив. В под
реждането и излагането на материала и практическата дисек
ция е залегнал духът и философията на школата на катедрата
за преподаване анатомията на човека върху нативни препара
ти. В отделните задачи е представен такъв обем материал, кой
то да бъде обхванат в практическото упражнение и да бъде мак
симално представен при дисекцията. Материалът е подреден
по реда на извършване на препарирането - послойно от повър
хността към дълбочина. Намерените структури са представени
главно в техните топографски взаимоотношения. В тази връзка
е посочено съвсем накратко и клиничното значение на тази то
пография. Описателната анатомия на органите е сведена до ми
нимум, толкова, колкото да подпомогне представената струк
тура in situ. Всичко това има за цел студентът да разбере смисъ
ла на представения материал във връзка с използването му по-
нататък като основа на клиничното обучение. Обемът материя,
представен в практическите задачи е оптимален за студентите
медици и стоматолози. Само задачите в раздел Глава са съобра
зени с обучението на медиците. За стоматолозите е необходи
мо по-обширно и по-детайлно представяне на всички главови
области, което е цел за написване на специално практическо
ръководство.
Използваната анатомична терминология е съобразена с Па
рижката анатомична номенклатура (PNA) от 1955г и нейните
по-късни актуализации. Употребената терминология за микро-
скопската структура на органите е в съгласие с Nomina
Histologica.
Авторите с благодарност ще приемат забележки, препоръки
и предложения за по-нататъшното усъвършенстване на ръко
водството.
13
Вярвам, че предлаганото ръководство ще бъде полезно и не
обходимо учебно помагало за студентите при изучаване слож
ната структура на човешкия организъм. Надявам се то да въз
буди техния интерес и влечение към предмета анатомия.
Проф. Г. Балтаджиев
14
ОБЩИ УКАЗАНИЯ
Практическите упражнения за дисекция на труп се провеж

дат в специално оборудвани зали. Режимът на протичане на уп
ражненията е своеобразен, свободен, което налага спазване на
определен ред и дисциплина в дисекционните зали. Студентите
трябва да бъдат с бели манти, да имат инструменти за дисекция
- скалпел и анатомична пинсета. Поведението им в залите трябва
да изразява уважение към хората, чийто трупове ще използват
за обучението си по анатомия.
Всеки студент дисецира само в една област, но трябва да поз
нава практически и теоретично и останалите области. При ди
секциите се използва ръководството и задължително анатомичен
атлас.
Дисецирането е процес на освобождаване на структурите от
заобикалящата или обвиващата ги рехава или плътна съедини
телна и мастна тъкани. Добре препарираната област представя
много нагледно структурите, разположението, взаимоотноше
нията, формата и устройството им. Бърз и задоволяващ начин
за премахване на рехавите тъкани и фасции е тъпото препари
ране с върха на пинсетата или дръжката на скалпела. Острието
се използва за разрязване на кожата и за отстраняване на плът
ни структури. Дисекцията се извършва от повърхностно към
дълбочина, спазвайки стратификацията на областите.
Кожата се прерязва на определени места и се дисецира по
типа “портокалова кора”, което означава, че се отделя кожата
от подкожието, а не двата пласта в блок. Това е трудна задача,
която изисква търпение и внимание. Кожните ламба не се из
рязват и отстраняват.
Подкожието се дисецира като най-напред в рехавата или мас
тна тъкан се откриват и представят разположените тук елемен
ти. Това са най-често съдове, нерви и мускули. По възможност
те се пазят до завършване на дисекциите. Едва след това се пре-
15
махват опаковащите тъкани и се представят дълбоките фасции.
Разучават се техните особености и взаимоотношения. Фасции-
те се отстраняват, като се запазват само дълбоките им образу
вания, които служат за залавяне на мускулите.
Фасциите се снемат чрез разрези, успоредни на мускулните
снопчета. С тъпа дисекция се обособяват мускулните тела, ка
то се почиства само повърхността им без да се навлиза между
мускулните влакна.
Съдовете и нервите се освобождават от заобикалящите ги
рехави тъкани. Добре се представят съдовете, когато се обели
адвентицията им. Малките вени се отстраняват като се запаз
ват само магистралните стволове.
При отваряне на телесните кухини първо се проучава цялос
тния situs на кухината, след това се разглежда разположението
и взаимоотношенията на органите помежду им и към стените
на кухините, отношението им към серозните ципи. В по-късен
етап детайлно се разглежда всеки орган и се разработват съдо
вете и нервите. Извадените органи или органни блокове се ди-
сецират като отделни препарати.
В края на всяко дисекционно упражнение асистентът показ
ва на студентите намерените структури във всички дисецирани
области.
При провеждане на дисекциите, особено след препариране
на кожата, има опасност от съхнене на препаратите. Затова е
необходимо в края на всяко упражнение да се направи след
ното: работените области се покриват с влажни кърпи,
напоени със слаб консервиращ раствор; кожните ламба се
замятат на местата им за покриване на дисецираните полета;
труповете се покриват с платно, напоено със слаб консерви
ращ раствор и отгоре се завиват с полиетилен.
16
ПЪРВИ РАЗДЕЛ
ГРЪБ
Общи бележки
Гърбът- dorsum е топографска област, заемаща задната по
върхност на туловището. От топографска, структурна и дидак
тична гледна точка към гърба се разглежда и дисецира и задната
област на шията - regio cervicalis posterior (regio nuchalis).
Граници: горна - външната тилна издатина,protuberantia oc
cipitalis externa и горната вратна линия - linea nuchae superior:;
долна - линията от върха на опашната кост към долното задно
хълбочно бодило, spina iliaca posterior inferior и оттам по хъл-
бочния гребен; латерална - по задната подмишнична линия,
linea axillaris posterior, а в шията - по линията, свързваща pro
cessus mastoideus с раменния израстък - acromion (това е гор
ният ръб на т. trapezius).
Главните ориентири в областта са:
- костни: protuberantia occipitalis externa; бодлестият израс
тък на VII шиен прешлен (vertebra prominens)', при навеждане
напред се опипват бодлестите израстъци на гръдните прешле
ни; долният ъгъл, angulus inferior и бодилото, spina scapulae,
на лопатката. Хоризонталната линия, свързваща долните ъгли,
минава през бодлестия израстък на VII гръден прешлен. Linea
cristarum свързва най-високите точки на двата хълбочни гребе
на и минава между бодлестите израстъци на IV и V поясен преш
лен. Това е точката, където се прави лумбална пункция. Ром
бът на Михаелис се загражда между линии, свързващи върха
на бодлестия израстък на V поясен прешлен с двете задни гор
ни хълбочни бодила, spinae iliacae posteriores superiores и с вър
ха на опашната кост. Това е равно леко хлътнало поле с пра
вилна ромбовидна форма в кръстцовата част на гърба. Има
значение в акушерството, като промяната във формата му сочи
ЦЕНТРАЛНА M E n n n m ir i'j I
БИБЛНО]
H h b .N»
120800003790
за деформации на таза.
- меки:: sulcus nuchae - дълбока надлъжна бразда в задната
шийна област, започваща под protuberantia occipitalis externa.
Дължи се на хлътване на кожата между горните части на двата
трапецовидни мускула. При добре развита мускулатура се очер
тава т. trapezius в шийната област, т. erector spinae - в долна
та половина на гърба.
Гърбът се разделя на следните области (фиг. 1): regio cervicalis
posterior, regio vertebralis, regio scapularis (чифтна); regio
infrascapularis (чифтна); regio lumbalis (чифтна).
Задна шийна област (вратна област) - regio cervicalis pos
terior (regio nuchalis), се ограничава отгоре от protuberantia oc
cipitalis externa и linea nuchae superior, отдолу от хоризонтал
ната линия, свързваща двата раменни израстъци и минаващи
през processus spinosus на VII шиен прешлен. Отстрани областта
се ограничава от вертикални линии, свързващи processus
mastoideus с раменния израстък или това е линията, вървяща
по горния ръб на т. trapezius.
Гръбначната област - regio vertebralis е централна и в нея
се разполага гръбначният стълб. Латералните граници са вер
тикалните линии, вървящи по ъглите на ребрата - anguli
costarum.
Лопатковидна област - regio scapularis се очертава от кон
турите на ръбовете на лопатката. Тази област се изучава и ди-
сецира при горния крайник.
Подлопатковта област - regio infrascapularis се намира не
посредствено надолу от лопатковата област. Долната граница
е линията, която върви по XII ребро, медиално до regio
vertebralis, а латерално до linea axillaris posterior.
Поясната област - regio lumbalis, нагоре граничи с подло-
патковата област, а надолу е до crista iliaca. Медиално се огра
ничава от regio vertebralis или контура на т. erector spinae, a
латерално от продължението на задната аксиларна линия.
18
Фиг. 1. Области на Гърба
(черна плътна линия - граница на областите:
черна прекъсната линия - разрези на кожата)
1. Regio scapularis 2. Regio infrascapularis
3. Legio lumbalis 4. Regio vertebralis
5. Regio cervicalis posterior
19
Анатомичните елементи, разположени в тръбната област се
намират в почти всички области на гърба и затова дисекцията
се извършва едновременно в тези области (с изключение на regio
scapularis).
От повърхностно към дълбочина се различават следните сло
еве: кожа, подкожие, мускулен пласт, фасции.
Мускули. Мускулите на гърба се разполагат в два пласта -
повърхностни и дълбоки. В зависимост от произхода си те се
разделят на произлизащи от вентралните части на миотомите и
произлизащи от дорзалните части на миотомите. Мускулите с
вентрален произход са повърхностните мускули на гърба и част
от дълбоките. Те се инервират от предните клонове на спинал-
ните нерви. Мускулите с дорзален произход са дълбоките тръб
ни мускули, те се наричат още автохтонни и се инервират от
дорзалните клонове на спиналните нерви.
Оглед и палпаторно опознаване релефа на тръбната
област, очертаване на областите, сваляне на кожата,
дисекция на подкожие и повърхностния пласт мускули
Анатомични бележки
Релеф на гърба - виж Главни ориентири от Общите бележки.
Области на гърба - виж Общите бележки.
Кожата на гърба не е еднакво дебела. В шийната и гръб
начната област тя е дебела и слабо подвижна, докато в лумбал-
ната област е тънка и подвижна. В шийната област в горната
половина кожата е окосмена и принадлежи към окосмената част
на главата. В долната половина на областта тя е значително по-
слабо окосмена. Поради голямото количество мастни жлези и
механични дразнения на облеклото тук често се получават гной
ни възпаления на мастните жлези и космените фоликули (ци
реи).
20
Подкожие:
1. Подкожната мастна тъкан не е навсякъде добре изразена.
В тръбната област тя е добре представена и е пронизана от
фиброзни снопчета, свързващи кожата с подлежащите фасции.
В поясната област се намира добре изразен мастен слой, който
надолу се продължава в седалищната област в massa adiposa
lumboglutealis.
2. Съдове. В подкожието на тръбната област се намират мал
ки,тънки съдчета. В шийната област те произлизат от a. occipi
talis, a. cervicalis superficialis, a. cervicalis profunda, a. transversa
cervicis. В другите области това са rami dorsales на задните меж
дуребрени артерии - аа. intercostales posteriores.
3. Нерви - основно това са задните клонове - rami dorsales на
гръбначномозъчните нерви. Тук те се делят на медиални и лате-
рални клонове с изключение на I шиен, IV и V сакрални и опаш
ния нерв, за инервация на мускулите и кожата. В задната шийна
област се намират:
- n. occipitalis major - заден клон на втори шиен нерв. Поя
вява се непосредствено под linea nuchae superior в подкожието
заедно с a. occipitalis като се насочват нагоре към тилната част
на главата;
- n. occipitalis tertius - тънко задно клонче на третия шиен
нерв. Появява се в подкожието на нивото на бодлестия израс
тък на III шиен прешлен. Насочва се нагоре към мястото на
появата на п. occipitalis major,;
- rami cutanei mcdiales - отделят се от медиалните клонове
на rami dorsales на четвъртия шиен до осмия шиен спиналн
нерв;
- n. occipitalis minor - клон на plexus cervicalis. Намира се в
латералната част на задната шийна област, върви успоредно на
задния ръб на т. sternocleidomastoideus.
В тръбната област се намират: rami cutanei mediates и rami
cutanei laterales.
21
В поясната област се намират rami laterales на дорзалните
клонове на спиналналните нерви.
- nn. clunium superiores са латерални клончета на rami dor-
sales на първия лумбален до третия лумбален спинален нерв.
Те се появяват над crista iliaca и се насочват надолу към седа
лищната област за инервация на кожата.
Мускули:
Повърхностните мускули са плоски, широки и се развиват
във връзка с горния крайник. Произхождат от вентралните час
ти на миотомите. Те са: трапецовидния - т. trapezius, най-ши
рокия гръбен мускул - т. latissimus dorsi, ромбовидните муску
ли - т. rhomboideus major et minor, повдигана на лопатката - т.
levator scapulae.
- m. trapezius - c триъгълна форма, разположен в горната
част на гърба и тилната област. Начало - от бодлестите израс
тъци на всички гръдни и VII шиен прешлен; от lig. nuchae, linea
nuchae superior u protuberantia occipitalis externa. Завършва на
- spina scapulae, acromion scapulae, латерална трета на ключица
та. Функция - целият мускул приближава лопатката към гр.
стълб; горната част - повдига рамото нагоре , cavitas glenoidalis
scapulae се завърта нагоре (подпомагане отвеждането в рамен
ната става над 90°); долната част смъква лопатката надолу. Инер
вация - п. accesorius (ramus externus); plexus cervicalis.
- m. latissimus dorsi. Начало - бодлестите израстъци на пос
ледните четири до шест гръдни прешлени, всички поясни, кръс-
тцовата кост и долните няколко ребра. Залавяне за crista
tuberculi minoris на раменната кост. Функция - привеждане и
вътрешна ротация на мишницата в раменната става; при фик
сиран горен крайник - помощен дихателен мускул. Инервация -
п. thoracodorsalis.
- m. rhomboideus m ajor et minor. Начало - бодлестите из
растъци на VI шиен, VII шиен, гръдни - от I до IV прешлени.
Залавяне - медиален ръб на лопатката. Функция - придърпване
22
лопатката медиално и нагоре към гръбначния стълб. Инерва-
ция - п. dorsalis scapulae.
- m. levator scapulae. Начало - напречните израстъци на I до
IV шиен прешлен. Залавяне - горния ъгъл на лопатката. Функ
ция - повдига лопатката нагоре; при фиксирана лопатка накло
нява шията същестранно. Инервация - п. dorsalis scapulae.
Фасции. П о в ъ р х н о с тн ат а гръ бн а фасцин - fascia
s u p e rfic ia l dorsi е тънък лист, част от общата подкожна фас-
ция. Покрива повърхностните гръбни мускули.
Дисекция
Обща ориентация
1. Труповете се поставят върху секционните маси по корем,
като гръдният кош се повдига с трупче.
2. Посочват се ориентирите на областта: protuberantia oc
cipitalis externa, processus mastoideus, processus spinosus на сед-
мия шиен прешлен, бодлестите израстъци на гръдните и пояс
ните прешлени, acromion, spina scapule, angulus inferior
scapulae, последното ребро, crista diaca.
3. Очертават се следните линии:
- Linea mediana posterior - от protuberantia occipitalis externa
по бодлестите израстъци на прешлените до os coccygis.
- Linea scapularis - успоредна на срединната линия, минава
през angulus inferior scapulae.
- Linea axillaris posterior - по ръба на m. latissimus dorsi към
crista iliaca.
4. Посочват се следните области:
Regio cervicalis posterior (regio nuchalis) - между linea nuchae
superior и processus spinosus на седми шиен прешлен, встрани
до горния ръб на т. trapezius.
Regio vertebralis - между двете успоредни линии, минаващи
по ъглите на ребрата - anguli costarum.
Regio scapularis - областта на лопатката и на мускулите око
23
ло нея.
Regio lumbalis - встрани от regie vertebralis, от 12 ребро до
crista iliaca.
Regio sacralis - триъгълник c основа нагоре между двете
spinae iliacae posteriores superiores и връх надолу към os
coccygis.
5. Кожни разрези (фиг 1):
- Срединен - от protuberantia occipitalis externa по бодлести-
те израстъци до опашната кост.
- Кос - от protuberantia occipitalis externa встрани до proces
sus mastoideus.
- Горен напречен - от срединния разрез по spina scapule до
acromion.
- Долен напречен - от срединния разрез на нивото на десети
гръден прешлен до средната аксиларна линия.
- Дъгообразен - от върха на опашната кост по crista iliaca дО
spina iliaca anterior superior.
6. Подкожните нерви на гърба са клонове на rami dorsales на
гръбначномозъчните нерви. Всеки от тях дава медиален и лате-
рален клон. Медиалните клонове се търсят встрани от бодлес-
тите израстъци на 4-5 см. N. occipitalis major се намира заедно
с a. occipitalis по средата между protuberantia occipitalis externa
и processus mastoideus. Малко по-надолу и по-медиално се отк
рива тънкия п. occipitalis tertius.
7. Върху т. trapezius по задната повърхност на рамото се
отпрепарират пп. supraclaviculares laterales, а успоредно по зад
ния ръб на т. sternocleidomastoideus - п. occipitalis minor. Лате-
ралните клонове на rami dorsales се откриват надолу от VIII
ребро. Те излизат по-далеч от срединната линия и се разпола
гат косо в подножието на междуребрените пространства. Най-
долните клонове на пп. clunium superiores са много тънки и се
разполагат вертикално в сакралната област.
Повърхностни мускули на гърба
24
8. Щателно се почиства подкожната съединителна тъкан ка
то се пазят намерените подкожни нерви и се достига до фасци-
ята на мускулите. Тънката фасция върху т. trapezius се разцеп
ва и се почистват трите части на мускула като внимателно се
работи върху широката сухожилна част на pars transversa. He
трябва да се подкопава горния ръб на мускула, тъй като там
навлиза п. accesorius. Препарира се т. latissimus dorsi като се
работи успоредно на мускулните влакна. Внимателно се пов
дигат и се представят четирите зъбеца, с които мускулът се за
лавя за последните ребра и се проследява крайното му сухожи
лие до crista tuberculi minoris humeri. В долния край на трупа се
изработва trigonum lumbale и се показват ограждащите го ръ
бове: crista iliaca, т. latissimus dorsi и т. obliquus externus
abdominis. Не се навлиза в лопатковата област, тъй като там
дисекциите се извършват когато се работи горен крайник.
9. Сухожилието на т. trapezius се отрязва от бодлестите из
растъци на прешлените и мускулът се отмята встрани. По пред
ната (дълбоката) му повърхност се отпрепарира п. accesorius и
клоновете на a. transversa cervicis.
10. М latissimus dorsi се срязва напречно с изпъкнал надолу
дъговиден разрез през средата на мускула на нивото на долния
ъгъл на лопатката. Горната част на т. latissimus dorsi се отмята
към раменната кост и по вътрешната страна се отпрепарират а.
и п. thoracodorsalis. Долната част на мускула остава да виси на
зъбците си за ребрата и към crista iliaca.
11. Mm. romboidei се отпрепарират между бодлестите израс
тъци и медиалния ръб на лопатката. А/. levator scapule се изра
ботва от горния ъгъл на лопатката до залавното му място по
напречните израстъци на шийните прешлени. По медиалната
повърхност на този мускул се търси п. dorsalis scapulae. Ром
бовидните мускули се отделят от бодлестите израстъци и се
отмятат встрани към лопатката. Срязването започва от горния
ръб като се внимава да се запази подлежащия т. serratus supe-
25
riorposterior. По този начин лопатката се освобождава от гръб
начния стълб и заедно с т. serratus anterior се изтегля встрани.
Д исекция на дъ л бок и те мускули на гърба, fascia
thoracolumbalis, субокципитални мускули
Дълбоките мускули се разделят на две групи: дълбоки мус
кули от вентрален миотомен произход и дълбоки мускули от
дорзален миотомен произход(автохтонни мускули).
Мускулите от вентрален произход се залавят за гръбначния
стълб и ребрата и вземат участие в дихателните движения. Това
са: горният заден зъбчат мускул - т. serratus posterior superior,
долният заден зъбчат мускул - т. serratus posterior inferior, пов
дигалите на ребрата - mm. levatores costarum.
Те се инервират от клончета на пп. intercostales.
- m. serratus posterior superior е дълбок мускул от вентра
лен произход. Започва от бодлестите израстъци на VI шиен до
II гръден прешлен и се залавя за второ до четвърто ребро. Фун
кция - повдига ребрата (инспираторно движение).
- m. serratus posterior inferior - дълбок мускул от вентрален
произход. Начало - от бодлестите израстъци на XI гръден до II
лумбален прешлени. Залавяне чрез отделни зъбци за последни
те четири ребра. Функция - дърпа ребрата надолу (експиратор-
но движение).
Автохтонни мускули (от дорзален произход):
- m. splcnius capitis. Начало - ligamentum nuchae и бодлести
те израстъци на VII шиен до IV гръден прешлен. Залавя се за
linea nuchae superior и processus mastoideus. Функция - при ед
ностранно съкращение завъртва главата на своята страна. При
двустранно съкращение - наклонява шията и главата назад (раз
26
гъване).
Инервация - от задните клонове на шийните нерви и п. oc
cipitalis major.
- m. erector spinae - образува повърхностния слой на автох
тонната мускулатура и е най-силният мускул. Простира се по
цялата дължина на гръбначния стълб. Започва със здраво общо
сухожилие от задната повърхност на кръстеца, хълбочния гре
бен, бодлестите израстъци на поясните и XI и XII гръдни преш
лени, от fascia thoracolumbalis. На нивото на горните поясни
прешлени мускулът се разделя на три ивици: латерална - т.
iliocostalis; междинна - т. longissimus и медиална - т. spinalis.
Общото действие на целия мускул е да поддържа вертикалното
положение на тялото при двустранно съкращение. При едност
ранно съкращение наклонява и завъртва гръбначния стълб съ-
щестранно. Инервация - rami dorsales на пп. spinales.
- т. iliocostalis е най-латералната мускулна лента. В зависи
мост от това къде се залавя мускулът се дели на т. iliocostalis
lumborum - за долните шест ребра; т. iliocostalis thoracis - към
горните шест ребра; т. iliocostalis cervicis - към напречните из
растъци на шийните прешлени.
- т. longissimus - е средната мускулна лента. Той се залавя за
ребрата - т. longissimus thoracis; за страничните израстъци на
шийните прешлени - т. longissimus cervicis; за processus
mastoideus - т. longissimus capitis.
- m. spinalis - бодлестият мускул представлява медиалната
мускулна лента. Залавя се за бодлестите израстъци на горните
осем гръдни прешлени - т. spinalis thoracis; за бодлестите из
растъци на горните два гръдни и шийни прешлени - т. spinalis
cervicis; за тилната кост - т. spinalis capitis.
- m. transversospinalis - образува средния слой на автохтон
ните мускули. Този мускул представлява множество послойно
разположени къси мускули, започващи от напречните израстъ
ци на прешлените и завършващи на бодлестите израстъци на
27
по-горе стоящите прешлени и тилната кост. Най-повърхност
но е разположен т. semispinalis; под него - т. multifidus, още
по-дълбоко - mm. rotatores. Функция - при едностранно съкра
щение ротира гръбначния стълб и главата в противоположна
посока; при двустрано съкращение - изправя гръбначния стълб
и го накланя назад заедно с главата. Инервация - rr. dorsales на
пп. spinales.
- mm. interspinales и mm. intertransversarii образуват дъл
бокия слой на автохтонните мускули. Първите са разположени
между бодлестите израстъци на прешлените. Участвуват в изп
равянето на гръбначния стълб (разгъване). Вторите мускули са
разположени между напречните израстъци на прешлените. При
съкращение наклоняват гръбначния стълб на своята страна.
Инервация - rr. dorsales на пп. spinales.
- Дълбоки мускули на тилната област - mm. suboccipitales.
Разположени са дълбоко под т. semispinalis, т. longissimus и т.
splenius capitis. Тези мускули са: т. rectus capitis posterior ma
jor, m. rectus capitis posterior minor, m. obliquus capitis inferior и
m. obliquus capitis superior. Функция - при двустранно съкра
щение наклоняват главата назад, при едностранно съкращава
не завъртат главата към своята страна. Инервация - п.
suboccipitalis.
Trigonum suboccipitale. Този триъгълник се затваря между
mm. suboccipitales - от латерално и отгоре от т. obliquus capitis
superior, от латерално и отдолу - т. obliquus capitis inferior,
откъм медиално - от т. rectus capitis major. Върхът на триъгъл
ника е насочен латерално и е processus transversus atlantis. В
този триъгълник се намират: a. vertebralis; п. suboccipitalis - дор-
зален клон на първия шиен спинален нерв; задната дъга на ат
ласа и membrana atlantooccipitalis posterior.
Fascia thoracolumbalis. Покрива дълбоките мускули на гър
ба. Тя се разделя на два листа - повърхностен и дълбок.
Повърхностният лист се простира по цялото протежение
28
на гърба. Разполага се между повърхностните и дълбоките тръб
ни мускули. В поясната област е задебелен и се слива с апонев-
розите на т. latissimus dorsi и m. sernitus posterior inferior. Ме
диално този лист се прикрепва за бодлестите израстъци на преш
лените, а латерално при страничния ръб на т. erector spinae се
слива с дълбокия лист. В гръдната област повърхностният лист
е тънък. Медиално се прикрепва към бодлестите израстъци на
гръдните прешлени, а латерално - за ребрените ъгли. В тилната
област задебелява и се нарича fascia nuchae, разположена меж
ду повърхностните и дълбоките мускули.
Дълбокият лист е представен само в поясната област. Тук
той е разположен по дълбоката повърхност на т. erector spinae,
отделяйки го от т. quadratus lumborum. Този лист медиално се
прикрепва към напречните израстъци на поясните прешлени,
надолу - за crista iliaca, нагоре - към долния ръб на XII ребро, а
латерално се слива с повърхностния лист. По този начин се
образува костно-фиброзно влагалище за т. erector spinae.
Описва се и един трети лист - преден, който е разположен
пред т. quadratus lumborum, отделяйки го от стоящия пред не
го т. psoas major. Медиално предният лист се прикрепва за нап
речните израстъци, надолу - за хълбочния гребен, нагоре обра
зува lig. arcuatum laterale на диафрагмата. Латерално при стра
ничния ръб на т. erector spinae и т. quadratus lumborum се
слива с другите два листа на фасцията и образуват задната апо-
невроза на т. transversus abdominis.
Дисекция
1. Изработват се т. serratus posterior superior и т. serratus
posterior inferior. M. serratus posterior superior се отрязва от бод
лестите израстъци и се отмята към ребрата. Зъбците на т. ser
ratus posterior inferior се застъпват, поради което само по-гор
ните зъбци се почистват, отпрепарират се тъпо, отрязват се от
тръбната фасция и се отмятат към съответното ребро.
29
2. Разцепва се fascia thoracodorsalis и се разграничават мус
кулите от медиалната и латералната редица. Mm. splenii се отп-
репарират. Долният им край се прерязва от бодлестите израс
тъци и се изтеглят нагоре и латерално към залавните им места
за черепа и шийните прешлени.
3. Разграничава се т. longissimus от т. iliocostal is и се пред
ставят зъбците на залавянето им. Двата реда зъбци на т. longis
simus thoracis се отрязват от залавните им места и се отмятат
встрани като мускулът остава да виси на горните зъбци.
4. Дисекцията по тази точка се извършва, ако се разполага с
достатъчно време и опитност от асистента. От медиалната гру
па мускули най-напред се отпрепарирва т. spinalis thoracis. Пре
рязват се залавните места на мускула от бодлестите израстъци
на прешлените. Изработват се мускулите от трансверзоспинал-
ната група: т. semispinalis, т. multifidus и mm. rotatores. М. semi-
spinalis capitis се отпрепарирва и се прерязва напречно през
средата. Отмятат се нагоре и надолу двете части, като се вни
мава за п. occipitalis major и п. occipitalis tertius. На дясната
страна се отнема горната част на т. semispinalis (до processus
tranversus на III гръден прешлен) и се изработва т. multifidus.
Част от влакната му, лежащи върху долните гръдни прешлени
се премахват. Показват се mm. rotatores. На няколко места се
изработват mm. interspinales и mm. intertransversarii. Mm. leva-
tores costarium breves et longi се отпрепарират към ребрата и се
търси инервацията им от междуребрените нерви.
5. След прерязване на т. semispinalis capitis (виж т. 3) под
него се изработват малките тилни мускули - т. rectus capitis
posterior major, и медиално и по-дълбоко от него т. rectus capi
tis posterior minor, освен това се изработват и т. ohliquus capitis
inferior. Между тези мускули се ограничава trigonum
suboccipitale, изпълнен със съединителна тъкан, в която се тър
си п. suboccipitalis. В дълбочина се достига до arcus posterior на
атласа, над която се препарира a. vertebralis.
30
ВТОРИ РАЗДЕЛ
HI И Я
Ооши бележки
Шията (collum, cervix) е частта от тялото, която свързва гла
вата с туловището. Има форма най-близка до цилиндър - отно
сително правилен при жени и деца, по-ъгловат при мъжа, пора
ди изразения релеф на мускулите и органите. Тръбно цилиндъ
рът е сплеснат и задната стена е много масивна. Тя е изградена
от шийната част на гръбначния стълб и от вратната мускулату
ра. Странично и отпред стената на шията се съставя от муску
ли, разположени в ненапълно затворени слоеве. В дълбочина
се разполагат началните части на храносмилателната ситема
(гълтач и хранопровод), на дихателната система (гръклян и тра
хея), ендокринни жлези (щитовидна и околощитовидни жлези),
съдове и нерви (сънните артерии, вътрешната яремна вена, п.
vagus, п. phrenicus, truncus sympathicus и др.).
По-рехава или по-плътна съединителна тъкан изпълва прос
транствата между мускулите, органите и съдовете на шията.
Тази “пълнеща” и “обличаща” тъкан се описва като fascia
cervicalis. От нея се обособяват три фасциални пластинки - по
върхностна, претрахеална и превертебрална, както и влагали
ще за съдово-нервния сноп на шията. Между мускулите и ске
летните елементи остават пролуки за преминаване на съдове и
нерви.
Граници на шията
Горната граница върви по долния ръб на basis mandibulae,
върха на processus mastoideus на слепоочната кост и linea nuchae
superior на тилната кост.
Долната граница преминава по incisura jugularis на гръдната
кост, clavicula, acromion и достига до processus spinosus на VII
шиен прешлен.
31
Области на шията
На шията се разграничават четири основни чифтни области
(фиг.2):
1. Regio cervicalis anterior (trigonum cervicale cinterius). Тя
се загражда между предния ръб на т. sternocleidomastoideus,
долния ръб на corpus mandibulae и предната срединна линия.
Тази област се подразделя на четири области, които имат триъ
гълни очертания: trigonum caroticum, trigonum submandibulare,
trigonum submentale и trigonum musculare.
2. Regio sternoeleidomastoidea. Загражда се между предния
и задния ръб на едноименния мукул.
3. Regio cervicalis lateralis (trigonum cervicaleposterius). Заг
ражда се между задния ръб на т. sternocleidomastoideus, пред
ния ръб на т. trapezius и средна трета на clavicula.
4 Regio cervicalis posterior (regio nuchalis). Загражда се меж
ду предния ръб на т. trapezius и срединната линия на шията.
Лявата и дясна област образуват врат - nucha.
Предната, латералната и гръдно-ключично-мастоидната чиф
тни области образуват шия в тесен смисъл на думата (за крат
кост в следващите текстове ще я означаваме само шия).
На упражненията за шия ще се изучават и дисецират само
областите, образуващи шия в тесен смисъл на думата. Regio
nuchalis ще се разглежда заедно с областта гръб.
П овърхностна анатом ия на ш ията. П роекции на
вътрешните органи. Подкожни елементи на шията.
Релеф на шията
По срединната линия на шията отгоре надолу могат да се
забележат и опипат подезичната кост, щитовидния хрущял с
неговото изпъкване - prominentia laryngea (адамова ябълка), щи
32
товидната жлеза с провлака и двата й дяла и трахеята. Латерал-
но, под ръба на долната челюст се палпират подчелюстните
слюнчени жлези (не сливиците) и понякога лимфни възли. Още
по-латерално, по линията от processus mcistoideus до incisura
jugularis изпъква предния ръб на т. sternocleidomastoideus. По
средата му се опипва пулса на общата сънна артерия. Зад мус
кула от тилната кост до ключицата се спуска предният ръб на
т. trapezius, разделящ врата от шията.
Подкожни елементи на шията
Те се разполагат между кожата и повърхностния лист на ший-
ната фасция. Непосредствено под кожата е:
1. М. platvsma -плосък, широк и тънък подкожен мускул на
шията. Започва от фасцията на т. pectoralis major, минава вър
ху ключицата и се изкачва косо на шията (не покрива срединна-
та й част), като завършва по основата на мандибулата и в кожа
та и мускулите на долната устна и устния ъгъл. По функция е
мимически мускул, като изразява изненада, уплаха, гняв. Рит
мичните съкращения на мускула спомагат за оттичането на кръв
та в повърхностните вени на шията. Инервация - r. colli п. facialis.
Между платизмата и повърхностния лист на шийната фас
ция преминават:
2. V. jugularis anterior. Тя е най-малката от яремните вени и
възниква в областта под брадичката, като се спуска край сре-
динната линия на шията. Около 1-2 см над incisura jugularis про
бива повърхностния лист на шийната фасция и се влива във v.
jugularis externa. Над горния ръб на manubrium sterni, зад по
върхностния лист на фасцията (в spatium suprasternale), между
двете предни яремни вени протича напречно свързващ ги съд -
arcus venosus jugularis.
3. V. jugularis externa. Образува се при angulus mandibule
от сливането на v. auricularis posterior и задния клон на v.
retromandibularis. Спуска се отвесно по предната повърхност
на т. sternocleidomastoideus и при задния му ръб, на 2-3 см над
33
ключицата, пробива повърхностния лист на шийната фасция.
Кръстосва pi. brachialis, a. subclavia и зад ключицата се влива
във у. subclavia. Приема v. transversa cervicis, v. supraclavicularis
и v. jugularis anterior.
Във vv. jugulares се правят венозни инжекции, вливане на ле
карства, вземане на кръв за изследвания при кърмачета и др.
4. Кожни клонове на plexus cervicalis. Шийният сплит се об
разува от вентралните клонове на горните (1-4) шийни спинал-
ни нерва. Той е разположен дълбоко в шията, под горната поло
вина на m. sternocleidomastoideus. От него започват мускулни
и кожни нерви. Кожните нерви излизат подкожно по средата на
задния ръб на т. sternocleidomastoideus (punctum nervosum). Те
са четири:
- n. occipitalis minor. Първоначално се възкачва на 2-3 см по
задния ръб на т. sternocleidomastoideus, след което пробива по
върхностния лист на шийната фасция и продължава пътя си ка
то се разклонява по задната повърхност на ушната мида и ко
жата върху processus mastoideus.
- n. auricularis magnus. Кръстосва горната част на предната
повърхност на т. sternocleidomastoideus (малко зад и успоред
но на у. jugularis externa). Дава клончета за кожата в областта
на ушната висулка, gl. parotidea, т. masseter, processus
mastoideus.
- n. transversus colli. Върви напречно по средата на т.
sternocleidomastoideus напред към regio cervicalis anterior. Оси
гурява чувствителността на кожата отпред и отчасти отстрани
на шията. Негово възходящо клонче анастомозира с ramus colli
на п. facialis. По тази връзка преминат моторни влакна от п.
facialis за платизмата.
- nn. supraclaviculares. Започват с общ ствол, който с спус
ка надолу като се разпада ветрилообразно на медиални, меж
динни и латерални надключични нерви, които отделят малки
клончета за кожата на шията. Преминават над съответните час
34
ти на ключицата и инервират кожата на гърдите в съседство с
ключицата и акромиона.
Дисекция
1. С цветен молив се очертават границите на шията.
2. Чрез оглед и опипване се запознават студентите с анато
мичните ориентири на областа: подезичната кост, щитовидния
хрущял на ларинкса (неговото изпъкванеpromenentia laryngea),
подчелюстните слюнчени жлези, щитовидната жлеза, трахеята,
т. sternocleidomastoideus и предния ръб на т. trapezius.
3. С цветен молив се очертават също и областите на които
се разделя шията.
4. Правят се следните кожни разрези (фиг.2):
- срединен разрез от брадичката на долната челюст до inci-
sura jugularis sterni;
- от брадичката по основата на долната челюст до processus
mastoideus;
- от горния ръб на manubrium sterni по ключицата до acro
mion.
При последните два разреза да се внимава за подлежащия т.
platysma.
5. Между направените разрези кожата се отделя от подкожи-
ето по метода на “портокаловата кора”. Да се внимава за т.
platysma! Кожата се препарира на 1-2 см назад от предния ръб
на т. trapezius. Кожното ламбо да не се премахва!
6. Внимателно се почиства т. platysma от намиращата се
над него мастна тъкан (за тази манипулация е необходим остър
скалпел).
7. Отделя се m. platysma от подлежащия повърхностен лист
на шийната фасция. Да се започне от неговия преден ръб, а на
зад да не се подминава задния му ръб. Острият скалпел се води
строго по влакната на мускула. Внимава се за подлежащите
анатомични елементи!
35
Фиг. 2. Области на главата и шията
(черна плътна линия - граници на областите;
1. Regio nasalis 10. Regio mentalis

2. Regio orbitalis 11. Regio buccalis
3. Regio frontalis 12. Regio parotideomassetarica
4. Regio parietalis 13. Regio submandibularis
5. Regio occipitalis 14. Trigonum caroticum
6. Regio temporalis 15. Regio cervicalis anterior
7. Regio zygomatica 16. Regio stemocleidomastoidea
8. Regio infraorbitalis 17. Regio cervicalis lateralis
9. Regio oralis
36
8. Открива се и се препарира v. jugularis externa до изчезва
нето й в дълбочина над ключицата.
9. Кожните клонове на plexus cervicalis се препарират в след
ния ред:
п. auricularis magnus - търси се над т.
sternocleidomastoideus. Нервът пресича косо мускула от среда
та на задния му ръб по посока към лицето (angulus mandibulae).
Обикновено е втъкан здраво във фасцията, която покрива т.
sternocleidomastoideus;
- п. occipitalis minor - търси се по задния ръб на т.
sternocleidomastoideus на 2-3 см нагоре от средата му. За целта
трябва да се разцепи със скалпела плътната съединителна тъ
кан на това място;
- п. transversus colli - минава напречно над т.
sternocleidomastoideus. Интересна нагоре е връзката му с ra
mus colli на п. facialis;
- пп. supraclaviculares - от средата на задния ръб на т.
sternocleidomastoideus се спускат надолу и минават над ключици
те и акромиона. Разработването става лесно като се намерят
клоновете, хода им над ключицата, след което се почистват
нагоре до излизането им изпод т. sternocleidomastoideus.
За да се запази целостта на повърхностния лист на шийната
фасция, разработването на пп. supraclaviculares може да се из
върши и в следващия етап на работа.
Шийна фасцин. Образувания на шийната фасция.
Шийната фасция, fascia cervicalis, се състои от три листа,
които изброени от повърхностно към дълбочина са: lamina
superficial, lamina pretrachealis и lamina prevertebralis. Освен
това, шийната фасция образува калъф, vagina carotica, в който
37
е разположен съдово-нервния сноп на шията.
Наличието на три листа на шийната фасция и тяхното раз
положение се обуславя от шийните мускули, разпределени в
аналогични три групи: повърхностни, мускули на подезичната
кост и дълбоки.
В тази задача ще се разгледа повърхностната група - тя се
състои от два мускула:
- М. platysma - виж първа задача.
- М. sternocleidomastoideus. Той е основен ориентир на ши
ята. Започва от предната повърхност на manubrium sterni със
стернална глава и от стерналния край на ключицата с клавику-
ларна глава. Между двете глави остава малка пролука, в която
при слаби хора кожата хлътва - fossa supraclavicularis minor.
Завършва на processus mastoideus и linea nuchae superior. Инер-
вира се от ramus externus на п. accesorius и клончета от plexus
cervicalis. Когато се съкращава едностранно накланя главата
на същата страна и обръща лицето нагоре към противополож
ната страна. Когато се съкращава двустранно наклонява глава
та тилно.
Трите уплътнени пластинки на шийната фасция са резул
тат от обтяганията, които се получават при движенията на ший
ните органи и мускули в рехавата съединителна тъкан, изпъл
ваща шийните пространства.
- Lamina su p erficia l е най-повърхностния лист на шийната
фасция. Тя обвива цялата шия като яка и се разполага под пла-
тизмата, а там където последната липсва под tela subcutanea.
Нагоре листът се закрепва към долния ръб на basis mandibulae
или прехожда във fascia parotidea и fascia masseterica. Надолу
завършва по предната повърхност на manubrium sterni и на
ключицата, където се свързва с фасцията на т. pectoralis major.
По врата нагоре се прикрепва за linea nuchae superior, за
protuberantia occipitalis externa и за бодлестите израстъци на
шийните прешлени, а надолу прехожда във фасцията на гърба.
38
Lamina superficialis чрез разцепване образува фасциалните ка
лъфи за т. stemocleidomastoideus и т. trapezius. Над os hyoideum
тя се разделя на два листа, които затварят легло за glandula
su b m adibularis: П овърхностният лист достига до basis
mandihulae, дълбокият - до linea mylohyoidea. Леглото на жле
зата има и трета, костна стена - fovea subm andibularis
mandibulae.
- Lamina pretrachealis - обвива инфрахиоидните мускули на
шията. Разполага се между mm. omohyoidei встрани, подезичната
кост нагоре и задната повърхност на manubrium sterni и
ключицата надолу. Приема се за отцепен лист от lamina
supericialis и е срастнала с нея от подезичната кост до провла-
ка на щитовидната жлеза, като в срединната равнина се образу
ва linea alba на шията. Под това място двата листа се разда-
лечват и затварят над ръба на manubrium sterni пространство -
spatium suprasternale. То е изпълнено с рехава съединителна
тъкан и съдържа arcus venosus jugularis, долните части на vv.
jululares anteriores, лимфни възли и стерналната глава на т.
stemocleidomastoideus. Встрани зад мускула това пространст
во завършва със сляпо джобче (на Грубер).
- Lamina prevertebralis се спуска по телата на шийните преш
лени, облича иревертебралннте мускули и встрани от тях - тт.
scaleni. Нагоре достига до основата на черепа, а надолу пре-
хожда във fascia endothoracica, покриваща вътрешната повърх
ност на гръдната стена. Странично се продължава по дълбока
та повърхност на т. trapezius, където се слива с повърхностния
лист на шийната фаспия. Встрани и надолу превертебралният
лист обвива аксиларните съдове и plexus brachialis като обра
зува калъф, наречен vagina axillaris.
- Vagina carotica е тръбовидна фасциална обвивка на съдо
во-нервния сноп на шията, която се простира от черепната ос
нова до “корена на шията’*. Тя е “вклинена” между трите листа
на шийната фасция, като се свързва с претрахеалния лист. Va
39
gina carotica съдържа: a. carotis communis, респективно a. carotis
interna, v. jugularis interna, n. vagus, съставките на ansa cenicalis
и дълбоката шийна група лимфни възли, разположени по хода
на у. jugularis interna.
Тъканни пространства на шията. Това са пространства
между фасцийните листове изпълнени с рехава съединителна
тъкан. Имат важно клинично значение като места за разпрост
ранение на възпалителни гнойни процеси.
- Превертебрално пространство. Разположено е зад lamina
prevertebralis на шийната фасция.
- Р етроф арингеално п р остран ство - между lam ina
prevertebralis отзад и fascia buccopharingea отпред.
- Spatium lateropharyngeum е разположено отстрани на фа
ринкса, като латерално се ограничава от дълбокия лист на fa s
cia parotidea и т. prerygoideus medialis. Назад преминава в рет-
рофарингеалното пространство.
- Spatium subm andibulare. Разположено между повърхност
ния лист на шийната фасция отдолу и лигавицата върху устно
то дъно отгоре.
- Spatium suprasternale - виж по-горе.
Дисекция
1. С разрез, успореден на предния ръб на т.
sternocleidomastoideus се цепва повърхностния лист на шийна
та фасция. Внимателно се освобождава мускула от нея, като се
представя и задната стена на фасциалното му ложе.
2. Отваря се фасциалното ложе на glandula submandibularis.
Жлезата се отпрепарира тъпо с дръжката на скалпела или с две
пинсети. Тази манипулация се отдава лесно. На този етап да не
се премахва съеднителната тъкан, която обвива жлезата.
3. С надлъжен срединен разрез над manubrium sterni се отва
ря spatium suprasternale. В рехавата съединителна тъкан се тър
си и се представя arcus venosus jugularis.
40
Regio cervicalis lateralis (trigonum cervicale posterius)
Regio cervicalis lateralis се огражда от задния ръб на т.
stenwcleidomastoideus, предния ръб на т. trapezius и средната
трета на ключицата. Долната част на тази област, където кожа
та е хлътнала над ключицата, се описва като fo ssa
supraclavicularis major.
В триъгълника послойно се разполагат: кожа, подкожна ре
хава съединителна тъкан (мастна тъкан), platysma, lamina
superficialis на шийната фасция.
Дъното на триъгълника е покрито с фасциален “килим” от
lamina prevertebralis на шийната фасция. Под него се намират
мускули, изграждащи дъното. Проследени отгоре надолу те са:
1. М. splenius capitis заема горната третина на триъгълника.
По-голямата част от него е покрита от т. sternocleidomastoideus
и т. trapezius. Принадлежи към автохтонните гръбни мускули,
разположени по врата. Началото му е по бодлестите израстъци
на 7 шиен и първите 3-4 гръдни прешлени, а краят - на proces
sus mastoideus и грапавото поле, непосредствено под Ипеа
nuchae superior. При едностранно съкращение наклонява и вър
ти главата и шията към същата страна; при двустранно съкра
щение накланя главата и шията назад. Инервира се от rami dor-
sales на долните шийни нерви.
2. М. levator scapule заема средната третина на триъгълни
ка. Разположен е на шията, но принадлежи към повърхностните
мускули на гърба. Започва от напречните израстъци на четири
те горни шийни прешлени и се залавя за горния ъгъл на лопат
ката. Лежи назад от т. scalenus posterior и в по-голямата си
част е покрит от т. trapezius. Функция - повдига лопатката и
накланя гленоидалната ямка надолу чрез завъртане на лопатка
та. При фиксирана лопатка накланя шията на своята страна.
41
Инервира се от п. dorsalis scapulae, клон на p i brachialis.
3. Mm. scaleni са дълбоки мускули на шията. Оформят дебе
лата месеста маса между напречните израстъци на шийните
прешлени и първо и второ ребро. Функция - повдигат първите
две ребра при форсирана инспирация. При едностранно дейст
вие - латерална флексия на шията. Инервират се от rami
ventrales на долните шийни нерви.
- m. scalenus anterior - започва от предните пъпки на нап
речните израстъци на 3 до 6 шиен прешлен и завършва на Ш-
berculum т. scaleni anterioris на първо ребро;
- m. scalenus medius - започва от предните пъпки на напречни
те израстъци на всички шийни прешлени и завършва на първо
ребро зад браздата за a. subclavia;
- m. scalenus posterior - залавя се за задните пъпки на нап
речните израстъци на 4, 5, 6 шиен прешлен и завършва на вто
ро ребро.
- Mm. scaleni участвуват в изграждането на топографските
образувания: spatium antescalenum, spatium interscalenum u trigo-
num scalenoverebrale в областта на “корена" на шията.
Д олното коремче на m. om ohyoideus минава зад т.
sternocleidomastoideus и пресича триъгълника косо, малко над
ключицата, в посока към incisura scapulae. То разделя областта
на два триъгълника: първият е затворен между него и ключица
та, малък - trigonum omoclaviculare и втори - затворен между
него и горния ръб на т. tra p eziu s, голям - trigonum
omotrapezoideum.
Lamina pretrachealis на шийната фасция се разполага вър
ху малък участък в долната половина на областта. Тя се обтяга
между долното коремче на т. omohyoideus и ключицата, къде-
то преминава във фасцията на т. subclavius. Този участък на
претрахеалния лист е познат като омохиоидна мускулно-фас-
циална пластинка.
В regio cervicalis lateralis се намират:
42
1. A. subclavia - това е следскаленусната част на артерията.
След излизането й от spatium interscalenum, тя преминава в trigo
num omoclaviculare и под ключицата навлиза в аксиларната ям-
ка.
- a. transversa cervicis е клон на a. subclavia веднага след
излизането й от spatium interscalenum. Върви напречно между
стволовете на pi. brachialis и се насочва в задно-латерална по
сока към медиалния ъгъл на лопатката;
- a. cervicalis superficialis е клон на truncus thyrocervicalis на
a. subclavia. Преминава между т. scalenus anterior и т.
sternocleidom astoideus и се разклонява в trigonum
omotrapezoideum.
- a. suprascapularis е също клон на truncus thyrocervicalis.
Минава през антескаленусовото пространство и прикрита от
омохиоидната мускулно-фасциална пластинка се насочва към
гърба на лопатката.
2. A. occipitalis е клон на a. carotis externa. Тя кръстосва вър
ха на триъгълника, пробива т. trapezius и се разклонява в тил
ната област на главата.
3. V. subclavia е спътница на a. subclavia до латералния ръб
на т. scalenus anterior, след което мускулът застава между тях
и ги разделя. В медиална посока вената навлиза в антескалену
совото пространство и се обединява с v. jugularis interna като
образуват v. brachiocephalica. В тази област във вената се вли
ва v. jugularis externa.
4. В regio cervicalis lateralis се намират лимфни възли, кои
то са от повърхностните и дълбоките групи на шията. От по
върхностните няколко възелчета се разполагат край v. jugularis
externa и задния ръб на т. sternocleidomastoideus. От дълбоки
те - край п. accessorius и a. cervicalis superficialis.
5 Plexus brachialis. Тук се намира надключичнатата част на
сплетението, което преминава през spatium interscalenum и се
разполага в trigonum omoclaviculare. Надключичната част пред
43
ставлява стволовете на плексуса. Plexus brachialis се образува
от предните клонове на четирите долни шийни нерва (пети до
осми) и по-голямата част от предния клон на първи гръден нерв.
Пети и шести шийни нерви се обединяват в truncus superior,
седми остава самостоятелен и образува truncus medius, осми
шиен и първи гръден формират truncus inferior. Малко над
ключицата всеки ствол се разделя на преден и заден клон. Трите
задни клона се сливат и образуват fasciculus posterior. Предни
те клонове на горния и средния ствол образуват fasciculus
lateralis. Предният клон на долния ствол образува fasciculus
medialis. Фасцикулите представляват подключичната част на
плексуса и са разположени във fossa axillaris. Дълбокият лист
на шийната фасция излъчва обвивка около стволовете на спле-
тението.
От надключичната част на plexus brachialis се отделят 7 нер
ва:
- n. suprascapularis върви зад долното коремче на т. omohy-
oideus към incisura scapule, минава под lig. transversum scapu
lae superius и инервира m. supraspinatus и m. infraspinatus;
- n. dorsalis scapulae върви по предната повърхност на m.
levator scapulae, по-нататък между него и т. scalenus posterior
и се насочва към медиалния ръб на лопатката. Инервира in. leva
tor scapulae и mm. rhomboidei;
-n. subclavius преминава пред подключичната артерия и дос
тига до т. subclavius като го инервира;
- n. thoracicus longus, nn. pectorales, nn. subscapulares, n.
thoracodorsalis са разположени в аксиларната ямка и ще бъдат
разгледани с нея.
6. Ramus externus на п. accessorius ( 11 черепномозъчен нерв)
пробива и инервира т. sternocleidomastoideus. След това пре
сича косо trigonum omotrapezoideum като достига предния ръб
на т. trapezius на 5 см над ключицата и го инервира.
7. Кожните клонове на plexus cervicalis преминават през
44
рехавата тъкан между фасциалните листове и излизат повърх
ностно в punctum nervosum.
8. Под превертебралния лист на шийната фасция могат да се
открият rami musculares от шийното сплетение за инервиране
на т. levator scapulae и т. trapezius.
Дисекция
На този етап се работи само в trig, omotrapezoideum. М. ото-
hyoideus и обвиващата го и слизаща до ключицата lamina
pretrachealis на шийната фасция се запазват. A. subclavia, v.
subclavia и plexus brachialis сега не се разработват.
1. Премахва се повърхностният лист на шийната фасция, кой
то покрива т. stemocleidomastoideus и т. trapezius, при което
се оформят границите на областта.
2. Повърхностният лист на шийната фасция в trigonum
omotrapezoideum също се премахва. В близост с мястото на
излизането на п. occipitalis minor, в рехавата тъкан се търси
ramus externus на п. accessorius. Неговият ход се проследява до
навлизането му в т. trapezius.
3. Търси се и се почиства a. cervicalis superficialis - тя не
всякога е добре представена.
4. Зад долното коремче на т. omohyoideus се търсят а. и п.
suprascapularis (на този етап те могат и да не се открият).
5. Етапът завършва с премахване на дълбокия лист на ший
ната фасция (lamina prevertebralis) и разкриването на мускули
те, постилащи дъното на trigonum omotrapezoideum'. - т. sple
nitis capitis, т. levator scapulae u mm. scaleni.
45
Trigonum caroticum и regio sternocleidomastoidea
Regio sternocleidomastoidea заема предно-страничната част
на шията. Границите й са предният и задният ръб на едноимен
ния мускул.В дълбочина областта се простира до превертеб-
ралния лист на ш ийната фасция. М ежду нея и т.
sternocleidomastoideus има слой от рехава съединителна тъкан,
която в долната част на областта е дублирана от т. omohyoi-
deus и претрахеалния лист. Латерално тя преминава в рехава
мастна тъкан на regio cervicalis lateralis. Послойната топогра
фия на областта е както следва: кожа, подкожие, в което се на
мират част от платизмата, кожните клонове на plexus cervicalis
и у. jugularis externa. Следват повърхностният лист на влагали
щето на т. sternocleidomastoideus, самият мускул и дълбокият
лист на влагалището. На равнището между горна и средна тре
та на мускула дълбокият лист има отвор, през който премина
ват ramus externus на п. accessorius и a. sternocleidomastoidea
за кръвоснабдяване и инервация на мускула. В дълбочина в ме
диалната част на областта лежи съдовонервният сноп на шия
та. Той е съставен от: a. carotis communis, респ. a. carotis interna
от медиално, v. jugularis interna - от латерално, п. vagus - отзад.
Облечен е от vagina carotica. В долната част на областта съдо
во-нервният сноп се прекръстосва отпред от междинното сухо
жилие на т. omohyoideus. Зад т. sternocleidomastoideus се на
мира антескаленусовото пространство (виж задача 6), в което
се разполага п. phrenicus, който върви надолу върху предната
повърхност на т. scalenus anterior. В същото пространство пре
минава напречно от латерално към медиално v. subclavia и тук
се слива с v. jugularis interna в angulus venosus juguli. A. subclavia
е разположена по-дълбоко в trigonum scalenovertebrale и spa-
tium interscalenum. В рехавата тъкан на областта лежат дълбо
46
ките лимфни възли на шията.
В долната част на regio sternocleidomastoidea се намират то
пографските образувания - spcitium antescalenum и trigonum
scalenovertebrale (виж задача 6).
Trigonum caroticum е разположен медиално от горната по
ловина на т. sternocleidomastoideus. Той се огражда от този мус
кул отзад, отгоре от задното коремче на т. digastricus и отдолу
от горното коремче на т. omohyoideus. Послойно, триъгълни
кът се покрива от: кожа, подкожна рехава съединителна тъкан,
част т. platysma, повърхностния лист на шийната фасция. Меж
ду т. platysma и фасцията се намира примка, ansa cervicalis
superficialis, образувана от п. transversus colli и ramus colli на п.
facialis.
Предната (медиална) част на дъното на триъгълника се об
разува от т. hvoglossus и т. thyrohyoideus. Задната (латерална)
част - от средния и долния констриктор на фаринкса. В този
триъгълник a. carotis communis се разделя на a. carotis interna и
a. carotis externa.
Съдържание на trigonum caroticum:
1. М. hvoglossus е от външните (скелетните) мускули на ези
ка. Започва от подезичната кост, върви нагоре и се вплита в
собствените мускули на езика. При съкращаване тегли езика
надолу и назад. Инервира се от п. hypoglossus.
2. М. thyrohyoideus е от долната подезична група на шията.
3. Mm. constrictores phatyngis superior et medius. Съставят
приблизително 2/3 от мускулния пласт на стената на гълтача.
4. A. carotis communis вляво се отделя от дъгата на аортата,
поради което началната й част е в гръдната кухина. В шията
навлиза зад лявата стерноклавикуларна става. Вдясно, от аорт-
ната дъга излиза съд, truncus hrachiocephalicus, който зад дяс
ната стерноклавикуларна става се разделя на a. carotis commu
nis и a. suhclavia. На шията общите сънни артерии вървят пред
напречните израстъци на прешлените, отделени от последните
47
от превертебралните мускули и фасциален лист. В основата на
шията двете артерии лежат зад т. sternohyoideus, т. omohyoi-
deus и т. sternocleidomastoideus. Малко по-високо се покриват
само от т. sternocleidomastoideus и на късо разстояние и от
lobus dexter, респективно lobus sinister на щитовидната жлеза.
Медиалните им повърхности, последователно отдолу нагоре,
влизат в контакт с хранопровода, трахеята, гръкляна и гълтана.
Латерално са в допир с v. jugularis interna. На нивото на горния
ръб на щитовидния хрущял, в trigonum caroticum общата сън
на артерия се разделя на a. carotis interna и a. carotis externa.
Преди раздвояването артерията леко се разширява - sinus
caroticus. Стената на разширението е по-еластична и обилно
инервирана и съдържа голямо количество барорецептори. Тази
зона е рецепторно поле, което регистрира промените в кръвно
то налягане. По задната страна на раздвояването има малко тел
це, колкото лещено зърно - glomus caroticum. То е хеморецеп-
тор, който улавя промените в насищането на кръвта с кислород
и въглероден двуокис и участва в рефлексната регулация на кон
центрацията на тези газове чрез дишането. До sinus caroticus и
до glom us caroticum достигат ramus sinus c a r o tid на n.
glossopharyngeus, клончета на truncus sympathicus и n. vagus.
A. carotis externa е наречена “външна” понеже кръвоснаб-
дява органите и мускулите, разположени извън черепната ку
хина. Тя се простира от горния ръб на щитовидния хрущял до
шийката на мандибулата, където се разклонява на двата си край
ни клона - a. maxillaris и a. temporalis superficialis. Отначало е
по-повърхностно и медиално от a. carotis interna. След това
минава латерално от нея, по дълбоката повърхност на задното
коремче на т. digastricus и т. stylohvoideus, за да навлезе в
околоушната жлеза. В trigonum caroticum артерията отделя 6
от деветте си клона. Те биват предни и задни.
Предни клонове:
- a. thyroidea superior - отделя се в самото начало на артери
48
ята и отива към щитовидната жлеза, минавайки зад инфрахио-
идните мускули. При горния полюс на жлезата се разделя на
крайните си клонове, един от които е a. laryngea superior,
- a. lingualis. Започва на равнището на големия рог на поде
зичната кост. След къс ход достига медиалната (вътрешната)
повърхност на т. hyoglossus. Артерията навлиза в езика и дос
тига неговия връх като a. profunda linguae;
- a. facialis се отделя малко над a. lingualis (понякога заед
но). Минава по дълбоката страна на т. stylohyoideus и задното
коремче на т. digastricus като достига glandula submandibularis,
леко врязвайки се в нея. След това излиза на лицето до предния
ръб на т. masseter и завършва при медиалния ъгъл на окото
като a. angularis.
Задни клонове:
- a. pliaryngea ascendens. Отделя се обикновено непосредст
вено след бифуркацията на a. carotis communis. Нежна и дълга,
артерията се възкачва към страничната страна на фаринкса и го
кръвоснабдява;
- a. sternocleidomastoidca. Навлиза в едноименния мускул
след като е надкръстосала п. hvpoglossus при задното коремче
на т. digastricus;
- a. occipitalis се отделя високо при задното коремче на т.
digastricus. Тя върви към тила по дълбоката страна на това мус-
кулче, следвайки едноименната бразда на слепоочнатата кост,
медиално от processus mastoideus. По пътя си пресича върха на
trigonum cervicale posterius.
A. carotis interna е по-големият клон от раздвояването на а.
carotis communis. Тя кръвоснабдява органите в черепната кухи
на и орбитата. Изкачва се към основата на черепа между v.
jugularis interna латерално и стената на фаринкса медиално. В
черепната кухина навлиза през canalis caroticus на слепоочната
кост. В началото си тя е латерално на a. carotis externa, след
това минава медиално спрямо нея. М. stylopharyngeus и proces
49
sus stydoideus разделят двете артерии. На шията a. carotis interna
не дава клонове.
5. V. jugularis interna е най-голямата вена на шията. Започва
с широко начало, bulbus venae jugularis superior във fossa
jugularis на слепоочната кост. В това разширение се влива чрез
синусите на твърдата мозъчна обвивка почти цялата венозна
кръв от черепната кухина. На шията вената върви латерално
от вътрешната, а по-ниско от общата сънна артерия. Сливайки
се с v. subclavia образува v. brachiocephalica. В trigonum caroticum
v. jugularis interna приема v. facialis, v. lingualis и v. thyroidea
superior. Те често се вливат c общ ствол, разположен пред сън
ната артерия.
6. Nodi lymphatici cervicales profundi се нареждат във вери
га край магистралните съдове на шията.
7. N. vagus - десети черепномозъчен нерв. Напуска черепна
та кухина през foramen jugulare заедно с IX и XI ЧМН. Той
прекосява шията в улея зад vjugularis interna и вътрешната, а
по-ниско общата сънна артерия. В гръдния кош навлиза през
apertura thoracis superior. В trigonum caroticum се откриват след
ните негови клонове:
- n. laryngeus superior. В триъгълника този нерв кръстосва
отзад дълбоко a. carotis externa et interna. Разделя се на два кло
на: ramus externus, инервиращ т. cricothyroideus на ларинкса и
ramus internus, който пробива membrana thyrohyoidea на ларин
кса, навлиза в него и инервира сетивно лигавицата до лъжливи
те гласни връзки;
- rami cardiaci cervicales superiores са два дълги нежни нер
ва за сърцето, които се спускат през шията заедно с п. vagus.
8. N. accessorius - ram us externus. Под черепната основа е
пред или зад v. jugularis interna. След това пресича горната част
на сънния триъгълник, пробива т. sternocleidomastoideus и дос
тига т. trapezius, инервирайки ги.
9. N. hypoglossus е XII ЧМН. Той излиза от черепната кухина
50
през canalis hypoglossi на тилната кост. Минава между v.
jugularis interna и a. carotis interna и извивайки се дъговидно
напред и медиално се подава под задното коремче на т.
digastricus. След това, разположен по латералната повърхност
на т. hyoglossus прониква в мускулатурата на езика, която инер-
вира. От дъгата му под т. digastricus в триъгълника се отделят:
a) radix superior ansae cervical is - това нервче лежи във vagina
carotica и се спуска по предния улей между v. jugularis interna
и a. carotis interna, респективно a. carotis communis, б) ramus
thyrohyoideus - за едноименния мускул. Тези нерви произлизат
от plexus cervicalis, като само временно се присъединяват към
п. hypoglossus.
10. Plexus cervicalis. Образува се от rami ventrales на първи
те четири шийни нерва. Всеки клон (без първият) се разделя на
горен и долен клон, като съседните се свързват помежду си.
Така се образуват три нервни примки, от които изхождат кло
новете на сплита. Plexus cervicalis и примките му се разполагат
пред напречните израстъци на шийните прешлени, между
началата на т. longus capitis и т. longus colli от медиално и
тези на mm. scalenus anterior et medius от латерално. Превер-
тебралният лист на фасцията ги покрива, като върху него на
това място преминава v. jugularis interna. Сплитът дава кожни и
мускулни клонове. Кожните клонове са: п. occipitalis minor, п.
auricularis magnus, п. transversus colli, nn. supraclaviculares. Te
са разгледани в задача първа. Мускулните клонове инервират
дълбоките шийни мускули, инфрахиодните мускули и гръдната
диафрагма и са:
- radix inferior ansae cervicalis. Спуска се успоредно на у
jugularis interna по латералната й страна. Над междинното су
хожилие на т. omohyoideus минава по предната страна на вена
та и се свързва с radix superior на анзата. Така се образува нер
вна примка, ansa cervicalis, която инервира т. omohyoideus, т.
sternohyoideus и т. sternothyroideus. Клончетата вървят по дъл
51
боката повърхност на претрахеалния лист;
- п. phrenicus е най-големият клон на сплита. Съдържа влак
на основно от четвърти шиен нерв и по-малко от трети и пети
шиен нерв. Спуска се към горния отвор на гръдния кош по пред
ната повърхност на т. scalenus anterior. Медиално от него ми
нава a. cervicalis ascendens, клон на a. subclavia. В гръдния кош
нервът навлиза отдясно покрай латералната страна на v.
brachiocephalica, отляво между a. carotis communis и купола на
плеврата. Той инервира диафрагмата - т. phrenicus и серозните
ципи - плевра, перитонеум, перикард, които я покриват.
11. Truncus sympathicus е образувание на симпатиковата ве
гетативна нервна система. Неговата шийна част лежи в удвое-
ние на превертебралния лист върху mm. longus capitis et longus
colli и зад вътрешната и общата сънна артерия. В гръдния кош
се спуска пред шийката на първо ребро. Шийната част на trun
cus sympathicus притежава три възела: ganglion cervicale superius,
medius et inferius. Горният шиен възел е дълъг 2,5 см и е най-
голям. Той се разполага на височината на втори и трети шиен
прешлен. Средният шиен възел е най-малък. Той лежи върху
или се обхваща от примката на a. thyroidea inferior на височината
на пръстеновидния хрущял на гръкляна. Долният шиен възел
обикновено е слят с първи гръден в общ възел - ganglion
cervicothoracicum. В клиниката е познат като звездовиден възел
- ganglion stellatum. Той стои пред шийката на първо ребро зад
купола на плеврата. Пред него преминават a. subclavia и a. et v.
vertebralis. В клиниката звездовидният възел е често обект на
блокади, за да се премахнат съдови спазми на мозъка и горния
крайник.
- rami communicantes grisei - свързват горния шиен възел с
първите четири шийни нерва; средния шиен възел - с пети и
шести шиен нерв; долния шиен възел - със седми и осми шиен
нерв;
- rami vasculares образуват симпатикови сплитове по съдо
52
вите магистрали на шията и по техните клонове. Друга група
клончета участвуват в инервирането на гълтача, гръкляна, тра
хеята и хранопровода;
- nervi cardiaci cervicales superior, medius et inferior изли
зат от съответния шиен възел, спускат се към сърцето зад а.
carotis communis медиално от симпатиковия ствол.
Дисекция
Trigonum caroticum
1. Оформят се границите на trigonum caroticum като се пре
махва съединителната тъкан от т. sternocleidomastoideus и зад
ното коремче на т. digastricus. Горното коремче на т. omohyoi-
deus е добре да остане не почистено, защото по този начин ще
се запази lamina pretrachealis на fascia cervicalis.
2. След премахване на повърхностния лист на шийната фас-
ция в областта на триъгълника, най-напред се откриват vv.
facialis, lingualis et thyrioidea superior. Почистват се и се прос
ледяват до вливането им във v. jugularis interna.
3. Под задното коремче на т. digastricus се намира и почис
тва п. hypoglossus. В задния горен ъгъл на триъгълника от нер
ва се отделя radix superior на ansa cervicalis. Същият се прос
ледява надолу до скриването му зад т. omohyoideus или до
образуването на ansa cervicalis, чрез свързването му с нейния
radix inferior. Търсят се и се запазват клончетата, излизащи от
ansa cenicalis, които инервират инфрахиоидните мускули. От
дъгата на п. hypoglossus по-медиално се търси и проследява и
втория му клон - ramus thyrohyoideus. В trigonum caroticum п.
hypoglossus се надкръстосва от малката a. sternocleidomastoidea.
4. Почиствайки vagina carotica се разкриват v. jugularis
interna, a. carotis communis, намиращия се зад тях п. vagus и
съпровождащите го rami cardiaci cervicales superiores. Стволът
на a. carotis communis нагоре довежда до нейното разширение,
sinus caroticus и последващото й разклоняване на a. carotis
53
interna и a. carotis externa. Разработват се клоновете на a. carotis
externa, като се започне от a. thyrioidea superior и нейния клон
a. laryngea superior. В непосредствена близост с последната
артерия се намира ramus interims на п. laiyngeus superior и евен
туално неговия втори клон - ramus externus. Следва разработ
ването на другите клонове на a. carotis externa: a. lingualis, a.
facialis, a. sternocleidomastoidea, a. pharyngea ascendens и евен
туално a. occipitalis. Довършва се разкриването на a. carotis
interna. Сега вече може по-свободно да се потърси и открие
glomus caroticum, разположен по задната повърхност на sinus
caroticus.
Regio sternocleidomastoidea
1. О бластта се разкрива след прерязването на т.
sternocleidomastoideus на 2 см над залавянето му за ключицата
и стернума. По задната повърхност на мускула, на 3-4 см под
processus mastoideus се открива ramus externus на п. accesso
rius, който го пробожда.
2. Чрез премахване на рехавата съединителна тъкан в нис-
ходяща посока се разкриват последователно radix inferior на
ansa cervicalis, както и елементите на съдовонервния сноп на
шията, започнато в trigonum c a r o tic u m Малко по-латерално,
пред т. scalenus anterior се намира п. plnrenicus. Използвайки
за водачи n. auricularis magnus, п. occipitalis minor, n.transversus
colli, nn. supraclaviculares и n. phrenicus се достига и се разкри
ва целия plexus cervicalis. Медиално от п. phrenicus се намира
a. cervicalis ascendens.
3. Зад съдовонервния сноп на шията, след цепване на дълбо
кия лист на шийната фасция се намира truncus sympathicus, дол
ния край на горния му шиен възел и nn. cardiaci cervicales
superiores.
54
Regio infrahyoidea
Анатомични бел еж ки
Regio infrahyoidea заема средната предна част на шията и се
образува от десния и левия trigomim muscularе. Този триъгъл
ник е част от regio cervicalis anterior и се огражда от горното
коремче на т. om ohyoideus отгоре, предния ръб на т.
sternocleidomastoideus отдолу и срединната линия - медиално.
Мускулните триъгълници съдържат инфрахиоидните мускули
и шийните вътрешни органи.
Инфрахиоидната област се ограничава отгоре от подезична
та кост, отдолу от incisura jugularis sterni, отстрани от предни
те ръбове на mm. sternocleidomastoidei. В дълбочина областта
достига до гръбначния стълб, покрит от превертебралните мус
кули и фасциален лист. По средата на областта, под подезична
та кост изпъква prominentia larymgea (Адамова ябълка), а над
яремната изрезка се намира дълбоко хлътване на кожата - fossa
jugularis.
Нослойната топография на областта е както следва: 1) кожа;
2) т. platy’sma - между предните ръбове на двата мускула оста
ва тясна ивица, точно по срединната линия; 3) повърхностен
лист на шийната фасция; 4) инфрахиоидни мускули с претра-
хеалния лист на фасцията; 5) тимус и щитовидна жлеза с око-
лошитовидни жлези; 6) ларинкс и трахеа; 7) гълтач и храноп
ровод; 8) задгълтачно пространство; 9) превертебрални муску
ли и превертебрален лист на шийната фасция. Така пространс
твото между претрахеалния и превертебралния лист на фасци
ята се заема от “органния сноп" на шията. От двете му страни е
съдово-нервният сноп с неговия фасциален калъф - vagina
carotica. Виж за листовете на шийната фасция в задача 2.
Анатомичните елементи на областта, които не са разглеж
дани досега са:
55
1. Долни подезични (инфрахиоидни) мускули. Те са част
от мускулната група на подезичната кост. Тази група е средин-
на по разположение в шията и се подразделя на две подгрупи:
горни подезични мускули - mm.suprahyoidei и долни подезични
мускули - mm. infrahyodei.
Инфрахиоидните мускули са лентовидни и се разстилат
върху ларинкса, щитовидната жлеза и трахеята. Лежат в два
пласта: повърхностен - т. sternohyoideus и т. omohyoideus и
дълбок - т. sternothyroideus и т. thyrohyoideus. Инервират се от
ansa cervicalis (първи до трети шиен нерв). Движат ларинкса и
подезичната кост при гълтане и говор. Помощни дихателни мус
кули:
- т. sternohyoideus лежи по средата на шията. Започва от
задната повърхност на дръжката на гръдната кост и по медиал
ния край на ключицата и завършва на подезичната кост;
- т. omohyoideus - има две коремчета: горно, заловено за
подезичната кост и долно - за горния ръб на лопатката, медиал
но от изрезката й. Междинното сухожилие се разполага по дъл
боката страна на т. sternocleidomastoideus;
- т. sternohyoideus - започва от manubrium sterni и достига
до linea obliqua на щитовидния хрущял;
- т. thyrohyoideus - продължава т. sternohyoideus от косата
линия на щитовидния хрущял до подезичната кост.
2. Вътрешни органи. (Виж подробното описание на орга
ните от учебника Анатомия на човека - под редакцията на проф.
Г. Балтаджиев.)
Thymus - централен лимфопоетичен орган, свързан с обра
зуването на Т-лимфоцити. След пубертета тимусът претърпява
инволутивни промени и се замества от мастна съединителна
тъкан. Изгражда се от два дяла, които лежат пред перикарда и
големите кръвоносни съдове в горната част на гръдната кухи
на. Най-високо разположените части на дяловете се намират в
инфрахиоидната област на шията пред трахеята. Освен лимфо-
56
поетична тимусът има и инкреторна функция, като влияе вър
ху остеогенезата и други ендокринни жлези.
Glandula thyroidea е жлеза с вътрешна секреция. Тя обгръ
ща горната част на трахеята като лежи между 6-ти трахеален
пръстен отдолу и linea obliqua на плочката на щитовидния хру
щял отгоре. Жлезата е покрита с пластинка, излъчена от прет-
рахеалния лист. Под фасциалната пластинка жлезата притежа
ва собствена capsula fibrosa. Между двете фиброзни образува
ния се разклоняват кръвоносните съдове на жлезата. Щитови-
ната жлеза е закрепена към скелета на ларинкса и следва него
вите движения. Тежи около 30 г като е относително по-голяма
при жените и децата отколкото при мъжете. Състои се от два
дяла, свързани напречно с провлак - isthmus. Дяловете (Lobus
dexter et lobus sinister) имат конусовидна форма. Предната по
върхност е покрита от инфрахиодните мускули; медиалната по
върхност се отлива по ларинкса, трахеята и хранопровода; зад
ната повърхност е в допир със съдово-нервния сноп на шията.
Isthmus glandulae thyroideae лежи напречно между двата дя
ла пред 3 и 4 пръстен на трахеята. От него ексцентрично, по-
често в ляво, излиза дълъг израстък - lobus pyramidalis, който
се възкачва до подезичната кост; може да липсва. Той сочи пътя
на ембрионалния десцензус на щитовидната жлеза от корена
на шията на дефинитивното място.
A. thyroidea superior (от a.carotis externa) достига до горния
полюс на съответния дял на жлезата. A. thyroidea inferior (от а.
subclavia) се разклонява по основата на дяловете. Понякога
нечифтна a. thyroidea ima, клон най-често на truncus
brachiocephalicus, се възкачва към провлака по предната по
върхност на трахеята. Три чифтни вени отвеждат кръвта от жле
зата: v. thiroidea superior и v. thyroidea media от дяловете във v.
jugularis interna; v. thyroidea inferior от провлака във v.
brachyocephalica.
Нервни клончета от възлите на шийния симпатикус и от сър
57
дечните и ларингеални клонове на п. vagus достигат до жлеза
та.
G landulae parathyroideae - четири (от 2 до 6) малки жълто-
кафеникави телца, включени в задната част на capsula fibrosa
на щитовидната жлеза. Горните паратироидни жлезички са по-
постоянни по разположение. Те лежат по средата на задната
повърхност на дяловете на щитовидната жлеза. Долните могат
да се намерят на различни места - най-често по долния полюс
на дяловете на жлезата, под a. thyroidea inferior, но могат да се
открият дори в гръдната кухина, вградени в тимуса. Най-добър
ориентир за тях е малко артериално съдче, което се отделя от
a. thyroidea inferior. Близките топографски отношения на пара-
щитовидните жлези с щитовидната жлеза имат важно значение
при оперативни интервенции върху последната.
Trachea (trakheia, гр.- грапава, неравна) - куха тръба, дълга
приблизително 12 см, изградена от непълни хрущялни пръсте
ни, отворени назад. На това място стената се затваря от гладки
мускули и съединителна тъкан - paries membranaceus. Пръсте
ните помежду си са свързани с ligg. anularia. Началото на тра
хеята е на равнището на шести шиен прешлен. Разположена е в
срединната част на шията. Отпред се разполагат послойно от
вън навътре кожа, платизмата, повърхностният и претрахеал-
ният лист на шийната фасция и инфрахиодните мускули. Зато
ва лесно се опипва под провлака на щитовидната жлеза, където
непосредствено по предната й повърхност се намират vv.
thyroideae inferiores, мастни остатъци от тимуса, a. thyroidea
ima, когато е налице. Латерално от трахеята са общите сънни
артерии и дяловете на щитовидната жлеза. Зад нея е хранопро
вода. При децата, малко над или при incisura jugularis sterni,
truncus brachiocephalicus минава косо пред трахеята. На ший
ната част на трахеята се правят трахеотомии - операции, за
възстановяване проходимостта на дихателния път.
Esophagus (хранопровод) е разтеглива мускулна тръба, дъл
58
га около 25 см. Той се простира от гълтана, от равнището на
шести шиен прешлен до стомаха - 11-12 гръден прешлен. Ший-
ната част на хранопровода се разполага зад трахеята, плътно
прилягайки към меката част от стената й - paries membranaceus.
Това осигурява неговата проходимост. Зад хранопровода се на
мира гръбначният стълб, покрит от нревертебралния лист на
шийната фасция. Между листа и органа се намира тясно прос
транство с рехава тъкан, което е продължението надолу на рет-
рофарингеалното пространство. Отдясно допира до съответния
дял на щитовидната жлеза, а по-надолу в основата на шията
опира до cupula pleurae, отляво - до левия дял на жлезата, а по-
надолу a. subclavia и ductus thoracicus го отделят от купола на
плеврата. Спускайки се надолу по шията хранопроводът лежи
малко по-вляво от трахеята, което определя предпочитането за
оперативен достъп до органа от ляво.
Larynx. Гръклянът е въздухоносна тръба със значително ус
ложнено устройство във връзка с еволюцията му в гласов ор
ган при бозайниците и човека.
Разположен е сравнително повърхностно в инфрахиодната
област на шията между корена на езика и трахеята. Скелетото-
пично лежи на височината на 4, 5, 6 шиен прешлен, по-високо
при децата, по-ниско при старците.
Покрит е последователно от кожа, platysma (частично), по
върхностния и претрахеалния лист на шийната фасция и от ин-
фрахиоидните мускули. По страничните му повърхности до
linea obliqua на щитовидния хрущял прираства щитовидната
жлеза. От ляво и дясно на органа преминават големите съдове
и нерви на шията: a. carotis communis, v. jugularis interna, n.
vagus. Зад ларинкса е разположен гълтачът - pharynx. Ларинк
сът е “окачен” на подезичната кост, като положението на кост
та се уравновесява от супра- и инфрахиодните мускули.
Pharynx е орган на храносмилателната и дихателната сис
теми. Разположен е зад гръкляна и е плътно свързан с него. С
59
дъното си е прикрепен към външната черепна основа, а на ни
вото на шести шиен прешлен преминава в хранопровода. От
двете му страни преминава съответният съдовонервен сноп на
шията и п. laiyngeus recurrens, и се допират до него десния и
ляв дял на щитовидната жлеза. Зад фаринкса се намира ретро-
фарингеалното пространство и по-назад превертебралния лист
на шийна фасция и превертебралните мускули.
3. N. laryngeus recurrens. Десният нерв се отделя от п. va
gus, когато последният кръстосва a. subclavia\ левият - когато
п. vagus кръстосва arcus aortae в гръдната кухина. Всеки нерв
заобикаля съответния съд, като минава пред, под и зад него и
връщайки се обратно нагоре, навлиза в улея между трахеята и
хранопровода. По този улей нервът се възкачва до ларинкса, в
когото навлиза под долния ръб на т. constrictor pharyngis infe
rior. В ларинкса инервира вътрешните мускули на този орган и
лигавицата нагоре до истинските гласни връзки. Медиалната
(дълбоката) повърхност на съответния дял на щитовидната жле
за покрива нерва от 5 трахеален пръстен до навлизането му в
ларинкса. При операция на щитовидната жлеза нервът на това
място може да бъде увреден, като се получават тежки гласови
разствойства - афония на гласа.
4. Spatium retropharyngeum - виж задача 8.
5. Превертебрални мускули - те са разположени най-дъл
боко в инфрахиодната област непосредствено върху телата на
шийните прешлени. Тези мускули са подгрупа от дълбоките
шийни мускули. Отпред се покриват от превертебралния лист
на шийната фасция. Между превертебралните мускули и листа
се загражда тясно пространство - превертебрално, което е из
пълнено с рехава съединителна тъкан. Това пространство дава
възможност абсцеси от шийните прешлени да се смъкват надо
лу към гръдната и тазова кухина. Превертебралните мускули
се инервират от rami ventrales на шийните нерви. Сгъват шията
без или заедно с главата.
60
- m. longus colli - най-дългият и най-срединно разположен от
тях. Простира се от tuberculum anterius atlantis до тялото на 3
гръден прешлен. Между тези точки се залавя към телата на
всички прешлени и към напречните израстъци на 3 до 6 шиен
прешлен.
- т. longus capitis - разполага се отпред и отстрани на т.
longus colli. Започва от напречните израстъци на 3 до 6 шиен
прешлен и завършва по базалната част на тилната кост.
- т. rectus capitis anterior и т. rectus capitis lateralis - две
малки мускулчета между атласа и тилната кост.
Дисекция
1. Прави се преговор на претрахеалния лист на шийната фас-
ция, защото на този етап ще бъде премахнат.
2. Представят се инфрахиоидните мускули чрез отстранява
не на претрахеалния лист на шийната фасция. Започва се от т.
omohyoideus и т. sternohyoideus. След прерязване на послед
ния, близо до залавното му място за стернума се откриват и
почистват т. sternothvroideus и т. thvrohyoideus. Запазват се
нервните клончета, инервиращи инфрахиоидните мускули - кло
нове на ansa cervicalis. М. sternothvroideus също се прерязва в
близост до стернума.
3. Пред трахеята и ларинкса започва предстването на оста
тъците от thymus и по-нагоре на glandula thyroidea - десния и
ляв дял, истмуса и lohuspvramidalis. Доразработва се a. thyroidea
superior. Открива се и се почиства a. thyroidea inferior, като се
опитва да се представи анастомозата между двете артерии. В
близост с последната може да се намери една от паратироидни-
те жлези. Под истмуса на щитовидната жлеза, пред трахеята,
се разработват w. thvroideae inferiores и евентуално a. thyroidea
ima. След повдигане на долните полюси на лобовете на щито
видната жлеза, в улеите между трахея и хранопровод, двуст
ранно се откриват п. larymgeus recurrens dexter и п. laryngeus
61
recurrens sinister. Тези нерви се проследяват зад glandula
thyroidea до навлизането им в ларинкса, а след това и макси
мално надолу - от ляво не по-ниско от 2 см над ключицата, за
да не се повреди ductus thoracicus.
4. Почиства се в дистална посока разкрития съдовонервен
сноп на шията.
5. Разработва се разкрития по-високо truncus sympaticus, ка
то при кръстосването му с a. thyroidea inferior се търси gan
glion cen'icale medium.
6. На ларинкса се разработват т. cricothyroideus, ligamen-
tum cricothyroideum (ligam entum conicum ) и m emhrana
thyrohyoidea.
„Корен” на шията
„К оренът” на шията е граничната област (regio
thoracocenncalis), през която анатомични елементи на шията
преминават към гръдната област или обратно. Тези елементи
прем инават през топограф ските образувания spatium
antescalenum, spatium interscalenum, trigonum scalenovertebrale
и през apertura thoracis superior навлизат в гръдната кухина или
под ключицата - в аксиларната ямка.
S p a tiu m a n te s c a le n u m се заграж да между т.
sternocleidom astoideus отпред и т. scalenus anterior, т.
sternothyroideus, т. sternohyoideus отзад.
Spatium interscalenum представлява тристенна издължена
цепка с връх нагоре. Загражда се между т. scalenus anterior и
т. scalenus medius. Основата на триъгълника е най-тясна и е
sulcus arteriae subclaviae на първото ребро.
Trigonum scalenovertebrale се загражда между т. scalenus
anterior латерално, т. longus colli и шийните прешлени меди
62
ално и cupula pleurae отдолу.
I ювечето от елементите са разгледани подробно в предход
ните задачи. Ще добавим:
1. Cupula pleurae. Това е част от париеталната плевра, която
покрива върха на белия дроб и заедно с него се вдава в основа
та на шията (trigonum scalenovertebrale). Вдаване се получава
поради наклоненото положение напред и надолу на apertura
thoracis superior. В резултат на това най-високата част на cu
pula pleurae се разполага на 2,5 до 5 см над предния край на
първото ребро.
От напречния израстък на седми шиен прешлен се спускат
тангенциално съединителнотъканни сноичета и в 50% от
случаите и мускулни сноичета. Когаго мускулните снопчета са
добре развити те се прикрепват и по ръба на първото ребро и
се описват като т. scalenus minimus. Съединителнотъканните
снопчета фиксират куполата към шийката на първо ребро.
Медиалният склон на куполата е в допир с хранопровода и
трахеята. В ляво между тях се разполагат началната част на а.
subclavia и крайната част на ductus thoracicus. Подключичните
съдове минават и по предния склон на куполата. Латерално до
нея се допират mm. scalenus anterior et medius. Зад куполата,
върху шийките на ребрата, преминава truncus sympathicus.
2. A. subclavia. Кръвоснабдява горния крайник. Нейни кло
нове изхранват и значителна част от шията и мозъка. Дясната
артерия започва от truncus brachiocephalicus, а лявата - напра-
во от аортната дъга. Двете артерии след ключицата продължа
ват като аа. axillares. В шията a. subclavia описва дъга, чиято
вдлъбнатина лежи върху плевралната купола и върху еднои
менния улей на първо ребро. На артерията се различават три
части спрямо т. scalenus anterior.
Предскаленусова част е от началото на артерията до нав
лизането й в spatium interscalenum. Разположена е в trigonum
scalenovertebrale, следвайки извивката на куполата. Тук пред дяс
63
ната артерия се разполагат: най-медиално - п. vagus, където
дава п. laryngeus recurrens, по средата - ansa subclavia, най-
латерално - п. phrenicus. В ляво разликата е, че п. vagus не кръс
тосва отпред a. subclavia, защото преминава покрай латерал-
ната страна на a. carotis communis. Пред и малко под a. subclavia
се намира v. subclavia.
Клоновете на предскаленусовата част са:
-A. vertebralis е първият, най-медиален клон. Започва от гор
ната страна на a. subclavia, възкачва се в ъгъла между т. scale
nus anterior и т. longus co lli към върха на trigonum
scalenovertebrale и навлиза във foramen processus transversi на
шести шиен прешлен. Преминавайки последователно през от
ворите на останалите шийни прешлени, тя се прегъва по едно
именния улей на атласа и навлиза в черепната кухина през fora
men occipitale magnum. A. vertebralis е разположена дълбоко в
шията, пред нея в началото е a. carotis communis, а по задноме-
диалната й страна е truncus sympathicus и неговият ganglion
stellatum. От последния започва симпатичен сплит, който я оп
лита и заедно с нея прониква в черепната кухина.
- A. thoracica interna се отделя от долната страна на а.
subclavia при медиалния ръб на т. scalenus anterior. Тя се спус
ка в гръдната кухина по предния склон на cupula pleurae зад
медиалния край на ключицата. Артерията е кръстосана в ший-
ната си част отпред или отзад от п. phrenicus.
- Truncus thyrocervicalis е късо стволче, от което започват
четири артерии. Отделя се от горната страна на a. subclavia
при медиалния ръб на т. scalenus anterior. Четирите му клона
са:
A. thyroidea inferior се изкачва на 3-4 см покрай т. scalenus
anterior, прегъва се медиално, като минава между a. vertebralis
в дълбочина и a. carotis communis пред нея и след това отново
поема възходящо към glandula thyroidea.
A. cervicalis superficialis често е клон на a. transversa cervicis
64
и е различно развита. Тя преминава по предната повърхност на
т. scalenus anterior, разклонява се в trigonum omotrapezoideum
и по дълбоката повърхност на т. trapezius.
A. cervicalis ascendens е малко съдче, разположено медиал
но от п. phrenicus, пред напречните израстъци на шийните преш
лени.
A. suprascapularis минава по предната повърхност на т. scale
nus anterior. Покрита от долното коремче на т. omohyoideus тя
достига до горния ръб на лопатката. Над lig. transversum scapu
lae superior навлиза във fossa supraspinata. N. suprascapularis e
неин спътник (виж задача 3).
Междускаленусовата част на a. subclavia преминава през
spatium interscalenum. Тук артерията лежи в едноименния улей
на първо ребро. Над нея в това пространство са стволовете на
plexus brachialis. Клоновете, които дава тук са:
- Truncus costocervicalis. Отделя се от задната страна на а.
subclavia при навлизането й в междускаленусовото пространс
тво. Това стволче се спуска по cupula pleurae към шийката на
първо ребро и там се дели на:
A. cervicalis profunda. Тя преминава между напречния израс
тък на 7 шиен прешлен и шийката на първо ребро в дълбоката
вратна мускулатура.
A. intercostalis suprema. Разпада се на две аа. intercostales за
първо и второ междуребрено пространство.
Следскаленусова част се разполага в regio cervicalis lateralis
след излизането на a. subclavia от интерскаленусовото прост
ранство. Тук дава клона a. transversa cervicis (виж задача 3).
3. V. subclavia започва при външния ръб на първото ребро
като продължение на v. axillaris. Тя се насочва медиално и леко
нагоре, разположена зад ключицата и пред a. subclavia, но мал
ко по-ниско от последната в spatium antescalenum. М. scalenus
anterior разделя вената от междускаленусовата част на а.
subclavia. При медиалния ръб на този мускул v. subclavia се
65
слива с v. jugularis interna и се образува v. brachiocephalica.
Притокът на v. subclavia - v. jugularis externa се влива в нея при
латералния ръб на т. scalenus anterior (виж задача 3 и 4).
4. Ductus thoracicus е съд, с който лимфата от 3/4 от тялото
се влива във венозната система. Самият дуктус е нежен, подо
бен на броеница тънкостенен съд. Той излиза от гръдния кош
покрай левия ръб на хранопровода. На височината на 7 шиен
прешлен се извива латерално, като се разполага първо между
cupula pleurae и vagina carotica и след това пред a. subclavia, за
да се отвори по задната повърхност на левия angulus venosus
juguli, образуван от v. subclavia и v. jugularis interna. В шийната
част на ductus thoracicus се вливат левите: truncus subclavius,
който отвежда лимфата от левия горен крайник; truncus jugularis
- от лявата половина на главата и шията; truncus
bronchomediastinalis - от лявата половина на гръдния кош.
5. Ductus lymphaticus dexter - отвежда лимфата от остана
лата четвърт от тялото. Той се образува от сливането на десни
те truncus subclavius, truncus ju g u la r is и truncus
bronchomediastinalis. Това е къс съд (1 -2 мм), който се отваря в
десния angulus venosus juguli. Понякога не е единичен самосто
ятелен съд, а мрежа от тънки лимфни съдчета.
6. Nodi lymphatici в “корена” на шията са от групата на дъл
боките шийни възли: те са раположени по хода на v. jugularis
interna и на a. transversa cervicis. Приемат лимфата от повърх
ностните шийни възли и от цялата глава и шия. В зависимост
от разположението си спрямо мястото на прекръстосване на
т. omohyoideus пред v. jugularis interna, лимфните възли се раз
делят на горна и долна група. От последната изхожда truncus
jugularis.
Лимфните възли по a. transversa cervicis могат да бъдат по
разени от ракови разсейки от органи на гръдната и коремната
кухина. Тяхното увеличение може да бъде първи сигнал за рак в
тези области. Затова те се наричат шийни стражеви лимфни
66
възли или Вирхова жлеза.
7. N. ph renicus - клон на plexus cervicalis. Спуска се косо и
медиално по предната повърхност на т. scalenus anterior, пок
рит от v. jugularis interna. В основата на шията (в spatium
antescalenum) минава зад v. subclavia и вървейки косо пред или
зад a. thoracica interna (заедно с v. brachiocephalica) навлиза в
гръдната кухина. Той инервира мускула и серозиге на диафраг
мата както и медиастиналната плевра и иерикарда (виж задача
4).
8. N. vagus - в корена на шията и двата нерва преминават
през trigonum scalenovertebrale. В дясно нервът кръстосва отп
ред началото на a. subclavia и тук отделя п. laryngeus recurrens,
който завива около артерията и се насочва обратно нагоре по
шията в браздата между трахея и хранопровод. След това п.
vagus върви зад v. brachiocephalica и стерноклавикуларната ста
ва, за да навлезе в гръдния кош. В ляво п. vagus върви покрай
латералната страна на a. carotis communis и навлиза в гръдния
кош (виж задача 4).
9. Truncus sympathicus В „корена” на шията симпатиковият
ствол е разположен дълбоко в trigonum scalenovertebrale, вър
ху превертебралния лист на шийната фасция. Тук се намират
следните негови структури:
- ganglion cervicale medium лежи върху предната страна на
a. th yroid ea in ferio r , на нивото на пръстеновидния хрущял и нап
речните израстъци на 6 шиен прешлен, точно пред a. verteb ra lis.
Постганглионерни клонове вървят от него към 5 и 6 шийни нерви
и към сърцето и щитовидната жлеза (виж задача 4).
- ganglion cervicothoracicum (stellatum). Това е третият до
лен шиен ганглий, който често е слят с първи гръден ганглий.
Лежи в trigonum sc a le n o v e rte b ra le пред шийката на първо реб
ро и зад a. su b c la v ia и a. ve rte b ra lis. Постганглионерни клонове
преминават от него към 7 и 8 шийни нерви, към сърцето и към
сплетението около a. v e rte b ra lis (виж задача 4).
67
- ansa subclavia. Това е тънко нервче, което образува примка
около предискаленусовата част на a. subclavia. Състои се от
интерганглионарни влакна, които вървят от долния към сред
ния възел на симпатиковия ствол. По тези нервни влакна про
тичат импулси за разширяване на зеницата. Увреждане на прим
ката или ствола в тази област на шията довежда до получаване
синдрома на Хорнер - ptosis (смъкване на горния клепач), туо-
sis (свиване на зеницата), enophthalmus (хлътване на очната
ябълка в орбитата).
Приключвайки с разглеждането на елементите в корена на
шията накратко какво се намира или преминава през:
- sputium antescalenum - angulus venosus juguli, v. subclavia,
ductus thoracicus, респективно ductus lymphaticus dexter, a.
suprascapularis, n. phrenicus, a. cervicalis superficialis, a.
transversa cervicis (ако излиза от truncus thyrocervicalis).
- spatium interscalenum - a. subclavia най-долу, стволовете
на plexus brachialis над нея. При стеснение на пространството
(най-често от допълнително ребро) се притискат тези елемен
ти с характерни оплаквания (скаленус антикус синдром) - изт
ръпване и стрелкащи болки към горния крайник, изчезване пулса
на a. radialis, студена кожа и др.
- trigonum scalenovertebrale - предискаленусовата част на
a. subclavia , truncus thyrocervicalis, a. vertebralis, началото на
a. thoracica interna, ductus thoracicus, n. vagus, n. laryngeus
recurrens, truncus sympaticus - ganglion medium et stellatum, ansa
subclavia.
Дисекция
Пристъпва се към работа след отварянето на гръдния кош.
1. П очистват се v. subclavia, v. ju g u la ris interna и v.
brachiocephalica. Представя се образуването на angulus veno
sus juguli. В ляво, като се работи с две пинсети, внимателно се
разкрива и почиства ductus thoracicus. Това се улеснява с изтег
68
лянето напред и встрани на левия венозен ъгъл и на a. carotis
communis sinistra. Проследява се хода на дуктуса надолу до нав
лизането му в гръдния кош и скриване зад хранопровода. В бли
зост с angulus venosus ductus thoracicus е пълен с кръв и напо
добява на венозен съд.
2. Препарират се пп. vagi и пп. phrenici. Обръща се внима
ние на отношенията им с a. subclavia. В дясно се изработва и
вече цялостно се представя п. laryngeus recurrens dexter.
3. Зад a. carotis communis се търси и разработва truncus
sympathicus. Вграден в дълбокия лист на шийната фасция, trun
cus sympathicus минава зад a. thyroidea inferior, където образу
ва ganglion cervicale medium. Последният вече може да е бил
разкрит, а ако не, се разработва сега. От този възел надолу trun
cus sympathicus лежи дълбоко зад a. subclavia и a. vertebralis,
като достига до третия си възел, ganglion cervicale inferius
(cervicothoracicum = stellatum). От средния възел започва едно
нервче, което се спуща пред и отдолу на a. subclavia. Това е
ansa subclavia. В дясно се разполага латерално от п. vagus.
4. Клоновете на a. subclavia се разработват най-добре в след
ния ред: a. thoracica interna, truncus thyrocervicalis c неговите
a. thyroidea inferior, a. cervicalis ascendens, a. suprascapular is,
a. cervicalis superficialis. Зад медиалния ръб на т. scalenus ante
rior се търси truncus costocervicalis, а латерално от същия мус
кул - a. transversa cervicis. Последна се разработва a. vertebralis.
5. Етапът завършва с оформяне на стволовете на plexus
brachialis след излизането им от spatium interscalenum.
Trigonum submandibulare
Trigonum submandibulare (digastricum) се загражда от двете
коремчета на т. digastricus и долния ръб на мандибулата. Дъ
69
ното на триъгълника се образува отпред назад от: т. mylohyoi-
deus, т. hyoglossus и т. constrictor pharyngis medius. М. mylohy-
oideus е разположен по-повърхностно, a т. hyoglossus - по-дъл
боко, така че между тях се загражда тесен процеп, който е мяс
тото за проникване от шията към устната кухина и обратно на
анатомични елементи или гнойни възпалителни процеси. През
това цепнатовидно пространство преминават към устната ку
хина: ductus submandibularis с дълбоката част на glandulci
submcindibularis, п. lingualis, п. hypoglossus. В обратна посока
минават лимфни съдове към регионалните възли. Повърхност
но триъгълникът е покрит послойно от: кожа, подкожие с т.
platysma, повърхностният лист на шийната фасция. Между фас-
циалния лист и лигавицата на устната кухина върху устното
дъно се затваря интерстициално пространство - sp atiu m
subm andibulare, което съдържа елементите на областта и ре
хава съединителна тъкан, при възпаление на която се получава
целулит, познато като ангината на Ludvig.
В trigonum submandibulare се намират:
1. Супрахиоидните мускули. Те са четири:
- m. digastricus е най-повърхностно разположен. С предно
то коремче се прикрепва във fossa digastrica на тялото на
mandibula\ със задното коремче - за incisura mas to idea на тем
поралната кост. Сухожилието между двете коремчета е прик
репено със съединителнотъканна лента към подезичната кост.
При фиксирана os hyoideum мускулът съдействува за отваряне
на устата. Освен това движи нагоре подезичната кост при гъл
тане. Предното коремче се инервира от п. mylohyoideus, а зад
ното - от п. facialis.
- m. stylohyoideus се разполага покрай задното коремче на
т. digastricus. Началото му е от processus styloideus на os
temporale, а краят - на подезичната кост. Тук сухожилието на
мускула се раздвоява и между двата бранша преминава меж
динното сухожилие на т. digastricus. При гълтане изтегля костта
70
назад и нагоре. Инервира се от п. facialis.
- m. mylohyoideus - започва по цялата дължина на Ипеа
mylohyoidea на долната челюст и завършва на os hyoideum. Влак
ната на левия и десния мускул се вплитат в raphe, сухожилна
връв, опъната между подезичната кост и мандибулата по сре-
динната линия.‘Задният ръб на мускула е свободен. По долна
та му повърхност е предното коремче на т. digastricus. М. my
lohyoideus образува пода на устната кухина. При гълтане дви
жи os hyoideum и езика нагоре. При фиксирана кост подпомага
за отварянето на устата. Инервира се от п. mylohyoideus.
- m. geniohvoideus се разполага по горната (устната) повър
хност на т. mylohyoideus. Простира се от spina mentalis на дол
ната челюст до подезичната кост. Тегли последната напред и
нагоре. Инервира се от п. hypoglossus (присъединени влакна от
plexus cervicalis - С2.).
2. М. hyoglossus е от външните (скелетни) мускули на езика.
Плоското квадратно тяло започва от големия рог и тялото на
подезичната кост. Мускулът се възкачва почти отвесно към стра
ничната част на езика и участвува в изграждането на мускулна
та му маса. Тегли езика надолу и назад. Инервира се от п. hypo
glossus .
3. Lig. stylomandibulare. Удебелена пластинка на шийната
фасция, обтегната от processus styloideus до задния ръб на ап-
gulus mandihulae.
4. A. facialis. Идва от trigonum caroticum и минавайки зад
задното коремче на т. digastricus навлиза в областта. Тук се
врязва в glandula submandibularis и извивайки се след това по
долния ръб на мандибулата отива на лицето. При навлизането
си в триъгълника понякога прави дълбока извивка, върхът на
която може да дистигне отвън до ложето на tonsilla palatina. В
тази си част тя отделя a. palatina ascendens и ramus tonsillaris.
При излизане от жлезата дава a. submentalis, която върви по т.
mylohyoideus към брадичката.
71
5. Ramus mylohyoideus е артериално клонче, разположено
по външната повърхност на едноименния мускул. То произлиза
от a. alveolaris inferior, клон на a. maxillaris.
6. V. facialis е главният венозен дренажен път на лицето. Тя
възниква като v. angularis при медиалния ъгъл на окото. Тук
нейните корени анастомозират с v. ophtalmica superior. Па ли
цето v. fa c ia lis се разполага зад артерията. В trigonum
suhmandibulare върви по-повърхностно от артерията и слизай
ки надолу по шията в trigonum caroticum се влива във v.jugularis
interna. При вливането си тя е пред сънните артерии.
7. Nodi lymphatici subm andibulares са 2-3 и се разполагат
между glandula submandibularis и долната челюст по външната
повърхност на т. mylohyoideus. В тях се оттича лимфата от
долната половина на лицето, от glandula submandibularis и glan
dula sublingualis, от устния под, зъби, венци, предната част на
носната кухина и на езика. От тях лимфата отива в дълбоките
шийни възли край предния ръб на т. sternocleidomastoideus.
8. N. mylohyoideus е клон на п. alveolaris inferior. Върви в
едноименния улей на мандибулата и инервира т. mylohyoideus
в предното коремче на т. digastricus.
9. N. hypoglossus кръстосва долния ъгъл (върха) на триъгъл
ника. Тук прониква, идвайки от trigonum caroticum, медиално от
сухожилието на т. digastricus и на т. stylohyoideus. След къс
път минава над задния свободен ръб на т. mylohyoideus и през
процепа навлиза в устната кухина.
10. Trigonum Pirogovi е ориентир за а. и v. lingualis. Ограж
да се от п. hypoglossus, задния свободен ръб на т. mylohyoideus
и междинното сухожилие на т. digastricus. Негов под е т. hyo-
glossus. По латералната (външна) повърхност на мускула пре
минава v. и п. lingualis, а по медиалната (дълбока) повърхност
на мускула - a. lingualis. Тук се правят лигатури на артерията.
11. N. lingualis провежда сетивността от предните 2/3 на ли
гавицата на езика (за обща сетивност и за вкус от присъедине-
72
Ъата към него chorda tympani) и на устното дъно (обща сетив
ност). Той е клон на п. mandibularis. Точно под последния долен
кътник преминава над т. mylohyoideus през процепа, за да про
никне в устната кухина между мандибулата и лигавицата на ус
тното дъно.
12. Ganglion subm andibulare е малък (2 мм) парасимпати-
ков възел. Той е закачен като медалион с верижка от две нервни
връвчици към п. litigualis. Разполага се по външната повърх
ност на т. hvoglossus, между ductus submandihularis и п.
lingualis. От него се отделят нервни клончета (rami glandulares,
следвъзлови неврони), които проникват в glandula
submandibularis. При изтегляне на жлезата надолу се издърпва
възелчето и чрез него и п. lingualis. По този начин става видими
в trigonum submandibulare.
13. G landula subm andibularis е от групата на големите
слюнчени жлези. Разположена е в собствено ложе, изградено
от разцепването на повърхностния лист на шийната фасция и
мандибулата (виж задача 2). Жлезата е съставена от две части:
повърхностна и дълбока. Тя се огъва около задния свободен ръб
на т. mylohyoideus и придобива формата на полегнала буква
“U”. Повърхностната част на жлезата е по-обемиста и е разпо
ложена между външната (долната) повърхност на т. mylohyoi
deus и мандибулата. Тази част се представя при дисекция в об
ластта. Тя представлява външното дебело рамо на полегналата
буква “U”. Повърхностната част заобикаля около задния сво
боден ръб на т. mylohyoideus и се продължава в дълбоката част
на жлезата, която е разположена по дълбоката (горна) повърх
ност на мускула. Тук тя е непосредствено покрита от лигавица
та на устната кухина. Тази част е по-тънка и съпровожда канала
на жлезата. Напред жлезата се простира до равнището на fora
men mentale. Lig. stylomandibulare я разделя от glandula parotidea.
Изходният канал, ductus submandibularis, излиза от медиална
та повърхност на жлезата и след това се разполага, заедно с
73
дълбоката част по горната повърхност на т. mylohyoideus в
ъгъла между него и езика. Каналът се отваря на caruncula
sublingualis. (Виж подробното описание на органа от учебника
Анатомия на човека под редакцията на проф. Балтаджиев).
Trigonum submentale е нечифтна супрахиодна област, коя
то се огражда назад от тялото на os hyoideum и странично от
дясното и лявото предно коремче на mm. digastrici. Подът на
триъгълника се образува от двата mm. mylohyoidei, които се
срещат в срединен фиброзен шев {raphe). Върхът на trigonum
submentale е на symphysis mend, а основата му е os hyoideum.
Отгоре триъгълникът е покрит послойно от кожа, подкожие, с
части от двете платизми, повърхностния лист на фасцията.
Trigonum submentale съдържа nodi lymphatici submentales.
Те получават лимфата от върха на езика, устното дъно, долни
те резци и съответната част от венците, централната част на
долната устна и кожата на брадичката. От субменталните въз
ли лимфата се дренира към nodi lymphatici submandibulares и
дълбоките шийни възли. В триъгълника се намират малки ве-
нички, които дават началото на v. jugularis anterior.
Дисекция
1. Границите на trigonum submandibulare се оформят чрез
отмятане нагоре на т. platysma и почистване на двете коремчета
на т. digastrieus.
2. Glandula submandibularis се разкрива като се отстрани фас-
циалното й ложе. Повърхностната част на жлезата се изтегля
напред и надолу и се почиства и представя дълбоката й част.
3. Проследява се откритата в trigonum caroticum a. facialis.
Тук тя минава или през самата glandula submandibularis или се
разполага дълбоко медиално от нея. Над жлезата артерията от
деля a. submentalis, след което заобикаля долния ръб на манди-
булата и се качва на лицето.
4. В trigonum submandibulare се разкриват следните нервни
74
елементи:
- в непосредствена близост с a. su b m e n ta lis се намира п. т у-
loh yoid eu s. Проследяват се клоновете му до навлизането им в
т. m ylo h yo id eu s и предното коремче на т. d ig a stricu s;
- п. h y p o g lo ssu s пресича за кратко долния ъгъл на trigonum
su b m a n d ib u la re . Минавйки медиално от междинното сухожи
лие на т. d ig a s tr ic u s , той бързо се крие над задния свободен
ръб на т. m ylo h yo id eu s. С този си ход нервът ограничава отгоре
триъгълника на Пирогов;
- п. lin g u a lis с g a n g lio n su b m a n d ib u la re се разполагат дълбо
ко в горната част на разработваната област, под долната челюст.
За да се представят е необходимо да се изтегли g la n d u la
su b m a n d ib u la ris надолу и напред. С няколко движения на пин-
сетата п. lin g u a lis, евентуално g a n g lio n su b m an dibu lare и свър
зващите ги с g la n d u la s u b m a n d ib u la ris нервни нишки, стават
добре видими.
Гълтам и окологълтачно пространство
Гълтачът, pharynx е орган на храносмилателната и диха
телната системи. Представлява мускулно-фиброзна тръба с ко-
нична форма. Фаринксът наподобява на бутилка, обърната с дъ
ното нагоре и сплесната в предно-задна посока. Дълъг е 15 см,
като при гълтане се скъсява с 3 см. В горната си част е широк 5
см, а при преминаване в хранопровода е 2 см.
Дъното на органа, fornix pharyngis, е закрепен за черепната
основа между носната кухина и големия тилен отвор от една
страна и между левия и десен канал за сънната артерия. Зад
фаринкса се намира шийната част на гръбначния стълб, пре-
вертебралната мускулна група (виж задача 5) и дълбокия лист
на шийната фасция, а между тях е spatium retropharyngeum. Пред
75
органа са носната кухина, устната кухина и ларинкса. Под пръс
теновидния хрущял на височината на шести шиен прешлен фа
ринксът преминава в хранопровода.
Фаринксът има широка задна стена и две тесни, улейовидни
латерални стени. Вместо предна стена има широки съобще
ния: с носната кухина посредством два отвора, наречени choa-
пае; с устната кухина посредством гърлото (isthmus fauciwri); с
ларинкса посредством aditus laryngis. Под aditus laryngis фа
ринксът притежава цялостна предна стена, която е срастнала
със задната повърхност на ларинкса. (Виж подробното описа
ние на органа от учебника Анатомия на човека под редакцията
на проф. Балтаджиев).
Окологълтачно пространство, spatium peripharyngcalis

Това пространство е разположено встрани и зад гълтача и е
най-добре изразено около главовата му част - pars nasal is и pars
oralis pharyngis. Разделя се на две части: задгълтачно, spatium
retropharyngeum и странично, spatium lateropharymgeum.
1. Spatium retropharyngeum се загражда между задната сте
на на гълтача и lamina prevertebralis на шийната фасция. Наго
ре достига до черепната основа, а надолу безпрепятствено се
продължава в медиастинума на гръдната кухина. Това улеснява
смъкването на ретрофарингеални абсцеси в гръдната кухина.
Пространството съдържа рехава съединителна тъкан, добре из
разено венозно сплетение и лимфни възли, nodi lymphatici
retropharyngei. В тях се оттича лимфата от носната кухина, сли
виците, кътниците, слуховата тръба и фаринкса. Затова възпа
лението на тези органи могат да доведат до развитие на абсце
си и флегмони в ретрофарингеалното пространство.
2. Spatium lateropharyngeum . На хоризонтален срез през
pars oralis pharyngis това пространство има триъгълно очерта
ние. Медиалната страна се образува от латералната стена на
гълтача и една съединителнотъканна пластинка, septum sagittale,
76
която произхожда от адвентицията на фаринкса и достига до
превертебралния лист на шийната фасция. Латералната страна
е образувана в предната си част от дълбоката повърхност на т.
pterygoideus medialis, а в задната - от фасцията на околоушната
жлеза, fascia parotidea. Задната страна е lamina prevertebralis
на шийната фасция. Нагоре пространството достига до долна
та повърхност на pars petrosa и pars tympanica на слепоочната
кост. Надолу е до basis mandibulae, където преминава в съсед
ни области на шията. Мускулнофасциална преграда, позната
като стилоидна диафрагма, разделя латерофарингеума на пре
ден и заден отдел. Тази преграда се изгражда от: задното ко
ремче на т. digastricus, т. stylohyoideus, т. stylopharyngeus, т.
styloglossus, lig. stylohyoideum, lig. stylomandibulare, както и от
фасциите, които обвиват или затварят пространствата между
мускулите и връзките.
Задният отдел на spatium lateropharyngeum, познат и като
spatium retrostyloideum съдържа:
Съдове:
-A. carotis interna е разположена на 1-1,5 см от страничната
повърхност на фаринкса. Нагоре артерията се отдалечава от
вътрешната яремна вена преди да навлезе в canalis caroticus.
- V. jugularis interna е разположена латерално спрямо вът
решната сънна артерия. Нагоре достига по fossa jugidaris, къде
то се слива с края на sinus sygmoideus.
- A. carotis externa пресича само долния край на пространс
твото, където малко над равнището на angidus mandibulae нав
лиза между т. stylohyoideus и mm. styloglossus et stylopharyn-
geus в ложето на glandula parotidea.
Нерви
- N. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius.
Трите нерва проникват в пространството през foramen
jugulare. N. glossopharyngeus се насочва латерално от п. vagus
покрай външната страна на a. carotis interna и навлиза в пред
77
ния отдел на spatium lateropharyngeum, като се разполага по
външната страна на т. stylopharyngeus. N. vagus се спуска по
задния улей между a. carotis interna и v. jugularis interna. При
foramen jugulare отделя n. laryngeus superior, който пресича от
зад a. carotis interna. N. accessorius при излизането си от черепа
се разделя на два клона: ramus internus, който се присъединява
към п. vagus и ramus externus, който се насочва латерално към
дълбоката повърхност на т. sternocleidomastoideus като мина
ва или пред или зад v. jugularis interna.
- N. hypoglossus достига областта през canalis liypoglossi ка
то се разполага медиално и зад a. carotis interna. Насочва се
надолу напред и латерално, минавайки първо зад a. carotis
interna, а по-късно по външната страна на a. carotis externa.
- ganglion cervicale superius trunci sympathici е вграден в
дълбокия лист на шийната фасция на височината на II, III и IV
шийни прешлени. Той е разположен зад и медиално от нервите
на вагусовата група.
Надолу задният отдел на латерофарингеалното пространст
во преминава в trigonum caroticum на шията.
П реден отдел на spatium lateropharyngeum е spatium
prestyloideum. Медиалната му стена над равнището на мекото
небце се образува от т. tensor velipalatini, т. levator velipalatini
и m. constrictor pharyngis superior, под равнището на мекото
небце отговаря на ложето на tonsilla palatina. Затова този отдел
е познат и като regio paratonsillaris. Областта е изпълнена с
рехава съединителна тъкан, в която преминават a. pharyngea
ascendens, a. palatina ascendens c нейния ramus tonsillaris, n.
glossopharymgeus. Последният достига дотук по гърба на т. sty
lopharyngeus. На това място преминават нервните клончета за
т. tensor veli palatini и т. tensor tympani (от п. mandihularis) и
клонче за т. levator veli palatini от вагусовата съставка на plexus
pharyngeus. Напред и надолу предният отдел се продължава в
trigonum submandibulare.
78
Дисекция
1. Отделяне на главата от туловището:
- прерязват се левия и десния съдовонервни снопове на шия
та на 1 см над an gu lu s ven o su s (вляво да се внимава за du ctus
th o ra c ic u s) . Освобождават се и се прерязват на същото ниво
левия и десния trun cu s s y m p a th ic u s . Трахеята и хранопроводът
се прерязват малко над in cisu ra ju g u la r is stern i;
- тъпо се влиза в рехавата тъкан зад фаринкса, като нагоре
се достига до черепната основа. По този начин се представя
ретрофарингеалното пространство. Сега вече могат да се из
теглят напред органите, съдовете и нервите на шията и да се
разкрият превертебралните мускули;
- започва се същинското отделяне на главата от гръбначния
стълб. Първо се прерязват превертебралните мускули между
черепната основа и атласа, а след това и вратната мускулатура.
Навлиза се в дълбочина със скалпела и се прерязват m em brana
a tla n to o c c ip ita lis p o s te r io r и ставните капсули на двете атланто-
окципитални стави. Още по-напред се режат гръбначният мо
зък и обвивките му, както и връзковият апарат на a rtc u la tio
a tla n to a x ia lis. След тези манипулации, които се извършват дос
та трудно, главата заедно с органите, съдовете и нервните еле
менти се отделя от гръбначния стълб и туловището.
Дисекция върху отделената глава:
2. Почистват се мускулите, които започват от p r o c e s s u s
s ty lo id e u s : т. stylo h yo id eu s, т. styloph cn yn geu s, т. stylo g lo ssu s,
както и задното коремче на т. d ig a stric u s. В близост с т. stydo-
p h a ty n g e u s се намира п. g lo sso p h a ry n g e u s. Двата елемента се
проследяват до навлизането им във фаринкса.
3. Разработват се преминаващите зад споменатите мускули
a. ca ro tis in tern a и v. ju g u la r is interna. A. c a ro tis extern a минава
между стилоидните мускули, за да навлезе в ложето на около-
ушната жлеза.
4. В непосредствена близост със споменатите вече съдове се
79
нам ират, идентифицират и разраб отват п. vagus, п.
glossophaiyngeus, п. acessorius и п. hypoglossus. Непосредстве
но под черепната основа, тези нерви се срастнали помежду си и
не се разединяват при десикцията. Зад разработените вече нер
ви се разкрива първият шиен възел на truncus sympathicus, как-
то и евентуално отиващите от него към a. carotis interna и v.
jugularis interna нервни клончета.
5. Мускулите на фарникса се представят след премахване на
съединителната тъкан от задната стена на органа. Работи се
отдолу нагоре, като постепено се разкриват mm. constrictores
phaiyngis. Непосредствено под черепната основа могат да се
намерят влизащите във фаринкса tuba auditiva, in. levator veli
palatini и a. pharyngea ascendens.
6. Работата може да се завърши с отваряне на фаринкса чрез
срединен разрез по raphe phaiyngis. Запознаване с кухината
на органа.
80
ТРЕТИ РАЗДЕЛ
ГЛАВА
Главата (caput, cephalone) е топографска област, в която са
разположени важни анатомични структури като главен мозък;
сетивни органи - на зрението, слуха и равновесието, обоняние
то, вкуса; черепномозъчни нерви; ендокринни жлези - еппфиза,
хипофиза. Тук се намира началото на храносмилателната сис
тема - устна кухина и гълтач, на дихателната система - нос,
околоносни кухини.
Границата между глава и шия е условна линия, минаваща по
брадичката, долния ръб на basis mandibulae, angulus mandibulae,
processus mastoideus, linea michae superior, protuberantia occipi
talis externa.
Главата се разделя на две области: 1. Глава в тесен смисъл на
думата или мозъчна част, отговаряща на мозъчния череп; 2. Ли
це, съответсвуваща на лицевия череп. Границата между двете
области е линията на косата.
На главата в тесен смисъл на думата (мозъчна част) основни
ориентири са: tubera parietalia, protuberantia occipitalis externa,
arcus zy’gomaticus, linea nuchae superior, processus mastoideus.
Различават се следните области (фиг.2): regio
frontoparietooccipitalis, regio temporalis, regio mastoidea, regio
auricularis. Тук се отнася и черепната основа - basis cranii.
Лицето се простира от линията на косата до брадичката и от
едното до другото ухо. Основни ориентири тук са: tubera
frontalia, веждите - supercilia, очните цепки, външен нос, устна
цепка, брадичка - mentus, basis mandubulae. На лицето се раз
личават следните области (фиг.2): 1. повърхностни (странични)
- regio parotideomasseterica, regio buccalis, regio zygomatica, regio
infraorbitalis, regio mentalis\ 2. предни кухинни - regio orbitalis,
81
regio nasalis, regie oralis; 3. дълбоки - regio infratemp oralis cfossa
pterygopalatina, spatium peripharyngealis.
Външен нос - nasus externus изпъква по средата на лицето.
Има форма на тристенна пирамида. Долната му част (крила и
връх) е изградена от кожа и хрущяли. Тя е подвижна. Горната
част (корена на носа) има костен скелет, съставен от двете нос
ни кости и челните израстъци на горните челюсти. Кожата срас
тва плътно с хрущялите и е подвижна върху костите.
Устните (labium superius et inferius) и бузите (buccae) ограж
дат отвън устното предверие. Изградени са по един и същ план
- отвън са покрити с кожа, отвътре с лигавица, а между тях
мускулна основа: при устните т. orbicularis oris, при бузите т.
buccinator. Преходната област между кожа и лигавица, pars
intermedia, при устните е кожа със силно изтънен епидермис.
През тънкия рогов слой прозират кръвоносни съдове, което при
дава червеникав оттенък на участъка. Промените в цвета имат
диагностично значение при редица заболявания. Устните заг
раждат устната цепка - rima oris. В бузите под кожата в хлътва
нето между т. buccinator и т. masseter има струпване на маст
на тъкан - corpus adiposum buccae (мастната възглавничка на
Биша). Тя е индивидуално развита, особено добре при новоро
дените, което обуславя изпъкване на бузите. С възрастта нама
лява като при старци изчезва, поради което бузите им са хлът
нали.
Клепачите [palpebra superior et inferior) са образувания, ко
ито затварят очната цепка и предпазват очната ябълка. Горният
клепач е по-голям и по-подвижен от долния, като има собствен
мускул за повдигането му. Свободните им ръбове ограждат елип
совидната очна цепка - rima palpebrarum. Нежна кожа покрива
външната повърхност на клепачите. Рехава съединителна тъ
кан свързва кожата с подлежащия мимически мускул - т. or
bicularis oculi. Тази тъкан е силно хиброфилна, което обуславя
появата на отоци около очите при нормално състояние (след
82
сън) и при редица заболявания и травми. В подножието на кле
пачите никога не се отлага мастна тъкан. Зад т. orbicularis oculi
се разполага съединителнотъканната основа на клепачите, със
тавена от плътна фиброзна плочка - tarsus и нагъваща се съеди-
нителнотъканна пластинка - septum orbitale. Тарзусът има по-
лулунна форма и повтаря кривината на очната ябълка. Разпо
лага се в долната част на клепача. Septum orbitale се обтяга от
тарзуса до орбиталния ръб. Задната (дълбоката) повърхност на
клепачите е постлана с лигавица - tunica conjunctiva.
Ушната мида - auricula има форма на силно сплесната фу
ния, вдлъбнатината на която продължава във външния слухов
проход. Ушната мида е кожна гънка с основа от еластичен хру
щял. Долната й част, ушната висулка - lobulus auriculae, е без
хрущялна основа и е изпълнена с мастна тъкан. Кожата е срас-
тнала плътно с външната повърхност на хрущяла.
Дисекционните упражнения за глава в представения обем са
предназначени само за студенти по медицина. Тук ще бъдат раз
гледани лицето в общ план и областите regio
parotideom asseterica и regio infratem poralis с fo ssa
pterygopalatina, regio frontoparietooccipitalis и regio temporalis.
Областта spatium peripharyngealis се разглежда при гълтача (за
дача 8 от шия).
Мимически мускули. Кръвоноснабдиване и инсрвацин
на лицето.
1. Мимическите мускули, mm. faciales или “мускули на ли
цевото изражение”се разполагат по лицето, черепния покрив и
шията. Те се групират около устата, очната цепка, носа, ушна
та мида, по черепния покрив - т. epicranius и по шията - т.
83
platysma. Разполагат се непосредстено под кожата (в подножи
ето) и не са покрити от фасции. Мускулите започват от череп
ните кости, сухожилния шлем - galea aponeurotica, фасции и се
прикрепват към кожата и към съединителнотъканната основа
на лигавицата на устните и бузите. Всички мимически мускули
се инервират моторно от n. facialis. Сетивната им инервация
(проприорецепцията) се осъществява от n. trigeminus. Около
очната цепка се разполагат: т. orbicularis oculi, т. corrugator
supercilii, т. depressor supercilii. Около външ ния нос са: т.
nasalis, т. procerus, т. depressor septi. Около устната цепка
са: т. orbicularis oris, т. depressor anguli oris, m. risorius, m.
zygomaticus major et minor, m. levator labii superioris, m. levator
labii superioris alaequae nasi, m. depressor labii inferioris, m.
levator angili oris, m. mentalis, m. buccinator. Около ушната ми
да са: mm. auriculares sperior, anterior, posterior. Мускули, учас
твуващи в образуването на бузите са: т. buccinator, т. zygo
maticus major et minor, m. risorius.
- m. orbicularis oculi се разполага кръгово около клепачната
цепка. Той се състои от pars palpebralis, даваща мускулната ос
нова на клепачите, pars orbitalis, обкръжаваща входа на очни-
цата. При съкращение на двете части се получава затваряне на
клепачната цепка. Pars lacrimalis - най-малка, разположена при
медиалния очен ъгъл. Подпомага оттичането на сълзите през
puncta lacrimalia и saccus lacrimalis.
- m. orbicularis oris - кръгов мускул на устната цепка. Учас
твува в образуването на устните; вграден е между между кожа
та и лигавицата. Част от влакната му - pars labialis, започват от
устния ъгъл, другата част - pars marginalis, са разположени по-
повърхностно и периферно се продължават във влакната на съ
седните мускули (най-вече на т. buccinator).
- m. buccinator, образува мускулния пласт на бузата. Той е
тънък, плосък, правоъгълен мускул, който се залавя назад за
raphe pterygomandibulare, встрани - за алвеоларните израстъци
84
на горна и долна челюст, а напред се вплита в т. orbicularis
oris. Участвува в дъвкането и гълтането като притиска бузите
към зъбните редици и задържа храната между тях. Мускулният
тонус не позволява лигавицата на бузите да попадне между
зъбите при дъвкане. Взема участие при духане (мускул на ду
ханите).
2. Кръвоснабдяване на лицето.
Лицето е богато кръвоснабдено, което благоприятства бър
зото зарастване на раните по него.
A. facialis е главната артерия на лицето. Следва лъкатушещ
ход, за да се нагажда към подвижността на структурите, край
които минава. Постъпва от trigonum submanclibulare. Появява
се на лицето при предно-долния ръб на т. masseter (тук може
да се палпира върху мандибулата), като извива около basis
mandibulae. На лицето върви напред и нагоре доближавайки на
около 1.5 cm от устния ъгъл, където отделя a. labialis inferior и
a. labialis superior, след което се изкачва към медиалния очен
ъгъл, завършвайки като a. angularis.
A. transversa facialis се отделя от a. temporalis superficialis,
когато последната се намира в околоушната жлеза. Появява се
при горния край на жлезата и върви върху т. masseter, под ar
cus zygomaticus.
A. supraorbitalis и a. supratrochlearis са клонове на a.
ophthalmica; излизат от орбитата (заедно с едноименните нер
ви) около margo supraorbitalis и кръвоснабдяват челото, гор
ния клепач.
A. infraorbitalis е клон на a. maxillaris\ излиза през foramen
infraorbitale с едноименните вена и нерв и кръвоснабдява дол
ния клепач, инфраорбиталната и ябълчната области.
A. mentalis е клон на a. alveolaris inferior, излиза през едно
именен отвор на долната челюст и кръвоснабдява областта на
брадичката.
V. facialis е главния дренажен път на лицето. Започва от ме
85
диалния очен ъгъл като v. angularis, образувана от сливането
на у. dorsalis nasi и v. supratrochlearis. Тук анастомозира с v.
ophthalmica superior, която се влива в sinus cavernosas. По този
път инфекции от горната част на лицето могат да достигнат до
синуса и да предизвикат възпаление и тромбозирането му. Тази
анастомоза е и допълнителен път за оттичане кръвта от сину
сите към извънчерепната венозна мрежа.
3. Л и м ф ата от лицето се отвежда към nodi lymphatici
parotidei. buccales. submadibulares и submentales. Оттук към дъл
боките шийни възли - nodi lymphatici cervicales profundi.
4. Инервацин на лицето.
Сетивната инервация на лицето се осъществява от п. trigemi
nus и п. auricularis magnus, а моторната от п. facialis.
4.1. N. trigem inus (V ЧМН) е основният сетивен нерв на ли
цето. В черепната кухина той се разпада на три клона - п.
ophthalmicus, п. maxillaris, п. mandibularis. Техни клонове оси
гуряват сетивната инервация на лицето.
От п. ophthalmicus:
- n. supraorbitalis и n. supratrochlearis напускат орбитата
при горния й ръб през foramen (incisura) supraorbitalis et fronta
lis и инервират кожата на челото и окосмената част на главата
до sutura lambdoidea;
- n. infratrochlearis напуска орбитата над медиалния клепачен
лигамент и инервира медиалната половина на горния клепач и
корена на носа;
- n. lacrimalis излиза от очницата под горния й ръб и инер
вира латералната половина на горния клепач;
- n. nasaiis externus се появява между носната кост и лате-
ралния носен хрущял като инервира кожата по долната поло
вина на гърба на носа.
От п. maxillaris:
- n. infraorbitalis напуща орбитата през едноименния отвор,
разпада се на снопче от клончета за кожата и лигавицата на
86
горната устна, долния клепач, бузата и крилата на носа;
- n. zygomaticus се разпада на mmus zygomaticofacialis и ra
mus zygomaticotemporalis, които преминават през съответни ка-
налчета в ябълчната кост и инервират кожата върху скулите и
на предната част на слепоочието.
От n. mandibularis:
- n. anriculotemporalis - на лицето се появява в горния край
на glandula parotidea. Разполага се зад а. и v. temporalis
superficialis върху хоризонталния корен на processus zygomati
cus пред ухото. Инервира горната част на ушната мида, външ
ния слухов проход и кожата на слепоочната област,
- n. buccalis се разпада по външната повърхност на т. bucci
nator като инервира кожата и лигавицата, които го покриват.
До тук идва откъм fossa infratemporalis покрай вътрешната по
върхност на рамото на долната челюст, като става видим при
предния ръб на т. masseter,
- n. mentalis е крайното продължение на п. alveolaris inferior.
Излиза от foramen mentale и инервира кожата и лигавицата на
долната устна и кожата върху долната челюст от брадичката до
т. masseter.
4.2. N. auricularis magnus е клон на plexus cervicalis. Инер
вира кожата върху angulus mandibulae, glandula parotidea и дол
ната част на ухото.
4.3. N. facialis (VII ЧМН) е моторен нерв за мимическите
мускули, т. stylohyoideus и задното коремче на т. digastricus.
Напуска черепа през foramen stvlomastoideum и попада в glan
dula parotidea, където се разпада на клонове, образувайки plexus
intraparotideus. От сплита излизат пет терминални клона, или
групи от клонове, за мимическите мускули:
- ram i tem p o ra les излизат най-високо и инервират мускулите
около ухото и на черепния покрив - т. ep icra n iu s ,
- rami zygomatici се насочват напред под arcus zygomaticus
към мускулите на носа и тези между очите и устата;
87
- rami buccales вървят към ъгъла на устата и инервират мус
кулите на бузата;
- ramus marginalis mandibulae върви по основата на долната
челюст и инервира мускулите на долната устна;
- ramus colli се спуска на шията и анастомозира с п. trans-
versus colli от plexus cervicalis. Инервира m. platysma.
Дисекция
1. Дисекцията на лицето започва със срединен разрез от окос
мената част на главата до брадичката и два напречни разреза -
един от glabella до слепоочието и втори от основата на носа до
външния слухов проход. Кожни прерези се правят и около чер
веното поле на устните, около ноздрите и по ръбовете на кле
пачите. Кожата се сваля внимателно, строго по метода на “пор
токаловата кора”.
2. Препарирането на мимическите мускули се извършва в
следния ред:
- изработват се т. platysma в областта на устния ъгъл, при
което се достига до мускулите на долната устна: т. depressor
angulli oris, т. depressor labii inferior и до m. orbicularis oris,
- почистват се и се представят мускулите на горната устна,
т. risorius, т. zygomaticus major, т. zygomaticus minor, т. leva
tor labii superioris alaequae nasi,
- препарира се m. orbicularis oculi.
3. Отрязва се задната половина на т. platysma и т. risorius и
се отмятат медиално към устния ъгъл. Открива се glandula
parotidea. Проследяват се разклоненията на п. auricularis
magnus върху angulus mandibulae и фасцията на околоушната
жлеза. Пред т. masseter се почистват а. и v. facialis.
4. По предния ръб на glandula parotidea се търсят и намират
ductus parotideus и клоновето на п. facialis.
- d u ctu s p a r o tid e u s върви на около един пръст под a rcu s z y g o
m aticu s. Над него е lo b u s a c c e s s o r iu s на g la n d u la p a r o tid e a и a.
88
transversa facialis,
- разработват се клоновете на п. facialis, а заедно с тях и
някои други анатомични елементи,
- rami temporales и rami zygomatici - проследяват се до т.
orbicularis oculi , т. zygomaticus major, т. zygomaticus minor и
m. levator labii superioris alaequae nasi. След това тези мускули
се отрязват и замятат към медиално. Продължава се почиства
нето на а. и у. facialis. Надига се долният ръб на т. orbicularis
oculi и се намират под него а., у и п. infraorbitalis,
- rami bucales - проследяват се до т. buccinator, като там се
открива връзката им с п. buccalis. Последният изчезва назад под
ramus mandibulae,
- ramus marginalis mandibulae - почиства се от долния ръб на
glandula parotidea до т. depressor anguli oris. Тук, след повди
гане на мускула се открива foramen mentale и излизащите от
него а., у и п. mentalis.
5. Над glandula parotidea , непосредствено пред ушната ми
да се намират а. и у temporalis superficial и п. auriculotemporalis.
Проследява се ходът им в темпоралната област. Тук се доразра-
ботват rami temporales на п. facialis.
6. Последни се търсят п. infratrochlearis (в медиалния ъгъл
на очничната цепка над ligamentum laterale) и ramus externus на
п. ethmoidalis anterior (излиза между os nasale и cartilago nasi
lateralis).
Regio parotideomasseterica
Regio parotideomasseterica е повърхностна (латерална) об
ласт на лицето. Границите на областта са: нагоре - arcus zygo
maticus, надолу - basis mandibulae, назад - външен слухов про
ход, processus m astoideus, преден ръб на т.
89
sternocleidomastoideus, напред - предният ръб на т. masseter.
Основни анатомични структури в тази област са околоушната
жлеза - glandula parotideci и т. masseter.
1. G landula parotidea е най-голямата слюнчена жлеза. По-
голям ата част от нея е разполож ена в ямка, fo s sa
retromandibularis, зад ramus mandibulae. Малка част от жлезата
се намира извън ямката пред и под ушната мида, а напред се
разлива върху т. masseter Glandula parotidea е с налобена по
върхност и сивкавожълтеникав цвят. Жлезата се отлива в ложе
то си и повтаря неговата форма и неравностите на стените му.
Латералната повърхност е леко изпъкнала. Тя е покрита от fa s
cia parotidea, която тук е фиксирана към жлезата чрез отделени
от нея преградки. Задната и предната повърхности на околоуш
ната жлеза са моделирани от неравностите на едноименните
стени на ложето. От вклинения дълбок (медиален) ръб на жле
зата се издава фарингеален израстък, който опира до латерал
ната стена на гълтача. Задната повърхност дава два израстъка -
между т. sternocleidomastoideus и т. digastricus и между т.
digastricus и processus styloideus. Жлезата прелива от своето
ложе като предния й край се разстила върху т. masseter Отво-
дящият канал на жлезата, ductus parotideus, е дебелостенна тръ
ба, която възниква вътре в нея от сливането на каналчетата,
които дренират нейните делчета. Той се появява по предния ръб
на жлезата и лежи върху т. masseter на един напречен пръст
под ябълчната дъга. Каналът върви върху т. masseter, съпътст
ван от rr. zygomatici n. facialis. При предния ръб на мускула
извива под прав ъгъл върху ръба (тук може да се палпира),
пробива мастното тяло на бузата и т. buccinator и се отваря в
предверието на устната кухина на върха на малка пъпчица -
papilla parotidea, срещу втори горен кътен зъб. По дължината
на ductus parotideus често се намира масетерното продължение
на жлезата. То може да се обособи като glandula parotidea
accessoria. Околоушната жлеза произвежда рядък серозен сек
90
рет. (Виж подробното описание на органа в учебника Анатомия
на човека под редакцията на проф. Балтаджиев).
2. Fossa retromandibularis се маркира като надлъжно хлът
ване на кожата зад рамото на долната челюст, което е добре
представено дори и при пълни хора. Ямката е ложе на около-
ушната жлеза и има форма на силно сплеснат клин, вмъкнат
между ram us m a n d ib u la e и p ro c e s su s m a sto id e u s. Върхът на кли
на е насочен в дълбочина и достига до окологълтачното прост
ранство (sp a tiu m la tero p h a ry n g e u m ), а основата е повърхност
но. Различават се предна, задна и латерална стена на ложето,
горен и долен край. Предната стена е съставена отвън навътре
от задните ръбове на т. m a s s e te r , ra m u s m a n d ib u la e и т.
p te r y g o id e u s m e d ia lis (долната част). Тук се намира и ligam en -
tum sp h en o m a n d ib u la re (медиално от долночелюстната става).
Той е плоска лента, започваща от sp in a o ssis sp h en o id a lis и като
се разширява завършва на lin g u la m a n d ib u la e. Между връзката
и c o llu m m a n d i b u l a e преминават v a s a m a x i ll a r i a и п.
a u ric u lo te m p o ra lis. Задната стена отвън навътре се изгражда
от: предния ръб на т. ste rn o c le id o m a sto id e u s, задното коремче
на т. d ig a stric u s, т. stylo h yo id eu s, т. sty lo g lo s su s и т. stylo p h a -
rymgeus. Още ligam entu m sty lo m a n d ib u la re , който се обтяга от
p ro c e ssu s sty lo id e u s до an gu lu s m a n d ib u la e. През задната стена
a. ca ro tis extern a прониква в околоушната жлеза, минавайки меж
ду т. s ty lo h y o id e u s и т. s ty lo g lo ssu s. Латералната (външната)
стена е съставена от кожа, подкожие и продължение на повър
хностния лист на шийната фасция. Това е външният лист на
fa s c ia p a ro tid e a . Той изпраща преградки между дяловете на жле
зата. Поради това трудно се отделя. Горният край на ложето
се образува от задната повърхност на долночелюстната става и
външния слухов проход. Долният кран на ложето се оформя
от плътна съединителнотъканна пластинка, обтегната между
влагалището на т. ste rn o c le id o m a sto id e u s и a n gidu s m a n d ib u la e.
Участвува и дисталната част на lig a m en tu m stylo m a n d ib u la re .
91
Стените на ложето са покрити от вътрешния лист на fascia
parotidea, от който жлезата се отделя лесно.
3. Структури разположени в жлезата
a. A. carotis externa навлиза в glandula parotidea през задна
та й повърхност. Тя пресича жлезата по цялата дължина и в гор
ния й край, зад collum mandibulae се дели на двата си крайни
клона - a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Непосредстве
но преди навлизане в жлезата a. carotis externa отделя a. auricu-
laris posterior.
- a. tem poralis superficialis излиза от горния край на жлезата
и се възкачва върху корена на ябълчната дъга пред външния
слухов проход. На около 5 cm над дъгата артерията се разделя
на два крайни клона, r. frontalis и r. parietalis, за слепоочната и
епикраниалната области. В жлезата тя отделя:
a. transversa facialis (виж задача 1) и
а. temporalis media, която минава върху корена на ябълчната
дъга, пробива fascia temporalis и се разклонява в слепоочния
мускул;
- a. maxillaris е по-големият краен клон на a. c a ro tis extern a.
Тя преминава от reg io p a r o tid e o m a s s e te r ic a в reg io in fra tem p o ra lis
между co llu m m a n d ib u la e и lig a m e n tu m s p h e n o m a n d ib u la re . Ар
терията кръвоснабдява обширни територии в подслепоочната
област, носа, небцето, горното и долното съзъбие, лицето и др.
б. V. re tro m a n d ib u la ris се образува от сливането на v.
te m p o ra lis s u p e r fic ia lis и v. m a x illa ris. Тя е вградена в околоуш-
ната жлеза и се разполага по-повърхностно от a. c a ro tis ex tern a .
В долния край на жлезата се разделя на два клона - преден към
v. ju g u la r is in te rn a и заден към v. ju g u la r is extern a.
в. Nodi lymphatici parotidei са включени в жлезната тъкан.
Повърхностно разположените - nodi lymphatici superficiales, дре
нират лимфата от ухото, предната част на скалпа, горната част
на лицето. Дълбоко разположените - nodi lymphatici profundi -
дренират от външния слухов проход, средното ухо, слуховата
92
тръба, носа, небцето, дълбоките слоеве на бузата. Лимфата от
двете групи възли се изпраща към дълбоките шийни лимфни
възли - nodi lymphatici cervicales profundi.
г. Нерви
- n. auriculotemporalis (виж задача 1) започва с две коренчета
от п. mandihularis, които заобикалят a. meningea media и се
обединяват зад нея. Нервът преминава между collum mandihulae
и ligamentum sphenomandibulare и извива около задната повър
хност на collum mandihulae. След това се възкачва през жлезата
и прекосява processus zygomaticus па os temporalis като най-
заден спътник на vasa temporalia superficialia. Освен сетивни
влакна нервът съдържа и парасимпатикови за околоушната жле
за,
- n. facialis (виж задача 1) напуска черепа през foramen
stylomastoideum и между processus styloideus и v.jugularis interna
прониква в жлезата през задната й повърхност. Тук той лежи
най-повърхностно от елементите, които я пресичат - a. carotis
externa и v. retromandibularis. В жлезата нервът се разпада и
образува сплетение - plexus intraparotideus, за инервация на ми
мическите мускули.
4. М. masseter е дъвкателен мускул. Състои се от две части -
повърхностна, p a r s s u p e r f i c i a l i s и дълбока, pars profunda.
Началото му е no arcu s z y g o m a tic u s , като повърхностната част
започва по външната повърхност, а дълбоката - по вътрешната
повърхност на дъгата. Мускулът се спуска почти вертикално
надолу и се залавя за tu b e ro sita s m a sse te ric a по външната по
върхност на a n g u lu s m a n d ih u la e. Покрит е с дебела фасция -
fa scia m a sseterica . Върху него се разполага повърхностната част
на околоушната жлеза и d u ctu s p a ro tid e u s. Тук напречно преко
сяват още r a m i z y g o m a t i c i и r a m i b u c c a l e s на p l e x u s
intraparotideu s. Функция - придвижва долната челюст към гор
ната. Най-мощният дъвкателен мускул поради голям физиоло
гичен напречник. Инервация - п. m a s s e te r ic u s , клон на п.
m an dih u la ris.
93
Дисекция
1. След отстраняването на fascia parotidea се пристъпва към
разработването на п. facialis вътре в glandula parotidea - него
вия ствол и plexus intraparotideus. За тази цел се тръгва ретрог
радно по някои от разкритите вече клонове. Навлизайки навът
ре в glandula parotidea постепенно се разкрива целия сплит на
нерва. Частта от околоушната жлеза, намираща се над сплете-
нието се отстранява. От plexus intraparotideus се достига до ство
ла на п. facialis, който се почиства в дълбочина, по възможност
до foramen stylomastoideum.
2. От остатъка на glandula parotidea се изрязва един не го
лям участък прилежащ към ductus parotideus, след което двата
елемента се отмятат медиално към устния ъгъл.
3. Навлиза се дълбоко в glandula parotidea зад рамото на
долната челюст във fossa retromandibularis. Тук се търсят и се
разкриват a. carotis externa и клоновете й: a. auricularis poste
rior, a. temporalis sup erficialis и a. maxillaris, както и v. temporalis
superficialis и v. retromandibularis.
4. Почиства се m. masseter от fascia masseterica. Представят
се началното (arcus zygomaticus) и крайното залавно място (ап-
gulus mandibulae). Обръща се внимание на отношенията му с
разкритите вече ductus parotideus, а. и v. facialis, клоновете на
п. facialis, мастното тяло на бузата и т. buccinator.
94
Regio frontoparietooccipitalis, regio tem poralis и regio
infratemporalis
Анатом ич и и бележки
Regio frontoparietooccipitalis
Простира се от корена на носа и горния орбитален ръб до
linea nuchae superior и от лявата до .дясната linen temporalis su
perior. Меките тъкани, които покриват черепния покрив се на
ричат скали. Те са разположени в пет пласта:
1. Кожа - тънка (с изключение на тила), в но-голямата си
част окосмена и притежава много потни и мастни жлези, което
обуславя честата поява на кисти и гнойни възпаления (фолику-
лити).
2. Подкожие - добре изразена рехава съединителна или мас
тна тъкан. Снопчета колагенни влакна свързват кожата с под
лежащия мускулно-апоневротичен пласт, като разделят подкож
ната мастна тъкан на делчета. В този пласт се намират съдове
те и нервите на областта. Съдовете са фиксирани към колаген
ните преградки, поради което при нараняване не могат да се
свиват и настъпва обилното кървене в областта.
3. М ускулно-апоневротичен пласт. Съставен е от т.
ep icran iu s и неговото междинно апоневротично сухожилие. Мус
кулът се състои от: т. o cc ip ito fro n ta lis и т. te m p o ro p a rieta lis. М.
o ccip ito fro n ta lis има две коремчета - v e n te r fro n ta lis, което за
почва в областта на веждите и v e n ter o c c ip ita lis , което започва
от lin ea n uchae suprem a. Двете коремчета се свързват с широко
разстлано междинно сухожилие - g a le a a p o n eu ro tica (сухожи-
лен шлем, a p o n eu ro sis e p ic ra n ia l is). Отстрани към g a le a a p o
n eu rotica се прикрепя малък мускул - т. tem p o ro p a rieta lis, кой
то започва от слепоочната фасция. Тези мускули са мимически
и се инервират от n. fa c ia lis .
Трите пласта образуват комплекс - скалп, който е подвижен
95
спрямо костната кал вария.
4. Субапоневротичен пласт - състои се от рехава съедини
телна тъкан, която има свойството да задържа течности. Това
обяснява честото получаване на отоци в тази област като caput
sccidaneum при протрахирани раждания. Пластът се прекосява
от единични кръвоносни съдове и дава подвижността на скалпа
върху черепния свод.
5. Надкостница - pericranium е дебела и здраво прикрепена
по шевовете на калварията, но лесно се отслойва от костите.
Затова се говори за субпериостално пространство, което се
получава при кръвоизливи под периоста. Типичен пример за това
е cephalhaematoma, които се получава при тежки раждания. Пе-
риостът е със слаба остеогенезна активност. '*
Костната основа на областта е съставена от плоски кости,
свързани помежду си със зъбчати шевове. Плоските кости се
състоят от външна и вътрешна пластинки от компактно костно
вещество - lamina externa и lamina interna и и между тях слой
от спонгиоза - diploe. Lamina interna е тънка, лесно чуплива
{lamina vitrea) при удар върху калварията, което довежда до раз
късване на подлежащите съдове и образуване на субдурални
хематоми. През диплоето преминават малки венички - venae
dploicae, които са без клапи и свързват извънчерепната венозна
система с венозните синуси на dura mater.
Кръвоснабдяване на regiofrontoparietooccipitalis се осъщес
твява от две артериални системи:
- системата на a. carotis interna - a. ophthalmica чрез клоно
вете си a. supratrochlearis и a. supraorbitalis,
- системата на a. carotis externa - a. temporalis superficialis,
a. auricularis posterior, a. occipitalis.
Артериите се разклоняват и анастомозират като образуват
обширна мрежа. Това обилно кръвооросяване обяснява лесно
то и бързо зарастване на рани на скалпа.
Вените на скалпа анастомозират широко помежду си. Те се
96
дренират чрез v. fa c ia lis , v. retro m a n d ib u la ris u v. o c c ip ita lis към
v. ju g u la r is in tern a и v. ju g u la r is extern a. Венозната мрежа на
скална се свързва с вътречерепните венозни синуси чрез безк-
лапните и безмускулните vv. e m issa ria e и vv. d ip lo ica e. Тези ве
ни пренасят кръвта в двете посоки в зависимост от вътречереп-
ното налягане. Това обуславя възможността за пренасяне на ин
фекция от меките тъкани на скалпа към синусите.
Лимфният дренаж на областта се извършва към n o d i
ly m p h a tic i o c c ip ita le s , n o d i ly m p h a tic i r e tr o a u r ic u la r e s , n o d i
lym p h a tici p a ro tid e i.
Нервите на скалпа са:
- моторни - от п. f a c ia lis за инервация на т. epicran iu s,
- сетивни:
п. trig em in u s - п. su p ra tro c h lea ris и п. s u p ra o rb ita lis (V I); п.
zy g o m a tic o te m p o ra lis (V 2); п. a u ric u lo te m p o ra lis (V 3);
п. o c c ip ita lis m in o r - от p le x u s c e rv ic a lis;
п. o c c ip ita lis m a jo r - дорзален клон на втори шиен нерв;
п. o c c ip ita lis te rtiu s - дорзален клон на трети шиен нерв.
Съдовете и сетивните нерви в reg io fr o n to p a r ie to o c c ip ita lis
образуват съдовонервни комплекси за определени територии
от областта:
- a.v.n. supratrochlearis - за медиалната част на челото;
- a.v.n. su p ra o rb ita lis - за челото и скалпа до s u tu r a
la m b d o id e a \
- a.v. temporalis superficialis и n. auriculotemporalis - за тем
поралната и теменната област на скалпа;
- a.v. auricularis posterior и n. occipitalis minor - за латерал-
ната част на тилната област и задната повърхност на ушната
мида;
- a. V. occipitalis и n. occipitalis major - за тилната област;
- п. occipitalis tertius инервира кожата на тилната област по
срединната равнина.
97
Regio temporalis
Разполага се по латералната страна на черепа между Ппеа
te m p o ra lis s u p e r io r и a rcu s zy g o m a tic u s. Костната основа на об
ластта е тънка, представена от f o s s a te m p o ra lis. Анатомичните
елементи са подредени в следните слоеве:
1. Кожа - сравнително тънка особено в предната неокосме-
на част на областта.
2. Подножие - слабо изразена мастна съединителна тъкан.
В предната част на областта се обособява добре изразен слой
от рехава тъкан, което позволява по-голяма подвижност на ко
жата и възможността да се защипе с пръсти. В подкожието се
разполагат два от мускулите на ушната мида - mm. a u ric u la res
a n te r io r e t s u p e r io r . Тук също се намират съдовете и нервите на
областта. Под подкожния мастен слой се разполага тънка фас-
циална пластинка, която е продължение на g a le a a p o n eu ro tic a .
Надолу преминава върху a rc u s z y g o m a tic u s и изчезва в подко
жието на лицето. Между нея и подлежащата слепоочна фасция
се разполага тънка прослойка от рехава съединителна тъкан.
3. Fascia temporalis - здрава и блестяща - нагоре се прикреп
ва по lin e a te m p o r a lis su p erio r: ; надолу се разцепва на два листа,
като повърхностният се залавя за горния ръб на a rcu s z y g o
m a ticu s, а дълбокият минава медиално от дъгата и продължава
във фасцията по дълбоката повърхност на т. m a sse te r. Между
двата листа се затваря интерфасциално пространство, изпъл
нено в мастна тъкан, през което преминава a.,v. te m p o ra lis m e
d ia . Между слепоочната фасция и костната слепоочна ямка се
загражда леговището на т. te m p o ta lis. То е затворено отпред,
отгоре и отзад и е изолирано от епикраниалната област. Надо
лу е отворено към подслепоочната област.
4. М. temporalis изпълва остеофиброзното ложе. Той е с вет
рилообразна форма и започва от костното дъно на слепоочната
ямка и от f a s c ia te m p o ra lis. Влакната му конвертират надолу,
минават медиално от a rcu s z y g o m a tic u s и с късо здраво сухожи
98
лие се залавя за p ro c e ssu s co ro n o id eu s на долната челюст. Меж
ду мускула и дълбокия лист на fa sc ia tem p o ra lis се разполага
добре изразен слой от мастна тъкан, който надолу се свързва с
мастното тяло на бузата (c o rp u s a d ip o su m b u cca e). В този слой
се намират съдовете и нервите за слепоочния мускул - a a .,w . et
пп. tem p o ra les profu n di. Функция - участвува в акта на дъвкане,
като придвижва долната челюст към горната; задната хоризон
тална част на мускула дърпа долната челюст назад. Инервания
- пп. tem p o ra les p ro fu n d i , клонове на п. m an dibu laris.
Костната f o s s a te m p o r a lis се съобщава широко с f o s s a
infratem poralis, която е свързана с очницата чрез fis s u r a o rb ita lis
inferior. По този път инфекции в слепоочната област могат да
се разпространят към очницата. Дъното на ямката е тънко и
при удар лесно се чупи. По вътрешната повърхност в su lc i a rte-
rio si преминава a. m en in gea m ed ia c нейните клонове, придру
жени от вени. Плътният контакт на съдовете с костта крие риск
от разкъсването им при травми на черепа и възникване на вът-
речерепни епидурални хематоми.
Съдово-нервният сноп на областта се разполага в подкожие-
то и е съставен от a .v . t e m p o r a l i s s u p e r f i c i a l i s и п.
au ricu lo tem p o ra lis. Кожата в предната част на областта се инер-
вира от п. zy g o m a tic o te m p o ra lis от п. m axillaris.
Regio infratemporalis
Това е дълбока лицева област, разположена навътре от regio
p a r o t i d e o m a s e t e r i c a и по-конкретно навътре от r a m u s
m an dibu la e. Тя обхваща костната f o s s a in fra te m p o ra lis и fo s s a
p te n g o p a la tin a , където са разположени мускули, съдове, нер
ви, рехава съединителна (мастна ) тъкан.
Мускули. Разположени са във fo s s a in fra tem poralis - краят
на т. tem poralis, т. p te r y g o id e u s la te ra lis и т. p te ry g o id e u s m e
d ia l is.
- m. pterygoideus lateralis започва c две глави от c r is ta
99
in fra te m p o ra lis и la m in a la te r a lis на p r o c e s s u s p tery’g o id e u s. Вър
ви хоризонтално назад и се залавя за f o v e a p t e r y g o i d e a
m a n d ib u la e . Функция - дърпа долната челюст напред при дъвка
не. Инервация - п. p te r y g o id e u s la te r a lis от п. m a n d ib u la rs;
- m. pterygoideus medialis започва с две глави от tu b e r m a x il
la e и f o s s a p te r y g o id e a . Спуска се надолу и латерално и се зала
вя за tu b e r o s ita s m a s s e te r ic a по вътрешната повърхност на ап-
g u lu s m a n d ib u la e . Функция - силен дъвкателен мускул; прид
вижва долната челюст към горната (еднопосочно действие с т.
m a sse te r). Инервация - п. p te r y g o id e u s m e d ia lis от п. m a n d ib u la ris.
Между мускулите се заграждат тясни съединителнотъканни
пространства: interstitium pterygotem porale - между т.
t e m p o r a l i s и т. p t e r y g o i d e u s l a t e r a l i s ; in te r s titiu m
interpterygoideum - между латералния и медиалния крилови-
ден мускул. В тези пространства се разполагат съдовете и нер
вите на областта.
Съдовете и нервите в централната част на областта показват
послойно разполонение. Най- латерално се намират венозните
съдове, по-навътре - артериите и най-навътре (най-дълбоко) -
нервите.
Съдове:
- Криловидното венозно сплетение - plexus venosus
pterygoideus е разположено най-латерално в interstitium
pterygotemporale. Приема кръвта от дъвкателните мускули, дол
ната челюст, носната кухина, твърдата мозъчна обвивка. Свър
зано е с вените на лицето, на орбитата и кавернозните синуси.
По тези комуникации инфекции от лицето могат да се разпрос
транят към орбитата и черепната кухина. Отводната вена от
сплетението е v. maxillaris, която върви назад и се влива във v.
retromandibularis.
- A. m axillaris се отделя от a. carotis externa в glandula
parotidea и се насочва към областта като минава медиално от
шийката на долната челюст (мандибуларна част), след това нав
100
лиза в in terstitiu m p te r y g o te m p o r a le (криловидна част) и достига
крило-небцовата ямка, където дава крайните си клонове (кри-
ло-небцова част). От мандибуларния участък се отделят а. аи-
ric u la risp ro fu n d a , a. tym p a n ic a an terior, a. m en in gea m ed ia (през
foram en sp in o su m влиза в черепната кухина), a. a lv e o la ris infe
r io r ( върви надолу и навлиза през fo ra m e n m an d ib u la e в долна
та челюст); от криловидния участък - артерии за дъвкателните
мускули, a. b u cca lis, a. a lv e o la r is s u p e r io r p o s te r io r (за кътници
те на горната челюст).
Нервите са разполагат най-дълбоко в in t e r s t i t i u m
/п terp t e n ’g o ideum .
- n. mandibularis, трети клон на n. trigem in u s. Навлиза в об
ластта през fo ra m en o va le и се разделя на преден и заден ствол.
От предния ствол се отделят предимно двигателни клонове: ед
ноименни нерви за дъвкателните мускули, за т. ten so r tym pan i
и т. ten so r ve lli p a la tin i. Единствен сетивен клон - п. b u cca lis за
кожата и лигавицата на бузата. Задният ствол дава предимно
сетивни нерви: п. a u ric u lo te m p o ra lis, п. lin gu alis, п. a lv e o la ris
in ferio r - за сетивна инервация на долната редица зъби; преди да
навлезе в ca n a lis m a n d ib u la ris дава моторен клон п. m vloh voi-
deu s за mm. m y lo h vo id ei и предното коремче на т. D ig a stric u s\
- chorda tympani - клон на п. f a c ia lis , съдържащ вкусовосе-
тивни и парасимпатикови нервни влакна. Тук се присъединява
към п. lin g u a lis, за да достигне до предните 2/3 на езика и
подчелюстната и подезичната слюнчени жлези;
- ganglion oticum - парасимпатиков ганглий, който получава
предвъзлови влакна от п. g lo s s o p h a r v n g e u s по веригата п.
ty’m pan icu s - п. p etro su s m inor. Изпраща следвъзлови секретор-
ни влакна за g la n d u la p a r o tid e a чрез п. a u ric u lo tem p o ra lis. Възе
лът е разположен непосредсвено под fo ra m en o va le медиално
от п. m an dibu laris.
Между елементите в подслепоочната ямка се намира рехава
съединителна тъкан. Тук достига задната част на мастното тяло
101
на бузата. Тези тъкани се продължават нагоре във f o s s a
te m p o ra lis , напред - в страничните области на лицето, назад - в
перифарингеалното пространство и навътре - в крило-небцова-
та ямка. Това са и пътищата за разпространение на инфекции.
Кр ило-небцовата ямка - fossa pterygopalatina е медиално
продължение на подслепоочната ямка. В нея се намира крайна
та част на:
- a. maxillaris. Тя отделя a. sphenopalatina към носната кухи
на, a. palatina descendens - към устната кухина и се продължава
напред като a. infraorbitalls,
-тук се намира началната част на венозния p l e x u s
p te r y g o id e u s , които се свързва с вените на очницата и каверноз-
ния синус,
- n. maxillaris достига тук през fo r a m e n ro tu n du m и дава : п.
p a la tin u s m a jo r, пп. p a l a t in i m in o r e s, пп. n a s a le s p o s te r io r e s
s u p e rio r e s , n. z y g o m a tic u s , nn. p te iy g o p a la tin i. Напред се про
дължава като п. in fr a o r b ita lis ;
- ganglion pterygopalatinum е парасимпатиков възел, който
получава предвъзлови влакна от п. f a c ia lis по веригата п. p e tro su s
m a jo r - п. c a n a lis p te iy g o id e i. Дава секреторни следвъзлови влак
на за g la n d u la la c r im a lis по пътя пп. p te r y g o p a la tin i - п. z y g o
m a tic u s - ram u s co m m u n ica n s си т п е т о z y g o m a tic o - п. la crim a lis.
F ossa p te r y g o p a la tin a има комуникации с: очницата през f i s -
s u r a o r b i t a l i s i n f e r i o r , носната кухина през f o r a m e n
sp h e n o p a la tin u m , устната кухина през c a n a lis p a la tin u s m a jo r,
черепната кухина през fo r a m e n rotun du m , външната черепна ос
нова през c a n a lis p te r y g o id e u s , подслепоочната ямка през f i s -
su ra p te r n g o m a x illa r is .
Дисекция
1. Кожните разрези, които се правят в r e g io
f r o n t o p a r i e t o o c c i p i t a l i s са: срединен от корена на носа до
p r o tu b e r a n tia o c c ip ita lis ex tern a и напречен, съвпадащ прибли
102
зително с хода на sutura coronalis. Последният, в посока надо
лу, заобикаля отзад ушната мида. Кожата се премахва внима
телно с остър скалпел, като острието на последния се води
точно в подкожието (не е лесно). Да се внимава да не се повре
ди galea aponeurotica.
2. Почиства се фронтално коремче на т. occipitofrontalis ,
като се започне от надорбиталния ръб и се върви в посока на
венечния шев. Търсят се и се представят a., v. и п. supratrochlearis
на един напречен пръст встрани от срединнага линия и a., v. и
п. supraorbitalis, на същото разстояние от предишните елемен
ти. След това се почиства предната половина на galea apo
neurotica до linea temporalis superior.
3. Работата продължава в повърхностните слоеве на сле
поочната област, като се доразработват разкритите вече а. и v.
temporalis superficialis, rami temporales на n. facialis и n.
auriculotemporalis. При успех, може да се намери ramus
zygomaticotemporale на п. zygomaticus, който излиза изпод сле
поочната фасция, зад челния израстък на ябълчната кост.
4. Зад ушната мида се разработват разклоненията на п. аи-
ricularis magnus, п. occipitalis minor и a. auricularis posterior.
5. Почиства се задната половина на galea aponeurotica и тил
ното коремче на т. occipitofrontalis. На около 2.5 cm встрани
от protuberantia occipitalis externa, след разцепване на фасция-
та, се търсят а. и v. occipitalis и п. occipitalis major. В непосред
ствена близост с тилната върга се търси п. occipitalis tertius.
6. Отново в слепоочната област се почиства и представя по
върхностния лист на fascia temporalis. Последният се разцепва
с разрез от linea temporalis superior до arcus zygomaticus. В
рехавата тъкан между повърхностния и намиращия се под него
дълбок лист на слепоочната фасция се търси a. temporalis me
dia. Дълбокият лист се прерязва като повърхностния. Фасциал-
ните ламба се отмятат напред и назад, след което се почиства и
разкрива т. temporalis до залавното му място по processus
103
c o r o n o id e u sна долната челюст.
7. Повдига се или се прерязва т. m cisseter от залавното му
място по a rc u s z y g o m a tic u s и се представят влизащите в него
съдове и нерви, минаващи над in c is u r a m a n d ib u la e - а. и v.
m a s s e te r ic a и n. m a sse te ric u s.
8. Инфратемпоралната област не е обект за дисекция за
студентите по медицина.
104
ЧЕТВЪРТИ РАЗДЕЛ
ГЪРДИ
Гръдна област - ориентири, подялба, повърхностни
елементи. Голям гръден мускул
Гръдният кош - th o ra x , е частта от туловището, която се раз

полага между шията и корема. Горната му граница минава по
in c is u r a ju g u la r is s te r n i, ключиците, раменните израстъци на ло
патките, а назад по sp in a sc a p u la e достига до p ro ce ssu s spin osu s
на седми шиен прешлен. Долната граница върви по основата
на мечовидния израстък на гръдната кост, ребрените дъги, пла
ващите ребра и p r o c e s s u s s p in o s u s на дванадесети торакален
прешлен. Посочените граници на гръдния кош не съвпадат с
тези на гръдната кухина. Нагоре c a v ita s th o ra c a lis се ограничава
от ap ertu ra th o ra cis su p e rio r, а надолу достига до гръдната ди
афрагма, чиито куполи се издигат до 4 ребро в дясно и до 5
ребро в ляво. Така частта от гръдния кош между диафрагмата и
ap ertu ra th o ra cis in ferio r принадлежи към коремната кухина и
се заема от черния дроб, далака, стомаха.
Гръдният кош можем да оприличим на пресечен конус, прип-
леснат в предно-задна посока, при което напречният му диаме
тър е по-голям от предно-задния. Формата на човешкия гръден
кош се обуславя от изправения стоеж на човека, но зависи и от
други фактори като пол, възраст, конституция, професия, пре
карани заболявания и пр. В клиниката се говори за инспиратор-
на и експираторна форма на гръдния кош. Инспираторният гръ
ден кош е широк, къс с почти хоризонтално разположени реб
ра и по-голям an gulu s in fra stern a lis, а експираторният - е пло
сък, издължен с косо разположени ребра.
На гръдния кош се различават две главни области: а) гърди -
pectus; б) гръб - dorsum Границата между тези две области е
105
Фиг. 3. Области на туловището (гърди и корем
(черна плътна линия - граница на областите:
1. Regio infraclavicularis 7. Regio lateralis dextra

2. Regio mammalis 8. Regio umbilicalis
3. Regio axillaris 9. Regio lateralis sinistra
4. Regio hypochondriaca dextra 10. Regio inguinalis dextra
5. Regio epigastrica 11. Regio pubica
6. Regio hypochondrica sinistra 12. Regio inguinalis sinistra
задната аксиларна линия. Гърдите, от своя страна, се подразде
лят на (фиг.З): reg io in fra cla vicu la ris (от ключицата до трето реб
ро), reg io m a m m a lis (от трето до шесто-седмо ребро) и regio
a x illa ris (между ръбовете на т. p e c to r a l is m a jo r и т. la tissim u s
d o r si). За по-точно проециране на органите и болестните про
цеси върху гърдите и гърба се използват вертикални ориенти
ращи линии:
- lin e a m ed ia n a a n te rio r - по средата на гръдната кост;
- lin e a s te rn a lis - по латералния ръб на гръдната кост;
- linea m e d io c la v ic u la ris - от средата на ключицата вертикал
но надолу. При мъжете минава през гръдното зърно, поради
което се нарича още lin ea m a m tn illa ris;
- linea p a r a s te r n a lis - по средата между lin ea stern a lis и linea
m ed io cla vi си la ris;
- lin ea a x illa ris a n te rio r - по свободния ръб на m. p e c to ra lis
m ajor;
- lin ea a x illa ris m ed ia - от върха на подмишничната ямка;
- lin ea a x illa ris p o s te r io r - по ръба на т. la tissim u s dorsi.
Следващите три линии са в областа на гръба:
- lin ea sc a p u la ris - вертикална линия през долния ъгъл на ло
патката;
- lin ea p a ra v e r te b r a lis - покрай гръбначния стълб;
- lin ea m ed ia n a p o s te r io r - по бодлестите израстъци на преш
лените.
За ориентиране върху гърдите се използват още ключиците,
angulu s ste r n i , основата на мечовидния израстък на стернума,
ребрата, ребрените дъги, fo s s a in fra cla vicu la ris и др.
Послойна топография на гърдите:
1. Кожа - тънка и нежна. Тук се вижда да изпъква p a p illa m am
m ae, заобиколена от пигментиран участък на кожата, a reo la
m am m ae.
2. Подножие - съдържа рехава съединителна и мастна тъ
кан, млечната жлеза, подкожни съдове и нерви.
107
- Гръдата или м лечната ж леза - m a m m a , g l a n d u l a
m a m m a ria , m a s to s (гр .). При жената млечната жлеза се разпо
лага от 2-3 до 6-7 ребра и от ръба на стернума до предна акси-
ларна линия. За устройството на жлезата виж учебника по Ана
томия под редакцията на проф. Г. Балтаджиев.
Млечната жлеза се кръвоснабдява от клончета на a. th o ra c ica
in terna, аа. in te r c o s ta le s p o s te r io r e s и a. th o ra c ica la tera lis. Ве
нозните съдове следват пъта на артериалните.
Млечната жлеза притежава две лимфни мрежи: повърхнос
тна и дълбока. Лимфата от повърхностната мрежа се насочва
към аксиларните лимфни възли. Важно е да се знае, че повърх
ностните мрежи на двете жлези са свързани помежду си, пора
ди което лимфата от едната може да премине към другата, а
оттам и към възлите в противоположната подмишнична ямка.
От дълбоката мрежа лимфата се оттича: а) през т. p e c to r a lis
m a jo r към възлите, разположени под този мускул и към подк-
лючичните възли - път на Гросман (Grossman); б) през гръдната
стена лимфата достига до медиастиналните (парастерналните)
лимфни възли; в) от долно-медиалната част на жлезата лимфа
та достига до чернодробните лимфни възли - път на Герота
(Gerota). Познаването на лимфния отток на млечната жлеза е
от значение, тъй като той показва пътя на разсейките (метаста-
зите) при злокачествените новообразувания на органа.
- Съдове - ra m i cu ta n ei, ra m i m a m m a rii u ram i p e r f o r a t e s
от a. th o ra c ic a in tern a, aa. in te r c o s ta le s p o s te r io r e s u a. th o ra c ica
la tera lis.
- Нерви - nn. s u p r a c la v ic u la r e s u ra m i c u ta n e i н а nn.
in te rc o sta le s .
Кожните клонове на кръвосните съдове и на междуребрени
те нерви вървят заедно в снопчета и биват ra m i cu ta n e i la te ra le s
и ram i c u ta n e ii a n te rio re s. Първите излизат между предна и сред
на аксиларна линия, пробивайки т. s e rra tu s a n te rio r. Вторите
се появяват в близост със страничния ръб на гръдната кост.
108
3. Fascia pcctoralis - състои се от два листа:
- повърхностен лист - това е част от повърхностната телес
на фасция. Покрива отпред т. p e c to r a lis m a jo r и прехожда в
повърхностния лист на шийната и на коремната както и в акси-
ларната и делтовидната фасции;
- дълбок лист - разполага се под т. p e c to r a lis m a jo r , между
него и подлежащите т. p e c to r a lis m in o r и т. su bclaviu s.
4. Мускули
- m. pectoralis major (голям гръден мескул). Има триъгълна
форма. Според началните му места се оформят три негови час
ти: p a r s c la v ic u la ris - започва от ключицата, p a r s ste rn o c o sta lis -
от стернума и ребрените хрущяли, p a r s a b d o m in a lis - от влага
лището на правия коремен мускул.
Мускулът се залавя по c rista tu bercu li m a jo ris на раменната
кост. Функция - привеждан и вътрешен ротатор на мишницата и
спомагателен мускул на дишането. Между него, т. d elto id eu s и
ключицата се огражда trigonu m d e lto id e o p e c to ra le , който лате-
рално и надолу продължава в su lcu s d e lto id e o p e c to r a lis . В улея
се намират v. c e p h a lic a и ram us d elto id e u s на a. th o ra c o a cro m ia lis .
M. p e c to r a lis m a jo r е елемент от предната стена на fossa axilla ris.
Инервира се от пп. p e c to r a le s на p i. b ra ch ia lis.
Дисекция
1. С цветен молив се очертават горната и долната граница
на гръдния кош.
2. Чрез оглед и опипване се запознават студентите с анато
мичните ориентири на областта: ключици, ребра, междуреб-
рия, angulus sterni (да се напомни, че е ориентир за второ реб
ро), основата на мечовидния израстък на гръдната кост, ребре
ните дъги.
3. С цветен молив се очертават областите, на които се раз
делят гърдите. Начертават се и вертикалните ориентировъчни
линии.
109
4. Правят се следните кожни разрези (фиг.З):
- срединен разрез от in c isu ra ju g u la r is до върха на мечовид-
ния израстък;
- от горния ръб на m a n u b riu m ste r n i, по ключиците, като се
подминават акромионите;
- хоризонтален разрез, започващ от основата на мечовидния
израстък на гръдната кост, до 1-2 cm зад задната аксиларна ли
ния;
- кръгов кожен разрез около млечната жлеза при женските
трупове.
5. Кожата се отделя от подкожието по правилото на „порто
каловата кора“ (внимавайте - нежна е!). Латерално и назад се
подминава с няколко сантиметра задната аксиларна линия. Кож
ното ламбо не се премахва!
6. При женски трупове тъпо се препарира млечната жлеза.
Отграничават се дяловете на жлезата и евентуално техните ка
нали, насочени към гръдната пъпка. При нашия материал, със
тоящ се почти изцяло от възрастни жени, това се осъществява
трудно, поради атрофия на жлезистата тъкан.
7. Премахва се подкожната мастна тъкан. Най-добре чрез
тъпо отделяне от fa s c ia p e c to r a lis . При тази манипулация се тър
сят подкожните съдове и нерви (медиални и латерални) на гър
дите. Те са нежни и се намират трудно. В латералния участък на
гръдния кош се търси v. th o r a c o e p ig a s tr ic a .
8. F a scia p e c to r a lis се отделя от подлежащия т. p e c to r a lis m a
j o r чрез разрези, успоредни на влакната му. Изучават се залав-
ните места на споменатия мускул. При почистването на корем
ната му част да се внимава да не се отвори влагалището на т.
rectu s a b d o m in is.
9. Под ключицата, между нея, т. p e c to r a lis m a jo r и т. d e lto i-
d eu s, се оформя trigon u m d e lto id e o p e c to r a le . Последният надо
лу и латерално продължава su lc u s d e lto id e o p e c to r a lis , където се
разполагат v. c e p h a lic a и ra m u s d e lto id e u s на a. th o ra c o a c ro m ia lis
(пазете ги).
110
Препариране на елем ентите, разположени зад
ключичната част на големия гръден мускул. Оформяне
на предната стена на подмишничната ямка
1. Мускули
- т. pectoral is major - разгледан е в задача 1;
- т . pectoralis minor (малък гръден мускул). Разполага се
зад т. pectoralis major. Започва от костните части на 2, 3, 4 и 5
ребро. Насочва се нагоре и латерално към processus coracoideus
на лопатката, където се залавя. Мускулът движи лопатката нап
ред и надолу (смъква рамото). Той е и помощен мускул на вдиш
ването. Инервира се от пп. pectorales.
- m. subclavius (подключичен мускул) - малко мускулче, раз
положено между ключицата и първото ребро. Той фиксира
ключицата при движение на рамото, притискайки я към став
ния диск на articulatio sternoclavicularis. Инервира се от п. sub
clavius.
2. Fascia pectoralis - дълбок лист. Разполага се под т. pecto
ralis major, между него и подлежащите т. pectoralis minor и т.
subclavius. Нагоре се прикрепва за ключицата, а под нея се раз
цепва, за да обхване подключичния мускул. Надолу достига до
горния ръб на малкия гръден мускул, където отново се раздво
ява, за да образува фасциално влагалище за него. След т. pec
toralis minor продължава като един лист, до свободния ръб на
големия гръден мускул. В участъка между ключицата и т. pec
toralis minor фасцията е уплътнена (най-вече медиално и лате
рално) и се нарича fascia clavipectoralis. В sulcus
deltoideopectoralis и при свободния ръб на т. pectoralis major
двата листа на гръдната фасция, дълбокият и повърхностният,
се сливат. Дълбокият лист нъ fascia pectoralis прехожда във фас-
циалните покривки на подмишничната яма, на т. subscapularis
111
и на т. s e r r a tu s an terior. Фасцията покрива отпред съдово-нерв
ния сноп на горния крайник - v a sa a x illa r is и сноповете на p le x u s
b ra c h ia lis. Поредица от съдове и нерви я пробиват в двете посо
ки.
Зад т. pectoralis major се формират три триъгълника: a) trigo-
num clavipectorale - разположен между ключицата и горния ръб
на т. pectoralis minor. В неговите предели, фасциалният лист
(fascia clavipectoralis) се пробива от клоновете на а. и v. thoracica
suprema, а. и v. thoracoacromialis, v. cephalica и nn. pectorales;
б) от ръбовете на малкия гръден мускул се очертава trigonum
pectorale; в) следва trigonum subpectorale, намиращ се между
долните ръбове на малкия и големия гръден мускул.
3. Артерии
- a. thoracica suprem a - малко клонче, което се отделя от
горната част на a. a x illa r is . Кръвоснабдява големия и малкия
гръден мускул и меките тъкани в първите две междуребрия;
- a. thoracoacrom ialis - отделя се също от горната част на а.
a x illa ris. Нейните клонове „изникват“ изпод клавипекторална-
та фасция в границите на trig o n u m c la v ip e c to r a le . Те са:
r a m u s d e l t o i d e u s - съпровожда v. c e p h a l i c a в s u lc u s
d e lto id e o p e c to r a lis . Кръвоснабдява m. d e lto id e u s и m. p e c to r a lis
m a jo r ,;
ra m u s a c r o m ia lis - насочва се към раменния израстък на
лопатката и към раменната става;
ra m i p e c to r a le s - за двата гръдни мускула.
4. Вени
- v. cephalica - една от подкожните вени на горния крайник.
Възниква от венозната мрежа по дорзалната повърхност на ръ
ката. Проксимално ходът на вената е както следва: предмишни-
ца - по радиалния й ръб; мишница - заляга в sulcus hicipitalis
lateralis; раменна област - по sulcus deltoideopectoralis достига
до trigonum deltoideopectorale, където навлиза в дълбочина, про
бива fascia clavipectoralis и се влива във v. axillaris.
112
5. Лимфни възли
В тази област се разполагат две групи лимфни възли:лся/п
lymphatici infraclaviculares, nodi lymphatici pectomles. През тях
преминава лимфа от горния крайник, гръдната стена и гръдна
та жлеза.
6. Нерви
Това са клонове на plexus brachialis, произхождащи от не
говата надключична част:
- n. subclavius - тънко клонче за едноименния мускул;
- nn. pectorales (медиални и латерални) - минават между
ключицата и първото ребро. В границите на trigonum
clavipectorale се разпадат на клончета, които пробиват дълбо
кия лист на гръдната фасция и достигат до m. pectoralis major и
m. pectoralis minor.
Дисекция
1. Прерязва се p a r s c la v ic u la ris на т. p e c to r a lis m a jo r , отделя
се от ключицата и тъпо се отпрепарира от подлежащата фас
ция в посока към залавното му място. Запазват се инервиращи-
те го nn. p e c to r a le s и кръвоносните съдове. Сега можем да огле
даме и посочим f a s c ia cla v ip e c to ra lis. Под нея прозира т. p e c to
ralis minor.
2. По ръба на т. d e lto id e u s се намират и почистват v. cep h a lica
до пробиването на fa sc ia c la v ip e c to ra lis. В съседство с вената се
открива ram us d e lto id e u s на a. th o ra c o a cro m ia lis. Почиствайки
го се достига до ствола на артерията. Тук се намират и другите
й клонове: ram us a c ro m ia lis и ram i p e c to ra le s. Те се почистват до
навлизането им в съответните мускули.
3. В съседство с a. th o ra c o a cro m ia lis се разкриват nn. p e c to
rales. Почистват се до навлизането им в т. p e c to ra lis m a jo r и т.
p e c to ra lis minor.
4. През целия етап на работа стремежа е да се запази колко-
то е възможно по-голяма част от f a s c ia c la v ip e c to ra lis, за да се
представи добре предната стена на fo s s a a x illa ris.
113
Подмишнична яма, fossa axillaris
F o ssa a x illa r is е разположена между латералната стена на
гръдния кош и проксималния край на мишницата. При отведен
горен крайник има форма на четиристенна пирамида с връх,
насочен нагоре. Изпълнена е е мастна тъкан, съдове и нерви.
1. Стените на fo s s a a x illa r is са изградени:
- предна - от големия и малкия гръден мускул и дълбокия
лист на f a s c ia p e c to r a lis ;
- задна - от т. la tis s im u s clorsi, т. te re s m ajor, т. su b s c a p u la r is
и c a p u t lo n g a m на m. tr ic e p s b ra ch ii;
- латерална - от m. c o r a c o b r a c h ia lis и проксималния край на
раменната кост;
- медиална - от т. s e r r a tu s an terior.
Мускулите, ограждащи fossa axillaris принадлежат към раз
лични групи.
а) предна стена - т. p e c to r a lis m ajor, т. p e c to r a lis m in o r и
дълбокия лист на гръдната фасция са описани в задача 2.
б) задна стена
- m. latissimus dorsi (най-широк гръбен мускул). Разполага
се повърхностно в долно латералната част на гърба. Започва от
бодлестите израстъци на последните 4-6 гръдни и всичките по
ясни прешлени, кръстцовата кост, последните 3-4 ребра и зад
ната част на хълбочния гребен. Залавя се за crista tuberculi mi-
noris на хумеруса. Мускулът привежда, дърпа назад и върти на
вътре мишницата. Инервира се от п. thoracodorsalis, клон на
plexus brachialis;
- m. teres m ajor (голям объл мускул). Започва от долния ъгъл
на лопатката, пресича дългата глава на т. triceps brachii и заед
но с т. latissimus dorsi се залавя за crista tuberculi minoris hu
meri. Мускулът привежда и ротира навътре мишницата. Инер-
114
вира се от п. th o ra c o d o rsa l is;
- in. subscapularis (подлопатков мускул). Започва от fa c ie s
c o sta lis (fossa su b sc a p u la ris) на лопатката и завършва на tuber-
culum m inus h um eri и капсулата на раменната става. Мускулът
привежда и върти навътре мишницата. И нервира се от пп.
su b sca p u la re s, клонове на p lex u s b ra c h ia lis ;
- caput longum иа m. triceps brachii започва от tuberculum
infraglenoidale на лопатката като дистално се обединява с ос
таналите две глави на григлавия мускул.
По задната стена на fossa a x illa ris се оформят два отвора,
чрез които ямката се свързва с меките тъкани на гърба. Лате-
рално разположеният отвор, foramen axilla re laterale \\m\ fora
men q u a d rila te ru m , е четириъгълен и се огражда странично от
раменната кост, отгоре - от т. teres m in o r , отдолу - от т. teres
m a jo r и от медиално - от дългата глава на т. tric e p s brachii.
През него преминават а. и v. circu m flexa h u m erii p o s te r io r и n.
a x illa ris . Медиално разположеният отвор, foramen axillare
mediate илиfo ra m en trila teru m има три страни - латерална - дъл
гата глава на т. tric e p s b ra ch ii , горна - т. teres m in o r и долна -
т. teres m ajor. През него преминават а. и v. circum flexa sc a p u
lae. Тези от вори са път за р а зп р о с т р а н е н и е на възпалит елни
процеси от и към подм и ш н ичнат а ям ка.
в) медиална стена
- т . serratus anterior (преден зъбчат мускул). Започва с ме
сести зъбци от горните 8-9 ребра, като покрива латералната
стена на гръдния кош. Завършва по медиалния ръб на лопатка
та. Мускулът тегли долния ъгъл на лопатката навън и напред,
при което cavitas glenoidalis се завърта нагоре и латерално. С
това се постига отвеждане на мишницата над 90 градуса. Инер-
вира се от п. thoracicus longus.
г) латерална стена
- т. coracobrachialis (клюномишничен мускул). Започва от
processus coracoideus на лопатката и завършва по раменната
115
кост. Той сгъва напред и привежда мишницата. Инервира се от
п. m u sc u lo c u tcin eu s.
2. Върхът на f o s s a a x illa r is е пресечен от ключицата и първо
то ребро. Той служи за „врата“ между подмишничната и голя
мата надключична ямка. През тази „врата“ преминават в две
посоки съдовете и нервите за горния крайник.
3. Основата на fo s s a a x illa r is се ограничава от свободните
ръбове на т. p e c to r a lis m ajor, т. la tis s im u s d o r s i , хирургическа
та шийка на раменната кост и гръдната стена. Изгражда се от
кожа и f a s c ia a x illa ris. Кожата е нежна, след пубертета окосме
на. Тя е богата на потни и мастни жлези. Фасцияга е плътна и
преминава без рязка граница във фасциите на съседните облас
ти.
4. Съдържание на f o s s a a x illa ris. В подмишничната ямка се
разполагат: а. и v. a x illa r is с техните клонове и притоци, лимф
ни съдове и лимфни възли, сноповете и клоновете на p le x u s
b ra c h ia lis и п. in te r c o s to b r a c h ia lis . Изброените анатомични еле
менти са пакетирани със значително количество мастна тъкан.
- A. axillaris е пряко продължение на a. su b c la v ia . Тя се прос
тира от първо ребро до долния ръб на т. p e c to r a lis m a jo r , след
което продължава по мишницата като a. b ra c h ia lis. Според раз
положението й спрямо намиращите се под т. p e c to r a lis m a jo r
триъгълници (разгледани в задача 2) a. a x illa ris се дели на три
участъка:
горен участък - разполага се зад trig o n u m c la v ip e c to ra le .
Тук артерията е покрита от f a s c ia c la v ip e c to r a lis. Латерално и
зад нея се намират сноповете на p le x u s b ra c h ia lis. В този учас
тък тя дава два клона: a. th o ra c ic a su p re m a и a. th o ra c o a c ro m ia lis
(описани са в задача 2);
среден участък - разполага се зад т. p e c to r a lis minor, т.е. зад
trigon u m p e c to r a le . Тук артерията е заобиколена латерално, ме
диално и отзад от сноповете на p le x u s b ra c h ia lis. От този учас
тък се отделя само един клон - a. thoracica lateralis. Тя върви в
116
непосредствена близост с долния ръб на т. p e c to ra lis m in o r , след
което се спуска по т. s e r m tu s a n te r io r , който кръвоснабдява.
Дава клончета и за т. p e c to r a lis m a jo r и за гръдната жлеза;
долен участък - разполага се зад trigonu m su b p ecto ra le. Този
участък заляга върху т. s u b sc a p u la ris и съхожилията на т. teres
m a jo r и т. la tissim u s d o rsi. Тук артерията отделя последните си
три клона:
a. subscapularis - тя е най-големия клон на a. a x illa ris. След
като даде клонове за едноименния мускул, a. su b sca p u la ris се
разделя на двата си крайни клона: a) a. th o ra c o d o rsa lis - заедно
с едноименния нерв тя достига до т. la tissim u s d o rsi и т. teres'
m a jo r , които кръвоснабдява. Почти винаги дава клончета за т.
serra tu s anterior: ; б) a. circu m flexa s c a p u la e - през fo ra m en a xillare
m e d ia t e излиза на гърба. Тук тя прави анастомоза с а.
su p ra sc a p u la ris. По тази анастомоза може да се кръвоснабди
горния крайник директно от a. s u b c la v ia ;
a. circumflexa humeri anterior - малка артерийка, минава
ща пред хирургическата шийка на раменната кост. Завършва в
раменната става и околните мускули;
a. circumflexa humeri posterior - сравнително дебела арте
рия, насочваща се към fo ra m e n a x illa re la tera le. През него пре
минава заедно с п. a x illa ris. Разклонява се в капсулата на ра
менната става и в мускулите около нея, най-вече в т. d elto i-
d eu s.
- V. axillaris. В подмишничната ямка v. a x illa ris се разполага
отпред и медиално от едноименната артерия. Нейни притоци
са венозните съдове, съпровождащи клоновете на a. a x illa ris.
Два притока на подмишничната вена не съпровождат артериал
ни съдове. Това са v. c e p h a lic a , която се влива пряко във v.
a x illa ris и v. th o r a c o e p ig a s tr ic a . Последната събира венозната
кръв от r e g io e p i g a s t r i c a на корема, от гръдната стена,
включително и от гръдната жлеза. Влива се най-често във v.
th oracica lateralis.
117
Лимфни възли. Подразделят се на 5 групи:
- nodi lymphatici laterales - разполагат се латерално;
- nodi lymphatici interpectorales - разполагат се около vasa
thoracica laterales под т. pectoralis major. Събират лимфата от
горно- латералната част на гърдите и от млечната жлеза;
- nodi lymphatici subscapulares - разполагат се около vasa
subscapularia. Приемат лимфата от гърба;
- nodi lymphatici centrales - разполагат се централно в fossa
axillaris. Събират лимфата от всички останали групи без апи-
калните;
-nodi lymphatici apicales - събират лимфата от горния край
ник, раменната област и гръдната стена, включително и от
млечната жлеза. Еферентните съдове от тях образуват truncus
subclavcius.
Нерви. Във fossa axillaris се разполагат сноповете и клоно
вете на plexus brachialis.
Plexus brachialis се образува от ram i v e n tr a le s на последните
четири шийни гръбначно-мозъчни нерви (пети, шести, седми и
осми шийни) и част от първия гръден нерв. Предните клонове
на пети и шести шийни нерви се сливат и образуват truncus
superior. Седми шиен нерв продължава самостоятелно в trun
cus medius, а клоновете на осми шиен и първи гръден нерв сли
вайки се образуват truncus inferior. Това прегрупирване се из
вършва в областта на шията, като трите трункуса се виждат
един под друг след излизането на сплита из s p a t i u m
in te rsc a le n u m . Всеки от трите ствола се разделя на преден и
заден клон. Предните клонове на tru n cu s s u p e r io r и tru n cu s me
dius формират fasciculus lateralis. Предният клон на tru n cu s in
f e r io r продължава във fasciculus medialis. Задните клонове на
трите трункуса се обединяват във fasciculus posterior. Фасцику-
лите навлизат в подмишничната ямка, като в началото застават
латерално и зад a. a x illa ris. По-надолу те обхващат артерията
съответно латерално, медиално и отзад, откъдето получават и
118
наименованията си. В зависимост от разположението си спря
мо ключицата plexus brachialis се дели на надключична част,
pars supraclavicularis, и подключична част. pars infraclavicularis.
Клоновете на plexus brachialis които се намират в fossa axillaris
са:
- n. subclavius - за едноименния мускул;
- n. thoracicus longus - върви по латералната повърхност на
т. serratus anterior и го инервира;
- пп. pectorales - за инервация на големия и малкия гръдни
мускули;
- nn. subscapulares - разполагат се по предната повърхност
на едноименния мускул. Инервират т. subscapularis;
- и. thoracodorsalis - насочва се надолу, в непосредствена
близост с vasa thoracodorsalia. Завършва в т. latissimus dorsi и
т. teres major;
- n. musculocutaneus - отделя се от латералния фасцикул. На
сочва се надолу и латерално, пробива т. coracobrachialis и по
пада в пространството между т. biceps brachii и т. brachialis;
- n. mcdianus - образува се от сливането на две крачета, кои
то произхождат от латералния и медиалния фасцикул. Така об
разуваната „вилка“ и самия нерв се разполагат пред a. axillaris;
- n. I l l i n o is - най-големият клон на медиалния фасцикул. Раз
полага се медиално от a. axillaris;
- n. cutaneus brachii medialis - отделя се от fasciculus media
ns. Свързва се с п. intercostobrachialis;
- n. cutaneus antcbrachii medialis - той е по-дебел от кожния
клон за мишницата. Отделя се също от fasciculus medialis-,
- n. axillaris - отделя се от задния фасцикул. Насочва се надо
лу и латерално към foramen axillare laterale, през който преми
нава заедно с а. и v. circumflexa humeri posterior. Завършва в т.
deltoideus и т. teres minor;
- n. radialis - той е пряко продължение на задния фасцикул.
Разполага се зад a. axillaris. Заедно с а. и v. profunda brachii се
119
насочва дорзално към c a n a lis h u m ero m u scu la ris.
Във f o s s a a x illa r is се намира още един нерв, който не произ
хожда от p le x u s b ra c h ia lis . Това е n. intercostobrachialis. Той
започва с две начала, отделящи се от 2 и 3 междуребрен нерв.
Те се появяват в съответните междуребрия между зъбците на
т. s e rra tu s an terio r. N. in te r c o s to b r a c h ia lis се насочва надолу и
латерално, свързва с п. c u ta n e u s b ra c h ii m e d ia lis , като по този
начин участвува в инервация на кожата по медиалната полови
на на мишницата.
Дисекция
1. Отпрепарира се широко кожата около fo s sa a x illa ris (раз
крива се рамото, а надолу се достига малко зад задна аксиларна
линия). Оформя се предния ръб на т. la tissim u s d o rsi, след кое
то се почиства външната повърхност на мускула на 2-3 см на
зад от предния ръб.
2. Чрез прерязване се освобождават от началните им места
p a r s s te r n o c o s ta lis и p a r s a b d o m in a lis на т. p e c to r a lis m ajor. Мус
кулът се отмята латерално, при което се пазят навлизащите в
него пп. p e c to r a le s и кръвоснабдяващите го ra m i p e c to r a le s на а.
th o ra c o a c ro m ia lis. Вътрешната повърхност на мускула се почис
тва внимателно.
3. Успоредно на предния ръб на т. la tis s im u s d o r s i се преряз
ва подкожието и f a s c ia p e c to r a lis . Тъпо се отделя мускулът от
гръдния кош. Така започва оформянето на задната стена наf o s s a
a x illa ris.
4. В подкожието, по страничната част на гръдния кош се тър
си или продължава да се почиства (ако е вече разкрита) v.
th o r a c o e p ig a s tr ic a . По-назад в дълбочина между т. la tissim u s
d o r s i и гръдната стена, също тъпо се отпрепарирват а., у., п.
th o ra c o d o r s a lis и п. th o ra c ic u s lo n g u s. Артериалните и нервните
елементи се почистват до навлизането им в съответните мус
кули, а в посока към f o s s a a x illa r is - докъдето е възможно. Ве
120
нозните съдове се премахват изцяло.
5. Сега вече спокойно може да се представят зъбците на т.
jibliqu u s ex tern u s a b d o m in is и по-голямата част от т. serra tu s
a n terior. Почиства се вътрешната повърхност на т. la tissim u s
d o r si.
6. Тъпо, с две пинсети или дори с пръст, се навлиза в дъл
бочина във f o s s a a x illa ris. Най-напред се стараем да намерим п.
in terco sto b ra ch ia lis, след което вече по-смело се разединяват и
идентифицират п. m edian u s, п. u ln aris, п. cu ta n eu s a n teb ra ch ii
m ed ia lis, п. m u scu locu tan eu s, а по-нагоре и fa s c ic u lu s m ed ia lis и
fa sc ic u lu s la tera lis. Вървейки no n. m u scu lo cu tan eu s се достига
до т. co ra c o b ra c h ia lis, който се почиства. Следва оформянето
на у. a x illa ris и a. a x illa ris. Разкриват се клоновете на a. a x illa ris
като се започва от a. su b sc a p u la ris. Последната е голяма и се
намира лесно. До нея може да се достигне и ако се тръгне от
разкритата вече a. th o ra c o d o rsa lis, която е неин клон. Разкрива
се и другия клон на a. su b sc a p u la ris - a. circu m flexa sca p u la e до
навлизането й в fo ra m e n a x illa re m e d ia le (trila te ru m ). В непос
редствена близост с латералния ръб на т. p e c to ra lis m in or се
намира a. th o ra cica la tera lis. Тя върви успоредно на п. thoracicu s
longu s, но на известно разстояние от него. A. a x illa ris се прос
ледява до преминаването й в a. b ra ch ia lis на мишницата. В бли
зост с прехода откриваме a. circu m flexa h um eri a n te rio r (нежна)
и a. circu m flexa h u m eri p o s te r io r (по-голяма). Те се насочват ла-
терално, при което обхващат хирургическата шийка на хуме-
руса. A. circu m flexa h um eri p o s te r io r се насочва и навлиза във
fo ra m en a x illa re la te ra le (q u a d rila teru m ) заедно c n. axillaris.
7. Насочва се към върха на f o s s a a x illa ris като се премахват
изцяло f a s c ia cla v ip e c to ra lis. За по-лесна работа може да се ос
вободи т. p e c to r a lis m a jo r от началните му места и т. p e c to ra lis
m inor. Преди това е необходимо да си припомним анатомични
те елементи, образуващи предната стена на fo s s a a x illa ris , за-
щото те ще се разместят, a fa s c ia c la v ip e c to ra lis ще бъде пре
121
махната. В тази част на f o s s a a x i l l a r i s се дооформ ят а.
th o ra co a cro m ia lis, a. th o ra c ic a su p rem a , v. c e p h a lic a и nn. p e c to -
rales. След изтегляне напред на a. a x illa r is се намират fa s c ic u lu s
p o s te r io r на p le x u s b ra c h ia lis и двата му клона - п. r a d ia lis и п.
a x illa ris. N. a x illa r is се проследява до foramen axillare laterale
(q u a d rila te ru m ), a n. ra d ia lis - до мишницата. Тук се намират и
nn. su b sc a p u la re s, които се насочват към едноименния мускул.
Последният също се почиства добре.
8. Всички разкрити елементи старателно се почистват по це
лия им пробег във f o s s a a x illa r is . Вените, съпровождащи арте
риите (без у. a x illa r is и v. c e p h a lic a ) се премахват. Лимфните
възли обикновено са малки и се премахват заедно с мастната
тъкан, която пакетира анатомичните елементи във f o s s a a x illa ris.
Може да се наблюдават добре, ако са увеличени.
Гръдна кухина - Cavitas thoracalis
Cavitas thoracalis е една от туловищните кухини. Тя се ог
ражда от твърди и меки анатомични структури . Твърдите струк
тури са: отзад- гръдните прешлени, отзад и отстрани - костната
част на ребрата и отпред - хрущялната част на ребрата и гръд
ната кост. Меките структури изпълват пространствата мужду
ребрата, отделят гръдната от коремната кухина (diaphragma
th oracis) или облицоват отвътре стените на кухината.
Отзад, в гръдната кухина се вдават телата на гръдните преш
лени. 1ака тя се разделя, не напълно, на два, плевропулмонални
отдела. В тях, както личи от името им, се разполагат покритите
с плевра бели дробове. Белите дробове и обвиващите ги плев
ри заграждат помежду си една трета част от гръдната кухина,
наречена средостение (mediastinum).
В гръдната кухина се разполагат белите дробове, части от
122
трахеята и хранопровода, тимуса (или мастния остатък от не
го), сърцето, големи и малки кръвоносни съдове, лимфни съдо
ве и лимфни възли, нерви (анимални и вегетативни).
1. Бял дроб - Pulmo, Pneumo - чифтен орган, заемащ стра
ничните, плевропулмоналните отдели на гръдната кухина. На
всеки бял дроб се различават: основа, b a sis p u lm o n is , връх, ,арех
pu lm on is, три повърхности, f a c ie s co sta lis, f a c ie s dia p h ra g m a tica
wfa c ie s m e d ia stin a lis и два ръба, m argo a n te rio r и m argo inferior.
В долния си край margo inferior на левия бял дроб е изрязън
към латерално, incisura cardiaca.
Основата (b a sis p u lm o n is = f a c ie s d ia p h ra g m a tica ) е вдлъбна
та.Тя следва формата на диафрагмата към която е обърната.
Върхът, a p ex p u lm o n is е леко заоблен. Гледан отпред той се раз
полага на 4 cm над първо ребро и на 2 cm над ключицата, пора
ди което се намира в trigonu m s c a le n o v e rte b ra le на шията.
Facies costalis се допира до вътрешната повърхност на реб
рата и междуребрията. По тази повърхност преминава косо вър
вяща цепка - fissura obliqua. Последната дели дробовете на два
дяла. При десния бял дроб от спомената цепка се отделя една
втора - хоризонтално разположена fissura horisontalis. Тези фи-
сури разделят десния бял дроб на три дяла: горен, lobus supe
rior, долен, lobus inferior и среден, lobus rnedius. На левия бял
дроб дяловете са два: горен и долен - lobus superior и lobus infe
rior. Цепките, делящи дробовете на дялове в дълбочина дости
гат до хилусите и се виждат и по медиалните им повърхности.
Наfacies mediastinalis се различават две части: pars vertebralis
- контактуваща с гръбначния стълб и pars mediastinalis - доле
пена до медиастиналните органи. По тази повърхност се нами
ра хилусът на белия дроб, hilum pulmonis. През него в органа
навлизат главният бронх, белодробната и бронхиалната арте
рия, както и придружаващите ги симпатикови и парасимпати-
кови нерви. От хилуса излизат белодробните и бронхиалните
вени заедно с лимфните съдове. Всички изброени елементи, ко
123
ито влизат и излизат от белия дроб, образуват неговия корен,
radix pulmonis.
Някои анатомични елементи, намиращи се в контакт с бели
те дробове оставят отпечатъци по повърхностите им.
Връх
десен бял дроб ляв бял дроб
латерално I ребро I ребро
отпред a. s u b c la v ia d ex tra a. s u b c la v ia sin istra
медиално v. c a v a s u p e r io r -
Медиастинална повърхност по отношение на хилуса
дясен бял дроб ляв бял дроб
сърце - дясно
пред хилуса предсърдие, сърце - лява камера
vv. c a v a sup.
над хилуса дъгат а на v. a zygos a rcu s a o r ta e

truncus bra ch io cep h a licu s a. s u b c la v ia sin.
зад хилуса v. a z y g o s a o r ta th o ra c ica

хранопровод
2. Плевра, pleura - серозна ципа, състояща се от висцера-

лен и париетален лист. Висцералният лист обвива белия дроб и
сраства с него, p le u ra p u lm o n a lis. Париеталният лист се прик
124
репя към стените и органите, ограждащи белите дробове: за
ребрата и междуребрията отвътре p le u ra co sta lis; за горната по
върхност на диафрагмата p le u ra d ia p h ra g m a tica \ за медиасти-
налните органи p le u ra m e d ia s tin a lis . Двата листа на плеврата
прехождат един в друг по корена на белия дроб. От долната
страна на хилуса, прехождащата плевра образува дубликатура
lig. p u lm o n a le. Между плевралните листове се затваря цепнато-
видно (капилярно) пространство cavitas pleuralis, в което се
намира капилярен слой серозна течност. По-голямата част от
плевралната кухина се загражда между париеталния и висце-
ралния листове. Частта от плевралната кухина, заградена само
от париеталния лист оформя пространства (джобове), в които
белите дробове навлизат при дишане. Най-голямото от тези
пространства се нарича rec essu s c o s to d ia p h ra g m a ticu s . То се заг
ражда от реберената и диафрагмалната плеври, а отгоре се ог
раничава от долния ръб на белия дроб. Дори и при най-дълбоко
вдишване, този рецесус не се изпълва от дроба. R e c e s s u s
c o sto m e d ia stin a lis се огражда от ребрената и мадиастиналната
плеври. Латерално е ограничен от предния ръб на белия дроб.
По-силно е изразен в ляво при in c is u r a c a r d ia c a . R e c e s s u s
p h re n ic o m e d ia stin a lis - ограден е от медиастиналната и диаф
рагмалната плеври. Последните два джоба са плитки и се из
пълват от белите дробове и при спокойно дишане. Плеврална
та кухина има и една трета част, която се огражда само от вис-
церална плевра. Това са цепнатовидните пространства между
дяловете на белите дробове - sin u s (recessu s) interlobares. Пари-
еталната плевра върху белодробните върхове се нарича cupula
p le u ra e .
Плеврата с двата си листа, с капилярната цепка и джобовете
които се заграждат между тях, осигурява подвижността на бе
лите дробове, което лежи в основата на дихателния акт.
За клиниката е от особено значение да се познават проекци-
онните граници на париеталната плевра и на белите дробове
125
върху гръдната стена.
3. Проекция на плеврата върху гръдната стена
От така посочените граници на плеврата по предната гръдна

cupula pleurae
дясно ляво
отпред 4см над I ребро както в дясно
отзад на горния ръб както в дясно

на I ребро
предна граница
Дясно Ляво
1. от върха на cupula pleurae, 1. както в дясно

достига срединната
линия при angulus sterni
2. от angulus stern i до 2. както в дясно

IV ребро
върви по срединната линия
3. от IV ребро се отклонява 3. от IV ребро се отклонява

леко в дясно и достига до рязко наляво, следвайки
залавянето на VI ребро icisura cardiaca на левия бял
за стурнума дроб и достига до залавянето
на VI ребро за стернума
126
стена е видно, че над 2 ребро и от 4 ребро надолу, зад стернума
се оформят две триъгълни междуплеврални полета. Горното по
ле се нарича area interpleurica superior или trigonum thymicum,
в което се разполага тимуса или мастния му остатък. Долното
поле се нарича area interpleurica inferior или trigonum
pericardiale. В него перикардът остава непокрит от плевра и се
допира до гръдната кост.
долна граница на плевра
дясно ляво
медиоклавикуларна
линия на VII ребро на VII ребро
средна аксиларна
линия на IX ребро на IX ребро
отзад на главичката като в дясно

на XII ребро
4. Проекция на предния и долния ръб на белите дробове
връх на белия дроб
дясно ляво
съвпада с cupula pleurae както в дясно
127
преден ръо
дясно ляво
1. от върха до IV ребро се
проецира на 5 mm както в дясно
латерално от плевралната
граница
2. от IV ребро до залавянето 2. от IV ребро до залавянето

на 6 ребрен хрущял за на 6 ребро за стернума се
стернума, отстои на 5 mm отдалечава значително от
латерално от плеврата. плеврата (incisura cardiaca)
долен ръб
дясно ляво
начало залавно място на VI както в дясно

реброза стернума
медиоклавикуларна долния ръб на малко по-ниско

линия VI ребро
средна аксиларна на VIII ребро малко по-ниско

линия
скапуларна линия на X ребро малко по-ниско
отзад на XI ребро на XI ребро
5. Сърце, cor, cardia - кух, мускулест орган, голям колкото

юмрука на индивида. Има форма на неправилен конус. Негова
та по-широка част basis cordis, е обърната нагоре, назад и на-
128
дясно, а по-тясната, върхът apex cordis, сочи надолу, напред и
наляво. Има три повърхности: facies sternocostal is е обърната
към гръдната кост и левите ребрени хрущяли; facies
diaphragmatica заляга върху диафрагмата; faciespulmonalis опи
ра в левия бял дроб. Сърцето е обвито със серозна обвивка,
pericardium, и е фиксирано към големите кръвоносни съдове:
аорта, белодробния ствол и двете кухи вени.
6. Проекции на сърцето върху вредната гръдна стена
горна граница - горните ръбове на третите ребрени хрущя
ли;
дясна граница - на 2-3 cm надясно от стернума, като завър
шва на залавното място на 5 ребро за гръдната кост;
долна граница - от 5 ребро в дясно до 5 междуребрие в
ляво, на 1-2 см навътре от медиоклавикуларната линия - върхът
на сърцето;
лява граница - от сърдечния връх до горния ръб на третия
ребрен хрущял, на 4 cm от левия ръб на стернума.
7. A. thoracica interna. Тя е клон на подключичната артерия.
Спуска се по задната повърхност на ребрените хрущяли на око
ло 1-1,5 cm латерално от ръба на гръдната кост. Към ребрени
те хрущяли е фиксирана от влакната на т. transversus thoracis.
Дава следните клонове:
- ram i in te rc o sta le s a n te rio re s - за първите шест междуреб-
рия;
- ram i p e r f o r a t e s - за големия и малкия гръден мускул и за
млечната жлеза;
- a. p e r ic a r d ia c o p h r e n ic a - съпровожда п. p h ren ic u s и дава
клончета за диафрагмата и за перикарда;
- a. m u scu lo p h ren ica - за диафрагмата;
- a. e p ig a stric a s u p e rio r - преминава през tr ig o n u m
stern o c o sta le на диафрагмата и навлиза във влагалището на пра
вия коремен мускул. Тук анастомозира с a. e p ig a strica inferior.
A. th o r a c ic a in te rn a е съпроводена обикновено от две vv.
th o ra cica e internae.
129
Дисекция
/ етап - подготовка за отваряне на гръдната кухина
1. Прерязва се т. pectoralis minor на 1-2 см от началните му
места и се отмята латерално (това може да е направено при
разработването на fossa axillaris).
2. С цветни моливи се очертават върху гръдната стена про-
екционните граници на плеврата, белите дробове и сърцето.
3. В първите три-четири междуребрия непосредствено до
стернума се правят прозорчета, чрез отстраняване на между
ребрената мембрана и мускулната част на вътрешните между
ребрени мускули. На 1-1.5 cm от страничния ръб на стернума,
в така направените прозорци,се намират и почистват а. и v.
thoracica interna. След това с пръст или с тъпата част на пинсе-
та се влиза зад ребрата и внимателно се отлепва pleura costalis
от вътрешната повърхност на гръдната стена.
4. Откъм шията тъпо с пръст се освобождават големите кръ
воносни съдове, навлизащи през apertura thoracis superior в
гръдния кош.
II етап - отваряне на гръдната кухина
1. С костотом се прерязват двете ключици по средата, а реб
рата се режат на границата между костната и хрущялната им
част.
2. Надига се стернума нагоре и напред и с ръка, тъпо се под
помага отлепването от подлежащите структури на оформилия
се „гръден капак“. Внимателно се освобождават а. и v. thoracica
interna чрез прерязване на т. transversus thoracis.
3. Сега може да се разшири отвора на гръдната кухина чрез
изрязване на ребрата и меките тъкани латерално до към предна
аксиларна линия.
4. Оформя се преходът на ребрената в медиастиналната плев
ра, при което се почистват area interpleurica superior и area
interpleurica. Мастните остатъци на тимуса се почистват и за
пазват. Сравняват се действителните граници на плеврата с те
130
зи нарисувани върху гръдната стена.
5. Отваря се плевралната кухина, като се показват и проучват
от всеки студент cu p u la p leu ra e, rec essu s co sto d ia p h ra g m a ticu s,
recessu s c o s to m e d ia s tin a lis и прехода на висцералната в парие-
талната плевра около ra d ix p u lm o n is. Оглежда се и се опипва
белия дроб и също се сравняват действителните му граници с
тези посочени върху гръдната стена.
6. Отстранява се v. thoracica interna, а артерията се почиства
до преминаването й през диафрагмата.
Средостение, mediastinum. Горен медиастинум,
Mediastinum supcrius
Mediastinum се нарича частта от гръдната кухина, заградена
странично от медиастиналните плеври, отпред - от гръдната
кост, отзад - от гръдните прешлени и отдолу от диафрагмата.
Касае се за блок от органи, съдове и нерви, прехождащи от
шията към гръдната и коремната кухини и обратно. Главният и
най-голям орган на този блок е сърцето, което служи като ос
новен ориентир за подялбата на средостението. От анатомо-
топографска гледна точка медиастинума се разделя на:
горно средостение - medastinum superius (mediastinum
supracardiale)
долно средостение - mediastinum inferius.Разделя се на :
- предно средостение - mediastinum anterius
- средно средостение - mediastinum medium (mediastinum
cardiale)
- задно средостение - mediastinum posterius (mediastinum
retrocardiale).
Mediastinum superius се разполага над сърцето и неговия пе-
рикард. Скелетотопично той лежи над хоризонталната равни
131
на, прекарана през angulus sterni и 4 гръден прешлен. Под спо
мената равнина се намира долният медиастинум със своите три
части : mediastinum anterius - между предния лист на перикарда
и гръдната кост; mediastinum medium (cardiale) - включва всички
анатомични елементи, които са обвити с перикард (сърце и го
лемите кръвоносни съдове , влизащи и излизащи от него), как-
то и намиращите се между перикарда и медиастиналните плев
ри пп. phrenici и съпровождащите ги vasa pericardiacaphrenica\
mediastinum posterius (retrocardiale) - между задния лист на пе
рикарда и гръбначния стълб.
Горно средостение - mediastinum superius (supracardiale)
Анатомичните структури, които се разполагат в тази част
на медиастинума могат да се разделят на три групи:
- ретростернална - лимфни възли, тимус, v. cava superior, vv.
brachocephalicae (dextra u sinistra) и притоците им.
- междинна - аортната дъга, arcus aortae и нейните клонове:
truncus brachiocephalicus, a. carotis com m unis sinistra, a.
subclavia sinistra; вегетативният plexus cardiacus и достигащи
те до него rami и nervi cardiacae, nn. vagi (dexter et sinister), n,
laryngeus recurrens sinister, nn. phrenici (dexrer et sinister).
- превертебрална - трахея c бифуркацията й, трахеални и
трахеобронхиални лимфни възли, хранопровода, горния учас
тък на лимфатичния проток, ductus thoracicus. Описанието на
анатомичните елементи в горния медиастинум ще следва тях
ното послойно разположение от стернума към гръбначния
стълб.
1. 1 hymus - разполага се зад manubrium sterni в area
interpleurica superior (trigonum thymicum). Нагоре, зад него са
големите кръвоносни съдове - v. brachiocephalica sinistra, trun
cus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и трахеята.
Встрани достига до ръбовете на плеврата. До пубертета тиму-
сът представлява две издължени сивкаворозови телца с мека
консистенция - lobus dexter и lobus sinister. У възрастните инди
132
види претърпява обратно развитие, при което се намират маст
ни остатъци, наподобяващи формата на дяловете му в детската
възраст.
2. Вени
- VV. brachiocephalicae (dextra и sinistra). Възникват от сли
ването на v. subclavia и v. jugularis interna на нивото на стерно-
клавикуларните стави. При това сливане се образува венозен
ъгъл - ляв и десен, angulus venosus dexter и sinister. В левия
венозен ъгъл се влива лимфатичния ductus thoracicus, а в дес
ния - ductus lymphaticus dexter. Дясната v. brachiocephalica e
по-късата (3cm), спуска се надолу, почти вертикално. Лявата е
по-дълга (6 cm), върви косо отгоре надолу зад тимуса и пред
трахеята и клоновете на аортната дъга. Зад мястото на прик
репване на 1 дясно ребро за стернума, двете брахиоцефални
вени се сливат и образуват v. cava superior,
- v. cava superior, горна куха вена. След образуването си се
спуска вертикално надолу и на нивото на 3 ребро се влива в
дясното предсърдие. В ляво от нея се разполага възходящата
аорта. Надясно контактува с медиастиналната плевра и десния
п. phrenicus, а зад нея е коренът на десния бял дроб. Най-голе-
мият приток на горната куха вена е v. azygos . Достига я обика
ляйки около десния бронх.
3. Артерии
Главният артериален съд на тялото е aorta. Тя има възходя
ща част - aorta ascendens, дъга - arcus aorte и нисходяща част -
aorta descendens. В горния медиастинум се намира arcus аог-
tae.
Arcus aortae - Тя е продължение на възходящата аорта.За
почва на нивото на залавянето на втория десен ребрен хрущял
за гръдната кост. Насочва дъгообразно наляво и назад, за да
достигне до 4 гръден прешлен, където преминава в aorta
descendens. В този си пробег тя кръстосва трахеята; върви над
левия бронх и лявата белодробна артерия, а накрая контактува
133
с хранопровода. Малко преди края си, аортната дъга се свързва
с лявата белодробЪа артерия посредством lig. arteriosum. Този '
лигамент представлява облитерирал ductus alteriosus (Botali),
който функционира до раждането. Незатварянето му води до
значителни смущения в кръвообращението - вроден сърдечен
порок, изискващ оперативно лечение.
От горната страна на arcus aortae, от дясно на ляво излизат
три големи клона:
- triincus brachiocephalicus - дълъг е около 4 см. Насочва се
нагоре и надясно, като в началото е пред трахеята. Достигайки
дясната стерно-клавикуларна става се дели на a. carotis commu
nis d ex tra и a. subclavia dextra;
- a. carotis communis sinistra - отива на лявата страна на
шията;
- a. subclavia sinistra е третия, най-дорзално разположен
клон на аортната дъга. Допира се до плевралния купол, след
което нализа в spatium interscalenum на шията;
- a. thyroidea ima - непостоянен клон на аортната дъга. Раз
полага се пред трахеята и достига истмуса на щитовидната жле
за.
Truncus pulmonalis, белодробен ствол. Артериален съд на
малкото кръвообръщение. Излиза от дясната камера на сърце
то и под аортната дъга се раздвоява на a. pulmonalis dextra и а.
pulmonalis sinistra.
4. Trachea. В горния медиастинум се разполага нейната гръд
на част. Отпред се кръстосва от v. brachiocephalica sinistra, a
по-надолу - от arcus aortae. От дясната й страна заляга truncus
brachiocephalicus, а от лявата - a. carotis communis sinistra. Зад
трахеята е хранопроводът. Улеят между тях в ляво е зает от п.
Uuyngeus recurrens sinister. На нивото на 4 гръден прешлен тра
хеята се разделя, bifurcatio tracheae, на bronchus principalis
dexter и sinister.
5. Esophagus, хранопровод - разполага се между трахеята и
134
гръбначния стълб. На нивото на 4 гръден прешлен минава зад
левия бронх и аортната дъга. На това място се намира негово
то второ анатомично стеснение.
6. Лимфни съдове и лимфни възли
- ductus thoracicus. Образува се в коремната кухина (cistern a
c h y li ), след което през h ia tu s a o rtic u s на диафрагмата (зад аор
тата) навлиза в гръдната кухина. Тук, отначало той е елемент
на задния медиастинум, след което достига до m ediastin u m
su p eriu s, където се разполага между хранопровода и гръбначния
стълб. На шията излиза, минавайки отначало зад, а после и
пред лявата подключична артерия, за да достигне и се влее в
левия венозен ъгъл.
- лимфните възли в тази част на гръдната кухина са:
nodi lymphatici tracheales - около трахеята
nodi lymphatici tracheobronchiales - около бифуркапията
на трахеята и главните бронхи.
7. Нерви
- nn. phrenici (ляв и десен). Навлизат в гръдната кухина меж
ду подключичните артерия и вена. В горния медиастинум и два
та нерва са „залепени“ за медиастиналните плеври. Десният п.
phrenicus се разполага латерално от v. brachiocephalica dextra
и v. cava superior, а левият - от arcus aortae;
- nn. vagi. Преди да навлезе в гръдната кухина десният вагус
кръстосва отпред дясната подключична артерия. На това място
от него се отделя п. laryngeus recurrens dexter, който извива зад
и под артерията. Левият вагус върви в ляво от a. carotis commu
nis sinistra, прекосява отпред arcus aortae, като тук отделя п.
latyngeus recurrens sinister. Последният извива под и зад arcus
aortae в непосредствена близост с lig. arteriosum.
След отделянето на възвратните нерви, двата вагуса се на
сочват надолу и медиално, вървят зад главните бронхи и на ни
вото на 4 гръден прешлен достигат до хранопровода. В горния
медиастинум те отделят клончета за сърцето, rami cardiaci
135
thoracici.
- plexus cardiacus. Вагусови rami cardiaci и симпатикови
nervii cardiaci образуват plexus cardiacus c две части:pars
su p erficia l - разполага се между аортната дъга и бифуркация-
та на белодробния ствол и pars profundus - между аортната дъ
га и бифуркацията на трахеята.
Дисекция
1. В горния медиастинум се отместват встрани медиасти-
налните плеври и белите дробове. Довършва се почистването
на остатъците от тимуса.
2. От медиастиналните плеври, в ляво и дясно, се отпрепа-
рират пп. phrenici, като се проследяват до средния медиасти
нум .
3. Почистват се vv. brachiocephalicae до местообразуването
на . cava superior. Последната също се почиства до покриване
у
то й от перикарда. По задната стена на горната кухо вена се

намира и освобождава големият й приток v. azygos.
4. Почистват се аортната дъга и трите й клона. Едномремен-
но се изработват и пп. vagi и техните rami cardiaci. Левият п.
vagus се изтегля напред и под arcus aortae се намира отделящия
се от него п. laryngeus recurrens. Десният п. vagus върви зад и
медиално от v. brachiocephalica dextra.
5. Под arcus aortae се почиства truncus pulmonalis и евенту
ално вегетативния plexus cardiacus superficialis. Чрез тъпо пре
париране се намира ligamentum arteriosum, свързващ края на
аортната дъга и лявата белодробна артерия.
6. Ductus thoracicus в горния медиастинум се вижда при из
лизането му изпод лявата страна на хранопровода. Тук той се
разполага между cupula pleurae и a. carotis communis sinistra.
136
Разработване корена на белия дроб - radix pulmonis
Анатомичните елементи, които влизат (bronchus principalis,
a. pulmonalis, rami bronchioles, парсимпатикови и симпатикови
нерви) и които излизат (vv. pulmonales, vv. bronchioles и лимф
ни съдове) от белия дроб образуват неговия корен, radix
pulmonis. Rddixpulmonis навлиза в органа през неговия хилус,
hi him pulmonis, които се намира по неговата facies mediastinalis.
1. Bronchus principalis dexter et sinister След бифуркацията
на трахеята (на нивото на 4 гръден прешлен) те се насочват
към белодробните хилуси. Устроени са като трахеята - хру
щялни нолупръстени, свързващи ги пръстеновидно лигаменти
и задна мембранозна стена. Между левия и десния бронх са
налице следните различия:
десен бронх ляв бронх

1.по-къс (6-7 хрущялни полу- 1. по-дълъг( 10-12 хрущялни
пръстена) полупръстена)
2. по-вертикално разположен 2.върви по-косо(45 градуса
(25 градуса от оста на от оста на трахеята
трахеята)
3. с по-голям просвет З.с по-малък просвет
(поширок) (по-тесен)
4. разположен под и зад а.
4. най-високо разположен в
pulmonalis sinistra в
radix pulmonis
radix pulmonis
2. Кръвоносни съдове. Кръвоносните съдове на белите дро

бове принадлежат към двата кръга на кръвообръшението. Съ
137
довете на малкия кръг, аа. pulmonales и vv. pulmonales, осъщес
твяват тяхното функционално кръвообръщение, а тези от голе
мия кръг, rami bronchiales и vv. bronchiales - нутритивното
(изхранващото) им кръвообръщение.
Съдове на функционалното кръвообръщение:
- аа. pulmonales (dextra и sinistra) са клонове на truncus
pulmonalis, чието разделяне става под arcus aortae. Дясната ми
нава над лявото нредсърдие, зад възходящата аорта и горната
куха вена и в хилуса на белия дроб се дели на два клона: горен
- за горния дял и долен - за средния и долния дялове; лявата -
прекосява отпред левия бронх и нисходящата аорта след което
навлиза в левия белодробен хилус - в последния се дели на два
клона, по един за двата дяла;
- vv. pulmonales - по две от всеки бял дроб. Вливат се в ляво
то предсърдие.
Съдове на изхранващото кръвообръщение:
- rami bronchiales са най-често клончета на гръдната аорта.
Разполагат се по задната страна на бронхите и с тях навлизат в
белите дробове;
- vv. bronchiales - оформят се в областта на белодробните
хилуси. Вливат се: дясните - във v. azygos, а левите - във v.
hemiazygos или във v. hemiazygos accessoria. Могат да се влеят
и в междуребрените вени.
Трябва да се отбележи, че двете кръвоносни русла, функцио
налното и нутритивното, не са напълно изолирани, а са в тясна
връзка помежду си, което обезпечава широки компенсаторни
възможности.
3. Лимфни възли
- nodi lymphatici tracheobronchiales - около бифуркацията
на трахеята и главните бронхи;
- nodi lymphatici bronchopulmonales - по корена и в хилуса
на белите дробове. Те имат връзка с тези на белите дробове,
млечната жлеза и аксилата.
138
4. Нерви - парасимпатикови клонове от пп. vagi и симпати-
кови от truncus svmpathicus образуват вегетативни сплетения,
plexus pulmonalis, около белодробните артерии.
5. Анатомо-топографски особености на белодробния корен
В radix pulmonis, главните анатомични елементи бронх,
a.pulmonalis и v. pulmonalis се разполагат в определен ред.
Проследени отгоре надолу подреждането е както следва:
- в дясно това става по формулата Б А В: Бронх, bronchus
principalis - разполага се най-горе и малко назад, Артерия, а.
pulmonalis - по-долу и пред бронха. Вена,уу. pulmonales - най-
долу и напред.
- в ляво е в сила формулата А Б В: Артерия, a. pulmonalis -
най-горе и пред бронха, Бронх,bronchus principalis - между ар
терията и вената и назад от тях, Вена, v. pulmonalis - най-долу
и напред.
Проследени отпред назад елементите са подредени по фор
мулата В А Б : най-напред са разположени Вените, след това
Артериите и най-назад - Бронхите.
Топографски отношения на radix pulmonis:
дясен ляв
v.ca va s u p e r io r n. p h ren icu s

отпред
п. p h ren ic u s
отгоре v. a z y g o s arcus a o rta e
esoph agu s
отзад v. a z y g o s
a o rta d escen d en s
n .v a g u s
n. vagu s
139
Дисекция
1. За да се разработят анатомичните елементи на radix
p u lm o n is, трябва, да се отместят медиастиналните плеври и бе
лите дробове встрани, а сърцето в противоположна посока.
2. От медиастиналната плевра се отлепят и почистват пп.
phrenici, като още сега могат да се проследят до диафрагмата.
3. Елементите на белодробния корен се освобождават от пре-
хождащта по тях плевра и от съединителната тъкан. Най-добре
е това да се извърши чрез тъпо препариране с две пинсети. Пре
поръчва се препарирането да се направи в следния ред: бронх,
белодробни артерии, белодробни вени. При тази работа се на
мират и клончета на вегетативния plexus pulmonalis. Внимава
се за разполагащите се в близост пп. vagi и v. azygos.
Предно средостение- mediastinum anterius
Средно средостение - mediastinum medium (cardiale)
Предно средостение, mediastinum anterius. Това е цепна-
товидното пространство, разположено между перикарда и зад
ната повърхност на гръдната кост, съвпадащо с границите на
area interpleurica inferior (trigonum pericardiale). Встрани е ог
раничено от ръбовете на плеврата, а отдолу - от диафрагма
та.Тук перикардът е отделен от гръдната кост чрез слой рехава
съединителна тъкан. Този слой е пронизан от по-плътни съеди-
нителнотъканни влакна, които свързват предната повърхност
на перикарда с гръдната кост, ligg. sternopericardiaca. Съдържа
няколко лимфни възела, клончета от a. thoracica interna, а в
детска възраст долната част на тимуса.
С редно средостение, mediastinum medium (cardiale). Този
медиастинум включва всички анатомични елементи, обвити с
перикард: сърце, aorta ascendens, truncus pulmonalis, v. cava
140
super ior, v. cava inferior и vv. pulmonales, а също така и намира
щите се между перикарда и медиастиналните плеври пп. phrenici
и а. и V. pericardiacophrenicae.
1. Сърце, cor, cardia. Обвито изцяло от перикард. То заляга
върху сухожилната част на диафрагмата. Има форма на конус
с връх, apex cordis, насочен наляво, надолу и напред и основа,
basis cordis - надясно, нагоре и назад. Сърцето се разполага не
симетрично в гръдната кухина: 2/3 от него са в лявата полови
на, а 1/3 - в дясната.
Сърцето притежава три повърхности: facies sternicostalis, fa
cies diaphragrnatica и facies pulmonalis. Margo dexter - добре
очертан, остър, се намира на прехода меткцуfacies sternocostalis
и facies diaphragrnatica.
Facies sternocostalis - обърната е към гръдната кост и левите
ребрени хрущяли (от 3 до 6). Значителна част от нея е припок
рита от плевра (recessus costornediastinalis) и от изтънените пред
ни ръбове на белите дробове. Една по-малка част от тази по
върхност се допира пряко до стернума и ребрата. В образува
нето на стернокосталната повърхност участвуват дясното пред-
сърдие, дясното ухо, дясната камера с conus anteriosus и малка
част от лявата камера. Границата между двете камери е марки
рана от sulcus interventricularis anterior. По тази повърхност се
вижда и част от sulcus coronarius, който тук разделя дясното
ухо от дясната камера. Под епикарда, в междукамерната бразда
прозират ramus interventricularis anterior на a. coronaria sinistra
и v. cardiaca magna, а в sulcus coronarius - началото на a.
coronaria dextra. Проекцията на стернокосталната повърхност
върху предната гръдна стена съвпада с тази на сърцето, описа
на в задача 4.
Facies diaphragrnatica е почти хоризонтално разположена вър
ху диафрагмата. Последната я отделя от стомаха и черния дроб.
В образуването на тази повърхност участвуват лявата и малка
част от дясната камера и дясното предсърдие. Двете камери тук
141
се разграничават от sulcus interventricularis posterior, в който
залагат ramus interventricularis posterior на a. coronaria dextra
и v. cardiaca media.
Facies pulmonalis - това е прехода на стернокосталната в ди-
афрагмалната повърхност в ляво. Образува се от лявото пред-
сърдие и лявата камера.
2. Перикард, pericardium - представлява серозна ципа, коя
то обвива сърцето и известна част от големите кръвоносни съ
дове, влизащи и излизащи от него. Напред перикардът се свър
зва с гръдната кост посредством ligg. sternopericardiaca. Назад
той контактува с хранопровода. Встрани перикардит е свързан
с медиастиналните плеври чрез хлабава съединителна тъкан, в
която вървят пп. phrenici и vasa pericardiacophrenica. На иери-
карда се различават два листа: вътрешен, органен, lamina
visceralis (epicardium) и външен, пристенен, lamina parietalis,
pericardium в тесен смисъл на думата,. Вътрешният, висцера-
леният лист е нежна ципа, която заляга върху повърхността на
сърцето и образува външния пласт на стената му - epicardium.
Външният лист, pericardium в тесен смисъл на думата, е доста
здрав, с апоневротичев вид. Състои се от два пласта: външен,
фиброзен, pericardium fibrosum, който прилепва и се сраства
със съседните стени и органи и вътрешен, серозен, pericardium
serosum, обърнат към епикарда. Париеталният и висцералният
лист на перикарда прехождат един в друг на две места: а) около
аортата и белодробния ствол, porta arteriosa и б) около кухи
те и белодробните вени, porta venosa. По този начин цялата
aorta ascendens, truncus pulmonalis и известна част от венозни
те съдове са обвити със сероза (епикард). Между двата листа на
перикарда се затваря капилярна кухина, cavitas pericardialis, в
която се намира капилярен слой течност. Там, където епикар-
дът прехожда в перикард в перикардиалната кухина се оформят
две пространства. При porta venosa епикардът обхваща двете
кухи вени и разположените между тях десни белодробни вени,
142
след което се насочва наляво, за да обхване и двете леви белод
робни вени. Така венозният преход добива форма на легнала
буква „Т“, при което зад сърцето се получава задънена отгоре,
отдясно и отляво иазуха, sin u s o b liq u u s p e ric a rd ii. При p o r ta
a r te r io s a епикардът покрива едновременно и изцяло a o r ta
a sce n d e n s и tru n cu s p u lm o n a lis. Зад тези съдове се обособява
едно напречно разположено пространство, sin u s tra n sv e rsu s
p e ric a rd ii.
3. Aorta ascendens, възходяща аорта - дълга е 5-6 cm, като
по цялото си протежение е обвита със сероза - епикард. Следо
вателно тя се разполага изцяло в средния медиастинум. В
началото си е разширена, bu lbu s a o rta e. От това разширение
водят началото си двете коронарни артерии, кръвоснабдяващи
сърцето. Възходящата аорта се разполага между белодробния
ствол отляво и горната куха вена отдясно; зад нея се намират
десния бронх, дясната белодробна артерия и десните белодроб
ни вени. Върви нагоре и надясно, като с излизането си от пери-
карда преминава в arcus aortae. Това става на нивото където
втория десен ребрен хрущял се залавя за гръдната кост.
4. Truncus pulmonalis , белодробен ствол - дълъг е 5-6 cm и
също е обвит със сероза - епикард. Насочва е наляво и назад
към долната повърхност на аортната дъга, където се разделя на
a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra.
5. V. cava superior, горна куха вена - само краят й, около 2-3
cm е в средния медиастинум. Разполага се в дясно от възходя
щата аорта. Отваря се в дясното предсърдие.
6. V. cava inferior, долна куха вена - образува се в коремната
кухина. Преминава през сухожилната част на диафрагмата и
попада в гръдната кухина, където след около 3 сантиметров
ход се влива в дясното предсърдие. Този малък участък е обвит
с епикард и е в средния медиастинум.
7. А. и V. pericardiacophrenicae - вървят между перикарда и
медиастиналните плеври. Артерията е клон на a. thoracica
143
interna, а вената е приток на v. brachiocephalica. Кръвоснабдя-
ват перикарда, медиастиналните плеври и диафрагмата.
8. Nn. phrenici - вървят заедно с елементите от точка 7. Ле
вият е по-дълъг от десния. Инервират сетивно перикарда, меди-
астиналната и диафрагмалната плеври и част от перитонеума,
а моторно - m. phrenicus.
Дисекция
1. С пинсет или с дръжката на скалпел тъпо се разединяват
медиастинялните плеври от перикарда на сърцето. Двата пп.
phrenici се освобождават и почистват до диафрагмата (тази ма
нипулация може да е вече направена при разработване на коре
ните на белия дроб).
2. Перикардът на сърцето се отваря с кръстоподобен разрез,
съвпадащ приблизително със sulcus interventricular is anterior и
sulcus coronarius.
3. Сърцето се открива чрез отмятане встрани на прерязания
перикард. Проучва се преходът на епикарда в перикард около
големите кръвоносни съдове - porta arteriosa и porta venosa.
Оглежда се предната повърхност на сърцето, като се обръща
внимание кои негови части участвуват в образуването й. По
сочват се съдовете, които влизат и излизат от сърцето.
4. С палеца и показалеца на дясната ръка се обхваща aorta
ascendens и truncus pulmonalis (показалецът се пъха отляво на
дясно между лявото ухо и белодробния ствол ). Така се попада
в и се добива представа за sinus transversus pericardii. Sinus
oblupius pericardii се проучва като се повдига върха на сърцето,
оглежда се диафрагмалната му повърхност и подлежащия пе
рикард. След това една от ръцете се поставя зад сърцето и с
изместването и наляво и надясно усещаме края на левите и дес
ните белодробни вени и на долната куха вена. Накрая пръстите
на едната ръка се поставя в sinus obliquus pericardii, а показале
ца на другата - в sinus transversus. Усещаме тънките перикарди-
144
ални листове, които ги разделят.
Действията от точка 4 се извършват от всеки студент!
5. Външната морфология на сърнето се проучва и на отдел
ни препарати, каквито трябва да има във всяка дисекцционна
зала.
Изваждане на сърцето от трупа и разучаване кухините
му
Ан атом ич и и бележк и
Прочети описанието на сърцето от учебника по анатомия
под редакцията на проф. Г. Ьалтаджиев!!!
Дисекция
1. Изваждането на сърцето от гръдната кухина става след
прерязване на големите кръвоносни съдове, влизащи и излиза
щи от него. Тъй като прерязването на съдовете може да се нап
рави на различно отстояние от сърцето, то изваждането му се
извършва в следните два варианта:
Първи вариант
- v. cava superior - прерязва се над устието на v. azygos;
- v. cava inferior - прерязва се непосредствено до диафрагма
та;
- arcus aortae - прерязва се на равнището на четвърти гръден
прешлен, а клоновете й на 3 cm от началото им;
- аа. pulmonales - прерязват се на 3 cm след раздвояването
на белодробния ствол;
- vv. pulmonales - прерязват се при влизането им в лявото
предсърдие.
Втори вариант
- V. cava superior - прерязва се при влизането й в перикарди-
алната кухина;
145
- v. cava inferior - прерязва се непосредствено до диафрагма
та;
- aorta ascendens - прерязва се при излизането й от пери-
кардиалната кухина;
- triincus pulmonalis - прерязва се малко под раздвояването
му;
- vv. pulmonales - прерязват се при влизането им в лявото
предсърдие.
2. Проучване на кухините на сърцето
Проучването на сърдечните кухини най-напред се извършва
на готови препарати. След това се отварят и отново проучват
кухините на изваденото от нас сърце. Отварянето на сърдечни
те кухини се извършва в следния порядък:
- дясно предсърдие - отваря се с разрез по задната стена,
който съединява отворите на двете кухи вени;
- дясна камера - разрезът започва от отвора на v. cava infe
rior, минава между предното и задното платно на valva
atrioventricularis dextra, като върви по десния остър ръб на сър
цето. След това предната стена на дясната камера се реже по
посока на отвора на truncus pulmonalis;
- ляво предсърдие - разрезът съединява прерязаните леви и
десни белодробни вени;
- лява камера - разрезът върви по левия, заоблен ръб на сър
цето и стига до върха му. Ножицата се обръща под остър ъгъл,
като се реже нагоре и наляво покрай междукамерната прегра
да. Зад truncus pulmonalis се прерязва възходящата аорта.
След като се направят пререзите от кухините на сърцето и
съдовете се премахват кръвните съсиреци, най-напред меха
нически с пинсет, а после чрез измиване със силна струя вода.
3. Изваденото сърце може и да не се отваря. В този случай
се постъпва така:
- съдовете, влизащи и излизащи от сърцето и предсърдията
се почистват от съсирената кръв чрез механично отстраняване
146
и измиване с обилна струя вода;
- съдовете се почистват от съединителната тъкан и от оста
тъците на нерикарда;
- обелва се епикарда от повърхностите на сърцето (предим
но от камерите);
- премахва се мастната тъкан, намираща се под епикарда;
- съдовете на сърцето се почистват и представят вследния
ред:
- a. cnronaria sinistra;
- ramus interventricularis + v. cardiaca magna;
- ramus circumjlexus + v. posterior ventriculi sinistri;
- a. coronaria dextra + vv. cardiacae anteriores;
- ramus interventricularis posterior + v. cardiaca media;
- sinus coronarius cordis + v. obliqua atrii sinistri.
4. Изваждане на белите дробове
Извършва се в два варианта:
Първи вариант
- двата бели дроба в комплект с по-голямата част от трахея
та. Този начин се прилага, ако дробовете са в добро състояние,
с типична форма, цвят, лъскавина и липса на срастване в меж-
дуделовите цепки. Най-напред се доочистват остатъците от ме-
диастиналните плеври. Трахеята се прерязва при навлизането й
в гръдния кош, след което се отлепя от хранопровода. Тъй като
сърцето вече е извадено, остава само да се изтеглят белите дро
бове навън.
Втори вариант
- всеки бял дроб поотделно. При извадено сърце, се преряз
ват главните бронхи на 3-4 cm от хилусите и белите дробове се
издърпват навън.
И при двата способа на изваждане на белите дробове, зад
корените им трябва да се пазят пп. vagi.
5. Дисекцията на извадените бели дробове продължава с до-
оформяне на елементите в radix pulmonis.
147
б.Когато белите дробове са извадени в комплект с трахеята
(първи вариант), може да се изработи препарат „бронхиално
дърво“. Тръгва се от главните бронхи и чрез отстраняване на
белодробната тъкан, се разкриват техните разкронения. Пери
ферно се достига до сегментните бронхи. Такъв препарат се
прави не повече от един за семестър.
Задно средостение - M ediastinum posterius (retrocardiale)
Задното средостение включва анатомични елементи, разпо
ложени между задния лист на перикарда и гръбначния стълб. В
страни се ограничава от медиастиналните плеври, отдолу - от
диафрагмата, а нагоре граничи с горния медиастинум. Тук се
намират: хранопровода, гръдната аорта, v. azygos, v. hemiazygos,
ductus thoracicus, nn. vagi, симпатиковите nn. splanchnici, лим
фни възли.
1. Хранаировод, esophagus. В задния медиастинум е разпо
ложен участъкът му от бифуркацията на трахеята (Th4) до hia
tus esophageus на диафрагмата (Th]0). Отначало хранопрово
дът кръстосва отзад левия бронх. На това място е стеснен (вто
рото анатомично стеснение).Тук в ляво и зад него е гръдната
аорта, а от дясно е v. azygos. По-надолу той е зад перикарда и
все още в дясно от аортата, след което на нивото на 7-8 гръден
прешлен я кръстосва отпред и застава отляво на съда като се
отдалечава от гръбначния стълб на 6-7ст.Тук хранопроводът
се съпровожда от двата nn. vagi, които образуват по предната и
задната му повърхност сплетение, plexus esophageus.
2. Съдове
I ръдна аорта, Aorta thoracica. Отначало е отляво на гръб
начния стълб, а след това е пред него. Хранопроводът е най-
напред в дясно от нея, след това при Th? s минава пред нея, за да
148
застане в ляво. В дясно от аортата и успоредно на нея се разпо
лагат лимфният съд ductus thoracicus и v. azygos. Гръдната аор
та навлиза в коремната кухина заедно с ductus thoracicus през
hiatus aorticus на диафрагмата на равнище Th,2.
Клоновете на гръдната аорта са париетални - за гръдната и
коремната стена и висперални - за органите на гръдната кухи
на.
Париетални клонове:
- аа. intercostales posteriores (леви и десни) - разполагат се
от трето до единадесето междуребрие и под 12 ребро. До angu-
lus costae залягат върху вътрешната повърхност на външните
междуребрени мускули и са покрити от fascia endothoracica и
плевра. След това артериите вървят между външните и вътреш
ните междуребрени мускули, а още по-напред - между вътреш
ните и отцепените от тях mm. intercostales intimi. В междуреб-
рията артериите се разполагат в sulcus costae между едноимен
ните вени и нерви. В началото всяка междуребрена артерия от
деля по един ramus dorsalis за кожата и мускулите на гърба и за
гръбначния мозък. В аксиларната област отделят rami cutanei
laterales за кожата на латералната страна на гръдния кош, след
което дават клончета за гръдната жлеза, rami mammarii. Нап
ред артериите анастомозират с аа. intercostales anteriores,
клончета на a. thoracica interna. Последните 3-4 междуребрени
артерии напускат предния край на междуребрията и продължа
ват хода си между мускулите на предната коремна стена като
ги кръвоснабдяват. Те се свързват с разклоненията на аа.
epigastricae superiores и inferiores.
- аа. phrenica superiores - 2-3 на брой, които се отделят над
hiatus aorticus. Кръвоснабдяват диафрагмата.
Висперални клонове
-rami bronchiales - обикновено два десни и един ляв. Разпо
лагат се по задната страна на бронхите;
- rami esophageales - няколко тънки клончета за хранопро
149
вода;
- rami pericardiaci - за задния лист на перикарда;
- ram i mediastinales - за лимфните възли и съединителната
тъкан в задния медиастинум.
V. azygos et v. hemiazygos - двете вени са продължение на vv.
lumbales ascendens, които възникват сред мускулите на задната
коремна стена. В гръдната кухина навлизат през поясната част
на диафрагмата. V. azygos върви нагоре по предно-дясната стра
на на гръбначния стълб. При излизането си от задния медиас
тинум тя се извива отзад напред около корена на десния бял
дроб и се влива в горната куха вена. Нейни основни притоци са
vv. intercostales posteriores dextri и v. hemiazygos. V. hemiazygos
върви по лявата страна на гръбначния стълб зад аортата. На
нивото на Th7 8 пресича срединната линия зад гръдната аорта,
хранопровода и ductus thoracicus и се влива във v. azygos. Ней
ните притоци са левите долни 5-6 междуребрени вени и v.
hemiazygos accessoria, която събира кръвта от горните леви
междуребрени вени. В системата на v. azygos и v. hemiazygos
се оттича кръвта от хранопровода, белите дробове, трахеята,
перикарда, лимфните възли.
3. Ductus thoracicus - главният лимфен съд в човешкото тя
ло. В задния медиастинум върви по предната повърхност на
гръбначния стълб между аортата и v. azygos, и зад хранопрово
да, прекосявайки дясните задни междуребрени артерии. Пулса
циите на артериите подпомагат възходящето придвижване на
лимфата в протока.
4. Нерви
- nn. vagi - в задния медиастинум те съпровождат хранопро
вода по цялото му протежение. Левият нерв върви по предната
му повърхност, а десният - по задната. Двата нерва се разпадат
на клонове и образуват сплетение около него, p lexu s
esophageus. От долната част на сплетението се оформят два
нерви ствола, truncus vagalis anterior и truncus vagalis posterior,
150
които заедно с хранопровода преминават през отвора на диаф
рагмата в коремната кухина;
- nn. splanchnici major, minor, imus (непостоянен). Образу
ват се от коренчета, излизащи от гръдните възли на truncus
sym pathies както следва: п. splanchnicus major - от 6 до 9 въ
зел; п. splanchnicus minor - от 9 и 10(11) възел и п. splanchnicus
imus - от 11 (12) възел. Трите нерва се насочват надолу и меди
ално, преминават през поясната част на диафрагмата и навли
зат в коремната кухина. Гук те завършват в превертебралните
симпатикови възли: п. splanchnicus major - в ganglion celiacum,
п. splanchnicus m inor - в ganglion celiacum и ganglion
aorticorenale, n. splanchnicus imus - в plexus renalis.
- Гръдната част на truncus sympathicus се състои от 10-11
(12) възела, които се разполагат пред главичките на ребрата в
близост до foramina intervertebralia на гръбначния стълб. Пър
вият гръден и долният (трети) шиен възел често са сляти и об
разуват ganglion cervicothoracicum, наричан още звездовиден,
ganglion stcllatum. Отделните възли се свързват помежду си чрез
rami interganglionares, а с гръбначномозъчните нерви чрез rami
communicantes albi и rami communicantes grisei. От възлите на
гръдната част на симпатиковия ствол излизат още нерви за го
лемите съдове (rami vasculares) - аортата , междуребрените съ
дове, . azygos, v . hemiazygos; rami bronchioles, nn. cardiaci, rami
у
esophagei.
Дисекция
1. Отстраняват се остатъците от плеврата и перикарда.
2. Почиства се хранопровода и внимателно се препарират
залягащите по него nn. vagi.
3. Почиства се гръдната аорта, като по задно-латералните й
стени се търсят началата на междуребрените артерии. Отляво
и зад аортата се откриват v. hemiazygos и притоците й.
4. Намира се горния край на v. azy g o s и с тъпо препариране
151
вената се разкрива до диафрагмата. Търси се мястото, където в
нея се влива v. hemiazygos.
5. В рехавата тъкан между аортата и v. azygos се открива и
внимателно се почиства ductus thoracicus (много е нежен). За
целта хранопроводът трябва да се отмести встрани, най-добре
наляво.
6. Оформят се пп. splanchnici.
7. Truncus sympathicus се разкрива след обелване на ребре
ната плевра. До ствола се достига като се тръгне от пп.
splanchnici. Самият трункус се почиства чрез „стъргане“ със
скалпел, без да се реже.
Разработване на междуребрените пространства. Гръдна
диафрагма
Междуребрията, spatia intercostalia са 11 чифта. Отзад нап
ред те постепенно се стесняват. Най-широки са по задната ак-
силарна линия, където е предпочитано място за пункция на гръд
ната стена. Пространствата са заети от мускули и съединител
но тъкани образувания между които преминават съдове и нер
ви.
1. Мускули
- външни междуребрени мускули, mm. intercostales externi-
започват от долните ръбове на по-горните ребра, насочват се
косо надолу и медиално (както влакната на външния кос коре
мен мускул) и се залавят за горните ръбове на по-долните реб
ра. Изпълват междуребрените пространства от гръбначния
стълб до ребрените хрущяли. Напред до гръдната кост те са
заменени от съединителнотъканна мембрана, membrana
intercostalis externa. Функция - мускули на вдишването. Инер-
152
вация - пп. intercostales;
- вътрешни междуребрени мускули, mm. intercostales interni
- в междуребрията се разполагат от angulus costae до гръдната
кост. Назад до гръбначния стълб вместо тях се разполага тет-
brana intercostalis interna. Ходът на влакната им е противопо
ложен на тези на външните междуребрени мускули. Те започват
от горните ръбове на по-долните ребра, насочват се нагоре и
напред и се залавят за долния ръб на горното ребро (същият
ход имат влакната на вътрешния кос коремен мускул) Между
ребрените съдове и нерви отцепват от вътрешните междуреб
рени мускули един пласт, наречен mm. intercostales intimi;
- подребрени мускули, mm. subcostales - това са няколко
малки мускулчета, залягащи по вътрешната повърхност на гръд
ната стена в областта на 8-11 междуребрие. Те започват по вът
решната повърхност на ребрата, насочват се встрани и надолу,
прескачат едно или две ребра и се залавят за последващото реб
ро;
- напречен гръден мускул, т. transversus thoracis - започва
от вътрешната повърхност на мечовидния израстък и тялото на
гръдната кост и се залавя за 2 до 5 ребро.
Функцията на mm. intercostales interni. mm. subcostales, m.
transversus thoracis е да подпомагат издишването. Инервация -
пп. intercostales.
2. Междуребрени съдове - разгледани са в задача 9.
3. Междуребрени нерви, nn. intercostales са предните кло
нове на гръдните гръбначно-мозъчни нерви. В междуребрията
те вървят заедно с vasa intercosta Па posteriora като се разпола
гат най-ниско - под артерията. Трите елемента вървят в горна
та половина на междуребрието като най-високо в sulcus costae
се намира вената, под нея артерията и след това нерва - ВАН.
Затова при пункции иглата се вкарва в долната половина на
междуребрието като се води по горния ръб на долното ребро.
От гръбначния стълб до an gu lu s costae артерията, вената и нер
153
ва лежат по вътрешната повърхност на mm. intercostales externi
и са покрити от m em brana in terco sta lis in tern a , fa s c ia
endothoracica и pleura costalis. След това попадат между външ
ните и вътрешните междуребрени мускули, а още по-напред са
между mm. intercostales interni и mm. intercostales intimi. Долни
те 5 междуребрени нерва и този под 12 ребро навлизат и се
разклоняват между мускулите на предната коремна стена.
NN. intercostales дават клонове за:
- mm. intercostales, mm. subcostales, т. transversus thoracis,
mm. serrati posteriores, mm. abdominis;
- кожата на гърдите и корема - rami cutanei laterales et
anteriores;
-pleura costalis,peritoneumparietale, покриващ отвътре пред
ната коремна стена.
Гръдната кухина е отделена от коремната чрез мускулно-
сухожилна преграда наречена diaphragma thoracis. Тя е осно
вен дихателен мускул, поради което се нарича т. phrenicus.
Diaphragma thoracis има две части: централна сухожилна,
centrum tendineum и периферна, мускулна. Централната част
наподобава на трилистна детелина с по-голям десен лист. Пе
риферната част се състои от мускулни снопчета, които започват
радиерно от сухожилния център, спускат се почти веритикал-
но надолу, за да се заловят за apertura thoracis inferior. Според
мястото на залавянето си на диафрагмата се различават три
части: поясна, pars lumbalis, ребрена, pars costalis игръднична,
pars stern alis.
- поясната част, pars lumbalis, притежава две крачета, crus
dextrum и crus sinistrum. Всяко краче започва от телата на пър
ви до четвърти поясен прешлен. Освен за прешлените поясната
част се залавя и за две сухожилни дъги (ляви и дясни), ligamen-
tum arcuatum mediate и ligamentum arcuatum laterale. Медиал
ната сухожилна дъга започва от тялото на 1 или 2 поясен преш
лен, минава над т. psoas major и достига до ребрените израстъ-
154
ци, procesus costarii, на същите прешлени. Латералната дъга за
почва от ребрения израстък на първи поясен прешлен, прех
върля се над т. quadratus lumborum и се залавя за 12 ребро;
- ребрената част, pars costalis, започва с отделни зъбци от
вътрешната повърхност на хрущялите на 7 - 12 ребро. Между
поясната и ребрената части се загражда триъгълно поле, trigo-
пит luinbocostale. Преди раждане на това място липсва муску
латура и гръдната и коремната кухини се разделят само от до
пиращите се плевра и перитонеум. След раждане в областта на
триъгълника се разполага тънък мускулен пласт. Поради това
trigonum luinbocostale се оказва слабо место, през което могат
да възникнат диафрагмални хернии;
- гръдничната част, pars sternalis, започва от вътрешната по
върхност на мечовидния израстък на гръдната кост. Между гръд
ничната и ребрената части на диафрагмата се заграждат две три
ъгълни цепки, trigonum sternocostale, лявата на Ларей и дясна
та на Моргани. И двете цепки са слаби места на диафрагмата,
където могат да се образуват диафрагмални хернии (по-често в
ляво. Защо?).
Диафрагмата е изпъкнала към гръдната кухина, при което се
оформят два купола: десен по-висок, поради избутването му от
лежащия под него масивен черен дроб. При издишване се про
ектира на нивото на четвърто междуребрие. Левият купол е по-
ниско стоящ и се проецира в пето междуребрие. Положението
на диафрагмалните куполи се променя при дишане, с възрастта
(при новородените куполите стоят високо) и при болестни про
цеси.
Редица анатомични елементи преминават през диафрагмата,
използвайки или специални отвори или провирайки се между
мускулните влакна:
- foramen venae cavae - разположен е в дясното листо на
сухожилната детелина. През него преминават долната куха ве
на и десния п. phrenicus;
155
- hiatus aorticus - на нивото HaTh,2. Ограден от двете крачета
на диафрагмата и гръбначния стълб (Th 12). Ръбът му е подси
лен от ligamentит arcuatum mediannm, за да не се стеснява от
вора и да се притискат преминаващите през него съдове. Тук
преминават aorta descendens и ductus thoracicus',
- hiatus esophageus - разположен в ляво в мускулната част
на диафрагмата (pars lumbalis). През него преминават храноп
ровода и двата trunci vagales ;
- между мускулните влакна на гтоясната част преминават vv.
lumbales ascendens, пп. splanchnici lumlales, trunci sympathici,
лимфни съдове;
- trigona sternocostalia - през тях преминават vasa epigastrica
superiora{продължение на vasa thoracicae internae).
Функция - при съкращаване на т. phrenicus куполите на ди
афрагмата слизат надолу, при което се увеличава веритикал-
ния размер на гръдната кухина - вдишване. Диафрагмата учас
твува и в осъществяването на коремната преса. Инервира се от
п. phrenicus.
Fascia endothoracica постила вътрешната повърхност на
гръдната стена. Нагоре прехожда в lamina prevertebralis на ший-
ната фасция, а надолу покрива горната повърхност на диафраг
мата.
Дисекция
1. След сваляне на pleura costales и fascia endothoracica се
почиства вътрешната повърхност на гръдната стена. При това
става видим ходът на влакната на вътрешните междуребрени
мускули.
2. Междуребрените съдове и нерви се почистват до изчезва
нето им между вътрешните и външните междуребрени муску
ли.
3. На различни места в междуребрията се правят прозорчета,
за да се проследи ходът на междуребрените съдове и нерви.
4. Ин ситу се проучва диафрагмата - залавни места, отвори,
преминаващи анатомични елементи.
156
ПЕ ГИ РАЗДЕЛ
КОРЕМ
Коремна област - граници и подялба. Оглед, палпация и

нослойна то п о гр аф и я на п редната корем на стена.
Отпрепарпране на кожата и разкриване на подкожните
елементи
Анатомични бел е ж к и
Коремът (abdomen) е частта от туловището, която се разпо
лага между гръдния кош и таза и включва коремните стени, ко
ремната кухина, коремни органи. Външните му граници са:
- горна - върви от мечовидния израстък по ребрената дъга
(образувана от свързването на ребрените хрущяли от VII до X
ребра) и долния ръб на XII ребро;
- долна - горния ръб на лонното съчленение, след това по
plica inguinalis (между tuberculum pubicum и spina iliaca ante
rior superior) и crista iliaca - до неговата най-висока точка;
- латерална - линията, свързваща тази точка с X ребро (на
мира се в близост със средната аксиларна линия). Всъщност
преходът между предната и задната коремни стени е постепе
нен без рязка граница към regio lumbalis на гърба.
Важно е да се отбележи, че външните граници на коремната
стена не съвпадат с границите на коремната кухина, която дос
тига нагоре до купулообразно издутата диафрагма, а надолу -
до входа на малкия таз.
Формата на корема може да бъде оприличена на цилиндър,
значително сплеснат отзад-напред и зависи от състоянието на
предната коремна стена и от редица фактори - бременност, на
биране на течност (асцит), перитонити и др. При новороденото
157
и децата, коремът е сравнително много по-голям (по-разлат),
което се дължи на големите размери на черния дроб в тази въз
раст и неразвитието на гръдния кош и таза.
Области и а корема
Предната коремна стена топографски се дели на 3 области
(етажи) от две хоризонтални линии (фиг. 3):
- горна хоризонтална линия (linea bicostalis) - свързва най-
ниските точки на десетите ребра и се проецира назад по горния
ръб на III лумбален прешлен;
- долна хоризонтална линия (linea bispinalis) - съединява двете
срещуположни spinae iliacae anteriores superiores и отговаря
назад на нивото на II сакрален прешлен.
Областта над linea bicostalis се нарича epigastrium, областта
между linea bicostalis et linea bispinalis - mesogastrium, а тази
под linea bispinalis - hypogastrium.
Две вертикални линии, спуснати от най-ниските точки на
десетите ребра към tuberculum pubicum, разделят тези три ета
жа още по на 3 подобласти:
За epigastrium.
- regio epigastrica - в средата, заградена между processus
xiphoideus, ребрените дъги и linea bicostalis;
- regio hypochondriaca dextra et sinistra - ограничени отдолу
от ребрените дъги, а нагоре до проекцията на диафрагмата вър
ху гръдния кош. Независимо, че лежат върху гръдния кош, в
дълбочината им се намират коремни органи.
За mesogastrium:
- regio umbilicalis (срединна пъпна област) и
- две странични области - regio lateralis dextra et regio lateralis
sinistra.
3a hypogastrium
- regio pubica (по средата) и
две слабинни области - regio inguinalis dextra et regio
158
inguinalis sinistra.
По предната коремна стена се прекарват още и следните
линии:
- средиппа коремна линия - от върха на processus xiphoideus
до симфизата, която съответствува на бялата линия на корема
(linea alba);
- linea semilunaris (Spigeli) - добре видима, съвпада с линия
та, образувана от латералния ръб на т. rectus abdominis. В същ
ност това е мястото на сливане на апоневрозите на широките
коремни мускули при образуването на vagina т. recti abdominis.
Започва встрани от tuberculum pubicum, образува латерално из
пъкнала дъга и завършва по долния ръб на X ребро;
- хоризонтална линия - минава точно през пъпа.
Срединната коремна линия и хоризонталната линия се пре
сичат през пъпа и така разделят корема на 4 квадранта, което
има значение за клиниката - определяне топографията на ор
ганите и посоката на лимфоотока.
Палпаиията на предната коремна стена позволява да се опи
пат лесно следните костни и хрущялни ориентири: processus
xiphoideus, свързванията на ребрените хрущяли от VII до X реб
ро, предния край на X ребро, spina et crista iliaca, горния клон
на os pubis, symphysis pubica, tuberculum pubicum (на 1 cm над и
2.5 cm встрани от лонното съчленение). При жени трудно може
да се опипа.
Пластовете на предната коремна стена са разположени в след
ния ред:
- кожа;
- подкожие - мастна тъкан и повърхностна фасция. fascia
superficialis с два слоя: повърхностен слой (фасция на Camper),
дълбок слой - lamina secundaria fasciae superficialis (фасция на
Thompson или на Scarpa);
- мускули;
- fascia transversalis;
159
- преперитонеален пласт (преперитонеална съединителна
тъкан) - tella subserosa;
- peritoneum parietale.
К ожата на коремната стена е нежна, подвижна и много елас
тична. Заедно с подкожната мастна тъкан на предната коремна
стена са хлабаво свързани с подлежащата фасция и коремната
мускулатура. Това позволява тяхната голяма подвижност и раз-
тегливост. Способна е да се разтяга в големи граници (асцит,
бременност). Подвижността й намалява в долната част, непос
редствено над слабинната връзка и по бялата линия, а в област
та на пъпа липсва напълно, поради плътното свързване на ко
жата с пъпния пръстен. Има изразено окосмяване в regiopubica,
характерно за мъжа (с ромбовидна форма) и за жената (триъ
гълна форма с основа, обърната нагоре). При силно разтягане
на кожата по време на бременност или при силно затлъстяване
по нея се образуват депигментирани стрии.
Подножие - мастната тъкан е добре изразена и може да дос
тигне дебелина до няколко сантиметра в зависимост от степен
та на охраненост. В областта на linea alba и ингвиналната гън
ка е редуцирана, а в областта на пъпа - изобщо липсва, тъй като
кожата се свързва плътно с пъпния пръстен.
Повърхностната фасция - fascia superficial is, се разполага
сред подкожната мастна тъкан и за разлика от другите области
тук е добре представена . При добре охранени хора в долната
част на предната коремна стена се състои от два листа, разде
лящи мастната тъкан на отделни слоеве:
- повърхностен лист - фасция на Camper (няма клинично
значение) - представлява тънка фиброзна мрежа, чиито отвори
са запълнени с мастна тъкан. В срединната линия се слива с
дълбокия лист на фасцията и участвува в образуването на tu
nica dartos на скротума. Мастните делчета в нейната мрежа
образуват субстанцията на големите срамни устни у жената
при преминаването й към предната част на перинеума над os
160
pubis. Продължава се надолу в подножието на бедрената об
ласт, минавайки над ингвиналната връзка;
- дълбок лист - по-плътен и по-добре оформен. Известен е в
клиниката като lamina secundaria fasciae superficialis (фасция
на Scarpa или Thompson). Води началото си от предната стена
на vagina musculi recti abdominis и от външния кос коремен мус
кул, спуска се надолу над долните 3/4 на предната коремна сте
на, латерално се слива сJascia thoracolumbalis, а надолу се прик
репва за външната устна на хълбочния гребен, горното предно
хълбочно бодило, слабинната връзка и tuberculumpubicum. Пре
минава вентрално пред слабинната връзка и на 2,5 см под нея
се слива с бедрената фасция по предната повърхност на бедро
то. Продължава се в повърхностната фасция на перинеума.
Характерното разположение на двата листа на повърхност
ната фасция ограничава две интерстициални пространства:
а) повърхностно - между двата листа, продължаващо безп
репятствено в подкожието на бедрената област и
б) дълбоко - под дълбокия лист, което се прегражда надолу
от lig. inguinale и не комуницира с бедрото. Това има значение
за разпространението на гнойните процеси от подкожието на
коремната стена към бедрената област. Ако са разположени над
дълбокия лист преминават към бедрото, а ако са под него -
остават само в коремната област.
Дълбоката фасцин - fascia profunda е тънък лист, разполо
жен върху мускулите, като сраства с дълбокия лист на повърх
ностната фасция. В дистална посока постепенно задебелява. В
срединната линия преминава по гърба на половия член, семен
ната връв и скротума. Заедно с повърхностния лист участвува
в образуването на tunica dartos. От скротума преминава върху
предната част на перинеума, като встрани се залавя за долния
клон на os pubis, клона на седалищната кост и завършва на
tuber ischiadicum, където се свързва с diaphragma urogenitalis.
Пространството между двата листа на повърхностната фас-
161
ция е изпълнено с мастна тъкан, в която се намират повърхнос
тните кръвоносни съдове и нерви.
А рт ерии
- a. epigastrica superficicalis (клон на a. femoralis) - излиза
през hiatus saphenus (под ligamentum inguinale). Насочва се на
горе и медиално през подкожната съединителна тъкан на пред
ната коремна стена към лонната и пъпната области. Тук анас-
томозира с клончета на a. epigastrica superior;
- a. circumflexa ilium superficialis (също клон на a. femoralis)
- излиза през hiatus saphenus, върви косо под кожата (успоред
но на lig. inguinale) и достига до spina iliaca anterior superior -
за слабинната област;
- аа. pudendae externae (клончета на a. femoralis) - 2-3 на
брой, разположени повърхностно в подкожната съединителна
тъкан. Насочват се медиално и достигат до скротума (при мъ
жа) и големите срамни устни (при жената).
Тези повърхностни кръвоносни съдове в долната част на ко
ремната стена са източник на кървене в подкожните слоеве при
оперативни разрези за отстраняване на слабинни хернии.
В ен и
В подкожието на предната коремна стена вените са свърза
ни с многобройни анастомози, образуващи гъста венозна мре
жа. Последната е във връзка с венозната мрежа на гръдната об
ласт, образувайки обща гръдно-коремна мрежа, чиято кръв се
оттича по следните направления:
1. От горната половина на корема нагоре се оформят
w. thoracoepigastricae, които се насочват към подмишничните
ямки и се вливат във vv. axillares, а чрез тях в системата на . у
cava superior.
2. От долната половина на корема венозните съдчета се
насочват към слабинната област, където се образуват vv.
162
vv. circu m flex a e su p e rficia les ilium et
e p ig a str ic a e su p e rfic ia le s,
vv. p u d e n d a e extern ae. Те водят надолу към h iatu s saphenus,
вливат се в б едр ен и т е вени, а по-нататък в системата на v. cava
inferior.
3. Кръгло поле около пъпа с диаметър около 6 см има
собствена повърхностна венозна мрежа с радиален ход - vv.
p a ra u m b ilic a le s. Кръвта от тях се оттича към тесния лумен на
закърнялата v. u m b ilica lis (превърнала се след раждането в lig.
teres h epatis), а чрез нея към v. p o rta e.
4. Част от кръвта на повърхностните кръвоносни съдо
ве се поема от венозните съдове в дълбоките слоеве на предна
та коремна стена. Тези вени по принцип придружават артери
алните съдове на стената. Това са: v. e p ig a s tr ic a su perior, v.
e p ig a stric a inferior, w. in terco sta les, v. circu m flexa ilium profunda,
vv. Iurn bales.
Лимфни съ д о ве
Виждат се рядко в подкожието на корема. Лимфооттокът се
осъществява по следните направления:
1. От повърхностните слоеве на горната половина на корем
ната стена (т.е. над хоризонталната линия, прекарана на ниво
то на пъпа), лимфата се насочва към субпекторалните и акси-
ларни лимфни възли;
2. От повърхностните слоеве на долната половина (т.е. под
тази хоризонтална линия) - към повърхностните ингвинални
лимфни възли.
Нерви
Инервацията на предно-страничната коремна стена е сегмен-
тарна и се осъществява от два източника:
Nn. intercostales - това са от 7 до 11 междуребрени нерви и
п. su b co sta lis (12 междуребрен нерв). В гръдната област те са в
междуребрията, а в коремната - продължават в същата посока
163
(медиално и леко надолу) и се разполагат между коремните мус
кули, като достигат срединната линия. Така те инервират почти
цялата коремна стена, с изключение на една ивица от 2-3 пръс
та над слабинната гънка. Всеки междуребрен нерв дава по два
клона:
- ramus cutaneus lateralis - появява се в подкожието между
предната и средна аксиларна линия и се дели на предно и задно
клонче;
- ramus cutaneus anterior - излиза в подкожието на един пръст
от предната срединна линия, като се разделя на медиално и ла-
терално клонче.
Чрез тези разклонения, всеки междуребрен нерв инервира
ивичка кожа по гръдния кош и корема, широка два пръста.
7 до 9 междуребрени нерви се разклоняват в епигастриума,
10 и 11 - в мезогастриум, а 12 - в хипогастриум. Кожата върху
мечовидния израстък се инервира от 5 междуребрен нерв, в
параумбиликалната област - от 10-ти, а в надпубисната област
- от 12 междуребрен нерв.
Plexus lumbalis:
- п. ilio h y p o g a s tr ic u s - успореден е на п. su b c o sta lis. Отначало
върви успоредно на c r is ta ilia c a (между париеталния перитоне
ум и напречния коремен мускул). Пробива последния в сред
ната аксиларна линия и попада между него и вътрешния кос
коремен мускул. Разделя се на два клона: преден и латерален.
По хода си предният клон дава мускулни клончета към косите и
напречния коремни мускули, а латералният се разклонява по
горностраничната част на бедрото;
- п. ilioinguinalis - ходът му е подобен на предишния. Проби
ва напречния коремен мускул на 1,5 см от crista iliaca anterior
superior, преминава през вътрешния кос коремен мускул и зад
апоневрозата на външния кос коремен мускул. Навлиза в инг-
виналния канал, където върви по предно-горната повърхност
164
на семенната връв или облата маточна връзка. Напуска канала
през an u lu s in g u in alis su p e rfic ia lis и се разклонява в кожата по
горно-медиалната част на бедрото, около корена на половия
член и горната част на скротума (при мъжа); кожата, покрива
ща o s p u b is и големите срамни устни (при жената).
- ram us g e n ita lis на п. g e n ito te m p o ra lis - върви нисходящо зад
семенната връв в нейната долна трета и се разклонява в т.
c re m a s te r и кожата в горната част на скротума. При жената
минава покрай задно-медиалната страна на облата маточна връ-
ка и се разпада на клончета в големите срамни устни.
Важно за практиката - при извършване на оперативни раз
рези успоредно на ребрената дъга през цялата дебелина на ко
ремната стена, може да се увредят долните междуребрени нер
ви, тъй като последните вървят напречно или косо към сре-
диннната линия, т.е. запазват посоката на междуребрието, от
което излизат.
Проекцията на вътрекоремните органи върху предната
коремна стена има голямо значение за клиниката, тъй като при
наранявания могат предварително да се определят евентуално
засегнатите органи. Да се има предвид, обаче, че тази проекция
е твърде изменчива и зависи от редица фактори (възраст, пол,
състояние на кухите органи, тонус на мускулите на предната
стена и др.).
165
Може да се опипат в:
R e g io h y p o c h o n d r ia c a R e g io e p i g a s t r i c a R e g io h y p o c h o n d r ia c a
d e x tr a s in is tr a
- по-голямата част от - жлъчен мехур - кардията, дъното и

черен дроб част от тялото на
стомаха
- fle x u r a c o l l i d e x tr a - стомахът- част - слезката
от тялото му
и пилор
- част от десен бъбрек - панкреас - опашка на панкреас
- аорта
R e g io a b d o m i n a l i s R e g io u m b i l i c a l i s R e g io a b d o m i n a l i s
l a t e r a l i s d e x tr a l a t e r a l i s s i n i s tr a
- десен бъбрек - голяма кривина - colon dcscendens

на стомаха - colon sigmoideum
- colon transversum - ляв бъбрек
- тънко черво
- аорта
R e g io i n g u i n a l i s R e g io p u b i c a R e g io i n g u in a li s
d e x tr a s in is tr a
- c e c u m u a p p e n d ix - част от тънкото черво - c o lo n d e s c e n d e n s

- v e s ic a u r in a r ia - c o lo n s ig m o id e u m
- c o lo n s i g m o id e u m
- матка
Дисекция
1. С цветен молив се очертават границите на корема - горна
и долна.
2. Чрез оглед и опипване се проучват анатомичните ориен
тири на областта: мечовидния израстък на гръдната кост, реб
166
рените дъги и плаващите ребра, пъпа, c rista iliaca, spin a Шаси
a n te r io r su p erio r, s y m p h y s is p a b ic a , tu bercu lum p u b icu m , p lic a
ingu in alis.
3. C цветен молив се очертават също областите, на които се
разделя коремът.
4. Правят се следните кожни разрези (фиг.З):
- срединен разрез - от мечовидния израстък на гръдната кост
до sym p h y sis p u b ic a със заобикаляне на нъпа;
- хоризонтален разрез - от основата на мечовидния израстък
до задната аксиларна линия;
- хоризонтален разрез, свързващ двете горни предни хъл-
бочни бодила.
Кожата се отделя от подножието по метода на „портокало
вата кора“. Латерално се достига докъдето позволяват прерези-
те, като кожните ламба не се отстраняват.
5. Над пъпа, в подкожната мазнина, се търсят vv.
th o ra c o e p ig a stric a e и се проследява ходът им нагоре по гръдна
та стена. Под пъпа се намират и се препарират a. ep ig a strica
su p erfic ia lis (намирането й обикновено е трудно) и v. ep ig a strica
su p erfic ia lis (намирането й е по-лесно). Те се проследяват до
към средата на lig. in gu in ale. В слабинните области се търсят
а. и v. circu m flexa ilium su p erficia lis.
6. Подкожната мазнина се отделя най-добре чрез тъпо пре
париране. При тази манипулация, медиално, в близост до сре-
динната линия и латерално, между предна и средна аксиларна
линии се търсят подкожните съдове и нерви, излизащи изпод
коремните мускули.
7. Нагоре и латерално от tuberculum p u b icu m се разкрива и
оформя външният отвор на слабинния канал. Излизащата от
него семенна връв се отпрепарира без да се разнищва.
8. Fascia abdominalis profunda се сваля най-напред от месес
тата част на m. obliquus externus abdominis. Това се отдава лес
но, ако тя се нареже на ивици, широки 2-3 cm, успоредни на
167
влакната на мускула. Апоневрозата се почиства много внима
телно от фасцията. Ако работата в областта на гръдния кош е
напреднала, ще могат да се представят началните зъбци на т.
obliquus extemus abdominis , разположени между зъбците на т.
serratus anterior.
Мускули,съдове и нерви на предно-страничната коремна

стена. Canalis inguinalis
Меката част на туловището е известна като предно-странична
коремна стена. Съдържа плоски мускули и техните апоневро-
зи. Отпред, вляво и вдясно от срединната линия, залягат двата
лентовидни mm. recti abdominis. Странично от тях се разпола
гат три широки, плоски и тънки коремни мускули, послойно
един върху друг, които според посоката на влакната си и тяхно
то място са: т. obliquus externus abdominis (външен кос коре
мен мускул), т. obliquus internus abdominis (вътрешен кос ко
ремен мускул), т. transversus abdominis (напречен коремен мус
кул). Латералните им части са месести (от мускулна тъкан), а
медиално - преминават в широки, плоски, ципести сухожилия
със седефено-белезникав цвят (апоневрози). Тези апоневрози
обхващат отпред и отзад правия коремен мускул, образувайки
неговото влагалище - vagina т. recti abdominis. Поради това
той може да се види само ако се пререже предната стена на
това влагалище. В срединната линия, между двата прави мус
кула, апоневрозите на левите и десните плоски мускули се срас
тват една с друга като образуват сухожилна ивичка, известна
като бяла линия - linea alba. В най-долната част, между слоеве
те на предната коремна стена, непосредствено над ligamentum
inguinale се образува слабинният канал - canalis inguinalis, през
168
който преминава семенната връв,funiculus spermaticus (при мъ
жете) и облата маточна връзка, ligamentum teres uteri (при
жените). Навътре от т. transversus abdominis коремната стена е
покрита от напречната фасция - fascia transversalis, към която
заляга пристенният лист на серозната пипа на корема - perito
neum parietale.
Мускули:
М. obliquus externus abdominis - най-повърхностният мус
кул в коремната област, който се открива след премахване на
подкожния слой. Започва с осем месести зъбци от последните
осем ребра (V до XII) срещу зъбците на т. serratus anterior и т.
latissimus dorsi. Влакната му са с посока косо надолу и медиал
но. Тези, които започват най-дорзално имат вертикален ход и
се залавят месесто за външната устна на crista iliaca, а по-гор
ните влакна, достигайки до латералния ръб на правия коремен
мускул се продължават в широка плоска сухожилна разтеглица
- апопевроза. Последната представлява тънка, но здрава фиб-
розна ципа, която участвува в образуването на: предната стена
на vagina т. recti abdominis, ligamentum inguinale (връзка на
Poupart), повърхностния отвор на слабинния канал (anulus
inguinalis superficialis), ligamentum lacunare (на Gimbernat), liga
mentum pectinale (на Cooper), ligamentum reflexum u fascia
spermatica externa. В апоневрозата има малки отворчета за съ
дове и нерви.
- ligamentum inguinale (Pouparti) - образува се от долния
ръб на апоневрозата на външния кос коремен мускул, изопнат
между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Лате-
ралната половина е дебела и обла, а медиалната, върху която
преминава семенната връв (у мъжа) или облата маточна връзка
(у жената) е плоска и почти хоризонтална. Надолу влакната му
срастват с fascia lata femoris;
- ligamentum lacunare (Gimbernati) - представлява снопчета
169
влакна, отделени от c ru s laterale на разцепената апоневроза на
външния кос коремен мускул и отправящи се дъговидно надо
лу и назад по горната повърхност на ram u s s u p e r io r o s s is p u b is,
латерално от tuberculum pubicum. Тази връзка закръгля острия
ъгъл между ligamentum inguinale и os pubis и огражда откъм
медиално lacuna lymphatica. Има триъгълна форма с връх, дос
тигащ до tuberculum pubicum и основа, насочена латерално.
Латералният ръб е вдлъбнат и остър и заедно с влакна на f a s c ia
transversalis образува медиалната граница на a n u lu s fe m o ra lis.
Този остър ръб трябва да се взема под внимание като най-въз-
можно място за притискане и заклещване на бедрени хернии. А
известната a. obturatoria accessoria, означавана като “corona
mortis” се среща при всеки седми индивид. Тя се спуска надолу
по вътрешната повърхност на латералния ръб на lig. la cu n a re и
достига до вътрешния отвор на c a n a l is o b tu ra to riu s. Точно тази
анатомична особеност трябва да се има предвид при освобож
даване на притисната бедрена херния, т.е. не е уместно сляпо
то срязване на латералния ръб на лакунарната връзка, тъй
като заедно с това може да се пререже и тази артерия, а това би
довело до опасно за живота кръвотечение!!!
- ligamentum pectinate (на Cooper) - образува се от долните
влакна на lig. lacu n are, продължаващи по p e c te n o ssis p u b is на
около 3 cm дължина. Подсилва се от влакна на arcu s ilio p ectin eu s;
- ligamentum reflexum - това са сухо жилни влакна, отделя
щи се от вътрешната част на c ru s la te r a le , отправящи се нагоре
и медиално към lamina anterior на v a g in a m u scu li rec ti ab d o m in is.
-fibrae intercrurales - напречни влакна, разположени в триъ
гълната цепка между c ru s m e d ia te и cru s la te ra le на разцепена
та апоневроза на външния кос коремен мускул и участвуващи в
ограждането на външния отвор на слабинния канал. Подсилват
косо вървящите влакна на апоневрозата.
М. obliquus internus abdominis - по-малък и по-тънък от пре
дишния, лежи под него. Посоката на влакната в горната му
170
част е коса - от латерално и отдолу към медиално и нагоре.
Най-долните влакна са почти хоризонтални. Латералната му
част е месеста, а медиалната - апоневротична. Започва от fascia
th o raco lu m b a lis, lin ea in te rm e d ia на crista ilia ca и от латерална
та половина на ligam en tu m ingu in ale. Влакната, които започват
от ligam en tu m in gu in ale извиват дъговидно над anulus inguinalis
profu n d u s и при латералния ръб на т. rectu s abdom in is се сли
ват с нисходящиге влакна на т. tra n sversu s a b d o m in is , при кое
то се образува общо сухожилие за двата мускула -fa lx inguinalis
(ten do co n ju n ctiva s). Това образувание подсилва задната стена
на слабинния канал, като се разполага в медиалния му участък.
Полето от предната коремна стена, разположено навътре от
медиалната трета на ligam en tu m ingu in ale не съдържа влакна от
т. o b liq u u s in te rim s a b d o m in is и е известно в клиниката като
слабо поле на Хеселбах (Hesselbach).
М. crem aster - образува се от най-долните влакна на вът
решния кос коремен мускул, непосредствено след контакта му
със семенната връв. Тези влакна се обединяват и закрепват от
покриващата ги фасция. Образуват се мускулни примки, които
придружават в низходяща посока семенната връв, като най-дъл
гите от тях достигат до горния полюс на тестиса. Кремастерни-
ят мускул и кремастерната фасция представляват най-външна
та обвивка на семенната връв в слабинния канал и средната й
обвивка след напускане на канала. Дебелината на мускула е с
големи вариации. Той и фасцията му покриват отвън херниал-
ния сак при индиректните ингвинални хернии. По време на хер-
ниотомия трябва да бъдат инцизирани, за да може да се отдели
и лигира херниалният сак до дълбокия слабинен отвор.
М. transversus abdominis - най-вътрешният и най-тънък от

плоските мускули на коремната стена. Започва от вътрешната
повърхност на последните шест ребра (7 до 12), fascia
thoracolumbalis, от вътрешната устна на хълбочния гребен (1а-
171
biuni internu m на c r is ta ilia c a ) и от латералната трета на liga-
m entum in g u in a le. Влакната му вървят хоризонтално в медиал
на посока и преди да достигнат правия мускул преминават в
широка апоневроза по една дъговидна линия, изпъкнала лате-
рално (lin ea se m ilu n a ris S p ig e li). Най-долните снопчета на пос
ледната се залавят на o s p u b is заедно с най-долните влакна на
т. o b liq u u s in te rim s a b d o m in is. Другата част от апоневрозата (в
пространството от p r o c s s u s x ip h o id e u s до два пръста под пъпа)
преминава зад правия коремен мускул, участвувайки в образу
ването на задната стена на влагалището му, като най-долните
влакна образуват ръб, известен като lin e a a rcu a ta . От нея надо
лу апоневрозата преминава пред правия коремен мускул, къде-
то заедно с апоневрозите на mm. o b liq u u s in te rim s e t ex tern u s
a b d o m in is образуват предната стена на влагалището на правия
коремен мускул.
Функция на коремните мускули

При съкращаване двустранно предизвикват навеждане на тя
лото напред (те са антагонисти на т. erector spinae), а при
едностранно - накланят и завъртат тялото на същата страна.
При едновременното им съкращаване двустранно коремната
стена се втвърдява, повишава се налягането в коремната кухи
на, което оказва натиск върху органите в нея - „коремна пре
са" (напъване при дефекация, уриниране и особено при ражда
не). Това вътрекоремно налягане е главен фактор за нормално
то разположение и поддържане на коремните органи. Съучаст-
вуват при дишането, т.е. вземат участие при „коремно диша
не“.
Артерии:
- a. epigastrica superior - продължение на a. thoracica interna.
Достига до предната коремна стена след като премине през от
вор в trigonum sternocostale на диафрагмата и навлиза във вла
172
галището на правия коремен мускул. Върви почти отвесно на
долу между т. rectus abdominis и задната стена на неговото вла
галище, като на нивото на пъпа анастомозира с a. epigastrica
inferior, a. subcostalis и най-горните аа. lumbales.
- a. epigastrica inferior - клон на a. iliaca externa. Върви отдо
лу нагоре и навътре между fascia transversalis и peritoneum
parietale като предизвиква образуването на перитонеална гън
ка, plica umbilicalis lateralis, по вътрешната повърхност на пред
ната коремна стена. При ръба на правия коремен мускул тя
пробива fascia transversalis, преминава по задната повърхност
на т. rectus abdominis и анастомозира в областта на пъпа с а.
epigastrica superior. Непосредствено медиално от дълбокия сла-
бинен отвор отделя a. cremasterica, която кръвоснабдява об
вивките на семенната връв и облата връзка на матката.
При един от всеки седми индивид се наблюдава отделяне на
a. o b tu ra to ria a c c e sso ria от a. e p ig a stric a in ferior вместо от а.
ilia ca interna.
- предни клончета на долните 5-6 аа. intercostales и а.
subcostalis - вървят косо отгоре надолу и медиално между т.
obliquu s in terim s a b d o m in is и т. tra n sversu s a b d o m in is , като нап
ред анастомозират с клончета на a. e p ig a stric a su perio r. Кръ-
воснабдяват горната част на страничната коремна стена.
- предни клончета на четирите аа. lumbales - лежат също
между споменатите мускули, успоредно едни на други. Те анас
томозират с клонове на a. e p ig a stric a inferior. Кръвоснабдяват
средната и долната част на страничната коремна стена.
- a. circumflexa ilium profunda - отделя се от външната хъл-
бочна артерия, точно преди да навлезе в lacu na vasorum . Върви
в ъгъла между т. ilia cu s и предната коремна стена по вътреш
ната повърхност на слабинната връзка. В областта на spina iliaca
a n te rio r su p e r io r се насочва назад към месестите части на ши
роките мускули. В този участък анастомозира с a. ilio lu m b a lis
и a. g lu te a su p erio r. Кръвоснабдява долната част от латерална-
173
та коремна стена. Отделя и долен, низходящ клон, който има
склонност да кърви при апендектомии след рацзцепване влак
ната на външния кос коремен мускул.
- a.epigastrica superficialis, аа. puciendae externae и a.
circumflexa ilium superficialis (най-проксималният клон на
a.femoralis), също участват в кръвоснабдяването на предната
коремна стена. Те или техни клонове пресичат предната
повърхност на слабинната връзка и се разполагат в подкожните
слоеве на стената.
В ен и .
В горната половина на корема венозният отток от дълбоки
те слоеве се осъществява чрез vv. intercostales към v. azygos и v.
hemiazygos, както и чрез v. epigastrica superior към v. thoracica
interna и в крайна сметка към горната куха вена.
В долната половина на корема - венозната кръв от дълбоки
те слоеве се насочва към v. epigastrica inferior, v. circumflexa
ilium profunda и vv. lumbales, а от тях - към долната куха вена.
Богатите връзки между повърхностната и дълбоката веноз
на мрежа водят до образуването на така наречените междусис-
темни анастомози: кава-кавални - свързват системите на двете
кухи вени; порто-кавални - свързват системата на v. porte с
тези на двете кухи вени.
Кава-кавални анастомози:
1. Връзката между vv. epigastricae superiores (от системата
на горната куха вена) и vv. epigastricae inferiores (от система
та на долната куха вена) е позната като дълбока кава-кавална
анастомоза.
2. Връзката между vv. thoracoepigastricae (от басейна на
горна куха вена) и vv. epigastricae superficiales (от басейна на
долната куха вена) е известна като повърхностна кава-кавал-
на анастомоза.
174
Порто-кавални анастомози:
1. Анастомози между vv. paraumbilicales (от системата на
портната вена) и vv. thoracoepigastricae (от басейна на горна
та куха вена) - горча порто-кавална анастомоза.
2. Анастомози между vv. paraumbilicales (от системата на
портната вена) и vv. epigastricae superficiales (от басейна на
долна куха вена) - долна порто-кавална анастомоза.
За практиката:
Кава-кавалните и порто-кавалните анастомози имат важ
но клинично значение, тъй като при затруднение на венозния
отток към една от посоките или при повишено налягане в сис
темата на у. portae , кръвта търси обходни нътища:
1. Ако преминаването на кръвта през горната куха вена е
блокирано, венозният отток от повърхностната венозна мре
жа се насочва към v. epigastrica superficialis - v. circumflexa
superficial is ilium - v. pudenda externa - v. femora lis - v. cava
inferior.
2. Обратен ток се наблюдава при стоп в системата на долна
куха вена. Тогава кръвта от долната половина на корема се на
сочва към V. thoracoepigastrica - v. axillaris - v. subclavia - v.
cava superior.
3. Ако е налице интра- или екстрахепатален блок на v. por
tae и се повиши венозното налягане в нея, тогава венозният
ток от портната вена се насочва към w. paraumbilicales (по ре-
канализирания lig. teres hepatis).Те се разширяват, нагъват се,
при което около пъпа се оформя характерна лъчиста фигура
от силно разширени подкожни вени - caput medusae venarum.
От тях, чрез повърхностната венозна мрежа, кръвта се насочва
към двете кухи вени. Тази фигура е много характерна и е най-
често късен симптом при цироза на черния дроб.
Лимфни съ д о ве
Лимфните съдове от дълбоките слоеве на предно-страничната
175
коремна стена придружават по принцип венозните съдове:
- лимфният дренаж от дълбоките слоеве на горната полови
на предностраничната коремна стена се извършва от лимфни
съдове, които се насочват към стерналните лимфни възли, а
чрез тях към медиастиналните. Част от лимфата се насочва към
аксиларните лимфни възли;
- лимфните съдове от долната коремна половина придружа
ват долните епигастрални кръвоносни съдове и a. et v. circu m flexa
ilium p ro fu n d a и се вливат във външните хълбочни лимфни
възли;
- по хода на поясните вени вървят лимфни съдове, които се
вливат в поясните лимфни възли.
Или обобщено казано, лимфата се оттича към две основни
групи лимф ни възли:
- n o d i ly m p h a tic i a x illa re s - към тях се насочва лимфата над
хоризонталната линия, прекарана на нивото на пъпа;
- nodi ly m p h a tic i in g u in a le s s u p e r fic ia lis - приемат лимфата
от областите под тази хоризонтална линия.
Нерви - виж инервацията на предната коремна стена в за

дача 1.
Фасцииу аноневрози, меж дуфасциални протранства и ка

нали
1. Интерстициални пространства между широките корем-

нини мускули
Между външния и вътрешен коремни мускули се разполага
слои от рехава (мастна) съединителна тъкан, който изпълнява
ролята на фасция, покриваща т. obliquus internus abdominis.
Означава се като първа междумускулна фасниална пластинка и
в слабинната област съдърж а продълж енията на п.
diohypogastricus и n. ilioinguinalis. Първият се появява на око
176
ло 2,5 cm медиално от sp in a ilia c a a n te rio r superior, спуска се
надолу и медиално и на около 2,5 cm над повърхностния сла-
бинен отвор пробива апоневрозата на външния кос коремен мус
кул и навлиза в подкожната мастна тъкан. Вторият е по-надолу
и успоредно на n. ilio h y p o g a stric u s, върви в слабинния канал,
когото напуска през повърхностния му отвор п се разклонява в
подкожните слоеве.
Втората междумускулна фасцня е фасциалната покривка на
напречния коремен мускул, разположена между него и вътреш
ния кос коремен мускул. В нея се намират продълженията на
VII до XII междуребрени нерви, п. iliohypogastricus и п.
ilio in g u in a lis, както и продълженията на VII до XII междуребре
ни съдове, запазвайки посоката на междуребрието, от което из
лизат. Това е причина за увреждането им при оперативните
разрези, успоредни на ребрената дъга.
2. Ингвинален канал (canalis inguinalis) .

Разполага се в слабинния триъгълник (trigonum in gu in ale ), в
долната част на предната коремна стена, непосредствено над
медиалната половина на слабинната връзка. Дълъг е около 4-5
cm у мъжа, а у жената е малко по-дълъг, но по-тесен. Проекци
ята му е следната: започва от медиалната половина на слабин
ната връзка (от an ulu s in gu in alis p ro fu n d u s ), има косо направле
ние (отгоре, отстрани и от дълбочина - надолу, медиално и към
повърхността), където завършва с повърхностен отвор (anulus
ingu in alis su p erficia lis). При мъжа съдържа fu n icu lu s sperm aticu s,
а при жената - ligam en tu m teres uteri. През канала преминават
още п. ilio in g u in a lis , а в крайната му част и ramus g en ita lis на п.
g en ito fe m o ra lis . Важен е от хирургическа гледна точка, тъй ка
то е място за образуване на хернии (кили).
На канала различаваме: четири стени (предна, долна, горна
и задна), вътрешен (дълбок) отвор и външен (повърхностен) от
вор.
177
Стени - образуват се от елементи на предната коремна сте
на:
- предна (широка) - апоневрозата на външния кос коремен
мускул;
-долна (тясна) - улейовидният на това място ligamentum in
guinale;
- горна (тясна) - най-долните дъговидни влакна на вътреш
ния кос и напречен коремни мускули;
- задна (широка) - fascia transversalis. Задната стена е под
силена от снопчета дъгообразни фиброзни влакна, които обра
зуват lig. interfoveolare в медиалния ръб на дълбокия слабинен
отвор, както и falx inguinalis - в медиалния участък на канала.
Това са сухожилни влакна на напречния и вътрешния кос ко
ремни мускули, които се залавят за tuberculum pubicum.
Повърхностен слабинен отвор - anulus inguinalis superficialis
(subcutaneus) - разполага се над слабинната връзка, латерално
от tuberculum pubicum. Преставлява отвор в апоневрозата на
външния кос коремен мускул с дължина около 2,5 cm и шири
на около 1 cm. Огражда се медиално от crus mediate - прикре
пен за симфизата и преминавайки с част от влакната си на про
тивоположната страна; латерално - от crus laterale (прикрепен
за tuberculum pubicum); отгоре - от напречно прехвърлящи се
дъгообразни сухожилни влакна, fibrae intercrurales, които под
силват косо вървящите влакна на апоневрозата и ги предпазват
от изтлачване напред под влияние на интраабдоминалното на
лягане; - от ligamentum reflexum, лежащ зад семенната
о т д о л у
връв. Повърхностният отвор е покрит от fascia spermatica

externa, образувана от влакна на апоневрозата на външния кос
коремен мускул. Тя се продължава надолу като най-външна об
вивка на семенната връв и облата маточна връзка.
Дълбок слабинен отвор - anulus ing u in alis p ro fu n d u s
(preperitoneale) - може да се види като се повдигне горната сте
на или ако последната се пререже на 2 cm нагоре при латерал-
178
ния й край. Проецира се на 1,5-2 cm от средата на ligam entum
in gu in a le,на 5 cm от tu bercu lu m p u b ic u m и на 7 cm от linea
alba. Разполага се върху задната повърхност на коремната сте
на и представлява вертикална цепка в напречната фасция с раз
мер 1-1.5 cm. По-широк при мъжа, което е предразполагаща
причина за възникване на индиректните слабинни хернии.
Вътрешният отвор на слабинния канал прилича на фуния и е
ограничен от ръбове, които трудно се определят при вентрален
достъп, тъй като на неговото ниво напречната фасция се изт-
лачва напред в слабинния канал и покрива funiculus sp erm a ticu s
et lig. teres uteri, образувайки f a s c ia sp e rm a tic a interna или фас
ция на облата маточна връзка. Той е ограничен отгоре, медиал
но и вентрално от най-долните дъговидни влакна на вътрешния
кос коремен мускул, а отдолу и медиално - от a. et v. ep ig a strica e
m feriores. Латералният ръб на отвора се образува от напречна
та коремна фасция. Медиално е подсилен от lig. interfoveolare,
а самият отвор е затулен от p erito n eu m p a rrie ta le , който на това
място образува ямка - fo ssa in gu in alis lateralis.
Дисекция
1. Проучват се местата на започване и залавяне на т. obliquu s
extern u s abd o m in is.
2. За да се проследи ходът на влакната на т. obliquu s internus
abdom in is, външният коремен мускул се прерязва по два начина:
- първи вари ант - пререзът на т. obliqu u s externus abdom inis
започва при 5-6 ребро и върви надолу на около 2 см латерално
от т. rectu s a b d o m in is. Под равнището на sp in a Шаса a n terio r
su p erio r той се отклонява към медиално, за да достигне os p u b is
на 4-5 mm навътре от външния отвор на слабинния канал. Да се
пази неговия cru s m ed ia te! Пререзът може да върви в месестата
или в апоневротичната част на мускула. И в двата случая тряб
ва да се внимава да не се прережат мускулните влакна или раз-
теглицата на вътрешния кос коремен мускул. Така прерязаният
179
мускул се повдига и освобождава тъпо, латерално до зъбците,
започващи от ребрата, а медиално - до мястото, където апонев-
розата му се сраства с тази на вътрешния мускул. Разкритите
повърхности на двата мускула се почистват от съединителната
тъкан. Да се пазят нервните клончета.
- втори вариант - този вариант е по-елегантен и изисква по-
малко време за работа. В месестата част на т. obliquus externus
abdominis, по хода на влакната му, се прекарват два успоредни
разреза с дължина около 10 cm и отстояние един от друг около
7-8 cm. Мускулните влакна между двата разреза откъм медиал
но се прерязват. Полученото ламбо се освобождава тъпо от под
лежащия т. obliquus internus abdominis и се отмята латерално.
Повърхностите на двата мускула се почистват от съединител
ната тъкан. Разкритите нервни клончета е добре да се запазят.
3. За да се запознаем с хода на влакната на т. tra n sv ersu s
a bdom in is, вътрешният кос коремен мускул се прерязва също
по два начина.
- първи вариант - използва се в случаите, когато в точка 2 е
работено по първия вариант. Пререзът на т. o b liq u u s in tern u s
a b d o m in is върви по подобие на този от точка 2, първи вариант.
Прониква се тъпо под мускула: латерално - докъдето е възмож
но; медиално - до където апоневрозата му се сраства с тази на
напречния мускул. Месестите части на двата мускула се почис
тват от съединителната тъкан. При последната манипулация ла
терално се търсят а. и v. c ircu m jle x a iliu m p ro fu n d a и клончетата
на междуребрените нерви.
- втори вариант - в месестата част на вътрешния кос коре
мен мускул се прави прозорец, по подобие на този от точка 2 -
втори вариант, с размер 4U5 cm. Мускулните влакна на т. tra n s
versu s a b d o m in is се почистват от съединителната тъкан. Прос
ледява се техният ход.
4. Проучване на слабинния канал
- проучва се разположението на вече разкрития anulus
180
inguinal is superficia l. Посочват се четирите му съставки (crus
medialе, eras laterale, fibrae intercrurales, ligamentum reflexion),
а така също, ако е възможно и преходът на aponeurosis т.
obliquus externus abdominis върху семенната връв (fascia
cremasterica).
- за да се проучат стените на слабинния канал, апоневрозата
на външния кос коремен мускул се прерязва, най-добре чрез
вкарани под нея жлебова сонда или пинсет. Пререзът започва
от spina iliaca anterior superior и върви медиално, докато стиг
не до направения вече разрез от точка 2, вариант първи. Ако е
работено по точка 2 втори вариант, хоризонталният разрез на
апоневрозата достига до срастването й с тази на вътрешния кос
мускул. Сега сондата или пинсетът се вкарват надолу и разре
зът продължава до срамната кост, медиално от външния отвор
на слабинния канал. Да се внимава за неговия crus mediale!
- така оформилия се триъгълен резен на апоневрозата се от
мята в посока надолу и латерално. Това, всъщност е предната
стена на canalis inguinalis. Зад отметната апоневроза се вижда
и тъпо (с два пинсета) се отпрепарира семенната връв.
- над funiculus spermaticus се виждат долните свободни ръ
бове на т. obliquus externus abdominis и т. transversus abdominis.
Те са горната (тясна) стена на canalis inguinalis.
- обръща се внимание на мускулните влакна, които се отде
лят от гореспоменатите мускули и които полазват по семенна
та връв. Те оформят т. crem a ster.
- изтегля се нагоре fu n ic u lu s sp erm a ticu s и под него се вижда
плътният, блестящ, улейовиден ligam entu m inguinale - долната
(тясна) стена на ca n a lis ingu in alis.
- след това семенната връв се изтегля нагоре и напред и зад
нея се наблюдава тънката задна стена на канала, изградена от
fascia transversalis.
- накрая в латералния край на слабинния канал се представя
преходът на fascia transversalis във fascia spermatica interna.
181
т .e.a n u lu s in g u in a lis p ro fu n d u s. Това може да се направи след
изтегляне нагоре на долните ръбове на вътрешния и напречния
коремни мускули (най-добре с екартьор) или след тяхното пре-
рязване (не е препоръчително).
Дисекция на правия коремен мускул, влагалищ ето му,

бялата линия, пъпа. О тваряне на корем ната кухина.
Анатомия на задната повърхност на предната коремна
стена. Първо запознаване с коремната кухина
М . re c tu s abdominis - лентовиден, многокоремчест, разполо
жен надлъжно в срединния участък на корема, непосредствено
встрани от lin ea a lb a . Започва от предната повърхност на 5, 6 и
7 ребрени хрущяли, най-долният участък на тялото на гръдна
та кост и латералният ръб на p r o c e s s u s x ip h o id e u s. Завършва по
горният ръб на o s p u b is между симфизата и tu b ercu lu m p u b ic u m .
По протежение на мускула се намират 3-4 сухожилни ивички
(междинни сухожилия), наречени in te r s e c tio n e s te n d in e a e . Ед
ното от тях е на равнищто на пъпа, другото - на равнището на
ребрената дъга, третото - между първите две. Ако има четвърто
- то е под пъпа. Те разделят мускула на 3-5 коремчета. При сък
ращаването му междинните сухожилия стават видими като
хлътвания на кожата между изпъкналите коремчета. Междин
ните сухожилия срастват с предната стена на мускулното вла
галище. По задната страна на мускула те липсват и затова тяс
ното пространството между него и задния лист на vagina т.
recti a b d o m in is е цялостно. Липсата на сраствания между задна
та повърхност на правия коремен мускул и задната стена на
неговото влагалище позволява същият да бъде отместван лате-
182
рално или медиално при извършване на параректални разрези
на предната коремна стена.
Ф ункция: При двустранното му съкращаване туловището се
накланя напред, докато едностранното му съкращаване накло
нява група на същата страна. Освен това участвува в осъщест
вяването на коремната преса.
М. руга midalis - малък мускул с триъгълна форма. Разпола
га се в долната част пред правия коремен мускул, покрит от
предната стена на неговото влагалище. Започва от ram us su p e
r io r o ssis p u b is и ligam en tu m p u b ic u m su p eriu s c посока нагоре и
медиално. Завършва в долната част на lin ca alba, покривайки
крайното сухожилие на т. rectu s abdom in is.
Ф ункция - изопва бялата линия.
Vagina m. recti abdominis -това е сухожилилното влагали

ще за правите коремни мускули, образувано от апоневрозите
на трите широки коремни мускули. Има три, различно устрое
ни участъка:
I участък - от 5 ребро до ребрената дъга, като притежава
само предна стена - апоневрозата на м. o b liq u u s e x te r n u s
abdominis.
IIучастък - тук калъфът има две стени - предна и задна и се
простира от ребрената дъга до два пръста под пъпа. В този учас
тък апоневрозата на т. obliquus interims abdominis се разцепва
на два листа. Предният се слива с апоневрозата на външния кос
коремен мускул и така се образува предната стена на влагали
щето. Задният лист, заедно с апоневрозата на напречния коре
мен мускул образуват задната стена на влагалището. Надолу
последната завършва със свободен ръб, известен като дъговид
на линия - linea arcuata (Douglasi), разположена на около 2
пръста под пъпа.
IIIучаст ък - от дъговидната линия надолу. Под тази линия
апоневрозите и на трите широки коремни мускули минават пред
183
правия коремен мускул и изграждат предната стена на негово
то влагалище. Задната му стена се състои от f a s c ia tra n sv e rsa lis
и p erito n e u m p a r ie ta le .
Особености:
- lam in a a n te r io r v a g in a e m. r e c ti a b d o m in is е плътна, но на
някои места има малки цепки, през които излизат крйни клончета
на аа. et пп. in te rc o sta le s;
- предната стена сраства с предната повърхност на мускула
в областта на in te r s e c tio n e s te n d in e a e , което има значение за
ограничаване разпространяването на гнойни процеси;
- задната стена на влагалището не е срастнала със задната
повърхност на мускула и между тях се загражда тясно съедини
телно тъканно пространство. В него се намират нервите и кръ
воносните съдове за мускула;
- по задната стена на влагалището или в самия мускул анас-
томозират a. epigastrica superior et inferior, заедно c едноимен
ните вени. Връзката между последните е една от кава-кавални-
те анастомози;
- през страничния ръб на влагалището навлизат VII - XII меж
дуребрени нерви и артерии, а също и п. iliohypogastricus и п.
ilioinguinalis;
- в долната част на влагалището, непосредствено над сим-
физата се намира т. pyramidalis, който липсва в около 15% от
случаите.
Linea alba - плътна ивица от съединителна тъкан точно по

срединната линия мужду двата прави коремни мускула, от pro
cessus xiphoideus до symphysis pubica. Образува се от сливане
то и преплитането на апоневрозите на плоските коремни мус
кули. Над нивото на пъпа тези преплитащи се влакна заграждат
различни по големина ромбовидни цепки, през които премина
ват малки кръвоносни съдове и нерви, а в по-големите от тях и
184
малки топченца мастна тъкан, които свързват преперитонеал-
ната мастна тъкан с подкожната мастна тъкан. Бялата линия е
отделена от перитонеума чрез fascia transversal is. а над ггьпа и
от различно количество преперитонеална мастна тъкан. Шири
ната й отгоре надолу в посока към пъпа постепенно се уве
личава - от 5-8 mm в областта на processus xiphoideus, 15 mm -
по средата, до 20-25 mm- на нивото на пъпа. Едновременно с
това става по-тънка. Под пъпа се стеснява до 2-3 mm, но става
по-дебела. При повишаване на интраабдоминалното налягане
в по-големите цепки на linea alba и то предимно над пъп (къде-
то е по по-широка и по-тънка) може да попадне част от препе-
ритонеалната мастна тъкан и да се появят така наречените „епи-
гасгралнн хернии“ . Кожата на бялата линия под нивото на
пъпа е пигментирана с различна интензивност (особено по вре
ме на бременност при жените) - lineafusca (кафява линия).
В хирургическата практика най-често се използва средин-
ния разрез поради малката му травматичност - минава по Нпеа
a lb a , която е съединителна тъкан, слабо кръвоснабдена и инер-
вирана.
Пъп (umbilicus) - хлътване по бялата линия, почти по среда

та между p r o c e s su s x ip h o id e u s и sym p h ysis p u b ic a (непосредст
вено над биспиналната линия), в дъното на което се намира
възвишение. Положението му съответствува на междупрешле-
новия диск между 3 и 4 поясен прешлен. Хлътването е резул
тат от липсата на мастна тъкан в областта на пъпния пръстен
(anulus u m b ilica lis), чийто ръбове срастват плътно с кожата. Пос
ледната тук е тънка и относително подвижна. Под нея се нами
ра фасция, срастнала с ръбовете на фиброзния пръстен и пред
ставляваща адвентицията на пъпните артерии при тяхната об-
литерация. В дълбочина има втора фасция, подобна на fascia
tran sversa lis. В плода пъпният пръстен е зает от пихтиеста ем
брионална съединителна тъкан, в която се разполагат v.
185
и aa. u m b ilic a le s. Най-слабото място на пъпа е в гор
u m b ilica lis
ния участък на a n u lu s u m b ilic a lis, където е остатъкът от пъпна
та вена. На това място липсва здрава подложка от съединител
на тъкан, а отвътре е покрито само от f a s c ia tra n sv e rsa lis. Ето
защо понякога може да се разшири и през него да се изтлачат
коремни органи - появява се пъпна херния. Кожата му се инер-
вира от 10-ти междуребрен нерв - важно значение при опре
деляне нивото на увреждане на гръбначния мозък.
Освен това пъпът е и често място на вродени аномалии.
Например при неправилно развитие (o m p h a lo c e le ) има дефект
на централно разположените мускули около пъпа. Перитоне-
алната кухина е слабо развита, пъпът липсва, а вместо него се
наблюдава широк дефект на коремната стена с форма на фу
ния, през която се изтлачва навън средното черво заедно с него
вия мезентериум. Това е пъпна херния, покрита от полупроз
рачна мембрана, (изградена от перитонеум, вартонова пихтия
и най-отвън - амнион). През тази обвивка прозира херниалното
съдържимо.
Fascia transversalis - лежи зад коремната мускулатура и пред

преперитонеалната мастна тъкан. Тя е по-тънка и по-слабо раз
вита в горната част на корема. В долната му част, особено в
слабинната област, е добре изразен слой. Представлява част от
ендоабдоминалната фасция. Продължава директно в другите
нейни части, които покриват диафарагмата, задната коремна
стена, а надолу - във фасцията на таза. Тя е достатъчно дебела и
достатъчно хлабава, за да може да се използува при оперативно
вазстановяване на слабинни и бедрени хернии. В слабинната
област притежава отвор - anulus inguinalis profundus.
Преперитонеална съединителна тъкан - разполага се меж

ду напречната фасция и перитонеума на предната коремна сте
на. Състои се от мастна тъкан и поддържаща я едробримчеста
186
фиброзна мрежа. Събирането на повече мастна тъкан в нея поз
волява лесното отделяне на перитонеума от коремната стена.
Дебелината й зависи от охранеността на индивида и е по-голя-
ма в долната част на корема. ПРАКТИЧЕСКИ е важно да се
знае, че този слой е често място за натрупване на кръв. серум
или гной след коремни операции. А слабата му васкуларизация
е отлична среда за развитие на бактерии.
И згл е д н а за д н а т а п о в ъ р х н о с т н а п р е д н а к о р ем н а ст ен а
Коремната стена е покрита отвътре с гладка, лъскава и влажна
серозна ципа, наречена пристенна коремница (peritoneum
parietale), която образува 6 гънки, насочени към пъпа:
- li”. falciforme hepatis - разполага се над пъпа с насоченост
към черния дроб и диафрагмата. Предизвиква се от облата връзка
на черния дроб, lig. teres hepatis. Тази връзка представлява за
кърнялата v. ambilicalis;
- plica unibilicalis mcdiana - срединна пъпна гънка. Върви от
пъпа към симфизата и горния край на пикочния мехур. Предиз
виква се от ligamentum umbilicale medianum, който представля
ва остатък от облитериралия зародишев проток (urachus), свър
зващ първичния пикочен мехур с алантоиса;
- plica unibilicalis nicdialis - медиална пъпна гънка. Тя е чиф
тна и е латерално от срединната. Започва от пъпа, спуска се
надолу и встрани, като постепенно отдалечавайки се от средин
ната линия навлиза в таза, където се губи. Съдържа chorda а.
u n ibilicalis, остатък от облитериралата пъпна артерия;
- plica unibilicalis lateralis - латерална пъпна гънка. Също
чифтна, разположена встрани от предишната, най-слабо изра
зена. Предизвиква се от преминаващите във възходяща посока
a. et v. e p ig a s tr ic a e inferiores.
Между тези 5 перитонеални гънки се оформят 6 (три чифта)
ямки:
- fossa supravesicalis - разполага се от двете страни на p lic a
187
umbilicalis medicina, непосредствено зад крайния долен участък
на т. rectus abdominis;
- fossa inguinalis medialis - намира се между plica u m b ilic a lis
medialis и plica umbilicalis lateralis и съответствува на повърх
ностния отвор на canalis inguinalis. Лежи дорзално от слабото
поле на Хеселбах на предната коремна стена. От тук премина
ват директните слабинни хернии;
- fossa inguinalis lateralis - разполага се встрани и нагоре от
plica umbilicalis lateralis и се ограничава от два ръба: латерален
- не е добре очертан върху коремната стена и медиален - изпък
ва като полулунна гънка при латералния край на lig a m e n tu m
interfoveolare. В дълбочина на тази ямка, пред перитонеума, се
намира anulus inguinalis profundus на ингвиналния канал т.е.
мястото, където се събират елементите, образуващи семенна
та връв. Тук, при изтлачване на перитонеума заедно с част от
коремното съдържимо, се образуват т.н. индиректни хернии.
Част от задната повърхност на предната коремна стена е зад
ната стена на слабинния канал, изградена от f a s c ia tra n sv e rsa -
lis. Представена е от три участъка: латерален - между f o s s a
in gu in a lis la te ra lis и f o s s a in g u in a lis m e d ia lis , т.е. от дълбокия
отвор на канала до v a sa e p ig a s tr ic a in ferio ra - изграден от f a s c ia
tra n sversa lis, но подсилена от снопчета дъгообразни влакна (liga
mentum interfoveolare); среден - разположен точно зад an ulu s
in gu in alis su p e rfic ia lis (в областта на f o s s a m e d ia lis ) и изграден
само от f a s c ia tra n sv e rsa lis и медиален - образува се от fascia
tra n sv e rsa lis, но подсилен от сухожилни влакна, отделени от
апоневрозата на напречния коремен мускул, които извивайки
се надолу се прикрепват към tuberculum pubicum и pecten ossis
p u b is. Образува се ингвиналният сърп - f a l x inguinalis (tendo
c o n ju n c tiv e = ten don co n jo in t). Така задната стена на слабин
ния канал, образувана от напречната фасция, е укрепена в двата
си крайни участъка (ligamentum intrfoveolare и falx inguinalis).
В средната си част е представена само от fascia transversalis и е
188
най-слаба точка, поради което е известна като слабо място на
Hesselbach - място за поява на директни ингвинални хернии.
Допълнителни сведения за ингвиналните хернии

Според мястото на излизането си те биват: латерални (коси,
индиректни) и медиални (преки, директни).
Индиректните слабинни хернии стават чрез изтлачване на
иариеталния перитонеум в областта на fossa inguinal is lateralis
през anulus inguinalis profundus. Така херниалният сак следва
хода па ингвиналния канал като прекосява и двата му отвора и
затова се нарича „коса херния“. Херниалният сак се оказва вът
ре в семенната връв. заобиколен от неговите елементи, обвит
от неговите обвивки и покрит от т. cremaster. Докаго е все още
в канала се нарича “ н еп ъ л н а” индиректна херния. През
повърхностния слабинен отвор навлиза в скротума (при мъжете)
или в съединителната тъкан на големите срамни устни (при
жените). Тогава тези хернии се означават като “пълни”, а когато
достигнат до скротума - “ с к р о т а л н и ” . Най-често като
херниално съдържимо се откриват голямото було, тънко или
дебело черво, по-рядко маточна тръба и яйчник и много рядко
пикочен мехур.
Индиректните слабинни хернии биват вродени и придоби
ти:
Вродените индиректни хернии могат да се образуват през
първите 5 години от живота след раждането и се дължат на сму
щения в десцензуса на тестисите. Тези хернии са резултат от
несрастване на двата листа на processus vaginalis peritonei, така
че той самият се превръща в херниален сак. Canalis inguinalis
всъщност се явява пътя през предната коремна стена, които се
образува от преминаването на testis и processus vaginalis
peritonei. Последният облитерира след спускането на тестиса
преди раждане. Понякога, обаче, остава отворен и се явява го
това херниална торбичка, в която лежи тестиса, а семенната
189
връв се простира по повърхността й. Херниалното съдържимо
разширява processus vaginalis peritonei и затова отстраняване
то на целия херниален сак не е възможно.
Директните (преки) слабинни хернии се явяват в резул
тат на силно разтягане на задната стена на слабинния канал в
областта на fossa inguinalis medialis, ограничена от латералния
ръб на правия коремен мускул (откъм медиално) и vasa
epigastrica interiora (откъм латерално). Изтлаченият париета-
лен перитонеум напредва през слабото поле на Хеселбах и през
anulus inguinalis superficialis излиза в подкожието. Херниални-
ят сак е над слабинната връзка и извън обвивките на семенната
връв. Важна подробност е, че никога не навлизат в скроту-
ма, винаги са придобити и се увеличават с възрастта. В деца
и млади хора се срещат рядко. Често пъти в тяхното херниал-
но съдържимо откриваме пикочен мехур. Тези хернии крият
опасности от заклещване (инкарцерация) в anulus inguinalis
superficialis.
П ървоначално запознаване с коремната кухина и

коремните органи.
След прерязване на предната коремна стена пред очите ни е
перитонеалният отдел на коремната кухина, в който са раз
положени органи - черен дроб, стомах, черва, слезка (притис
нати плътно един до друг), без пространство помежду им, ос
вен капилярна цепка. Те не са срастнали помежду си, а могат да
бъдат повдигани, измествани или да променят обема си. Не
срастват и с предната коремна стена, а само се допират до нея
и това е така, защото отвътре коремната кухина е покрита с
гладка, лъскава ципа (peritoneum), която се прехвърля и върху
органите на корема. Серозната обвивка, която покрива вът
решната повърхност на коремната и тазовата кухина се нарича
пристенна коремница {peritoneum parietale), а тази върху сво
бодните повърхности на коремните и тазовите органи - орган-
190
на коремница {peritoneum viscenile). Преходът на пристенната
в органната коремница става чрез двулистнн серозни структу
ри, наречени опораци (meso) или връзки (ligamentи). Те прик
репват органите и представляват път, по който кръвоносни съ
дове, лимфни съдове и нервни влакна достигат до тях. Други
перитонеални дубликатури имат мрежест (дантелен) строеж и
са известни като була: omentum minus (малко було) - между сто
маха и черния дроб и omentum majus (голямо було) - виси надо
лу от стомаха и покрива като престилка червата. Между орга
ните, опораците, лигаментите, гънките, булата, както между тях
и коремната стена се образуват капилярни пространства - ге-
cessus et bursae, чиято форма непрекъснато се мени при движе
ние на органите, дишане, движение на туловището. Съвку пността
от всички тези капилярни цепки, бурзи. и рецесуси (т.е. цепко-
видните пространства между пристенната и органната корем
ница) се означава като перитонеална кухина (cavitas
peritonealis).
Всъщност тя е перитонеален сак, в стената на който се
втлачват интраперитонеално разположените органи. Послед
ните проминират в кухината му и между тях и париеталния
лист се затваря лабиринт от цепковидни пространства, които в
съвкупността си представляват перитонеалната кухина. То
ва е капилярна цепка, изпълнена с оскъдно количество серозна
течност (около 20 мл), която овлажнява повърхността на пери
тонеума и намалява триенето между двата му листа. Херме
тично затворена е при мъжа, а при жената е свързана с външна
та среда чрез ostium abdominale tubae uterinae и вагината. Тази
комуникация е възможен път за асцендиране на инфекции от
половите органи към перитонеалната кухина.
Перитонеумът е гладка, лъскава и овлажнена от серозна
течност обвивка на вътрешната повърхност на коремната ку
хина и органите. Площта му е почти равна на тази на кожата
(1.7-1.8 ш2).Притежава огромна филтрационна и резорбтивна
191
способност, също така и силно изразена реактивност, която во
ди до сраствания.
Физиологичната роля на перитонеума е да намалява триене
то между органите при тяхното движение, както между тях и
коремната стена, което се осигурява от серозната течност. Пос
ледната, освен това, предотвратява срастването между корем
ните органи. Тя представлява ултрафилтрат на кръвта през много
тънката тъканна бариера, представена от мезотела на перито
неума, базалната мембрана и ендотела на кръвните капиляри.
Поради непрекъснатата резорбция, количеството й в здрави хо
ра е постоянно.
Увеличеното количество перитониална течност се нарича
асцит.
Прикрепването на перитонеума към коремните стени и вън
шната повърхност на органите става чрез съединтелно-тъка-
нен субсерозен слой - tella subserosa. Тук се намират лимфни
съдове и нервни влакна, образуващи повърхностни или субсе-
розни сплетения, а също така големи артериални и венозни съ
дове. Дебелината на субсерозния слой варира в различните учас
тъци на коремната стена - почти пълна липса в областта на
диафрагмата до значителна дебелина по задната коремна стена
и средния участък от горната половина на предната коремна
стена, където съдържа голямо количество мастна тъкан.
Кръвоснабдяването на перитонеума е извънредно богато.
Париеталният лист се кръвоснабдява от пристенните
клончета на гръдната (долните няколко чифта междуребрени
артерии) и коремната аорта (аа. phrenicae inferiores, аа.
lumbales). Венозната кръв се оттича по едноименни вени към v.
azygos et hemiazygos.
Висцералният лист е част от самите вътрешни органи и се
кръвоснабдява от артериите на тези органи.
Лимфните съдове са добре представени, особено в област
та на диафрагмата и по-специално в centrum tendineum, където
192
съществуват преки лимфни връзки между коремната и плев-
ралните кухини. По този път може да премине инфекция от ко
ремната кухина в плевралната кухина, както и обратно. Лим
фата от париеталния перитонеум се насочва към париеталните
възли, а от висцералния лист - към съответните висцерални лим
фни възли.
Инервацията на париеталния перитонеум се осъществява
от соматични нерви - клончета на пп. intercostales. Ето защо
той реагира с болка при пипане, термични въздействия, хи
мични и физични дразнители. При дразнененто му, част от мус
кулите над него се контрахират, тъй като се инервират от едни
и същи нерви. Това е известната в клиниката ригидност на ко
ремната мускулатура при възпаление на перитонеума {defiance
musculair на френските автори). Част от париеталния перито
неум, покриващ долната повърхност на диафрагмата се инер-
вира: в централната част - от пп. phrenici; в периферията - от
долните 6 междуребрени нерва. Ето защо при дразнене в цент
ралната част болката се разпространява асцендентно към ра
мото и корена на шията, т.е. към корена на п. phrenicus.
Инервацията на висцералния лист (обвиващ органите) се оси
гурява от вегетативни нерви. Поради това не е болезнен при
пипане, рязане, убождане и други въздействия. Силно чувстви
телен и болезнен е, обаче, при разтягане стените на кухите ор
гани и при опъване на мезентериума. Подобен ефект има и спа
зъмът на гладката мускулатура на органите.
Голямата площ на перитонеума, неговата чувствителност и
свойството му да филтрира и резорбира големи количества
течности, обяснява тежката клинична картина и често фатал
ния изход при възпаление (перитонити).
Различно е положението на коремните органи спрямо пери
тонеума след раждането, което е резултат от натъпвашите про
мени по време на зародишното им развитие. Някои от тях са
изцяло покрити от перитонеум и се наричат интрапернтоне-
193
ални. Притежават дълга или широка перитонеална дубликату-
ра - опорак (meso), образуван при прехода на париеталния във
висперален лист. Той прикрепва органите към коремната стена
и им осигурава голяма подвижност. Такива органи са празното
и хълбочното тънко черво, стомахът, напречното ободно черво
и др.
Втора група органи са покрити в по-голямата си част от пе
ритонеум, а другата (по-малка) част е без перитонеум, като кон
тактува и сраства с коремната стена. Това са така наречените
мезонеритонеални органи - възходящо, низходящо ободно чер
во и др.
Има и трета група органи, които нямат контакт с перитоне
ум или е покрита само част от тяхната повърхност. Всички те
се наричат екстраперитонеални. В зависимост от положение
то им спрямо стените на коремната кухина ти биват:
- ретроперитонеални - разположени между задната коремна
стена и париеталния перитонеум (бъбреци, надбъбречни жлези
и др.);
- субперитонеални - между тазовото дъно и перитонеума (пи
кочен мехур, право черво и др.);
- преперитонеални - между предната коремна стена и пери
тонеума (пълен пикочен мехур, vasa epigastrica inferiora и др.).
Коремна кухина и подялбата й на части

Коремната кухина (cavitas abdominalis ) в широк смисъл на
думата е изпълнено с органи пространство, което е ограничено:
- отпред и отстрани - от мускулите и апоневрозите на пред-
ностраничната коремна стена;
- отзад - от задната коремна стена (лумбалната част на гръб
начния стълб, крачетата на диафрагмата, чифтните т. quadra
tic lumborum и т. psoas, задните части на илиачните кости);
- отгоре - от гръдната диафрагма
- отдолу - от вътрешните мускули на големия и малкия таз и
194
от тазовото мускулно дъно.
От своя страна тя включва:
- коремна кухина в тесен смисъл на думата (същинска ко
ремна кухина), която достига нагоре до диафрагмата, а надолу
до входа на малкия таз (linea termincilis). Тъй като диафрагмата
е купулообразно изпъкнала нагоре, част от тази кухина е
включена в костната рамка на гръдния кош;
- тазова кухина - под linea terminalis.
Същинската коремна кухина съдържа паренхиматозни и

кухи органи. Това са предимно органи на храносмилателната
система - хранопровод, стомах, тънко и дебело черво, които
са част от храносмилателната тръба (canalis alimentarius). Ос
вен това - черен дроб, панкреас, слезка, бъбреци, част от урете-
рите, надбъбречните жлези, многобройни кръвоносни и лимф
ни съдове, лимфни възли и нерви. Черният дроб лежи извън
тази тръба, но произлиза от нея и е свързан с нея. Слезката не
принадлежи на храносмилателната система, а спада към лим-
фоидните органи.
Една част от органите са обвити от всички страни с перито
неум и са силно подвижни. Те заедно с опораците, булата, лига-
ментите и самия перитонеум заемат най-големия отдел на ко
ремната кухина, известен като перитонеален (да не се смесва
с перитонеалната кухина, която е сбор от капилярни цепки и
джобове и е част от този отдел).
Друга част от органите - бъбреци, големите съдове, задсто-

машната жлеза, пикочен мехур, право черво, vasa epigastrica
inferiora и др. заемат място в така наречения екстрапернто-
неален отдел на коремната кухина. Дели се на:
- ретроперитонесиен отдел - между задната коремна
стена и париеталния перитонеум;
- субперитонеален отдел - между тазовото дъно и па-
195
риеталния перитонеум;
- преперитонеален отдел - между предната коремна сте
на и париеталния перитонеум.
Органите, заемащи перитонеалния отдел се наричат интра-
перитонеални. Всички останали са екстраперитонеални.
Дисекция
1. Дисекцията на т. rectus abdominis се извършва в следния
ред:
- отваря се влагалището на правия коремен мускул с надлъ
жен разрез, вървящ на около 3 см встрани от срединната ли
ния;
- двете устни на прерязаното влагалище се отпрепарират,
като медиално и латерално не се подминават ръбовете на мус
кула. Манипулацията изисква особено внимание в местата на
интерсекциите, които са срастнали здраво с предната стена на
влагалището. На тези места то се изсича с остър скалпел при
повишено внимание. Непосредствено над симфизата, в предна
та стена на влагалището, се търси т. pyramidalis;
- покрай медиалния ръб на т. rectus abdominis се навлиза
тъпо (с дръжката на скалпела или с обратната страна на пин-
сет) зад мускула. Това се отдава сравнително лесно, защото по
задната повърхност на правия мускул липсват интерсекции и
сраствания;
- разкритият и освободен мускул се прерязва на равнището
на пъпа и двата му края се отмятат нагоре и надолу. По задната
стена на влагалището на правия мускул сега може да се разгле
да tinea arcuata. Убеждаваме се в различния строеж на стената
над и под линията;
- по задната повърхност на горната и долната част на правия
мускул се търсят и препарират съответно а. и v. epigastrica su
perior и а. и v. epigastrica inferior.
2. Отваряне на коремната кухина.
196
Предната коремна стена се прерязва със следните разрези: -
срединен разрез по linea alba от мечовидния израстък до пъпа.
Отначало се прониква в коремната кухина през 5 мм отвор. В
него се вкарва пинсет и тогава се извършва целия срединен раз
рез. По такъв начин се пазят коремните органи от ненужно на
раняване. Да се обърне внимание на преимуществата при отва
рянето на коремната кухина по linea alba;
- правят се още два коси разреза през цялата дебелина на
коремната стена от пъпа в ляво и дясно към spina iliaca anterior
superior;
- сега може да се проучи задната повърхност на предната
коремна стена. Нагоре и в дясно от пъпа се търси и показва
перитонеалния ligamentum falciforme hepatis и образуващия го
ligamentum teres hepatis. След това се влиза с ръка в коремната
кухина, като с дланта се опипва вътрешната повърхност на ко
ремната стена под пъпа. Неравностите, които се усещат са в
същност plicae inguinalis. Последната манипулация трябва да
се извърши от всеки студент самостоятелно;
- срединният разрез се продължава от пъпа до symphysis
pubica, при което коремната кухина (по-точно нейният перито-
неален отдел) вече е широко отворен.
3. Първо запознаване с коремната кухина и нейния перито-
неален отдел.
Изяснява се какво е коремна кухина и каква е нейната подял
ба. Обръща се особено внимание на перитонеалния отдел. Асис
тентът да се увери, че студентите са разбрали и усвоили що е
корем, коремна кухина, перитонеален отдел, екстраперитонеа-
лен отдел. Да се разясни и демонстрира:
- що е висцерален и париетален перитонеум;
- що е перитонеален (интраиеритонеален) и екстраперито-
неален орган (ретро и субперитонеален);
- перитонеални образувания - опорак. оментум, лигамент,
плика;
197
- шо е перитонеална кухина (капилярна цепка) и нейните об
разувания - рецесус, бурза, синус, сулкус, екскавация;
- да се видят бегло перитонеалните органи -черен дроб, слез-
ка, стомах, тънки и дебели черва.
Органи в перитонеалния отдел на коремната кухина
Перитонеалната кухина (cavitas peritonealis) заема част от
перитонеалният отдел на коремната кухина, а надолу навлиза в
кухината на таза и образува cavitas pelvis peritonealis. Корем
ната част на cavitas peritonealis чрез colon et mesocolon
transversum се разделя на два етажа:
- горен (супраколичен) и
- долен (инфраколичен).
Топографски отношения на органите в горния (сунрако-

личнен)отдел
Това е горният етаж от перитонеалната кухина и се огра
ничава от долната повърхност на диафрагмата (нагоре) до нап
речното ободно черво и неговия опорак (надолу). Тук се разпо
лагат черният дроб, стомахът, слезката, горната част на дуоде-
нума, коремната част на хранопровода. Затова се нарича орга-
нен отдел. В него откъм ретроперитонеалното пространство
изпъква задстомашната жлеза. В този отдел има и няколко по-
големи пространтства (джоба), свързани помежду си и имащи
важно клинично значение като място за получаване на вътреш
ни хернии или локализиране на възпалителни процеси. При нор
мални условия, тези пространства са капилярни цепки.
Хранопровод, esophagus - има шийна, гръдна и коремна час
198
ти. Започва на нивото на VI шиен прешлен и преминава през
hiatus oesophageus на диафрагмата на нивото на X гръден преш
лен, където е третото му анатомично стеснение, отдалечено от
резците на 40 cm. Абдоминалната му част (pars abdominalis) е
обвита с перитонеум и е най-къса (2-3 cm). Разполага се под
левия купол на диафрагмата, вдясно от дъното на стомаха. След
къс ход попада във входа на стомаха, cardia, на нивото на XI
гръден прешлен. Мястото, непосредствено преди отварянето
на хранопровода в стомаха е второто физиологично стеснение
(кардиално стеснение).
Стомах, ventricuius, gaster, stomach - най-широката част от
храносмилателния канал, разположен между хранопровода и
тънките черва. Заема част от regio epigastrica, regia umbilcalis и
regia hypochondriaca sinistra. Има твърде променлива форма
и разположение, зависещи от разнообразни фактори: физиоло
гична активност, характер и количество на съдържимото, конс
титуция, пол, възраст, положение на околните органи положе
нието на тялото, състоянието на вегетативната нервна систе
ма, болестни състояние и др. На трупове обикновено се предс
тавя като сплесната празна торба с форма на широк полуме
сец. Капацитет му варира от 30 ml при раждане, увеличава се
до 1000 ml през пубертета и достига до около 1500 ml при въз
растни. На него различаваме:
а) вход - cardia;
б) свод, дъно - fundus;
в) изпъкнал долен ръб, голяма кривина - curxatura major;
г) вдлъбнат горен ръб или малка кривина - curvatura minor:
д) изход, привратник - pvlor,
е) тяло - corpus;
ж) привратна част - pars pylorica.
Между края на хранопровода и фундуса се образува изрезка
- incisura cardiaca. Друга такава има по малката кривина, която
се приема за граница между corpus и pars pylorica - нарича се
199
incisura angularis. Двете кривини на стомаха ограничават него
вите стени - предна (видима) и задна (скрита от погледа).
Холотопия
Нормално стомахът се разполага в левия хипохондриум и
regio epigastrica, но положението му значително варира. За
пазването на неговото нормално положение зависи от редица
анатомични фактори:
прикрепване за относително неподвижната част на хра
нопровода;
- прикрепване към неподвижната дистална половина на pars
superior duodeni;
- повдигащото действие на lig. hepatogastricum;
- поддържащото действие на colon et mesocolon transversum,
върху които лежи стомахът;
- артериалните съдове, които се отделят от неподвижния trun-
cus celiacus;
- интраабдоминалното налягане, което изтласква чревните
примки нагоре срещу голямата кривина на стомаха;
- lig. gastrosplenicum (lienale), който свързва стомаха с от
носително неподвижната слезка;
- положението и движенията на левия купол на диафрагма
та, оказващи всмукващо действие варху прилежащия до него
фундус на стомаха.
Скелетотопия
Кардията се разполага наляво от XI гръден прешлен и се
проектира върху хрущялната част на лявото VII ребро на разс
тояние 2.5-3 cm от гръдната кост. Това е а около 10 cm от пред
ната коремна стена и на около 40 cm от резците.
Ostium cardiacum не притежава обособен анатомичен сфин-
ктер, въпреки изразеното сфинктерно действие, което не поз
волява обратното връщане на стомашно съдържимо в храноп
ровода. Приема се, че сфинктерното действие се дължи на ня
200
колко фактора:
- лигавична гънка на прехода хранопровод-стомах, която
действува като клапа;
- клапоподобен ефект оказва и отварянето на хранопровода
в стомаха под остър ъгъл;
- ролята на физиологичен сфинктер играе циркулярната мус
кулатура в дисталния участък на хранопровода;
- особена роля играе и подреждането на мускулните влакна
на стомаха около входния му отвор, които действуват едновре
менно като сфинктер и поддържат острия ъгъл на отваряне на
хранпоровода в стомаха;
- дясното краче на диафрагмата действува като “затварящ
клапан“ върху хранопровода при преминаването му през нея;
- стените на коремната част на хранопровода се притискат
от интраабдоминалното налягане.
Дъното, почти винаги пълно с газове при прав човек, лежи
под левия купол на диафрагмата и заедно с нея мени положени
ето си при дишане. Най-високата му точка достига левия купол
на диафрагмата и лежи на нивото на V ребрен хрущял. Когато
фундусът е напълно разширен (при преяждане) той упражнява
натиск през тънката диафрагма върху сърцето и съседните ме-
диастинални органи. Влиза в контакт с висцералната повърх
ност на слезката, като се свързва с нея посредством lig.
gastrosplenicum. Между двата листа на тази връзка минават ре-
курентни клончета на слезковата артерия - сш. gastricae breves.
Тази връзка освен това фиксира фундуса към сравнително не
подвижната слезка в горния ляв коремен квадрант. Дъното на
стомаха е в контакт и с долната повърхност на лявата низходя
ща част на диафрагмата, която го отделя от медиастиналните
структури, разположени над нея.
Малката кривина, като продължение на десния ръб на хра
нопровода се простира между кардията и пилора. Представля
ва изпъкнала наляво и надолу дъга и може да се види като се
201
повдигне черния дроб. Проекцията й върху предната коремна
стена започва от хрущяла на VII ляво ребро и описва дъга, коя
то заобикаля отляво и отдолу processus xiphoideus, обхващайки
органите, рзположени пред гръбнака. Между черния дроб и мал
ката кривина се простира мрежеста перитонеална дубликатура
- omentum minus (малко було), която участвува в изграждането
на предната стена на bursa omentalis.
Голямата кривина е 4-5 пъти по-дълга от малката и започва
от incisura cardiaca. В областта на фундуса (най-високата й
точка) образува изпъкнала нагоре и наляво дъга, която се прое-
цира на нивото на V ляво междуребрие, точно под лявото гръд
но зърно при мъже, но променяща положението си при диша
не. В областта на тялото на стомаха дъгата се спуска наляво и
надолу, прекосява лявата медио-клавикуларна линия на нивото
на X ляво ребро и достига предния ръб на черния дроб при VIII
дясно междуребрие. От голямата кривина надолу се спуска ка
то престилка пред червата - omentum majus (голямо було).
Pars pylorica се разполага под и вдясно от corpus ventriculi,
между incisura angularis и привратника. Състои се от начална,
по-разширена част - antrum pyloricum (дълга около 5 см) и дис-
тална стеснена - canalispyloricus. Canalispyloricus е дълъг око
ло 3-4 см, има задебелени стени и завършва с pylorus.
Pylorus, привратник, е най-дисталната част от стомаха, коя
то осъществява връзката му с дуоденума. Разположен е на ни
вото на I поясен прешлен, на 2-3 см вдясно от срединната рав
нина и вдясно от дясното краче на диафрагмата. При напълване
на стомаха, пилорът се измества с 1 или 2 см надясно. Стената
му е силно задебелена от циркулярна мускулатура, която обра
зува т. sphincter pylori. По външната повърхност на този учас
тък се забелязва плитка бразда, докато по вътрешната повърх
ност луменът е силно стеснен от вдаваща се навътре лигавична
гънка - valvula pylorica. Опипва се с пръсти като значително
удебеление на стената в областта между стомаха и дванадесе
202
топръстника. Задната повърхност на пилора е в близък контакт
със спускащата се надолу a. gastroduodenalis, нейните клонове
и жлъчния проток. Също и a. colica media, която върви в опора-
ка на напречното ободно черво, се намира в близки отношения
с долния ръб на пилора.
Синтопия
Стомахът влиза в контакт с редица органи и съдове, части от
диафрагмата и предната коремна стена, които образуват т.н.
„стомашна камерак‘. Предната стена на камерата се образува
от коремната стена, покривът - от левия купол на диафрагмата
и долната повърхност на левия черноробен дял, а подът - от
разположените в съседство органи. Предната стена на стомаха
е покрита вляво от левия купол на диафрагмата и лявата ребре
на дъга, вдясно от левия дял на черния дроб, а друга нейна част
лежи непосредствено зад предната коремна стена. Полето, чрез
което стомахът се допира до предната стена на корема е извес
тно като „стомашно поле" или пространство на Траубе
(Traube). Отляво се загражда от лявата ребрена дъга, отдясно -
от ръба на черния дроб, отдолу - от напречното ободно черво.
Площта му варира в зависимост от формата и големината на
стомаха и има средна повърхност около 40 сгтг в легнало по
ложение. През това поле се осъществява оперативният достъп
до предната стомашна стена.
Към задната стена на стомаха прилягат органи, отделени от
париеталния перитонеум - панкреас и разположената по гор
ния му ръб a. splenica, виспералната повърхност на слезката,
крачетата на диафрагмата, лявата надбъбречна жлеза и горния
полюс на левия бъбрек. От задната му страна се намират и съ
довият truncus celiacus с нервния plexus celiacus. Задната стена
участвува в изграждането на долната половина от предната сте
на на bursa omentalis.
Стомахът е интраперитонеален орган с големи възмож
203
ности за изменение на формата, големината и разположението
му. Относително най-постоянно място спрямо скелета заемат
кардията и пилорът. Перитонеумът, който като двоен лист об
разува малкото було между p o rta h ep a tis и cu rva tu ra m in o r ми
нава с единия лист по предната повърхнот на стомаха, а с дру
гия - по задната, покривайки го така отвсякъде. Достигайки до
голямата кривина двата листа се събират, образувайки нататък
голямото було, което се насочва в три посоки: нагоре и назад
към диафрагмата - като lig a m en tu m g a stro p h ren icu m \ наляво към
слезката - като lig a m entum g a stro sp len ic w n (съдържа между лис
товете си vasa g a stric a brevia и va sa g a stro e p ip lo ica )\ надолу
към напречното ободно черво - като lig a m en tu m gasrtocolicum ,
което по-нататък продължава във свободната част на булото,
p a rs libera.
Практически бележки:
- препълненият и разширен f u n d u s v e n tr ic u li (от газове,
течности или храна взети в големи количества) притиска долната
повърхност на диафрагмата, поради което могат да се наблюда
ват редица стомашни, сърдечни или белодробни смущения.
Последните бързо изчезват след механично изпразване на
стомаха;
- рентгеновото изследване на стомаха при изправено
положение на тялото, установява наличието на “газов мехур"
под левия купол на диафрагмата (резултат от натрупване на
газове във fu n d u s v e n tric u li );
- посредством gastroscopia (fibrogastroscopia), след вкарване
на въздух в стомаха, става възможно директното наблюдение
на стомашната лигавица.
Черен дроб, h ep a r - на старогръцки, je c o r - на латински
Черният дроб е паренхиматозен орган и е най-голямата жле
за в човешкото тяло, която изпълнява множество функции с
екзо- и ендокринно значение. Неговата единствена екзокринна
функция е образуването на жлъчен сок. Сложните и многооб
204
разни функция на черния дроб определят и неговата уникална
структура.
Средното му тегло в обезкървено състояние е 1400 - 1800 г
(средно 1500 г) при мъже и 1200 - 1400 г - при жени, което е
около 1/50 от теглото на възрастните.
Нормално заема дясното подребрие, regio epigastrica и част
от лявото подребрие. Асиметричен е и на него различаваме
две повърхности: едната - изпъкнала нагоре (facies
diaphragmatica), а другата - задно-долна, плоска и носеща от
печатъците на няколко органа (facies visceralis). Те се срещат в
остър ръб, който се намира отпред и отдолу и притежава две
дълбоки изрезки: дясна - в областта на fundus vesicae felleae и
лява - в която заляга ligamentum teres hepatis. Отзад двете по
върхности преминават една в друга чрез заоблен горен ръб.
С най-голямата си част (lobus dexter), органът заема прост
ранството под десния купол на диафрагмата, скрит под дясното
подреберие. Друга негова част е в горния отдел на regio
epigastrica, а много малка и тънка част се разполага под лявото
подребрие и левия купол на диафрагмата, достигайки наляво
под върха на сърцето, т.е. 2 пръста медиално от мамиларната
линия. Втората и третата части образуват lobus sinister, който е
отделен от десния лоб (по диафрагмалната повърхност) пос
редством ligamentum falciforme hepatis.
Черният дроб има значителна респираторна подвижност във
вертикално направление, поради това. че е срастнал с диафраг
мата и е принуден да я следва при вдишване и издишване. Ето
защо скелетотопията му не е постоянна, което не трябва да се
забравя при изследване. При мъртъв човек или при жив, но из
дишал напълно, куполите на диафрагмата (а заедно с тях и
черния дроб) се проектират с най-високата си точка в IV дясно
междуребрие (по медиоклавикуларната линия), а в ляво - в \
междуребрие (на нивото на парастерналната линия). Линията
на долната чернодробна граница се определя от предния ръб на
205
органа. Вдясно тя достига до X междуребрие (по средната ак-
силарна линия), върви по дясната ребрена дъга до върха на X
ребро, след което прекосява епигастриума по линия, която за
почва от IX ребрен хрущял в дясно до VII ребрен хрущял в
ляво, (т.е. някъде по средата между пъпа и мечовидния израс
тък). След това отново се отправя нагоре и се среща с горния
ръб в VI ляво междуребрие (на 2-3 cm от медиоклавикуларната
линия). Тази граница разделя regio epigastrica на предната ко
ремна стена на две триъгълни полета: горно (чернодробно) и
долно (стомашно). Нормално при израснали индивиди пред
ният остър ръб на органа не може да бъде палпиран (остава
скрит от дясната ребрена дъга и от правия коремен мускул).
Това е възможно само при дълбоко вдишване, при патологично
увеличен или при нормален, но спаднал черен дроб. По-голе-
мият относителен дял на черния дроб на новороденото и през
първата година от живота е причина за неговото палпиране под
ребрената дъга.
Задно-долната повърхност (facies visceralis), обърната на
долу и назад, е слабо хлътнала и притежава сложен релеф по
ради контакта си с редица съседни коремни органи. Разделя се
на 4 дяла от 2 успоредни сагитални бразди, свързани по среда
та с къса (около 5 cm) напречна цепка (porta hepatis). Взаимно
то им разположение наподобява буквата „Н “ . Лобовете са: 1о-
bus dexter, lobus sinister и между тях lobus caudatus (горе) и
lobus quadratus (долу). През porta hepatis в черния дроб навли
зат големите внасящи кръвоносни съдове (a. hepatica propria,
v. portae) и нерви, а излизат жлъчни канали и лимфни съдове.
Лявата вертикална цепка се намира в срединната равни
на. Има горна част -fissura ligamenti venosi, в която заляга liga-
mentum venosum, остатък от ductus venosus (Arantii), (до ражда
нето е свързвал пъпната вена с долната куха вена) и долна част
- fissura ligamenti teretis, където заляга ligamentum teres hepatis,
(остатък от закърнялата v. umbilicalis).
206
Дясната вертикална цепка, всъщност не е цепка, а е обра
зувана от две широки надлъжни ямки: горна - sulcus venae са-
vae, в която заляга долната куха вена (понякога почти затворен
тунел в тъканта на черния дроб, като се отделя от ямата на
жлъчния мехур чрез porta hepatis и processus caudatus, а в дяс
но граничи с area nuda); долна - fossa vesicae felleae (разполага
се по висцералната повърхност на десния чернодробен дял, ка
то се простира от долния чернодробен ръб до porta hepatis). В
нея заляга жлъчния мехур.
Porta hepatis разделя участъка от висцералната повърхност
между двете вертикални цепки на две полета: предно - по-голя-
мо, с квадратна форма (lohus quadratus) и задно - по-тясно и
по-изпъкнало (lohus caudatus), което завършва над porta hepatis
с удължено и напречно разположено възвишение (processus
caudatus), а вляво от него - със заоблено възвишение (processus
papillaris).
По висцералната повърхност се наблюдават отпечатъци от
редица съседни органи, до които се допира черния дроб: impressio
esophagea, impressio gastrica - по левия лоб. impressio duodenalis,
impressio colica, impressio renalis, impressio suprarenalis - по дес
ния лоб.
Диафрагмалната повърхност на черния дроб е изпъкнала,
гладка и контактува с различни отдели на диафрагмата. Разделя
се на няколко участъка от двете перитонеални дубликатури lig.
falciforme et lig. coronarium hepatis, които го свързват c парие-
талния перитонеум на коремната стена. Спорел пространстве
ната си ориентация, тази повърхност се разделя на: pars supe
rior, pars anterior et pars dextra.
Lig. falciforme hepatis е разположен сагитално и свързва pars
anterior c диафрагмата и предната коремна стена до нивото на
пъпа. Разделя черния дроб на ляв и десен дял.
Lig. coronarium hepatis се разполага напречно по pars supe
rior и така разделя диафрагмената повърхност на предно и зад
207
но поле. По този начин пред венечната връка се оформя обща
предно-горна диафрагмална повърхност, разделена на ляво и
дясно поле от lig. falciforme hepatis и задно-горна повърхност -
зад венечната връзка.
Предно-горната част на диафрагмалната повърхност е плът
но долепена към купола на диафрагмата, която се явява като
преграда от разположените над нея плеврални и перикардиал-
на кухини. В зоната на десния чернодробен дял, тази повърх
ност се изкачва нагоре, след това върви назад и достига до пред
ния лист на венечната връзка на нивото на IV междуребрие при
издишване. Вляво това поле е хлътнало от намиращото се над
диафрагмата сърце и затова е известно като impressio cardiaca.
Задно-горната повърхност се намира зад предния лист на
венечната връзка и затова не може да се наблюдава директно
(in situ). Прехожда без рязка граница в долната (висцерална)
повърхност. В ляво от срединната линия се образува от горна
та повърхност на левия чернодробен дял зад венечната връзка,
а в дясно от срединната линия - от area nuda. Това поле е най-
голямо и се загражда от предния и задния лист на lig. coronarium
hepatis. Не притежава серозна обвивка и е срастнало с долната
повърхност на диафрагмата. В ляво се ограничава от долната
куха вена, надолу и латерално достига десния бъбрек и надбъб-
рек. Контактува най-тясно с влакната на дясната поясна част на
диафрагмата, с най-горната част на задната коремна стена, дес
ния бъбрек и надбъбрек. Комуницира с най-горния край на дес
ния латерален канал.
Pars dextra (или латерална част) на диафрагмалната повър
хност е приблизително квадратно и умерено изпъкнало поле.
Влиза в контакт с долната повърхност на дясната ребрена част
на диафрагмата от VII до XI ребро в средната аксиларна линия.
Черният дроб е интранеритонеа лен орган, тъй като повър
хността му (с малки изключения) е покрита от серозна обвивка
(tunica serosa), която е част от висцералния перитонеум и на
208
определени места прехожда в серозната обвивка на коремната
стена или съседни коремни органи. Така се образуват двулистни
перитонеални структури с прикрепваща функция, известни като
иеритонеални връзки. Те свързват черния дроб с диафрагмата и
предната коремна стена. Непокрити остават следните участъ
ци:
а) ивиците на прикрепване на ligamentum falciforme, ligamen-
tum coronarium hepatis u ligamenta triangularia;
б) area nuda, заградена от двата листа на венечната връзка;
в) браздата на долната куха вена и ямата на жлъчния мехур,
където серозната обвивка прехожда от черния дроб върху сво
бодната повърхност от стената на тези органи;
г) porta hepatis и fissura ligamenti venosi, от които започва
малкото було и
д) дъното на fissura ligamenti teretis, в което заляга облата
връзка.
Под серозната обвивка на черния дроб се намира слабо из
разен субсерозен слой от хлабава съединителна тъкан, tunica
fibrosa, която свързва серозната обвивка. Съдържа освен кола
генни и голямо количество еластични влакна и като цяло изг
ражда т.н. caps иla fibrosa (Glissoni). В областта на porta hepatis
обвива разклоненията на кръвоносните съдове и жлъчните ка
нали и заедно с тях прониква във вътрешността на черния дроб.
като го разделя на по-малки структурни части, образувайки прег
радите от съединителна тъкан между дяловете, сегментите, как-
то и съединителната тъкан в междуделчевите пространства. Ця
лата тази съединителна тъкан образува стромата на черния дроб.
Разтегливостта на capsula fibrosa позволява да се увеличава чер
ния дроб при кръвонапълване и патологични процеси, както и
да се намалява обема му при обезкървяване.
Практически бележки
- черният дроб е нормално защитен отпред от травматични
увреждания, тъй като е разположен зад твърдата костно-хру
209
щялна стена на гръдния кош;
- проникващите наранявания в дясната долна част на гръдния
кош, преди да достигнат до черния дроб, преминават през
плеврата, белия дроб и диафрагмата.
Жлъчен мехур, vesica fellea, vesica biliaris

Представлява кух орган с удължена крушовидна форма и
обем от 40-70 ml. Разполага се по висцералната повърхност на
черния дроб като заема долния участък от лявата сагитална
бразда - fossa vesicae felleae. Прикрепваването му към послед
ната става чрез хлабава съединителна тъкан, в която има голя
мо количество малки лимфни и венозни съдове. Чрез тези съ
дове венозната и лимфната система на жлъчния мехур се свър
зват с тези на черния дроб. Свободната повърхност на жлъчния
мехур е покрита с перитонеум. Понякога той може да притежа
ва опорак и тогава цялата му повърхност е покрита с перитоне
ум.
На жлъчния мехур се различават дъно, тяло и шийка, от ко
ято започва мехурният канал (ductus cvsticus). Дъното му (fun
dus vesicae felleae) е разширеният и сляпо завършващ край,
който се спуска на 0,5 - 1 см надолу и напред под долния ръб на
черния дроб, между латералния ръб на правия коремен мускул
и хрущяла на IX ребро. Обвит е изцяло с перитонеум и е в
контакт с перитонеума на предната коремна стена. Серозната
повърхност на жлъчния мехур може да контактува с примки на
тънкото, сляпото черво, апендикса и с пилорната част на сто
маха.
Може да бъде палпиран в горния десен коремен квадрант,
ако е възпален или пълен с камъни. Понякога дъното на мехура
е усукано, при което се получава характерна деформация.
Дъното на жлъчния мехур без рязка граница прехожда в не
говото тяло (corpus vesicae felleae), чиято горна повърхност е
срастнала с висцералната повърхност на черния дроб. Свобод
210
ната повърхност заляга върху горната и нисходяща част на
дуоденума, flexura colli dextra и дясната трета на напречното
ободно черво.
Крайната стеснена и заострена като фуния част на тялото се
нарича infundibulum. Завършва при шийката. Прикрепена е за
горната част на дуоденума чрез аваскуларна перитонеална гън
ка (lig. cholecystoduodenale). Последната се образува от сво
бодния ръб на lig. hepatoduodenale. Тази гънка е от изключително
важно значение за оперативната практика при търсене на голе
мите чернодробни съдове и канали.
Шийката на жлъчния мехур (collum vesicae felleae), дълга 5-7
mm, представлява бързо стесняващата се след инфундибулума
част, огъната подобно на буквата ,,S‘\ На прехода между нея и
ductus cysticus има стеснение.
Практически бележки
- директните кръвни и лимфни връзки между стената на
жлъчния мехур и черния дроб в участъка на тяхното плътно
срастване е една от най-честите причини за разпространение
на възпалителни процеси от жлъчния мехур към черния дроб;
- фактът, че фундусът на жлъчния мехур е в директен контакт
с предната коремна стена в горния десен коремен квадрант, да
ва възможност за лесното му палпиране. когато е пълен и уго
лемен;
Слезка, далак, lien, splen

Паренхиматозен орган с меко еластична консистенция и чер-
веновиолетов цвят. Има форма на кафено зърно и тежи 100-
250 g. Притежава две повърхности: facies diaphragmatica - из
пъкнала, гладка, обърната нагоре, назад п наляво (допира се до
долната повърхност на диафрагмата) и facies visceralis - по-плос
ка, обърната надолу и медиално, на която се намира надлъжна
цепка (hilum splenicum) - за проникване на кръвоносни и лимф
211
ни съдове. На нея се намират и три полета, предизвикани от
контакта на слезката със съседни органи. Едното поле е пред
хилуса, сочи напред и медиално и до него се допира задната
стена на стомаха в областта на голямата кривина -facies gastrica.
Второто е зад хилуса, сочи медиално и назад и контактува с
левия бъбрек и надбъбрек - facies renalis. А третото е под хилу
са и до него допира flexura colli sinistra - facies colica.
Двете повърхности на слезката се срещат в остър горен ръб
(margo superior) и заоблен долен ръб (margo inferior). Горният
ръб е силно назъбен в предната му трета от изрезки, което при
увеличението й я отличава (при палпация) от другите коремни
органи или тумори в горния ляв коремен квадрант.
Слезката притежава два края: преден (ехtremitas anterior) -
насочен напред и надолу, спускащ се до нивото на I-II поясен
прешлен. Има приблизително триъгълна форма и лежи върху
ligamentum phrenicocolicum ; заден (extremitas posterior) - на
сочен нагоре и назад към долната повърхност на диафрагмата,
като отстои на около 3 cm вляво от тялото на IX гръден преш
лен.
Разполага се в супраколичния отдел под лявото подребрие и
левия купол на диафрагмата, в recessus subphrenicus sinister, т.
е. така нареченото перилиенално пространства (saccus cecus
lienis). Ето защо при вдишване тя се плъзга надолу - респира
торна подвижност. Скелетотопично се проецира между IX и XI
ребро, като надлъжната й ос съвпада с хода на X ребро. Пред
ният й край се доближава до ребрената дъга, но не я достига и
на живо не може да се палпира. Ако се увеличи (при патоло
гични състояния) тя се спуска косо надолу и надясно в горния
ляв коремен квадрант и тогава може да се опипа. Тази особе
ност в десцензуса на увеличаващата се слезка се дължи на ко
сия наклон на ligamentum phrenicocolicum, който не позволява
навлизането на слезката в левия латерален канал на перитоне-
алната кухина.
212
Слезката е интраперитонеален орган, тъй като повърхност
та й е покрита от всички страни с перитонеум, който образува
нейната серозна обвивка (tunica serosa). Последната е срастна-
ла с подлежащата фиброзна капсула. Непокрит остава само ней
ният хилус, откъдето висцералният перитонеум се прехвърля
към голямата кривина на стомаха flig. gastrosplenicum), към дол
ната повърхност на диафрагмата (lig. phrenicosplenicum) и пред
ната повърхност на левия бъбрек (lig. splenorenale). Те фикси
рат слезката в горния ляв коремен квадрант.
Lig. gastrosplenicum представлява част от голямото було.
За задържане на слезката на постоянното й място, освен го
репосочените връзки, значение имат още:
- lig. phrenicocolicum - гънка на перитонеума, която се прос
тира от flexura coli sinistra до левия склон на диафрагмата на
нивото на X ребро. Така се затваря горния край на левия лате-
рален канал и се образува леговището за слезката, известният
saccus caecus lienis;
- притискането, което се упражнява от стомаха, опашката
на панкреаса и левия бъбрек върху слезката;
- много малката дължина на съдовото краче на слезката;
- интраабдоминалното налягане, което изтласква слезката
нагоре.
- при счупване на долните леви ребра и левите напречни
израстъци на горните поясни прешлени, винаги трябва да се
допуска и евентуално разкъсване (руптура) на слезката;
- при премахване на слезката (splenectomia), за да се предпази
опашката на панкреаса, която заляга в нейния хилус, последната
трябва да бъде предварително отделна от подлежащите за
лигиране a.et.v. renales.
213
Топографски отношения на органите в долния (инфра-
количен) отдел
Това е средният етаж от перитонеалната кухина и се прости
ра от напречното ободно черво и неговия опорак до входа на
малкия таз. Съдържа тънки и дебели черва и затова се нарича
чревен отдел.
Тънко, in testin u m tenue
Започва от пилора на стомаха и завършва при илео-цекал-
ната клапа на сляпото черво. Състои се от три части: дванаде
сетопръстник (duodenum ), празно черво (jejunum ) и хълбочно
черво (Иеит).
1. Дванадесетопръстникът, d u o d en u m е първата (неподвиж
на) част от тънкото черво, дълга около 25 cm (или 12 пръста).
Той е фиксиран към задната коремна стена и се проецира нап
ред в regio epigcistrica et regio um bilicalis. Ha него се различават
4 части: p a rs superior, p a rs descendens, p a r s h o riso n ta lis и p a rs
ascendens. Тъй като по-голямата му част лежи ретроперитоне-
ално (вторично ретроперитонеално) не е обект на настоящата
задача. Изключение прави горната му част, която е покрита из
цяло от серозна обвивка и притежава определена подвижност.
Може да се види и опипа непосредствено след пилора. Поради
липса на лигавични гънки има широк просвет (ампула), ето за
що рентгенолозите го наричат луковица - bu lb u s duodeni.
Pars su p erio r d u o d en i се разделя на два сегмента: проксима-
лен и дистален.
Проксималният сегмент е дълъг около 2,5 см. След пилора
на стомаха върви нагоре и назад, достига долния ръб на XII
гръден прешлен и влиза в контакт с шийката на жлъчния мехур
и висцералната повърхност на десния чернодробен дял. Пок
рит е изцяло със серозна обвивка и е доста подвижен. За горна
та му повърхност се прикрепва десния свободен ръб на малко
то було (lig. h e p a to d u o d e n a le ) , а за долната му повърхност -
десния свободен ръб на голямото було. Така този дуоденален
214
сегмент има два опорака. Foramen epiplpocum лежи непосредс
твено вляво и под него, a a., gastroduodenalis и ductus choledo-
chus минават зад него.
Дисталният сегмент е с дължина около 3 см. Разполага се
напречно, като образува добре изразен ъгъл с ироксималния
сегмент. Покрит е от перитонеум само по предно-латералната
си повърхност. Със задната си повърхност е фиксиран към зад
ната коремна стена. Медиално и зад него минават ductus chole-
dochus, a. gastroduodenalis et v. portae (зад и между първите
две).
2. Мезентериално тънко черво - изпълва по-голямата част
от инфраколичния отдел на перитонеалната кухина и cavitas
pelvis peritonealis. Представлява силно нагъната тръба, която
започва от flexura duodenojejunalis (на нивото на II поясен преш
лен вляво) и достига до илеоцекалната клапа в дясната хъл-
бочна яма (на нивото на IV поясен прешлен). По предната ко
ремна стена се проецира в mesogastrium et hypogastrium. 1/3 от
гънките се разполагат повърхностно, а 2/3 - в дълбочина. Раз
деля се па jejunum - проксималните 2/5 и на ileum - дисталните
3/5, без видима макроскопска граница помежду им. Двете час
ти на червото образуват голям брой чревни примки, които имат
различно топографско разположение. Приема се, че примките,
образувани от проксималните части на празното черво се на
мират в горния ляв квадрант и се разполагат предимно хори
зонтално. Средните отдели на червото образуват примки с ко
со направление и лежат обикновено в кухината на таза, докато
терминалните му 30 cm се изкачват нагоре и образуват верти
кални примки около сляпото и възходящото ободно черво.
Синтопично гънките на тънките черва граничат отпред с пред
ната коремна стена, от която са отделени само с omentum majus.
Отзад са отделени от органите на ретроперитонеалното прос
транство чрез peritoneum parietale. Отгоре - допират до нап
речния отдел на дебелото черво и мезото му. Латерално - вдяс
215
но допират до сляпото и възходящото ободно черво, а вляво -
до низходящото и сигмовидното дебело черво. В кухината на
малкия таз при мъжа чревните примки залягат върху задно-гор
ната повърхност на пикочния мехур и предната повърхност на
правото черво, а при жената - и върху тялото на матката и
нейните придатъци.
Средната дължина на цялото тънко черво (от пилора до илео-
цекалната клапа) е 6-7 ш. Ширината, която в началната му част
е 4-5 cm в диаметър, постепено намалява в дистална посока и в
края на хълбочното черво е около 3 cm.
Мезентериалното тънко черво е интраперитонеален и мно
го подвижен орган. То е обвито от всички страни с коремница, с
изключение на тясна ивица, по която се залавя опоракът му,
mesenterium. Това е най-широката и дълга дубликатура, чрез
която се осъществява преходът между висцералния перитоне
ум (серозната обвивка на червото) и париеталния перитонеум
(по задната коремна стена), към която се прикрепва. Състои се
от два серозни листа, между които се намира мастна и хлабава
съединителна тъкан. Между листовете му преминават: артери
ални и венозни съдове, клонове на a. et v. mesenterica superior,
нервни вегетативни сплетения, група лимфни възли (nodi
lymphatici mesenteriales - около 200). Кръвоносните съдове се
разклоняват дихотомно, с много богати комуникации помежду
си. Така се образуват множество съдови дъги от I до IV поря
дък, т.е. широка съдова мрежа във вид на дантела. Тя осиурява
сигурно кръвоснабдяване на частите на тънкото черво при за
въртането му около опорака.
Залавното място на мезентериума по задната коремна стена
се означава като radix mesenterii. Дълъг е около 15-18 см и
има кос ход - от горе (непосредствено вляво от II поясен преш
лен), върви надясно и надолу, като завършва в дясната хъл-
бочна яма. По своя ход пресича последователно отпред корем
ната аорта, долната куха вена, десния пикочопровод, десните
216
тестикуларни (яйчникови) съдове. Завършва на нивото на цеп
ката на art. sacroiliaca clex.
Пра кти чески бележки:

Как да се намери началото на йеюнума? - издърпват се на
вън omentum majus и colon transversum, прониква се с дясна
ръка в перигонеалната кухина и се напипва гръбначния стълб
до корена на мезентериума (което отговаря на II поясен преш
лен), върви се малко наляво и се напипва flexura
duodenojejunalis. Последната е фиксирана за гръбначния стълб
чрез plica duodenalis superior (ligamentum Treizi) - граница меж
ду duodenum и jejunum.
За разпознаването на йеюнума и илеума важно значение

имат следните морфологичните различия в строежа им:
- празното черво е с розов цвят, поради по-обилното си кръ-
воснабдяване;
- калибъра на тъкното черво и дебелината на мускулния слой
на стената му намалява в дистално направление;
- циркулярните гънки на лигавицата са най-високи и най-
гъсто разположени в проксималните отдели на празното черво,
jejunum, което прави стената му по-дебела (лесно се устано
вява при палпация);
- празното и хълбочното черво са разположени интрапери-
тонеално. От всички страни са обвити с перитонеум, с изк
лючение на тясна ивица, по която се залавя опоракът им;
- наличието на folliculi lymphatici agregati (Пайерови плаки)
- добре видими, а и могат да бъдат палпирани по срещуполож
ния на мезентериума край на хълбочното черво. Увеличават се
в посока на илеоцекалната клапа;
- мезентериума на празното черво е по-тънък, съдържа по-
малко мастна тъкан и е по-прозрачен от мезентериума на хъл
бочното черво;
217
- увеличава се големината и броя на лимфните възли в ме-
зентериума в дистално направление, като най-голямо е количес
твото им в илео-цекалния ъгъл;
- съседни артериални и венозни съдове в мезентериума, свър
звайки се помежду си, образуват дъговидни анастомози (арка-
ди) от няколко порядъка. Количеството им се увеличава в дис-
тална посока. Докато в празното черво се образуват един или
два реда аркади (от които изхождат по-малко на брой, но дълги
артериални съдове към стената на червото), то в хълбочоното
черво аркадите са 4 или 5 реда и са най-много в опорака на
терминалния участък на хълбочното черво;
- в 2% от случаите на разстояние 30-60 cm проксимално от
илеоцекалния ъгъл се среща цилиндрично торбовидно образу
вание, известно като diverticulum Meceli (Мекели) - остатък от
жлъчния канал. Разполага се винаги на противоположната на
мезото стена и е или свободен, или е свързан с други органи.
Дебело черво, intestinum crassum

Наречено е така само по отношение на “тънкото” черво.
Обхваща като рамка гънките на тънкото черво. Простира се
от края на последното до ануса и се дели на три части: сляпо,
ободно и право черво. Разполага се в инфраколичния, а така
също в перитонеалния и субперитонеален отдел на тазовата
кухина. Средната му ширина в областта на сляпото черво е
около 6-7.5 cm, а към colon sigmoideum - около 4 cm. Отделни
те му части са изложени на значителни обемни колебания - в
даден момент празна част от дебелото черво при съкратена мус
кулатура може да бъде по-тясна от тънкото черво. Вместимостта
му е 2-3 л. Общата дължина на дебелото черво е от 1.5 до 2 т .
Го не е пряко продължение на черво, а последното се
т ъ н к о т о
влива в него откъм ляво под прав ъгъл. Така на около 5-8 cm
под края на тънкото черво от дебелото остава една задънена
част, наречена сляпо черво (cecum).
218
Участъкът от дебелото черво, разположен в коремната, рес
пективно в перитонеалната кухина включва следните части:
cecum с appendix vermiformis и colon с неговите 4 части - colon
ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum.
1. Сляпо черво (cecum, typhlon)

Това е началната част от дебелото черво и представлява за
дънена торбичка с големина на водна чаша. Разполага се в дяс
ната хълбочна ямка, върху десния т. iliacus, но може да се отк
рие и на всяко ниво от малкия таз до висиералната повърхност
на черния дроб. Като граница между сляпото и възходящия от
дел на дебелото черво се приема условната линия, минаваща
хоризонтално по горния ръб на тънкото черво, преди да навле
зе в цекума. Дължината му е от 5-7 cm и е с най-голяма ширина
(около 7.5 cm), но с най-тънка стена. Нормално той е интрапе-
ритонеален орган, покрит от всички страни с перитонеум, но
без опорак. Със задната си повърхност заляга към пристенната
коремница, при което се загражда малък джоб, recessus
retrocecalis. С предната си повърхност опира до париеталния
перитонеум върху предната коремна стена, но когато е празно
пред него са гънките на тънкото черво. Такива има също отляво
и отдясно. Притежава значителна подвижност, което позволява
изваждането му извън перитонеалната кухина. В 6% от случаите
задната му повърхност не е покрита от перитонеум и заляга
направо към фасцията на т. iliacus. В тези случаи е добре фик
сиран и не мени положението си.
Навлизането на тънкото в дебелото черво става под прав ъгъл.
отляво, при което лигавицата, подлигавичния слой и циркуляр
ната мускулатура на хълбочното черво се изтлачват в лумена
на сляпото и образуват valva ileocecalis (Bauchini). Клапата се
изгражда от две напречни, успоредно разположени гънки (la
bium superius et inferius), които заграждат цепковиден отвор, а
двата им края се сливат в две юздички. Физиологичният меха
219
низъм на действие на илеоцекалната клапа не е напълно изяс
нен, но се предполага, че увеличеното налягане в дебелото чер
во изопва юздичките, при което двете устни се притискат и не
позволяват обратното връщане (рефлукс) на съдържимо от де
белото черво в тънкото. Освен това предотвратява бързото из
празване на съдържимото от тънкото в дебелото черво.
На 2-4 cm под vulva ileocecalis по задно-медиалната страна
на сляпото черво трите тении конвергират, сливат се и образу
ват цялостен надлъжен мускулен слой на апендикса.
- частта от храносмилателния канал, в която се включва тер
миналния илеум, сляпото черво и началната част на colon
ascendens се означава като илеоцекален ъгъл;
- в задно-медиалния участък на стената на сляпото черво три
те тении конвергират и се събират в основата на апендикса. Тази
анатомична особеност е сигурен белег за намирането му по вре
ме на операция.
Апендикс, appendix vermiformis

Представлява рудиментарен остатък от ембрионалния връх
на сляпото черво. Има различна дължина - от пълна липса до
20 и повече cm и от 2-3 до 5-6 mm дебелина. С напредване на
възрастта може да се намали дължината му до частично или
пълно облитериране. При децата е по-дълъг и с по-широк лу
мен. Съобщава се със сляпото черво чрез отвор, ostium
appendicis vermiformis.
Едно от най-често срещаните заболявания в клиничната прак
тика е възпалението на апендикса, appendicitis. Ето защо, доб
рото познаване на неговата топография е от изключително
значение.
Разполага се в дясната хълбочна ямка, интраперитонеално,
което позволява голяма подвижност. Дисталната 1/2 на апен
220
дикса виси свободно в перитонеалната кухина. Проксимална-
та му част (корена на апендикса) е фиксирана и се проецира в
точката между външната и средна трета на линията, която свър
зва spina iliaca anterior superior c пъпа (точка на Мак Бърни -
Me Burney). За по-точна се смята точката на Лани (Lanz) -
намира се между дясната и средна трета на линията, свързваща
двете предни горни хълбочни бодила (linea bispinalis).
Положението му се поддържа от plica ileocecalis inferior, ко
ято има триъгълна форма и достига апендикса, образувайки не
говия опорак, mesoappendix (mesenteriolum appendicis). През не
го до апендикса достига a. appendicularis.
Лежи върху m. psoas major. При възпаление на апендикса,
мускулът се дразни и съкращава, което се проявява с болезне
ност в regio mguinalis dextra.
Свободният му край може да заема различни положения:
1. Низходящо положение - в 30% от случаите е насочен на
долу към входа на малкия таз и навлиза в тазовата кухина през
linea terminalis; лежи върху т. psoas major (отделен от него чрез
peritoneum parietale), прекръстосва vasa iliaca и vasa testiculares
(ovaricae) близо до десния иикочопровод и до десния семеотво-
ден канал, а у жената близо до яйчника и маточните тръби. Въз
палението му може да симулира гинекологични заболявания на
аднексите.
2. Медиално положение - разположен е в ъгъла между хъл-
бочното и сляпото черво и между гънките на тънкото черво.
3. Латерално възходящо положение - извива се нагоре и се
разполага между страничната коремна стена и сляпото черво.
Ако е по-дълъг, върхът му може да достигне висцералната по
върхност на черния дроб в областта на жлъчния мехур. 1ака
при неговото възпаление, може да се симулира заболяване на
мехура.
4. Задно възходящо положение - най-често срещаното (в
60% от случаите). Обърнат назад и нагоре зад сляпото черво
221
(ретроцекално, в recessus retrocecalis) като допира до задната
му стена. В такива случаи, ако дължината му е необикновено
голяма, може да се разполога зад възходящото ободно черво, в
ретроперитонеалното пространство - ретроколично положе
ние. Върхът му стига близо до десния бъбрек, при което възпа
лението му може да симулира бъбречно заболяване.
5. Субцекално положение - в 2% от случаите. Лежи под сля
пото черво.
6. Преилеално и постилеално положение - в 0,5-1%. В тези
случаи апендиксът е разположен пред или зад терминалната част
на хълбочното черво.
- апендиксът е орган богат на лимфоидна тъкан, поради кое
то много често се възпалява (appendicitis);
- дълъг апендикс с връх насочен надолу или такъв с нормал
ни размери, но излизащ от пекум с тазова локализация, може
да се разполага върху т. obturatorius internus. Острото му въз
паление дава положителен обтураторен тест - при флексия и
външна ротация на дясно бедро се провокира мускулен спазъм
и засилваща се болка в долната част на корема;
- разположеният в малкия таз апендикс може да заляга вър
ху различни тазови органи (матка, аднекси, пикочен мехур, се
менни мехурчета и др.). Така неговото заболяване може да дава
симптоми, които наподобяват възпалителни заболявания на та
зовите органи.
Ободно черво, colon с четирите му части:
- възходяща - colon ascendens
- напречна - colon transversum
- низходяща - colon descendens
- S-образна - colon sigmoideum
Първите три части се разполагат като буквата „П“.
222
Възходящата част, colon ascendens, е разположена в дясно,
върви нагоре като пряко продължение на сляпото черво (от рав
нището на valva ileocecalis), достига до висцералната повърх
ност на черния дроб, където се прегъва във flexura coli dextra и
продължава в напречното ободно черво. Това става на нивото,
където десетото ребро се пресича от средната аксиларна ли
ния. Дължината му е твърде вариабилна и у възрастни е средно
18-20 cm. Проектира се в дясната латерална област на корема.
Покрива се от перитонеум само отпред и странично (мезопе-
ритонеално разположение). С предната си повърхност допира
до предната коремна стена, медиално е в допир с гънките на
хълбочното черво, а латерално - с париеталния перитонеум на
дясната странична коремна стена. Между него и стената се заг
ражда sulcus lateralis dexter
Задната, непокрита с коремница стена на възходящото чер
во е срастнала с фасцията на лежащите зад него т. iliacus, т.
quadratus lumborum и апоневротичното начало на т. transver-
sus abdominis. Задната повърхност на горната трета допира до
fascia renalis пред долния полюс на бъбрека и разклоненията
на десните бъбречни съдове. Медиално допира до т. psoas ma
jor•, а по-нагоре - до долната половина на pars descenders
duodenideni.
Зад colon ascendens се намират: n. cutaneus femoris lateralis,
a. lumbalis IV, а понякога и n. iliohvpogastricus.
Flexura coli dextra допира до висцералната повърхност на
десния чернодробен дял, където оставя своя отпечатък. Разпо
лага се пред долния полюс на десния бъбрек и пресича отпред
низходящата част на дванадесетопръстника. Отпред флексура-
та е покрита с перитонеум, докато със задната си стена заляга
непосредствено върху fascia renalis, към която се фиксира чрез
съденителнотъканни повлекла.
223
- изтъняването на фасцията, която прикрепва colon ascendens
към задната коремна стена (при индивиди в напреднала възраст
или тежки изтощителни заболявания) създава условия за
плъзгане на червото надолу по задната коремна стена и до
малкия таз. В тези случаи соесит а и дисталната част на colon
a scen d en s се намират пред a n u lu s in g u in a lis pro fu n d u s, което е
предпоставка за образуване на дясна плъзгаща индиректна
ингвинална херния.
Напречното ободно черво, colon transversum, е продълже
ние след fle x u r a co li dextra. Върви напречно наляво, образувай
ки изпъкнала надолу дъга с форма на U или V, която се спуска
до нивото на пъпа и даже по-ниско - в кухината на таза. Завър
шва в лявото подребрие при fle x u r a coli sin istra , която лежи на
нивото на VIII ляво междуребрено пространство в средната ак-
силарна линия. Следователно скелетотопично лявата извивка
лежи малко по-високо от дясната (средно 4 cm), като на това
място се образува остър ъгъл. Отпред извивката е добре защи
тена от лявата ребрена дъга, пред нея е голямата кривина на
стомаха, а зад нея левия бъбрек, надбъбрек и левия купол на
диафрагмата. Непосредствено над нея са опашката на панкреа
са и висцералната повърхност на слезката. Покрита е с перито
неум отпред и отстрани, докато задната й повърхност е прик
репена към задната коремна стена.
Дължината на colon transversum е около 40-50 cm.
По предната коремна стена се проектира в дясното подреб
рие, егшгастриума и лявото подребрие.
1ой е интраперитонеален орган. По-голямата част е покри
та от всички страни с перитонеум и притежава опарак - m eso
colon tra n sversu m , прикрепен към задната коремна стена. Него
вата ширина варира значително (2-16 cm), поради което има
голяма подвижност. В десния край, задната му повърхност не е
покрита с перитонеум, а в ляво допира m esen teriu m а и fle x u ra
224
duodenojejunalis. Линията на прикрепване (коренът на опора-
ка) върви отдясно - наляво и леко нагоре, като пресича низходя
щата част на дуоденума, главата на панкреаса (върви по пред
ния ръб на тялото му) и достига наляво до бъбрека. Вдясно
предната страна на colon transversum допира до черния дроб и
жлъчния мехур, а в ляво - до голямата кривина на стомаха, дол
ната част на слезката и голямото було. С долната си страна и
отпред е в контакт с тънките черва и предната коремна стена;
отзад - с дванадесетопръстника и панкреаса. Към него от сто
маха се спуска ligamentum gastrocolicum, който надолу се про
дължава пред червата като pars libera на голямото було.
Flexura coli sinistra се разполага дълбоко в лявото подреб
рие. Тя допира до латералния ръб на левия бъбрек, латералния
край на слезката и опашката на панкреаса. С перитонеум е пок
рита само предната й повърхност. Поддържа се от перитонеал-
на дубликатура, lig. phrenicocolicum (от флексурата до диаф
рагмата на нивото на X - XI ребро).
- напречното ободно черво и неговият опорак разделят пе-
ритонеалната кухина на два отдела: горен (супраколичен) и до
лен (инфраколичен), които са почти напълно изолирани. Един
ствената връзка между тях е canalis lateralis dexter.
Низходящото ободно черво, colon descendens, е по-мало-
калибрено, с дължина около 10-12 cm. Започва ох flexura coli
sinistra и достига надолу до нивото на crista iliaca, където пре-
хожда в colon sigmoideum. Разполага се в лявата половина на
коремната кухина. По предната коремна стена се проектира в
regio lateralis sin. В началото заляга по латералния ръб на левия
бъбрек, а по-надолу - в браздата между т. psoas major et т.
quadratus lumborum. След това е между т. iliacus et т. psoas
major.
225
Покрито е с перитонеум по предната и двете странични сте
ни (мезоперитонеално разположение). Задната му повърхност
не е покрита и е в контакт последователно отгоре - надолу с
предния лист на fascia renalis, началната апоневроза на т.
transversus abdominis, т. psoas major et m. iliacus. В рехавата
тъкан тук се кръстосват следните структури: аа., vv. et пп.
subcostales, п. iliohypogasticus, п. ilioinguinalis, a. lumbalis, n.
cutaneus femoris lateralis, n. genitofemoralis, a., et v. testiculares
(ovaricae), a. iliaca externa.
Отпред низходящото ободно черво е покрито от тънкочрев-
ни бримки или се допира до предната коремна стена.
- Латерално от него се намира canalis lateralis sinister.
Сигмовидното ободно черво (colon sigmoideum) се нарича

така, поради характерната S-образна форма. Започва от нисхо-
дящата част на ободното черво на нивото на хълбочния гребен
и завършва на нивото на III сакрален прешлен, откъдето про
дължава в правото черво. Разделя се на две части: горна фикси
рана (хълбочна) част и долна подвижна (тазова) част.
Хълбочната част след colon descendens върви надолу и ме
диално до нивото на spina iliaca anterior superior, след това ус
поредно на ligamentum inguinale пресича отпред левия т. psoas
major и достига до ръба на входа на малкия таз, т.е. нормално
се разполага в големия таз. Не притежава опорак и е фиксирана
към фасцията на т. iliacus. Поради близостта си с предната ко
ремна стена, може да бъде палпирана лесно, особено при сла
би индивиди.
Тазовата част започва от медиалния ръб на левия т. psoas
major, навлиза в кухината на малкия таз, където се разполага
между правото черво и пикочния мехур (при мъжа) или между
правото черво и матката (при жената). След това се насочва
нагоре до нивото на art. sairoiliaca sin., отново се спуска надо
лу и на нивото на III сакрален прешлен продължава в правото
226
черво. За долна граница на сигмовидното черво се приема или
кръст цовия рид (promontorium), или art. sacroiliuca sin. При то
зи ход червото образува 2 или 3 примки.
Подвижната (тазова) част е прикрепена към задната коремна
стена чрез опорак - mesocolon sigmoideum, чиято ширина вари
ра от 9-10 cm до 50 cm (при патологични отклонения). На това
се дължи голямата му подвижност, така че при прекадено дълъг
опорак някои негови примки могат да бъдат намерени дори в
долния десен коремен квадрант, непосредствено до сляпото чер
во.
- под корена на опорака преминават левите тестикуларни
(овариални) съдове и левия уретер. При късо мезо тези структури
могат да се притискат, при което се затруднява венозния отток
от тестиса. В резултат на това се получава разширение на
венозния plexus pampiniformis (varicocele). При притискане на
уретера се затруднява провеждането на урината. Така тя се
задържа в екскреторния апарат на бъбрека (hidronephrosis)
Разпознаване на дебелите от гънките черва:

- сигурен признак е, че по дължината на червото вървят три
тесни ленти, на равно разстояние една от друга, широки по 4-
5 mm, дължащи се на компактни маси от надлъжна мускулату
ра на чревната стена. Наричат се teniae coli. За едната - tenia
mesocolica е заловен опоракът; за другата - tenia omentalis е
заловено голямото було, а третата е свободна - tenia libera. В
основата на апендикса те се сливат и образуват неговия цялос
тен надлъжен слой. Същото става и при прехода на сигмовид
ното в правото черво, където тениите се разширяват и се сли
ват в цялостен надлъжен мускулен слой на последното. Тении
те са важен ориентир за намиране корена на апендикса при опе
227
ративното му отстраняване.
- в участъците между тениите прозира циркулярния муску
лен слой на червото. Поради контракцията на надлъжната мус
кулатура, в тези участъци се образуват окръглени издувания
(haustrae coli), разделени от дълбоки хлътвания, в резултат от
нагъване на чревната стена. Дължат се на обстоятелството, че
надлъжната мускулатура, групирана в трите тении, е относи
телно къса; така че ако се прережат тениите, дебелото черво
ще се удължи, хаустрите ще изчезнат и то ще заприлича на тън
кото черво;
- за по-голямата част от дължината на червото (без сляпото,
апендикса и правото черво) е характерно наличието на мастни
висулки (appendices epiploicae) по повърхността на серозната
обвивка - третият характерен белег на дебелото черво. Пред
ставляват серозни торбички, изпълнени с мастна тъкан, като у
слабите индивиди могат и да липсват;
- по вътрешната повърхност на червото се виждат полу-
луннни гънки (plicae semilunares coli). Това са гънки на пялата
чревна стена като заемат по 1/3 от обиколката на червото (меж
ду две съседни тении). Маркират отвътре границата между две
издувания.
- тениите са от изклю чително важно значение за
хирургичната практика:
а) задържат най-добре хирургичните шевове;
б) това е мястото, където чрез инцизия на стената в
областта на една от тениите, се извършва colotomia;
в) те са благоприятно място за изграждане на анастомози
между отделните части на червото
Дисекция
1. Продължава запознаването с органите от перитонеалния
228
отдел на коремната кухина (интраперитонеалните органи):
- на студентите се показват органите на храносмилателната
тръба (от хранопровода до ректума), черния дроб, слезката, а
при женски трупове и яйчниците, маточните тръби и матката;
- посочват се частите или дяловете на отделните органи и
границите между тях;
- обръща се внимание на взаимното разположение на орга
ните и на отношенията им към перитонеума;
- на студентите се предоставят отделни, разработени органи
за още по-точно запознаване с формата и анатомичните им осо
бености;
- всеки студент трябва да проследи и опипа органите на пе-
ритонеалния отдел,като назовава техните латински имена, тех
ните части и границите между тях.
2. Накрая, трябва, като се посочи даден орган или негова
част, студентът да може да ги разпознае и назове с латинските
им имена и обратното, ако се назове името на органа или на
негова част, студентът бързо и точно да ги намери на трупа.
Перитонсални образувания (връзки) и пернтонеални

пространства (улеи и джобове) в горния (супраколичен)
отдел на пертонеалната кухина
Пернтонеални образувания
Перитонеумът се прехвърля от коремната стена към вътреш

ните органи, както и от един орган към друг. При тези преходи
229
става преминаване на париеталния във висцерален лист, при
което се получават двулистни образувания, наречени опораци
(meso). Тези опораци придържат органите и ги фиксират към
коремната стена, а освен това позволяват и голяма подвижност,
тъй като най-често са дълги и широки. Понякога преходите се
обозначават като перитонеални връзки (по-тесни и по-дълги
дубликатури, които фиксират органите и ограничават подвиж
ността им.
В горния етаж на перитонеалната кухина се формират реди
ца перитонеални образувания (перитонеални връзки, дублика
тури). Така при прехождането на серозната обвивка на черния
дроб в серозната обвивка на коремната стена или към съседни
органи се образуват двулистни перитонеални структури, които
имат прикрепваща функция:
1. Сърповидна връзка {ligamentumfalciforme hepatis) - пред

ставлява два плътно долепени перитонеални листа между пред
ната коремна стена (над нивото на пъпа) и долната повърхност
на диафрагмата от една страна и предно-горната диафрагмална
повърхност на черния дроб, от друга. Разположена е приблизи
телно в сагиталната равнина. Назад двата й листа прехождат в
предния лист на венечната връзка, а надолу достига до към пъ
па, където завършва със свободен ръб. В него се намира облата
връзка на черния дроб, ligametum teres hepatis - съединително-
тъканен остатък от закърнялата пъпна вена. Започва от пъпа,
върви възходящо в основата на сърповидната връзка, след това
заляга във fissura ligamenti teretis (по висцералната повърхност
на черния дроб), достига до porta hepatis и се продължава в
ligamentum venosum.
2. Венечна връзка (ligamentum coronarium hepatis) - разпо

лага се напречно между диафрагмата и горната чернодробна
повърхност. Образувана е от два перитонеални листа - горен и
230
долен, които в областта на десния дял се разделят и заграждат
триъгълно поле, area nuda. Горният лист, разположен пред area
nuda, може да бъде опипан при проникване отпред под диаф
рагмата. Долният лист е по-ниско и зад area nuda. Той се прех
върля от десния чернодробен дял върху десния бъбрек, надбъб-
рек и горната куха вена. Известен е като ligamentum hepatorenale
и представлява горна граница на десния латерален канал. Хла
бавата съединителна тъкан в областта на area nuda свързва чер
ния дроб с долната повърхност на диафрагмата, което осигуря
ва дихателната му подвижност.
3. Ligg. triangularia dextrum et sinistrum - образувани в два

та края на венечната връзка от сливането на нейните два листа.
Дясната, в десния край на area nuda, свързва черния дроб с дес
ния купол на диафрагмата; лявата - левия край на левия чернод
робен дял със сухожилния център на диафрагмата. Lig.
triangulare представлява плоска сухожилна структура с три
ръба: с единия се прикрепва за черния дроб, с втория - за диаф
рагмата, а третият е свободен и обърнат към лявата странична
коремна стена. A. et v. phrenica inferior sin. минават близо до
латералния ръб на лявата триъгълна връзка.
За задържането на черния дроб на неговото постоянно мяс

то имат значение и следните фактори:
- срастването със стената на долната куха вена и вливащите
се в нея чернодробни вени;
- положителното интраабдоминално налягане, което избут
ва коремните органи нагоре под висцералната повърхност на
черния дроб;
- мастната и хлабава съединителна тъкан по задната корем
на стена.
4. Малко було (omentum minus) - представлява нежна, тън

231
ка двулистна перитонеална структура, която започва от porta
hepatis и fissura lig. venosi и се спуска надолу и наляво. Състои
се от две части: лява и дясна.
Лявата по-широка част достига до малката кривина на сто
маха (lig. hepatogastricum). Тук двата листа се раздалечават,
обхващат стомаха и покриват предната и задната му стена. По
голямата кривина на стомаха отново се събират, за да продъл
жат в широка дубликатура, omentum majus. Между двата листа
на lig. hepatogastricum, покрай малката кривина се разполага
малкият артериален венец на стомаха, образуван от аа.
gastricae dex. et sin., придружен от едноименни вени, лимфни
съдове и лимфни възли (nodi lymphatici gastrici dextri). Тази връз
ка участвува и в образуването на предната стена на bursa
omentalis.
Дясната, по-тясна част (lig. hepatoduodenale), започва от porta
hepatis и обвива горната, интраперитонеално разположена част
на 12-пръстника. Между двата й листа, отдясно-наляво, се раз
полагат ductus choledochus, v. portae u a. hepatica propria, по
ради което при опипване връзката е по-дебела.
5. Голямо було (omentum majus) - комплекс от три пери-

тонеални дубликатури, започващи от голямата кривина на сто
маха:
- lig. gastrophrenicum - между дъното на стомаха и диафраг
мата, съдържаща малко на брой и с незначителен калибър съ
дове;
- lig. gastrosplenicum - простира се от фундуса и горната част
на голямата кривина на стомаха до хилуса на слезката, където
преминават аа. gastricae breves, a. gastroepiploica sinistra и прид
ружаващите ги вени;
■ lig- gastrocolicum - между долната част на голямата криви
на на стомаха и напречното ободно черво. В близост до стома
ха се намират аа. et vv. gastroepiploicae (dextra et sinistra) и еди-
232
н и ч н и л и м ф н и в ъ зл и (n o d i lim p h a tic i g a s tr ic i sin istri).
6. Lig. p h ren ico sp len icu m (известен още и като hg.

splenorenale) - свързва слезката със задната коремна стена и се
разполага между задната граница на hilum lienis, от една страна
и задния склон на диафрагмата и горния полюс на левия бъб
рек, от друга.
Двете перитонеални връзки, lig. gastrosplenicum и lig.
phrenicosplenicum , образуватт.н. „краче на слезката“ - pedicu-
lus lienis, чрез което тя се закрепва към стомаха, задната част
на диафрагмата и горния полюс на бъбрека.
Перитонеални пространства (улеи и джобове)
Перитонеалната кухина се разделя условно на три етажа:
горен, среден и долен.
Горният етаж се ограничава отгоре от диафрагмата, а от
долу от напречното ободно черво и опорака му и затова се на
рича и супраколичен отдел. В него се разполагат паренхима-
тозни и кухи органи (черен дроб, стомах, слезка, края на хра
нопровода и pars superior duodeni), поради което е известен и
като органен отдел. Между органите, както и между тях и иа-
риеталния перитонеум се намират множество капилярни цеп
ки и джобове със сложна форма, разположение и ход. Черният
дроб изпълва по-голямата част от този отдел, като над и йод
него се ограничават тесни перитонеални пространства, които
се наричат съответно супрахепатално и субхепатално. Те са
части от перитонеалната кухина и имат важно клинично
значение:
Суирахепаталното пространство е между долната повър
хност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб.
От lig. falciforme hepatis се разделя на:
1. Дясно субфренично (или супрахепатално) пространство -
processus subphrenicus dexter = bursa hepatica. Загражда се меж
ду допиращите се диафрагмена повърхност на десния чернод-
233
робен дял и покритата с перитонеум долна повърхност на ди
афрагмата. Отзад се ограничава от предният лист на lig.
coronarium и lig. triangulare dextrum, медиално - от lig. falciforme,
а латерално се продължава в десния латерален канал. В дясна
та част на пространството се опипва горния полюс на десния
бъбрек и дясната надбъбречна жлеза.
2. Ляво субфренично пространство - recessus subphrenicus
sinister = bursa praegastrica. Отгоре се ограничава от левия ку
пол на диафрагмата; отдолу - от стомаха и lig. hepatogastricum;
отдясно - от lig. falciform e hepatis; нагоре и назад - от lig.
coronarium и lig. triangulare sinistrum; отпред и вляво - от пред
но-страничната коремна стена. В това пространство се вдава
левият дял на черния дроб.
Латералният отдел на recessus subphrenicus sinister се заема
от слезката и е известен като
3 Перилиенално пространство (saccus cecus lienis) - задъ
нена торбичка на слезката. Има три подучастъка: между слез
ката и диафрагмата, между слезката и стомаха, между слезка
та и левия бъбрек. Отдолу се ограничава от перитонеална дуб-
ликатура - lig. phrenicocolicum (между диафрагмата и flexura
coli sinistra на ободното черво), която го изолира от canalis
lateralis sinister. Тази връзка не позволява смъкване надолу на
слезката.
Субхенаталното пространство - също се разделя на ляво и
дясно от lig. falciforme и lig. teres hepatis :
1. Ляво субхепатално пространство - recessus subhepaticiis
sinister или наречено още гастрохепаталпо пространство. На
мира се под висцералната повърхност на левия чернодробен
дял, между него, предната стена на стомаха и малкото було
(lig. hepatogastricum). Отдолу се ограничава от лявата полови
на на напречното ободно черво и lig. gastrocolicum. То е част от
recessus subphrenicus sinister (bursa pregastrica).
2. Дясно субхепатално пространство - recessus subhepaticus
234
dexter - се разполага под висцералната повърхност на десния
чернодробен дял. Отдолу се ограничава от lig. hepatogasticum,
предната стена на стомаха, lig. gastrocolicum, напречното обод-
но черво, неговия опорак и pars superior duodeni. Медиално
достига до lig. falciforme hepatis, а латерално се продължава в
canal is lateralis dexter. Дели се на:
а) предна част (преден субхепаталеи улеи) - тук се намират
жлъчният мехур и неговия канал, екстрахепаталните жлъчни
пътища, пилорът, горната част на дуоденума и латералната част
на главата на панкреаса
б) задна част (заден субхепат алеи улей) - recessus
hepatorenalis или хепато-ренален джоб. Разполага се между
гръбначния стълб, горната половина на десния бъбрек и висце
ралната повърхност на десния чернодробен дял. Във връзка е с
предната част. Латерално се свързва с дясното субдиафрагмал-
но пространство и десния латерален канал от средния етаж на
коремната кухина.
Будната торбичка (bursa omentalis) - представлява почти
напълно затворено цепковидно пространство от перитонеал-
ната кухина, намиращо се зад стомаха и осигуряващо неговата
подвижност спрямо ретроперитонеалните органи. Нарича се
още малък перитонеален сак, а останалата част от перитонеал-
ната кухина - голям перитонеален сак. Има твърде сложно ог
раничение и варира по разположение и големина при отделни
те индивиди. Можем да си я представим като капилярна цепка,
заградена между две стени:
Предна стена - отгоре надолу се изгражда от lobus caudatus
на черния дроб, omentum minus, задната стена на стомаха, lig.
gastrocolicum и lig. gastrolienale.
Отдолу бурзата се ограничава от mesocolon transversum.
Задна стена - над равнището на mesocolon transversum се об
разува от париеталния перитонеум на задната коремна стена,
който покрива част от диафрагмата и ретроперитонеалните ор
235
гани (панкреас, аорта, долна куха вена, левия бъбрек и надбъб-
рек). По задната стена се забелязва изпъкналост (tuber omentale).
Причинява се от задстомашната жлеза, разположена пред гръб
нака и големите кръвоносни съдове. От тази изпъкналост за
почват две дъговидни перитонеални гънки: дясна - plica
hepatopancreatica и лява - plica gastropancreatica.
В ляво булната торбичка се затваря от lig. gastrolienale и lig.
lienorenale, а в дясно се намира нейният естествен отвор - fora
men epiploicum (omentale, Winslow), чрез който се съобщава с
перитонеалната кухина.
На булната торбичка се различават няколко части - пред-
верие и три джоба:
- предверие, vestibulum bursae omentalis. Това е стеснена част,
която е непосредствено след foramen omentale. Входът и пред-
верието се ограждат отпред от lig. hepatoduodenale, отзад - от
перитонеумът върху долната куха вена, отдолу - от pars supe
rior duodeni и отгоре - от lob us caudatus hepatis;
- горен джоб, recessus superior omentalis - разполага се наго
ре от предверието под формата на фронтална цепка между 1о-
bus caudatus hepatis, париеталния перитонеум на диафрагмата
и задната стомашна стена;
- долен, recessus inferior omentalis - огражда се отпред от lig.
gastrocolicum и отзад - от напречното ободно черво и неговия
опорак. Той е значително по-широк от горния и при несраства-
не на предните и задните листи на голямото було, може да се
продължи и надолу в свободно висящата му част и да достигне
до неговия свободен ръб;
- латерален джоб, recessus splenicus - разположен в лявата
част на бурзата. Представлява задънено пространство, което
достига до хилуса на слезката и се ограничава отпред от lig.
gastrosplenicum, отзад от lig. splenorenale.
236
Практически бел еж к и:
Важни от клинична гледна точка са следните анатомични
особености:
- супраколичният и инфраколичният отдел са почти напълно
изолирани един от друг чрез напречното ободно черво и него
вия опорак. Единствената комуникация между тях е връзката
между recessus subphrenicus dexter и canalis lateralis dexter, ко
ято е път за проникване на кръв, гной или газове от долния етаж
на коремната кухина;
- достъпът до bursa omentalis може да се осъществи през lig.
hepatogastricum, през лявата част на lig. gastrocolicum и през
аваскуларната част на mesocolon transversum;
- lig. phrenicocolicum (между диафрагмата и flexura coli
sinistra) се явява преграда между saccus cecus lienis и canalis
lateralis sinister, а оттук и невъзможността за разпространение
на гнойни процеси отгоре надолу и обратно, както и смъкване
на слезката.
- в bursa omentalis може да се развият гнойни възпалителни
процеси, най-често след перфорация на язва по задната
стомашна стена или след гноен панкреатит. Стомашното
съдържимо или гнойната колекция могат да напуснат през fora
men epiploicum към десня латерален канал.
Дисекция
1. Асистентът да се убеди отново, че студентите са наясно:
- що е корем и подялбата му;
- що е коремна кухина и подялбата й.
2. Разяснява се подялбата на перитонеалния отдел, като се

посочват действителните и условните граници между отделе
нията му.
237
3. Изучаването на супраколичния отдел върви в следния ред:
Органни елементи:
- оглеждат се органите, които се намират в супраколичния
отдел;
- обръща се внимание на взаимното им разположение;
- посочва се скелетотопията на органите.
Перитонеални образувания:
- изброяват се и се посочват перитонеалните образувания в
супраколичния отдел - lig. falciforme hepatis, lig. coronarium, lig.
triangulare hepatis, om entum minus, om entum majus, lig.
phrenicolienale;
- посочват се частите, особеностите в строежа и залавните
места на съответните образувания;
- посочва се начина на образуването им.
Перитонеални пространства:
- посочват се супрахепаталното и субхепаталното простран
ства и техните поделения, перилиеналното пространство. Име
нуват се заграждащите ги анатомични елементи;
- проучването на bursa omentalis започва с нейното теоре
тично обяснение (най-добре с рисунка на дъската). Обръща се
внимание на студентите върху необходимостта от доброто поз
наване на бурзата във връзка с хирургическата практика. Най-
напред се демонстрира естественият й отвор foramen omentale
(epiploicum). Показалецът на една от ръцете се вкарва в отвора
(под lig. hepatoduodenale). Изясняват се анатомичните елемен
ти, които го заграждат. При тази манипулация лесно се убежда
ваме в различния строеж на двете части на малкото було - плъ
тен, дебел lig. hepatoduodenale (защ о?) и нежен - lig.
hepatogastricum. След това в lig. gastrocolicum на голямото бу
ло се прави отвор (тъпо) с дължина 8-10 cm. Надига се голяма
та кривина на стомаха и се оглеждат предната и задната стена
238
на бурзата. Изследването й продължава като с пръст се влиза
през направения отвор - опипват се стените и анатомичните
елементи, които ги образуват. Прониква се в рецесусите на бул-
ната торба. Проучването се улеснява с пръстите на другата ръ
ка, за да се почувствуват по-осезагелно анатомичните структу
ри. Накрая се посочват перитонеалните образувания през кои
то може след разкъсване, да се влезе в bursa omentalis - lig.
hepatogastricum на малкото було, mesocolon transversum, lig.
gastrocolicum и по-рядко през lig. lienorenale.
4. Всеки студент трябва:

- самостоятелно да огледа и опипа органите в супраколичния
отдел, перитонеалните образувания и да постави ръка в съот
ветните джобове и будната торба;
- да назовава с латинските им имена елементите, до които се
докосва;
- при назоваване на органите, перитонеалните образувания,
на части от тях или на съответните пространства в горния (суп-
раколичен) отдел, бързо и точно да ги намира на трупа.
239
П еритонеални образувания (връзки) и перитонеални

пространства (улеи и джобове) в долния (инфраколичен)
отдел. Съдове и нерви в областта на горната опорачна
артерия
Перитонеални образувания
В средния етаж на перитонеалната кухина намираме след
ните перитонеални връзки и дубликатури:
1. Omentum majus (голямо було) - това е първия орган,
който се вижда при отваряне на коремната кухина отпред. За
почва от голямата кривина на стомаха като двулистна перито-
неална дубликатура, спуска се пред напречното ободно черво и
сраства с него, след което продължава на различно разстояние
пред примките на тънкото черво. Това са предните два листа.
При долния му свободен ръб те се връщат обратно нагоре като
задни два листа, които срастват със стената на напречното обод
но черво (в областта на tenia omentalis), сливат се с предния
лист на mesocolon transversum, (стават елемент от него) и дос
тигат до задната коремна стена. През време на зародишевия
период или при ненапълно завършено развитие между предни
те и задни листове на голямото було се загражда кухина, която
представлява долно продължение на bursa omentalis. През пос
ледните месеци на бременността кухината обикновено изчезва
(сливат се предните и задните листа на голямото було), но ос
тава малка част от нея горе като recessus inferior на bursa
omentalis. Частта, която е под напречното ободно черво е
образувана от четири перитонеални листа, виси като престил
ка пред тънкочревните примки и затова се нарича свободна, pars
libera. Дължината на свободната част е твърде различна. Поня
240
кога тя изцяло покрива примките на тънкото черво, като сво
бодния й ръб може да достигне до симфизата и малкия таз и да
попадне като съдържимо на ингвинални хернии. В други случаи
тя се спуска само няколко сантиметра под напречното ободно
черво (нормално при деца и юноши).
Свободните странични ръбове на голямото було влизат в кон
такт с colon ascendens et colon descendens. Десният свободен
ръб достига до pars superior duodeni. Левият свободен ръб от
голямата кривина на стомаха се излъчва към слезката, lig.
gastrosplenicum. В него преминават аа. gastricae breves, a.
gastroepiploica sin. и придружаващите ги вени.
Участъкът от omentum majus, между голямата кривина на сто
маха и напречното ободно черво е съставен от два листа и се
нарича lig. gastrocolicum. Между двата листа, в близост до сто
маха се намират аа. et vv. gastroepiploicae (dextrae et sinistrae)
и единични лимфни възли (nodi lymphatici gastricae sin.).
Частта от голямото було между дъното на стомаха и диафраг
мата е известна като lig. gastrophrenicum. Съдържа малко на
брой и с незначителен калибър съдове
Между листовете на голямото було се намират различни по
количество мастни струпвания (в зависимост от охранеността
на индивида) и малки кръвоносни съдове с вертикален вървеж,
произхождащи от vasa gastroepiploica.
II ракти ческ и бел еж ки:

- голямото було действува като “тапа" или “шит" при по-
вечето случаи на остри възпалителни процеси в коремната ку
хина. В такива случаи се измества към мястото на възпаление
то, сраства с околните органи и ги изолира. От особено значение
е това при остър апендицит, холецистит, възпалителни проце
си в малкия таз;
- голямото було е един от най-честите елементи в съдържи
мото на ингвинални, бедрени, диафрагмални, вентрални и пъп
241
ни хернии;
- много често се използува от хирурзите като свободен тран-
сплантат, който предпазва тънкото и дебелото черво от сраст-
вания с коремната стена в областта на затваряне на оператив
ния разрез;
- поради богатата си васкуларизация може да се използува
като пластичен материал, както и за компенсаторно васкулари-
зиране на други органи.
2. Mesenterium (тънкочревен опорак) - това е най-голяма-

та перитонеална дубликатура с ветрилообразна форма. Чрез
него се осъществява прехода на париеталния перитонеум от
задната коремна стена към серозната обвивка на червото (вис-
церален перитонеум). Образува се от два серозни листа (ляв и
десен), между които се намират мастна и хлабава съединител
на тъкан, а освен това преминават кръвоносни съдове (клонове
на vasa mesenterica superiora), лимфни съдове (най-голямата
група лимфни възли, nodi lymphatici mesenteriales, около 200)
и нервни влакна (вегетативни сплетения), които достигат сте
ната на червото и се разклоняват в нея. Кръвоносните съдове
се разклоняват дихотомно, клоновете им комуницират помеж
ду си и образуват мрежа от множество аркади от първи, втори,
трети и дори четвърти порядък. Образува се широка съдова мре
жа във вид на дантела, която осигурява сигурно кръвоснабдява-
не на частите на тънкото черво при завъртането му около ме-
зентериума.
Опоракът има два ръба - чревен и вертебрален.
Чревният се свързва с червото, където двата листа го обг
раждат и образуват неговата серозна обвивка. Дълъг е около 5-
6 м, т.е. толкова, колкото е и дължината на червото.
Чрез вертебралния ръб червото се прикрепва към задната
коремна стена и се означава като radix mesenterii (корен). Дъл
жината му е около 1 5 - 1 8 cm. Започва от областта на flexura
242
duodenojejunalis (непосредствено вляво от тялото на II поясен
прешлен) и върви косо надолу и надясно като завършва в дяс
ната хълбочна яма. По хода си пресича последователно възхо
дящата част на дванадесетопръстника, коремната аорта, долна
та куха вена, десния пикочопровод и десните тестикуларни
(яйчникови) съдове, т. psoas major.
Ширината на опорака от корена до стената на тънкото черво
е от 14 до 30 см, с колебания в различните участъци.
3. Mesocolon transversum (онорак на напречното ободно

черво) - свързва напречното ободно черво със задната коремна
стена и се състои от четири листа. Образува се по следния
начин: от задната коремна стена париеталният перитонеум пре-
хожда в един предно-горен лист, който достига до напречното
ободно черво, обвива го и се връща обратно назад като задно-
долен лист. Другите два листа са всъщност звръщащите се об
ратно нагоре към тръбната стена задни два листа на omentum
majus, които се сливат с предния лист на mesocolon transversum
и стават елемент от него. Получава се дълга и широка дублика-
тура, която позволява голяма подвижност на червото. Мястото
на прехода се нарича корен на опорака. Залавното му място по
задната коремна стена върви напречно по линия с леко въз
качване в посока от дясно наляво, като пресича десния бъбрек,
нисходящата част на дванадесетопръстника и главата, тялото и
опашката на панкреаса и стига до горния край на левия бъбрек.
Ширината му варира значително (от 3-4 до 10-12 и повече cm).
Между двата листа се разполагат a. et v. colica media, които се
разклоняват дихотомно, комуницират помежду си и образуват
множество аркади на няколко реда. Така се образува широка
съдове мрежа. По хода на кръвоносните съдове се намират ма
лък брой лимфни възли - nodi lymphatici celiaci medii.
4. Mesoappendix (опорак на апендикса) - свързва апендик

243
са с париеталния перитонеум на дясната хълбочна ямка. Пред
ставлява триъгълна перитонеална дубликатура, която фиксира
проксималната му част към ileum и задната коремна стена.
Поради това основата на апендикса е най-фиксираната му част.
Дисталната половина виси свободно в перитонеалната кухина.
Между листовете на мезоапендикса се разполагат a. et v.
appendiculares. Това е мястото, където се намират и лигират
тези съдове при оперативни интервенции за отстраняване на
апендикса. Съществуват и няколко непостоянни перитонеални
гънки, които могат да фиксират апендикса към сляпото черво
или към задната и латерална коремни стени.
5. Mesocolon sigmoideum (опорак на сигмовидното чер

во) - прикрепва подвижната част на сигмовидното черво към
задната коремна стена. Неговият корен е S-образен и линията
на залавянето му по задната коремна стена наподобява обърна
то „ V“. Лявото краче на това обърнато „V“ започва при меди
алния ръб на т. psoas major, изкачва се нагоре и медиално по
хода на a. iliaca externa до отделянето й от a. iliaca communis.
От тук се спуска дясното краче надолу, почти вертикално по
промонториума и достига срединната линия на нивото на III
кръстцов прешлен. Под лявото краче минават левия пикочоп-
ровод и левите тестикуларни (овариални) съдове.
- при късо мезо коренът може да притиска тези структури и
да се затрудни венозният отток на тестиса. Получава се разши
рение на венозния plexus pampiniformis (varicocele);
- може да се получи затруднение и за провеждане на урината
по пикочопровода, поради което тя да се задържи в екскретор-
ния апарат на бъбрека (hydronephrosis).
6. Plica duodenalis superior et plica duodenalis inferior - то

ва са две гънки в областта на flexura duodenojejunalis, които
244
заграждат вляво от нея непостоянни малки ямки - recessus
duodencilis superior et recessus duodencilis inferior. Plica
d u o d en alis su p e rio r започва от горната част на flexura
duodenojejunalis и се простира на 2.5 cm наляво. Зад нея лежи
recessus duodenalis superior. Plica duodenalis inferior се изоп
ва между лявата страна на pars ascendens duodeni и лявата по
върхност на аортата и гръбначния стълб. Тя образува предната
стена на recessus duodenalis inferior.
7. Plica ilcocecalis superior - простира се от опорака на тер

миналния илеум до най-долния сегмент на colon ascendens и
прилежащата до него част на сляпото черво. Тази гънка ограж
да recessus ileocecalis superior и в нея преминава a. cecalis an
terior, клон на a. ileocolica.
8. Под терминалната част на хълбочното черво се намират

две перитонеални гънки:
- предна, plica ileocecalis anterior - по-къса. Започва от ле
вия лист на мезентериума на хълбочното черво и стига до це-
кума, аваскалурна;
- задна, plica ileocecalis posterior - по-дълга. Започва от съ
щия лист на мезентериума и се продължава в мезоаиендикса. В
нея преминава a. appendicularis, клон на a. ileocolica.
Между двете гънки се загражда триъгълна ямка - recessus
ileocecalis inferior.
9. В дясно от възходящото ободно черво и в ляво от нисхо-

дящото съществуват по няколко непостоянни plicae paracolicae
и съответните им recessus paracolicae.
Перитонеални пространства
В тях се разполагат части от тънкото, дебелото черво и тех
ните опораци. Между тези съставки и стените на коремната ку
245
хина се заграждат перитонеални канали, синуси и улеи:
1. Canalis lateralis dexter (sulcusparacolicus dexter) - загражда
се между дясната странична коремна стена и възходящото обод-
но черво. Нагоре се съобщава безпрепятствено с горния етаж
на перитонеалната кухина (по-точно с дясното супра- и субхе-
патално пространства). Надолу преминава в дясната хълбочна
яма и чрез нея се свързва с кухината на малкия таз. Тази прохо
димост на десния улей дава възможност на гнойни процеси от
горния етаж (субфренични абсцеси), както и кръв, жлъчка или
стомашно съдържимо да се спускат надолу към хълбочната ямка
(така могат да симулират възпаление на апендикса или да про
дължат още по-надолу към cavitas pelvis paritoneale). Освен то
ва процеси в малкия таз може да се разпространят възходящо
по този канал и да достигнат до горния отдел на коремната ку
хина.
2. Sinus mesentericus dexter - с триъгълно очертание.Огра

ден отдясно от colon ascendens, отгоре - от корена на mesoco
lon transversum и отляво - от radix mesenterii. В горния си край,
над Jlexura duodenojejunalis се съобщава с левия мезентериа-
лен синус, а надолу е изолиран от кухината на малкия таз чрез
терминалната част на тънкото черво. Изпълнен е с тънкочрев-
ни примки. В дъното, зад перитонеума се разполагат pars
descendens и цялата pars horisontalis duodeni, долната част на
главата на панкреаса, долната куха вена, десния пикочопровод,
съдове, нерви, лимфни възли.
3. Sinus mesentericus sinister - също с триъгълно очертание.
Разполага се между мезентериум (надясно), m esocolon
transversum (нагоре) и colon descendens и mesosigmoideum (на
ляво). В горния си край комуницира със sinus mesentericus dex
ter (над flexura duodenojejunalis), а надолу се съобщава свобод
но с кухината на малкия таз. Изпълнен е от гънки на тънкото и
сигмовидното черво. В дъното на синуса, зад париеталния пе
246
ритонеум се намират: pars ascendens duodeni, долната полови
на на левия бъбрек, крайната част на коремната аорта, левия
пикочопровод, съдове, нерви, лимфни възли.
- възпалителни процеси в десния мезентериален синус оста
ват най-често ограничени в него, докато тези в левия могат да
се спуснат и в малкия таз.
4. Canalis lateralis sinister (sulcus paracolicus sinister) - раз

полага се между лявата странична коремна стена и нисходящо-
то и отчасти сигмовидното черво. Отгоре този канал е изоли
ран от горния етаж чрез lig. phrenicocolicum, а надолу слиза
свободно в малкия таз.
5. Recessus retrocecalis - намира се зад сляпото черво и най-

често е само за разполагане на апендикса при негово ретроце-
кално разположение. Отстрани се огражда от plicae cecales,
простиращи се между сляпото черво и париеталния перитоне
ум, постилащ дясната хълбочна ямка.
6. Recessus intersignioideus - кухина с фуниевидна форма и

заоблен отвор, образувана в основата на mesocolon sigmoideum.
Представлява място за образуване на вътрешни хернии от ме-
зоперитонеален тип. Освен това служи като белег за опреде
ляне положението на левия пикочопровод (последният преми
нава на 2 см тръбно от джоба, върху лежащата отдолу a. diaca
communis).
При прехода на фиксирани към подвижни части на червата
се образуват перитонеални гънки, които заграждат неголемите
джобчета - recessus duodenalis superior et inferior, recessus
ileocecalis superior et inferior, sulci paracolici.
247
ДОЛНИЯТ ЕТАЖ на перитонеалната кухина се разпола
га под равнището на тазовия вход и е известен като cavitas pel
vis peritonealis (перитонеален отдел на таза). В него се разпо
лагат интраперитонеално разположените части на тазовите ор
гани - част от правото черво, матката с маточните тръби и яйчни
ците (при жената), сигмовидното черво и тънкочревни примки
(когато пикочния мехур и ректума са празни). Под париетал-
ния перитонеум тук изпъкват субперитонеално разположените
органи пикочен мехур и по-голямата част от правото черво.
При прехода на перитонеума от един орган върху друг в то
зи етаж се образуват дълбоки вдлъбнатини:
При мъжа - от предната коремна стена перитонеумът слиза
надолу върху горната и задна стена на пикочния мехур, стига
до дъната на семенните мехурчета и оттам се прехвърля назад
към правото черво, образувайки дълбок джоб - excavatio
rectovesicalis, известен още като Дъгласово пространство (са-
vum Douglasi - най-ниската точка на перитонеалната кухина при
мъжа). Тук се събират изливи - ексудати, трансудати, кръв и
други течности. Тъй като топографски тази област е в съседст
во с правото черво, става възможно нейното изследване чрез
туширане. Когато органите, които я ограждат са пълни, тя се
стеснява до капилярна цепка, а когато са празни - се отваря
голямо пространство, в което се спускат тънкочревни бримки
или сигмовидното черво. По средата на страничните му стени
се намират полулунни перитонеални гънки (от страничната
повърхност на ректум а до пикочния мехур) - p lica e
rectovesicales. Предизвикват се от подлежащите гладки муску
ли, mm. rectovesicales.
При жената - между пикочния мехур и правото черво заста
ва матката, маточните тръби и яйчниците. При прехода на пе
ритонеума между органите се образуват две вдлъбвания:
- задно - excavatio rectouterina - образува се при прехода на
перитонеума от предната повърхност на ректума върху задния
248
свод на влагалището и задната повърхност на матката. Тази ек-
скавания съответствува на Дъгласовото пространство при мъ
жа, c a v u m D o u g l a s i и се ограничава странично от plicae
rectouterinae, във вътрешността на които се намират тт.
rectouterini (гладки мускули) и ligg. sacrouterini (фиброзни връ-
ки). Представлява най-ниската точка на перитонеалната кухи
на у жената, където се събират кръв, ексудати, трансудати, око-
лоплодна течност и др. Тъй като пространството е в съседство
с ректума може да бъде изследвано чрез туширане или пунк
ция. При празен ректум и неувеличена матка, екскавацията съ
държа гънки на тънкото черво и colon sygmoideum.
- предно - e x c a v a t i o v e s i c o u t e r i n a - образува се при прехвър
лянето на перитонеума от предната повърхност на тялото на
матката върху горната повърхност на пикочния мехур. То е
значително по-плитко от задното, като най-ниската му точка е
на нивото на isthmus uteri. При нормално съотношение между
органите, това пространство е капилярна цепка. А при промя
на положението на матката (изправяне, ретрофлексия), екска
вацията се отваря и тогава в нея попадат гънки на тънкото чер
во.
От двете страни на матката (във фронталната равнина) се
разполагат широките връзки - ligg. lata uteri (от страничните й
ръбове до страничната стена на тазовата кухина).
По латералните страни на таза, перитонеумът покрива мал
ки ямки, fossae ovaricae, в които залягат яйчниците. Образуват
се в мястото, където аа. iliacae communes се разделят на аа.
iliacae externae et internae.
Съдове и нерви на перитонеалните органи
Общ преглед
Артериите за интраперитонеалните органи са три. И трите
са нечифтни клонове на коремната аорта - truncus celiacus, a.
mesenterica superior и a. mesenterica inferior. Първият е пред-
249
назначен за органите в супраколичния отдел, а останалите два -
за червата. Вените - придружават артериите и в общи линии са
едноименни с тях, но има и изключения. Вените от нечифтните
органи на коремната кухина се сливат и образуват една обща
вена - vena portae, която навлиза през porta hepatis и се разпада
в черния дроб до синусоидни капиляри. От черния дроб кръвта
(no vv. hepaticae) се изнася в долната куха вена. Така се осъ
ществява порталното кръвообръщение на черния дроб.
Лимфните възли са многобройни (няколко стотици) и са
разположени на групи в съседство с органите, от които съби
рат лимфа. Излизащите от възлите лимфни съдове се събират в
един truncus intestinalis, който се насочват към главния резер
воар на лимфа в коремната кухина (cisterna chyli) зад аортата.
Нервите - образуват сплитове около съдовете. Те принад
лежат към вегетативната нервна система и са образувани от
преплитащи се два вида влакна - симпатикови и парасимпати-
кови.
Текуща задача е да се разгледа само областта, снабдявана от
горната опорачна артерия.
Артерии
A. mesenteriea superior - горна опорачна артерия, кръвос-
набдява храносмилателната тръба от долната част на дуодену-
ма до colon transversum включително (дванадесетопръстника -
отчасти, панкреас - отчасти, празното и хълбочното черво, сля
пото черво и апендикса , colon ascendens, colon transversum -
no flex ига coli sinistra). Отделя се от предната стена на коремна
та аорта, под truncus celiacus на равнището на I лумбален преш
лен, спуска се надолу и напред, като образува с предната по
върхност на аортата остър ъгъл (аортомезентериалеп ъгъл).
през който преминава v. renalis sinistra. Разполага се вляво от v.
mesenteriea superior, преминава заедно с нея зад панкреаса и
пред хоризонталната част на дуоденума, където се образува из
резка на жлезата (incisura pancreatis). След това навлиза през
250
radix mesent er ii между двата листа на опорака и се насочва към
дясната хълбочна яма, като образува изпъкнала наляво дъга.
Дава следните клонове:
-a. pancreaticoduodenalis inferior - малка, излиза от дясната
страна на главния ствол на артерията, върви ретроперитонеал-
но надясно между главата на панкреаса и долната част на два
надесетопръстника (за които дава клончета). Анастомозира с
a. pancreaticoduodenalis superior;
- a a. intestinales (jejunales et ilei) - 10-16 клона, излизащи от
изпъкналата лява страна на главния ствол, разположени между
двата листа на мезентериума и предназначени за празното и
хълбочното черво. Всяка от тях се разделя на два клона. Кло
новете на съседните артерии се свързват дъговидно и образу
ват арки, изпъкнали към червото. От изпъкналите части на дъ
гите се отделят радиални клонове, които се разклоняват по съ
щия начин (дихотомно делене) и образуват по-малки дъги (ар
ки от втори порядък). Броят на редовете артериални дъги се
увеличава с нарастване подвижността на тънкото черво. Арте
риите на празното черво изграждат един или два реда арки. От
последния им ред се отделят сравнително дълги и разредени
терминални артерии, които достигат до мезентериалния ръб на
червото. Броят на артериалните дъги се увеличава в посока към
илеума и достига до 4-5. Отделящите се терминални артерии
от последния ред артериални дъги са сравнително по-къси и
по-гъсто разположени. Достигналите до мезентериалния ръб
на тънкото черво артериални съдчета се разпадат на две групи
клончета (за двете повърхности на червото). От тях се отделят
разклонения, които пробиват надлъжния и циркулярния мус
кулни слоеве, образуват артериални мрежи в тях и достигат
субмукозата, в която формират субмукозно сплетение. От пос
ледното се изгражда капилярната мрежа около Либеркюновите
жлези и се отделят артериолите за червните власинки;
- a. ileocolica - сравнително голям артериален клон. който
251
се явява много често крайното продължение на ствола на а.
mesenterica superior или се отделя като последен клон от дясна
та й вдлъбната повърхност. Насочва се ретроперитонеално към
илеоцекалната област и в ляво от илеоцекалната клапа се дели
на двата си крайни клона: ramus ilealis и ramus colicus. Те кръ-
воснабдяват последните 12-14 cm от хълбочното черво, апен
дикса, сляпото черво и отчасти възходящото ободно черво.
Анастомозира широко с предишните и със следващата артерия
(a. colica dextra). От a. ileocolica се отделя a. appendiccularis,
която минава зад илеума и попада в mesenteriolum appendicis;
- a. colica dextra - най-вариабилната от артериите на дебело
то черво: може напълно да липсва, да се отделя от дясно на
главния ствол на височината на III поясен прешлен, да бъде клон
на a. ileocolica или на a. colica media. Върви ретроперитонеал
но, напречно към възходящото ободно черво, като минава пред
десния пикочопровод и десните vasa testiculares (ovaricae). В
близост до прикрепения ръб на червото се разделя на нисхо-
дящ и възходящ клон, които анастомозират със съседните ар
терии (ramus colicus на a. ileocolica и десния клон на a. colica
media). Кръвоснабдява горните 3/4 на colon ascendens и десни
те 5 cm от colon transversum;
- a. colica media - отделя се високо горе, близо до началото
на горната опорачна артерия, кръстосва отпред едноименната
вена и навлиза между двата листа на mesocolon transversum в
близост до шийката на панкреаса. В опорака се разделя на ляв
и десен клон, които вървят успоредно на червото. Десният клон
анастомозира с a. colica dextra и дава клончета за flexura coli
dextra и горният сегмент на colon ascendens. Левият клон анас
томозира с възходящия клон на a. colica sinistra (клон на а.
mesenterica inferior), при което се образува широка дъга, извес
тна като arcus Riolani. От образуваните артериални дъги изли
зат клончета, които анастомозират помежду си и образуват дъ
ги от II и III порядък. От последните дъги излизат клончета,
252
навлизащи в стената на colon transversum. И тук, както при
тънкото черво, поради голямата подвижност наречното ободно
черво се образува широка артериална мрежа в опорака му, ко
ято адекватно и сигурно го кръвоснабдява.
Вени
V. mesenterica superior - един от клоновете на v. portae. Чрез
нея се оттича кръвта от тънкото черво, сляпото черво, апендик
са, възходящото и напречното ободно черво, главата на панк
реаса. Започва от дясната хълбочна яма, където се сливат най-
долните vv. ileales и v. ileocolica (събират кръв от края на тънко
то черво, сляпото черво и апендикса). Върви от дясната страна
на едноименната артерия в опорака на тънкото черво и приема
останалите w. ileales и vv. jejunales (15-20 на брой, които съби
рат кръв от мезентериалното тънко черво). В областта на radix
mesenterii приема:
- V. colica dextra (събира кръв от възходящото ободно чер
во);
- V. colica media (върви между двата листа на mesocolon
transversum и събира кръв от напречното ободно черво);

- V. pancreaticoduodenalis inferior (събира кръв от главата на
задстомашната жлеза и хоризонталната част на 12-пръстника)

и
- V. gastroomentalis dextra (върви по голямата кривина на
стомаха надясно и надолу и събира кръв от предната п задната

стена на стомаха и от голямото було. Приема и част от vv.
pancreaticoduodenales.
Изброените вени са аналогични на съответните артерии по
име и разположение. Те също образуват множество дъги. прим
ки и анастомози. Горната опорачна вена минава пред хоризон
талната част на дуоденума, след това през incisura pancreatis и
зад панкреаса се слива с v. lienalis, при което се образува v.
portae. В терминалната част на v. mesenterica superior поняко-
253
га се в л и в а и v. m e s e n te r ic a in fe r io r .
Лимфни възли
Лимфните възли, стоящи на пътя на лимфата, идваща от чер
вата, са многобройни. Разпределени са на групи по артериите,
които придружават:
- nodi lymphatici ileocolici et colici dextri - ретроперитонеал-
ни;
-nodi lymphatici colici medii - разполагат се в опорака на нап
речното ободно черво;
- nodi lymphatici mesenterici superiores (centrales) - 180-300
възела, разположени в опорака на тънкото черво;
- до самото черво се намират nodi lymphatici juxtaintestinales.
Нерви
Инервацията на тънките и дебелите черва се осъществява от
нерви, които принадлежат към вегетативната нервна система и
образуват сплитове около артериите, по пътя на които дости
гат до органите. Сплитовете включват предвъзлови парасимпа-
тикови влакна от п. vagus и следвъзлови симпатикови влакна
от plexus celiacus.
Plexus mesentericus superior - оплита a. mesenterica superior

и клоновете й и по тях нервните влакна достигат и навлизат в
стената на съответните части на червата. Тук между надлъжния
и циркулярния мускулни слоеве образуват нервно сплетение,
plexus myentericus (Auerbachi). Това сплетение отделя влакна за
инервация на гладката мускулатура на стената и влакна, които
пробиват циркулярния мускулен слой, навлизат в субмукозата
и образуват plexus submucosus (Meissneri). От това нервно спле
тение се отделят влакната за инервация на лигавицата.
254
Дисекции
Изтегля се нагоре свободната част от голямото було. Заедно

с него се повдига и напречното ободно черво, при което инфра-
количният отдел се разкрива широко и може да бъде проучен.
1. Проучване на органните елементи
- оглеждат се органите и техните части, разположени в инф-
раколичния отдел;
- проследява се синтоиията, скелетогопията и отношенията
на органите към перитонеума.
2. Проучване на перитонеалните образувания
- посочват се перитонеалните образувания в инфраколичния
отдел - свободната част на голямото було, опораците на тънко
то черво, на напречното и S-образното ободно черво, на черве-
ообразния израстък, както и малките непостоянни гънки, раз
положени в близост с flexura duodenojejunalis и cecum;
- проследяват се залавните места на перитонеалните обра
зувания.
3. Проучване на перитонеалните пространства
- чрез последователно отмятане на тънките черва и мезото
им наляво и надясно се откриват двата мезентериални синуса;
- обръща се внимание на ограждащите ги стени и на раз
личията при прехода им към малкия таз;
- прекарват се пръстите по canales laterales (ляв и десен) и се
проследява възможността за свързването им с другите отдели
на перитонеалната кухина;
- пръстите на едната ръка се поставят зад сляното черво, за
да се убедим в наличието на r e c e s s us retrocecalis;
- търсят се малките джобчета, разположени около flexura
duodenojejunalis и cecum.
Обръща се внимание на студентите, че перитонеалният от
дел на коремната кухина продължава надолу от linea terminalis
в малкия таз- cavitas pelvis peritonialis. Само за сведение може
255
да се покажат органите, перитонеалните образувания и прост
ранствата в този отдел.
4. Разкриване на горните мезентериални съдове
- тънките черва се отмятат наляво така, че да се открие ши
роко дясната страна на опорака им;
- внимателно, с оглед и опипване, се намира мястото, където
лежат стволовете на горната опорачна артерия и вена (не е да
леч от корена на опорака). С два пинсета се обелва десният
лист на опорака над съдовете, след което, с дръжката на скал-
пела се изгребва мазнината над тях. За отстраняване на нерв
ните сплитове (предимно от артерията) можем да си послужим
и с острието на скалпела, като се внимава за целостта на съда.
Разкриват се само предните страни на артерията и вената, а
задната им повърхност не се подкопава, а остава да лежи залеп
нала към левия лист на опорака. Нагоре, съдовете се разкриват
до скриването им зад главата на панкреаса, а надолу почти до
достигането им до илеума;
- по хода на две аа. intestinales се разкрива цялата артериал
на мрежа, чак до червото. Вените се премахват. Представят се
анастомотичните дъги от първи и втори порядък и крайните им
клончета;
- по хода на други две чревни артерии, да се представи ве
нозната мрежа (без да се премахват артериите);
И в двата последни случая, съдовете не трябва да се отделят
от левия лист на тънкочревния опорак, който трябва да се запа
зи непокътнат.
- ретроперитонеалните клонове на a. mesenterica superior (a.
ileocolica u a. colica dextra) да се почистват само отпред. Задна
та им повърхност да не се подкопава;
- а. colica media се търси там, където се пресичат корените
на mesenterium и mesocolon transversum. Артерията и клонове
256
те й се проследяват но опорака на напречното ободно черво,
като се обелва долния му лист. Десният клон на a. colica media
се разкрива до свързването му с клоновете на a. colica dextra.
Левият клон проследяваме до анастомозирането му с a. colica
sinistra (дъгата на Riolan);
- a. pancreaticoduodenalis inferior се отделя високо, малка е,
поради което се намира трудно.
5. Лимфните възли, събиращи лимфата от червата са мно-
гобройни и се разполагат в близост до съдовете. Ако не са уве
личени те могат и да не се видят. Лимфните съдове можем да
видим като тънки бели нишки, влизащи и излизащи от лимфни
те възли.
6. Вегетативните нерви, инервиращи органите, съпровождат
артериите, при което образуват сплетения около тях. При пре
париране на съдовете ги виждаме като многобройни, нежни вла
кънца, които трябва да отстраним.
П репари ран е на съдовете и нервите в областта на

долната опорачна артерия. Изваждане на онорачното
тънко черво, отваряне и проучване на вътрешния му
релеф
Устройство на тьнкочревната стена

Стената на тънкото черво се състои от три слоя: вътрешен
(лигавица - tunica mucosa), среден (мускулен - tunica muscu-
laris) и външен (серозен - tunica serosa).
Лигавицата на тънкото черво - tunica mucosa, е силно нагъ-
257
ната от дубликатури (гънки) на цялата й дебелина, известни
като plicae circulares. Те са постоянни структури. По-голямата
част са строго циркулярно ориентирани, успоредни една на дру
га, подобно гънките на акордеон или тръбата на противогаз.
Обхващат 1/2 до 3/4 от обиколката на червото. В първите 5 cm
от дуоденума те липсват, а след това се появяват и са най-
високи и най-гъсти в напречната и възходящата част на двана
десетопръстника и началната част на празното черво (5-10 mm).
В дистална посока стават все по-ниски и по-разредени, като в
терминалните части на хълбочното черво са ниски, разположе
ни нарядко и 2-3 пъти по-къси. В последния участък на червото
може и да липсват. Вмъкването на много малко съединителна
тъкан от субмукозата между двата листа на лигавичната дубли-
катура пречи за раздалечаване и изглаждане на гънката при
разтягане на червото. Общият брой на гънките е около 800.
Лигавицата има изглед на кадифе, което е в резултат от осо
бен вид лигавични структури - чревни власинки, villi intestinales,
които се виждат с просто око. Под лупа повърхността изглежда
като посипана с грис. В горните отдели на червото изглеждат
като листенца, често разклонени. В долните имат типичния си
пръстообразен вид и са доста по-нарядко. Представляват ева-
гинации на всички слоеве на лигавицата, чиято повърхност е
покрита от еднослоен цилиндричен резорбтивен епител (lamina
epithelialis). Голямото им количество (около 4 милиона) уве
личава няколкократно резорбционната повърхност на червото.
Навсякъде по червото се срещат лимфни фоликули. Те са
единични, folliculi lymphatici solitarii (големи, колкото главичка
на топлийка) и се увеличават в посока към хълбочното черво. В
лигавицата на последното освен това се срещат и струпвания
под формата на лимфни плаки, folliculi lymphatici aggregati (Па-
иерови плочки - agmina Payeri). Изглеждат като продълговати,
белезникави и възграпави поленца, разположени надлъжно по
хода на червото и срещуположно на прикрепване на мезенте-
258
риума (антимезентериално) с ширина от 0.5 до 1 cm и дължи
на от 1-2 до 12 cm.
Мускулен слой (tunica muscularis) - изгражда се от два пласта
гладка мускулатура. Външният е надлъжен (.stratum longitudinale)
и е по-тънък. Съкращаването му предизвиква скъсяване и раз
ширяване на червото. Влакната на вътрешния циркулярен слой
(stratum circulare) са напречно разположени по оста на червото,
развит е много по-добре по цялата дължина на червото, но
дебелината му е най-голяма в празното черво. Съкращенията
му причиняват стесняване на лумена.
Серозна обвивка (tunica serosa) - това е всъщност висцерал-
ният лист на перитонеума, който покрива цялата външна по
върхност на червото, с изключение на тясната ивица, наречена
мезентериален ръб (място за залавяне на двата листа на опора-
ка). През тази ивица достигат или напускат стената на червото
нервни влакна, кръвоносни и лимфни съдове. Серозната обвив
ка е гладка и лъскава и през нея прозират кръвоносните съдове
от тънкия субсерозен слой (това придава розово-червен цвят
на червото). Свързването на серозната обвивка с подлежащия
мускулен слой става чрез субсероза (tela subserosa) - рехава
съединителна тъкан.
Артерии
Долната оиорачна артерия (a. mesenterica inferior) -кръ-
воснабдява colon descendens, colon sigmoideum и горната част
на правото черво. Тя е третият голям нечифтен клон на корем
ната аорта и се отделя от нейната лява повърхност (на нивото
на III-IV поясен прешлен) на 3-5 cm над бифуркацията й. Вър
ви ретроперитонеално и на 2.5 cm от началото отделя първия
си клон:
- a. colica sinistra - заляга ретроперитонеално в дъното на
левия мезентериален синус, насочва се към горната половина
на colon descendens и се разделя на възходящ и нисходящ клон.
Възходящият клон, ramus ascendens, се насочва нагоре, успо-
259
редно на colon descendens и свързвайки се с левия клон на а.
colica media участвува в образуването на arcus Riolani. Други
негови разклонения отиват към терминалната част на colon
transversum и flexura coli sinistra, където анастомозират с таки
ва на левия клон на a. colica media. Ramus descendens върви
успоредно на долната половина на colon descendens и фиксира
ната част на colon sigmoideum, разклонява се в тях и се свързва
с най-горната от следващите
- аа. sigmoideae - обикновено са от 2 до 5 (но могат да вари
рат от 1 до 9). Първоначално са ретроперитонеални, след това
навлизат между двата листа на mesocolon sigmoideum и дости
гат до червото. Анастомозират помежду си в опорака като об
разуват няколко реда арки и така кръвоснабдяват сигмовидно-
то черво и малък сегмент от горната част на правото черво.
Нагоре анастомозират с a. colica sin., а надолу - с а . rectalis
superior;
- a. rectalis superior - крайно продължение на ствола на а.
mesenterica inferior. Тя кръвоснабдява прехода между правото
и сигмовидното черво, горната и средната част на правото чер
во. Началото й навлиза в mesocolon sigmoideum, след което по
пада ретроперитонеално, пресичайки левите общи хълбочни съ
дове. Достига до ампуларната част на правото черво и се раз
пада на клончета в стената му за неговото кръвоснабдяване.
Разделя се на леви и десни терминални клонове, които анасто
мозират с клончета на аа. rectales media et inferior (от a. iliaca
interna). Така се получават широки анастомози между систе
мите на a. mesenterica inf. et a. iliaca interna.
Вени
Венозният отток от flexura coli sinistra, colon descendens, co
lon sigmoideum и горната част на правото черво се осъществява
по вени, които са аналогични на съответните артериални съдо
ве и които отвеждат кръвта към v. mesenterica inferior. Тя е най-
260
малкият корен на v. portae, като в повечето случаи се влива във
v. splenica. Започва от правото черво като v. rectalis superior,
върви нагоре край опорачния ръб на сигмовидното и нисходя-
щото ободно черво. В коремната кухина се разполага ретропе-
ритонеално, като прекосява левите vasa iliaca. Влива се във v.
splenica, във v. mesenterica superior или директно във v. por
tae.
Приема следните притоци:

- V. rectalis superior - започва от горната половина на право
то черво и се оттича към v. mesenerica inf., респективно към v.
portae; в стената на органа анастомозира с vv. rectales mediae et
inferiores, оттичащи се към v. iliaca interna, съответно към v,.
cava inferior. Така чрез образуваното тук венозно сплетение,
plexus venosus rectalis, се осъществява ВАЖНА порто-кавал-
на анастомоза. Ето защо един застой в басейна на v. portae
може да доведе до разширяване на венозните съдове в об
ластта на хемороидалните венозни сплетения и до чести кръ
воизливи от тях;
- vv. sigmoideae - 2-3 на брой. Разполагат се между двата
листа на mesocolon sigmoideum и събират кръв от сигмовидно
то черво;
- v. colica sinistra - върви ретроперитонеално. Събира кръв
от низходящото ободно черво.
Лимфните възли, към които става лимфният дренаж от сте
ната на colon descendens, colon sigmoideum и горната част на
правото черво придружават долната опорачна артерия и са след
ните групи: nodi Ivmphatici rectales superiores, nodi lymphatici
sigmoidei, nodi lymphatici mesenterici inferiores.
Нерви
Нервите принадлежат на вегетативната нервна система и
придружават долната опорачна артерия и клоновете и като plexus
261
mesentericus inferior et plexus hypogastricus superior. Те съдър
жат следвъзлови симпатикови и висцеросетивни влакна. След-
възловите симпатикови нервни влакна идват от превертебрал-
ния симпатиков ганглий - ganglion mesentericum inferius, който
получава предвъзлови такива, предимно от пп. splanchnici
lumbales. Предвъзловите парасимпатикови влакна за низходя
щото ободно черво идват от п. vagus, а тези за сигмовидното и
правото черво имат тазов произход (пп. splanchnici pelvici) и
водят началото си от втори до четвърти сакрален сегмент на
гръбначния мозък. Тези влакна завършват в парасимпатикови-
те ганглии на чревната стена, където се формират две сплете
ния - plexus myentericus et plexus submucosus.
В дълбочина се намира plexus aorticus abominalis, оплитащ
аортата, от който се отделят plexus mesentericus superior et plexus
mesentericus inferior.
Дисекция
1. Разработване на долните мезентериални съдове
- разкрива се левия мезентериален синус, чрез повдигане на
горе на colon transversum (заедно със свободната част на голя
мото було) и отмятане надясно на jejunum и ileum. Внимателно
се обелва париеталния перитонеум, покриващ дъното на сину
са. Разкриват се стволовете на a. et v. mesenterica inferior и тех
ните клонове. Разкриват се само предните повърхности на съ
довете, за да не се повредят лежащите зад тях пикочопровод и
съдовете за яйчника или тестиса. A. rectalis superior се разкрива
до навлизането й в малкия таз. Дооформя се анастомозата между
левия клон на a. colica media и a. colica sinistra (дъгата на
Riolan);
- V. mesenterica inferior се проследява нагоре докато се скрие
зад задстомашната жлеза, на път към слезковата вена. Надолу
се разкрива v. rectalis superior, която е нейното естествено про
дължение;
262
- лимфните възли в близост със съдовете се виждат, обикно
вено, ако са увеличени.
2. Проучване на опорачното тънко черво. Обръща се внима
ние на разположението на Jlexwa duodenojejunalis, границата
между jejunum и ileum, начина на преминаване на илеума в де
белото черво, ходът на radix mesenterii.
3. Премахване на опорачното тънко черво
- на 5 cm дистално от flexura duodenojejunalis, тънкото чер
во се превързва с канап два пъти. Лигатурите са на 1 cm разсто
яние една от друга. Между тях червото се прерязва напречно;
- други две лигатури се поставят на 5 cm преди края на тън
кото черво. Тук то също се прерязва;
- червото се отделя от опорака му, като последният се пре
рязва в непосредствена близост с чревната стена;
- отстраненото от трупа черво се прерязва с ножица по дъл
жина. Разрезът да върви по залавното място на опрака!
- отвореното черво се измива обилно с вода;
- измерва се дължината на изваденото черво. Оглеждат се
слоевете на чревната стена, гънките, власинките (с лупа).
263
Разработване на извънчернодробните жлъчни пътища,

съдовете и нервите в супраколичния отдел на
перитонеалното пространство. Изваждане от трупа и
проучване на дебелите черва
Извънчернодробни жлъчни пътища
Жлъчката се образува непрекъснато от чернодробните клет

ки, събира се от специални вътречернодробни жлъчни съдове и
по извънчернодробни такива се отвежда в дуоденума, но само
по време на храносмилане. В интервалите, когато не премина
ва храна от стомаха в червата, жлъчката се складира в жлъчния
мехур или големите жлъчни канали, в които се сгъстява (ме-
хурна жлъчка). От топографска гледна точка жлъчните пътища
се разделят на вътреорганни (интрахепаталии) и екстраорган-
ни (екстрахепатални).
Вътре, в самата субстанция на съответния чернодробен дял,
от сливането на сегментните жлъчни канали се образуват дес
ният и левият чернодробни канали - ductus hepaticus dexter et
sinister. Така тяхната начална част (около 1-3 cm) се намира в
тъканта на черния дроб. Обикновено на около 1 cm под porta
hepatis двата канала се сливат и образуват ductus hepaticus com
munis. Изключително рядко двата канала могат да продължат
самостоятелно и обединяването им да стане непосредствено
преди свързването с ductus cysticus. Понякога десният чернод
робен канал се свързва първо с ductus cysticus и чак тогава два
та канала се обединяват. Скоро след напускането на porta hepatis
двата чернодробни канала и тяхното продължение ductus
hepaticus com m unis навлизат между двата листа на lig.
264
heputocluodenale, където става свързването на последния с ка
нала на жлъчния мехур, ductus cysticus.
Ductus cysticus - това е канал, който свързва жлъчния ме
хур с ductus hepaticus communis. Дължината му е от 3-5 см. но
може да варира от 0,5-8 см. Калибърът му е от 3-12 мм. Канали
с голям калибър позволяват преминаването на жлъчни камъни
към жлъчния проток.
След началото си от шийката на жлъчния мехур, ductus
cysticus се извива в низходяща посока, навлиза между двата листа
на lig. hepatoduodenale, продължава назад наляво и надолу, за
да достигне до ductus hepaticus communis, с когото се свързва.
Съществуват 3 основни типа на свързване: кос, успореден и
спирален. При косия тип на свързване двата канала образуват
ъгъл от 10 - 90° отворен нагоре и надясно. При успоредния тип
двата канала вървят плътно долепени един до друг на протеже
ние 1, 5- 6 см. При спиралния тип ductus cysticus пресича косо
ductus hepaticus communis отпред или отзад преди да се отвори
в него.
Дисталният край на ductus cysticus обикновено се разпола
га вътре в десния свободен ръб на lig. hepatoduodenale. V. por
tae лежи непосредствено дорзално и вляво от ductus cysticus.
Ductus choledochus (жлъчен проток) се образува от сливане
то на ductus hepaticus communis и ductus cysticus и се отваря в
дуоденума чрез papilla duodeni major. Преди това се свързва с
ductus pancreaticus.
Дължината му е около 7 - 8 см, но може да варира от 5 - 1
см. Диаметърът му е от 4 - 15 мм (най-често 9- 11 мм). Разпо
лага се между двата листа в десния свободен ръб на lig.
hepatoduodenale. надясно от v. portae et a. hepaticapropria. След
това минава зад горната част на 12-пръстника, вмъква се между
задстомашната жлеза и низходящата част на дуоденума. чиято
стена повдига и образува plica longitudinalis duodeni.
В зависимост от топографското си положение, жлъчният про
265
ток се разделя на 4 сегмента: супрадуоденален, ретродуодена-
лен, панкреасен и интрадуоденален:
- супрадуоденалният сегмент е най-дълъг (2,5 - 5 см).
Най-достъпен е за наблюдение и затова той се отваря за дрени
ране при заболявания на жлъчните пътища. Разполага се пред
foramen epiploicum и отделен от него чрез хлабава съединител
на тъкан и задния лист на lig. hepatoduodenale. Вляво от него е
a. hepatica propria, а зад и в улея между тях - v. portae;
- ретродуодена.шият сегмент е с дължина 2,5 - 4,5
см. Лежи зад pars superior duodeni. Спуска се косо надолу и
наляво. Непосредствено вляво от него е a. gastroduodenalis. В
близки отношения е с a. colica media, която се намира непос
редствено под пилора на стомаха и върви в гънка на mesocolon
transversum. При мобилизация на жлъчния проток, тази гънка
трябва да се търси;
- нанкреасният (третият) сегмент е дълъг около 2
- 3 см, но може да достигне и до 6 см, когато жлъчният проток
се отваря по-дистално в дуоденума. Може да е изцяло зад пан
креаса или да е вътре в неговата субстанция. В началото се спус
ка плътно до левия ръб на pars descendens duodeni и вляво от
гръбначния стълб. След това се извива рязко надясно, за да про
никне през задно-медиалната повърхност на pars descendens
duodeni. Непосредствено зад панкреасния сегмент лежи v. cava
inferior. A. gastroduodenalis е вляво от неговата горна полови
на, a a. pancreaticoduodenalis superior го кръстосва вентрално
или дорзално. Големият брой панкреасни и дуоденални клончета
на последната, правят опасно оперативното разкриване на този
сегмент;
-интрадуоденалният (терминален) сегмент лежи зад
ductus pancreaticus major. Дълъг е около 2 см. Прекосява косо
дуоденалната стена (първо през мускулния, а след това през
субмукозния слой). Преди да се отвори на papilla duodeni ma
jor, жлъчният проток се свързва с ductus pancreaticus major, ко
266
ето става по 3 възможни начина:
+ екстрадуоденално свързване - непосредствено до сте
ната на дуоденума. Двата канала вървят успоредно около 2 -
10 мм, след което лумените им се сливат и образуват общ ка
нал;
+ вътрестенно свързване - става в стената на дуоденума.
Преградата, която разделя лумените изчезва, образува се общ
канал, който се отваря с единен отвор на дуоденалната напила;
+ преградата между двата канала се запазва по цялото
протежение и те се отварят самостоятелно, с отделни отвори
на papilla duodeni major.
Общата част, която се получава от сливането на жлъчния
проток и панкреасния канал до отварянето им в papilla duodeni
major се нарича ampulla hepatopancreatica (на Vater). Дължина
та й варира от 3 - 14 мм. Интрадуоденалнияг сегмент на жлъчния
проток е обвит от мускулно влагалище, което заедно с гладка
та мускулатура на ductus pancreaticus образува мускулен ком
плекс, означаван като т. sphincter ampullae (Oddi). Гладката мус
кулатура в него е циркулярна и надлъжна. Циркулярната мус
кулатура е най-силно развита в терминалния сегмент (преди
ампулата) и образува т. sphincter ductus choledochi (на Boyden).
Той не позволява изтичане на жлъчката в червата при липса на
храносмилане и тя се насочва към жлъчния мехур.
Жлъчните канали и клоновете на чернодробната артерия
имат твърде вариабилни топографски взаимоотношения. Обик
новено десният клон на чернодробната артерия кръстосва от
зад десния чернодробен канал, непосредствено преди образу
ването на ductus hepaticus communis. Понякога този артериа
лен клон кръстосва вентрално или дорзално ductus hepaticus
communis, непосредствено след отделяне на a. cystica, поради
което трудно се различават един от друг. При 80% от хората
левият клон на чернодробната артерия върви вентрално от v.
portae, а в останалите случаи - леко вляво от нея. В 90% от
267
индивидите левият клон на артерията се намира вляво от duc
tus hepaticus communis, но в случаите когато двата чернодроб
ни канала се сливат ниско, той върви нагоре между тях. В око
ло 30% от случаите ductus hepaticus communis се кръстосва от
десния клон на чернодробната артерия или от a. cystica.
- у. pancreaticoduodenalis, която се разполага по задната по
върхност на caput pancreatis е широка. Тъй като е в близост до
панкреасния сегмент на жлъчния проток (непосредствено пре
ди да се отвори във v. portae), тя лесно може да бъде увредена
при оперативни намеси върху дуоденума, главата на панкреаса
или върху самия пороток;
- преди да се отвори в дуоденалната папила, ampulla
hepatopancreatica значително се стеснява. Тези две стеснения
(на ductus choledochus и на ампулата) са най-честите места за
заклещване на жлъчни камъни при жлъчно-каменна болест. А
запушването на ампулата от жлъчни камъни може да доведе до
рефлукс на жлъчка в панкреасния канал, което да причини
панкреатит;
- анатомичните вариации в образуването на жлъчния про
ток (от сливането на ductus cysticus et ductus hepaticus commu
nis) изискват точна и внимателна дисекция на жлъчните канали,
за да не се увреди ductus choledochus, когато се премахва duc
tus cysticus;
- позицията на ductus choledochus спрямо foramen epiploicum
дава възможност при поставяне показалеца на лявата ръка в
отвора да бъде палпиран чрез притискане между палеца и пока
залеца супрадуоденалният сегмент на протока.
Артерии
Всички артерии в супраколичния отдел са клонове на truп-
cus eeliacus. Гова е първият нечифтен клон на коремната аорта,
268
излизащ от предната страна веднага след преминаването й през
hiatus aorticus на нивото на XII гръден прешлен. Представлява
къс и дебел ствол с дължина около 1 см, който върви право
напред в срединната равнина. Разполага се изцяло в ретропери-
тонеалното пространство, като предният му край проминира
под перитонеума. От двете му страни се намират лявото и дяс
ното краче на диафрагмата, левият и десният ganglion celiacum
и вегетативното сплетение plexus celiacus (Solaris), nodi
lymphatici celiaci, а над него e lig. arcuatum medianum на диаф
рагмата. Непосредствено над тялото на панкреаса се разделя
на трите си крайни клона: a. gastrica sinistra, a. hepatica com
munis, a. splenica.
1. A. gastrica sinistra - най-малкият клон, насочва се нагоре
и наляво към кардията на стомаха и достига до левия свободен
ръб на lig. hepatogastricum, непосредствено под прехода на хра
нопровода в стомаха. Разполагайки се под париеталния пери
тонеум предизвиква образуването на ниска перитонеална гън
ка - plica gastropancreatica. По-нататък тръгва по малката кри
вина на стомаха (между двата листа на малкото було), за да се
срещне и анастомозира с крайните разклонения на a. gastrica
dextra. Така се образува артериален венец по curvatura gastrica
minor. Преди това дава разклонения за предната и задна повър
хност на стомаха и един възходящ към хранопровода (ramus
oesophageus), означаван още като кардио-езофагеа.иш арте
рия. Тя се изкачва нагоре, преминава през hiatus esophageus на
диафрагмата и се разклонява в коремната и долният сегмент от
гръдната част на хранопровода. Анастомозира с разклонения
на аа. esophageae от гръдната аорта.
2. A. hepatica communis - втората по големина артерия. Снаб
дява черния дроб, жлъчния мехур, дясната част на стомаха и
отчасти главата на панкреаса и дуоденума. Насочва се надяс
но, минава пред v. portae и на нивото на пилора, по plica
hepatopancreatica навлиза в lig. hepatoduodenale, където отде
ля
269
- a. gastrica dextra - тя може да започва след отделянето на а.
gastroduodenalis или да изхожда от началото на самата нея. От
начало върви към пилора, а след това наляво и нагоре по мал
ката кривина и между двата листа на малкото було. Разклонява
се по по предната и задна стомашна стена, като крайните й кло
нове се свързват с тези на a. gastrica sin. и образуват артери
алния венец по малката кривина.
След това a. hepatica communis се разделя Т-образно на въз
ходящ клон - a. hepatica p ro p ria и нисходящ - а.
gastroduodenalis:
- a. hepatica propria - върви в десния свободен ръб на lig.
hepatoduodenale, където се разполага медиално от жлъчния про
ток и вентрално от v. portae. Разделя се на ляв и десен клон,
които навлизат в porta hepatis. От десния клон (най-често) се
отделя a. cystica - за кръвоснабдяване на жлъчния мехур, но
тази артерия може да се отдели и от левия клон на чернодроб
ната артерия, от a. hepatica communis, truncus celiacus и рядко
от a. mesenterica superior;
- a. gastroduodenalis - голям артериален съд, който се отделя
от общата чернодробна артерия непосредствено по горния ръб
на пилора, като се спуска косо зад него. При долния ръб на pars
superior duodeni се разделя на крайните си клонове: а.
gastroomentalis (epiploica) dextra, a. pancreaticoduodenalis su
perior anterior u a. pancreaticoduodenalis superior posterior. A.
gastroomentalis dextra - върви наляво и нагоре по голямата сто
машна кривина и между двата листа на голямото було (lig.
gastrocolicum). По хода си отделя клончета за дясната половина
на предната и задна стомашна стена и rami omentalis - за дясна
та половина на голямото було; по средата на голямата кривина
се свързва с крайните клонове на a. gastoomentalis sinistra и
така участва в изграждането на големия артериален венец по
curvatura major. Аа. pancreaticoduodenales superiores (anterior
et posterior) - спускат се между нисходящата част на дуоденума
270
и главата на панкреаса. Отделят rami pancreatici - за предната и
задна повърхност на главата на панкреаса и rami duodenales - за
pars superior и горната половина на pars descendens duodeni,
задната и долна повърхност на пилора. Крайните им клонове
анастомозират с a. pancreaticoduodenalis inferior - клон на а.
mesenterica superior и rami pancreatici - клончета на a. splenica
(lienalis).
3. A. splenica (lienalis) - най-дебелият и най-дълъг клон на
truncus celiacus. Тя е слабо нагъната, върви ретроперитонеално
наляво по горния ръб на панкреаса и малко над слезковата ве
на. Достига до хилуса на слезката, където се разпада на rami
splenici, които навлизат в органа. По своя ход по задната по
върхност на панкреаса отделя голям брой къси клончета, rami
pancreatici - за тялото и опашката на жлезата.
Непосредствено преди хилуса на слезката артерията се раз
деля на крайните си клонове:
- аа. gastricae breves - 5-7 къси възвръщащи се арте
рии, които се отделят от горния терминален клон на a. splenica,
преди той да навлезе в паренхима на слезката. Вървят обратно
надясно между двата листа на lig. gastrolienale. Кръвоснабдя-
ват горната част на голямата кривина и целия fundus ventriculi:
- a. gastroomentalis (epiploica) sinistra - отделя се от дол
ния терминален клон на a. splenica, преди да навлезе в слезка
та. Спуска се надолу и надясно между двата листа на lig.
gastrolienale, достига голямата кривина стомаха и тръгва на
дясно и успоредно на около 0.5 cm от нея. Отделя клончета за
двете стомашни стени и такива за голямото було.
Вени
Вените в супраколичния отдел са притоци на vena portae.
Тази вена се образува нормално зад панкреаса (при прехода на
главата в тялото му) от сливането на v. splenica и v. mesenterica
superior. V. mesenterica inferior носи венозна кръв от лявата по
271
ловина на ободното черво и горните 2/3 на правото черво (v.
colica sinistra, vv. sigmoideae и v. rectalis superior) и се влива в
крайната част на v . splenica, във v. mesenterica superior или в
ъгъла, образуван от сливането на тези две вени. По този начин
в портната вена се оттича кръвта от стомаха, дуоденума, тън
кото и дебелото черво, панкреаса и слезката.
Стволът на вената е дълъг 8-12 cm и широк около 2 cm. След
образуването си върви надясно и нагоре в десния свободен ръб
на lig. hepatoduodenale, зад и между жлъчния проток и a. Ие-
patica propria. По хода на тази връзка достига до porta hepatis,
където се раздвоява на ramus dexter et ramus sinister за съответ
ния чернодробен дял. Навлизайки в черния дроб тези два клона
се разпадат по дивергентен тип на по-малки клончета. Крайни
те разклонения са междуделчеви вени, които от своя страна се
разпадат на капиляри (синусоиди). Последните са разположе
ни между хепатоцитните пластинки на чернодробните делчета
и образуват чудна мрежа, rete mirabile venosum. От синусоиди-
те кръвта попада във vv. centrales на отделните делчета, които
в основата им се вливат в vv. sublobulares. След обединяването
им се образуват корените на чернодробните вени, vv. hepaticae
(най-често три - дясна, лява и централна).
Вените в супраколичнии отдел са:

- V. gastrica dextra, v. gastrica sinistra u v. praepylorica - вли
ват се директно във v. portae;

- v. gastroomentalis (epiploica) dextra - върви по голямата кри
вина на стомаха надясно и надолу, събира кръв от предната и
задната му стена, както и от голямото було. Приема и част от
кръвта на vv. pancreaticoduodenales;
- v. gastroomentalis (epiploica) sinistra - върви по голямата
кривина на стомаха и събира кръв от предната и задната му
стена и от голямото було, а също и от vv. gastricae breves (ид
ват от дъното на стомаха) . Вливат се във v. splenica.
272
Стомашните вени при кардията на стомаха анастомозират с
вените на хранопровода. Известно е, че венозният отток от гор
ните 2/3 на хранопровода се извършва към системата на v. azy
gos (от там към системата на v. cava superior), а този от долна
та му трета - към v. gastrica sinistra (отвежда кръвта към v. por
tae). Така в долната част на хранопровода се образува подлига-
вично сплетение - горна порто-кавална анастомоза.
Венозният отток от стената на жлъчния мехур се осъщест
вява от малки вени, които насочват кръвта в две направления:
- една част от тях се отправят към повърхността на черния
дроб и се вливат в неговото кръвно русло;
- другата част се насочват по повърхността на ductus cysticus,
свързват се с вените на ductus choledochus, които отвеждат
кръвта към v. portae, т.е. самостоятелна v. cystica липсва.
VV hepaticae - чрез системата на чернодробните вени кръвта
от черния дроб се изнася в долната куха вена. Образуваните
вътре в черния дроб vv. hepaticae вървят нагоре и назад като се
отварят самостоятелно в долната куха вена, непосредствено
под диафрагмата, при горния ръб на черния дроб. На този етан
от дисекцията те не могат да се видят.
Лимфни възли
Първичният лимфен дренаж се извършва към лимфните въз
ли в lig. hepatogastricum в близост до малката кривина - nodi
lymphatici gastrici (dextri et sinistri) и в lig. gastrocolicum под
голямата кривина на стомаха - nodi lymphatici gastroomentales
(dextri et sinistri).
От тези лимфни възли се извършва вторичен лимфен
дренаж към nodi lymphatici celiaci (около артериалния truncus
celiacus) и лимфните възли около най-горния сегмент на
коремната аорта. Тук идва лимфата от стомаха, слезката.
черния дроб и панкреаса.
Другите лимфни възли в тази област са:
273
- nodi lymphatici hepatici - в porta hepatis, от които лимфата
се насочва към nodi lymphatici celiaci, gastrici dextri et pylorici.
Увеличаването на тези възли от възпалителен или туморен про
цес в хилуса на черния дроб водят до притискане на жлъчните
пътиша и появата на механична жълтеница;
- nodi lymphatici splenici - в хилуса на слезката и лигаменти-
те, отиващи към него;
- nodi lymphatici pylorici - разполагат се по горната и долна
та страна на пилора;
- nodi lymphatici pancreatici - 15 - 20 на брой, разположени
по горния ръб на задстомашната жлеза, по хода на vasa splenica.
Събират лимфа от жлезата, слезката, дванадесетопръстника и
жлъчния мехур. Еферентните им съдове достигат до nodi
lymphatici coeliaci.
Нерви
Нервите произлизат от двата дяла на вегетативната нервна
система - симпатикови и парасимпатикови и образуват сплито
ве около артериите на съответните органи. Повечето сплитове
произлизат от една обща централа - plexus celiacus (plexus solans
- слънчев сплит), разположен ретроперитонеално пред аортата
и диафрагмените крачета. Обхваща артериалния truncus celiacus
и началната част на a. mesenterica superior.. Съдържа два ганг-
лия, ganglia coeliaca, които са от групата на превертебралните
симпатикови възли. Отклонените от него дъщерни сплитове
по артериите достигат до съответните органи.
В настоящия етап ще се видят:

- plexus hepaticus - по хода на a. hepatica communis и клоно
вете й към черния дроб, стомаха, дуоденума, панкреаса и
жлъчния мехур;
- plexus splenicus - към слезката и панкреаса, отчасти и към
стомаха.
274
Строеж па стената на дебелото черво - виж “Анатомия
на човека ”, проф. Г. Балтаджиев.
Дисекция
1. Кръвоснабдяване на органите, разположени в супрако-
личния отдел. Извънчернодробни жлъчни пътища:
- изтегля се черният дроб заедно с предната коремна стена
нагоре и напред, а стомахът надолу и наляво. По този начин се
отваря поле за работа между двата органа;
- разглежда се отново малкото було (или остатъците от не
го), защото на този етап то ще бъде унищожено напълно;
- обелва се с пинсет (тъпо) перитонеумът по lig.
hepatoduodenale;
- откриват се и се почистват разположените най-надясно в
лигамента ductus choledochus, ductus cysticus и ductus hepaticus
communis;
- отпрепарира се е се почиства дорзално разположенита v.
portae;
- наляво от ductus choledochus се намира a. hepatica propria.
Тръгва се към нейното начало, при което се открива a. hepatica
communis и клоновете й. Почистват се внимателно;
- вървейки в дълбочина по a. hepatica communis се достига
до truncus celiacus и другите му два клона a. gastrica sinistra и
a. lienalis;
- a. lienalis - тръгва наляво и бързо се крие зад стомаха и
задстомашната жлеза;
- a. gastrica sinistra - се проследява до стомаха и по малката
му кривина;
- едновременно с разработването на a. gastrica sinistra се на
275
мира и проследява едноименната вена до вливането й във v.
portae;
- проследява се ходът на a. gastroduodenalis зад pars superior
duodeni. Намират се клоновете й: a. pancreaticoduodenalis su
perior и a. gastroomentalis dextra (a. gastroepiploica dextra);
- надясно, по голямата кривина на стомаха, до където е въз
можно, се разкрива a. gastroomentalis dextra. Това става като се
обелва предния лист на lig. gastrocolicum от голямото було. За
пазват се клоновете на артерията, които навлизат в стомаха.
2. Изваждане на дебелото черво:
- colon ascendens се отделя внимателно от ретроперитоне-
алните органи чрез прерязване на перитонеума покрай него;
- прерязват се lig. gastrocolicum и mesocolon transversum в
близост до напречното ободно черво;
- colon descendens се освобождава по съшия начин като co
lon ascendens;
- прерязва се mesocolon sigmoideum в съседство с S-образно
то черво;
- в малкия таз, пред кръстцовата кост, се прави двойна лига-
тура на дебелото черво, след което се прерязва напречно;
- изваденото дебело черво се отваря по дължината му с но
жица. Пререзът върви успоредно на tenia libera/
- изпразва се червото от съдържанието му и се измива обил
но с вода;
- препаратът се почиства от перитонеалните остатъци.
3. Проучва се стената на дебелото черво - plicae semilunares,
vulva ileocecalis, ostium appendicis, teniae coli, folliculi lymphatici
solitariii appendices epiploicae, haustrae coli (виж “Анатомия на
човека проф. Г. Балтаджиев).
276
Отстраняване на стомах, черен дроб, слезка, дуоденум и

панкреас и тяхното проучване
А н а го м нч н и бел еж к и
С томах, черен дроб, слезка и pars superior duodeni са

проучени в задача IV
Дванадесетопръстник
Това е началната част на тънкото черво, разположена ретро-
перитонеално. Извит е като подкова е отвор нагоре и наляво.
Започва от пилора на стомаха и завърш ва при flexura
duodenojejunalis с обща дължина около 25 cm. Разположен е
пред и от двете страни на гръбнака на нивото на I и III поясен
прешлени, обхваща почти напълно главата на панкреаса и се
намира най-дорзално спрямо останалите части на тънкото чер
во върху задната коремна стена. Неподвижното му положение
е свързно и с отварянето в него на отводните канали на черния
дроб и панкреаса.
На дуоденума се различават четири части: pars superior, pars
descenders, pars horizontalis и pars ascenders.
- pars superior duodeni - описана в задача 4;
- pars descenders duodeni - преходът на горната в низходя
щата част става чрез извивка, flexura duodeni superior, на ниво
то на I поясен прешлен. Спуска се надолу пред хилуса на дес
ния бъбрек, надясно от телата на II и III поясни прешлени като
достига до нивото на междупрешленния диск между III и IV
поясни прешлени. На това място прави извивка, flexura duodeni
inferior и преминава в хоризонталната част;
Низходящата част е дълга 10- 12 cm и е изцяло ретропери-
тонеално. Със задната си повърхност заляга към долната куха
277
вена, a. et v. renalis, пикочопровода и десния бъбрек. Предната,
покрита с перитонеум повърхност, се прекосява напречно мал
ко под средата от десния край на mesocolon transversum. Част
та над мезоколона се допира до черния дроб, тялото и дъното
на жлъчния мехур, а тази под мезоколона е в контакт с тънк-
ночревни примки. Латералната страна на pars descendens кон
тактува с долната повърхност на десния чернодробен дял и с
flexura coli dextra. Медиалната страна е плътно прилепнала към
главата на панкреаса;
- pars horizontalis - дълга 6-7 cm. Започва вдясно от гръб
начния стълб на нивото на междуирешленния диск между III и
IV поясни прешлени, върви напречно и завършва вляво от гръб
начния стълб пред аортата. Разположена е изцяло ретропери-
тонеално под mesocolon transversum. По своя ход наляво задна
та повърхност минава последователно пред десните бъбречни
съдове, десния т. psoas major, десния пикочопровод, долната
куха вена, гръбначния стълб и коремната аорта. Предната по
върхност е покрита с перитонеум, с изключение на малък учас
тък, където се прикрепва radix mesenterii и започват стволовете
на a. et v. mesentericae superiores. Горната повърхност се допи
ра до главата на панкреаса, а с долната си повърхност е в кон
такт с гънките на празното и хълбочното черво. Непосредстве
но под долния ръб от коремната аорта се отделя a. mesenterica
inferior;
- pars ascendens е най-къса (около 2.5-3 cm). Заляга върху
лявото краче на диафрагмата, върви нагоре и наляво по лявата
страна на II поясен прешлен, след което се извива напред и
надолу и преминава в началната част на празното черво, обра
зувайки flexura duodenojejunalis. Снопче от колагенни и мус
кулни влакна (от съединителната тъкан около truncus celiacus и
лявото краче на диафрагмата) се залавя за горната повърхност
в края на възходящата и началната част на празното черво. То
прикрепва края на дуоденума към задната коремна стена и се
278
нарича lig. suspensorium duodeni или m. suspensorius duodeni
(на Treitz). Последният се изопва и лесно се локализира, ако се
повдигне colon transversum и неговия опорак нагоре. На това
ниво тънкото черво напуска ретроперитонеалното пространс
тво и отново заема интраперитонеално положение. Със задна
та си повърхност pars ascendens duodeni контактува с левия
truncus sympaticus, т. psoas major, a. et v. testiculares (ovaricae),
v. mesentenca inferior. Отляво заляга левият бъбрек и пикочоп-
ровода. Отпред се разполагат mesocolon et colon transversum,
които отделят flexura duodenojejunalis от bursa omentalis и
стомаха. По дясната му страна се разполага radix mesenterii.
Дуоденумът едва прозира през париеталния перитонеум на
две места: едното - в дъното на десния мезентериален синус,
отдясно на III поясен прешлен (в ъгъла между mesocolon
transversum и мезентериума на тънкото черво), където се забе
лязва или се опипва долната извивка на дванадесетопръстника -
flexu ra duodeni inferior. Другото - малко под flexura
duodenojejunalis, вляво от radix mesenterii прозира възходяща
та му част. За разлика от тези части pars superior duodeni се
вижда или опипва непосредствено след пилора, вдясно от I по-
ясен прешлен и се проследява до горната извивка, flexura duodeni
superior.
Устройството на стената и релефа на лигавицата на луоде-
нума са подобни на тези в останалите части на тънкото черво,
но има и някои особености:
- серозен слой има само в участъците, покрити с перитоне
ум. В останалите си части притежава адвентииия;
- лигавицата на pars superior duodeni е гладка, т.е. липсват
циркулярните гънки, характерни за останалите части. Първата
циркулярна гънка се появява на 3-5 cm от началото на червото,
която силно стеснява неговия лумен и има ефект подобен на
клапа. Ето защо при изпразване на стомашното съдържимо, в
горната част на дуоденума, последната силно се разширява и
279
се нарича ampula duodeni. При рентгеново изследване се по
лучава сянка като луковица (bulbus duodeni). Напречните гън
ки, plicae circulares, са с голяма гъстота и височина (между 5-
10 mm), което придава по-голяма плтност при опипване на
неговите три дистални части в сравнение с останалото тънко
черво;
- по задно-медиалната стена на нисходящата част се вижда
надлъжна гънка (plica longitudinalis duodeni), която се предиз
виква от преминаващия зад стената ductus choledochus. При нея
циркулярните гънки се прекъсват или надигат. В долния си край
завършва с конично възвишение, високо около 3-4 mm, про-
миниращо между циркулярните гънки - papilla duodeni major.
Това е мястото, в което се отварят отводните канали на черния
дроб и панкреаса. Понякога над нея се намира по-широка гън
ка, която може да я скрие напълно и да я направи трудно забе
лежима. На около 2 cm над papilla duodeni major често се на
мира по-малко възвишение, papilla duodeni minor, на върха на
което се отваря ductus pancreaticus accessorius.
Задстомашна жлеза - Pancreas
Принадлежи към храносмилателната система и представля

ва паренхимен орган, разположен ретроперитонеално, напречно
по задната коремна стена, зад корена на опорака на напречното
ободно черво, на нивото на I и II поясни прешлени. Фиксиран е
здраво и притежава незначителна подвижност. На дължина дос
тига до 15 cm.
Панкреасът се разделя на следните анатомични части: глава,
тяло и опашка.
I лавата (caput pancreatis), е най-дясната задебелена част,
обхваната от подковата на дуоденума, т.е. лежи вдясно от II
поясен прешлен (между Lj-L,). Предната й повърхност се раз
280
деля от mesocolon transversum на два участъка: горен (супраме-
зоколичен) - покрит с париетален перитонеум и е в контакт с
напречното ободно черво, неговия опорак и lig. gastrocolicum и
долен (инфрамезоколичен) - в контакт с примки на тънкото чер
во. Задната повърхност заляга върху задната коремна стена и
е в контакт със следните структури: горната опорачна артерия
и вена, портната вена, панкреасния сегмент на жлъчния проток,
долната куха вена, дясната и лявата бъбречна вена и дясната
бъбречна артерия. Сливането на v. mesenterica superior и v.
lienalis във v. portae става точно зад главата на панкреаса. Тези
съдове заедно с a. mesenterica superior, панкреаса и дуоденума
са отделени от лежащите зад тях аорта и v. cava superior чрез
прослойка от съединителна тъкан. Латерално главата на панк
реаса е в контакт с нисходящата част на дуоденума. Горният
край на главата допира до pars superior duodeni, пилора на сто
маха и ретродуоденалния сегмент на жлъчния проток. Долният
край на главата заляга върху хоризонталната част на дуодену
ма и се прорязва от a. et v. mesentericae superiores след преми
наването им между нея и долния ръб на панкреаса. На това място
се образува дълбока изрезка, incisura pancreatis, в която заля
гат тези съдове. Част от жлезата остава зад съдовете като pro
cessus uncinatus. Между главата и pars descendens duodeni от
горе надолу протича ductus choledochus, който преди да се влее
в дуоденума се обединява с главния панкреатичен канал.
Тялото (corpus pancreatis), се разполага напречно и пресича
задната коремна стена на нивото па I и II поясен прешлен, като
лявата му половина лежи един прешлен по-високо от дясната.
Напречният му срез има приблизително триъгълна форма, по
ради което се различават: предна, задна и долна повърхности,
ограничени от три ръба - горен, долен и преден. Предната по
върхност е покрита от перитонеум, но от mesocolon transversum
се разделя на два участъка: по-голям горен - участвува в обра
зуването на задната стена на bursa omentalis и по-малък долен -
281
обърнат към левия мезентериален синус. Долната също е пок
рита с перитонеум и гледа в левия мезентериален синус. Със
задната си повърхност тялото на жлезата заляга последовател
но отдясно наляво върху v. portae, a. et v. mesentericae superiores.
Зад тях е споменатата прослойка от съединителна тъкан, а по-
дълбоко са аортата, долната куха вена и бъбречните съдове,
средата на левия бъбрек. По задната повърхност, но по-близо
до горния ръб, в дълбока бразда и с нагънат ход върви a. lienalis.
Непосредствено под нея върви и v. lienalis.
О паш ката (cauda pancreatis), е неговата плоска и изтънена
крайна част, насочена нагоре към лявото подребрие. Проеци-
ра се на нивото на XII гръден прешлен. Отдалечавайки се от
задната коремна стена навлиза между двата листа на lig.
gastrosplenicum. Тази част на жлезата допира до висцералната
повърхност на слезката в областта на нейния хилус. Със задна
та си повърхност опашката контактува с левия бъбрек и лявата
надбъбречна жлеза, а с предната повърхност - със стомаха и
flexura coli sin.
Повърхността на задстомашната жлеза е покрита със слой
хлабава съединителна тъкан, която не образува истинска кап
сула, а свързва жлезата с околните органи и покриващата я ко-
ремница. От нея във вътрешността й проникват съединително-
тъканни прегради, които разделят паренхима на делчета. Ето
защо строежът на панкреаса е делчест, подобно на слюнчените
жлези. Външносекреторната й част, чийто относителен дял е
97%, притежава система от отводящи каналчета, които се обе
диняват и образуват един или два главни канала. Големият от
гях, ductus vancreaticus. се образува в опашката, преминава по
цялата дължина и по хода си приема почти под прав ъгъл голям
брой каналчета от отделните групи делчета. Разполага се по-
олизо до задната повърхност на жлезата, на границата с шийка
та се извива надолу, след това назад и надясно, слива се с
282
жлъчния проток, образувайки ampula hepatopancreatica, която
се отваря на papilla duodeni major. Каналът е със светъл цвят,
тънкостенен, сплескан предно-задно, 2-3 mm широк в послед
ния си отдел. Преди ампулата притежава циркулярна мускула
тура в стената, която изгражда самостоятелен сфинктер - т.
sphincter ductus pancreatici.
Освен него има и друг отводен канал - ductus pancreaticus
accessorius, който събира панкреатичен сок от горната полови
на на главата и се отваря в дуоденума на 2 cm проксимално от
големия панкреатичен канал в papilla duodeni minor. Понякога
може да има връзка с ductus pancreaticus чрез анастомоза или
изпълнява неговата роля.
Ендокринната част на жлезата съставлява около 3% от па-
ренхима й и е представена от неголеми клетъчни струпвания
вътре в жлезните делчета, наречени панкреасни острови (insu
lae pancreatici) на Лангерханс. Броят им е 1-2 милиона.
Фиксирането на панкреаса се осъществява от съединителна
тъкан, разположена зад него. Поради това, че на много места
тъканта е уплътнена, тя се определя като ретропанкреатична
(басиия. За прикрепването допринасят още: коренът на meso
colon transversum, взаимоотношението му с дуоденума, ductus
choledochus и lig. suspensonum duodeni. Когато съединителна
та тъкан е добре представена, панкреасът и дуоденумът са дос
та подвижни. Най-подвижна е опашката на панкреаса.
- дълбокото ретроперитонеално разположение на панкреаса
го предпазва от увреждане при тъпи коремни травми, значение
за което има и изпъкналата ребрена дъга, както и дебелите кос
тни и мускулни структури на задната коремна стена;
- дълбоката локализация на панкреаса в корема, прави труд
на диагностиката на неговите заболявания. както и хирургичните
интервенции;
283
Дисекция
Органите от горния отдел, дуоденума и панкреаса, могат да
се извадят всички заедно, като един анатомичен препарат, в ня
каква комбинация помежду им (например стомах, дуоденум и
панкреас) или всеки поотделно (дуоденума и задстомашната
жлеза се изваждат винаги заедно). Изваждането на всички орга
ни „ан блок“ се прави по-рядко, а именно, когато те са с ти
пична форма, размери и ненарушена цялост. Независимо кой
от начините за отстраняване на органите ще се избере, прак
тическите манипулации са почти едни и същи и имат следната
последователност:
1. Изваждане на стомаха:
- коремната част на хранопровода се оголва от перитонеума
с пинсет;
- намират се стволовете на левия и десния п. vagus и се от
местват встрани (трудна манипулация - може и да се изпусне);
- хранопроводът се прерязва между две лигатури;
- прерязват се lig. gastrophrenicum, lig. gastrolienale и lig.
gastrocolicum на голямото було. Lig. hepatogastricum на малко
то було трябва да е вече прерязан;
- стомашните съдове се прерязват в близост до голямата и
малката кривина на стомаха;
- между двойна лигатура се прерязва горната част на двана
десетопръстника, на 1-2 cm от пилора на стомаха.
2. Дуоденумът и панкреасът се изваждат заедно. Преди това

се обръща внимание на тяхното разположение, на частите им,
както и на отношението им с останалите ретроперитонеални
органи и съдове:
- отделя се задната стена на панкреаса и внимателно се осво
бождават у. mesenterica superior и v. mesenterica inferior. При
тоците на последната се окастрят;
284
- v. mesentericu inferior се проследява до вливането й във v.
lienalis;
- повдига се от ляво надясно опашката и тялото на задсто-
машната жлеза. Това може да стане заедно със слезката, като
предварително се пререже lig. lienorenale (да се внимава за слез-
ковите съдове);
- надясно, главата на панкреаса се повдига заедно с дуодену-
ма, без да се поврежда пререналната фасция;
- ductus choledochus се прерязва на 1 cm под вливането на
ductus cvsticus;
- ако изваждането включва и това на слезката, в последния
момент трябва да се прережат v. lienalis (близко) и a. lienalis
(по-далеч) от органа. При това слезката се отделя от другите
два органа.
3. Изваждане на черния дроб:

- венозните съдове от системата на v. portae се отпрепари-
рат внимателно от околните тъкани;
- прерязва се a. hepatica propria в близост до отделянето й от
a. hepatica communis;
- прерязва се lig. teres hepatis;
- lig. falciforme hepatis се прерязва близко до диафрагмата,
като назад се стига до фиксираната част на черния дроб;
- прерязват се lig. coronarium и lig. triangulate;
- фиксираната повърхност (area nuda) на черния дроб се
отлепя от диафрагмата тъпо и органа остава да виси за v. cava
inferior;
- ако v. cava inferior е обхваната изцяло от черния дроб, тя се
прерязва напречно под и над него. Ако вената не е обхваната
изцяло от чернодробната тъкан, тя се освобождава тъпо, при
което черноробните вени се прекъсват или прерязват.
285
4. Разработване на стомаха, слезката, черния дроб, дванаде
сетопръстника и задстомашната жлеза:
- от стомаха се отстраняват остатъците на малкото и голя
мото було. Органът се отваря с ножица, като пререзът върви по
голямата кривина. Вътрешната повърхност се измива обилно с
вода. Разглеждат се лигавицата, слоевете на стомаха и т. sphinc
ter pyloricus;
- слезката се освобождава от перитонеалните остатъци, при
което в Шит splenicum се разработват rami lienales на a. lienalis.
Венозните съдове се премахват;
- дуоденумът и панкреасът се почистват от перитонеалните
остатъци. С ножица се прерязва предната стена на дванадесе
топръстника и вътрешността му се измива добре. Разглежда се
лигавицата - plicae circulares, plica longitudinalis duodeni, pa
pilla duodeni major и евентуално papilla duodeni minor;
- ductus pancreaticus major се разкрива така: по предната по
върхност на тялото на панкреаса се прави разрез дълбок 5 mm.
С „разравяне“ и изронване на жлезистата тъкан, което се прави
с върха на скалпела, се открива или самия главен канал или
някои от вторичните каналчета, които ще ни доведат до послед
ния: с постепенно отстраняване на панкреатичната тъкан глав
ният канал се разкрива към опашката, а след това и към главата
на жлезата. Тук се достига до сливането на канала на панкреаса
с ductus choledochus. При успех може да се разкрие и ductus
pancreaticus accessorius;
- почиства се черният дроб от перитонеалните остатъци, сър
повидната и венечната връзки се оформят и запазват. Почиства
се v. portae и образуващите я вени. В porta hepatis се разработ
ват разклоненията на a. hepatica propria, на v. portae, както и
ductus hepaticus dexter et sinister. Ако трябва се дооформя duc
tus cysticus.
286
Ретроперитонеум. Препариране на бъбречните фасции

и капсули. Разглеждане топографията на бъбреците,
надбъбречните жлези и отчасти на уретрата
Ретроперитонеум
Това е пространството от коремната кухина, намиращо се

между париеталния перитонеум на задната коремна стена и ко
ремната фасция, покриваща дълбокия мускулен слой. Надолу
през входа на малкия таз, продължава в субперитонеума. Из
пълнено е с хлабава съединителна и мастна тъкан. В него се
намират първично ретроперитонеални органи - бъбреци, над-
бъбречни жлези, пикочопроводи, коремната аорта и нейните
клонове, долната куха вена и нейните притоци, поясното нер
вно сплетение и най-близките му клонове, коремната част на
truncus sympcithicus, cysterna chyli, лимфни съдове и възли. Дру
га част от органите най-напред са имали интраперитонеално
положение, но по време на ротацията и фиксацията на първично
то черво те прирастват към задната коремна стена и частично
или изцяло са включени вторично в ретроперитонеалното прос
транство. Такива са по-голямата част от дуоденума, възходя
щото и нисходящото ободно черво, панкреаса.
Ретроперитонеалното пространство се разделя на три от
дела от три допълнителни фасциални пластинки:
- заден отдел - загражда се между fascia endoabdominalis et
fascia retrorenalis (разположена пред първата). Известен е още
като първо съелинителнотъканно пространство. Тук се разпо
лагат изброените по-горе анатомични структури без бъбрек,
надбъбречна жлеза и пикочопровод. Съединителната тъкан, ко
287
ято го изпълва е продължение на преперитонеалната съедини
телна тъкан на предната коремна стена.
Fascia retrorenalis се образува в мястото, където париетал-
ния перитонеум преминава от страничната върху задната ко
ремна стена и това е приблизително по латералния ръб на co
lon ascendens et colon descendens. Когато достигне до латерал
ния ръб на бъбрека тя се разцепва на два листа: преден и заден,
които обвиват бъбрека, надбъбречната жлеза и пикочопровода.
Предният лист z fascia prerenalis, а задният -fascia retrorenalis.
Двата общо се означават като fascia renalis или периренална
фасция. Именно между двата листа на fascia renalis се заграж
да
- средният отдел на ретроперитонеалното пространство или
второто съединителнотъканно пространство. В него се нами
рат бъбреците с надбъбречните жлези и пикочопроводите. Ос
вен това тук има мастна и хлабава съединителна тъкан, която
образува около бъбрека неговата capsula adiposa renis или
paranephron, а около пикочопровода - paraureterium.
Пред fascia prerenalis се намира третото или
предно съ еди н и тел н отъ к ан н о простран ство
(paracolon). Разполага се зад възходящото и низходящотото
ободно черво, между предния лист на fascia renalis и лежащата
зад париеталния перитонеум fascia retrocolica. Последната се
образува от сливането на първичния париетален перитонеум с
листовете на опорака на частите на дебелото черво, които про
растват към задната коремна стена. Това пространство меди
ално не достига до срединната равнина, нагоре се ограничава
от опорака на напречното ободно черво, а надолу достига до
хълбочната яма и завършва около сляпото и сигмовидното чер
во.
288
Пь/тичпо ретроперитонеални органи
Бъбрек - rcn, nephros
Бъбреците са чифтни, паренхиматозни органи, с червеника

во-кафяв цвят и типична бобовидна форма. Средното тегло на
всеки бъбрек е около 150 g (при мъжете) и 125 g (при жените),
като общото им тегло съставлява 1/240 от теглото на индивида.
Средните размери са: дължина 11-12 cm, ширина - 6 cm и дебе
лина - около 3-4 cm. Бъбрекът е приплеснат в предно-задна по
сока, така че на него различаваме две повърхности: facies ante
rior et posterior, два края - extremitas superior et inferior и два
ръба - margo medial is et lateralis. По средата на хлътналия му
медиален ръб се намира отвор - hilum renale, през който навли
зат клонове на бъбречната артерия и нервни влакна, а излизат -
клонове на бъбречната вена, лимфни съдове, бъбречното ле-
генче и пикочопровода.
Х илусът се продължава навътре в широка кухина, sinus
renalis, в която се разполагат малките и големите чашки, cal-
ices renales minores et majores, бъбречното леген че,/Wv/s renalis,
клоновете на бъбречните кръвоносни съдове, лимфни съдове,
нерви, а между тях хлабава съединителна и мастна тъкан. Под
реждането им е по следния начин: най-отпред е бъбречната ве
на, след нея е артерията и най-дорзално е легенчето. Зад него
има един клон на бъбречната артерия. Това съотношение на
структурите в бъбречния синус е важно за хирургичната прак
тика - позволява достигане на легенчето откъм дорзално,
без да се нарушава целостта на перитонеалната кухина.
Холотопия на бъбреците
Бъбреците са разположени в ретроперитонеалното прост
ранство, от двете страни на гръбнака и се отнасят към групата
на първичните ретроперитонеални органи. Дългата ос е с посо-
289
ка отдолу, отпред и латерално - нагоре, назад и медиално. Оси
те на двата бъбрека се пресичат медиално, назад и над тях в
остър ъгъл, отворен надолу. Поради това положение горните
полюси са по-близко и са на около 8 см един от друг, а долните
- на около 11 см.
Бъбреците залягат в двустенния ъгъл между мускулите psoas
major и quadratus lumborum, така че хилусите на двата органа
гледат медиално и леко напред, а латералните - латерално и
назад, т.е. най-голмите сечения на двата бъбрека лежат в равни
ни, пресичащи се пред гръбнака в стенен ъгъл, отворен назад.
Проекцията им по предната коремна стена е в страничните
области, regio lateralis dextra et sinistra.
Скелетотопия на бъбреците
Разполагат се от двете страни на гръбнака с горен полюс
(при легнало положение) близо до нивото на XII гръден преш
лен и долен полюс - до II поясен прешлен включително. Може
да се наблюдава и по-високо положение, но много по-често е
ниското им разположение. Десният бъбрек е разположен с око
ло 1-2 см по-ниско (поради избутването му от черния дроб).
При изправено положение се изместват с половин до един преш
лен по-надолу.
Левият бъбрек е малко по-голям от десния и стои с около 2
cm по-високо от десния, така че XII ребро го пресича по задна
та повърхност между горната и средната му третина. XII ребро
пресича десния бъбрек през горната му третина. Долният по
люс на левия бъбрек при мъже е на 3 cm над crista iliaca, а при
жени - на 2 cm, т.е. лежи на линията, която съединява върхове
те на десетите ребра. За десния бъбрек - те са съответно 2 и 1
cm. Тези разстояния са средни и индивидуално се срещат голе
ми отклонения от тях. Точното положение на бъбрека се нами
ра в зависимост от функционални, патологични и ембриоло-
гични фактори.
290
По-ниското разположение на бъбреците при жените е ре
зултат на по-ниското интраабдоминално налягане и по-слабата
коремна преса. Поради тези причини е налице тенденция за об
ща висцероптоза на коремните органи при тях.
При деца - обикновено долните полюси достигат до crista
iliaca, тъй като бъбреците са относително големи. Тъй като
при растежа на децата скелетът расте по-бързо на дължина от
бъбреците, те извършват възкачване и заемат нормалното за
възрастните положение.
Нивото на бъбречното легенче се намира на първи лумба-
лен или между I и II лумбален прешлени. Задната му проекция
е в средата на ъгъла, образуван от ръба на т. erector trunci и XII
ребро. Притискането или удрянето в тази област при възпали
телен процес в бъбреците предизвиква рязка болка - succussio
renal is.
Синтопия на бъбреците
Предната повърхност на бъбреците е покрита от париета-
лен перитонеум, който е отделен от нея чрез предния лист на
бъбречната фасция и мастната капсула. Предната страна на дес
ния бъбрек, посредством париеталния перитонеум, се намира
в контакт с висцералната повърхност на черния дроб и примки
на тънкото черво. Медиалният му ръб е в непосредствена бли
зост с нисходящата част на дванадесетопръстника, а латерал-
ният - с ободното черво, от които е отделен чрез тънък слой
съединителна тъкан. Левият бъбрек чрез предната си повърх
ност се допира до слезката, а по-медиално в нисходяш ред за
лягат стомахът, опашката на панкреаса и примки на тънкото
черво, от които се отделя чрез пристенна коремнипа. Наи-отдо-
лу и латерално с бъбрека контактува flexura coli sinistra, отде
лена от него чрез тънък слой съединителна тъкан.
Върху горния полюс на бъбрека заляга надбъбречната жле
за, обвита от бъбречната фасция.
291
Задната повърхност на бъбрека заляга върху задната корем
на стена, като е отделена от нея чрез мастната капсула и задния
лист на бъбречната фасция. С горната част на задната си по
върхност бъбрекът заляга върху диафрагмата, а с долната част
от латерално към медиално - върху разтеглицата на т. trans-
versus abdominis, т. quadratus lumborum u m. psoas major.
Обвивки па бъбрека
Обвит е от всички страни от 3 обвивки, които изброени от
вътре навън са: capsula fibrosa, capsula adiposa et fascia renalis.
Capsula fibrosa renis, покрива непосредствено бъбрека. Тя
е здрава и неразтеглива съединителнотъканна обвивка, хлабаво
свързана с неговия паренхим и затова лесно се отделя (като
кората на варен картоф). Отделянето се затруднява само в учас
тъци, в които бъбречната тъкан е загинала и е заместена от
съединителна (т.е. при патологични състояния). По-здраво е
свързана в областта на бъбречния хилус, където част от нейни
те влакна проникват в бъбречния синус.
Capsula adiposa renis - слой от хлабава съединителна и мас
тна тъкан, обхващащ отвсякъде бъбрека. Най-дебела е отзад и
по полюсите, а дебелината й зависи от охранването на индиви
да - от пълна липса (при мършави хора) до няколко сантиметра
(при затлъстели). Периферно от нея има още околобъбречна
мастна тъкан, corpus adiposum pararenale.
Чрез мастната тъкан бъбреците са добре защитени от удари
и сътресения. При измършавяване на нейното място остава хла
бава съединителна тъкан, което улеснява патологично спадане
на бъбрека. В мастната тъкан може да се развие периренален
гноен абсцес (паранефрит).
Fascia renalis или периренална капсула - това е фасциално
влагалище, което представлява задебелен участък на коремна
та субсерозна фасция. При латералния ръб на всеки бъбрек,
последната се разцепва на два листа и обвива бъбрека заедно с
292
покриващата го capsula adiposa. Нагоре двата листа на бъб
речната фасция се сливат над горния полюс на бъбрека. Надо
лу не се сливат, а се спускат и постепенно се губят към входа
на малкия таз. Така се образува фиброзен илик, отворен надо
лу. Предният лист, fascia prerenalis, е разположен пред маст
ната капсула, непосредствено зад панкреаса, дуоденума и ко
лона, зад задния участък на париеталния перитонеум. Нагоре и
латерално се сраства със задния лист, а медиално минава пред
бъбречните съдове, долната куха вена и коремната аорта. По-
нататък се свързва със същия лист от противоположната стра
на. Задният лист, fascia retrorencilis, се разполага зад мастната
капсула, нагоре достига и покрива възходящата част на диаф
рагмата, латерално се сраства с предния лист, а медиално се
свързва с фасциите по предната повърхност на т. quadratus
lumborum и т. psoas major, чрез който достига до гръбнака. В
срединната линия двата фасциални листа срастват с адвенти-
цията на аортата. В областта на бъбрека двата листа отделят
влакна, които прекосяват мастната капсула и проникват във фиб-
розната му капсула.
Между предния и задния лист на fascia renalis се затваря прос
транство, известно като паранефрално <периренално простран
ство па Gcrota). В него се разполагат надбъбречните жлези,
бъбрекът с фиброзната и мастна капсула, околобъбречното мас
тно тяло, бъбречните съдове, вегетативно нервно сплетение,
уретерът. ВАЖНО е да се знае, че двете паранефрални прост
ранства не комуницират помежду си и са благоприятна среда
за развитие на локални абсцеси (паранефрити). А това, че тук
се намира вегетативно сплетение е подходящо за извършване
на паранефрални блокади при силни болки от бъбречни, жлъчни
и чревни колики.
Прикрепващ апарат
За задържане на бъбрека на постоянното му място към зад
293
ната коремна стена значение имат следните анатомични струк
тури:
1. Морфологични:
- трите му обвивки;
- бъбречните съдове;
- улеят, образуван от т. quadratus lumborum и т. psoas ma
jor;
- париеталният лист на перитонеума.
2. Функционални:
- интраабдоминалното налягане - това е най-важният фак
тор за поддържане на нормалното положение на бъбреците.
Обуславя се от коремната преса - едновременното съкращава
не на коремните мускули и диафрагмата.
- тъй като бъбрекът е частично покрит от долните ребра, то
при наранявания в задно-долната част на гръдния кош или гор
ната част на корема той може да бъде увреден и разкъсан. Ви
наги трябва да има съмнения за това при случаите на счупване
в задните части на долните ребра или напречните израстъци на
поясните прешлени, както и при всички пациенти с голяма бо
лезненост в костовертебралният ъгъл;
- най-често прилаганият оперативен достъп до бъбрека е ек-
страперитонеалният през поясната област (кос оперативен раз
рез по средата между 12 ребро и хълбочния гребен);
- при десностранна нефректомия е възможно да бъде отво
рена задната стена на pars descendens duodeni, тъй като тя се
допира до предно-медиалната повърхност на бъбрека.
Надбъбречна жлеза - glandula suprarenalis

Жълто-кафяв чифтен орган, залегнал като шапчица върху ме
диалната повърхност на горния полюс на бъбрека. Представля
ва ендокринен орган, на който при прерязване ясно се разгра-
294
ничават два слоя: кора (cortex) с жълтеникав цвят и сърцевина
(medulla) - с кафеникав цвят. Двете части са различни по произ
ход, хистологичен строеж и функция.
Дясната жлеза е с триъгълна форма и тежи средно 4 g, а
лявата е полулунна и тежи 5 g. Нормално общото тегло на две
те жлези е от 7 до 20 g.
Жлезите притежават общо взето три повърхности - долно-
латерална (бъбречна), предна и задна. Долната (facies renalis) е
вдлъбната и с нея залягат върху медиалната повърхност на гор
ния полюс на бъбрека. Предната повърхност на дясната над-
бъбречна жлеза е в контакт с impressio suprarenalis на десния
чернодробен дял. С горния сегмент на задната си повърхност е
прикрепена и лежи върху диафрагмата. Предната повърхност
на лявата надбъбречна жлеза има два сегмента: горен - пок
рит с коремница и в контакт с кардията на стомаха и слезката и
долен - непокрит с коремница, към който залягат панкреаса и
a. lienalis. Задната повърхност на левия надбъбрек заляга вър
ху лявото краче на диафрагмата и отчасти върху предната по
върхност на левия бъбрек.
Скелетотопично надбъбреците са разположени на нивото
на XI и XII гръден прешлени. Могат да бъдат достигнати с игла,
забита непосредствено до тялото на прешлена в XI междуреб
рено пространство.
Надбъбречната жлеза е отделена от бъбрека чрез сливането
на предния и задния лист на бъбречната фасция. Разполага се в
дубликатура, образувана от разцепване наfascia praerenalis (соб
ствена фаспиална обвивка).
- дясната набъбречна жлеза се достига и отстранява опера
тивно по-трудно в сравнение с лявата, тъй като е в много бли
зък контакт с десния чернодробен дял. При премахването и
може да се разкъса долната куха вена поради малката дължина
295
на a. suprarenalis dextm, която не може да бъде лигирана докато
не се повдигне жлезата.
Пикочопровод - ureter
Представлява цилиндрична или леко сплескана тръбичка с
дължина от 24 до 36 cm и диаметър 7-8 mm, като десният е
обикновено малко по-къс от левия. Просветът на тръбичката е
малък, защото стената е дебела главно поради дебелия среден
(мускулен) слой. Отвътре е покрита с лигавица, а отвън - с ад-
вентиция от рехава съединителна тъкан, която я прикрепва към
околните структури. В нея се намират кръвоносни съдове и нер
вни влакна, които образуват адвентициални сплетения.
Пикочопроводът започва от дисталния стеснен край на ле-
генчето, върви в ретроперитонеалното пространство на корем
ната кухина и малкия таз и завършва в заднодолната страна на
пикочния мехур. Според топографското му положение се обо
собяват две негови части: pars abdominalis и pars pelvica. Прос
ветът на пикочопровода има разширения и стеснения. Стесне
нията са на границата между отделните му части: първото - на
изхода от легенчето, второто - при кръстосването с а. и v. iliacae,
т.е. при прекосяване линията на входа на малкия таз и третото
- там, където пикочопроводите проникват в стената на пикочния
мехур.
Коремната част на пикочопровода е дълга 18-20 cm и по це
лия си ход в ретроперитонеалното пространство се разполага
между двата листа на бъбречната фасция. Тази му позиция поз
волява да се използва екстраперитонеален оперативен достъп
към него. Началната му част лежи зад бъбречните съдове и опи
ра до дванадесетопръстника. По-надолу и двата пикочопровода
се прекосяват отпред от vasa testicularia (ovarica) и от п.
genitofemoralis. Това топографско взаимоотношение с нерва
обяснява разпространението на болката при бъбречна колика
към ингвиналната област и външните полови органи.
296
Десният уретер се спуска надолу зад нисходящата част на
дуоденума и непосредствено вдясно от долната куха вена, след
което прекосява отзад a. colica dextra, a. ileocolica и десните а.
et v. testiculares (ovaricae), а близо до малкия таз и radix
mesenterii.
Левият пикочопровод върви зад JJexura duodenajejunalis, ле
вите a. et v. testiculares (ovaricae), a. et v. colica sinistra, а близо
до малкия таз пресича корена на mesocolon sigmoideum в задна
та гънка на recessus intersigmoideum. Когато коренът е къс, той
може да притиска уретера и това да доведе до задържане на
урина към бъбрека (hydronephrosis).
При навлизане в таза десният уретер минава върху а. Шаси
externa dextra, а левият - върху a. iliaca communis sinistra.
Топографията на уретера в малкия таз ще се разгледа на по-
късен етан.
Проекцията на пикочопроводите но предната коремна стена
(на нивото на пъпа) отговаря на латералния ръб на правия ко
ремен мускул. Мястото, където пикочопроводът преминава в
малкия таз, кръстосвайки илиачните съдове, отговаря на пре
сичането между linea bispinalis и вертикалната такава, издигна
та от tuberculum pubicum. Задната проекция на пикочопроводи
те се представя от линията, която минава по върховете на стра
ничните израстъци на лумбалните прешлени.
Практическ и бел еж ки:
- анатомичните стеснение на уретера са местата, в които мо
же да стане задръжка на бъбречни камъни и това да доведе до
развитие на хидронефроза или хидроуретеронефроза;
Дисекция
Анатомичните елементи, разположени в ретроперитонеал-
ния отдел на коремната кухина се разкриват в два етапа:
1-ви етап:
- изброяват се органните, съдовите и нервните елементи, раз
297
положени в ретроперитонеалното пространство. Да не се заб
равят вторично ретроперитонеалните органи, които вече са пре
махнати!
- премахват се остатъците от булата и опораците;
- през предбъбречната фасция се оглеждат и опипват ретро
перитонеалните органи - бъбреци, надбъбреци, уретери, голе
ми кръвоносни съдове;
- цепва се предбъбречната фасция под равнището на бъбре
ка. Отворът се разширява тъпо и се прониква с ръка в паранеф-
ралното пространство. Разглеждат се мастната и фиброзната
капсули. Последната, след цепване по латералния ръб на бъб
река, се обелва на разстояние от 2-3 см;
- изгребва се мастната капсула, при което се представя доб
ре пликът между пред- и задбъбречната фасция. Проследява се
срастването им нагоре и латерално. Надолу се слиза тъпо меж
ду двата листа на бъбречната фасция, докъдето е възможно;
- без да се отстранява бъбрека се започва почистване на съ
довете, които влизат и излизат от синуса му, както и на бъб
речното легенче и началната част на уретера.
298
Единадесета задача
Разработване на първично ретропернтонеалннте органи:

надбъбречни жлези, пикочопроводи, коремна аорта и
клоновете й, долната куха вена и притоците и, лимфните
протоци и възли, клоновете на поясния сплит, коремния
отдел на вегетативната нервна система
1. Коремна аорта (aorta abdominalis) - започва от hiatus

aorticus на диафрагмата (на нивото на XII гръден прешлен), вър
ви надолу върху предната повърхност на телата на поясните
прешлени (малко вляво от срединната равнина) и завършва на
нивото на IV поясен прешлен, където се разделя (bifurcatio аог-
tae) на двата си крайни клона - аа. iliacae communes (dextra et
sinistra). От дясната й страна се разполага долната куха вена, а
от лявата - лявото краче на диафрагмата. Върху предната по
върхност, отгоре надолу, залягат следните структури: v. lienalis,
pancreas, pars inferior duodeni, radix mesenterii, v. renalis sinistra.
пристенна коремница. В горната й част. зад нея, е cisterna chyli
и началото на ductus thoracicus, а встрани от нея - nodi lymphatici
lumbales.
По пътя си аортата дава 20 клона, от които 11 париетални и
9 висцерални.
Париета.шише к.юнове са 5 чифтни и 1 нечифтен:
- аа. phrenicae inferiores - чифтни, излизат най-високо, не
посредствено след преминаване на аортата през hiatus aorticus.
Възкачват се към долната повърхност на диафрагмалните ку-
пули, покрити от перитонеум, като дясната преминава зад дол
ната куха вена, а лявата - зад хранопровода. От началната им
част се отделя по една a. suprarenal is superior за съответната
надбъбречна жлеза;
299
- aa. lumbales - 4 чифта, които по своя начин на разклонява
не и разпространение са сходни със задните междуребрени ар
терии. Излизат почифтно от задната повърхност на аортата на
равни разстояния една от друга, вървят пред телата на поясни
те прешлени, зад крачето на диафрагмата и т. psoas major, про
биват т. quadratus lumborum и навлизат в пространството между
вътрешния кос и напречния коремен мускул, като достигат до
правия коремен мускул. Анастомозират с aa. epigastricae
superiores et inferiores. По хода си отделят клончета за муску
лите и кожата на коремната стена, както и rami dorsales към
мускулите и кожата в поясната област и гръбначния мозък.
Десните поясни артерии минават зад долната куха вена и са
малко по-дълги.
- a. sacralis m ediana - единственият нечифтен пристенен
клон, който се отделя от задната повърхност на аортата, непос
редствено преди крайното й разклоняване. Спуска се в таза по
срединната линия върху V поясен прешлен и предната повърх
ност на кръстцовата кост. При човек е рудиментарна и съответ
ства на опашната артерия при животните.
Висиералните клонове са 3 чифтни и 3 нечифтни:

- a. suprarenalis media - чифтно клонче за надбъбречната жле
за, което се отделя на нивото на a. mesenterica superior. Освен
нея жлезата получава още a. suprarenalis superior от a. phrenica
interior и a. suprarenalis inferior от a. renalis, като трите клона
анастомозират помежду си;
- a. renalis - най-дебелият клон на коремната аорта, чифтна.
Отделя се под прав ъгъл на нивото на II поясен прешлен и се
насочва латерално към хилуса на бъбрека. Дясната бъбречна
артерия е по-дълга и минава зад долната куха вена, главата на
панкреаса и pars descendens duodeni, а лявата - зад тялото на
панкреаса. Преди да навлязат в хилуса отделят към надбъбречна
та жлеза a. suprarenalis inferior, а наближавайки хилуса се раз
300
делят на ramus anterior et ramus posterior, обхващайки помежду
си легенчето. Тук се отделят и rami ureterici. В бъбречния синус
предният клон се разпада на 4 сегментни артерии, а задният
сам кръвоснабдява един сегмент;
- a. testicularis (ovarica) - последният чифтен висцерален
клон, предназначен за семенника (яйчника). Представлява тън
ка и много дълга артерийка, отделяща се от аортата непосредс
твено под бъбречната артерия. Спуска се надолу и малко лате-
рално, като дясната прекосява отпред долната куха вена и дес
ния пикочопровод, а лявата - мезентериума, левия пикочопро-
вод и mesocolon sigmoideum. Достига до вътрешния отвор на
слабинния канал и през него в състава на семенната връв дос
тига семенната жлеза.
При жените - до навлизането си в малкия таз a. ovarica има
същите вазиомотношения както и a. testicularis. Но в кухината
на таза прониква no lig. suspensorium ovarii и достига до
яйчника, където отделя rami ovarici към него и rami tubarii -
към маточната тръба.
Нечифтпи клончета - описани са на по-ранен етан:

- truncus celiacus (задача 8);
- a. mesenterica superior (задача 6);
- a. mesenterica inferior (задача 7).
2. Долна куха вена (v. cava inferior) - събира кръвта от дол

ните крайници, таза, чифтните коремни органи, долната поло
вина на коремната стена и черния дроб. Разполага се в ретропе-
ритонеалното пространство, пред гръбнака, успоредно и вдяс
но от коремната аорта. Образува се на нивото на горния ръб на
V иоясен прешлен от сливането на двете обши хълбочни вени.
върви нагоре и слабо надясно и напуска коремната кухина през
foramen venae cavae на сухожилния център на диафраг мата (ни
вото на VIII гръден прешлен). Преминавайки в гръдната кухи
301
на, след къс ход (2 - 4 см) се влива в дясното предсърдие. На
нивото на foramen epiploicum долната куха вена лежи дълбоко
и образува задната му стена. Над нивото на вливане на бъб
речните съдове, между вената и коремната аорта се промъква
дясното краче на диафргамата, а по-нагоре вената заляга в браз
дата на черния дроб (sulcus venae cavae). Предната повърхност
на вената в долната част се кръстосва от дясната a. testicularis
(ovarica), а след това влиза в контакт (отдолу нагоре) с: парие-
талния перитонеум, дуоденума, главата на панкреаса, дясната
надбъбречна жлеза и най-горе - с черния дроб.
Долната куха вена приема чифтни притоци (висцерални и
париетални), аналогични на чифтните клонове на коремната аор
та и още нечифтните vv. hepaticae. Следователно в нея се вли
ват: w. iliacae communes, 4-те чифта vv. lumbales, vv. renales, vv.
phrenicae, v.. suprarenalis dextra, v. testicularis dextra (ovarica
dextra), 3 или 4 vv. hepaticae. V. suprarenalis sinistra u v. testicularis
sinistra се вливат в лявата бъбречна вена.
Повече подробности за тези притоци прочетете в “Анато
мия на човека” - проф. Г. Балтаджиев.
Кава-кавални анастомози
По задната коремна стена има още две вени - vv. lumbales
ascendens (от системата на горна куха вена), които лежат във и
зад т. psoas major (не се виждат при цял мускул). Анастомози-
рат с vv. lumbales (от системата на долна куха вена) и нагоре
през диафрагмата проникват в задното средостение на гръдна
та кухина. По-нататък дясната продължава във v. azygos, а ля
вата - във v. hemiazygos (и двете притоци на v. cava superior).
Гака се осъществява дълбока кава-кавална анастомоза (меж
ду горна и долна куха вени).
При непроходимост на v. cava superior се изгражда двустра
нен колатерален път, който включва: v. azygos (v. hemiazygos) -
v. v. lumbalis ascendens dextra (sinistra) - vv. lumbales - v. cava
302
inferior. При непроходимост на долната куха вена кръвта се
движи в обратна посока по същите тези колатерални пътища.
Описва се и още една дълбока кава-кавална анастомоза
но задната коремна стена - анастомозите между vv. vertebrates
et vv. intercostales posteriores от системата на горната куха вена
с vv. lumbales et vv. sacrales laterales от системата на долната
куха вена.
Двустранният колатерален път е: vv. vertebrates - vv. azygos
et hemiazygos - гръбначните сплетения - vv. lumbales - v.
cava inferior, a no w. sacrales laterales до v. iliaca interna.
Отношение между коремната аорта и долната куха ве

на:
Венозният кръст, образуван от долната куха вена и от двете
бъбречни вени, лежи пред съответния артериален кръст. Ве
нозният ъгъл, образуван от двете общи хълбочни вени, заляга
зад съответния артериален ъгъл.
Вливането на лявата v. testicularis (ovarica) под прав ъгъл в
лявата бъбречна вена се приема като причина за възникването
на венозен застой в нея и появата на varicocele. Значение има и
положението на v. renalis sinistra спрямо аорто-мезентериал-
ния ъгъл. Ако последната се разполага непосредствено под от
делянето на a. mesenterica superior тя се оказва стеснена, което
затруднява оттичането на кръвта към v. cava inferior. Друга
причина е и тази, че минава под корена на mesocolon sigmoideum.
3. Лимфни съдове и възли

Количеството на лимфни съдове и възли в ретроперитоне-
алното пространство е много голямо. По-голямата част от лим
фните възли се разполагат около и по повърхността на аортата
и се подразделят на париетални (приемат лимфата от задната
коремна стена и органите в ретроперитонеалното пространст
303
во) и висцерални (приемат лимфата от органите в перитонеал-
ната кухина).
Париеталии лимф ни възли:

- nodi lymphatici iliaci communes - разположени по хода на
общите хълбочни кръвоносни съдове (през тях преминава лим
фата от долните крайници);
- nodi lymphatici lumbales - 30-50 броя, разположени около
аортата и долната куха вена. Според отношението си към тези
кръвоносни съдове се разпределят в следните подгрупи: леви
латероаортални, преаортални, ретроаортални и десни латеро-
аортални. Приемат лимфата от ретроперитонеалното прост
ранство и задната коремна стена (без подкожния й слой), от
бъбреците, надбъбречните жлези, горната част на пикочопро-
водите и от лимфните сплетения по хода на тестикуларните
(овариални) кръвоносни съдове;
- nodi lymphatici phrenici inferiores - разполагат се по дол
ната повърхност на диафрагмата. Приемат лимфата от нея, ня
кои органи на гръдната и коремната кухина (плевра, сърце, бял
дроб, хранопровод, черен дроб), Имат връзка с медиастинални-
те възли и с nodi lymphatici phrenici superiores.
Висцерални лимф ни възли - някои от тях лежат около начал

ните участъци на нечифтните клонове на коремната аорта и
техните разклонения:
- nodi lymphatici celiaci - около корена на truncus celiacus,
като приемат лимфата от лимфните възли на стомаха, черния
дроб, слезката, панкреаса и някои лимфни съдове от горните
мезентериални лимфни възли;
- nodi lymphatici mesenterici superiores - най-многобройна-
та група, около 150 - 200 възела. Разположени са между двата
листа на мезентериума, като в корена се сгъстяват и са по-го-
леми. Нареждат се в редици по хода на клоновете на а.
304
mesenterica superior.. Приемат лимфа от тънкото черво, сляпо
то черво с апендикса, възходящото ободно черво, десните 3/4
на напречното ободно черво. Лимфата в тях е с млечнобял цвят,
тъй като съдържа много мазнини, резорбирани от чревните вла
синки. Към тези възли идва и лимфата от панкреаса, слезката,
от долните мезентериални лимфни възли;
- nodi lymphatici mcscnterici inferiores - разположени по хо
да на клоновете на a. mesenterica inferior. Събират лимфата от
лявата част на ободното черво и горните 3/4 на правото черво.
Лимфни съдове
В ретроперитонеалното пространство се събира лимфата от
перитонеалните и ретроперитонеалните органи, от коремната
стена, малкия таз, долните крайници. От всички тези източници
идват лимфни съдове, които образуват покрай поясната част на
гръбнака три лимфни магистрали:
- truncus lumbalis dexter et sinister - събират лимфа от дол
ните крайници, малкия таз, коремната стена и ретроперитоне
алните органи. Лежат от двете страни на коремната аорта, прид
ружени от множество лимфни възли (nodi lymphatici lumhales ),
заедно с които са погребани в ретроперитонеалната мастна
тъкан. Нагоре се обединяват един с друг, както и с truncus
intestinalis и образуват cisterna chyli;
- truncus intestinalis - обикновено 1-3 лимфни ствола, обра
зувани от свързването на еферентните лимфни съдове от це-
лиачните и горни мезентериални лимфни възли. Носи лимфата
от тънките черва, която е богата на липиди. Това и придава мът
но-белезникав хилозен вид. От тук идва и името на разширени
ето, в което се влива - cisterna chyli;
- cisterna chyli - представлява разширен лимфен сак с раз
лична големина, с триъгълна или вретеновидна форма, често
разклонен. Понякога това разширение липсва, а на негово мяс
то има сплетение от лимфни съдове. Намира се зад коремната
305
аорта, медиално от дясното краче на диафрагмата и по предна
та повърхност на I поясен прешлен. Образува се от сливането
на левия и десния trunci lumbales, между които се вливат 1-3
trunci intestinales. От горния й край започва най-големия лим
фен съд в човешкото тяло - ductus thoracicus, с дължина 30 -
40 см. Според топографските области, през които преминава
се разделя на: коремна част (pars abdominalis), гръдна част (pars
thoracica) и шийна част (pars cervicalis).
Pars abdominalis, която ни интересува като част от ретропе-
ритонеалното пространство, е началната част на протока. След
цистерната се насочва възходящо и през hiatus aorticus на
диафрагмата преминава в задния медиастинум.
П рактически бележки:
- ретроперитонеалните лимфни съдове и възли играят важ
на роля във възходящото разпространение на първични ма-
лигнени и възпалителни процеси от долните крайници, таза,
перинеума и външните полови органи;
- комуникациите между лимфните съдове на гръдната и ко
ремната кухина имат значение при разпространение на пато
логичните процеси асцендентно и десцендентно. Такива връз
ки, например, съществуват между лимфните възли на храноп
ровода и тези по малката кривина на стомаха; между лимфните
съдове на надбъбречните жлези и тези в долната част на меди-
астинума; между nodi lymphatici mediastinales anteriores et
posteriores и тези по диафрагмалната повърхност на черния
Дроб;
4. Нерви
Нервите в ретроперитонеалното пространство са два вида:
- соматични - предназначени за коремната стена и долния
крайник, които образуват поясния сплит (plexus lumbalis);
- вегетативни (автономни) нервни сплитове - предназначени
за вътрешните органи и кръвоносните съдове.
306
Поясен сплит (plexus lumbalis)
Лежи от двете страни на гръбнака, пред напречните израс
тъци на поясните прешлени, непосредствено зад т. psoas major
или вътре в него. Образува се от вентралните клонове на пър
вите три поясни гръбначно-мозъчни нерви, част от предния клон
на IV поясен и малко клонче XII гръден нерв. Клоновете на
сплита залягат но задната коремна стена и са:
- n. iliohypogastricus - смесен нерв, образуван от клончета
на XII гръден и I поясен нерв. Върви успоредно на XII ребро и
п. subcostalis, по т. transversus abdominis зад бъбрека. Над хъл-
бочния гребен пробива напречния коремен мускул и попада меж
ду него и вътрешния кос, като достига до външния отвор на
ингвиналния канал. Инервира коремните мускули (напречния и
двата коси), кожата по долно-латералната част на предната ко
ремна стена (с ramus cutaneus anterior) и кожата на горно-стра
ничната част на бедрото (с ramus cutaneus lateralis);
- n. ilioingunalis - образуван също от клончета на XII гръден
и I поясен гръбначно-мозъчни нерви. Има аналогичен ход (ус
поредно и по-долу) с п. iliohypogastricus. По-нататък навлиза в
слабинния канал (през anulus inguinalis profundus) придружа
вайки семенната връв (у мъжа) или облата връзка (у жената).
Излиза през повърхностния отвор на слабинния канал и дава
кожни клонове към скротума (rami scrotales antenores) или към
големите срамни устни при жената (rami labiales antenores),
както и към кожата на слабинната гънка. По хода си отделя и
мускулни клончета за напречния и вътрешния кос коремни мус
кули;
- n. genitofemoralis - формиран от клончета на I и II поясен
нерв. След като пробие тялото на т. psoas major и излезе по
предната му повърхност се кръстосва от уретера. 1ова обясня
ва защо при бъбречна колика болката се разпространява по хо
да му към слабинната област и външните полови органи. Мал
ко под кръстосването се разделя на крайните си два клона, кои
307
то вървят успоредно на мускулните влакна:
+ ramus genitalis (медиален) - насочва се към вътрешния от
вор на слабинния канал, пробива задната му стена, влиза в със
тава на funiculus spermaticus и заедно с него достига до скроту-
ма. Инервира т. cremaster (повдигана на семенната жлеза),
месестото подкожие на торбичката, tunica dartos, кожата в об
ластта на външните полови органи и горната медиална част от
кожата на бедрото. При жената инервира кожата на големите
срамни устни;
+ ramus femoralis (латерален) - преминава под hg. inguinale
(през lacuna vasorum), като се разполага пред бедрената арте
рия. Клончетата му пробиват бедрената фасция в областта на
hiatus saphenus. Инервира кожата по предната повърхност на
бедрото, непосредствено под lig. inguinale;
- n. cutaneus femoris lateralis - образува се от задните разк
лонения на II и III поясни нерви. Върви върху хълбочния мус
кул (на 2 пръста под хълбочния гребен), в посока към горното
предно хълбочно бодило, минава под него през lacuna
musculorum, пробива бедрената фасция и инервира кожата по
латералната страна на бедрото;
- n. femoralis - най-големия клон на сплита, образуван от
предните клончета на II, III и IV поясни нерви. Крие се зад
латералния ръб на т. psoas major (между него и m. iliacus),
покрит от fascia iliaca. През lacuna musculorum излиза на бед
рото в trigonum femorale, където се разпада на крайните си
клончета - мускулни и кожни. Мускулните, rami musculares, се
отделят още в таза и инервират т. psoas major et т. iliacus. В
trigonum femorale инервират предната мускулна група на бед
рото. Клонче отива към т. pectineus и към т. tensor fasciae
latae. Кожните клонове са rami cutanei anteriores et n. saphenus
- инервират кожата по предната и предно-медиалната повърх
ност на бедрото, също така кожата по медиалната повърхност
на подбедрицата и част от ходилото;
308
- n. obturatorius - образуван от предни разклонения на II, III
и IV поясни нерви. Крие се под медиалния ръб на т. psoas ma
jor. Насочва се по страничната стена на малкия таз към canalis
obturatorius и заедно с vasa obturatoria попада на бедрото
(медиалната му страна). Преди да навлезе в канала се разпада
на двата си крайни клона: преден и заден. Мускулната зона на
нерва обхвата всички мускули от медиалната група на бедро
то плюс т. obturatorius externus, а кожната му зона - дистална-
та част от медиалната повърхност на бедрото.
По-голямата част от вентралния клон на IV поясен нерв се
слива с вентралния клон на V поясен нерв и образува truncus
lumbosacralis, който участвува в образуването на plexus sacralis.
11ра кти чес к и бел еж к и:

- трябва да се внимава да не се прережат тези два нерва, как-
то и да не се притискат твърде силно по време на операция, тъй
като това може да доведе до болезнени невриноми или до мус
кулна слабост в ингвиналната област на коремната стена;
- тъй като п. obturatorius дава разклонения към тазобедрена
та и колянната става, това обяснява зашо при заболявания на
тазобедрената става, болката се разпространява и по медиал
ната повърхност на колянната става.
Коремен отдел на вегетативната нервна система
Ретроперитонеалното пространство е извънредно богато на

симпатикови ганглии, както и на вегетативни нервни сплете
ния, които се образуват от симпатикови, парасимпатикови (от
п. vagus) и висперосетивни влакна. Някои от сплетенията се
разполагат около големите съдове и представляват първични
вегетативни сплетения. Техните продължения по хода на кло
новете на големите кръвоносни съдове образуват вторични ве
гетативни сплетения, чийто влакна достигат до инервираните
309
органи.
- С им патиковият ствол (truncus sympathicus) представля
ва чифтна броеница от 22-23 нервни възела (ganglia trunci
sym pathici), свързани с меж дувъзлови влакна (rami
interganglionares), разположени встрани или пред телата на
гръбначните прешлени - от основата на черепа до опашната
кост. Има шийна, гръдна , поясна (коремна) и сакрална (тазова)
части. Тук ни интерисува само поясната част на симпатиковия
ствол.
Симпатиковият ствол навлиза от гръдната кухина в горната
част на ретроперитонеалното пространство през цепка зад ме
диалната сухожилна дъга на диафрагмата и заляга по предната
повърхност на т. psoas major. Левият - лежи непосредствено
латерално от коремната аорта, а десният е скрит зад долната
куха вена. Поясните артерии са зад него, а поясните вени - пред
него. Навлиза в таза зад хълбочните съдове и се продължава в
неговата тазова част.
Pars lumbalis trunci sympathici има обикновено по 4 възела
от всяка страна (могат да бъдат и от 3 до 5), разположени върху
телата на поясните прешлени и свързани с rami interganglionares
помежду си от същата страна. Често пъти има и връзки между
левите и десните. Всички поясни ганглии отделят rami сотти-
nicantes grisei за поясните нерви, а само първите два получават
rami communicantes albi (от L1 и L2 сегменти на гръбначния
мозък). Освен това от коремната част на симпатиковия ствол
се отделят:
- следвъзлови симпатикови клончета (rami communicantes
grisei) към поясните артерии, бъбречните артерии и към аорта
та (те участвуват в образуването на главните симпатикови спле
тения);
- nn. splanchnici lumbales - отделят се от горните два поясни
ганглия и се насочват към първичните вегетативни сплетения,
като достигат до превертебралните симпатикови ганглии (gan
310
glion celiacum. ganglion mesentericum super ins et inferius). Or
тях започват следвъзлови еферентни влакна за коремните и та
зовите органи и кръвоносни съдове.
В коремната кухина се разполагат първични и вторични ве
гетативни сплетения. Към първичните вегетативни сплетения
се отнасят plexus celiacus и plexus aorticus ahclominalis.
Plexus coeliacus (слънчев сплит) - това е най-големият нер
вен „център“ в коремната кухина, разположен по предната по
върхност на коремната аорта около началните участъци на trun-
cus celiacus и a. mesentenca superior, на нивото на I поясен преш
лен, непосредствено пред lig. arcuatum meclianum на диафраг
мата. Простира се от hiatus aorticus до отделянето на бъбречните
артерии, а в страни - до надбъбрчените жлези. Състои се от два
възела (ganglia coeliaca - от групата на превертебралните сим-
патикови ганглии) и голям брой преплитащи се влакна, които
обединяват ганглиите или влизат и излизат от сплита.
Ganglion coeliacum е полулунно чифтно образувание, раз
положено от двете страни на артериалния truncus coeliacus, с
изпъкналата си страна към надбъбречната жлеза. Левият е по-
малък и заляга върху аортата, а десният е по-голям и лежи вър
ху дясното краче на диафрагмата, медиално от долната куха
вена. В двата си края двата възела са свързани с напречни влак
на (под и над truncus coeliacus), а понякога крайищата им срас
тват и образуват единен възел около корена на truncus coeliacus,
известен като ganglion solare (слънчев възел). Предвъзловите
влакна за ganglion coeliacum идват по п. splanchnicus thoracicus
major, както и влакна от п. splanchnicus thoracicus minor и от
пп. splanchnici lumhales.
Под долната повърхност от началото на a. mesenterica su
perior се намира малък нечифтен възел - ganglion mesentericum
superius. До него достигат предвъзлови влакна от пп. splanchnici
thoracici major et minor, както и от пп. splanchnici lumhales. След-
възловите влакна отиват във вторични сплетения около клоно
311
вете на артерията, с които достигат до органите.
По горно-задната повърхност на началната част на двете бъб
речни артерии заляга малък възел - ganglion aorticorenale, кой
то се счита като отцепена част от ganglion coeliacum. Получава
предвъзлови влакна от пп. splanchnici thoracici major et minor,
а също и от nn. splanchnici lumbales. Следвъзловите влакна
формират по-голямата част от plexus renalis.
В plexus coeliacus навлизат влакна от двата пп. vagi, trunci
vagales anterior et posterior, повече от десния (представители на
парасимпатическата система, идващи от гръдната кухина с хра
нопровода) и пп. splanchnici thoracici et lumbales (като предс
тавители на симпатичната система). Влакната на п.vagus само
го прекосяват, без да се прекъсват. От слънчевия сплит във всички
посоки като лъчи се отправят влакна, съдържащи и двата вида
съставки (симпатическа и парасимпатическа), които образуват
покрай артериите дъщерни сплитове и достигат органите в ко
ремната кухина и малкия таз.
Plexus aorticus abdominalis - разполага се по повърхността
на аортата, под отделянето на a. mesenterica superior и се обра
зува от две надлъжни стволчета по страничната й повърхност,
свързани с множество напречни и коси влакна. Частта му меж
ду двете опорачни артерии се означава като p lexu s
intermesentericus.
Под отделянето на a. mesenterica inferior надлъжните влакна
на сплита се сливат в по-дебели стволчета и се насочват към
разположените под началото й няколко малки възелчета, кои
то заедно образуват ganglion mesentericum inferius. До него дос
тигат предвъзлови влакна от пп. splanchnici lumbales, а следвъ-
ловите влакна отиват основно за инервация на тазовите орга
ни.
След бифуркацията на коремната аорта, аортното сплете-
ние се продължава в plexus h y p o g a stricu s s u p e rio r (n.
presacralis). В него влизат и влакна от поясните възли на сим-
312
патиковия ствол. Представлява нечифтно плоско нервно спле-
тение с малки бримки, разположено пред IV и V поясни преш
лени. По-голямата част от него образува 2-3 по-дебели снопчета
от всяка страна, пп. hypogastrici dexter et sinister, които навли
зат в малкия таз и вземат участие в образуването на plexus
hypogastricus inferior. От plexus hypogastricus superior се отде
лят клончета, които образуват plexus iliacus около хълбочните
съдове.
Вторичните вегетативни сплетения представляват продъл
жения на първичните и се разполагат около чифтните и нечиф-
тни клонове на коремната аорта. Така достигат кръвоснабдява-
ните от тях органи. Някои или част от тях лежат в ретропери-
тонеалното пространство. Такива сплетения са:
- plexus phrenicus, plexus hepaticus, plexus splenicus, plexus
gastricus;
- plexus suprarenalis - извънредно богат, към който се присъ
единяват пп. splanchnici thoracici minores;
- plexus renalis - съдържа възел, ganglion aorticorenale. Влак
ната на сплита проникват в бъбрека по хода на a. renalis. Отде
лящите се от него клончета образуват сплетение около гш-
кочопровода (plexus uretericus);
- plexus m esentericus superior - има възел ganglion
mesentericum superius. По разклоненията на горната опорачна
артерия достига панкреаса и образува plexus pancreaticus. Това
сплетение достига и стената на тънкото и дебелото черво, къ-
дето се образува plexus entericus с три отделни части - субсе-
розна, мускулна и субмукозна;
- plexus mesentericus inferior - разклоненията му придружа
ват долната опорачна артерия и клоновете й. Достига до сигмо-
видното и правото черво и в стената им образува също plexus
entericus с трите му части - субсерозна. мускулна и субмукоз
на;
- plexus testicularis (ovaricus) - произлиза от аортното спле-
313
тение. Оплита едноименните артерии и достига тестиса (у мъ
жа) и яйчника, маточната тръба и отчасти матката (у жената).
- коремната част на симпатиковия ствол има отношение към
поддържане тонуса на кръвоносните съдове на таза и долните
крайници. Поради това, при спазъм на артериалните кръво
носни съдове в тези области и нарушено кръвоснабдяване на
долните крайници, се извършва лумбална симпатектомия.
Устройство на задната коремна стена

Задната коремна стена има важно клинично значение:
- върху нея се извършват оперативни разрези за достъп
до бъбрека, надбъбречните жлези и пикочопроводите;
- тази област е често място на тъпи и проникващи трав
ми;
- понякога тук се получават хернии.
Тя представлява приблизително квадратно поле, ограничено:
- отгоре - от долните ръбове на X, XI и XII ребра;
- отдолу - от хълбочния гребен;
- латерално - от вертикална линия, която свързва най-
високата точка на хълбочния гребен с X ребро.
Изградена е от кости и мускули:

Костите са: I - V поясни прешлени, последният чифт ребра
и крилото на хълбочната кост. Частите на костните структури
са видими или се палпират добре. Служат като ориентири за
определяне положението на редица органи в коремната кухина
и ретроперитонеалното пространство:
- processus spinosi на поясните прешлени лесно се опип
ват;
- на нивото на бодлестия израстък на I поясен прешлен, от
коремната аорта се отделя a. mesenterica superior;
314
- на нивото на processus spinosus на II поясен прешлен за
вършва гръбначният мозък, като на същото ниво се намира и
flexura duodenojejunalis;
- бифуркацията на коремната аорта лежи на нивото на бод-
лестия израстък на IV поясен прешлен, а долната куха вена се
образува на нивото на processus spinosus на V поясен прешлен.
Плаващото XII ребро образува с гръбначния стълб остър
ъгъл (костовертебралеи ъгъл) с важно клинично значение:
- служи за ориентир при процедури върху задната коремна
стена;
- чувствителността и болезнеността при почукване в този
ъгъл са съмнителни за бъбречни, околобъбречни и субдиафраг-
мални заболявалия;
- подуването в тази област може да е в резултат на абсцес
или тумори в ретроперитонеалното простарнство.
Преходът на ребрената в диафрагмалната париетална плев
ра става по линия, която започва от X ребро в средната акси-
ларна линия и достига до долния ръб на XII гръден прешлен.
Този преход минава под XI и XII ребра и при недостатъчно вни
мание може да се влезе в плевралното пространство при заден
достъп към ретроперитонеума (при нефректомия, при премах
ване на glandulei suprarenalis или дренаж на субфреничен абс
цес). Отварянето на плевралната кухина води до пневмоторакс,
който след това може да премине в емпием.
Мускулатурата в областа на задната коремна стена се под

разделя на три слоя: повърхностен, среден и дълбок.
Повърхностният мускулен слон се образува от два муску
ла: т. latissimus dorsi и т. obliquus externus abdominis.
Първият мускул покрива 7/8 от задната коремна стена, а зад
ните части на втория образуват наи-латералната част на повър
хностния мусукулен слой. Така между двата мускула и хъл-
бочния гребен се загражда малко триъгълно поле - trigonum
315
lumbale (или триъгълник на Petit), ограничен латерално от зад
ния край на външния кос коремен мускул, медиално - от сухо-
жилните снопчета на т. latissimus dorsi, а отдолу - от crista iliaca.
Дъното му се образува от влакна на т. obliquus internus
abdominis. Явява се слабо място в задната коремна стена, през
което могат да проникнат гнойници от ретроперитонеалното
пространство или да се образуват лумбални хернии, с ретро-
перитонеално съдържимо в тях.
Средният мускулен слой е изграден от три мускула: в ме
диалния участък - от поясната част на т. erector spinae, а в ла-
тералния - от т. obliquus internus abdominis и т. serratus poste
rior inferior. Ръбовете на двата последни мускула не се допи
рат. Между тях и т. erector spinae се загражда пространство с
триъгълна или четириъгълна форма, познато като горен поя-
сен триъгълник или поясно пространство (spatium lumbale -
на Lesgaff-Grunfeld). Основата на триъгълника сочи нагоре и е
ограничена от долния ръб на т. serratus posterior inferior. Ме
диално се огражда от латералния ръб на т. erector spinae, a
латерално от - от задния ръб на т. obliquus internus abdominis.
В случаите, когато в горната граница участвува и долния ръб
на 12 ребро, пространството е с четириъгълна форма. Дорзал-
но се покрива от т. latissimus dorsi, а подът му се образува от
началната част на апоневрозата на т. transversus abdominis. В
тази апоневроза има отвор, през който преминават vasa et п.
subcostalis и заобикалящата ги съединителна тъкан.
- горният поясен триъгълник е най-слабото място на задната
коремна стена, през което се извършва оперативния достъп до
бъбрека, надбъбречната жлеза и началната част на уретера. През
него могат да преминат гнойни процеси от ретроперитонеал
ното пространство, както и да се образуват хернии (най-често
постоперативни).
316
Д ълбокият мускулен слой лежи зад париеталния перито
неум, ретроперитонеалното пространство и коремната фасция.
От медиално към латерално се подреждат т. psoas major, т.
psoas minor т. quadratus lumhornm и началния участък на т.
transversus abdominis. Надолу от хълбочния гребен по задната
коремна стена лежи и т. iliacus, покрит от fascia iliaca.
m. ilaicus е плосък мускул, разположен в хълбочната яма и
основата на кръстновата кост. Влакната му конвергират, като
близо до lig. inguinale и под него се сливат с влакната на голе
мия поясен мускул, образувайки т. iliopsoas. М. iliacus подпо
мага действието на т. psoas major при сгъването в тазобедре
ната става.
Лумбална част на диафрагмата - започва от телата па пър
вите три поясни прешлена и от lig. arcuatum mediate (върху т.
psoas major). Лявото и дясното краче на диафрагмата вървят
по поясните прешлени нагоре и пред тялото на XII гръден преш
лен се сливат едно с друго, като заграждат с прешлена hiatus
aorticus - отвор за аортата и ductus thoracicus. Вляво и нагоре
от него в диафрагмата има друг отвор - hiatus esophageus (за
хранопровода и блуждаещите нерви).
- т. psoas major - чифтен мускул с начало предната повърх
ност на тялото и напречния израстък на XII гръден прешлен,
телата и ребрените израстъци на I- IV поясни прешлени, а съ
що междупрешленните дискове между тях. Заобленото му тя
ло лежи медиално от т. quadratus lumhornm. С пуска се надолу
и латерално, обединява се с т. iliacus и като т. iliopsoas минава
под lig. ingunale, lacuna musculorum и се залавя за trochanter
minor. По латералния ръб на мускула върви п. femoral is, а по
медиалния - a. iliaca externa, чието продължение (a. femoralis)
лежи пред неговото сухожилие. Мощен сгъвач в тазооедрената
става, външен ротатор. сгъва гръбначния стълб напред и встра
ни при едностранно съкращение.
317
- тъй като началната част на a. femoralis лежи върху твърда
та подложка, образувана от сухожилието на т. iliopsoas, то то
ва е мястото (в горната част на бедрото), където тя лесно може
да бъде палпирана и компресирана;
- през фасциалното влагалище и по хода на т. psoas major
може да се спусне гнойна колекция в низходяща посока, която
ако достигне слабинната връзка преминава под нея в бедрения
триъгълник. Понякога гнойта се разпространява по хода на бед
рените съдове и може да бъде открита в задколянната ямка
- /;/. psoas minor - тънък и дълъг, лежи пред големия поясен
мускул. Започва от латералната повърхност на XII гръден и I
поясен прешлен и discus intervertebralis между тях. Образува
плоско сухожилие, което се вплита във fascia iliaca. Подпома
га действието на големия поясен мускул. Липсва при 30% от
случаите;
- т. quadratum lumborum - заема централно разположение в
дълбокия слой на задната коремна стена между големия объл
мускул, началната част на напречния коремен мускул, XII реб
ро и хълбочния гребен. Започва от хълбочния гребен и lig.
iliolumbale и се залавя за медиалната половина на XII ребро
(неговата предна част) и за ребрените израстъци на първите
четири поясни прешлена. Предната му повърхност се пресича
от lig. arcuatum laterale на диафрагмата. Сгъва гръбначия стълб
напред и встрани при едностранно съкращение;
- т. transversus abdominis - тук се вижда неговата задна апо-
невротична част, която е продължение от невидимия на тези
препарати дълбок лист на fascia transversalis. Така този лист на
фасцията и апоневрозата на т. transversus abdominis образуват
общ слой, здраво свързан за напречните израстъци на поясните
прешлени. Сухожилните влакна на апоневрозата образува здрава
връзка между I поясен прешлен и XII ребро - lig. lumbocostale.
Патерално и напред апоневрозата на мускула преминава в ме-
318
сестата му част, върху която се вижда fascia transversalis.
Дълбокият мускулен слой е покрит отпред от коремната фас-
ция (fascia abdominal is), която върху отделните мускули носи
техните названия: fascia psoatica, fascia quadrata, fascia iliaca.
Уплътненията на първите две образуват съответно lig. arcuatum
mediate et laterale на диафрагмата. Между тази фасция и парие-
талния перитонеум на задната коремна стена се разполага рет-
роперитонеалното пространство.
Дисекция
II етап
1. Сваля се fascia prerenalis. Внимава се да не се повредят
уретерите, а. и v. testiculares (ovaricae), пп. splanchnici lumbales.
2. Почиства се надбъбречната жлеза от мастната тъкан. Съ
довете и нервите на жлезата се запазват и тя остава да виси на
тях.
3. Бъбрекът се отмята към гръбначния стълбо и тъпо с ръка
и пинсет се сваля fascia retrorenalis. Намиращите се зад фасци-
ята клонове на plexus lumbalis се идентифицират и почистват.
4. Сега вече спокойно могат да се почистят и представят мус
кулите на задната коремна стена - т. psoas major, т. iliacus и т.
quadratics lumborum и началната част на т. transversus abdominis.
5. Търсят се и се почистват съдовете, отиващи към долната
повърхност на диафрагмата - а. и v. phrenica inferior.
6. Тестикуларните съдове се отпреиарират по цялото им про
тежение до anulus iguinalisprofundus (при жените - яйчникови-
те съдове до яйчника). Да се работи внимателно, защото са
много нежни. Заедно с тях се отпрепарират и уретерите.
7. Внимателно, с два пинсета, се изработват пп. splanchnici
lumbales. Започва се от към III-IV поясен прешлен и се слиза
надолу пред хълбочните съдове, промонториума и зад ректу
ма, докъдето е възможно.
8. Почиства се долната куха вена и притоците и.
319
9. Почиства се коремната аорта от съединителната тъкан.
Нервните сплитове да се запазят и представят! По задната сте
на на аортата се търсят началата на лумбалните съдове. Те бър
зо изчезват в т. psoas major.
10. Десният и левият truncus sympathicus се търсят и разра
ботват съответно след отместване наляво на долната куха вена
и с отместване надясно на аортата. Да се пазят rami communi-
cantes, пп. splanchnici, влакната, свързващи двата ствола, както
и тези, свързващи ги със съседните сплитове.
11. Около truncus celiacus се разработва вегетативният plexus
celiacus. Първо се намират възлите му и се почистват от маст
ната тъкан (работи се само с пинсет). Ако са запазени, се прос
ледява навлизането в тях на пп. vagi и пп. splnchnici thoracici.
Представят се връзките на plexus celiacus с дъщерните му спли
тове.
12. Зад аортата, пред телата на прешлените (12 гръден до 2
лумбален) се търси cisterna chyli и началото на ductus thoracicus.
Можем да си помогнем като се спуснем със сонда или пинсет
по дуктуса откъм гръдния кош през диафрагмата.
13. Всички разкрити елементи внимателно се почистват.
Описаният ред на работа може да се променя. Това се налага
поради сложното преплитане на места на анатомичните струк
тури.
320
Ш ЕСТИ РА ЗДЕЛ
ТАЗ
Тазът, pelvis, в топографскоанатомичен смисъл е тази област
от човешкото тяло, която е ограничена от стените на малкия
таз. В описателната анатомия се различава голям и малък таз.
Кухината на големия таз е част от коремната кухина, а кухина
та на малкия таз е отделна топографска област. Коремната ку
хина безпрепятствено продължава в тази на малкия таз през
входа му. В кухината на малкия таз са разположени част от
органите на пикочоотделителната система - пикочен мехур, та
зовата част на уретерите, уретрата; вътрешните полови орга
ни; кръвоносни съдове; лимфни съдове и възли; образувания на
нервната система - соматични и вегетативни. Така че, оттук на
татък под понятието таз ще се разбира кухината на малкия таз.
Тазова кухина. Проучване перитонеалнии отдел на таза.

Дисекция на субперитонеалнии отдел на таза - органи.
съдове и нерви
Стените на тазовата кухина са изградени от кости и меки
тъкани:
- кости - двете тазови кости, ossa coxae, кръстцовата кост, os
sacrunr, опашна кост, os coccygis. Те са свързани чрез: влакнес
та съединителна тъкан - връзки - lig. sacrotuherale. lig.
sacrospinale, lig. arcuatum pubis', мембрани - metnbrana
obturatoria; хрущяли, synchondroses - symphysispubica, synchon-
321
drosis sacrococcygeum ; стави - кръстцовохълбочна, art.
sacroiliaca\
- мускули - m. obturatorius interims, m. piriformis.
По стените на таза се намират отвори: foramen suprapiriforme,
foramen infrapiriforme, canalis obturatorius, foramina sacralia
pelvina, foramen ischiadicus minus.
Кухината на газа, cavitas pelvis, има форма на пресечен ко
нус, който е извит и обърнат с върха надолу. Различават се вход
и изход на кухината. Входът, apertura pelvis superior, е очертан
от linea terminalis, която върви по promontorium sacri - кръст-
цовия рид, встрани по linea arcuata, pecten ossis pubis и напред
по горния ръб на симфизата. Изходът, apertura pelvis inferior,
има форма на ромб, пречупен по малкия диагонал. Ограничава
се от: върха на опаш ната кост, lig. sacrotuberale, tuber
ischiadicum, долното рамо на срамната кост и долния ръб на
симфизата. Изходът е затворен от мускулнофасциална прегра
да наречена тазово дъно - diaphragma pelvis.
Тазовата кухина се разделя на три отдела, разположени един
под друг: перитонеален, подперитонеален и подкожен.
Cavitas pelvis peritonealis - перитонеален отдел
Представлява долната част на перитонеалната кухина, раз
положена под нивото на входа на малкия таз - linea terminalis.
Проследявайки хода на перитонеума се установяват известни
различия при мъжа и жената, дължащи се на разположените
тук полови органи.
При мъжа перитонеумът, покриващ отвътре предната корем
на стена, слиза надолу върху горната и отчасти задната повър
хност на пикочния мехур, стига до върховете на семенните ме
хурчета и от това ниво се прехвърля назад към предната повър
хност на правото черво. Образува се дълбок перитонеален джоб
- excavatio rectovesicalis, чието дъно е най-ниската точка на пе
ритонеалната кухина при мъжа. Когато двата органа (рекум и
пикочен мехур) са пълни, екскавацията е капилярна цепка, за-
322
щото покритите с перитонеум повърхности на органите се до
пират. Когато са празни, екскаваиията се отваря и в нея се спус
кат гънки на тънкото черво и сигмовидното черво.
При жената между пикочния мехур и правото черво заста
ват матката, маточните тръби и яйчниците, поради което се об
разуват два перитонеални джоба. От предната коремна стена
перитонеумът се спуска и покрива горната повърхност и гор
ната част от задната повърхност на пикочния мехур. Оттук се-
розната ципа се прехвърля върху предната повърхност на мат
ката на равнището на нейния провлак - isthmus uteri. Следова
телно предната повърхност на маточната шийка не е покрита
със сероза. Така се образува предния джоб - excavatio
vesicouterina. След това перитонеумът покрива останалата част
от предната повърхност, дъното и цялата задна повърхност на
матката и задния свод на влагалището на протежение около 2
cm. Оттук коремницата се прехвърля назад към предната по
върхност на ректума. Образува се задният джоб - excavatio
rectouterina. Тази екскавация е значително по-дълбока от пред
ната. По страничните й стени се виждат две дъговидни перито
неални гънки - plicae rectouterinae (Douglasi), причинени от раз
положените под тях две съединителнотъканни връзки - ligg.
sacrouterina. Тази част от екскаваиията, която е под нивото на
тези гънки се нарича Дъгласово пространство - cavitas Douglasi
Дъното му отстои на около 5 cm от аналното и вагиналното
отвръстия и чрез туширане през тях може да бъде изследвано.
Дъгласовото пространство е най-ниската точка на перитонеал-
ната кухина при жената и в него се събират течните изливи
(кръв, трансудат, ексудат, гной, околоплодна течност). Г1ри нор
мално положение на матката excavatio vesicouterina е капиляр
на цепка. В нея рядко попадат тънкочревни бримки, например,
при промяна положението на матката. При пълен ректум или
гравидна матка excavatio rectouterina е също капилярна цепка.
При празни органи тя се отваря и в нея се спускат бримки на
323
тънкото черво и colon sigmoideum.
При прехвърляне на перитонеумът върху матката встрани
от нея се премята и върху маточните тръби. Образуват се двете
широки маточни връзки - ligg. lata uteri, които се простират от
страничните ръбове на матката до страничните стени на таза.
Така матката и широките връзки образуват цялостна преграда,
която разделя предната от задната екскавация.
Cavitas pelvis subperitonealis - подперитонеален отдел
Този отдел се загражда между перитонеума, прехождащ от
предната към задната коремна стена (респективно дъното на
екскавациите) - горе и париеталния лист на тазовата фасция -
долу.
1. Fascia pelvis - тазова фасция, се състои от два листа - прис-
тенен и органен:
- пристенният лист - lamina parietalis, покрива стените на
малкия таз. Той преминава нагоре през входа на таза и се про
дължава във фасциите на т. psoas major - fascia psoatica, на m.
iliacus - fascia iliaca и към предната коремна стена във fascia
transfer sal is. Надолу париеталният лист покрива горната по
върхност на тазо вата диаф рагм а и се нарича fascia
diaphragmatis pelvis superior. По стените на таза пристенната
фасция покрива съответните мускули и се именува според тях.
Fascia obturatoria покрива т. obturatorius internus. На нея има
дъговидно ивичесто удебеление, arcus tendineus, вървящо от тя
лото на срамната кост до spina ischiadica. За него се залавя т.
levator ani. Над сухожилната арка фасцията е дебела и здрава, а
под нея е тънка. Fascia diaphragmatis pelvis superior се удебеля
ва при шийката на пикочния мехур и образува две връзки - ligg.
pubovesicalia при жената и ligg. puboprostatica при мъжа;
- органният лист - lamina visceralis е пласт от рехава съеди
нителна или мастна тъкан, която обвива органите в таза. Той
преминава в париеталния лист върху fascia diaphragmatis pel
vis superior. Този лист образува около органите капсули, като
324
между тях и органите се затварят пространства, изпълнени с
рехава съединителна тъкан. Това са висцералните съединител-
нотъканни пространства. През тях преминават съдовете и нер
вите за органите. За клиниката по-важни висцерални простран
ства са: около правото черво - paraproctium. около влагалище
то - paracolpium, около матката - parametrium, около пикочния
мехур - paracystium.
2. Пространства
Висцералното пространство около матката - parametrium
се разполага около шийката и преминава латерално между два
та листа на широката маточна връзка. Пренервикалният пара-
метриум отделя шийката от пикочния мехур, а ретропервикал-
ният - от e x c a v a tio rectou terin a. Латералният параметриум съ
държа утеровагиналното венозно сплетение, утеровагинално-
то вегетативно сплетение, разположени до страничните ръбове
на матката. Тук преминава a. u terin a и u reter , като артерията го
надкръстосва. В латералния параметриум преминават и lig. teres
u teri и lig. c a rd in a le u teri, който е уплътнение на съединителна
та тъкан около v a sa uterina.
Между париеталния и висиерален лист на тазовата фасния
се разполагат пристенните съединителнотъканните пространс
тва. Те комуницират с висцералните чрез съдовете, прекосява
щи висцералния лист. Париеталните пространства са: превези-
калното. ретровезикалното, ретроректалното и чифтното стра
нично.
- Spatium prevesicale (spatiu m retropubicum , ca v ita s R etzii).
Това е пространството между париеталния лист на тазовата фас-
ция и висцералния лист по предната повърхност на пикочния
мехур. Нагоре се продължава в препернтонеалното пространс
тво между париеталния перитонеум и fascia tra n sversa lis . а на
долу достига до гшкочополовата диафрагма. Встрани се огра
ничава от фасциални преградки. Пространството съдържа ре
хава съединителна тъкан, пронизана от връзки - lig. p u b o vesica le
325
при мъжа и жената и lig. puboprostaticum само при мъжа. Тук се
намират още мехурното и простатното венозни сплетения и
артериите, кръвоснабдяващи пикочния мехур. Комуникациите
на пространството са през бедрения и обтурационния канал
към бедрото; нагоре по рехавата тъкан към влагалищата на пра
вите коремни мускули. При разкъсване на corona mortis (анас-
томоза между a. iliaca externa и a. obturatoria) в превезикално-
то пространство се образуват големи хематоми.
- Spatium retrovesicale се разполага между висциралния лист
на тазовата фасция по задната повърхност на пикочния мехур и
съединителнотъканна пластинка, разположена пред ректума. Та
зи пластинка е уплътнение на paraproctium т.е. на висцералния
лист и се разполага между перитонеума и тазовата диафрагма.
При мъжа се нарича septum rectovesicalе. В пространството са
разположени простатата, ампулите на семепроводите, семен
ните мехурчета, крайните части на уретерите и задното прос
татно венозно сплетение. При жената пред ректума е разпо
ложено влагалището и затова преградката се нарича septum
rectovaginale. Този септум надолу се разширява и в перинеума
образува centrum tendineum. Така тази груба сухожилна съеди
нителна тъкан здраво прикрепва задната стена на влагалището
към предната на правото черво. Пред влагалището съединител
ната тъкан на paracolpium също се уплътнява, образувайки sep
tum vesicovaginale. Комуникациите на ретровезикалното прос
транство са по семепроводите към слабинните канали, по хода
на уретерите към ретроперитонеума, надолу и назад към око-
лоректалното и задректалното пространство.
- Spatium retrorectale се разполага между висцералния и па-
риеталния листове на тазовата фасция, покриващи правото чер
во и кръстцовата кост. Запълнено е с рехава или мастна тъкан.
В него се разполагат a. rectalis media et inferior, a.,v. sacralis
mediana, тазовата част на truncus sympathicus, лимфни възли -
nodi lymphatici pararectales. Това пространство комуницира на
326
горе с ретроперитонеума.
- Spatium laterale е чифтно пространство. Разполага се меж
ду париеталния и висцералния лист на фасцията на таза в стра
ничния му участък. В това пространство се намират p l e x u s
s a c r a l i s , вегетативната сплетение p l e x u s h y p o g a s tr ic u s in f e r io r ,
a .v. ilic ic a i n t e r n a , венозни околоорганни сплетения, лимфни въз
ли. Пространството комуницира с останалите париетални прос
транства както и с висцералните по хода на съдовете, към седа
лищната област през f o r a m e n s u p r a p ir if o r m e e t i n f r a p ir if o r m e ,
към бедрото през c a n a l i s o b t u r a t o r i u s и нагоре към ретропери
тонеума на коремната кухина.
Органи в тазовата кухина

Виж подробното описание на органите от учебника Анато
мия на човека.
1. Пикочен мехур - vesica urinaria. Горната повърхност и
горната част от задната му повърхност са покрити с перитоне
ум, а останалите - със съединителна тъкан - paracystium ( tu
n ic a a d v e n t i t i a ) .
Пред мехура се намира симфизата, а между тях пространст
во - s p a t i u m p r e v e s i c a l e ( c a v i t a s R e tz ii) , заето от рехава (мастна)
съединителна тъкан ( p a r a c y s t i u m ) . Гова пространство се про
дължава в страничните части на парацистиума. Най-долу съе
динителната тъкан се уплътнява в lig g . p u b o v e s i c a l i a при жена
та и мъжа и l i g g ■p u b o p r o s t a t i c a при мъжа. Под пикочния мехур
се намира простатата при мъжа, а при жената той лежи дирек
тно върху тазовото дъно. Зад мехура в e x c a v a tio r e c t o v e s ic a l is
при мъжа се намират тънкочревни бримки, а субперитонеално
- семенните мехурчета, a m p u l l a e d u c tu s d e f e r e n te s . крайните час
ти на уретерите и малко по-назад правото черво. При жената
върху покритите с перитонеум горна иовърхнос1 и i орната
част от задната повърхност на пикочния мех\р шля1 л матката,
като e x c a v a t i o v e s i c o u t e r i n a е капилярна цепка. С\бперитонс-
327
ално към задната повърхност на мехура се допират предната
повърхност на шийката на матката и част от предната стена на
влагалището. При възрастните пикочният мехур е тазов орган
и само при напълване става преперитонеално разположен, ка
то може да достигне до пъпа, тоест, временно става коремен
орган. При новородените деца дъното на vesica urinaria е на
равнището на горния ръб на симфизата. Следователно той е
орган на коремната кухина. По-късно се смъква надолу и заема
дефинитивното си положение на тазов орган.
2. Пикочопровод - ureter. В тазовата кухина лежи по задна
та стена субперитонеално. При мъжа преди да се влее в пи
кочния мехур се кръстосва със семепровода, като е зад него;
при жената минава през латералния параметриум покрай ший
ката на матката и над латералния свод на влагалището, като се
надкръстосва от a. uteri па.
3. П раво черво - rectum, proctos. Извито е S-образно в саги-
талната и отчасти във фронталната равнина. Горната му надам-
пуларна част лежи непосредствено пред кръстеца (от S2-S3 на
долу), следва ampulla recti, която ако е пълна изпълва до голя
ма степен тазовата кухина, долната част - canalis analis преми
нава през тазовото дъно, извива назад около върха на опашната
кост и завършва с anus. Надампуларната част е обвита от всички
страни с перитонеум (интраперитонеално разположена), гор
ната част на ампулата е покрита отпред и отчасти встрани с
коремница (ретроперитонеално разположена), а останалата по-
голяма част е субперитонеално разположена. При мъжа пред
правото черво в excavatio rectovesicalis се разполагат тънкочрев-
ни бримки и colon sigmoideum, а по-надолу субперитонеално -
пикочния мехур, простатата, семенните мехурчета, ампулите
на семепроводите и долната част на пикочопроводите. При же
ната в excavatio rectouterina пред ректума се разполагат тън-
кочревни бримки и colon sigmoideum, а субперитонеално - вла
галището, като колкото се отива надолу разстоянието между
328
тях се увеличава. Гук се разполага уплътнена съединителнотъ-
канна пластинка - sep tu m recto va g in a le.
4. Мъжки полови органи в таза
- Семепровод - ductus deferens. Навлиза в тазовата кухина
през слабинния канал като от вътрешния му отвор се отправя
субперитонеално назад, върви по латералната стена на таза,
кръстосва се с уретера и отива надолу към задната страна на
пикочния мехур. Тук се разширява и нагъва като се образува
am p u lla d u ctu s d eferen tis.
- Семенно мехурче - vesicula seminalis. Чифтна жлеза раз
положена косо отгоре и латерално надолу и медиално по зад
ната повърхност на пикочния мехур субперитонеално. Пери
тонеумът покрива само върха й. Зад нея се намира правото чер
во, през което може да бъде опипана.
- Простата - prostata. Има горна плоска повърхност - b a
s is , срастнала с пикочния мехур; почти плоска задна повърх
ност, прилягаща към правото черво; изпъкнала долна повърх
ност - a p e x , опираща в тазовата диафрагма ; предна изпъкнала
повърхност, която се свързва със симфизата чрез ligg. et mm.
p u b o p r o s ta tic a e . Жлезата е обградена от рехава (мастна) съе
динителна тъкан, която представлява висиералния лист на та
зовата фаспия. Тук се намира голямо венозно сплетение.
5. Женски полови органи в таза
- Яйчник - ovarium, oophoron. Разположен е в перитонеал-
ния отдел на таза - виси в ехc a v a tio rectou terin a. закачен за зад
ния лист на lig. latum uteri. Най-често органът лежи в ямка на
перитонеума - fo ssa o v a r ic a , образувана при раздвояването на
a. ilia c a co m m u n is. Тази ямка се намира на латералната стена на
e x c a v a tio re c to u te rin a . Към яйчника прилягат ресните на ма-
точнана тръба.
- Маточна тръба - tuba uterina. salpinx, tuba balo p ii. Чиф
329
тен орган с неравномерна ширина, свързващ перитонеалната
кухина с кухината на матката. Тръбата е подвижна, защото стои
в горния ръб на широката връзка. Тази част от връзката, която е
непосредствено под тръбата до нивото на мезоовариума, се на
рича mesosalpinx.
- Матка, утроба - uterus, metra, hystera. Кух орган с форма
на сплесната предно-задно круша, обърната с широката си част
нагоре. Дъното, тялото и горната част на шийката (portio
supravaginalis cervicis) са покрити с перитонеум и се издигат в
перитонеалната кухина между пикочния мехур и ректума. Дол
ната част на шийката - portio vaginalis, е вмъкната в горния
край на влагалището - portio vaginalis. Влагалищната част на
шийката и отвора на канала са единствените части от матката,
видими при гинекологичен преглед.
Нормално матката е прегъната напред в истмуса, така че меж
ду шийката и тялото се образува тъп ъгъл (около 100°), отво
рен напред - anteflexio. Заема централно положение по остта
на малкия таз - positio centralis или е наклонена леко наляво -
s in is tr o p o s itio или надясно - dextropositio. Цялата матка е нак
лонена спрямо влагалището и сключва тъп до прав ъгъл (90°-
100°), отворен напред - anteversio. Дъното на матката лежи в
плоскостта на входа на малкия таз, а долният край на шийката
- на линията, свързваща седалищните бодила, т.е. в плоскостта
на стеснението на таза. Пред матката е разположен пикочния
мехур, а зад нея тънкочревни бримки и правото черво.
Свързочен апарат на матката. Нормалното положение на мат
ката се удържа от следните връзки:
- lig. latum uteri - чифтни перитонеални дубликатури от ръ
бовете на матката до страничната стена на таза;
- lig. ovarii proprium - чифтен, от маточния полюс на яйчника
до страничния ръб на матката;
- lig. teres uteri - чифтен, започва от горната част на стра
ничния ръб на матката, върви между двата листа на широката
330
връзка (parametrium), след това минава през слабинния канал и
завършва в подкожието на големите срамни устни. Съдържа и
гладкомускулни влакна. Поддържа наклоненото напред поло
жение на матката.
Връзки на маточната шийка:
- ligg. s a c ro u te rin a - от шийката назад покрай правото черво
до кръстеца. Причиняват гънките на перитонеума - p lic a e
recto u terin a e по страничните стени на ехca v a tio rectou terin a ;
- ligg. c a rd in a lia - са в основата на широката връзка от ший
ката към страничните стени на таза. Представляват уплътнения
на съединителната тъкан на параметриума около rasa uterina;
- ligg. p u b o u te r in a - от шийката на матката покрай шийката
на пикочния мехур до симфизата.
P erim etriu m - най-външният слой на стената на матката, е
образуван от перитонеума. Здраво е срастнал с мускулатура
та. По двата странични ръба серозата напуска матката като дво
ен лист - lig. latum u teri. По ръбовете на матката остават непок
рити с коремница ивички. Долната част на широката връзка до
матката се нарича m esom etriu m . По предната повърхност на мат
ката перитонеумът стига до истмуса и се прехвърля върху пи
кочния мехур - ехc a v a tio vesico u terin a . Серозата покрива цяла
та задна повърхност на утеруса и слиза на 1-2 cm по задната
стена на влагалището и се прехвърля към правото черво -
ех ca v a tio rec to u terin a (c a v ita s D o u g la si). Това пространство има
важни клинични особености: тук е най-ниската част на перито-
неалната кухина, в която се събират свободните течности в нея
(гной, кръв, трансудат, околоплодно течност); достъпно е за из
следване през влагалището и ректума; при невнимателно ма
нипулиране с инструменти във влагалището стената може да
се пробие и да се проникне в перитонеалната кухина. 1ам. къ-
дето матката не е покрита с перитонеум е заобиколена oi реха
ва съединителна тъкан - p a ra m etriu m . Намира се най-вече по
ръбовете и пред шийката. Съдържа съдовете и нерви i е за мат
331
ката. Често пъти става място на възпалителни процеси - пара-
метрити.
- Влагалище - vagina, colpos. Разположено е в субперитоне-
алния отдел на таза. Горният й край обхваща част от шийката
на матката (portio vaginalis cervicis), а долният се отваря във
външните полови органи (vestibulum vaginae). Предната стена
на влагалището - paries anterior, сраства с уретрата и дъното
на пикочния мехур. Задната стена - paries posterior граничи с
cavitas Douglasi, ректума и septum rectovaginale.
Кухината на влагалището околовръст на шийката на матка
та се нарича свод - fornix, който има следните части: предна -
най-плитка, две странични и задна - най-дълбока. Последната е
отделена от Дъгласовото пространство чрез стената на влага
лището и перитонеума, който я покрива на около 2 cm. Над
страничните части на свода преминават уретерите и аа. uterinae
като се кръстосват. Над предния част е параметриум (paracervix).
Съдове в тазовата кухина

1. Артерии. Това са a. iliaca interna и a. sacralis mediana.
A. iliaca interna се отделя от a. iliaca communis при сакрои-
лиачната става и върви надолу по латералната стена на таза
субперитонеално. Дава клонове за стените на таза и седалищ
ната област (париетални) и за тазовите и външните полови ор
гани (висцерални). Разделя се на два ствола - преден и заден.
От задния ствол се отделят само париетални клонове:
- a. iliolumbalis - към т. iliopsoas;
- a. sacralis lateralis - върви надолу и медиално от foramina
sacralia pelvina;
- a. glutea superior - преминава през foramen suprapiriforme
към седалищната област.
От предният ствол се отделят париетални и висцерални кло
нове:
- a. glutea inferior - париетален, минава през foram en
332
in frapiriform e към седалищната област;
- a. o b tu ra to ria - париетален, навлиза в са mil is obturatoriu s
към медиалната мускулна група на бедрото;
- a. v e s ic a l is s u p e r io r - висцерален за пикочния мехур; излиза
от a. u m b ilica lis, която след раждането закърнява и става връв -
lig. u m b ilica le m e d ia l е;
- a. v e sic a lis in ferio r - висцерален за долната част на пикочния
мехур;
- a. du ctu s d eferen tis - към семепровода;
- a. u terin a - висцерален за матката, горната част на влагали
щето и маточната тръба; разположена е в латералния нарамет-
риум, където надкръстосва уретера, насочва се първоначално
към шийката и дава a. v a g in a lis, по-нататък с лъкатушещ ход се
възкачва по страничния ръб на матката;
- a. re c ta lis m ed ia - висцерален за долната част на ректума;
- a. p u d e n d a in tern a - през foram en infrapiriform e към тазово
то дъно и външните полови органи.
A. sacralis medians е нечифтен париетален клон на корем
ната аорта. Започва от бифуркацията й и се спуска надолу по
кръстеца в срединната равнина. При човека е закърняла. Отго
варя на голямата опашна артерия при животните.
2. Вени
В общи линии са едноименни на артериите, но са по-мно-
гоброини и образуват големи околоорганни сплетения - plexus
ven osu s rec ta lis, ve sic a lis, p ro sta tic u s, uterinus, vaginalis. Ie ca
винаги силно кръвонапълнени, като причина за това се счита
изправеният стоеж на човека. Ректалното сплетение осъщест
вява долна порто-кавална анастомоза (v. rec ta lis su p e rio r към v.
p o r ta e c v. rec ta lis m ed ia към v. c a v a inferior.
3. Лимфни възли. Разположени са по хода на кръвоносните
съдове. Събират лимфата от тазовите органи, тазовата стена,
дълбоките слоеве на седалищната област и отчасти от външни
те полови органи.
333
- nodi lymphatici sacrales са по хода на a. sacralis mediana.
Събират лимфата от ректума, матката, влагалището и проста
тата;
- nodi lymphatici anorectales (pararectales) - отпред и отстра
ни на ректума. Приемат лимфата от него и влагалището.
От тези възли лимфата се отправя към големите съдове -
trunci lumbales dexter et sinister
Нерви в тазовата кухина
Тук се намират образувания на соматичната нервна система
- кръстцовия сплит, п. obturatorius от поясния сплит и на веге
тативната нервна система - симпатиковия ствол, вегетативни
нерви и сплетения.
- Plexus sacralis. Образува се от вентралните клонове на L4
- S4 нерви. Те се събират в триъгълна плочка, лежаща върху т.
piriformis. Клоновете му са: п. ischiadicus, п. cutaneus femoris
posterior, п. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. pudendus. Пос
ледният преминава през foramen infrapiriforme заедно c vasa
pudenda interna за външните полови органи и тазовото дъно.
Останалите клонове се изучават подробно при дисекциите на
долните крайници.
- Plexus coccygeus - опашен сплит. Образува се от пети сак-
рален и опашния нерв. Дава клончета - пп. anococcygei за се
тивната инервация на кожата в опашната област.
- Ganglia sacralia trunci sympathici представляват тазовата
част на симпатиковите стволове. Те са по 4 от всяка страна,
обединени чрез междувъзлови влакна. Възлите дават свързва
щи влакна към сакралните спинални нерви - rami communi-
cantes и клончета към сплитовете около вътрешните органи -
пп. splanchnici sacrales. Двата ствола се събират пред опашна
та кост в нечифтен ganglion impar (coccygeum).
Вегетативни сплитове в малкия таз
Съединителнотъканните просранства около органите на мал
кия таз изобилствуват от влакна на вегетативната нервна сис-
334
icvia - симпатикови и парасимнаткови, които на някои места
са по-многобройни и съдържат малки ганглии. Тези места се
наричат плексуси и представляват централи за инервация на
група органи. С импатиковите влакна изхождат от симпатико-
вия ствол. Парасимпатиковите са преки клонове на сакралните
нерви (S2 - S4) и се наричат пп. s p la n c h n ic ip e lv ic i (пп. e n te n te s).
От смесването на тези влакна се образуват споменатите спли
тове, които е мъчно да бъдат отграничени един от друг. Прието
е да се описват следните по-големи сплита:
- plexus hypogastricus superior (п. p re sa c ra lis на хирурзите),
се намира пред горната част на кръстцовата кост и е продълже
ние на аортния сплит, като се вмъква зад правото черво. От
него продължават надолу покрай ректума в ляво и дясно пп
hypogastrici, които всъщност са сплитове и отиват около ниш
ката на матката и пикочния мехур, където образуват
- plexus hypogastricus inferior (plexu s p elvin u s) - това е глав
ната централа за инервация на тазовите органи: пикочен ме
хур, ректум и половите органи. Състои се от малки възелчета,
свързани с къси нервни влакна. Целият сплит представлява неп
равилна четириъгълна плочка с отвори. Известна е като ганг-
лий на Lee или на F rankenhauser. Намира се субперитонеално,
отстрани на ректума и ve sic u la e sem in a les при мъжете и отст
рани на ректума и горната част на влагалището - при жените.
Като негови продължения могат да се изброят: plexus rectahs
medius, rectalis inferior, p ro sta tic u s, deferen tialis, uterovaginalis,
vesicates и други.
Дисекция
1. Разяснява се подялбата на тазовата кухина - cautas p tl\o
peritonealis, cavitas pelvis subperitonealis, cavitas pt l \ i s
subcut aneum.
2. Разглеждат се органите в малкия таз - общи та двата пола
и такива само при мъжа и само при жената (полови органи).
335
Органите се демонстрират на трупа, на сагитални срези през
таза, на макети. Обръща се внимание на анатомичните им осо
бености, разположение, отношение към перитонеума.
3. Изработват се и се демонстрират перитонеалните обра
зувания и перитонеалните джобове при мъжа и при жената в
малкия таз - края на mesocolon sigmoideum, lig. latum uteri, me-
sometrium, mesosalpinx, mesovarium, lig. suspensorium ovarii, plica
rectouterina, exavatio rectovesicalis, exavatio rectouterina, exavatio
vesicouterina. Изтъкват се различията между двете екскавации
при жената. Особено внимание се обръща на cavitas Douglasi,
на отношението му със задния форникс на влагалището, както
и на значението му за медицинската практика.
Всеки студент самостоятелно да опипа и проучи перитоне
алните образувания и да постави ръка в перитонеалните джо
бове.
Непосредствената дисекционна работа върви в следния ред:
1. Ако тазовите резервоари (ректум и пикочен мехур) са пъл
ни, те се изпразват, първият чрез изгребване на съдържанието
му, вторият чрез пунктиране и изтегляне със спринцовка.
2. По пп. splanchnici lumbales и plexus hypogastricus superior
се прониква зад ректума, докъдето е възможно. Търсят се пп.
hypogastrici dexter et sinister.
При мъжки трупове
1. В областта на вътрешен отвор на слабинния канал, вни
мателно се обелва перитонеумът.
2. Намира се ductus deferens и работейки с две гшнсети, съ
щият се проследява по посока на малкия таз. Перитонеумът,
покриващ лателарната стена на малкия таз не се прерязва, а се
избутва към медиално.
3. Подхваща се уретерът, разкрит в ретроперитонеума. Съ
щият се проследява надолу в малкия таз, до навлизането му в
пикочния мехур. Намира се мястото на кръстосването му със
семепровода.
336
4. Сега вече може да се представи разширението ( a m p u lla )
на семепровода. Работи се внимателно, тъпо! Да не се дърпа!
Лесно се къса!
5. Встрани, успоредно на ампулата на d u c tu s d e f e r e n s , чрез
опипване се намира върха на семенното мехурче. То се разкри
ва по цялата му дължина - чрез тъпо препариране.
6. Препариране на венозните съдове
- v. i l i a c a e x te r n a и притоците й се запазват и се почистват
- почиства се v . i l i a c a in te r n a , притоците й се отстраняват,
премахват се достъпните венозни сплетения около органите.
7. Препариране на артериалните съдове
- a. i l i a c a e x te r n a се почиства до навлизането й под lig . in g u i
n a l e . Търсят се и се представят a . e p i g a s t r i c a i n f e r i o r , a .
c ir c u m f le x a i l i a c a p r o f u n d a и евентуално наличието на c o r o n a
m o r tis ;
- no ствола на a. il i a c a in te r n a се навлиза в малкия таз. Пос
ледователно се откриват и почистват клоновете на артерията.
Съдовете се проследяват максимално, докъдето е възможно.
8. По задно-страничната стена на таза се търсят лимфните
възли (трудно се виждат, ако не са увеличени), p le x u s s a c r a l i s ,
възлите на tr u n c u s s y m p a t h i c u s . Достига се до т. le v a t o r a n i.
9. С пръст се влиза между симфизата и предната стена на
пикочния мехур - s p a t i u m p r e v e s i c a l e ( c a v i t a s R e tz ii) . Това се от
дава лесно! В дълбочина се опипват lig g . p u b o p r o s t a t i c a e
При женски трупове
1. Единият яйчник се цепва по дължината на свободния му
ръб. Разглежда се направения пререз.
2. Проследяват се до яйчника неговите съдове.
3. Перитонеумът в малкия таз при женските трупове да се
запази. При следващите манипулации, когато е необходимо, да
се избутва към средата, без да се реже.
4. По-нататък се следват указанията по точки 6, 7. 8 и 9 за
мъжките трупове.
337
Подкожен отдел на таза. Препариране на тазовото дъно

при м ъж а и ж ената. Разкриване на fossa ischioanalis.
Подкожният отдел на таза - cavitas pelvis subcutaneus е най-
долната част на тазовата кухина, ограничена нагоре от fascia
diaphragmatis pelvis superior и надолу до кожата на перинеума.
Този отдел е представен от комплекс меки тъкани - мускули,
фасции, рехава и мастна съединителна тъкан, който затваря из
хода на малкия таз. Отделът се идентифицира с понятията меж-
динница - perineum, тазово дъно, тазова диафрагма. Повър
хностно в анатомичен смисъл перинеумът е тясна област меж
ду двете бедра, но когато те се абдуцират, междинницата се
очертава с ромбовидна форма, ограничена напред от симфиза-
та, встрани от седалищните върги и назад от върха на опашна
та кост. В клиниката (акушерството) под перинеум се разбира
кожната област между ануса и задната комисура на големите
срамни устни при жената. При мъжа - между ануса и задния
край на скротума. Под кожата тук се намира сухожилният цен
тър - centrum tendineum perinei.
Изходът на малкия таз има форма на пречупен по късия диа
гонал ромб. Обграден е от симфизата, срамната и седалищната
кост, седалищните върги, ligg. sacrotuberalia и опашната кост,
чийто връх изпъква в ромба. Диагоналът, минаващ между двете
седалищни върги разделя изхода на два триъгълника - преден
(пикочополов) и заден (анален). Въз основа на това перинеумът
се разделя на две области: задна - regio analis и предна - regio
urogenital is.
Мускулите и фасциите на тазовото дъно образуват две ди
афрагми: diaphragma pelvis, която затваря аналния и урогени-
338
талния триъгълник и d ia p h ra g m a u ro g en ita le , която се разпола
га само в предния (урогениталния) триъгълник. Разположени
са на две нива.
1. Diaphragma pelvis - почти изцяло затваря изхода на таза и
има форма на къса и дълбока лодка, която има кил надолу меж
ду симфизата и опашната кост, а бордовете й се залавят високо
горе за стените на таза. Мускулите са:
- m. levator ani. Започва от долния клон на срамната кост и
от arcu s ten d in eu s fa s c ia e p e lv is . Влакната му вървят надолу и
назад и се залавят около ануса - средната част на мускула, за
lig. a n o co cc yg eu m и опашната кост - задната част. Левият и дес
ният мускул напред не се допират, а между свободните им ръ
бове (шенкели) остава широка цепка - h iatu s u rogen italis , която
пропуска пикочния канал и влагалището при жената и само пи
кочния канал при мъжа;
- m. coccygeus се счита отцепена част от т. leva to r ani. Пок
рива отвътре lig. sa cro sp in a le ;
- m, sphincter ani externus лежи повърхностно и се причис
лява към повърхностните перинеални мускули. Този мускул е
волеви сфинктер на ануса.
Мускулите на диафрагмата предизвикват стягане и повдига
не на ануса и притискане на влагалището в долната му част
между’ шенкелите - т. sp h in c te r vaginae.
Ф асции. О тгоре диафрагмата е покрита от fascia
diaphragmatis pelvis superior, която е в пряка връзка с рехавата
съединителна тъкан около пикочния мехур, ректума, простата
та и влагалището. Отдолу диафрагмата е покрита с fascia
diaphragmatis pelvis inferior. Двете фасции са париетален лист
на fa s c ia p e lv is .
2. Diaphragma urogenitale - заема само пикочополовия три
ъгълник на изхода на таза и то главно предната му част. Изг
ражда се от два слоя мускули: повърхностен и дълбок.
Дълбокият слой има два мускула:
339
- m. transversus perinei profundus - c напречно разположени
влакна между двете седалищни кости. Започва от клоновете на
седалищната и срамната кост и се залавя за областта на cen
trum tendineum perinei;
- m. sphincter urethrae (externum) - кръгов мускул около урет-
рата. При мъжа на същ ото равнищ е леж ат glandulae
bulbourethrales (Cowperi) - големи колкото грахово зърно, при
тиснати между мускулните влакна.
При жената, част от влакната на т. transversus perinei pro
fundus се вплитат в стената на влагилището. По-напред, както
и при мъжа, през диафрагмата преминава пикочният канал, около
който е външният му сфинктер.
Фасции. Двата мускула са заключени между две дебели фас-
ции - fa scia diaphragm atis urogenitalis superior et fascia
diaphragmatis urogenitalis inferior, последната се нарича още
membrana perinei. Двете фасции се сливат напред и образуват
lig. transversum perinei. Назад те се сливат при задния ръб на т.
transversus perinei profundus.
- Дълбоко перинеално пространство - spatium perinei
profundum. Това е фасциално пространство, затворено между
горната и долната фасция на урогениталната диафрагма. Съ
държание на дълбокото пространство: а) при мъжа - p a r s
m em branacea urethrae, т. sp h in cter urethrae, glandulae
bulbourethrales, mm. transversi perinei profundi, съдове и нерви;
б) при жената - част от уретрата, т. sphincter urethrae, mm. trans
versi perinei profundi, съдове и нерви.
Като повърхностен слой на пикочополовата диафрагма се
описват следните три мускула:
- m. bulbocavernosus - лежи върху луковицата на спонгиоз-
ното тяло на половия член, като левият и десният се свързват
чрез шев (при мъжа); при жената - мускулът лежи върху луко
вицата на предверието, поотделно отляво и отдясно;
- m. ischiocavernosus - лежи върху крачето на половия член.
340
при мъжа и върху крачето на клитора при жената;
- гп. transversus perinei superficialis - е тънко и дълго мус-
кулче, което се разполага напречно от centrum tendineum към
седалищните върги в областта на задния ръб на пикочополова-
та диафрагма.
Фасции:
- fascia perinei superficialis е мембранозния пласт на под
кожната съединителна тъкан на перинеума (фаспията на C olles).
Продължава се в повърхностната фасция на предната коремна
стена. Сраства с: a) f a s c ia la ta - надолу; б) долния ръб на сим-
физата; в) задния ръб на перинеалната мембрана (f a s c ia
d ia p h ra g m a tis u ro g en ita lis inferior) - назад. Напред повърхност
ната фасция се продължава върху половия член и в скротума,
образувайки фасциалната обвивка {fa scia sp erm a tica externa) на
тестисите и семенните кордони - fu n ic u li s p e r m a tid . При жена
та се разпростира върху клитора и в големите срамни устни;
- повърхностно перинеално пространство - spatium perinei
superficiale. Това пространство се затваря между fa s c ia p erin ei
s u p e r fic ia lis и fa s c ia d ia p h r a g m a tis p e lv is in ferio r (m em hrana
p e rin e i). To се разпростира и в скротума и под кожата на поло
вия член, корема, но не отива назад към аналния триъгълник,
защото /шгш p e r in e i s u p e rfic ia lis се сраства с m em hrana p erin ei
при задния й ръб. Пространството съдържа: а) при мъжа - по
върхностните мускули на перинеума, корена на половия член,
съдържанието на скротума, проксималната част на p a r s spon -
g io s a u reth ra e , клонове на а. и v. p u d e n d a interna и n. p u d en d u s ;
б) при жената - корена на клитора, b u lb i vestibu lares, повърх
ностните перинеални мускули, g la n d u la e ve stib u la res т а/ores.
клонове на а. и v. p u d e n d a interna и п. pu d en du s.
- сухожилен център - между луковицата на спонгиозното
тяло на половия член и ануса при мъжа или между задната ко-
мисура на големите срамни устни и ануса при жената се обра
зува срастване между няколко от изброените мускули, като тук
341
преобладават сухожилните влакна - centrum tendineum perinei
(corpus perincalis). Тази съединителна тъкан продължава и в дъл
бочина нагоре между влагалището и правото черво при жената
{septum rectovaginale), или между правото черво и простатата и
пикочния мехур при мъжа {septum rectovesicale).
Fossa ischioanaiis
Част е от пространството на малкия таз, което лежи под та
зовата диафрагма. Достъпна е за дисекция или хирургическа
интервенция отдолу, т.е. през кожата на перинеума. В нея се
влиза между ануса, седалищната върга, долният ръб на т. glu
teus maximus и т. transvesus perinei superficialis. Ямката е кли
новидна и има латерална и медиална стени, които навътре (на
горе) се приближават една към друга до срастване при arcus
tendineus fasciae pelvis. Латералната стена е т. obturatorius
interims, покрит от своята фасция. Медиалната стена е т. leva
tor ani, покрит от fascia diaphragmatis pelvis inferior. Долната
стена е кожата на перинеума. Ямката съдържа много мастна
тъкан {corpus adiposum), в която се разполагат клоновете на а.
и V . pudenda interna и п. pudendus. Главният сноп съдове и нер
ви се намира на латералната стена в разцепване на fascia
obturatoria - canalis pudcndalis (Алкоков канал). Тук снопът нав
лиза през foramen ischiadicum minus. Комуникации: двете ямки
се свързват над lig. anococcygeum. Назад всяка ямка комуници-
ра с foramen ischiadicum minus.
От топографска гледна точка меките тъкани на перинеума
са подредени в следните пластове:
В предния триъгълник (trigonum urogenitale) - regio
urogenitalis perinei:
1. Кожа
2. Подкожие - съединителна и мастна тъкан
3. Fascia perinei superficialis
4. Повърхностен мускулен слой - т. ischiocavernosus, т. bul-
bocavernosus, т. transversus perinei superficialis
342
5. Membranaperinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior)
6. M. transversus perinei profundus; m. sphincter urethrae
7. Fascia diaphragmatis urogenitalis superior
8. Fascia diaphragmatis pelvis inferior
9 . M levator ani (m. pubococcygeus)
10. Fascia diaphragmatis pelvis superior
11. Cavitas pelvis subperitonealis
12. Peritoneum parietale
13. Cavitas pelvis peritonealis - excavatio vesicoutenna при же
ната и excavatio rectovesicalis при мъжа.
В задния триъгълник (trigonum anale) - regio analis perinei
1. Кожа
2. Подкожие - съединителна и мастна тъкан
3. Fascia perinei superficialis
4. Fossa ischioanalis
5. Fascia diaphragmatis pelvis inferior
6. M. levator ani (m. iliococcvgeus)
7. Fascia diaphragmatis pelvis superior
8. Cavitas pelvis subperitonealis
9 . Peritoneum parietale
10. Cavitas pelvis peritonealis - excavatio rectouterina при же
ната, excavatio rectovesicalis - при мъжа.
Дисекция
Дисекцията на таза продължава в два варианта:
I вариант
М ъж ки т р уп о ве
1. Пред fu n iculu s sp e rm a tic u s се
цепва скротума на протеже
ние 3-4 cm. Изтеглят се тестисите заедно с обвивките. Да се
потърси lig. scro ta le. На направения пререз се разглеждат слое
вете на скроталната стена. Тестисът се прерязва по предния му
343
ръб. Проучват се обвивките и парнехимът му.
2. С тъпо препариране се проучва съдържанието на семен
ната връв.
3. По гърба на пениса кожата се цепва по срединната линия
от корена до основата на главата му. Обръща се внимание на
препуциума. Кожните ламба се отпрепарират латерално. В ре
хавата тъкан на подкожието се търсят венозните съдове.
4. Под дълбоката фасция на пениса, от срединната линия към
латерално се разкриват: v. dorsalis profunda penis, aa. dorsales
penis, nn. dorsales penis. Съдовете и нервите се проследяват на
зад между симфизата и коренът на члена, докъдето е възможно.
Тази манипулация се улеснява с прерязване на lig. suspensorium
и последващо издърпване на пениса надолу.
Женски трупове
1. Проучват се външните полови органи на трупа и на отдел
ни препарати.
2. Кожата на клитора се цепва по средната линия, за да се
открие главичката и тялото му.
3. Макар и трудно тук също могат да се разкрият v. dorsalis
profunda clitoridis, aa. dorsales clitorides u nn. dorsales clitori-
des.
Разработване на fossa ischioanalis
1. Трупът се обръща по корем. Краката му се разтварят до-
колкото е възможно. Прави се кожен разрез от върха на кръст-
цовата кост до седалищните върги и от тях към средата на зад
ната стена на скротума (при мъжки трупове) или към средата
на задната комисура на големите срамни устни (при женски
трупове). Друг кожен разрез започва също от кръстцовата кост,
върви по срединната линия, заобикаля ануса на 5 mm двустран
но и завършва при края на първия пререз (зад скротума или
задната комисура).
2. Така оформените кожни резени се отстраняват.
3. Откритата седалищна възглавничка (влакнеста съедини-
344
телна тъкан) се сваля, докато се стигне до ръба на т. gluteus
m a x im u s :
- ръбът на т. g lu te u s m axim u s се почиства и оформя добре;
- около ануса се внимава да не се повреди т. sp h in cter ат
ex tern u s;
- внимава се да не се повреди lig. a n o co cc vg eu m ; най-добре е
между ануса и o s c o c c v g is съединителната тъкан да се остави
по една ивичка, широка около 5 mm.
4. По средата между anus et tu b er isch iadicum се прониква
във f o s s a isc h io a n a lis, докато се стигне до мастната тъкан с по-
рехав строеж (c o rp u s adip o su m ).
5. Мазнината се разравя с върха на скалпела и с пинсет. Из
нея се изравят:
- т. tra n s v e r s u s p e r in e i s u p e r fic ia lis , аа., vv. и пп. rec ta le s
in ferio res e t p e r ia n a le s ;
- при мъжките трупове се намират а а . и vv. s c r o ta le s
p o s te r io r e s ,
а при женските - аа. и w. la b ia le s p o sterio res.
- вените се премахват.
6. По-нататъшната работа продължава след разсичането на
трупа:
- прерязват се бъбречните съдове и бъбреците остават да
висят на уретерите. Добре е двата бъбрека да се фиксират по
някакъв начин (лигатура) за тазовите стени;
- трупът се прерязва с помощта на ножовка и скалпел на
нивото между II и III поясен прешлен. Най-добре е да се мине
през междупрешленовия диск, а назад междупрешленните ста
ви да се дезартикулират.
7. Долната половина на трупа се изправя и поддържа с кра
ката нагоре, за да може да се работи.
8. Работи се отново по външните полови органи и пикочопо-
ловата диафрагма:
- разсича се скротума по средата, отделя се от кожата на
бедрото и се премахва;
345
- изсичат се labia pudenda majora чрез един разрез в съседс
тво с малките срамни устни и друг покрай бедрото - премахват
се;
- намира се т. bulbocavernosus, почиства се и се представя
(важи и за двата пола);
- по крачетата на кавернозните тела на пениса или на клито
ра се намира и почиства т. ischiocavernosus;
- между т. ischiocavernosus и т. bulbocavernosus се търси в
дълбочина fascia diaphragmaris urogenitalis inferior, а под нея
m. transversus perinei profundus.
9. Работата се пренася към fossa ischioanalis:
- доразработват се разкритите вече съдове и нерви;
- разкриват се т. obturatorius internus и т. levator ani. Пос
ледният е покрит от fascia diaphragmatis pelvis inferior. Фасция-
та се сваля трудно и ако не поддава може да се остави, за да не
се повреди мускула;
- със свалянето на fascia obturatoria, освен т. obturatorius
internus се разкрива и canalis pudendalis и минаващите през не
го a., V. pudenda interna и п. pudendus. До тях може да се дос
тигне по някои от разкритите вече артериални и нервни клоно
ве ;
- ако е възможно а. и vv. dorsalis penis се свързват с магист-
раните съдове.
1. През входа на малкия таз се прерязват:
- клоновете на a. iliaca interna, отиващи към органите;
- lig. latum uteri до страничните стени на таза;
- т. levator ani - да се внимава, нежен е! За да не се наранят
елементите наfossa ischioanalis, които се намират навън от мус
кула, в ямата се поставя памучен тампон;
- аа. rectales superiores, пп. splanchnici lumbales, пп. pelvici,
пп. hvpogastrici.
2. През изхода на малкия таз се прерязват:
346
- lig. a n o co cc yg eu m ;
- крачетата на пениса или на клитора;
- lig. su sp en so riu m p e n is (c lito rid is) - ако вече не е прерязан;
- т. tm n sv e rsu s p e r in e i pro fu n d u s и фасциите му;
- a. p u d e n d a in tern a и п. p u d en d u s.
3. С ръка тъпо се прониква между ануса и ректума от една
страна и сакрума от друга. Ръката се придвижва напред между
симфизата и рамената на срамната кост и пикочния мехур.
4. Слабинният канал при мъжките трупове се отваря и се
менниците и семенната връв се изтикват в тазовата кухина.
5. Бъбреците се освобождават от фиксацияга им.
6. Подхваща се органният блок и се измъква нагоре през вхо
да на таза. Ако все още има свързващи го елементи, те се пре
рязват, като преди това се разпознават. Да се пазят уретерите и
семеотводите!
IIвариант
По преценка, долните части на един или два трупа (не по
вече) се прерязват сагитално по срединната линия през таза и
органите. Съответните половини се измиват обилно с вода. Осо
бено внимание се обръща на правото черво, пикочния мехур,
влагалището. С това се създават добри условия за дисекция на
анатомичните елементи в таза.
При м ъж ки т р уп о ве
- довършва се дисекцията на du ctu s deferens, am pulla ductus
deferen tis, ureter, ve sic u la sem in a lis. p ro sta ta , vesica urinaria, rec
tum. Проследява се хода на перитонеума от пикочния мехур
към правото черво, т.е. образуването на ex ca va tio rectovesicalis.
При ж ен ски т р уп о ве
- довършва се дисекцията на ovarium , uterus, vagina, vesica
urinaria, rectum . Проследява се преходът на перитонеума от пи
кочния мехур към матката и от задния форникс на влагалището
към ректума, т.е. оформянето на e x c a v a tio v e sic o u te rin a и
347
excavatio rectouterina.
За двата пола
- изпълняват се указанията по точките 6, 7, 8 и 9 от втора
задача. Сега това се отдава много по-лесно;
- по пп. splanchnici lumbales се достига до пп. hypogastrici, а
по тях се намира и разработва plexus hvpogastricus inferior. Ра
боти се тъпо с една или две пинсети. Сплитът представлява неж
но, дантелено образувание. Разположен е встрани от правото
черво, над тазовата диафрагма. При успех могат да се открият
и отиващите към него пп. splanchnici pelvici, както и нервните
влакна от сплита към органите.
Почистване и идеотоиично проучване на органите,

извадени от коремната и тазовата кухина
Дисекция
Органи от мъжките трупове
1. Тоталният органен препарат се поставя на масата и се раз
глежда:
- идентифицират се бъбреците, уретерите, пикочния мехур,
тестисите, семепроводите, семенните мехурчета, простатата,
половия член, правото черво, мускулите на тазовото дъно, съ
довете и нервите;
- всеки един орган се почиства от мазнината, фасциите и ре
хавата съединителна тъкан;
348
- един от бъбреците се разрязва с голям нож като се започва
от изпъкналия ръб и се върви към хилуса. Легенчето се разряз
ва по дължината като двете части да останат свързани с урете-
ра. От едната бъбречна половина се сваля фиброзната капсула.
Синусът се почиства от мазнината. Представят се легенчето,
чашките, напилите, съдовете. Синусът на другия бъбрек и еле
ментите му се почистват отвън;
- отделя се правото черво от останалите органи. Прониква
се между ректума и пикочния мехур и простатата. Да се вни
мава за уретерите, семепроводите и семенните мехурчета. От
делянето завършва с прерязване на мускулите на тазовото дъ
но;
- отделеното право черво се почиства от адвентицията дока-
то проличат надлъжните мускулни снопчета. Съдовете и нер
вите се премахват. Оформя се т. sp h in cte r ani externus. Краи
щата на т. le v a to r an i се скрояват и подравняват;
- ректумът се разрязва по дължината на задната стена. Вът
решността му се измива обилно с вода. Разглежда се релефът
на лигавицата - напречните гънки, co lu m n a e anales, sinus a n a le s ,
слоевете на стената.
2. Разработването на пикочните и половите органи се извър
шва в следния ред:
- почистват се внимателно семепроводите;
- ако тестисът не е прерязан, това се прави сега като се за
почва от свободния ръб и в дълбочина се достигне до медиасти-
нума. Разглеждат се обвивките и паренхима - с пинсет се изтег
лят няколко от извитите каналчета до изправяне или скъсване;
- разработва се епидидимът като се представят образуващи
те го d u c t u l i e f f e r e n te s и канал. Това се отдава много трудно и
при липса на време може да се пропусне;
- почистват се крайните части на уретерите, ампулите на се
мепроводите и семенните мехурчета;
- пикочният мехур се почиства от съединителната тъкан до
349
повърхностните мускулни влакна;
- простатата също се почиства от рехавата съединителна тъ
кан без да се отделя от пикочния мехур;
- пикочният мехур се отваря чрез срединен разрез по пред
ната стена. Разглежда се лигавицата;
- откъм пикочния мехур в уретрата се вкарва сонда и внима
телно се препарира мембранозната й част. Да не се изтънява
много!
- спонгиозното тяло на пениса се отделя от кавернозните,
като се работи от бубулбуса към главичката. Отделянето спира
на 1cm от последната. Да се внимава за уретрата!
- по средата на кавернозните тела откъм латерално се изряз
ват прозорчета с дължина 3-4 cm и височина 1-2 cm. Изгребва
се гъбестата тъкан докато се стигне и представи по срединната
линия septum penis’,
- на друг препарат кавернозните тела се прерязват напречно.
Спонгиозното тяло не се прерязва!
- по предната повърхност на простатата се изрязва клинови
ден участък, за да се достигне до простатната част на уретрата.
Разглеждат се colliculus seminalis, crista urethralis. Под лупа мо
гат да се видят utriculus prostaticus и отворите на ductuliprostatici
и ductus ejaculatorii.
Органи от женските трупове
1. Изваденият от таза органен блок се разполага на масата и
се разглежда:
- идентифицират се органите. Почистват се от мазнината,
фасциите и рехавата съединителна тъкан;
- отделя се правото черво както следва: срязва се перитоне-
мът на Дъгласовото пространство в най-ниската му точка; на
долу се слиза в ректовагиналния септум; срязват се мускулите
на тазовото дъно;
- отделеният ректум се обработва както при мъжките трупо
ве.
350
2. Пикочните и гюловите органи се разработват в следния
ред:
- проследяват се и се почистват уретерите до навлизането
им в пикочния мехур. Обръща се внимание на отношението им
с латералния форникс на влагалището и кръстосването им с
маточните артерии;
- артериите на матката се почистват докъдето е възможно;
- пикочният мехур се почиства от рехавата тъкан до поява
на мускулатурата;
- влагалището се освобождава от заобикалящата го съеди
нителна тъкан. Може да се отвори по един от страничните му
ръбове;
- при външните полови органи се търсят предверните луко
вици и евентуално glamlulae vestihulares majores',
- латералните ръбове на lig. latum uteri се оформят с ножи
ца;
- цепва се от едната страна предният лист на широката връз
ка и се отпрепарирва и представя lig. teres uteri.
351

Disekcii Na Trup PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Disekcii Na Trup PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

РЪКОВОДСТВО

© Проф. д-р Георги Балтаджиев, д.м.н.

© Медицинско издателство ЕТ “Васил Петров - ВАГ1”

Предговор към второ издание.................................................... 11

Предговор към първо издание.................................................... 13

ПЪРВИ РАЗДЕЛ - ГРЪБ - Г . Балтаджиев

ЧЕТВЪРТИ РАЗДЕЛ - ГЪРДИ - Т. Матев

ШЕСТИ РАЗДЕЛ - ТАЗ - Г. Балтаджиев

Първото издание на “Ръководство за дисекции на труп” бе­

2007 г. Проф. д-р Г. Балтаджиев, дмн

Настоящото Ръководство за практическиупражения по ди­

Практическите упражнения за дисекция на труп се провеж­

1. Regio nasalis 10. Regio mentalis

Окологълтачно пространство, spatium peripharyngcalis

Гръдният кош - th o ra x , е частта от туловището, която се раз­

1. Regio infraclavicularis 7. Regio lateralis dextra

десен бял дроб ляв бял дроб

латерално I ребро I ребро

отпред a. s u b c la v ia d ex tra a. s u b c la v ia sin istra

Медиастинална повърхност по отношение на хилуса

дясен бял дроб ляв бял дроб

над хилуса дъгат а на v. a zygos a rcu s a o r ta e

зад хилуса v. a z y g o s a o r ta th o ra c ica

2. Плевра, pleura - серозна ципа, състояща се от висцера-

От така посочените граници на плеврата по предната гръдна

отпред 4см над I ребро както в дясно

отзад на горния ръб както в дясно

1. от върха на cupula pleurae, 1. както в дясно

2. от angulus stern i до 2. както в дясно

3. от IV ребро се отклонява 3. от IV ребро се отклонява

долна граница на плевра

отзад на главичката като в дясно

4. Проекция на предния и долния ръб на белите дробове

връх на белия дроб

съвпада с cupula pleurae както в дясно

2. от IV ребро до залавянето 2. от IV ребро до залавянето

начало залавно място на VI както в дясно

медиоклавикуларна долния ръб на малко по-ниско

средна аксиларна на VIII ребро малко по-ниско

скапуларна линия на X ребро малко по-ниско

отзад на XI ребро на XI ребро

5. Сърце, cor, cardia - кух, мускулест орган, голям колкото

то й от перикарда. По задната стена на горната кухо вена се

десен бронх ляв бронх

2. Кръвоносни съдове. Кръвоносните съдове на белите дро­

Топографски отношения на radix pulmonis:

v.ca va s u p e r io r n. p h ren icu s

отгоре v. a z y g o s arcus a o rta e

Коремна област - граници и подялба. Оглед, палпация и

- по-голямата част от - жлъчен мехур - кардията, дъното и

- десен бъбрек - голяма кривина - colon dcscendens

- c e c u m u a p p e n d ix - част от тънкото черво - c o lo n d e s c e n d e n s

Мускули,съдове и нерви на предно-страничната коремна

М. transversus abdominis - най-вътрешният и най-тънък от

Функция на коремните мускули

Нерви - виж инервацията на предната коремна стена в за­

Фасцииу аноневрози, меж дуфасциални протранства и ка­

1. Интерстициални пространства между широките корем-

2. Ингвинален канал (canalis inguinalis) .

връв. Повърхностният отвор е покрит от fascia spermatica

Дисекция на правия коремен мускул, влагалищ ето му,

Vagina m. recti abdominis -това е сухожилилното влагали­

Linea alba - плътна ивица от съединителна тъкан точно по

Първото издание на “Ръководство за дисекции на труп” бе

Настоящото Ръководство за практическиупражения по ди

Практическите упражнения за дисекция на труп се провеж

Гръдният кош - th o ra x , е частта от туловището, която се раз

2. Кръвоносни съдове. Кръвоносните съдове на белите дро

Нерви - виж инервацията на предната коремна стена в за

Фасцииу аноневрози, меж дуфасциални протранства и ка

Vagina m. recti abdominis -това е сухожилилното влагали

Пъп (umbilicus) - хлътване по бялата линия, почти по среда

Преперитонеална съединителна тъкан - разполага се меж

Перитонеумът се прехвърля от коремната стена към вътреш

1. Сърповидна връзка {ligamentumfalciforme hepatis) - пред

2. Венечна връзка (ligamentum coronarium hepatis) - разпо

3. Ligg. triangularia dextrum et sinistrum - образувани в два

За задържането на черния дроб на неговото постоянно мяс

4. Малко було (omentum minus) - представлява нежна, тън

4. Mesoappendix (опорак на апендикса) - свързва апендик

5. Mesocolon sigmoideum (опорак на сигмовидното чер

6. Plica duodenalis superior et plica duodenalis inferior - то

7. Plica ilcocecalis superior - простира се от опорака на тер

2. Sinus mesentericus dexter - с триъгълно очертание.Огра

4. Canalis lateralis sinister (sulcus paracolicus sinister) - раз

Жлъчката се образува непрекъснато от чернодробните клет

Принадлежи към храносмилателната система и представля

Бъбреците са чифтни, паренхиматозни органи, с червеника