МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ-ПЛЕВЕН №£2*%

ИЗДАТЕЛСКИ ЦЕНТЪР

УЧЕБНИК
ПО
ОЧНИ БОЛЕСТИ
за медицински сестри
и акушерки

ПОД РЕДАКЦИЯ НА ДОЦ. Ч. БАЛАБАНОВ

 УЧЕБНИК
ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ
за медицински сестри
и акушерки

под редакцията на доц. д-р Ч. Балабанов, д.м.

Издателски център
Медицински университет - Плевен
2012
|H(pCH

) под редакцията на доц. д-р Ч. Балабанов, д.м.

УЧЕБНИК ПО ОЧНИ БОЛЕСТИ

за медицински сестри и акушерки

© 2012 Чавдар Балабанов, Десислава Статева и Боряна Парашкевова

първо издание, 2012

© Издател ; ИЦ при МУ - Плевен, гр. Плевен, ул. "Св. Климент Охридски'

Печат; "ЕА" АД, гр. Плевен, ул. "Сан Стефано" № 43

ISBN 978-954-756-120-5
ЦЬНТРАЛI i А М КД И I Щ 1 1 СКА. I
i БИБЛИОТЕКА (

Л1нь^
121300005963
 3

Съвременните европейски изисквания към специалностите „Медицинска

сестра" и „Акушерка" налагат необходимостта от развитие на университетско
обучение по „Здравни грижи" от нов тип и на качествено ново академично
равнище. В директива на Европейския парламент от 2005 г. относно признаването
на професионалните квалификации е посочено, че достъпът до тези две професии
трябва да се обвърже с притежаване на адекватна професионална подготовка и да
отговаря на определени минимални условия.
Факултетът по „Здравни грижи" при Медицинския университет - гр.
Плевен е едно от малкото формирования в страната от подобен вид, което успя
само за няколко години да се утвърди като авторитетна структура в системата на
академичното образование. Основен приоритет на факултета е осигуряването на
дипломно и следдипломно обучение на студенти по здравни грижи, отговарящо
на най-високите национални, европейски и световни стандарти.
Своевременното актуализиране на учебното съдържание, учебните планове
и програми е основна задача в обучението на специалистите по здравни грижи.
Ето защо, всяка една инициатива, която спомага за развитието на учебния процес,
е достойна за уважение. Смятам, че идеята за списване на „Учебник по очни
болести" за медицински сестри и акушерки е навременна и трябва да бъде
подкрепена. Авторите са водещи специалисти в областта на офталмологията у
нас. На достъпен език са представени анатомията и физиологията на зрителната
система, както и основните методи за изследване на зрителния апарат. Акцентът
на изложението са заболяванията на очната ябълка и нейните придатъци, които са
великолепно онагледени с цветни фигури и схеми от собствения клиничен опит на
авторите. Пронедсвтичната структура и стегнатият научен стил придават на
настоящия учебник характера на своеобразен справочник, което би било от полза
в обучението и ежедневната работа, както на студентите, така и на младите лекари.

Доц. д-р Славчо Томов, д. м. н.

Декан на факултет „Здравни грижи". Медицински университет - гр. Плевен
 5

СЪДЪРЖАНИЕ

ПРЕДГОВОР 7

АНАТОМИЯ НА ЗРИТЕЛНИЯ АПАРАТ 9

Очна ябълка 9
Придатъци на окото 13
Зрителни нервни пътища и корови центрове 17

ФИЗИОЛОГИЯ НА ЗРИТЕЛНАТА СИСТЕМА 18

Зрителни усещания 18
Рефракция на окото 21

МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗРИТЕЛНИЯ АПАРАТ 25

Функционални методи 25
Обективни методи 29

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОРБИТАТА 37

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛЪЗНИЯ АПАРАТ 40

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КЛЕПАЧИТЕ 42

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОНЮНКТИВАТА 45

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РОГОВИЦАТА 48

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СКЛЕРАТА 53

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА УВЕЯТА 54

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РЕТИНАТА 56

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗРИТЕЛНИЯ ПЪТ 61

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛЕЩАТА 64

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТЪКЛОВИДНОТО ТЯЛО 66

ГЛАУКОМА 68

НАРУШЕНИЯ В ДВИЖЕНИЯТА НА ОЧНАТА ЯБЪЛКА 72

ОЧЕН ТРАВМАТИЗЪМ 75

БИБЛИОГРАФИЯ 82
 7

ПРЕДГОВОР

Години наред обучението по дисциплината "Очни болести" на

специалностите "Медицинска сестра" и "Акушерка" във факултета
"Здравни грижи" при Медицински университет - гр. Плевен страда от
липсата на подходящи учебни помагала.

Настоящият учебник си поставя за цел да подпомогне усвояването на

материала по очни болести. Би бил полезен и като справочник за
заболяванията на окото и придатъците му в дейността на медицинските
сестри и акушерки. Ежедневно в своята медицинска практика те са в тесен
контакт с пациентите и може да забележат дискретни симптоми и признаци
на различни заболявания, включително очни, които лекарите понякога
пропускат. Например: затруднено нощно зрение, често мигане, двоене на
зрителния образ при четене или слизане по стълби, малка разлика в
клепачните цепки на двете очи, леко кривогледство в определени
моменти, дискретна ексудация в областта на слъзните точки (при
новородени) и др. При добра обща медицинска подготовка медицинските
сестри и акушерки могат да бъдат активни помощници в диагностичния и
лечебния процес на болните.
За п о - л е с н о у с в о я в а н е учебният материал е м а к с и м а л н о
синтезиран, текстът е опростен и онагледен с много илюстрации и схеми.

Основните раздели на учебника са: анатомия на зрителния апарат,

физиология на зрителната система, рефракция на окото, методи за
изследване на зрителния апарат и основните заболявания на окото и
придтъците му.

Окото е сложен сетивен орган, чиято основна функция е зрението. Но

тъй като всички органи и системи на организма са свързани с окото и
неговите придатъци, при различните заболявания в много случаи се
установяват симптоми и признаци на засягане и на зрителния апарат.
Например при заболяване на нервната система (тумори, кръвоизливи,
травми, демиелинизиращи процеси и др.), при сърдечно-съдови
заболявания (атеросклероза, артериална хипертония, тромбоемболична
болест и др.), при ендокринни заболявания (захарен диабет, аденома на
хипофизата, тиреотоксикоза и др.). При възпалителните заболявания на
окото и придатъците му може да се открие системно имунно заболяване
8

(ревматоиден артрит, болестта на Бехтерев и други) или хронична

системна инфекция (ТБЦ, сифилис, токсоплазмоза, ХИВ и др.). Бледите
отоци на клепачите и конюнктивата са често първи признаци за алергия,
бъбречно заболяване и сърдечна декомпенсация.

Всичко това налага медицинските сестри и акушерки да имат

познания за елементарната анатомия и физиология на зрителния апарат,
ориентировъчните методи за изследването му и основната клинична
картина и принципите на лечение на заболяванията на окото и неговите
придатъци.

Доц. д-р Чавдар Балабанов, д.м.

гр. Плевен
ноември 2012 г
 9

АНАТОМИЯ НА ЗРИТЕЛНИЯ АПАРАТ

Зрителният апарат се състои от 3 части:
- периферна част: очна ябълка (булб) и очни придатъци (орбита, клепачи,
конюнктива, очедвигателен и слъзен апарат);
- проводяща част: зрителни нервни пътища;
- централна част: зрителни центрове в кората на главния мозък.

ОЧНА ЯБЪЛКА
Очната ябълка има приблизително сферична форма и диаметър 24 mm.

хориоидея
еклера Състои се от:
ретина
• три обвивки:
роговица - външна (роговица и еклера);
о
а.
- средна (увея);
V - вътрешна (ретина);
а
• очно съдържимо:
- вътреочна течност(в предната и
задна очна камера);
- стъкловидно тяло;
леи,_
зрителен
- леща.
ирис
нерв
цилиарно тяло

Фиг. 1. Схематична анатомия на окото

В ъ н ш н а о б в и в к а на окото
еклера
Роговица (корнея):
• заема предната 1/6 от външната
обвивка с диаметър 11,5 mm и дебелина
0,5 mm централно и 1 mm периферно;
• гладка, лъскава и прозрачна (без
кръвоносни съдове);
• богата инервация (п.ophthalmicus);
• хистоморфологично се състои от 5 слоя
(епител, слой на Бауман, строма,
Десцеметова мембрана и ендотел).

V^ ^
Фиг. 2. Роговица и еклера

Роговицата е покрита със слъзен филм, който заедно с подлежащия епител

осъществява физикохимична и антимикробна защита. Ендотелните клетки,
тапициращи вътрешната повърхност на роговицата, регулират хидратацията
чрез активен помпен механизъм. Храни се чрез дифузия от слъзната течност,
кръвоносните съдове на конюнктивата и преднокамерната течност.
Роговицата поддържа формата на окото и го предпазва от въздействието на
външни фактори. Пропуска и пречупва светлинните лъчи.
ю —

Склера (фиг.2): заема задните 5/6 от външната обвивка. Тя е бяла и

непрозрачна с дебелина средно 1 mm. Състои се от съединителна тъкан и е умерено
васкуларизирана. В предната й част са захванати сухожилията на външните очни
мускули. Основната й функция е да поддържа формата на окото и да осигурява защита
на вътреочното съдържимо.
Лимб: границата между роговицата и склерата. В него има кръвоносни съдове
на конюнктивата, от които по съседство се храни роговицата.

Средна о б в и в к а на окото (увея)

Състои се от ирис, цилиарно тяло и хориоидея (фиг.1).

Ирис:
• предна част на увеята;
• диафрагма, регулираща количеството
на светлината, която навлиза в окото
чрез зеницата - кръгло отверстие в
центъра;
• цветът на ириса се определя от
количеството пигмент (меланин) в
стромата му;
• в него са разположени 2 мускула
[сфинктер и дилататор), които
променят големината на зеницата и така
Фиг. 3. Ирис и зеница регулират постъпващата в окото
светлина. Сфинктерът свива зеницата и
е с парасимпатикова инервация, а
дилататорът разширява зеницата и е
съссимпатикова инервация.
конюнктива
Ресничесто (цилиарно) тяло:
• средна част на увеята:
• структура, разположена между ириса
напред и хориоидеята назад;
ирис
• състои се от 2 части: предна - ресни-
чест венец със 70 - 80 израстъка и
цилиарно тяло
хориоидея задна - плоска част.

Фиг. 4. Схема на ирис и ресничесто тяло

От ресничестия венец излизат радиално разположени съединителнотъканни

лигаменти, наречени връзки на Цин. Те се прикрепват към екватора на лещата и я
поддържат на място й.
В ресничестата част се намира цилиарният мускул с парасимпатикова
инервация. Действието му е като сфинктер. При съкращаването му връзките на Цин се
отпускат, лещата се освобождава от теглене, заема по-сферична форма и увеличава
пречупвателната си способност. Този процес се нарича акомодация.
Цилиарното тяло секретира вътреочната течност.

Хориоидея: тънка ципа, заемаща задните 2/3 от увеята. Състои се предимно от

кръвоносни съдове и пигментни клетки. Основната й функция е да изхранва външните
слоеве на ретината. Заедно с пигментния слой на ретината участва в имунните процеси
на окото.
 11
В ъ т р е ш н а о б в и в к а на о к о т о (ретина)

Ретина:
• тънка, многослойна, прозрачна
мембрана;
• с л я п а ч а с т - в периферията на
ретината; покрива отвътре цилиарното
тяло и ириса;
• з р я щ а част - възприема светлинните
дразнения и ги предава по нервен път до
зрителната мозъчна кора.

Ретината се състои от 2 слоя:

_ стъкловидно 1. Външен слой - пигментни епителни
тяло клетки, които контактуват с хориоидеята.
неврофибрилен 2. Вътрешен слой - състои се от три
слой неврона:
- фоторецептори (конусчета и пръчици);
— ганглийни клетки
I I I - т и неврон
- биполярниклетки;
р е т и н а <•
- ганглийни клетки.
— биполярни клетки
• Конусчетата са около 6 - 7 милиона и се
I I - р и неврон
намират в централната зона на ретината -
пръчици и конусчета макула (жълто петно); чувствителни на
I - в и неврон
дневна светлина и отговорни за форме­
в в и — рвтинен ното (централно) зрение и цветоусеща-
пигментен
нето.
• • • • • • • • • • • •W епител
хорио-ч • Пръчиците са 120 милиона и са
идея разположени в периферията на ретината;
I по-чувствителни на слаба светлина и
еклера участват при формирането на перифер­
ното и вечерното зрение.
Фиг. 5. Схема на анатомия на ретината • Фоторецепторите са свързани с биполяр-
ните клетки, а те - с ганглийните; аксоните
на ганглийните клетки се събират от всички
части на ретината и образуват началото на
зрителния нерв - папила.
Папилата е разположена на 4 mm от
макулата, има кръгла форма, розов цвят и
е ясно ограничена. От центъра й излизат
артерии, хранеши вътрешните слоеве на
ретината и навлизат дрениращите вени.
Външните слоеве на ретината се хранят от
хориоидеята.

Фиг. 6. Макроанатомия на ретината

Ретината няма инервация, което обяснява отсъствието на болка при

заболяванията й.
Функцията на ретината е да превръща светлинните лъчи в нервни импулси,
които по нервен път се предават до зрителната мозъчна кора, където се генерира
зрително усещане.
 С ъ д ъ р ж и м о на очната я б ъ л к а

Леща:
• между ириса и стъкловидното тяло;
• прикрепена с лигаменти(Цинови връзки)
към цилиарното тяло;
• прозрачна, двойно изпъкнала;
• с голяма еластичност, намаляваща с
възрастта;
• без кръвоносни съдове и нерви;
• пречупва светлинните лъчи и ги фоку­
сира върху ретината;
• променя пречупвателната си способност
чрез изменение кривината на предната си
повърхност в резултат на контракцията на
мускулите в цилиарното тяло, процес
наречен акомодация.

Фиг. 7. Схема на леща и Стъкловидно тяло

стъкловидно тяло
• изпълва очната кухина и поддържа
ф о р м а т а на о к о т о и в ъ т р е о ч н и т е
структури;
• пропуска светлинните лъчи без да ги
пречупва:
• прозрачно, с пихтиест вид, но със строга
микроструктурна тъканна организация;
• без кръвоносни съдове и нерви;
• състав; съединителна тъкан и 99% вода.

Очни камери ( ф и г . 1 )
Предната камера е разположена зад роговицата и пред ириса.
Преднокамерен ъгъл е мястото, където ирисът контактува с роговицата в
областта на лимба и се дренира вътреочната течност.

Задната камера е разположена зад ириса и пред стъкловидното тяло.

Отстрани е цилиарното тяло, а в средата - лещата. Изпълнена е с течност,
продуцирана от цилиарното тяло.
Камерите са изпълнени с прозрачна в ъ т р е о ч н а течност, съдържаща
хранителни вещества, необходими за метаболизма на роговицата, лещата и
стъкловидното тяло и отвеждаща от окото крайните продукти на обмяната.
Вътреочната течност се секретира от ресничестото тяло в задната камера,
минава през зеницата в предната камера и се оттича от окото в преднокамерния ъгъл.
 13
ПРИДАТЪЦИ НА ОКОТО

( о р б и т а , к л е п а ч и , д в и г а т е л е н апарат, с л ъ з е н апарат, к о н ю н к т и в а )

1 26 з 4 Орбита:
• с форма на четиристенна пирамида с
дълбочина 45 mm;
• съставена е от 7 к о с т и : челна (1),
клиновидна (голямо крило 2а, малко крило 26),
решетъчна (3), слъзна (4), небцова (5),
...горночелюстна (6) и ябълчна ( 7);
• костните стени отделят орбитното съдържимо
от околните синуси;
• най-тънка е вътрешната стена, а най-здрава -
външната;
• в преднта част на вътрешната стена е
слъзната ямка, в която се намира слъзната
Фиг. 8а. Схема на костите торбичка;
на орбитата • на горната стена медиално има структура,
наречена макаричка (трохлея), през която се
прехвърля сухожилието на горния кос мускул.

35 mm

vi
4 0 mm

Фиг. 86. Размери на орбитата (ширина, височина и дълбочина)

На върха на орбитата се намират;

• з р и т е л е н канал - свързва орбитата с черепната кухина, през него преминава
зрителният нерв и главната очна артерия;
• горна ф и с у р а - свързва орбитата с черепната кухина.
През горната фисура преминават:
- сетивен нерв (п.ophthalmicus) - инервира окото, кожата на челото, носа и
горния клепач;
- двигателни нерви (п. oculomotorius, п. trochlearis, п. abducens) - инервират
очедвигателните мускули;
- парасимпатиков нерв - инервира сфинктерния мускул на ириса и цилиарния
мускул.
• д о л н а ф и с у р а - свързва орбитата с кухина от външната част на черепа, през
нея преминава сетивен нерв, инервиращ кожата на долния клепач и средната зона на
лицето.
Орбитата съдържа „меки" структури - мастна и съединителна тъкан, слъзна
жлеза очедвигателни мускули, кръвоносни съдове и нерви, които подпомагат
функцията на очната ябълка и осигуряват плавното й движение.
Костната орбита има защитна функция.
14
Клепачи:
фронтален мускул • тънки кожни гънки, покриващи и защита­
ващи окото;
m. levetor palp. sup. • горният и долният клепач се свързват в
латерален и медиален клепачен ъгъл и
оформят клепачна цепка с размер 28 - 30
mm;
• над горния клепач се намира веждата,
която има защитна функция;
орбитален септум • състоят се от 4 слоя: кожен, мускулен,
тарз и конюнктива:
клепачна
гънка мускул на • кожата е много тънка, еластична и силно
Muler васкуларизирана, подкожно има хлабава
орбикуларен
съединителна тъкан, което благоприят­
мускул
ства развитието на отоци; липсва мастна
тарз
конюнктива тъкан;
жлеза на Zeis Мейбомиева жлеза
• под кожата се намира кръгов мускул,
жлеза на Moll
наречен орбикуларен, чиято функция е д а
Фиг. 9. Схема на напречен разрез затваря клепачите - волево и неволево
на горен клепач (мигане); инервира се от лицевия нерв;
• горният клепач се отваря от два мускула:
- леватор, идващ от върха на орбитата,
и н е р в и р а н от о ч е д в и г а т е л н и я н е р в ;
- мускул на Мюлер със симпатикова
фронтален инервация;
латерален мускул • тарзът е плътна съединителнотъканна
клепачен у /
пластина; формира фиброзния скелет на
ъгъл
клепачите; тарзът на долния клепач е
слабо изразен;
орбикуларен
очен • в тарза се намират големи жлези -
мускул мейбомиеви, чийто мастен секрет участва
в състава на слъзния ф и лм ;
• предният ръб на клепачите, наречен
миглен ръб, има правоъгълна форма с
предно и задно ребро;
медиален
• от предното ребро излизат миглите, в
клепачен основата на които се отварят жлезите на
лигамент Цайс и Мол;
• задното ребро се плъзга по очната по­
Фиг. 10. Орбикуларен мускул върхност и разстила сълзата в равноме­
рен слъзен филм; назално се намира
слъзната пункта;
• между двете ребра се отварят канал-
четата на мейбомиевите жлези.

Функцията на клепачите е да предпазват окото от външни въздействия и д а

разпределят сълзата по очната повърхност под формата на равномерен слъзен ф и л м
чрез мигателни движения. Конфигурацията им има отношение към естетичния вид на
лицето.
 горен кос
г о р е н прав
Двигателен апарат на окото:
• 6 очедвигателни мускула:
м е д и а л е н прав
- 4 прави (горен, долен, външен и
вътрешен);
- 2 коси (горен и долен);
• започват от върха на орбитата, формират
мускулна фуния и се захващат за склерата
д о л е н прав на различни разстояния от лимба;
латерален
мускул • инервацията им е от 3 моторни нерва,
прав м у с к у л н а в л и з а щ и в орб и тата през горната
долен кос
фисура.
мускул
Фиг. /7. Схема на очеовигателните
мускули

Хоризонталното, вертикалното и кръговото движение на очната ябълка са

резултат от едновременното функциониране на мускули с противоположна посока на
действие. Например при поглед навън (латерално) се съкращава външният прав
мускул и се отпуска вътрешният прав мускул.
При движенията на очните ябълки участват едновременно и двете очи. Тези
движения биват:
- погледни - зрителните оси остават успоредни при поглед във всички посоки
като мускулите на двете очи. движещи окото в дадено направление, се контрахират, а
тези с обратно действие се отпускат;
- вергентни - при фиксация на обекти на различно разстояние, ъгълът между
зрителните оси на двете очи се променя;
- конвергентни (сходящи) - при поглед наблизо зрителните оси се събират във
фиксираната точка;
- дивергентни (разходящи) - при преместване на погледа към по-отдалечен
обект зрителните оси се раздалечават.

С и н х р о н н о т о д в и ж е н и е на д в е т е очи е з а д ъ л ж и т е л н о у с л о в и е з а
осъществяване на двуочното зрение, при което образите от двете очи, проектирани в
зрителната кора на главния мозък трябва да се слеят.

Слъзен апарат
слъзна жлеза

слъзни пункти Слъзна жлеза:

каналикули • с големина на бадем;
• разположена в горно-темпоралната част
на орбитата;
сак • нормално не се вижда при обръщане на
назолакримален
горния клепач и не се палпира;
долна конха • каналчетата й се отварят в горния
ампула. форникс.
к л а п а на
Hasner

синус

Фиг. 12а. Схема на слъзен апарат

16
Слъзоотводни пътища:

- слъзни пункти (точки) - разполо­

горна жени в назалната част на вътреш­
слъзна ното ребро на мигления ръб на двата
/ пункта клепача и потопени в слъзното
слъзна езерце;
карункула - слъзни каналчета - започват от
жлеза
слъзните точки и се вливат в слъзния
сак;
- слъзен сак (слъзна торбичка) -
* frjf
разполага се в слъзната ямка в меди­
алната стена на орбитата; обграден
е от орбикуларни мускулни влакна,
долна слъзна
пункта носослъзен които при мигателните движения се
канал контрахират и изпомпват съдържи­
мото към носа;
Фиг. 126. Слъзен апарат

- носослъзен канал - започва от слъзния сак и се отваря в носната кухина;

преди раждане краят на канала е запушен с мембраната на Хазнер, която се
резорбира след раждането.
Слъзен филм
Сълзите се произвеждат непрекъснато, разстилат се върху очната повърхност
с помощта на мигателните движения на клепача, формирайки тънък слой, наречен
слъзен филм. Той поддържа очната повърхност влажна, гладка и прозрачна, участва в
изхранването на роговицата и има защитна функция.
Състои се от 3 слоя:
- външен, липиден (мейбомиеви ж л е з и ) - намалява изпарението на сълзата;
- среден, воден слой (слъзна жлеза) - основна част;
- вътрешен, муцинозен слой (гоблетни (муцинозни) клетки на конюнктивата) -
прикрепва равномерно водния слой към хидрофобната роговица.
Слъзната секреция се дели на: основна - равномерна и непрекъсната в
спокойно състояние и рефлекторна - при дразнене на окото или при емоционална
възбуда.

Конюнктива
Прозрачна, тънка и лъскава мукозна ципа, която покрива предната част на
склерата и вътрешната повърхност на клепачите, като при прехода образува хлабави
гънки - форникс (свод). Тя съответно има 3 части: клепачна, булбова и форниксова.
Булбовата конюнктива започва от лимба и е хлабаво свързана с подлежащата еклера.
Клепачната конюнктива е плътно сраснала към вътрешната клепачна повърхност.
Форниксовата конюнктива е нагъната, което позволява свободното движение на
очната ябълка. Пространството между вътрешната повърхност на клепачите и
повърхността на окото се нарича конюнктивен сак.
В конюнктивата има множество допълнителни слъзни жлези и клетки,
продуциращи муцин, важна съставка на слъзния филм. Лимфната система е добре
развита, което е от значение за локалната защита. Конюнктивата има богата сетивна
инервация.
 77
З Р И Т Е Л Н И Н Е Р В Н И П Ъ Т И Щ А И К О Р О В И ЦЕНТРОВЕ

Зрителният нервен път включва:

темпорална
• ретина:
ретина ретина
- пръчици и конусчета {първи неврон)]
рецептори на ретината на окото, които
превръщат светлинната енергия в нервен
тракт импулс:
зрителна
хиазма
- биполарни клетки {втори неврон)-
- ганглийни клетки {трети неврон)-,
нервните им влакна се групират в
зрителен нерв;
• зрителен нерв - навлиза в черепната
кухина през костен канал на върха на
външно орбитата;
коленчато • зрителна хиазма (кръстовище) -
оптична
тяло
радиация структура в областта на турското седло,
зрителна кора обединяваща зрителните нерви на двете
очи;
Фиг. 13а. Зрителни нервни пътища и
- медиалните нервни влакна на двата
корови центрове
нерва се кръстосват;
- темпоралните нервни влакна не се
кръстосват;
• зрителен тракт - след хиазмата
аксоните на двата зрителни нерва се
преразпределят - левият тракт провежда
импулси от левите половини на двете
ретини, а десният - от десните им
половини:
• странични коленчати тела - в тях
завършват двата зрителни тракта (трети
неврон) и започват неврони {четвърти
неврон), завършващи в мозъчна кора;
• центрове на зрение - зрителната кора
Фиг. 136 Зрителни нервни пътища и се намира в тилния дял на мозъка, където
корови центрове се извършва окончателния анализ на
невронната информация и се формира
зрително усещане.

зрителна

Фиг. 13в. Зрителен нерв (хистологично) Фие. М . ^Зрителна щ ^ ф ^ а х о р а

b i l ßj a1
4Оi l

Д.Иив^
18
ФИЗИОЛОГИЯ НА ЗРИТЕЛНАТА СИСТЕМА

ЗРИТЕЛНИ УСЕЩАНИЯ

Зрителният апарат възприема обектите от околната среда чрез светлината,

която те излъчват или отразяват. Когато попадне върху ретината, светлината се
трансформира в нервен импулс, който се предава по нервен път до зрителния център в
мозъчната кора. След анализ на информацията, там се осъзнава видяното. Окото
възприема светлинни лъчи с дължина на вълната между 400 - 750 nm. Зрението е
сложен процес, който включва четири степени - светлоусещане, цветоусещане,
формено зрение и двуочно зрение.

Светлоусещане
Способността на зрителния апарат да възприема светлинни дразнения. В
еволюционно отношение това е най-старата функция на окото и последната, която
отпада при засягането му от патологичен процес. Различават се дневно (фотопично),
сумрачно (мезопично) и нощно (скотопично) зрение.
Има два вида светлоусещане:
- абсолютно - способността да се възприема минимално количество светлина;
- различително - способността да се долавят минимални светлинни разлики,
което е в основата на форменото зрение.
Адаптацията е важен елемент от светлоусещането и е способност на окото
да променя светлочувствителността си според степента на осветеност на околната
среда.
Адаптацията към светло се проявява при силно осветяване на ретината и е
бърз процес (до 5 min.).
Адаптацията към тъмно се проявява при слабо осветление и е бавен процес с
две фази: първична - адаптация на конусчетата ( 5 - 1 0 min) и вторична - адаптация на
пръчиците (45 - 60 min). Зеничната реакция и промените в биохимията на зрителния
пигмент на фоторецепторите са в основата на адаптацията.
Разстройствата на адаптацията са:
- нощна (кокоша) слепота - нормално дневно и нарушено нощно и сумрачно
зрение. Засегнати са пръчиците, намиращи се в периферията на ретината. Най-честите
причини са наследствени заболявания на ретината (пигментна дегенерация) или
недостиг на витамин А;
- дневна слепота - по-слабо дневно и по-добро нощно зрение. Засегнати са
конусчетата, намиращи се в макулата. Придружена е с намалено централно зрение.
ЗЕЛЕН
Цветоусещане
• способността на окото да различава светлинни
лъчи с различна дължина на вълната:
• цветът на предметите се определя от дължи­
ната на вълната на отразените светлинни лъчи;
• в ретината има 3 вида конусчета, които се
възбуждат предимно от лъчи с определена
дължина на вълната - за червен, зелен и син
^ г Цвят;
• при едновременното дразнене на конусчетата,
усещането за цвят е в зависимост от степента на
Фиг. 15. Схема на цветния спектър ДРазненето о т лъчи с различна дължина на
и трите основни цвята вълната.
 19
Цветовете имат 3 основни характеристики:
- цветен тон - определя се от дължината на вълната на отразения от обекта
светлинен лъч;
- наситеност - зависи от концентрацията на цветния тон и се определя от
примеса на бял цвят към него;
- яркост - зависи от интензитета на отразената светлина.
Съществуват 3 вида цветове:
- о с н о в н и - ч е р в е н , зелен и син;
- съставни - всички останали цветове, които се получават при смесването на
основните в различни пропорции;
-допълнителни - два цвята, при смесването на които се получава бял цвят.

Разстройствата на цветоусещането (далтонизъм) са вродени и придобити.

Придобитите придружават различни очни заболявания, засягащи макулата,
зрителните пътища или зрително-мозъчната кора. Вродените са обикновено при
мъжете, които унаследяват патологичния ген от здравите си майки. Дължат се на
засягане на конусчетата (макулата).
Тези разстройства биват:
- цветни аномалии - непълна цветна слепота за някои от трите основни цвята,
при което не могат да се различат добре цветните нюанси;
- цветна слепота - не се разпознава един от трите основни цвята (най-често
зелено, по-рядко червено и най-рядко виолетово); пълна цветна слепота има, когато и
трите основни цвята не се разпознават и цветоусещането е черно-бяло.

Формено зрение (централно):

под М И Н И М А Л Е Н РАЗДЕЛИТЕЛЕН ЪГЪЛ
Фиг. 16. Схема на зрителните ъгли
• способността да се възприемат формата
и детайлите на предметите в зрителното
поле;
• функция е на конусчетата, разположени
(1') предимно в макулата и по тази причина се
нарича още централно зрение:
• зрителна острота е количествена
оценка на форменото зрение с цифров
и з р а з - визус;
• различителната способност на окото е
физиологичната основа на форменото
зрение;
• два ъгъла определят зрителната
острота:
- минимален различителен ъгъл (angulus
minimum separabile) - най-малкият ъгъл,
при който две точки се виждат като две
отделни; средният статистически ъгъл на
човешката популация е 1 min, което отго­
варя на средната големина на едно конус-
че от 4 ц т . Това означава, че два светлин­
ни лъча трябва да попаднат върху 2 конус-
чета, разделени от едно невъзбудено;
- минимален зрителен ъгъл (angulus
minimum visibile) - най-малкият ъгъл при
който може да се види целия о б е к т - 5 min.
20
Периферно зрение:
• зрителни усещания, генерирани от
дразнене на ретината извън зоната на
макулата;
• функция на пръчиците на ретината;
• възприема силуетите на обекти от
околната среда;
• висока светочувствителност - позволява
да се възприеме минимално количество
светлина и минимално движение;
• ориентира индивида в пространството.
Зрително поле:
• частта от пространството, което окото,
фиксирано в една точка, обхваща при
неподвижна глава;
• централно (макула) и периферно;
• едноочно и двуочно;
• изоптер - граница на зрителното поле:
линията съединяваща точки от простран­
ството, проектиращи се върху ретинни
стеснение но зрителното поле централен скотом клетки с еднаква светлочувствителност;

О ©
• граници: 60 медиално (според носа), 90
латерално, 45 горе (според горния ръб на
орбитата и веждата) и 70 долу.

Нарушения на з р и т е л н о т о поле:
темпорална хемианопсия назална хемианопсия - с т е с н е н а г р а н д а : концентрично,

Ь
половината на зрителното поле (хеми­
анопсия), една четвърт (квадрантопсия);
- с к о т о м и (островчета с н а м а л е н о
зрение): централен, парацентрален, в
зоната на Бжерум и периферни.

Фиг. 18. Нарушения на зрителното поле

Д в у о ч н о зрение:
• образите, получени върху ретината на
двете нормално функциониращи очи, се
проектират в зрителната кора и се сливат
от мозъчния фузионен (сливателен)
център в един образ;
• функции:
- повишава зрителната острота;
- разширява зрителното поле;
- триизмерно зрение - най-висшата, най-
сложната и еволюционно най-младата
функция на зрителния апарат; развитието
му започва след раждане и завършва на
6 -10-годишна възраст.
 Ретините на двете очи имат симетрично разположени точки (кореспондентни) с
еднакво погледно направление - а - а^ b - Ь1 и с - насочени към една точка в
зрителното поле А (фиг. 19). От нея те получават информация и я предават на
зрителната кора. Проектираните в мозъка два образа се различават минимално
поради ъгъла между зрителните оси на двете очи. Образите се сравняват в процеса на
сливането им, което е в основата на дълбочинното зрение. Областта в пространството с
точки, дразнещи кореспондентни точки на ретината се означава като зона на Панум.
Всички обекти пред и зад зоната на Панум се виждат двойно. Това не се
осъзнава в процеса на зрението и помага на триизмерното възприятие на обектите.
Двуочното зрение има три степени:
- едновременно (панорамно) - половината от зрителното поле се възприема
от едното око, а другата - от другото, но образите на двете очи не се сливат;
- сл ивателно (двуизмерно) - образите от двете очи се сливат в една плоскост;
- дълбочини© (триизмерно) - образите се виждат в реалните им размери и
може точно да се локализират спрямо другите обекти в пространството.
Дълбочинното зрение е сложен, комплексен процес, в който участват и други
механизми: паралакс, въздушна и линейна перспектива и др. Това обяснява
задоволителната зрителна адаптация на индивиди с едно око (те дори могат да бъдат
любители шофьори).
Дълбочинното зрение е много важно за нормалния живот на хората и когато е
нарушено, е необходимо да се проведе лечение за възстанояването му. Например при
деца с кривогледство, след успешна хирургична интервенция, очните оси се изправят,
но двуочното зрение остава едновременно и се налага продължително лечение за
възстановяване на дълбочинното.

РЕФРАКЦИЯ НА ОКОТО
Окото може да се оприличи с фотоапарат.
Зеницата е блендата, а ретината е
фотографската лента.
Светлинните лъчи, отразени от обектите
на околната среда, попадат върху окото,
пречупват се от роговицата и лещата и
достигат до ретината. Ясен образ на даден
обект се получава, когато лъчите, идващи
от всичките му точки се фокусират върху
ретината. Процесът на пречупване и
фокусиране на светлинните лъчи се
нарича рефракция.
Фиг. 20. Схема на проекция на
обектите върху ретината

Видове рефракция:
- физична рефракция - зависи от параметрите на пречупващите структури:
общо 55 - 65 диоптъра (д), като роговицата пречупва 45 д. а лещата - 1 9 д;
- клинична р е ф р а к ц и я - отношение между физичната рефракция и дължината
на окото (средно 24 mm);
- статична рефракция - без участие на акомодацията и динамична рефракция
- при участие н а а к о м о д а ц и я т а (цилиарния мускул) за усилване на пречупването.
22
Еметропия (нормална рефракция) - съответ­
ствие между силата на пречупването и
дължината на окото, при което образът на
обектите, разположени в далечина (над 5 т ) , се
фокусира върху ретината и те се виждат ясно.
еметропатия
За фиксиране на обекти на по-близко
разстояние трябва да се увеличи пречупва-
телната способност на лещата с помощта на
акомодацията. Тази функция намалява с
възрастта - пресбиопия и се налага корекция с
очила.
Аметропии (нарушения на рефракцията) - при
ААИОПИЯ
фокус извън ретината: получава се неясен
образ;
• миопия (късогледство) - фокус пред ретината;
силно пречупващо или голямо око; тя е рефрак-
ционна (ученическа) и осева (ексцесивна или
малигнена);
• хиперметропия (далекогледство) - фокус зад
ретината; слабо пречупващо или малко око;
хиперметропия • астигматизъм - при роговица с неправилна
с ф е р и ч н а п о в ъ р х н о с т п р е ч у п в а н е т о на
срокус н а фокус на
светлинните лъчи не е еднакво в отделните
вертикалния хоризонталния меридиани и обектът не може да се фокусира
меридиан добре върху ретината:
- миопичен - меридианите пречупват силно и
различно, фокусите им са пред ретината;
- хиперметропичен - меридианите пречупват
астигматизъм слабо и различно; фокусите им са зад ретината;
- смесен - някои от меридианите пречупват по-
силно, с фокуси пред ретината, а други
Фиг. 21. Схема на аметропиите пречупват по-слабо, с фокуси зад ретината.
Според разположението на най-силно и най-
слабо пречупващия меридиан астигматизмът
може да бъде прав, кос, правилен и неправилен.
Всяко око, в съответствие с анатомичните си параметри (сила на пречупване на
роговицата и лещата, надлъжна ос и възможност за акомодация), има далечна и близка
точка на ясно зрение.
Далечната точка на ясно зрение при изключена акомодация при еметропията е
в безкрайността (над 5 т ) , при миопията - разстояние под 5 m, а при хиперметропията
няма такава точка.
Близката точка на ясно зрение зависи от акомодацията. Еметропичното око
трябва да повиши пречупвателната способност на лещата си, за да вижда наблизо.
Например за фокусиране на 1 m е необходима акомодация от 1 д (диоптър), а за
разстоянието за четене (33 - 40 cm) - 3 д. Миопичното око има по-малка нужда от
акомодация. Например при миопия 1 д окото трябва да акомодира на разстоянието за
четене под 1 m, а при миопия 2 д акомодация не е необходима. Хиперметропичното око
може да вижда надалече и близо с а м о с п о м о щ т а на а к о м о д а ц и я т а .
Акомодацията намалява с възрастта. След 60-годишна възраст тя практически
отсъства, при което:
- еметропичното око вижда само надалече и са необходими очила за близо със
събирателни (+) лещи;
 2 3

- миопичното око се нуждае от минимална акомодация и не се налага оптична

корекция за близо;

хиперметропичното око изисква акомодация за далече и за близо. Млади

индивиди с по-слаба степен на хиперметропия не се нуждаят от оптична корекция.
Хората над 6 0 г. се нуждаят от 2 вида очила със събирателни лещи —за далече и близо.
Ста тична рефракция: пречупване и фокусиране на светлинните лъчи върху
ретината, според анатомичните параметри на окото, без участие на акомодацията.

Д и н а м и ч н а рефракция: статична рефракция с участие на акомодацията.

Клинична картина на аметропиите:

• м и о п и я : л о ш о далечно зрение; според степента й е слаба (до 3 д), средна (3 -
бд)исилна(надбд).
Миопията има две клинични форми:
1. Рефракционна форма {училищно късогледство) - дължи се на по-силно
пречупване на роговицата и лещата. Проявява се в училищна възраст, нараства до 18 -
20 г. и не надвишава 4 д о 6 д. Дължи се на нарушения на зрителната хигиена (четене
отблизо, в легнало положение, при лошо осветление и др.). Предполага се
наследствено предразположение. Окото е нормално и намаленото зрение може да се
коригира със сферични разсейващи ( - ) лещи (очила или контактни лещи) или с лазерна
корекция.
2. Ексцесивна (патологична) форма - очната ябълка е с по-слаба еклера от
рождение и с времето, под натиска на вътреочното налягане, постепенно нараства над
нормата. Вътрешните й обвивки се разтягат и се създават условия за дегенерация на
ретината в макулата и периферията с формиране на руптури (дупки) и отлепване на
ретината. О т ранна възраст миопията постепенно нараства и може да достигне д о
повече от - 20 д. Намаленото зрение не може да се коригира поради органични
причини Има наследствена генеза.
Слабата употреба на акомодацията не подкрепя конвергенцията (центриране
на зрителните оси във фокус пред окото), което предразполага към дивергентен
страбизъм (кривогледство с отклонение на очите навън).
• х и п е р м е т р о п и я : цъпжм се на по-слабо пречупване на роговицата и лещата,
по-малко око или комбинация от двете. При лека и средна степен и индивиди д о 45 г. се
наблюдава д о б р о далечно и близко зрение в резултат на действието на акомодацията.
При по-тежки степени и при по-възрастни индивиди за постигане на добро зрение е
необходима корекция със сферични събирателни (+) лещи (очила или контактни лещи);
Некоригираната средна и високостепенна хиперметропия е причина за редица
субективни оплаквания — при по-продължителна работа на близо може да се появи
тежест и болка в очите и челото и наблюдаваните обекти постепенно се замъгляват и
сливат. Могат да се развият хронични очни заболявания — блефарит (възпаление на
мигления ръб), конюнктивит, възпаление на жлезите на клепачите (хордеолум и
халацион) и др. При деца постоянната хиперфункция на акомодацията допълнително
стимулира конвергенцията на очите и може да се развие кривогледство (конвергентен
страбизъм). При своевременна корекция с очила се овладяват очните оплаквания и
болестните признаци.
След раждане очите в 90% са хиперметропични, поради нормалните параметри
на пречупващите структури (роговица и леща) и малкото око (14 mm). В резултат на това
ф о к у с ъ т на л ъ ч и т е остава з а д ретината. С възрастта окото нараства и
хиперметропията намалява. Малка част от децата се раждат с еметропия или миопия.
При някои от тях с нарастване на възрастта може да се развие ексцесивна миопия.
24
Статистиката показва, че рефракцията на очите при възрастното население
(над 18-годишна възраст) е: хиперметропия-50%, е м е т р о п и я - 3 0 % и м и о п и я - 2 0 % .
• а с т и г м а т и з ъ м : повърхността на роговицата не е сферична, а е част от
овоид с различна кривина и различно пречупване на светлинните лъчи. В резултат на
това върху ретината се получава неясен образ на наблюдавания обект. Окото няма
механизъм, който да компенсира астигматизма, затова пациентите имат неясно зрение
наблизо и далече. Усилията на индивида да подобри зрението си водят до оплаквания
от дискомфорт, тежест и болка в очите и челото, сълзене и др. Често се развива:
хроничен конюнктивит, блефарит, хордеолум и халацион. Астигматизмът се коригира с
цилиндрични (+) или ( - ) стъкла.
Анизометропия: състояние, при което има разлика в рефракцията на двете
очи повече от 1 д. Малките разлики са чести и не се отразяват на функцията на очите.
При по-голяма разлика се нарушава фузията (сливането), тъй като образите от двете
очи се различават по големина и яркост и не могат да се слеят. В зрителната кора
образът на по-лошо виждащото око се потиска и то постепенно развива амблиопия
(видимо здраво око с ниско зрение или т. нар. „мързеливо око"). Амблиопичното око
може да се отклони ида се развие кривогледство (страбизъм).
Акомодация: приспособяване на окото за ясно виждане на различни
разстояния. При активиране на акомодацията цилиарният мускул (цилиарно тяло) се
контрахира и циновите връзки, поддържащи лещата с по-плоска форма, се отпускат.
Благодарение на еластичността си, лещата става по-сферична и пречупва по-силно
светлинните лъчи. Това позволява да се виждат ясно близките предмети.
Акомодацията е рефлекторен процес, който се включва при поява на неясен образ
върху ретината.
С в ъ з р а с т т а е л а с т и ч н о с т т а на л е щ а т а п о с т е п е н н о н а м а л я в а и
акомодационната сила на окото отслабва, което затруднява зрението за близко. Това
състояние се нарича пресбиопия. Еметропът долавя затруднение при четене към 45-
годишна възраст - започва да отдалечава от очите вестника, шрифтът става неясен,
появява се сълзене и болка в очите. Изписват му се очила за четене с плюс диоптър,
който е в зависимост от възрастта и разстоянието, на което ще извършва близката
работа. При хиперметропите зригелните оплакванията настъпват преди 45-годишна
възраст като при късогледите пресбиопията настъпва по-късно или въобще не се
проявява.
Освен възрастовите промени, смущенията във функцията на цилиарния мускул
също могат да доведат до нарушения на акомодацията-спазъм и парализа. С п а з ъ м
на акомодацията е трайно спастично свиване на цилиарния мускул, поради което
окото пречупва по-силно. Наблюдава се при продължителна работа наблизо и е най-
често при деца и юноши, които четат часове наред. Оплакването е от главоболие и
влошено зрение за далече (лъжливо късогледство). Парализа на акомодацията може
да се предизвика от различни патологични процеси - травми на главния мозък,
инфекциозни заболявания (ботулизъм, дифтерия), приложение на медикаменти
(атропин). Проявява се със затруднение или невъзможност за четене.

Конвергенция: при поглед надалече очните оси са успоредни. При поглед

наблизо осите на двете очи се насочват и събират (конвергират) във фиксираната
точка. Процесите акомодация и конвергенция са синергично свързани и протичат
паралелно. По-силната акомодация стимулира по-голяма конвергенция, което при
силна хиперметропия може да причини конвергентен страбизъм.
 25
МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗРИТЕЛНИЯ АПАРАТ
Изследването на очно болния започва още с влизането му в очния кабинет като
се наблюдават неговото поведение и начин на придвижване. Изследването
продължава със снемане на анамнеза за изясняване началото на заболяването,
субективните оплаквания, с какво се свързват настъпилите промени, има ли общи
заболявания, наследствена обремененост, вредни навици, професионални вредности
и т.н. След това се прилагат необходимите функционални и обективни методи за
изследване, като се оглеждат последователно отвън навътре придатъците и очната
ябълка. Преглеждат се и двете очи, като обикновено се започва с дясното.

ФУНКЦИОНАЛНИ МЕТОДИ

И з с л е д в а н е на з р и т е л н а а д а п т а ц и я
Ориентировъчни (субективни) методи:
- наблюдава се как и за колко време изследваният се ориентира в тъмна стая;
- листчета бяла хартия се разхвърлят в тъмна стая, вратата се открехва леко и
се отчита за колко време изследваният ще ги различи;
- следи се времето, за което изследваният ще различи цифрите на часовник със
светещ циферблат.
Обективни (апаратни) методи - с адаптометър.

И з с л е д в а н е на з р и т е л н а о с т р о т а

Зрителни таблици

ш з
m
^ # 9
Субективен метод за изследване на зрителна
острота.
Ш Е V Болният застава на 5 m срещу таблицата (или на
Е Mз О ^ я
2,5 т , ако я гледа в огледало); всяко око се
III 3 Е ^ О ^ т г : г
"
1 изследва поотделно.
я 1 м и S. Т * * * ЯГ * Зрителната острота (визус) на изследвания
IL о т • r ^
6
' в т
* „ t J съответства на цифрата, отбелязана срещу най-
малкия видян ред; нормалното зрение е при
визус = 1.0 (вижда се предпоследния ред).
Ако знаците (оптотипи) от най-горния ред на
таблицата не се виждат, изследващият показва
пръстите на ръката си пред окото на болния и
разстоянието, от което той ги вижда се записва
като визус. Например, ако окото вижда пръсти от
2 т , визусът е 2/50 = 0,04 (пръстите се виждат
нормално от 50 т ) .
Ако не се виждат пръсти, се изследва дали окото
възприема светлина централно и периферно.
При липса на усещане за светлина, за визус се
отбелязва 0 (абсолютна слепота).
Има таблици, изследващи зрението надалеч и
наблизо.
Фиг. 22. Зрителна таблица
26
Изследване на з р и т е л н о п о л е

Ориентировъчен метод
С р а в н я в а с е з р и т е л н о т о п о л е на
изследвания с това на изследващия.
Лекарят и пациентът застават един срещу
друг като затварят едно от срещуполож­
ните си очи и се фиксират с другото.
Лекарят придвижва показалеца на ръката
си странично във всички посоки от
периферията към центъра до момента, в
който болният го види и сравнява със
собственото си зрително поле.
Фиг. 23. Ориентировъчен метод
Периметрия
Върху полусферичен екран се показва и
д в и ж и светлинен о б е к т с р а з л и ч н а
големина, яркост ипи цвят. Изследваният
трябва да съобщи момента, в който
о б е к т ъ т се появява или изчезва в
полезрението му. Резултатите се нанасят
на специална схема като се очертава
границата на зрителното полето (изоптер)
и островчетата с н а м а л е н о з р е н и е
{скотоми). Съвременните компютъризи­
рани периметри автоматично придвижват
светлинната марка и анализират състоя­
нието на зрителното поле.

Фиг. 24. Кугел периметрия
Мрежа на Амслер
И з с л е д в а се ц е н т р а л н а т а ч а с т на
зрителнито поле. Върху стандартна бланка
е изобразена решетка от квадратчета.
Изследваният фиксира с едно око точка в
центъра на мрежата и сам очертава
зоната, в която квадратчетата липсват или
са деформирани.

]i 11 [
н
Rffl •

' "г *
*
•
h —
4
-
1г 'pT'T-i 4 •

—
- i f* 1t { J
j-л —j
*

f-- -l
Фиг. 25. Компютърна периметрия -
— l-f-"i ^ . -1-J
t T"
—
+ —f h

Фиг. 26. Мрежа на Амслер

 27
Изследване на цветоусещане

Цветна таблица на Ишихара Цветни таблици (на Рабкин, Ишихара и др.)

г
Съдържат картини, изградени от цветни
^ ^ кръгчета с различна големина, цвят, яркост и
•? N V
T 'Ъ-iv...V
-
наситеност. Във всяка картина има фигура
*• *ä•> (цифра), формирана от кръгчета с еднакъв цвят
к
и различна яркост и наситеност, която се вижда
Г при нормално цветоусещане. В същата картина
има и друга цифра, изградена от кръгчета,
различни по цвят, но еднакви по наситеност и
а н о м а л о с к о п на Н а г е л яркост, която се вижда от хората с нарушено
цветно зрение.

Фиг. 27. Таблица на Ишихара и Аномалоскоп на Нагел

аномалоскоп на Нагел Апарат за обективно изследване на цветното
зрение: използва се основно за експертна
оценка (напр. за шофьорски права).

Изследване на д в у о ч н о зрение

Ориентировъчен метод - опит на Кантоне

(„дупка в дланта")
Пред едното око се поставя лист хартия, навит
на тръба, а пред другото - дланта на ръката,
допряна до върха на тръбата; при поглед в
далечина с двете очи, при наличие на двуочно
зрение ще се види „дупка в дланта".
Апаратни изследвания:
- изследване на с л и в а т е л н о т о з р е н и е :
използва се апарат на Уорт, синоптофор и др.;
работят на принципа на разделяне зрителните
полета на двете очи; пред всяко се показва
различно изображение и се отчита способността
на изследвания да ги слее в един образ;

о о
б и н о к у л а р н о зрение
о о
едновременно зрение
- изследване на дълбочинното зрение (оценка
на способността за триизмерно зрение):
използват се различни апарати - синоптофор,
Фиг. 28. Апарат на Уорт полароиден стереотест на Титмус и др.

Фиг. 30. Схема на Фиг. 31. Полароиден

Фиг. 29. Синоптофор
разделяне на стереотест на Титмус
зрителните полета
28
Изследване на рефракция
Субективно изследване
С помощта на зрителна таблица и ко-
рекционни стъкла се определя рефрак­
цията на окото и вида и степента на устано­
вените аномалии; първо се определя
зрителната острота на всяко око, след
което се използват п л ю с или м и н у с
сферични и цилиндрични лещи д о
постигане на най-добро зрение.
Обективни изследвания:
-скиаскопия:
извършва се в тъмна стая, след
циклоплегия (медикаментозна парализа
Фиг. 32. Скиаскопия
на цилиарния мускул) с помощта на
скиаскоп и скиаскопични скали с "+" и
лещи;
- офталмометрия по Ж ав ал:
с апарат се измерва пречупвателната сила
на меридианите на роговицата в диоптри,
тяхната локализация в градуси и радиуса
на кривината им;
- авторефрактометрия:
обективна компютърна диагностика на
рефракцията на окото с помощта на
инфрачервени лъчи.

Фиг. 33. Авторефрактометър

Изследване на очедвигателен апарат

Ориентировъчен метод
Подв и ж н ос тта на очните ябълки се
изследва от 50 cm; при неподвижна глава
пациентът следи с поглед придвижването
на пръста на изследващия в 6 посоки -
наляво, надясно, нагоре, надолу и двете
коси посоки.
Наблюдава се движението на двете очи
едновременно.

Фиг. 34. Изследване на очната подвижност

 Метод на Хиршберг
Ориентировъчен метод за измерване ъгъла на
кривогледство: изследваният фиксира с двете си
очи светлинен източник на разстояние 30 cm;
изследващият следи светлинния рефлекс от
двете роговици и ако той съвпада с центъра на
зениците, няма кривогледство. При рефлекси в
центъра на еднота око и на ръба на зеницата на
другото се отчита кривогледство от 15П (фиг.35).
I mm. = 7 *
Ковъртест
Фиг. 35. Метод на Хиршберг Ориентировъчен метод за изследване на
мускулното равновесие: с ръка се закриват
посменно очите на изследвания и се наблюдава
движението им. Ако при посменното откриване и
закриване на очите, те извършват коригиращи
движения към носа или в обратна посока е
налице нарушено мускулно равновесие.
Методът е добър за установяване на т.н. "скрито
кривогледство".

Фиг. 36. Ковър тест

О Б Е К Т И В Н И МЕТОДИ

Изследване на придатъците на окото

Прилагат се методите: оглед, палпация и специални изследвания.

И з с л е д в а н е на о р б и т а Изследва се положението на окото в орбитата и

подвижността му. Изместването на окото стра­
нично или в предно-задната ос (екзофталм или
енофталм) и нарушената му подвижност е резул­
тат от заболяване на орбитата. Състоянието на
щш костните ръбове на орбитата се преценява с
оглед и палпация.
Екзофталмометрия
Метод за измерване изпъкналостта на очната
ябълка. Може да се извърши с милиметрова
линийка - в профил се отчита разстоянието от
външния орбитен ръб до върха на роговицата
(нормата е 14 - 18 mm).
Фиг. 37. Екзофталмометрия
По-точно е измерването с екзофталмометъра на
Хертел. Той се състои от рамка с две придвиж­
ващи се в ширина (в зависимост от разстоянието
между орбитите) коси огледалца и милиметрова
скала. В огледалцата се наблюдава роговицата в
профил и най-изпъкналата й предна точка се
отчита на скалата.
30
Изследване на клепачи

Оглеждат се големината, формата, статичното положение, симетрията на

клепачите и клепачната цепка. Изследва се двигателната функция на клепачните
мускули при поглед нагоре, надолу и в затворено положение. Палпацията се извършва
с върха на показалеца и средния пръст.

Изследване на конюнктива

Булбовата конюнктива се вижда добре

като се разтвори клепачната цепка с палец
и показалец.

Долната клепачна и форниксова

конюнктива се оглеждат като се изтегли
клепача надолу, а болният гледа нагоре.

Горната клепачна конюнктива се

Фиг. 38. Изследване на конюнктивата
на долния клепач
изследва чрез обръщане на горния
клепач. Извършва се като болният гледа
надолу. Изследващият хваща с палец и
показалец миглите на горния клепач и го
дърпа надолу и напред, поставя си малкия
пръст на другата ръка върху средната част
на клепача и обръща нагоре клепачния
ръб около пръста.

V^

Фиг. 39. Изследване на конюнктивата на горния клепач


Изследване на слъзен апарат
Фиг. 40. Палпация на слъзна жлеза
Фиг. 41. Тест на Ширмер
i се поставя тампон в носа; ако той се о ц в е ­
Фиг. 42. Промивка на слъзен път
Фиг. 43. Палпация на слъзен сак
31
Слъзната жлеза се изследва с методите
оглед и палпация, при които се търсят
болестни промени в областта й.
За огледа се обръща горния клепач, при
което само болестно изменената жлеза
пролабира в горния форникс. Палпацията
се извършва с малкия пръст, който
прониква през горния клепач между очната
ябълка и орбиталния ръб. При липса на
болестни промени жлезата не се напипва.
Слъзна секреция се изследва с теста на
Ширмер. Използва се филтърна хартия с
размери 5 х 35 mm. Единият й край се
прегъва 5 mm, поставя се в долния
ф о р н и к с и к л е п а ч и т е се затварят.
Нормално за 5 min лентичката трябва да
се навлажни от сълзите на 10-15 mm.
Слъзни пътища се изследват като се
търсят патологични промени в областта на
слъзните каналчета и слъзната торбичка и
за изтичане на сълзи извън конюнктивния
сак.
Проходимостта на слъзните пътища се
изследва чрез:
- каналчева проба: в долния форникс се
капва багрило; ако то изчезне до 2 min.,
пробата е положителна, т.е. каналчетата
всмукват и дренират нормално;
- носна проба: капва се багрило в окото и
ти от багрилото за 5 min., слъзните пътища
са проходими и пробата е положителна;
- промивка на слъзните пътища след
локална анестезия, долният клепач се
издърпва надолу и долната слъзна точка
се разширява с конична сонда; през нея се
вкарва канюла, поставена на спринцовка с
физиологичен разтвор и се промива. При
проходими слъзни пътища течността
изтича лесно през носа.
- слъзна торбичка (слъзен сак):
с показалец се придръпва долния клепач
и едновременно се упражнява натиск в
областта на слъзната торбичка. Ако има
секрет в нея, той излиза през слъзните
точки. Нормално сакът не се палпира и
няма изтичане.
32
Изследване на преден очен сегмент
/ За откриване на дефекти върху епитела на
Фиг. 45. Оцветяване с флуоресцеин
Фиг. 46. Оцветяване с бенгал роз
Фиг. 47. Тест за роговична сетивност
Фиг. 48. Триогледална леща на Голдман
Биомикроскопия
Извършва се с биомикроскоп, съставен от
увеличителна и осветителна система. С
него под увеличение се наблюдават:
клепачи, конюнктива, еклера, роговица,
предна камера, ирис, зеница и леща. При
поставяне на допълнителна леща пред
окото на изследвания, може да се огледат
стъкловидното тяло и ретината.
Изследване на р о г о в и ц а
• Оцветяване с флуоресцеин
роговицата в окото се капва багрилото
флуоресцеин, след това се промива с
физиологичен разтвор и роговицата се
наблюдава с биомикроскоп със син
светлинен филтър. При дефект върху
епитела багрилото го оцветява в зелен
цвят (флуоресцеира).
• Роговична сетивност
Докосва се роговицата с усукано памуче
със заострен връх. При запазена сетив­
ност допирът до роговицата предизвиква
мигателен рефлекс.
•Пахиметрия
Изследва се централната роговична дебе­
лина с пахиметър или с ехограф. Нормал­
ната дебелина на роговицата централно е
0,5 mm. Различната дебелина е признак на
роговично заболяване и може да повлияе
на точността на измерването на очното
налягане.
Гониоскопия
Метод за изследване на преднокамерния
ъгъл и периферията на ретината. След ло­
кална анестезия, до роговицата се допира
гониоскоп (триогледална леща на Голд-
ман) и чрез биомикроскоп се извършва
оглед.
 33
Изследване на зеница
Определя се ширината, формата, местоположението и цвета на зеницата и
реакциите й на светлина.
При осветяване зеницата реагира със свиване (миоза).
Директна реакция на светлина се изследва като се осветява само едното око и
се наблюдава реакцията на зеницата му.
Индиректна реакция на светлина се изследва като се осветява едното око, а се
наблюдава зеничната реакция на другото.

Изследване на заден очен сегмент

Просветляване
Изследване прозрачността на очните среди (роговица, леща, стъкловидно
тяло). Извършва се в тъмна стая от разстояние 50 cm. Използва се скиаскоп (фиг. 32)
или офталмоскоп, с които към изследваното око се насочва светлина, която се отразява
от очното дъно и зеницата придобива червен цвят (фундусов рефлекс). Ако по пътя на
лъчите има някакви мътнини в прозрачните очни среди, те се виждат като черни петна
на фона на червената зеница.

Офталмоскопия
Обективен метод за изслед­
ване на очното дъно. Извърш­
ва се с офталмоскоп в тъмна
стая. За да се огледа ретин-
ната периферия, е необхо­
димо медикаментозно разши­
ряване на зеницата. Изслед­
ват се структурите на очното
Фиг. 49а. Директна офталмоскопия дъно; ретина (център и пери­
ферия), напилата на зрител­
ния нерв, артериални и веноз­
ни съдове. Могат да се видят
промени и в стъкловидното
тяло.
Офталмоскопията бива:
- директна - вижда се пре­
димно задния полюс: папила,
макула и средна периферия;
- индиректна - оглежда се
цялото очно дъно, но с по-
малки подробности.
Фиг. 496. Индиректна офталмоскопия

Фиг. 49в. Биомикроскопия и индирекна офталмоскопия

34
Изследване на вътреочно налягане (ВОН)
Фиг. 50. Палпаторен метод
ti
Фиг. 51. Тонометрия по Маклаков
Фиг. 52. Тонометрия по Голдман
Фиг. 53. Автоматичен безконтактен
въздушен тонометър
Палпаторен метод
Ориентировъчен метод за определяне на ВОН.
Болният затваря очи и изследващият поставя
показалците на двете си ръце върху горния кле­
пач на изследваното око. Прилага се палпатор-
ния метод флуктуация. Върховете на пръстите
притискат последователно очната ябълка през
клепача за ориентировъчно определяне твърдо­
стта на окото. За сравнение се изследват и двете
очи. Методът не е точен, но се прилага, когато
липсват условия за инструментално изследване.
Тонометрия по Маклаков
Често използван в практиката инструментален
метод за измерване на ВОН. Тонометърът
представлява метален цилиндър, двата края на
който са разширени и завършват с плоски порце­
ланови повърхности. Цилиндърът се поддържа в
свободно вертикално положение с помощта на
дръжка. Преди изследването повърхностите се
намазват с антисептично багрило (коларгол),
след което за 1 - 2 sec. се поставят върху предва­
рително анестезираните роговици на двете очи.
При контакта с тонометъра роговицата се апла-
нира (сплесква) в различна степен, в зависимост
от ВОН на окото. Повърхността, която е в съ­
прикосновение с влажната роговицата, се обез-
цветява под формата на диск. След това се отпе­
чатва върху намокрена със спирт хартия. Отпеча­
тъкът е кафяв пръстен с бял кръг в средата.
Големината на бялото кръгче се измерва със спе­
циална линийка, на която диаметърът е преизчи­
слен в милиметри живачен стълб (mm Hg). При
този метод нормалното ВОН е от 16 до 23 mm Hg.
Тонометрия по Голдман
ВОН се измерва с помощта на пластмасов конус,
закрепен на корпуса на биомикроскопа. Конусът
се допира до оцветената с флуоресцеин рогови­
ца и след натиск върху нея, се отчита ВОН на
измерителен барабан.
Автоматичен безконтактен въздушен
тонометър
Апаратът „изстрелва" въздушна струя към окото,
чрез която се отчитат точно стойностите на ВОН.
За разлика от масово използваните порцелано­
ви тежинки, които след поставяне на упойка се
допират до окото и изискват отчитане по номо-
грами, при въздушния тонометър тези неудоб­
ства са избегнати. Изследването става бързо,
безболезнено и без контакт с окото.
 35
Образни м е т о д и за изследване

Флуоресцеинова ангиография

Обективен диагностичен метод за изследване на очното дъно. Могат да се

установят болестни промени в ретината, хориоидеята и зрителния нерв. Изследват се
кръвоносните съдове и циркулацията на кръвта в тях. Венозно се инжектира
флуоресцеин (багрило), след което се фотографира очното дъно през цветни филтри.
Виждат се изпълнените с флуоресцеин ретинни и хориоидални съдове и изтичане на
багрилото извън съдовете - при патологични процеси.

Фиг. 54. Флуоресцеинова ангиография

Ултразвукова диагностика

Прилага се основно при непрозрачни очни

среди, при отлепване на ретината, вътре-
очни тумори, за определяне дължината на
окото и др. Има два вида ехография: А -
за определяне дължината на окото; за
о п р е д е л я н е д и о п т р и ч н а т а с и л а на
изкуствената леща, използвана при
катарактната хирургия и др. и В - за
п о л у ч а в а н е на реална картина на
стъкловидното тяло, ретината и предните
отдели на орбитата.

Фиг. 55. Ехография

Рентгенова диагностика
Използва се за установяване промени в
костите на орбитата. Има важна роля
при локализацията на чужди тела,
попаднали в очната ябълка и орбитата.
Използват се:
- фасова обзорна снимка;
- профилна обзорна снимка;
- контрастна рентгенография на слъзо-
отводните пътища.

57
Фиг. 56 Rö графия - - ^ графия
фрактура на орбитата чуждо тяло
36
Компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Фиг. 58. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс

Прилагат се за диагностика на заболявания на окото (кръвоизлив,

ендофталмит, отлепване на ретината, тумор, чуждо тяло и др.), при засягане на
орбитата (тумор, възпаление, кръвоизлив, чуждо тяло и др.) и при патологични процеси
в мозъка (тумори, мултипленна склероза и др.).
 37

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОРБИТАТА
Общата клинична характеристика на заболяванията на орбитата включва:
1. Субективни оплаквания:
- болка, зачервяване и оток на клепачите и конюнктивата;
- намалено зрение (при засягане на зрителния нерв);
- изпъкване на окото и двойно виждане (диплопия) в резултат на промененото
разположение и подвижност на очната ябълка.
2. Обективни признаци:
а) Разположението на очната ябълка в орбитата:
- по сагиталната ос:
• екзофталм - изпъкване на окото напред при увеличаване обема на орбитното
съдържимо (възпалителен процес, тумор, тиреотоксикоза, кръвоизлив и др.); може д а
бъде едностранен или двустранен, централен или ексцентричен, бързо или бавно
нарастващ и др.;
• енофталм - поради намаляване обема на орбитното съдържимо (атрофия на
орбитната мастна тъкан, фрактура на орбитна стена и др.), окото хлътва навътре в
орбитата;
- странично изместване на окото в резултат на патологичен процес в орбитата;
б) Подвижността на очната ябълка - променя се в резултат на механична
причина (притискане от тумор, гранулом, киста и др.), увеличено орбитно съдържимо
(тиреотоксикоза. тумор и др.) и при засегнати очедвигателни мускули и нерви.

В ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на о р б и т а т а
Целулит - остро възпаление на меките тъкани
на орбитата.
Възниква по екзогенен път (след проникваща
травма на орбитата) или по ендогенен път (по
с ъ с е д с т в о или х е м а т о г е н н о ) от ф о к а л н и
инфекции (синуси, зъби, тонзили, кожа и др.) и
системни инфекциозни заболявания.
Клинична картина: болка, оток и хиперемия
(зачервяване) на клепачите и конюнктивата,
екзофталм, ограничена подвижност на булба;
Л /
* \
при по-тежки случаи може да има системна
реакция - висока температура, общо неразполо­
Фиг. 59. Целулит на лява орбита жение и др. Възпалителният процес може д а
засегне зрителния нерв (неврит) и очната
ябълка

Възпалението може да се разпространи към мозъка и да доведе до летален

изход. Лечението е насочено към отстраняване на фокалните или системни инфекции с
антибиотици, противовъзпалителни медикаменти и хирургично.

Периостит — възпаление на обвивките на орбитните кости (периост).

Причинява се най-често от хронични системни заболявания (туберкулоза или
сифилис) Заболяването е рядко. Поради хроничния характер на заболяването
симптомите и клиничните лризнаци са слабо изразени и често поставянето на
диагнозата е трудно Лечението е насочено към системната инфекция (антибиотици).
Може д а се наложи и оперативно лечение за отстраняване на костни фрагменти
(секвестри).
38
Невъзпалителни заболявания на орбитата
Конгенитални аномалии (краниостенози) - в резултат от ранно вкостяване на
черепните костни шевове и фонтанели се развива екзофталм (плитка орбита),
страбизъм (кривогледство) и атрофия на зрителния нерв (тесен оптичен костен канал).
Лечението е хирургично.

Тиреотоксикоза - а в т о и м у н н о заболяване на щитовидната жлеза.

Щитовидната жлеза нараства и продуцира

повече хормон, в резултат на което
настъпват системни и очни прояви -
двуочно широко отворени клепачни цепки
и рядко мигане, което създава впечатле­
ние за втренчен поглед; изоставане на
горния клепач при поглед надолу
(ретракция на горния клепач); лек д о
умерен екзофталм (нарастване обема на
меките орбитни тъкани). Засяга по-често
жени. Лекува се ендокринното заболя­
ване. В очите се поставят изкуствени
сълзи за поддържане на влажността им.

При по-активен имунен процес очните

симптоми са силно изразени: прогреси­
ращ, високостепенен екзофталм; ограни­
чена подвижност на очните ябълки; дипло-
пия; оток и зачервяване на клепачите и
конюнктивата; повишено вътреочно наля­
гане (ВОН). В резултат на силно изразения
екзофталм клепачите не могат да покрият
роговицата, тя изсъхва, развива се възпа­
ление (кератит) и тя може да перфорира.
Зрението намалява в зависимост от сте­
пента на засягане на роговицата. Тази
форма на тиреотоксикозата се нарича
малигнен екзофталм. Лечението е
консервативно (с тиреостатици, кортико-
стероиди и имуносупресори) и хирургично
- зашиване на клепачите (блефарорафия)
или декомпресия на орбитата.

Ретробулбарен хематом (кръвоизлив в

Фиг. 60. Тиреотоксичен екзофталм
орбитата) - получва се след травма или
спонтанно, при някои общи заболявания
(хемофилия). Проявява се с екзофталм,
ограничена подвижност на окото, повиша­
ване на ВОН и подкожен хематом на клепа­
чите. Хематомът обикновено се резорбира
спонтанно с прилагане на студен компрес.
При по-тежките случаи се налага
хирургична интервенция.
 • 39
Тумори на орбитата
Туморите на орбитата са възпалителни, доброкачествени и злокачествени.

• Възпалителните тумори {псевдотумори)

Фиг. 61. Доброкачествен
тумор на дясната орбита
представляват грануломи, които се развиват
бавно и водят до екзофталм, ограничена
подвижност на окото и умерен оток и хиперемия
на конюнктивата и клепачите. Лечението е с
противовъзпалителни медикаменти (ретро-
булбарно инжектиране на кортикостероиди).
• Доброкачествените тумори, включително
паразитни кисти, могат да се развият от всички
тъкани в орбитата, нарастват бавно без
придружаваща възпалителна реакция и водят
до екзофталм, ограничена подвижност на окото
и двойно зрение. Лечението е хирургично.
• Злокачествените тумори са първични,
които се развиват от тъканите в орбитата и
вторични - проникнали от съседни анатомични
структури и метастастази, най-често от тумори
на гърдата и белия дроб. Клинично се развива
бързо прогресиращ екзофталм, придружен от
силна възпалителна реакция, засягане на окото
и загуба на зрение. Прогнозата за живота на
пациента е лоша. Лечението е комплексно -
хирургично (отстраняване на всички тъкани в
о р б и т а т а , в к л ю ч и т е л н о и на о к о т о ) ,
химиотерапия и лъчетерапия.

Фиг. 62. Злокачествен тумор на дясната орбита (ЯМР)

Диагнозата на туморите на орбитата се поставя на база на клиничната картина,

образни методи на изследване - компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен
резонанс (ЯМР) и хистоморфологично изследване-биопсия.
40
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЛЪЗНИЯ АПАРАТ
Намалено сълзене (синдром на „сухото око") се наблюдава при:
• заболявания на слъзната жлеза, конюнктивата и клепачите;
• хормонални нарушения, предимно при жени на средна възраст;
• системни автоимунни заболявания - синдром на Сьогрен, ревматоиден
артрити др.;
• лекарства - антихипертензивни, антидепресанти, антихистамини, орални
контрацептиви;
• неблагоприятни външни фактори - горещ и сух климат, климатици и др.

Синдромът на „сухото око" протича като двустранен хроничен конюнктивит със

зачервяване на окото, дискомфорт, парене, чувство за сухота и глождене. Слъзният
филм не покрива и не предпазва достатъчно роговицата и тя може да ерозира и да се
възпали. Намалената слъзна продукция се установява с теста на Ширмер (скъсен).
Лечението е заместително, с изкуствени сълзи под формата на капки и гелове. В по-
тежките случаи се прилага запушване на слъзните точки със силиконови тапички или
ел

Фиг. 63. Поставяне на слъзна тапичка Фиг. 64. Електрокоагулация на слъзни

точки (пункти) и каналчета
Увеличено сълзене (епифора) се наблюдава при:
• запушване на слъзоотводните пътища (вродено, при възпаления и травми);
• възпалителни заболявания на конюнктивата и на предния очен сегмент
(чуждо тяло, кератит, иридоциклит и др.);
• дразнене на носната лигавица и хрема (ринит);
• психогенно.

Заболявания на слъзната жлеза

Дакриоаденит - възпаление на слъзната жлеза. Острото възпаление е най-
често при деца като усложнение на обща инфекция (паротит, варицела, грип, морбили).
Протича едностранно или двустранно с болка, оток и зачервяване на темпоралната
част на горния клепач, който придобива S-образна форма. Може да има повишена
температура и общо неразположение. При обръщане на горния клепач се вижда
уголемената и болезнена жлеза. Лечението е локално с топли компреси и антибиотици
(общо и локално), в зависимос от основното системно заболяване. Хроничното
възпаление може да да се причини от левкемия, туберкулоза, сифилис, саркоидоза и
ДР-

Тумори на слъзната жлеза - доброкачествени и злокачествени. Причиняват

едностранно избутвано на окото напред и надолу към носа и ограничаване на
подвижността му. Под горния клепач латерално се палпира плътна туморна маса.
Диагнозата се поставя след извършване на образни изледвания (КТ и ЯМР). Лечението
е оперативно.
 З а б о л я в а н и я на с л ъ з о о т в о д н и т е п ъ т и щ а
- Заболявания на слъзните каналчета - хиперемия и оток във вътрешния
клепачен ъгъл и оскъден секрет. Честа причина за възпалението е гъбичкова
инфекция, при която каналчетата са запушени от мицели. Лечението е чрез
изстискване на каналчетата, промивка с йодна тинктура и антибиотик, в зависимос от
микробиологичната находка.

З а б о л я в а н и я на с л ъ з н и я с а к (торбичка)
Д а к р и о ц и с т и т - възпаление на слъзния сак, поради стеснение или
запушване на носослъзния канал. Застоят на слъзния секрет в торбичката и наличието
на бактериална инфекция са причина за възникването на възпаление.

• Остър дакриоцистит (флегмонозен)

Клинична картина: болка и подуване в областта
на слъзната торбичка, хиперемия (зачервяване)
и оток на кожата и изтичане на гноевиден секрет
(ексудат) от слъзната пункта (точка). Може да
има системна реакция - повишена телесна
температура и общо неразположение.
Лечението е с топли компреси и антибиотици
локално и системно. При по-тежките случаи се
налага хирургична инцизия.

Фиг. 65. Остър дакриоцизтит

• Хроничен дакриоцистит - сълзене и секреция в областта на вътрешния
клепачен ъгъл без други признаци на възпаление. При натиск върху слъзния сак от
слъзните точки изтича слузно-гноен секрет. Възпалителният процес периодично се
изостря. Лечението е хирургично —създава се нов път за оттичане на сълзите между
слъзния сак и носа (дакриоцисториностомия) или се отстранява сака.

Фиг. 66-67. Дакриоцисториностомия - създаване на нов път за оттичане на

сълзите о т слъзния сак към носната кухина с помощта на силиконова тръбичка
Фиг. 68. Схема на сондиране
при неонатален дакриоцистит
• Неонатален дакриоцистит - развива се
след раждане, поради наличие на персисти-
раща мембрана на Хазнер, която закрива края
на носослъзния канал. Клинично се проявява
със сълзене и секреция във вътрешния клепа­
чен ъгъл, при отсъствие на други признаци на
възпаление. Протича хронично. Лечението е с
антибиотици локално и масаж в областта на
слъзния сак в посока отгоре-надолу. Ако за
период от 6 месеца няма ефект от лечението, се
налага механично разкъсване на мембраната
чрез сондиране на носослъзния канал.
42
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КЛЕПАЧИТЕ
В р о д е н и з а б о л я в а н и я на клепачите: птоза - паднал горен клепач;
анкилоблефарон - срастване на клепачите частично или изцяло; колобома - триъгълен
дефект на кле-пача; епикантус - вертикална кожна гънка, покриваща вътрешния
клепачен ъгъл и др.

Фиг. 69. Епикантус Фиг. 70. Колобома на горния клепач

В ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на к л е п а ч и т е
В ъ з п а л е н и я на жлезите на клепачите
Фиг. 71. Външен хордеолум
Фиг. 72. Вътрешен хордеолум
Хордеолум (ечемик)
Предразполагащи фактори: некоригирана
рефракционна аномалия (далекоглед­
ство, астигматизъм); общи заболявания
(диабет, хиповитаминоза, анемия и др.).
• Външен хордеолум - възпаление на жле­
зите на Цайс и Мол, разположени на
клепачния ръб. Клиничните прояви са:
болка, оток и хиперемия на клепача.
Оформя се подкожен абсцес, който може
спонтнно да пробие кожата, да се дренира
и да настъпи оздравяване. Консерватив­
но лечение - топли компреси и антибио-
тични унгвенти. Хирургично лечение се
налага, ако процесът хронифицира.
• Вътрешен хордеолум - възпаление на
мейбомиевите жлези. Клиничните прояви
са: болка, оток и зачервяване на клепача.
Под кожата се опипва болезнен инфилт­
рат, който след абсцедирането му може да
се дренира през конюнктивата. Лечението
е с топли компреси, локални антибиотични
унгвенти. Не трябва хордеолумът да се из­
стисква поради опасност от разпростране­
ние на инфекцията към орбитата и мозъка.
Най-честите причинители на острото
възпаление на жлезите на клепача са
стафилококите.
 43
Халацион
Хронично възпаление на клепачните жлези {външен - на жлезите на Цайс и
Мол л
\ вътрешен —на мейбомиевите жлези). Може да се развие след предшестващ
хордеолум или да започне като хроничен процес. Болните нямат съществени
оплаквания. Няма видими признаци на възпаление. Под кожата на клепача се вижда
неболезнена, подвижна, овална подутина. Периодично хроничният възпалителен
процес се обостря. Лечението започва, както при хордеолум. При липса на обратно
развитие се прилага оперативно отстраняване.

шкм
Фиг. 73. Външен халацион Фиг. 74. Вътрешен халацион

В ъ з п а л е н и е на клепачния р ъ б
Блефарит
Предразполагащите фактори са същите както при хордеолум.
Различават се две форми на блефарит:
- прост (себореен, сквамозен) - в резултат на хиперсекреция на
Мейбомиевите жлези;
- язвен-причинява сеотстафилококова инфекция.
Оплаквания и признаци; дразнене, сърбеж, зачервяване на мигления ръб и
наличие на мастни люспички или корички около миглите. При язвената форма под
коричките остават разязвени участъци, миглите лесно опадат, след което растат
неправилно. Лечението на себороичната форма е с масаж на мейбомиевите жлези и
локално приложение на кортикостероидни унгвенти. Язвените форми се лекуват с
антибиотични унгвенти. Важно е да се отстранят предразполагащите фактори.

i 1 4
Фиг. 75. Себороичен (прост) блефарит
_»V

Фиг. 76. Улцерозен (язвен) блефарит

шШ
44
П о з и ц и о н н и а н о м а л и и на к л е п а ч и т е
Ектропион
Обръщане на клепачния ръб навън (обик­
новено на долния клепач). Клепачната
конюнктива е открита и се възпалява. По­
ради отдалечаване на слъзната точка от
слъзното езерце, има непрекъснато
сълзене.
Ектропионът може да е вроден, сенилен,
паралитичен (парализа на лицевия нерв) и
цикатрициален (цикатрикси на кожата).
Лечението е оперативно.

Фиг. 77. Ектропион на долния клепач

Ентропион
Обръщане на клепачния ръб навътре към
очната ябълка. Миглите драскат
конюнктивата и роговицата и водят до
травматично възпаление.
Може да бъде вроден, сенилен, спастичен
или цикатрициален (при цикатрикси на
клепачната конюнктива). Лечението е
оперативно.

Фиг. 78. Ентропион на долния клепач

Птоза
Нарушение в повдигането на горният кле­
пач, в резултат на което окото остава за­
творено в различна степен. При дву­
странна птоза болният силно сбръчква
чело и обръща главата си назад, за да
може да вижда. Птозата може да бъде
вродена, паралитична (парализа на оче-
двигателния нерв), миогенна (засягане на
леваторния мускул), симптоматична (оток,
тумор на клепача) и сенилна (възрастова).
J Лечението е консервативно и оперативно.
79. Птоза на горен клепач на ляво око

Лагофталм
Невъзможност на клепачите да покрият
окото. Може да се дължи на парализа на
лицевия нерв, увреждане на орбику-
ларния мускул, цикатрикси на клепачната
кожа, изразен екзофталм. Роговицата
остава непокрита, изсъхва, разязвява се и
се възпалява. Лечението е медикамен­
тозно (изкуствена сълза, антибиотичен
унгвент) и оперативно.

Фиг. 80. Лагофталм и ектропион на долния

клепач на лявото око след пареза на
левия лицев нерв
 Тумори на клепачите

- Доброкачествени - невус, папилом, кисти, хемангиом и др.

Фиг. 81 - 84. Доброкачествени тумори

Злокачествени - карцином (базоцелуларен и плоскоклетъчен), аденокарци-

ном на мейбомиевите жлези, малигнен меланом.

Фиг. 85 - 88. Злокачествени тумори

Лечението е оперативно. Ранната диагностика и хирургия дават по-добри

резултати.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОНЮНКТИВАТА

Възпаления на конюнктивата (конюнктивити)

Най-честото очно заболяване. Може да протича остро или хронично.

Конюнктивитите са:
- инфекциозни (бактериален, вирусен, хламидиен);
- неинфекциозни (алергичен, токсичен).
Инфекциозният конюнктивит е заразно заболяване, което засяга най-често и
двете очи. Понякога протича като епидемия.
Субективните оплаквания при конюнктивит са: глождене, чувство за чуждо
тяло, парене, сърбеж. Няма болка, дразнене от светлина и намаление на зрението.
О б е к т и в н о се наблюдават! зачервяване (хиперемия), оток на клепачите и
конюнктивата, сълзене, секреция (от серозна до гнойна) и понякога конюнктивни
хеморагии. Конюнктивитите е възможно да са резултат на системно заболяване
(възпаление на г о р н и т е дихателни пътища).
 Бактериален конюнктивит
Инкубационен период 1 - 2дни.
Най-често се причинява от стафилококи,
стрептококи, хемофилус. Инфектирането е
контактно. Секрецията е гноевидна. Лечението
е с антибиотични капки и унгвенти, след
микробиологично изследване. Не се поставя
превръзка, за да може секретът да изтича
свободно навън с помощта на сълзата.

Гонококов конюнктивит се развива най-често

Фиг. 89. Остър конюнктивит
при новородени. Протича с изразен оток на
клепачите и обилна гнойна секреция. Ако не се
лекува, може да се засегне роговицата.
Лечението е със системни и локални
антибиотици. За профилактика се прилагат
антибиотични капки след раждане.

Фиг. 90. Фибринозен конюнктивит
Вирусен конюнктивит
Инкубационен период 1 - 2 седмици. Най-често
се причинява от аденовируси, засягащи горните
дихателни пътища и е силно заразен.
Секрецията е водниста или муцинозна. При
ангажиране на роговицата във възпалителния
процес субективните оплаквания се увеличават
като се появява болка и дразнене от светлина
(светлобоязън). Обикновено се увеличават
регионалните лимфни възли. Лечението е с
антибиотични капки за предпазване от вторична
бактериална инфекция и с противовъзпалител­
ни средства (локално и общо).

Хламидиен конюнктивит
Причнинява се от различни серотипове на
хламидия трахоматис. Инфекцията се предава
най-често по полов път.
Фиг. 91. Гонококов конюнктивит

Конюнктивитът се характеризира с двустранно засягяне, наличие на фоликули,

гноен секрет и увеличени лимфни възли. Хламидийният конюнктивит при новородени
се развива от 5 до 14 дни след раждането. Лечението е антибиотично - локално и
общо.
Трахомата е заболяване, причинено от хламидия трахоматис (серотипове А,
В и С). В България това заболяване не се среща, но то е една от основните причини за
слепота в Африка. Клиничната картина се развива в 4 стадия със засягане на ко-
нюнктивата и роговицата. В по-тежките случаи зрението се заяга от намаляване проз­
рачността на роговицата в резултат на изсъхване, последващ кератит и слепота.
Развитието на съединителна тъкан в конюнктивата предизвиква и деформация на
клепачите. Лечението е антибиотично - локално и общо. Усложненията се лекуват
оперативно.
Алергичен конюнктивит
Хиперсензитивна реакция на конюнктивата към различни алергени: домашен
прах, полени, плесен, козметични средства, лекарства и др. Алергените може да
попаднат директно върху конюнктивата или да въздействат по ендогенен път.
 47
Алергичните конюнктивити са сезонни или целогодишни и протичат остро,
подостро или хронично, в зависимост от типа на имунната реакция.
Клинична картина: двуочно засягане с изразен сърбеж, дразнене, сълзене,
водниста секреция, изразен оток и умерена хиперемия на клепачите и конюнктивата.
Сезонният длергичен конюнктивит е най-чест. Той възниква внезапно и
често се съпровожда с реация на горните дихателни пътища. Лечението е
отстраняване на алергена, студени компреси и антихистамини медикаментозно.
К о н т ж т е н дермдтоконюнктивит - забавен тип на имунна реакция.
Алергенът сенсибилизира лимфоцитите на кожата и конюнктивата и при повторен
контакт се развива хроничен възпалителен процес. Лечението е с кортикостероиди
локално и десесибилизация, след установяване на алергена.

Вернален кератоконюнктивит (проле­

тен катар)
Явява се при деца, предимно момчета.
Заболяването е хиперсензитивна реакция на
конюнктивата към ултравиолетовите лъчи. Има
рецидивиращ характер с активиране през
пролетта. Характеризира се със силен сърбеж,
светлобоязън, жилав нишковиден секрет и
големи папили (като паваж) на конюнктивата на
горния клепач. Възможно е да се засегне и рого­
вицата (язви, васкуларизация). Заболяването
Фиг. 92. Вернален изчезва спонтанно след пубертета. Лечението
кератоконюнктивит е с кортикостероиди локално. За предпазване от
рецидиви трябва да се носят слънчеви очила.

Дегенерации на конюнктивата

Пингвекула
Жълтеникаво, плоско надигане на конюнктивата, предимно назално от лимба.
Не изисква лечение. Отстраняват се хирургично с козметична цел.
Птеригиум (външно перде)
Триъгълна гънка на конюнктивата, която навлиза от лимба върху роговицата,
най-често назално. Главата на птеригиума постепенно пълзи към центъра на роговцата
и когато го достигне, зрението намалява. Среща се при хора, изложени на
ултравиолетови (УВ) лъчи и хронично механично дразнене (прах и др.). Лечението е
оперативно.

1
•ä Фиг. 94. Птеригиум
Фиг. 93. Пингвекула
48
Тумори на конюнктивата
/ Д о б р о к а ч е с т в е н а тумори - невус, папилом, хемангиом, липом, дермоид

Фиг. 9 5 - 97. Доброкачествени тумори на конюнктивата

г- Злокачествени тумори - плоскоклетъчен карцином, малигнен меланом и

Фиг. 98 - 100. Злокачествени тумори на конюнктивата

Лечението на доброкачествените и злокачествените тумори е оперативно.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РОГОВИЦАТА

Вродени заболявания на роговицата

Най-често срещаните са:
- мегалокорнея (роговица с диаметър над
13 mm)

- микрокорнея (роговица с диаметър под

10 mm)
- склерокорнея (склерозиране на
роговицата)
- плоска роговица и др.

Фиг. 101. Мегалокорнея

Възпалителни заболявания на роговицата (кератити)

Според етиологията си кератитите са: бактериални, вирусни, микотични, токсо-
алергични и физико-химични (травма и изгаряне).
 — 49
Бактериален кератит
Най-чести причинители са; стрептококи,
стафилококи, псевдомонас и др.
Предразполагащи фактори за развитие на
кератит:
- нарушаване целостта и на бариерната функ­
ция на епитела на роговицата и създаване на
„входна врата" за микроорганизмите (нараня­
ване, обърнати навътре мигли, чуждо тяло, сухо
око, контактни лещи и др.);
- инфекция на очните придатъци (дакриоцистит,
Фиг. 102. Роговичен инфилтрат и блефарит, хордеолум и др.);
хипопион - системни заболявания (диабет, анемия, авита­
миноза, намалена имунна защита и др.);
- продължително локално приложение на корти-
костероиди и др.
Клинична картина:
• субективни оплаквания:
болка, светлобоязън, блефароспазъм (активно
свиване на клепачите), сълзене и различно по
степен намалено зрение;
• обективни признаци;
хиперемия (зачервяване) на окото, белезникав
инфилтрат на роговицата (струпване на
Фиг. 103, Роговична язва ~
и хипопион левкоцити) и гноевидна секреция (ексудация).
Инфилтратът впоследствие се разпада и се
оформя роговичен дефект (язва) с надигнати
ръбове. В предната очна камера може да се появи гноевиден ексудат - хипопион.

При силно вирулентен причинител и забавено лечение язвата може да се

разшири и да проникне в дълбочина. Може да се развие пробив на роговицата и
инфекцията да се разпространи в цялото око - ендофталмит, което да доведе до
загуба на зрението. Роговичната язва зараства с формиране на различна по размери
мътнина (съединителнотъканен цикатрикс) - нубекула, макула или левкома. Размерът
и разположението на мътнината в роговицата определя степента на засягане на
зрителната острота.

Фиг. 105. Васкуларизирана левкома

Фиг. 104. Роговична перфорация
50 —
Флуоресцеиновият тест е полезен за диагностициране началния стадий на
кератита и е критерий за пълното му излекуване.
Лечение: бактериалният кератит е спешно състояние и изисква интензивно
прилагане на антибиотици (локално и общо), след микробиологично изследване.
При трудно лечими хронични роговични язви, или при опасност от перфорация,
може да се приложат терапевтични контактни лещи или покритие с амнион. При
помътнение на роговицата единствената възможност за подобрение на зрението е
трансплантацията - проникваща кератопластика.

Фиг. 106. Терапевтична контактна леща Фиг. 107. Покритие с амнион

Фиг. 108. Херпесен кератит
Вирусен кератит
Херпес симплекс кератит
Най-честа форма на вирусна инфекция на
роговицата. Заразяването се осъществява
в д е т с к а възраст. В и р у с ъ т х е р п е с
симплекс се локализира и остава в
латентно състояние в невралните ганглии
(по-специално в тригеминалния ганглий).
При отслабване на имунната защита на
организма, травма, стрес, фебрилитет и
др. вирусът може да се активира и по
сетивните нерви да достигне и засегне
кожния и роговичния епител.

Фиг. 109. Херпесен кератит с
оцветяване с флуоресцеин
Клинична картина;
• субективни оплаквания:
подобни на тези при бактериален кератит;
• обективни признаци;
- хиперемия на окото; по хода на рогович-
ните сетивни нерви се появяват фини,
повърхностни (интраепителиални) мехур­
чета, които бързо се пукат и се оформя
дефект под форма на "клонче" (ден-
дритна форма), което се диагностици­
ра най-сигурно с флуоресцеинов тест
(фиг. 45);
- роговичната сетивност е намалена,
което е характерен признак за херпесно
засягане.
 51
Ако не се проведе навреме правилно лечение, херпесният вирус може д а
засегне по-дълбоките слоеве на роговицата и да се формират цикатрикси (мътнини),
които нарушават зрението.
Лечението е локално: механично - отстраняване на засегнатия повърхностен
участък на роговицата (абразио) и консервативно медикаментозно —с антибиотици и
нестероидни противовъзпалителни средства. Не се прилагат кортикостероиди. При
рецидив се прилага системно лечение с противохерпесни антибиотици (Ацикловир).
Херпес симплекс вирус може да засегне първично стромата на роговицата по
имунен път - дисциформен кердгпиш. Лечението е с кортикостероиди локално.
Херпес зостер кератит
Причинява се от варицела зостер вирус.
Засягат се най-често индивиди, които не са
боледували в детска възраст от варицела.
Вирусът се разпространява по офталмичния
нерв и засяга цялата зона на инервацията му.
Заболяването започва с болезнени кожни лезии
(зачервена кожа, гнойни мехурчета, корички,
ц и к а т р и к с и ) . В ъ з м о ж н о е д а се з а с е г н е
роговицата, което е тежко усложнение, водещо
до помътнение на роговицата и съществено
намаляване на зрението.
Фиг. 110. Х е р п е с зостер
Аденовирусен (епидемичен) кератоконюнктивит
Заболяването започва с развитие на фоликуларен конюнктивит. Впоследствие
се засяга роговицата с характерни субепителни инфилтрати. Кератитът е
продължителен, но изходът е благоприятен за роговицата и зрението. Засягането се
развива по имунен механизъм, поради което се прилага лечение с кортикостероиди.
Трябва д е се обърне особено внимание на профилактиката. В повечето случаи
аденовирусите причиняват конюнктивит с фоликули (лимфоцитни възелчета).
Фоликуларният конюнктивит често придружава инфекциите на горните дихателни
пътища.
Микотичен кератит
Развива се рядко при болни с намалена имунна защита и след продължително
локално приложение на антибиотици и кортикостероиди. Върху роговицата се
наблюдава надигнат, сух, жълто-бял инфилтрат (като налеп) при сравнително спокойно
око. Клиничната картина е подобна на тази при бактериалните кератити, поради което
микробиологичното изследване е задължително. Переспективата за запазване
прозрачността на роговицата и зрението е лоша. Лечението е антимикотично.
Д е г е н е р а ц и и на р о г о в и ц а т а

• Първичните дегенерации на роговицата се

наричат дистрофии. Те са наследствени, дву­
странни, прогресиращи, невъзпалителни забо­
лявания на роговицата. Проявяват се между 10-
тата и 20-тата година от живота и често водят д о
намаляване на зрението в зряла възраст.
Кератоконус
Дистрофия, при която роговицата изтънява цен­
трално и постепенно изпъква напред под форма-
та на конус. Започва с късогледство и впослед-
Фиг 111 Д и с т р о ф и я на роговицата ствие се развива неправилен астигматизъм. Мо­
же да се развие и остър кератоконус. Лечението
в началото е с твърди контактни лещи, а в по-късния стадий - с проникваща
кератопластика.
г
Фиг. 112. Кератоконус
*
V - с е н и л н а дъга (при н а р у ш е н и е на
L
Фиг. 114. Сенилна дъга (аркус сенилис)
Фиг. 115. Пръстен на Кайзер-Флайшер
Фиг. 116. Вортексен модел на отложения
Фиг. 113. Проникваща кератопластика
• Вторични дегенерации на роговицата.
Н е в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на
роговицата в резултат на системни или
други очни заболявания:
липидния метаболизъм) - сивкаво-
б е л е з н и к а в п р ъ с т е н от л и п и д и в
периферията на роговицата;
- пръстен на Кайзер-Флайшер (болест на
Уилсон) - зеленикаво-кафяво-жълт
пръстен от медни соли в периферията на
роговицата:
- отложения на железни соли (метално
чуждо тяло):
- пикочна киселина {поцагра);
- отложения при мукополизахаридози\
- ^сш^нов^/фасшалбу(цистиноза);
- отложения под форма на вортекс (от
лекарства).
Зрението в повечето случаи не е засегнато.
Поясовидна дегенерация
Отложения на калциеви соли, липиди и
съединителна тъкан в междуклепачното
пространство при тежки очни заболявания
в терминален стадий (увеит, глаукома и
ДР)-
т
Фиг. 117. Поясовидна дегенерация
 53
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СКЛЕРАТА
В р о д е н и з а б о л я в а н и я на склерата
• Синя еклера - цветът на склерата е
синкав, поради увеличената й прозрачност
и прозиращата под нея тъмна на цвят увея;

• Меланоза - пигментни петна по склерата

с кафяв цвят.

Възпалителни заболявания на
Фиг. 118. Синя еклера склерата
Епиеклерит - рецидивиращо възпале­
ние на повърхностния слой на склерата,
развиващо се по имунен път, с доброкаче­
ствено протичане. Причините най-често са
неясни. Заболяването често се асоциира
със системни заболявания - ревматоиден
артрит, синдром на Сьогрен и д р .
Обикновено се засяга едното око.
Протича със зачервяване на окото в един
сектор и болезненост при палпация. При
оглед се вижда зачервено, надигнато
Фиг. 119. Епиеклерит възелче под конюнктивата, в близост до
лимба - епиеклерална пъпка. Отзвучава
за 1 - 2 седмици, но често рецидивира.
Лечението е локално със стероидни и
нестероидни противовъзпалителни
средства и общо при наличие на системно
заболяване.

Склерит - хронично възпаление на по-

д ъ л б о к и т е с л о е в е на с к л е р а т а .
Обикновено се развива в хода на системни
автоимунни заболявания (колагенози);
р е в м а т о и д е н артрит, а н к и л о з и р а щ
спондилит, лупус еритематозус и др.
Фиг. 120. Склерит Болните се оплакват от болка в окото.
Склеритите се разделят на предни и задни.
При предните се засяга склерата пред екватора на очната ябълка, която е
д00Т|-^1-11_1д 2д оглед и това улеснява диагнозата. Виждат се или единични виолетови
възелчета болезнени при палпация, или е обхванат целият преден сегмент на склерата
- д и ф у з н о възпаление. При по-тежките склерити, след стихване на процеса, склерата
остава тънка и изпъква със синкав цвят (прозира увеята) —етафилома.
Задните склерити са редки и се диагностицират трудно. Симптомите са болка
при движение и при натиск върху окото и умерен екзофталм. Усложненията са. задна
етафилома на склерата, възпаление на увеята, отлепване на ретината и др.
Лекува се основното заболяване. Локалното и системното лечение е със
стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства.
54
ЗАБОЛЯВАНИЯ НАУВЕЯТА

В ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я на у в е я т а ( у в е и т и )
Увеята е богато кръвоснабдена, което е предпоставка за развитие на
възпаление.
Най-често боледуват хора между 20 и 50 години. Засяга се едното или и двете
очи (едновременно или последователно). Увеитът често рецидивира. В развитите
страни 10 - 1 5 % от случаите на слепота се дължат на увеит.
Според локализацията си увеитите се делят на;
преден увеит (иридоциклит)-възпаление на ириса и цилиарнототяло;
междинен увеит (циклит) - възпаление на цилиарното тяло;
заден увеит (хориоретинит) - възпаление на хориоидеята и ретината по
съседство;
панувеит- възпаление на цялата увея.
Според п р о т и ч а н е т о си увеитите са остри и хронични.
Етиология на увеита:
• неизвестна причина (идиопатични у в е и т и ) - при повече от половината болни;
• инфекциозни причинители:
- бактерии - стафилококи, стрептококи, туберкулоза, сифилис и др.;
- вируси-херпессимплекс, херпесзостер, H l V n др.;
- паразити-токсоплазма и др.;
- гъбички - кандида и др.
Инфекциозните причинители могат да засегнат увеята:
• екзогенно- при проникващи наранявания на окото;
• е н д о г е н н о - п о кръвен и лимфен път от:
- фокални инфекции (локализирани възпалителни огнища - зъби, тонзили,
синуси, кожа, яйчници и др.);
-системни инфекции.
Възпалителният процес обикновено се развива по имунен (токсо-алергичен)
механизъм. Увеитите често се асоциират със системни автоимунни заболявания;
ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, болест на Бехчет,
саркоидоза и др.
Пре де н у в е и т ( и р и д о ц и к л и т )
Оплаквания: болка (по-силна нощем и при
близка работа), зачервяване, светлобоязън,
блефароспазъм, сълзене и различно по степен
намаление на зрението.
Обективни признаци; зачервяване (хиперемия)
на окото; п р е ц и п и т а т и ( в ъ з п а л и т е л н и
отложения по вътрешната повърхност на
роговицата); ексудат (възпалителен секрет) в
предната камера, често гноевиден - х и п о п и о н ,

Фиг 121 П е ипитат п л зеницата е тясна и често с неправилна форма

като детелина, поради сраствания между ириса
^ и лещата; вътреочното налягане (ВОН) може да
вътрешната повърхност е п о в и ш е н о
на роговицата
Диференциална диагноза се прави с други заболявания, протичащи със
зачервяване на окото: конюнктивит (без болка, нормално зрение, външна секреция),
кератит (болка, фотофобия, багрещ се дефект на роговицата, намалено зрение),
глаукомен пристъп (силна болка, повишено ВОН, оток на роговицата, плитка предна
камера, широка зеница, силно намалено зрение).
 55

Фиг. 122. Хипопион (гноевиден Фиг. 123. Сраствания на зеницата

ексудат в предната очна камера) към лещата

Фиг. 124. и 125. Пълно прилепване на зеницата към лещата, покриване на

лещата с ексудат и развитие на вторична глаукома (вътреочната течност не
може да премине в предната камера и да се дренира в камерния ъгъл)

Междинен увеит (циклит)

Зрителни олаквания от плуващи мътнини (възпалителни елементи в

г
стъкловидното тяло) и развитие на катаракта. Окото е бяло и без болка.

Заден у в е и т (хориоретинит)
Окото е бяло, без болка. Оплаквания:
н ам ален о зрение, плуващи мътнини,
р а з к р и в я в а н е на о б р а з и т е ( м е т а -
морфопсии), тъмни петна в зрителното
поле (скотоми), светкавици (фотопсии).
При офталмоскопия в очното дъно се
вижда възпалително огнище.
На болните с увеит се извършва цялостно
изследване и консултации с други
Фиг. 126. Остър хориоретинит
специалисти, с цел откриване причината
за възпалението.
Лечение: отстраняване на установената
фокална или системна инфекция
оперативно (зъбен гранулом, синузит,
сливици и др.) и медикаментозно — със
системни антибиотици, стреоидни и
нестероидни противовъзпалителни
средства, капки за р а з ш и р я в а н е на
зеницата (мидриатици).

Фиг. 127. Старо хориоретинално

огнище
56
Тумори на увеята Доброкачествени увеални тумори
(невус, хемангиом, хористом и др.)
Развиват се най-често в хориоидеята.
ММ
Имат доброкачествено развитие с ограничено
увреждане на очните структури. Зрението на
болния се засяга според локализацията на
тумора.

Злокачествени увеални тумори

Малигнен меланом - първичен тумор,
произхождащ от пигментните клетки на увеята.
Появява се предимно в зряла възраст и засяга
едното око. Развива се най-често в хориоидеята
и по-рядко - в цилиарното тяло и ириса. Ранният
Фиг. 128. Малигнен меланом на увеята стадий на развитие на тумора обикновено
протича безсимптомно. При нарастването му се
развиват усложнения - хемофталм (кръвоизлив
в окото), увеит, п о в и ш а в а н е на ВОН и
прогресиращо намаление на зрението. Туморът
е един от най-злокачествените и дава метастази
по кръвен път.
Лечението е оперативно - ранна енуклеация
(отстраняване на окото), ексцизия на ирисен
тумор, брахитерапия (радиоактивни пластини,
поставени върху склерата над тумора) и
химиотерапия.
В увеята могат да се развият и вторични
(метастатични) злокачествени тумори - с
Фиг. 129. Малигнен меланом на ириса най-чест произход от тумор на гърдата.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РЕТИНАТА
Обща клинична характеристика - зрителни оплаквания при спокойно „бяло" око.
Диагнозата се поставя чрез офталмоскопия, флуоресцеинова ангиография,
ехография и образна диагностика.
Циркулаторни разстройства на ретината
артерия вена Остри циркулаторни разстройства на
ретината
В ъ з н и к в а т при о к л у з и я ( з а п у ш в а н е ) на
кръвоносен съд (артерия или вена).
Оклузия на артерия (инфаркт) - ембол (най-
често тромб), идващ от централното кръво­
обращение, запушва артериален съд и рети­
ната, която се кръвоснабдява от него, престава
да функционира. В момента на запушването
болният внезапно загубва зрението си.
Офталмоскопичната картина е характерна -
стеснени артериални съдове, едем на ретината
и червена макула ("черешово топче").
Заболяването е резултат на системно кардио-
васкуларно заболяване и лечението е насочено
Фиг. 130. Запушване на артерия в тази насока.
и вена Прогнозата е неблагоприятна за зрението и
сериозен признак за риск за живота на болния.

Фиг. 131. Запушване на артерия
Фиг. 132. Запушване на вена
Фиг. 133. Непролиферативна Д Р
Фиг. 134. Пролиферативна Д Р
Оклузия на вена - запушване от локално
формиран тромб в резултат на стеснение на
съда, увреда на съдовата стена и повишаване
на съсирваемостта на кръвта. Кръв достига д о
ретината, но оттичането й е затруднено.
Метаболизмът на ретината е нарушен, което
м о ж е д а с т и м у л и р а р а з в и т и е на н о в и
кръвоносни съдове (неоваскуларизация) и
развитие на усложнения (вторична глаукома и
др.), водещи до загуба на зрението.
Колкото по-малко съдово разклонение е
запушено, толкова зрението е по-слабо
засегнато и прогнозата е по-добра.
Офталмоскопичната картина е характерна -
разширени вени преди мястото на оклузия,
"пламъковидни" хеморагии и бели петна по хода
на съдовете.
Съдовите оклузии са спешни състояния и
лечението им трябва да започне, колкото е
възможно по-рано. Прилагат се медикаменти и
процедури, намаляващи BOH, с цел възстановя­
ване на кръвообръщението. За намаляване
риска от образуване на нови кръвни тромби,
които да запушат съд в другото око, сърцето или
мозъка, се прилагат антиагреганти (аспирин и
др.) и антикоагуланти.
Хронични циркулаторни разстройства на
ретината
Д и а б е т н а ретинопатия (ДР)
Една от водещите причини за слепота. Развива
се при 70% от болните с диабет. От високата
кръвна захар се увреждат капилярите, които
снабдяват ретината с кислород и хранителни
вещества. В резултат постепенно се увреждат
фукциите й, което води да намаление на
зрението.
Диабетната ретинопатия протича в две форми,
които се различават по промените в ретината.
Н е п р о л и ф е р а т и в н а ф о р м а - среща се най-
често, проявява се първа и може да продължи с
години. Х р о н и ч н о н а м а л е н и я т п р и т о к на
кислород към ретината е причина компенса­
торно да разрастнат нови съдове (неоваску­
ларизация). Развива се п р о л и ф е р а т и в н а
ф о р м а , която влошава прогнозата за зрението в
р е з у л т а т на н а с т ъ п в а щ и т е у с л о ж н е н и я :
р е ц и д и в и р а щ и кръвоизливи в ретината и
съкловидното тяло, тракционно отлепване на
ретината, неоваскуларна глаукома (разрастване
на неосъдовете в преднокамерния ъгъл).
Зрението при тази форма на ретинопатия
намалява значително до слепота.
При диабетици често се развива катаракта.
58

Прогресирането на диабетната ретино-

Фиг. 135. Флуоресцеинова ангиография
при непролиферативна
ангиопатия
патия зависи от контрола на кръвната за­
хар. Необходими са ежегодни прегледи от
очен лекар.
Най-ранните признаци за развитие на
пролиферативна диабетна ретинопатия се
установяват с флуоресцеинова ангиогра­
фия. Единствената възможност да се
предотврати н е о в а с к у л а р и з а ц и я т а е
навременната лазерна фотокоагулация.
При наличие на нови съдове в ретината, в
окото може да се инжектира медикамент
(цитостатик), който да спре развитието им.
При развитие на усложнения се налага
провеждането на хирургично лечение -
витректомия (отстраняване на стъкловид­
ното тяло, на мембрани и пролиферации)
и антиглаукомни процедури.

Фиг. 136. Лазерна коагулация

на ретината

Хипертонична ретинопатия
При дългогодишна артериална хипертония настъпват изменения в
кръвоносните съдовете на целия организъм. Те могат да се наблюдават в очното дъно и
от промените им може да се определи стадия на хипертонията. Първоначално се
засягат само съдовете (хипертонична ангиопатия и ангиосклероза). Поради хроничното
нарушение на храненето ретината страда и се развива хипертонична ретинопатия,
което се отразява на зрението.
Ретинопатия на недоносеното
Развива се при недоносени деца, отглеждани след раждането в кувьоз. При
подаване на чист кислород настъпва спазъм на кръвоносните съдовете в периферията
на ретината, което води до тъканна исхемия и пролиферация на нови съдове. Развиват
се усложнения, подобни на тези при пролиферативната диабетна ретинопатия.
Промените в очното дъно се проявяват след първия месец от раждането. Всяко
недоносено дете задължително трябва да се изследва при изписването от родилния
дом и на третия месец. При данни за развитие на ретинопатия се прилага лечение с
лазерна фотокоагулация или криотерапия (транссклерално замразяване с азот).
 59
Д е г е н е р а т и в н и з а б о л я в а н и я на ретината

Фиг. 137. Пигментна дегенерация
Фиг. 138. Д е г е н е р а ц и я на макулата, п р о г р е с и в н о и з н а ч и т е л н о н а м а л я в а .
свързана с възрастта
П и г м е н т н а д е г е н е р а ц и я на р е т и н а т а
Генетично, двуочно, прогресиращо и нелечимо
заболяване. Започва в детска възраст, развива
се бавно и болният ослепява към 40 - 50 години.
Увредени са фоторецепторите на ретината.
П ъ р в о се з а с я г а п е р и ф е р н о т о з р е н и е .
Оплакванията започват със затруднено
ориентиране вечер и при слабо осветление
(кокоша слепота). С времето ориентацията в
пространството се затруднява и през деня. В
напредналия стадий намалява и централното
зрение. Лечението е неефективно. Препоръчва
се генетична консултация.
Възрастова дегенерация на макулата
Развива се след 60-годишна възраст и води до
двуочна необратима загуба на централното
зрение. Причините са неясни. Приема се
генетично предразположение. Промените
засягат макулата. Оплакванията започват с
разкривяване на образите (метаморфопсии),
замъгляване на зрението в центъра на
зрителното поле (централен скотом) и промени
в цветоусещането. Зрителната острота
Периферното зрение е запазено и болните
могат да се ориентират в пространството.
Лечението е неефективно. Профилактично се
прилагат витамини (вит. А, Е, лутеин и др.).

О т л е п в а н е на ретината
Отделя се вътрешния (невронен) слой на ретината от външния (пигментен) и се
нарушава храненето и функциите на отлепения слой. Прогнозата зависи от
навременното диагностициране и провеждането на адекватно хирургично лечение.
Според механизма на възникване отлепването на ретината бива 3 типа:
вродено - налице е при раждането и е съчетано с други очни аномалии;
първично (с дупка на ретината):
вторично (без дупка на ретината): тракционно, ексудативно и солидно.
руптура (дупка)

ретината Първично отлепване на ретината

отлепена Нарича се още регматогенно (с дупка) и е най-
ретина честият тип отлепване. Първо се формират
единични или множествени руптури (дупки) в
п е р и ф е р и я т а на р е т и н а т а на база на
дегенерация на ретината (напр. ексцесивна
миопия), витреоретинални сраствания или
травма. Често отлепването се предшества от
внезапно отлепване и свиване на стъкловидното
тяло като при наличие на витреоретинални
сраствания ретината рязко се притегля и се
разкъсва.
Фиг. 139. Първично отлепване на
ретината с руптура (дупка)
 Дупките са кръгли или с форма на подкова. Прони­
кващата през тях преретинална течност или развод­
нено стъкловидно тяло постепенно разслоява рети­
ната до пълното й отлепване. Оплакванията настъп­
ват внезапно с появата на „хвърчащи мухи" и „свет­
кавици". Постепенно отпадат части от зрителното
поле до пълна загуба на зрението при отлепване на
цялата ретината. При разкъсването на ретината
може да настъпи кръвоизлив в стъкловидното тяло.
Диагнозата се поставя с офталмоскоп, триогледал-
Фиг. 140. Руптура на ретината ната призма на Голдман и ехография.

Фиг. 141. Лазерна коагулация Фиг. 142. Хирургия с Фиг. 143. Хирургия с
около руптура на ретината еписклерална пломба витректомия (по Kanski)
с начално отлепване

Лечението зависи от стадия на заболяването. При наличие само на дупка може

да се приложи блокиране с лазерна фотокоагулация. При отлепена ретина лечението е
хирургично - по външен път (с пломба или серклаж) и по вътрешен (с витректомия и
тампониране с газ или силиконово масло).
Вторично отлепване на ретината Тракционно о т л е п в а н е - развива се в
резултат на сраствания (витреоретинални) между ретината и стъкловидното тяло. Те
дърпат и отлепват ретината, като в нея не се образува дупка (пролиферативна диабет­
на ретинопатия, ретинопатия на недоносеното, очна травма и др.). Е к с у д а т и в н о
о т л е п в а н е на ретината - развива се при хориоретинити. Ретината сляга след оздравя­
ване на възпалителния процес. С о л и д н о о т л е п в а н е - при тумори на хориоидеята.
Тумори на ретината
Ретинобластома
Злокачествен, вътреочен, първичен тумор на ретината.
Развива се при деца до 4-годишна възраст, но може да
се появи и веднага след раждането. При 50% от бол­
ните туморът е наследствен. Може да се развие едно-
очно или двуочно. Често е мултифокален - на няколко
места в ретината на едното око. Обикновено диагноза­
та се поставя, когато туморът е вече нарастнал. Пър­
вият симптом е бяла зеница (левкокория) и/или окото е
отклонено (страбизъм). Зрението е засегнато, но това
трудно се установява при малки деца. Диагнозата се
поставя с офталмоскопия, ехография, флуоресцеи-
нова ангиография, КТ, ЯМР, рентгенография и др.
Туморът дава метастази и може по съседство да про-
растне към мозъка. Лечението е оперативно (енуклеа-
Фиг. 144. Ретинобластома ция ), х и м и о т е р а п и я и л о к а л н а л ъ ч е т е р а п и я
(брахитерапия)и др.
 61
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗРИТЕЛНИЯ ПЪТ

Заболявания на з р и т е л н и я нерв
Вродени аномалии на зрителния нерв
• Хипоплазия - малка папила с нормални
съдове.
• Колобома - вдлъбнат дефект в папилата.
Съчетава се с колобоми на други очни структури
(ирис, хориоидея, ретина и леща). Зрението е
нарушено с дефекти в зрителното поле.
• Медуларни фибри - изглеждат като бели
снопчета около папилата и са резултат на
запазени миелинови обвивки около нервните
в л а к н а . Не в л и я я т на з р е н и е т о и с е
диагностицират случайно.
Фиг. 145. Друзи на папилал1а на
• Друзи - блестящи, сферични образувания
зрителния нерв
върху папилата. Обикновено са безсимптомни и
се откриват случайно. Понякога могат да
притискат папилата и да нарушат функциите й.
В ъ з п а л и т е л н и заболявания з р и т е л н и я нерв {неврити)
Невритът е едноочно, остро заболяване на зрителния нерв, водещо до засягане
зрителните функции на окото. Причините са инфекциозни, имунологични, метаболитни
идр.
Различават се две клинични форми:
• Папилит
Възпаление на папилата на зрителния нерв.
Засяга по-често млади хора. Зрението е силно
намалено. Първо се засяга зрителната острота
(централен скотом) и цветоусещането.
Офталмоскопично се вижда възпалена папила
(хиперемия и оток). Зрението се възстановява в
различна степен в зависимост от тежестта на
заболяването и ефективността на лечението. В
тежките случаи може да се развие атрофия на
нерва.
Лечението е с антибиотици системно и
Фиг. 146. Папилит
нестероидни и стероидни противовъзпалителни
медикаменти - локално (ретробулбарно) и
системно. При заболяване на нерва се прилагат
задължително витамини от групата „В".

Ретробулбарен неврит
Засяга се зрителния нерв зад окото. Причинява се от нарушаване на миелино-
вите обвивки на нервните влакна и е една от локализациите на заболяването мултипле-
на склероза. Заболяването е с имунна генеза. Среща се по-често при млади жени.
Зрителната острота намалява бързо с развитие на централен скотом. Често има тъпа
болка при движение на окото. Не се виждат патологични промени на папилата. Харак­
терна е флуктуацията на зрението - рязко подобряване или влошаване. Зрението
често се нормализира и без лечение. Заболяването обикновено рецидивира. Диагно­
зата се поставя с ЯМР. Лечението е с кортикостероиди ретробулбарно. Болните се
насочват за системно лечение и диспансеризация в специализирани клиники по
неврология.
62
Опт и ч ни н е в р о п а т и и (оптикопатии)
• Исхемична о п т и к о п а т и я
Дължи се на запушване на кръвоносните съдо­
ве, хранещи зрителния нерв ("инфаркт" на
нерва). Развива се при възрастни пациенти.
Засяга се едното око, но има риск и за другото,
както и за други органи (сърце, мозък и др.).
Предразполагащите фактори са: атеросклеро­
за, хипертонична болест, диабет, сърдечни,
кръвни заболявания, колагенози и др.
Заболяването започва с внезапно намаляване
на зрението в различна степен и дефекти в
Фиг. 147. Предна исхемична з р и т е л н о т о поле ( п р е д и м н о ц е н т р а л н о ) .
оптикопатия Обективно напилата е бледа, оточна, с неясни
граници и хеморагии около съдовете и напилата
Прогнозата зависи от броя на запушените артериални съдове (може да се
установи с флуоресцеинова ангиография) и обикновено е неблагоприятна. Зрението
остава ниско или се възстановява в слаба степен. Лечението е медикаментозно
(съдоразширяващи, антиагреганти, диуретици и кортизон ретробулбарно).
• Токсична о п т и к о п а т и я
Развива се при остра или хронична интоксикация с химични вещества,
медикаменти. Засягат се и двете очи. За зрителния нерв са особено токсични: метилов
и етилов алкохол, тежки метали (олово), етиленгликол, анилинови производни, никотин
и медикаменти (антибиотици - стрептомицин, етамбутол, хлорокин, резохин и др.).
Развива се частична или пълна атрофия на нерва с избледняване на напилата.
• Хранително-дефицитна оптикопатия
При хиновитаминоза „В", нернициозна анемия и др. Лечението е заместително.
• Компресионна оптикопатия
Притискане на нерва при тумори, кисти и кръвоизливи в мозъка, вродени
орбитни аномалии или орбитни тумори. Постепенно се развива едностранна или
двустранна атрофия на нерва в зависимост от локализацията на компресията.

Застойна папила
Развива се при заболявания на мозъка и
м е н и н г и т е , п р и д р у ж а в а н и от п о в и ш е н о
вътречерепно налягане - тумори, абсцеси,
V хематоми, енцефалит, менингит и др. Ликвор под
' \ ||«ЛР н а л я г а н е н а в л и з а м е ж д у о б в и в к и т е на
ш Ш Я к ^ [I *, . з р и т е л н и я нерв, притиска го и се предизвиква
Ш затруднено оттичане на венозната кръв от
напилата. Развива се двустранен, невъзпали-
К | . 'Щ »1 ш Ш Ш ш телен, застоен оток на напилите.
I ^ w Оплакванията са: главоболие, повръщане и
ДРУГИ неврологични симптоми, без зрителни
I 4 Й' V- нарушения. Клинично напилите са силно оточни
(като "тапа от шампанско"), вените са разширени
и нагънати с
Фиг. 148. Застойна папила линейни кръвоизливи но хода на
съдовете и по ретината около напилата.
Хронично протичащият застой води до двустранна атрофия на зрителните нерви и
слепота. Болните със застойна напила задължително се насочват към неврохирург.

А т р о ф и я на з р и т е л н и я нерв
Фиг. 149. Атрофия на зрителния нерв
63
Заболяванията, засягащи зрителния път,
могат да д о в е д а т д о р а з в и т и е на
дегенерация на зрителните нервни влакна
(атрофия) и заместването им с глиални
(съединителнотъканни) клетки. Атрофията
може да започне от болести на ретината
(пигментна дегенерация), на напилата
(папилит, исхемична оптикопатия,
застойна папила и глаукома), на зрителния
път (компресионна невропатия, травма)
или може да се причини от токсична невро­
патия. Засягането може да е едноочно или
двуочно в зависимост от локализацията на
причиняващото заболяване.

Засягането на зрителния път се установява при изследване на зрителната

острота и зрителното поле.
Основният обективен признак за настъпваща атрофия на зрителния нерв е
офталмоскопичния вид на напилата. Тя постепенно побелява за време, зависещо от
локализацията на причината (напилата побелява 30 дни след прекъсването на
зрителния нерв при фрактура на оптичния канал на върха на орбитата).
При първично засягане на напилата, видът й в началото е характерен за
причиняващото заболяване и постепенно избледнява.
Атрофията на зрителния нерв може да е частична или пълна (според степента
на засягане) и съответно се придружава с различно по степен засягане на зрението до
пълна слепота. Състоянието е необратимо. Лекува се основното заболяване.

Т у м о р и на з р и т е л н и я н е р в
Най-чести са доброкачествените тумори глиом и менингиом. Развиват се в
орбитата. Рядко могат да предизвикват екзофталм и притискане на зрителния нерв.
При нарастване на тумора нервът се притиска, зрението се нарушава и може да се
развие частична атрофия на нерва. Диагнозата се поставя с КТ и ЯМР Лечението е
оперативно.

Заболявания на хиазмата
Хиазмата се засяга най-често от т у м о р на хипофизата (аденом), който
притиска кръстосващите се нервни влакна и те атрофират. Постепенно отпадат
външните половини на зрителните полета на двете очи (битемпорална хемианопсия).
Зрителната острота се засяга по-късно, поради което болният осъзнава заболяването
си със закъснение. Може да има и ендокринни смущения. В очните дъна се вижда
частична атрофия на напилите. Диагнозата се поставя чрез нериметрия,
офталмоскопия, КТ или ЯМР на хипофизата. Необходима е и консултация с
ендокринолог. Прогнозата е добра, ако диагнозата е поставена навреме и се проведе
оперативно лечение на аденома.

Заболявания на зрителния п ъ т след хиазмата

Зрителният тракт, външното коленчато тяло, зрителният сноп могат да се
засегнат от различни процеси: съдови инциденти, възпаления, травми, тумори,
хематоми и др.
Промените в зрителните полета са характерни - двустранно и симетрично
отпадане на едноименните половини или квадранти (левостранна или десностранна
хемианолсия или квадрантопсия). Зрителната острота се засяга рядко.
64
Частична атрофия на папилите може да се развие, ако засягането е преди
външното коленчато тяло.
Клиничната картина при тези заболявания се доминира от неврологичната
симптоматика: едностранна пареза на крайниците, затруднение в говора, епилептични
припадъци, вкусови и обонятелни халюцинации, погледни парализи, нистагъм
(неволево движение на очите). Диагнозата се поставя с периметрия, офталмоскопия,
КТ или ЯМР и консултация с невролог, който провежда лечението.

Поражения на зрителната кора

Зрително-мозъчните центрове в кората може да се засегнат от травми, тумори,
хематоми, възпаления и др. Клиничната картина е разнообразна, според
локализацията на патологичния процес.
Характерни са симетрични нарушения в зрителните полета със или без
засягане на зрителната острота, двойно виждане, промени в цветоусещането, зрителни
халюцинации, неспособност за разпознаване на виждания обект и др. Не се развива
атрофия на папилите. Диагнозата се поставя съвместно с невролог на база на
периметрия, електроенцефалограма (ЕЕГ), КТ ЯМР и др.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЛЕЩАТА
При различни патологични процеси прозрачността на лещата намалява или се
променя местоположението й.

Нарушение на прозрачността на лещата - катаракта

(вътрешно перде)
Всяко помътняване на лещата, независимо дали влияе на зрението, се

О
означава като катаракта. Тя може да бъде вродена или придобита, едноочна или
двуочна, стационарна или прогресираща.

р
Вродена катаракта
• Наследствена - предава се по генетичен път.
| Може да се диагностицира при раждането или
| да се развие по-късно. Често е едноочна и леща­
та е помътнена изцяло. Може да се придружава
| от други очни или системни аномалии.
• Придобита по време на бременността - пре­
дизвиква се основно от инфекции (рубеола,
токсоплазмоза, цитомегаловирус) и интоксика­
ции на майката. Възможно е влиянието и на
други фактори (физични, хормонални). Не се
унаследява. Катарактата е двуочна. Най-честата
Фиг. 150. Конгенитална (слоеста) вродена катаракта е слоестата - редуват се
катаракта прозрачни и помътнени слоеве на лещата.
Вродената катаракта може да е малка, стационарна и да не влияе на зрението.
Лечението е оперативно, в зависимост от степента на помътняване на лещата и
намалението на зрението.

Придобита катаракта
• Старческа (сенилна) катаракта
Катарактата е най-честата причина за слепота в света - около 45%.
Засягането е двуочно.
 65
Развива се след 60-годишна възраст, но може и по-рано. Наследствеността се
предполага, че е основен фактор за развитие на катаракта, заедно с продължителното
излагане на слънчево лъчение и тютюнопушене.
Възрастните хора обичайно съобщават за подобрение на зрението за близо.
Това се дължи на склероза на лещата, която води д о повишаване на пречупвателната й
способност (развива се умерена миопия). Катарактата започва по подобен начин. При
спокойно око зрението постепенно намалява д о пълна загуба.

Фиг. 151. Незряла Фиг. 152. Зряла (матура) Фиг. 153. Презряла (хипер-
сенилна катаракта сенилна катаракта матура) сенилна катаракта
Степента на нарушение на зрението зависи от разположението на мътнините в
лещата (кортикално, нуклеарно и задно субкапсуларно) и от стадия на развитието им
(начална, незряла, зряла и презряла катаракта).
В началото болните се оплакват от леко замъгляване на зрението, заслепяване
от светлина, двойно виждане с едното око. С напредване на помътняването на лещата
зрението постепенно намалява. В стадия на зряла катаракта се различава само
светлина пред окото и зеницата изглежда бяла. Ако не се оперира, лещата преминава в
стадий на презряла катаракта, при който могат да се развитият усложнения (увеит и
вторична глаукома).
При възрастни болни катарактата често се съпътства от други очни
заболявания — глаукома и възрастова макулна дегенерация, които водят д о
необратима загуба на зрението. При тези случаи лечението е комплексно.

• Травматична к а т а р а к т а
В резултат на механични или физични
въздействия лещата може да помътнее.
Наблюдава се при:
- контузия или проникващо нараняване на
очната ябълка (едноочно засягане);
- облъчване с инфрачервени, ултравиоле­
тови, рентгенови, йонизиращи лъчи (дву-
очно засягане):
- електрически ток (едноочно или двочно
засягане).

Фиг. 154. Травматична катаракта

след нараняване

• Патологична катаракта
Наблюдава се при:
- общи заболявания - диабет, тетания, миотонична дистрофия, кожни

заболявания, ^ ^ медикаменти - кортикостероиди (лри продължително общо

или локално приложение) и др.,
интоксикации - отравяния с нафталин, живак, тринитротолуол и др.
66
• Комплицирана катаракта
Явява се при заболяванията: хроничен увеит, дегенерации на ретината, старо
отлепване на ретината, ексцесивна миопия, вътреочни тумори и др.
• Вторична катаракта
Уплътняване и помътняване на задната лещена капсула след катарактна
хирургия. По-често се случва при патологичната и комплицираната катаракта.
Катарактата се диагностицира с биомикроскоп. При зряла катаракта очното
дъно не може да се огледа и ако перцепцията и проекцията на светлина е съмнителна,
трябва да се извърши ехография за изключване на други очни заболявания (тумор,
хемофталм, отлепване на ретината и др.).
Лечението на катарактата е хирургично. Съвременният оперативен метод е
ултразвукова фрагментация и аспирация (факоемулсификация) на помътнената леща
и имплантация на изкуствена вътреочна леща. Око с такава леща се нарича псевдо-
факично. Ако катарактата се отстрани, но не се имплантира леща, окото се нарича
афакично (без леща). Зрителна корекцията при тези очи се постига с очила (+10 - 12
диоптъра) или контактна леща.

Промени в местоположението на лещата

• Ектопия
Вродена слабост на циновите връзки (син-
ром на Марфан). Някои от тези връзки мо­
же да липсват или да се скъсат спонтанно и
лещата да се измести.
• Травматично и з м е с т в а н е (луксация)
на л е щ а т а
При контузия на окото.
Лещата може да се измести частично или
пълно.
Сублуксация - циновите връзки са час­
тично разкъсани, но лещата е на мястото
Фиг. 155. Луксирана леща след с и и само трепти при движение на окото
контузионна травма (факодонеза). ВОН може да се повиши
(вторична глаукома).
Луксация - циновите връзки са напълно разкъсани и лещата се измества назад
в стъкловидното тяло или напред в предната камера. В резултат на това може да се
развие увеит и вторична глаукома със силни болки. При всички случаи е необходимо
спешно хирургично отстраняване на лещата от окото. Впоследствие може да се
имплантира вътреочна леща.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТЪКЛОВИДНОТО ТЯЛО

Вродени заболявания на с т ъ к л о в и д н о т о т я л о
Персистиращо първично хиперпластично стъкловидно тяло
Заболяването е едностранна вродена аномалия на окото. Развитието на
стъкловидното тяло е спряло в ембрионалния си стадий. Характеризира се със
съединителнотъканна мембрана зад лещата, малко око, катаракта, плитка предна
камера, закритоъгълна глаукома, отлепване на ретината и др. Колкото по-рано спре
развитието, толкова по-тежки са усложненията.
Основният признак е левкокория (бяла зеница). Диференциална диагноза се
прави със заболявания, при които също има левкокория - вродена катаракта,
ретинобластом, ретинопатия на недоносеното, вродено отлепване на ретината.
 67
П р и д о б и т и з а б о л я в а н и я на с т ъ к л о в и д н о т о т я л о

• Дегенеративни промени на стъкло­

видното тяло
Спец 40-годишна възраст, най-вече при
миопи, нормалната структура на стъкло­
видното тяло започва постепенно да се
нарушава. То се втечнява, витреалните
фибрили се накъсват и слепват в по-груби
фибри и стават видими. На светъл бял
е к р а н се в и ж д а т п л у в а щ и т о ч и ц и ,
мушички, влакънца, чертички и т.н. Някои
от тях са фини, а други - по-груби.
Дегенерацията на стъкловидното тяло се
приема като нормален възрастов процес,
Фиг. 156. Д е с т р у к ц и я на стъкловидното но могат да се развият и усложнения.
тяло Няма ефективно лечение.

• Отлепване на стъкловидното тяло

В резултат на развиващите се с възрастта
дегенеративните промени, стъкловидното
тяло може да се откъсне от прикрепването
си към напилата и да се свие напред към
лещата. В момента на отлепването се
явяват фотопсии (светкавици) и плуващи
мътнини (паячета). Може да се появяви и
мътнина под формата на пръстен -
пръстен на Вайс (откъснати клетки от
периферията на напилата). Зрението не се
засяга.

Фиг. 157. Пълно задно отлепване на

стъкловидното тяло с "пръстен на Вайс"

При наличие на витреоретинални сраствания внезапното свиване на

стъкловидното тяло може да доведе до откъсване на клетки от ретината и формиране
на дупка. Ретината се отлепва. Може да развие и кръвоизлив (хемофталм), в резултат
на разкъсан кръвоносен съд.
При внезапна поява на светкавици и мътнини е важно да се огледа цялата
ретината и да се търсят сраствания и руптури (дупки). Те могат да бъдат обработени
успешно с лазерна фотокоагулация.

• Възпаления на стъкловидното тяло

Ендогенно възпаление - микроорганизми и възпалителни клетки могат да
преминат в стъкловидното тяло по съседство от ретината и увеята (при иридоциклит и
хориоретинит).
Клиничната картина при острото възпаление на стъкловидното тяло,
възникващо по ендогенен механизъм се определя от симптомите и признаците на
възпалението на съседните структури (увеит и ретинит). При хроничното възпаление
основи признаци са; поява на опацитати (възпалителни клетки - плуващи точки и
мушички) и облаковидни мътнини. Това са възпалителни елементи, попаднали в
стъкловидното тяло при хориоретинити и циклити. Зрението се засяга в зависимост от
68
тежестта на процеса. Възпалителните клетки може да се резорбират или да се
организират в съединителнотъканни бридове (сраствания) или мембрани, които
теглят ретината и причиняват разкъсването и отлепването й.
Екзогенно възпаление - навлизане на инфекциозни причинители при
проникващо нараняване или по време на хирургична очна интервенция.
Най-често срещаните форми на екзогенно възпаление са:
- ендофталмит - тежко възпаление на вътреочното съдържимо и вътрешните
обвивки на очната ябълка. Образува се абсцес в стъкловидното тяло. Наблюдава се
обикновено при екзогенни инфекции (травми, операции).
- панофталмит - остро, гнойно възпаление на очната ябълка и орбитното
съдържимо.
Ендофталмит и панофталмит могат да се развият и по ендогенен механизъм,
например сепсис и др.
Лечение: с широкоспектърни и бактерицидни антибиотици системно и локално
(капки и субконюнктивни и ретробулбарни инжекции). При ендофталмит антибиотикът
трябва да се инжектира и интравитреално.

• Кръвоизлив в стъкловидното т я л о (хемофталм)

Развива се при травма, диабетна ретинопатия, след тромбоза на ретинална
вена, при разкъсване на ретината, вътреочен тумор, отлепване на стъкловидното тяло
и кръвни заболявания. В зависимост от количеството кръв, хемофталмите са частични
и тотални. Настъпват внезапно, с частична или пълна загуба на зрението. Болните
съобщават за поява на "пушек" и червени парцаловидни мътнини пред окото и
постепенно зрението може да се загуби напълно. Очните среди са с намалена
прозрачност или непрозрачни и диагнозата може да се постави само с помощта на
ехография. Кръвоизливът може да се резорбира спонтанно.
Лечението в началото е с консервативна резорбтивна терапия и кръвоспиращи
медикаменти. При липса на ефект се налага хирургично лечение - отстраняване на
засегнатото стъкловидно тяло (витректомия), лазерна фотокоагулация на кървящи
съдове, а при отлепване на ретината - тампониране със силиконово масло.

ГЛАУКОМА
Група заболявания, при които се засяга зрителния нерв в резултат на повишено
вътреочно налягане (ВОН). Развива се прогресираща специфична атрофия на
напилата с характерни промени в зрителното поле.
Глаукома може да се развие и при нормално ВОН (глаукома с нормално
налягане).
Глаукомата води до необратима слепота, ако не се открие и лекува навреме.
Между причините за слепота в света заема второ място, след катарактата.
Заболяването е двуочно и се развива над 40-годишна възраст (най-често след
60 г ) .
Рискови фактори - наследственост, ексцисивна миопия, оклузия на ретинална
вена, пигментна дегенерация, диабет, напреднала възраст и др.
К л а с и ф и к а ц и я на г л а у к о м и т е :
1. Първична глаукома:
а)откритоъгълна ( с и м п л е к с ) - с повишено ВОН; с нормално ВОН;
б) закритоъгълна - остра (застойна или конгестивна) и хронична;
2. Вторична глаукома - травматична, възпалителна, от лещен произход,
неоваскуларна и др.
3. Конгенитална (вродена) глаукома.
 • 69
Диагноза на глаукома се поставя се по четири основни критерия:
изследване на ВОН (тонометрия) - нормалните стойности са под 22 mm Hg;
изследване на преднокамерния ъгъл (гониоскопия) —степен на откритост;
изследване на зрителното поле (периметрия) —граница и скотоми;
изследване на напилата на зрителния нерв (офталмоскопия) - характерни
промени.

Първична откритоъгълна глаукома

(ПОЪГ)
Най-честа форма на глаукома. Засяга 1 - 2%
от населението над 40 г. Рядко се среща и при
по-млади хора.
Дължи се на постепенно нарушение на
оттока на вътреочната течност, в резултат на

©
Фиг. 158. Схема на паралелното
увреждане на палилата и зрителното
поле при различните стадии на ПОЪГ
промени в дренажният апарат, намиращ се в
преднокамерния ъгъл (основно канала на
Шлем). При оглед ъгълът е нормално открит,
без видими патологични промени. ВОН се
покачва бавно в продължение на години и
достига до високи стойности.
О к о т о се а д а п т и р а към п о с т е п е н н о
нарастващото ВОН и заболяването протича
без симптоми (спокойно око и запазена
зрителна острота). Болният започва да
усеща нарушения в зрителното си поле едва
в напредналия стадий на болестта.
Засягат се и двете очи, но не в еднаква
степен, което също затруднява ранната
диагноза. Болните често разбират, че едното
им око е с намалена функция при случайно
закриване с ръка на другото.
Оплаквания от зрителен дискомфорт, тежест
в слепоочията и честа смяна на очилата са
насочващи за глаукома.
Високото ВОН постепенно уврежда напилата
на зрителния нерв и зрителното поле.
Промените са характерни за глаукомата.
Напилата постепенно атрофира и едновре­
менно се развива екскавация (вдлъбване в
резултат на натиск от повишеното ВОН).
Постепенно части от зрителното поле
отпадат но характерен за глаукомата модел,
което не се усеща при гледане с двете очи.
Зрителната острота намалява малко преди

При своевременно поставена диагноза, правилно лечение и редовни очни

прегледи зрителната функция на глаукомното око се запазва.
След 40-годишна възраст се препоръчва периодичен профилактичен контрол
на ВОН особено при родствениците на глаукомно болни. Често в напреднала възраст
заболяванията старческа катаракта, глаукома и възрастова дегенерация на макулата
протичат паралелно и водят до намаление на зрението. Ако се обърне внимание само
70 —
на катарактата и се пропусне глаукомата, докато пациентът чака за катарактна
операция, окото може да ослепее необратимо.
Лечението на ПОЪГ цели понижаване на ВОН и бива:
1. Медикаментозно —с капки. Има различни групи лекарства, които намаляват
продукцията на вътреочна течност или подобряват оттичането й. Целта е ВОН да се
нормализира с един медикамент. Ако това не се постигне, трябва да се приложат 2 или
3 вида. Болният трябва цял живот да си капе редовно капките.
2. Лазерно - подобрява оттока на вътреочната течност. Прилага се, когато
медикаментозното лечение не понижи достатъчно ВОН. Ефект се постига при част от
болните и е с продължителност от 1 до 2 години.
3. Оперативно - прилага се при недостатъчен ефект на медикаментозното
лечение върху ВОН и прогресиране на промените в зрителното поле. Операцията се
нарича трабекулектомия и чрез нея се създава нов път за оттичане на вътреочната
течност под конюнктивата.

Първична закритоъгълна
глаукома (ПЗЪГ).
Развива се при очи с тесен по рождение
преднокамерен ъгъл. При разширяване на
зеницата (медикаментозно, емоционално,
престой на тъмно) коренът на ириса
блокира изцяло ъгъла и оттокът на
вътреочната течност рязко се нарушава.
ВОН се покачва до високи стойности - 50 -
60 mm Hg. Развива се остър глаукомен
пристъп.
Клинична картина:
- субективни оплаквания - силна болка в
окото и половината на главата; гадене и
Фиг. 159. А. Открит ъгъл: Б. Закрит ъгъл повръщане; блефароспазъм; сълзене;
внезапно намаление на зрението;
- обективни признаци - зачервено око; оток
на роговицата; плитка предна камера;
широка зеница, която не реагира на
светлина; ВОН над 40 mm Hg.
Пристъпът може да се предхожда от виж­
дане на цветни кръгове около светлинен
източник, в резултат на настъпващ оток на
роговицата.
Обикновено пристъпът се развива еднооч-
но. Другото око също е предразположено.
ПЗЪГ се среща повече с напредване на
възрастта. По-често се развива при жени и
Фиг. 160. Остър глаукомен пристъп
заяга повече жълтата раса.
Диагнозата може да се постави само с палпаторно изследване на ВОН —окото е
твърдо. Диференциална диагноза се прави с други очни заболявания, при които има
червено око (конюнктивит, кератит, иридоциклит) и с общи заболявания (мигрена,
менингит, хипертонична криза, инсулт, язва на стомаха, грип), при които има главоболие
и повръщане.
Глаукомният пристъп изисква спешно лечение. Ако ВОН остане продължително
време високо, зрението се засяга и се развива слепота.
 Л е ч е н и е на ПЗЪГ:
Медикаментозно - отблокиране на преднокамерния ъгъл с миотици
(медикаменти, свиващи зеницата — пилокарпин) и понижаване на BOH с осмотични
диуретици (манитол, карбоанхидразни инхибитори —дехидратин) и др. медикаменти и
процедури (пургативи, топли бани на краката).
2. Лазерно — правят се отвори в ириса (иридотомии), които да улеснят
циркулацията на вътреочната течност. Прилага се профилактично и на другото око.
3. Хирургично - провежда се при липса на ефект от медикаментозното и
лазерното лечение.

Фиг. 161. Неоваскуларна глаукома
(неосъдове по ириса и в
преднокамерния ъгъл)
Фиг. 162. Глаукома в резултат на
луксирана леща
Вторична глаукома
Развива се като усложнение на друго очно
заболяване или травма и е в резултат на
нарушена циркулация на вътреочната
течност. Камерният ъгъл може да е открит
или закрит.
• Травматична глаукома - при контузия и
изгаряне (деструкция на преднокамерния
ъгъл), луксация и сублуксация на лещата
(възпаление на предната увея), хифема
(запушване на ъгъла от еритроцити) и др.
• Възпалителна глаукома - при иридо-
циклит (хиперсекреция на цилиарното
тяло, запушване на преднокамерния ъгъл
от възпалителни клетки, циркулярни
сраствания между зеницата и лещата).
• Гпаукома от лещен произход - набъбна­
ла катаракта и при руптури на лещената
капсула (презряла катаракта или травма).
• Неоваскуларна глаукома - блокиране на
преднокамерния ъгъл от неосъдове
(пролиферативна диабетна ретинопатия,
тромбоза на ретинална вена и др.).
• Гпаукома при вътреочни тумори - ме-
ланобластом, ретинобластом, метастази.
• Кортизонова глаукома - при някои хора,
след продължително общо или локално
лечение с кортикостероиди. ВОН се
нормализира след спиране на кортизоно-
вото лечение.
Лечението е медикаментозно и оператив­
но и е насочено към отстраняване на
причината.

К о н г е н и т а л н а (вродена) глаукома
Нарича се още хидрофталм или буфталм („биволско око"). Заболяването е рядко
и присъства от раждането. Засягат се и двете очи. Причината е нарушено развитие на
преднокамерния ъгъл, което води до затруднен отток на вътреочната течност При деца
роговицата и склерата са разтегливи, лри ловишено ВОН очите се уголемяват и детето
има големи „красиви" очи. Поради засягане на нерва, зрението не се развива и очите не
фиксират обектите (фиксацията нормално се появява между 4-тия и 6-тия месец след
раждането). Често има и кривогледство.
Лечението е хирургично.
72
НАРУШЕНИЯ В ДВИЖЕНИЯТА НА ОЧНАТА ЯБЪЛКА
Кривогледство (страбизъм)
Различават се два вида: съдружно (конкомитентно) и паралитично.

С ъ д р у ж н о кривогледство
Разположението и движението на очите е строго координирано. В резултат на
сливателния рефлекс осите им едновременно се насочват към една фиксационна точка
(ортофория). Картините, получени от двете очи, се проецират в зрителната кора и се
сливат в един образ {фузия).
Поради несъвършено мускулно равновесие, след раждането очните оси на
детето може да не са успоредни и получените в зрителната кора образи се различават.
За да могат да се слеят, фузионният рефлекс коригира позицията на очите чрез
моторния мозъчен център, който изпраща коригиращи импулси към очедвигателните
мускули и очите се изправят. Това нарушение се нарича хетерофория (скрито
кривогледство). Открива се лесно с помощта на ковър тест.
В резултат на допълнителното натоварване на някои от очедвигателните
мускули скритото кривогледство може да предизвика оплаквания от тежест в очите,
главоболие и умора при близка работа.
Скритото кривогледство може да стане явно (страбизъм или тропия).
Явно съдружно кривогледство при очи с вродено скрито кривогледство се
развива, когато;
• фузионният рефлекс не може да коригира голямо вродено отклонение на
очните оси;
• отсъства фузионен рефлекс при силно нарушено зрение на едното око в
резултат на заболяване (катаракта, ретинобластома, тежко възпаление или
травма); в зрителната кора има само един образ;
• фузионният рефлекс е потиснат в резултат на:
- общи заболявания - системни травми и интоксикации, стрес, умора, детски и
мозъчни заболявания;
- голяма разлика в рефракцията на двете очи; образите от двете очи в
зрителната кора са различни, не могат да се слеят и по-неясният, с различна
големина образ се потиска активно от мозъка, за да не пречи;
• има двуочно изразена силна рефракционна аномалия (хиперметропия и
астигматизъм, по-рядко миопия); силната акомодация при високостепенна
хиперметропия води да свръхконвергенция на очните оси (конвергентен
страбизъм).
До 3 - 4-месечна възраст нормално може да има некоординирани очни
движения - физиологично кривене (фузионният рефлекс завършва развитието си
между 4-тия и 6-тия месец след раждането).
Съдружното кривогледство засяга около 2% от децата и често има
наследствено предразположение.
При възрастни хора с хетерофория може да се развие страбизъм при
едностранно очно заболяване.
Обща характеристика на съдружното кривогледство:
• нарушена позиция на двете очи едно спрямо друго;
• ъгълът между очните оси е еднакъв във всички погледни направления;
• нормална функция на очедвигателния апарат;
• зрението е едноочно (образът на отклоненото око е потиснат, за да не пречи).
 73
Видове съдружно кривогледство:
• конвергентно кривогледство (езотропия)
'Ф ÄT -отклонено към носа око;
• дивергентно кривогледство (езотропия)
- отклонено навън око;
• вертикално кривогледство (хипертро-
пия) - отбелязва се по-високо разположе­
ното око (без значение кое око фиксира);
[ - • алтерниращо кривогледство - посменно
кривене на двете очи;
• интермитентно кривогледство - появява
се периодично с различен ъгъл на
Фиг. 163. А. Алтернираща езотропия отклонение и с времето може да стане
Б. Алтернираща екзотропия постоянно;
• лъжливо кривогледство - при изразен
епикантус, асиметрични клепачни цепки,
хипертелоризъм (раздалечени орбити) и
ДР-
Високостепенната хиперметропия е
причина за 1/3 от случаите с езотропия -
акомодативна езотропия. При тези случаи
е необходима постоянна и силна
акомодация, която стимулира по-голяма
к о н в е р г е н ц и я . При к о р е к ц и я на
рефракцията очните оси се центрират
нормално и страбизмът изчезва.
В зрителната кора образите от двете очи
се различават съществено и не могат да се
слеят. Образът от отклоненото око се
потиска временно, за да не пречи на
зрението. Ако това състояние не се лекува,
мозъчният център на кривогледото око не
се развива и зрението му остава трайно
намалено - развива се амблиопия („мър­
зеливо око"). Такова око е видимо здраво,
но не вижда. Състоянието е необратимо,
ако лечението започне след 6 - 7-годишна
възраст.
Диагнозата се поставя чрез изследване на:
очедвигателния апарат, зрителната остро­
та, р е ф р а к ц и я т а ( с к и а с к о п и я с л е д
медикаментозна парализа на акомодаци­
ята) и определяне ъгъла на отклонение.

Фиг. 164. Акомодативна езотропия:

ефект от корекция ня рефракцията,
оклузия на здравото око за упражнение
на отклоненото амблиопично око
Фиг. 165. Хипертропия Фиг. 166. Псевдотропия Фиг. 167. Хирургична корекция
на лявото око при хипертелоризъм на мускулите - усилване и
отслабване

Лечение на съдружното кривогледство:

- корекция на рефракционните аномалии с очила;
- лечение на амблиопията с периодична оклузия на здравото око (трениране на
слабото око);
- хурургично лечение за изправяне на очните оси - усилване или отслабване
действието на определени очедвигателни мускули;
- зрителни упражнения за развитие на двуочното (триизмерно) зрение.

Лечението е сложно, продължително и трябва да започне, колкото е възможно

по-рано.

Паралитично к р и в о г л е д с т в о
Развива се при увреда на очедвигателния
апарат. Настъпва най-често внезапно при
хора в зряла възраст и по-рядко - при
деца. Засегнатото око не може да се
д в и ж и в посоката на д е й с т в и е на
увредения мускул и се отклонява обратно.
В зависимост кой мускул е засегнат,
кривогледството може да е конвергентно
или дивергентно.
Парализата на очедвигателните мускули
може да е резултат на директното им
засягане при патологичен процес в
орбитата или на увреда на инервацията
им (тумор, кръвоизлив, възпаление,
травма, интоксикация и др. в орбитата или
мозъка).
Първият симптом е диплопия (двойно
виждане), която се засилва в посока на
Фиг. 168. Парализа на външния прав действие на засегнатия мускул. Това
мускул - дясно и ляво око нарушава координацията на болния
(посяга неправилно, бърка стъпалата) и
може да се яви световъртеж и гадене. За да избегне двоенето на образите, болният
държи главата си в принудително положение. Ако външният прав мускул на дясното око
не функционира, главата е обърната надясно.

При изследване отклоненото око е с ограничена подвижност при поглед в

зоната на действие на засегнатия мускул. Кривенето се засилва, когато болният се
опитва да гледа в тази посока.
 75
Временен изход от положението е закриване на страбичното око, за да спре
двоенето.
Лечението е медикаментозно и се провежда от невролог. То е насочено към
възстановяване функциите на засегнатите нерви и мускули. Ако това е невъзможно, се
прилага хирургично лечение.

Нистагъм
Състояние, при което очите извършват неволеви, бързи, ритмични движения.
Може да са хоризонтални, вертикални или кръгови. Това води до намаление на
зрението и затова болният избира компенсаторно положение на главата, в което
нистагъмът е по-слаб, а зрението е по-добро. Може да е вроден, физиологичен или
придобит (при заболявания на главния мозък).

ОЧЕНТРАВМАТИЗЪМ
Травматичните увреждания на окото и придатъците му са чести. Поради
финото им устройство и незначителни наранявания могат да доведат до сериозни
зрителни нарушения. Травмите често се придружават от инфекция, което влошава
прогнозата. Има различни по степен субективни оплаквания (болка, фотофобия,
блефароспазъм. червено око и различна степен на намалено зрение).
Според вида на увреждащия агент и механизма на възникването им, травмите
на окото и придатъците му биват:
• контузии;
• наранявания:
- прободни, порезни, разкъсни (с или без загуба на тъкан), огнестрелни;
- непроникващи или проникващи:
- с или без чуждо тяло;
• изгаряния: химични, термични и лъчеви.
Според тежестта травмите са: лека, средно-тежка, тежка.
Според условията на възникване травмите са: промишлени, селскостопански,
битови, детски и др.

Контузии
Причиняват се от силен удар с тъп предмет (юмрук, дърво, камък, топка, въздух
под налягане и др ) Механизмът на травмата може да е директен —върху окото, или
и н д и р е к т е н - върху тила.
К о н т у з и и на п р и д а т ъ ц и т е
* : Тъпата травма на орбь/шаша предизвиква
едностранен оток и кръвонасядане на
клепачите и конюнктивата. Появяват се
непосредствено след травмата. Двустран­
ните кръвонасядания на клепачите са
характерни за фрактура (счупване) на
о с н о в а т а на ч е р е п а ( с и м п т о м на
"очилата"). Появяват се часове след
травма и могат да се придружават от
засягане на черепномозъчните нерви и
симптоми от страна на централната
нервна система.
Фиг. 169. Фрактура на основата
на черепа
 В резултат на рязкото притискане на
кожата на клепачите и веждата към костите
на черепа се предизвикват разкъсно-
контузни рани. При по-тежки травми може
да настъпи фрактура на орбитен ръб и/или
да се наруши целостта на някои от стените
на о р б и т а т а . Н а й - ч е с т о се з а с я г а
вътрешната стена. Въздух от етмоидалния
синус прониква в орбитата и под кожата на
клепачите - развива се подкожен клепачен
е м ф и з е м ( п р и п а л п а ц и я се у с е щ а
крепитация). В орбитата може да навлезе
инфекция и да се развие възпаление. При
фрактура на долната стена, окото се
измества частично в максиларния синус и
се развива вертикално кривогледство и
енофталм. От тавана на орбитата може да
се откъсне трохлеята на горния кос мускул
и да се появи диплопия.
При м а с и в е н т р а в м а т и ч е н орбитен
хематом се развива екзофталм.

Фиг. 170. Фрактура на пода на орбитата

на ляво око с отклонение на окото надолу

Контузии на очната ябълка

Орбитата защитава добре окото и при тъпи травми то обикновено остава
незасегнато. Когато нараняващият агент притисне булба до някоя орбитна стена, в него
настъпват контузионни поражения. При тежък удар окото може да се разкъса - най-
често по лимба.
• Преден очен сегмент: ерозии на епитела и намалена прозрачност на
роговицата: кръв в предната камера (хифема); ирис - травматична мидриаза, руптури
на зеничния ръб, откъсване на ириса от корена му; леща - травматична катаракта,
луксация, сублуксация; вторична глаукома.

Фиг. 172. Травматична хифема

k I •— —
if
Фиг. 173. Иридодиализа (откъсване на Фиг. 174. Луксация на лещата
ириса от корена му)

• Заден очен сегмент; стъкловидно тяло - хемофталм. отлепване; ретина

кръвоизливи, дегенерации, разкъсване, отлепване.
Лечението при контузии на окото е консервативно и оперативно.

Фиг. 175. Травматични ретинални Фиг. 176. Травматично отлепване на

кръвоизливи ретината (след обширно
разкъсване)
Н а р а н я в а н и я на о к о т о - н е п р о н и к в а щ и
Повърхностни наранявания на конюнкти-
вата, роговицата и склерата, без прониква­
не в цялата им дебелина. Често са в
резултат на попадане на чужди тела по
• роговицата и конюнктивата. Най-често те
се намират по конюнктивата, под горния
клепач или са в повърхостните слоеве на
роговицата. Обичайно срещаните са: ме­
тални стружки, крилца от насекоми, дърве­
ни трески, трънчета. Причиняват болка и
дразнене, засилващи се при мигане, за­
червяване, сълзене и блефароспазъм.
Чуждо тяло в роговицата или ерозия на
епитела могат да причинят кератит.
Фиг. 177. Чуждо тяло на лимба Конюнктивните и роговични рани се
обработват хирургично.

1
Фиг. 178. Чуждо тяло на роговицата
Наранявания на окото и придатъците м у - п р о н и к в а щ и
Причиняват се от травматични агенти с остри повърхности: нож, стъкло, шило,
метални отломъци и др.
Фиг. 179. Разкъсване на горен клепач
ш i
Фиг. 180. Огнестрелен проектил,
заседнал в пода на орбитата
Диагнозата се поставя след накапване на
локален анестетик за преодоляване на
блефароспазъма. Извършва се оглед с
б и о м и к р о с к о п на к о н ю н к т и в а т а с
обръщане на горния клепач, на роговицата
с флуоресцеин и на склерата.
Повърхностни чужди тела могат да се
отстранят чрез промивка с физиологичен
разтвор или с влажно памучно тампонче.
А к о тялото е забито по-дълбоко в
роговицата, болният се насочва към очен
лекар за хирургично лечение. Прилагат се
локални антибиотици и превръзка.
Ежедневно се наблюдава болния до пълно
заздравяване на раната.
Наранявания на клепачите
Раните биват пробивни, порезни и разкъс-
ни. Клепачите са добре кръвоснабдени и
раните им зарастват първично, след
хирургична обработка. По-коварни са
пробивните рани, които проникват в
орбитата - кожният дефект е малък и
бързо заздравява, но проникналата в
орбитата инфекция води до развитие на
възпаление.
Наранявания на орбитата
Фрактури на орбитните стени, увреждане
на кръвоносните съдове (орбитален
хематом); на очедвигателните мускули
(нарушена подвижност на булба); на
зрителния нерв - може да се прекъсне или
изскубне с внезапна едностранна загуба
на зрението.
Интраорбиталните чужди тела може да
са от и н е р т е н м а т е р и а л ( с т ъ к л о ,
пластмаса, олово), да не са инфектирани и
да се понасят добре, поради което не се
налага екстракцията им. При данни за
възпаление на орбитата се налага
хирургичното им отстраняване.

Ш Наранявания на очната ябълка
2_±^
Фиг. 181. Проникваща рана на
роговицата с пролабс на ириса и
хеморагия в предната камера
Фиг. 182. Прободна рана на роговицата
със засягане на лещата
Фиг. 183. Проникваща рана на
роговицата, пролабс на
ириса и катаракта
79
Раната обхваща цялата дебелина
на роговицата и склерата. Всички
вътреочни структури може да се
засегнат Окото е хипотонично.
• Р а н а на р о г о в и ц а т а -
обикновено през нея пролабират
ирис и лещени маси. Предната
камера е плитка с или без
кръвоизлив (хифема). При
засягане на лещата се развива
травматична катаракта.
• Рана на склерата - през нея
пролабират увея, ретина и стъкло­
видно тяло. Често надлежащата
конюнктива е интактна и раната на
склерата може да е маскирана от
субконюнктивен кръвоизлив.
Проникващите наранявания често
се придружават от вътреочни
чужди тела.
Фиг. 184. Проникваща рана на склерата
80

Фиг. 185. Вътреочно чуждо тяло Фиг. 186. Чуждо тяло е ретината

Първа помощ при наранявания: кожните рани се почистват с дезинфектант и

се извършват процедури за спиране на кървенето; при конюнктивни, роговични и
склерални рани в окото се капе антибиотик. Ако в окото или клепача се вижда забито
чуждо тяло, то не се маха. Поставя се стерилна превръзка. Прави се инжекция ТАП. На
талон се описват извършените процедури и болният се изпраща към офталмолог за
хирургична обработка.
При наличие на очна рана винаги се подозира вътреочно чуждо тяло. То може д а
внесе в окото инфекциозни причинители. Може да се види при биомикроскопия и
офталмоскопия. Ако с тези методи не се вижда, метално рентгенопозитивно чуждо тяло
се доказва и локализира чрез обзорна рентгенография. Ако е рентгенонегативно, се
прави КТ. Не се прави ЯМР при метални чужди тела.
При локализирано чуждото тяло е най-добре то да се отстрани от окото в
първите 24 ч. Ако е магнитно, за екстракцията му се използва електромагнит. Ако е в
задния очен сегмент или е забито в ретината, се отстранява чрез витректомия. Ако
остане в окото по-дълго време, се развиват дегенеративни промени (халкоза,
сидероза) и зрението постепенно се загубва. Най-сериозното усложнение е развитие
на ендофталмит. По тази причина едновременно с премахването на чуждото тяло, се
провежда активна антибиотична терапия и кръвоспиращи медикаменти.

Изгаряния
Фиг. 187. Изгаряне с основа (вар)
• Химични изгаряния
Причиняват се от киселини и основи.
Степента на изгарянето зависи от вида на
х и м и ч н и я агент, к о н ц е н т р а ц и я т а му,
престоя му в окото, оказаната първа
помощ и т.н. Изгарянията с киселина са по-
благоприятни. Засяга се предимно
повърхността на окото и агентът не
прониква в дълбочина. При изгаряне с
основа се получава втечняване на
некротизиралите тъкани, което позволява
проникването на агента в дълбочина. Това
обуславя по-тежко протичане.
Окото е червено, болезнено, с фотофобия
и сълзене. По роговицата се виждат
дефекти и прозрачността й е намалена в
различна степен.
 81

Прогнозата зависи от степента на засягане на очната повърхност и на лимба, от

където се изхранва роговицата. При тежките степени може да се развивие стапяне на
роговицата с последваща перфорация; васкуларизирани цикатрикси на клепачите,
конюнктивата и роговицата; сухо око, увеит и вторична глаукома.
За изхода от изгарянето е много важна първата помощ. Тя трябва да започне
незабавно с обилна и продължителна промивка с вода или физиологичен разтвор при
обърнати клепачи. Повтаря се неколкократно. Лечението е с антибиотични капки и
противовъзпалителни средства. Не се слага превръзка, за да може химичният агент да
изтича свободно със сълзите! Лечението на късните усложнения е оперативно.
• Термични изгаряния
Причиняват се от горещи течности, нагорещени твърди предмети и др. Могат да
се засегнат кожата на клепачите, конюнктивата и роговицата. Прогнозата зависи от
степента на изгарянето. Лечението е с антибиотични капки и превръзка.
• Лъчеви изгаряния
- от ултравиолетови лъчи
Увреждат епитела на роговицата и конюнктивата. При електроженисти се
развива т.нар. офталмия електрика, при алпинисти - офталмия нивалис. Няколко часа
след осветяването започва дразнене, болка, сълзене и светлобоязън в двете очи. По
роговиците на двете очи има множество точковидни ерозии. Лечението е със студени
компреси и антибиотични капки.
- о т инфрачервени лъчи
Причиняват изгаряне на ретината (макулата). Срещат се при металолеяри, в
стъкларската промишленост и при наблюдение на слънчево затъмнение с
невъоръжено око. В центъра на зрителното поле се появява тъмно петно, което
намалява зрението. Лечението е с кортикостероиди и витамини.
- от рентгенови и други йонизиращи лъчения
Засягат се рентгенолози и лаборанти, работещи с изотопи и в сферата на
атомната енергетика, които са подложени системно на облъчване с малки дози
лъчения. Уврежда се предимно лещата (катаракта) и ретината.
82
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Бойкикиев Св, Болести на орбитата, Медицина и физкултура 1976
2. Буков А., Очен травматизъм, Медицина и физкултура 1986
3. Василев Ив. Диагностика и терапия на очните болести, Медицина и физкултура
1974
4. Василева В., Детска офталмология. Медицина и физкултура 1987
5. Василева В., Детско зрение, Медицина и физкултура 1982
6. Веселовской 3., Катаракта, Книга плюс 2002
7. Дъбов Д., Витреоретинална хирургия, Стено2002
8. Дъбов От, Заболявания на ретината. Медицина и физкултура 1982
9. Дъбов Ст, Очни болести. Медицина и физкултура 1977
Ю.Иванов И., Диагностични методи в офталмологията. Медицина и физкултура
1985
11. Иванов И., Клинична физиология на окото. Медицина и физкултура 1983
12. Константинов Н., Болести на увеята, Медицина и физкултура 1989
13. Константинов Н., Клинична рефракция, Медицина и физкултура 1984
14. Константинов Н., Офталмоневрология, София 1999
15. Луков Л., Клинична офталмология. Медицина и физкултура 1985
16. Маждракова И., Учебник по очни болести, Касталия 1995
17. Макгий Ч., Роговица, Стено 2000
18.Статева Д., Епидемиологично проучване на намаленото зрение и слепотата в
Плевенски регион. Дисертационен труд 2008
19. Танев В., Офталмология, Медицина и физкултура 1994
20. Фламер Й., Глаукома, Стено 2002
21.Чилова-Атанасова Б., Глаукомите, Стено 2006
22. Hecht КА, Orbit, Eyelids and Lacrimal System, AAO 1991
23. Hvener WH. Synopsis of ophthalmology. The CV Mosby co. 1971
24.Kanski JJ, Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, Butterworth-Heinemann
2003
25.Khaw PT, Hughes DS, Keightley SJ, Walters RF. Ophthalmology, revision aid. BMJ
Pubgr1996
26. Liesegang TJ, Retina and Vitreous, AAO 2004
27.Perry JP, TulloAB. Care of the ophthalmic ratient. Chapman & Hall, 1996
28. Peyman OA, Principles and Practice of Ophthalmology, Jaypee Brothers 1987
29.Tasman W, Jaeger EA. Duan's clinical ophthalmology, on CD-ROM. Lippincott
Williams&Wilkins, 2002
30. Walsh TJ, Visual Fields: Examination and Interpretation. AAO 1990
31 .WeingeistTA, Glaucoma,AAO 1997
32. Whitcher JP, Vaughan and Asbury's General Ophthalmology, Lange 2004
33. Wright KW. Textbook of ophthalmology. Williams & Wilkins, 1997