7/2020, година XXII

www.prakticheska-pediatria.net

СЪДЪРЖАНИЕ

ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ
е специализирано научно списание,
предназначено за педиатри и общо-
практикуващи лекари.
Безплатно издание на Салвис АД
съвместно с БПА.
Всички права запазени!
ISSN 1311-0756
Списанието се обработва в БД
Българска медицинска литература.
ТЕМА НА БРОЯ
Гост редактор: Доц. Йорданка Узунова 2
Позната ли ни е Mycoplasma pneumoniae?
Й. Узунова, Е. Станкова, Р. Митрова 6
Екстрапулмонални прояви на инфекция с
Mycoplasma pneumoniae
Д. Христова, Е. Вучкова, Б. Георгиева, Й. Узунова 10
Как доказваме инфекция с
Mycoplasma pneumoniaе при децата?
Е. Станкова, П. Цанева, Й. Узунова 14

Главен редактор Настоящето в лечението на микоплазмената инфекция

Проф. Владимир Пилософ Е. Станкова, П. Цанева, Р. Митрова, Й. Узунова 16
Редакционна колегия
Атипичен рентгенов образ при
Проф. Иван Литвиненко
микоплазмена пневмония: клиничен случай
Проф. Пенка Переновска
Е. Станкова, Б. Ангелова, A. Гончаров, Й. Узунова 18
Проф. Радка Тинчева
Доц. Димитър Калайков
Тест 21
Гост редактор
Доц. Йорданка Узунова

Отговорен редактор
Весела Славчева
ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА
Реклама
Наталия Кирилова ТОКСИКОЛОГИЯ
Остри отравяния с метилов алкохол при деца
Снимки А. Боянова 22
freepic.com

Изпълнителен директор ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКА

Наталия Кирилова Принципи и практически насоки за
имунизации при пациенти с имунни дефицити
Адрес на редакцията Ел. Наумова, С. Лесичкова 28
1528 София
ул. „Д. Пешев“ 5
АНТИМИКРОБНА РЕЗИСТЕНТНОСТ
тел.: 02/944-17-99
Антибиотична политика и използване на
e-mail:
антибиотиците в болниците 30
spisanie@prakticheska-pediatria.net
Всички публикувани материали изразяват ХОМЕОПАТИЯ
професионалното становище на авторите Хомеопатия за лятната аптечка
и не обвързват издателя на списанието.
Редакцията не носи отговорност за съдър-
Р. Томова 31
жанието на публикуваните реклами и плате-
ните публикации. Информацията за лекар- МЛАДИТЕ ПЕДИАТРИ
ствените продукти е актуална към датата
на редакционното приключване на броя.
Д-р Ивелина Станоева 32
ГОСТ РЕДАКТОР
ДОЦ. ЙОРДАНКА УЗУНОВА
„Нашите деца заслужават най-доброто“
Доц. Йорданка Узунова завършва медицина в Медицин-
ска академия – София, има и специалност по детски боле-
сти. От 2004 г. е в екипа, осъществил всички чернодробни
трансплантации на деца у нас под ръководството на проф.
Л. Спасов в МБАЛ „Лозенец“. Защитава дисертация на тема
„Ранен постоперативен период при деца с чернодробна
трансплантация“. Доцент е в Медицинския факултет на
СУ „Св. Климент Охридски“. Заместник-декан на факулте-
та е и началник на Клиниката по детски болести в МБАЛ
„Лозенец“. Автор е на монографията „Чернодробна транс-
плантация на деца“, изд. на БАН „Проф. Марин Дринов“.
Автор и съавтор на 80 публикации по медицина в наши и
международни издания. Участник в редица национални и
международни конференции и конгреси по проблеми на
педиатрията.
2 Практическа педиатрия|5/2020
ДОЦ. УЗУНОВА, РАЗКАЖЕТЕ НИ
ПОВЕЧЕ ЗА КЛИНИКАТА ПО ПЕДИ-
АТРИЯ НА МБАЛ „ЛОЗЕНЕЦ”, КОЯ-
ТО ОГЛАВЯВАТЕ – КОЛКО ПАЦИ-
ЕНТИ ПРЕМИНАВАТ ГОДИШНО,
КОЯ Е НАЙ-ЧЕСТАТА ПАТОЛОГИЯ?
Клиниката ни е многопрофилна и се
занимава с диагностиката и лечение-
то на широк спектър от заболявания
на дихателната, сърдечносъдовата,
храносмилателната, отделителната,
ендокринната и нервната системи,
както и с диспансеризация на някои
групи деца. Осигуряваме 24-часова
медицинска помощ, като разполага-
ме с амбулаторни кабинети, вкл. за
осъществяване на планови и спешни
манипулации. Клиниката е база за
обучение на студенти по медицина
в рамките на курса по педиатрия,
както и за постдипломна специали-
зация.
През стационарната част премина-
ват между 250 и 300 деца годишно,
а през кабинетите – около 800 на
месец. Най-честата патология, с коя-
то се сблъскваме, са респираторните
заболявания. Не мога да не спомена,
че ние сме част от трансплантацион-
ния екип на МБАЛ „Лозенец”. Де-
цата, нуждаещи се от чернодробна
трансплантация, се подготвят пре-
доперативно от нас и се наблюдават
след трансплантацията в Клиниката
в краткосрочен и дългосрочен план.
 ®

ceftaroline fosamil 600 mg

прах за концентрат за инфузионен разтвор

Широкоспектърен цефалоспорин 5-а генерация с активност

спрямо множество Грам (+) и Грам(-) причинители1

Zinforo е показан за лечение на следните инфекции при новородени,

кърмачета, деца, юноши и възрастни:
- Усложнени инфекции на кожата и меките тъкани
- Пневмония, придобита в обществото.
Показания: Zinforo е показан за лечение на усложнени инфекции на кожата и меките тъкани (уИКМТ) и пневмония, придобита в обществото (ППО) при новородени, кърмачета, деца, юноши и възрастни. Дозировка при
възрастни с нормална бъбречна функция, креатининов клирънс (CrCl) > 50 ml/min: Стандартната доза за уИКМТ и ППО е 600 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. Висока доза за
уИКМТ, за които е потвърдено или се предполага, че са причинени от S. aureus с МИК = 2 mg/l или 4 mg/l на цефтаролин е 600 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. Дозировка при
педиатрични пациенти с нормална бъбречна функция, креатининов клирънс (CrCL) > 50 ml/min: Стандартната доза за уИКМТ и ППО, при юноши на възраст от 12 до < 18 години с телесно тегло ≥ 33 kg е 600 mg инфузия,
като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. При юноши на възраст от 12 години до < 18 години с телесно тегло < 33 kg и деца ≥ 2 години до < 12 години е 12 mg/kg до максимум 400 mg инфузия, като времето
на инфузията е 5–60 минути/на всеки 8 часа. При деца ≥ 2 месеца до < 2 години е 8 mg/kg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 8 часа. При новородени от раждане до < 2 месеца е 6 mg/kg инфузия, като
времето на инфузията е 60 минути/на всеки 8 часа. Висока доза за уИКМТ, за които е потвърдено или се предполага, че са причинени от S. aureus с МИК = 2 mg/l или 4 mg/l на цефтаролин при деца и юноши на възраст от ≥
2 години до < 18 години е 12 mg/kg до максимум 600 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. При кърмачета ≥ 2 месеца до < 2 години е 10 mg/kg инфузия, като времето на инфузията е 120
минути/на всеки 8 часа. Дозировка при възрастни с нарушена бъбречна функция, креатининов клирънс (CrCL) ≤ 50 ml/min: Стандартната доза за уИКМТ и ППО при креатининов клирънс > 30 до ≤ 50 ml/min е 400 mg
инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. При креатининов клирънс ≥ 15 до ≤ 30 ml/min е 300 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. При ТСББ, включително
хемодиализа е 200 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. Висока доза за уИКМТ, за които е потвърдено или се предполага, че са причинени от S. aureus с МИК = 2 mg/l или 4 mg/l на
цефтаролин при креатининов клирънс > 30 до ≤ 50 ml/min е 400 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. При креатининов клирънс ≥ 15 до ≤ 30 ml/min е 300 mg инфузия, като времето на
инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. При ТСББ, включително хемодиализа е 200 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. Дозировка при педиатрични пациенти с нарушена бъбречна
функция, креатининов клирънс (CrCL) ≤ 50 ml/min: Стандартната доза за уИКМТ и ППО при юноши на възраст от 12 до < 18 години с телесно тегло ≥ 33 kg и креатининов клирънс > 30 до ≤ 50 ml/min е 400 mg инфузия,
като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. При юноши на възраст от 12 до < 18 години с телесно тегло ≥ 33 kg и креатининов клирънс ≥ 15 до ≤ 30 ml/min е 300 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60
минути/на всеки 12 часа. При юноши на възраст от 12 до < 18 години с телесно тегло ≥ 33 kg и ТСББ, включително хемодиализа е 200 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на всеки 12 часа. При юноши на
възраст от 12 години до < 18 години с телесно тегло < 33 kg и деца ≥ 2 години до < 12 години и креатининов клирънс > 30 до ≤ 50 ml/min е 8 mg/kg до максимум 300 mg инфузия, като времето на инфузията е 5–60 минути/на
всеки 8 часа. При юноши на възраст от 12 години до < 18 години с телесно тегло < 33 kg и деца ≥ 2 години до < 12 години и креатининов клирънс ≥ 15 до ≤ 30 ml/min е 6 mg/kg до максимум 200 mg инфузия, като времето на
инфузията е 5–60 минути/на всеки 8 часа. Висока доза за уИКМТ, за които е потвърдено или се предполага, че са причинени от S. aureus с МИК = 2 mg/l или 4 mg/l на цефтаролин при деца и юноши на възраст от ≥ 2 години до
< 18 години и креатининов клирънс > 30 до ≤ 50 ml/min е 10 mg/kg до максимум 400 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. При деца и юноши на възраст от ≥ 2 години до < 18 години и
креатининов клирънс ≥ 15 до ≤ 30 ml/min е 8 mg/kg до максимум 300 mg инфузия, като времето на инфузията е 120 минути/на всеки 8 часа. Специални популации: при пациенти в старческа възраст с креатининов клирънс >
50 ml/min не е необходима корекция на дозата. Смята се, че при пациенти с чернодробно увреждане не е необходима корекция на дозата. Препоръчителната продължителност на лечението е 5–14 дни за уИКМТ и 5–7 дни
за ППО. Начин на приложение: Zinforo се прилага като интравенозна инфузия с продължителност от 5 до 60 минути за стандартна доза или 120 минути за висока доза при инфузионни обеми от 50 ml, 100 ml или 250 ml.
Реакциите, свързани с инфузията (като флебит), могат да се контролират чрез удължаване на продължителността на инфузията. Обемът на инфузия при педиатричните пациенти ще варира според теглото на детето.
Концентрацията на инфузионния разтвор при приготвянето и прилагането не трябва да надхвърля 12 mg/ml цефтаролин фозамил. За указания относно реконституирането и разреждането на лекарствения продукт преди
приложение прочетете кратката характеристика на продукта. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, свръхчувствителност към цефалоспоринови
антибактериални средства, тежка свръхчувствителност от бърз тип (напр. анафилактична реакция) към други бета лактамни антибактериални средства (напр. пеницилини или карбапенеми). Предупреждения и предпазни
мерки: Съобщава се за тежки кожни нежелани реакции (severe cutaneous adverse reactions, SCAR), включително синдром на Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS), токсична епидермална некролиза (toxic epidermal
necrolysis, TEN), лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) и остра генерализирана екзантематозна пустулоза (acute generalised exanthematous
pustulosis, AGEP) във връзка с лечението с бета-лактамни антибиотици (включително цефалоспорини). Възможно е развитие на сериозни и понякога фатални реакции на свръхчувствителност.Пациентите с анамнеза за
свръхчувствителност към цефалоспорини, пеницилини или други бета лактамни антибактериални средства, могат да проявят свръхчувствителност и към цефтаролин фозамил. Цефтаролин трябва да се използва с повишено
внимание при пациенти с анамнеза за не тежки реакции на свръхчувствителност към някои други бета-лактамни антибиотици (напр. пеницилини или карбапенеми). Ако по време на лечението със Zinforo се развие тежка
алергична реакция или SCAR, приложението на лекарствения продукт трябва да се спре и да се вземат съответните мерки. Диария, свързана с Clostridium difficile: за цефтаролин фозамил има съобщения за колит, свързан с
антибактериални средства и псевдомембранозен колит, които могат да варират от леки до животозастрашаващи. Ето защо е важно тази диагноза да се има предвид при пациенти с диария по време на или след приложение
на цефтаролин фозамил. В такъв случай, трябва да се има предвид спиране на лечението с цефтаролин фозамил, започване на поддържащо лечение заедно със специфично лечение за Clostridium difficile. По време на или след
края на лечението със Zinforo е възможно развитието на суперинфекции. Пациенти с предходно гърчово състояние: в токсикологичните изпитвания са наблюдавани гърчове при експозиции, надвишаващи 7 25 пъти
стойностите на Cmax на цефтаролин при хора. Опитът от клиничните изпитвания на цефтаролин фозамил при пациенти с предходно гърчово състояние е силно ограничен. Ето защо, в тази пациентска популация Zinforo трябва
да се използва с повишено внимание. Сероконверсия на директния антиглобулинов тест (тест на Coombs) и потенциален риск за развитие на хемолитична анемия: в хода на лечение с цефалоспорини, директният
антиглобулинов тест (ДАГТ) може да се позитивира. От клиничните изпитвания няма данни за развитие на хемолиза при пациентите, при които ДАГТ се е позитивирал по време на лечението. Все пак не може да се изключи
вероятността във връзка с лечението с цефалоспорини, включително и Zinforo, да се развие хемолитична анемия. Пациентите, развили анемия по време на или след края на лечението със Zinforo, трябва да бъдат изследвани
в тази насока. Ограничения на клиничните данни: липсва опит в лечението на ППО с цефтаролин при следните групи пациенти: имунокомпрометирани пациенти, пациенти с тежък сепсис/септичен шок, тежко подлежащо
белодробно заболяване, пациенти с риск от клас V по PORT и/или пациенти с ППО, налагаща апаратна вентилация при приемането, ППО, причинена от метицилин резистентен S. aureus или пациенти, нуждаещи се от
интензивно лечение. Препоръчва се повишено внимание при лечение на такива пациенти. Липсва опит в лечението на уИКМТ с цефтаролин при следните групи пациенти: имунокомпрометирани пациенти, пациенти с тежък
сепсис/септичен шок, некротизиращ фасциит, периректален абсцес, пациенти с обширни изгаряния от трета степен. Опитът в лечението на пациенти с инфектирано „диабетно стъпало” е ограничен. Препоръчва се при лечение
на такива пациенти да се подхожда с повишено внимание. Има ограничени клинични данни относно употребата на цефтаролин за лечение на уИКМТ, причинени от S. aureus с МИК > 1 mg/l. Zinforo не трябва да се използва
за лечение на уИКМТ, причинени от S. aureus, при който МИК на цефтаролин е > 4 mg/l. НЛР: Много чести (≥ 1/10) - позитивиране на директния тест на Coombs. Чести (≥ 1/100 до < 1/10) – обрив, сърбеж, главоболие, замайване,
флебит, диария, гадене, повръщане, болки в корема, повишаване на трансаминазите, пирексия, реакции на мястото на инфузия (еритем, флебит, болка). Нечести (≥ 1/1 000 до < 1/100) – причинен от Clostridium difficile колит,
анемия, левкопения, неутропения, тромбоцитопения, удължаване на протромбиновото време (ПВ), удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (aPTT), повишаване на международното нормализирано
съотношение (INR), анафилаксия, свръхчувствителност (напр. уртикария, подуване на устните и лицето), повишаване на креатинина в кръвта. Редки (≥ 1/10 000 до < 1/1 000) - агранулоцитоза, еозинофилия. Според данни
от клинични изпитвания, като цяло профилът на безопасност при педиатрични пациенти е подобен на наблюдавания във възрастната популация.
По лекарско предписание! Моля, прочетете Кратката характеристика на продукта, преди да предпишете Zinforo®.

Литература: 1. Duplessis Ch, Crum-Cianflone NF. Ceftaroline: A New Cephalosporin with Activity against Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Clin Med Rev Ther. 2011;3:1-17

Zinforo® КХП 30.01.2020 PP-ZFO-EEP-0028 Дата на изготвяне: Април 2020

Пфайзер Люксембург САРЛ клон България

Европейски Търговски Център,
Бул. “Цариградско шосе” 115М, сграда Д,
®
Търговска марка на Pfizer Inc. и/или нейните клонове 1784 София
Тел: 02/970 4333, факс: 02/ 970 4300
ГОСТ РЕДАКТОР
КОИ СА НАЙ-ГОЛЕМИТЕ ТРУД-
НОСТИ, С КОИТО СЕ СБЛЪСКВАТЕ?
Както навсякъде, и ние имаме про-
блеми от различно естество, но за
мен най-голямата трудност и изпи-
тание са тежко болните деца, с жи-
вотозастрашаващи заболявания.
ЗАЩО ИЗБРАХТЕ ЗА ТЕМА НА
ТОЗИ БРОЙ МИКОПЛАЗМЕНИТЕ
ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ?
Защото това са разпространени и по-
тенциално опасни инфекции, които
понякога се разпознават и лекуват
късно. С публикациите, представе-
ни в този брой, ние помогнахме на
себе си, надяваме се да помогнем и
на колегите, работещи с деца, да об-
новим познанието си за микоплаз-
мените инфекции, да ги диагности-
цираме и лекуваме своевременно.
МНОГО ВАШИ КОЛЕГИ КАЗВАТ, ЧЕ
НАЙ-СЛОЖНОТО НЕЩО В ПРОФЕ-
СИЯТА ВИ Е ДА СЕ ПОСТАВИ ПРА-
ВИЛНА ДИАГНОЗА. ПРИ ВАС ТОВА
Е ОЩЕ ПО-ТЕЖКА ЗАДАЧА, ЗАЩО-
ТО РАБОТИТЕ С ДЕЦА, КОИТО НЕ-
ВИНАГИ МОГАТ ДА КАЖАТ КАКВО
ТОЧНО ГИ БОЛИ. КАК СЕ СПРАВЯ-
ТЕ ВИЕ В ПОДОБНИ СИТУАЦИИ?
Да, в медицината всичко започва с
диагнозата. Банално, но от правил-
ната диагноза може да зависи жи-
вота на пациента. Въпреки, че поня-
кога си казваш: „Не ми е дадено да
разбера точната диагноза при това
дете, но най-важното е то да оздра-
вее!”.
Децата, особено малките, са трудни
пациенти, не могат да разберат и да
опишат състоянието си, или не искат
да го направят. Добрият педиатър
задължително е и добър събесед-
ник на децата. Включително и на
най-малките. И това се учи цял жи-
вот.
КОЕ Е НАЙ-ВАЖНОТО ЗА ЕДИН
ПЕДИАТЪР – ЗНАНИЯТА, ОПИТЪТ,
4 Практическа педиатрия|7/2020
ИНТУИЦИЯТА, УМЕНИЕТО ДА ОБ-
ЩУВА С ДЕЦАТА…
Изброихте все важни неща за един
педиатър. Лекуването на хора, осо-
бено на деца, често е магия. И зато-
ва, добрият лекар е огромна ценност
във всяко общество. Така е било от
древността до днес. Няма „най-ва-
жното” за един педиатър, всичко е
важно!
МНОГО ОТ ВАШИТЕ КОЛЕГИ СО-
ЧАТ КАТО ВАЖЕН ПРОБЛЕМ В РА-
БОТАТА СИ ЛИПСАТА НА ДОВЕРИЕ
КЪМ ТЯХ КАТО ЛЕКАРИ. КАКВО
МИСЛИТЕ ВИЕ ПО ТОЗИ ВЪПРОС?
Разбира се, че доверието в лекаря е
много важно. Но създаването и под-
държането на доверие е двустранен
процес. Така че и лекарите, и паци-
ентите трябва активно да градят
това доверие. С развитието на гло-
балната мрежа достъпът до инфор-
мация стана светкавичен и тотален.
Това, че родителят се е запознал с
много медицинска информация, от
една страна, е хубаво, но от друга
– може да се окаже и опасно. Нека
българските майки и бащи не забра-
вят, че лекарят е този, който е под-
готвян много години да диагности-
цира заболяването при децата им и
да определи начина на лечението,
т.е. той е този, който лекува.
ПАЦИЕНТИТЕ ПЪК ЧЕСТО СЕ ОП-
ЛАКВАТ ОТ ЛИПСАТА НА ДОБРИ
СПЕЦИАЛИСТИ, ОТ ЛОШО ОТНО-
ШЕНИЕ КЪМ ТЯХ, ОТ ОСТАРЯЛАТА
БАЗА В КЛИНИКИТЕ. КАКВО Е ВА-
ШЕТО МНЕНИЕ?
Няма държава по света, в която
хората да са напълно и масово до-
волни от здравната си система. И
това е нормално, защото живеем в
най-развитото в историята на чове-
чеството общество и хората имат
право да искат най-доброто за себе
си и за децата си. Идеалът е недо-
стижим (това е по дефиниция), но
е наше право и задължение да се
стремим към него. И ние го правим!
СПОРЕД ВАС ОТ КАКВИ ПРОМЕНИ
СЕ НУЖДАЕ ДЕТСКОТО ЗДРАВЕО-
ПАЗВАНЕ В БЪЛГАРИЯ?
Грижата за детското здраве е задъл-
жение на родителите, държавата и
институциите, където сме и ние пе-
диатрите, на обществото като цяло.
Във всяка брънка от тази верига има
нужда от промени, но в няколко из-
речения е трудно да бъдат обобще-
ни.
КАКВО МИСЛИТЕ ЗА СЛУЧВАЩО-
ТО СЕ ОКОЛО ПРЕДСТОЯЩОТО
ИЗГРАЖДАНЕ НА НАЦИОНАЛНАТА
ПЕДИАТРИЧНА БОЛНИЦА?
Дискусиите по въпроса бяха ожесто-
чени. Гражданите и повечето колеги
правилно оценяваха предложената
сграда в двора на Медицинска ака-
демия като негодна за целта: неотго-
варяща на съвременните изисквания
за педиатрична болница и опасна
поради дългото замразяване на
строежа и неизбежното влошаване
на конструктивните му свойства. По-
следното решение на правителство-
то – да се събори старата сграда и да
се изгради съвременна нова сграда,
е правилно. Нашите деца заслужават
най-доброто и се надявам най-сетне
да го получат. Трябва да поздравим
всички, които помогнаха този процес
да стартира правилно. Трябва отсега
нататък да следим и изпълнението.
ЗА КАКВО МЕЧТАЕТЕ С ДНЕШНА
ДАТА?
В личен план мечтите ми са обик-
новени: да съм здрава аз и близки-
те ми. По-важно от здравето няма,
не е имало и няма да има. Иначе,
професионално си мечтая за повече
наука в медицинската практика. И не
на последно място, мечтая младите
хора да останат в България и да раж-
дат децата си тук.
 ТЕМА НА БРОЯ

ПОЗНАТА ЛИ НИ Е
MYCOPLASMA PNEUMONIAE?
Й. Узунова, Е. Станкова, Р. Митрова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”

РЕЗЮМЕ: Изложени са съвременните познания за

апарат, в основата на който е бел-
извънклетъчния паразит Mycoplasma pneumoniae
тъчният комплекс Р1 и Р30 адхезин.
(МР). Разгледани са етиологията, патогенетичните Близкият контакт с епителната клет-
механизми, клиничните прояви, съвременните ди- ка намалява ефективността на муко-
агностични възможности и алгоритми на лечение в цилиарния клирънс.
детската възраст.
Патогенетичните механизми на
микоплазмената инфекция не са
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Mycoplasma рneumoniae, епидеми- достатъчно ясни, но общоприети
ология, патогенетични механизми, микоплазмена са два основни: директна увреда
пневмония на клетката и индиректно действие
(чрез имунни механизми, индуцира-
ни от инфекцията).

Директното действие се осъщест-

вява посредством производството
на водороден пероксид и суперок-
СЕМЕЙСТВО МYCOPLASMA СА НАЙ-МАЛКИТЕ БАКТЕ- сиддисмутаза, които са в основата
на персистиращата суха кашлица.
РИИ, СПОСОБНИ ДА ЖИВЕЯТ И ДА СЕ ВЪЗПРОИЗВЕЖДАТ
Протеин, който се изследва като по-
САМОСТОЯТЕЛНО, Т.Е. ИЗВЪН ДРУГА КЛЕТКА. УНИКАЛ- тенциален директно увреждащ рес-
НОСТТА ИМ СЕ ЗАСИЛВА ОТ ЛИПСАТА НА КЛЕТЪЧНА СТЕ- пираторния епител фактор, е при-
НА И РЕДУЦИРАН ГЕНОМ И НАМАЛЕНАТА МЕТАБОЛИТНА добит в обществото респираторен
дисстрес синдром токсин (CARDS –
АКТИВНОСТ. ПОЗНАТИ СА ОТПРЕДИ ПОВЕЧЕ ОТ ВЕК – В НА-
токсин), подобен на пертусис токсин
ЧАЛОТО КАТО ПРИЧИНИТЕЛИ НА БОЛЕСТИ ПРИ ЖИВОТНИ- протеина. Като допълнение към ди-
ТЕ, А СЛЕД ТОВА И ПРИ ЧОВЕКА. ИЗОЛИРАНИ СА 16 ТИПА ректната увреда, резултат от инфек-
МYCOPLASMA СРЕД ХОРАТА, КАТО ЧЕТИРИ СА ДОКАЗАНИ цията с МP, стимулираният имуннен
отговор води до цитокин-медиирано
ПАТОГЕНИ – M. HOMINIS, M. GENITALIUM, UREAPLASMA
възпаление с белодробна и извънбе-
UREALYTICUM, M. PNEUMONIAE (МP). лодробни прояви [1].

МИКРОБИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Еволюционно МP е успешно минимализиран и перфектно адаптиран
към човека, който е единственият за него естествен гостоприемник. Неспецифичната клинична проява
В хода на дългосрочните взаимоотношения между патоген и макро- и доброкачественото протичане на
организъм, размерът на генома на МP е намален на около 816,394 bp тази инфекция е причина за отчита-
(пет пъти по-малък от този на Ешерихия коли). Отпаднали са гените, не на по-ниска от реалната й честота,
кодиращи образуването на клетъчната стена, а синтетичният капаци- която от своя страна има тенденция
тет е силно ограничен. за повишаване поради масовата
МP е извънклетъчен паразит с отчетлив тропизъм към респираторната имунизация срещу Str. Pneumoniae.
мукоза, която е перфектна ниша, осигуряваща преживяването и пара- МP засяга основно деца над 5 години
зитния му начин на живот. МP притежава почти уникален адхезивен и хора в млада възраст. Нови проуч-

6 Практическа педиатрия|7/2020
вания сочат разпространение на МP
инфекции и при деца под 5 години
[2]. Пациенти от всяка възраст могат
да развият тежка или фулминантна
форма на инфекцията.
ЗАРАЗЯВАНЕТО Е ДИРЕКТНО,
ПО ВЪЗДУШНО-КАПКОВ ПЪТ И
ПРИ НАЛИЧИЕ НА ТЕСЕН КОН-
ТАКТ. ПО-ВИСОКА Е ЧЕСТОТАТА
В КОЛЕКТИВИТЕ (СЕМЕЙСТВО,
УЧИЛИЩЕ, ДЕТСКИ ГРАДИНИ).
ИНФЕКЦИЯТА СЕ НАБЛЮДА-
ВА ЦЕЛОГОДИШНО, НО Е С
ПИК ПРЕЗ ЕСЕНТА И НАЧАЛО-
ТО НА ЗИМАТА, ПОД ФОРМА-
ТА НА МАЛКИ ЕНДЕМИИ (MP
ПЕРСИСТИРА В ДИХАТЕЛНИТЕ
ПЪТИЩА ПОВЕЧЕ ОТ НЯКОЛ-
КО СЕДМИЦИ ПОРАДИ ГОЛЯ-
МАТА СИ УСТОЙЧИВОСТ) И
ЦИКЛИЧНИ ЕПИДЕМИИ НА
ВСЕКИ 4 ДО 7 ГОДИНИ. ЦИ-
КЛИЧНОСТТА В ПРОТИЧАНЕТО
Е СВЪРЗАНА СЪС ЗАГУБАТА НА
КОЛЕКТИВЕН ИМУНИТЕТ И С
НАЛИЧИЕТО НА РАЗЛИЧНИ МP
ГЕНОТИПОВЕ, ЦИРКУЛИРАЩИ
В ПОПУЛАЦИЯТА. ДВАТА ОС-
НОВНИ СУБТИПА (СУБТИП 1 И
2) СЕ РАЗЛИЧАВАТ ПО АМИНО-
КИСЕЛИННАТА ПОСЛЕДОВА-
ТЕЛНОСТ НА Р1 АДХЕЗИН.
КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Клиничната изява на МP е многоли-
ка – от асимптомно носителство до
тежки пневмонии и извънбелодроб-
ни прояви. Засяга всички части на
дихателните пътища, причинявайки
фарингит, трахеобронхит, бронхит,
бронхиолит и пневмония. Въпреки
това разнообразие, най-емблема-
тичната проява на МР инфекция е
атипичната пневмония. Тя, обаче,
представлява само 3-10% от случаи-
те, докато по-голямата част са леки
респираторни заболявания. Общата
смъртност при МР инфекция е ниска.
В детската възраст микоплазмена-
та пневмония достига до 40% от
случаите на придобитите в обще-
ството пневмонии (ПОП) и 18% от
хоспитализираните ПОП [3]. Често е
наричана „ходеща пневмония” по-
ради обичайно си доброкачествено
протичане. Фулминантните форми
на МР пневмония са около 0.5-2%
от всички случаи с инфекция с МР
и по-често засягат млади и здрави
индивиди [4]. Характерни за забо-
ляването са дългият инкубационен
период (2-4 седмици) и бавната
прогресия на клиничните симпто-
ми, които се развиват за период от
няколко дни и могат да персисти-
рат няколко седмици. Симптомите
не са характерни – продължителен
фебрилитет, суха кашлица, дрезгав
глас, астения, миалгия, главоболие.
Аускултаторно се установяват сухи
свиркащи и/или едри и дребни
влажни хрипове, като находка може
и да липсва. Често клиничната изя-
ва е изолирана суха кашлица. Едно
проучване на Haallander на 155 па-
циента с изолирана персистираща
кашлица в продължение на повече
от 100 дни, в 26% от случаите доказ-
ва MP (той е вторият по честота при-
чинител след Bordetella pertussis).
Микоплазмените инфекции са пока-
зали асоциация с бронхиалната аст-
ма. Те могат да отключат както първа
изява, така и да провокират екза-
цербация. CARDS токсинът отключ-
ва алергичен тип имунен отговор и
повишава бронхиалната хиперреак-
тивност. При 50% от инфектираните
пациенти последната се установява
до дванадесет месеца след отзвуча-
ване на симптомите. Това се наблю-
дава по-често при деца с алергични
прояви и фамилна обремененост за
алергии.
Освен с прояви от страна на белод-
робната система МР може да се из-
яви с различни екстрапулмонални
прояви, като практически всеки ор-
ган може да бъде засегнат. Те могат
да се наблюдават преди, по време
или след респираторната симпто-
матика, както и самостоятелно. С
най-висока честота са кожните про-
яви и тези от страна на нервната сис-
тема. Екстрапулмоналните прояви
се свързват не само с директното
действие на бактерията, но и с други
механизми – автоимунитет и съдова
оклузия.
ДИАГНОЗА
Изминали са повече от 60 години от
запознаването ни с МР. През тези го-
дини са разработвани стратегии за
оптимална диагноза на МР инфек-
ции с цел адекватно лечение. Инфек-
циите на горните дихателни пътища
и бронхитите, причинени от МР,
най-често остават само с клинична
диагноза. За доказването на МР ин-
фекция се използват различни мето-
ди, но всички те имат някакви огра-
ничения. Познавайки предимствата
и недостатъците им, днес за най-си-
гурен подход се приема комбинаци-
ята от молекулярно-генетични тесто-
ве (PCR) и серологични тестове (IgA,
IgM и IgG антитела срещу МP).
КУЛТИВИРАНЕТО НА МР Е
ТРУДНО, СКЪПО И БАВНО ИЗ-
СЛЕДВАНЕ (МЕЖДУ 7 И 21
ДНИ). ВЗЕМАНЕТО НА ПОД-
ХОДЯЩА ПРОБА ЗА КУЛТУРА
В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Е ТРУД-
НО, ОТ ДРУГА СТРАНА ИМА И
ПО-ВИСОК РИСК ОТ КОНТА-
МИНИРАНЕ СЪС САПРОФИТНА
ФЛОРА. КУЛТИВИРАНЕТО НА
МИКРООРГАНИЗМИТЕ ИЗИС-
КВА СПЕЦИАЛНО ОБОГАТЕНИ
ХРАНИТЕЛНИ СРЕДИ. МР НЯМА
КЛЕТЪЧНА СТЕНА, КОЕТО ЗА-
ТРУДНЯВА КУЛТИВИРАНЕТО И
ОЦВЕТЯВАНЕТО МУ. ВСИЧКО
ТОВА ПРАВИ ТОЗИ МЕТОД ЗА
ДИАГНОСТИКА ПОЧТИ НЕИЗ-
ПОЛЗВАЕМ ПОНАСТОЯЩЕМ.
Лабораторните резултати не са спе-
цифични. Характерна е ускорена СУЕ
при нормална стойност на левкоци-
тите. CRP се покачва незначително
и би помогнало при отдиференци-
рането на атипични от пневмоко-
кови пневмонии. Що се отнася до
прокалцитонина, той най-често е
Практическа педиатрия|7/2020 7
ТЕМА НА БРОЯ
отрицателен при инфекции с МР, за
разлика от случаите с бактериална
коинфекция.
ДНЕС РЕШАВАЩА РОЛЯ ЗА
ДОКАЗВАНЕ НА МР В ПЪРВИТЕ
ДНИ НА ИНФЕКЦИЯТА ИМА
PCR ТЕСТЪТ НА НАЗОФАРИНГЕ-
АЛНА ИЛИ ОРОФАРИНГЕАЛНА
ПРОБА. СРЕД ПРЕДИМСТВАТА
НА PCR ТЕСТА СА БЪРЗИНАТА
НА ИЗСЛЕДВАНЕТО (24 ЧАСА),
ПОЗИТИВИРА СЕ ПО-РАНО ОТ
СЕРОЛОГИЯТА И ИМА ВИСОКА
ЧУВСТВИТЕЛНОСТ И СПЕЦИ-
ФИЧНОСТ. ЗА ИЗВЪРШВАНЕТО
МУ ОБАЧЕ, Е НЕОБХОДИМА
СПЕЦИАЛНО ОБОРУДВАНА
ЛАБОРАТОРИЯ. ЧУВСТВИТЕЛ-
НОСТТА МУ БЪРЗО ПАДА В
ХОДА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО И НЕ
МОЖЕ ДА ОТДИФЕРЕНЦИРА
АКТИВНА ИНФЕКЦИЯ ОТ БЕЗ-
СИМПТОМНО НОСИТЕЛСТВО.
В практиката най-често се използва
серологичното изследване на спе-
цифични IgM и IgG с различни техни-
ки. Най-чувствителен и специфичен
е имуноензимният метод. IgM анти-
телатa се откриват в края на първата
седмица от появата на симптомите.
IgG се позитивират по време на вто-
рата седмица. Наличието само на
IgM е диагностично доказателство
при децата за наличие на остра ин-
фекция. IgG остават налични в мал-
ко количество за дълъг период и при
реинфекция не могат да се противо-
поставят на бактериалната пролифе-
рация (нетраен имунитет). Надежд-
но доказателство за нова инфекция
с МР е сигнификатно (четирикратно)
повишаване на антителата между
две последователни изследвания
(през 4 седмици) [5].
Не съществува корелация между
клиничната картина и рентгеновата
находка при МР пневмония. Както
няма и патогномоничен рентгено-
логичен образ. Най-често се устано-
вява хилусна пневмония с наличие
на огнищни, нехомогенни промени.
В 80% от случаите засягането е ед-
8 Практическа педиатрия|7/2020
ностранно, като в 80% от тях е базал-
но. При малките деца (под 3 години),
които са по-незрели имунологично,
лезиите обикновено са двустранни.
Плеврално засягане също е възмож-
но в 8% от случаите, а ателектаза се
открива в 10%.
ЛЕЧЕНИЕ
Благоприятният ход на по-голяма-
та част от инфекциите, причинени
от MP, както и редките им услож-
нения, са достатъчно основание за
внимателна оценка на нуждата от
антибиотична терапия. Отсъствието
на клетъчна стена осигурява на MP
нечувствителност към пеницили-
ни, цефалоспорини, гликопептиди,
сулфонамиди, рифампицин, поли-
миксини, триметроприм, линезо-
лид.
Инхибираща активност върху MP
при инвитро анализ показват макро-
лиди, кетолиди, тетрациклини,
линкозамиди, стрептограмини, хло-
рамфеникол. Флуорохинолоните се
прилагат при инфекции на респира-
торния тракт основно при възрастни
поради тяхната токсичност върху
костния хрущял при деца и подра-
стващи. През последните десетиле-
тия лечението с тетрациклини не се
препоръчваше за деца под 8-годиш-
на възраст заради нежеланите ефек-
ти върху дентицията и върху лигави-
цата на храносмилателната система,
въпреки добрата интрацелуларна
пенетрация на доксициклин. В “Red
Book” от 2018 г. Американската пе-
диатрична академия даде станови-
ще, че прилагането на доксициклин
до 10 дни при деца от всички въз-
расти не предизвиква оцветяване на
зъбите и не увеличава риска от хипо-
плазия на емайла.
И така, въз основа на много от про-
учванията върху различните групи
антибиотици, макролидите остават
засега средство на избор при ле-
чението на MP инфекция. Те имат
едновременно бактериостатична
и противовъзпалителна активност.
Характерни за макролидите са
ниската минимална инхибираща
концентрация, ниската токсичност
и отсъствието на контраиндикации
в ранна детска възраст. Предпочита
се 10-14-дневен курс с перорален
кларитромицин или 5-дневен курс
с азитромицин. За съжаление, от 15
години се наблюдава макролидна
резистентност в целия свят, като тя
варира в различните държави [6].
Инфектирането с макролид-резис-
тентни щамове MP се асоциира с
по-тежка белодробна изява и по-чес-
ти екстрапулмонални усложнения.
Придобита резистентност към те-
трациклини и флуорохинолони не е
описвана. Редуцирана възприемчи-
вост е установена инвитро при тези
медикаменти.
ПРАВЕНИ СА МНОЖЕСТВО
ОПИТИ ЗА СЪЗДАВАНЕ НА
ВАКСИНА, НО РЕЗУЛТАТИТЕ
СА ПОКАЗВАЛИ ОГРАНИЧЕ-
НА ЕФЕКТИВНОСТ СРЕЩУ
АТИПИЧНАТА ПНЕВМОНИЯ И
ВИСОК ПРОЦЕНТ НЕЖЕЛАНИ
РЕАКЦИИ.
Библиография
1. Parrott G, Kinjo T, Fujita J. A Compendium
for Mycoplasma pneumoniae. Front
Microbiol. 2016. 7:p. 513.
2. Gordon O. et al. The Clinical Presentation
of Pediatric Mycoplasma pneumoniae
Infections-A Single Center Cohort. Pediatr
Infect Dis J. 2019. 38(7):p. 698.
3. Almasri M. et al. Mycoplasma
pneumoniae respiratory tract infections
among Greek children, Hippokratia. 2011.
15(2):p. 147-152.
4. Khoury T et al. Increased rates of
intensive care unit admission in patients
with Mycoplasma pneumoniae: a
retrospective study. Clin Microbiol Infect.
2016. 22 (8):p.711-714.
5. Montagnani F. et al. Laboratory diagnosis
of Mycoplasma pneumoniae infections:
data analysis from clinical practice. New
Microbiol. 2018. 41(3):203‐207.
6. Eschenauer G. et al. Macrolide-resistant
Mycoplasma pneumoniae pneumonia
in transplantation: increasingly typical.
Transplant Infectious Disease: An Official
Journal of the Transplantation Society.
2020 May 9. e13318.
Практическа педиатрия|7/2020 9
ТЕМА НА БРОЯ
ЕКСТРАПУЛМОНАЛНИ ПРОЯВИ НА ИНФЕКЦИЯ С
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Д. Христова, Е. Вучкова, Б. Георгиева, Й. Узунова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”
РЕЗЮМЕ: Mycoplasma pneumoniae е познат предимно
като респираторен патоген в детската възраст, но в една
четвърт от случаите се асоциира и с развитието на екс-
трапулмонални прояви. Последните са разнообразни,
със сложна и недокрай изяснена патогенеза. Невинаги
се предхождат или съпровождат от респираторни симп-
томи. Всеки орган може да бъде засегнат, но най-чес-
ти са кожно-лигавичните изяви. Доброто познаване на
клиничния спектър на екстрапулмоналните прояви на
M. pneumoniae и съвременната диагностика са залог за
навременна етиологична диагноза и адекватно лече-
ние.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Mycoplasma pneumoniae, екстрапулмо-
нални прояви, MIRM
ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ ГОДИНИ ЧЕСТОТАТА НА ИНФЕКЦИИ-
ТЕ, ПРИЧИНЕНИ ОТ МYCOPLASMA PNEUMONIAE (MP), Е
НАРАСНАЛА ВЪВ ВСИЧКИ ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ. БАКТЕРИ-
ЯТА Е ПОЗНАТА ПРЕДИМНО КАТО РЕСПИРАТОРЕН ПАТО-
ГЕН, НО В 25% ОТ СЛУЧАИТЕ СЕ АСОЦИИРА И С РАЗВИТИЕ-
ТО НА РАЗНООБРАЗНИ ЕКСТРАПУЛМОНАЛНИ ПРОЯВИ
(ЕППМР). КАКТО И ПРИ ДРУГИ РЕСПИРАТОРНИ ПАТОГЕ-
НИ, И ПРИ МР СЕ НАБЛЮДАВА АСИМПТОМНО НОСИТЕЛ-
СТВО В ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА. ЧЕСТОТА МУ ВАРИРА В
РАЗЛИЧНИТЕ ПРОУЧВАНИЯ ОТ 3 ДО 56% И МНОГО ЗАВИ-
СИ ОТ ГОДИНAТА И СЕЗОНА [1].
10 Практическа педиатрия|7/2020
ЕППМР могат да се предхождат, съ-
пътстват или да се последват от рес-
пираторна симптоматика с различна
изразеност, както и да бъдат един-
ствена проява на инфекцията. Ме-
ханизмите, обуславящи ЕППМР, са
свързани с биологичната активност
на МР и в голяма степен остават не-
изяснени [2].
ОПИСВАТ СЕ ТРИ ОСНОВНИ ПА-
ТОГЕНЕТИЧНИ ТИПА, КОИТО
ЧЕСТО СА В КОМБИНАЦИЯ:
1. Директен тип – МP е наличен в
зоната на възпаление (екстрапул-
монална хематогенна дисеминация
чрез еритроцитна адхезия), значе-
ние имат инфламаторните цитоки-
ни, индуцирани от него. Често липс-
ва пневмония.
2. Индиректен тип – локално не се
открива микроорганизъм, водещи
са имунните механизми (автоиму-
нитет, формиране на имунни ком-
плекси). МР експресира адхезионни
протеини и гликолипиди, структур-
но сходни с различни клетки на гос-
топриемника и това води до синтез
на кръстосано реагиращи антитела.
3. Тип съдова оклузия – обструкция
на кръвотока, причинена директно
или индиректно от МР [3].
ДЕФИНИРАНИ СА ДВА ОСНОВ-
НИ ГЕНЕТИЧНИ ТИПА НА МР:
P1 type 1 и P1 type 2.
Първият по-често се свързва с
ЕППМР, вторият рядко води до та-
кива, но има ясна предилекция
към сърдечносъдовата система.

Проучванията сочат, че атопичната
предиспозиция, повишените нива
на имуноглобулини Е, понижените
нива на интерлевкин-17 и дисбалан-
сът между Т-лимфоцитните субти-
пове са предразполагащи за изява
на ЕППМР. Смята се, че МР е рисков
фактор за индуциране на алергична
реакция и развитие на алергично за-
боляване [4].
Известно е, че МР може да засегне
почти всеки орган в човешкия ор-
ганизъм, както едновременно със
засягане на респираторния тракт,
така и самостоятелно. Наличието на
извънбелодробни прояви при деца с
придобита в обществото пневмония
значително увеличава вероятността
етиологичната нокса да е MР.
КОЖНО-ЛИГАВИЧНИ ПРОЯВИ
Те са често срещани прояви при
ЕППМР – в около 25% от инфекциите
с МР. Наблюдават се неспецифичен
екзантем, обикновено с благопри-
ятна спонтанна еволюция, еритема
нодозум, уртикариални обриви [5].
По-рядко срещани, но добре раз-
личими болести, които могат да се
асоциират с МР, са синдром на Сти-
вънс-Джонсън (SJS), токсична епи-
дермална некролиза (TEN), еритема
мултиформе (EM), болест на Каваза-
ки, Рейно феномен, левкоцитоклас-
тичен васкулит, субкорнеална пусту-
ларна некроза, синдром на Sweet.
През 2015 г. е въведена нова нозоло-
гична единица “МР индуцирани об-
рив и мукозит“ (MIRM), която опис-
ва кожно-лигавичното ангажиране
при инфекция с МР и се различава
от EM, SJS и TEN по патофизиологи-
ята, лекото си протичане и добрата
си прогноза. Наблюдава се при деца
и млади юноши, като средната въз-
раст е 12 години. Счита се, че в ос-
новата му е клонирането на В-клет-
ки с последващо кожно отлагане на
имунни комплекси и комплемент.
Процесът е различен от този при ЕМ
и SJS/TEN, които са медиирани от ре-
акция на забавена свръхчувствител-
ност и токсичност, причинена от Fas
лиганд.
Диагнозата MIRM се поставя при
НОВИЯТ
кожно-лигавичен обрив, засягащ
под 10% от кожната повърхност и
две или повече лигавични зони, и 100% нежност
при клинични (температура, кашли-
ца) и лабораторни (IgM, PCR) данни 0% оцветители
за инфекция с МР. При MIRM в 82-
97% от случаите има очно засягане:
0% сулфати
дифузна конюнктивална инекция,
конюнктивални псевдомембрани,
0% парабени
хиперемия и улцерации на мигле-
ния ръб [6, 7].
Първа стъпка при съмнение за MIRM
е оценка на тежестта на състояние-
то. Започва се поддържащо лече-
ние, включващо локална грижа за
кожа, лигавици, очи, уста; аналгети-
ци; водно-солева рехидратация (при
необходимост). Антибиотичното
лечение е емпирично (като при ин-
фекция с МР), системни кортикосте-
роиди се прилагат само при тежките
форми [7].
НЕВРОЛОГИЧНИ ПРОЯВИ
ЕППМР от страна на централната и
периферната нервна система са от
най-тежко протичащите. Въпреки
ниската им честота, те се асоции-
рат с трайни последствия и висока
смъртност. Енцефалитът е най-чест
и се среща предимно при деца. Ди-
ректно доказване на MР в ликвор Подобрихме опаковките &
е рядко, но антигени са открити променихме формулите на
(имунохистохимия и PCR) в мозъч- продуктите, съобразявайки
на тъкан при починали от енцефа- се с мнението на майките
лит пациенти. Ликворната находка
включва лимфоцитна плеоцитоза, Формула
протеинорахия и нормални нива на тествана от
глюкоза.
В ретроспективно проучване при
11 500
365 деца с доказана MР инфекция и майки
неврологични прояви са наблюдава-
ни двa модела на протичане: оцветители,
• с продромална фаза над 7 дни, сулфати &
респираторни прояви, рентгеног- парабени
рафски белодробни промени, пози-
тивиране на серумен IgM и открива- от съставките са
получени по
не на MР в респираторния тракт, но
естествен път
не и в ликвора;
• с продромална фаза, по-кратка тествано от
от 7 дни, по-оскъдни респираторни дерматолози &
прояви, негативни IgM в серум, ус- педиатри
тановяване на МР само в ликвор [8].
В литературата се съобщават случаи
на остър дисеминиран енцефало-
Научете повече на
johnsonsbaby.bg
Практическа педиатрия|7/2020 11
ТЕМА НА БРОЯ
миелит, синдром на Guillain-Barré,
транзиторен паркинсонизъм, цере-
белит и други неврологични прояви
в хода или след инфекция с MР. Про-
гнозата зависи от типа и степента на
засягане на ЦНС. Описани са и тежки
остатъчни промени като неврологи-
чен дефицит и епилепсия [8].
ХЕМАТОЛОГИЧНИ ПРОЯВИ
Автоимунните хемолитична анемия
и тромбоцитопения, хемофагоцит-
ният синдром, неутропенията рядко
се наблюдават като ЕППМР. Честа
лабораторна находка при инфекци-
ите с МР са студовите аглутинини,
които са IgM антитела към I антиген
на еритроцитните мембрани. Няма
обяснение защо 50% от заразените
с МР образуват тези антитела. Из-
следването на студовите аглутини-
ни няма диагностична стойност при
ЕППМР, защото има ниска чувстви-
телност и специфичност [9].
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ ПРОЯВИ
Клиничните симптоми от страна на
гастроинтестиналната система при
МР инфекция са неспецифични – ко-
ремна болка, повръщане, диария.
Най-често е чернодробното засяга-
не (с лабораторни маркери за цито-
лиза). Според някои автори ранната
хепатална дисфункция може да е
медиирана от директна възпали-
телна реакция вследствие на ди-
семинирана MР инфекция, докато
хепатит с късно начало може да се
свърже с автоимунитет, съдова увре-
да или лекарствена реакция [10].
При малък процент от инфектира-
ните се наблюдават спленомегалия,
инвагинация, хепатомегалия, пан-
креатит.
КАРДИОВАСКУЛАРНИ ПРОЯВИ
Перикардит, миокардит, ендокар-
дит, артимия, сърдечна недостатъч-
ност, болест на Кавазаки, образува-
не на тромби в сърдечните кухини и
артериалните съдове, вкл. БТЕ – ма-
12 Практическа педиатрия|7/2020
кар и рядко, могат да са изява на МР
инфекция. Описана е и ролята на МР
в миксоматозната дегенерация на
митралната клапа [3].
Кардиоваскуларните прояви се
съпровождат от характерна лабо-
раторна находка – откриват се ан-
тифосфолипидни антитела (анти-
кардиолипин, лупус антикоагулант)
поради молекулярна мимикрия
между МР и човешките фосфоли-
пиди. Тези антитела са с прокоагу-
лантно действие и в повечето слу-
чаи изчезват в оздравителната фаза
(хиперкоагулационният статус не е с
голяма продължителност).
ДРУГИ
МР може да има и други извънбе-
лодробни изяви: бъбречни, очни,
ревматологични, но те са с по-ниска
честота. Бъбречното и очното зася-
гане често се наблюдават съвмест-
но с кожни прояви. Рискът за поява
на ювенилен идиопатичен артрит е
трикратно по-висок при прекарана
инфекция с МП [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
МР С ПОТЕНЦИАЛНО ЗНАЧИ-
МИТЕ СИ ЕКСТРАПУЛМОНАЛНИ
ПРОЯВИ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ЗАБРА-
ВЯ КАТО ВЪЗМОЖЕН ПРИЧИНИ-
ТЕЛ НА ИНФЕКЦИЯ В ДЕТСКАТА
ВЪЗРАСТ. НЕОБХОДИМО Е ДА
ПОЗНАВАМЕ КЛИНИЧНИЯ СПЕК-
ТЪР И СЪВРЕМЕННИТЕ ДИАГНО-
СТИЧНИ ТЕСТОВЕ, СВЪРЗАНИ С
ТОЗИ МИКРООРГАНИЗЪМ. ТОВА
ЩЕ НИ ДАДЕ ВЪЗМОЖНОСТ ЗА
СВОЕВРЕМЕННО ЕТИОЛОГИЧНО
И ПАТОГЕНЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ.
ПРАВИЛНОТО ПОВЕДЕНИЕ Е ОС-
НОВА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА УСЛОЖ-
НЕНИЯТА, КОИТО БИХА ПРОМЕ-
НИЛИ КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ
НА ДЕЦАТА.
Библиография
1. Meyer Sauteur P. et al. Infection with and
Carriage of Mycoplasma pneumoniae in
Children. Frontiers in Microbiology, 2016.
7:329.
2. Poddighe D. Extra-pulmonary diseases
related to Mycoplasma pneumoniae
in children: recent insights into the
pathogenesis. Curr. Opin. Rheumatol. 2018.
30(4):380‐387.
3. Narita M. Classification of
Extrapulmonary Manifestations Due to
Mycoplasma pneumoniae Infection on the
Basis of Possible Pathogenesis. Frontiers in
Microbiology. 2016. 7:23.
4. Wang Z. et al. Impact of atopy on
the severity and extrapulmonary
manifestations of childhood Mycoplasma
pneumoniae pneumonia. Journal of Clinical
Laboratory Analysis. 2019. 33(5):e22887.
5. Meyer Sauteur P. et al. Frequency and
Clinical Presentation of Mucocutaneous
Disease Due to Mycoplasma pneumoniae
Infection in Children With Community-
Acquired Pneumonia. JAMA Dermatol.
2019. 156 (2):144‐150.
6. Shah P. et al. Ophthalmic Manifestations
of Mycoplasma-Induced Rash and
Mucositis. Cornea. 2019. 38(10):1305-
1308.
7. Canavan T. et al. Mycoplasma
pneumoniae-induced rash and mucositis as
a syndrome distinct from Stevens-Johnson
syndrome and erythema multiforme: a
systematic review. J. Amer. Acad. Dermatol.
2015. 72:239.
8. Al-Zaidy S. et al. Neurological
Complications of PCR-Proven M.
pneumoniae Infections in Children:
Prodromal Illness Duration May Reflect
Pathogenetic Mechanism. Clinical Infect.
Dis. 2015. 61(7):1092-8.
9. Lin L. et al. The diagnostic value of
serological studies in pediatric patients with
acute Mycoplasma pneumoniae infection.
Journal of Microbiology, Immunology and
Infection. 2020. 53(2); p. 351-356.
10. Waites K. et al. Mycoplasma
pneumoniae from the Respiratory Tract
and Beyond. Clinical Microbiology Reviews.
2017. 30(3): 747-809.
11. Chu K. et al. Increased risk of
rheumatoid arthritis among patients with
Mycoplasma pneumonia: A nationwide
population-based cohort study in Taiwan.
PLoS One. 2019. 14(1): e0210750.
Практическа педиатрия|7/2020 13
ТЕМА НА БРОЯ
КАК ДОКАЗВАМЕ ИНФЕКЦИЯ С
MYCOPLASMA PNEUMONIAЕ ПРИ ДЕЦАТА?
Е. Станкова, П. Цанева, Й. Узунова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”
РЕЗЮМЕ: Мycoplasma pneumoniae е чест причинител на
инфекции в детската възраст. Поради ограничените те-
рапевтични възможности при този патоген, от значение
за определяне на подходящото лечение е поставянето на
точна етиологична диагноза. Използват се серологични
методи, молекулярно-генетични тестове или култивира-
не. Понастоящем най-добрият подход е комбинацията
от РСR (полимеразна верижна реакция) диагностиката
и серологичните тестове за IgM и IgG антитела срещу M.
Рneumoniae.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Mycoplasma рneumoniae, диагноза, по-
лимеразo-верижна реакция, IgM и IgG антитела
MYCOPLASMA PNEUMONIAE (MP) Е ЧЕСТО СРЕЩАН ПАТОГЕН,
ПРЕДИЗВИКВАЩ ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА ПРИ
ЧОВЕКА, С ПО-ГОЛЯМА ЧЕСТОТА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ. ПРИ ДЕЦА-
ТА С ПНЕВМОНИЯ В 10 ДО 20% ОТ ХОСПИТАЛИЗИРАНИТЕ СЛУЧАИ
КАТО ПРИЧИНИТЕЛ СЕ ДОКАЗВА МP, А ПРИ АМБУЛАТОРНИТЕ ПА-
ЦИЕНТИ – В 20 ДО 40% ОТ СЛУЧАИТЕ. ПОСТАВЯНЕТО НА ТОЧНА
ЕТИОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА Е ОТ ЗНАЧЕНИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА
ПОДХОДЯЩОТО ЛЕЧЕНИЕ, КОЕТО ЗНАЧИТЕЛНО НАМАЛЯВА ПРО-
ДЪЛЖИТЕЛНОСТТА И ТЕЖЕСТТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО.
ОТКРИВАНЕТО НА ИНФЕКЦИЯ С МP МОЖЕ ДА СЕ ОСЪЩЕСТВИ
ЧРЕЗ СЕРОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ, МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИ
МЕТОДИ ИЛИ КУЛТИВИРАНЕ. КОГАТО Е ЗАСЕГНАТ РЕСПИРАТОР-
НИЯ ТРАКТ, ЗА МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИ ТЕСТОВЕ И ПОСЯВКА
СЕ ИЗПОЛЗВАТ ПРОБИ ОТ НАЗОФАРИНГЕАЛЕН ИЛИ ОРОФАРИН-
ГЕАЛЕН СМИВ, ТРАХЕАЛЕН АСПИРАТ, БИОПСИЧЕН МАТЕРИАЛ,
ПЛЕВРАЛНА ТЕЧНОСТ, ХРАЧКА И БРОНХО-АЛВЕОЛАРЕН ЛАВАЖ.
ПРИ ЕКСТРАПУЛМОНАЛНО ЗАСЯГАНЕ СЕ ИЗСЛЕДВАТ КРЪВ, ЦЕРЕ-
БРО-СПИНАЛНА ТЕЧНОСТ, ПЕРИКАРДНА ТЕЧНОСТ И СЕ ОСЪЩЕСТ-
ВЯВА БИОПСИЯ НА КОЖНА ЛЕЗИЯ ИЛИ НА ДРУГ ОРГАН.
14 Практическа педиатрия|7/2020
Как да докажем микоплазмена ин-
фекция? При клинични белези, кои-
то пораждат съмнение за инфекция
с МР, е необходимо да се докаже
наличието на МР или антитела към
МР. Понастоящем, най-добрият под-
ход при диагностиката е комбинация
от полимеразна верижна реакция
(РСR) и серология в острия и рекова-
лесцентния период.
ТЕСТОВЕТЕ ЗА АМПЛИФИКАЦИЯ
(УСИЛВАНЕ) НА НУКЛЕИНОВИ
КИСЕЛИНИ (NAATS)
NAATS са основен диагностичен ме-
тод за откриване на МР. Най-често
използван от тях е PCR, който е чувст-
вителен, силно специфичен и бърз
метод за откриване на микоплазме-
на контаминация в клетъчни култу-
ри. Чувствителността му зависи и от
вида на тестваната проба. Проведе-
ни са множество проучвания, като
общият консенсус гласи, че най-до-
брият материал за провеждане на
PCR за МР е храчката, с най-висок
процент от положителни резултати.
Производството на храчки често е
оскъдно при пациенти с МP инфек-
ция или вземането им е трудно, как-
то е в детската възраст, затова тази
проба практически не се използва.
Назофарингеалните проби са вто-
ри по чувствителност, а след тях са
орофарингеалните. Те са с по-ниска
чувствителност, но са по-леснодос-
тъпни.
Сред предимствата на PCR е бързи-
ната на изследването (до 24 часа)
и фактът, че се позитивира по-рано
от серологията и не изисква нали-
чието на витални микроорганизми.
PCR диагностиката превъзхожда се-
рологията за установяване на остра
инфекция с MP само в първите две
седмици от началото на заболяване-
то. В този ранен период антителен
отговор може да бъде открит само
при 20 до 50% от случаите, докато
РCR чувствителността достига 96-
100%. В по-късните етапи от инфек-
цията чувствителността на метода
значително намалява. Различни
проучвания показват, че положи-
телен PCR резултат може да има от
няколко седмици до няколко месеца
от началото на заболяването. Счита
се, че бактериалната натовареност с
течение на времето намалява, което
предполага постепенно изчистване
на организма, а не преход от болест
към безсимптомно носителство, но
PCR тестът не може да разграничи
надеждно острата инфекция от без-
симптомното носителство, както и от
коинфекция с друг патоген [1].
СЕРОЛОГИЯ
Серологичните тестове за IgA, IgM и
IgG антитела срещу МP се използват
като допълнение към РСR методи-
ката и/или като тяхна алтернатива.
И ДО ДНЕС СЕ ИЗПОЛЗВА Т. НАР.
„ЗЛАТЕН СТАНДАРТ” ЗА ДОКАЗ-
ВАНЕ НА ОСТРА ИНФЕКЦИЯ – ЧЕ-
ТИРИКРАТНОТО ИЛИ ПО-ГОЛЯ-
МО УВЕЛИЧЕНИЕ НА ТИТЪРА НА
АНТИТЕЛАТА СРЕЩУ МP, ПОЛУ-
ЧЕНИ ОТ ДВЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ
ПРОБИ ПРЕЗ 4 СЕДМИЦИ [2].
Титърът на IgM антителата започва
да се повишава около 7-10 ден от на-
чалото на инфекцията, като достига
своя пик от 3-та до 6-та седмица. Мо-
гат да се задържат в продължение на
месеци в серума, но с относително
нисък титър. Недостатък на IgM ба-
зираната диагноза при възрастните
е, че те не произвеждат задължител-
но тези антитела, най-вероятно по-
ради множество предхождащи ин-
фекции. Следователно, отрицателен
резултат за IgM не изключва остра
инфекция с MР при възрастни, но в
детската възраст този тест е инфор-
мативен. Единствено наличието на
висок титър на IgM антитела в серу-
ма на малки деца и подрастващи е
достатъчен диагностичен критерий
за наличието на остра инфекция [3].
Изследването за специфични IgA в
началото на заболяването също е с
добра диагностична стойност, осо-
бено при възрастни. Те се образуват
преди или паралелно с IgM, но този
тест има ниска чувствителност [4].
IgG антителата се появяват прибли-
зително 1-2 седмици след позитиви-
рането на IgM и могат да се откриват
с години. Циркулиращите за дълъг
период от време IgG антитела не
водят до значима и продължителна
протекция, тъй като при реинфек-
ция те са неефективни и не могат да
потиснат новата бактериална проли-
ферация [5].
Анализите за определяне на IgA
и IgM са основно имуноензимни
(ELISA). Основно изискване към тес-
товете ELISA е да се избягват възмож-
ни кръстосани реакции с антитела
към Mycoplasma genitalium. MgPa
протеинът от M. genitalium (140 kDa)
показва висока степен на сходство с
P1 протеина на M. Pneumoniae (169
kDa) [6].
При около 50% от пациентите се от-
криват студови аглутинини (IgM ре-
акция към еритроцитния антиген),
но този тест има ниска чувствител-
ност и специфичност [5].
KУЛТУРЕЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Култивирането на МP изисква из-
ползването на специални хранител-
ни среди и период от 3, 4 и повече
седмици. Специфичните характерис-
тики на микроорганизма – отсъствие
на клетъчна стена и дълго време на
регенерация, го правят труден за
култивиране и оцветяване. Пора-
ди тези причини този метод не се
използва рутинно в практиката, въ-
преки високата си чувствителност, а
само при необходимост от типизи-
ране или получаване на изолати за
тестване на антимикробна чувстви-
телност.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
При МP инфекция няма специфични
промени в ПКК, електролитите, чер-
нодробната и бъбречната функции,
особено при леките форми. Общият
брой на левкоцитите, неутрофили-
те и тромбоцитите може да бъде
леко завишен. Левкоцитозата не
е характерна за МP (наблюдава се
едва при около 1/3 от пациентите),
както и анемията. Ускорената СУЕ
е основното отклонение, CRP и ин-
терлевкин-6 (IL-6) са незначително
повишени, а прокалцитонинът (PCT)
най-често е отрицателен. При паци-
енти с по-тежка клинична изява като
атипична пневмония маркерите на
възпаление могат да бъдат значи-
телно повишени.
Като предиктор на по-тежко проти-
чащо или рефрактерно на лечение
заболяване се използва серумното
ниво на IL-18, корелиращо с нивото
на LDH, който се измерва по-лесно
и е достъпен във всяка клинична ла-
боратория. LDH се използва и като
маркер за включване на кортикосте-
роидната терапия при тежко проти-
чащи микоплазмени пневмонии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
МР е чест причинител на болести в
детската възраст, което е предпос-
тавка за развитие на диагностич-
ното търсене чрез разработването
на много тестове. Клиницистите
следва да са наясно с клиничната
значимост на резултатите от диагно-
стичните тестове за MP и да интер-
претират тези резултати в комбина-
ция с клиничната картина. И не на
последно място, да си припомним,
че в амбулаторната практика не е
задължително етиологично потвър-
ждаване на диагнозата при лечение
на придобитата в обществото пнев-
мония, което е залегнало и в много
клинични практически ръководства.
Библиографията е на разположе-
ние в редакцията.
Практическа педиатрия|7/2020 15
ТЕМА НА БРОЯ

НАСТОЯЩЕТО В ЛЕЧЕНИЕТО
НА МИКОПЛАЗМЕНАТА ИНФЕКЦИЯ
Е. Станкова, П. Цанева, Р. Митрова, Й. Узунова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”

РЕЗЮМЕ: Поради клетъчните си особености Мycoplasma

pneumoniae е първично резистентен към големи групи ан- Средство на първи на избор за лече-
тибиотици (бета-лактами, гликопептиди, фосфомицин) и ние на MP инфекции в детската въз-
оставя малко терапевтични възможности в детската въз- раст са макролидите. От тях широко
раст, основно макролиди. Проблем, който набира скорост използвани за лечение на придоби-
през последните години, е придобитата резистентност на тата в обществото пневмония (ПОП)
са кларитромицин и азитромицин, с
М. рneumoniae към макролидите. До създаване на вак- доказана по-добра поносимост пред
сина и нови антибиотични молекули, алтернатива остават еритромицина. Азитромицинът е с
групите на тетрациклините и хинолоните. много по-дълъг полуживот, което
позволява 5-дневен курс на лече-
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Mycoplasma рneumoniae, лечение, макро- ние. Макролидите са предпочитани
не само заради антимикробния си
лиди, вторична резистентност ефект, но и заради цитокинмедиира-
ния си противовъзпалителен ефект.
Тетрациклинът и доксициклинът,
от своя страна, са еднакво активни
срещу МР. Флуорохинолоните имат
предимството да са бактерицидни,
което е особено важно при имуно-
МYCOPLASMA PNEUMONIAE (MP) Е ПОЛИМОРФЕН МИ-
компроментирани пациенти, както и
КРООРГАНИЗЪМ, ПРИНАДЛЕЖАЩ КЪМ СЕМЕЙСТВО при екстрапулмонални усложнения,
МYCOPLASMA, КЛАС MOLLICUTES. МИКОПЛАЗМИТЕ СА но се избягват заради странични
НАЙ-МАЛКИТЕ, РАЗМНОЖАВАЩИ СЕ САМОСТОЯТЕЛНО ефекти.
През последните години набира ско-
МИКРООРГАНИЗМИ, СПОСОБНИ ДА ЖИВЕЯТ ИЗВЪН КЛЕТ-
рост нов проблем – придобитата рез-
КАТА И ТЕ СА УНИКАЛНИ СРЕД ПРОКАРИОТИТЕ – НЯМАТ истентност на MP към макролидите
КЛЕТЪЧНА СТЕНА. ТАЗИ ТЯХНА ОСОБЕНОСТ ГИ ПРАВИ ПЪР- [1]. Първото съобщение за широко
ВИЧНО РЕЗИСТЕНТНИ КЪМ ГОЛЕМИ ГРУПИ АНТИБИОТИЦИ: разпространение на макролидрез-
истентни МР (МRМР) е от началото
БЕТА-ЛАКТАМИ, ГЛИКОПЕПТИДИ И ФОСФОМИЦИН. ДРУГИ
на 2000 г. в Япония. Днес честотата
АНТИБИОТИЧНИ КЛАСОВЕ КАТО СУЛФОНАМИДИ, РИФАМ- на MRMP варира в различни граници
ПИЦИН, ПОЛИМИКСИНИ, ТРИМЕТОПРИМ, НЕЛИДИКСОВА – между 0-15% в Европа и САЩ, през
КИСЕЛИНА И НЯКОИ ОТ ОКСАЗОЛИДИНОНИТЕ (ЛИНЕЗО- 30% в Израел, до 90-100% в Азия [2].
Тази резистентност се асоциира с
ЛИД) СЪЩО СА НЕАКТИВНИ СПРЯМО МР И ТАКА ОСТАВАТ
точкови мутации в пептидилтранс-
ОТНОСИТЕЛНО МАЛКО ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ. феразната бримка на 23S р-РНК. Му-
Благоприятната, спонтанна еволюция на заболяванията на дихателни- тациите се установят чрез различни
те пътища, причинени от МР, и редките усложнения оправдава въздър- молекулярни методи, които се при-
жането от антибиотична терапия. Основните антибиотични класове, лагат директно върху секрети от рес-
които се използват в по-тежко протичащите случаи и при пневмонии, пираторния тракт. Вече са налични и
са тези, които въздействат на рибозомната РНК, като така инхибират се усъвършенстват бързи тестове за
синтеза на РНК-протеина. Това са макролидите, кетолидите, стрепто- определяне на макролидната резис-
грамините и тетрациклините, както и тези, инхибиращи ДНК реплика- тентност [3]. Инфектирането с MRMP
цията като флуорохинолоните. се асоциира с по-тежка белодробна

16 Практическа педиатрия|7/2020
изява и по-чести екстрапулмонални
усложнения.
Антибиотиците от класа на тетраци-
клините са били широко използвани
за лечение на различни инфекции
при деца, но проучванията, които
започват през 50-те години на мина-
лия век показват връзка между упо-
требата им при малки деца с оцветя-
ването и емайловата хипоплазия на
развиващите се зъби. Тетрациклини-
те се свързват трайно с калция, кое-
то може да доведе до жълто, сиво и
кафяво оцветяване на развиващите
се зъби, ако се прилага по време на
калцификация на коронката на зъби-
те (до 8-годишна възраст). На базата
на редица дългосрочни проучвания
Американската педиатрична акаде-
мия оповести в „Red Book” от 2018
г., че прилагането на кратки курсове
на доксициклин при деца на възраст
под 8 години не предизвиква види-
мо оцветяване, не увеличава риска
от хипоплазия на емайла и може да
се прилага в курс до 10 дни на деца
от всички възрасти [4].
Флуорохинолоните са широко из-
ползвани при възрастните пациенти
поради отличното им проникване в
тъканите и тяхната бактерицидна ак-
тивност. Рядко пациенти, лекувани с
тази група медикаменти, получават
продължителни и инвалидизира-
щи нежелани ефекти. Честотата на
странични ефекти от страна на ста-
вите варира в зависимост от възрас-
тта: 0.1% при възрастни и 2.3% при
деца. Комитетът за оценка на риска
в проследяването на лекарствената
безопасност (PRAC) към Европей-
ската агенция по лекарствата (ЕМА)
препоръчва ограничаване на упо-
требата на флуорохинолонови и хи-
нолонови антибиотици за системна
и инхалаторна употреба. Флуорохи-
нолоните са запазени за имуноком-
проментирани деца и за деца, които
нямат друга безопасна или ефектив-
на алтернатива.
Някои от препоръчаните по-горе ме-
дикаменти се прилагат в следните
режими:
• Азитромицин: 10 mg/kg в една
доза (максимална доза 500 mg) пе-
рорално или интравенозно (i.v.) през
първия ден и 5 mg/kg в една доза
(максимална доза 250 mg) за след-
ващите четири дни;
• Кларитромицин: 15 mg/kg на ден
орално в две разделени дози (мак-
симална дневна доза 1 g) в продъл-
жение на 10 дни;
• Доксициклин: 2 до 4 mg/kg на ден
перорално или i.v. в една или две
разделени дози перорално (мак-
симална дневна доза 200 mg) за 10
дни;
• Тетрациклин (за деца на възраст
≥8 години): 20 до 50 mg/kg на ден
орално в четири разделени дози пе-
рорално (максимална дневна доза 2
g) в продължение на 10 дни;
• Левофлоксацин: за деца от 6 месе-
ца до <5 години – 8 до 10 mg/kg на
доза перорално или i.v. на всеки 12
часа за 10 дни (максимална дневна
доза 750 mg/ден) в продължение
на 10 дни; за деца над 5 години – 10
mg/kg на доза веднъж на ден перо-
рално или i.v. (максимална дневна
доза 750 mg/ден) в продължение на
10 дни.
Инфекцията с MP при здрави деца
и млади хора, макар и рядко, може
да прогресира до тежка и фатална
пневмония, въпреки подходящата
антибиотична терапия. За тази мал-
ка група пациенти допълнителното
лечение с кортикостероиди може да
подобри клиничните симптоми и да
доведе до по-бързо обратно разви-
тие на белодробните лезии поради
имуномодулиращото им и противо-
възпалително действие. Кортикосте-
роидното лечение се прилага и при
екстрапулмонални прояви на МР
инфекция, включително засягане на
ЦНС и хемолитична анемия, въпре-
ки неубедителните данни за поло-
жителен ефект. В тези случаи могат
да се прилагат още плазмафереза и
интравенозен имуноглобулин [5].
До момента не съществуват мерки
за първична превенция на MP ин-
фекция. През 60-те и 70-те години
на миналия век са тествани няколко
инактивирани ваксини срещу MР с
незадоволителни резултати. Опити-
те да се създаде ваксина на базата
на инактивирани бактерии показват
ограничена ефективност и висок
процент нежелани реакции. Настоя-
щите изследвания са насочени към
използването на рекомбинантни
протеини (Р1, Р30 адхезини), които
показват по-добри резултати до мо-
мента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Mycoplasma pneumoniae е водеща
причина за респираторни инфекции
на горните и долните дихателни пъ-
тища, които, макар и рядко, могат
да доведат до тежки инвалидизи-
ращи последици. Антимикробната
терапия не трябва да се предписва
при леко протичащи случаи. Макро-
лидите остават средство на избор за
начало на лечението, но при вни-
мателно проследяване и с готов-
ност, при лош или незадоволителен
ефект, да се премине към друга ан-
тибиотична група. Поради липса на
ваксина, по-голямата част от науч-
ните проучвания целят откриване на
нови антимикробни молекули.
ДОТОГАВА УСИЛИЯТА НА
НАС, ПРАКТИКУВАЩИТЕ ЛЕ-
КАРИ, МОГАТ ДА СЕ НАСОЧАТ
КЪМ ОГРАНИЧАВАНЕ НА ПРЕ-
КОМЕРНАТА УПОТРЕБА НА
МАКРОЛИДИ В КЛИНИЧНАТА
ПРАКТИКА.
Библиография
1. Waites K et al. Macrolide-Resistant
Mycoplasma pneumoniae in the United
States as Determined from a National
Surveillance Program. J. Clin. Microbiol.
2019. 57(11).
2. Ken B. Waites Mycoplasma pneumoniae
from the Respiratory Tract and Beyond.
2016. 10.1128/CMR.00114-16.
3. Waites K et al. Mycoplasma pneumoniae
from the Respiratory Tract and Beyond.
Clin. Microbiol. Rev. 2017. 30(3):747.
4. Kimberlin D et al. Tetracyclines. In: Red
Book: 2018. Report of the Committee
on Infectious Diseases, 31ed, American
Academy of Pediatrics, Itasca. 2018. p. 905.
5. Daba M et al. Intravenous
Immunoglobulin as a Therapeutic Option
for Mycoplasma pneumoniae Encephalitis.
J. Child Neurol. 2019. 34(11):687.
Практическа педиатрия|7/2020 17
ТЕМА НА БРОЯ

АТИПИЧЕН РЕНТГЕНОВ ОБРАЗ ПРИ

МИКОПЛАЗМЕНА ПНЕВМОНИЯ:
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Е. Станкова, Б. Ангелова, A. Гончаров, Й. Узунова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски” София, МБАЛ „Лозенец”

РЕЗЮМЕ: Представяме клиничен случай на пневмония при

12-годишно момче, с доказана серологично микоплазмена
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
инфекция, с комбинирани промени в рентгенографията на
белия дроб, с водещ образ на сегментна ателектаза. Макар Представяме момче на 12 годи-
и рядка като изява, честотата на ателектазата при инфек- ни, родено от трета, патологично
ция с М. рneumoniae е значително по-висока в детската протекла бременност (abrubtio
популация, отколкото тази при възрастните. placentae) и раждане на термин по
нормален механизъм. Неусложнен
неонатален период. Нормално фи-
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Mycoplasma рneumoniae, рентгенологични зическо и нервно-психично разви-
промени, пневмония, ателектаза тие. Детето е редовно имунизирано
и рядко боледуващо. Фамилно не-
обременено, но със собствен алер-
гичен терен – медикаментозна алер-
гия и полиноза.
ПОРАДИ ПЕРСИСТИРАЩ
ФЕБРИЛИТЕТ ДО 39О С В ПРО-
ДЪЛЖЕНИЕ НА 4 ДНИ, СУХА,
ПРИСТЪПНА КАШЛИЦА,
ОТПАДНАЛОСТ И МИАЛГИИ,
ДЕТЕТО Е НАСОЧЕНО КЪМ
КЛИНИКАТА ЗА ДИАГНОСТИЧ-
НО УТОЧНЯВАНЕ.
При постъпването e в средно увре-
дено общо състояние, фебрилно, с
ПНЕВМОНИЯТА Е НАЙ-ЗНАЧИМАТА КЛИНИЧНА ИЗЯВА НА
прояви на вентилаторна недоста-
ИНФЕКЦИЯ С MYCOPLASMA PNEUMONIAE (МР). ТЯ СЕ ОТ- тъчност. При прегледа се установи
КРИВА В 10-40% ОТ СЛУЧАИТЕ С ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО серозен ринит, катарална ангина,
ПНЕВМОНИЯ, С ПО-ГОЛЯМА ЧЕСТОТА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ тахидиспея, скъсен перкуторен тон
и бронхиално дишане в горен де-
И ПРИ МЛАДИ ВЪЗРАСТНИ [1]. НЕ СЪЩЕСТВУВА КОРЕЛАЦИЯ
сен белодробен дял, като един ден
МЕЖДУ КЛИНИЧНАТА КАРТИНА И РЕНТГЕНОВАТА НАХОДКА по-късно се появи и бронхиална
ПРИ МИКОПЛАЗМЕНА ИНФЕКЦИЯ. ОПИСАНИ СА РАЗЛИЧНИ обструкция. Сърдечната дейност
РЕНТГЕНОВИ ПРОМЕНИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ, КОИТО СА НЕ- беше ритмична, тахикардична, с
ясни тонове, без патологични шумо-
СПЕЦИФИЧНИ, ВАРИРАЩИ И НИТО ЕДНА НЕ Е ПАТОГНОМО-
ве. Нямаше отклонения в останалия
НИЧЕН РЕНТГЕНОЛОГИЧЕН ОБРАЗ [2]. соматичен статус.
От проведените лабораторни из-
следвания не се установи висока

18 Практическа педиатрия|7/2020
възпалителна активност (WBC 5.6/
mm3, Ly 29%, Seg 56%, Mo 15%, СУЕ
30 mm, CRP 19.5 mg/l). Кръвно-газо-
вият анализ бе с данни за респира-
торна алкалоза. От микробиологич-
ното изследване на гърлен секрет не
се изолира патологична флора.
Направената конвенционална рент-
генография на бял дроб визуали-
зира хомогенно засенчване с висок
интензитет в горен десен белодро-
бен дял с рязка каудална граница с
краниален конвекситет, формирана
от интерлобарната плевра, съответ-
стващо на ателектаза. Конгестивен
десен хилус, сгъстен съдов рисунък
вдясно паракардиално. Свободни
косто-диафрагмални синуси, фиг. 1.
Фигура 1. Конвенционална рентге-
нография на гръден кош при постъп-
ването.
ДИСОЦИАЦИЯТА МЕЖДУ
ТЕЖЕСТТА НА РЕНТГЕНОЛО-
ГИЧНАТА КАРТИНА И НИСКАТА
СТЕПЕН НА ВЪЗПАЛИТЕЛНА
АКТИВНОСТ НАСОЧИ КЪМ
ТЪРСЕНЕ НА АТИПИЧЕН
ПРИЧИНИТЕЛ. РЕЗУЛТАТИТЕ
ПОКАЗАХА: МYCOPLASMA
PNEUMONIAE IGM - 2.808
(ПОЛ.), IGG - 0.399 (ОТР.), ПРИ
ОТРИЦАТЕЛНИ СТОЙНОСТИ
НА АНТИТЕЛАТА ЗА CHL.
PNEUMONIAE. ТОВА ПОТВЪР-
ДИ НАЛИЧИЕТО НА МИКОП-
ЛАЗМЕНА ПНЕВМОНИЯ, УС-
ЛОЖНЕНА С НЕОБСТРУКТИВНА
АТЕЛЕКТАЗА.
След започнатото емпирично ле-
чение с Ceftriaxon не се отчете по-
добрение в състоянието на детето
до 48-ия час, когато се получи ре-
зултат от серологичното изследва-
не за МР. Към терапията се добави
Clarithromycin (14 дни) – с отчетлив
клиничен ефект. Проведено бе и
симптоматично лечение: бронходи-
лататорно, муколитично, антипире-
тично.
В хода на проведеното лечение се
преодоляха проявите на дихател-
на недостатъчност и бронхиална
обструкция. Оскъдна двустранна ек-
судативна находка при везикуларно
дишане се задържа до 7-ия ден след
преустановяване на терапията.
На контролната рентгенография,
проведена на 12-ия ден от започва-
не на лечението, се визуализираха
нормална просветляемост на бело-
дробните половини, конгестивни
белодробни корени, усилен съдов
рисунък двустранно, повече вдясно,
ателектатичните и възпалителни
промени в обратно развитие, фиг. 2.
Поради отпътуване на детето от
страната не се направиха повторни
серологични изследвания.
Фигура 2. Контролна рентгеногра-
фия на гръден кош.
ОБСЪЖДАНЕ
Представяме този случай като при-
мер за хетерогенността в клинично-
то протичане и особено в рентгено-
логичната изява на предизвикани от
MР инфекции.
Рентгенологичните изменения при
МР инфекция могат да бъдат раз-
нообразни, като тежестта на изме-
ненията не корелира с клинична-
та картина. Според Parrott и сътр.
рентгенологичните промени при МР
пневмония са:
• перибронхиални и перихилерни
инфилтрати, най-често с ретикула-
рен характер (49%);
• ретикулонодуларни изменения
(8%);
• консолидация – лобарна или сег-
ментна (38%);
• нодуларни и туморовидни измене-
ния (5%) [3].
В 80% ЗАСЯГАНЕТО Е
ЕДНОСТРАННО, КАТО В 80% ТО
Е БАЗАЛНО. ПЛЕВРАЛНО
ЗАСЯГАНЕ Е ВЪЗМОЖНО В
8-25% ОТ СЛУЧАИТЕ. ДРУГИ
ВЪЗМОЖНИ НАХОДКИ ПРИ
КОНВЕНЦИОНАЛНА РЕНТГЕ-
НОГРАФИЯ СА ДВУСТРАННО
ЗАСЯГАНЕ (20%) И ХИЛУСНА
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ.
Субсегментна или още по-рядко
сегментна ателектаза (като предста-
вената от нас) се открива в 10% от
случаите. Честотата й е значително
по-висока в детската популация за
разлика от тази при възрастните [3,
4]. Честотата на комбинирани из-
менения е висока, както и тази на
бронхитни изменения, изразяваща
се в сгъстен перибронхиално съдов
рисунък. Перихилерни инфилтати се
наблюдават повече при децата под
2-годишна възраст, а за останалите
рентгенови образи не се съобщава
корелация с възрастта [2].
Лезии тип консолидация се срещат
по-често при децата над 5-годишна
възраст [2]. Могат да бъдат едини-
чен лобарен инфилтрат, единичен
или двустранен мултилобарен ин-
филтрат [5]. В сравнение с другите
неконсолидативни рентгенови на-
ходки, консолидативните се асо-
циират с по-тежка клинична картина
(продължителен висок фебрилитет
– над 7 дни, признаци на дихателна
недостатъчност, плеврално засяга-
не) и по-дълъг период на хоспитали-
зация [5].
Компютърната томография (КТ) е
метод, който благодарение на висо-
ката си пространствена разделител-
на способност може да предостави
на клинициста повече информация
при поставянето на диагноза микоп-
лазмена пневмония. Основните КТ
находки при деца с микоплазме-
Практическа педиатрия|7/2020 19
ТЕМА НА БРОЯ
на пневмония са тип матово стък-
ло и ретикуларни възли. Срещат се
предимно при деца над 3-годишна
възраст [6, 7]. Описват се и други
находки тип консолидации, въз-
душна бронхограма, наблюдава се
и задебеляване на бронхиалната
стена, ателектаза [5]. Лезиите мо-
гат да засегнат само единия или и
двата лоба на белия дроб. При деца
под 3-годишна възраст засягането
обикновено е билатерално, докато
при по-големите се наблюдава уни-
латерално засягане. Това вероят-
но е свързано с по-зрялата имунна
система при по-големите деца [8].
Въпреки по-добрите способности за
диференциране на микоплазмената
пневмония от други заболявания, КТ
изследването не е рутинен метод за
диагностика в детската възраст по-
ради по-високия риск от радиацион-
но облъчване [5].
20 Практическа педиатрия|7/2020
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Този клиничен случай показва, че МР
инфекция има много лица и дори
при ателектаза в хода на белодроб-
на инфекция трябва да се мисли за
нея.
Библиография
1. Waites K. еt al. Mycoplasma pneumoniae
from the Respiratory Tract and Beyond. Clin
Microbiol Rev. 2017. 30(3):747-809.
2. Cho YJ. et al. Correlation between chest
radiographic findings and clinical features
in hospitalized children with Mycoplasma
pneumoniae pneumonia. PLoS ONE. 2019.
14(8):e0219463. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0219463.
3. Parrott G, Kinjo T et Fujita J. A Compendium
for Mycoplasma pneumoniae”. Front
Microbiol. 2016. 7:513.
4. Su D., Li J. et Zhuo Z. Clinical Analysis of
122 Cases with Mycoplasma Pneumonia
Complicated with Atelectasis: A
Retrospective Study. Adv Ther. 2020. 37,
265-271.
5. Kutty P. et al. Mycoplasma pneumoniae
Among Children Hospitalized With
Community-acquired Pneumonia. Clin
Infect Dis. 2019. 68:5.
6. Zhehao Lyv. et al. The chest CT imaging
characteristics of mycoplasma pneumoniae
with different age groups of children.
Radiology of Infectious Diseases. 2017.
4,150-156.
7. Tanaka H. Correlation between
radiological and pathological findings in
patients with mycoplasma pneumoniae
pneumonia. Front Microbiol. 2016, May
11. 7, p. 695.
8. John S., Ramnathan J. Et Swischuk E.
Spectrum of clinical and radiographic
findings in pediatric mycoplasma
pneumonia. Radiographics. 2001. 21, p.
121-131.
ТЕСТ

1. ХАРАКТЕРНО ЗА ИНФЕКЦИЯТА С 5. ПАТОГНОМОНИЧЕН РЕНТГЕНОВ ОБРАЗ ЗА

МYCOPLASMA PNEUMONIAE (MP) Е: МИКОПЛАЗМЕНА ПНЕВМОНИЯ Е:

А. бърза прогресия на заболяването; А. няма патогномоничен образ;

Б. дълъг инкубационен период; Б. перибронхиални и перихилерни инфилтрати,
В. продуктивна кашлица. най-често с ретикуларен характер;
В. едностранен лобарен инфилтрат, разположен
2. ЕКСТРАПУЛМОНАЛНИТЕ ПРОЯВИ ПРИ базално.
ИНФЕКЦИИ С МР СА:
6. СРЕДСТВО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПЪРВИ ИЗБОР
А. неврологични в 25% от случаите; СА:
Б. предхождани от респираторна симптоматика;
В. свързани с директно действие на МР, имунологич- А. бета-лактами;
ни механизни и съдова оклузия. Б. хинолони;
В. макролиди.
3. ЗА ДОКАЗВАНЕ НА МР В НАЧАЛОТО НА
ЗАБОЛЯВАНЕТО НАЙ-ВИСОКА ЧУВСТВИТЕЛ- 7. ЛЕЧЕНИЕТО НА ЛЕКИ, НЕУСЛОЖНЕНИ
НОСТ ИМА: ФОРМИ НА ИНФЕКЦИЯ С МР Е:

А. наличие на IgM в серум; А. антибиотично;

Б. PCR от назофарингеален секрет; Б. симптоматично;
В. откриване IgA в серум. В. кортикостероидно.

4. IGG АНТИТЕЛА СРЕЩУ МP СЕ ПОЗИТИВИ-

РАТ:

А. на 7-8-и ден от началото на инфекцията;

Б. не създават дългосрочен траен имунитет;
В. при изследване с тест за амплификация на нукле-
Верни отговори: 1. Б, 2. В, 3. Б, 4. Б, 5. А, 6. В, 7. Б
иновите киселини.
ТОКСИКОЛОГИЯ
ОСТРИ ОТРАВЯНИЯ С МЕТИЛОВ АЛКОХОЛ
ПРИ ДЕЦА
А. Боянова
Клиника по токсикология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, София
Алкохолите са въглеводороди с
една или повече хидроксилни гру-
пи. Всички алкохоли са токсични, но
в различна степен.
Етанолът се консумира масово под
формата на напитки и лекарствени
препарати. При остро отравяне се
наблюдава гастритен и церебро-
токсичен синдром с количествена
промяна на съзнанието.
Етиленгликолът има широко тър-
говско и индустриално приложение.
Използва се като суровина за раз-
нообразни продукти (полиестерни
влакна, фибростъкло, полиетилено-
ви смоли), като антифриз (в охлади-
телни и отоплителни системи, в хи-
дравлични спирачни течности), като
промишлен овлажнител и разтво-
рител. Влиза в състава на мастила
за принтери и химикалки, в синтеза
на експлозиви и пластификатори.
Токсичното му действие включва
метаболитна ацидоза и интерсти-
22 Практическа педиатрия|7/2020
циален нефрит до остра бъбречна
недостатъчност.
Пропиленгликолът се употребява в
химическата промишленост (произ-
водство на полиестерни смоли), хра-
нително-вкусовата промишленост
(стабилизатор, консервант Е 1520) и
козметиката (парфюми, хидратира-
щи кремове, дезодоранти). Състав-
на част е на електронните цигари.
Някои видове антифриз съдържат
пропиленгликол вместо етиленгли-
кол. Приложен интравенозно в го-
леми дози причинява артериална
хипотония, брадикардия, аритмия,
сърдечна недостатъчност, хиперос-
молалитет, метаболитна ацидоза и
хемолиза. При продължителна екс-
позиция върху кожа и лигавици се
установява иритативен ефект и по-
вишен от 50 до 180% риск за разви-
тие на астма, екзема и алергии.
Изопропанолът е един от най-ма-
щабно използваните промишлени
разтворители в света. Употребява
се в електрониката за почистване на
платки, а в бита и медицината като
антисептик. Съставка е на води за
уста и е основен компонент в дезин-
фектантите за ръце. Метаболизира
се от алкохолдехидрогеназата до
ацетон. Причинява депресия на ЦНС,
иритация на лигавиците, плодов дъх
(от ацетона).
Метанолът е най-простият от алко-
холите. Силно токсичен е. Известен
е като метилов алкохол, дървесен
спирт, карбинол. Чистият метанол е
летлива течност без мирис и цвят. В
древен Египет е използван в проце-
сите на балсамиране. В средата на
XVII век е изолиран от химика Робърт
Бойл чрез дестилация на чемшир.
Влиза в състава на парфюми, дома-
кински почистващи продукти, бои,
лакове, разтворители, антифриз, теч-
ност за чистачки, течности за копир-
ни машини, фотографски материали,
добавки за гориво (за повишаване на
октановото число), вещества за от-
страняване на бои, за тънко рисува-
не и за полиране. Използва се и при
производството на пластмаса.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
В САЩ отравянията с метанол са от
1000 до 2000 случаи на година, което
е 1% от всички отравяния. Възникват
след случайно поглъщане на про-
дукти, съдържащи метанол (основ-
но течност за чистачки), след прием
по погрешка вместо етанол (когато
последният е в недостиг) и рядко
като опит за самоубийство. В педи-
атричната популация отравянето не
е често и е с нисък леталитет. Съоб-
щенията са предимно за кърмаческа
възраст.

ТОКСИЧНОСТ
Самият метанол не е токсичен. При
биотрансформацията му от ензима
алкохолдехидрогеназа се освобож-
дават токсичните метаболити фор-
малдехид и мравчена киселина.
Симптомите са свързани с натрупва-
нето на мравчена киселина – тя ин-
хибира митохондриалното дишане,
води до тъканна хипоксия и обра-
зуване на лактат, а попадайки в ре-
тината, причинява оток и зрителен
папилит. Това прави метанола силно
токсичен дори в много малки коли-
чества. Особено при малки деца.
Токсичната доза за възрастни е 10-
30 мл (100 мг/кг), но и по-ниска доза
може да причини слепота. Летална-
та доза за възрастни е от 60 до 240
мл (340 мг/кг), за деца – 10-30 мл.
Поглъщането на 30 мл 100% метанол
е фатално за възрастни. Остро отра-
вяне с течност за чистачки настъпва
при експозиция на 0.1 мл/кг, с анти-
фриз – на 0.2 мл/кг.
РИСКОВИ ГРУПИ
Деца. Може да се наблюдава слу-
чайно отравяне поради лесна дос-
тъпност на течностите, които го съ-
държат.
Лица с алкохолна зависимост. Често
тези лица консумират метанол като
заместител на етанола.
Население на развиващите се стра-
ни. Метанолът е компонент на „кон-
трабандния (незаконен) алкохол”,
който се прави в селските райони на
тези държави и поради ниската си
цена е предпочитан от по-ниските
социалноикономически слоеве.
Индустриални работници. В индус-
триални условия вдишването на ме-
танолови изпарения крие риск за
здравето.
ТОКСИКОКИНЕТИКА И
ТОКСИКОДИНАМИКА
След поглъщане метанолът се аб-
сорбира бързо в стомашно-чревния
тракт. Максимални плазмени нива
се постигат след 30-90 мин. Често
този период е безсимптомен. Серу-
мният полуживот варира между 14
и 30 часа. 95% от приетия метанол
се окислява в черния дроб чрез ал-
кохолдехидрогеназа (ADH) до фор-
малдехид, който чрез същия ензим
(ADH) се превръща в мравчена кисе-
лина. Мравчената киселина се окис-
лява допълнително до въглероден
диоксид и вода в присъствието на
тетрахидрофолат. ADH има лош афи-
нитет към метанола. Образуването
на формалдехид е по-бавна реакция
от трансформацията му в мравчена
киселина. Неговото време на полу-
живот е само 1-2 минути. Метаболи-
змът на мравчената киселина е мно-
го бавен. Тя се натрупва в организма
и причинява метаболитна ацидоза.
При отравяне с метанол ацидоза-
та се дължи главно на наличие на
мравчена киселина. Това обяснява
латентността на симптомите между
поглъщане и токсичния ефект.
Малкото количество неразграден
метанол се отделя с белите дробове
и бъбреците. При нелекувани паци-
енти бъбреците елиминират от 2 до
5% от приетия метанол.
Пътищата на отравяне са перора-
лен, кожен и инхалаторен.
СИМПТОМИ НА ОТРАВЯНЕ
Първите симптоми се появяват от
40 мин. до 72 ч. след приема. Оби-
чайният латентен период е между
12 и 18 ч. Продължителността му ко-
релира с приетата доза метанол и с
количеството едновременно приет
етанол. Първите симптоми на ин-
токсикация с метанол са подобни
на тези при интоксикация с етанол
(некритичност, атаксия). Поради
това може да не се потърси лекар-
ска помощ. След латентния пери-
од се появява главоболие, гадене,
повръщане, епигастрална болка. В
по-късните етапи – сънливост, която
бързо прогресира до сопор и кома.
Зрението се нарушава до пълна сле-
пота. Последват белодробен оток
и остър респираторен дистрес, из-
искващи интубация. С поглъщане
на големи количества метанол се
потиска сърдечния контрактилитет,
налице са колапс на кръвоносната
система и сърдечна аритмия. Къс-
ните ефекти включват бъбречна и
сърдечна недостатъчност. Лабора-
торните показатели отразяват тежка
метаболитна ацидоза и голяма anion
gap. Повечето клинични признаци са
свързани с метаболитната ацидоза
(тахикардия, тахипнея, хипертония,
промяна на съзнанието).
Тежестта на отравянето зависи от
два фактора: колко отрова е погъл-
ната и колко скоро след това започ-
ва лечението.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ
ПО ОРГАННИ СИСТЕМИ
1. Нервна система
• световъртеж, обърканост, главобо-
лие, атаксия, сънливост, кома;
• гърчове – като усложнение на ме-
таболитните промени или в резултат
на увреждане на мозъчния парен-
хим;
• увреждане на базалните ганглии.
При тежки интоксикации се наблю-
дават хеморагични и нехеморагич-
ни промени в путамена. В резултат
на това пациентите могат да развият
паркинсонизъм или друга клинична
картина на дистония/хипокинезия.
Паркинсонов синдром се наблюда-
ва и при пациенти, преживели от-
равяне с метанол. Дължи се на ви-
соките концентрации на мравчена
киселина в путамена, но причините
не са напълно ясни. Предполага се,
че мравчената киселина уврежда
допаминергичните пътища и уве-
личава активността на ензима до-
па-β-хидроксилаза. Характерните
двустранни некрози в путамена с
или без кръвоизливи са резултат от
преките токсични ефекти на метабо-
литите на метанола. Важно е да се
отбележи, че те не са специфични
за метанолова токсичност. Може да
се наблюдават и при други заболя-
вания (болест на Wilson, болестта на
Leigh, инсулт);
• при хронична експозиция са съ-
общени случаи на аксонална поли-
невропатия и болест на моторния
неврон, наподобяваща латерална
Практическа педиатрия|7/2020 23
ТОКСИКОЛОГИЯ
амиотрофична склероза. Следова-
телно, при отравянията с метанол не
трябва да се подценяват невропати-
ите и дисфункцията на гръбначния
мозък.
2. Зрение
• очните промени корелират със
серумни нива на метанол над 0.2;
• пълна или частична слепота, ди-
плопия, фотофобия. Слепотата е
честа и е въпреки лечението. При-
чинява се от мравчената киселина,
която се натрупва в зрителния нерв
и унищожава миелина. Прекъсна-
тата митохондриална функция води
до хиперемия, оток и атрофия на
зрителния нерв. Тежки увреждания
възникват и в ретроламинарната му
зона с оток на аксона и унищожава-
не на клетъчните органели. Класиче-
ските визуални симптоми са пробля-
съци на светлина и замъгляване на
зрението. Първоначално зрителната
острота е намалена, но може да про-
гресира до скотоми и сцинтилации.
Понякога пълната слепота се описва
като „снежна слепота”, замъглено
зрение, широки зеници;
• симптомите на нарушено зрение
изискват задълбочено проучване на
очните дъна. Промени във фундуса
се наблюдават рано – до 48 ч. след
поглъщане на метанола и варират:
оток на ретината, на перимакулар-
ната област и на целия фундус. Зе-
ничният отговор на светлина е нама-
лен, а впоследствие се губи;
• зрителните нарушения може да
бъдат предотвратени с бърза анти-
дотна терапия и елиминиране на
метаболитите с хемодиализа, но
това не винаги е успешно.
3. Дихателна система
• затруднено дишане, апнея.
4. Сърдечносъдова система
• ниско артриално налягане;
• ЕКГ промени (Jaff et al): синусова
тахикардия (44%), удължаване на
pR интервала (11%), удължаване на
QT интервала (22%), неспецифични
промени на Т-вълната (66%). Про-
мените са по-изявени при тежка
ацидоза (респ. при по-ниско рН на
кръвта и при по-високи плазмени
24 Практическа педиатрия|7/2020
концентрации на метанол); кохол. Понякога алкохолните кон-
центрации, достатъчни за проява на
5. Бъбреци клинични и лабораторни отклоне-
• натрупването на мравчена кисе- ния, може да не повишат чувствител-
лина води до метаболитна ацидоза, но серумното осмотично налягане.
която се проявява с ниски серумни Не е необичайно да има размина-
нива на бикарбонат, средно до ви- ване между серумна osmolal gap и
соко увеличение нивата на лактат и тежест на клиничните ефекти от ал-
кетони с последващо увреждане на кохолите.
бъбреците.
6. Храносмилателна система ЕТАПИ НА ИНТОКСИКАЦИЯТА С
• коремна болка, гадене, повръща-
МЕТАНОЛ
не (понякога на кървава материя),
тежка диария, увреждане на черен
Първа фаза: минимална депресия
дроб (включително жълтеница и
на ЦНС, слабост, виене на свят, гаде-
кървене), хеморагичен панкреатит
не;
(описва се при две трети от пациен-
Втора фаза: поява на метаболитна
тите с отравяне с метанол).
ацидоза, клинично изявена с пов-
ръщане, коремна болка, объркване,
7. Други
фотофобия, двустранно мидриаза,
• умора, слабост, крампи на краката.
липса на зенична реакция към свет-
лина, нарушено зрение до слепота;
Трета фаза: настъпва невронално ув-
ЛАБОРАТОРНИ ПОКАЗАТЕЛИ реждане, което е в пряка зависимост
от степента на метаболитна ацидоза
Тежка метаболитна ацидоза и хи- и се изявява с некроза на ретината,
перосмолалитет. Лактатната ацидо- кръвоизливи в базалните ганглии
за, диабетната кетоацидоза и мета- на мозъка, артериална хипотония,
болитната ацидоза при алкохолни кома, Кусмаулово дишане.
отравяния са най-честите причини
за остра метаболитна ацидоза. Ме-
таболитна ацидоза и хиперосмола-
ДИАГНОЗА
литет може да се причинят от мета-
нол, етиленгликол, диетиленгликол
Основава се на анамнезата за експо-
и пропиленгликол. Обикновено
зиция на метанол, клиничните симп-
интоксикацията с изопропанол се
томи (промяна на съзнанието, нару-
свързва само с хиперосмолалитет.
шения на зрението), лабораторните
Важно е да се знае, че тези наруше-
показатели (метаболитна ацидоза
ния могат да бъдат фатални или да
с повишена anion gap, повишени
доведат до необратимо увреждане,
чернодробни ензими). Потвърждава
ако не се разпознаят бързо и не се
се с определяне на серумното ниво
лекуват правилно.
на метанол. Концентрации над 0.2
Osmolal gap. Нормалното осмотич-
%0 са токсични (може да се очаква
но налягане на серума е от 285 до
метаболитна ацидоза и увреждане
290 mOsm/L. Дължи се на глю-
на зрението), стойности, по-високи
коза, урея, натриеви, бикарбо-
от 0.5%0, причиняват тежко отра-
натни и хлорни йони. При отра-
вяне, а концентрации над 0.9%0 са
вяния с алкохол е възможно да
потенциално летални.
се наблюдава osmolal gap. Тя се
установява и при някои други на-
Алгоритъм в диагностичния процес:
рушения, което е важно за дифе-
1. Анамнеза. Внимателно снемане
ренциалната диагноза. Стойност
при високорискови пациенти, които
>20 mOsm/L показва натрупване
съобщават типични симптоми на от-
в кръвта на някой от алкохолите.
равяне с метанол.
Липсата на osmolal gap, обаче, не
изключва остра интоксикация с ал-
2. Изследване на серумно ниво на
метанол чрез газ хроматография.
Пиковите нива се постигат 60-90
мин. след поглъщане, но те не коре-
лират с нивото на токсичност и сле-
дователно не са добър показател за
прогноза.
3. Електроретинография. Описани
са единични случаи на оценяване
на метанолова токсичност с използ-
ването на този метод. Характерните
находки съответстват добре с па-
тологичните резултати и означават
токсичност.
4. КT сканиране. Компютърната то-
мография (КT) установява характер-
ните промени на двустранна некро-
за в путамена с различна степен на
кръвоизливи. Често първоначалната
КТ е нормална и са необходими ня-
колко дни лезиите да станат долови-
ми с метода. В сравнение с ядрено-
магнитния резонанс уврежданията
може да не се локализират добре.
5. ЯМР. С ЯМР се установяват също:
мозъчен и интравентрикуларен кръ-
воизлив, дифузен мозъчен оток,
малкомозъчна некроза, субкорти-
кална некроза на бялото вещество,
некроза на зрителния нерв. В лите-
ратурата се съобщава за регресия на
лезии на бялото мозъчно вещество
в рамките на няколко седмици при
пациенти, които са се възстанови-
ли без екстрапирамидни симптоми.
ЯМР се препоръчва като прогнос-
тично изследване и като средство
за разграничаване на метаноловата
интоксикация от други състояния
(хипогликемия, отравяне с въглеро-
ден окис).
Диференциална диагноза
Понякога симптомите могат да мас-
кират основното заболяване, което
да забави диагностицирането. В съ-
ображение влиза всяка причина за
променено съзнание с ацидоза и
потенциален сърдечносъдов колапс.
• Етиологична – отравяне с етилен-
гликол, салицилат, въглероден окис,
арсен, кокаин, гърчови нокси;
• Диабетна кетоацидоза;
• Епилепсия;
• Остър субдурален хематом;
• Травма на главата;
• Вирусен/бактериален енцефалит и
менингит;
• Паранеопластичен енцефаломие-
лит;
• Уремична невропатия.
Оценка на риска
Над 90% вероятност за лош изход
(смърт или преживяване с усложне-
ния) има при пациенти със серумни
нива на мравчена киселина ≥17.5
mmol/L, на серумен лактат ≥7.0
mmol/L или рН <6.87.
Мониторингът на серумните кон-
центрации на мравчена киселина е
полезен за оценка на тежестта на ин-
токсикацията. При нива ≥3.7 mmol/l
се наблюдават първите клинични
признаци на зрителна токсичност и
се показва необходимост от хемо-
диализа; при нива ≥11-12 mmol/l се
наблюдават усложнения от страна
на зрителен анализатор и ЦНС, как-
то и летален изход. Стойности ≥17.5
mmol/l са свързани с 90% смърт.
Алгоритъм на поведение при отра-
вяне с метанол
1. Мониторинг на артериален кръ-
вногазов анализ, електролити, серу-
мно ниво на метанол.
2. Необходими консултации със спе-
циалисти: с нефролог – с цел кориги-
ране на метаболитните нарушения
и организиране на диализа; с офта-
лмолог – за оценка на увреждането
на зрителния анализатор; с невро-
лог – с оглед лечение на гърчовете
и на всички възможни последващи
двигателни нарушения.
3. Лечение: при липса на лечение
серумната концентрация на мета-
нол намалява за 6 ч. от 0.35%0 до
0.29%0. През това време пациентът
става симптоматичен. Незабавната
медицинска помощ е от ключово
значение за избягване на усложне-
нията при това отравяне. Педиат-
ричният опит при лечението на ин-
токсикации с метанол е ограничен.
Децата с метанолова интоксикация
задължително се лекуват в детско
интензивно отделение.
МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ
Стомашна промивка с активен
въглен: не е ефективна, освен ако
няма прием и на други нокси.
Форсирана диуреза: цели повиша-
ване на излъчването на метанола и
метаболитите му.
Антидоти (етанол и fomepizole):
Антидотната терапия е насочена
към забавяне на метаболизма на
метанола, докато той се отстранява
от организма естествено или чрез
диализа. Действа чрез конкурент-
но инхибиране, като блокира обра-
зуването на токсични метаболити.
Етанолът, fomepizole и метанолът се
метаболизират от един ензим (алко-
холдехидрогеназа), който е с по-ви-
сок афинитет за двата антидота,
отколкото за метанола. Антидотна-
та терапия е показана при серумна
концентрация на метанол >0.20%0.
Американската академия по клинич-
на токсикология препоръчва след-
ните критерии за лечение с антидот
(етанол или fomepizole) при инток-
сикация с метанол:
• плазмена концентрация на метанол
>0.20%0 или анамнеза за поглъщане
на метанол с osmolal gap >10 mOsm/l;
• при голямо клинично съмнение
за отравяне с метанол трябва да
има поне два критерия от артери-
ален АКР: рН <7.3; HCO3 <20 mEq/l;
osmolal gap >20 mOsm/l.
Етанол. Афинитетът на ензима ал-
кохолдехидрогеназа е 10 до 20 пъти
по-висок за етанол от този за мета-
нол. Терапията цели поддържане
на серумни нива етанол между 1
и 1.5%0. Смята се, че на това ниво
етанолът е конкурентен субстрат
за ADH. Традиционната антидотна
терапия при отравяне с метанол е
непрекъснато интравенозно при-
ложение на етилов алкохол, което
е сложно, изисква големи инфузии,
възможни са метаболитни наруше-
ния и депресия на ЦНС. Предпочита
се 10% разтвор на етанол. При деца
този хиперосмоларен етанолов раз-
твор (1713 mOsm/l) изисква цен-
Практическа педиатрия|7/2020 25
ТОКСИКОЛОГИЯ
трален венозен източник. Самата
инфузия на етанол може да доведе
до изявена интоксикация в резултат
на индивидуални вариации в мета-
болизма и толеранса. Нежеланите
реакции при малките деца са де-
пресия на съзнанието, гърчове, хи-
погликемия и хипотермия. Етанолът
предразполага към образуване на
млечна киселина и може да увреди
черния дроб. Лечението с етанол
е трудно за клинициста поради ха-
отичната му перорална абсорбция
и рядкото зареждане на болничните
аптеки с разтвори на етилов алко-
хол за интравенозно приложение.
Поддържането на серумна концен-
трация на етанол 1%0 е трудна зада-
ча, изискваща често проследяване.
Смята се, че интравенозното прило-
жение на етанол е по-безопасно от
пероралното, въпреки че може да
доведе до дразнене и тромбофле-
бит.
Единственото предимство на ета-
нола пред fomepizole е, че е лесно
достъпен и евтин. Fomepizole не се
предлага във всички болници, а це-
ната му за 48-часова терапия на въз-
растен пациент е $5000.
Начин на приложение и дозов ре-
жим при деца:
• Интравенозно приложение: първо-
начална доза на 10% етанол 8-10 мл/
кг, но не трябва да надвишава 200
мл. Поддържаща доза 10% етанол
0.83 мл/кг/час до нива на метанол
под 0.1%0. Дозата по време на диа-
лиза е 2.7 мл/кг/час.
• Перорален прием на: абсолютен
алкохол с натоварваща доза 0.8-1
мл/кг, разреден в 4 обема вода или
сок, последвана от 0.1 мл/кг/час, до-
като ацидозата продължава, или за
12-24 ч.; 40-43% алкохолни напитки
(уиски, ром, ракия, джин) с натовар-
ваща доза 1.8-2 мл/кг и поддържаща
доза 0.1 мл/кг/час. Разреждат се с
вода или сок до 20%.
Натоварващата доза се намалява,
ако метанолът е приет с етанол. Ко-
гато детето е в безсъзнание, анти-
дотът се подава през орогастрална
сонда. Децата на етанолова терапия
се проследяват за хипогликемия и
електролитен дисбаланс (особе-
26 Практическа педиатрия|7/2020
но хипокалиемия). При перорален
прием на антидота те трябва да по-
лучават Н2 блокер и инхибитор на
протонната помпа за предотвратя-
ване на повръщане и аспирационна
пневмония.
Fomepizole (Antizol, 4-метилпи-
разол). Това е нов и мощен конку-
рентен инхибитор на ензима алко-
холдехидрогеназа. Прилагането му
блокира метаболизма на метанола и
осигурява стабилни серумни концен-
трации в продължение на период от
8 часа. Има ниско протеиново свърз-
ване, не се метаболизира в черния
дроб и няма бъбречна екскреция.
Ефективен е при перорален прием,
но в САЩ е достъпен само като ин-
травенозна форма. Fomepizole е без-
опасен и има много малко странич-
ни ефекти, което го прави по-добра
антидотна терапия от тази с етанол,
особено при деца. Той елимини-
ра нуждата от лечение с етанол, но
не и от хемодиализа (при интокси-
кация с етиленгликол лечението с
fomepizole може да премахне необ-
ходимостта от хемодиализа). Въпре-
ки това, използването на fomepizole
е ограничено поради високата му
цена и липсата на наличност. Няма
го в България.
Предимствата му по отношение на
етанола са: по-висок афинитет за
ензима алкохолдехидрогеназа (500
до 1000 пъти по-голям от етанола)
и може напълно да инхибира ен-
зима при много по-ниска серумна
концентрация; по-дълъг полуживот,
което означава по-голяма продъл-
жителност на действие и удобство в
дозирането; терапията е сравнител-
но лесна за управление, защото не
изисква непрекъснат мониторинг на
плазмените нива; по-малко странич-
ни ефекти – не причинява хипогли-
кемия или седация.
Страничните ефекти на fomepizole
при деца са: главоболие (14%), га-
дене (11%), венозна иритация, пре-
ходно повишаване на ASAT, болки
в кръста, нистагъм, треска, болка в
корема (1-10%), лош/метален вкус
(6%), виене на свят (6%), сънливост
(6%), обрив, еозинофилия (<1%).
В педиатричната популация опитът с
този антидот е малък, употребата му
остава необичайна и се ограничава
до случаите на отравяния с етилен-
гликол.
Начин на приложение и дозов ре-
жим при деца:
Първоначална доза 15 мг/кг, послед-
вана от 4 дози по 10 мг/кг за 12 ч.,
след това увеличение до 15 мг/кг
на всеки 12 ч. По време на диализа
интервалите са по-кратки – на 4 ч.
Всички дози се прилагат като бавна
интравенозна инфузия над 30 мин.
Лечението с fomepizole се прекратя-
ва, когато концентрацията на мета-
нол е под 0.20%0, детето е асимпто-
матично и с нормално pH на кръвта.
Намаляване на токсичните мета-
болити чрез хемодиализа: Хемо-
диализата е най-ефикасният метод
за бързо понижаване на серумните
нива на алкохолите и за излъчване
на техните метаболити. Всички алко-
холи се елиминират ефективно чрез
диализа поради ниско молекулно
тегло, малко или липсващо свързва-
не с плазмените протеини и нисък
обем на разпределение. Прилага се
заедно с антидотната терапия в се-
сия от 4-6 ч. Хемодиализата бързо
отстранява метанола, вероятно уве-
личава и елиминирането на мравче-
на киселина, доставя бази за кориги-
ране на ацидозата. Тя е относително
безопасна терапевтична процедура.
В комбинация с антидотната тера-
пия намалява смъртността и про-
дължителността на хоспитализаци-
ите. Съобщенията в педиатричната
популация са редки.
Показания за тази процедура са:
прието количество метанол над 30
мл; ниво на серумен метанол над
0.20%0; наличие на жизнени услож-
нения; неповлияване на ацидозата,
въпреки многократните инфузии на
натриев бикарбонат (рН <7.1 и би-
карбонат <10 mEq /l); стабилно по-
вишени серумни концентрации на
метанол в условията на антидотно
лечение.
Целта на терапията е излъчване на
метанола и токсичните му метабо-
лити; коригиране на метаболитната
ацидоза; лечение на бъбречната не-
достатъчност, ако е необходимо.
Диализата може да бъде оценена
чрез серийни измервания на ме-
танола в серума. Ако това е невъз-
можно, се използват промените в
осмотичното налягане при условие,
че то е било повишено, както и стой-
ностите на anion gap в серума. В ня-
кои клинични проучвания отговорът
на терапията е оценяван със серу-
мни нива на мравчената киселина.
Елиминирането й чрез хемодиализа
обаче е спорно. Според някои авто-
ри (Kerns et al.) диализата повлия-
ва слабо времето на полуразпад на
мравчената киселина, което прави
методът малко ефективен при ниска
серумна концентрация на метанол.
Други изследователи (Hovda et al.)
констатират, че диализа може да се
използва за отстраняване на мравче-
ната киселина дори когато нивата й
не са повишени.
В миналото е използвана перитоне-
ална диализа, която вече не се счита
за жизненоважно лечение.
Коригиране на метаболитните на-
рушения: Изчислява се anion gap и
osmolal gap.
Животозастрашаващо усложнение
при интоксикация с метанол е теж-
ката метаболитна ацидоза. Следова-
телно корекцията на ацидозата е от
първостепенно значение и важност.
Изисква прилагане на бикарбонат,
понякога и на асистирана вентила-
ция. Бикарбонатът намалява количе-
ството активна мравчена киселина
чрез увеличаване на бъбречната й
екскреция и потенциално може да
подобри зрителните дефицити. При-
лага се в интравенозна инфузия или
чрез диализа. Дефицитът на натриев
бикарбонат се определя по форму-
лата 0.5 x телесно тегло в кг x (18-на-
личен бикарбонат). Изчисленият
дефицит в милилитри се инжектира
в половин доза, а през следващите
30 мин. се прилага другата половин
доза. На всеки два часа се прави кон-
трол на АКР, извършва се корекция,
както е дадено по-горе, докато pH
се нормализира. Пълна корекция е
оправдана, ако pH е по-малко от 7
и/или стандартният бикарбонат е
по-малък от 5.
Корекция на електролитния дисба-
ланс – хиперкалиемия, хипокалие-
мия, хипокалциемия.
Прилагане на кофактори – фолиева
киселина: Тя ускорява метаболизма
на мравчената киселина до въглеро-
ден диоксид и вода. Дозата на фоли-
ева киселина е 1 мг/кг на всеки 4-6 ч.
интравенозно в 5% разтвор на декс-
троза за 30-60 мин.
Поддържане на жизнените функ-
ции и интензивни грижи: показани
са при пациенти с тежки симптоми,
свързани с метанолова интоксика-
ция или с анамнеза за поглъщане
на значително количество, дори при
липса на симптоми. Осигуряват се
проходими дихателни пътища, ста-
билна хемодинамика, адекватна хи-
дратация и диуреза.
ПРОГНОЗА
ПРОГНОЗАТА ПРИ ОТРАВЯНЕ
С МЕТАНОЛ СЕ ОПРЕДЕЛЯ ОТ
ПРИЕТАТА ДОЗА, СТЕПЕНТА НА
МЕТАБОЛИТНА АЦИДОЗА И
СЕРУМНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ
НА МРАВЧЕНА КИСЕЛИНА.
ПО-ТЕЖКАТА МЕТАБОЛИТ-
НА АЦИДОЗА ПРЕДПОЛАГА
ПО-ЛОША ПРОГНОЗА. ПРИ
ПАЦИЕНТИ С НЕВРОЛОГИЧНИ
УСЛОЖНЕНИЯ РЯДКО МОЖЕ
ДА СЕ ОЧАКВА ДЪЛГОТРАЙНО
ПОДОБРЕНИЕ.
Практическа педиатрия|7/2020 27
ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКА
ПРИНЦИПИ И ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ ЗА
ИМУНИЗАЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ИМУННИ ДЕФИЦИТИ
Ел. Наумова, С. Лесичкова
Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки, УМБАЛ „Александровска“, София
Безопасността и ефективността на
прилаганите ваксини при хора с
имунен дефицит (ИД) зависи от при-
родата и степента на имуносупре-
сията. Имунокомпроментираните
хора се различават по степента на
имуносупресия и предразположе-
ност към инфекции и следователно
представляват хетерогенна попу-
лация по отношение на прилагане-
то на ваксини. Имунодефицитните
състояния могат да се подразделят
на първични и вторични.
Вторичните ИД се проявяват при
пациенти с HIV инфекция (СПИН),
онкоболни, с трансплантация на
органи или клетки, с функциона-
лен аспленизъм, на лечение с иму-
носупресори, антиметаболити или
радиотерапия и хора с тежко не-
дохранване, загуба на протеини,
хронични възпалителни заболява-
ния, уремия.
Първичните имунни дефицити
(ПИД) са следствие на генетичен
дефект в някой от компонентите
на имунната система, в резултат на
което клиничната изява най-често
включва: повишена предразполо-
женост към инфекции (чести и теж-
ки инфекции), автоимунитет и онко-
логични заболявания. ПИД засягат в
различна степен функцията на един
или повече от главните компонен-
ти на имунния отговор: хуморален
(В-лимфоцити), клетъчно-медииран
(Т-лимфоцити), комбиниран (клетъ-
чен+хуморален), вроден (компле-
ментна и фагоцитни системи).
Препоръките за прилагане на вак-
сини при ПИД зависят от специфич-
ния имунен дефект. Всички живи
ваксини и инактивираните ваксини
могат да се прилагат на деца със се-
лективен ИгА дефицит. Инактивира-
ни ваксини с изключение на проти-
вогрипната ваксина не се прилагат
рутинно на пациенти с тежък анти-
телен дефицит и тежък комбиниран
28 Практическа педиатрия|7/2020
имунен дефицит (ТКИД) и по време
на терапия с имуноглобулин. За
тези две групи пациенти инактиви-
раните ваксини могат да се прилагат
като част от имунологичната оценка
преди IVIG терапията.
Живи вирусни ваксини не трябва да
се поставят на пациенти с някое от
изброените по-долу заболяване:
• тежък антителен дефицит;
• DiGeorge синдром с CD3+ T-ly брой
<500 cells/mm3;
• други комбинирани имунни дефи-
цити с подобен CD3 + Т-лимфоцитен
брой;
• синдром на Wiskott-Aldrich или
Х-свързана лимфопролиферативна
болест или фамилни разстройства,
които предразполагат към хемофа-
гоцитна лимфохистиоцитоза.
Пациенти с първичен дефект на
комплемента (напр. в ранния класи-
чески път, алтернативния път или те-
жък дефицит на манозо-свързания
лектин) трябва да получават всички
рутинни инактивирани и живи вак-
сини от имунизационния календар.
Пациентите с дефект във фагоцит-
ната система, напр. хронична гра-
нуломатозна болест (СGD), дефицит
на левкоцитната адхезия (LAD),
Chediak-Higashi синдром, циклична
неутропения, както и пациентите
с дефект във вродения имунитет,
като дефект в генериране на ци-
токини или клетъчно активиране
(напр. дефект в интерферон гама/
интерлевкин 12 каскадата) би тряб-
вало да получават всички инакти-
вирани ваксини от имунизационния
календар. Живи вирусни ваксини би
могло да се прилагат на пациенти с
HGD и циклична неутропения. Живи
бактериални и вирусни ваксини не
трябва да се прилагат при пациенти
с LAD, Chediak-Higashi синдром и де-
фект в интерфероновата продукция.
Допълнителни ваксини, извън иму-
низационния календар, са показа-
ни за деца в определени състояния.
Пациентите с първичен дефицит на
комплемента трябва да получават
ваксини в допълнение към годиш-
ната схема за имунизация за защи-
та срещу менингококова болест,
започваща в ранна детска възраст.
При дефицит на комплемента и фа-
гоцитарен клетъчен дефицит, с из-
ключение на пациенти с хронична
грануломатозна болест (СGD), трябва
да се прилагат дози от пневмококова
конюгирана ваксина (PCV) възмож-
но най-рано по годишната схема за
имунизация и след това 23-валентна
пневмококова полизахаридна вак-
сина (PPSV23) на 2-годишна възраст
или по-големи, най-малко 8 седмици
след PCV, последвана от втора доза 5
години по-късно.
След обобщаване на литературните
данни до момента в табл. 1 пред-
ставяме насоки за поведение при
провеждане на ваксинациите, съо-
бразени с типа на ПИД и контраин-
дикациите за определени ваксини.
Библиография
1. L. Rubin, M. Levin, P. Ljungman, E.
Davies, R. Avery еt al. IDSA Clinical
Practice Guideline for Vaccination of
the Immunocompromised Host: Clinical
Infectious Diseases. 2014. Vol. 58-3, 2014,
e44-e100.
2. W. Shearer et al. Recomendation
for live viral and bacterial vaccines in
immunodeficient patients and their close-
contacts: Medical Advisory Committee
of the Immune Deficiency Foundation. J
Allergy Clin Immunol. 2014. 133(4):961-
966.
3. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA,
Long SS. American Academy of Pediatrics.
Immunization in Immunocompromised
Children. In: Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 30th ed.
2015. 74-89.
4. F. Bonilla. Vaccines in primary
immunodeficiency. Allergy Clin Immunol.
2017. Vol.141-2.
 САМО ЧИСТАТА ПИТЕЙНА ВОДА МОЖЕ ДА КОНКУРИРА ВАКСИНИТЕ В
БОРБАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ И СМЪРТНОСТТА!
Табли. 1. Практически насоки за имунизации при пациенти с ПИД.
Компонент на ПИД
имунния отговор
Хуморален Тежки антителни дефи-
(В-лимфоцити) цити (напр. X-свързаната
МКБ 10-D80, D83 агамаглобулинемия и об-
щият вариабилен имунен
дефицит)
По-лека форма на ан-
тителен дефицит (напр.
селективен ИгА дефицит и
дефицит на ИгГ субкласо-
вете, селективен дефицит
към полизахаридни анти-
гени-SPAD)
Комбиниран Пълен дефект (напр. те-
(клетъчен+ хумо- жък комбиниран имунен
рален) дефицит, пълен DiGeorge
МКБ 10-D81, D82 синдром
Частичен дефект (напр.
повечето пациенти с
DiGeorge синдром, Хипер
ИгМ синдром, Wiskott-
Aldrich синдром, Атаксия
телангиектазия-АТ)
Комплементна Дефицит на компоненти-
система те на комплемента, вкл.
МКБ 10-D84.1, пропердин и MBL (ма-
D84.8 нан-свързващ лектин)
Фагоцитна функ- Хронична гранулома-
ция тозна болест, дефект в
МКБ10-D71, D84 левкоцитната адхезия,
миелопероксидазен
дефицит, Chediak–Higashi
Syndrome
Дефицити на вро- Дефицити в оста Интерфе-
дения имунитет рон-гама/интерлевкин 12
Легенда: OPV – орална полиомиелитна ваксина; PСV – конюгирана пневмококова ваксина (Synflоrix); PPSV23 – пневмококова
полизахаридна 23-валентна ваксина; MCV4 – менингококова конюгирана ваксина; MMR – морбили, паротит и рубеола ваксина;
VAR – варицела зостер ваксина.
Контраиндицирани ваксини
Живи вирусни и бактериал-
ни ваксини: орална полио-
вирусна ваксина (OPV);
жива атенюирана проти-
вогрипна ваксина;
BCG; жива тифоидна
(Ty21a); жълта треска;
рубеола, морбили, паро-
тит (MMR); варицела.
Няма данни за ротавирус-
ните ваксини
Счита се, че живите вакси-
ни не са опасни.
OPV* e противопоказа-
на при селективен ИгА
дефицит
Всички живи ваксини
Живи ваксини
Пациенти с над 500 CD3+
T ly/mm3, над 200 CD8+ T
ly/mm3 и нормална функ-
ция биха могли да получат
MMR и VAR ваксина.
Няма
Живи вирусни и бактери-
ални ваксини
Живи вирусни и бактери-
ални ваксини
Ефективност/риск
специфични ваксини
Ефективността на ваксините, зависе-
щи само от хуморалния отговор (напр.
PPSV23 или MPSV4), е несигурна;
Терапията с IVIG повлиява отговора към
всички ваксини, ето защо единствено
ежегодната противогрипна ваксина се
препоръчва на пациентите; рутинните
инактивирани ваксини могат да се поста-
вят, ако пациентът не е на терапия с IVIG.
Вероятно всички ваксини са ефективни,
но имунният отговор може да е отслабен.
Ваксините би трябвало да се прилагат по
имунизационния календар.
Препоръчителни ваксини: пневмококо-
ва, хемофилус инфлуенце тип В (Hib – за
деца на възраст между 12-59 месеца)
Всички инактивирани ваксини вероятно
са неефективни. Те могат да се прилагат
като част от оценката на имунния отго-
вор преди започване на имуноглобули-
новата терапия.
При пациенти, лекувани с IVIG, един-
ствено ежегодната противогрипна вак-
сина се препоръчва, ако има остатъчна
антителна продукция.
Ефективността на инактивираните вак-
сини зависи от степента на имунната
супресия. Рутинните инактивирани вак-
сини би трябвало да се прилагат.
Препоръчителни ваксини: пневмококо-
ва, менингококова, срещу хемофилус
инфлуенце тип В (Hib – за деца на въз-
раст между 12-59 месеца)3
Всички инактивирани и живи ваксини,
включени в имунизационния календар,
са безопасни и вероятно ефективни.
Препоръчва се поставяне допълнително
на PPSV23 на 2-год. възраст или по-късно
и MCV4 ваксина.
Всички инактивирани ваксини са безо-
пасни и вероятно ефективни. Пациенти-
те с фагоцитни клетъчни дефицити, раз-
лични от CGD, трябва да получават PCV/
PPSV23 на 2-год. възраст
PCV трябва да се прилага
Практическа педиатрия|7/2020 29
АНТИМИКРОБНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

В тази рубрика ще ви представяме актуална информа-

ция за антимикробната резистентност – една от най-го-
лемите глобални заплахи за здравето, която продължа-
ва да нараства в световен мащаб.

АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА И ИЗПОЛЗВАНЕ НА

АНТИБИОТИЦИТЕ В БОЛНИЦИТЕ
Откъс от Проект на Национална програма за рационална употреба на антибиотиците и надзор на
антибиотичната резистентност (2017-2021)

Макар относителният дял на анти-

биотиците, използвани в болнични-
те заведения да е по-малък, селек-
тивният антибиотичен натиск в тях е
много по-голям. Анализът, направен
в резултат на 10 големи проучвания
в болници по целия свят, показва, че
40 до 91% от антибиотиците се пред-
писват неправилно. Общо е стано-
вището на българските специалисти
е, че и България не прави изключе-
ние в това отношение. Устойчиви-
те на антибиотици, и главно поли-
резистентните щамове, са важни
причинители на вътреболнични
инфекции, особено сред контин-
гента на имуносупресираните паци-
енти. Acinetobacter, Pseudomonas u
Klebsiella са най-честите полирезис-
тентни причинители в развиващите
Фиг. 1. Консумация на цефалоспорини трета генерация в болниците за 2014 г.
се страни. Според повечето експер-
в ЕС. Източник: ECDC ЕSAC-NET.
ти неправилната антибиотична про-
филактика на инфекциите в хирур-
гията е отговорна за голяма част от
антибиотичната резистентност (АР)
в стационара. Назначаването на свръхконсумацията на цефалоспо- дуценти на ESBL.
емпирична антибиотична терапия е рини от трета генерация (Фиг. 1) и Ceftriaxon e атрактивен поради
друг чест източник за щамове с ан- високото ниво на продуцентите на ниската си цена, въпреки че на бъл-
тибиотична резистентност. Тя трябва широко-23-спектърните беталакта- гарския пазар на същата цена се
да е достатъчно обоснована и да е мази. В много болници неправил- предлага и Сefazolin (цефалоспорин
съобразена с най-вероятните причи- но провежданата периоперативна от 1-ва генерация), който според
нители и с локалните данни за рез- профилактика с Сeftriaxone, както всички съвременни препоръки е
истентността. и последващата терапия със същия водещо средство на избор при про-
В България основните проблеми антибиотик води до бърза селекция филактика, свързана с хирургични
с АР в болниците са свързани със и разпространение на щамове про- интервенции.

30 Практическа педиатрия|7/2020

ХОМЕОПАТИЯ ЗА ЛЯТНАТА АПТЕЧКА
Р. Томова
специалист по вътрешни болести и клинична хомеопатия
В този брой ви представяме някол-
ко доказали действието си в прак-
тиката хомеопатични медикаменти,
които можете да препоръчате на ва-
шите пациенти за лятната аптечка, с
която тръгват на път.
ПРИ КИНЕТОЗА
Cocculus indicus 9СН за гадене, пов-
ръщане и световъртеж, съпрово-
дени от отпадналост и чувство за
мускулна слабост. Оплакванията се
засилват при всяко движение, от
силни миризми (особено от мириз-
ма на цигари), от преумора и безсъ-
ние. Пациентът се чувства по-добре,
когато се затопли.
Tabacum 9CH, когато има изразена
вегетативна реакция. Освен гадене-
то, повръщането и световъртежът,
налице е и вегетативна реакция с
повишено слюноотделяне, пребле-
дняване, студена пот. Оплакванията
се влошават от затопляне, а се подо-
бряват на свеж въздух и при затваря-
не на очите.
Petroleum 9CH – при гадене, пов-
ръщане, световъртеж и главоболие.
Оплакванията се подобряват при за-
топляне (както при Cocculus indicus),
при затваряне на очите (както при
Tabacum) и след нахранване (което
е характерно само за този медика-
мент).
Nux vomica 9CH, когато повръщане-
то води до облекчаване на гаденето.
Ipeca 9СН, когато повръщането не
облекчава гаденето.
Borax 9CH – при пътуване с кораб
или самолет, когато симптомите се
провокират от движение по верти-
кала (нагоре-надолу) и от навежда-
не напред.
Дозировка: Медикаментът или ком-
бинацията от медикаменти, отгова-
рящи най-точно на оплакванията, се
предписват в следната дозировка: 5
гранули преди отпътуване и после
по 5 гранули при всеки пристъп на
прилошаване (ако е необходимо, и
на всеки половин-един час).
При колебание какъв монопрепарат
да бъде избран, може да се препо-
ръча специалитетът Кокулин, който
съдържа четири от гореизброени-
те шест медикамента (без Ipeca и
Borax). Приемат се две таблетки
за смучене три пъти дневно в деня
преди пътуването, две таблетки пре-
ди самото отпътуване и после по две
таблетки при всяка поява на оплак-
вания (ако е необходимо – на всеки
час). За малките деца таблетките и
гранулите могат да бъдат разтворе-
ни в малко количество вода.
ПРИ ГАДЕНЕ, ПОВРЪЩАНЕ И/ИЛИ
РАЗСТРОЙСТВО
Ipeca 9СН – за облекчаване на гаде-
не и/или повръщане; по 5 гранули
според ритъма на оплакванията,
вкл. и на всеки час, ако е нужно.
Bapticia tinctoria 9СН – при чревен
грип, свързан с разстройство, чрев-
ни спазми и температура. Приема се
по 5 гранули, толкова по-често, кол-
кото по-изразени са оплакванията.
Arsenicum album 9СН – при раз-
стройство, когато се подозира консу-
мация на престояла храна или храна
от несигурен източник. Приемат се
по 5 гранули след всяко диарично
изхождане.
Podophyllum peltatum 9CH – при т.
нар. „диария на туриста“, свързана с
комбинация от прегряване, немити
ръце, прием на необичайна храна.
Приемат се по 5 гранули след всяко
диарично изхождане. Този меди-
камент е подходящ и при диария,
свързана с никненето на зъбките.
ПРИ ДРУГИ ЛЕТНИ ПРОБЛЕМИ
Belladonna 15СН – за температура,
възпалено гърло или слънчево из-
ХОМЕОПАТИЯ
гаряне. При всички тези състояния
се приемат по 5 гранули, толкова
по-често, колкото по-изразени са
симптомите (в началото и на 15 мин.).
Ledum palustre 9CH – по 5 гранули, 1
до 3 пъти дневно, е подходяща про-
филактика на ухапванията от комари
и бълхи.
Apis mellifica 30СН – при силна кож-
на реакция след ухапвания от кома-
ри. Дава се начесто, заедно с Ledum
palustre (двете лекарства се редуват
през 15-20 мин. за няколко приема и
после през час до облекчаване). Ме-
дикаментът е подходящ и при други
видове алергични обриви.
Arnica monatana 9CH е приложим
при всякакви травми. Приема се вед-
нага след травмата – няколко пъти по
5 гранули през 10 мин., след което
на всеки час по 5 гранули в първия
ден. След това, за още няколко дни
се приемат 4-5 пъти по 5 гранули.
Приложението на този медикамент
намалява риска от кръвонасядане и
ускорява възстановяването на тъка-
ните.
Arnigel се прилага локално при на-
ранявания без нарушена цялост на
кожата и при възраст над 1 год. До-
пълва ефекта на Arnica monatana.
Хомеоплазмин маз е подходяща
при подсичане, охлузване, протърк-
ване на определени участъци от ко-
жата, но без нарушаване на нейната
цялост. Заради съдържанието на бо-
рова киселина, тя не се прилага при
деца под 30 месеца.
ПРИ СЛЪНЧЕВА АЛЕРГИЯ
Това състояние може успешно да
бъде профилактирано и овладявано
с хомеопатия, но за целта трябва 2-3
седмици преди плануваната почивка
пациентите да потърсят консултация
с квалифициран лекар-хомеопат, за
да им бъде изготвена подходяща
схема на терапия.
Практическа педиатрия|7/2020 31
МЛАДИТЕ ПЕДИАТРИ
Д-Р ИВЕЛИНА СТАНОЕВА ЗА-
ВЪРШВА МЕДИЦИНА В МЕДИ-
ЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – СО-
ФИЯ ПРЕЗ 2017 Г. ПО ВРЕМЕ
НА СЛЕДВАНЕТО СИ РАБОТИ
КАТО МЕДИЦИНСКА СЕСТРА В
ОТДЕЛЕНИЕ ЗА СЛЕДОПЕРА-
ТИВНО ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ
И РЕАНИМАЦИЯ НА ДЕЦА
КЪМ НКБ И В ОТДЕЛЕНИЕТО
ПО ПЕДИАТРИЯ КЪМ УМБАЛ
„СОФИЯМЕД“. ОТ ОКТОМ-
ВРИ 2018 Г. СПЕЦИАЛИЗИРА
ПЕДИАТРИЯ КЪМ АДЖИБА-
ДЕМ СИТИ КЛИНИК БОЛНИЦА
ТОКУДА. ОТ ЗАВЪРШВАНЕТО
СИ ДО НАСТОЯЩИЯ МОМЕНТ
РАБОТИ КАТО ЛЕКАР С ПЕ-
ДИАТРИЧНА НАСОЧЕНОСТ В
ПОЛИКЛИНИКА „БЪЛГАРИЯ”.
32 Практическа педиатрия|7/2020
КАК СЕ НАСОЧИХТЕ КЪМ МЕДИ-
ЦИНАТА, ТАЗИ ТОЛКОВА ТРУДНА
ПРОФЕСИЯ?
За мен медицината е най-интересна-
та и динамична професия. При нас
всеки ден е различен и изпълнен с
предизвикателства, ежедневно мо-
жеш да усъвършенстваш знанията
си, да се учиш от колегите си, от па-
циентите си...
В МОМЕНТА СПЕЦИАЛИЗИРАТЕ
„ПЕДИАТРИЯ“ – ЕДНА ОТ НАЙ-НЕ-
ЖЕЛАНИТЕ МЕДИЦИНСКИ СПЕ-
ЦИАЛНОСТИ… КОЯ БЕ ПРИЧИНА-
ТА ДА Я ИЗБЕРЕТЕ?
Отговорът ми може и да звучи банал-
но, но аз никога не съм искала друго.
Обичам децата, обичам да общувам
с тях и за мен е привилегия да им по-
магам. Още като студентка работех
като медицинска сестра единствено
в детски отделения. Когато завърших
образованието си, пред мен нико-
га не е стоял въпросът с какво да се
занимавам и коя специалност да из-
бера.
ЛИЧНО ЗА ВАС КАКВО Е ПЕДИ-
АТРИЯТА?
Много труд, много упоритост, много
търпение, много безсънни нощи, но и
най-голямото удовлетворение, когато
видиш излекуван и щастлив малкия си
пациент.
ПЕДИАТЪРЪТ СПОРЕД ВАС ТРЯБВА
ДА Е...
Добър човек. Децата са интуитивни
и винаги усещат, когато насреща им
стои добър такъв.
С КАКВИ ТРУДНОСТИ СЕ СБЛЪСКВА-
ТЕ КАТО СПЕЦИАЛИЗАНТ?
Мисля, че най-голямата трудност за
всеки лекар (и аз не правя изклю-
чение) е трудният баланс между
личния живот и професионалните
ангажименти – ние сме винаги липс-
ващите на празници, излизащите за
работа, когато всички се прибират…
Смятам обаче че това е съзнателен
избор и не се оплаквам.
ВЯРВАТ ЛИ ВИ ПАЦИЕНТИТЕ, КОГА-
ТО ВИ ВИДЯТ КОЛКО СТЕ МЛАДА?
Досега не съм се срещала с подоб-
ни предразсъдъци. Има родители на
пациенти, чието доверие се печели
по-трудно, а за пациентите ни са ва-
жни топлото отношение и голямата
усмивка.
КОИ СА НАЙ-ГОЛЕМИТЕ ПРОБЛЕ-
МИ НА ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗ-
ВАНЕ В БЪЛГАРИЯ?
Неглижирането на нашата специал-
ност - от Министерство на Здравео-
пазването, от останалите колеги и от
обществото като цяло. Да, ние леку-
ваме малки деца, но проблемите в
областта никак не са малки.
КАКВО ИСКАТЕ ДА СЕ ПРОМЕНИ?
Отношението към лекарската про-
фесия. Не разбирам целият негати-
визъм, цинизъм и агресия, с които се
сблъскваме ежедневно. В България
има изключителни професионали-
сти, посветили живота си на това да
помагат на другите. Да, може и да
има изключения, но не смятам, че
дори и разочарован от един конкре-
тен лекар, имаш право да поставяш
всички под общ знаменател.
СМЯТАТЕ ЛИ, ЧЕ ИМАМЕ НУЖДА
ОТ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА
БОЛНИЦА?
В последните години всички сме
обединени от тази идея и силно вяр-
вам, че ще я видя реализирана.
КАКВИ СА ПЛАНОВЕТЕ ВИ, СЛЕД
КАТО ЗАВЪРШИТЕ?
Планирам да остана в страната и се
надявам да бъда един добър лекар
за българските деца.
ЗА КАКВО МЕЧТАЕТЕ КАТО МЛАД
СПЕЦИАЛИСТ?
За много детски усмивки.