Управление на болнични

ресурси
Нов болничен мениджмънт
Проф. д-р Веселин Борисов, дмн
Проф. д-р Камен Цачев, дмн
Д-р Глинка Комитов
Д-р Страшимир Генев, дм

© Проф. д-р Веселин Борисов, дмн, 2011

© Проф. д-р Камен Цачев, дмн 2011
© Д-р Глинка Комитов 2011
© Д-р Страшимир Генев, дм 2011

© Издателство Скаѝпринт 04, 2011

ISBN 978-954-390-070-1

Авторите изказват огромна благодарност на

ACTAVIS
за изключителното съдействие
при реализирането на този проект.
СЪДЪРЖАНИЕ
ПРЕДГОВОР 15
ИСТОРИЧЕСКИ БЕЛЕЖКИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА
БОЛНИЧНОТО ДЕЛО В БЪЛГАРИЯ 21
РАЗДЕЛ I
ИНДИКАТОРИ НА ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ И ЗДРАВЕН
СТАТУС НА НАСЕЛЕНИЕТО д-р Глинка Комитов 29
Глава 1 Демографски показатели на общественото здраве 29
Глава 2 Здравно съзнание и здравна култура 35
Глава 3 Новата Европейска здравна стратегия
;Здраве за всички< 38
РАЗДЕЛ II
РЕСУРСИ И ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ В
БЪЛГАРИЯ И В ЕВРОПА д-р Глинка Комитов 42
Глава 4 Брой и вид лечебни заведения, легла и
медицински специалисти 42
Глава 5 Дейност на болниците в България и Европа.
Показатели за дейността 44
Глава 6 Основни тенденции в дейността на
лечебните заведения 47
Глава 7 Параметри на финансирането на болничната помощ
в България и в Европа 61
РАЗДЕЛ III
ПОТРЕБНОСТИ ОТ БОЛНИЧНА ПОМОЩ
д-р Глинка Комитов, д-р Страшимир Генев 67
Глава 8 Концептуални основи 67
Глава 9 Подходи за стратегическо планиране на
болничната помощ в България 75
Глава 10 Райониране,регионално планиране и
договаряне на болничната помощ 90
РАЗДЕЛ IV
АНАЛИЗ НА ЗДРАВЕОПАЗНАТА СИСТЕМА
д-р Страшимир Генев 99
Глава 11 Методологични подходи 99
Глава 12 Оценка на системата за болнична помощ 106
Глава 13 Бенчмаркинг.Практическо ръководство 111
РАЗДЕЛ V
СТРАТЕГИЧЕСКО ПЛАНИРАНЕ И УПРАВЛЕНИЕ НА
БОЛНИЧНАТА ОРГАНИЗАЦИЯ
д-р Глинка Комитов, д-р Страшимир Генев 131
Глава 14 Дефиниции на основните параметри 131
Глава 15 Структура и съдържание в стратегическото планиране
на лечебно заведение за болнична помощ 141
Глава 16 Дефиниране и оценка на целите на планирането на
лечебното заведение за болнична помощ 146
Глава 17 Анализ и оценка на външната среда 151
Глава 18 Диагностика, анализ и планиране на ключовите вътрешни
организационни фактори. 168
Глава 19 Планиране и разработване на програми за развитие на
подсистемите в болницата 181
Глава 20 Основи на управлението на човешките ресурси в
болницата 203
Глава 22 Управление на риска 234
5
РАЗДЕЛ VI
БОЛНИЧНИ ИНФОРМАЦИОННИ СИСТЕМИ
д-р Глинка Комитов 245
Глава 22 Исторически преглед и съвременни БИС 245
РАЗДЕЛ VII
НОВИТЕ ПОДХОДИ В ДИАГНОСТИКАТА И
УПРАВЛЕНИЕТО НА КАЧЕСТВОТО В
БОЛНИЧНАТАДЕЙНОСТ
д-р Страшимир Генев 285
Глава 23 Квалиметрия и дефиниране на качество 285
РАЗДЕЛ VIII
проф-д-р Камен Цачев д.м.н.
Глава 24 Управление на качеството в
клиничната лаборатория 304
РАЗДЕЛ IX
КЛИНИЧЕН МЕНИДЖМЪНТ 314
Глава 25 Характеристики на болничната дейност в България
д-р Страшимир Генев 306
Глава 26 Възникване и развитие на системата на
клинични пътеки
д-р Страшимир Генев 344
Глава 27 Ефекти от приложението на клиничните пътеки
д-р Страшимир Генев 349
Глава 28 Рационална лекарствена терапия в болницата
д-р Глинка Комитов 353
Глава 29 Управление на приема на пациенти в лечебните
заведения за болнична помощ
д-р Глинка Комитов 356
Глава 30 Мениджмънт на здравните грижи
д-р Глинка Комитов 361
6
Глава 31 Екологичен мениджмънт
д-р Глинка Комитов 389
Глава 32 Предизвикателствата на икономическата,
ресурсната и енергийната криза
д-р Глинка Комитов 396
РАЗДЕЛ X
проф. д-р Веселин Борисов д.м.н. 404
Глава 33 Актуални акценти и подходи в управлението на
съвременна болница 404
Заключение 424
Използвана литература 426
Приложения
Стратегически план за развитието на болница 429
Референтни стойности по клинична лаборатория 435
Професор д-р Веселин Борисов

Проф. Веселин Борисов, доктор на медицинските науки, е

професор по социална медицина, здравна политика и
мениджмънт в Софийския медицински университет - Факултет
по обществено здраве.
Започва медицинската си кариера като невролог в
Белоградчик, след това е асистент, доцент и професор в София и
в Плевен. Преподавал е също в Нов български университет.
Почетен лектор е на Университета в Лийдс, Великобритания.
Бил е директор на Научния институт по социална медицина към
Медицинска академия, ръководител на катедра по здравен
мениджмънт, заместник декан на Факултет „Обществено
здраве”.
По линия на Програма ФАР ръководи първия в България академичен курс по здравен
мениджмънт (1993-1997). Бил е председател на Борда на директорите на областните болници
във Видин и Перник (2002-2008).
Специализирал здравна политика и здравен мениджмънт във Великобритания, Испания и
Холандия.
Автор е на книги по стратегически здравен мениджмънт и на много статии с критични
анализи на здравната реформа. Учебникът му „Синтетична социална медицина” претърпява две
издания. Основател и главен редактор на списания „Здравен мениджмънт” и „Медицински
меридиани”.
Понастоящем е председател на Специализирания научен съвет по социална медицина,
хигиена, професионални болести и токсикология към ВАК.През м.януари 2009 г. е избран за
член на Управителния съвет на БЛС.
Научен ръководител на дванадесет докторски дисертации. Удостоен е с академичната
награда „Панацея”, 2004 година.
Освен с наука се занимава с художествена литература, плод на което за пет негови книги
(последната „Съмнението – есета”).
Експертна и консултантска дейност
Проф. Веселин Борисов е водещ български експерт по стратегически здравен мениджмънт и
здравна политика.
Специален интерес има и към проблемите на болничния мениджмънт.
Професор д-р Камен Цачев

Професор Камен Цачев, доктор на медицинските

науки е ръководител на Катедра по клинична лаборатория и
клинична имунология и ръководи Централна клинична
лаборатория на МБАЛ “Александровска” ЕАД.
Започва своята кариера, като асистент в Катедра по
клинична лаборатория на Медицински факултет, Медицинска
академия София. Бил е последователно ръководител на
функционалната лаборатория към Катедра по нефрология на
бившия ИСУЛ, ръководител на поликлиничната лаборатория
към АГ поликлиника при НИАГ, асистент в лаборатория
“Хормони” и “Газова хроматография” на Катедрата по
клинична лаборатория, ръководител на функционалната
лаборатория към клиниката по гастроентерология

и нефрология към НИВБ, ръководител на лаборатория “Олигоелементи” и лаборатория “рН и

кръвни газове” в Катедрата по клинична лаборатория и завеждащ отделение “Лабораторна
информационна система и осигуряване на качеството”. От 1997 г. е професор в в Катедрата по
клинична лаборатория и клинична имунология, а от 2000 г. е нейн ръководител и началник на
ЦКБ на МБАЛ “Александровска”.
Специализирал в гр.Хале, ГДР, стипендиант на ДААД в лабораторията на световно
известните ензимолози Елен и Фридрих Шмид в г. Хановер, ФРГ, Юбер линген, Бирмингам,
Дюселдорф.
Научни интереси:
• Микроелементи в биологичните течности. Метаболизъм и регулация. Методи за
определяне. Референтни стойности. Клинично значение.
• Киселинно-алкална обмяна. Методи за изследване. Клинично значение.
• Осигуряване на качеството в клиничната лаборатория. Управление на качеството.
Външна оценка на качеството. Акредитация на клиничните лаборатории.
Научни публикации
• Научни трудове отпечатани в наши и чужди списания – 124
• Участие в учебници и монографии – 6
• Научни трудове изнесени на конгреси, които не са отпечатани – 110
• Рационализации – 22
• Патенти – 1

Поканен лектор на наши и международни конгреси

• “Микроелементи и екология”, V Национален конгрес по клинична лаборатория 18-20
септември 1991, София
• “Микроелементи – значение за клиничната практика и съвременни методи за
определянето им”.
Един от основателите на Българската национална система за външна оценка на качеството
(БНСВОК) и Българско дружество за осигуряване на качеството в медицинската лаборатория.
Един от създаделите на медицинския стандарт по „Клинична лаборатория и имунология”,
който е първият стандарт, приет в България, наред с този по анестезия и интензивно лечение.
Д-р Глинка Комитов

„Нищо не превъзхожда съвършенството”

Завършил е медицина, има специалност по социална медицина и здравен мениджмънт,

както и втора специалност по акушерство и гинекология .
Завършил е право в УНСС, София - с квалификация "юрист в бизнеса и държавната
администрация", и специалност "социология и политически науки" в Пловдивския университет.
Специализирал е здравен мениджмънт в Париж.
Специализирал е маркетинг и мениджмънт във Висшата българо-френска школа
"Марком".
Д-р Комитов е бил директор на Обединената районна болница в Пловдив и неин
икономически директор. Работил е като главен експерт по юридическите и икономическите
въпроси на Общинския съвет и началник отдел "Експертно техническо осигуряване” на
Общинския съвет - Пловдив, началник отдел "Административно-стопански" в ХЕИ-Пловдив,
главен секретар на Районния център по здравеопазване в София и от 2002 г. е заместник
директор на НЗОК до август 2010 г., а от тогава е Директор на Столичната
здравноосигурителна каса.
Владее френски, английски и руски език.
През 2007 г. участва в Комисията по здравноосигурителни и социални дейности към
Съвета на ЕС в Брюксел на двата нови регламента за координация на системите за социална
сигурност – Основен Регламент (ЕО) № 883/2004 (ОР) и Прилагащ Регламент (ЕО) № 987/2009
(ПР).
От 2007 година работи като съветник в Комисията по здравеопазване и социални
дейности към Столичния Общински Съвет.
От 2009 г.работи и като нещатен сътрудник в Комисията по здравеопазване към
Народното събрание.
Автор и съавтор на повече от 30 научни публикации, участия в национални и
международни конгреси и конференции по въпросите на здравното осигуряване,
здравноосигурителното право, общественото здравеопазване и клинични специалности.
Съавтор е на книгата „Мениджмънт на ресурсите – приоритет на здравната реформа”.
През 2008 година разработва и публикува концепция за здравната политика и нейните
стратегически приоритети в условията на продължаваща реформа с конкретни практически
подходи.
Д-р Страшимир Генев, д.м.

„По-добре да запалиш свещ, отколкото да проклинаш

тъмнината”

Завършил е медицина във ВМИ Плевен. Има магистратура по „Обществено здраве и

здравен мениджмънт” и клинична специалност по вътрешни болести. В началото на лекарската
професия е участъков терапевт в Габрово. Впоследствие работи като цехов лекар, завеждащ
гастроентерологичен кабинет, зам. директор на МБАЛ „Тота Венкова” Габрово. През 2000 г.
започва работа в ЦУ на НЗОК. Последователно заема позициите на главен експерт и началник
на отдел. Заемал е длъжността директор на дирекция „Медицински параметри и методология на
болничната помощ” от 2002 до 2006 г. В момента работи на длъжността началник на отдел,
който работи по проблемите на методологията, договарянето и контрола на болничната помощ.
Специализира здравен мениджмънт, административно управление и финансиране на
здравеопазването в Англия. Обучение в квалификационни курсове на Трансформ,
Военноморска академия в Монтерей, HOPE, George Washington Centre, Федерална Стопанска
Камара на Австрия и др. Участвал е в международния обмен на опит и мнения между
специалисти, работещи в НЗОК, Фонд за здравно осигуряване на Македония и Zavod za
Zdravstveno Zavorovanje Slovenije на Словения.
През 2007 г. защитава успешно дисертация на тема „Ефективно управление на
ресурсите в извънболничната помощ. Индивидуален бюджет на общопрактикуващия лекар”.
Автор и съавтор на 43 публикации в научни списания, участия с доклади в национални и
международни конгреси и конференции по въпросите на здравното осигуряване, общественото
здравеопазване, здравен мениджмънт, финансиране на здравеопазването и клинични
специалности.
Съавтор е на книгата „Мениджмънт на ресурсите – приоритет на здравната реформа”.
През 2005, 2010 и 2011 г. е избран за председател на Националния синдикат на
здравната каса при КНСБ.

ПРЕДГОВОР

В българското общество една от най-дискутираните теми на здравеопазната система е

болничната помощ. Повече критикувана, отколкото одобрявана реформата в този
изключително значим сектор доведе до здравно-социални ефекти, за които мненията са от
колебаещи се до противоположни. Общественото мнение за резултатите от промените е силно
повлияно от негативните здравно-демографски показатели, непрекъснато нарастващите разходи
за здраве и затрудненията на държавата, осигурителните фондове и гражданите при
покриването им, липсата на ясна политическа визия на много управленски екипи досега с
конкретни практически подходи и механизми за оптимизиране на системата и подобряване
здравето на нацията.
 От друга страна в последните няколко години обществената аудитория беше принудена
да изслуша неимоверно много предложения, които представляваха опити да се
експерементират необосновани и рисковани здравеопазни модели. Българските граждани
станаха свидетели предимно на критики и нападки към съвременното болнично здравеопазване
без да бъде представена полезна и креативна идея за това как парите, които всички ние
отделяме могат да доведат до по-добър здравен ефект и да се използват най-вече в интерес на
хората.
В нашата страна наблюдаваме парадокси, които дават повод да си задаваме въпроси, на
които единствено хората, интересуващи се от модел на по-добро здравеопазване можем да си
отговорим. Един от парадоксите е, че въпреки огромното внушение, което убеждава всички
граждани, че болничното здравеопазване в България е недофинансирано непрекъснато се
разкриват нови болници или във вече съществуващи болници се разкриват нови дейности. Друг
парадокс е, че когато осигурени пациенти са недоволни от обслужването в определена болница
те говорят за това само пред приятели или близките си, но не търсят активно своите граждански
и пациентски права.
Още един парадокс е, че въпреки нарастването на болничните разходи от 2001 до 2007
г., които превишава ръста на БВП 9:1 или като номинална стойност тези разходи за посочения
период нарастват с 610% липсват обективни данни за подобряване здравето на населението
(Доклад, Джеймс Сарконе, 03.06.2008, София).
През 2009 г. НЗОК е заплатила 470 000 хоспитализации повече спрямо 2006 г.
През 2006 г. НЗОК е заплатила за 1 300 226 хоспитализации, а през 2009 г. те са били 1 769 594.
Броят им се е увеличавал постепенно през годините, без основателна причина, като през 2007 г.
са били 1 553 204, а през 2008 г. - 1 634 399. Прогнозният брой хоспитализации за 2010 година
се очертава на 2 080 000 пациенти. Едновременно с нарастването на броя хоспитализации се
наблюдава и увеличение на лечебните заведения за болнична помощ, сключили договори по
клинични пътеки.Съответно разходите за болнична помощ, заплащана от НЗОК от 62.0 млн.лв.
средно месечно през 2006 г. са се увеличили на 96.2 млн.лв. средно месечно през 2009 г. През
2006 г. договор с НЗОК са имали 325 лечебни заведения, а през 2009 г. те са 360.
В представите на нашето общество българските болници вече се приемат, като
единственото звено на системата, в което окончателно се решава здравните проблеми на
пациентите. Още повече при сегашната осигурителна система гражданите заплащат вноски,
чийто размер е необвързан с цената на получаваните здравни услуги, като ползват болнична
помощ в максимален обем и количество, толкова пъти колкото те или респективно техните
лекуващи лекари сметнат за необходимо. Осигурените лица и пациенти нямат мотив за
ограничаване и рационализиране на разходите, защото неудовлетвореността от
извънболничната помощ, икономическата несигурност и липсата на адекватана здравна
култура, и информираност ги довеждат до решението за презастраховане срещу заболяване и
заобиколяне на стандартните нива на здравно обслужване.
Здравето е основен фактор при формирането на личността на всеки индивид и
изграждането му като полезен за себе си и околните член на обществото. Осигуряването на
качество и пълноценност на живота предполага най-сериозно внимание към проблемите на
здравето от страна на държавата и цялото общество. За съжаление здравето не присъства по
необходимия начин в ценностната ни система. Здравословните проблеми се разглеждат повече
в контекста на решение при тяхното възникване, а не толкова като превенция. Ето защо
болничната помощ в страната ни в общия случай се възприема само като единствена
възможност без да се използват възможностите на профилактиката, ранната диагностика,
лечение и рехабилитация в извънболничната помощ. Докато здравните проблеми в ЕС намират
решение в 70% в извънболничната помощ и в 30% в болничната, то в България това
съотношение е обърнато.
Съществуват много проучвания и анализи, които сочат, че в страната ни
извънболничната медицинска помощ, независимо от своя висок капацитет, като брой лечебни
заведения, медицински специалисти, професионална квалификация и апаратура е с ниска
ефективност в подобряване на здравето и на вложените финансови средства.
Едновременно с това системата на финансиране на болниците дава възможност за
получаване на приходи в болничната помощ за всеки един пациент, преминал през стационара,
независимо от тежестта на състоянието при хоспитализация и резултите от лечението.
Принципът „повече пациенти – повече приходи” изключва качеството и резултите от лечението
като основни фактори за здравна и икономическа ефективност.
В прехода към пазарна икономика България премина през периода, който е аналогичен
на първоначално натрупване на капитала. В исторически аспект в страната ни един път се
осъществява първоначално натрупване след Освобождението и втори път в периода след 1989
година с преминаването от администрирано и централно управлявано стопанство към пазарно –
капиталистическо. Последният период носи напълно признаците на натрупване на финансов и
физически капитал. Инвестициите са най-мощния двигател на икономиката. В сектора на
здравеопазването една малка част от източниците на формирания вече капитал е
приватизацията на държавна и общинска собственост като акумулирано материално богатство.
Този процес протече неравномерно във времето и при огромни трудности, което го постави на
последно място в възможностите за инвестиции. В последно време в здравеопазването се
установи и чужд капитал. Огромната част от инвестициите в частния сектор на
здравеопазването обаче са лични.
Системата на социална здравна защита, която е обществено приета беше деформирана
по абсолютно недопустим начин. Държавата, която трябваше да гарантира тази система се
оттегли тихо и неофициално от своите отговорности и остави своите граждани в система на
здравеопазване, която не познава граници в исканията си за доплащания на здравни услуги,
които от своя страна се покриват от обществени средства. Едновременно с това отделеният
публичен ресурс, набиран от здравни вноски се разпределя между все повече лечебни
заведения, при пълното съдействие на държавата за разкриването на нови и липсата на
нормативна методика за стратегическо планиране на здравните ресурси. В резултат на това се
създаде имитация на социална здравна система, която набира вноски от всички и регламентира
достъп и равнопоставеност, но принуждава всеки пациент да си доплаща за медицински услуги.
Интересен въпрос, свързан със здравеопазването е дали в България ще се наложи
държавен капитализъм, при който собствениците са зависими от държавата и нейното
управление. В този случай държавата притежава значителен дял от собствеността, която се
стопанисва добре. Спазват се обществено приетите правила, корупцията се пресича,
престъпността е под строг контрол.
Другият вариант е олигархически капитализъм, при който държавата е лош стопанин,
институционалните механизми са слаби, икономическите държавни лостове са разрушени,
контролните структури се обезличават или премахват и се създават икономически, финансови и
силови групировки. Това води след себе си деградация на обществото, морален и социален
упадък.

Желанието за по-добро здравеопазване преминава през отговорността за

собственото здраве на всички нас, като здравноосигурени лица и пациенти и през
изискванията, които всички ние гражданите на Р България трябва да имаме към
хората, които сме избрали да ни представляват и да управляват обществените ресурси
за здраве от наше име и в наша полза.
Нашите дългогодишни наблюдения върху здравеопазната система ни мотивират да
извършим кратък преглед на системите на управление и финансиране на здравеопазването в
света и България и oсновавайки се на опита на добрите практики в света да очертаем
възможностите за съвременен мениджмънт на българската болница. В написаното от нас ние се
постарахме да представим на читателя различни профили и основни характеристики на
болничното здравеопазване в света и в България - без коленопреклоничество пред чуждите
постижения и без демонстративна критичност към постигнатото от нашето здравеопазване. В
реализирането на нашата идея ни помогна опитът, който всеки един от нас има като болничен
мениджър и възможността, която имахме общият анализ и решаване на проблемите да
преминава през обзора на личните усещания и информация, получена не от бюрата в
кабинетите ни, а при осъществяване на личните ни срещи, контакти и разговори, и запознаване
с документацията и болничния процес на място в лечебните заведения.
Целите на настоящата книга са не да правим сравнения с болниците отвъд границите на
страната ни, които работят с неимоверно по-висок ресурс и при други нагласи на чуждите
нации и правителства към здравеопазването. Бихме искали да представим идеи за болнично
управление, които да бъдат полезни за хората, определящи политиката в областта на
здравеопазването и болничните мениджъри. Ще бъдем удовлетворени, ако в тези идеи се
вслушат лекарите и пациентите, които приемат болницата не като единствено място за
решаване на здравни проблеми, а като ниво на здравеопазната система, към което хората се
обръщат, когато наистина имат необходимост от това.
Едновременно с това сме положили усилия книгата да бъде справочник, съдържащ
данни за болничните ресурси и дейността на болничните лечебни заведения в България, както и
в страните от Европа и света, и едновременно с това да бъде ръководство за практическа
дейност в болничното управление.
Целенасочено се опитахме да ограничим публицистичните елементи в книгата, но
разбира се не е възможно при изготвянето й да не цитираме мнения на специалисти по
обществено здраве и разбира се наши мнения, доколкото, и едните, и другите съдържат в себе
си освен безпристрастна оценка и искреното желание българската здравеопазна система да
получи позитивно развитие. Нашите преценки са искрени, но и професионални, понякога
съдържат песимистични нюанси, но и винаги са свързани с възможни решения и никога с
изводи за безнадежност. Напротив, смятаме, че проблемът на българското здравеопазване е не
толкова в изгубените години, през които беше възможно да се направи промяна (защото това за
съжаление е вече една неоспорим факт), а в изграждането на широк обществен и експертен
консенсус за бъдещето на здравеопазването и здравето на българската нация.
 ИСТОРИЧЕСКИ БЕЛЕЖКИ ЗА БОЛНИЧНОТО ДЕЛО В БЪЛГАРИЯ

В исторически план възникването на болнична дейност в България до средата на ХVIII

век не е осъществявана дори в прототипи на съвременните условия и представи за тази дейност.
Провеждането на определени процедури в домашни условия, които в съвременните условия
дават представа за елементарна болнична дейност е проекция на интелекта и емпиричните
знания на българи или „пришълци” в българските земи, които са практикували умения,
придобити понякога незнайно къде. В нашите земи се подвизават джерахи (хирурзи), хекими
(лекари самозванци), билери (гръцки лечители от Янина).
Историята на българската медицина представя интересни данни.
Един от хората, които като народни лечители, които са били сведущи в лекарското
изкуство е бил Пантю Тотев (1840-1890) от Габрово. Той изучава занаята за вадене на камъни
от пикочния мехур по оперативен начин, като обучава и своя син Тотю Пантев, който още на
15 годишна възраст е асистирал в процедурите, извършвани от неговия баща. Достигнлите до
нас описания на тези процедури могат да впечатлят с прецизността на правилата за
осъществяване на оперативната процедура:
„След ръчно установяване на чуждо тяло през ректума се пристъпва към
операция. Помощникът налага с ръка корема под пъпа; операторът вкарва показалеца на
лявата ръка в ректума и се старае да задържи камъка така, че да дойде и остане между
пръста на помощника и тоя на оператора. Тогава операторът прави с бръснач една
дълбока инцизия на половината широчина на пръста на браздата. Мехурът се разрязва и
без да отслабва притискането с двата пръста, бръква с нарочно приготвена лъжичка и
вади камъка.След изваждането на камъка раната се наплисква със студена вода и върху
нея се поставя предварително приготвена питка от прясно тесто, и белтък от яйце –
разбито с чист зехтин. След операцията болният не трябвада пие вода в разстояние на 24
часа....”
Т.Пантев има сто операции, от които само един смъртен случай. Остава открит все пак
въпросът наистина ли тогава населението в българските земи толкова е боледувало от камъни в
пикочния мехур и наистина ли разпространението на това заболяване е било така масово и с
такава тежест, за да се търси оперативно лечение.
Във Видин един от народните лечители бил Ицхак х. Мушон. Той се е специализирал в
„пущането на кръв и вадене на вода от корема”.
Константин Спириди Янели е един от известните хекими, който освен с вадене на
камъни от пикочния мехур е извършил и „отваряне на прикрити очи” заедно с брат си Атанас в
Жеравна през 1861 г.
Янаки цинцаринът в периода 1845 – 1855г. е извършвал в Казанлък „операции от
какъвто и да е характер”.
Юсепа Коен е практикувал във Видин през 1839-1840 г., където отваря аптека, но се е
занимавал и с „пущането на кръв за лечение”.
Известни са и други лечители и лекари, завършили в чужбина, които са извършвали
елементарни хирургични манипулации в домашни условия – Георги Зоту Янели, Константин
Зоидес, Костаки Сергиев, д-р Марко Стефанович, д-р Вичо Панович, д-р Рашко Петров, д-
р М. Владу и др.
Възможно е, като отправна точка за разсъжденията от кой момент в българските земи
има наченки на процедури, които са по-сложни от меренето на пулс и преглед в дома на
болния да се приеме сложността на здравните начинания, които са се извършвали тогава. В
този случай въпросът с възникването на болнична помощ преди Освобождението се заключава
в отделни и обществено неорганизирани прояви на известни народни лечители, които в духа на
българската предприемчивост практикуват своя занаят. От друга страна за малкото граждански
болници, разкрити преди Освобождението данните за дейността са оскъдни.
 През 1837 г. по инициатива на султан Махмуд хан в Шумен се създава първата турска
военна болница за нуждите само на армията. През 1856 г. в Пловдив се разкрива първата
частна болница. Собственик на болницата бил д-р Михаил Владу – грък по народност,
завършил във Виена.
През 1865 година със средства на българското население се създават две граждански
болници - в Русе и Плевен, а през 1867 г. български възрожденци дават средства и се изгражда
болницата във Велико Търново. През 1869 година е завършен строежа на гражданска болница
във Варна - „Параскева Николау”. До Освобождението болниците в България нарастват на 15
– 7 военни, 5 граждански, 2 частни и една католическа. В болниците започват да работят
български лекари, завършили медицина в чужбина и лекари - чужденци.
Руско - турската война 1877 – 1878 се оказва ключовият момент в организирането и
развитието на съвременна болничната помощ в България. Историческата истина е, че поробена
България (в рамките на Отоманската империя) не би могла да има към този момент съвременно
болнично здравеопазване без войната, обявена от Русия – държавата в която вече са изградени
основите на общественото здравеопазване.
Безспорен факт е, че именно след тази война в България се полагат основите на модерно
за времето си здравеопазване, различно от лечението с баене, билки, ръсене с вода и
заклинания. Важен момент в развитието на здравеопазването в България е установяването в
страната след войната на определена и държавно утвърдена структура и организация.

След Руско - турската война в България се създава ДЪРЖАВНА СИСТЕМА НА

ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ с определени от нормативна уредба функции, управление,
администрация, йерархия и взаимоотношения между отделните й структури и
лечебни звена. Създават се основите на извънболничната и болничната помощ в
страната. Принципите на тази система, която едновременно е много демократична,
но и почиваща на изключително строги правила се прилагат по определен начин и днес
в съвременната българска здравеопазна система.

В тази война вземат участие 1600 лекари и 3000 медицински сестри и самарянки,
които осигуряват медицинското обслужване на руската армия, наброяваща 300 000 души. От
тях като доброволци участват 423 лекари, от които 397 са от университети – професори,
доценти и ординатори от руски клиники. Сред тях са имената на Николай Петрович Пирогов
– основателят на руската военно-полева хирургия, Сергей Петрович Боткин – основател на
Петербургската терапевтична школа и виден клиницист, Феодор Феодорович Ерисман – един
от създателите на съвременната научна хигиена, Николай Василиевич Склифасовский -
известен хирург, който въвжда някои модерни подходи за оперативно лечение, Ернст фон
Бергман, Сергей Петрович Коломнин, Константин Николаевич Виноградов, В. В.
Бехтерев, който участва във войната като 20 годишен студент от Петербургската медицинска
академия и др.
Във войната вземат участие и редица български лекари, които са назначени в състава на
руската армия и българското опълчение - д-р Константин Б.Бонев, д-р Андрей В. Богданов,
д-р Савва М. Мирков, д-р Константин Ив. Везенков, д-р Иван М. Панов, д-р Яков Д.
Петкович и много други.
В боевете за Плевен участва д-р Димитър К. Кирович – един от първите български
военни лекари от Възраждането.
Първата, организирана болница (20 - 30 легла) за нуждите на военните действия на
войната е разкрита в Свищов от градския лекар д-р Димитър Христакиев Павлович.
Руската администрация съдейства за разкриване на първите граждански болници в
новоосвободените български земи – Силистра, 01.04.1877 г.; Тутракан, 01.05.1877г.; Разград,
12.05.1877 г.
Ръководителите и стратезите на болничното дело в България след Освобождението са
руските лекари, руските военни власти и българските лекари, които са участвали във
медицинската помощ при военните действия.
Още през месец май 1878 година д-р Димитър Моллов – първият български лекар с
научна степен доктор на медицинските науки, като видински губернски лекар изготвя доклад
„Съображения за устройството на медицинската част в България”. Гражданската власт
приема доклада и възлага на д-р Моллов разработването на на здравната организация за цялата
страна.В сътрудничество с д-р Иван Манчев е изготвен документ, озаглавен „За санитарните
власти”. Принципи в двата проекта стават основа за приемане на първия официален документ,
имащ силата на закон.
На 01.02.1879 г. императорският комисар Дондуков-Корсаков утвърждава „Временни
правила за устройството на медицинската част в България”.В специален раздел се
разглежда статута на болниците, които се групират в три категории: 1. Болници от първа степен
в губернските градове с 60 легла; 2. Болници от втора степен в окръжните градове с дружини и
с 40 легла; 3. Болници в окръжните градове без дружини с 10 легла. Издръжката на всички
болници е за сметка на държавата.
Съгласно „Временните правила” здравното дело в Княжество България се ръководи от
Медицински съвет, назначен от Правителството, а местни органи са окръжните и градски
лекари.
Към всяка болница има изграден болничен съвет, който се състои от лекаря, управляващ
болницата, окръжният началник, председателите на градските и окръжни съвети и командира
на дружината. Тези болнични съвети отговарят за административно-стопанските въпроси и
благоустройството на болницата.
Болничното дело в България след Освобождението се развива на основата на две
основни традиции – възрожденската идея за хуманизиране на грижата за болния човек и
демократичните принципи на руската земска медицина – съвместно ангажиране на обществото
и държавата с профилактика, санитарна хигиена, лечение и ограничаване на масовите
заболявания и епидемии, както и създаване на институцията на участъковите здравни служби и
участъковият лекар. От друга страна в хода на военните действия руските лекари придобиват
сериозен професионален опит не само в аспект на организация на военно-полевата медицина,
но и по отношение на нови подходи за диагностика и оперативно лечение при различни
състояния.Пирогов разработва и внедрява нови оперативни техники, както и приложението на
имобилизиращи гипсови превръзки, Боткин на българска територия отделя инфекциозна болест
(лептоспироза), която досега се е считала за малария и открива причините за масовите
измръзвания на Шипка като доказва, че не студът, а най-вече отслабването на организма,
поради недоимъчно хранене и физическо изтощение има значение при това състояние.
Санитарният закон от 1888, приет по време на правителството на Стефан Стамболов
утвърждава отговорността за здравеопазване като държавна функция, делегирана на
административните власти.
През 1903 година е приет Закон за опазване на общественото здраве, в който се
регламентират „санитарни околии”, които представляват лекарски здравни участъци с
население от 6 000 до 8 000 души население.
През 1924 година Народното събрание приема Закон за обществените осигуровки,
който регламентира задължителното здравно осигуряване на всички работници и служители в
държавни, обществени и частни заведения , предприятия и стопанства, както и медицинската
помощ в случай на болест, злополука, майчинство, инвалидност и старост. Тази помощ се
оказва със средства на новосъздадения със закон Фонд за обществени осигуровки.Средствата
във фонда се набират: 2/3 поравно между работодатели и държавата и 1/3 от осигурените.
През 1925 година е приет Закон за настаняване на работа и осигуряване при
безработица.Медицинската помощ се оказва при свободен избор на лекар.
Разпорежданията на приетите през 1924 и 1929 г. Закон за здравето и Закон за
народното здраве са съобразени с обществено-икономическия и културния напредък на
България и очертават насоките за развитието на здравеопазването. В закона от 1929 година се
регламентира и създаването на Български лекарски съюз, който получава статута на лекарска
камара. С приемането най-вече на втория закон се създават възможностите за реформа в
здравеопазването, отговаряща на нивото обществено развитие в страната.
През 1942 г. се приема Закон за Фонд лечебни сгради, а със Закона за Институт за
обществено осигуряване, приет година по-рано - през 1941 г. се разширява обхвата на
общественото осигуряване.
 През 1945 година е приет Закон за кооперативно изграждане на болнични
заведения.
Приетият през 1945 г. Закон за Фонд застраховка на служители, пенсионери и
членовете на семействата им разширява кръга на осигуреното население в България.
В навечерието на 09.09.1944 г. В България са съществували 174 болнци с 11 082 легла –
1,6/1000 население. От тях частни са 87 с 1 764 легла. В държавните болници са работели 368 от
общо 3 516 лекари и 63 от общо 1070 акушерки. На 10 000 жители се падат 5,11 лекари или
един лекар обслужва средно 1 958 души.
До 1948 г. в следствие на разкриване на нови болници и окрупняване на някои здравни
заведения броят им през 1948 г. намалява на 120, като леглата се увеличават на 15
634.Интересни са данните за дейността по осъществяване на прегледи в болничните и
поликлинични заведения и амбулатории през 1949 година – 4 606 405 консултативни
прегледи, 6 539 471 амбулаторни и 627 520 домашни или общо 11 778 406.
Според Н. Константинов ликвидирането на частните и на различните религиозни
организации, болници, клиники, аптеки, лаборатории и други и превръщането им в държавни е
една от най-важните закономерности и основна характерна черта на социалистическото
преустройство на здравното дело.В периода 1945-1949 година са приети редица разпоредби
като тази за временна шестмесечна принудителна служба в селските здравни пунктове на
всички здравни кадри (Седмичен бюлетин на МНЗ, бр. 48, 1946 г.), задължителна обществена
служба на санитарните лица (Д.В, бр.88/16.04.1948г.), Закон за единния държавен бюджет, по
силата на който 904 млн.лв от осигурителни вноски са внесени на приход на държавния
бюджет.
През 1946 г. са разкрити 10 нови поликлиники към Института за обществено
осигуряване, а до края на 1947 г. към Фонд „Здравна застраховка” са създадени нови 33
поликлиники.До края на 1952 г. по пътя на кооперативно строителство, строителство с
бюджетни средства и чрез реквизиции болничните легла се увеличават до 28 387.
Интересна е историята на създаването на съвременните лечебните заведения в София.
През 1944 година за главен директор в дирекция „Майчинство, детство и социални грижи” в
Министерството на здравеопазването (длъжност в онези времена с ранг на заместник-
министър) е назначена д-р Петрана Кондова.Само за няколко месеца тя успява да организира
и създаде Първа детска болница, родилен дом с 15 легла на ул.”Пиротска” и женски здравен
пункт към фабриката за трикотажни изделия в столичния квартал „Павлово”. През 1947 година
под нейното ръководство е открита първата многопрофилна поликлиника в София. По-късно,
като началник на здравния отдел към Столичния градски съвет, в продължение на 17 години,
създава общо 135 медицински заведения, сред които Първа, Втора, Трета и Четвърта градски
болници, районни поликлиники, Първи и Втори родилен дом, здравни пунктове във всички по-
големи заводи, районни противотуберкулозни диспансери и първите противоепидемиологични
центрове в София.
В хрониките на българското здравеопазване името й се свързва с основаването на
болницата за спешна помощ „Пирогов” през 1966 години.
Структурата за създаването й тя взаимства от руския модел – павилионен тип болница,
нещо съвсем различно от западните, където всички клиники са в един голям корпус или два-три
по-малки, но с топли връзки помежду си. Въведената от д-р Кондова организация на работа в
нея е като в институтите „Склифасовски” в Москва и „Джанелидзе” в Ленинград.
През 2000 година легловия фонд на българското здравеопазване е 60 552 легла,
ситуирани в 299 лечебни заведения (Кратък статистически справочник за 2000, НЦЗИ, 2001,
София).
През 1999 г. са приети Закона за здравното осигуряване и Закона за лечебните
заведения, които бележат нормативния старт на здравната реформа в България.
 С реалистичен оптимизъм
към болничните ресурси

Старите проблеми ще си останат

вечно нови, докато не бъдат решени
Дж.Ричардс

Темата за ефективния мениджмънт на болничните ресурси е колкото стара,

толкова и болезнено актуална и пълна с изненадващи новопоявяващи се въпроси. И за
експертите, и за обществото е очевидно, че болницата става все по-сложно заплетен
лабиринт от малки и големи проблеми, при което често „малките” проблеми изведнъж
стават невероятно големи, а „големите” проблеми при поглед отблизо се оказват
фалшиви митове, нерядко изкуствено поддържани. Намирането на изхода в този
уникален лабиринт изисква проницателен управленски поглед.
Днес болничните мениджъри в целия свят са изправени пред безпрецедентното
предизвикателство да постигат реални резултати в условията на обективно ограничени
ресурси, т.е. да бъдат перманентно високо ефективни. Постигането на тази цел се
затруднява от факта, че съвременната болница като функция, структура и методи на
дейност е призната за най-сложната и най-нехомогенна организация не само в
здравната система, но и извън нея. Не случайно болничната помощ поражда най-големи
разходи в сравнение с други видове обслужване в цялата нон-профит сфера.
Прогностичните анализи показват, че болницата като тип организация ще
претърпи кардинална стратегическа преоценка и сериозни промени по отношение
мястото си в общата здравна система, вътрешната организация на труда, ресурсното
осигуряване, комуникациите и механизмите на управление. Първият сигнал за подобна
преоценка е признанието на здравните политици, че в глобален системен аспект
болницата вече не се нарежда сред водещите стратегически приоритети на здравната
политика. И показателно е, че подобна тенденция е по-изявена в богатите, отколкото в
бедните страни.
Максималистичните свръхоптимистични очаквания за бъдещето на болницата не
се споделят от повечето световни експерти по стратегически здравен мениджмънт.
Здравните политици в целия свят са разтревожени от обстоятелството, че
полезният ефект от болничната дейност не следва паралелно и адекватно неудържимо
нарастващите разходи за болнична помощ. Изглежда болницата вече е достигнала
горния предел на своите възможности с досегашните си рутинни организационни
подходи на дейност и ресурсно осигуряване.
Това поражда виталната необходимост от нов стил на мислене, от нов по-
реалистичен и следователно по-критичен поглед към фактическата мисия и принос на
болницата за нивото на общественото здраве. Безспорно е, че болницата не може да
бъде повече обетованата земя, затворена в себе си, отграничена от останалите
територии на здравната система. Нейното спасително бъдеще е във всестранния
вътрешен и външен и н т е г р и т е т , в най-широкия смисъл на това понятие.
В светлината на подобен интегритет следва да се анализира и проблемът за
болничните ресурси и тяхното управление. Стремежът ни като автори е бил не толкова
към информативно-фактологичнто изложение на материала, колкото към проблемни
анализи и интерпретации в духа на стратегическия стил на мислене и действие.
 Именно поради това критичният подход към редица факти и тенденции на
болничния мениджмънт у нас бе неизбежен във всички глави на книгата. Това не е
израз на скептицизъм и отрицание, а стремеж към един по-реалистичен оптимизъм за
бъдещето на болничния мениджмънт в нашата страна.
Книгата е значим научен принос за развитието на учението за управление и в
частност на болничния мениджмънт. Едновременно с това тази книга е практическо
ръководство за модерно управление на лечебните заведения за болнична помощ в
съвременните сложни икономически и социални условия в страната.
Книгата представя много информация за дейността на лечебните заведение за
болнична помощ в страната и в ЕС, сравнителни анализи и теоритични постановки за
болничното управление и стратегическото планиране на болничната помощ, както и
практически решения. В тези аспекти тя ще бъде полезна не само за болничните
мениджъри, а и за хората, определящи политиката в областта на здравеопазването, за
лекарите изпълнители на болнична помощ, пациентите и .
Книгата е адресирана преди всичко към младата генерация болнични мениджъри,
която с нов управленски стил, по-уверено ще проправи пътя за един високо ефективен
болничен сектор в България, всецяло отдаден на потребностите на общественото
здраве.

15 ноември 2010 г.

Проф.д-р Веселин Борисов д.м.н.

НОВИЯТ БОЛНИЧЕН МЕНИДЖМЪНТ Е ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО ПРЕД

УПРАВЛЕНЦИТЕ, НО И НЕОБХОДИМ ПОДХОД ПРИ УДОВЛЕТВОРЯВАНЕ
НА ОБЩЕСТВЕНИТЕ ОЧАКВАНИЯ
 Очаквани стереотипи или нови хоризонти за решения

В понятието „ново” (нов болничен мениджмънт) винаги изпитваме съмнение

доколко представяното не е повторение на нещо старо или доколко новото ще измести
от съзнанието и практиката съществуващите стереотипи и това ще доведе до
формиране на позитивни процеси в общественото развитие и в частност в
здравеопазната система.
В този смисъл не са възможни притеснения, че книгата „Управление на
болнични ресурси. Нов болничен мениджмънт” е повторение на многократно публично
тиражирани твърдения и необосновани решения за решаване на проблемите.
Според Уолтър Липман, американски журналист и социолог („Обществено
мнение”, 1922 г.) стереотипът е опростена, предварително възприета представа,
непроизтичаща от личния опит на човека.
В този смисъл книгата е лишена от стереотипи в няколко аспекта.
На първо място научният и практически опит на авторите на книгата е позволил
да се представи обоснована и практически приложима методология за анализ,
планиране и управление на болничните лечебни заведения и да се предложи
систематично организиран наръчник за болничен мениджмънт.
На второ място се разчупват съвременните представи, съществуващи в
българското общество, че мениджмънтът е процес, на който задължително са присъщи
елементи на репресия и лично облагодетелстване на управленеца. Поставя се акцент
върху работата на болничните мениджъри при осъществяване на обществената мисия
на лечебните заведения за повишаване качеството на живота и подобряване здравето на
населението при ефективно управление на възможните финансови ресурси.
На трето място с изключително внимание се разглежда въпроса за
стратегическото планиране на системата за болнична помощ и лечебните заведения,
като израз на осъзната мисия и политическа воля за реализиране на обществените
желания по създаване на ефективна здравеопазна система. Стратегическото планиране
се представя като един от основните подходи в процеса за създаването на визия за
държавно планиране в здравеопазването.
Не на последно място е важно присъствието в авторския колектив на водещи
учени като проф.д-р Камен Цачев и проф.д-р Веселин Борисов, които представят
концептуалните основи, дефинициите и пътищата за развитие на системата за качество
на клиничната лаборатория, клиничния мениджмънт и стратегическото планиране в
здравеопазването.
По изключителен начин е анализиран баланса между клиничната,
профилактичната и промотивна, социалната и икономическата функция на
съвременната болница.
Мисията и функциите на болницата определят нейната организация, както и
вътрешната и външната й система с координационни и йерархични взаимодействия.
Развитието на всички функции може да превърне съвременната болница от фирма за
болнични услуги в ориентирано към човека заведение - хуманизирана болница.
Управлението на болниците не е процес, който трябва да бъде приеман като
управление на оскъдни ресурси за постигане на високи резултати. Ето защо в основната
концепция на книгата са заложени методите за постигане на: ефективност на
заделените от обществото за здравеопазване средства, но при наличие на стратегически
планиране; постигане на качество на предлаганат медицинска помощ и
удовлетвореност на пациентите.
Във фокуса на „Управление на болнични ресурси. Нов болничен мениджмънт” е
поставена основната цел на съвременния болничен мениджмънт за постигане на по-
добро индивидуално и обществено здраве чрез формиране на нова здравна политика.
Здравната политика, както вътрешна, така и външна, трябва да бъде основана на ясни
ценности.
През юни 2006 г. Съветът прие становище за общите ценности и принципи в
системите на здравеопазването в ЕС, в което се изброяват основните ценности като
универсалност, достъп до лечение на добро ниво, справедливост и солидарност.
Гражданското участие е основна ценност. От обикновен обект на здравните
грижи пациентът се превръща в активен субект и така здравеопазването става все по-
насочено към пациента и индивидуализирано.
Ценностите, свързани с подобряване на здравето, трябва да включват
намаляване на неравенството в здравеопазването. Макар че много европейски граждани
се радват на по-дълъг живот в по-добро здраве в сравнение с предците си, съществуват
големи разлики в здравеопазването както между и в самите държави-членки и региони.
Освен това, здравната политика трябва да се основава на най-добрите научни
доказателства, почиващи на достоверни данни, информация и необходимите
изследвания.
Подходът за общите ценности и принципи в системите на здравеопазване е
заложен, като основен път за реализиране на идеята на Европеската стратегия „БЯЛА
КНИГА, Заедно за здраве: Стратегически подход за ЕС 2008-2013 г.”
Книгата е значим принос в теорията и практическото приложение на болничния
мениджмънт в България и би следвало да се приеме като система от нови и обосновани
възможности и подходи за постигане на основната цел на здравеопазването – по добро
здраве за българската нация.

София
01.12.2010
Доц. д-р Златица Петрова, д.м.