/// 2 5 0 5 5

Оф

АКУШЕРСТВО
ПОД РЕДАКЦИЯТА НА
АНГЕЛ ДИМИТРОВ
АКУШЕРСТВО
Учебник за студенти ио медицина

Второ издание

ПОД РЕДАКЦИЯТА НА
ПРОФ. Д-Р АНГЕЛ ДИМИТРОВ, ДМ, ДМН

г Медицинско им)ате\ство

fc?APC0
2 / Ш1с5Ь5£>

АКУШЕРСТВО
Учебник за студенти по медицина
Второ издание 2020 г.
Под редакцията на проф. д-р Ангел Димитров, дм, дмн

© Ангел Димитров, Асен Николов, Атанас Щерев, Анна Мъсева, Борислав Маринов, Белла Фръндева,
Виктор Златков, Виолета Димитров, Димитър Марков, Емил Филипов, Елена Шопова, Катя Тодорова,
Маринела Филчева, Найден Пранчев, Росанка Русева, Стоимен Иванов, Силви Георгиев, Сузана Нашар,
Теодор Гарнезов

© Медицинско издателство „АРСО" - АРСО - КП ЕООД, София, бул. П. Славейков 31,

тел.: 02 851 8145, 0899 139 816
http://www.wix.com/medicinskal/knijarnica

Всички права запазени. Нито една част от това издание неможе да бъде репро^уцирана (по електронен или
механичен път) и разпространявана под к а р а т е и да е "форма без изричното писмено разрешение на изда­
телство „АРСО"
«О I Ь-Кл

Медицински редактор д-р. Константин Петров.

ISBN: 9 7 8 - 6 1 9 - 1 9 7 - 0 4 2 - 1
121900009590
 /3

АВТОРСКИ КОЛЕКТИВ

д-р Ангел Димитров, дм, дмн, професор

д-р Асеи Николов, дм, професор
д-р Атанас Щсрев, дм, професор
д-р Анна Мъсева, дм, гл. асистент
д-р Борислав Маринов, дм, доцент
д-р Белла Фръндева, гл. асистент
д-р Виктор Златков, дм, професор
д-р Виолета Димитрова, дм, доцент
д-р Димитър Марков, дм, професор
д-р Елена Георгиева,асистент
д-р Емил Филипов, гл. асистент
д-р Елена Шопова, гл. асистент
д-р Катя Тодорова, дм, доцент
д-р Маринела Филчева
д-р Найден Нранчев, дм, дмн, професор
д-р Росанка Русева, дм, доцент
д-р Стоимен Иванов, дм, дмн, професор
д-р Силви Георгиев, дм, дмн, професор
д-р Сузана Нашар. дм, гл. асистент
д-р Теодор Гарнизов, дм, гл. асистент
 /5

ПРЕДГОВОР

С ъ в р е м е н н и т е п о с т и ж е н и я на м е д и ц и н а т а в р а з л и ч н и о б л а с т и непрекъснато о к а з ­
ват с ъ щ е с т в е н о в л и я н и е върху а к у ш е р с к а т а т е о р и я и практика. С ъ щ е в р е м е н н о т о ,
б а з и р а н о т о на ч о в е ш к и т е п р а в а изискване за а к т и в н о т о у ч а с т и е на бременната в
л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч н и я пропее чрез и н ф о р м и р а н о съгласие или о т к а з , м о д и ф и ц и р а
в и з в е с т н а с т е п е н п р и е т о т о поведение, основано на д ъ л г о г о д и ш н и я о п и т и м е д и ц и н ­
ски доказателства.
В н а с т о я щ е т о в то р о издание на у ч е б н и к а сме се с т р е м е л и д а з а п а з и м х а р а к т е р н и я
з а б ъ л г а р с к а т а ш к о л а поглед върху а к у ш е р с т в о т о . По с т а р а х м е се д а о с ъ в р е м е н и м
д а н н и т е в с ъ о т в е т с т в и е с ъ с с ъ в р е м е н н и т е п о с т и ж е н и я на науката и т е х н и к а т а . Това
н а л о ж и д а се р а з ш и р я т гл ав ите за пренатален с к р и н и н г и д и а г н о с т и к а на вр о д е н и т е
г е н е т и ч н и а н о м а л и и . О б ъ р н а т о е п о - г о л я м о в н и м а н и е на п р о ф и л а к т и ч н а т а част на
г р и ж и т е за б р е м е н н а т а , що се касае за х и г и е н а т а и х р а н е н е т о на бременната. В з е т о
е о т н о ш е н и е о т н о с н о р а з п р о с т р а н е н и т е напоследък х р а н и т е л н и д о б а в к и и м я с т о т о
им в с ъ в р е м е н н о т о а к у ш е р с т в о .
С в е т о в н а т а с т а т и с т и к а показва н е с п и р а е м а т е н д е н ц и я към у в е л и ч а в а н е честотата
на п ъ р в и ч н и т е и п о в т о р н и т е Цезарови сечения. Това н а ло ж и д а р а з ш и р и м главата
за т е х н и к а и у с л о ж н е н и я при ЦС с цел д а се подобри с и г у р н о с т т а на а б д о м и н а л н о т о
р а ж д а н е . У в е л и ч е н а т а в ъ з р а с т на р а ж д а щ и т е ни с р е щ а по-често с миома и бремен­
ност. Н а п о с л е д ъ к д о б и в а п о п у л я р н о с т м и о м е к т о м и я т а по време на ЦС. С м я т а м е за
н е о б х о д и м о д а с е разгледат п о - о б с т о й н о п о к а з а н и я т а , т е х н и к а т а , у с л о ж н е н и я т а и
у с л о в и я т а , при които д а се п р и б я г в а д о т а з и д о п ъ л н и т е л н а о п е р а т и в н а намеса.
При и з г р а ж д а н е на в т о р о т о издание на у ч е б н и к а сме се с т а р а л и д а п р е д с т а ви м
о б щ о п р и е т и т е ф а к т и , н а ш и я о п и т и д а и з б я г в а м е д и с к у с и о н н о т о п р е д с т а в я н е на ма­
т е р и а л а . С м я т а м е този начин на подход д а у л е с н я в а с т у д е н т и т е и с п е ц и а л и з а н т и т е
във в ъ з п р и е м а н е на о с н о в н и т е въпроси на а к у ш е р с т в о т о . Д а л е ч сме о т м и с ъ лт а , че
и с т и н а т а в м е д и ц и н а т а е една, но а к у ш е р а в процеса на своята д о п ъ л н и т е л н а к в а л и ­
ф и к а ц и я и п р а к т и к а ше може д а изгради своят подход и р а з б и р а н е при р е ш а в а н е на
проблемите в акушерството.

От редактора
 Съдържание/7

СЪДЪРЖАНИЕ

Ч А С Т I: Н О Р М А Л Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т 13

1. О П Л О Ж Д А Н Е - А т , Щерев 13
1.1. Мъжка полова клетка 13
1.2. Женска полова клетка 14
1.3. Физиология на оплождането 15
1.4. Подготовка на ендометриума за нидация 18
1.5. Определяне на пола 19

2. РАЗВИТИЕ НА Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А 20
2.1. Плацента и промените й през бременността - А. Мьсева. А. Димитров 20
2.2. Околоплодна течност и промените й през бременността - Б. Маринов 28
2.3. Развитие на плода през - бременността - ембрион, фетус - Д Марков 32
2.4. Характеристика на доносения плод - диаметри на тялото и на главата,
фонтанели, сутури - Д Марков 33
2.5. Разположение на плода в матката през бременността - А. Димитров 35
2.6 Фетална физиология - А. Димитров 38

3. Д И А Г Н О З А Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А - А. Д И М И Т Р О В 45

4. П Р О Д Ъ Л Ж И Т Е Л Н О С Т Н А БРЕМЕННОСТТА - А . Д И М И Т Р О В 48

5. П Р О М Е Н И В М А Й Ч И Н И Я ОРГАНИЗЪМ ПРЕЗ Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А -
А. Д и м и т р о в 49
5.1. Промени в женските гениталии 49
5.2. Промени в сърдечно съдовата система 50
5.3. Промени в дихателната система 52
5.4. Промени в отделителната система 53
5.5. Промени в ендокринната система по време на бременност 53
5.6. Промени в метаболизма 54
5.7. Промени в храносмилателната система 56
5.8. Промени в кожата 56
5.9. Промени в коремната стена 57
5.10. Промени в хемостазата 57
5.11. Промени в гърдите - Н. Пранчев 57

6. Х И Г И Е Н А НА БРЕМЕННОСТТА - А. Димитров, В. Златков 59

7. Х Р А Н Е Н Е ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА - А. Димитров, В. Златков 63

8. Д О Б О Л Н И Ч Н О Н А Б Л Ю Д Е Н И Е Н А БРЕМЕННОСТТА 69
8.1 Дейности за наблюдение на бременните. - В. Димитрова 69
8.2. Акушерска мензурация - В. Димитрова 69
8.3. Външно акушерско изследване - В. Димитрова 72
8 4. Лабораторни изследвания по време на бременността - В Димитрова 74
8 5. Скрининг за фетални аномалии - В. Димитрова 76
8 6. Неинвазивен скрининг за вродени генетични аномалии - А. Димитров 80
8 / ЧАСТ I; Нормална бременност

8.7. Лекарства и бременност - В. Димитрова »2

8 8 Скрининг за бактериални инфекции по време на бременност - Е. Шопова 85
8.9. Онкопрофилактичен скрининг по време на бременност. - В. Златков 86

9. НАБЛЮДЕНИЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА -

Д. Марков ^
9.1. Изследване на сърдечната дейност на плода 88
9.2. Биофизикален профил 92
9.3. Ултразвукови изследвания в акушерството - видове 93
9.4. Доплерово изследване на плода 101
9.5. Магнитен резонанс в акушерството 105

ЧАСТ II Б Р Е М Е Н Н О С Т С П О В И Ш Е Н РИСК 106

10. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ПОНЯТИЕТО РИСКОВА БРЕМЕННОСТ - В. Д и м и т р о в а . Ш

11. ПРИДРУЖАВАЩИ БРЕМЕННОСТТА З А Б О Л Я В А Н И Я 108

11.1. Инфекциозни заболявания по време на бременност - Cm. Иванов 108
11.2. Ендокринни заболявания и бременност. К. Тодорова 114
11.3. Бременност и сърдечно-съдови заболявания - Т. Гарнизов, М. Филчева 124
11.4. Заболявания на отделителната система по време на бременността - Cm. Иванов 126
11.5. Бременност и очни заболявания - Cm. Иванов 128
11.6. Бременност и белодробни болести - А. Димитров 129
11.8. Хирургични и ортопедични заболявания през бременността и раждането - А. Димитров . 134
11.9. Травма и бременност - А. Димитров 136
11.10. Неврологични и психични заболявания и бременност - А. Димитров 137
11.11. Системни заболявания и бременност - А. Димитров 141
11.12. Кожни заболявания по време на бременността - А. Димитров 141
11.13. Бременност и дентално здраве - Cm. Иванов 142
11.14 Obesitas и бременност - Б. Фръндева 143
11.15 Гастроинтестипални заболявания и бременност - А. Димитров, А. Мъсева 144
11.16. Имунологични заболявания през бременността - А. Димитров 148
11.17. Бременност и тумори на женските гениталии 151

12. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ -

А. Димитров 159

13. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О П Р Е Д Л Е Ж А Н И Е -

Б. Маринов 164

14. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ВЪЗРАСТНА ПЪРВЕСКИНЯ -

А. Димитров 172

15. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ А Д О Л Е С Ц Е Н Т Н А БРЕМЕННОСТ -

Б. Маринов 173

16. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ВИСОК МУЛТИПАРИТЕТ - А. Д и м и т р о в ... 175

17. ПРОФЕСИОНАЛНИ ВРЕДНОСТИ И БРЕМЕННОСТ - В. Д и м и т р о в а 176

 Съдържанне/9

Ч А С Т III. П А Т О Л О Г И Я Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А 178

18. ПОВРЪЩАНЕ НРЕЗ РАННА БРЕМЕННОСТ - Cm. Иванов 178

19. ПРЕДИЗВИКАНА ОТ БРЕМЕННОСТТА ХИПЕРТОНИЯ - Cm. Иванов 181

19.1. Транзиторна хипертония 184
19.2. Прссклампсия 184
19.3. Еклампсия 188
19.4. HELLP сиилром 188
19.5. Хронична хипертония и хипертония, влошена от бременността 189

20. АБОРТИ - А. Д и м и т р о в 191

20.1. Спонтанен аборт 191
20.2. Хабитуални аборти 199
20.3. Изкуствен аборт 200
20.4. Криминален аборт 202
20.5. Инфектиран аборт 202

21. НРЕДТЕРМИННО РАЖДАНЕ - Cm. Иванов 204

22. П РЕДТЕРМ ИН НО ПУКВАНЕ НА ОКОЛОПЛОДНИЯ МЕХУР-Ow. Иванов ... 208

23. НЕДОНОСЕН ПЛОД - Cm. Иванов 211

24. ПРЕКОСЕНА БРЕМЕННОСТ - Б. Маринов 212

25. ИЗВЪНМАТОЧНА БРЕМЕННОСТ - В. Д и м и т р о в а 215

26. КРЪВОТЕЧЕНИЯ ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА, НЕСВЪРЗАНИ Н Р Я К О С НЕЯ -

В. Д и м и т р о в а 221

Ч А С Т IV: П А Т О Л О Г И Я Н А ПЛОДА И П Р И Д А Т Ъ Ц И Т Е М У 222

27. ПАТОЛОГИЯ НА ПЛОДА 222

27.1. Изоставане в развитието на плода (ИУРП) - Я. Фрьндева 222
27.2. Фетална макрозомия - А. Димитров 226
27.3. Вродени аномалии на плода - Cm. Иванов 230
27.4. Смърт на плода преди раждането - Cm. Иванов 233

28. ПАТОЛОГИЯ НА ПЛАЦЕНТАТА 235

28.1. Аномалии на плацентата - Е. Филипов 235
28.2. Патология на хориона. Трофобластна болест - В. Димитрова 237
28.3. Плацентарна инсуфициенция (дисфункция) - А. Димитров 243
28.4. Предлежание на плацентата (Placenta praevia) - А. Димитров 245
28.5. Абрупцио плапенте (Abruptio placentae) - А. Димитров 248
28.6. Плацента акрета (Placenta accreta) - А. Димитров 252

29. ПАТОЛОГИЯ Н А ПЪПНАТА ВРЪВ - А. Д и м и т р о в 258

30 ПАТОЛОГИЯ НА ОКОЛОНЛОДНАТА ТЕЧНОСТ - А. Д и м и т р о в 260

10 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т

ЧАСТ V: П Р О Б Л Е М И НА В А Г И Н А Л Н О Т О Р А Ж Д А Н Е 263

31. ИНФЕКЦИОЗНА ПАТОЛОГИЯ НА ПЛОДА И П Р И Д АТ ЪЦ И Т Е МУ -

А. Мъсева, А. Димитров 263

32. НОРМАЛНО ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ - CT. ИВАНОВ, А. Д И М И Т Р О В .... 266

32.1. Причини за започване на раждането 266
32.2. Маточни контракции на раждането 267
32.3. Биомеханизъм на раждането при предно-тилно предлежание 267
32.4. Периоди на раждането 269
32.5. Подготовка на бременната за раждане 273
32.6. Наблюдение на раждането 273

33. РЪКОВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО - А. Д и м и т р о в 277

34. И Н Д У К Ц И Я НА РАЖДАНЕТО - С Нашар, А. Д и м и т р о в 282

35. НАБЛЮДЕНИЕ СЪСТОЯНИЕТО Н А ПЛОДА ПО ВРЕМЕ Н А Р А Ж Д А Н Е Т О -

А. Николов 287
35.1. Аускултация на детските сърдечни тонове (акушерска аускултация) 287
35.2. Кардиотокографско мониториране 288
35.3. Микрокръвен анализ на феталната кръв 290
35.4. Фетална пулс-оксиметрия 291

36. АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛНА АСФИКСИЯ Н А ПЛОДА - А. Д и м и т р о в 293

37. ОБЕЗБОЛЯВАНЕ НА РАЖДАНЕТО - С. Георгиев 297

37.1. Болка по време на раждането 297
37.2. Техники на обезболяване 297
37.3. Обезболяване в различните периоди на раждането 302
37.4. Обезболяване в оперативното акушерство 302

38. ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е - А. Д и м и т р о в 304

38.1. Аномалии на родилната дейност 304
38.2. Затруднение при раждането от страна на меките родилни пътиша - Л. Димитров 307
38.3. Раждане при аномалии на костния таз - Л. Димитров 308
38.4. Затруднения на раждането от страна на плода - Л. Николов 315
38.5. Усложнение на раждането от страна на пъпната връв - Л. Димитров 329

39. ОПЕРАЦИИ ПО ВРЕМЕ НА В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е - А. Николов 333

39.1. Операции за разширение на мекия родилен канал 333
39.2. Операции за разширение на маточната шийка 335
39.3 Мануална екстракция на плацентата 338
39.4. Мануална и инструментална ревизия на матката 339
39.5 Маточно-влагалишна тампонада 341
39.6 Верзия на плода (Versio foetus obstetrica) 342
 Съдържание/ 11

40. О П Е Р А Ц И И ЗЛ З А В Ъ Р Ш В А Н Е Н А В А Г И Н А Л Н О Т О Р А Ж Д А Н Е -
А. Николов 347
40.1. Външна експресия на плода по метода на Крнстелер 347
40.2. Акушерски форцепс 347
40.3. Вакуум екстракция 356
40.4. Мануална екстракция на плода 360
40.5. Плодораздробяваши операции 362
41. У С Л О Ж Н Е Н И Я ИА Ж Е Н А Т А В РЕЗУЛТАТ Н А В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е -
А. Д и м и т р о в 366
41.1. Разкъсване на мекия родилен канал 366
41.2. Пуерперални хематоми 369
41.3. Увреждане на съседни на матката тазови органи 371
41.4. Травми на костния таз 372
41.5. Руптура утери 372
41.6. Инверзио утери 375
41.7. Кръвотечение по време на раждането 377
41.8. Борба с острата кръвозагуба по време на раждането 383
41.9. Коагулопатии 386
41.10. Емболии по време на раждането - А. Димитров 387
41.11. Възпалителни усложнения по време на раждането - Т. Гарнизов, А. Димитров 391

42. ТРАВМИ ИА ИЛОДА ИРИ В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е - А. Николов 394

43. Ш О К В А К У Ш Е Р С Т В О Т О - Е. Георгиева, С. Георгиев 399

ЧАСТ VI: А Б Д О М И Н А Л Н О РАЖДАНЕ - ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ..403

44. ЧЕСТОТА - А. Д и м и т р о в 403

45. И Н Д И К А Ц И И - А. Д и м и т р о в 404

46. ВИДОВЕ ЦС - А. Д и м и т р о в 407

47. Т Е Х Н И К А Н А ЦЕЗАРОВОТО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 409

48. У С Л О Ж Н Е Н И Я НА ЦЕЗАРОВОТО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 417

49. О П Е Р А Ц И И ПО ВРЕМЕ НА ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 421

50. ПЕРИОПЕРАТИВНИ Г Р И Ж И ПРИ ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 424

51. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ СЛЕД ЦЕЗАРОВО СЕЧ ЕН И Е - /I. Ди.читров 425

52. ЗА И П Р О Т И В А Б Д О М И Н А Л Н О Т О РОДОРАЗРЕШЕНИЕ - А. Д и м и т р о в . . 4 2 8

53. М А Й Ч И Н А И И Е РИ И АТА Л И А ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И С М Ъ Р Т Н О С Т -

Cm. Иванов ^ 0
12 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т

ЧАСТ VII: ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД ( П У Е Р П Е Р И У М ) 432

54. ФИЗИОЛОГИЧЕН ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД - Р. Русева 432

55. УСЛОЖНЕН ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД - Р. Русева 436

55.1. Пуерперални заболявания от неинфекциозен характер 436
55.2. Пуерперални заболявания от инфекциозен характер 438
55.3. Профилактика на пуерпералната инфекция 442

56. ПАТОЛОГИЯ НА М Л Е Ч Н И Т Е Ж ЛЕ ЗИ В ПОСЛЕРОДОВИЯ ПЕРИОД -

Н. Праичев 443
56.1 Аномалии в развитието на млечните жлези 443
 1. Оплождане I 13

Ч А С Т I: Н О Р М А Л Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т

1. ОПЛОЖДАНЕ
Ат. Щсрев

Мъжките и женските полови клетки

са специални клетки в организма на бо­ Къссн спсрматид
зайниците и човека. В зрелия си вид т е
съдържат половината набор хромозоми от
Ранен с п е р м а т и д
тези, които имат соматичните клетки. Раз­
витието на мъжката полова клетка (спер­ Първичен с п е р м а т о ц и т
матозоида) до зрял сперматозоид, годен
за оплождане, наричаме сперматогенеза. С с р т о л и е в а клетка
докато развитието на овоцита е овогенеза.
Сперматогенезата при мъжа се осъще­
Свързващ комплекс
ствява в мъжките полови жлези или гонади
(тестисите) и техните придатъци. Гоноци- Тип А б л е д с п е р м а т о г о н н й
тите са клетки, които се разполагат между
сертолиевите клетки в тубулите на тестиса Тип Б сперматогоннй
и постепенно с узряването им те навлизат в
лумена на каналчетата, откъдето придобиват Тип В с п е р м а т о г о н и й
различна от началото морфология (фиг. 1).
Lamina b asalis
Следва период на митотично проли- П е р и т у б у л а р н и клетки
фериране, последван от две мейотични
деления - първо деление (редукционно)
и второ деление (до оформянето на зрял
Фиг. I. Сертолиева клетка и сперматогенеза

Първичен о о ц и т с л е д Първичен с п е р м а т о ц и т
к о п и р а н е на Д Н К Тези клетки с ъ д ъ р ж а т 4 6 с л е д копиране на Д Н К
двойно структурирани
хромозоми

Първо м е й о т и ч н о д е л е н е

О о ц и т с л е д 1-во 23 д в о й н о структурирани Вторичен

мейотично хромозоми сперматоцит
делене

Второ мейотично делене

23 единични
Зрял о о ц и т
хромозоми
(22+Х)

Сперматиди

Фиг. 2. Сперма- и овогенеза по време на I и II мейотично де ление

14 / ЧАСТ I; Нормална бременност
сперматозоид). Процесът на формиране на зрял
сперматозоид от сперматид се нарича още „спер-
матогенеза" (фиг. 2). Отделяната от мъжа при сно­
шение течност (еякулат) е с обем около 3.5 ml и се
състои от семенна плазма (произвеждана главно
от простатата и семенните мехурчета) и сперма­
тозоиди (които обикновено са под 1 % от обема
на еякулата). Семенната плазма спомага за движе­
нията на мъжките гамети след еякулацията, като
временно им осигурява подходяща околна среда.
Морфология на сперматозоида
За нормален сперматозоид се счита този, кой­
то има овална форма на главата с външна акрозо-
мална шапка, съдържаща ензима хиалуронидаза и
покриваща 40 - 70 % от повърхността на главата;
с дължина на главичката 4 - 5.5 ц т , широчина 2.5
- 3.5 ц т и страничен размер 1.5 - 1.75 ц т ; средна
част - шийката е по протежението на дългата ос
на сперматозоида 7 - 8 ц т , дълга, тясна и права и
с цитоплазмения остатък по-малък от 1/3 от раз­
мера на главата; опашка около 45 ц т , с правилна
форма, неусукана. Според стриктните критерии
на Kruger сперматозоидите имат добра оплоди-
телна способност при поне 14 % нормални форми,
лоша - под 4 %, и средна - между 4 % и 14 %.
Могат да се наблюдават различни отклонения в
морфологията на сперматозоидите, такива с двой­
ни опашки, с двойни глави, с шиловидни и кръгли
глави, с цитоплазматични остатъци, с деформа­
ция в областта на шийката и пр. След узряване­
то си сперматозоидите при еякулация в нормални
граници са от 20 д о 50 милиона в 1 милилитър и
количеството семенна течност е от 2 д о 6 милили-
тра. Колкото е по-малко или повече отклонение­
то от посочените стойности, толкова по-често се
намират аномалии във формата и подвижността
на сперматозоидите, а също и в оплодителната им
способност. След отделянето спермата е с желе-
образна консистенция, като след 15 - 20 минути
тя се втечнява, ликвифицира. За да станат годни
за оплождане, сперматозоидите трябва да преми­
нат през т.н. фаза на капацитация - да осъществят
акрозомна реакция, като се отвори шапчицата на
главата на сперматозоида и се излее хиалуронида-
зата. Тя е необходима за разграждане на хидрок­
силните групи, които поддържат свързани грану-
лозните клетки на кумулусната маса в кумулус-
но-овоцитния комплекс. Капацитираният сперма­
тозоид вече е годен за оплождане. Достигнал д о
обвивката на яйцеклетката — зона пелуцида, той
притежава 22 автозоми и една полова хромозома.
Последната може да бъде Х-хромозома или У-хро-
мозома, като разделянето на сперматозоиди с X-
или У-хромозома е приблизително 50:50.
1.2. Женска полова клетка
Прието е да се коментират и да се наблюдават
три успоредни процеса, които имат за завършек
овулацията или отделянето на зряла, годна за оп­
лождане яйцеклетка от зрелия фоликул, а именно:
фоликулогенезата, овогенезата и стероидогенеза-
та. Тези процеси са неразривно свързани един с
друг и всяко нарушение на един от тези процеси
води д о отклонение в развитието на яйцеклетката
д о зряла яйцеклетка.
О в о г е н е з а т а е развитието на женската поло­
ва клетка д о състояние, когато тя вече е годна за
оплождане. Герминативните клетки мигрират в
женската гонада, в яйчниците още в 3 - 4 месец
на вътреутробното развитие на индивида, проли-
ферират и образуват овогонии. Овогониите чрез
митоза се делят с помощта на клетъчни мостче­
та и формират първичните овоцити. Последните
достигат своят максимум (около 7 милиона) д о
към 20-ата гестационна седмица от развитието
на фетуса, но част от тях претърпяват атрезия и
при раждането на женския индивид двата яйчника
съдържат около 2 - 3 милиона първични овоцити,
които са навлезли в първа фаза на мейотичното
деление и са обкръжени с един слой гранулозни
клетки.
Спорен е въпросът дали в края на бременност­
та или след раждането на индивида могат да с е
създават от стволови клетки нови примордиални
фоликули с яйцеклетки в тях. През периода на
детството голяма част от яйцеклетките, обкръже­
ни с един слой гранулозни клетки, претърпяват
фиброзна дегенерация и така с началото на пубер­
тета, на около 8-12-годишна възраст на момичето,
яйцеклетките в първа фаза на мейотичното деле­
ние са около 300 хиляди. От този пул от първични
овоцити само около 4 0 0 достигат д о зрели яйце­
клетки във втора фаза на мейотичното деление,
т.е. годни за оплождане.
Успоредно с бурното развитие на фоликула
(виж учебник по гинекология) настъпват промени
и в самата яйцеклетка. Втората фаза на мейозата
настъпва с изхвърлянето на първото полярно тел­
це от вителуса и това става обикновено успоредно
с пукването на фоликула и излизането на яйце­
клетката от него, т.е. с овулацията. Преди да се от­
дели полярното телце не може да стане опложда­
не. Яйцеклетката, която досега е била диплоидна
и е съдържала 4 4 автозоми и 2 Х-полови хромозо-
ми, изведнъж става хаплоидна - с 22 автозоми и 1
Х-полова хромозома и полярното телце има 22 ав­
тозоми и 1 Х-полова хромозома. Ако оплождане не
настъпи, зрялата яйцеклетка не завършва своето
мейотично деление и остава с удвоен хромозомен
набор, т.е. липсва завършек на мейоза 2.
Най-близките д о яйцеклетката гранулозни
клетки са плътно свързани с обвивката й и с про­
цеса на зреене постепенно се отдръпват от нея.
Тези клетки наподобяват корона от слънчеви лъчи
около обвивката на яйцеклетката и се наричат
corona radiata. Яйцеклетката е обградена от: зона
пелуцида, която има защитна функция; периви-

Гранулозни клетки
Антрум
Theca interna
Преовулаторен фоликул
Фиг. 3. Овулация и образуване на жълтото тяло
Фиг. 4. Хормонални промени по време на овулация
телинно пространство в което се екструцира по­
лярното телце при навлизането на яйцеклетката
в метафаза две; оволема и овоплазма, съдържащи
различни органели.
Овулацията е сложен процес в женския орга­
низъм, който е в резултат на преплетените взаимо­
действия на ендокринната система и хипоталамо-хи-
пофизарно-яйчниковата ос, с цикличната секреция
на хипоталамичните секреторни ядра. Овулацията
е ежемесечно събитие по време на репродуктивната
фаза от живота на жената. За да се осъществи овула­
цията е необходимо успоредно да протекат опреде­
лени процеси в хипоталамуса, хипофизната жлеза и
яйчниците на женския индивид.
Постепенното развитие на фоликула до нара­
стването му до 20 - 30 m m е съпроводено с успо­
редни процеси в овогенезата и стероидогенезата.
Както беще вече споменато, това е моментът, в
който яйцеклетката е отделила първото полярно
телце, при пукането на фоликула и излизането и в
абдоминалното пространство (фиг. 3).
Овулацията настъпва при покачване на нивото
на естрогените в късната овулаторна фаза и поява­
т а на голям пик на LH и по-малък на FSH (фиг. 4).
1. Оплождане / 15
Лутеинови клетки
Овулация Жълто тяло
1.3. Физиология иа оплождането.
Развитието на сперматогенезата до отделяне­
то чрез еякулация на сперматозоиди и капацити-
рането им в организма на жената е процес, който
трябва да съвпадне във времето с отделянето на
зряла, годна за оплождане яйцеклетка. За да се
осъществи оплождането, е необходимо да са нали­
це достатъчно на брой сперматозоиди с добра мор­
фология и добра подвижност, които да достигнат
до определена част в репродуктивния тракт при
жената. При полов контакт еякулатът попада във
влагалищните сводове и в резултат на контракции
маточната щийка, потопена в семенната течност,
засмуква част от нея. Сперматозоидите които са
добре подвижни се придвижват към маточната ку­
хина със скорост не по-малка от 25 микрометра
в секунда, навлизат през изменената цервикал-
на слуз, кухината на матката и през остеумите в
двата рога на матката към маточните тръби. При
това движение към ампуларната част на маточни­
те тръби те се капацитират и стават годни за оп­
лождане. Процесът на оплождане се осъществява
в ампуларната част на маточната тръба. Разбира
16 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т
се, само една малка част о т с п е р м а т о з о и д и т е о т
еякулата достигат д о ампуларната част на маточ­
ните тръби. В рамките на няколко д е с е т к и часа
би трябвало да настъпи овулацията и годната за
оплождане яйцеклетка в метафаза две, с о т д е л е н о
първо полярно телце, д а навлезе с р е д ф и м б р и и т е в
ампуларната част на една о т маточните тръби. Тук
става е д н о отдръпване на клетките на корона ра-
диата от зона пелуцида. По този начин с е счита, че
намалява продукцията о т гранулозните клетки на
един протеин, инхибиращ матурацията на о о ц и -
тите. В резултат на отстраненото потискане, яй­
цеклетката изхвърля първото полярно телце, като
с е превръща в женска полова клетка с х а п л о и д е н ,
но удвоен набор хромозоми - извършва с е първо­
т о редукционно делене. С п е р м а т о з о и д и т е обкръ­
жават облака о т гранулозни клетки в ампуларната
част на тръбата, осъществяват акрозомната реак­
ция с излива на хиалуронидаза. Тя д о п ъ л н и т е л н о
разкъсва връзките м е ж д у гранулозните клетки и
със zona pellucida. Ролята на д е с е т к и х и л я д и с п е р ­
матозоиди всъщност е оголване на яйцеклетката.
Няколко д е с е т к и сперматозоида акустират,
прилягат към зона п е л у ц и д а , като е д н а част о т
тях навлизат във вънщната част на зона п е л у ц и д а ,
докато един о т тези сперматозоиди навлиза във
вътрещната половина на зона п е л у ц и д а и в пери-
вителинното пространство.
Кумулусно-овоцитният комплекс няма пасив­
на, а активна роля в този процес. Основната роля
на тази кумулусна маса о т клетки е д а п р о д у ц и р а
белтък-свързващ прогестерон и з а е д н о с гликоп-
ротеините о т zona pellucida (вънщната обвивка на
яйцеклетката) с е оформя комплекс, който има с п о ­
магателен ефект за прикрепването и навлизането
Фаза 1
Клетки на corona radiata
Акрозома
Ядро на Плазмена £ ь
сперматозоида f мембрана Ъ J
Фузия на мембраните на
сперматозоида и яйцеклетката
Фиг. 5. Прикрепване на сперматозоида към Zona pellucid и три фази на пенетрация
на с п е р м а т о з о и д а в яйцеклетката.
На м о ле ку лно н и в о в з а и м о д е й с т в и е т о м е ж д у
г а м е т и т е с е осъществява о т комплекс п р о т е и н и ,
които с е намират както по обвивката на я й ц е ­
клетката (гликолизирани п р о т е и н и - ZP1, Z P 2 и
ZP3), така и по повърхността на капацитирания
с п е р м а т о з о и д (РН-20, Gi, Z R K , GalTase, проакро-
зин и др.) с интактна акрозома. С л е д навлизането
на с п е р м а т о з о и д а в к у м у л у с н а т а маса (1-ви е т а п
- „ к у м у л у с е н матрикс"), обкръжаваща яйцеклет­
ката, б л а г о д а р е н и е на п р о т е и н а с х и а л у р о н и д а з н а
активност РН-20 започва първичното и вторично
прикрепване на с п е р м а т о з о и д а , при което у ч а с т ­
ват п р о т е и н и о т двата вида гамети (ZP2 и 3, РН-20
и Gi). Нри т о з и контакт с ъ с ZP3 плазмената м е м ­
брана с е л и з и р а и настъпва т.нар. акрозомална ек-
з о ц и т о з а (2-ри етап). Така z o n a pellucida с е отваря
и приема с п е р м а т о з о и д а . Навлезлият във вътрещ­
ната половина на z o n a pellucida с п е р м а т о з о и д с е
прикрепва към оволемата. Настъпва фузия (слива­
не) м е ж д у п л а з м е н и т е м е м б р а н и на яйцеклетката
и проникналия с п е р м а т о з о и д (3-ти етап) (фиг. 5).
В цитоплазмата главата на с п е р м а т о з о и д а с е
„подува", т.е. активира с е г е н е т и ч н и я т материал.
Активация има и в г е н е т и ч н и я материал на яй­
цеклетката и това води д о о б р а з у в а н е т о на двата
п р о н у к л е у с а в о пло д е на т а яйцеклетка, която о т ­
т у к нататък с е означава като зигота. У с п о р е д н о с
това, в този „ п o c т п e н e т p a ц и o н e н , , (4-ти, по с ле д е н)
етап, с е з а д е й с т в а кортикалната реакция, при коя­
т о настъпва е к з о ц и т о з а на кортикалните гранули
(тук д е й с т в а т Z P 2 и ZP3 о т яйцеклетката), отварят
с е каналите и с е увеличават вътреклетъчните нива
на калциеви йони. В т о з и м о м е н т с е осъществява
е д и н б и о л о г и ч е н м е х а н и з ъ м за блокиране на на-
Фаза 2
Полярно телце в д е л е н е
Отваряне на
— акрозомиалната
мембрана
Вторична яйцеклетка
във 2-ро мейотично
Фаза 3

Corona radiate ^ л е с т Я 1 Д а обвивка
Женски пронуклеус
Фиг. 6. Оп лождане и първо деление на зиготата
Ф и г . 7. Придвижване на яйцеклетката и зиготата в маточната кухина
влизането на останалите сперматозоиди в периви-
телинното пространство на яйцеклетката, наречен
оше „кортикална реакция". Тя прави zona pellucida
непроницаема за другите сперматозоиди. В про­
тивен случай с навлизането на повече от един
сперматозоид, което се случва при патологични
условия, ще се получат повече от физиологичния
набор хромозоми - полиспермия.
С навлизането на оплождащия сперматозоид в
яйцеклетката от нея се отделя и второто полярно
телце. Ако всички изброени фактори са налице и
етапите са протекли последователно, процесът на
мейоза завърщва. Мъжката и женската гамети об­
разуват зигота и нормалното оплождане е налице
след 16 - 18 часа инкубация. Налични са два про-
1. Оплождане / 17
Перивителиммо пространство
Мъжки промуклеус
Центрозома
нуклеуса в оплодената яйцеклетка - условна на­
речени „мъжки" от сперматозоида и „женски" от
яйцеклетката (фиг. 6).
Единият пронуклеус произхожда от раздута­
та глава на сперматозоида с генетичния материал
в нея. съдържащ 22 автозоми и една X- или една
У-полова хромозома и пронуклеуса, образуван
от хаплоидния набор хромозоми на яйцеклетката
- 22 автозоми и една Х-полова хромозома. Яйце­
клетката е нормално оплодена.
Следва образуването на делителното вретено и
митотично разделяне на зиготата на два бласто-
мера. Всеки от бластомерите съдържа 44 автозоми
и две Х-полови хромозоми или 44 автомози и X и
У-полова хромозома. Станало е ^ т е Р м и н и Р а н е т о
bribJ.•.w I £Ка
. . . .
18 / ЧАСТ I: Нормална бременност
на пола на бъдещия индивид.
Оплодената яйцеклетка (зиготата), обградена
от зона пелуцида, пътува към к у х и н а т а на матката
в продължение на 4 - 5 денонощия, като п р ет ъ р п я ­
ва определени промени (фиг. 7).
Обикновено става последователно р аз д ел ян е
на 2, 4, 8 бластомера, всеки о т които носи гене­
тичната характеристика на оплодената я й ц е к л е т ­
ка. Следва допълнително разделяне на б л аст о м е-
рите. След стадий 1 0 - 1 2 бластомерът следва т.
нар. компактизация на морулата, в и з у а л и з и р а щ а
се като размиване на г р а н и ц и т е м е ж д у о т д е л н и т е
бластомери.
На 5-ия ден след оплождането, когато ембрион­
ът е в близост до кухината на матката, се оформят
кухина - бластоцел, всред струпванията от клетки,
като се отдиференцират вътреклетъчна маса, дава­
ща началото на същинския ембрион - ембриобласт
и прилежащите към обвивката клетки, даващи на­
чалото на трофобласт. С това ембрионът навлиза в
бластоцистния стадий на своето развитие. В този
стадий наблюдаваме един слой клетки от вътрещ-
ната повърхност на зона пелуцида - трофобласт и
поредица от клетки, наречени ICM (вътреклетъчна
маса клетки), които ще оформят ембрионалния щит.
При навлизането на ембриона в стадий експандиран
бластоцист, с изтъняване на зона пелуцида, започва
да се образува отвор в нея и през оформилия се от­
вор бластоцистът излиза от зона пелуцида (hatching).
Така трофобластните клетки попадат в пряк контакт
с ендометриалната лигавица - процесът е известен
още като апозиция. ICM клетките не са в пряк кон­
такт с ендометриалните клетки (фиг. 8).
1.4. Подготовка на ендометри-
ума за нидация
Счита се, че при п р е м и н а в а н е т о о т а м п у л а р -
Вътрешните клетки на
Лигавица на матката
ембриобласта •
Бластоцистна
кухина
Трофобласт или
външните клетки
на бластоциста
Фиг. 8. Схематично представяне на бластоцист с ембриобласт и трофобласт в шестия ден от р а з в и т и е т о
ната част на т р ъ б а т а към кавум у т е р и ембрионът
с р а з в и т и е т о си п р о и з в е ж д а определени субстан­
ции и бе л т ъци, ч ре з които кореспондира („води
разговор") с маточната л и г а в и ц а и по този начин
се д о с т и г а е д н а с и н х р о н н о с т в р а з в и т и е т о на д в е ­
т е с т р у к т у р и - ембрион и маточна л и г а в и ц а .
В м е ж д и н н а т а ф о л и к у л а р н а ф а з а , под в л и я н и е
на у в е л и ч а в а щ а т а с е п р о д у к ц и я на е с т р о г е н и о т
г р а н у л о з н и т е к л е т к и на ф о л и к у л и т е , се у в е л и ­
чава д е б е л и н а т а на е н д о м е т р и у м а , р е с п е к т и в н о
б р о я т на е н д о м е т р и а л н и т е ж л е з и . Този п р о ц е с
п р е т ъ р п я в а п ъ л н о т о си р а з в и т и е в к ъ с н а т а ф о ­
л и к у л а р н а ф а з а на ц и к ъ л а , при н а л и ч и е т о на
п р е о в у л а т о р е н п и к на е с т р о г е н и . С п у к в а н е т о
на ф о л и к у л а , н а в л и з а н е т о на ж ъ л т п и г м е н т в
г р а н у л о з н и т е к л е т к и и ф о р м и р а н е т о на корпус
л у т е у м з а п о ч в а и н т е н з и в н а т а п р о д у к ц и я на п р о -
геетерон и съответните секреционни изменения
в маточната лигавица. През ранната лутеинова
ф а з а е н а л и ц е н а ч а л н а т а с т е п е н на л у т е и н и з а ц и я
с м а к с и м а л н о т о н а р а с т в а н е на е н д о м е т р и а л н и т е
ж л е з и и с е к р е т а в т я х , на с п и р а л о в и д н и т е к а п и ­
л я р и и в е н о з н и т е съдове, с м а к с и м а л н а д е б е л и н а
на м а т о ч н а т а л и г а в и ц а . В м е ж д и н н а т а л у т е и н о в а
ф а з а са н а л и ц е т и р б у щ о н о в и д н о н а в и т и к а п и л я ­
ри, п ъ л н и със с е к р е т е н д о м е т р и а л н и ж л е з и , в е ­
нозни л а к у н и , л е в к о ц и т а р н а и н ф и л т р а ц и я . Н а л и ­
це е т. нар. д е ц и д у а л и з а ц и я на м а т о ч н а т а л и г а ­
вица, с г о т о в н о с т з а и м п л а н т а ц и я н а о п л о д е н а т а
я й ц е к л е т к а . В т а з и м е ж д и н н а л у т е и н о в а ф а з а на
е н д о м е т р и а л н и я ц и к ъ л се н а м и р а т. нар. и м п л а н -
т а ц и о н е н п р о з о р е ц , кога т о в р а м к и т е на н я к о л к о
д е н о н о щ и я е в ъ з м о ж н о е м б р и о н ъ т д а се н и д и р а в
маточната лигавица.
H u d a i f u n m a и л и и м п л а н т а ц и я т а е сложен и м у ­
нен процес, з а който н я м а д о с т а т ъ ч н о сведения. За
д а се п о л у ч и успещната и м п л а н т а ц и я е необходи­
мо с и н х р о н н о р а з в и т и е на з и г о т а т а в а м п у л а р н а т а
част на една о т м а т о ч н и т е т р ъ б и и п р о м е н и т е в
ендометриума.
Строма на матката
(ембрио-
аст)

1.5. Определяне на пола
Нсичкн годни за оплождане яйцеклетки съ­
държа! 22 автозоми и една Х-полова хромозома,
а сперматозоидите, годни да осъществят оплож­
дане, съдържат хаплоиден набор хромозоми с 22
автозоми и 50 % о т тях съдържат Х-полова хромо­
зома и приблизително 50 % —У-полова хромозома.
Случайната възможност, която е приблизително
50:50 сперматозоид, съдържащ Х-хромозома да
оплоди яйцеклетка, води до детерминирането на
женски пол на новополучената зигота и по-късно
на ембриона и на фетуса. Оплождането на яйце­
клетката о т сперматозоид, съдържащ У-полова
хромозома, детерминира мъжки пол на зиготата,
на ембриона и по-нататък на фетуса. Генетичното
детерминиранс на пола е случаен процес във фи­
зиологични условия, с вероятност близо 50:50 за
мъжки или женски пол и се случва при навлиза­
нето на един от сперматозоидите в перивителин-
ното пространство на зрялата, годна за оплождане
яйцеклетка.
Диференциацията на пола е дълъг процес, с на­
чало във вътреутробното развитие на индивида и
по-късно приблизително до 18 - 20-годишната му
възраст. Оплождането на яйцеклетката със сперма­
тозоид, натоварен с Х-полова или с У-полова хромо­
зома, определя хромозомния набор на бластомери-
те, които произхождат от оплодената яйцеклетка.
По този начин вътрещните клетки на бластоциста
отново са полово детерминирани. Първичната го-
нада се отделя от първичния бъбрек в поясната
част на ембриона, т.е. дотук говорим, че зиготата
и ембрионът имат вече определен генетичен пол,
който може да се проследи по-късно с определя­
не на наличието на X- или У-полова хромозома в
зрелия индивид. Първичната гонада (наречена още
Генитален пръстен) се отделя от първичния бъбрек
и първоначално тя е индиферентна. В зависимост
от генетичния пол на оформилия се ембрион, гоно-
цитите (герминативните клетки), които са отново с
определена принадлежност, мигрират в кортикал-
ната част на първичната гонада при кариотип 46,
XX, или в медуларната част на първичната гона­
д а при кариотип 46, ХУ. По този начин се оформят
гонадите на ембриона, съответно като яйчник или
тестис. Оформя се гонадният пол на зароди ща.
Оформянето на гениталния пол става въз ос­
нова на успоредното развитие на т. нар. Волфови и
I. Оплождане / 19
Мюлерови структури или канали и въздействието
върху тях на вече наличния гонаден пол. Секре­
цията на повищени количества антимюлеров хор­
мон от диференцираната гонада води до обратно
развитие на мюлеровите структури и развитието
на волфовите такива и обратно. При женските ин­
дивиди в диференцираната гонада е налице разви­
тие на мюлеровите канали в каудална посока и се
оформят двете маточни тръби. Сливането на мю­
леровите структури оформя корпуса, щийката на
матката и горната трета на влагалището. Оформя
се в ъ т р е ш н и я т г е н и т а л е н пол. Вътрешният ге­
нитален пол, развитието на мюлеровите структу­
ри, съответно на волфовата система, дава стимул
за развитие на урогениталния синус, който е ин­
диферентен при оформящия се ембрион в крани-
ална посока. Развитите мюлерови системи водят
до образуването на клитор с долните две трети на
влагалището и външните гениталии с големите,
малките срамни устни и хименалния пръстен. Оф­
ормя се в ъ н ш н и я т г е н и т а л е н пол на зародиша.
При развитие на волфови структури от utriculus
masculinus се развива пенис, постепенно гонади­
те мигрират, каудално навлизат до оформянето на
фетуса през ингвиналните канали в скротума и от
урогениталния синус се оформя пенисът със скро­
тума и гонадите. Оформя се външният генитален
пол на фетуса.
Ендокринният пол на индивида се развива по-
късно, след пубертета, с началната активност на
гонадите. Той определя соматичния пол и оказва
въздействие върху определяне на психичния пол
на индивида и оттам - върху гражданския и пас­
портния пол.
Определянето на пола при вътреутробното
развитие може да стане в условията на асистирани
техники за оплождане с методи за изследване на
бластомери или трофобластни клетки, с маркери
за определяне на X- и У-половите хромозоми. През
първия триместър на бременността е възможно оп­
ределянето на пола да стане чрез хорионбиопсия,
с изваждането на трофобластни клетки и опреде­
лянето на наличието на X- или У-хромозома в тях,
а по-късно, във втория триместър на бременност­
та - чрез визуализация на външните гениталии
при ултразвуково изследване. През юношеството
и при зрели индивиди ендокринен, соматичен и
психичен пол се определят със съответните кли­
нични и параклинични методи.
20 / ЧАСТ I: Нормална бременност

2. РАЗВИТИЕ НА БРЕМЕННОСТТА

2.1. Плацента и промените ф у н к ц и о н а л н и т е изис кв а ния на плода.

й през бременността
А. Мьсева, Л. Димитров
Плацентата е орган на плода (фетуса), който
осигурява обмена м е ж д у м ай к а и плод, поддържа
бременността и осигурява развитието на фетуса.
Основните й ф у н к ц и и са: транспортна, с е к р е т о р -
на и имунологична.
Структури на концептуса, ф о р м и р а щ и плацен­
тата, влизат в директен контакт с маточния е н д о -
метриум. Те изграждат основните зони на п л ац ен ­
тата; хориална пластина (към ембриона), система
от лакун и о бр а зу ва щ и интервилозното п р о с т р а н ­
ство и вилозното дърво сред т я х и б а з а л н а п л а с ­
т и н а (към ендометриума). Тези ф у н д а м е н т а л н и
зони претърпяват съществени промени в хода на
съзряване на плацентата, ч и я т о цел е д а з а д о в о л я т
Развитието на п л а ц е н т а т а п р е м и н а в а през ня­
колко стадия: п р е и м п л а н т а ц и о н е н , п р е л а к у н а р е н ,
л а к у н а р е н и вилозен. Н а ч а л н и т е с т а д и и на пла-
центарното р а з в и т и е по с ъ щ е с т в о п р е д с т а в л я в а т
и м п л а н т а ц и о н н и я процес на оплодената я й ц е ­
к л е т к а (фиг. 9).
Преимплантационен стадий. М е ж д у с т а д и й
морула и б л а с т о ц и с т (4 - 5-ти ден след концепци­
ята) концептусът попада в маточната кухина. През
около 6 - 7-ми постконцепционен ден б л а с т о ц и с ­
тата се о с в о б о ж д а в а о т z o n a pellucida (придобива
в ъ з м о ж н о с т за и м п л а н т а ц и я ) и се п р и к р е п я за
маточния епител. На този с т а д и й започва ф о р м и ­
ра не т о на плацентата. Бл а с т оцис т а т а се състои о т
в ът ре шна к л е т ъ ч н а маса, която е заобиколена о т
е дин слой е д н о я д р е н и к л е т к и - трофобласт. Това е
първата к л е т ъ ч н а л и н и я . При п о - н а т а т ъ ш н о т о р а з ­
витие на б р е м е н н о с т т а о т т р о ф о б л а с т а п р о и з л и з а т

дилатирани маточни
ендометриални вени жлези изпълнени със спирални артерии
секреторни продукти

свързващ ствол
синцитиотрофобласт
алантоис

трофобласт на лакуна
цитотрофобласт
децидуа
капсуларис /

екстраеибрионален
мезобласт
ешраембриоиален
целом
жълтъчно мехурче
амниотична
кухина

МАТОЧНА Ш И Н А

ендометриум миометриум

Фиг. 9. Имплантация
 2. Развитие на бременността 21

по-голямата част от плацен­

тата и околоплодните мем­
брани, докато вътрешната Бластоциста

клетъчна маса дава нача­ Полярен

Трофобласт
л о т о на ембриона, пъпната
връв и плацентарния мезен-
хим. Последният произхож­
д а о т екстраембрионалния
мезодерм, израснал от ран­ Синцититрофобласт
ното ембрио.
Прелакунарен стадий.
Към момента на адхезия
бластоцистът представля­
ва полярно тяло - вътреш­ Бластоциста
Полярен
на клетъчна маса (ембри­ Tр о ф о б л а с т
Ембриобласт
област), заобиколена от
бластоцистната кухина.
Само трофобластът, който
Маточен « п и т е л
покрива вътрешната кле­
тъчна маса (полярен т р о ­
фобласт) притежава с п о с о б ­
ШЕШПСШППППП
Синцититрофобласт

Децидуа
ността д а осъществи прик­
репването на бластоциста
към ендометриума (фиг. 10).
Установено е, че не­
правилната ориентация на
бластоциста по време на Фиг. 10. Полярен трофобласт
прикрепване и импланта-
ция води д о неправилна инсерция на пъпната връв
към хориалната пластина (по-често наблюдавано
при in vitro техниките, вероятно поради нарушено
взаимодействие м е ж д у майчините и ембрионални
клетки). Иа този етап от развитието трофобластът,
прикрепен към маточния епител, започва да с е
диференцира на вътрешен и външен слой. Външ­
ният слой (синцитиотрофобласт) представлява
клетъчна структура от слети едноядрени клетки,
която има с п о с о б н о с т да инвазира ендометриума. плацентата. Счита се, че към 12-ти ден след заче­
Синцитиотрофобластът осигурява „потъването"
на концептуса в маточния епител и едновремен­
но го покрива изцяло. Синцитиотрофобластът е
дефинитивно диференцирана тъкан, която освен
инвазивната си способност има специфична ен­
докринна и имунологична роля. Вътрешният слой
е представен от големи кубовидни едноядрени
клетки - цитотрофобласт. Чрез активно делене и
сливане на клетките на цитотрофобласта с е обра­
зува синцитиотрофобласт, който няма собствена
митотична активност и разчита за нарастването
си на делителните възможности на цитотрофобла­
ста. Последният съшо изцяло покрива концептуса
като втора редица, б е з да има контакт с майчините
клетки.
Лакунарен стадий. Бързата пролиферация на
трофобласт (8 - 9-ти ден след концепция) довежда
д о възникване на пространства след синцитиот-
рофобласта, изпълнени с течност лакуни, които
са предшественици на интервилозните простран­
ства. Клетъчни повлекла от синцитиотрофобласт
остават като трабекули м е ж д у лакуните и стават
Ф
о
основата на развивашите се вилозни стебла. На­
влязъл дълбоко в децидуалната строма, синци­
тиотрофобластът достига д о интерстициума и д о
капилярните разклонения на ендометриума, еро­
зира съдовата им стена и майчина кръв навлиза
в лакунарните пространства (на този етап от раз­
витието кръвта е венозна). Лакунарният период
е от 9-ти и д о 11-ти ден от концепцията. С това
с е поставя началото на майчината циркулация в
ването имплантацията е окончателно завършена,
ембрионът и заобикалящите го тъкани са изцяло
нидирани в ендометриума. И към този момент от
развитието с е наблюдава асиметричност в харак­
теристиките на трофобласта - участъкът от син­
цитиотрофобласт, които с е намира д о (под) ембри­
оналния полюс, е по-добре развит, с големи лаку­
ни и множество трабекуларни структури, докато в
обратната посока синцитиалният слой е по-тънък,
с малки лакуни и оскъдни трабекули. След края
на имплантацията стартира процес на миграция
на екстраембрионални мезодермални (мезенхим-
ни) клетки към вътрешната повърхност на цитот­
рофобласта. Обединени, двете клетъчни линии с е
определят като хориои. Първоначално започва ци-
тотрофобластно вклиняване в синцитиотрофоб-
ластните трабекули и последващо прорастване
към майчината страна на плацентата - формира­
нето на първични вилозни стебла. Към 15-ти пост-
концепционен ден цитотрофобластът достига д о
майчините тъкани и става втората ембрионална
тъкан, която влиза в директен контакт с ендоме-
22 / ЧАСТ I: Нормална бременност

триума. Една част от цитотрофобласта, която е съдовата стена на с п и р а л н и т е артерии и навлиза

в съприкосновение с ендометриума, се отделя о т
вилозното стебло и се д и ф е р е н ц и р а в екстравило-
зен трофобласт. В зависимост о т това къде се л о ­
кализират екстравилозните трофобластни к л е т к и ,
се формират д в е подгрупи: интерстициален т р о ­
фобласт, разположен в ендометриалната с т р о м а
и ендоваскуларен трофобласт, който и н в а з и р а
в техния лумен (5-та с е д м и ц а след ПРМ). По този
начин настъпва р а з р у ш а в а н е на мус кул на т а а рт е ­
р и а л н а стена и з а м е с т в а н е на съдовия ендотел с
екстравилозни ц и т о т р о ф о б л а с т н и к л е т к и .
Вилозен стадий. К а к т о бе отбелязано, към 13
- 14-ти ден след к о н ц е п ц и я т а се о б р а з у в а т първич­
н и т е (изцяло т р о ф о б л а с т н и ) въси, с ъ д ъ р ж а щ и ци-

2 седмица 3 седмица

гкстрдембрмонален
телесен ствол
мезодерм

плацентарни въси

плацеитарии въси

телесен ствол

2 месеца
амниотична кухина

пъпна връв

юрион

кръвоносни съдове
на пълната връв
(алантойсни)

екстраембрионален
целом

Фиг. II. Ранни стадии на р а з в и т и е на п:пацентата


ю ф о ф о б л а с т н а сърцевина и синцитиална повърх­
ност, които достигат интервилозното простран-
с I во. С коро след цитотрофобласта в трабекулите
мигрират и екстраембрионални мезолермални
клетки, които не достигат ендометриума. Въси-
те, съдържащи мезенхимна сърцевина, се наричат
вторични (15 - 18-ти ден от концепцията). Тяхната
основна роля е да осигуряват пролифериращ екс-
травилозен трофобласт по време на бременността,
като с напредването й т е намаляват. В мезодерма
на вторичните въси се развиват предшественици
на хемопоетичните клетки и съдов ендотел и чрез
тях към 20 - 21-ви ден след зачеването се появяват
първите плацентарни кръвоносни съдове. Въсите
които съдържат кръвоносни съдове се определят
като третични въси. Описаната класификация се
отнася към най-ранното формиране на вилозното
стъбло. Впоследствие, по време на бременност­
та основно е представителството на третичните
въси, като новообразуването на първични и вто­
рични е силно намалено (фиг. 11).
В и л о з н а с т р у к т у р а т а на ii. iaiiciiiaia на т е р ­
м и н . В зрялата плацента могат да бъдат различени
няколко вида въси: мезенхимни, незрели междин­
ни, стволови, зрели междинни и терминални въси.
Всеки о т тях се характеризира с определена голе­
мина, съдържание на строма, съдова структура и
време на поява през бременността (фиг. 12).
Мезен х им ни т е въси са предшественици па
междинните, появяват се към 5 - 6-та седмица
Фиг. 12. Видове въси
2. Развитие на бременността / 23
след IIРМ и представляват слабо организирана
мезенхимна строма, с начално съдообразуване.
Поява на мезенхимни въси се наблюдава през ця­
лата бременност, но тъй като тяхното развитие
продължава към по-зрели структури, в плацента­
та на термин те са в минимално количество. На­
предването на клетъчната мезенхимна организа­
ция и оформяне на съдовата мрежа на въсите ги
превръща в големи, подобни на колба структури -
незрели междинни въси Това е типът въси, който
доминира в плацентата между 8-ма и 22-ра геета-
ционни седмици (г.с.) и има минимално предста­
вителство към термин. Мезенхимната строма се
развива, обособяват се клетъчни канали, успоред­
ни на дългата ос на въсата. Тези матриксни кана­
ли съдържат голям брой плацентарни макрофаги
- клетки на Hofbauer. Предполага се, че макро-
фагите могат да се придвижват между каналите.
Последвалото фиброзиране (развитие) на строма-
та от център към периферия води до превръщане
на незрялата въса в стволова.
Ство.ювите въси са с най-голям диаметър,
съдържат централно разположени артерия и вена
на плода, заобиколени от контрактилна обвивка и
фиброзна строма. Липсата на капиляри и харак­
теристиката на мезенхима на тези въси определят
функцията им главно като механична и в мини­
мална степен като обменна. Гладкомускулната
обвивка на кръвоносните съдове и фиброеластич-
ният стромален слой взаимодействат и осигуряват
24 / Ч А С Т I: Нормална бременност
ефективното придвижване на феталната кръв.
Зрели междинни въси се образуват към сре­
дата на бременността от мезенхимните въси. Тези
въси се определят като м е ж д и н н и поради това, че
се намират между стволовите и крайните (терми­
нални) въси, имат диаметър със средна големина
и съдържат разнокалибрени кръвоносни съдове -
артериоли, капиляри и венули. Т у к количеството
на стромата е значително намалено и е представе­
но от рехав мезенхим.
Терминалните въси се образуват периодич­
но от зрелите м е ж д и н н и въси и представляват
крайните разклонения на вилозното дърво. Това
са въсите, които " п л у в а т " в интервилозното прос­
транство. Те съдържат най-голям брой капиляри -
повече от 50 % от срезната повърхност на въсата е
заета от лумена на кръвоносните съдове, а количе­
ството на стромата е минимално. Плацентарната
бариера, която отграничава въсата о т майчината
кръв, е съвсем тънка в участъците с прилепен к р ъ ­
воносен съд (най-често капилярно разширение,
наречено синусоид). Тя се състои само от с и н ц и -
тиотрофобласт и капилярна стена (базална мем­
брана и ендотел). Описаната фина съдово-синци-
тиална мембрана способства за максимално ефек­
тивния обмен.
По време на бременността плацентата увели­
чава повърхността и дебелината си, поради съ­
пътстващо увеличаване на размера, дължината и
комплексното разклоняване на вилозното дърво
(фиг. 13).
К л е т ъ ч н и к о м п о н е н т и н а п л а ц е н т а т а . Пове­
чето клетъчни типове, участващи в с т р у к т у р а т а на
плацентата, бяха вече споменати - трофобластни
клетки, съединителнотъканни к л е т к и , макрофа-
ги изграждащи кръвоносните съдове, фибриноид.
Трофобластните клетки играят ролята на епите-
лоподобен слой, кой то изцяло покрива плацентар-
ПЛАЦЕНТАРНО РАЗВИТИЕ
ра)растване на лакуните
до интгрвилозно
изкупи в пакуиариз
пространство
сиицитиума циркулация
маточни кръвоносни
с ь д о м в децидуата
цитотрофобласт
кръвоносни съдов« врастваи« на
на плода цитотрофобласт и
ммобласт
(носещ кръвоносните
съдове на плода)
Фиг. 13. Плацентарно развитие
ните въси и г и отделя о т м а й ч и н и т е т ъ ка ни и кръв.
Трофобластният слой е прикрепен към базална
мембрана, която г о разграничава о т стромата на
въсите. Двата основни вида трофобластни к л е т к и
(цито- и с и н ц и т и о - ) се различават по с т р у к т у р а и
ф у н к ц и и . Цитотрофобластните клетки ( к л е т к и
на Langhans) са едноядрени к л е т к и , с ясни клетъч­
ни стени и значителен пролиферативен потенциал.
Те са в непосредствена връзка с базалната мембра­
на о т една страна и със синцитиотрофобласта о т
друга. В процеса на трофобластна инвазия н я к о и
о т тези к л е т к и се отделят о т базалната мембрана и
се превръщат в екстравилозен трофобласт. Д о края
на първото тримесечие на бременността ц и т о т р о -
фобластът изцяло покрива плацентарните въси. С
напредване на бременността все по-голяма част
о т повърхността на въсите загубва непрекъснатия
цитотрофобластен слой (остават клетъчни остров­
чета). На термин само около 15 % о т площта съдър­
ж а и двата трофобластни слоя. Предположението
че цитотрофобластът дегенерира днес е отхвърле­
но. Съвременни п р о у ч в а н и я доказват постоянно
увеличаване на цитотрофобластните к л е т к и през
цялата бременност, но темпът на разрастване на
вилозното дърво м н о г о к р а т н о изпреварва клетъч­
ното делене. Основната роля на цитотрофобласта
е пролиферативна, чрез нея се осигурява същест­
вуването на синцитиотрофобластния слой. Синци-
тиотрофобластът (синцитиум) е най-вънишата
клетъчна обвивка на плацентата. Той представля­
ва многоядрена клетъчна маса с непрекъсната ба­
зална мембрана, лежаща върху цитотрофобласта
(или трофобластната базална мембрана) и липсва­
щ и с т р а н и ч н и клетъчни стени. С и н ц и т и о т р о ф о б -
ластната клетъчна маса е високо специализирана
слабо и м у н о г е н н а т ъ ка н на плода, която осъщест­
вява прекия к о н т а к т с м а й ч и н и я организъм и има
подчертана е нд о кр инна активност. К р а й н о т о раз-
колони от
цитотрофобластни
клетки
интервилозно
пространство

ви I ие на синцитиотрофобласта довежда до силно
концентриране на хроматина в клетъчните ядра
(пръстеновидна апоптоза), тяхното събиране в па­
кети и отделянето им като еннцитиалии възли в
майчиното кръвообращение. Ядрените агрегати
достигат до белодробните кръвоносни съдове на
майката и поради размерите си не преминават в
артериалното й кръвообращение. Зрелите съеОи-
нителнотьканни елементи в плацентата произ­
лизат от плурипотентните мезенхимни клетки.
Вилозната строма е изградена от фиксирани (ен-
дотелни и кръвни клетки, миофибробласти, глад-
комускулни влакна, фибробласти) и подвижни
(макрофаги) съединителнотъканни клетки и кръ­
воносни съдове, в различна комбинация помеж­
д у си в зависимост от калибъра на въсите. Освен
макрофаги с мезенхимален произход, в стромата
навлизат и макрофаги с произход от кръвообра­
щението на плода. Д р у г интересен компонент на
плацентарната тъкан е хомогенен материал, на­
речен фибриноид, който покрива интервилозната
повърхност на плацентарпите въси или се намира
дълбоко в базалната пластина. Според последните
проучвания, в зависимост от състава и произвеж­
дащите го клетки, фибриноидът се разделя на два
подтипа: фибринов и матриксен. Предполага се, че
неговата основна роля е свързана с модифициране
на майчиния имунен отговор спрямо концептуса.
П.тацснтарно кръвообращение. Майчината
и феталната циркулации формират плацентарно-
то кръвообращение. От страна на плода участват
котиледои -ОСОЧЬИАФПАЛН^.
^3:с^адттттГПХР^ш:
умбиликални(пъпни)
артерии
Фиг. 14. Плацентарна циркулация
2. Развитие на бременността 25
умбиликалните и плацентарпите съдове неокси-
t спираната феталиа кръв достига плацентата чрез
двете пъпни артерии, които след навлизане в пла­
центата се разклоняват в хориалната и пластина.
По-малките разклонения на артериите навлизат
в хориалните въси и там образуват капилярната
система, която осъществява плацентарния обмен
на веществата. От капилярната мрежа на въсите
произлизат обединени венозни съдове, които се
вливат в пъпната вена и тя отнася окси ген и раната
кръв към плода. Кръвта на плода се движи изцяло
по кръвоносни съдове (фиг. 14).
Майчината циркулация, участваща в плацен­
тарния обмен, е представена от спиралните ма­
точни артерии, които „изливат" оксигенирана
кръв в интервилозните пространства (лакуни).
Тези пространства са образувани в резултат на
трофобластната инвазия на ендометриалните съ­
дове, своеобразните езерца от майчина кръв не са
заобиколени със съдова стена и свободно обтичат
плацентарпите въси. Кръвта от спиралните арте­
рии навлиза в интервилозното пространство под
намалено налягане, поради наличието на цитот-
рофобластни запушалки, които частично стесня­
ват лумена на съдовете.
Извън бременността спиралните артерии са съ­
дове, които кръвоснабдяват функционалния слой
на ендометриума и отпадат заедно е него по време
на менструация. След имплантация на концептуса
спиралните артерии, които се намират в плацен-
тарното ложе, претърпяват съществени анатомич-
^ умбиликална(пъпна)
вена
26 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ни и функционални промени поради т р о ф о б л а с т -
ната инвазия и се определят като у т е р о - п л а ц е н -
тарни артерии. Те се преобразуват в ш и р о к и д и -
латирани съдове, а съдовата им стена п р е м и н а в а
през значителна с т р у к т у р н а реорганизация. Три
са основните физиологични промени, които с е
наблюдават; разширяване на л у м е н а на съдовете;
трофобластна инвазия на съдовата стена, която за­
сяга медията и ендотела й; заместване на мускул­
ните и еластичните т ъ к а н и на ар т ер и ал н ат а стена
с дебел слой фибриноиден материал ( е л и м и н и р а
се контрактилността и вазомоторния контрол на
съдовете), така че артериите остават т р а й н о р а з ­
ширени. Смисълът на преустройството в съ д о в ет е
е осигуряване на максимална доставка на а р т е р и ­
а лн а кръв в интервилозните пространства. С ъ в р е ­
менната гледна точка определя т р о ф о б л а с т н а т а
инвазия като степенен процес. П ъ р в и ят с т а д и й
се изразява в инвазия на д е ц и д у а л н и я с е г м е н т на
спиралните артерии през първото т р и м е с е ч и е на
бременността. Вторият ст ад и й е т р а н с ф о р м а ц и я и
на миометралния сегмент о т артериите, която на­
стъпва през второто т р и м е с е ч и е на б р е м е н н о с т т а
(след 16 г.с.). При недостатъчно ремоделиране на
с пиралн и т е артерии или настъпване на атерогенен
процес в тях се нарушава кръвоснабдяването на
плацентата и настъпва исхемия в нея. Предполага
се, че исхемията е п р и ч и н а за поява на с у б с т а н ц и и
в майчината циркулация, които у в р е ж д а т е н д о т е ­
ла на съдовете и з а д в и ж в а т е т и о л о г и ч н и т е п р о м е ­
ни при прееклампсия. Съшевременно ремодели-
артерия
вена
капиляри
на плода
цитотрофобластни клетки
артерио капиляро
венозна мрежа
Фиг. 15. Терминална въса с фетални съдове и развитие на плацентарната бариера
ра не т о на т е р м и н а л н и т е м а й ч и н и съдове води д о
невъзможност за свиване и с п и р а н е на кървенето
о т тях. Това с т а в а с а мо когато м и о м е т р и у м ь т с е
к о н т р а х и р а и н а м а л я в а т е х н и я л у м е н , за д а с п р е
кървенето след с е па рира не на плацентата.
С р е д н о т о н а л я г а н е на м а й ч и н а т а кръв в пла­
центата (при н е к о н т р а х и р а н а матка) е 10 m m H g .
О б е м ъ т на м а й ч и н а кръв, която ц и р к у л и р а пре з
инт е рв ил ознот о пространство, се определя т р у д ­
но. С ъ щ е с т в у в а консенсус относно кръвта, която
п р е м и н а в а п р е з матката и плацентата около т е р ­
м и н а 500 - 700 ml/min. През плацентата се пред­
полага че м и н а в а 4 0 0 - 500 m l / m i n при л я в о с т р а ­
н и ч н и положение и без контракции. Това пред­
с т а в л я в а около 85 % о т кръвотока, а о с т а н а л и я т
кръвоснабдява миометриума и ендометриума.
Със с ъ з р я в а н е т о на п л а ц е н т а т а н а м а л я в а т с п и ­
р а л н и т е а р т е р и и пора ди т р о м б о з и р а н е и о т н о ш е ­
нието вена:артерия с т а в а 2:1. Това е и с ъ о т н о ш е ­
нието при з р е л и т е орга ни.
П л а ц е н т а р н а бариера. В ранните етапи от
р а з в и т и е т о на п л а ц е н т а т а п л а ц е н т а р н а т а бариера,
която р а з д е л я д в е т е к р ъ в о о б р а щ е н и я - м а й ч и н о и
фетално, се състои от: е н д о т е л н и т е к л е т к и на ф е -
т а л н и т е кръв онос ни съдове, с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н
о т въсите, б а з а л н а мембрана, която е покрита о т
ц и т о - и с и н ц и т и о - т р о ф о б л а с т . В хода на бремен­
нос т т а пл а це нт а рна т а бариера и з т ъ н я в а - с л е д 4 - т и
л у н а р е н месец при г о л я м а част о т повърхността
на въсите с и н ц и т и о т р о ф о б л а с т ъ т л я г а д и р е к т н о
върху с у б т р о ф о б л а с т н а т а б а з а л н а мембрана, а
съединителнотъканна
ендотел на феталните сърцевина
капиляри
плацентарна бариера
клетки н а Hobfbauer
цитотрофобласт
синцитиотрофобласт
ядрени агрегати
синцитиални в ъ з л и фетална к р ъ в
клетки на Hobfbauer
персистиращи
фибриноид
ф е та лн и к а п и л я р и
плацентарна бариера

фетални те капиляри, достигнали терминалните
въси, се разширяват в синусоиди и се допират от
вътрешната страна на съшата мембрана (фиг. 15).
О т съшествено значение за ефективния обмен на
веществата е изключително голямата плош на ви-
лозното дърво - на термин тя се равнява на II т г
(разгъната плош).
Макроскопска характеристика на родената
плацента. На термин диаметърът на плацентата
варира между 200 и 220 mm, средното тегло на
плацентата е 470 g, средната дебелина е 25 m m ,
среден диаметър - 20 cm, а вилозната повърхност
надвишава 10 квадратни метра.
След раждането на плода се очаква отделяне
на плацентата, което се случва по протежение на
спонгиозния слой на маточната лигавица и про­
д ъ л ж а в а към плацентарното ложе, където се се­
парира вилозната плацента заедно с фибриноид-
ния матрикс и малко количество decidua basalis.
Плодните обвивки (хорион и амнион) се отделят
заедно с надлежашите и слети decidua capsularis
и parietalis.
Ф е т а . т а п о в ъ р х н о с т - тя е с гладка повърх­
ност поради амниотичната мембрана, която я по­
крива плътно. Добре изразена и видима е връзката
на пъпната връв с хориалната пластина. Големите
централни клонове на пъпните (умбиликалните)
артерии и вена са добре видими откъм феталната
повърхност, а съшо и началните радиални разкло­
нения.
М а й ч и н а п о в ъ р х н о с т Майчината повърхност
е неравна (без блясък, лъскавина) и разделена на
около 35 лоба. Браздите, формираши лобовете,
са образувани от плацентарни септи, които про­
излизат о т децидуа базалис и се простират към
базалната пластина. Във всеки плацентарен лоб
са разположени няколко котиледона (всеки от тях
съдържа основен вилозен клон с всичките му раз­
клонения). Интервилозното пространство на все­
ки лоб е представено от почти изолирани отдели
на майчиното кръвообрашение.
Ф У Н К Ц И И на плацентата Функциите на пла­
центата - транспортно-обменна (вече обсъдена),
ендокринна и имунна - осигуряват нормалното
развитие на плода и бременността и подпомагат
адаптацията на майчиния организъм към нея.
Е н д о к р и н н а р о л я . Плацентата е важен ен­
докринен орган, нейната секреторна активност
превъзхожда всяка друга ендокринна жлеза в
човешкия организъм. Тя синтезира и секретира
широка гама хормони: стероидни (прогестерон и
естрогени) и белтъчни (човешки хорион-гонадот-
ропин /hCG, ЧХГ/, човешки хорион-соматотропин
/hCS/ известен като плацентарен лактоген hPL ,
плацентарен гонадотропин - рилийзинг хормон
ZhPGnRH/, плацентарен кортикотропин ри­
ли й зи нг хормон /hPCRH/, плацентарен растежен
хормон /hPGH/); растежни (инсулино-подобен
растежен фактор /IGF-I/) и хумора!ни фактори
(лептин, активни, инхибин, фолистатин и уро-
2. Развитие на бременността / 27
кортии) и цитокини. Прекурсори за споменатите
субстанции плацентата си набавя и от майката,
и от плода. Най-активен в секреторно отношение
е синцитиумът. Цитотрофобластът осъществява
главно регулаторна функция.
Първият произведен от синцитиотрофобласта
хормон е човешкият хорион-гонадотропен хормон,
който поддържа развитието на corpus luteum и не­
говата стероидна (прогестерон и естроген) про­
дукция. Пикът на ß-ЧХГ се наблюдава около К г.с.,
след което неговата секреция намалява. След края
на първото тримесечие плацентата произвежда
достатъчни количества естрогени и прогестерон
и ролята на жълтото тяло за бременността посте­
пенно отпада и количеството на ЧХГ намалява.
Друг белтъчен хормон, синтезиран от синци­
тиотрофобласта, е плацентарният лактоген. Той е
структурно подобен на човешкия растежен хормон,
има значение за лактацията, метаболизма на въгле­
хидрати и липиди и подпомага метаболитните и
кардио-васкуларни промени в майчиния органи­
зъм, настъпващи по време на бременност. Подобно
на ЧХГ и лактогенът се произвежда в по-високи
концентрации през първото тримесечие на бремен­
ността, като след това намалява значително.
Човешкият плацентарен растежен хормон е
друг белтъчен хормон. Той е почти идентичен на
растежния хормон, произвеждан от хипофизата.
Произвежда се от синцитио- и екстравилозният
циототрофобласт и серумната му концентрация се
повишава с напредване на бременността. Той има
соматогенна, лактогенна и липолитична функ­
ция, Неговото действие няма пряко отношение
към развитието на плода, но стимулира растежа
на плацентата по паракринен път. След 15 г.с. д о
термин плацентарният растежен хормон замества
майчиния хипофизарен растежен хормон и пряко
регулира концентрацията на глюкоза в кръвта на
бременната. При нормална бременност повишава­
нето на концентрацията на PGH е следвано от на­
маляване на маточната и периферна съдова резис-
тентност. Счита се, че патологично понижените
му нива водят до увреда на утеро-плацентарната
циркулация.
Друг много важен хормон е плацентарният го­
надотропин рилийзинг хормон ZhPGnRH/. Физи­
ологичната роля на GnRH по време на бременност
основно се изразява в: стимулиране освобождава­
нето на ЧХГ; преустройство на екстрацелуларния
матрикс с цел имплантация и развитие на плацен­
тата; потискане (задържане на стартовите процеси)
раждането. Като регулатор на hCG и плацентарни­
ят рилийзинг хормон има сходна крива на секре­
ция с пик в края на първото тримесечие. Особено
важно е значението му в процесите на импланта­
ция - GnRH повишава нивата на протеазите (и на
двата главни матриксни металопротеинази - ММР-
2 и ММР-9) и по този начин стимулира преустрой­
ството в децидуалния матрикс. Плацентарният го­
надотропин (рилийзинг хормон) инхибира секре-
28 / ЧАСТ I: Нормална бременност
цията на простагланднни (иницииращи родилния
процес), като ефектът на хормона е дозо-зависим
(потенциален медикаментозен агент).
Към групата на освобождаващите плацентарни
хормони принадлежи и кортикотропинът - рилий-
зинг хормонът /hPCRH/. Той има отнощение към
имплантацията и майчиния толеранс към плода.
Интересно е неговото въздействие върху адренал-
ната зона на плода, където плацентарният CRH
стимулира производството на дехидроепианд-
ростерон сулфат, който впоследствие се преобра­
зува в естроген от плацентата. Проучва се връз­
ката между патологично повищения плацентарен
CRH и усложнения на бременността като: пред-
терминно раждане, интраутеринна ретардация на
плода и прееклампсия.
От хуморалните плацентарни фактори, наско­
ро определени като хормони, най-добре проучен
е лептинът. Извън бременността лептинът има от­
нощение към метаболизма - липидния и енергиен
обмен. В ранна бременност се наблюдава висока
концентрация на лептин, която с развитието на
плода намалява, въпреки увеличаването на пла-
центарната маса. Вероятно лептинът действа по
паракринен механизъм - локално в плацентата,
където води до ангиогенеза и хематопоеза. От­
крито е присъствието на лептин и в плода, поради
което се предполага, че той има значение за функ­
ционирането на много тъкани.
Все още има значително количество плацен­
тарни протеини с хормоноподобно действие, чия­
то роля не е неизяснена.
Контролът на хормоналната секреция в пла­
центата има структура, подобна на тази в зрелия
организъм - различни нива на регулация (хипо-
таламус, хипофиза, нива на ефекторни хормони).
Например цитотрофобластът произвежда споме­
натия вече дериват на гонадотропин-освобожда-
ващия хормон (GnRH), който подобно на синтези­
рания от хипоталамуса рилийзинг-хормон стиму­
лира секрецията на ß-ЧХГ от синцитиотрофобла-
ста. Съществено е застъпен и паракринният начин
на обратна връзка.
Имунологичната р о л я на плацентата е друга
малко позната зона на научното знание. Въпреки
интензивните проучвания, отговорът на въпроса
какво поражда необичайната имунологична толе­
рантност на майчиния организъм спрямо „дълго­
то присъствие на генетично различния ембрион,
остава неизвестен.
Някои от възможните отговори са свързани с
ниската имуногенност на плацентарните тъкани,
които са в пряк контакт с майчините —синцитиот-
рофобластът и екстравилозният цитотрофобласт
не експресират двата основни класа на антигенна
несъвместимост (HLA с-ма), за разлика от тези на
стромалните клетки и на плода. Друго предполо­
жение е свързано с частично и специфично бло­
киране на майчината имунна система по време на
бременността. Съществуването на фибриноидни
депозити, които „маскират" тъканите на плода, са
в основата на хипотезата за локална децидуална
бариера, която предпазва имунното разпознаване
на феталните тъкани.
Предположението, че плацентарната повърх­
ност синтезира молекули способни локално да
инактивират майчините Т-клетки и по този начин
да блокират локалния клетъчен имунен отговор,
също има своите доказателства.
2.2. Околоплодна течност и
промените й нрез бременността
Б. Маринов
Околоплодната течност е светложълта и про­
зрачна, изпълваща пространството между плода и
околоплодните ципи. Тя е непрекъснато променя­
ща се среда, зависима от майчината и феталната
циркулация и техния интраваскуларен химичен
състав.
Ф у н к ц и и т е на амниотичната течност са важни
и се състоят в следното:
• Естествена среда, в която плодът да се
движи свободно, осигуряваща правилното разви­
тие на неговата костно-мускулна система.
• Позволява поддържане на постоянна тем­
пература по време на интраутеринното развитие
на плода.
• Предпазва плода от инфекция и физическа
травма.
• Подпомага развитието на храносмилател­
ния и респираторния тракт на плода, а в по-късни-
те срокове на бременността дава информация за
белодробната му зрялост.
• Предпазва пъпната връв от компресия и
последваща редукция на приток на кислород към
плода.
• Осигурява равномерно разпределение на
вътрематочното налягане върху повърхността на
пъпната връв и плода, както по време на бремен­
ността, така и по време на самото раждане.
• Улеснява изглаждането и дилатацията на
маточната щийка (има хидростатично действие)
по време на първия период на раждането.
Образуване н а а м н и о т и ч н а течност. Източни­
ци на ф о р м и р а н е на околоплодната течност са:
1. Трансудат от майчиния серум през плацен­
тата или околоплодните ципи. Околоплодната
течност възниква още в ранните срокове на бре­
менността, преди диференциацията на отделните
тъкани и органи на плода, в резултат на актив­
ната секреторна роля на амниона. В амниалната
повърхност, която покрива плацентата, е намерен
малък участък с цилиндричен епител, теоретично
способен да секретира. През първите 14 г.с. от бре­
менността околоплодната течност преминава през
околоплодните ципи по пътя на осмоза и нейният

състав е подобен на състава на майчината плазма.
2. Фетална урина. Установено е, че плодът има
бъбречна функция след 1 1 - 1 4 г.с. С напредване
иа бременността диурезата на плода се увеличава
постепенно и в 25 г.с. тя е 110 ml/kg за 24 часа и
досI ига до 190 ml/kg за 24 часа на термин. В под­
крепа на това е фактът, че при бъбречни анома­
лии (оъбречна агенезия), при плодове със забавен
инIраутеринен растеж, по правило се установява
олигохидрамнион. В първите дни на втори три-
местер фетусът започва да поглъща течност, която
преминава през неговите бъбреци и се екскретира
като урина в амниотичната течност.
3. Трахео-бронхиалната течност от респира­
торния тракт на плода играе второстепенна роля
като източник за образуването на околоплодна
течност. Една част от трахео-бронхиалния секрет
се поглъща от плода, а друга попада в амниотич­
ната течност. През интраутробното развитие ре­
спираторният тракт отделя ексудат, който идва
от алвеолите. По тази причина в околоплодната
течност се откриват сърфактантни повърхностно
активни субстанции, съставени от фосфолипиди,
апопротеини и микроелементи и тяхното коли­
чествено определяне дава точна представа за бе­
лодробната зрялост на плода.
4. Трансудат през пъпната връв. Ролята на пъп­
ната връв в образуването на околоплодна течност
от повечето автори се посочва като второстепен­
на, поради малката повърхност на пъпната връв и
дебелината на преградата, през която се осъщест­
вява този процес. До 18 г.с. тя не играе роля в аб-
сорбцията на вода, но след този срок започва да я
абсорбира. Това съвпада с кератинизацията на ко­
жата, когато тя вече не е място за обмяна на вода.
5. Феталната кожа може да абсорбира вода
в ранните срокове на бременността, когато тя е
представена от примитивна ектодерма. Ето защо е
възможно през първата половина на бременността
известно количество вода да преминава през ко­
жата на плода към амниалното пространство. В
по-късни срокове на бременността, когато епите­
лът е добре развит, вече вроговен и покрит с vernix
caseosa, обмяната на вода и разтворими вещества
става невъзможна.
6. Слюнчените жлези и букалната мукоза на
плода са от минимално значение за образуване на
околоплодната течност.
Намаляване на околоплодната течност. Съ­
ществуват следните механизми за намаляване на
околоплодната течност с цел нейния баланс:
1. Гастро-интестинален тракт - фетално гъл­
тане. Феталното гълтане е наи-важният фактор
в регулацията на количеството на околоплодната
течност, особено в посока на нейното намаляване.
Погълнатата течност се абсорбира в храносмила­
телния тракт на плода и оттам през пъпната връв
и плацентата преминава в майчината циркулация.
Гълтателната функция на плода се установява
2. Развитие на бременността / 29
почти по едно и също време с микцията около 11
г.с. Феталното гълтане става стабилно към 14 г.с.
Обикновено плодът гълта, докато извършва диха­
телни движения. В 16 г.с. плодът поглъща 7 ml /
24 h, а в 20 -21 г.с. - 16 ml / 24 h. Трябва да се има
предвид, че към 17 - 19 г.с. плодът отделя урина в
обем 7 - 17 ml / 24 h и в същото време гълта 4 - 1 1
ml / 24 h, от което следва, че действителният при­
раст на околоплодната течност дневно е 7 13 ml /
24 h. Ролята на феталното гълтане в отнемането на
околоплодната течност се илюстрира с факта, че
при плодове с атрезия на хранопровода е налице
хидрамнион.
2. Трансудация през околоплодните ципи. С
напредване на бременността налягането в околоп­
лодната течност намалява (98 - 99 % вода) и по
принципите на осмозата течност преминава към
тъканите на майката. Установено е, че към терми­
на на бременността ежедневно през ципите пре­
минават между 200 и 500 ml течност от амниал­
ното пространство през ципите и плацентата към
майчината циркулация.
Регулация на количеството околоплодна теч­
ност се осъществява от три важни ф а к ю р а :
• Движение на вещества и вода през амни-
алните мембрани.
• Регулаторната функция на феталната диу-
реза и гълтането. В края на бременността плодът
поглъща 400 - 500 ml околоплодна течност. Тако­
ва е и количеството мляко, което приема новоро­
деното дневно. За да поддържа нормален баланс,
плодът екскретира с урината същото количество
течност.
• Трансплацентарен пренос на течности,
пряко зависим от общото състояние на майчиния
организъм.
Обем на амниотичната течност
Обемът и съставът на амниотичната течност
се променят с напредването на бременността. От
времето на образуване на амниалния сак обемът
на амниотичната течност нараства непрекъснато
до средна стойност 50 ml в 12 г.с., около 140 200
nl в 15 г.с. и около 400 ml в 20 г.с. За нормално ко­
личество околоплодна течност при доносена бре­
менност се приема 500 - 1500 ml. Количество над
1500 ml се дефинира като хидрамнион, под 500 ml
- като олигохидрамнион. Своя максимален обем
тя достига кьм 34 - 36 г.с. - 1000 ml, след което
по правило обемът намалява, с приближаване към
термин той е средно 800 ml, а след термин намаля­
ва със 150 ml седмично.
Състав на околоплодната течност
Околоплодната течност има слабо алкално pH
- 7.1 - 7.23, съдържа 1 - 2 % сухи вещества и 98 -
99 % вода. Тя не е с постоянен състав в отделните
срокове на бременността по отношение на сухите
вещества и елементи. Белтъчната съставка е в по-
30 / ЧАСТ I; Нормална бременност
вече от 99 % от майчин произход и постъпва в око-
лоплодната течност чрез дифузия през хориона. В
сравнение със серумната концентрация белтъч­
ното съдържимо е около 20 пъти по-ниско, както
и съдържанието на глюкоза е 2 пъти по-ниско в
сравнение със серумното й ниво, което намаля­
ва с напредване на бременността. Продуктите на
азотната обмяна (урея, креатинин, пикочна кисе­
лина) постепенно увеличават концентрацията си и
с приближаване към термин стават съизмерими с
тези на серумната концентрация на майката.
Сухата субстанция на околоплодната течност е
представена от суспензия от клетки (амниона, по­
кривния епител, лигавиците на пикочния тракт на
плода), лануго, vernix caseosa, мекониум. Трябва
да се има предвид, че д о 32 г.с. клетките от кожата
на плода са предимно базални, невроговяващи, а
след 36 г.с. преобладава вроговяващ и сквамозен
епител. В амниотичната течност се изолират в
по-голяма степен излющени мъртви клетки от по­
кривния епител на плода, но могат да се открият и
живи клетки, които се използват при хромозомен
цитогенетичен анализ.
Мекониум в околоплодната течност може да се
открие не по-рано от трети триместър и най-вече с
приближаване към термин. Отделянето му в око­
лоплодната течност не винаги е признак на фета-
лен дистрес, тъй като на термин абсолютно здрави
плодове могат да отделят мекониум без признаци
на фетално страдание, като доказателство за на­
стъпила зрялост на стомашно-чревния тракт на
плода. Появата на мекониум в амниотичната теч­
ност преди II триместер е рядкост и тъмната оц-
ветка е резултат от разпадни продукти на кръвта.
Околоплодната течност притежава и анти-
бактериална функция, която се проявява в края
на бременността. Бактериостатичният ефект се
дължи на отношението фосфор/цинк. При интра-
амниална инфекция се установява увеличение на
фосфора. Други елементи с антибактериално и
бактериостатично действие са: имуноглобулини,
трансферини, лизин, лизозим, цинкови йони и др.
Количественото определяне на наличието на ня­
кои вещества от и в състава на амниотичната
течност имат диагностична стойност и съ­
ществено клинично значение.
• Алфа-фетопротеин (AFP): В състава на
околоплодната течност протеините са предимно
от майчин произход и едва 0.5 % са с фетален про­
изход - AFP. Алфа- фетопротеинът се екскретира
в урината на плода и от там попада в околоплод­
ната течност.
Стойностите на AFP в амниотичната течност
варират широко в различните срокове на бремен­
ността. Те са най-високи около 13 г.с. Спадането
му в околоплодната течност след този срок е па­
ралелно на това в серума на плода. Наблюдава
се стръмно намаляване д о 22 г.с., последвано от
по-бавно до 40 г.с. Количественото определяне на
AFP е част от въведения биохимичен скрининг за
аномалии на плода (виж антенатален скрининг).
• Наличие на фосфолипиди: Резултат от ек-
скреторната функция на алвеоларния епител на
белия д р о б на плода. Тяхното количествено опре­
деляне дава точна представа за белодробната зря­
лост на плода преди 35 г.с.
• Билирубин - при всяка бременност, про­
тичаща без отклонения от нормата в околоплод­
ната течност, може да бъде открит билирубин, но
концентрацията му е твърде ниска и в хода на бре­
менността прогресивно намалява. Билирубинът е
пигмент на разпадния продукт на хемоглобина,
ето защо в условията Rh-конфликтна бременност,
при която е налице масивно разрушаване на фе-
талните еритроцити, съдържанието на билирубин
се увеличава прогресивно.
Изследване на околоплодната теч­
ност
Изследването на околоплодната течност става
с неинвазивни (ултразвук) и инвазивни (амнио-
центеза) методи.
Ехографски метод: Околоплодната течност
изглежда ехографски като хомогенна хипоехоген-
на среда, която изпълва амниотичната кухина. Тя
представлява много добър акустичен прозорец
за оценка на плода, пъпната връв и плацентата.
Ултразвуковото изследване на околоплодната
течност служи основно за оценка на нейното ко­
личество. По време на ехографското изследване
количеството й би могло да бъде оценено като
нормално, увеличено, намалено, на горна грани­
ца на нормата, на долна граница на нормата. Това
е субективен метод, който се базира най-вече на
личен опит.
Количествена оценка на околоплодната теч­
ност може да бъде направена, след като се измери
вертикалният диаметър на най-големия свободен
от пъпна връв и детски части д ж о б от околоплод-
на течност. Това е разстоянието между матката и
плода.
Нормално количество - при максимален раз­
мер на джоба 2 - 8 cm.
Увеличено количество - при максимален раз­
мер на джоба над 8 cm.
Гранично количество - при максимален размер
на джоба м е ж д у 1 и 2 cm.
Намалено количество - при максимален раз­
мер на джоба - под 1 cm.
Освен вертикалния джоб, може да се измери и
индекс на околоплодната течност (ПОТ ). Матката
се разделя на четири квадранта посредством две
перпендикулярни линии. Едната мислено преми­
нава през linea alba и пъпа, а втората е перпенди­
кулярна на нея. Измерването става във всеки един
от четирите квадранта (ветрикалният размер на
най-големия д ж о б от околоплодна течност) по­
следователно, след което се сумират получените
резултати.
Нисък - ИОТ под 5 cm.

Висок - ИОТ над 18 c m .
I раничен за олигохидрамнион - ИОТ м е ж д у 5
и 8 c m (фиг. 16).
Хидрамнион - ИОТ над 24 cm (фиг. 17).
Оценката на ИОТ винаги трябва да става в за­
висимост о т гестационната възраст на плода.
Основните недостатъци на измерването на
ИО Г е, че методът е неприложим при многоплодна
бременност, както и преди 24 г.с.
Амниоцентеза. Амниоцентезата с е използва за
скрининг на вродени аномалии (виж „скрининг на
вродените аномалии"), редукция на амниотичната
течност при силно изразен хидрамнион и за оцен­
ка на белодробната зрялост на плода във втората
половина на бременността.
Методите за оценка на белодробната зрялост
на плода са:
Директни, специфични биохимични методи -
отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Опре­
деля с е нивото на лецитина в околоплодната теч­
ност, най-важният сърфактант е фосфолипид. По
време на физиологично развиваща с е бременност
концентрацията на лецитина нараства постепенно
д о около 35 г.с., докато концентрацията на свинго-
миелина в ОТ. е относително постоянна, о с о б е н о
Фиг. 16. Диагноза на олигохидрамнион
Фиг. 17. Диагноза на хидрамнион
2. Развитие на бременността / 31
през втората половина на бременността. Опреде­
лени са гранични стойности на съотношението на
Л/С, при които опасността от развитие на хиал-
инно-мембрана болест ( Х М Б ) у новороденото е
минимална - 2,0:1.
Индиректни (спепифимии) биофи ш ч н и м е т о д и:
• Пяна тест.
• Образуване на нютонов черен филм на
ОТ. Методът с е основава на способността на око­
лоплодната течност да образува бислоен липиден
пенен филм, т. нар. Пютонов черен филм. При по­
ложителен резултат няма риск от ХМБ.
Индиректни ( не с пе циф ич ни) методи:
• Определяне на оптичната плътност на О Т
при 650 nm. Бърз метод за оценка на белодробната
зрялост на плода.
• Процент на оранжеви клетки.
• Определяне на тромбопластиновата ак­
тивност на ОТ.
Късната амниоцентеза дава възможност за ди­
агноза и лечение Rh-изоимунизационна болест и
терапевтично поведение при тежък хидрамнион
(виж Rh-изоимунизация).
32 / Ч А С Т I; Нормална бременност
2.3. Развитие иа плода през
бременността - ембрион, фетус
Д. Марков
О т началото на третата седмица след опложда­
нето (т.е. от 5 г.с.) се говори за ембрион. Ембри­
оналният период продължава общо 6 седмици,
т.е. до 10 г.с. Ембрионът в 6 г.с. е с дължина около
5 m m и има сърдечна дейност, която може да се
установи чрез ултразвуково изследване. В 8 г.с.
ембрионът е с дължина около 22 - 24 m m - глава­
та е значително по-голяма от останалата част на
тялото, оформени са к р а й н и ц и т е и п р и к р е п я щ и я т
стълб.
Ембриолозите използват т. нар. система на
Carnegie когато описват промените, извършвани
през първите девет седмици след оплождането.
Стадиите на Carnegie са общо от 1 до 23 (фиг. 18),
които отговарят на 56 постовулаторни д н и и се
основават на вътрешни и външни физически ха­
рактеристики на ембриона. В 23 стадий в с и ч к и
вътрешни органи и системи са налице, без да е
възможно да се поддържа независим ж и в о т .
През първите две седмици след оплождане­
то (т.е. първите 4 г.с.) п р о д у к т ъ т о т зачеването се
нарича яйце (концептус). Това е периодът о т оп­
лождането до ранните стадии на нидация, преди
появата на вили по повърхността на оплодената
яйцеклетка.
Феталният период (плод - фетус) започва о т
началото на 11 г.с. и продължава до раждането.
Q «
13
14
(28 days) 15
(32 days)
(33 days)
19
(47 days) 20
(50 days) 2 1
(52 days)
Carnegie Stages
(approx. postovulatory days)
Фиг. 18. Стадии no Carnegie
Характерно е, че през него не се формират повече
нови органи и тъкани. За разлика о т ембриолози­
те, акушер-гинеколозите използват по-често поня­
тията гестационна седмица (г.с.) и лунарен месец
(m.l.) при обозначаване на срока на бременността.
Трети лунарен месец ( I I I m.l.) - в края на пери­
ода (12 г.с.) парието-сакралният размер (ПСР) на
плода е около 70 m m , а теглото е 15 g. Органогене-
зата е п р и к л ю ч и л а . В повечето к о с т и се о т к р и в а т
ядра на вкостяване, вкл. в черепната к у т и я . Ф и з и ­
о л о г и ч н о т о омфалоцеле е изчезнало. Пръстите на
ръцете и краката са добре оформени. Гениталният
т у б е р к у л е налице. Плодът извършва а к т и в н и дви­
жения.
Четвърти лунарен месец ( I V m.l.) - м е ж д у 12 и
16 г.с. дължината на плода постепенно нараства и
към края на периода д о с т и г а до 17 cm, а теглото
е около 100 g. В ъ н ш н и т е г е н и т а л и и са вече добре
оформени. В кожата липсва все още вроговяване,
тя е т ъ н к а и през нея прозират кръвоносните съдо­
ве, липсва и п о д к о ж н а мастна т ъ к а н .
Пети лунарен месец ( V m.l.) - в 20 г.с. fundus uteri
е на около 2 cm под пъпа на бременната. Жената за­
почва да усеща първите фетални движения. Д ъ л ж и ­
ната на плода е около 25 cm, а теглото - около и над
300 g. По кожата се образува vernix caseosa и започва
натрупването на подкожната мастна тъкан.
Ш е с т и лунарен месец ( V I m.l.) - в 24 г.с. плодът
т е ж и около 600 g и е с д ъ л ж и н а около 30 cm.
Седми лунарен месец ( V I I m.l.) - в периода между
25 и 28 г.с. плодът продължава да нараства. В 28 г.с.
теглото м у достига 1000 g, а дължината - около 37 cm.
1
10 mm
16
(37 days) 17
(41 days) 18
(44 days)
22
(54 days)
23 (56 days)

О с м и л у н а р е н м е с е ц ( V I I I m.I.) — т е г л о т о на
п л о д а м е ж д у 28 и 32 г.с. е м е ж д у 1100 - 1700 g.
Д ъ л ж и н а т а к ъ м 32 г.с. е 4 0 42 cm. В е р о я т н о с т т а
ш о ц е л я в а н е е м н о г о г о л я м а , о с о б е н о към 32 г.с.
Д е в е т и л у н а р е н м е с е ц ( I X m.I.) — п о с т е п е н н о
т е г л о т о н а п л о д а д о с т и г а 2 5 0 0 - 2 6 0 0 g. д ъ л ж и ­
н а т а е к ъ м 47 c m . П л о д ъ т е ж и з н е н о с п о с о б е н и с е
адаптира добре към околната среда без специали­
зирани грижи при евентуално родоразрешение.
Д е с е т и л у н а р е н месец (X m.I.) - теглото на плода
е около 3000 - 3500 g, а д ъ л ж и н а т а обикновено е око­
л о 50 cm. Белодробната зрялост на плода е достигна­
т а и т о й е готов н а п ъ л н о за извънутробен живот.
Геглото н а п л о д а на т е р м и н п о к а з в а г о л е м и
и н д и в и д у а л н и различия - нормата варира между
2 5 0 0 и 4 0 0 0 g. При т е г л о н а д 4 0 0 0 g с е говори за
м а к р о з о м и я на плода. П р и б л и з и т е л н а т а д ъ л ж и н а
на плода в различните гестационни срокове може
д а с е о п р е д е л и ч р е з и з п о л з в а н е на п р а в и л о т о на
Haase. С п о р е д н е г о п р е з п ъ р в а т а п о л о в и н а на б р е ­
м е н н о с т т а д ъ л ж и н а т а на п л о д а в с а н т и м е т р и е
р а в н а н а г е с т а ц и о н н а т а в ъ з р а с т в месеци, п о в д и г ­
ната на квадрат.
Табл. I. Форму ла на Haase
I m.I. 12= 1 c m
II m.I. 22= Л c m
III m.I. 32 = 9 c m
I V m.I. 4 2 = 16 c m
V m.I. 5 : = 25 c m
V I m.I. 6 x 5 = 30 c m
7 x 5 = 35 c m
V I I m.I.
V I I I m.I. 8 x 5 = 40 cm
I X m.I. 9 x 5 = 45 c m
X m . I. 10 x 5 = 5 0 c m
2.4. Характеристика иа доносе­
ния плод - диаметри на тялото
и на главата, фонтанели, с у ту ри
Д. Марков
Н о в о р о д е н о т о н а т е р м и н е п о к р и т о с Vernix
caseosa, съставена о т мастна тъкан, епителни
к л е т к и и л а н у г о ( п о в ъ р х н о с т н о о к о с м я в а н е на
плода). Г л а в а т а о б и к н о в е н о е п о к р и т а с коса. Х р у ­
щ я л и т е н а н о с а и у ш и т е с а д о б р е развити. Н о к т и т е
и з п ъ к в а т п р е д к р а я н а п р ъ с т и т е . П ъ п ъ т е на р а в н о
р а з с т о я н и е о т с и м ф и з а т а и processus xyphoideus.
При момчета тестисите са с осъществен десцензус
в скротума. При момичета големите срамни уегни
са добре развити и покриват напълно малките ла-
б и и и п р е д д в е р и е т о на в л а г а л и щ е т о .
О б и к н о в е н о м о м ч е т а т а с а с р е д н о с около _()() g
п о - т е ж к и о т м о м и ч е т а т а , а при вт ора б р е м е н н о с т
п о п р а в и л о д е т е т о е п о - т е ж к о о т първот о.
2. Развитие на б р е м е н н о с т т а / 33
П л о дъ т на т е р м и н е в г л а в и ч н о п р е д л е ж а н и е в
о к о л о 9 6 % о т с л у ч а и т е . По т а з и п р и ч и н а познава­
н е т о на о с н о в н и т е о с о б е н о с т и и о р и е н т и р о в ъ ч н и
т о ч к и на д е т с к а т а г л а в и ч к а и м а в а ж н о п р а к т и ч е ­
с ко зна че ние за о п р е д е л я н е на м е х а н и з м а на раж­
д а н е т о и и з г р а ж д а н е т о на т о ч н а и н т р а н а т а л н а д и ­
агноза. Ч е р е п ъ т на плода и м а о т н о с и т е л н о м а л к а
л и ц е в а и г о л я м а мозъчна част. С в о д ъ т на че р е па е
обграден от две фронтални, две темпорални, две
п а р и е т а л н и (теменни) и е д н а о к ц и п и т а л н а кост.
Те с а р а з д е л е н и о т ше в о в е (suturae) и ф о н т а н е л и
(fontanelae).
П о - в а ж н и т е за и н т р а н а т а л н а т а д и а г н о з а ш е ­
вове на че р е па на плода са: sutura sagittalis (стре-
л о в и д е н шев) - м е ж д у д в е т е п а р и е т а л н и кости;
s u t u r a frontalis (фронтален шев) - м е ж д у д в е т е
ч е л н и кости; su t u r a c o r o n a r i a - м е ж д у челната и
п а р и е т а л н и т е кости; su t u r a lambdoidea - м е ж д у
т и л н а т а и т е м е н н а т а кост. S u t u r a sagittalis е най-
д ъ л г и я т ш е в и с л у ж и к а т о важен о р и е н т и р в хода
на р а ж д а н е т о .
Ф о н т а н е л и т е п р е д с т а в л я в а т костни л и п с и , з а ­
пълнени с фиброзни ципести пластинки. Двете
п о - в а ж н и о т а к у ш е р с к а гледна т о ч к а ф о н т а н е л и с а
г о л я м а т а и м а л к а т а ф о нт а не л а . Те следва д о б р е д а
с е о т д и ф е р е н ц и р а т в хода на р а ж да не т о . Голямата
ф о н т а н е л а (fontanela bregmatica) и м а р о м б о в и д н а
форма и се намира между челните и париеталните
кости. О т всеки о т ъ г л и т е й изх о ж да по един шев:
ф р о н т а л н и я т - напред, с а г и т а л н и я т - н а з а д и д в е ­
т е по л о в ини на в е н е ч н и я шев - о т с т р а н и . П р е д н и ­
я т ъ г ъ л м е ж д у ч е л н и т е кости е остър, а з а д н и я т
м е ж д у т е м е н н и т е кости е тъп. За р а з л и к а о т нея,
м а л к а т а ф о н т а н е л а (fontanella lambdoidea) е к а т о
ц я л о п о - м а л к а и и м а т р и ъ г ъ л н а форма. Тя с е на­
м и р а на м яс т о т о , к ъ д е т о с е с р е щ а т su t u r a sagittalis
и д в е т е п о л о в и н и на su t u r a lambdoidea. Т е м е н н и т е
кости, к о ит о я о т г р а н и ч а в а т о т п р е д и о т с т р а н и ,
о б и к н о в е н о л е ж а т н а д т и л н а т а кост.
Освен шевовете и фонтанелите е важно да с е
познават и р а з м е р и т е ( д и а м е т р и т е ) и о б и к о л к и т е
н а гл а в а т а на плода на т е р м и н (фиг. 19, 20).
1. D i a m e t e r fronto-occipitalis - п р а в д и а м е ­
т ъ р на главата (12 cm). Той н о р м а л н о за по чв а о т
глабелата (точката н а д корена на носа) и д о с т и г а
д о н а й - и з п ъ к н а л а т а т о ч к а на т и л н а т а кост. С ъ о т ­
в е т н а т а о б и к о л к а circumferentia fronto-occipitalis
н а т е р м и н е 34 cm. Може д а с е измери ч р е з у л ­
т р а з в у к о в о изследване и за е дно с б и п а р и е т а л н и я
д и а м е т ъ р у ч а с т в а във ф о р м у л а т а за о п р е д е л я н е на
о б и к о л к а т а на главата.
2. D i a m e t e r mento-occipitalis - г о л я м кос д и ­
а м е т ъ р (13.5 cm). Той свързва б р а д а т а с най-изпъ-
к п а л а т а т о ч к а на тила. С ъ о т в е т н а т а о б и к о л к а е
circumferentia mento-occipitalis - 35 c m .
3. Diameter suboccipito-bregmatica - м а л ъ к
кос д и а м е т ъ р (9.5 cm). Започва о т я м к а т а под
protuberantia occipitalis externa и д о с т и г а д о пред­
ната ч а с т на г о л я м а т а фонтанела. С ъ о т в е т н а т а
о б и к о л к а circumferentia suboccipito-bregmatica е 32
34 / ЧАСТ I; Нормална бременност

cm. С тази плоскост плодът п р е м и н а в а през т а з а в

Lambdoid
тилно предлежание. suture ^ Occiput
4. Diameter suboccipito-frontalis - д и а м е ­ Posterior
търът е с д ъ л ж и н а о т 9.5 cm. Започва о т я м к а т а fontanelle .
-- A
под protuberantia occipitalis externa и д о с т и г а д о
глабелата. Съответната обиколка circumferentia Parietal b o n e f —
and /
suboccipito-frontalis е 33 cm. В тази плоскост гла­ eminence /
\ Biparietal
вата преминава през костния т а з в с е д а л и щ н о и
1 9.5cm
задно тилно предлежание. Sagittal \

J
suture \
5. Diameter maxillo-parietalis - о т максила-
та до париеталните кости (13.5 cm). С ъ о т в е т н а т а Anterior \

обиколка е circumferentia maxillo-parietalis (35 cm).

Този диаметър и плоскостта на главата имат о т н о ­
шение към механизма на р а ж д а н е на плода в челно
предлежание.
6. Diameter submento-bregmatica - о т м я с т о ­
т о на съединението на долната ч е л ю с т с ш и я т а д о
средата на голямата фонтанела (9.5 cm). С ъ о т в е т ­
ната обиколка е circumferentia submento-bregmatica
(33 cm). Това е водещият д и а м е т ъ р и обиколка при
раждане в лицево предлежание.
7. Diameter biparietalis - голям напречен д и ­
аметър (9.5 cm). Това п р ед ст ав л яв а р а з с т о я н и е т о
м е ж д у двата tubera parietalia. Д и а м е т ъ р ъ т м о ж е
д а се измери много точно чрез у л т р а з в у к о в о из­
следване от 12 г.с. нататък и п р е д с т а в л я в а важен
компонент о т ф е т а л н а т а биометрия. И з м е р в а н е т о
м у позволява д а се прави т о ч н а о ц ен к а на геста-
ционната възраст, респ. д а се прави д и ф е р е н ц и а л ­
на диагноза м е ж д у нормален и патологичен т е м п
на фетален растеж.
8. Diameter bitemporalis - м а л ъ к напречен
диаметър (8 cm). Това е р а з с т о я н и е т о м е ж д у д в е т е
темпорални кости, измерено по sutura coronaria.
fontanelle \
—Щ > / Bitemporal
oiameter
s / 8 cm
Frontal X —
bone \
Frontal ^
suture
Sinciput
Фиг. 20. Шевове и фонтанели на главата
С в ъ р з в а н е т о на кос т ит е н а черепа ч ре з шевове
и ф о н т а н е л и позв ол я в а т. нар. к о н ф и г у р а ц и я , т.е.
в ъ з м о ж н о с т т а за п р о м я н а във формата на главата
ч ре з н а м е с т в а н е ( п р е м и н а в а н е на една н а д д р у г а )
на ч е р е п н и т е кости. По този начин се п о л у ч а в а из­
вестно л е кос т е пе нно н а м а л я в а н е на някои о т р а з ­
м е р и т е на главата. С т е п е н т а на к о н ф и г у р а ц и я е
р а з л и ч н а в р а з л и ч н и т е посоки. В най-голяма с т е ­
пен к о н ф и г у р и р а н е на ч е р е п н и т е кости е възмож­
но в н а п р е ч н а посока, т ъ й като п а р и е т а л н и т е кос­
т и и м а т в ъ з м о ж н о с т за по-значително застъпване.
В п р е д н о - з а д н и я д и а м е т ъ р е п о - м а л к а възмож­
нос т т а за ч а с т и ч н о п р и п л ъ з в а н е на о к ц и п и т а л н а -
т а и ч е л н и т е кости под париеталните. Д е ф о р м а ц и -

Голяма фонтанела

Париетална Фронтална кост

кост

Сфеноидална
фонтанела
Малка _4j
фонтанела Сфеноидална
кост
Окципитална
кост Мандибула

Темпорална кост
Мастоидна
фонтанела

Фиг. 19. костна структура и диаметри на главата. 1. Diameter suboccipito-bregmatica, 2. Diameter suboccipito-
Jrontahs, 3. Diameter fronto-occipitalis. 4. Diameter maxillo-parietalis. 5. Diameter submento-bregmatica
 2. Развитие на б р е м е н н о с т т а / 35

Тап.шца 2. Основни р ш м е р и на плода на термин

Предно-задните диаметри cm Съответна обиколка cm
1. D i a m e t e r suboccipito-bregmatica 9.5 C. suboccipito-bregmatica 32
2. D i a m e t e r suboccipito-frontalis 9.5 C. suboccipito-frontalis 33
3. D i a m e t e r fronto-occipitalis 12 C. fronto-occipitalis 34
4. Diameter maxillo-parietalis 13.5 C. maxillo-parietalis 35
5. Diameter submento-bregmatica 9.5 C. su b m e n t o - b r e g m a t i c a 33
6. Diameter mento-occipitalis 13.5 C. mento-occipitalis 35
Трансверзални диаметри
D i a m e t e r biparietalis 9.5 C. fronto-occipitalis 34
Diameter bitemporalis 8
Други
D.biacromialis 12 C.biacromialis 35
D.bisiliacalis 9.5 C.bisialicalis 27

я т а н а г л а в а т а , п р и ч и н е н а о т к о н ф и г у р а ц и я т а при
р а ж д а н е т о , е п р е х о д н а и и з ч е з в а за н я к о л к о д н и .
О б и к н о в е н о р а ж д а н е т о на т я л о т о не с ъ з д а в а
трудности. По-важните диаметри, имащи отно­
ш е н и е к ъ м м е х а н и з м а на р а ж д а н е т о са: Diameter
b i a c r o m i a l i s - 12 c m , с о б и к о л к а 35 c m и Diameter
bisiliacalis - 9.5 c m , c о б и к о л к а 27 c m .
Т а к а п о с о ч е н и т е р а з м е р и и п л о с к о с т и на г л а ­
вата на плода са средни величини, които показват
известни различия в зависимост от общите разме­
ри н а д о н о с е н и я п л о д п р и р а ж д а н е т о .

2.5. Разположение на плода

в матката нрез бременността
А. Димитров
Р а з п о л о ж е н и е т о на п л о д а в м а т к а т а е о т з н а ­
ч е н и е з а п р о т и ч а н е н а б р е м е н н о с т т а и н а ч и н а на
р о д о р а з р с ш е н и е . При н е п р а в и л н о п р е д л е ж а н и е
п р о т и ч а н е т о на б р е м е н н о с т т а е рискова и ч е с т о
р а ж д а н е т о е по о п е р а т и в е н път.
За к р а т к о с т и у д о б с т в о р а з п о л о ж е н и е т о на п л о ­
д а в м а т к а т а с е о п и с в а с ч е т и р и букви. За п р е д л е -
ж а щ а т а ч а с т с е използват: т и л а (О - occiput), с е ­
д а л и щ е т о (S - sacrum ), б р а д и ч к а т а ( М - m e n t u m ) ,
р а м о т о (А - acromion). З а и л и а ч н а т а кост на т а з а ,
к ъ м к о я т о е о б ъ р н а т а п р е д л е ж а щ а т а ч а с т на п л о ­
д а - I (iliaca). З а п о з и ц и я т а н а п л о д а с е използват
б у к в и т е : S - sinistra (наляво); D - d e x t r a (надясно)
и з а п о д в и д о в е т е им: н а п р е д —A (anterior); н а з а д —
Р (posterior); н а с т р а н и / н а п р е ч н о - Т (transversalis).
Разположението на плода в матката с е опреде­
ля чрез; ситус, хабитус, позиция и предлежание.
Х а б и т у с (habitus) на плода означава взаимо-
разположението на частите на плода. Краката и
ръцете на плода с е означават като дребни части.
Нормалният хабитус е следният: главата е
флектирана и брадичката допира гръдния кощ.
Гръбначният стълб е свит с конкавносг назад. Ръ­
цете са свити в лакътните стави, кръстосани и ле­
жат пред гръдния кощ. Краката са свити в тазобе­
д р е н и т е и коленните стави и също прекръстосани
Фи<\ 21. Нормален хабитус на плода към края на бре­
менността
и о п и р а т к о р е м н а т а с т е н а на плода. Пъпната връв
на й- че с т о с е н а м и р а п р е д коремната част, м е ж д у
р ъ ц е т е и к р а к а т а на плода (Фиг. 21).
Този хабитус е характерен за т р е т о т о т р им е с е ­
чие на бременността, когато плодът се приспосо­
бява към формата на матката. С е д а л и щ е т о заедно
с краката са най-едрата част и заемат фундуса на
матката. Флектираната глава е най-малката част и е
насочена към истмуса, който представлява най-тяс­
ната част на матката. Н а м а л е ние т о на околоплод-
ните води към края на бременността и намаление­
т о на пр о с т р а нс т в о т о в матката (поради р а с т я щ и я
плод) д ъ р ж а т ръцете и краката на плода флектира-
ни и притиснати към корема и г р ъ д н и я кощ. Плодът
нормално прави движения, при които се нарущава
хабитусът, но бързо след това той се възстановява.
Н а р у щ е н и е на н о р м а л н и я хабитус може д а има
при м а л ф о р м а ц и и на матката или на плода, о б и л ­
но к о л и ч е с т в о околоплодни води, м и о м н и в ъ зл и
и др. Н а р у ш е н и е т о на н о р м а л н и я хабитус затруд­
н я в а р о д и л н и я процес (виж у с л о ж не но раждане).
Х а б и т у с ъ т на плода може д а с е определи ч р е з
у л т р а з в у к о в о изследване. П а л п а ц и я т а е недоста-
36 / ЧАСТ I: Нормална бременност
тъчно ефективна за определяне на хабитуса.
Положение на плода в м а т к а т а (situs). Това е
термин, който показва какво е отношението меж­
д у надлъжната ос на плода и надлъжната ос на
матката. Това отношение може да не е стабилно и
да се променя в хода на бременността д о начало­
то на родилните контракции. Промяна в ситуса на
плода се наблюдава при релаксирана матка (много
раждали) и при хидрамнион.
Ситусът на плода може да се определи с палпа­
ция. С трети и четвърти прийом на Леополд (виж.
по-долу) не се установява наличие на предлежаща
част при напречно положение на плода. Мястото
на главата може да се определи чрез характерните
й особености при палпация - твърда, окръглена,
балотира и има шийна бразда. Ситусът най-добре
се определя чрез ултразвуково изследване.
Възможни са следните положения на плода в
матката:
• Н а д л ъ ж н о (situs longitudinalis). При това
положение надлъжната ос на плода съвпада с на­
длъжната ос на матката. Плодът може да е в гла­
вично или седалищно предлежание. Този ситус с е
смята за физиологичен (Фиг. 22).
• Н а п р е ч н о (situs transversus). Надлъжната
ос е перпендикулярна на надлъжната ос на мат­
ката (Фиг. 23.). При това положение е невъзможно
спонтанно вагинално раждане при доносен плод.
• К о с о (situs obliquus). Надлъжната ос на
плода е отклонена от тази на матката и сключва с
първи втори
трети четвърти
Фиг. 22. Надлъжно положение на плода в матката, ус­
тановено с външна палпация с приомите на Леополд.
нея остър ъгъл. При това положение предлежаща-
та част (глава или седалище) е отклонена встрани
от входа на таза.
Позиция н а п л о д а (positio). Определя се от
посоката, към която е обърнат гърбът, независи­
мо накъде е насочена предлежащата част. Според
това накъде е обърнат гърбът се определят две
позиции; първа ( I ) — гръб наляво и в т о р а (II) -
гръб надясно. От своя страна двете позиции се
подразделят на преден, напречен и заден вид. При
предния гърбът е обърнат встрани и леко напред,
при напречния е точно встрани (много рядко) и
при задния е обърнат встрани и назад.
При седалищно предлежание позициите са
както при главично предлежание - първа и втора с
трите подвида - напред, напречно и назад.
При напречно предлежание позицията се оп­
ределя според мястото на главата - наляво като
първа позиция и надясно като втора позиция. Гър­
бът на плода може да бъде обърнат напред (преден
вид), назад (заден вид), нагоре или надолу. Съ-
Фиг. 23. Напречно положение на плода, установено
чрез акушерска палпация
Фиг. 24. Напречно положение на плода. II позиция, гръб
надолу, (situs transversus II —dorsoinferior)

ответно на това се определят следните позиции:
situs t r a n s v e r s u s 1(11) - d o r s o a n t e n o r , dorsoposterior,
d o r s o s u perior, d o r s o i n f e r i o r (фиг. 24).
Д и а г н о з а т а на п о з и ц и я т а на плода с е поставя
с п р и й о м и т е на Л е о п о л д . С втори п р и й о м с е о п ­
ипва гърбът о т едната страна и дребните части от
д р у г а т а . При з а т р у д н е н а п а л п а ц и я с л е к натиск на
ф у н д у с а на м а т к а т а по п о с о к а на т а з а с е п р е д и з в и ­
к а л е к а ф л е к с и я на г ъ р б а и т ой с т а в а п о - о т ч е т л и в
з а п а л п а ц и я . П о н а с т о я щ е м за д и а г н о з а т а п о м а г а
у л т р а з в у к о в о т о и зследване, при к о е т о освен пози­
цията и нейния подвид се определя добре предле-
ж а щ а т а част, н е й н а т а ф л е к с и я и л и д е ф л е к с и я .
П р е д л е ж а н и е н а п л о д а ( p r a e s e n t a t i o ) . Този
т е р м и н п о к а з в а коя ч а с т на плода с т о и най-ниско и
е в о д е щ а в хода н а р о д и л н и я процес. Р а з л и ч а в а м е
следните предлежания;
• Г л а в и ч н о п р е д л е ж а н и е (praesentatio
capitis) (Фиг. 25.). В о д е щ а ч а с т е глават а на плода.
В това предлежание са включени всички степени
на ф л е к с и я и л и д е ф л е к с и я на г л а в а т а (виж а т и п и ч -
ни предлежания).
Пай-чсстото главично предлежание е тилното,
когато главата е силно флектирана и предлежи ти­
л ъ т н а плода. О т т и л н и т е п р е д л е ж а н и я н а й - ч е с т о
А В С D
Фиг. 25 Различно положение на пред.лежащата глава.
,4, —флектирано (ти лно). В. - теменно. С. - челно. Д. -
лицево.
Ф и г 26 FI DA. Водещ т н к т е челото, обърнато надяс-
ч ката. обърната наляво и напред
но и малко напред
2. Р а з в и т и е на б р е м е н н о с т т а / 37
(66 % ) е подвидът, когато т и л ъ т е н а л я в о (1 пози­
ция) и л е к о напред. Това р а з п о л о ж е н и е с е о п р е д е ­
л я като O l S A (occipito iliaca sinistra anterior). Вто­
р о т о по ч е с т о т а т и л н о п р е д л е ж а н и е (27 0 о) е втора
п о з и ц и я , заден в и д O I D P (occipito iliaca dextra
posterior). О с т а н а л и т е т и л н и п р е д л е ж а н и я - 0 1 S P
и Ol DA с а п о - р е д к и .
При д е ф л е к с и о н н и т е п р е д л е ж а н и я (фиг. 25) в о ­
д е щ и ч а с т и на плода могат д а б ъ д а т :
• т е м е н н и (брегма, bregma), с ъ с с л е д н и т е
по дв идо в е BIDP ( b r e g m o iliaca dextra posterior),
B1DA, BISA и B1SP. При в а г и н а л е н преглед во­
д е щ п у н к т на главата е г о л я м а т а фонтанела. Това
п р е д л е ж а н и е с е означава о щ е като и н д и ф е р е н т н о
- гл а в а т а н и т о е ф л е к т и р а н а , н и т о е д е ф л е к т и р а н а .
• челно, с ъ с с л е д н и т е подвидове: F1DP
(fronto iliaca dextra posterior), FIDA (фиг. 26), FISP
и FISA. В а г и н а л н и я т пр е гл е д у с т а н о в я в а като во­
д е щ а т о ч к а челото. В с т р а н и о т него с е о п и п в а т
в е ж д и т е и о с н о в а т а на но с а с о ч н и т е я м к и , а в д р у ­
гата посока с е н а п и п в а г о л я м а т а ф о н т а н е л а .
• л и ц е в о , при к о е т о в о де щ п у н к т е б р а д и ч ­
ката (лат. mento). Р а з л и ч а в а т с е с л е д н и т е подви­
дове: M1DP (mento iliaca dextra posterior), M I D A ,
M I S P и M1SA (фиг. 27). При в а г и н а л е н преглед с е
о п и п в а т б р а д и ч к а т а и устата на плода.
При д е ф л е к с и о н н и т е п р е д л е ж а н и я (челно и
л ице в о ) п о з и ц и я т а е о б р а т н а на посоката на воде­
ща т а ч а с т на плода. Т а к а при M l DA б р а д и ч к а т а е
насочена вдясно и напред, а гъ р бъ т е н а л я в о и на­
з а д и п о з и ц и я т а с е о п р е д е л я като първа, заден вид.
• С е д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е (praesentatio
sacralis) (Фиг. 28). С п о р е д неговите подвидове м о ­
гат д а п р е д л е ж а т стъпало, коляно, крак, крак с ъ с
Фиг. 27. M/SA - лицево предлежание. воОеща е орабич-
38 / ЧАСТ I: Нормална бременност

седалище или чисто седалище (виж. Седалищно

предлежание).
При седалищното предлежание (sacrum) раз­
положението на плода се определя със следните
подвидове: SISA (sacro iliaca sinistra anterior), S1SP,
SI DA и SI DP.
• П р е д л е ж а н и е на п ъ п н а връв (praesen-
tatio funiculi umbilicalis). Предлежание на пъпната
връв може да има при всички положения на плода
в матката.
• П р е д л е ж а н и е на р а м о (praesentatio
acromialis). Наблюдава се при напречни и коси по­
ложения на плода (Фиг. 29).
При напречно предлежание най-ниската част
(предлежащата) е рамото (acromion). Подвид на
това предлежание е ASIS (acromio sinister iliaca
sinistra). При това разположение лявото рамо на
плода е предлежащо и е към лявата илиачна кост.
Главата е наляво и следователно позицията е I.
Другите подвидове на напречното предлежание
са: ASID. ADIS и ADID.
• К о м б и н и р а н о п р е д л е ж а н и е . При него
еднакво ниско са разположени две части на плода
- глава и ръка (фиг. 30), глава и крак (възможно
е при силно недоносени плодове), глава и пъпна
връв и други комбинации.
Д и а г н о з а т а на предлежанието се поставя чрез
външна палпация, вътрешно акушерско изследва­
не и ултразвук. Най-сигурни данни дава вагинал­
ният акушерски преглед.

2. 6 Фетална физиология
Л. Димитров
Фето-плацентарен обмен
Интервилозното пространство е изпълнено с
майчина кръв, която представлява външна сре­
да за плода и изпълнява ролята на бели дробове
(обмен на газове), гастро-интестинална система
(обмен на хранителни субстанции) и бъбреци (от­
рамо е насочено наляво
деляне на разпадни продукти на метаболизма).
Плацентарната бариера, отделяща майчина о т
феталната кръв, има избирателна пропускливост
и осъществява пренос на течности, кислород, хра­
нителни субстанции, хормони и др. от майка към
плод, както и продукти от плода преминават към
майчиното кръвообращение (фиг. 31).

Ефективността на обмена между майката и

плода зависи от:
• Площта на вилите в интервилозното прос­
транство, която представлява обменната повърх­
ност. Тя се увеличава с напредване на бременност­
та и достига д о 12 т 2 .
• Скоростта на кръвотока в интервилозно­
то пространство. Кръвотокът в интервилозното
пространство е по-бавен от този в майката или
Фиг. 30. Комбинирано предлежание - глава и ръка
плацентата, което дава възможност за протичане

От майката
към плода
о.
Вода, електролити
Хранителни вещества
Въглехидрати
Аминокиселини
Липмди
Хормони
Антитела
Витамини
Желязо, микроелементи
Медикаменти
Токсични субстанции
Алкохол
Някои вируси
Фиг. 31. Плацентарен обмен
на процесите през плацентарната бариера. Кръво-
токът почти спира по време на контракция, но с е
компенсира бързо след възстановяване на нормал­
ния маточен тонус. Когато контракциите са про­
дължителни и/или чести започва да страда о б м е ­
нът м е ж д у майката и плода.
• Скоростта на кръвотока в хориалните
въси. Той намалява по време на децелерации или
притискане на пъпната връв. Положението на бре­
менната също оказва влияние върху скоростта на
кръвотока в плацентата.
• Разликата в концентрацията на субстан­
циите в майчината и феталната кръв.
• Възможностите за активен транспорт на суб­
станции през плацентарната бариера, осъществяван
чрез ензимни процеси, които от своя страна зависят
от различни фактори (pH, температура и др.).
Преминаването на газове (главно О, и СО,, но
и инхалационни анестетици) през плацентарната
бариерата става бързо, чрез дифузия в резултат на
разликата в парциалните налягания на газовете,
като фактор за ефективността на процеса е кръв­
ният ток от двете страни на бариерата. Парци­
алното налягане на кислорода в интервилозното
пространство е 30 — 4 0 mmHg, докато в пъпната
вена е 2 0 mmHg. Дифузионният капацитет на кис­
лорода е 2 0 пъти по-малък от този на въглеродния
двуокис, което означава, че последният премина­
ва по-бързо и лесно през плацентарната бариера и
тъканите. Към края на бременността рСО, в умби-
2. Развитие на бременността 39
От плода
към майката
СО,
Вода, електролити
Урея, п и к о ч н а киселина
Креатинин
Билирубин
Хормони
Антигени о т еритроцитите н а п л о д а
ликалната артерия е около 45 mmHg и е с около 5
m m H g по-високо от това в майчина кръв.
През плацентата преминава най-много вода,
в сравнение с други субстанции. Водата и елек­
тролитите лесно преминават бариерата, съобраз­
но осмотичното налягане. Тъй като майчиното
хидростатично и серумно колоидо-осмотично
налягания варират значително през деня, все още
неизвестен механизъм предпазва плода от внезап­
но преместване на течности от плода към майка­
та или обратно и развитие на дехидратация или
хидропс. Може да с е предположи, че обменът на
вода е пасивен процес, зависещ от обмена на соли,
какъвто е механизмът в червата на човек.
Улеснен трансфер се осъществява и за отпадни-
те продукти на плода (урея, креатинин и билиру­
бин). Трансферът на стероидни хормони е бърз, за
разлика от този на белтъчните хормони. Алкохолът,
някои наркотични вещества (кокаин или хероин) и
медикаменти също без затруднение преодоляват
плацентарната бариера. Повечето от медикаменти­
те са нискомолекулни съединения с достатъчна ли-
пофилност, подпомагаща трансфера през мембра­
ната. Някои вируси, спирохети и първаци (токсоп-
лазма) също преминават през плацентата, въпреки
че механизмите на пренос не са ясни. Счита се, че
при нормални условия бактериите не преминават
бариерата. Минимални количества кръвни клетки
на плода преминават в майчината циркулация, как­
то и антитела от майката достигат плода и осигуря-
4 0 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т
ват пасивен имунитет на новороденото. Предпола­
га се, че левкоцитите (както и еритроцитите) могат
да мигрират о т майчината кръв през плацентарната
бариера в капилярите на плода.
През плацентарната бариера с е осъществява
храненето на плода. Преди хранителните в е щ е ­
ства д а стигнат ф е т у с а т е с е преработват в майка­
та и в плацентата,
Плацентарната бариера е високо пропусклива
за глюкоза (улеснена дифузия). Почти е д н а т р е т а
о т майчината глюкоза с е използва о т матката, като
о т това количество една трета отива за плода и д в е
трети - за задоволяване н у ж д и т е на плацентата и
самата матка. Голямата консумация на глюкоза о т
плацентата с е д ъ л ж и на активните процеси в нея и
на продукцията на лактата, който е с ъ щ о х р а н и т е ­
лен ингредиент за плода. Метаболизмът в мозъка
на плода е твърде активен и това з а д ъ л ж и т е л н о
изисква използване на глюкоза. К е т о н н и т е тела
могат също д а с е използват за калориен доставчик
при хипогликемия, както и за източник на въгле­
род за изграждане на мастни киселини и б е л т ъ ц и
в мозъка.
Азотът е важен за изграждане на белтъците.
Той с е произвежда в голямо количество в пла­
центата и с е отнася към плода чрез циркулацията
на пъпната връв. Транспортът на а м и н о к и с е л и ­
ните от майката към плода с е осъществява ч р е з
специфични рецептори в плацентарната бариера.
Кетонните тела и с в о б о д н и т е мастни к исел ин и
са важна част о т нутриентите за плода. Ф е т у с ъ т
активно синтезира мастни киселини в черния с и
д р о б , мозъка и б е л и т е д р о б о в е . М а с т н и т е кисели­
ни са необходими както за д е п о на енергия, така и
за миелинизацията на нервната система и за обра­
зуване на сърфактанта. Фетусът м о ж е д а получава
мастни киселини и трансплацентарно, но тяхната
оксидация допринася малко за енергийния м у ба­
ланс. Калориите са н е о б х о д и м и главно за п о д д ъ р ­
жане на различните функции и на второ място за
растеж.
Във феталната кръв vit В е в по-голямо коли­
чество в сравнение с майчиното ниво. Плодът с е
снабдява с витамини о т плацентата.
Хормонът, който най-много влияе върху ф е т а л -
ния растеж, е инсулинът. При д о б р а п р о д у к ц и я
на инсулин фетусът може д а д о с т и г н е нормални
размери при раждането, въпреки евентуален не­
д о с т и г на д р у г и т е хормони, влияещи върху р а с ­
тежа - тироксин, адренокортикални и с е к с у а л н и
с т е р о и д и.
Сърдечно-съдова система на фетуса
Феталната циркулация с е оформя към 25 пост-
концепционен ден. Тя е с т р о г о разделена о т май­
чината чрез плацентарната бариера. Въпреки това
нормално могат д а преминават е д и н и ч н и е р и т р о ­
цити о т плода в майчината циркулация - феномен,
който лежи в основата на някои и м у н о л о г и ч н и
конфликти м е ж д у ф е т у с а и бременната.
Феталната циркулация с е различава о т тази
на възрастните, тъй като плацентата е органът,
п р е з който става о б м е н ъ т на г а з о в е т е и х р а ни­
т е л н и т е вещества. Идващата о т плацентата п р е з
vena umbilicalis наситена с к и с л о р о д и х р а нит е л­
ни вещества кръв преминава п р е з черния д р о б
на ф е т у с а и п р е з ductus v e n o s u s с е влива в v. cava
inferior. Горната и д о лна т а празни вени с е вливат
в д я с н о т о предсърдие. Кръвта о т д я с н о т о и о т ля­
вото предсърдия с е с м е с в а поради н а л и ч и е т о на
комуникация м е ж д у тях, наречена foramen ovale.
Този о т в о р п о с т е п е н н о с е затваря в постнаталния
период. П р е з foramen o v a l e голяма част о т кръвта
в д я с н о т о п р е д с ъ р д и е о т ив а в л я в о т о и оттам п р е з
лявата камера - към аортата. Попадналата в д я с н а ­
та камера кръв с е изтласква към артерия пулмона-
лис, където п р е з комуникация с аортата, наречена
ductus arteriosus (Botalli), с е влива в аортата. За
кръвоснабдяване на б е л и т е д р о б о в е остава мал­
ко количество кръв, тъй като п р е з вътреутробния
ж и в о т на плода б е л и т е д р о б о в е не функционират,
а тяхната д и х а т е л н а ф у н к ц и я с е поема о т плацен­
тата. Кръвта о т аортата преминава към a. iliaca
c o m u n i s , като п р е з външната с е снабдяват д о л н и т е
крайници, п р е з д в е т е a. iliaca interna кръвта о т и в а
към у м б и л и к а л н и т е артерии и плацентата.
Кръвооросяването на ф е т а л н и т е тъкани е м н о ­
г о п о - г о л я м о в с р а в н е н и е с възрастни. Сърдечни­
ят д е б и т на плода е 2 0 0 m l / k g / m i n , което е 2,5 - 3
пъти повече о т това при възрастни. Този висок м и ­
н у т е н сърдечен д е б и т с е п о с т и г а главно за сметка
на повищената сърдечна ч е с т о т а на плода. Пла­
центата получава 4 0 - 6 0 % о т сърдечния д е б и т
на ф е т у с а .
Неравномерното разпределение на оксидираната
и богата на хранителни вещества кръв от умбили-
калната вена води д о несъразмерно развитие на от­
делните части на плода. Най-добре са кръвоснабде-
ни черният д р о б , главата и горните крайници, кое­
т о е за сметка на долната част на тялото и долните
крайници. Този феномен е по-силно изразен в първа­
та половина на бременността, в сравнение с втората.
С л е д р а ж д а н е т о п ъ п н и т е кръвоносни с ъ д о в е
престават д а ф у н к ц и о н и р а т и атрофират. Оста­
тъкът о т д в е т е пъпни артерии с е превръща в lig.
v e si c o - u m b i l i c a l i s lateralis и установяването и м
при отваряне на коремната с т е н а ни ориентира, че
с м е над пикочния мехур. D u c t u s v e n o s u s с е п р е ­
връща в lig. teres hepatic. Циркулацията п р и д о ­
бива вида на възрастен ч р е з затваряне на ductus
arteriosus Botalli и foramen ovale. Със започване на
д и ш а н е т о на новороденото, б е л о д р о б н о т о с ъ д о в о
с ъ п р о т и в л е н и е намалява и капилярите с е изпъл­
ват с кръв. D u c t u s arteriosus в началото с е затваря
функционално и постепенно облитерира и фор­
мира lig. arteriosum. Така вече не с е смесват окси­
д и р а н а и д е з о к с и д и р а н а кръв или артериалната и
венозната части на циркулацията са напълно о т д е ­
лени. Започват д а ф у н к ц и о н и р а т б е л и т е д р о б о в е и

те поемат цялата кръв от дясната камера.
Хемопоезата започва в жълтъчното мехурче на
ранния еморионален живот. Еритроцитите са пър­
вите кръвни клетки, произведени от плода. Към
Ю-ата седмица източник на хемопоезата е черният
дроб. С напредване на бременността главен източ­
ник на хемопоезата стават костният мозък и дала­
кът. На термин костният мозък продуцира почти
90 % от еритроцитите. Производството на еритро­
цити се стимулира от хормона еритропоетин, като
неговата концентрация след раждането достига д о
нула. Плодът има нужда от повече еритроцити за
по-добър пренос па кислород, поради което броят
на еритроцитите може да достигне 5 - 6.106/ц1.
В началото се произвеждат 7 вида различен хе­
моглобин, но след 8-ата седмица до края на бре­
менността превалира хемоглобин F (фетален) и
малко количество хемоглобин А (на възрастните).
Феталният хемоглобин, за разлика от този при
възрастни, позволява високо кислородно насища­
не при по-ниско парциално налягане на кислорода
в кръвта. Плодът се нуждае от по-високо коли­
чество на хемоглобин, поради което той може да
достигне до 15 g/dl в 34 г.с. и след това намаля­
ва д о 7 - 8 g/dl на термин. Наличието на фетални
еритроцити в циркулацията на бременната се до­
казва с теста на Kleihauer-Betke за установяване на
фетален хемоглобин.
Белите кръвни клетки (гранулоцити, моноци-
ти и лимфоцити) се появяват след втория месец на
бременността. Т-лимфоцитите започват да се про­
извеждат в тимуса към 11 седмица, но се появяват
в кръвта на плода към 16 - 18 седмица, а към 30
- 32 г.с. количеството им е както при възрастни.
В-лимфоцитите произхождат от костния мозък на
плода. Белите кръвни клетки представляват пър­
вата защита на плода срещу патогенни макроорга-
низми. Плодът на термин има относителна левко-
цитоза 1 5 0 0 0 - 2 0 0 0 0 / d l .
Дихателна система
Плацентата изпълнява ролята на „бели дро­
бове" на фетуса. Обмяната на газове е пропор­
ционална на разликата в парциалното налягане
на всеки газ между майката и фетуса и на пло­
щта на обмяната. Д о към 12 г.с. плацентарната
дифузия на газовете е малка поради малката
площ на плацентата и по-голямата дебелина на
мембраните. От 12 д о 32 г.с. мембраните изтъ­
няват и се увеличава площта на плацентата. Във
фетуса парциалното налягане на СО, и съдържа­
нието на СО, са по-високи в плода и те преми­
нават в майката за елиминация. Обратното, Р 0 2
и О, са по-високи в майката и преминават към
плода през плацентата.
In utero пулмоналното развитие протича в три
главни периода:
1. Ембрионален период - характеризира с е с
развитието на главните дихателни пътища и о б ­
2. Развитие на бременността / 41
хваща времето от 3 - 6 г.с.
2. Феталният период включва каникуларен,
гландуларен и терминален стадий.
3. Постнатален период - завъртване на алвео-
ларизацията до една година след раждането.
Респираторният дистрес синдром е предимно
патология на екстремната недоносеност и свърза­
ната с нея анатомична и функционална незрялост
на белите дробове.
Каникуларният стадий е в периода 16 - 28 г.с.
Започва формирането на респираторните бронхи-
оли, ацините и тяхната васкуларизация. През това
време няма образувани алвеоли и ако плодът се
роди в този срок дишането е бронхиално. От 24
г.с. започва образуването на алвеолите и поява­
та на кубоидни клетки от II тип, които съдържат
гликоген и ламеларни телца и са основно място за
синтез и секреция на сърфактант.
От началото на каникуларния стадий в белите
дробове се секретира течност с изключително ни­
ско съдържание на протеини, висока концентра­
ция на хлориди и кисело pH - 6.24.
Фетусът осъществява два типа дихателни дви­
жения. Единият се изразява в нерегулярно и нес­
вързано движение на коремната стена напред и на
гръдния кош навътре. Другият вид са регулярни и
нежни синхронни движения на коремната стена и
гръдния кош напред и след това назад. Продукци­
ята на течност и феталните дихателни движения
спомагат за развитието на диафрагмата, гръдните
мускули, гръдния кош и определят размера и обема
на развиващия се бял дроб. Без тези движения бели­
те дробове при раждането ще бъдат хипопластични
и недостатъчни за осъществяване на газообмена.
Дихателните движения in utero са повърхностни
и водят до минимална аспирация на околоплодна
течност. Наличието на тези дихателни движения е
белег за добро състояние на плода. Майчината хи­
поксия и тютюнопушенето намаляват дихателните
движения, докато хипергликемията ги увеличава.
Феталните дихателни движения намаляват 24 - 36
часа преди настъпване на раждането. При заплаш­
ващо преждевременно раждане, със запазен около-
плоден мехур, наличието на дихателни движения
на фетуса показва по-голяма вероятност за удължа­
ване на бременността, докато липсата им говори за
настъпване на скорошно раждане.
За да се установи адекватно дишане след раж­
дането е необходимо въздухоносните пътища и
алвеолите да са свободни от течност, което да поз­
воли изпълването им с въздух и адекватното им
перфузиране. Няколко са механизмите, улеснява­
щи този процес:
1. В края на нормално протичаща бременност
секрецията на белодробна течност намалява.
2. Същинското оттичане на течността от диха­
телните пътища настъпва с отключването на ро­
дилната дейност и компресията на гръдния кош
от стените на родилния канал при вагинално раж­
дане.
42 / ЧАСТ I: Нормална бременност
3. Ниското онкотично налягане на белодробна­
та течност ускорява п р и д в и ж в а н е т о й о т в ъ з д у ш ­
ните пространства към и н т е р с т и ц и у м а , кръвонос­
ната и лимфната система.
Първото вдишване на новороденото ст ав а в
първите 10 секунди о т раждането. Първото в д и ш ­
ване обикновено настъпва в резултат на р е а к ц и я
на централната нервна система на внезапната п р о ­
мяна в налягането, те м п ер ат у р ат а и д р у г и в ъ н ш н и
стимули. Повишаването на РО, а к т и в и р а хеморе-
цепторите, които изпрашат си г н али към Ц Н С и
така започва дишането.
За д а останат изпълнени с въздух в края на
пълно издишване, т.е. д а се предотврати а л в е о л а р ­
ният колапс, белите дробове трябва д а с ъ д ъ р ж а т
достатъчно количество повърхностно а к т и в н о ве­
щество - сърфактант.
Белодробния сърфактант е комплекс о т ф о с ф о -
л и п и д и и протеини, който образува монослой на
границата на д в е т е повърхности въздух/течност и
намалява повърхностното напрежение в а л в е о л и ­
те в края на експириума. Съставен е о т л и п и д и ,
протеини, комплексни въглехидрати, г л и к о л и п и -
ди и д р у г и продукти, сек р ет и р ан и о т пневмоци-
ти II тип. Тези клетки представляват 12-25% о т
епитела на алвеолите. Приблизително 80 - 90 %
о т масата на сърфактанта се състои о т л и п и д и -
фосфолипиди и неутрални л и п и д и . С ъ р ф а к т а н т -
ните протеини А, В, С и D представляват 10 % .
По-голямата част о т ф о с о ф о л и п и д и т е е предста­
вена о т фосфатидилхолин (70 - 80 %) и п р е д и м н о
от д и п а л м и т о и л ф о с ф а т и д и л х о л и н и ф о с ф а т и д и л -
глицерол 5 - 1 0 % .
Синтезът на с ъ р ф а к т а н т във ф е т а л н и я бял д р о б
започва около 22 г.с. и се изразява в п р о д у к ц и я на
по-малко стабилен и активен palmitoylmyristoyl
lecithin. При нормално р а з в и в а ш а се бременност
концентрацията на с ф и н г о м и е л и н а е по-висока
от тази на л е ц и т и н а д о 26 г.с. С ф и н г о м и е л и н ъ т е
л и п и д на мембраните о т обшо естество и неспеци­
фична част на околоплодната течност, без връзка
с процесите на зреене на ф е т а л н и я бял дроб. С ъ ­
държанието му в 1 ml околоплодна т еч н о ст нама­
л я в а о т 32 г.с. до термин, когато к о н ц е н т р а ц и я т а
на лецитина, ч и я т о главна част е о т б е л и я д р о б ,
се повишава.
Продукцията на ф о сф ат и д и л и н о з и т о л нара­
ства о т 26 г.с и до с ти г а пикови нива в 35 г.с. и на­
малява към те р ми н .
Фосфатидилглицеролът л и п с в а в белодробната
течност в ранна бременност и се появява около 35
г.с. Той може д а бъде намерен и у новородени п р е ­
ди 30 г.с. с ранно белодробно съзряване.
Образуването на сърфактант под в л и я н и е т о на
механични и х и м и ч н и с т и м у л и се свързва с а к т и ­
виране на една или повече о т посочените протеин-
кинази; пр о те и н к и н а за А (РКА), п р о т е и н к и н а з а С
(РКС) или Са-7са1то0иИп-зависимата п р о т е и н к и ­
наза (СаМК). Наред със съзряването на отговор­
ните за синтеза на сърфактант ензимни системи.
което е завършено след 35 г.с., д р у г и пре на т а л ни
фактори с ъ ш о могат д а п о в л и я я т върху количе­
с т в о т о и качеството на б е л о д р о б н и т е повърхност­
но а к т и в н и вещества. Н а ч а л н а т а и н т р а а м н и а л н а
и н ф е к ц и я с у в е л и ч е н и е на и н е р л е в к и н и т е с т и м у ­
л и р а о б р а з у в а н е т о на сърфактант, но хипоксията,
ацидозата и тежкият хориоамнионит намаляват
п р о д у к ц и я т а на с ъ р ф а к т а н т а .
Методите за о п р е д е л я н е на белодробната зря­
л о с т на плода са о п и с а н и в " О к о л о п л о д н а т е ч н о с т
и п р о м е н и т е й п р е з бременността".
Ендокринология на фетуса
Т и р е о и д н а т а ж л е з а е първата, която се разви­
ва във ф е т у с а - 6 г.с. Тя може д а с и н т е з и р а т и р о -
ксин. П а н к р е а с ъ т се о ф о р м я към 12 г.с. и може д а
се установи и н с у л и н в B - к л е т к и т е на панкреаса.
При н о р м а л н о н и в о на и н с у л и н в м а й к а т а той не
п р е м и н а в а през плацентата. И н с у л и н ъ т е първи­
я т хормон, който р е г у л и р а р а с т е ж а на фетуса. В-
к л е т к и т е р е а г и р а т с л а б о на х и п е р г л и к е м и я т а , но
при п о с т о я н н о т о и м дразнене, к а к в о т о се н а б л ю ­
д а в а при д и а б е т на майката, могат д а х и п е р п л а -
з и р а т и д а доведат д о х и п е р и н с у л и н е м и я в плода.
Тропни хормони о т предния д я л на хипофизата
се установяват в циркулацията на фетуса. АСТН е от
значение за стимулиране развитието на надбъбреч-
ната жлеза. Кортексът на надбъбречната жлеза син­
тезира различни стероидни хормони, част от които
имат значение за започване на раждането. Адрена­
линът и норадреналинът улесняват адаптацията на
новороденото, като подобряват контрактилитета на
миокарда, водят д о адекватно преразпределяне на
кръвотока към жизненоважни органи, мобилизират
и улесняват използването на глюкозата в тъканите.
Стимулират реабсорбцията на белодробна течност
и повишават синтеза на сърфактант, като намаляват
риска о т развитие на РДС до 26.7 % .
Т р о н н и т е хормони с а с г о л я м о молекулно н и в о
и трудно преминават през плацентата.
И м у н о л о г и ч н о фетусът не е подготвен за бор­
ба с инф е кция т а . Т - л и м ф о ц и т и т е не р е а г и р а т на
някой антиген, а В - л и м ф о ц и т и т е не се п р е в р ъ щ а т
в плазмоцити. IgG се появява във ф е т у с а след т р е ­
т и я месец и постепенно р а с т е д о т е р м и н а . Произ­
ходът на този глобулин е о т майката, но концен­
т р а ц и я т а м у във ф е т у с а д о с т и г а тази на бременна­
т а едва на термин. С и н т е з ъ т на IgG в новороденото
започва след 3 - 4 седмици. Плодът се р а ж д а б е з
IgA, тъй като той не п р е м и н а в а през плацентата.
Плодът започва д а го с и н т е з и р а няколко с е д м и ц и
след раждането, което го прави ч ув с т в ит е л е н към
чревни и н ф е к ц и и веднага след р а ж д а н е т о .
IgM започва д а се с и н т е з и р а във ф е т у с а към
края на бременността, но в м и н и м а л н и количе­
ства. IgM за р а з л и к а о т IgG не п р е м и н а в а плацен-
тарната бариера. При р а ж д а н е т о пл а зме нот о н и в о
на IgM е с а мо 5 % о т н и в о т о м у при възрастни и
след 2 —3 д н и о т р а ж д а н е т о с инт е зът се у в е л и ч а в а

жачите.шо. Тъй като IgM е само от фетален про-
и }ход, високото му ниво при раждането говори за
антенатална инфекция на плода.
\ астроинтестинална система на фетуса
Iастроинтестиналният тракт на фетуса не
функционира пълноценно, тъй като плацентата е
органът, снабдяващ с хранителни вещества. Въ­
преки това към четвъртия месец на бременността
гастроинтестиналният тракт е достатъчно зрял, за
д а позволи на плода да „гълта" околоплодна теч­
ност, д а абсорбира голяма част от водното й съ­
д ъ р ж и м о и да натрупва останалата част в д е б е л о ­
т о черво. Количеството погълната течност с е у в е ­
личава с напредване на бременността и към края
д о с т и г а около 4 0 0 - 5 0 0 ml. Гълтането на околоп­
лодна течност от плода участва в процеса на регу­
лиране на количеството на околоплодна течност.
Д о края на бременността в стомаха с е установя­
ва минимално количество солна киселина и други
ензими, необходими за храносмилането. Още in
utero плодът може да абсорбира малко количество
аминокиселини, глюкоза и други водноразтвори-
ми хранителни ингредиенти.
Мекониумът (съдържанието на дебелото черво)
с е състои о т елементи на околоплодната течност
епителни клетки о т кожата на плода, лануго,
верникс, десквамирани клетки от гастроинтести-
налния тракт. Тъмнозеленото оцветяване с е дъл­
жи на примеса на биливердин от жлъчката. Ме­
кониумът с е образува към края на бременността.
При нормално развиващ с е плод мекониумът не с е
изхвърля в околоплодната течност, поради липса
на достатъчна перисталтика и наличие на д о б ъ р
т о н у с на аналния сфинктер. При доносен плод е
възможно чрез дразнене на ануса да с е предизвика
перисталтика и изхвърляне на мекониум в околоп­
лодната течност. При силно недоносените плодове
този рефлекс не е развит. Поради това появата на
мекониум в околоплодната течност не винаги е б е ­
лег на остра асфиксия на плода.
Черният д р о б достига добро хистологично ниво
на развитие към средата на бременността. Въпре­
ки това пълното му функциониране настъпва след
раждането. Преди раждането, поради дефицит на
функцията на черния дроб, плодът е с намалено ко­
личество на фибриноген. коагулационни фактори
11. VII, IX, XI, XII и витамин К. Това предразпола­
га плода към хеморагии в първите дни на живота.
През феталния живот черният д р о б играе ролята
на д е п о на гликоген и желязо. Нивата на хормоните,
регулиращи въглехидратния метаболизъм (корти-
зол, епинефрин и глюкагон) са недостатъчни. Пора­
д и това при стрес, като хипотермия или недохран­
ване, с е наблюдава тежка хипогликемия.
Само малка част от кръвния билирубин на
фетуса през жлъчния мехур попада в червата и
участва в образуването на мекониума. Голямата
част о т кръвния билирубин на плода през плацен­
2. Развитие на бременността / 43
тата попада в майчината циркулация и с е отделя
през нейната жлъчка. Плодът с е ражда с намалена
възможност за гликуронизация на билирубина и
екскреция през жлъчката. Поради това новороде­
ното е склонно към лесно развиване на жълтеница.
Още в началото на IV месец в панкреаса на
плода може да с е установят малки количества
инсулин. Продукцията на инсулина с е увеличава
с напредване растежа на фетуса. При повишена
кръвна захар на фетуса (майки диабетички) хипер-
плазира лангерхансовият му апарат, за да може да
продуцира повече инсулин.
Отделителна система на фетуса
По време на феталния живот плацентата е
главното място за регулация на водния и електро­
литния баланси. Бъбреците не са задължителни за
феталния растеж и развитие.
Анатомичното развитие на бъбреците пре­
минава през три етапа: пронефрос (предбъбрек),
мезонефрос (първичен бъбрек) и метанефрос (ис­
тински бъбрек). Пронефросът е преходен и не-
функциониращ бъбрек. Началото си води от мезо-
дермалното нефрогенно повлекло. Формира се от
началото д о края на 3 г. с. и започва да дегенерира
в началото на 5 г. с. В момента на дегенерацията
на пронефрона започва развитието на мезонефро-
тичния канал и тубул. Вторичните бъбреци също
са временни. Формират с е в началото на 4 г. с. и за­
вършват д о средата и края на 14 г.с. В този период
бъбреците започват да с е развиват като екскрето-
рен орган в ембриона. Оформянето на окончател­
ните бъбреци (метанефрос) започва в края на 14 и
началото на 15 г.с. и завършва в 36 г.с. Оформянето
на най-важната част на бъбрека - нефрона, както
и на медуларния и кортикален слой, става в 2 0 г.с.
Бъбречният кръвоток на фетуса е нисък ( 2 - 4
% от сърдечния дебит), а съдовото съпротивление
- високо в сравнение с тези при възрастни. Пови­
шеното съдово съпротивление във фетуса може би
с е дължи на неговата повишена адренергична ак­
тивност. Гломерулната филтрация нараства с рас­
тежа на бъбрека, но е незначителна. Образуването
на урината започва към 8 - 1 2 г.с. Към 32 седмица
с е отделя към 12 ml/h урина и към термина на бре­
менността с е увеличава на 28 ml/h. След средата
на бременността урината е главният компонент на
околоплодната течност. Така в този срок на бре­
менността околоплодната течност може да дава
информация за бъбречната функция.
На бъбрека са необходими най-малко 24 часа,
за да с е приспособи към извънутробния живот.
Функционалното узряване на бъбрека настъпва
след раждането и това е обект на неонатологията.
Нервна система на фетуса
Към 8 - 9 г.с. започват движенията на тялото на
плода, а към 1 2 - 1 3 г.с. с е повяват отделни движе-
44 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ния на крайниците. Пълен синхрон между нервни­
те дразнения и мускулния отговор настъпва през
III триместър.
Фетусът „чува" известни звукови сигнали от
24 - 26 г.с. Силните звукови дразнения довеждат
до усилване на двигателната активност на плода,
а същевременно може да прекратят периодите на
сънно състояние. Липсата на реакция на звуково
дразнене говори за някаква патология на плода.
Усещането за светлина се появява в VII луна-
рен месец, а за цветове - след раждането.
Мозъчната кора започва да се развива към 8 г.с. и
в 16 седмица има оформена кортикална плочка. Тя се
образува от масовата миграция на неврони към кор-
тикалния слой. Тази миграция продължава до 5-ия
месец след раждането. Неправилна миграция на не­
врони настъпва обикновено в ранна бременност, под
влияние на генетични, тератогенни и инфекциозни
фактори, но може да се наблюдава до I година след
раждането. Субарахноидалните кръвоизливи при
недоносените също нарущават миграцията на не­
вроните. Електрокортикалната активност на фетуса
е ниска и се активира в третото тримесечие, когато
започват да се чувстват по-активно детските дви­
жения. Към края на бременността плодът е в будно
състояние около 30 % от времето.
Към края на бременността фетусът има високо
ниво на ендорфини, което оказва влияние върху
поведението му, включително и върху сърдечна­
та дейност. Високото ниво на ендорфини може да
е отговорно за намалена реактивност на детските
сърдечни тонове по време на раждането при неув-
реден плод и за първичната апнея при раждането.
Високото ниво на ендорфините предполага и нали­
чието на болково усещане по време на раждането.
Функционалното развитие на ЦНС на плода е
много сложно и не завърщва напълно д о раждане­
то му. Например, мозъчният ствол и таламо-кор-
тикалната система са частично развити и функ­
циониращи към края на бременността.

3. Д И А Г Н О З А НА БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Бременността е състояние на жената в резултат
на развиващ се в нея плод.
В английската литература бременността се оз­
начава с термина pregnancy или gestation.
Бременността започва от момента на ферти-
лизацията, т.е. с оплождането на яйцеклетката
от сперматозоида. Диагнозата на бременността
се базира на симптоми, в резултат на хормонал­
ни и анатомични промени в жената и от страна на
растящия плод. Някои от симптомите могат да се
д ъ л ж а т на промени в резултат на бременността,
но и на други причини, поради което се наричат
в е р о я т н и . С и г у р н и т е белези на бременността
изхождат о т самия плод.
Диагнозата на бременността на практика се
поставя въз основа на анамнезата, обективното
акушерско изследване, лабораторни тестове за
бременност и ултразвуково изследване.
А н а м н е с т и ч н и т е д а н н и произхождат от май­
ката и те обикновено са вероятни. Това са:
Аменорея. Аменореята се дължи на повишеното
ниво на естрогени и прогеетерон, продуцирани от
жълтото тяло. По механизма на обратната връзка
намалява значително отделянето на гонадотроп-
ните хормони. Аменореята е надежден симптом на
бременността при циклостабилни жени с редовен
менструационен цикъл и във фертилна възраст
(18 39 години). Наличието на нередовни цикли
и с големи интервали прави аменореята твърде не­
сигурен белег на бременността. Закъснението на
менструацията може да се дължи на емоционал­
ни причини, хронични заболявания, ендокринни
нарушения, промени в климата, храненето, бита,
невролептични медикаменти и др.
При снемане на анамнезата трябва да се уточни
датата на последната редовна менструация (ПРМ)
по данни на менструационния календар или други
л и ч н и бележки на жената. Определянето на ПРМ
по спомени не е достатъчно точно. Необходимо е
да се уточни и каква е била по характер ПРМ -
количество, продължителност, характеристика.
Това е необходимо, тъй като 4 - 6 % от бременни­
те имат оскъдно зацапващо кървене от времето на
имплантапията (6-и ден след фертилизацията) д о
29 - 35 ден след ПРМ. Изключително малка част
о т жените могат да имат необясними оскъдни ци­
клични кръвотечения през цялата бременност.
Гадене и повръщане. Това е чест субективен
признак на бременността и може да се наблюдава
в 50 % от бременните. Тези оплаквания са най-из-
разени през 6-а до 12-а седмица (виж глава повръ­
щане при бременни). Предполага се, че гаденето
3. Диагноза на бременността / 45
се дължи на бързо повишаващото се в началото
на бременността ниво на hCG. въпреки че точният
механизъм не е известен. Други субективни при­
знаци от страна на гастроинтестиналния тракт
могат да бъдат: промяна в апетита и вкуса, смуще­
ние в дефекацията (обстипация).
Може да се наблюдават симптоми от страна
на централната нервна система като: сънливост,
раздразнителност, главоболие, лесна уморяемост,
разстройства в обонянието, отвращение към ми­
ризмата на тютюн и алкохол и др.
Мастодинията (Mastodyma) или чувствител­
ността в гърдите може да варира от лека паресте-
зия до болка, което се дължи на бързото нарастване
на каналите и алвеолите на гърдата в резултат на
хормоналната стимулация (виж промени в гърдите
по време на бременност). Подобна чувствителност
на гърдите се появява при някои жени преди идва­
не на менструацията. Към 6 - 8 г.с. се увеличават
потните жлези на ареолите (Монгомерови жлези),
а към 16-а седмица на бременността се появява ко-
ластра при изстискване на ареолите. Тези промени
се дължат на хормонална стимулация.
Честото уриниране, никтурията и дизурията
са предизвикани от кръвонапълването в тазовите
органи и от притискането на пикочния мехур от
растящата матка. Тези симптоми могат да се дъл­
жат и на заболявания на отделителната система,
поради което допринасят минимално за диагноза­
та на бременността.
Покачването на базалната температура се
дължи на увеличеното ниво на прогеетерона. За­
държане на субфебрилна температура през мен­
струалния цикъл за повече от 3 седмици обикно­
вено означава наличие на бременност, стига да
няма други причини за това.
Изменения в кожата като хлоазми, linea nigra,
стрии и телеангиектазии настъпват след 16-а
седмица на бременността. Те са хормонално пре­
дизвикани и могат да се дължат на редица общи
заболявания.
Усещане на детските движения нормално започ­
ва при първескини в 1 8 - 2 0 седмица, а при мулти-
пари - около 16 седмица на бременността. Усещане­
то на детските движения от жената не е надежден
белег на бременността, тъй като може да се сбърка
с усилена чревна перисталтика. Датата на първото
усещане на феталните движения може да помогне
при определяне срока на бременността.
Обективното акушерско изследване дава
както вероятни, така и сигурни белези на бремен­
ността, поради което е важен елемент от диагно-
46 / ЧАСТ I: Нормална бременност
зата на бременността. Установяването на тези б е ­
лези изисква опитност на акушера.
Вероятните белези произхождат от промени в
гениталиите във връзка с бременността. Те са:
Ливидно оцветяване на влагалището и шийка­
та на матката (симптом на Chadwick). Дължи се на
кръвонапълването на тазовите органи, но може да
се предизвика и от застойни явления в резултат на
заболявания на сърдечно-съдовата система.
Увеличение на вагиналния флуор по количество,
но не по качествен състав. Дължи се на кръвона­
пълването в тазовите органи и увеличена трансу-
дация през влагалището. Този белег е с ниска на­
деждност относно диагноза на бременността, тъй
като вагиналният флуор зависи от много други
причини (виж. учебник Гинекология).
Гъста и непрозрачна цервикална слуз. В резул­
тат на увеличение нивото на прогестерона церви-
калната слуз намалява по количество, сгъстява
се и при изсушаването й на предметно стъкло не
показва „папратов феномен". Такава слуз е харак­
терна за прогестероновата фаза на менструалния
цикъл и при corpus luteum persistence.
Размекване на истмуса на матката (симптом
на Hegar). Истмусът на матката изглежда удължен,
размекнат и лесно се приплесква при бимануална
палпация. При това действие шийката не променя
формата и големината си и изглежда като отделе­
на от матката. Симптомът на Hegar е най-добре из­
разен между 6 и 8 седмица на бременността.
Увеличаване големината на матката, което в
началото на бременността се дължи на хормонал­
ни промени, а след 14 г.с. - и на разтягането в ре­
зултат на растящото плодно яйце. Като самостоя­
телен този белег на бременността е несигурен, тъй
като може да се дължи на вътрешна ендометриоза,
миома и други заболявания на матката.
Консистенцията на матката от твърдо елас­
тична преди бременността се променя в мековата
по време на бременност. При палпация се усеща
като тестовата до мека. При спонтанна или пре­
дизвикана от прегледа контракция матката става
отново твърда.
Промяна във формата на матката. На място­
то, където е прикрепено плодното яйце, се палпира
подутина - симптом на Пискачек. Този симптом е
най-добре изразен в 8 - 12 г.с., започва да намаля­
ва към 15 - 16 г.с и изчезва след 20-а седмица на
бременността. Асиметричната форма на матката
може да се дължи и на миомни възли, прирастнали
към матката аднекси или съседни органи. Към 20-а
седмица матката има яйцевидна форма, към 24-та -
овална, а след това формата й зависи от редица фак­
тори - паритет, големина и презентация на плода,
разположение на плацентата, тонус на матката и др.
Сърдечната дейност на плода. Тя може да бъде
установена с ултразвук още в 6-а седмица на бре­
менността, с доплеров датчик - в 10-а седмица, с
акушерска слушалка (фетоскоп) - след 18 - 20 г.с.
Честотата на сърдечните тонове зависи от срока
на бременността и е по-голяма от тази на бре­
менната. Установяването на сърдечна дейност на
плода чрез ултразвук и Доплер е сигурен белег на
бременността.
Палпация на плода и неговите движения от
акушера е също сигурен белег на бременността.
С палпация на корема върху матката лекарят може
да усети феталните движения след 18 г.с, а целия
фетус - след 22 г.с.
Сигурните белези на бременността не налагат
допълнителни техники за доказването й. Тези бе­
лези обаче се появяват след първото тримесечие. В
първото тримесечие на бременността, освен субек­
тивните и вероятни белези, са необходими и лабо­
раторни тестове за доказване на бременността.
Лабораторни тестове за бременност. Те се
прилагат след като анамнестичните данни и тези от
обективното гинекологично изследване не могат да
докажат или отхвърлят наличието на бременност.
Използват се главно тестове или методики за иму­
нологично доказване на наличие на човешки хорион
гонадотропин (ЧХГ или hCG в английската литера­
тура). Това е специфичен хормон (гликопротеин), кой­
то се отделя от трофобластните клетки (по-точно от
синцитиотрофобласта). Състои се от две ковалентно
свързани субединици - а и ß. Специфична за хормо­
на е ß-субединицата, която е подобна на тази на LH
хормона. По този начин се осъществява основната му
роля - да стимулира продукцията на прогестерон от
corpus luteum чрез действие върху рецепторите за LH.
Алфа-веригата на хормона е идентична с алфа-вери-
гата на FSH, LH и TSH. За по-голяма достоверност
се изследва ß-ЧХГ. Това са моноклонални антитела,
насочени към ß- субединицата на ЧХГ.
Изследването за наличието и промените на
ЧХГ е ранен и чувствителен тест за бременност.
Синтезът му започва след 8-ия ден на фертилиза-
цията и може да бъде доловен в майчиния серум
след имплантацията, която настъпва в 8 - 11 ден
след фертилизацията. Ч Х Г достига максимално
ниво към 10 - 12 седмица и след това намалява.
Полуживотът на ЧХГ е 1.5 дни. Хормонът достига
ниво на небременни (< 5 mlU/mL) д о третата сед­
мица след раждането.
Чувствителността на имунологичните тестове
варира и се определя от количеството ЧХГ в май­
чиния серум или урината, което може да се доло­
ви. При наличие на чувствителност между 1000
и 3000 mlU/mL тестът се позитивира на третата
седмица след концепцията; при чувствителност
между 300 и 500 mlU/mL става позитивен около
очакваната менструация. Тестът с установяване
на ß-ЧХГ се позитивира още преди появата на су­
бективни и клинични белези на бременност. Този
период от бременността се означава като х и м и ч ­
на б р е м е н н о с т и се използва в инвитро-ферти-
лизацията за отчитане на постигната бременност.
Известна част от „химичните бременности" се
абортират под формата на по-обилна или малко
закъсняла менструация (виж аборти).

Имунологичните тестове с е подразделят на та­
кива от проба на урина или серум на майката.
Уринарните т е с т о в е са най-често употребява­
ни! е за доказване на бременност. Тестовете не са
скъпи, надеждни са и са бързи резултат с е по­
лучава след 1 - 5 минути. Уринарните тестове са
качествени - има или няма, базират с е на промяна
в цвета според количеството на хормона и с е по-
зитивират при ниво над 5 или 50 mIU/mL според
вида на кита. Тестът с е прави с първа сутрешна
урина. Позитивирането с е отчита или чрез промя­
на на цвета, или при поява на втора линия на кита.
Серумните тестове могат да се позитивират сед­
мица след концепцията. Серумният тест е качест­
вен и количествен. Според техниката той може да
долови гранични нива от 2 4 mIU/mL. Серумните
тестове са надеждни методи за диагноза на ранна
бременност и с е използват при случаи на заплаш­
ващи аборти, ектопична бременност и др.
Апаратни ме т о д и ш диагноза на бременността
Ултразвуковото изследване е полезна техника
за диагноза на бременността и проследяване на
развитието й. Fi началото с е установява геетацио-
нен сак и хорион, впоследствие - жълтъчно ме­
хурче и ембрион (виж ултразвук в акушерството).
Чрез ултразвука може да с е определи срокът на
бременността и нейната локализация.
Магнитният р е з о н а н с може също да с е използ­
ва като диагноза, но е твърде скъп и не намира
място в ежедневната практика.
Р е н т г енов от о изследване с е е използвало в
миналото и то с е базира на установяване на кост­
ни структури на плода. Появата на вкостяване на
епифизите на различни кости може да помогне в
установяване срока на бременността.
Посочените методи за диагноза на бременността
могат да бъдат подразделени на такива за диагноза
на предклинична и клинична бременност. Клинич­
ната бременност с е подразделя на ранна и късна.
Диагнозата на предклиничната бременност с е
базира на изследване на ß-ЧХГ и повишение на ба-
залната температура повече от 16 дни. За диагно­
за на ранната бременност с е използват: анамнеза,
данни от обективното гинекологично изследване,
ултразвуково изследване и тестове за бременност.
Бременността във втората й половина с е диагно­
стицира чрез акушерска палпация. аускултация
и ултразвуково изследване. Анамнезата, огледът.
3. Диагноза на бременността / 47
гинекологичното изследване и тестовете за бре­
менност при напреднала бременност не са от съ­
ществено значение за диагнозата на бременността.
Точното познаване на методите за диагноза на
бременността е необходимо, за да може лекарят да
потвърди или отхвърли диагнозата и при случаи
на отричане на полови контакти, или пък в случа­
ите на т.н. „въображаема бременност".
Въображаема бременност ( G r a v i d i t a s
immaginata)
Среща с е при жени със силно желание за дете,
във възраст преди климактериума и след про­
дължително неуспешно лечение на стерилитет.
Жената обикновено съобщава субективни белези
на бременността. Това са закъснение на менстру­
ацията или неправилни оскъдни кръвотечения,
които се наблюдават нормално в климакса. Може
да има сутрешно гадене и повръщане. Съобщава
и за наедряване на гърдите с отделяне на секрет
от гръдните зърна - галакторея. Натрупването на
мастна тъкан около талията е характерно за кли-
мактеричната възраст. Дисбалансът на половите
хормони в тази възраст с превалирането на естро-
гени може да е придружено с леко увеличение на
матката при гинекологичен преглед.
Жените с въображаема бременност понякога съ­
общават за детски движения, което се дължи на усе­
щане на чревната перисталтика или на потрепвания
на коремната мускулатура. Обикновено пациентките
са твърдо убедени, че са бременни в края на първото
или във второто тримесечие, настояват за истинност­
та на симптомите и могат да заблудят леюря.
Диагнозата на въображаемата бременност с е
основава на анамнезата на пациентката за бремен­
ност и липсата на обективни белези за нея - отри­
цателни съвременни тестове за бременност, липса
на данни за бременност от ултразвуковото и обек­
тивното гинекологично изследване.
Трудностите за лекаря с е появяват, когато
трябва да с е убеди жената, че не е бременна. Кон­
фликт м е ж д у жената и лекаря може да се появи
когато симулирането на бременността е с корист­
ни лични или административни цели. Обратното,
даването на документ за бременност на жената,
когато тя не е бременна, представлява съставяне
на документ с невярно съдържание и в тези случаи
лекарят носи юридическа отговорност.
48 / ЧАСТ I: Нормална бременност
4. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Седмиците през бременността се наричат гес-
тационни, а месеците - лунарни. Един лунарен
месец (menses lunaris - m.l.) има 28 дни, а една гес-
тационна седмица (г.с.) - 7 дни.
Срокът на бременността или възрастта на пло­
да се определят в навършени седмици. Когато
се каже, че бременността е в 7 г.с., това означава
пълни 7 седмици от датата на първия ден на по­
следната редовна менструация (ПРМ). За по-голя­
ма точност към навършената седмица може да с е
добавят и дните от следвашата седмица. Срок на
бременността от 37.4 г.с. означава, че бременната е
навършила 37 г.с. и 4 дни от 38 г.с.
Средната продължителност на бременността
при човека е 280 дни или 40 г.с., считано от пър­
вия ден на ПРМ. Терминът (датата на очакваното
раждане) се определя по формулата на Naegele.
Според нея терминът се определя като към първия
ден на последната редовна менструация се доба­
вят 7 дни и се извадят 3 месеца. Например, ако
ПРМ е била на 14-и април - терминът ще бъде на
21-и (14 + 7 = 21) януари (4-ти месец - 3 = 1-ви
месец - януари) следвашата година. На практика
40 % от ражданията стават в интервала 280 ± 5
дни и 2/3 в интервала 280 ± 10 дни. Поради това
изчисленият термин на раждане се нарича веро­
ятен термин на раждане (ВТР). Разликата между
датата на раждането и изчисления ВТР по форму­
лата на Naegele се дължи на факта, че последната
се базира на 28-дневна продължителност на мен­
струалния цикъл. Нормалният менструален цикъл
варира по продължителност от 21 д о 35 дни. Това
налага корекция на ВТР, изчислена по формулата
на Naegele. Когато цикълът е по-къс от 28 дни, от
изчисления термин се изваждат толкова дни, кол­
кото менструалният цикъл е по-краткотраен от 28
дни. Съответно на това се прибавят толкова дни,
колкото цикълът е повече от 28 дни.
Тази корекция се базира и на факта, че овула-
цията и съответно концепцията настъпва 14 дни
преди очаквана менструация. При скъсен цикъл
забременяването настъпва по-рано, а при удължен
- по-късно.
Продължителността на бременността от оп­
лождането на яйцеклетката (концепцията) д о раж­
дането е 266 д н и (280 - 14).
Продължителността на бременността зависи не
само от датата на ПРМ, но и от времето, за което
плодът достига биологична зрялост. Това е времето
между 37 и 42 г.с. и в този срок плодът се приема за
доносен. Времето, за което даден плод добива био­
логична зрялост, е индивидуално и не може да бъде
изчислено предварително. Статистиката показва,
че най-добри перинатални резултати за плода (най-
ниска заболеваемост и смъртност) се наблюдават
когато раждането настъпи между 39 и 40 г.с.
 5. Промени в организма на жената през бременността / 49
5. П Р О М Е Н И В М А Й Ч И Н И Я О Р Г А Н И З Ъ М
ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Бременността поставя повишени изисквания
към организма на жената, поради което няма ор­
ган или система, в които да не настъпят специфич­
ните за бременността промени. Невъзможността
на организма на бременната да се приспособи към
развиващата се бременност води до отклонения в
развитието на бременността или плода. Познава­
нето на измененията, свързани с бременността, е
от изключителна важност, тъй като някои от тях
представляват отклонение от нормата за небре-
менни.
Най-съществени изменения през бременността
и пуерпериума претърпява гениталната система
на жената.
5.1. Промени в женските гени-
тали и
Промените в м а т к а т а са най-изразени. Уве­
л и ч е н и е т о на матката в началните месеци на
бременността става поради повищената секреция
иа половите хормони естрогени и прогеетерон.
Под тяхно влияние миометралните влакна хипер-
плазират. От 50 ц дължина при небременни в края
на бременността достигат 200 - 600 ц. По време
на бременността нови миометрални влакна не се
образуват. Мускулните влакна на миометриума
са спирално вплетени едно в друго по начин, който
улеснява максималното и безопасно разтягане на
маточната стена. Дебелината на маточната стена
при полово зряла жена е около 8 mm и по време на
бременност нараства до 30 - 35 mm. Па термина
масата на матката достига 800 до 1000 g от 50 - 70
ц при небременни. Никой орган в човешкото тяло
не е способен на такова разтягане и увеличение
на обема и съдържанието си. Небременната матка
събира 2 до 10 ml, докато в края на бременността
в матката се побира обем от 4000 - 5000 ml (плод,
околоплодна течност, плацента).
Д о л н и я т у т е р и н е н с е г м е н т (isthmus uteri)
при нераждали е дълъг около 1 cm, а в края на
бременността достига до 7 - 10 cm. При палпация
истмусът не се разграничава от маточното тяло
до края на пети лунарен месец. Удължаването на
истмуса започва след трети лунарен месец, а до
тогава плодът е разположен само в тялото на мат­
ката. Към края на бременността истмичната част
на матката изтънява поради разтягането й и ja
сметка на допълнително удебеляване на тялото на
матката (активната част по време на раждането).
Най-тънки са кантовете на истмичната част. Мус­
кулатурата на истмуса е твърде слаба и не взема
участие в придвижването на плода през родовия
канал. Па практика участва в мекия родилен ка­
нал по време на раждане.
Формата на небременната матка е крушо-
образна, с по-малки предно-задни размери. В на­
чалните месеци, докато увеличението се дължи
на хормоналните промени, формата й е сферична.
След 20 - 22 г.с. формата на матката от сферична
започва да се удължава и става по-близка до цилин­
дричната. Промяната във формата се дължи на пло­
да, който има формата на заоблен цилиндър и който
заедно с околоплодната течност придава гладката
и овална форма на бременната матка във втората
половина на бременността.
При около 80 % от бременните към края на бре­
менността матката е извита леко надясно, при кое­
то левият й кант и левите аднекси са приближени
към предната коремна стена, а десните съответ­
но назад. Така се получава характерната декстро-
ротация на матката, причините за която не са на­
пълно известни.
К ръвос набд яване т о на матката по време
на бременността се увеличава прогресивно, за
да задоволи нарастващите нужди на плода. Пре­
минаващата през матката кръв при напреднала
бременност (след 35 г.с.) е около 60 пъти повече,
отколкото при небременни. Това става за сметка
на разширените артериални и венозни съдове,
в резултат на хипертрофия и хиперплазия. През
последния месец на бременността маточният кръ-
воток е приблизително 15 ml/min кръв на 100 g
маточна тъкан за минута и спада до 9 ml/min за
100 g маточна тъкан около 24 часа след раждане­
то. Кръвоснабдяването на бременната матка става
главно за сметка на три чифта кръвоносни съдове:
маточните артерии,овариалните артерии и клоно­
ве на a. vesicalis, които преминават през кръглите
връзки и анастомозират с овариалните артерии.
Мястото на плацентата допълнително определя,
кои съдове да се увеличат повече. При плацента
превия хипертрофират и хиперплазират съдовете
на lig. cardmale и lig. sacroutennum. Всички съдове,
които осигуряват кръвоснабдяването на матката, са
с обширни анастомози помежду си. Най-широки
са кръвоносните съдове в канта на матката, къде­
то върви възходящият клон на а. uterina и анасто-
50 / ЧАСТ I: Нормална бременност
мозира с клон на a. ovarica. От канта към средата
на матката съдовете изтъняват. Съдовете са също
по-разширени на мястото, където се намира пла­
центата.
Венозните кръвоносни съдове са разширени и
в общи линии вървят успоредно с артериите. Част
от венозните съдове особено при многораждали са
силно разширени, не вървят успоредно с артерии­
те и често са представени под форма на варици. По-
задебелени и варикозно разширени венозни съдо­
ве могат да се открият понякога по време на Цеза-
рово сечение в широките връзки и върху долната
част на предната маточна стена.
Заедно с матката по-добре са кръвоснабдени и
тазовите органи. Те са оточни, имат леко ливиден
цвят, увеличена е трансудацията през влагалищ­
ните стени.
Промени в шийката на матката са характер­
ни за бременността. Доброто кръвоснабдяване
на шийката я прави ливидна и това е един от ин­
директните белези на бременността (симптом на
Chadwick). Жлезите на цервикалния канал проли-
ферират под влияние на увеличените полови хор­
мони. Мукозата на цервикалния канал задебелява
и е възможно да излезе извън външния отвор под
формата на мукозен полип. Усилва се отделянето
на цервикална слуз, която на предметно стъкло
показва папратов феномен.
Дължината на маточната шийка през бремен­
ността според наши данни се увеличава от 44.1 ±
8 mm до 48.2 ± 13 mm към 32 г.с. След това по­
степенно намалява и след 38 г.с. е средно 36.1 ±
13 mm. Разликите между раждали и първескини
са статистически недостоверни. Д о 32 г.с. при по­
вече от 97 % от случаите дължината на шийката
на матката е по-голяма от 25 mm. Дължината на
маточната шийка се измерва с ултразвук, докато
дигиталното измерване при акушерски преглед е
твърде неточно и обременено с голям субективи­
зъм.
Ш и р и н а т а на ц е р в и к а л н и я канал при нор­
мална бременност показва достоверна тенденция
за увеличение и се движи от 2 д о 6 mm. Клинично
това се потвърждава от известния факт, че дилата-
цията на цервикалния канал е по-трудна в ранна
бременност, отколкото в напреднала.
П о с о к а т а на м а т о ч н а т а ш и й к а се променя
през бременността. В началото на бременността
тя е по проводната линия на таза. Във второто и
третото тримесечие е изместена назад и сключва
с истмичната част остър ъгъл. Това положение на
шийката се нарича „сакрализиране" и говори за
нормално протичане на бременността. Преди раж­
дането шийката се премества към проводната ос
на тазовата кривина и ъгълът с истмуса става тъп.
Това изместване е част от феномена на узряване на
маточната шийка и говори за предстоящо започва­
не на родилния процес.
Узряването на маточната шийка е феномен,
който започва 2 - 3 седмици преди настъпване
на раждането. Това е процес на размекване, цен­
триране и скъсяване на шийката. Размекването на
шийката се дължи на разграждането на колагена в
нея под влияние на протеолитичния ензим кола-
геназа. Узряването на шийката в края на бремен­
ността е подчинено на два успоредно протичащи
процеса; 1. Процес на разграждане на колагена,
който придава твърдост и неотстъпчивост на ма­
точната шийка; 2. Натрупване на хиалуронова ки­
селина, която обуславя задръжката на вода в тъка­
ните и размекването им. Простагландините усил­
ват узряването на маточната шийка, като активи­
рат колагеназата. Заедно с това се увеличава кон­
центрацията на хиалуронова киселина в тъканите
на матката. Естрогените подпомагат узряването
на шийката чрез стимулиране производството на
простагландини. Узряването на маточната шийка
започва когато плодът достигне биологична зря­
лост. Наличието на зрялост на маточната шийка
подпомага решението за планиране времето на ро-
доразрешение.
Промените във влагалището се изразяват в по­
вишение на васкуларизацията му и хипертрофия
на стените. Често се наблюдават разширени кръ­
воносни съдове, най-вече към входа на влагалище­
то и вулвата. Поради по-доброто кръвоснабдява­
не в тазовите органи се увеличава трансудацията
през стените на влагалището. Влагалищното съ­
държимо става по-обилно. За това допринася и за­
силената секреция от цервикалните жлези. Стени­
те на влагалището към края на бременността ста­
ват по-меки и разтегливи. Най-силно измененията
на влагалището са изразени в горната му трета,
където стените стават силно разтегливи и през тях
лесно се палпира костният таз.
Промените в областта на вулвата се изразя­
ват в увеличена сочност на тъканите и увеличена
податливост към разтягане. Често се установяват
разширени вени, усилена пигментация и повише­
на секреция от вестибуларните жлези.
5.2. Промени в сърдечно съдова­
та система
Периферно съдово съпротивление
Един от адаптивните процеси на жената към
бременността е намалението на периферната ре-
зистентност на съдовете. Намаление на съдовото
съпротивление се установява към 5-ата седмица
на бременността и достига максимума си към 16-
ата седмица. Периферното съдово съпротивление
е намалено с 4 0 %, в сравнение с небременно със­
тояние.
По принцип съдовият тонус се определя от
редица взаимно повлияващи се фактори като: ве­
гетативната нервна система, ендотелиумът на съ­
довото русло, който отделя съдово-разширяващи
фактори, изменението на половите хормони и др.
 5. Промени в организма на жената през бременността / 51
Естрогените с е увеличават 250 пъти за времето
на бременността, в сравнение с небременно със­
тояние. Освен това кръвоносните съдове имат д о ­
пълни гелна възможност да реагират на физически
стимули и д а регулират тонуса си според проме­
ните в о б е м а циркулираща течност.
Ьндотелиумът това са клетките, покриващи въ­
трешността на съдовете и при човека той е с р е д н о
с площ 700 т * и тегло I — 1.5 kg. Ендотелиумът
играе важна роля в регулацията на кръвното наля­
гане, кръвотока, ангионеогенезата, коагулацията,
фибринолизата, проходимостта на съдовете и ло­
калната възпалителна реакция. Тези функции с е
постигат чрез отделянето от ендотела на релакси­
ращи и контрахиращи фактори, тромборегулира-
щи молекули, растежни фактори и адхезивни не-
у т р о ф и лни клетки. При нарущение на функциите
на е н д о т е л и у м а настъпват усложнения като: хи­
пертония, атеросклероза и прееклампсия. Ендо-
телните рецептори с е активират от ацетилхолин,
серотонин, ангиотензин II, вазопресин, хистамин,
брадикинин и някои други вазоактивни хормони.
Произхождащите от ендомстриума съдово-актив-
ни фактори контролират тонуса на съдовата глад­
ка мускулатура чрез: простагландините, които
са както съдоразщиряващи (простациклин) така
и вазоконстриктивни (тромбоксан), ендотелин,
който е предимно вазоконстриктивен и азотният
окис, който е главно съдоразщиряващ.
Промени в циркулиращия кръвен обем. Посо­
чените физиологични изменения в регулацията
на съдовия тонус през бременността дават въз­
можност за увеличаване на кръвния обем, б е з да
с е повишава артериалното налягане. Увеличава­
щият с е през бременността кръвен обем задово­
лява н у ж д и т е на растящия плод от хранителни
вещества, минерали и кислород. Разширението на
съдовете води д о относително ниска перфузия на
периферията и бъбреците, което задвижва ренин-
ангиотензин-алдостерон системата и води д о уве­
личение на плазмения обем с I 1.5 литра.
Образуването на зона с ниско съдово съпроти­
вление, каквато е фетоплацентарната циркулация,
наподобяваща артериовенозен шънт, допринася за
увеличението на кръвния обем с 10 %.
Циркулиращият кръвен обем с е увеличава рав­
номерно о т началото на бременността, стига мак­
с и м у м към 37 - 38 г.с., намалява постепенно към
термина и с е нормализира обикновено 10 14 д н и
post partum. Максималното увеличение на плаз­
мения о б е м в милилитри с е движи от 42 д о 67 %.
Кръвният о б е м при раждането е с 1200 ml повече
о т при небременни. което прави раждащата устой­
чива на кръвозагуба.
Еритроцитният обем започва да с е увеличава
през второто и третото тримесечие. По този начин
с е запазва количеството на еритроцитен обем на
килограм телесно тегло — 27 ml kg. Количество­
то на еритроцитите в милилитър кръв намалява,
тъй като с е увеличава повече плазмената част на
кръвния обем. Концентрационни показатели като
еритроцити, хемоглобин и хематокрит намаля­
ват. което е най-изразено във второто тримесечие.
Към термин тези показатели с е приближават д о
стойности в началото на бременността. Ниски­
ят хематокрит намалява вискозитета на кръвта и
подобрява микроциркулацията през бременност­
та. За здрави бременни стойности от 30 32 %
на хематокрита с е приемат за нормални. Когато
хематокритът с е покачи над 38 % обикновено с е
затруднява микроциркулацията в плацентарната
област и плодът може да започне да страда. Хе­
моглобинът около 110 g/1 с е приема за нормален
през бременността. В резултат на хемодилуцията
е налице т. нар. физиологична анемия по време на
бременността.
Левкоцитният брой с е увеличава през бремен­
ността, като във втората й половина може да д о с ­
тигне д о 15 - 16.104. Причината за тази левкоцито-
за не е известна засега. Поради това левкоцитозата
през бременността трябва да бъде интерпретирана
в контекста на клиничната картина.
През бременността с е увеличава масата на
плазмените белтъци с 47 % и на албумина - с 37
%. Увеличението на масата плазмени белтъци за­
почва по-късно през бременността, в сравнение с
плазмения обем.
Промени в сърдечната дейност. Хемодина-
мичните промени са хормонално медиирани,
свързани с механични и метаболитни механизми.
Сърдечната дейност по време на бременност с е ха­
рактеризира с хиперкинетизъм. Сърдечната чес­
тота нараства с 10 % /10 20 удара/min/ от 5 г.с. д о
края на бременността. Минутният сърдечен дебит
с е увеличава с 30 - 50 %, в резултат на намаленото
съдово съпротивление и увеличения циркулираш
кръвен обем. Благодарение на това с е увеличава
кръвоснабдяването д о някои органи с 80 % на
бъбречната перфузия, а минутният маточен кръ-
воток - с 1000 %.
Минутният дебит спада към края на бремен­
ността и с е нормализира от 4 д о 14-ия ден post
partum. По време на раждането при маточна кон­
тракция минутният сърдечен обем нараства с около
25 % в резултат на увеличение на венозния приток
към сърцето. Непосредствено след раждането ми­
нутният сърдечен обем нараства с 6 0 д о 80 % по­
ради изтласкване на кръвта от матката в общата
циркулация. При родоразрешение със секцио по­
сочените промени на сърдечния дебит са по-слабо
изразени. Тези функционални изменения са съпро­
водени и с анатомични такива. Увеличава с е сис-
толичният размер на сърцето с 11 %, а диастолич-
ният - с 6 %. Масата на лявата сърдечна камера
нараства с около 15 %. Тези промени в размерите
на масата на сърцето, особено съпоставени с уве­
личената телесна маса на бременната жена. не
представляват сами по с е б е си камерна хипертро­
фия. Увеличението на сърцето е приспособителен
механизъм, възникващ само през бременността и
52 / ЧАСТ I: Нормална бременност
претърпяващ обратно развитие десетина дни след
раждането.
През бременността настъпват чисто механични
изменения в сърдечно-съдовата система. С нара­
стването на матката диафрагмата се повдига, сър­
цето заема хоризонтална позиция и се завърта по
надлъжната си ос по посока обратна на часовнико­
вата стрелка. Това води до прегъване на торакал-
ния съдов сноп и промяна на ъгъла му на свързване
със сърцето. Появяват се условия за прибавени шу­
мове, които се срещат при около 30 % от жените във
втората половина на бременността.
Диастолното артериално налягане се понижава
с 10 - 15 mmHg през бременността, в сравнение с
небременно състояние, в резултат на намалението
на периферното съдово съпротивление. Систолич-
ното налягане се променя по-малко (5 - 10 mmHg)
поради увеличението на минутния сърдечен обем,
който компенсира намаленото съдово съпротивле­
ние. Средното артериално налягане не надминава
90 mmHg. Различните промени в диастолично-
то и систолично артериално налягания водят д о
увеличение на пулсовото налягане. Артериалното
налягане се връща към изходните си стойности в
края на бременността - след 37 г.с.
По време на маточни контракции се увелича­
ват допълнително ударният и минутният обеми.
Но най-голямото натоварване на сърцето настъпва
веднага след раждането. Поради трайната маточна
контракция се изтласкват 300 - 500 ml кръв в о б ­
щата циркулация, поради което се увеличава ми­
нутният сърдечен обем. Периодът непосредствено
след раждането е най-рисков по отношение разви­
тието на сърдечна декомпенсация и белодробен
оток при жени със сърдечни заболявания.
Промени се наблюдават и във венозния съдов
тонус - увеличава се капацитивността на венозни­
те съдове, наблюдава се проминиране и изпъкване
на суперфициалните вени. Поради притискане на
вена кава от матката прогресивно се увеличава ве­
нозното налягане в долните крайници, особено из­
разено при легнало по гръб, седящо или стоящо по­
ложение. Увеличена е склонността към варикозни
образувания в долните крайници, докато горните
остават незасегнати от промените, предизвикани
от бременността. В комбинация с променения ко-
агулационен статус често се наблюдават възпали­
телни венозни заболявания - тромбофлебити, как­
то и повишена склонност към флеботромбози.
Наблюдава се компресия на vena cava inferior
от уголемената бременна матка, което предизвик­
ва намаляване на обратния венозен приток към
дясната сърдечна половина, респ. спада сърдеч­
ният дебит и артериалното налягане. Това състоя­
ние се нарича supine syndrome. Supine синдромът
представлява позиционно обусловено синкопално
състояние в гръбно положение на бременната, по­
ради компресия на v.cava inferior и компресия и
изместване на аортата от бременната матка.
Промени в електрокардиограмата. Електро-
кардиограмата се характеризира със следните
особености: позиционно отклонение на електри­
ческата сърдечна ос наляво, дълбоки Q- или S-зъ-
бци и негативни Т-вълни в III отвеждане, скъсен
PQ интервал. Посочените промени са позиционни
и се свързват с напречно разположение на сърцето,
вследствие повдигане на диафрагмата. Могат да бъ­
дат регистрирани ритъмни нарушения, включи­
телно суправентрикуларни тахикардии, понякога
проводни нарушения - AV блок д о II степен.
При здрави бременни жени могат да се наблюда­
ват някои симптоми, които се срещат и при сър-
дечно-съдовите заболявания. Тук се имат предвид:
лесна умора, задух, ортопнея, поява на отоци, нали­
чие на трети сърдечен тон, акцентуация на втори
пулмонален тон.
5.3. Промени в дихателната сис­
тема
В горните дихателни пътища настъпва лек едем
в резултат на увеличения капилярен кръвоток, пре­
дизвикан от промените в сърдечно-съдовата систе­
ма. Горните дихателни пътища стават по-чувстви­
телни към настинки и вирусни инфекции. Нивото на
диафрагмалните куполи се покачва с 4 cm, напреч­
ният диаметър на гръдния кош се увеличава с 2 cm,
гръдната обиколка - с 6 cm. Въпреки изместването
на диафрагмата, нейните функционални възмож­
ности не се променят. По време на бременността
дишането е повече диафрагмално, поради преразтя-
гането и отпускането на коремните мускули.
Настъпват промени в белодробните обеми и ка­
пацитети. Увеличава се дихателният обем с 35 - 50
%, в сравнение с небременно състояние още в на­
чалото на бременността и така се подържа д о края
й. Намаляват се с 20 % резервният експираторен
и остатъчен обеми. Намалява общият белодробен
капацитет поради високия стоеж на диафрагмата.
Не се променя дихателната честота по време на
бременност, но по време на раждане се увеличава
поради болката и отделените катехоламини.
Бременността се характеризира със състоя­
ние на хипервентилация, което се обяснява със
синергичното действие на прогестерона и естро-
гените. Повишеното ниво на прогестерона прави
по-чувствителен дихателния център към парци­
алното налягане на СО,, състояние което се на­
блюдава и във втората част на менструационния
цикъл. Хипервентилацията води д о респираторна
алкалоза, проявяваща се с леко покачване на pH
от 7.4 на 7.5, при намаление на парциалното на­
лягане на въглеродния двуокис от 39 - 40 mmHg
на 28 - 31 mmHg. Хипервентилацията се засилва
допълнително по време на раждането. Хипервен­
тилацията и увеличеният минутен сърдечен обем
леко повишават парциалното налягане на 0 2 .
Кислородната консумация по време на бремен-

5. Промени в организма на жената през бременността
ност се повишава с около 20 %, а артерио-венозна-
та разлика за кислорода се понижава с 20 - 40 % .
Промените в дихателната система се възприе­
мат различно о т бременните. Почти половината от
здравите бременни се оплакват от задух (недостиг
на въздух), най-често между 28 и 32 г.с.
5.4. Промени в отделителната
система
По време на бременността настъпват анатомич­
ни промени в отделителната система. Бъбрекът на­
раства на дължина с 1 — 1.5 cm с пропорционално
увеличение на теглото му. Разширяват се калините
и бъбречното легенче, чийто обем се увеличава 6
пъти от това извън бременността - 10 ml. Настъпва
състояние подобно на лекостепенна хидронефроза.
Заедно с повишеното кръвоснабдяване (80 %) се уве­
личава бъбречният обем с 30 %. Уретерите са дила-
тирани, главно в частта си над входа на костния таз,
като тази промяна е по-изразена вдясно. Причината
за хипотонията на отделителната система по време
на бременността не е напълно установена. Разшире­
нието на пикочните пътища може да доведе до за­
дръжка на 200 ml урина, което създава добри усло­
вия за възходяща инфекция. Посочените анатомич­
ни изменения на отделителната система изчезват до
4 ден след раждането.
Ф у н к ц и о н а л н и т е п р о м е н и са значителни
през бременността. Увеличава се с 80 % кръвото-
кът на бъбрека, благодарение на намаленото съдо­
во съпротивление в бъбреците, което е най-силно
изразено в края на първото тримесечие. Гломерул-
ната филтрация започва да се увеличава оше от
началните седмици на бременността и към края на
първото тримесечие е с 40 - 65 % повече от тази
извън бременността. Гломерулната филтрация ос­
тава на това ниво до края на бременността. Увели­
чената гломерулна филтрация намалява нивото на
креатинина и уреята. Пак на увеличената гломе­
рулна филтрация се д ъ л ж и и известна гликозурия.
Около 50 % о т бременните имат понякога глико­
зурия. Наличието на захари в урината увеличава
чувствителността на бременните към инфекции
на отделителната система.
Активността на ензима ренин се увелича­
ва през бременността, като той е от значение за
превръщането на ангиотензин 1 в ангиотензин 11,
който води до вазоконстрикция. Бременната е ре­
зистентна към ангиотензин II и други пресорни
амини и не повишава артериалното налягане. Ан­
гиотензин II е мощен стимулатор на адренокор-
тикалната секреция на алдостерон. който предиз­
виква задръжка на вода и по-малко натрий. Ефек­
тът е намаляване на плазмената концентрация на
натрий с 5 mEq/1 и на осмоларитета с 10 mOsm kg
П и к о ч н и я т м е х у р с е и з д и г а на го ре и со на­
мал ява п р е д н о - з а д н и я т м у размер, в резулта! на
/
53
растящата матка. Кръвонапълването на пикочния
мехур се увеличава през бременността и нама­
лява тонуса му. Бременната може да задържи го­
лямо количество урина в пикочния мехур. Един
от ранните симптоми на бременността е честото
уриниране, което може да се дължи на хормоните
на бременността и кръвонапълването на тазови­
те органи. В късна бременност причини за често
уриниране са притискането на пикочния мехур от
матката и феталната глава.
5.5. Промени в ендокринната
система но време на бременност
Промени в хипофизата
Още през първия месец на бременността се
установява нарастване на хипофизата, което про­
дължава до края й. Изследвания с магнитен резо­
нанс показват 30 % увеличаване на обема на хипо­
физата, в сравнение с небременно състояние.
Функционалната активност на хипофизата на­
раства с установяване на бременността. Пай-изра-
зено е увеличението на секрецията на пролактина,
под влияние на естрогените. В края на бремен­
ността концентрацията на пролактин се увелича­
ва десетократно, в сравнение с небременно със­
тояние. Пролактинът подготвя млечните жлези за
започване и поддържане на лактацията.
Синтезът и секрецията на гонадотропните хор­
мони (FSH и LH) намалява, поради високата про­
дукция на естрогени и прогеетерон. Тиреотроп-
ният хормон (TSH) е нисък в ранна бременност и
с напредване на бременността леко се увеличава,
като през цялата бременност остава в стойности,
ненадвишаващи 2.5 mUI/ml. Високите нива на хо-
рионгонадотропния хормон (hCG) корелират с ви­
соки нива на тиреоидни хормони, а това от своя
страна води до понижение на TSH. Затова пониже­
нието на hCG след първи триместър се придружа­
ва от нарастване на TSH.
Плазменото ниво на вазопресина не се променя
съществено през бременността, въпреки промени­
те в осмоларитета. който през бременността е по­
нижен с 5 - 10 mOsm/kg, в сравнение с небременно
състояние.
Промени в щитовидната жлеза
Майчината тиреоидна функция през бременност­
та се определя от три независими, но взаимно обу­
словени промени; 1. Повишение на концентрация­
та на човешкия хорионгонадотропин (hCG), който
осъществява стимулиращ ефект върху функцията
на майчината щ.ж. 2. Повишена концентрация на
естрогени, които стимулират чернодробната про­
дукция на тироксин-свързвашия глобулин (TBG).
3. Повишена уринарна екскреция на йод, в резул-
54 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т
тат на което настъпва намаление на плазмената
йодна концентрация.
В резултат на описаните промени настъп­
ва увеличение на о б щ и т е Т3 и Т4, но с в о б о д н и т е
фракции на Т, и Т4 остават нормални. TSH с е п о ­
нижава д о почти недоловими с т о й н о с т и в първо­
т о тримесечие на бр еменн ост т а и поддържа с ъ с ­
тояние на функционален х и п е р т и р е о и д и з ъ м п р е з
бременността.
Н у ж д и т е о т йод нарастват двукратно п р е з
бременността. Ако не с е осъществява адекватен
внос на йод в н е о б х о д и м о т о количество, плаз­
мената концентрация на неорганичния йод п р е з
бременността намалява. Недостатъчният внос на
йод има сериозни последици върху ф у н к ц и я т а
на щ.ж. Хормоналните промени на б р е м е н н о с т т а
влияят върху големината на щитовидната ж л е з а .
Минимално увеличение на жлезата е о б и ч а й н о
за здравите бременни жени. Под въздействие на
растежните фактори на б р е м е н н о с т т а настъпва
фоликуларна хиперплазия, хиперваскуларизация
и разрастване на т и р е о и д н и я паренхим. Въпреки
увеличения си о б е м , щ. ж. съхранява своята н о р ­
мална функция през бремен ност т а.
Майчините тиреоидни хормони са а б с о л ю т н о
необходими за ранната диференциация на ембри­
оналната неврална тръба. Установено е наличие на
T j рецептори в първичните ембрионални мозъчни
структури преди 10 г.с. В периода м е ж д у 10 и 12
г.с. майчините тиреоидни хормони повлияват ем­
брионалната невроморфогенеза. Недостатъчният
трансфер на тиреоидни хормони може д а д о в е д е д о
дефекти във формирането на централната неврална
тръба. Феталната тиреоидна функция е в зависи­
мост от трансплацентарния пасаж на неорганичен
йод. Феталната щ.ж. започва да синтезира хормони
след 12 г.с. Нивото на Т, в серума на фетуса е п о -
високо от това ниво на зрелите индивиди.
След раждането настъпва б ъ р з о покачване на
концентрацията на T R H и TSH, което с е п о с л е д ­
ва от покачване на Т ,3 и в по-малка ст епен на Т,. 4
Това нарастване продължава през първите 4 - 6
с е д м и ц и след раждането. Биологичното значение
на тази функционална хипертироксинемия е, че
тя осъществява успешна адаптация на термогенезата,
както и на сърдечно-съдовата система към екстрауте-
ринния живот на новороденото.
Промени в паращитовидната жлеза
Паращитовидните жлези играят ключова роля
в поддържането на калциевата х о м е о с т а з а п р е з
бременността. Ембрионалните паращитовидни
жлези започват д а функционират в 7 г.с. Те о б е з ­
печават ембриона с н у ж н и т е субстрати о т калций
и фосфор, необходими за формиране на костния
скелет и неговата минерализация, която започва
преди 10 г.с. Ежедневно към плода преминават 6 . 5
mmol 1 калций и 4.5 mrnol/1 фосфор, което предста­
влява приблизително 8 0 % о т д н е в н о т о съдържа­
ние на калций и ф о с ф о р в храната на бременната.
Ф е т а л н и т е н у ж д и о т калций са 3 0 0 милиграма в
ранна б р е м е н н о с т и 3 0 грама в късна б р е м е нно с т .
В резултат на х е м о д и л у ц и я т а и ускорения
трансплацентарен пасаж на калций към плода,
майчината плазмена концентрация на калций,
магнезий и н е о р г а н и ч н и ф о с ф а т и с е п о н и ж а ­
ва непрекъснато с на пр е д в а не на б р е м е н н о с т т а .
П о д д ъ р ж а н е т о на калциевия баланс п р е з б р е м е н ­
ността с е осъществява с комплексното у ч а с т и е на
хормона на п а р а щ и т о в и д н и т е ж л е з и ( РТН ) , вита­
мин D и неговите активни м е т а б о л и т и , калцито-
нина и п а р а т и р е о и д н и я хормоносвързан п р о т е и н
(РТНгР). РТН р е г у л и р а с е р у м н о т о н и в о на йони­
зирания калций по м е х а н и з м а на отрицателната
обратна връзка.
С настъпване на б р е м е н н о с т т а концентрациите
на РТН, витамин D и РТНгР с е повищават в зна­
чителна с т е п е н , д о к а т о концентрацията на калци-
т о н и н а нараства незначително. За д а не настъпи
х и п е р к а л ц и е м и я , п р е з б р е м е н н о с т т а с е повищава
излъчването на калция с урината.
В периода на б р е м е н н о с т п р о д у к ц и я т а на ви­
тамин D и неговите активни м е т а б о л и т и нараства
двукратно. Покачването започва о т началото на
б р е м е н н о с т т а и п р о д ъ л ж а в а д о нейния край. Ви­
тамин D играе роля на активатор на калциевата
м и н е р а л и з а ц и я на костния скелет на плода.
Плацентата играе важна роля в п о д д ъ р ж а н е т о
на калциевия б а ла нс на плода. Ка лция т п р е м и н а ­
ва към плода ч р е з активен транспорт, с р е щ у п о ­
сока на концентрационния си г р а д и е н т - екстра-
целуларната концентрация на калция на плода е
по-висока о т тази на бременната. В регулацията
на трансплацентарния т р а нс по р т на калция у ч а с т ­
ват с а м о витамин D и РТНгР. РТН и калцитонинът
нямат активно у ч а с т и е .
5.6. Промени в метаболизма
Бременността е свързана с редица промени в
метаболизма, имащи за цел задоволяване на увели­
чените н у ж д и о т хранителни вещества и енергия.
Бременната е склонна към по-малко движения, с
което с е пести енергия за развиващия с е плод. През
бременността с е увеличава теглото на бременната
средно с 12.5 kg и заедно с това с е променя формата
на тялото. Средното седмично наддаване на тегло е
с 3 0 0 g, при отсъствие на ранна или късна патология
на бременността. Увеличението на теглото идва о т
растящия плод и неговите придатъци, увеличената
задръжка на течности, увеличения кръвен обем, на­
растването на гърдите и натрупването на запаси о т
мастна тъкан и протеини. През бременността с е у в е ­
личава апетитът и приемът на храна. Променят с е и
някои вкусови предпочитания.
Промените в мастната обмяна с е изразяват в
б л и з о 50 % повищение на нивата на общия холес-
терол и трикратно на триглицеридите, а при пре-
 5. Промени в органи 1ма на жената през бременността / 55
еклампсия - още повече. Тези субстанции увели­
чават липилните оксидативни продукции, които са
юксични за съдовия ендотел. Повишават се нивата
както на липопротеините с ниска, така и на тези
с висока плътност (LDL и HDL). Майчиният мета-
оолизъм в началото и средата на бременността е
предразположен към натрупване на мастна тъкан.
Във връзка с нарасналите нужди на плода в послед­
ните месеци на бременността настъпва тенденция
за разграждане на мазнините, което води до увели­
чение на свободните неестерифицирани мастни ки­
селини. След раждането серумните липиди бързо
се възвръщат към нормални стойности.
Бременността е състояние, при което се на­
блюдават значими промени във в ъ г л е х и д р а т н и я
т о л е р а н с . В първото тримесечие, под влияние
на естрогените и прогестерона, намалява нивото
на глюкозата на гладно. Във втората половина на
бременността, поради увеличените плацентарни
хормони, имащи контраинсулинарно действие, се
намалява чувствителността на тъканите към ин­
сулина. Основният отговорен хормон е човешкия
плацентарен лактоген, който намалява афинитета
на рецепторите към инсулина и също е отговорен
за липолизата. Нейният ефект е увеличение на
плазменото ниво на глюкозата на гладно и съот­
ветно се улеснява активният транспорт на глюко­
зата към плода. Нивото на глюкозата в плода е 80
% о т това в майката.
Във втората половина на бременността може да
настъпят нарушения на въглехидратния толеранс
под формата на геетационен диабет, който след
бременността отзвучава. При някои бременни
обаче геетационният диабет е важен „тест", който
разкрива предразположението на жената да развие
в бъдеще диабет т и п II (виж ендокринни заболява­
ния и бременност). Характерна особеност е, че из­
следването само на стойностите на кръвната захар
на гладно не винаги е достатъчно, за да се изклю­
чи нарушен въглехидратен метаболизъм. За тази
цел се извършва ОГТТ по различни протоколи
(най-често със 75 g декстроза между 24 и 28 г.с.).
Промени в теглото и а жената по
време на бременност
Според наши данни средното тегло на първес-
кините преди бременността е 55.1 kg, а при вече
раждали жени —60.3 kg. Явно след бременнос! ia
жената не възстановява теглото си, което е имала
преди бременността. Това се д ъ л ж и главно на нат­
рупване на мастна тъкан.
За времето на бременността първескините
наддават средно с 13.1 kg, а второраждашите с
12.2 kg. Здравите жени увеличават теглото си със
17 - 20 %. Увеличението на теглото е неравномер­
но. В първото тримесечие наддаването на тегло
е минимално и се дължи на честото наличие на
гадене, повръщане и промяна във вкуса. Във вто­
рото и третото тримесечие седмичното наддаване
при първескини е 340 g, а при раждали - 320 g. В
последните 2 3 седмици преди раждането се на­
блюдава леко забавяне, до спиране в наддаването
на тегло. Рязкото увеличение на седмичното над­
даване на теглото се дължи най-често на задръжка
на течности, което навежда на мисълта за начало
на прееклампсия. Поради това честото измерване
на теглото на жената е важен инструмент при до-
болничното наблюдение на бременността.
Общото увеличение на теглото се дължи на
следните компоненти:
• плод - 3200 - 3500 g;
• матка - 900 - 1000 g;
• плацента - 350 - 450 g;
• околоплодна течност - 500 - 1000 ml;
• интерстициална течност - 1800 ml;
• увеличен кръвен обем - 1500 ml;
• увеличение на гърди - 400 g;
• мастна тъкан - 1600 g.
Жените, които започват бременността с по-
малко изходно тегло, наддават повече в сравнение
с тези, които в началото на бременността са били
с по-висок боди мас индекс. Теглото на плода при
раждането показва правопропорционална зависи­
мост от изходното тегло на жената. При пълните
жени тази зависимост е слабо изразена. Теглото
на плода се влияе съществено от наддаването през
бременността при жени с ниско изходно тегло.
Общото нарастване на теглото през бремен­
ността показва твърде големи различия при от­
делните жени или техни бременности. Независи­
мо установената връзка между теглото на жената
и изхода за плода, бременността може да протече
нормално и при значителни отклонения в сред­
ностатистическото нарастване на теглото.
Тъй като наддаването на тегло е от съществено
значение за изхода на бременността, са разрабо­
тени схеми за препоръчителни стойности според
изходния БМИ (табл. 3).
Табл. 3. Препоръчително увеличение на теглото през
бременността
И н д е к с телесна маса П р е п о р ъ ч и т е л н о надда-
(БМИ) нане на тегло (kg)
Нисък (под 19.8) 1 2 - 18
Нормален (19.8 - 26) 11 - 13
Висок (26 - 29) 7-10
Затлъстяване (над 30) 6 - 9
Промени в теглото след раждането. Веднага
след раждането жената губи от теглото си в резул­
тат на: плода, плацентата, околоплодната течност
и кръвозагубата. Следващите дни теглото спада
бързо в резултат на загуба на течности поради
промяна на хормоналните нива (естрогени, про-
геетерон), потене и загуба чрез лохиите. Най-бър-
зо е спадането на теглото между 4-ия и 10-ия ден
след раждането. След това намалението на теглото
се дължи главно на лактацията и мобилизирането
на мастните депа и е средно около 250 g седмично.
56 / ЧАСТ I: Нормална бременност
Кривата на спадане на теглото се модифицира зна­
чително от диетичния и от хигиенния режим на
родилката. Колкото повече е наддала жената през
бременността, толкова по-бавно се възстановява
теглото след раждането. Най-често след свършва­
нето на пуерпериума жената остава с около 3 д о 5
kg по-тежка в сравнение с теглото преди бремен­
ността.
5.7. Промени в храносмилател­
ната система
Анатомичните промени на храносмилателния
тракт се изразяват в повдигане на стомаха и чер­
вата нагоре и към фланговете, в резултат на из­
дигане на матката. Повдига се и апендиксът над
точката на Мак Бърней. Тези органи се връщат на
местата си след раждането още в ранния пуерпе-
риум.
Венците стават хиперемични, хипертрофични
и лесно кървят. Този ефект се дължи на увеличена­
та концентрация на естрогените, защото подобни
изменения се наблюдават и при приема на комби­
нирана хормонална контрацепция.
Бременността е свързана с по-голяма продук­
ция на гастрин, който увеличава обема на стомаха
и киселинността на съдържимото му. Поради уве­
личено ниво на прогестерон се намалява тонуса
на долния езофагеален сфинктер, което се засилва
с напредването на бременността и се връща към
нормата след раждането. Това създава условия за
известен рефлукс и чувство на киселини в 30 - 80
% от бременните, като оплакванията с напредване
на бременността намаляват.
И з п р а з в а н е т о на с т о м а х а за твърди храни
е забавено, докато за течности не е променено от
бременността. По-големият обем на стомаха, за­
бавеното изпразване от храна и релаксацията на
гастро-езофагеалния сфинктер създава условия
за по-лесна регургитация и аспирация в трахеята
и бронхите по време на анестезия през бремен­
ността или раждането. По време на контракции
изпразването е допълнително забавено.
М о т и л и т е т ъ т на тънките и дебелите черва
се намалява през второто и третото тримесечие,
пак поради релаксиращото действие на прогесте­
рона върху гладката мускулатура. Забавянето на
чревния пасаж създава условия за по-добра аб-
сорбция на хранителните вещества, но от друга
страна благоприятства размножаването на ми­
кроорганизми и газообразуването. Повишеното
ниво на плазмените минералкортикоиди засилва
реабсорбцията на натрий и вода в проксималния
колон и като резултат се втвърдяват фекалиите в
дисталната част на дебелото черво. При бременни
често се наблюдава тенденция към обстипация.
Мотилитетът на червата се възстановява за 2 - 4
дни след раждането.
Ч е р н и я т д р о б се измества нагоре и назад от
растящата матка, без да променя големината си.
Намалява се чернодробното притъпление. Хисто-
логично се наблюдава лека стеатоза. Клирънсът
на метаболизираните вещества в черния дроб не
се променя през бременността, в сравнение с не-
бременни. Функцията на черния д р о б през бре­
менността се увеличава. Нарастват стойностите
на фибриногена, протромбина, билирубина и глю-
козата. Абсолютното количество на общия бел­
тък, албумините и глобулините се увеличава, но
тъй като те са концентрационни показатели, стой­
ностите им леко намаляват в резултат на физиоло­
гичното задържане на течности през бременност­
та. Активността на серумната алкална фосфатаза
се увеличава двукратно, за сметка на плацентар-
ните изоензими. Адаптационните възможности на
черния дроб са големи, поради което функциите му
по време на бременността не се нарушават.
По време на бременността кръвонапълването
на черния дроб се увеличава и заедно със слезката
представляват кръвно депо при случаите на по-голя­
ма кръвозагуба по време на раждането.
Ж л ъ ч н и я т м е х у р е атоничен и дилатиран
през бременността, изпразването му е забавено
и дори непълно. Холестазата създава условия за
формиране на жлъчни камъни. Съставът на жлъч­
ката почти не се променя през бременността.
5.8. Промени в кожата
Х и п е р п и г м е н т а ц и я т а е характерна за бре­
менността и засяга почти 70 % от бременните. Из­
лагането на слънце акцентира хиперпигментаци­
ята. Тя е най-изразена в областта на гениталиите,
перинеума, ареолите, аксилите и средната линия
на корема. Пигментирана linea alba се означава
като linea nigra. По лицето, бузите и носа се появя­
ва петниста хиперпигментация, означавана като
chloasma gravidarum. Хиперпигментацията изчез­
ва след раждането, като хлоазмите могат да перси-
стират по-продължително време в пуерпериума.
Съществуващите невуси се хиперпигментират и
могат да се появят нови. Хиперпигментацията се
дължи на ефекта на прогестерона и естрогените и/
или на меланоцит-стимулиращия хормон, образу­
ван от плацентата. Подобна хиперпигментация на
лицето може да се наблюдава и при приемащите
комбинирана хормонална контрацепция.
С ъ д о в и т е п р о м е н и под формата на телеан-
гиектазии, мрежовидни ангиоми, еритема на дла­
ните и кутис мармората са характерни за бремен­
ността. Тези изменения се дължат на повишено
ниво на естрогените и регресират след бремен­
ността. Хормоните на бременността и венозни­
ят застой предразполагат към оток на кожата и
подкожните тъкани, особено изразени по долните
крайници и вулвата.
О к о с м я в а н е т о през бременността се засилва.
 5. Промени в организма на жената през бременността / 57
о с о б е н о при мъжки тип окосмяване. Увеличена
е активността на потните и мастните жлези под
влияние на андрогенните, яйчниковите и плапен-
тарните хормони. Пак под тяхно влияние може да
с е ра шие хирзутизъм и акне. Нормалният растеж
на косата с е възстановява за 12 месеца след раж­
дането.
Н о к т и т е през бременността са напречно наб­
раздени и чупливи.
С т р и и т е (striae gravidarum) представляват ро­
зови или виолетови ивици по кожата на корема,
гърдите, бедрата и седалището. Тези изменения
започват д а с е появяват във второто тримесечие на
бременността. Дължат с е на намалена адхезивност
на колагена и промени в основната субстанция, в
резултат на естрогените и кортикостероидите. За
появата им е о т значение и генетичната предиспо-
зиция, тъй като не с е появяват при всички жени.
След бременността стриите избледняват и д о б и ­
ват седефено-белезникав цвят, но не изчезват д е ­
финитивно. За профилактиката им широко с е из­
ползват различни създадени за целта козметични
средства или разтопена свинска мас, но ефектът
им не е достатъчно надежден.
5.9. Промени в коремната стена
Нарастването на бременността е съпроводено
с отпускане, разтягане и изтъняване на предната
коремна стена. Изтъняването е най-подчертано в
областта на пъпа. Тези изменения създават пред­
поставка за поява на хернии - умбиликални, инг-
винални, феморални и др. При наличието на ус­
ловия или малки хернии преди бременността, те
с е увеличават с напредването на бременността и
стават симптоматични.
Избутването напред на коремната стена към
края на бременността предизвиква разкъсване на
някои мускулни фасции. Този процес е най-силно
изразен по време на напъните. Настъпва и д е х и с -
ценция на правите коремни мускули. Това прави
матката подвижна. При първескини отпускането
на коремната стена е по-слабо изразено, отколко­
т о при многораждали. При многораждали прераз-
тегнатата о т предишните раждания предна корем­
на стена не може да издържи на растящата матка и
коремът „увисва" напред. Увисването на корема е
характерно за многораждали.
5.10. Промени в хемостазата
По време на бременност с е увеличава както
тенденцията за засилено съсирване, така и тенден­
цията към увеличена фибринолиза. Тези два про­
цеса с е намират в динамично равновесие. Целта на
увеличеното съсирване по време на бременността
е д а предпазва жената от прекалена кръвозагуба
при аборт или раждане. Увеличената съсирва-
емост обаче предразполага към тромботични и
тромбоемболични заболявания. Познаването на
тези два физиологични процеса е от важно значе­
ние за правилното поведение при съществени от­
клонения в хемостазата по време на бременност
- хеморагични и тромбоемболични заболявания.
Наблюдават с е следните промени във фактори­
те, които имат отношение към хемостазата:
Т р о м б о ц и т и т е . Тяхната продукция с е увели­
чава през бременността, но този процес с е балан­
сира чрез увеличеното им разграждане. При ма­
лък процент от бременните тромбоцитите могат
да спаднат под 150 000/ml в третото тримесечие.
Нивото на тромбоцитите с е балансира от прос-
тациклина (PG1,), инхибиращ тромбоцитната аг-
регация, от thromboxane А , , индуциращ тромбо­
цитната агрегация и от промяна на съдовия тонус.
Свързаната с бременността тромбоцитопения оба­
че няма клинично значение.
Ф а к т о р и т е на с ъ с и р в а н е . През бременност­
та с е увеличава в значителна степен фибриноге-
нът (фактор I) и фактор VIII и по-слабо факторите
VII, IX, X и ХП. Плазменото ниво на фибриногена
с е увеличава почти двукратно през бременността
- о т 1.5 - 4.5 g/1 д о 4 - 6.5 g/1. Увеличеното ниво на
фибриногена с е дължи на засилена продукция о т
черния дроб, в резултат на действието на увелича­
ващите с е естрогени през бременността.
Протромбинът (factor II) с е засяга слабо от бре­
менността. Концентрацията на фактор V е слабо
увеличена. Фактор XI е леко намален към края на
бременността и фактор XIII (фибрин-стабилизи-
раш фактор) е намален почти с 50 % към края на
бременността. Целта е бърза и лесна реканализи-
ця на съдовете след период на усилено съсирване.
Свободната фракция на протеин S намалява през
първото и второто тримесечие и остава на ниско
ниво д о края на бременността.
5.11. Промени в гърдите
Н. Пранчев
Зрялата млечна жлеза с е състои от 16 - 2 0 лоба.
Те са разположени радиално и са отделени един
от д р у г с различно количество мастна тъкан. Все­
ки лоб с е състои от няколко лобули, които от своя
страна са съставени от голям брой алвеоли. Всяка
алвеола има малко каналче, което я свързва с о с ­
новния канал на всеки лоб. Млечните каналчета
с е отварят сепарирано в гръдното зърно. Миоепи-
телни влакна покриват отвън алвеолите и помаг ат
за изтласкване на произведеното в алвеолите мля­
ко в дукталната система.
Алвеоларният секреторен епител синтезира
различните съставки на млякото. Прогестеронът,
естрогените и плацентарният лактоген, както и
пролактинът, кортизолът и инсулинът стимулират
58 / ЧАСТ I: Нормална бременност
растежа и развитието на с е к р е т и р а ш и я апарат на
млечната жлеза.
Тънката кожа, богатата жлезиста тъкан, м н о г о ­
то кръвоносни съдове говорят за богата млечност.
Малките или богатите с мазнини гърди, с м а л к о
зърно и с незначително развити кръвоносни с ъ д о ­
ве имат слаба млечност.
При забременяване започват изменения в г р ъ д ­
ните жлези. Началното у в е л и ч а в а н е на обема на
гърдите се д ъ л ж и на с и л н а хиперемия. Н я к о л к о
седмици след забременяването започват и п р о ц е ­
сите на растеж. Ж л е з и с т и т е д я л о в е се увеличават.
Увеличаването на обема на г р ъ д н и т е жлези се п о ­
стига чрез натрупването на масти и н а р а с т в а н е т о
на сочността на с ъе ди н и т ел н ат а тъкан. С ъ д о в е т е
на жлезата се развиват с и л н о и във в ъ т р еш н о ст т а
на гърдата, и на повърхността й. О б р а з у в а се д о б р е
прозираща подкожна венозна мрежа. При някои
жени се констатират с т р и и и на гърдите. Г р ъ д н и т е
зърна стават по-големи и по-високи. А р е о л и т е с е
увеличават значително и се п и г м е н т и р а т повече -
стават тъмни. Гръдните зърна стават п о -ч у в ст в и ­
телни и по-еректилни. Всички тези изменения са
подготовка за кърмене.
Промените в г р ъ д н и т е жлези ст ав ат под въз­
действието на естрогени и прогестерон. Е с т р о г е -
ните повлияват главно р аз р аст в ан ет о на м л е ч н и т е
пътища, а гестагените - у в е л и ч а в а н е т о на а л в е о ­
лите. Отделянето на истинското м л я к о ст ав а под
въздействието на хормона пролактин о т аденохи-
пофизата. Той се отделя в кръвта о щ е в първите
д н и на пуерпериума, след като к о н ц е н т р а ц и я т а на
естрогените и прогестерона спадне.
През време на бременността о т к а н а л и т е и а л -
веолоподобните вторични израстъци и з н и к в а т
нови каналчета и разклонения, на които се изду­
ват полукръгли образувания - ацини, покрити о т ­
вътре само с един слой клетки: плоски, к у б и ч н и
или ц и ли ндр и ч н и , според секреторния им с т а д и й .
След л а к т а ц и я т а ф о р м а ц и и т е в ъ з н и к н а л и по вре­
ме и във връзка с бременността изчезват, за д а с е
появят отново при следваща бременност.
Веднага след раждането млечните жлези се нами­
рат в готовност за функциониране. Тази готовност
е постигната под влиянието на плацентарните хор­
мони през време на бременността. Млечните жлези
започват д а функционират на третия-четвъртия ден
след раждането, понякога - по-рано или по-късно.
Те набъбват, увеличават се и кожата им се изпъва.
Това предизвиква напрежение и болезненост. Тези
явления изчезват за един-два дни, след което започ­
ва редовното продуциране и отделяне на млякото.
Грижи за гърдите и коремната стена
но време на бременност
Абсолютно необходимо е подържането на добра
хигиена на гръдните жлези - измиване с вода и сапун.
Често на б р е м е н н и т е се препоръчват м а с а ж и
на г р ъ д н и т е жлези, з а д а се развие ж л е з и с т и я т па-
р е н х и м и д а се и з т е г л я т г р ъ д н и т е зърна при п л о ­
ски и л и в д л ъ б н а т и т а к и в а . С ъ щ е с т в у в а рефлексна
връзка м е ж д у г р ъ д н и т е зърна и маточната муску­
л а т у р а , поради т о в а и з т е г л я н е т о н а зърната може
д а повиши маточната активност. Затова п р о ф и ­
л а к т и к а т а на р а г а д и т е н а г р ъ д н и т е зърна и под­
готовката им з а л а к т а ц и я т р я б в а д а започнат едва
к ъ м края на б р е м е н н о с т т а , когато появата на не­
ж е л а н и маточни к о н т р а к ц и и н я м а д а и м а толкова
н е б л а г о п р и я т н и последици.
М а с а ж ъ т на г р ъ д н и т е ж л е з и и на коремната
стена, к а к т о и използването на у н г в е н т и с цел
о г р а н и ч а в а н е появата на с т р и и , са п р а к т и ч е с к и
безрезултатни. Появата на с т р и и и с т е пе нт а на
т я х н а т а и з р а з е н о с т са в з а в и с и м о с т о т п р и р а с т а на
телесната маса и о т с т е п е н т а на р а з т я г а н е на кожа­
т а на г ъ р д и т е и п р е д н а т а коре мна стена.
Ф и з и о л о г и ч н о т о набъбване н а г ъ р д и т е може
д а п р е д и з в и к а дискомфорт, о с о б е н о в началото и
в края н а бременността. Носенето д е н о н о щ н о на
удобен и по м я р к а с у т и е н о б и к н о в е н о н а м а л я в а
о п л а к в а н и я т а . При с и л н а б о л к а п о с т а в я н е т о на
т о р б а с л е д върху г ъ р д и т е и м а временен ефект.
Х о р м о н а л н а т а т е р а п и я е бе зре зул т а т на .

6. Х И Г И Е Н А Н А БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров, В. Златков
Хигиената на бременността трябва да с е раз­
глежда в светлината на профилактичните мерки
н у ж н и за нейното опазване. Физическите, трудо­
вите, психически и редица други фактори на окол­
ната среда влияят непрекъснато върху бременната
и могат д а допринесат в положителен или отрица­
телен смисъл за приспособяването на организма
на жената към повишените изисквания на бремен­
ността, с което с е повлиява косвено върху разви­
ти е то на плода и изхода на бременността.
По правило повечето бременни б е з съпътства­
щи заболявания могат в първите месеци на б р е ­
менността д а продължат режима на живот, който
са имали преди забременяването. Във второто и
т р е т о т о тримесечие бременната трябва да спазва
определен режим, който да е съобразен с нейната
и н д и в и д у а л н о с т и д а й помага да понесе по-леко и
б е з увреждания натоварването от на бременност­
та, раждането и следродилния период. Хигиенни­
ят режим на бременната трябва да с е контролира
о т самата нея, о т нейните близки и наблюдаващи­
т е я медицински специалисти.
Съответни промени в начина на живот с е на­
лагат при жени, които не са полагали достъчно
грижи за здравето си и продължават да употре­
бяват алкохол, наркотици, пушат, не с е съобразя­
ват с никакъв диетичен режим. При тях с оглед на
оптимално протичане на бременността се налага
изоставяне на вредните навици и оптимизиране
на хранителния режим съобразно теглото преди
забременяването и наддаването му по време на
бременността.
Хигиената на бременността обхваща следните
области:
Л и ч н а хигиена
През бременността с е увеличава кръвотока
през кожата, с което с е дава възможност за по-го­
лям топлообмен м е ж д у тялото на жената и околна­
та атмосфера. Това е продиктувано от увеличения
метаболизъм в резултат на бременността. Наблю­
дава с е повишена функция на мастните и потните
жлези. Всичко това изисква по-стриктно отколко­
то при небременни спазване на нормите на лична­
та хигиена.
К ъ п а н е т о по време на бременност е без всякак­
ви ограничения през всички срокове на бремен­
ността. Препоръчва с е ежедневно къпане с вода и
сапун (шампоан). За предпочитане през бремен­
ността измиването на тялото да става под д у ш , а
не във вана. При къпане във вана се създава въз­
6. Хигиена на бременността / 59
можност за замърсяване на влагалището и нахлу­
ването в него на патогенни микроорганизми. Това
важи о с о б е н о за края на бременността и при мно-
гораждали. Редовното измиване и къпане със за­
топлена вода трябва да станат навик, о с о б е но през
бременността. Не трябва да с е цели прекалено из­
сушаване на кожата, тъй като потните и мастните
жлези допринасят за еластичността и защитата на
кожата от външни вредни влияния. Обаче натруп­
ването и задържането на секрети от мастните и
потните жлези създава добра среда за развитие на
патогенни микроорганизми.
Температурата на водата трябва да бъде уме­
рена - 34-35° и банята не трябва да продължава
повече от 12-15 мин. Да се избягва къпане и миене
с много студена или топла вода, тъй като резки­
те температурни колебания могат да доведат д о
увеличена маточна активност. Морските и реч­
ните бани не са за предпочитане поради ниската
температура на водата или прегряване на тялото
в летните месеци. В топлите месеци на годината
с е препоръчват въздушни бани под шарена сянка
и да с е избягват големи температурни колебания.
Нервновегетативната лабилност на бременните и
лесната поява на мускулни крампи изисква бре­
менната да не с е къпе в дълбоки басейни, тъй като
има опасност от нежелателни инциденти.
Г р и ж а т а за к о ж а т а с оглед избягване на
стриите на бременността е трудна, тъй като те са
в резултат на хормонални промени - увеличаване
нивото на кортикостероидите. За величината на
стриите допринася и извънредно голямото напъл­
няване през бременността. Със съмнителна ефек­
тивност за целта с е предлагат редица козметични
кремове, а в миналото са използвали мазане с раз­
топена свинска мас, чиято миризма не е о с о б е н о
приятна.
Х и г и е н а в о б л а с т т а на в ъ н ш н и т е г е н и т а ­
л и и и аналната област е абсолютно необходима по
време на бременност. Гениталният флуор е обик­
новено засилен, като в повечето случаи няма пато­
логични причини. Дължи се на повишена трансу-
дация от влагалището в резултат на хиперемията
в таза. За флуора допринася и по обилната секре­
ция на мукус от цервикалните жлези, стимулира­
ни от хиперестрогенемията по време на бремен­
ност. Флуорът е прозрачен или белезникав, лепкав
и със слаба кисела миризма. Количеството на флу­
ора като правило се увеличава с напредването на
бременността. За да с е чувства чиста бременната
може да употребява тънки дамски превръзки, но
не е необходимо да ги сменя често.
60 / ЧАСТ I; Нормална бременност
По-обилният флуор може да се дължи и на ин­
фекциозни причини. Препоръчително е в начало­
то и преди термина на бременността да се вземе
микробиология от влагалището. При анамнеза за
рязко увеличение на флуора се прави също мик­
робиология, тъй като в повечето случаи се дължи
на груба грещка в хигиената и появата на пато­
логични микроорганизми. Лечението на колпита
във второто и трето тримесечие на бременността
е задължително. По този начин се профилактират
както разкъсванията на мекия родилен канал, така
и инфектирането на плода по време на раждането.
Хигиена на външните половите органи се със­
тои в ежедневно измиване със затоплена вода и
сапун, след което се подсушават грижливо. Вла­
галищните промивки с хигиенна цел са нецеле­
съобразни и не трябва да се препоръчват, защото
чрез тях се премахва нормалната киселинност на
влагалището и млечнокиселата флора, които са
естествената биологична защита на влагалището.
Влагалищните промивки крият опасност за бре­
менната през всички срокове на бременността.
Особено опасни са влагалищните промивки, из­
вършени с дамски душ. Наконечникът му не тряб­
ва да навлиза до дъното на влагалището поради
опасност от нараняване на шийката или навлизане
в цервикалния канал, при което се създават усло­
вия за възходящо инфектиране и разкъсване на
околоплодните ципи. При работа със статив ни­
вото на течността, предназначена за влагалищна
промивка не трябва да е по-високо от 60 см. над
нивото на ингвиналната гънка, за да се предотвра­
ти високо налягане на промиващата течност. Ако
има строги прецизирани медицински индикации
за влагалищни промивки, то трябва да се правят
с изварена канюла и иригатор, използва се ниско
налягане и жената е в легнало положение. При
по-обилен влагалищен флуор се препоръчва про­
мивка с преварена вода, като се добавят 1 кафена
лъжичка млечна киселина на 1 литър вода.
Бременната трябва своевременно да лекува
гнойни заболявания на кожата и особено на външ­
ните гениталии, както и екземи в тази област.
Дори гнойни заболявания на кожата на съпруга
могат да станат източник на инфекция за бремен­
ната.
От съществено значение е при извършването
на личния тоалет ръцете да бъдат добре измити и
почистени. Чрез ръцете жената може да въведе в
гениталиите си авто или от околната среда пато­
генна флора, която да стане причина за възходяща
към матката инфекция.
Хигиена на м л е ч н и т е ж л е з и през бремен­
ността е необходимо, тъй в гърдите настъпват съ­
ществени промени. Гръдните зърна трябва да се
подържат особено чисти, да се измиват с прева­
рена вода и сапун, да се премахват засъхващите
кори от коластрума.
Въздушните бани са важен фактор за закаля­
ването на гърдите. Най-удобен за въздушните
бани е летния сезон, когато тези процедури мо­
гат да се правят на открито, защитено от вятъра
място, при температура на въздуха не по-малка от
220С. Времетраенето на всяка процедура започва
с 5 мин, като постепенно се увеличава на 15 мин,
но не повече от 20 мин. Слънчевите бани са най-
активния фактор за закаляване. Слънчевите лъчи
убиват микроорганизмите по кожата, подобряват
общото състояние, способстват за образуване на
vit. D, който е необходим за обмяната на фосфо­
ра и калция. През останалите сезони въздушните
бани могат да се правят в добре проветрена стая
при температура не по-ниска от 20° С. През есен-
но-зимния сезон гърдите се облъчват с кварц.
В закаляването на млечните жлези съществено
място се пада и на водните обтривания. Гърдите
се обтриват с хавлиена кесия, натопена във вода
с температура 35-36° С при стайна температура,
не по-ниска от 20°С. Всяко обтриване трае 5 мин,
след което гърдите се подсушават със суха хавли­
ена кърпа.
Плоските и вдлъбнати гръдни зърна се подгот­
вят като 3-4 пъти дневно се залавят с добре изми­
ти ръце и се издърпват леко навън. Процедурата не
се препоръчва при жени с аборти или предишни
преждевременни раждания, тъй като дразненето
на зърната предизвиква рефлекторно отделяне на
окситоцин.
Хигиена на облеклото.
Облеклото трябва да осигурява оптимална тем­
пература на тялото, да не се допуска охлаждане
или прегряване. Облеклото на бременната жена,
особено във втората половина на бременността,
трябва да бъде удобно, свободно и да не стяга ко­
рема и гърдите. От средата на бременността те­
жестта на облеклото трябва да пада върху рамене­
те. Бельото трябва да бъде памучно сухо, широко,
чисто и редовно сменяно. Чорапите не трябва да
са с кръгли ластици и не трябва да затрудняват
венозния оток от долните крайници, който е за­
труднен и без това от нарастващата матка. Прис­
тягането в областта на долните крайници може да
улесни появата на отоци и разширени вени.
Повдигането на гърдите със сутиен подпомага
правилното кръвообращение и укрепва гръдните
жлези. Гръдните жлези не трябва да бъдат стег­
нати с малки и тесни сутиени. Те трябва да бъдат
достатъчно широки и да съответстват на формата
и размера на гръдните жлези.
От 6-ия или 7-ия ден от раждането се препо­
ръчва при многораждали или жени с диастаза на
коремните мускули да носят бандаж или обикно­
вен платнен колан. Те обаче не трябва да пристя­
гат силно корема. Бандажите и специалните кола­
ни прикрепват матката в правилно положение и
пречат на силното разтягане на коремната стена.
Бременната не трябва да носи обувки с висо­
ки токове, особено през втората половина на бре­
менността. Увеличеният корем и неговата тежест

допринася г д о известна степен за промяна на нор­
малната статика и склонност за загуба на равно­
весие. Високите токове по време на бременността
преди шикват усилено напрежение в мускулите на
I ъроа и д о л н и т е крайници. Обувките трябва да
бъдат у д о б н и и леко широки.
Полова хигиена.
При нормално развиваща с е бременност поло­
вите контакти не са контраиндицирани. Няма оп­
ределена честота на половите контакти по време
на бременност. Обикновено при семейства, които
осъществяват чест полов контакт, той продължава
и в напреднала бременност. Поради страх да не с е
наруши бременността или увреди плода, повечето
семейни двойки преустановяват половите контак­
ти във втората половина на бременността.
При бременни, предразположени към спонтан­
ни аборти или преждевременни раждания, поло­
вите сношения повишават риска от предизвикване
па маточни контракции. Със специална апаратура
е установено, че при оргазъм трайно с е повишава
маточния тонус с влошаване състоянието на пло­
да, породено от нарушения в утеро-плацентарния
кръвен ток и хипоксия на плода. Половият живот
по време на бременност повишава риска от про­
никване на инфекция, о с о б е н о в последните два
месеца на бременността и да станат причина за
преждевременно пукване на околоплодния мехур.
Бременните трябва да с е посъветват и да с е
предпазват от прекомерно механично въздействие
върху предната коремна стена и шийката по време
на coitus. Половите сношения не трябва да бъдат
съпроводени с екстремна възуда и бруталност.
Половият живот трябва да с е прекрати когато
предизвиква болезнени маточни контракции, ако
не с е отразява д о б р е на физичиското и психично
състояние на бременната и ако има някакво кърве­
не о т гениталиите.
Битова хигисиа
Бременността не налага промяна на битовия
начин на живот, към който жената е привикнала.
Почивката и съня трябва да са достатъчни. Необ­
ходима е нощна непрекъсната почивка от 8 ч и
през деня от няколко часа. При спане и почивка
бременната трябва да лежи в странично положе­
ние. за да не притиска венозния кръвоток или бъ­
бречната циркулация от тежестта на бременната
матка. По този начин с е предпазва и от образуване
на отоци по долните крайници и задръжка на сол.
Съответни промени в начина на живот с е на­
лагат при жени, които не са полагали достатъчно
грижи за здравето си и продължават да употребя­
ват алкохол, наркотици, пушат, не с е съобразяват
с никакъв диетичен режим. При тях с оглед на
оптимално протичане на бременността с е na.iaia
изоставяне на вредните навици и оптимизиране
на хранителния режим съобразно теглото прели
6. Хигиена на бременността / 61
бременността и наддаването му по време на бре­
менността.
Ф т и ч е с к о т о н а т о в а р в а н е по време на бре­
менността не трябва да с е свежда д о нула. О б е з ­
движването е несъвместимо с нормално протича­
не на бременността и води д о влошаване на диха­
телната функция, смущения в кръвообращението
на тъканите, включително и на плацентарното
място, влошава апетита и предразполага към кон-
стипация и забавено изпразване на пикочопровод-
ните пътища, влошава съпротивителните сили на
жената и предразполага към заболявания.
Сутрешните и следобедните разходки с е пре­
поръчват на всяка бременна б е з да с е допуска фи­
зическо натоварване стигащо д о степен на умора.
Степента на допустимото физическо натоварване
е в пряка зависимост от начина на живот преди
бременността.
Бременността поставя повишени метаболитни
изисквания към организма на жената и в този кон­
текст трябва да с е избягва прекалена физическа
умора. Макар и краткотрайна, хипоксията съпът­
стваща физическата умора, може да влоши със­
тоянието на плода. Рискови фактори за физическа
умора по време на бременността могат да бъдат:
грижа за две и повече деца, изкачване на високи
етажи, да пътува дълго д о работата си и др.
П ъ т у в а н е т о по време на бременност не се за­
бранява при здрави бременни. Ако пътуването е с
кола на дълги разстояния с е препоръчва почивка
на 2 часа, а в колата да заема удобно положение.
Пътуване по лоши пътища трябва да с е избягва по­
ради тръскането и вибрациите.
Железопътният транспорт не е опасен, но за
предпочитане е да е в спален или кушет вагон.
Пътуването в самолет е най-безопасно, но не е
за предпочитане в последните 1-2 месеца, тъй като
може да настъпи спонтанно раждане.
Пътуването с големи кораби може да с е осъ­
ществи при у д о б но настаняване.
Карането на колело по време на бременността
не е желателно, поради възможността от травми
на корема или гениталиите.
К ъ п а н е т о в б а с е й н и е нежелателно поради
възможност от замърсяване на влагалището. Вли­
зането в басейни или море трябва да е постепенно,
за да с е избегне рязка температурна промяна. В
морете да се внимава вълните да не удрят директ­
но корема, поради опасност от предизвикване на
маточни контракции.
П р о ф е с и о н а л н а а н г а ж и р а н о с т по време на
бременността. Повечето от т.нар. женски профе­
сии са напълно съвместими с бременността и в
това отношение не с е налагат ограничения.
Професии свързани с усилено и продължително
физическо натоварване са несъвместими с бреме-
ността - спортистки, балерини, циркови артистки
и др. Не се допуска работа в среда наситена с хи­
микали, работа с изотопи или инфекциозен мате­
риал в микробиологични лаборатории, работа при
62 / ЧАСТ I: Нормална бременност
високи и ниски температури, работа с рентгенова
апаратура или някои физиотерапевтични апарати,
работа с машини, които създават повишен риск
о т нараняване. Осбено опасна е работата в среда
с вибрации, които предразполагат маточната м у с ­
кулатура към контракции и повишават опасността
от аборт или преждевременно раждане.
При професии свързани с пътуване с кола с е
препоръчва на всеки д в а часа 10-минутна почивка
(разходка на открито). Независимо о т е с т е с т в о т о
на работа е желателно д а се определят периоди на
почивка през известни интервали. О с и г у р я в а н е т о
й е задължение на работодателя. А к о е с т е с т в о т о
на работа не предоставя т а к а в а възможност, въ­
просът трябва д а се решава индивидуално. С т а -
новишето на здравния с п е ц и а л и с т е о т р е ш а в а ш о
значение при определяне д а л и жената може д а
остане на работното място след з а б р е м е н я в а н е т о
или естеството на работа т р я б в а д а се п р о м ен и .
Грижи за венозната система на краката.
Растяшата матка оказва натиск върху вените в
малкия т а з и така нарушава венозното в р ъ щ ан е о т
краката. Това е основния механизъм за поява на
разширени вени по д о л н и т е к р а й н и ц и и вулвата
на част о т бременните жени. Предразположени
към това усложнение са ж е н и т е с наследственост
относно разширени вени. Л е к а р я т т р я б в а д а п р е ­
д у п р е д и т а к и в а жени още рано в б р е м е н н о с т т а д а
носят еластични колани и при поява на варици д а
вдигат по-високо краката в л е г н а л о положение.
Създадени са специални чорапогащи за б р е м е н н и ,
които п роф и л а к ти р а т появата на р а з ш и р е н и вени
и същевременно облекчават с и м п т о м а т и к а т а при
вече налични. Тъй като п р и ч и н а з а р а з ш и р я в а н е
на вените са и плацентарните хормони, след б р е ­
менността р а з ш и р е н и т е вени н а м а л я в а т и дори
изчезват. С п е ц и а л н а т е р а п и я (и н ж ек ц и о н н а и л и
х и р у р г и ч н а ) по време на б р е м е н н о с т не се препо­
ръчват. И н д и ц и р а н о е приемане на м е д и к а м е н т и ,
които у п л ъ т н я в а т венозната с т е н а и н а м а л я в а т
о т о к а на д о л н и т е к р а й н и ц и (флебодия ).
П ов ърхнос т нит е вени на к р а к а т а р я д к о се с ъ ­
п р о в о ж д а т и о т д ъ л б о к и р а з ш и р е н и вени. Необ­
ходимо е изследване за н а л и ч и е на д ъ л б о к и р а з ­
ш и р е н и вени,чиито л е ч е ние се п р о в е ж д а о т съдов
хирург.
Дефекация и микция.
Поради о б щ а т а х и п о т о н и я на г л а д к о м у с к у л н и -
т е органи и натиска о т н а р а с т в а щ а т а матка върху
пикочния мехур и ректума, през бременността е
н а л и ц е т е н д е н ц и я към к о н с т и п а ц и я и забавено из­
п р а з в а н е на п и к о ч о п р о в о д н и т е п ъ т и щ а (бъбречни
легенчета, у р е т е р и и пикочен мехур). Констипа-
ц и я т а д о г о л я м а степен може д а се п р о ф и л а к т и р а
ч ре з поемане на с у р о в а храна, с ъ о т в е т н о кол ич е ­
ство течности и умерен двигателен режим.
При н е в ъ з м о ж н о с т з а д е ф е к а ц и я може д а с е
п р и л о ж а т някои м е д и к а м е н т и с у м е р е н лаксати-
вен е ф е к т (дулколакс, ф р у т и л а к с , перилакс, би-
зилакс, л а к т о л о з а и др.). В повечето с л у ч а и течен
парафин по е д н а ч а е н а л ъ ж и ч к а 2-3 пъти д н е в н о
обл е кч а в а к о н с т и п а ц и я т а . О ч и с т и т е л н и с д р а с ­
т и ч н о де йс т в ие като Ol.Ricini и л и Mg.Sufuricum
не се п р е п о р ъ ч в а т пора ди о п а с н о с т о т маточни
к о н т р а к ц и и . О ч и с т и т е л н и т е к л и з м и могат д а с е
използват в краен с л у ч а й при неуспех на медика­
ментозното лечение.
При бременни, особено в по-напреднал срок, с е
препоръчват по-чести м и к ц и и ( през 3-4 часа) не­
зависимо о т това д а л и и м а или не позиви за у р и н и ­
ране. По този начин се избягва както механичното
въздействие на п ъ л н и я пикочен мехур върху бре­
менната матка, т а к а и нежелания застой на урина,
към който бременните са предразположени.

7. Х Р А Н Е Н Е НО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров, В. Златков
Храненето на жената по време на бременност
тряова д а б ъ д е разнообразно и балансирано. Този
начин на хранене още от самото начало на бремен­
ността е важен фактор за нормалното развитие на
оременността. С ъщевременно т о дава насоката на
развитие на метаболизма в плода и неговото здра­
ве за цял живот.
Апетит.
Апетитът през време на бременността с е про­
меня както и отнощението към различни миризми
и храни. В първото тримесечие на бременността
може д а има гадене, повдигане и повръщане само
о т мисълта за храна или от различни миризми.
Това състояние не е опасно за развитието на пло­
д а , тъй като през този период той набавя необхо-
д и м и т и си хранителни ингредиенти от бремен­
ната, б е з това д а е вредно за нея. Тези състояния
обикновено преминават след първото тримесечие.
Някои бременни изпитват огромен апетит
към определени храни, въпреки че не са гладни.
Обяснение за това състояние за сега няма. Често
с е наблюдава прием главно на въглехидрати под
формата на шоколади и тестени изделия. Няма
причина д а с е избягват тези храни, ако все пак
с е консумират умерено, за да с е избегне голямо
наддаване на тегло. За съжаление, някои бременни
жени изпитват глад за необичайни нехранителни
с у б с т а н ц и и и имат непреодолимо натрапчиво же­
лание д а ги консумират. Това състояние се нарича
Pica.
Хранителен режим.
През бременността трябва да с е съблюдава хра­
нителен режим. Принципът е да с е яде по-малко и
по-често. Към нормално приетите три хранения
трябва да с е добавят д в е леки приеми на малко ко­
личество храна в първата половина на деня и след
о б е д , които д а с е състоят главно от плодове и зе­
ленчуци, с добавка или не на нискомаслени млеч­
ни продукти. Тези храни съдържат въглехидрат с
нисък инсулинов индекс и предпазват рязкото по­
качване на захарта и инсулина в кръвга. По този
начин с е избягват състояния на т.н „вълчи глад ,
при които бременните започват да ядат безкон­
тролно, дори и на вредни продукти, в резултат на
което с е натрупва излишна мастна тъкан.
Основното, което трябва да с е знае е, че бре­
менната не трябва да „яде за двама . През първото
тримесечие ембрионът е съвсем малък и нуждата
м у от хранителни ингредиенти е нищожна в срав­
нение с тези на жената. Преяждането е твърде не­
7. Хранене по време на бременността / 63
желателно, тъй като натоварва организма на же­
ната и има редица неблагоприятни ефекти върху
развитието на бременността и плода.
IIpHioiBHiic на \ p a i i a i a .
Кулинарната обработка на храните има някои
особености през бременността. По-голяма част
от храната да е близка д о естествения си вид, да е
възможно най-малко обработена, да има колкото
се може по-малко добавени подправки, консерван­
ти, ароматизатори, подсладители и други от рода.
Д а с е избягват пържените ястия. Д а с е предпочи­
тат растителните масла пред тези от животински
произход при обработката на хранителните про­
дукти. Желателно е да не се използват полуфабри­
кати, които да е необходимо да с е дообработват в
домашни условия, тъй като при продължителното
им съхранение могат да са контаминирани с раз­
лични патогенни микроорганизми.
Е н е р г и й н и н у ж д и по време иа бременност.
Небременната се ну жд а е от 2300-2400 ккал/
ден, а през второто с 2 0 0 ккал/ден в повече и през
третото тримесечие енергийния прием с храната
трябва да с е увеличи с 300 ккал/ден. Основен из­
точник на енергия са въглехидратите в храната.
Консумацията на по-малко калории може да нару­
ши плацентарния пренос, тъй като за транспорта
на някои ингредиенти е необходима енергия. При
ограничаване на физическата активност по време
на бременността при някои жени с е наблюдава
„икономия" на част от поетата енергия и натруп­
ването й под формата най-вече на мастна тъкан.
Налага се хранителният режим да се съобразява и
с промените във физическата активност по време
на бременността.
О с н о в н и с ъ с т а в к и иа храната
ири б р е м е н н и .
Белтъчини.
Белтъците са ключов компонент на новосинте-
зираните тъкани, о с о б е но в ембрионалния период,
а и в последствие. Растежът на плода, плацентата
и матката зависи от адекватния прием на белтък.
Белтъчният прием трябва да се увеличи и д о с ­
тигне 80-100 гр д о края на бременността. Дневни­
ят прием трябва да е 1 гр/кг телесно тегло. Нало­
жително е 2/3 от тях да бъдат от животински про­
изход. Висококачествен белтък, който е източник
на всички необходими аминокиселини, с е съдър-
64 / ЧАСТ I: Нормална бременност
жа в месото, рибата, яйцата, птиче месо, млякото
и млечните продукти. Растителните белтъчини,
например тези в граха, боба или лещата, са трудно
смилаеми и не се препоръчват особено.
За вегетарианки нуждите от протеини могат да
бъдат набавени от варива, някои зеленчуци, ядки,
кълнове.
Въглехидрати.
Въглехидратите са важни доставчици на енер­
гия. Те трябва да покрият половината от дневните
енергийни нужди, като за това са необходими око­
ло 100 г въглехидрати на ден (минимални нужди).
Диетата на бременните трябва да съдържа 300 -
400 гр. въглехидрати дневно. С пшеничния и ръ­
жен пълнозърнести хлябове се внасят в организма
не само въглехидрати, но и важни олигоелемен-
ти (магнезий, манган, желязо, мед). Сладкишите
трябва да представляват само незначителна част
от тях и то по специални поводи.
Мазнини.
Мазнините са ценни доставчици на енергия,
но използването им трябва да става внимателно.
По правило не повече от 30% от дневните калории
на възрастен организъм трябва да се доставят под
формата на мазнини. Преди всичко трябва да се
има предвид, че значителни количества мазнини
се съдържат в скрита форма в хранителните про­
дукти. Растителните масла с ненаситени мастни
киселини са за предпочитане пред животински­
те мазнини, например свинска мас. При подбора
трябва да се внимава и да се предпочитат мазни­
ни, съдържащи много мастни киселини и мастно-
разтворими витамини. Намазаното на филия кра­
ве масло отговаря на тези изисквания.
Общо дневно количество от 75 г мазнини е на­
пълно достатъчно за храненето през бременност­
та. Това всъщност е много малко и по-често се
случва това число да се надвиши. Но пък пълното
лишение от мазнини по време на бременността
е опасно. Мазнините, най-вече ненаситените, са
жизненоважни за младия организъм, особено за
изграждане на нервната система. Есенциалните
мастни киселини, каквито са Омега-3, са наисти­
на незаменими. Те не се синтезират от плода и е
важно тяхното набавяне чрез диетата на бремен­
ната. Омега 3 и 6 полиненаситени мастни кисе­
лини се съдържат най-много в дълбоководните и
мазни риби като сьомга, херинга и сардина, също
и в яйцата и орехите. Мононенаситените мастни
киселини се съдържат главно в зехтина, слънчог­
ледовото олио, авокадото и в много ядки и семена.
Богатата на мазнини диета по време на бре­
менност е опасна за плода. Тази диета може да
модифицира експресията на гени от черния дроб
на плода, така че да се произвежда повече глико­
за, която от своя страна да стане причина за ранна
поява на инсулинова резистентност и в бъдеще на
захарен диабет.
Минерали.
От минералите по-съществено значение имат;
• Калцият е минерал, който е необходим за
изграждането на костите и зъбите на плода.
Калциевият прием се увеличава до 1.5 гр/ден
в последните месеци на бременността и лактаци­
ята (за сравнение, нуждите на небременни жени
в същата възраст са 0.5 гр/ден). При недостатъчен
прием феталните нужди се задоволяват за сметка
на деминерализация на майчиния скелет. Това е и
една от причините за развитие на остеопороза по
време на бременността при някои жени.
Най-добър източник на калций са млечните
продукти. Калций се набавя също от листни зе­
ленчуци и риби.
Крампите на мускулите на краката не са ред­
ки през бременността. Най-вероятно се дължат на
намаление на калция и увеличение на фосфора.
Не трябва да се дават калциево-фосфатни соли в
хранителните добавки по време на бременността.
За лечение се прилага само калций, без фосфор.
Може да се добави и магнезиеви препарати (300
мг/ден), които релаксират мускулите. Локално се
прави нежен масаж, топло на мястото и да се из­
бягва екстензията на палците, особено през нощта
и при събуждане.
• Желязото е необходимо за производство­
то на еритроцитите и преноса на кислород. През
бременността се увеличава значително масата на
еритроцитите в бременната, което е необходимо
за задоволяване нуждите на плода от кислород.
Увеличеното количество кръв при бременната
представлява също и резерв в случай на по-голяма
кръвозагуба при раждането.
Железните нужди се увеличават от 15 мг/ден
при небременни на 30 мг/ден през втората и трета
част на бременността. При установяване на желя­
зо дефицитна анемия дневният прием трябва да се
увеличи на 65-120 мг/ден.
Добри източници на желязо са телешкото и
свинското месо (богати също на холин и витамини
В), риби, яйца, ядки, коприва, боб, леща, спанак и
др. За добрата абсорбция на желязото е необходимо
да се приемат и храни, богати на Vitamin С, като
цитрусови плодове, чушки, киви, касис, ягоди.
• Солта в умерено количество не е вред­
на за бременността. Повечето жени консумират
достатъчно сол при нормално хранене. Приема
на обезсолена храна може да е вредно, тъй като
нарушава необходимата задръжка на течности по
време на бременността. Безсолната диета не леку­
ва или профилактира свързаната с бременността
хипертония. Прекаленият прием на сол е вредно
както при небременни, така и при бременни.
• Йод. Помага за образуването на хормо­
ните на щитовидната жлеза. Бебетата, родени от
майки с голям недостиг на йод, могат да имат ум­
ствена изостаналост или проблеми с растежа, го­
вора и слуха.
Препоръчва се прием на 220 meg йод на ден.

Източници на йод са: йодирана сол, млечни
продукти (прясно и кисело мляко, сирене), водо­
расли, морски дарове, риба, месо и яйца.
• Цинк. Този минерал е жизнено важен. Той
в}ема участие в растежа и делението на клетките,
поради което е необходимо достатъчно количе­
ство по време на бременността. Добри източници
на цинк са пилешкото, пуешкото меса, скариди,
раци, риба, млечни продукти, слънчогледови се­
мена и др. Дефицитът на цинк увеличава риска от
преждевременни раждания.
Витамини.
Нуждите от витамини през бременността са
по —големи. Пресните плодове и зеленчуци са за
предпочитане като естествени източници на вита­
мини
Vitamin А. Витамин А е общото име, дадено на
група естествено образуващи се молекули, нареч-
ни ретиноиди - биологично активни съединения в
храни о т растителен и животински произход. Ос­
новната им роля е в синтезата на зрителния пиг­
мент родопсин, който осигурява адаптацията на
очите към слаба светлина. Освен това ретиноидите
участват в процеса на диференциация на клетките,
в активирането на определени гени, в стабилизира­
нето на клетъчните мембрани, във формирането на
плацентата, в синтезата на надбъбречните хормони
и др. Витамин А се усвоява в 2 основни форми -
провитамин А (бетакаротин), съдържащ се основно
в червените и зелени плодове и зеленчуци, и ви­
тамин А, намиращ се в храни от животински про­
изход (най-вече черен дроб) и в хранителните до­
бавки. Бетакаротинът е фактически прекурсор, от
който организма на човека си синетизра истинския
витамин А. Бета-каротинът предпазва от разпрос­
транение на кандида албиканс във влагалището,
което се среща често по време на бременност. Ос­
вен това той подпомага възстановяване на тъканите
след раждането и в борбата с инфекциите.
Бременните е необходимо да увеличат прие­
ма на вит А с 10-40%. Оптималната дневна доза
е 1500 - 2500 IU. Когато бременната е на балан­
сирано хранене с достатъчно плодове и зеленчу­
ци не се налага допълнителен прием на добавки с
витамин А. Консумацията на голямо количество
животински субпродукти и на витамини добавки
с витамин А крие риск от значително увеличение
нивото на витамина (над 8000 Ш.), което има ток­
сичен ефект, изразяващ се в нарущение синтеза­
та на половите хормони, спонтанни аборти, ано­
малии в развитието на плода и вродени дефекти
на новороденото. По време на бременността не
трябва д а се прилагат медикаменти под различна
форма с високо съдържание на вит. А по повод на
съпътстващи бременността заболявания поради
посочените по-горе причини.
Добри източници на бета-каротин са: моркови,
домати и оранжево-червените зеленчуци и плодове.
Vitamin В. Групата на витамин В е твърде щи-
7. Хранене по време на бременността / 65
рока. О т значение по време на бременността са:
• Vil. В9 е известен още под името фолиева
киселина. Фолиевата киселина намалява риска от
дефекти на невралната тръба по време на ембрио-
генезата.
Приемът трябва да започне преди бременност­
та и да продължи 6 до 12 седмици на бременност­
та. Дневната доза е 0.4 мг през устата. Ако при
предишната бременност е имало дефект на не­
вралната тръба у плода, то преди и в началото на
последващата бременност дозата трябва да е 4 мг/
дневно. При бременни с иисулино зависим диабет
профилактичната доза е 1 мг/ден. Съществуват
проучвания, които препоръчват приемането на
допълнително фолиева киселина до края на бре­
менността, тъй като намаляват честотата на спон­
танните аборти и преждевременните раждания.
Източници на този витамин са листните зелен­
чуци, пълнозърнестия хляб, бобовите храни, яд­
ките, портокалите и др. Трудно е обаче увеличе­
ните потребности от фолиева киселина през бре­
менността да бъдат посрещнати само от храната.
Ето защо се налага суплементация през цялата
бременност.
• Vit. В12. При вегетарианки и жени с мега-
лобластна анемия е необходимо специално добав­
ка на vit В12.
• Vit. В1 важен витамин за мускули, нерви
и мозък.
• Vit. В6 играе роля в метаболизма на ами­
нокиселините, образуване на колагена, взема
участие в производството на еритроцитите.
Храни богати на витамини от групата В са:
пълнозърнените храни, листните зеленчуци, яд­
ките,
• Vitamin С. Помага за заздравяването на
раните, за развитието на зъбите и костите, подпо­
мага метаболизма.
Източници на този витамин са: Зеленчуци и
плодове, като броколи, зелени и червени чушки,
зелена салата, брюкселско зеле, карфиол, лимон,
зеле, ананас, ягоди, цитрусови плодове.
Vitamin D. Този витамин е полезен за зъбите,
сърцето, кожата, костите, енергийните нива. както
и за нормалната функция на щитовидната жлеза.
Дневната нужда от vit D от 200 IU при небременни
се увеличава на 400 IU във втората половина на
бременността. Излагането на слънчева светлина
спомага в огрганизма да се образува vit. D.
При здрава бременна и добро качество на про­
дуктите при балансирано хранене не е необхо­
димо предписване на медикаменти съдържащи
минерали и витамини. Те съшо така не заместват
балансираното и разнообразно хранене.
Вода.
Поддържането на добра хидратация по време
на бременност е важно. Това е необходимо защо­
то кръвният обем на бременната се увеличава с
1500 мл средно, тъканите на организма задържат
66 / ЧАСТ I: Нормална бременност
вода поради хормонални промени, плода се нуж­
дае също от вода и образуване на околоплодната
течност.
Много от пресните плодове и зеленчуци са с
високо съдържание на вода. Добре е да се изпиват
допълнително по 4-5 чаши на ден —2 л. вода. От
течностите за предпочитане е чистата вода. Важно
е да не се пие вода преди хранене и никога по две
чаши наведнъж. Най-добре приема на течности да
се разпределя равномерно през целия ден. Тряб­
ва да се избягва набавяне на течност чрез твър­
д е подсладени сокове и газирани напитки, които
имат висок гликемичен индекс и дразнят гастро-
интестиналния тракт. Не е нужно бременната да
се налива с вода. Количеството течности, които се
приемат от бременните е съшевременно и твърде
индивидуално. Адекватната хидратация е важна
за избягване на обстипацията и инфекциите на
уринарния тракт.
Симптомите на дехидратация включват главо­
болие, неспокойство, лошо настроение, намаление
на паметта.
Препоръчителни продукти по
време на бременност
Плодове и зеленчуци
Те трябва да присъстват в режима за хранене по
няколко пъти на ден. Зеленчуците трябва да са от
различен цвят, за да носят разнообразни минера­
ли и витамини. Те са богати на фибри, витамини и
минерали, а съшевременно са бедни на калории. Те
са източник на здраве. Съдържат много витамини и
минерали. Плодовете и зеленчуците трябва преди
хранене да бъдат добре измити, за да се предпазят
от инфекции (Е. coli, Salmonella, Listeria) или ток­
сични препарати за растителна зашита. Добре е зе­
ленчуците да се изкисват във вода за няколко часа,
за да може да се намали количеството на евентуал­
но налични изкуствени торове в тях.
Сладки картофи са особено полезни - богати
на калций, витамини С, А, бета-каротин и диетич­
ни фибри. Последните подпомагат храносмилане­
то и профилактират запека.
Броколи - богати на фолиева киселина, калций
и магнезий - особено важни за развитието на кос­
тите.
Сушени п л о д о в е - вкусна, сладка закуска, която
повишава нивото на желязо в кръвта и предоста­
вя фолиева киселина, калий, калций и магнезий.
Техните хранителни качества са както при прес­
ните плодове. Препоръчва се не повече от един път
дневно.
Банани —съдържат калий и помагат за поддър­
жане на здравословен баланс на течностите в тя­
лото.
Ягоди, боровинки, къпини, малини —вкусен на­
чин да се набави витамин С. Тези плодове са б о ­
гати на вода, бавноразграждаши се въглехидрати.
фибри и антиоксиданти. Една купа от тези плодо­
ве за десерт ше помогне да се усвои желязото от
другите храни.
Цитрусови плодове да се консумират прясно
изцедени, като предварително се измиват с вода.
Авокадото е специален плод, тъй като съдържа
голямо количество мононенаситени мастни кисе­
лини. Съдържа оше - фибри, витам В (фолати) ви­
тамин К, Е, С, калий и мед.
Орехите са богати на омега 3 мастни киселини
от растителен произход. Те съшо са добър източ­
ник на протеини и фибри. Една шепа орехи дневно
е достатъчно като количество за деня.
Млечни продукти
Млечните продукти са много важни, особено
по време на второто тримесечие. Тогава започват
да се формират костите на плода и организмът
изисква много повече калций. Добре е да се пият
най-малко 3 чаши мляко на ден, зашото в него с е
съдържат витамин В и Д , необходимия калций и
фосфор,магнезии, цинк и протеин. Млякото е же­
лателно да е нискомаслено. Прясното мляко може
да се замества с: кисело мляко, сирене, кефир или
извара, към които може да се добавят плодове за
овкусяване. Киселото мляко доставят пробиоти-
ци, предпазваши от усложнения в гастроинтести-
налния тракт във връзка са бременността. Млеч­
ните продукти трябва да се приемат при всяко
хранене, като количеството се съобразява с оста­
налата част от храната.
Местни продукти.
Да се приемат нетлъсти меса - телешко, свин­
ски, пилешко. Тези продукти са богат източник на
високо качествени протеини, холин, желязо, вит
В. Продуктите не трябва да бъдат предварително
консервирани или под формата на колбаси. Пре­
поръчително е пилешкото месо да е от свободно
отглеждани кокошки.
Зърнени храни.
Това е в основата на режима за хранене на една
майка. Пълнозърнестите храни са богат източник
на енергия, фибри, желязо, витамин В, магнезий и
други необходими минерали. Те съдържат и бавно
разграждащи се въглехидрати. Препоръчителни
са пълнозърнестите хлябове, овесени храни, ка­
фяв ориз.
Слънчогледови семки - много приятни за похап-
ване и освен, че са източник на омега-3 и омега-6
мастни киселини, те са богати и на магнезий, вита­
мини А, В, D, Е и К, калций, желязо, калий и цинк.
Обогатени зърнени закуски - добър източник
на важния витамин В (фолиева киселина) и на же­
лязо.
Фибрите съдържаши се в зърнените храни са
полезни и за профилактика на хемороиди и кон-
стипация, които са чести по време на бремен­
ност.

Яйца.
Яйцата са незаменима храна, тъй като съдър­
жат по малко о т всичко неоходимо за бременност­
та. Те са добър източник на протеин, а така също
ма желязо и витамин В12. Яйцата са добър източ­
ник и на холин, особено ценен за здравето на мо­
зъка. Яйцата да бъдат добре сварени, преди прием
д а се измие добре черупката за профилактика от
салмонелоза. Грябва д а се ядат най-малко по 3-4
яйца седмично.
Риба.
Най-добрият вариант е дълбокоморска риба. В
нея се съдържат омега-3 мастни киселини и цен­
ни протеини. Д а се яде риба 2-3 пъти седмично,
с което се покриват нуждите от дълговерижните
омега 3 мастни киселини - DHD и EPD. Препо­
ръчва се д а бъде приготвена на пара или изпечена
във фолио. По този начин не се губят хранител­
ните вещества и рибата е много по-здравословна.
Сьомговите риби, атлантическа треска, туната и
сардината са богати на омега 3 мастни киселини
и са естествен източник на витамин Д. Ниското
ниво на витамин Д някои автори свързват с риска
о т развитие на прееклампсия. По-голямата консу­
мация на риба треска в началото на бременността
е свързано с по-високо тегло на новороденото и
по-малък риск о т заболявания на плода в бъдещия
му живот. Рибни продукти не трябва да се ядат
повече о т един път на ден. Прекаляването с рибни
продукти крие риск от повишено ниво на витамин
А и разреждане на кръвта.
Сладководните и отглеждани в резервати риби
трябва да се избягват или ядат в ограничено коли­
чество, поради опасността от натрупване на олово
в тях о т замърсени източници.
Продукти, които следва да се избяг­
ват ири бременност
Сурови ме с н и деликатеси. Трябва да се избяг­
ва консумацията им заради риска от поглъщане на
вредни микроорганизми, които често се срещат в
суровото месо — колиформни бактерии, токсоп-
лазма, салмонела и др. Месото винаги трябва да
се консумира след като е било подложено на ка­
чествена топлинна обработка на висок градус д о
пълно приготвяне, което унищожава микробите.
Пушени, сушени ме сн и деликатеси и колбаси. В
тях също е възможно да се запазят някои от горе­
посочените опасни микроорганизми. Освен това
тези продукти могат да бъдат заразени с листерия.
Тази бактерия е особено коварна за бременността
—преминава през плацентата и може да причини
инфекция или отравяне на кръвта на плода. Пзвес-
тен причинител е за спонтанен аборт. Сурово или
сушено месо като стек тартар или пастърма носят
споменатия по-горе риск.
Някои видове риба. Рибата може да съдържа
живак, а той е токсичен. Дори и в малки количе­
ства, може да причини аномалии в развитието и
7. Хранене по време на бременността / 6 7
увреда на мозъка на плода. Трябва да се избягва и
консумацията на риба от промишлено замърсени
морски райони, езера и реки. заради вероятността
месото им да съдържа полихлорирани бифенили.
Опасните видове могат да бъдат: шаран, лефер,
щука, царска скумрия, акула, пъстърва и др.
Морски деликатеси. Суровите или пушени
миди, стриди, скариди, раци носят същият риск от
заразяване с вредни микроорганизми като сурово­
то и пушено месо.
Сурови ница - както и всички продукти, които
включват сурови яйца - следва да се избягва от
бременната заради вероятността в тях да се нами­
ра салмонела. Сурови яйца се съдържат в някои
домашно приготвени сладкиши, кремове, сладо­
лед, сосове, в това число и майонеза. Пастьоризи­
раните яйца елиминират този риск. Непастьоризи-
рано мляко. Вероятността да съдържа листерия е
голяма. Бактерията може да причини загуба на
бременността.
Меки сирена. Опасността е същата като при не-
пастьоризираното мляко. Към тази г рупа сирена
спадат видове като фета, рокфорт, бри, мексикан­
ски сирена и др. За меките сирена европейско про­
изводство, включително и българско, би трябвало
да е използвано пастьоризирано мляко. Въпреки
това необходимо е внимание проверка на етике­
тите и дали производителя е сертифициран.
Пастет. Да се избягва консумирането на пас­
тети, които не са термично обработени. Същевре­
менно те съдържат голямо количество консерван­
ти, които са вредни за плода.
Суровите кълнове могат да са контаминирани с
бактерии в самите семена.
Силно преработени храни, които са бедни на
хранителни вещества, но са богати на калории и
водят да наднормено наддаване на тегло.
Кофеин съдържащи продукти. Има неизясне­
ни спорове относно ползата и вредата на кафето
по време на бременност. Ето обобщените правила
- употребата на кофеин трябва да се избягва през
първото тримесечие на бременността. По-късно
се допуска консумиране на не повече от. 200 мг -
това се равнява на чаша и половина - две кафета
на ден.
Кофеинът е диуретик - стимулира отделянето
на течности от организма. Това естествено води д о
загуба на вода и калций, което налага приемането
на много течности - вода, сок, мляко.
Алкохол. Няма количество алкохол, което да е
безопасно за бременността. Той засяга развитието на
плода и води до фетален алкохолен синдром и дру­
ги разстройства при него. Отказът от консумацията
на алкохол следва да стане с научаването за бремен­
ността и продължава и през периода на кърмене.
Рискови за бременността плодове
Ананасът е плод, който трябва да се избягва в
първото тримесечие на бременността. Той предиз­
виква маточни контракции, които могат да дове-
68 / ЧАСТ I: Нормална бременност
дат до аборт. Ананасът съдържа ензим bromelain,
който размекчава шийката и предизвиква кон­
тракции, а възможно и кървене.
Гроздето, независимо дали е бяло или червено,
съдържа резерватрол, който може да е токсичен по
време на бременност. Твърдите люспи на черното
грозде се смилат трудно по време на бременност и
понякога предизвиква диария. Освен това грозде­
то има висок гликемичен индекс, което не е полез­
но както за бременната, така и за плода.
Индийските фурми са изключително богати
на vitamin С, който в големи количества може да
потиска образуването на прогестерон. По-ниското
ниво на прогестерон може да е причина за аборт
в първия триместър или преждевременно раждане
във втората половина на бременността.
Папаята съдържа много полезни за бремен­
ността минерали и витамин. Въпреки това трябва
да се избягва по време на бременността, тъй като
може да предизвиква рязко покачване на телесна­
та температура на майката, което не е желателно
по време на бременност. Папаята е богата на ла-
текс, които може да предизвика контракции, кър­
вене и аборт.
Бананите са полезни по време на бременност­
та, но не са желателни при бременни с диабет, гес-
тационен диабет и страдащи от алергии. Бананите
повишават и телесната температура и имат висок
гликемичен индекс.
Дините по принцип са полезни за човека. Те из­
чистват всички токсини от тялото. По кръвен път
обаче тези токсини могат да попаднат в утеропла-
центарното кръвообрашение и да увредят плода.
Сусамените семена, под всякаква форма, могат
да предизвикат маточни контракции и аборт.
Фурмите покачват температурата на тялото и
това е опасно по време на бременност. Те съдър­
жат и вешества, които наподобяват окситоцина и
свързвайки се с рецепторите му предизвикват кон­
тракции. Фурмите съдържат и танин, който усилва
маточните контракции. По време на бременността
могат да се ядат 1-2 фурми на ден, но не повече. По
време на раждане не са противопоказани.
Замразените или консервирани боровинки,
ягоди, малини, къпини по време на съхранение­
то губят голяма част от вкусовите и хранителни
свойства, поради което трябва да се избягват по
време на бременността. За предпочитане е да се
консумират в свеж вид. Консервираните продукти
съдържат много консерванти, които са токсични
за бременната и още повече за плода.
Хранителни добавки.
Хранителните добавки по принцип са предназна­
чени за хора с недоимъчно или дебалансирано хра­
нене. Хранителните добавки не заместват фармацев­
тичните медикаменти за профилактика или лечение
на различни усложнения по време на бременността.
При качествена и разнообразна храна по време
на бременност хранителни добавки не са необхо­
дими, дори могат да се вредни. Така натрупване­
то високите нива в организма на някои витамини
и минерали могат да са вредни за плода, както
се спомена по-горе. Насищането с минерали крие
риск от отлагането им в плацентата и затруднява
интерпретация степените на зрялост на плацен­
тата по метода на Grannum. По-високото ниво на
някои минерали води до преждевременно втвър­
дяване на черепните кости, което ограничава
техните конфигурационни способност. Това за­
труднява вагиналното раждане в различна сте­
пен и става причина за увеличение честотата на
Цазаровите сечения при случаи с нормално тазо­
ви и главични размери.
В някои случаи в хода на бременността се ус­
тановява д е ф и ц и т на някои хранителни елемен­
ти при рутинни параклинични и други изслед­
вания. В тези случаи трябва да се добавя само
това което липсва. При понижени стойности на
общия белтък или а л б у м и н и т е се назначава хра­
нителна добавка, богата на протеини. При ане­
мия се съветва да се приемат месни продукти
заедно с такива, които съдържат голямо количе­
ство vit.C. При изразена анемия към препоръчи­
т е л н и т е храни се добавят с ъ о т в е т н и т е фармако­
логични препарати.
Съществуват и добавки, които се предписват
с профилактична цел. Такъв е случая с фолатите.
Магнезият има отношение към тонуса на глад­
ката мускулатура. Магнезият е вътреклетъчен ми­
нерал и неговото ниво в серума не отразява точно
количеството му в клетката. Поради това по кли­
нична преценка могат да се предписват добавки с
магнезий по време на бременност.
Добавката на пробиотици по време на бремен­
ност напоследък добива популярност. Според ня­
кои автори пробиотиците по време на бременност­
та намаляват риска от развитието на усложнения
като: прееклампсия, гестационен диабет, вагинал­
ни инфекции и алергии. За предпочитане е проби­
отиците да се набавят чрез по-голяма консумация
на кисело мляко.
Вегетарианството и вегапството са храни­
телни режими, неподходящи за бременни. Такива
бременни имат дефицит на микроелементи и ми­
нерали, подчертан дефицит на vit.B12 , vit. D, на
омега 3 мастни киселини, цинк, желязо. В резул­
тат на всичко това съществува повишен риск от
раждане на плодове с ниско за възрастта си тегло
и увеличен риск от развитие на прееклампсия и
неправилно мозъчно развитие.
При таки в а бременни е необходимо набавя­
не по медикаментозен път на л и п с в а щ и т е хра­
нителни ингредиенти - vit. D, vit.B12, фолиева
киселина, йод,желязо, ц и н к и омега 3 мастни
киселини.

8. Д О Б О Л Н И Ч Н О Н А Б Л Ю Д Е Н И Е
НА БРЕМЕННОСТТА
Бременността е физиологично състояние, което
протича и завършва благоприятно при преобладава­
щата част от жените. Бременната жена се приема по
принцип за здрава. Независимо от физиологичния
характер на бременността, необходимо е оптимално
наблюдение на състоянието на жената и на плода.
Целта е да с е диагностицират възможно най-рано
настъпилите усложнения, които да се третират съ­
ответно.
Правилата за наблюдение на бременността са
регламентирани в различни нормативни докумен­
ти - Национален стандарт по акушерство и гине­
кология, заповеди и наредби на МЗ. Тези докумен­
ти са специфични за различните страни, поради
това че съдържанието им с е определя не само о т
чисто медицински фактори, но и от икономически
и организационни такива, както и от особености­
т е на конкретната здравна система.
8.1 Ден пости за наблюдение на
бременните.
В. Димитрова
При п ъ р в а т а в и з и т а при акушер-гинеколог с е
снема анамнеза за рискови фактори (виж по-долу),
определя с е вероятният термин на раждането.
• Измерване на артериалното налягане с е
прави при първото и при всяко следващо посеще­
ние на бременната, а в IX и X месеци - по два пъти.
• Изследване на кръвната картина, освен
при първото посещение, с е прави и в V, VIII и X
лунарни месеци.
• Определяне на кръвната група и Rh-факто-
ра с е прави само при първото посещение. При Rh-
отрицателни бременни се определя и титърът на
антителата в началото на бременността и в 24 г.с.. а
след това ежемесечно.
• Правят с е антропометрични измервания:
ръст, телесна маса. външна пелвиметрия. Измерва­
нето на теглото с е прави по един път на всеки след­
ващ месец и по два пъти в IX и X лунарни месеци.
• Гинекологичен преглед се прави един път при
първо посещение и втори път в 1\ лунарсн месец. С.юд-
ващи вътрешни изследвания се правят по преценка.
• Взема с е и онкопрофилактична цитона-
мазка при регистрацията на бременната (първо
посещение).
• Микробиологично изследване на влага­
л и щ н о съдържимо - в началото на бременността
и втори път в IX лунарен месец.
8. Доболнично наблюдение на бременността / 6 9
• Прави с е серологично изследване за сифи­
лис, хепатит В, HIV.
Акушерска ехография се прави в първото три­
месечие, с цел уточняване на вероятния термин на
раждане при неизвестна ПРМ и ранна оценка на раз­
витието на бременността. Допълнително се извърш­
ва ултразвуково изследване и между 16 и 20 г.с., за
оценка на феталната морфология. При бременни над
35 г. и под 18 г. се препоръчва и трето ехографско
изследване (между 28 и 32 г.с.). В периода 1 5 - 2 0 г.с.
се извършва биохимичен скрининг за синдрома на
Даун и отворен дефект на невралната тръба.
При повишен риск от синдрома на Даун с е
предвижда инванзивна пренатална диагнотика.
При риск от геетационен диабет се предвижда из­
вършването на орален глюкозо-толерансен тест в
2 4 - 2 8 г.с.
8.2. Акушерска мензурания
В. Димитрова
Терминът мензурация е с латински произход (гл.
mensurare - меря; същ. mensura -мярка; mensuratio -
измерване). Мензурацията през бременността пред­
ставлява количествено оценяване на редица биоме-
трични показатели - външни размери на таза, висо­
чина на fundus uteri, коремна обиколка и др.
Освен известните от пропедевтиката оглед,
палпация, перкусия и аускултация, в перинатал-
ната медицина се прилагат специфични методи за
изследване. Обекти на изследване са „двама паци­
енти" едновременно - бременната жена и плодът.
През бременността съществува голяма динамика
на някои промени, което налага някои методи за
мензурация(на обиколката на корема, на височина­
та на fundus uteri) да се прилагат многократно, при
всяко посещение на бременната при проследява­
щия медицински специалист. Независимо от огро­
мния технологичен напредък в медицината, вклю­
чително в акушерството, класическите клинични
методи за оценка си остават водещи в ежедневната
практика. Информацията, която лекарят може да
получи от правилно приложените и интерпретира­
ни клинични методи при бременната, понякога не
може да бъде заместена от нито от едно апаратно,
лабораторно или друго сложно и скъпо изследване.
В ь н т н н размери на т а з а
Костният родов канал (малък таз, същински
таз, вътрешен таз) е един от факторите, които имат
70 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т

решаващо значение за протичането и изхода на м е д и а л н о о т залавните м е с т а на m m . sartorii, като

раждането. Размерите на малкия таз не са д о с т ъ п ­ леко с е притискат (фиг. 33). Преди това д в е т е
ни за директно измерване с външни техники. За Spinae iliacae с е локализират точно, като с е о п и п ­
тях съдим косвено по външните размери на таза, ват с пръсти. Н о р м а л н о т о р а з с т о я н и е м е ж д у т е з и
които могат д а с е измерят лесно. Отклоненията о т д в е точки е 25 - 2 6 c m .
нормата във външните размери могат д а насочат
клиничното мислене към определени видове с т е ­
снения и о с о б е н о с т и на малкия таз. Затова в кла­
сическото акушерство с е казва, че „големият т а з е
огледало на състояние т о на малкия таз".
Снемането на външните размери на таза става
с помошта на п р о с т о у с т р о е н у р е д , наречен т а -
з о м е р . У нас са познати т а з о м е р и т е т ип Martin и
Collin (фиг. 32).

Фиг. 33. Измерване на Distantia spinarum

Фиг. 32. Тазомер на Martin
Тазомерът с е състои о т два бранша с дъговидна
форма, подвижно свързани един с д р у г чрез винт,
подобно на пергел. Формата на браншовете е с ъ о ­
бразена с формите на женското тяло (таза), което
улеснява измерването. Към единия бранш на у р е д а
е неподвижно прикрепена разграфена в сант и ме­
три скала, по която с е отчита действителното раз­
стояние м е ж д у върховете на браншовете. Вторият
бранш има показалец, който с л у ж и за отчитане на
измерването. Върховете на браншовете са о ф о р м е ­
ни като топчета. Обхвашат с е топчетата с първи,
втори и трети пръст на д в е т е ръце (като молив) и
с е поставят и фиксират на правилните места, като
едновременно с това върху скалата на тазомера с е
отчита разстоянието м е ж д у измерваните точки.
При измерване външните размери на таза б р е ­
менната лежи върху твърда кушетка. Distantia
spinarum, distantia cristarum и distantia trochanterica
с е измерват в положение по гръб, с опънати крака,
събрани в глезените. Conjugata externa с е и з м е р ­
ва като бременната лежи в с т р а н и ч н о п о л о ж е н и е
(без значение на коя страна). Д о л н и я т крак е леко
свит в колянната и тазобедрената стави, а горният
е опънат. Косите диаметри с е измерват в с ъ ш о т о
положение. Изследвашият застава о т едната стра­
на на кушетката прав, като л и ц е т о м у е обърнато
към лицето на бременната.
D i s t a n t i a s p i n a r u m с е измерва като топчетата на
тазомера, обхванати по описания начин, с е поста­
вят върху д в е т е Spinae i l i a c a e anteriores s u p e r i o r s .
D i s t a n t i a c r i s t a r u m е разстоянието м е ж д у д в е ­
т е най-отдалечени една о т д р у г а точки на cristae
iliacae - отляво и отдясно. За д а с е идентифицират
тези точки, първоначално топчетата на браншовете
с е поставят с и м е т р и ч н о върху д в е т е cristae iliacae,
малко по - на з а д о т най-голямото разстояние м е ж д у
г р е б е н и т е на илиачните кости. След това топчета­
та с е придвижват с и м е т р и ч н о напред, по ръба на
crista iliaca. Измерва с е и с е регистрира най-голя­
м о т о разстояние м е ж д у cristae iliacae. При нормал­
ни размери на таза т о е м е ж д у 2 8 и 2 9 c m .
Distantia trochanterica е разстоянието м е ж д у
д в е т е най-изпъкнали точки на г о л е м и т е т р о х а н т е -
ри на б е д р о т о (фиг. 3 4 ). Н а й - н а п р е д с е и д е н т и ­
фицират двата г о л е м и трохантера. Това става ч р е з
о п и п в а н е на я м кит е върху тях, а с ъ ш о - като с е
покани б р е м е н н а т а д а р а з д в и ж и леко к р а й н и ц и т е
в т а з о б е д р е н и т е стави. Distantia trochanterica при
нормален т а з е 3 0 - 32 cm. А к о краката на б р е м е н ­
ната не са с ъ б р а н и в глезените, м о ж е д а с е о т ч е т е
по-голям о т д е й с т в и т е л н и я размер.
Conjugata externa (diameter Baudeloquii) пред­
ставлява р а з с т о я н и е т о о т ямката п о д p r o c e s s u s s
s p i n o s u s на петия л у м б а л е н п р е ш л е н ( Ц ) и с р е д а ­
та на горния външен р ъ б на с и м ф и з а т а (Фиг. 35 ).

Фиг. 35 Измерване на Conjugata externa
Обикновено т о е около 20 cm. Този размер на
таза корелира добре с най-важния акушерски раз­
мер - conjugata vera. Conjugata vera може да се из­
числи като о т д ъ л ж и н а т а на conjugata externa се
извадят 9 cm. Във всички случаи при външната
пелвиметрия трябва да се отчита фактът, че пре­
калено дебелата подкожна мастна тъкан при жени
с наднормено тегло може да е обективна причина
за неточно измерване. При това измерените раз­
стояния са по-големи о т действителните.
Diameter obliquus dexter et sinister са двата коси
диаметъра на големия таз. Определят се като се из­
мери разстоянието о т spina iliaca anterior superior
от едната страна до spina iliaca posterior superior от
другата, и обратно. Ако при сравняването на два­
та външни коси диаметъра разликата е над 1 cm,
трябва да се мисли за косо стеснен таз.
Правият диаметър н а изхода на таза пред­
ставлява разстоянието между средата иа долния
преден ръб на симфизата (arcus pubis) и върха
на os coccygis, което е 9 — 10 cm. Поради това че
опашната кост има известна подвижност, към из­
мерената стойност се прибавят 1 - 2 cm.
Напречният диаметър на изхода на таза пред­
ставлява разстоянието между вътрешните повърх­
ности на двата tubera ossis ischii. То е 9 —10 cm.
Ромбът на Michaelis се вижда добре при оглед на
лумбо-сакралната област на бременната (фиг. 36 ).
Горният му връх съвпада с ямката пол
processuss spinosus на петия лумоален прешлен
8. Доболнмчно наблюдение на бременността / 71
( Ц ) , а д о л н и я т - с върха на os sacrum. Двата
странични върха съвпадат съответно със Spinae
iliacae posteriores superiores отляво и отдясно.
I орните страни на ромба се очертават от кон­
турите на mm. longissimi dorsi, а долните - о т
mm. glutei maximi. Линията, която свързва двете
spinae iliacae posteriores superiores, представлява
хоризонталният диагонал на ромба на Михаелис,
който е д ъ л ъ г 10 cm. Вертикалният диагонал на
ромба е дълъг 11 cm. Хоризонталният диагонал
разделя ромба на Михаелис на два триъгълника с
обша основа. Височината на горния триъгълник е
4 cm, а на долния - 7 cm. При някои форми на сте­
снен таз видът на ромба на Михаелис се променя
по специфичен начин. При плосък таз, например,
височината на горния триъгълник е по-малка от
нормалното, а при андроиден таз хоризонтални­
ят диагонал е значително по-малък от вертикал­
ния и ромбът изглежда като че ли „удължен" във
вертикална посока. При косо стеснен таз ром­
бът на Михаелис може да изглежда асиметричен
(„разкривен").
Вътрешна д и г и т а л н а п е л в и м е т р и я
Чрез нея се измерва дължината на: conjugata
diagonalis, като косвено се правят изводи за раз­
мера на conjugata vera - най-важният от акушерска
гледна точка размер на таза. Conjugata diagonalis
представлява разстоянието между най-изпъкнала­
та точка на промонториума и средата на долния
вътрешен ръб на симфизата (Фиг. 37). Нормално
то е 12.5 - 13 cm. Дължината на conjugata vera се
намира като от дължината на conjugata diagonalis
се извадят 1.5 cm.
Техниката на измерване е проста (фиг. 37). Из­
вършва се вагинален преглед, при който с върха на
средния пръст на туширащата ръка изследващият
достига най-изпъкналата точка на промонтори­
ума. Едновременно с това, с помощта на външната
ръка, се отбелязва точката в основата на показа­
леца на вътрешната ръка, в която последната се
допира до долния вътрешен ръб на симфизата.
След изваждане на туширащите пръсти от мекия
родов канал, с помощта на тазомер се измерва раз­
стоянието между върха на третия пръст и точката
72 / ЧАСТ I: Нормална бременност

Фиг. 38 Палпация на двете spinae ishiadicae

на допиране до до л н и я вътрешен ръб на с и м ф и -

зата. Това разстояние с ъ о т в е т с т в а на conjugata
diagonalis. В случаите, в които последната (респ.
conjugate vera) е достатъчно голяма, п р о м о н т о р и -
умът трудно може д а се д о с т и г н е с т у ш и р а щ и т е
пръсти.
В миналото са били използвани и и н с т р у м е н ­
ти за измерване на conjugata diagonalis, но методът
отдавна е изоставен поради своята т р а в м а т и ч н о с т
и свързаните с нея рискове.
Linea interspinalis е най-тесният напречен р а з ­
мер на таза. При вагинален преглед не може д а с е
измери точно, но може д а се добие впечатление з а
стесняването му. При вагинален преглед се п а л -
пира spina ishiadica о т едната с т р а н а и след т о в а
пръстите се преместват върху с п и н а т а на д р у г а т а
вътрешна с т р а н и ч н а стена на т а з а (фиг. 38). О б и к о л к а на корема
При съмнение за стеснение на т а з а се прави
рентгенова пелвиметрия. Измерва се със с а н т и м е т ъ р на н и в о т о н а пъпа,
п е р п е н д и к у л я р н о на linea alba/nigra, след и з п р а з ­
Височина на fundus uteri ване на п и к о ч н и я мехур. При и н т е р п р е т а ц и я т а на
този показател са в а л и д н и о г р а н и ч е н и я т а , избро­
Д ъ н о т о на м а т к а т а м о ж е д а се п а л п и р а н а д ени при и з м е р в а н е т о н а с т о е ж а н а fundus uteri. Т у к
симфизата след края на 3-ти лунарен месец. п ъ р в о н а ч а л н и т е и п о с л е д в а щ и т е резултати о т из­
И м е н н о о т т о г а в а н а т а т ъ к е в ъ з м о ж н о д а се и з ­ м е р в а н и я т а са и з к л ю ч и т е л н о з а в и с и м и о т консти­
мерва и в и с о ч и н а т а на с т о е ж а н а f u n d u s u t e r i . т у ц и я т а на бременната, изходното й тегло, т е м п а
Измерването се прави като бременната л е ж и на нарастване на т е г л о т о п р е з бременността. П о ­
върху т в ъ р д а к у ш е т к а по гръб. В а ж н о е п и к о ч ­ р а д и т о в а н я м а о б щ о п р и е т и норми за р а з м е р а на
ният мехур да бъде празен. В противен случай коремната о б и к о л к а в о т д е л н и т е г е с т а ц и о н н н и
той и з б у т в а н а г о р е м а т к а т а и о т ч и т а н и т е р е з у л ­ седмици. Всяка б р е м е н н а с л у ж и като «контрола
т а т и са н е т о ч н и . на самата себе си», т.е. р е з у л т а т и т е о т всяко из­
Измерва се със с а н т и м е т ъ р разстоянието меж­ мерване се с р а в н я в а т с п р е д и ш н и т е .
д у средата на горния външен ръб на симфизата и
най-високо стояшата точка на fundus uteri. С а н т и ­
метърът следва дъговидното очертание на матката
по срединната линия. Съшествува лесно з а п о м н я ­
8.3. Външно акушерско
ща се зависимост - височината на fundus uteri (в изследване - В. Димитрова
сантиметри) съответства на гестационните с е д м и ­
ци. В 28 г.с., например, височината на fundus uteri М е т о д и на Л е о н о л д
е около 28 cm. Методът има своите о г р а н и ч е н и я
при бременни с дебела коремна стена, при многоп- Освен ориентировъчна палпация на корема, по­
лодна бременност, миоми на матката, многоводие, зната о т вътрешната пропедевтика, при бременната
едър плод. В тези случаи може д а се използва т а - се извършва и специална акушерска палпация чрез
зомерът на Мартин (фиг. 39 ). И м а значение с ъ щ о т.нар. методи на Леополд. Те са методи за външно
проследяването на д и н а м и к а т а на нарастването на изследване на бременната, матката и плода. С тяхна
стоежа на fundus uteri. помощ се оценява срокът на бременността, положе-
 8. Доболнично наблюдение на бременността / 73

нието на плода в матката —ситус, позиция и нейният да и балотира. Последното означава, че при тласък
вид, предлежащата част и отношението й към входа с едната ръка главичката се отмества в противопо­
на таза, степента на флексия при главично предлежа- ложна посока, след което се връша в първоначално­
ние. Допълнително може да с е получи информация то си положение. Седалището с е разпознава по не­
за състоянието на долния утеринен сегмент (ДУС), а правилната си форма, неравномерната си плътност
също и за някои аномалии на матката. Методите на в отделните части, по-големия си размер и липсата
Леополд с е прилагат в последния триместър на бре­ на балотиране. При напречно или косо разположен
менността, както и по време на раждането, в паузите плод не се палпира едра фетална част в областта на
извън маточните контракции. fundus uteri.
Най-точна информация с е получава когато с е Височината на fundus uteri спрямо симфизата,
приложат последователно и четирите прийома пъпа и processus xyphoideus, позволява да с е опре­
на Леополд. Затруднения при изследването може дели срокът на бременността (Фиг. 41).
д а има при наднормено тегло на бременната, при
многоводие или при плацента, разположена по
предната маточна стена. В тези случаи получена­
та информация не винаги е достатъчна. Изисква
с е повече о п и т за изследване и при многоплодна
бременност, о с о б е н о за идентифициране на поло­
ж е н и е т о на втория (който не предлежи) плод.
Изследването с прийомите на Леополд с е из­
вършва като бременната лежи на твърдо легло или
кушетка, а коремът е открит д о нивото на гръдния
кош. Краката са леко свити в тазобедрените и ко­
ленните стави, за да с е намали напрежението на
коремната мускулатура и д а с е улесни изследва­
нето. Пикочният мехур трябва да бъде изпразнен
преди палпацията. При I, II и III прийом изследва-
шият е седнал отстрани на пациентката (най-чес­ бременността
т о отдясно, върху самата кушетка), а лицето му е
обърнато към нейното. При IV прийом лекарят е В края на III л.м. фундусът се опипва над сим­
физата. В края на IV л.м. фундусът е на 1 - 2 на­
изправен и е обърнат с гръб към лицето на бремен­
пречни пръста над симфизата, а в края на V - на 2
ната, като „гледа" към стъпалата й.
- 3 напречни пръста под пъпа. В края на VI л.м. (24
Първи прийом на Леополд. При него дланите на
г.с.) фундусът е на нивото на пъпа, а в края на VII
двете ръце и пръстите се поставят над фундуса на
- на 2 - 3 напречни пръста над него. В края на VIII
матката (Фиг. 40). Така фундусът се „очертава", като
л.м. фундусът на матката е по средата между пъпа и
се определя стоежът (височината му) спрямо processus
processus xyphoideus, а в края на IX л.м. е на ребре­
xyphoideus и ребрената дъга и се оценява контурът му.
ната дъга. В края на X л.м. fundus uteri отново се на­
мира по средата между пъпа и processus xyphoideus
или на 1 - 3 пръста под ребрената дъга. В този срок
на бременността пъпът е вече изгладен нещо, което
липсва в VIII л.м. при същия стоеж на фундуса.
Втори прийом на Леополд. Дланите на двете
ръце се поставят от двете страни на корема, върху
кантовете на матката (Фиг. 42).

При това с е определя срокът на бременността.

Освен това, при установени промени в контура, се
диагностицират аномалии на матката - седловид-
на, двурога, еднорога. Чрез внимателна палпация
с пръстите на двете ръце с е преценява коя част на
плода се намира в дъното на матката. Главичката
се различава по това че е кръгла, равномерно твър­ Фиг. 42. Втори прийом на Леополд
74 / ЧАСТ I: Нормална бременност

Упражнява се дълбок, но внимателен натиск, и н г в и н а л н и т е г ъ н к и , се о б х в а щ а пре дл е ж а ща т а

така че да може д а се определи, о т коя страна е част о т д в е т е й с т р а н и и се у п р а ж н я в а внимателен
гръбчето на плода. То се познава по твърдата си натиск по посока на входа на т а з а (Фиг. 44).
структура, дъговидната форма и равномерната съ­
протива, която среща съответната ръка при палпа­
цията. Противоположната ръка (откъм коремчето и
крайниците) опипва „налобен контур. При т ъ н к а
коремна стена могат д а се идентифицират крайни­
ците на плода и да се усетят движенията им. Освен
това крайниците на плода могат пасивно д а бъдат
придвижени о т изследващия. Чрез този прийом с е
определя позицията на плода (първа, втора). Може
да се доуточни видът на позицията според това на­
къде е насочено гръбчето (напред, настрани или на­
зад). Може да се потвърди и виталността на плода
(чрез палпиране на движенията му).
Трети прийом на Леополд. С п р ъ с т и т е на една­ Фиг. 44. Четвърти прийом на Леополд
та ръка изследващият се с т р е м и д а обхване д о л н а ­
та част на корема, над симфизата, и н а м и р а щ а т а с е При г л а в и ч н о п р е д л е ж а н и е едната р ъ к а п р о ­
там предлежаща част (фиг. 43). н и к в а по-дълбоко о т д р у г а т а . При флексионно
т и л н о п р е д л е ж а н и е т о в а е р ъ к а т а о т к ъ м гърба, а
н а й - г о л я м о т о и з п ъ к в а н е на главата се о п и п в а о т
с т р а н а т а н а д р е б н и т е ф е т а л н и части. При д е ф л е -
ксия на п р е д л е ж а щ а т а г л а в и ч к а по-дълбоко п р о ­
н и к в а р ъ к а т а о т с т р а н а т а на д р е б н и т е части. П р о ­
т и в о п о л о ж н а т а р ъ к а (откъм г ъ р б а на плода) се за­
д ъ р ж а о т и з п ъ к н а л и я т ил . Така с п о м о щ т а на този
п р и й о м се п о л у ч а в а и н ф о р м а ц и я не с а мо за вида
н а п р е д л е ж а щ а т а част, но и з а о т н о ш е н и е т о й към
входа на таза, а при г л а в и ч н о п р е д л е ж а н и е - и за
флексията/дефлексията на главичката. Освен т о в а
може д а се оцени с т е п е н т а на спускане на пре дл е ­
ж а щ а т а г л а в и ч к а в таза. А к о н а п р и м е р върховете
на п р ъ с т и т е на д в е т е ръце са насочени едни към
Фиг. 43. Трети прийом на Леополд д р у г и ( „ с б л и ж а в а т " се) при п а л п а ц и я т а , в о д е щ и я т
п у н к т не се е с пус на л под и н т е р с п и н а л н а т а л и н и я
Пръстите са разположени върху п р е д л е ж а щ а т а ( с ъ е д и н я в а щ а мислено Spinae ischiadicae).
част, така че о т едната с т р а н а л е ж и с и л н о а б д у ц и - При п а л п а ц и я може д а се установи и т. нар.
р а н и я т палец, а о т д р у г а т а - о с т а н а л и т е п р ъ с т и , ""възсядане" н а с и м ф и з а т а о т п р е д л е ж а щ а т а гла­
свити леко дъговидно. А к о и з с л е д в а щ и я т е сед­ вичка, което се н а б л ю д а в а при п е л в и - ф е т а л н а
нал о т дясната страна на бременната, прийомът с е диспропорция. При д ъ л б о к о н а в л я з л а в т а з о в а т а
осъществява с дясната м у ръка (и обратно). А к о п р а з н и н а г л а в и ч к а н а д с и м ф и з а т а може д а се опи­
предлежащата част не е а н г а ж и р а н а , се усеща ней­ па пре днот о р а м о на плода.
ната подвижност. Чрез този прийом се определя
предлежащата част и отнощението й към входа на
таза. При различаване на главичката о т с е д а л и щ е ­
8.4. Лабораторни изследвания
т о се използват о т л и ч и т е л н и т е белези, о п и с а н и
при първи прийом. А к о най-изразената изпъкна­ по време на бременността
лост на главата (cephalic prominence) е о т к ъ м ст р а­ В. Димитрова
ната на д р е б н и т е части, главичката е ф л е к т и р а н а .
Ако най-голямата изпъкналост е на страната на
Целта на л а б о р а т о р н и т е изследвания през б р е ­
гръбчето, главата е в дефлексионно положение.
м е н н о с т т а е д а се д о к у м е н т и р а и проследи а к т у а л ­
При дълбоко а н г а ж и р а н а п р е д л е ж а щ а главичка
н и я т здравен статус на ж е н а т а и д а се и д е н т и ф и ц и ­
флексията не може д а се определи. Л и п с а т а на
рат н а л и ч н и т е в момента отклонения. Последните
а н г ажи ран е на с е да л и щ ет о показва, че distantia
б и х а могли д а са и н д и к а т о р за рискови фактори,
intertrochanterica не е навлязла през входа на т а з а .
които обуславят н а с т ъ п в а н е на ус л ож не ния на по-
Четвърти прийом на Леополд. При него изслед­
късни е т а п и о т б р е м е н н о с т т а (анемия, нарушен
в а щ и я т е изправен и е обърнат с гръб към л и ц е т о
въглехидратен метаболизъм, и н ф е к ц и и и др.).
на бременната. С д л а н и т е и върховете на п р ъ с т и т е
И з в ъ р ш в а н и т е през б р е м е н н о с т т а изследвания
(от втори д о пети) на д в е т е ръце, поставени н а д
са посочени в к о н к р е т н о д е й с т в а щ а т а нормативна

ба la (Национални стандарти в акушерството и ги­
некология га, програма «Майчино здравеопазва­
не», практики на Здравно осигурителните/застра­
хователни компании и др.). Видът на отделните
изследвания и честотата, с която с е извършват, са
преди всичко медицински обосновани и съобразе­
ни с баланса м е ж д у вложените средства и ползата
о т тях (т. нар. cost-effectiveness).
Интерпретирането на някои лабораторни пока­
затели изисква познаване на специфичните проме­
ни, настъпващи в организма на жената по време на
бременността, както и динамиката в тях (виж глава
„Промени в организма на жената по време на бре­
менността"). Затрудненията в интерпретацията на
резултатите произхождат от факта, че лаборатори­
ите нямат разработени референтии стойности за
жени в различните срокове на бременността.
Друга о с о б е н о с т в акушерството е, че в някои
случаи лабораторният тест е решаващ за поставя­
не на диагнозата (геетационен диабет), или насочва
към необходимостта от допълнителни изследвания
(резултатът о т биохимичния скрининг може да на­
лага извършване на генетична амниоцентеза).
Кръвна картина
Изследването на червената и на бялата кръвни
картини става в I триместър, в V, VIII и X лунарен
месец. С напредване на бременността настъпва хе-
модилуция. Причината е, че плазменият обем с е
увеличава повече отколкото еритроцитния и този
па плазмените белтъци. От началото на втори три­
местър нататък за „ниски" с е приемат стойности
на хемоглобина под 110, а не под 120 g/1. При ане­
мия, диагностицирана за пръв път през бремен­
ността, е важно д а с е установи нейната етиология
и да с е предприеме съответно лечение.
Л е в к о ц и т и . Броят на левкоцитите по време на
бременността и във връзка с раждането е относи­
телно по-висок. Във втората половина на бремен­
ността стойности д о 15.10" 1 могат да с е приемат
за нормални, стига да няма и други белези на ин-
фикция. Левкоцитозата след раждането може да
персистира 6 — 8 седмиц и дори при липса на ус­
ложнения. В периферната кръв може да с е наблю­
дава олевяване, като с е установяват миелоцити и
метамиелоцити (т. нар. левкемоидна реакция).
При бременни е възможно да с е наблюдава р е -
л а т и в н о н а м а л я в а н е на т р о м б о ц и т н и я б р о й .
Това с е д ъ л ж и на свръхразграждане, което води д о
тромбоцитопения. съпроводена с усилено образу­
ване на нови тромбоцити. Последните са млади и
по-големи по размер о т „старите . В някои случаи
по-малкият тромбоцитен брой може да с е дължи
на заболяване. Поради това. при установяване на
тромбоцитопения през бременността, с е нала­
га п о - п р е ц и з н а оценка в динамиката. В повечето
случаи с е касае за преходни, клинично незначими
отклонения. В други, макар и рядко, може да с е
наблюдава клинично значима тромбоцитопения.
8. Доболнично наблюдение на бременността / 75
Виохнмнчн и нзследвання
При регистрация на бременната с е извършват
минимални по обем биохимични изследвания,
включващи кръвна захар, креатинин. билирубин
и о б щ белтък. При отклонения в някои от тях или
при анамнеза за прекарани или съпътстващи забо­
лявания. този пакет може да с е разшири.
С е р у м н и т е б е л т ъ ц и при бременните нама­
ляват, поради увеличената задръжка на течности
и хемодилуцията. В действителност абсолютно­
то им количество с е увеличава, поради стимули­
раната функция на черния д р о б от естрогените.
Същото с е отнася и за албумините. В резултат
на това спада колоидо-онкотичното налягане на
плазмата. Пмуноглобулините не с е променят зна­
чимо. Това е една от причините с напредване на
бременността стойностите на СУЕ нормално да с е
покачват. Те могат да достигнат д о 35 mm на пър­
вия и д о 45 mm на втория час, б е з това да е признак
на болестно състояние.
Плазмената алкална фосфатаза (АФ) нараства в
края на бременността. Близо половината от актив­
ността й се пада на плацентарния изоензим. Висо­
ка е и активността на костната АФ Чернодробният
изоензим не се променя значимо през бременността.
Нивата на Г Г Т П , С Г О Т ( А ( AI ) и CI 11Т(АЛАТ>
са незначително по-ниски, отколкото извън бре­
менност. След раждането стойностите с е повиша­
ват д о изходните преди бременността. Серумният
б и л и р у б и н не с е променя значимо, както и кон­
центрацията на някои жлъчни киселини (холева и
деоксихолева).
З а п а с и т е о т ж е л я з о намаляват, което личи от
намаляването на стойностите на серумния фери­
тни. Концентрациите на фолат в еритроцитите и в
серума също намаляват. Шест седмици след раж­
дането съществува тенденция за нормализиране
на фолата в еритроцитите, докато серумният оста­
ва нисък. Това вероятно е във връзка с лактацията.
Концентрацията на м е д е леко повишена, д о ­
като на ц и н к - леко понижена. Концентрациите
на н а т р и е в и , к а л и е в и и х л о р н и й о н и е почти
непроменена, а на б и к а р б о н а т и т е и ф о с ф а т и т е
е леко понижена. Общият серумен к а л ц и й нама­
лява през бременността, което има връзка с нама­
ляване на серумните албумини. Нивата на йони­
зирания калций остават непроменени. Осмолари-
тетът на плазмата в края на първи триместър е с 8
- 10 mmol/kg по-нисък, в сравнение с небременни.
В края на първи триместър плазмените у р е я и
к р е а т и н и н са с по-ниски стойности. Те с е връщат
към нормата около 6 седмици след раждането.
Антитела
Антителата са специфични белтъци с протек-
тивна функция, изработени спрямо антигени които
липсват в собствения организъм. По време на бре­
менност се изследват различни видове антитела с
76 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т
различна цел и с различна информативна стойност.
Антителата срещу инфекциозни причи­
н и т е л и като варицела, рубеола, цитомегаловирус
(ЦМВ), токсоплазмоза и др. са няколко вида. Тези
от клас IgM са белег за наскоро прекарана инфек­
ция. Антителата о т клас IgG са б е л е г за отдавнаш­
на инфекция или са в резултат на ваксинация.
В повечето случаи изследването на антитела е с
цел скрининг. Жените, които в първи триместър са
серопозитивни за IgG антитела (напр. за рубеола,
варицела, Ц М В и др.), вече имат изработен и м у н и ­
тет към съответния причинител. При тях няма риск
да боледуват от съответното заболяване през б р е ­
менността, следователно, няма рискове и за плода.
При серонегативните бременни, обаче, съществува
риск за заболяване, тъй като т е нямат имунитет.
Затова те с е изследват повторно на по-късен етап,
за да с е изключи сероконверсия, т.е. прекарана ин­
фекция тъкмо по време на бременността. При с е р о ­
конверсия с е налагат допълнителни изследвания,
за да с е потвърди или изключи вродена инфекция
на плода.
При някои видове инфекции с е срещат и з к л ю ­
чения от о п и с а н и т е по-горе правила. Така напри­
мер при херпесния вирус (тип 1 и 2) р е ц и д и в и т е с а
типична клинична проява п р е з бременността. За
плода има значение нал ичи ет о на активен х е р п е -
сен обрив в областта на гени т ал ии т е при о т в о р е н
околоплоден м е х у р и р а ж д а н е по вагинален път.
А н т и т е л а при R h - н е с ъ в м е с т и м а б р е м е н ­
н о с т . При първа среща с липсващия у тях Д - а н -
тиген (раждане, аборт, извънматочна б р е м е н н о с т ,
несъвместимо кръвопреливане), Rh-отрицател-
ните бременни изработват към него антитела о т
клас IgM, които не преминават п р е з плацентата.
При повторна среща с ъ с същия антиген ( R h - п о л о -
жителен плод) при следваща б р е м е н н о с т започва
изработването на антитела о т клас IgG, които п р е ­
минават през плацентата и могат д а предизвикат
хемолиза на феталните еритроцити. Тези антитела
с е изследват чрез различни методи. При първа
б р е м е н н о с т и липса на рискови фактори, вод ещи
д о имунизация, не с е очаква наличието на ан т и-Д
антитела в с е р у м а на бременната. Независимо о т
това, антителата с е изследват в началото на б р е ­
менността, а с л е д това - в 2 4 и 2 8 г.с. Трябва д а с е
има предвид, че някои б р е м е н н и избягват д а дават
информация за п р е д и ш н и , завършили с прекъсва­
не бременности! При отрицателни резултати в 2 8
г.с., в някои страни с е препоръчва профилактика с
А н т и - Д и м унен глобулин о щ е на този етап. При­
чината е, че около 3 % о т и м у н и з а ц и и т е настъп­
ват о щ е преди раждането, във връзка с к л и н и ч н о
неразпознаваеми епизоди на фетално-майчина
трансфузия.
Урина
Гломерулната филтрация (ГФ) с е повишава
значимо о щ е в началото на бремен ност т а - с око­
л о 5 0 % н а д с т о й н о с т и т е в н е б р е м е н н о състояние.
В п о с л е д н и я т р и м е с т ъ р ГФ намлява с около 15 %.
П р о м е н и т е и в 24-часовия креатининов клирънс
с а с ъ о т в е т н и на промяната на ГФ.
П р е з б р е м е н н о с т т а с е променя б ъ б р е ч н и я т
праг за глюкозата. В ъ з м о ж н а е появата на глико-
зурия д о р и при нормални с т о й н о с т и на кръвната
захар. Такава лабораторна находка предполага п о -
з а д ъ л б о ч е н о и з с л е д в а н е и извършване на ОГТТ, за
д а с е изключи г е с т а ц и о н е н д и а б е т .
При б р е м е н н и , о с о б е н о в п о с л е д н и я триместър,
е в ъ з м о ж н о излъчване на м и н и м а л н о количество
белтък ( а лб у м ини) п р е з бъбрека. К о л и ч е с т в о т о на
белтъка в 2 4 - ч а с о в а д и у р е з а не трябва д а надви­
шава 0.3 g ( 3 0 0 mg).
8.5. Скрининг за фетални
аномалии
В. Димитрова
Пренаталният с к р и н и н г и д и а г н о с т и к а включ­
ват д е й н о с т и т е и т е с т о в е т е , ч р е з които с е откри­
ват вродени а но м а лии на плода. С п о р е д д е ф и н и ­
цията на С З О с т е р м и н а "вродени аномалии" с е
означават д е ф е к т и т е , които са н а л и ц е при р а ж д а ­
нето, или които с е м а н и ф е с т и р а т по - къ с но в ж и ­
вота на и н д и в и д а (най-често в първите 2 - 3 г о д и ­
ни). В р о д е н и т е а н о м а л и и включват с т р у к т у р н и /
м о р ф о л о г и ч н и д е ф е к т и (изолирани или м н о ж е с т ­
вени), м е т а б о л и т н и , х р о м о з о м н и , м о н о г е н н и и др.
заболявания. Честотата на в р о д е н и т е а н о м а л и и
при ж и в о р о д е н и т е е м е ж д у 2 и 3 %.
Прилаганите в пренаталния п е р и о д т е с т о в е за
с к р и н и н г трябва д а отговарят на о п р е д е л е н и кри­
т е р и и , в а л и д н и и за д р у г и т е о б л а с т и на м е д и ц и ­
ната. В резултат о т т е с т о в е за с к р и н и н г и з с л е д ­
ваните с е о б о с о б я в а т в д в е г р у п и - с к р и н и н г - п о -
ложителни и скрининг-отрицателни. Стойността
която ги разделя с е нарича д и с к р и м и н а ц и о н н а . Тя
е различна за о т д е л н и т е заболявания и е изведена
въз о с но в а на статистически анализи.
При пренаталния с к р и н и н г с е и д е н т и ф и ц и р а т
б р е м е н н о с т и с повишен риск за вродена аномалия/
заболяване на плода. В с л у ч а и т е с д о к а з а н о висок
риск с е прилагат м е т о д и т е на пренаталната д и а г ­
ностика. Чрез тях с е потвърждава или отхвърля
н а л и ч и е т о на вродено заболяване на плода.
В а к у ш е р с т в о т о не винаги има рязка граница
м е ж д у пренаталния с к р и н и н г и пренаталната д и ­
агностика. Така на пр им е р ехографията е д и а г н о ­
стичен м е т о д за в р о д е н и т е с т р у к т у р н и аномалии
на плода. В с ъ щ о т о време тя е е д и н о т в ъ з м о ж н и т е
м е т о д и за с к р и н и н г за х р о м о з о м н и д е ф е к т и , тъй
като установяването на о п р е д е л е н и ултразвукови
б е л е з и м о ж е д а б ъ д е инд ика ция за извършването
на д и а г н о с т и ч е н тест.
О с о б е н о в а жно е това, че няма пренатална д и ­
агностика и "генетични тестове" въобще, а такива

за конкретно заболяване или състояние.
Пренаталният скрининг и диагностика пред­
полагат мултидисциплинарен подход към всяка
конкретна бременна, респ. семейство. В прена-
талната диагностика участват специалисти с раз­
л и ч н и профили —акушер-гинеколози, генетични
консултанти, лаоораторни лекари и такива с дру­
ги специалности. Прилагат се различни тестове за
изследване —биохимични, ензимни, цитогенетич-
ни, Д Н К и др., което зависи о т конкретните пока­
зания за пренатална диагностика.
О т гледна точка на показанията най-често из­
вършваните през бременността пренатални из­
следвания са тези за вродени малформации и за
хромозомни аномалии на плода.
Хромозомни аномалии
С и н д р о м ъ т н а Д а у н ( С Д ) е най-честата из­
вестна причина за умствено изоставане и е най-
често с р е ш а н и я т хромозомен дефект сред жи­
вородените деца. Дължи се на тризомия на 21-ва
хромозома, която в 94 % о т случаите е резултат от
non-disjunction при мейотичното деление на гаме-
тите. Неразделянето е от майчин произход в 95 %
от случаите. Решаваш фактор за него е възрастта
на бременната, поради което рискът за раждане на
дете със С Д нараства стръмно (експоненциално)
след 35 - 37 години. Няма, обаче, "нулев риск".
М е ж д у 70 - 80 % о т децата със СД са при по-млади
майки, чийто относителен дял след бременните е
около 90 - 95 % .
Нри концепцията СД е по-чест, отколкото при
раждането, тъй като значителна част от засегна­
тите плодове се абортират в 1 и II триместър. В
около 30 % о т случаите има вродени малформации
(сърдечни, на храносмилателната и отделителната
системи).
Първоначално пренаталният скрининг и диаг­
ностика на С Д са били извършвани във втори три­
местър (16 - 20 г.с.). С разработените напоследък
методи те се изместват към края на първи тримес­
тър (11 - 14 г.с.). Предимството е, че в случай на
засегнат плод бременността може да се прекъсне
едноетапно, чрез дилатация и вакуум аспирация
под обша анестезия, с по-малка физическа и пси­
хическа травма за жената.
В и д о в е с к р и н и н г з а с и н д р о м н а Д а у н . Съ-
шествуват различни стратегии за скрининг — по
възраст, чрез серумни или ултразвукови маркери,
комбиниран.
^ Скрининг зо синдром на Д а у н по възраст.
Честотата на СД се увеличава значително след 35
— 37-годишна възраст на жената. Относителният
д я л на тези бременни напоследък се \ величава,
поради което извършването на скрининг за СД
само по възраст би довело до извършване на пре­
калено голям брой инвазивни изследвания, което
е медицински и икономически неоправдано. Друг
недостатък на скрининга по възраст е. че се диаг -
8. Доболнично наблюдение на бременността / 77
ностицират пренатално само 20 - 30 % от плодо­
вете със СД, а всички случаи при по-млади жени
се пропускат. Освен това за някои бременни над 35
г.с. с обременена акушерска анамнеза рисковете,
свързани с инвазивните пренатални изследвания
са неприемливи.
• Скрининг за синдром на Д а у н чрез серумни
маркери във втори триместър (биохимичен скри­
нинг). Този скрининг става възможен след като се
установява, че концентрацията на някои биохи­
мични вещества (маркери) в серума на бременната
се променя по характерен начин, ако плодът е със
СД. Измененията са независими едно от друго и от
възрастта на жената, което позволява скрининг и
при млади жени. При плод със СД във втори три­
местър (15 - 19+6 г.с.) нивата на серумния алфа-
фетопротеин (AFP) и на неконюгирания естриол
(uE 3 ) са намалени, а концентрациите на ЧХГ (обш
и свободна ß-фракция) и на димерния инхибин
А са повишени. При СД на плода най-значимо се
променят Ч Х Г и инхибин А. АФП е слабо чувст­
вителен за СД, но е силно повишен при отворени
дефекти на невралната тръба (ДНТ).
На базата на променената концентрация на
серумните маркери, с помощта на компютърни
програми, възрастово-специфичният риск за СД
се трансформира в т.нар. индивидуален риск. В
програмата се въвеждат данни за геетационна-
та възраст (най-добре - ехографски определена!),
теглото на бременната, наличието на инсулиноза-
висим захарен диабет, прием на антиконвулсанти,
пушене, предшестващо генитално кървене. Всич­
ки изброени фактори влияят върху оценката на
индивидуалния риск. При индивидуален риск за
раждане на дете със СД над 1:250 се предлага ди­
агностичен инвазивен тест (амниоцентеза).
Биохимичният скрининг (БХС) за синдром на
Даун във втори триместър има някои допълни­
телни предимства. Идентифицират се плодове с
тризомия 13 и синдром на Търнър, при които про­
мените в серума на бременната са като тези при
СД. Идентифицират се също около 80 % от пло­
довете с отворени дефекти на невралната тръба
(anencephalia, spina bifida aperta). При тях серум­
ният АФП е увеличен значително. БХС е с ниска
себестойност и висока ефективност. Освен това,
при бременности със значимо повишени нива на
АФП и ß-ЧХГ и нормален кариотип на плода, се
наблюдават по-често някои акушерски усложне­
ния като прееклампсия, раждане на деца с ниско
тегло, неблагоприятен перинатален изход.
Недостатък на БХС е, че не позволява иден­
тифицирането на плодовете с тризомия 18. Той е
неприложим също при многоплодна бременност,
тъй като плацентите (или единствената голяма
плацента) синтезират увеличени количества ЧХГ,
инхибин А и АФП.
• Ултразвуков скрининг за С Д във второто
тримесечие. Насоченото ехографско изследване,
при което се търсят ултразвукови белези (марке-
78 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т

ри) за С Д и д р у г и х р о м о з о м н и аномалии, е извест­

но като "генетична сонограма". Ултразвуковите
маркери могат д а бъдат с т р у к т у р н и аномалии на
плода, биометрични или ф е н о т и п н и о с о б е н о с т и .
Около половината о т плодовете с ъ с С Д във вто­
ри триместър имат ст рукт урн и аномалии, някои
от които могат д а с е установят ехографски. В 3 0
- 5 0 % о т случаите има вродени сърдечни мал-
формации. Описани са о щ е д у о д е н а л н а атрезия,
лекостепенна х и д р о н е ф р о з а , н е и м у н е н х и д р о п с ,
кистични хигроми, повишена чревна е х о г е н н о с т ,
изолирана вентрикуломегалия о т н е о б с т р у к т и в е н
тип, кисти на plexus chorioideus. М о ж е д а има си­
метрична, у м е р е н а ИУРП с начало в края на втори
триместър, с нормално количество на околоплод-
ната течност. Фиг. 46. Увеличена Н Т в 12 г.с.
Характерна биометрична о с о б е н о с т при п л о д о ­ П Т с ъ щ е с т в у в а както при п л о д о в е с нормален
ве със С Д във втори триместър е у д е б е л е н а т а над 5 кариотип, така и при п л о д о в е с ъ с С Д и д р у г и ч е с ­
m m кожна гънка в тилната о б л а с т ( „ н у х а л н а гън­ ти х р о м о з о м н и а н о м а л и и ( Х З А ) . При а б н о р м е н
ка"). Тази гънка с е среща и з к л ю ч и т е л н о рядко при кариотип, обаче, Н Т е з н а ч и т е л н о у д е б е л е н а . Д е ­
плодове с нормален кариотип. Д ъ л ж и с е на п р о ­ б е лина т а на н у х а л н а т а т р а н с л у ц е н ц и я п о с т е п е н н о
менена структура на екстрацелуларния матрикс намалява и изчезва с р а з в и т и е т о на плода. По т а з и
и наличието на гъста мрежа о т колаген т и п V I , причина тя не м о ж е д а б ъ д е и з м е р е н а в п о - к ъ с н и т е
чиято синтеза с е кодира о т 21-ва хромозома. Д р у ­ г е с т а ц и о н н и с р о к о в е (след 14 г.с.).
ги биометрични маркери са намалената д ъ л ж и н а Носната кост е вторият ултразвуков маркер,
на бедрената и раменната кост, б р а х и ц е ф а л и я т а който с е изследва м е ж д у 1 1 - 1 4 г.с. Тя и з г л е ж д а
и промените в илиачните кости, но т е са с ниска ехографски като малка бяла л и н и я в основата на
чувствителност. носа (Фиг. 47, 48).
При установяване на голяма с т р у к т у р н а а н о ­
малия или на у д е б е л е н а н у х а л н а гънка с е предла­
га инвазивен диаг ност и чен тест. Като цяло, ч у в с т ­
вителността на ехографския с к р и н и н г във втори
триместър е по-малка о т тази на б и о х и м и ч н и я ( 5 0
% с р е щ у 6 0 - 75 %).
• Скрининг з а синдром н а Д а у н в първи т р и ­
м е с т ъ р - 1 1 - 1 4 г.с. При УЗИ м е ж д у 11 и 14 г.с. в
тилната (нухалната) о б л а с т на плода м о ж е д а с е
установи и измери анехогенна зона, която с е д ъ л ­
жи на натрупването на течност. Този ултразвуков
белег, описван в англоезичната л и т ерат ура като
nuchal translucency, е д о б и л г р а ж д а н с т в е н о с т и у
нас с буквалния си превод - „нухална т р а н с л у ц е н ­
ц и я " ( Н Т ) (Фиг. 45, 4 6 ).
Фиг. 47. Нормална носна кост в 12 г.с.

Фиг. 45. Нормална НТ в 12 г.с.


Размерите й в този геетационен срок са около
1 —2 mm. Липсата на носна кост между 1 1 - 1 4 г.с.
е свързана с повишен риск за ХЗА на плода, в т.ч.
синдром на Даун. На фиг. 47 е показан случай с нор­
мална носна кост в 1z, г.с. и на фиг. 48 —липса на нос­
на кост и увеличена нухална транслуценция в 12 г.с.
Рискът за Х З А на плода нараства с увеличаване
на дебелината на НТ. Това дава възможност, по­
д о б н о на БХС във втори триместър, чрез компю­
търна програма да с е трансформира възрастово
специфичният риск за С Д в индивидуален риск.
За тази цел в програмата с е въвеждат данните за
възрастта на бременната, за геетационния срок
(оценен на базата на главично-седалищната дъл­
жина - CRL на плода) и дебелината на НТ. По този
начин може да с е изчисли индивидуалният риск
не с а м о за с и н д р о м на Даун, но и за тризомия 13 и
18. Така чрез измерване на НТ с е извършва скри-
нинг за широк спектър от най-честите Х З А , а не
с а м о за СД. Освен това, чрез измерване на НТ при
всеки плод поотделно е възможна оценка на риска
за С Д и при многоплодна бременност.
При плодове с увеличена НТ са по-чести вроде­
ните сърдечни аномалии. Норади това, при увели­
чена НТ и доказан нормален кариотип, с е препо­
ръчва д е т а й л н о изследване на сърцето на плода о т
кардиолог м е ж д у 2 0 - 22 г.с.
Чувствителността на скрининга за Х З А чрез
измерване на НТ надхвърля 8 0 %. Тя може да с е
увеличи с о ш е 10 %, ако с е добави изследване на
някои специфични за този геетационен срок с е ­
румни маркери.
Структурни аномалии
Структурните дефекти на плода, наричани съшо
вродени малформации (ВМ), са най-голямата част
от ВА. Те представляват отклонения в морфологич­
ното развитие на плода, които, с малки изключе­
ния, имат относително постоянна честота, незави­
сима от етническа принадлежност, културни и с о ­
циално-икономически фактори. При мъртвородени
плодове честотата на ВМ е по-висока, отколкото
при живородените. За някои малформации същест­
вува значителен риск от повторение при следваша
бременност (ДНТ, вродени сърдечни аномалии).
В А могат да с е дължат на генетични и неге-
нетични причини. Поради това не всяко вродено
заболяване е наследствено. При наследствению
(генетични) заболявания са налице промени в на­
следствената информация (генома) на индивида.
М е т о д и з а д и а г н о с т и к а на в р о д е н и 1 е а н о ­
малии
У л т р а з в у к о в о и з с л е д в а н е . Около 2 3 от вро­
д е н и т е малформации могат да бъдат диагности­
цирани пренатално чрез ултразвуково изследвано
(УЗИ).
В първи триместър чрез УЗП могат да се диаг -
ностицират следните малформации; anencephalia.
8. Доболнично наблюдение на бременността / 79
тежки обструкции на отделителната система, д е ­
фекти на коремната стена, дефекти на крайниците
и тежки скелетни дисплазии. М е ж д у 1 1 - 1 4 г.с.
с е измерва нухална транслуценция и с е извършва
скрининг за СД.
Ултразвуковото изследване във втори тримес­
тър се извършва между 18 и 22 г.с. То се счита все
оше за "златен стандарт" за морфологична оценка
на плода поради това. че органогенезата е завърше­
на. Същевременно в този срок има достатъчно око-
лоплодна течност, която улеснява огледа на плода.
Около 6 0 - 70 % от вродените малформации мо­
гат да се визуализират директно. В някои случаи
вродените аномалии може да са съпроводени с от­
клонение в количеството на околоплодната течност
и/или ретардация. При олигохидрамнион например
трябва да се изключат бъбречна агенезия, инфан­
тилна (автозомно-рецесивна) форма на бъбречна
поликистоза или обструктивна уропатия на плода.
При увеличено количество на ОТ (хидрамнион) с е
мисли за езофагеална, дуоденална или тънкочрев-
на атрезия, ДНТ, скелетни дисплазии.
При ултразвуковото изследване в последния
триместър (28 - 32 г.с.) могат да с е диагностицират
аномалии с "късно начало"/изява. Най-често такива
са различните видове вентрикуломегалия, по-леки
д о умерено изразени обструкции на отделителната
система, някои скелетни дисплазии и др.
Ултразвуковият метод има някои ограничения,
заради което не трябва да се натоварва със свръх
очаквания. Възможна е само морфологична оценка
на плода и то - на определен етап от бременността.
Някои структурни аномалии нямат директни или
индиректни ехографски признаци, поради което
не могат да бъдат диагностицирани пренатално.
Не е възможна диагнозата на някои тежки вроде­
ни заболявания и генетични синдроми, при които
структурите и растежът на плода са без отклоне­
ния. Качеството на ехографската апаратура също
е ограничителен фактор. Наднорменото тегло при
бременната може да затрудни изключително мно­
го ехографията и диагнозата на налични аномалии.
Субективен фактор с огромно значение са познани­
ята и опитът на изследващия в областта на фетал-
ната медицина и ехографската диагностика.
И н в а ш в н и м е i е л и ia n p e i i a i a iHa . u i a i нос1ика
Индикациите за инвазивна пренатална диагно­
стика могат да са свързани с анамнезата на бре­
менната, партньора и семейството, с абнормни
тестове за скрининг (от първи и втори триместър),
или с ехографски установени отклонения от нор­
малното протичане на бременността.
Ипвазивните методи биват:
• А м н и о ц е н т е з а . При нея амниотичната
празнина с е пунктира със спинална игла 20-21G.
При това с е преминава през предната коремна и
предната маточна стена, което става под ултразву­
ков контрол. Аспирира се 10 - 2 0 ml амниотична
течност (по 1 ml за всяка геетационна седмица).
80 / ЧАСТ I: Нормална бременност
Изследват се амниоцитите, които са с фетален
произход. Предпочитаният срок за извършване на
амниоцентеза по генетични показания е между 15
и 20 г.с. и тя се нарича "генетична". Амниоценте-
зата преди 15 г.с. се нарича "ранна'. Тя е свърза­
на с по-висок процент и по-тежки усложнения,
поради което вече не се прилага в практиката. От
инвазивните методики амниоцентезата има най-
малък риск от загуба на неувреден плод. Рискът
от амниоцентезата надвишава основния (този при
бременни, при които не е извършвана ) с 0.5 - 1 %.
Извършването на амниоцентеза може да бъде за­
труднено при множествени миоми, олигохидрам-
нион и obesitas на бременната.
• Хорион-биопсия. С тънък пластмасов ка­
тетър с огъваем водач с е преминава през церви-
калния канал и с е д о с т и г а плацентата (chorion
frondosum). Възможно е манипулацията да с е
извърши и с пункционна игла през коремната
стена. Д н е с това е предпочитаният метод. О с ­
вен това хориалната биопсия може да б ъ д е ранна
( 1 1 - 1 4 г.с.) и късна (след 14 г.с.), наричана оше
плацентоцентеза. Аспирира с е материал (хори-
ални въси) за генетично изследване. Тъй като и
плодът, и придатъците м у водят началото си о т
деленето на зиготата, презумпцията е, че те н о ­
сят една и съша генетична информация. Рискът
от фетална загуба при хориалната биопсия д о с ­
тига д о 7.6 %.
• К о р д о ц е н т е з а . Техниката е подобна на
амниоцентезата, но се пунктира пъпната вена. От
взетата кръв ( 1 - 2 ml) се изследват кръвните клет­
ки. Методът се прилага след 20 г.с. Усложнения­
та при тази методика са разнообразни, като в 1 %
може да настъпи интраутеринна смърт на плода.
Инвазивните методики за пренатална диагно­
стика се извършват под ултразвуков контрол, в
амбулаторни или в стационарни условия. Задъл­
жително е спазване принципите на асептиката
(обработка на оперативното поле), за да не се ин­
фектира плодът или придатъците му.
В зависимост от използвания метод се изслед­
ват различни видове клетки от фетален произход.
Лабораторните методи за изследване на материал
от плода/хориона са разнообразни: цитогенетичен
анализ, ДНК анализ, микрочипова сравнителна
геномна хибридизация, ензимни, биохимични и
други тестове. Цитогенетичният анализ дава ин­
формация за бройни и големи структурни хромо­
зомни аномалии. Недостатъкът му е, че е необхо­
димо повече време за култивиране на клетките.
ДНК методите за изключване на най-честите ане-
уплоидии са бързи, евтини и надеждни. Недос­
татък е това, че могат да бъдат изключени само
най-честите анеуплоидии (на 21-ва, 13-а, 18-а хро-
мозома, на половите хромозоми) и полиплоидии.
Социални и етични с ъ о б р а ж е н и я
Пренаталният скрининг и диагностика и резул­
татите от тях са свързани с редица морални и етич­
ни проблеми. За разлика от тестовете за скрининг
в други области на медицината, тук не съшеству-
ват средства за ефективна профилактика. Възмож­
ностите пред бременната са или да роди засегнато,
„болно" дете, или да прекъсне бременността.
Отношението на отделните индивиди и обш-
ности към проблема за пренаталния скрининг
и диагностика и към прекъсването на бремен­
ността при с е риозно заболяване на плода не е
еднозначно. Поради това лекарите следва да из­
бягват налагането на своите с о б с т в е н и морални
ценности, или д а заменят моралната преценка
на б ъ д е ш и т е родители със своя собствена. Ме­
д ицинс кот о поведение с е определя от с в о б о д ­
ния избор на с е м е й с т в о т о - да поеме моралната
и финансова т е ж е с т да от гл е ж д а и се грижи за
увредено д е т е , или да прекъсне бременността по
медицински показания.
8.6. Неинвазивен скрининг за
вродени генетични аномалии
(А. Димитров)
Неинвазивните Д Н К скринингови методи са
насочени основно към установяването на най-чес-
тите хромозомни аномалии при плода. Базират с е
на изследване на свободна от клетките Д Н К на
плода
Приложението на този метод датира от около
2010 година и досега е натрупан голям опит относ­
но мястото му в пренаталната диагноза на вроде­
ните хромозомни аномалии на плода.
Теоретична основа на теста.
При апоптозата на трофобластни клетки от
плацентата се освобождава клетъчно свободна
ДНК, която навлиза в майчиното кръвообраше-
ние. Там свободната Д Н К на плода се смесва със
свободна Д Н К от бременната, която произлиза от
майчините ядрени клетки. Количеството на сво­
бодната Д Н К на плода е около 5-20% спрямо това
на майката. Този малък фрагмент от генетичен
материал на плода нахлува непрекъснато в май­
чината циркулация след 9-та седмица на бремен­
ността и изчезва от майчината кръв няколко часа
след раждането.
Важно е да се отбележи, че за генетично из­
следване отива Д Н К от трофобласта, а не директ­
но от плода, което има значение за тълкуване на
получените резултати.
Техника на изследването.
Вземането на кръв о т бременната става в с п е ­
циални епруветки позволяваши съхраняването
на свободната клетъчна Д Н К д о 72 часа. Изис­
ква с е не по- малко о т 10 милилитра венозна
кръв. Кръвта веднага с е изпраща в генетична
лаборатория за изследване. Забавянето води д о
намаление броя на свободната Д Н К на плода и

ю в а м о ж е д а з а т р у д н и изследването. В лабора­
торията с е отделя плазмата и в нея с е изследва
Д Н К . Ие с е прави п р е д в а р и т е л н о сепариране на
с в о б о д н а Д Н К о т майката и тази на плода. Въз
о с н о в а на с п е ц и а л н о р а з р а б о т е н с о ф т у е ъ р с е п о ­
лучават резултатите.
Резултатите с е отчитат като вероятност за
наличие на дадена хромозомна аномалия. Веро­
ятността с е определя в три степени: нисък, меж­
д и н е н и висок. I раниците на риска в различните
страни могат д а варират. В някои варианти резул­
татите могат да не отчитат статистически риск, а
да показват с а м о за наличие или отсъствие на дан­
ни за хромозомна аномалия.
Възможности на Неинвазивните пренатални
тестове
Основната информация е свързана с оценката
на с л е д ните състояния при плода:
Установяване на тризомии:
• Тризомия 21 - D o w n syndrome
• Тризомия 13 - Patau syndrome
• Тризомия 18 - Edwards syndrome
Неправилно разпределение на половите хромо-
зоми:
• Монозомия X - Синдром на Търнър
• 4 7 , Х Х Х - Тризомия по Х-хромозома
• 4 7 , X X Y - Синдром Клайнфелтер
• 4 7 , X Y Y - Синдром Якобс
• 2 2 q l l . 2 микроделеция - DiGeorge syn­
drome, с и н д р о м на котешкото мяукане и др.
• -Пол на плода
• Бащинство
Д р у г и възможности на неинвазивните Д Н К те­
стове са някои моногенни болести като муковисци-
доза, бета таласемня, ахондроплазия и др. Може да
с е очаква, че спектъра на генетичните тестове, кои­
то ще с е осъществяват чрез свободна от клетките
Д Н К на плода непрекъснато ще нараства.
Въпреки, че неинвазивните тестове могат да с е
провеждат още в 9-та гестационна седмица е пре­
поръчително да не с е назначават преди ранната
фетална морфология и биохимичния скрининг в
първи т р и м е с т ъ р - 11-14 г.с. Неинвазивните тесто­
ве за генетични аномалии изследва директно Д Н К
на плода, за разлика о т д руги т е неинвазивни
методи на диагностика (например биохимичния
скрининг- ранен и късен), при които с е изследват
единствено биомаркери на майката и някои ул­
тразвукови биопараметри на плода.
Ролята на неинвазивния Д Н К тест е да оцени
по-точно бременностите със среден риск и ла из­
б е г н е инвазивните манипулации амниоцентеза и
хорионбиопсия, при които са възможни усложне­
ния и дори загуба на плода (0.1% —1.0%) .
Технологичното време за получаване на ре­
зултат о т неинвазивните тестове е значително
по- кратко в сравнение с хромозомния анализ при
дородовата диагностика, с което с е намалява вре­
мето на стресовия период д о получаване на резул­
татите
8. Доболнично наблюдение на бременността / 81
Достоверност на неинвазивните до-
родови ДНК тестове
Точността на теста е в зависимост от вида на
генетичните нарушения. За Синдрома на Даун е
над 99,8 %; около 96% за с инд р о м ит е на Едуардс
и Патау и около 84% за аномалии по половите
хромозоми.
В около 0.1% от изследванията може да има
фалшиво-положителни резултати. Причина за
фалшиво положителен резултат може да с е дъл­
жи на факта, че свободната Д Н К на плода е о т
плацентата, а не от самия плод. В плацентата
може да има мозаипизъм, докато в самия плод
хромозомите са нормални. Също така при с и н д ­
ром на изчезващия близнак може да попадне сво­
бодна Д Н К от него и тя да е дефектна.
Поради естеството на изследването (неинва-
зивно) е невъзможно да с е дава 100% гаранция.
Поради това тестът с е приема за скринингов, а
не за диагностичен. Статистиката показва, че е
възможно в 0.2% от случаите да има фалшиво
отрицателни резултати за наличие на генетични
заболявания в плода. Поради макар и малката ве­
роятност от фалшиво отрицателни резултати при
наблюдение на рискова бременност по отноше­
ние на генетични заболявания с е препоръчва от­
говорното проследяване на бременността и с л е д
направен Д Н К тест.
Тестовете са приложими и при двуплодна бре­
менност като имат почти същата достоверност,
както при едноплодна бременност
Опитът показва, че при 0.5% от изследванията
не могат да с е получат резултати от Д Н К теста.
Това може да с е дължи на недостатъчна налич­
ност на свободна Д Н К от плода (под 1%) в кръв­
ната проба, на висок боди мас индекс (по същите
причини) и др. Липсата на резултат от Д Н К теста
не означава наличие или не на генетични заболя­
вания на плода.
Поради изтъкнатите по-горе възможности за
фалшиво положителни резултати, при получа­
ване на положителен резултат от неинвазивния
дородов Д Н К тест, той трябва да с е верифицира
чрез инвазивна методика - амниоцентеза, където
с е изследват клетки от самия плод и може да с е
направи разгърнато кариотипиране.
Проучванията са показали значимо по-голяма
достоверност на неинвазивните дородови Д Н К
тестове в сравнение с д р у г ит е неинвазивни скри-
нингови тестове за вродени хромозомни анома­
лии на плода. Биохимичния скрининг (БХС) за
хромозомни аномалии има сигурност от 70-90%,
докато при неинвазивните Д Н К тестове - 99%.
БХС има около 5% фалшиво-положителни резул­
тати и от 5% д о 20% фалшиво-отрипателни ре­
зултати за тризомия 21, докато при неинвазивни­
те Д Н К тестове са 0.1% и 0.2% съответно. БХС с е
прави в 11-14 и в 16-18 г.с, докато Д Н К теста може
да с е прави след 9 г.с. и д о края на бременността.
Благодарение на неинвазивния дородов Д Н К
82 / ЧАСТ I: Нормална бременност
тест намалява броя на необоснованите инвазив-
ни процедури за изследване — амниоцентеза и
хорионбиопсия и техните възможни усложнения.
Ограничения на неинвазивните дородови
Д Н К тестове
На този етап основните ограничения касаят
идентификацията на:
• Структурни аномалии на хромозомите;
• Мозаицизъм, където отделни клетки или
целия ембрион имат различна генетична инфор­
мация;
• Някои по-редки хромозомни нарушения
и вродени структурни аномалии на плода, за
които има съмнение от резултатите на ранния и
късен биохимичен скрининг (виж. гл.8.5).
Неинвазивните тестове могат да срещнат
проблеми при:
• три и повече близнака;
• срок на бременността под 9 г.с.
• сурогатно майчинство;
• обезитас (БМИ над 30);
• бременност от донорска яйцеклетка;
Индикации за иеинвазивии дор одо­
ви Д Н К тестове
Тестът може да се приложи при всяка бремен­
ност. Тъй като неговата цена е за сега висока в
сравнение с д р у г и т е пренатални неинвазивни
тестове, за предпочитане е да с е използва при
наличие на показания. О с о б е н о препоръчителен
е при:
• Бременни с увеличен риск от а н е у п л о -
идия (тризомия във фамилията или при предиш­
на бременност);
• В случаите на отклонения в маркерите
използвани при БХС;
• При наличие на ултразвукови дани за
тризомия;
• Подозрителни серумни маркери за три­
зомия;
• Възраст над 35 години на жената, дори и
да няма други индикации;
• Възраст на мъжа над 4 0 години;
• При бременност в резултат от асистира-
ни техники на репродукция;
• При съпружеска двойка, която има ня­
какви наследствени заболявания;
• Утежнена акушерска анамнеза (мъртво-
раждания, преждевременни раждания,безплодие
и др.);
• Прекарано заболяване по време на б р е ­
менност, о с о б е н о в ранните срокове.
Тъй-като анеуплоидия може да има и при не
рискови бременни, и наличие на фалшиво-отриц
резултати от БХС, уместно е в тези случаи при же­
лание на бременната да се направи дородов Д Н К
тест.
8.7. Лекарства и бременност
В. Димитрова
В акушерската практика с е налага все по-
често да с е преценява потенциалното неблаго­
приятно въздействие и тератогенните ефекти на
редица медикаменти върху плода. Немалка част
от ж е н и т е д н е с приемат е д н о или повече лекар­
ства, знаейки или не, че са бременни. Увеличава
се относителният дял на бременните на възраст
над 35 години, които често имат съпътстващи
заболявания, изискващи лечение. Зачестяват
алергичните болести, увеличава с е основател­
ната и неоснователна у п о т р е б а на антибиотици.
Стресът в е ж е д н е в и е т о води д о по-честа у п о т р е ­
ба на седативи, антидепресанти и др., на чийто
фон настъпва и с е развива бременност. Нараства
употребата на наркотици и д р у г и забранени ве­
щества.
Всички лекари, които работят с жени във фер-
тилна възраст, трябва да имат предвид потенциал­
ната възможност пациентките им да са бременни.
В случаите, при които се планира бременност, а
се провежда някакво медикаментозно лечение, с е
препоръчва преоценка. При възможен избор при
бременните следва да се прилагат медикаменти с
добре изследвани странични действия или липса
на такива. По-старите медикаменти, с добре проу­
чени странични въздействия, трябва да се предпо­
читат пред по-новите, но с неизяснени ефекти вър­
х у плода. Винаги трябва да се съпоставят ползите
от лечението и потенциалните рискове от него,
като се прилагат минималните ефективни дози за
най-къс период от време.
Що се отнася д о потенциалния вреден ефект
при употреба на лекарства от страна на бащата,
не съществува достатъчно информация в това от­
ношение. Липсват добре документирани ефекти
върху сперматогенезата.
Трябва да се има предвид, че много малко ле­
карства са "безопасни". Въздействията върху пло­
да и новороденото са разнопосочни. Само 1 - 5 %
от вродените малформации са свързани с меди­
каментозни въздействия. Останалите са много­
факторни, генетично обусловени или във връзка с
други екзогенни въздействия. Приемът и клинич­
ната проява на неблагоприятния ефект са отдале­
чени във времето, което допълнително затруднява
преценките.
Клинично значение имат не само вродените
малформации, причинени от медикаменти. Ре­
дица лекарства могат да имат и други странич­
ни въздействия - нарушен растеж (ретардация),
специфични перинатални рискове, а също - къс­
ни последствия за нервно-психическото развитие
(HHP) на детето.

Общи по.южеиин па ембриона.тиша клинич­
на фармакология
По време на оременност редица физиологич­
ни промени в организма на бременната могат д а
променят фармакокинетиката на лекарствата.
От д р у г а страна, в различните етапи на бремен­
ността еморионът, плодът и отделните органи и
системи са различно чувствителни към „вредни"
въздействия. 1ака например д о 15 д н и след кон­
цепцията бластомерите са мултипотентни. Небла­
гоприятните въздействия, вкл. медикаментозни­
те, действат по закона „всичко или нищо" (all-or-
none effect). Гова означава, че или бременността
с е абортира, или с е развива нормален ембрион
б е з аномалии. През ембрионалния период ( д о 10
г.с.), когато протича органогенезата, органите са
най-податливи на вредни въздействия. Съвремен­
ните методи за диагностика показват, че редица
органи и системи продължават развитието си и в
много по-късни етапи от бременността. Това озна­
чава, че и след края на ембрионалния период също
могат да с е очакват вредни последствия от при­
ложението на лекарствени средства. През втората
половина на бременността някои лекарства може
д а имат не толкова изразени, но все пак вредни
ефекти върху плода. Ако д а д е н о вещество с е при­
е м е с л е д критичния за даден орган период, то не
причинява същият тератогенен ефект, който би
настъпил при прием през критичния период.
Д р у г фактор, определящ потенциалните въз­
действия върху плода, е преминаването на д а д е ­
ното лекарство през плацентата и концентрацията
м у в плода. Трансплацентарният пасаж зависи от
липидната разтворимост, молекулното тегло, сте­
пента на йонизация и свързване с плазмените бел­
тъци, pH на медикамента, метаболизирането му в
плацентата и във феталния черен дроб.
Класификация иа лекарствата, прилагани при
бременни
Оценката на различните медикаменти, при­
лагани през бременността, с е извършва не само
според общоприетия за небременни начин, но и
от гледна точка на плода като потенциален обект
на въздействие и на вредни странични ефекти. В
това отношение най-широко използвана по све­
та е класификацията на Американската админи­
страция за храните и лекарствата (Food and Drug
Administration, FDA, САЩ). Категорията на д а д е ­
но лекарство може да с е променя в зависимост от
това на какъв етап от бременността с е прилаг а.
Според тази класификация медикаментите с е
подразделят по следния начин:
Г р у п а А. Лекарствата, за които контролирани
проучвания при бременни не показват риск ia чо­
вешкия плод в 1 триместър. Няма данни за риск и
в по-късните срокове на бременността. Тук спадат
тиамин, пиридоксин, L-тироксин, парацетамол и
Vit С в терапевтични дози.
Г р у п а В. Лекарствата, за които проучвания
8. Доболнично наблюдение на бременността / 83
върху животни не показват риск за плода, но липс­
ват данни за човека, или проучвания върху живот­
ни показват вредни ефекти, които не с е потвърж­
дават от контролирани проучвания при хора в I
триместър или по-късно. В тази група спадат б е -
та-лактамните антибиотици, цефалоспорините.
макролидите, НСПВС, калциевите антагонисти,
кортикостероидите, Н,-блокерите, метоклопрами-
дът (деган), манитолът. лидокаинът, бромокрип-
тинът, нитрофураните.
Г р у п а С. Лекарства, при които проучвания вър­
ху животни показват риск (тератогенен, ембрио-
циден, друг), но няма контролирани проучвания
при хора, или няма проучвания върху животни
и хора. Тези лекарства се прилагат при бременни
само ако ползата от тях значително превишава ри­
ска. Тук спадат атропинът, хепаринът, калциевият
глюконат, дигоксинът, хинидинът, папаверинът,
ЕАС, допаминът, железните препарати, а-блоке-
рите, ß-блокерите и др.
Г р у п а D. Лекарства с риск при човешкия плод.
Много рядко ползата от тях може да оправдае при­
ложението им при бременни жени - например за
лечение на животозастрашаваши състояния и за­
болявания. за които не съществуват по-безопасни
лекарства. В тази група спадат аспиринът, тетра-
циклините, аминогликозидите, бензодиазепини-
те, антитиреоидните средства, фенитоинът, vit D,
стрептомицинът, литиевите препарати.
Група X. При тези лекарства проучванията при
животни и хора установяват аномалии на плода
или съществуват данни от наблюдения при хора,
или и двете, че рискът от приложението им при
бременни жени превишава ползата. Тяхното из­
ползване при доказана или възможна бременност
е противопоказано. Тук с е отнасят ретинолът, ре-
тиноидите, анаболните стероиди, хиполипемич-
ните средства, андрогените, някои геетагени, FTX
и агонистите им, АСЕ-инхибиторите.
С доказана тератогенност са и противотумор-
ните медикаменти (аминоптерин, метотрексат,
циклофосфамид), радиоактивните изотопи, та-
лидомидът, vit А, алкохолът, даназолът, някои
антиконвулсанти (валпроикова киселина, оксазо-
лидиндиони, фенитоин, дифенин), диетилстил-
бестролът (ДЕС), кумариновите производни, ан­
дрогените. геетагените. Д-пенициламинът. тетра-
циклините, аминогликозидите.
Въпреки широкото си приложение, класифи­
кацията на FDA е несъвършена. Проучване от
1990 г. показва, че от 2 0 0 най-често използвани и
предписвани медикаменти нито един не е свързан
с повишен тератогенен риск. Парадоксално е, че
при тези данни единици са тези лекарства, които
попадат в категория А на класификацията на FDA.
Това с е дължи на факта, че тя е частично бази­
рана на резултати от проучвания върху животни,
данните от които не могат да бъдат директно отне­
сени към човека. Освен това в класификацията са
пренебрегнати някои основни принципи на тера-
тологията. Така например, не са указани конкрет-
84 ЧАСТ 1: Нормална бременност
ните периоди на въздействие, през които дадеи аг­
ент може да предизвика тератогеиии ефекти.
Лекарства, ито.пвани най-често п р а бре­
менността
..спшци. Аспиринът няма тератогенен
ефект, но увеличава кървенето във връзка с ражда­
нето, забавя началото му и го удължава. Продъл­
жителната употреба на нестероидни противовъз­
палителни средства трябва да се избягва по време
на бременност поради това, че може да доведе до
олигохидрамнион. Индометацинът при продъл­
жителна употреба след 32 г.с. може да доведе до
преждевременна констрикция на ductus arteriosus
и до белодробна хипертония у новороденото. По
принцип честата употреба на наркотични аналге-
тици трябва да се избягва, поради риск от привик­
ване при майката и плода.
Антиастматични медикаменти. Тербута-
лин сулфатът и теофилинът са безопасни през
бременността. Преднизолонът и преднизонът
(prednisolone, prednisone) в голямата си част се
деактивират в плацентата и имат минимален или
никакъв ефект върху развиващия се плод. Пора­
ди по-малкото системни ефекти при бременната,
инхалаторните стероиди са за предпочитане пред
тези за перорално прилагане.
Антикоагуланти. Хепаринът е препарат на из­
бор поради това, че не преминава през плацента­
та Варфаринът (warfarin sodium) преминава през
плацентата и причинява chondrodysplasia punctata
(хипоплазия на носа/носните кости, очни анома­
лии. дефекти на костите, умствено изоставане)
при 5 % от децата.
Антиконвулсанти. При жени с епилепсия има
увеличен риск от аномалии на плода, независимо
от това дали приемат или не антиконвулсанти.
При прием на повече от 3 антиконвулсанта едно­
временно рискът за вродени аномалии е увеличен.
Бременните, които се лекуват с антиконвулсан­
ти. трябва да приемат по 4 mg фолиева киселина
дневно' Плазмените нива на антиконвулсантите
трябва да бъдат системно проследявани, за да се
поддържа минималната ефективна концентрация,
респ. доза.
Антимикробни средства. Повечето антибиоти­
ци преминават лесно през плацентата. Употребата
на аминогликозиди крие риск за ототоксичност за
майката и плода и трябва да се избягва.
Псфа.юспорини. Всички цефалоспорини от I,
1 и III генерация принадлежат към клас В на F D A '
Моксалактамът (moxalactam) се отнася към клас С.
Флуорхинолони. Хинолоновите производни
се отнасят към клас С. Употребата им през бре­
менността не се препоръчва поради това, че при
животни причиняват аномалии на хрущялната тъ­
кан в ставите.
Макролиди и п е н и ц и л и н и . Те се отнасят
към клас В на класификацията на FDA.
С у л фо н а ми д и . Отнасят се към клас В на FDA,
освен ако се прилагат близо до термина, когато се
определят като клас D. Причината е, че има риск
от хипербилирубинемия при новороденото пора­
ди компетитивност между сулфонамидите и би-
лирубина за свързващите места в албумините.
В с и ч к и т е т р а ц и к л и н и се отнасят към клас
D и са противопоказани по време на бременност.
Антипсихотици, анксиолитици и антидепре-
санти. Фенотиазините не показват тератогенност.
Поради възможните други сериозни странични
ефекти, обаче, употребата им се ограничава за
случаите с изразена симптоматика, със сериозни
индикации за медикаментозно лечение. Лити­
евите препарати предизвикват вродени сърдечни
аномалии (аномалия на Ebstein) и трябва да бъдат
избягвани в периода на органогенезата, освен в
случаите с висок риск от влошаване на основното
заболяване. Бензодиазепините трябва да се при­
лагат много предпазливо по време на бременност.
Диазепамът води до потискане на дишането, хипо-
тония и хипотермия на новороденото. Амитрип-
тилин хидрохлоридът е относително безопасен
през бременността. Няма данни за повишена чес­
тота на феталните аномалии при прием на флуок-
сетин хидрохлорид.
Сърдечно-съдови медикаменти. Инхибитори-
те на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-
инхибитори) трябва да се избягват през II и III
триместър. Те предизвикват олигохидрамнион,
контрактури на крайниците, лицеви и краниал-
ни деформации, белодробна хипоплазия, фетална
смърт. Дигоксинът, метилдопата, пропранололът
и хидралазинът нямат тератогенен ефект. Диуре-
тиците трябва да се използват много предпазливо,
защото могат да намалят значимо вътресъдовия
обем и да нарушат електролитния баланс.
Лекарства за лечение на захарен диабет. Цел­
та на лечението е да се поддържа идеален глике-
мичен контрол. Инсулинът е медикамент на избор
през бременността. Препоръчва се човешки ин­
сулин, тъй като животинският (свински, говеж­
ди) преминава през плацентата под формата на
комплекс инсулин-антитяло. Полусинтетичният
човешки инсулин е много по-слабо имуногенен и
се понася по-добре от жените, които се лекуват с
него за пръв път. Оралните хигюгликемични сред-
-i гва (glipizide, glyburide) се отнасят към клас С от
класификацията на FDA. Глибуридът не преми­
нава в значими количества през плацентата и не
води до неонатална хипогликемия.
Хранителни добавки по време на бременност
По време на бременност и лактация е необхо­
димо начинът на хранене да бъде добре балан­
сиран, като не се приемат нито прекалено мал­
ко, нито прекалено много витамини и минерали.
Приемът на прекомерно големи количества вита­
мин А може да има неблагоприятно въздействие
върху плода и новороденото (аномалии на сърцето
НС, лицеви цепки). Недостигът на витамин Д
ф и шнява намален растеж на плода, рахит в нео-

наталния период, дефектен зъбен емайл. Обикно­
вено на етикета на всяка опаковка с хранителни
добавки са обозначени дневните нужди на бре­
менните и съдържанието на съответната субстан­
ция в една таблетка.
Хранителните добавки са показани при бре­
менни с дебалансирано или недостатъчно хране­
не. Белтъчните хранителни добавки са показани
при хипопротеинемия на бременната или изоста­
ване растежа на плода, при многоплодна бремен­
ност и при пушачки.
Чрез хранителните добавки не би трябвало да
се набавя дефицитът на някой минерал или вита­
мин. За това има специални препарати. Ако с хра­
нителна добавка коригираме недостига на някой
минерал или витамин, може да се повиши нивото
на други, което е нежелателно.
8.8. Скрининг за бактериални ин­
фекции ио време иа бременност
Е.Шопова
Скри н ин г за бактериални инфекции през бре­
менността се извършва при първото посешение
при акушер гинеколог, чрез вземане на материал
за микробиологично и микроскопско изследване.
Според локалния статус материал може да се вземе
от шийката и цервикалния канал, о т долната част
на влагалишето и перинеума. Микробиологично
изследване се извършва и винаги когато бремен­
ната има засилен генитален флуор и допълнител­
ни оплаквания. Само засиленият вагинален флуор
по време на бременността се приема за нормален,
поради увеличената трансудация през влагалише­
то, в резултат на увеличеното кръвоснабдяване на
тазовите органи.
Рискови групи за развитие на бактериални ин­
фекции по време на бременност са: жени с нелеку-
вани урогенитални инфекции, хронични придру-
жаваши заболявания, хабитуални аборти, възраст
под 16 и над 40 години.
За майката микроорганизмите могат да са без­
симптомно генитално носителство, да предизвикат
от грипоподобно неразположение до тежко сеп­
тично състояние, да причинят интраамниална ин­
фекция, аборт, преждевременно пукане на околоп-
лодния мехур и раждане на инфектирано дете (със
сепсис, менингит, пневмония, конюнктивит) и др.
И в съвременни условия бактериалните инфекции
по време на бременност остават многообразни като
етиология и клинична проява. В зависимост от про­
изхода на причинителите, инфекциите се разделят на:
1. Сексуално преносими - Ch. trachomatis,
N.gonorrhoeae, Т. vaginalis, Т p a llid u m .
2. Ендогенни - условно-патогенната флора на
нестерилните области се активира при създадени
благоприятни условия (раждането като травма).
3. екзогенни (хранителни токсикоинфекции
8. Доболнично наблюдение на бременността / 85
- L. monocytogenes, Shigella spp.. Salmonella spp.,
EPE coli и др.) и нозокомиапни инфекции, причи­
нени от бактериални щамове, придобити във връз­
ка с лечебни манипулации и интервенции.
Това разделяне е условно, тъй като в хода на
болестния процес и след прилагани антибиотици
инфекцията може да премине в смесена, с възмож­
ност и за епидемично разпространение.
В зависимост от пътищата на предаване на пло­
да и новороденото са:
Т р а н с п л а ц е н т а р н о предаваните бактериални
инфекции са редки. Listeria monocytogenes (виж
глава „Бременност и инфекциозни заболявания").
А с ц е н д е н т н о т о предаване е по-често при раз­
витие на интраамниална инфекция. (IAI). На тер­
мин се установява в 1 до 5 %, но при преждевре­
менно пукане на околоплодния мехур и раждане
на недоносено дете - до 25 %. Доказано е етиоло­
гичното значение на стрептококи група В (GBS)
- Е. coli, характерните за бактериална вагиноза
(BV) видове, ентерококи, 5. aureus, U. urealyticum.
При д и р е к т е н контакт с родовите пъти­
щ а се предават и други стрептококи, стафилоко-
ки. Gram/-/ аеробни видове, N. gonorrhoeae, Ch.
trahomatis, Candida spp.
Ch. trachomatis - обикновено протича без­
симптомно при майката. При вагинално раждане
инфектираното новородено развива конюнктивит
и пневмония. Препоръчва се изследване с първата
визита и в третия триместър на урина и цервикален
секрет с PCR и имунофлуоресцентни методики.
/V. gonorrhoeae - заплашва бременната с аборт
и преждевременно раждане. Препоръчва се из­
следване на цервикален секрет с първата визита и
в хода на бременността, с особено внимание за т.н.
рискови групи. При остра гонорея диагнозата е ос­
новно микроскопска - наличие на интрацелуларно
разположени Gram/-/ коки. В останалите случаи
се прави културелна и PCR диагностика на ваги­
нален, уретрален и цервикален секрет.
С и ф и л и с / Т p a l l i d u m / - при нелекувани бре­
менни причинява до 40 % фетална и неонатална
смърт. Безсимптомно родените инфектирани деца
без лечение развиват тежки усложнения - мозъч­
ни и сърдечни увреди, слепота и др. Задължител­
но е серологичното изследване с първата визита и
лечение с пеницилини.
Т. vaginalis инфекция при бременни се свърз­
ва с повишен риск от преждевременно пукане на
околоплодния мехур, преждевременно раждане,
послеродов ендометрит. Диагнозата е основно ми­
кроскопска. налични са културелни и PCR тестове.
Б а к т е р и а л н а вагиноза (В\') е състояние на
силно нарушено равновесие на влагалищната
екосистема и също се свързва с развитие на ас-
цендентна инфекция, преждевременно пукане на
околоплодния мехур и преждевременно раждане,
послеродов ендометрит. Диагнозата се основава
на микроскопска оценка над 7 по Nugent - липса
на млечно-кисела флора и значимо количество
86 / ЧАСТ I; Нормална бременност
„ « д и м н о анаеробни видове - B a c e r o i d e s spp.. G.
vaHmahM, Mobilluncus spp. Препоръчва с е скри
в а г и н з а и
— M I n B V (24 i c ). При бактериална °
при преходните състояния на липсващи НР/+/
Lactobacillus spp. се установяват в значимо коли­
чество и генитални микоплазми:
1 . urealyticum, М. hominis. Същите с е изоли­
рат и при здрави жени. Етиологичната им значи­
мост следва да с е определя индивидуално - риск
от асцсндентна интраамниална инфекция, после-
родов ендометрит. Диагностицират с е с биохи­
мични и PCR методи.
Безсимптомната бактериурия поради на­
с т ъ п в а щ и т е общи ф и з и о л о г и ч н и п р о м е н и и с
напредване на б р е м е н н о с т т а може д а п р е м и н е
в клинично проявена уроинфекция (цистопи-
елит, пиелонефрит, уросепсис). Б р е м е н н и т е
подлежат на с к р и н и н г и л е ч е н и е . Н а й - ч е с т
изолат е Е. coli (над 70 %), в е д и н и ч н и с л у ­
чаи се изолират и P r o t e u s mirabilis, K l e b s i e l l a
pneum o n i a e . S.aures, E n t e r o c o c c u s spp., с т р е ­
птококи г р у п а В и д р .
Носителстлото па стрептококи група В
(ендогенна инфекция) по време на бременност за­
страшава недоносените и доносените деца с раз­
витие на неонатален сепсис.
Препоръчва се културелно изследване на рек-
то-вагинални проби и урина между 35 - 37 г.с. и
имтрапартална антибиотична профилактика, въз
основа на чувствителността.
8.9. Онкопрофилактичен скри­
п т и по време на бременност.
В. Златков
М о рфолог ич ните п р о м е н и на е п и т е л а на ма­
точната шийка по време на б р е м е н н о с т не с а
n a i o i монични с ъ с т о я н и я и т е корелират с ъ с
с т и м у л и р а щ о т о д е й с т в и е и н и в о т о на р е п р о ­
д у к т и в н и т е хормони. С ъ ч е т а в а н е т о на т е з и
промени с цитологичен и тъканен а т и п и з ъ м
може ла д о в е д е д о значителни т р у д н о с т и в д и ­
агностичната интерпретация. Най-важен м о -
мемт в гази интерпретация е оценката на кле­
тъчния и тъканния атипизъм, на б а з а з р е л о с т т а
и д и ф е р е н ц и а ц и я т а на о т д е л н и т е клетки и л и
целия епител.
1 ктопичните лезии показват тенденция към
разрастване, с хипертрофия на жлезите и офор­
мяме на полнповидни аденоматозни структури
Понякога се образува и ектопична децидуа, често
кървяща при допир.
От онкологично естество съществените проме­
ни са две:
1 Нверзня (обръщане) на цервикалния канал.
2. Разтваряне на външния отвор.
Ефектът от това е, че защитеният преди цилин­
дричен епител се излага на киселото pH на влага­
л и щ н о т о съдържимо, с което се д а в а нов тласък на
плоскоклетъчната м е т а п л а з и я .
Методи за д и а г н о з а на измененията на епитела
през бременността.
Цитологичен метод. По време на бременност,
в е п и т е л н и т е к л е т к и на маточната ш и й к а л и п с в а т
ц и к л и ч н и промени, като х а р а к т е р и с т и к а т а на ци-
тонамазките не се р а з л и ч а в а с ъ щ е с т в е н о о т т а з и
през нормалната с е к р е т о р н а фаза. У в е л и ч а в а н е т о
на де бе л ина т а на е п и т е л а се д ъ л ж и на интензивна
пролиферация на б а з а л н и я и с п и н о з н и я слой, з а
сметка к л е т к и т е на с у п е р ф и ц и а л н и я слой, които
проявяват т е н д е н ц и я към н а м а л я в а н е поради д е -
сквамация. Най-често н а м а з к и т е са задоволител­
ни за оценка.
Най-честата ц и т о л о г и ч н а находка са навику-
ларните клетки, които п р е д с т а в л я в а т и н т е р м е -
диерни к л е т к и о т гликогенен т и п . Те са белег за
добър прогестеронов отговор, но на т я х не т ря бв а
д а се гледа в д и а г н о с т и ч е н аспект, като доказател­
ство за н а л и ч н а бременност.
А н а л и з ъ т на д и а г н о с т и ч н и т е в ъзмож нос т и на
цит ол огич ния метод по време на б р е м е н н о с т по­
твърждава добре известната по-висока специфич­
ност (между 95 и 99.8 %), при с р а в н и т е л н о ниска
ч ув с т в ит е л нос т (между 80 и 85 %) на теста. О т
тази гледна т о ч к а в е р о я т н и т е п р и ч и н и за ниската
сензитивност на п о л у ч е н и т е резултати са:
- Честото използване на п а м у ч е н тампон, к а т о
инструмент за взимане на клетъчен материал, е
свързано с о с и г у р я в а н е на п о - м а л ъ к т р а в м а т и з ъ м
на маточната шийка , но при по-слаби в ъзмож нос ­
ти за ексфолиация на в и т а л н и к л е т к и .
- Н а л и ч и е т о на п о - г о л я м а ч е с т о т а на цервико-
вагинална и н ф е к ц и я по време на бременност.
Колпоскопски метод. Колпоскопското изслед­
ване по време на бременност, независимо о т някои
особености, е установена д и а г н о с т и ч н а практика.
При първескини, в на ч а л от о на първ от о т р и м е ­
сечие, по цервикса се на бл юда в а т о б ш и р н и е кт о-
пии, с незначителни у ч а с т ъ ц и на плоскоклетъчна
метаплазия. В тези с л у ч а и най-често е н а л и ц е т.
нар. ectopia circinata. Това я в л е н и е се обяснява
като колпоскопски израз на „ п л ъ з г а щ о т о премест­
в а н е " на гра ница т а м е ж д у п л о с к и я и ц и л и н д р и ч ­
ния епител ( Г П Ц Е ) в д и с т а л н а посока, под в л ия ­
ние на р е п р о д у к т и в н и т е хормони.
В края на първото и в на ч а л от о на второто
ф и м е с е ч и е започват засилени е п и д е р м и з а ц и о н -
ии процеси, които съвпадат по време с еверзията.
Гези процеси д о с т и г а т своя м а к с и м у м през вто­
ро ю и т р е т о т о тримесечие, като в някои с л у ч а и
метапластичната т р а н с ф о р м а ц и я може д а навле­
зе в цервикалния канал вследствие с в ое обра зния
„}еничсн ф е н о м е н " на б р е м е н н о с т т а .
Нарасналата гландуларна а к т и в н о с т се доказва
от обилна слузна секреция на жлезите. М и к р о в и -
лите са широки и х и п е р т р о ф и ч н и , а васкуларните
процеси и д е ц и д у а л и з а ц и я т а п р и д а в а т х а р а к т е р -

ния вид на маточната шийка. Обръща се внимание,
че типичните малки, гроздоподобни структури
на цилиндричния епител се наблюдават най-вече
върху ектоцервикса на по-млади жени и изглежда
отразяват някои стимулации, вследствие възпали­
телни и хормонални въздействия.
Описаните колпоскопски промени, съчетани с
трудности в прилагането на метода и интерпрета­
цията на резултатите, често води до хипердиагно-
за. Това се изразява с тенденция нормалната зона
на трансформация да се приеме като атипична,
вследствие засилените процеси на метаплазия, а
нискостепенните колпоскопски изменения да се
оценят като находки от групата с високостепен-
ните лезии. Тази разлика между колпоскопското
изследване на бременни и небременни е статисти­
чески достоверна, за сметка на възпалителните,
HPV и нискостепенните CIN изменения. В крайна
сметка,възможностите за агравиране на диагноза­
та налагат увеличаване на биопсичните изследва­
ния, което влиза в противоречие с необходимост­
та от максимално щадене на бременността.
Прицелната биопсия. Добре известно е, че кол-
поскопията поставя индикации за т. нар. „прицел­
на" биопсия, като посочва точно мястото откъдето
да се вземе материалът. Колпоскопски прицелната
биопсия при бременни е позната диагностична
техника, независимо че повечето колпоскописти
се въздържат, особено в периода на първото три­
месечие. Кървенето след биопсия може да бъде
силно, без връзка със срока на бременността, като
хемостазата се постига с продължително при­
тискане на биопсираното място. При достатъчно
силен натиск, за достатъчно време, почти всички
участъци спират бързо своето кървене. Като край­
но средство, макар и рядко се налага да се при­
ложи и сутура. Прилагането на каутеристични
средства не е желателно. В практиката се приема,
че водещото диагностично поведение по време на
бременност трябва да бъде предимно консерва­
тивното, като приложението на прицелната биоп­
сия по време на бременност се препоръчва да се
извърщи от опитен колпоскопист.
Ендоцервикалният кюретаж и коиизационна-
та биопсия по разбираеми причини са нецелесъ­
образни по време на бременност. Приема се, че
конизацио по време на бременност се прави при
съмнение за стромална инвазия в директната би­
опсия, или персистиращата цитология внушаваща
инвазивен карцином.
Спазването на протокол, по който да се из­
вършва ранно откриване и адекватно третиране на
предраковите изменения на маточната шийка при
бременни жени, е част от акушеро-гинекологич-
ната практика.
8. Доболнично наблюдение на бременността / 87
В тази връзка митологичното изследване про­
дължава д а бъде основен диагностичен тест за
бременните, поради своята безопасност и добра
диагностична сигурност. Този тест трябва д а
е задължителен при всички бременни жени, още
при първата визита, тъй като повечето жени не
са посещавали акушер-гинеколог преди това.
Позитивните цитонамазни винаги създават
проблеми за последващото поведение. От тази
гледна точка за цитолога е важно да има предва­
рителна информация, че жената е бременна, за да
може да се съобрази с цитологичните промени,
индуцирани от бременността и описани по-го­
ре. Следващият етап на диагностичния процес е
свързан с уточняване на жените с патологични
цитологични намазки чрез колпоскопско изследва­
не, а при наличие на индикации - и с последваща
биопсия.
В зависимост от резултата на колпоскопията
се препоръчва приблизително следната схема на
поведение:
При липса на колпоскопски атипизъм - цито-
логичен и колпоскопски контрол и след раждане­
то, в случай че няма прогресия на находките.
При колпоскопски атипизъм:
а. Поведението при колпоскопски данни за
нискостепенни лезии (HPV, CIN-1 и CIN-2 ) из­
исква прицелна биопсия, като по-нататъшното
наблюдение на пациентката включва цитологи-
чен, а при възможност и колпоскопски контрол
на всеки три месеца, в случай че няма разминава­
не в резултатите или тяхната прогресия към уте­
жняване. Окончателна преценка за характера на
лезията е необходимо да се направи 2 - 3 месеца
след раждането, защото евентуална динамика в
тяхната тежест може да изисква нов подход в и
третирането им.
Нискорисковите изменения на маточната ший­
ка не влияят върху начина на родоразрешение.
б. Поведението при колпоскопски данни за
високостепенни лезии (C1N-3) е много близко д о
това при нискостепенните, като последващите
колпоскопски и цитологични прегледи са на по-
малък интервал от време - на всеки 6 до 8 сед­
мици. Към тази група заслужава да се включат и
обширните изменения, макар и да имат по-ниска
степен, поради трудности да се изключат по-теж-
ки промени в съседно, колпоскопски атипично
поле. Ключов момент в оценката е появата на бе­
лези за микроинвазия. Ако те са налице, се препо­
ръчва клиновидна биопсия или конизацио. В про­
тивоположен случай консервативното поведение
може да се отложи до следродовия период, когато
ще са възможни по-радикални диагностични и те­
рапевтични процедури.
88 ЧАСТ I: Нормална бременност

9. НАБЛЮДЕНИЕ С Ъ С Т О Я Н И Е Т О
Н А НЛОДА ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА
Д. Марков

плода над 160 уд./мин. за период от 10 мин. и по­

Освен наблюдение състоянието на бременната,
вече (Фиг. 49). За умерена тахикардия се говори
( .i и «к.1ючителна важност е и следенето на състоя-
при честота между 160 и 180 уд./мин., а за тежка -
нието на плода. Всички отклонения в развитието
над 180 уд./мин. Най-честите причини за фетална
на бременността оказват в различна степен вли­
яние и върху развитието на плода. Навременно­ тахикардия са: хипоксемия, хипертермия, лечение
то установяване на нарушения в състоянието на с бета-миметици, фетална незрялост, дефекти в
п.юла по време на бременността дава възможност преводната система на сърцето и др.
ta съответна намеса и при необходимост предпри­
емане на родоразрешение, в интерес на майката и
плода. Наблюдението на състоянието на плода по
време на бременност се извършва чрез следните
методи:

9.1. Изследване на сърдечната

дейност на плода
Карлиотокографията е съвременен метод за
оценка на сърдечната дейност на плода и маточна-
та активност, който се прилага в акушерството в
трети триместър на бременността и в хода на раж­
дането. За целта е необходимо наличието на уред,
наречен карлиотокограф (акушерски монитор). В
практиката намират приложение два вида карди-
отокография индиректна и директна. Основни­
те понятия, използвани в карлиотокографията, са
представени в Табл. 4:

Таб.1. 4. Основни понятия в кардиотокографията

Фсчална сърдечна Маточни контракции
дейност
J Основна сърдечна ^ Основен маточен
честота тонус
• Тахикардия • Продължителност
• Брадикардия J Честота
-J Акцелерация • Интензитет
J Лсцслсрация
•J Вариабилност
J Реактивност

Характеристика на сърдечната д е й ­
ност на н.юда
Крадикардия - трайно намаляване на ОСЧ на
плода под 110 уд./мин. за период от 10 мин. и повече
Основна сърдечна честота (ОСЧ) - сърдечната
(Фиг. 50). 11о степени се разделя на лека - до 100 уд./
честота на плода при липса на маточни контрак-
мин., умерена 80 - 100 уд./мин. и тежка —под 80 уд/
иии или други периодични промени за период от
мин. Най-честите причини за фетална брадикардия
мин. Нормата на термин е между 120 - 160 уд./
са. хипоксемия, хипоксия, стимулация на n. vagus
мин. При недоносени има тенденция ОСЧ да бъде
по-висока. л (компресия на главата, медикаментозно лечение и
др ), ритъмно-проводни нарушения (AV-блок). В ня­
Тахикардия - трайно увеличение на ОСЧ на
кои случаи акушерският монитор може погрешно
интерпретира пулсациите от коремната аорта на
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 89

бременната като сърдечна дейност на плода. Запи­ ни промени в ОСЧ на плода за период от 1 мин.
сът на аортните пулсации на майката е с по-ниска (Фиг. 53 и 54). Нормално се наблюдават между 3 и
честота от тези на плода и същевременно няма вари- 6 вълни за 1 мин. Амплитудата на флуктуациите
абилност и реактивност. При съмнение винаги да се е 6 - 25 уд./мин.
проверява пулсът на а. radialis на жената. Трайната
фетална брадикардия < 100 уд/мин. налага внима­
телно прецизиране на акушерското поведение.
Вариабилност - ф л у кт у ац и и т е в ОСЧ на плода
за период о т 1 мин. Нормално варира между 5 и 25
уд./мин. (фиг. 51).
Бърза вариабилност - разликата между най-
голямата и най-малката измерена стойност на сър­
дечната честота в рамките на 1 мин. Определя с е
от влиянието на автономната ЦНС на плода.

Акцелерация - периодично увеличение на ОСЧ

Фиг. 51 Нормална вариабилност на плода с 15 уд. за период от 15 сек.
Реактивност - наличие на 3 акцелерации за
период 30 мин. (Фиг. 55). Записът се приема за ре­
активен и когато плодът реагира с акцелерации на
тактилни и звукови дразнения, или жената проме­
ни положението си в леглото.

Фиг. 52. Намалена вариабилност

Видовете бърза вариабилност по Hon и Quilligan

са както следва: липсваща ( 0 - 2 уд./мин.); намалена
( 3 - 5 уд./мин.) (фиг. 52), нормална (6 - 25 уд./мин.),
увеличена (> 25 уд./мин.). Намалена и/или липс­
Фиг. 55. Нормална реактивност
ваща бърза вариабилност се наблюдава при сънно
състояние на плода (sleeping stage), медикаментоз­
Децелерация - периодично намаление на ОСЧ
на терапия (бета-блокери, магнезий, невролептици
с повече от 15 уд. за време над 15 сек. Различават
и др.), хипоксемия, хипоксия, голяма незрялост на
се три основни вида децелерации - ранни, късни
плода. Най-честата причина е сънното състояние
и променливи. Тъй като тези промени на ДСТ са
на плода, а най-опасната - феталната хипоксия.
свързани с маточните контракции, са описани в
Бавна вариабилност - бавните и вълнообраз­
главата „Наблюдение на състоянието на плода по
90 / ЧАСТ 1: Нормална бременност
време на раждането .
Характеристиката на маточните контракции е
представена в главата "Нормално раждане .
В практиката намират приложение два вида
к а р д и о т о к о г р а ф и я - индиректна и директна.
Индиректна кардиотокография
Методът е индиректен, зашото се извършва през
коремната стена на бременната. За целта е необходи­
мо наличието на уред, наречен кардиотокограф (аку­
шерски монитор) (фиг. 56). С ърдечна дейност на пло­
да се регистрира от трансдюсер с пиезоелектрични
кристали, който се поставя върху корема на бремен­
ната на мястото, което отговаря на най-ясно чуване
на сърдечните тонове на плода (фиг. 57). Трансдюсе-
ръ! се намазва с гел, за да позволи безпрепятствено­
то преминаване на ултразвуковите вълни през тъка­
ните. Оценката на маточната активност се извършва
чрез втори чувствителен електронен датчик (токоди-
намометър), който съшо се поставя върху корема (в
областта на fundus uteri) на бременната. Основната
u шча на токодинамометъра е да регистрира маточ­
ните контракции. Акушерският монитор представя
сърдечната дейност на плода и маточната активност
под формата на графичен запис на хартия.
•
трансдюсер токодинамометър
акушерски монитор
Фил 56, Акушерски монитор, трандюсер и токодина­
мометър
Индиректната кардиотокография се използва
широко в съвременното акушерство. Основно­
то показание е оценка на състоянието на плода в
трети триместър ( > 28 г.с.) и/или в хода на ражда­
нето. Методът може да се прилага к а к т о при нор­
мално протичаша, така и п р и високо-рискова бре­
менност. При нормално протичаща бременност
обикновено тестът се прилага един път седмично.
При високо-рискова бременност мониторирането
е по-често - о т 2 пъти седмично, до ежедневно и
по няколко пъти на ден в зависимост о т случая.
Пай-често чрез и н д и р е к т н а кардиотокография се
проследява високо рискова бременност и случаите
със субективно усещане на бременната за намале­
ни/спрели движения на плода и др.
Предимствата на инд ир е кт на т а кардиотоко­
графия са, че методът е лесен, удобен за приложе­
ние, безвреден и сравнително евтин. Той може да
се използва к а к т о при запазен, така и при п у к н а т
околоплоден мехур. На п р а к т и к а липсват контра-
и н д и к а ц и и за приложението му.
Основните недостатъци на индиректната кар­
диотокография са свързани с по-лошото качество,
респ. по-малката информативност на получените
за анализ данни. В допълнение, п р и дълго лежане
по гръб при напреднала бременност, често се на­
блюдава т.нар. синдром на v. cava inferior, к о й т о
значително влошава качеството на записа.
Чрез инд ир е кт на кардиотокография са правят
основно два теста - тест без натоварване ( N o n
Stress Test - N S T ) и функционален о к с и т о ц и н о в
тест ( Ф О Т ) .
Тест без натоварване - Non Stress Test (NST).
Бременната е в легнало по гръб или в ляво стра­
н и ч н о положение. Трансдюсерът и токодинамоме-
търът са прикрепени към корема й с колани. Чрез
натискане на специален бутон (event button) се
поставя знак върху записа, в случай че се усетят
активни движения на плода. М о н и т о р н и я т запис
се регистрира на хартия и продължава не по-мал-
ко от 30 мин. Тестът без натоварване се извършва
обикновено след 28 г.с.
С поред получените резултати тестът без нато­
варване се определя като реактивен или нереакти-
вен. Реактивен (отрицателен) N S T е този тест, п р и
кой ю О С Ч на плода е м е ж д у 120 - 160 уд./мин.,
налице са вариабилност и реактивност и за период
от 30-минутен запис се наблюдават поне 3 акцеле-
рации. В допълнение, липсват персистиращи къс­
ни м или променливи децелерации. Реактивният
NST намалява вероятността о т поява на х р о н и ч ­
но фетално страдание през следващата седмица.
Това, обаче, не гарантира липсата на остри и н ц и -
iLHin от страна на пъпната връв или плацентата
(abruptio placentae),
• 1ри нереактивен (положителен) N S T се наблю-
дава трайна 'ахикардия/брадикардия. В допълне­
ние шписът е с намалена вариабилност и реактив-
ност. Iccro пъти се установяват къ с ни и/или п р о -
енливи децелерации. П р и ч и н и т е за нереактивен
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 91

NST могат да бъдат от фетален или майчин про­
изход. Най-честите причини от страна на плода
са: хипоксия/ацидемия (плацентарна инсуфици-
енция), анемия, вродена сърдечна малформация,
сърдечен блок, недоносеност, преносеност, вроде­
ни малформации на ЦНС, инцидент от страна на
пъпната връв - пролапс на пъпната връв, увиване
на пъпната връв около врата или други части на
плода. Диференциална диагноза се прави на първо
място с т.нар. "сънно състояние на плода" (sleeping
stage). В тези случаи вариабилността е намалена,
но не липсва - плодът се събужда от контракциите
на Бракстън-Хикс или от палпация през корема на
бременната. Основните причини за нереактивен
NST от страна на майката са: метаболитна ацидоза
(вкл. кетоацидоза), повишена температура, тера­
пия (атропин, бета-миметици/блокери, диазепам,
анестетици), артериална хипотензия, хиперактив-
на маточна дейност и др.
Нри регистриране на нереактивен NST пре­
ди термин обикновено се предприема следното
поведение: оставя се записът да продължи още
30 мин., междувременно бременната се поставя
в ляво странично (или друго по-благоприятно)
положение, подава се 100 % кислород с маска.
В случай, че от приложените мерки сърдечната
дейност на плода не се подобри, е необходимо да
се приложат допълнителни изследвания за по­
точно прецизиране състоянието на плода - ул­
тразвуково изследване (съчетано с Доплер), ФОТ,
БФН. При установяване на тежко фетално стра­
дание се обмисля спешно родоразрешение според
акушерската ситуация.
NST може да се прилага в домашни условия,
както и да се повтаря. Основен недостатък на теста
без натоварване е сравнително голямата честота
на фалшиво-положителни резултати (нереактивен
NST). Методът не дава информация относно ком­
пенсаторните резерви на плода, тъй като липсва
обременяваш фактор. Но тази причина тестът е
с по-малка специфичност за фетален дистрес от
ФОТ и БФН. В допълнение записът при NST зави­
си от някои фактори като: затлъстяване у майката,
хидрамнион, движение на плода/майката, прием на
антидепресанти, сънно състояние на плода и др.
Функционален окситоцинов тест (ФОТ). Нри
него изкуствено се предизвикват маточни кон­
тракции чрез интравенозна инфузия с Окситоцин.
Но този начин макар и за кратко плодът се поста­
вя в „състояние на стрес", т.е. прави се оценка на
компенсаторните възможности на плода. В този
смисъл ФОТ е тест за откриване на ранна утеро-
плацентарна недостатъчност и търси отговор на
въпроса колко тежко е увреждането на плода.
Техниката на ФОТ изисква: първоначално да
се пристъпи към мониториране на детските сър­
дечни тонове, както при NST, за период от около
20 - 30 мин.. Следва включване на интравенозна
инфузия на Oxytocin 5 UI в 500 ml 0.9 % NaCl. с
цел предизвикване на маточни контракции. Нри
липса на инфузионна помпа първоначалното д о ­
зиране започва от болката с 4 - 6 капки в мину­
та. Постепенно дозата се увеличава с 2 к. през 15
мин., д о получаване на 3 - 4 контракции (трае-
ши поне 40 - 60 сек.) за период от 10 мин. След
достигане на този брой контракции дозата на
Окситоцина не се повишава повече. Общата про­
дължителност на периода с маточни контракции
следва да бъде 30 - 40 мин. През този период се
следи за появата на децелерации (израз на уте-
ро-плацентарна недостатъчност). В хода на теста
периодично се проследяват кръвното налягане и
пулсът на бременната.
Патофизиологичният механизъм, чрез който се
обяснява действието на ФОТ, е следният: повиша­
ването на честотата и интензитета на маточните
контракции води до покачване на интраутеринно-
то налягане и на миометралното налягане. Това от
своя страна е свързано с увеличаване на налягането
върху кръвоносните съдове, преминаващи през ми-
ометриума. Но време на контракция те колабират,
което изолира интервилозните пространства от
приток на кръв и намалява достъпа на кислород. В
случай че е налице утеро-плацентарна недостатъч­
ност на мониторния запис се регистрират късни де­
целерации. Основните резултати, които се наблю­
дават при ФОТ, са представени на Табл. 5:
Основните предимства на ФОТ са, че по-рано
от NST показва заплаха от появата на фетално
страдание. Но-малка е честотата на фалшиво по-

Табл. 5. Основни видове ФОТ спрямо резултата

Видове ФОТ Проява Поведение
Отрицателен Липса на късни децелерации в периода на изследването Да се повтори
добри компенсаторни възможности след 7 дни
Положителен (Слаби компенсаторни възможности) Обсъжда се спешно ро­
късни децелерации при > 50 % от адекватни контракции доразрешение,
съмнителен - късни децелерации при < 50 % от контракции ie, съобразно състоянието
ако + късни децелерации преди да се получат адекватни на бременната и геста-
контракции - да се повтори ционния срок
Хиперстимулирам > от 4 контракции за 10 мин и или > 90 сек
ако при тези условия липсват късни децелерации t o i -
рипателен
Незадоволителен < от 3 - 4 контракции за 10 min
Качеството на записа е лошо
92 ЧАСТ I: Нормална бременност
ложителннте резултати о т NST, о с о б е н о в ранния
трети триместър.
За разлика от NST, извършването на ФОТ има
«ошраинликаиин. На първо място ФОТ е протн-
„опокакн при опасност от преждевременно раж-
три ППОМ, инсуфиниенция на
м,и..411.11.1 тмикаК при случаи с вагинално кръво-
к-чснис (placenta previa, abrupiio placemact. Огрш»
ii.ticшият тест не гарантира непременно че раж-
дането ше протече б е з проблеми. Не на последно
място ФОТ може ла предизвика нежелано отключ-
ване иа преждевременно раждане.
, /иректи а кирд иотокография
Директната карлиотокография с е използва за
мониторен контрол на ОСЧ на плода и маточната
активност в хола на раждането (виж наблюдение
о . с ю я н и с ю ма плола в хола иа раждането).
9.2. Ьиофизикален п р о ф и л
Биофизикалният профил (БФП) представля­
ва неиивазивен метод за мониториране състоя-
нието на плола прели раждането. Основава с е на
комплексната оценка на 5 основни биофизикални
параметъра на плола. Четири от тях са ехограф-
ски (т е. за пелта е необходимо осъществяване на
\ п р а »вуково изследване), а един с е определя чрез
извършване па NST. На всеки от критериите с е
лава количествена оценка (скор). Следователно,
»a ia се определи биофизикалният скор, е необхо-
ж м о извършването на ултразвуково изследване
в реално време с продължителност от 30 мин. и
запис иа детските сърдечни тонове (NST) с аку­
шерски монитор от 30 мин.
Четирите ултразвукови критерии, които с е из-
слслнат в рамките на 30 мин. ехографски преглед,
са лихателни движения на плода, големи трун-
кусни движения, фетален тонус (флексия-екстен-
шя! и опемка иа обема на околоплодната течност.
l a o ,. ft. Критерии т оценка на п о к а з а т е л и т е на Б Ф П (по М а н и н г )
( l e m I се за период от 30 min:
1 Лихателни движения на плода
2 1 олеми трункусни движени)
3 Флексия-екстензия
4. Обем на околоплодната
течност
Д и х а т е л н и т е д в и ж е н и я нв плодз. с с изследват при
наблюдение на диафрагмата и торакса на плода за
наличие на характерните д в и ж е н и я по време на
дишане. За д а с е п о л у ч и нормална оценка, следва
да има период о т 3 0 сек. на д и х а т е л н и д в и ж е н и я в
рамките на 3 0 мин. изследване. Големите д в и ж е ­
ния на тялото или кр а йницит е на плода следва д а
с е наблюдават поне 3 пъти за периода на изслед­
ване. Нормалният фетален т о н у с означава нали­
чие на поне е д н а пълна екстензия и флексия на
крайниците или тялото. Отварянето или затваря­
нето на ръката с ъ щ о у ч а с т в а във ф о р м и р а н е т о на
нормален скор. Бавната екстензия на тялото или
крайника, с непълно връщане д о флексия, не с е
приема като част о т скора. Четвъртият ехографски
компонент на БФП е оценката на околоплодната
течност. Като нормално с е о п р е д е л я количеството
с максимален вертикален д ж о б о т > 2 cm. Вс е ки
от ехографските компоненти получава оценка 0
(абнормна) и 2 (норма). П о с л е д н и я т компонент на
БФП е извършването на NST. При реактивен N S T
оценката е 2, при нереактивен - 0. Максималната
оценка при БФП по М а н и н г е 10. (табл. 6 )
Поведението с л е д оценката на БФП е както
следва: При БФП > 7 о б и к н о в е н о няма и н д и к а ц и и
за бързо р о д о р а з р е ш е н и е , при к о е т о и з с л е д в а н е т о
с е повторя с л е д 1 с е д м и ц а . При БФП < 6 е пока­
зано Д о п л е р о в о из с ле д в а не на кръвотока в у т е р о -
плацентарната и фето-плацентарната циркулация
и/или ФОТ. При д и а г н о с т и ц и р а н е на т е ж к о фетал-
но страдание с е о б м и с л я с п е ш н о р о д о р а з р е ш е н и е .
Основните п р е д и м с т в а на БФП са, че м е т о ­
дът няма противопоказания. За разлика о т ФОТ,
БФП може д а с е прилага в началото на т р е т и три­
местър, когато Ф О Т м о ж е д а предизвика нежела­
но п р е ж д е в р е м е н н о раждане. С ч и т а с е че БФП е
сравнително п о - д о с т о в е р е н м е т о д за оценка на
състоянието на плода, тъй като с е изследват пове­
че показатели.
Недостатъците на БФП са, че извършването м у
налага използването на скъпа апаратура ( у л т р а з ­
вуков апарат, акушерски монитор) и с п е ц и а л н о
подготвен персонал. В д о п ъ л н е н и е , и з с л е д в а н е т о
2 (норма) 0 (абнормни)
И м а по-малко о т 3 0 s e c
Д Д П траещи не по-малко о т 3 0 s e c
период с Д Д П
Има 3 или повече изразени д в и ж е н и я
(едновр. движения на тяло и крайници 2 или <
са 1 движ.)
Най-малко 1 бърза екстензия Крака в непълна екстен­
и флексия на крака зия, б е з възстановяване
напълно на флексията
^ й ^ 7 н а Джоб"от LA с максимален
вертикален размер > 2 c m
3 или > акцелерации (15/15)
* активни движения
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 93
е трудоемко. Тези недостатъци ограничават при­
ложението на БФП в ежедневната практика.
9.3. Ултразвукови изследвания
в акушерството - видове
Ултразвуковото изследване (ехография, со-
нография) представлява съвременен метод за
образна диагностика, който се основава на гене­
рирането и последващо улавяне на отразени от
вътрешните човешки органи и структури вибро-
акустични ултразвукови вълни. Сигналът се пред­
ставя графично и се анализира компютърно.
Звуковите вълни имат две основни характерис­
тики: честота и амплитуда. Вълните с висока чес­
тота имат по-малка дължина (скорост = дължина на
вълната X честота). От своя страна, честотата се оп­
ределя от броя на вибрациите, които се получават за
една секунда и се измерва в херци (Hz). Човешкото
ухо чува само звук с честота на вълната в интервала
от 20 Hz до 20 000 Hz. Понятието „ултразвук" се из­
ползва за звуковите вълни, които са над 20 000 Hz и
нормално не се чуват от човешкото ухо.
Извършването на ултразвуково изследване на­
лага използването на трансдюсер, който излъчва
високо-честотни звукови вълни (3.5 - 7.5 MHz)
към региона на интерес (плода). Ултразвукови­
те трансдюсери работят обикновено в диапазона
между 3 и 10 мегахерца (MHz). Част от звукови­
те вълни преминават през изследваните тъкани,
а друга част се поглъшат или се разсейват. Трета
определена част се връщат обратно към трансдю-
сера. Скоростта на разпространение на звукови­
те вълни в човешките тъкани е постоянна - 1540
m/sec. Тя се определя от дължината на вълната и
честотата й. Като се има предвид това, може да
се изчисли времето, необходимо на всяко ехо да
се върне обратно от рефлектора до трансмитера.
Получените сигнали се представят на монитор
според тяхната дълбочина и сила. По този начин
се генерира ехографския образ.
Важно е да се подчертае, че по-високата често­
та предоставя по-добра разделителна способност
и качество на изображението. Това, обаче, е за
сметка на намаляването на проникването в дълбо­
чина (пенетрацията). Следователно при трансва-
гиналното ултразвуково изследване се използва
ултразвук с по-висока честота, тъй като изслед­
ваните органи са в по-голяма близост и ехограф-
ското изображение е с много добра разделителна
способност. В някои случаи, при сканиране на
големи кисти, миоми и др. формации, излизащи
извън пределите на малкия таз, поради по-малка­
та пенетрация, е необходимо трансвагиналният
достъп да бъде комбиниран с трансабдоминално
ултразвуково изследване.
Ултразвукът предизвиква биологични ефекти,
които могат теоретично да доведат до увреждане
на тъканите по два основни механизма. От една
страна звуковите вълни могат да бъдат директно
превърнати в топлина, а от друга - да доведат д о
кавитация чрез образуването на газови мехурчета
в тъканите. Макар редица задълбочени изследва­
ния непрекъснато да показват, че диагностични­
ят ултразвук е безопасен за хората, теоретичните
рискове остават. Следователно важно е ултразву­
ковото изследване да се извършва по медицински
показания и да се използват най-ниските възмож­
ни настройки, които осигуряват адекватно качест­
во на изображението - т. нар. принцип на ALARA
(As Low As Reasonably Achievable).
Ултразвуковото изследване намира широко
приложение в съвременното акушерство. Методът
се използва за:
• Диагностициране на ранната бременност
и нейните потенциални усложнения (различните
форми на спонтанен аборт, съмнение за ектопична
бременност и др.)
• Диагностициране на различни гинеко­
логични заболявания по време на бременността -
миома на матката, яйчникови кисти, аднексиални
формации и др.
• Диагноза на многоплодната бременност
и нейните усложнения;
• Фетална биометрия - чрез ултразвуково­
то изследване е възможно да се оценят и измерят
размерите на гестационния сак, както и на различ­
ни параметри на ембриона и плода (парието-сак-
рален диаметър, размери на главата, корема, край­
ниците и др.). Възможно е и те да бъдат съпоставе­
ни с нормалните им стойности за съответния срок
на бременността. По този начин се преценяват ем-
брионалния/феталния растеж и развитие.
• Фетална морфология - ултразвуковото
изследване е основен метод за диагностициране
на структурните аномалии на плода (фетус = плод,
морфос = структура, логос = наука). Прегледът на
феталната морфология може да се извърши в раз­
лични срокове на бременността. Препоръчителни
гестационни срокове, в които е удачно плодът да
бъде внимателно огледан, са периодите между 11 -
14 гестационна седмица (г.с.), 18 - 23 г.с. и 28 - 32 г.с.
• Ултразвуков скрининг за хромозомни ано­
малии (ХЗА) на плода - ултразвуковото изследва­
не само по себе си не може да диагностицира ХЗА
на плода. Установяването на ехографски маркер и/
или структурна аномалия чрез ултразвук увели­
чават риска за асоциирана ХЗА на плода, т.е. мето­
дът може да се използва като средство за скрининг.
• Ултразвуков скрининг за преждевременно
раждане - основава се на измерване на дължина­
та на маточната шийка. Изследването се извършва
чрез трансвагинален (през влагалището), транспе-
ринеален или трансабдоминален (през корема) дос­
тъп. Счита се, че при дължина на маточната шийка
по-малко от 2.5 cm рисковете за преждевременно
раждане нарастват. Ехографското измерване на ма­
точната шийка се извършва след 18 г.с.
94 ЧАСТ I: Нормална бременност

J Фетална ехокардиография (ФЕхоКГ)

врвЯВТШШЯЯШЛ високо специализиран ултразвуков
преглед на феталното сърце. Извършва се в раз­
личните срокове на бременността. Най-рано е въз­
можно да се осъществи в около 1 3 - 1 4 г.с., чрез
трансвагинално ултразвуково изследване (при­
лага се предимно при високо-рискови бременни).
Традиционно феталната ехокардиография се пла­
нира около 20 г.с. ( 1 8 - 2 3 г.с.), тъй като в ранните
геетапионни срокове сърцето е прекалено малко и
подлежи на последващо развитие.
Ü Доп tepoeomo изследване на майчино-фе-
талната и фето-плацентарната циркулация пред­
ставлява високо-специализирано ехографско
изследване, което се използва за оценка и мони-
ториране състоянието на плода в матката. Изслед­
Фиг. 59. Измерване на CRL в 12 г.с.
ването е показано предимно при високо-рискова
бременност (при прееклампсия, хронична хипер­ Феталната биометрия за определяне срока на
тония. захарен диабет, Rh-изоимунизация и др.).
бременността във втори триместър е по-неточна
• Ехографска оценка на плацентата, пъп­
- грешката в изчисления ВТР в 20 г.с. е приблизи­
ната връв, околоплодната течност.
телно ± 7 - 1 0 дена. О б икно ве но се измерват след­
Ü Помощен метод при инвазивни манипула­
ните параметри: бипариеталният диаметър ( B P D
ции - биопсия на хорион, амниоцентеза, кордоцен-
- biparietal diameter), обиколката на главата ( Н С
теза и др.
- head circumference) (Фиг. 60), обиколката на к о ­
рема (АС - a b d o M H H . a l circumference), дължината
Фетална биометрия
на бедрената к о с т ( F L - f e m u r length) (Фиг. 61).

Ултразвуковото изследване позволява опре-

С1 1яие срока на бременността чрез измерване на
шаметъра на геетационния сак и на определени
параметри на ембриона/плода - т.нар. биометрия.
Подходът е особено полезен в случаите с неясна
менструална анамнеза, тъй като може да се из­
ползва за прецизиране на вероятния термин на
раждане (ВТР).
1естационният срок се определя най-точно
чрез измерване на парието-сакралния размер
С
( RL crown rump length) на ембриона/плода в
първи триместър - между 7 и 12 г.с. (фиг. 58 и 59).
И ю ж срок ембрионът/плодът има сравнително
c i p i . M n a крива на растеж, поради което грешка-
i a в изчисляване на вероятния термин за раждане
<В I Р) е малка в рамките на ± 3 - 5 дена. C R L не
се измерва след 14 г.с.
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 95
Ултразвуковото изследване в трети триместър
най-неточно определя ВТР поради големите вариации
в индивидуалната крива на растеж на всеки плод ±3
г.с. Измерват се същите параметри на плода, както във
втори триместър. Следователно колкото по-рано се из­
върши феталната биометрия, толкова по-точно е опре­
делянето на ВТР. В допълнение, измерването на повече
от един параметър и комбинирането им в обща оценка
на ВТР намалява грещката от измерванията.
Ултразвукова оценка на феталната
анатомия (морфология)
Ултразвуковото изследване за оценка на фетална­
та морфология представлява високо-специализиран
ехографски преглед, чиято основна цел е да изключат
или диагностицират най-честите структурни ано­
малии на плода. Изследването може да се извърши
в различните гестационни срокове. Обикновено се
планира между 11 - 14 г.с., 1 8 - 2 3 г.с. и 28 - 32 г.с.
Чрез ултразвуковото изследване м е ж д у 1 1 - 1 4
г.с. могат д а се диагностицират някои от големи­
те структурни аномалии на плода - аненцефалия
(фиг. 62), дефекти по предна коремна стена, ано­
малии на крайниците на плода, уголемен пикочен
мехур (megacystis) и др. Ранното диагностицира­
не на тежки и несъвместими с ж и в о т а аномалии
дава възможност за прекъсване на бременността в
по-ранен гестационен срок. О т една страна това е
свързано с по-нисък риск за бременната, а от д р у г а
- има по-малка себестойност.
Фиг. 62. Аненцефалия на плода е 13 г.с.
Фиг. 63. Уголемен пикочен мехур (megacystis) на плода в 12 г.с.
Извършването на ултразвуково изследване
между 1 1 - 1 4 г.с. е свързано и с някои допълни­
телни предимства:
• Ултразвуково изследване в първи тримес­
тър (в т.ч. < 11 г.с.) позволява ранно диагностици­
ране на бременността и нейните потенциални ус­
ложнения - спонтанен аборт, ектопична бремен­
ност, гроздовидна бременност и др.
• Ултразвуковото изследване между 11
14 г.с. позволява точно определяне на термина
за раждане, чрез измерване на отделните части и
структури на плода (фетална биометрия).
• Ултразвуковото изследване между 1 1 - 1 4
г.с. може да се използва като ефективно средство за
ехографски скрининг за ХЗА на плода.
• Ултразвуковото изследване между 1 1 - 1 4
г.с. позволява ранно диагностициране на многоп-
лодната бременност и нейната хориалност, което е
важен прогностичен фактор относно крайния из­
ход на бременността.
Основният недостатък на ултразвуковото из­
следване в ранните гестационни срокове е, че пло­
дът е с малки размери и подлежи на последващо
развитие. По тази причина обикновено се планира
повторна ехографска оценка на феталната морфо­
логия между 18 - 23 г.с. (оптимално около 20 г.с.).
Ултразвуковото изследване в този срок позволява
внимателно оглеждане на всички органи и струк­
тури на плода, вкл. преглед на сърцето и лицето
на плода (по правило сърцето и лицето са трудни
за оглеждане в по-ранните срокове на бременност­
та). Целта е да се изключат или установят по-го­
лямата част о т възможните за диагностициране
структурни аномалии. Най-честите структурни
дефекти на плода, които се установяват между 18
- 23 г.с., са аномалиите на централната нервна сис­
тема (фиг. 64 ), гръбначния стълб, лицето, сърцето
(фиг. 65), коремните органи и крайниците.
Фиг. 64. Вентрикуломегалия и признак на лимона при
спина бифида е 20 г.с.
Една относително по-малка част от структур­
ните аномалии на плода могат да се диагности­
цират едва в трети триместър на бременността.
96 Ч А С Т I: Нормална б р е м е н н о с т

Фиг. 67. Степен на зрялост 0 (по Grannum)

При степен 1 (по Grannum) плацентарната тъ­

кан има разнородна ехогенност, налице са леко
нагъване (индентация) на хорионната пластинка,
в паренхима се наблюдават равномерно разпреде­
Фиг. 65. Тежка сърдечна аномалия в 23 г.с.
лени дребни хиперехогенни ядра (фиг. 68 и 69).
Такива са някои аномалии на централна нервна
систсма (някои форми на хидроцефалия, аневри-
$ма на вена на Гален и др.), сърцето, овариалните
кисти (при фетуси от женски пол) и др.
Ултразвуково изследване н а п л а ц е н т а т а
Чрез ултразвуковото изследване на плацен­
тата се прави оценка на нейната локализация,
дебелина, степен на зрялост и ехоструктура.
Това е задължителен компонент от протокола на
всеки ехографски преглед след 12 г.с. Ехограф-
ските характеристики на нормалната плацента
варират в зависимост от геетационния срок.
Фиг. 68. Степен на зрялост I (по Grannum)
Нормално дебелината на плацентата варира
между 2 и 5 cm. При дебелина над 5 cm се гово­
ри ja плацентомегалия. Най-честите причини за
плацентомегалия са захарен диабет, Rh-изоиму-
низация, вродена инфекция, неимунен хидропс,
хромозомна аномалия на плода и др.
I хографските степени на зрялост на плацен-
r a i a са описани от Grannum. Според него те с е
разделят на четири основни вида - от 0 д о 3.
Мри степен 0 (по Grannum) плацентарната тъ­
кан е с хомогенна ехогенност, налице е гладка
базална част, липсва индентация на хорионна-
ia пластинка, липсват хиперехогенни ядра или
калцификати в паренхима на плацентата (фиг
66 и 67). Фиг. 69. Степен на зрялост I (по Grannum)

При степен II (по Grannum) плацентарната тъ­

кан е с разнородна ехогенност, хорионната плас­
тинка е силно нагъната, наблюдават се множество
базални хиперехогенни ядра (фиг. 70 и 71).

ф
шг. 66. Степен на зря лост 0 (no Grannum)
Фиг. 70. Степен на зрялост II (по Grannum)
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 97
Фиг. 71. Степен на зрялост II (no Grannum)
При степен 3 (по Grannum) плацентарната т ъ ­
кан е с разнородна ехогенност, има дълбока, добре
изразена индентация на хорионната пластинка,
наблюдават се множество хиперехогенни ядра
(калцификати), както и хипоехогенни окръглени
сенки в центъра на котиледоните, т.нар. fall-out
пространства (фиг. 72 и 73).
Фиг. 73. Степен на зрялост III (по Grannum)
На практика степените на зрялост на плацента­
та се определят основно о т наличието или липсата
на калцификати в нея. В първи и началото на вто­
ри триместър по правило се наблюдава G r 0 сте­
пен на зрялост на плацентата. Обикновено преди
27 г.с. се наблюдава степен на зрялост на плацен­
тата G r I. Между 27 и 32 г.с. степента на зрялост
е обикновено G r II. След 38 г.с. в около 30 % от
случаите се наблюдава степен на зрялост G r III.
При наличие на промени по типа G r III преди 34
г.с. следва да се мисли за възможна плацентарна
инсуфициенция и/или ИУРП. Тютюнопушенето
увеличава степента на зрялост на плацентата.
След оценката на дебелината и степента на зря­
лост, следващата важна стъпка в ехографското из­
следване на плацентата е определянето на нейната
локализация. Плацентата може да бъде локализи­
рана по fundus uteri, по предна (фиг. 74) или задна
маточна стена, по ляв, десен маточен кант или да е
предлежаща, т.е. да става дума за някоя от форми­
т е на placenta praevia (фиг. 74 и 75).
Фиг. 74. Ниско разположена предна плацента.
%• V ^
O I C C
v V*. • • - .
« V W I
- Ч
^ - Л *
>
ТЗг- v .
P LАГЕНТ A - > Ч У s \
Фиг. 75. Placenta previa posterior
Ехографската оценка на о т н о ш е н и е т о м е ж д у
д о л н и я полюс на плацентата и вътрешния о т в о р
на ш и й к а т а на матката (OICC) има важно к л и ­
н и ч н о значение в акушерството. В с л у ч а й че
р а з с т о я н и е т о м е ж д у т я х е м е ж д у 0.5 и 4 cm с е
говори за ниско прикрепена плацента. С ч и т а се,
че в около 90 % о т с л у ч а и т е с ниско разположе­
на п л а ц е н т а се наблюдава т.нар. „ м и г р а ц и я на
плацентата" в по-къс нит е ге с т а ционни срокове,
поради прогресивното у д ъ л ж а в а н е на д о л н и я
маточен сегмент. О т д р у г а страна, т о т а л н а т а
placenta praevia във втори т р и м е с т ъ р о б и к н о ­
вено не променя своята л о к а л и з а ц и я до края на
бре ме ннос т т а .
Ретроплацентарният хематом се визуализира
98 ЧАСТ I: Нормална бременност

ехографски обикновено като окръглена сянка с

разнородна ехогенност, разположена м е ж д у б а ­
за ж а т а зона на плацентата и маточната стена
(фиг. 76). Установява се при бременни с к л и н и ч н а
картина и съмнение за abruptio placentae. Обик­
новено се съчетава с остро фетално страдание -
обратен липсващ кръвоток в а. umbilicalis (фиг.
' 77 ), намалена вариабилност и реактивност на мо-
ниторния запис на сърдечните тонове на плода.

Фиг. 78. Хориоангиом - ултразвуково изследване

-I-Dist. 1 1 . 6 2 c n i
xDist. 6 . 1 5 c m
+ / х 188.940/о
' Avg.(+,x) 8 . 8 9 С П
Avg. 8 . 8 9 c m

</>«.•. 76. Обширен ретроплацентарен хематом в резул­

тат на abruptio placentae

Фиг. 79. Хориоангиом - макроскопски препарат

Ултразвуково изследване на пъпната

връв

i кк
^ Ii • Н Щ ЩГ\
Фиг. 77. Съпътстващо остро фетално страдание - об­
ратен кръвоток в а. umbilicalis
Хориоангиомите представляват най-чести-
ге тумори на плацентата. Те обикновено имат
разнородна ехографска с т р у к т у р а с кистичен и
солиден компонент (фиг. 78 и 79). Изследването
на кръвотока в тумора с Color и Pulsed Doppler
установява наличие на вълнови криви с характе­
ристика, подобна на тази в а. umbilicalis. При р а з ­
мери на тумора по-големи о т 5 c m е възможно д а
се наблюдават кардиомегалия и сърдечна недос­
татъчност във връзка с механичното натоварване
на феталното сърце.
Пъпната връв може д а бъде визуализирана
ехографски за първи път към 8 - 9 г.с. Тя нормално
е изградена о т 3 съда - д в е пъпни артерии и една
пъпна вена (фиг. 80), които са обвити във Вартони-
"
ева пихтия. Пъпната връв и м а характерен „усукан"
вид, който е по-силно изразен във ф е т а л н и я й край.
Ултразвуковото изследване на пъпната връв се из­
ползва за: определяне броя на съдовете в пъпната
връв, идентифициране на с л у ч а и т е с единствена
пъпна артерия (фиг. 81); оценка на инсерцията на
пъпната връв към корема на плода и към плацента-
ia, определяне на т.нар. индекс на усукване (coiling
индекс); оценка на н а л и ч и е т о на н у х а л н а пъпна
връв (в трети триместър); диагноза на предлежа-
ние пролапс на пъпна връв; установяване на ано­
малиите на пъпната връв (кисти, тумори, истински
възел на пъпната връв и др.) и др.
Оценката на броя на съдовете в пъпната връв е
важен елемент от всеки ехографски преглед в аку­
шерство ю след 12 г.с. Единствена пъпна артерия се
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 9 9

наблюдава в 1 - 1.5 % от случаите при едноплодна

бременност и в до 5 % при двуплодна бременност. На
практика няма значение коя от двете артерии липс­
ва - дясната или лявата. При изолирана находка се
препоръчва единствено насочено ехографско просле­
дяване на бременността. При установяване на асоци­
ирани аномалии се предлага фетално кариотипиране,
за изключване на хромозомна аномалия на плода.

Фиг. 83. Маргинална инсерция на пъпната връв в 20 г.с.

В около и под 1 % от случаите се наблюдава

Фиг. НО. Три съда в пъпната връв (норма)
т.нар. веламентозна инсерция на пъпната връв (фиг.
84 и 85). При нея умбиликалните съдове се при­
крепват към околоплодните мембрани, далеч от об­
щата плацентарна маса. Веламентозната инсерция
на пъпната връв се наблюдава по-често при близ­
наци. Състоянието се диагностицира сравнително
рядко пренатално. Важно от практическа гледна
точка в такива случаи е да се изключат vasa previa.

Фиг. 81. Два съда в пъпната връв (единствена пъпна

артерия) - изследване с Color Doppler

Визуализирането на инсерцията на пъпната връв

към пъпа на плода се извършва при всеки ехограф-
ски преглед за изключване на дефекти на предна ко­
ремна стена (омфалоцеле, гастросхизис). Препоръ­
чително е да се изследва и инсерционното място на
Фиг. 84. Веламентозна инсерция на пъпната връв
пъпната връв в плацентата (фиг. 82), което обикно­
вено е локализирано в общата плацентарна маса. В
някои случаи прикрепването на пъпната връв става
в края на плацентата (insertio marginalis) (фиг. 83).

Фиг. 85. Веламентозна инсерция на пъпната връв - ма-

кроскопски препарат
Фиг. 82. Нормална инсерция на пъпната връв в 20 г.с.
100 ЧАСТ I: Нормална бременност
Индсксът на у с у кв ан е се и з ч и с л я в а к
о б ш и т брой на пълнн васкуларни намотки с е
разделя на дължината на пъпната връв. За хи-
исрусукване се говори при ИУ > 0.3 намотки/
cmV. a ia хипоуеукване {ИУ < 0,1 намотки/cm).
Счита се. че и двата с л у ч а я са а с о ц и и р а н и с по-
висок фетален риск.
Нахалната пъпна връв прави примка от 36U
I ралуса около врата на плода. Честотата на доло­
вената с ултразвук увита около врата пъпна връв
преди раждането варира според авторите от 6 %
ло 37 %. За да се постави ехографски диагнозата
следва поне 3/4 от шията да бъде обхваната о т
пъпна връв. Наличието на две или повече п р и м к и
се наблюдава между 2.5 % и 8.3 % от всички бре­
менности (фиг. 86 и 87 ).
При предлежание или пролапс на п ъ п н а т а
връв ехографски се наблюдават б р и м к и о т п ъ п ­
на връв, разположени пред п р ед л еж ащ ат а ч а с т
на плода (фиг. 88 и 89). Находката се наблюдава
по-често при неправилно положение/предлежа-
ние на плода, хидрамнион, многоплодна б р е ­
у
менност и др.
,
H,
МА NСV »PT
-MAJCH1N »0M- SOFIA
л Предлежание
Фетална f*"- , на пъпната връв
глава
Фиг. S8. Предлежание на пъпната връв
Пикочен мехур
Маточна
шийка
Влагалище
Фиг. S9. Пролапс на пъпната връв
Интсрвенционална ехография
Ултразвуковото изследване се използва като
допълнителен метод при и з в ъ р ш в а н е т о на ре дица
инвазивни м а н и п у л а ц и и в с ъ в р е м е н н о т о а к у ш е р ­
ство - биопсия на хорион, а м н и о ц е н т е з а , кордо-
центеза, селективен е м б р и о - / ф е т о ц и д и др.
Биопсията на хорион и амниоцентезата с е
извършват при с ъ м н е н и е з а а с о ц и и р а н а Х З А на
плода. В м и н а л о т о подобни м а н и п у л а ц и и с а о с ъ -
ш е с т в я в а н и на с л я п о и л и под р е н т г е н о г р а ф с к и
контрол. Д н е с т е з а д ъ л ж и т е л н о се и з в ъ р ш в а т
под постоянен е х о г р а ф с к и контрол. Р о л я т а на у л ­
т р а з в у к а в т а к и в а с л у ч а и е д а в и з у а л и з и р а върха
на иглата о т н а в л и з а н е т о й п р е з к о ж а т а на б р е ­
менната д о д о с т и г а н е т о й д о к р а й н а т а цел (при
биопсия на хорион и л и а м н и о т и ч н а т а к у х и н а п р и
амниоцентеза). Ц е л т а е д а се и з б е р е н а й - к р а т к и я т
и оезопасен път на п р о н и к в а н е (за п р е д п о ч и т а н е
ие се м и н а в а п р е з п л а ц е н т а т а , м и о м и и др.), к а к т о
и ла се н а м а л и б р о я т н а н е с п о л у ч л и в и т е о п и т и .
( лед м а н и п у л а ц и я т а о б и к н о в е н о с п у л с о в Д о п -
лер се р е г и с т р и р а с ъ р д е ч н а т а д е й н о с т на плода.
Най-честата индикация за кордоцентеза е из-
вършването на интраутеринна хемотранефузия в
случаи с тежка Rh-изоимунизация на плода и не-
възможност за родоразрешение поради ранен гее-
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 101
тационен срок. При кордоцентеза ехографията с е
използва за локализиране на инсерпионното място
на пъпната връв към плацентата, както и за мони-
ториране състоянието на плода по време и след ма­
нипулацията и за изключване на кръвотечение о т
пункционното място.
Ултразвуковото изследване може да се използва и
при други инвазивни манипулации, като отбременя-
ваща амниоцентеза при случаи с тежък фето-фетален
трансфузионен синдром, селективен ембриоцид при
случаи с многоплодна бременност от висок порядък
след инвитро забременяване, селективен фетоцид на
засегнат близнак при двуплодна бременност и др.
21), 3 D и 4 D exoi р а ф и я
Конвенционалното или д в у и з м е р н о (2D) ул­
тразвуково изследване с е основава на к р о с - с е -
кционно сканиране през региона на интерес. В
този случай изследователят сам д в и ж и и ротира
сондата, при което р а з л и ч н и т е ехографски и з о ­
бражения с е показват в реално време на м о н и т о ­
ра. Във всеки е д и н м омен т о т прегледа са полу­
чава с а м о по е д и н виртуален с р е з през изследва­
ния орган, който с е представя в д в е т е равнини
на пространството - „х" и „у". На практика не
с е получава информация за третата равнина о т
пространството - "z". О б и к н о в е н о е х о г р а ф с к и т е
изображения в 2 D р е ж и м с е представят в сивата
скала. На снимката е показан пример на профил
на плода в 2 D р е ж и м в 19 г.с. (фиг. 9 0 )
Фиг. 90. Профил на лицето на плода
С н а п р е д в а н е т о на т е х н о л о г и и т е и ком-
п ю т ъ р и з а ц и я т а на е х о г р а ф с к и т е апарати с т а ­
на в ъ з м о ж н о д а с е п о л у ч а в а и н ф о р м а ц и я и за
третата р авнина в п р о с т р а н с т в о т о (фиг. 91).
Т р и и з м е р н и я т ( 3 D ) у л т р а з в у к с е о с н о в а в а на
а в т о м а т и ч н о т о или ръчно п р и д о б и в а н е на п о ­
редица от 2 D изображения, които след сложна
софтуерна обработка с е представят под форма­
та на т р и и з м е р н и (3D) е х о г р а ф с к и о б р а з и . К о ­
гато г е н е р и р а н и т е о б р а з и с а с т а т и ч н и , т.е. н е
с е д в и ж а т на екрана, с е говори с к а н и р а н е в 3 D
р е ж и м . На с н и м к а т а (фиг. 91 ) е показан п р и м е р
Фиг. 91. Лицето на плода в 3D режим
с н о р м а л н и л и ц а на ф е т у с и в р а з л и ч н и с р о к о ­
ве на б р е м е н н о с т т а в 3 D р е ж и м . Тогава когато
към т р е т о т о и з м е р е н и е с е прибави и в р е м е т о ,
т.е. плодът с е в и з у а л и з и р а в т р и и з м е р е н ( 3 D )
р е ж и м и с е д в и ж и на екрана, с е говори вече за
ч е т и р и и з м е р н а (4D) е х о г р а ф и я (под ч е т в ъ р т о т о
и з м е р е н и е с е има в п р е д в и д времето).
9.4. Доплерово изследване на
нлода
Доплеровото изследване представлява неинва-
зивен ехографски метод за оценка на утеро-пла-
центарната и фето-плацентарната циркулация.
Доплерът в акушерството с е използва като сред­
ство за скрининг, диагностика, контрол на прила­
ганата терапия и като инструмент за научно-из-
следователска дейност.
В практиката с е използват различни Доплеро-
ви изследвания, представени в Табл.7
Доплеровата велосиметрия на утеро-планен-
тарната и фето-плацентарната циркулация по­
чива на принципа, че звуковите вълни, които с е
отразяват о т д в и ж е щ с е рефлектор (например
еритроцитите в кръвоносните съдове) зависят
о т посоката и скоростта на рефлектора спрямо
източника/приемника на вълните (фиг. 92). Ре­
флектор който с е д в ижи в посока към приемника
на сигнала, отразява вълни с по-висока честота.
Обратното, рефлектор който с е д в и ж и в обратна
посока от приемника на сигнала, отразява еха с
по-ниска честота. Описаният феномен с е нари­
ча Доплеров ефект, а разликата м е ж д у честотата
на излъчения и отразения ултразвуков сигнал с е
нарича Доплерова честота. Степента на промяна
в честотата на излъчения и отразения ултразву­
ков сигнал може да с е използва за изчисляване на
скоростта и посоката (велосиметрия) на рефлек­
тора чрез използване на т.нар. Доплерово уравне­
ние (фиг. 93 ).
102 Ч А С Т I: Нормална бременност

Taöi. 7. Rudoee Доплерони и п^еОвниия

Предимства Недостатъци
Видове Доплер
Няма ограничение на макси­ Липса на дълбочинна раздели­
Непрекъснат Доплер телна способност
малната скорост
(Continuous Wave Doppler)
Сравнително ниско ниво на сила Невъзможност за цветно карти­
Непрекъснато излъчване и непрекъсна­
Сравнително евтин метод ране Рядко се използва в а к у -
то приемане на отразения сигнал от два
шерската практика
рапични елемента
По-точна локализация на из­ Сравнително високо ниво на
l l \ icon Доплер
следвания съд сила (не следва да се използ­
(Pulsed Doppler)
Изображение в реално време ва в ембрионалния период)
Елин и същ елемент излъчва и приема
и симултанна регистрация на О г р а н и ч е н и е на максималната
сигнала
вълновите к р и в и скорост (проблеми при в и с о к и
Количествена оценка на някои скорости на кръвотока)
параметри - измерване на инде­
кси и скорости
Възможност за комбиниране с
Цветен Доплер
Цветен Доплер Идентифициране на кръвоносните Ограничена информация п о
(Color Doppler) съдове, като показва наличие и по­ отношение на скоростта на
Картина с различен цвят и интензи­ сока на кръвотока Идентифицира кръвотока (възможност само
тет на цвета в зависимост от посо­ турбулентност Оценка на големи за качествена оценка - напр.
ката на кръвотока по отношение на съдови/циркулационни аномалии висока или ниска скорост)
трансдюсера и скоростта Позволява корекция на ъгъла на Недобра темпорална резолю­
инсонация за оптимизиране на ция (честотата на опресняване
измерванията намалява при сканиране в дъл­
Различни цветни скали (color maps) бочина)
Възможност за комбиниране с
Пулсов Доплер
Knepi нен (мощен) Доплер (Power Doppler) Особено подходящ на съдове Не дава информация за посо
Не работи с промяната в честотата на с ниски скорости на кръвотока ката и скоростта на кръвотока
УЗ ехо, а измерва сигналната амплиту­ (високо чувствителен) Л о ш а темпорална резолюция
да, която зависи от броя на еритроцити­ Различни цветни скали (color Лесно се получават артефакти
те в пробния обем. maps) Възможност за к о м б и н и ­ и шум
Съдовете се изобразяват в един цвят не- ране с Пулсов Доплер
швисимо от посоката и от скоростта на
движение.

Анализът на уравнението показва, че Допле-

Честота на ровата честота (fd) се увеличава п р и по-висока
трансдюсера
(Ft) честота на използвания ултразвуков сигнал (Ft).
Обратното, при п о - н и с к а честота (Ft) се увеличава
пенетрацията (проникването в дълбочина). Следо­
вателно изборът на честота на сканиране предста­
влява компромис м е ж д у разделителна способност
и пенетрация. Д р у г а закономерност, която п р о ­
изтича от Доплеровото уравнение, е че високата
Доплерова честота се наблюдава при висока с к о ­
рост на кръвотока и обратното. Ъгълът на инсо­
Скорост на кръвотока =V нация също има голямо значение п р и оценката на
Фиг. 92. У impaзвуковият лъч спря. мо потока на кръвта кръвотока. Доплеровата честота се увеличава п р и
успоредна на У З лъч посока на кръвотока (при ма­
Доплерова _ 2.Ft V cn^fl лък ъгъл 0 - Cos 0 = 1). К о г а т о посоката на к р ъ ­
честота (fd) с вотока е перпендикулярна на У З лъч, няма да има
релативно движение о т пулс до пулс, т.е. при ъгъл
td Доплерова честота (Doppler shift) от 90 качеството на сигнала е лошо (Cos 90 = 0).
Ft - честота на излъчения УЗ сигнал И шерването на абсолютни стойности като ско­
4 ск
орост на кръвотока (рефлектора) рост, обем на кръвотока, ударен обем и т.н. на прак-
С - скорост на У З в тъканта 1ика се оказва неудачно. Поради това за оценка на
е - МТ.Л между У З лъч и посоката на кръвотока кръвотока в съвременното акушерство се използват
Ф и
'- 93
- Доплерова уравнение т.нар. вълнови криви на скоростта на кръвотока, нари-
Ш1
и 5а к рагкост вълнови криви (фиг. 94). В случая не
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 103
се измерват абсолютни стойности, а се определят от­
ношенията на отделните параметри на вълновите кри­
ви чрез измерване на индекси. Техниките варират от
изчисляване на простото отношение между крайните
систолни и диастолни компоненти д о по-сложен ком­
понентен анализ. Всички индекси оценяват вълновите
криви на скоростта на кръвотока в количествен аспект,
с цел някаква форма на класификация. Търси се ком­
промис между простота и информативност. Основни­
те индекси, използвани в акушерството, са отношени­
ето систола/диастола (S/D), индексът на резистентност
(RI) и индексът на пулсативност (PI) (фиг. 95 ).
Фиг. 94. Вълнова крива на скоростта на кръвотока в
a. uterine
R l = (S - D)/S ( P o u r c e l o t , 1974)
PI = (S - D)/A ( G o s l i n g , 1976)
S/I) о т н о ш е н и е = S / l ) ( S t u a r t , 1980)
S - пикова систолна скорост
D - крайна диастолна скорост
Vm - средна скорост
А - временна средна честота през 1 сърдечен цикъл
Фиг. 95. Формули за изчисляване на използваните индекси
Съвременните ехографски машини позволяват
автоматично изчисляване на посочените индекси.
Отношението систола/диастола (S/D) с е определя
от крайната пикова систолна и крайната диастол­
на скорост. Обикновено в трети триместър S / D с е
Утеро-пла neuiарен кръвоток
Норма
А. u t e r i n a TD
J,S/D (S/D < 2.6 след 2 6 г.с.)
|Р1 и | R 1
Д Д с а а . iliacae internae(tS/D,tPI,tRl) диастолен кръвоток никога не е нулев или обратен
Фето-плапентарен кръвоток
Норма
А. U m b i l i c a l i s TD, j S / D , |Р1 и | R I
Ao r t a fetalis TD, j S / D , iPI и | R I
ниска тора-
кална част
A. cerebri I D pecn. TS/D,TPI и TRI
media
д в ижи м е ж д у 1.5 и 2.5. При нарушена трофобласт-
на инвазия резистентността в майчино-фетална-
та (плацентарната) циркулация нараства, което е
свързано с покачване стойността на S/D.
Пулсативният индекс (PI) дава по-голяма ин­
формация (сравнено с индекса на резистентност
- R1), особено в случаите, при които кръвотокът
няма крайна диастолна компонента. Като цяло
една вълнова крива, която има ниска пулсативност,
показва ниска резистентност на изследвания кръ­
воносен съд и обратното - високата пулсативност
с е наблюдава при съдове с висока резистентност.
Освен чрез измерване на индекси, вълновите
криви на скоростта на кръвотока могат да бъдат
категоризирани и по качествени критерии, в зави­
симост о т наличието или липсата на определена
о с о б е н о с т - напр. липсата на краен диастолен кръ-
воток, пост-систолна инцизура и др.
У т е р о - п л а ц е н т а р н а ц и р к у л а ц и я - А. uterina
Изследването на маточната артерия с е извърш­
ва в двете ингвинални области. Търси с е мястото
на прекръстосване на а. uterina с големите илиач-
ни съдове. Възможно е изследването да се извърши
трансабдоминално или трансвагинално (послед­
ният достъп с е предпочита в първи триместър).
Нормално в първи и в началото на втори три­
местър в маточната артерия с е наблюдава висока
резистентност на скоростта на кръвотока (фиг.
96). В късния втори и в третия триместър резис­
тентността постепенно намалява и остава ниска.
Фиг. 96. Нормална вълнова крива в а. uterina - висок
диастолен кръвоток
Патология
Инцизура по време на децелерационната фаза
(= спазъм IUGR, preeclampsia)
| D , TS/D, ТР1 и TRI
Патология
j D pecn. TS/D, TPI и TRI
Липса на диастолен кръвоток
обратен диастолен кръвоток
j D pecn. TS/D,TPI и TRI
TD (дилатация от хипоксията), j S / D , |Р1 и j R I
104 ЧАСТ I; Нормална бременност
Фиг. 97. Абнормна вълнова крива в а. uterina с инзизура
в децелерационната фаза
Основните патологични находки в а. uterina
са появата на пост-систолна и н п и з у р а по време
на децелерационната фаза Ц О , t S / D , | P I и Т^О-
Характерна особеност е, че диастолният к р ъ в о ­
ток никога не е нулев или обратен. П а т о л о г и ч н и
находки в маточната артерия се наблюдават п р и
брсменност, усложнена с артериална х и п е р т о ­
ния, прееклампсия, И У Р П , вродена тромбофи-
лия и др.
Фею-плаценlapua циркулация - А. umbilicalis
А. umbilicalis е първият съд, к о й т о е изслед­
ван чрез Доплерова велосиметрия. За целта се
и кмпифицира свободна пъпна б р и м к а (фиг. 98).
Следва да се има предвид, че R1 и PI са с и г н и ф и -
кантно по-високи във феталния,сравнено с пла-
центарния край на пъпната връв. В допълнение,
характеристиките на кръвотока се променят в
зависимост от гестационния срок. Така в първи
триместър в пъпната артерия нормално се на­
блюдава липсващ диастолен кръвоток. В нача­
лото на втори триместър постепенно се появява
шастолсн кръвоток, но резистентността остава
нисока. В късния втори и трети триместър нор­
мално се наблюдава добре изразен диастолен
кръвоток, т е. налице е ниска пулсативност и ре-
зистентност на вълновите криви (фиг. 99 ).
» « я и т ' е«*".-«- " Т), t-,
•• ш Hit 1 TScms/
• ••FII»-.- И -
* ' !• a •
II
»•«I. • •
• - f. %
1
- S i 2
jbf I f ?
• >/Шт-ч.
^ -
• **
m преразпределяне във венозната ц ир ку ла ц ия к ъ м
щ -3
•/>«••. Hop ua.iHa вълнова крива в а. umbilicalis в 20 г.с.
Нормален диастолен кръвоток
Намален диастолен кръвоток
%
h& L»а
АР
Липсващ диастолен кръвоток
Обратен диастолен кръвоток ЛАЛА
Фиг. 99. Последователни промени н а кръвотока в а.
u m b i l i c a l i s п р и х р о н и ч н о фетално страдание
Д о п ъ л н и т е л н и кръвоносни съдове, ко ит о мо­
гат да бъдат изследвани чрез Доплер на плода, са;
a. cerebri media, aorta thoracalis, ductus venosus, v.
umbilicalis и др. О т п р а к т и ч е с к о значение е Допле-
ровата велосиметрия на a. cerebri media при съм­
нение за х р о н и ч н о фетално страдание и и з к л ю ч ­
ване на т.нар. brain-sparing ефект. Установено е,
че при фетална х и п о к с е м и я се наблюдава центра­
лизиране на кръвообращението. Това ехографски
се идентифицира чрез увеличаване на крайната
диастолна компонента, респ. с намаляване на и н ­
декса на пулсативност (PI). Компенсацията чрез
вазодилатация има само временен характер, като
PI достига своя надир около 2 седмици след като е
започнало феталното страдание.
Венозната фетална ц и р к у л а ц и я също подлежи
на оценка чрез Доплерова велосиметрия. Нормал­
ната Доплерова находка във v. umbilicalis показва
продължителен положителен кр ъ во т о к, без нали­
чие на пулсации. П р и т е ж к о фетално страдание
високото венозно налягане води до намаляване
на скоростта на кръвотока и до намаляване на
крайната диастолна компонента в пъпната вена, с
появата на т и п и ч н и к р а й н и диастолни пулсации.
Появата на тези пулсации е свързана с появата на
аномалии в О С Ч (късни децелерации) и често е
асоциирана с фетална ацидемия.
—вшятугтжт
През последните г о д и н и ш и р о к о приложе­
U«btD МПся/а
ние намира и Доплеровото изследване на ductus
•n
o«bHi I M
ЧиЬШ) НЗКп/к venosus. Този съд представлява важен шънт във
'«ЬР- феталната циркулация, к о й т о насочва добре о к -
о1
п0
01 .л
olw сигенираната кръв д и р е к т н о към сърцето. При на­
W M
F 10W2 личие на т е ж к о фетално страдание се установява
rtf \.дкИг
ductus venosus, за сметка на кръвотока в черния
дроб. Това се изразява с появата на обратен к р ъ ­
воток в D. venosus (обратна А-вълна по време на
предсърдна контракция).
-0 Доплеровото изследване при патологична бре­
менност показва определена последователност на
промените в характеристиките на вълновите к р и ­
ви. Ооикновено последователността на промени-
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 105
те в Доплеровата велосиметрия протичат както
следва; първоначално се увеличава резистент-
ността в а. umbilicalis. Следва появата на т.нар.
brain-sparing ефект. На по-късен етап се проявяват
и аномалиите във венозната система (d. venosus и
v. umbilicalis). Следват аномалиите и в сърдечната
дейност на плода (поява на късни децелерации).
9.5. Магнитен резонанс в акушер­
ството
Я д р е н о - м а г н и т н и я т резонанс (ЯМР) се из­
ползва все по-често за целите на п р ен ат алн ат а д и ­
агностика. Методът н а м и р а приложение в демон­
с т р и р а н е т о на патологията на ц е н т р а л н а нервна
система (ЦНС), б е л и т е дробове, комплексните
синдроми и с ъ с т о я н и я на плода, а с о ц и и р а н и с
намалена околоплодна т е ч н о с т и др. Прецизи­
рането на а н о м а л и и т е на главния и г р ъ б н ач н и я
мозък на плода в н а п р е д н а л и т е гестационни с р о ­
кове е едно о т основните показания за извършва­
не на Я М Р в а к у ш е р с т в о т о (Фиг. 100). Чрез Я М Р
се получават множество срезове в т р и т е р а в н и н и
на цялото мозъчно и с у б а р а х н о и д а л н о п р о с т р а н ­
ство, които могат д а бъдат д и г и т а л н о съхране­
Фиг. 100. Я М Р на плод в 26 г.с.
ни. В допълнение няма намаляване на качест­
вото на образа о т съседно разположените кости
на ф е т а л ния череп. По-този начин по-лесно се
д и а г н о с т и ц и р а т аномалиите на мозъчната кора,
corpus callosum, vermis cerebelli, тенториума и
др. Методът може д а се използва и в пренатално-
т о диа гнос т ицира не на редица други структурни
аномалии на плода, както и за диагностициране
на гинекологична патология от страна на бремен­
ната - овариални кисти, миоми и др. (фиг. 101).
Фиг. 101. ЯМР - голя.ма овариална киста у жената и
бременност в 19 г.с.
Един от основните недостатъци на ЯМР е, че
методът е изключително скъп и трудно достъпен
в ежедневната акушерска практика. Образната
диагностика се извършва от рентгенолози, които
следва да имат разширени познания и квалифика­
ция в областта на феталната медицина и перина-
тология. В редица случаи, като ранен гестационен
срок, хидрамнион, обезитас на майката, сърдечни
аномалии, скелетни дисплазии, метаболитни за­
болявания и др. методът не предлага достатъч­
на диагностична информация. Тези недостатъци
намаляват приложението на Я М Р в акушерската
практика.
ЧАСТ II БРЕМЕННОСТ С П О В И Ш Е Н Р И С К
10. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Н А П О Н Я Т И Е Т О
РИСКОВА БРЕМЕННОСТ
В. Димитрова
Независимо че бременността е физиологично
състояние, в някои случаи има риск от повишена
заболеваемост, а в други - дори о т смърт на б р е ­
менната, родилката, плода и/или новороденото.
В перинаталната медицина терминът „повишен
риск" означава по-голяма вероятност о т небла­
гоприятни събития и усложнения, в резултат о т
които настъпва майчина и/или фетална заболевае­
мост или дори смърт. Една от най-важните задачи
на здравните грижи за бременните е д а с е и д е н ­
тифицират онези пациентки/групи, при които има
повишен риск от усложнения и неблагоприятен
изход за майката, плода и новороденото.
Причините за повишения риск могат д а бъдат
разнообразни, напр. заболявания на бременната,
отклонения в развитието на плода/плодовете или
ма придатъците. Не във всички случаи един и същ
предразполагаш фактор води д о еднакво тежки ус-
ложнения. 1ова се дължи на различната характе­
ристика на съответната популация, спецификата на
организацията на пренаталните грижи и качество­
то на медицинските грижи в дадената страна. По-
ради юва е трудно да се разработят универсални
cueIсми и нравила за оценка на риска. Препоръчи-
с т о с всяка отделна страна или обшност да има
своя такава система, съобразена с конкретните у с ­
ловия и възможности. Във всички случаи с е дефи­
нират определен брой рискови групи, които могат
ia оьдат подразделени на две степени (нисък - ви­
сок). на три (нисък - среден - висок) или дори на
и ри (нисък среден - висок - много висок риск).
Наи-простата система на класификация раз­
летя бременностите на такива с н и с ъ к и в и с о к
риск. Като ниско рискови с е определят случаите
при които няма никакви фактори (анамнестични
или от протичането на настоящата бременност)
които ла предполагат повишен риск. Така напри­
мер. .S-годишна жена, която е бременна за вто­
ри път. има една нормално протекла бременност
инършила с неусложнено вагинално раждане
"•> и р а в о дете, без съпътстващи заболявания и
прекарани операции, фамилно необременена е с
нисък риск От друга страна, б р е м о п ю с п г г е щ щ
които има анамнестични данни за предшестващи
заболявания, за а б н о р м н о протекли п р е д и ш н и
б р е м е н н о с т и и р а ж д а н и я , за ф а м и л н а о б р е м е н е -
но с т с наследствени заболявания и др., с е о п р е д е ­
лят като „рискови".
Рискът е конкретен. При д а д е н о заболяване с е
очаква определено у с л о ж н е н и е за майката или пло­
да. Рискът може д а е обратим или пък дадена б р е ­
менна д а премине в по-висока рискова група - ако
настъпи еволюция в с ъс т о я ние т о й или ако са на­
лице два и повече рискови фактори едновременно.
Някои о т рисковите фактора са известни о щ е
преди настъпването на бременността (напр. от аку­
шерската анамнеза или предшестващи заболявания
на майката). В тези случаи е у м е с т н о пациентката
д а бъде консултирана преконцепционно о т акушер-
гинеколог и други специалисти, в зависимост о т
конкретния случай. Така тя и партньорът й могат д а
вземат информирано решение дали да поемат риско­
вете, свързани с бъдеща бременност и раждане.
Д р у г и рискови фактори с е изявяват по-късно, в
хода на бременността. Те с е установяват или при ре­
довно проследяване на бременната, или поради това
че с е появяват субективни симптоми и обективни
признаци, които я карат д а търси лекарска помощ.
Разделянето на рисковите фактори на таки­
ва, които са свързани с майчина з а б о л е в а е м о с т и
смъртност и на д р у г и , водещи п р е д и м н о д о небла­
гоприятен перинатален и з х о д , е в голяма с т е п е н
условно и по д и д а к т и ч н и с ъ о б р а ж е н и я . В повече­
т о случаи когато става д у м а за майчин риск, т о й
влияе неблагоприятно и върху плода. О б р а т н о т о
също е вярно.
Рисковите фактори за майчина забо­
леваемост и смъртност могат да бъ­
дат иодразделени на:
Епидемиологични фактори
3 Нисък с о ц и а л н о - и к о н о м и ч е с к и статус и
принадлежност към е т н и ч е с к а г р у п а с п р е о б л а д а ­
ващо такъв статус.
2 Самотни майки - н е о м ъ ж е н и и б е з под­
крепа на партньор.
^ Възраст на бременната — над 35 г о д и н и
 10. Определение на понятието рискова бременност / 107
има стабилна тенденция за увеличаване на риска
от майчина заболеваемост и смъртност.
• Паритет. Най-нисък е рискът при второ и
трето раждане, след това той нараства и става по-
висок, отколкото при първо раждане.
• Недостатъчни пренатални грижи или ли п ­
са на такива.
• Разстояние д о най-близката болница и
ниво на най-близкото болнично заведение.
О т особено значение е наличието на обучен
акушерски персонал и запаси от кръв и кръвни
продукти в най-близката болница.
Медицински фактори, свързани с висок майчин
риск. Най-честите медицински фактори за майчин
риск могат да се обособят в следните групи;
• Хипертония - предшестваща бременност­
та или индуцирана о т последната;
• Многоплодна бременност - обуславя ви­
сок риск от прееклампсия, кръвотечения във връз­
ка с раждането, оперативни раждания, анемия,
преждевременно раждане и др.;
• Наднормено тегло - риск о т хипертония,
гестационен диабет, уроинфекции, оперативни
раждания, инфекции на оперативната рана;
• Прекарано цезарово сечение;
• Акушерски усложнения при предишни
бременности и раждания;
• Нредшестваши бременността заболява­
ния на майката - ендокринни, сърдечни, бъбреч­
ни, чернодробни, диабет, неврологични, бело­
дробни, автоимунни.
Рискови фактори за неблагоприятен перина-
тален изход.
Някои рискови фактори в ли яя т директно пре­
д и м н о върху здравето на плода и косвено (пред­
приемани интервенции) - върху бременната.
• Вродени аномалии на плода. Намаляване­
т о на приноса на тези причини към перинаталната
смъртност става чрез ефективни стратегии за ра­
нен пренатален скрининг и диагностика. В пове­
чето развити страни прекъсването на бременност­
та в такива случаи е законово регламентирано.
• Преждевременно раждане. Предлагани са
различни стратегии за намаляване на относител­
ното значение на този фактор, но те не са твърде
ефективни и проблемът все оше не е решен в све­
товен машаб.
• Интраутеринна ретардация на плода
(ИУРП). Има риск както за по-висока ПНС, така
и за затруднена адаптация в неонаталния период
(хипогликемия, хипербилирубинемия, хипотер-
мия, хемостазни нарушения, имунен дефицит,
некротизираш ентероколит). Развива се хронична
белодробна патология, висок е рискът и за късни
неврологични последствия - ДЦП и нарушено не-
вро-психическо развитие.
• Интраутеринни инфекции - ХИВ/СПИН,
луес, цитомегаловирусна и др. При диагностици­
раните по време на бременността случаи трябва да
се провежда съответно лечение.
• Родов травматизъм. За избягването му се
изисква правилна акушерска преценка за начина
на раждане, присъствието на квалифициран пер­
сонал, който може да се справи с възникнали ус­
ложнения при раждането на раменния пояс, въз­
можност да се извърши спешно ЦС.
• Rh-алоимунизация. Във връзка с рисковете
от хемолитична болест (ХБ) на плода и новороде­
ното, всички Rh-отрицателни бременни трябва да
бъдат проследявани според съответните протоко­
ли. Целта е ранна диагноза на алоимунизацията и
предприемане на съответни терапевтични мерки.
108 II част. Бременност с по в ише н риск
II. П Р И Д Р У Ж А В А Щ И Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А
ЗАБОЛЯВАНИЯ
11.1. Инфекциозни з а б о ля ва н и я
но време на бременност
Cm. Иванов
Инфекциозните заболявания оказват неблаго­
приятно влияние върху бременната и плода. По­
ниженото имунно състояние през бременността
повишава риска от инфекции за майката, особено
когато тя е изложена на действието на други чуж­
ди антигени (бактерии, вируси и др.).
Усложненията, които се получават обикнове­
но. са спонтанни аборти, предтерминни р аж д а­
ния, структурни малформации по време на орга-
ногенезата, смърт на плода и др.
Остри инфекциозни заболявания по
време на бременност
Рубеола
Причинява се от вируса Rubella virus от семей-
ciBo Тогавируси, едноверижен Д И К вирус с пози­
тивна полярност. Предава се по въздушно-капков
път, но вирусът може да се намери и в урината,
изпражненията и по кожата на заразените. Инку­
бационният период е 2 до 3 седмици.
Установява се 2- до 4-кратно повишение на т и ­
гъра на антителата от клас IgM при пациенти, пре­
боледували инфекцията в последния един месец.
Най-често се използва ELISA или латекс аглути­
нация.
()бривът продължава 1 до 3 дни. Болните са за-
ра (ни 1 седмица преди и 1 седмица след появата
иа обрива. Новородените с вродена рубеола са за­
ра ши няколко месеца след раждането. Децата с е
вь CI I а повяват по-бързо от възрастните. Заболява­
нето рядко може да бъде фатално.
Клинично се изявява с грипоподобен синдром
и екзантем по тялото, крайниците и лицето, който
и 1чс tea ja 3 дни. С ъщо се наблюдава шийна л и м -
фаленопатия, болки по ставите и ниска температу­
ра под I ралуса. Диагнозата на рубеолата през
орсменността не може категорично д а се постави
само с клинични методи, защото съществуват по-
лобни клинични картини, причинени о т д р у г вид
вируси. Затова серологичните проби са метод на
избор при поставянето на точна диагноза.
( монтанните аборти и мъртворажданията са
- ло 4 пъти по-чести. Заразяването през първия
I римсстър на орсменността се свързва с 10 до 34
о честота на вродените малформации. Развива се
т иар синдром на вродена рубеола. Ако жената
се зарази в месеца преди концепцията, шансът за
засягане на плода е н а д 4 0 %. А к о за ра зя в а не т о
настъпи в периода д о 12 г.с., половината о т п л о ­
довете ще бъдат засегнати. Вродената и н ф е к ц и я
се изявява с р е т и н о п а т и я , ка т а ра кт а или м и к р о ф -
т а л м и я , глухота, вродени сърдечни м а л ф о р м а ц и и
( П А К , ВСД, п у л м о н а л н а стеноза), хепатосплено-
мегалия, м и к р о г н а т и я , л и ц е в и цепки, у м с т в е н о
изоставане. З а р а з я в а н е т о в п о - к ъ с н и т е срокове
се свързва с по-ниска ч е с т о т а и по-слабо изразе­
ни ф е т а л н и у в р е ж д а н и я . З а р а з я в а н е т о след 26 г.с.
на п р а к т и к а не носи риск о т засягане на плода о т
вродени аномалии. Не с ъ щ е с т в у в а с п е ц и ф и ч н о
лечение на заболяването. На б р е м е н н и с рубеола
в първата половина на б р е м е н н о с т т а се предлага
аборт по м е д и ц и н с к и п о к а з а н и я .
Н а м а л я в а н е т о на ч е с т о т а т а на и н ф е к ц и я т а е
постигнато ч ре з в ъ в е ж д а н е на з а д ъ л ж и т е л н а вак­
синация с ж и в а а т е н ю и р а н а ваксина, съобразно с
и м у н и з а ц и о н н и я календар. В някои д ъ р ж а в и на
ж е нит е в д е т е р о д н а в ъ з р а с т се определя н а л и ч и ­
ето на а н т и т е л а и на н е г а т и в н и т е се п р и л а г а п р е -
концепционна ваксинация. Ваксината не може д а
се използва в хода на б р е м е н н о с т т а поради т е р а -
т оге ннос т т а си. Б р е м е н н о с т не б и в а д а н а с т ъ п в а в
т р и т е месеца след ваксинацията. А к о все пак на­
стъпи бременност, в а к с и н а ц и я т а не е п р и ч и н а за
прекъсване на б р е м е н н о с т т а .
Морбили
Причинява се о т вируса Morbillivirus morbilorum
от семейство Парамиксовируси, едноверижен Д Н К
вирус. Предава се по въздушно-капков път и е с из­
ключително висока контагиозност. Инкубационни­
ят период е о т 9 д о 12 дни. С и м п т о м и т е включват
температура, хрема, зачервени очи и макулопапу-
лозен еритематозен обрив. Патогномонични са пет­
ната на Коплик. Пациентите са заразни о т 2 до 4
дни преди появата на обрива, д о 2 д о 5 д н и след
ерупцията. Усложненията включват бронхит, отит
и енцефалит. Лечението е неспецифично, освен в
случаите с бактериални усложнения. На контакт­
ните пациенти може д а се прилага имуноглобулин
(0.5 ml/kg) до шестия ден след контакта.
Вирусът може д а се о т к р и е в храчка, носен с е ­
крет и смив о т ороф а ринкс а ч ре з и м у н о ф л у о р е с -
ценция или к у л т у р е л н о изследване. Ч е т и р и к р а т н о
нарастване на т и т ъ р а на а н т и т е л а т а в серума на
преболедували 2 д о с е д м и ц и .
С мъртността в р а з в и т и т е с т р а н и е ниска, д о ­
ка ю в р а з в и в а щ и т е се д о с т и г а 20 - 30 %. Вакси­
нацията с р е щ у морбили е част о т з а д ъ л ж и т е л н и я
имунизационен календар. Независимо о т нея е ж е -
I одно се наблюдават заболели.

Вирусът преминава трансплацентарно и при
новороденото се наблюдават т и п и ч н и т е екзантем-
ни лезии. Не се установява значимо увеличение на
вродените малформации. По-чести са спонтанни­
те аборти и предтерминните р аж д ан и я.
Бременните, контактни на морбили, които ня­
мат антитела трябва да получат гама глобулин. На
новородените от майки с активна шарка се прила­
га гама глобулин в доза 0.25 mg/kg.
Пациентките, които не са ваксинирани, подле­
жат на ваксинация с две дози ж и в а вирусна вакси­
на през месец преди концепцията.
Варицела (V.Z.V)
Заболяването се причинява о т вируса Varicella
Zoster virus, о т семейството на херпес вирусите.
При първичната инфекция той причинява вари­
цела, след което може да навлезе в ганглиите на
сетивните нерви и д а причини херпес зостер в по-
късна възраст.
Разпространява се по въздушно-капков път или
при директен контакт с обрива и има висока кон-
тагиозност. Пациентите са заразни 1 - 2 д н и преди
появата на обрив и около 6 - 7 д н и след ерупцията.
Инкубационният период е о т 10 до 21 д н и .
Продромалните симптоми са гадене, мускул­
ни болки, главоболие и субфебрилна температу­
ра, които се появяват 1 - 2 д н и преди появата на
обрива. Последвани са о т появата на везикулозен
обрив по тялото и в устната кухина, със сърбеж.
Протича по-тежко при възрастните, в сравнение
с децата. Най-честите усложнения са пневмония
и хепатит. Сериозно усложнение е артериалният
исхемичен инсулт. Варицелната пневмония по
време на бременност протича по-тежко и има по-
висока смъртност.
В хода на бременността риск от вроден варице-
лен синдром има през първите 6 лунарни месеца.
В третия триместър няма риск за заразяване на
плода, но има по-голям риск от фатални усложне­
ния на майката.
Варицелният фетален синдром се характеризи­
ра с:
Мозъчни увреждания - енцефалит, микроце-
фалия, аненцефалия, мозъчна аплазия.
Зрителни нарушения - микрофталмия, ката-
ракта, хориоретинит, атрофия на зрителния нерв.
Други неврологични усложнения - моторни
или сензорни нарушения, синдром на Horner, ани-
зокория, увреждания на гръбначния канал.
Хипоплазия на крайниците или части от тях,
дисфункция на сфинктера на пикочния мехур, пи-
катрициални кожни лезии, хипопигментации.
Инфектирането към термин или непосредстве­
но след раждането се нарича неонатална варице­
ла. Рискът от развитие на заболяването е по-го­
лям, когато заразяването стане 5 дни преди или
2 дни след раждането. Заразяването на майката
води до по-висок риск о т предтерминни ражда­
ния. Тези новородени подлежат на профилактика
11. Придружаващи бременността заболявания / 109
с антиварицелен имуноглобулин или антивирусни
средства. Новородените с изявена инфекция са с
по-висок риск о т неонатални пневмонии и други
усложнения.
Лечението е неспецифично, с антипиретици,
само за имунокомпроментираните пациенти и
тези с усложнения се обсъжда лечение с противо-
вирусни средства като Ацикловир.
Грип и бременност
Ири човешкия грипен вирус съшествуват три
серотипа (А, В и С). Серотип А се представя и ха­
рактеризира с най-голяма антигенна изменчивост,
с три подтипа и много варианти, които са причина
за множество и разнообразни епидемии и пандемии.
Г рипните вируси имат определено избирателно
въздействие върху ресничестия епител на диха­
телните пътиша. Грипните вируси атакуват обик­
новено със своите токсини централната нервна и
кръвоносната системи. Инфекцията се съпровож­
д а с виремия при бременни жени и може да доведе
до вътреутробна инвазия.
Ири боледуващите бременни са по-чести абор­
ти, предтерминни раждания, вътреутробна смърт
на плода и известни усложнения в послеродилния
период. Грипният вирус тип А е силно вирулентен
и предизвиква малформации при ембриони, осо­
бено в първите 12 - 14 седмици на бременността.
Счита се, че фебрилитетът е сред факторите, пре­
дизвикващи малформации и аборт.
Грипната инфекция при бременната може да
настъпи и в последното тримесечие на бремен­
ността. След раждането на плода, при доказана
серологична грипна инфекция у майката, могат да
се докажат пневмонични огнища, оток и евентуал­
ни хеморагии в белия дроб на плода.
Предпоставка за организирана профилакти­
ка на вътреутробните вирусни инфекции е преди
всичко адекватната и точна диагноза. Обикновено
тя се затруднява от факта, че инфекцията при бре­
менни по-често протича безсимптомно, което не
позволява да се постави своевременно и адекватно
наблюдение както на бременната, така и на плода.
Грипната инфекция предразполага към бактери­
ална инфекция на майката и плода.
В профилактиката на бременните срещу ви­
русните инфекции обикновено се препоръчват
известните хигиенни норми на живот, гама-глобу­
линът, интерферонът, ваксино-профилактиката и
не на последно място - въвеждането на нови ди­
агностични вирусологични методи. Всичко това
неминуемо спомага за снижаване на пренаталната
детска смъртност.
Херпес симплекс вирусна инфекция
При човека има два серотипа херпес симплекс
вирусна инфекция - HSV-1, който причинява пре­
димно орална инфекция и HSV-2 - причинител на
генитална херпесна инфекция (виж учебник по ги­
некология).
по II част. Бременност с повишен риск
Влиянието на вируса върху бременността
повечето случаи е неблагоприятно и с е изразява
с по-чести спонтанни аборти, преждевременни
раждания и хипотрофия на плода.
Честотата на HSV-2 у новороденото с е увел и ­
чава през последните години, вероятно поради
увеличаващата се честота на HSV-2 сред жените.
М а й ч и н о - ф е т а л н а т а трансмисия при бремен­
ните става по три механизма;
• повечето от децата с е заразяват през вре­
ме на раждането, чрез контакта на д е т е т о със за­
разените лезии (секрет) върху родилните пътища
и външни гениталии;
• чрез асцендираща инфекция от маточната
шийка;
• трансплацентарно in utero, при което с е
получават вродени малформации на плода.
При първична инфекция на майката, честотата
на феталното заразяване е около 50 %, докато при
рецидивиращото то е не повече от 8 %.
При новородените деца HSV инфекцията in utero
обхваща широка гама от увреждания, като заболя­
ванията се проявяват обикновено д о 48 часа след
раждането, докато при заразените през време на
раждането - след около 10 - 12 седмици. Поражени­
ята са тежки - микроцефалия, атрофия на мозъка,
енцефалити, пневмонии, жълтеница, тромбоцитопе-
ния. гърчове, хориоретинити, катаракта и др.
Всяка бременна жена с активна първична HSV-
инфекция (наличие на генитални лезии) към вре­
ме на раждането трябва да ражда чрез S.C., докато
бременните с анамнеза за прекарана HSV-инфек­
ция. но без видими лезии или симптоми на гени­
талиите, обикновено могат да раждат вагинално.
Когато бременната има вагинални лезии от херпе­
са и околоплодния мехур се пукне преждевремен­
но, Ц( трябва да с е направи в следващите 6 часа.
След този период плодът се заразява по възходящ
път и профилактичният ефект на ЦС намалява
жачително. При рецидивиращ херпес е желателно
да се започне терапия с Acyclovir по 4 0 0 m g три
пъти лневно след 36-а седмица. По този начин към
времето на раждането няма рецидив и наличие на
вирус в гениталиите на жената. Такива бременни
Moi ат ла раждат вагинално б е з опасност за плода.
Цитоме!аловирусна инфекция
Цитомегаловирусите (Ц.М.В) принадлежат към
групата на херпес вирусите и също така са познати
още под името „вирус на слюнчените жлези". Цито-
мегаловирусната инфекция е широко разпростра­
ним и представлява сериозна перинатална инфек­
ция. Приблизително около 1 - 2 % о т новородените
в целия сеят са инфектирани с този вирус.
Както първичната инфекция, така и деактиви-
рането на латентна ЦМВ инфекция през бремен ­
ността са свързани с вродена ЦМ вирусна б о л е с т
но само първичната инфекция е свързана със с е ­
риозно и значително увреждане на плода и ново-
П ъ т и щ а н а п р е д а в а н е . Така нареченото х о ­
ризонтално предаване на Ц М В о б и к н о в е н о ста­
ва чрез пръски (капков път, д и х а т е л н а секреция
и др.), чрез инфектирана у р и н а , полов контакт,
сперма, цервикален секрет, кръвопреливане.
И н т е р е с за а к у ш е р - г и н е к о л о з и т е представлява
м а й ч и н о - ф е т а л н о т о предаване:
• ч р е з а с ц е н д и р а щ а инфекция о т инфекти­
рана маточна шийка;
• ч р е з д и р е к т е н контакт на плода с отделя­
ни о т майката по време на р а ж д а н е т о с е кр е т и о т
маточната шийка и урината;
• трансплацентарно, д и р е к т н о о т инфекти­
рания т р о ф о б л а с т ;
• с л е д р а ж д а н е т о д е т е т о м о ж е д а с е ин­
фектира при кърмене о т млякото или н е п о с р е д ­
ствения контакт с майката.
Засягането на плода е п о - т е ж к о , ако при май­
ката е налице скорошна първична инфекция и о щ е
няма изработена н е у т р а л и з а ц и я на Ц М В антитела.
Прекарана в м и н а л о т о инфекция създава висок
титър на антитела, които пр е д па з в а т плода ч р е з
преминалите п р е з плацентата антитела. При т е з и
случаи е налице б е з с и м п т о м н а инфекция, която с е
проявява с присъствие на Ц М В антитела о т класа
IgM в с е р у м а на н о в о р о д е н о т о о щ е при р а жд а не т о .
Тази инфекция о б и к н о в е н о е временна.
Цитомегаловирусната инфекция причинява
тежки у в р е ж д а н и я на п л о д а и новороденото. Х а ­
рактерни са генерализиран иктер веднага с л е д
р а ж д а н е т о на плода, х е па т о с пле но м е г а лия , изра­
зена х и п о т о н и я , с п а с т и ч н и пристъпи, м и к р о ц е ­
фалия, х и д р о ц е ф а л и я , м и к р о о ф т а л м и я с х о р и о р е -
т и н и т и нистагъм и др. Т и п и ч н и и чести са с ъ щ о
така и пораженията на ЦНС ( п с и х о м о т о р н о и у м ­
ствено изоставане), както и с м ър т в ранна възраст.
Д и а г н о з а т а на цитомегаловирусната инфек­
ция в повечето с л у ч а и е т р у д о е м к а . Това е така,
защото около 8 0 - 85 % о т първите инфекции с а
клинично т их и. И з с л е д в а н е т о с ф л у о р е с ц е н т н а
аглутинация или ELISA на майката открива пови­
шен титър на IgM антитела с а м о в 10 - 12 % при
рецидивираща Ц М В инфекция и м о ж е д а б ъ д е
отрицателна при 2 0 - 25 % о т ж е н и т е с първична
Ц М В инфекция.
Използваните м е т о д и за д и а г н о з а на Ц М В ин­
фекция (ин у т е р о ) като у р о к у л т у р а , култура о т
цервикална с л у з , влагалищен секрет, у р и н а и кръв
дават д о б р и резултати, з а щ о т о най-точно с е д и ф е ­
ренцира с п е ц и ф и ч н о с т т а на майчината инфекция.
Лечението при а с и м п т о м н и т е б р е м е н н и ж е н и
със специфични с р е д с т в а е н е н у ж н о , д о к а т о при
клинично изявената инфекция е с им пт о м а т ич но .
. Ь т с г е р и о з а (Listeria monocytogenes)
Представлява факултативен анаероб, н е с п о р о -
ооразуващи грам (+) бактерии. Л ис т е р ия т а е ши­
рокоразпространен микроорганизъм, намира с е в
почва, вода и храносмилателния тракт на б о з а й ­
ници, птици и риби. 5 % о т з д р а в и т е хора са носи-

тели на Listeria monocytogenes. Микроорганизмът
има широк температурен диапазон на размножа­
ване - о т 1 до 45 0 С, което означава че листерията
продължава д а се реплицира и в хладилни усло­
вия. Д р у г о т о характерно свойство на микроорга­
низма е възможността му да се размножава в сре­
да с висока солна концентрация (готварска сол),
което прави продукти като пресни сирена високо
рискови за разпространение на инфекцията.
По принцип листериозата предизвиква орално-
фекална инфекция, която при индивиди със запазе­
на имунна реактивност протича в повечето случаи
като доброкачествен остър гастроентерит с висока
температура. При имунокомпрометирани пациенти
инфекциозното състояние често се изразява в сепсис
и менингит и е причина за висока смъртност.
Клиниката при бременната ж е н а е най-чес­
то бедна - неспецифично температурно състоя­
ние. В 65 % о т случаите по време на бременност
листериозата се манифестира с повишена телесна
температура около и над 38 0 С за седмица до две,
почти без придружаваща симптоматика. В 32 % се
представя като грипоподобно състояние с отпад­
налост, температура, главоболие и болки в гръб­
начния стълб. В около 30 % е безсимптомна.
Патогенеза. Съществена особеност на листе­
риозата е нейната повишена честота по време на
бременност и големият й а ф и н и т е т към плода и
новороденото. Патогенетичните механизми на
преимущественото поразяване на бременността
от листерийната инфекция все още не са напълно
изяснени. Една от най-добре аргументираните те­
ории посочва потиснатия по време на бременност
клетъчно-медииран и м у н и т е т като причина за
повишената възприемчивост през бременността.
Конкретното предположение се основава на въз­
можността листерията да се размножава и м у н н о
неконтролирана в плацентата (имуннозащитена
тъкан) и впоследствие д а се дисеминира чрез май­
чиното кръвообращение.
Листериите попадат в човешкия организъм
през храносмилателната система, горните диха­
телни пътища, през наранена кожа и лигавици,
както и в резултат на „ендогенна инфекция". По­
паднали в организма, листериите обикновено с е
разпространяват по лимфо-хематогенен път. По
време на бактериемията у майката бактериите
проникват в плацентата и навлизат в кръвообра­
щението на плода. В тези случаи плодът се ражда
или с развити признаци на болестта, или развива
клиничната картина на листериоза в първите ча­
сове след раждането. Д р у г а възможност за зара­
зяване на плода е при преминаването му през ин­
фектирания родилен канал, след което се развива
постнатално заболяване с късно начало. Асцен-
дентното инфектиране на плода чрез контамини-
ран влагалищен секрет при запазен околоплоден
мехур е твърде рядко.
Влияние върху плода. Листерията има строга
предилекция на увреда: плацента и плод. Патоана-
11. Придружаващи бременността заболявания / 1 1 1
томичен субстрат на инфекцията в плацентата са
микро- и макроабсцеси, остър некротизиращ ви-
л и т и тежък хориоамнионит. В плода се наблюда­
ват множество микроабсцеси в черен дроб, слезка,
надбъбреци, бял дроб. Могат да бъдат намерени
и специфични грануломатозни образувания - л и с -
териоми (малки бледи възелчета).
Хориоамнионитът е доминиращ клиничен из­
раз. Част о т спонтанните аборти, мъртворажда-
нията и предтерминните раждания са израз на
листерийна инфекция, но тъй като вземането на
хемокултури не се провежда рутинно, тези случаи
остават неразпознати или се откриват след целе­
насочено изследване на плода.
Клиничните симптоми от страна на плода са
също неспецифични - намалена двигателна актив­
ност, интрапартален фетален дистрес. Пеонатал-
ната листериоза често наподобява симптомите на
инфекция с група B-стрептококи и се проявява в
две форми:
• ранно неонатално заболяване, с висока
смъртност над 30 %, което се развива в първите
часове (до 5 дни) след раждането, най-често в рам­
ките на 1 - 2 дни. Клиничната симптоматика се
характеризира с респираторни проблеми, сепсис и
дисеминирани многоорганни микроабсцеси;
• късно неонатално заболяване, с по-добро-
качествено протичане, което се развива в първите
седмици след раждането. Клиничната симптома­
тика най-често е менингит или менингоенцефалит.
Диагнозата на инфекцията се поставя основ­
но микробиологично. Изследват се кръвни култу­
ри от майка и плод, както и култури от стерилни
места (околоплодна течност, цереброспинална
течност, респираторни секрети). Показателни са
повишеният брой левкоцити и характерното не-
утрофилно преобладаване.
Лечението е от съществено значение за раз­
витието на заболяването, както за майка, така
и за плод. Антибиотик на избор е ampicillin или
penicillin, в максимално допустима дозировка, за
не по-малко от две седмици. При непоносимост
към пеницилиновата група, по време на бремен­
ност може да бъде използван erythromycin. Лис­
терията е нечувствителна на цефалоспорини. Ле­
чението на майчината листериоза е ефикасно и за
плода. Необходимо е лечение на плода в постна-
талния период.
П р о ф и л а к т и к а т а при бременни се състои
в лична и хранителна хигиена, избягване на не­
добре температурно обработени млечни и месни
произведения. При идващи о т чужбина и при ло­
кални взривове на инфекцията да се мисли за нея
и бременните насочено да се изследват микроби­
ологично.
Вирусен хепатит А, В и С
Вирусните хепатити са най-честата причина
за жълтеница по време на бременност. Освен ан-
тигенното откриване, най-често показателни са
112 I И част. Бременност с по в ише н риск
високите нива на т р а н с а м и н а з и т е к о и т о в н я к о и
e m u м о г а т д а л о с т и г н а т 1 0 0 0 IU- Б Р е м е н н о с ^ т
„с повлиява съществено хода на вирусното забо-
ляване, с изключение на случаите с хепатит С.
Х е п а т и т А. Той се разпространява по фекално-
орален път. Вирусен хепатит А най-често се р а з ­
вива като самоограничаващо се заболяване, което
рядко засяга плода (освен когато инфекцията се е
п о е н и я около раждането). Рискът от заразяване
на плода се намалява, ако веднага след раждането
на новороденото е направен имуноглобулин.
Хепатит В. Вирусът му се разпространява по
кръвен и полов път. Причинява хроничен хепатит.
Установено е наличието на вируса на хепатит В във
влагалищния секрет и в слюнката в острата фаза на
заболяването. За разлика от хепатит А, при хепатит
В вертикалната трансмисия (вертикалното зара­
зяване на плода) е често явление, тъй като инфек­
цията обикновено преминава плацентата. Неона-
талната хепатитна инфекция в почти 90 % води д о
хронично носителство на хепатит В вируса (HBV),
което е рисково за развитие на цироза или хепато-
иелуларен карцином. Хепатит В имуноглобулин и
хенатитната ваксина, приложени в първите 24 часа
след раждането в съществен процент (85 - 95 %) с е
оказват ефективни при предпазване на новородено­
то от HBV инфекция и от състоянието на хронично
носителство. Клиничната картина при някои бре­
менни може да се представи с по-изразени симпто­
ми. в сравнение с небременни жени. Кърменето не
представлява заплаха за новороденото.
Хепатит С. Предава се главно при кръвопре­
ливане и по полов път. В днешно време е честа
причина за чернодробна цироза. Честотата на за­
боляванията с хепатит С е малко по-ниска о т тези
с HBV. Вертикалната трансмисия варира м е ж д у 3
и 5 %, като съществуването на ко-инфекция със
( ПИН многократно увеличава риска. Няма д а н н и
в подкрепа на превантивната роля на Цезаровото
сечение за намаляване на заразяването на плода.
Iii., с и фаботена ваксина или друго терапевтично
средство за намаляване честотата на неонаталната
инфекция. В случаите с високо вирусно число към
момента на кърменето се препоръчва т о д а не с е
осъществява.
Бременната може да се разболее от всички
видове хепатит, но най-често от хепатит В. Хепа-
4 1 I M не уврежда самата бременност, т.е. не при­
чинява малформации на плода, мъртво раждане,
аоорти или интраутеринна ретардация на плода
Когато инфекцията на майката настъпи в т р е т и я
1риместър. вероятността за вертикална трансми­
сия е . %, докато в по-ранните срокове вероят­
ността е 10 % .
11ос.тслни данни показват, че инфектирането на
плода става обикновено по време или скоро след
раждането, а не интраутеринно. Това се осъщест­
вява чрез поглъщане на околоплодна течност о т
плода при преждевременно пукнат околоплоден
мехур и травматично раждане.
Необходимо е д а се постави т о ч н а диагноза
м е ж д у о т д е л н и т е видове хепатит, з а щ о т о докато
хепатит А п р о т и ч а леко и не създава х р о н и ч н о
носителство, т о при хепатит В и хепатит С това
не е така. Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а е възможна
с а мо ч ре з с е р о л о г и ч н а д и а г н о с т и к а . Д иа гноза т а
на хепатит А се п о т в ъ р ж д а в а с н а л и ч и е т о на IgM
а н т и т е л а или ч ре з и з о л и р а н е н а вируса о т фецес.
А к т и в е н хепатит В се д и а г н о с т и ц и р а по н а л и ч и ­
ето на а н т и г е н а HBsAg, повърхностни а н т и т е л а
НВсАЬ и н а л и ч и е н а H B e A g а нт иге ни. О п р е д е л я
се вирусното натоварване (броят вирусни копия)
на ма йка т а за о п р е д е л я н е т е ж е с т т а на и н ф е к ц и ­
ята. При х р о н и ч н о т о н о с и т е л с т в о се н а м и р а т о с ­
новно а н т и г е н и о т клас H B s A g .
Л е к а р с т в е н о т о л е ч е н и е се изв ършв а о т инфек-
ционист, съвместно с акушер-гинеколог.
Хронични инфекциозни заболявания
и бременност
Токсоплазмоза
Токсоплазмозата е п р о т о з о й н о з а б о л я в а н е
(Toksoplasma gondii), което е р а з п р о с т р а н е н о с р е д
хората, п т и ц и т е и м л е к о п и т а е щ и т е ж и в о т н и . Раз­
п р о с т р а н е н и е т о на з а р а з я в а н и я т а при човека с т а ­
ва главно по д в а н а ч и н а (пътя) - през устата при
п р и д о б и т а т а т о к с о п л а з м о з а и по т р а н с п л а ц е н т а -
рен път по време на бременност. Токсоплазмозата
е с ч и т а н а з а една о т н а й - ч е с т и т е и н ф е к ц и и при
човека и е навсякъде в п р и р о д а т а .
Д и а г н о з а т а на т о к с о п л а з м о з а т а (остра и х р о ­
нична) през б р е м е н н о с т т а в повечето с л у ч а и с е
поставя главно върху р е з у л т а т и т е о т серологич-
ните изследвания (IgG и IgM титри). Покачване­
т о на а н т и т е л а т а м е ж д у д в е изследвания говори
за първично заразяване по време на бременност.
Л и п с а т а на покачване на а н т и т е л а т а по време на
бременност с в и д е т е л с т в а за п р е к а р а н а преди бре­
менността токсоплазмоза.
П р о т и ч а н е т о (клиниката) н а токсоплазмозата
може д а бъде о с т р о и л и хронично. За х р о н и ч н а
токсоплазмоза се говори когато жената е прека­
рала токсоплазмоза преди б р е м е н н о с т т а и и м а о с ­
т а н а л и антитела. Те не позв ол я в а т отново заразя­
ване по време на е в е н т у а л н а бременност, поради
което н я м а с ъ щ е с т в е н о значение з а а к у ш е р с т в о т о .
О с т р а п р и д о б и т а т о к с о п л а з м о з а по време
на бременност се х а р а к т е р и з и р а с ге не ра л изира на
инфекция и и н к у б а ц и о н е н период о т 14 д о 17 д н и .
Протича тежко, с о б щ а и н т о к с и к а ц и я , л и м ф а д е н о -
патия, у в е л и ч е н и черен д р о б и д а л а к , повишаване
на т е мпе ра т ура т а и в п о - т е ж к и т е с л у ч а и може д а
бъде засегната и Ц Н С (енцефалит, м е н и н г о е н ц е -
ф а л и т и др.). П л о д ъ т се з а р а з я в а основно поради
ю в а че па ра зит ит е п р е м и н а в а т п р е з плацентата.
С и м п т о м и т е на в р о д е н а т а т о к с о п л а з м о з а
зависят о т времето на заразяване н а плода. Рис­
кът от и н т р а у т е р и н н а т р а н с м и с и я е следният: 2 5 %
н пьрви триместър, 54% във втори т р и м е с т ъ р и

65% в трети триместър. През първото тримесечие
обикновено настъпва спонтанен аборт. В по-къс­
ните месеци на бременността се получава преж­
девременно раждане на мъртъв плод или плод с
тежка хипотрофия. При раждането на жив плод
са възможни и тежки малформации от страна на
ЦНС, очни увреждания и др. При заразяването на
плода в третото тримесечие е възможно да се роди
видимо здраво дете, при което клиничните проя­
ви на заболяването да се появят по-късно - хори-
оретинит, катаракта, ирит, мозъчни калцификати,
нистагъм, хепатоспленомегалия, лимфаденопа-
тия, забавяне на интелектуалното развитие и др.
Класическата изява на вродената токсоплазмо-
за е следната: хориоретинит, хидроцефалия или
микроцефалия, калцификати в главния мозък и
неврологични увреждания.
Интервалът между инфектирането на плацен­
тата и преноса на инфекцията в плода е важен за
вида на инфекцията. При кратък интервал фето-
патията е тежка, докато при дълъг интервал се
създава възможност на плода да получи пасивни
антитела IgG от майката и по този начин последи­
ците за плода да са минимални или никакви.
Профилактиката на токсоплазмозата се осно­
вава на разнообразни средства и методи за предо­
твратяване на инфекции в майката. Също така има
известни резултати с прилагането на определени
видове антибиотици (напр. Клиндамицин) при
бременност и придобита токсоплазмоза.
Сексуално-трансмисивни инфекции
и бременност
Сифилис (Луес)
Причинителят на сифилис е Treponema pallidum
(виж учебник по гинекология и венерология). В
последните няколко години честотата на сифи­
лиса се увеличава, но прави впечатление че кли­
ничната картина се променя и се диагностицират
повече атипични форми.
Преминаването на спирохетата от майчиното
кръвоснабдяване в плода обикновено става посте­
пенно, защото плацентата се явява като относи­
телна преграда за спирохетите в първите 4 - 5 ме­
сеца. Ако майката се инфектира преди зачеването
или рано през бременността, тя изработва свой
имунен отговор, който отчасти има способността
да предпазва концептуса, като отстрани голяма
част от спирохетите. Такива деца, инфектирани
по този начин, имат по-слаба инфекция при раж­
дането поради майчините IgG антитела, но все пак
показват признаци на вроден луес. Когато майката
бъде инфектирана след 35 гестационна седмица,
по-голям брой спирохети от кръвния ток могат да
преминат безпрепятствено през плацентата, до­
като IgG антителата са в относително малко ко­
личество. При това положение плодът е подложен
на масивна инфекция и резултатът обикновено е
тежък ранен вроден луес.
11. Придружаващи бременността заболявания / 113
Инфекцията е възможно да предизвика: абор­
ти. тежки хипотрофии на плода, преждевременно
раждане с тежък хидропс, загиване на плода вът-
реутробно и други усложнения.
Вроденият сифилис може да се представи в
следните форми:
М ь р т в о р а ж д а н е . Плодът е с белези на труп­
но разложение. Кожата е с множество мехури,
лющи се по дланите и стъпалата, а във вътрещ-
ните органи се откриват многобройни некрози.
Такъв плод е силно заразен и крие опасност за ин­
фектиране на медицинския персонал.
Р а н е н в р о д е н сифилис. Проявява се от 1 - 2
месец след раждането до 4-тата година от живота.
Заболяването засяга множество системи. Налице
са изменения по кожата, костите (остеохондрит),
псевдопарализа на Паро (отделяне на ставата от
костта с невъзможност за движение на крайника),
бяла пневмония, „кремъчен" черен дроб, менин-
гоенцефалит, псевдоабсцеси на Dubois в тимуса.
К ъ с е н в р о д е н сифилис. Проявява се между
5 - 1 5 годищна възраст. Прилича на третичния
сифилис. Характерни промени са седловиден нос,
олимпийско чело, саблевидни тибии, лептоменин-
гит и триадата на Хътчинсон (Хътчинсонови зъби
с формата на бъчва, паренхиматозен кератит и
глухота).
В р о д е н с и ф и л и с при в ъ з р а с т н и т е . Проти­
ча скрито и се изявява в зряла възраст с прогре­
сивна парализа или табес дорзалис.
Обикновено целта на лечението е да се спре
прогресирането на инфекцията на бременната
жена, както и да се предотврати инфектиране­
то на плода. Избор на лечение все още си остава
Penicillin, по схема според тежестта на заболява­
нето. Пеницилинът преминава плацентарната ба­
риера и лекува инфекцията във фетуса. Правят се
ежемесечно тестове за контрол на ефективността
от лечението.
СПИН
Множеството контролни наблюдения и изслед­
вания доказват, че не се наблюдава и установява
сериозно клинично влошаване на болестта при
HIV-положителните бременни жени. Счита се,
че бременността има само незначително влияние
върху протичането на HIV-инфекцията, както и за
прогресиране на HIV-заболяването.
Епидемиологично значение за пренасяне на
заразата имат преди всичко спермата, влагалищ­
ното съдържимо, кръвта и кърмата. Кърменето на
HIV-отрицателно новородено от майка HIV-поло­
жителна не е желателно.
Ако бременната няма HIV-тест преди бремен­
ността, е задължително да се направи експресен
такъв при постъпване за раждане, Той е необхо­
дим за определяне начина на родоразрешение и
вземането на необходимите предпазни мерки за
новороденото в случаите, когато майката е HIV-
положителна.
114 / II част. Бременност с повишен риск
При всяка бременност на жена със серопозити­
вен тест и съпруг с положителен тест е правилно
семейната двойка или партньорите да оъдат кон­
султирани и диспансеризирани в центровете по
сексуално-трансмисивни заболявания. Тряова да
се вземе точно и отговорно решение, след допъл­
нителни разяснявания, консултации и взаимност
между двете страни (прекъсване на по-ранната
бременност или нейното доизносване).
Антенаталното наблюдение на бременна с
HIV-серопозитивен тест е правилното лечение на
заболяването и минимизиране на вертикалната
трансмисия на вируса, което зависи oi концентра­
цията на вируса в плазмата на бременната. Налага
се редовно следене на количеството на вируса и
броят на CD4 Т-клетките. По време на бремен­
ността е необходимо лечение с високо активни
антиретровирусни медикаменти, а по време на са­
мото раждане - инфузия с azidothymidine.
Последните световни становища и анализи за
начина на водене на раждането са в полза на се-
кцио цезареа, поради това че е установено опреде­
лено намаление на риска от предаване на HIV-ин­
фекцията върху деца, родени по абдоминален път.
След раждането новороденото се изследва задъл­
жително за наличие или не на вродено заболяване.
Естествено наблюдението, раждането и част от
пуерпералния период се извършват като се спазват
строго правилата на асептика и професионално ма­
нипулиране между пациент и обслужващ персонал.
Гонорея
Заболяването се предизвиква о т Neisseria
gonorroeae. който е грам-отрицателен диплокок
с тропизъм към цилиндричния епител. Гонореята
може да предшества бременността или да възник­
не по време на самата бременност.
Бременността е често причина за обостряне
на съществуваща инфекция. В първите месеци
на бременността заболяването протича с по-бу­
рна клинична картина и засяга предимно долните
отдели на гениталния тракт. До 16-а седмица на
оременносi ia тя може да навлезе от цервикалния
канал в матката и да предизвика аборт. След 16-а
седмица, поради сливане на decidua vera и decidua
capsulans, заболяването се ограничава само в до­
лния отдел на гениталния тракт.
Повторен тласък на заболяването може да с е
получи след раждането на плода, в ранния пу-
српериум, когато инфекцията асцендира към
матката и маточните тръби. Клиниката е бурна
с фсбрилитет, болки, обилен гноевиден флуор'
ДИ1уричии оплаквания. Диференциално-диаг-
ностично трябва да се мисли за обостряне на съ-
шесI вуваша инфекция на отделителната система
или инфектирането й по време на раждането от
поставени катетри или травми.
При раждащи с гонорея новороденото може
ла се инфектира чрез директен контакт със сек­
ретите на гениталните и да развие конюнктивит.
кератит, в у л в о - в а г и н и т при ж е н с к и т е плодове.
Тъй като х р о н и ч н а т а гонорея не е много рядка, с е
прави р у т и н н а п р о ф и л а к т и к а на плода чрез накап­
ване върху к о н ю н к т и в а т а на р а з т в о р о т Argentum
nitricum (метод на Crede), е р и т р о м и ц и н или д р у г
подходящ разтвор.
Диагнозата и л е ч е н и е т о се п р о в е ж д а т по пра­
вилата на в е н е р о л о г и я т а . Тъй като много щамове
са п е н и ц и л и н - р е з и с т е н т н и , а н т и б и о т и к на избор
е ceftriaxone. Amoxicillin се препоръчва при л и п с а
на п е н и ц и л и н о в а резистентност, a spectinomycin
при п е н и ц и л и н - а л е р г и ч н и п а ц и е н т к и .
Други сексуално трансмисивни инфекции
като: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Bacterial Vaginosis, Candidiasis са c малко значение за
протичане на бременността и състоянието на новоро­
деното. Тяхната диагноза и скрининг са представени
в главата „скрининг за бактериални инфекции по вре­
ме на бременност" и учебника по Гинекология.
11.2. Ендокринни заболявания и
бременност. (К. Тодорова)
11.2.1 Диабет и бременност
З а х а р н и я т д и а б е т (Т1Д и Т 2 Д ) и г е с т а ц и о н н и -
я т захарен д и а б е т са д в е т е най-чести з а б о л я в а н и я ,
които у с л о ж н я в а т б р е м е н н о с т т а и предопределят
съдбата на ма йка т а и плода.
Честота. По данни на С З О над милион и поло­
вина жени в репродуктивна възраст в света страдат
от захарен диабет. Техният брой нараства с 1 - 2 %
годишно. Между 3 - 4 % о т всички бременни жени
отключват ЗД през бременността - т. нар. геста-
ционен захарен диабет. О т началото на настоящото
столетие заболеваемостта о т ГЗД е нараснала дву­
кратно. Като предпоставка за това се отчитат два
важни фактора. Първият се свързва с масовото зат­
лъстяване сред момичетата в тинейджърска възраст
(поради намалена физическа активност и прием на
висококалорични храни), а вторият - с подобряване
на преживяемостта на новородените момичета, ро­
дени с тегло над 4500 грама.
Проблемът „ Д и а б е т и б р е м е н н о с т " е известен
медицински проблем отдавна. В доинс ул инов а т а
ера възникване и износване н а бре ме ннос т при
жени с д и а б е т е било почти невъзможно. М а й ч и ­
ната смъртност е б и л а над 50 % , а перинаталната
детска смъртност - м е ж д у 4 0 % и 60 %. Въвеж­
дането на инс ул ина в к л и н и ч н а т а п р а к т и к а подо-
орява прогнозата на б р е м е н н о с т т а при ж е н и т е с
диабет и н а м а л я в а м а й ч и н а т а смъртност.
Понастоящем майчината смъртност сред жените
с диабет не се различава о т смъртността сред здра­
ви i е бременни жени. Перинаталната детска смърт­
ност (п.д.с.) е между 3% и 5%, а във водещите пери-
натални центрове п.д.с. е между 1% и 2 % и е сходна
със същата смъртност сред здравата популация.

Класификация на диабета през бременността
За България е актуална класификацията на ди­
абета по СЗО, възприета от Българското друже­
ство по ендокринология, според която диабетът се
разделя на: Т1Д, Т2Д, други специфични типове
диабет и ГЗД.
Тип 1 диабет (Т1Д) представлява около 10 %
от всички форми на диабет. Причинява се от авто-
имунна деструкция на инсулин-произвеждащите
ß-клетки на панкреаса. За момента инсулиноте-
рапията е единственото средство за успешно ле­
чение на този тип диабет - без екзогенно внесен
инсулин болните с Т1Д биха живели само 5 дни.
Отключващите фактори на ß-клетъчното увреж­
дане са въпроси на непрекъснати проучвания, но
е известно, че то е следствие на комбинация от
генетично предразположение и неидентифицира­
ни фактори на околната среда, които инициират
автоимунна атака (виж учебник по ендокриноло­
гия).
Тип 2 д и а б е т (Т2Д) е най-честата форма на
диабет, която засяга 90 % от поразените лица. Ос­
вен при възрастните индивиди, Т2Д вече се среща
при деца и подрастващи. При повечето от тях, пре­
димно момичета, диабетът се диагностицира през
пубертета и се изявява при деца на майки с диа­
бет. Главните рискови фактори за Т2Д са затлъс­
тяване и обездвижване. Съществуват приемливи
доказателства за влиянието на майчината мегабо-
литна среда през бременността и вероятността за
бъдеща изява на Т2Д.
MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth) е отно­
сително рядка форма на диабет (по-малко от 5 % от
всички случаи с диабет), която се среща при лица
под 25-годищна възраст. MODY се характеризира
с умерена хипергликемия, без прояви на кетоаци-
доза, липса на затлъстяване, без доказателства за
ß-клетъчно автоимунно увреждане. В повечето слу­
чаи не е необходимо лечение с инсулин.
Гестационен захарен диабет (ГЗД) е хетероген­
но заболяване, което възниква в резултат на синер-
гично действие на екзогенни и ендогенни фактори.
Затлъстяването, наследствеността и обездвижване­
то са основните екзогенни фактори, а патологично
високата инсулинова резистентност и променената
ß-клетъчна функция са основните ендогенни факто­
ри, включени в патогенезата на ГЗД.
Промени в м а й ч и н и я метаболизъм при диабет­
на бременност
Промените във въглехидратната обмяна през
бременността при жените с диабет са предпостав­
ка за задълбочаване на вече съществуващите ме-
таболитни нарушения (виж промени в организма
на жената във връзка с бременността).
Хормоналните и метаболитните промени в
ранна бременност стартират процесите на липо-
лиза, гликонеогенеза и кетогенеза. В патологични
условия при диабет активирането на гликонеоге-
незата се последва от свръхпродукция на глюко-
11. Придружаващи бременността заболявания / 115
за и кетони и създава условия за настъпване на
кетоацидоза. Недостигът на ендогенен инсулин
задълбочава метаболитните нарушения. За да се
прекрати възникването на по-дълбока метаболит-
на катастрофа, е необходимо обезпечаване с дос­
татъчно количество екзогенен инсулин.
Напредването на бременността и задълбоча­
ващата се инсулиновата резистентност влошават
метаболитната компенсация на диабета. Перси-
стираща хипергликемия в условията на инсули­
новата резистентност може да бъде преодоляна
само чрез внос на екзогенен инсулин в много ви­
соки дози.
Бързото елиминиране на плацентарните хор­
мони след раждането потиска инсулиновата ре­
зистентност и инсулиновите нужди драстично
намаляват.
Майчини усложнения свързани с диабета
Остри усложнения на диабета. Физиологич­
ното понижение на глюкоза в ранна бременност
се съчетава с различни по степен хипогликемич-
ни състояния, които са по-чести и по-тежки при
бременните с лабилно протичаш и недобре ком­
пенсиран диабет. Повръщането и промените в
апетита, които са физиологични състояния през
бременността, също допринасят за задълбочава­
не на метаболитните промени. За да се намали
рискът от поява на тежки животозастрашаващи
хипогликемии, е необходимо често измерване на
кръвната захар и адекватна редукция на инсули­
новите дози.
Инсулиновата резистентност, характерна за
напредналата бременност, се съчетава с появата
на екстремна хипергликемия, гликозурия, кето-
нурия, хиперосмоларитет и дехидратация. Свър­
заната с бременността декомпенсация на диабета
е най-честата причина за кетоацидоза, преекламп-
сия, инфекции или други животозастрашаващи
състояния. Тези състояния обичайно се срещат
при бременни с лошо компенсиран Т13Д, но могат
да бъдат и първа клинична изява на ГЗД.
През бременността най-често инфекциозни­
те състояния са тези, които влошават въглехи­
дратната обмяна и причиняват кетоацидоза и/
или прееклампсия. Много често метаболитната
декомпенсация може да настъпи ятрогенно, след
неконтролирано приложение на медикаменти, из­
ползвани при заплашващи прематурни раждания
- ß-миметици и/или кортикостероиди.
Х р о н и ч н и у с л о ж н е н и я н а диабета
Д и а б е т н а т а р е т и н о п а т и я (ДР) представлява
специфично за диабета патологично състояние,
протичащо с увреждане на базалната мембрана на
капилярите в очните дъна. В увредените съдове
се образуват аневризми, които кървят, тромбози-
рат и причиняват ексудати в периваскуларното
пространство. Най-тежките промени са появата
на съдови пролиферации и формирането на нови

кръвоносни съдове, които са аневризмално разши­
рени и облитерирали. Един интересен и все още
тискутиран проблем в литературата е самостоя­
телното влияние на бременността за възникване
на I P Предполага се, че бременността per se ус­
корява прогресията на съдовите промени в очните
лъна и те могат бързо да еволюират до състояние
на пълна слепота. Честотата на новопоявилата се
през бременността ДР сред бременните с непла-
нирана бременност и лош метаболитен контрол,
по собствени данни, е 18 %. Засега единствена­
та сигурна превенция на ДР е оптимизацията на
гликемичния контрол на диабета, която най-добре
може да бъде постигната в условията на предвари­
телното планиране на бременността.
Диабетна нефропатия (ДН) е проява на диа­
бетна микроангиопатия със специфично ангажи­
ране на кръвоносните съдове на бъбрека. Степен­
та на възникване на уврежданията е в зависимост
от метаболитния контрол и продължителността
на диабета. Проучвания на различни автори по­
твърждават, че не бременността, а хроничната хи-
пергликемия е водещата причина за увреждане на
бъбречните съдове през бременността. Съществу­
ващата ДН преди бременността е предпоставка за
възникване на ранна прееклампсия. В клиничната
практика е прието, ако клинично-лабораторните
симптоми: отоци, хипертония и протеинурия се
появят преди 24 г.с - да се приемат като прояви
на ДН, а ако се появят след 24 г.с. - да се приемат
като прояви на ранна надсложена прееклампсия.
Майчини усложнения свързани с бременността
Прееклампсията е едно от най-тежките ус­
ложнения на бременността (виж прееклампсия).
Честота на екламптичния синдром сред жените
с диабет остава непроменено висока (12 - 39 %)
през над 50-годищната история в третирането на
диабетната бременност. Майчината хиперглике-
мия въздейства върху ендотела на кръвоносните
съдове на плацентата и отключва каскада от па-
юфизиологични нарушения, които допълнително
задълбочават съществуващата съдово-ендотелна
лисфу нкция. Проучвания през последните години
лансират идеята, че ендогенната (при Т23Д и ГЗД)
или екзогенната хиперинсулинемия (при Т13Д)
4
мс I ва в процеса на ендотелно увреждане.
Прееклампсията е причина за предтерминно
ролоразрешение на функционално незрели д е ц а
в лве трети от случаите. Профилактиката на р е ­
спираторния дистрес синдром на недоносените с
кортикостероиди, в случаите когато е индицира­
но, тряова да бъде краткотрайна и задължително
тряова да се съчетава с чест глюкозен контрол и
адекватно увеличение на инсулиновите дози.
l-мбрио-фетални усложнения
Вродени аномалии. Вродените аномалии ( В А )
са сериозен проблем с етична, социална и фи­
нансова значимост. Патогенезата на свързани-
с лиабета аномалии остава все още неясна. Те
възникват през първите дни и седмици след кон­
цепцията. Налице е твърде голяма вариабилност
в морфологичната характеристика на ВА - те са
множествени, с мултиорганна локализация, не
подлежат на оперативна корекция и имат летален
изход. Натрупаните данни установяват, че не съ­
ществуват диабетно-специфични аномалии.
Честотата на структурните аномалии сред деца­
та на майки с диабет варира между 6 % и 13 % и е
3 - 4 пъти по-висока от честотата на аномалиите в
общата популация. Най-често срещани са дефекти­
те в развитието на феталното сърце (47.3 %), цен­
тралната нервна система (26.1 %) и скелета (15.7 %).
Рисковите фактори за възникване на ембрио-фе-
талните усложнения се обединяват в две групи. Пър­
вата група фактори се свързват с наследствеността
и генетичния терен на диабета, а втората група - с
патологично променената майчина метаболитна
среда. Ембрионалните дефекти са в зависимост от
тежестта на хипергликемията и продължителността
на нейното действие. Рискът от поява на аномалии
нараства двукратно при покачване на изходното
ниво на гликирания хемоглобин с 1% (OR = 2.2).
Профилактиката на ВА е в оптимизация на
гликемичния контрол на диабета в периода преди
забременяването, тъй като малформациите въз­
никват в твърде ранен срок, когато бременността
все още не е диагностицирана.
Спонтанни аборти. Честотата им варира меж­
ду 10 % и 30 % от бременните с диабет.
Причините за настъпване на СА са различни и
недобре проучени, но се предполага, че хипергли-
кемичната гликотоксичност в периода на органоге-
неза е водещият каузален фактор. Майчината хи-
пергликемия има директен тератогенен ефект вър­
ху ембриона като причинява хипергликемичен ин­
султ. Честотата на СА може да бъде намалена чрез
поддържане на нормогликемичен контрол преди
бременността. Всяко нарастване на НЬА1-сс 1 % се
последва от увеличаване на риска за аборти с 3 %, а
нива на НЬА1-с между 10-12 % се явяват критично
високи за настъпване на спонтанен аборт.
Нарушения във феталния растеж. Наруше­
нията в ембрио-феталния растеж през първия
триместър се асоциират с вродените аномалии.
От определящо значение за поява на нарушения
в развитието на плода е хипергликемично проме­
нената майчино-метаболитна среда и свързаните
с нея промени в хранителни, растежни и съдови
фактори.
Диабетната фетопатия се характеризира с ексце-
сивен фетален растеж, при който размерите на ра­
менния пояс на плода надвишават диаметъра на
главата му. Причината за диабетната фетопатия е
майчината хипергликемия, която причинява фетал-
на хипергликемия и стимулира феталния панкреас,
който реагира със свръхпродукция на инсулин. Хи-
перинсулинемията потенцира действието на инсу-
линоподобните растежни фактори - соматомедини,
които комплексно с участието и на други генетични

механизми ускоряват темпа на растеж и причиня­
ват фетална макрозомия. Макрозомията се среща
по-често при жени с ГЗД. Майчиният обезитет при
жените с ГЗД е допълнителна причина за появата на
диабетната макрозомия. Макрозомните деца имат
висок перинатален мортален и морбиден риск, както
и повишен риск от бъдещо развитие на обезитет, хи­
пертония и диабет.
Върху развитието на плода огромно въздейст­
вие оказват и съдовите фактори, които са л и м и т и ­
ращи за феталния растеж. Редукцията на съдовия
утеро-плацентарен кръвоток към плода е в резул­
тат на първично или вторично възникнала съдово-
ендотелна дисфункция на плацентата, последица
на която е забавяне на феталното развитие. Ин-
траутериппа ретардация възниква предимно при
бременни с голяма продължителност на диабета и
тежки съдови усложнения, в съчетание на диабет­
на ангиопатия и съдово-ендотелна д и сф у н к ц и я .
Неочаквана интраутериина смърт. Най-теж­
кото въздействие на диабета върху плода е внезап­
ната интраутериина смърт. В стремежа тя да бъде
избегната се прилагат раз л и ч н и подходи - елек-
тивно родоразрещение, цезарово сечение, активно
фетално мониториране, поддържане на нормогли-
кемичен контрол на диабета и др. Въпреки това
нейната честота достига до 50 % о т общата пери-
натална смърт и е често срещана дори при бре­
менности, които са били активно проследявани и
мониторирани. Въпреки че генезата на внезапната
интраутериина смърт е мултифакторна, доказано
е че асфиксия е водещият каузален фактор за ней­
ното настъпване.
Интрапарталенриск. Фетусите на майки с диа­
бет са с повищен риск от настъпване на две големи
усложнения при раждане - асфиксия или родова
травма. Хипергликемията, тъканната хипоксия и
уврежданията на съдовия ендотел са факторите,
които могат да влощат състоянието на плода и да
причинят асфиксия по време на маточните контрак­
ции. Кардиотокографските записи отчитат късни
децелерации, а Доплер сонографското изследване
установява повищена съдова резистентност. Май­
чината хипогликемия се асоциира с фетална бради-
кардия и нейното задълбочаване би могло да при­
чини внезапна интраутериина смърт на плода.
Най-честата проява на родов травматизъм е ра­
менната дистокия. Тя е все още нерещен проблем
на ГЗД - среща се по-често при жени със затлъс­
тяване и генетична предиспозиция за диабет (виж
макрозомия на плода).
Неонатални усложнения
Респираторна дисфункция. Неонаталният рес­
пираторен дистрес синдром е често срещано ус­
ложнение. Неговата честотата в диабетната бре­
менност е все още 5 - 6 пъти по-висока в сравнение
с общата популация. Класическите причини за по­
явата на неонаталния респираторен дистрес синд­
ром са майчина хронична хипергликемия. фетална
II. Придружаващи бременността заболявания / 117
хиперинсулинемия и преждевременни раждания
на функционално незрели деца. Хипергликемията
и хиперинсулинемията инхибират продукцията на
белодробния сърфактант и забавят синтеза на фос-
фатидилглицерола. Тахипнеята е основен симптом
на респираторния дистрес синдром. Неонатални­
ят респираторен дистрес синдром при недоносени
деца, родени чрез цезарово сечение, често се съче­
тава с транзиторна белодробна конгестия, която
влощава прогнозата им.
Хипогликемия. Гликозната концентрация на
новороденото е отражение на концентрацията на
кръвната захар на майката през бременността и
раждането. Съществува права корелационна зави­
симост между нивата на гликирания хемоглобин
в 36 г.с. и риска от възникване на неонатална хи­
погликемия. Генезата на неонаталната хипоглике­
мия се базира на хипотезата, според която лощият
контрол па диабета се асоциира с фетална хипе­
ринсулинемия. Честотата на неонаталната хипо­
гликемия при добре контролиран диабет е 15 %, а
при лопю контролиран - 45 % .
Критично ниските нива на кръвна глюкоза при
новороденото са под 2.6 mmol/1. Под тези стойно­
сти се наблюдават клинични прояви на хипогли­
кемия - потрепвания, конвулсии, побледняване,
хипотония и апное.
Хипертрофична кардиомиопатия. Транзитор-
ната хипертрофична кардиомиопатия е орган-
но-специфично усложнение, характерно само за
децата на майки с диабет. Честотата на хипер­
трофична кардиомиопатия варира между 10 и 30
% и е причина за поява на клапна дисфункция.
Морфологичната характеристика на тази анома­
л и я е асиметрична септална хипертрофия, която
ако е достатъчно тежка, би могла да причини су-
баортна стеноза и затруднения в изпомпването на
кръвта от лявата камера. Причина за появата на
хипертрофичната кардиомиопатия е персистира-
щата хронична хипергликемия през бременност­
та. Продължителността на клиничната изява на
това нарущение е различна - м е ж д у две седмици
до един месец.
Полицитемия и жълтеница. Това са най-честите
състояния на новородените деца на майки с диабет.
Полицитемията се среща при 29 % за деца на майки
с диабет и само при 6 % за децата на здравите май­
ки. Основният механизъм за появата на полиците­
мията е повищената продукция на еритропоетин,
която при жените с Т1Д е в резултат на хронично
персистиращата хипоксия, а при жените с ГЗД - в
резултат на феталната хиперинсулинемия.
Полицитемията и свързаният с нея хипервис-
козитет могат да резултират редица неонатални
усложнения - некротизиращ ентероколит, тром­
боза на реналните вени, нарущена белодробна
перфузия и сърдечна конгестия. Повищената д е -
струкция на еритроцитите и чернодробната нез­
рялост са причини за поява на неонатална хипер-
билирубинемия, която с е среща при 53 % от но-
118 И чяст. Брем енност с по в ише н риск
вородените.
Хипокалциелшя и хипомагнезиемия. Тези
състояния са отражение на електролитните про­
мени през бременността при декомпенсиран за­
харен диабет. Диселектролитните нарушения с е
срешат в различна степен почти при всички деца
на майки с Т13Д, в условията на майчина хипер-
гликемия. Намалената концентрация на паратхор-
мон е основната причина за поява на неонатална
хипокалциемия.
[ eciaiiHOHeH захарен д и а б е т
Етиология и патогенеш. I ЗД е хетерогенно
шболяване, което възниква в резултат на синер-
гичното действие между патологично променена­
та ендогенна инсулинова секреция и патологично
повишената инсулинова резистентност.
( ьшествуват две форми на инсулинова резис-
гентност. Първата е близка до физиологичната
инсулинова резистентност на късната бременност.
Тази инсулинова резистентност изчезва след бре­
менността и така се доказва преимуществената и
връзка с фактори, индуцирани от бременността.
От тях с най-голямо значение са плацентарни-
ят растежен хормон и TNF-a. Втората форма на
инсулинова резистентност е по често хронична.
Обичайно тя е съществувала преди бременността
и се задълбочава от физиологичните промени през
бременността.
Диагностика и терапевтичен контрол
Диагностицирането на ГЗД се осъществява с
помощта на 75-грамов орален гликозо-толерантен
тест, проведен в периода 24 - 26 г. с. За интерпре­
тация на теста се използват препоръчваните за ев­
ропейските страни критерии на СЗО.
Градиционното терапевтично поведение през
бременността е насочено към постигане и поддър­
жане на нормогликемия. Гликемичният таргет на
лечението при жени с ГЗД е постигане и поддър­
жане на нива на кръвна захар (КЗ) на гладно < 5.3
mmol 1. КЗ на 1 час след нахранване < 7.8 mmol/1,
или КЗ на 2 часа след нахранване < 6.7 mmol/1.
Първоначалното лечение на жените с ГЗД е с
диета, която е съобразена с препоръките за хра­
нене при захарен диабет. Жените, при които е не-
въ <можно поддържането на таргетната нормогли­
кемия само с диета, преминават на лечение с инсу­
лин Прилага се базално-болусен интензифициран
инсулинов режим, състоящ се от три дози бързо-
юис I ващ инсулин и една или две дози интермеди-
ерен инсулин. Възприети са следните критерии за
оиснкз на метаболнтния контрол; добър - Нв А
под 7 0 %, задоволителен - Нв А, между 7.1 % и 8
/• и лош - Нв А над 8.1 % .
Наблюдение и проследяване на бременността
при диабетички
и п ь р в и я т р и м е с т ъ р е о т съществено значе­
ние контролът на глнкемнята, особено при нару-
щение на х р а н и т е л н и я р е ж и м и х и д р а т а ц и я т а . В
допълнение се прави ранен с к р и н и н г за вродени
заболявания.
Във в т о р и я т р и м е с т ъ р на всички бременни
с д и а б е т з а д ъ л ж и т е л н о се п р о в е ж д а у л т р а з в у к о ­
во изследване в 16 - 18 г.с. Заедно с т о в а се прави
и биохимичен скрининг. При и н т е р п р е т а ц и я т а на
резултата е в а ж н о д а се о т б е л е ж и , че при д и а б е ­
т и ч к и за норма л ни се п р и е м а т по-ниски нива на
с е р у м н и я а л ф а ф е т о п р о т е и н . Не е з а д ъ л ж и т е л н о
п р о в е ж д а н е т о на амниоцентеза, но в с л у ч а и т е ко­
гато е необходимо т р я б в а д а се п р и л а г а антиби-
о т и ч н а п р о ф и л а к т и к а поради по-високия риск о т
поява на и н т р а а м н и а л н а и н ф е к ц и я .
С п е ц и а л н о в н и м а н и е се о б р ъ щ а на ж е н и т е с
екстремно н а д д а в а н е на тегло, р а н н о покачване
на кръвното н а л я г а н е и проме ни в лабораторни­
те тестове. Освен конт рол а на кръвната захар,
д о п ъ л н и т е л н о се изследват т и р е о и д н и хормони,
а н т и т е л а и и м у н е н статус. Поради т о в а че Т13Д
често се съчетава с абнормен и м у н е н отговор е не­
обходимо изследване на N K к л е т к и и а н т и ф о с ф о -
липидни антитела.
За д а се оцени т е м п ъ т на ф е т а л е н ра с т е ж е не­
обходимо у л т р а з в у к о в о изме рв а не на бипариета-
лен д и а м е т ъ р и а б д о м и н а л н а ц и р к у м ф е р е н ц и я в
24 - 26 г.с. и тези размери следва д а се приемат
като базисни, като у л т р а з в у к о в о т о прос л е дя в а не
на бре ме ннос т т а е необходимо по-често.
В третия триместър могат д а се изявят всички
нежелани компликации на бременността. Ултразву­
ковото изследване следва д а се провежда на всеки
две седмици, с целенасочено търсене на допълни­
телни маркери за макрозомия и полихидрамнион.
Задължително се провежда доплерова велосиме-
трия, която трябва д а бъде интерпретирана само от
специалист с голям опит. Наличието на висок ин­
декс на резистентност в утероплацентарните и във
фетоплацентарни съдове се съчетава с висок риск от
внезапна антенатална смърт на плода в следващите
три дни от нейното установяване.
Поради това, че а н т е н а т а л н а т а асфиксия е
предшественик на а н т е н а т а л н а с м ъ р т се приема,
че ф е т а л н а т а кардиотокография е най-добрият
предвестник на з а п о ч в а щ о т о ф е т а л н о страдание.
Биохимич нит е тестове за о ц е н к а на плацентарна-
та ф у н к ц и я днес са изместени о т б и о ф и з и к а л н и т е
тестове.
Всички жени с д и а б е т се х о с п и т а л и з и р а т в 36
г.с. за проследяване с ъ с т о я н и е т о на плода и о п р е ­
деляне на времето за родоразрешение. Бременни-
ге жени с хипертония, нефропатия, п р е д ш е с т в а щ и
репродуктивни проблеми или абнормен фетален
растеж се х о с п и т а л и з и р а т в 34 - 35 г.с.
Време и начин на р о д о р а з р е ш е н и е
Гези д в а въпроса са все о щ е о б е к т на спор и
ра шопосочност в м н е н и я т а на акушерите. Изхож­
дайки от допускането, че в д и а б е т н а т а бременност
има повишен риск о т а н т е н а т а л н а с м ъ р т н а плода.

разумно е да се обсъди преждевременно раждане
чрез цезарово сечение. При това поведение е на­
лице реален риск от раждане на функционално не­
зрели деца. Другото предложение - за изчакване
на настъпване на спонтанно вагинално раждане, е
крайно консервативно и се съчетава с висок риск
от интраутеринна смърт и висока честота на родов
травматизъм.
При бременните с добър метаболитен контрол
и липса на ултразвукови данни за макрозомия
раждането може да бъде по естествен механизъм,
най-добре в периода 38 - 39 г.с. При жени с диабет
и съдови усложнения е необходимо да се опита ин­
дукция на раждането в 38 г.с., след предварител­
на подготовка на маточната шийка. При неуспех,
в зависимост от състоянието на плода по време
на индукцията, опитът може да се повтори или
се преминава към оперативно родоразрешение. В
случаите с ускорен фетален растеж и ултразвуко­
ви данни за макрозомия е необходимо извършване
на цезарово сечение, но не преди 38 г.с., поради
риск от раждане на деца с белодробна незрялост.
Интраутеринната ретардация не е противопоказа-
ние за вагинално раждане, но когато тя се съчетае
с промени в биофизикалния профил се препоръч­
ва оперативно родоразрешение, което ако е необ­
ходимо може да бъде и преди 36 г.с. Пе се прила­
гат кортикостероиди с цел профилактика на бело­
дробна незрялост, поради несигурния им ефект и
риск от влошаване състоянието на майката.
Поведение по време на р а ж д а н е т о
За проследяване състоянието на плода и избяг­
ване на интрапартална асфиксия се прилага не­
прекъснато фетален мониторинг чрез феталната
кардиотокография и при нужда - фетална рП-ме-
трия. За поддържане на нормогликемия по време
на раждането се инфузират глюкозо-инсулинови
разтвори. Инсулиновата инфузия се осъшествява
с помощта на инфузионни помпи или перфузор, с
които се дозира вливане на 1 - 2 единици инсулин
и 250 g глюкоза на час. Па всеки час се измерва
капилярна кръвна захар, което може да бъде чрез
капилярни тест-ленти. Непосредствено преди
раждането е необходимо да се поддържа т.н. „бу­
ферна" хипергликемия, при която кръвната захар
се движи в граници между 7.5 mmol/1 и 8.0 mmol/1.
По този начин се избягва рискът от появата на ран­
на неонатална хипогликемия. При декомпенсиран
диабет, поради високия майчин риск, извършва­
нето на спешно оперативно родоразрешение се от­
лага до овладяване на метаболитните нарушения.
Терапевтично поведение в периода след раждане
При жените с ГЗД лечението в постпарталния
период продължава по начина, прилаган през бре­
менността. На 20 ден след раждането инсулиноле-
чението се спира, за да се прецени метаболитната
компенсация. Ако тя е незадоволителна, инсули­
новото лечение се започва отново. На 40 ден след
11. Придружаващи бременността заболявания / 119
раждането за преценка на състоянието на въгле­
хидратната обмяна се провежда контролен ОГТТ,
Съобразно резултатите от теста се определя по­
нататъшното поведение.
Кърмене при диабет
Няма контраиндикации за кърмене при жените
с добре компенсиран диабет. Кърмачките задъл­
жително измерват своята кръвна захар преди всяко
кърмене. По време на акта на кърмене има риск от
поява на хипогликемични епизоди, поради ефек­
та на пролактина върху въглехидратната обмяна.
Лабилизирането на диабета в периода на кърмене
би могло да ускори появата на диабетните съдо­
ви усложнения и затова, ако кърменето провокира
чести прояви на хипогликемия, то се спира. Не се
разрешава кърмене при жени с дългогодишен или
лошо компенсиран диабет и с настъпили органни
увреждания.
11.2.2. З а б о л я в а н и я на щ и т о в и д н а т а
жлеза и бременност
В зависимост от промените във функцията, бо­
лестите на щитовидната жлеза (щ.ж.) се разделят
на две групи: с повишена функция (хипертиреои-
дизъм) и с понижена функция (хипотиреоидизъм).
Според етиопатогенезата заболяванията на щ.ж.
се разделят на автоимунни и други. Най-чести-
те заболявания на щ.ж. през бременността са от
автоимунен характер. Възлите, струмата и оста­
налите новодиагностицирани през бременността
тиреоидни заболявания са изключително редки.
Патологичните промени във функцията на щито­
видната жлеза влияят неблагоприятно върху про­
тичането и изхода на бременността.
Хипертиреоидизъм и бременност:
Честотата на хипертиреиодизма през бре­
менността е 2 на 1000 бременни жени. Понякога той
остава недиагностициран, защото е много трудно
да се разграничи от състоянието на функционален хи-
перметаболизъм на бременността, наблюдаван при 15
- 20 % от всички бременни жени. Много от класиче­
ските симптоми на хипертиреоидизма - тахикардия,
диария, тремор, тревожност, емоционална лабилност
се срещат при здравите бременни. Характерен симп­
том за хипертиреоидизма през бременността е хипе-
ремезисът, който се съчетава с диария, отслабване на
тегло, проксимална мускулна слабост, онихолиза
и периферна лимфаденопатия.
Диагнозата е сигурна при установяване на
високи нива на обши и свободни фракции на тире-
оидните хормони и ниски нива на TSH. В случа­
ите с гранични промени в хормоналните нива се
препоръчва провеждането на TRH тест, резултата
трябва да се интерпретира само от опитен ендок-
ринолог. Ултразвуковото изследване на щ. ж. устано­
вява различни по тежест и характеристика промени
от дифузен и структурен характер. Радиоизотопната

йод-диагностика е абсолютно противопоказана през
бременността.
Най-честа форма на хипертиреоидизъм е о а з е -
ю в а т а б о л е с т (Б.6.). Т я еавтоимуннотиреоидноза­
боляване, характеризиращо се с повишена продукция
на антитиреоидни автоантитела, които са насочени
към TSH рецепторите, разположени върху повърхност­
та на тиреоцитите. Освен с класическите симптоми на
хипертиреоидизъм, Б. б. се характеризира с наличието
на тиреомегалия, екзофталм, повишена пулсова чес­
тота при покой и сън.
Протичането на В. б. през бременността е с вълно­
образен ход. В първия триместър заболяването има
драматичен ход, зашото клиничните симптоми с е
задълбочават от стимулиращия ефект на хорион-
гонадотропина. С напредване на бременността, по­
ради настъпване на имунологичен толеранс и на­
маляване на продукцията на тиреоидстимулира-
щите антитела, заболяването има по-спокоен ход.
Към края на бременността е възможно настъпване на
спонтанна ремисия. След раждането, след възстано­
вяване на имунната активност, заболяването отново
се активизира.
Други заболявания, протичащи с хи перт и рео­
идизъм през бременността, са трофобластната б о ­
лест, полинодозната токсична гуща, хиперфунк-
циониращата ектопично разположена щитовидна
жлеза - най-често овариалната струма, х и п е р е м е -
зис и други ранни токсикози на бременността.
Усложнения за майката в резултат на хипертирео-
идизма са; прееклампсия, анемия, инфекции, преж­
девременни раждания и интраутеринна смърт на
плода. Автоимунната активност, характерна за
Б.6., може да причини фетална тиреотоксикоза.
1я е резултат от ефекта на тиреостимулиращите
имуноглобулини, преминали през плацентата и
активирали феталната щитовидна жлеза. Фетална
тиреотоксикоза възниква след 24 г.с. Активността
на майчиното заболяване не корелира с тежестта
на феталното увреждане. Феталните с и н д р о м и
се определят от трансплацентарния трансфер на
антитиреоидните антитела. Фетална тиреотокси-
коза се предполага в случаите с постоянна фетал­
на тахикардия, сърдечна честота над 160 удара в
минута, ускорено костно узряване с ранна кранио-
синтоза и интраутеринна ретардация. Антенатал-
но диаг нозата се поставя чрез кордоцентеза и из­
мерване нивата на феталните тиреоидни хормони.
Лечението на хипертиреоидизма е медика­
ментозно. I иреостатичната терапия у с п е и ш о
подлържа майчино-фетален еутиреоидизъм п р е з
цялата оременност. Най-често използваният ти-
реостатик през бременността е пропилтиоурацил
(Prtipici1). Другият тиреостатик - метилтиоурацил
<Methizol) не е разрещен за употреба от бременни,
поради съмнение за тератоксичност. Поради риск
от вроден хипотиреоидизъм на плода, тиреостати-
читс сс прилагат изключително внимателно, във
възможно най-ниски терапевтични дози Д о з и т е
на тиреостатиците с е намаляват през бременност­
та и с е спират н е п о с р е д с т в е н о п р е д и р а ж д а н е т о
(първи триместър: 3 0 0 m g за Propicil, втори три­
местър: д о з а т а с е р е д у ц и р а д о 150 m g за Propicil,
трети триместър: ж е л а т е л н о е д о з а т а д а не надви-
щава 5 0 m g за Propicil). Тиреостатичната терапия
може д а с е прилага п о време на кърмене с а м о ако
дневната д о з а на п р о п и ц и л а не надвищава 150 mg.
О пе ра т ив нот о л е ч е ние п р е з б р е м е н н о с т т а е
показано във в с и ч к и с л у ч а и на т е ж к а тиреоток­
сикоза, неподдаваща с е на л е ч е н и е с т и р е о с т а т и -
ци или б е т а - б л о к е р и . Оперативната интервенция
за с у б т о т а л н а т и р е о и д е к т о м и я с е изв ършв а п р е з
втория триместър, като с е п р е д х о ж д а о т д в у с е д ­
мична предоперативна подготовка с Луголов раз­
твор, т и р е о с т а т и ц и и б е т а - б ло ке р и.
Хипотиреоидизъм и бременност
Честотата на първичния хипотиреоидизъм при
бременни жени е 6 на 1000. Тиреоидитът на Хаши-
мото (ТХ) е най-честото заболяване, което е причи­
на за първичен хипотиреоидизъм през бременност­
та. Диагностицирането на хипотиреоидизма през
бременността е изключително трудно, зашото със­
тоянието на хиперметаболизъм през бременността
маскира симптомите на хипотиреоидизма. Типични
симптоми през бременността са: бързо наддаване
на тегло с невъзможност за контрол на теглото при
нискокалоричен хранителен режим, намалена физи­
ческа активност, сънливост, непоносимост към студ,
мускулни крампи, с у х а кожа, чупливи нокти, х и п о -
тония, брадикардия, забавен говор, малко-мозъчна
атаксия, асцит, илеус, хидроторакс, хидроперикард
и др. Щитовидната жлеза при Т Х е с каучукова
плътност, неболезнена, с подковообразна форма, по­
някога с възловидна трансформация. Диагнозата с е
потвърждава о т високия титър на тиреоидните ан­
титела TAT и МАТ.
Хормоналната констелация при х и п о т и р е о и ­
д и з м а е висок TSH и ниски с в о б о д н и ТЗ и Т4. А к о
TSH е повишен, а с в о б о д н и т е ТЗ и Т4 са нормални,
е налице с у б к л и н и ч е н (латентен) х и п о т и р е о и д и ­
зъм. Латентният х и п о т и р е о и д и з ъ м п р е з б р е м е н ­
ността о б и к н о в е н о с е съчетава с висок титър на
т и р е о и д н и автоантитела.
Л е ч е н и е на х и п о т и р е о и д и з м а . Оставен нелеку-
ван, х и п о т и р е о и д и з м ъ т р а з с т р о й в а б р е м е н н о с т т а .
Лечението трябва д а започне веднага с л е д поставя­
не на диагнозата. То с е п р о в е ж д а с Levothyroxine.
(L-Thyroxine) в д о з а о т 0.125 - 0.150 m g дневно.
Терапевтичната д о з а на L-Thyroxine п р е з б р е ­
менността е по-голяма в сравнение с н е б р е м е н н о
състояние. За д а б ъ д е п о д д ъ р ж а н о с ъ с т о я н и е т о на
функционален х и п е р т и р е о и д и з ъ м , д о з а т а на л е в о -
• ироксина трябва д а с е увеличава трикратно с на­
предване на бременността. Д о з а т а на L-Thyroxine
може д а д о с т и г н е д о 0 . 2 5 0 - 0 . 3 0 0 m g дневно. Кон-
I ролът на ле ч е ние т о с е осъществява ч р е з измерва­
не на FSH и т и р е о и д н и т е х о р м о н и , които трябва
ла се проследяват на всеки месец. Кърменето н е
е iipoi ивопоказно при л е ч е н и е с L-Thyroxine, н о

само ако дневната доза на L-Thyroxine не надви­
шава 0.100 mg.
Влияние на хипотиреоидизма върху бременност­
та. Хипотиреоидизмът е причина за високата
честота на прееклампсия, плацентарна абрупция,
мъртвораждания и вродени малформации. Небла­
гоприятният перинатален изход може да бъде по­
добрен с прилагането на субституираща терапия с
тиреоидни хормони през бременността.
Пациентите с инсулинозависим диабет често
отключват хипотиреоидизъм през бременност­
та, поради наличие на антитиреоидни антитела.
Хормоналната субституираща терапия с левоти-
роксин трябва да се съчетава с увеличение на ин­
сулиновите дози.
Усложнения в плода при хипотиреоидизма.
Честотата на вродения хипотиреоидизъм е 1 на
4000 живородени деца. Пелекуваният неонатален
хипотиреоидизъм е причина за изоставане във фи­
зическото, нервно-психичното и умственото раз­
витие.
Икономически най-изгодната стратегия е про­
веждането на ранен скрининг за вроден хипотирео­
идизъм на новородените до 72 час след раждането.
Изследването се извърщва чрез накапване на ка­
пилярна кръв върху филтърна хартия. Установя­
ването на ниво на TSH над 20 mlU/ml предполага
наличие на вроден хипотиреоидизъм.
Йоден дефицит. Йодният дефицит през бре­
менността е основна причина за възникване на
кретенизъм и вроден хипотиреоидизъм. В райо­
ните с доказан йоден дефицит честотата на вро­
дения хипотиреоидизъм надхвърля 30 %, а на
кретенизма - 10 %. Кретенизмът се характеризира
с тежки нарущения в нервно-психичното, умстве­
ното и физическото развитие, настъпили в резул­
тат на йоден дефицит по време на вътреутробното
развитие. В районите с доказан йоден дефицит
мъртворажданията се срещат два пъти по-често,
а вродените аномалии - от 3 до 4 пъти по-често,
отколкото в районите с нормален прием на йод.
По препоръка на СЗО в районите с йоден дефицит
е задължителна йодната субституция, която през
бременността се осъществява с добавка на 0.150
mg калиев йодид ежедневно.
Автоимунни тиреоилни заболявания ( А И 1 3 )
АИТЗ се характеризират със специфична про­
дукция на антиген специфични Т-лимфоцити,
антитиреоидни автоантитела (АТА) и хронично
автоимунно възпаление на щитовидната жлеза.
Честотата на АИТЗ сред жените на възраст между
20 и 30 години е 5 %, а сред бременните на същата
възраст - между 1 и 3 %о, като между тях ТХ е с
най-висока честота.
АТА имат тъканна цитотоксична активност
и могат да причинят ранна ембрионална смърт.
Съществува сигнификантна връзка между тирео-
идните автоантитела и спонтанните аборти (СА).
Затова много репродуктивни центрове в Европа и
И. Придружаващи бременността заболявания / 121
по света провеждат рутинен скрининг за хипоти­
реоидизъм на всички жени с фертилни проблеми и
предшестващи СА. Съвременните препоръки към
жени с АИТЗ са планиране на бременност в по-
ранна възраст и задължителен прием на левотиро-
ксин в адекватна доза преди и през бременността.
11.2.3. З а б о л я в а н и я на х и п о ф и з а т а
нрез б р е м е н н о с т т а
Нарушения в пролактиновата секреция през
бременността. Нролактиноми
Нарушенията в пролактиновата секреция са
много чести. Съвременните възможности на об­
разна диагностика доказаха, че тези нарушения се
дължат най-често на пролактиноми. Пролактино-
мите са аденоми, произхождащи от лактофорните
клетки, които в зависимост от големината си се
делят на две групи: микроаденоми, с размери под
1 cm и макроаденоми, с размери над 1 cm.
Диагнозата обикновено се поставя преди бре­
менността - поради нарушения в менструацион­
ния цикъл, стерилитет, главоболие и очни оплак­
вания. Изключително рядко е да се появи и диаг­
ностицира за първи път пролактином по време на
настъпила бременност.
Лечението на макроаденомите е оперативно,
а на микроаденомите - медикаментозно. Терапи­
ята се осъществява с агонисти на допамина. Най-
широко използван в клиничната практика е бро-
мокриптинът, допамин-рецепторен стимулатор, с
мощно инхибиращо действие върху пролактино­
вата секреция. При настъпване на бременността
на фона на лечение с допамин има две възможнос­
ти. Едната е с установяване на бременността да се
спре лечението. Ако се появят симптоми на рас­
теж на аденома, лечението се възстановява.
Ефектът на допаминовите агонисти върху ран­
ното ембрионално развитие не установява уве­
личена честотата на нежелани ембрио-фетални
усложнения: спонтанни аборти, трофобласна бо­
лест, многоплодна бременност, или вродени ано­
малии. Продължителното наблюдение на децата,
родени от майки лекувани с бромокриптин през
бременността, също не установява нежелани стра­
нични ефекти.
Пролактиномите не нарастват съществено, въ­
преки клетъчната хиперплазия през бременност­
та. Калкулираният риск от разрастване на леку­
вани микропролактиноми е малък - едва 1.3 %,
значително по-висок при нелекувани макропро-
лактиноми - 23.2 % и многократно по-нисък при
оперативно лекувани преди бременността макро-
пролактиноми - 2.8 %. Лечението с бромокриптин
преди бременността сигнификантно понижава ри­
ска от нарастване на аденома и намалява неговите
клинични симптоми. Симптомите, предполагащи
растеж, са: главоболие, промени в зрителното
поле и поява на безвкусен диабет.
Кърменето е безопасно, дори желателно, то не

« асоциира с повишен риск о т н а р а с т в а н е н а п р о -
лактинома.
Нарушения в с е к р е ц и я т а на с о м а т о т р о п н и я
хормон през б р е м е н н о с т т а . А к р о м е г а л и я
Акромегалията с е п р и ч и н я в а о т е к с ц е с и в н а
продукция на растежен хормон, с е к р е т и р а н о т
а ц и д о ф и л н и или х р о м а т о ф о б н и х и п о ф и з н и а д е н о -
ми В нормална б р е м е н н о с т п р о д у к ц и я т а н а п и -
туитарния растежен хормон е п о т и с н а т а , п о р а д и
повишената п р о д у к ц и я на п л а ц е н т а р е н р а с т е ж е н
хорнов. Д и а г н о з а т а се п о т в ъ р ж д а в а с л е д п р о в е ж -
1ане на орален г л ю к о з о - т о л е р а н т е н т ест , п р и к о й -
го се установява л и п с а на с у п р е с и я н а х и п о ф и з -
ния растежен хормон.
Бременностите при а к р о м е г а л и я с а и з к л ю ч е ­
ние, поради ч е с т о т о с ъ ч е т а н и е с х и п е р п р о л а к т и -
немия.
Нарушения в с е к р е ц и я т а на в а з о п р е с и н а п р е з
бременността. Безвкусен д и а б е т
Д е ф и ц и т ъ т на в а з о п р е с и н е р е з у л т а т н а х и -
п о т а ла м и ч но у в р е ж д а н е и л и у с л о ж н е н и я с л е д
оперативно о т с т р а н я в а н е н а х и п о ф и з е н а д е н о м .
Новопоявилият се безвкусен д и а б е т п р е з б р е м е н ­
ността е к а з у и с т и ч н а рядкост. Н а й - ч е с т о н о в о д и -
а г н о с т и ц и р а н и я т безвкусен д и а б е т п р е з б р е м е н ­
ността би могъл д а б ъ д е п р о я в а н а с ъ щ е с т в у в а щ
прели б р е м е н н о с т т а л а т е н т е н б е з в к у с е н д и а б е т
или на о с т р о н а с т ъ п и л а х е м о р а г и я в п и т у и т а р е н
макроаденом. П а р а л е л н о с к л а с и ч е с к и т е с и м п т о ­
ми, характерни за б е з в к у с н и я д и а б е т , н а й - т о ч н и я т
а к у ш е р с к и с и м п т о м , койт о н а л а г а д и а г н о с т и ч н о
уточняване, е о л и г о х и д р а м н и о н ъ т .
^аместителното л е ч е н и е с в а з о п р е с и н и л и н е ­
говият с и н т е т и ч е н а н а л о г д е з м о п р е с и н е з а д ъ л ж и ­
телно през б рем ен н ост т а. М н о г о ж е н и у в е л и ч а в а т
лозата на препарата поради п о в и ш е н и я м е т а б о л и -
тен клирънс, който е с т и м у л и р а н о т п л а ц е н т а р н и я
вазопресин.
Нарушения в с е к р е ц и я т а на а д р е н о к о р т и к о -
Iропния хормон н р е j б р е м е н н о с т т а . Б о л е с т на
Кушинг
Адрено-кортикалната ос с е характеризира с
повишена функционална активност през бремен­
но». I га. Още в ранна бременност започва физиоло-
| ично повишение в синтеза и секрецията на корти-
»олаот надбъбречните жлези. Гликокортикоидни-
Я1 хормонален баланс с е поддържа нормален през
цялата бременност поради повишената уринарна
реция на кортнзол и повишената чернодробна
продукция на кортизол-свързващия глобулин.
Ллренокортикотропннят хормон (АКТН), о т д е -
лен от хипофизата, не търпи съществени промени
U p « б р е м е н н о с т т а започва а в т о н о м н а п р о д у к ц и я
на \ К I Н о т п л а ц е н т а т а и тя. п о д о б н о н а х и п о ф и з -
" а т а п р о д у к ц и я , е под р е г у л а ц и я на к о р т и к о т р о -
п и и - р и л и з и н г хормон, к о й т о с ъ щ о и м а п л а ц е н т а ­
рен произход. Под въздействие н а п л а ц е н т а р н а т а
АКТН и C R F стимулация, о т плацентата се синте­
зира свободен кортизол. Плацентарният свободен
кортизол причинява абдоминално преразпреде­
ление на мастната т ъ к а н през бременността, stree
gravidarum, нарушения във въглехидратния мета­
болизъм и повишено кръвно налягане.
Болестта на Кушинг е състояние на хиперкор-
тицизъм. В редки случаи, след успешно проведено
лечение (оперативно или медикаментозно), е въз­
можно настъпване на бременност. Тогава клинич­
ното състояние на жените рязко се влошава.
11.2.4. Заболявания на паращитовид-
ните жлези и бременност
Възникването на болести на паращитовидните
жлези през бременността е изключително рядко
състояние. Съществуващите преди бременност­
т а заболявания на паращитовидните жлези пред­
ставляват сериозна заплаха за бременната жена и
плода.
Хиперпаратиреоидизмът през бременност­
та протича с високостепенна хиперкалциемия и
повишена продукция на паратиреоиден хормон
(РТН). Възникналият през бременността хиперпа-
ратиреоидизъм се д ъ л ж и на тумори на щитовид­
ната жлеза в 9 0 % о т случаите. В туморните клет­
ки се произвежда ексцесивно количество РТН, но
патологичният РТН не е идентичен с физиологич­
ния РТН. Затова неговото измерване с рутинни из­
следвания е много трудно и диагнозата се поставя
изключително късно.
Поради настъпващото физиологично пониже­
ние на калция през бременността, общото състоя­
ние на бременните с първичен хиперпаратиреои-
дизъм е добро. К л и н и ч н и т е с и м п т о м и на заболя­
ването са в зависимост о т серумната концентра­
ция на калция. Обичайно клиничните симптоми
се проявяват, когато серумната концентрация
н а к а л ц и й н а д х в ъ р л и 2 . 6 mmol/1. О п л а к в а н и я т а
включват отпадналост, объркване, депресия, без-
апетитие, гадене, повръщане, с т о м а ш н и болки,
запек, нефролитиаза и п е п т и ч н и с т о м а ш н и язви.
Поради непрекъснатият пасаж на к а л ц и й към пло­
да, х и п е р к а л ц и е м и я т а не п р и ч и н я в а с ъ щ е с т в е н и
клинични оплаквания при половината от жените.
П о к а ч в а н е т о н а с е р у м н и я к а л ц и й н а д 3.0 m m o l / 1
крие риск о т поява на животозастрашаваща х и -
перкалциемична криза, с и м п т о м и т е на която са:
неовладяем хиперемезис, дехидратация, тежка от­
падналост, адинамия, остър панкреатит, ступор и
кома. Н а й - ч е с т и т е у с л о ж н е н и я п р и п л о д а и н о в о ­
р о д е н о т о с а с п о н т а н н и а б о р т и (с ч е с т о т а д о 85 % ) ,
преждевременни раждания на недоносени деца,
им I р а у т е р и н н а р е т а р д а ц и я , р а з л и ч н и у в р е ж д а ­
ния на ендокринната система, неочаквани костни
фрактури при екстракция на плода, перманентен
неонатален хипопаратиреоидизъм.
След прекратяване на бременността и отпадане
ма н е й н о т о „ п р о т е к т и в н о в л и я н и е " в ъ р х у к а л ц и е -

вата хомеостаза, състоянието на майката бързо се
влощава. По тази причина диагнозата първичен
хиперпаратиреоидизъм се поставя ретроспективно.
Л е ч е н и е т о на първичния хиперпаратиреои­
дизъм е оперативно отстраняване на паращито-
видните жлези. Тоталната паратиреоидектомия е
единственото възможно лечение през бременност­
та. Хиперкалциемичните кризи се лекуват чрез
активна хидратация с натриев хлорид, диуретици
(фурантрил) в големи дози, магнезий и калий.
Хииофункцията на парашитовилната жлеза
е проява на първичен или вторичен хипопарати-
реоидизъм, настъпващ в резултат на неадекватна
секреция на РТН. Етиологията на първичния хи-
попаратиреоидизъм се свързва с участието на ав-
тоимунни и генетични механизми, причиняващи
деструкция на паращитовидните жлези. Вторич­
ният хипопаратиреоидизъм е резултат от опера­
тивно отстраняване на паращитовидните жлези,
най-често след тотална тиреоидектомия и/или ра­
диоактивна аблация на щитовидната жлеза. В по­
вечето случаи диагнозата е поставена преди бре­
менността и е започната заместителна терапия.
Бременните с предществаща тиреоидектомия,
непровеждащи субституираща терапия, са с висок
риск от развитие на вторичен хипопаратиреоиди­
зъм през бременността.
Бременните с лекостепенна хипокалциемия са
без клинични симптоми. В по-тежките форми кон­
центрацията на йонизирания калций е значително
намалена, в резултат на което настъпва наруща-
ване на йонното равновесие. Диселектролитните
смущения и хипокалциемията определят склон­
ността към повишена нервно-мускулна възбуди-
мост, изтръпвания и парестезии на крайниците,
потрепвания, крампи и мускулни контрактури.
Майчино-феталните усложнения на хронична­
та хипокалциемия през бременността са скелетна
демилиенизация на майката и на плода. Много
от случаите на хипопаратиреоидизъм протичат с
комбиниран дефицит на калций и магнезий.
Л е ч е н и е . Хипокалциемията и нейните услож­
нения могат да бъдат предотвратени чрез адеква­
тен внос на калций с храната. Калциевата супле-
ментация се осъществява чрез ежедневен прием
на 1500 mg неорганичен калций. Най-добър тера­
певтичен отговор се получава от комбинираното
лечение с калций и витамин D,.
Жените с хипокалциемия са с повищен риск от
тетания в периода на раждането. Хипервентила-
цията, съпътстваща маточните контракции, нама­
лява йонизирания калций и поддържа състояние
на латентна хипокалциемия. За профилактика на
тетанията е необходимо да се инфузира калций в
глюкозни или левулозни разтвори във всички пе­
риоди на родовия процес.
Остеопороза през бременността настъпва
изключително рядко. Тя се среща при бременни
със съществуваща преди бременността намалена
костна плътност, която се задълбочава от физи­
11. Придружаващи бременността заболявания / 123
ологичния и физикален стрес на бременността.
Клиничните симптоми са болки и ограничения в
подвижността. Най-често се поразяват бедрените
кости, болките са локализирани предимно в тазо­
бедрените стави. Диагнозата се поставя посред­
ством DEXA дензитометрия и ядрено-магнитен
резонанс. Лечението е с калций и препарати на
витамин D.
11.2.5. Заболявания па иадбъбречин-
те жлези през бременността
Повишена продукция на гликокортикондния
хормон
С и н д р о м ъ т на Кушинг е състояние на хи-
перкортицизъм, настъпило в резултат на надбъ-
бречнокорови тумори, произвеждащи ексцесивно
количество кортизол. Повече от 51 % от жените
с хиперкортицизъм са с повишена кортизолова
продукция от надбъбречен произход. В 40 % от
случаите се диагностицират аденоми и в 10 % -
карциноми на надбъбречните жлези. Клинично, в
небременно състояние, синдромът на Кушинг се
характеризира и със стерилитет. Поставянето на
диагнозата синдром на Кушинг през бременност­
та е изключително трудно. Наддаването на тегло,
въглехидратният интолеранс, хипертонията, ото­
ците, умората, психичните промени са най-чес­
тите характеристики на синдрома на Кушинг, но
тези симптоми могат да се наблюдават при много
бременни жени. Бързо развиващият се захарен ди­
абет, труден за компенсация, задълбочаващата се
и неподдаваща се на лечение високостепенна хи­
пертония, остеопорозата, ексцесивното наддаване
на тегло с предилекционното отлагане на мастна
тъкан в областта на корема и появата на характер­
ното изтъняване на крайниците, заедно с актив­
ните стрии,акнето и хирзутизма, както и острите
психични състояния са симптомите, които дават
основание да се предположи болестта. Много е
важно заболяването да бъде диагностицирано на­
време, защото то е причина за повишена майчина
и неонатална заболеваемост и смъртност. Смъртта
настъпва най-често поради остро настъпила сър­
дечна недостатъчност. За поставяне на диагно­
зата са водещи хормоналните тестове, отчитащи
свръхпродукцията на кортизол в денонощието,
нарушения в денонощния ритъм и повишената ек-
скрецията на свободен кортизол с урината.
След поставяне на диагнозата е необходимо
спешно започване на лечение. Продължителната
медикаментозна терапия на хиперкортицизма най-
често е неуспешна. Освен че са токсични повечето
от използваните медикаменти (метирапон и кето-
коназол), блокират надбъбречната стероидогенеза
на плода и не се препоръчват за продължителна
употреба през бременността. Важно е да се знае,
че кетоконазол блокира тестикуларната стерои­
догенеза на мъжките фетуси и може да причини
бъдещи нарушения в сексуалното им развитие.

Основното лечение е радикалното хирургично л е ­
чение - оперативно отстраняване на тумора или
на пялата надбъбречна жлеза. След операцията с е
{апичва шмсстителна терапия с гликокортикоиди,
поради риск от остро настъпване на кортизолов
дефицит.
Намалена продукция на г л и к о к о р т и к о и д н и
кормени
Б о л е с т на А д и с о н . Първичната надбъбреч-
но-корова недостатъчност с е среща изключително
рядко. Иай-честата причина за възникване на х и -
покортипизъм в миналото е била грануломатозно-
то възпаление на надбъбречните жлези при т у б е р ­
кулоза, а понастоящем - автоимунна деструкция
при автоимунен адреналит. Клиничните с и м п т о ­
ми на хипокортицизма се появяват, едва когато е
ра {рутен повече от 90 % от паренхима на жлезата.
Нелекуваният хипокортицизъм причинява ин-
фертилитет. Въвеждането на лечение със с и н т е ­
тичен кортизол не само подобрява прогнозата на
болестта на жените в репродуктивна възраст, но и
позволява успешно износване на бременност. За-
местителното лечение с кортизол подобрява и пе-
ринаталната прогноза, както и намалява честотата
на перинаталната смърт.
Ьрсменността е рисков фактор, който влощава
протичането на болестта. Хормоналният стрес, х и -
перемезисът и възпалителните състояния са преци-
питиращите фактори, които още в ранна бремен­
ност задълбочават хипокортицизма. Те могат рязко
ла влошат състоянието на жената и да подложат
бременността на риск. С напредване на бремен­
ността нараства плацентарната продукция на кор-
тн юл, с което частично се подобрява кортизоловия
дефицит, но рискът от настъпване на Адисонова
криза през цялата бременност остава висок. В слу­
чаите, когато бременността е настъпила на фона
на неразпознат и нелекуван хипокортицизъм, има
м н о ю висок риск от настъпване на плацентарно
абрупцио и интраутеринна смърт на плода.
Необходимо е адекватно увеличаване дозата на
»лмесIигелната гликокортикоидна терапия с на­
предване на бременността. Поради специфичните
промени във водно-солевата обмяна през бремен-
мос I ia, не с е налага допълнителна терапия с ми­
нерал корти кои ди.
Лечението в периода на раждане с е осъщест­
вява по парентерален път, като с е вливат м е ж д у
2000 н 2500 ml физиологичен разтвор, 1000 ml и
IN»'» ml глюкоза и 80 и 120 mg метилпреднизолон.
Дозата на метилпреднизолона с е увеличава при
състояния като хеморагия, шок и сепсис.
Антибиотичната профилактика е задължителна.
Ьо.юсти на налбъбречната м е д у л а
Фсохромоцитомът с хромафннен тумор, произ­
веждаш ексцесивно количество катехоламини Най-
често се локализира в налбъбречната медула, но в
10 . има екстрамедуларна локализация, в симпати-
кусовите ганглии. В 9 0 % о т случаите с медуларна
локализация туморът е разположен в едната надбъ­
бречна жлеза, в 10 % има билатерална локализация.
Клиничните симптоми са пристъпно настъпващо
главоболие, профузно изпотяване, гръдни болки,
побледняване, високостепенна тахикардия, хипер­
тонични кризи, панически кризи, остро настъпили
инсулти или инфаркти. Диагнозата с е поставя с из­
мерване на денонощната екскреция на катехолами­
ни в 24-часова урина. Локализацията на тумора с е
определя чрез компютърна томография или ядрено-
магнитен резонанс.
През бременността тези т у м о р и са изключител­
но опасни и с е съчетават с м но г о висок мортален
риск за майката, който надхвърля 5 0 %. Майчината
смъртност е по-висока в случаите, когато туморът
е недиагностициран преди бременността (58 % с р е ­
щу 16 %). Когато диагнозата и оперативното лече­
ние са предшествали б р е м е нно с т т а няма случаи
на майчина смърт. Най-честата причина за смърт
в ранна бременност е о с т р о настъпилата сърдечна
недостатъчност, а в по-напреднала - прееклампсия
с нейните о с т р о настъпили съдови усложнения.
М е д и к а м е н т о з н о т о л е ч е н и е на ф е о х р о м о ц и -
тома е с алфа-адреноблокера p h e n o x y b e n z a m i n e ,
който с е прилага в д о з а м е ж д у 10 и 3 0 mg. Не бива
никога д а с е прилага с а м о с т о я т е л н о л е ч е н и е с б е -
таблокери, б е з д а е постигната предварителна ал-
фа-адреноблокада. Прилага с е лапароскопска у н и -
латерална или билатерална с у п р а а д р е н а л е к т о м и я
в периода м е ж д у 16 и 2 0 г.с. Бременността в п о с т о -
перативния п е р и о д е рискова п р е д и м н о за плода.
Въпреки че с л е д операцията с т о й н о с т и т е на кръв­
ното налягане с е нормализират, с ъ щ е с т в у в а висок
риск о т прееклампсия в перипарталния период.
11.3. Бременност и
сърдечно-съдови заболявания
Т. Гарнизов, М. Филчева
Сърдечно-съдовите заболявания при бременните
жени се отличават с голяма хетерогенност по отно­
шение вида си и по отношение риска за майката и
плода.
Честотата на сърдечно-съдовите заболявания при
бременни се движи от 0.5 д о 2 %. През последните
десетилетия има ясно намаление на случаите със
сърдечни заболявания както в майките, така и при
новородените, поради напредъка на медицината в
областта на лечението и антенаталната диагноза на
вродените сърдечни заболявания.
Нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта
при бременни жени
При здрави бременни жени могат д а с е наблюда­
ват. екстрасистолни аритмии, пароксизмална надка-
мерна 1ахикардия и пристъпно предсърдно мъждене.
Надкамерните екстрасистолни аритмии, възникна-

ли при бременни здрави жени, обикновено протичат
безсимптомно. При аритмии, които се изживяват от
бременната неприятно, може да се назначат седатив-
ни средства и да се препоръча ограничение употре­
бата на кафе. Синусова тахикардия може да се на­
блюдава при бременни жени в резултат на тревога,
хиповолемия, анемия или сърдечна недостатъчност.
Падкамерна пароксизмална тахикардия и прис-
тъпно предсърдно мъждене при бременни жени се
лекуват с обичайните за тези ритъмни нарушения
медикаментозни средства.
При бременни жени може да се установи синусо­
ва брадикардия, а също и атрио-вентрикуларен блок
- вроден или придобит. Обикновено тези ритъмни и
проводни нарушения се понасят добре от бременна­
та и не се отразяват неблагоприятно на плода. При
бременни жени с нарушена сърдечна проводимост,
със сърдечна честота под 45 удара за минута, или с
пристъпи на Adams-Stokes се налага имплантира­
не на временен или постоянен пейсмейкър.
Камерната екстрасистолна аритмия е най-честото
ритъмно нарушение при бременни. В тези случаи се
изисква наблюдение за изключване на малигнени
камерни аритмии, които изискват хоспитализация
и съответно медикаментозно лечение.
При липса на ефект от медикаментозната терапия
се отива на кардиоверсио, по време на което се мо-
ниторира сърдечната дейност на плода, поради въз­
можност за поява на аритмии, които могат да имат
сериозна прогноза.
При бременни жени със сърдечно-съдови забо­
лявания за класифициране и оценка на риска се из­
ползва клиничната класификация на функционалния
капацитет на Пю Йоркската кардиологична класи­
фикация /NYHA/.
При жени със сърдечно-съдови заболявания с
функционален клас (ФК) I и 1 бременността не е
контраиндицирана. При тях се препоръчва спазване
на щадяш режим, избягване на значителни физиче­
ски усилия, 10-часов ношен сън и едночасова почив­
ка след обяд, недопускане на голямо увеличение на
телесното тегло, коригиране на налична анемия, пре­
кратяване на тютюнопушенето при пушачки, хоспи­
тализация след 28-а гестационна седмица с оглед
уточняване състоянието на бременната и на плода.
Вродени сърдечно-съдови заболявания
В резултат на успехите на педиатричната кар-
диология и кардиохирургията през последните
три декади нараства броят на жените с вродени
кардиопатии, които доживяват детеродна възраст
и могат да имат потомство. Поради намаление на
честотата на ревматизма и ревматичните сърдеч­
ни клапни пороци, вродените сърдечно-съдови
заболявания са с най-голяма честота сред карди-
опатиите при бременни жени.
Немалка част от жените с вродени кардиопа­
тии, с или без хирургична корекция, добре толе­
рират бременност при полагане на необходимите
грижи и при добро наблюдение от акушер и кар-
11. Придружаващи бременността заболявания / 125
диолог. Всяка бременна с вродено сърдечно-съ-
дово заболяване трябва да бъде изследвана в спе­
циализиран кардиологичен център, при което да
бъдат уточнени: вид и тежест на сърдечното забо­
ляване, състояние на хемодинамиката и функцио­
нален клас по NYHA /Ню Йоркска кардиологична
асоциация/.
Понастояшем се изисква при всяка бременна
с вродена кардиопатия да бъде точно дефиниран
рискът за майката и плода.
Висок р и с к има при бременни със следните
вродени сърдечно-съдови заболявания:
а. Ейзенменгеров синдром и тежка пулмонална
хипертония, без септален дефект. При посочените
заболявания бременността е противопоказана, а
ако въпреки това тя е налице, е необходима хоспи­
тализация на бременната през втория триместър,
с режим на легло, с кислородотерапия и с прило­
жение на хепарин. Изисква се и фетално монито-
риране. Осигурява се добро хидратиране. Избягва
се приложението на вазодилататори. При такива
бременни често фаталният изход настъпва в пост-
парталния период.
б. Тежка обструкция по пътя на излива на кръвта
от лявата камера. Намалената скорост на кръвотока
при тези случаи води до тахикардия, диспнея и ан-
гинозни пристъпи, което налага режим на легло и
осъшествяване на перкутанна аортна валвулопла-
стика. Ако се прецени, че кардиохирургичната ин­
тервенция е за предпочитане, израждането на пло­
да се извършва със секцио преди интервенцията.
в. Тежка цианоза при бременна с вродена кар­
диопатия изисква режим на легло и кислородот­
ерапия. Рискът е особено голям при кислородна
сатурация под 85 %. Необходима е профилактика
с хепарин.
Нисък до умерен р и с к се оценява при следните
вродени сърдечно-съдови заболявания:
а. Пулмонална стеноза - когато тя е лекостепен-
на или умерена се понася много добре от бремен­
ните. При наличие на тежка по степен пулмонална
клапна стеноза бременността може да съдейства
за появата на дяснокамерна сърдечна слабост-
на аритмия и на трикуспидална инсуфициенция.
Сравнително рядко се налага по време на бремен­
ност да се предприема балонна валвулотомия при
налична тежка пулмонална клапна стеноза.
б. Коарктация на аортата - понастояшем ряд­
ко се установява некоригирана аортна коарктация
при бременни. При налична артериална хиперто­
ния в резултат на посоченото заболяване се назна­
чава режим на легло и лечение с бета-блокер, за
профилактика на възможни усложнения - мозъчен
инсулт и аортна дисекация. Съшествуваша арте­
риална хипертония при извършена хирургична
корекция на коарктация на аортата намалява, но
не премахва напълно риска от посочените услож­
нения.
в. Налични остатъчни дефекти след хирур­
гична корекция на вродени кардиопатии налагат
126/11 част. Впеменност с повишен риск
оценка на вентрикулната функция, уточняване
„а о с т а т ъ ч н ияяя дефект, търсене на
н а симптоми, ха-
ха­
рактерни за белодробна Зна съдова
съдова болест,
болест, налични
налични
аритмии, прояви на тромбоемболизъм. При д о ­
бро възстановяване след хирургична корекция на
синдрома на Fallot рискът за бременната е нисък.
г. Бременни жени със синдром на Marfan с д и а ­
метър на аортата под 4 cm и б е з аортна и митрална
имофнииснция са с нисък риск ( д о 1 %) за аортна
дисекация и за руптура.
Нисък риск при бременни жени с вродени кар-
диопатии са:
а. 1 и 11 функционален клас по N Y H A .
б. Наличен ляво-десен шънт.
в. Клапна регургитация.
г. Ннскостепенна обструкция по пътя на изли­
ва на кръвта от камерите.
Висок фетален риск за бременни с вродени сър-
дечни заболявания има при следните състояния:
• Наличие на 111 или IV функционален клас
noNYHA.
• Хемодинамична нестабилност.
• Лечение с Warfarin с дневна д о з а над 5 mg.
• Еклампсия и прееклампсия.
• Вродено сърдечно заболяване с тежка ци-
аноза.
Инфекциозен ендокардит може д а възникне
при повечето от вродените кардиопатии при ж е н и
както по време на бременност, така и в постпар-
талния период. Изключение правят следните вро­
дени сърдечно-съдови заболявания: предсърден
септален дефект тип с е к у н д у м , аномално вливане
на пулмонални вени, камерен септален дефект,
който е коригиран, стеноза на пулмоналната кла­
па, малък отворен ductus arteriosus. При остана­
лите се прави антибиотична профилактика при
раждането и в пуерпериума.
Генетичната консултация в специализиран
център дава възможност за оценка на рекурент-
ния риск за плода от вродена кардиопатия при
наличие на такава при един от родителите. По­
соченият рекурентен риск за отделните вродени
сърдечно-съдови заболявания с е движи от 2 % д о
50 0 о. За аномалиите с шънт той е 4 % - 2 2 %, за
тези с обструкция на кръвотока - от 3 % д о 26%,
и за комплексните аномалии е 3 д о 15 %. Унас-
иедяването на вродени кардиопатии при плода с е
свързва с гении нарушения и/или с хромозомни
абнормености. При родителски двойки с вродено
сьрлечно-съдово заболяване с е извършва фетална
схокардиография към времето на 16 - 18 геста-
ционна седмици. При определени случаи може д а
се проведе амниоцентеза или д а с е изследват х о -
рионни въси. Необходимо е съшо така да с е вземат
анамнестични данни за евентуална употреба о т
временната на медикаменти с тератогенен ефект
(АСс-инхибитори, варфарин и др./.
Определени вродени сърдечни дефекти могат
да с е комбинират с ментален дефицит (синдроми
на Noonan, Down, Turner, Willams-Benrcn)
При ж е н и с вродени кардиопатии, ако с ъ щ и т е
не са коригирани по-рано, е н е о б х о д и м о корек­
цията д а с е извърши п р е д и забременяването. За
тази цел о с в е н кардиохирургия с е използват и ин-
т е р в е н ц и о н н и катетърни терапевтични сърдечни
процедури.
Поведение при б р е м е н н о с т и с ъ р д е ч но - с ъд о в и
заболявания:
1. Оценка на пациентка с вродено сърдечно за­
боляване п р е д и забременяване, което включва:
• С н е м а н е на п о д р о б н а анамнеза, включи­
т е л н о и фамилна;
• Ехокардиографско изследване;
• О п р е д е л я н е на физическия капацитет;
• П р о в е ж д а н е на г е н е т и ч н а консултация;
• Оценка на из по лз в а нит е медикаменти;
• Оценка на риска о т б р е м е н н о с т и раждане;
2. Мерки при б р е м е н н и с вродени кардиопатии
с висок риск:
• Насочване за и з с л е д в а н е в с п е ц и а л и з и р а н
център о т м у л т и д и с ц и п л и н а р е н екип о т кардио-
лог, акушер, а н е с т е з и о л о г и педиатър. Изготвяне
на план за н а б л ю д е н и е на бременната, о п р е д е л я н е
на начина на р о д о р а з р е ш е н и е и п о в е д е н и е в п о с л е -
родовия период.
• Профилактика на анемия с назначаване на
ж е л я з о и витамини.
• Осъществяване на ехокардиографско из­
следване на плода.
• При напреднала б р е м е н н о с т - р е ж и м на
легло.
• Предпочита с е вагинален път на р о д о ­
разрешение, с и з к л ю ч е н и е на с л у ч а и т е , при които
има акушерски и н д и к а ц и и за секцио.
• Профилактика на венозни е м б о л и и .
11.4. Заболявания на отделител­
ната система по време на бре­
менността
Cm. Иванов
Инфекцията на п и к о ч н и т е пътища е ч е с т о с р е ­
щана по време на б р е м е н н о с т т а . Тя бива а с и м п -
томна и с и м п т о м н а .
Най-често с р е щ а н и т е бактерии, причиняващи
инфекции, са: Escherichia coli ( 8 0 % о т случаите),
Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis. Коло­
низацията с е осъществява п о а с ц е н д е н т е н път о т
vestibulum vaginae и у р е т р а т а .
Лсимптомна бактериурия.
Означава наличие на ж и з н е н и бактерии о т
един вид над 105 (100 0 00) в 1 m l у р и н а , с л е д д в у ­
кратно изследване, при извършен д о б р е т о а л е т и
средна порция урина, при ж е н и б е з признаци на
съществуваща пикочна инфекция. Н а л и ч и е т о на
асимптомна бактериурия м о ж е д а е признак както
на скорошна инфекция с етиология о т влагалищ­
ната флора, така и на х р о н и ч н а б ъ б р е ч н а парен-

химна болест, която отделя бактерии.
Асимптомната бактериурия се среща при 4 д о
13 % от бременните, като в 40 % от случаите бак­
териите произхождат от бъбреците, а в останалите
- от долните пикочни пътища. Рискови фактори за
развитие на асиптомна бактериурия през бремен­
ността са: нисък социално-икономически статус,
диабет, сърповидно-клетъчна анемия, калкулоза,
аномалии на отделителната система.
Наличието на асимптомна бактериурия по
време на бременността представлява състояние
с висок риск, защото в 30 - 4 0 % от случаите е
последвана от остър пиелонефрит. Установено е,
че при бременни с асимптомна бактериурия се
парущава бъбречната концентрация и намалява
креатининовият клирънс в 25 - 30 % от случаи­
те. В 20 % от случаите настъпва преждевременно
раждане, а пуерпералният ендометрит след ваги­
нално раждане е много по-чест. В най-малко 50
% от случаите с перинатална загуба на плода се
касае за новородени от майки с асимптомна бак­
териурия.
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа установя­
ването на повече от 105 микроорганизми в мили-
литър урина, взета от средна порция. В 80 % от
случаите етиологичен агент е Escherichia coli.
Скрининг за безсимптомна бактериурия
(микробиологична посявка за чувствителност и
резистентност) е важен елемент от съвременния
подход при наблюдението на бременната. Това
изследване се извърщва още при първите посе­
щения при акушер-гинеколог по повод настъпи­
ла бременност.
Л е ч е н и е т о на асимптомната бактериурия се
осъществява с перорални антибиотици за 5 - 7
дни, в зависимост от резултата от антибиограма-
та. Извърщва се контрол на лечението, с последва­
ща го проба на стерилна урина.
Цистит
Острият цистит е рядко заболяване през бре­
менността - 1 %. Д и а г н о з а т а се поставя по след­
ните клинични и лабораторни белези: често ури­
ниране, супрапубичен дискомфорт, бактериурия и
пиурия. Урината е мътна и с неприятна миризма.
Л е ч е н и е се прилага след вземане на стерилна
урина и влагалищен секрет. Назначава се антибио-
тична терапия по схема, както и някои протектори
на пикочните пътища на билкова основа. Започва
се с емпирична антибиотична терапия, най-често
с цефалоспорини от първо или второ поколение за
5 - 1 0 дни. Лечението може да се ревизира след
получаване на антибиограмата.
Пиелонефрит
Острият пиелонефрит при бременни е с често­
та 1 - 2 % и е свързан с повищен риск за майката
и плода. Клиничната картина на пиелонефрита се
изразява с: висока температура, студени тръпки,
болки в слабините и кръста, гадене и повръщане,
11. Придружаващи бременността заболявания / 127
палпаторна болка в подребрието, бактериурия над
10 на ml, левкоцитурия. протеинурия, анемия,
тромбоцитопения, увеличено количество на фи-
брин-деградационни продукти, бактериална ен-
дотоксинемия.
Рисковите фактори за рецидивиращо или
тежко протичащо заболяване са: малформации
на отделителната система, бъбречно-каменна бо­
лест, предхождащ пиелонефрит и безсимптомна
бактериурия. В 60 - 80 % от случаите се изоли­
ра Escherichia coli, а в останалите са клебсиела,
ентеробактер, протеус. За предотвратяване на ус­
ложненията от пиелонефрита от голяма важност
е ранната му диагноза и своевременното му лече­
ние. Поради наличието на гадене и повръщане при
тези бременни пероралната терапия е затруднена.
Пиелонефритът по време на бременност може да
протече много по-тежко, с наличие на бактери-
емия като едно нерядко усложнение, както и да
възникне ендотоксинемия. Тя от своя страна може
да доведе до преходна бъбречна дисфункция, ане­
мия, засягане на белия дроб (респираторен дис-
трес синдром). Ето защо хоспитализацията при
остър пиелонефрит е задължителна.
Лечение. Лечението е стационарно и трябва
да започне с възстановяване на плазмения обем,
който е намален вследствие на силната дехидра-
тация. Това включва прилагане на интравенозни
инфузии на физиологичен серум или рингеров
разтвор. Рехидратацията протича успоредно с
антимикробната антибиотична терапия. Анти-
биотичното лечение в началото е емпирично и
започва с парентерално прилагане на цефалоспо­
рини от второ и трето поколение, i.V. в рамките
на 5 - 7 дни, в зависимост от тежестта на заболя­
ването. Правилното и навременно антибиотично
лечение на асимптомната бактериурия води д о
намаляване на честотата на острия пиелонефрит
с около 90 %.
Усложнения от пиелонефрит. Острият пиело­
нефрит може да има тежки последици за майката и
плода - преждевременно раждане, аборт и др. При
над 25 % от бременните с пиелонефрит се засягат и
други органи и системи (сърце, бял дроб, анемия,
бъбречна дисфункция, сепсис и др.). Лечението на
усложнения пиелонефрит може да наложи добавя­
нето на втори антибиотик. Подходящи са такива
от групата на аминогликозидите (Амикацин ) или
от групата на бета-лактамазните инхибитори.
Гломерулонсфрит.
Острият гломерулонефрит е паренхимно бъбреч­
но заболяване и е рядко усложнение на бременност­
та. Той се отличава трудно от прееклампсия. В полза
на гломерулонефрита говорят наличие на хемату-
рия, левкоцитни цилиндри в седимента на урината и
повищеното ниво на серумния комплемент. Появата
на протеинурия преди 20 г.с. е белег преди всичко на
бъбречно заболяване, а не на прееклампсия. Лечени­
ето е по правилата на нефрологията.
128 1 част. Бременност с п о в и ш е н риск
Бременните с нефролитиазна криза са едни о т
най-често срешаните пациентки с неакушерско
{ аболяване в клиниките по патология на оремен-
ността. Реалната честота на нефролитиазата през
бременността е неизвестна.
Бъбречните камъни по време на бременността
сс появяват по-често през втори и т р е т и тримес-
1ър. което се обяснява с притискането на у р е т е -
ртгге от увеличената матка на мястото на тазовия
вхол в 70 % от жените се наблюдава спонтанно
преминаване на асимптомни бъбречни камъни.
Признаците са гадене, повръшане, болка в сла-
бинната област и ниско долу в корема, дизурия, хе-
мат\ рия. По време на бременността ултразвуковото
изследване може да не е толкова ефективен метод
както при небременни, поради факта че камъчето е
«седнало най-често в уретерите. Това се дължи на
физиологичната дилатация на пикочните пътища,
която може да замъгли картината на обструкцията.
При 10 20 % от жените с бъбречно-каменна
болест се наблюдава инфекция на пикочните пъ­
тища. което се явява честото неакушерско услож­
нение вследствие на бъбречно-каменната болест
по време на бременността. Инфекцията на пикоч­
ните пътища може да стана причина за спонтанен
аборт или преждевременно раждане.
Л е ч е н и е т о е консервативно и позволява в поч-
ти половината от случаите симптомните камъни
ла преминат през пикочните пътища. При н у ж д а
от интервенция се прави цистоскопия, за д а от-
сIраним камъка или да се облекчи о б ст р у к ц и ят а
чрез поставяне на постоянен уретрален катетър.
По трябва да се знае, че когато състоянието на
бременната позволява, тези процедури се отлагат
»а с.тед раждането. Ако се установи инфекция на
долните пикочни пътища, се назначава орална ан-
тиоиотична терапия. Хоспитализация се налага
при пиелонефрит, като лечението е с венозни ан-
гибнотици и при нужда отстраняване на камъни­
те ( лед отзвучаване на симптомите се преминава
към перорално лечение за 10 - 14 дни.
Консервативното лечение е метод на избор и
включва покой на легло, венозни инфузии (за да се
прели шика диуреза най-малко 2000 - 2500 ml/24h),
обезболяване. Лечението се съчетава със спазмо-
л ш и ц и (атропин, папаверин, бусколизин, но-шпа),
приложени венозно. Литотрипсията не се препо­
ръчва. Родоразрешението е по вагинален път, като
индикациите за Цезарово сечение са акушерски.
11.5. Бременност н очни заболя-
ван ня
Cm. Иванов
Нормалната бременност обикновено не проме­
ня функцията на здравите, нормални очи. О ч н и т е
усложнения по време на бременността най-често
са резултат на х р о н и ч н и с и с т е м н и з а б о л я в а н и я на
организма или на с а м о т о око, п р е д х о ж д а щ и б р е ­
менността. При л е ч е н и е т о на очни з а б о л я в а н и я по
време на бременността, о с о б е н о д о 3-ти л у н а р е н
месец, с л о к а л н и л е к а р с т в е н и с р е д с т в а т р я б в а д а
се знае, че т е и м а т с п о с о б н о с т т а д а се резорбират
и постъпват в м а й ч и н а т а ц и р к у л а ц и я и о т т а м - д а
окажат н е б л а г о п р и я т н о в л и я н и е на плода.
Вирусен и х л а м и д и е н к о н ю н к т и в и т
К л и н и ч н а т а к а р т и н а на вирусния и на х л а м и -
д и й н и я к о н ю н к т и в и т се припокриват. Х а ра кт е ри­
зира се с п р о д ъ л ж и т е л н о с т на з а б о л я в а н е т о пове­
че о т 2 седмици. Д и а г н о з а т а при бременната жена
е важна, з а щ о т о х л а м и д и й н а т а и н ф е к ц и я е една
о т най-честите п р и ч и н и за ophtalmia neonatorum.
Пренасянето на и н ф е к ц и я т а о т маточната ш и й к а
върху д е т е т о с т а в а по време на раждането. В 25
- 50 % о т с л у ч а и т е се р а з в и в а к о н ю н к т и в и т у но­
вородените, а в 1 0 - 2 0 % - пневмония. Препоръ­
ч и т е л н о е избя гв а не т о на с у л ф о н а м и д и з а л о к а л н о
приложение б л и з о д о т е р м и н , поради риск о т р а з ­
витие на к е р н и к т е р у новороденото.
Herpes simplex keratitis
Това з а б о л я в а н е е най-честата п р и ч и н а за ул-
церации на корнеата. Голямата ч а с т о т с л у ч а и т е
не са първ ич на и н ф е к ц и я , а се п р и ч и н я в а т о т л а ­
тентен вирус. В 80 - 90 % о т с л у ч а и т е херпесът
се пре дизв икв а о т херпес с и м п л е к с вирус т и п 1, в
о с т а н а л и т е с л у ч а и - херпес с и м п л е к с т и п 2. Х е р ­
пес симплекс вирус т и п 2 е пренесен в окото о т
г е н и т а л и и т е на бременната. Затова на всяка бре­
менна с херпес с и м п л е к с ке ра т ит ис е н у ж н о д а с е
направи вагинален преглед и изследвания за на­
л и ч и е т о на вируса в г е н и т а л и и т е . С и м п т о м и т е са
неясно виждане, зачервяване на к о н ю н к т и в а т а и
сълзотечение.
Гоксоплазмоза на окото
Най-често тя засяга у в е я т а и ретината (ток-
соплазмен хориоретинит). А к о се касае за първичен
хориоретинит, през бременността токсоплазмената
инфекция ще се пренесе в 40 % о т случаите в плода
и в 15 % ще остане в по-късния ж и в о т на детето.
Прекараната преди бременността токсоплазмоза
създава антитела в майката, които предпазват пло­
да о т пренасяне на токсоплазмозата. Като и з к л ю ­
чим случаите, в които токсоплазмозата е акутна,
придобита по време на бременността, очната ток­
соплазмоза на бременната трябва д а се приема като
локализирана, р е ц и д и в и р а щ а инфекция.
Диабетна ретинопатия
Това е най-честото съдово усложнение през бре­
менността при бременни с диабет. Около 25 % от
всички диабетици имат известна степен на непроли-
феративна ретинопатия и само около 2 % имат теж­
ката форма на пролиферативна ретинопатия. Разви-
тието и прогресирането на диабетната ретинопатия

през бременността зависи от продължителността на
диабета. Едно от тежките усложнения на диабетна­
та ретинопатия са кръвоизливите в стъкловидното
тяло и отлепването му, което по-често се случва при
пролиферативната ретинопатия.
Х и п е р ю н и ч н и състояния през бременността и
зрение
При остра хипертония и тежка прееклампсия и
еклампсия се установяват промени в хориоидеята и
ретината в 70 % от бременните. В тези случаи зре­
нието може да се наруши. Това става в резултат на:
оток на ретината, спазъм на артериолите в ретина­
та, исхемична оптична невропатия и ablatio retinae.
Прееклампсията (в частност хипертонията в нея)
причинява бели петна, кръвоизливи в ретината с
форма на пламък и оток на ретината. В един малък
процент ( 1 - 2 %) при тежка прееклампсия може да
настъпи ексудативно отлепяне на ретината.
Късогледство (миопия)
Обикновено се приема, че бременността не
влошава миопията. Наблюдавани са редки случаи
при висока миопия, които в близост до термина и
по време на раждането се усложняват с миопич-
но отлепяне на ретината. При по-висока степен на
миопия (над 6 диоптъра), със съпътстващи изме­
нения в стъкловидното тяло и ретината, се пре­
поръчва да се скъси втория период на раждането,
за да се намали налягането в очната ябълка при
напъните на раждащата. В случаите на екстремна
миопия и наличие на усложнения, диагностицира­
ни от офталмолог с налична консултация, може да
се премине към елективно оперативно родоразре-
шение (Sectio Caesarea).
Въпросът за начина на родоразрешение според
очното заболяване е дискутиран в главата „инди­
кации за ЦС".
11.6. Бременност и белодробни
болести
А. Димитров
Аспирационна пневмония
Бременната е с повишен риск от аспирационна
пневмония (Менделсон синдром, описан за първи
път при бременни), при който в дихателните пъ­
тища и алвеолите навлиза кисело (pH < 2.5) сто­
машно съдържимо. За това предразполагат някои
особености на бременните - повишено интраабдо-
минално налягане, намален тонус на гастро-езо-
фагеалния сфинктер, забавен стомашен пасаж и
понижен ларингеален рефлекс. Аспирацията може
да е в резултат на пасивна регургитация или на
повръщане. Освен химическото увреждане на ди­
хателните пътища, винаги се наслагва и бактери­
ална инфекция. Наличието на твърди частици в
аспирираното стомашно съдържимо води до об-
11. Придружаващи бременността заболявания / 129
струкция на по-големи или по-малки клонове на
бронхиалното дърво.
Предразполагащи моменти за аспирационната
пневмония може да настъпят по време на гърч при
еклампсия, при силна седация по време на ражда­
нето, или при обща анестезия без интубация.
Клиниката и тежестта й зависят от количе­
ството и състава на аспирираното стомашно съ­
държимо. Най-често се явяват прояви на диспнея,
бронхоспазъм, цианоза и тахикардия. Пациент­
ката става хипоксична, развива се хиперкапния
и ацидемия. Това състояние заплашва живота и
здравето на жената и плода.
Лечението е трудно и често неуспешно, като се
стига до фатален край.
Профилактиката е от особена важност. При­
емът през устата трябва да се избягва по време на
раждане. Преди планово ЦС жената не трябва да
приема през устата храна и течности поне 6 - 8
часа преди операцията. По-детайлни профилак­
тични мерки преди анестезия са описани подроб­
но в учебниците по анестезиология и реанимация.
Бронхиална астма
Ч е с т о т а т а на бременни с бронхиална астма е
от 4 до 8 %. Поради това астмата е едно от честите
придружаващи бременността заболявания.
Бременността не оказва съществено влияние
върху протичане на заболяването, което зависи ос­
новно от неговата тежест. Последващата бременност
също не променя хода на заболяването.
А с т м а т а може да усложн и б р е м е н н о с т ­
т а , като предизвиква по-често хиперемезис, пре­
еклампсия, генитално кървене, усложнения по
време на раждане и изисква по-често оперативно
родоразрешение. Поради хипоксията, хиперкар-
бията и ацидемията, астмата се отразява и върху
плода. Новородените са често интраутеринно ре-
тардирани, хипоксични и с увеличена заболевае­
мост и смъртност. При добър контрол на заболя­
ването обикновено рискът за майката и плода е
минимален.
Д и а г н о з а т а на заболяването обикновено се
поставя преди бременността и лечението е опре­
делено от специалист.
Пристъпите обикновено се провокират от ре­
спираторни инфекции, вирусни заболявания, при­
ложението на аспирин и нестероидни противовъз­
палителни лекарства.
Л е ч е н и е т о по време на бременността е необ­
ходимо. Обичайно използваните медикаменти ня­
мат неблагоприятно влияние върху плода. Избяг­
ване на лечение по време на бременност поради
потенциалния риск от увреждане на плода има за
последствие тежки пристъпи, които се явяват по-
рискови за плода. Инхалационните кортикостеро-
иди или приеманите през устата на Р.-агонисти и
ксантинови препарати нямат доказан тератогенен
ефект върху плода. Острите и тежките пристъпи
трябва да се лекуват в болнична обстановка. Цел-
130 11 част. Брем енност с п о в и ш е н риск
та на лечението е да се подържа майчино РО, > 70
mmHg и О.сатурация > 90 % , за д а има адекват­
на оксигенаиия иа плода При маичино РО, < 6 0
mmHg може да настъпи тежка фетална хипоксия.
кчението на астмата трябва да продължи и при
започване на раждането. При 10 % от бременните
с астма маточните контракции предизвикват прис-
I ъп. Пак с цел профилактика на пристъп, по вре­
ме на раждането трябва да се провежда адекватно
обезболяване и хидратация на раждащата. Анал-
гетици и наркотици, които предизвикват освобож­
даване на хистамин, трябва да се избягват. Фен-
танилът е безопасен за обезболяване по време на
раждането. Кислородната сатурация на раждащата
трябва да се наблюдава и да не намалява под 95 % .
За стимулация на маточните контракции може да се
използва окситоцинът, който се приема за медикамент
на избор при тези случаи. Допустима е употребата и на
простагландин Е. за подготовка на щийката и предиз­
викване на родилна дейност. За борба с постпартална-
та кръвозагуба се използва окситоцин и простаглан-
дин Е, Простагландин Е, трябва да се избягва, понеже
може да предизвика бронхоспазъм, а също и ерготами-
новите препарати (Methergin). Магнезиевият сулфат
трябва да се употребява внимателно, за да не стигне до
дози. които потискат дищането. р,-агонистите могат да
увеличат кръвозагубата при раждането.
Няма противопоказания за епидурално обезбо­
ляване на раждането.
Туберкулоза
Туберкулозата при възрастните е заболява­
не на белодробния паренхим, предизвикано о т
Mycobacterium tuberculosis. За заболяването на­
сочват анамнеза за кащлица, отслабване на тегло,
уморяемост, нощно изпотяване и липса на апетит.
Диагнозата се поставя въз основа на кожна проба,
рентгеново изследване и доказване наличието на
микобактерия.
Бременността влощава протичането на
I >б е р к у л о з а т а . Причините са комплексни: вло­
шаване храненето на бременната в първото три­
месечие във връзка с повръщане и хиперемезис,
ограничаване на дихателните движения от пов-
лигнатата диафрагма, извличане на минерали от
майката към плода, спазъм на съдовете при пре-
лизвикана от бременността хипертония, а по вре­
ме на раждането от напъните са възможни услож­
нения в белите дробове. Когато туберкулозата е
адекватно лекувана, тя не оказва неблагоприятно
влияние върху бременността или пода.
Влиянието на заболяването върху бременността
зависи от тежестта и как е лекувана. Тежката форма
на туберкулоза и липсата на лечение води д о хипо­
ксия както за майката, така и за плода, със съответ­
ните последствия. Лекуваната правилно туберкуло­
за няма неблагоприятно отражение върху изхода на
бременността. Поради това туберкулозата не е ин­
дикация за медицински аборт.
Римфамнцннът трябва да се избягва в първото
тримесечие, поради съобщения за тежки малформа-
ции. Във второто и третото тримесечие на бремен­
ността се счита за безопасен. Изониазидът и етамбу-
толът са също безопасни, но е необходимо приема­
нето заедно с тях на пиридоксин. Стрептомицинът
не трябва д а се прилага през бременност, поради ви­
сокия риск о т увреждане на слуховия нерв на плода.
К о н г е н и т а л н а т а т у б е р к у л о з а е твърде ря дка ,
тъй като б а к т е р и и т е не п р е м и н а в а т плацентарна-
т а бариера. С и м п т о м и т е на к о н г е н и т а л н а т а т у б е р ­
кулоза се появяват н я к о л к о д н и след р а ж д а н е т о
и т ря бв а д а се о т д и ф е р е н ц и р а т о т д р у г и вродени
инфекции или п р и д о б и т и веднага след ра ж да не т о.
К онт а кт на м а й к а т а с новороденото се р а з р е ­
шава ако ж е н а т а е с н е а к т и в н о за бол я в а не и е л е ­
кувана. При а к т и в н а ф о р м а бре ме нна т а т р я б в а д а
е л е к у в а н а поне 3 месеца преди раждането. При
нелекувана а к т и в н а т у б е р к у л о з а т ря бв а д а се из­
бягва контакт м е ж д у м а й к а т а и новороденото,
поради риск о т предаване н а заболяването. Н я м а
п р о т и в о п о к а з а н и я за кърмене, ако р о д и л к а т а не е
инфекциозна. Т у б е р к у л о с т а т и ц и т е п р е м и н а в а т в
о г р а н и ч е н о кол ич е с т в о в кърмата и т о в а не е п р о -
т и в о п о к а з а н и е за кърмене.
Прогнозата на з а б о л я в а н е т о е както при небре-
менни.
Белодробен громбоемболизъм
Към края на б р е м е н н о с т т а и в р а н н и я п у е р -
периум рискът о т белодробен т р о м б о е м б о л и з ъ м
(БТЕ) е 5 пъти по-висок, о т к о л к о т о при небремен-
ни жени в с ъ щ а т а възраст. П р е д р а з п о л а г а щ и фак­
тори са венозната с т а з а в д о л н и т е к р а й н и ц и , по­
вишената с ъ с и р в а е м о с т по време на бременност,
о б е з д в и ж в а н е т о и и н ф е к ц и я т а в пуе рпе риума .
Рискови за БТЕ с а п ъ л н и т е бре ме нни, с диабет, с
вродена т р о м б о ф и л и я , с венозни т р о м б о з и и р а з ­
ш и р е н и д ъ л б о к и вени на д о л н и т е к р а й н и ц и .
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните
симптоми - диепнея, тахипнея, тахикардия, подува­
не и болки в долните крайници. Тези симптоми са
чести в края на бременността и за точната диагноза
са необходими допълнителни изследвания - сцин-
тиграфия и рентгенография на белите дробове.
За а к у ш е р с т в о т о о с н о в н а е п р о ф и л а к т и к а т а на
БТЕ. При венозни т р о м б о з и по в р е м е н а б р е м е н ­
нос т т а л е ч е н и е т о е с х е п а р и н - в е н о з н а и н ф у з и я
или с у б к у т а н н о . С л е д е д н о с е д м и ч н о л е ч е н и е с е
с ч и т а , че т р о м б ъ т е ф и к с и р а н з а с ъ д о в а т а с т е н а и
рискът е н а м а л я л и може д а с е п р и с т ъ п и към р о -
д о р а з р е ш е н и е при необходимост. При т р о м б о з и
на д о л н и т е к р а й н и ц и р а ж д а н е т о може д а се води
по в а г и н а л е н път, но п р и т р о м б о з и на и л и а ч н и т е
вени за п р е д п о ч и т а н е е Ц е з а р о в о т о сечение. При
п р е к а р а л и т е Б Т Е по време н а б р е м е н н о с т т а и л и
пуерпериума лечението продължава с индирект­
ни а н т и к о а г у л а н т и м и н и м у м 3 м е с е ц а .
При рискови групи, без н а л и ч и е т о на т р о м б о ­
зи, се прави п р о ф и л а к т и к а след р а ж д а н е т о с нис­
комолекулен хепарин з а 6 - 7 д н и .

11.7. Хематологични заболявания и
бременност
А. Димитров
Физиологичните промени в обема и състава на
кръвта, свързани с бременността, могат погрешно
да се диагностицират като хематологично заболя­
ване. Същевременно по време на бременността мо­
гат да се демаскират съществуващи хематологич­
ни заболявания, като желязо-дефицитна анемия,
мегалобластна анемия, някои хемоглобинопатии
и дори да се предизвикат автоимунни хемолизи и
апластична анемия.
Анемия
За анемия по време на бременност се приема
хемоглобин под 11 g/dl и хематокрит под 33 % през
първото и трето тримесечие, а за второто - хемо­
глобин под 10.5 g/dl и хематокрит < 32 %. Тези
стойности не представляват истинска анемия, тъй
като бременната увеличава повече плазмения си
обем, отколкото еритроцитната маса. Под тези
стойности при евентуално възникване на по-голя­
ма кръвозагуба по време на раждането родилката
ще развие остра анемия и ще има нужда от кръво­
преливане.
От акушерска гледна точка анемиите се делят на:
• Анемии предизвикани от бременността;
• Анемии съществуващи преди бремен­
ността.
Причините за анемия през бременността най-
често се дължат на хранителен дефицит в резул­
тат на някакво заболяване на храносмилателната
система или намален прием на желязо и фолиева
киселина. Други анемии по време на бременност­
та са в резултат на хронични заболявания (бъбреч­
ни), хемоглобинопатии (таласемия), предизвикана
от лекарства, хемолитична анемия и др.
Желязо-дефицитната анемия е най-честата по
време на бременност. При 90 - 95 % от бременни­
те се установява нисък хемоглобин и хематокрит.
Анемията отразява увеличените нужди от желязо
по време на бременност, във връзка с увеличава­
щия се обем на еритроцитите в жената и нужди­
те от желязо на растящия плод. За хемоглобина в
еритроцитите са необходими 500 mg, а за плода
- 300 mg желязо.
Желязо-дефицитната анемия, когато е силно
изразена, има неблагоприятно влияние върху бре­
менността и плода, чрез предизвикване на хипок-
сични състояния. Продължителната анемия може
да предизвика преждевременно раждане или хи-
потрофия на плода. Новородените от майки с же­
лезен дефицит нямат желязо-дефицитна анемия,
тъй като железният транспорт през плацентата е
нормален, независимо нивото му в жената.
С и м п т о м и т е на анемията са както и извън
бременността - бледост, уморяемост, главоболие,
сърцебиене, тахикардия, диспнея. От лаборатор­
11. Придружаващи бременността заболявания / 131
ните тестове се установява понижено под 60 g/dl
серумно желязо. Желязо-свързващият капацитет
е увеличен както при нормална бременност, така
и при желязо-дефицитна анемия. Еритроцитите са
обикновено микроцити и хипохромни, със среден
обем под 79 fL. Измененията в еритроцитите се
наблюдават чак при спадане на хемоглобина под
9g/dl. Липсата на хемосидерин в костния мозък е
най-сигурният индикатор за наличие на железен
дефицит.
Диференциална диагноза се прави с други хи­
похромни анемии и при тези с хронични инфекци­
озни и злокачествени заболявания.
Л е ч е н и е т о се извършва по правилата на въ­
трешната медицина. Желателно е ежедневен при­
ем на 200 mg елементарно желязо, в различна фор­
ма. Лечението трябва да продължи още 3 месеца
след корекция на стойностите, за да се запълнят
депата в организма. Ефектът от лечението е по-ба-
вен в сравнение с небременни, поради увеличения
кръвен обем и непрекъснато увеличаващата се
еритроцитна маса през бременността.
Анемия след остра кръвозагуба
Този вид анемия не е рядка в акушерството. На­
блюдава се при заболявания като аборти, abruptio
placente, placenta praevia, graviditas extrauterina и
други. Масивната кръвозагуба изисква спешна ко­
рекция на обема циркулираща кръв. Обикновено
анемията се проявява след дефинитивно спиране
на кървенето. При хемоглобин над 7 g/dl обикно­
вено не се налага допълнително кръвопреливане,
тъй като опитът показва, че пациентката е в ста­
билно състояние и може сама да извършва еже­
дневните си задължения. След кръвоизливна ане­
мия се предписва орална терапия за стимулиране
производството на собствени еритроцити.
Мегалобластна анемия на бременността
Тя е втората по честота анемия през бремен­
ността. Предизвиква се от дефицит на фолиева
киселина. Той може да настъпи при хронични сто-
машно-чревни заболявания, а също така от чести
бременности или къс интервал между тях. По­
следните причини се дължат на липсата на време
за набавяне на депата на фолиева киселина в чер­
ния дроб. Наблюдава се и при бременни, употре­
бяващи наднормени количества спиртни напитки.
Намалението на фолиевата киселина се наблю­
дава към края на бременността в около 60 - 70 %
от бременните. Серумното ниво на фолиевата ки­
селина при небременни е 4 ng/ml, а с напредване­
то на бременността спада до 3 ng/ml.
Симптомите са неспецифични и са от страна на
храносмилателната система - гадене, повръщане,
анорексия, диария, депресия. Бледност се наблю­
дава рядко. За мегалобластна анемия трябва да се
мисли, когато липсва ефект от лечението на желязо-
дефицитната анемия. Голяма част от бременните с
фолиев дефицит имат и железен дефицит.

Хсчатологичната картина при фолиев дефи­
цит с подобна на тази при пернициозната анемия
еритроцитите са макроцити (средният обем н а
еритроцита е над 100 fL).
При продължителен фолиев дефицит през
бременността може да се наблюдават спонтанни
аборти, преждевременни раждания и ретардация
на плода. Съществуват автори, които съветват д о ­
бавяне на фолиева киселина през цялата бремен­
ност, с цел намаляване риска от преждевременни
раждания и интраутеринна ретардация на плода.
Плацентата и фетуса екстрахират ефективно от
майката достатъчно фолиева киселина, в резултат
на което плодът не е анемичен при раждането.
Л е ч е н и е т о се състои в прилагане на 1 - 5 m g /
дневно фолиеви препарати, за няколко седмици.
При това лечение хематокритът би трябвало д а с е
повишава с 1 % дневно след 5 - 6 дена о т лечени­
ето. Увеличението на ретикулоцитите е първият
белег на добър отговор към терапията. Добавката
на железни препарати е според нивото на серум­
ното желязо.
Прогнозата на бременността е добра при адек­
ватно лечение на мегалобластната анемия. Дори и
без лечение, фолиевият дефицит се възстановява
след раждането, когато нуждите на жената о т него
намаляват.
Апластична анемия
По време на бременност апластичната анемия
в резултат на спиране на производство на кръвни
клетки от костния мозък е твърде рядка. Може д а
се дължи на токсични нокси като употребата на:
хлорамфеникол, фенилбутазон, ал к и л и р ащ и про-
тивотуморни средства или инсектициди. Почти
в 2 3 от случаите не се установява причинител.
Пдиопатичната апластична анемия по време на
бременност може да премине след раждането, но
шансът за рецидивиране при последваща бремен-
ност е голям. В тези случаи причината най-често
е имунологична.
Клиничната симптоматика е като при анемия.
Диагнозата се поставя чрез биопсия от костен мо­
зък.
Апластичната анемия по време на бременност
може ла предизвика аборти, преждевременни раж­
дания, интраутеринна смърт на плода. Увеличена
е майчината заболеваемост и смъртност в резул­
тат на инфекциозно заболяване и кръвозагуба.
Лечението се състои в инфузия на липсващите
формени елементи на кръвта - еритроцити, тром-
оцити и лр Налага се агресивна антимикробиа
терапия В някои случаи се налага прекъсване на
бременността. Ако след раждането болестта не
в лезе в ремисия, се налага трансплантация на кос­
тен мозък.
Предизвикана от лекарства хемолитична анемия
1едикаментът може да играе ролята на хаптен
с еритроцитен протеин, към който се прикрепва
а н т и т я л о т о с р е щ у а нт ибиот ика . Н а с т ъ п в а хемо-
л и з а като р е з у л т а т на и м у н о л о г и ч е н отговор. Ня­
кои лекарства като цефалоспорини, е р и т р о м и ц и н ,
а ц е т а м и н о ф е н и др., у п о т р е б я в а н и често по време
на бременност могат д а и м а т т а к ъ в ефект.
Това с ъ с т о я н и е може д а се п р и ч и н и и о т вроден
ензимен д е ф е к т на е р и т р о ц и т и т е като гликозо-
6 - ф о с ф а т д е х и д р о г е н а з е н дефицит. В една т р е т а
о т тези пациенти към края на б р е м е н н о с т т а нама­
л я в а а к т и в н о с т т а на е н з и м а и се у в е л и ч а в а рискът
о т хемолиза.
Е р и т р о ц и т и т е на н а м а з к а изглеждат н о р м а л н и ,
докато не е н а с т ъ п и л а хемолиза. С т е пе нт а на а н е ­
м и я т а зависи о т с т е п е н т а н а хемолизата.
О к с и д и р а щ и т е м е д и к а м е н т и , к а к в и т о са сул-
фонамидите, могат д а п р е д и з в и к а т хемолиза във
фетуса, с пос л е дв а щ х и д р о п с и и н т р а у т е р и н н а
смърт.
Лечението е п р е к ъ с в а н е на ноксата и при н у ж ­
д а инфузия на п р о м и т и е р и т р о ц и т и .
Сърповидно-клетъчна анемия (Sickle Cell Disease)
Етиология и патогенеза: З а б о л я в а н е т о се д ъ л ­
ж и на точкова м у т а ц и я в гена, к о д и р а щ с и н т е з а
на ß-глобиновата в е р и г а в хромозома 11. С т а ­
ва з а м я н а на н а м и р а щ а т а се на щ е с т а позиция в
ß-пол ипе пт идна т а в е рига г л у т а м и н о в а кис е л ина
с а м и н о к и с е л и н а т а валин. Това д о в е ж д а д о с и н ­
т е з на патологичен хемоглобин S (HbS). Той е по-
т рудно р а з т в о р и м и с н а м а л е н о свързване с к и с ­
лород. В х е т е р о з и г о т н и т е носители хемоглобинът
се състои в 30 - 40 % о т HbS, количеството на
НЬА2 е нормално, a H b A l е намален. При хомози-
готите HbS е около 80 % , а о с т а н а л и т е 20 % с е
състоят о т H bF и м а л к о к о л и ч е с т в о НЬА2. Х е м о ­
глобин AI липсва. В у с л о в и я т а на хипоксия H b S
изкристализира в д ъ л г и иглести кристали, които
придават с ъ р п о в и д н а ф о р м а на е рит роцит ит е . Те
стават р и г и д н и , затруднено е п р и д в и ж в а н е т о им
в м и к р о ц и р к у л а ц и я т а , р а з р у ш а в а т се лесно в к р ъ ­
воносните съдове и слезката, при което се развива
хемолитична а н е м и я .
Разпространена е в 4 0 % о т населението на
Ц е нт ра л на А ф р и к а и в около 10 % о т а ф ро-а ме -
риканците. По-рядко се с р е щ а в с т р а н и т е о т С р е ­
диземноморския б а с е й н - и т а л и а н ц и , испанци,
араби, гърци.
В хомозиготните и н д и в и д и з а б о л я в а н е т о е
проявено още в д е т с к а в ъ з р а с т и обикновено т е не
стигат до д е т е р о д н а възраст.
Хетерозиготните и н д и в и д и обикновено не са
а не мич ни и често са б е з с и м п т о м н и . При т я х и м а
два пъти по-голям риск о т и н ф е к ц и и на отделител­
ната система и с ъ щ о по-висок риск о т развитие на
прееклампсия. По п р и н ц и п п а ц и е н т к и т е са с х р о ­
нична слабо изразена а не мия , т ъ й като ж и в о т ъ т на
хемоглобин S е по-кратък о т този н а н о р м а л н и я .
Хемолитичните кризи о б и к н о в е н о се пров окира т
от инфекция, д е х и д р а т а ц и я и хипоксия.
Бременните жени с т а з и а н е м и я и м а т у в е л и ч е н

риск о т заболеваемост и смъртност в резултат на
хемолитичната и фолиево-дефицитната анемия,
на белодробни и сърдечни усложнения. Майчи­
ната смъртност напоследък е намаляла д о 1 % о т
тези бременни. Сърповидно-клетъчната анемия
оказва неблагоприятно влияние върху развитието
на плода - аборти, мъртвораждания, преждевре­
менни раждания и интраутеринна ретардация. По
време на бременност е желателно предписване 1
mg дневно на фолиева киселина. Активното сле­
дене състоянието на плода започва о т 32 - 34 г.с.
О с о б е н о внимание трябва д а с е обръща на б е з ­
симптомните форми на инфекция - бъбречна, б е ­
лодробна и др. Регионална анестезия може д а с е
прилага по време на раждането.
При риск о т такава анемия, на бременната с е
предлага амниоцентеза. Изолирането на фетална
D N A дава възможност за поставяне на точна диа­
гноза на хемоглобинопатията.
При изразена анемия и хематокрит под 25 % с е
налага кръвопреливане на еритроцитна маса. Ня­
кои автори съветват периоперативно профилак­
тична хемотрансфузия.
Раждането с е води по акушерски съображения.
Таласемия (Thalassemia)
Таласемията е генетично детерминирано нару­
шение в синтеза на една или повече о т веригите на
нормален глобин в хемоглобин. При таласемията
липсва верига от глобина, докато при сърпокле-
тъчната анемия има поява на патологична верига
- глобин S. Таласемията е с автозомно реписивно
унаследяване.
Таласемията е широко разпространена в стра­
ните около Средиземно море. Тя е може би най-чес­
тото генетично заболяване в България. За щастие,
в тези страни то е най-често от хетерозиготен тип.
Таласемията с е дели на два подвида
а-таласемия и ß-таласемия, според веригата, коя­
то липсва в нормалния хемоглобин А , състоящ с е
от д в е а - и д в е ß-вериги. Според комбинациите о т
липси на вериги, таласемията с е дели на о щ е п о д
групи. Тежестта на анемията зависи от типа нару­
шение в структурата на хемоглобин А .
Alpha thalassemia minor предизвиква лека х и -
похромна, микроцитна анемия. Жените с този вид
заболяване понасят бременността д о б р е .
Beta thalassemia major е състояние с малка или
никаква продукция на ß-вериги. Същевременно
има суперпродукция на а-вериги, което прави
мембраните на еритроцитите неустойчиви и те хе-
молизират. При раждането новороденото е д о б р е ,
тъй като то има фетален хемоглобин F. След раж­
дането хемоглобин F с е замества с хемоглобин А ,
който е дефектен и заболяването с е демонстрира
към първата година с анемия и хепатоспленомега-
лия. Засегнатите от тази таласемия жени не д о с ­
тигат д а детеродна възраст поради полиорганна
недостатъчност о т натрупване на желязо в тях.
Beta thalassemia minor е хетерозиготно състоя­
11. Придружаващи бременността заболявания / 133
ние с липса на една ß-верига и б е з свръх продук­
ция на а-вериги. Състоянието е почти безсимп­
томно и с е диагностицира, когато пациентката
не реагира адекватно на лечение за желязо-де-
фицитна анемия или ражда хомозиготен плод с
изразена симптоматика. Тези жени имат умерена
хипохромна, микроцитна анемия с увеличен брой
еритроцити, увеличено серумно желязо и насища­
не с желязо над 2 0 %.
Носителките и хетерозиготните жени понасят
бременността добре. Необходимо е лечение с фо­
лиева киселина през цялата бременност. В случай
на н у ж д а с е прави хемотрансфузия с еритроцитна
маса. Раждането е според акушерските индика­
ции.
Диагнозата на заболяването се поставя чрез
електрофореза. Необходимо е изследване и на съ­
пруга. При висок риск от хомозиготност на плода
с е прави амниоцентеза. При IVF е възможно пре-
димплантационно изследване и трансфер на неза­
сегнат ембрион.
Лимфоми
Лимфомата на Hodgkin е най-честата лимфома
във фертилна възраст. Въпреки това заболяването
е твърде рядко - 1:6000 бременности.
Обикновено заболяването е известно от преди
бременността. Когато жената е в ремисия толери­
ра бременността добре.
Когато заболяването се прояви за първи път
през бременността, то може да бъде асимптома-
тично, или да с е демонстрира чрез фебрилитет,
отслабване и сърбеж. Към тях с е прибавя и пери­
ферна лимфаденопатия. Хистологията от тези въ­
зли поставя диагнозата. Внимателното сгадиране
на заболяването определя и лечението с лъче- и
химиотерапия. По време на бременността стади-
рането с е прави с магнитен резонанс.
Лъчелечението трябва да с е съобрази с нали­
чието на плода и неговата гестационна възраст.
Химиотерапията е относително безопасна за
бременността, но след първото тримесечие. Ако
заболяването с е открие в началото на бремен­
ността, може да с е обсъди прекъсването й, с цел
провеждане на агресивна лъче- и химиотерапия.
Нова бременност с е планира след 2 години период
на ремисия. При откриване на заболяването в на­
преднала бременност се изчаква белодробна зря­
лост на плода и бременността се прекъсва, след
което с е започва необходимата терапия според
стадия на заболяването. След лечението рискът о т
левкемия е о с о б е н о завишен.
Non-Hodgkin's Lymphoma е твърде рядка по
време на бременност. Тъй като 5 - 1 0 % от ин­
фектираните с HIV имат не Ходжкинков лимфом,
заболяването напоследък зачестява. Лъчетерапи-
ята е подходяща при локализирана форма, а при
по-разпространена - химиотерапия. Плодът обик­
новено толерира добре внимателно подбраното и
проведено лечение.
134 II част. Бременност с повишен риск
Левкемия ип ™
Левкемията е рядко заболяване преди 4 0 - г о -
дишна възраст, с изключение на острата л и м ф о -
цитна левкемия, чиято средна възраст на проява
е 10 години.
Клинично заболяването с е проявява с анемия
(\ мора. слабост), тромбоцитопения (кървене), н е -
чтропения (инфекции) предизвикани о т замест­
ване на нормалните хемопоетични клети с лев-
кемични в костния мозък. Диагнозата с е поставя
чрез биопсия и хистологично изследване на проба
от костен мозък.
Лечението налага незабавно започване на химио­
терапия. Химиотерапията в първото тримесечие води
до фетална смърт, но във второто и третото е отно­
сително сигурна относно бременността. Острата лев­
кемия по време на бременност е свързана с повишен
риск от преждевременни раждания, ретардация на
плода и антенатална смърт. Причината за това в по-
голяма степен се дължи на химиотерапията, откол­
кото на влиянието на самата левкемия върху бремен­
ността. Хеморагичните усложнения на заболяването
могат да са голям риск за майката и плода.
Полицитемия
Има увеличение на формените елементи на
кръвта. Това заболяване с е явява в напреднала
възраст и рядко е във фертилна. Характеризира с е
с висок хематокрит, който увеличава вискозитета
на кръвта. Рискът от поява на тромбози е значи­
телно увеличен, поради което неуспешните б р е ­
менности са по-чести. Изследване нивото на ерит-
ропоетина отдиференцира идиопатичната (ниско)
от вторичната (високо).
I есIaiiHüiiiia т р о м б о ц и т о п е н и я
Временната тромбоцитопения засяга около 5
"о от бременностите. Тя е асимптоматична и с е
характеризира с лека тромбоцитопения - над 7 0
"'Н) ml Иасгъпва към края на бременността и пре­
минава с.тед нея. Гестационната тромбоцитопения
няма връзка с фетална тромбоцитопения. Етиоло-
| ияга на заболяването не е известна засега.
1 а ж д а н е ю не е застрашено от повишена кръ-
возагуба. Начинът на раждане с е определя от аку­
шерските условия.
Имунологичната тромбоиитопенична п у р п у р а
Заболяването с е дължи на IgG антитела с р е щ у
громбоцитите. То най-често с е явява в млада въз-
раст като усложнение на някаква вирусна инфек­
ция. Ооикновено преминава спонтанно, но в 10 %
ос Iава хронично заболяване.
Ьрсменността оказва неблагоприятно влнянне
"ьрху шболяването, като може да го предизвика
отново след години на ремнеия. Циркулиращите
антитела срещу тромбоцитнте преминават през
м. tauen т.триата оарнера и засягат феталните тром-
бопити. Тежестта на майчината тромбоцитопения
не съответства „ а тази при фетуса или иовороде-
ното. Феталната т р о м б о ц и т о п е н и я м о ж е д а е при­
чина за интракраниални кръвоизливи дори при
атравматично р а ж д а н е .
К л и н и ч н а т а к а р т и н а е твърде р а з н о о б р а з н а
- о т а с им пт о м а т ич на д о прояви на п е т е х и и , кър­
вене о т л и г а в и ц и т е и д о р и д о мозъчни кръвотече­
ния. О б и к н о в е н о т р о м б о ц и т н т е са м е ж д у 8 0 0 0 0 и
160 0 0 0 / m l .
Л е ч е н и е с е налага когато т р о м б о ц и т н т е пад­
нат под 3 0 0 0 0 - 5 0 0 0 0 / м л . О п а с н о акушерско
кръвотечение м о ж е д а з а п о ч н е при т р о м б о ц и т е н
брой под 10 0 0 0 / m l . К о р т и к о с т е р о и д н о т о л е ч е н и е
о б и к н о в е н о е е ф е к т и в н о при 2/3 о т случаите. Па­
циентки, които нямат е ф е к т о т кортикостероид-
ната терапия, с а п о д х о д я щ и за и м у н о г л о б у л и н о в а
инфузия. И м у н о с у п р е с и в н а т а терапия не е п о д х о ­
д я щ а по време на б р е м е н н о с т . При н е о б х о д и м о с т
о т бърза корекция или б о р б а с кръвозагубата е не­
о б х о д и м а т р а н е ф у з и я на т р о м б о ц и т н а маса. Тром­
б о ц и т н т е трябва д а с е п о д д ъ р ж а т н а д 5 0 0 0 0 / m l .
Тромбоцитоза
За т р о м б о ц и т о з а ( т р о м б о ц и т е м и я ) с е говори
когато броят на т р о м б о ц и т н т е е н а д 4 5 0 0 0 0 / m l и
рядко надминават 8 0 0 0 0 0 / m l . Най-честите при­
чини са вторични или реакция на злокачествени
т у м о р и, ж е л е з е н д е ф и ц и т , кръвозагуба, възпали­
телни заболявания и заболявания на с ъ е д и н и т е л ­
ната тъкан.
Заболяването е а с и м п т о м н о , но могат д а с е раз­
виват артериални или венозни т р о м б о з и .
Заболяването влияе н е б л а г о п р и я т н о върху
развитието на б р е м е н н о с т т а . Увеличена е ч е с т о ­
тата на с п о н т а н н и т е а б о р т и , плацентарните ин­
фаркти и п р е ж д е в р е м е н н и т е р а жд а ния . Л е ч е н и е
с аспирин, д и п и р и д а м о л , хепарин, т р о м б о ф е р е -
за, и н т е р ф е р о н - а и комбинация о т тях подобрява
прогнозата на б р е м е н н о с т т а .
11.8. Хирургични и ортопедични
заболявания нрез бременността
и раждането
А. Димитров
Х и р у р г и ч н и интервенции, извън а к у ш е р с к и т е ,
се нравят нри 1.5 - 2.0 % о т бре ме ннит е .
Х и р у р г и ч н и т е заболявания по време на б р е ­
менност изискват колаборативните усилия на аку­
шер-гинеколози, х и р у р з и , и н т е р н и с т и , а н е с т е з и о -
лози, а при н е о б х о д и м о с т и на д р у г и специалисти.
Нрез б р е м е н н о с т т а настъпват физиологични и
анатомични промени, които затрудняват д и а г н о -
Jaia и п о в е д е н и е т о при х и р у р г и ч н и заболявания.
Това с е д ъ л ж и на:
Променена топографска анатомия на орга­
ни i e в коремната к у х и н а , която настъпва п о с т е ­
пенно с растящата матка. Червата с е изместват
» с ф а н и о т матката, което затруднява аускултаци-

ята им. Оментумът е издигнат и не може навре­
ме да ограничи възпалителен процес в коремната
кухина. Ако възникне перитонит, той бързо става
дифузен.
• Нарушена палпация на новообразувания
извън матката.
• Симптомите на хирургичното заболяване
са маскирани и могат д а наподобяват нормалния
дискомфорт, свързан с бременността.
• Затруднение при отдиференцирането на
акушерски от хирургични заболявания.
• Някои от лабораторните изследвания по­
казват стойности, които са нормални за бременни,
но патологични за небременни.
• Приложението на някои медикаменти е
противопоказно по време на бременност.
Хирургическите усложнения могат д а са съ-
пътстваши или директно предизвикани от бре­
менността. С изключение на перитонита, х и р у р ­
гически усложнения като перфорация на кух ор­
ган или хеморагия оказват малко влияние върху
плацентарната функция и развитието на плода.
Перинаталният изход за бременната и плода зави­
си в по-голяма степен от вида и тежестта на хи­
рургичното заболяване, отколкото о т самата хи­
рургична интервенция и приложената анестезия.
Тъй като интраутеринната асфиксия на плода
е най-големият риск по време на хирургична ин­
тервенция върху майката, непрекъснато трябва да
се мониторира артериалното РО, Допълнителното
подаване на кислород и поддържане на добър ц и р ­
кулираш кръвен обем допринасят за нормалната
плацентарна функция. Намаляването на майчи­
ното артериално налягане може да влоши плацен-
тарния кръвоток. В случай на н у ж д а за повишава­
не на артериалното налягане се използва ефедрин.
Желателно е да се мониторират детските сърдеч­
ни тонове, когато стерилността на хирургичното
поле не се нарушава о т трансдюсерите.
Профилактичното приложение на токолиза
е противоречиво. След хирургичната интервен­
ция трябва д а се наблюдава маточната актив­
ност, за да се долови навреме заплашващо преж­
девременно раждане. За токолиза се използват
ß-адрсномиметици.
Диагноза на заболяването
За диагнозата на хирургичното заболяване ва­
жна е анамнезата и състоянието на бременността.
Акушерът трябва да установи състоянието на бре­
менността и да изключи наличие на отклонения
в него. Нормално развиващата се бременност, еу-
трофичният и без страдание плод не са причина за
хирургична симптоматика.
Болката е водещият симптом при появата на
остро коремно състояние, усложняващо бремен­
ността. Генерализираната коремна болка, дефан-
сът и положителният Блумберг са белези на пе-
ритонеално дразнене в резултат на хирургически
усложнения - кръвотечение, ексудация или изти­
чане на материи от интестиналния тракт. Локали­
11. Придружаващи бременността заболявания / 135
зацията на болката насочва към органа, от които
изхожда заболяването. С напредването на бремен­
ността с е изместват органите в коремната кухина
и мястото на болката не е достатъчно на д е жд но
за произхода й. Обстипацията е твърде честа п о
време на бременност и като симптом на чревна о б -
струкция трябва да с е приема само в комплекс с
д р у г ит е белези на заболяването.
Ниската коремна болка, гаденето и повръща­
нето са чести с и м п т о м и в първото т р и м е с е ч и е
на б р е м е н н о с т т а и като т а к и в а са ненадеждни
белези на хирургич е с ко заболяване. Гаденето
и повръщането, в комбинация с неизпускане на
газове и бързо подуване на корема са белези на
и н т е с т и н а л н а обс т рукция . Д и а р и ч н и т е изпраж­
нения рядко са свързани с хирургическо заболя­
ване, с изключение на р е ц и д и в и р а щ улцерозен
колит. Този с и м п т о м по време на бременност на­
сочва към инфекциозно или г а с т р о и н т е с т и н а л -
но за бол я в а не .
Лабораторните изследвания, говорещи за въз­
палителен процес по време на бременността, не
са особено надеждни, тъй като левкоцити до 16
000 могат да са нормални, С-реактивният протеин
може да е увеличен, както и утайката.
О т образната диагностика се използват ултраз­
вукът и магнитният резонанс. Компютърната томо­
графия и рентгенографията крият риск за плода.
Анестезиологичната техника трябва да е мак­
симално щадяща плода откъм медикаменти и съ­
щевременно достатъчна, за да предпази от поява
на маточни контракции.
Общата анестезия се счита за сигурна по време
на бременност. Въпреки това плановата хирурги­
ческа намеса би трябвало да се остави за след пу-
ерпериума. Ако се налага през бременността, за
предпочитане е второто тримесечие, тъй като през
третото рискът от преждевременно раждане е по-
висок. За предпочитане е регионалната техника,
винаги когато може да бъде приложена.
Принципи на хирургично поведение
Забавянето в диагнозата и извършването на
хирургичната интервенция са отговорни за май­
чината заболеваемост и перинатални загуби. При
сигурни данни за перитонеално дразнене трябва
веднага да се пристъпи към експлоративна лапа-
ротомия. Субакутните състояния изискват много
внимателно да се прецени дали да се премине към
хирургична интервенция. Когато хирургичната
интервенция не е спешна, тя може да се отложи
за втория триместър или в пуерпериума. Хирур­
гичните техники не се нуждаят от модификация
поради бременността.
Мястото на разреза на коремната стена се оп­
ределя о т вида заболяване и от срока на бремен­
ността. Оперативното поле трябва да е минимал­
но възможното и по-далеч о т матката. Ако няма
изрични акушерски индикации за прекъсване на
бременността, ЦС не трябва да се извършва само
заради отворения корем.
136/11 част. Бременност с повишен риск
Апендинит
Апендицитът е най-честото извънматочно за­
боляване, което налага лапаротомия през бремен­
ността. Най-често настъпва през второто и трето­
то тримесечие на бременността.
Честотата е както при небременни, обаче пер­
фориралите апендикси са 2 - 3 пъти повече при бре­
менни, в сравнение с небременни. Това се дължи на
забавената диагноза и лапаротомия. Честотата на
майчината и перинатална заболеваемост са увеличе­
ни. когато апендицитът се комбинира с перитонит.
Д и а г н о з а т а на острия апендицит през бре­
менността е истинско изпитание за хирурга и аку­
шера. Симптомите са често атипични и не отчет­
ливо изразени. Точката на McBurney се измества
нагоре и дори към края на бременността може да
застане под дясната ребрена дъга. Най-честият
симптом е болката в дясната половина на корема,
която не е добре локализирана и е слабо изразена.
Мускулният дефанс и Блумберг са с намалена ди­
агностична стойност с напредване на бременност­
та. 1 адене, повръщане и анорексия са налични и с
характер както при небременни. Пулсът и темпе­
ратурата обикновено са нормални.
От кръвната картина левкоцитозата няма дос­
татъчна диагностична стойност. Може да се раз­
чита на олевяването в бялата кръвна картина.
В диференциално-диагностично отношение
най-често се прави грешка с пиелонефрит. Други
заболявания, с които може да се прави диференци­
ална диагноза, са: руптура на лутеинова киста, тор-
зия на киста, извънматочна бременност, абрупцио
плаценте, усложнения в миома, болка от разтягане
на дясната кръгла връзка на матката и др.
.1ечението се състои в апендектомия. През
вгорото и третото тримесечие разрезът се прави
над мястото на максимална болезненост. Като
правило апендектомията не трябва да се съпът­
ства от друга хирургична намеса. Приложението
па антибиотик при неперфоративен апендицит е
спорно, но се налага при перфоративен. Широ-
коспектьрни антибиотици са необходими при съ-
ч t.ici наш перитонит и формирането на периапен-
дикулярен абсцес.
Хемороиди
Венозната конгестия в малкия таз, в резултат
па растящата матка, е главната причина за появата
па оплаквания от хемороиди. За появата на симп­
томатични хемороиди допринасят и хормоналните
промени през бременността, които релаксират съ­
довата система (виж промени през бременността).
1ечението през бременността и ранния пуер-
периум с консервативно. То се състои в омекотя-
нане на фекалиите, обезболяващи унгвенти, под-
ходяща диета, избягване на силни напъни при д е -
фекаиня. Необходима е стриктна хигиена и о п и т
» дигитална репозипия на хемороидите. Допуска
с е и лигиране на външни хемороидални възли
"1 ато се тромбозират хемороидалните възли.
оплакванията се увеличават рязко. В тези случаи
може с локално приложение на лидокаин да се от­
вори възелът и да се екстрахира съсирекът.
След раждането оплакванията от хеморои­
ди постепенно отзвучават при консервативно
лечение. При резистентни на лечение случаи
и при значителни оплаквания се прибягва до
хемороидектомия.
11.9. Травма и бременност
А. Димитров
Приблизително 5 - 7% от бременностите се ус­
ложняват с травма, която може да бъде в резултат
на автомобилна катастрофа (40 % от травмите),
падания (30 %), директен удар върху предната ко­
ремна стена на бременната (20 %) и други - 10%.
Автомобилните катастрофи са най-честата при­
чина за майчина смъртност, несвързана с бремен­
ността. Преждевременното отлепване на плацен­
тата в резултат на травмата е най-честата причи­
на за антенатална смъртност на плода. Тъй като
бременността променя съпружеските отношения
и понякога ги изостря, нерядко се наблюдава фи­
зическо насилие над бременната. Част от тези слу­
чаи не се съобщават и не влизат в статистиката.
Травмата при бременни може да се класифици­
ра като т ъ п а и п р о н и к в а щ а . Също така травмата
може да бъде м а л к а или г о л я м а (съчетана).
Тъпата травма най-често настъпва при авто­
мобилна катастрофа, падане или физическо наси­
лие над бременната. При автомобилни катастрофи
за изхода на травмата е от първостепенно значение
силата на травмата и на второ място - правилно
поставеният предпазен колан. Смъртността при
плода е три пъти по-висока, когато бременната
не е поставила предпазния колан, в сравнение на
тези, които го ползват. Въздушните възглавници
също имат значение за степента на травмата. Ко­
гато възглавницата се отваря при скорост 16 до 40
km/h, травмата е минимална, докато при отваряне
след удар със скорост над 60 km/h травмата е по-
голяма. Съобщава се за „камшична травма", както
за жената, така и за плода.
Тъпата травма на корема на бременната може
да има за последствие: отлепване на плацентата,
руптура на матката, ретроперитонеална хемора-
гия, увреждане на бъбреците, както и увреждане
на поддиафрагмалните органи.
A b r u p t i o p l a c e n t a e се наблюдава в половина­
та от случаите с тежка травма и в 5 % от случаите
с лека тъпа травма. Механизмът на отлепването
се дължи най-вероятно на факта, че матката е по-
еластична и разтеглива от плацентата, при което
става разминаване между тях. Макар етиологията
на абрупциото да е различна при травма и от аку­
шерски причини, клиниката е една и съща (виж
патология на плацентата).

Ruptura uteri настъпва при силна директна
травма върху матката. Клиниката зависи от това
дали руптурата е комплетна или е инкомплетна.
При инкомплетната руптура клиниката е не до­
бре очертана и се състои главно в маточна чувст­
вителност (болезненост) и промяна в ДСТ. При
комплетна руптура клиниката е добре изразена,
състоянието е животозастрашаващо за бременна­
та и плода поради обилната вътрешна кръвозагу-
ба. Клиниката е подобна на виолентната руптура
(виж руптура утери).
Ретроперитонеалните хематоми при тъпа травма
са по-чести при бременни, отколкото при небремен-
ни. Това се дължи на повишеното кръвонапълване в
тазовите органи в резултат на бременността.
М а й ч и н о - ф е т а л н а х е м о р а г и я настъпва по­
ради повишено вътрематочно налягане, при час­
тично нарушена цялост на плацентата. При голя­
ма част от случаите с лека тъпа травма се уста­
новява преминаване на около 15 ml фетална кръв
към майката. Това може да предизвика сенсибили-
зация на майка с отрицателно Rh. За диагноза на
майчино-феталната хеморагия се използва тестът
на Kleihauer-Betke. Според неговите стойности се
определя количеството на Rh (D) immunoglobulin.
Пенетрираща травма
Пенетрирашата травма се получава от огне­
стрелно или хладно оръжие, проектили при екс­
плозия, опит за самоубийство, опит за прекъсване
на бременността и др. Този вид травма има лоша
прогноза - 40 - 70 % перинатална смъртност и
около 5 % майчина.
Когато пенетрирашата травма е на предната
коремна стена в 2/3 от случаите се засяга и плодът,
докато коремните органи на майката са нарушени
само в 20 % от случаите.
Прониквашо нараняване на бременната матка
се разпознава по това, че от входното отвърстие
изтича околоплодна течност. Тя може да бъде раз­
лично оцветена, най-често кървава от смесването
с кръв от раната. Наличието на верникс и лануго
със сигурност говори за изтичане през раната на
околоплодна течност.
Термална травма
Тежките изгаряния по време на бременност са
редки, тъй като бременните се отстраняват от рис­
кова среда. Най-чести са ограничените битови изга­
ряния. Бременността не променя прогнозата за же­
ната, в сравнение с небременни на съшата възраст.
Обикновено при по-тежко изгаряне след няколко
дни започват маточни контракции и се ражда силно
увреден или мъртъв плод. Това се дължи на хипово-
лемията, септицемията, увреждане на газообмена и
засиления катаболизъм във връзка с изгарянето.
Прогнозата за бременната и плода корелира
със степента на изгарянето. При изгаряне над 50 %
от кожната повърхност изходът за майката и плода
е неблагоприятен.
11. Придружаващи бременността заболявания / 137
Поведение. Първото, което трябва да се напра­
ви при случай на травма, е да се оцени общото със­
тояние на бременната. Това става по общите пра­
вила при небременни. В този процес трябва да се
има предвид наличието на плода и да се избягват
вредни за плода медикаменти и излагане на плода
на рентгеново лъчение. При напреднала бремен­
ност бременната трябва да лежи леко встрани, или
матката да се измести встрани, за да се избегне
вена кава синдром.
На второ място е оценка състоянието на пло­
да. При наличие на жив плод е необходимо мони-
ториране на неговото състояние и маточната ак­
тивност. Наблюдението е необходимо най-малко
4 часа след травмата. При съмнителен запис мо-
ниторирането може да се удължи до 2 4 - 4 8 часа.
Силно влошеното състояние на плода или негова­
та смърт в резултат на травмата насочва за настъ­
пило абрупцио плаценте. Абрупциото най-често
настъпва по време на травмата или скоро след нея
и почти никога след петия ден от травмата. За на­
стъпило абрупцио говори повишеният маточен то­
нус и наличието на маточни контракции.
На трето място се преценява дали е започнало
раждане в резултат на травмата. Това се установя­
ва по наличието на маточни контракции, болезне­
ни или не и по тяхното влияние върху акушерския
статус. Поведението в случая се определя от срока
на бременността, състоянието на плода и общото
състояние на бременната.
11.10. Неврологични и психични
заболявания и бременност
А. Димитров
Част от неврологичните заболявания могат
да се появят за първи път през бременността. От
друга страна, съществуващи преди бременност­
та неврологични заболявания могат да усложнят
протичането на нормалната бременност.
Мозъчно-съдови заболявания
Причини за мозъчно-съдови заболявания мо­
гат да бъдат: недостатъчно кръвоснабдяване (ар­
териосклероза, мозъчен емболизъм, вазоспазъм
при хипертонични заболявания) и кръвотечения в
мозъка (артериовенозни малформации и руптура
на съществуваща аневризма). Некроза в мозъчната
тъкан настъпва или поради липса на кръвоснаб­
дяване, или поради кръвоизлив, заемащ голямо
пространство.
Ц е р е б р о н а с к у л а р н и т е и с х е м и ч н и забо­
лявания по време на бременността са твърде ред­
ки - 1 на 30 000 раждания и се наблюдават най-
често в третото тримесечие или след раждането.
Дължат се на тромбоемболии, мозъчна ангиопа-
тия, хематологични заболявания или тромбозира-
не на мозъчни вени. Специфични за бременността
138 II част. Бременност с повишен риск
еклампсия. хориокарцином, амнио-
причини са
тична емболия. Артериалните тромбози настъп-
ваг предимно през второто и третото тримесечие,
а венозните тромбози - предимно след раждането.
М о з ъ ч н и к р ъ в о т е ч е н и я настъпват най-чес­
то в резултат на руптура на съдова аневризма.
Кръвотечението е обикновено в с у б а р а х н о и д н о -
то пространство (субарахноидална хеморагия).
Мозъчните аневризми проявяват тенденция д а
кървят с напредване на бременността. Съдовите
аномалии в мозъка могат да руптурират по всяко
време на бременността. Кръвотечението е в парен-
хима на мозъка. Артериовенозните малформации
имат склонност да се появяват при млади първес-
кини ( 1 5 - 2 5 г), докато аневризмалните са по-чес­
ти при мултипари - 25 - 35 години. Смъртността
от интракраниални кръвоизливи при бременни е
по-голяма (30 %) в сравнение с небременни на съ­
щата възраст (10 %).
Клиничната к а р т и н а при субарахноидал-
ните кръвоизливи се изразява в рязко настъпва­
що главоболие, нарушение в зрението, синкопи,
хемипарези, вратна ригидност, фотофобия и за-
мъглено съзнание. При паренхиматозните кръво-
изливи симптоматиката настъпва по-бавно и не е
винаги добре изразена.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничната
картина. За уточняване мястото и разпространение­
то на процеса се използват компютърната томогра­
фия и магнитният резонанс. Ангиография се прави
с.тед вземане на решение за оперативна намеса.
Необходимо е изследване на причините за на­
рушение на коагулацията: антинуклеарни и лу-
пусни антитела, фактор V Leiden, хомоцистеина,
протеин С и S, антитромбин 3 и др.
Лечението е както при небременни. Ранната опе­
ративна намеса при интракраниално кървене в ре-
i\ n a i на руптура на аневризма през бременността е
свързана с по-добър изход за майката и плода.
11(>нс()ение п р е з б р е м е н н о с т т а . Ако плодът
е юс I игнал зрялост, се родоразрешава и след това
ако се налага се прави мозъчна операция. Ако ув-
реж името на мозъка не налага спешна оперативна
иамоса се и «чаква достигане на зрялост на плода и
родоразрешение, най-често с ЦС, а при вагинално
раждане се родоразрешава с форцепс, за да се из-
ocinar напъните, по време на които се повишава
церебралното налягане.
Могьчня тумори
Мозъчните неоплазми са редки в детеродна
въ.раст Въпреки че мозъчните тумори не са свър-
«ани с оременността, менингиомите, ангиомите
и неврофибромите растат по-бързо през бремен­
ността. Хориокарциномът обикновено метастази-
ра в мозъка.
Клиниката е както при небременни и се харак-
теризнра с постепенна прогресия на неврологич­
ната симптоматика, с данни , а повишено вьтре-
Itpcnno налягане Честа е появата на главоболие.
неповлияващо се от аналгетици и релаксанти, при
условие че жената няма анамнеза за мигрена, въз­
палителни или сърдечно-съдови заболявания.
Диагнозата се поставя чрез компютърна томо­
графия и магнитен резонанс. По време на бремен­
ност се предпочита магнитен резонанс. Липсата на
кръв в спиналната течност отдиференцира неоплас-
тичния процес от вътречерепен кръвоизлив. Високо
ниво на човешки хорион-гонадотропин навежда на
мисълта за метастатичен хориокарцином.
Л е ч е н и е т о на мозъчните неоплазми зависи
от типа на тумора, локализацията му и срока на
бременността. Могат да се прилагат стероиди за
намаляване на вътремозъчното налягане и гла­
воболието. При влошено състояние на жената и
ранна бременност, се съветва прекъсване на бре­
менността. По време на второто тримесечие са
възможни хирургическо лечение, химиотерапия
или облъчване, като бременността може да про­
дължи. При поява на туморната симптоматика в
третото тримесечие може да се изчака раждането
и след това да се започне необходимото лечение.
Хипофизарните аденоми, ако предизвикват сим­
птоматика - главоболие или зрителни смущения,
се лекуват с бромокриптин.
Мозъчните тумори обикновено не засягат бре­
менността и развитието на плода, дори когато се за­
почне лечение през второто и третото тримесечие.
Главоболие
Главоболието е най-често срещаният неврологи­
чен симптом както през бременността, така и извън
нея. Бременността може да промени протичането на
хроничното главоболие. Същевременно главоболие­
то може да се появи за първи път през бременността,
което изисква незабавно изследвания за поставянето
на точната диагноза и правилно лечение.
Б е н и г н е н о т о г л а в о б о л и е често се явява за
първи път през бременността. Обикновено тези
главоболия са в първия триместър. Болката е
бифронтална и пулсираща, като не се наблюдават
другите белези на мигренозното главоболие.
Х р о н и ч н о т о м и г р е н о з н о г л а в о б о л и е се на­
блюдава в около 20 % от жените в репродуктив­
на възраст. Обикновено силата му намалява през
бременността в 50 - 80 % от случаите. Ако мигре­
ната се появи за първи път през бременността, то е
в първото тримесечие.
Мигренозното главоболие няма сигурно дока­
зан вреден ефект върху майката или плода.
Клиниката е както при небременни.
Диагнозата се поставя въз основа на характе­
ристиката на болката, свързаните с нея симптоми
и липсата на неврологична симптоматика.
- Лечението е в премахване на причините за
миг ренозните пристъпи. Медикаментозното лече­
ние по време на бременността е с acetaminophen,
magnesium и някои наркотични средства. Песте-
роидните противовъзпалителни средства не тряб­
ва ла се употребяват за дълъг период, поради въз-

можността да се затвори преждевременно ductus
arteriosus на плода. Острите и тежките пристъпи
на мигренозно главоболие обикновено се лекуват
успешно по време на бременност.
Постнаталното главоболие се среща в около
една трета от жените в първата седмица след раж­
дането. Това главоболие е обикновено леко, бифрон-
тално, понякога придружено от гадене и фотофобия.
Повлиява се добре от леки аналгетици.
Главоболие след спинално или епидурал-
н о о б е з б о л я в а н е на раждането се появява при
малка част от жените на втория ден от раждането
и изчезва изведнъж към 6 - 7 ден от раждането, без
да има остатъчни симптоми. Дължи се на промяна
в цереброспиналното налягане. Лечението е в по­
емане на повече течност, при нужда интравенозно
солеви разтвори и слаби аналгетици (виж глава
„Обезболяване на раждането").
Епилепсия
Само 5 % от получилите епилептичен гърч
през бременността са за първи път, а при остана­
лите съществува анамнеза за епилептични при­
падъци още преди бременността. Необходими са
детайлни изследвания, за да се установи причина­
та при първи пристъп по време на бременността.
Около 40 % от жените, които имат първи пристъп
през бременността, имат припадъци само по вре­
ме на бременността и пуерпериума. Тази форма на
епилепсия се описва като гестационна епилепсия.
Добре снетата анамнеза от пациента и негови­
те близки дава възможност за отдиференциране
на епилептичния припадък от другите причини за
загуба на съзнание, като: синкоп, хистерия и хи-
первентилация. Изследванията, които могат да се
използват по време на бременността, са: електро-
енцефалограма, компютърна томография на гла­
вата или магнитен резонанс, лумбална пункция.
По време на бременността концентрацията на
антиконвулсивните медикаменти се променя, по­
ради характерните за бременността: увеличение
на плазмения обем, промени в абсорбцията и ек-
скреция на медикаментите. В допълнение има ус­
корен метаболизъм на някои медикаменти, поради
засилената функция на черния дроб по време на
бременност. В експериментален модел естрогени-
те действат като проконвулсанти, прогестеронът
- като антиконвулсант. Нарастването на теглото
на бременната, частично дължащо се на задръжка
на вода, се свързва с повищената честота на епи­
лептичните пристъпи. Леката алкалоза, дължаща
се на обичайната хипервентилация при бременни­
те, може да доведе до епилептичен гърч. Емезисът
и хиперемезисът допринасят за лощата абсорбция
на медикаментите. Поради това трябва да се из­
мерва серумната концентрация на медикаментите,
за да се нагласи адекватната доза, контролираща
епилептичните атаки.
Повечето автори са на мнение, че влиянието на
бременността върху честотата на епилептичните
11. Придружаващи бременността заболявания / 139
припадъци е твърде индивидуална и зависи от
по-горе изложените фактори. Бременността не по­
влиява отрицателно добре лекуваната епилепсия.
Епилептичните гърчове могат да бъдат трав­
матични и за майката, и за плода, да предизви­
кат спонтанен аборт, преждевременно раждане
и промяна в детската сърдечна дейност. Status
epilepticus настъпва по-рядко през бременността.
Това тежко състояние може да доведе да невроло­
гични увреждания, хипоксия, ацидоза. кардиопул-
монални смущения и ДИК. Майчината смъртност
при статус екламптикус е около 25 %, а фетална-
та - около 50 %. Лечението на състоянието е чрез
интравенозно приложение на бензодиазепинови
(Diazepam, Clonazepam) препарати. Ако пристъ­
път не може да се овладее, се преминава към из­
куствена вентилация с мускулна релаксация.
Влиянието на епилепсията върху протичане на
бременността е твърде индивидуално. По-чести са
случаите с abruptio placentae и свързаните с това
усложнения. Практиката показва, че и кръвозагу-
бата по време на раждане е по-голяма в сравнение
с жени без епилепсия. Най-вероятно това се дължи
на приеманите антиепилептични медикаменти.
Антиепилептичните медикаменти и гърчовете
могат да увредят плода. Всички антиепилептични
средства преминават през плацентата към плода и в
ранна бременност могат да имат тератогенен ефект.
Малформациите могат да се разделят на малки и
големи. Големите са заешка уста, дефект на неврал-
ната тръба и вродени сърдечни пороци. Малките са
лицеви аномалии, къс врат и хипоплазия на нокти­
те. Възможно е развитието на „фетален хидантои-
нов синдром" при лечение с phenytoin през бремен­
ността. Той се характеризира с умствено изоста­
ване, ретардация на плода, дефект на крайниците
и лицеви аномалии. Употребата на trimethadione е
забранено през бременността поради високия про­
цент фетални аномалии. Старите антиконвулсивни
медикаменти са от категория D през бременността
и трябва да се избягват по възможност. По-новите
медикаменти са от категория С, но опитът все още
е непълен. Лечението с два и повече антиепилеп­
тични медикаменти увеличава двойно риска от
малформации. Пациентките с епилепсия трябва да
започнат вземането на фолиева киселина няколко
месеца преди концепцията, за да се намали рискът
от дефект на невралната тръба.
Когато се вземат антиконвулсанти. които се
метаболизират в черния дроб чрез ензима Р450, се
налага да се взема 10 mg на ден vitamin К след 36
г.с. до раждането. В допълнение, на новороденото
се прави интрамускулно vitamin К.
Антиепилептичните медикаменти преминават
в майчиното мляко. Ползата от естественото хра­
нене е по-голяма, отколкото известно седиране на
плода. Ако обаче новороденото е много седирано
и не може да суче, се преминава на изкуствено
хранене.
Жените, които получават често епилептични
140 II част. Бременност с повишен риск
гърчове, трябва да вземат предпазни мерки да не
увредят новороденото. Да не се къпе детето в ко­
рито или вана, а измиването му д а става с мок­
ра гъба. Ако се сменя бельото на маса, т о д е т е т о
трябва да е прикрепено с колани към масата.
Лечението на обикновените епилептични гър­
чове се провежда както при небременни.
Мултиплена с к л е р о з а
Първите пристъпи на мултиплената склероза са
между 20- и 40-годишна възраст и засяга жените 2
пъти повече в сравнение с мъжете. Честотата на мул­
типлената склероза в общата популация е 0.05 /о, до­
като честотата при деца на родители с мултиплена
склероза е 1.4 %.
Етиологията все още не е напълно известна.
Клиниката и етиологията са описани в учебни­
ците по неврология.
Лечението с интерферон може да увеличи леко
риска от спонтанен аборт. Поради това, когато се
планира бременност трябва да се мине на алтерна­
тивно лечение.
Бременността не повлиява неблагоприятно про­
тичането на мултиплената склероза. Рискът от ек-
запербация е увеличен в първите три месеца на
бременността. Поради прогресивния ход на заболя­
ването, жените с това заболяване трябва да бъдат съ­
ветвани да изпълнят репродуктивните си функции
колкото се може по-рано.
Раждането може да се води през естествените
родилни пътища, но често се налага периодът на из­
гонване да е подпомогнат чрез форцепс или вакуум.
Цезаровото сечение се извършва по акушерски ин-
дикации. Аналгезията се предпочита да е епидурал-
иа, вместо спинална.
Миастения i равис
Миастения гравис е хронично разстройство на
нервномускулната връзка на набраздената муску­
ла i \ p a , в резултат на нарушена функция на ацетил-
холиновите рецептори. Наблюдава се по-често при
жени с максимум в третото десетилетие на живота.
Клиниката и диагнозата са описани в невроло­
гичната литература.
/i wi нието по време на бременността е както при
нсоременни, като дозата на антихолинестеразата
(neostigmine) се налага да се увеличи. Регионалната
анестезия не е контраиндицирана. Трябва да се из-
оягват мускулните релаксанти и магнезиевият сул­
фат. както и инхалационни анестетици като етера и
хлороформа. Жените, които употребяват антихоли-
нестераза. не трябва да кърмят.
По време на бременността една трета от жени-
те имат изостряне на заболяването, една трета са
«км промяна и една трета показват ремисия. Забо­
ляването не засяга маточната активност, тъй като
матката е съставена от гладка мускулатура. Въ­
преки гова вторият период на раждането трябва да
оъле асистиран тъй като напъните са нарушени а
и жената лесно се уморява. Изострянето на забо­
ляването най-често настъпва в пуерпериума. А ц е -
тилхолиновите антитела могат д а преминават през
плацентата и д а засегнат плода. Демонстрира се с
намалени м а л к и и големи дв иж е ния на плода, кое­
т о се установява чрез ултразвуково наблюдение.
Неонаталната миастения се среща в около 10 - 15
% о т новородените на майки с миастения. Вродена­
т а миастения се явява в първите един д в а д н и след
раждането и преминава спонтанно за 2 д о 4 сед­
мици. Рядко в новороденото може д а се наблюда­
ва артрогрипозис и контрактура на мускулатурата
поради липса на д в и ж е н и я in utero. Може д а бъде
засегната и диафрагмата и плодът д а е с белодробна
хипоплазия.
Нарушения в гръбначния стълб
Уврежданията на гръбначния с т ъ л б са най-чес-
т о травма, инфекция, т у м о р и или съдови наруше­
ния. Диагнозата трябва д а се постави и лечението
да се започне веднага, независимо о т наличието на
бременност. Ув ре ж да ния т а на гръбначния с т ъ л б
по принцип не възпрепятстват концепцията. При
параплегия се наблюдават уринарни инфекции и
декубитус. Въпреки това ф е т а л н и я т растеж обик­
новено не се засяга о т у в р е ж д а н и я т а на гръбначния
стълб. Раждането може д а протече спонтанно, при
липса на пелвиофетална несъвместимост. Поради
намаления мускулен тонус се забавя втори период
на раждането.
Дисковите пролапси в лумбалната област са чес­
ти по време на бременността. Сама по себе си бре­
менността е предиспозиция за развитие на дискови
пролапси. При мултипари вероятността о т развитие
на дископатия е значително по-голяма, в сравнение
с първораждащи. Постуралните и механични нато­
варвания по време на бременността оказват значе­
ние за появата на тази патология. Оплакванията са
само от едната страна и това отличава дископатията
от тумори или хеморагии в гръбначния стълб.
Магнитният резонанс е най-точният диагности­
чен метод.
Заболяването не се отразява неблагоприятно на
бременността. Раждането може д а се води вагинал­
но. При цервикална дископатия е препоръчително
раждането д а става с ЦС.
Лечението по време на бременността е консерва­
тивно - почивка на легло и физикална терапия. По
изключение, при случаи с т е ж ка компресия на дви­
гателните и сензорни нерви, се прави хирургическо
лечение и по време на бременността.
Нарушения на краниалннте нерви
Най-честа е парализата на лицевия нерв (парали­
за на Bell), която представлява едностранно наруше­
ние на моториката на част о т лицевата мускулатура.
Ьдна пета от парализите на лицевия нерв настъпват
п
Р е з бременността или в пуерпериума, поради кое-
ю се счита, че бременността увеличава честотата
ма ю в а нарушение. Лечението е с кортикостероиди
(prednisone 40 —60 mg/дневно) и acyclovir.

Периферни невропатии
Дължат се най-често на компресия.
• Carpal tunnel syndrome се д ъ л ж и на при­
тискане на медиалния нерв на ръката поради оток
в областта на китката. Изразява се в парестезия
в областта на палеца, показалеца, средния пръст
и средната част на безименния пръст. Най-често
оплакванията са през нощта. Лечението е консер­
вативно и се състои в издигане на ръката и флек-
тиране на китката. Синдромът обикновено преми­
нава след раждането. Рядко се налага лечение с
кортикостероиди или хирургическа намеса.
• Притискане на феморалния или на обтура-
торен нерв от плода преди или по време на раж­
дането. Притискането на феморалния нерв води д о
слабост на мускулите - илиопсоаса и квадрицепса,
а също и парестезия на предната част на бедрото.
Обтураторният нерв предизвиква слаба аддукция
и сензорна загуба от вътрешната страна на крака.
• Перинеалната невропатия се дължи на травма
на лумбосакралните нерви на ниво L4-5 при продъл­
жително и изтощително вагинално раждане, обикно­
вено завършващо по оперативен път. Може да се дъл­
жи и на травма на нервите на краката от продължи­
телно притискане от кракодържателите. Синдромът се
появява 1 - 2 дни след раждането и се изразява в отпус­
нато стъпало, слабост в дорзофлексията му и понякога
с парестезия на стъпалото и втория пръст. Лечението е
симптоматично и прогнозата е благоприятна.
11.11. С и с т е м н и з а б о л я в а н и я и
бременност
А. Димитров
Ревмагоиден артрит
Ревматоидният артрит е хронично автоимунно
заболяване, характеризиращо се със симетричен
възпалителен синовиит. Наблюдава се три пъти
по-често при жените. Протича вълнообразно и не­
предвидимо, с периоди на спонтанно активиране и
ремисия (виж учебник вътрешни болести).
По време на бременността активността на за­
боляването се мониторира чрез оценка на су­
трешната скованост и броя на засегнатите стави.
Нестероидните противовъзпалителни средства се
избягват след 32 г.с., поради риска от преждевре­
менно затваряне на ductus arteriosus. По време на
бременност симптомите намаляват в 75 % от слу­
чаите. Въпреки това много пациенти имат прис­
тъп отново след около 6 месеца след раждането.
Ако състоянието е тежко се спира кърменето, за
да може да се проведе адекватна терапия.
По време на бременността трябва да се следят
нивата на антителата, тъй като високите нива мо­
гат да засегнат сърдечната дейност на плода.
Системен лупус еритематозус (Systemic Lupus
Erythematosus)
11. Придружаващи бременността заболявания / 141
С истемният лупус еритематозус (SLE) е поли-
органно автоимунно заболяване с широк диапазон
на прояви. Заболяването е от интерес в акушер­
ството, защото се наблюдава предимно при жени
в детеродна възраст.
Диагнозата и изследванията са както при не-
бременни. При поява за пръв път през бремен­
ността симптомите са отпадналост, фебрилитет,
болка в мускулите и отслабване. В анамнезата на
пациентката често се установяват аборти и анте-
натална смърт в миналото, въпреки че фертили-
тетът на жени с лупус е нормален. Усложненията
на бременността се дължат на наличието на анти-
фосфолипидни антитела, които увреждат кръво­
носните съдове на плацентата и плода.
Влиянието на бременността върху лупуса и об­
ратно не е напълно изяснено. Приема се, че паци­
ентки които са в ремисия повече от 6 месеца преди
забременяването нямат съществени усложнения през
бременността, с изключение на повишения риск от
развитие на прееклампсия и интраутеринна ретарда-
ция на плода. При 20 % от тези жени се наблюдава
активиране на заболяването през бременността. При
активен лупус по време на бременността жените са
изложени на висок риск (60 - 80 %) от развитие на
прееклампсия, ретардация на плода и преждевремен­
но раждане. При съществуващо бъбречно увреждане
се наблюдава влошаване през бременността. Актив­
ното лечение на лупуса през бременността дава въз­
можност за достигане на зрялост на плода.
Раждането се препоръчва да става в 38 - 39 г.с.
Склеродерма
Бременност и склеродерма е твърде рядко, тъй
като заболяването се демонстрира най-често след
фертилна възраст. Симптомите на заболяването
не се променят през бременността или се подо­
бряват. Бременността се развива нормално при
непроменяща се тежест на заболяването. Когато
в резултат на склеродермата има засягане на бъ­
бреците и наличие на хипертония, бременността
може да се усложни с малигнена хипертония, а от­
там и с всички рискове за плода и жената.
11.12. Кожни заболявания но
време на бременността
А. Димитров
Честотата на кожните заболявания по време на
бременност са от 0.5 до 9.0 % от жените. Най-често
се манифестират по време на втория триместър и
обикновено изчезват две седмици след раждането.
Пруритус гравидарум (Pruritus gravidarum)
По време на бременността съществуват пери­
оди на сърбеж, без изменения на кожата. Той се
дължи на вътречернодробна холестаза и промяна
състава на жлъчката, във връзка с промените през
142 II част. Бременност с повиш ен р и с к
бременността.
||р„ ш т част от б р е м е н н и т е с е н а б л ю д а ­
ват полиморфни е р у п и и и , п р и д р у ж е н и о т с и л е н
сьроеж. Пруритусните п а п у л и с а ч е р в е н и , нямат
екскориации и около т я х с е у с т а н о в я в а хало. Л е з и -
ите са разположени главно по корема. С ъ щ е с т в у ­
ват ф о к а л н и лезии по п е р и н е у м а и а н у с а и м н о г о
рядко са разположени по л и ц е т о и к р а й н и ц и т е .
Ьтиологията не е изяснена и е в ъ з м о ж н о д а е п о -
ш е т и о л о г и ч н а , но с е п р е д п о л а г а , че с е д ъ л ж и н а
психогенни промени п р е з б р е м е н н о с т т а и л и с ъ -
ществуваши а л е р г и ч н и с ъ с т о я н и я . Н я к о и с л у ч а и
на е р у п и и и със с ъ р б е ж могат д а с е п р и ч и с л я т к ъ м
icKu форма на п р е е к л а м п с и я , т ъ й к а т о с е п о в л и я ­
ват добре о т лечение с м а г н е з и й и а н т и о к с и д а н т и
вит. Е и С. Л е з и и т е се р а з л и ч а в а т т р у д н о о т г е с -
тационния херпес.
Лечението е с и м п т о м а т и ч н о с а н т и х и с т а м и н и ,
локално с кортикостер оиди, п р о т и в о п р у р и т у с н и
медикаменти и д р .
Пруритус гестационис н я м а неблагоприятен
ефект върху майката и плода и рядко р е ц и д и в и р а
при последваща бременност. Сърбежът може д а с ъ з -
u u e лискомфорт на бременната и д а н а р у ш и с ъ н я й.
Herpes (»estationis (Pemphigoid Gestationis)
Гестационният херпес е с чест от а о т 1:7000 б р е ­
менности и се появява във второто и т р е т о т о т р и ­
месечия Въпреки името, п р и ч и н а т а не е вирус.
1 гиологията засега е неизвестна. П р е д п о л а г а с е ,
че хормоналните промени могат д а с а о т г о в о р н и з а
появата му по време на бременността, т ъ й като п р о -
гестините предизвикват р е ц и д и в на з а б о л я в а н е т о .
( и м п т о м и т е на з а б о л я в а н е т о м о г а т д а с а т е ж ­
ки и д а в к л ю ч в а т о т п а д н а л о с т , ф е б р и л и т е т и
нгрисания. Л е з и и т е с а като е р и т е м а т о з н и п л а к и с
мехури, при които б ъ р з о о б р а з у в а т б у л и п о к р а и ­
ща! а на лези ята, за р а з л и к а о т х е р п е т и ф о р м е н и т е ,
където мехурите с а в с р е д а т а н а л е з и я т а . О б р и в ъ т
«апочва по т я л о т о и с е р а з п р о с т р а н я в а и п о к р а й ­
ниците. Не засяга м у к о з н и т е п о в ъ р х н о с т и .
Лиатнозата и л е ч е н и е т о с а по п р а в и л а т а н а д е р ­
матологията.
I сстационният херпес се х а р а к т е р и з и р а с п е р н ­
али на ек «ацероация и ремисия по време на б р е м е н -
ността. Обикновено в п у е р п е р и у м а с е н а б л ю д а в а
ск и и с р о а ц и я , която п р е м и н а в а д о след ш е с т сед­
мици ч е л раждането. О б и к н о в е н о при п о с л е д в а щ а
•'рс мен мост заболяването р е ц и д и в и р а . В л и я н и е т о
иьрхч оремемната и развитието на плода е неясно
' Ь " К а 1 0 1 а о о ; , я в а н е т о е твърде р я д к о и н я м а на-
к ж д н и проспективни проучвания. Е м п и р и ч н и я т
опит насочва към преждевременни р а ж д а н и я и
вътрсматочна ретардация на плода. При около 5 %
о т новородените с е наблюдават преходни м е х у р и .
• — " l ! ' * ' ' - - В> " » Р " < ; ( о т г р ъ ц к и „ п е м ф и к с " -
<ехур) С р я д к о а в т о и м у н н о з а б о л я в а н е на к о ж а т а
' е л и г а в и ц и о т т р у п а т а на бу.тозинте д е р
«атоти. с т е ж к о п р о т и ч а н е и лоша прогноза Зае«-
га д в а т а пола, като м а л к о по-често жените, всички
раси, като с е проявява най-често във възрастовия
диапазон 4 0 - 60 години, поради което е изключи­
телна комбинацията с бременност.
Бременността може д а ускори протичането или
д а утежни състоянието на пемфигуса, както се съ­
общава за по-често срещаните автоимунни заболя­
вания като системен лупус. Подобрението, което
обичайно настъпва в третия триместър на бремен­
ността, обикновено се т ъ л к у в а чрез повишението
на ендогенната кортикостероидна продукция о т
хориона и последващата имуносупресия.
Трансплацентарното преминаване на пемфи-
гусните IgG а н т и т е л а о т м а й к а т а към плода може
д а с е манифестира к л и н и ч н о у новороденото. Не
с е съобщава за прогресиране на неонаталния пем-
фигус в детска и зряла възраст. При наличие на
лезии в новороденото т е отзвучават за около 3 сед­
мици след раждането. Освен това липсва асоциа­
ция между клиничната манифестация на заболя­
ването у майката и у новороденото.
Поведението и лечението на пемфигус вулга-
рис по в р е м е н а б р е м е н н о с т е п о д о б н о н а т о в а п р и
небременни пациентки. Имуносупресивната тера­
п и я т р я б в а д а б ъ д е п р е у с т а н о в е н а , в ъ п р е к и че н и ­
ски дози азатиоприн са допустими при бременност.
Високи дози преднизон в продължение на няколко
седмици и постепенно намаление д о поддържащи
дози обичайно е успешно за контрол на заболява­
нето. П е м ф и г у с в у л г а р и с п о в р е м е н а б р е м е н н о с т т а
може д а бъде асоцииран с неблагоприятни последи­
ц и з а новороденото, к а т о и н т р а у т е р и н н а р е т а р д а ц и я
и преждевременно раждане. Кортикостероидните
режими на лечение по време на бременност се асо­
циират с повишен риск о т предтерминно пукване на
околоплодния мехур и преждевременно раждане.
Метод на избор за родоразрешение при тези
пациентки е в а г и н а л н о т о раждане, въпреки че на­
личието на локални лезии в областта на генитали­
ите може д а влоши хода на заболяването. Въвли­
чането на кожата в долната част н а корема поставя
Цезаровото сечение като по-неподходящ метод за
родоразрешение о т гледна точка на майката.
11.13. Бременност и дентално
здраве
Cm. Иванов
В р а з в и т и т е д ъ р ж а в и с р е д н о 25 % о т ж е н и т е в
репродуктивна възраст с т р а д а т о т кариес, а м е ж д у
37 - 4 6 % - о т п е р и о д о н т а л н а б о л е с т . Т р е т и р а н е ­
т о на тези д в а проблема би довело д о намалява­
не н а ч е с т о т а т а н а п р е ж д е в р е м е н н и т е р а ж д а н и я ,
усложненията на кариеса и честотата на кариеса
в детска възраст. За постигане н а тези цели, аку­
шер-гинеколозите препоръчват извършването на
стоматологичен преглед при всички бременни с
оплаквания о т стоматологично естество, както и

при всички, при които не е провеждан профилак­
тичен преглед през последните 6 месеца.
Поради високите нива на прогестерон и естроге-
ни настъпва хиперемия на венците, която води д о
състояние, засягащо средно 30 % от бременните,
известно като гингивит на бременността. То се ха­
рактеризира с оток, болезненост и лесна ранимост
на венците. Повишената киселинност на стомашно­
то съдържимо, характерна за бременността, гадене­
то и повръщането в първи триместър деминерали-
зират зъбния емайл и водят до по- често развитие
на кариес и неговите усложнения. Периодонтитите,
известни в съвременната стоматологична литерату­
ра като периодонтна болест, представляват разру­
шаване на съединително-тъканните връзки между
зъба и костното му ложе, като по този начин се съз­
дават венечни джобове, с последваща колонизация
на грам-отрицателни анаеробни бактерии. Рискът от
предтерминно раждане е седем пъти по-висок при
бременни с периодонтна болест, сравнено със здра­
ви контроли. Локалната инфекция индуцира синтез
на възпалителни медиатори като простагландини,
интерлевкини и TNF, които се асоциират с прежде­
временно раждане и интраутеринна ретардация на
плода. Лечението на периодонтната болест преди
28 г. с води до снижаване на честотата на предтер­
минните раждания до 1.5 %, сравнено с нетретирани
контроли, където с преждевременно раждане се ус­
ложняват 9.5 % от бременностите съчетани с пери-
одонтит. Най-голяма редукция на предтерминните
раждания при бременни с периодонтна болест се на­
блюдава в групата пациентки, при които се прилага
едновременно стоматологична хирургия и антибио-
тично лечение.
Установява се асоциация между кариеса по време
на бременността с кариеса в ранната детска възраст. Де­
цата, родени от бременни с нелекувани кариеси, имат
по-висока честота на колонизация със Streptococcus
mutans, който се свързва с развитие на кариес.
Стоматологични манипулации по време на бре­
менност:
Спешните стоматологични манипулации като
зъбни екстракции и лечение на пулпити могат да
се извършват във всеки един момент. Необходи­
ми процедури като кореново лечение, механично
почистване на зъбна плака (scaling), заглаждане
на корена (root planning), оптимално се извършват
между 14 и 20 г.с., когато рискът от малформации е
минимален и супайн-синдромът не възпрепятства
продължително принудително положение на стола.
Елективни процедури като козметична стоматоло­
гия трябва да се отлагат за след раждането. Адек­
ватното обезболяване по време на манипулациите е
задължително, тъй като стресът и болката могат да
индуцират родова дейност и да откажат пациентка­
та от едно необходимо зъболечение. Подходящ ло­
кален анестетик е Lidocain 2 %, който е категория
В медикамент, макар и да преминава трансплацен-
тарно. За разлика от него Mepivacain 3 % е катего­
11. Придружаващи бременността заболявания / 143
рия С медикамент и употребата му по време на бре­
менност не е подходяща. В миналото се е избягвала
комбинацията с адреналин, поради теоретичната
възможност последният да предизвика маточни
контракции, но днес се счита, че тези опасения не
са научно обосновани. Адреномиметици не трябва
да се употребяват при пациентки с повишено кръв­
но налягане или прееклампсия.
Диагностичните рентгенови изследвания, из­
ползвани в стоматологията, се делят на интраорал-
ни и екстраорални. Лъченатоварването при интрао-
рална рентгенова снимка на един зъб е от порядъка
на 0.1 mRad, а при цялостна панорамна екстраорал-
на рентгенография - 2.2 mRad, дози далеч по-ни-
ски от критичния праг от 5 mRad. Голяма част от
стоматологичните процедури са свързани с кратко­
трайна преходна бактериемия, която налага прило­
жение на антибиотична профилактика. Подходящи
антибиотици от категория Б, активни срещу оби­
чайната орална флора, са: пеницилини, цефалоспо-
рини, амоксицилин, клиндамицин и еритромицин.
11.14 Obesitas и бременност
Б. Фръндева
Затлъстяването засяга повече жените, отколко­
то мъжете. Установено е, че около 30 % от жените
в детеродна възраст са с обезитас.
Затлъстяването се категоризира в четири степени;
I ст. - от 10 до 30 % над нормалното тегло на же­
ната;
II ст. - от 30 до 50 % над нормалното тегло на же­
ната;
III ст. - от 50 до 100 % над нормалното тегло на
жената;
IV ст. - над 100 % над нормалното тегло на жената.
Промените в теглото на жената по време на
бременността са описани в главата „промени в ме­
таболизма".
Проблемите, които поставя затлъстяването по
време на бременността, са:
• Диагностични, свързани с началното по­
ставяне на диагнозата бременност. Това се дължи
на затрудненото акушерско изследване. Анамнезата
е в повечето случаи ненадеждна, тъй като при тези
жени се срещат често менструални нарушения, дан­
ни за стерилитет или аменорея. Диагностични труд­
ности се установяват и при някои остри нарушения
на бременността, като абрупцио плаценте, усложне­
ния в миомен възел, руптура утери и др. Симптоми­
те са неясни при съпътстващи остри хирургически
заболявания (апендисит и др.).
• Затруднено акушерско изследване през
бременността поради дебелата предна коремна
стена. Затруднена е палпацията по Леополд и аус-
култацията на ДСТ. Неточно се измерват височи­
ната на матката и обиколката на корема, както и
тонуса на матката.
• У л т р а з в у к о в о т о и з с л е д в а н е на плода
144 II част. Бременност с п о в и ш е н риск
не винаги е п р е ц и з н о , поради дебелата корем­
на стена. В ранна бременност се предпочита ваги­
налното ултразвуково изследване.
• Трудно се прогнозира начина на родоразре-
шение. Външната пелвиометрия е неточна, поради
голямото количество мастна тъкан над определени­
те точки за измерване. Вътрешното акушерско из­
следване за пространствените възможности на таза
е съшо неточно, поради натрупаната мастна тъкан,
която от своя страна намалява пространствените
възможности на таза. Често се налага рентгенова
пелвиметрия за оценка размерите и формата на таза.
Затлъстяването на жената носи следните р и ­
с к о в е за б р е м е н н а т а ;
ü Гестационният диабет е 4 - 6 пъти по чест
при затлъстели жени.
• Хипертензивните състояния са по-чести
при тези жени, включително и прееклампсия. Х и ­
пертонията се съчетава с хиперлипидемия и х и п е -
рурикемия, от които могат да последват у в р е ж д а ­
ния на организма на жената.
• Усложнения от страна на храносмилател­
ната система - по-честа холелитиаза.
• Раждането протича протрахирано и с п о ­
вече разкъсвания на мекия родилен канал. По-чес-
то се наблюдават кръвотечения по време на раж­
дането, които са с комплексна етиология.
Поведение.
През бременността трябва да се спазва лечебно-
шегичен режим. Да се избягват калоричните храни.
При бързо допълнително напълняване се изследват
нарушенията в метаболизма - поява на геетационен
диабет или развитие на инсулинова резистентност.
Лечението се извършва съвместно с ендокринолог.
Раждането е желателно да бъде по вагинален път.
Пезаровото сечение се извършва само по стриктни
индикации. В оперативния екип се включва втори
асистент, който да осигурява достатъчно поле за
оператора. При бременни с обезитас усложненията
след ЦС са повече, отколкото при жени с нормал-
но тегло. По-чести са инфекциите на оперативната
рана. по-голяма е кръвозагубата, както и травми-
1с на съседните органи в таза. В пуерпериума има
риск см ендометрит и тромбоемболични усложне­
ния С лед ПС при тези жени се съветва ранно раз-
лнижнлне и профилактика на тромбоемболичните
усложнения с нискомолекулни хепарини. Антибио-
тичната профилактика е задължителна.
11.15 I а с I р о и н т е с т и н а л н и
^ а п о л я в а н и я и б р е м е н н о с т
Л. Димитров, А. Мъсева
I астроинтестиналните и чернодробните з а б о ­
лявания често съпътстват бременността. Счита с е
че заболяванията на храносмилателната система
но се изострят по време на бременност. Една част
от тях могат да бъдат определени като чести и не­
приятни състояния ( г а с т р о - е з о ф а г е а л е н рефлукс
и обстипация), д р у г и като т е ж к и ( х и п е р е м е з и с
гравидарум), а някои и п о т е н ц и а л н о фатални
(холестаза по време на б р е м е н н о с т , о с т р а мастна
дегенерация на черния д р о б /AFLP/ или HELLP-
синдром).
Анатомичните промени, които следват напред­
ването на бременността, с ъ щ о оказват съществено
влияние върху появата на гастроинтестинални за­
болявания. Нарастването на матката измества с т о ­
маха към левия купол на диафрагмата и той п р и д о ­
бива форма на рог. Тънките черва също с е измест­
ват нагоре и с л е д четвъртият м е с е ц на бременност­
та са разположени изцяло з а д матката. Под влияние
на хормоните тонусът на стомашно-чревния тракт
намалява и моториката м у с е понижава.
Заболяванията по време на б р е м е н н о с т не с е
увеличават и с е д в и ж а т в г р а н и ц и т е на 0.2 - 3.2 %.
Гадене и повръщане
Гадене п о време на б р е м е н н о с т или с у т р е ш н о
н е р а з п о л о ж е н и е с е с р е щ а при 5 0 д о 9 0 % о т б р е ­
м е н н и т е ж е н и , малко по - р я д ко е повръщането п о
време на б р е м е н н о с т - около 5 0 %. Състоянията
засягат главно първото т р и м е с е ч и е на б р е м е н ­
ността, като в 2 0 % остават в лека с т е п е н и д о ней­
ния край (виж. глава "Повръщане п р е з ранна б р е ­
менност"). Повръщане във в т о р о т о и т р е т о т о три­
месечие, о с о б е н о п р и д р у ж е н о с болков с и н д р о м ,
е винаги патологично и м о ж е д а б ъ д е с и м п т о м на
т е ж к и заболявания: о с т р а ч е р н о д р о б н а у в р е д а / н е -
д о с т а т ъ ч н о с т (AFLP, HELLP) или панкреатит (съ­
пътстваща силна болка).
Гастроезофагеален рефлукс
Почти 8 0 % о т всички б р е м е н н и имат парене
з а д гръдната кост, с т о м а ш н и к и с е л и н и и поняко­
га позиви за повръщане. С ъ с т о я н и е т о зачестява в
т р е т о т о т р и м е с е ч и е на б р е м е н н о с т т а и е п о - р а з -
пространено с р е д бялата раса. Появата на с и м п ­
т о м и т е е свързана с п о п а д а н е на с т о м а ш н о с ъ д ъ р ­
ж и м о с ниско pH в д о л н и т е о т д е л и на х р а н о п р о ­
вода и д р а з н е н е на лигавицата. Комбинация о т
фактори предразполагат за неадекватната функ­
ция на д о л н и я е з о ф а г е а л е н сфинктер: хормонална
релаксация на т о н у с а на сфинктера, в съчетание
с по з ицио нни п р о м е н и (и п о в и ш е н о налягане) на
стомаха поради у г о л е м е н а т а матка в п о с л е д н о т о
тримесечие на б р е м е н н о с т т а , з а б а в е н о изпразване
на стомаха и х и п о ф у н к ц и я на пилорния сфинктер.
Освен парене и слаба болка з а д гръдната кост, в
някои по-тежки с л у ч а и (често или у д ъ л ж е н о пов­
ръщане) м о ж е д а с е наблюдава и х е м а т е м е з а вслед-
с гвие на лигавична у в р е д а .
Началният п о д х о д към с ъ с т о я н и е т о включва:
спиране на т ю т ю н о п у ш е н е т о ; п р о м е н и в храни-
• е.шия прием - по-често, н о в малки количества;
и шя! ване на мазни храни и алкохол; някои автори
препоръчват временна пр о м я на в позата на тялото
(привеждане напред или лягане п о гръб).

Медикаментозното лечение може да бъде осъ­
ществено с антиацидни средства, метоклопрамид
и/или средства намаляващи стомащната секреция
на солна киселина. Най-подходящи антиацидни
средства са алуминий- или магнезий-съдържащи,
като първите по-често предизвикват запек. Те бър­
зо и временно облекчават симптомите и могат да
се ползват без риск за майка и плод. Употребата
на сода-бикарбонатни деривати (в по-големи ко­
личества) носи риск о т респираторна алкалоза и
задържане на течности. За лигавично предпазва­
не може д а бъде използван а л у м и н и е в хидроксид
(Sucralfate). Употребата на Metoclopramide по вре­
ме на бременност е безопасна и осигурява пови­
шаване на тонуса на долния езофагеален сфинк-
тер, както и по-бързо изпразване на стомаха. Гру­
пата на Н,-рецепторните антагонисти (най-често
Ranitidine) и Omeprazole (инхибитор на потонната
помпа) могат също д а бъдат ползвани без риск по
време на бременност.
П е п т и ч н а я з в а на с т о м а х а и л и д в а н а д е с е т о ­
пръстника
Съществуваща преди забременяването язва в
над 90 % от случаите или ще се подобри, или ще
изчезне, като има риск излекуването да е времен­
но и в пуерпериума да настъпи рецидив. Промене­
ният хормонален статус (повищените простаглан-
дини имат гастропротективен ефект), както и
хранителният режим, съдържащ повече мляко и
млечни продукти, са основните причини за нама­
ляване честотата на язвите на стомаха и дванаде­
сетопръстника и усложненията им по време бре­
менността.
Споменатите при рефлукса горно-диспептични
симптоми са налице и при язвената болест, като
диференциално-диагностичен фактор е характе­
рът на болката. Наличието на епигастрална бол­
ка по време на бременност винаги е патологичен
признак и е показател за различни по тежест със­
тояния. При язва на стомаха болковият синдром
се появява след нахранване, докато при дуоденал-
ната е обратно, болката се облекчава след прием
на храна.
Дефинитивно диагнозата се поставя чрез ен-
доскопия, която не носи риск за бременността, ако
е изпълнена о т опитен специалист.
Терапевтичният подход към язвената болест по
време на бременност не се различава съществено
от стандартната схема на лечение. Използваните
групи медикаменти са същите като при езофаге-
алния рефлукс. Лечението на наличен Helicobacter
pylori с антибиотик може д а бъде отложено за след
бременността.
Обстипация
Запекът засяга повече от 40 % о т всички бре­
менности и често се съчетава с влошено състоя­
ние на хемороидална болест и анални фисури. С
увеличаване на паритета се повишава и честотата
11. Придружаващи бременността заболявания / 145
на констипацията. В редки случаи запекът може
да бъде признак на синдрома на раздразнено де­
бело черво или на туморни образувания. Причи­
ните способстващи за появата на състоянието са
свързани с; механични затруднения в долен гас-
троинтестинален тракт (поради нарастващата
матка, особено към края на бременността), заба­
вен чревен мотилитет и удължено време на пре­
минаване, както и значителна промяна в диетата
на бременната. Съществено негативно влияние
оказва приемът на железни препарати и намале­
ното количество течности поради страх от гадене
и повръщане.
При по-слабо изявени признаци на състояни­
ето подходът трябва да бъде немедикаментозен.
Първите мерки трябва да бъдат: леки упражнения,
прием на течности и фибри и редовен опит за дефе-
кация. О т лаксативните препарати средство на из­
бор са обем-увеличаващите - необработени трици
приети с по-голямо количество течности. След тях
по безопасност и ефективност следват осмотични-
т е лаксативи, каквито са магнезиевите препарати
(сулфат и хидрохлорид) и лактулозата (Duphalac).
Съществуването на лактулозна непоносимост или
галактоземия трябва да бъдат изключени преди
употреба на Duphalac. Следваща терапевтична
стъпка са препаратите стимулиращи чревната пе­
ристалтика. Като средство с най-меко действие от
тази група могат да се посочат екстрактите от сена
(Senokot или шоколадчета с екстракт от билката).
Неподходящ по време на бременност е течният па­
рафин, както и някои масла, поради възможността
да нарушат майчината резорбция на мастно-раз­
творимите витамини (вит. Д и К) и да повишат ри­
ска от кръвоизливи при новороденото.
Възпалителни дебелочревии заболявания
Към тях се причисляват улцерозният колит и
болестта на Крон (Crohn's disease). Те са относи­
телно редки заболявания (1:1000 до 1:2000), които
се срещат при млади хора в репродуктивна въз­
раст. Често дебелочревната симптоматика е при­
дружена от засягане и на други органи (артрит,
холангит, очни проблеми).
Основните симптоми на двете заболявания са
болки ниско в корема, чести позиви за дефекация
и диарични изхождания, примесени с кръв и слуз.
Ако при болестта на Крон бъде засегнато и тънкото
черво, болковият синдром се измества към средата
на корема и е съпътстван от загуба на тегло. Бре­
менността няма съществено влияние върху двете
заболявания, тя не повишава честотата на екзацер-
бациите и може би прави пристъпите по-слаби.
Забременяването при тези жените трябва да е
планирано по възможност в периодите на реми-
сия. В период на ремисия обсъжданите чревни
страдания не повлияват отрицателно бременност­
та, но в активна фаза на заболяванията те могат
да доведат до аборт, предтерминно раждане или
раждане на плод с ниско телесно тегло. Схемите
146 II част. Бременност с повишен риск
за лечение включват: Sulphasalazine, който сам п о
себе си е безопасен по време на бременност и кър­
мене. но налага допълнителен прием на фолиева
киселина (5 mg/дневно преди забременяване и п о
време на бременността); кортикостероиди (пер о с
н.ш ректално) и Azathioprine за поддържане на ре-
мисия (счита се, че не носи риск за плода).
Ч е р н о д р о б н а увреда и заболявания
Появата на жълтеница по време на бременност
като проява на нарушена чернодробна функция
може да бъде предизвикана от редица патологични
състояния: холестаза по време на бременност, остра
мастна дегенерация на черния дроб (AFLP), пре-
еклампсия с ангажиране на черния дроб (HELLP
синдром), холецистит, холедохолитиаза, холангит
или хепатит (вирусен, алкохолен или токсичен).
Бременността е необходимо условие за появата на
първите три от споменатите заболявания.
Интрахепатална холестаза на бременността
Интрахепаталната холестаза на бременността
(ИХБ) се развива във втори и трети триместър.
Тя се характеризира с нарушение на майчината
чернодробна функция, силен сърбеж по тялото и
повишение на нивото на серумните жлъчни ки­
селини (холева, фенохолева), както и с повишена
фетална заболеваемост и смъртност.
Честотата на ИХБ варира според различни
проучвания от 0.1 до 15.6 %. Съществуващите гео­
графски различия в честотата вероятно се дължат
на различната предразположеност на отделните
етнически групи към развитие на състоянието.
Етиологията на заболяването е комплексна и
не е напълно изяснена. Установено е влиянието на
редица хормонални, генетични и фактори на окол­
ната среда. Вероятната роля на естрогените се по-
твърждава от това, че изявата на заболяването е
главно в третия триместър, когато серумните ес-
грогенни концентрации достигат своя пик, както
и това, че то е по-често при многоплодна бремен-
ност. Възможни рискови фактори за развитието
на ИХБ са измененията в прогестероновия мета­
болизъм и приложението на екзогенен прогесте-
рон. Вероятен механизъм е формирането на голе­
ми количества сулфа-прогестеронови метаболити
поради повишена 5-алфа и 3-алфа редукция. Това
може ла доведе до пренасищане на чернодробните
транспортни механизми за този тип метаболити
при някои генетично предразположени жени По­
ради това се препоръчва при бременни с анамнеза
за интрахепатална холестаза при предишна бре­
менност прогестероновото лечение да се избягва
Хормоналната стимулация при IVF също може да
с причина за ИХБ при жени прекарали жълтеница
в миналото. Препоръчва се при пациентки с анам­
неза за жълтеница след естрогенна терапия при
последваща стимулация нивата на естрогените да
мониторирани внимателно, а самата стиму­
лация да бъде умерена.
За състоянието допринасят и някои физиоло­
гични промени, свързани с бременността. Пови­
шава се съдържанието на мазнините и холесте­
ринът. Заедно с това някои нервнорефлекторни
и механични препятствия (издигане на матката)
затрудняват оттичането на жлъчката по жлъчните
пътища.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Началото на заболява­
нето обикновено се проявява със силен сърбеж,
който може да бъде нетърпим. При това липсва
характерен обрив. Може да има екскориации от
разчесване. Обикновено сърбежът е генерализи­
ран, но често може да бъде най-осезаем по длани­
те и стъпалата. Той е най-силен нощем. Появата
му може да предхожда лабораторните изменения.
Само в 10 % от случаите се наблюдават тъмна ури­
на и ахолични изпражнения. Коремната болка с е
среща рядко, а енцефалопатия и други белези на
чернодробна недостатъчност са необичайни. На­
личието на жълтеница без сърбеж е рядкост и на­
лага навременно търсене на други причини.
Лабораторните показатели се характеризират
с увеличение на серумните жлъчни киселини, ал­
калната фосфатаза, аминотрансферази, билируби-
на. Това са маркери на холестаза. Протромбиновото
време обикновено е нормално. Когато то е удълже­
но, причината е нарушена резорбция на вит. К.
Ехографията на черен д р о б не показва разши­
рени жлъчни пътища и промени в чернодробния
паренхим.
Д и а г н о з а т а се основава на наличието на сър­
беж на фона на повишени серумни нива на жлъч­
ните киселини и/или на аминотрансферазите при
липсата на заболяване, което се изявява с подоб­
на клинична и лабораторна картина. Наличието
на изразен симптом - силен сърбеж - помага да
се разграничи ИХБ от други типове чернодроб­
но засягане с подобна лабораторна констелация,
като ранен HELLP синдром или прееклампсия.
Вирусната серология отхвърля развиващ се хе­
патит (А, В, С, предизвикан от Epstein-Bar или
cytomegalovirus - CMV).
Прогнозата за бременната е обикновено благо­
приятна. Сърбежът изчезва в първите няколко дни
след раждането, като заедно с това се нормализират
и серумните концентрации на жлъчните киселини и
другите чернодробни показатели. Засегнатите жени
по правило нямат дългосрочни последствия по от­
ношение на чернодробната функция. При тежка хо­
лестаза може да се появи дефицит на мастно-разтво­
рими витамини, който се задълбочава при приложе­
ние на анион-обменни смоли като Cholestiramine.
Като цяло, стеатореята е умерена и хранителните
нужди от витамини се покриват относително лесно.
Изключение представлява дефицитът на витамин К,
който може да доведе до хипопротромбинемия при
оременната. Това налага прилагате на 10 mg вита­
мин К от момента на установяване на диагнозата д о
раждането, за да се избегне интра- и постпартална
хеморагия.

Рискът от поява на интрахепатална холестаза
при следващи бременности е около 60 - 70 %, като
заболяването може да бъде с променлива тежест.
Има данни, че жените прекарали ИХБ са по-склон­
ни към последващо развитие на жлъчни камъни.
За разлика от благоприятната прогноза по от-
нощение на бременната, ИХБ е свързана със зна­
чителни рискове за плода. Главните усложнения
на ИХБ са преждевременно раждане, мекониално
оцветени околоплодни води, фетален дистрес, ин-
траутеринна смърт и повищен риск от развитие на
неонатален респираторен дистрес синдром. При­
чина за последния е навлизането на жлъчни кисе­
лини в белия дроб на плода/новороденото.
Интраутеринната смърт на плода рядко на­
стъпва преди последния месец на бременността.
Причината за нея все още е неизвестна. В този
смисъл интраутеринната смърт при ИХБ е по-ско­
ро внезапно настъпващ инцидент, поради което
не съществува идеален метод за проследяване на
плода. Все пак се препоръчва оценка с NST или
биофизичен профил, но трябва да се има предвид,
че нито един тест не предсказва надеждно риска
от загуба на плода. Причината за недостатъчната
информативност на NST е свързана с това, че той,
както и ВРР, откриват ефектите върху плода на
хроничната хипоксия (плацентарна недостатъч­
ност). При ИХБ механизмът на интраутеринната
фетална смърт е по-скоро рязко настъпващо съби­
тие, отколкото резултат от хроничен плацентар-
но-съдов процес.
Измерването на тоталната серумна концентра­
ция на жлъчни киселини е също метод за оценка
на феталното състояние при ИХБ. Не са регистри­
рани фетални усложнения при концентрации на
жлъчни киселини < 40 мкмл/1.
Лечението е фокусирано върху редуциране на
симптоматиката и превенция на майчините и фе­
тални усложнения. Проучвани са няколко лекар­
ства, като най-обещаващо се очертава лечението
с урсодезоксихолева киселина (UDCA). Дозата е
8 - 1 0 mg/kg/24 h за времето от появата на симп­
томите до раждането. Натрупването на UDCA в
амниотичната течност и в кръв от пъпната връв
е много ниско, дори и при лечение с високи дози.
Втори избор е лечение с Холестирамин - 8 g/24 h.
Р о д о р а з р е ш е н и е . Най-добрият подход при
ИХБ е ранното елективно родоразрешение. Сро­
кът, в който то се предприема, се определя от те­
жестта на симптоматиката при бременната и по­
тенциалните рискове за плода във връзка с преж­
девременното раждане. При определяне на опти­
малната гестационна възраст за елективно родо­
разрешение следва да се има предвид, че 90 % от
всички случаи с интраутеринна смърт настъпват
след 37 г.с. Поради това се препоръчва родоразре-
шението да бъде предприето в интервала от 3 и
37+6 г.с.
В някои случаи на ИХБ има индикации за ро­
доразрешение преди 37 г.с. Такива са мъчителен
11. Придружаващи бременността заболявания / 147
и непрестанен сърбеж, неповлияващ се от фарма-
котерапия, жълтеница, рецидивираща ИХБ в на­
стоящата бременност или анамнеза за предходна
интраутеринна смърт на плода на фона на ИХБ.
Изборът на срок за родоразрешение в тези слу­
чаи е емпиричен, главно след 35 г.с. и зависи от
конкретния случай (тежест на симптомите, геста­
ционна възраст при загубата на предходната бре­
менност).
Остра мастна дегенерация на черния дроб
Среща се при 1 на 10 000 бременности. При 10
- 20 % от бременните състоянието завършва с фа­
тален изход, а при плодовете е регистриран лета-
литет с честота 20 - 30 %.
Предразположени към това заболяване са бре­
менни за първи път или мултипари с наднормено
тегло. Три пъти по-често е състоянието при жени­
те с плодове от мъжки пол.
Заболяването се появява в късна бременност
с остро влошаване (но не специфично) на съ­
ществуващи симптоми като гадене, анорексия и
отпадналост. Най-често регистрирани признаци
са: коремна болка, гадене и повръщане, жълте­
ница, симптоми на прееклампсия (умерено по­
вишено кръвно налягане) и главоболие. Общото
състояние и симптомите бързо се влошават. От
страна на ЦНС се появява смущение в съзна­
нието и припадъци. Появяването на подкожни
кръвоизливи е белег на нарушена хемостаза в
резултат на чернодробна недостатъчност. Чер­
ният д р о б при палпация изглежда по-малък и е
болезнен.
Лабораторните изследвания показват от три д о
десет пъти повишени трансаминази, тежка хипо-
гликемия, значително повишена концентрация на
пикочна киселина, подчертана неутрофилна лев-
коцитоза, повишава се и билирубинът. Очаква се
поява на тежък ДИК синдром, бъбречна недоста­
тъчност или панкреатит, придружен от преходен
инсипиден диабет.
Патоанатомично се открива микроваскулар-
на мастна инфилтрация на чернодробната тъкан,
водеща до чернодробна недостатъчност. Образна
диагностика на чернодробната стеатоза може да се
направи чрез ехографско изследване, КАТ или маг­
нитен резонанс. Чернодробната биопсия е най-ме­
родавното изследване, но може да бъде извършена
само при липса на коагулационни нарушения.
Мултидисциплинарно и интензивно лечение
(особено на хипогликемията и коагулопатията)
може да благоприятства изхода за бремеността,
като в интерес е раждането да настъпи в най-крат­
ки срокове.
Жлъчнокаменна болест
За по-честото и по-лесно образуване на жлъчни
камъни по време на бременност имат значение ме­
ханични промени във връзка с издигане на матка­
та и притискане на жлъчните пътища, увеличено
„„т раабдоминално налягане н в резултат на това
стаза на оттичането на жлъчката. Увеличението
„а мазнините и повишеното отделяне на инакти-
нирани полови хормони чрез процес на гликоро-
низапня лопринасят също за лесно образуване на
жлъчни камъни.
Жлъчните колики най-често с е провокират о т
нарушена диета с повишена консумация на яйца,
тлъсти меса и студени напитки.
Клиниката по време на бременност не винаги е
типична. Болката е силна, режеща и ирадира към
дясната плешка.
Диагнозата се поставя както при небременни,
но не се използва рентгеново изследване. Лече­
нието се провежда по принципите на вътрешната
медицина.
Бременността обикновено с е запазва, а начи­
нът на раждане е според акушерските условия.
Холецистит
Заболяването обикновено с е развива на фона
на жлъчнокаменна болест. Картината е подобна на
жлъчнокаменната болест, като е придружена с ф е -
брилитет и лабораторни белези на възпалителен
процес.
Диагнозата и леч е ни ет о е по правилата на
вътрешната медицина. П р о т и в о в ъ з п а л и т е л н о т о
лечение трябва да с е съобразява с н а л и ч и е т о на
плода. Заболяването не е контраиндикация з а
доизносване на бременността, с и з к л ю ч е н и е на
някои много тежко протичащи и с у с л о ж н е н и я
случаи.
Остър панкреатит и б р е м е н н о с т
В етиологично отношение най-голямо значе­
ние имат: болести на жлъчните пътища и алкохо­
лизма. По-редки причини са: инфекциозни з а б о ­
лявания, травми, метаболитни и медикаментозни
нарушения. За поява на заболяването допринася
\ не.шченото ниво на липиди, увеличената секре­
ция на панкреаса и нарушеното м у кръвоснабдя-
ване във връзка с бременността.
Ктиничната картина на заболяването обик­
новено се появява във втората половина на б р е ­
менността. с остра и непрекъсната болка в епи-
гас гриума и лявото подребрие и ирадиация към
раменете. Общото състояние е увредено, появява
с е паралитичен илеус. Кръвното налягане варира,
а пулсът е ускорен.
От лабораторните показатели прави впечатле­
ние силно повишената диастаза в серума и у р и ­
ната.
По време на бременност заболяването е с п о -
тежка прогноза, като леталитетът е в 10 - 2 0 %
от случаите. Голяма е и ннтраутеринната смърт на
плода по време на заболяването.
Лечението е както при н е б р е м е н н и . П р е ­
късването на б р е м е н н о с т т а не е и н д и ц и р а н о с
изключение на някои м н о г о т е ж к о п р о т и ч а щ и
случаи.
11.16. Имунологични
заболявания през бременността
А. Димитров
Установени с а н а д 4 0 0 антигена в е р и т р о ц и ­
тите. Някои о т тях с а и м у н о л о г и ч н о и г е н е т и ч н о
важни, но за щастие повечето антигени с е срещат
м но г о рядко и т я х н о т о к л и н и ч н о значение е ми­
нимално. А к о организмът на жената е изложен на
антиген, който тя няма, м о ж е д а отговори с п р о и з ­
водство на антитела.
Плодът е г е н е т и ч н о различен о т майка си, тъй
като получава половината о т генния си материал
о т бащата. Когато кръвната г р у па на плода е раз­
лична о т тази на майката, е в ъ з м о ж н о е р и т р о ц и ­
т и т е м у д а предизвикат а н т и г е н е н отговор, п р е м и ­
навайки в п о - г о л я м о количество в циркулацията
на бременната. И м у н н а т а с и с т е м а на жената о т г о ­
варя с о б р а з у в а н е на антитела с р е щ у а н т и г е н и т е
в еритроцитите. Навлизането на т е з и антитела в
циркулацията на плода предизвиква д е с т р у к ц и я
на ф е т а л н и т е е р и т р о ц и т и - хемолиза. На възник­
налата х е м о л и т и ч н а анемия плодът реагира с ф е -
тална е р и т р о б л а с т о з а .
КЬ-изоимунизацня
R h - и з о и м у н и з а ц и я т а м о ж е д а настъпи при на­
л и ч и е т о на три условия:
1. Ф е т у с ъ т трябва д а има R h + е р и т р о ц и т и и
майката трябва д а е с Rh- е р и т р о ц и т и .
2. Майката трябва д а има в ъ з м о ж н о с т т а д а п р о ­
и з в е ж д а антитела с р е щ у D - а н т и г е н а .
3. Д о с т а т ъ ч н о количество ф е т а л н и е р и т р о ц и т и
трябва д а навлязат в циркулацията на майката.
Rh-антигенът е л и п о п р о т е и н , разположен вър­
х у клетъчната мембрана. R h - г е н н и я т комплекс с е
описва с три букви в с л е д н и я порядък - C,c,D, Е, е.,
въпреки че редът им на късия край на х р о м о з о м а 1
е - D,C(c),E(e). Установени са антитела с р е щ у С,с,
D, Е,е. С р е щ у d з а с е г а не са у с т а н о в е н и а н т и г е н и
и с d с е означава липсата на D. Тъй като в по в е ч е т о
клинично значими с л у ч а и на R h - и з о и м у н и з а ц и я
с е касае за антитела с р е щ у D антигена и хората с е
разделят на R h - п о л о ж и т е л н и и Rh-отрицателни.
С п о р е д Rh-фактора човек м о ж е д а е х о м о з и г о т
( D D) или х е т е р о з и г о т ( D d). А к о майката е х о м о з и ­
гот, д е т е т о ще е з а д ъ л ж и т е л н о Rh+, независимо о т
бащиния генотип, тъй като D алелът е ф е н о т и п н о
доминантен. А к о майката е R H + х е т е р о з и г о т ( D d )
фенотипът на д е т е т о ще зависи о т г е н о т и п а на ба­
щата. При майка Rh-отрицателен х о м о з и г о т (d d)
фенотипът на д е т е т о пак ще зависи о т генотипа на
бащата. При б а щ а R h + х о м о з и г о т ( D D) д е т е т о е
з а д ъ л ж и т е л н о Rh+. А к о майката е R h - о т р ица т е ­
лен х о м о з и г о т и бащата R h + х е т е р о з и г о т с ъ щ е с т ­
вува 50 % вероятност плодът д а е Rh + и Rh-. 4 4
о т хората с а х о м о з и г о т н и по о т н о ш е н и е на Rh-
фактора, а о с т а н а л и т е 55 % са х е т е р о з и г о т н и . Rh-
негативните и н д и в и д и са винаги х о м о з и г о т н и .

Rh- D антигенът се установява при фетус след
38-ия ден от бременността. Ролята на D антигена
не е изяснен напълно. Предполага се, че поддържа
целостта на клетъчната мембрана на еритроцита и
разпределението на фосфолипидите по нея.
Честотата на Rh-отрицателните индивиди
зависи от етническата принадлежност: - в бялото
население е 15 - 16 %, при черната раса - 4 - 8 %,
при индоазиатското население - 2 %, при северо­
американските индианци - 1 %, а най-често е при
баската популация - 30 - 40 %.
При Rh-отрицателни майки, които не са про-
филактирани с Rh-имуноглобулин, рискът от иму­
низация срещу Rh-позитивен и АВО съвместим
плод е 16 %. От тези случаи 1.5 - 2 % имуниза­
цията на майката настъпва преди раждането, 7 %
- през първите 6 месеца след раждането и оста­
налите 7 % остават „сенсибилизирани", при които
изработката на антитела ще се прояви в началото
на последваща бременност с Rh-позитивен плод.
Обаче при АВО несъвместимост между Rh-отри-
цателна майка и Rh-положителен плод честотата
на имунизацията е около 1.5 - 2 %. Това показва,
че АВО несъвместимостта има известен протек-
тивен ефект срещу Rh-изоимунизацията. Дължи
се на бързата хемолиза на несъвместимите фетал-
ни еритроцити и липсата на достатъчно време за
имунизиране на майката. Към този протективен
ефект се прибавя и фактът, че 30 % от Rh-негатив-
ните жени не развиват изоимунизация срещу Rh-
позитивните фетални еритроцити. При родилки,
получили Rh-имуноглобулин рискът от имуниза­
ция е сведен до 0.2%.
Патогенеза. Изоимунизацията може да настъ­
пи по два механизма - след несъвместимо кръ­
вопреливане и след обмен на несъвместима кръв
между майката и плода. Навлизането на кръв от
плода в майката може да настъпи по време на бре­
менността и по време на раждането. Без някакви
особени причини фетални еритроцити могат да се
установят в кръвта на майката при 6.7 % от бре­
менните през първото тримесечие, в 15.9 % през
второто и в 28.9 % през третото тримесечие. Пред­
разполагащи фактори са: спонтанни или изкуст­
вени аборти, амниоцентеза, хориална биопсия,
коремна травма, вънщно верзио, плацента превия,
абрупцио плаценте, фетална смърт, мануална ре­
визия на матката, Цезарово сечение, многоплодна
бременност и др. Точното количество фетални
еритроцити за предизвикване на изоимунизация
на отрицателна майка не е уточнено. Приема се,
че 0.1 ml позитивни еритроцити могат да предиз­
викат сенсибилизация. Дори при раждане само в
половината от случаите преминава такова коли­
чество фетални еритроцити в майчината цирку­
лация.
Началният майчин отговор се състои в про­
изводството на ниско ниво на имуноглобулин М
(IgM). В разстояние от 6 седмици д о 6 месеца се
появяват IgG антитела срещу D антигена на фе-
11. Придружаващи бременността заболявания / 149
талните еритроцити. За разлика от IgM, IgG ан­
тителата могат да преминават плацентарната ба­
риера и да разрушават Rh-позитивните фетални
еритроцити.
Ефект върху плода. В резултат на феталната
анемия се стимулира извън костномозъчните мес­
та на еритропоеза. Усилената еритропоеза води д о
масивна поява в кръвното русло на ядрени форми
на еритроцитите. Хемолизата на феталните ерит­
роцити има за резултат появата на свободен хемо­
глобин, който се трансформира в билирубин. В
началото свободният хемоглобин и билирубинът
се изчистват през плацентата и се метаболизират
в майката. Когато деструкцията на еритроцити­
те надвищава производството на еритроцитите
настъпва тежка анемия, последвана от фетална
еритробластоза. Тя се характеризира с екстра-
медуларна хемопоеза, сърдечна недостатъчност,
едем, асцит. Появява се тъканна хипоксия и аци-
доза. Усилената хемопоеза в черния дроб води д о
нарущение на структурата му, намалено произ­
водство на протеини и портална хипертония. Ко­
гато на ултразвуков преглед се установи подкожен
едем и излив на течност в гръдния кош и корема
на плода, се говори за фетален хидропс (hydrops
fetalis). Плацентата също се вижда задебелена, с
очертани големи котиледони и едематозни вили.
Продължителният хидроторакс може да затрудни
развитието на белите дробове и дищането на пло­
да след раждането.
Неонаталните увреди в резултат на Rh-несъв-
местимост са описани в учебниците по неонато-
логия.
Поведение
При несенсибилизирани Rh-отрицателни бре­
менни при първия преглед трябва да се изслед­
ва кръвната група и Rh-принадлежността. Ако и
бащата е Rh-отрицателен, не съществува риск от
изоимунизация на майката и наблюдението на
бременността протича както при Rh-положител-
ните бременни.
При Rh-отрицателна бременна и Rh-положи-
телен баща или не се знае неговата Rh-принад-
лежност, съществуват някои рискови моменти за
сенсибилизация през бременността, които налагат
анти-D профилактика. Това са:
• Спонтанните аборти имат риск от 2 %
изоимунизация, а предизвиканите от 4 - 5 %.
През първото тримесечие може да премине мал­
ко количество фетална кръв в циркулацията на
бременната, поради което профилактиката може
да се направи с по-малка доза (50 jig от RhlgG).
Абортите във второто тримесечие налагат пълна
доза (300 ng от RhlgG) на профилактика. Рискът
от изоимунизация на е напълно изяснен в случаи­
те на заплашващ аборт, поради което мненията за
задължителна профилактика са разделени.
• При диагностични процедури като амнио­
центеза, биопсия на хорионни въси или пункция
на пъпната връв съществува възможност за навли-
150 1 част. Бр еменнос т с п о в и ш е н риск
1ане на фетална кръв към майката. Ако пункцион-
ната игла премине през плацентата съществува
риск от сенсибилизация в до II %. Поради това
се съветва аити-D профилактика при несеисиби-
лизирани жени в тези случаи.
• Кръвотечения във втората половина на
бременността (Placenta praevia, Abruptio placente),
при които бременността продължава след инци-
дентт. Ако след профилактиката бременността
продължава повече от 12 седмици, се налага пов­
торение на дозата анти D гама глобулин.
Ü Външното верзио при седалишно предле-
жание може да предизвика в 2 - 6 % от случаите
преминаване на фетална кръв към майката, пора­
ди което се налага профилактика.
Ü В случаите на масивно навлизане на фе­
тална кръв към майката (0.4 % от ражданията) е
възможно профилактичната доза да не е достатъч­
на. Ако се установи наличието на фетални ерит­
роцити в циркулацията на родилката чрез теста
на Kleihauer-Bethke, се налага приложението на
допълнителна доза профилактика.
Рискове за изоимунизация се явяват при всич­
ки Rh-отрицателни бременни. За установяване на
антитела се прави индиректен Coombs, тъй като
анти D антителата в майката са свободни, за
разлика от тези в плода, които се абсорбират от
еритроцитите, където се прави директна проба на
Coombs. Първото изследване за антитела при не-
имунизирани Rh-отрицателни бременни се прави
в 28 г.с. Ако резултатът е отрицателен, тестването
се повтаря отново в 36 г.с. При повторен отрица­
телен резултат не се налага повече изследване с
оглед имунизиране на бременната. При положите­
лен Coombs при първото или второто изследване
пациентката се третира като изоимунизирана.
Наблюдението и поведението при бременна с
июимунизация се определят от два основни фак­
тора наличие на засегнат от имунизацията плод
в предишна бременност (фетален хидропс или
тежка анемия) и титъра на майчините антитела.
Поведение при бременност с изоимунизация, без
анамнеза за изоимунизация в предишна бременност.
Вслнага щом се позитивират антителата, някъде към
J>-a седмица на бременността се продължава със сле-
лене ма тигъра им през 4 седмици. Ако титърът им
стои пол критичната граница (< 1:32) бременността
може да продължи под активно наблюдение. При по-
^.t ппър нал тази стойност се налага амншь
пейте за, тъй като съществува риск от смърт на плода
преди 37-а седмица. Алтернатива на серийните ам-
ниоцентези е проследяване на кръвотока в a. cerebri
media. Кръвоток с висок пик (> 1.5 от средната стой-
НОСТ) корелира добре с тежка фетална анемия. Тестът
се повтаря на всеки 2 седмици. При установяване на
и «разена анемия се прави амниоцентеза за окончател­
но определяне състоянието на плода.
Iюведения при случаи със засегнат от ЯЬ-изоиму-
низация плод в предишна бременност. В тези случаи
не се изисква следене тигъра на антителата, а се пра­
ви амниоцентеза. Времето на първата амниоцентеза
е 4 до 8 седмици преди времето, когато е установена
изоимунизацията на плода за първи път в предишна­
та бременност. Амниотичната течност се изследва за
наличието на билирубин спектрофотометрично при
дължина на вълната 450 nm и стойността се сравнява
с тези от нормата за съответния срок на бременност­
та. При несенсибилизирани случаи нивото на били­
рубина намалява с напредване на бременността. Ус­
тановяването на повишени стойности на билирубина
в амниотичната течност налага внимателно следене
състоянието на плода. Това става с Доплерова вело­
симетрия на a. cerebri media и ултразвуково наблюде­
ние състоянието на плода - количество околоплодни
води, дебелина на плацентата, размер на сърцето, на­
личие на едем на плода, перикардиален излив и асцит.
Серийните ултразвукови изследвания могат да пока­
жат появата и прогреса на посочените белези.
Поведението при изоимунизирани плодове е
според тежестта на засягането:
• леко засегнат плод. Това са плодове с би­
лирубин в първа зона по Liley (Фиг. 158-1), доплеро­
вата велосиметрия е в норма или слабо отклонена.
Изследване състоянието на плода се прави на все­
ки 2 - 3 седмици и родоразрешението се планира
около термина или след като плодът достигне бело­
дробна зрялост.
• умерено засегнат плод. Билирубинът е във
втора зона по Liley, доплеровата велосиметрия на
a. cerebri media показва пикови стойности около
1.5 от нормата. Честотата на изследване на раз­
личните параметри, отразяващи състоянието на
плода е на 1 - 2 седмици. Родоразрешението се
прави при достигане на белодробна зрялост или
по-рано, след подготовка с кортикостероиди.
• тежко засегнат плод. Билирубиновата кон­
центрация в околоплодната течност е в трета зона по
Liley, пиковата стойност на доплеровата велосиметрия
1,0-1 OD
1,0
450 ц т
0,5- 0,5-
0,01 0,01
700 600 500 400 28 31 34 37 40
ц т ДВ Гестационна селмииа
Фиг. 158-1. Отчитане на резултата от спектрофото-
мстричния анализ по схемата на Liley (вдясно — II). Н а
<>р<>инатата — разликата в оптичната плътност при
отклонение 450 пт. На абсцисата — геетационната
' ^ i p a c m на плода. В лявата част на фигурата (I) е да-
де и пример на ненормална крива с височина на откло-
HL чието 0,204 пт. Тази стойност се нанася на схемата
на Liley на съответната гестационна възраст

на a. cerebri media е над 1.5 от нормата, наличие на ул­
тразвукови белези за хидропс. В тези случаи е желател­
но интраутеринно кръвопреливане на плода със специ­
ално подготвена еритроцитна маса от кръвна група 0,
Rh-отрии ателна. Трансфузията на еритроцитната маса
в перитонеалната кухина на фетуса не е ефективна, а
трансфузията в умбиликален съд се прави само в еди­
нични центрове. Родоразрешението при силно недоно­
сени плодове се прави след завършване подготовката на
белодробната зрялост с кортикостероиди.
След раждане на жени Rh-отрицателни се из­
следва кръвната група и Rh-принадлежността на
новороденото. Ако плодът е положителен, до 72
часа от раждането трябва да се направи на майка­
та профилактика с RhlgG. При отрицателен плод
не се налага профилактика.
АВО-изоиму низания
АВО хемолитичната болест на новороденото е
значително по-лека в сравнение с Rh-изоимуниза-
ционната, причините за което не са напълно изясне­
ни. Статистиката показва, че при 20 - 25 % от бремен­
ните съшествува майчино-фетална несъвместимост
по АВО кръвни групи, но белези на изоимунизация
на плода се наблюдават само при 10 % от случаите.
Най-често имунизация настъпва при бебета от кръв­
на група А или В на майки с кръвна група О.
АВО-изоимунизация настъпва главно при
първескини (40 - 50 % от случаите), докато Rh-
изоимунизация настъпва само в 1 - 2 % от първо-
раждащите. Неблагоприятен изход за плода, като
фетална смърт или хидропс не се наблюдава, а и
тежката анемия е твърде рядка.
АВО хемолитичната болест на плода се демон­
стрира за първи път веднага след раждането (до
24-ия час) с жълтеница. Установява се различна
степен на увеличение на индиректния билирубин,
като до кернинктер почти никога не се достига.
Може да се наблюдава хепатоспленомегалия.
Лечението е с фототерапия и само при 1 % от
случаите се налага обменно кръвопреливане.
11.17. Бременност н тумори
на женските гениталии
По време на бременността се наблюдават както
доброкачествени, така и злокачествени новообра­
зувания. Тяхната етиология, диагноза и лечение
са описани в учебника по гинекология, но тук ше
се спрем главно върху взаимовръзката им с бре­
менността и перинаталния изход.
11.17.1. Доброкачествени тумори на
женските гениталии и бременност
А. Д и м и т р о в
Миома на м а т к а т а
Миомата на матката е доброкачествен, хормо­
11. Придружаващи бременността заболявания / 151
нално чувствителен тумор. Неговата етиология,
клиника, диагноза, прогноза и лечение са описани
в учебниците по гинекология.
Честота по време на бременност. Макар и
по-рядко, миоми се срещат и при жени в по-млада
възраст (20 - 35 години). Ето защо съчетанието на
миома и бременност не е рядко. Според различни
проучвания честотата на миома по време на бре­
менност се движи от 1.4 % до 3.9 % от случаите.
Относително ниската честота се дължи на това, че
по-голяма част от миомите са асимптомни и бре­
менността протича без усложнения.
Честотата зависи и от възрастта на бременната-
след 35 годишна възраст се увеличава значително
и достига честота от 12-25%. Отношение към раз­
пространението на миомната болест има и пари-
тета - при първескине е по-честа, отколкото при
многораждали.
Локализация на миомата спрямо матката и
плацентата. Според наши проучвания в 85 % от
случаите миомата е била една, а в 15 % - повече от
една по време на бременност. Изглежда че при слу­
чаите с множествени миоми забременяването и из­
носването са по-редки, а същевременно е възможно
случаи с множествени, но не големи миомни възли
да не са били диагностицирани и раждането да е
завършило по вагинален път без усложнения.
Според локализацията в матката миомата най-
често се установява в тялото - 62 %. При 21 % от
случаите възелът е разположен истмично, където
може да стане причина за дистокия по време на
раждането. Месторазположението спрямо сте­
ната на матката показва най-голяма честота на
интрамуралните възли - 48 %, следвани от суб-
серозните - 32 %. Субмукозната локализация на
възела по време на бременност е рядка, но те водят
най-често до усложнения след раждането. Това че­
стотно разпределение на възлите спрямо стената
на матката не отговаря на това, установено извън
бременността, тъй като растящия плод чрез на­
тиск отвътре навън променя мястото на миомата
спрямо стената на матката. В зависимост от раз­
положението на плацентата спрямо миомата при
68 % от бременните няма контакт между миомата
и плацентата. При 25 % плацентата е била разпо­
ложена изцяло или отчасти върху мястото на ми­
омата.
Диагноза. Диагнозата на миомата по време на
бременността е затруднена, тъй като още в началото
на бременността настъпват изменения както в мат­
ката, така и в миомата. Матката и миомата започват
бързо да увеличават своя обем и се размекват, пора­
ди което границата между миомата и миометриума
става трудно палпаторно доловима. На мястото на
плацентата се появява леко издуване и размекване
(признак на Пискачек), което наподобява интраму-
рален миомен възел. Аденомиозните огнища се уве­
личават и също правят матката с едра налобеност.
Освен мануалното изследване за установяване
на наличие на миома, напоследък широко навлезе

в практиката и сонографията. Тя подпомага точ­
ното определяне на броя, големината и разполо­
жението на миомните възли в матката, което е от
тлчение за вземане на решение за начина на ро-
лоразрешение. За ултразвуковата диагностика на
миомата се използват следните критерии:
• Маточните контури трябва да бъдат нару­
шени от туморната формация;
• Туморната формация трябва да е със срав­
нително овална форма;
• Туморната формация трябва да е с различ­
на ехогенна структура от миометриума;
• Не трябва да има акустична сянка зад ту­
морната формация.
По време на бременност диагностиката се за­
труднява поради често настъпващи усложнения
в миомата (виж по-долу), които променят ултраз­
вуковата структура на миомата. При настъпила
некроза в миомния възел вътрешността става ехо-
негативна и може да се сбърка с яйчникова кис­
та. Поради натиска отвътре навън в резултат на
р а с т ц о т о плодно яйце, миомата на ултразвуково
и кледване и дори на отворен корем изглежда суб-
серозна, а в действителност е интрамурална.
Според наши данни от случаите с наличие на
миоми в началото на бременността 25 % са били
диагностицирани преди бременността, а остана­
лите 75 % - за първи път по време на бременност­
та. Този висок процент на откриване на миоми по
време на бременността може да се дължи на това,
че пациентката не се е преглеждала преди забре­
меняването, или че миомите са били малки и не са
били диагностицирани в небременно състояние.
Миомни възли под 3 cm се диагностицират трудно
физикално и ултразвуково по време на бременност,
макар да са правени повече от 3 ултразвукови пре­
гледа през бременността. Миомни възли с размер
над 10 cm обикновено се диагностицират в 80 % от
случаите оше по време на бременността.
През първия триместър на бременността
чрез ултразвуково и физикално изследване ми­
оми i е Moi ат да бъдат сбъркани с corpus luteum
graviditatis, кистичен тератом на яйчника и други
бенигнени или малигнени тумори. В напреднала
бременност палпаторно и ултразвуково понякога
е I рудно ла се отдиференцира аденомиоза от мио-
мен възел. При неясни случаи се препоръчва ядре-
но-магнитен резонанс.
Нтяние на бременността върху миомата. Ши­
роко известен е фактът, че маточните миоми нара­
стват по време на бременността. Нарастването се
причинява от редица фактори като: естрогените,
прогеетерона и някои растежни фактори (епидер-
маюн и инсулиноподобен растежен фактор, Ki-67
к кчъчно свързан пролиферативен антиген), кои-
ю са пряко или косвено ангажирани в нарастване­
то на миомите по време на бременността.
I ладкомускулните клетки запазват изключи-
1 се установява корелация между болковия синдром
елна пластичност по време на физиологични и
патологични процеси, тъй като техният фенотип
може бързо и обратимо да се променя под въз­
действие на хормонални стимули. Стероидните
хормони и по-специално естрогените играят ос­
новна роля в модулирането на растежа, диферен­
циацията и функцията на прицелните тъкани,
като миометриума. Тези хормони се произвеждат
в големи количества от плацентата по време на
бременността и техният плеотропизъм осигурява
оптимални промени в миометриума за износване
на бременността. Миомата, от своя страна, пред­
ставлява друга естрогено-чувствителна форма на
миометрална тъкан. Клетките на миомата прите­
жават по-голям брой естрогенови рецептори, от­
колкото клетките на нормалния миометриум, по­
ради което те са по-чувствителни към увеличена­
та концентрация на естрогени през бременността
и надминават растежа на заобикалящият ги мио­
метриум. Въздействието на стероидните хормони
се осъществява чрез специфични вътреклетъчни
рецепторни протеини.
Наше лонгитудинално сонографско проследя­
ване измененията на миомата по време на бремен­
ност установява, че в около 4 0 % не се наблюдава
промяна в размерите на миомата. В 60 % от слу­
чаите миомата нараства през първото тримесечие,
като при 50 % от тях нарастването продължава и
във второто тримесечие. В третото тримесечие
само 5 % от тях продължават да нарастват докато
останалите спират да нарастват, а в не малка част
дори намаляват размерите си.
Не са редки случаите, когато жени ходили на
редовни гинекологични прегледи разбират за на­
личието на миома за първи път при установяване
на бременността. Най-вероятно тези жени са има­
ли малки миомни възли, които не са били устано­
вени при обикновен гинекологичен преглед. Мал­
ките миоми показват тенденция към увеличаване
размера си през първия и втория триместър, а го­
лемите миоми имат склонност към увеличаване
размера си само през първия триместър.
Реалното увеличение на размера на миомата
през бременността не трябва да се отдава на кле­
тъчна пролиферация, защото такава не се извърш­
ва. Най-вероятната причина за увеличаване раз­
мера на миомата е хиперемия, оток, хипертрофия
на фиброцитите и миоцитите, които изменения
минават в обратно развитие след приключване на
бременността.
Усложнения в миомата през бременността.
Най-често усложнение на миомата по време на
бременността е т.нар. "болезнена миома". Описа­
нието на този синдром включва локална болка,
чувствителност при палпация, нискостепенен фе-
брилитет, левкоцитоза, гадене и повръщане. При
няколко от пациентките с "болезнена миома" се
наблюдават нерегулярни маточни контракции,
които не водят д о промени в шийката. Невинаги
и размерите на миомата, но най-често болка се на­
блюдава при миома над 5 cm.

Известни са няколко теории за обяснение на
болковия синдром:
1. Бърз растеж поради оток на миомата;
2. Инфарциране поради бързия растеж и невъз­
можност за адекватно кръвоснабдяване;
3. Кървене в миомата;
4. Освобождаване на простагландини от дегене­
ративния миомен възел и други.
Хистологичният еквивалент на тези изменения
са: червена дегенерация, асептична некробиоза,
карнификация и хеморагично инфарциране.
Влияние на миомата върху протичане на бре­
менността и раждането. При бременните с ин-
трамурални и субмукозни миомни възли честотата
на спонтанните аборти в първия триместър на бре­
менността е 40 %, а във втория триместър - 17 %.
Миомите с размер < 3 cm нямат клинично значение,
но при големина > 3 cm значително се увеличават
честотите на преждевременно раждане, abruptio
placentae, болезнена симптоматика (болезнена ми-
ома), Цезарово сечение и др. Обемът на миомния
възел също има значение. Миоми с обем по-голям
от 200 cm' оказват по-голяма честота на усложне­
нията, отколкото миоми по-малки от 100 cm 3 .
Най-чести от усложненията на бременността са
кървене в първия триместър на бременността, а във
втория - abruptio placentae и преждевременно пу­
кване на околоплодния мехур. Когато плацентата
лежи върху субмукозен или интрамурален миомен
възел, кръвоснабдяването на ендометриума е на-
рущено и става причина за abruptio placentae. Това
усложнение се наблюдава често когато големината
на миомният възел е > ^ООстЗ. Миомните възли
ограничават възможността на матката да увелича­
ва обема си с напредване на бременността и това е
причина за преждевременни раждания и прежде­
временно пукане на околоплодния мехур. Миом­
ни възли, които се намират зад плацентата или в
долния утеринен сегмент, увеличават възможност­
та за усложнения при раждането. При бременни с
миома поради смутената контрактилна способност
на матката (миомите нарущават локално нервната
трансмисия между отделните миоцити), могат да
се очакват първична и вторична родилна слабост,
смущения в отделянето на плацентата, хипото-
нични и атонични маточни кръвотечения, поради
което по-често се налага мануална екстракция на
плацентата с мануална ревизия на маточната ку­
хина. При бременни с миома на матката честотата
на ЦС е два пъти по-висока, в сравнение с тези без
миомни възли. Родоразрещение чрез първично ЦС
се налага при миомен възел разположен пред пред-
лежащата част на плода (myoma praevia).
Активното водене на плацентарния период се
прави с окситоцин. Приложението на метергин не
е желателно, тъй като може да засегне рязко кръво­
снабдяването на миомата и с това да се предизвикат
различни усложнения във възела.
Влияние на миомата върху плода. Увреждани­
ята на плода зависят от времето, когато настъпва
11. Придружаващи бременността заболявания / 153
локално намаляване на вътрематочното простран­
ство от растящия миомен възел. Ако то настъпи
в ранни срокове на бременността, може да се на­
блюдава тератогенен ефект, докато в късни сроко­
ве се установява само известен деформитет в ня­
кои части на плода. Ограниченото вътрематочно
пространство е причина за по-малко тегло на но­
вородените и по-нисък Apgar score на 5-а min след
раждането, в сравнение с деца родени от майки
без миоматозни матки. Деформитетът от притис­
кане засяга дългите кости на крайниците, главата
и някои мускули. Па главата могат да се наблюда­
ват импресии на плоските кости или асиметрия на
лицевия череп. При ограничаване на движенията
могат да атрофират някои мускули. При латерална
флексия на главата сме наблюдавали атрофия на т .
sternocleidomastoideus Тези усложнения за плода се
наблюдават най-често при големи субмукозни ми-
мони възли. При повечето от новородените в пост-
наталния период се наблюдава спонтанно кориги­
ране на деформациите.
Миома и пуерпериум. В пуерпериума миомните
възли търпят бърза инволуция, поради намалено­
то кръвоснабдяване на матката и рязкото спадане
нивото на естрогените. Следродилният период
протича обикновено с по-обилно кървене, забавена
инволуция на матката и без патологични промени
в миомния възел. В по-редки случаи миомата може
да се инфектира при пуерперален метрит или сеп­
тичен аборт. Това е особено вероятно ако миомата
се намира под плацентарното място. При неизяснен
фебрилитет в пуерпериума трябва да се мисли ди-
ференциално-диагностично за усложнения в миом­
ни възли. Ако консервативната терапия с антиби­
отици е неефикасна, се налага хирургическо лече­
ние - миомектомия или хистеректомия.
Поведение.
При наличие на миомен възел или възли по вре­
ме на бременността поведението е по принцип кон­
сервативно. Изразява се в наблюдение на растежа и
промените във възлите, приложение на токолитич-
на терапия (магнезий, папаверин, бета-миметици).
Целта на токолитичната терапия е да предпази от
преждевременно раждане и да улесни увеличение­
то на матката, с оглед нормалния растеж и развитие
на плода.
При наличие на болков синдром се прилага
аналгетична и токолитична терапия. Добре се по­
влиява болката от приложение на нестероидни
противовъзпалителни средства, които обаче не
трябва да се прилагат в третото тримесечие на бре­
менността поради асоциираните фетални и неона-
тални усложнения като: преждевременно затваря­
не на Боталовия проток, пулмонална хипертензия,
олигохидрамнион и тромбоцитна дисфункция при
бременната.
Миомектомия по време на бременността не се
съветва, поради риска от значително кървене и/
или аборт или преждевременно раждане. При зна­
чителни усложнения в миомата, с рязко нарастване
1 5 4 1 1 част. Брем енност с п о в и ш е н риск

тумори на яйчниците и тяхната връзка с бремен­

и засягане на обшото състояние на жената, по из­
ключение може да с е пристъпи към миомектомия
по време на бременността.
Д о б р о к а ч е с т в е н и т у м о р и на я й ч н и ц и т е
Честотата на овариалните тумори по време на
бременност се е увеличила напоследък, благодаре­
ние на по-добрата диагностика чрез прилагане на
вагиналното ултразвуково изследване в началото
на бременността. Според авторите честотата с е
движи между 1:81 д о 1:328. Повечето от туморите
на яйчниците по време на бременност са доброка­
чествени новообразувания. Това с е свързва с фер-
тилната възраст 18 - 39 години. Повечето от овари­
алните тумори са функционални кисти с размери
от 3 д о 6 cm, като 90 % от тях изчезват с напредване
на бременността, около 16 г.с.
От екстирпираните тумори по време на бремен­
ност или след нея по хистологични типове най-чес-
ти са зрелите тератоми (50 % от случаите), доброка­
чествените цистаденоми (20 %) и функционалните
кисти (13 %).
Овариалните тумори по време на бременност
обикновено са асимптоматични.
Ултразвуковото изследване е основен метод за
диагноза на овариалните тумори по време на б р е ­
менност и съшо основно средство за установява­
не риска от злокачественост. Туморните маркери
ността;
Овариални ендометриоми (Шоколадови кисти)
Съшествува разпространено мнение, че бремен­
ността оказва благотворно влияние върху е н д о м е -
триозата. Тези кисти нямат вредно влияние върху
протичането на бременността. След раждането по­
вечето кисти изчезват, д р у г и намаляват размера си,
а трети остават непроменени по големина.
Децидуализация на овариална ендометриоза
Обикновено с е развиват при жени, които са има­
ли шоколадови кисти преди бременността. Случа­
ите на шоколадова киста и б р е м е н н о с т напоследък
не са толкова редки, тъй като при съвременните
IVF не е з а д ъ л ж и т е л н о премахването на шоколадо­
вите кисти преди процедурата.
Де цид у а лна т а трансформация обикновено ста­
ва под влияние на прогеетерона.
От вътрешната страна на ендометриозната кис­
та започват папиларни разраствания (фиг. 102 ).
1
*• /
4 ^иЦз^-
•

ие помагат за поставяне на диагнозата, тъй като

липсва специфичност по време на бременност (СА-
125, beta-hCG). Те се употребяват главно за следене
ефекта от лечението или прогреса на заболяването.
Ндно нерядко усложнение (14 - 16 %) на овари­
алните тумори по време на бременност е торзията *41
W i i * ; ,
им. което поради развитие на клиника на остър ко­ а *
рем налага хирургическа интервенция. Най-склон-
ни към торзия са тумори с размер 6 - 8 cm и с л е д
асистирани репродуктивни техники. Най-честото
време на настъпване на усложнението е 10 - 17 г.с.
Доплеровото изследване не допринася съществено
,а
-Ц'а| позата на торзията и не трябва да надделява Фиг. 102. УЗ образ на папиларни разраствания от въ­
над клиничната картина. трешната страна на ендометриозната киста
Принципното поведение при овариални тумори
по време на бременност е експектативно. Хирурги­ Ултразвуковото изследване и магнитният резо­
ч е с к а ишервенция по време на бременност с е пре­ нанс дават картината на шоколадова киста, с папили
поръчва при големи или симптоматични тумори, от вътрешната страна на капсулата. Почти никога не
както и при случаи с висок риск от малигненост! се наблюдават папили от външната стена на кистата,
•апароскопската интервенция при доброкачестве­ септи в кистата или наличие на голямо количество
ни тумори на яйчниците има доста рискове за май-
течност, които са белези на злокачественост.
Kai а и плода по време на бременността и засега не
В началото на децидуализацията папилите не са
са установени добре ползите и вредите от нея в тези
случаи. кръвоснабдени, но впоследствие с е установява д о б р о
кръвоснабдяване. При карциномите кръвоснабдява-
Когато по време на Цезарово сечение с е намери
нето е добро оше в началото на папиларните разра­
неочакван овариален тумор с големина над 5 cm,
ствания. Лонгитудиналното наблюдение на кистата
се препоръчва отстраняването му. В тези случаи
не дава нарастване или промени в структурата й, кое­
най-често се установяват дермоидни кисти, циста-
то говори че се касае за доброкачествено заболяване.
леноми. параоварнални кисти, обикновени серозни
С ерумният СА-125 обикновено е значително уве­
и му пинозни кисти, ендометриоми и злокачествени
Tv мори в 1.5 % от случаите. личен, но не е достатъчно надежден за злокачестве­
ност, тъй като е увеличен и при нормална бременност.
По-долу са представени някои доброкачествени
След раждането децидуализираната ендометри-

ална киста минава в обратно развитие и изчезва.
Поведението е стриктно наблюдение докато кис­
тата не показва индиректни белези на злокачестве­
ност - нарастване, септиране и натрупване на течност
в нея.
Дермоидии кисти
Зрелите тератоми, известни като дермоидни
кисти (виж. учебник по „Гинекология"), са най-
честите овариални тумори по време на бременност.
Те се срещат в 0.3% от бременните между 16 и 20
г.с. Склонни са към торквиране и руптуриране по
време на бременност, което е причина за остър ко­
рем. С изключение на тези характерни за тумора
усложнения, нямат отнощение към протичане на
бременността.
Тека лутсинови кисти
Лутеиновите кисти се дължат на повишена
чувствителност на яйчника към човешкия хорион-
гонадотропин (ЧХГ). В англосаксонската литера­
тура се наричат hyperreactio luteinalis. Яйчникови-
ят обем е увеличен двустранно и може да достигне
да 400 - 500 ml.
Наблюдават се главно при състояния, характе­
ризиращи се с по-голяма продукция на ЧХГ, като:
многоплодна бременност, гестационна трофоб-
ластна болест, фетален трансфузионен синдром,
Rh-изоимунизация и др. Ендогенният ЧХГ започ­
ва да се секретира от трофобласта след 7 - 8 ден
от фертилизацията и достига максимум от 100 000
IU/L при едноплодна бременност към 8 - 1 0 г.с.
След този срок започва да намалява и към 20-а г.с.
достига 40 000 1U/L, както остава до края на бре­
менността. При хиперстимулационния синдром
стойностите са над два пъти по-високи от съответ­
ните за срока на бременността.
Клиниката е подобна на овариалния хиперстиму-
лационен синдром при асистираните репродуктивни
технологии (виж учебник по гинекология). Установя­
ват се двустранно увеличени яйчници, асцит и плев-
рален излив. Понякога състоянието може да е живо-
тозаплашващо бременната. В серума на жената се
установяват увеличени стойности на андростендион
и тестостерон. След раждането тези хормони дости­
гат нормални стойности за период от два месеца. Ви­
сокото ниво на тестостерона веднага след раждането
може да е причина за нарушена лактация.
Лутеиновите кисти имат неблагоприятен ефект
върху бременността - по чести са преждевременните
раждания, интраутеринната ретардация на плода и
прееклампсията при бременната. В случаите на непо-
влияваш се от лечението хиперемезис гравидарум и
преходен хипертиреоидизъм трябва да се мисли и за
наличието на лутеинови кисти.
След раждането кистите постепенно изчезват.
При многоплодна бременност лечението може да
бъде намаляване броя на близнаците, с което се нама­
лява нивото на ЧХГ.
Параовариални кисти
11. Придружаващи бременността заболявания / 155
Те се установяват най-често по време на Цезарово
сечение, тъй като са асимптомни и имат много бавен
растеж (виж. учебник по „Гинекология"). По време на
бременност могат да ускорят растежа си и понякога
да се торквират, тъй като са тумор на краче. При поя­
ва на остър корем лечението е оперативно.
11.17.2. Бременност н злокачествени за­
болявания
В. Златков
Съчетаването на бременност със злокачествено
заболяване се наблюдава сравнително рядко. Въ­
преки това подобно събитие има значим социален и
медицински ефект, тъй като неоплазмите са водеша
причина за инвалидизацията и смъртта на жените в
репродуктивна възраст, оше повече че с увеличаване
на възрастта на раждащите жени и все по-широкото
навлизане на новите репродуктивни техники се очак­
ва тази честота да нараства.
Структурата на онкологичната заболеваемост при
бременните варира според различните автори, в за­
висимост от характеристиката на анализираните слу­
чаи, но като цяло тя не се различава съществено от
тази при небременните в същата възраст. Съобщава
се следната честотата на основните онкологични за­
болявания при бременните, рак на маточната шийка -
1.3 %о, на млечната жлеза - 0 . 3 3 %о, меланом - 0 . 1 4 %о,
рак на яйчника - 0.10 %о, лимфом - 0.01 %о, левкемия
- 0.01 %о, колоректален карцином - 0.02 %о.
Най-общо етиопатогенезата, разпространението,
морфологичната находка и клиничната картина на
гинекологичните неоплазми при бременни не се раз­
личават съществено от тези при небременните. За из­
граждането на диагнозата се прилагат всички необхо­
дими методи за стадирането на процеса, които не са
противопоказани при бременност. Общият принцип
е да се лекува злокачественият тумор съобразно он­
кологичните стандарти, като бременността може да
се запази или прекъсне, в зависимост от вида на тумо­
ра, стадия на процеса и срока на бременността. Гине-
кологичните неоплазми при бременни имат подобна
преживяемост както при небременни, при условие че
са лекувани адекватно.
Рак на м а т о ш т а шийка и бременност
Специфични особености. Ракът на маточната
шийка е най-честият малигнен тумор през бремен­
ността, с относителен дял от 0.03 до 0.05 %. Карци-
номът in situ се намира в границите от 0.11 до 0.55 %,
а инвазивният - в широкия интервал между 1:250 до
1:13 000 бременности.
Симптомите при бременните варират в зависимост
от разпространението на заболяването. Съобщава се,
че всички пациентки в 1а стадий и 36 % от тези в lb
стадий са били без клинична симптоматика и са диаг­
ностицирани само благодарение на рутинния цитоло-
гичен скрининг. Закъснението на диагнозата се дължи
понякога и на други причини, предизвикващи кръво­
течения, съпътстващи развитието на бременността.
156 / II част. Бременност с повишен риск
При наличие на суспектна находка, колпоскопски
прицелната биопсия е класическа техника за диагно-
ш на заболяването и при бременните жени. Същест­
вено значение за по-нататъшното поведение е избо­
рът на методите за стадираша диагностика. По време
на бременност се препоръчва прилагането на ядрено-
магнитния резонанс. Останалите методи не се разли­
чават от тези при небременните.
Поведение. Лечебната тактика при бременни жени
с тежка преканцероза и рак на маточната шийка е по­
добна на тази при небременните, като тя е в зависи­
мост от стадия на заболяването, срока на бременност­
та, зрелостта на плода и обшото състояние на жената.
При бременни с тежка дисплазия и carcinoma
in situ ключов момент е наличието на съмнение за
микроинвазия. Ако такова е налице, се обсъжда не­
обходимостта от конизационна биопсия. В противо­
положен случай се препоръчва консервативно пове­
ление. като окончателната оценка се отлага за след-
родовия период, когато са възможни по-радикални
диагностични и терапевтични процедури.
Пациентките с желана бременност и хистологич-
ни данни за микроинвазивен карцином (стадий Т1а),
се оставят под активно наблюдение до достигане на
фетална зрялост. Родоразрешението при тях не е за­
дължително да става чрез цезарово сечение, а се оп­
ределя от акушерските индикации.
При инвазивен карцином (повече от стадий Т1а2)
изчакването на белодробна зрялост не трябва да над­
вишава период от 4 седмици след поставяне на диа­
гнозата, като след съответна подготовка на плода се
препоръчва в един етап родоразрешение чрез цеза­
рово сечение, съчетано с радикална хистеректомия,
тазова лимфна дисекция с последваша перкутанна
телегаматерапия (50 - 60 Gy). При обемни тумори в
lb стадий се препоръчва лъче-химиотерапия (циспла-
тина), последвана от радикална хистеректомия.
Бременните с авансирал рак на маточната шийка
(lib и по-висок стадий), обикновено се лекуват чрез
лъчетерапия, след предварително прекъсване на бре­
менността: аборт или цезарово сечение.
Оооощените данни за преживяемостта не показ­
ват съществена разлика между бременни и небремен-
ни жени, сравними по възраст, стадий и година на
диагностициране.
Иак ма вулвата и бременност
( пецифични особености. В литературата се съ­
общават не повече от 50 случая на злокачествени но-
ноооразувания на вулвата по време на бременност.
11овсчсто от пациентките са между 25 и 35 години
като най-младата е била на 17 години. Посочва се ети-
опатогейетична връзка с HPV инфекция.
Поведение При случаите с преканцерози лече­
нието сс отсрочва за след раждането, когато се пре­
поръчва извършването на широка локална ексцизия
"ли шзерна аблация на лезията. Адекватни биопсии
по време на бременността на суспектните области са
задължителни за изключване на инвазивен процес
Лечението на вулварния карцином през първото
тримесечие е както при небременните, хирургично
в обем радикална вулвектомия и двустранна ингви-
нофеморална лимфна дисекция. През второто три­
месечие се извършва радикална вулвектомия, като
лимфната дисекция се отсрочва за след раждането. В
третото тримесечие, ако лезията е малка и няма да
попречи на нормално раждане, стандартното хирур­
гично лечение може да се отложи за след раждането.
При по-големи изменения раждането се извършва по
абдоминален път, с последващо на втори етап ради­
кално хирургично лечение.
Лъчетерапевтичният метод се прилага следопера­
тивно, след приключване на бременността. Химиоте­
рапията се използва при болни в напреднал стадий,
при изчерпване възможностите на другите методи за
лечение.
Изборът на начина за родоразрешение трябва да
е индивидуализиран. Наличието на вулварна интра-
епителна неоплазма не е противопоказание за ваги­
нално родоразрешение. В случаите с вулварен кар­
цином, при които е извършено хирургично лечение,
подходът зависи от следхирургичното състояние на
вулвата. В някои от случаите вагиналното раждане е
възможно. В други, поради изразена вагинална сте-
ноза и фиброза, цезаровото сечение е реална алтер­
натива.
Рак на влагалището и бременност
Специфични особености. От карциномите на
влагалището преобладават тези с плоскоклетъчна ха­
рактеристика, като съчетаването им с бременност е
изключително рядка находка.
Поведение. При вагинална интраепителна неоп­
лазма лечението се отлага за периода след приключ­
ване на бременността, при стриктно проследяване за
прогресия на измененията.
При карцином на влагалището поведението е в за­
висимост от срока на бременността, състоянието на
плода и стадия на заболяването. При жизнеспособен
плод лечението се отлага до раждането чрез цезаро­
во сечение, а при нежизнеспособен - бременността
се прекъсва и лечението се извършва в зависимост
от стадия на заболяването, както при небременните
жени. В случаите на масивно обхващане на влагали­
щето от тумора, евакуацията на матката става по аб­
доминален път.
Рак на ендометриума и бременност
С пецифични особености. Съчетаването на рак на
ендометриума с бременност е изключително рядко
(описани са не повече от десетина случая), тъй като
обичайните етиопатогенетични фактори за раковата
трансформация на маточната лигавица не са харак­
терни за тази възраст и за това състояние.
Хистологично преобладава аденокарциномът,
каго по време на бременност той е обикновено фо-
кален, добре диференциран и с минимална инвазив-
ност. Лейомиосарком и карциносарком на матката
също са били установявани по време на бременност,
обикновено като инцидентни находки в хирургични

материали.
Основният и най-важен симптом, гениталното
кръвотечение, няма патогномонична стойност, по­
ради честите кръвотечения по акущерски причини
по време на бременност.
Диагнозата е трудна и в повечето случаи се уста­
новява като случайна находка след приключване на
бременността. Нехарактерното локално уголемява­
не на маточната стена, съчетано с кървене и ехораз-
нороден ултразвуков образ, може да накара акушер-
гинеколога да помисли за тази необичайна находка
по време на бременност.
Поведение. Препоръчваната терапия, тотална хи-
стеректомия с двустранна салпингоофоректомия и
следоперативна (адювантна) лъчетерапия, е прила­
гана при всички съобщавани случаи.
Рак на маточната л р ь б а и б р е м е н н о с т
Специфични особености. Вероятността за съ­
четаване на рак на маточната тръба с бременност
е също изключително рядка. Клиничната изява на
случаите е разнообразна и неспецифична. Характер­
ното воднисто-кръвенисто вагинално течение при
такива пациентки не се наблюдава, тъй като след 12
г.с. комуникацията между маточната кухина и фало-
пиевата тръба се блокира.
В повечето случаи диагнозата се поставя случай­
но, по време на лапаротомия. Обикновено се касае за
едностранни тумори, с хистологични белези за аде-
нокарцином. Диференциалната диагноза най-често е
с овариален тумор.
Поведение. Стандартното лечение е в обем то­
тална абдоминална хистеректомия, с двустранна
аднексектомия и оментектомия, като следоператив­
ната лъчетерапия или химиотерапия е в зависимост
от хистологичния вид и обема на остатъчния тумор.
Рак на я й ч н и ц и т е н б р е м е н н о с т
Специфични особености. Установяването на ту-
морни маси в малкия таз може да има гинекологи­
чен и негинекологичен произход и за щастие голяма
част от тези изменения изчезват в хода на наблюде­
нието през второто тримесечие.
Овариалният карцином се среща с честота 1:10
000 до 1:25 000 бременности. Той заема 2 - 5 % от
всички овариални тумори при бременните, което се
различава значително от съобщаваните 18 - 20 %
при небременните.
Окончателната диагноза на овариалните тумо­
ри и в частност на рака на яйчника се поставя само
интраоперативно, след хистологично изследване на
оперативен материал, като е важно да се извърши хи­
рургично стадиране, както при овариален карцином
извън състояние на бременност, особено ако се касае
за случайна находка по време на цезарово сечение.
Поведение. Посочва се, че оперативните интер­
венции след 18 г.с. се явяват разумен срок за лапаро­
томия, както по отношение на безопасността, така и
за оценка и елиминиране на персистираши туморни
формации.
11. Придружаващи брсмеиността заболявания / 157
При откриване на овариален карцином г^й тряб­
ва да се третира съобразно стадия на заболяването,
независимо от бременността. Стандартното лечение
включва тотална хистеректомия с двустранна ад­
нексектомия и оментектомия, т.е. лечение като при
липса на бременност. Ако туморът е едностранен и
с интактна капсула, се извършва едностранна сал­
пингоофоректомия, биопсия на другия яйчник и ако
е негативен, може да се продължи бременността д о
термин.
Химиотерапията е метод на избор след извърш­
ване на хирургична намеса, поради подчертаната
чувствителност на епителните тумори към голям
брой цитостатични препарати. В първото тримесе­
чие вследствие химиотерапия делът на малформа-
циите е висок, достигайки до 10 - 20%, което пре­
вишава значително тези в общата популация (3 %).
Ретроспективните проучвания при приложение на
химиотерапия във второто и третото тримесечие не
са показали вродени аномалии, но в някои случаи се
установява ретардация на плода.
Сериозен диагностичен и терапевтичен про­
блем при овариалните тумори по време на бремен­
ност, включително и при овариалния карцином, са
множеството компликации, които могат да доведат
както до усложнения на самия тумор - торзия (10 -
15%), кръвоизлив, руптура, инфекция и малигнизи-
ране, така и до акушерски усложнения, напр. спира­
не прогреса на раждането.
Рак на гърдата и бременност
Специфични особености. Ракът на млечната жле­
за е втората по честота неоплазма (след цервикал-
ния карцином) и се среща в диапазона от 1:1500 до
1:10000 бременности.
Диагноза. Най-често асоциираният с бремен­
ността рак на млечната жлеза е асимптомен и в 90
% от случаите се открива при самоизследване от
страна на жената. По време на бременност васкула-
ризацията и хипертрофията на гърдата затрудняват
палпацията, което играе важна роля за закъснения
в диагнозата (средно от 5 - 7 месеца). Тези физио­
логични промени в гърдата се свързват с повишена
рентгенологична плътност, което лимитира чувст­
вителността на мамографското изследване. То не е
контраиндицирано по време на бременност, но ул­
тразвуковото изследване е с по-добри диагностични
възможности. При установяване на тумор, следва­
щият етап в диагностичния процес е използването
на тънкоигленната аспирационна биопсия или отво­
рената биопсия, като патологът трябва да е преду­
преден за бременността поради висок риск от фал-
шиво-позитивни резултати. При клинични данни за
напреднал процес рентгенографията на белия дроб
е задължителна, след осигуряване на рентгенова
защита на коремната област. Използването на ул­
тразвуковата диагностика и/или магнитен резонанс
е необходимо за оценка на черния дроб и другите
паренхимни органи. В случай на съмнение за костни
метастази (в III клиничен стадии те са 25 %) извърш-
158 II част. Бременност с повишен риск
ването на костна сиинтиграфия с технеции е свърза­
но с висока чувствителност на методиката и ниска
ралиоактивна активност по отношение на плода.
Поведение. Методът на избор за операбилните
случаи на рак на млечната жлеза е радикална мас-
тсктомия под обша анестезия. Тази операция е без­
опасна по време на бременност и не води до риск
за загуба на плода. Консервативната хирургия на
гърлата е неприемлива поради необходимостта от
високи дози следоперативна лъчетерапия. Такова
поведение е възможно за пациентки с напреднала
бременност, при които тази терапия е възможно д а
се отложи след раждането. В случаите, при които се
установяват позитивни лимфни възли, последваща­
та химиотерапия е задължителна. Тя е релативно
контраиндицирана само през първото тримесечие.
Счита се, че извършването на терапевтичен аборт
не повлиява хода на заболяването. От тази гледна
точка медицинският аборт не е част от лечебната
стратегия.
Децата родени от жени с рак на млечната жле-
»а често са нрематурни, тъй като раждането се ин-
дуцира след постигане на белодробната зрялост на
плода, с оглед необходимостта от провеждане на
последваща терапия. Въпреки това се установява, че
теглото на новородените е статистически по-ниско,
сравнено с тези родени от здрави майки на същата
геетационна възраст. Налице е и по-висока мъртво-
раждаемост, но тя не е статистически значима.
Следоперативната химиотерапия може да доведе
до вторична аменорея. Въпреки това 50 - 60% от же­
ните под 30 години възстановяват менструалния си
цикъл и значителна част от тях могат да забремене­
ят. При тези жени, ако са налице благоприятни про­
гностични фактори и завършено комплексно лечение,
общата прогноза за последваща бременност е благо­
приятна. Въпреки това се препоръчва изчакването на
2-годишен период след бременност с рак на млечната
жлеза, тъй като това е средният срок за поява на реци­
див при неблагоприятно развиващите се случаи.
Лр>1 и Hei инок'0.101 ични неоплазми и бременност
Бременните жени развиват същия тип злокачест­
вени негинекологични заболявания като небремен-
ните и имат подобна преживяемост, при условие че
са лекувани адекватно. Макар и редки, все по-често
по време на бременност се наблюдават: малигнен
меланом, различни лимфоми, левкемии, колоректа-
лен карцином, рак на щитовидната жлеза и някои ту­
мори на нервната система, като глиоми, менингиоми
и хемангиоми.
Преобладаването на някои от тях се свързва с
по-младата възраст на пациентките. Изразените
анатомични и физиологични промени по време на
оременност могат да замаскират признаците на една
ранна неоплазма. Същевременно повишеният васку-
ларитет и лимфен дренаж през бременността създа-
ват условия за по-ранна дисеминация на процеса
Метастазиране на туморите на майката към пла­
центата и плода е изключително рядко. Това става
предимно по хематогенен път, като ниската честота
на това разпространение е свързана с фето-плацен-
тарната бариера и имунната система на плода. Тумо­
рът с най-често метастазиране в плацентата и плода
е малигненият меланом (около 30 % от всички свър­
зани с бременността неоплазми). Втори по честота
са левкемиите и лимфомите, следвани от карцино-
мите на гърдата и белия дроб.
Лечението на онкологичното заболяване по вре­
ме на бременност е в зависимост о т вида на злока­
чествения тумор и неговото разпространение, като
извършването на съответния обем хирургични ин­
тервенции и адекватна химиотерапия са важни ус­
ловия за комплексното лечение.
Провеждането на химиотерапия по време на бре­
менност може д а провокира нежелани ефекти върху
плода, новороденото и майката. За плода и новоро­
деното тези вредни ефекти включват малформации,
тератогенеза, мутации, канцерогенеза, органна ток­
сичност и ретардация в развитието. За майките т е се
свързват с по-висока честота на спонтанни аборти
и последващ стерилитет. Въпреки че всички хими-
отерапевтици са способни д а преминават фето-пла-
центарната бариера, уврежданията на плода са в за­
висимост о т геетационната м у възраст. В повечето
случаи токсични ефекти се съобщават когато тера­
пията се осъществява в първото тримесечие, в етапа
на ембриогенезата и значително по-рядко - в по-къс-
ните срокове на бременността. Най-общо честотата
на химиотерапевтично свързаните малформации е
от 12 до 17%, докато на новородените о т общата по­
пулация е о т 1 - 3 % .
Откриването на злокачествено новообразува-
ние по време на бременност поставя много и раз­
л и ч н и въпроси за лекаря, пациентката и нейното
семейство. Намирането на отговорите на тези въ­
проси е трудно, изисква о п и т и комплексен подход
за тяхното решаване.
О конч а т е л нот о р е ш е н и е з а а б о р т по м е д и ц и н ­
ски показания не винаги е лесно, като т о е ос обе но
важно когато д и а г н о з а т а н е о п л а з м а се установи
в първото тримесечие. Н а й - в а ж н и т е к р и т е р и и в
тези с л у ч а и са с т а д и я т на заболяването, н у ж д а т а
о т извършване на х и м и о т е р а п и я и п о т е н ц и а л н а т а
л е ч и м о с т на заболяването. Независимо о т л и п с а ­
та на с п е ц и ф и ч н и с т а н д а р т и , м е д и ц и н с к и аборт
се препоръчва з а л о к а л н о а в а н с и р а л карцином на
млечната жлеза, за а г р е с и в н и т е а в а н с и р а л и ста­
д и и (III - IV) на Х о д ж к и н о в , неходжкинов л и м -
фом и о с т р а левкемия.
Тумори на нервната система
Туморите на главния и г р ъ б н а ч н и я мозък са
изключително р е д к и по време н а бременност. О т
тях 30 % са глиоми, а д р у г и 30 % - м е н и н г и о м и .
Най-честите т у м о р и н а г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б са хе-
мангиомите.
 12. Бременност и раждане при многоплодна бременност / 159
12. БРЕМЕННОСТ И Р А Ж Д А Н Е
ПРИ МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ
А. Димитров
Определение. Многоплодната бременност пред­
ставлява едновременно развитие на два или повече
плода в матката. Когато единият плод е в матката, а
другият извън нея се говори за „хетеротопична или
комбинирана бременност", което е вид двуплодна
бременност.
Многоплодната бременност се определя като
бременност с повишен риск, тъй като при нея се
наблюдават по-често повечето от усложненията на
бременността.
Честота. Честотата на многоплодната бремен­
ност се колебае в граници 1.2 % до 1.8 % от бремен­
ностите. Посочените честоти се отнасят за спонтан­
но възникнали многоплодни бременности. Според
формулата на Hellin двуплодна бременност се на­
блюдава в 1:80 раждания, на триплодната е 1:802,
а на четириплодната 1:803 и така нататък. В Евро­
па честотата е относително постоянна. Най-висока
честота на многоплодна бременност се наблюдава в
Африка - 2.2 %, а най-ниска - в жълтата раса. В по­
следните десетилетия, с широкото навлизане на аси-
стираните репродуктивни техники, се е увеличила
значително честотата на многоплодните бременнос­
ти. Само след стимулация на овулацията с кломи-
фен цитрат честотата на многоплодната бременност
при тези жени се движи в диапазон на 5 % до 10 %.
Честотата на монозиготната бременност при
близнаци е около 4/1000 раждания, или представля­
ва 1/3 от многоплодните бременности. Тази честота
във всички раси и континенти е относително ста­
билна и не се влияе от външните условия. Напосле­
дък опитът с индукция на овулацията е показал, че
монозиготната бременност се е удвоила два пъти.
Честотата на дизиготната бременност се влияе
значително от раса, наследственост, годините на май­
ката, паритета и лекарства подсилваши фертилитета.
Етиология Етиологичните фактори засега не са
напълно установени. Те биват:
Стимулация на овулацията при различните аси-
стирани репродуктивни техники. При тях по време
на овулация се отделят повече от една годни за оп­
лождане яйцеклетки. При трансфер се използват две
или повече оплодени яйцеклетки. Понастояшем сти­
мулацията на овулацията е най-честата причина за
многоплодна бременност.
Генетичното предразположение играе роля при
появата на многоплодна бременност. При майки,
които са двузиготни близначки, раждането на близ­
наци е с честота 1 на 58 раждания. От наследстве­
ността по-важна е тази на майката, отколкото на
башата.
Годините и паритетът на майката оказват влия­
ние върху честотата на многоплодната бременност.
Тя е по-висока с увеличение на годините на жената
- до 40 и на паритета - до 7-о раждане. При първес-
кини под 20 г. честотата на близнаците е 1/3 от тази
при жени между 35 и 40 г. с предишни 4 и повече
раждания.
Теглото на жената е от значение за появата на
многоплодната бременност. При по-ниски и слаби
жени е по-рядко и обратното. Това може би се дъл­
жи на по-високия калориен прием при по-високите и
по-тежки жени. Някои свързват този факт с многоп-
лодието чрез по-голяма продукция на гонадотропни
хормони. През Втората световна война във връзка
с недохранването честотата на близнаците е била
много по-рядка, отколкото сега.
Увеличената ендогенна секреция на фоликулос-
тимулираш хормон е съшо етиологична причина.
Като доказателство е по-честото раждане на близ­
наци от жени, които току шо са спрели орална ан-
тиконцепция.
Мехаиизъм на възникване на многоплодна бре­
менност Най-често двуплодна бременност въз­
никва при оплождането на две яйцеклетки от два
сперматозоида по време на един полов контакт. Въз­
можно е оплождане на две или повече яйцеклетки от
един менструален цикъл от два или повече полови
контакта в различно време на месеца, което се на­
рича суперфекондация. Оплождането може да стане
със сперма от един и същи мъж или от двама/трима
различни мъже. Това се наблюдава при проститутки
или при промискоитетни жени. Сега наличието на
суперфекондация е доказано със съвременните тех­
ники за определяне на башинство и чрез изчисля­
ване точната възраст на новороденото. Чрез използ­
ване скалата на Dubowitz се установява възрастова
разлика на близнаците от 1 до 3 седмици разлика.
Многоплодната бременност от различни бащи
е винаги двузиготна. Нейната честота се смята да е
2.4 % от многоплодните бременности. Суперфекон-
дацията от един и същи мъж е значително по-чес­
та, за което говори фактът че при дизиготните бре­
менности много често възрастта на близнаците при
раждането е различна според скалата на Dubowitz
Честотата на суперфекондацията зависи и от често­
тата на половите контакти и честотата на двойните
овулации.
При суперфекондация трябва да се прави ди­
ференциална диагноза с дискордантно развитие на
близнаците (виж по долу). Дискордантното развитие
става забележимо във второто тримесечие и след
160 II част. Бременност с повишен риск
това а при с у п е р ф е к о н д а ц и я т а това настъпва след
Ю г с. Така получената многоплодна бременност е
вина! и лв> яйчна и е в резултат на две отделно опло-
лени яйцеклетки. Нарича се още двузиготна.
С у п е р ф е к о н д а ц и я т а трябва да се различава от
суперфстацията. Суперфетация се нарича двуплод-
на бременност, възникнала в резултат на оплождане
на яйцеклетки от различни менструални цикли. Та-
к.жа бременност е невъзможна, тъй като образува­
нето на корпус лутеум гравидитатис възпира поява­
та на следващ цикъл или овулация.
1н\яйчните близнаци имат две отделни плацен
тн, околоплодният мехур на всеки близнак се със­
тои от амнион и хорион. Такава структура се нарича
бихорнати-биамниоти. Двузиготната бременност
е в резултат на оплождането на две яйцеклетки от
лва сперматозоида. В 70 % близнаците са от един
пол. Двуяйчните близнаци се различават генетично,
фенотипно и имунологично, въпреки известна при­
лика между тях. Понякога плацентите могат да са
ра »положени една до друга и да изглежда като една.
В този случаи няма анастомози между съдовете на
елната и другата плацента и ципите на отделните
близнаци са съставени от амнион и хорион. Такава
бременност се нарича бихориална - биамниална.
Преградата, която дели близнаците, е съставена от
4 ципи два хориона и два амниона. След раждане-
ю е важно да се установят тези факти, за да се знае
че близнаците са двуяйчни, което има значение за
• яхната генетична (имунологична) еднаквост. Оп­
ределянето на зигозитета има не само теоретично
шачение, но и практично с напредъка на трансплан-
тационната техника и знания.
Монозиготни или еднояйчни близнаци се полу­
чават. когато зиготата се раздели на две или повече
части, от които започва развитието на отделни пло-
юве. Монозиготната бременност е винаги резултат
на оплождане на една яйцеклетка от един спермато-
юид. Плодовете са идентични генетично, имуноло­
гично и фенотипно, но се различават по пръстови
отпечатъци. В развитието им могат да настъпят ня­
кои нарушения, поради което не винаги са абсолют­
но еднакви. I ака например единият може да е с Даун
синдром, а другият —нормален.
С 1руктурата на плодните яйца при еднояйчните
близнаци зависи от етапа на развитие на бремен­
но*: н а , когато настъпва делението. Ако делението
настъпи на 4-я ден от развитието (стадий морула) се
I U V I \ ч а в а т два плода с еднакъв строеж на плодното
яйце и наподобява това при двуяйчни близнаци. Зи-
I отността на такива близнаци се определя генетич­
но, а не структурно. Ако делението настъпи в стадий
оластоциста, 8-ми ден от оплождането, плацентата
е ооща и преградата между еднояйчните близнаци
се състои само от амниона на единия и амниона на
лругия близнак. Септумът в този случай изглежда
прозрачен и тънък, докато преградата при бихори-
ати и оиамниоти е плътна и непрозрачна. Когато
ра ивояването става между 8 и 13 ден няма преграда
между двата близнака, тяхната обвивка се състои от
един хорион и един амнион. При деление след 13-я
ден няма напълно разделение на плодовете и се об­
разуват двойни уродства.
Диагноза на многоплодната бременност. Диа­
гнозата се поставя въз основа на следните данни:
Анамнезата. От анамнезата е от значение ле­
чение на стерилитет с индуктори на овулацията.
Наследствеността не допринася съществено за диа­
гнозата. От значение е усещането от бременната на
фетални движения отвсякъде - над симфизата, под
ребрената дъга и откъм фланговете на корема. Дет­
ските движения са по-чести в сравнение с едноплод-
на бременност.
Височината на фундусутери, особено във второ­
то тримесечие, е по-голяма от тази за срока на бре­
менността, като разликата е повече от 4 cm. Обикол­
ката на корема е с по-малка диагностична стойност,
тъй като зависи главно от теглото на бременната.
Палпацията на корема е по-достоверна за диа­
гнозата в третото тримесечие и към края на бремен­
ността. С нея се установява наличие на две или по­
вече по-едри части, отговарящи по характеристика
на главата. При пълни жени и при разположение на
плодовете или главите им една зад друга методът е
неточен. Палпират се дребни части почти навсякъде.
Детски сърдечни тонове се чуват на две различ­
ни места, с разлика в основната честота повече от 8
уд./min. Този белег не е достатъчно меродавен.
Ултразвуковото изследване е най-разпростране­
ният и достоверен метод за диагнозата на многоп­
лодна бременност. Грешките при откриването на
многоплодните бременности се дължат на това, че не
се мисли за многоплодна бременност при скринин-
говите ултразвукови изследвания. С тях могат да се
установят броя на плодовете, наличието на прегра­
да между тях, видът на плацентата, дискордантният
растеж на плодовете, наличието на транефузионен
синдром и др. При ултразвуковото изследване могат
да се преброят слоевете на мембраната, която раз­
деля двата амниона. Когато тя е по-дебела от 2 mm
се предполага, че се касае за биамниоти и бихори-
ати. Препоръчително е ултразвуковото изследване в
първото тримесечие за установяване на зиготността
(бихориати), тъй като то може да стане невъзможно
във второто или третото тримесечие. С увеличаване
броя на близнаците се намалява точността на ул­
тразвуковото изследване, както за точността на би-
париеталния диаметър, така и за броя на фетусите.
При доплерово изследване на близнаци от 24 до 32
г.с. не се установява разлика в пулсативния индекс на
а. umbilicalis, а. carotis и aorta abdominalis. Има слаба
връзка между тежестта на засягане на кръвотока и не­
благоприятния изход на бременността.
Биохимичните тестове, свързани с бременност­
та, имат малка диагностична стойност в диагнозата
на многоплодната бременност, но е важно да се знае
• яхната промяна при този вид бременност. Хорион-
I онадотропинът в плазмата и урината, обикновено
е по-висок от едноплодна бременност, но не така
висок, че да осигури дефинитивна диагноза. Съще-
 12. Бременност и раждане при многоплодна бременност / 161
временно стойностите му не са така ниски, че да се
отдиференцира от хидатиформна мола. Плацентар-
ният лактоген е малко по-висок от този при едно-
плодна бременност. Алфафетопротеинът е по-висок
от едноплодна бременност, но само 40 % от случаите
са с нива над 95 персантил на едноплодна бремен­
ност. Измерването на алфафетопротеина дава малка
помощ при диагнозата, в сравнение с внимателно­
то клинично наблюдение. Също така се наблюдава
леко увеличено ниво на естрогените, алкалната фос-
фатаза, левцин аминопептидазата (окситоциназа) и
в урината на естриол и прегнандиол. Трябва да се
подчертае, че не съществува биохимичен тест, който
в индивидуалните случаи да доведе до диференци­
ране на едноплодна от многоплодна бременност.
Диференциална диагноза се прави с: повдигане
на матката поради пълен пикочен мехур, неправил­
но определена последна редовна менструация, хи-
драмнион, моларна бременност, маточна миома или
аденомиоза, плътно прикрепена към матката аднек-
сиална маса, фетална макрозомия към края на бре­
менността и др.
Усложненията при многоплодна бременност
Те биват характерни за многоплодната бременност и
такива както при едноплодна бременност.
а. Усложнения, характерни за многоплодна бре­
менност
Интраутеринна смърт на единия близнак. Вътре-
маточната смърт на единия близнак е рядко явление
и е с честота от 0.5 до 6.8 % от всички многоплод-
ни бременности. Забележително е, че при близна­
ци смъртта на единият близнак до края на първото
тримесечие може да се последва от пълна резорбция
(т.н. „синдром на изчезващия близнак") и при раж­
дането да няма никакви белези за това, че въобще
някога е имало многоплодна бременност. Във второ­
то тримесечие смъртта на единия близнак се послед­
ва от компресия от другия близнак и той се превръ­
ща във fetus compressus, а при дехидратация и във
fetus papyraceus. Тези факти станаха известни след
щирокото навлизане на ултразвуковото изследване
още от началото на бременността.
Смъртта на единият близнак във втората полови­
на на бременността не засяга съществено майчиното
здраве и неонаталния изход на живия близнак, което
зависи повече от срока на бременността и времето
от загиването на единия близнак. Усложненията при
задържан един мъртъв плод настъпват след 4 седми­
ци и се дължат на преминаване на тромбопластино-
ви субстанции от мъртвия фетус към живия през съ­
дови комуникации, особено при монозиготни и мо-
нохориални плаценти, предизвиквайки изменения в
централната нервна система, бъбреците и кожата в
живия плод и нарущения в коагулацията на майчи­
ната кръв. Поради това изчакването с раждането при
случаи на един мъртъв близнак не трябва да е повече
от 2 - 3 седмици, време за което при нужда може да
се подготви белодробната зрялост на недоносения
жив близнак. Литературните данни показват, че ди­
агнозата на смъртта на единия близнак се поставя
късно или се пропуска и в половината от случаите
това става чак по време на раждането.
Трансфузионен синдром се наблюдава при кому­
никация на кръвообращенията на близнаците, което
настъпва в ранния ембрионален период. Анастомо-
зите могат да са между съседни артерия-артерия,
вена-вена или артерия-вена. Последният вид ана-
стомоза има най-тежки последици за развитието на
бременността, тъй като от артериите на донора пре­
минава кръв към вените на реципиента. Трансфу-
зираният плод е с хиперволемия, с по-високо тегло,
едематозна кожа и повищен вискозитет на кръвта и
е склонен към тромбози. Сърцето, бъбреците и чер­
ният дроб са по-големи. В резултат на полакиурия
се развива хидрамнион при реципиента. Ако не се
лекува адекватно в неонаталния период, може да по­
лучи сърдечна слабост, значителна хипербилируби-
немия до керниктер. Лечението е кръвопускане.
Хипоперфузираният плод освен че е по-малък и
анемичен, е и с по-малко до липсващи околоплодни
води. Изразената анемия може да доведе до фетален
хидропс и сърдечна недостатъчност.
При трансфузионен синдром плацентата откъм
майчината част е анемична на транефузирания плод.
Анастомозите могат да се демонстрират и чрез ин-
фузиране на мляко в съдовете, след раждането.
За лечението на транефузионния синдром са
предлагани различни мерки. Засега единствено на­
деждно е лазерната коагулация на местата на ана­
стомозите в плацентата.
Дискордантен растеж (фетална асиметрия) на
близнаците се наблюдава, когато разликата в тегла­
та им е над 20 %. Честотата на това усложнение е 23
% от многоплодните бременности и не се променя
през годините. Причините могат да са: трансфузи­
онен синдром, генетични аномалии, Даун синдром,
аномалии в прикрепването на плацентата или пъп­
ната връв на единия от плодовете. Хипотрофичният
плод носи всички рискове на интраутеринно ретар-
диралите плодове при едноплодна бременност.
Хетеротопична бременност се наблюдава при раз­
витието на единия близнак в матката, а другия извън
нея. Диагнозата е трудна и се постига чрез ултразвук
и лапароскопия. При ранно откриване на това услож­
нение се дават възможности за навременна намеса,
с цел ликвидиране на извънматочната бременност и
запазване на интраутеринната бременност.
б. Усложнения на бременността, наблюдавани
по-често при многоплодна бременност.
Аборти се наблюдават по-често отколкото при
едноплодна бременност. Най-честата причина са ге­
нетични и структурни аномалии.
Перинатална детска смъртност (ПДС) (3.5 до 3.7
%). Тя е 3 - 4 пъти по-голяма от тази при едноплод­
на бременност. С увеличение броя на близнаците се
увеличава и перинаталната им смъртност. ПДС се
увеличава при значителна разликата между близ­
наците в теглата и размерите им. При монозиготни
близнаци перинаталната смъртност е с 2.5 пъти по-
голяма от тази при дизиготните и особено когато
162/11 част. Брем енност с п о в и ш е н риск
има разделяне на една пъпна връв. Причините за
високата ПДС са прематурните раждания, генетич­
ни и структурни аномалии на плодовете, асфиксия,
травма по време на раждането и др.
По-ниско тегло на плодовете при раждането по­
ради недоносеност или фетална ретардация. Мо-
нозиготните имат повишен риск от ниско тегло при
раждането и по-голям прематуритет.
Малформациите са по-чести при многоплодна
бременност, в сравнение с едноплодната. Честота­
та на големите малформации е 2 % срещу 1 %, а на
малките - 4 % срещу 2.5 % съответно. Монозигот-
ните близнаци имат по-голяма вероятност за мал­
формации отколкото двузиготните (двуяйчните).
При персистираш хидрамнион на единия или двата
близнака вероятността за малформация е значител­
но увеличена.
Усложнения от страна на пъпната връв - пролапс,
vasa praevia и др. Пъпна връв с два съда е също много
по-честа при монозиготните бременности, в сравне­
ние с едноплодна бременност. Ципесто прикрепване
на пъпната връв се наблюдава в 7 % от многоплод-
ните бременности, докато тази аномалия с е устано­
вява само в 1 % от едноплодните бременности.
Предизвикани от бременността или утежнени
хипертонии са приблизително два пъти по-чести при
многоплодна бременност, в сравнение с едноплодна.
Поради по-голямото увеличение на циркулиращия
кръвен обем, сърдечно-съдовата и дихателните сис­
теми са поставени в стресови условия. При близнаци
не се установява връзка между хипертензивните ус­
ложнения и перинаталната смъртност, което е уста­
новено при едноплодна бременност.
Майчина анемия в резултат на железен и фолиев
дефицит или кръвозагуба при раждането са по-чес­
ти при многоплодна бременност.
Плацентарни усложнения под формата на
placenta praevia и abruptio placentae или задържани
плацентарни са чести по време на раждането.
Неправилни предлежания на плодовете. По-чес-
го е седалищното, косото или напречното положе­
ние на първия близнак, в сравнение с едноплодна
бременност. Положението на втория близнак е нес­
табилно по време на бременността и раждането.
Усложнения по време на раждане под формата
на. преждевременно, протрахирано, травматично в
реилтат на оперативни намеси. По-честа е патоло-
I ичната кръвозагуба в плацентарния период, поради
хипотония на матката в резултат на преразтягането
й и по-голямата плацентарна площ.
Оперативните раждания са по-чести при многоп-
лодна оременност, в сравнение с едноплодна. Това с е
дължи на неправилното положение на близнаците и
по-честите оперативни намеси за раждане на втория
близнак - външно или вътрешно верзио, мануална
екстракция и др.
Може да се приеме, че интраутробното развитие
на близнаците е в по-лоши условия в сравнение с ед­
ноплодната бременност, което оказва макар и мини­
мално влияние върху тяхното последващо физично
интелектуално и психично развитие.
Поведение през бременността.
Многоплодната бременност е бременност с „по­
вишен риск" и изисква по-активно наблюдение. В
първия триместър е възможно изчезването на еди­
ния близнак, което може д а стане незабелязано или
под формата на заплашващ аборт. За диагнозата е о т
значение ултразвуковото изследване.
Тъй като при многоплодна бременност са у в е ­
личени генетичните аномалии, трябва д а с е сле­
д и за тях чрез различни скринингови методи (виж
скрининг за вродени аномалии). Биохимичният
скрининг не е удачен, тъй като нивото на хорион-
гонадотропина е 2.5 пъти по-голямо в сравнение с
едноплодна бременност в 1 4 - 2 0 г.с. Нивото на х о -
рингонадотропина над 4.5 пъти над средното за сро­
ка на бременността изисква целенасочено търсене на
вродени аномалии чрез ултразвукови изследвания и
при н у ж д а амниоцентеза на съмнителния близнак.
Бременната с близнаци с е н у ж д а е о т добавка на
желязо, калций, магнезий, цинк, фолиева киселина,
есенциални мастни киселини и по-голям прием на
протеини с храната.
Необходимо е наблюдение на растежа на близ­
наците с ултразвуково изследване през период от 4
седмици, а понякога и по-често. Сонографията от­
крива своевременно дискордантен растеж, развитие
на хидрамнион или д р у г и отклонения в развитието
на плодовете. Към края на бременността близнаците
забавят своя растеж в сравнение с едноплодна бре­
менност, като същевременно тяхната белодробна
зрялост настъпва с 2 с е д м ици по-рано.
Поради по-големия обем на матката рискът о т
преждевременно раждане е значително увеличен.
При всяка визита целенасочено с е търсят признаци
на започващо преждевременно раждане - маточни
контракции, изглаждане и разширение на шийката
и др. Приложението на перорална токолитична тера­
пия с магнезий се препоръчва във втората половина
на бременността. Този вид терапия има и известна
профилактична роля срещу появата на белези на пре-
еклампсия. Отпускането тонуса на матката дава по­
добри обемни условия за развитието на плодовете.
Ако има белези на преждевременно раждане токоли-
тичната терапия става по-агресивна (виж токолиза).
Режимът на легло с цел профилактика на недоносе-
ността е със съмнителни резултати, но в комплекса
от други мерки има своето значение чрез икономия
на енергия. Правенето на профилактичен серклаж не
с е съветва, ако няма индикации за това (виж аборти).
При кървене или хидрамнион, утежняващ със­
тоянието на бременната, е желателно бременността
да с е прекъсне в 3 4 г.с., ако случаят позволява това.
Раждане при многоплодна бременност.
Според наши данни раждането при близнаци
настъпва спонтанно в 35 - 3 6 г.с., при тризнаци в
—
г.с, а при четворна бременност - под 3 0 г.с.
Най-често ЦС с е прави в 36 - 37 г.с. Наблюдението
на оременността след 37 г.с. е рисковано, тъй като
перинаталната смъртност започва д а с е увеличава
 12. Бременност и раждане при многоплодна бременност / 163
след този срок.
При планиране на начина на родоразрешение се
взема предвид видът на предлежанието, гестацион-
ната възраст и очакваното фетално тегло. Задължи­
телно е индивидуализирането на интрапарталните
грижи при многоплодна бременност.
При появата на първи признаци на раждане или
изтичане на околоплодните води пациентката се
хоспитализира в родилна клиника. Чрез ултразву­
ково изследване се установява предлежанието и по­
ложението на близнаците и се определя очакваното
тегло. Започва се кардиотокографско мониториране
на раждането и състоянието на плодовете.
За вагинално раждане са подходящи случаите
с двуяйчни близнаци в главично предлежание на
двата плода, което се наблюдава в 50 % от случаи­
те. Ако първият е главично, а вторият в седалищно
предлежание (33 %) е възможно вагинален път на
раждане при условие, че вторият близнак е по-малък
от първия и акушерският екип е опитен в правенето
на външно или вътрешно верзо с последваша ману-
ална екстракция (виж сед. предлежание). Монози-
готните бременности не са подходяши за вагинално
раждане, поради честите усложнения от страна на
пъпната връв в хода на раждането.
Вагиналното раждане при близнаци, за разлика
от раждане при едноплодна бременност, има 4 пе­
риода - раждане на първи близнак, период на покой,
раждане на втори близнак и плацентарен период.
Вагиналното раждане при близнаци протича в нача­
лото по-протрахирано поради преразтягане на мат­
ката. След изтичане на околоплодните води на пър­
вия близнак матката намалява обема си и родилната
дейност става както при едноплодна бременност.
При нужда се позволява внимателна стимулация на
родилната дейност със система с окситоцин. Поради
несформирания пръстен на съприкосновението, по-
често околоплодните води изтичат по-рано, по-често
има пролапс на пъпна връв. По индикации може да
се извърши оперативно израждане на първия близ­
нак с вакуум или форцепс.
След раждането на първия близнак веднага се
клампира пъпната му връв, за да се избегне обезкър­
вяване на втория близнак в случай на комуникация
в кръвообращенията им в плацентата. Пъпната връв
се прерязва близо до корема на плода, така че ин­
струментът да не пречи на евентуални последваши
вагинални манипулации.
След раждането на първия близнак матката на­
малява бързо своя обем и става отпусната, напъ­
ните и контракциите изчезват - период на покой.
Необходимо е време, обикновено 20 - 30 min, за
да се възстанови спонтанно маточната активност.
При удължаване на периода повече о т посочено­
то време се увеличава перинаталната смъртност
за втория близнак, тъй като матката се ретрахира
и в резултат на това се влошава утероплацентар-
ното кръвообрашение и се намалява разкритието
на шийката. Възможни са д в а подхода в този пе­
риод — изчакване възстановяването на маточните
контракции и раждане в главично или седалищно
предлежание (експектативно поведение), или сти­
мулиране на маточната активност веднага след
раждането на първия близнак (активно поведе­
ние). Ние сме привърженици на второто.
След раждането на първия близнак веднага се
прави акушерски преглед за определяне целостта
на околоплодния мехур на втория близнак, негово­
то предлежание. наличието на пролабирала пъпна
връв и др. Ако се установи главично предлежание
на втория близнак, това положение се запазва чрез
ръцете на асистент през коремната стена на жената.
Усилва се окситоциновата инфузия за стимулиране
на маточната активност и се отваря околоплодният
мехур. След ангажиране на главата по нататък раж­
дането се завършва под влияние на естествените из­
гонващи сили на раждащата. Ако предлежанието на
втория близнак не е главично, се прави външно вер-
зио, условия за което са налице поради отпуснатата
матка. Ако не се успее главата да стане предлежа-
ща част, то за водеща част се довежда седалището и
раждането по нататък протича както при седалищно
предлежание. Ако се появи необходимост от бързо
завършване на раждането (асфиксия, пролапс на
пъпна връв) се захваща крак и се прави мануална ек­
стракция. Практиката показва, че в 50 % от случаите
класическото верзио и мануалната екстракция не се
отдават лесно и се налага родоразрешение чрез ЦС
на втория близнак. Перинаталните резултати за опе­
ративно родения втори близнак са незадоволителни
според съвременните разбирания.
Плацентарният период се води активно чрез упо­
треба на утеротоници - метергин или окситоцин.
След раждането на плацентата се започва инфузия
на окситоцин 10 - 20 VE в банка от 500 ml физио­
логичен разтвор за поддържане тонуса на матката.
След раждане на близнаци се наблюдават често хи-
потонични кръвотечения.
В последните години се увеличава честотата на
ЦС при родоразрешение на многоплодна бремен­
ност. Индикациите за ЦС са твърде разширени в
сравнение с едноплодна бременност (виж индика­
ции за ЦС). Специфичните индикации при многоп­
лодна бременност са: неблагоприятно разположе­
ние на близнаците (първият или вторият близнак не
са в главично предлежание). монозиготна бремен­
ност, повече от два плода. При бременност с три и
повече плода е уместно раждане с планово ЦС след
32 г.с. поради влошаване състоянието на майката,
опасност от интраутеринна смърт на някой от пло­
довете в резултат на плацентарна инсуфициенция.
Поради честата недоносеност при многоплодна
бременност, оперативните вагинални раждания и
травматизма при раждането на втория плод (седа­
лище, мануална екстракция, верзио, отлепване на
плацентата и др.) се препоръчва раждането да се
води по абдоминален път.
 164 II част. Бременност с повишен риск
13. БРЕМЕННОСТ И Р А Ж Д А Н Е
ПРИ СЕДАЛИЩНО Н Р Е Д Л Е Ж А Н И Е
Б. Маринов
Селалищното предлежание спада към надлъж­
ните положения на плода (situs longitudinalis) -
надлъжната ос на плода съвпада с надлъжната ос
на матката. Повечето автори го отнасят към фи­
зиологичните предлежания, тъй като е надлъж­
но, но по механизъм на раждане го определят
като атипично.
Най-често към термин плодът заема обичайния
си хабитус и има яйцевидна форма. За разлика от
главичните предлежания, при плод в седалищно
предлежание най-широката част (отговаряща на
главата) е разположена във фундуса на матката.
Основната характеристика на раждането в се­
далищно предлежание е тази, че най-голямата и
най-твърдата част на плода - главата, се ражда
последна (без да е конфигурирана), след раменния
пояс и едва след раждането на цялото тяло.
Честота. Седалищното предлежание към и на
термин се наблюдава в около 3 - 4 % от всички
раждания при едноплодна бременност. Към края
на втори и началото на трети триместър седалищ­
ното предлежание се среща много по-често. В ред­
ки случаи е възможно то спонтанно да премине в
главично няколко дни преди термин.
Видове седалищно предлежание.
Взаимоотношението между отделните части
на седалището и долните крайници определят
категориите седалищно предлежание: чисто, пъл­
Фиг. 103. Видове седалищно предлежание: А.
Ч
"Ст0
но и непълно. Пълното от непълното седалищно
предлежание се различава по това дали едното
или двете колена са разгънати (фиг. 103).
1. Чисто седалищно предлежание - крака­
та са свити в тазобедрените стави и разгънати в
коленните стави, плътно притиснати към корема
на плода, по този начин стъпалата лежат в непо­
средствена близост до главата. Това е най-често
срещаното предлежание от всички раждания - 60
- 80 % (Фиг. 103А)
2. Седалищно краково (пълно седалищно) пред­
лежание: Краката са свити в тазобедрените и в ко­
ленните стави. При влагалищно туше се опипват
около седалището части от стъпалото на плода.
Туширащият лекар може да се ориентира за посо­
ката на гърба на плода при палпиране на палеца на
стъпалото, тъй като той (палецът) съвпада с него.
Среща се в около 5 % от всички раждания (Фиг.
103В).
3. Краково стъпално предлежание: Краката
са разгънати в коленните и тазобедрените стави,
най-ниско в родовия канал са разположени двете
стъпала - 15 %, или едното от тях - 10 % от случа­
ите (Фиг. 103С).
4. Коленно предлежание: Краката са сгъна­
ти в коленните стави, най-ниско са разположени
колената на плода. Това е най-рядко срещаното
предлежание.
ced
°™muo: В. седалищно краково: С. краково
 13. Бременност и раждане при седалищно предлежание на плода 165
Етиология
Едва в 20 % от случаите етиологията може да
се установи и да се дефинира точна причина.
Причини от страна на плода и бременността:
• Недоносеност. Колкото по-недоносен е
един плод, толкова по-често е налице седалищно
предлежание, д о 20 г.с. то дори се счита за физи­
ологично.
Като второстепенни причини се посочват:
• Многоплодна бременност.
• Неправилно положение на плацентата
(всички форми на плацента превия). Установено е,
че плодът обичайно е в седалищно предлежание
при прикрепване на плацентата към тубарните
ъгли.
• Аномалии на плода - аненцефалия, хид-
роцефалия.
• Патология на околоплодната течност
олигохидрамнион, хидрамнион.
Причини от страна на майката:
• Мултипаритет - прекомерно преразтягане
на предна коремна стена и преразтегната маточна
мускулатура.
• Вродени аномалии на матката (двурога,
еднорога), тумори.
• Тесен таз.
Диагноза. Поставя се въз основа на анамне­
за, вънщна палпация на корема (прийоми на Ле-
ополд), вагинално и ултразвуково изследване.
Към края на бременността жената усеща неприят­
но твърдата глава на плода под ребрената си дъга.
Външно изследване:
С първи прийом на Леополд в областта на фун-
дус утери се палпира едра кръгловата част, която
отговаря на главата на плода, налице е така на­
реченото балотиране. Обикновено тя се открива
в едно от подребрията, по-често вдясно. Дъното
(фундусът) на матката стои високо, дори и при
първескини, защото в края на бременността седа­
лището няма способността да се постави във входа
на таза.
С трети прийом на Леополд в долния маточен
сегмент над входа на таза се опипва едра детска
част с неправилна форма, на места твърди и на
места меки части, слабо балотираща и то само в
посока на сгъване и разгъване - седалището на
плода. При външно изследване (W. Pschyrembel at
al., 1986) отбелязват „четирите негативни призна­
ка" на предлежащата част:
• Не е толкова голяма;
• Не е равномерно твърда;
• Не е равномерно кръгла;
• Не балотира, липсва усещането за глава.
Детските сърдечни тонове се чуват откъм гър­
ба на плода, вляво или вдясно от linea alba на ко­
рема на майката, но винаги над нивото на пъпа.
Вътрешното вагинално изследване може да се
извърши в хода на самото раждане и при наличие
на разкритие. То е по-малко информативно в слу­
чаите, когато раждането не е в ход и при липса на
разширение на маточната шийка. Вътрешното из­
следване поставя диагнозата само при значително
разкритие и при достатъчно навлязло във входа на
таза седалище. При малко разкритие и високо сто­
ящо седалище, външното изследване е в по-голя­
ма степен достоверно в сравнение с вътрешното.
По време на вагиналния преглед при чисто
седалищно предлежание се палпират tuberositas
ischiae, сакрумът, анусът, а при по-дълбоко туше
или при десцендиране на предлежащата част мо­
гат да се различат гениталиите. Седалищното
предлежание често е объркано с лицево, а поняко­
га и с напречно положение, особено от по-неопит­
ния лекар. Анусът може да бъде объркан с устата
на плода, tuberositas ischiiae с eminentiae molares.
При внимателен вагинален преглед (и пукнат око-
лоплоден мехур), при въвеждане на изследващия
пръст в ануса, се опипва върхът на кокцигеална-
та кост и се усеща съпротивлението на аналния
сфинктер (което липсва при въвеждане на пръст
в устата на плода ), а при отстранение на пръста
от ануса той може да е зацапан с мекониум. Уста­
та и двете зигоматични кости не са разположени
в една равнина и образуват триъгълник, а двата
tuberositas ischiae и анусът са разположени в пра­
ва линия. Най-точната информация се основава
на положението на сакрума и неговите спинозни
израстъци, което определя позицията и вида. Оп­
ипването на крак при туше поставя диагнозата се- ,
далищно предлежание. Напипването на ръка съ­
ответства на напречно положение. Предлежашият
крак се различава от ръка по петата (акушерът
палпира калканеуса) и късите пръсти. Коляното
се различава от по-острия лакът, по закръгления
контур и подвижната патела. Предлежашият крак
определя положението на гърба - петата съвпада с
посоката на гърба на плода.
Поставянето на диагноза седалищно предлежа­
ние винаги трябва да е със сигурност, а не с веро­
ятност, тъй като грешките имат лоши последствия
за плода.
Механизъм на раждането при седалищно
предлежание:
Основният ориентировъчен пункт при опреде­
ляне положението на плод във всички случаи на
седалищно предлежание е сакрумът, респективно
гърбът на плода. Срешат се две позиции: първа
(гръб наляво) —S1S и втора (гръб надясно) - SID, а
те от своя страна се подразделят на преден и заден
вид, според положението на гърба - SISA, SISP и
SIDA, SIDP.
Плодът има триъгълна форма и схематично
може да се представи като равнобедрен триъгъл­
ник с основа главата и връх седалището на плода.
Като основа на този триъгълник може да служи
всеки от следните диаметри: бипариетален, би-
акромиален и интертрохантериален, образувайки
прогресивно по-малки триъгълници (фиг. 104).
Трябва да се има предвид, че отношението на ди­
аметрите намалява с напредването на гестацион-
 А - бипаривталвн диаметър

В - биакромиален диаметър

С - интратрохантврен диаметър

По- големите диаметри трябва да

преминат последни през таза

< 33 г.с. 33 - 36 г.с. > 36 г.с.

'/'мл 104. Промени в съотношението на седалището и главата в различните срокове на бременността

ния срок. Това от своя страна повишава риска о т
отклонение от нормалния механизъм на раждане
на плода.
Механизмът на раждане при седалищно пред-
лежание се различава съществено от този при гла-
вично. При плод в тилно предлежание след ражда­
нето на главата, която е най-едрата част на плода,
раждането на тялото и седалището става без осо­
бени затруднения. В обратния случай (плод в се­
далищно предлежание) - най-едрата част (главата
на плода), предстои да се роди за няколко минути,
без д а е конфигурирана, и д а п р е м и н е през неди-
латираното тазово д ъ н о последна. Това повишава
риска о т хипоксия на плода и п о в и ш а в а честотата
на родовия т р а в м а т и з ъ м (тежки р а з к ъ с в а н и я на
мекия родилен път и перинеум) за майката.
В повечето с л у ч а и , дори и при първескини,
с е да л ище т о остава п о д в и ж н о на входа на т а з а и
започва д а навлиза в т а з о в а т а п р а з н и н а едва при
започване на по-с ил на р о д и л н а д е й н о с т и напред­
нало разширение. Този ф а к т т р я б в а д а се и м а пред­
вид о т водещия р а ж д а н е т о лекар, за д а не бъде
 13. Бременност и раждане при седалищно предлежание на плода 167
поставена прибързано диагноза пелвио-фетална
несъвместимост. По протежение на родилния път
спускането на предлежащата част - седалището
става по-бавно в сравнение с раждането в главич-
но предлежание. Причина за това е по-слабият на­
тиск, който спускащото се седалище оказва върху
маточната щийка, което се явява и по-слаб стимул
за възбуждането на маточни контракции.
В началото на родилния процес спускащото се
седалище се поставя с бисилиакалния си диаме­
тър (diameter bisiliacalis (9.5 cm) - линията, която
свързва двата трохантера) в един от косите или в
напречния диаметър на входа на таза. Достигай­
ки до тазовото дъно, то извърщва своята първа
вътрещна ротация - бисилиакалният диаметър
се поставя в правия диаметър на изхода на таза.
По този начин предната половина на така ротира­
лото се седалище стои по-ниско от задната. Во­
дещ пункт е ос coccigis. Завъртането, при което
diameter bisiliacalis преминава в правия диаметър
на изхода на таза (9 cm) при предни видове е 45°.
През рима пуденди се подава предният ръб на
така ротиралото се седалище, опира в долния ръб
на симфизата - 1 хипомохлион и след като издува
перинеума чрез латерална флексия на тялото на
плода (lateroflexio), се ражда и задната половина
на седалището. Плоскост на прорязване е planum
bisiliacalis, със съответна циркумференция
circumferenctia bisiliacalis, с дължина 27 cm.
Последващата леко изразена I вънижа ротация
на така родилото се седалище поставя раменния
пояс на плода в същия кос диаметър на входа на
таза, в който е било поставено и седалището в
началото на раждането. По този начин раменни­
ят пояс навлиза в дълбочина в костния таз. Пре­
минавайки през родовия канал и с притискането
към меките тъкани раменната обиколка намалява
(35 cm), за сметка на подвижността на раменни­
те стави и тяхното извиване напред. Достигай­
ки до тазовото дъно, раменният пояс - diameter
biacromialis (12 cm) се завърта и се поставя в пра­
вия диаметър на изхода на таза, с гръб обърнат
настрани - 11 вътрешна ротация. Предното рамо
е обърнато към симфизата и се ражда първо, след
което под издутия перинеум се ражда и задното
рамо. Плоскостта на прорязване за раменния пояс
е planum biacromialis; съответната обиколка
circumferentia biacromialis е 35 cm.
В положение на слабо изразена флексия гла­
вата на плода навлиза в тазовата празнина в съ­
щия кос диаметър на входа на таза. Тя извърщва
своята вътрещна ротация отново на тазовото дъно
и се поставя с тил обърнат напред към долния
ръб на симфизата. Над перинеума последовател­
но се раждат брадичката, носът, челото и теме­
то на плода. Плоскост на прорязване на главата
е circumferenctia suboccipitofrontale — окръжност
32.5 cm. (обиколка).
Отклонения (усложнения) от нормалния механи­
зъм на раждане при седалищно предлежание. В мно­
го редки случаи, обикновено при неправилно поведе­
ние от страна на водещия раждането и при неопитен
акущер, е възможно гърбът на плода да се ротира в
обратна посока - назад, а не напред и под долния ръб
на симфизата да премине брадичката и лицето на
плода. Това усложнение води до неправилно увисване
на вече роденото тяло на плода и риск от задържане
на брадичката над горния край на симфизата.
Възможните отклонения от механизма на раж­
дане възникват в случаите на чисто седалищно
предлежание. Когато крачетата на плода са разгъ­
нати в коленните стави, изпънати и плътно допре­
ни до коремчето и гръдния кощ, те действат като
щини и ограничават подвижността на тялото -
шиниране на крачетата на плода. Това затруднява
страничната флексия на тялото и след достигане
на тазовото дъно раждането се забавя, което удъл­
жава и периода на изгонване.
При неправилно манипулиране на акушера с
тялото на плода е възможно да възникне и друго
усложнение - замятане на ръчичката (едната или
и двете) на плода. Като резултат на неправилна
външна ротация на тялото, теглене, силно дърпа­
не, прекомерен натиск през коремната стена върху
главата на плода, по време на раждане на рамен­
ния пояс едната или двете ръчички на плода могат
да се отклонят и да изостанат в спускането си, т.е.
да се отделят от типичния си хабитус и придвиж­
вайки се покрай лицето да останат повдигнати на­
горе между главата на плода и стената на родил­
ния път. Възможно е и замятане на ръчичката не
напред, а назад, към окципиталната кост на плода.
Това е сериозно отклонение от механизма на раж­
дането, носещо висок риск за плода и майката.
В приблизително 5 % от случаите, особено при
раждане в седалищно предлежание на термин, е
възможна хипер екстензия на главата на плода. При
тези случаи може да възникне сериозна увреда на
цервикалния отдел на гръбначния стълб на плода.
Често усложнение при вагинално раждане в
седалищно предлежание е ранното или прежде­
временно пукане на околоплодния мехур. Липсата
на достатъчно плътно разделяне на предни от зад­
ни води е причина при всяка маточна контракция
задните води да преминават покрай предлежаща­
та част и да проникват в долния полюс на околоп­
лодния мехур, който се преразтяга. Твърде ранно­
то пукане на околоплодния мехур при разширение
2 - 3 cm създава предпоставка за възходяща ин­
фекция по време на раждането, отслабване на ма­
точните контракции, протрахиране на раждането,
увреждане на плода.
Поради липса на добро сцепление между пред­
лежащата част и стените на родилния канал са по­
чести и случаите на пролапс на пъпна връв.
Принципи ш водене на раждане в седалищно
предлежание
Всяка нормално протичаща бременност с плод
в седалищно предлежание се хоспитализира 7 - 1 0
дни преди термин, за да се оценят възможностите
168 И част. Бременност с повишен риск
„ да се определи начинът иа родоразрешение - ва-
I ииалеи път или оперативно родоразрешение чрез
Цезарово сечение.
Раждането винаги се води в присъствието на два­
ма акушер-гинеколози, анестезиолог и педиатър.
Темпото на водене на раждането е относително
бавно до раждане на предната скапула, относи­
телно бързо до раждане на устата и относително
бавно до раждане на теменната област на плода.
Раждането на долния ъгъл на лопатките съвпада
с плътното навлизане на главата в костния таз, с
което започва притискането на пъпната връв меж-
i\ главата (черепа) и костния таз (linea terrninalis)
на входа на таза. Това притискане между двете
кости води до рязко влошаване и дори спиране на
кръвотока в пъпните кръвоносни съдове. Затова
след раждането на върха на предната скапула аку­
шерът разполага с 3 до 5 минути, за да успее да
освободи раменния пояс и главата на плода. При
запазени компенсаторни резерви на плода, той
може да понесе без увреждания този период на
спиране на пъпния кръвоток. При пролапс на пъп­
на връв раждането трябва да завърши бързо съо­
бразно условията: или чрез Цезарово сечение, или
чрез мануална екстракция, тъй като пъпната връв,
макар и в по-малка степен, отколкото при главич-
но предлежание, е подложена на компресия.
Стимулация на родилната дейност е позволена
само в периода иа изгонването. Първи период, по-
лобно на главични предлежания, се предоставя на
естествените родилни сили. Втори период (пери­
одът на изгонването) до раждането на долния ъгъл
на лопатка се предоставя на естествените изгонва­
щи сили. От този момент нататък главата на плода
навлиза в малкия таз и започва притискането на
пъпната връв. Ако по време на следвашите 1 —2
напъна, раждането не завърши спонтанно, акуше­
рът пристъпва към манипулации, имаши за цел да
ускоря г раждането на раменния пояс и главата на
плода. С пазмолитици (атропин) се прилагат само
в последната фаза в период на изгонване на пло­
та, в противен случай може да се причини родова
слабост.
Феталната сърдечна честота се регистрира
поне на всеки 15 min, а най-добре е да се прави
непрекъснат мониторен контрол на фетална-
' 1> сърдечна честота и на маточните контракции
при плод в седалищно предлежание. Трябва да
се ооърне внимание на ДСТ в случаите на пукнат
околоплоден мехур в първите 5 - 10 min, за да се
установи окултен пролапс на пъпна връв.
При първескини и в случай на недоносен плод
винаги се извършва епизиотомия, тъй като мозъч­
ни ю кръвоизливи се получават най-често в по-
(.лелиия момент на прорязване на главата.
Акушерът не бива да позволява гърбът на пло-
•Ui и 1 и , ъ т д а с е Ротират назад, както и екстракция
на седалище с форцепс не се препоръчва.
I Ьведението за вагинално раждане се ревизира
във всички случаи, когато при пълно разширение
седалището не е навлязло във входа на таза. На
по-ранен или по-късен етап също може да се из­
върши Цезарово сечение.
Преди да се започне вагинално раждане трябва
да се изяснят следните факти:
• Наличие на съответствие между таза и
плода.
• УЗИ да се измери бипариетален диаметър,
ф р о н т о - о к ц и п и т а л е н и обиколка на черепа, оцен­
ка теглото на плода.
• Рентгенова пелвиметрия при първескини
е индицирана.
• Феталната глава трябва да е във флексия
във всички случаи, при които се планира вагинал­
но раждане. Това се уточнява с ехографско изслед­
ване.
Раждане по вагинален път при седалищно пред­
лежание на плода
Съществуват три основни метода за вагинално
раждане при седалищно предлежание:
Спонтанно раждане на седалището: Ражда­
нето на плода е напълно спонтанно, без всякаква
тракция или манипулация. Допуска се подържане
тялото на плода с ръце или на плоскост, с цел да
не увисва тялото и да не се наруши спонтанното
израждане на главата.
Мануална помощ при седалищно предлежание.
Плодът се ражда спонтанно до нивото на пъпа,
след което с различни методи се подпомага из­
раждането на раменния пояс и главата.
Понастоящем най-използван метод за вагинал­
но раждане при седалищно предлежание на плода
е мануалната помощ. В практиката у нас са се на­
ложили следните методи на мануална помощ:
1. Метод на Цовянов. Този метод е успешен при
немного едър плод и чисто седалищно предлежа­
ние. Лекарят който води раждането само поддър­
жа седалището (без да манипулира с него), като
следва естествения му механизъм на раждане.
След като седалището прореже, акушерът го об­
хваща през стерилен компрес с двете си ръце, до­
прени до перинеума на майката, така че палците
се намират върху крачетата, а останалите пръсти
- върху сакралната кост на плода. Седалището се
завърта напред с битрохантерен диаметър в на­
пречния диаметър на изхода на таза, при което ра­
менният пояс навлиза с биакромиален диаметър в
напречния или косия диаметър на входа на таза.
След раждане на пъпа седалището се връща об­
ратно в правия диаметър, с което раменният пояс
завършва вътрешната си ротация. При раждане на
върха на предна скапула главата навлиза в таза в
напречния или в косия диаметър. След това тялото
се насочва назад и под симфизата спонтанно или
асистирано се раждат предно рамо и ръка. След
повдигане на тялото напред и над перинеума се
ражда задна ръка. Главата се ражда без натиск над
симфизата, като тялото се завърта с гърба напред
и се повдига към корема на раждащата. Задната
ръка може да се роди заедно с главата.
 13. Бременност и раждане при седалищно предлежание на плода 169
2. Метод на Bracht. След раждането на върха
на предна скапула акушерът обхваща тялото на
плода, като разполага палците си успоредно върху
бедрата, а останалите пръсти - върху долната част
на гърба. По време на напън долната част на тяло­
то с обърнат напред гръб се повдига напред и към
лицето на раждащата, без да се тегли, при което
едновременно се раждат раменният пояс и глава­
та. Тялото на плода не трябва да се повдига преди
задна тилна ямка да застане под симфизата. Асис­
тентът упражнява натиск над симфизата. Този ме­
тод е най-често използван при чисто седалище.
Основната разлика в механизъма на раждане
при мануалната помощ по метода на Цовянов и
метода на Bracht е:
• При метода на Цовянов всеки прав диаме­
тър от тялото на плода се ражда в съответния най-
голям прав диаметър на костния таз на родилката.
• При метода на Bracht раменният пояс на
плода се ражда в напречния, а главата в правия
диаметър на изхода на таза.
3. Метод на Müller. Акущерът има очаквателно
поведение д о раждането на върха на предна ска­
пула, след което обхваща крачетата на плода с ед­
ноименните си ръце в областта на ингвиналните
гънки, като палците са разположени успоредно на
глутеалната област, а показалците са върху пред­
ната част на бедрата. Упражнява се натиск назад
и надолу, докато предното рамо и ръката се родят
спонтанно или с помощта на едноименната ръка
на акушера. След това посоката на тракцията се
променя - напред и нагоре, при което и другата
ръка се ражда по същия начин. Главата на плода
се освобождава по метода на Mauriceau-Levret-
Viet-Smellie. Още от самото начало асистентът
упражнява натиск над симфизата върху главата
на плода. Този метод е удачен при не много едър
плод и нормално разположение на горните край­
ници (фиг. 105).
Фиг. 105. Мануална помощ по .метода на Müller
4. Метод на Burns - Marshall - т. нар. „Ливерпу.ики
метод". Тялото и раменният пояс се раждат спонтан­
но. Акушерът има очаквателно поведение до момента.
в който задна тилна ямка се фиксира под симфизата.
Той обхваща краката на плода през малеолите и изтег­
ля тялото на плода по проводната линия напред и към
лицето на майката, при което последователно сс раж­
дат брадичката, лицето и темето на плода.
5. Класически метод. След раждането на върха на
предна скапула ръката на акушера, която отговаря на
корема на плода (при първа позиция - лява. при вто­
ра - дясна), обхваща глезените на крачетата му така.
че те се намират между палеца, показалеца и средния
пръст, а дланта е прилегнала към прасците (фиг. 106).
След това тялото се изтегля надолу и в противополож­
на на гърба посока, а едноименната ръка достига отзад
и покрай гърба задното рамо на плода. Следва енер­
гично изтегляне на тялото напред и нагоре, при първа
позиция - към дясна, при втора - към лява ингвинална
гънка на майката. Вътрешната ръка (задна) на акушера
достига китката на задна ръка на плода, „шинира" с
два или три пръста предмишницата и внимателно из­
важда ръката покрай лицето и гърлите му. След това сс
„шинира" тялото, като освободената ръка се прибира
към гръдния кош, а едноименните ръце на акушера
обхващат двустранно странично торакса, успоредно
една на друга. Следва ротация (извършва се с леки тла-
съчни движения в надлъжна посока) на тялото на 180°
напред, при първа позиция към дясното, при втора
позиция (гръб надясно) - към лявото бедро на ражда­
щата. Предната ръка преминава отзад и след смяна на
ръцете акушерът я освобождава по съшия начин, как­
то другата ръка. Главата се освобождава по метода на
Mauriceau-Levret-Viet-Smellie. Поради по-големия риск
от травми, класическият метод трябва да се прилага
само при затруднено раждане на раменния пояс.
Фиг. 106. Захващане на краката и освобождаване на
задното р а к а при класическия метод
6. Метод за освобождаване на навлязла глава в
тазовата празнина на Mauriceau-Levret-Viet-Smellie
(МЛВС). След освобождаване на раменния пояс
най-често главата е навлязла в таза с лице, обърнато
назад, или е отклонена в някои от косите диаметри.
Именно в тези случаи е приложим класическият ме­
т о д - М Л В С (фиг. 107).
170 / И част. Бременност с повишен риск
Фиг. 107. Израждане на главата по метода на
Mauriceau-Levret-Viet-Smellie
Показалецът или средният пръст на ръката на
акушера, която съответства на посоката на л и ц е ­
то иа плода (при центрирана в правия д и а м е т ъ р
глава се използва по-слабата ръка), н а м и р а т ус­
тата и дисталната фаланга на показалеца се п о ­
ставя върху долната челюст, като флектира и при
необходимост ротира главата на плода в п р а в и я
диаметър на изхода на таза. Тялото е поставено
така, че да възседне обърнатата с д л а н т а н а п р е д
ръка на акушера. Показалецът и с р е д н и я т п р ъ с т
на другата му ръка обхвашат в и л у ж н о о т п р е д
рамената на плода, без д а се сгъват д и с т а л н и т е
фаланги. Външната ръка на акушера у п р а ж н я ­
ва тракция върху раменния пояс в посока н а з а д
и надолу, до заставане на задна т и л н а я м к а под
симфизата, а вътрешната ръка запазва флексията
на главата. След фиксиране на задна т и л н а я м к а
под симфизата тялото се повдига напред към ко­
рема на майката и над перинеума последовател­
но се раждат брадичката, устата и темето. О щ е
от самото начало асистентът у п р а ж н я в а д о з и р а н
натиск над симфизата на раждашата върху глава­
та на плода. Всеки преждевременен о п и т за о с ­
вобождаване на главата, преди д а се е фиксирал
хипомохлионът под симфизата, води до т р а в м а на
меките тъкани и гръбначния стълб. Възможно е
ла се приложи модификация на метода, като с е
извърши шиниране на fossae canine с показалец и
безименен пръст.
Във всички случаи, при които лицето на плода
е ооърнато напред, се използва обратният метод
на Mauriceau-Levret-Viet-Smellie (фиг. 108).
Плодът се поставя върху а н т е б р а х и у м а на
«a.iMaia ръка на а к у ш е р а (външната), но с г р ъ -
бче назад, а п о к а за л ец ъ т и с р е д н и я т п р ъ с т на
тази ръка о б х в а щ а т в и л у ж н о р а м е н а т а . П о к а -
»а.тецът на п р е д н а т а р ъ к а (вътрешната) н а м и ­
ра устната к у х и н а и д о л н а т а ч е л ю с т на п л о д а .
I лавата се ф л е к т и р а и ц е н т р и р а в п р а в и я д и ­
аметър. Следва т р а к ц и я върху р а м е н н и я п о я с
в посока надолу и н а з а д д о ф и к с и р а н е на х и -
помохлиона, окосмената ч а с т на челото, п о д
симфизата. След т о в а т я л о т о се п о в д и г а н а п р е д
и към корема на м а й к а т а и н а д п е р и н е у м а с е
Фиг. 108. Обратен метод на Mauriceau-Levret-Viet-
Smellie
ражда цялата глава. И в тези случаи се извърш­
ва д о з и р а н н а т и с к н а д с и м ф и з а т а н а р а ж д а щ а т а
върху главичката на плода.
7. Екстракция на последваща глава с форцепс.
Форцепсът е крайна мярка при неуспех на д р у г и т е
методи. При високо разположена глава се използват
по-дълги образци на с т а нда рт ния форцепс. Тялото
на детето се повдига напред, а форцепсът се сключ­
ва отзад (фиг. 109). Ако главата се намира в правия
диаметър на изхода на таза, тя се изтегля надолу и
назад до фиксиране на с ъот в е т ния хипомохлион -
предна или задна гра ница на окосмената част - под
симфизата. След това с т р а к ц и я напред и към ли­
цето на раждащата над перинеума се р а ж д а л и ц е т о
и темето, а ако л и ц е т о е обърнато напред - т е ме т о
на плода. Ако главата се н а м и р а в един о т косите
диаметри, едновременно с т р а к ц и я т а се извършва
ротация на 45° в съответна посока. А к о брадичката
е „закачена" върху симфизата, т р а к ц и я т а е надолу
и напред, до фиксиране на окосмената част на т и л а
под перинеума, след това с т р ъ м н о напред, при кое­
то брадичката се освобождава, главата се ротира
напред и се екстрахира.
Фиг. 109. Екстракция на последваща глава с форцепс
Екстракция на плода п р и с е д а л и щ н о пред-
лежание. При този метод на р а ж д а н е а к у ш е р ъ т
екстрахира плода изцяло и не се р а з ч и т а на на­
пъните за израждане на плода (виж глава „родо-
 13. Бременност и раждане при седалищно предлежание на плода 171
разрешаващи операции" ).
В литературата се цитира неоправдано висока
смъртност и заболеваемост след мануална екстрак­
ция на плода. Ето защо в съвременното акушер­
ство тя би следвало д а се прилага в редки случаи, а
именно като продължение на класическата верзия
и в случаите на остро настъпил дистрес на плода и
при невъзможност и липса на условия за бързо опе­
ративно родоразрешение чрез Цезарово сечение.
Раждане с Цезарово сечение при седалищно
предлежание на плода
При случаите, в които се очаква затруднено
вагинално раждане при седалищно предлежание
или при отклонение о т нормалния биомеханизъм
на раждането, се препоръчва родоразрешение чрез
ЦС. Тези случаи са:
1. Едър плод.
2. Всяка степен на стеснение или промяна на
формата на таза.
3. Хиперекстензия на главата на плода.
4. Всички случаи, при които е индицирано
раждане о т страна на майката или плода при ли п ­
са на спонтанна родова дейност.
5. Различни форми на маточна дистокия.
6. Седалищно - краково предлежание.
7. Тежка интраутеринна ретардация на плода.
8. Телесна маса на плода под 2000 g и над 3600 g.
9. Анамнестични д а н н и за предхождащо ус­
ложнено травматично раждане (роден плод с теж­
ко фетално страдание, родов травматизъм или пе-
ринатално загинал плод).
10. Неблагоприятен цервикален статус, много
плътна, ригидна маточна шийка.
11. Възрастни първескини над 35 г.
12. Обезитас, диабет, прееклампсия, преносе-
ност.
13. Неопитен акушер.
Нри изброените случаи ЦС е препоръчително,
но не е задължително. Съществуват школи, които
препоръчват при седалищно предлежание ражда­
нето д а се извърши чрез Цезарово сечение. Наше­
то разбиране е към вагинално раждане да се прис­
тъпва само при стриктно селектирани случаи.
Усложнения при вагинално раждане при седа­
л и щ н о предлежание:
За плода: Основни фактори, които допринасят
за високата перинатална смъртност на плода при
вагинално раждане в седалищно предлежание, са:
Родилна травма. Главата навлиза неконфигу-
рирана и това повишава риска о т вътречерепни ув­
реждания. О т друга страна, бързо настъпващата
конфигурация крие риск от увеличен интракрани-
ален натиск и прогресивно нарастваща хипоксия,
което в значителна степен улеснява мозъчните
увреждания. При по-продължително спиране на
кръвотока в пъпните кръвоносни съдове има опас­
ност от интрапартална смърт на плода по време на
раждане.
Твърде често в резултат на с и л н а и неправил­
на т р а к ц и я може да се увреди m. Sternocleido-
mastoideus, с последващ torticollis или да бъде
наранен б р а х и а л н и я т плексус с последваща па­
рализа, в резултат на т р а к ц и я т а или от п р е р а з -
т я г а н е на врата при освобождаване на ръцете.
Ф р а к т у р а на хумеруса и на фемура не винаги
може д а се избегне.
Травмираните органи според честотата на
уврежданията са: главният мозък, гръбначни­
ят мозък, черният дроб, надбъбречните жлези и
слезката. По рядко - фаринкс под формата на раз­
късвания или псевдодивертикули от пръстите на
акушер, като част от прийома на МЛВС, както и
руптури на пикочния мехур на плода.
Апгар скорът, особено на първата минута,
обикновено е по-нисък при вагинално родените
деца в седалищно предлежание, отколкото в слу­
чаите на елективно родоразрешение.
Ето защо т.н. „внезапна смърт на новородено­
то" при седалищно предлежание е налице седем
пъти по-често, в сравнение с раждане при главич-
но предлежание на плода.
За родилката'. Поради по-голяма честота на опе­
ративни вагинални раждания, включително и на Це­
зарово сечение, при седалищно предлежание майчи­
ната заболеваемост е по-висока. Необходимостта от
по-бързо преминаване на главата през родовия ка­
нал е причина за по обширни разкъсвания на мекия
родилен път, особено на маточната шийка и пери-
неума. Твърдият череп на плода в случая се явява
„праг", който маточната шийка трябва да преодолее
в много кратък период от време - 2 - 3 min.
Разтягането на перинеума при главични пред-
лежания става по-бавно, особено при първески­
ни, но това от своя страна определя и по-малкия
процент на разкъсванията му. При раждане в се­
далищно предлежание главата на плода, като най-
едрата част от тялото, се ражда последна. Тя пре­
минава през недостатъчно разтегнатия перинеум
за твърде кратко време, което е обяснение за по-
обширните разкъсвания.
172 / II част. Бременност с повишен риск
14. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ВЪЗРАСТНА
ПЪРВЕСКИНЯ А . Д и м и т р о в
Определение Класически е прието за възрастна
първескиня да се приема жена раждаща за първи път
слел 35-годишна възраст. Тази граница е твърде услов­
на и зависи от особеностите на всеки конкретен случай.
При бременни след стерилитет или при седалищно
предлежание на плода границата стига дори до 32 годи­
ни. На практика към групата възрастни първескини мо­
гат да се отнесат и жени над 35 години, раждали преди
повече от 10 - 15 год.
Честота Нарасналата социално-икономическа
ангажираност на жената в обществото и ефективната
антиконцепция имат за последица увеличаване броя на
жените раждащи в по-късна възраст. Някои статистиче­
ски данни показват, че относителният дял на раждащи­
те след 35 години се увеличава от 5 % през 1982 г. на 9
% през 2000 г.
Протичане на бременността. Още в началото на
века е било установено, че при раждащите след 35 год.
е увеличен рискът от усложнения по време на бремен­
ността и раждането. Тази тенденция продължава и до­
сега. въпреки че рискът е значително намалял понастоя­
щем, поради по-доброто здраве на жената и по-добрите
медицински грижи и условия.
Хроничните и придружаващи бременността забо­
лявания се увеличават, тъй като тяхната честота е функ­
ция от възрастта. В сравнение с по-млада възраст, при
жени над 35 г. са по-чести; сърдечно-съдови заболява­
ния, метаболитни, бъбречни, чернодробни, белодроб­
ни, кръвни и неврологични заболявания. Едновременно
с това тежестта и усложненията на основното заболява­
не нарастват с годините.
11редисвиканите от бременността заболявания
също се увеличават с възрастта. Типичен пример за
юва са хипертонията, присадената прееклампсия, гее-
тационният диабет.
Патологията на тацентата е по-честа при въз­
растни бременни. Съобщава се за 3.2 % честота на
abruptio placentae при бременни над 40 години, в срав-
исние с 0.4 % за общата популация. С увеличение на па-
ритета и възрастта нараства рискът от placenta praevia,
като не може да се каже кой от тези фактори е по-важен.
Патологичните изменения на матката се увелича­
ват с възрастта. Миома на матката се среща в 25 % от
жените след 35-годищна възраст. Не са редки и случа-
ите иа аденомиоза, симулиращи миомни възли. С на­
предване на възрастта на жената се увеличава шансът
от прекарани оперативни интервенции върху матката,
поради; миомектомия, перфорация, Цезарово сечение
пластика и др.
Бременността при възрастни жени изисква актив­
но наблюдение с оглед; навременно установяване на
отклонения и заболявания, задължителен скрининг
« вродени генетични и структурни аномалии, наблю-
ление развитието на плода и неговото състояние. При
една част от възрастните бременни, поради увреждане
на съдовете, се наблюдава по-често изоставане в раз­
витието на плода, а при друга част, в резултат на добро
медицинско наблюдение, добро социално-икономи­
ческо положение, спазване на добър диетичен режим,
с ползване на хранителни добавки, е висок рискът от
раждане на макрозомни плодове. В резултат на това
се наблюдава два пъти по-голяма честота на плодове
с тегло над 4000 g. Допълнителни причини за макро-
зомията са увеличените с възрастта честоти на диабет
и обезитас.
Раждане при възрастни първескини. Раждането
при възрастните първескини обикновено настъпва на
термин или преди него. По-чести са преждевременните
раждания (виж „предтерминно раждане"). Страхът от
усложнения в края на бременността е честа причина за
родоразрешение преди термина чрез индукция на раж­
дането или ЦС.
Раждането при възрастните жени протича по-про-
трахирано, в сравнение с това на 20 - 24-годищните.
Това се дължи на по-ригидните и неотстъпчиви тъкани
на мекия родилен канал и на по-честите динамични раз­
стройства на маточната активност. Необходимостта от
стимулация на родилната дейност с окситоцин се уве­
личава с възрастта. Възрастните първескини имат уве­
личен риск от разкъсвания на шийката, влагалището и
перинеума, както и на оперативни вагинални раждания.
В групата жени над 35 год. значително по-чести са слу­
чаите със стерилитет и обременена акушерска анамне­
за, които в комбинация с възрастта в значителна степен
определят начина на родоразрешение. Според всички
автори честотата на Цезаровите сечения е увеличена 2
- 3 пъти, в сравнение с по-младата възраст.
Нашите проучвания показват, че когато вагинално­
то раждане протича прогресивно и спонтанно, то не се
различава от това при възрастовата група между 20 и
25 години. Перинаталният изход за майката и плода са
добри.
Майчината смъртност при раждащи над 35 год. е че­
тири пъти по-голяма, в сравнение с раждащите първес­
кини на 20 - 25 години. Това се дължи на усложнения на
придружаващите или предизвикани от бременността
заболявания. Водеща причина понастоящем са тромбо-
емболичните заболявания.
11еринаталната смъртност и заболеваемост са също
увеличени при възрастните жени. Основни причини са
по-честите преждевременни раждания и ражданията
на хипотрофични плодове. По-голяма е честотата на
хромозомните аномалии на плода при раждащи в по-
напреднала възраст, пример за което е Dawn syndrome.
В заключение може да се каже, че възрастта на жена-
та е елин от важните фактори при определяне поведени-
ето мре 5 бременността и раждането. Това обаче трябва
винаг и да се съпоставя и с другите особености на всеки
конкретен случай при оценка рисковете през бремен­
ността и раждането.
 15. Ьременност и раждане при адолесцентна бременност/ 173
15. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ
ПРИ А Д О Л Е С Ц Е Н Т Н А БРЕМЕННОСТ
Б. Маринов
Определение Терминът адолесцентна бремен­
ност обикновено се отнася за млади жени, при
които бременността настъпва преди пълнолетие
- преди навършване на 18 години според законо­
дателството на Република България. За възрастта
между 13 и 17 години в англосаксонската литера­
тура се използва термина тийнейджър и тийней-
джърска възраст - в превод младеж, юноша, съот­
ветно младежка, юношеска възраст. По определе­
ние „адолеспентен" е преходен период от живота
на човека, през който се наблюдават хормонални,
физиологични и психосоциални промени, свърз­
ващи детството и зрелостта.
Честота. За България настъпилите бремен­
ности в адолесцентна възраст са 41/ 1000 жени
между 15 - 19 години. Тя поделя своето място със
страни като Индонезия, Индия, Саудитска Ара­
бия, за които обяснението трябва да се търси в ос­
тарели религиозни традиции. В скандинавските
страни честотата е 5/1000 бременности между 15
- 19-годишна възраст.
Стадии на пубертетно развитие.
Някои общи черти от променящия се характер
и поведение на подрастващото момиче в отделни­
те етапи от пубертетното развитие се оказват пре­
допределящи за появата на ранна адолесцентна
бременност. Различават се:
Ранен адолесцентен период (II - 14 г.). Неста­
билност на поведението. Демонстриране на самос­
тоятелност и игнориране на родителската роля във
взимането на решения. Първи опити на девойките
в разграничаването си от семейството. В случай
на бременност са склони да я укриват, тъй като са
неспособни да взимат решение за прекъсването й.
Среден адолесцентен период (15 - 17 г.). Пе­
риод на рисково поведение, липса на подчинение,
липса на самоконтрол в стремежа си да демонс­
трират и доказват независимостта си от семейната
среда. Настъпилата бременност за част от моми­
четата е форма на зрялост, но повечето осъзнават
на по-късен етап, че бременността прибързано и
невъзвратимо променя живота им в друга посока.
Настъпилата бременност за тях става стартов мо­
мент на низ от провали:
Стадий на късно адолесцентство (18 — 20 г.).
Това са момичета, които могат да отговарят за по­
стъпките си. Настъпилата бременност в повече­
то случаи е резултат на осъзнато и целенасочено
действие. Често е използвана като средство за си­
гурност - брак, осигуряване на по-добро социал­
но положение (брак със състоятелен партньор) или
задоволяване на сексуални потребности.
Рискове ш настъпване на адолесцентна бремен­
ност.
Дали ранното полово съзряване и настъпили­
ят фертилитет ще доведат до ранна бременност
зависи от много фактори, повечето от социален
характер, други - персонални. Ранното сексуално
съзряване, ранното менархе, занижените социален
и родителски контрол, слабата сексуална култура,
разпространението, употребата и злоупотребата
с наркотици и алкохол, все по-често стават при­
чина за настъпване на бременност в адолесцентна
възраст. Сексуалното насилие е важен фактор за
възникване на адолесцентната бременност. 11 - 20
% от адолесцентните бременности са директен ре­
зултат от изнасилване.
Днес като цяло обществото е толерантно към
самотните майки. За съжаление тези майки в по­
вечето случаи са в по-ниско социално положение,
напускат училище, не завършват своето основно
образование, с което значително намаляват въз­
можностите си за по-нататъшна реализация и
социална интеграция, както за себе си, така и за
своите деца. Едва около 25 % от родените деца от
адолесцентни майки израстват в семейна среда и
са отглеждани и възпитавани от двама родители.
Бремен пост н раждане в алолесцен i на в ъ ф а с г.
Всяка адолесцентна бременност сама по себе
си е рискова бременност. Това се дължи на след­
ните факти:
• Физиологичната незрялост на индивида
в ранното адолесцентство. Момичето се приспо­
собява трудно към изискванията на бременността.
Поради това са по-чести прееклампсията, пред-
терминното раждане, отклоненията в лактацията
и др.
• Диагнозата на бременността при адо­
лесцентна възраст се подчинява на установените
прийоми в акушерството, но се поставя късно, тъй
като непълнолетните обикновено укриват бремен­
ността си. Посещението при акушер е обикновено
във втората половина или към края на бремен­
ността. поради прогресивно подуване на корема
или при първите по-силни движения на плода. По
този начин бременността остава ненаблюдавана и
носи съответните рискове.
• Не се знае дата на последната редов­
на менструация, тъй като често имат нарушения
в установяване ритъма на менструалния цикъл.
Това затруднява определянето срока на бремен­
ността и най-подходящото поведение.
174 / II част. Бременност с повишен риск
• Сексуално трансмисивиите инфекции
са по-чести, поради липса на здравна и сексуал­
на култура. Тези инфекции понякога са причина
ja появата на патологични състояния по време
на бременността и раждането. Това от своя стра­
на определя и по-лошата прогноза за новородени
плодове от такива бременности.
Родилният процес по принцип е сходен с този
при възрастни Раждането по принцип се води ва-
гинално. Раждането при адолесцентни бременни
има следните особености:
• По-често са преждевременните раждания
поради ранно започване на маточни контракции
или изтичане на околоплодните води в резултат
на възходяша инфекция;
• По-честа е пелвиофеталната диспропор­
ция тазът е недоразвит оше и тазовите кости
през пубертета растат по-бавно;
• По-често се налага употребата на медика­
менти, с цел овладяване на психоемоционалната
възбуда и по-интензивната родилна дейност;
• По-често е удължен първият период на
раждането;
• По-често се налага стимулация на родил­
ния процес.
Мри алолесцентни са наблюдава висока често­
та на перинаталната детска смъртност. Като по­
следица от недоносеността, тези деца остават со­
циален проблем. В по-късните етапи от живота си
те имат по-често проблеми в своето нервно-пси­
хическо развитие, по-често се срещат епилепсии
в детска възраст, умствена изостаналост, Д Ц П ,
сензорна недостатъчност.
Усложненията по време на бременността и раж­
дането са и една от водещите причини за мортали-
тета при майки м е ж д у 15 - 19-годишна възраст.
Профилактика на адолесцентната бременност.
Съществуват много фактори, които могат да
намалят риска от настъпване на адолесцентна
бременност. Известно е, че деца които растат в
здрава семейна среда, отглеждани и от двамата
си родители, нямат необоснована ранна сексуал­
на активност. Религията, особено християнството,
има своето място в решаването на този проблем.
В семейства, в които с е почитат и спазват кано­
ните децата обикновено отлагат началото на своя
сексуален живот за по-късна възраст. Момичета и
момчета, които имат добри взаимоотношения със
своите родители и дискутират свободно с тях те­
мата за своето сексуално съзряване, са в състоя­
ние да отложат началото на своя сексуален живот
до момента, в който се чувстват достатъчно зрели
и правят по-добър избор за начина и формата на
своята контрацепция.
 16. Бременност и раждане при висок мултипартитет/ 175
16. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ
НРИ ВИСОК М У Л Т И Н А Р И Т Е Т
А. Димитров
Определение. За висок мултипаритет се гово­
ри когато жената има 5 или повече предхождащи
раждания. В англосаксонската литература терми­
нът е Grand-multipara.
Честотата на този вид бременност варира в
широки граници от 1 % до 10 %, което зависи от
етнически, религиозни, географски и социално-
икономически фактори. Високият мултипаритет
се асоциира с напреднала възраст (над 35 години),
хипертония, генитални и екстрагенитални забо­
лявания, които могат да усложнят протичането на
бременността и раждането.
Изменения в г е н и т а л и и т е в резултат на
висок мултипаритет. След прекарано раждане
на мястото на плацентата се появяват тъканни
промени, наподобяващи цикатрикс. В резултат
на това маточният ендометриум е непълноценен
на редица места. В тези участъци маточната сте­
на по-лесно изтънява и рискът от руптура при
последващо раждане се увеличава. Напоследък
се увеличават случаите на висок мултипаритет с
раждания чрез Цезарови сечения. При тях рискът
от дефект на оперативния цикатрикс на матката
е висок. Различните оперативни интервенции по
време на предхождащите раждания, като ману-
ални и инструментални ревизии на матката, раз­
късвания от оперативни раждания или серклажи
могат да променят анатомията и функционалните
възможности на мекия родилен канал.
Протичане на бременността. Бременността
на жени с висок паритет е рискова. Очакваните
усложнения са неправилни положения на плода
поради намален тонус на матката, по-честа пла-
центарна патология (placenta praevia, abruptio
placentae) и усложнения във връзка с придружава­
щи бременността заболявания на майката.
Раждане при висок мултипаритет. Раждане­
то обикновено настъпва спонтанно. Ако се нала­
га индукция, то тя се прави много внимателно,
с малки начални дози на инфузията с окситоцин
и задължително под мониторен контрол. Актив­
ната фаза на първия период протича нормално, а
втория период е скъсен. В началото главата стои
прилегнала, както при мултипарите и слиза бързо
след достигане на пълно разкритие, поради релак­
сирания мек родилен канал. Особено внимание
трябва да се отдели на вида на предлежанието, тъй
като то е нестабилно до ангажиране на предлежа-
щата част.
Плацентарният период протича по-често с ус­
ложнения. Сепарирането на плацентата е забавено
или непълно, поради слабия тонус на матката. В
резултат на последното кръвозагубата е по-голяма
в сравнение с първескини или жени с нисък па­
ритет. По-често се налагат мануална или инстру­
ментална ревизия на матката поради задържани
плацентарни части или placenta accreta. Големите
разкъсвания на мекия родилен канал са по-редки,
в сравнение с бременни с нисък паритет.
При висок мултипаритет са увеличени риско­
вете от оперативни раждания - Цезарово сечение
поради неправилни предлежания и оперативни
вагинални намеси - форцепс, вакуум поради ро­
дилната слабост. При бурна родилна дейност или
при хиперстимулирана с окситоцин има риск от
руптура на матката.
176 1 част. Бременност с повишен риск
17. ПРОФЕСИОНАЛНИ В Р Е Д Н О С Т И
И БРЕМЕННОСТ
В. Димитрова
Фактори ча околната среда
Всяко химическо вещество и фактор на околна­
та среда трябва да се разглежда като потенциален
тсратоген при определени условия. О т д р у г а стра­
на, ia твърде малко екзогенни фактори тератоген-
ността е доказана от гледна точка на основните
принципи на тератологията.
Допуска се и е доказано, че високите темпера-
т \ ри в периода на органогенезата са тератогенни.
Не е напълно ясно въздействието на електромаг­
нитните полета от видеомонитори. Епизодични
пътувания през бременността не крият тератоге-
нен риск.
Бременните трябва да избягват продължител­
ното седене, поради повишения риск от венозни
тромбози и тромбоемболизъм. Допуска се шофи­
ране не повече от 6 часа на ден, като на всеки 2
часа се спира и се правят 10-минутни почивки с
раздвижване и ходене. Когато се налага продъл­
жително седене (в автомобил или самолет), могат
ла се използват еластични чорапи. При пътуване
в автомобил винаги трябва да се използва пред­
пазен колан, който при напреднала бременност с е
фиксира под корема.
Някои инфекциозни причинители, като виру­
сите на рубеолата, на варицелата и цитомегало-
нирусната инфекция, както и Toxoplasma gondii
също са тератогенни. За други инфекции (herpes
simplex virus - тип 2 и Parvovirus В 19) няма доста­
тъчно данни в тази насока.
Професионални вредности
Много често при планирана или вече възник­
нала бременност жените поставят въпроси д а л и
професионалната среда, в която работят, крие ри­
скове за плода.
Доказването на вредното въздействие на фак­
тори от професионалната среда е особено трудно.
Причина за това са недостатъците на епидемиоло­
гичните проучвания при хора, на експериментал­
ните изследвания при животни и на екологичните
анализи. Липсва също готовност о т страна на ра-
ботодатслите и големите компании-производите-
ли ла съдействат за провеждане на изследвания
по отношение на потенциалните професионални
вредности.
Хипоксията, на която са изложени работещите
к а ю стюардеси при чести, продължителни полети
на голяма височина, може да доведе до повишен
риск от вродени сърдечни малформации на плода,
оже ла се обобщи, че повечето жени са в със­
тояние д а и з в ъ р ш в а т о б и ч а й н а т а си професионал­
на работа през бременността. Трябва д а се избягва
прекомерно т е ж к а т а ф и з и ч е с к а р а б о т а и в дига не ­
т о на т е ж к и предмети. Б р е м е н н и т е т ря бв а д а б ъ ­
д а т посъветвани д а пре ус т а нов я в а т всякакъв в и д
дейност, която води д о ф и з и ч е с к и дискомфорт.
При проф е с ии в к л ю ч в а щ и и н т е н з и в н а физиче­
ска активност, п р о д ъ л ж и т е л н о изправено стоене
на крака, р а б о т а с п р о м и ш л е н и м а ш и н и или въз­
действие на н е б л а г о п р и я т н и фактори на средата,
трябва д а б ъ д а т н а п р а в е н и с ъ о т в е т н и т е проме ни,
за д а се избегнат в р е д н и т е въздействия. Това с е
ос ъще с т в я в а по начин, с ъ о б р а з е н с д е й с т в а щ о т о
трудово законодателство. В н а ш и я Кодекс на тру­
д а са предвидени с п е ц и а л н и п р а в а и з а щ и т и за
бременните. Те и м а т п р а в о на о т п у с к з а явяване на
медицински преглед, а с ъ щ о и на трудоустроява­
не. Забранено е п о л а г а н е т о н а нощен и извънреден
труд, възлагането на н е д о п у с т и м и за б р е м е н н и
дейности, командироването. А к о п р о ф е с и о н а л н а ­
та среда е свързана с в р е д н и ф а кт ори, се н а л а г а
промяна.
Химични вредности
В л и т е р а т у р а т а като т е р а т о г е н н и се посочват:
2,4,5-трихлорфеноксиоцетната киселина, полих-
л о р и р а н и т е б и ф е н и л и (PCBs), оловото, к а д м и я т ,
арсенът, п е с т и ц и д и т е , х е р б и ц и д и т е , х о р м о н и т е
използвани във в е т е р и н а р н а т а пра кт ика , и н д у с ­
т р и а л н и т е замърсители. В и з в е с т н и о т историята
случаи с п р о м и ш л е н и аварии, п р е д и з в и к а л и еко-
катастрофи в околната среда, са се о т д е л я л и голе­
ми количества х и м и ч е с к и вещества. Тези дози са
били високо т о к с и ч н и и за в ъ з р а с т н и т е и н д и в и д и ,
респ. с а м и т е б р е м е н н и .
Йонизираща радиация
Рентгеновите и гама-лъчите п р е д и з в и к в а т би­
ологични и г е н е т и ч н и д е ф е к т и при ч о в е ш к и т е
тъкани. Ефектът зависи о т дозата, п р о д ъ л ж и т е л ­
ността на облъчване и о т т о в а н а кой е т а п о т ин-
траутеринното ра зв ит ие е о с ъ щ е с т в е н о въздейст­
вието. През п р е и м п л а н т а ц и о н н и я период (0 - 14
дни) и непосредствено след и м п л а н т а ц и я т а (14 -
21 дни) р а д и а ц и я т а д е й с т в а по закона „всичко и л и
нищо . Въздействия м е ж д у 3 и 9-та с е д м и ц а могат
л а доведат д о разнообразни вродени а н о м а л и и и
до т е ж к а ретардация.
Радиационните рискове за плода. Те могат д а
оъдат обобщени в няколко на с оки:

• Риск от аномалии и ум ст в ен о изостава­
не. Рискът за вродени аномалии/малформации не
нараства значимо при диагностично облъчване.
Възможно е д а се наблюдава понижен 1Q. ЦНС е
особено чувствителна към радиационни въздейст­
вия в периода 8 - 2 5 г.с. Ако облъчването стане в
този период, всеки 1 G y понижава IQ с около 30
пункта. Може д а се стигне д о нарушения в нерв­
но-психическото развитие и до поведенчески про­
мени в по-късния живот.
Средните радиационни дози, на които е изло­
жен плодът при р а зл и ч н и т е диагностични изслед­
вания, варират значително. При рентгенография
на белия д р о б те са 0.01 mGy, а при графии в ня­
колко проекции на гръбначния стълб в лумбо-са-
кралната област са до 7.5 mGy. При компютърна
томография (КТ) на бременната дозата за плода
варира от 3.6 m Gy (при изследване на черен д р о б )
до 89 mGy (при изследване на малък таз).
• Риск от нарушен р а с т е ж и смърт. Експо­
зиция през ф е та л н и я период (9 - 40 г.с.) може да
доведе до ретардация. Пример за това е атомният
взрив в Хирошима. Д и а г н о с т и ч н и т е облъчвания
най-вероятно не водят до увеличена честота на
ПУРП или перинатален морталитет.
• Риск от злокачествени неоплазми. Про­
учване в С А Щ анализира коефициент на допъл­
нителния абсолютен риск (excessive absolute risk
coefficient) за развитие на рак под 15-годишна
възраст след прекарано интраутеринно нискодо-
зово диагностично облъчване. Рискът е 0.006 % за
mGy - при облъчените по време на бременността,
а при експозиция непосредствено след раждането
той е 0.0018 % за mGy. Д р у г и проучвания съшо не
доказват значимо повишен риск за злокачествени
заболявания в детството.
• Риск от наследствени заболявания. Опи­
тът от Чернобил, Х и р о ш и м а и Нагасаки не показва
допълнителен риск о т наследствени заболявания.
17. Професионални вредности и бременност / 177
При облъчване на мъжки индивиди са възможни
по-чести генетични увреди на сперматозоидите,
респ. на потомството. Поради това се препоръч­
ва отлагане на репродуктивните планове с поне 6
месеца. Ако предстои лъчелечение се препоръчва
съхраняване на сперма в спермални банки.
Л ъ ч е т е р а п и я по време на к о н ц е п ц и я т а и н п ъ р ­
ви и втори т р и м е с т ъ р на бременност га
Радио/лъчетерапията е противопоказана по
време на бременност. При някои специфични кли­
нични ситуации са допустими изключения от това
правило.
При злокачествени заболявания по време на
бременността, като рак на маточната шийка и
гърдата, Ходжкинов лимфом, меланом и др. лъ-
челечението е интегрална част от терапевтичния
подход. При подходящо екраниране, експозицията
на плода може да бъде намалена с 50 %. Във всеки
случай решението относно такъв вид терапия по
време на бременност изисква мултидисциплина­
рен подход. На пациентката трябва да се разяснят
подробно съшествувашите рискове за нейното
здраве и за здравето на плода/новороденото при
различните терапевтични стратегии.
Н у к л е а р н а медицина. Част от ра дионукл е о-
т и д и т е , използвани в медицината, като напри­
мер технеций-99, имат кратък период на полу­
р а з п а д и не преминават през плацентата. Следо­
вателно т е биха могли да бъдат използвани при
бременни.
Използването на радиоизотопи при бременни е
противопоказано. В случаи с експозиция на плода
на дози над 150 mGy между 2 и 15 г.с. се обсъж­
да терапевтичен аборт. Експозиция на плода под
50 mGy е свързана с минимални рискове и не оп­
равдава прекъсване на бременността поради тази
единствена причина. Дози между 50 и 150 mGy из­
искват по-задълбочена преценка.
ЧАСТ III. ПАТОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА
18. ПОВРЪЩАНЕ ПРЕЗ РАННА БРЕМЕННОСТ
Cm. Иванов
Чувството за гадене и повръщане е толкова чес­
то срещано състояние в ранна бременност, че голя­
ма част от пациентките го възприемат като нормал­
но и неизбежно. Закъснението на менструацията,
придружено от гадене и повръщане се възприема
от жената като ранни симптоми на бременността.
Проблемът има и социално-икономически ас­
пект - голяма част от работещите жени изпитват
затруднения на работните си места в изпълнение
на служебните си ангажименти, социалните кон­
такти, като това дава отражение дори и върху ико­
номически показатели.
Честота. Някои проучвания показват, че око­
ло 50 - 90 % от бременните жени имат гадене и
повръщане. Тези симптоми обикновено започват
около 6 - 7 седмица на бременността, пикът им е
около 10 - 12 седмица и в повечето случаи отщу-
мяват до към 16 седмица. При 1 до 10 % от бремен­
ните може да продължи до 20 - 22 седмица. Сред­
ната продължителност на повръщането е около
35 дни. По-често се среща при жени бременни за
първи път, в по-млада възраст, при многоплодна
бременност, при mola hydatidosa, полихидрамни-
он, при жени с по-нестабилно психично състояние
и лабилност на вегетативната нервна система.
Етиология: В стари учебници проявите на
| алене и повръщане погрещно са били описвани
като „ранни токсикози на бременността", поради
сходните naIофизиологични промени в органите
като при интоксикация. Това определение е по­
грешно, тъй като не е открит токсин или признаци
на интоксикация.
Етиологията на тези прояви е все още неуточ­
нена, като съществуват няколко теории. Счита се,
че необходимо условие е наличието на плацента.
Поради това една от най-вероятните причини за
гаденето и повръщането при ранна бременност
са промените в нивата на човешкия хорионгона-
дотропен хормон (ЧХГ). Изследванията показват
висока концентрация на ЧХГ в кръвта и урината
на жени, които имат гадене и повръщане. Това
обяснява по-голямата честота на симптома при
многоплодна и гроздовидна бременност. От друга
страна липсва корелация между нивата на ЧХГ и
тежестта на проявите в някои случаи, което насоч­
ва към ролята и на други етиологични причини.
Някои проучвания свързват високите нива на
естрадиол с тежестта на гаденето и повръщането
при бременни пациентки. Прогестеронът също е
във високи концентрации през първия триместър
и намалява активността на гладката мускулатура,
което е свързано с проявата на симптомите. Висо­
ките стойности на ЧХГ предизвикват и преходен
хипертиреоидизъм чрез физиологично стимули­
ране на TSH рецептори, повишение на свободния
тироксин (Т4) и дискретно потискане на TSH, без
клинични данни за хипертиреоидизъм, циркули­
ращи антитела или увеличение на щитовидната
жлеза. От друга страна, гаденето и повръщането
не са симптоми на хипертиреоидизма. Счита се,
че и хипофункция на надбъбреците и неадекватна
адренокортикотропна стимулация имат отноше­
ние към повръщането при бременни.
Във всички тези теории се подкрепя тезата, че
хормоналните промени в организма по време на
бременност играят роля за възникването на това
състояние. Ако жената е бременна за първи път,
тези промени се усещат по-осезаемо.
Психичното състояние на бременната играе
огромна роля при тези състояния. Повишената
нервна възбудимост, лабилното психично състоя­
ние, отрицателното отношение към бременността
подпомагат възникването на това състояние.
Съществува и теория че това може би е еволю­
ционно развит протективен механизъм - да предпаз­
ва бременната жена и ембриона в този срок на бре­
менността от потенциално токсични съставки или
патогенни микроорганизми в храните, чийто ефект
би бил заплашващ ембриогенезата. Това се подкрепя
от проучвания, че жените които повръщат имат по-
малка честота на аборти и мъртвораждания.
К л и н и ч н и форми: Според степента на изразе-
ност на симптомите, тяхната честота, както и сте­
пента на увреждане на органите и системите на
жената, повръщанията при бременните биват ня­
колко форми: vomitus matutinus gravidarum, emesis

gravidarum и hyperemesis gravidarum. Общите ха­
рактеристики между тях са; появяват се по вре­
ме на бременност и изчезват след прекъсването й;
по-тежките форми се развиват постепенно от по-
леките; по-често са при първескини, многоплодна
бременност, гроздовидна бременност; патологич­
ните промени засягат предимно паренхимните ор­
гани, както и засягане на биохимичното равнове­
сие на бременната.
Vomitus matutinus gravidarum - сутрешно повръ­
щане на бременните
Общото състояние на бременната не е наруше­
но, най-често е еднократно слузно-воднисто, нео-
билно повръщане сутрин на гладно след ставане.
Апетитът не е нарушен, няма промяна в храненето
и най-често симптомите отшумяват без нужда от
лечение. Няма намаление в теглото, липсва кето-
нурия и промяна в електролитния баланс. Тази
форма се приема за физиологична и е съвместима
с нормалното протичане на бременността.
Лечение не е необходимо. Бременната се съвет­
ва преди ставане да приема оскъдно количество
недразнеща храна.
Emesis gravidarum - това е по-тежка форма,
появява се след нахранване, обикновено продъл­
жава през целия ден. Повръщането става без ви­
дима причина, 1 - 2 часа след прием на храна.
Бременната е с намален апетит и телесната маса
леко намалява, но състоянието остава добро. При
изследване на кръв и урина няма промени в пока­
зателите.
Лечението е основно диетично. Препоръчва се
прием на лека недразнеща храна, на малки порции
през 2 - 3 часа, избягване на неприятни миризми,
почивка в следобедните часове, разходки на чист
въздух и при повишена нервна възбудимост - леки
седативни средства. Намаляването на отрицател­
ните емоции също има положителен ефект. Меди­
каментозното лечение включва общо успокоява­
щи, витамини, соли и микроелементи. По прецен­
ка може да се направят интравенозни вливания на
гликозни разтвори, както и антиеметични препа­
рати, Degan, vit. В complex.
Hyperemesis g ra v i d a rum
Повръщанията са 15 - 20 пъти дневно, незави­
симо от времето на приемане на храна. Общото
състояние на жената е увредено, намален е апети­
тът, има спадане на тегло. Това е тежка прогре­
сираща форма на гадене и повръщане, предимно
с гастроинтестинални прояви, но в допълнение
може да бъде придружена и от хиперсаливация.
чувство за слабост и замаяност. Срещат се и на­
рушения в съня, повишено обоняние, намаляване
чувствителността на вкусовия анализатор, депре­
сия, нервност, възбудимост, промени в настроени­
ето и намалена концентрация. От изключително
значение е снемането на анамнеза, която да по­
18. Повръщане при бременните / 179
твърди че няма придружаващо заболяване на гас-
троинтестиналния тракт от ендокринен, бъбречен
произход или от централната нервна система.
Етиология. Етиологичните фактори бяха
разгледани по-горе, но е важно да се отбеле­
жат рисковите фактори — предишна бременност
с hyperemesis gravidarum, високо телесно тегло,
многоплодна бременност, трофобластиа болест,
първа бременност, по-млада възраст. Жените-пу-
шачки по-рядко страдат от гадене и повръщане,
както и бременните в по-напреднала възраст.
Патогенеза: Непрекъснатото повръщане пре­
дизвиква силна дехидратация, хиповолемия, хемо-
концентрация. намаляване на екстрацелуларните
течности, разстройство на електролитния баланс,
загуба на тегло, повишен хематокрит, повишение
на кръвна урея, пикочната киселина, осмоларите-
та и относителното тегло на урината. Намалява
диурезата и креатининовия клирънс, пулсът се
учестява, а артериалното налягане спада. Може
да има повишение на телесната температура. На­
стъпва недостиг на витамини и най-вече от група
В. чийто израз е и невропатията и енцефалопати-
ята на Wernicke. С намаления внос на храна и чрез
бъбречна загуба се изчерпват въглехидратните
резерви и се стимулира мастната обмяна. След­
ва непълно изгаряне на мастни киселини и кето-
ацидоза от образуваните кетотела (ацетоцетна и
ß-оксимаслена киселина), които се екскретират
чрез урината - кетонурия и ацетонурия. Смуща­
ва се и обмяната на протеините - от намаления
внос с храната, албуминурията и увреждането на
чернодробната функция. Поради намаления внос
на електролити, нарушения метаболизъм и обил­
ните повръщания настъпва метаболитна алкалоза
- загуба на калий и натрий, както и хлор и солна
киселина, но често пъти може да премине в мета­
болитна ацидоза поради наличието на кетотела в
кръвта. Загубата на калий предизвиква хипокали-
емична нефропатия, с неспособност на бъбреците
да концентрират урина. Появява се тежка албуми-
нурия с белтъчни цилиндри, хематурия. глико-
зурия с изостенурична полиурия. Може да има и
ЕКГ промени от хипокалиемията. Недостигът на
фолиева киселина може да доведе до хипохромна
или макроцитна анемия, а недостигът на вита­
мини от група В - до неврити и енцефалопатия.
Уврежда се чернодробната функция - повишени
трансаминазни ензими, хипоалбуминемия и хи-
попротеинемия. мастна инфилтрация на черния
дроб и остра чернодробна некроза.
Патоанатомична находка: Промените в па­
ренхимните органи са с дегенеративен произход.
Най-вече се засягат бъбреците и черният дроб, из­
мененията са от мастна инфилтрация до некроза.
Откриват се петехиални кръвоизливи в ретината,
лигавицата на хранопровода, стомаха и ЦНС. В
мозъка се установява и миелинна дегенерация на
мозъчните стволове.
Клинична картина: Заболяването протича в
180 III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
три стадия:
I стадий; повръшане 10 - 20 пъти дневно, почти
непрекъснато и без връзка с хранене. Повърнатите
материи съдържат стомашен сок и храна, по-късно
С I N J . жлъчен сок и хематинни материи. Има оърза
загуба на тегло (200 - 300 грама дневно). Бремен­
ната е отпаднала. Появяват се първи симптоми на
бъбречно увреждане - олигурия и тежка обсти-
пация. От лабораторните изследвания се открива
повишен хематокрит, намалени електролити, д и у
резата е намалена, с наличие на кетони, белтъчни
цилиндри и албуминурия.
II стадий: ексикацията се засилва. Появяват се
симптоми от страна на сърдечно-съдовата система -
чскорен пулс до 120 - 140 уд./min, понижено артери­
ално налягане, поява на аритмии. Телесната темпе­
ратура е повишена, кожата е с намален тургор, хлът­
нали очи, напукани устни, ацетонов дъх на устата и
лек субиктер. Урината става тъмна. Параклиниката
показва освен признаците, упоменати по-горе, и по­
вишени билирубин, АлАТ и АсАТ. От уринния ана­
лиз се открива - гликозурия, хематурия, ацетонурия
и повишен уробилиноген и билирубин.
III стадий: това е стадий на неврологични про­
яви. Жената е отпусната и изтощена, със суха и
тъмна кожа, често със субиктер или изразен ик-
тер. Урината е тъмна, с прогресираща олигурия.
Появява се диспнея и болки в мускулите, както и
по хода на големите нерви - полиневрит, зони на
кожна анестезия, парестезии, парези и парализи
на долните крайници, често и на сфинктерите на
тазовите резервоари. Обилните повръщания могат
да доведат до руптура на хранопровода или пер­
форация, пневмомедиастинум. Може да се достиг­
не до делириум, халюцинации и смърт. Тези теж­
ки форми днес почти не се срещат.
диагноза. Тя се поставя въз основа на клиниката
и някои лабораторни данни. Важни са жизнените
показатели - артериално налягане, пулс и темпера­
тура. промени в теглото, тургора на кожа и лигави­
ци, психично състояние, неврологичен статус.
От лабораторните показатели най-важните са:
• Анализ на урина за кетонурия и специ­
фично тегло - кетоните могат да доведат д о увре­
ли на феталното развитие, а високото специфично
тегло е белег за дехидратация.
-1 С ерумни електролити — калий, натрий,
хлор, оценка на обема на циркулиращата кръв.
• Хематокрит - важен показател за дехид-
ратацията и намалението на обема на циркулира­
щата кръв.
-J Чернодробни ензими и билирубин - по­
ни шените трансаминази се появяват в около 50 %
от пациентките с хиперемезис, стойностите им се
нормализират след овладяване на симптоматика­
та. С игнификантно повишени може да са ензими­
те при съпътстващо чернодробно заболяване.
-1 Амплаза и липаза - амилазните нива се
повишават при 10 «/о от бременните, като в ком-
оинация с концентрацията на липазата може да се
разграничи от остър панкреатит.
• Стерилна уринна посявка: инфекциите на
уринарния тракт са чести при бременни и може да
се съпътстват с подобна симптоматика от гадене и
повръщане.
От методите за образна диагностика трябва да
се спомене и ултразвуково изследване за изключ­
ване на трофобластна болест или многоплодна
бременност.
Диференциална диагноза: В диференциално-
диагностичен план трябва да се разгледат остър
апандисит, диабетна кетоацидоза, жлъчно-черно-
дробно заболяване, гастро-езофагеална рефлук-
сна болест, хепатит, хипертиреоидизъм, нефро-
литиаза или друго бъбречно заболяване, остър
панкреатит, язвена болест, тумори на централната
нервна система, мигрена, нарушения на вестибу­
ларния апарат или хранителни разстройства, как­
то и прееклампсия, чиито симптоми могат да бъ­
дат придружавани от подобна клиника.
Лечение: При hyperemesis gravidarum е необ­
ходима незабавна хоспитализация и покой. Пър­
воначалните грижи са консервативни и включват
психологично успокоение, диетични препоръки и
подкрепа. Сред неотложните мерки са:
• Борба с гладуването и промяна в обмяната
на веществата - вливане на гликозни и левулозни
разтвори 10 % с добавен инсулин;
• Борба с дехидратацията и електролитния
дисбаланс - интравенозно вливане на физиологи­
чен разтвор, Sol. Ringer, Hemodex д о 2 0 0 0 - 3000
ml дневно, корекция на стойностите на калий в
границите на нормата;
• Корекция на дефицит на витамини С и от
група В;
• Антиеметична терапия - Marophen,
Degan, Cerucal, Torecan, Antiallersin 25mg/ml amp.
Chlorazine/Chlorpromazine, както и антихистами-
ни и антиацидни - Quamatel//.
• Корекция на анемичния синдром - желез­
ни препарати и фолиева киселина;
• Борба с психо-неврозата и вегетативната
невроза - изолация от други болни, психическо
тонизиране, осигуряване на спокойствие, натриев
бромат амп. 10 %;
• Субкутанно приложение на атропин за на­
маляване на хиперсаливацията;
• При възможност за хранене - диетичен ре­
жим - приемане на храна на малки порции, лека,
нетлъста и лесносмилаема.
Прогноза: Прогнозата е благоприятна при ранна
диагноза и лечение. Прогностично неблагоприятни
са появата на иктер и субиктер, както и промените
в сърдечно-съдовата система, трайна хипертермия,
олигурия и церебрални прояви. При неповлияване от
лечението и персистиране на албуминурия и симпто­
ми на бъбречна недостатъчност, неврологична сим­
птоматика, иктер, хипертермия и тахикардия, начал­
ни психотични прояви бременността се прекъсва по
медицински индикации, в интерес на майката.

19. П Р Е Д И З В И К А Н А ОТ БРЕМЕННОСТТА
ХИПЕРТОНИЯ
(Cm. Иванов)
Хипертензивните състояния са едни от най-
честите усложнения на бременността. По клинич­
на изява варират в широки граници, а при тежки­
те форми и участват във формирането на т. нар.
„смъртоносна триада", заедно с хеморагиите и ин­
фекциите, които са отговорни за значителна част
от майчината заболеваемост и смъртност.
Терминология
В миналото това усложнение се е означава­
ло като „токсикоза на бременността", тъй като
се е предполагало, че по време на бременността
се отделя някакъв токсин, който уврежда жизне­
новажните органи и системи. Широко известен
факт е, че подобен токсин никога не е откриван
при бременни жени. Друг термин, който се из­
ползва, е „ЕРН-гестози" (от гестоза - отклонение
от нормата, откривано по време на бременността)
и представлява абревиатура от първите букви на
трите основни симптома: Е - едем, Р - протеину-
рия, Н - хипертония. Този термин понастоящем се
използва все по-рядко. Той не отразява етиология­
та. Освен това не е одобрен от Световната здравна
организация и множество други асоциации, изу­
чаващи усложненията на бременността. Понасто­
ящем, в съгласие с работната група към National
High Blood Pressure Education Program (NUBPEP)
(2000) се прие да се използва терминът хиперто-
ния-индуцирана от бременността (ХИБ), който
отразява причинно-следствената връзка между
бременността и тази уникална форма на хипер­
тония, проявяваща се само при жени по време на
репродукцията. В това понятие се включват и слу­
чаите, при които се развива хипертония без про-
теинурия.
En идемиология
В зависимост от използваните критерии и ка­
чеството на здравната помощ, хипертензивни със­
тояния се наблюдават в над 15 % (средно 3 - 10 %
за развитите страни) от бременните. Заболяването
се среща по-често при първескини и то на възраст
под 15 години (2.5 пъти) и над 35 години. По-често
се наблюдава при жени с фамилна обремененост
или хипертонично състояние при предишна бре­
менност. Лошите социално-битови условия съшо
повишават риска.
Честотата на еклампсията е 0.05 % от бремен­
ностите в САЩ. От тях 70 % са първескини и 30 о
са мултипари.
19. Предизвикана от бременността хипертония / 181
Хипертензивните усложнения на бременност­
та са причина за над 40 % от предтерминните раж­
дания и над 15 % от перинаталната детска смърт­
ност (ПДС) в световен мащаб. В България над 8
% от ПДС настъпват в резултат на прееклампсия
или друго хипертонично усложнение на бремен­
ността.
Етиология
Причините, които предразполагат към хипер­
тония или които я предизвикват по време на бре­
менността, или които влошават съществуваща от
преди забременяването хипертония, са все още
неуточнени напълно. Описани са редица рискови
фактори, които могат да предразполагат към поя­
ва и развитие на хипертония по време на бремен­
ността. Такива са:
а. Възраст - жени под 20 години, както и тези
над 35 - 40 години са с най-голям риск за развитие
на това нарушение, особено при наличие на пред­
шестваща хипертония.
б. Паритет - първата бременност е свързана с
по-висока честота на прееклампсия, вероятно по­
ради първи контакт с хориални въси, но големият
интервал между бременностите също увеличава
риска.
в. Многоплодна бременност - заболяването е
по-често при наличие на разрастване на хориал-
ните елементи, както и при гроздовидна бремен­
ност.
г. Телесна маса - високата телесна маса в на­
чалото на бременността, както и по-високото
систолно и диастолно артериално налягане в на­
чалото на бременността, водят съответно до не-
колкократно увеличаване на риска от развитие на
прееклампсия. За гранична стойност на ВМ1 (ин­
декс на телесна маса) се приема 27. Важни са както
теглото на жената преди концепцията, така и тем­
път на увеличаване на телесната маса по време на
бременността.
д. Тютюнопушене - според немалко съвремен­
ни автори, макар въпросът да е спорен, пушене­
то намалява риска от развитие на прееклампсия
при бременните, но за сметка на това увеличава
честотата на тежките усложнения, свързани с този
синдром.
е. Генетична предиспозиция. Фамилна анамне­
за за хипертонични усложнения на бременността
при сестрата или майката на бременната води от
четири- до петкратно повишаване на риска от раз-
182 III част.Патология на бременността
витне на прееклампсия.
ж. Придружаващи заболявания, като:
• Придобити тромбофилии - А н т и ф о с ф о -
липидният синдром е придобито автоимунно
състояние, дефинирано като наличие на л у п у с е н
антикоагулант и/или антикардиолипинови анти­
тела. р2-гликопротеин-1 и съпроводено о т повта­
рящи с е спонтанни аборти.
• Тромбози - артериални и венозни, които
се асоциират често с прееклампсия, интраутерин-
на ретардация на плода и отлепване на плацентата.
• Диабетът, предхождащ бременността,
също повищава риска от появата на прееклампсия.
• При бременните с придружаващо бъбреч­
но заболяване рискът от развитие на преекламп­
сия зависи от наличието и степента на бъбречна
недостатъчност и от контрола на артериалното
налягане.
• Артериалната хипертония.
• Хипо- и хипертиреоидизъм.
• Автоимунните системни и някои м е т а б о -
литни заболявания, при които подлежащата с ъ д о ­
ва увреда, като резултат от основното заболяване,
се явява фактор улесняващ развитието на т и п и ч ­
ното за прееклампсията ендотелно поражение.
з. Социални фактори. Хигиенните навици,
храненето, пълноценното проследяване на б р е ­
менността и ранното откриване и профилактика
на хипертоничните усложнения са в пряка зави­
симост с честотата на тези състояния. С подобря­
ването на медицинското обслужване и стандарта
на живот достоверно намалява честотата, о с о б е н о
на тежката форма на хипертония, предизвикана о т
бременността - прееклампсия и еклампсия.
Въз основа на изброените рискови фактори с а
разработени следните теории:
Неадекватен имунен отговор, при който рискът
от появата на прееклампсия би могъл значително
ла се увеличи в условия на нарущено образуване
на блокиращи плацентарните антигени антитела.
Ендогенни вазоконстриктори. Тази теория с е
основава на голямо количество клетъчни и с е р у м ­
ни вазоактивни вещества, които имат важна роля
u появата на хипертензивните усложнения на
бременността.
Ендотелната увреда - интактният е н д о т е л
има ан I икоаг улантна функция, чието нарущение
може да доведе д о проявата на някои от у с л о ж н е ­
нията по време на бременността.
Неадекватната трофобластна инвазия. В ре­
зултат на нея се отделят фактори, водещи до акти­
вация на съдовия ендотел и последваща вътресъ-
дова коагулация.
/ енетичната предиспозиция, спомената по-го­
ре сс базира на съвременните изследвания, които
недвусмислено доказват наличието на голяма гру­
па гени. чиито мутации се асоциират със значи­
телно увеличаване на честотата на прееклампсия­
та у засегнатите жени.
Хранителният режим включва факти, които
сочат че дефицитът на определени веидества в хра­
ненето на бременната може да е причина за пре­
еклампсия.
В последните няколко години все по-често
се обсъжда теорията за двуетапното протичане
на прееклампсията. Според тази теория първата
фаза е намалената плацентарна перфузия и неус-
пещното съдово ремоделиране, а втората се изра­
зява в клиничната изява на синдрома.
Патофизиоло! ия
Генерализираният вазоспазъм е основният
патофизиологичен симптом от страна на сърдеч­
носъдовата система. Вазоспазъм се наблюдава в
съдовете на всички засегнати от прееклампсията
органи. Съдовият спазъм води до повищаване на
съпротивлението на съдовите стени и е в осно­
вата на наблюдаваната артериална хипертония.
Сам по себе си вазоспазъмът има увреждащ ефект
върху съдовата стена. Заедно с въздействието на
ангиотензин П, тези промени водят до увреда на
ендотела, с навлизане и отлагане на клетъчни еле­
менти и фибриноген в субендотелното простран­
ство. Фибриновите отлагания върху ендотела на
кръвоносните съдове се откриват при по-изразени
форми като прееклампсия и еклампсия. Съдовите
промени, заедно с хипоксията на околните съдове,
довеждат до хеморагия, некрози и други промени
в таргетните органи.
Повишената чувствителност на съдовете към
пресорни агенти, като ангиотензин II, епинефрин
и норепинефрин. Повишената чувствителност към
ангиотензин II се проявява няколко седмици пре­
ди повишението на кръвното налягане. Счита се,
че от особено значение е и снижението нивата на
вазодилататорните субстанции.
Повишеното образуване на вазопресорите ен-
дотелин и тромбоксан и намалената продукция
на азотен окис и простациклин, имащи вазодила-
mamueeii ефект, допринасят за развитието на пре­
еклампсия.
Нарушения в кръвосъсирването. При нормал­
но протичаща бременност се наблюдава известно
повишение на стойностите на фибриногена, както
и скъсяване на времето на съсирване (нормално
от 300 до 600 sec). При бременни с хипертензивни
усложнения, особено при по-изразените форми,
покачването на фибриногена е по-голямо, както
е и ускорено съсирването. Като следствие от това
при жени с прееклампсия и еклампсия може да
настъпи и дисиминирано интравазално съсирва­
не (ДИК синдром), като показател за това е пови­
шеното ниво на фибрин-деградационни продукти
(ФДП), един много чувствителен показател. При
по-нататъшно развитие на усложненията може да
се наблюдава снижение и изчерпване на фибрино­
гена и тромбоцитите, което да доведе дори до хе-
морагии, поради невъзможност за кръвосъсирва-
не. При началните и леки форми на хипертония по
време на бременност тези промени в коагулацион-

ния статус липсват или са минимално изразени,
което води д о заключението, че т е са вторични и
не са първопричина за заболяването.
Промените в кръвния о б е м , които с е наблюда­
ват в хода на една нормално протичаща бремен­
ност (увеличение на кръвния о б е м с около 1500
ml), липсват при пациентки с хипертония, предиз­
викана от бременността. Затова за адекватността
на лечението при прееклампсия може да с е съди
по известна хемодилуция и намаление на хема-
токрита, стига да не е резултат от остра кръвоза-
губа или хемолиза, дължаща с е на друга причина.
По-ниски нива н а антиоксидантите в сравне­
ние със здравите бременни жени. Свободните ра­
дикали с е смятат за вероятни индуктори на май­
чината съдова дисфункция, чрез засягане на вазо-
дилататорната, протективната и антиагрегантната
функции на ендотела.
Б ъ б р е ч н а т а функция с е засяга в голяма степен,
съответно на тежестта на заболяването и може да
стане водещ симптом. При налична хипертония
с е установява хипоперфузия на бъбрека, намале­
ние на гломерулната филтрация и спазъм на афе-
рентните гломерулни артерии, противоположно
на промените при физиологична бременност. Ус­
тановено е и д и ф у з н о стеснение на гломерулните
кръвоносни съдове, което обуславя и понижената
бъбречна филтрация и съответно понижен кли-
рънс на урея. Характерна е азотна задръжка, която
може да прогресира д о олиго- и анурия, съпрово­
дена или не о т тубулна некроза.
Засягане н а ч е р н о д р о б н а т а функция е налице
при по-изразените форми на заболяването (пре­
еклампсия и еклампсия) и о с о б е н о при HELLP
синдрома, който ще б ъ д е упоменат по-нататък.
Перипортални кръвоизливи и некрози в перифе­
рията на чернодробните лобули са в основата на
повищението на чернодробните ензими, съпро­
водено понякога и с тромбоцитопения. Сега с е
счита, че засягането на черния д р о б не е задължи­
телен симптом в протичането на тази група забо­
лявания. Въпреки това лабораторните и клинич­
ни данните за чернодробно нарущение влощават
прогнозата. Като усложнение може да с е наблюда­
ват чернодробни хематоми, които да руптурират и
доведат д о остра интраперитонеална кръвозагуба
с висока смъртност или по-често да с е оформят
като субкапсуларен хематом.
Зрителни смущения и промени в очните д ъ н а
може д а съпътстват хипертензивните заболява­
ния по време на бременност. Наблюдава с е оток
на ретината, спазъм (локализиран или генерали­
зиран) на ретиналните артериоли, кръвоизливи.
Силно изразеният ретинален ангиоспазъм е пока­
зателен за тежките форми на прееклампсия, но е
и утежняващ симптом, независимо от величината
на хипертонията или степента на албуминурия и
отоците. При тежка прееклампсия промените в
очните дъна може д а достигнат д о унилатерално
или билатерално отлепване на ретината, което да
19. Предизвикана от бременността хипертония / 183
има като последствие и трайна загуба на зрението.
Промените в мозъчната функция с е наблю­
дават по-рядко, отколкото може да с е очаква при
обилното кръвоснабдяване на мозъчната тъкан.
Засяга с е при тежките форми - прееклампсия и
еклампсия. Електроенцефалографските промени
при екламптичен припадък не са специфични и
може да персистират след отшумяване на клинич­
ната симптоматика.
Засягане на утероплацентарния обмен. Пър­
вопричината е вазоспазъм. Промените в резис-
тентността на кръвоносните съдове най-адекват­
но може да бъдат проследени чрез доплерово из­
следване. Доплеровото изследване на маточните
артерии при такива жени показва повишение на
индексите на резистентност и пулсативност, което
говори за нарушено кръвоснабдяване на матката и
плацентата, оттам и на плода.
Патогенеза
Патогенезата на това състояние все още не е
изяснена напълно. Засега с е приема, че водещи
в патогенезата на заболяването са нарушената
трофобластна инвазия в майчините спирални
артерии и невъзможността за формиране на пла-
центарно кръвообращение с ниско съпротивление.
При нормална бременност майчините спирални
артерии претърпяват трансформация от мускулни
артериоли към тънки сакоподобни съдове, с ниско
налягане и скорост на кръвния ток. Тези промени
достигат д о нивото на долната трета на миометри-
ума. При прееклампсия цитотрофобластът инфил­
трира децидуалната част на съдовете, но не пене-
трира в миометриалната част - инвазията спира
на границата децидуа/миометриум. Факторите,
водещи д о нарушения в трофобластната инвазия,
остават не напълно изяснени.
Някои имунологични фактори също могат да
бъдат важни в патогенезата на прееклампсията.
Взаимодействието между децидуалните левкоци­
ти и инвазирашия цитотрофобласт е основен фак­
тор за нормалното плацентарно развитие и може
да бъде нарушен от имунна дезадаптация.
Допълнителни проучвания са правени за роля­
та на фибронектина, хомоцистеина, концентраци­
ята на инхибитора на плазминогеновия активатор
1 (РА1-1) и други. Техните нива се увеличават през
бременността, но при прееклампсия са значител­
но по-високи. Промените в липидния статус на
бременните с прееклампсия са подобни на тези
при пациенти с атеросклероза. Нарушенията в ме­
таболизма на липопротеините са основна причи­
на за ендотелна увреда, която може да доведе д о
появата на хипертония и протеинурия. Нивата на
общия холестерол и триглицериди също са по-ви­
соки, в сравнение със здравите бременни.
При нормална бременност има увеличаване
на оксидативния стрес и липидната пероксидаза,
а съшо така и увеличаване на антиоксидантната
активност (увеличение на vit С и Е, а съшо и на
184 / III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
микроелементите - селен и цинк). При бременни с
п р е е к л а м п с и я има спад на антиоксидантите.
На практика почти всички системи в тялото на
бременната участват в етиологията на тази група
заболявания, което обяснява и многообразието в
клиничната картина, както и широкия д и а п а з о н
на изява.
Пашоанатомия
Характерни патоанатомични промени при пре­
еклампсия се наблюдават в плацентарното ложе сед­
мици преди клиничната изява на синдрома. Пато-
анатомите използват термина "плацентарна васку-
лопатия", за да опишат патоанатомичните промени
в плацентата, характеризираши се с повърхностна
цитотрофобластна инвазия, остра атероза и тромбо-
тични процеси в спиралните артерии или интерви-
лозните пространства, тромбоза на феталните пла-
центарни съдове, инфаркти и превилозно отлагане
на фибрин. На ултраструктурно ниво с е наблюдава
различна по степен на изразеност увреда на ендоте-
лните клетки - от оток д о некроза. В резултат с е на­
блюдава стесняване на съдовия лумен или пълната
му обструкция от некротични материи.
В бъбрека на жени с хипертензивни у с л о ж н е ­
ния на бременността с е наблюдава гломеруларна
ендотелиоза. Появата на тубулна или кортикал-
на некроза обичайно с е асоциира с развитието на
остра бъбречна недостатъчност от ренален тип. В
черния д р о б може да с е наблюдава перипортална
хеморагична некроза в периферията на лобулите,
която стои в основата на повишаването на транса-
миназите при бременни с HELLP синдром. Проме­
ните в другите системи бяха споменати при пато-
физиологичните механизми.
Класификация
Правени са многобройни опити за класифи­
кация на хипертоничните състояния по време на
бременността, които с времето са загубили с в о е т о
значение. На настояшия етап е възприета класи­
фикацията на С ветовната здравна организация и
съвместима с тази на American College o f Obstetrics
and Gynecology (ACOG) от 1990 година.
I \11псргпония, индуцирана от б р е м е н н о с т т а
(Pregnancy Induced Hypertension) - хипертонията
cc рл шива като последица от бременността и пре­
минава след раждането, със следните форми:
I. Хипертония б е з протеинурия и патологични
отоци - "транзиторна хипертония".
Прееклампсия (с протеинурия и с / б е з пато­
логични отоци) - умерена и тежка,
3. Ьклампсия - протеинурия и отоци, придру­
жени с конвулсии.
II. Хипертония влошена от бременността
| rcgnancy Aggraveted Hypertension) - хипертонията
е от времето преди забременяването, но по време на
бременността се влошава. Има две форми:
I. Присадена (superimposed) прееклампсия,
- Присадена (superimposed) еклампсия.
III. Хронична хипертония (Coinsidental
Hypertension) - х р о н и ч н а форма на х и п е р т о н и я ,
която п р е д ш е с т в а б р е м е н н о с т т а и протича б е з у с ­
ложнения по време на самата б р е м е н н о с т и с л е д
раждането.
Клинична симптоматика при хипертония, пре­
дизвикана от бременността
М н о г о о б р а з и е т о в проявата на това заболяване
прави т р у д н о о п и с а н и е т о на типичната с и м п т о ­
матика. П о р а д и т о в а п о - д о л у щ е бъдат и з л о ж е н и
п о о т д е л н о к л и н и ч н и т е прояви на х и п е р т о н и я т а
предизвикана о т б р е м е н н о с т т а , в ч а с т н о с т п р е -
еклампсията, еклампсията и HELLP с и н д р о м а , за
д а с е п о с т и г н е яснота.
19.1. Транзиторна хипертония
Засяга обичайно бременни за първи път жени, в
по-млада възраст. Нарича с е още и геетационна хи­
пертония, като диагнозата с е поставя при регистри­
ране за първи път по време на бременността на стой­
ности на артериалното налягане над 140/90 m m H g
(отчита се V-и тон на Коротков), но няма изявени ото­
ци. Този термин с е употребява в случаите, когато не
се развива прееклампсия и артериалното налягане с е
нормализира д о 12 седмици след родоразрешението.
Реално такава диагноза може да с е постави едва пост-
партално, при липса на симптоми на прееклампсия.
В този смисъл този термин е диагноза на изключване.
От голяма важност е, че тези пациентки може да имат
други симптоми характерни за прееклампсия, като
главоболие, епигастрална болка или тромбоцитопе-
ния, което оказва влияние върху поведението спрямо
тях. Трябва да с е има предвид, че късната поява на
хипертония, към края на втората половина на бре­
менността и липсата на отоци, не поставя тези жени в
по-нисък риск от развитие на екламптичен гърч, тъй
като при около 10 % припадъкът с е появява преди ма-
нифестната изява на отоците. Това означава, че при
поява на повишени стойности на артериалното наля­
гане и майката, и плодът са поставени в условия на
повишен риск. Протеинурията е симптом на влоша­
ване на заболяването и това утежнява прогнозата за
пациентката и фетуса.
19.2. Прееклампсия
Прееклампсията е с п е ц и ф и ч е н и уникален за
б р е м е нно с т т а с и н д р о м на вторично намалена о р -
ганна перфузия поради генерализиран вазоспазъм
и е н д о т е л н а активация. Честотата й с е д в и ж и око­
л о 5 —7 % о т б р е м е н н о с т и т е .
Диагноза
Основна клиничната с им пт о м а т ика на х и п е р -
ю н и я т а , предизвикана о т б р е м е н н о с т т а остава
триадата: х и п е р т о н и я появяваща с е о б и ч а й н о
 19. Предизвикана от бременността хипертония / 185

след 2 0 гестационна седмица, с наличие на проте­

инурия и/или генерализирани отоци. Артериално
налягане над 140/90 m m H g ( V тон на Коротков)
в д в е измервания през 4 или 6 часа, с адекватна
по ширина маншета в с е д н а л о положение и про­
теинурия над 3 0 0 m g / 2 4 h, са основни критерии
за поставяне на диагноза прееклампсия, като ми­
нималните критерии са хипертония с минимална
протеинурия. Протеинурията е важен симптом и
според някои проучвания при отсъствието й по­
ставянето на диагнозата е дискутабилно. Отоците
не е задължително д а са представени в симптома­
тиката, или са различно изразени, но въпреки това
не може да отпаднат о т триадата симптоми. Изо­
лираните отоци не влошават перинаталната прог­
ноза сами по с е б е си, за разлика от изолираното
повишено артериално налягане, което може да д о ­
веде д о трикратно повишение на риска о т мъртво
раждане.
Тежестта на прееклампсията с е оценява с п о р е д
два основни показателя - артериална хипертония
и протеинурия, но има и д р у г и фактори, които с е
включват (табл. 9);
• Умерена форма на прееклампсия - по кли­
нична картина А Н е м е ж д у 140/90 и 160/110 m m H g
и белтъчната загуба е м е ж д у 0.3 и 3 g / 2 4 h.
• Тежка форма на прееклампсия - артери­
ално налягане над 160/110 m m H g и протеинурия
над 5 g в 24-часова урина /WHO/. Тежката форма
на прееклампсия с е подразделя допълнително на:
ранна ( д о 34-та с е д м и ц а на бременността) и късна
(след 34-та с е д м и ц а на бременността).
Епигастралните болки, които може д а с е на­
блюдават при прееклампсия, са резултат о т х е -
патоцелуларна некроза, исхемия и оток, който
разтяга капсулата на Glisson. Този характерен
по локализацията с и м п т о м често с е съпътства
о т повишени ч е р н о д р о б н и ензими. Т р о м б о ц и т о -
пенията е характерна за влошаващото с е състоя­
ние на заболяването и вероятно с е причинява о т
т р о м б о ц и т н а активация и агрегация и микроан-
гиопатична хемолиза поради генерализирания
вазоспазъм.
Разграничаването м е ж д у умерена и тежка пре­
еклампсия е само условно, тъй като умерената
може да прогресира в тежка много бързо. Условни
са и стойностите на артериалното налягане, тъй
като при наличие на тежкостепенна протеинурия
може да с е появи гърчова симптоматика при на­
лягане от 140/85 mmHg. Конвулсиите са обичайно
предшествани о т главоболие и зрителни смуше­
ния, като тези симптоми трябва да с е считат за за­
страшаващи.
Водеща в клиничните прояви от страна на май­
ката е т.нар. "субективна триада", която включ­
ва главоболие, болка в горния десен квадрант на
корема и зрителни смущения. Появата на което и
да е о т тези оплаквания класифицира преекламп­
сията като тежка. Главоболието най-често е тем­
порално, но може да бъде и в тила. Характерно
е неповлияването му от обичайните аналгетици.
Тежкото, непоносимо главоболие твърде често
предхожда първия екламптичен гърч. Болката в
епигастриума се наблюдава по-рядко. Зрителните
нарушения варират в твърде широки граници от
замъглено зрение и диплопия д о поява на ското-
ми и частична или пълна слепота. Те са израз на
исхемия в темпоралните зони на кората, както и
на оток и хеморагии в ретината. Пълната слепота
с е дължи понякога на отлепване на ретината.
С ъ с т о я н и е т о н а п л о д а е важен диагностичен
белег при прееклампсия. Поради споменатите по-
горе патофизиологични механизми на заболяване­
то страда утеро-плацентарното кръвообращение.
В резултат на това плода започва да изостава в
развитието си, което с е демонстрира с хипотро-
фия. Различните степени на хипотрофия са задъл­
жителни при поставяне диагнозата преекламп­
сия. Когато плодът е еутрофичен диагнозата на
прееклампсия е съмнителна. Може да с е касае за
различни форми на хипертония или съпътстващо
бъбречно заболяване.
При късно появилата с е симптоматика на пре­
еклампсия (след 36-37 г.с.) се касае за две различни
състояния. Едното е действителна прееклампсия,
която е лека и плодът е с начална хипотрофия. При

Таблица 9. Фактори, определящи тежестта на прееклампсията

Умерена п р е е к л а м п с и я Тежка п р е е к л а м п с и я
Отклонение
< 110 m m H g 110 mmHg или по-високо
Диастолно налягане
1+ 2+ или повече
Протеинурия
—L. tLL.
Липсва Налично
Главоболие
Липсват Налични
Епигастрални болки
Липсва Налична
Олигурия
Липсват Налични (еклампсия)
Конвулсии
Нормален Увеличен
Серумен креатинин
Липсва Налична
Т ромбоцитопения
Липсват Налични
Зрителни смущения
Минимално увеличени Увеличени
Повишени чепнодообни ензими
Лека Изразена
Интраутеринна ретардация
Липсва Изразен
Белодробен оток
186 III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
по-голямата част от случаите на късно появила с е
симптоматика на прееклампсия с е касае за х и п е р -
приспособяване на бременната към н у ж д и т е на
бременността и плода. Кръвното налягане е мини­
мално над нормата, протеинурията е под формата
на следи в урината, отоците са изразени. В тези
случаи с е касае състояние на хипердинамична
циркулация в резултат на значително увеличение
на кръвния обем. Не с е установява основния еле­
мент на истинската прееклампсия - вазоспазъм
и нарушено утероплацентарно кръвообращение.
Плодът не страда, поради което е еутрофичен и
дори хипертрофичен за срока на бременността.
Поведение: На хоспитализация подлежат всич­
ки бременни с персистираша или прогресираща
хипертония, както и тези с новопоявила с е п р о -
теинурия, за оценка на състоянието и евентуално
родоразрешение.
а. Консервативно поведение. Необходимостта
от контрол на повишеното артериално налягане и
превенция на по-тежките усложнения са в основа­
та на изработени терапевтични схеми. Препоръчва
се постелен режим (bed rest) в странично положе­
ние, особено в по-напреднали срокове на бремен ­
ността, тъй като това отбременява сърдечно-съдо-
вата система и подобрява кръвоснабдяването на
ма! ката. Може да се допълни о т леко ограничение
на приема на готварска сол и течности, о с о б е н о
при генерализирани отоци и симптоми на пови­
шено натоварване на сърцето. Приложението на
нискодозиран аспирин е препоръчително при леки
форми на прееклампсия, но трябва д а с е избягва
ако предстои родоразрешение в следващите д н и .
Магнезиевият сулфат ( M g S 0 4 . 7 H , 0 ) е е д и н
много често използван медикамент при лечение
на хипертония по време на бременност. О с о б е н о
ефективно е приложението му при прееклампсия
и еклампсия и е един от медикаментите, които
на първо място с е обсъждат в лечението на пре-
еклампсията. Приложението м у става под формата
на венозна инфузия. Оказва дилатиращ ефект вър­
ху артериолите на плацентарното място и снижава
степента на вазоспазъм (основният патогенетичен
механизъм на прееклампсията), като подобрява
угероплацентарния обмен. От друга страна има
селлшвен ефекг - потиска нервната проводимост
на централно и периферно ниво, което с е явява
профилактика на екламптичния припадък. Прило­
жението му има някои странични ефекти, о с о б е н о
при високи дози - сънливост, чувство за затоп­
ляне, забавена двигателна активност, затруднено
лишане, потискане на пателарните рефлекси. Има
ефск I и върху сърдечната дейност на плода - води
д о намаление на вариабилността и реактивността
иа п.юла и удължаване на периодите на сънно със­
тояние (sleeping stage).
Приложението му става във венозна инфузия -
2 ампули Cormagnesin 4 0 0 във физиологичен раз-
твор >00 ml. При прояви на предозиране може д а
с е използва антагонистът м у - Calcium Gluconicum
- 10 %, 10 ml. При п о д о б р е н и е в с ъ с т о я н и е т о м о ж е
д а с е п р е м и н е към перорална у п о т р е б а на магне­
зиеви препарати.
Повишените с т о йно с т и на артериалното наля­
гане изискват и допълнителна антихипертензивна
терапия. Наличният вазоспазъм повишава главно
диастолното налягане. Лечението на хипертонията
по време на б р е м е н н о с т е в зависимост о т с т о й н о ­
стите на артериалното налягане, практически с е из­
ползва границата о т 140/90 m m H g при съпътстваща
бъбречна увреда, или 150/100 m m H g за стартиране
на антихипертензивна терапия. Един о т широко из­
ползваните медикаменти за лечение на хипертония
по време на б р е м е н н о с т е Methyldopa (Dopegyt) -
препоръчва с е като първа линия медикамент. Това
е централно действащ а-адренергичен агонист,
който блокира вазоконстрикторните импулси о т
вазорегулаторния център в продълговатия мозък.
Дневните дозировки са 5 0 0 - 2 0 0 0 mg, разделени на
няколко приема. Седация и постурална х и п о т о н и я
са едни о т най-често с р е щ а нит е нежелани лекар­
ствени ефекти.
Д р у г м е д ика м е нт е Labetalol - a l - а д р е н е р г и ч е н
блокер и неселективен ß - а д р е н е р г и ч е н блокер.
Счита се, че е б е з о п а с е н за у п о т р е б а по време на
бременност, няма д а н н и за тератогенен ефект и
преминава п р е з плацентата в м н о г о ниски кон­
центрации.
Nifedipine е калциев антагонист, който с е у п о ­
требява по време на бременност като токолитик и за
контрол на повишено артериално налягане. Също е
безопасен за приложение при бременни жени. Оби­
чайната начална д о з а е 3 0 mg, като при необходи­
мост с е увеличава д о 6 0 - 9 0 mg/дневно. Трябва д а с е
използва с повишено внимание, при едновременно
лечение с магнезиев сулфат, поради потенциране на
невромускулното блокиране о т магнезия. Сублинг-
валното м у приложение с е асоциира с непредсказу­
еми серумни нива и трябва д а с е избягва.
Д р у г и а н т и х и п е р т е н з и в н и препарати, из­
ползвани по време на б р е м е н н о с т , са: Atenolol,
Metoprolol, Bisoprolol, Prazosin, Hydralazine,
Clonidine и т и а з и д н и д и у р е т и ц и . Употребата на
инх иб ит о р и на ангиотензин-конвертиращия ен­
зим ( А С Е- инх иб ит о р и) п о време на б р е м е н н о с т
с е асоциира с ф е т а л н и а но м а лии като: хипокал-
вария, ренални малформации, а ну р ия и фетална
смърт. Контраиндикирани с а п о време на б р е ­
менност. С няколко изключения (furosemide,
hydrochlorothiazide) д и у р е т и ц и т е с ъ щ о трябва д а
с е избягват. Съобщавани с а с л у ч а и на фетална
брадикардия, инт р а у т е р инна ретардация и неона-
гална хипогликемия при такива пациентки.
Антикоагулантната терапия с нискомолекуля-
рен хепарин (Fraxiparine, Clexane) има с в о е т о мяс­
то в лечението и превенцията на прееклампсията,
поради по - г о р е у п о м е н а т и т е па т о ф из ио ло г ич ни
механизми, с м у щ а в а щ и коагулацията.
б. Родоразрешение. Е д и н с т в е н и я т с и г у р е н м е -
тод ia повлияване на прееклампсията е р о д о р а з р е -

шението, независимо о т срока на бременността.
В случаите с екстремен прематуритет например,
може д а с е опита изчаквателно поведение с цел
извършване на кортикостероидна профилактика
на белодробната зрялост на плода, ако позволява
състоянието на майката. Решението за такова по­
ведение при бременни с прееклампсия зависи о т
няколко основни фактора (тежест на заболяване­
то, зрялост на плода, цервикален статус) и има три
главни цели:
• прекъсване на бременността с минимална
травма както за майката, така и за плода;
• раждане на д е т е , което ше има нормално
постпартално развитие;
• пълно възстановяване на здравословното
състояние на майката.
Времето и начина на родоразрешение с е опреде­
лят от гестационната възраст на плода, данните от
мониторния контрол, ултразвуковото и Доплерово-
то изследване на плода, обшото състояние на май­
ката и повлияването от медикаментозната терапия.
При умерена прееклампсия и гестационен срок
след 37 г.с. с е предприема родоразрешение, като
при благоприятен цервикален статус с е индуцира
раждането. При неблагоприятен такъв може да с е
подготви маточната шийка, д а с е изчака спонтан­
на родова дейност, при постоянно фетално мони-
ториране, режим на легло и внимателно наблюде­
ние състоянието на майката с 4 - 6-кратно отчи­
тане на артериалното налягане и провеждане на
лабораторни изследвания - кръвна картина, нива
на серумни трансаминази, пикочна киселина, кре-
атинин. При симптоми на влошаване на състояни­
ето на майката или плода с е преминава към неза­
бавно родоразрешение.
В интервала 34 - 37 г.с. с е препоръчва очаква­
телно поведение: покой на легло, мониторинг на
майката и плода - кръвно налягане, лабораторни
изследвания (хематокрит, протеинурия, т р о м б о -
цити, пикочна киселина, креатинин, чернодроб­
ни ензими), заедно с модифициран биофизикален
профил. Евентуално може д а с е направи амнио-
центеза за определяне на белодробна зрялост. При
всяко влошаване на състоянието на майката или
плода с е предизвиква родоразрешение според аку­
шерските условия.
При срок под 34 г.с. очаквателното поведение,
описано по-горе, с е допълва о т приложение на
кортикостероиди за акселериране на белодробна­
та зрялост на плода, както и периодично монито-
риране на феталния растеж.
При тежка прееклампсия е абсолютно задъл­
жително хоспитализиране и обичайно изисква
родоразрешение в спешен порядък. Прието е с л е д
34 г.с. да с е премине към родоразрешение, след
стабилизиране на о б ш о т о състояние на майка!а
в рамките на 2 4 часа и при доказана белодробна
зрялост на плода или данни за влошаване състоя­
нието на плода или майката.
Спешно овладяване на високо артериално
19. Предизвикана от бременността хипертония / 187
налягане може да с е постигне с приложение на
Hydralazine, Labetalol или Nifedipine в подходящи
дозировки. Целта е да с е достигнат стойности под
160 m m H g за систолното налягане и под 105 mmHg
за диастолата. Твърде агресивната терапия може
да влоши перфузията на интервилозните прос­
транства и това да влоши феталната оксигенация.
Hydralazine (Nepresol) е периферен вазодилататор,
който може да с е приложи интравенозно 5 10 mg
или в постоянна инфузия. Действието му се проя­
вява след около 10 2 0 минути. Нифедипин може
да с е прилага перорално в дози 5 10 mg и да с е
повтори при необходимост след 2 0 - 30 минути.
При тежка прееклампсия между 28 и 34 г.с.
може да с е приложи очаквателно поведение, в
случай че състоянието на бременната е стабил­
но. Прилагат с е кортикостероиди за ускоряване
белодробното съзряване на плода. Постоянно с е
мониторира състоянието на плода и майката, на­
значават с е антихипертензивни медикаменти, при
необходимост се извършва трансфузия на пряс­
но замразена плазма, хуманалбумин. От особена
важност е разясняването на родителите за въз­
можния перинатален изход от бременността. При
всяко влошаване в състоянието на плода или бре­
менната с е извършва родоразрешение според аку­
шерските условия.
Под 28 г.с. е необходима консултация с неонато-
лог, с оглед на преживяемостта на плода. Може да
с е приложи консервативно поведение антихипер-
тензивна терапия, кортикостероидна профилакти­
ка на белодробната зрялост, но всяко влошаване на
статуса на майката или плода изисква незабавно
родоразрешение. Продължителността на очаква­
телното поведение е строго индивидуализирана,
като се отчитат факторите: геетационна възраст,
състояние на майката и на плода. Трябва задължи­
телно да се следи активно състоянието на плода ан-
тепартум с: Non stress test, доплерова вълнова кри­
ва с индекс на резистентност 0.70 за умбиликалната
артерия и над 0.55 за маточните артерии, както и
съотношението систола/диастола (А/В) с поява на
инцизури в ранната диастолна фаза.
Контраиндикирано е очаквателното поведение
при наличие на фетално страдание, неконтроли­
руема хипертония, белодробен оток, еклампсия.
ДИК-синдром. HELLP-синдром. мозъчен оток.
данни за церебрални или чернодробни кръвоиз­
ливи. При поставяне на диагнозата тежка пре­
еклампсия преди 24 г.с. перинаталната прогноза е
много песимистична.
При жени с прееклампсия и липса на противо­
показания за вагинално раждане този начин на ро­
доразрешение с е предпочита. При необходимост
може да с е използват медикаменти за подготвяне
на маточната шийка и окситоцинова инфузия. По
време на раждането може да се прилага магнезиев
сулфат, като противогърчова профилактика. Сле­
дят с е пателарни рефлекси и дихателната честота.
Обезболяването на раждането може да е регионал-
188 111 ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
но и пи чрез апликация на спазмолитици и нарко­
тични аналгетици. При необходимост о т Цезарово
сечение един от важните показатели, който тряова
да се съобрази, са тромбоцитите, които е препо-
рьчмтелно да са над 5 0 0 0 0 / mm 3 , или може да с е
наложи трансфузия на тромбоцитен продукт.
19.3. Е к л а м п с и я
Това е една от най-тежките прояви на преекламп-
сията и се характеризира с поява на гърчове при тези
жени, при които не могат да бъдат обяснени с друга
етиология. Гърчовете са с характеристика на grand
mal. В зависимост от това дали пристъпите са пре­
ли, по време или след раждането, еклампсията бива:
антепартална, интрапартална или постпартална.
Постпарталните гърчове настъпват най-често в пър­
вите 24 часа след раждането. В редки случаи може и
до Ю дни след раждането.
Status eclampticus е състояние на следващи един
след друг екламптични гърчове. Макар и рядко, из­
ходът може да е фатален.
Предразполагащи фактори са късното откриване
на хипертония предизвикана от бременността, нера­
ционално и късно лечение. Характерно за еклампси­
ята е. че на фона на тежка прееклампсия се наслагва
и мозъчна симптоматика, дължаща се на исхемия
на дадена област на мозъка. Почти без изключение
еклампсията се предхожда от прееклампсия. Но не
е изключено един епилептичен гърч да се прецени
погрешно като екламптичен при непроследявани
бременни. Грябва да се каже, че прееклампсията и
еклампсията от етиологично и патофизиологично
сстество са един и същи болестен процес, изразен
в различна степен. Еклампсията е най-крайната и
тежка фаза на хипертония, предизвикана от бремен­
ността.
I кламптичният припадък включва четири пери­
ода:
J Начален период - чести и къси слаби кон-
Iракции на лицева мускулатура, често мигане, по­
вишена подвижност на очните ябълки, намалена ре­
акция на светлина, фибриларни движения на езика.
Трае от Л
' д о I min.
• Период на тонични конвулсии - неподвиж­
но тяло, крайниците са контрахирани, краката са в
скстензия, а ръцете - във флексия, пръстите са сви-
ш. очите са фиксирани нагоре, челюстите са стис­
н а т . езикът е прехапан на много места, дишането
е спряло вследствие на контрактура на диафрагма­
та, лицето е ливидно, от устата излиза слюнка като
кръвениста пяна. Този период е с продължителност
около 1 5 - 2 0 секунди.
-1 Период на клонични конвулсии - те започ­
на i o i лицевата мускулатура, гримаси, очните ябъл­
ки се въртят, по-силно изразени конвулсии на гор­
и т е краиници. Лицето е мораво и подуто. Следва
дълбока и шумна инспирация и конвулсиите спират.
Грае от ! - 3 минути.
• Период на кома - пациентката е в безсъз­
нание, дишането с е възстановява, но е неправилно,
има спазъм на ларинкса. Този период е различно д ъ ­
лъг. Съзнанието с е възвръща. След определен пери­
о д следва нов припадък. Нерядко с е явява и иктер.
По време на периода след припадъка често телес­
ната температура е повишена д о 39° градуса, което е
от централномозъчен произход. Дишането е учесте­
но. Други прояви са: тежка протеинурия, намалена
д и у р е з а д о анурия, хемоглобинурия, отоци по цяло­
то тяло, понякога д о тотален хидропс. Благоприятен
прогностичен белег е увеличението на диурезата
след преминаване на припадъка. Отоците и проте-
инурията отзвучават д о 1 седмица, а кръвното на­
лягане с е нормализира д о 2 седмици о т раждането.
Раждането може д а започне спонтанно по време на
екламптичната криза. Поради повишената обща въз-
будимост, водеща д о повишена маточна активност
то може да протече по-бързо.
По време на екламптичния припадък плодът е
подложен на силен стрес поради значително изра­
зената хипоксия. Може д а настъпи смърт на плода
от остра асфиксия. След пристъп плодът е с бради-
кардия и аритмия, често значителни. Тези прояви
с е дължат както на екламптичния гърч, така и на
хроничното увреждане на плода о т предшестващата
прееклампсия (утероплацентарна недостатъчност).
Възстановяването на сърдечната честота на плода
е бавно, обичайна находка са късните децелерации,
които д о б р е с е повлияват о т даване на кислород.
Лечението на еклампсията с е състои в родоразре-
шение в спешен порядък. За овладяване на гърчова-
та симптоматика през 1955 година Pritchard въвеж­
да терапевтичен режим с магнезиев сулфат, който
се състои в болусно интравенозно натоварване с
M g S 0 4 , последвано о т интермитентни интрамус-
кулни апликации или постоянна венозна инфузия.
Като схема за лечение на еклампсия с е включва о щ е
антихипертензивна терапия, ограничаване на вноса
на течности и избягване на д и у р е т и ц и и родоразре-
шение. Прилага с е и Diazepam интрамускулно или
интравенозно, за превенция на повторни гърчове.
Еклампсията често е последица о т неправилно
проследяване и лечение на прееклампсията, поради
това е трудно определянето на точна статистика за
честотата на това заболяване. Може д а с е каже, че
случаите на тежка прееклампсия и о с о б е н о екламп­
сия намаляват прогресивно, което с е дължи на подо­
брените грижи за бременността о щ е о т най-ранните
й етапи.
19.4. HELLP с индро м
1ова е п о - о с о б е н а форма на н а й - т е ж к и т е с л у ­
чаи на прееклампсия. При този с и н д р о м изпъкват
на й- o i четливо у в р е ж д а н и я т а на чернодробната
функция и кръвосъсирването.
Терминът е съставен о т Н - hemolysis; EL -
elevated liver e n z y m e s (повишени чернодробни ензи-

ми); LP - low platelet count (намален брой на тром-
боцитите). Хемолизата с е обяснява с наличие на
увредени еритроцити с ненормален електролитен
баланс и намаление на течността в еритроцитните
мембрани. Тези промени улесняват нарушението на
целостта на мембраната при преминаването им през
съдове със стеснен лумен (вазоспазъм), увреждане
на стената на кръвоносните съдове, фибринови отла­
гания върху ендотела. При тежките форми на ХПБ
покачването на чернодробните ензими с е среща д о
50 %, като степента на повищаване е в добра корела­
ция със стойностите на кръвното налягане. От дру­
га страна, само 10 - 15 % от завършилите летално
случаи с тежка прееклампсия са с повишени черно­
дробни ензими. Тромбоцитопенията се обяснява с
разрушаването на тромбоцитите в най-малките съ­
дове с увреден ендотел. Това е най-често срещаното
хематологично усложнение при ХПБ - от 7 д о 50 %.
Обичайно с е проявява след 2 0 г.с.
11ри по-тежките форми на прееклампсия има бол­
ки в епигастриума, с ирадиация към гърба, зрителни
смущения, гадене, повръщане. Понякога проявите
от страна на прееклампсията, най-вече хипертония­
та, може да са по-слабо изразени. HELLP синдромът
се открива при около 15 % от бременните с умерена
и тежка форма на прееклампсия. Има по-леки форми
на синдрома, които протичат с епигастрални болки,
покачени нива на чернодробни ензими и данни за
повишено интравазално дисеминирано кръвосъсир-
ване, но с леко покачено артериално налягане и без
протеинурия.
Лабораторните изследвания са насочени към из­
ясняване на чернодробната функция и кръвосъсир-
ването. За тромбоцитопения се приемат случаи под
100 0 0 0 / ml. По-важна клинична стойност има не
еднократното им изследване, а проследяването им в
динамика.
Повишаването на артериално налягане може
да липсва или да е слабо изразено. Отсъствието на
повишено кръвно налягане може да бъде обяснено
по следния начин: Бременната може по начало да е
била с по-ниско налягане и при повишаването то да
остава все още в границите на нормалното. Поради
това особено важна е анамнезата. Ако синдромът е
открит твърде рано, може да не са се проявили всич­
ките симптоми в пълен мащаб.
Клиничното изследване трудно може да докаже
със сигурност наличие на HELLP синдрома, тъй
като основните симптоми (хипертония или проте­
инурия) могат да са слабо изразени. Диагнозата се
базира предимно на точно лабораторно изследване
на кръвна картина, чернодробни проби, фактори на
кръвосъсирването, търсене на макар и леко изразен
хемолитичен процес. HELLP е твърде сериозно от­
клонение от нормалното протичане на бременност­
та, за което най-често не с е мисли, особено при наи-
леките форми на ХПБ.
При всички бременни съмнителни за HELLP
синдром трябва да се извърши изследване на черно­
дробни ензими и броя на тромбоцитите, както и хос­
19. Предизвикана от бременността хипертония / 189
питализация в подходящо заведение с интензивен
сектор и възможност за клинично-лабораторна ди­
агностика и добър екип от специалисти. Основните
грижи се свеждат до режим на легло и контрол на ар­
териалното налягане, кръвната захар, хемостазата и
алкално-киселинното равновесие. При тези бременни
трябва да се очаква развитие на значителна хипогли-
кемия и да има възможност за коригирането й. Ул­
тразвуковото изследване на черния дроб. КАТ и ЯМР
не дават сигурни резултати, понякога може да са
фалшиво негативни. Чернодробната биопсия под УЗ
контрол може да даде нови данни за морфологията на
чернодробната тъкан, но според множество автори е
противопоказана поради често съпътстваща коагуло-
патия (опасност от интраперитонеален кръвоизлив).
При всеки конкретен случай поведението се оп­
ределя от екип от специалисти. Лечението на хипер­
тонията с M g S 0 4 и Hydralazine, последвано от родо-
разрешение с Цезарово сечение, се препоръчва при
срок на бременността над 34 г.с. При по-леки или
умерено изразени случаи на HELLP синдром под
34 г.с. може да се обсъди консервативното лечение и
очаквателното поведение в условията на интензивни
грижи в болнична обстановка.
Смущенията в кръвосъсирването трябва да бъдат
коригирани с прясно замразена плазма, преливане
на тромбоцитна маса и на „топла" кръв. При фибри-
ноген под 1 g/ml се прелива и фибриноген. Кръво­
преливане се налага при около 85 % от бременните.
Многообразната клинична картина, патофизио-
логичните и патоанатомичните проучвания позво­
ляват да се приеме хипотезата, че прееклампсията,
HELLP синдромът и ХПБ са едно и също заболява­
не, което се изявява по различен начин. При прео­
бладаване на мозъчните увреждания се развива кли­
ничната картина на екламптичния припадък, при
преобладаващо чернодробно увреждане се проявя­
ват симптомите на HELLP синдром, при преоблада­
ващо увреждане на бъбрека ХПБ се развива в насока
на тежка бъбречна недостатъчност. Причината за
тези заболявания обаче е една и съща, макар и не
напълно уточнена до сега.
19.5. Хронична хипертония и
хипертония, влошена от бре­
менността
Хроничната хипертония с е установява при
около 5 % от всички бременности. Характеризи­
ра с е с анамнеза за високо артериално налягане
преди бременността, увеличение на налягането
по време на първата половина на бременността,
или хипертония която персистира повече от 12
седмици след раждането. Правилното снемане на
обстойна анамнеза и преглед е от изключителна
важност при такива пациентки.
Всички хипертензивни нарушения, предхож­
дащи бременността, независимо от етиологията
190/111 ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
си предразполагат към развитие на усложнения
като прееклампсия или еклампсия. Тези състоя­
ния създават диагностични и терапевтични т р у д ­
ности, ако не са били потвърдени, проследени и
документирани преди бременността. Предпола­
гаеми симптоми за предхождаща хипертония са:
наличие на повишено артериално налягане (140/90
mmHg или повече) преди бременността или п р е ­
ли 20 г. с. (при отсъствие на трофобластна б о ­
лест) или персистираща хипертония д ъл го време
след раждането. Други анамнестични данни с ъ щ о
може ла са полезни - хипертензивни усложнения
при предхождащи бременности, фамилна анамне­
за за есенпиална хипертония.
Хроничната хипертония повишава заболевае­
мостта, б е з значение дали жената е бременна или
не. При бременни с предхождаща хипертония има
увеличен риск от наслагване на прееклампсия в д о
25 %, както и от абрупцио на плацентата, а ф е т у -
сите са по-склонни към развитие на интраутерин-
на ретардация и смърт. Предхождащата х и п е р т о ­
ния се влошава обикновено след 24 г. с., като при
наличие на протеинурия с е поставя диагнозата
насложена прееклампсия.
Лечението на хроничната хипертония по вре­
ме на бременност е в зависимост от с т о й н о с т и т е
на артериалното налягане. За стартиране на ан-
тихипертензивна терапия практически с е използ­
ва границата от 150/100 mmHg, а при анамнеза за
бъбречна увреда - след 140/90 mmHg. А н т и х и п е р -
тензивната терапия е както при лечение на пре­
еклампсия. Постоянно се следи за проява на с и м п ­
томи на наслагваща с е прееклампсия, като главо­
болие, зрителни смущения, епигастрални болки,
бързо увеличение на телесното тегло или отоци в
областта на лицето или ръцете.
Прогнозиране.
Огромен набор от биохимични маркери, б а з и ­
рани основно на патологичните и патофизиоло-
гичните механизми на хипертензивните услож­
нения, са изследвани с цел опит за предсказване
появата на прееклампсия и прогноза на т е ж е с т т а
на състоянието. Всички те са с ниска чувствител­
ност поради многообразието в патофизиологич-
ните механизми на хипертензивните усложнения
но време на бременност. В д н е ш н о време с е правят
проучвания за масов скрининг на това заболяване,
включително и високотехнологични изследвания
като доплерово ултразвуково изследване, но засе­
га няма такива маркери, които с голяма вероят­
ност да предсказват развитието на прееклампсия
и другите заболявания о т тази група.
Напоследък от съществено значение са разра­
ботените софтуерни програми за прееклампсия в
първия и втория триместър - т.с. комбинация и ана-
•ип между анамнеза, плацентарен растежен фактор
(PLGF), плацентарен протеин (РРАР-А), средно ар-
териално налягане и пулсативен индекс на маточ­
ни ie артерии. Възможно е прогнозирането на ран­
ната тежка форма на прееклампсия да бъде д о 85
%, а късната - д о 6 0 %. Трябва задължително д а с е
отчитат и интерпретират и някои д р у г и , също така
важни параклинични, имунологични, б и о х и м и ч н и
и електрофизиологични показатели.
Д ъ л г о с р о ч н а прогноза. Ж е н и т е , които разви­
ват х и п е р т е н з и я п о време на б р е м е н н о с т т а , трябва
д а бъдат п р о с л е д я в а н и н е п о с р е д с т в е н о с л е д раж­
дането, както и в с л е д в а щ и т е м е с е ц и и д а б ъ д а т
консултирани с оглед б ъ д е щ и б р е м е н н о с т и , както
и за кардиоваскуларните рискове в последващия
им живот. Колкото п о - д ъ л г о п е р с и с т и р а д и а г н о ­
стицирана по време на б р е м е н н о с т т а х и п е р т о н и я
с л е д р а жд а не т о , толкова по-голям е рискът тя д а е
п р е д х о ж д а щ а х р о н и ч н а х и п е р т о н и я . Колкото п о -
рано е д и а г н о с т и ц и р а н а прееклампсията, толкова
е по-голям рискът за повторна поява при следваща
б р е м е нно с т , като т о з и риск с е покачва при м у л т и -
пари, сравнено с примипари. Пациентки с ранна
проява на прееклампсия е н е о б х о д и м о д а бъдат и з ­
следвани за п р и д р у ж а в а щ и с ъс т о я ния , като т р о м -
б о ф и л и я - н а р у ш е н и е в Factor V Leiden, Protein S,
C дефицит и антифосфолипиден синдром.
М н о ж е с т в о изследвания са пр о в е д е ни, за д а
с е установи д ъ л г о т р а й н а т а п р о г н о з а за ж е н и т е ,
развили х и п е р т е н з и в н и у с л о ж н е н и я по време на
бременността. Заключенията, които м о ж е д а с е
направят, са че кардиоваскуларният риск с е п о ­
вишава с увеличаване броя на б р е м е н н о с т и т е с ъ с
съпътстваща или предизвикана о т б р е м е н н о с т т а
хипертония. Трябва д а с е у п о м е н е , че сама п о с е б е
си новопоявила с е п о време на б р е м е н н о с т т а п р е ­
еклампсия не причинява х р о н и ч н а х и п е р т о н и я .
Превенция.
М н о ж е с т в о с т р а т е г и и с а из р а б о т в а ни с цел
превенция на прееклампсия. О б и ч а й н о т е включ­
ват д и е т и ч н и р е ж и м и и фармакологични о п и т и з а
моделиране на п а т о ф и з и о л о г и ч н и т е м е х а н и з м и ,
които играят важна роля в р а з в и т и е т о на п р е ­
еклампсията. Безсолната д и е т а или тази с добавка
на калций не са с е оказали д о с т а т ъ ч н о ефективни.
Една о т у с п е ш н о р а з р а б о т е нит е стратегии за
превенция на прееклампсията е приложението на
ниски д о з и аспирин, който блокира селективно
тромбоксановия с инт е з о т т р о м б о ц и т и т е и намаля­
ва ендотелната простациклинова продукция. Счи­
та се, че най-добре изразен ефект има при жени,
носителки на вродени и п р и д о б и т и т р о м б о ф и л и и ,
което е един о т предразполагащите фактори за п о ­
ява на прееклампсия. Също има проучвания върху
приложението на антиоксиданти - витамин Е и С.
Х и п е р т е н з и в н и т е у с л о ж н е н и я п о време на б р е ­
менност с а и з к л ю ч и т е л н о важна г р у п а заболя­
вания, чието разпознаване, п о в е д е н и е и лечение,
както и профилактиране и п р о г н о з и р а н е са п р е ­
дизвикателство за всеки акушер-гинеколог. А д е к ­
ватната м е д ицинс ка п о м о щ и н а в р е м е н н и т е мерки
може д а д о в е д а т д о с н и ж а в а н е на неблагоприятни­
те п о с л е д и ц и о т тези състояния.

20. АБОРТИ
А. Димитров
20.1. Спонтанен аборт.
Спонтанният аборт е най-честото усложнение
на бременността и е част о т по-голямата група,
наречена "неуспешна бременност". Спонтанният
аборт може д а има сериозно психологическо отра­
жение върху семейната двойка, равно на това при
перинатална смърт на плода.
Определение. Под аборт се разбира спонтан­
на или предизвикана експулсия о т матката на
плодното яйце преди навършване на 25 г. с. или
достигане на тегло о т 700 g. Според приетия у
нас стандарт по а к у ш ер ст в о и гинекология това
е и границата между аборт и раждане. Засега по
нормативни документи за аборт се приема плод с
тегло при раждането под 700 g, независимо срока
на бременността. Не се съобразяваме със срока на
бременността, тъй като той може д а не е известен,
самото забременяване може д а настъпи в различен
момент о т цикъла, плодът може д а е хипотрофи-
чен или макрозомен за срока на бременността, все
неша които к р и я т възможности за различни ин­
терпретации.
Честота Честотата на спонтанните аборти
се дв и ж и между 15 % и 20 %. Тази честота не е
много точна, тъй като известна част от ранните
спонтанни аборти протичат като закъсняла и по-
обилна менструация. Ако към к ли н и ч н и т е аборти
добавим и п р е д к л и н и ч н и т е или „ х и м и ч н и " (до­
казани с позитивиране на човешкия хорион гона-
дотропин, което настъпва след имплантиране на
оплодената яйцеклетка) честотата достига 50 % от
бременностите. Обикновено 80 % от спонтанните
аборти стават в първото тримесечие на бремен­
ността, след което честотата значително намаля­
ва. Честотата се увеличава с увеличение паритета
и възрастта на жената.
Патология. Патологоанатомично при аборт
обикновено се намира кръвоизлив в decidua
basalis и некроза, а понякога и възпалителна ре­
акция в съседните й зони. Така се загубва връзка­
та на плодното яйце с ендометриума и матката го
възприема като чуждо тяло, в резултат на което
се появяват маточни контракции за изхвърляне­
то му. Ако този процес се забави, кръвните коа-
гулуми капсулират плодното яйце и се получава
карнеозна (месоподобна) или „кръвна мола". По­
ради по-продължителното време за образуване на
кръвната мола, плодът е значително обезобразен.
При разрязването на молата се вижда околоплодна
течност с мъртвия плод в нея.
При ранните аборти понякога не се намира
20. Аборти / 191
плод или ембрион и това състояние се нарича
„кухо яйце или „blighted ovum". От ранните аб­
орти това е най-честата патологоанатомична на­
ходка.
При кръвна мола и кухо яйце е важно матери­
алът да се изпрати за хистологично изследване,
за да се установи действителна бременност чрез
наличие на плацентарни въси и хорион. Това е не­
обходимо за разграничаване от други патологии,
когато при закъснение на менструацията се из­
хвърля хипертрофичен ендомстриум, приличаш
на хориална тъкан.
При късните аборти, ако абортът е задържан
плодът се мацерира. При мацерация кожата на
плода се свлича, връзките между костите отслаб­
ват. Главата и гръбначния стълб са деформирани,
коремът е разтегнат поради събиране на кръве-
ниста течност. Във вътрешните органи настъпва
некроза. Амниотичната течност обикновено на­
малява и от притискане плодът се деформира. По­
някога плодът се компресира (fetus compressus) и
дехидратира, като заприличва на папирус „fetus
papyraceous".
Етиология. Патофизиологията и етиологията
на загубата на бременността е комплексна и не на­
пълно изяснена. Точният механизъм, отговорен за
спонтанния аборт, не е напълно изяснен. Ранните
аборти обикновено се предхождат от смърт на ем­
бриона или ранния фетус, поради което точната
причина е трудно установима. При късните абор­
ти обикновено фетусът е жив и се търсят причини
извън него. Въпреки постиженията на медицина­
та, причините за спонтанните аборти се установя­
ват само в около 50 % от случаите.
Обикновено причинните фактори се групират
на; от страна на плодното яйце, от страна на май­
ката, от страна на башата и от околната среда.
От страна на плодното яйце. Те са цитогене-
тични и молекулярно-генетични аномалии. Фе-
талните хромозомни аномалии се намират в око­
ло 50 % от спонтанните аборти. Хромозомните
аномалии са 60 % при ембриони и ранни плодове
(дължина на CRL - под 30 mm), които се аборти­
рат спонтанно и са отговорни повече или по-малко
за загубата на ранна бременност. Повечето от тези
аномалии са бройни аномалии (86 %) и нисък про­
цент са причинени от структурни аномалии (6 %)
и други генетични механизми, включително хро-
мозомен мозаицизъм. При плодове с дължина на
CRL от 30 до 180 mm честотата на хромозомните
аномалии е 25 %. Обикновено по геетационна въз­
раст хромозомните аномалии се срещат в I триме-
192 III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
ссчис в 70 %, във II тримесечие - в 20 - 30 %, в III
тримесечие —в 5 —10 0 о.
Бройните аномалии могат да бъдат подраз­
делени на еуплоидии (euploidy) и анеуплоидии
unouploidy) (тризомии и монозомии) или полип-
лоидии. Еуплоидия се наблюдава в около 40 - 50
% при спонтанния аборт, в по-късна гестационна
възраст и при жени над 35 г. Техните морфоло­
гични дефекти се причиняват от мултифакторни,
тератогенни и неизвестни причини. От анеупло-
идиите най-чести са тризомиите (52 0о), следвани
от полиплоидиите (21 %) и монозомия X (13 %).
Триплоидията (тризомия 13, 16, 18, 21 и 22) често
е свързана с хидропична плацента, инкомплет-
на хидатиформена мола, „кухо яйце . Плодовете
обикновено се абортират или при раждането са
значително деформирани. Възрастта на майката и
бащата ие са свързани с тази аномалия.
Структурните хромозомни аномалии (под 5 %)
могат да бъдат подразделени на делеции, трансло-
кации, инверсии и дупликации, като само транс-
локациите и инверсиите имат роля при спонтан­
ните и хабитуалните аборти.
От страна на майката.
а. С напредване на възрастта на жената се уве­
личава честотата на спонтанните аборти. Клинич­
но установените аборти при жени под 20 години
са 12 % и достигат 26 % при 40-годишните. Рискът
за тризомии нараства с майчината възраст. Мо­
нозомия X се свързва също с майчината възраст.
Спонтанните аборти са по-чести при забременели
отново в период по-кратък от 3 месеца след пред­
хождащ аборт или раждане.
б. Инфекциозни причини. Безспорно вирусите
и бактериите спорадично могат да нарушат ем-
бриогенезата и да увредят плода. Разнообразните
инфекциозни причинители при човека имат раз­
лично отношение към предизвикването на аборт
или увреждане на родения жив плод (виж инфек­
ции и бременност). В някои съобщения се отчита
спонтанен аборт при херпес в 34 %, при генитална
микоплазма - в 31 %.
в. Остаряването на яйцеклетката може да дове­
ло ло спонтанен аборт. Отчита се, че ако концеп­
цията стане 3 дни след повишение на базалната
температура, честотата на спонтанния аборт се
увеличава.
г. Нндокринни нарушения. Счита се, че нару­
ш е н и я га в лутеалната фаза са отговорни в д о 4 0
"о or спонтанните аборти. Дефектите в лутеална-
га фаза могат да имат като резултат неадекватен
npoi естеронов синтез и недостатъчна трансфор­
мация на ендометриума за нидация на оплоде­
ната яйцеклетка и резултатът е разстройване на
орсменността. Недостатъчната продукция на
прогеетерон от жълтото тяло е най-вероятната
причина за абортиране на химично установени-
тс бременности. Счита ее, че прогеетероиът от
corpus luteum поддържа бременността д о 6 - 8 г с
За непълноиенността на жълтото тяло могат да
имат отношение намаленията на гонадотропин-
рилизинг хормона, фоликулостимулиращия хор­
мон, хиперсекрецията на лутеинизиращия хормон
и дефекти на ендометриалните рецептори. За неа­
декватна секреторна фаза се приема тази, която е
под 11 дни. Серумното прогеетероново ниво е под
10 ng/ml в средната секреторна фаза. Недостатъч­
ната продукция на прогеетерон от плацентата и от
corpus luteum graviditatis може да бъде причина за
аборт. Въпреки липсата на научни сведения, под­
крепящи дефектите на лутеалната фаза като пато­
логично състояние, прогеетероновите медикамен­
ти се прилагат широко при жени с повтарящи се
спонтанни аборти, като мярка за предпазване от
тях в първия триместър.
Вероятната връзка м е ж д у поликистозния ова-
риален синдром и повтарящите се аборти се ос­
новава на данните, че 36 - 56 % от жените с пов­
тарящи се спонтанни аборти имат поликистични
яйчници. Счита се, че загубата на бременност при
жени с поликистични яйчници е свързана с пови­
шените нива на серумния лутеинизиращ хормон,
повишена тестостеронова и андростендионова
концентрация, и/или инсулинова резистентност.
Повишена честота на абортите се наблюдава
при недобре контролирани диабет и заболявания
на щитовидната жлеза.
д. Маточни аномалии. Счита се, че маточните
аномалии са отговорни в 11 - 20 % от повтарящите
се спонтанни аборти. Маточните аномалии, които
най-често се свързват с повтарящи се спонтанни
аборти, включват двурога матка, септирана матка
и uterus didelphus. Връзката на най-честата анома­
лия в сливането на Мюлеровите канали - uterus
arcuatus, и възникването на спонтанни аборти не е
установена и е несигурна.
Хипопластичната матка може също да бъде
причина за повтарящи се аборти, като характер­
ното е, че всеки последващ аборт е в по-късен срок
на бременността.
Между 15 - 30 % от жените със синдром на
Ашерман преживяват повтарящи се спонтанни
аборти, което се дължи на ограничената площ на
ендометриума и пространството за развитието на
плода. При множествена миоматоза забременява­
нето е затруднено и броят на абортите е увеличен.
За абортиране е важно не големината на миомата,
а локализацията й спрямо мястото на нидиране на
оплодената яйцеклетка. Когато миомата е субму-
козна и плацентата се намира над нея, ендометри-
умът не доставя достатъчно кръвоснабдяване за
развиващия се плод и това може да е причина или
за аборт, или за абрупцио плаценте.
е. 1ромбофилии. Наследствените тромбофилии
се свързват и с някои акушерски усложнения, като
повтарящи се спонтанни аборти, прееклампсия,
и утеро-плацентарна недостатъчност. Най-чести-
ге I ромбофилични дефекти, включващи мутация
във фактор V (FV Leiden) и протромбина (G 20210
А), недостиг на протеин С, протеин S и антитром-

бин III, се намират в 49 - 65 % о т жените с услож­
нения на бременността и в 18 - 22 % о т жените
с нормална бременност. Патогенезата на загубата
на плода при жени с наследствена тромбофилия
се приема, че е свързана с плацентарни инфаркти,
като механизмът отговорен за загубата на плода в
първи триместър не е добре известен.
ж. Имунологични фактори. Те биват към чуж­
ди тъкани, наречени а л о и м у н н и фактори и към
собствени тъкани, наречени автоимунни. Пато-
физиологичният механизъм, по който майчиният
организъм толерира развиващия се полуалогенен
плод, все още не е изяснен. Някои автори пред­
полагат, че нарущението в този механизъм е от­
говорно за повтарящата се загуба на бременност,
като са развити множество патофизиологични
хипотези. Метаанализът на редица проспективни
и ретроспективни изследвания не показва катего­
рични заключения за значението на алоимунния
фактор за спонтанните аборти или за прогнозата
на бременността. Също така не са убедителни да­
нните за значението на лечението интравенозно с
имуноглобулини или и м у н и з ац и я с бащини лим-
фоцити.
На автоимунни фактори се д ъ л ж а т 15 % от
абортите. Най-значителните автоимунни анти­
тела са насочени към отрицателно натоварените
фосфолипиди, най-ярки представители от които
са: лупус антикоагуланти (LAC) и антикардиоли-
пинови антитела (АСА). Жени с анамнеза за ранен
аборт и високи титри на антитела имат 70 % риск
о т повтарящ се аборт.
з. Лапаротомията по време на бременност ряд­
ко води до аборт. По време на бременност е въз­
можно премахване на яйчникови тумори, ако има
съмнение за злокачественост или за усложнение
на субсерозни миоми, придружени с болков синд­
ром и перитонеално дразнене. Перитонитът уве­
личава риска о т аборт.
и. Физическата травма много рядко води д о
аборт. В първото тримесечие бременността е про-
тектирана о т костния таз, а през второто триме­
сечие околоплодната течност омекотява ефекта от
тъпата травма. Падане върху корема или удар в ко­
рема изключително рядко се последват о т наруще-
ние на бременността. Травмата върху шийката под
формата на биопсия, полипектомия или конизация
често се съпровождат с обилно кървене и може
д а предизвикат маточни контракции, за разлика
от травмата върху тялото на матката. При жена
предразположена към аборти и половите контакти
могат да играят ролята на травма. Психическата
травма, като кофактор с други предразполагащи
състояния и заболявания, чрез резки промени в
артериалното налягане може д а предизвика кръ­
воизлив в децидуата и последващ аборт.
Остри травми или от огнестрелно оръжие, кои­
т о засягат матката, налагат лапаротомия. Ако е
нарущена само целостта на матката се стремим ла
я възстановим и д а се спре кръвотечението. Ако
20. Аборти / 193
е нарушена целостта на плодното яйце се налага
прекъсване на бременността.
Причини от страна на бащата. Сигурно хро-
мозомни транслокации в сперматозоидите могат
да доведат до аборт, тъй като до зиготата може да
стигне твърде малко или твърде много бащин хро-
мозомен материал. Епидемиологични проучвания
установяват връзка на спонтанния аборт с нали­
чие на вредности в бащината професия, като рабо­
та с живак и с анестезионни газове и непостоянен
контакт с олово, някои пестициди, органични раз­
творители, както и с вредностите в каучуковата
индустрия.
Фактори от околната среда.
Редица медикаменти имат връзка с развитие­
т о на ембриото и фетуса, но доказана връзка със
спонтанните аборти няма, освен със средствата
използвани за предизвикване на аборт. При кон­
трацептивен неуспех с орални, парентерални или
локални средства, не се наблюдава увеличена
честота на спонтанните аборти, с изключение на
вътрематочните спирали, които увеличават често­
тата на спонтанните септични аборти.
Храненето има връзка с развитието на плода,
но няма значение за абортирането му. Опитът от
II световна война не потвърждава въздействие­
то на непълноценното хранене, освен при тежка
хипопротеинемия. В редица изследвания множе­
ство микроелементи се обвиняват в генезата на
спонтанния аборт, без да има убедителни данни
за това.
Пушенето е свързано с повишен риск за еупло-
идни аборти. Изчислено е, че рискът от аборт се
увеличава с коефициент 1.2 на всеки 10 изпушени
цигари дневно.
Връзката между приема на алкохол и абортите
е противоречива. Според едни автори употребата
на алкохол увеличава риска с коефициент 1.3 за
всяко изпито питие на ден. Рядка употреба на мал­
ки количества алкохол не е свързана с увеличава­
не честотата на абортите.
Пиенето на повече от 4 кафета на ден изглежда
увеличава слабо риска от аборт.
При настъпил спонтанен аборт трябва да се по­
ложат всички усилия и използват наличните ди­
агностични методи за определяне причините за
аборта. Това е важно за предприемане на мерки
преди или по време на последващата бременност.
Същевременно, когато причината бъде идентифи­
цирана, чувството за вина на жената или лекаря
намалява значително.
К л а с и ф и к а ц и я на абортите. Абортите могат
да се подразделят на две основни групи - спонтан­
ни и изкуствени. Те от своя страна са подразделят
както следва
I. Спонтанни аборти - Abortus spontaneus
I. Ранен спонтанен аборт - до 12 г.с. Той от своя
страна се подразделя на:
п р е - е м б р и о н а л е н (< 5 г.с), ембрионален (5 - 10
г.с.) и фетален след 11 г.с.
194 / III част.Патология на б р е м е н н о с т т а
Ранният аборт е най-често аборт на дефектно­
то плодно яйце. При него се извършва главната
селекция на н а й - н е с ъ в м е с т и м и т е с живота дефе­
кти на плода. Ранният спонтанен аборт е израз
предимно на случайни фактори. Той обикновено
протича едноетапно. Въпреки че абортът протича
леко, понякога може да има усложнения, които да
засегнат бъдещия фертилитет на жената.
Ранните с п о н т а н н и а б о р т и п о в и д с е д е л я т о т
своя страна на:
а. заплашваш - A b o r t u s i m m i n e n s ;
б. започваш —Abortus i n c i p i e n s
в. п р о г р е д и е н т е н - A b o r t u s p r o g r e d i e n s ;
г. и н к о м п л е т е н - A b o r t u s i n c o m p l e t u s ;
д. комплетен - A b o r t u s c o m p l e t u s ;
е. з а д ъ р ж а н - M i s s e d abortion.
2. Късен спонтанен аборт (от 13 до 25 г.с.).
Късният аборт е аборт предимно на маточна
патология. По вид късните аборти се подразделят
както ранните на: заплашваш, започваш, прогре­
диентен, инкомплетен, комплетен и задържан.
Допълнително късните спонтанни аборти се
подразделят според механизма на протичане на:
а. Аборт тип раждане;
б. Аборт тип цервикална недостатъчност.
3. Хабитуален аборт, като той може да бъде ра­
нен или късен.
4. Септичен или усложнен спонтанен аборт.
II. Изкуствен или предизвикан аборти ( A b o r t u s
artificialis).
1. Аборт по желание.
2. Аборт по медицински показания.
3. Криминален аборт.
Клиника. Двата главни анамнестични симптома
на спонтанния аборт са кръвотечението и болката.
Кръвотечението е белег на заплашваш аборт,
но не всяко кръвотечение означава аборт. Важни
са степента на кръвотечението и жизнеността на
плода. През I тримесечие на бременността при 20
- 25 % има кръвотечение и само при 50 % се стига
ло спонтанен аборт. При наличие на жив плод в
95 9 % бременността се запазва. Причините за
кървенето могат да бъдат:
Исвро-физиологичните и хормонални промени,
макар и значително по-слабо изразени при начал­
на бременност, могат да въздействат на останалия
свободен от плодното яйце ендометриум. Така се
появява оскъдно менструално-подобно кървене по
време на очаквания цикъл. Кървенето е по-малко
и по-краткотрайно от това на редовната менстру­
ация и се наблюдава максимум до 3 - 4 месец на
оременността. Това състояние е добило популяр­
ност между хората като „цветна бременност".
Някои лезии на шийката могат да кървят, осо-
оено след полов контакт. Мукозните полипи на
шипката и децидуалната реакция на цервикална-
та лигавица имат тенденцията да кървят по време
на ранна бременност. Важно е да се отбележи че
това кървене не е съпроводено от дискомфорт или
болки ниско в корема или гърба.
Кръвотечението при ранните аборти не е о с о ­
бено силно, но ако е продължително може да дове­
де до анемия. При късните аборти кръвотечението
може да е много силно и живото-застрашавашо,
когато причината за аборта е отлепване на плацен­
тата (виж абрупцио). Величината и характерът на
кървенето са от съшествена важност, тъй като те
имат отношение към определяне стадия на аборта
и необходимата терапия. Ако кървенето предиз­
виква анемия, евакуацията на продукта на забре­
меняването е необходима, а ако кървенето предиз­
виква хиповолемия —задължителна.
По принцип спирането на кървенето означава,
че абортът е завършил, или че отлепването е спря­
ло и бременността продължава да се развива.
Б о л к а т а е по-късен белег и нейната поява вло­
шава прогнозата за аборта. Това са болки ниско
в кръста или над симфизата, срединни, отначало
слаби, постоянни и по-късно с коликообразен ха­
рактер, чиято поява води д о изхвърлянето на пло­
да. Обикновено болката следва кръвотечението и
това е характерно за спонтанния аборт, макар че
понякога може да се появи едновременно с него
или дори преди него. Болковият синдром е по-до­
бре изразен след 8 - 1 2 седмица на бременността.
При ранните аборти водеш симптом е кръво­
течението, а при аборти във второто тримесечие
- болката в резултат на маточни контракции. Ко­
гато болката и кървенето се комбинират, неза­
висимо тяхната сила или характер, прогнозата
на бременността не е добра. Често се завършва с
аборт. Има случаи обаче, когато кървенето спира
и болката преминава, а бременността продължава
да се развива.
И з м е н е н и я т а н а ш и й к а т а и цервикалния ка­
нал се установяват чрез оглед, вагинално дигитал­
но и ултразвуково изследване.
При оглед се установява патология на шийката
- полипи, ектопия, лацерации. При огледа е необ­
ходимо да се установи какво изтича от цервикал­
ния канал - кръв, околоплодна течност и дали в
цервикалния канал или влагалището се намират
плодни части. Когато изтича околоплодна течност
се приема, че абортът е прогредиентен.
При мануалното изследване важно е да се уста­
нови шийката дали е запазена по дължина, дали е
сакрализирана и има ли разкритие. С пръст може
да се установи разкритието на цервикалния канал.
Нормално върхът на пръста приляга на орифици-
ум екстернум каналис цервикалис. При напреднал
аборт обикновено лесно се навлиза с пръст в цер­
викалния канал. При по-голям аборт може дори да
се напипа плодът.
Големина н а м а т к а т а към срока на бремен­
ността е от значение за установяване отклонения
в развитието на бременността и определяне ста­
дия на аборта. Когато абортът е в начални стадии,
ооикновено големината на матката отговаря на
срока на бременността. Когато има изтичане на
околоплодна течност или изпадане на част от пло-

да, или смърт на плода, матката е по-малка от сро­
ка на аменорсята. Матката е по-голяма от срока на
бременността при двуплодна бременност или при
моларна бременност.
Наблюдението на промените на големината на
матката също говори за това дали бременността се
развива или не. Ако матката не се увеличава или
дори намалява, вероятността плодът да е мъртъв и
да настъпи аборт е голяма.
Диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на
клиниката и някои допълнителни изследвания.
Основни за диагнозата са кървенето и болката.
Тези симптоми се наблюдават и при други забо­
лявания, несвързани с бременността. Поради това
и особено при ранни аборти трябва да се постави
диагноза на бременността (виж диагноза на ранна
бременност). Следващата стъпка е да се установи,
че бременността е вътрематочна, като се прави
диференциална диагноза с извънматочна бремен­
ност (виж извънматочна бременност).
Ултразвуковото изследване е от съществено
значение за определяне вида на аборта, особено
при ранна бременност. Чрез него се наблюдава
наличие и форма на гестационен сак, наличие на
околоплодна течност, жизненост на плода, състоя­
ние на шийката и ширина на цервикалния канал.
Установяването на морфологично нормален плод
in utero изключва хромозомна аномалия в 95 % от
случаите.
За „кухо яйце" при вагинално ултразвуково из­
следване се приема, че най-голяма предсказателна
стойност има средният диаметър на гестационния
сак (GS). При GS > 17 mm и липса на ембрио или
при GS > 13 mm и липса на жълтъчно мехурче,
прогнозата е лоша. Други показатели за „кухото
яйце"' са деформираната форма на сака, ниската
му позиция, тънката децидуална реакция.
Заплашващ аборт (Abortus imminens). При
него има кървене от зацапващо до умерено. Бре­
менната чувства дискомфорт подобен на този при
менструация. Няма маточни контракции.
При преглед са налице индиректни белези на
бременност - Чадвик, Пискачек. Матката отго­
варя на срока на аменорсята, шийката е запазена
по дължина и няма разкритие. Ако в момента на
прегледа няма кървене, кърваво оцветената цер-
викална слуз свидетелства, че е имало кървене от
матката. Патологоанатомичният субстрат е нача­
лен кръвоизлив в децидуа базалис. Ултразвукови­
ят преглед може да установи малка ехонегативна
зона в децидуата. При ранните заплашващи абор­
ти половината от случаите отзвучават с или без
лечение, тъй като в голяма част от случаите се ка­
сае за менструално-подобно кървене. Да се прави
диференциална диагноза с извънматочна бремен­
ност.
Започващ аборт (Abortus incipiens). Първо се
появява кръвотечението и след няколко часа или
дни започва болковият синдром. Кръвотечението
е с различна сила и има тенденция да се засилва.
20. Аборти / 195
Болките са ниско в кръста и над симфизата и имат
коликообразен характер или са с чувство на на­
тиск в таза.
Акушерският преглед установява влагалище
зацапано с кръв. Цервикалната „запушалка" е кър­
вава, ако не е изпаднала. Шийката е скъсена и има
начално отваряне на цервикалния канал. Матката е
чувствителна при палпация и се контрахира лесно,
но по големина отговаря на срока на аменорсята.
Ултразвуковото изследване установява вътре­
маточна бременност със или без сърдечна дейност
на плода. Трансвагипалната сонография установява
скъсяване на шийката и отваряне на външния или въ­
трешен отвор (фунелизация) на цервикалния канал.
Поведение при видовете спонтанни аборти
Лечението на спонтанния аборт в стадиите за­
плашващ и започващ е консервативно. Лечението
е възможно да бъде успешно само когато плодът е
жив и ултразвуковите и хормонални параметри на
бременността отговарят на срока на аменорсята.
Няма общоприета схема на лечението на заплаш­
ващия и започващия аборт. Най-често използвани
средства са:
а. Прогестеронови медикаменти. Естествените
прогеетерони се прилагат мускулно, а синтетич­
ните прогеетагени - перорално или вагинално.
Успехът от това лечение е съмнителен и най-често
води до задържане на аборт Missed abortion.
б. Витамини. Схема на лечение, която има тео­
ретична основа, но недоказана ефективност, е: Vit.
А 50 000 Е дневно, Vit Е 40 mg дневно, Acidum
folicum 30 mg дневно, в продължение на 20 дни.
Тези витамини стимулират децидуата, хориона и
растежа на плода и са доказано безвредни Те имат
най-малко психотерапевтичен ефект.
в. Спазмолитици. При наличието на болка се
прилага спазмолиза с Papaverinum chidrochloricum
по 40 mg, 2 - 3 пъти дневно, интрамускулно. Твър­
де разпространено е прилагането на Но Шпа.
г. Хигиенно-диетичен режим. В режима се
включва почивка на легло и избягване на полови
контакти. Също така се стремим да осигурим до­
бра взаимовръзка на доверие между лекар и паци­
ентка.
Шансовете са добри при заплашваш аборт и
значително намаляват при започващ аборт.
Въпреки успешното лечение, при жени с кръво­
течение в I тримесечие на бременността се отчитат
след това повишени проценти на преждевременни
раждания, ретардапия на плода, малформации на
плода и увеличена перинатална детска смъртност.
Прогредиентен аборт (Abortus progrediens).
Това е аборт в ход, където кръвотечението и бол­
ката са най-силни. Болката е под формата на бо­
лезнени маточни контракции.
Акушерският преглед установява матка отго­
варяща на аменорсята. Влагалището е изпълнено
с кръв и съсирени. Шийката е скъсена, а церви-
калният канал е отворен и пропуска изследващия
пръст до плодното яйце. Части от плода могат да
196 / III част.Патология на б р е м е н н о с п а
са в цервикалния канал. За прогредиентен аборт
се говори и при обилно генитално кървене (отлеп­
ване на плацентата), макар шийката д а не е про­
менена.
Друга форма на прогредиентен аборт е спон­
танното изтичане на околоплодните води. В този
случай може да няма други белези на аборт - бол­
ка, кървене, промени във формата и размерите на
шийката и матката. След спонтанното изтичане
на околоплодните води обикновено започват ма­
точни контракции и абортът прогресира. Ако не
настъпят маточни контракции, започва да се раз­
вива хориоамнионит. Поради това при спонтанно
пукнат околоплоден мехур абортът е неизбежен и
бременността трябва да бъде прекъсната медика­
ментозно или инструментално.
Инкомплетен аборт (abortus incompletus). Бол­
ките и кръвотечението не са силно изразени.
Акушерският преглед установява: матка кон-
трахирана, значително по-малка о т срока на а м е -
нореята. Във влагалишето или извън него се виж­
дат части от плода. При ранните аборти, под 10
г.с., плодното яйце може да се изхвърли цяло и д а
е изпаднало във влагалището или в цервикалния
канал. Каналът на шийката е стеснен, но все оше
отворен.
Ултразвуковото изследване установява само
части от плода и/или плацентата. Картината не е
много ясна поради липса на околоплодна течност.
Комплетен аборт (Abortus completus). Болки
липсват, тъй като маточните контракции са спре­
ли. Кървенето е слабо или липсвашо за момента,
но след време се появява отново.
Акушерския преглед установява липсващо или
оскъдно кървене ех utero и затворен цервикален
канал. Матката е значително по-малка о т срока
на бременността. Големината й зависи о т срока на
бременността.
Ултразвуковото изследване установява празна
матка или понякога кръвни съсиреци, които могат
да наподобяват задържани плацентарни или плод­
ни части. Когато има задържани плодни или пла­
центарни части цервикалният канал не е затворен,
а матката е мековата.
Обикновено и при комплетен аборт остава из-
вестна част от хориона. Той подържа кървенето и
забавена инволюция на матката, като създава бла-
юп ри ятни условия за инфекциозни усложнения.
11орали това в практиката на болницата е прието и
при комплетен аборт да се прави инструментална
ревизия на маточната кухина, с последващо хис-
тологично изследване на кюртажния материал.
С лел 10 седмица на бременността абортът никога
не е комплетен - в матката остават плодни части
които е наложително да се евакуират. Изключение
правят много ранните аборти.
Задържан аборт (Missed abortion) означава
пропуснат (несъстоял се), т е . задържан аборт,
с мъртта на плода е настъпила, но не става из­
хвърлянето на плодното яйце. Механизмът за това
е неясен. А к т и в н о т о л е ч е ние с прогестагени на за­
п л а ш в а щ и я и з а п о ч в а щ а б о р т може д а д о п р и н а с я т
за това. Н а й - с ъ щ е с т в е н о т о е, че изчезват подозри­
т е л н и т е белези на б р е м е н н о с т т а - гадене, с у т р е ш ­
ни повръщания, н а п р е г н а т о с т т а на гърдите. Гър­
д и т е намаляват, коремната о б и к о л к а и височината
на ф у н д у с у т е р и - също. П а ц и е н т к а т а постепенно
започва д а не се ч у в с т в а б р е м е н н а .
А к у ш е р с к и я т преглед установява л и п с а на к ъ р ­
вене или т о е оскъдно, к а ф е н и к а в о д о ясно черве­
но. Ш и й к а т а не е променена. М а т к а т а е мековата,
неболезнена и п о - м а л к а о т с р о к а на бре ме ннос т т а ,
поради постепенната р е з о р б ц и я на околоплодната
течност.
К о н ц е н т р а ц и и т е на ЧХГ, вместо д а спазват ус­
тановения модел з а д в о й н о у в е л и ч е н и е през 2 - 3
дни, з а д ъ р ж а т н и в а т а си и постепенно намаляват.
Ултразвуковото в а г и н а л н о изследване не у с т а н о ­
вява сърдечна д е й н о с т н а плода и при по-продъл­
ж и т е л н о време на з а д ъ р ж а н е на а б о р т а се уста­
новява в р а з л и ч н а степен д е ф о р м а ц и я на плода и
плодния сак.
Понякога при з а д ъ р ж а н и я а б о р т могат д а се по­
л у ч а т р а з с т р о й с т в а в к о а г у л а ц и я т а на кръвта. Това
настъпва о б и к н о в е н о след повече о т 4 с е д м и ц и за­
д ъ р ж а н м ъ р т ъ в плод. Н а р у ш е н и я т а в к о а г у л а ц и я ­
т а се д ъ л ж а т на н а х л у в а н е т о на т р о м б о п л а с т и н и
о т м ъ р т в о т о плодно я й ц е в м а й ч и н а т а кръв и с е
с р е щ а т главно през II т р и м е с е ч и е на бременност­
та. Затова при missed abortion винаги т р я б в а д а с е
изследват х е м о с т а з е о л о г и ч н и т е показатели и при
н у ж д а д а се коригират със с ъ о т в е т н и т е средства
(виж на руше ния в коагулацията).
Лечението на н е и з б е ж н и я аборт, който в кл юч ­
ва степените програ дие нт е н, и н к о м п л е т е н , ком­
плетен и задържан е ч ре з п р е к ъ с в а н е на бремен­
ността. П ре къс в а не т о може д а с т а н е по консер­
вативен (медикаментозен) и опе ра т ив е н (инстру­
ментален) начин. Изборът на метод за п р е к ъ с в а н е
на бре ме ннос т т а или к о м б и н а ц и я т а им зависи о т
срока на бременността, с т е п е н т а на аборта, аку­
шерския статус и с ъ с т о я н и е т о на жената.
През I т р и м е с е ч и е т о в а с т а в а с кл а с ич е с кия ме­
тод - д и л а т а ц и я и к ю р т а ж , или в а к у у м а с п и р а ц и я .
Съобщава се за добри успехи в пре къс в а не н а бре­
менността с п р о с т а г л а н д и н и .
През II тримесечие се използват няколко метода:
а) п р о с т а г л а н д и н и ;
б) риванолов р а з т в о р е к с т р а а м н и а л н о ;
в) балон-катетър с о к с и т о ц и н о в а и н ф у з и я .
Прекъсването на б р е м е н н о с т т а при missed
abortion изисква с т р о г о следене на хемостазео­
л о г и ч н и т е показатели и н а л и ч и е т о на а д е к в а т н а
прясна кръв за своевременно кръвопреливане.
Всички гореспоменати методи след изгонването на
плода завършват с revisio cavi uteri Instrumentalis.
К л и н и ч н и т е изяви зависят о т причината. В
класическия вид водещ е б о л к о в и я т синдром. Той
може да бъде изявен о т повишена ч у в с т в и т е л н о с т
на матката д о ясно изразена к о н т р а к т и л н а де й-

ност. Обикновено абортът е протрахиран, поради
недостатъчна „зрялост" на маточната шийка. Бол-
ковият синдром често липсва при загинал и задър­
жан плод.
Лечението на заплашващ и започваш късен
аборт е чрез токолиза с бета адреномиметици, па-
паверин и магнезиеви препарати (i.v. или per os).
Ако има данни за инфекция, към терапията се
прибавя антибиотик, най-добре да е съобразен с
антибиограмата от микробиологично изследване
на секрет от цервикалния канал. Когато късният
аборт е неизбежен бременността се прекъсва по
вече описаните способи.
Късните спонтанни аборти се подразделят до­
пълнително според механизма на протичането им:
а. Аборт тип раждане. В класическия си вид
късният аборт от началото на IV лунарен месец
протича двуетапно, както е при раждане - първо
изгонване на плода, след това - на плацентата.
Приема се се, че 20 % от спонтанните аборти
стават през II тримесечие. Честотата им намаля­
ва, понеже не е свързана толкова с дефектите на
плодните яйца, а предимно с патологични проце­
си свързани с матката и околоплодните обвивки.
б. Аборт тип цервикална недостатъчност.
На този вид аборт ше се спрем по-обстойно, тъй
като при него се абортират обикновено неувреде-
ни плодове с гранична жизненост и те доприна­
сят значително за увеличение на перинаталната
смъртност и заболеваемост.
Под истмико-цервикалма недостатъчност се
разбира малостойност на шийката и долната част
на истмичната част на матката, които не могат да
задържат плода в матката. В редица източници се
говори за цервикална недостатъчност. Според нас
трябва да се включи и истмичната част на матката.
Наблюдавали сме много случаи след големи кони-
зации на шийката д о ампутация и бременността
да се износва до третото тримесечие. Явно за за­
държането на плода в матката играе роля не само
шийката, но и истмичната част на матката.
Честотата на това усложнение се движи в
твърде широки граници, според авторите от 1:100
до 1:2000 бременности. Това може да се дължи на
факта, че известна част от случаите с истмикоцер-
викална недостатъчност се повлияват от консер­
вативно лечение и се проявяват като преждевре­
менни раждания. Съшевременно профилактични­
ят серклаж се прилага не само при истмикоцерви-
кална недостатъчност, но и при други заболявания
или аномалии на матката, което повлиява статис­
тиката. От абортите във второто тримесечие 15 %
се дължат на истмикоцервикална недостатъчност.
Етиологията и досега е неясна. Вагинална­
та част на маточната шийка е дълга 2.5 - 3 cm.
Тя е предимно съединително-тъканна форма­
ция. Мускулното й съдържание е средно около
10 - 15 %, като мускулатурата в долната трега
на шийката е 6.4 %, в средната трета - 18 0о и в
горната трета —28.8 %. Между шийката и матка­
20. Аборти / 197
та се намира истмусът, който е дълъг 6 - 1 0 mm
и се ограничава от "вътрешната анатомична ос"
и "вътрешната хистологична ос", където муко-
lara от корпорален тип се среша с цервикалната
мукоза. По състав той се доближава до този на
тялото на матката, макар и с по-малко мускула­
тура, но според някои изследователи по нейното
концентрично подреждане той изпълнява функ­
цията на сфинктер. От IV л.м. на бременността
той се разгъва, разширява и включва в маточната
кухина за да осигури пространство на растящия
плод и образува долния утеринен сегмент, който
на термин е дълъг 4 cm. След IV лунарен месец
шийката е тази, която задържа плода в матката д о
настъпване на раждането.
Като етиологични причини се предполагат две
основни:
• Травматична теория. Травматични за
функционалната и анатомична цялост на шийка­
та се смятат: прекалено насилствена дилатация на
шийката при ранни и късни аборти, преципитира-
но раждане, травматично раждане с тежко разкъс­
ване на шийката в резултат на форцепс, Кристелер,
екстракция на седалище, хирургически интервен­
ции върху шийката (конизация, ампутация и др ).
Всички те водят до некачествено заздравяване и
слабост на маточната шийка.
Травматичната теория не може да обясни защо
при първа бременност може да се изяви цервикал­
на недостатъчност.
• Физиологична аберация на шийката, свър­
зана с конгенитална слабост или хормонални от­
клонения. Тази теория не може да обясни защо
след раждане на термин може да се получи аборт
от типа на цервикалната недостатъчност, както и
от какво е обусловена тази конгенитална слабост.
Съществуват четири хормона, които могат да по­
влияят на съединителната тъкан - естрогени, ре-
лаксин, гликокортикоиди и простагландини.
Клиника. Клиничната картина на П-тримесеч-
ния аборт тип цервикална недостатъчност е ти­
пична. Тя се характеризира с „тихото" разтваряне
на цервикалния канал, без болки и без кървене,
при което шийката се изглажда, разширява и око-
лоплодният мехур пролабира през нея във влага­
лището. Последвалото „безпричинно" и неочаква­
но изтичане на околоплодните води се последва от
доста бързо и със слаби болки изгонване на плода
от маточната кухина. Понякога за 1 - 2 седмици
преди аборта се появява постоянна тежест ниско
в корема, придружена с по-честа микция и непо­
средствено преди аборта - засилено слузесто те­
чение от гениталиите.
Кръвотечението, освен като оскъдно „бележе-
не" не е изява на цервикална недостатъчност. Бол-
ковият синдром при аборта е много краткотраен
и много слаб. При оглед се вижда разтвореният
цервикален канал или пролабирал във влагалище­
то околоплоден мехур. При туше шийката е силно
размекната, независимо дали е изгладена напълно
198 / H i част.Патология на бременността
или само скъсена. Трябва да се подчертае, че раз­
тварянето на шийката понякога може д а стане в
интервал от една седмица.
Диагноза. Освен анамнезата за тази т и п и ч н а
клинична картина не съществуват други т о ч н и
лиагностични методи. Наличието само на с и л н о
травматизирана или деформирана шийка, без съ­
ответната анамнеза, не е основание за поставяне
на тази диагноза. Съшествуват редица помошни
методи за диагноза на цервикалната недостатъч­
ност извън или по време на бременност.
Методи за диагноза извън бременността. Из­
ползвани досега са хистерография, проба с д и л а -
таторите на Хегар (свободно пропускане на д и л а -
татор №. 8), теглене на раздут в матката балон ка­
тетър и преценка на съпротивлението на вътреш­
ния отвор на цервикалния канал. Обикновено към
тези методи се прибягва след като е имало аборт
във второто тримесечие с неизяснена етиология.
Методи за диагноза през бременността. С ъ ­
шествуват три възможности: анамнеза, просле­
дяване на цервикалния статус чрез т у ш е и ч р е з
ултразвуково изследване. О т анамнезата същест­
веното е да не се пропусне наличието на пред­
шестващи преципитирани раждания. Чрез влага­
лищно туше ежеседмично се оценява скъсяването
на шийката и разширението на цервикалния ка­
нал. Трябва да се отчита и размекването на ш и й ­
ката. Вагиналното ултразвуково изследване за
серийно проследяване на състоянието на шийката
има предимства пред класическото акушерско из­
следване. То дава възможност по-точно д а се от­
чете дължината на шийката и състоянието на цер­
викалния канал, неговото фуниеобразно р а з ш и р е ­
ние на вътрешния отвор (фунелизация), предиз­
викано от пролапс на околоплодния мехур, както
и разширението на външния отвор. При жени с
цсрвикална недостатъчност фундалния натиск за
15 секунди по време на вагиналната сонография
прави отчетлив пролапса на околоплодния мехур
в цервикалния канал. Наличието на фунелизация
е рисков фактор за редица усложнения на бремен-
ността, като: преждевременно раждане, хориоам-
нионит, абрупцио, ППОМ, фетална заболеваемост
и смъриюст. При съмнителни случаи за истмико-
цервикална недостатъчност серийните вагинални
VII pa jb\ ковн и »следвания са в помощ за решаване
на въпроса. Ако дължината на шийката не нама­
лява и не се появява фунелизация не е необходим
серклаж. Ако прогресивно се скъсява шийката и
се появява фунелизация се налага терапевтичен
серклаж. Нри добре поставен серклаж чрез ул­
тразвуково изследване се наблюдава удължаване
на шийката.
Лечението на и с т м и к о ц е р в и к а . ш а т а н е д о с т а -
| ьчносI е x n p y p i ично и к о н с е р в а т и в н о .
Оперативното лечение е чрез серклаж. Серкла-
жът по време на бременност с е дели на профилак­
тичен. терапевтичен и по спешност. За профилак-
• ичен серклаж с е говори когато с е налага преди д а
са на с т ъпил и изменения в маточната шийка. При
ис т микоце рв ика л на т а недостатъчност изменения­
та на ш и й к а т а могат д а н а с т ъ п я т твърде изненад­
ващо, за кратко време о т няколко д н и , въпреки
че преди т о в а не е и м а л о д а н н и за ф у н е л и з а ц и я
или скъсяване на шийка т а . При а н а м н е з а за т а к и ­
ва случаи се препоръчва п р о ф и л а к т и ч е н с е р к л а ж .
Когато и н т е р м и т е н т н о се п р о с л е д я в а с ъ с т о я н и е т о
на маточната ш и й к а и се установи начална ф у н е ­
л и з а ц и я и скъсяване на ш и й к а т а , п о с т а в е н и я т с е р ­
кл а ж се нарича терапевтичен. Когато с е р к л а ж ъ т с е
извършва при н а л и ч и е на р а з т в а р я н е на ш и й к а т а
и р а з л и ч н а степен на п р о т р у з и я на околоплодния
мехур, се говори з а с е р к л а ж по спешност. Разгра­
ничаването на тези видове с е р к л а ж е обосновано,
т ъ й като т е и м а т р а з л и ч н и и н д и к а ц и и , успевае-
мост и ус л ож не ния .
Контраиндикации за с е р к л а ж са кръвотечение
от матката, маточни контракции и пукнат око-
лоплоден мехур.
Предоперативната подготовка в к л ю ч в а някол­
ко изследвания. Това което се п р и е м а о т всички е
ултразвуково изследване за ж и в плод и и з к л ю ч ­
ване на с т р у к т у р н и и х р о м о з о м н и аномалии. Из­
следва се ц е р в и к о - в а г и н а л н а т а флора и при необ­
ходимост се л е к у в а патогенната флора. О с о б е н о
внимание се о б р ъ щ а з а н а л и ч и е т о на трихомонас,
гонорея, х л а м и д и я и г р у п а В стрептококи. Взема
се о н к о п р о ф и л а к т и ч н а ц и т о н а м а з к а за изкл юч ­
ване на т а к ъ в процес при в и д и м и изменения на
шийката. С ъ щ е с т в у в а т п р а к т и к и д а се п р а в я т за
няколко д н и п р о м и в к и с воден р а з т в о р н а Х и б и -
тан. Може д а се започне 2 - 3 д н и преди с е р к л а ж а
т о к о л и т и ч н а т е р а п и я , която п р о д ъ л ж а в а и след
него. С е д м и ц а преди и след с е р к л а ж а не т р я б в а д а
и м а полови контакти.
Времето за поставяне на с е р к л а ж а според по­
вечето автори е след 14 г.с., т а к а че д а е п р е м и ­
нало първото тримесечие, с х а р а к т е р н и т е з а този
период аборти. Н я м а обаче консенсус з а срока, д о
който д а се прави серклаж. С л е д 24 - 26 г.с. се у в е ­
л и ч а в а рискът о т п р е ж д е в р е м е н н о р а ж д а н е и л и
спонтанно п у к в а н е на околоплодния мехур. Пред­
почитан период на б р е м е н н о с т т а за поставяне на
профилактичен с е р к л а ж е 14 — 18 г.с. След този
срок обикновено се п о с т а в я т т е р а п е в т и ч е н и по
спешност с е р к л а ж и .
За с е р к л а ж а по време на б р е м е н н о с т т а са с ъ з ­
дадени многобройни м о д и ф и к а ц и и и използвани
р а з л и ч н и средства за шев. На п р а к т и к а попу­
л я р н о с т п о л у ч и х а д в а с е р к л а ж а — на Shirodkar и
McDonald.
С ерклажът на Shirodkar и м а о г р а н и ч е н о п р и л о ­
жение у нас и т о с а мо при п р е д и ш е н неуспех с ъ с
серклажа по McDonald. След с е р к л а ж по Shirodkar
ра ж да не т о т ря бв а д а с т а в а по абдоминален път.
В България е д о б и л п о п у л я р н о с т с е р к л а ж ъ т
на McDonald. На г р а н и ц а т а м е ж д у порциото и
форниксите с а т р а в м а т и ч н а игла се поставя един
копринен конец № 4, с 4 - 5 бодения (фиг. 110).

Бодванията са дълбоко в мускулатурата, встрани
минават под съдовете. Особено се внимава да бъде
дълбоко бодването отзад на шийката. Връзването
става отпред достатъчно здраво, за да се затвори
напълно первикалният канал. Няма опасност от
исхемия, защото латералните съдове са извън ли-
гатурата. Фактически конецът е поставен значи­
телно под нивото на вътрешния отвор. Достатъч­
ната височина на поставяне на серклажния конец
е от значение, тъй като дължината на цервикалния
канал под него е от значение като бариера за въз­
ходяща инфекция.
Фиг. ПО . Серклаж no McDonald
Рядко употребявани са серклаж на Szendi и
комбинацията от McDonald и Szendi. Напоследък
се проучват възможностите на вагинални песари
за лечение на по-леките форми на цервикална не­
достатъчност и преждевременно раждане.
Успехът от приложението на серклажа е в 85 - 90
% от случаите и зависи от това разкритието да е ми­
нимално и да няма пролапс на околоплодните ципи.
Спешен серклаж. Нуждата от спешният сер­
клаж обикновено се наблюдава късно във второ­
то тримесечие на бременността. Някои жени имат
полза от този серклаж, но в голяма част се наблю­
дават редица усложнения, най-често инфекциоз­
ни. Нротрузията на мехура под външния отвор на
цервикалния канал е свързана в висока честота на
неуспех на серклажа да задържи бременността.
След операцията при профилактичен серклаж
ние прилагаме спазмолитици, прогестерон. анти­
биотик, като се основаваме на факта, че серклажът
създава ранева повърхност в нестерилна среда, ко­
нецът дразни и предизвиква маточни контракции.
Консервативно лечение на и с т м и к о ц е р в и к а л -
ната недостатъчност. То се състои в режим на .ICI -
ло —bed rest и интензивна токолитична т е р а п и я .
При установяване на патогени във в л а г а л и щ н а ! а
флора се използва насочена антибиотична тера­
пия. Консервативният метод добива широка по­
пулярност поради редицата усложнения след сер­
клаж. Според някои автори серклажът се поставя
20. Аборти / 199
само след установяване на скъсяване и фунелиза-
ция на шийката през бременността, т.е. като те­
рапевтичен. а не като профилактичен, при нали­
чието на риск от аборт във второто тримесечие
или от преждевременно раждане. Навременното
започване на консервативната терапия при истми-
коцервикалната недостатъчност успява да удължи
бременността до термин.
Усложнения на серклажа. Поставянето на сер­
клаж не е безобидна процедура. Най-честите ус­
ложнения са появата на болки след серклажа. дъл­
жащи се на чести, но слаби маточни контракции.
В такива случаи се прилагат токолитици и аналге-
тици. В 60 % от случаите около конеца се образува
фиброзен пръстен. Той става отчетлив след сваля­
нето на серклажния конец. Образувалата се съеди­
нителна тъкан около мястото на конеца е ригидна.
затруднява дилатацията на шийката, може да пре­
дизвика значителни разкъсвания на шийката или
да доведе до оперативно раждане. Друго основно
усложнение, или по-скоро съпътстваща черта на
клиниката на цервикалната недостатъчност, е ин­
фекциозното асцендиращата инфекция. Инфек­
циозните усложнения са повече когато серклажът
се прави след 20 г.с. и значително се увеличават
при серклаж по спешност. При спешен серклаж.
с дилатирана шийка и пролабирал мехур, инфек­
циозните усложнения са водещи и тяхната поява
или изключване трябва да заеме водещо място в
клиничното наблюдение на тези жени. При поява
на клинични белези на инфекция се препоръчва
сваляне на серклажния конец и предизвикване на
аборт или преждевременно раждане.
20.2. Хабитуални аборти
Определение. За хабитуален аборт се говори
когато в анамнезата има 3 и повече последовател­
ни спонтанни аборта.
Хабитуалният аборт предполага постоянна
причина, но на практика, понякога те са смесени,
като ранните и късните аборти се редуват. В край­
на сметка изискването за 3 спонтанни аборта се
оказва един механичен сбор в редица случаи.
Честота. Хабитуалният аборт се среша в око­
ло 1 % от всички бременности и е 5 % от всички
спонтанни аборти. Между 25 и 30 % от жените с
три или повече последователни пре-ембрионални
или ембрионални загуби претърпяват спонтан­
ни аборти в следващата си бременност. Рискът за
повторяемост на загубите се повишава с броя на
последователните загуби. Клиничните наблюде­
ния отчитат, че шансът за успех след 3 спонтанни
аборта с неизяснена етиология, без лечение, е 60 -
70 %, като след 1 раждане той е 75 %. Прогнозата
за жени с повтаряща се фетална смърт е по-малко
оптимистична. Фетална смърт между 16 и 27 г.с.
повишава риска за повторяемост 20 пъти.
Етиология. Изключвайки случайните причини
200 / 111 част.Патология на бременността
и търсейки една постоянна причина, в етиологи­
ята на хабитуалния аборт се разглеждат: хромо-
зомни аберации, маточни аномалии, ендокринни
фактори и имунологични фактори (виж причини
за спонтанни аборти). Чрез хистероскопско из­
следване се установяват структурни аномалии
на матката в 15 - 27 % от случаите с хабитуални
аборти. Аномалиите на матката могат да са вро-
дени (Мюлерови аномалии) или придобити (суб-
мукозна миома, ендометриален полип, сраства­
ния). Най-честата аномалия е септум на матката,
при която спонтанните аборти се наблюдават в
70 80 % от случаите. Хирургическата резекция
на септума може да доведе до 20 - 80 % успешна
бременност. Напоследък все повече се налага мне­
нието, че хабитуалният аборт е въпрос на шанс.
Въпреки описаните многобройни етиологич­
ни фактори в литературата, както за спонтанните
така и за хабитуалните аборти, причината в 50 %
от случаите остава неизяснена или неустановена.
Схема за изследване извън бременността при
жени с хабитуални аборти е:
• Определяне на хромозомния статус на ро­
дителите;
• Изследване на матката - с вагинален ул­
тразвук, хистероскопия и хистеросалпингогра-
фия;
• Откриване на антифосфолипидни анти­
тела, като за скринингов тест се използва изслед­
ване на активирано парциално тромбопластиново
време или каолин съсирващо време;
Ü Изследвания за неадекватна секреторна
фаза - базална температура, серумно прогестеро-
ново ниво, ендометриална биопсия;
^ Други изследвания, които могат да се счи­
тат за необходими от анамнестичните данни: оп­
ределяне на кръвно-захарния профил, основна об­
мяна на веществата, спермограма на съпруга и др.
.1ечението в голяма степен е както при спон­
танните аборти и зависи от установяване на при-
чината. \1е1а-анализът относно прогестероновата
терапия при жени с повтарящи се аборти не показ­
ва! връ iKa с подобряване изхода на бременността.
Жените с три и повече спонтанни аборта имат
повишен риск от преждевременни раждания, пла­
н е т а превия, седалищно предлежание и фетални
малформации.
20.3. Изкуствен аборт
Изкуственият аборт представлява медикамен-
тозно или инструментално прекъсване на бремен­
ността прели 25 седмица на бременността.
Подготовка за изкуствен аборт. Преди да се
пристъпи към аборт трябва да сме наясно със срока
на бременността и разположението на плода и пла­
цента га. Необходимо е със сигурност да се знае че
оремениостта е вътрематочна. Това става с гинеко­
логичен преглед и ултразвуково изследване.
Санирането на влагалището е задължително
като профилактика на инфекциозните усложне­
ния след аборт, особено при инструменталните
методи. Бактериалната вагиноза и хламидиалната
инфекция могат лесно да се дисеминират към мат­
ката и тръбите.
Тъй като повечето от инструменталните абор­
ти се извършват под обща анестезия, има нужда
от предварителна консултация с анестезиолог, с
оглед евентуална необходимост от допълнител­
на подготовка. Когато абортът е по медицински
индикации, заболяването поради което се прави
трябва да бъде компенсирано и това да се взема
предвид при избора на метод за прекъсване на
бременността.
Техника на изкуствения аборт. Изкуственият
аборт може да се извърши чрез оперативни мето­
ди (инструментално), чрез медикаменти или чрез
комбинация от двата. Съществуват много проуч­
вания от различни гледни точки на преимущест­
вата и недостатъците на двата метода. Приема се,
се медикаментозно предизвиканите аборти имат
по-висок риск от инкомплетни аборти, налагащи
инструментално довършване (Abrasio residuorum)
и по-дълго време кървят. Същевременно за д о с ­
тигане на комплетен аборт при медикаментозни­
те методи понякога се чака и една седмица. Тези
усложнения носят малък риск за жената. Инстру­
менталните техники имат значително по-голям
риск от инфекция, в сравнение с медикаментоз­
ните методи. Също така при медикаментозните
методи жената има болка, която понякога налага
аналгезия, за разлика от инструменталните, които
се правят под анестезия.
Медикаментозният аборт е станал напосле­
дък широко разпространен в първото тримесечие,
благодарение на синтезирането на простагланди-
ните и антипрогеетерон. Най-проучваните методи
са: само простагландини, само антипрогеетерон
(mifepristone), само methotrexate, и комбинации­
те на антипрогеетерон с простагландин и на ме-
тотрексат с простагландин. Относно постигане на
пълен аборт комбинираните режими са по-ефи­
касни, в сравнение с монотерапията.
Въпреки че за медикаментозните аборти пер­
форацията на матката не е характерно усложне­
ние, в 1 % от случаите се наблюдава поради хи-
перкинетична маточна активност в резултат на
простаглан дините.
Инструментални методи. Прекъсването на бре­
менността по хирургически способ може да е чрез
подходяща дилатация на маточната шийката или
по аодоминален път чрез хистеротомия или хисте-
ректомия.
а. Аборт чрез аспирация и без дилатация, на­
речен още „миниаспирация", „менструална аспи­
рация , „мини аборт", „менструална индукция".
Техниката е известна от началото на миналия век,
но добива популярност след като Karman в 1970 г.
патентова пластмасова мини канюла. Тя е относи-

телно пластична и лесно с е приспособява към ъгъ­
ла м е ж д у матката и шийката, което намалява риска
от перфорация на матката. Канюлата е с диаметър
4 - 6 m m и с е свързва със специална спринцовка за
създаване на вакуум или с вакуум помпа. Този вид
аборт с е извършва само в ранните срокове на бре­
менността - 1 д о 3 седмици закъснение на цикъла.
При по-голям срок на бременността резултатите са
незадоволителни, поради високия процент на оста­
нали в матката плодни части (резидуа).
Проблемите, свързани с тази техника, са: ж е ­
ната може да не е бременна, бременността да е из­
вънматочна, зиготата д а не е нидирана или да не
с е аспирира о т вакуум канюлата и бременността
да продължи неразстроена след манипулацията.
Поради това началното съдържание от канюлата
с е разстила върху петри и с е промива с вода. Ви­
лите стават видими и с е разграничават о т д е ц и д у -
ата. При съмнение материалът с е изследва микро-
скопски.
б. Д и л а т а ц и я и евакуация. Пай-често използва­
ната техника е дилатация на маточната шийка и
евакуация на маточното съдържимо чрез кюрета
или вакуум канюли, или и д в е т е заедно.
Техниката на този метод е следната; Първо с е
дезинфектират външните гениталии. Влагалише-
то с е разтваря с валви и с е дезинфектира заед но
с шийката с подходяши разтвори. Това е важен
момент, тъй като при инструменталните методи
е налице възможността за въвеждане на цервико-
вагинална флора в матката. Предната и задна уст­
на на шийката с е залавят с еднозъбци и с е тегли
напред, с цел да с е изправи ъгълът м е ж д у матката
и шийката.
Следва с о н д и р а н е на маточната кухина с
хистерометър. С него с е ориентираме за дълбочи­
ната на матката и посоката на цервикалния канал.
Това е важно за определяне посоката на вкарване
на дилататорите и позицията на матката. Използ­
ват с е дилататори на Hegar с номера през половин
милиметър. Дилататорите с е захвашат с палеца и
показалеца на дясната ръка, а с останалите пръсти
с е прави контакт с лявата ръка, която чрез едно-
зъбците държи шийката. По този начин с е про-
филактира внезапното хлътване на дилататора и
евентуалната перфорация на матката. С увелича­
ване големината на дилататорите започва да става
все п о - о с е з а е м о съпротивлението на вътрешния
отвор на цервикалния канал, което гарантира че
сме действително в цервикалния канал.
Преди д а с е започне евакуацията на плодно­
т о яйце с малка кюрета или малък абортцанг с е
влиза в маточната кухина и с е евакуира малко от
плодното яйце, б е з д а с е прилага сила. Това е не­
о б х о д и м о за д а с е у б е д и м за последен път, че сме в
маточната кухина. По-нататък действията завися!
от големината на бременността. При малка бре­
менност ( д о 8 г.с.) евакуацията може да стане само
с вакуум или само с кюрета. Когато с е използва
малка кюрета не трябва много да с е работи в ма­
20. Аборти / 201
точните рогове, за да не с е нарани ендометриум-
ът и да с е запушат маточните тръби. Когато бре­
менността е над 9 г.с. първо с е влиза с абортцанг
и с е раздробява плодът, като могат да с е извадят
части от него и плацентата. След това с е влиза с
голяма вакуум канюла и с е аспирират остатъците
от плодното яйце. Следва аспирация с по-малка
канюла, която поради липса на съпротивление о т
цервикалния канал дава добра чувствителност за
д о б р о т о изпразване на матката. С вакуум каню­
лата с е работи като с е завъртва на различни висо­
чини в матката - от фундуса надолу и с е изважда.
Наблюдава с е винаги какво с е изважда от матката,
тъй като по време на аборта може да стане перфо­
рация и да с е изтегли черво или оментум.
След изпразване на маточната кухина с кюре­
та с е абразира матката. Проверява се за останали
плодни части по предната стена, кантовете, зад­
ната стена и фундуса на матката. Там където има
останали части кюретата се хлъзга и липсва ха­
рактерния звук на кюретата при празна маточна
кухина.
След завършване на аборта с е почиства влага­
лището от кръв. Свалят се еднозъбците и с е вижда
дали кърви от прободните места на инструмента.
Кървенето с е спира с натиск с шил тупфер.
Ако по време на аборта матката не е контра-
хирана д о б р е с е правят утеротоници окситоцин,
простагландини, метергин.
в. Аборт чрез хистеротомия (Sectio parva) с е
налага когато евакуацията на плодното яйце през
маточната шийка е невъзможно. Това са случаи на
голяма миома превия, плацента превия, с изклю­
чение на ниско разположена плацента. При тежка
форма на абрупцио плаценте във второто триме­
сечие и запазена маточна шийка е по-малко рис­
ковано прекъсване на бременността чрез Секпио
парва, отколкото по вагинален път.
г. Аборт чрез хистеректомия с е прави когато
матката има заболявания, които индицират от­
страняването й. Това са случаи с големи и мно­
жествени миоми, силно инфектиран аборт (виж
по-горе), злокачествено заболяване на маточната
шийка или аднексите.
Наличието на разнообразни простагландини за
предизвикване на аборт във второто тримесечие
измести доскоро употребяваните инвазивни ме­
тодики като: дилатация на цервикалния канал и
предизвикване на контракции чрез балон-катетър;
екстраамниално приложение на риванолов разтвор
1 %; интраамниална инсталация на хипертоничен
разтвор на натриев хлорид (метод на Aburel); ин­
траамниална инсталация на простагландини и др.
Видове изкуствен аборт. Изкуственият аборт
с е подразделя на следните видове:
Аборт по медицински показания. Честотата на
тези аборти в последните десетилетия се увеличава.
Абортът с е извършва по всички споменати вече
правила на изкуственото прекъсване на бремен­
ността. Подборът на техниката зависи от срока на
202 / III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността

кации или по ж е л а н и е в първото т р и м е с е ч и е няма

бременността, паритета, вид и тежест на основното
ефект върху р а з в ит ие т о на плода при последваща
заболяване, акушерския статус, опитността на о п е ­
б р е м е нно с т .
ратора и възможностите на болничното заведение.
С л е д а б о р т с е прави а н т и - Д гама глобулин на
Индикациите за аборт по медицински показа­
жени Rh-отрицателни, тъй като с л е д а б о р т 5 % о т
ния и сроковете на извършването м у са описани в
тях с е с е н с и б и л и з и р а т б е з тази профилактика.
съответните наредби.
Възстановяването на овулацията с л е д спонта­
Аборт по желание на жената (Interruptio
нен аборт става най-ранно с л е д 2 с е д м и ц и . Затова
g r a v i d i t a t i s ) . Според нормативните актове в Бълга­
ефективна контрацепция трябва д а с е започва ран­
рия жената има право да прекъсне бременността
си по желание д о 12 седмица на бременността, не­ но с л е д аборта.
зависимо дали има или не деца или семейство.
Абортът по желание с е извършва според д е й с т ­
ващите в момента разпоредби. След 12 г.с. бремен­ 20.4. Криминален аборт
ността може да бъде прекъсната само по медицин­
ски индикации. Криминален а б о р т е т о з и , който не е извършен
Честотата на абортите по желание е трудно д а с п о р е д д е й с т в а щ о т о законодателство и липсва
с е определи, но с е предполага че за страната е кол­ н е о б х о д и м а т а д о к у м е н т а ц и я . Към к р и м и н а л н и т е
кото ражданията. аборти са и с л у ч а и т е , които са предизвикани из­
Усложнения на изкуствения аборт. куствено извън б о л н и ц а т а ( м е д и к а м е н т о з н о или
Майчината смъртност при легално предизви­ чрез пукане на околоплодния мехур) и с л е д това
кан аборт в първите 2 месеца на бременността е
довършени в здравно з а в е д е н и е като п р о г р а д и е н т -
минимална 0.6/100 000. Относителният риск за
ни или и н к о м п л е т н и а б о р т и .
майчина смъртност с е удвоява с всеки д в е с е д м и ­
Честотата на к р и м и н а л н и т е а б о р т и е т р у д н о д а
ци закъснение след 8 г.с.
с е изчисли. О б и к н о в е н о с е установяват с а м о кри­
Усложненията на предизвикания аборт в из­
минални а б о р т и с т е ж к и у с л о ж н е н и я , изискващи
вестна степен зависят от техниката и срока на
б о л н и ч н о лечение. Н е в ъ з м о ж н о с т т а д а с е установи
бременността. При техника с дилатация и евакуа­
броят на к р и м и н а л н и т е а б о р т и с е отразява върху
ция на плодното яйце с е наблюдават следните у с ­
точността на националната статистика за изкуст­
ложнения: перфорация на матката, разкъсване на
вените аборти. К р и м и н а л н и т е а б о р т и са по - м а лко
маточната шийка при насилствената дилатация,
при на лич ие т о на законодателство, позволяващо
кръвотечения, оставяне на части о т плодното яйце
на всяка жена д а извърши а б о р т по желание. При
и възходяща инфекция. Честотата на тези услож­
наличие на законова забрана на аборта по ж е л а н и е
нения се увеличава с напредване на бременността.
с е наблюдава у в е л и ч е н а честота на незаконните
Случайна перфорация на матката може да б ъ д е
аборти, както в б о л н и ч н а обстановка, така и при
направена с хистерометър, дилататори, кюрета,
н е п о д х о д я щ и условия извън б о л н и ц а т а .
аборт цанг, вакуум канюла. Предразполагащи
фактори са опитността на оператора и ретроверзи- Когато с е извършва о т о п и т е н лекар, в б о л н и ч н а
ята или латерофлексията на матката. Диагнозата обстановка и при спазване на асептика и а нт ис е п­
с е поставя, когато инструментът навлиза б е з съ­ тика близките и отдалечени последствия, са както
противление много по-навътре от големината на при легалния изкуствен аборт. Това са с л у ч а и т е ,
матката. Ja диагнозата е важно д а с е наблюдава когато абортът не с е д о к у м е н т и р а или с е прави п о
материалът, който с е евакуира от матката. При повод д р у г а д и а г н о з а (abortus progradiens, abortus
малка перфорация, (направена с хистерометър incomletus, Methropathia и др.).
и in малък дилататор) поведението е очаквателно. Извършването на а б о р т в н е п о д х о д я щ а о б с т а ­
11аб.подава с е за вътрешна кръвозагуба. Ако пер- новка крие р е д и ц а рискове за жената. Няма д о б р о
форация Iа е I оляма или усложнена, с изтегляне на обезболяване, няма условия за п о е м а н е на евен­
част от оментум или черво, с е прави лапаротомия. туални интраоперативни у с л о ж н е н и я - п р о б и в на
Операцията с е състои в зашиване на перфора- матката, по-голяма кръвозагуба, инфекции.
ционното отвърстие. Абъртът с е довърщва интра-
операгивно, под контрол на ръката върху матката.
След това с е проверяват съседните коремни орга­
ни - пикочен мехур, дебели и тънки черва, омен-
20.5. Инфектиран аборт
г \ м , уретери. Гези органи с е засягат най-често
Възпалителни у с л о ж н е н и я могат д а с е получат
при аоорт с вакуум канюла или аборт цанг. При
при всеки аборт. Това у с л о ж н е н и е е най-важната
нужда с е зашиват от съответния специалист.
етиологична причина за с т е р и л и т е т с л е д а б о р т и
Фсртилитетът не с е променя след изкуствен
има важно с о ц и а л н о значение.
аоорт, с изключение на случаите когато хл амид и -
Честотата е в твърде широки граници - с п о р е д
алната инфекция е съществувала преди аборт или
е настъпила след аборта. • литературните д а н н и о т 0.7 % д о 3.6%.
Ьтиологията е възходяща инфекция и условия
Ишършването на аборт по медицински и н д и ­
р а ш ш и е т о й в матката. Източник на и н ф е к ц и -

ята е най-често наличната патогенна или условно
патогенна цервико-вагинална флора и тази идва­
ща от чревния тракт. Най-честите причинители
при септични аборти са;
• аеробна - Escherichia coli, ентерококи,
група Б бета-хемолитични стрептококи и др.;
• анаеробна-пептострептококи, Bacteroides
sp., Clostridium p e r f r i n g e n s и др.
Благоприятни условия за развитие на възпали­
телния процес са: топлата некротична резидуална
тъкан в матката, протрахираният ход на аборта, не­
пълното изпразване на маточната кухина, липсата
на асептика и антисептика при извършването му.
Усложнените с възпалителен процес аборти
могат д а с е подразделят на:
Фебрилен а б о р т (abortus febrilis). При него с е
наблюдава повишение на температурата, б е з дру­
ги белези на възпалителна реакция на организма
като цяло. Фебрилитетът може д а с е дължи на:
• Резорбция на останала в матката кръв -
хематометра. Матката е болезнена, цервикалният
канал е затворен, не изтича кръв. Диагнозата с е
поставя чрез преглед и ултразвуково изследване.
Лечението е дилатация, аспирация на кръвта и
кръвните съсиреци.
• Начален възпалителен процес със засяга­
не на е н дометр иум а (ендометрит). Инфекцията е с
цервико-вагинален произход. Възможно е д и с е м и -
ниране на съществуваща хламидиална инфекция.
Матката е мековата, леко болезнена, цервикални­
ят канал не е напълно затворен. Чрез ултразвуково
изследване не с е установяват задържани плодни
части или кръв. Започва с е веднага комбинирана
антибиотична терапия за лечение и профилактика
на възходящата към маточните тръби инфекция.
Взема с е микробиология и терапията с е коригира
според микробиологичната находка.
Септичен аборт (abortus septicus). При септич­
ния аборт има засягане на общото състояние на же­
ната.
Най-честата форма на септичния аборт е метри-
тът, но с е наблюдават и параметрит, ендокардит,
сепсис. При метрита с е образуват инфектирани
тромби в маточните съдове, разсейката на които
води д о полиорганно засягане и сепсис. В една чет­
20. Аборти / 203
върт от случаите от кръвта се изолират патогенни
микроорганизми. Поради полимикробния характер
на цервико-вагиналната флора, трудно може ла с с
предположи причинителят в конкретния случай,
освен чрез хемокултура. Въпреки това при септи­
чен аборт е необходимо да се направят усилия за
установяване на бактериалния причинител чрез
посявка и натривка от цервикса. влагалището, не-
кротичната тъкан и чрез кръвни култури.
Диагнозата. Всяка жена по време или след
аборт с фебрилитет и тахикардия е съмнителна за
септичен аборт. За диагнозата са важни: анамне­
зата за аборт и неговото протичане, белези на сеп­
тично състояние, микробния причинител. Сеп­
тичните аборти с е асоциират и с дисеминирано
интравазално съсирване.
Лечението се състои в евакуация на маточното
съдържимо, насочена антибиотична терапия, ан-
титромботични и контрахиращи матката средства,
вливания и общоукрепваща терапия. Антибиотич-
ната терапия е насочена към полимикробните при­
чинители: цефалоспорини срещу грам положителни
аеробни и анаеробни микроорганизми, аминоглико-
зиди срещу грам негативни аеробни микроорганиз­
ми и метронидазол срещу анаеробната флора.
Прекъсването на бременността или довършва­
нето на аборта става чрез инструментални сред­
ства (abrasio residuorum), за предпочитане чрез
аспирация. По този начин с е намалява рискът от
дисеминиране на инфекцията. Трябва да се работи
много внимателно, тъй като инфектираната матка
е много мека и може лесно да се травмира (перфо­
рира). Довършването на аборта с е прави веднага
след започване на посочената терапия, тъй като
с това се отстранява и етиологичната причина за
септичния аборт. При много тежък и дисеминиран
процес, с цел спасяване живота на жената може да
с е наложи своевременна хистеректомия. като ра­
дикално средство за отстраняване на причината за
сепсиса. Това се налага о с о б е но при причинител
Clostridium perfringens, който излъчва силен хемо-
литичен екзотоксин. водещ д о хемолиза.
Клиниката и лечението на септичния шок в ре­
зултат на септичен аборт е описана в главата ,.шок
в акушерството".
204 / 111 част.Патология на бременността
21. ПРЕДТЕРМИННО Р А Ж Д А Н Е
Cm. Иванов
Определение'. Предтерминното раждане е раж­
дане на жизнеспособен плод преди той да е дос­
тигнал зрялост на своите органи и системи. На­
стъпва преди 37 г.с. от датата на последна редовна
мснструапия (ПРМ) с раждане на недоносен плод
с тегло под 2500 g според определението на Све­
товната Здравна Организация (СЗО). Според меди­
цинския стандарт по акушерство и гинекология,
приет у нас през 2009 година, предтерминно (не­
доносено, преждевременно) е раждане на потен­
циално жизнеспособен плод с телесна маса при
раждането до 2499 g включително и/или геета-
ционна възраст по-малко от 37 навършени геета-
ционни седмици. Потенциална жизнеспособност е
теоретичната способност на плода да води извъ-
нутробен живот. Плодът се определя като потен­
циално жизнеспособен ако отговаря на следните
критерии:
а) телесна маса при раждането 700 и повече
грама и/или геетационна възраст 25 и повече г.с.,
независимо дали плодът е роден жив или мъртъв;
б) телесна маса при раждането под 700 грама и/
или геетационна възраст под 25 г.с., при условие че
плодът е роден жив и е живял поне 3 деноношия.
Честота: Предтерминното раждане в света
усложнява средно от 5 % до 15 % от бременности­
те, като е по-често при възраст на майката под 15
г. и над 40 г. У нас тези проценти се движат между
8 и 10%.
С ъществуват 4 степени на недоносеност според
теглото:
1 степен: От 2500 до 2001 g.
2 степен: От 2000 до 1501 g.
3 степен: От 1500 до 1001 g.
4 степен: От 1000 до 501 g.
( ъщеелвуват също 4 степени на недоносеност,
но по геетационна възраст:
1 степен: По-малка от 37 г.с.
2 степен: По-малка от 34 г.с.
3 степен: По-малка от 32 г.с.
4 степен: По-малка от 28 г.с.
Етиология: Етиологичните фактори, водеши
ло предтерминно раждане, са разнообразни. При-
чинитс ia спонтанното предтерминно раждане в
над 5 0 % от случаите остават неизяснени. Може да
се и шроя г следните групи фактори:
('оциално-икономически и епидемиологически
фактори: бедност, безработица, недостатъчно
хранене, индекс на телесна маса, слаби пренатал-
ни грижи, ниско образование (увеличава риска
ло два пъти), тютюнопушене, алкохол, наркома­
ния; възраст по-малка от 15 г. и по-голяма от 40
г., стрес, шум, вибрации, вредности от средата,
предшестващи предтерминни раждания, висок
паритет;
Акушеро-гинекологични причини:
• от страна на шийката и матката: хипоп-
лазия на матката, малформации, миоми, маточни
синехии, истмико-цервикална недостатъчност,
състояние след конизация или ампутация на ма­
точната шийка;
• от страна на плацента и плодни обвивки:
хориамнионит, предлежаща плацента, преждевре­
менно отлепване на нормално място прикрепена
плацента и хронична плацентарна недостатъчност;
• околоплодна течност: олигохидрамнион,
полихидрамнион, предтерминно пукнат около-
плоден мехур, интраамниална инфекция;
• фетални причини: фетални малформа­
ции, многоплодна бременност, фетален хидропс,
хипотрофичен плод, фетален дистрес, седалищно
предлежание, неправилни предлежания;
Заболявания на майката: анемия, електроли­
тен дисбаланс, ендокринни заболявания (диабет,
тиреотоксикоза), бъбречни заболявания, остри
инфекциозни, възпаления на долния генитален
тракт, травми, хипертония и др.
Патогенеза: Патогенезата на предтерминното
и на нормалното спонтанно раждане е общо взе­
то неизвестна. Доказано е наличието на повишена
маточна контрактилност. Маточната активност се
провокира от ендогенния окситоцин, простаглан-
дини, стимулатори на а-рецепторите на клетки­
те на миометриума, повишена нервно-мускулна
чувствителност и други фактори. Всички те дейст­
ват хармонично и детерминират нормалния срок на
бременността и раждането. При нарушение в тази
система се отключва преждевременна родилна дей­
ност. Разглеждат се различни хипотези и теории,
като малка част от тях ще упоменем тук:
• Фетален фибронектин - намиране на фи-
бронектин в цервикалния секрет при жени с при­
знаци на предтерминно раждане преди 36 г.с. и
високото му ниво над 50 mg/ml доказва, че това
са рискови жени. Феталният фибронектин е със­
тавна част на екстрацелуларния матрикс на око-
лоплодните ципи, поради това появата му може
да е симптом на настъпила промяна в системата
хорион-децидуа (маточна стена) от процеси на за­
почващо предтерминно раждане.
• Релаксин - това е полипептиден хормон,
който се образува в жълтото тяло и в плацентата.
Гой индуцира узряването на маточната шийка и
в ъ исис1
в а върху околоплодните ципи. Серумната

концентрация на релакенна е увеличена при пред­
терминно раждане.
• Бактериална вагиноза и други влагалищ­
ни инфекции - при нея се забелязва повишена чес­
тота на предтерминните раждания.
• Хипотеза плод-майка и взаимодействие на
ендокринна и паракринна системи. Приема се, че па-
ракринната система поддържа бременността и прави
възможно раждането. Анатомично място за кому­
никация за системата плод-майка са междинните
пространства между хориона и децидуата, където се
срещат майчините и феталните тъкани. При активи­
рането на децидуата се отделя арахидонова киселина
и се образуват простагландини. Амнионът, хорионът
и децидуата по биохимичен механизъм стимулират
раждането. Също така децидуата образува цитокини
(особено при възпалителни процеси и предтерминно
пукнат околоплоден мехур). Те от своя страна стиму­
лират образуването на простагландини. Цитокините
са два вида: стимулиращи - интерлевкин-1, интер-
левкин-6 и TNF-a; инхибиторни цитокини - интер-
левкин-4 и алфа-интерферон. Когато интерлевкин-6
се установи в околоплодна течност при предтермин­
но раждане в голяма концентрация, се предполага не­
обратим ход на предтерминното раждане.
За патогенезата са от значение също и: алкална
фосфатаза, инсулинподобен растежен фактор, естри-
ол в слюнката, гранулоцитно-макрофаген растежен
фактор, феритин, металопротеази, интерлевкини.
Клинична картина: Белег на преждевременно
раждане е появата на маточни контракции през 10
минути или по-често, с продължителност 30 се­
кунди или повече. При обективно изследване се
установяват структурни промени на маточната
шийка: размекване, скъсяване и разширение на
цервикалния канал. Вагиналният преглед се из­
вършва внимателно, за да не се ускори процесът
от механичното дразнене на маточната шийка.
Клиниката понякога е бедна и трудна за диагноза.
Ранни клинични признаци:
• Болки в корема, кръста, менструало-по-
добни болки, вагинално кървене, вагинален флу­
ор, микционни оплаквания.
• Постоянен маточен контракционен фон -
контракции на Alvarez (чести, но с ниска ампли­
туда) и контракции на Braxton-Hicks (с по-висока
амплитуда, но редки). Общото за двата вида кон­
тракции е, че те са неефективни.
Късни клинични признаци:
• Наличие на маточни контракции през 5 -
10 min по 20 - 40 sec.
• При вагинален преглед се установява раз­
мекване на маточната шийка, скъсяване, изглаж­
дане, има разкритие, евентуално предтерминно
пукнат околоплоден мехур.
Клинични форми (видове) на п р е д т е р м и н н о
раж д ан е :
Съществуват два вида предтерминно раждане
според наличието на промяна в цервикалния cia-
тус и ефективността на контракциите:
21. Предтерминно раждане / 205
Заплашващо предтерминно раждане
(Partus praematurus imminens) наличие на нере­
гулярни, единични маточни контракции, липсва
промяна в цервикалния статус.
• Декларирано преждевременно раждане
(Partus praematurus progrediens) при наличие
на повече от една контракция за 10 минути и има
промяна в цервикалния статус.
Около 30 - 50 % от жените хоспитализирани
със симптоми на заплашващо предтерминно раж­
дане завършват с раждане на термин.
Диагноза на предтерминното раждане, про­
гнозиране и профилактика, екорови системи:
Съществуват различни схеми под формата на еко­
рови системи за оценка на риска от предтермин­
но раждане. В основата на скоровите системи при
всички автори стоят посочените по-горе рискови,
етиологични и патогенетични фактори. Целта на
всички екорови системи е идентификация на ри­
скови групи бременни жени, които да бъдат сис­
темно проследени, с цел намаляване на риска от
предтерминно раждане, като подходът се индиви­
дуализира спрямо конкретния клиничен случай.
На таблица 10 е показана удобна за практиката
скорова система, включваща основните фактори за
диагноза и прогноза на предтерминното раждане.
Поради неефективността на оценката чрез го­
респоменатите екорови системи, са разработени
профилактични програми за предтерминно раж­
дане, чийто смисъл е ранното откриване на беле­
зите на предтерминно раждане. За поставяне на
точна диагноза е необходимо:
• Обучение на бременната и персонала раз­
познаване на симптомите на предтерминно раждане;
• Вагинален преглед един път месечно, съ­
проводен от серийно ултразвуково изследване на
маточната шийка. При установяване на скъсена
шийка при трансвагинална сонография под 25 mm
преди 24 г.с. е желателно вагинално приложение
на микронизиран прогеетерон (200 mg дневно или
90 мг прогеетеренов гел), а при скъсена шийка и
анамнеза за преждевременни раждания тази про­
филактика започва от 16 г.с. Много важни и ценни
в практиката за определяне дължината на маточна­
та шийка при нормална бременност са създадените
номограми (дължина на маточната шийка по-малка
от 25 mm, тъп заден ъгъл на маточната шийка по-
голям от 90 градуса, диаметър на вътрешния зев на
цервикалния канал по-голям от 6 mm);
• Външна кардиотокография и токодинамо-
метрия;
• Ултразвуково изследване на околоплодна-
та течност;
• Палпаторна оценка на маточна възбуди мост;
• Изследване на цервико-вагинална бакте­
риална флора;
• Изследване за бактериурия;
• Биофизикален профил.
Лечение на преждевременно раждане: Всяка
бременна със заплашващо или декларирано преж-
206 III ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
Таблица Ю Индекс на предтерминното раждане:
Показятели:
Контракции
Околоплоден м е х у р
И зг лаж дане на маточната ш и и к а
в%
Разкритие на маточната ш и й к а
| П о л о ж е н и е на п р е д л е ж а ш а т а ч а с т
спрямо нтерспиналната линия
девременно раждане неотложно се хоспитализи­
ра. Снема се анамнеза и се определя а к у ш е р с к и я т
сгатус, като се отчита: състояние на маточната
шийка, състояние на околоплоден мехур, положе­
ние и предлежание на плода, наличие и честота
на маточни контракции. При избора на лечение о т
водешо значение е разграничаването на заплаш­
ващо от истинско предтерминно раждане. При
заплашващото предтерминно раждане около 30
% може да отзвучат и без лечение, при истинско
предтерминно раждане едва 25 % от тях са подхо­
дящи за токолитична терапия - при пациентките в
гатентна фаза на раждането, при които може д а се
отложи поне до завършване на кортикостероидна
профилактика на белодробната зрялост на плода,
ако такава е необходима. При заплашващо пред­
терминно раждане обичайно се прилагат:
Bed rest в ляво странично положение - това по-
юбрява кръвоснабдяването на матката и намаля­
ва кислородната консумация, премахва се иехеми-
ята, един от основните патогенетични механизми
за възникване на контракции.
Хидратация за подобряване реологичните
свойства на кръвта и подобряване на кръвоснаб­
дяването започва се с болусно приложение на
500 1000 ml електролитни разтвори.
( пазмолитична терапия с Papaverinum hydro-
chloricum 3x2 amp 24 часа, NoSpa (drotaverin hy-
drohlonde) 3x2 amp, интрамускулно. При неуспех
и in поява на прогресивна промяна в цервикалния
статус се преминава към:
Токолитична терапия:
а. Токолиза с ß-адренергични стимулатори
ф-миметици) - Partusisten (Fenoterol), Ritodrine -
има миорелаксиращ ефект върху маточната муску­
латура. но и множество странични ефекти: ускорява
се сърдечната дейност, понижава се RR, причинява
ч. хмпергликемия, хиперлипемия, хипокалиемия и
CS юнност към метаболитна ацидоза, белодробен
оток. Хипотонията не бива да се допуска да достига
по-ниски граници от 80 - 90 mmHg за систолното
налягане. Сърдечните аритмии са асимптоматични
и оързо преходни след спиране на лечението. Ми-
окардна иехемия може да се получи при продъл­
жителна тахикардия. Белодробният оток е най-се-
риозното усложнение от приложението на този тип
гоколитици. Имат ефекти и върху плода (премина­
1
Нерегулярни Регулярни Регулярни
Няма
3/10 m i n > 3/10 m i n
Запазен Високо п у к в а н е Отворен долен
полюс
о т 20 % д о 30 О т 30 % д о 50 % > 50 %
Запазена
%
Няма О т 1 до 3 c m О т 3 до 4 cm Над 4 cm
3 cm над ин- От 2 до 1 cm На интерсп. ли­ 4 c m под ин­
терсп. л и н и я над интерспи- ния терсп. л и н и я
нална л и н и я
ват през плацентата), които се проявяват с тахикар­
дия, хипокалциемия, хипогликемия и хипотония.
Partusisten се прилага във венозно-капкова инфузия,
като всяка ампула (0,5 mg) се разрежда с 250 ml 5 %
глюкоза или физиологичен разтвор, т.е. в 500 ml бан­
ка се слагат 2 ампули. Започва се с дебит на капката 8
- 10 к/min и се повишава според повлияването на ма­
точните контракции (20 капки = 1 ml р-р). След спи­
ране на маточните контракции инфузията продъл­
жава 12 - 24 h и се преминава на перорални таблетки
4 - 6 x 1 табл. от 5 mg. За намаляване на страничните
ефекти върху сърдечно-съдовата система се добавя 1
амп. от калциевия антагонист Isoptin (Isocor 5 m g - 2
ml) и съответно 4 - 6 таблети о т 40 m g /24 часа. А н ­
тидот на партусистена са неселективните ß-блокери.
Токолизата се прекратява при пулс над 120 уд./min,
хипотония и липса на ефект о т терапията. За токоли­
за може да се използват и други ß-миметици, като:
Gynipral (Hexoprenaline), който има същия лечебен и
странични ефекти.
б. Магнезиева т о к о л и з а - М а г н е з и я т проме ня
предаването на не рв нит е и м п у л с и , като блоки­
ра о с в о б о ж д а в а н е т о на а ц е т и л х о л и н а и д е й с т в а
като а н т а г о н и с т н а к а л ц и я , н а м а л я в а й к и го ин-
трацелуларно, въпреки че т о ч н и я т м е х а н и з ъ м не
е ясен. Освен т о в а е д е п р е с а н т н а ц е н т р а л н а т а
нервна система. П р и л а г а се във венозно-капкова
инфузия с 4 g M g S 0 4 в б а н к а с д е б и т 18 - 20 к/min.
Cormagnesin 200 m g (съдържа 1 g M g S 0 4 ) или 4 0 0
m g а м п у л и (2 g M g S 0 4 ) . С е р у м н а т а к о н ц е н т р а ц и я
не б и в а д а н а д в и ш а в а 2 mmol/1. С т р а н и ч н и т е м у
действия са зачервяване, гадене, световъртеж, гла­
воболие, слабост, замъглено зрение и л и д и п л о п и я ,
може д а се засегнат сериозно д и х а т е л н а т а и с ъ р ­
дечно-съдовата системи. Върху плода и м а преход­
ни прояви, като нереактивен поп stress test, ка кт о
моторно и д и х а т е л н о потискане, пов ише ни пери­
оди на sleeping stage. При к о н ц е н т р а ц и я на м а г н е ­
зия о т 4 - 5 mmol/1 изчезват п а т е л а р н и т е рефлекси,
при концентрация 6 mmol/1 се пот ис ка д и ш а н е т о ,
а при 7 mmol/1 с п и р а сърдечната дейност. А н т и д о т
на магнезиевия сулфат е Calcium gluconicum 1 g,
прилага се бавно венозно и успоредно с кислород­
на терапия, при н у ж д а —и н т у б а ц и я .
в. И н х и б и т о р и на п р о с т а г л а н д и н о в и я с и н т е з
(Aspirin, Acetysal, Indomethacin) — д е й с т в а т ч р е з
потискане на е н з и м а циклооксигеназа, ключов ен-

зим в простагландиновия синтез от арахидонова
киселина. Страничните действия върху плода ли­
митират широката му употреба - олигохидрамни-
он, преждевременно затваряне на ductus arteriosus,
първична белодробна хипертония. Indomethacin се
прилага под формата на супозитори ректално по
100 mg 2 - 3 пъти дневно, за не повече от 3 - 5 дни,
и то преди 32 гестационна седмица.
г. Калциеви антагонисти (Nifedipin) се използ­
ват все по-широко. Механизмът им на действие се
основава на блокиране на навлизането на калций в
клетката чрез блокиране на калциевите канали и по
този начин намаляват маточните контракции. Не­
желаните ефекти са зачервяване, гадене, главобо­
лие, тахикардия и са преходни. Препоръчват се на­
чални дози от 20 mg на всеки 8 часа (3 пъти дневно).
д. Инхибитори на окситоцин - това са син­
тетични антагонисти на окситоцина - Atosiban
(Tractocile, Antocin). Потиска окситоциновото
действие, като блокира окситоциновите рецепто­
ри. Прилага се венозно, въпреки начални проуч­
вания за интраназален спрей. Постига се отлагане
на раждането с повече от 48 часа.
Кортикостероидна профилактика на респира­
торен дистрес синдром - прилага се при предтер­
мннно пукнат околоплоден мехур и риск от напред­
ване на раждането. Дозировката на Bethametason 2
х 12 mg/24 h за 3 дни, като ефектът се задържа за 7
дни, след което се повторя при нужда. Непълната
( 1 - 2 дни) подготовка има по-слаб ефект.
Антибиотична профилактика - при налично
разширение на маточната шийка и пукнат около­
плоден мехур е реален рискът от инфекция на май­
ката и плода с развитие на хориоамнионит. Затова
е уместно приложение на антибиотици. Обичай­
но се предпочитат цефалоспорини, бета-лактами
(Ампицилин), макролиди в зависимост от изоли­
раната влагалишна флора.
Контраиндикации за задържаща терапия:
• Абсолютни контраиндикации - напреднало
раждане, тежка прееклампсия, тежки бъбречни и
сърдечни заболявания на майката, неконтролируем
диабет, abruptio placentae, данни за хориоамнионит
или дистрес на плода, аномалии на плода, интрауте-
ринна ретардация на плода, мъртъв плод и др.
• Относителни индикации - диабет, хипер­
тония, предтермннно пукнат околоплоден мехур
без данни за инфекция, близнаци, миома на мат­
ката, placenta praevia и др.
Родоразрешение при предтерминно раждане'.
Трябва да бъде ръководено от опитен екип,
мултидисциплинарен, в присъствие и на неона-
толог и анестезиолог, с възможност за адекватна
реанимация и последвашо проследяване.
Влагалищно р а ж д а н е (per vias naturals). Ваги­
налното раждане на недоносени първа и втора сте­
пен не се различава съшествено от раждане ю на
доносени деца. При добро напредване на ражда­
нето и липса на фетално страдание се препоръчва
еутокично спонтанно вагинално раждане.
21. Предтермннно раждане / 207
Недоносените и незрели плодове толерират ро­
довия процес по-лошо от доносените, което налага
да бъдат мониторирани непрекъснато по време на
раждането. Недоносеният плод е по-склонен към
хипоксия и ацидоза, поради намален буферен капа­
цитет, като за това допринася и налична инфекция
(хориоамнионит). Мониторирането на раждането се
извършва с акушерски монитор и интерпретацията
на записа се прави внимателно, тъй като намалената
вариабилност може да се дължи на по-слабата реак­
тивност на вегетативната нервна система на плода.
11ри налично фетално страдание се прави преоценка
на начина за родоразрешение, в зависимост от гес-
тационния срок, акушерските условия и евентуал­
но pH от предлежаша част. Избягва се употребата
на аналгетици, седативи и транквилизатори, защото
потискат сърдечно-съдовата и дихателната системи
на плода и намаляват термостабилността им. При
необходимост от обезболяване се прави епидурална
аналгезия или ниска спинална аналгезия за релак­
сация на мекия родилен път, с цел намаляване на
травматичните последици за плода. Околоплодни-
ят мехур трябва да се пази колкото може повече, с
цел да се намали натискът върху феталната глава.
При вагинално раждане на недоносени деца се пра­
ви епизиотомия по преценка и се избягват опера­
тивните раждания, поради тяхната травматичност.
Препоръчва се клампирането на пъпната връв да
става след преустановяване на пулсациите в нея, но
не по-късно от 45 - 60 sec, с цел да премине повече
кръв в недоносения плод. Смята се че това намаля­
ва смъртността при недоносени, поради по-големия
еритроцитен обем, но от друга страна създава риск
от развитие на полицитемия и хипербилирубине-
мия. Третият период на раждането обичайно е удъл­
жен поради недоразвитата плоскост на отлепване на
плацентата. Прието е при недоносени плодове под
28 г.с., дори 32 г.с. да се извършва инструментална
ревизия на матката след раждане на плацентата. Ва­
гиналното раждане е най-подходяшо при недоносен
плод в главично предлежание и при липса на данни
за фетално страдание или генитално кървене.
Цезарово сечение - поддържа се схвашането,
че при плодове под 1500 грама и ако предлежа-
нието не е главично, трябва да се извършва Це­
зарово сечение, с оглед намаляване на риска от
интракраниални кръвоизливи. Не е установена
полза за майката от извършване на Цезарово се­
чение и намаляване на родилната травма, поради
несформиран долен утеринен сегмент. Индици­
рано е при седалишно предлежание, неправилни
предлежания и положения, интраутеринна ре­
тардация на плода, данни за асфиксия на плода,
м н о г о п л о д н а бременност, тежка прееклампсия.
недоносен плод над II степен.
Изборът на начин на родоразрешение при не­
доносени плодове и друга акушерска патология,
като: седалишно предлежание, близнаци, косо и
напречно положение, патология на плацентата и
др. са описани в съответните глави.
208 111 ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
22. ПРЕДТЕРМИННО П У К В А Н Е
НА ОКОЛОПЛОДНИЯ М Е Х У Р
Cm. Иванов
Определение Изтичането на околоплодните
води преди навършени 37 гестационни седмици
се нарича предтерминно пукване на околоплодния
мехур (ППОМ). Предтерминното пукване на око­
лоплодния мехур е усложнение на бременността,
което прави раждането необратимо. Времето о т
изтичането на околоплодните води до началото
на родилната дейност се нарича латентен период.
ППОМ трябва да се разграничава от спонтанното
пукване на околоплодния мехур (СПОМ), което оз­
начава изтичане на околоплодните води на термин
преди началото на маточните контракции или спо­
ред други автори - от един до 12 часа преди това.
Честота: Според различни източници спон­
танното пукване на околоплодния мехур на т е р ­
мин или около термина варира от 8 % до 30 % .
При предтерминно пукване на околоплодния ме­
хур честотата е от 7 % до 15 %, като има съобше-
ния и за по-голяма честота. Различието в честоти­
те между проучванията се д ъ л ж и на: р а з л и ч н и т е
диагностични методи, неточност в определянето
има или няма ППОМ, в определяне срока на бре­
менността и др.
Етиология: Все оше не са напълно изяснени
причините. Обикновено се обсъждат биохимични
промени в съединителната тъкан на околоплодни­
те мембрани или възпалителни процеси в тях. С ъ ­
ществуват „слаби" места в околоплодния мехур,
които не могат да издържат на по-голямо налягане
и там мехурът се пука. Установено е, че на мес­
тата на разкъсване на ципите има дегенеративни
промени, които вероятно се д ъ лж ат на възпалите­
лен процес. Възможни са и ятрогенни причини -
вследствие амниоцентеза, кордоцентеза, по време
на грубо акушерско изследване и др.
Натогенеза: Водешият фактор са цервико-ва-
| иналните инфекции. Едни от най-често срещани­
те причинители са а-хемолитичен Streptococcus от
| р> па В (до 20 % от изолираната влагалищна флора),
следвани от GarJnerella vaginalis. Peptostreptococcus,
I nsohacteria. Bacteroides fragilis ssp. Цервикалната
слуз през бременността е плътна и богата на левко­
цити и образува слузеста запушалка, която затваря
канала и спира бактериалната инвазия. Алкалното
pH на цервикалната слуз е неподходяща среда за
оактериите. Също така в ендоцервикса има и ло­
кална имунологична система, произвеждаща иму-
ноглобулин А. който действа върху бактериите и ги
атлутинира и фагоцнтира. При нарушаване на този
локален имунитет и налична инфекция асцендентно
може да се стигне до тежки възпалителни промени
в хориодецидуалния пласт и изтичане на околоплод­
ните води.
О с нов нит е ме ха низми, ч р е з които настъпва
П П О М при в ъ з п а л и т е л н и процеси, са: с т и м у ­
л и р а н е на п р о с т а г л а н д и н о в и я синтез. О т с т р а ­
ната на г р а м - о т р и ц а т е л н и т е б а к т е р и и се отделя
ендотоксин, който с т и м у л и р а п р о д у к ц и я т а на
простагландини от макрофагите, амниона и де-
цидуата. С ъ щ о т а к а п р о с т а г л а н д и н и т е а к т и в и р а т
колагеназите и т о в а води д о н а м а л е н и е на кола­
гена. Г р а м - п о л о ж и т е л н и т е б а к т е р и и о т д е л я т пеп-
т идогл ика ни, които с ъ щ о у ч а с т в а т в патофизио-
л о г и ч н и я процес. Б а к т е р и и т е водят д о пов ише ние
на пероксидазната активност, която п р е д и з в и к в а
протеинова х и д р о л и з а в околоплодния мехур.
Левкоцитите, и н ф и л т р и р а л и окол опл однит е о б ­
вивки вследствие на б а к т е р и а л н а т а и н в а з и я , о т ­
д е л я т г р а н у л о ц и т н а еластаза, която л и з и р а кола­
ген т и п 3. Х и с т о л о г и ч н а т а к а р т и н а на м я с т о т о на
разкъсването на о к о л о п л о д н и т е о б в и в к и показва
оток на амниона, н а м а л е н и е и р а з к ъ с в а н е на броя
на колагенните фибри, р а з г р а ж д а н е на основната
с у б с т а н ц и я и л е в к о ц и т н а и н ф и л т р а ц и я в хориона.
Д и а г н о з а на ППОМ: Д и а г н о з а т а не предста­
влява трудност, но н я м а н и т о е дин метод, к о й т о
д а и м а 100 % достоверност.
Анамнеза - бременната с ъобща в а за изтичане на
водниста течност о т влагалището, като подмокря­
не. Това се проверява с обективни методи.
Оглед на влагалището - огледът се прави с ъ с
спекулум и се т ъ р с и т е ч н о с т в з а д н и я в л а г а л и ­
щен свод и л и д и р е к т н о и з т и ч а н е о т ц е р в и к а л н и я
канал. При ж и в плод тя е б е з ц в е т н а и при на пън
или ф у н д а л е н натиск и з т и ч а още. Д и а г н о з а т а с е
з а т р у д н я в а при н а л и ч и е на ф л у о р и колпит, г е н и ­
т а л н о кървене. Не р я д к о може д а бъде объркано о т
пациентката с у р и н а или в а г и н а л н о течение.
Бром-тимолова проба - с нея се д о к а з в а pH
по-високо о т т о в а на в л а г а л и щ н о т о с ъ д ъ р ж и м о .
Извършва се като марля напоена с в л а г а л и щ н о т о
с ъ д ъ р ж и м о се н а к а п в а с няколко к а п к и б р о м т и м о -
лов разтвор. А к о т е ч н о с т т а е околоплодна ц в е т ъ т
се променя в синьо-зелен, а ако не е - ц в е т ъ т не с е
променя. На с ъ щ и я п р и н ц и п се основава и н и т р а -
зиновият тест. Той се и з в ъ р ш в а с н и т р а з и н о в а х а р ­
тия, навита като ос т ър щ и л - т у п ф е р и з а х в а н а т а с
кохер. Х а р т и я т а се д о п и р а д о т е ч н о с т т а във вла­
г а л и щ е т о и ако тя е околоплодна течност, ц в е т ъ т
на х а р т и я т а с т а в а син. Тези т е с т ов е се к о м п р о м е ­
тират при н а л и ч и е на к о л п и т и и п р и м е с и на кръв
или у р и н а .
 22. Прсдтерминно пукване на околоплолния мехур / 2 0 9
Папратовиден феномен - има малко практиче­
ско значение, чрез него с е установяват характерни
за околоплодната течност кристали с вид на па­
прат (фиг. 111).
* "Ä у лодните ципи, което да доведе до определено въз­
i-i * Ж Л ь . Ш * ? »
... • .*>
«wH'-Ü
Фиг. III. Типичен папратов феномен от изсъхнала око-
лоплодна течност
Тестът се извършва, като се взима капка от вла­
галищната течност, поставя се върху предметно
стъкло, оставя се д а изсъхне на стайна темпера­
тура за 10 - 15 min и след това се наблюдава под
микроскоп. Ако е околоплодна течност се виждат
характерни кристали с вид на папратови листа.
Ултразвуково изследване - субективно се уста­
новява намалено количество околоплодна течност.
При обективно измерване се установява намален
индекс на околоплодна течност (ИОТ) и максима­
лен вертикален джоб. Методът е неточен, поради
това че намалението може да се д ъ л ж и на предше­
стващ олигохидрамнион или може при ППОМ да
се установят нормални стойности на ИОТ поради
предшестващ хидрамнион. Затова е добре дина­
мично да се проследява ИОТ.
Амниоскопия - Метод за преценка на цвета на
О Т и състоянието на долния полюс на околоплод-
ния мехур. Техниката се състои в следното: след
поставяне на акушерски валви и почистване на
влагалището, специална амниоскопична тръба (с
различен диаметър) с водач се поставя в цервикал-
ния канал и се насочва към проводната линия на
таза. Краят на тръбата (тубуса) преминава OlC С
и опира до околоплодните ципи. Изважда се во­
дачът (мандрен), който служи да намали риска от
пукване на околоплодния мехур и изпълване на
тубуса с цервикална слуз. Поставя се осветителна
система и през тубуса се оглежда долния полюс
на ОМ, цвета на OB, наличие на верникс. За уста­
новяване ПОМ или ЗОМ при високо пукнат ОМ
изместване на главата води д о изтичане на ОТ при
видимо запазен долен полюс. Методът понастоя­
щем се използва рядко.
Диаминоксидазен тест - това е ензим, който
се образува о т плацентата и постъпва в ОТ. Нор­
мално липсва във влагалището. Диагнозата се по­
ставя с лакмусова хартийка.
Възможно е разкъсване само на хориона и из-
т ч а н е на ОТ, събрана между амниона и хориона.
С ъщо така но-рядко е възможно и при тотално раз­
късване на ОМ да се получи слепване на околоп­
становяване на ОТ и износване на бременността.
Поведение при ППОМ.
Поведението при ППОМ зависи от: геетацион-
ния срок, наличие на инфекция, маточни к о т р а к -
ции, цервикален статус, дали е запазен долният
полюс на ОМ, количество околоплодни води и лр.
При ППОМ се избягва честото вагинално туше
и се предпочита оглед със спекулум. Важно е
точното определяне на геетационната възраст по
анамнеза и с УЗ-биометрия на плода, както и оп­
ределяне състоянието на плода: УЗ, NST, Допле-
рово изследване и определяне на биофизикалния
профил.
Поведението зависи главно от срока на бремен­
ността:
При ППОМ над 36 г.с. - при ППОМ в този гее-
тационен срок в 80 - 90 % от бременните ражда­
нето започва спонтанно, в течение на 24 часа след
пукването на мехура. Ако не настъпи спонтанна
родилна дейност, раждането се индуцнра. Латент­
ният период или времето от ППОМ и индукцията
на раждането зависи от редица фактори, най-ва-
жни от които са: наличието на инфекция, зрелост­
та на шийката, паритетът и др. Обикновено пери­
одът се движи от 1 - 2 часа до 24 часа, средно 6
- 12 часа.
При ППОМ от 31 г.с. до 35 г.с. новородените
тежат между 1300 и 2200 g и оцеляват след раж­
дането в 80 - 95 %, без сериозни късни невроло­
гични последици. Децата с тази телесна маса са
относително близо до физиологичната зрелост на
белия дроб, поради което се нуждаят от известно
удължаване на латентната фаза след пукването на
ОМ. с цел да се намали възможността от РДС в
неонаталния период. Извършва се профилактика с
кортикостероиди, като маточните контракции се
потискат с токолитици.
При ППОМ от 25 г.с. до 30 г.с. новородените
тежат над 800 g. През последните голини над 75 %
от тези депа оцеляват, когато се намират в неона-
тални отделения с адекватни интензивни грижи.
В 70 % от случаите късната неврологична съдба
на децата е добра. В тази геетационна възраст бе-
та-миметиците се дават в продължение на 72 часа,
докато майката получава кортикостероидите.
След това се индупира раждането. При налична
инфекция правилно е също така да се предизвикат
маточни контракции за родоразрешение.
При ППОМ под 25 г.с. шансовете за оцеля­
ване на децата са малки - под 20 %. Освен това
50 % о т оцелелите имат скелетни, неврологич­
ни или белодробни дефекти. Отглеждането на
тези новородени засега представлява медицин­
ски експеримент. Поведението се определя съв-
210 / III част.Патология на бременността
местно с родителите и неонатолог и в интерес
на плода.
При ППОМ и седалищно предлежание или
напречно положение на плода ситуацията е ус­
ложнена. Тази комбинация не е рядка, защото и
трите усложнения при плода обикновено стават в
по-ранната бременност. Характерна компликация
е пролапсът на пъпната връв. Поради високата пе-
ринатална детска смъртност при тази комбинация
раждането обикновено завършва чрез Цезарово
сечение, в интерес на плода.
При необходимост от удължаване на ла­
тентния период и подобряване състоянието на
плода, при ППОМ може да се прибегне д о ам-
ниоинфузия. С катетър трансцервикално или
трансабдоминално се въвежда 500 ml физио­
логичен разтвор. Изкуственото увеличение на
околоплодната течност има за цел да отбреме-
ни натиска върху пъпната връв (демонстрирано
с променливи децелерации) и същевременно да
намали риска от възходяща инфекция, тъй като
околоплодната течност изтича през мястото на
пукнатия околоплоден мехур. Амниоинфузията
е инвазивна методика и не може да бъде у п о т р е ­
бявана многократно.
Кортикостероидната профилактика на респи­
раторния дистрес синдром на новороденото е
важен елемент от поведението при предтермин-
но раждане и ППОМ. Кортикостероидите подо­
бряват отделянето на сърфактантни субстанции
от алвеоларните клетки в периода м е ж д у 27 и
34 седмица, като ефектът е най-отчетливо из­
разен между 30 и 32 седмици на бременността.
Под 26 седмица няма добре развити алвеоли и
няма върху какво да действат кортикостероиди­
те. Продължителността на лечението е 2 - 3 д н и ,
но не по-малко от 24 часа. Кортикостероидната
профилактика е контраиндикирана при бремен­
ни с диабет и при случаи с инфекция.
Усложнения при ППОМ.
Интраамниалната инфекция е най-честото ус­
ложнение на ППОМ. Наличието на директна кому­
никация между влагалището и плода при липса на
околоплоден мехур създава възможност за възходя­
ща инфекция. Среща се в около 0.5 - 1 % от всички
бременности, като при предтерминно пукнат ме­
хур е д о 25 %, а при пукнат мехур около 15 %. (виж.
глава Патология на плода и придатъците му).
Пролапс на пъпна връв се наблюдава по-често
при ППОМ. Главата стои високо, липсва пръстен
на съприкосновение и изтичащите води могат да
увлекат и пъпната връв. (виж глава Патология на
плода и придатъците му)
Отлепване на плацентата се наблюдава поня­
кога към 2 - 3 ден от изтичането на околоплодните
води. Матката се контрахира постепенно, поради
намаления обем на плодното яйце, при което пла­
центата не следва промените на матката и започва
да се отлепва частично. Състоянието настъпва по­
степенно, поради което клиниката не е добре из­
разена. Настъпва влошаване на ДСТ.
По време на консервативно поведение при не­
доносени бременности с ППОМ трябва да се ми­
сли за тези възможни усложнения и да се следи за
тяхната евентуална проява, (виж. глава Патология
на плода и придатъците му).
Раждане при недоносени деца с ППОМ:
При предтерминно пукнат околоплоден мехур
раждането в 50 % започва до 24-я час, и само при 10
% може да се отложи до 2 седмици. Има зависимост,
която сочи че колкото по-малка е гестационната въз­
раст на плода, толкова по-дълъг е латентният период.
При ППОМ раждането може да има спонтанна
еволюция (per vias naturales) или да завърши с ЦС.
Начинът на родоразрешение зависи от срока на
бременността, състоянието на плода и разположе­
нието му, пелвик скора, паритета, допълнителни
усложнения и др. (виж Предтерминно раждане).

23. НЕДОНОСЕН ПЛОД
Cm. Иванов
Определение: Недоносени са децата родени
между 25 - 37 г.с., или съгласно препоръката на
СЗО предтерминно родени са децата с телесна
маса при раждането под 2500 g. Прогнозата и съд­
бата на тези деца зависят главно от гестационната
възраст и наличието на възможност за интензивни
неонатологични грижи. Определянето на теглото
не бива да се подценява. За разлика от недоносе­
ните, ретардираните деца са с по-малка телесна
маса от средната отговаряща на гестационната им
възраст, т.е. те могат да бъдат недоносени, доносе­
ни или преносени.
Поради това, че '/з от децата родени под 2500
g са доносени, а близо 8 % от недоносените са с
тегло над 2500 g, СЗО въвежда понятието „деца
родени с ниска телесна маса" под 2500 g или LBWI
- low birth weight infant. Те биват:
• Родени с много ниско тегло под 1500 g -
VLBW1 (very low birth weight infant);
• Родени c изключително ниско тегло под
1000 g - ELBW1 (extremly low birth weight infant);
Честотата на недоносените е около 12 % за
България и между 5 - 20 % в различните страни.
Вид на недоносеният плод: Истински недоно­
сеното дете има малък ръст, добре пропорциони-
рано, с дребно лице, червена кожа с повишена про­
зрачност, почти липсваща подкожна мастна тъкан
и оток по седалището и долните крайници. Нали­
чието на лануго е в обратна пропорционалност на
гестационната възраст. Липсва релеф на ушната
мида и на плантарните гънки, мамилите са малки,
външните полови органи са незрели.
Проблеми свързани с недоносеността: Про­
блемите, които възникват при недоносения плод,
са свързани с нарушената адаптация към екстрау-
теринния живот, тъй като неговите органи и сис­
23. Недоносеносен плод /211
теми не са достатъчно структурно и функционал­
но развити. Тази незрялост обуславя и най-важни­
те клинични проблеми на недоносения плод:
а. Идиопатичен респираторен дистрес синд­
ром (хиалинномембранна болест, ХМБ) свърз­
ва се с промени и нарушения в количеството на
сърфактанта, покриващ алвеолите. Синдромът се
проявява 1 - 4 часа след раждането при около 10
% от недоносените и то най-често при тегло < 1500
g. Дължи се на неадекватна адаптация на дихател­
ната система;
б. Несъвършен контрол на телесната темпера­
тура, склонност към хипотермия, която може ла
задълбочи хипоксията и исхемията, при повишено
окисление на кафява мастна тъкан и висока кисло­
родна консумация;
в. Апнеи - повтарящи се дихателни паузи, по­
някога придружени с брадикардия и цианоза от
първите дни след раждането до 14 ден;
г. Иктер - от 3 - 10 ден, поради намаленото ко­
личество на ензима гликоронилтрансфераза. Не­
доносеното по-лесно развива керниктер и при по-
ниски нива на билирубин от доносеното дете;
д. Неадекватна кардио-циркулаторна адап­
тация - характеризира се с ритъмни нарушения,
повишено белодробно съпротивление, хипотония,
персистиращ дуктус артериозус;
е. Вътречерепни кръвоизливи и неврологична
симптоматика - перивентрикуларни левкомала-
ции и интравентрикуларни кръвоизливи;
ж. Инфекции - чести поради непълноценен
клетъчен и хуморален имунитет и имунологична
ин компетентност;
з. Проблеми с храненето - лош гълтателен и су-
кателен рефлекс;
и. Нарушена метаболитна хомеостаза.
2 1 2 / I I I част.Патология на бременността
24. ПРЕНОСЕНА Б Р Е М Е Н Н О С Т
Б. Маринов
За преносена се смята бременност, ч и я т о про-
1ължителност надвишава 40-та навършена седми­
ца на бременността според достоверна дата на по­
следната редовна менструация (ПРМ) при редовен
менструационен цикъл на 28 дни. Поради това на
латински състояние се определя като: S t a t u s p o s t
terminam
Преносената бременност бива:
Хронологично преносена или физиологично
удължена, при която новороденото се ражда б е з
признаци на преносеност, като при това отсъстват
и инволутивни процеси в плацентата.
Биологична преносеност при която плода и пла­
центата при раждането показват признаци на био­
логична преносеност (виж по-долу). Предвид инди­
видуалните особености в скоростта на съзряване
на плода, признаци на преносеност на плода и пла­
центата могат да се проявят и преди очаквания т е р ­
мин на раждането. Наши проучвания установяват,
че при 0.018% от ражданията белези на биологична
преносеност могат да настъпят и след 36 г.с.
Честотата на истинското преиосване на бре­
менността е в диапазона 2 - 12 % о т случаите. Тези
широки колебания се обясняват с липсата на един­
но мнение за начало на преносването и трудности
при определяне на истинската продължителност
на бременността.
Преносената бременност е тежко усложнение и
за плода, и за майката. Вследствие морфологични­
те изменения в плацентата се развива плацентар-
на инсуфициенция, водеша до хипоксия на плода.
Във връзка с по-високата зрялост на централната
нервна система на преносените плодове се пови­
шава тяхната чувствителност към хипоксия и р о ­
дова травма. За това способстват и по-големите
ра змери на главата, и липсата на възможности за
конфигурация (плътни кости на черепа, тесни ше­
вове и фонтанели) по време на раждането. Чести
усложнения при новороденото се явяват дихател­
ни :с разстройства и пневмопатиите, вследствие
н>.ipc\ гробната аспирация на околоплодни води и
разрушаването на сърфактанта в белите дробове
на преносения плод.
11ри преиосване значително се увеличава пери-
наталната детска смъртност (1.5 - 2 пъти), основ­
но за сметка на интрапарталната смърт на плода.
Преносването способства за късно нарушение във
функциите на ЦНС на детето: изоставане във фи­
зическото и нервно-психическото му развитие.
Етиология Засега не е точно определена при­
чината за преиосване на бременността, но за това
допринасят редица състояния:
а. О т с т р а н а на ма йка т а :
• С ъ щ е с т в у в а г е н е т и ч н о предразположе­
ние към преиосване, т ъ й като т о е по-често при
бременни, ч и и т о м а й к и са пре нос ил и и се повтаря
при всяка с л е д в а щ а бременност. При първ е с кини
след 30 г о д и ш н а в ъ з р а с т п р е н о с в а н е т о е по-често.
• Предполага се, че за п р е н о с в а н е т о може д а
способства на руше ние във всеки един о т механи­
змите, отговорни за появата на родовата дейност.
• Хормонален д и с б а л а н с , и з р а з я в а щ се в
нарушение с ъ о т н о ш е н и е т о на г о н а д о т р о п н и т е
хормони, п р о г е е т е р о н а и п о н и ж е н и н и в а на е с -
трогените, особено на естриола, к а л и я , к а л ц и я и
ацетилхолина. При пре нос е на т а б р е м е н н о с т се на­
блюдават на й-нис кит е н и в а на естрогени, основ­
но за с м е т к а на естриола. Д в а пъти е н а м а л е н а и
с е к р е ц и я т а на катехоламини. С ъ о т н о ш е н и е т о на
н о р а д р е н а л и н а към а д р е н а л и н а в к р ъ в т а нараства
д о 0.73 (при норма 0.47), което о т р а з я в а нарушена­
т а а к т и в н о с т на с и м п а т и к о - а д р е н а л н а т а система.
• П р о м е н и т е в м а т к а т а към края на бремен­
ността, които п о н и ж а в а т нейната в ъ з б у д и м о с т и
с ъ к р а т и т е л н а активност: недостатъчното количе­
ство рецептори з а о к с и т о ц и н и н а р у ш е н и я с и н т е з
на с ъ к р а т и т е л н и б е л т ъ ц и в м и о м е т р и у м а .
• За п р е н о с в а н е т о и г р а е рол я н а л и ч и е т о на
а в т о и м у н н а патология при бременните. При из­
разено преиосване н а б р е м е н н о с т т а в к р ъ в т а на
б р е м е н н и т е л и п с в а т Т-килъри с р е щ у к л е т к и т е на
плода и се з а п а з в а висока п р о д у к ц и я на Т-клетки
супресори. Е д н а о т в ъ з м о ж н и т е п р и ч и н и за п р о ­
мените в и м у н н и я статус може д а б ъ д е г е н е т и ч н а ­
та с ъ в м е с т и м о с т м е ж д у м а й к а т а и плода (близко-
родствен брак), която б л а г о п р и я т с т в а п р о д ъ л ж и ­
т е л н о т о з а д ъ р ж а н е на плода в матката.
б. О т с т р а н а на плода:
• П р и ч и н а за преиосване могат д а бъдат на­
р у ш е н и я в р а з в и т и е т о на Ц Н С на плода (аненце-
фалия, х и д р о ц е ф а л и я , м и к р о ц е ф а л и я , н а р у ш е н и я
в развитието на х и п о ф и з а р н о - н а д б ъ б р е ч н а т а ос,
поликистоза на бъбреците, с и н д р о м на Даун). На­
р у ш е н и я т а в р а з в и т и е т о на плода се п р и д р у ж а в а т
с намален синтез на к о р т и к о с т е р о и д и , о т които за­
виси нарастващото пул с а т ив но о с в о б о ж д а в а н е на
п р о с т а г л а н д и н и и р а з в и т и е т о на родова дейност.
Потвърждение за р о л я т а на плода в патогенезата
на преносената бре ме ннос т се я в я в а повишената
честота на на руше ния в р а з в и т и е т о н а плода, коя­
т о е 10 - 15 пъти по-висока, о т к о л к о т о при доносе­
ните бременности.
Патогенезата на п р е н о с в а н е т о д о г о л я м а
степен се определя о т и з м е н е н и я т а в п л а ц е н т а т а .

които впоследствие се отразяват върху състояни­
ето на плода. Макроскопски повърхността на пла­
центата е суха, а границите между котиледоните
неясни. Може да се наблюдава изтъняване на
тъканите на плацентата, околоплодните обвивки,
пъпната връв, както и мекониално оцветени око-
лоплодни води. По повърхността на плацентата се
забелязват бели инфаркти, калцификати и участъ­
ци на мастно израждане. Съотношението между
теглото на плацентата и теглото на плода при пре­
носена бременност е 1.67 (при доносена бремен­
ност - 1.62).
При микроскопско изследване на плацентата се
установяват характерните за всички инволутивни
процеси белези: дифузни склеротични измене­
ния в стромата на хориалните въси и стените на
съдовете; дистрофични изменения в стволовите
и терминалните въси; повишено отлагане на фи-
бриноид; намаление на броя на капилярите в тер­
миналните въси; признаци за намален кръвоток и
исхемия. Хистохимичното изследване на плацен­
тата при пренасяне показва намалена активност на
окислително-редукционните процеси, намаление
съдържанието на гликоген, намаление на функ­
ционално активните липиди, РНК и неутралните
мукополизахариди.
Клинична картина.
Характерно за преносената бременност е на­
малението на количеството и промяната в свой­
ствата на околоплодните води. Една седмица след
вероятния термин на раждането (ВТР) количе­
ството на околоплодните води намалява средно с
100 - 200 ml, достигайки 600 - 700 ml (при норма
на термин 800 - 900 ml). В 42 г.с. количеството на
околоплодните води намалява наполовина от това
на термин, достигайки 350 - 400 ml, а три седмици
след ВТР и повече настъпва силно изявено мало­
водие (200 - 300 ml). Намаленото количество око-
лоплодни води при преносена бременност пови­
шава риска от инциденти, свързани с притискане
на пъпната връв.
С намаляване на количеството и промяната във
физико-химическите свойства на околоплодните
води се намалява тяхната бактерицидност, което
води до повишаване количеството на бактериите
и риска от развитие на вътреутробна пневмония
на плода.
Промените в плацентата, количеството и ка­
чеството на околоплодните води, намалението
на вартоновата пихтия в пъпната връв (изтъняла
пъпна връв) се отразяват на състоянието на пло­
да и новороденото. При притискане на изтънялата
пъпна връв в процеса на раждане много лесно се
нарушава кръвотокът в нея.
При преносване на бременността плодът не­
рядко е едър; размерите на главата са близки д о
горната граница на нормата или я превишават.
Възможно е обаче теглото на преносеното новоро­
дено да не е голямо, вследствие намаляване на по­
дкожната мастна тъкан. Дължината на преносения
24. Преносена бременност / 213
плод надхвърля нормалните показатели и достига
54 - 56 cm и повече.
При плод в матката повече от 42 г.с. кожата му
започва да губи верникса си. Със загубата на този
защитен слой кожата на плода контактува непо­
средствено с околоплодните води и се набръчква.
С преносването продължава растежът на косите и
ноктите на плода. С преносването се губи и по­
дкожната мастна тъкан на плода. При попадане на
мекониум в амниалната течност кожата на пло­
да придобива зеленикав или жълтеникав цвят. С
нарастването срока на бременността нарастват и
измененията в плацентата и плода, но няма пълен
паралелизъм между тях.
Диагнозата на преносената бременност е ком­
плексна. Голямо значение има шателно снетата
анамнеза (последна редовна менструация; време­
то на последната овулация; първото движение на
плода), системното доболнично наблюдение на
бременността, провеждането на допълнителни из­
следвания.
Обективните признаци за преносване на бре­
менността се изявяват както при майката, така и
при плода.
При майката се изявяват следните признаци за
преносване:
• Намаление обиколката на корема след 40
г.с. (косвени данни за намаление количеството на
околоплодните води);
• Повишаване височината на фундус утери,
поради повишаване размерите на плода и високо
разположение на предлежашата част на плода;
• Понижаване естрогенизацията на бремен­
ната: понижаване концентрацията на естрадиола
в кръвта; плацентарния лактоген; кортикостерои-
дите и трофобластния бета-глобулин.
При плода характерните признаци за пренос­
ване се определят от неговата хронична хипок­
сия. Отбелязват се: усилване или отслабване на
двигателната активност на плода; изменение в
честотата и ритъма на сърдечните съкращения
монотонен ритъм ("прав запис") при феталната
кардиотокография; понижаване на параметрите
при биофизикалния профил на плода.
Ултразвуковите белези при преносената бре­
менност са: намаление на дебелината на плацен­
тата и наличието в нея на структурни изменения
(калцификати и кисти), олигохидрамнион, отсъст­
вие на прираст в биометричните параметри на
плода при проследяването им в динамика, задебе­
ляване костите на черепа на плода, понижаване на
двигателната активност на плода, липса на диха­
телни движения на плода. След 40 г.с. се препо­
ръчват ултразвукови прегледи 2 пъти седмично, за
своевременно установяване намалението на обема
на околоплодните води и появата на калцификати
в плацентата. В хода на преносването се изменя
и ехографската характеристика на околоплодните
води: визуализира се дребнодисперсна ехопози-
тивна суспензия, което е обусловено от смесване-
214 / III ч а с т . П а т о л о г и я на б р е м е н н о с т т а
то на казеозен верникс, отпаднало л а н у г о и е п и ­
дермис, а понякога и мекониум.
При доплеровото изследване с е установяват
различни по изява понижения в маточно-плацен-
тарния и ф е т о - п л а ц е н т а р н и я кръвоток, които са
индиректен белег за фетално страдание. Ултраз-
в\ ковото и доплерово изследване допринасят мал­
ко за диагнозата на преносване, но са от съществе­
но значение за проследяване състоянието на плода
при преносване.
Наблюдение на бременността след вероят­
ния термин на раждането.
Воденето на бременността при преносване си
има своите особености. При срок на б р е м е н н о с т -
га повече от 41 г.с., липса на признаци на родова
дейност, недостатъчна подготовка на организма
ма бременната за раждане (недостатъчна степен на
зрелост на маточната шийка, хипотонус и п о н и ж е ­
на възбудимост на матката), бременната е показа­
на за хоспитализация, във връзка с н е о б х о д и м о с т ­
та за активно наблюдение състоянието на майката
и плода и подготовката за родоразрешение.
Основната опасност при преносена б р е м е н н о с т
е появата на фетално страдание, б е з да е започна­
ла родилна дейност. Поради това в стационара с е
прилагат методи за диагноза състоянието на пло­
да ПСТ, доплерова велосиметрия, ултразвукова
биометрия, зрялост на плацентата и количество на
околоплодните води в динамика, биофизикален
профил. При необходимост с е прави ФОТ.
При преносване кръвната картина показва тен­
денция за хемоконцентрация и артериалното на­
ля! ане към повишение. Това с е д ъ л ж и на намаля­
ване на обем циркулиращата кръв и увел и чен ие
на периферното съпротивление към края на б р е ­
менността.
lli6op на метод на родоразрешение.
В стационара с е решава въпросът за срока и
метода на родоразрешение (през естествените р о -
дови пътища или чрез Цезарово сечение). За това
е необходимо:
• Установяване на наличието и срока на
преносената бременност;
• Оценка състоянието на плода о т обек­
тивните и допълнителни изследвания (NST, УЗИ.
Доплер на кръвотока);
-J Определяне състоянието на плацентата;
корелация между ултразвуковите данни за с т е ­
пента на зрялост на плацентата и геетационния
срок на бременността, наличието на патологични
структурни промени в плацентата, степента на
олигохидрамнион;
J Ла с е установи готовността на маточната
шийка за раждане;
• Д а с е о п р е д е л я т р а з м е р и т е на плода и раз­
мерите на таза на майката.
Към Цезарово с е ч е н и е с е прибягва при п р е н о с ­
ване на б р е м е н н о с т т а в с ъч е т а ние с д р у г и небла­
гоприятни фактори, като възрастна първескиня,
голям или х и п о т р о ф и ч е н плод, липсата на у с л о ­
вия за р а ж д а н е о т страна на маточната шийка,
х р о н и ч н а хипоксия на плода, с е д а л и щ н о п р е д л е -
жание, о б р е м е н е н а а ку ш е р с ка а на м не з а (стерили­
тет, п р е д х о ж д а щ а и н д у к ц и я , р а ж д а н е на мъртъв
плод, наличие в с е м е й с т в о т о на травмирано в хода
на р а ж д а н е т о дете).
В а г и н а л н о р а ж д а н е е за п р е д п о ч и т а н е при бла­
гоприятни акушерски условия (главично п р е д л е -
жание, с ъ р а з м е р н о с т м е ж д у главичката на плода и
таза на майката), у д о в л е т в о р и т е л н о с ъ с т о я н и е на
плода и л и п с а на д р у г и у т е ж н я в а щ и фактори. При
незряла маточна шийка с е прави предварително
подготовка и с л е д това и н д у к ц и я на р а жд а не т о .
В а г и н а л н о т о р а ж д а н е при п р е н о с е н а б р е м е н ­
но с т по п р и н ц и п п р о т и ч а нормално. То обаче има
някои о с о б е н о с т и . По ч е с т о е пр о т р а х ир а но , п о ­
ради по-голямата глава на п л о д а и намалените й
конфигурационни с п о с о б н о с т и . П о - ч е с т о с е нала­
га с т и м у л а ц и я на р о д илна т а д е й н о с т , по-чести са
разкъсванията на мекия р о д и л е н канал и п о - ч е с ­
та е патологията в плацентарния период. В с и ч к и
тези затруднения са в г р а н и ц и т е на нормата и н е
налагат промяна в поведението. Р а ж д а н е т о и з и с ­
ква внимателно н а б л ю д е н и е на х о д а м у и състоя­
н и е т о на плода.
С л е д р а ж д а н е т о д и а г н о з а т а на преносената
б р е м е н н о с т с е потвърждава с установяването на
б е л е з и на п р е н о с е н о с т при н о в о р о д е н о т о и с ъ о т ­
ветни п а т о м о р ф о л о г и ч н и из м е не ния в плацента­
та. Класическите признаци за п р е н о с е н о с т на н о ­
в о р о д е но т о са:
• л и п с а на л а н у г о ;
• л и п с а на верникс;
• повишена плътност на к о с т и т е на черепа
(затруднена конфигурация на главата в х о д а на
раждането);
• т е с н и шевове и ф о н т а н е л и на черепа;
• д ъ л г и нокти;
• зеленикав оттенък на кожата;
• с у х а мацерирана кожа;
• ръце и стъпала на "перачка";
• п о н и ж е н т у р г о р на кожата;
• с л а б о изявена п о д к о ж н а мастна тъкан.
При огледа на плацентата и о к о л о п л о д н и т е о б ­
вивки с е установяват характерните за преносване
изменения: мастно и з р а ж д а н е , калцификати, жъл-
т о - з е л е н о о ц в е т е н и о к о л о п л о д н и ципи. Плацента-
ia с е изпраща за х и с т о - п а т о л о г и ч н о изследване.
 26. Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с нея / 215
25. И З В Ъ Н М А Т О Ч Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
В. Димитрова
Определение. Извънматочна (ектопична) се на­
рича бременност, която се развива извън маточна­
та кухина. Ектопичната бременност е водеща при­
чина за майчина смъртност в първи триместър. На
нея се д ъ л ж и 9 % о т майчината смъртност изобщо.
Честота Ектопичната бременност (ЕБ) се сре­
ща в около 2 % о т бременностите. Честотата й през
последните четири десетилетия е нараснала чети­
рикратно. О т 10 до 28 % от възникналите след вече
прекарана ЕБ бременности също са ектопични.
Етиология. Една от водещите причини за уве­
личаване на честотата на ЕБ е зачестяването на та-
зово-възпалителната болест. Други рискови факто­
ри за ЕБ са: ендометриозата, употребата на вътре-
маточни контрацептивни средства, особено такива
съдържащи и излъчващи локално прогестини, чес­
тите хирургични интервенции за лечение на туба-
рен стерилитет, употребата на индуктори на ову-
лацията, хирургичната стерилизация при жените,
пренаталната експозиция на диетилстилбестрол.
Значителната д ъ л ж и н а на тръбите също предразпо­
лага към възникването на тубарна бременност (ТБ).
Понякога причините остават неизяснени и може да
се предполага нарушен мотилитет на тръбите.
Форми на извънматочна бременност.
На фигурата са показани възможните места на
възникване на ЕБ (фиг. 112).
Фиг. 112. Възможни места на извънматочна оре менност
Тубарната (graviditas tubaria) е наи-честата
форма на ектопична бременност - среша се в
—98 % от случаите При нея концептусът се раз­
вива в различни части на маточните тръби. Туба­
рната бременност възниква и се развива главно в
дисталните 2/3 на тръбата (в 78 1 о о т случаите), с
предпочитано място за имплантация - ампуларна-
та част (graviditas ampullaris). По-рядко i \ барна­
та бременност може д а бъде истмична ( g r a v i d i t a s
isthmica - 12 %), фимбриална (graviditas fimbnalis
- 5 %) и корнуална (graviditas cornualis) или ин-
терстициална (graviditas interstitialis - 2 о). Кога
то бременността се развива в добавъчна тръба, се
говори за grav iditas paratubaria.
Другите форми са значително по-редки и се
наблюдават в 2 - 3 % от извънматочните бремен­
ности.
Овариална (graviditas ovarica) е бременността,
която се развива в яйчника. Среща се в 0.5 - 3 %
от случаите с ЕБ. Находките при лапароскопското
оперативно лечение на хемодинамично стабилни
пациентки с ЕБ показват, че овариалната бремен­
ност е по-честа, отколкото се подозира прелопера-
тивно. В някои случаи, считани за руптура на кис­
та на жълтото тяло, хистопатологичното изследва­
не на оперативния материал показва, че се касае за
нарушена овариална бременност. Тя може да бъде
първична (първично имплантиране на бластоцис-
тата в/върху яйчника) или вторична. В последния
случай ЕБ възниква като тубарна. но се абортира
и вторично се имплантира върху яйчника.
Типична проява е коремната болка, която се поя­
вява рано - преди 7 г.с. Диагнозата е ехографска. но
по-често - лапароскопска. При трансвагиналното ул­
тразвуково изследване в яйчника се вижда кистична
структура с широк ехогенен контур, съответстващ на
хориона. При руптура и излив на кръв към коремна­
та кухина доминират проявите на болка и шок, във
връзка с бързо развилия се хемоперитонеум.
Цервикална бременност се развива при имплан-
тация на бластоцистата в цервикалния канал (0.04
- 0 . 0 0 0 2 %) (фиг. 113).
Фиг. 113 Сонография на цервикална бременност
Стрелките сочат хориона. a с S е обозначен гес-
тационният сак.
Клиничната картина наподобява тази при
спонтанен аборт (болка и кървене). При обек­
тивното изследване се установява, че шийката е
..бъчвовидно" раздута, мека, а маточното тяло е
по-малко, отколкото с е очаква според аменореята.
Въпреки обилното кървене цервикалният канал е
затворен. Ехографията подпомага изключително
216 / III ч а с т . П а т о л о г и я на б р е м е н н о с т т а

В д н е ш н о време диагнозата на абдоминалната

много диагнозата - в цервикалния канал се вижда
бременност чрез ехография е възможна на много
гестационен сак, около който с цветен Доплер с е
ранни етапи, което значимо подобрява прогнозата
кодира перитрофобластен кръвен ток. Това го о т ­
за жената в тези случаи. При УЗИ плодът се вижда
личава от гестационния сак при цервикален аборт,
отделно о т матката и аднексите и около него няма
около който няма перитрофобластен кръвен ток.
При цервикална бременност, поради това че миометриум. Лечението е чрез лапаротомия или
шийката е бедна на контрахиращи се мускулни лапароскопия. Късно диа гнос т ицира на т а или не­
елементи, се наблюдава профузно кървене и лече­ разпознатата абдоминална бременност може д а до­
нието чрез дилатация и кюртаж е много рисково. веде д о застрашаващи ж и в о т а спешни състояния.
В миналото този вид ЕБ е била лекувана чрез х и - Бременността в цикатрикс от Цезарово сечение е
стеректомия. В по-ново време се прилагат консер­ особена форма на ЕБ (фиг. 116), която напоследък зачес­
вативни методи, със запазване на ф е р т и л и т е т а - тява поради по-честите абдоминални оперативни раж­
метотрексат и актиномицин D. Консервативните дания. Честотата й е 1 на 2 - 3 хиляди бременности.
хирургически методи включват емболизация на
маточните артерии преди абразиото, л и г и р а н е на
съдовете, кръвоснабдяващи маточната ш и й к а и
тампонирането й.
Абдоминална се нарича бременност, импланти­
рана върху париеталния перитонеум, най-често в
лигамеитите на яйчника и широката маточна връз­
ка. Допълнително тя може да получи кръвоснаб-
дяване от оментума и коремните органи (фиг. 114).
Лбдоминалната бременност може да бъде първична
(първично имплантиране на бластоцистата върху
перитонеума), или вторична (вторично импланти­
ране върху париеталния перитонеум на абортирана Фиг. 116. Бременност в цикатрикс от Цезарово сече­
към коремната кухина тубарна бременност). Тя е ние. Отляво се вижда тялото на матката, в което
много рядка - среща се в 1/8000 раждания. има само кръв. Отдясно се вижда долният утеринен
сегмент, в който е имплантирана бременността

При бременността в цикатрикс гестационният

Фиг. 114 Абдоминална бременност. Вижда се празна
матка, върху чиято външна повърхност е имплантира­
на плацентата
сак е изцяло имплантиран („погребан") в миометри-
ума. Мускулатурата на матката между сака и пикоч­
ния мехур е изключително изтънена или дори липс­
ва. Може д а се запази само тънък слой сероза. При
УЗИ се установява празна матка, празен цервикален
канал и гестационен сак, развиващ се в предната
стена на долния утеринен сегмент. Съвременното
неинвазивно или минимално инвазивно лечение
включва ехографски мониторирано локално въвеж­
дане на метотраксат или калиев хлорид, или систем­
но лечение с метотрексат. Дефинитивното лечение
е хирургично - лапаротомия и хистеректомия или
ексцизия на засегнатия участък о т долния утеринен
сегмент и възстановяване на маточната стена.
Хетеротопичната бременност представлява
комбинация о т едновременно р а з в и в а щ и се вътре-
маточна и е к т о п и ч н а б р е м е н н о с т (фиг. 117).

5 м
" < > ° * т о м а бременност Вижда се гръдния
<* се .ипализира маточна стена -
у о д ъ т е . свободната коремна кухина. Ехографската
Т — * " " f * " 4 M « намалено количество окоюп-
>одна течност. Това може да затрудни диагнозата на
абдоминална бременост. Фиг. 1 / Z Хеторотопична бременност - вътрематочно
и извънматочна
 2 6 . Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с нея / 217
Тя е рядка - среща с е в 1/4000 д о 1/30 - 4 0 0 0 0
бременности. В последните години честотата й
също нараства, поради увеличеното използване
на медикаменти за индукция на овулацията при
лечение на инфертилитет. В тази група пациентки
честотата й може д а д о с т и г н е 1/100 бременности.
Еволюции на тубарната бременност.
При имплантация на концептуса в тръбата той
не намира подходящи условия за развитие. Прос­
транствените възможности са недостатъчни, а ли­
гавицата на тръбата не претърпява характерните
за е н дом етр иум а д е ц и д у а л н и промени. Поради
това, рано или късно, ТБ с е нарушава. Механизмът
на нарушаване на ТБ зависи преди всичко от лока­
лизацията й (тубарна или истмична). Характерно
за истмично развиващата с е тубарна бременност
е, че хориалните въси отрано навлизат дълбоко в
мускулатурата на тръбата и я узурират, като на­
рушават целостта й. В резултат настъпва ruptura
tubae uterinae ( р у п т у р а на маточната тръба), при
което концептусът попада в коремната кухина.
Руптурата е съпроводена с бързо настъпващ зна­
чителен хемоперитонеум, което с е дължи на е д ­
новременното узуриране и на кръвоносни съдове
- клончета на а. uterina.
При бременност в ампуларната част на ма­
точната тръба настъпва тубарен аборт (abortus
tubarius). Концептусът с е отлепя от стената на
тръбата и попада в л у м е н а й, заедно с известно
количество кръв, като с е образува haematosalpinx.
В резултат на контракции на тръбата и о с о б е н о
при п о - о б и л н о кървене част о т кръвта попада в
коремната кухина, съсирва с е около тръбата и с е
оформя haematocele peritubaria. Освен това може
да с е оформи локализирана колекция от съсирена
кръв з а д матката, в cavum Douglassi (haematocele
retrouterina). При фиксирано ретроверзио кръвта
с е събира и съсирва м е ж д у матката и пикочния
мехур и с е формира haematocele anteuterina. Тези
находки с е съпътстват о т по-слабо кръвотечение,
типично за нарушената ампуларна ТБ. При нея
процесите могат д а протичат „тласъчно ". Това с е
отразява на клиничната картина, в която с е реду­
ват епизоди на „прилошаване" и привидно подо­
брение.
В много редки случаи е възможно „самоизле-
куване" на ТБ, при което на много ранен етап кон­
цептусът загива и постепенно с е резорбира.
Клинична картина на тубарната бремен­
ност
Клиничните прояви при тубарна бременност
са разнообразни. Характерът и изразеността на
симптомите с е определят о т количеството кръв в
малкия таз и в свободната коремна кухина и оър-
зината, с която настъпва вътрешната кръвоза1\ба.
Клиничната картина с е определя оше от локали­
зацията на бременността в маточната тръба и от
начина, по който с е нарушава ТБ.
Класическата триада о т признаци и симптоми
включва:
анамнеза за закъснение на менструацията;
• болка - коремна или тазова;
Q генитално кръвотечение, което по харак­
тер е неправилно и оскъдно;
Q болезнена аднексиална формация при ги­
некологичен преглед.
За съжаление тази комбинация с е наблюдава
само в около 50 % от случаите с ТБ.
Анамнеза з а закъснение на менструацията.
Необходимо е много щателно снемане на анамне­
зата, тъй като в част от случаите пациентките съ­
общават за „редовна" менструация - кръвотечение
около очакваната дата или с известно закъснение.
То е по-слабо и по-краткотрайно от обичайната
менструация. Поради това винаги трябва да с е
изяснява дали последното кървене, което жената
счита за менструално, е действително такова. В
много малка част от случаите може да има оплак­
вания, дължащи с е на нарушена ТБ, б е з закъсне­
ние на менструацията.
Болката е водещ симптом, който с е среща в
95 % о т случаите. Тя класически предшества кръ­
вотечението. В ранните етапи болката при ТБ е
коликообразна и вероятно с е дължи на разтягане
на маточната тръба от нарастващата бременност.
Болката най-често се усеща ниско в хипогастри-
ума, от страната на тубарната бременност. Може
да варира значително по интензивност и да с е
съпътства от "прилошаване", синкоп или колапс.
При палпация или бимануално изследване коре­
мът е чувствителен. В 75 % от случаите с наруше­
на/нарушаваща с е ТБ има болка и чувствителност
при раздвижване на маточната шийка.
При тубарна руптура (характерна за истмич-
ната ТБ) болката е силна, рязка, съпроводена с
изразено перитонеално дразнене и клиниката на
бързо развиващ с е хепомеритонеум с хеморагичен
шок. При развитие на значителен хемоперитонеум
може да има болка в гърдите от плеврален тип или
болка в рамото, което отразява дразнене на диа­
фрагмата.
Тубарният аборт (характерен за ампуларната
бременност) може да протече по-бавно - с прис­
тъпи от болка, „прилошаване" и умерено пери­
тонеално дразнене, последвано от „подобрение".
Поради това че кръвозагубата настъпва по-бавно,
организмът е в състояние да я компенсира по-про-
дължително време, поради което клиничната кар­
тина е по-протрахирана, а понякога - дори под­
веждаща.
Вагинално кървене. Среша с е в 6 0 - 8 0 % от
случаите с ТБ. Поради това че най-често е слабо,
с е описва като spotting. Дължи се на отпадане на
поддържащото хормонално въздействие на тро-
фобластния хормон ЧХГ върху децидуата. Кърве­
нето обикновено е слабо, тъмнокафяво, постоянно
или интермитентно.
Гинекологичен преглед. При него може да с е
установи, че матката е размекната и размерът й е
увеличен, но по-малко отколкото се очаква спо-
218 / 111 ч а с т . П а т о л о г и я на бременността
ред аменореята. Матката е уголемена в 25 % о т
с i\ чаите с ТБ, което се дължи на въздействие на
яйчниковите и плацентарните хормони, независи­
мо от ектопичната локализация на бременността.
Налице е болка при раздвижване на PVCU, която
се дължи на перитонеално дразнене. Този с и м п ­
том не е специфичен само за ТБ.
В 40 % от случаите при палпация се установява
чувствителна аднексиална формация в Дъгласо-
вото пространство. Липсата на такава палпаторно
доловима формация не изключва тубарна бремен­
ност. При голям хемоперитонеум се установява
„бомбиран" cavum Douglassi. В тези случаи бима-
нуалното изследване на матката и аднексите става
невъзможно, поради съпътстващия дефанс.
В преобладаващата част от случаите нарущаване-
то на ТБ води до възникването на спещни състояния
и до необходимост от хирургична намеса. Особено
драматична е картината при руптура на интерсти-
циална бременност, наричана от някои „корпуална".
Поради това навременната диагноза на този тип из­
вънматочна бременност е от рещаващо значение.
Диагноза на тубариата бременност
Диагнозата на извънматочната бременност с е
поставя въз основа на анамнезата, к л и н и ч н а т а
картина и някои лабораторни, апаратни методи на
изследване и данните от гинекологичния преглед.
Лабораторни тестове
Грофобластен хормон (ЧХГ) в урината и кръв­
та.
Уринните тестове за Ч Х Г обикновено се по-
зитивират при нива на хормона > 25 mlU/ml. Те
са качествени, разчитат се като " п о л о ж и т е л н и " и
отрицателни" и дават бърз резултат.
С ерумните тестове са количествени. Най-чувст­
вителни са радиоимунологичните тестове за измер­
ване на ß-субединицата на ЧХГ, които се позитиви-
рат мри нива от 5 mlU/ml. С помощта на серийни из­
следвания може да се получи информация за пред-
no.iai асмата локализация на бременността. Така
например, при нормално развиваща се вътрематочна
ирсменност след 6 г.с., ß-4XI се удвоява на всеки 48
часа. Гази характерна динамика се наблюдава при
около 85 0о от нормалните бременности. При ТБ ни-
Bai а на ß-4XI по принцип са по-ниски, а темпът на
нарастването им за 48 часа е под 66 %. Това обаче,
може да е признак и на невитална вътрематочна бре­
менност, която предстои да бъде абортирана.
Пршестерон. Отделно измерените нива на този
хормон не могат да предскажат/изключат ТБ. Про-
• ес I сронът е намален както при ТБ, така и при не­
витална вътрематочна бременност или инкомпле-
тен аборт. При серумен прогеетерон > 25 ng/ml се
iipoi нозира нормална бременност в матката, а стой-
ности под 5 ng/ml се срещат само при абнормни бре­
менности (ектопични или невитални вътрематочни).
Хемоглобин и хематокрит. Изследват се изходни-
тс им нива, а при несигурна диагноза измерванията
ес повтарят неколкократно в динамика. О т особено
значение е бързото спадане на тези показатели в
рамките на няколко часа о т първоначалното изслед­
ване, а не толкова изходните стойности сами по себе
си. Причината е, че скоро след острата кръвозагуба
хемоглобинът и хематокритът може д а са нормал­
ни или незначително намалени и едва след това да
спаднат в резултат на настъпилата хемодилуция.
Броят на л е в к о ц и т и т е в а р и р а значително. В 50
% о т с л у ч а и т е той е нормален, но, макар и рядко,
може д а бъде повишен з н а ч и т е л н о (дори д о 30 000/
mm 3 ). Това н а л а г а в н и м а т е л н а д и ф е р е н ц и а л н а д и ­
агноза с в ъ з п а л и т е л е н процес.
Ултразвуково изследване. Чрез него се ус­
т а н о в я в а / и з к л ю ч в а н а л и ч и е т о на вътрематочна
бременност. Д и а г н о з а т а на Т Б е с и г у р н а когато
се визуализира е кт опич е н геетационен сак (г.с.)
в маточната т р ъ б а с ж и в ембрион в него, но т о в а
е с р а в н и т е л н о р я д к а находка. В п р а к т и к а т а най-
често се приема, че н а л и ч и е т о на вътрематочна
бременност и з к л ю ч в а е к т о п и ч н а т а к а в а .
Ултразвуковата находка зависи о т т о в а д а л и
бре ме ннос т т а е н а р у ш е н а и л и не.
В аднексиалната област може д а се визуализи­
ра геетационен сак със или без екстраембрионални
структури (жълтъчно мехурче), с или без ембрион.
Понякога може д а се регистрира ембрионалната
сърдечна дейност. Тази картина е характерна за
ненарушената ТБ. Около плодния сак чрез цветен
или мощен Доплер се кодира пръстен о т кръво­
носни съдове, описван като ring o f fire (огнен пръс­
тен). При нарушена Т Б с ф ормира не на haematocele
peritubaria/retrouterina д о и/или зад матката се виж­
д а окръглена формация с разнородна ехогенност
и неправилна форма. В нея не се идентифицират
геетационен сак и ембрионални структури. При
ненарушена Т Б не се в и ж д а течност в Дъгласовото
пространство, докато при хемоперитонеум c a vum
Douglassi е изпълнен с т е ч на и съсирена кръв.
При у л т р а з в у к о в о т о изследване на и н т е р с т и -
ц и а л н а т а бременност, подвид на тубарната, се ус­
тановява плоден сак високо към фундуса. Д е б е л и ­
ната на з а о б и к а л я щ и я го м и о м е т р и у м е под 5 m m
(фиг. 118).
Фиг. 118. Интерстициална бременност
Грансвагиналното у л т р а з в у к о в о изследване е
MHoi о по-чувствително и с п е ц и ф и ч н о при д и а г н о -
 26. Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с нея / 219
стициране на извънматочната бременност, в срав­
нение с трансабдоминалното. При хемодинамично
стабилни пациентки и подозрение за ТБ е умес ­
тно с е р и й н о проследяване на нивата на ß-ЧХГ. в
комбинация с проследяване в динамика чрез УЗИ.
При нива на ß-hCG над 6 0 0 0 m l U / m l и б е з видим
гестационен сак при абдоминалното сканиране,
или при нива на b-hCG над 1500 - 2 5 0 0 m l U / m l и
липса на сак при трансвагиналното ултразвуково
изследване, много е вероятно наличието на екто-
пична бременност. Когато нивото на ß-ЧХГ е под
1500 - 2 5 0 0 m l U / m l и липсва сак при трансваги­
налното ултразвуково изследване не могат да с е
направят дефинитивни заключения относно лока­
лизацията на бременността.
Трябва д а с е има предвид, че различните те­
стове с е позитивират на различен етап след оп­
лождането. Така например серумният ß-hCG с е
позитивира по-рано, отколкото е възможно да с е
визуализира вътрематочен гестационен сак при
трансвагиналното ултразвуково изследване. Така
с е оформя "прозорец", при който може д а има по­
ложителен с е р у м е н ß-ЧХГ тест, но ехографски не
може д а с е визуализира бременност.
К у л д о ц е н т е з а (колпопункция, пункция на
cavum Douglassi). Това е интервенция, чрез която
с е потвърждава наличието на хемоперитонеум.
Аспирирането на стари кръвни съсиреци или кър­
вава течност говори за хемоперитонеум. Аспири­
рането на ясна кръв, която с е съсирва веднага, с е
наблюдава при пунктиране на кръвоносен съд или
при бързо настъпило, о б и л н о изкървяване към ко­
ремната кухина, характерно за случаите с тубарна
руптура. При анамнеза за прекаран салпингит и
перитонит, поради наличие на сраствания и обли-
терация на cavum Douglassi, кулдоцентезата може
да бъде отрицателна, въпреки че ТБ е нарушена и
има хемоперитонеум! Аспирирането на пурулент-
на течност насочва към възпалителен процес.
К ю р т а ж (пробно абразио). Той е от полза при
диференциране на тубарна бременност от задър­
жан или инкомплетен аборт. Ако при кюртажа с е
екстирпира плацентарна или фетална тъкан, ЬБ е
малко вероятна. А к о с е екстирпира децидуална
тъкан б е з въси, е н е о б х о д и м о по-нататъшно с е ­
рийно проследяване на динамиката на ß-hCG и на
ултразвуковата находка. Ако в хистопатологич-
ния препарат има само д е ц и д у а , може да с е касае
за ЕБ или за комплетен аборт.
Лапароскопия. Обикновено осигурява дефини­
тивна диагноза, въпреки че м е ж д у 4 - 8 0 о от ран­
ните ТБ с е пропускат. Недостатък е, че не всички
гинеколози имат достатъчно опит в оперативната
лапароскопия. Някои пациентки са неподходяши
за този вид намеса, напр. тези с обезитас или пред­
шестващи коремни операции.
Диференциалната диагноза на тубарна!а бре­
менност с е прави със следните заболявания.
Салпингитът протича с оплаквания, подобни
на тези при нарушена тубарна бременност, но тес­
товете за ЧХГ са отрицателни, има повишена тем­
пература илевкоцитоза.
При заплашваш аборт кървенето обикновено е
по-силно, а болката е локализирана в средата на
хипогастриума. над и зад симфизата. Освен това.
при вътрематочна бременност кървенето класиче­
ски предхожда болката, докато при ТБ болката с е
манифестира преди кръвотечението. При вътре­
маточна бременност обикновено няма болка при
раздвижване на маточната шийка. Затруднение
може да има в случаите на вътрематочна бремен­
ност, съпроводена с киста на жълтото тяло. при
което палпаторно с е установява болезнена аднек-
сиална формация.
Остър апендицит. При него обикновено няма
анамнеза за аменорея и за неправилно влагалищно
кръвотечение. Болката е постоянна и е локализи­
рана в долния десен квадрант на корема. Темпера­
турата може да е повишена и може да има симпто­
ми от страна на храносмилателната система. Бол­
ката при раздвижване на PVCU най-често липсва,
а тестът за бременност е отрицателен.
При торзия на яйчника или на яйчникова киста
болката първоначално е интермитираша. а впо­
следствие става постоянна, в резултат на трайно
нарушеното кръвоснабдяване от притискането на
съдовете в педикула на кистата/яйчника. Палпа-
торната находка може да е като при ТБ. може да
има умерена левкоцитоза. но тестът за бременност
е отрицателен.
По-рядко се налага диференциална диагноза
с дисфункционално маточно кръвотечение (по-
обилно и неболезнено) или персистираша киста на
corpus luteum. При дисменорея на фона на вътре-
маточно контрацептивно средство може да има
болезнена менструация, но болката е със срединна
локализация и тестът за бременност е отрицателен.
По рядко ТБ може да бъде имитирана от състояния
като гастроентерит. инфекция на пикочните пъти-
ша, калкулоза по време на ранна бременност.
Лечение.
Лечението на тубарната бременност може да
бъде хирургично или консервативно.
Хирургично лечение на тубарната бременност
При него видът (обемът) на оперативната ин­
тервенция зависи от естеството и силата на кър­
венето, състоянието на пациентката, състоянието
на маточната тръба и репродуктивните планове.
Пациентки в шок или с данни за остър корем с е
насочват максимално бързо към операционната.
Оперативният достъп може да бъде чрез лапа­
роскопия или чрез лапаротомия.
Лапароскопията е предпочитана при хемоди­
намично стабилни пациентки. Лапаротомията е
подходяша при пациентки с изразена кръвозагуба.
които са хемодинамично нестабилни. След пости­
гане на хемостаза с е извършва тотална или парци­
ална салпингектомия. При руптура на интерсти-
циална/корнуална бременност може да се наложи
корнуална резекция. Лапаротомията е индицира-
220 III ч а с т . П а т о л о г и я на б р е м е н н о с т т а
на и при наличие на сраствания, които затрудня­
ват лапароскопския оглед и интервенции, както и
при жени с наднормено тегло.
Хирургичните техники, прилагани при т у -
барна бременност, са разнообразни. Те биват кон­
сервативни и радикални.
При консервативните с е запазва тръбата в раз­
лична степен, с цел бъдеща бременност.
Салпингостомията представлява инцизия на
маточната тръба, за да с е създ ад е ново отвърстие
(stoma). Използва с е за премахване на ранна б р е ­
менност в дисталната 1/3 на тръбата.
Сегментната резекция (парцилна, частична
салпингектомия) представлява ексцизия на за­
сегнатата част от маточната тръба. Остатъчните
части може да бъдат анастомозирани по-късно, на
лруг етап, ако това е показано. Този п о д х о д с е п р е ­
поръчва при ненарущена истмична ТБ, тъй като
салпингостомията в тази тясна част на тръбата
може да доведе д о по-нататъшното й стесняване.
Фимбриална евакуация може д а с е извърщи
при дистално имплантирана тубарна бременност.
Представлява "изгонване" на ектопичната б р е ­
менност през фимбриалния отвор на тръбата. При
този подход честотата на релапаротомиите е висо­
ка поради кървене във връзка с персистиране на
трофобластна тъкан в тръбата.
При консервативните хирургични подходи за
лечение на ТБ има риск 4 - 8 % да не с е евакуира
цялата трофобластна тъкан. В тези случаи с е говори
за персистиране на трофобластна тъкан. Освен това
е възможно персистиране на тубарната бременност.
Радикалните методи с е състоят в премахване
на маточната тръба:
С алпингектомията представлява х и р у р г и ч н о
отстраняване на цялата засегната тръба. Извърш­
ва с е тогава, когато размерът и степента на засяга­
не на тръбата са такива че запазването й е невъз­
можно, или при рецидив на ГБ от същата страна.
Корнуална резекция с е прави при много ред­
ките случаи на корнуална бременност. Състои с е
в скспизия на ектопичната бременност с част о т
гръоата и част от маточния рог. Достъпът е чрез
лапаротомия.
консервативно медикаментозно лечение при
тубарна бременност.
Консервативното медикаментозно лечение
при тубарна бременност с е осъществява чрез с и с ­
темно приложение на метотрексат (MTX). Той е
аналог на фолиевата киселина (ФК), който потис­
ка д е х и д р о ф о л а т р е д у к т а з а т а и с и н т е з а на Д Н К .
Медикаментът атакува б ъ р з о д е л я щ и с е клетки
- т р о ф о б л а с т н и , костно мозъчни, на букалната и
на интестиналната лигавица. Продължителната
м у у п о т р е б а е ограничена о т с т р а н и ч н и т е ефекти,
които са свързани с д о з а т а и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а
на приема (виж л е ч е н и е на т р о ф о б л а с т н а болест).
Л е ч е н и е т о при т у б а р н а б р е м е н н о с т м о ж е д а с е
осъществи и ч р е з локално въвеждане на M T X в
маточната тръба трансвагинално (под ултразвуков
контрол). Честотата на н е у с п е х при такова л е ч е ­
ние е висока (30 %).
При започване на консервативно лечение трябва
да с е спазват стриктни критерии за подбор, най-ва­
жният от които е състоянието на пациентката. Нали­
чието на ембрионална сърдечна дейност е относител­
но противопоказание, поради значително по-високия
процент на неуспех о т лечението (14 %), в сравнение
със случаите б е з сърдечни пулсации (5 %).
Профилактика и прогноза на извънматочна­
та бременност.
Профилактиката включва с в о е в р е м е н н о т о л е ­
чение на заболявания с висок риск за извънматоч­
на б р е м е н н о с т .
Пациентките, прекарали извънматочна б р е ­
менност, трябва д а с е въздържат о т ново з а б р е ­
меняване поне 6 - 1 2 с е д м и ц и . По т о з и начин с е
дава в ъ з м о ж н о с т на възпалителната реакция д а
отзвучи. Н а й - д о б р е е за целта д а с е приемат орал­
ни контрацептиви, които о с и г у р я в а т максимална
протекция. Освен това ч р е з високоефективната
хормонална контрацепция с е избягва объркване­
то, което м о ж е д а възникне поради повишаване
на нивата на ß - Ч Х Г във връзка с нововъзникнала
б р е м е нно с т .
Фертилитетът при прекарали извънматочна
бременност е намален. Видът на хирургичната ин­
тервенция не е единственият о п р е д е л я щ фактор за
бъдещия фертилитет. Значение има също и анам­
незата за инфертилитет, предшестващ ектопичната
бременност. При д в е и повече тубарни б р е м е нно с т и
рискът о т повторение е о с о б е н о висок. С а м о е д н а о т
три такива жени забременява, като в около 3 0 % о т
случаите бременността отново е ектопична.
Рискът за по в т о р е ние на ТБ предполага о с о ­
б е н о внимателно п р о с л е д я в а н е при следваща
бременност. То включва с е р и й н о о п р е д е л я н е на
ß-ЧХГ, с ъ п р о в о д е н о с е х о г р а ф с ки изследвания
д о д о к у м е н т и р а н е т о на вътре- или извънматочна
бременност.

26. К Р Ъ В О Т Е Ч Е Н И Я ПРЕЗ
Н Е С В Ъ Р З А Н И П Р Я К О С НЕЯ
В. Димитрова
Едно о т основните и най-чести оплаквания,
което води бременната при лекар независимо о т
геетационния срок, е гениталното кръвотечение.
В част о т случаите т о се д ъ л ж и на самата бремен­
ност и свързани с нея усложнения. В други слу­
чаи причините не са патогенетично свързани с
бременността, а се касае за локални изменения на
вулвата, влагалището, маточната шийка и церви-
калния канал. Изключването на тези причини е от
значение за терапията, прогнозата и възможните
усложнения. Независимо о т прилагането на раз­
л и ч н и диагностични методи, не винаги причини­
те за кървене през бременността могат да бъдат
идентифицирани. Освен това съществуват извест­
ни различия в честотата и причините за кървене, в
зависимост о т срока на бременността.
П р и ч и н и за генитално кървене през бремен­
ността, които се срещат както през първата, така
и през втората половина, са локалните изменения
на вулвата, щийката, влагалището и цервикалния
канал. Такива са: цервицит, травма на шийката и
влагалището (включително - при коитус), екто-
пии и полипи на шийката и цервикалния канал,
варици на вулвата и влагалището, големи остри
кондиломи, „раждащи се" миомни възли, карци-
ном на шийката, туберкулозни лезии.
Гениталното кървене е много по-често в пър­
вата половина на бременността и особено в първи
триместър. Често в този срок се наблюдава крат­
котрайно, оскъдно кръвенисто течение от генита­
лиите, което неправилно се счита за менструация.
То се среща при 2 % о т бременните за първи път
и по-често (до 25 %) - при жени, които вече са
раждали. Счита се за "физиологично и вероятно
е резултат о т и м п л а н т а ц и я т а на бластоцистата.
Освен това, преди сливането на decidua parietalis
и capsularis съществува свободна децидуална по­
върхност, която може д а бъде източник на кърве­
Видове гинекологични операции / 221
БРЕМЕННОСТТА,
не. Допуска се, че в първите месеци след настъп­
ване на бременността се запазва „невралната ре­
гулация" на менструацията, което е причина за
т.нар. менструални еквиваленти. Клиничното им
значение се състои в това, че може да се пропус­
не ранната диагноза на бременността. При такива
случаи трябва да се прави диференциална диагно­
за със спонтанен аборт,
В част от случаите става въпрос за „бележене"
във връзка с начало на спонтанен аборт или преж­
девременно раждане.
Д и а г н о з а т а на голяма част от локалните лезии
се установява при оглед със спекулум или валви.
но трябва да се има предвид, че във втори и тре­
ти триместър най-напред се налага да се изключат
потенциално застрашаващи живота на жената, а
също и на плода състояния, като отлепването на
плацентата и предлежанието й. Това става чрез
ехография, която по възможност трябва да има
приоритет в този срок на бременността. След това
се извършва и огледът на влагалището и шийката.
При съмнителни лезии от огледа се прави кол-
поскопия. взема се цитонамазка, а при наличие
на колпоскопски атипизъм - и прицелна биопсия.
Независимо от по-високия риск от кървене при
биопсия на шийката през бременността, тази ди­
агностична стъпка се налага за доказване или от­
хвърляне на карцином. което може съществено да
промени акушерското поведение.
При кръвотечение във втората половина на
бременността ( 2 - 4 % от бременностите) първо
се търсят най-честите причини - abruptio placentae
и placenta previa. След изключване на тези услож­
нения се прави оглед на влагалището и преглед
за установяване на по-горе споменатите локални
причини.
Поведението и лечението при локалните лезии
са описани в учебника по гинекология.
::: Част 1V Патология на плода и придатъците му
ЧАСТ IV: ПАТОЛОГИЯ Н А ПЛОДА
И ПРИДАТЪЦИТЕ М У
27. ПАТОЛОГИЯ Н А П Л О Д А
27.1. Изоставане в развитието иа
плода (ИУРП) (Б. Фръндева)
Определение. Най-честото и разпространено
определение за интраутеринна ретардация е: плод
с тегло при раждането под 10-ия персентил спря­
мо номограмите за съответната гестационна въз­
раст. Използват се и други критерии - като плод с
тегло под 3-тия, 5-ия, 25-ия персентил или с тегло
под две стандартни отклонения (2SD).
Терминология. Термините за т ак и в а плодове
са: малки за възрастта си деца (Small for gestational
age babies), деца c ниско тегло и най-често у п о т р е ­
бяваният в практиката - интраутеринна ретарда­
ция иа плода (Intrauterine growth retardation IUGR).
Когато в съображение се вземат номограмите за
теглото на новороденото, в зависимост от срока на
бременността към момента на раждането се полу­
чава следната терминология:
Ü Преждевременно родени (прематурни) -
родените деца преди 37 гестационна седмица и с
тегло съответстващо на геетационната възраст.
J Прематурни и ретардирани - това са деца,
родени преди 37 гестационна седмица, като тегло­
то е по-ниско за съответната гестационна възраст.
^ 1'одени на термин и ретардирани - деца
родени след 37 г.с., с тегло по-ниско о т това за с ъ ­
ответната гестационна възраст.
1 рябва да се знае, че освен абсолютната стой-
носI на г е т о т о на плода, при раждането се гледа
и съотношението между теглото и д ъ л ж и н а т а на
новороденото. 1ова съотношение се определя като
пондерален индекс (ponderal index PI = тегло/дъл­
жина ). Чрез изчисляването на пондералния ин-
лекс при всяко новородено може д а се открие, че
мекотъканната маса е под нормата за съответното
скелетно развитие. Така например новороденото
е с нормално тегло, но има по-голяма д ъ л ж и н а ,
т.с пондералният индекс е под 10-ия персентил!
Касае се за тежко недохранване на плода. В д р у г
случай роденото е с тегло под 10-ия персентил но
има нормални пропорции, т.е. PI е в границите на
нормата. Гези новородени се определят като кон-
ституционално малки, които неправилно се о п р е ­
делят като ретардирани.
Видове ИУРП. С п о р е д к л и н и ч н а т а к л а с и ф и к а ­
ция и н т р а у т е р и н н а т а р е т а р д а ц и я на плода бива:
Тип 1 {симетрична) И У Р П , която се характе­
ризира с п р о п о р ц и о н а л н о за ба в я не на р а с т е ж а на
обиколката на главата и на коре мна т а обиколка
на плода. О б и к н о в е н о се приема, че с и м е т р и ч н а ­
т а ретардация се п р о я в я в а в р е з у л т а т н а н я к а к в о
ранно въздействие, което н а р у ш а в а процесите на
к л е т ъ ч н а х и п е р п л а з и я (напр. вирусни инфекции).
С и м е т р и ч н а т а И У Р П е х а р а к т е р н а за плодове ин­
ф е к т и р а н и с п р и ч и н и т е л и о т г р у п а т а на T O R C H ,
както и за т а к и в а с хромозомни, м а л к и и л и големи
с т р у к т у р н и аномалии. О б и к н о в е н о при с и м е т р и ч ­
ната ретардация т и м у с ъ т е с около 25 % по-малък
и т о в а най-вероятно е п р и ч и н а з а намален к л е т ъ ­
чен и м у н и т е т при И У Р П .
В т а з и г р у п а в л и з а т и здрави фетуси, които
к о н с т и т у ц и о н н о с а п о - м а л к и з а срока. Това са
SGA новородени. Те с а с н о р м а л н и п р о п о р ц и и и с е
развиват н о р м а л н о след раждането. Когато тегло­
т о на SGA-новородено е под 3 персентил, за срока
на б р е м е н н о с т т а може д а се предположи, че и м а
съчетание и с и н т р а у т е р и н н а ретардация. Д и а г н о ­
зата на к о н с т и т у ц и о н а л н о м а л к и я плод се прави
ретроспективно, след р а ж д а н е т о .
Тип 2 {асиметрична) И У Р П , която се х а р а к т е ­
ризира с н е п р о п о р ц и о н а л н о забавяне на р а с т е ж а
на коремната обиколка, в сравнение с р а с т е ж а на
обиколката на главата на плода. А с и м е т р и ч н а т а
ретардация се п р о я в я в а о б и к н о в е н о в резултат
на патологично въздействие върху плода в по-
късните срокове на б р е м е н н о с т т а (прееклампсия,
хипертония, хроничен пиелонефрит, сърдечно-съ-
дови за бол я в а ния , д и а б е т и др.), при което се по­
л у ч а в а прогре с ив на п л а ц е н т а р н а и н с у ф и ц и е н ц и я .
При а с и м е т р и ч н а т а х и п о т р о ф и я и м а пре ра зпре де ­
ление на кръвотока в плода, с цел за па зв а не т о м у
във в а ж н и т е органи - мозък и сърце. С намалено
кръвоснабдяване ос т а в а т б е л и т е дробове, ч е р н и я т
д р о б и бъбреците, поради което тези плодове са
с о л и г о х и д р а м н и о н , д и х а т е л н и затруднения след
р а ж д а н е т о и н а р у ш е н и я в кръвосъсирването.
Честота: Честотата на ретардацията се влияе
о т национални, географски, расови, социално-би­
тови и други фактори. При бременности м е ж д у 24
и 27 г.с. честотата на ретардираните плодове е 20 % ,

а при бременни на термин - 11 % от новородените.
Хипотрофията се установява при 53 % от недоносе­
ните мъртвородени и в 26 % при мъртвородените на
термин. Приблизително около една трета от децата
с тегло под 2500 g са интраутеринно ретардирани.
Етиология: Етиологията и патофизиологията
на ИУРП е многообразие от причини, които по
един или друг начин увреждат растежа на плода.
а. Фетални причини:
• Хромозомни и генетични аномалии - ав-
тозомни, монозомни (Turner syndrome), делеции
на хромозоми;
• Инфекции - вирусни (рубеола, херпес,
CMV), бактериални (листериоза, туберкулоза,
сифилис), протозойни (малария, токсоплазмоза,
трипанозома), които са причина за 5 до 10 % от
ретардираните плодове;
• Вродени грешки на метаболизма;
• Малформации: аненцефалия, скелетни
аномалии, микроцефалия, гастроинтестинални
аномалии на плода, сърдечни пороци. При SGA
честотата на малформациите е 10 %, докато при
AGA е 2 %;
• Многоплодието е типична причина за ин-
траутеринна ретардация.
Почти 70 % от децата, родени от многоплодна
бременност, са значително ретардирани, като чес­
тотата и степента на ретардацията се повишават с
приближаването на термина.
б. Плацентарни причини - Нормалното разви­
тие на плацентата е важно условие за правилното
нарастване на плода. Всички промени в майчиния
организъм се пренасят към плода през плацентата.
При човека плацентарната инсуфициенция е воде­
ща причина за ИУРП, особено при ретардация, за­
почваща след 32 г.с.
• патологично прикрепяне (placenta praevia,
abruptio placentae). При тотална плацента превия
ретардацията е по-изразена, в сравнение с час­
тичната или ниско прикрепена плацента. Ниските
отдели на матката са по-слабо кръвоснабдени, в
сравнение с тялото и фундуса на матката;
• структурни аномалии на плацентата
(placenta circumvallata, хориоангиома);
• патология на пъпната връв - два съда, ци­
песто прикрепване, предлежание, възли и увита
около врата пъпна връв. Причината за ретардаци­
ята е обструкция на кръвотока от плацентата към
плода;
• хроничен вилит. При ретардираните пло­
дова често се установяват данни за хистологична
възпалителна реакция.
в. Майчини причини:
Ü Сърдечно-съдови заболявания. Хронич­
ната хипертония, прееклампсията и колагенази-
те са типичен пример на заболявания, водещи д о
ИУРП. Колкото по-продължително и тежко е със­
27. Патология на плода / 223
тоянието, толкова по изразена е ретардацията на
плода;
• Хипоксия - астма, фиброзни процеси в
белия дроб, вродени пороци на сърцето, бронхо-
ектазии;
Ü Бъбречни пиелонефрит, нефросклероза,
липоидна нефроза на бъбрека;
Q Хематологични —някои видове анемии;
Ü Гастроинтестинални - улцерозен колит,
болест на Крои, панкреатит;
• Вредни навици: тютюнопушене, консу­
мация на алкохол, хероин, кокаин. Пушенето на
цигари през бременността се съпътства винаги с
ретардация на плода, степента на която зависи от
броя на изпушваните на ден цигари и от продъл­
жителността на пушенето през бременността. При
пушачки теглата на плодовете са с около 200 g по-
ниски, в сравнение с тези при непушачки. Бремен­
ните, които спират пушенето преди 16 седмица,
нямат повишен риск от ИУРП. Злоупотребата с
алкохол е по-рядка от тази с цигарите. Практичес­
ки всички новородени с данни за алкохолен абсти-
нентен синдром са хипотрофични;
• Имунологични причини. Установено е по-
високо ниво на цитокини в майчиния серум при
бременности с ретардирани плодове. Антифосфо-
липидният синдром предизвиква редица усложне­
ния на бременността, включително и ИУРП;
• Аномалии на матката. При еднорога матка
често настъпва ретардация на плода, като после­
дица от недостатъчна перфузия на матката и пла­
центата;
• Прием на различни медикаменти: мета-
дон, антиметаболити, антикоагуланти, антикон-
вулсанти и др. могат да доведат до ретардация. В
голяма част от случаите ИУРП се дължи в по-ско-
ро на заболяването, отколкото на медикаментите
за лечението им;
• Наследствени фактори - жени. които са
родени SGA раждат по-често ИУРП. в сравнение
с жени които са родени с нормално за възрастта
си тегло;
• нисък ръст и тегло на бременната. В тези
случаи ретардацията е най-често симетрична,
дължи се на наследствени фактори и няма небла­
гоприятни последствия за бъдещето развитие на
детето.
г. Фактори на околната среда - висока надмор­
ска височина, вредна работна среда, вибрации,
нисък с о ц и а л н о - и к о н о м и ч е с к и статус и др. Уме­
реното физическо натоварване през бременност­
та не води до ретардация на плода, но намалява
макрозомиите и геетационния диабет.
От изложената литературна справка се вижда,
че етиологията е често многофакторна. Установя­
ването на причината при конкретен случай изис­
ква упорито търсене чрез грижливо снета анам­
неза. допълнителни изследвания извън ултразву­
ковата биометрия и велосиметрия. Много често
224 Част IV Патология на плода и придатъците м>
етиологичната причина остава неизвестна, к о е т о
прави лечението симптоматично.
,1иагнош За оценка и диагноза на темповете
на растеж се използват класическите акушерски
методи (измерване височината на матката, оби­
колката на корема) и акушерска палпация. Това
са обшо казано ориентировъчни диагностични
мсюли. които са несигурни за точната клинична
диагноза, но насочват към необходимостта от из­
ползване на съвременните методи, като:
Ултразвуковата Сшометрия на плода е съвре­
менен и надежден метод за диагнозата на ИУРП.
Използват се следните параметри:
• Бипариетален диаметър (BPD) - едно
единствено измерване на бипариеталния диаме­
тър не може да диагностицира категорично нали­
чието на ИУРП. Поради това трябва да се извърш­
ва проследяване на промяната на стойностите на
този диаметър в хода на бременността.
• Коремна обиколка (АС) - отразява голе­
мината на черния дроб и дебелината на подкож­
ната мастна тъкан на плода. Коремната обиколка
прогнозира и диагностицира развитието на фетал-
ната ретардация по-точно в сравнение с бипарие-
галния диаметър и дължината на бедрената кост.
• Дължина на бедрената кост (Fl) - няма
особена стойност по отношение на прогнозиране­
то и диагностицирането на ИУРП.
Използват се и някои други, по-рядко прила-
гани и специфични биометрични отношения и по­
казатели като: отношение на главичната към аб-
доминалната обиколки (ПС/АС), отношението на
дължината на фемура към коремната обиколка (Fl/
АС), обиколка на бедрото и др.
Въпреки съвременната технология, антенатал-
ната диагноза на ИУРП е трудна или се пропуска.
В Н О 0о от случаите диагнозата се поставя едва
след раждането.
Клинична картина. Класическата картина на
И \ I'll у новородените се представя с по-голяма
ль гжина за съответното тегло на плода, с относи-
ic.mo голяма глава, широки черепни шевове, хи-
по I рофия на мускулите и подкожната тъкан, суха
кожа и по-изпъкнали ребра.
При съмнение или установена интраутеринна
рс I ардация на плода е необходимо да се оцени със-
ю я н и с ю на плода със съвременни диагностични
^ реле I на, за да се определи поведението - лечение,
«адържане или елективно предсрочно раждане.
Понастоящем се използват следните методи:
( ледене на детските движения. Този метод се
използва често в практиката, лесно е приложим и
не изисква средства и квалификация. За съжале-
ние не съществуват достатъчно надеждни доказа-
| елства „за или „против" следенето на феталните
движения като тест за състоянието на плода. За
подооряване диагностичната стойност на детски­
те движения те трябва да бъдат съпоставени с да­
нните за феталиия кръвоток.
Ьарпиотакография и по специално NST. Крат­
ковременната вариабилност има връзка с фетал-
ната ацидемия и хиперкарбия. Переактивният
запис обаче има слаба корелация със състоянието
на плода, ако на записа няма други съществена
патология. Кардиотокографският запис има добра
специфичност и предиктивна стойност относно
доброто състояние на плода. NST не е достатъчно
надежден метод за оценка състоянието на интра-
утеринно ретардирания плод, тъй като не може да
установи наличието на компенсаторни възмож­
ности на плода. Данните от записа трябва да бъдат
интерпретирани в контекста на други изследва­
ния във всеки конкретен случай.
Биофизикален скор. ИУРП се съпровожда чес­
то от фетален дистрес, манифестиращ се в различ­
ни срокове на бременността. При наличие на скор
под 8 се налага предсрочно раждане, тъй като е
белег на неблагоприятно състояние на плода.
Доплерово изследване на кръвотока при ИУРП.
Доплеровата велосиметрия на умбилико-плацен-
тарното кръвообращение се използва за диагноза
и прогноза на феталния дистрес при ретардира­
ните плодове. Липсата или обратният краен диас-
толичен кръвоток са свързани с неблагоприятен
перинатален изход и висока смъртност, което за­
виси и от геетационната възраст. Патологичните
сонограми в а. umbilicalis предхождат с 2 - 7 дни
патологичния NST. Доплеровото изследване на
кръвотока в различните отдели на феталната и
утеро-плацентарната циркулация се прилага още
и за диференциране на истински ретардирания
и „болен" плод от конституционално малкия, но
„здрав" плод. При истински ретардирания плод
има отклонения в различни параметри на допле­
ровата велосиметрия, докато при конституционно
ретардирания плод няма отклонения в кръвотока.
Доплеровата велосиметрия на мозъчното кръвооб­
ращение при ретардираните плодове установява
феномена на мозъчно щадене, изразяващо се в по­
вишен кръвоток в мозъчните съдове. Доплеровият
индекс на резистентност намалява. Последващата
инверсия към нулев кръвоток по време на диасто-
ла отразява пълната липса на компенсаторни въз­
можности на плода и развитието на мозъчен оток.
Проследяването на мозъчния кръвоток е полезно
при късно появила се ретардация.
Доплеровото изследване на артериите на плода
трябва да се комбинира с изследване и на веноз­
ния кръвоток. Венозният кръвоток е в зависимост
от сърдечната контрактилност, съдовото съпро­
тивление и натоварването на сърцето. Съветва се
доплерова велосиметрия на а. umbilicalis, a. cerebri
media, ductus venosus и vena cava inferior, които да­
ват задоволителна информация за плацентарното
заболяване, преразпределението на кръвотока и
засягането на сърдечната дейност на плода. Нама­
лението на „А"-вълната при Доплеровата велоси­
метрия на ductus venosus означава спиране на кръ­
вотока по време на систола.
Ултразвуково изследване на околоплодната

течност и плацента. Олигохидрамнионът (ОХ)
е е д н о о т усложненията на И УРП и е резултат
на намалената часова д и у р е з а на плода. Диагно­
стицирането на ОХ, при запазен околоплоден ме­
хур, липса на структурни аномалии на плода или
преносена бременност, прогнозира наличието на
ИУРП. Тежкият ОХ при ИУРП е свързан с небла­
гоприятен перинатален изход. Установяването на
нормално количество околоплодна течност не из­
ключва наличието на ИУРП.
При асиметричната хипотрофия ултразвукови­
ят образ на плацентата е III степен по Grannum.
При симетричната хипотрофия зрелостта на пла­
центата по Grannum е в съответствие със срока на
бременността.
Обикновено влошаването състоянието на ре-
тардирания плод върви в следната последовател­
ност - влошаване на кръвотока в пъпната връв,
следвано о т промени в мозъчното кръвообраще­
ние, венозния кръвоток и намаление на околоп-
лодната течност.
Л е ч е н и е . Бременните с ретардиран плод за­
д ъ л ж и т е л н о трябва д а бъдат хоспитализирани.
Терапевтичните мероприятия включват мерки за
стимулиране растежа на плода посредством по­
добряване на реологичните свойства на кръвта на
майката и плода, които при ИУРП често са изме­
нени в посока на хемоконцентрация, хиповолемия
и хипопротеинемия. Прилагат с е следните мерки:
Покой н а л е г л о (bed rest) е основно средство.
Прилага с е за 2 - 3 часа по 2 - 3 пъти през деня, в
ляво странично положение, при което с е увелича­
ва сърдечният ударен о б е м и маточно-плацентра-
ният кръвоток.
Бетамиметици (Partusisten, Ritodrin, Gynipral
и др.), които релаксират маточната мускулатура и
разширяват артериите, с което повишават у т е р о -
плацентарния кръвен ток.
Инфузионна терапия. За стимулиране на рас­
тежа на плода с е прилагат инфузии на:
- 10 % разтвор на глюкоза, левулоза, аминоки­
селини, човешки албумин, с у х а плазма за стиму­
лиране на растежа на плода;
- Осмоонкотична терапия с хемодекс и мани-
тол за намаляване вискозитета на кръвта и подо­
бряване микроциркулацията в плацентата.
М а г н е з и е в с у л ф а т за релаксиране на матката и
профилактика на усложненията от хипертензив-
ните състояния на бременността. Добавката на
магнезиев сулфат намалява честотата и тежестта
на хипотрофията и нивото на цитокините хемоки-
ните в амниотичната течност.
Биологично активни вещества, които подобря­
ват енергетичната обмяна в клетката - D u s o d n l ,
Dusopharm и др.
Антикоагуланти, а н т и а г р е г а н т и и натоки-
наза, за профилактика и лечение на тромбообра-
зуването в утеро-плацентарните съдове, което
влошава плацентарната функция и е причина та
ИУРП. С навлизане на съвременните техники та
27. Патоло! ия на плола / 225
предсказване на плацентарна дисфункция оше в
първото тримесечие стана възможно прилагане-
го на аспирина още прели 16 седмица на бремен­
ността. Тази терапия е подходяща при наличие на
тромбофилия.
Б о г а т а на белтъци д и е т а на майката, рес­
пективно перорално даване на препарати, богати
на белтъци. 1ази опция е доста примамлива при
плодове с ИУРП. Проучванията обаче показват, че
когато ретардацияга е силно изразена, под 5-и или
под 3-ти персентил, не с е наблюдава благоприя­
тен ефект върху растежа на плода или продължи­
телността на бременността. Гова се обяснява със
засилване на оксидативиите процеси с пел усвоя­
ването на белтъците, което нарушава метаболизма
в плода. Същевременно известно подобрение може
да с е наблюдава при леките форми на ретардация
и то след 33 седмица на бременността. Същест­
вува благоприятен ефект само при добавката на
определени аминокиселини, които имат доказан
положителен ефект върху феталния растеж. Това
са: arginine, taurine и leucine. Засега с е приема,
че увеличаване на енергийния прием с нормално
количество протеини има превантивен и лечебен
ефект при ретардирани плодове.
Подаване на кислород с маска за увеличение на
рО, и на наличния кислород в плода. При повишено
рО, в майката кислородът преминава чрез дифузия
към плода, а не чрез преноса му чрез еритроцитите.
Когато причината за интраутеринната ретар­
дация е изяснена, лечението трябва да бъде етио­
логично, т.е. да с е лекуват заболяванията, довели
д о ретардацията(прееклампсия.чернодробни, бъ­
бречни заболявания, анемия).
При интраутеринната ретардация са налице
морфологични изменения на плацентата и на съ­
довете й. Преминаването на различни лекарства
през плацентата е силно намалено и терапевтич­
ният резултат е или малък, или липсва, поради
което не може да с е разчита на ефикасна лекар­
ствена терапия. Тъй като засега няма средства,
които да възстановят нормалния растеж на ИУРП
или дори да забавят ретардацията съществено, о с ­
новната цел на поведението е да се намери подхо­
дящият момент за родоразрешение и също начи­
нът на родоразрешение.
Раждане: Родоразрешението обикновено с е
извършва предсрочно, елективно, веднага след
като плодът е придобил белодробна зрялост и спо­
собност за извънутробно развитие. Определянето
на момента за родоразрешение е твърде индиви­
дуално и зависи от състоянието на бременната,
степента на ретардация. срока на бременността и
състоянието на плода. Изваждането на плола от
неблагоприятната обстановка намалява рискове­
те от хипоксия и тежка заболеваемост. Ако родо­
разрешението с е налага преди 34 седмица на бре­
менността с е прави подготовка на белодробната
зрялост с кортикостероиди.
По-сложен и комплексен е въпросът за опреде-
2 2 6 / Ч а с т I V П а т о л о г и я на п л о д а и п р и д а т ъ ц и т е м у
ляне датата на раждането на ретардираните пло­
дове в диапазона от 26 до 32 г.с., тъй като при тях
всеки ден в повече in utero увеличава преживяе-
мостта с 1 - 2 %. Изборът на време за раждане при
тези плодове когато се наруши умбиликалният
кръвоток има за резултат увеличение на живоро­
дените. но и недостатъка на увеличена неонатална
смъртност. Изчакването с раждането до появата
на фетален дистрес има за последствие увеличе­
ние на мъртвораждаемостта, но и намаление на
п о с т н а т а лн ата смъртност. Увеличението на мър­
твораждаемостта се дължи на изчакването, при
което част от плодовете бързо преминават в тер­
минален стадий. Намалената постнатална смърт­
ност се дължи на по-високия срок на бременността
при плодове, които не са стигнали до терминален
стадий. Това поведение изисква ежедневно и най-
детайлно проследяване състоянието на плода, за
да не се допусне стадий на декомпенсация. Засега
няма общоприет стандарт за определяне времето
на родоразрешение. То се определя въз основа на
непрекъснатото наблюдение на ДСТ, доплерова-
та велосиметрия, количеството на околоплодната
течност, степента на зрялост на плацентата и сро­
ка на бременността.
Вагиналното раждане се предпочита при плод
който е разположен главично, при благоприятен
цервикален скор и задължително липса на фетал-
но страдание. Маточната шийка може предвари­
телно да се подготви с простагландинови препа­
рати за зрялост и самото раждане да е под мони-
торен контрол. Важен момент е и обезболяването
на раждането.
Изборът на абдоминалния път на родоразреше­
ние при ретардираните плодове е най-често при
случаите на налично страдание преди раждането.
Цезаровото сечение повишава шансовете за ретар-
лирамия плод в срок от 29 до 35 седмици на бре­
менността.
f ажлането на ретардирани плодове трябва д а
става в лечебни заведения, където има д о б р е о б о -
рудвани неонатологични отделения, тъй като тези
плодове носяг редица рискове. Навременната и в
пълен обем реанимация на ретардираните п л о д о ­
ве. родени в различна степен на ацидоза, е от кри­
тично значение за ранната и късна заболеваемост
и смъртност.
27.2. Фетална макрозомия
А. Димитров
Важността на въпроса за макрозомията произ­
тича от увеличената честота на усложненията за
майката и плода по време на раждането, голяма
част от които не могат да бъдат предвидени и чие­
то преодоляване или лечение изисква опитност на
екип от специалисти.
Определение В българската акушер-гинеколо-
гична литература е възприето под макрозомия да
се разбира тегло на плода над 4000 g. Когато те­
глото е над 5000 g се говори за "гигантски плод".
В световната литература няма съгласие над какви
стойности плодовете да се приемат за макрозом-
ни. Съобщават се стойност: над 4000 g, над 4200 g,
над 4500 g и дори над 5000 g.
От прегледа на литературата се установява,
че липсва унифицирана терминология и подход
при изучаване на въпроса за макрозомията. Раз­
личните наблюдавани подгрупи на макрозомните
плодове и също така различните контролни гру­
пи водят до разнопосочни резултати, на базата на
които са изведени понякога дори и противоречиви
изводи относно поведението по време на бремен­
ността, раждането и перинаталния изход.
Честотата на макрозомията зависи от редица
фактори, между които: социално-икономически
условия, антропометрични параметри на родители­
те, срок на бременността, особености на въглехи­
дратния метаболизъм, локални особености и етни­
чески произход. Според литературните източници
средната честота при жени с нормален въглехидра­
тен метаболизъм е 9 - 10 %, с най-ниски стойности
от 2 % и най-високи - 29.2 %. Честотата на макрозо­
мията в последните години се увеличава, най-вече
за сметка на тегловната група 4000 - 4500 g, което
се дължи на подобрените антенатални грижи и со-
циално-икономическата среда.
Видове макрозомия. О п и с а н и с а д в е ф о р м и на
фетална макрозомия:
Симетричната макрозомия означава, че всич­
ки биопараметри на плода са над 90-и персентил
за срока на бременността и съотношенията меж­
ду тях са в нормални граници. Отношението на
обиколката на главата към коремната обиколка
е нормално. Обикновено причините за този вид
макрозомия са генетични и конституционални.
Най-често това са новородени от мъжки пол, пре-
носени и чийто майки са раждали едри плодове.
Асиметричната макрозомия се характеризира
с променени съотношения на биопараметрите на
плода, но главата и дългите кости остават в нор­
мални граници за срока на бременността. Макро­
зомията се дължи повече на нарастване трупа на
фетуса, отколкото на главата. Най-характерно е
намалението на отношението главична към аб-
доминална циркумференция (под 5-и персентил).
При тези плодове разликата между торакалния и
бипариеталния диаметър е над 1.5 cm. Над тази
стойност рискът от раменна дистокия по време на
вагинално раждане е твърде висок. Най-честата
причина за този вид макрозомия е нарушение на
въглехидратния метаболизъм в посока на диабет.
Ьтио.югия. Самата етиология на макрозоми­
ята има отношение и към непосредственото със­
тояние на плода при раждането, и за бъдещото му
развитие, особено що се отнася за диабета и някои
генетични причини.

Най-честите причини за раждане на макрозом-
ни плодове са:
а. Нарушения в ъ в въглехидратния метаболи­
зъм. Тъй като макрозомни плодове с е наблюдават
при една трета о т диабетичките, много от авторите
търсят причината на макрозомията в нарушения
въглехидратен обмен и някои регулаторни механи­
зми. Наднормено тегло на плода с е наблюдава при
повишение на гликемията, колкото и малка да е тя,
или дори да не съществува през целия ден. Нри уве­
личен майчин интолеранс към въглехидрати, б е з
изявен гестационен диабет, с е наблюдава повише­
на честота на макрозомните плодове. Честотата на
макрозомията е еднаква и при случаите с гликозен
интолеранс, и при случаите с гестационен диабет.
Нри неразпознат д и а б е т честотата на макрозомия­
та достига 4 4 % о т случаите. Добрата корекция на
гликемията оше преди забременяването и през ця­
лата бременност оказва положителен ефект върху
изхода на бременността, с намаляване честотата
на макрозомните плодове. Въпреки че етиологичен
фактор на феталната макрозомия е хипергликеми-
ята, нейната степен не е предиктор на макрозоми­
ята и не е свързана с теглото на плода. Мястото на
диабета в етиологията на макрозомията е добре из­
вестно и съшевременно не толкова важно, тъй като
м е ж д у жените родили макрозомни плодове диабе­
тичките са под 5%.
б. Н а д н о р м е н о т е г л о на бременната. Въпреки
че феталната макрозомия е свързана с нарушения
гликозен толеранс, майчиният обезитас е важен
съпътстващ фактор и е почти невъзможно да с е
отделят д в е т е етиологични причини. Затлъстя­
ването е многофакторно заболяване и най-добре
с е изразява чрез body mass index (БМН). Фетал­
ната макрозомия е свързана повече с БМН преди
бременността, о с о б е н о при случаи с БМН над 27
при норма 23.7. Макрозомните плодове иа майки с
наднормено тегло имат повишен риск от някои за­
болявания през живота им - диабет, обезитас и др.
в. Антропометрични п а р а м е т р и на бремен­
ната. Майчини рискови фактори за макрозомни
плодове са: височина над 1.65 т , тегло на термин
над 9 0 kg, по-голямо наддаване на тегло през бре­
менността и о с о б е н о над 15 kg.
г. Срок на бременността. Макрозомните плодове
са наблюдавани след 37 г.с. и при преносена бремен­
ност, особено често след 41 г.с. При преносена бре­
менност честотата на макрозомия достига 25.7 Оо.
д. Въз раст н а бременната. Макрозомни пло­
дове с е срещат 1.6 пъти повече при възрастни
мултипари, в сравнение на групата м е ж д у 2 0 - 30
г., като при тях макрозомните плодове с е раждат
главно преди вероятния термин на раждане.
27. Патология на плода / 227
е. Паритет. Известно е. че новородените при
всяка последваща бременност са по-тежки, като
тази тенденция с е запазва д о 3 - 4 раждане. Уста­
новява с е обаче, че при над 10-о раждане с е увели­
чава отново честотата на макрозомните плодове.
ж. Пол на плода. Средното тегло на мъжките
плодове е по-голямо от това на женските. М е ж д у
макрозомните плодове мъжкият пол е 6 4 %.
з. Генетични фактори. Феталният потенциал за
растеж се определя от генетични фактори, което е
установено при моно- и дизиготни близнаци. Гене­
тичният потенциал за растеж е отговорен за 35 4 0
% от вариациите в телесното тегло на плода.
Лептинът с е произвежда в мастната тъкан и
с е секретира в циркулацията, като той е проте­
ин, синтезиран от адипозния ген. Установява с е
значителна асоциация на неговото ниво в серу­
ма на плода и теглото му. Произхода на лептина е
от плода, тъй като майчиният не преминава през
плацентата.
Определящ феталния растеж е инсулин с про­
изход от самия плод. Ннсулин-подобния растежен
фактор стимулира делението и диференциацията
на клетката и се намира във висока концентрация
при макрозомните плодове. Бързото увеличение
на честотата на макрозомните в последните годи­
ни говори, че по-голямо значение имат факторите
на околната среда, отколкото генетичните.
Въпреки известните много рискови фактори,
повечето от макрозомните плодове се раждат от
жени с нисък или никакъв риск за такива плодове.
А н т е н а т а л н а диагноза Диагнозата на макро­
зомията е труден въпрос и същевременно от особе­
на важност, тъй като оказва влияние върху поведе­
нието по време на раждането. За антенаталното оп­
ределяне на очакваното тегло на плода се използват
няколко метода и комбинации от тях. Това са:
Ултразвуков метод. Ултразвуковото опреде­
ляне на очакваното тегло има чувствителност 33
- 82 %, специфичност 70 - 100 %, положителна
предикативна стойност - 4 0 - 83 % и отрицателна
предикативна стойност - 6 6 - 92 %.
Комбинацията от много параметри на ултраз­
вуковата биометрия (BPD, НС, TAD, АС, FI) не
е допринасяла съществено за подобряване точ­
ността на очакваното тегло при диабетички и при
жени с нормален въглехидратен метаболизъм, в
сравнение с два параметъра. Сравнително точни
са резултатите и от измерването на АС и FL. При
АС над 36 cm в 84 % от случаите с е установява
раждане на плод над 4 0 0 0 g. Тази граница има по-
голямо значение за установяване на макрозомия,
отколкото за отхвърляне на такава.
Предсказването на феталната макрозомия
може да става чрез ултразвуково (УЗ) определяне
на дебелината на меките тъкани на хумеруса. Д е ­
белината се измерва от повърхността на хумеруса
д о кожата при напречен скен на мишницата. Този
228 / Част IV Патология на плода и придатъците му
параметър е по-чувствителен при определяне на
макрозомията, отколкото другите ултразвукови
параметри. Същевременно дебелината на меки­
те тъкани на мишницата не се влияе от наличи­
ето или не на диабет. Определяне на макрозоми­
ята може да става чрез измерване дебелината на
коремната стена. Средна стойност при плодове
с нормално тегло на термин е 8.4 ± 2.7 mm. При
макрозомни плодове дебелината е средно 12.4
mm. И по този показател позитивната предикатив-
на стойност е под 50 %.
Незадоволителните резултати в прогнозиране
теглото на плода по УЗ параметри се дължи на фа­
кта. че номограмите са изведени на базата на пло­
дове с нормално тегло. Затова се правят опити със
създаване на номограми за едри плодове, с оглед
подобряване на точността. Въпреки това точност­
та в определяне на очакваното тегло се подобрява
незначително. За предсказване на макрозомията
чрез УЗ е от значение какви стойности на параме­
трите се приемат за граница, над която се очаква
макрозомия. Повишаването на тези стойности води
по повишаване на чувствителността, но се запазва
ниската позитивна предикативна стойност.
Клиничен метод. Клиничната преценка за очак­
ваното тегло на плода се базира на съвкупността от
анамнестични данни за риск от макрозомия и кли­
нично изследване - протичане на бременността, ви­
сочина на fundus uteri и палпация по Леополд. Жени
които са раждали макрозомни плодове имат над 20
% риск да родят същото по тегло дете или дори по-
тежко. Инсулиновите нива и кръвната захар между
24 и 28 г.с. имат голяма чувствителност за очаква­
на макрозомия. При увеличен майчин интолеранс
към въглехидрати, без изявен гестационен диабет,
се наблюдава повишена честота на макрозомни. За
подобряване на оценката на очакваното тегло тряб­
ва да се вземат предвид както посочените методи,
така и рисковите фактори за макрозомия.
При сравнение на очакваното тегло на плода
по клинична оценка и определено с УЗ метод не
се чсгановява статистически достоверна разлика.
Явно апаратното определяне на очакваното тегло
не е по-добро от съвкупните клинични и анамнес­
тични данни.
Iloei Оение при макрозомни подове. И досега
относно поведението по време на бременността и
начина на раждане няма съгласие между авторите,
1ова се дължи на няколко недобре изяснени фа­
кти. които трябва да се вземат предвид при опре­
ло I H H C поведението при макрозомни плодове:
а. Големината на плода и размерите на таза са
основни елементи, определящи начина на р о д о -
разрешение и в известна част изхода о т р а ж д а н е т о
ta майката и плода. Тазовите размери в случай на
нужда могат да бъдат точно измерени, но о п р е ­
ло ля нето на очакваното тегло на плода е все о щ е
незадоволително, въпреки съвременните д о с т и ­
жения на медицината.
б. Известно е, че вторият фактор за неонаталния
изход след гестационната възраст е теглото на пло­
да. При еднакъв срок на бременността макрозомният
плод е с по-добра прогноза, в сравнение с хипотро-
фичния. Двете крайности в теглата на новородените
(< 2500 g и > 4000 g) изискват значителни антенатал-
ни грижи и наблюдение, за да се предвидят услож­
ненията по време на раждането. Прогнозата за тези
с много ниско тегло е обременена от характерните
неврологични и генетични увреждания, независимо
че условията на наблюдение са били дори най-до-
бри. В противовес на това, макрозомните плодове
се радват на общо взето добър изход, независимо от
поведението преди и по време на бременността. При
тях загрижеността е, че се правят значително много
изследвания и оперативни интервенции, за да се из­
бегне малката вероятност от трайни усложнения за
майката или плода.
По време на бременността за профилактика
на макрозомията се съветва добър контрол на въ­
глехидратния метаболизъм и на надаването на те­
глото, особено един месец преди термина.
След антенатално поставена диагноза на макро-
зомен плод, веднага възниква въпросът какво тряб­
ва да бъде акушерското поведение. Когато бремен­
ността е около термина (след 37-а седмица) и се
очаква достатъчна зрялост на плода, съществуват
няколко възможности: индукция на раждането,
изчакване спонтанното започване на раждането и
трета възможност да се родоразреши чрез ЦС.
При преждевременно индукция на раждането
трябва да са налице условия за индукция, които
не винаги се установяват около термина на раж­
дането. При сравнение на резултатите от прежде­
временна индукция на раждането поради макро­
зомия и при изчакване започването на спонтанно
раждане се установява, че при групата с индукция
има значително увеличение на ЦС и раменните
дистокии, в сравнение с групата макрозомни пло­
дове, родили се спонтанно вагинално, без да има
съществена разлика в състоянието на новородени­
те при двата начина на поведение.
Раждане при макрозомни плодове
При решаване начина на родоразрешение при
макрозомни плодове освен теглото, трябва да се
съобразят и други фактори - предлежание, поло­
жение на плода, паритет, наличие на диабет, срок
на бременността, изход от предхождащи ражда­
ния, други придружаващи бременността заболя­
вания и др. При раждане на макрозомни плодове
фактори като възраст на жената до 28 г, височина
над 1.65 m и паритет до 3 са свързани с благо­
приятен изход. При очаквана макрозомия трябва
внимателно да се преценят формата и размерите
на таза на бременната и ако е необходимо да се
направи рентгенова пелвиметрия. Платипелоид-
ният и андроидният таз са неблагоприятни за ва­
гинално раждане на макрозомни плодове. Както

феталните УЗ размери, така и отделните тазови
размери нямат съществена предикативна стой­
ност относно изхода на раждането. Необходимо
е сравняването на размерите на плода от ултраз­
вуковата биометрия (бипариетален и биакроми-
ален диаметър) с размерите на таза от рентгено­
вата пелвиметрия за установяване на съвмести­
мост. При липса на съвместимост на феталните
с тазовите размери към стеснението и изхода на
таза със задоволителна надеждност може да се
прогнозира травматично вагинално раждане. В
тези случаи на макрозомни плодове е желателно
планово ЦС. При наличието на съвместимост е
препоръчително да се изчака спонтанно започва­
не на раждането, което да се наблюдава и ръко­
води по общите правила. Същевременно практи­
ката показва възможност за вагинално раждане
на нетравмиран макрозомен плод, при нормални
или дори намалени тазови размери, при добри
конфигурационни възможности на плода и добра
родилна дейност.
Планирането начина на родоразрешение се
влияе и от факта дали бременната има или няма
диабет и дали предварително се знае очакваното
тегло от УЗ-изследването. Наличието на диабет
снижава критериите за оперативно раждането и
честотата на ЦС се увеличава. Когато не се знае
предварително теглото на плода, макрозомните
плодове имат по-голям шанс за успещно вагинал­
но раждане и обратното.
Относно планирането на раждането при очак­
вани абсолютни стойности на теглото на плода,
мнението на повечето автори е:
• При очаквано тегло между 4000 g и 5000
g и липса на диабет и други утежняващи факто­
ри, трябва да се даде шанс за вагинално раждане.
При макрозомия на плода е оправдано изчакване
на спонтанното започване на раждането и експек-
тативно поведение при вагинално раждане. Сти­
мулацията на спонтанното вагинално раждане
при макрозомни плодове не показва достоверни
зависимости с неблагоприятен изход, поради кое­
то е допустима. В хода на раждането може да се
направи преоценка на поведението и да се преми­
не към ЦС при поява белези на пелвио-фетална
диспропорция.
• При очаквано тегло над 5000 g се препо­
ръчва родоразрешение чрез планово ЦС.
• При бременни с диабет и очаквано тегло
над 4500 g се планира раждане чрез ЦС, при очак­
вано тегло над 4 0 0 0 g начинът на родоразрешение
се съобразява с фактори, касаещи състоянието на
жената и/или на плода.
• Прекарано ЦС и очаквано тегло над 4000 g
е индикация за ЦС.
Вагиналното раждане при макрозомни пло­
дове протича с удължен втори период, повече и
по-тежки разкъсвания на мекия родилен канал,
въпреки направената профилактична епизиото-
27. Патология на плода / 229
мия и с по-голяма кръвозагуба в трети период на
раждането и ранния пуерпериум. Състоянието на
макрозомните плодове след раждането, прецене­
но чрез разширени параметри, не се различава в
сравнение с това на плодове с нормално тегло, с
изключение на завишената честота на раменна
дистокия и последствията от нея. При вагинално
раждане на макрозомни плодове се наблюдава за­
вишена честота на оперативните вагинални раж­
дания - Кристелер. форцепс и вакуум екстрактор.
От всички усложнения само раменната дистокия.
парализата на брахиалния плексус и счупването
на ключицата са директно зависими от начина на
родоразрешение. Раждането на макрозомен плод
трябва да се води от опитен акушер, с готовност за
оперативно родоразрешение, умения за справяне с
раменна дистокия и готовност за реанимация на
новороденото.
Цезаровото сечение при макрозомни плодове е
широко дискутирано в литературата и все оше не­
разрешен въпрос. Операцията протича по-трудно,
в сравнение с тази при плодове с нормално тегло.
По-често са затрудненията при екстракцията на
плода, повече са разкъсванията на матката, по-го-
ляма е кръвозагубата и перипарталната хипотония
на матката. ЦС при макрозомни плодове се правят
по-често в хода на раждането (70 %), отколкото
планово (30 %). Вторичното ЦС е обременено с по­
вече усложнения, в сравнение с плановото. Пора­
ди това някои автори приемат за индикация за ЦС
очаквано тегло над 4500 g, независимо от липсата
на утежняващи фактори.
Както вагиналното раждане, така и това чрез
ЦС са в известна степен рискови. Те изискват оп­
итност на медицинския екип - акушери, анестези-
олози и акушерки.
Профилактика иа макрозомията
Големината и формата на таза не биха могли
да бъдат променени за времето на бременността
и раждането, докато върху антропометричните
размери на плода може в известна степен да се
окаже влияние чрез ограничения в диетата и кон­
трол на гликемията. Намаляването честотата на
макрозомията се постига чрез намаляване тегло­
то на жената оше преди бременността и най-вече
ограничаване наддаването на тегло по време на
бременността. Това се постига с чести консулта­
ции при диетолог и стриктен хранителен режим
през бременността в случаите с повишен риск от
фетална макрозомия. При такива жени се нама­
лява процентът на въглехидратите в храната, а
калоричността не трябва да надвишава 1800 kcal.
Допълнително с добър ефект е повишената физи­
ческа активност, която трябва да бъде под внима­
телен контрол.
Добрата корекция на гликемията оше преди
забременяването и през цялата бременност оказва
положителен ефект върху изхода на бременността.
230 Част IV Патология на плода и придатъците му

група се нареждат хромозомните аномалии, както

с намаляване честотата на макрозомните плодове
и някои структурни аномалии на плода.
и на тези приети в интензивно неонатологично от­
Синдром на Даун - Това е най-често срещаната
деление. хромозомна аномалия. Дължи се на тризомия на
21-ва хромозома (виж Скрининг за фетални ано­
27.3. Вродени аномалии на плода малии).
Синдром на Мартин-Бел (Martin-Bell), нари­
Cm. И в а н о в чан още макроорхидизъм, синдром на чупливата
Аномалиите са основна причина за интрауте- Х-хромозома. Характерен белег е полово свърза­
ринната смърт на плода през първия триместър, ното умствено изоставане. Това е второто по чес­
както и за смъртността при деца след раждането. тота заболяване (след Даун синдрома), свързано с
Честотата на вродените малформации е 2 - умствено изоставане. Честотата му е 1.8 на 1000
3 % от живородените, като тежки малформации, новородени момчета. Това заболяване може да е
несъвместими с живота, се наблюдават при около причина за 25 % от умствено изостаналите мъже.
0.5 % от новородените. Честотата на аномалиите Често се наблюдава и нарущение на говора. Обе­
на плодове над 600 g, на които се дължи перина- мът на тестисите е увеличен - между 30 и 60 ml,
талната смъртност, варира между 10 и 20 %. при норма 20 ml при полово зрял мъж.
Е т и о л о г и ч н и т е ф а к т о р и са разнообразни. Аненцефалия. Аномалията се диагностицира
Най-чести са вирусни инфекции (рубеола, грип), още при ултразвуково изследване. Образът е ти­
инфекциозни заболявания (токсоплазмоза), рент­ пичен и позволява ранното откриване. Главният
геново и йонизиращо лъчение, генетични фактори мозък липсва или е слабо развит. Главата се опри­
(виж. Скрининг за фетални аномалии). Тератоген- личава на жабещка. Очите са изпъкнали и е раз­
ни могат да бъдат и някои медикаменти, прила­ вита само лицевата част на черепа. Липсва костна
гани по време на бременността - антиметаболити черепна покривка (фиг. 119).
(антагонисти на фолиевата киселина, аминапте-
рин) или седативни. Известен е случаят с после­
диците от употребата на седативния медикамент
Thalidomid, довел до раждането на няколко хиля­
ди деца с phocomelia, липса на хумерус, радиус и
улна, фемур, тибия и фибула. При тези аномалии
пръстите на ръцете изхождат направо от раме­
ната. Долните крайници са по-слабо засегнати, а
умственото развитие не е променено. Начинът на
действие на талидомида остава неуточнен, като
при част от бременните, използвали медикамента,
не се установяват аномалии.
. luacHota на вродените аномалии. Структурни­
те аномалии на плода се установяват чрез ултраз­
вуково изследване. Аномалиите стават достъпни
за ултразвукова диагностика най-често след 13
14 ссдмица. Ja установяване на хромозомни-
ге аномалии се използват скрининговите методи
за фетални аномалии - анамнеза, биохимически
скрининг. и 1следване на околоплодната течност,
хорионбиопсия и др.

Видове вродени аномалии

В «ависимост от усложненията, които могат да

предизвикат по време на раждането, аномалиите
на плода се разделят на две големи групи;
а Аномалии на плода, които не затрудняват
нормалното рамсдане
Представляват група от дефекти в развитието
на плода, които не водят до уголемяване на плода
или отделни негови части. При някои аномалии
отделни части на плода могат да са с намалени
размери (напр. микроцефалия), което в определе­
на степен дори улеснява родилния процес. В тази
Фиг. 119. Аненцефалия
Често аномалията се комбинира с хидрамнион
(многоводие) и spina bifida. При вагинално изслед­
ване може погрешно да се приеме като седалищ­
но предлежание. При тези плодове раждането на­
стъпва най-често преждевременно - в м.л. 7 —8.
Аномалията е несъвместима с живота.
S p i n a bifida. Това е структурна аномалия, при
която се наблюдава дефект в развитието на дъгите
на някои от прешлените. Най-често се засягат лум-
балните прешлени. Дефектът може да бъде покрит

с кожа (spina bifida occulta), или да е отворен (spina
bifida aperta) (фиг. 121). При част о т течи случаи
през дефекта пролабират менингеалните ципи,
изпълнени с церебро-спииална течност (менин-
гоцеле). При тези случаи ултразвуковият образ е
типичен (фиг. 120). При по-леко изразените форми
на тази аномалия е възможна съвместимост с жи­
вота. При тези новородени често с е срещат парези
или парализи на долни крайници, уринарна ин-
континенция. Продължителността на живота при
тези деца е намалена. Почти 50 % о т тях умират в
първите 5 години о т живота си. От преживелите
след 5-годишна възраст само 10 % имат значител­
ни отклонения. При останалите 9 0 % аномалията
е слабо изразена и може да не предизвиква никак­
ви видими отклонения в живота.
Фиг. 120. Ултразвуков образ на spina bifida
Фиг. 121. Spina bifida aperta
Микроцефалия. Черепът е с по-малки размери
отколкото съответства на срока на бременносм ia.
Една о т възможните причини е рубеолният вирус
в началните срокове на бременността.
Аномалии н а с ъ р ц е т о и г о л е м и т е кръвонос ни
съдове, (виж Сърдечни заболявания и бременнос 11
Д и а ф р а г м а л н а херния. Каналът, съединяваш
плевралната и перитонеалната кухина, сс ui-
тваря към 8 д о 12 гестапионна седмина (canalis
pleuroperitonealis). При незатваряне на канала, или
при частичното м у затваряне, част от абломина.1
27. Патология на плода / 231
ните органи проникват в гръдния кош. най-често
в лявата торакална половина. Поради повишаване
на интраторакалното налягане е налице забавен
растеж на белите дробове. Изследването на бело-
дрооната зрялост на плода (отношение 1/s) към 34
- 35 г.с. може да даде нормални стойности. Жиз­
неността на плодовете е силно намалена. Чести
са мъртворажданията. В по-редки случаи поради
нарушение на циркулацията може да с е стигне д о
оток на плода и плацентата, които обаче не нару­
шават нормалния ход на раждането. Основният
метод за поставяне на антенатална диагноза е ул­
тразвуковото изследване.
Атрезия на хранопровода. В 9 0 % от случаи­
те тази аномалия е свързана с трахео-езофагеална
фистула. Диагностицирането на аномалията пре-
натално е трудно и затова тя често се открива след
раждането.
Агенезия на бъбреците (синдром на Потър).
Характеризира с е с двустранна агенезия на бъ­
бреците, олигохидрамнион, хипоплазия на белия
дроб. Диагнозата се поставя ултразвуково, а на­
сочваш момент може да бъде олигохидрамнион от
неясен произход. При внимателно ултразвуково
изследване тази аномалия може да бъде открита.
б. А н о м а л и и , к о и т о з а т р у д н я в а т н о р м а л н о ­
т о р а ж д а н еили го правят невъзможно
Тези аномалии са свързани с уголемяване на
плода или части от него. Особено значение имат
тези аномалии, които са свързани с уголемяване
на черепа на плода.
Хидроцефалия. Най-често се касае за разши­
рени мозъчни стомахчета (вентрикуломегалия).
Хидроцефалията често е съчетана със спина би-
фида и хидрамнион.
Фиг. 122. Хидроцефалия Разширените мозъчни стома­
хчета притискат към черепа мозъчната тъкан
Честотата е средно 2 случая на 1000 раждания.
Основен диагностичен метод е ултразвуковото
изследване. Бременността трябва да бъде прекъс­
ната когато поради увеличавашото се вътречереп-
232 Част IV Патология на плода и придатъците м у
но налягане атрофира мозъчното вещество. При
лекнте степени детето може да остане живо, н о с
признаци на тежко умствено изоставане.
Д о 20 - 25 седмица разширението на мозъчни­
те стомахчета не води д о уголемяване на черепа.
С напредване на бременността фонтанелите са
по-големи от нормата и често изпъкнали, поради
повишеното интракраниално налягане (фиг. 123).
Фиг. 123 Разширени фонтанели при хидроцефалия
Уголеменият череп може да с е палпира н а д
симфизата или във ф у н д у с утери при с е д а л и щ н о
предлежание на плода. При вагинално изследване
се откриват разширени шевове и фонтанели, с п о ­
вишена подвижност на черепните кости.
Затрудненията в раждането идват от у г о л е м е ­
ния череп (фиг. 124).
Фиг. 124. Хидроцефалия и фокомелия
Главата на п л о д а о с т а в а високо н а д входа на
таза. А к о а н о м а л и я т а не б ъ д е р а з п о з н а т а с в о е ­
временно, по в р е м е н а р а ж д а н е се п р е р а з т я г а д о ­
л н и я т у т е р и н е н сегмент, с п о в и ш е н а о п а с н о с т о т
р а з к ъ с в а н е на матката. О п а с н о с т т а о т р а з к ъ с в а н е
е п о - г о л я м а при м н о г о р а ж д а л и и при ж е н и , на
които е и з в ъ р ш е н а о п е р а ц и я н а м а т к а т а - п л а с ­
т и ч н и о п е р а ц и и при а н о м а л и и на м а т к а т а , м и о -
м е к т о м и и , Ц е з а р о в о с е ч е н и е и л и шев на м а т к а т а
с л е д п р о б и в по време н а к ю р т а ж .
А к о х и д р о ц е ф а л и я т а с е р а з п о з н а е е д в а при
р а ж д а н е т о , при н а л и ч н и у с л о в и я - р а з ш и р е н и е 3
- 4 c m и п у к н а т о к о л о п л о д е н мехур, с е и з в ъ р ш в а
п е р ф о р а ц и я на г л а в а т а на п л о д а с и з т о ч в а н е на
церебро-спиналната течност.
При с и л н о и з р а з е н х и д р а м н и о н п р е р а з т е г н а -
тата маточна стена дава допълнително неблаго­
приятно отражение на раждането - първична или
в т о р и ч н а р о д о в а слабост, у с л о ж н е н и я в п л а ц е н -
т а р н и я и п о с т п а р т а л н и я пе риод.
Уголемен корем на плода. Това с а с л у ч а и с
прекомерно увеличение на черния дроб, асцит,
у м б и л и к а л н и х е р н и и (омфалоцеле) и л и д е ф е к т
на п р е д н а т а к о р е м н а с т е н а (гастросхизис), за­
труднения с отичането на урината със задържане
на гол е ми к о л и ч е с т в а у р и н а в п и к о ч н и я м е х у р и
б ъ б р е ч н и т е л е г е н ч е т а , т у м о р и и з х о ж д а щ и о т ко­
р е м н и т е о р г а н и и др. При р а ж д а н е т о н а в л и з а н е т о
на плода в к о с т н и я т а з м о ж е д а б ъ д е з а т р у д н е н о .
При с е д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е р а з д у т и я т корем на
плода може д а д о в е д е д о п р о м я н а на п о л о ж е н и е т о
на плода в н а п р е ч н о и л и косо.
Р а ж д а н е т о се в о д и о ч а к в а т е л н о и п о ч т и в с и ч ­
ки с л у ч а и з а в ъ р ш в а т p e r v i a s n a t u r a l e s . П р и н я ­
кои с л у ч а и м о ж е д а с е н а л о ж и п у н к ц и я н а п р е ­
комерно изразения асцит. При по-големи анома­
л и и в коремната област на плода влиза в съобра­
жение прекъсване на бременността в по-ранните
й срокове.
Част о т коремните аномалии могат успешно
д а се к о р и г и р а т по о п е р а т и в е н път н е п о с р е д с т в е ­
но с л е д р а ж д а н е т о , к о е т о т р я б в а д а с е и м а п р е д ­
вид при вземане н а р е ш е н и е з а п р е к ъ с в а н е на
бременността.
Тумори на плода. З а т р у д н е н и я при р а ж д а н е т о
п р е д и з в и к в а т п о - г о л е м и т у м о р и , р а з п о л о ж е н и по
п о в ъ р х н о с т т а на плода, н а й - ч е с т о в с а к р а л н а т а
област - хигроми, тератоми, невробластоми. Ня­
кои о т т е з и т у м о р и м о г а т д а се о т с т р а н я в а т п о
о п е р а т и в е н път с л е д р а ж д а н е т о . П о в е д е н и е т о с е
определя строго индивидуално, в зависимост от
големината и естеството на тумора. Ако туморът
не бъде д и а г н о с т и ц и р а н навреме, т о й м о ж е д а д о ­
веде д о с е р и о з н и у с л о ж н е н и я при р а ж д а н е т о .
Двойни уродства на плода. Това са с л у ч а и -
ie на с р а с т в а н и я м е ж д у е д н о я й ч н и б л и з н а ц и . В
зависимост о т т о в а к ъ д е с а с р а с н а л и , т е б и в а т
craniopagus — с р а с т в а н и я в о б л а с т т а н а ч е р е п а ,
thoracopagus - с р а с т в а н и я в о б л а с т т а н а г р ъ д н и я
кош (фиг. 125) и д р .

Променената форма на срасналите плодове
води най-често до уголемяване на някои о т раз­
мерите им и пречи за установяване на правилно
положение на плода. При някои о т случаите е не­
възможно вагинално раждане и се преминава към
ЦС, особено при thoracopagus.
27.4. Смърт на плода
преди раждането
C m . И в а н о в
Този термин се използва при случаите, когато
смъртта на плода in utero настъпи след 22 г.с. или
при тегло над 600 грама.
Според класификацията на болестите, дадена
от Световната здравна организация, съществуват
три категории смърт на плода;
• Фетална смърт - интраутеринна загуба на
плода, независимо о т гестационния срок;
• Мъртвородено дете - без признаци на жи­
вот и срок след 22 г.с.;
• Фетална смърт, настъпила по време на
раждането след 22 г.с., с тегло на плода над 600
грама, или при завършването на аборта при тегло
под 600 грама и под 22 г.с.
Етиология.
а. Причини о т страна на бременната
Усложнения н а б р е м е н н о с т т а , които са ком­
бинирани с повишено артериално налягане, пре-
еклампсия, еклампсия, нефропатия, диабе: и др.
При хроничните хипертензивни състояния, които
са съчетани с утероплацентарна недоста! ьчност.
27. Патология на плода / 233
се стига до изоставане в растежа на плода (хипо-
трофия). С ъщият резултат е възможен и при пре-
еклампсия и особено при HELLP синдром.
При бременни с диабет съществува повишен
риск от фетална смърт. Патогенетично увреж­
д а щ и я т фактор при диабет са дегенеративните
промени в ендотела, прекомерното нарастване и
неадекватният имунен отговор на плода, както и
сериозните затруднения по време на раждането в
резултат на диабетната фетопатия.
Наличието на анти-НН-антитела у бременна­
та създава реална опасност от поява на хемоли-
тична болест на плода, която може да доведе д о
интраутеринна смърт в резултат на тежка хипок­
сия. Около 10 % от плодовете с хемолитичиа бо­
лест умират in utero.
Фебрилните състояния на бременната над 37.8
градуса, както и директната интоксикация на пло­
да от инфекциозен причинител, може да доведат
до смърт на плода. Не бива да се пренебрегват
острите пиелонефрити, тежките вирози и септич­
ните състояния от генитален и екстрагенитален
произход като причина за предтермииио раждане
и смърт на плода in utero.
б. Фетоплацентарни причини
Патология или инцидент от страна на пъп­
ната връв. Това са затягане на истински възел на
пъпната връв, притискане или затягане на пъпната
връв около врата на плода. Възможни са и при нор­
мално протичаща бременност. Обикновено тези
инциденти не могат да се предвидят и водят д о
интраутеринна смърт на плода. Притискането на
пъпната връв около части на плода или при затяга­
не на истински възел се манифестира в началото с
променливи децелерации на кардиотоког рафския
запис на плода. Силно притискане на пъпната
връв до спиране на кръвотока може да настъпи
при пролапс на пъпната връв.
М н о г о п л о д н а бременност. При асиметрично
кръвоснабдяване и изоставане в развитието на
единия близнак е възможно да настъпи смърт на
единия от плодовете.
П р е ж д е в р е м е н н о пукване н а о ко ло п ло д ни я м е ­
х у р може да е причина за развитие на интрауте­
ринна инфекция (амнионит). При случаите с дъл­
го време изтекли околоплодни води и задълбочена
интраутеринна инфекция, смъртта на плода е в
резултат на; аспирираие на инфектиран материал,
сепсис, вродена пневмония и др.
При преносена бременност настъпват атро-
фични промени в ендометриума на плацентарно-
то място и в хориалните въси. което неминуемо
довежда до редукция на фетоплацентарния обмен
и евентуална интраутеринна смърт на плода.
А н о м а л и и н а плода. В различните стадии на раз­
витието на плода може да настъпи интраутеринна
смърт в резултат на несъвместими с живота анома­
лии. Важно е ранното откриване на аномалиите и
своевременното прекъсване на бременността.
234 Част IV Патология на плода и придатъците му
Juat'HO ja на мъртъв плод.
а Анамнеза. Важен симптом, който навежда на
мисълта за страдание на плода или за интрауте­
рмина смърт, е съобщаването от бременната, че не
усеша детски движения. При случаите с хронична
Vгероплацентарна недостатъчност по-характерно
ja интраутеринната смърт на плода е, че се пред­
шества от по-дълъг период на намалена двигател­
на активност.
В случаите с по-продължително задържане
ма загиналия плод in utero намалява обиколката
на корема и височината на фундус утери. Това се
дължи на намалението на околоплодната течност
в резултат на интраутеринната смърт на плода.
б. Функционални методи за диагноза
Ултразвуково изследване - доказва липсата на
сърдечни пулсации и активни движения на плода.
Кардиотокографският монитор не регистри­
ра детските сърдечни тонове.
Акушерска слушалка (стетоскоп) - стар метод,
но в ръцете на добрия акушер може да бъде от пол­
за. При внимателно слушане и на различни места
не се чуват ДСТ.
Усложнения при интраутеринна смърт на
плода.
По-честите усложнения са;
Ü Нарушения в кръвосъсирването - изслед­
ване на фибриноген, тромбоцити, време на кърве­
не и съсирване и др.
-J Първична и вторична родилна слабост
използване на Окситоцин, балон катетър или
простагландини за преодоляването й.
• По-често пукване на околоплодния мехур,
с опасност от интраутеринна инфекция.
• Нарушения в отлепването на плацентата и
задръжка на плацентарни части.
• Психични нарушения.
Акушерско поведение
Нужно е активно поведение, т.е. прекъсване на
бременността в кратък срок и в реномирано бол­
нично заведение. Важни са предварителните па-
раклинични изследвания, консултацията с интер­
нист и анестезиолог, стабилизиране на основното
заболяване, осигуряване на хемо- и плазмотранс-
фузии, опитен акушер-гинеколог и анестезиолог.
Могат да се използват различни начини за
прекъсване на бременността, като се предпочита
вагиналният път. Абдоминално родоразрешение
се използва изключително рядко. Правилно е ма­
точната шийка да се подготви с простагландини,
а дилатацията да се подпомогне с балон- катетър,
метреуинтер и др. Често, особено при първескини,
се налага индукция или стимулация на маточната
активност с Окситоцин.
Поведението при отделните случаи с интрауте-
ринно загинал плод не може да се обхване от една
схема, която да важи за всички случаи. Действи­
ето на много причини, които въздействат небла­
гоприятно на плода, различията в здравословното
състояние и акушерския статус на бременните на­
лагат поведението да се съобразява с множество
показатели и да се определя след сериозна оценка
и обсъждане на всеки конкретен случай.

28. П А Т О Л О Г И Я Н А П Л АЦ Е Н Т АТ А
28.1. А н о м а л и и иа плацентата
Е. Филипов
Човешката плацента е о т хемохориален тип,
паренхимът на която води началото си от хориона
(frondosum), а съдовете - о т алантоиса. При нормал­
на бременност, след раждане на термин, плацента­
та има маса около 5 0 0 g, диаметър 1 5 - 2 0 cm, д е ­
белина около 2.4 - 4 cm, кръгла или овална форма.
Отклонения във формата на плацентата.
Отклоненията о т кръглата форма на плацен­
тата са чести, но в повечето случаи не смущават
сериозно нейната функция. Те биват:
Мултилобарна плацента. Плацентата е разделе­
на на няколко лоба. Когато разделението е непълно
и съдовете от фетален произход с е разпростират от
един лоб в друг преди да с е обединят и да форми­
рат пъпната връв, състоянието се обозначава като
placenta bipartita или двулобарна плацента (фиг. 126).
Честота й е около 1:350 раждания. Ако двата лоба
са разделени напълно и съдовете са разграничими,
състоянието е известно като placenta duplex. Макар и
рядко се среща и placenta triplex с три отделни лоба.
Фиг. 126. Placenta bipartita
Placenta succenturiata. При нея в мембраните
с е развиват един или няколко малки добавъчни
лоба, на известно разстояние от периферията на
плацентата, към която т е са свързани със съдове
от фетален произход (фиг. 127). Честотата й е око­
ло 3 %. Понякога добавъчният лоб може да бъде
задържан в матката след експулсията на главнаia
плацента и да б ъ д е причина за сериозен кръвоиз­
лив. Ако при огледа на плацентата с е забележат
дефекти в ципата (мембраните) близо д о плацен-
тарния ръб, трябва д а с е подозира задържане ма
добавъчен лоб. Счита с е за потвърдено ако се \ с i а-
новят съдове идващи о т плацентата и достигащи
д о ръбовете на разкъсването.
28. Патология на плацентата 235
Фиг. 127. Placenta succenturiata
Плацента с ф о р м а т а на пръстен (Placenta
anularis): Плацентата е с ануларна форма и поня­
кога може да има пълен пръстен от плацентарна
тъкан, но поради атрофия на част от тъканта на
пръстена по-често с е среща плацента, прилича­
ща на подкова. Това е една рядка аномалия, която
с е среща при по-малко от 1:6000 раждания. Тези
аномалии са свързани д о голяма степен с анте- и
постпартално кръвотечение и забавяне на фетал-
ния растеж. Тази аномалия може да е вариант и на
placenta membranacea.
Placenta membranacea: Всички фетални ципи
(мембрани) са покрити от функциониращи въси.
Така плацентата се развива като тънка мембра-
нозна структура, заемаща цялата периферия на
хориона. В редки случаи placenta memranacea с е
обозначава като placenta diffusa. Тази аномалия е
твърде рядка.
След раждането плацентата с е отделя трудно.
Понякога placenta membranacea може да доведе д о
сериозен кръвоизлив. Кръвотечението прилича на
това при placenta praevia totalis и за да се овладее
от такава голяма площ на имплантация, може да
с е стигне д о хистеректомия.
Placenta fenestrata: При нея липсва централна­
та част на дискоидална плацента. В някои случаи
в плацентата има истинска дупка, но по-често д е ­
фектът засяга само вилозната тъкан, а хориалната
пластинка остава интактна. Клиничното значение
на тази аномалия се състои в това, че тя не може да
бъде взета погрешно за липсваща част, задържана
в матката. Аномалията е рядка.
236 / Част IV Патология на плода и придатъците му
Екстрахориаяна плацента (placenta circumva -
lata). При нея хориалната пластинка, която е раз­
положена на феталната страна на плацентата, е по-
малка от базалната пластинка, която е локализира­
на на майчината страна. Ако феталната повърхност
на такава плацента представлява централно хлът­
ване, заобиколено от задебелен, сиво-бял пръстен,
тя се нарича placenta circumvallata (фиг. 128).
Фиг. 128. Placenta circumvallata
Когато пръстенът съвпада с плацентарния ръб,
състоянието се описва като marginata или placenta
circummarginata. В рамките на пръстена фетална­
та повърхност е с нормалния си вид, прикрепена
е за пъпната връв и е с типичните големи съдове,
които завършват внезапно в ръба на пръстена. При
placenta circumvallata пръстенът се състои от дуб-
ликатура на амниона и хориона, с дегенерирала
децидуа и фибрин между тях. Причините за цир-
кумвалантната и циркуммаргинатната плаценти
са неизвестни. При тази аномалия се съобщава за
бременности с повишена честота на антепартални
кръвоизливи, преждевременно раждане, случаи
на перинатална смърт и фетални малформации.
Аномалии в големината на плацентата
^Дебелината на плацентата е фактор, на който
трябва да се обръща внимание. Нормално дебели­
ната на плацентата варира между 2 и 5 cm. При
дебелина над 5 cm се говори за плацентомегалия.
ia нормално отклонение се приема по-дебела
плацента, но с по-малък диаметър. По-голямата
обща маса на плацентата може да е нормална при
макрозомия на плода. Когато плацентата е по-го-
ияма ja съответния срок на бременността се при­
ема за патологично отклонение. Най-често голяма
и дебела плацента се установява при бременни със
шхарен диабет, неимунен хидропс, полихидрам-
нион, монохориална многоплодна бременност, си­
филис, erythroblastosis fetalis, инфекции на плода
и др. При луес плацентите понякога са с големина
до половината от теглото на плода. Обикновено
най-големите плаценти се срещат при напреднала
erythroblastosis fetalis. При ултразвуково устано­
вяване на голяма плацента се налага провеждане
на допълнителни изследвания, за изясняване на
причините за тази патология.
По-малка маса на плацентите се установява
по-често при майчина хипертония, бъбречни за­
болявания, хипотрофия на плода и др. По-малката
плацента крие риск от фетално страдание.
Клиничната интерпретацията на отклоненията
в масата на плацентата трябва да се прави в ком­
плект с нейната зрялост по Grannum, а също и с
придружаващи и предизвикани от бременността
заболявания.
Нарушения в кръвоснабдяването на плацентата
Нарушението в кръвоснабдяването може да
бъде под няколко форми;
Кръвоизливи в плацентата (хематоми). Те мо­
гат да настъпят при някои болестни състояния
(хипертония, бъбречни заболявания, автоимунни
и др.). За кръвоизливите допринася дърпането на
пъпната връв при движение на плода или силни
маточни контракции. Демонстрират се като чер­
вени инфаркти след раждането. В други случаи
кръвоизливът отива към спонгиозния слой и може
да прерасне в отлепване на плацентата и съответ­
ната клинична картина. Когато хематомът в пла­
центата е голям, нарушава нормалната й функция,
демонстриращо се чрез фетално страдание или
преждевременно раждане.
Плацентарни инфаркти. Това са области на
иехемична некроза на плацентарните въси. На вид
са сиво-жълтеникави петна и са разположени най-
често към периферията на материнската част на
плацентата.
Причините са основно две:
• Нарушен утеро-плацентарен обмен.
Настъпва поради тромбоза на спиралните арте­
рии на матката и се локализира в отделни лобове
на плацентата. Тъй като спиралните артерии не са
крайни и анастомозират със съседни съдове, на­
стъпването на изразена некроза в някой лоб гово­
ри за значително нарушение на кръвоснабдяване­
то на плацентата. Това клинично се демонстрира с
хронично фетално страдание. Наблюдава се също
при патология на бременността като: преекламп-
сия, хипертонична болест, бъбречни заболявания,
преносване и др.
Q И з р а з на с т а р е е н е н а п л а ц е н т а т а .
Плацентарните инфаркти настъпват към края на
оременността. Те са израз на синцитиална деге­
нерация и хиалинизация на стромата на въсите.
1ажъсването на синцитиалния слой излага съе­
динителната тъкан на директен контакт с интер-
вилозната кръв. На мястото се активира кръвосъ-

сирването, с образуване на тромби в съдовете на
вилите. Докато не е организиран, този участък от
материнската част на плацентата изглежда като
съсирек. След организирането на съсирека, учас­
тъкът има вид на сиво-бял и е с по-голяма твър­
дост от останалата плацента. Тези участъци най-
често се наблюдават по периферията на плацента­
та и към края на бременността.
В дегенеративните участъци на плацентата се
отлагат калциеви соли. По майчината повърхност
на плацентата често се наблюдават калциеви въ­
зли или плаки. Тази плацентарна калцификация
може да се визуализира с помощта на ултразвук.
От 33 г. с. нататък повече от половината от плацен­
тите имат някаква степен на калцификация, която
на термин нараства значително. Степента на кал­
цификация на плацентата има връзка с белодроб­
ната зрялост на плода.
Хориоангиома на плацентата (хемангиома).
Това е доброкачествено новообразувание, състо­
ящо се от фетоплацентарни капиляри. След раж­
дането се вижда като яркочервена капсулована
маса, която може да е единична или множестве­
на. Плацентарните хемангиоми могат да са свър­
зани с майчини, фетални или неонатални услож­
нения. Повечето плацентарни тумори са причина
за хидрамнион или прееклампсия. Хемангиомите
нарущават кръвотока през плацентарните вили,
от което плодът страда. Този тумор може да иг­
рае ролята на артерио-венозен шънт, изискващ
увеличение на минутния сърдечен обем на пло­
да и последваща кардиомегалия. Фетусът обик­
новено е хидропичен и има микроангиопатичен
тип на анемия. Понякога се наблюдава фетална
тромбоцитопения с дисеминирано интравазално
съсирване, в резултат на отделянето на тромбо-
пластинови субстанции от хемангиома.
Мекониално оцветяване на плацентата
Зеленикавото оцветяване на феталната част на
плацентата се установява при отделяне на меко-
ниум от плода. Наблюдава се в 18 - 20 % от раж­
данията. Рядко е преди 38 г.с., а зачестява след 4 0
седмица на бременността. Ако отделянето на ме-
кониум е станало в интервала от 1 до 3 часа преди
раждането, се наблюдава оцветяване на плацента­
та и пъпната връв, при повече от 6 часа се оцветя­
ват ноктите на пръстите, а над 15 часа има оцве­
тяване и на верникса. Микроскопското изследване
на плацентата също помага за установяване вре­
мето, когато е настъпило масивното отделяне на
мекониум в околоплодната течност.
Мекониалното оцветяване на околоплодната
течност се свързва по-често с неблагоприятен пе-
ринатален изход — по-висока неонатална смърт­
ност и заболеваемост, по-често ацидемия в плода
при раждането, по-често оперативно з а в ъ р ш в а н е
на раждането. Мекониалното оцветяване на око­
лоплодната течност е съществен момент при 1ър
сене на юридическа отговорност от акущера.
28. Патология на плацентата / 237
Хронично въina.ienue на плацентата
Хроничното възпаление на плацентата се ус­
тановява микроскопски. За възпалителен процес
на плацентата се говори когато мононуклеарни и
полинуклеарни левкоцити инфилтрират хориона.
Когато тази инфилтрация засяга амниона се обо­
значава като амнионитис. при засягане на пъпната
връв - фуникулитис, при обхващане на хориални-
те въси — вилитис. Възпалението на плацентата
може да не е свързано с това на плода. X р о н и ч -
ната вътрематочна инфекция може да има небла­
гоприятен ефект върху opi аногенезата на плода.
Най-чести такива инфекции са токсоплазмоза.
рубеола, цитомегаловирус, херпес, сифилис и др.
В голяма част от случаите с хистологично устано­
вена инфекция на хориалните въси не се устано­
вява причинителя. Тези възпалителни огнища се
свързват със случаи на мъртвородени, с фетална
заболеваемост и интраутеринна ретардация.
Патоанатомичното и хистологичното изслед­
вания на плацентата са необходими при раждане
на плод с усложнения като: перинатална смърт­
ност; малформации, едем и анемия на плода; при
хидрамнион и олигохидрамнион; изразена интра­
утеринна ретардация; неизяснена тежка асфиксия
по време на раждането; преждевременни ражда­
ния; многоплодна бременност; при данни за пери­
натална инфекция и при аномалии на плацентата.
28.2. Патология на хориона.
Трофобластна болсст
В. Димитрова
Гестационната трофобластна болест е неопла-
зия, която се развива от трофобластните елементи
на бластоцистата. При това се запазват някои спе­
цифични особености на трофобласта, като синте­
зирането на ЧХГ (човешки хорион-гонадотропин) и
потенциалът за инвазия към подлежащите тъкани.
Макар и много по-рядко, се среша и негеета-
ционна трофобластна болест (хориокарцином),
която възниква в яйчниците или тестисите, без да
е имало оплождане или бременност. Обект на раз­
глеждането по-долу ше бъде само трофобластна
болест, възникнала при бременност.
К л а с и ф и к а ц и я на т р о ф о б л а с т н а г а б о л е с т ( Т Ь )
Съществуват разнообразни класификации на
трофобластната болест, основани на различни
критерии.
Хиетопатологична класификация на ТБ. Оп­
исват се три форми:
При гроздовидната (моларна) бременност (mola
hydatidosa) хорионните въси са уголемени, прили­
чат на мехурчета, а тъканта макроскопски изглежда
като грозд. Причината е изразеният оток на строма-
та на въсите. Другите два характерни елемента са
пролиферацията на трофобластните клетки (цито- и
238 Част IV Патология на плода и придатъците м у
синцитнотрофобласт). както и липса на кръвоносни
съдове в стромата на въсите. Моларната дегенерация
може да засяга цялата плацента - тотална мола, или
само част от въсите - парциална мола. При тотална
мола липсват фетални структури, а в последствие
в около 8 % от случаите се развива персистираща
фофобластна болест - неметастатична (инвазивна
мола) или метастатична (хориокарцином). При по-
изразена пролиферация на трофобластните елемен­
ти малигненият потенциал за преход към злокачест­
вена ТБ е по-висок, без обаче да е възможно да с е
Iipoi нозира точно в кои случаи той ще се реализира.
11ри и н в и т в н и т и моли (mola hydatidosa destruens)
съдовата структура на въсите е запазена, а трофоб­
ластната пролиферация е силно изразена. Има инва-
шя на въсите към миометриума. Това води д о обил­
ни кръвоизливи в подлежащата тъкан, без д а има
некрози. Пе се наблюдават фетални структури.
При хориокарцинома (choriocarcinoma) струк­
турата на въсите е заличена. Микроскопски с е
\становяват повлекла от високо злокачествен
трофобласт, с изразена пролиферация на ц и т о - и
сиицитиотрофобласта. Има не само кръвоизливи,
но и некрози на подлежащите тъкани. Хориокар-
циномът съставлява 5 % от случаите с ТБ. Най-
честите метастази при тази злокачествена форма
на ТБ са в малкия таз и в белия дроб. Следват п о
честота мстастазите в черния д роб, мозъка, б ъ б р е ­
ците, храносмилателния тракт.
К.итична класификация на трофобластна­
та болест В клиничен план д н е с с е разглеждат
лве основни форми на трофобластна болест:
Доброкачествена. Към нея се отнася гроздовид­
на! а моларната бременност (тотална и парциална).
^окачествена - това са инвазивната мола и
чориокарциномът. От своя страна злокачествената
Iрофоо.тастна болест може да бъде неметастатич­
на или метастатична (табл. 11).
Формите с нисък риск с е поддават на монохи-
м ши срания и обикновено имат д о б р а прогноза.
Гсзи с висок риск не с е поддават на м о н о х и м и о т е -
рамия, а прогнозата им е неблагоприятна.
Персистираща трофобластна болест - това е
термин прилаган в случаите, при които след проведе-
но лечение за моларна бременност клиничните и/или
-laoopaiорните признаци на заболяването персистират
и \и сс появяват отново след известен латентен период.
Класификация на FIGO
С поред нея с е разграничават четири стадия на
I естационната трофобластна болест.
• / стадий - процесът е ограничен в матката.
Мри стадий IA няма рискови фактори, при IB има
Габ^П^мшични форми на трофобластиптп болест
ТРОФОБЛАСТНА БОЛЕСТ (ТБ)
Доброкачествена ТБ
(I роздовидна бременност)
Неметастатични форми
един рисков фактор, а при IC - два рискови фактора.
• II стадий - ( Г Т Б ) с е разпространява извън
матката, но е ограничена в г е н и т а л н и т е с т р у к т у ­
ри (аднекси, влагалище, lig. latum). При с т а д и й П А
няма рискови фактори, при И В има е д и н рисков
фактор, а при ИС - д в а рискови фактора.
• III стадий - ГТБ с е разпространява в б е ­
лия д р о б . При с т а д и й III А няма рискови фактори,
при П1В има е д и н рисков фактор, а при П1С - д в а
рискови фактора.
• I V с т а д и й - има метастази на ГТБ в д р у г и
органи (черен д р о б , мозък). При с т а д и й IVA няма
рискови фактори, при I V B има е д и н рисков фак­
тор, а при IVC - д в а рискови фактора.
Моларна б р е м е н н о с т
Честотата на г р о з д о в и д н а т а (моларната) б р е ­
м е н н о с т варира много. В С А Щ и Западна Европа
тя е о т 1:1000 д о 1:1700 б р е м е н н о с т и . В Юг о из т о ч ­
на А з ия и Мексико е значително по-висока: 1:125
- 1:200 б р е м е н н о с т и . С р е щ а с е п о - ч е с т о при б р е ­
менни над 4 0 - и п о д 2 0 - г о д и щ н а възраст.
От гледна точка на патогенезата, хистопатоло-
гичната характеристика и характерните особености
с е различават д в е форми на моларната бременност
- т о т а л н а (комплетна) и частична (парциална) мола.
Тотална мола (ТМ) с е получава в резултат о т
о п л о ж д а н е на "празна яйцеклетка", т.е. такава,
която не с ъ д ъ р ж а г е н е т и ч е н материал. Х р о м о з о -
м и т е на с п е р м а т о з о и д а с е р е д у п л и ц и р а т , п о р а д и
което кариотипът на моларната с т р у к т у р а е 4 6 Х Х ,
а х р о м о з о м н и я т набор е и з ц я л о о т б а щ и н п р о ­
изход. Тоталната мола с е характеризира с пълна
л и п с а на плод, на п л о д н и части и на ф е т а л н и мем­
брани. Т р о ф о б л а с т н а т а пр о лиф е р а ция е изразена
в различна степен. К л и н и ч н о т о п р о т и ч а н е м о ж е
д а б ъ д е както д о б р о к а ч е с т в е н о , така и злокачест­
вено. П о с ле д в а щ о развитие на злокачествени ф о р ­
ми с е наблюдава в 8 % о т с л у ч а и т е .
При парциалната м о л а (ПМ) има х и д р о п и ч н а
дегенерация на част о т въсите, но има и въси с
нормална структура. Т р о ф о б л а с т н а т а пролифера­
ция е п о - с л а б о изразена, като м о ж е д а е фокална.
В повечето с л у ч а и има ф е т а л н и с т р у к т у р и , фетал­
ни мембрани и д о р и развит плод.
Парциалната мола с е характеризира най-често с
триплоидия (съдържа три хаплоидни хромозомни
набора). В повечето случаи два хаплоидни набора са
от бащин произход, а един е от майчин (диандрия).
Ако има ембрион/плод, той най-често загива в първи­
те седмици на бременността. Случаите, когато двата
хаплоидни набора са от майчин произход, а един е о т
бащин (дигиния), са много по-редки. При тях е въз-
Злокачествена ТБ
(инвазивна мола и хориокарцином)
Метастатични форми
С нисък риск С висок риск

можно бременността да се доноси дори до термин, но
плодът е с тежки вродени аномалии, а растежът му е
нарушен от самото начало и се наблюдава ранна теж­
ка асиметрична интраутеринна ретардация.
Парциалната мола по-често има доброкачест­
вено клинично протичане. В сравнение с тотал­
ната мола, случаите с последващо злокачествено
развитие не са чести - около 0.5 %.
Нормално развит плод с едновременно развитие
на мола е много рядко. Касае се за първично дизи-
готна бременност, при която единият концептус се
развива нормално, а вторият се развива по посока
на тотална мола. В резултат на това се наблюдава
един нормално устроен плод, с нормално устроена
плацента и отделно - втора, моларна плацента, най-
често - несвързана с първата (фиг. 129).
Фиг. 129. Тотална мола (горе ляво), едновременно с нор­
мално устроени плод и плацента (дясно) при първично
дизиготна бременност. Моларната maiienma е без ципи.
Клинично протичане на моларната бременност
Клиничното протичане на тоталната и парци­
алната мола в повечето случаи се различава по ес­
теството и тежестта на симптомите.
Тотална мола. Основният клиничен симптом
при бременност с тотална мола е в а г и н а л н о т о
кървене, което се среща в над 90 % от пациентки­
те. В половината случаи то е обилно и води до ане­
мия. Може да се наблюдава експулсиране на тъкан
с вид на "мехурчета" през влагалището.
При 20 - 30 % от бременните се наблюдава упорит
hyperemesis gravidarum, налагащ хоспитализация и ин-
фузионно лечение. В 10 - 30 % от случаите се развива
тежка прееклампсия. Това става необичайно рано (пре­
ди 24 г.с.), без да има съпътстващо бъбречно заболяване
или предшестваща хипертония. Може да се наблюда­
ват и симптоми на хипертиреоидизъм - увеличение на
щитовидната жлеза, тремор, топла, влажна кожа, сър­
цебиене. Възможно е развитие на тиреотоксична кри за.
което става най-вече при хирургичните интервенции $а
евакуация на маточното съдържимо. В 2 - 3 % от сл\ ча-
ите с ТМ може да настъпи трофобластна емболизация
на белия дроб. Тя се манифестира клинично със зал\ х.
кашлица, тахипнея, цианоза. Може да се развие и ДПК
синдром —в началото на симптомите или по-късно.
28. Патология на плацентата / 239
В част от случаите с тотална мола се развиват
д в у с т р а н н и тека-лутеинови кисти (T.IK) на
яйчниците. Те са многокамерни и се дължат на
свръх стимулацията на яйчниците от големите
количества ЧХГ, произвеждани от пролиферира-
лия трофобласт. След евакуация на молата се на­
блюдава спонтанен регрес на ТЛК, в резултат на
нормализиране на нивата на ЧХГ. В 20 40 % от
случаите е възможно кистите да достигнат значи­
телни размери (до 8 cm) и да претърпят торзия.
която се манифестира като „остър хирургичен ко­
рем и изисква хирургично лечение. Наличието на
ТЛК е свързано с двукратно увеличен риск от пос­
ледващо развитие на злокачествена ТБ.
Парциална мола. В преобладаващата част от слу­
чаите с парциална мола клиничната картина е на
заплашващ или задържан аборт. Налице е генитал­
но кървене с или без болки, като бременността се
прекъсва сравнително рано спонтанно или хирур­
гично (поради установения missed abortion). Често
диагнозата става ясна едва след хистологичното из­
следване на евакуирания от матката материал. При
някои случаи на парциална мола е възможно клини­
ката да наподобява тази при тотална мола.
Диагноза на моларната бременност
Тя се основава на характерната анамнеза и на
промените в обективното състояние. От анамнес-
тичните данни най-важни са аменореята, необи­
чайно ранното развитие на прееклампсия, перси-
стирането на hyperemesis gravidarum, симптомите
на хипертиреоидизъм, кървенето и изхвърлянето
на типична мехурчеста тъкан през влагалището.
При клиничното изследване в половината от
случаите се установява, че матката е по-голяма от
очакваното за геетационната възраст (г.в ). Причи­
на за това е големият обем на самата мола, а също
- задържането на кръв в маточната кухина. Ако
заедно с кървенето през влагалището се експулси­
ра голяма част от моларната тъкан, матката може
и да е с размер, който е по-малък от очакваното.
Двустранните тека-лутеинови кисти на яйч­
ниците се установяват клинично в около 10 % от
пациентките, но с ехографски методи е доказано,
че са значително по-чести - намират се в 37 % от
случаите (фиг. 130). Най-често кистите се разпо­
лагат над fundus uteri и много по-рядко - в cavum
Douglassi (поради „издигане" във връзка със зна­
чително уголемената матка).
Фиг. 130. Моларна бременност с двустранни тека-лу­
теинови кисти.
240 / Част IV Патология на плода и придатъците му
Ехографската характеристика на моларната
бременност зависи от гестационния срок, в кои­
то се извършва изследването, респ. от размера
на хидропичните въси. Между 8 - 1 2 г.с. те имат
диаметър <2 mm и продуцират картината на по­
вишена ехогенност, която се описва като „снежна
буря". По-късно (втори триместър) максималният
диаметър на „мехурчетата" достига д о 10 mm и те
се виждат като "кистични" анехогенни простран­
ства в матката. (Фиг. 131). Освен това могат да се
наблюдават и неправилни хипо/анехогенни зони,
които съответстват на кръвоизливи.
Фиг. 131. Ехографски изглед на моларна плацента - 22 г.с.
Виждат се окръглени анехогенни зони, които съответ­
стват на хидропичните въси.
При парциална мола само част от плацентата
е с абнормна ехографска характеристика/структу­
ра. Може да се визуализира и плод или фетални
части. Плодът е по-малък от очакваното и обикно­
вено има тежки аномалии.
При първично дизиготна бременност с разви-
ine на тотална мола на единия концептус и нор­
мално развиваш се втори концептус (Фиг. 132) се
вижда участък с типичната характеристика на то-
la.ina мола, а отделно от него —нормална плацен­
та и нормално развит плод.
' иг. 132. Моларна плацента (лява част - г о р е МП)
с едновременно наличие на нормална плацента (лява
час т - долу. НП) и нормално устроен фетус. изхранван
от втората плацента (дясна част. Ф)
За диагнозата на МБ е от значение и установя­
ването на повишени стойности на ЧХГ, особено -
на ß-субединицата му. При срок на бременността
над 12 г.с. стойности на ЧХГ в урината над 500
0 0 0 IU/24 h обикновено се свързват с моларна бре­
менност. При стойности над 1 млн. IU/24 h почти
винаги се касае за МБ. Интерпретацията на лабо­
раторните резултати трябва да става в контекста
на клиничната картина и на резултатите от дру­
гите изследвания, за да се избегнат диагностични
грешки. Рядко може да се наблюдава т.нар. „фан-
томен" серумен ЧХГ, който се дължи на наличие­
то на хетерофилно антитяло в кръвта на бремен­
ната. В тези случаи има фалшиво „повишение" на
серумния ЧХГ, докато стойностите в урината са
нормални. При подозрение за такъв феномен с е
изследват едновременно серум и урина.
Диференциална диагноза на първо място се пра­
ви с многоплодна бременност, където матката е по-
голяма, нивото на ЧХГ е повишено и се съчетава с
някои клинични прояви, характерни за мола (упо­
рит хиперемезис, ранна прееклампсия, по-голям
размер на матката). Ехографска диференциална
диагноза при мола се прави с хидропична дегене­
рация на плацентата (при инкомплетен аборт или
missed abortion), с т.нар. плацентарна мезенхимна
дисплазия и с миомни възли, претърпели вторични
промени (хиалинна и миксоматозна дегенерация).
Тека-лутеиновите кисти са многокамерни, ло­
кализирани над фундуса на матката. Те трябва да
се разграничават от т.нар. "hyperreactio luteinalis"
при нормална бременност - масивно уголемяване
на яйчниците с лутеинизация на част от фолику-
лите. Тази реакция се дължи на повишена чувст­
вителност към високите нива на циркулиращия
ЧХГ, но в тези случаи структурата на плацентата
и плодът са нормални.
Поведение при моларна бременност
При диагностициране на моларна бременност
матката трябва да се евакуира б е з отлагане. Ин­
тервенцията се предшества освен от рутинни пре-
доперативни изследвания (ПКК, хемостаза), съшо
и от някои допълнителни тестове. Извършва се
рентгенография на белия дроб, оценяват се под­
робно белодробният и сърдечният статус и функ­
цията на щитовидна жлеза.
Евакуацията на маточното съдържимо в по-
ранни срокове на бременността типично става ед-
ноетапно - чрез дилатация и вакуум-аспирация.
Манипулацията се извършва под обща венозна
анестезия, на фона на продължителна инфузия с
Окситоцин (10 - 20 IU в 500 - 1000 ml инфузионен
разтвор.). В хода на дилатацията и вакуум-аспира-
цията са възможни редица усложнения, като пер­
форация на матката, обилно кръвотечение, разви­
тието на тиреотоксична криза или трофобластна
емболизация на белия дроб.
Манипулирането с „остри" инструменти тряб­
ва да се избягва, поради риска от перфорация. То

е допустимо само при спонтанно изгонване на
маточното съдържимо и малък геетационен срок
(под 12 г.с.).
При късно поставена диагноза, когато едно-
етапното прекъсване е невъзможно, може да се
индуцират маточни контракции с окситоцинова
инфузия или простагландини, но контракциите
крият риск от дисеминиране на процеса. След екс-
пулсията на молата се извършва внимателна ин­
струментална ревизия на маточната кухина.
При установяването на моларна бременност
при жени със завършена репродуктивна функция
може да се извърши тотална хистеректомия без
аднексектомия (с оставена mola in situ).
Усложненията при гроздовидна бременност са
разнообразни. Те могат да се проявят както преди
евакуацията на матката, така и по време на самата
интервенция или непосредствено след нея. Въз­
можни са кръвотечение, сепсис, тиреотоксична
криза, еклампсия, торзия на яйчници, белодроб­
на емболизация с трофобластни елементи и остър
респираторен дистрес, ДИК синдром.
Последващо проследяване след прекъсване на
моларна бременност
В над 90 % от случаите с тотална мола настъп­
ва спонтанна ремисия, но при 8 % от пациентки­
те може да има персистиране на трофобластната
болест. Поради това след евакуацията на молар-
ната бременност от матката пациентките се про­
следяват клинично, чрез изследване на нивата на
ß-ЧХГ, а според някои автори - и ехографски и
рентгенологично (бял дроб).
Клиничното проследяване включва оценка на
органите в малкия таз, отначало на 2 седмици след
евакуацията, а след това - ежемесечно, до пълно­
то нормализиране на гинекологичния статус. ТЛК
обикновено регресират спонтанно за няколко сед­
мици. Наличието им не е абсолютен показател за
трофобластна активност.
Клиничната оценка се подпомага от ехограф-
ско изследване, чрез което се документират раз­
мерите на матката и на яйчниците, както и отсъст­
вието на остатъчна трофобластна тъкан в матката.
Серумният ß - Ч Х Г се проследява ежеседмично
до нормализирането му и трайното му негативи-
ране още 3 седмици след това. Нормализирането
на стойностите на ß-ЧХГ обикновено става към
10 - 12 седмици след евакуацията на маточното
съдържимо. След трайното негативиране на се­
румния Ч Х Г проследяването му продължава еже­
месечно до шестия месец. Между шестия и двана­
десетия месец серумният ß-ЧХГ се контролира по
веднъж на 2 месеца.
За по-точна интерпретация на динамиката на ни­
вата на ß-ЧХГ се препоръчва конструиране на ин­
дивидуална крива на ЧХГ. По този начин се избягва
рискът от „свръхдиагностика" и „свръхлечение .
При пациентки с последващо повишаване на
ß-ЧХГ е необходимо насочено ехографско из­
28. Патология на плацентата / 241
следване. Целта е на първо място да се изключи
нововъзникнала бременност (вътрематочна или
и шънматочна). С ултразвук може да се установи
наличие на остатъчна трофобластна тъкан, както
и инвазия в миометриума на резидуална трофоб­
ластна тъкан.
Рентгенологичното проследяване на белия
дроб включва контролни рентгенографии на 4-та
и 8-а седмица след евакуацията на матката.
Докато трае проследяването, се вземат мерки
за ефективна контрацепция. Не се препоръчва
приложението на вътрематочни песари. тъй като
сравнително честите неправилни кръвотечения
при тях могат да замъглят клиничната картина
при персистиращата трофобластна болест. Някои
автори препоръчват комбинирани орални контра-
цептиви.
Според препоръките на СЗО при 10 % от жени­
те се налага д о п ъ л н и т е л н о х и м и о т е р а п и я след
евакуация на тотална мола. Към тях се отнасят
случаите, при които:
• нивата на ß-ЧХГ остават над 20 000 т Ш /
ml 4 седмици след евакуацията;
• нивата на ß-ЧХГ са статични или се пови­
шават след първоначално спадане;
• има метастази;
• хистологичното изследване показва хори-
окарцином.
Няма единно становище по въпроса кога след
прекарана моларна бременност може да се планира
следващо забременяване. Известно е, че има значи­
телен риск от повторение на моларната бременност,
който е между 1:150 и 1:50. В това отношение съ­
ществуват значителни географски различия.
При бременности, възникнали след предше­
стваща тотална мола. е необходимо допълнително
системно проследяване - както ехографско. така и
на нивата на ß-ЧХГ. поради значителния риск от
повторна мола. При повторна моларна бременност
е повишен рискът за злокачествени усложнения.
Злокачествена трофобластна болест
Повечето пациентки при които се развива ма-
лигнена ТБ имат анамнеза за предшестваща бре­
менност. При 86 % има прекарана моларна бремен­
ност, при 10 % - бременност доносена до термин,
а при 4 % - аборт или друга форма на бременност
(напр. ектопична).
При неметастатичните злокачествени форми
най-често се касае за инвазивна мола. докато при
метастатичните става въпрос за хориокарцином. И
при инвазивната мола. и при хориокарцинома има
експесивна пролиферапия на трофобласта. но при
инвазивната мола вилозната структура е запазена
и най-често няма некрози. а само кръвоизливи. При
хориокарцинома липсва вилозна структура и освен
кръвоизливите има и некрози.
Метастатичните форми на ТБ се подразделят
допълнително на такива с висок и с нисък риск
(Табл. 12).
 Част IV Патология на плода и придатъците му
Таб.1. 12.- Злокачествени
lao.i. и метастатични форми на ТБ
— уголемена матка, персистиране на тека-лутеинови
Ч юкачествени метастатични форми на Т Б
С нисък С висок
риск риск
Нива на ß-ЧХГ преди нача­
лото на терапията над 40 000 Не Да
mIU/mL
Интервал между бременност­
та и началото на терапията Не Да
под 4 месеца;
Предишна неуспешна химио-
Не Да
герапия;
—
ТБ,—която се развива след до­
Не Да
носена до термин бременност;
Чернодробни или мозъчни
Не да
метастази;
К.шчичиа картина на злокачествената тро-
фобластна болест
За такава се мисли при наличието на определе­
ни клинични симптоми, или при абнормни стой­
ности на нивата на ß-ЧХГ в хода на проследяване­
то след евакуацията на матката.
Сред суспектните клинични признаци могат
да бъдат посочени: персистиране на г е н и т а л н о т о
кървене, персистиране на увеличения размер на
матката или на тека-лутеиновите кисти, установя­
ване на метастази във влагалището или върху ма­
точната шийка при контролно к л и н и ч н о изслед­
ване, абнормни резултати о т рентгенографското
проследяване на белия дроб. Пациентките с ме­
тастази от хориокарцином извън матката понякога
се представят за пръв път с к л и н и ч н и т е прояви на
самите метастази (бял дроб, черен дроб, мозък).
При инвазия на тумора към серозата на матката
първата клинична проява може да е масивен ин-
траабдоминален кръвоизлив. При късни кръвоте­
чения след раждането също трябва да се има пред­
вид възможността за трофобластна болест.
За злокачествена форма на ТБ говори и н ал и ч и ­
ето на някои от следните лабораторни признаци:
• двукратно нарастване на титъра на ß - Ч Х Г
за произволен период между две изследвания;
• плато на ß-ЧХГ - стойностите не спадат за
период от > 3 седмици;
• персистиране на високи титри на ß-ЧХГ -
над 500 11 на 60-и ден след евакуацията на молар-
ната бременност.
Възможни са различни комбинации о т т е з и
симптоми и признаци. Те с е наблюдават както при
пациентки с хистологично доказана инвазивна
мола, така и при такива с хистологично доказан
хориокарцином.
1иагноза u оценка на злокачествената т р о ­
фобластна болест
Наличието и формата на злокачествената т р о -
фооластна болест с е определят с помощта на кли­
нични, инструментални и лабораторни методи.
При к л и н и ч н и я преглед може д а се установи
яйчникови кисти, н а л и ч и е на метастази във вла­
галището, върху маточната ш и й к а , вулвата или
уретрата.
Чрез р е н т г е н о г р а ф и я на б е л и я д р о б се д и а г н о ­
с т и ц и р а т / и з к л ю ч в а т бе л одробни метастази. При
хориокарцином т е и м а т с п е ц и ф и ч н а характерис­
т и к а - изглеждат като у ч а с т ъ ц и с висока р е н т г е ­
нова пл ът нос т и с неясни г р а н и ц и , поради к р ъ в о ­
и з л и в и т е около т я х .
Чрез ехография на коремни органи, к о м п ю т ъ р ­
на томография, м а г н и т н о - р е з о н а н с н а т о м о г р а ф и я
и интравенозна п и е л о г р а ф и я се установява нали­
ч ие т о на метастази в ч е р н и я дроб, мозъка, б ъ б р е ­
ците и други органи.
Особено значение има ехографията на малкия
таз. Чрез нея се изключва бременност и се уста­
новява инвазия на т у м о р н а т ъка н в миометриума
(инвазивна мола или хориокарцином). Участъците
с инвазия към мускулатурата на матката са ехоген-
ни, с неправилна форма. Около т я х може д а има
хипо/анехогенни зони, д ъ л ж а щ и се на кръвоизливи
в миометриума. С пулсов Д о п л е р се кодира увели­
чен и типичен турбулентен кръвоток с нисък импе-
данс в новообразуваните съдове на туморната маса.
Възможно е д а персистират Т Л К на я й ч н и ц и т е .
Лабораторните изследвания включват пълна
оценка на чернодробната и бъбречната функции
(урея, креатинин, електролити, чернодробни ензими).
Чрез и з б р о е н и т е комплексни изследвания с е
цели д а се отговори на в ъ п р о с а - д а л и се касае з а
неметастатична, или за м е т а с т а т и ч н а ф о р м а на
злокачествена т р о ф о б л а с т н а болест.
Н е м е т а с т а т и ч н а з л о к а ч е с т в е н а Т Б . При
нея н я м а р а з п р о с т р а н е н и е на б о л е с т т а извън
м а л к и я таз. В 75 % о т с л у ч а и т е н е м е т а с т а т и ч н а -
та форма се р а з в и в а след п р е к ъ с в а н е на моларна
бременност. В о с т а н а л и т е 25 % о т с л у ч а и т е тя с е
п р е д ш е с т в а о т т е р м и н н о ра ж да не , а б о р т или из­
вънматочна бременност.
Х и с т о л о г и ч н о се касае най-често за и н в а з и в н а
мола с р а з л и ч н а д ъ л б о ч и н а на н а в л и з а н е в миоме­
т р и у м а (вкл. д о серозата). По-рядко може д а има
р а з п р о с т р а н е н и е върху в л а г а л и щ е т о и вулвата.
Лечението на н е м е т а с т а т и ч н а т а т р о ф о б л а с т ­
на болест зависи о т р е п р о д у к т и в н и т е планове на
жената. При п а ц и е н т к и , з а в ъ р ш и л и р е п р о д у к т и в ­
ните си ф у н к ц и и , може д а се извърши т о т а л н а
хистеректомия. С л е д това, в п р о д ъ л ж е н и е на 12
месеца нивата на с е р у м н и я ß - Ч Х Г се проследяват
ежемесечно, като се използват високочувствител­
ни тестове (поне 5mIU/ml).
При пациентки, които ж е л а я т д а с ъ х р а н я т ф е р -
т и л и т е т а си, л е ч е ние т о е ч р е з м о н о х и м и о т е р а п и я .
Препарати на избор в тези с л у ч а и са метотрексат
( M T X ) или а к т и н о м и ц и н Д. Л е ч е н и е т о се провеж­
д а в с п е ц и а л и з и р а н и центрове. Е ф е к т ъ т о т него с е
проследява чрез е ж е с е д м и ч н о изследване на се­
р у м н и я ß-ЧХГ.

Възможно е да се прояви резистентност към
монохимиотерапия, която се подозира при пови­
шаване на титъра на ß-ЧХГ в хода на лечението,
или "плато" след два химиотерапевтични курса,
при липса на пълно нормализиране на ß-ЧХГ след
четири курса. В тези случаи се препоръчва смяна
на препарата или обсъждане на хистеректомия.
При лекуваните с метотрексат във връзка с
трофобластна болест фертилитетът е запазен.
Спорно е дали има повишена честота на спонтан­
ните аборти, но няма данни за повишена честота
на аномалиите на плода при бременности, възник­
нали след лечение с MTX, нито за по-чести преж­
девременни или мъртви раждания.
Метастатична трофобластна болест
При нея има разпространение на заболяване­
то извън матката. Обикновено съществува паралел
между хистологичната характеристика (в 95 % от
случаите - хориокарцином) и клиничното протича­
не като метастатичната форма. В половината от слу­
чаите метастатичната ТБ се развива след предше­
стваща моларна бременност, а в останалите - след
аборт или терминно раждане. Латентният период,
т.е. интервалът между предшестващата бременност
и развитието на метастатична ТБ, варира в широк
диапазон - от месеци до години (по-рядко). През
това време може да има ниски, но установими стой­
ности на ЧХГ, които не водят до клинични симпто­
ми. Възможно е дори наличието на нормални мен­
струации, овулация и настъпване на бременност.
К л и н и ч н и т е с и м п т о м и са разнообразни
и често не са свързани с половата система и ге­
ниталния тракт. Особено суспектни при жени в
репродуктивна възраст трябва да бъдат прояви
като мозъчен инсулт или кръвоизлив, тумор на
главния или гръбначния мозък, хепатит, кръвоте­
чение от храносмилателната система, хематурия,
белодробна симптоматика, злокачествен процес с
неясна първична локализация. Възможно е метас­
татичната ТБ да се манифестира с остър коремен
кръвоизлив (от руптура на черен дроб, на яйчник
или на матка).
При т.нар. ниско рискови форми на метаста­
тичната трофобластна болест заболяването се
манифестира най-често след прекарана моларна
бременност, клиничните прояви са с давност под
4 месеца, стойностите на серумния ß-ЧХГ са под
40 000 няма чернодробни и мозъчни ме-
тастази и няма предшестващи неуспешни курсове
химиотерапия. Лечението в тези случаи е като при
неметастатичните форми на ТБ (високи дози MTX
и фолиниева киселина).
При високо рисковите форми на метастатич­
ната трофобластна болест клиничните прояви са
с давност над 4 месеца, стойностите на серумния
ß-ЧХГ са над 40 000 mIU/ml, често има анамнеза
за бременност, доносена до термин, има мозъчни и
чернодробни метастази или предишна неуспешна
химиотерапия.
Лечението на метастатичната трофобластна
28. Патология на плацентата / 243
болест и особено на високо рисковите форми, е
индивидуализирано и трябва да се провежда в го­
леми онкологични центрове. То е агресивно, като
конкретните подходи зависят в известна степен и
от локализацията на метастазите. В съображение
идват комбинирана химиотерапия, лъчетерапия, а
в някои случаи - и хирургични методи.
Прогнозата при различните метастатични фор­
ми на трофобластната болест не е еднаква. Ако
има само белодробни метастази, се постига изле­
куване при почти 90 % от пациентките. При мо­
зъчни метастази прогнозата е благоприятна само
в половината от случаите, докато при чернодроб­
ни метастази оцеляват само 25 % от засегнатите.
28.3. П л а ц е н т а р н а имеуфициен-
ция ( л и с ф у п к п и я )
Л. Димитров
Плацентарната инсуфициенция означава не­
достатъчна плацентарна функция за задоволяване
нуждите на плода от хранителни вещества и газо­
ве и едновременно с това недостатъчно изнасяне
на отпадните продукти от феталния метаболизъм.
Плацентарната инсуфициенция е свързана с не­
достатъчно или неправилно синтезиране на веще­
ства, необходими за запазване на бременността,
в резултат на което може да последва аборт или
преждевременно раждане. При плацентарна инсу­
фициенция е намален трансплапентарният транс­
порт за глюкоза, аминокиселини и е променен ме­
таболизмът в самата плацента.
Етиологията все още на плацентарната инсуф­
ициенция е неясна. Предполагат се следните при­
чини:
• Писък потенциал за първично развитие на
плацентата. Това може да се дължи на недостатъчно
ремоделиране на децидуалните кръвоносни съдове
на матката, наличие на имунологичен конфликт и
наследствени фактори. Установен е повишен риск
от раждане на ретардирани плодове при жени, кои­
то са били родени с по-ниско тегло в резултат на
хронична плацентарна инсуфициенция. Плацента­
та още от началото на бременността е по-малка по
плош, по-слабо кръвоснабдена и е нарушено отно­
шението тегло на плацентата / тегло на плода.
• Нарушено кръвоснабдяване на матката, в
резултат на сърдечно-съдови заболявания на май­
ката, нарушения в кръвосъсирването и др. В тези
случаи страда утероплацентарното кръвообраще­
ние. При Доплерова велосиметрия се установява
повишена резистентност в маточните съдове. Под­
държането на повишен основен тонус на матката
към края на бременността може да предизвика
хронична плацентарна недостатъчност. Повише­
ният маточен тонус, по подобие на контракциите,
затруднява интервилозното кръвообращение и с
това нарушава функцията на плацентата.
244 / Част IV Патология на плода и придатъците му
• Неправилно положение на плацентата
т а и е н т а превия или разположение на плацента­
та върху интрамурални или субмукозни миомни
възли. _ наблюдава при прееклампсия и интраутеринна ре­
• Засилен процес на апоптоза на трофоола-
ста. При поява на хипоксия на плацентата се уве­
личава отделянето на проапоптични протеини р53
и Вах и намалена продукция на антиапоптични
протеини Вс1-2.
• Вредни навици като тютюнопушенето и
>потребата на дрога. При пушенето се отделя СО,
който действа вазоконстриктивно на децидуални-
те съдове.
• Мъжкият пол е свързан с по-голяма чес­
тота на плацентарна инсуфициенция. При мъжки
плодове с хипоспадиес се установява особено чес­
то плацентарна недостатъчност.
Патоанатомията на плацентарната инсуфи­
циенция се изразява в:
При хронична плацентарна инсуфициенция пло­
довете обикновено са ретардирани, плацентата спи­
ра развитието си към 36 г.с. и теглото й е по-малко
от 350 g. Плаценти от ретардирани плодове имат на­
малена вилозна и капилярна плош, много инфаркти,
което причинява намалена плацентарна перфузия.
Ултраструктурните промени в плацентата при ин­
суфициенция се изразяват в: значителна атрофия на
синцитиалния слой, с последваща компенсаторна
хиперплазия на цитотрофобластните клетки. В кръ­
воносните съдове на плацентата се наблюдава оток
на ендотелиума, намаляване просвета на съдовете и
отлагане на филаментозен материал в цитоплазмата
на ендотелните клетки. Най-характерното е задебе­
ляване на базалната мембрана на съдовете. Теглото
и размерът на плацентата обаче не винаги корелира
с функцията й, поради което по сонографския образ
на плацентата не може да съдим категорично за вида
и степента на ретардация.
Плацентата предпазва плода от инфектиране,
създава бариера за майчините антитела и участ­
ва в регулирането на околоплодната течност, все
необходими условия за нормалното развитие на
плода 1 лацентарната дисфункция води до редица
патологични процеси, които са причина за фетал-
на и неонатална заболеваемост и смъртност.
Механизмите, с които плацентарната инсуфи­
циенция влияе неблагоприятно върху плода, са:
J намалена нутритивна функция;
• предизвикване на аборт или преждевре­
менно раждане;
• освобождаване на медиатори на възпале­
нието;
• създаване на възможност за трансплацен-
тарно инфектиране на плода.
Видовете плацентарна инсуфициенция са ос­
тра и хронична. При острата плацентарна инсуф-
ициенция страдат всички функции на плацентата
но клинично на преден план изпъква дихателната
недостатъчност. Пример за остра плацентарна ин­
суфициенция е отлепване на плацентата. Тежестта
на плацентарната недостатъчност зависи от сте­
пента на отлепване на плацентата (виж. Abruptio
placentae).
Х р о н и ч н а т а плацентарна инсуфициенция се
тардация на плода. При хроничната плацентарна
недостатъчност е намалена активността на редица
транспортиращи през плацентата системи (систе­
мите А, L Tau, транспортерите за аминокиселини,
обмяната на калий и калиево-натриевата помпа),
плацентарният гликозен транспорт е непроменен,
докато активността на калциевата помпа е увели­
чена. И острата, и хроничната плацентарна инсу­
фициенция могат да доведат до перинатална забо­
леваемост и смъртност.
Плацентарната дисфункция е свързана с ня­
колко добре познати състояния:
• ИУРП;
• прееклампсия;
• хипоксемия на плода;
• преждевременно раждане;
• антенатална смърт на плода.
Диагноза на плацентарната инсуфициенция.
При състояние на недостиг на хранителни ве­
щества и газове в плода настъпват редица изме­
нения, с цел адаптиране към неблагоприятните
условия. Диагнозата се основава главно на оцен­
ка на феталното страдание, включваща клинични
методи, биофизикални тестове, конвенционална
ехография и фетален Doppler (виж. Наблюдение
състоянието на плода по време на бременност).
Първите изменения настъпват в умбиликална-
та, церебралната и чернодробната циркулации.
Доплеровото изследване на тези зони на кръвооб­
ращението служи за диагноза на състоянието на
плода и определяне времето на родоразрешение.
Диагнозата се поставя и върху клинични беле­
зи на интраутеринна ретардация на плода, особе­
но когато е от асиметричен тип. При плацентарна
инсуфициенция околоплодните води са намалени,
до липсващи. Индиректен белег на плацентарна
недостатъчност е да се определи чрез ултразвуко­
во изследване степента на зрялост на плацентата
по Grannum. Силно структурираната плацента (III
ст. по Grannum) навежда на мисълта за плацентар­
на инсуфициенция, но зрелостта на плацентата не
винаги отговаря на нейните функционални въз­
можности. Поради това този симптом трябва да
бъде интерпретиран в контекста на другите беле­
зи на плацентарна инсуфициенция.
При плацентарна инсуфициенция се намаляват
произведените от плацентата хормони - естроге-
ни, прогеетерон. Плацентарният лептин има пози­
тивна връзка с майчиния и е увеличен при плацен­
тарна недостатъчност. Повишението на майчиния
лептин може да служи за ранна диагноза на пла­
центарната недостатъчност.
Поведение. Настъпилите патологични измене­
ния в плацентата не позволяват съществено пов­
лияване или лечение. Все пак съществуват някои
 28. Патология на плацентата / 245

ограничени възможности за лечение при устано­

превия централис, където средата на плацентата
вяване на етиологичните моменти. При повишен лежи върху цервикалния канал.
маточен тонус се прилага токолитична терапия.
5. Placenta praevia isthmicoccrvicalis - част от
Повишеното кръвно налягане на бременната се
плацентата е прикрепена към лигавицата на цер­
лекува с антихипертензивна терапия, а намалени­
викалния канал. Тази форма протича с обилно
ят обем циркулираща течност - чрез инфузионна
кървене, понеже шийката не може ла се контрахи-
терапия. С цел подобрение на нутритивната функ­ ра и да спре кървенето. Този подвид на плацента
ция на бременната се прилагат per os или венозно превия се наблюдава в ранните срокове на бремен­
минерали, витамини, белтъци, въглехидрати и др. ността и се среща много рядко.
За подобряване на плацентарната функция са по­
лезни средства подобряваши тъканната перфузия.
При установяване на заболявания, които до­
веждат д о влошаване на утероплацентарното кръ­
вообращение в резултат на дефекти в коагулация­
та, може да се започне с ниски дози аспирин. При­
ложението на антиагреганти трябва да започне
рано през бременността и има повече характер на
профилактика на плацентарната инсуфициенция.
Всички посочени средства не лекуват плацен-
тарна недостатъчност дефинитивно. Те имат за
цел да забавят неблагоприятното въздействие на
плацентарната недостатъчност върху състоянието
на плода, за да може родоразрешението да се отло­
жи във времето при силно недоносените плодове.
Радикалното поведение при плацентарна не­
достатъчност си остава родоразрешението. Вре­
мето на раждането и начинът се определят спо­
ред състоянието на плода и акушерския статус.
Родоразрешението е належащо при силно изразен
олигохидрамнион, поява на децелерации при кар-
диотокографския запис или липса на диастолен
кръвоток в а. umbilicalis. Фиг. 133. Плацента превия А. тотална. В парциална.
С. ниско прикрепена.

28.4. П р е д л е ж а н и е на плацента­ Видът на плацента превия зависи в голяма степен

та (Placenta praevia)
А. Димитров
Определение. Плацента превия (placenta
praevia) означава, че плацентата е разположена в
долния утеринен сегмент и се намира цялата или
част от нея пред предлежашата част.
Форми на placenta praevia (фиг. 133). I ъй като
отношението на плацентата към вътрешния отвор
на цервикалния канал е от важно значение за пове­
дението и изхода на бременността, се различават
пет форми или степени на плацента превия:
1. Писко разположена плацента, което означа­
ва, че долният ръб на плацентата се намира на д о
4 cm от вътрешния отвор на цервикалния канал.
2. Placenta praevia marginalis или маргинална пла­
цента, при която долният ръб на плацентата достига
до вътрешния отвор на цервикалния канал.
3. Placenta praevia partialis, при която долната
част на плацентата покрива частично вътрешния
отвор на цервикалния канал.
4. Placenta praevia totalis е формата, при коя­
то целият вътрешен отвор на цервикалния канал
е покрит от плацентата. Като подвид е плацента
от дилатацията на цервикалния канал по време на
прегледа. Затова някои автори изискват дилатация
между 2 - 4 cm, за да има точно и сравнимо опреде­
ляне на формата на плацента превия. С промяна на
разкритието в хода на раждането видът на плацента
превия може да се промени. Например ниско разпо­
ложената плацента при голяма дилатация може да
стане маргинална или дори парциална, а тоталната
може пък да стане парциална. Точното дигитално
определяне на тези степени е опасно, тъй като може
да е причина за обилни кръвотечения.
Ч е с т о т а т а на плацента превия се приема,
че е под 0.5 % от ражданията. Тя зависи от срока
на бременността. Честотата на плацента превия
зависи и от здравословното състояние на населе­
нието, от наличието и ефикасността на лечението
на заболявания, които са етиологични фактори за
плацента превия. Чрез широкото навлизане на ул­
тразвуковата диагноза и приложението му в нача­
лото на бременността се установява 5 % честота в
първото тримесечие, след което 90 % от тях изчез­
ват. Това се дължи на така наречената миграция
на плацентата, при което тя постепенно се изтегля
към фундус утери. При някои случаи плацентата
мигрира нагоре значително, при други умерено
246 Част IV Патология на плода и придатъците му
или слабо и при 23 % въобше не мигрира. Причи­
ните за миграцията, както и нейната степен, не са
известни засега. Знае се обаче, че колкото по-то-
тална е плацентата в ранните срокове на бремен­
ността, толкова е по-малка тенденцията за м и г р а ­
ция. Този процес се наблюдава д о 30 гестационна
седмица, след което спира. Поради това диагноза­
та преди този срок не означава, че и в бъдеще ще
има плацента превия. Възможно е формата й д а с е
промени. Честотата на плацента превия тоталис е
10 20 % от всички плаценти превии. Честотата
на другите форми се определя трудно, тъй като за­
виси от времето на диагностицирането и степента
на разширение на цервикалния канал.
При плацента превия се наблюдава и друга па­
тология на плацентата. В 5 % от плацента превия
има и плацента акрета, което се среща по-често при
плацента превия и прекарано Цезарово сечение.
Лигавицата на долния утеринен сегмент на място­
то на прекарания цикатрикс е по начало по-тънка.
Хорионните въси проникват по-дълбоко, премина­
ва! през децидуа базалис и навлизат в миометри-
ума. Срешат се също и нарушения във формата на
плацентата - ануларна, сукценториата и др.
Етиология: Точната причина за плацента пре­
вия все още не се знае. Една от предполаганите
етиологични причини е дефектната васкулариза-
ция на част от ендометриума, поради атрофия о т
цикатрикси или възпалителни изменения, при кое­
то концептусът търси по широко или друго място
ш имплантация и се достига по-ниските отдели на
матката. В подкрепа на това становище са фактите,
чс плацента превия се среща по-често при жени с
много аборти и възпалителни заболявания на гени­
талиите. При многораждали на мястото, където са
се разполагали плацентите в предишните бремен-
нос I Ii настъпва атрофия на съдовете след раждани-
Hia. Плацента превия се среща по-често при жени
с цикатрикси на матката в резултат на прекарани
11с{арови сечения, миомектомии, метропластики
и лр. ( ъщевременно при тези състояния плацен-
i a i a се разполага често върху стария цикатрикс.
При п\ шачките плацента превия е почти два пъти
по-честа по-високото ниво на въглеродния окис
води ло спазъм на съдовете на ендометриума, пос­
ледвано от хиперплацентоза и по-голям шанс за
плацента превия. По-големите плаценти, като при
сри I робластоза или многоплодна бременност, имат
по-голям риск да са разположени по-ниско. Пла­
цента превия е по-тънка и с по-голяма майчина
повърхност (20 - 30 %) в сравнение с плацентите,
разположени на нормално място.
Други теории за плацента превия са: ранното
или късно оплождане на яйцеклетката, различен
имплантационен потенциал на бластоциста, както
и рспсптивността и подготвеността за импланта-
Ция н а ендометриума, което може да варира от ци-
къл ло цикъл. Освен горепосочените причини с е
Допуска, че и шансът играе роля при определяне
мястото на имплантация на бластоциста
Механизмът на възникване на кръвотечението
при плацента превия се обяснява със следния факт;
разминаване на плоскостта на плацентата и повърх­
ността на долния маточен сегмент. С нарастване на
плодното яйце долният утеринен сегмент се разтя­
га. Долната част на плацентата не следва маточното
разтягане, тъй като се държи от здравите околоплод-
ни ципи. При това разминаване между плацентата
и маточната стена става разкъсване на местата на
прикрепване на плацентарните въси към маточна­
та лигавица, с което се отварят кръвоносни съдо­
ве и започва кървенето. То не спира веднага, както
след раждане, тъй като матката е пълна и не може
д а се контрахира и да се образуват живи лигатури.
Спиране на кръвотечението става не чрез притис­
кане на съдовете, а чрез формиране на коагулуми,
поради което кръвотечението е по-продължително.
Обикновено при плацента превия матката е мека и
спокойна. Няма наличие на контракции. Това говори
повече в полза на предположението, че причината за
разкъсването на плацентата е сформирането на до­
лния утеринен сегмент. При тоталната и частична
плацента превия със започване на изглаждането и
разкритието на шийката се отлепва част о т плацен­
тата и става източник на кръвотечение о т разкъса­
ните и отворени съдове на мястото на отлепването.
Клиника: Н а й - в а ж н и я т белег на плацента пре­
вия е неболезненото, внезапното и непредизвикано
о т външни фактори кръвотечение, появяващо с е
към края на второто тримесечие и по-късно. В по-
ранните срокове на бременността плацента превия
може д а е п р и ч и н а за спонтанни аборти. Колкото
по-сериозна е формата на плацента превия, толко­
ва по-рано се появява кръвотечението. Липсата на
кръвотечение не изключва диагнозата, тъй като в
16 % о т случаите кръвотечението се появява със
започване на раждането. При тези случаи най-чес­
т о се касае за маргинална или ниско прикрепена
плацента. Кръвотечението е обикновено без пред­
хождаща или п р е д у п р е ж д а в а щ а симптоматика и т о
най-често по време на сън. Жената се събужда и ус­
тановява обилно кръвотечение. За щастие първото
кръвотечение не е толкова силно, че д а застраши
живота й. Досега н я м а съобщен случай на бремен­
на с плацента превия д а е починала о т първото
кръвотечение. Кръвотеченията имат тенденция д а
се повтарят и т о всяко последващо е по-силно и за­
страшаващо ж и в о т а на жената.
Кръвотечението е о т о т в о р е н и синуси или ин-
тервилозни п р о с т р а н с т в а на плацентата. Губи с е
главно м а й ч и н а к р ъ в и плодът с т р а д а о т асфик-
сия, поради намалената п л о щ на у т е р о - п л а ц е н т а -
рен обмен. Много р я д к о поради разкъсване и на
плацентарни съдове д е т е т о може с ъ щ о д а губи
кръв и т о в а се д о к у м е н т и р а след р а ж д а н е т о с
изразена анемия на новороденото. Кръвта обик­
новено е яркочервена, подобна на тази о т прясно
разкъсване или разрез, з а р а з л и к а о т по-тъмната
при менструация или а б р у п ц и о плаценте. Кръ-
во1счението е изцяло външно, за р а з л и к а о т това

при абрупцио плаценте и общото състояние съот­
ветства на външната кръвозагуба. Въпреки това
изразеността на анемията е в по-голяма степен и
не съответства на кръвозагубата, факт който няма
засега задоволително обяснение.
При плацента превия не се наблюдава коагу-
лопатия в резултат на отлепване на плацентата, за
разлика о т абрупцио плаценте. Това се дължи на
факта, че излязлата о т съдовете кръв и образува­
ните в резултат на това тъканни продукти се из­
тичат навън, а не навлизат в общата циркулация.
Диагнозата се поставя въз основа на кардинал­
ния симптом - различно по сила, безболезнено кръ­
вотечение във втората половина на бременността.
Всяко кръвотечение във втората половина на бре­
менността трябва да се приема за плацента превия,
докато се изключи тази диагноза със сигурност.
В анамнезата на бременни с плацента превия
по-често се срещат предишни бременности с пла­
цента превия, аномалии в плацентарния период,
много аборти, прекарани ендометрити и др. Анам-
нестично подозрителен белег е появата на кървене
или засилването му след "втвърдяване" на матката.
При изследване на бременната с методите на
Леополд обикновено се установява по-високо сто­
яща предлежаща част, тъй като плацентата пречи
тя да се а н г а ж и р а във входа на таза. При първес-
кини на термин обикновено главата стои високо.
По-често се срещат аномалии в положението на
плода, седалищно предлежание, косо и напречно.
Понастоящем най-важният диагностичен метод
е ултразвуковият. С него може да се види разпо­
ложението на плацентата и отношението й към въ­
трешния отвор на цервикалния канал, което дава
възможност да се диференцират различните форми
на плацента превия. Освен трансабдоминалното
сканиране напоследък се прилага и трансвагинал-
ната ултразвукова техника, която дава по-прецизни
резултати при случаи на плацента превия, особено
когато е разположена задно. Трансвагиналният ме­
тод визуализира при почти всички случаи церви­
калния канал, докато трансабдоминалният - само
при 70 % о т случаите. Трансабдоминалният метод
е най-безопасен метод на диагноза на плацента
превия, дори по време на кървене. Точността на
метода е 98 % правилни резултати. Фалшиво поло­
жителните резултати могат да се дължат на прераз-
тягане и издигане на пикочния мехур. Поради това
изследването трябва де се повтори и при празен пи­
кочен мехур. Понякога, когато плацентата е твърде
голяма и основната й маса лежи към фундуса на
матката, се пропуска че долната част достига или
е до орифициум интернум каналис цервикалис.
Наличието на кръв над цервикалния канал може
да даде грешна картина на околоплодна течнос! и
да се изключи наличието на плацента превия. По­
някога плътното прилягане на предлежашата i.iaea
към шийката, при случаи на плацента превия мар-
гиналис или ниско прикрепена плацента, w i p v i -
нява точната диагноза. В такъв случай се съветва
28. Патология на плацентата 247
леко издигане на главата мануално през коремната
стена, с което стават по-ясно видими ултразвуко­
во съотношенията на плацентата и цервикалния
канал. С ъществуват и индиректни ултразвукови
методи на диагноза на плацента превия, особено
при задното й разположение. Когато разстоянието
между промонториума и предлежашата глава е по-
I олямо от 1.5 cm се приема че има плацента превия.
Напоследък за диагноза на плацента превия и
други аномалии на плацентата се прави изследва­
не с магнитен резонанс. С това изследване се дава
най-добра картина на маточна стена, плацента,
предлежаща част, пикочен мехур, цервикален ка­
нал. Все още изследването е много скъпо и засега
не може да измести ултразвуковото изследване
като рутинно в акушерството при случаи на кръ­
вотечение през бременността.
Преди ерата на ултразвука основен диагности­
чен метод е бил огледът на маточната шийка с аку­
шерски валви. Понастоящем този метод се явява
също препоръчителен, въпреки че е поставена или
отхвърлена ултразвуково диагнозата плацента пре­
вия. С огледа може да се отхвърлят или потвърдят
други етиологии за кръвотечения, които могат да
са съпътстващи наличието на плацента превия.
При огледа трябва да се обърне внимание на церви-
калната слуз. Когато тя е кърваво обагрена, то кръ­
вотечението сигурно е ех utero. След огледа може
да се направи внимателна мануална палпация през
влагалищните сводове. Ако се опипва ясно отвся­
къде твърдата предлежаща част, то диагнозата пла­
цента превия е много съмнителна, обаче ако пред­
лежашата част стои високо и шийката палпаторно
стои много мека, то диагнозата плацента превия е
много вероятна. Акушерската палпация през цер­
викалния канал за диагноза положението на пла­
центата е твърде опасно действие и се позволява
само при изключителни случаи, и то при оператив­
на готовност за незабавно Цезарово сечение.
Диференциална диагноза. Трябва да се прави
и с кръвотечения от ерозии или други лезии на
цервикалния канал - варици или травми на ший­
ката или влагалишето. Кръвотечения при ниско
разположена плацента и липсващо разкритие на
шийката могат да се класифицират като плацен­
та превия, абрупцио плаценте или отлепване на
маргинален синус. Това затруднение в диагноза­
та оказва влияние и върху точното определяне на
честотата на плацента превия и нейните форми.
Често се прави грешка със започване на начал­
на родилна дейност. С изглаждането на маточната
шийка се изтласква слузната запушалка, която е
кърваво оцветена. В тези случаи има регулярни
маточни контракции.
Поведение: Поведението при случаи с пла­
цента превия се определя от комбинацията на ня­
колко фактора: геетационна възраст и зрялост на
плода, наличието или не на родилна дейност, сте­
пента на разширение на маточната шийка, вила на
плацента превия, количеството на кръвотечение-
M8 Част IV Патология на плода и придатъците му
то, обшото състояние на бременната. При обилно
кръвотечение, застрашаващо живота на жената, се
предприема Цезарово сечение в интерес на майка­
та. При доносен или зрял плод се пристъпва към
родоразрешение според акушерските условия. При
1ези случаи изчакването е неоправдано, тъй като
кръвотеченията при плацента превия имат тен-
денцията да се повтарят и изчакването до термина
с е явява излишно. При недоносен и незрял плод се
предпочита очаквателно поведение, с корекция на
кръвните показатели, спазмолитици, профилакти­
ка на респираторния дистрес синдром, антибио-
тична профилактика и лечение и родоразрешение
при достигане на белодробна зрялост.
Продължителното или повтаряшо се кръвоте­
чение има за последствия две усложнения:
• Тъй като кръвта е добра среда за развитие
на бактерии, често се появяват белези на инфек­
ция антенатално или след раждането. Инфекцията
се демонстрира с маточна чувствителност, непов-
лияване на контракциите от токолизата и най-вече
в пуерпериума с пуерперален ендометрит, съчетан
понякога със симптоми на тазов тромбофлебит.
• Продължителното, макар оскъдно и пери-
олично кървене, както и вторичното инфектиране
на мястото на отлепване променят взаимоотноше­
нията между плацентата и децидуата. При такива
случаи често се наблюдава затруднено отлепване
на плацентата, плацентарното място стои разре-
хавено и кърви дифузно. Понякога спирането на
кървенето е истинско изпитание за акушера.
Раждането при плацента превия по принцип се
предпочита да е чрез Цезарово сечение, преди всичко
в интерес на майката. При ниско разположена пла­
цента и по-напреднало разкритие може внимателно
ia се опита вагинално раждане. Да се има предвид
че по време на раждането формата на плацента пре­
вия може да се промени, да се появи обилно кървене и
гова да наложи да се премине към Цезарово сечение,
което поведение не се приема за грешно.
Мястото на разположение на плацентата при
плацента превия определя и вида на разреза на
матката. По принцип се предпочита истмиколон-
| >пулиналния разрез, тъй като при него се избяг­
на опасността от разкъсване на големите съдове в
к а т а на матката. С ъшевременно този разрез дава
по-добри възможности за поставяне на хемоста-
• ични шевове от вътрешната страна на матката.
11ри предно разположена плацента се налага да
се мине през нея, за да се екстрахира плода. При
това положение се губи както майчина, така е фе-
тална кръв. Често екстракцията на плода е затруд­
нена поради ограниченото място в истмичната
част от предлежащата плацента.
Псринаталната смъртност понастоящем е на­
малена значително и е на ниво под 5 % от случа-
итс. Това се дължи главно на два съществени мо­
мента в поведението - очаквателно поведение при
недоносените плодове и воденето на раждането по
принцип чрез Цезарово сечение.
28.5. Абрупцио плаценте
(Abruptio placentae)
Л. Димитров
Onpede.ieuue. Abruptio placentae означава пъл­
но или частично отделяне на плацентата от мяс­
тото й на прикрепване към матката преди да се
роди плода и след 22-та седмица на бременността.
Като терминология съществуват няколко терми­
на - аблацио плаценте, случайно кръвотечение,
преждевременно сепариране на нормално място
разположена плацента. Засега най-широко място
намира терминът абрупцио плаценте, който в себе
си крие и оттенъка на внезапност и неочакваност
на състоянието, каквато е всъщност действител­
ността. Отлепването на плацентата преди 22-та
геетационна седмица се класифицира като аборт.
Понякога може да има отлепване само на мар­
гинален синус на плацентата. Поради затруднени­
ето в точната диагноза на абрупцио плаценте или
на плацента превия, в литературата съществува
терминът кръвотечение в последното тримесе­
чие, който включва двете нозологични единици -
placenta praevia и abruptio placentae.
Честота. Точната честота не е известна, тъй
като критериите и възможностите за диагноза ва­
рират при различните центрове и научни проуч­
вания. Малките, леки и частични абрупции често
преминават незабелязано и това повлиява върху
статистиката. Приема се, че честотата се движи
от 0.5 % до 1.3 % и дори до 2.5 % от ражданията.
Тежките абрупции, които предизвикват смърт на
плода in utero, са с честота около 1 на 750 ражда­
ния. От всички абрупции на плацентата честотата
на леките форми е около 48 %, на умерено тежките
- 27 %, на тежките - 25 %. Като причина за анте-
натална смърт на плода абрупцио плаценте се ус­
тановява в 10 - 15 % от случаите на мъртвородени.
Абрупцио плаценте има тенденцията да се
повтаря през последващата бременност. Рискът за
абрупцио плаценте след прекарано едно такова е
около 10 пъти или 10 % при последваща бремен­
ност, а след две прекарани абрупцио плаценте
рискът за това заболяване е 25 % през третата бре­
менност. Засега няма тест, с който да се предвиди
настъпването на абрупцио плаценте при една пос­
ледваща или настояща бременност.
П а т о ф и ш о . ю г и я на абрупцио плаценте:
Абрупцио плаценте започва с кръвоизлив в де-
цидуа базалис. В повечето случаи източник на
кръвотечението са малки артериални съдове в ба-
залния слой на децидуата, които са патологично
изменени и склонни да се разкъсват. Кръвоизли­
вът разцепва децидуата на мястото, където нор­
мално плацентата се сепарира след раждането на
плода. Обикновено започналото кръвотечение се
засилва поради факта, че матката е разтегната от
наличието на фетуса в нея и не може чрез силна
контракция да извърши хемостазата, по подобие

на плацентата след раждането. Увеличаващият с е
хемагом търси място за своето разпространение
Съществуват следните възможности:
а/ Кръвта отлепва ципите о т децидуата и си
пробива път към цервикалния канал, като с е д е ­
монстрира с външно кръвотечение (фиг. 134). Това
с е наблюдава в около 8 0 % о т случаите.
задържана
хеморагия
Частична
плацентна плевра
Фиг. 134. Разположение на плацентата при абрупцио
на плацентата и плацента превия
б / Ципите са плътно прилепени към децидуата
и хематомът остава само ретроплацентарен - 2 0 %
о т случаите (фиг. 134). При значително повишение
на налягането кръвта започва д а навлиза в миоме-
триума и тогава с е получава така наречената мат­
ка на Кувлер / Couvelaire / Наблюдава с е и когато
предлежащата глава е навлязла в таза и не позво­
лява кръвта да изтича към цервикалния канал.
в/ Хематомът пробива ципите и кръвта с е из­
лива интраамниално. Околоплодните води стават
кърваво оцветени.
С увеличението на хематома с е притиска ин-
тервилозното пространство на плацентата и тя с е
деструктира. В началото процесът е твърде д и с ­
кретен и ограничен и може д а няма клинична изя­
ва. Установява с е само след раждането, при внима­
телен оглед - наличие на импресии на плацентар-
ната повърхност със или б е з съсирена кръв върху
това място. По-старите съсиреци с е организират и
трудно с е отделят о т плацентата. Съществуват и
случаи, при които с л е д началното абрупцио кръ­
вотечението спира, хематомът не с е развива и бре­
менността може да продължи. Излялата с е кръв с
течение на времето може да с е резорбира. Въпреки
това мястото остава изтъняло. Тези случаи с е на­
ричат х р о н и ч н о а б р у п ц и о п л а ц е н т е .
При съвсем скорошно настъпило абрупцио
преди или по време на раждането описаните из­
менения не са изразени. Плацентата визуално или
хистологично няма изменения. Поради този факт
клиничната картина не може да бъде потвърдена
патологоанатомично.
28. Патология на плацентата 244
1.тио:1огия Първичната причина на абрупцио
•м а ц е н г е е неизвестна. Съществуват няколко със­
тояния. които допринасят или при които по-често
с е наблюдава абрупцио плаценте.
Ü Абрупцио плаценте с е среща най-често
при жени с предизвикана от бременността хипер­
тония (прееклампсия) или съпътстваща бремен­
ност га хронична хипертония. Съществуват про­
учвания които посочват, че при 50 % от абрупции-
те е установена съдова патология и о с о б е но когато
тя е от бъбречен произход. Тежестта на абрупци-
о т о също съответства на тежестта на съдовата па­
тология.
Q Заболявания на децидуата и маточните
кръвоносни съдове. Гази хипотеза обяснява д о б р е
различни факти при бременни с абрупцио пла­
центе. Тези бременни имат лоша репродуктивна
анамнеза и бъдеща прогноза. Сред такива жени с е
срещат много често (80 %) ретардация на плода.
При случаите с ретардиран плод има 2 пъти по-
голям риск от абрупцио на плацентата, като тази
връзка е независима от наличието или липсата на
прееклампсия. Абрупцио плаценте се наблюдава
по-често при бременни в напреднала възраст - над
35 год. и при мултипари.
• Преждевременното пукване на околоп-
лодния мехур при недоносени е свързано с увели­
чена честота на абрупцио плаценте 6.3 %. При 25
% от тях абрупциото настъпва в първите 24 часа
от пукването на околоплодния мехур. С изтичане­
то на околоплодните води се намалява обемът на
матката и тя се контрахира в известна степен, кое­
то е причината за частично отлепване на плацен­
тата. Потвърждение на това е често наблюдавано­
то абрупцио при близнаци след раждането на пър­
вия плод, при хидрамнион след бързото изтичане
на околоплодните води, дори при бързо слизане на
главата във втория период при нормално раждане.
• Наличието на тромбофилия на майката е
свързано с увеличена честота на хроничен процес
на абрупцио, изразяващо с е в развитието на пла-
центарни инфаркти и депидуална некроза, пос­
ледвани от клиника на абрупцио.
• Напоследък зачестяват случаите на
абрупцио плаценте след външна травма, о с о б е ­
но автомобилна. И малка травма може да застра­
ши плода. При тези случаи с е налага внимателно
проследяване в болнична обстановка състояние­
то на плода и бременната за дискретни белези на
абрупцио плаценте. Към травмите като причина
за абрупцио плаценте трябва да с е спомене перку-
танната кордоцентеза, която може да бъде послед­
вана от абрупцио плаценте.
• Тютюнопушенето се свързва както с малки
за гестационната си възраст деца, така и с по-голя­
мата честота на абрупцио плаценте. Отделеният СО
при пушене води д о спазъм на съдовете на дециду­
ата и това е причината за посочената патология.
• Употребата на алкохол, независимо от ко­
личеството, не е свързана с появата на отлепване
250 Част IV Патология на плода и придатъците му
на плацентата.
• Наркоманията, особено прекалената упо­
треба на кокаин, се свързва със застрашаващо уве­
личение честотата на абрупцио плаценте. Механи­
змът на настъпването е предизвиканото от кокаина
преходно увеличение на артериалното налягане.
• Миома утери, когато е разположена под
плацентата. Когато миомата е разположена далеч
от плацентата не се наблюдава по-често абрупцио.
• Промени в налягането на vena cava допри­
насят рядко за възникване на абрупцио плаценте.
Такива случаи се наблюдават при vena cava inferior
syndrome и при спинална анестезия, o e i адекватно
запълване на съдовото пространство, преди ин­
дукцията на аналгезията.
• Относително рядка причина е абсолютно
или релативно къса пъпна връв. Чрез теглене на
пъпната връв се стига до отлепването й.
• Паритетът има значение само когато е над
4 предхождащи раждания.
• По-голяма честота при малформира-
ни плодове. Честотата на сърдечни дефекти при
абрупцио е 32.6/1000 в сравнение със 7.0/1000 при
нормалните плодове.'
• Анемия в резултат на железен дефицит.
Клинична картина: Класическите симптоми на
абрупциото са: повишен маточен тонус, локализи­
рана болка в областта на матката, кръвотечение от
гениталиите, белези на фетален дистрес и белези
от страна на бременната в резултат на кръвозагуба,
които не винаги отговарят на външното кръвотече­
ние. Трябва дебело да се подчертае, че изразеността
на симптомите варира твърде много, като някои от
тях могат дори да липсват. Когато плацентата е раз­
положена по задната стена, белезите от страна на
бременната са по-слабо изразени.
Клиничната картина зависи много от тежест­
та на заболяването. За лека форма на заболява­
нето се говори когато има по-малко от 1/4 отлеп­
ване на плацентата. С р е д н о т е ж к а ф о р м а се на-
о 1киава при отлепване на 1/4 до 2/3 от плацентата
и тежка форма — при отлепване на повече от 2/3
от плацентарната площ.
11ри поставяне на диагнозата анамнезата играе
малка роля. поради все още неустановената със
сигурност етиология на заболяването.
Маточният хипертонус е обикновено добре
изразен при тежка степен на абрупцио. Силно из­
разеният хипертонус не позволява с прийомите на
1сополл ла се установи положението на плода или
неювото предлежание. При липса на хипертонус
се установява повишена чувствителност на матка-
та при палпация. 1райното повишение на маточния
гои\с се дължи на абнормно дразнене на маточната
м\ску.1атура на мястото на отлепване на плацентата.
Ьолката е силно изразена когато хематомът
расте оързо или кръвта навлиза в миометриума.
Когато кръвта се дренира навън или изтича към
амниона. болката може да липсва или да е съвсем
слаоа. При задна плацента болката се демонстри­
ра като тежест или слаби болки в кръста.
Кръвотечението от гениталиите може да е на­
лице или да липсва, което беше споменато по-го-
ре. Кръвта обикновено е тъмна и течна. Силата на
външното кръвотечение може да съответства или
не на общото състояние на бременната.
Феталният дистрес се демонстрира в начало­
то с усилени детски движения при аускултация на
детските сърдечни тонове - честота, ритмичност,
сила, от NST- вариабилност, периодични промени,
наличието на децелерации.
Жени с абрупцио плаценте раждат по-рано (37.6
г.с.), в сравнение с бременни без абрупцио (39.6 г.с.).
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа на клинич­
ната картина. УЗ изследване е помощно. Ако УЗ
не установи ретроплацентарен хематом, то диа­
гнозата не се изключва. УЗ е полезно за наблю­
дение прогресията на хематома когато може да се
визуализира. УЗ изследване е полезно за изключ­
ване на други причини за кървенето, например
placenta praevia.
Нито хипотонията, нито анемията са задължи­
телни в началото на абрупциото, дори когато има
голяма кръвозагуба. При изразена кръвозагуба се
появява олигурия, която обаче с е коригира чрез
адекватно водно-солево заместване.
При рязко влошаване на кардиотокографския
запис и/или влошаване доплеровата велосиметрия
трябва да се предполага абрупцио, дори при липса
на изразена клинична картина.
Правени са различни проучвания на лаборатор­
ни тестове за подпомагане диагнозата на заболява­
нето. Установено е повишено ниво на майчиния се­
румен СА 125 при случаите с абрупцио, но използ­
ването на този маркер за диагнозата не е от особена
полза. Изследването на D-dimer показва повишени
стойности при абрупцио, а изследването с латексов
тест има необходимата бързина при спешност.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза: При тежките форми
на абрупцио диагнозата обикновено е ясна. Леки­
те форми са трудни за разпознаване със сигурност
и обикновено диагнозата се поставя чрез изключ­
ване. При вагинално кървене, усложняващо бре­
менност с жив плод, често трябва да се изключат
причини за кървене като плацента превия и други
чрез оглед и ултразвук. Съществува правилото, че
при неболезнено кръвотечение се касае за плацента
превия, а при кръвотечение с болки - за абрупцио
плаценте. За съжаление това правило не е винаги
приложимо и диференциалната диагноза не е тол­
кова лесна. Когато при плацента превия има родил­
на дейност, може да се наподобява абрупцио пла­
центе. От друга страна абрупцио плаценте може да
даде клиника на раждане. При 22 % от случаите с
абрупцио плаценте е било погрешно диагностици­
рано преждевременно раждане.
За съжаление не съществува нито лабораторен,
нито диагностичен тест, който с голяма точност и
надеждност да долови най-малките и леки случаи
на аорупцио плаценте. Правят се опити чрез ус-

тановяване в майчиният серум на СА-125 антиген
като маркер на абрупцио плаценте. Произходът на
антигена е от децидуата.
Усложнения в р е з у л т а т на ahruptio placentae.
Те биват:
Дисеминирано интравазално съсирване. Съсир­
ващата се ретроплацентарна кръв отделя тромбо-
пластинови субстанции. Те навлизат в майчината
циркулация и предизвикват дисеминираното ин­
травазално съсирване. Развива се консумативна
коагулопатия. Изчерпват се факторите на съсирва­
не, тромбоцитите и фибриногена и кръвта започва
да не се съсирва. Клиничната изява е в кървене от
местата на венепункция, гингивите, местата на су-
турите. Изтичащата от матката кръв не се съсирва.
Шокът при абрупцио плаценте е по-силно из­
разен и не отговаря на външната кръвозагубата.
Ретроплацентарният хематом може да достигне
големи размери, при липсващо или оскъдно гени­
тално кървене. Към това се добавя интравазално-
то кръвосъсирване, което допълнително доприна­
ся към кръвозагубата.
Утероплацентарна апоплексия (Couvelaire
uterus): При най-тежките случаи на абрупцио голя­
мо количество кръв навлиза в миометриума и се на­
мира под серозата. По време на Цезаровото сечение
такива ефузии понякога се установяват под сероза­
та на тръбите, в съединителната тъкан на широки­
те връзки, в паренхима на яйчниците, както и като
свободна кръв в коремната кухина. Кръв в корема
може да попадне през тръбите или като излиза през
серозата на матката. Това състояние може да се ди­
агностицира само при лапаротомия. Матката може
цялата или частично да е на цвят тъмносиня. Пове­
дението относно оставянето или не на матката се
определя от нейния контрактилитет, а не от цвета
й. Необходимо е да се предприемат мерки за възста­
новяване на маточната контрактилност - утеросто-
ници, простагландини локално, масаж, както и въз­
становяване на кръвоснабдяването на матката чрез
обвиване с топли компреси. Най-често при такива
действия се възвръща бързо тонусът на миометри­
ума. При добър тонус на матката, въпреки плаше­
щия й вид, коремът се затваря. Към хистеректомия
се прибягва много рядко, по изключение и само ко­
гато въпреки описаните по-горе мерки нищо не е в
състояние да възстанови маточния тонус.
Майчината смъртност е около 5 % от случаи­
те с abruptio placentae. Тя се дължи главно на голя­
ма кръвозагуба в резултат на ДИК синдрома.
Перинаталната смъртност е 25 1000. Дължи
се главно на преждевременните раждания, ретар-
дацията на плода и острата асфиксия в резултат на
отлепването на плацентата.
Поведение: Поведението при абрупцио пла­
центе варира и зависи от комбинацията на следни­
те фактори —състоянието на майката и на детето,
тежестта на заболяването, срока на бременност­
та, възможността и условията за бързо вагинални
раждане. При всички случаи на тежка форма на
28. Патология на плацентата ' 251
абрупцио и при прогресивно и тежко засягане об­
щото състояние на жената се прибягва към бързо
родоразрешение, най-често към Цезарово сечение.
Когато абрупциото не е тежко и състоянието на
жената е стабилно, повелението се диктува глав­
но от състоянието на плода. При доносен плод се
търси родоразрешение според конкретните аку­
шерски условия. При недоносен плод може да се
изчака, но при условията на непрекъснато наблю­
дение и възможност за бързо оперативно родо­
разрешение. При плод който е жив, но в изразено
депресивно състояние или прогресираща депре­
сия се родоразрешава веднага според условията.
Поради всичко това честотата на ЦС е значително
увеличена при абрупцио плаценте.
Токолитичната терапия при абрупцио се прави
с магнезиум сулфат, доза като при прееклампсия.
Дори тези дози трудно намаляват маточния хи-
пертонус. Приложението на бета-репенторни аго-
нисти не се препоръчва, поради няколко факта; те
отпускат съдовете и с това относителната хипово-
лемия става изразена със съответните последици.
Освен това бета-миметиците могат да отпуснат
маточния хипертонус и да завоалират клиниката
на тежко абрупцио, особено когато няма външна
кръвозагуба.
Амниотомията от дълго време е водеща при ле­
чението на абрупцио плаценте. Тя се прави колко­
то е възможно по-рано. При изтичането на околоп-
лодната течност се намалява обемът на матката, с
което се притискат съдовете на отлепеното място
и не навлиза повече тромбопластин в майчината
циркулация. При доносен плод амниотомията ус­
корява вагиналното раждане, но при недоносен
плод това не винаги е така.
Вагиналното раждане при лека степен на
абрупцио е възможно, тъй като маточните контрак­
ции са нормални по честота, продължителност и
интензитет. При абрупцио обикновено изглаждане­
то на шийката е нормално по продължителност, а
дилатацията й напредва бързо в активната фаза на
първи период на раждането. Вагиналното раждане,
освен в посочените по-горе случаи, се предпочита
при случаите с изявена коагулопатия. При раждане
per vias naturalis чрез масиране на матката, утерос-
тоници и други механични и медикаментозни сред­
ства може да се контрахира маточната мускулатура
и да се спре кървенето, или да се намали така, че
да се изчака ефектът от реанимационните меро­
приятия. При коагулопатия ЦС води до отчайващи
и опасни за жената кръвозагуби, които не могат
дори да се наблюдават след затваряне на корема и
затрудняват преценката за вида и обема на реани­
мационните мероприятия.
Окситоцинова стимулация се прави когато въ­
преки повишения основен тонус няма ритмичност
на контракциите. Дозата на окситоцина е обичай­
ната и ползата от вагиналното раждане е по-ва­
жна, отколкото рискът от самия окситоцин.
Времето до раждането е от значение. Опитът
->52 Част IV Патология на плода и придатъците му
на различните клиники е показал, че по-важно
за изхода на състоянието е доброто и навременно
заместване и реанимация, отколкото времето о т
възникване на състоянието до родоразрешението.
От поведението при абрупцио плаценте е важно
ла се запомни: с поставяне диагнозата аб р у п ц и о
плаценте се започват адекватни реанимационни
мероприятия. Ге трябва да са налице д о завършва­
не на раждането и възстановяване на хемостазата
и хемодинамиката. Особено важна е реанимаци­
ята по време на вагинално раждане за запазване
перфузията на паренхимните органи. Добрата и
навременна хемодинамична реанимация о б и к н о ­
вено не позволява развитието на коагулопатията.
28.6. Плацента акрета
(Placenta accreta)
А. Димитров
Определение. Placenta accreta представлява
аномалия в прикрепването на плацентата, с ъ с т о ­
яща се във врастване на плацентарните въси в ен-
дометриума и маточната стена (фиг. 135).
ф
иг. 135. Placenta accreta Вляво се вижда добре грани-
ичтч мг жду п лацентата и маточната стена, а вдясно
раница няма поради навлизане на плацентата в ма­
точната стена
Нормално хорионните въси врастват само в
част от депидуата. Рехавата децидуа позволява
лесно и в разстояние на 3 - 10 min отделяне на
плацентата след раждането на плода. Когато хори-
оннигс въси са преминали през цялата дебелина
" а лецидуата и или в дебелината на миометриума
•мацентата не се сепарира.
Форми „ а Placenta a c c r e t a С п о р е д с т е п е н ­
та на «раетване на п л а ц е н т а т а в д е ц н д у а т а н
миометриума ee различават следните степени
(форми):
1. Placenta adherens. Х о р и а л н и т е въси навлизат
п о - д ъ л б о к о в децидуата. С п о н г и о з н и я т слой и з т ъ ­
нява.
2. Placenta accreta. Х о р и а л н и т е въси п р о н и к в а т
през б а з а л н а т а д е ц и д у а и се п р и к р е п в а т към мус­
кулатурата на матката. Ч а с т или ц я л а т а д е ц и д у а е
„ конс умира на " о т п л а ц е н т а т а .
3. Placenta increta. П л а ц е н т а р н и т е въси пене-
т р и р а т д ъ л б о к о в маточната м у с к у л а т у р а .
4. Placenta percreta. Х о р и а л н и т е въси, п р е м и ­
навайки през м и о м е т р и у м а , д о с т и г а т и пробиват
серозата на матката. Честотата на тази най-тежка
форма е 5 % д о 7 % о т в с и ч к и .
А н о р м а л н о т о п р и к р е п в а н е може д а в к л ю ч в а
всички котиледони ( т о т а л н а п л а ц е н т а а к р е т а ) ,
няколко р а з л и ч н и котиледона ( п а р ц и а л н а п л а ­
ц е н т а а к р е т а ) и л и е д и н и ч н и котиледони ( ф о к а л -
на плацента акрета).
Ч е с т о т а т а на Placenta a c c r e t a в а р и р а в ш и ­
роки граници, тъй като леките и фокалните сте­
пени не се д и а г н о с т и ц и р а т и м и н а в а т в р у б р и к а т а
„ з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р н и части". Т е ж к и т е ф о р м и ,
когато д и а г н о з а т а е ясна, с а с ч е с т о т а с р е д н о 1
на 2500 р а ж д а н и я . Н а б л ю д а в а се у в е л и ч е н и е на
честотата в последните години.
Е т и о л о г и я т а на н е н о р м а л н о т о врастване
на плацентата е некачествен и л и л и п с в а ш е н д о -
метриум, който позволява х о р и о н н и т е въси д а
навлизат в м и о м е т р и у м а . И л ю с т р а ц и я за това е
твърде високата честота на п л а ц е н т а р н а патоло­
гия при б р е м е н н о с т след хистероскопска аблация
на е н д о м е т р и у м а или р е з е к ц и я на с е п т у м в мат­
ката. Установени са засега р е д и ц а рискови фак­
тори, най-честите о т които са: п л а ц е н т а превия,
прекарано Цезарово сечение, н а п р е д н а л а възраст
на жената, к ю р т а ж и на матката, м у л т и п а р и т е т ,
molla hydatidosa, ендометрит. Рискът о т н а л и ч и ­
ето на placenta accrete д о с т и г а д о 4 0 % когато с е
комбинират възраст н а д 35 години, пре ка ра ни
д в е и повече Цезарови сечения и в комбинация с
плацента превия на п р е д н а т а маточна стена. В 10
% о т с л у ч а и т е с placenta praevia се установява и
placenta accreta.
Някои задълбочени лабораторни п р о у ч в а н и я
на случаи с placenta accreta установяват нарушена
регулация на рецепторите за е п и д е р м а л е н р а с т е ­
жен фактор, у в е л и ч е н и е на с и н т е з а на съдово-ен-
дотелен растежен фактор. В и н т е р в и л о з н о т о п р о с -
ф а н с т в о на с л у ч а и с placenta accreta се установя­
ва по-висока експресия на к а л и к р е и н и ендотелен
синтез на азотен окис, което показва, че т р о ф о б -
-iac I ната инвазия е свързана с вазодилатация и ан-
тиагрегация.
1иагиозата доскоро и все о ш е се поставя едва
след р а ж д а н е т о на плода, при н а л и ч и е т о н а е д и н
или повече о т с л е днит е белези:
-J Грудна м а н у а л н а е к с т р а к ц и я на плацента-
га ма части, след като не се установяват белези на
сепарирането й за повече о т 30 m i n въпреки а к т и в -
н о ю водене на пл а це нт а рния период (приложение

на утеростоници, фундален масаж на матката с
неколкократнн неуспешни натиска по Crede. д р е ­
ниране на кръвта о т плацентата и контролирано
настойчиво теглене на пъпната връв);
• О б и л н о кървене о т разрехавеното пла-
центарно място при о п и т за сепарирането й чрез
мануална екстракция при вагинално ражд ане
или по време на ЦС;
• Ултразвукови б е л е з и на задържани пла-
центарни части с л е д вагинално раждане, изис­
кващи инстр ументал на ревизия на матката.
Напоследък с е натрупаха д а н н и , които показ­
ват че е възможна ултразвукова диагноза на пла­
цента инкрета преди раждането. Диагнозата с е
базира на с л е д н и т е ултразвукови белези:
• Петниста ехонегативност в плацентата,
която д о б и в а вид на „проядена о т молци". Това
представлява съдови лакуни с неправилна ф о р ­
ма, б е з д о б р е очертана х и п е р е х о г е н н а граница,
за разлика о т в е н о з н и т е с и н у с и ;
• Липсата на ехонегативност м е ж д у пла­
центата и м и о м е т р и у м а , т.е. липсва обичайната
субплацентарна х и п о е х о г е н н а зона, съответства­
ща на спонгиозната д е ц и д у а . Когато има наличие
на с у б х о р и а л н а ехонегативна зона не с е уст ано­
вява placenta accreta;
• Чрез д о п л е р о в а велосиметрия с е уста­
новява кръвоток о т плацентата (фетален), който
навлиза в м и о м е т р и у м а . При плацента перкрета
и навлизане в пикочния м е х у р с е наблюдава не­
равност на задната с т е н а на мехура;
• При пациентки, които са прекарали ЦС и
в настоящата б р е м е н н о с т плацентата е разполо­
жена на предната стена и ниско, с д е б е л и н а на
м и о м е т р и у м а под 1 m m , с е предполага дефектна
плацентация. Трябва д а с е прави д и ф е р е н ц и а л ­
на д и а г н о з а с изтънял (дефектен) цикатрикс с л е д
прекарано ЦС, където доплеровата велосиметрия
не установява кръвоток.
В първото т р и м е с е ч и е на бременността, кога­
т о г е е тационният сак е разположен ексцентрич­
но или н е п о с р е д с т в е н о опира д о миометриума,
може д а с е п р е д п о л о ж и развитие на плацента ак-
рета в б ъ д е щ е .
Ултразвуковата диагноза може да бъде използ­
вана при невъзможност за екстракция на плацен­
тата след допълнително спазмолитици и утерото-
ници и преди д а с е премине към опит за мануална
екстракция на плацентата. Цветният доплер уста­
новява продължаващ кръвоток м е ж д у плацентата
и миометриума в трети период на раждането.
Поради по-малката резолюция ултразвуковата
антенатална диагноза с е затруднява когато пла­
центата е на задната стена на матката и към фун-
дуса, о с о б е н о ако пациентката е със значително
наднормено тегло. Въпреки д о б р е известните N 3
белези на placenta accrete, поради редкостта на па­
тологията при ултразвуковите изследвания не сс
мисли за нея и съответно с е пропуска. За това д о ­
принася и липсата на достатъчно надеждна за та
28. Патология на плацентата / 253
диагноза образна техника.
Поставянето на хистологичната диагнозата по
наличието на миофибри по плацентарната повърх­
ност не е о с о б е н о надеждно. Понякога липсват
хистологични белези, а клиниката е категорична
за диагнозата. От друга страна нерядко с е устано­
вяват миофибри по плацентарната повърхност, а
липсва клиника на placenta accreta. Поради това за
диагнозата по-голяма тежест има клиниката, от­
колкото хистологията на плацентата.
ia диагнозата могат да бъдат полезни увеличе­
ните алфа-фетопротеин (AFP) и креатинин кина-
зата (С К) в серума на майката. Увеличението във
второто тримесечие с 2.5 пъти над средните стой­
ности на AFP и ß-hCG, при липса на дефекти на
невралната тръба, трябва да насочи към търсене
на placenta accreta. CK допринася по-малко за диа­
гнозата, в сравнение с AFP.
К л и н и ч н а т а к а р т и н а зависи от степента на
врастване на въсите и от количеството врастнали
котиледони. При леките степени на placenta accreta
бременността и раждането протичат б е з особено­
сти д о настъпване на плацентарния период. При
тежките степени на placenta increta et percreta са
възможни настъпване на спонтанна руптура на
матката във второто и третото тримесечие на бре­
менността. Съществува риск от лесна перфорация
на матката при опит за отстраняване на плацента
акрета, лежаща върху мястото на предхождаща
хистеротомия при прекарано ЦС.
Съобщава с е за кръв в урината във връзка с на­
влизане на хориални въси в пикочния мехур при
placenta percreta. Хематурията обикновено не е
обилна. Цистоскопията потвърждава диагноза­
та, но биопсия не е желателно да с е взема поради
опасност от провокиране на обилно кървене.
Когато има парциално врастване на плацента­
та кървенето започва с процеса на сепариране на
плацентата. Величината на кървенето зависи от
частта отлепена плацента.
Поведение.
За сега няма о б щ о п р и е т и у н и в е р с а л е н п р о ­
токол за д е й с т в и е при placenta accreta. При­
ч и н и т е за това са голямата рядкост на това
с ъ с т о я н и е и значителната х е т е р о г е н н о с т на
групата под т е р м и н а „placenta accreta". Х е т е р о -
г е н н о с т т а на с л у ч а и т е с е д ъ л ж и на различната
с т е п е н на инвазия на плацентата в маточната
с т е н а и каква част от плацентата е засегната о т
тази патология.
Поведението трябва ла е индивидуално и да с е
определя от величината на кръвозагубата, състоя­
нието на родилката, тежестта на патологията, въз­
можностите на здравното заведение, опитността
на акушера и др.
Основно поведението зависи от два съществе­
ни фактора:
• Формата на плацента акрета;
• Кога е поставена правилната диагноза -
преди или по време на раждането
254 Част IV Патология на плода и придатъците му
Поведение при диагностицирана преди р а ж -
дането placenta accreta Най-разпространеното
поведение е Тотална хистеректомия без аднексите
по време на ЦС. Този подход може д а се определи
като „радикален", тъй като с отстраняване на мат­
ката се премахва и плацентата.
При предварително поставена диагноза
placenta accreta остава дискутабилен въпроса п о
време на ЦС дали да се прави опит за сепариране
на плацентата чрез „cord traction . По този начин
на практика се проверява достоверността на анте-
натално поставената диагноза на placenta accreta.
Ако диагнозата е била фалшиво положителна, т о
плацентата ще се сепарира. Ако тя е д е й с i в и iелн о
правилна при тегленето на пъпната връв плацен­
тата няма да се отдели и диагнозата се потвърж­
дава интраоперативно. Cord traction не дава о т г о ­
вор дали цялата плацента е акрета или само част
от нея. За да се отговори на този въпрос се прави
опит за дигитално отлепване на плацентата о т ня­
кой край. Ако не се отдаде от никъде се приема, че
се касае за цялостна placenta accreta.
Плановата Цезарова хистеректомия, като въз­
прието поведение, е оправдано при жени, завър­
шили репродуктивните си функции. Статистиката
показва, че такива жени са най-често с 2.5 р а ж д а ­
ния.
Съществуват обаче и жени, р аж д али или не,
които държат на съхранение на матката на всяка
цена. Поради това много автори търсят начини за
запазване на матката при placenta accreta.
Методи за запазване на матката при случаи с
placenta accreta
При предварително диагностицирана placenta
accreta се съветва планирано ЦС след съответната
подготовка за поемане на усложнения в резултат
на очаквана голяма кръвозагуба.
И шниране времето за родоразрешение при из-
вестна плацента акрета е от съществена важност
за перинаталните резултати за майката и плода.
Желателно е ЦС да се направи в 34-36 г.с. в пла-
нов порядък, след кортикостероидна профилакти­
ка и при предварителна подготовка за поемане на
евентуални усложнения. Изчакването до вероят­
ния термин на раждането, с оглед плода д а има не-
обчодимата зрялост, крие риск от предварително
»апочване на родилна дейност или кървене в из-
вънраоотно време и операцията д а се извършва по
спешност или от неопитен екип и в ниско ниво на
компетентност на болничното заведение. Д о ве­
роятния термин на раждането плода продължава
ла расте и с това затруднява неговата екстракция
по време на операцията. Същевременно плацен-
тата продължава да деструктира маточната стена
и формата на плацента акрета може д а премине в
по-тежка степен.
Поради очаквани усложнения или налагаща с е
хистеректомия предпочита се долна средна лапа-
ро Iомия, а разрезът на матката д а е истмикокорпо-
рален и лонгитудинален, даващ добър достъп д о
плацентата, независимо къде е разположена. При
плацента а к р е т а на п р е д н а т а маточна стена х и с т е -
р о т о м и я т а може д а се на пра в и фундално, з а д а
не се п р е м и н а в а п р е з п л а ц е н т а т а и д а не се губи
м а й ч и н а и ф е т а л н а кръв.
В л и т е р а т у р а т а се с ъ о б щ а в а за д в а подхода -
консервативен и а к т и в е н след р а ж д а н е т о на плода.
При консервативен подход плацентата се о с ­
тавя на м я с т о и х и с т е р о т о м и я т а се възстановява,
както при всяко Цезарово сечение. По време на ЦС
т о в а може д а се п р и л о ж и ако разрезът на матката
не засяга п л а ц е н т а т а и н я м а кървене о т матката.
С ъще в ре ме нно п л а ц е н т а т а не т р я б в а д а покрива
ц е р в и к а л н и я канал, за д а може д а и з т и ч а т лохи-
ите. С л е д т о в а н а б л ю д е н и е т о и л е ч е ние т о е как­
т о при консервативно поведение след в а г и н а л н о
р а ж д а н е с placenta accreta.
При а к т и в н о т о поведение се с т р е м и м д а о т ­
с т р а н и м колкото се може повече плацентарна т ъ ­
кан и с ъ щ е в р е м е н н о д а се запази матката. За целта
са предложени няколко подхода:
• Чрез изрязване на с т е н а т а на матката, вър­
ху която е разположена п л а ц е н т а т а и след т о в а
възстановяване ц е л о с т т а на матката. Това консер­
вативно х и р у р г и ч н о поведение д а в а в ъзмож нос т
за бързо р е ш е н и е на проблема, н а м а л е н а кръвоза­
губа и запазване на ф е р т и л и т е т а . Поради масивна
д е с т р у к ц и я на маточната с т е н а о т placenta increta
et percreta не винаги е в ъ з м о ж н о изрязване на пла-
центарното ложе. Р е з е к ц и я т а на част о т маточната
стена, където е п л а ц е н т а р н о т о място, е свързано
със зна ч ит е л но п о - м а л к о у с л о ж н е н и я в първите 24
часа, в сравнение с Цезаровата х и с т е р е к т о м и я и л и
ос т а в а не т о на п л а ц е н т а т а .
• П р и л а г а т се е д и н и ч н и шевове о б х в а щ а щ и
2-3 см., п р е з 1 см. около м я с т о т о н а п л а ц е н т а р н о т о
ложе. Шевовете се н а л а г а т о т към серозата на мат­
ката на д ъ л б о ч и н а д о с т и г а щ а д о е н д о м е т р и у м а .
По този начин се н а м а л я в а з н а ч и т е л н о кървенето
о т пл а це нт а рнот о м я с т о и с а в ъ з м о ж н и хемоста-
т и ч н и шевове, където и м а м а л к и кърв я щи съдове.
• Трети подход е д а се о т с т р а н и м а к с и м а л н о
възможна част о т плацентата. С л е д т о в а се п р а в я т
о п и с а н и т е по-долу методи з а н а м а л я в а н е и с п и р а ­
не на кървенето. При такова поведение се с ъ о б щ а ­
ва за често повторно приемане в б о л н и ц а т а заради
обил но кървене или и н ф е к ц и и в к ъ с н и я пуерпе-
риум, които обаче с а б и л и преодолени с консер­
вативни методи и матката е б и л а съхранена. Чрез
ехографско прос л е дя в а не п л а ц е н т а т а е изчезнала
след 2 д о 13 месеца, средно 6.6 месеца.
• Хистеротомията трябва д а е лонгитуди-
нална. Това д а в а д о б ъ р д о с т ъ п д о плацентата и
възможност м а н у а л н о и/ил и и н с т р у м е н т а л н о д а
се премахне възможно най-много о т плацентата.
П с т м и к о л о н г и т у д и н а л н а т а х и с т е р о т о м и я се пра­
ви по-високо в корпоралната част и л и д а ж е ф у н -
дална. При л о н г и т у д и н а л н и т е разрези н я м а опас­
ност о т разкъсване на а. uterina и същевременно е
по-лесно л и г и р а н е т о й с цел н а м а л я в а н е на кърве-

нето от плацентарното място.
Засега липсват сравнителни проучвания на
ефикасността на различните хирургически техни­
ки с цел запазване на матката при placenta accreta
При известна плацента акрета преди раждане­
то към опитите за екстракция на плацентата тряб­
ва да се премине след прилагане на методи за на­
маляване кръвоснабдяване на матката и засилване
на нейната контрактилност - деваскуларизация и
утеротоници. По този начин се достига значител­
но намаление на кръвозагубата.
Допълнителни методи за намаляване на кръ­
возагубата при активно консервативно поведение
при плацента акрета са:
• Инжектиране на утеротоници (окситоцин,
метергин, простагландин) директно в матката.
След постигане на значителен тонус на матката се
прави опит за мануално сепариране на плацента­
та. Обикновено остава известна част от плацента­
та прикрепена плътно към маточната стена, която
не може да се отстрани с марлен или инструмен­
тален кюртаж.
• Матката се деваскуларизира - лигиране
на а. утерина и анастомозата между а.uterina и а.
ovarica. Нашият и чужд опит показват, че най-до­
бре е при известна преди ЦС плацента акрета след
екстракцията на плода да се направи лигиране
на маточните съдове и чак тогава да се премине
към екстракция на плацентата. Лигирането на а.
iliaca interna с цел деваскуларизация на матката
не намалява общата кръвозагуба в сравнение с
лигиране само на съдовете на матката както при
хистеректомия, така и при консервативно активно
поведение. При анализ на ретроспективни изслед­
вания се установява неефективност на лигирането
на a. iliaca interna при 50% от случаите. Лигира­
нето на a. iliaca interna е оправдано да се приложи
при кървене в тазовата област при интактна матка.
Нашият опит показва необходимост от лигиране
и на сакроутеринната връзка, когато плацентата
е разположена ниско на задната стена. При оглед
сакроутеринната връзка изглежда задебелена и
цветът е променен от разширените съдове.
Лигирането на съдовете, кръвоснабдяваши
матката трябва да става поетапно, според осо­
беностите на конкретния случай и причините за
кръвотечението. Деваскуларизацията трябва да
се прави рано в комплекса от мероприятия за на­
маляване на острата кръвозагуба. Когато настъпи
преразходната коагулопатия ефекта на деваску­
ларизацията значително намалява. Деваскулари­
зацията на матката не винаги решава проблема с
обилната кръвозагуба при плацента акрета или
превия. Съобшава се за неуспех при 20 о о or слу­
чаите, когато въпреки лигирането на основнию
съдове се е наложила хистеректомия. Значително
кръвотечение може да има от колатерални съдове,
които минават през lig. sacroiliaca, lig. teres uteri,
анастомози със съдове от пикочния мехур.
След лигиране на всички съдове на матката
28. Патология на плацентата / 255
чрез доплерово изследване се установява наличие
на кръвоток в матката. Установява се възстановя­
ване на менструацията при всички жени, като при
някои може да има белези на транзиторна хипо-
естрогенемия.
uJ Ьмболизация на a. iliaca или а. uterina е
помощно средство за намаляване на кървенето и
подсигуряване на консервативното активно по­
ведение. Ьмболизация та или временното обту-
риране на тези съдове могат да имат усложнения.
Съобщава се за развитие на тромбоза на a. iliaca
след емболизация и развитие на пиометра, кояю
е наложила хистеректомия. Друго тежко усложне­
ние е некроза на матката и на части от пикочния
мехур. Клиничната изява на некрозата на матка­
та е чрез фебрилитет, абдоминална болезненост,
менорагия и воднисто течение. Средното време от
емоблизацията на а. илиака интерна до появата на
некрозата на матката е 21 дни, като варира между
9 и 730 дни.
• Чрез хемостатични хиксообразии шевове
от вътрешната страна на матката може да се спре
кървенето от малки съдове на плацентарното мяс­
то. Шевовете трябва да навлизат достатъчно в
миометриума, за да не прорязват и да има добър
ефект. Когато шева е твърде повърхностен проряз­
ва лесно ендометриума и ефектът е недостатъчен.
Налагат се повторни шевове на местата.
• Тампониращите миометриума шевове се
прилагат при оскъдно до умерено кървене от пла­
центарното ложе. След отстраняване на възможно
най-много части от плацентата за контрол на кръ­
вотечението от плацентарното място е прилаган
B-Lynch шев. Този шев не винаги спира кървенето
при маточна атония или плацента акрета с цел да
се запази матката. Употребяват се и шевове, кои­
то имат за цел да притиснат предната към задната
стена на матката, с което се спира кървенето от от­
ворени малки съдове. Такива шевове се поставят
на няколко места на матката, главно в областта
на плацентарното ложе. Тази техника е възможна,
тъй като матката след раждането бързо инволуира
и шевовете стават инсуфициентни, което позволя­
ва дрениране на лохиите. Чрез серийно сонограф-
ско проследяване след тампонираши шевове се
установява проходимост на матката към първата
седмица и напълно възстановен дренаж към вто­
рата седмица от раждането. При тези шевове все
пак е възможно задръжка на лохии на някои места
и развитие на локален възпалителен процес, нала­
гаш отложена хистеректомия.
• Приложението на локални хемостатични
средства по време на ЦС с обилно кръвотечение
в резултат на плацента превия/акрета показва за­
доволителни резултати. При сравнение на случаи
с приложение на локални хемостатични средства
и такива без се установило намаляване на цезаро-
вите хистеректомия, нуждата от кръвопреливане
и интензивни грижи когато към известните меро­
приятия в такива случаи се използват и локални
256 Част IV Патология на плода и придатъците му
хемостатици. Преимуществото на хемостатични-
тс I ъби е, че чрез тях се постига известна тампона-
1а. действат локално хемостатично и не се налага
слел това да бъдат извадени, както е при тампона-
дата с марлено руло. Поставянето на хемостатич-
нн гъби не е причина за развитието на ендометрит
в постоперативния период, за лошо заздравяване
на хистеротомията или възпрепятстване възста­
новяването на ендометриума.
• Ако е необходимо се поставя маточна там-
понада с марлено руло, която се сваля на следва­
щия ден. Нащият опит показва, че към маточна
тампонада по време на ЦС се прибягва, когато по­
ставянето на няколко зетобразни щева не могат да
спрат капилярно кървене от ендометриума и при
лобрс коитрахирана матка. Когато матката не е д о ­
бре контрахирана, преди поставянето на тампона-
лата трябва да се направят лигатури на маточните
съдово. Маточна тампонада с руло е ефикасна при
случаите с останали малко плацентарни части от
плацента акрета, както по време на ЦС, така и при
вагинално раждане.
В ранния пеурпериум родилката остава на
амтибиотично лечение и контрахиращи матката
средства. Останалите малки части от плацентата
обикновено се лизират, демаркират, което пре­
минава без наднормено кървене. При кървене в
късния пуерпериум може да се използва отстра­
няването им чрез хистероскопия.
Поведение при неизвестна нреди
раждането placenta accreta
Ако няма индикации за ЦС обикновено раж­
дането се води по вагинален път.
Повеление при вагинално раждане.
Парциалната или фокална плацента адхеренс
или акрета се срещат често в практиката. В тези
случаи обикновено се отдава мануална и/или ин­
струментална екстракция на плацентата, но тя
е последвана от обилно кървене поради невъз­
можността да се отстрани цялата плацента, а и
мястото на плацентата остава разрехавено. На­
временното приложение на медикаментозни и
фишкални средства за контрахиране на матката
и евентуална маточна тампонада са достатъчни
за контрол на кръвотечението. Когато се касае за
по-тежка степен на placenta accreta това поведе­
ние не е приложимо.
При тотална плацента акрета/инкрета обаче,
може ла не се намери място за сепариране на пла-
пен Iата при опит за мануална или инструментал­
на екстракция. Въпреки тези опити няма гени-
тално кървене, тъй като плацентата не може да с е
сепарира и маточните съдове на плацентарното
място не са разкъсани. В такива случаи възник­
ват две възможности - консервативно (изчаква-
телно) и активно, които имат своите положител­
ни и отрицателни страни.
Консервативният подход се състои в оставяне
на плацентата в матката след вагинално раждане
на плода, като пъпната връв с е лигира и отряз­
ва максимално високо в цервикалния канал. Ако
няма кървене пациентката остава на контрахи­
ращи матката средства с антибиотична профи­
лактика или лечение. Това поведение изисква
активно наблюдение състоянието на родилката,
гениталния статус и параклиничните показатели
за продължителен период след раждането .
Не съществува единно мнение в литературата
относно успеваемостта на консервативното пове­
дение при плацента акрета след вагинално раж­
дане. За успех се приема когато се запази матката,
независимо от приложените мерки за намаляване
на кръвозагубата и профилактика на инфекция­
та. За неуспех с е приема когато в ранния или къ­
сен пуерпериум по различни причини се наложи
хистеректомия.
Когато се анализират ретроспективни данни
за период б е з принципно определено поведение
се установява ниска успеваемост - 31.7% запаз­
ване на матката. Когато съществува възприето
поведение за запазване на матката при предвари­
телно известна плацента акрета, успеваемостта
достига д о 85%. Най-малка е успеваемостта при
вагинално раждане, когато не с е знае предвари­
телно за наличие на плацента акрета и с е про­
дължава с агресивни опити за екстракция на пла­
центата.
Допълнителни методи при консервативно по­
ведение при плацента акрета
• Methotrexate за ускоряване на плацентар-
ната инволуция и некроза има смисъл от теоре­
тична гледна точка. Възраженията срещу прила­
гането му при placenta accreta е, че действието му
е само при бързо делящи се клетки, каквито няма
при плацентата на термин, няма консенсус относ­
но оптималната доза на метотрексата при такива
случаи и няма проучвания, сравняващи групи с
и без метотрексат при оставяне на плацентата в
матката.
Емболизация или временната обтурация на а.
iliaca interna или а. uterina е помощно средство
за намаляване на кървенето и подсигуряване на
консервативното поведение. Този метод не е о с о ­
бено препоръчителен при бременни където има
по-голям риск от тромбози поради повищена
склонност към съсирване.
> с л о ж н е н и я при консервативно поведение
Фебрилитетът е най-честото усложнение.
Дължи с е на ендометрит или изразен сепсис.
Профилактичното приложение на широкоспек­
търни антибиотици трябва да се съобразява с
микробиологичната находка. Приложението на
антибиотици не е сигурен метод за профилакти­
ка на ендометрита при консервативно поведение.
При невъзможност за контрол на инфекцията с
антибиотици се съветва да с е премине към ин-

с т р у м е н т а л н а е к с т р а к ц и я на плацентата.
Възможно е обаче фебрилитетът да е вследствие
на тъканна некроза при липса на възпалителен про­
цес. При такива случаи има субфебрилна темпера­
тура, леко увеличение на левкоцитите и CRP.
Геииталното кървене може д а настъпи по вся­
ко време в късния п у ер п ер и у м и д а стане причи­
на за хистеректомия. Късното кървене обикнове­
но е свързано и с изразен възпалителен процес.
Въпреки, че консервативното поведение из­
глежда успешно за избягване на хистеректоми-
ята при повечето с л у ч а и на плацента акрета, все
пак има рискове о т усложнения. Съобщава се за
среден период на отложена хистеректомия о т 22
седмици.
Проследяване инволуцията на плацентата
Проследяване и н в о л у ц и я т а на плацентата
става чрез абдоминален и трансвагинален ул­
тразвук, чрез магнитен резонанс, с помощта на
хистероскопия и ч р е з с е р и й н о следене нивото на
ЧХГ. С времето ехогенността на плацентата на­
малява, а преди д а изчезне се явяват анехогенни
зони в нея. Д о п л е р о в о т о изследване се използва
за проследяване кръвотока в а. uterina, който на­
м а л я в а с времето и напредване и н в о л у ц и я т а на
матката и плацентата.
При а к т и в н о наблюдение състоянието на пла­
центата, без д а има усложнения, не може да се
каже кога най-вероятно настъпва резорбцията на
оставената в матката плацента. За сега не се ус­
тановява връзката м е ж д у намаление нивото на ß
hCG и и н в о л у ц и я т а на плацентата.
Пълната резорбция на плацентата варира от 6
седмици д о 1 година о т р а ж д а н е т о и зависи о т
вида на п л а ц е н т а а к р е т а .
Избор на период за инструментална екстрак­
ция иа плацентата
Докато плацентата е в матката във всеки мо­
мент могат д а н а с т ъ п я т т е ж к и усложнения. О т
съществено значение е д а се установи кога може
без последващо о б и л н о кървене да се премине
към и н с т р у м е н т а л н а е к с т р а к ц и я на плацентата.
Пегативирането на beta HCG според някои ав­
тори се д ъ л ж и на демаркация на плацентата, кое­
т о дава възмо ж н о с т за п р ем и н ав ан е към инстру­
ментална е к с т р а к ц и я на плацентата.
Според нащ о п и т смятаме, че е възможно
прибягване към и н с т р у м е н т а л н а екстракция на
плацентата под ултразвуков контрол към 8-10
ден след раждането. Теоретична основа на това
поведение ни д а в а добре определения процес на
заздравяване на раните. След р аж д ан ет о на пло­
д а кръвоснабдяването на плацентата спира, а от
това и връзката на д в е т е кръвообращения. Така
повърхността на матката към врасналата пла­
28. Патология на плацентата / 257
цента представлява ранева повърхност. Здрави
• ранулации настъпват към 8-12 ден.когато кюр-
тирането на раната не е съпроводено с обилно
кървене.
Относно успеваемостта и сигурността на кон­
сервативното поведение при плацента акрета
след вагинално раждане в литературата не съ­
ществува единно мнение. Успеваемостта в голя­
ма степен зависи от няколко фактора: известна
предварително диагноза, опитност на лекарския
екип и нагласата му за консервативно поведение,
възможностите на лечебното заведение да по­
срещне евентуалните тежки усложнения, дизай­
нът на проучването и др. Най-малка е успевае­
мостта при вагинално раждане, когато не се знае
предварително за наличие на плацента акрета и
се продължава с агресивни опити за екстракция
на плацентата. Според литературните данни ус­
пехът на консервативното поведение се движи от
15% до 85%. Тази голяма разлика в успеваемост­
та на консервативното поведение най-вероягно се
д ъ л ж и на редица конкретни медицински и неме-
дицински факти и обстоятелства.
Не трябва да се забравя, че консервативно по­
ведение при ЦС или вагинално раждане крие зна­
чителни рискове и има известно оправдание само
при необходимост от запазване на фертилните
способности и в условията на специализирани
здравни заведения.
Активен подход при вагина лно р а ж д а н е пред­
ставлява настойчив опит за мануална и/или ин­
струментална екстракция на плацентата по време
на вагинално раждане. Ако шийката се е свила в
резултат на приложените утсротоници се прави
инструментална и/или мануална дил.пация под
венозна анестезия. Продължава се с настойчив
опит за сепариране и екстракция на плацентата.
Силния натиск с цел подкопаване на краищата
на плацентата може да доведе до руптура на мат­
ката, когато плацентата е инкрета или перкрета.
последван от обилно външно и вътрешно кръво­
течение. Насилственото частично сепариране на
част от плацентата се последва от обилна и жи-
вотозастрашаваша кръвозагуба. Това са най-чес-
тите случаи на необходимост от лапаротомия и
поради вече напредналата кръвозагуба се преми­
нава към хистеректомия, без да има възможност
д а се опитат методи за запазване на матката.
В заключение може да се приеме, че при нали­
чие на посочените основни рискови фактори вни­
манието трябва да се насочи към допълнителни
усилия за диагноза или отхвърляне на плацента
акрета. При наличие на такава патология е необ­
ходима специална подготовка на целия медицин­
ски екип. По принцип е желателно консерватив­
но поведение, а при невъзможност - оперативна
хемостаза и само в краен случай хистеректомия.
258 Част IV Патология на плода и придатъците му
29. ПАТОЛОГИЯ НА ПЪПНАТА ВРЪВ
А. Димитров
Патология в структурата на пъпна­
та връв
Дължина на пъпната връв. Нормалната пъпна
връв при раждането е дълга 50 - 60 cm (35 - 80 cm), с
диаметър 1.2 cm и около 40 спирални навивки. Дъл­
жината на пъпната връв зависи от количеството на
околоплодната течност в първото и второто тримесе­
чия и от свободата на движение на плода. При оли-
гохидрамнион и ограничения в движенията на плода
(миома, аномалии на матката) пъпната връв не дости­
га нормалната си дължина. Пъпната връв е по-дълга
при момчета, в сравнение с момичета, средно с 1.6
cm и същевременно е по-дълга с 4.5 cm при главично
предлежание, в сравнение със седалищно. Дължината
на пъпната връв няма зависимост от теглото на плода
или плацентата. Тя не може да бъде измерена антена-
тално чрез ултразвуково изследване.
Аномалии в броя на пъпните съдове. Нормал­
ната пъпна връв съдържа 3 съда - 2 артерии и 1
вена. В 1 на 500 раждания пъпните съдове са д в а
1 артерия и 1 една вена. Честотата е около 5 %
при многоплодна бременност. Тази аномалия е п о -
честа при черната раса. Честотата е еднаква при
първескини и мултипари.
1ази аномалия има връзка със съдови запушва­
ния и тромбози в плацентарното съдово простран-
ciBo. При пъпна връв с два съда с е наблюдават
по-често спонтанни аборти и предтерминни раж­
дания. При случаите с два съда на пъпната връв е
необходим щателен скрининг за д р у г и аномалии
на плода, които са в около 10 % о т тези случаи.
Insertio vt'lamentosa (фиг. 136). Нормално пъп-
H a i а връв е обвита от съединителна тъкан, на­
и б
''""""О прикрепване „а пъпната връв В дс
речена Вартонова пихтия, която п р о и з х о ж д а о т
мезодермата. К л и н и ч н о значение има с а м о ци­
п е с т о т о прикрепване, тъй като в участъка о т ръба
на плацентата д о м я с т о т о на о т д е л я н е на пъпната
връв о т ц и п и т е п ъ п н и т е с ъ д о в е не са покрити о т
Вартоновата пихтия и поради това са л е с н о уяз­
вими. Етиологията на ц и п е с т о т о прикрепване на
пъпната връв не е известна, както и п р и ч и н и т е
за р а з л и ч н и т е места на прикрепване на пъпната
връв към плацентата (insertio centralis, lateralis,
marginalis).
О т практична гледна точка е в а жно къде в мат­
ката с е намира участъкът о т п ъ п н и т е съдове, не­
покрити о т вартоновата пихтия. Съществуват д в а
основни варианта:
а. Участъкът о т ц и п е с т и я вървеж на п ъ п н и т е
с ъ д о в е с е намира в корпус утери. Тази аномалия
с е д и а г н о с т и ц и р а с а м о с л е д р а жд а не т о . Пъпните
с ъ д о в е с е притискат л е с н о по време на контрак­
ция, при о л и г о х и д р а м н и о н , о т д е т с к и т е д в и ж е н и я
и с е предизвикват п е р и о д и на нарущена пъпна х е -
модинамика. Те о б и к н о в е н о с е изявяват с п р о м е н и
в д е т с к и т е сърдечни тонове, най-често под форма­
та на променливи д е ц е л е р а ц и и .
б. Кръвоносните съдове на пъпната връв, преми­
наващи м е ж д у амниона и хориона, с е намират в най-
ниската част на околоплодния мехур, където е оби­
чайното място на спонтанното или инструментално
разкъсване на околоплодния мехур (vasa praevia ). В
този случай т е могат лесно д а бъдат притиснати о т
израждащия с е плод или поради предлежанието им
д а бъдат разкъсани спонтанно или изкуствено при
пукането на околоплодния мехур.
Увита около врата и тялото пъпна
връв
Завита около врата пъпна връв с е наблюдава
в 24.6 % о т новородените. Е д и н път завита пъпна
връв с е установява в 21 %, д в а пъти и повече - в
3.3 % и в 0.1 % - четири и повече пъти. Д ъ л ж и н а ­
та на пъпната връв има о т н о щ е н и е към тази пато­
логия, тъй като тя с е наблюдава рядко при къса
пъпна връв. С ъ с т о я н и е т о на н о в о р о д е н и т е със за­
вита около врата пъпна връв, п р е ц е н е н о по А п г а р
скора, перинаталната с м ъ р т н о с т и постнаталното
развитие не показват разлика о т н о в о р о д е н и т е б е з
тази патология. О т а л к а л н о - к и с е л и н н о т о равно­
весие с е установява с а м о м и н и м а л н о намаление
на pH, а о т кардиотокографския запис по-чести с а
променливите д е ц е л е р а ц и и .
 29. Патология на пъпната връв / 259

Диагнозата може д а с е постави антенатално

Истински възел на нъннага в р ь в
чрез Доплерова велосиметрия. В някои случаи
може дори д а с е установят броят на завиванията
Истински възел на пъпната връв с е установя­
около врата. Възможни са грешки когато пъпната
ва в средно 1.1 % от ражданията. Той с е получава
връв с е намира под брадата на плода, но не прави
при дълга пъпна връв и в резултат на активните
пълна бримка.
движения на плода в ранна бременност (фиг. 137).
В л и я н и е т о на пъпната връв върху хода на
р а ж д а н е т о зависи о т нейната д ъ л ж и н а . Дългата
и завита около врата пъпна връв няма о т н о ш е н и е
към б и о м е х а н и з м а на р а ж д а н е т о и начина на р о -
д о р а з р е ш е н и е . Когато пъпната връв е къса (< 3 0
cm), или р елативно къса, тя оказва влияние вър­
х у х о д а на р а ж д а н е т о . Късата пъпна връв м о ж е
д а е п р и ч и н а за д е ф л е к с и о н н и или неправилни Фиг. 137. Истински възел на пъпната пръв
главични п р е д л е ж а н и я , д а забавя с л и з а н е т о на
главата в т а з а или във втори п е р и о д на р а ж д а ­ Ако няма затягане на пъпната връв диагнозата се
н е т о д а връша главата м е ж д у напъните. Това с е поставя трудно преди раждането, тъй като липсва
нарушение на пъпния кръвоток от Доплеровото из­
наблюдава н а й - ч е с т о когато пъпната връв ми­
следване. Затягането на възела преди или по време на
нава п о д м и ш н и ц и т е и з а д тила, н а п о д о б я в а ш е
раждането се проявява с променливи децелерации с
п о л о ж е н и е т о на р е м ъ ц и т е на раница. Завитата
различна тежест. Тази патология на пъпната връв има
около врата пъпна връв с ъ ш о м о ж е д а наруши
отношение към перинаталната смъртност. В едно ма-
флексията и д а з а т р у д н и р а ж д а н е т о . Д и а г н о ­
шабно изследване се установява, че при 4 % до 5 %
зата става м н о г о вероятна, когато по време на
от антенатално загиналите плодове е имало истински
напъни има и з р а з е н и п р о м е н л и в и д е ц е л е р а ц и и ,
възел, докато при живородените е в 1 %.
които изчезват м е ж д у напъните. В р ъ ш а н е т о на
Диагнозата се поставя със сигурност след раж­
главата в р о д и л н и я канал о с в о б о ж д а в а пъпната
дането. Диференциална диагноза трябва да се прави
връв, кръвотокът п р е з нея с е възстановява и д е т ­
с лъжливи възли на пъпната връв. Те представляват
с к и т е с ъ р д е ч н и т о н о в е с е възстановяват.
циркумскриптни завъртания на пъпните съдовс в
Завиването на пъпната връв около крайниците
разширено пространство на Вартониевата пихтия
на плода (ръце и крака) може д а е самостоятелно
Обикновено са единични и с различна големина.
или комбинирано с такова около врата на пло­
Не водят д о увреда на плода и нямат самостоятелно
да. С ъ с т о я н и е т о с е с р е ш а значително по-рядко.
клинично значение.
Клиничната картина и акушерското поведение е
Истинският възел на пъпната връв няма отношение
и д е н т и ч н о с това при завитата пъпната връв око­
към биомеханизма на раждането. Поведението се опре­
л о врата на плода. деля според нарушенията в детските сърдечни тонове.
260 Част IV Патология на плода и придатъците му
30. ПАТОЛОГИЯ НА ОКОЛОПЛОДНАТА
ТЕЧНОСТ
А. Димитров
Засега няма известен достатъчно надежден ме-
тод за измерване количеството на околоплодната
течност. В практиката се използва най-често ул­
тразвуковият метод (виж глава Развитие на бре­
менността). Измерването на амниотичния индекс е
по-точно от измерването само на максимален джоб,
но и двата имат много фалшиво положителни и
фалшиво отрицателни резултати, особено при из­
мерването в случаи на олигохидрамнион. Поради
това преди да се предприеме някакво действие, с
оглед влияние върху количеството на околоплодна­
та течност трябва да се направи отново изследване
непосредствено преди манипулацията.
Хидрамнион
Определение. За хидрамнион се говори когато
околоплодната течност е повече от 1500 ml. С п о ­
ред увеличението на количеството околоплодна
течност се определя у м е р е н хидрамнион - 2 0 0 0
3000 1 и е к с ц е с и в е н - над тези стойности, като
може да достигне 10 - 15 1. Умереният х и д р а м н и ­
он се среша често в практиката. Според времето за
което настъпва, хидрамнионът може д а бъде х р о ­
н и ч е н - когато увеличението настъпва постепен­
но и о с т ъ р - когато увеличението на т е ч н о с т т а
става за няколко дни.
Честотата на хидрамниона е около 1 % о т
всички бременности. Слабо изразен х и д р а м н и ­
он, определен като дълбочина на максималния
лжоп от 8 до 11 cm, е почти 80 % о т с л у ч а и т е с
хидрамнион. Умерено изразеният х и д р а м н и о н ,
джоб между 12 и 15 cm, е 15 % о т случаите, докато
ексцесивният хидрамнион е само 5 % от с л у ч а и т е
с хидрамнион. Ексцесивният хидрамнион е с д ж о б
иал 16 cm и клинично се определя като свободно
подвижен плод в амниотичната течност.
Етиология. В около две трети от случаите хи­
драмнионът е идиопатичен (неясен). В останали-
тс около 30 % причините са главно аномалии на
плода, майчин диабет и многоплодна бременност.
<)т феталните аномалии най-чести са тези на цен-
!pa 1на Iа нервна система и на гастроинтестиналния
тракт. В половината от случаите на аненцефалия и
езофагеална атрезия се наблюдава хидрамнион.
с ш л а н н и
показват, че при установяване на хи­
драмнион е необходимо по-нататъшно изследване
- оглед установяване на фетални аномалии, хромо-
зомни нарушения или майчин гестационен диабет.
К линиката е в резултат на притискането от
матката на съседните органи и промяната в тяхна­
та функция. При ексцесивен хидрамнион се повдига
диафрагмата, бременната има затруднение в диша­
нето (диспнея) и заема принудително седнало поло­
жение. Поради високото налягане в коремната ку­
хина настъпва застой в долните крайници, което се
изразява с разширени вени и отоци по долните край­
ници и коремната стена. При притискане на урете-
рите може да настъпи хидронефроза и олигурия.
К л и н и к а т а зависи и о т с к о р о с т т а на образу­
ването на х и д р а м н и о н а . При ба в но н а с т ъ п в а щ и я
х и д р а м н и о н жената се прис пос обя в а и може д а по­
нася без с ъ щ е с т в е н и о п л а к в а н и я и ексцесивен хи­
дра мнион. Х р о н и ч н и я т х и д р а м н и о н не променя
с ъще с т в е но вътрематочното н а л я г а н е и д е т с к и т е
сърдечни тонове. При бързо о б р а з у в а щ и я се хи­
д р а м н и о н о п л а к в а н и я т а са о б и к н о в е н о п о - с и л н о
изразени и н а л а г а т намеса. О с т р и я т х и д р а м н и о н
може д а настъпи ра но (16 - 20 г.с.) и д а предизвика
повишен тонус на матката, с п о с л е д в а щ а б о р т и л и
п р е ж д е в р е м е н н о раждане. Прогнозата з а плода в
голяма част о т с л у ч а и т е е неблагоприятна. Чести
са ф е т а л н и т е и х р о м о з о м н и а н о м а л и и , р а ж д а н е ­
т о н а с т ъ п в а преждевременно. Колкото п о - о с т ъ р
и по-голям е х и д р а м н и о н ъ т , т о л к о в а по-висока е
перинаталната с м ъ р т н о с т на плода.
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа на по-голя-
ма о т срока на б р е м е н н о с т т а матка, в комбинация
с т р у д н о п а л п и р а н е ч а с т и т е на плода и аускулта-
ция на д е т с к и т е сърдечни тонове. Д и а г н о з а т а с е
поставя лесно ч ре з у л т р а з в у к о в о изследване, при
което се установява г о л я м а ехонегативна с я н к а
м е ж д у плода и ма т оч на т а с т е на .
Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а т р я б в а д а се прави
с а с ц и т и г о л я м а я й ч н и к о в а киста.
П о в е д е н и е т о зависи о т б ъ р з и н а т а на настъп­
ване на х и д р а м н и о н а и в е л и ч и н а т а му. Х р о н и ч ­
н и я т и слабо изразен х и д р а м н и о н обикновено не
изисква намеса и се о ч а к в а д о б ъ р изход на бремен­
ността. А к о жената и м а диспнея, коремни б о л к и
или затруднения при п р и д в и ж в а н е се н а л а г а хос­
пит а л иза ция . П оч ив ка т а на легло, д и у р е т и ц и т е
о г р а н и ч а в а н е т о на п р и е м а н е т о на вода и сол има т
незадоволителен ефект.
Л е ч е н и е т о на с и м п т о м а т и ч н и я х и д р а м н и о н
може д а бъде консервативно и оперативно. При
к о н с е р в а т и в н о т о поведение се п р и л а г а индоме-
т а ц и н в д о з а 1.5 д о 3 m g н а к и л о г р а м тегло за 24
часа. П р о д ъ л ж и т е л н о т о д а в а н е на и н д о м е т а ц и н
крие риск о т п р е ж д е в р е м е н н о затваряне на ductus
arteriosus, което н а л а г а д о п л е р о в о проследява­
не на кръвотока в него. Х и р у р г и ч е с к о т о лечение

има за цел да намали величината на хидрамнио-
на и с това да облекчи симптоматиката. За целта
се използва амниоцентезата. През игла се вкарва
катетър в амниотичното пространство. Оставя
се свободно да изтича околоплодната течност.
За да не настъпят резки промени в налягането се
източват 1500 до 2000 ml с дебит 1000 ml за 20
min (50 ml/min). По-бързото или по-голямото на­
маление на количеството на околоплодната течно
крие риск от рязко намаление обема на матката,
с преждевременно отлепване на плацентата. След
известно време и при нужда амниоцентезата може
да се повтори. Усложненията са както при всяка
амниоцентеза. Обикновено след амниоцентеза
бременната чувства рязко подобрение на състоя­
нието. За лечение на острия хидрамнион може да
се използва и амниотомията. Тя обаче е свързана
с редица усложнения при наличие на хидрамни­
он - пролапс на пъпна връв, абрупцио плаценте,
неправилни предлежания и др.
Раждането е обикновено преждевременно.
Поради преразтегнатата матка често се установява
известно разкритие, което благоприятства преж­
девременното изтичане на околоплодните води.
Поради рязкото намаление обема на матката, тя се
ретрахира и плацентата се отлепва. За да се пре­
дотврати това усложнение се съветва кантово раз­
късване на ципите и задържане на ръката във вла­
галището за по-бавно изтичане на околоплодните
води. Въпреки това е много трудно да се избегне
при хидрамнион преждевременното, макар и ми­
нимално, отлепване на плацентата. Затова при хи­
драмнион се съветва амниотомията да се направи
колкото е възможно по-късно. Бързото изтичане
на околоплодните води създава добри възможнос­
ти за пролабиране на пъпната връв. Най-честите
усложнения по време на раждането са: абрупцио
на плацентата, различни нарушения в маточната
активност, постпартални кръвотечения поради
нарушен маточен тонус, неправилни положения
на плода и по-чести завършвания на раждането по
оперативен път.
Олигохидрамнион
Определение. Намалението на околоплодна­
та течност преди термин под 500 ml, максимален
джоб под 2 cm или ПОТ под 8 cm дефинират тер­
мина олигохидрамнион. В някои случаи може да
достигне само до няколко милилитра околоплод-
на течност.
Олигохидрамнионът е много рядък в ранна
бременност и има лоша прогноза за изхода на бре­
менността. В края на бременността и след термин
е относително често състояние.
Етиологията на олигохидрамниона не е на­
пълно изяснена. Предполагат се следните фактори;
• В 15 до 30 % се установяват различни
аномалии на плода. Практиката показва, че това
състояние е свързано с анатомични промени в от­
30. Патология на околоплодната течност / 261
делителната система на плода - хипоплазия на бъ­
бреците или обструктивна уропатия;
• Олигохидрамнионът от друга страна може
да е белег на фетално страдание. В тези случаи на­
малението на околоплодната течност е в резултат
на централизация на кръвообращението на плода,
при което бъбреците се кръвоснабдяват минимал­
но. Поради това количеството на околоплодните
води е елемент на биофизикалния профил, който
отразява състоянието на фетуса преди раждането;
• При хронологично преносване околоплод­
ните води намаляват с 25 % всяка седмица;
• Приложението на инхибитори на анги-
отензин конвертиращия ензим за лечение на хи­
пертонията намаляват количеството на околоп­
лодната течност, поради което тези медикаменти
са противопоказани по време на бременност;
• Друга причина за олигохидрамнион е на­
рушение целостта на околоплодния мехур. Пука-
нето на околоплодния мехур може да е над шийка­
та и тогава намалението на водите става по-бавно;
• Дехидратацията на бременната също на­
малява околоплодната течност.
Клиниката основно се изразява в по-малката
обиколка и височина на матката за срока на бре­
менността. Детските части се палпират по-ясно с
методите на Леополд. Жената чувства добре дет­
ските движения, като те водят до известен диском-
форт. Могат да се наблюдават промени в харак­
теристиката на детските сърдечни тонове, главно
под формата на променливи децелерации. Това се
дължи на притискане на пъпната връв между мат­
ката и частите на плода. Ако олигохидрамнионът
се дължи на преносеност, се наблюдават и други
белези на фетално страдание.
Прогнозата за плода е неблагоприятна, ако
олигохидрамнионът започва рано през бремен­
ността. Често плодовете са хипотрофични. Полови­
ната от тези случаи завършват с антенатална смърт
на плода. При продължителен и силно изразен
олигохидрамнион могат да възникнат сраствания
между плода и амниона (Пупартови връзки), кои­
то да доведат до тежки деформации на плода, дори
до ампутация на част от крайник. Плодът изглежда
деформиран поради непрекъснатото му притиска­
не, а пес еквиноварус е доста честа находка. Пак
поради притискане и липса на околоплодна течност
съществува риск от хипоплазия на белите дробове.
Ако плодът обаче е еотрофичен прогнозата е добра,
въпреки по-честите преждевременни раждания.
Поведението трябва да бъде съобразено с ети­
ологичните причини. При идиопатичен олиго­
хидрамнион се препоръчва бременната да поема
повече течности през устата. За период от 2 часа
да пие 2 литра течности. В резултат на това ос­
тро хидратиране се подобрява маточния кръвоток
и се увеличава амниотичният индекс средно с 2.3
пункта. Увеличение на околоплодната течност е
наблюдавано и при често потапяне на бременната
до раменете във вана с вода.
262 / Част IV Патология на плода и придатъците му
При преждевременно пукнат околоплоден ме­
хур и изтичане на околоплодните води се създа­
ват благоприятни условия за възходяща инфек­
ция и поява на децелерации поради притискане
на пъпната връв. При тези случаи е показана ам-
ниоинфузия. Тя се състои в поставяне на катетър
в амниотичната кухина през цервикалния канал,
пол ултразвуков контрол. Инфузира се бавно 500
700 ml физиологичен разтвор (25 - 50 ml/h).
Нашият опит показва, че инфузията на Ringer
стимулира маточните контракции и не е подхо­
дяща когато се цели удължаване на бременност­
та. Амниоинфузията е показала добри резултати
при мекониално оцветени околоплодни води по
време на раждането, тъй като намалява мекони-
алната аспирация и инфекциозните усложнения.
Неколкократни амниоинфузии могат да се пра­
вят и трансабдоминално при бременни с преж­
девременно пукнати мехури или изразен олиго-
хидрамнион. Чрез увеличаване на амниотичния
индекс се постига удължаване на бременността,
подобряване на вариабилността и намаление на
децелерациите на ДСТ.
Раждането при липса на околоплодни води
протича по-трудно. По-често има децелерации по­
ради притискане на пъпната връв. Дразненето на
матката от острите части на плода (коляно, лакът)
води до поява на констрикщън ринг (виж дисто-
кии). Раждането е протрахирано, болезнено и се на­
лага приложението на спазмолитици и аналгетици.
 31. Инфекциозни патологии на плода и придатъците му / 263
ЧАСТ V: ПРОБЛЕМИ НА ВАГИНАЛНОТО
РАЖДАНЕ
31. И Н Ф Е К Ц И О З Н А ПАТОЛОГИЯ НА ИЛОДА
И ПРИДАТЪЦИТЕ МУ
А. Мьсева, А. Димитров
Асцендентното инфекциозно засягане на пло­
д а и плодните придатъци настъпва след 16 гее-
тационна седмица (г.с.), когато околоплодните
обвивки плътно прилепват към маточната стена
(подлежащ инфектиран ендометриум). В зависи­
мост от микробното ангажиране на различните
вътрематочни структури се наблюдава стъпало­
видно възпалително засягане, което прогресира
до инфекциозна увреда на плода.
Честотата на вътрематочна инфекция (ВМИ)
се открива при около 0.5 - 3 % от всички бремен­
ности, като при предтерминно пукнат околопло-
ден мехур ( ППОМ) е над 25 - 30 %, а в случаите
на пукнат мехур на термин (преди декларирана
родилна дейност) е около 15 %. Честотата на със­
тоянието зависи от:
• социално-икономическото положение на
жената - поради недостатъчна здравна култура и
нередовно проследяване на бременността;
• срок на бременността - колкото по-малка
е геетационната възраст, когато се появява пред-
терминното раждане (ПТР), толкова по-висока е
честотата на ВМИ. Това се д ъ л ж и на ниска анти-
микробна активност на околоплодната течност
(ОТ) в по-ранните срокове на бременността и не­
пълноценния и м у н и т е т на плода;
• продължителност на безводния период
при ППОМ - хориоамнионитът (ХА) е по-чест при
безводен период над 24 часа (над 40 Оо) в сравне­
ние с 20 % преди настъпване на 18-ия час;
Ü честотата на вагиналните прегледи и про­
дължителността на раждане - ХА е по-чест при
протрахирано раждане и при по-чести вагинални
прегледи.
IIamOi€nesa на В\1И Амниотичната кухина
може да б ъ д е инфектирана чрез;
• Асцендиране на инфекцията от влагали­
щето и маточната шийка;
• Хематогенна дисеминация през плацен i л-
та (трансплацентарно);
_] Ретроградно о т перитонеалната кухина
през маточните тръби;
• Артифициално по време на инвазивни
процедури.
Главният механизъм на разпространение на
ВМИ е асцендентният. Пропагирането на микро­
организмите (МО) от долния генитален тракт към
амниотичната кухина преминава през няколко би­
ологични бариери: маточната шийка, децидуа, хо-
рион и амнион, амниална течност, фетален имунен
отговор. В зависимост от степента на микробио­
логичната инвазия на маточната кухина инфек­
цията се развива като: децидуит, хориоамнионит,
интраамнианална инфекция, фунизит (възпаление
на съдовете на пъпната връв) и в най-тежките си
форми - като инфекция на плода. Достигането на
патогенни МО и техните ендо- и екзотоксини до
децидуалните клетки води до активиране на ло­
калната моноцитно-макрофагеална система. Ако
имунокомпетентните клетки не унищожат па-
тогените в хориодецидуалното пространство, те
преминават в амниотичната кухина, където сти­
мулират резидентните макрофаги. Последен етап
от възпалителния процес е засягането на плода и
разгръщането на системен възпалителен отговор
от негова страна. Активираните децидуални (и
хориоамниални) клетки, активираните макрофаги
и привлечените към мястото на инвазия неутро-
фили синтезират и освобождават възпалителни
цитокини ( I L - l a , G-CSF, TNF-a, 1L-6 и др ), които
от своя страна стимулират имунокомпетентните
клетки и инициират синтез и секреция на възпа­
лителни медиатори като: тромбоцитен активиращ
фактор (PAF), простагландини (Pg F2a и Pg Е2),
левкотриени, азотен окис ( N 0 ) и др. Процесът
продължава с активиране на ендогенните протео-
литични ензими - колагеназни и неутрофил-кола-
геназни ензими (matrix metalloproteinases - ММР),
произведени от активираните неутрофили. Ен­
зимите водят до деградационни промени, свър­
зани с намаляване на колагеновото съдържание
и разкъсване на колагеновите нишки и участват
в разграждането на компонентите на екстрацелу-
ларния матрикс на околоплодните обвивки и ма­
точната шийка. В допълнение простагландините
са отговорни за появата на маточни контракции и
разгъната картина на предтерминно раждане.
Най-отдавна докладваният и най-добре про­
учен процес на системна зашита е процесът на
264 Част V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
индуциране на хепатоцитите за производство на
остро-фазови белтъци, какъвто е С-реактивният
протеин (CRP). Към изброените цитокини тряова
ш бъде споменат и интерлевкин 8 (IL-8), който е
представител на химиокините (хемотаксичните
цитокини), и участва в привличането и а к т и в а ц и ­
ята на неутрофилите на мястото на патогенната
инвазия. Чрез стартиране на простагландиновата
продукция от децидуата, амниона и хориона, по­
вишаване на циклооксигеназната (СОХ 2 ) а к т и в ­
ност и стимулиращо въздействие върху окситоци-
новите рецептори, цитокините участват в започ-
влпе на II I Р- Редица публикации свидетелстват,
че интерлевкин 6 (IL-6) се явява като добър мар­
кер за бактериална инвазия на амниалната к у х и н а
и може да бъде използван в практиката. Материал
ja изследване нивата на IL-6 и д р у г и ц и т о к и н и
са взема от: цервикален или влагалищен секрет,
майчината циркулация, т.е. кръвен серум, с е р у м
от пъпна връв или кръв на новородено.
В 95 % от случаите източник на инфекцията е
влагалището, пътят на разпространение е асцен-
лентен, а клиничната изява - почти липсваща д о
настъпване на ПТР или раждане на термин. Мик­
робиологично доказана ВМИ (след амниоценте-
ш и изследване на ОТ) при ПТР има в 10 - 12.8
0
о от случаите със запазен околоплоден мехур
(ЗОМ) и в около 25 - 32 % при ППОМ. Най-чес-
ти микробни причинители на хориоамнионита са:
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, group
В streptococcus, анаероби (най-често Bacteroides
spp., Peptostreptococcus), грам-негативни коки
(1 .coli, Enterococcus), Chlamydia trachomatis. Голя­
ма част от тези МО влизат в спектъра на бактериал­
на i а вагиноза, в асоциация с Gardnerella vaginalis.
В около половината от положителните амниотични
култури са изолирани повече от един причинители.
При хематогенно инфектиране на маточната
кухина най-висок тропизъм (за нашата географ­
ска ширина) към бременността имат: Listeria
monocytogenes, грипните вируси и МО, п р и ч и н я ­
ващи пародонтити.
к шиичиа картина. Клиничната изява на ВМИ
^ белна па симптоми. Общоприетите к л и н и ч н и
признаци на ВМИ (повишена телесната т е м п е -
p a i \ p a на бременната над 38°С, майчин пулс н а д
>л min, фетална тахикардия над 160 уд/min,
ч\ ьствителност и болезненост на матката, о б и л н о
и.ти лошо миришещо влагалищно течение) често
жпсват, въпреки развитието на инфекцията. В
редки и много запуснати случаи (късно потърсе-
на медицинска помощ) се появяват признаци на
сепсис и или ендотоксичен шок. О т д р у г а страна
все повече автори считат, че развитата к л и н и ч н а
картина на ВМИ маркира момент в заболяването
при които терапевтичните възможности на лека­
ря са вече ограничени, т.е. клиничните симптоми
са късни симптоми и са белег на необратима фаза
на заболяването. Много често ВМИ е съпроводена
(.динствено от симптомите на ПТР.
Д и а г н о з а . Д и а г н о з а т а се поставя въз основа
на к л и н и ч н а т а картина, п а р а к л и н и ч н и т е д а н н и
за възпаление и м и к р о б и о л о г и ч н и т е резултати о т
изследване на к р ъ в т а на м а й к а и новородено, око-
лоплодна т е ч н о с т и в л а г а л и щ е н секрет.
К л и н и ч н а т а диагноза изисква комбинацията на
два или повече о т симптомите: повишена майчина
температура (с или без разтрисане), тахикардия на
майка, тахикардия на плода (възможни са и намале­
на реактивност и наличие на децелерации), обилно
влагалищно течение или маточна болезненост.
Параклиничните показатели, откриващи ВМИ, са:
1. Левкоцитоза н а д 15 х 109/1, д и ф е р е н ц и а л н о
броене (повишени н е у т р о ф и л и и/или щабове);
2. С - р е а к т и в е н п р о т е и н - специфичен п р о т е и н
(бета-глобулин), произведен о т черния д р о б в о т ­
говор на в ъ з п а л и т е л н и , н е к р о т и ч н и и л и неоплас-
т и ч н и процеси. В ъ з п а л и т е л н и я т с и н т е з на п р о т е ­
ина се и н и ц и и р а о т IL-6, произведен в и н ф е к ц и о з ­
ното огнище. С ъ в р е м е н н и я т метод на изследване
( и м у н о т у р б и д и м е т р и ч е н ) , определя концентра­
ция над 5 mg/1 з а д и а г н о с т и ч н а за В М И ;
3. М и к р о с к о п с к о изследване на: натривки о т
ш и й к а и в л а г а л и щ е за о ц в е т я в а н е по G r a m m и
култивиране, посявка на О Т и биол огич ни т е ч н о ­
сти и с е к р е т и о т новороденото. Чрез и з о л и р а н е
на едни и с ъ щ и п р и ч и н и т е л и е показана връзка­
та между съществуваща влагалищна инфекция и
и н ф е к ц и я т а р а з в и в а щ а се в х о р и о - д е ц и д у а л н о т о
п р о с т р а н с т в о или маточната кухина. Д н е с в мик­
робиологичната п р а к т и к а с ъ щ е с т в е н о м я с т о з а е ­
мат ( п о л и м е р о з о - в е р и ж н а р е а к ц и я ) PCR методи­
кит е за о т к р и в а н е на п а т о г е н н и МО;
4. В някои у н и в е р с и т е т с к и центрове към л а б о ­
раторния набор е п р и б а в е н о изследването на ци­
т о к и н и като: IL-6 в п л а з м а на м а й к а и новородено;
IL-6, IL-1 и л и T N F - a в ОТ; IL-6, 1L-8 или IL-12
в цервикален и л и в л а г а л и щ е н секрет. Засега тях­
ното използване е о г р а н и ч е н о основно за научни
цели и при т р у д н и д и а г н о с т и ч н и с л у ч а и .
С л у ч а и т е на с ъ щ е с т в у в а щ а ВМИ, но без к л и ­
н и ч н а проява, се д е ф и н и р а т като с у б к л и н и ч н и
форми на хориоамнионит. За н а л и ч и е т о на т а к и ­
ва форми говори д и а г н о з а т а „хистологичен хо-
риамнионит", който се установява т р и пъти по-
често о т к л и н и ч н о п р о я в е н и я хориоамнионит. В
д о п ъ л н е н и е м и к р о б и о л о г и ч н о т о изследване на
околоплодните обвивки и з о л и р а м и к р о о р г а н и з м и
д в а пъти по-често в с р а в н е н и е с н а м е р е н и т е ч р е з
к у л т и в и р а н е на околоплодна течност. При П Т Р е
о т к р и т с ъще с т в е н п р о ц е н т на п о л о ж и т е л н и а м н и -
а л н и к у л т у р и без к л и н и ч н а изява. С у б к л и н и ч н и -
т е форми на и н ф е к ц и я и м а т г о л я м о значението за
практиката, тъй като т е заемат съществен процент
о т р а ж д а щ и т е преди термин. В а ж н о е също, че
развитието на с у б к л и н и ч н а т а и н ф е к ц и я т р у д н о
може д а се п р е д в и д и и оцени, з а щ о т о все още н я м а
показател, който еднозначно д а я определи.
Усложнения. О с н о в н и т е опасности и усложне­
ния за плода и новороденото са:
 31. Инфекциозни патологии на плода и придатъците му / 265
П р е д т е р м и ч н о (преждевременно) р а ж д а н е ,
което е с в ъ р з а н о с п о в и ш е н а з аб о лев аем о ст и
с м ъ р т н о с т на плода. П а т о г е н е т и ч н а верига на
П Т Р се с т а р т и р а по р а з л и ч е н начин за с л у ч а и ­
те със ЗОМ и с ППОМ. Предполага се, че при
ЗОМ в ъ т р е м а т о ч н а т а и н ф е к ц и я е или подлежа-
ша е н д о м е т р и а л н а и н ф е к ц и я ( с ъ ш е с т в у в а ш а и
преди концепция), и л и п о я в и л а се в р а н н а б р е ­
менност, п р и ч и н е н а о т ниско вирулентни МО,
които д е й с т в а т б а в н о на ш и р о к а основа в хори-
одецидуалното пространство и безсимптомно
д о с т и г а т д о плода. И н ф е к т и р а н е т о на плода,
п р и б а в е н о към л о к а л н и т е процеси, е п у ск о в и я т
м е х а н и з ъ м за ПТР. В с л у ч а и т е на ППОМ пато­
г е н н и т е М О о т ш и й к а или в л а г а л и щ е са с по-
висок и н ф е к ц и о з е н п о т е н ц и а л и и м а т д и р е к т е н ,
но о г р а н и ч е н д о с т ъ п д о о к о л о п л о д н и т е обвивки
на плода. Към м о м е н т а на р а з к ъ с в а н е на ц и п и ­
т е в ъ з п а л и т е л н о т о а н г а ж и р а н е на плода е в по-
ниска степен в с р а в н е н и е с т о в а при ЗОМ. По
време на л а т е н т н и я безводен период успоредно
с п р о ц е с и т е на б е л о д р о б н о с ъ з р я в а н е вървят и
тези на р а з в и в а ш а т а се В М И .
Синдром на системен възпалителен отговор
(SIRS) представлява остро-фазов отговор у пло­
да на повишената бионаличност на възпалително
освободени цитокини о т майка и плод в ОТ (су-
бклиничен инфекциозно-възпалителен процес) и
наличие на МО интраамниално. Този отговор на­
подобява генерализираната реакцията на възраст­
ния организъм с р е ш у инфекция, с ангажиране на
повечето органи и системи. Повишената концен­
трация на цитокините в О Т се отразява неблаго­
приятно върху развитието и пролиферацията на
глиалните клетки в късния втори триместър на
бременността (поражения на бялото мозъчно ве-
шество); белодробната тъкан съшо може да бъде
засегната (бронхо-пулмонална дисплазия). Пери-
вентрикуларната левкомалация и многоогнишна-
та увреда на бялото мозъчно вешество са анато­
мичните субстрати на развивашата се впослед­
ствие детска церебрална парализа (ДЦП), която
се среща често при новородените с много ниско
тегло и особено при тези с доказана ВМИ.
Пеонатална инфекциозна заболеваемост - ри-
нит, конюнктивит, о м ф а л и т и , пиодермии, вроде­
на пневмония и н е к р о т и з и р а ш ентероколит в ре­
зултат на инфектиране на плода по време на раж­
дането. Особено е мястото на Р-хемолитичния
стрептокок. Гастроинтестиналният тракт на
жената е естественият източник на стрептококи
група В. Колонизацията на влагалището може да
бъде случайна (временна), хронична и интерми-
тентна и обикновено безсимптомна. Плодът се за­
разява главно перипартално по време на латент­
ния период на задържане на ПТР или при пре­
минаване през инфектираните родилни пътища
на майката. Възможно е инфектирането да стане
също така и in utero през шийката на матката при
цялостна или частично нарушена цялост на око-
лоплодния мехур. Инфектирането на детето за­
виси също така от наличието и количеството на
бета-хемолитични стрептококи във влагалището
на майката преди раждането. Бета-хемолитични-
ят стрептокок е най-важната (за нашата географ­
ска ширина) бактериална причина за неонатална
заболеваемост и смъртност (менингит, остеоми-
елит, сепсис, пневмонии). Част от инфекциите
на новороденото с бета-стрептококи се развиват
като ранен неонатален сепсис, завършващ с фа­
тален край в 5 - 20 %. При родилката може да се
развие така нареченият пуерперален ендометрит.
Високата неонатална заболеваемост и смърт­
ност налага внимателна и навременна профилак­
тика. Скрининговите програми се базират на два
различни подхода за откриване на рисковия кон­
тингент. Единият подход е провеждане на масов
антепартален скрининг за стрептококово носител-
ство при бременни в девети лунарен месец чрез
културелно изследване на вагинални и ректо-ва-
гинални секрети за бета-хемолитичен стрептокок.
При втория подход определянето на застрашените
жени се извършва чрез търсене на съществуващи
предразполагащи и рискови фактори за развитие
на инфекциозен процес в хода на раждането. Ри­
скови фактори за наличие на стрептококова коло­
низация и перипартална трансмисия на патогена
са: раждане преди 37 г.с.; пукнат околоплоден ме­
хур за повече от 18 часа; клинични симптоми на
инфекция ( f C > 38°С).
Най-често усложнение за родилката е пост-
парталният ендометрит - до 10 %. Той е сериозно
инфекциозно състояние, което изисква ежедневен
контрол на състоянието на жената.
266 Част V Проблеми на вагиналното раждане
32. Н О Р М А Л Н О В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е
Cm. Иванов, А. Димитров
Определение. Вагиналното раждане предста­
влява процес на прогресивно усилване и зачестява­
не на маточните контракции, които имат за резул-
тат и и лаждане и разширение на маточната шийка,
в комбинация с волевите напъни да експулсират
плода и придатъците му през родилния канал.
Раждането е сложен физиологичен процес, в
който вземат активно участие редица органи и сис-
теми матка, мек родов канал, костен таз, муску-
laiypa на коремната стена, диафрагмата и тазовото
(ъно. Не бива да се омаловажава в този процес и
съзнанието на родилката, тоест нейната психика,
която играе важна роля за правилното, атравматич-
но и физиологично завършване на раждането.
Вагиналното раждане се характеризира с три
основни фактора:
• родилна дейност (контракции и напъни);
• родилен обект - плод и придатъците му;
• родилни пътиша (костен и мек родилен ка­
нал).
Раждането в повечето случаи започва спонтан­
но в края на десетия лунарен месец или около 280-
ия ден, ког ато плодът е достигнал определена зря-
loci и е способен за нормален извънутробен живот.
Съществуват някои много често употребявани
термини във връзка с раждането, които задължи-
гелно грябва да се знаят и да се отразяват в истори­
ята на бременната и раждането:
-1 partus normalis - Роденото дете след 37 гее-
тационна седмица, с тегло над 2499 грама се отбе-
1я ша като срочно, на термин, доносено;
J partus serotina - раждане след 42 геета-
ционна седмица - преносено;
-J Ciravida - бременна жена;
J Primigravida - бременна жена за първи път;
J Multigravida - бременна жена, която преди
настоящата бременност е имала и други бремен­
ности;
-I Primipara - бременна, която ражда за първи
път плод над 800 грама;
-J Multipara - бременна, която е имала в ми­
налото едно или повече раждания;
-1 I uerpera - родилка непосредствено след
раждането до 42-я ден.
32.1. Причини за започване на
раждането
Причините (механизмите) за отключване на
лсиност в
се още остават неуточнени и
обяснени с една единствена теория. Засега се при­
ема, че причините за настъпване на раждането са
комплексното взаимодействие между всички или
няколко фактора, в резултат на което се предиз­
викват маточни контракции.
Механична теория - обяснява започването на
маточна дейност с преразтягане на мускулатурата
на матката и евентуалния натиск на предлежащата
чат върху истмуса и маточната шийка. Освен това
преразтягането на мускулатурата на матката води
до повишаване на интраутерннното и интрамио-
метралното налягане, което води до циркулатор-
ни смущения на плацентарното място, с последва­
щи дегенеративни процеси в плацентата.
Хормонална теория - обяснява маточната ак­
тивност около термина с понижена секреция на
прогеетерон и повишена продукция на естрогенни
хормони. Увеличените плацентарни естрогени по­
качват нивото на актиномиозина и аденозинтри-
фосфорната киселина, както и въздействат върху
разпределението на йоните (натриево-калиева
помпа) около клетъчната мембрана на миометрал-
ните клетки. Снижаването на прогеетероновата
концентрация и повишаването на естрогеновата
концентрация освобождават контрактилните ме­
ханизми на маточната мускулатура и отключват
родилния процес. О т друга страна измененията
на хормоналните нива и съотношения към края на
бременността имат отношение към образуването
и количествата на рецепторите за стимулация на
маточната активност, а също и за процеса на узря­
ване на маточната шийка.
Чувствителността на миометриума към ен­
догенния окситоцин нараства към края на бремен­
ността и към края на раждането. Механизмът, по
който окситоцинът въздейства на маточната мус­
кулатура, най-вероятно става чрез въздействие на
йонната концентрация около клетъчните мембра­
ни, с последващо покачване на мембранния потен­
циал и повишаване на маточната активност.
Простагландиновата теория е сравнително
нова, с много привърженици и опоненти. Ниво­
то на простагландините Е2 и F2-alfa се увелича­
ва преди и по време на раждането в амниалната
течност и периферната кръв на бременната, което
води до отключване на родова дейност.
кортикотропин освобождаващият хормон
(CRH) в последните години се налага като нова
съвременна теория за отключване на родовата
дейност. Серумният CRH е изцяло от плацентарен
произход, което дава основание да се говори за
•ака наречения „Плацентарен часовник". Устано-

вено е, че серумното ниво C R H в майчината цир­
кулация нараства експоненциално с напредване
на бременността и достига своя максимум по вре­
ме на раждането. Рецептори за C R H са установени
в хипофизата, надбъбрека, миометриума, както и
в белия д р о б на плода. Д и р е к т н и я т механизъм, по
който C R H предизвиква маточни контракции, не
е още напълно изяснен. О т една страна той сти­
мулира синтеза DHEAS от феталния надбъбрек,
който е субстрат за произвеждане на естриол от
плацентата, а естрогените повишават маточния
контрактилитет. О т друга страна е доказано, че
потенцират ефекта на окситоцин и PGF2-alfa.
32.2. Маточни контракции на
раждането
Маточните контракции представляват основ­
ната дви ж е щ а сила на раждането. Причините за
появата на контракциите са и причини за започва­
не на раждането.
Характеристика иа маточните контракции
Основен маточен тонус (ОМТ) - представлява
интраутеринното налягане ( И У Н ) в периода меж­
д у контракциите (може д а се измери само чрез
директно поставен катетър в маточната кухина).
Нормално О М Т е 6 - 8 m m H g през бременността, а
със започване на родилната дейност се покачва д о
15 - 16 mmHg. Основният маточен тонус не тряб­
ва д а надминава 20 mmHg, тъй като се нарушава
кап и ля р н и я т кръвоток в плацентата между маточ­
ните контракции.
Интензитет - покачването на ИУН над ОМТ,
до което се достига по време на маточната кон­
тракция. При по-слаба родова дейност интензите­
тът на маточните контракции е 1 5 - 2 5 mmHg, при
изявена родова дейност достига 40 - 50 mmHg, а с
прибавяне на коремната преса - 180 - 200 mmHg.
Интензитетът е двигателната сила на родилния
процес. Обикновено маточните контракции за­
почват д а се усещат от жената едва при ИУН >30
mmHg, т.е. по-късно о т реалното начало на кон­
тракцията. С палпация през корем акушерът може
да усети контракцията, когато интензитетът й е
над 10 m m H g .
Продължителност - времето в секунди от на­
Интензитет
ОМТ
Продължителност Интервал
Фиг. 138. Основни характеристики на .маточните контракции
32. Нормално вагинално раждане / 267
чалото до края на маточната контракция. Нормата
при декларирана родова дейност е 50 70 see.
Интервал - времето от края на една контрак­
ция до началото на следващата. Обикновено ин­
тервалът между контракциите е 2 - 3 min.
Честота - броят на маточните контракции за
период от 10 min. Нормално се наблюдават до 3 4
контракции за 10 min. При повече от 4 контрак­
ции за 10 min се говори за хиперактивна родова
дейност.
Маточната работа се изчислява с няколко
метода, но засега са възприети т. нар. „Монтеви­
део единици". Те се получават при умножение на
интензитета по броя на маточните контракции за
10 min. С напредване на разширението маточната
дейност намалява с всеки последващ сантиметър.
При равни условия маточната активност е по-
малка при мултипари, в сравнение с примипари,
поради наличните вече изменения в шийката на
раждалите жени. Дори при различните подвидо-
ве на тилните предлежаиия извършената работа
от матката за постигане на раждането е различна.
Най-малка е при предно-тилните, последвана от
трансверзалните и задни видове, където са необ­
ходими повече усилия за ротиране на тила до по­
ложение под симфизата. В потвърждение на това
е по-честата необходимост от стимулация на ма­
точната активност при задно-тилни предлежаиия.
32.3. Биомеханизъм на раждането
при предно-тилно предлежание
Под биомеханизъм на раждането се разбират
движенията, които извършват предлежашата гла­
ва и раменният пояс в хода на раждането.
Механизмът на раждането има характерни осо­
бености, които зависят от положението на плода,
от големината му, от вида на предлежашата част,
о т големината и формата на родилния канал и не
на последно място от характера на маточната ак­
тивност. За типично предлежание се приема най-
честото - предно-тилните предлежаиия (OISA
и Ol DA). Отклоненията от тези предлежаиия се
наричат атипични или патологични. Атипичии са
когато раждането може да протече по вагинален
път атравматично за майката и плода, а патоло­
гични са когато рискът при вагинално
раждане е неприемливо висок за сегаш­
ното състояние на акушерската теория
и практика и се налага абдоминален път
на родоразрешение.
В механизма на раждането на гла­
вичката при предно-тилно предлежа­
ние се определят и различават няколко
момента или етапи:
Ангажиране на главичката в мал­
кия таз. Ангажирането и навлизането
на главичката в плоскостта на входа
Vi* Част V Проблеми на вагиналното раждане

на таза става най-често в края на бременността

при първескини, или при започване на раждането
„ри М v. I T и пари. При външна палпация с четвърти
прийом на Леополд пръстите на ръката не могат
да влязат между главата и входа на таза. Навлиза­
нето на главата става в зависимост от формата на
плоскостта на входа на таза. При 70 % от случа-
нте главата навлиза със sutura sagitalis в напреч­
ния диаметър, а при останалите - в един от косите
ра 1мери на таза. В началния стадий на спускането
в малкия таз главата е поставена в индиферентно
(предно-черепно) положение.
Флексията започва при спускащата се главичка
в малкия таз. Така малката фонтанела се разполага
по-ниско от голямата. Флексията има за цел главич­
ка! а да премине през таза с най-малкия си размер и
окръжност (diameter suboccipitobregmatica - 9.5 cm
и circumferentia suboccipitobregmatica - 32.0 cm).
Спускането на главичката в малкия таз е прогре­
сивно и зависи от силата на маточните контракции,
изглаждането и разширението на маточната шийка.
Допълнителни фактори, повлияваши спускането на
главата, са формата на таза, големината и позицията
на главата. При слаби маточни контракции и пови­
шено съпротивление от страна на костния родилен
канал слизането на главата е забавено. Спускането
на главата в родилния канал е непрекъснато и за­
вършва с израждането на плода. На фона на спуска­
не на главата се извършват другите й движения.
Флексията и спускането на главата в таза стават едно-
временно с процес на конфигурация на феталната глава.
Под конфигурация се разбира възможността на фетал-
ната мава да променя своята форма и обем, в резултат
на и iкостно движение на плоските кости на черепа една Когато г л а в а т а опре на т а з о в о т о д ъ н о се в к л ю ч ­
спрямо друга и промяна на тяхната повърхност спрямо ва р е ф л е к с ъ т за н а п ъ н и .
(хчхVHOCTHTC на костния родилен канал. Конфигура­ Дефлексия на главата. След завършване на въ­
ционните възможности на главата са по-големи при не- трешната ротация на главичката окципиталната об­
юносени плодове, тъй като при тях сутурите и фонтане- ласт се фиксира под долния ръб на симфизата (фиг.
I H I C на главата са по-широки и костите са по-меки. При 140). Наличните изгонващи сили и еластичният пе-
проносена бременност конфигурационните възможнос- ринеум водят до последваща дефлексия на главич­
| и на I лавата намаляват поради втвърдяване на костите и ката, тоест тя се завъртва от положение на флексия
намаление на фонтанелите и сутурите на главата. в положение на дефлексия. Завъртането обикновено
Bbntfh'iuHa ротация на главичката. Най-често става около тази част на тила на плода (точка), коя­
юва става, когато главата достигне интерспиналния то е разположена под protuberantia occipitalis externa.
диаметър, ia вътрешната ротация допринася тону- Тази точка се нарича хипомохлион.
^ I i на m lc\ator ani, който има V-образна форма и
насочва гида напред, а брадичката назад. Стрело-
"илимя I шев от напречния или от един от косите ди-
амстри преминава в правия диаметър на изхода на
газа При предно-тилните предлежания ротацията е
на 45°, а при задно-тилните - на 135° Малката фон-
•анела започва да се ориентира и насочва напред, за
ла премине под симфизата (фиг. 139).

Под влияние на изгонващите сили, заедно с д е -
флексията под перинеума с е показват последова­
телно темето, челото, лицето и брадичката на пло­
да. Родената главичка е с лице насочено надолу
към ануса. Плоскостта на прорязването е planum
suboccipitobregmatica (32 cm).
Външна р о т а ц и я на главата. След раждането на
главата тя с е завърта така, че тилът застава на стра­
ната, на която е бил при навлизането във входа на
таза. При тази външна ротация раменният пояс ми­
нава в правия диаметър на изхода на таза (фиг. 141).
Фиг. 141. Външна ротация на главата
Фиг. 142. Раждане на предното и задното рамо
32. Нормално вагинално раждане / 2 6 9
Раждане на раменния пояс и тя лото на пло­
да. Когато главата на плода е достигнала тазовото
дъно и започва да врязва и прорязва, раменния пояс
навлиза в малкия таз с diameter biacromialis. Обик­
новено биакромиалният диаметър се поставя в на­
пречния или в един от косите диаметри на входа
на таза. След раждането на главата раменния пояс.
под влияние на маточните контракции, е достигнал
тазовото дъно и с е завърта, така че биакромиални­
ят диаметър с е поставя в правия размер на изхода
на таза (ротация на 90°). При следващите маточни
контракции и напъни на родилката под симфизата
с е подава предното рамо. Ротиралият се вътрешно
раменен пояс води д о външно ротиране на главич­
ката на 90°, така че лицето при първа позиция на
плода гледа към дясното бедро на раждащата, а при
втора позиция на плода - към лявото бедро. При
следващите напъни на родилката и внимателното
теглене главата на плода надолу от акушерката пос­
ледва раждането на предното рамо, а задното рамо
с е изражда при следващия напън чрез повдигане на
главата нагоре към симфизата (фиг. 142).
Останалите части на плода (тяло, ръце, крака)
се израждат лесно и обикновено безпроблемно с
последващото изтичане на остатъците от околоп-
лодната течност.
32.4. Периоди иа раждането
Преди да започне раждането настъпват някои
физиологични промени, които подготвят истинско­
то раждане.
П р е д в е с т н и ц и т е на р а ж д а н е са:
• Узряването на маточната шийка започва 2 3
седмици преди започването на раждането. То се изра­
зява в известно размекване, скъсяване и разширение.
В основата на процеса стои разрехавяването на кола-
геновите фимбрии, заеднос увеличаване и промяна на
състава на основната субстанция (glycosaminoglycan),
с което се увеличава разтегливостта на шийката.
• Спускане и заангажиране на предлежаша-
та част на плода в плоскостта на входа на таза. При
първораждаши това става около 2 3 седмици преди
термина, а при многораждалите - няколко дни пре­
ди или в началото на първия период на раждането.
• Спускане на маточното дъно (фундус) кое­
то довежда д о намален натиск и напрежение в епи-
гастралната област на бременната. Намаляват оп­
лакванията от киселини и недостиг на въздух, но
започва по-често уриниране поради натиск на пи­
кочния мехур от ангажираната глава.
• Увеличаване на серозно-слузестото ваги­
нално течение, което се дължи на усилено отделяне
на секрет от цервикалните жлези, маточната шийка,
както и на трансудат от влагалищната лигавица.
• Появяване и зачестяване на т.нар. подготви­
телни маточни контракции. Те се усещат от бременната
като по-чести, непериодични, непродължителни и без­
болезнени. Наричат се контракции на Braxton-Hicks и
270 Част V Проблеми на вагиналното раждане

c m / h при първескини и 1.5 c m / h при мултипари.

спомагат да се получи разтягане на истмичната част на
Напредването на р а ж д а н е т о с е характеризира
матката, както и спускане и заангажиране на предлежа-
с ъ с засилването и у в е л и ч а в а н е т о на силата на ма­
шата част на плода в плоскостта на входа на таза. Тези
т о ч н и т е контракции, което води д о скъсяване, из­
контракции са причина за така нареченото „фалшиво
глаждане и разширяване на маточната шийка.
раждане". Различава се от истинското раждане по липса
На фиг. 144 и 145 с а пр е д с т а в е ни състоянията
на ефект на контракциите върху маточната шийка.
11рслвес1 нипите на раждане не са период от раж- на маточната шийка в края на б р е м е н н о с т т а и в
.KiHcio и ВС06 числят към него. Това са изменения в първи п е р и о д на р а ж д а н е т о .
гениталиите на бременната и положението на плода
в матката, които улесняват вагиналното раждане и
прогнозират успешното му завършване. Наличието
на тези белези през бременността показва скорошно
започване на маточни контракции —преждевремен­
но или на термин раждане.
Периоди н а раждането. В процеса на истинското
ражлане се различават три периода, представени схе­
матично на первико-метричната крива на Friedman
(143). Кривата е изградена въз основа обобшени данни
Ol много раждания за промените в маточната шийка
според времето от началото на родилната дейност.

Фиг. 144. Състояние на шийката на матката в края на

бременността при първескини (горе) и мултипари (долу).

Фиг. /•/.?. Разширение на маточната шийка и ротаци­

ята на г лавата по време на последователните фази на
раждането

I период. Период на разширение и из­

глаждане на маточната шийка.

(Нжкновено първият период на раждането се пред-

mcciBa от т.нар. „бележене" - изпадането на слузната
инч талка от цервикалния канал. Изпадането на слуз­
ната запушалка се дължи на излизане на цервикалния
екре I вследствие началното скъсяване на маточната
шийка. Слузният секрет е с примеси от кръв.
11ървия 1 период на раждането с е разделя на д в е
фази (фиг. 143).
-1 - 1 атентна ф а з а : от началото на родова-
i a дейност д о 3 - 4 cm разширение на маточната
шийка. С коростта на напредване на разширение-
ю през гази фаза на първи период е с 0.5 c m / h за
първескини и 0.6 c m / h за мултипари. Маточните
контракции са слаби и нерегулярни.
• А к т и в н а ф а з а : обхваша периода на раз­
критие на маточната шийка о т 4 - 5 c m д о пъл-
НО разкритие 1 0 - 1 1 cm. Контракциите са чести
продължителността им е м е ж д у 2 0 д о 50 sec и с
лооър интензитет. Скоростта на разширение е 1
Фиг. 145. Състояние на шийката на матката в л а ­
тентната фаза на I период на раждането при първес­
кини (горе) и мултипари (долу)
При първораждащите първо настъпва скъсяване,
последващо от пълно изглаждане и чак тогава започва
разширяването на маточната шийка. При многоражда-
ли тези процеси протичат едновременно (фиг. 145).
След като п р и д о б и е известна сила, маточната
контракция започва д а разширява вътрешния о т ­
вор на маточната шийка. Когато изчезне вътреш­
ният отвор и о с т а н е с а м о външният й отвор, г о ­
ворим за из г ла жд а не на маточната шийка (фиг.
146). И з г л а ж д а н е т о е с и г у р е н б е л е г за наличие на
маточни контракции на р а жд а не т о . Контракциите
през б р е м е н н о с т т а (на Braxton-Hicks) не водят д о
скъсяване и изглаждане на маточната шийка.

ни (горе) и мултипари (долу)
Маточното тяло (corpus uteri) притежава силно
развита мускулатура и се явява движеща сила, оси­
гуряваща въздействие върху маточната щийка. Ист-
мичната част на матката поначало е с по-слабо раз­
вита мускулатура. При започване на раждането, под
влияние на маточните контракции тялото на матка­
та постепенно с е изтегля нагоре, като по този начин
с е разтягат стените в истмичната част на матката и
те изтъняват. Границата между маточното тяло и ис­
тмичната част на матката с е представя като задебе-
лен пръстен - пръстен на съкращението.
През първия период на раждането, с напредва­
не на разкритието околоплодният мехур, под влия­
нието на родовата дейност, амниотичната течност
и вътрематочното налягане, с е врязва като клин
във вътрещния отвор на цервикалния канал, като
спомага допълнително за разщиряването на ма­
точната щийка (фиг. 147). Предлежащата част д о ­
бива възможност плътно д а прилегне към тъкани­
те на родовия път, като с е образува т.нар. п р ъ с т е н
на с ъ п р и к о с н о в е н и е . По този начин околоплод-
ните води с е разделят на предни - намиращи с е
Ф и г . 147. Посока на действие н а и н т р а у т е р и н н о т о н а ­
лягане в периода на разширение
а. При запазен долен полюс на околоплодния мехур
б. При пукнат долен полюс на околоплодния мехур
32. Нормално вагинално раждане / 271
пред пръстена на съприкосновение и задни на­
миращи с е зад него. Околоплодният мехур може
да с е спука спонтанно по всяко време на първия
период на раждането. При добре сформиран пръс­
тен на съприкосновение цветът на предните води
не отговаря на този на задните води.
II П е р и о д - изгонване ма плода
Вторият период на раждането започва от пълното
разкритие на маточната шийка и завършва с раждане­
то на плода. Маточните контракции през втори пери­
од постепенно стават по-силни и по-продължителни.
Водещата предлежаща част на плода навлиза дълбоко
в таза, като започва да притиска и разпъва влагалищ­
ните стени и тазовото дъно. По рефлекторен път към
контракциите се включва коремната преса, което се
изразява в синхронни съкращения на напречно наб­
раздената мускулатура на коремната стена, тазовото
дъно и диафрагмата. Раждащата има чувство па напъ­
ни. Коремната преса упражнява върху плода два пъти
по-силен натиск, отколкото маточните контракции.
По време на маточните контракции интраутеринното
налягане се повишава до 70 - 80 mmHg. Когато към
контракциите се прибави и силата на коремната преса,
интраутеринното налягане достига до над 200 mmHg.
Когато предлежащата част достигне д о тазово­
то дъно през време на напън, перинеумът с е изду­
ва и анусът започва да „зее". В началото предле­
жащата част с е показва в rima pudendi, а в паузите
м е ж д у напъните с е връща и скрива. Тази част от
втори период на раждането се нарича в р я з в а н е .
С напредването на процеса на раждането идва
момент, когато след напъните главичката не с е
прибира. Част от главата остава видима в паузите
м е ж д у напъните. Това с е нарича п р о р я з в а н е .
След раждането на главата, при последващ на­
пън завършва и експулсията на тялото на плода.
Втория период при първораждаши нормално про­
дължава средно 1.5 часа, а при многораждащи от 30
до 45 минути, поради релаксираното тазово дъно от
предхождащо раждане. През този период чувството за
болка намалява, но в известна степен са обременени
дихателната и сърдечно-съдовата системи на бремен­
ната и съответно се повишава нервното напрежение.
Периодът на изгонване се води на родилно лег­
ло и в Родилна зала.
/ / / П е р и о д - Плацентарен период
Започва от времето на раждането на плода и за­
вършва с раждането на плацентата.
След раждането на плода около 5 - 7 минути
матката остава в относително релаксирано със­
тояние, б е з явни маточни контракции. Това е пе­
риод на адаптиране на маточната мускулатура към
намаленото съдържание на cavum uteri. В опреде­
лен момент, благодарение появата на маточна кон­
тракция, матката намалява своя обем и вътрешна­
та си повърхност, включително на плацентарното
272 Част V Проблеми на вагиналното раждане

място. Плацентата не следва този процес и започ­

ва ш се сепарира (отлепва) о т стената на матката.
С ъшото се отнася и за околоплодния мехур (ципи-
ic» Ако матката не се контрахира и запази с ъ щ и я
обем както след раждането на плода не настъпва
отлепване на плацентата и ципите. На фиг. 148 са
представени схематично промените в големината
и формата на матката след раждането на плода.

Фиг. 150. Израждане на плацентата по метода на Duncan

Клинични признаци з а отлепяне н а плацентата:

Фиг. I4H. Промени във формата на матката след р а ж ­
дането на плода
1 преди отлепване на плацентата е на нивото на пъпа;
2 след отлепване на плацентата е удължена, изместе­
на най-често десностранно и фундусът е над пъпа; 3 - след
ра ждането на плацентата, фундусът се палпира между
симфизата и пъпа
II ю ц е н т а т а с е о т л е п я с п о н т а н н о в с п о н г и о з н и я
слой н а е н д о м е т р и у м а п о д в а н а ч и н а :
Modus на Shultze: Отлепването е централно,
като изтичащата кръв се събира зад плацентата.
При раждането на плацентата се показва първо
феталната повърхност, като ципите се разполагат
върху маточната повърхност (фиг. 148).
• С отлепване на плацентата маточното тяло се
ретрахира и издига нагоре до дясно подребрие - извест­
но като декстроротирана матка (фиг.148). Матката има
цилиндрична форма и твърда консистенция.
• Прийом на Kustner - с ч е т и р и т е п р ъ с т а на
водещата р ъ к а се натиска о б л а с т т а н а д с и м ф и з а т а ,
т а к а че п р ъ с т и т е д а п р о н и к н а т в д ъ л б о ч и н а . При
отлепена п л а ц е н т а п ъ п н а т а връв о с т а в а в покой
или се спуска навън о т r i m a pudendi. А к о плацен­
тата не е отделена, п ъ п н а т а връв се изтегля и на­
влиза във в л а г а л и щ е т о (фиг.151).

11
144. *рч * <>ане на плацентата по метода на Shultze

M,
"Jus " а D u n c a n : Отлепването започва обикнове-
л.иммя „ рьб и с е И 1 д и г а н а г о р е К р ъ в т а н е ^
тальрла. а изтича навъи. Плацентата ее ражда с до-
^ а " ' КаТО 1 ™ и , а с "атеринската си повърх­
ност н с ципите върху детската повърхност (фиг.149).
Фиг. 151. Похват на Кюстнер. При неотлепена и при
отлепена плацента

• При волеви напън от страна на раждаща­
та, когато плацентата е отлепена пъпната връв с е
придвижва навън.
При установяване на наистина отлепена п лацен­
та тя се изражда по следните способи:
• Под действие на коремната преса с 1 - 2
напъна.
• Похват на Креде: Прилага с е при празен
пикочен мехур. Чрез мануален масаж върху д ъ ­
ното на матката през коремната стена матката с е
контрахира и с е привежда в с р е д и н н о положение.
След това матката с е обхваща с четирите пръста
на водещата ръка, разположени към задната й сте­
на, така че дланта д а приляга към маточното дъно,
а палецът - към предната маточна стена. Чрез
постепенно засилващ с е натиск върху маточното
д ъ н о по посока на проводната линия на таза най-
често с е постига израждане на плацентата. Похва­
тът на Креде с е прилага не повече от 2 д о 3 пъти в
рамките на 10 минути (фиг. 152).
• Похват на Абуладзе: След изпразване на
пикочния м е х у р с е прави лек масаж на матката,
като с е обхваща с д в е ръце надлъжна гънка от ко­
ремната стена. Раждащата с е напъва и вече отле­
пената плацента с е експулсира навън.
• Т е г л е н е на пъпн ат а връв (cord traction).
С лек натиск н а д с и м ф и з а т а с д л а н за изп равян е
на ъгъла м е ж д у т я л о т о и щийката на матката
с е тегли пъпната връв д о пълна екстракция на
плацентата.
След като плацентата вече е отделена, след­
ва оглед на нейната цялост, който е последван от
оглед на вулвата, входа на влагалището, самото
влагалище и маточната шийка. Разкъсванията с е
възстановяват. Следва тоалет с дезинфекционен
разтвор на вънщните гениталии, влагалището и
щийката. След раждането родилката остава за на­
блюдение 2 часа в Родилна клиника.
Третият период на раждането трае межд> 3 и
3 0 минути и е със средна кръвозагуба от 150
ml при нормално раждане.
32. Нормално вагинално раждане / 273
32.5. Подготовка на бременната
за раждане
Подготовката на бременната за раждането за­
почва още в доболничното наблюдение. С подхо­
дящи нагледни средства и обяснения бременните
с е запознават с процеса на раждането и с неговите
периоди. За по-голямо спокойствие на бременната
е желателно предварително да с е запознае и с ро­
дилното заведение и реда в него.
В приемното отделение на болничното заведе­
ние с е извърщва непосредствената подготовка за
самото раждане. Тя включва:
• Щателна обща и акушерска анамнеза и по­
пълване на съответната документация (История
на раждането).
• Установяване на детски сърдечни тонове и
тяхната характеристика.
• Мензурация и външна палпация (Методи
на Леополд).
• Вътрешно акушерско изследване на ги­
некологичен стол, с оглед установяване на аку­
шерския статус, периода на раждането, рискови
фактори и др. Ако раждането е напреднало и е във
втори период, обикновено няма време за другите
процедури от подготовката за раждането.
• Изпразване на ректума, тъй като по време
на раждането изтласканите навън фекалии нару­
шават асептиката. Прави се клизма.
• Изпразване на пикочния мехур. Раждаща­
та трябва да уринира на всеки час, което в нача­
лото на раждането е обикновено спонтанно. Това
е о с о б е н о важно при епидурално обезболяване,
когато жената губи чувство за необходимост от
уриниране и трябва активно да се подканя за това.
Пълният пикочен мехур и ректум забавят спуска­
нето на главата.
• Измиване на родилката под д у ш .
• Прави с е тоалет на външните гениталии
- бръснене (депилация) и дезинфекция на перине-
ума. На вулвата с е поставя стерилен лигнин или
дамска превръзка.
32.6. Н а б л ю д е н и е на р а ж д а н е т о
Всяка бременна, постъпила в родилно отделе­
ние с активна родова дейност, трябва да се поеме
от екипа в родилната зала със завишено внимание
и да с е започне професионално наблюдение. На­
блюдението на раждането обхваща следните па­
раметри:
Маточната активност трябва да с е следи при
всяка раждаща жена, тъй като с е променя в хода
на раждането. Промените в маточните контрак­
ции обикновено са първи белег в отклонение от
нормалния ход на вагиналното раждане.
Класическият метод за наблюдение на маточните
контракции е палпация на матката през коремната
t74 ua.T V Проблеми на вагиналното раждане

контракциите и често е болезнена при палпация.

стена, но той не може да даде оценка за действител­
Плодът може да страда поради нарушаване на
ната сила на контракцията и нейната продължител­
кръвотока в плацентарните кръвоносни съдове.
ност. Само опитният акушер може да се ориентира
Винаги трябва да се търсят причините за повишен
дали маточната активност е слаба или силна.
Понастоящем щироко разпространен метод за маточен тонус.
П р о м е н и т е в м а т о ч н а т а ш и й к а определят
наблюдение на маточните контракции по време на
прогреса на раждането. Наблюдава се нейното
раждането е токографията. Тя бива външна (инди­
изглаждане (скъсяване) и разширение. С к ъ с я в а ­
ректна) и вътрешна. При външната токография на
н е т о на шийката се определя в проценти спрямо
предната коремна стена върху тялото на матката и
към фундус утери се фиксира специален датчик за дължината й преди започване на раждането, която
измерване на налягането. Резултатите се показват е 3 - 4 cm. Скъсяването и изглаждането на шийка­
на дисплея на апарата и същевременно се запис­ та върви с нейното изтъняване и размекване. На
ват на хартиен носител. Датчикът е чувствителен фиг. 153 е представено скъсяването на шийката
и за детски движения, които се записват като рез­ при първескини и многораждали.
ки покачвания на налягането. Външната токогра­
фия дава представа за продължителността и чес­
тотата на контракциите, но не и за тяхната сила.
Поставянето на вътрематочен катетър (директна
токография) позволява измерването на налягане­
то и точната оценка на маточната активност, но за
това е необходима електронна апаратура и слож­
ни изчисления, трудно достъпни в ежедневната
практика. Същевременно директната токография
е инвазивна методика, която носи своите рискове.
Употребява се главно при научни проучвания и
при някои специални случаи.

Необходимо е също следене на характеристиките

на маточните контракции:
• Честота на маточните контракции - брой
контракции за 10 минути. Оптималният брой е
3 за 10 минути. В началото на раждането и при
слаба родилна дейност те са 1 - 2 за 10 минути, а
при хиперстимулирана родилна дейност или при
наличие на препятствие в слизането на плода те първескини раждали
могат да станат 5 - 6 за 10 минути.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т на маточните кон­ Фиг. 153. Скъсяване и изглаждане на шийката при пър­
тракции. С напредване на раждането маточните вескини и многораждали. На най-горния ред - запазе­
контракции стават по-продължителни. В начало­ на: на втори ред - 60 - 70 % скъсена: на най-долния ред
- 100 % скъсена (изгладена)
то те са с продължителност 1 5 - 2 0 секунди, а към
края на раждането стават 40 - 50 секунди. При вагинален преглед с показалеца се влиза
3 Интервал между маточните контракции. в цервикалния канал и се достига д о вътрешния
1ой 1ряова ла е по-дълъг от продължителността на отвор и предлежащата част. Преценява се в про­
кон 1ракцията. Когато интервалът между контрак­ центи доколко се е скъсила шийката, в сравнение
ции ic е кратък няма време за възстановяване на с нейната нормална дължина. Ако не може да с е
нормалното утеро-плацентарно кръвообращение влезе в цервикалния канал, дължината на шийка­
слел контракцията и плодът започва да страда. та се определя като се достига д о форникса.
3 Интензитет на маточните контракции - ха­ Р а з ш и р е н и е т о се определя в сантиметри.
рактеризира се с покачването на интраутеринното Двата пръста на акушера влизат в цервикалния
налягане по време на маточните контракции над канал и се разтварят, така че да опрат д о ръбовете
основния маточен тонус. При палпация през корема на шийката. Когато в шийката влиза свободно 1
маточната контракция се усеща, когато има промяна
пръст се приема, че разширението е 2 cm, а при
на вътрематочното налягане с повече от 10 mmHg
два пръста - 4 cm. При разкритие 7 - 8 cm се оп­
С илните маточни контракции правят матката твърда,
ипват само ръбовете на изгладената шийка между
оолезнена и не се палпират едрите части на плода.
главата и таза. Когато не се опипва шийка между
Основен маточен т о н у с . Това е интра-
главата на плода и таза се говори за пълно раз­
>теринното налягане в периода между маточни-
критие, което зависи от големината на главата и е
те контракции. При палпация матката изглежда
обикновено между 9 и 10 cm. При недоносени пло­
мековата и се усещат едрите детски части. При
дове пълното разширение на шийката се достига
повишен маточен тонус матката е твърда между
при по-малко разширение.
 32. Нормално вагинално раждане / 275

Ориентировъчно за разширението на маточна­

туации водещата точка или родилният оток могат
та шийка може да се съди по височината на пръс­
да са на и под интерспиналната линия и да се изва­
тена на съкрашение спрямо горния ръб на симфи-
ди грешното заключение, че главата е преминала
зата. Пръстенът на съкращение не се вижда, но входа на таза с най-голямата си циркумференция.
може да се палпира по време на маточна контрак­ Положението на главата е от съществено значение
ция. Ако пръстенът се напипва на 2 напречни пръ­ за избор на начина на родоразрешение при спешни
ста над симфизата, разширението на маточната състояния.
шийка е 3 cm в диаметър. При 3 напречни пръста • спрямо п л о с к о с т и т е на таза. При този
разширението е 7 —8 cm и при 4 напречни пръста начин се определя къде е разположена най-голя­
разширението е пълно. Издигането на пръстена на мата циркумференция на главата спрямо плос­
съкращение над това разстояние или нарушението костта на входа на таза (фиг. 155).
на неговата симетричност или хоризонтално по­
ложение говори за отклонение в нормалния ход на
раждането (виж Руптура на матката).
Придвижването на главата (слизането) в ро­
дилния канал е също важен елемент от наблюдени­
ето на раждането. При акушерския преглед освен
изглаждането на шийката и нейното разширение
се определя и положението на главата в родилния
канал. Това става по два начина:
• с п р я м о l i n e a i n t e r s p i n a l i s . Определя се
разстоянието на най-ниската част на главата спря­
мо интерспиналната линия (фиг. 154).

Фиг. /55. Отношение на главата към п лоскостите на

Фиг. 154. Положение на главата спрямо интерспинал­
таза: а) глава на входа на таза: 6) глава с малък сегмент
ната линия, на фигурата е на -3
във входа на таза: в) глава с голям сегмент във входа на
таза; г) глава в тазовото разширение: д) глава в тазо­
Когато главата е на тази линия, положението й вото стеснение: е) глава в тазовия изход
се приема за 0. Над нея се определя в отрицателен
знак: -1, -2 и -3 cm. Предложението за по-точно оп­
а. Глава на плоскостта на входа на таза отго­
ределяне положението на главата в диапазона от
варя на положение -3 от предишния метод. Аку­
-5 до +5 се оказа трудно приложимо в практиката.
шерският преглед установява незаети от главата
В началото на раждането водещата точка на гла­
целия сакрум и цялата задна част на симфизата.
вата се намира на входа на таза и това положение
Промонториумът се достига с прави пръсти и
се определя като -3 cm. При глава над това поло­
може да се палпира цялата линеа терминалис на
жение се говори за глава подвижна над входа на
входа на таза.
таза. Положението на главата под интерспинална­
б. За глава с малък сегмент във входа на таза се
та линия се означава с положителен знак: +1, и
говори при навлизане на главата в таза. Това по­
+3 cm. Главата е преминала с големия си сегмент
ложение отговаря на -2 и -1 от другия метод. При
входа на таза, когато водещата част е на и под ин­
вътрешно изследване промонториумът не може
терспиналната линия. Положение на главата на
да се достигне с прави пръсти и горната трета на
тазовото дъно се означава като +3. симфизата е покрита от предлежащата част.
Този начин на определяне положението на ста­
в. Главата е с голям сегмент във входа на таза
вата в родилния канал е лесен, бърз и относител­ когато горната трета на сакралната кост и горната
но точен. Методът има съществени недостатъци в половина на симфизата са заети от предлежащата
случаите на силно изразена конфигурация, кап\т част, а промонториумът не се достига с изследва-
сукцеданеум и дефлексия на главата. При тези си-
276 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
шите пръсти. Това положение отговаря на глава на
интерспиналната линия или 0.
г. Глава в тазово раширение
д. Глава в стеснението на таза - 2/3 от предната
стена на сакрума и цялата задна площ на симфиза-
та са заети от главата. Тези плоскости не могат да
бъдат палпирани с пръстите. Според другия метод
положението се означава като +1 или +2.
е. Глава в изхода на таза, отговаря на положе­
ние +3. Цялата празнина на таза е заета от глава­
та и не могат да се палпират Spinae ischii и tubera
ischii.
Този метод има по-голямо клинично значение
и е важно да се съобразяваме с него при решени­
ето за вида на оперативното родоразрешение. В
сравнение с предишния метод не дава добра ори­
ентация за постепенното напредване в слизането
на главата и не е удобен за употреба при отразява­
не на данните в партограма.
За обща ориентация в слизането на главата
може да се ползва пунктум максимум на ДСТ.
Колкото той се придвижва надолу, толкова по-ни­
ско се намира предлежашата част.
Положение на sutura sagitalis и фонтанели­
те се определя по време на вътрешното акушер­
ско изследване. Sutura sagitalis се намира между
двете париетални кости и се палпира като меко
пространство между тях. По-широкият сагита-
лен шев се наблюдава при недоносени плодове, а
при доносени говори за добри конфигурационни
възможности на главата. При тесни или липсваши
сутури и твърди кости конфигурационните въз­
можности са намалени, често срешано при прено-
сена бременност. При акушерския преглед трябва
да се обърне внимание на особеностите на sutura
sagitalis и нейното положение спрямо диаметри­
те на таза. Отношението на sutura sagitalis спрямо
някой от диаметрите на входа на таза определя по­
зицията на главата, а отклонението от съответния
диаметър говори за синклетизъм.
Всяко раждане при първескиня или многораж-
дала протича със своите особености, динамика и
много специфични фактори, които обикновено с е
отчитат и отразяват в партограмата на напредва­
нето на родилния процес.
Партограмата представлява графичен израз на
процеса на раждането. Наблюдаваните параметри са
съпоставени спрямо времето. Най-често се отразя­
ват изглаждането на шийката, разкритието, слиза­
нето на главата, положението на сутура сагиталис
и фонтанелите. Допълнително могат да се означават
кога е започнала стимулацията на родилната дей­
ност, даването на аналгетични и спазмолитични ме­
дикаменти, мониториране на плода и др. Няма един­
ство за това колко параметъра от раждането да се
отбелязват на партограмата. Отразяването на много
параметри прави партограмата трудна за попълва­
не и същевременно се губи прегледността и бързото
ориентиране в хода на раждането. Затова всяко заве­
дение изгражда своя форма на партограма.
Най-често в партограмата се отразяват: из­
глаждането на шийката в проценти, разширението
на шийката в сантиметри, положението на главата
в сантиметри с +/- спрямо интерспиналната ли­
ния, положението на сутурите и фонтанелите на
главата и основна сърдечна честота на ДСТ.
Общоприето е, че партограмата е съществена
част от адекватните грижи за раждащата, макар
че няма достатъчно убедителни проучвания за
това. Работата с партограма изисква известно
обучение. Липсата на партограма според някои
автори е част от причините за усложнения, пора­
ди ненавременно установяване на отклоненията
от нормалния ход на раждането. Коректно е да с е
отбележи, че партограмата в никакъв случай не
ни дава абсолютно всичката информация, която
е необходима за правилното и ефективно водене
на раждането.

33. РЪКОВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО
А. Димитров
Преди да с е започне наблюдение или какво­
т о и д а е вмешателство в родилния процес тряб­
ва да сме сигурни, че раждането е действително
започнало и в кой период с е намира. Диагнозата
на започналото раждане е о т съществено значе­
ние за поведението на акушера. Ако е поставена
фалшива диагноза на започнало раждане, могат
д а с е започнат интервенции, които са погрешни.
Пропускът д а с е разбере че е започнало раждане­
т о има за последствие връщането на раждащата и
възможността за усложнения при домашни усло­
вия. Па таблица 13 е представена сравнителна ха­
рактеристика на действително започнало раждане
и подготвителните контракции на Бракстон Хикс
(фалшиво раждане).
Таблица 13. Сравнителна характеристика на контрак­
циите на раждането и подготвителните контракции
Контракции Подготвителни
на раждането контракции
Контракциите са на Контракциите са нерегу­
регулярни интервали лярни
Интервалите постепен­ Интервалите са продъл­
но се скъсяват жителни
Интензитетът им с е Интензитетът не се про­
повишава меня
Дискомфортът е ло­ Дискомфортът е главно
кализиран в кръста и ниско в корема
ниско в корема
Дискомфортът не с е Дискомфортът отзвучава
премахва от седиране след седиране
Шийката се скъсява и Шийката не с е променя
дилатира
При нормален х о д на раждането не с е налага
намеса, освен обезболяване според конкретния
случай и възможностите на здравното заведение.
Ръководене на раждането с е налага при отклоне­
ние в нормалния х о д на вагиналното раждане.
Изчакването на спонтанната корекция на о т ­
клоненията е свързано с някои рискове за майката
и плода. Прекаленото удължаване времетраенето
на раждането или незапочването м у продължи­
телно време след пукнат околоплоден мехур крият
риск о т инфекциозни усложнения.
Дискутабилен е въпросът кога след установя­
ване отклонение в хода на раждането да с е запо­
чне намесата (амниотомия. спазмолиза. стимула­
ция. обезболяване и д р ) . Ако с е започне веднага,
е установено увеличение честотата на ЦС. При
изчакване о т 2 —4 часа с е дава възможност за кон­
фигурация на главата, след което напредването на
раждането става нормално. Известно забавяне на
раждането с е наблюдава при епидурално о б е з б о ­
33. Ръководене на раждането / 277
ляване на раждането. Кардиотокографското мони-
ториране на раждането е показало, че при някои
случаи плодът толерира добре продължителния
родилен процес. Напоследък се оформя мнението,
че намесата в процеса на раждане трябва да запо­
чне при отклонение в състоянието на раждащата
и на плода.
Възможностите ни за намеса в хода на ражда­
нето са:
Амниотомия
Изкуствено пукване на околоплодния мехур с
латинските имена: Amniotomia, Diruptio velamen-
torum ovi.
След достигане на почти пълно ( 8 - 9 cm) или
пълно разкритие (10 cm) на шийката, целостта на
околоплодния мехур се явява препятствие за на­
предване на раждането. Спонтанното или изкуст­
вено отваряне на околоплодния мехур при пълно
разкритие с е нарича навременно. Пукането на
околоплодния мехур преди пълно разкритие или
преди започване на раждането на термин се нари­
ча преждевременно. Ако околоплодният мехур с е
пукне преди достигане на термина на бременност­
та, това с е нарича предтерминно пукане на око­
лоплодния мехур.
Целта на изкуственото преждевременно пука­
не на околоплодният мехур е;
• У с к о р я в а н е на р а ж д а н е т о чрез улес­
нена дилатация на шийката и слизане на главата.
Главата дразни по-силно шийката и маточните
контракции с е засилват чрез главично-цервикал-
ния рефлекс на Lindgreen Smyth;
• П о д о б р я в а е ф е к т и в н о с т т а на м а т о ч ­
н и т е к о н т р а к ц и и чрез намаляване на вътрема-
точното налягане и премахване на доскордантни-
те контракции;
• Н а м а л я в а н е на б о л к о в о т о у с е щ а н е и
потенциране действието на спазмо-аналгетипите;
• И н д у к ц и я на р а ж д а н е т о . Изкуствено­
т о пукване на околоплодния мехур (ниска амни­
отомия) е едно ефективно средство за индукция
на раждането, о с о б е но при благоприятен церви-
кален статус (центрирана шийка, мека, скъсена
или изгладена). Той може да предизвика маточни
контракции в 6 0 д о 9 0 % от случаите с индукция
на раждането (ИР). Предизвиканите маточни кон­
тракции имат еднаква характеристика с тези при
спонтанно започнало раждане. Въпреки това в на­
шата клиника амниотомията с е използва повече
като ускоряваща раждането манипулация и по-
малко като метод на индукция на раждането. На­
шето поведение с е базира на следните факти: ако
с е направи амниотомия за индукция на раждането
може да с е попадне на случаи, когато има лоша
">78 Част V Проблеми на вагиналното раждане
преценка на срока на бременността или пък матка­
та оше не е готова за раждане. Родилната д е й н о с т
може да не бъде предизвикана дори с у т е р о т о н и ц и
окситопин или простагландини. В такива с л у ­
чаи сме изправени пред случаи с ареактивна матка
и п р е ж д е в р е м е н н о пукнат мехур с всичките п р о ­
изтичащи от това неблагоприятни последствия.
Техника на амниотомията. Извършва с е по д в а
основни начина; при директно наблюдение на око-
лоплодния мехур, като влагалището с е разтваря с
валви или със спекулум, или под ръководството
на двата пръста на едната ръка. За извършване
на манипулацията се употребяват специални ин­
струменти или приспособени - част о т д в у з ъ б е ц
или пинсета.
Индикации з а амниотомия. Изкуственото п у ­
кване на околоплодния мехур винаги преследва
определена терапевтична задача, поради к о е т о
трябва да бъде строго индицирано и д а с е извърш­
ва при определени условия и техника.
• Когато с е достигне пълно разкритие на
шийката. Задържане целостта на мехура с л е д пъл­
но разкритие крие риск от преждевременно о т ­
лепване на плацентата, като същевременно забавя
втори период на раждането.
• Плосък или задебелен околоплоден мехур,
с липсващи предни води. При това положение с е
забавя дилатацията на шийката, което води д о
нарушение на маточната активност - д и н а м и ч н а
дистокия.
• Вторична родова слабост при напреднало
разкритие. Този ефект може д а с е очаква при раз­
критие по-голямо от 4 - 5 cm.
• Хидрамнион, о с о б е н о при акутното м у
развитие.
• Ниско прикрепена плацента или марги­
нална плацента превия. При тези състояния при
пукване на мехура се премахва патогенетичният
механизъм на кървенето и същевременно главата
| амполира плацентата и донякъде с е затварят кър­
вящите съдове.
Ü Абрупцио плаценте.
• За ускоряване на раждането при застраша­
ващи живота на майката заболявания.
-1 При състояния, които налагат прекъсване
на бременността б е з да с е отлага. Например ин-
лукция на раждането б е з амниотомия не може д а
смята за напълно успешна или другояче казано,
чс е направено всичко за да с е и нд уци ра ражд а­
нето. Тук спадат тежка прееклампсия, преносена
оременност, диабет и др.
-I Като предварителна интервенция, за д а
могат да с е извършат други интервенции: ф о р ­
цепс, вакуум, комбинирано верзио, мануална
екстракция на плода или като предварително у с -
-ювие за някои диагностични манипулации - д и ­
ректна кардиотокография или измерване на вътре-
маточното налягане.
Vi твията за амниотомия е необход имо д а с е
епазват е цел минимизиране на усложненията на
манипулацията. А м н и о т о м и я т а с е прави при д о ­
б р е ф и к с и р а н а г л а в а , при което има разграни­
чение на п р е д н и т е и з а д н и т е води. Когато няма
това разграничение и не е д о б р е сформиран пръс­
тенът на съприкосновение, е в ъ з м о ж н о при изти­
чането на з а д н и т е води д а с е увлече пъпната връв,
с п о с л е д в а щ о н е й н о притискане или пролабиране.
Разкритието д а не е по-малко от 4 - 5 cm, с
което с м е с и г у р н и че р а ж д а н е т о е в а к т и в н а т а
с и ф а з а , а не в латентна или д о р и въобще жена­
та м о ж е д а не е в п р о ц е с на раждане. При с е д а ­
л и щ н о п р е д л е ж а н и е п р е ж д е в р е м е н н о отваряне на
околоплодния м е х у р с е прави, с а м о когато п р е д -
л е ж а н и е т о е чисто, д о б р е фиксирано към д о л н и я
у т е р и н е н сегмент. Когато няма п р е д л е ж а щ а част
а м н и о т о м и я т а благоприятства пролапс на д р е б н и
части или пъпна връв, п о р а д и което не с е прави.
В ъ з м о ж н и у с л о ж н е н и я при ранна а м н и о т о м и я
са: пролапс на пъпна връв, който с е наблюдава в
0.4 % о т случаите. Когато не с е практикува ранна
а м н и о т о м и я за и н д у к ц и я на р а ж д а н е т о честотата
на пролапс на пъпна връв е в 0.16 % о т с л у ч а и ­
те. Самата а м н и о т о м и я м о ж е д а е п р е ц и п и т и р а щ
фактор на д р у г и с ъ с т о я ния , пр е д р а з по ла г а щ и
към п р е д л е ж а н и е или пролапс на пъпна връв. За
д а с е намали рискът о т пролапс на пъпната връв
при а м н и о т о м и я т а трябва д а с е прилага ф у н д а -
лен натиск или натиск върху главата, с цел д а н е
с е измества при извършване на амниотомията.
Д р у г о е в е н т у а л н о у с л о ж н е н и е е разкъсване на не­
разпозната placenta praevia или vasa praevia. С л е д
а м н и о т о м и я т а е з а д ъ л ж и т е л н а аускултацията на
ДСТ, за д а м о ж е навреме д а с е доловят ц и т и р а н и т е
по - г о р е у с л о ж н е н и я . При с и л н о изразен х и д р а м ­
нион е в ъ з м о ж н о п р е ж д е в р е м е н н о т о отлепване на
плацентата - поради рязкото намаление о б е м а на
матката тя с е р е т р а х и р а и плацентата с е отлепва.
Ранната ниска а м н и о т о м и я не е п о д х о д я щ а при
неблагоприятен цервикален статус, както и за ин­
д у к ц и я на б р е м е н н о с т с н е д о н о с е н плод, тъй като
води д о ранна конфигурация на главата на плода и
често притискане на пъпната връв.
Стимулация па родилната дейност.
Ц е л т а на с т и м у л а ц и я т а на родилната д е й н о с т
е д а засили и р е г у л и р а маточните контракции п о
време на раждане. Р а ж д а н е т о е започнало, но с е
забавя или д о р и с п и р а в някой о т п е р и о д и т е му.
Индикации за с т и м у л а ц и я на р а ж д а н е т о са:
• С л а б а р о д и л н а д е й н о с т с е на б люд а ­
ва когато маточните контракции са с а м п л и т у д а
под 3 0 m m H g , честота п о д 3/10 min, основен т о ­
нус на матката е п о д 8 m m H g . Най-често с е д ъ л ж и
на ф у нкцио на лна н е д о с т а т ъ ч н о с т на маточната
мускулатура и п о н и ж е н а п р о д у к ц и я на е н д о г е н е н
окситоцин и пр о с т а г ла нд ини. Понякога слабата
родилна д е й н о с т м о ж е д а с е д ъ л ж и на д е х и д р а -
тация и изчерпване на калорийните запаси на о р ­
ганизма. Това с е наблюдава при състояния, кога­
т о с е очаква всеки м о м е н т д а започне р а ж д а н е и

евентуално д а завърши по оперативен път. Паци­
ентката с е ограничава о т прием на храна и течно­
сти. Съществуват случаи когато само инфузията
на 5 0 0 - 1000 ml водно-солни и гликозни разтвори
повлияват благоприятно родилната дейност.
• П р о т р а х и р а н е на р а ж д а н е т о има кога­
то темпът на напредване на разкритието е под 1
c m на час за първескини и под 1.5 cm на час за
раждали, при неспускане на предлежащата глава
във втори период на раждането.
Q Задно-тилните и ниско степенните
д е ф л е к с и о н н и п р е д л е ж а н и я изискват допълни­
телна маточна активност за извършване на рота­
ция и флексия на предлежащата глава. При пред­
ните видове ротацията е на 45°, докато при задни­
т е е на 75 - 90°. Недостатъчната маточна актив­
ност и липсата на съпротивление о т страна на т .
levator anii (епидурал н о или спинално обезболя­
ване) допринасят за по-голяма честота на задните
и дефлексионни предлежания при раждането.
• П о я в а на н а ч а л н и б е л е з и на ф е т а л н о
с т р а д а н и е в активната фаза на първи период или
във 11 период на раждането. Стимулация с е пра­
ви при всички случаи, когато с е налага бързо за­
вършване на вагиналното раждане и при наличие
на добри условия за това.
Техника. Пай-често стимулацията с е извършва
с венозна капкова инфузия на Oxytocin - 5 V E в
банка о т 5 0 0 ml 0.9 % Ser. physiologicum. Започ­
ва с е с ниски дози, по подобие на индукцията на
раждането, д о постигане на желания ефект. По­
качването на дозата може да стане на по-кратък
интервал - 10 min, тъй като слабата родилна д е й ­
ност говори за ниско излъчване на собствен окси-
тоцин. Д р у г препарат, използван за стимулация
на маточната активност, е дезаминоокситоцинът.
Химически той представлява окситоцин, на който
е премахната една аминова група, с което запазва
активността си в храносмилателния тракт. Прила­
га с е букално, откъдето може да бъде изваден бър­
зо при поява на хиперактивна маточна дейност.
Преди да с е започне стимулацията трябва да с е
установят причините за неефективната родилна
дейност. Те могат да с е дължат на динамични при­
чини (слаби или дискордантни маточни контрак­
ции) или на механични причини (несъответствие
м е ж д у плода и родилния канал).
Условия з а стимулация на р а ж д а н е т о . В ак­
тивната фаза на първи период е необходимо да с е
отвори околоплодният мехур, ако той е запазен.
След амниотомия с е изчаква 1 - 2 часа за ефект от
нея. Ако няма напредък на раждането, се включва
окситоцинова инфузия. В някои случаи с е налага
стимулация на родилната д е й н о с т и в латентна!а
фаза на първи период при запазен околоплоден ме­
хур. В тези случаи околоплодният мехур с е от варя
при достигане на условия за това.
Д р у г о важно условие е възможността ja кар-
диотокографско наблюдение на раждането. Чре?
този метод с е следи ефектът о т окситоцинова!а
33. Ръководене на раждането / 279
инфузия и състоянието на плода чрез характерис­
тиката на детските сърдечни тонове.
Кон три индикации ш стимулация на раждането са:
CJ Данни за пелвиофетална несъвместимост.
Понякога зад слабата родилна дейност с е крие
пелвиофетална несъвместимост. В голяма част о т
тези случаи матката реагира с първична родилна
слабост, при стимулация може да с е вклини глава­
та и раждането да завърши травматично по ваги­
нален или абдоминален път.
• Клинични данни за пелвиофетална ди­
спропорция. Стимулацията на родилната дейност
в тези случаи води д о преразтягане на матката и д о
разкъсването й. 1 равмите за плода са значителни.
В тези случаи раждането става чрез ЦС. Това с е
отнася о с о б е но за матка с цикатрикс от предишно
ЦС или от други операции върху матката.
• Данни за напреднала асфиксия на плода в
началните периоди на раждането. В тези случаи
компенсаторните възможности на плода са изчер­
пани и той не може да понесе натоварването дори
на нормалната родилна дейност.
Стимулацията не трябва да бъде твърде на­
стойчива. При липса на отчетлив ефект е необхо­
д и м о преоценка на поведението.
Спазмолизо.
Целта на спазмолизата е да ускори и обезболи
раждането чрез улеснение дилатацията на маточ­
ната шийка.
Основна етиологична причина за болката по
време на раждането е изглаждането и дилатацията
на маточната шийка. Поради това всеки медика­
мент, който прави шийката отстъпчива и ускоря­
ва нейното разкритие, се явява индиректно като
аналгетик.
Спазмоаналгетиците имат най-добър ефект
в активната фаза на първи период на раждането
- добра родилна дейност, изгладена шийка и раз­
ширение поне 3 - 4 cm. Приложението им в ла­
тентната фаза на първи период може да потисне
родилната дейност.
Като спазмоаналгетици по време на раждането
с е използват следните групи медикаменти;
Невротропни спазмолитици. Това са лекар­
ствени вещества с подчертано холинолитично
действие. Блокират предаването от постгангли-
онерните холинергични нерви към инервира-
ните органи. Основен представител от групата
е Atropin. Прилага с е най-често при спазъм на
шийката и напреднало разкритие. Дозата е 1/г д о 1
ампула от 1 mg. мускулно или венозно. Благопри­
ятства ръчната дилатация на шийката при необхо­
димост от бързо завършване на раждането.
Седативни средства със спазмолитичен ефект.
Към тази група спадат:
Фенотиазинови производни. Проявяват
централен седативен и периферен спазмолити­
чен ефект върху шийката. Основни представи­
тели на групата са chlorpromazine (Chlorazine) и
promethazine (Antiallersine). Chlorpromazine има
280 Част V Проблеми на вагиналното раждане
изразено хипотензивно действие, поради блоки­
раш а-адренорецепторен ефект, и не е подходящ
,а приложение по време на раждане. Фенотиази-
иовите препарати преминават бързо през плацен­
тата и могат да доведат до нарушена вариабилност
на ФСТ. Прилагат се в намалени дози (25 - 50 m g
i, m.). в комбинация с аналгетици и спазмолитици.
Антиалерзинът е подходящ за приложение при за­
почваш оток на маточната шийка, тъй като има и
антихистаминов ефект.
Ь у т и р о ф е н о н о в и п р о и з в о д н и с основен
представител droperidol. Имат централен седати-
вен ефект и периферен спазмолитичен върху ма­
точната шийка. Прилагат се при спастична ш и й к а
и напреднало разкритие в доза 1 - 2 ml (2.5 - 5.0
mg). Може да се комбинират с други спазмолитици
и аналгетици. Лесно преминават през плацентата
и проявяват невролептичен ефект върху новоро­
деното сънливост, забавени реакции и намален
мускулен тонус, но без потискане на дишането.
Б е н з о д и а з е п и н о в и п р о и з в о д н и - diazepam.
Потенцират ефекта на инхибиторните невротран-
смитери. Проявяват седативен, сънотворен, п р о -
тивогърчов и миорелаксиращ ефект. При 8 - 1 0
% от случаите по време на раждане може д а има
обратен ефект. Осигуряват ретро- и антероградна
амнезия, при рязко покачване на кръвната концен­
трация. Улесняват разширението на цервикалния
канал. Прилагат се в доза 5 - 1 0 mg i.m.
Миотропни спазмолитици. Тази група действа
избирателно върху мускулните влакна, като п р е ­
дизвиква тяхната релаксация. Основни предста­
вители на групата, използвани в акушерството, са
папаверинът и бусколизинът.
Основен представител на групата е Buscolysin.
В еднократна доза от 20 - 60 mg i.m. или i.V., у п ­
ражнява спазмолитично действие върху д о л н и я
ма точен сегмент. Бусколизинът не е а н а л г е т и к ,
но тъй като улеснява дилатацията на шийката той
намалява индиректно болковото дразнене. Подхо-
лящ е за спазмолиза в началото на активната фаза
на първи период на раждането. Може д а се комби­
нира с други спазмолитици и аналгетици.
С пазмоаналгетици с централно действие
Pethidine (Lydol) — действа спазмолитично на
долния маточен сегмент и маточната шийка, оси-
• чрява умерена аналгезия. Повлиява благоприят­
но общата и локалната (constrictio ring) хипертон-
на маточна активност. Началната доза е 50 - 100
mg мускулно. Продължителността на действие е
- 4 часа, като при нужда повторната доза е поло­
вината от първата. Преминава плацентарната ба­
риера, поради което последната еднократна доза
тряова да бъде не по-късно от 2 часа преди раж-
лането, за да не се потисне дихателният център
на новороденото. Може да се комбинира с д р у г и
спазмоаналгетици.
комбинирани препарати.
Dolyspan. Комбиниран препарат със съдържа­
ние на аналгин, бусколизин и спазмокалм. Съче­
т а н и е т о на ц е н т р а л н о т о а н а л г е т и ч н о действие на
аналгина, м и о т р о п н о - с п а з м о л и т и ч н о т о действие
на бусколизина и М- и N - х о л и н о л и т и ч н о т о де йс т ­
вие на с п а з м о к а л м а го п р а в я т подходящ за при­
ложение в а куше рс т в от о. За о б е з б о л я в а н е на раж­
дане се п р и л а г а в д о з а о т 1 а м п у л а или с в е щ и ч к а
през 1 - 2 часа.
Към тази г р у п а с п а д а т о щ е Tempalgin и Alcozin,
но т е се у п о т р е б я в а т р я д к о по време на раждане.
Често п р и л а г а н в п р а к т и к а т а е с п а з м о а н а л г е -
т и ч н и я т коктейл от: 40 m g Buscolysin, 50 m g Lydol
и 25 m g Antiallersine, приложен мускулно.
Обезболяване.
О б е з б о л я в а н е т о на р а ж д а н е т о е важен елемент
о т ръководенето на раждането. Невро-ендокрин-
н и я т от гов ор на болката, особено в а к т и в н а т а ф а з а
на първи период, може д а и м а негативно в л и я н и е
върху хода на р а ж д а н е т о , с ъ с т о я н и е т о на р а ж д а ­
щата и плода. Покачването на н и в о т о на катехо-
л а м и н и т е в л оша в а у т е р о - п л а ц е н т а р н и я кръвоток,
повишава а р т е р и а л н о т о н а л я г а н е и отслабва ма­
т оч на т а активност. Х и п е р в е н т и л а ц и я т а води д о
п р о м я н а на а л к а л н о - к и с е л и н н о т о с ъ с т о я н и е на
ма йка т а и на плода. Н е в р о - п с и х и ч н а т а р е а к ц и я на
болката може д а на пра в и р а ж д а щ а т а неадекватна
и некооперативна, в р е з у л т а т на което д а н а с т ъ п я т
у в р е ж д а н и я к а к т о з а нея, т а к а и за плода.
Когато в о д е щ и я т р а ж д а н е т о установи, че бол­
ката е с и л н а и л и ж е н а т а и м а н и с ъ к п р а г на болково
усещане е необходимо д а се започне о б е з б о л я в а н е
на раждането. При в ъ з м о ж н о с т за предпочитане е
е п и д у р а л н о т о о б е з б о л я в а н е (виж глава О б е з б о л я ­
ване на раждането), на ф о н а н а което се прави л е с ­
на д и г и т а л н а д и л а т а ц и я на шийка т а . Е п и д у р а л н о ­
т о о б е з б о л я в а н е е показано при с п а с т и ч н а ш и й к а
и с и л н о болково усещане.
Активно водене на плацентарння период.
Воденето на п л а ц е н т а р н и я период с т а в а по д в а
начина: експектативно и активно. При експекта-
т и в н и я начин не се прави н и щ о в п л а ц е н т а р н и я
период. След р а ж д а н е т о на плода матката се кон-
т р а х и р а поради н а м а л е н и я обем и с т о в а с т а в а о т ­
д е л я н е на плацентата и ципите. Това т р а е о т 3 д о
30 min, средно за 9 min. Р а ж д а н е т о на плацентата
става спонтанно, под в л и я н и е на м а т о ч н и т е кон­
тракции.
А к т и в н о т о водене на п л а ц е н т а р н и я период
според Световната здра в на о р г а н и з а ц и я ( W H O ) с е
състои в следното:
1. Употреба на у т е р о т о н и к д о 1 m i n о т р а ж д а ­
нето на плода. Като у т е р о т о н и к се използват:
• O xytoc in - 5 д о 10 I U интравенозно и л и
интрамускулно. Е ф е к т и в н о с т т а започва д о 1 m i n
о т интравенозното п р и л о ж е н и е и д о 2 - 3 m i n след
интрамускулното инжектиране и продължава 3 -
5 min. Интравенозната болус д о з а пре дизв икв а х и -
потония, която е пропорциона л на на дозата. Ме­
д и к а м е н т ъ т действа върху гладката мус кул а т ура
на съдовете като ги отпуска.
Q Methergin - 0.2 m g i.m. Не се п р и л а г а при

хипертензивни състояния на майката и при епи-
д у р а л н и и спинални обезболявания. Поради сил­
ното контрахиране на матката и шийката може да
затрудни ревизията на маточната кухина при не­
обходимост.
2. Клампиране на пъпната връв б л и з о д о пери-
неума д о 3 0 с е к у н д и о т раждането на плода, неза­
висимо дали тя пулсира или не.
3. Cord traction - Поддържане и слабо обтягане
на пъпната връв с едната ръка, а с другата натиск
върху матката над симфизата. Целта на втората
ръка е да изправи ъгъла м е ж д у шийката и тялото
на матката. Когато матката стане твърда, кръгла
или пъпната връв с е уд ъл жи, с е започва тегленето
й. Д а не с е прави Cord traction при недобре контра-
хирана матка.
4. Фундален масаж на матката през коремната
стена веднага след раждането на плацентата. Д а
с е проверява тонусът на матката на всеки 15 min в
първите 2 часа от раждането.
В повечето болни ци в света е възприето ак­
тивното водене на плацентарния период. При него
плацентата с е ражда с р е д н о след около 3 min.
Кръвозагубата е по-малка в сравнение с експек-
тативното водене на раждането. Това с е дължи на
33. Ръководене на раждането / 281
по-високия маточен тонус след приложението на
утеротоника. Пак поради по-добрия маточен то­
нус при активното водене на плацентарния период
има по-малко нарушения в отделянето на плацен­
тата, по-малко мануални и инструментални реви­
зии на матката и по-рядко с е налага допълнително
приложение на утеротоници.
Т р а д и ц и о н н о т о ръководене на р а ж д а н е т о
с е оспорва о т някои нови концепции, базирани
на желанието на някои пациентки за ненамеса
в хода на раждането. Наблюдението на ражда­
нето с акушерски монитор е показало, че в ня­
кои случаи плодовете толерират д о б р е продъл­
жителния родилен процес. Това поведение на­
малява и честотата на ЦС по повод механична
дистокия. Удължаването на раждането извън
приетите норми за о т д е л н и т е периоди увелича­
ва вътрематочните инфекции, но не увеличава
заболеваемостта на новородените. По-дългият
втори период на р а ж д а н е т о увеличава риска о т
перинеална травма с ранни и късни нарушения
на континентните механизми. Удължаването на
р а ж д а н е т о е и икономически неизгодно поради
ангажиране на квалифициран персонал и н е о б ­
х о д и м о с т т а о т интензивно наблюдение.
34. ИНДУКЦИЯ НА Р А Ж Д А Н Е Т О
С. Нашар, А. Димитров
Индукцията на раждането е метод за програ­
мирано родоразрешение чрез изкуствено предиз­
викване на маточни контракции.
Отношението на авторите към и н д у к ц и я т а на
раждането е все още нееднозначно. За сега е все­
общо известно, че индуцираното раждане е свър-
jano с повече усложнения на ЦС в сравнение със
спонтанно започналото вагинално раждане. Това
може да се дължи на недостатъчната биохимична
подготовка на миометриума за родилната д е й н о с т
или на маточната шийка за осъществяване на не­
обходимото изглаждане и разкритие. О т д р у г а
страна е установено, че перинаталната смъртност
е най-ниска при навършена 39 г.с., след което по­
степенно се увеличава. Поради това изчакването
la започне спонтанна родилна дейност след т е р ­
мин е свързано с увеличаващи се рискове за плода.
Честотата на използване на и н д у к ц и я т а на
раждането в световната литература се съобщава в
много широки граници от 4.2 до над 50 % о т всич­
ки раждания. В България честотата на и н д у ц и р а -
ните раждания е около 12 % от всички р аж д ан и я.
Видове и н д у к ц и я и а р а ж д а н е т о .
Индукцията по медицински индикации предста­
влява прекъсване на бременността по показания о т
страна на майката и/или плода, когато продължава­
нето на бременността носи опасност за тях.
Ечективната индукция се извършва без нали­
чие иа медицински показания, с цел п л а н и р а н о
родоразрешение през естествените родови пъти­
ща за осигуряване на оптимални условия и удоб-
ство иа лекаря, пациента и екипа участващ в раж-
л л н е ю иа пациентката. Според нас елективната
им 1\кция може да се прилага само при доносена
оременност със зрял плод и добър pelvic score.
Ч н д и к а ц и и ш и н д у к ц и я на р а ж д а н е т о .
В най-общ вид индикациите за медицинска ин-
QI кция на раждането са състояния, които налагат
прекъсване на бременността по вагинален път. Ко-
i a i o има индикации за родоразрешение чрез ЦС
не се прави индукция на раждането.
Индикациите могат да са от страна на бремен­
ната, плода или комбинирани. На практика най-
чссто прибягваме до индукция на раждането п о
мс 1ииимеки показания при следните случаи:
J Хронологично преносена бременност. Тя е
!И ич!1: 1 и м , и к а
" _' 1 ч " я ja и ил\ кция иа р а ж д а н е т о
(до 0 о) Известно е, че трудно се отдиференцира
хронолог ичното от биологичното преносване. При
последното съществува голям риск за плода о т
интраутсринно фетално страдание и смърт При
част от преносилите бременни започва намаление
на окситоциновите рецептори и раждането не за­
почва, въпреки появата на ф е т а л н о страдание. В
световен м а щ а б времето за започване на и н д у к ц и я
на р а ж д а н е т о при х р о н о л о г и ч н о у д ъ л ж е н а бре­
менност е намалено о т 8 на 6 д н и след термина. В
научната л и т е р а т у р а е общоприето, че най-малка
п е р и н а т а л н а за бол е в а е мос т и с м ъ р т н о с т се наблю­
д а в а при р а ж д а н е след 39-а навършена с е д м и ц а на
бременността, след което посочените показатели
постепенно се влошават.
• Д и а б е т и бременност. При бременни с д и ­
а б е т и н д у к ц и я на р а ж д а н е т о се прави към 38 г.с.,
при д о б р о с ъ с т о я н и е на плода, при д о б ъ р церви-
кален статус и л и п с а на п е л в и о - ф е т а л н а д и с п р о ­
порция. При незряла м а т о ч н а ш и й к а е необходима
п р е д в а р и т е л н а подготовка с п р о с т а г л а н д и н и . И н ­
д у к ц и я т а на р а ж д а н е т о към 38 г.с. при бременни
с геетационен д и а б е т н а м а л я в а риска о т м а к р о з о -
мия на плода и р а м е н н а д и с т о к и я .
• М ъ р т ъ в плод. И н д у к ц и я т а на р а ж д а н е т о
има за цел д а п р о ф и л а к т и р а р а з в и т и е т о на с и н д ­
рома на мъртвия плод.
• М а л ф о р м а ц и и на плода. Когато м а л ф о р -
м а ц и и т е са н е с ъ в м е с т и м и с ж и в о т а .
• R h - и з о и м у н и з а ц и я . При засегнати о т R h-
и з о и м у н и з а ц и я плодове се п р е д п о ч и т а пре дт е р-
м и н н о раждане, което д а д а д е в ъ з м о ж н о с т за свое­
временно обменно к р ъ в о п р е л и в а н е , вместо прила­
гането на рисковата и н т р а у т е р и н н а хемотранефу-
зия. Изборът на време з а и н д у к ц и я на р а ж д а н е т о
зависи о т т е ж е с т т а на и з о и м у н и з а ц и я т а .
• Пукнат околоплоден мехур. Гл а в ния т риск
при п о - п р о д ъ л ж и т е л е н безводен период е разви­
т и е на и н ф е к ц и я , която за с я га к а к т о плода и него­
вите придатъци, т а к а и ма йка т а .
• Тежка п р е е к л а м п с и я , н е п о в л и я в а щ а се о т
консервативно лечение. Към и н д у к ц и я на р а ж д а ­
нето се прибя гв а при б л а г о п р и я т е н пелвик скор
(над 5) и при р а ж д а л и жени. При нисък пелвик
скор и особено при н е р а ж д а л и се пре дпоч ит а р о ­
дора зре ше ние чрез ЦС.
• Х и п е р т о н и ч н а болест, н е п о в л и я в а щ а с е
о т консервативна т е р а п и я .
• Сърдечно-съдови з а б о л я в а н и я с ф у н к ц и о ­
нални смущения. При б р е м е н н и със сърдечно-съ­
дови з а б о л я в а н и я в а г и н а л н о т о р а ж д а н е е най-ща-
дящо. Ж е л а т е л н о е при т я х р а ж д а н е т о д а е пла­
нирано при добра з р я л о с т на маточната шийка, в
работно време и при н а л и ч и е на екип, способен
д а посрещне е в е н т у а л н и ус л ож не ния о т с т р а н а на
сърдечно-съдовата система.
2 И н т р а у т е р и н н а р е т а р д а ц и я на плода.
Ири нея у д ъ л ж а в а н е т о н а б р е м е н н о с т т а п о н я ­
кога води д о ф е т а л е н д и с т р е с и / и л и интрау-
 34. Индукцся на раждането / 283

т е р и н н а с м ъ р т на п л о д а , п о р а д и п л а ц е н т а р н а / а б л и ц а 14. Бишоп скор

и н с у ф и ц и е н ц и я и / и л и п р и т и с к а н е на п ъ п н а т а
връв в с л е д с т в и е ч е с т о с ъ п ъ т с т в а щ и я о л и г о х и -
д р а м н и о н . О п р е д е л я н е в р е м е т о за и н д у к ц и я т а
на р а ж д а н е т о ц е л и д а с е и з б е г н е рискът о т з н а ­
ч и т е л н а н е з р я л о с т на п л о д а .
• Бъбречни заболявания с прогресираща
симптоматика. Тук с е визира обостряне на хипер­
тонията, белтъчната загуба, поява на тежка ин­
фекция или хроничен фетален дистрес.
• Вътрематочна инфекция. При клиника на
вътрематочна инфекция лечението не е ефективно
и за предотвратяване на различни усложнения е
желателно прекъсване на бременността по вагина­
лен път. При наличие на разкритие повече о т 3 c m
при б р е м е н н о с т на термин с е съветва индукция
на раждането с цел профилактика на инфекцията,
тъй като околоплодният м е х у р не е надеждна за­
щита за възходяща инфекция.
• Други.
Коитраиндикации ta индукция на раждането.
Те по същество представляват коитраиндика­
ции за вагинално раждане или индикации за ЦС.
Условия ш провеждане на индукцията.
За да бъде успещна индукцията е необходимо
спазването на определени условия за нейното про­
веждане. Условията за провеждане на индукция
на раждането са:
• Д о б р о състояние на плода (липса на фета­
лен дистрес);
• Биологична зрялост на плода (оптимална
б л и з о с т д о вероятния термин за раждане);
• Зрялост на маточната щийка (благоприя­
тен пелвик скор);
• Възможност за кардиотокографско мони-
ториране на раждането;
• Условия за незабавно преминаване към
ЦС при необходимост;
• Предварително с е взема информирано съ­
гласие на бременната;
• Технически подготовката на бременната
с е планира така, че индукцията да започне в нача­
лото на работното време.
Важно условие за успеха на индукцията на
раждането е зрелостта на маточната щийка. За
„зряла" с е приема маточна щийка, когато тя е
мека, центрирана, скъсена 50 % и с разщирение
на цервикалния канал поне 2 cm. Тази оценка на
цервикалната зрялост е в значителна степен су­
бективна, поради факта че един и същи цервика-
лен статус с е преценява различно при вагинален
преглед о т различни лекари. В опит да с е отстра­
ни субективността на тази преценка през 1^64 год.
Bishop дава цифров израз на зрелостта на маточ­
ната щийка, като създава така наречения peKic
score. В него освен основните характеристики на
маточната щийка (разщирение, скъсяване, посока
и консистенция), той включва и фактора в и с о ч и н а
на предлежащата част и по този начин подобрява
предикативността на метода си (табл. 14).
Оценка 0 1 2 3
Разширение
0 1-2 3 - 4 5 - 6
на СС (cm)
Скъсяване 40 - 60-
0-30 >70
на м.ш. (%) 50 70
сакра- цен­
на­
Посока на м.ш. лизи- трира­
пред
рана на
Консистенция плът­ сред­
мека
на м.ш. на на
Височина
-3 «2 -1-0 -Н --»-2
на главата от LI
Пащи проучвания са установили, че успешна
ИР може да се очаква при пелвик скор >5. По-ни­
ският пелвик скор е свързан с по-честа неуспешна
индукция и повишена честота на ЦС.
Крайната цифрова оценка на пелвик скора не
може да се приеме за напълно достоверна при
оценка на зрелостта на маточната шийка, ако не
с е вземе предвид, за сметка на кои показатели е
снижена или увеличена крайната стойност. Така
например е възможен висок пелвик скор (над 5)
при високия стоеж на главата, намаляваща обща­
та оценка с 2 или 3 пункта, а това да с е дължи
на тесен таз или пелвиофетална несъвместимост,
които контраиндицират индукция на раждането.
При многораждали жени се наблюдават измене­
ния в маточната шийка, като лацерации, разкри­
тие, скъсяване, б е з да са резултат на готовност за
родилна дейност, но които повишават значително
пелвик скора. Наши проучвания показват, че при
многораждали пелвик скорът има малка npoi пое­
тична стойност за успеха на ИР.
Подготовка на маточната шийка преди индук­
ция на раждането.
Подготовка на шийката на матката преди ин­
дукция с е налага когато Бишоп скорът е <4. Това
с е постига чрез приложение на простагландини и
донори на N 0 , като glyceryl trinitrate и isosorbide
mononitrate. Локалното приложение на NO донори
предизвиква узряване на шийката чрез активира­
не на металопротеиназата и колагенозата, които
пренареждат цервикалния колаген и основното ве­
щество, вследствие на което шийката с е размеква.
Донорите на N 0 са по-слабо ефективни относно
узряването на шийката, в сравнение с простаглан-
дините.
Най-добър ефект при незряла шийка има интра-
цервикалното приложение на простагландин Е,
гел (Prepidil). Простагландините имат свойството
да предизвикват серия от биохимични промени в
маточната шийка, които намаляват плътността и
увеличават еластичността й. Доказано е, че това
с е дължи на намаляване съдържанието на колаген,
повишаване на водното съдържимо и разделяне на
плътно свързаните колагенови снопчета.
Поставянето на простагландиновия гел трябва
да става в болнична обстановка, където е лесно
2X4 Част V Проблеми на вагиналното раждане
н а б т ю л е н нето
на жената, маточната активност и
състоянието на ДСТ. Ефект се очаква в първите
0.5 до 2 часа.
Memoöu ш индукция на раждането
Правени са много опити за използване на не-
медикаментозни средства за ИР чрез механично
дразнене и рефлекторно възбуждане на родовата
дейност, в опит да се намери високоефективен и
безопасен за плода и майката метод за прекъсване
на бременността. Повечето о т тях имат само ис­
торическо значение. О т съвременните методи най-
често се използват:
а Окситоцинова индукция. Тя е стандарт, към
който се сравняват другите методи и е най-често
употребявана в България.
Ендогенният окситоцин се синтезира в су-
праоптичните и в паравентрикуларните я д р а на
хипоталамуса и се секретира от задния д я л на
хипофизата. Той има време на полуживот 3 д о 4
min, бързо се метаболизира и разгражда о т ензима
окситоциназа и се отделя чрез бъбреците. Окси-
тоцинът има основна роля за възбуждане на ма-
гочните контракции и за започване на раждането.
Доказан е неговият паракринен ефект върху ен д о -
метриалните рецептори за образуване и отделяне
на простагландини. Окситоцинови рецептори с е
появяват в миометриума към 20 г.с. и значително
се увеличават след 30 г.с. Поради това преди 20 г.с.
миометриумът не реагира на окситоцинови препа­
р а т . Окситоциновите рецептори се увеличават
жачително към края на бременността. Окситоци-
нът предизвиква маточни контракции директно,
като активира калциевите каналчета и и н д и р е к т ­
но чрез стимулиране синтеза на P g F ^ г PgE, в
амниона и децидуата.
Окситоцинът може да се прилага интравеноз-
но, субкутанно, интрамускулно и букално. Той
(ейства само върху тъкани, където има негови р е -
цепгори. l-.фектът му се изразява в увеличение на
честотата, продължителността и силата на маточ-
н т е контракции. Интравенозното приложение на
болус има дозово зависим ефект върху съдовата
ciena, като отпуска гладката мускулатура на с ъ -
lOHcic и предизвиква изразена хипотония. О т
Ф>1а сграна миометриумът има твърде различ-
ма чувствителност към окситоцина, поради което
може да се наблюдава хиперстимулация при вся­
ка една доза на препарата. Хиперстимулацията с е
IИ' пра l намаление на дозата или прекратяване
ма инфузията с окситоцин. Д р у г страничен ефект
е антидиуретичният. Инфузията с високите дози
на окситоцин (над 1 5 - 4 0 mE/min) може д а пре-
пивика водна интоксикация, поради с т р у к т у р н о
сходство на окситоцина с антидиуретичния хор­
мон, при което се намалява отделянето на у р и н а
1 оъорока. Задържа се вода във вътреклетъчното
пространство.
"н.1> кциятз с Oxytocin се провежда обикнове-
Л Г Н а П , а д н ° - с л < * т о а л е т И очистителна
клизма, като за добро предвиждане степента на
усвояване, ра зпре де л е ние и е ф е к т окситоцинът
се п р и л а г а ч ре з венозно-капкова инфузия. Така
при п р и г о т в я н е на с т а н д а р т е н разтвор о т 5 V E
Oxytocin в 500 ml физиологичен разтвор или 5 %
глюкоза в 1 к а п к а се с ъ д ъ р ж а 0.5 м Е окситоцин.
И н д у к ц и я т а с O x y t o c i n се изв ършв а по р а з л и ч ­
ни схеми, но винаги се започва с нисък начален
дебит, който се у в е л и ч а в а п р е з определен ин­
т е р в а л о т време, най-често п р е з 15 - 30 min, д о
получаване на о п т и м а л н а маточна а к т и в н о с т о т
3 - 4 к о н т р а к ц и и з а 10 min. И з р а в н я в а н е т о на о т ­
делената о к с и т о ц и н а з а и и н ф у з и р а н и я окситоцин
настъпва за 30 min. Това би т р я б в а л о д а бъде си­
г у р н и я т интервал, д о който д а се у в е л и ч а в а дозата
на окситоциновата инфузия. Това обаче у д ъ л ж а в а
о б щ о т о време на и н д у к ц и я т а , дока т о се п о с т и г н е
о п т и м а л н а р о д и л н а дейност. П р о у ч в а н и я са по­
казали, че у в е л и ч а в а н е д о з а т а на 20- и на 4 0 - м и -
н у т н и и н т е р в а л и н я м а с ъ щ е с т в е н а р а з л и к а върху
с т р а н и ч н и т е я в л е н и я ( х и п е р с т и м у л а ц и я ) или вър­
ху с ъ с т о я н и е т о на плода. Поради т о в а е п р и е т о
скоростта на и н ф у з и я т а д а се променя на 20 min.
П р о и з в о д и т е л н о с т т а на м а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и с е
п р е ц е н я в а по п р о м я н а т а в ц е р в и к а л н и я статус.
С ъ с т о я н и е т о на плода се следи непрекъснато, ч р е з
кардиотокографско м о н и т о р н р а н е .
И н ф у з и я т а с окситоцин з а и н д у к ц и я на р а ж д а ­
нето п р о д ъ л ж а в а д о р а ж д а н е т о на плода и плацен­
тата. А к о една б а н к а с о к с и т о ц и н не е достатъч­
на за з а в ъ р ш в а н е на р а ж д а н е т о се п р о д ъ л ж а в а с
втора б а н к а с О к с и т о ц и н в с ъ щ а т а дозировка. В
случай, че и с втората б а н к а с окситоцин не се за­
върши р а ж д а н е т о е з а д ъ л ж и т е л н о д а се преоцени
поведението.
Е н д о г е н н и я т окситоцин се отделя в ц и р к у л а ­
ц и я т а пулсативно, затова някои автори препоръч­
ват пулсативна о к с и т о ц и н о в а инфузия, като за
целта и н ф у з и я т а с окситоцин се в к л ю ч в а на 8 - 10
m i n за около 10 sec, а д е б и т ъ т се у в е л и ч а в а с р е д н о
на 30 min. Този начин на п р о в е ж д а н е на и н д у к ц и я
на р а ж д а н е т о с O xytoc in н а м а л я в а о б щ а т а доза на
използването му.
П р а в и л н о т о д о з и р а н е на венозно-капковата
инфузия с окситоцин е в основата на предотвра­
тяване на някои с т р а н и ч н и ефекти. Най-често
срещан е ф е к т при предозиране на окситоцина е
маточната х и п е р с т и м у л а ц и я , която се изразява в
уч е с т я в а не на м а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и н а д 6 за 10
min, или у д ъ л ж а в а н е н а м а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и
над 2 min, п р и д р у ж е н и с у в е л и ч е н основен мато­
чен тонус н а д 20 m m H g . Това с ъ с т о я н и е води д о
ф е т а л н а хипоксия, вследствие на нарушен у т е р о -
плацентарен кръвоток.
б. Дезаминоокситоцинът е а н а л о г на оксито­
цина, пригоден з а б у к а л н о приложение. Той има
по-слаб вазокомпресивен ефект, по-с пе циф ич но
действие върху м и о м е т р и у м а , по-слаба токсич­
ност и п о - м а л к а ч у в с т в и т е л н о с т с п р я м о оксито-
циназата. Използва се в б у к а л н и таблетки о т 50
LH, като началната д о з а е е д н а т а б л е т к а и на всеки

30 min с е поставя нова таблетка, а остатъкът о т
старата с е изхвърля. Максималната доза за 24 h е
5 0 0 UI. Препаратът с е дозира по-трудно, тъй като
не може д а с е прецени степента на резорбция и ус­
вояване, откъдето произхожда и по-високата чес­
тота на страничните м у ефекти и по-ограниченото
му използване в акушерската практика.
в. Простагландини.
Те са описани за първи път през 1935 год. о т
Euler, но едва след установяване на тяхната роля
и значение за започване на раждането навлизат
широко в акушерската практика и откриват един
нов етап в развитието на методите за индукция на
раждането.
Простагландините представляват група съе­
динения с 20-въглеродненаситени мастни кисе­
лини, които имат сходен химичен състав, но с е
различават по функция. Ендогенно по време на
бременността т е с е образуват в ендометриума,
миометриума, д е ц и д у а т а , плода, плацентата и
околоплодните ципи и с е метаболизират в органи­
зма за 15 min. Синтетичн о създадените аналози на
простагландините са по-устойчиви на инактива-
ция, при запазена и дори по-изразена биологична
активност. В акушерската практика с е използват
следните простагландинови аналози; PgF, a , PgE,,
PgE, и неговият аналог Misoprostol, които с е при­
лагат венозно, мускулно, вагинално и per os.
Използването на простагландините за индуци­
ране на раждането с е обуславя от факта, че те са
мошни стимулатори на маточната активност. Д о ­
казано е, че т е индуцират образуването на съеди­
нителни мостчета м е ж д у миометриалните клетки,
необходими за координацията и разпространени­
ето на акционните потенциали м е ж д у мускулните
клетки на матката и така възбуждат и поддържат
маточните контракции. Този ефект на простаглан­
д и н и т е ги прави подходящи освен за индуциране
на раждането и за лечение на пуерперално кръво­
течение вследствие атония на матката.
За индукция на раждането в клиничната аку­
шерска практика с е използва основно PgE, под
форма на перорални таблетки или вагинално под
форма на таблетки, гел или песар. Перорални-
те таблетки са по 0.5 m g и с е използват с начал­
на д о з а 1 таблета, която с е повтаря през 1 h, д о
получаване на задоволителна маточна активност.
Поради честите странични ефекти приложението
на този метод е по-ограничено. Вагиналните таб­
летки са по 3 m g и с е използват с начална доза 1
таблета, въведена дълбоко в задния влагалищен
свод, като при недостатъчен ефект дозата може да
с е повтори с л е д 6 д о 8 часа, при максимална днев­
на д о з а 2 таблети.
PgE, под форма на гел с е прилага със специа­
лен апликатор в цервикалния канал под визуален
контрол. Приложен под форма на песар, Pgb, поз­
волява по-добър контрол при евентуално възник­
ване на странични ефекти.
Освен акушерските контраиндикации, про­
34. Индукцся на раждането / 285
тивопоказани за индукция на раждането с
простагландини са и бременни с активна тазова
инфекция, бронхиална астма, вагинално кръвоте­
чение, глаукома, сърдечни, бъбречни или черно­
дробни заболявания.
При използване на простагландините за ин­
дукция на раждането трябва да се имат предвид и
страничните ефекти от приложението им; галене,
повръщане, диария, бронхоспазъм, провокиране
на астматичен пристъп, маточна хиперстимула-
ция, маточна руптура и дистрес на плода.
г. Апликация на балон-катетьр. Трансцерви-
калната апликация на уретрален балон-катетър
предизвика съзряване на маточната шийка чрез
механична дилатация на цервикалния канал,
с едновременно освобождаване на ендогенни
простагландини с активиране на маточната а к ш в -
ност. Този метод предизвиква постепенно поява
на маточна активност, не се наблюдава хиперсти-
мулация и е технически лесно изпълним. Неудоб­
ствата са му възможност за възходяща инфекция и
травмиране на маточната шийка.
При механичните методи за индукция на ро­
дилна дейност първо се повлиява цервикалиият
статус и след това на основата на локално предиз­
виканите изменения при някои случаи може да с е
появи спонтанна маточната активност. Механич­
ните методи за индукция имат по-добре изразен
ефект върху дилатацията на шийката, отколкото
медикаментозните средства. Този метод се използ­
ва при индукция на раждането във второто или
третото тримесечие, при случаи с изключително
неблагоприятен цервикален статус, иеповлияващ
с е от прилагането на простагландини.
Техническото изпълнение с е състои в тран-
сцервикално въвеждане на уретрален балон-кате­
тър, който с е раздува с 30 д о 75 ml физиологичен
разтвор. Катетърът се свързва през скрипец с те­
жест от 500 g. Ако балончето е много раздуто и
при теглене не може да се образува конус, с е на­
малява обемът му д о необходимото. Съществува и
специално създаден катетър на Атад. Той се със­
тои от две балончета. При поставянето трансцер-
викално единият балон е над цервикалния канал,
а другият - пред канала. При раздуването им с е
дилатира шийката и се освобождават ендогенни
простагландини.
Този метод за индукция на раждането най-
често с е съчетава с венозно-капкова инфузия с
Oxytocin. Окситоциновата индукция с е започва
заедно с поставянето на балон-катетър при слу­
чаи с мъртъв плод. Когато плодът е жив и недо­
носен, индукцията се започва с балон-катетър и
след изпадането му се продължава индукцията
с окситоцин. Узряването на шийката и начално­
то преодоляване на неблагоприятния цервикален
статус става за сметка на механичната сила, б е з
контракции, при което плодът страда по-малко и
за по-кратко време.
д. Дигитално отлепване на долния полюс на
^Нв Част V Проблеми на вагиналното раждане
око.юп.юдния мехур, наречено в чуждата литера-
т\ра Stripping membranes. Тази манипулация още
е известна пол името Hamilton и е честа практика
в акушерството, въпреки че съществуват малко
съобщения, които доказват нейната ефективност.
Целта на тази манипулация е да възбуди маточ­
ни контракции. Биохимичният механизъм се състои
в следното: при отлепване на долния полюс се нару­
шава известна част от децидуата и от самите околоп-
юлни ципи, при което започва локално производство
иа Фосфолипаза А, и на PgF, . Като самостоятелен
метод отлепването на долният полюс на околоплод-
ния мехур по Hamilton има по-слаба ефективност и
лълъг латентен период, но е полезно допълнение към
индукцията на раждането, особено след 40 г.с.
Индикациите за тази манипулация са: индук­
цията на раждането, ускоряване узряването на
шийката и съответно подобрение на цервикал-
ния статус, ускоряване на раждането в латентната
фаза или в първи период на раждането. В някои
проучвания се установява, че при отлепване на
долния полюс на мехура на термин се намалява
броят на преносените бременности.
Усложненията на манипулацията могат да бъ­
дат: отлепване на долния полюс на плацентата, с
последващо кървене при неразпозната плацента
превия или ниско прикрепена плацента, евенту­
ални инфекции, възможност за преждевременно
пукване на околоплодния мехур с евентуалните
неблагоприятни последствия.
 35. Наблюдение състоянието на плода по време на раждането / 2 8 7
35. Н А Б Л Ю Д Е Н И Е СЪСТОЯНИЕТО
НА ИЛ ОДА НО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕТО
А. Николов
Наблюдението състоянието на плода по време
на раждането се извършва с: акушерска аускулта-
ция, кардиотокографско наблюдение, микрокръвен
анализ на фетална кръв и фетална пулсоксиметрия.
35.1. Аускултация на детски­
те сърдечни тонове (акушерска
аускултаиия)
Акушерската аускултация има важно диагнос­
тично значение в ежедневната акушерска практи­
ка. Без нея съвременното акушерство е немисли­
мо. Акушерската аускултация дава възможност
през втората половина на бременността да се ус­
танови има ли бременност, ж и в ли е плодът, до го­
л я м а степен да се реши въпросът за положението
и предлежанието на плода, да се диагностицира
многоплодна бременност, да се установи евенту­
ална интраутеринна или интрапартална заплаха
за плода.
Характеристика иа детските сърдечни тонове.
Детските сърдечни тонове (ДСТ) са двойни то­
нове, като силата на двата тона е почти еднаква, а
паузата между първи и втори тон е малко по-къ­
са о т тази м е ж д у втори и следвашия първи тон.
Това определя и спецификата на детския сърдечен
ритъм. Характерна е и високата честота на ДСТ,
която нормално варира между 120 и 160 удара в
минута, като към термина е около 135 - 145 удара
в минута. ДС Т започват и завършват отчетливо,
имат определена сила и никога не са синхронни
с майчиния пулс. Нормално липсват прибавени
шумове. При благоприятни условия (тънка корем­
на стена, малко околоплодна течност) ДСТ могат
да бъдат доловени аускултаторно оше около в 20
г.с., отначало като единични, а впоследствие като
двойни тонове. Със сигурност т е се аускултират
след 22 - 2 4 г.с. на бременността.
Детските сърдечни тонове се аускултират най-
добре от тази страна на плода, която е разположена
най-близко до предната коремна стена на майка­
та. При флексионно положение това е страната на
гърба на плода, а при дефлексионните - страна!а
на гърдите. Независимо от положението на плода,
ДСТ могат да се чуят на различни места от повърх­
ността на матката, респективно на предна коремна
стена на бременната, но винаги съшествува един
пункт на най-ясното детско сърцебиене (punctum
maximum), различен в зависимост от положението
и предлежанието на плода. Така при тилно предле-
жание I позиция преден вид ДСТ се чуват най-ясно
наляво от срединната линия и по средата на лини­
ята, която съединява пъпа със spina iliaca anterior
superior, а при заден вид малко по-латерално от
този пункт. При тилно предлежание II позиция
преден и заден вид ДСТ се чуват на аналогичните
пунктове надясно от срединната линия.
При дефлексионните предлежания (теменно,
челно и лицево), когато плодът е в I позиция, най-
ясният пункт на детското сърцебиене се намира
вдясно от срединната линия под нивото на пъпа.
приблизително на границата между втората и
третата третина на линията, свързваща пъпа със
spina iliaca. При задните видове аускултацията се
осъшествява малко по-близо до срединната линия
и малко по-ниско. При II позиция на дефлексион­
ните предлежания мястото на най-ясното детско
сърцебиене се намира в аналогичните на I позиция
пунктове, но наляво от срединната линия.
При седалищните предлежания пунктът на
най-ясното детско сърцебиене е над нивото на
пъпа, при първа позиция преден вид вляво, при­
близително по средата на линията, която съединя­
ва пъпа с върха на XII плаващо ребро, а при П-ра
позиция - в аналогичен пункт, но надясно от сре­
дината линия.
При напречните положения на плода ДСТ се
чуват най-ясно в кръг около пъпа. По време на
раждането съответно на степента на спускането
на главичката в празнината на таза се премества
и пунктът на най-ясното детско сърцебиене. Той
постепенно слиза надолу и към linea alba, така че
малко преди завършване на раждането се намира
непосредствено над симфизата.
При задните видове на позициите могат да се
установят 2 места с ясно детско сърцебиене. Ако
обаче се слушат тоновете на линията, свързваща
двата пункта, ще се установи, че от единия към
другия силата им все пак намалява. При двуплод-
на бременност също има 2 места с ясно детско сър­
цебиене, но по линията, която ги свързва, същест­
вува глуха зона - тук се забелязва и разлика във
фреквентността на тоновете.
Други аускулматорни находки в областта на
бременната .чатка.
В областта на матката през втората половина
на бременността нерядко се чуват тонове и шумо­
ве, които при прибързана аускултация и неправил­
но тълкуване могат погрешно да бъдат преценени
като детски сърдечни тонове. Това са;
а. С ъ р д е ч н и т о н о в е на м а й к а т а . Провеждат
28« / Част V Проблеми на вагиналното раждане
се от коремната част на аортата. Те са ритмични и
с и н х р о н н и с пулса на майката.
б. Шумове при вроден с ъ р д е ч е н порок на
плода и притискане на пъпната връв. Те са
ритмични и синхронни с детското сърцебиене.
Вродените сърдечни пороци са редки, но притис­
канията на пъпната връв са твърде чести.
в Шумове от м а т о ч н и т е с ъ д о в е . Чуват се
около кантовете на матката и са синхронни с май­
чиния пулс. Не са патологичен симптом.
г. Аритмични, н е п о с т о я н н и ш у м о в е . Дъл­
жат се най-често на движенията на плода или на
чревната перисталтика на майката.
Техника на акушерската аускултация.
Бременната е легнала по гръб, с открит корем
и опънати крака, най-добре върху твърда кушетка.
Изследващият сяда удобно встрани на бременна­
та. Акушерската аускултация се извършва с аку­
шерска слушалка (стетоскоп) (фиг. 156).
Фнг. 156. Стетоскоп на „Pinard"
Аускултацията се извършва по правило след
акушерска палпация, т.е. след като е установено
по южението на плода, а с това и теоретичното
мястото на най-ясното детско сърцебиене. С една-
К1 си ръка изследвашият приближава матката към
| ш мас I на коремната стена, от която ше започне
а\ску.пацията. С другата ръка поставя слушалка­
та върху предполагаемия пункт на най-ясно детско
^ьрпсоиене, но така че да лежи перпендикулярно
на площта, върху която е поставена. Едва сега, без
да променя положението на слушалката изследва­
щият поставя ухото си върху стетоскопа, така че да
с лооре ориентирано към просвета му и да не пре­
ли жиква отразяване от коремната стена или ухото.
При пълна тишина, когато долови детските тонове
и »следващият пуска слушалката, която остава да
се крепи само от главата му, а освободената ръка
намира пулса на майката и се старае да сравни не­
жния ритъм с този на тоновете, които аускултира.
ова о аче не е достатъчно. Със стетоскопа трябва
ла се обходи цялата коремна стена, за да се открие
истинският пункт, с най-ясното детско сърцебиене,
лва с с , а с часовник в ръка със секундарник тряб­
ва да се изброят детските тонове. ДСТ трябва да се
броят за цяла минута. Практиката да се броят тоно­
вете за 15 секунди и полученият брой да се умно­
жава по 4, за да се получи минутната фреквентност,
е неприемлива, защото неопитният лесно може да
допусне грешка, която се учетворява и това много
често е твърде опасно.
Интермитентна акушерска аускултация.
Това е основен метод за оценка феталното със­
тояние по време на раждане в съвременната ро­
дилна зала. Проследява се сърдечната дейност на
плода чрез аускултация с акушерски стетоскоп, с
фетален аускултаторен доплеров апарат или с кар-
диотокограф.
Детските сърдечни тонове при раждащите жени
се чуват най-добре през средата на паузите между
маточните контракции. Понякога е възможно по
време на контракциите или непосредствено след
тях те да са неясни и леко забавени. При нормално
състояние на плода те се възстановяват напълно в
паузите между маточните контракции.
Прието е проследяването на ДСТ да започва по
време на контракция и да продължава поне 30 sec
след приключването й. При нормално протичащо
раждане се препоръчва аускултацията на ДСТ да
се провежда на всеки 30 min през първи период на
раждането и на 15 min през втория период. При ри­
сково раждане е необходимо аускултацията да бъде
съответно през 15 min за първия период и след все­
ки напън през втория период на раждането.
При интермитентната аускултация като обез­
покоителни се приемат следните находки: покач­
ване на ОСЧ на плода над 160 удара/min без обяс­
нима причина (недоносеност, медикаментозна та-
хикардия, фебрилитет на раждащата), спадане на
ОСЧ на плода под 100 удара/min или спадане на
ДСТ след маточна контракция под 100 удара/min
за 30 или повече секунди. Установяването на тези
находки изисква аускултиране през 3 - 5 min и ако
ДСТ не се възстановят след коригиране положени­
ето на раждащата се налага използване на допъл­
нителни методи за проследяване състоянието на
плода или промяна в акушерското поведение.
35.2. Кардиотокографско мони-
ториране
Чрез кардиотокографското мониториране во­
дещият раждането получава възможност да на­
блюдава продължително време симултантно сър­
дечната дейност на плода и параметрите на родо­
вата дейност на жената. Определят се основната
сърдечна честота (ОСЧ) на плода, нейната вариа-
оилност, реактивност и периодичните промени на
детските сърдечни тонове, настъпващи във връзка
с маточните контракции.
Техники на к а р д и о т о к о г р а ф с к о м о н и т о р и р а н е .
• Външна техника Това е рутинно използ­
ваната техника в съвременната родилна зала.
 35. Наблюдение състоянието на плода по време на раждането / 289
приложима и през първи, и през втори период на
раждането, независимо о т това дали е пукнат или
не околоплодният м е х у р (виж глава Наблюдение
състоянието на плода през бременността).
• В ътрешна техника. Кардиотокограф с
фетален спирален скалпелектрод за проследява­
не сърдечната д е й н о с т на плода, поставен върху
предлежащата глава. Вътрематочен катетър за
определяне интраутеринното налягане и реги­
стриране на маточните контракции, поставен
трансцервикално и разположен над предлежащата
част на плода. Понастоящем с е използва ограни­
чено при рискови раждания, предимно свързани
и с научни проучвания. Приложим през първи и
втори период на раждането, но само при пукнат
околоплоден мехур.
Отчитаните параметри на сърдечната д е й н о с т
на плода и клиничната им интерпретация са из­
ложени в раздела „Мониториране на плода през
време на бременност".
Причини за отклонения на Д С Т о т основната
сърдечна честота.
Възможните причини за фетална т а х и к а р д и я
може д а произтичат и о т страна на майката, и о т
страна на плода. От страна на майката това са: фе-
брилитет на раждащата, медикация на раждащата
(бета миметици, атропин) или приемане на стиму­
ланти. О т страна на плода са: анемия, тахиарит-
мия (сърдечни аномалии) или начална асфиксия
на плода. Възможни причини за фетална б р а д и -
к а р д и я о т страна на майката са: някои придру­
жаващи бременността заболявания (лупус, нали­
чие на анти- S S A / S S B антитела), медикаментозно
повлияване (бета-блокери), а о т страна на плода
са: наличие на сърдечен блок (сърдечни аномалии,
нарущения в проводимостта на феталното сърце)
или тежка асфиксия.
По време на раждане о т о с о б е н о значение е
влиянието на маточните контракции върху сър­
дечната д е й н о с т на плода. Основна причина за
тяхното повлияване е увеличеното вътрематочно
налягане, причиняващо компресия върху главата
на плода, плацентата и пъпната връв. Промените
на ДСТ, които продължават по-малко от д в е ми­
нути, с е означават с термина периодични промени.
Фиг. 157. Ранни децелерации
Най-често те настъпват в резултат на маточните
контракции.
Периодични промени на детските сърдечни то­
н о в е ( а к ц е л е р а и и и и децелераиии}:
А к ц е л е р а ц и и т е са покачване на ДСТ с 15 и
повече удара в минута от ОСЧ, с продължител­
ност от 15 секунди д о 120 секунди.
• Акцелерации I тип появяват с е в пери­
ода м е ж д у маточните контракции. Най-често са
резултат от движения на плода и говорят за добра
фетална реактивност.
• Акцелерации II тип появяват се по вре­
ме на маточните контракции. Резултат са от меха­
ничното въздействие на контракциите, които пре­
дизвикват възбуда на симпатикуса на плода. Не с е
приемат като симптом за увреда на плода.
• Акцелерации III тип - появяват се в на­
чалото или в края на променливите и по-рядко на
късните децелерации, като "рамена на децелераци-
ята". Счита се, че са резултат от нарушение на рав­
новесието в системата вагус-симпатикус. Приемат
с е като симптом на начално увреждане на плода.
Децелерациите са спадане на ДСТ с 15 и по-вече
удара в минута от ОСЧ. с продължителност от 15
д о 120 секунди. Децелерациите биват:
• „Ранни децелерации". Формата им наподо­
бява формата на маточната контракция, на която
с е явява "огледален образ". Началото им съвпада
с началото на контракцията. Продължителността
им е около 6 0 sec. ДСТ по принцип не спадат под
6 0 удара/min (Фиг. 157).
Дължат с е на рефлекторна възбуда на мозъч­
ните ядра на n.vagus при повишаване на вътре-
черепното налягане. Поради това д е це ле р а циит е
не слизат под 6 0 уд./min. Наблюдават с е в хода
на напредване на раждането и о с о б е н о в края на
периода на разширението, когато главата на пло­
д а с е притиска силно към костния таз на родил­
ката. Ранните децелерации не с е повлияват о т
даването на кислород на бременната. Те могат д а
с е намалят или дори да изчезнат от прилагането
на атропин (поради блокиране на п. vagus). Счи­
та се, че ранните децелерации не представляват
опасност, тъй като не са свързани с нарушения
в алкално-киселинното равновесие на плода.
Не изискват специално терапевтич­
но поведение, когато не продължават
дълго, но продължителното наличие
на ранни децелерации може да д о в е ­
д е д о засягане състоянието на плода,
тъй като по време на децелерацията
с е влошава циркулацията на плода.
• "Късни децелерации". На­
чалото им започва след началото на
маточните контракции и ДСТ с е въз­
становяват д о нормалната си честота
след завършването на контракцията.
За разлика от ранните децелерации
максималното намаляване на ОСЧ е
след върха на контракцията. Възста-
290 Част V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е

новяването на ОСЧ става по-бавно

в сравнение с ранните децелерации.
Продължителността им може да е д о
90 sec. При силно изразени късни д е ­
целерации ДСТ могат да спадат и п о д
60 удара/min (Фиг. 158).
Късните децелерации могат да са
на фона на нормална честота на ДСТ,
тахикардия или брадикардия. С тече­
ние на времето с е получава пониже­
ние на вариабилността на ДСТ и на­
маление на реактивността на плода.
Свързани са с нарушение на алкал­
но-киселинното състояние на плода. Фиг. 158. Късни децелерации
Дължат се на утеро-плацентарна не­
достатъчност, водеша д о намален ф е -
то-плацентарен обмен, с последващо
развитие на хипоксия.
Най-честите клинични състояния,
предизвикваши утеро-плацентарна
недостатъчност, са: прееклампсия
или хипертония на бременната, х и -
потония, белодробна недостатъчност
или други състояния, намаляващи
майчината оксигенация, хиперактив-
на или хипертонна родова дейност,
абрупцио на плацентата, плацента с
инфаркти и калцификати при прено-
сена бременност, тютюнопушене или Фиг. 159. Променливи децелерации
наркомании.
Т е р а п е в т и ч н о п о в е д е н и е : Про­
мяната в положението на бременната и подаване­ г о в о р и , че и м а о п а с н о с т з а з а с т р а ш е н о с т или у в -
то на кислород с маска може д а има благоприятен р е д а на п л о д а .
ефект. Коригира се хипертонията или х и п о т о н и я - Терапевтично поведение: Промяна положението
ia при наличието на такива. Децелерациите не с е на бременната с цел облекчаване налягането върху
повлияват от прилагане на атропин. При персис­ пъпната връв. При персистиране на децелерациите и
тиране на децелерациите и при възможност с е взе­ при възможност с е взема кръв от предлежащата част
ма кръв от предлежащата част на плода за изслед­ на плода за изследване на А КС и pH. Родоразреше­
ване на АКС и pH. Родоразрешение - с ъ о б р а з н о ние - съобразно акушерската ситуация.
акушерската ситуация. • "Смесени децелерации". Най-често това
Променливи децелерации". Биват различ­ са комбинации на променливи с късни д е ц е л е р а ­
ни по форма, като началото и краят на децелера- ции. Д ъ л ж а т с е на притискане на пъпната връв,
иията нямат определени взаимоотношения към ма- при което във в р е м е т о настъпва изчерпване на
гочиитс контракции —"променливи децелерации". компенсаторните в ъ з м о ж н о с т и на плода, с разви­
В началото и краят на децелерацията има кратко- т и е на хипоксия. Те са б е л е г за ф е т а л н о страдание.
Iрайио ускоряване на ДСТ - „рамена на децелера- Терапевтичното поведение с е свежда д о промя­
uи ята I е са най-честият тип децелерации в хода на на положението на бременната, с цел облекчаване
раждането. Представляват рефлекторно намаление налягането върху пъпната връв и при възможност
на ОС Ч, в резултат на притискане на пъпната връв.
вземане на кръв от предлежащата част на плода за
ЛСТ най-често спадат под 100 удара/min. Продъл­
изследване на АКС и pH. Необходимо е бързо родо­
жи! е.жостта е различна, от няколко секунди д о 1
разрешение съобразно акушерската ситуация.
- 2 min (Фиг. 159).
Основната сърдечна честота, в а р и а б и л н о с т т а
на ДС Т и реактивността на плода са н о р м а л н и
но с течение на времето при п е р с и с т и р а н е на 35.3. Микрокръвен анализ на
лецелерациите с е понижават. По правило не с а
свързани с нарушение на а л к а л н о - к и с е л и н н о т о
феталната кръв
състояние на плода, но при п е р с и с т и р а н е т о и м
Методът е въведен о т Saling п р е з 1962 год. и
(системни децелерации) и при т е ж к и т е им ф о р ­
представлява из с ле д в а не на капилярна фетална
ми се развива ацидоза на плода. Н а л и ч и е т о и м
кръв, взета о т пр е д ле жа щ а т а част на плода. Той
 35. Наблюдение състоянието на плода по време на раждането / 291

с е прилага при наличие на данни за фетално стра­

ши повторно. Понякога е технически трудно из­
дание, установени при проследяване сърдечната
пълнимо. Не може да с е прилага при наличие на
д е й н о с т на плода. Това са нарушения на ОСЧ. на­
генитална инфекция и на маточно кръвотечение.
малена реактивност и вариабилност, и най-вече
при наличие на късни, променливи или смесени
децелерации.
Изследвани и отчитани параметри на фетал- 35.4. Фетална пулс-оксиметрия
ната кръв:
А. Газов анализ. При изследване на газовия Феталната пулс-оксиметрия е метод за продъл­
анализ с е отчитат парциалното налягане на кис­ жително неинвазивно мониториране на кислород­
лорода, на въглеродния двуокис и сатурацията на ната сатурация на плода, симултантно с пулсовата
кислорода. Тъй като получените данни са за капи­ му честота в хода на родовия процес, с цел про­
лярна, а не за артериална кръв, т е нямат реална следяване феталното състояние и установяване
практическа стойност. първите белези на хипоксия, респективно застра-
Б. Алкално-киселинно състояние (АКС). Отчи­ шеност на плода.
тат с е буферните бази, излишъкът о т бази (бей- Параметрите на плода, които се отчитат, са:
зикс ексцеса - БЕ) и pH. О т АКС най-голямо кли­ • артериалната кислородна сатурация
SpO. (насищане);
нично значение имат с т о й н о с т и т е на pH, тъй като
• пулсовата честота на плода (ДСТ).
т е изразяват крайния резултат о т протичашите по
От физиологията е известно, че адекватността
патологичен път метаболитни процеси вследствие
на клетъчната и тъканната оксигенация предста­
на задълбочавашата с е хипоксия.
влява баланс между нуждите от кислород и кисло­
От физиологията е известно, че за получава­
родното доставяне. Хипоксия се получава, когато
не на енергия изпадналият в хипоксия плод пре­
кислородните изисквания са по-големи от артери­
минава о т аеробен към анаеробен метаболизъм,
алното кислородно снабдяване. Спадането на арте­
което предизвиква увеличена лактатна продук­
риалното кислородно насищане предизвиква пре­
ция (образуване на млечна киселина - Н л С0 3 , с
минаване към анаеробен клетъчен метаболизъм, с
повишение на Н+). Повишеното количество на П
последвашо повишаване на продукцията на млечна
намалява буферните бази, намалява BE и води д о
киселина и промяна във феталното pH и феталния
развитие на метаболитна ацидоза. Метаболитната
BE. Плодът развива метаболитна ацидоза. която на­
ацидоза с е характеризира с повишение на Н' и на­
малява кислородния афинитет на феталния хемо­
маление на pH на кръвта.
глобин. причинявайки по-нататъшно намаление на
За техническото извършване е необходимо раз­
кислородното насищане във феталната кръв.
критие на цервикалния канал над 3 - 4 сантиме­
Очевидно е, че феталната пулс-оксиметрия като
тра и пукнат околоплоден мехур. Предлежашата
метод за проследяване развитието на хипоксия
част трябва да е д о б р е прилегнала или ангажирана предоставя възможност за установяване застраше-
към входа на малкия таз. Прави с е малък разрез на ността на плода в по-ранен етап. в сравнение с ме­
кожата на плода, взема с е кръв в хепаринизирана тодите, установяващи последиците от развилата с е
микропипета. Кръвните проби с е изследват със фетална хипоксия (кардиотокографски и АКС).
специална апаратура за извършване на кръвно-га- Технически феталната пулс-оксиметрия с е
зов анализ и определяне на АКС. извършва с апаратура, състояща с е от: фетален
За точна и у д о б н а за практиката клинична ин­ пулс-оксиметър. фетални кислородни сензори и
терпретация стойностите на феталното pH с е раз­ термален принтер (Фиг. 160), Кислородният сен­
пределят в следните групи: зор може да бъде поставен при пукнат околопло­
• при стойности на pH над 7.25 плодът е в ден мехур и разкритие на цервикалния канал от 4
д о б р о състояние; или повече сантиметра.
• стойности на pH м е ж д у 7.20 и 7.25 са гра­
нични и говорят за евентуално застрашено със­
тояние на плода, при което е необходимо пробата
д а с е повтори в рамките на 15 - 3 0 min;
• при стойности на pH под 7.20 плодът е за­
страшен. Необходимо е бързо завършване на раж­
дането съобразно акушерската ситуация и налич­
ните възможности за това.
Предимствата на метода са, че предоставя въз­
Фиг. 160. Фетален пулс-оксиметър с фетален кисло­
можност за изследване на кръвни проби B i o m
роден сензор
директно о т плода. Недостатъците са свързани с
това, че гой е относително инвазивен по O I H O U J C -
Сензорът с е апликира между главата на плода
ние на плода. Дава данни за състоянието на плода
и маточната стена по вагинален път (Фиг. 161). От­
в момента на вземане на пробата. При необходи­
читат с е артериалната кислородна сатурация на
мост от проследяване е необходимо да с е извър
292 Част V Проблеми на вагиналното раждане
плела (SpOJ и честотата на пулса на плода. Си-
мултантно се регистрират и ДСТ с помощта на
кардиотокография.
сензор
Клинична интерпретация на стойностите на
SpO. на плода;
• кислородна сатурация над 4 0 % определя
нормооксично състояние на плода - той е в добро
състояние и не е застрашен;
• кислородна сатурация между 30 и 4 0 %
говори за гранично състояние, при което е необ­
ходимо продължаване на измерванията;
• кислородна сатурация под 30 % определя,
че плодът е в състояние на хипоксия и е необходи­
мо бързо родоразрешение.
Предимствата на феталната пулс-оксиметрия
са свързани с това, че той е точен в реално време
метод за проследяване феталната кислородна сату­
рация по време на раждането, неинвазивен по отно­
шение на плода и безопасен за майката. Изследвай­
ки артериалното кислородно насишане на плода и
установявайки реалното развитие на хипоксия, той
допълва кардиотокографското мониториране, като
отхвърля фалшиво-положителните резултати по
отношение наличието на фетално страдание. Не са
установени неблагоприятни странични ефекти за
плода или бременната. Същевременно с това той
изисква специализирана апаратура, съответната
квалификация и опит на извършващите изследва­
нето. Необходимо е непрекъснатото присъствие на
водещия раждането медицински персонал.

36. А Н Т Е - И ИНТРАНАТАЛНА
АСФНКСНЯ НА НЛОДА.
А. Димитров
Определение.
Асфиксията е състояние, което заплашва здра­
вето и живота на плода и/или новороденото в ре­
зултат на настъпили промени в газообмена, мета­
болизма, нервната и сърдечно-съдовата системи.
До това състояние може да се достигне поради
различни вредни нокси и патогенетични меха­
низми, но в крайна сметка се стига до състояние,
което е подобно на това на шока при възрастните.
Както шоковото състояние, така и асфиксията на
фетуса и плода не са напълно изяснени и затова
съществуват различни терминологии.
Наименованието а с ф и к с и я е най-старото и оз­
начава в превод - липса на пулс. В действителност
циркулацията страда, но загубата на сърдечната
дейност е последното, което настъпва. Ф е т а л н а -
та х и п о к с и я е важен биохимичен фактор, който
променя нормалната посока на метаболизма, но
хипоксията не винаги върви успоредно със състоя­
нието на застрашеност на плода. Съшото може да
се каже и за опита да се говори за ацидоза, вмес­
то за асфиксия. А ц и д о з а т а е съществен белег на
промените във вътрешната среда на организма и
е интимно свързана с клетъчния обмен. Действи­
телно ацидозата най-точно отразява състоянието
на плода и новороденото, но тя не отразява състоя­
нието на ЦНС и циркулацията, а и при някои ос­
три състояния на асфиксия няма време да се раз­
вие изразена ацидоза. В последните години доби
популярност терминът „фетален дистрес", кое­
то в превод означава - беда. страдание. Терминът
дистрес има повече клиничен облик и не ангажира
с точна етиологична и патогенетична диагноза. В
литературата съществува и терминът стрес, при
който плодът компенсира неблагоприятната нокса
и когато вече не може да компенсира се определя
като дистрес. Термините асфиксия и дистрес мо­
гат да бъдат прилагани както за фетуса, така и за
новороденото, а известно е, че асфиксията преди
и по време на раждането се проявява с асфиксия и
след раждането или обратното.
Честотата на асфиксията на новороденою е
трудно да се установи, поради различните крите­
рии за поставяне диагнозата асфиксия. Ако като
диагностични критерии се приемат състоянието на
АКС и ниският Апгар скор, то честотата е 12.7 о.
Етиологичните причини за фетален дистрес
могат да се класифицират в четири основни кате­
гории:
а. утероплацентарна инсуфициенция (преносе
ност, прееклампсия, диабет и др );
36. Анте- и интранатална асфмксия на плода / 293
б. патология на пъпната връв (притискане, за­
тягане, пролапс и др );
в. фетални усложнения (сепсис, кръвотечения,
изоимунизация и др.);
г. ятрогенни причини (токсични медикаменти,
хиперстимулация на матката и др.).
Патофизиологични промени във фетуса при
асфиксия.
Един от най-важните патофизиологични меха­
низми е хипоксията. Намаленото количество на
кислород към тъканите на плода може да се дължи
на намалено насищане на майката (заболяване на
дихателната система) и кислороден подвоз (анемия
и сърдечно-съдови заболявания), намалено преми­
наване през плацентата (преносеност, токсикози,
маточен хипертонус),нарушена циркулация през
пъпната връв (притискане, възел, пролапс), ане­
мия на плода (изоимунизация), циркулаторни на­
рушения в плода (пороци, депресия на сърдечно­
съдовата система), намалено тъкано усвояване от
страна на плода (инфекция, медикаментозни вли­
яния), намален афинитет на феталния хемоглобин
към кислорода (ацидоза, която измества кислород­
ната дисоциационна крива наляво).
Нормално плодът се нуждае от 5 - 10 ml/kg/min
кислород за своето нормално развитие н нараства­
не. Намалението на кислорода може да настъпи
остро, подостро и хронично (прееклампсия). Кис­
лородът е необходим за разграждане на глюкозата,
при което се освобождава енергия. Разграждането
на глюкозата до млечна киселина не се нуждае от
кислород, а става по анаеробен начин, при кое­
то се освобождава 30 % от енергията. Останала­
та част от енергията се освобождава в цикъла на
Кребс, за функционирането на който е необходим
кислород. Оттук се вижда, че анаеробният път на
добиване на енергия е неефикасен, бързо изчерп­
ва глюкозата и енергетичните запаси на плода, а
друго важно последствие е натрупването на кисе­
ли метаболитни продукти, водещи до ацидоза от
метаболитен тип. От един mol глюкоза при ана­
еробен метаболизъм се получават 2 mol млечна
киселина и 2 mol Н-катиони. При натрупването на
голямо количество млечна киселина започва ней­
ното дисоцииране на Н" и НСО, , с което се поя­
вява и дихателна компонента в разстройството на
алкално-киселинното равновесие.
Алкално-киселинното равновесие в плода
може да се наруши и при промяна парциалното
налягане на СО,. Хиперкапнията е по-рядко нача­
ло на нарушенията или самостоятелна причина, в
:9 4 Част V Проблеми на вагиналното раждане
сравнение с хипоксията, понеже С 0 2 има 20 пъти
п о - г о л я м дифузионен капацитет от кислорода.
Хиперкапнията в плода настъпва при блокиране
изнасянето на СО : , което пък н а с т ъ п в а при блоки­
ране на; а/ трансплацентарния газообмен (отлеп-
ваяе на плацентата), б/ циркулацията в пъпната
връв (възел), или в/ майчина хиперкапния (статус
астматикус). Хиперкапнията води до образуване
на Н-катиони и бикарбонатни аниони, при което
се увеличават водородните к а т и о н и и настъпва
респираторна ацидоза. Обикновено хиперкапния-
та е свързана с хипоксия и анаеробна гликолиза,
така че ацидозата много скоро става смесена. При
подострата и при хроничната асфиксии ацидозата
обикновено е смесена.
Промени в плода в резултат на асфиксията.
Ацидозата забавя ензимните процеси в клет­
ката и при pH < 6.8 се приема, че т е спират. Под
гези стойности настъпват дефинитивни промени в
клетките и оттам - в системите. Дете родено с pH
под 6.8 може да бъде реанимирано, но ще остане
с различна степен на дефинитивни промени, най-
вече в ЦНС.
Ацидозата изчерпва глюкозата и гликогена,
както и макроергичните съединения (АТФ), не­
обходими за поддържане на жизнените ф у н к ц и и .
Родените след продължителна асфиксия деца са
с хипогликемия, което трябва д а се има п р ед в и д
при лечението.
Ацидозата чрез затормозяване ф у н к ц и и т е на
клетъчните ензими предизвиква увеличена п р о -
пускливост на клетъчната стена за калий и в р е ­
зултат се появява хиперкалиемия. Увеличеното
пла шено ниво на калия от своя страна влияе вър­
ху сърдечната функция, като дори хиперкалиеми-
я ш над мЕкв 1 може да предизвика спиране на
сърдечната дейност в систола.
Чернодробната функция е нарушена поради из­
черпване на гликогена. Произвеждат се по-малко
фактори на съсирването и асфиктичният плод е
склонен към кръвоизливи.
( ьрдечно-съдовият отговор на хипоксията е
вероятно най-важната адаптивна реакция за под-
държане на феталната хомеостаза. При лека х и ­
поксия се увеличава минутният сърдечен обем в
п.юда и същевременно се увеличава кръвотокът
през плацентата. Това увеличение на МСО става
въ 1можно благодарение на вазоконстрикцията в
периферията на плода или жизнено неважни о р -
' ани мускули, кожа, сплахникова област (черва
оъбреци и надбъбреци). В тези органи настъп­
ва иехемична хипоксия, за да може кръвта д а с е
движи в по-голямо количество във важните орга­
ни сърце, мозък, черен дроб. Увеличението на
кръвотока през сърцето и мозъка става възможно
о.шгодарение на намаленото парциално налягане
на кислорода, което води до разширение на сър-
дечните и \имьчните съдове. Увеличеният М С О
™ Г И Р а С а к ц е н т н Р а н е върху дст, което
може да оъде доловено само с акушерски стетос-
коп, а не с а к у ш е р с к и монитор. Така ясните и ак­
центирани Д С Т гов оря т за ц е н т р а л и з а ц и я на к р ъ ­
вообращението в плода, израз на начален дистрес.
В ц е н т р а л и з и р а н о т о к р ъ в о о б р а щ е н и е притокът на
О, е достатъчен и н я м а н а р у ш е н и е или е леко из­
разено н а р у ш е н и е т о в а л к а л н о - к и с е л и н н о т о рав­
новесие. В периферната част, където има иехемич­
на хипоксия, се р а з в и в а ацидоза. А к о това състоя­
ние п р о д ъ л ж и дълго, к и с е л и т е п р о д у к т и навлизат
и в ц е н т р а л и з и р а н о т о кръвообращение. А к о това
с ъ с т о я н и е не т р а е д ъ л г о и скоро настъпи р а ж д а ­
нето, се установява че плодът е в д о б р о състояние,
но скоро след т о в а се о т п у с к а и се н а л а г а а к т и в н а
реанимация. Това се д ъ л ж и на факта, че след раж­
дането, с п р о м я н а на ц и р к у л а ц и я т а във връзка с
е к с т р а у т р о б н и я живот, н а х л у в а т масивно кисели
продукт и о т и е х е м и ч н и т е т ъ к а н и в к р ъ в о о б р а щ е ­
нието и т е засягат д е й н о с т т а на р а з л и ч н и системи,
което се п р о я в я в а к л и н и ч н о със с ъ с т о я н и е т о на
дистрес. А к о х и п о к с и я т а п р о д ъ л ж а в а д ъ л г о преди
раждането, к и с е л и т е п р о д у к т и в т ъ к а н и т е парали­
зират ф у н к ц и я т а на в а з о к о н с т р и к т и в н и т е нерви и
съдовете се отпускат, като с т а в а т пропус кл ив и за
б е л т ъ ц и и дори за ф о р м е н и елементи. С ъ с т о я н и е ­
т о започва д а наподобява т о в а при шока.
Ц е н т р а л н а т а нервна с и с т е м а на плода е по-
у с т о й ч и в а на хипоксия, о т к о л к о т о тази при въз­
растни. Мозъкът на плода и м а много по-малка
о б м я н а на веществата, о т к ъ д е т о и п о - м а л к и т е
н у ж д и о т кислород. Мозъчната т ъ к а н на ф е т у с а
и плода и м а т п о - г о л я м а с п о с о б н о с т з а гликолиза.
Поради т о в а ф е т а л н и я т мозък е по-ч ув с т в ит е л е н
към с м у щ е н и я в о б м я н а т а на клетката, о т к о л к о т о
към самата хипоксия. Тежестта на у в р е ж д а н и я т а е
резултат к а к т о на х и п о к с и я т а , т а к а и на а цидоза т а
с н е й н и т е последствия - изч е рпв а не на въглехи­
д р а т н и т е резерви, ц и р к у л а т о р н и с м у щ е н и я , пери-
васкуларни и по-големи кръвоизливи. А н а т о м и ч ­
ни у в р е ж д а н и я и вътречерепни кръв оизл ив и м о ­
гат д а в ъ з н и к н а т като р е з у л т а т на х и п о к с и я т а при
л и п с а на какъвто и д а е м е х а н и ч е н фактор.
Х и п о к с и я т а д р а з н и д и х а т е л н и я център и п р е ­
дизвиква преждевременни дихателни движения
на фетуса, последвани о т а с п и р а ц и я на околоп-
лодни води и мекониум, а т е о т своя с т р а н а пред­
разполагат към р а з в и т и е т о на ателектази и пнев­
мония. Х и п е р к а п н и я т а , х и п о к с и я т а и последстви­
ята о т т я х потискат ц е н т ъ р а на д и ш а н е т о и водят
д о д и х а т е л н а недостатъчност на новороденото.
При начална х и п о к с и я се у с и л в а перисталти­
ката на червата, а при з а д ъ л б о ч а в а н е на ацидозата
се отпуска и с ф и н к т е р ъ т на ануса. Така в околоп-
лодната т е ч нос т се появява мекониум. Този е ф е к т
настъпва главно ч ре з р а з д р а з в а н е на нервус вагус.
11ри недоносени деца, които са с незрели рефлекси,
може при с ъ с т о я н и е на т е ж к а асфиксия д а не се по­
яви мекониум в околоплодната течност. Рефлексът
за усилена п е р и с т а л т и к а може д а се раздразни и
о т д р у г и в л и я н и я освен а ц и д о з а т а и хипоксията и
гака мекониум д а се появи в околоплодните води.

без да има асфиксия. Според литературните данни
мекониалното отделяне трябва да е обилно, за да
насочва към хипоксия. Посочените данни показ­
ват, че интерпретацията на мекониалните околоп-
лодни води като белег на асфиксия трябва да става
в комплекса о т д р у г и симптоми на асфиксия и за
всеки случай индивидуално.
Когато се говори за фетална асфиксия или за
асфиксия след раждането трябва да се познават
нормалните стойности на алкално-киселинното
равновесие и кръвните газове в умбиликалните
съдове (табл. 15).
А с ф и к с и я в р е з у л т а т на р о д и . т и я п р о ц е с
Наблюденията са показали, че в края на ражда­
нето е намален трансплацентарният обмен на О и
на СО,. Причините за това са; маточните контрак­
ции, майчина хипотензия (супайн синдром, де-
хидратация, медикаменти), майчина хипервенти-
лация и оттам - алкалоза с последваща редукция
на интервилозното пространство. Нарушенията в
майчиното алкално-киселинно равновесие също
оказва влияние върху плода чрез преминаване
на Н-катиони и НСО,-аниони. Накрая при 1/3 от
раждащите има компресия на пъпната връв, кое­
то нарушава трансплацентарния обмен. Нивото на
кислорода в умбиликалната артерия при раждане­
т о варира от 0 до 70 % насищане. Даже при децата
родени в добро състояние средната стойност на
О,-насищане е 22 %, а приблизително при 1/4 е по-
ниско о т 10 % .
Измерените след раждането величини на ал­
кално-киселинното равновесие отразяват повече
резултата о т минали събития и техните непосред­
ствени последствия и имат малка предикативна
стойност. Относно алкално-киселинното равно­
весие съществуват много компенсаторни механи­
зми, които бързо променят състоянието.
След раждането, при установяване на спонтан­
но д и ш а н е на новородените започва и възстановя­
ването, при което се повишава кислородът и нама­
лява въглеродният двуокис. За около 24 часа ал­
кално-киселинното равновесие на новороденото е
такова като на здрав човек с нормално дишане.
pH
7.32
Умбиликална вена X
0.07
SD
7.26
Умбиликална артерия X
0.08
SD
юолица ю . лпгар esор
Мускулен
Сърдечни
Дишане TOHVC
тонове
Липсва
Липсва Липсва
< 100 Бавно, стене, нерав­ Лека флексия
на крайниците
номерно
Активни
> 100 Плаче с ясен глас
движения
36. Анте- и интранатална асфиксия на плода / 295
Неоната.ша асфиксия
ia да се постави диагнозата асфиксия след раж­
дането са необходими три фактора:
1. Анамнеза. 1я включва заболявания на жена­
та, отразяващи се неблагоприятно върху плода,
клинични и ултразвукови данни за фетална хипо-
трофия или кардиотокографски белези за фетално
страдание по време на раждането.
2. Микрокръвен анализ от умбиликална арте­
рия (pH и газове).
3. Сегашно състояние. За преценка състоя­
нието на новороденото веднага след раждането
американската анестезиоложка Верджиния Apgar
(1952 г) създава скала, включваща 5 показателя с
по 3 степени на изразеност (табл. 16).
Скалата на Апгар измерва 3 витални белега и 2
примитивни нервномускулни активности. Всички
белези имат еднаква тежест, но всеки от тях има
различно значение за ЦНС на плода. Затова се каз­
ва, че оценката по Апгар е груба, а същевременно
зависи и от субективната преценка на лекаря. Въ­
преки известно несъвършенство, тя доби широка
популярност и практическо приложение и досега.
Максималният скор е 10 и това означава, че
плодът е в много добро състояние при раждане­
то. При мъртъв плод скорът е 0. Плодът е в добро
състояние когато скорът на 1 и 5 минути е между
8 и 10. Гранично е състоянието при скор 7. За уме­
рена депресия се приема скор от 4 до 6. Скор под
3 говори за тежко депресивно състояние на плода.
Апгар скорът се изследва на 1 и на 5 минути, а
при необходимост и на 10-та, на 15 и на 30 мину­
ти. Върху Апгар скора могат да влияят фактори,
които нямат връзка с хипоксията или депресията
на ЦНС на плода. Медикаментозното обезболява­
не и седиране на майката по време на раждането
водят до потискане на мускулния тонус, рефлекс­
ната възбудимост и дишането на плода. Някои
конгенитални аномалии също са свързани с по-
нисък Апгар скор. без да има данни за асфиксия
(Даун синдром, тризомии и д р ). Функционална­
та незрялост при недоносените плодове прави ре­
флексната възбудимост, мускулния тонус и цве-
РО, рСО, BE ЛАКТАТ
28.9 37.1 6.8 2.66
7.0 7.9 3.6 1.13
17.7 40.0 6.7 2.80
6.3 10.4 3.6 1.21
Рефлекторна Цвят на ко­
Оненка
ВЪ1б\ДИЧОСТ жата
Няма Бледо 0
Гримаси Тяло -розово 1
Крайници - ци-
анотични
Кашля, киха Цялото розово 2
296 Част V Проблеми на вагиналното раждане
та на кожата да са с по-ниски стойности, п о р а д и
което новороденото може погрешно д а се к л аси ­
фицира като асфиктично. При недоносени мак­
сималната стойност на Апгар скора за н о р м а л н о
новородено е 7. При недоносени м и к р о к р ъ в н и я т
анализ от пъпна артерия е по-добър показател з а
състоянието на асфиксия и необходимостта о т
реанимация, отколкото А п г а р скорът.
Поради противоречивите д а н н и за з н а ч е н и е т о
на Апгар скора понастоящем се приема следното:
А п г а р скорът и м а о г р а н и ч е н о з н а ч е н и е з а и з у ч а ­
ване на и н т р а п а р т а л н а т а а с ф и к с и я и п р о г н о з и р а ­
не б ъ д е щ о т о ф и з и ч е с к о и н е р в н о - п с и х о л о г и ч н о
р а з в и т и е н а плода, но с ъ щ е в р е м е н н о е идеален за
о п р е д е л я н е н е о б х о д и м о с т т а о т и о б е м а на р е а н и ­
м а ц и я с л е д р а ж д а н е т о и к о н т р о л а на е ф е к т а о т
нея.
И з с л е д в а н и я т а с а показали, че с ъ щ е с т в у в а сла­
ба връзка м е ж д у А п г а р скора и pH о т у м б и л и к а л -
ната а рт е рия .
 37. Обезболяване на раждането 297

37. ОБЕЗБОЛЯВАНЕ НА РАЖДАНЕТО

С Георгиев

37.1. Болка по време на ражда­ Забавя се изпразването на гастро-интес-

нето тиналния тракт.
Прогресивно с напредването на раждането и по­
Родилната б о л к а е специфично комплексно качването на нивата на катехоламините се лимитира
усещане, което обединява висцерални и соматич­ маточният кръвоток и се създават условия ш хипо­
ни компоненти. Освен това върху родилната болка ксия на плода и развитие на метаболитна ацидоза.
интерферират психологични и емоционални ком­ 1ези физиологични отговори на болката могат
в значителна степен да бъдат повлияни с различни
поненти - емоционален болков фон, детермини­
средства и методи на обезболяване. Те трябва да
ран от участието на лимбичната система във фор­
отговарят на следните изисквания;
мирането на родилната болка.
• да осигуряват добра аналгезия и висока
Източниците на болката през първия период на
степен на удовлетвореност на майката;
раждането идват от разтягането на маточния цер-
• да не увреждат майчиния и детския орг а­
викс, долния утеринен сегмент и вероятно от тяло­
низъм;
то на матката. Силните маточни контракции водят
• да се прилагат лесно и да се контролират
до исхемично състояние, което е източник на болка.
добре;
Тези причини обуславят висцералната компонента
• при необходимост лесно да се антагонизират;
на болката. През втори период на раждането напре­
• да не нарушават нормалния механизъм на
жението в тазовото дъно и разтягането на влагали­
раждането.
щето и перинеума обуславят соматична болка, коя­
Въпреки натрупания теоретичен и практичес­
то се провежда по пътя на пудендалния нерв (S, 4).
ки опит в обезболяване на раждането, все още не
Тази болка е резистентна на опиеви аналгетици. може да бъде посочен метод или средство, който
Висцералната болка се провежда по пътя на А5 да отговаря напълно на посочените по-горе изиск­
и С-влакната, които вървят заедно със симпатико- вания. Комбинацията от различни методи и тяхно­
ви влакна, минават през различни нервни плексуси то правилно надграждане през време на отделните
(цервикален, горен и долен хипогастричен, аортен) до периоди на раждането дават по-добри резултати.
основните симпатикови вериги (trunci sympathici). От
симпатиковите вериги влакната, които провеждат бол-
кови импулси, напускат последните в състава на rami
comunicantes на Т11-Тр и Ц гръбначно-мозъчни нерви, 37.2. Т е х н и к и на о б е з б о л я в а н е
минават през задните им коренчета и завърщват със
синапс в задните рога на гръбначния мозък. Болката I. Нефармакологични методи за обез­
през този период се проектира в зоната на дерматомите боляване на раждането
Т и -Т г и се усеща в долната част на корема и гърба. В
трансмисията й са ангажирани предимно С-влакната Психологични техники (.методи на ..подгот­
и затова се повлиява успешно от опиеви аналгетици. вено раждане"). Те включват следните елементи:
Психопрофилактика. Тези методи се основават
През активната фаза на първи период болките стават
на представата, че родилната болка е условен ре­
все по-интензивни и зоната на проекция се разширява
флекс. Състои се в обучение и подготовка на бре­
- обхваща дерматомите Т10 - Ц. В провеждането й са
менната жена за предстоящото раждане чрез про­
ангажирани предимно Аб-влакната, които са в значи­
веждането на беседи в подходяща обстановка. Целта
телна степен резистентни на опиеви аналгетици.
е да се повиши прагът на възбуди мост на мозъчната
По време на маточна контракция, когато интра-
кора, следователно да се потисне възприятието към
утеринното налягане достигне 25 mmHg болката
болка, като се коригират неправилните представи и
започва да се усеща като слаба, а под този праг
се премахне страхът от предстоящото раждане.
раждащата жена усеща минимален дискомфорт. С
О к о л н а с р е д а (обстановката). Подходящата
напредването на раждането маточните контрак­
обстановка, в съчетание с музикален фон, усло­
ции предизвикват широк, стресово обусловен не-
вията за свободно пребиваване и контакт с пер­
вро-ендокринен отговор: сонала, както и възможността за избор на обезбо­
[J Увеличава се кислородната консумация,
ляваща техника създават предпоставка за психич­
което обуславя хипервентилапия и тенденция към
на и физическа релаксация на раждащата жена и
респираторна алкалоза. възможност дозите на прилаганите медикаменти
Q Увеличават се минутният сърдечен обем,
чувствително да бъдат редуцирани.
системните съдови съпротивления и артериално Е м о ц и о н а л н а подкрепа. Установени са по-
то налягане.
298 Част V Проблеми на вагиналното раждане
добри резултати от провеждането на избрана за
обезболяване техника в присъствието на близък
човек - съпруг, приятел, роднина.
Х и п н о з а . Обучението във внушение под х и п ­
ноза изисква то да започне още антенатално и
продължава по време на раждането. Н е о б х о д и м о
е ла се прецени предварително степента на подат­
ливост към сугестия. Приблизително 10 - 2 0 % о т
жените са напълно невъзприемчиви към хипноза.
Недостатъци на психологичните .методи:
• Изискват продължителен период о т време.
• Могат да формират нереалистични очак­
вания от раждащата жена.
• Писък процент на ефективно повлияване
на болката.
Физични техники. Те биват:
Х и д р о т е р а п и я . Препоръчва с е потапяне на
I ялото във вода през втората фаза на първи п ериод
на раждането. Стимулирането на т ерморецепт о-
рите потиска предаването на болковите импулси.
Води също д о отнемане на психичното напреже­
ние и понижаване на артериалното налягане.
Транскутанна електрическа нервна сти­
мулация - TENS. Методът на транскутанната
електрическа нервна стимулация намира прило­
жение за лечение на хронична болка, следопера­
тивно обезболяване и за облекчаване на болката
при раждане. Освен модификация на болката, о с ­
нована на „теорията на вратата" (gate theory), при
използването на нискочестотна стимулация от 2
Hz се предполага увеличено освобождаване на ен-
лорфини в гръбначно-мозъчната течност.
Рефлексология. Рефлексологията с е основава на
и шършването на нежен масаж на ходилата и ръцете,
с цел стимулиране на енергийни полета. Механи-
1мъ1 на повлияване е подобен на TENS-методиката.
Акупунктура и акупресура. Приложението им за
сюлекчаване на болката по време на раждане и цезаро-
во сечение е oi раничено. С тези методи успешно могат
ui се третират някои усложнения на бременността —
| адене, повръщане, болки в гърба и обстипация.
С изброените по-горе методи може д а с е постиг­
на и ш е с т о облекчаване на родилната болка, но
при около 80 % от жените те не дават задоволител­
ни рс i\ 1тати, но са добра основа за надграждане на
ip\ I н ме Iоли за облекчаване на родилната болка.
II. Фармакологични средства за обез-
боляване на раждането
Аналгетици за системно приложение. Те биват
опиеви и неопиеви аналгетици.
Опиеви аналгетици:
1 Pethidine (Lydol) е синтетичен опиев аналге-
тик. Петидин действа спазмолитично на долния
маточен сегмент и маточната шийка, осигурява
умерена аналгезия. Прилага се при разширение на
цорвикалния канал 3 - 4 cm при примипари и 4 - 5
cm при мултипари. По-ранното приложение може
да потисне маточната активност. Прилага с е в доза
1 mg/kg, но не повече о т 150 m g интрамускулно. При
необходимост могат д а с е прилагат регулярно през
2 - 3 часа по 50 m g д о о б щ а доза 250 m g i.m. Послед­
ната еднократна доза трябва да бъде не по-късно о т
2 часа преди раждането, за д а не с е потисне дихател­
ния център на новороденото. Може д а с е прилага и
интравенозно. Като контролирана о т пациента анал­
гезия - РСА (patient controlled analgesia) с е прилага
натоварваща доза от 50 m g и последващи болус дози
при поискване о т 10 m g през интервали от 10 - 15
min, д о обща д о з а 100 mg/2 h.
2. Fentanyl. Той има б ъ р з о начално действие, при
сравнително кратка п р о д ъ л ж и т е л н о с т о т 2 0 - 3 0
min. М о ж е д а с е прилага мускулно и венозно. Ин-
травенозното приложение на 5 0 - 100 p g фентанил
няма негативни ефекти върху майчината и фетал-
ната циркулация, както и върху т о н у с а на матката.
3. Morphin и Diamorphin. Имат ниско молекулно
тегло и затова бързо преминават през плацентата.
Поради високата степен на вероятност от дихател­
на депресия на новороденото, morphin и diamorphin
почти не намират място в съвременното акушерство.
О с т а н а л и т е опиеви а н а л г е т и ц и Alfentanil,
Sufentanil и Remifentanil намират о г р а н и ч е н о мяс­
т о в ежедневната практика.
Н е о п и е в и а н а л г е т и ц и (спазмо-аналгетици)
1. M e t a mi z o l (Analgin). П и р а з о л о н о в о п р о и з ­
водно с изразен а на лг е т ич е н, а н т и п и р е т и ч е н и
антиинфламаторен ефект. Прилага с е в д о з а о т 2
ml 5 0 % разтвор с т р о г о и н т р а м у с к у л н о , като о б е з ­
боляващият е ф е к т настъпва с л е д 10 - 15 min. Не
повлиява родовата д е й н о с т и не потиска центъра
на д и ш а н е т о на новороденото. Противопоказание
за неговата у п о т р е б а са а н а м н е с т и ч н и т е д а н н и за
алергия към медикамента.
2. Dolyspan. К о м б и н и р а н препарат с ъ с съдър­
ж а н и е на аналгин, б у с к о л и з и н и спазмокалм. Съ­
четанието на ц е н т р а л н о т о а н а л г е т и ч н о д е й с т в и е
на аналгина, м и о т р о п н о - с п а з м о л и т и ч н о т о д е й с т ­
вие на бусколизина и М- и N - х о л и н о л и т и ч н о т о
д е й с т в и е на спазмокалма г о правят п о д х о д я щ за
приложение в а ку ш е р с т в о т о . За о б е з б о л я в а н е на
р а ж д а н е с е прилага в д о з а о т 1 ампула или све-
щичка п р е з 1 - 2 часа.
3. Tempalgin. К о м б и н и р а н препарат с ъ с с ъ ­
д ъ р жа ние на аналгин и т е м п и д о н . Д е й с т в и е т о на
аналгина с е съчетава у с п е ш н о с транквилизира-
шото и анксиолитично д е й с т в и е на т е м п и д о н а .
4. Buscolysin. В еднократна д о з а о т 2 0 - 6 0 m g
i.m. у п р а ж н я в а с п а з м о л и т и ч н о д е й с т в и е върху д о ­
лния маточен сегмент. Бусколизинът не е аналге-
гик, но тъй като улеснява дилатацията на шийка­
та, той намалява и н д и р е к т н о б о л к о в о т о дразнене.
5. A l c o z i n . Ко м б инир а н препарат с ъ с съдържа­
ние на аналгин, атропин, кодеин и прометазин.
( пазмолитичното д е й с т в и е е з а с и л е н о о т при-
със Iвието на атропин. Прометазинът проявява ан-
ш х и с т а м и н о в ефект. П о д о б н о на д р у г и т е препа­
рати не повлиява н и т о маточната активност, н и т о
състоянието на новороденото.

Седативни средства
1. Н е в р о л е п т и ц и . Към тази група спадат про­
изводните на фенотиазина и бутирофенона.
A. Фенотиазинови производни. Механизмът на
действие се изразява в потискане на ретикуларна-
та формация на мозъчния ствол и кората на мозъч­
ните хемисфери. Проявяват централен седативен,
антиеметичен и спазмолитичен ефект върху ший­
ката. Потенцират действието на опиати, анестетици
и аналгетици. За акушерско обезболяване намират
приложение chlorpromazine (Chlorazine), promazine,
promethazine (Antiallersine, Fenergan). Chlorpromazine
и promazine имат изразено хипотензивно действие,
поради блокираш а-адренорецепторен ефект. Има
опасност от ортостатичен колапс. Преминават бър­
зо през плацентата и могат да доведат до нарушена
вариабилност на феталните сърдечни тонове (ФСТ).
Прилагат се в намалени дози (25 - 50 mg i.m.), в ком­
бинация с аналгетици и спазмолитици. Фенотиаци-
новите препарати се прилагат при добре декларирана
родилна дейност и разширение поне 3 - 4 cm. Прило­
жението им в латентната фаза на първи период може
да потисне родилната дейност.
B. Бутирофенонови производни. Тук се включват
препаратите haloperidol и droperidol. За акушерско
обезболяване приложение намира дроперидолът. В
доза 2.5 - 7.5 mg осигурява психоемоционална инди-
ферентност, със стабилизиране на невровегетатив-
ните реакции. Пе повлиява негативно дихателната и
сърдечно-съдовата системи, има мошно изразен ан­
тиеметичен ефект. Успешно се комбинира с аналге­
тици. Лесно преминава през плацентата и проявява
невролептичен ефект върху новороденото - сънли­
вост, забавени реакции и намален мускулен тонус,
но без потискане на дишането.
2. Т р а н к в и л и з а т о р и (атарактика).
А. Бензодиазепинови производни - diazepam,
nitrazepam, flunitrazepam (Rohypnol), lorazepam,
midazolam (Dormicum). Потенцират ефекта на ин-
хибиторните невротрансмитери. Проявяват седати­
вен, сънотворен, противогърчов и миорелаксираш
ефект. Осигуряват ретро- и антероградна амнезия
(midazolam). Улесняват разширението на цервикал-
ния канал. Прилагат се в доза 10 - 20 mg i.m. Пмат
дълго време на полуживот - 24 - 48 часа. Приложе­
нието на диазепам и дормикум е широко застъпено в
акушерството —при обезболяване на раждане и при
интензивното лечение на прееклампсия и еклампсия.
3. С ъ н о т в о р н и с р е д с т в а . Съединенията на
барбитуровата и тиобарбитуровата киселини по­
тискат дозозависимо дихателната и сърдечно-съ­
довата функции, както и маточната активност и не
са подходяши за обезболяване на раждането.
III. И н х а л а ц и о н н и а н е с т е т и ц и за
о б е з б о л я в а н е на в а г и н а л н о р а ж д а н е
Инхалационните средства биват газообраз­
ни и изпаряеми.
Райският газ представлява смес от двуазотен окис
37. Обезболяване на раждането / 299
с кислород. Гова е най-широко използваният инхала­
ционен анестетик за обезболяване на раждане. Инхала­
ционната аналгезия с райски газ е лесна за приложение,
има бърз ефект и възможност за контрол, минимални
странични ефекти и е сигурна за майката и плода. Об­
лекчаване на болката се постига след инхалиране на
газовата смес в продължение на 30 sec, а максима.ICH
аналгетичен ефект се получава след 40 sec.
Конструирани са специални апарати за обезболя­
ване с райски газ. Те имат балон, в който се събира
райският газ, където съотношението N , 0 : 0 , може
да бъде 1:1, 2:1 или 3:1. От апарата излиза гофрира­
на гумена тръба, която завършва с маска без обратно
вдишване. Обезболяването става чрез автоаналгезия.
Раждашата се инструктира шом почувства началото
на контракцията да започва да диша и издишва в мас­
ката. При вдишване поема райски газ, а при издиш­
ване част от райския газ и СО се отделят в атмосфе­
рата. След преминаване на контракцията раждащата
престава да диша от маската. Когато не се вдишва от
апарата, той не позволява изтичане на райския газ.
Изпаряеми инхалационни средства като: трих-
лоретилен, метоксифлуран, енфлуран, изофлуран и
др. от края на 80 1еи началото на 90 " години на ми­
налия век не се препоръчват за клинична употреба.
IV. Регионална аналгезия за о б е з б о ­
л я в а н е на р а ж д а н е
Приложението на регионални техники за обез­
боляване на раждане осигурява във висок процент
адекватно обезболяване и запазване на съзнание­
то на раждашата жена, при минимална вероятност
от медикаментозна депресия, включително на но­
вороденото. Освен това се елиминира рискът от
аспирация на стомашно съдържимо.
За обезболяване на раждане се използват след­
ните регионални техники (фиг. 162):
1. Парацервикален блок.
2. Пудендален блок.
3. Локална инфилтрационна аналгезия.
4. Епидурален (перидурален) блок.
5. Спинален (субарахноидален) блок.
Парацервикален блок.
Прилага се за отстраняване на болката от ма­
точните контракции в първи период на раждането,
когато маточната шийка е скъсена не повече от 50
% и разширението на цервикалния канал е 3 4
cm. Прилагат се: lidocaine I %, mepivacaine I %,
procaine или chloroprocaine. След разширение на
цервикалния канал повече от 7 cm нараства рискът
от директно инжектиране в предлежащата част на
плода. При 5 - 1 3 % от случаите е неефективен,
което налага повторение след 30 min.
Пудендален блок.
Намира приложение във втория период на раж­
дането - при травмиране на долната част на ро­
довия канал, при налагането на изходящ форцепс
или вакуум екстракция на плода, при епизиотомия
и възстановяване на разкъсване на влагалището и
М)0 Част V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
Фиг. 162. Методи за проводна аналгезия при раждане
I инфи лтриране на перинеума с локален анестетик;
2. парацервикален блок
пудендален блок
4. пресакрален блок
5. каудален блок
6. епидурален блок
перинеума. Блокира провеждането на нервните им­
пулси по n. pudendus (фиг 163). Зоната на сетивната
инервапия включва долната част на влагалище­
то, вулвата и перинеума. Прилагат се 10 ml 0.5 %
lidocaine двустранно. Тъй като потиска аферентна-
ia дъга на перинеално-абдоминалния рефлекс, той
намалява усещането за напън и може да доведе до
удължаване на втория период на раждането.
Каудален блок.
Прилагат се два типа каудален блок: нисък - об­
хваща сегментите S! - S, (за обезболяване и релак­
сация на перинеума) и среден (Th 1 0 - Ss), за обезбо­
ляване на първи и втори период на раждането и за
интервенции в плацентарния период. Извършва се
през hiatus sacralis. Поради непосредствената бли-
юст с аналната зона и опасност от компрометиране
на стерилността е почти напълно изоставен.
.1окалиа инфилтрациониа аналгезия па пе­
ринеума.
Локалното инфилтриране на тъканите с локален
анестетик блокира терминалните нервни оконча­
ния. Намира приложение за обезболяване на вул­
вата и перинеума в периода на изгонването, при
епизиотомия. перинеотомия и при възстановяване
на тъканите на мекия родов канал. Прилагат се 10
20 ml 0.5 0о lidocaine, procaine или prilocaine. Със
спринцовка и игла се инжектира локалният анесте­
тик подкожно. Необходими са 5 - 10 min, за да се
блокират нервните окончания и да настъпи анал-
гезията. Ако не се изчака това време и се започне
по-ранно зашиване на разкъсванията, раждащата
чувства болка и губи доверие в обезболяването.
Фиг. 163 Пудендален блок. Под контрола на пръста
през влагалището иглата се насочва към spina ossis
ischii, до която преминава п. pudendus
Епидурален (перидурален) блок за обезболяване на
раждане.
През последното десетилетие епидуралната
аналгезия за обезболяване на нормално раждане
се наложи като „златен стандарт" и в редица аку­
шерски и анестезиологични школи е застъпена в
над 80 %. Постепенно тя измества другите техни­
ки на аналгезия - медикаментозна, инхалационна,
парацервикален блок и т. н.
Епидуралната аналгезия може да бъде прак­
тикувана при всяко едно раждане, но има някои
ситуации, при които е особено ползотворна: пре-
еклампсия, раждане на недоносен плод; сърдечно­
съдови, белодробни и бъбречни заболявания.
Контраиидикации за епидурално обезболяване са:
• отказ на жената;
• хиповолемични състояния;
• нарушения на кръвосъсирването;
• увеличено интракраниално налягане;
• инфекция на кожата в мястото на пункци­
ята или в близост до него;
• септични състояния.
Епидуралното пространство се разполага меж­
ду dura mater и lig. flavum и има формата на три­
ъгълник, с връх насочен назад. То се простира от
черепната основа до hiatus sacralis. В областта на
foramen occipitale magnum dura mater прираства
към черепната основа, което е с голямо клинич­
но значение - изключва възможността за тотален
спинален блок след епидурална анестезия. Съдър­
жа рехава мастна тъкан и се пресича от предните
и задните коренчета на спиналните нерви. Тук се
разполагат основните съдове, кръвоснабдяваши
| ръбначния мозък: a. spinalis posterior, аа. spinales
anteriores, артерията на Adamkiewicz, както и

plexus venosus vertebralis.
Техника на епидуралната аналгезия. За осигу­
ряване на продължителна аналгезия, поемане на
редица спешни състояния и преминаване към опе­
ративно родоразрешение се използва катетърна
техника. Епидуралният катетър се въвежда през
специална игла с извит преден край (игла на Tuohy),
което осигурява насочването му. Въвеждането
на катетъра е на ниво L,— L, или L,— Lj междуп-
решленно пространство, в легнало ляво странично
положение на жената. Най-често практикуваният
достъп е по срединната линия - иглата преодолява
кожата, подкожната тъкан, lig. supraspinosum, lig.
interspinosum и lig. flavum. След преодоляването на
жълтия лигамент върхът на иглата попада в епиду-
ралното пространство. За идентифициране на епи-
дуралното пространство се използва техниката на
загуба на съпротивление - когато върхът на иглата
попадне в епидуралното пространство буталото на
спринцовката, изпълнена с физиологичен серум,
внезапно хлътва. След попадането с иглата в епи­
дуралното пространство и след въвеждането на ка­
тетъра се прилагат тест-дози.
За тест-доза могат да се използват: Bupivacaine 7.5
- 12.5 mg; Lidocaine 45 - 60 mg; някой от посочените
локални анестетици с добавка на epinephrine 15 |ig.
Към инжектирането на т. н. „терапевтична
доза" се пристъпва при негативна тест-доза, т. е.
липса на признаци на интратекална или интраве-
нозна апликация.
О с н о в н и т е м е д и к а м е н т и , използвани за
обезболяване на нормално раждане, са локалните
анестетици и опиевите аналгетици. От локалните
анестетици най-често приложение намират bupi­
vacaine (Marcaine); Xylocaine (Lidocaine); ropiva-
caine (Naropein) и levobupivacaine (Chirocaine). Ос­
вен чрез блокиране на деполяризацията на нерв­
ната мембрана, епидурално приложените локални
анестетици дифундират през твърдата мозъчна
обвивка в церебро-спиналната течност. Степента
и бързината на блокиране на влакната, провеж­
дащи болкови импулси, зависи от дифузионната
бариера - миелин. В този смисъл С-влакната се
блокират по-бързо от А-влакната.
Днес за обезболяване на раждане се използва
подходяща комбинация от локален анестетик в ни­
ска концентрация и опиев аналгетик. Този подход
осигурява адекватна аналгезия, при минимален до
липсващ моторен блок. Опиевите аналгетици имат
сходни на локалните анестетици физико-химични
свойства и потенцират синергично тяхното дейст­
вие, като повлияват опиевите рецептори. Най-често
се прилагат fentanyl, sufentanil и alfentanil.
Използването на катетърна техника за обезбо­
ляване на раждане осигурява поемането на раз­
лични спещни състояния в хода на раждането,
включително преминаването към оперативно ро­
доразрешение.
При епидуралната аналгезия, наред с чувст­
вителния и моторен блок, настъпва блокиране и
37. Обезболяване на раждането / 301
на симпатиковата система. В резултат на това на­
стъпва разширение на съдовете в сплахннковата
област, със задържане на кръв в нея. Намалява
се обратното връщане на кръв към сърцето, пос­
ледвано от спадане на минутния сърдечен обем и
кръвното налягане. Гова влошава плацентарната
перфузия и се декларира с влошаване на ДСТ. Хи-
потензията свързана със симпатиков блок може да
бъде профилактирана с вливането на подходящи
интравенозни разтвори - обемна прехидратация с
1 1 водно-солеви разтвор и при нужда приложение
на вазоконстрикторни медикаменти (Ephedrin).
Затова мониторирането на артериалното налягане
на раждащата жена и на ДСТ е от първостепенна
важност в периода на извършване и установяване
на епидуралната аналгезия. Категорично се из­
бягва легналото по гръб положение за избягване
на supine syndrome.
Моторният блок релаксира тазовото дъно. От­
пускането на m. levator а т не оказва съпротивле­
ние на слизащата глава, поради което се затруд­
нява нейната вътрешна ротация и флексия. Така
главата в изхода на таза е с недовършена ротация
и недостатъчна флексия. Това затруднява израж­
дането на главата и налага по-често оперативно
вагинално раждане.
Епидуралният блок потиска рефлекса за на­
пън. Раждащата не усеща маточните контракции
и няма чувство за напън. Втори период на ражда­
нето се удължава. Налага се водещият раждане с
ръка на корема да установи кога започва контрак­
цията и да подканя жената да се напъва.
Спииален (су барах но uda.ien) блок.
Спиналната аналгезия се постига чрез инже­
ктиране на локален анестетик и/или опиат в су-
барахноидалното пространство. След смесване
с гръбначно-мозъчната течност инжектираният
анестетик облива коренчетата на спиналните нер­
ви и блокира провеждането на импулсите по веге­
тативните, сетивните и в по-слаба степен - по мо­
торните влакна. Освен това настъпва модулиране
на синапса между първичния аферентен неврон и
спиналния неврон.
За обезболяване от края на първи период и в
началото на втори период на раждането се използ­
ва среден спииален блок - до Th10. Използват се 1
ml lidocaine 1 %, bupivacaine 2.5 mg, ropivacaine 2
4 mg. Могат да се използват и опиеви аналгетици:
fentanyl 10 - 15 ng, sufentanil 5 - 1 0 ng, meperidine
10 - 20 mg. Особено успешно е комбинираното
приложение локален анестетик/опиев аналгетик в
обш обем до 2 ml.
Използването на спиналната аналгезия като
„single shot" техника е ограничено. По-широка
употреба намира като комбинирана техника -
спинална с епидурален катетър.
Както при епидуралното. така и при спинално-
то обезболяване е необходима бърза хидратация с
водно-солеви разтвори, за да се предотврати евен­
туална хипотония на раждащата.
302 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Обезболяващият ефект на спиналната аналге-
зия започва след 3 - 5 min от поставянето на ло­
калния анестетик и продължава според вида на
локалния анестетик. Този вид обезболяване с е
използва при напреднало разширение на шийка­
та - в края на първи период. Обезболяват се оше
периодът на изгонване и плацентарният период.
Това обезболяване е достатъчно за извършване на
родоразрешаваши акушерски операции и възста­
новяване целостта на влагалището и перинеума.
37.3. Обезболяване в различни­
те периоди на раждането
Обезболяване на първи период
А. В л а т е н т н и я п е р и о д . Характеризира се с
разширение на цервикалния канал 1 - 3 cm и нере­
гулярни маточни контракции. Болката не е силна,
но някои жени са страхово напрегнати и неспо­
койни. През този период продължава психопро-
филактиката. Ако раждащата е много неспокойна
се прилагат спазмолитици (Buscolysin) и транкви­
лизатори (diazepam 5 - 1 0 mg ). Друга възможност
при скъсена до 50 % маточна шийка и разширение
4 cm е да се приложи парацервикален блок.
При решение за отлагане на раждането се при­
лагат сънотворни препарати - phenobarbital 0.1 -
0.2 g, фенотиацинови - promazine 25 mg. самосто­
ятелно или в комбинация със спазмо-аналгетик.
Подходящият медикамент се прилага перорално
или интрамускулно.
Ь. В а к т и в н и я п е р и о д . Маточните контрак­
ции са регулярни и са придружени от значителна
болка и неспокойствие. Разширението на церви­
калния канал е 4 - 6 cm. През този период е въз­
можно да се използват комбинации от различни
медикаменти: опиеви и неопиеви аналгетици, не-
вролептици, транквилизатори. Често употребя-
ван спа шо-аналгетичен коктейл в практиката ei
Buscolysin 40 mg (2 amp x 20 mg), antiallersin 25 mg
и 1 idol 50 mg, направени мускулно. Тези медика-
меши се нравят в активната фаза на раждането,
когато маточната активност не се повлиява от нор­
малните дози спазмоаналгетици.
Възможно е също така комбинирането на ве­
нозния анестетик кетамин с диазепам в продъл­
жителна интравенозна инфузия, в съотношение
10:1: в 500 ml 5 % глюкоза се поставят 150 mg ке­
тамин и 10 mg диазепам. Съвременна алтернатива
е контролираната от пациента интравенозна анал-
гезия с remifentanil.
Медикаментозните комбинации трябва да бъ-
лаг прилагани индивидуално, в препоръчаните
по-горе дозировки.
При напредването на разширението на цер­
викалния канал ( 5 - 6 cm), самостоятелно или на
фона иа медикаментозно обезболяване могат да се
прилагат и инхалационни аиестетици. Инхали-
рането на райски газ в периода на контракциите
е възможно да продължи и през втори период на
раждането.
Обезболяване във втори период на раждането
Към болките от маточните контракции се д о ­
бавят тези от разтягане на меките родови пъти­
ща и перинеума. През този период са подходящи
техниките на локо-регионалното обезболяване.
Пудендалният блок обезболява долната трета на
перинеума и вулвата и способства за намаляване
на спонтанните разкъсвания на перинеума. Ин-
филтрационното обезболяване на перинеума се
прилага често когато предстои извършването на
епизиотомия. Инфилтрационното обезболяване
се използва и при разкъсване на предната трета на
вулвата, където пудендалният блок няма ефект.
Поради високата си ефективност, техниките на
регионална аналгезия епидурална или спинална
с епидурален катетър са най-широко застъпени
за обезболяване на всички периоди на нормал­
но раждане. Те могат да бъдат прилагани и като
контролирана от пациента епидурална аналгезия
(РСЕА).
Адекватната аналгезия и запазеното съзнание
на раждащата жена дават възможност за нейното
активно участие в родилния процес. Съществе­
но предимство пред всички останали техники на
обезболяване е възможността за анестезиологич-
но обезпечаване на редица инструментални и опе­
ративни интервенции, включително в условията
на спешност.
37.4. Обезболяване в оператив­
ното акушерство
Оперативната дейност в акушерството може да
бъде планова или спешна. Много често спешност­
та е съпроводена с липса на време и възможност за
достатъчна подготовка.
О б е з б о л я в а н е при ЦС.
Основните опасности за майката при ЦС са
рискът от голяма кръвозагуба и опасността от ас­
пирация на стомашно съдържимо, поради забаве­
ното изпразване на гастро-интестиналния тракт
в условията на бременност и наличие на родилна
дейност. Плодът най-често е застрашен от хипок­
сия, което също е водеща индикация за цезарово
сечение. Всичко това налага наличието на опти­
мална възможност за извършване на спешна ди­
хателна и циркулаторна реанимация на майката и
новороденото. Необходимо е също така да се взе­
мат предохранителни мерки срещу аспирацията
на стомашно съдържимо.
Подготовка на жената за анестезия и преме-
дикация.
Всички пациентки за планово цезарово сечение
се подготвят, както за предстояща ендотрахеална
анестезия. Това включва:

• Забрана за прием на храна и течности от
вечерта на предишния ден или минимум 6 часа
преди операцията.
• Назначаване на Н ; -блокер двукратно ве­
черта и сутринта, 2 часа преди операцията. Н,-
блокерите ( C i m e t i d i n e ; r a n i t i d i n e ) намаляват ки­
селинността и обема на стомашното съдържимо,
особено в комбинация с m e t o c l o p r a m i d e (Degan) 5
10 mg 1 час преди анестезията. Инхибиторите
на протонната помпа (omeprazole), приложени per
os или интравенозно (40 mg) успешно повишават
стомашното pH, приложени 30 min преди анесте­
зия. Приложение намират и Na citrate 30 ml 0.3 М
разтвор; 20 ml 8.4 % NaHC0 3 , или 1.0 - 2.0 g сода
на прах в една супена лъжица вода.
• За премахване на напрежението от пред-
стояшата операция само вечерта на предишния
ден могат да се назначат barbital 0.3 g, Phenobarbital
0.1 g или diazepam 5 mg per os.
При спешно цезарово сечение и приета наскоро
храна се прави стомашна промивка и се назнача­
ват 20 ml 8.4 % NaHCO, per os. При прием само
на течности може да се постави тънка стомашна
сонда, да се евакуират течностите и след това
през нея да се постави бикарбонат. Единствено
при живото-застрашаваша спешност, когато няма
възможност да се извърши стомашна промивка,
се прилага бикарбонат. Тук влизат в съображение
други спомагателни мерки са предотвратяване на
аспирацията на стомашно съдържимо.
За избягване на аорто-кавалната компресия
жената се поставя на операционната маса в поло­
жение по гръб, с ляв страничен наклон на масата
от 15°. Под главата се поставя подложка.
Тъй като преди ЦС не може с достатъчна на­
деждност да се прогнозират случаите с остра и
обилна кръвозагуба, желателно е да се осигурят
предварително два венозни източника с широка
интравенозна канюла (16 - 14 G); включва се сис­
тема с разтвор на Ringer; осигурява се възможност
за кръвопреливане.
Обезболяването и а Ц С м о ж е да се извърши
чрез регионална или обща анестезия.
Регионалната анестезия (спинална, епиду-
рална или комбинирана - спинална с епидурален
катетър) е метод на избор при цезарово сечение и
е с по-малък риск по отношение на майчината за­
болеваемост и смъртност. Безспорни предимства
в сравнение с обшата анестезия са запазеното съз­
нание и рефлекси и възможността за осъшествява-
не на контакт с майката. Родените с цезарово сече­
ние деца под регионална анестезия са с по-добри
оценки по Apgar. Катетърните техники предоста­
37. Обезболяване на раждането / 303
вят възможност за продължително следоператив­
но обезболяване.
Обща ендотрахеална анестезия се прилага
при спешно цезарово сечение или при наличие
на контраиндикации за регионална анестезия.
Въпреки че проблемите на обшата анестезия при
цезарово сечение са добре познати, те все оше про­
дължават да бъдат непредсказуеми и често неиз­
бежни: трудна (невъзможна) интубация, оток на
ларинкса, бронхоспазъм, аспирация на стомашно
съдържимо, наличие на болка до изваждане на бе­
бето и др.
Обезболяване при малките акушерски операции
За обезболяване при някои акушерски опера­
ции (налагане на форцепс; вакуум екстракция;
мануална екстракция на плацента и ревизия на
маточната кухина; екстракция на плод в седалищ­
но предлежание, на близнаци; възстановяване на
разкъсвания и епизиотомия) идват в съображение
следните особености:
• адекватно повлияване на болката;
• релаксация на родовите пътища и перине-
ума;
• релаксация на матката, ако е необходима
вътрематочна манипулация;
• запазване на перинеалните рефлекси за
ефективни напъни от страна на родилката;
• отчитане на ефекта на приложените до мо­
мента медикаменти;
• подаване на 100 % кислород с лицева мас­
ка до екстракцията на плода включително.
Подходящият анестезиологичен подход може да
промени акушерския статус, т. е. освен осигуряване­
то на адекватно обезболяване се създават оптимал­
ни условия за работата на акушер-гинеколога. Па
изброените по-горе условия най-успешно отговарят
локо-регионалните анестезиологични техники. При
отсъствие на епидурален блок или контраиндика­
ции за регионална аналгезия е подходящо приложе­
нието на обща анестезия пропофол/опиат или бен-
зодиазепин (диазепам, мидазолам)/кетам ин/опиат.
Пудендалният блок също се използва при въз­
становяване на родовия канал, самостоятелно или
в комбинация с инхалационна анестезия.
За зашиване на перинеума обикновено е доста­
тъчна местна инфилтрационна анестезия, с доба­
въчна седация по преценка.
Независимо от избрания анестезиологичен под­
ход. родилната зала трябва да разполага с всички
необходими условия за провеждане на спешна ди­
хателна и сърдечно-съдова реанимация, съгласно
утвърдените стандарти.
304 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
38. З А Т Р У Д Н Е Н И Я Н Р И ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ
А. Димитров
Усложненото раждане представлява затруд­
нение в хода на раждането, което в англосаксон­
ската литература се нарича дистокия (dystocia).
Усложненото раждане може да завърши напълно
благоприятно по вагинален път или да се наложи
абдоминално родоразрешение, поради което то се
намира на границата на нормалното и патологич­
ното раждания.
Причините за усложненото раждане се под­
разделят на три основни: а) родилните сили, чи­
ято ефективност се определя от маточната актив­
ност и резистентността на шийката; б) родилните
пътища, от които най-същественото е формата и
големината на костния таз; в) аномалии в големи­
ната, положението и предлежанието на плода.
38.1. Аномалии на родилната
дейност
Най-често аномалии на родилната дейност въз­
никват при изменения във формата или размера
на родилните пътища, при атипични или пато­
логични предлежания, а също така и при непра­
вилно медикаментозно въздействие от страна на
водещия раждането.
Нарушения на маточните контракции (Ч и ста
функционална дистокия)
Причините на чистата функционална дисто­
кия, където маточните контракции са недостатъч­
ни за предизвикване на дилатация и спускане на
I тавата, не са напълно изяснени. Те най-вероятно
са на клетъчно и молекулярно ниво и са свързани
с механизмите за възникване на маточната кон­
тракция. Въз основа на някои експериментални
проучвания на вътрематочното и интрамурално
налягане и някои електромиографски данни с е
определят няколко вида нарушения на маточната
активност:
^ Хипертоничната маточна дистокия се харак-
юризира с повишен основен тонус (15 - 20 mm
Hg) и чести маточни контракции, но с намалена
координираност в различните отдели. Причините
, а , о в а на
РУшение са наличието на множествени
пентрове на възбуда и/или асинхронното разпрос­
транение на импулсите за контракция. По-често
CL наблюдава в началото на раждането, при раз­
ширение до около 4 cm. Маточните контракции са
юлезнени и в паузите матката остава тонизирана
„ t r r ™ ^ М а Т о ч н и т е «онтракции е малка
мпредването на раждането е забавено. При по­
вишен основен тонус на матката трябва да се има
предвид като причина и abruptio placentae.
Х и п о т о н и ч н а т а м а т о ч н а д и с т о к и я се ха­
рактеризира с нисък основен тонус на матката и
правилни, координирани, с нормален градиент
маточни контракции, които обаче са слаби, крат­
котрайни и редки. В резултат на всичко това раж­
дането напредва бавно или никак. Възможно е
тази дистокия да възникне още в началото на раж­
дането (първична родова слабост) или след като е
имало нормални контракции те да станат слаби и
да се разредят (вторична родова слабост), което
обикновено настъпва в активната фаза, след раз­
критие над 4 cm. Контракциите не са болезнени,
матката е отпусната и палпаторно контракциите
трудно се долавят.
Некоординирана м а т о ч н а дейност може да се
наблюдава под няколко подвида, от които най-чест
е спастичният пръстен (constriction ring). Той пред­
ставлява локална стриктура (спазъм) на маточната
мускулатура, под формата на тетанична контрак­
ция (фиг. 164). Причината може да е неправилно д о ­
зиране на утеротоници или дразнене на маточната
мускулатура от частите на плода, условия за което
има при олигохидрамнион или продължително вре­
ме пукнат околоплоден мехур и протрахирано раж­
дане. Спастичният пръстен плътно обхваща плода
и притиска пъпната връв, което се демонстрира с
променливи децелерации. Маточните контракции
са болезнени, не са ефективни и не предизвикват
спускане на предлежащата част.
\
Фиг. 164. Constriction ring
Спастичният пръстен най-често възниква на
височина 7 - 8 cm над orificium externum canalis
cervicalis и понякога се палпира през коремната
стена. Под него долният утеринен сегмент не е
преразтегнат и се релаксира между контракции­
те, за разлика от патологичния retraction ring на

Bändel. Пак за разлика от него главата не е фикси­
рана плътно в таза. Маточната активност е срав­
нително слаба и не се засяга общото състояние на
раждащата. Лечението е с токолитични средства,
най-ефикасен от които за случая е лидолът.
Динамични разстройства на родилната дейност
Понастоящем по-щироко е приета класифика­
цията на динамичните нарущения на родилния
процес, почиваща на функционален принцип.
В основата стои предположението на Friedman,
че най-важните показатели на родилния процес
са дилатацията на шийката и придвижването на
предлежащата част, съпоставени и двете спрямо
времетраенето на раждането.
Началото на раждането се приема за време 0,
от което се определя продължителността му. Като
време 0 се приема и започването на окситоцино-
вата индукция или индукция с простагландини.
За диагнозата на функционалните нарущения
на раждането е необходимо да се знае не само не­
говото начало, но и скоростта на напредването му
(дилатация и спускане на главата). В латентната
фаза (до разкритие от 4 cm) дилатацията на ший­
ката върви бавно - средно за първескини е 0.5 cm/
час, а за мултипари 0.6 ст/час. В активната фаза
на раждането скоростта на разширението на ший­
ката за час е > 1 cm за примипари и > 1.5 cm за
мултипари. Спускането на главата обикновено е
много бавно до разкритие от 9 и повече сантиме­
тра, през което време се извършва ангажирането
и флексията на главата. Следва бързо спускане на
главата, при което се извършва вътрешната рота­
ция и се достига тазовото дъно.
За своевременната диагноза на хода на раждане­
то е необходим и периодичен акушерски преглед.
Препоръчват се прегледи на два часа в латентната
фаза и на един час в активната фаза. При такава
честота на прегледите се осигурява навременна ди­
агноза на хода на раждането и няма да се допуснат
евентуални отклонения. Посочените интервали не
са стриктно фиксирани според продължителността
на раждането, а зависят и от състоянието на пло­
да, от прилагането на епидурално обезболяване, от
предпочитанията на акушера и др.
Класификацията на динамичните дистокии се
базира на отклонения от нормалния ход на ражда­
нето и са следните видове:
Удължена л а т е н т н а ф а з а (prolonged latent
phase) се наблюдава при 3 - 4 % от ражданията,
независимо от паритета. Удължаване на латентна­
та фаза се наблюдава при ранно започване на се-
дативни и наркотични аналгетици или проводна
аналгезия, при лош цервикален статус (плътна и
нескъсена шийка със затворен цервикален канал)
в началото на раждането.
Поведението при това нарушение на раждането
може да бъде осигуряване на почивка чрез седа-
тивни средства или активно - чрез окситоцинова
инфузия, които според Friedman са еднакво ефек­
38. Затруднения при вагинално раждане / 305
тивни. ia предпочитане е експектативното поведе­
ние, тъй като има увеличена опасност от неразпоз­
нато фалшиво раждане.
Протрахирането на латентната фаза на ражда­
нето се приема за относително доброкачествено
нарушение в хода на раждането и се понася добре
от бременната и плода. Не се установява увеличе­
на заболеваемост и смъртност.
Удължена активна фаза (protracted active
phase) се приема, когато напредването на дилата­
цията е с < 1 cm/h за първескини и < 1.5 cm/h за
мултипари. Това нарушение на раждането се на­
блюдава относително често - в 25 % от първески-
ните и при 15 % от многораждалите.
Активната фаза е относително нечувствителна
към аналгезия. наркотични, седативни и спазмо-
литични средства. Допускат се ятрогенни причини
- големи дози аналгетични и седативни средства,
предварителна терапия с токолитични средства.
Тъй като етиологичните причини за удължа­
ване на активната фаза не са напълно изяснени,
то и начините за корекция на това усложнение не
са еднозначни. Най-консервативният подход е да
се избягва ненужното седиране и обезболяване, за
да може да се преодолее известна минимална ди­
спропорция или по-голяма ротация на главата при
задните или странични положения на тила. При
активното водене на раждането, когато се устано­
ви удължаване на активната фаза се препоръчва
окситоцинова стимулация, промяна положени­
ето на раждащата и мониториране състоянието
на плода. Активното поведение, в сравнение с
консервативното, има за преимущества скъсява­
не общата продължителност на родовия процес
и намаляване честотата на цезаровите сечения и
оперативните екстракции на плода. И при двата
подхода състоянието на майката или плода не по­
казват съществена разлика.
Вторично спиране на разширението (secondary
arrest o f dilatation) се наблюдава, когато в активна­
та фаза разширението не се променя в продълже­
ние на 2 часа. Вторичното спиране на дилатацията
се наблюдава в 5 - 10 % от ражданията, като често­
тата е по-голяма при мултипари, доносени и едри
плодове, в сравнение с първескини. недоносени и
плодове с по-ниско тегло. При това нарушение се
наблюдава по-голяма заболеваемост и смъртност
на плода и по-голяма честота на родоразрешение
чрез цезарово сечение.
Честа причина е пелвио-феталната диспропор­
ция. За друга причина се приемат персистиращите
задни и напречни положения на главата.
Поведението може да бъде консервативно или
активно. При консервативния подход се изчаква
спонтанно възстановяване напредването на раз­
критието, което настъпва в 50 % от случаите. Ос­
таналите 50 % изискват активна намеса чрез окси­
тоцинова стимулация. Обикновено ефектът от
окситоциновата стимулация върху напредването
на дилатацията се появява в разстояние на 1 час.
306 Част V Проблеми на вагиналното раждане
Ако това не настъпи, се обмисля промяна на на­
чина на родоразрешение. Неонаталните резултати
лават предпочитание на активното поведение.
Протрахирано слизане на главата (protracted
descent) се наблюдава, когато придвижването на гла­
вата в таза става със скорост по-малка от 1 cm/h при
първескини и < 2 cm/h при мултипари. Палпаторно-
то определяне положението на главата е по-трудно
от определянето на разкритието. Причини за това
нарушение най-често са: отклонение от предно-тил-
но предлежание. известна степен на пелвио-фетална
диспропорция или проводна аналгезия.
Поведението е твърде индивидуално и зависи
в голяма степен от състоянието на плода. При д о ­
бър кардиотокографски запис и/или АКС на плода
може да се изчака допълнителна конфигурация на
главата с последващо напредване на раждането.
Като допълнение може да се опита седнало или
изправено положение на раждащата.
Спиране слизането на главата (arrest o f descent)
се наблюдава, когато тя не се придвижва в продъл­
жение на 1 h при първескини и 0.5 h при мултипари.
Причината може да бъде недостатъчна маточна ак­
тивност, едър плод или дискретни промени в изхо­
да на таза - остър ъгъл на arcus pubis, едър плод или
стеснение на интертубералния диаметър.
Поведението зависи от причината. Ако спира­
нето придвижването на главата не е предхождано
от друго нарущение на раждането, много често
венозната стимулация с окситоцин се оказва ефи­
касна. Когато раждането вече е ст и м у ли р ан о и
не е достигнато пълно разширение, спирането на
придвижването на главата означава съществено
затруднение и е за предпочитане при т ак и в а слу­
чаи да се премине към цезарово сечение.
За наблюдение хода на раждането (дилатация-
та на щипката и слизането на главата) е създадена
система на базата на GPS, която отразява непре­
къснато и във времето разширението на маточната
шийка и придвижването на главата по тазовата ос.
А н омал н и на и з г о н в а щ и т е с и л и
Изгонващите сили могат да бъдат прекалено
силни и ла станат причина за преципитирано раж-
лане (виж по-долу) или недостатъчни и д а доведат
ло протрахиране на втори период на раждането.
Аномалия на изгонващите сили е и когато се поя­
вят напъни преди достигане на пълно разкритие.
I анното появяване на напъни е свързано със зна­
чително повишение на вътрематочното налягане и
оттам - нарушение на утероплацентарното кръво­
обращение, с последващо фетално страдание.
Причините за н е д о с т а т ъ ч н о с т на и з г о н в а щ и т е
сили понякога с а с и л н и т е б о л к и п о в р е м е на н а п ъ ­
ните. В р о д е н и я т рефлекс за н а п ъ н и м о ж е д а б ъ д е
потиснат о т е п и д у р а л н а т а а н а л г е з и я и л и п р е к а л е ­
ното с е д и р а н е . П р о д ъ л ж и т е л н о т о и и з т о щ и т е л н о
р а ж д а н е , п р и д р у ж е н о с д е х и д р а т а ц и я на р а ж д а ­
щата. м о ж е д а о т с л а б и и з г о н в а щ и т е с и л и
Диагнозата с е поставя п о с к о р о с т т а на н а п р е д ­
ването на втори период на раждането. Д о п ъ л н и ­
т е л н о с р ъ к а върху корема на жената може д а с е
установи недостатъчната с и л а на маточните кон­
т р а к ц и и и к р а т к о т р а й н о или недостатъчно в кл юч ­
ване на коремната преса.
Л е ч е н и е т о на н а р у ш е н и я т а зависи о т п р и ч и ­
ната. Когато в основата л е ж и много с и л н а болка
и/или е м о ц и о н а л н а превъзбуда, приложението на
райски газ, а н а л г е т и ц и или седативни медикамен­
ти д а в а добри резултати. А к о л и п с а т а на ч у в с т в о
за напън се д ъ л ж и на пре дозира на проводна а н а л ­
гезия, при д о б р о с ъ с т о я н и е на плода се изчаква
ч а с т ич но п р е м и н а в а н е д е й с т в и е т о на л о к а л н и я
аналгетик.
Когато м а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и като елемент
о т и з г о н в а щ и т е с и л и с а слаби, се с т и м у л и р а т с
венозна инфузия с окситоцин. При слаби волеви
напъни е подходящо д а се о к у р а ж а в а жената и д а
се подкани д а в к л ю ч и коре мна т а преса. Добри ус­
ловия за волеви на пъни се с ъ з д а в а т при н а л и ч и е
на опора за к р а к а т а и р ъ ц е т е с едновременно л е к а
флексия и повдигане на главата.
При необходимост и з г о н в а щ и т е с и л и могат д а
бъдат подпомогнати с натиск по Кристелер и л и
чрез п р и л о ж е н и е на изходя щи в а к у у м или ф о р ­
цепс (виж глава 38).
Преципитираио раждане
Ра ж да не т о се п р и е м а за п р е ц и п и т и р а н о ( p a r t u s
praecipitatus) когато з а в ъ р ш в а с п о н т а н н о за по-
малко о т 3 часа.
Д в е са ос нов нит е п р и ч и н и з а п р е ц и п и т и р а н о
раждане: и з к л ю ч и т е л н о ниска с ъ п р о т и в а на мекия
родилен канал и/ил и прекомерно с и л н а маточна
а к т и в н о с т и напъни. Голямата р е л а к с а ц и я на ме­
кия родилен к а н а л при г о л я м п а р и т е т б л а г о п р и я т ­
с т в а п р е ц и п и т и р а н о раждане. П р е ц и п и т и р а н о т о
р а ж д а н е крие рискове д а настъпи извън б о л н и ч н о ­
т о заведение, със с ъ о т в е т н и т е н е б л а г о п р и я т н и по­
следствия з а м а й к а т а и плода. При р и г и д н и меки
р о д и л н и п ъ т и щ а с ъ щ е с т в у в а риск о т зна ч ит е л ни
ра зкъс в а ния (матка, ш и й к а , в л а г а л и щ е и перине-
ум) и хематоми. П р е ц и п и т и р а н о т о р а ж д а н е изт о­
щава матката и често се последва о т х и п о т о н и ч н и
кръвотечения след р а ж д а н е т о .
В л и я н и е т о върху плода е неблагоприятно. Чес­
тите и силни контракции намаляват утеропла­
центарното к р ъ в о о б р а щ е н и е и о к с и г е н а ц и я т а на
плода. Главата на плода е изложена на повишено
налягане, поради което се у в е л и ч а в а т р а в м а т и з -
мът. Съвсем р я д к о са в ъ з м о ж н и и вътремозъчни
кръвоизливи.
Лечението се с ъс т ои във венозното п р и л о ­
жение на т о к о л и т и ц и - магнезиев сулфат и л и
ß-миметици. А н а л г е т и ч н и т е и с п а з м о л и т и ч н и
средства имат м и н и м а л е н е ф е к т при с п о н т а н н о
силни маточни контракции. Забавяне на пре ка л е ­
но бързото и з р а ж д а н е с а б д у к ц и я на бедрата и л и
поставяне на р ъ к а на вулвата може д о п ъ л н и т е л н о
д а т р а в м и р а д е т с к а т а глава и не се съветва.

38.2. Затруднение при раждане­
то от страна на меките родилни
пътища - А. Димитров
Затруднения от страна на в ъ н ш н и т е генита­
лии. Това са:
Големи стенози на вулвата или химена, в ре­
зултат на изгаряния или инфекциозни усложнения
в по-млада възраст. Лечението на тези затрудне­
ния е чрез своевременно направена епизиотомия.
Едемите, разширените вени и инфекциозни­
те заболявания на външните гениталии са повече
причини за разкъсвания, отколкото за затрудне­
ния при раждането.
Кистите на Бартолиновата жлеза са рядко
толкова големи, че да затруднят раждането. При
нужда се намалява обемът им чрез аспирация.
Окончателното им лечение се отлага за след раж­
дането.
Condylomata acuminata, когато са големи могат
да наложат абдоминално раждане. Установяване­
то на това заболяване през бременността налага
лечение с цел предпазване от възходяща инфек­
ция, инфектиране на плода или предизвикване на
значителни разкъсвания и кръвотечения по време
на раждането. Приемливи резултати от лечението
по време на бременността могат да се получат чрез
лазер, инцизия, криотерапия или намазване с 85 %
трихлороцетна киселина. Счита се за нежелател­
но лечение по време на бременност с: Podophyllin,
5-fluorouracil или Alpha-interferon.
Известно е, че острите кондиломи се предиз­
викват от вируси - най-често HPV тип 6 и 8. При
раждането е възможно плодът да аспирира влага­
лищно съдържимо от влагалището и по този на­
чин в дихателните му пътища да попадне вирусът.
Възможно е в детството да се развият папиломи на
горните дихателни пътища. Поради това някои ав­
тори включват HPV инфекция в профилактичните
индикации за цезарово сечение.
Затруднения от страна на в л а г а л и щ е т о
Надлъжните септуми на влагалището са най-
чести. Те могат да са от шийката до интроитуса
(комплетни) и да разделят влагалището на две.
Поради характерното за бременността размекване
на тъканите е възможно главата да премине през
едната половина. Непълните септуми са в горната
или в долната част на влагалището. По време на
раждането се налага тези септуми да бъдат инци-
зирани между два инструмента и след това кра­
ищата се лигират. Ако инкомплетните или ком­
плетни надлъжни септуми са ригидни, плътни и
дебели, могат да са препятствие за вагинално раж­
дане и да се наложи цезарово сечение.
Стенозите на влагалището наи-често се дъл­
жат на смущения в развитието или на инфекти­
рани травми или изгаряния в по-млада възраст,
горната част на влагалището може да се нао.1 на­
38. Затруднения при вагинално ражланс 307
дава локално стеснение под формата на напречен
сепгум с малък отвор. По време на раждането сеп-
тумът се издува надолу, отворът се дилатира и е
възможно спонтанно раждане, като много рядко
се налага инцизия на септума.
Стеснение в горната част на влагалището се
среща при генитален и общ инфантилизъм. Сте­
снената горна част е причина за забавяне на раж­
дането и тежки разкъсвания в горната трета на
влагалището. Стесненията на влагалището в раз­
лични части е най-често вследствие на разкъсва­
ния от предишни раждания. Поради размекването
на тъканите тези цикатрикси рядко са препят­
ствие, но при някои случаи се налаг а инцизия.
Причина за стенозиране или стеснение на вла­
галището могат да са и направени пластични опе­
рации по различен повод. При успешна пластична
вагинална операция, за да не се опорочи нейният
ефект се предпочита абдоминално раждане.
Цистоцелето рядко е затруднение за вагинал­
но раждане. По-значителното цистоцеле се прео­
долява чрез изпразване на мехура и мануално пов­
дигане на предната влагалищна стена при слизане
на главата. Гартнеровите кисти обикновено се от­
дръпват при раждането, под влияние на повише­
ното налягане във влагалището от предлежащата
част. Ако това не стане, се аспирира асептично
чрез пункция.
Затруднения от страна на маючната шийка
Цикатриксиалното стенозиране на шийката най-
често е последица на обширни електрокаутеризацни
по повод епителни лезии около външния отвор иа
шийката. Поставянето на серклажен конец в част от
случаите предизвиква локална възпалителна реак­
ция, с разрастване на цикатриксиална тъкан.
В резултат на описаните състояние и техните
последствия шийката стои плътна и ригидна по
време на раждането. Изглаждането и дилатацията
са забавени. Въпреки постигане на пълно изглаж­
дане, дилатацията не напредва. За преодоляване
на ригидността локално в шийката се инфилтри­
ра Hyalasa. Ако това не помогне, се прави ръчна
дилатация. която обикновено е успешна, но често
предизвиква разкъсвания.
В резултат на хроничен ендоцервицит или ня­
кои видове серклаж (Сценди) може да настъпи
срастване на външния отвор на цервикалния ка­
нал. По време на раждането настъпва изглаждане,
което не се съпровожда или последва от разшире­
ние. Шийката и част от долния утеринен сегмент
изтъняват силно. При вагинален преглед не могат
да се различат от по-плътни околоплодни ципи,
не се опипват ръбовете на шийката и се добива
впечатление за пълно разкритие. Това състояние
се нарича Conglutinatio на външния отвор на цер­
викалния канал. За предпочитане е под директен
визуален контрол да се намери мястото на сраст­
ване на външния отвор на цервикалния канал.
Чрез натиск с пръст или със затъпен инструмент
308 Част V Проблеми на вагиналното раждане

се разкъсва изтънялата цикатриксиална тъкан и с е

дилатира дигитално каналът, което обикновено с е
отдава лесно. След тази манипулация спонтанната
жлатация напредва изключително бързо.
В някои случаи след конизацията с е развива
цикатриксиална стеноза на цервикалния канал,
която по време на раждането може да стане при­
чина за обширни разкъсвания на шийката, със за­
сягане на истмичната част на матката. Затова при
такива случаи с е предпочита раждане чрез ЦС.
Подобно е поведението, когато след конизацията е
останала само малка част от шийката.
Карциномът на маточната шийка затруднява
чилатацията. При добра маточна активност на­
стъпват значителни разкъсвания поради н е р а з г с -
гливата и лесно късаща с е карциноматозна тъкан.
Кръвотеченията са профузни и т р у д н о с е поддават
на лечение. При установен карцином на маточната
шийка с е съветва раждане чрез цезарово сечение.

Затруднения, изхождащи о т областта на и с т м у -

са и м а т о ч н о т о т я л о
Антефлексио се наблюдава при силно релакси­
рана предна коремна стена (diastasis musculi recti) и
разхлабени връзки на матката при многораждали.
При екстремни състояния fundus uteri лежи на или
под нивото на симфизата. Изместването на матката маточна шийка
променя и положението на плода. Предлежащата
част е отклонена от входа на таза. Силата на ма­
точните контракции не е насочена към шийката на
матката и входа на таза, поради което главата не с е
ангажира. Поведението е чрез корекция положени­
ето на матката и фиксирането й с широк колан.
Ретрофлексия на матката се наблюдава в около 10 Фиг. 166. Иикарцерация на матката
% от бременностите в първия триместър и не се при­
ема за патологично състояние. При много редки слу­ лация на маточната активност крие риск о т маточ­
чаи масивни сраствания на матката пречат на нейното на р у п т у р а .
изправяне и излизане извън малкия таз. Така матката
остава инкарцерирана в малкия таз - sacculatio uteri Затруднения в раждането, причинени о т съ­
(фиг. 165). В по-напреднала бременност след изпраз­ с е д н и на м а т к а т а о р г а н и с е наблюдава при т у ­
ване на тазовите резервоари и поставяне на бремен- мори на яйчниците, пикочния м е х у р и ректума.
Hara в
коленно-лакътно положение може да се опита Те могат д а са причина за неправилни п р е д л е ж а -
мануална репозиция на матката. Ако това не се полу­ ния. Когато р а з м е р и т е са големи и ф о р м а ц и и т е с а
чи. нарас I ването на плода и излизането му извън таза пр е д ле жа щ и, с е налага ЦС. П о в е д е н и е т о о т н о с н о
става за сметка на преразтягане на предната маточна яйчниковите т у м о р и с е решава интраоперативно.
стена, при което се издига нагоре и шийката. Главата Понякога с и л н о птозиран б ъ б р е к м о ж е д а с ъ з д а д е
често остава дълбоко ангажирана в таза.
затруднения в х о д а на р а ж д а н е т о или самият т о й
С имптомите на инкарцерираната матка са а б -
д а б ъ д е травмиран о т притискане. Към и н т р а о п е ­
ломинален дискомфорт и затруднение при у р и ­
ративно у с т а н о в е н и т е т у м о р и в таза трябва д а с е
ниране и дефекация, поради притискане. При
п о д х о ж д а внимателно, за д а не с е направи из лиш ­
преглед шипката е изместена напред и издигната
на нефректомия, спленектомия (добавъчна слезка)
високо или дори не може да с е д о с т и г н е (фиг. 166).
и др. Трансплантираният б ъб р е к о б и к н о в е н о с т о и
При започване на маточните контракции корекция
високо и не е пречка за вагинално р а ж д а н е .
на състоянието е възможна, но ако това не стане с е
прибягва към цезарово сечение.
Конгенитални аномалии на матката ( д в у р о ­
га, еднорога и др.) поради неправилен с т р о е ж на 38.3. Раждане при аномалии на
миометриума могат да предизвикат д и н а м и ч н и
листокии. Приложението на окситоцин има неза­
костния таз - Л. Димитров
доволителен резултат, а неконтролираната с т и м у -
Размерите и формата на костния таз п р и д о б и -

ват изключително важно значение само по време
на раждането. Отклоненията от нормалните раз­
мери на таза могат да са в две посоки - широк и
тесен таз.
Широк т а з
За анатомично широк таз се говори, когато
размерите са с 1—2 cm по-големи от нормалните.
Функционално (относително) широк таз има, ко­
гато размерите му са по-големи от тези на плода.
В повечето случаи при анатомично и функционал­
но широки тазове раждането протича без услож­
нения. Понякога широкият таз може да е причина
за нарушения в хода на раждането, тъй като при
слизането си главата не среша съпротивление и
не следва нормалния биомехаиизъм на раждането.
При комбинация с проводна аналгезия (отпуска­
ща тазовата мускулатура) рискът от дефлексионни
предлежания и непълна ротация на тазовото дъно
се увеличава, а оттук - и рискът от оперативните
вагинални раждания. Функционално широк таз се
наблюдава при преждевременни раждания, къде­
то също по-често се срещат неправилни главични
предлежания.
Тесни тазове - класификация
При съвременните разбирания за атравматич-
но раждане, за анатомично тесен таз се говори ко­
гато един или повече от вътрешните му размери е
с повече от 1 cm по-малък от нормалните размери.
В литературата съществуват няколко класи­
ф и к а ц и и на т е с н и т е т а з о в е , всички базирани
на абсолютните размери и на формата на таза.
I. Класификация на Litzmann (1861), базирана
на разбирането, че най-важна за хода на раждане­
то е плоскостта на входа на таза, с най-съществен
диаметър conjugata vera obstetrica. Според абсо­
лютните размери на conjugata vera се различават
четири степени на тесен таз:
Първа с т е п е н - conjugata vera obstetrica е меж­
д у 11 и 9 cm.
Втора с т е п е н - conjugata vera obstetrica е от
9 до 7.5 cm. При такива размери е възможно само
раждане на силно недоносен жив плод.
Тр ет а с т е п е н —conjugata vera obstetrica е меж­
д у 7.5 и 5.5 cm. Раждане на жив плод е невъзмож­
но. Плодораздробяваша операция би била свърза­
на с големи травми на мекия родилен канал.
Четвърта с т е п е н —conjugata vera obstetrica е
под 5.5 cm. При такива размери е невъзможно да
се извади през родилния канал и раздробен плод.
Според съвременните изисквания на акушер­
ската практика III и IV степен стеснение на таш е
абсолютна индикация за абдоминално родора ф е -
шение. При първа степен е възможен опит ja ва­
гинално раждане, при условие че няма макрою-
мия. При conjugata vera под 9 cm за предпочитане
е първично ЦС. Подобрените медико-социални
условия в последните десетилетия правя! iBbp.u
редки стеснения на тазовете от II, III и 1\ степе­
38. Затруднения при вагинално раждане / 309
ни, поради което и тази класификация има главно
исторически характер.
II. Доскоро широко разпространена в нашата
литература бе следната класификация:
О б щ о с т е с н е н таз (pelvis nimis parva) - всич­
ки размери са скъсени с по 1 - 2 cm. Това е най-
честата форма на стеснение на таза и се среща при
жени с нисък ръст, грацилни и със запазени про­
порции на телосложението. При него е възможно
вагинално раждане при добри други условия.
С поред класификацията към общо стеснения
таз спадат и следните подвидове: инфантилен
(ювинилен, детски) таз, вирилен (андроиден) таз,
таз на джуджета (кретени, хондриодистрофични,
рахитични).
Плосък таз (pelvis plana). Различават се след­
ните подвидове:
а) плосък рахитичен таз - стеснен е само раз­
мерът на conjugata vera obstetrica. В опорно-двига­
телния апарат са налице белези на прекаран тежък
рахит. Па фона на основното заболяване тежестта
на тялото натиска сакрума, който среща съпроти­
влението на тазобедрената става и се ротира око­
ло напречната си ос напред, при което симфизата
слиза надолу. Долната част на сакрума е измес­
тена назад и изходът на таза е широк. Опашната
кост е насочена силно напред, поради теглене от
лигаментите. Входът на таза има напречно-овална
форма (бъбрековидна). От външната пелвиметрия
може да се предполага такъв таз, когато distantia
spinarum е еднаква по размер с distantia cristarum,
причина за което е основното заболяване. Затруд­
нението е само в плоскостта на входа на таза, след
което раждането напредва без особени отклоне­
ния. При не много скъсен прав диаметър е възмо­
жен опит за вагинално раждане. При тези случаи
главата навлиза със sutura sagitalis в напречния
диаметър на таза.
б) Обикновен (нерахитичен) плосък таз (pelvis
plana Deventeri). Цялата os sacrum без да мени фор­
мата си е приближена към симфизата, в резултат на
което всички прави диаметри са скъсени. Вътреш­
ните напречни размери не са променени или са
дори леко увеличени. Външните напречни размери
са нормални. Причините за този таз са лека фор­
ма на рахит или тежка работа в детска и юношеска
възраст. Раждането протича по-тежко в сравнение
с плоския рахитичен таз, поради невъзможната ро­
тация на главата на тазовото дъно. Sutura sagitalis е
в напречния диаметър и често се налага травматич­
но оперативно родоразрешение чрез планово ЦС.
в) Обшо стеснен плосък таз. Представлява съ­
четание на общо стеснен и плосък таз. Дължи се
главно на рахит. Скъсени са всички диаметри, но
най-много правите. Раждането на доносен плод
протича много трудно, с висок травматизъм за
майката и плода и се предпочита родоразрешение
чрез ЦС.
Косо с т е с н е н таз. Различават се подвидове,
според заболяването довело до изменение в таза
310 и Я гт V Проблеми на вагиналното раждане
коксалгичен, сколиотичен, анкилотичен. В р е -
п л т а т на тези заболявания, прекарани в детска
възраст, тежестта на тялото при ходене се пренася
върху здравия крак. Това води до хлътване на тази
страна навътре, при което се изменя формата на
таза. Двете тазобедрени стави стоят на р а з л и ч н а
височина, напречните диаметри са скъсени, леви­
ят и десен коси диаметри са различни.
Раждането протича в зависимост о т абсолют­
ните размери. Когато те са значително скъсени, е
за предпочитане абдоминално раждане. Ако един
от косите диаметри е нормален и sutura sagitalis
застане в него, е възможно слизане на главата и
вагинално раждане.
Н а п р е ч н о с т е с н е н т а з . Входът на т аз а при­
лича на четириъгълник, с подчертано стеснение
на напречните диаметри. Раждането на доносен и
неувреден плод е почти невъзможно.
С п о н д и л о л и с т и ч е н т а з . Последният л у м -
бален прешлен се е хлъзнал напред върху първи
сакрален и е навлязъл с предната си повърхност
в тазовата кухина. Така разстоянието между него
и симфизата е по-малко, отколкото между първи
сакрален (промонториума) и симфизата. Л у м б а л -
иата част на гръбначния стълб е надвиснала над
тазовия вход pelvis obtecta. При силно скъсяване
на правия диаметър вагиналното раждане е невъз­
можно.
Ф у н и е о б р а з е н т а з (мъжки таз). Входът на
таза обикновено е нормален. С т р а н и ч н и т е т а з о ­
ви кости конвергират към изхода на таза, с което
постепенно се намаляват напречните д и а м е т р и .
Сакрумът е плосък, висок и горната част стои на­
зад, а долната му е насочена напред. Ъгълът на
arcus pubis е тесен.
Подобна форма на таза се наблюдава при мо­
мичета, които от ранна възраст извършват теж­
ка физическа работа или са на режим на активно
спортуване, с приемане на анаболни хормони за
по-високи спортни постижения.
В началото ходът на раждането е нормален,
лока to главата навлезе дълбоко в таза. При това
положение се появява родилна слабост и поради
ниския м о е ж на главата акушерът е изкушен д а
с I им умира родилната дейност, което оше повече
вклинява главата. Поради силния натиск върху
главата се появяват децелерации, налагащи бързо
родоразрешение. И двата пътя - вагинален и аб-
доминален се явяват силно травматични както за
майката, така и за плода.
Газ с т у м о р и и е к з о с т о з и . Туморите изхож­
дат от костния таз и най-често - о т сакрума.
I кзостозите произхождат от местата на хру­
щялните връзки между костите на т аз а - симфи-
»а, промонториум, сакрококцигиална става А к о
туморите и екзостозите са по-големи, т е създават
пречка за нормално раждане.
Фрактуриран т а з . С увеличаване на пътно-
|рлиспортните злополуки се увеличава често-
iaia на фрактурираиите тазове. При неправилно
зарастване на костите и л и о б и л н о обра зув а не на
калус могат зна ч ит е л но д а се п р о м е н я т р а з м е р и т е
и ф о р м и т е на таза. Необходима е рентгенова пел-
виометрия за о п р е д е л я н е в ъ з м о ж н о с т и т е на т а з а
за в а г и н а л н о р а ж д а н е .
При недобре за ра с на л и кости или при пресни
т ра в ми се н а л а г а а б д о м и н а л н о родоразрешение.
А к о т р а в м а т а на т а з а н а с т ъ п и по време на бремен­
ността, ж е н а т а се з а л е ж а в а и е необходимо профи­
л а к т и к а на т р о м б о е м б о л и ч н и т е з а б о л я в а н и я .
Д р у г и с т е с н е н и т а з о в е . В литературата е
описано и з к л ю ч и т е л н о г о л я м о разнообразие на
тесни тазове, които напоследък почти не се на­
блюдават.
111. Класификацията на Caldwell и Moloy (1933)
е ш и р о к о у п о т р е б я в а н а понастоящем и е б а з и р а ­
на основно върху к о н ф и г у р а ц и я т а на таза. О б р ъ ­
ща се особено в н и м а н и е на ф о р м а т а и размера на
предната и задна1а ч а с т на входа на таза, разделе­
ни чрез а н а т о м и ч н и я напречен диаметър. П р а в и я т
д и а м е т ъ р с ъ щ о се разделя на предна и задна част
о т н а п р е ч н и я диаметър. С п о р е д т а з и класифика­
ция се р а з л и ч а в а т с л е д н и т е видове т а з :
а. Г и н е к о и д е н ( ж е н с к и ) т а з (фиг. 167). Това е
най-често с р е щ а н и я т в и д (50 %).
Фиг. 167. Гинекоиден таз
А. Вход на таза. Б. Страничен поглед. В. Acrus bubis
Формата на входа на т а з а е овална, с малко по-
голям напречен о т п р а в диаметър. С т р а н и ч н и т е
стени на т а з а са успоредни, с п и н и т е не п р о м и н и -
рат към п р а з н и н а т а на таза, arcus pubis е ш и р о к
- 90°. Предното и з а д н о т о п р о с т р а н с т в а са о в а л н и
и добре изразени. Костите на т а з а са с н о р м а л н о
тегло и с т р у к т у р а .
Това е н а й - б л а г о п р и я т н а т а ф о р м а на т а з за ва­
гинално р а ж д а н е - гл а в ич но и л и седалищно. При
физиологично п р е д л е ж а н и е и без съществени о т ­
клонения в големината на плода р а ж д а н е т о обик­
новено п р о т и ч а нормално.
б. А н д р о и д е н ( м ъ ж к и ) т а з (фиг. 168). Често-
i a i a на този вид т а з е 30 % при бялата раса и 15
/о при д р у г и т е раси. Ф о р м а т а на входа на т а за е
сърцевидна. Н а ма л е на е задната половина на по-
 38. Затруднення при вагинално раждане / 311

върхност ia на входа на таза, а предната е тясна и

с триъгълна форма. Предната част на правия диа­
метър е значително по-голяма от задната му част.
Така задната половина на таза е плитка, а предна­
та е тясна, поради което главата навлиза т р у д н о
във входа на таза. Страничните стени на таза са
конвергентни, с п и н и т е са масивни и проминират
навътре в кухината на таза, arcus pubis е тесен.
Сакрумът е почти б е з тазова кривина, а долната
му част е издадена напред, при което с е скъсява
правият диаметър на изхода на таза. Костите на
таза са груби и д е б е л и .

Фиг. /69. Антропоиден таз. А Вход на таза Б. Стра­

ничен поглед. В. Arcus pubis.

мата е почти овална, с увеличен напречен и скъсен

прав диаметри на входа на таза. Задната част на
правия диаметър е по-малка от предната. Всички
прави диаметри на таза са намалени. Сакрумът е с
нормален конкавитет, леко наклонен назад, което
прави този вид таз най-плитък. Страничните сте­
ни са успоредни. Arcus pubis е широк.

Фиг. 168. Андроиден таз. А. Вход на таза.

Б. Страничен поглед. В. Arcus p u b i s

Силно изразеният андроиден таз е много тру­

ден за вагинално раждане и с е предпочита ЦС. В
хода на раждането по-често с е наблюдават асинк-
летични предлежания както спрямо напречния,
така и спрямо д р у г и т е диаметри на таза. При по-
слабо изразен андроиден таз раждането спира ко­
гато главата е навлязла дълбоко в таза. Значител­
но е количеството на травматичните за майката и
плода оперативни вагинални и абдоминални раж­
дания,
в. А н т р о п о и д е н ( м а й м у н с к и ) т а з (фиг. 169). Фиг. /70. Платипелоиден таз. А Вход. Б Страничен
Честотата на този вид таз е 25 % при бели и около поглед. В Arcus pubis
50 % при д р у г и т е раси. Входът на таза е овален,
като правият диаметър е по-голям от напречния. Главата навлиза със sutura sagitalis в напреч­
Предната част към симфизата е леко заострена. ния диаметър и така се движи д о разширението
Страничните стени са леко конвертиращи, зна­ на таза, където запазеният конкавитет на сакру-
чително по-малко о т андроидния. Спините про­ ма дава възможност за известна ротация. Поради
минират леко. Сакрумът е обикновено плосък, скъсените прави диаметри главата се изражда със
съставен е о т шест прешлена, което го прави най- sutura sagitalis, леко отклонена от правия диаме­
дълбокия вид таз. Arcus pubis е или нормален, или тър на изхода на таза. При по-значително скъ­
сяване на правия диаметър на входа на таза или
леко стеснен.
по-едър плод раждането се забавя или спира оше
При нормален по размер плод е възможно ат-
на входа на таза. За да преодолее скъсяването на
равматично вагинално раждане, като главата на­
правия диаметър, главата трябва да намали бипа-
влиза в правия диаметър и така достига д о изхода
риеталния си диаметър, което става с надеядане
на таза. При тил обърнат назад раждането върви
на париеталните кости, водешо д о значителен фе-
бавно, поради затруднената флексия и дефлексия
тален травматизъм. Заедно с това главата заста­
при израждането. По-чести са оперативните Bai и-
ва в асинклетично положение - sutura sagitalis с е
нални раждания.
отклонява с повече от 2 cm напред или назад от
г. П л а т и п е л о и д е н ( п л о с ъ к ) т а з (фиг. 170).
акушерския напречен диаметър. Според съвре-
Той е най-рядко срешан, с честота под 3 о. Фор-
312 Част V Проблеми на вагиналното раждане
менните разбирания асинклетичното положение
на главата е индикация за ЦС.
д . М е жди н н и типове. Понастоящем те са
най-чести, в сравнение с чистите типове. Харак­
теристиките на задната половина на входа на таза
определят типа, а на предната част - тенденцията.
IV. Класификация въз основа на стеснения
в различните плоскости на таза. За разлика от
представените по-горе класификации, не се взе­
ма под внимание формата на таза. Различават с е
три основни плоскости на таза — на входа, средна
и на изхода. Според разглежданата класификация
средната плоскост на таза отговаря на употребя­
ваната у нас плоскост на стеснението на таза.
а. Ст е с н е н и е на входа на т а з а (contraction
o f the pelvic intel). Правият диаметър е под 10 cm
и напречният акушерски е под 12 cm. Conjugata
diagonalis е < 11.5 cm. При изместване на послед­
ния лумбален прешлен напред пред първия сакра-
лен се образува втори промонториум, при което се
скъсява правият диаметър на таза.
При стеснение във входа на таза главата не с е
ангажира в края на бременността, което не е ха­
рактерно, особено за първораждаши. По-чести са
неправилните главични предлежания, косо и на­
пречно положение на плода. Изключително небла-
Iоприятна е прогнозата за вагинално раждане при
скъсяване и на двата основни диаметъра. Освен
абсолютните размери, е важна и формата на входа
на таза. Значителното намаление на задното (пло­
сък таз) или стеснение на предното (андроиден
таз) пространства на входа на таза създават небла-
гоприятни условия за навлизане на главата, дори
при хиперфлексия. При стеснение на входа на таза
четири пъти по-чести са преждевременното или
ранното пукане на околоплодния мехур, пролапс
на пъпна връв и дребни части на плода. Бременни
със стеснение на входа на таза често имат нере­
гулярни. с променлива сила маточни контракции
1 2 седмици преди раждането, които не водят д о
значителни промени в шийката.
б. С геснение на с р е д н а т а п л о с к о с т на т а з а
(contraction of the midpelvis). Тази плоскост се
ot раничава отпред от долния ръб на симфизата,
отстрани - от spinae ossis ischii и отзад е на грани­
ца i а между четвърти и пети сакрални прешлена.
Ь стеснение на тази плоскост се говори, когато
напречният диаметър (linea interspinalis) е под 10.5
cm, а правият диаметър е под 11.5 cm.
Предположение за стеснение има когато се ус-
киювяват проминиращи към празнината на таза
Spinae ishiadicae и страничните стени на таза са
конвергентни. Incisura ischiadica major е тясна и
показва намаление на задното пространство на
тази плоскост. За скъсяване на linea interspinalis
MOAC ла се предполага при намаляване на напреч­
ния диаметър на изхода на таза.
Стесненията в средната плоскост на таза са
по-чести от тези на входа. Най-често главата се
сдържа в напречния диаметър. Съществува въз­
можност под влияние на естествените и силни ма­
точни контракции да се преодолее стесненият ин-
терспинален диаметър, като главата премине през
него с бипариеталния си диаметър. Използването
на пробното раждане (включва отчетлив напредък
на раждането за период от 2 h, при добри маточ­
ни контракции с честота 3 за 10 min, изгладена
шийка, разширение над 4 cm и ПОМ) с цел оценка
възможността за преодоляване на препятствие е
значително по-рисковано при стеснение в сред­
ната плоскост, отколкото във входа на таза. При
неуспех на пробното раждане се създават неблаго­
приятни условия както за абдоминално, така и за
вагинално раждане. Налагането на форцепс може
да е много травматично, когато главата още не е
преминала стеснения интерспинален диаметър с
най-големия си бипариетален диаметър.
в. С т е с н е н и е на и з х о д а на т а з а (contraction
o f the pelvic outlet). Плоскостта на изхода на таза
фигуративно се състои от два триъгълника.
Предният е с основа интертуберозния диаметър
(между вътрешните повърхности на tubera ossis
ischii), встрани от двете rami inferior ossis pubis и
c връх напред arcus pubis. Задният триъгълник е
със същата основа, встрани се ограничава от ligg.
sacrotuberalia и връх - границата между os sacrum
и os coccygis.
Поради стеснения интертуберозен диаметър и
тесен arcus pubis по време на раждането главата
се изтласква към задния триъгълник. Когато не­
говото пространство е достатъчно за размера на
главата, е възможно атравматично вагинално раж­
дане. В повечето случаи изместената назад глава
разпъва силно перинеума и са чести обширни и
тежки разкъсвания на перинеума. При стеснение
на изхода на таза е необходима достатъчно голя­
ма епизиотомия, в опит да се профилактират ком-
плетните руптури на перинеума.
V. Функционално тесен таз. Обикновено се
изявява в хода на раждането. При функционално
тесния таз в условията на активно раждане се ус­
тановява несъответствие между таза и плода, не­
зависимо от големината и формата на таза. При
нормален таз най-честите причини са едър плод
и дефлексионни или задно-тилни предлежания.
Когато плодът е нормален по големина, функцио­
нално тесен таз може да се появи при гранично на­
малени размери, недостатъчни да се класифици­
ра тазът като тесен или при промяна на формата,
независимо от нормалните размери. Причината за
функционално тесен таз може да бъде и слабата
родилна дейност, недостатъчна да приспособи,
конфигурира и извърши необходимата ротация
на главата за нейното придвижване в таза. Така
функционално тесният таз се базира на съотноше­
нието на три важни променливи величини - таз,
плод и маточна активност. Когато тези величини
са в съотношение, че плодът не може да се роди
меувреден през родилните пътища, се говори за
пелвио-фетална диспропорция. Диагнозата пел-

вио-фетална диспропорция с е поставя в хода на
раждането и с е базира на д а н н и т е от акушерското
изследване. Раждането е обикновено в активната
фаза на първи период на раждането, околоплод-
ния м е х у р е пукнат. Маточните контракции са
чести, силни и подчертано болезнени. Детските
сърдечни тонове показват децелерации поради
силно повишение на вътречерепното налягане, а
с времето с е изчерпват компенсаторните възмож­
ности на плода и с е появяват късни децелерации.
Вагиналният преглед установява разкритие над 4
cm, изгладена, месеста и най-често оточна маточ­
на шийка. Измененията в шийката с е дължат на
силното й притискане м е ж д у главата и костния
таз, в резултат на което дилатацията не напред­
ва. Травмата на шийката отделя хистамин, който
дразни нервните окончания и допринася за боле­
знеността на контракциите. Предлежащата глава
е силно конфигурирана, при което с е установява
надсядане на париеталните кости една под друга,
навлизане на окципиталната кост под тях и сил­
но намалени д о липсваши фонтанели. Образува с е
силно изразен капут сукцеданеум, който понякога
затруднява опипването на с у т у р и т е и фонтанели­
те. Черепът става силно удължен и заедно с ка­
пут сукцеданеум може д а д о с т и г н е д о интерспи-
налната линия и дори под нея. Това дава грешна
представа, че главата е преминала с най-голямата
си циркумференция входа на таза. В тези случаи
родоразрешението чрез форцепс е неуспешно или
много травматично за майката и/или плода.
Д и а г н о з а на т е с н и т е т а з о в е
Диагнозата започва с а н а м н е з а . От нея мо­
жем д а с е ориентираме за тежък рахит в млада
възраст (напоследък е рядко), вродена луксация
и евентуално лечение. Прекарани травми на кос­
тите могат д а насочат към съответни изменения в
таза. Д а н н и т е за тежко предшестващо оперативно
вагинално раждане или травми на плода изискват
внимателно изследване размерите и формата на
таза. Ниските жени, с ръст под 155 сш, в голяма
част имат тесни тазове.
Огледът на конструкцията на тялото на бремен­
ната има насочвашо значение. Наличие на кифоза,
сколиоза, нарушена походка, промени в ромба на
Михаелис, промени в наклона на таза обикновено са
свързани с известни изменения във формата и раз­
мера на таза. Ромбът на Михаелис е пространството
ограничено отстрани от spina iliaca posterior superior,
отгоре — от processus spinosus на последния лумба-
лен прешлен и отдолу - от върха на сакралната кост.
Нри нормален таз ромбът е с височина 11 cm и на­
пречен размер 10 cm. При плосък таз горната час!
на ромба намалява д о триъгълник с връх надолу, а
при напречно стеснен таз ромбът с е издължава във
вертикална посока.
В ъ н ш н а т а п е л в и м е т р и я няма достатъчна
прогностична стойност за наличието или нс на
съвместимост м е ж д у таза и главата на плода и ис
38. Затруднения при вагинално раждане / 313
може да прогнозира изхода на раждането. Нри сла­
би re и грацилни жени вътрешните размери на таза
могат да са нормални, при намалени размери о т
външната пелвиметрия и обратното. Натрупване­
то на голямо количество мастна тъкан също нама­
лява достоверността на метода.
Чрез т р е т и и ч е т в ъ р т и п р и й о м на Л е о п о л д
с е установява високо стояща глава в края на бре­
менността. Гози белег има по-голяма прог ностич­
на стойност за наличие на тесен таз при нървес-
кини, отколкото при раждали жени. Нри известна
част от бременните главата се фиксира и ангажира
със започване на раждането, а по-дълбокото на­
влизане на главата в малкия таз започва при на­
преднало разкритие, най-често в децелерационна
фаза. При неангажирана глава с четвърти прийом
на Леополд можем да с е ориентираме за ширината
на предното пространство. При тесен таз главата
може да с е установи отклонена - косо положение
на плода.
При в а г и н а л н и я п р е г л е д може да с е измери
conjugata diagonalis, от която като извадим 1.5 c m
със задоволително приближаване се ориентираме
за conjugata vera obstetrica. Недостигането на про-
монториума със среден пръст с голяма вероятност
говори за липса на стеснение на conjugata vera
obstetrica. За стеснение на arcus pubis с е предпо­
лага, когато под него не могат да с е поставят два
напречни пръста или когато той затруднява ваги­
налния преглед. Вагиналното изследване с насо­
ченост за установяване формата и големината на
таза може да установи още: проминиране на Spinae
ischiadicae, големината на incisura ischiadica major,
конкавитета на сакрума, посоката на os coccygues,
конвергенцията на страничните стени на таза. За
стеснение на интертуберозния диаметър се насоч­
ваме, когато ръката свита в юмрук не може да с е
постави между двата tubera ossis ischii. Дефлекси-
онните предлежания са 2 - 3 пъти по-чести при
тесни тазове или при такива с промяна във фор­
мата им.
Мястото на р е н т г е н о в а т а п е л в и м е т р и я в
акушерството е все още спорен въпрос. Счита се.
че този метод има доказана полза при предвари­
телната оценка на възможностите за седалищно
вагинално раждане. При главично предлежание
изходът на раждането зависи не само от формата
и размерите на таза. но и от маточната активност,
от големината на главата и от нейните конфигура­
ционни възможности. Рентгеновата пелвиметрия
дава информация само за формата и размерите
на таза. С голяма точност могат да с е определят
правият и напречният размер на входа на таза и
linea interspinalis, за които с клинично изследване
не могат да се получат задоволителни резултати.
Към рентгеновата пелвиметрия ние прибягваме,
когато от вагиналното изследване има съмнение
за промени във формата и размерите на таза и о б ­
щото клинично изследване и анамнезата насочват
към наличието на тесен таз. В хода на раждането.
44 Част V Проблеми на вагиналното раждане
особено в активната фаза на първи период, кли­
ничните белези на пелвио-фетална диспропорция
са юстатъчни за преценка възможностите за ваги-
натно раждане и прибягването до пелвиметрия с е
явява излишно.
У л т р а з в у к о в о т о и з с л е д в а н е на някои пара­
метри на плода има своето място за оценка на го­
лемината му и възможностите за вагинално раж-
дане. Изследването в хода на раждането и особено
при пукнат околоплоден мехур крие риск о т непра­
вилно определяне на някои параметри и съответ­
но грешка в очакваното тегло. При бипариетален
лиаметър около 100 mm преди самото раждане и
особено при преносване е оправдана рентгеновата
пелвиметрия за установяване на съвместимостта.
Раждане при т е с н и и л и с п р о м е н е н а ф о р м а т а -
юве
В края на бременността, 1 - 2 седмици п р е ­
ли да започне раждането, се наблюдават слаби,
ло умерени маточни контракции, които обаче не
прогресират. Поради липса на ангажиране на гла­
ва! а често се наблюдава предварително изтича­
не на околоплодните води, в резултат на недобре
сформиран пръстен на съприкосновение. Пак по
гази причина е възможен пролапс на пъпна връв
оше в началото на раждането.
При тесни тазове раждането напредва бавно.
В началото маточните контракции са слаби и ред­
ки. често нерегулярни. Разкритието също е бав­
но, поради възпрепятствано издигане на истмуса
и шийката от притискането им между главата и
таза. Маточните контракции са болезнени, което
налага ранно започване на обезболяването.
Основният въпрос при започване на раждането
при бременни с променена форма или размер на
газа е да се прецени дали плодът може да премине
през родилните пътища без да се увреди или да
настъпи съществена родилна травма за р а ж д а щ а ­
та Ja тази цел се използват два подхода:
а. А шнична преценка на съвместимостта.
Методи за оценка съмвестимостта между главата
и входа на таза са:
П р и й о м ъ т на М ю л е р (Müller). При главич-
ио предлежание през корема се определя ший-
ната бразда и с едната ръка се залавят брадата и
субокципиталната област. Прилага се натиск п о
ироволната линия на таза. Чрез другата ръка във
влагалището се установява дали при натиск има
придвижване или не на главата. Ако главата на-
влиза в газа. може да се предположи съвмести­
мост. Ако не навлиза, не може със сигурност д а
се изключи съвместимост, тъй като този прийом
не лава информация относно възможностите за
флексия и конфигуриране на главата, както и за
ефективността на маточните контракции.
П р и й о м на Ц а н г е м а й с т е р (Zangemeister) С
тазомер се измерва по обичайния начин conjugate
externa ( лед това, без да се мести задното рамо,
п р е д н о ю се поставя върху най-изпъкналата част
над главата в о б л а с т т а над симфизата. Ако това
разстояние е по-малко о т conjugate externa, по-ве-
роятно е д а и м а с ъ в м е с т и м о с т м е ж д у входа на т а з а
и детската глава. При равни размери или по-голе­
ми, най-вероятно н я м а с ъ в м е с т и м о с т и се очаква
в а г и н а л н о т о р а ж д а н е д а прот е ч е т ра в ма т ич но.
Прийом на Хенкел-Уатстон (Henkel-
Watston). При положение по г р ъ б на бременната,
а к у ш е р ъ т поставя едната си д л а н върху с имф иза ­
та, а д р у г а т а д л а н - върху главата. А к о плоскостта
на симфизата стои над п л о с к о с т т а на главата с е
о т ч и т а отрицателен с и м п т о м , което означава, че
има съвместимост. А к о д в е т е плоскости са на е д н о
нив о се прогнозира известна несъвместимост,
която може д а б ъ д е п р е о д о л я н а при добра р о д и л н а
д е й н о с т и добри к о н ф и г у р а ц и о н н и възможности
на главата. П р и й о м и т е на Ц а н г е м а й с т е р и Хен-
кел-Уатстон имат п о - г о л я м а д и а г н о с т и ч н а д о с т о ­
верност при п у к н а т околоплоден м е х у р и начална
р о д и л н а дейност.
П р и й о м н а М ю л е р - Х и л и с (Müller-Hillis). С
едната р ъ к а а к у ш е р ъ т п р и т и с к а ф у н д у с у т е р и по
посока входа на таза, а с д р у г а т а п р е з в л а г а л и щ е т о
следи д а л и главата н а в л и з а в таза. Този прийом с е
използва често в хода на р а ж д а н е т о при напредна­
л о разкритие. Натискът се прави по време на кон­
тракция. А к о при този натиск главата слиза, може
д а се предположи, че п р и ч и н а т а за ненапредване
на р а ж д а н е т о е с л а бос т на м а т о ч н и т е к о н т р а к ц и и .
В случай, че главата не с л и з а въпреки о б е д и н е ­
ната с и л а на натиска и к о н т р а к ц и я т а , може д а с е
приеме н а л и ч и е на н е с ъ в м е с т и м о с т или о ч а к в а н е
на т р а в м а т и ч н о в а г и н а л н о раждане. Прийомът е
подходящ за пре це нка на с ъ в м е с т и м о с т т а , к а к т о
на плоскостта на входа на т а з а , т а к а и при глава,
д о с т и г н а л а плоскостта на с т е с н е н и е т о на т а за .
Установяването на ф л е к т и р а н а глава, л е ж а щ а
върху симфизата, е ясен белег за л и п с а на съвмес­
т и м о с т на п л о с к о с т т а на входа на т а з а .
П р и в а г и н а л е н п р е г л е д най-често се устано­
вява п у к н а т околоплоден м е х у р и ш и й к а непри-
л я г а щ а добре към п р е д л е ж а щ а т а глава. С и л н о т о
притискане на и с т м и ч н а т а ч а с т на матката меж­
д у главата и т а з о в и т е кости не д а в а възможност
за р е т р а к ц и я , поради което и р а з к р и т и е т о върви
бавно. Ш и й к а т а не п р и л я г а д о б р е към главата, а
виси пред п р е д л е ж а щ а т а част като камбана. С к о ­
ростта на п р о м я н а т а на ш и й к а т а и о т н о ш е н и е т о й
към пре дл е ж а ща т а глава са п р о г н о с т и ч н и белези
за изхода на р а ж д а н е т о при стеснение във входа
на таза.
Изразената к о н ф и г у р а ц и я на главата по време
на р а ж д а н е т о е белег на известна несъвместимост
м е ж д у главата и таза. Под в л и я н и е на с и л н и т е
маточни контракции п а р и е т а л н и т е кости навли­
зат една под друга. С ъ щ о т о с т а в а с ф р о н т а л н и т е
кости, а о к ц и п и т а л н а т а кост се втиква под па­
риеталните кости. Чрез к о н ф и г у р а ц и я на гла-
B a i a се н а м а л я в а diameter biparietalis и diameter
suboccipitobregmatica. П о с л е д н и я т се скъсява

средно с 0.3 д о 1.5 сгп. Конфигурация на главата
може да настъпи преди започване на родилната
дейност, но липсата на изразена конфигурация в
хода на раждането не означава наличие на съв­
местимост. Това се наблюдава по-често при пре-
носена бременност, където добре осифицираните
кости се конфигурират по-трудно. Установяване­
то на асинклетизъм и изразена конфигурация при
неангажирана глава е ясен белег за неблагоприят­
но вагинално раждане.
б. Пробно раждане. Този метод за преценка на
съвместимостта се използва при случаите с гра­
нична съвместимост от описаните по-горе мето­
ди. Оправдано е също използването на пробното
раждане при подозирана несъвместимост между
размерите на таза от пелвиметрията и размерите
на плода от ултразвуковата биометрия. Пробното
раждане е подходящо при очакване на плод с д о ­
бри конфигурационни способности и наличие на
добра маточна активност.
Пробното раждане представлява метод за пре­
ценка на съвместимостта между предлежащата
част на плода (глава) и родилния канал (костния
таз) в продължение на 2 часа. Условията за про­
веждане на пробно раждане са околоплодният ме­
хур да е пукнат, маточната шийка да е изгладена
и с разкритие над 4 cm и наличие на оптимална
родилна дейност - 3 контракции за 10 min. Тези
условия изключват до голяма степен влиянието
върху хода на раждането на аномалии на шийката
и околоплодния мехур. Ако в продължение на 2
часа раждането напредва нормално, се прогнозира
че то ще завърши атравматично за плода и майка­
та. Ако за този период раждането се протрахира,
настъпи асфиксия на плода или белези на пелвио-
фетална диспропорция, се очаква травматично
вагинално раждане и трябва да се премине към
абдоминално родоразрешение.
Пробното раждане може да се проведе при
спонтанно започнало раждане или при индуцира-
но раждане, но и при двата случая след като са
изпълнени посочените условия.
Пробното раждане има своите положителни
и отрицателни страни и в голяма степен е повли­
яно от субективната преценка от страна на воде­
щия раждането. Положителната страна на проб­
ното раждане е, че намалява значително честотата
на излишните понякога ЦС и следващите от това
положителни страни. Отрицателната страна е, че
увеличава травматичните за плода и бременната
вагинални раждания и същевременно увеличава
честотата на закъснелите ЦС. В хода на пробно­
то раждане често се наблюдава забавен напредък,
който се отдава на влиянието на болката, аналгези-
ята, спазъма на шийката или други фактори, които
се стремим да отстраним. Така периодът за изчак­
ване се удължава от 2 до 4 - 5 часа, време за което
главата се конфигурира силно и появилия i се caput
succedaneum дава грешна представа за напредване
на раждането. При вече вклинена глава раждането
38. Затруднения при вагинално раждане / 315
става силно травматично както по вагинален, така
и по абдоминален път. Употребата на пробно раж­
дане е въпрос на възприета акушерска школа.
Практиката е показала, че вагиналното ражда­
не при тесни тазове е свързано с по-голяма опера­
тивна активност - вакуум, форцепс и ЦС. Спон­
танните разкъсвания на мекия родилен канал са
по-чести и по-обширни. Децата се раждат по-чес­
то в депресивно състояние.
38.4. Затруднения ма раждането
от страна на плода
38.4.1. А т и п и ч н и глави чим п р е д л е -
ж а н н я - А. Николов
Предлежания, които са различни от предно-
тилно, се наричат атипични. При тези предлежа­
ния е възможно вагинално раждане, но то може
да протече по-продължително, с повече усилия и
травми за плода и родилката, в сравнение с предно
тилно предлежание.
Раждане ири деф.1ексионни положения на т а ­
вата
Предно-черепно предлежание (praesentatio
bregmatica)
При предно-черепно предлежание главата на
плода е в индиферентно положение нито фле-
ксия, нито дефлексия. Описват го като "military
attitude" - "военна стойка". Предлежащата част на
главата са теменните кости, водещ пункт е голя­
мата фонтанела, водеща линия е стреловидният
шев (фиг. 171).
Етиологията на предно-черепно предлежание
е сравнително по-дискретна форма на тесен таз и
недоносени плодове при преждевременно раждане.
Честотата е около 0.1 % от всички раждания.
Диагноза. Основен диагностичен метод остава
влагалищното изследване. Палпирането на го­
лямата фонтанела като водеща точка, най-ниско
316 Част V Проблеми на вагиналното раждане
разположена в хода на родилния канал, е главният
белег ia раждане в предно-теменно предлежание.
Същевременно се тушират стреловидният шев и
малката фонтанела (разположена по- високо от
голямата). В началните моменти на раждането, с
четвърти прийом на Леополд при бременни с тън­
ки коремни стени, би могъл да се палпира тилът
на плода на еднаква височина от симфизата.
Механизъм на раждане. Главата със стрело-
вилния и отчасти с челния шев се поставя в на­
пречния или в един от косите диаметри на входа
ма таза. Водеша точка е голямата фонтанела. В
това положение, намалявайки относително обема
си, главата се спуска в тазовата празнина и дос­
тига до тазовото дъно. Ротиралата се на изхода на
таза детска главичка, с тил към os sacrum и ли­
псва част към симфизата, се поставя със стрело-
видния си шев в правия диаметър. При прорязва­
нето първо се спуска голямата фонтанела, докато
глабелата се фиксира под arcus pubis и става 1 хи-
помохлион, около който главата на плода започва
да се флектира. Последователно над перинеума се
и фаждат теменните кости и тилът до protuberantia
occipitalis externa. Protuberantia occipitalis externa
се поставя върху края на os sacrum и става вто­
ри хипомохлион, около който се извършва де-
флексия на главата. Плоскостта на прорязване е
planum frontooccipitale, със съответна обиколка
circumferentia fronto occipitale, с размер 33.4 cm.
Поради необходимостта от съответна конфигу­
рация, главата след раждането е с брахицефалич-
на конфигурация и често в областта на голямата
фонтанела се образува caput succedaneum.
В хода на раждането са възможни следните
промени: а) В голяма част от случаите настъпва
флексия на главата, тилът се завърта към симфи-
iaia и раждането завършва по механизма на пред-
но-тилно предлежание; б) Друга възможност е
флексия на главата с ротация на тила назад към
сакралната кост и протичане по механизъма на
задно-тилно предлежание; в) В значително по-
малък процент от случаите раждането се забавя
и Iлавата остава в напречния диаметър на таза,
в дълбоко напречно положение; г.) Много рядко
| lanaiа се лефлектира и преминава в челно или
лицево предлежание.
Водене на раждането. Раждането се води из-
чаквателно, при непрекъснато проследяване поло­
жен и с ю на детската глава и състоянието на плода.
Поначало, поради по-голямата плоскост на про-
ря »ване. то е по-удължено и протича, с по-големи
разкъсвания на перинеума. Обикновено протича
по нормален механизъм, като при съответните
Nс.ювия н индикации се подпомага с вакуум-ек-
стракция или изходящ форцепс. При необходи-
мост се извършва епизиотомия.
Ч с т о предлежание (praesentatio frontalis)
При челното предлежание главата на плода
еьс средна степен на дефлексия (фиг. 172), но
независимо от това то е най-неблагоприятното
дефлексионно положение, защото главата пре­
минава през родовите пътища с най-големият
си диаметър - diameter maxilloparietalis. Воде­
ща точка е глабелата, а водеща линия е челната
линия (sutura frontalis), продължаваща към ко­
рена на носа. За да премине през родовия канал,
главата трябва д а се конфигурира изключително
много, поради което спускането на предлежаща-
та част и раждането като цяло протича бавно и
продължително, с много усилия на раждащата,
опасност от асфиксия на плода и множество
разкъсвания на мекия родов канал. Голям брой
проучвания показват, че продължителността
на раждането при челно предлежание се удъл­
жава над 18 часа при примапари и над 12 часа
при мултипари. Често се развива вторична р о ­
дова слабост. Всичко това определя раждането в
челно предлежание като високо рисково както за
майката, така и за плода.
При спускането си по родовия път поставилата
се във входа на таза глава в челно предлежание не
винаги запазва това положение до края на ражда­
нето. В зависимост от вътрешната архитектоника
на малкия таз и меките родови пътища, в хода на
родилния процес главата може да се флектира или
да премине в крайна степен на дефлексия, т.е в ли­
цево предлежание.
Честотата на челното предлежание варира
според различните източници и годините, през
които са издадени, като средно се описва 0.05 %
от всички раждания (1:2000 ).
Етиологията както за "началното", така и за
персистиращото челно предлежание не винаги е
ясна. Най-често тя е свързана с аномалии на мат­
ката, аномалии в прикрепването на плацентата,
оързо изтичане на околоплодна течност при хи-
драмнион или близнаци.
Диагноза. С акушерска палпация челното пред­
лежание може да се предположи с четвърти прий­
ом на Леополд, когато дланта, палпираща откъм
• ъроа на плода, прониква по-малко от другата.
Пай-ясният пункт на ДСТ се намира на противо­
положната на позицията на плода страна, защото
*а разлика от флексионните тилни предлежания,

при които най-плътно допрян д о предна коремна
стена на майката е гърбът на плода. При дефле-
ксионните предлежания (поради дефлексията на
главата) гърдите на плода се допират до предната
коремна стена на майката и то на противополож­
ната страна. При това положение детските сърдеч­
ни тонове се чуват откъм гърдите на плода. Осно­
вен метод за диагноза е влагалищното изследване.
При туширането се палпира sutura frontalis, като
от двете й страни може да се достигне до голя­
мата фонтанела, орбитните дъги, очите и корена
на носа. Диагнозата на челните предлежания се
изгражда в хода на спонтанното раждане, като
окончателната диагноза следва да се постави през
втория период на раждането. Образуването на
caput succedaneum, особено когато е по-изразен,
може да заблуди изследващия. Възможно е да се
направи грешка със седалищно предлежание. Тъй
като винаги съществува възможност за дискрет­
на пелвиофетална диспропорция, ултразвуковото
изследване е задължително, а при неясни случаи
извършването на рентгенова диагностика (пелви-
метрия, положение на главата и взаимно разполо­
жение глава - таз) е обосновано и оправдано.
Механизъм на раждането. В половината от слу­
чаите установеното във входа на таза челно предле­
жание преминава във флексионно-тилно или в ли­
цево предлежание. В останалата половина челното
предлежание се задържа до изхода на таза.
А. Челно предлежание преден вид.
Поставянето на главата във входа на таза става
със sutura frontalis, в напречния или в един от ко­
сите диаметри, при което водещият пункт е т а б е ­
лата. Главата е в значителна степен на дефлексия
и при спускането си в родилния канал се извърш­
ва конфигурация предимно за сметка на diameter
mento-occipitalis. Ротацията на главата се извърш­
ва едва към тазовото дъно, като тилът се завърта
назад към сакрума, а челото се разполага напред
и под симфизата. В изхода на таза водеща точка е
глабелата, a sutura frontalis се поставя в правия ди­
аметър на изхода на таза. Това положение се опис­
ва като челно предлежание преден вид (фиг. 173).
Фиг. 173. Челно предлежание преден euri
38. Затруднения нри вагинално раждане / 317
11ри прорязването първо се подава челото на плода.
1о се ражда до корена на носа, кой го се фиксира пол
аркус пубис и служи за първи хипомохлион. Следва
флексия на главата около него, при което над псринеу-
ма се изражда теменната кост и тилът до protuberantia
occipitalis externa. Фиксиралата се за os coxitis
protuberantia occipitalis externa служи за втори хипо­
мохлион, около който главата се лефлектира, като пол
симфизата се изражда носът, лицето и брадичката, с
което завършва раждането на главата. Плоскостта на
прорязване е planum maxilloparietalae posterior, а ок­
ръжността - circumferentia maxilloparietalae posterior
c размер 35.5 cm. Израждането на тялото на плода
става по обичайния начин. Палице е значителна кон­
фигурация на черепа, главата е с триъгълна (конусо­
видна) форма и изразен caput succedaneum в областта
на челото и орбитите.
Водене на раждането. Установеното във входа
на таза челно предлежание изисква активно сле­
дене на естествения ход на раждането, с готовност
всеки момент да се премине към оперативно абдо-
минално родоразрешение. Използваните в мина­
лото прийоми за превръщане на челното предле­
жание в лицево или тилно не се прилагат, поради
усложненията и високия процент оперативни ин­
тервенции, които се получават при тях.
Много важно е предлежанието да се диагности­
цира навреме. При по-дребен или недоносен плод
и нормален таз раждането завършва спонтанно per
vias naturalis. Неблагоприятните пелвио-фетални
взаимоотношения и едрият плод в челно предле­
жание са индикация за раждане чрез ЦС.
В случаите на нормални по размер плод и таз
раждането може да се остави на естествения си
ход, като се мониторира активно. Когато съобраз­
но напредването на разкритието и спускането на
главата се установи прогресивен ход на раждане­
то, специална намеса от наша страна не е необхо­
дима. Разбира се, чрез кардиотокогпафия се слели
състоянието на плода. При хипоактивна родилна
дейност окситоциновата стимулация може да се
прилага внимателно и пол карлиотокографски
контрол. При персистиращо челно предлежание, с
глава на изхода на таза, при съответни индикации
и условия и при необходимост раждането е въз­
можно да завърши с изходящ форцепс. Необходи­
мо е да се извърши голяма епизиотомия.
Липсата на напредване на раждането и появата
на страдание на плода изискват да се извърши це-
зарово сечение. Абломиналното родоразрешение в
повечето случаи е най-безопасния начин за родо­
разрешение, както за майката, така и за плода, но
то не бива да се превръща в синоним за раждане
при челно предлежание.
Б. Челно предлежание заден вид.
Много рядко при вътрешната ротация тилът на
плода са завърта напред към симфизата. а челото се
насочва назад към сакрума. Това положение се оп­
исва като челно предлежание заден вил (фиг. 174).
318 Част V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
Нормалното раждане на ж и в доносен плод е не­
възможно. Този вид се определя като патологич­
но предлежание. При диагностициране на челно
предлежание заден вид се извършва ЦС.
Лицево предлежание (praesentatio facialis)
Лицевото предлежание се характеризира с
крайна степен на дефлексия на главата на плода,
при което водещ пункт е брадата, а водеща л и н и я е
•ицевата. Лицевата линия започва от края на sutura
frontalis, минава през гърба на носа и завърщва на
върха на брадата. Тилът на плода се допира до гър­
ба. а брадичката е най-отдалечена от гръдната кост
(фш. 175). Лицево предлежание може да съществу­
ва по време на бременността и в началото на раж­
дането, т.н. първично лицево предлежание или д а
се развие в хода на раждането - вторично лицево
предлежание. Вторият вид е по-чест.
Честотата варира от 1:300 до 1:800 раждания
или средно е 0.2 - 0.3% от всички раждания.
Етиология. Причините за лицевото предлежа­
ние са многобройни и все пак не напълно дефини­
рани. То се обуславя най-общо казано о т всички
фактори, водещи общо до екстензия на плода с
поеюлваща дефлексия на главата или такива пре­
дотвратяващи флексията й. Първично екстензи-
онно положение се среща по-често при едър плод
и.ж тесен таз. Други етиологични причини могат
да са; наличието на маточни аномалии или т у м о ­
ри в областта на врата на плода (вродена струма
много д ъ л ъ г врат на плода или неколкократно за­
вита около врата п ъ п н а връв). Вторичното л и ц е в о
предлежание, което се ф о р м и р а в хода на родовия
процес при спускане на главата в родовия канал,
може д а се д ъ л ж и на д и с к р е т н и несъответствия
м е ж д у д е т с к а т а глава и родовия канал. Т у к роля
могат д а и м а т с т р у к т у р н и а н о м а л и и на т а з а и д и -
с т р о ф и ч н и / а т р о ф и ч н и проме ни на мекия родов
канал. С р е щ а се д в а пъти по-често при мултипари.
Диагноза. При а к у ш е р с к а п а л п а ц и я с четвърти
прийом на Л е о п о л д л и ц е в о п р е д л е ж а н и е може д а
се предположи, когато р ъ к а т а разположена о т к ъ м
гърба на плода, не може д а п р о н и к н е (задържа с е
о т тила), а д р у г а т а п р о н и к в а з н а ч и т е л н о по-дъл­
боко, при което може е в е н т у а л н о д а се о п и п а ъг­
ловата к о н ф и г у р а ц и я на б р а д и ч к а т а .
Детските сърдечни тонове се провеждат през
гърдите на плода и предната коремна стена на май­
ката. Мястото на най-ясно сърцебиене се аускултира
под нивото на пъпа, в противоположната на позици­
ята на гърбът на плода страна. Основата на диагно­
зата остава влагалищното изследване, като главни
ориентири са устата и носът на плода. Лицето е с
мековата консистенция, носът е с плоска надлъжна
форма, т у ш и р а щ и я т пръст може д а влезе в устата на
плода. Очните ябълки и брадичката също може д а
се достигнат при по-дълбоко туширане. Възможни
са диференциално-диагностични грешки със седа­
л и щ н о предлежание, особено при образувал се caput
succedaneum. Устата на плода може д а бъде сбърка­
на с ануса, а ябълчените кости - с tubera ossis ischii.
Последните стоят на една л и н и я с ануса, докато
устата и ябълчените кости образуват триъгълник.
При навлизане на т у ш и р а щ и я пръст на акушера в
ануса на плода се чувства тонично съпротивление
на аналния сфинктер и пръстът се зацапва с мекони-
ум. Ултразвуковото изследване допринася за дифе­
ренциалната диагноза между седалищно и главично
предлежание.
Механизъм на раждането. По механизъм на
р а ж д а н е т о и по п р о г н о з а л и ц е в о т о п р е д л е ж а н и е
се подразделя на д в а подвида: л и ц е в о предлежа­
ние преден вид и л и ц е в о п р е д л е ж а н и е заден вид.
А. Лицево предлежание преден вид.
В началото на родилния процес главата се уста­
новява в лицево предлежание или което е по-често
- в челно предлежание, което впоследствие преми­
нава в лицево. Главата навлиза във входа на т а за с
лицевата л и н и я или ф р о н т а л н и я шев в напречния
или в един о т косите д и а м е т р и на входа на т а за (фиг.
176). Конфигурацията и допъл нит е л нот о намалява­
не размера на главата в хода на родовия процес се
постига чрез засилване на дефлексията. Спускай­
ки се в празнината на таза, т и л ъ т се приближава
все повече д о гръбначния стълб, засилва се опис-
тотонусът, плодът заема S-образна форма. Често
челното предлежание пре мина в а в лицево. Това се
постига заради натиска, предаван върху главата от
страна на гръбначния с т ъ л б на плода. Биофизично-
то оояснение е с образуване на лост м е ж д у надлъж-

ната ос на плода (гръбнака) и напречната о с на дет­
ската глава, при което по-дългото рамо на този лост
е това към тила на плода. По време на маточните
контракции натискът върху черепа на плода води
д о спускане на лицевата част и изоставане на тила
на плода - дефлексия на главата.
Фиг. 176. Механизъм на раждане при лицево предлежание
Вътрешната ротация започва в коляното на про-
водната линия на таза, а често едва при достигане
на тазовото дъно, за разлика от флексионното тил­
но предлежание, където с е извършва едновременно
със слизането на главата. Проведени серийни рент-
генологични изследвания показват, че ротацията
с е извършва ниско в празнината на таза, между
интерспиналната линия и интертуберозния диа­
метър. По правило брадата с е завърта напред към
симфизата, а тилът - назад към сакралната кост.
Ротацията при задните видове е улеснена от факта,
че за да с е постави брадичката под симфизата с е
извършва на 45°, докато при предните видове е не­
обходима ротация на 135°. В изхода на таза лице­
вата линия с е поставя в правия му диаметър. При
прорязването на главата първо с е показва брадата,
която е водешата точка, а впоследствие устата, но­
сът и челото. Главата достига максимална степен
на дефлексия, като подезичната кост с е фикси­
ра под arcus pubis и служи за хипомохлион, око­
ло който започва флексията на главата (фиг. 177).
Фиг. 177. Лицево предлежание. Врязване на главата
при ротация на брадата напред към симфизата
38. Затруднения при вагинално раждане 319
Чрез флексията последователно над перинеума с е
израждат челото, темето и тилът на плода. Плос­
костта на прорязване е planum trachelopanelalae. с
окръжност circumferentia tracheloparietalae. която
е с размер 34.7 cm. Родилният оток е разположен
върху лицето, устата, очите и брадата. Възможни са
точковидни кръвоизливи по меките тъкани. Поде­
зичната мускулатура и езикът могат да са едемни, с
последващи затруднения в сукането, плачът на но­
вороденото е дрезгав.
Водене на раждането. Както по продължител­
ността си, така и по крайния метод на родоразре-
шение, лицевото предлежание се доближава д о
флексионното. Спонтанно завършване на ражда­
нето с е наблюдава в около 75 - 80% от случаите,
чрез ЦС в 15 - 2 0 % и в 5 % чрез форцепс.
При добри пелвио-фетални взаимоотношения,
ефективна спонтанна родова дейност и липса на
фетално страдание раждането в лицево предлежа­
ние преден вид (брадичка обърната към симфиза­
та) завършва нормално по вагинален път. Поведе­
нието е активно наблюдение на хода на родилния
процес и състоянието на плода. Необходима е
предварителна оценка големината на плода чрез
УЗП, определяне тазовите размери чрез пелвиме-
трия. вътрешната структура на таза и взаимоот­
ношението плод/таз чрез вътрешната акушерска
палпация. Поради опасност от увреждане на лице­
то на плода феталното мониториране се извършва
с външна техника. При вагиналното проследяване
трябва да се има предвид, че разстоянието меж­
д у водещата линия и плоскостта на най-големия
диаметър на главата е по-голямо, отколкото раз­
стоянието м е ж д у водещата линия (сутура саги-
талис) и най-големия диаметър на главата при
предно-тилно предлежание. Поради това при ли­
цево предлежание, дори когато лицевата линия с е
палпира под нивото на интерспиналната линия,
е възможно главата да не е преминала с най-го­
лямата си циркумференция през входа на таза.
Лицевото предлежание не създава възможност за
образуване на добър пръстен на съприкосновение
с матката. Последствие от това е възможността от
по-ранно пукане на околоплодния мехур, с про-
лапс на пъпна връв. Всичко това изисква постелен
режим в хода на раждането и много внимателно
влагалищно изследване, с цел запазване целост­
та на мехура. По-слабата родилна дейност може
да бъде стимулирана с окситоцинова инфузия. В
периода на изгонване тилната част на главата зна­
чително преразтяга и натоварва перинеума. като
създава предпоставки за значителни разкъсвания
Необходимо е извършване на епизиотомия.
Завършване на раждането с изходящ форцепс е
напълно оправдано при глава разположена в изхо­
да на таза, когато са налице съответни индикации
(най-често забавяне израждането на главата или
фетално страдание) и налични условия за това.
Опитите за превръщане на лицевото предлежа­
ние в тилно, както външна и вътрешна верзия и
 .РО Част V Проблеми на вагиналното раждане
екстракция на плода, нямат място в съвременното
акушерство.
Когато има данни за стеснение на таза, едър
плод или за присъствие на други фактори, които
биха утежнили естествения ход на раждането,
следва ла с е извърши елективно ЦС или такова
оше в началото на родилния процес. При у с л о ж н е ­
ние в хода на спонтанното раждане или поява на
страдание на плода е необходимо също д а с е прис-
тъпи към родоразрешение чрез цезарово сечение.
Ь Лицево предлежание заден вид.
Понякога вътрешната ротация на главата при
лицево предлежание може да с е извърши непра­
вилно, като тилът с е завърти напред и с е постави
под симфизата, а водещият пункт (брадата) е н а с о ­
чен назад към сакралната кост (фиг. 178).
Фиг. Г8. Лицево предлежание. Неправилна ротация на
главата с брадата назад към сакрума
За щастие то с е среща рядко (5 - 10 % о т л и -
исви Iс предлежания), тъй като от биомеханична
м е д н а точка е твърде неблагоприятно. За да с е
роли ооърната назад брадичка е необходимо д а с е
и 1минс дължината на сакрума (12 cm) чрез е д н о ­
временно навлизане в таза на главата
П 0 , с Главичката т р я б в а ла премине п р е з Т а Г з а "
елио е гърлите (d.ameter presterno parietale - 13.5
cm), което е м е х а н и ч е с к и невъзможно. При е д и н
н и щ о ж е н п р о ц е н т на с л у ч а и с н е д о н о с е н и или
мацерирани п л о д о в е и т а з с по-големи размери, е
възможно р а ж д а н е п р е з е с т е с т в е н и т е р о д и л н и пъ­
тища. Този вид при д о н о с е н п л о д с е определя като
патологичен.
При установяване на л и ц е в о п р е д л е ж а н и е за­
д е н вид не трябва д а с е избързва с р е щ е н и е т о за
ЦС, тъй като главата в 35 - 4 0 % с е ротира и т о в
сравнително ниска плоскост. Когато вагиналното
изследване установи, че разположената н а з а д бра­
дичка няма т е н д е н ц и я д а с е р о т и р а н а п р е д към
симфизата и главата все повече с е конфигурира и
спуска към тазовия и з х о д , е д и н с т в е н о т о правил­
но р е ш е н и е е извършването на ЦС. Налагането на
форцепс е контра и н д и ц и р а н о .
38.4 .2. Патологични главични пред-
лежания - А. Н и к о л о в
Когато плодът н е м о ж е д а с е р о д и ж и в и не-
травмиран п р е з е с т е с т в е н и т е р о д и л н и пътища с е
говори за патологично п р е д л е ж а н и е .
Високо право положение (positio occipitalis
superior)
Високо право п о л о ж е н и е е с ъ с т о я н и е , когато
главата на плода, намираща с е във флексия, с е
поставя с ъ с sutura sagitalis в правия д и а м е т ъ р на
входа на таза. Когато тилът на п л о д а е обърнат на­
п р е д към симфизата, с е о п р е д е л я като високо пра­
во п р е д н о - т и л н о п р е д л е ж а н и е (positio occipitalis
superior anterior sive pubica) (фиг. 179), а при т и л
обърнат н а з а д към сакралната кост - като високо
право з а д н о - т и л н о п р е д л е ж а н и е (positio occipitalis
superior posterior sive sacralis) (фиг. 180).
Фиг. 179. Positio occipitalis superior anterior
Честотата с е д в и ж и о т 0 . 2 д о 1.2 %, като
предният вид е два-три пъти п о - ч е с т о т задния.
Причината за високо право п о л о ж е н и е на гла-
вата е пелви-фетална не с ъ в м е с т им о с т , с ъ щ е с т -

Фиг. 180. Positio occipitalis superior posterior
вуваща о щ е във входа на таза. Най-често това са
стеснения на правия диаметър на плоскостта на
входа на таза при pelvis nimis parva, при плосък
или напречно стеснен таз. Това предлежание с е
наблюдава също при едър или д р е б е н плод, неза­
висимо о т формата и размера на таза.
Диагноза. Съмнение за поява на състоянието
следва да будят анамнестичните и метрични дан­
ни за тесен таз, о с о б е н о за плосък таз. Вънщната
акущерска палпация при неангажиране на главата
също може д а ни насочи. Възможно е да с е създаде
впечатление за по-малка глава, тъй като с трети и
четвърти прийом на Леополд с е палпира бипарие-
талният й диаметър, а над симфизата с е палпира
тилът или брадичката. Основно диагнозата се по­
ставя при вагинално изследване. Установява се, че
sutura sagitalis е разположена в правия диаметър на
входа на таза. Главата е силно флектирана, водещ
пункт е малката фонтанела, която е разположена
или напред към симфизата, или назад към промон-
ториума. О с о б е н о характерна е непълно заангажи­
раната от главата симфиза, при свободна сакрална
празнина. Много пъти, поради продължителното
задържане на главата във входа на таза, се развива
голям оток, който затруднява диагнозата.
Протичане и м е х а н и з ъ м на раждането. При
такова разположение главата на с р е д н о статисти­
ческия д о н о с е н плод с правия си фронто-окципи-
тален диаметър от 12 c m трябва да премине през
нормалния вход на таза с прав диаметър от 11 cm.
Понякога след пукването на околоплодния мехур
и изтичането на околоплодната течност главата на
плода с е поставя със с у т у р а сагиталис в правия
диаметър на входа на таза. Когато няма стеснение
на таза е възможно под влияние на родовата д е й ­
ност и след известно задържане във входа на та ja
главата на плода д а с е ротира спонтанно (преходна
форма на високо право положение). В тези случаи
sutura sagitalis преминава в п о - б л а г о п р и я т е н кос
диаметър и раждането завърщва по нормален ме­
38. Затруднения при вагинално раждане / 321
ханизъм. Обикновено това става по механизма на
гилно-флексионно предлежание заден вид. Опре­
делено, за да стане това е необходимо наличието
на добра родилна дейност.
В отделни случаи, при по-малък плод и вслед­
ствие на продължителна родова дейност, е възмож­
но да настъпи значителна конфигурация на глава­
та, като се намалява главно предно-задният диаме­
тър. 1 лавата преминава през всички плоскости на
таза б е з да с е ротира, като sutura sagitalis остава в
правия диаметър д о изхода на таза. Раждането про­
тича бавно, със силно удължен първи и втори пери­
оди, със застой на главата и притискане на съседни
органи. Възможни са фистули и смущения в мик-
цията. Счита се, че спонтанно раждане е възмож­
но само в 25 % от случаите, като positio occipitalis
anterior е по-благоприятна от задния вид.
Когато независимо от добрата родилна дейност
главата на плода запазва високо правото си поло­
жение (постоянна форма на високо право положе­
ние) раждането не напредва. Главата все повече с е
вклинява във входа на таза, б е з да с е спуска по
хода на родовия канал. Вследствие на засилващи­
те с е маточни контракции маточната стена изтъ­
нява и съществува реална опасност от настъпване
на маточна руптура. Плодът е застращен от асфик-
сия и загиване.
Водене на раждането. В началото раждането с е
води експектативно, с очакването главата да се ро­
тира и навлезе в един от косите диаметри на входа
на таза и раждането да завърши по нормален меха­
низъм. Това е възможно да настъпи естествено под
действието на маточните контракции, чрез промя­
на положението на бременната от наша страна или
чрез внимателен опит за частична вътрешна или
външна ротация на главата. Раждащата се поставя
в променящи се странични положения и се следи в
динамика положението на главата и напредването
на раждането. Може да се опита промяна в поло­
жението на главата по метода на Liepmann с цяла
ръка въведена във влагалището се обхваща главата
и се завъртва вляво или вдясно, в зависимост на­
къде поддава, д о един от косите диаметри. Ако ма­
точната активност е слаба, се позволява внимател­
на стимулация с окситоцин под кардиотокографски
контрол. Времето за изчакване зависи от размера
и конфигурационните възможности на главата, от
формата и големината на таза. Преоценка на пове­
дението следва да се извърши, когато независимо
от добрата родилна дейност главата запазва висо­
ко правото си положение и раждането не напредва.
Постепенно се проявяват белезите на пелвио-фе-
тална несъвместимост; едематозна, неприлягаша
добре към главата шийка; навлизане на окципи-
талната и фронталната кости под париеталните;
изразен caput succedaneum. Преминава се към ро-
доразрешение с ЦС.
Не трябва да се правят опити за вакуум стиму­
лация или за смъкване на главата с вакуум. При­
лаганите в миналото верзио с екстракция на плода
322 Част V Проблеми на вагиналното раждане

лежание. П р о т и ч а н е т о на р а ж д а н е т о при д ъ л б о к о
„ри многораждали жеии или висок форцспс нямат
напречно положение е забавено, с у д ъ л ж е н втори
място в съвременното акушерство.
период, изтощаване на р а ж д а щ а т а и опасност о т
развитие на асфиксия на плода. А к о р о т а ц и я т а не
Д ъ л б о ко напречно положение на главата на
се извърши и плодът не се изроди, той загива.
плода Водене н а р а ж д а н е т о . П р е д в и д т о в а че д ъ л б о ­
Дълбокото напречно положение е форма на
кото напречно положение на плода може д а бъде
г л а в и ч н о флексионно предлежание, при което
преходен е т а п в с п о н т а н н и я механизъм на раж­
главата е достигнала тазовото дъно и сутура саги-
д а н е т о в т и л н о предлежание, установяването му
талис остава в напречния диаметър на изхода на
таза, вместо да се ротира в правия (фиг. 181). Раз­ (при д о б р о с ъ с т о я н и е на плода) не н а л а г а веднага
личават се: 1 позиция - случаите когато малката извършване на в л а г а л и щ н о оперативно родоразре-
фонтанела и гърбът са обърнати наляво и II пози­ щение. С л е д установяване на д ъ л б о к о на пре ч но
ция при гръб и малка фонтанела разположени пре дл е ж а ние се прави о п и т з а подпомагане е с ­
надясно. Обикновено това положение е преходно тествената р о т а ц и я на главата, като р а ж д а щ а т а
и често след ротация на главата се преминава в се поставя д а л е ж и на с т р а н а т а на т и л а на плода.
предно-тилно, а по-рядко - в задно-тилно. Често­ Така маточното д ъ н о се н а к л а н я на с т р а н а т а на
тата е около 1 % от всички главични предлежания. тила. Разчита се, че натискът върху н а д л ъ ж н а т а
ос на плода, който д е й с т в а косо по от ноше ние на
таза, ще п р е д и з в и к а о т д е л я н е на т и л а о т тазовата
стена, при което следва завъртане и спускането м у
напред, като м а л к а т а ф о н т а н е л а се разполага под
симфизата. При н а л и ч и е на х и п о а к т и в н а родова
д е й н о с т се п р и л а г а о к с и т о ц и н о в а с т и м у л а ц и я .
П р о д ъ л ж и т е л н о т о з а д ъ р ж а н е на главата на
плода в т о в а положение, н е п о с т и г а н е т о на р о т а ­
ция на с у т у р а с а г и т а л и с в правия д и а м е т ъ р на из­
хода на т а з а и появата на с т р а д а н и е на плода изис­
кват извършване на в л а г а л и щ н о опе ра т ив но родо-
разрешение. То се о с ъ щ е с т в я в а ч ре з е к с т р а к ц и я т а
на плода с форцепс. Те хнич е с кот о извършване на
Фиг. 181. Дълбоко напречно положение на главата
е к с т р а к ц и я т а е трудно, пора ди н е б л а г о п р и я т н о т о
орие нт ира не на форцепса к а к т о по о т н о ш е н и е гла­
Етиологията се свързва със: слабост на маточ­
вата на плода, т а к а и по о т н о ш е н и е на таза. Техни­
ната мускулатура; общо-стеснен плосък таз; у м е ­
рено напречно стеснение в изхода на таза (андрои- ката, която следва д а се извърши, е д в о й н о н а л а ­
лен газ); малки или мъртви плодове, които поради гане на форцепс по С к а н ц о н и , м а н и п у л а ц и я която
недостатъчна еластичност във връзките на гръб­ може д а се и з п ъ л н и у с п е ш н о о т а к у ш е р - г и н е к о л о г
начния стълб се ротират слабо. със значителен о п и т и п р а к т и к а .
Диагнозата се поставя чрез вагинално изслед­
ване, като сутура сагиталис се палпира в напреч­ Асинклетични положения
ния диаметър на изхода на таза, а малката фонта­ При нормално р а ж д а н е в т и л н о п р е д л е ж а н и е
нела - надясно или наляво. главата на плода н а в л и з а във входа на т а з а така, че
Протичане и механизъм на раждане. Раждане в е рт ика л на т а й ос л е ж и п е р п е н д и к у л я р н о на плос-
чрез преминаване на сутура сагиталис през на­
пречния диаметър на изхода на таза е възможно
в много редки случаи, при много малки плодове и
то при благоприятни тазови размери: голяма д и с-
:линия между трохантерите, широк arcus pubis,
отпуснато или дефектно тазово дъно. Главата при
тези случаи се ражда с напречно стояща сутура
сагиталис, с втъкнати челни и тилна кости под т е ­
менните. а шийните и гръбначните прешлени са
свити латерално.
С изключение на тези редки случаи, докато
главата не завърши своята ротация и сутура саги­
талис не се постави в правия диаметър на изхода
на газа раждането е невъзможно. Това е т а к а за­
щото симфизата и най-вече долната дъга на arcus
pubis пречи на излизането иа напречно стоящата
глава. 1ри настъпила ротация раждането протича
по механизма иа прелно- или зално-тилно п р е д !
Фиг. 182. Синклетично положение на главата

костта на входа. Надлъжният (правият) диаметър
на детската глава се поставя в напречния акушер­
ски диаметър на входа на таза (средната напречна
линия на входа на таза). Сутура сагиталис се раз­
полага на еднакво разстояние между симфизата и
промонториума, а двете теменни кости стоят на
еднаква височина. Това разположение на главата
се определя като синклетично положение (фиг.
182).
В определени случаи главата на плода се по­
ставя във входа на таза така, че сутура сагиталис
се отклонява от средната линия на входа на таза,
като се разполага по близо до промонториума или
до симфизата. Това се постига чрез латерална фле-
ксия на главата по напречната й ос, а разположе­
нието на главата се определя като асинклетично
положение.
Етиология Причините за появата на асинкле-
тични положения са свързани с родовите пътища и
плода, тъй като взаимоотнощенията между тях ги
предизвикват. От страна на таза това са плоският
рахитичен таз, общо стесненият плосък таз, анома­
лии във входа или патологично наклонение на таза.
Нарущенията в тонуса на маточната мускулатура и
коремната стена, аномалиите в големината и фор­
мата на детската глава са други вероятни фактори.
Диагнозата се поставя чрез вагинално изслед­
ване, въз основа разположението на сутура саги­
талис спрямо средната линия на входа на таза,
респективно промонториума и симфизата. Опре­
деля се положението и взаимното разположение
на теменните кости.
Протичане и механизъм на раждането
В практиката е установено, че съществуват сла­
бо изразени форми на асинклетизъм, които са етап
от акомодацията на главата на плода при навлиза­
нето й във входа на таза. Те се определят като фи­
зиологичен асинклетизъм, относително по-чести
са и нямат вредно влияние върху протичането на
Фиг. 183. Преден асинклетизъм (Негелов обликвитет)
38. Затруднения при вагинално раждане / 323
раждането и състоянието на плода.
Силно изразените форми на асинклетизъм на­
рушават нормалния механизъм и протичане на
раждането, създават опасност за здравето и живо­
та на раждащата и плода. Те се определят като па­
тологичен асинклетизъм и имат реално клинично
значение.
Преден асинклетизъм (Негелов обликвитет).
Главата се намира в значителна латерална фле-
ксия във входа на таза, сутура сагиталис се разпо­
лага назад и по-близо до промонториума. Задна­
та теменна кост се задържа от промонториума, а
предната се спуска напред и по-ниско в таза, като
става предлежаща. Установява се предно-теменно
предлежание. При още по-силно настъпила лате­
рална флексия на главата е възможно предното
ухо да стане достъпно за изследващата ръка, ус­
тановява се предно-ушно предлежание (Фиг. 183).
Независимо че е патологичен по вид, предният
асинклетизъм е по-благоприятен и под действие­
то на засилваща се и продължителна родова дей­
ност е възможно детската глава да се акомодира
и раждането да завърши per vias naturalis. За да
премине през входа на таза, главата засилва своя­
та латерална флексия, като се поставя с надлъж­
ния си (правия) диаметър в по-големия (по-благо-
приятен) анатомичен напречен диаметър на входа
на таза (разположен по-близо до промонториума).
Следва лека дефлексия (разгъване) на главата по
надлъжната й ос, при което най-големият й на­
пречен размер (БПД - 9.5 cm) се измества леко
настрани, за да може тя да премине през входа и
на таза и conjugata vera с по-малкия си битемпора-
лен диаметър (8 cm). Така латералната флексия и
леката дефлексия на главата създават възможност
тя да преодолее входа на таза. Със засилване на
маточните контракции задната теменна кост се
притиска силно към промонториума, сплесква се
и се втиква под предната. През това време предна­
та теменна кост се спуска все по-надолу, преми­
нава през мястото на стеснението, "откача се" от
симфизата и се спуска в празнината на таза, пос­
ледвана от задната. След преминаване на правия
диаметър на входа на таза, в тазовата празнина,
главата на плода отново се флектира и раждането
протича по механизма на предно-тилно и рядко на
задно-тилно предлежание. Обикновено този меха­
низъм е възможен само при плосък рахитичен таз
(скъсен е само правият диаметър на входа на таза)
и при не много големи плодове.
В други случаи, независимо от добрата родил­
на дейност, сутура сагиталис остава назад и ви­
соко към промонториума, главата не се смъква и
раждането не напредва. Това става при обикновен
плосък таз (всички прави диаметри са скъсени),
при голяма глава, при изразена ПФД или други
аномалии на таза и плода. Опасностите от асфик-
сия на плода и руптура на матката са реални, необ­
ходимо е своевременно извършване на ЦС.
Заден асинклетизъм (Лицманов обликвитет).
324 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
При него главата също се намира в значителна
латерална флексия, но във входа на таза суту-
ра сагиталис се разполага напред и по-близо д о
симфизата. Предната теменна кост се задържа от
симфизата. а задната се спуска назад и по-ниско в
таза, като става предлежаща. Установява се задно-
теменно предлежание. При още по силно настъпи­
ла латерална флексия на главата е възможно зад­
ното ухо да стане достъпно за изследващата ръка,
установява се задно-ушно предлежание (Фиг. 184).
Фиг. 184. Заден асинклетизъм (Лицманов обликвитет)
Задният асинклетизъм се среща 2 - 3 пъти по-
рядко от предния и се развива при тежки форми на
ПФД, особено при общо стеснен плосък таз. От би-
омеханична гледна точка той е по-неблагоприятен
по отношение възможността за преодоляване входа
на таза и раждане по нормален механизъм. При него
усложненията за раждащата, като разкъсване на ший­
ката, везико-вагинални фистули, руптура на матката
и асфиксията на плода са по-чести и по-тежки.
В отделни случаи, при малък плод и неголямо
стеснение на таза, раждането може да завърши спон­
танно. Предната теменна кост се задържа и сплеск­
ва от горния ръб на симфизата, като се втиква под
задната теменна кост, която се спуска бавно покрай
промонториума. След максимална латерална фле­
ксия на главата, която се притиска към предното
рамо на плода, задната теменна кост се спуска пред
промонториума и навлиза в тазовата празнина. Су-
тура сагиталис се отдръпва от симфизата, предна­
та теменна кост се спуска надолу, след което следва
флексия и ротация на главата в тазовата празнина.
В повечето случаи симфизата не позволява да се
извърши латерална флексия, главата се задържа, раж­
дането спира и може да се стигне до руптура на мат­
ката. Поведението е своевременно извършване на ЦС.
38.4.3. Косо и напречно положе­
ние на плода (Situs obliquus et situs
transversus) - А. Николов
Косо положение (situs obliquus) е това разпо­
ложение на плода, при което надлъжната му ос
сключва остър ъгъл с надлъжната ос на матката.
Напречно положение (situs transversus) е това, при
което надлъжната ос на тялото на плода сключва
прав ъгъл с надлъжната ос на матката (Фиг. 185).
Съвършено типично напречно положение едва ли
някога се среща, обикновено главата или седали­
щето винаги стоят малко по-ниско към входа на
таза. Косото положение на плода най-често е само
преходно, тъй като след започване на родилната
дейност преминава в надлъжно или напречно по­
ложение. Определени школи описват косото поло­
жение като "нестабилно положение".
Фиг. 185. Напречно положение на плода
Честотата на напречно положение при едно-
плодна бременност според различните литератур­
ни източници се движи от 1:200 до 1:320 раждания,
което представлява около 0.3 %. Както се отбеляза,
косото положение е най-често преходен етап, по­
ради което за него не може да се определи честота.
Етиология. Причините могат да са от страна
на коремната стена, на матката, на плода, на пла­
центата, околоплодната течност и пъпната връв,
възможно е и комбинирането на няколко факто­
ра. Аномалиите на матката, предразполагащи към
косо и напречно положение на плода, са uterus
arcuatus, uterus bicornis, uterus subseptus. При
мултипари, особено c четири и повече раждания,
честотата на напречното положение е десет пъти
по-висока, в сравнение с първескини. Отпуснатата
коремна стена с увиснал корем (venter propendens)
позволява на матката да се наклони напред, като
отклонява надлъжната ос на плода настрани от
родовия канал, в косо или напречно положение.
Плодът се отклонява и от абсолютно или относи­
телно къса пъпна връв, от placenta praevia, от ми-
омни възли в истмичната част на матката или от
инклавирани тумори в малкия таз. Ексцесивното
количество околоплодна течност (хидрамнион)
и феталните аномалии (аненцефалия, тумори на
плода) са също чести причини за косо и напречно
положение на плода. Определено при недоносе-

ност и при многоплодна бременност неправилно­
то разположение на плодовете е много по-често.
Видове. Позицията на плода с е определя о т по­
ложението на главата спрямо срединната линия.
При глава разположена към лявата страна на мат­
ката с е описва първа позиция, а при глава към д я с ­
ната страна - втора позиция. В зависимост от по­
соката, към която е обърнат гърбът на плода, раз­
личаваме два вида: преден вид (дорзоантериорен),
при който гърбът е насочен към предна коремна
стена и заден вид (дорзопостериорен), при гръб
назад към гръбначния с т ъ л б на майката.
Срещат с е и напречни положения, при които
гърбът може д а б ъ д е обърнат нагоре - д о р з о с у п е -
риорно положение или надолу - дорзоинфериорно
положение. Всички напречни и коси положения
могат д а бъдат б е з или с паднала ръка по хода на
родовия канал.
Д и а г н о з а . При огледа коремът на майката има
напречно овална форма, нивото на ф у н д у с утери
е малко над пъпа. С първи прийом на Л е о п о л д с е
установява, че д ъ н о т о на матката стои по-ниско о т
съответната за гестационната възраст височина и
в областта на ф у н д у с а не с е палпира едра плодна
част. С втори прийом на Л е о п о л д вляво или вдя­
сно о т срединната линия с е палпира балотираща-
та глава. Детските сърдечни тонове с е аускулти-
рат най-ясно в областта около пъпа на бременната.
Влагалищното изследване е основен класиче­
ски метод за диагноза, като т о зависи много о т
разкритието на маточната шийка и о т състояние­
то на околоплодния мехур. При косите и напречни
положения на плода по хода на родовия канал най-
често предлежат крачета или ръчички, но е въз­
можно предлежаща част да е рамото (фиг. 186) или
коремът/гърбът на плода.
рамо
При недостатъчно разкритие туширащите пръ­
сти трудно достигат д о предлежаща част, най-чес-
то с е палпират „др ебн и детски части" или рамото
на плода. По хода на рамото може да с е д о с т и г н е
д о тялото или торакса на плода, който с е разпозна­
38. Затруднения при вагинално раждане / 325
ва по усещането на ребрата, приплъзване като п о
„скара". В случай на изпаднала ръка последната с е
палпира добре. По-късно в хода на раждането, при
напреднало разширение рамото с е вклинява плът­
но в родилния канал, и често във влагалището или
през вулвата пролабира ръка, като с е установява
запуснато напречно положение (Фиг. 187).
Фиг. 187. Запуснато напречно положение при доносен
плод
При изпаднала ръка по китката се ориентираме
коя ръка е паднала, а по нея - за позицията на пло­
да. Гърбът на падналата ръка сочи гърба на пло­
да, дланта - корема, палецът - главата, а малкият
пръст - седалището. Понякога с е налага диферен­
циална диагноза със седалищно предлежание или
дори с лицево, о с о б е н о при изразен родилен оток
на предлежащите части.
За установяване, потвърждаване и уточняване
на диагнозата с е използва УЗИ, което в д н е ш н о
време е о с о б е н о важно и за вземане на решение за
елективен начин на родоразрешение.
Х о д на р а ж д а н е т о . Родовият процес протича
бавно, с изразени патологични отклонения. Ма­
точните контракции в началото са редки, кратки
и слаби, поради липса на едра предлежаща част,
която да дразни цервикалните ганглии. Разшире­
нието напредва бавно. Поради липсата на д о б р е
сформиран пръстен на съприкосновение най-чес­
т о настъпва ранно пукване на околоплодния ме­
хур. По същата причина възможно неприятно ус­
ложнение е и пролапсът на пъпна връв. Под дейст­
вие на маточните контракции главата на плода с е
прегъва и притиска към корема на плода, благода­
рение на голямата гъвкавост на шията. Настъпва
латерална флексия на тялото на плода, като рамо­
то, което о т самото начало лежи близо д о входа на
таза, с е поставя в него и става предлежаща част.
Често изпада и съответната ръка. Като следствие
по-нататъшното действие на маточните контрак­
ции това рамо и намиращата с е д о него част от
326 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
тялото с е вклиняват дълбоко във входа на таза,
без главата и гръдният кош д а ги следват. В това
положение плодъта остава заклещен. Под д е й с т ­
вието на засилващите с е маточни контракции,
целящи преодоляване на препятствието, рамото
се вклинява в горната част на таза, долният у т е -
ринен сегмент изтънява, формира с е патологичен
пръстен на съкращение (пръстен на Bandl). Ма­
точните контракции стават п о - п р о д ъ л ж и т е л н и ,
скъсява се интервалът м е ж д у тях, матката изпада
в състояние на хипертонус (tetanus uteri). Наруша­
ва се у т е р о - п л а ц е н т а р н и я т кръвоток и с е появяват
белези на фетално страдание, демонстриращо с е
с поява на децелерации на кардиотокографския
запис. При влагалищно изследване с е установява,
че разширението напредва бавно или и з о б щ о н е
напредва, маточната шийка е едематозна, месеста.
Развива се картината на заплашваща маточна р у п -
тура. Спонтанното раждане на жив д о н о с е н плод в
напречно положение, през естествените р о д и л н и
пътища е невъзможно. Ако не с е предприемат бър­
зи мерки настъпва маточна руптура.
Само при силно недоносен или мъртъв и маце-
риран плод, както и анатомично широк таз е въз­
можно спонтанно раждане въпреки персистиране-
то на патологичното предлежание. Под действие
на маточните контракции тялото на плода бива
прегънато в остър ъгъл. Главата е силно притисна­
та към тялото, гръбначният стълб е свит на две.
Рамото или падналата ръка вървят напред, следва­
ни от главата и тялото на плода (фиг. 188).
Ф и г ISS. Запуснато напречно положение на недоносен
плоо, с изпаднала ръка
Гозн механизъм се наблюдава в 2 5 % о т на
пречните положения и с е означава като Partus
conduplicato corpore. Различават с е о щ е evolutio
spontanea a ntodo Douglas, evolu.io spontanea "
modo Kustner" И НаЙ
"РЯДКО eVOlU,i0
* биакромиалния д и а м е т ъ р на плода с правия д и а ­
Поведение. При диагностициране на напречно
И е
~ Г ™ « х о спитализирГпоне
селмици преди термина. Препоръчваният о т
някои автори о п и т за външна верзия и поставяне в
н а д л ъ ж н о п о л о ж е н и е с е извършва към 38 - 39 г.с.,
при л и п с а на родова д е й н о с т и отпусната коремна
стена. Независимо о т това с ъщ е с т в у в а голямата
вероятност за с п о н т а н н о връщане към напречно
положение. С л е д започване на активна р о д и л н а
д е й н о с т о п и т и т е за външна промяна на положени­
е т о на плода са свързани с м н о г о висок пр о це нт на
н е у с п е х и не с ле д в а д а с е използват. Използваните
в м и н а л о т о вътрешна верзия и екстракция на п л о ­
д а не с е прилагат в с ъ в р е м е н н о т о акушерство.
В д н е ш н о време у с т а н о в е н о т о напречно п о л о ­
ж е н и е на плода, о с о б е н о при започнало активното
раждане, е инд ика ция за с п е ш н о ЦС. При извърш­
ване на напречна маточна и н ц и з и я са в ъз м о жни
затруднения в екстракцията на плода и нежелани
д о п ъ л н и т е л н и кантови разкъсвания на матката,
понякога с ъ с значителна кръвозагуба. По т а з и
причина по и н д и в и д у а л н а преценка с ъ о б р а з н о
всеки конкретен с л у ч а й при ц е з а р о в о т о с е ч е н и е
с е препоръчва извършване на надлъжен р а з р е з в
д о л н и я маточен с е г м е н т .
38.4.6. Раменна дистокия - А. Димитров
Раменната д и с т о к и я е е д н о о т на й- о б е з по ко и­
т е л н и т е и провокиращи у с л о ж н е н и я на вагинал­
н о т о раждане, в ключ ит е лно и за о п и т н и я клини-
цист. Поради голямата р я д ко с т и неочакваност
на раменната д и с т о к и я , научната л и т е р а т у р а с е
б а з и р а на голям б р о й неконтролирани и р е т р о с ­
пективни проучвания. И з в о д и т е за профилактика,
д и а г н о з а и п о в е д е н и е са твърде противоречиви, а
коментарите понякога е к з о т и ч н и .
По дефиниция раменната д и с т о к и я п р е д с т а ­
влява з а т р у д н е н и е при о с в о б о ж д а в а н е на рамен­
ния пояс на п л о д в главично п р е д л е ж а н и е , изис­
кващо използването на д о п ъ л н и т е л н и т е х н и к и и
д о п ъ л н и т е л н а е п и з и о т о м и я , извън о б и ч а й н и т е за
вагиналното р а ж д а н е тракции.
Честотата на раменната д и с т о к и я варира
с п о р е д п р е ц и з н о с т т а на д и а г н о з а т а и теглото на
плода. В п о с л е д н и т е д е с е т и л е т и я с е наблюдава
у в е л и ч е н и е на честотата на раменната д и с т о к и я ,
което е свързано с по-голямата честота на макро-
зомята и п р е н о с е н о с т т а . При п л о д о в е с тегло н а д
4 0 0 0 g честотата е 1.7 %, а при тези над 4 5 0 0 g е 10
%. Честотата зависи и о т в ъ з п р и е т о т о п о в е д е н и е
за р о д о р а з р е ш е н и е с п р я м о с л у ч а и с едър п л о д и
д и а б е т на майката. Увеличаване на ЦС по повод на
ПФД най-вероятно е л и м и н и р а голяма част о т с л у ­
чаите на едри плодове, при р а ж д а н е т о на които п о
вагинален път б и с е п о л у ч и л а раменна дистокия.
Етиологията на раменната д и с т о к и я с п о р е д
класическите ръководства е в д и с п р о п о р ц и я т а на
метър на плоскостта на входа, с т е с н е н и е т о и и з х о ­
да на таза. Колкото в по-висока плоскост настъпи
диспропорцията, толкова е по - т е жка и обратното.
Рисковите фактори са както о т страна на

раждащата, така и о т страна на плода; макрозо-
мия на плода, диабет, обезитас, преносеност, про-
трахиране на раждането в различните му фази,
оперативно вагинално родоразрешение при заба­
вено придвижване на главата в тазовата празни­
на, елективна индукция на раждането и др., като
в повечето случаи има мултифакторна етиология.
Рисковите фактори могат д а с е установят пре­
д и и по време на раждането.
А. П р е д и р а ж д а н е т о . На първо място е ф е -
талната макрозомия. От едрите плодове раменна
дистокия с е наблюдава при тези, които показват
по-големи отношения на размерите на рамената
към главата или на торакалния към бипариеталния
диаметри. Както е известно, макрозомията е една
о т причините за пелвиофетална диспропорция, н о
като причина за раменна дистокия е когато разме­
рите на тялото са увеличени повече в сравнение с
размерите на главата. Тази характеристика е е д и н
от елементите на диабетната фетопатия. При б р е ­
менности, усложнени с диабет, раменна дистокия
с е установява в 7 % о т ражданията. Увеличение
на теглото на плода както при диабетички, така и
при недиабетички е свързано с увеличение често­
тата на това усложнение. Известно е, че теглото на
плода показва известна правопропорционална за­
висимост с теглото на майката и увеличението м у
през бременността. При бременни над 9 0 - 100 kg
с е очаква неколкократно завишен риск о т раменна
дистокия. Анамнезата за раждане на един макро-
зомен плод увеличава риска от раменна дистокия,
докато при неусложнено раждане на няколко едри
плодове рискът е намален. Предхождаща рамен­
на дистокия показва тенденция да с е повтаря и в
последващите раждания. При преносена бремен­
ност някои плодове продължават да нарастват и
д о 4 2 г.с., поради което с е увеличава честотата
на раменна дистокия при преносена бременност.
Според наши данни раменната дистокия зачестява
след 41 г.с. Ако с е изключат преносените макро-
зомни плодове с е установява, че самата преносе­
ност не е рисков фактор, а такъв е макрозомията
свързана с преносването. Връзката м е ж д у мъжкия
пол и раменната дистокия с е обяснява с факта, че
момчетата са по-често с по-голямо тегло в срав­
нение с момичетата. Регресионният анализ не
показва връзка м е ж д у възрастта на раждащата и
раменната дистокия, но с напредване на годините
зачестяват съпътстващите рискови фактори като
д и а б е т и обезитас.
Б. П о в р е м е на р а ж д а н е т о . Удълженият вто­
ри период на раждането е свързан с увеличена
честота на раменната дистокия. Ако удълженият
втори период завърши чрез оперативно вагинално
раждане с коси щипци или вакуум, честотата ста­
ва 4.6 %, а при комбинацията на тези два фактора
и с макрозомия раменната дистокия достига 23 0 о.
Удължаването на втори период на раждането обаче
не е надежден предиктор на раменната дистокия,
тъй като при ретроспективните проучвания в 70 %
38. Затруднения при вагинално раждане / 327
от случаите с раменна дистокия е имало нормален
ход на раждането. Стимулацията на раждането
няма директна връзка с раменната дистокия. а ин­
директна с макрозомията и преносеността. където
по-често с е наблюдава окситоцинова инфузия и
раменна дистокия. При оперативните вагинални
раждания с форцепс и вакуум с е наблюдава по-
голяма честота на раменна дистокия. Директна
връзка м е ж д у тях също не съществува.
Мултивариационният анализ, базиран на с п о ­
менатите рискови фактори, успява само в 16 % о т
случаите да предвиди раменна дистокия. Ниска­
та предикативна стойност на рисковите фактори
свързани с макрозомията се дължи и на това, че
почти половината от раменните дистокии настъп­
ват при нормални тегла на плодовете - о т 2 5 0 0 g
д о 4 0 0 0 g. Според наши данни от всички случаи
на раменна дистокия 3 % са с тегло под 3 0 0 0 g, 23
% са в групата 3 0 0 0 - 3500 g, 53% са в интервала
3500 - 4 0 0 0 g, 18 % са в интервала 4 0 0 0 - 4500 g
и само 2 % са при плодове над 4500 g. Тъй като в
почти 80 % от случаите с раменна дистокия тегло­
т о на плода е било нормално (2500 - 4 0 0 0 g) може
да с е предположи, че най-вероятната причина е
неразпозната или трудно установима клинично
промяна във формата или размерите на таза (пла-
типелоиден или стеснен). Когато главата е с голе­
ми конфигурационни възможности може да пре­
одолее промените в таза, които обаче с е оказват
пречка за бързото преминаване на раменния пояс.
Триадата от преносване, обезитас на бременната и
макрозомия на плода с е посочва от много автори
като висок риск от раменна дистокия при вагинал­
но раждане. При такава констелация се препоръч­
ва раждане чрез ЦС.
Тъй като рисковите фактори не могат със задо­
волителна точност да предвидят раменната д и с т о ­
кия, правят с е опити за предвиждането й чрез д и ­
ректното измерване на някои параметри на плода
и на костния таз. Чрез ултразвукова биометрия
може да с е определят торакалният и бипариетал-
ният диаметри. Повишен риск за раменна д и с т о ­
кия има когато торакалният диаметър е с 14 mm
по-голям от бипариеталния диаметър, о с о б е но ако
с е касае за едър плод.
Създаденият "фето-пелвичен" индекс, измер­
ващ бипариеталната обиколка и рентгеново уста­
новената обиколка на входа и стеснението на таза,
може със задоволителна специфичност и чувст­
вителност да долови както пелвио-феталната ди­
спропорция. така и раменната дистокия.
Емпирично с е налага становището, че рамен­
ната дистокия не може да бъде предвидена, но
може да с е очаква във всеки един момент на пре­
минаване на раменния пояс през плоскостите на
таза и при наличие на повече от един анте- или
интранатални рискови фактори.
Диагнозата на раменната дистокия се поставя,
когато след израждането на главата и умерената
й тракция надолу не може да се изроди раменни-
ят пояс без допълнителна намеса. Външен белег е
ш и с п ш ретракпия (връщане) на изродената вече
мана. Това означава, че едното или д в е т е рамена
са над входа на малкия таз и че вратът е вече в
известна степен разтегнат. Това е неоспоримата
шагноза на раменна дистокия. Когато с е затруд­
ни израждането на рамото на тазовото дъно, т о ­
гава изродената вече глава не с е връща и щията
ме е разтегната. Тази форма на раменна дистокия
се оспорва от някои автори, но според нагли п р о ­
учвания част от типичните усложнения за плода
при раменна дистокия настъпват именно в т о з и
момент.
В д и ф е р е н ц и а л н о - д и а г н о с т и ч н о отноще-
ние трябва да се имат предвид и други състояния,
които затрудняват раждането на тялото. Това са:
абсолютно или релативно къса пъпна връв, у в е ­
личаване на торакалния или абдоминалния д и ­ 5. Прийомът на McRoberts представлява силна фле­
аметър на плода в резултат на тумори, аназарка,
ксия на бедрата на родилката към корема (фиг. 190).
аномалии, двойни уродства, заклещване на б л и з ­
наци, констрикционен пръстен, слаби изгонващи
сили и др.
Малко по-силното от обичайното теглене на
главата навън и надолу, придружено с ф у н д а л е н
натиск (Кристелер), може да бъде о т н е с е н о както
към нормалното вагинално раждане, така и към
лека степен на раменна дистокия.
Поведението изисква навременно поставяне
на диагнозата, точно прилагане на сп ец ифичн и
прийоми за освобождаване на заклещеното рамо,
избягване прекомерно силно теглене на главата
или натиск върху майчините тъкани. Натрупани­
ят опит показва, че относно травмите върху п л о -
ла няма един метод, който е най-добър. При всеки
конкретен случай изборът на поведението е с п о -
рсд условията. Въпреки че не съществува о б щ о ­
приет протокол за поведение, съществуват някои
ръководни правила. По-нататък поведението ще
оъде изложено според препоръките на Американ­
ското дружество на акущер-гинеколозите.
1 След поставяне на диагнозата трябва д а с е
повикат помощници, включително анестезиолог
и неонатолог. Известна част от прийомите изис-
кват квалифицирани помощници, д е т е т о може д а
с 1равмирано и да налага активна реанимация.
Фиг. 190. Прийом на McRoberts
- Ако няма епизиотомия или тя е малка, с е
прави достатъчно голям медиолатерален разрез
При това д в и ж е н и е с е изправят сакро-лумбал-
на перинеума. Той дава възможност за ефектив­
ният ъгъл и наклонът на таза, при което симфиза­
на тракция на плода към перинеума и достатъчно
та с е издига нагоре. Издигането на симфизата не
пространство за навлизане на ръката и прилагане
увеличава правия диаметър на входа на таза, н о
на някои от прийомите, описани по-долу.
спомага за о с в о б о ж д а в а н е на заклещеното рамо,
3. Внимателно и насочено назад теглене на гла-
б е з д а с е манипулира д и р е к т н о върху плода. С този
вата от израждащия, като с е подканя раждаща­
прийом с е намалява силата за екстракция на рамен­
та ja максимално силен напън. При тегленето на
ния пояс, преразтягането на брахиалния плексус и
' 1 а в а т а с е и з б я г в а торзия или някаква флексия на
врата, което е основна причина за травма на бра- честотата на фрактурите на ключицата. Заедно с ъ с
хиалния плексус в по-голямата част о т случаите силната флексия в т а з о б е д р е н и т е стави някои съ­
^ Едновременно с тегленето на главата н а д о - ветват лек с у п р а п у б и ч е н и супрафундален натиск.
При неуспех с е преминава към следващия прийом.
о - " УМереН НатИСК н а д
симфизата,
съществен от асистент (фиг. 189). 6. Прийом на Wood, наречен о щ е на т и р б у щ о н а
(фиг. 191).

Фиг. 191. Прийом на Wood - с пръсти се завърта задно­
то рамо, за да се освободи предното
Фиг. 192. Раждане на задното рамо. А. Повдигане на
хумеруса. Б. Захващане на дланта. В. Израждане на
ръката
С ръка се оказва натиск върху задното рамо по
посока на гърдите на плода. Завъртането на едно­
т о рамо постига два ефекта —биакромиалният д и ­
аметър намалява и едновременно минава в един
от косите диаметри, които са по-големи от правия
и с което се освобождава предното рамо. Въртене­
38. Затруднения при вагинално раждане / 329
т о на раменния пояс продължава докато задното
рамо стане предно и застане под симфизата (180°),
а заклещеното предно минава отзад и слиза надо­
лу. Практиката ни е показала, че с така описаното
дотук поведение се преодоляват повечето от слу­
чаите с раменна дистокия. За единични случаи ос­
тават следните възможности:
7. Раждане на задното рамо (фиг. 192).
С длан обърната към гърдите на плода се влиза
дълбоко във влагалището и се достига задния ху-
мерус на плода, който се издига леко нагоре. След
това се захваща дланта на ръката и се смъква на­
долу до израждането й. Заедно с това се завърта
раменният пояс в косия диаметър, с което се осво­
бождава заклещеното предно рамо.
8. Прийомът на Zavanelli се състои във флексия
на главата, връщането й във влагалището и избут-
ването до положение за цезарово сечение. На прак­
тика връщането на главата се оказва трудно и сил­
но травматично както за плода, така и за майката.
В литературата съществуват описани и други
прийоми, които в съвременното акушерство имат по­
вече теоретично, отколкото практично значение. Това
са: чрез оперативен достъп по подобие на цезарово се­
чение се достига до предното рамо, чието заклещване
се коригира и раждането става вагинално, клейдото-
мия, симфизиотомия, фрактура на клавикулата.
Въпреки проучените рискови фактори и ком­
бинацията им с някои обективни изследвания, на
практика раменната дистокия не може да се пред­
види със задоволителна точност. Поради това не
се съветва профилактичното ЦС за всеки случай
с рисков фактор за раменна дистокия. Освен това
голямата част от случаите с раменна дистокия се
родоразрешават без съществена травма за плода
или майката. Понастоящем се приема, че борбата
с рамената дистокия трябва да бъде насочена към
обучение на персонала за правилно поведение при
раменна дистокия, отколкото към профилактира-
нето й чрез абдоминално родоразрещение.
Усложнения за плода и майката. Обзорни дан­
ни установяват парализа на брахиалния плексус в
11.8 %, мъртвораждания в 7.9 %, тежка асфиксия в
4.3 % и 2.9 % неонатална смъртност. О т травмите
на дългите кости по-честа е фрактурата на клави­
кулата, отколкото на хумеруса. При раждания с
раменна дистокия се наблюдава по-голяма забо­
леваемост на майката - по-чести са разкъсванията
на мекия родилен канал, постпарталните кръвоте­
чения и маточните руптури.
38.5. Усложнение на раждането
от страна на пъпната връв
А. Димитров
П р е д л е ж а н и е на п ъ п н а в р ъ в
Предлежание на пъпната връв означава разпо­
ложението й пред предлежащата част на плода или
330 Част V Проблеми на вагиналното раждане

околоплодна течност я предпазва в известна сте­

пен от силно притискане до спиране на кръвотока.
Това състояние се демонстрира с усилени детски
движения и променливи децелерации.
Диагнозата на предлежание на пъпна връв чрез
вагинален преглед е трудна и несигурна. Обикновено
пред или до главата се опипва меко уплътнение с пул­
сации. За разлика от пролапса при предлежание на
пъпната връв, диагнозата се поставя чрез ултразву­
ково изследване и за по-голяма точност - чрез допле-
рова велосиметрия, при което могат да се установят и
съответните индекси. Тези данни показват състояни­
ето на плода и са необходими в комплекса от факти за
вземане на рещение за начина на раждане.
Поведение. Бременните и раждащите, при кои­
то съществуват предразполагащи фактори, трябва
да бъдат диспансеризирани и раждането да се води
при повищено внимание. При установяване на пред­
лежание на пъпна връв без данни за страдание (или
без данни за засилващо се такова) е възможно да се
направи опит за облекчаване на компресията чрез
Фиг. 193. Предлежание на пъпна връв
обръщане на пациентката в латерално положение -
обратно на разположението на пъпната връв или в
Честотата варира от 1:250 до 1:300 раждания.
положение на Тренделенбург. Така чрез повдигане
Причината за предлежание или пролапс на пъп­
на седалището се цели изместване на пъпната връв
ната връв е липса на добре сформиран пръстен на
нагоре и над предлежащата част, с последващо при-
съприкосновение, в резултат на което се създава
лягане на последната плътно в тазовия вход. Следва
възможност за разполагане встрани, преминаване
амниотомия при наличие на съответните условия и
покрай и изпадане на пъпната връв пред предле-
индикации.
жашата част. Предразполагащите фактори са:
Проблемът за репонирането на пъпната връв
а. Неправилни положения и предлежания на
при предлежание и пролапс трябва да бъде ре-
плода напречно и косо. Поради липса на пред-
щаван индивидуално. Не винаги дигиталното из­
лежаща част, особено при дорзосупериорните ва­
рианти на напречното положение, пъпната връв местване на пъпния кордон е възможно, понякога
лежи непосредствено над предлежащата част на е травматично, а и дори да се постига успех, той не
околоплодния мехур. винаги се запазва трайно.
б. Седалищно предлежание. По-малката и по-
меката пиркумференция на седалището не съз- Пролапс на п ъ п н а т а в р ъ в
лава добър пръстен на съприкосновение, поради Пролапсът на пъпна връв означава разположени­
което процентът на пролабиране па пъпна връв е ето й до или пред предлежащата част на плода след
увеличен (виж Седалищно предлежание). пукването на околоплодните мембрани (фиг. 194).
в. Дължината на пъпна връв - при дължина под
35 cm не се наблюдава нейното предлежание, при
нормална дължина - 0.4 %, а при дължина над 80
cm то е 4 - 6 %.
г. Многоводие обикновено плодът е в нестабил­
но положение, често променя предлежанието и ве­
роятността да предлежи пъпната връв се увеличава.
д. Хипотрофични и недоносени плодове (под
2500 g) предлежащата част е малка и не сформи­
ра добър пръстен на съприкосновението.
е. При голям мултипаритет (над 5 раждания)
матката е релаксирана, не се сформира добър
пръстен на съприкосновението, а и в началото на
раждането главата стои високо и създава условия
«а предлежание или пролапс на пъпната връв.
ж. Близнаци - по-честото неправилно предле­
жание на плодовете при многоплодна бременност
и наличието на две и повече пъпни върви увелича­
ва риска от предлежание на пъпната връв.
При предлежание на пъпната връв наличната

Според нас честотата на пролапса на пъпната
връв е 0.4 % от ражданията, а според литератур­
ните данни се движи от 0.14 % д о 0.62 % от раж­
данията. Честотата зависи от приетото поведение
при индукция на раждането. Когато се практику­
ва ранна амниотомия се наблюдава по-често про-
лапс на пъпната връв, в сравнение с амниотомия
при наличие на съответните условия.
Рисковите фактори за пролапс на пъпната връв
са същите, както при предлежание на пъпната връв.
Съществуващият риск за плода е резултат от
притискане на пъпните съдове и последваща хи­
поксия. Най-силно е притискането между две
костни структури, респективно между предле-
жаща глава и симфизата и промонториума. При­
тискането на пъпната връв между меките тъкани
(маточни стени и седалище, гръб или рамо на пло­
да) е значително по-благоприятно, но с течение на
времето също може да се окаже рисково за пло­
да. Възможна е частичната компресия на пъпната
връв за по-малко от 5 min да не окаже увреждащо
въздействие.
Диагнозата. Пролапс на пъпна връв трябва да
се подозира при всички случаи, когато след спон­
танно или инструментално пукване на о.м. се раз­
виват нарушения в честотата на детските сърдечни
тонове. Най-често детските сърдечни тонове показ­
ват дълбоки променливи децелерации или трайна
брадикардия. Диагнозата става по-вероятна, ако
след промяна на положението на раждащата тези
промени не изчезнат. Амниотомията трябва да се
прави с предпазливост при наличие на промени в
ДСТ, характерни за притискане на пъпната връв.
Окончателната диагноза се поставя при ваги­
нално изследване - палпация, а при съмнителни
случаи и оглед със спекулум или валви. При пал-
пацията е необходимо да се усетят пулсациите на
пъпните съдове. Те са синхронни със сърдечната
честота на плода. Липсата на пулсации означава
предстояща или настъпила вече смърт на плода.
Преценката не винаги е лесна, тъй като при спеш­
ни ситуации е възможно да се сбъркат забавените
или единични пулсации в пъпната връв с тези от
собствените пръсти на изследващия. При съмне­
ние за наличие или липса на пулсации в пъпната
връв се прибягва до сонографско изследване на
сърдечната дейност на плода.
Поведение. Пролапсът на пъпната връв е екс­
тремно състояние в акушерската практика, из­
искващо незабавни спешни мерки за спасяване
живота на плода. Ако не е възможно незабавно
родоразрешение, пациентката с пролапс трябва
да бъде поставена в положение на Тренделенбург,
с повдигнато седалище или в колянно-лакътно
положение. През цялото време с ръка през вла­
галището се повдига предлежашата част, с цел
намаляване компресията върху пролабиралата
пъпна връв. Опитите за мануално репониране на
кордона са или неуспешни, или задълбочават хи­
поксията, тъй като дразненето на пъпната връв
38. Затруднения при вагинално раждане / 331
води д о спазъм на съдовете й. Поддържането на
седалището на пациентката високо и издигането
на предлежащата част се извършва до въвеждане
на раждащата в анестезия за цезарово сечение.
На майката се дава да диша кислород. Предлага
се мануалното повдигане на предлежащата част
през влагалището да бъде заменено с избутване-
то и от артефициално напълване на пикочния ме­
хур с 500 - 700 ml физиологичен разтвор през ка­
тетър. Релаксацията на матката се поддържа чрез
венозно-капкова инфузия и бета-миметик.
Пролабиралата пъпна връв най-често индицира
извършване на ЦС, тъй като обикновено липсват
условия за бързо вагинално раждане. За успешния
изход е необходима отлична колаборация между
акушерския и анестезиологичния екип. Долната
граница на геетационната възраст на плода, раз­
умна за извършване на ЦС, варира от 26 - 28 г.с.
и се определя и от наличието на неонатологичен
екип и интензивно реанимационно отделение, спо­
собни да реанимират и отглеждат такива плодове.
Когато голяма част от пъпната връв е пролабирала
състоянието на плода е по-лошо от случаите със
само частично пролабиране. Понякога възниква
гранична ситуация - терминална сърдечна дейност
или току-що изчезнала сърдечна дейност на плода.
Практиката показва, че смъртта не настъпва непо­
средствено с преустановяване на пъпния кръвоток
(респективно пулсациите). Ако плодът не е страдал
преди пролапса е възможно родоразрешение в раз­
стояние на 5 - 6 min, без да има неблагоприятни
последствия за новороденото.
Мъртъв плод с пролабирала пъпна връв не на­
лага спешна намеса. Родоразрешението се про­
вежда по класическите акушерски правила, щадя­
щи максимално раждащата.
От биомеханична гледна точка нито предле-
жанието, нито пролапсът на пъпна връв променят
хода на раждането. Родилният процес се развива
по естественият си механизъм или се повлиява от
основната акушерска ситуация, довела до това ус­
ложнение (пелвио-фетална диспропорция, непра­
вилни положения или предлежания, преждевре­
менно раждане и т.н.).
Ваза п р е в и я (vasa praevia)
Ваза превия означава, че пъпните съдове,
разположени между ципите и без Вартонова
обвивка, се намират между предлежащата част
и цервикалния канал или около него. Случаи­
те, при които може да има ваза превия, са ци­
песто прикрепване на пъпната връв (insertio
velamentosa) (фиг 136), при добавъчен лоб на
плацентата (placenta succenturiata) или при мно-
гоплодна бременност.
Честотата на тази аномалия е под 1 % при ед-
ноплодна бременност, но значително се повишава
при близнаци и се повишава при тризнаци. Въз­
можна е и по-голяма честота при малформациите
на плода, а също и при плацента превия.
 i p Част V Проблеми на вагиналното раждане
Етиологията не е и з в е с т н а .
Диагнозата с р а в н и т е л н о р я д к о м о ж е д а с е
постави при в а г и н а л н о и з с л е д в а н е (ако с е м и с л и
ja тази патология). При в н и м а т е л н и я п р е г л е д е
възможно л а с е п а л п и р а т п у л с и р а щ и т е т у б у л а р -
ни ф е т а л н и с ъ д о в е в ц и п и т е , п о к р и в а щ и п р е д л е -
/кащата част ( у м б и л и к а л н и т е а р т е р и и ) . Д и ф е р е н -
циално-диагностично трябва д а се прави разлика
м е ж д у ваза п р е в и я и п р е д л е ж а н и е н а п ъ п н а т а
връв, която е п о - о б е м и с т а , п о - м е к а , п о д в и ж н а
и съдовете не с е п а л п и р а т к а т о н е п р е к ъ с н а т и
пулсиращи т р ъ б и ч к и . С ъ д о в е т е п р и н о р м а л н а т а
пъпна връв са с п и р а л н о н а в и т и , а п р и в а з а п р е ­
вия вървят успоредно. И п р и д в е т е п а т о л о г и ч н и
състояния п р и т и с к а н е т о на п ъ п н а т а в р ъ в м е ж д у
изследващите п р ъ с т и и п р е д л е ж а щ а т а ч а с т п р е -
лизвиква промяна на д е т с к и т е с ъ р д е ч н и т о н о в е ,
ia диагнозата е от з н а ч е н и е п о я в а т а н а с л а б о д о
умерено генитално к ъ р в е н е с л е д п у к в а н е н а о к о -
юплодния мехур, с ъ п р о в о д е н о с п р о м я н а в д е т ­
ските с ъ р д е ч н и тонове. При в ъ з м о ж н о с т в п о м о щ
на (иагнозата идва л а б о р а т о р н о т о о т д и ф е р е н ц и -
ране на майчини от ф е т а л н и е р и т р о ц и т и , к о е т о
обаче отнема 10 m i n , в р е м е з а к о е т о п л о д ъ т м о ж е
ла загине. Диагнозата м о ж е д а с е п о с т а в и с в а г и ­
нален цветен Доплер п р е д и р а ж д а н е т о , н о п о в р е ­
ме на раждането, п о р а д и п р и т и с к а н е н а п ъ п н а т а
връв. диагнозата с е з а т р у д н я в а .
А тничната картина с е с ъ с т о и в з а п о ч в а н е
на генитално кървене с л е д с п о н т а н н о и л и и н ­
струментално пукване на околоплодния мехур.
Кръвотечението е о т слабо д о умерено и зависи
о т наличието или не на притискане на съдовете.
Кръвотечението при ваза превия е единствено­
то в акушерството, когато се губи само фетална
кръв. Тъй като о б е м ъ т на ц и р к у л и р а щ а т а ф е т а л н а
кръв е малък, дори минимални кръвозагуби имат
к л и н и ч н о значение за плода. Заедно с кръвотече­
нието се появяват промени в характеристиката на
детските сърдечни тонове. Прието е в практиката
след пукването на околоплодния мехур веднага
д а се проследяват тоновете на плода със слушал­
ка или монитор, за д а може своевременно д а бъде
д и а г н о с т и ц и р а н о т о в а у с л о ж н е н и я о т с т р а н а на
пъпната връв.
Поведение. П р и с в о е в р е м е н н о р а з п о з н а в а н е
на vasa praevia в хода на раждането е необходимо
спешно родоразрешение, според конкретните ус­
ловия. При съответни условия се родоразрешава с
форцепс при главично предлежание или с мануал-
на екстракция на седалище. При липса на условия
за бързо вагинално раждане се прави спешно це-
зарово сечение.
При антенатално разпознаване на ваза превия
се прави планово ЦС след достигане на фетална
зрялост.
Прогнозата за плода е н е б л а г о п р и я т н а , г л а в н о
поради късното поставяне на диагнозата. Перина-
талната смъртност е над 50 % , в резултат на настъ­
пилата тежка фетална кръвозагуба.

39. О П Е Р А Ц И И ПО ВРЕМЕ Н А
ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ
А. Николов
39.1. Операции за разширение
иа мекия родилен канал
О п е р а ц и и за р а з ш и р е н и е иа ие рииеу-
ма и в л а г а л и щ е т о
Операциите за разширение на перинеума и вла­
галището се извършват, когато последните пред­
ставляват пречка за лесно и бързо израждане на
плода и/или когато съшествува риск о т тежки раз­
късвания на перинеума, влагалището или аналния
сфинктер. Те могат д а бъдат самостоятелни опера­
тивни интервенции или като подготовка за други
родоразрешаващи операции по вагинален път.
Индикациите за оперативно разширение на
перинеума и влагалището са: тесен и неотстъп-
чив перинеум, оток на вулвата, цикатрикси от
предшестващи разкъсвания, ригидни тъкани при
възрастни първескини, необходимост о т бързо
израждане на главата при остра асфиксия на пло­
да, едър плод. Като подготвителни и профилак­
тични операциите за разширение на перинеума
и влагалището се правят при израждане на плода
чрез форцепс или вакуум екстракция, раждане в
седалищно предлежание, екстракция на седали­
ще. Разширението на перинеума и влагалището се
препоръчва от някои школи и при раждането на
недоносени деца, с цел избягване притискането на
детската глава, с идеята за профилактика на ин-
тракраниалните кръвоизливи.
Подготовката и условията за извършването им
са свързани с необходимост о т приложение на ло­
кална аналгезия или анестезия, в зависимост от
начина на родоразрешение. Винаги е необходима
дезинфекция на вулварния пръстен и стриктно
спазване на правилата за асептика и антисептика.
Епизиотомия (Episiotomia). Това е най-чес­
то използваната оперативна техника за разшире­
ние на перинеума и влагалището, поради добрите
пространствени възможности, които предоставя и
липсата от опасност за засягане на съседни органи.
Техника. Извършва се с права ножица, по вре­
ме на напън при врязването на предлежашата част
на плода. Разрезът започва о т средната ли н и я на
перинеума (raphe perinei) или на 1 - 2 cm встрани
от нея, най-често отдясно по посока към tuber ossis
ischii, под ъгъл от 45 градуса (фиг. 195).
Обикновено разрезът се извършва в дясната
перинеална област. В редки случаи, при затруд­
нения в израждането на раменния пояс на много
39. Операции по време на вагинално раждане / 333
i
Фиг. 195. Десностранна епизиотомия
едри плодове, е възможно извършването на дву­
странна епизиотомия (вдясно и вляво).
Дължината и дълбочината на епизиотомията
трябва да се съобразят с необходимото простран­
ство за всеки конкретен случай. Обикновено дъл­
жината е не по-малко от 4 cm, като се разрязват ко­
жата на перинеума, влагалището, fascia superficialis
perinei, m. constrictor cunni, m. transversus perinei
superficialis, m. bulbocavernosus. При оперативно
родоразрешение (израждане чрез форцепс, екстрак­
ция на седалище) или при раждане на много едър
плод е необходимо да се направи по-голям раз­
рез. В тези случаи няма опасност от прерязване на
аналните сфинктери, но разрязването на дълбоките
мускули на тазовото дъно също трябва да се избяг­
ва, освен ако не е наложително. При недостатъчна
големина на разреза ( 2 - 3 cm) могат да се получат
допълнителни разкъсвания на перинеума, дори и
на аналния сфинктер. Кръвотечението вследствие
извършената епизиотомия обикновено не е голямо,
но в отделни случаи при прерязване на големи кръ­
воносни съдове може да бъде много обилно и тога­
ва се налага лигиране на кървящите съдове.
След завършване на раждането целостта на
тъканите се възстановява слой по слой, чрез ед­
ноетажни/двуетажни единични шевове или с не­
прекъснат шев. Кожата се възстановява с единич­
ни шевове или с естетичен интрадермален шев.
Зашиването на епизиотомията е относително по
трудно и изисква повече време, в сравнение с пе-
ринеотомията, но доброто анатомично възстано­
вяване, спазването на асептиката и хигиената в
послеродовия период осигуряват първичното за­
растване на епизиотомиите с много добър козме­
тичен и функционален ефект.
 Част V Проблеми на вагиналното раждане
334
Перинеотомия (Perineotomia). Разрезът с е из-
и ьршва с нрава ножица, по време на напън при вряз-
ването на предлежащата част на плода (фиг. 19).
Разрезът с е прави о т лявата страна на р а ж д а ­
щата, поради факта че п о - ч е с т о плодът е в първа
позиция. С п р ъ с т и т е на лявата ръка на оператора
широко и косо с е разтваря входът на влагалището,
вляво и с ъ с скалпел с е разрязва вулварният п р ъ с ­
тен на 3 c m наляво и встрани о т средната л и н и я
(raphe perinei). Нагоре разрезът отива към левия
влагалищен свод, н а д о л у и встрани - към левия
tuber o s s i s ischii и завършва о т с т р а н и и б л и з о д о
а н у с а (фиг. 197).

Фиг. 196. Перинеотомия

Перинеумът с е разрязва по средната л и н и я

(raphe perinei), в посока към аналния с ф и н к т е р
(фиг. 196). Дължината на перинеотомията е о т 2 д о
J cm. като варира съобразно вида и височината на
перинеума и положението на предлежащата част.
Необходима е точна преценка и внимание д а н е
се пререже аналният сфинктер. По време на раз­
реза. а също и впоследствие при израждането на
I лавата акуширащият трябва много внимателно
ia поддържа перинеума, за д а не д о п у с н е внезапна
дефлексия на главата, която би предизвикала д о ­
пълнителни разкъсвания, включително на анал­
ния сфинктер и ректума. При н е о б х о д и м о с т раз­
резът може да с е удължи, като с е заобиколи цир­
кулярно сфинктерът. Кръвотечението обикновено
е слабо, б е з самостоятелно клинично значение.
Перинеотомията с е възстановява слой по слой,
чрез едноетажни двуетажни единични шевове
или с непрекъснат шев. Кожата с е възстановява с
единични шевове или с естетичен интрадермален
шев Зарастването на перинеотомията е лесно и
предоставя отличен козметичен ефект.
Усложнение на перинеотомията. Възможно е
преря шане или допълнително разкъсване на анал­
ния сфинктер и ректума, което изисква поетапно­
то им анатомично възстановяване.
R iasa.iuu(no-nepunea.ien р а з р е з п о Ш у х а р д .
Влагал ишно-перинеал ни ят разрез по Ш у х а р д
(Schuchard) е предназначен за разширяване на
много тясно влагалище, при затруднения в израж-
lancro на раменния пояс на много едри плодове,
или когато епизиотомията или перинеотомията с е
Фиг. 197. Влагалищно-перитонеален разрез по Шухард
окажат недостатъчни за извършване на по-голяма
аклшерска операция. В днешно време с е прилага
изключително рядко. Този разрез е значително по-дълбок и засяга
много мускулни групи, поради което кървенето е

обилно. Необходимо е първоначално лигиране на
кръвоносните съдове още преди извършване на о с ­
новната акушерска операция и раждането на пло­
да. След завършване на раждането следва поетапно
възстановяване на меките тъкани на два етажа. Ко­
жата с е възстановява с единични шевове.
39.2. Операции за р а з ш и р е н и е
и а маточната ш и й к а
Ди.ттация на цервикалния канал чрез л а м и -
н а р и и Ламинариите представляват синтетични
дилататори, изработени о т хигроскопичен мате­
риал. Поставят с е в цервикалния канал, така че д а
преминат над orificium internum canalis cervicalis
(OICC), задържат течност и постепенно увелича­
ват диаметъра си, като по този начин дилатират
маточната шийка. Механизмът на действие с е о с ­
новава на чисто механична дилатация. Използват
с е за подобряване на цервикалния статус и стиму-
Фиг. 198. Дилатация на цервикалния канал чрез лами-
нарии
39. Операции по време на вагинално раждане / 335
лиране „зреенето" на маточната шийка (фиг. 198).
Индикациите, контра индикациите и условията са
съшите, както при поставянето на балон катетър.
Предимството им е в ниската цена, лесното поста­
вяне и възможността да бъдат отстранени по всяко
време. Недостатък е по-малката им ефективност,
по-малкото разширение, което постигат, в сравне­
ние с останалите методи за дилатация. Понастоя­
щем с е използват рядко.
Д и л а т а ц и я на цервикалния канал чрез ба­
л о н катетър. Дилатацията на цервикалния канал
чрез балон катетър се състои във въвеждане на
балон катетър през цервикалния канал, раздуване
на балона непосредствено над 01СС и прикрепва­
не на тежест върху свободния край на катетъра.
Честотата на метода дилатация на цервикалния
канал чрез балон катетър, използван за индукция
на раждането в УБ „ Майчин дом", е 4 - 6 %.
Механизъм на действие. От една страна бало­
нът, теглен от тежестта, действа по чисто механи­
чен начин като мек дилататор, разширяваш церви­
калния канал в посока отвътре навън. Вторият на­
чин на действие, о с о б е н о при запазен околоплоден
мехур, с е свързва с отлепването на околоплодния
мехур от децидуата, непосредствено около OICC.
Това стимулира активността на ензима фосфоли-
паза А , , освобождаваща арахидонова киселина о т
клетъчните мембрани. От нея по цикло-оксиге-
назния път с е синтезират PgE, и PgF, (i , стимули­
ращи „зреенето" на маточната шийка и маточната
активност (PgF, _). Доказано е и че механичното
дразнене на парацервикалния парасимпатиков
нервен сплит (plexus Frankenhausen) предизвиква
отделяне на Oxytocin от неврохипофизата.
Индикации: Поставянето на балон катетър с е
използва за стимулиране зреенето на маточната
шийка, повишаване на pelvic score и като метод за
индукция на раждането. Като метод за индукция
с е препоръчва о т някои школи при недоносени
плодове (такива с тегло под 1500 g), включително
и с ППОМ и наличие на неблагоприятен цервика-
лен статус. Използва с е и за прекъсване на бремен­
ност при мъртъв плод или плод с малформации.
Контраиндикации. Наличие на локална ин­
фекция (вулвовагинит, цервицит, хориоамниит),
предлежаша или ниско прикрепена плацента,
липса на условия за вагинално раждане (тесен
таз, патологични предлежания на плода, тумори
на малкия таз или мек родилен канал), при които
раждане през естествените родилни пътища е не­
възможно и др.
Условия. Наличие на разширение на цервикал­
ния канал от около 1 cm, за да може да с е въведе
катетърът в долния утеринен сегмент. Предва­
рително е необходимо извършване на вагинален
преглед, на УЗИ за изключване на placenta praevia
и уточняване положението и предлежанието на
плода, микробиологично изследване на влагали­
щен и цервикален секрет, добре обучен персонал
и ь Част V проблеми на вагиналното раждане
и н е п р е к ъ с н а т о наблюдение на пациентката.
J , ,ват СС стандартни балон катетри за еднократ­
на >п о т р е б а , в стерилни опаковки с вместимост от
70 90 ml (фиг. 199).
ф и г . 199 Балон к а т е т ъ р
Техника на поставяне (Applicatio balloon
catheter). Бременната се поставя в гинекологично
положение. Дезинфекция на ВПО и влагалище.
Поставят се предна и задна валва, за да се визу-
ализира PVCU. Последното се захваща с двузъ-
беп или прозорчеста клампа и се изтегля. Изваж-
ia се предна валва. Отново се почиства влагали­
щето и PVCU. Проверява се целостта на балона.
Катетърът се захваща с мек инструмент, като се
внимава да не се наруши целостта му. Въвежда се
внимателно през ОЕСС, СС и OICC, докато бало-
нът премине над вътрешния отвор на маточната
шийка. Балонът се раздува с максимално 90 ml
стерилна дестилирана вода. Наблюдава се за из-
тичапе па вода или поява на кървене ех utero в
продължение на една минута. Свалят се инстру-
ментите. Извършва се контролно УЗИ за опреде-
1яне локализацията на балона, който трябва да се
визуализира над OICC, а не в цервикалния канал.
Пациентката се поставя в легнало по гръб поло­
жение. С вободният край на катетъра се връзва с
марлен бинт, който се прекарва през скрипец по
проволната линия па таза и се натоварва с тежест
(срелно 500 g). Под нейно действие балонът се те­
гли бавно и се постига дилатация.
Мри жив и жизнеспособен плод се извършва
монигорен запис, следи се маточната активност,
,К I, поява на генитално кървене и общото със-
тояние на жената. Най-често един час след ма-
шшудацитж започват маточни контракции. При
и шллане на балон катетъра се извършва вагина-
upci кл. При добре поставен балон катетър
ра ппирението, което се постига с раздут с 90 ml
лес I т и р а н а вода катетър, е от порядъка на 3 - 4
СШ ( ьооразно работните протоколи на УБ „Май-
1,
Ч" лом при жив плод инфузията с Oxitocin се
К 1ючва след изпадане на балона, като по индиви-
луална преценка за всеки конкретен случай това
може да стане и едновременно с поставянето му
При мъртъв или нежизнеспособен плод едновре­
менно С поставянето на балон катетъра се започва
• I^IMieiiona капкова инфузия на окситоцин (5
V южнения. Възможно е да се получи хипер-
1имулация на матката с повишен маточен тонус
при което се нарушава и утеро-плацентарният
кръвоток. Появата на фетално страдание (де-
целерации на кардиотокографския запис) може
да е резултат от намаления утеро-плацентарния
кръвоток или притискане на пъпната връв от ба­
лона. При поява на усложнение се аспирира част
от водата на балона, с което се намалява обемът
му. На раждащата се прилага спазмолиза, следят
се маточната активност и ДСТ. Ако оплаквания­
та не отзвучат, балон катетърът се сваля. Гени­
тално кървене може се получи при отлепване на
недиагностицирана ниско прикрепена плацента,
разкъсване на маточната шийка от неправилно
поставен в цервикален канал балон, от грубо
извършена манипулация или наличие на церви­
кален полип. В тези случаи балон катетърът се
сваля. При неспазване правилата за стерилност
при а п л и к а ц и я т а може д а се развие инфекция и
при раждащата, и при плода.
В миналото е използвано специално приспосо­
бление, наречено метрейринтер. Той представлява
гумен нееластичен балон, снабден с тръба и каню-
ла. Има метрейринтери с различна форма (круша,
цигулка, конус) и различна големина (до такава за
реализиране на пълно разкритие). Метрейринте-
рът се въвежда през цервикалния канал в долния
утеринен сегмент, напълва се със стерилен воден
разтвор и се тегли, като предизвиква разкритие.
Методът се нарича метрейриза. Инфектирането,
отклонението на предлежащата част на плода,
„грубостта на метода", разкъсвания на матката са
довели до практическото изоставяне на метрейри-
зата у нас.
Ръчна д и л а т а ц и я на ц е р в и к а л н и я канал. Ръч­
ната дилатация на маточната шийка представлява
процес на разширението й посредством кръгооб­
разни движения на въведените в нея 2 или повече
пръста на оператора.
Необходимо условие за извършването й е ший­
ката да е изгладена и изтъняла, да е с меки и раз-
тегливи ръбове, разкритието да е повече от 4 cm и
да има добра родова дейност. Понастоящем това е
често използвана манипулация както в системата
на дирижираното раждане, така и при необходи­
мост от по-бързо завършване на раждането. Ръч­
ната дилатация на шийката много успешно се ком­
бинира със съвременните средства за спазмолиза
и обезболяване на раждането.
П р о т и в о п о к а з а н и я за ръчна д и л а т а ц и я на
цервикалния канал са: п л а ц е н т а превия, ци-
к а т р и ц и а л н и промени и рак на шийката, остри
в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я по хода на родовия
канал.
Техника. След дезинфекция на гениталиите на
раждащата и ръката на оператора, последната се
въвежда във влагалището. С два пръста (показалец
и среден) се влиза в цервикалния канал и бавно, но
настойчиво, с кръгообразни, раздалечаващи се в
различни направления движения на пръстите се
постига необходимата дилатация (фиг. 200).

За да не с е разкъса шийката, съпротивлението й
трябва да с е преодолява постепенно, б е з излишна
настойчивост, както при спонтанно разширение. За
ускоряване на нормално протичащо раждане мани­
пулацията с е извършва отново съобразно прецен­
ката на водешия раждането. Когато е необходимо, е
възможно да с е постигне и пълно разширение.
Разширяването с всички пръсти на въведената
във влагалишето ръка с е прилага при класическо
верзио и екстракция на плода. Обикновено при на­
пречно и косо положение на плода, поради липса
на добре прилегнала към маточната шийка предле-
жаша част, не с е достига спонтанно д о пълно раз­
критие. По тази причина, за да може операторът да
вкара ръката си в матката за извършване на верзи-
ото, той първоначално трябва да разшири д о пълно
разкритие цервикалния канал. Техниката за извърш­
ване на дилатацията се явява продължение на горе­
описаната манипулация за дилатация с два пръста.
Когато е възможно в цервикалния канал се въвежда
и третият пръст, като с е стремим да го разширяваме
оше повече, после последователно се въвеждат чет­
въртият пръст и накрая - палецът. С винтообразни
движения на цялата ръка постигаме пълно разкри­
тие на маточната шийка (метод на Harris).
Усложнения. При силно ригидна, цикатрикси-
ално променена шийка или при г р у б о извършена
дилатация може да с е получат разкъсвания на
шийката. При неспазени условия опасността да с е
развие инфекция съшествува реално.
Д и л а т а ц и я на цервикалния канал чрез части на
плода
Същността на метода се състои в залавяне на
главата или крака на плода и чрез постоянното им
теглене се осъществява дилатация на цервикалния
39. Операции по време на вагинално раждане / 337
канал. Начинът на действие е свързан от една страна
с дилатиращото действие отвътре навън на плътно
прилегналата от тегленето към маточната шийка
детска част и от друга страна с механичното драз­
нене на парацервикалния парасимпатиков нервен
сплит, предизвикващ отделянето на Oxytocin от нев-
рохипофизата и засилващ маточните контракции.
Индикации. Методът е въведен и използван при
маргинална плацента превия, след репониране на
пролабирала пъпна връв, тежко о б щ о състояние на
раждащата и невъзможност за бързо родоразреше-
ние. Сега той не с е прилага при жизненоспособен
плод. Използва с е за осъществяване на влагалищ­
но родоразрешение на мъртви, нежизнеспособен
или малформативни плодове. Залавяне за главата
може да с е извърши и след перфорация на предле-
жащата глава на плода (хидроцефалия).
Условията да с е залови главата на плода са
разкритието на маточната шийка да е поне 4 cm и
околоплодният мехур да е пукнат.
Техника. Раждащата е в гинекологично положе­
ние, извършва се дезинфекция и се поставят широки
влагалищни валви, осигуряващи добра видимост и
достъп д о предлежащата детска глава. Със специал­
ните за целта щипци на Gauss, Museu, а при липса на
такива с обикновени четиризъбци се захваща galea
aponeurotica на главата, по възможност в областта
на малката фонтанела. Така се следва естествени­
ят механизъм на раждането. Свободният край на
инструмента се връзва с марлен бинт, който се пре­
карва през скрипец по проводната линия на таза, и
се натоварва с тежест (средно 500 g) (фиг. 201). По
индивидуална преценка за всеки конкретен случай
допълнително се поставя инфузия с Oxytocin.
не на главата на плода с щипци
Дилатацията на цервикалния канал може да с е
осъществи и чрез теглене за крака на плода. При
седалищно предлежание с е залавя и сваля крак.
При напречно и косо положения с е извършва дву-
пръстна верзия по Braxton Hicks и отново с е сваля
крак. Смъкнатият крак се залавя с широка марле-
на бримка над глезените, последната с е прехвърля
през скрипец и с е натоварва с тежест (фиг. 202).'
Д и л а т а ц и я иа ц е р в и к а л н и я к а н а л ч р е з р а з р е з
на ш и й к а т а
Заедно с вагиналната хистеротомия (операция
на Dührssen), методът спала към „кръвните мето­
д и за разширение на маточната шийка". В съвре-
338 Част V Проблеми на вагиналното раждане

късвания (фиг. 203). С л е д и з в ъ р ш в а н е т о на разреза

на ш и й к а т а р а ж д а н е т о т р я б в а д а б ъ д е завършено
по възможно най-бързия начин ч ре з експресия на
плода, в а к у у м - е к с т р а к ц и я , н а л а г а н е на форцепс
или м а н у а л н а е к с т р а к ц и я на плода. Веднага след
з а в ъ р ш в а н е н а р а ж д а н е т о се прави оглед на ш и й ­
ката и целостта й се възстановява х и р у р г и ч е с к и .

Фи:. 202. Цилатация на цервикалния канал чрез тегле­

не за крака на плода

менната практика разрезът на маточната ш и й к а в

хода на раждането (hysterostomatomia) се прилага
изключително рядко, само при спешни състояния
и невъзможност за извършване на незабавно цеза-
рово сечение.
Индикации. Необходимост от спешно завърш­
ване на раждането по причини от страна на о б ­ Фиг. 203. Дилатация на цервикалния канал чрез разрез
щото състояние на раждащата или на плода (остра на шийката
асфиксия), при непълно разкритие на маточната
шийка и невъзможност за извършване на цезарово Усложнения. При неспазване на правилата за
сечение. В тези случаи след извършването на р а з ­ посоката и д ъ л б о ч и н а т а на и н ц и з и и т е е възможно
реза на шийката раждането трябва д а бъде завър­ д а се получат д ъ л б о к и разкъсвания на матката, как­
шено по възможно най-бързия начин. т о и засягане на пикочния мехур и ректума. Това е
Противопоказанията са наличие на плацента съпроводено с обилни кръвотечения и нарушения
превия и тежки цикатриксиални стенози на ц е р ­ във ф у н к ц и я т а на с ъот в е т нит е органи. Необходима
викалния канал. е лапаротомия и хирургическа намеса.
Условия. Обикновено шийката при тези слу ч аи
е ригидна, със спазъм и неподатлива на медика­
ментозна и ръчна дилатация. О т съвременен ас­ 39.3 Мануална екстракция на
пект инцизията следва да се извърши при н а п ъ л н о плацентата
изгладена маточна шийка и разкритие поне 6 c m .
Техника. Във влагалището се поставят предна и М а н у а л н а т а е к с т р а к ц и я на п л а ц е н т а т а е опера­
задна валва, като в хода на операцията се използва тивен метод, при който ч ре з въведена през м е к и я
и странична влагалищна валва, за осигуряване на родов канал р ъ к а в матката се изв ършв а ръчно о т ­
добра видимост и широк достъп. При необходи­ деляне и изваждане на плацентата.
мост шийката се залавя с клампи. За разрезите с е
Индикации: Това с а с л у ч а и т е , когато плацен­
използва права ножица със заоблени върхове. И н -
тата не се и з р а ж д а с п о н т а н н о или вследствие о т
цизиите се извършват с дясната ръка н а оператора,
приложените м е д и к а м е н т о з н и и ф и з и к а л н и мето­
под ръководството на въведените във влагалище-
д и за и з р а ж д а н е т о й. При л и п с а на кървене, към
то лва пръста на лявата ръка (показалец и среден)
м а н и п у л а ц и я т а се п р и б я г в а след 30 m i n д о 1 час
и пол контрола на зрението. Извършват се 2 д о 4
след р а ж д а н е т о на плода. При н а л и ч и е на о б и л н о
ра феза, по преценка на оператора, като посоката
кръвотечение след р а ж д а н е т о н а плода с е налага
на разрезите е между 10 - 11, 14 - 15, 16 - 17 и 7
4 м а н у а л н а т а е к с т р а к ц и я д а бъде направена ведна­
часа по посока на циферблата. Не е желателно
га. Не се изчаква и след е к с т р а к ц и я на плода в с е ­
да се правят инцизии към 12, 15, 6 и 9 часа, т ъ й
д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е или при бързо н а с т ъ п в а щ о
като анатомично в тези посоки са разположени:
шоково с ъ с т о я н и е на р а ж д а щ а т а .
напред - пикочният мехур, встрани - аа. uterinae,
а назад - ректумът. Дълбочината на разрезите е Тъй като м а н и п у л а ц и я т а е силно болезнена, а
нс повече от 1 - 2 cm, тъй като при последващото също и поради риска о т изпадане в шок, тя тряб­
раждане те могат да се превърнат в дълбоки р а з - ва да се извършва под венозна анестезия или д а с е
използва действието на предварително направени

за обезболяване на раждането епидурална или спи-
нална аналгезия. След въвеждане в анестезия вина­
ги трябва да се опита извършването на похвата на
Креде отново. В редица случаи се успява да се из­
роди плацентата. При неуспех се продължава с ма-
нуалната екстракция. Правилата на асептика и ан­
тисептика трябва да се спазват стриктно, тъй като
рискът от развитие на инфекция е много голям.
Техника. Пациентката е легнала в гинекологично
положение. Катетеризира се пикочният мехур и се
извършва дезинфекция на външните полови орга­
ни и влагалишето. Върху ръката, която ше извърши
манипулацията (вътрешна ръка, най-често дясната
ръка), операторът поставя специална стерилна ръка­
вица до над лакътя си. Пъпната връв, намираша се
пред вулвата, се намазва с йод или браунол. С едната
си ръка (външна ръка) операторът обхваща фундуса
на матката през коремната стена и упражнява натиск
надолу по проводната линия на таза. Той въвежда
във влагалището другата си ръката, свита в конус и
по хода на пъпната връв навлиза в маточната кухина
с цялата си ръка, до мястото на прикрепването на
пъпната връв към плацентата. Пръстите на вътреш­
ната ръка намират края на плацентата. Когато пла­
центата е отлепена, операторът я обхваща откъм ма­
точната повърхност и пристъпва към изтласкването
и екстрахирането й (фиг. 204).
Когато се установи, че плацентата още не е отле­
пена от маточната стена първоначално се пристъпва
към нейното отлепване. За целта с върха на пръстите
на вътрешната си ръка операторът внимателно про­
никва по плацентарния край между плацентата и
маточната мускулатура. Най-добре е да се започне
в тоя ръб на плацентата, в който е започнало самос­
тоятелно отлепване, ако има такова. С внимателни
трионо-образни движения на пръстите плацентата
се отделя от матката в рехавия спонгиозен слой на
децидуата. Когато цялата плацента бъде отлепена.
39. Операции по време на вагинално раждане / 339
тя се обхваща с дланта на вътрешната ръка и започва
да се изтласква навън, като едновременно се тегли и
за пъпната връв. При изтласкването на плацентата е
желателно вътрешната ръка да не се изважда изцяло
от матката. След екстракцията на плацентата задъл­
жително се извършва проверка на маточната кухина
(мануална ревизия), особено на плацентарното мяс­
то и маточните рогове. Задържаните плацентарни
части и ципи се изваждат. По преценка се извърш­
ва и инструментална ревизия на матката. След из­
важдане на плацентата матката обикновено се кон-
трахира и кървенето спира. Независимо от това се
прилага утеротонична и утерокинетична медика-
ция. Високият риск от развитие на инфекция налага
предписването на антибиотици, самостоятелно или
в комбинация.
Ръчното отделяне на плацентата обикновено
се извършва лесно, но в определени случаи, при
placenta adhaerens (липса на спонгиален дециду-
ален слой), placenta membranacea (широка пла-
центарна повърхност, тънка плацента), placenta
bipartita (широка плацентарна повърхност, разда-
леченост), както и при разположението й в маточ­
ните рогове се явяват затруднения. Тук опасност­
та от нарушаване целостта на маточната мускула­
тура, дори от перфорация на матката, е голяма и
това изисква изключително внимание и опитност.
Наличието на placenta increta или placenta accreta
прави мануалното отделяне на плацентата невъз­
можно (перфорация на матката) и при установява­
нето им всякакви по-нататъшни опити трябва да
се преустановят. Извършва се маточна тампонада
и се продължава с хирургическа хемостаза през
лапаротомия (виж борба с острата кръвозагуба).
Усложнения. Въвеждането ръката на оператора
в маточната кухина през мекия родов канал съз­
дава голяма възможност за внасяне на инфекция
поради това, че се извършва вътрематочна мани­
пулация, че има наличие на отворени големи кръ­
воносни съдове в плацентарното място и че често
жените са със значителна кръвозагуба и анемия.
При неоценено упорство при срастване на пла­
центата или неумение за отделянето й съществува
риск от разслояване на маточната мускулатура и
от перфорация на матката. В редки случаи, но с
голям риск, неопитният оператор още в начало­
то на манипулацията, при спазъм на маточната
шийка, може да разкъса с ръка задния влагалищен
свод и да попадне в коремната кухина. В послед­
ните два случая опасността от хеморагичен шок
вследствие разкъсване на матката е голяма.
39.4. Мануална и инструментал­
на ревизия на матката
Това са методи, посредством които след израж­
дането на плацентата се изчиства маточната ку­
хина от задържани плацентарни части, с което се
дава възможност матката да се контрахира и да се
340 Част V Проблеми на вагиналното раждане
спре или предотврати патологично кръвотечение.
Задържаните плацентарни части могат д а оъ-
лат извадени чрез два метода: мануална ревизия
на маточната кухина и/или инструментална реви-
(ия на маточната кухина. Поради болезнеността
и възможната шокогенност на манипулациите, т е
трябва да се извършват след направена аналгезия,
а при възможност и съобразно общото и а к у ш е р ­
ско състояние на пациентката и под анестезия.
Мануална р е в и ш я на м а т о ч н а т а к у х и н а ( R e v i -
sio cavi uteri manualis)
Мануалната ревизия е метод, при който опера­
торът с ръката си извършва изваждане на задържа­
ни п тацентарни части и ципи от маточната кухина.
Индикации. Извършва се когато след изражда­
не на плацентата се установява наличие на л и п с ­
ващи (задържани) плацентарни части или съмне­
ние за такива.
Преимуществата й в сравнение с инструмен­
тална ревизия произтичат от това, че тя е т е х н и ч е ­
ски по-лесно изпълнима и с по-малко рискове о т
травматично увреждане на матката - перфорация
или престъргване на маточната лигавица.
Техника. Пациентката е легнала в гинеколо­
гично положение. Извършва се дезинфекция на
външните полови органи и влагалището. За спаз­
ване правилата на асептиката операторът поставя
върху ръката, с която ще извърши м ан и п у л ац и ­
ята. специална стерилна ръкавица до над лакътя
си Той въвежда във влагалището цялата си ръка
и след това съобразно възможностите въвежда в
маточната кухина цялата си ръка или два пръста,
t нъведсми ге пръсти операторът проверява цялата
повърхност на маточната кухина, с особена насо-
ченос 1 към п.тацентарното място и маточните р о -
| овс |фи1 205). ^ становените плацентарни части и
ципи се отстраняват. След изваждането им обик­
новено матката се контрахира и кървенето спира.
т
- на м т „ ч н а т а кухииа
Високият риск о т р а з в и т и е на и н ф е к ц и я налага
предписването на а н т и б и о т и ц и , с а м о с т о я т е л н о
или в к о м б и н а ц и я .
Усложнения. В ъв е ж да не т о на ръката на опера­
тора в маточната к у х и н а с ъ з д а в а по-голяма въз­
мож нос т за внасяне на и н ф е к ц и я .
И н с т р у м е н т а л н а ревнзня на маточната к у х и н а
(Revisio cavi uteri instrumentalis)
И н с т р у м е н т а л н а т а ревизия е метод, при който
с помощт а на с п е ц и а л н и и н с т р у м е н т и се извърш­
ва изваждане на з а д ъ р ж а н и пл а це нт а рни части и
ц и п и о т маточната к у х и н а .
Индикации. И н с т р у м е н т а л н а ревизия на ма­
точната к у х и н а се извършва, когато след израж­
д а н е на п л а ц е н т а т а при огледа й се установява на­
л и ч и е на з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р н и части в матката.
Следва д а се и з в ъ р ш в а и при с ъ м н е н и е за за дър­
ж а н и пл а це нт а рни части в с л у ч а и т е на д и ф у з н о
р а з к ъ с а н а п л а ц е н т а р н а повърхност или след из­
в а ж д а н е на п л а ц е н т а т а на части, особено когато е
съпроводено с кървене о т матката. Тя може д а с е
п р е д ш е с т в а о т м а н у а л н а ревизия или д а се п р и л о ­
ж и самостоятелно.
Преимуществата и в сравнение с мануалната
ревизия са свързани с в ъ з м о ж н о с т т а д а бъдат о т ­
странени и н а й - м а л к и т е з а д ъ р ж а н и и п р и л е п н а л и
плацентарни части и ц и п и , и че рискът о т инфек­
ция е по-малък.
Техника. Подготовката и т е х н и к а т а за извърш­
ване на и н с т р у м е н т а л н а ревизия на маточната ку­
х и н а са а н а л о г и ч н и с тези при маточния к ю р т а ж .
При празен пикочен м е х у р и р е к т у м матката с е
п р и в е ж д а в к о н т р а к ц и я по п р е в о д н а т а л и н и я на
таза, с р ъ к а през п р е д н а т а коремна стена и при ин-
фузионно в кл юч е ни 2 а м п у л и Methergin или 10 Е
Oxitocin. И з в ъ р ш в а се д е з и н ф е к ц и я на в ъ н ш н и т е
полови органи и в л а га л ище т о. П ос т а в я т се ш и ­
роки в л а г а л и щ н и валви. З а х в а щ а т се предната и
задна част на маточната ш и й к а с меки клампи. Ре­
визирането на маточната к у х и н а се изв ършв а с ъ с
с п е ц и а л н о н а п р а в е н а т а за ц е л т а г о л я м а / ш и р о к а
а к у ш е р с к а к ю р е т а на B o u m m e (фиг. 206).
Фиг. 206. Голяма акушерска кюрета на Витт
Ф у н д у с ъ т н а матката се п р и д ъ р ж а о т асистент,
като по този начин се у п р а ж н я в а контрол върху
разположението и д в и ж е н и е т о н а кюретата. Ма­
точната к у х и н а се почиства, като последователно
се абразират ф у н д у с ъ т с м а т о ч н и т е рогове, пред­
ната и задна м а т о ч н а стена, д е с н и я т и л е в и я т к а н т
на матката. След о т с т р а н я в а н е т о на з а д ъ р ж а н и т е

части и изстъргването на хориалните елементи с
децидуата, матката обикновено се контрахира до­
бре, кървенето спира или става съвсем оскъдно и
пенесто, а при движение на кюретата по маточна­
та стена о т стърженето й по мускулатурата се чува
характерен звук. Това са признаци, че маточната
кухина е добре почистена. Манипулацията тряб­
ва да се извършва много прецизно и внимателно,
поради опасност от перфорация на матката или
престъргване на маточната лигавица. Спазването
на правилата за септика и антисептика е задължи­
телно. Съмнението за развитие на инфекция или
наличието на такава налага предписването на ан­
тибиотици, самостоятелно или в комбинация.
Усложнения. Поради често меката, неконтра-
хирана маточна мускулатура съществува реална
опасност о т перфорация на матката. При престър­
гване па ендометриума по време инструментална­
та ревизия впоследствие може д а се получат срас­
твания на маточната к у х и н а и аменорся - Ainep-
ман синдром.
39.5 Маточно-влагалищна там-
понада
Маточно-влагалищната тампонада е метод,
при който чрез плътното запълване на маточната
кухина и влагалището с марлено руло се постига
спиране на кръвотечението при хипотония и ато-
ния на матката.
Индикация за поставяне на маточно-влагалищна
тампонада е обилното маточно кръвотечение пора­
ди хипотонията или атонията на матката. Отнася се
до клинично следродово състояние на силно изти­
чане от матката на ясна кръв, понякога със съсире­
ни, с последващо бързо развитие на тежка анемия и
хеморагичен щок. Палпаторно матката е отпусната,
мека, понякога трудно палпираща се, особено при
по-дебели коремни стени на раждащата.
Целта на маточно-влагалищната тампонада е
по механичен начин да се тампонират отворените
кръвоносни съдове на плацентарното място, кои­
т о впоследствие д а тромбозират. Едновременно с
това плътно поставената маточна тампонада пре­
дизвиква и контрахиране на матката.
Преди да се пристъпи към поставяне на маточ-
но-влагалищна тампонада, винаги трябва да сме
сигурни, че в маточната кухина няма задържани
плацентарни части и че основното кървене не е от
разкъсвания на матката или меките родови пъти­
ща. Обикновено предществуващите манипулации
са: приложение на утеротонични и утерокинетич-
ни медикаменти (Methergin, Oxytocin), изпразване
на пикочния мехур, мануална ревизия на матка­
та (за изключване възможността за наличие на
задържани плацентарни части), бимануален ма­
саж по Хробак, Т-образна компресивна превръз­
ка по Фрич. Едновременно се извършва вливане
39. Операции по време на вагинално раждане / 341
на обемозаместващи водно-солеви разтвори. При
продължаващо кръвотечение пристъпваме към из­
вършване на маточно-влагалищна тампонада.
Техника. Пациентката е легнала в гинекологич­
но положение. Извършва се дезинфекция на външ­
ните полови органи и влагалището. Интервенци­
ята трябва да се прави при най-строго спазване
на асептиката! Поставят се широки влагалищни
валви, извършва се оглед на мекия родов канал и с
меки клампи се залавят предната и задната устни
на маточната шийка, които след това се поддържат
от асистент, за да се даде възможност на оператора
да работи с двете си ръце. С дълъг и тъп инстру­
мент (най-добре абортни щипки) се захваща краят
на марленото руло, дълго 5 - 10 т , и се въвежда по­
следователно в маточната кухина. По време на ма­
нипулацията марленото руло се поставя в дълбок
стерилен съд, за да не изпадне при размотаването.
Дясната ръка на оператора манипулира с аборт-
ните щипци, а лявата ръка през стерилен компрес
обхваща отвън фундуса на матката. По този начин
се създава възможност за безопасно плътно тампо-
ниране. Захванатият с инструмента марлен край
се насочва най-напред към десния рог на матката,
довежда се непосредствено до фундуса, разтваря
се инструментът и се изважда навън. Захващат се
нови и нови части от марленото руло и системно се
надиплят във фундуса на матката, по направление
към левия маточен рог (фиг. 207).
Фиг. 207. Поставяне на маточно-влагалищна тампо­
нада
След това се тампонират отдясно наляво по-
нискостоящите части на маточната кухина така,
че д а не остане никакво празно пространство в
нея. След плътното тампониране на маточната
кухина се запълват: цервикалният канал, сводо­
вете на влагалището и самото влагалище до тях­
ното окончателно тампониране. Влагалищният
край на марленото руло се прерязва, като пред
вулвата се оставя около 5 cm, чрез които впослед­
ствие ще се извади (фиг. 208). До изваждането на
тампонадата се поставя постоянен катетър в пи­
кочния мехур.
и : Част V Проблеми на вагиналното раждане
фиг. 208. Правилно поставена маточно-влагалищна
тампонада
Добре поставената плътна маточно-влагалищ-
на тампонада спира кръвотечението и осигурява
траен терапевтичен ефект. След поставянето на
тампонадата продължава приложението на утеро-
тонични средства, вливане на обемозаместващи
водно-солеви разтвори, при необходимост и кръво­
преливане. Провежда се антибиотична профилак­
тика. Обикновено тампонадата се държи 12 часа.
Свалянето на маточно-влагалищната тампона­
да се извършва при готовност за реанимационни
мерки и оперативна интервенция. Това се изисква
поради възможността за отпускане на матката и
ново профузно кървене след снемане на тампона­
дата. Пациентката е в гинекологично положение.
Инфузионно се вливат 2 ампули Methergin или
10 Е Oxytocin. Влагалищният край на марлено-
то руло се захваща с инструмент и внимателно и
бавно шпочва издърпването му от влагалището
и маточната кухина. Поддържането на матката в
котрахирано състояние може да се подпомага и
с юк натиск, с ръка върху фундуса през предната
коремна стена.
39.6 Верзия на плода
(Versio foetus obstetrica)
Същност. Верзията е акушерска операция, при
коя ю плодът, намиращ се в едно неблагоприят­
но положение, чрез завъртане се обръща в друго
o.iai оприятно. След верзията плодът винаги се
довежда в надлъжно положение. След постигане
»а необходимия резултат, съобразно условията и
видовете верзио раждането се оставя на естестве­
ник- изгонващи сили или може да бъде последва­
но от екстракция на плода за крак.
Видове а к у ш е р с к а верзия:
и , в ъ р ш в а с е n p e i
емната
CI Uta на орсменната или раждащата о т д в е т е ръце
на оператора, чрез външни прийоми, без да се про­
никва във влагалището и матката. Възможно е да
се приложи при напречно и косо положение или
седалищно предлежание на плода, като в зависи­
мост от това се разделя на:
• Външна верзия при напречно и косо по­
ложение;
• „Профилактична" външна верзия при се­
далищно предлежание.
Вътрешна верзия. Извършва се от двете ръце
на оператора, чрез съответни прийоми, като една­
та ръка е въведена в матката, а другата манипу­
лира отвън, през коремната стена на раждащата.
Явно е, че терминът „вътрешна верзия" не отразя­
ва напълно същността на операцията, поради кое­
то за манипулацията се използва и наименование­
то комбинирана верзия. Съществуват две техники:
• Класическа вътрешна верзия или „верзия
с цяла ръка";
• Двупръстна верзия по Braxton-Hicks.
В ъ н ш н а верзия на плода
През втората половина на бременността пло­
дът често сменя своето положение и предлежание
в маточната кухина. Едва през третата половина
на бременността и особено преди термина за раж­
дане той трайно заема най-честото и благоприят­
но за раждането надлъжно положение и главично
предлежание. Независимо от това някои плодове
и тогава остават в неблагоприятно положение и
предлежание.
Задачите на външната верзия на плода са да
се превърне невъзможното за вагинално раждане
напречно и косо положение в надлъжно главично
предлежание или неблагоприятното седалищно
предлежание - в главично.
Индикациите са наличие на плод в напречно
и косо положение или в седалищно предлежание.
Външната верзия на плода трябва да се извърш­
ва около термина, най-добре в последните дни
преди раждането. По-ранното извършване на вер-
зиото не е оправдано, защото липсват естествени
сили, които да задържат плода в новосъздаденото
надлъжно положение. Матката трябва да е с нор­
мален тонус, т. е. да не е започнала още родовата
дейност. В днешно време операцията все по-малко
се използва, поради несигурния и нетраен резул­
тат от извършването й, както и поради възможни­
те усложнения.
Условия: Наличие на жив плод с нормални
размери и липса на фетално страдание. Нормал­
ни размери на костния и мек родов канал. Запазен
околоплоден мехур и нормално количество око-
лоплодна течност. Матка с нормален тонус, б е з
маточни контракции.
Противопоказания: Макрозомия на плода и
тесен таз, наличие на пелвио-фетална несъвмес­
тимост, предлежание на плацентата или кървене
от матката. Матка с цикатрикси от предхождащи
оперативни интервенции — пластики, миомекто-

мии, прекарано ЦС, многоплодна бременност и
хидрамнион.
Подготовката за операцията изисква изпраз­
ване на пикочния мехур и ректума. Преди нача­
лото на манипулацията и след завършването й с е
извършва кардиотокографски и ултразвуков кон­
трол за състоянието на плода и маточната актив­
ност. Независимо о т липсата на маточни контрак­
ции с е дават спазмолитици и транквилизатори, а
при необходимост и венозна инфузия с Partusisten.
Бременната с е поставя да лежи върху твърда ку­
шетка, с леко свити в коленете крака.
Външна в е р т я при напречно и косо положе­
ние на плода
При напречни и коси положения външната вер-
зия може д а завърши с надлъжно положение и в
д в е т е предлежания - главично и седалишно. Тъй
като раждането в главично предлежание е по-бла­
гоприятно, в сравнение със седалищно, т о верзия-
та в седалищното предлежание д н е с е неоправда­
на и опитите за външна верзия следва да са само с
цел постигане на главично предлежание.
Техника. Операторът сяда на кушетката от дяс­
ната страна на бременната, с лице към нея. П о с о ­
ката на въртенето на плода с е определя от вида на
позицията на напречното или косото положение,
като главата на плода е отклонена или наляво, или
надясно. Съшевременно въртенето винаги трябва
д а е в такава посока, че накрая да с е получи гла­
вично предлежание. Едната ръка на оператора о б ­
хваща главата на плода, а другата - седалището.
Обхванатият по този начин плод с е завърта, като
ръката, която е обхванала главата, я притиска към
гръдния кош на плода и същевременно настойчи­
во я отвежда и разполага към входа на таза. За пос­
тигането на тази цел едновременно с това ръката,
която е обхванала седалището, го отвежда нагоре
към дъното на матката (фиг. 209). Съществуват д е ­
тайли в техническото извършване, в зависимост
о т това дали гръбчето на плода е обърнато нагоре
към дъното на матката или надолу към входа на
Фиг. 209. Външна верзия при напречно положение на п лода. В тя- приведе към входа на малкия таз, а седали­
во се довежда главата като водеща, вдясно —седалището за щето в дъното на матката, операторът с д в е -
водещо
39. Операции по време на вагинално раждане / 343
таза. но принципите остават едни и същи. След
успешно постигната верзия задържането на пло­
да в новото положение може да с е постигне чрез
поставяне на превръзки отстрани на матката, с
които плодът да с е фиксира в надлъжно положе­
ние. Бременната с е поставя да лежи на страната,
на която е била отклонена главата на плода и към
която отново би с е старала да с е отклони. При по­
ява на родова дейност и д о б р е прилегнала глава
е разумно да с е д а д е ход на раждането с пукане
на околоплодния мехур и стимулиране на родова­
та дейност, с цел заангажиране на предлежащата
глава във входа на таза, което е най-сигурното д о ­
казателство за окончателното установяване и за­
държане на новото положение.
Усложненията са свързани с възможност за
пукване на околоплодния мехур и/или поява на
маточни контракции и родова дейност. Възмож­
но е предизвикване на допълнително увиване на
пъпната връв около врата или тялото на плода,
поява на кръвотечение от матката, включително
и абрупцио на плацентата. Като краен резултат
може да с е развие и асфиксия на плода.
Външна верзия при седалищно предлежание
на плода
Известно е, че раждането в седалищно пред­
лежание е свързано с по-големи рискове за плода
от това в главично предлежание. По тази причи­
на превръщането на седалищното предлежание в
главично се явява една добра възможност за нама­
ляване на морбидитета и морталитета в тези слу­
чаи. Седалищното предлежание може да с е обърне
в главично чрез външна верзия, като методът с е
описва като профилактична външна верзия на гла­
ва при седалищно предлежание.
Условията, противопоказанията и подготов­
ката за операцията са идентични с тези за външ­
ната верзия при напречно и косо положение на
плода. Извършва се в малко по-ранен срок - около
34 - 36 г.с. и допълнително условие е седалището
да не бъде ангажирано във входа на таза.
Техника. Операторът застава отдясно, с
гръб към лицето на бременната. С двете си
ръце обхваща седалището подобно на чет­
върти прийом на Леополд и го издига наго­
ре. След като седалището се отмести встра­
ни от входа на таза (при първа позиция на
плода към лявата страна на бременната, а
при втора позиция - към дясната), операто­
рът го захваща с едноименната си ръка, а с
другата обхваща главата. Така обхванатият
плод започва да с е завърта, като с едната
ръка седалището все повече се издига към
дъното на матката, а с другата ръка глава­
та с е спуска към входа на таза. Най-голямо
затруднение и рискова ситуация с е създава
при преминаването на плода през напреч­
ния диаметър на матката. Когато главата с е
; 4 4 Част V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
те си ръие, разположени подобно на втори прийом
на Леополд, „донаглася" главата д а прилегне п о -
1
добре към входа на таза (фиг. 210).
ш
\(Y
V *
K r'-Jj /A\
А У
\
1 V 1
Фиг. 210. Външна верзия при седалищно предлежание
на плода
Усложненията при извършването на п р о ф и ­
лактичната външна верзия на глава при с е д а л и щ ­
но предлежание са значително по-тежки. Възмож­
но е да се получи абрупцио на плацентата, увива­
не на пъпната връв около врата и тялото на плода
или пукване на околоплодния м е х у р с пролапс на
пъпна връв, асфиксия и смърт на плода, р у п т у р а
на матката.
В миналото тази манипулация е била оправда­
на и е дала своя определен принос към а к у ш е р ­
ството. Поради сериозните усложнения и п р е д в и д
възможността за извършване на ЦС, понастояшем
приложението на профилактична верзия на глава
при седалищно предлежание не с е използва о т п о ­
вечето акушерски школи.
Вьтрешма верзия
А шсическа вътрешна вершя I L I U „вершя
Индикации: Напречни или коси положения,
патологични главични предлежания на плода,
пролапс на пъпна връв или ръка, когато ЦС е кон-
граиндикирано или няма условия за неговото не-
ибавно извършване. В днешно време класическо-
го вътрешно верзио с е извършва изключително
рядко, поради риск от интраутеринна асфиксия на
п.юла и риск за живота на майката о т рупт ура на
ма Iката. Понастоящем при изброените индикации
то изцяло се замества от ЦС. В съвременното аку­
шерство вътрешна верзия трябва д а с е извършва
само на втори близнак в напречно или косо поло­
жение и то при много добра преценка на възмож­
ностите за успех.
ювия: Да има пълно разширение на маточ­
ната шийка. Д а няма ПФН или с т е н о з и на мекия
родилен канал. Д а има д о б р а п о д в и ж н о с т на п л о ­
да, т.е. о к о л о п л о д н и я т м е х у р д а е запазен или д а
е пукнат н е п о с р е д с т в е н о п р е д и п р е д п р и е м а н е на
манипулацията. Д а няма преразтягане на д о л н и я
у т е р и н е н с е г м е н т и плодът д а е ж и в .
Противопоказания: Заплашваща или настъ­
пила р у п т у р а на матката, т е с е н таз, з а п у с н а т о
напречно п о л о ж е н и е или главични п р е д л е ж а н и я ,
х и д р о ц е ф а л и я на плода, патологични промени на
маточната мускулатура - м и о м н и възли, цикат-
рикси.
При подготовката за вътрешната верзия опера­
торът трябва д а д е з инф е кцир а ръцете си по-високо
и д а използва ръкавица за „вътрешната" си ръка д о
над лакътя. Изпразва с е пикочният мехур. Ражда­
щата с е поставя легнала на р о д и л н о легло, с флек-
v
. тирани крака в „гинекологично" положение. Н е о б ­
; A
х о д и м о е о б е з б о л я в а н е с е п и д у р а л н а или спинална
аналгезия или въвеждане в о б щ а венозна анестезия.
Преди д а с е з а п о ч н е верзията, трябва д а с е из­
ясни д о б р е п о л о ж е н и е т о и п р е д л е ж а н и е т о на п л о ­
да, за д а м о ж е д а с е п р е ц е н и с коя ръка трябва д а
с е п р о н и к н е в матката и кой крак д а с е захване.
Изборът на вътрешната ръка с е о пр е д е ля о т с л е д ­
н о т о правило: изправен п р е д вулвата на жената и
готов за манипулацията, при н а п р е ч н и т е и косите
положения операторът въвежда ръката, която с о ч и
с е д а л и щ е т о на плода, т.е. при 1 позиция - лява­
та ръка, при П позиция - дясната ръка. При гла-
вичните п р е д л е ж а н и я с е въвежда ръката, която с
д л а н т а си сочи к о р е м ч е т о на плода, т.е. при I п о ­
зиция - лявата, при II позиция - дясната. За и з б о ­
ра на крак важи с л е д н о т о правило; залавя с е т о з и
крак, при из т е г ля не т о на който гърбът на плода
ще с е о б ъ р н е напред. Следователно при подви-
д о в е т е на н а п р е ч н и т е по ло же ния е н е о б х о д и м о :
при д о р з о - а н т е р и о р н о п о л о ж е н и е д а с е з а х в а н е
д о л н и я т крак, при д о р з о - с у п е р и о р н о - предният,
при д о р з о - и н ф е р и о р н о - з а д н и я т крак, а при д о р -
з о - п о с т е р и о р н о - г о р н и я т крак. При н а д л ъ ж н и т е
положения винаги с е з а х в а щ а п р е д н и я т крак.
Техника. Вътрешната верзия с е извършва на
три етапа:
с ця.1аръка" В ъ в е ж д а н е на вътрешната ръка на оператора в
матката. С външната си ръка т о й разтваря л а б и и -
те, а вътрешната в а к у ш е р с к о п о л о ж е н и е въвежда
с въртеливи д в и ж е н и я във влагалището д о шийка­
та на матката. Сега външната ръка о б х в а щ а ф у н -
д у с а на матката п р е з коремната стена, а вътрешна­
та прониква в маточната празнина (фиг. 211). А к о
околоплодният м е х у р е запазен, той с е пуква с въ­
трешната ръка. Когато при на пр е ч нит е положения
въвеждането на ръката в матката е з а т р у д не но о т
предлежащия раменен пояс на плода, вътрешната
ръка започва д а измества раменния пояс встрани и
нагоре, а външната ръка измества п р е з коремната
стена главата в същата посока. С това с е създава
възможност вътрешната ръка д а пр о никне в ма­
точната празнина.

Фиг. 211. Въвеждане ръката на оператора
Захващане на крак. Въведената в маточна­
та кухина вътрешна ръка трябва д а намери и д а
захване необходимия за съответното положение
крак на плода. Това може да стане по два начина:
Директен начин, при който операторът с е насочва
Фиг. 212. Залавяне на крака на плода и извършване на
верзията
направо към необходимия крак на плода, разчи­
тайки на своята точна предварителна диагноза за
положението на плода. Независимо от опитност­
та на извършващия манипулацията са възможни
грешки. Вторият начин е индиректен, при който
вътрешната ръка тръгва по канта на тялото на
плода, плъзга с е по седалището, бедрото, п о д б е -
дрицата и достига д о стъпалото. Външната ръка с е
разполага върху седалището и при необходимост
упражнява върху него натиск, за да направи крака
на плода по-достъпен и да подпомогне захващане­
39. Операции по време на вагинално раждане / 345
т о му от вътрешната ръка. След като е убеден, че
достигнатата дребна част е търсеният крак, опе­
раторът залавя крачето в областта над глезените
с показалеца и средния си пръст, а палецът му с е
разполага върху стъпалото (фиг. 212).
Завъртане на плода. Това всъщност е действи­
телната верзия на плода. Външната ръка с е пре­
мества от ф у н д у с а на матката и с е разполага с
длан под детската главичка. Сега вътрешната ръка
започва д а тегли заловения крак надолу с р е д и н н о
по проводната линия на таза, а външната в същото
време изтласква главата на плода нагоре и средин­
но към дъното на матката (фиг. 112). Заловеното
краче с е тегли докато коляното на крачето с е по­
каже и задържи пред вулвата, а главата с е разпо­
ложи в дъното на матката. Така интервенцията е
завършена, плодът е в надлъжно положение, в не­
пълно краково предлежание със смъкнат крак.
По принцип веднага трябва да с е пристъпи към
екстракция на плода.
Усложненията при извършване на вътрешна
верзия на плода може да са значителни както за
майката, така и за плода. За раждащата опасността
от руптура на матката е голяма. Най-често маточ­
ната стена с е разкъсва при завъртането на плода,
като предразполагащи моменти са преразтегна-
тите маточни стени и намалените пространстве­
ни възможности при изтекли околоплодни води,
състояния които често съпътстват тези случаи.
Разкъсването може да стане и артефициално о т
ръката на оператора. Инфектирането на матката е
д р у г о т о сериозно усложнение, което може да на­
стъпи независимо от спазването на всички прави­
ла за септика и дезинфекция.
Двупръстна верзия no Braxton-IIicks
В съвременното акушерство тази интервенция
почти не с е извършва.
Индикации, по които е била използвана в ми­
налото, са: Placenta praevia при обилно кървене и
липса на условия за ЦС. Пролапс на пъпна връв
при недостатъчно разкритие, ако Sectio Caesarea
е противопоказано или липсва възможност за из­
вършването му. Напречно положение на плода и
преждевременно пукнат околоплоден мехур, ако
липсват условия и възможност за Sectio Caesarea.
Както с е вижда, всички индикации важат само
при липса на условия и възможност за извършване
на ЦС. Д н е с двупръстната верзия е изцяло замес­
тена от цезаровото сечение. Понастоящем при­
ложението на двупръстното верзио с е свежда д о
редки случаи на прекъсване на бременността при
мъртъв плод или по медицински индикации.
Условията са същите, както при класическото
вътрешно верзио, с тази разлика, че е необходимо
разкритие поне два пръста. Принципът за избор
на вътрешна ръка е същият като при верзията с
цяла ръка. Избор на крак не с е прави, залавя с е
по-достъпният, този който попадне м е ж д у въведе­
ните два пръста.
 346 Част V Проблеми на вагиналното раждане
Технически интервенцията се извършва на три
етапа;
Въвеждане на ръката. Вътрешната ръка се въвежда
изцяло във влагалището до влагалишните сводове и
о т т а м твата пръста показалецът и средният, се въ-
вс/t UIT през первикалния канал в матката. Ако око-
юплодиият мехур е цял, се нарушава целостта му с
инструмент и двата пръста проникват в маточната
пра шина Тогава вътрешната ръка отива върху седа-
шшето па плода, като има за задача да приближи седа-
ппцето, а с това и крачетата към вътрешните пръсти.
Залавяне на крака. Проникналите в матката пръ-
сIи отместват предлежашата част настрана и чакат
външната ръка, притискаша седалището надолу, да
направи достъпно някое от крачетата на плода.
Извършване на верзията. В този момент
външната ръка отива върху главата на плода и
я изтласква нагоре към маточното дъно, като
едновременно с това вътрешната ръка смъква
крачето надолу, докато коляното с е покаже пред
вулвата. Седалището на плода е ангажирано във
входа на таза и с това верзиото е завършено. След
завършване на верзио по Braxton-Hicks, никога
не с е пристъпва веднага към екстракция на пло­
да, тъй като в тези случаи няма пълно разкритие
на маточната шийка. В областта на глезените на
плода с е поставя марлена бримка, която се про­
карва през скрипец, монтиран на леглото, като
се натоварва с т е ж е с т 5 0 0 - 1000 g и с е включва
венозна система с окситоцин.
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 347
40. О П Е Р А Ц И И З А З А В Ъ Р Ш В А Н Е Н А
ВАГИНАЛНОТО РАЖДАНЕ
А. Николов
40.1. Външна експресия на
нлода но метода на Крнстелер
Експресията на плода по Кристелер предста­
влява прилагане на мануален натиск през корем­
ната стена върху маточното дъно, чрез който с е
ускорява израждането на плода.
Индикациите са неефективни напъни от стра­
на на раждащата, задържане главата на плода в из­
хода на таза и фетална асфиксия.
Коитраиндикациите са високо стояща глава с
незавършена ротация и преразтеглен долен утери-
нен сегмент.
Условия. Главата на плода трябва д а е д о с т и ­
гнала изхода на таза и д а е завършила своята р о ­
тация. Натискът трябва д а с е прилага по време на
контракциите на матката и едновременно с напъ­
ните. Необходимо е раждащата д а е съгласна с ма­
нипулацията и да сътрудничи за извършването й.
Техниката с е прилага по време на родилните
напъни, през втория период на раждането, при
което раждащата е легнала на родилното легло
със свити в коленните и тазобедрени стави крака
и силно абдуцирани. Акушерът застава от лявата
страна на раждащата, като поставя д в е т е си длани
върху д ъ н о т о на матката, така че четирите пръста
обхващат кантовете, а палците с е разполагат по
предната стена на матката (фиг. 213).
Фиг. 213. Външна експресия на плода по метода на
Кристелер
По време на маточните контракции и симул-
танно с активни напъни от страна на раждащата,
акушерът извършва силен натиск върху маточното
дъно по посока на родовия канал. Извършването
на епизиотомия е по общит е акушерски индика­
ции и все пак с е прилага по-често. Външната екс­
пресия на плода по метода на Кристелер следва да
с е извършва само по време на маточните контрак­
ции, да продължава не повече о т една минута и ако
след три-четири опита плодът не с е изроди, трябва
да с е премине към инструментално завършване на
раждането (вакуум екстракция или екстракция на
плода с форцепс). В практиката често с е прилага
модификация на метода на Кристелер, извършва­
на с предмишницата на едната ръка, за нея важат
същите принципи и правила на приложение.
Усложнения. Неточната преценка за възможност­
ите в конкретната ситуация, упоритото прилагане на
повече брой опити забавят завършването на ражда­
нето по инструментален път и водят до асфиксия на
плода. Прекомерно силният натиск може да има за
последствие по-чести и по-тежки разкъсвания на ме­
кия родов канал, нарушения в отлепването и експул-
сията на плацентата и в контрактилитета на матката.
40.2. Акушерски форцепс
Акушерският форцепс е метален инструмент, с
който при необходимите условия с е залавя и тегли
детската глава за бърза екстракция па плода при
вагинално раждане.
Честотата на екстракция на плода с форцепс
според различните автори варира в твърде широ­
ки граници - от 2 % д о 2 0 % от ражданията. Чес­
тотата на раждане с форцепс в УЬ „Майчин д о м "
за период от 25 години с е движи м е ж д у 2 % и 4 %.
Чрез употреба на акушерския форцепс са спа­
сени повече човешки животи, отколкото с който и
да е д р у г инструмент. Заслугата за изобретението
на прототипа на съвременния акушерски форцепс
трябва да с е отдаде на забележителното лекарско
семейство Chamberlen, които практикуват в А н ­
глия през XVII и XVIII век. (Фиг .214).
 Част V Проблеми на вагиналното раждане
348
Устройство на форцепса
Форцеосът се състои от две „лъжици , л я в а и
т е н а . според ръката с която се държат и според
. I раната на та та. в която се въвеждат. Д в е т е л ъ ж и ­
ци са подвижно съчленени приблизително по ср е-
п а чрез различен по видове механизъм, наречен
к |юч Всяка лъжица има четири основни части:
п.жипа в тесния смисъл или широка част, рамена,
ключ и дръжки.
Лъжица в тесния смисъл на думата е ш и р о ­
ката част от инструмента, която обхваша главата
на плода. Тя е закривена, за да може д а обхване
детската глава. Тази кривина се нарича главичка.
Повечето от форцепсите в широката си част имат
1не ребра, горно и долно, които обграждат прозо­
рец Наличието на прозорец има за цел д а намали
травмата върху детската глава при сключен ин-
сгр\ мент. По голямата част от форцепсите имат и
тазова кривина, която съответства на проводната
ос на таза и осигурява съответствие между т аз а и
инструмента (Фиг. 215).
Рамената могат д а б ъ д а т успоредни, както е при
^
повечето форцепси и к р ъ с т о с в а щ и се както е при
форцепса на Tucker-McLane.
Ключът о с ъ щ е с т в я в а с ъ ч л е н е н и е т о на д в е ­
те „лъжици" и е с различно устройство, поради
к о е т о и м а н я к о л к о в и д а к л ю ч о в е . При а н г л и й ­
с к и я к л ю ч (форцепс н а S i m p s o n ) л я в а т а л ъ ж и ц а
носи к л ю ч о в а т а си п л а с т и н к а о т г о р е , а д я с н а т а
о т д о л у - j u n c t u r a p e r c o n t a b u l a t i o n e m . При т о в а
съчленение л ъ ж и ц и т е прилягат добре една към
д р у г а и не с е р а з м е с т в а т (фиг. 216). При ф р е н с к и ­
я т к л ю ч (форцепс н а Levret) е д н а т а л ъ ж и ц а в л и ­
за в другата в областта на съчленението и д в е т е
се ф и к с и р а т с в и н т - j u n c t u r a p e r a x i n . К о м б и н а ­
цията между английския и френские ключ е при
н е м с к и я ф о р ц е п с (ф орце пс н а Naegele).

Фиг. 216. Английски ключ

'/'ил . /5. Iаювата ос и тазовата кривина на форцепса

Различните модели форцепси имат различно из-

p.i кил ia юва кривина, като при някои тя въобще
- ипена (Kielland). Степента на тазовата кривина
се определя от разстоянието от върха на л ъ ж и ц и -
1« към хоря юнталната плоскост, на която е поста-
нен форцепса. Силно изразената тазова кривина на
фориснса не дава възможност за извършване на го-
;1ЧМа
Ротаиия на главата на плода с него. Тези фор-
исисн са пригодени за налагане при завършена/или
" " и швършена ротация на детската глава и sutura
Mfltalii, намираща се в/или към правия диаметър Фиг. 217. Плъзгащ се ключ
"а изхода на таза. Форцепсите без тазова кривина
14
ват по-високостепенна и атравматична ро­ Д р у г в и д к л ю ч е п л ъ з г а щ и я т се (форцепс на
дния на главата по-високо в тазовата кухина. Kielland). При този в и д к л ю ч с к л ю ч в а н е т о е лесно
в и ната на форцепса са с различна д ъ л ж и - и д а в а в ъ з м о ж н о с т д в е т е л ъ ж и ц и д а не са т о ч н о
о б н п г Г , ' П Р С 1 н а з н а ч е н и е т 0 му. Те определят и една с р е щ у д р у г а (фиг. 217). Това б л а г о п р и я т с т в а
М Ж И В 1 н а
най чр инструмента. Понастоящем налагането м у при р а з л и ч н а височина на д в е т е па-
- - о се .пнолзват по-къси форцепси за гла- р и е т а л н и кости.
ва на плода разположена по-ниско в малкия т а з
При у с п о р е д н и т е форцепси, к ъ д е т о за р а з л и ­
полтС„„Е1':0,) НаЙ КЪСИ
- " " " " Фориепса „з- ка о т д р у г и т е н я м а п р е к р ъ с т о с в а н е на д в е т е л ъ ­
• " " Р " форцепТа " „ ^ п Г Т " - - НаЙ ДЪЛ ж и ц и , к л ю ч ъ т е с п е ц и а л е н и д а в а в ъ з м о ж н о с т за
• w J T - T ? " а "фаифер. предназначен за плъзгащо съчленяване и едновременно променя­
седал
"Р" н щ н о предлежание. що се р а з с т о я н и е на л ъ ж и ц и т е , з а д а с ъ о т в е т с т в а
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 349

на големината на детската глава. степента на приближаване на лъжиците една до

Дръжката е снабдена в началото си, малко под друга и се регулира латералната компресия. Фор­
ключа, с един шип или „Буш" (шип на Busch), кой­ цепсът на Elliot и сега е широко използван в САЩ
то дава възможност здраво да се залови дръжката, и Северна Америка.
така че тя да не се изплъзва от ръката.
Описаното по-горе устройство се отнася за
основните видове форцепси, които са с прекръс-
тосваши се лъжици. През последните години се
създават и специални форцепси с некръстосваши
се лъжици. Те са с по-слабо травматично дейст­
вие и са предназначени за недоносените плодове.
Екстракцията на плода с тях се отличава по своята Фиг. 219. Форцепс на Elliot
техника от тази с типичния форцепс с кръстосва­
щи се лъжици. Форцепс на Kielland - той е по-дълъг, има
главична, но няма тазова кривина, ключът е
Видове форцепси спорел к о н с т р у к ц и я т а иа ин­ плъзгащ (фиг. 220). Удобен е за извършване на
струмента ротация поради липсата на тазова кривина. Това
През годините са разработени над 800 тех­ го прави предпочитан при нужда за ротация на
нически варианта на инструмента. В последните главата. Поради подвижния си ключ може да се
десетилетия акушерската теория и практика се е прилага при не силно изразен асинклетизъм,
променила, като в съвременното акушерство не който да се коригира по време на тракцията. Пак
се употребява форцепс при високо стояща глава поради липса на тазова кривина може да се из­
и съответно са отпаднали предназначените за ползва и за осеви тракции.
това форцепси. Основните видове употребявани
понастоящем форцепси, съобразно устройство­
то им са:
Форцепси на Levre и на Naegeles. Те са сравни­
телно дълги, имат тазова и главична кривина и лъ­
жиците се прекръстосват. Различават се по ключа
си. С тях може да бъде захваната и по-високо сто­
яща глава. Употребяват се много рядко.
Форцепс на Simpson. Това е най-често упо­
требяваният форцепс у нас и в Европа (фиг. 218).
Сравнително къс е, има тазова и главична кри­
вина, с прекръстосващи се лъжици и английски
ключ. Това го прави подходящ за употреба при
глава, разположена на тазовото дъно със завърше­
на ротация и за глава в косия диаметър на таза, Фиг. 220. Форцепс на Kielland. А. Поглед отгоре. В.
разположена под нивото на линея интерспиналис. Възможност за поставяне при асинклетично положе­
ние на главата

Форцепс на Shute. Той е с успоредни, непре-

кръстосващи се лъжици, с възможност за промяна
на разстоянието между лъжиците според големи­
ната главата на плода (фиг. 221). Промяната на раз­
стоянието се постига с винт, поставен на ключа.
Удобен е при необходимост от бързо вагинално
родоразрешение на недоносени плодове.

Фиг. 218. Форцепс на Simpson. А. поглед отгоре. В. по­

глед отстрани

Форцепс на Elliot. Форцепсът на Елиът се раз­

личава от този на Симпсън по това, че лъжиците
са по-къси и с по-изразена главична кривина (фиг.
219). С цел избягване компресия върху главата
на плода, в основата на дръжките на форцепса е
включен регулируем винт, с който се контролира Фиг. 221. Форцепс на Shute
350 Част V Проблеми на вагиналното раждане

Целите на Tarnier са: да осигури постоянна и

форцепсът на Tucker-McLarte е без прозорец,
лесна тракционна сила по проводната ос на таза
с което се предпазва детската глава от натиска на
и същевременно свобода за ротационни движения
мекия родилен канал, поради което е подходящ за
на феталната глава. Форцепсите на Tarnier и на
С
И ию недоносени плодове. Има добре изразена
Barton (за глава в напречния диаметър) вече имат
I мнична кривина, което го прави подходящ при
само историческо значение, тъй като са насочени
неконфигурирана глава (фиг. 222).
за случаи, които в съвременното акушерство се
родоразрешеват чрез ЦС.
К л а с и ф и к а ц и я н а е к с т р а к ц и я т а с форцепс с п о ­
р е д п о л о ж е н и е т о на г л а в а т а в р о д и л н и я к а н а л
(видове н а л а г а н е н а форцепс).
Съобразно плоскостта на таза, на височината и по­
ложението на главата в родовия канал до която е дости­
Фиг. 222 Форцепс на Tucker-McLean
гнала, техниката на налагане на форцепса е различна.
• Форцепс в изхода на таза — изходящ или
Ф о р ц е п с ъ т на Piper е с дълги рамена и е кон-
нисък форцепс. За изходящ форцепс се говори то­
струиран за раждане на последваща глава при се-
гава, когато форцепсът се налага при глава разпо­
лалишно предлежание на плода. Тазовата кривина
ложена в изхода на таза със завършена ротация и
е обратна (фиг. 223).
сутура сагиталис в правия диаметър на изхода на
таза. Капилициумът на плода се вижда през rima
pudenda, без да се разтварят лабиите. В такъв слу­
чай напречният диаметър на форцепса съвпада с
напречния диаметър на детската глава и напреч­
ния диаметър на изхода на таза. Тазовата кривина
на форцепса съвпада с проводната линия на таза,
така че съществуват най-благоприятни условия за
налагане на форцепса и екстракция на плода. При
този форцепс обикновено липсват травми за плода
и майката или те са минимални.
• Форцепс в празнината на таза - кос или
Фиг. 223. Форцепс на Piper. А. Поглед отгоре. В. Стра­
среден форцепс. Форцепсът се налага при глава
ничен поглед наличие на обратна тазова кривина.
преминала с най-голямата си циркумференция
през входа на таза, разположена в празнината на
Някои от главните подобрения на акушерския
таза, но незавършила своята ротация. Сутура са­
форцепс са направени от французина Etienne
гиталис лежи в един от косите диаметри, а напреч-
larnicr. Iой въвежда и усъвършенства форцепс за
никът на форцепса се поставя в противоположния
акемална тракция, който действа на принципа на
кос диаметър. Форцепсът е добре ориентиран по
'ракция около оста, като съобразява вектора на
отношение на главата, но неблагоприятно по от­
ношение на таза. За да се ротира главата и sutura
sagitalis да се приведе в правия диаметър е необ­
ходима ротация с форцепса на около 45 градуса.
При този вид налагане на форцепс лъжиците се
поставят по-високо и за сключването му те трябва
да „странстват". Форцепсът се сключва по-трудно,
впоследствие се извършва едновременно ротация
и тракция, поради което възможните травми за
плода и майката са по-големи.
• Висок форцепс. Като висок форцепс се оп­
ределя този, при който главата е фиксирана във
входа на таза, но все още не е преминала с най-
голямата си циркумференция през него, водещи­
ят пункт е над интерспиналната линия. Главата
може да е в различни позиции. При този форцепс
се извършва ротация, която не следва нормалния
биомеханизъм на раждането, главата насилствено
преминава и навлиза в таза. Всичко това предиз­
виква голяма травма на майката и плода, поради
което в съвременното акушерство висок форцепс
не се налага, смята се за грешка в изкуството. Съ­
временната алтернатива е цезаровото сечение.
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 351
Условия за н а л а г а н е на ф о р ц е п с
Към интервенцията трябва да се пристъпва
само когато са налице следните условия:
1. Да има пълно разширение на цервикалния
канал.
2. Главата на плода да е преминала през входа
на таза с най-голямата си циркумференция. Спо­
ред съвременните разбирания и изисквания глава­
та на плода трябва да се намира на дъното/изхода
на таза или поне под linea interspinalis в косия ди­
аметър на таза.
3. Околоплодният мехур да бъде пукнат, а гла­
вата оголена от ципите.
4. Да няма пелвиофетална диспропорция. Пел-
виофеталната диспропорция се демонстрира с из­
разено надсядане на черепните кости и изразен
капут сукцеданеум. В тези случаи налагането на
форцепса ше засили конфигурацията на главата
и могат да настъпят травми - на черепните кости
или на мозъчните структури.
5. Плодът да е жив. При мъртъв плод се прави
раздробяваща плода операция.
Неспазването на което и да е от тези условия
може да бъде опасно за майката и/или плода ед­
новременно, като съществува голяма опасност от
неуспех на операцията или тежки травми за май­
ката и плода.
И н д и к а ц и и за е к с т р а к ц и я н а п . ю д а с ф о р ­
цепс.
Като всяка оперативна интервенция и екстрак­
цията на плода с форцепс има своите индикации.
Изброяването в една строга поредица на индика­
циите за налагане на форцепс е практически не­
възможно. Това са всички състояния от страна на
майката и плода, които заплашват живота и здра­
вето им и които могат да бъдат преодолени чрез
бързо завършване на раждането по вагинален път.
Индикации от страна на майката:
а. Нарушение на родовата дейност и спускане­
то на главата на плода по хода на родовия канал -
вторична родова слабост в периода на изгонването
и продължително задържане на главата на плода в
една и съща плоскост на таза.
6. Заболявания на бременността, които изис­
кват бързо родоразрешение - тежка прееклампсия,
еклампсия и хипертония, абрупцио на плацентата.
в. Заболявания на бременната, при които тя
не трябва активно да се напъва, тъй като това би
влошило заболяването й, или не може, тъй като
тежкото състояние на заболяването не го позво­
лява. Отнася се за необходимост от облекчаване
периода на изгонване при: тежки сърдечни, очни,
белодробни и други заболявания на раждащата,
поради опасност от влошаване на основното сома­
тично заболяване.
Индикации от страна н а плода:
1. Симптоми на хипоксия/асфиксия на плода от
кардиотокографски запис, АКС, наличие на зеле­
ни или кални околоплодни води. Това е най-чес­
тата и основна индикация за налагане на форцепс.
2. Пролапс на пъпна връв.
3. Разкъсване на предлежащи съдове при ци­
песто прикрепване на пъпната връв към плацен­
тата.
К о ч т р а и н д и к а ц и и за е к с т р а к ц и я н а п . ю д а с
форцепс.
Екстракцията на плода с форцепс не може да
бъде технически извършена и съществуват голе­
ми рискове за здравето на раждащата и плода при
следните ситуации:
• Липса на условия за налагане на форцепс;
• Заплашваща или станала руптура на мат­
ката;
• Placenta praevia;
• Дефлексионни предлежания с тил обърнат
напред към симфизата.
И р е д о п е р а т и в н а т а подготовка н а р а ж д а щ а ­
та и инструментариума включва:
1. Оперативно положение на раждащата по
гръб, с флексия и абдукция на бедрата.
2. Тоалет на външните гениталии, перинеума,
проксималната част на бедрата и монс пубис. Ос­
таналата част се покрива със стерилни компреси.
3. Изпразване на пикочния мехур с катетър.
4. Вагинално туширане за последно уточнява­
не на статуса - точното положение на главата на
плода в малкия таз, на водещия пункт и сутура
сагиталис.
5. Подбор и подготовка на инструментариума
(форцепс, ножица).
6. Обезболяване. Винаги е необходимо да се
извърши обезболяване, като методът се избира съ­
образно конкретната обстановка и възможности.
Прилагат се венозна анестезия, епидурална или
спинална аналгезия, пудендален блок.
Техника на операцията.
Съобразно вида на предлежанието на плода
(предно-тилно, задно-тилно, дефлексионно пред-
лежание на главата) и разположението на главата
в таза, техниката на операцията е различна. Неза­
висимо от това основните моменти и технически
правила остават общи при всички случаи.
Т е х н и к а на н а л а г а н е т о на изхоляш ф о р ц е п с .
Основни моменти на операцията са:
Ориентиране на форцепса. Лъжиците се
сключват пред вулвата на жената, в мислената
позиция и плоскост, в която ше лежи форцепсът.
Върхът на форцепса трябва да сочи водещия пункт
на главата. Напречният диаметър на форцепса
трябва да обхване напречния диаметър на главата
на плода, т.е. бипариеталния диаметър. След това
се разглобява, взема се лявата лъжица и се преми­
нава към следващата стъпка.
Въвеждане на „лъжиците". Винаги първа се въ­
вежда лявата „лъжица" с лявата ръка под ръковод­
ството на дясната ръка в лявата половина на таза.
Въвеждането на „лъжиците" трябва да става без на­
силие, внимателно, по проводната линия на таза.
Като прототип на налагане на форцепс ще раз­
гледаме форцепс при предно-тилно флексионно
352 Част V Проблеми на вагиналното раждане
Ш 1 КЖШЖЖ в изхода на таза. От акушерския ста-
гуеш механизъм на раждането трябва да се прн-
вомвш, че водеш пункт е малката фонтанела, коя-
, ,4,мра намре i по провддната ЛИНИЯ на таза.
вощ снмфвзпа. Водеща линия е стреловидният
шев. разположен в правия диаметър на изхода на
кил Haii-i о.юмият напречен диаметър на глава-
m да „ ц.ла бипариеталният диаметър, лежи в
напречния днямстьр на изхода на таза. Хипомох-
1Ион е linea nuchae superior, като плоскостта на
прорязване е planum suboccipitobregmaticum и при
прорязването и израждането си главата премина­
ва от флексия в дефлексия.
Четирите пръста иа дясната ръка, или поне два
шоказалепът и средният), се въвеждат в лявата по-
ювина на таза. между нредлежащата глава и влага-
шщната стена, така че да легнат там, където тряб­
ва да бъде поставена лявата „лъжица" на форцепса.
Налепът на дясната ръка остава вън от вулвата,
максимално абдуциран. Лявата ръка залавя дръж­
ка i а на лявата „лъжица" като лък или като писал­
ка и я ориентира успоредно на дясната ингвинална
п.нка на родилката, при което върхът на „лъжица-
га' 1Я1а в улея между показалеца и средния пръст
на дясната ръка, а долното й ребро се фиксира от
абдуцирания палец (фиг. 225). От това изходно по-
южение операторът започва да хлъзга „лъжицата"
по радиалния ръб на средния пръст, като си подпо-
Mai а с маскащи движения на палеца и постепенно
спуска фъжката на „лъжицата" до хоризонталата
(Фн! 226). Изважда дясната ръка от влагалището
н icKo придърпва „лъжицата" малко надолу, за да
прнлегне по-добре към главата, след което я преда­
на на асистент, които я придържа без да я размест­
ва. Втора се въвежда дясната „лъжица" с дясната
ръка на оператора, под ръководството на лявата в
дясната половина на таза (по аналогичен начин на
въвеждането на лявата „лъжица"). Дясната „лъжи­
ца" се въвежда винаги над лявата. Това се налага от
устройството на форцепса и на неговия ключ. Две­
те „лъжици" трябва да лежат в една и съща плос­
кост, да бъдат въведени на една и съща височина.
Ако това не се спази, те не могат да се сключат.
Сключване на „лъжиците". След като са въве­
дени „лъжиците" на форцепса, операторът зала­
вя дръжките им с цяла ръка. Лявата „лъжица" с е
залавя с лявата ръка, а дясната - с дясната ръка,
така че палците да легнат на двата буша. Така за­
ловените дръжки леко се повдигат едновременно
малко нагоре, за да се избегне защипването на
меките тъкани, след което отново се спускат д о
хоризонталната плоскост, като същевременно с е
сключват. За да се избегне и да се омекоти компре­
сията на детската главичка от „лъжиците", между
дръжките им близо д о ключа операторът поставя
пръста си или сгънат марлен компрес. Ако поради
това, че някоя от „лъжиците" е поставена непра­
вилно форцепсът не може да се сключи без уси­
лие, единственото правилно поведение е да се сне­
ме „лъжицата" и форцепсът да се наложи отново.
Правилно наложеният форцепс трябва да обхване
с лъжиците си детската глава симетрично битем-
порално и бипариетално (фиг. 227).
Подсигурително туширане. Подсигурителното
туширане се прави с цел да се провери дали форце­
псът е обхванал правилно и добре детската главичка
и дали тазовата кривина на форцепса съвпада с про-
водната линия на таза. Същевременно се проверява
Фиг. 226. В ъ в е ж д а н е н а л я в а т а л ъ ж и ц а п о д к о н т р о л
на дясната р ъ к а
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 353
дали не са защипани меките тъкани на влагалишето.
Пробна тракция. Пробната т р а к ц и я има за цел
да провери единството на системата (ръце на опе­
ратора - форцепс и глава на плода) още преди да
е започнала екстракцията. При добре наложения
форцепс със започване на т р а к ц и и т е системата
ръце - източник на тракционната сила, форцепс -
преносвач на силата и глава - точка на приложе­
ние на силата, трябва да представляват безупреч­
но блоково единство през цялото времетраене на
операцията. Най-добър показател на това един­
ство е разстоянието между водещия п у н к т на гла­
вичката и ключа на форцепса. То трябва да остане
неизменно еднакво до завършване на операцията.
Увеличаването на това разстояние показва, че
форцепсът не е добре поставен и ще се размести.
За целта лявата ръка на оператора обхваща
здраво д р ъ ж к и т е на форцепса, като показалецът и
средният пръст се разполагат над двата буша. Д яс­
ната ръка, с опрян показалец до водещия пункт на
главата, л я г а върху форцепса и лявата ръка. С така
захванатия форцепс се извършва краткотрайна
тракция, при която ако показалецът не се отдале­
чава от водещия п у н к т на главичката, а тя след­
ва форцепса, системата ръце - форцепс - глава е
единна. Пробната тракция може да бъде последва­
на от тракции и екстракция на плода. Ако показа­
лецът се отдалечава о т главичката, форцепсът ще
се изхлузи при тракциите. Необходимо е незабав­
но да се снеме и д а се наложи отново.
Екстракция на главата и снемане на форцепса.
Т р а к ц и и т е тр я бва д а бъдат закономерни по
сила, посока и честота. Те трябва д а наподобя­
ват маточните контракции, т.е. д а започват бавно,
постепенно д а се у в е л и ч а в а и постепенно да на­
м а л я в а т р а к ц и о н н а т а сила. Затова се правят при
седнало положение на оператора, с прибрани към
гърдите лакти, само със силата на ръцете. Меж­
д у отделните т р а к ц и и т р я б в а д а има малки пау­
зи, през които „ л ъ ж и ц и т е " може д а бъдат леко и
внимателно разхлабени. По време на т р а к ц и и т е
трябва д а се следи д а л и л ъ ж и ц и т е на форцепса не
започват да се изхлузват. Във всеки момент на ек­
с т р а к ц и я т а детската главичка трябва да запазва
онова положение, което отговаря на естествения
механизъм на раждането, свойствен на да де нот о
предлежание в родовия канал. Тракциите трябва
д а се правят само по проводната л иния на таза, в
хоризонтална посока, докато главата достигне д ъ ­
ното на т а за (фиг. 228). О т този момент паралелно
с т р а к ц и и т е д р ъ ж к а т а на форцепса бавно се из­
д и г а нагоре (фиг. 229). При лошо сложен форцепс
в този момент най-често настъпва изхлузване на
форцепса в хоризонтална или вертикална посока.
След фиксирането на хипомохлиона (linea nuchae
superior) под симфизата и със започване на про­
рязването на главичката силата на т р а к ц и и т е
трябва д а се намали. Операторът става о т стола
и застава отстрана на л я в о т о бедро на родилката,
обхваща здраво д р ъ ж к а т а на форцепса с дясна­
та си ръка в областта на ключа, при което двата
пръста остават под буша на лявата „лъжица", а
палецът - над буша на дясната „лъжица". Л я в а т а
ръка започва д а поддържа перинеума, а дясната
довършва т р а к ц и и т е и дефлексията на главата,
при което над перинеума последователно се раж­
д а т челото, лицето, брадичката. Веднага се пре­
мина в а към снемане на форцепса. Снема се първо
л я в а т а „лъжица", като внимателно се плъзга по
кривината на главичката и се насочва към дясна­
та и н г в и н а л н а гънка, успоредно на която трябва
д а застане при пълното й освобождаване. По ана­
логичен начин се снема и дясната „лъжица".
Раждане на раменния пояс и трупа. След осво­
бождаването на главичката от форцепса, раждане­
т о на раменния пояс и трупа се извършва активно
о т оператора, тъй като най-често жената не може
да се напъва поради направената анестезия.
П л а ц е н т а р н и я т период се води активно с
м е т е р г и н о в а или окситоцинова п р о ф и л а к т и к а .
След изгонването на плацентата з а д ъ л ж и т е л ­
но се прави оглед с валви на маточната ш и й к а
и влагалището. Ако има ра зкъс в а ния , веднага
след изгонването на плацентата се пристъпва
към възстановяване на целостта на мекия родов
канал и е п и з и о т о м и я т а .
354 Uarr V Проблеми на вагиналното раждане

на д я с н о , д о к а т о с т р е л о в и д н и я т шев б ъ д е д о в е д е н
в правия д и а м е т ъ р на изхода на таза.
Като с е с п а з в а т о п и с а н и т е о с н о в н и т е х н и ч е ­
ски правила, за д а с е н а л о ж и ф о р ц е п с във II кос
д и а м е т ъ р трябва лявата „лъжица" д а с е въведе в
лявата п о л о в и н а на т а з а и малко н а з а д , к ъ д е т о
за нея има д о с т а т ъ ч н о м я с т о , за д а л е г н е д о б р е
върху с ъ о т в е т н а т а п а р и е т а л н а о б л а с т на д е т с к а т а
глава (фиг. 230). Д я с н а т а „лъжица", за д а о б х в а н е
б и п а р и е т а л н о главата и д а к о р е с п о н д и р а с лява­
та, трябва д а с е р а з п о л о ж и н а д я с н о н а п р е д и на­
горе, б л и з о д о с и м ф и з а т а , но п р о с т р а н с т в е н и т е
условия в т а з а н е п о з в о л я в а т тя д а б ъ д е въведе­
на направо там. З а р а д и т о в а д я с н а т а „лъжица" е
п р и н у д е н а „ д а странства"; в ъ в е ж д а с е н а й - н а п р е д
Техника на налагането на кос форцепс. в д я с н а т а п о л о в и н а на т а з а н а з а д в сакралната
Индикации за бързо р о д о р а з р е ш е н и е , з а н а ­ п р а з н и н а , о т к ъ д е т о с п р ъ с т и т е на водещата въ­
лагане на форцепс могат д а с е появят в х о д а на т р е ш н а лява ръка с е и з б у т в а в н и м а т е л н о н а г о р е
раждането, преди детската главичка д а е д о с т и ­ и н а п р е д , за д а л е г н е д о б р е върху д я с н а т а пари­
гнала изхода на таза, т.е. п р е д и д а е з а в ъ р ш и л а е т а л н а о б л а с т на главата, с и м е т р и ч н о на лявата
своята ротация. В такъв сл учай водещата л и н и я „лъжица" (фиг. 231). В с ъ щ о т о в р е м е д р ъ ж к а т а на
с е намира в един о т косите д и а м е т р и на п р а з ­ „лъжицата" с е с п у с к а п о с т е п е н н о надолу. Прак­
нината на таза, малката фонтанела е в о д е щ и я т т и ч е с к и в ъ в е ж д а н е т о и с т р а н с т в а н е т о на „ л ъ ж и ­
пункт по проводната линия, но наляво или на- цата" с т а в а е д н о в р е м е н н о .
лясно и напред, а бипариеталният д и а м е т ъ р е
разположен в противоположния на с т р е л о в и д -
ния шев кос диаметър на таза.
За да се обхване правилно главата, е с т е с т в е ­
но и тук, както и при изходящия форцепс, трябва
та се спази основното правило —напречникът на
форцепса да обхване най-големия напречник на
главата - бипариеталния диаметър. О ч е в и д н о е
тогава, че щом бипариеталният д и а м е т ъ р на гла­
вичката лежи в кос диаметър на таза, в същия кос
диаметър трябва да бъде поставен и най-големи-
ят напречен диаметър на форцепса, поради к о е т о
този тип форцепс се нарича кос форцепс. В т о з и
случай първата о с о б е н о с т е, че при п р а в и л н о т о
налагане на форцепса той е ориентиран и д е а л н о
по отношение на главата, но неблагоприятно п о
отношение на таза. Втората о с о б е н о с т на к о с и т е
щипци се изразява в това, че при налагането на
лъжиците едната от тях трябва „да странства".
I ретото отличие с е свежда д о това, че у с п о р е д н о
с тракциите трябва да се довърши и р о т а ц и я т а
ма детската главичка. Когато предлежащата част
ис е свършила напълно ротацията си, н е о б х о -
лимите ротации с е правят винаги с и м у л т а н н о с
Iракииите. Никога не с е правят с а м о с т о я т е л н и
ротации иа главичката. Очевидно е, че косият
форцепс като оперативна манипулация е п о - т р у -
лсн от изходящия и изисква повече практически
умения.
По познатите правила следва сключването
При налагането на кос форцепс съществуват
две основни положения; на „ л ъ ж и ц и т е , п о д с и г у р и т е л н о т о т у ш и р а н е ,
п р о б н а т а т р а к ц и я , с л е д к о е т о с е п р е м и н а в а към
В първия случай стреловидният шев лежи в I
тракции едновременно с ротации отляво надяс­
кос диаметър. Малката фонтанела е наляво и на­
но, д о к а т о с т р е л о в и д н и я т ш е в б ъ д е д о в е д е н в
пред Лъжиците на форцепса се налагат във II кос
правия д и а м е т ъ р на и з х о д а на т а з а (фиг. 232). О т
лиаметър. Странства дясната „лъжица". Едновре­
т о з и м о м е н т нататък т е х н и к а т а на о п е р а ц и я т а е
менно с тракциите се извършват ротации о т л я в о
и д е н т и ч н а с т а з и на и з х о д я щ и я ф о р ц е п с .
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 355
Г
( на част или пъпна връв, при груба и неправилна
Фиг. 231. Налагане на втората лъжица при кос форцепс
Фиг. 232. Ротация на главата с форцепс
Във втория случай стреловидният шев се нами­
ра във II кос диаметър. Малката фонтанела е надяс­
но и напред. Лъжиците на форцепса се налагат в I
кос диаметър. Странства лявата „лъжица". Стран­
стващата лява „лъжица" трябва д а бъде въведена в
лявата половина на таза и малко назад в сакралната
празнина и оттам да бъде придвижена от вътреш­
ната лява ръка напред и нагоре към симфизата.
Дясната „лъжица" се въвежда в дясната половина
на таза и малко назад към сакралната празнина,
така че да кореспондира с лявата и да обхване съот­
ветната париетална област на главичката. Едновре­
менно с тракциите се извършва и ротация отдясно
наляво, докато стреловидният шев бъде доведен д о
правия диаметър до изхода на таза. По-нататък опе­
рацията следва техниката на изходяшия форцепс.
Трудности и усложнения при налагането на
форцепс
Затруднения при налагането на форцепса мо­
гат да се срешнат още при въвеждането на „лъ­
жиците" поради тесен вход на влагалището, при
едновременно предлежание с главичката на дреб­
техника и пр. При тесен вход на влагалището,
както и при всички първораждащи, налагането на
форцепс трябва да се съпътства о т латерална епи-
зиотомия, а дребна част или пъпна връв никога не
се залавя от „лъжиците" на форцепса.
Екстрахирането на плода с форцепс може да
бъде затруднено при стеснение на таза, неправил­
но предлежание на главичката, при голям caput
succedaneum и други. Неуспехът може да се из­
рази в невъзможност да се сключи форцепсът, в
изхлузване на „лъжиците", с липса или недоста­
тъчна производителност на тракциите.
При всички затруднения при екстракцията из­
ползването на груба сила и стремеж операцията да
бъде завършена на всяка цена са погрешни и опас­
ни. Единственото правилно решение е да се снеме
форцепсът, операторът отново да провери акушер­
ския статус, да установи причината за неуспеха и да
постави на сериозна преоценка своето поведение.
У вреждания на майката и плода
В редица случаи изходящите и косите щипци
са единственото средство за спасяване живота на
детето. При точни индикации, спазени прецизно
условия и добра оперативна техника т е имат не­
съмнено много добра прогноза за майката и пло­
да. Обратно, при високо разположена глава, при
неспазени условия, съмнителна асептика и анти­
септика, при груба и неточна техника форцепсът
може да бъде „кървав инструмент", с лоши после­
д и ц и за майката и новороденото.
При всички случаи не трябва да се забравя, че
екстракцията на плода с форцепс е повече или по-
малко травматична интервенция, при която могат
да се наблюдават по-леки или по-тежки травматич­
ни увреждания. При майката това са разкъсвания
на влагалището, вулвата и перинеума. Възможно е
и получаване на допълнителни разкъсвания на ма­
точната шийка, на матката, на m. levator ani и на
аналния сфинктер, травми на пикочен мехур и на
ректума. Пе са изключени и разтягане на симфиза­
та и травматизиране на тазовите нервни сплитове.
При новородените е възможно у в р е ж д а н е на
м е к и т е т ъ к а н и на главата, кефалхематоми, ин-
т р а к р а н и а л н и кръвоизливи. Биха могли д а с е
п о л у ч а т у в р е ж д а н и я на орбитата на окото, мно­
го р я д к о и ф р а к т у р и на ч е р е п н и т е кости. Въз­
м о ж н и т е неврологични усложнения са парези на
pi. Brahialis, парези и парализи на n. facialis, и п.
cervicalis.
Описаните усложнения не са строго присъщи
на операцията, а по-често са резултат на грешки
в техниката или неизбежна последица на акушер­
ската ситуация, при която екстракцията на плода
с форцепс е единственото средство за спасяване на
живота на плода.
 Част V Проблеми на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е

40.3. Вакуум екстракция

Съвременният вакуум екстрактор предста-
н 1ява система, посредством която към главата
иа плода се прикрепва силиконова/пластмасова
чашка чрез създаване на отрицателно налягане и
впоследствие чрез теглене на главата посредством
лрьжката на тази чашка се осъществява екстрак- II
—* • -Е>
ция на плода и бързо родоразрешение.
Първоначално идеята за залавяне на главата на
плода с чашка за тракции чрез създаване на ваку- Тракционна система на вакуумекстрактора на
у у между тях. е на James Young от 1706 год. О к о л о Malmström
150 години по-късно James Simpson през 1848 год.
осъшествява успешно идеята за вакуум екстрак­ Фиг. 235. Части на тракционната система
ция и съобшава за израждане на ж и в плод.
Честотата на вакуум екстракциите през по­
следните години в различните страни се д в и ж и о т
2.8 до 10 % от обшия брой раждания.
Устройство на вакуум е к с т р а к т о р а . Г"
JL
Malmström е всеобшо признатият баща на съ­
временния вакуум екстрактор. Конструираният
от Malmström през 1953 год. вакуум екстрактор е ЖЮОООООООООООООООООООООО
първият придобил широко международно призна­
ние и навлязъл в практиката (фиг. 233).

1
Фиг. 234. Схема на тракционната система

Зиданите пи вакуум екстрикцияти си:

• Д а допълни недостатъчните изгонващи
с и л и - маточни к о н т р а к ц и и и н а п ъ н и .
Д а д о в ъ р ш и незавършената р о т а ц и я на главата
на плода, а понякога и д а к о р и г и р а едно н е п р а в и л ­
но п р е д л е ж а н и е ч ре з р о т а ц и я на 90 и дори на 180
градуса.
Благодарение на добрите „ м е х а н и ч н и " резулта­
ти при решаването на тези задачи, голяма част о т
а куше р гинеколозите започват рут инно д а прила­
гат вакуум екстракцията в к л и н и ч н а т а практика.
Върху ра ж да ща т а в а к у у м екстракцията п р и н ц и п н о
няма вредно влияние, но за плода резултатите не
винаги са задоволителни. Установи се, че при про­
ф
и г . 233. Вакуум екстрактор на Malmström с ръчна помпа
д ъ л ж и т е л н и т ра кции, при недоносени, при високо
стояща глава металната ч а ш к а може д а предизвика
Основните му части са: 1. Тракционна система,
голям артефициален к а п у т сукцеданеум, понякога
^ с т о я щ а се от метална чашка с вътрешен мета-
с развитие на т е ж к и кефалхематоми или субгале-
лен диск, който предотвратява навлизане на скал-
М и ь н вак
алени хематоми, а в отделни случаи и до сериозни
У У м системата, тракционна метална ве­
мозъчни хеморагии. Тези усложнения налагат от­
рижка прикрепена към центъра на металния д и с к
дръпване о т в а к у у м екстрактора с метална чашка.
кръстовидна тракционна дръжка и гумени тръби

№нЛизГ^Г2з7)ТсГата метална верижка

В н а ч а л о т о н а 70-те г о д и н и , в о п и т д а се на­
м а л я т т р а в м и т е н а д е т с к а т а глава, се п р о в е ж д а т
чос1 ко.т« Стъклена вакуумна банка, изпитания за производство на пластични вакуум­
0 С Ь Щ е с
..йонна" и ™ в а в Р ъ з к а т а м е ж д у трак- ни чашки от по-меки материали. Пластичните
Вакуумната
снабТеия г ' " " « м и на апарата. Тя е в а к у у м ч а ш к и и м а т п р о с т а к о н с т р у к ц и я , не изис­
Н 0 М
1 н ^ " Ъ Р 3 3 И З М е Р в а « е " Дозиране на кв а т с г л о б я в а н е и е н е о б х о д и м о е д и н с т в е н о д а с е
Л р И л а г а Щ 0 с е ВЪ
вата на плода" Т в ш п ' Р Х У гла- скачат към в а к у у м помпа. П ъ р в а т а мека ч а ш к а е
3 СИСТема с ъ с т о я щ а
от ръчна вакуумна п о м п а " ' се въведена о т Kobayashi п р е з 1973 год. Тя е н а п р а ­
ВаНС
" а помпата
с вГк;П:нИаГтУаМбаНнИкТаРЪбИ " СВЪРЗ
- вена о т с и л и к о н , п л а с т и ч н а е, м о д е л и р а се по гла­
вата на плода (фиг. 236). За д о б р а т а а д х е з и я к ъ м
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 357
главата не е необходимо създаване на артефи-
циален caput succedaneum, с което се намаляват
травматичните увреждания на детската глава. В
основата си чашката е удължена като дръжка с
напречни пръстени и накрая е свързана с метална
дръжка. По хода на вътрешната част на чашката
и металната дръжка има отвор за преминаване на
отрицателното вакуумно налягане от вакуумна­
та помпа към главата на плода. След създаване на
необходимата адхезия, тракциите се извършват
чрез захвашане дръжката на чашката.
Фиг. 236. Чашка н а Kobayashi
Постепенно в практиката навлизат редица мо­
дификации на пластичната чаша, с различна фор­
ма и материал на производство. В нашата практи­
ка ние употребяваме пластична силиконова ваку­
ум пелотата на Ameda-Egnell (Фиг. 237).
Фиг. 237. П е л о т а н а Ame d a - Eg n e l l
Понастояшем за създаването на необходимо­
то отрицателно налягане най-често се използват
електрическите вакуум помпи. Те имат манометър
за измерване на налягането и възможност то да се
Фиг. 238. Вакуум пелотпа с електро-вакуумна помпа
променя от бутон на апарата и чрез крачен педал.
Това дава възможност по време на тракцията да
се достига необходимото налягане, а между трак­
циите да се намалява до необходимата степен,
така че чашката да не се откачи от главата и съ-
шевременно да не затруднява кръвоснабдяването
в тъканите, върху които е поставена вакуум пело­
тата. Вакуумната банка е все по-тясно инкорпори­
рана с електро-вакуумната помпа (фиг. 238).
Условията за вакуум екстракция на плода са
същите, както за екстракцията на плода с форцепс.
Индикации ш вакуум екстракция на плода.
Понастояшем индикациите за екстракция на
плода с вакуум са подобни на тези за форцепса:
• Вторична родова слабост (неефективни
маточни контракции и/или напъни) и задържане
на главата в една плоскост на таза;
• Заболявания на бременността, които из­
искват бързо родоразрешение - прееклампсия, хи­
пертония, кръвотечение при леки форми на преж­
девременно отлепване на плацентата и други;
• Облекчаване периода на изгонване;
• Фетална асфиксия.
Контраиидикации ja вакуум екстракция:
• Пелвиофетална диспропорция;
• Дефлексионни предлежания - поради не­
възможност за добро прилепване на чашката, респ.
впоследствие недобра адхезия, поради което трав­
миране на предлежащите лицеви части на плода;
• Седалишно предлежание - поради описа­
ните по-горе причини;
• Незрял плод - под 34 г.с. - поради опасност
от развитие на интракраниални кръвоизливи при оше
незрелите мозъчни и съдови структури на плода;
Подготовката за вакуум екстракция не се отли­
чава от тази при екстракция на плода с форцепс.
Важен принцип за извършване на родоразре­
шение чрез вакуум екстракция е да има добра ро­
дилна дейност, т.е. раждашата да може активно да
се напъва, тъй като вакуум екстракцията допълва
естествените изгонваши сили.
Обезболяването се осъшествява с местна ин-
филтрационна аналгезия, пудендален блок или
епидурална аналгезия, ако раждането е водено до
този момент по този начин. Тъй като за екстрак­
цията на плода с вакуум е необходимо раждашата
да може да се напъва активно, за обезболяване не
се прилага обшата наркоза, тъй като тя спира ро­
довата дейност.
Профилактична епизиотомия не се налага от
характера на интервенцията, а от обшите индика­
ции на епизиотомията.
Непосредствено преди операцията трябва от­
ново да се проверят акушерският статус и изправ­
ността на вакуум екстрактора.
Техника на вакуум екстракцията има в следни­
те основни моменти:
И тук техниката на вакуум екстракцията ше се
представи при най-често срешаното в практиката
 Част V Проблеми на вагиналното раждане

прсдно-тилно флсксионно предлежание на плода
в изхода на таза.
Въвеждане на чашката. С лявата ръка операто­
рът разтваря входа на влагалището. Залавя с е чаш­
ката с дясната ръка, като меките силиконови чашки
лават възможност да се свият странично и по този
илчии ла се въведат по лесно през правия диаметър
във влагалището, като се натиска леко надолу към
ja жата влагалищна стена. Въведената във влагали­
щето чашка се довежда д о предлежашата главичка.
Фиксиране на чашката върху предлбжащатпа
част Чашката трябва добре да с е адаптира към во-
ющия пункт на детската главичка, тъй като в о б ­
ратен случай по време на тракциите ще с е наруши
свойственият на даденото предлежание механизъм
ма раждане и чашката ще се отлепи. След като опе­
ра юрът се убеди, че чашката добре приляга към
1стската главичка и не с е защипва маточната ший-
k.i или влагалищната стена, с е започва създаването
иа отрицателно налягане в системата посредством
вакуумната помпа. При електро-вакуум екстракто-
р ш е налягането в системата се контролира от о п е ­
ратора посредством крачен педал.
Подсигурително туширане. Щом чашката с е
фиксира добре към главичката, с е извършва п о д -
сигурително туширане, което има за задача д а
установи дали в чашката не са всмукани части о т
шийката или влагалищната стена (фиг. 239). С л е д
това мри добре лежаща чашка негативното наля-
гане постепенно се увеличава д о 0.8, с л е д к о е т о
отмово се извършва подсигурително т у ш и р а н е .
Тракция и екстракция н а г л а в а т а н а п л о д а .
П р е з т о з и е т а п на о п е р а ц и я т а т р я б в а н е п р е к ъ с ­
н а т о д а с е п о д д ъ р ж а п о с т о я н н о о т р и ц а т е л н о на­
л я г а н е , а в ъ т р е ш н а т а ръка д а п р и т и с к а ч а ш к а т а
към г л а в и ч к а т а . С и л а т а на т р а к ц и и т е т р я б в а
д а б ъ д е п о - м а л к а о т с и л а т а на а д х е з и я т а . Трак­
циите с е извършват с и н х р о н н о с маточните
контракции, като по с ъ щ о т о време родилката
а к т и в н о с е на пъ в а . П о в р е м е на п а у з и т е т р а к ­
ц и и т е с е п р е к р а т я в а т . П о с о к а т а на т р а к ц и и т е
о т н а ч а л о е н а д о л у , д о ф и к с и р а н е т о на х и п о м о х -
л и о н а п о д д о л н и я р ъ б на с и м ф и з а т а (фиг. 2 4 0 ) ,
а след това е хоризонтално и нагоре, с което с е
и з в ъ р ш в а ф и з и о л о г и ч н а т а д е ф л е к с и я на г ла в а ­
т а , п р и к о е т о тя с е в р я з в а и п р о р я з в а (фиг. 241).
П о в р е м е на т р а к ц и и т е о с т а на т р а к ц и о н н а т а
система трябва д а остане непрекъснато перпен­
д и к у л я р н а на п л о щ т а , към к о я т о е а п л и к и р а н а
ч а ш к а т а , т ъ й к а т о в о б р а т е н с л у ч а й тя щ е с е
о т л е п и . О т м о м е н т а на в р я з в а н е т о на г л а в и ч к а ­
т а с е з а п о ч в а п о д д ъ р ж а н е на п е р и н е у м а , а п р и
н у ж д а с е прави и латерална е п и з и о т о м и я .

Фиг. 240. Посока на тракциите - първоначално по про-

водната линия на т а з а

Ф«Л ..?9. Подсигурително туширане

Пробна тракция. Когато с е д о с т и г н е ж е д а н а -

^ » " » е О.х,. операторът
" « а « д а вътрешната ръка о т влагалището и за-
• W e ис» ..рижката на вакуумната нелота. С д а а
в - - лявата ръка (показалеца н средния) с е

- Ä Ä S r T Ä Ä Фиг. 241. Дефлексия на главата

?r—
• чашкатГГсс О П т Г " ™ " " ГЛавата е
Д^ра
Броят на т р а кциит е зависи о т съпротивата на
мекия канал и п р о г р е с а в с п у с к а н е т о и и з р а ж д а н е -
ВЪЗДуХ
с е преминава към с л е Г а Г я Г ' то на главата, което варира м е ж д у 3 - 4 д о 10 - 12.
следващия етап на операцията.
О б щ о т о времетраене на вакуум екстракцията не
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 359
трябва да продължава повече от 10 - 15 минути.
Когато по време на тракцията пелотата се откачи,
тя се поставя отново след вагинален преглед и точно
определяне мястото на поставянето й. Ако настъпи
второ откачане, то вакуум екстракцията следва да се
смята като неуспешен метод за раждане и следва да
се премине към екстракция с форцепс.
Израждане тялото на плода. Веднага след
раждането на главичката, с помощта на крачния
педал отрицателното налягане в системата се от­
странява и чашката се освобождава. Раждането на
раменния пояс и тялото се извършва по обичайния
начин.
Екстракция на плода с вакуум може да се из­
върши и при необходимост за бързо родоразре-
шение преди главичка да е достигнала изхода
на таза и преди да е завършила своята ротация.
Чашката на вакуум пелотата се поставя отново
към водещия пункт на главичката, като чрез от­
рицателното налягане се създава необходимата
адхезия между нея и главата. Тракциите се из­
вършват симултанно с маточните контракции и
напъни, като по време на тракция се извършва и
ротация за довеждане на сутура сагиталис в пра­
вия диаметър. Това се прави чрез поставяне на
показалеца на вътрешната ръка върху шипа на
металните чашки или върху специалния индика­
тор на меките чашки и впоследствие извършва­
не на ротация чрез дръжката. Извършването на
ротация чрез вакуум екстракцията е по-бавна в
сравнение с ротацията при форцепс, но „по-плав­
на и по-физиологична".
В последните години вакуум екстракторът се
ползва по време на Цезарово сечение, когато гла­
вата на плода стои високо и има затруднение в за­
лавянето й. Използва се мека силиконова пелота.
Екстракцията на плода става бързо и се избягват
известни затруднения, налагащи продължителен
и силен фундален натиск, а също се избягват и до­
пълнителни разкъсвания на матката.
Усложнения при вакуум екстракцията.
Най-честите увреди за плода са на меките тъка­
ни на феталния скалп, като сериозен оток в облас­
тта на апликацията на чашката, охлузвания, caput
succedaneum (фиг. 242), cephalohematoma (фиг.
243), и много рядко subgaleal hematoma.
Днес при употребата на меките силиконови пе-
лоти всички тези увреди са преходни и не нару­
шават общото състояние на новороденото. Много
рядко е възможно да се получат мозъчен едем и
интракраниални кръвоизливи, особено при незре­
ли плодове. Това е и причината за използването на
вакуум екстракцията само при плодове след 34 г.с.
Практически мозъчните кръвоизливи зависят пове­
че от зрелостта на плода и наличието или липсата
на асфиксия, отколкото от вида вагинално раждане.
Кръвоизливите в ретината на плода са усложнение,
приписвано на вакуум екстракция, особено в мина­
лото при използване на твърда пелота. Проучвания­
та обаче показват, че този вид хеморагия се наблю­
дава в 28 % и при спонтанни вагинални раждания.
Меките вакуум пелоти значително намаляват чес­
тотата и тежестта на това усложнение и го свеждат
почти до честотата на спонтанните раждания.
Усложненията за раждащата при вакуум ек­
стракцията са значително по-малко, в сравнение
с тези при форцепса. Това се дължи на факта, че
чашката на вакуум екстрактора не е инструмент
с голям обем по отношение на малкия таз, че из­
вършването на ротацията на главата на плода е по
плавно, поради което травмите за мекия родилен
канал са по-редки и по-слабо изразени, в сравне­
ние с тези при раждане с форцепс. При своевре­
менно индицирана и правилно извършена вакуум
екстракция прогнозата за майката и плода е добра.
Трудности и грешки при вакуум екстракцията.
Основните трудности и несполуки при вакуум
екстракцията произтичат от:
• Невъзможност да се фиксира чашката вър­
ху предлежащата част. Това се случва, когато око-
лоплодните ципи не са оголени от предлежащата
част, когато вакуумното налягане е ниско, когато
има дефект във вакуумната система, когато чаш­
ката е всмукала части от маточната шийка или
влагалищната стена или когато повишаването на
негативното налягане е станало твърде бързо.
360 част V Проблеми на вагиналното раждане
J Отлепване на чашката по време на тракциите
се случва най-често при абнормна сила на тракциите,
„ри неправилна посока на тракциите и при недоста-
, ьчна алхезия между детската главичка и чашката.
При всички такива случаи интервенцията
трябва ла се прекрати, да се провери акушерският
статус, да се открие причината, след което чашка­
та да се постави отново правилно.
Форцепс u.iu вакуум екстрактор.
Процентът на родоразрешението с форцепс и
вакуум екстрактор е различно в различните стра­
ни и в различните болници и клиники. Той зависи
ei школите, традициите, опита и личните предпо­
читания на водещите а к у ш е р - г и н е к о л о з и в съот­
ветните звена. В нашето съвремие, при приложе­
нието на меки силиконови и пластмасови чашки,
вак\ >м екстракцията е по-нетравматичен, по-лес­
но усвоим и по-достъпен за приложение метод.
При вакуум екстракцията е необходимо запазване
на изгонващите сили на раждащата и се изисква
повече време за завършване на раждането. Вакуум
екстракцията не може да се прилага при дефлекси-
онни положения на главата и при недоносени пло-
дове. Травматичните увреждания за майката са
по-малки. Същевременно процентно екстракция-
ia на плода при нея е по-неуспешна в сравнение с
екстракцията с форцепс. При неуспех родоразре­
шението трябва да се завърши с форцепс.
Екстракцията на плода с форцепс е по-болезнен
и шокогенен за раждащата метод, поради което за
него обичайно се изисква наркоза, но същевременно
гой е по-бърз и по-ефективен. Той може да се при­
ложи при всички видове главични предлежания,
при които е възможно раждане по естествен път,
включително и при недоносени плодове. При неза-
вършена ротация на детската глава той е по-успешен
и по-сигурен. Същевременно травматичните ув-
реж ижия за майката и плода са по чести, може би
само с изключение на ретиналните кръвоизливи и
хипербилирубинемиите. При остро настъпили жи-
•01оiai. I рашаващи състояния на раждащата и плода
: рисисъ! има предимство пред вакуум екстракци-
я Iа ()||рслслено ia екстракция на плода с форцепс са
неоочодими по-голяма опитност и сръчност.
Пс ивисимо от продължаващото си развитие и
^ьньршенстване, вакуум екстракцията не може
Л а UMCCIM наг1
. ьлно форцепса, нито да го измести
от употреба. В опитни ръце той е суверенен, бърз
>>рсн метод ia влагалищно оперативно родо-
разрешение, метод на избор при голяма спешност
1 част от крака, палецът се премества върху флек-
чс>спех на вакуум екстракцията.
40.4. Мануална екстракция на
плода
прсгГжаТ„а„еКСТРаК',ИЯ ^ПЛ0Да П И
Р «Далищно
редлежание е акушерска операция, при която
се извлича целият плод, като се залавя за долния
край на тялото.
На пръв поглед не съществуват големи различия
между мануалната помощ и мануалната екстракция
на плода при седалищно предлежание, тъй като при
мануалната екстракция се добавя само освобожда­
ване на седалището. На практика обаче разликата
между двете интервенции по отношение на техни­
ческата сложност и извършването е твърде голяма.
При мануалната екстракция изцяло се извършва из­
тегляне на плода през родовия канал, което е свърза­
но с много висок риск от травматични увреждания.
Интра- и постнаталната детска смъртност достигат
до 25 - 30 %. По тази причина в днешно време не
трябва да се допускат ситуации, изискващи мануал­
ната екстракция. Манипулацията е оправдана само
при необходимост от спешно родоразрешение и при
липса на условия за незабавно родоразрешение, най-
често при раждане на втори близнак.
При мануалната екстракция операторът тряб­
ва да познава добре и да следва точно съответния
механизъм на раждане при даденото предлежание
на плода. Необходимо е да пази плода от травми,
като го залавя само за строго определени места -
краката, гръдния кош, таза и никога да не залавя
плода за корема.
Съществуват два основни вида мануална ек­
стракция на плода:
1. Екстракция на плода за крак (за един или за
два крака).
2. Екстракция на плода за седалището.
М а н у а л н а е к с т р а к ц и я на плода за к р а к
Извършва се в следните случаи:
1. При кракови, седалищно-кракови и колен­
ни предлежания. При несъвършени предлежания
се залавя предлежащият крак. При съвършените
предлежания се залавят двата крака.
2. При чисто седалищно предлежание, когато
седалището е подвижно. Екстракцията се извършва
за предния крак, който предварително се смъква.
Техника на мануалната екстракция за пре­
ден крак. Операторът залавя падналото краче с
едноименната си ръка за глезена, така че пока­
залецът и средният пръст обхващат глезена от
двете страни над малеолите, а палецът ляга вър­
ху стъпалото. Така заловеният крак се тегли по
проводната линия на таза, като се има предвид
къде се намира седалището на плода. Тракциите
трябва да се извършват плавно. След като се роди
сорната страна, а останалите пръсти - върху ек-
стензорната страна на крака. Прихващаме с две­
те ръце една над друга - „катерим" се по крака,
докато стигнем ингвиналната гънка, където ляга
едноименният показалец (фиг. 244). Тогава седа­
лището се издига нагоре, докато стане достъпна
за другия показалец задната ингвинална гънка.
Операторът влиза в задната ингвинална гънка с
едноименния показалец, като палецът ляга върху
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 361
сакрума, а другите пръсти обхващат бедрото. От
този момент се тегли с две ръце напред и нагоре
по проводната линия на таза, като след ражда­
нето на седалището гърбът се завърта напред и
тегли надолу, докато се покаже долният ъгъл на
предната скапула.
Фиг. 244. Мануална екстракция за преден крак
Следва освобождаване на раменния пояс и гла­
вата на плода, така както е разгледано при мануал-
ната помощ. По правило се прилага класическият
метод.
Техника на мануална екстракция за заден крак.
Техниката на екстракцията повтаря описания на­
чин, подпомага се и се извърщва само завъртането
на падналото задно краче напред към симфизата.
Когато падналото задно краче стане предно, про­
дължаваме като при екстракция за преден крак.
Е к с т р а к ц и я при ч и с т о с е д а л и щ н о п р е д л е ж а н и е
п о д в и ж н о н а д входа на т а з а
В тези случаи трябва да се смъкне предният
крак. За тази цел операторът влиза в cavum uteri
(както при верзио) с тази ръка, чиято длан сочи
коремчето на плода - едноименната на предното
краче на плода ръка. Прониквайки откъм корема
Фиг. 245. Смъкване на крак при чисто седалищно пред
лежание подвижно над входа на таза.
на плода, вътрешната ръка преминава по седали­
щето, бедрото и подбедрицата и залавя крачето
за глезените, сгъва го и го смъква надолу (фиг.
245). В това време външната ръка фиксира ма­
точното дъно. За да се сгъне крачето, прилага се
известен похват - операторът поставя показалеца
си в подколенната ямка на предния крак, а с ос­
таналите пръсти обхваща подбедрицата и сгъва
крачето надолу. След това се плъзга по подбедри­
цата и бавно и внимателно изтегля крачето надо­
лу във влагалището. Екстракцията завършва по
описания вече начин.
Паднали две крачета. Извършва се екстракция
за двете крачета. Всяко краче се залавя с еднои­
менната ръка за глезените и всяка ръка се „катери"
по едноименния крак.
Е к с т р а к ц и и на плода при ф и к с и р а н о в т а з а с е ­
далище
Това е най-трудният случай за мануална ек­
стракция. Екстракцията се извършва с едноимен­
ния показалец на оператора, което е много труд­
но. За тази цел са предложени куки, гумена или
марлена лента. Последните обаче могат да увредят
непоправимо плода, поради което в днешно време
не се употребяват.
Операторът влиза в предната ингвинална
гънка с едноименния на нея показалец, т.е. при
първа позиция - с левия показалец, при втора
позиция - с десния. Показалецът, свит във вид
на кука, трябва да държи здраво. Другата ръка
залавя китката на вътрешната ръка и я подпома­
га в тракциите. Тракциите се извършват отнача­
ло в посока надолу, докато седалището дойде до
тазовото дъно и стане достъпна задната ингви­
нална гънка. Тогава в задната ингвинална гънка
се влиза с другия едноименен показалец (фиг.
246) и се продължават тракциите отначало хо­
ризонтално, после напред и нагоре по проводна­
та линия на таза. През това време един асистент
извърщва енергична външна експресия на плода
по Кристелер. При това теглене след падането
на крачетата обикновено стигаме до раменния
пояс и екстракцията продължава по описания
вече начин.
Фиг. 246. Екстракция при фиксирано в таза седалище
362 Част V Проблеми на вагиналното ражд ан е

мации на плода: ексцесивна хидроцефалия, двойни

При мануалната помош и мануалната екстрак­
уродства. Необходими условия са: тазът да не е аб­
ция при примипара винаги с е прави латерална
солютно тесен (да позволява раждането на перфори­
епишотомия При повторно раждащи тя с е прави
раната глава и последващото я тяло), предлежащата
само при нужда. глава на плода д а бъде фиксирана във входа на таза
При фиксирано в таза седалище никога н е
и маточната шийка да има поне 4 - 6 c m разкритие.
грябва ла с е опитва смъкване на крак, в противен
Перфорацията с е извършва с перфоратори на Blot
случай кракът ще бъде счупен.
(фиг. 247), Martin (фиг. 248), Negele. Перфорира с е
В днешно време при необходимост о т бързо р о -
най-ниско разположената по хода на родовия канал
доразрешение при фиксирано в таза сед ал ище с е
част на главата, в областта на фонтанела или шев.
прави Цезарово сечение, като при секциото с е д а ­
лището с е избутва нагоре.

40.5. Плодораздробяващи one-

раци и
Плодораздробяващите операции (ембриотомии)
служат за хирургическо намаляване размерите и
обема на плода, с цел израждането му през естест-
вените родови пътища. В миналото тези операции
са били често използвани, понастоящем в съвре­
Фиг. 247. Перфоратор на Blot
менното акушерство следва да с е прилагат по из-
к почение само при мъртъв плод или при жив плод,
който има малформации несъвместими с живота.
Индикациите з а плодораздробяващи о п е р а ц и и
могат да се обобщят в следния вид;
• Несъответствие м е ж д у плода и родовия
канал, когато липсват условия за Sectio caesarea.
J Усложнения в хода на раждането, при кои­
то всяка друга интервенция запазваща живота на Фиг. 248. Перфоратор на Martin
плола е технически неизпълнима или опасна за
живота на майката. Техника на операцията. Във влагалището с е
J Индикации за бързо завършване на раж- въвеждат четирите пръста на лявата ръка на о п е ­
uiMcro от страна на майката, при липса на условия ратора с дорзалната им повърхност към пикочния
за друга интервенция. мехур, за д а го пазят о т евентуално увреждане. С
Ü Усложнения при раждането, които нала- дясната ръка с е въвежда затвореният перфоратор
rai бързо родоразрешение, а всеки д р у г начин е по дланта на лявата ръка д о точката, избрана за
невъзможен или противопоказан. перфорация. Перфо­
Подготовката на раждащата и оператора е раторът с е фиксира
както при другите акушерски операции. Инстру­ върху избраната точка
ментите за всяка една от тях са специфични и с а о т пръстите на лявата
представени при описанието на отделните п л од о- ръка, насочва с е пер­
раздробяващи операции. Те следва д а с е извърш­ пендикулярно към пло­
ва! при направена спинална, епидурална аналге- щта, която ще с е пер­
зия или обща венозна анестезия. форира и с равномерен,
но непрекъснат натиск
Плодораздробяващите операции б и в а т : с е перфорира черепът.
Операции, чре} които се намалява обемът на Когато проникне д о
детската глава
страничните издатини,
Краниотомията (craniotomia - perforatio cranii) перфораторът с е раз­
е акушерска операция, при която с е перфорира тваря чрез стискане на
черепът на плода и се евакуира мозъчното м у с ъ - дръжките и перфора-
п.ржимо. По този начин обемът на детската глава ционното отвърстие с е
O U a o намалява и става възможно по-лесно и п о - разширява (фиг. 249).
о ъ р ю спонтанно или инструментално раждане. След това д р ъ ж к и т е с е
Индикациите понастоящем са мъртъв плод при отпускат, перфорато­
, и
на; ИФД. хидроцефалия или патологично рът с е затваря, завър­
прел .сжамис на плода. При жив плод може да с е та с е на 9 0 градуса и Фиг. 249. Перфорация на пред­
И»върши само при несъвместими с живота малфор­
отново с е разтваря, с лежащата глава на плода
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 363

което перфорационното отвърстие с е разширява на прозорчестата

оше повече, за д а може д а изтече мозъкът. Склю­ външна лъжица.
чен, перфораторът с е изважда под прикритието на Тогава лъжиците
вътрешната ръка. с е сключват както
Когато главата на плода е разположена по-ви­ при форцепс и с е
соко в родовия канал и е подвижна, тя с е фиксира затягат постепен­
във входа на таза чрез натиск през коремната с т е ­ но, чрез винтът на
на от асистент. В тези случаи дръжката на перфо­ ключа, разположен
ратора с е отклонява по-назад и надолу, за д а може в крайната част на
перфорационното острие д а д о с т и г н е главата и д а дръжките на лъжи­
е перпендикулярно към повърхността й. Ексцере- ците. Така при за­
б р а ц и я т а с е постига като през полученото перфо- тягане на лъжици­
рационно отвърстие на черепа в мозъчната кухина те главата на плода
с е въвежда катетърът на Fritsch-Bozeman и чрез с е смачква м е ж д у
въртеливи движения с е разрушава мозъкът на тях (фиг. 251).
плода, който изтича покрай катетъра. Д р у г начин При пълно раз­
за извършването й е извличане на мозъка чрез кю­ критие краниокла­
рета или абортцанг. Перфорираната глава с е кон­ зията може да бъде
фигурира и намалява значително своя обем. Сл ед последвана веднага
това, според акушерската обстановка раждането от краниотраксия,
може да с е предостави на естествените изгонваши т.е. извличане на 251. Краниоклазия на плода
сили или д а с е премине към краниоклазия и кра- главата, заловена в
ниотраксия.
Краниоклазията е акушерска операция, при
която след предварителна перфорация детската
глава с е смачква, за да с е намали още повече ней­
ният обем. При наличие на пълно разкритие крани­
оклазията с е последва от извличане на перфорира­
ната и смачкана детска глава - краниотраксия.
Краниоклазията с е извършва с краниокласта
на Braun (фиг. 250). Инструментът по конструкция
е идентичен с акушерския форцепс, но е създаден
да смачка и с л е д това при н е о б х о д и м о с т д а екстра­
хира детската глава. Фиг. 252. Ножица на Sie bold

краниокласта по проводната линия на таза. Крани-

Фиг. 250. Краниокласт на Braun
Техника на операцията. Под ръководството на
въведените четири пръста на лявата ръка, отново
обърнати с дорзалната повърхност към пикочния
мехур, през перфорационното отвърстие в череп­
ната празнина с е въвежда плътната лъжица на кра­
ниокласта (вътрешната) и то така, че изпъкналата
страна на лъжицата да с е обърне към лицето на
плода. В това положение лъжицата с е придържа о т
асистент. След това операторът въвежда прозорчес-
та лъжица на форцепса (външната), м е ж д у главата
и тазовата стена, така както се въвежда лъжицата
на форцепса. Сега изпъкналата страна на вътреш­
ната лъжицата стои точно срешу вдлъбналата част
отраксията може да се прави и с костните шипци на
Boer или Mesnard-Stein, чрез които черепът с е зала­
вя през перфорационното отвърстие и се изтегля.
При краниоклазията трябва да с е внимава костни
фрагменти да не прорежат и наранят мекия родов
канал.
Операции, чрез които се намалява обемът н а
раменния пояс на плода.
Клейдотомия (cleidotomia). Оперативната на­
меса с е състои в прерязване на ключицата, с цел
намаляване обема на раменния пояс. Прилага с е
при случаи, когато след израждането главата на
плода (спонтанно или оперативно - краниотомия,
краниоклазия, краниотраксия) раменният пояс не
може спонтанно да с е изроди или да бъде извле­
чен. Обикновено това са случаи при едри, гигант­
ски плодове, о с о б е н о при наличие на тесен таз.
Извършва с е с ножицата на Siebold (фиг.252), обик­
новено едностранно, с което обемът на раменния
пояс с е намалява с 2 - 4 cm.
Техника на операцията. Родената глава на плода
се обхваша с марлен компрес в областта на врата
и с е тегли силно надолу от асистент. Под ръковод-
1 64 Част V Проблеми на вагиналното раждане

С, „ото на лявата си ръка операторът въвежда ножи-

* т а на Зиболт с дясната сн ръка в затворено поло­
жение .0 средата на ключицата. Извършва се малък
POMS В кожата, през конто се вкарва ножицата в
u I м р в я о положение. Следва разтваряне на ножи-
ойхвашанс на ключицата по цялата и дебели-
• и eiicpi ично нрерязване. Ножицата се затваря и
внимателно се извлича от влагалището.
Операции, чрез които се намалява обемът н а
тялото па плода.
Декапитация. Декапитацията е плодораздро-
бяваша операция, при която главата на плода се
отделя от трупа и двете части се екстрахират по­
отделно. Извършва се при запуснато напречно Фиг. 253. Кука на Braun
положение и мъртъв плод или при заклещване на
I мните на близнаци след раждане тялото на пър­ Декапита-
вият близнак. Необходимите условия за извърш­ ция с н о ж и ц а на
ването й са да няма ексцесивно стеснение на т а з а Siebold. Н о ж и ц а ­
и ла има пълно разширение на цервикалния канал. т а на Siebold с е
Декапитацията може да се извърши с куката на въвежда з а т в о р е ­
Braun (Фиг. 253) или с ножицата на Siebold. на по в ъ т р е ш н а ­
Декапитация с куката на Braun (фиг. 253). А к о т а ръка. Д о с т и ­
има паднала ръка, същата се залавя с марлена лен- гайки д о ш и я т а ,
ia и се тегли от помощник надолу и към страна­ операторът на­
та на седалището на плода. В матката се въвеж- сочва н о ж и ц а т а
ла ръката, която е откъм главата на плода - при по възможност
I напречно положение се въвежда дясната ръка, перпендику-
а при II напречно - лявата. С вътрешната ръка л я р н о на ш и я т а
операторът обхваща шията на плода, така че па- и разтваряйки
1ецът да легне отпред, а показалецът и с р е д н и я т лесно н о ж и ц а т а ,
пръст обхващат шията на плода отзад. С външна- под контрола и
ia ръка операторът въвежда куката на Браун, като п р и к р и т и е т о на
я плъзга по воларната ръка на вътрешната ръка, вътрешната р ъ к а
при което върхът на куката е обърнат към нале­ постепенно п р е ­
па на вътрешната ръка, между симфизата и ш и я т а рязва м е к и т е и
на плода. При въвеждането топчето на куката с е
костни части на
контролира от палеца на вътрешната ръка и когато Фиг. 254. Декапитация с куката
ш и я т а (фиг. 255).
същото достигне над нивото на шията, куката с е на Braun
След това ножи­
швърта на 90 градуса с топчето назад и се спуска
цата се затваря и
надолу, гака че да обхване шията на плода. Тогава
внимателно се и з ­
к> ката се върти в посока към главата на плода, т.е.
важда. Следва из­
при I позиция - по посока на часовниковата стрел-
вличане на т р у п а
П , при II ПОЗИЦИЯ обратно на часовниковата
и на главата.
-1 ipe ка. Ндновременно със завъртането се тегли
Спондилото-
си.жо надолу. Още в началото на завъртането с е
мия. С п о н д и л о т о -
фскьршват шийните прешлени, а с последващите
мията е операция,
; 1ания со прекъсват и меките части на ш и я т а
на плода (фиг. 254). при която г р ъ б ­
н а ч н и я т с т ъ л б на
С КЛ отдежявето на главата, при пълно разкри-
плода се разрязва
Я в трупът на плода се извлича веднага за падна-
«ата ръка. I лавата се екстрахира, като се влиза в в гръдната или
маточната празнина и се поставя показалецът в лумбалната об­
у® 1 8 "» • т м ц к т обхваща врата. Така обхвана- ласт. При н а п р е ч ­
я, ' лавата се екстрахира с тил, обърнат напред, с но и косо поло­
жение на плода,
Ишличането на главата се подпомага
С ЮМРУК П р е 3 ко ем когато ш и я т а м у е
Р н а т а стена. Ако гла-
разположена п о -
вън п п 1 В Ъ Р Л С , О Л Я М а ' с е фиксира о т асистент о т -
коремната стена, перфорира се през вла- високо и е т р у д ­
е Л КОето с е захва но д о с т ъ п н а и л и
• >Враци и Щ а с краниокласта
Ьраун или с костните щипци и се скстрахира. когато след евис- Фиг. 255. Декапитация с ножица
церация плодът на Siebold
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 365
не може да се сгъне и екстрахира, се налага да се
пререже гръбначният му стълб. Спондилотомията
се извършва с ножицата на Siebold в неговата най-
ниска и достъпна част, съобразно положението на
плода. Ако цялото тяло се разсича на две части,
операцията се нарича, dissectio foetus. След пре-
рязването двете части на плода се извличат поот­
делно.
Евисцерация. Евисцерацията е оперативна ин­
тервенция, чрез която се намалява обемът на тру­
пчето на плода чрез евакуиране на вътрешностите
му. Извършва се при запуснато напречно поло­
жение, при липсваш достъп до шията на плода и
предлежаши гръдна и коремна повърхност към
входа на таза. Необходимо е пълно разкритие на
маточната шийка. Ако предлежи коремът, корем­
ната стена се перфорира и през перфорационното
отвърстие с абортни шипци се изваждат вътреш­
ните органи. Ако предлежи гръдният кош, се пра­
ви перфорационно отвърстие между две ребра и
през него се извличат първоначално вътрешност­
ите от гръдния кош, а след пробив иа диафрагмата
и от коремната кухина. При нужда евисцерацията
може да се последва от спондилотомия или дисек­
ция на плода, след което двете половини се извли­
чат една след друга.
Xt,h Част V Проблеми на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
41. УСЛОЖНЕНИЯ НА ЖЕНАТА В РЕЗУЛТАТ
НА ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ
А. Димитров
41.1. Разкъсване на мекия р о д н -
лен канал
Механичната травма на меките родилни пъти­
ща на жената е много честа при влагалищно раж­
дане, като достига да 90 %.
Перинеална травма
Перинеалната травма представлява увреждане
на тазовото дъно, уретралния и аналния сфинкте-
ри по време на вагинално раждане. Тези усложне­
ния могат да настъпят поотделно или в комбина­
ция, тъй като етиологичният механизъм е един и
съши. С разтягането и разпъването от преминава­
щата глава по време на раждане фасциите и лига-
ментовите опори на таза се разкъсват. Увреда на
m levator ani, играещ главна роля в поддържането
на тазовите органи, може да настъпи или чрез ме­
ханична травма върху него, или индиректно чрез
травма върху тазовите нерви и нервномускулните
връзки. Реинервация след денервация на тазовото
лъно настъпва в до 80 % от жените след първото
раждане. В допълнение всяка наследствена сла­
бост на съединителната тъкан може да улесни по­
явата на гениталния пролапс.
Увреждането на външния сфинктер настъпва
само при наличие на разкъсване или епизиотомия,
което показва, че това е директно продължение на
перинеалното разкъсване. Вътрешният сфинктер
се уврежда по-често от външния и понякога дори,
когато перинеумът остава неразкъсан. Голяма
част от нарушенията на сфинктера обикновено не
се съоощават от жените и поради това тези травми
нямат голяма акушерска популярност.
Дори и неусложненото раждане води до извест­
на механична травма и частична денервация на
перинеч ма. Перинеалната травма при вагинално
раждане, въпреки бързото си възстановяване след
раждането, представлява първата стъпка в проце­
па водещ към пролапс и или стрес инконтиненция.
Наличието и изразеността на тези увреждания са
в юляма степен зависими от конституционалните
особености на жената.
Ь преодоляване на последствията от перинеал-
taia травма по време на раждане голямо значение
има последващата лечебна физкултура. Зависещи
01 в о л с щ и я
раждането фактори за намаляване
тсжсстта на перинеалната травма са: начинът на
израждането и скъсяване периода на изгонването
Разкъсвания на перинеума
Честотата на разкъсванията на перинеума
при раждане зависи от употребата или не на епи­
зиотомия.
Рисковите фактори за спонтанни разкъсвания
на мекия родилен канал са няколко. При първораж-
дащите са установява по-голяма вероятност както
за спонтанни разкъсвания, така и за приложение на
епизиотомия. Оперативните вагинални раждания
чрез форцепс и вакуум често са причина за тежки
разкъсвания на меките родилни пътища. От значе­
ние е умението да се дирижира моментът на про­
рязване и да се спазва нормалният биомеханизъм
на израждане на главата и раменния пояс. Най-мал-
ко разкъсвания се наблюдават при тегло на плода
под 2500 g, а най-много - при тегло над 4000 g.
Наблюдава се връзка между честотата на спон­
танните разкъсвания и продължителността на
втори период на раждането от една страна и раса­
та и теглото на плода, от друга. При черната раса
има 60% по-малка вероятност за разкъсване на пе­
ринеума, в сравнение с жени от бялата раса.
Класификация на спонтанните разкъсвания на
перинеума. Разкъсването на перинеума обикнове­
но започва от задната комисура и се разпростра­
нява през него към ректума и ануса. Едновремен­
но с това се разкъсва долната част на влагалището
двустранно, встрани от ректума, лонгитудинално
на влагалището.
Разкъсванията на перинеума и влагалището
в българската медицинска литература се кла­
сифицират като инкомплетни (ruptura perinei
incompleta) и комплетни (ruptura perinei completa),
а те от своя страна се подразделят на три степени
на тежест. Във водещите съвременни акушерски
ръководства и в научната литература разкъсвани­
ята се делят на:
Първа степен - включва задната комисура, пе­
ринеалната кожа и вагиналната мукоза и не дости­
га до подлежащите фасции и мускули.
Втора степен - освен кожата и влагалищната
мукоза се разкъсват допълнително фасции и мус­
кули на перинеума, но не се достига до сфинкте-
рите на ректума. Тези разкъсвания обикновено
продължават навътре във влагалището, едно­
странно или двустранно, образувайки неправилно
триъгълно нараняване.
Трета степен - към засегнатите структури от
втората степен се прибавя и сфинктерът на ануса.
Четвърта степен - засяга се и мукозата на рек-
 41. Усложнения на вагиналното раждане / 367

тума, при което става видим луменът на ректума.

Първа и втора степен отговарят на нашите ин-
комплетни разкъсвания, а трета и четвърта - на
комплетните разкъсвания. Общоприето е травма­
та да с е характеризира като тежка когато разкъс­
ванията са от трета и четвърта степен (комплетни)
разкъсвания.
Профилактика на спонтанните разкъсвания.
Интересът към профилактиката на разкъсванията
на перинеума датира от древни времена. Психо-
профилактичната подготовка на пациентката и са-
моконтролирането й по време на втори период на
раждането намаляват честотата и тежестта на раз­
късванията на родилния канал. За намаляване на
разкъсванията на перинеума допринасят контро­
лираното израждане на главата, седналото положе­
ние на раждащата и епидуралното обезболяване.
Правенето на достатъчно голяма епизиотомия на­
малява честотата на тежките разкъсвания на мекия
родилен канал и скритата травма на тазовото дъно.
Лечение.
Понастоящем зашиването на разкъсванията
на влагалището и перинеума с е възприемат като
пластична операция, при която трябва да с е въз­
Фиг. 256 Възстановяване на ruptura p eri n ei completa
становят нормалните анатомични структури и о т ­
ношения на влагалището и перинеума. Подготов­
Следоперативните грижи при комплетна руп­
ката и дезинфекцията на оперативното поле с е оп­
тура са както след раждане - тоалет с антисеп­
исани в раздела „Епизиотомия". Изискват с е д о б р о
тици, антимикробни и обезболяващи средства,
обезболяване, осветление и анестезия. В началото както и процедури за намаляване на перинеалния
с е отстраняват всички некротични тъкани и с е из­ оток и дискомфорт. Трябва да с е полагат грижи
равняват ръбовете в случай на неправилно разкъс­ както о т медицинския персонал, така и от родил­
ване. По-големи и силно кървящи съдове с е лиги- ката - перинеумът да с е поддържа чист и с у х , кое­
рат поотделно. Техниката на възстановяване на то е важно за заздравяването му. Ако комплетната
разкъсването е подобна на тази при episiorrhaphia. руптура е замърсена по някакъв на^ин или има
При зашиване на разкъсването трябва д а с е обърне изразен колпит, с е налага антибиотично лечение
внимание на точното и анатомично приближаване веднага след раждането.
на перинеалните и вагинални фасции и мускули. Повечето автори са на мнение в първите 3 д н и
Неспазването на тези правила води д о релаксация да с е предписва течна диета, която не засилва пе­
на тазовото дъно, с последващи цистоцеле, ректо- ристалтиката, а след това с е преминава на обща
целе и д е с п е н з у с на матката. диета и приемане на размекващи изпражненията
Възстановяването на комплетната руптура средства.
започва със зашиване на мукозата на ректума на
около 0.5 д о 1 cm над разкъсването и с е завършва Р а з к ъ с в а н е на в у лв а т а
на около д о 1 cm в перинеума. Използват с е еди­ При раждане на главата, а понякога и на раме­
нични или продължителни шевове с тънки поли- нете с е получават разкъсвания на вулвата, които
амидни конци на атравматична игла. След това по т е же с т са от малки екскориации на кожата и
с 3 - 4 шева с е възстановява разкъсаната fascia лигавицата, д о дълбоки разкъсвания на вулварни-
rectovaginalis, което представлява втори етаж над те структури с обилни кръвотечения. Причини­
ректалната мукоза. Следва намиране на разкъ­ те за разкъсвания на вулвата са подобни на тези
саните и ретрахираните встрани краищата на т . при влагалището. При първескини най-чести са
sphincter anii externum, които с е захващат с клам- разкъсванията на химена, като с е засяга неговата
па на Allis. Поставят с е три, максимум четири основа и остават само малки издатини (carunculae
шева, като с тях с е залавя фасцията на мускула на myrtiformes). Разкъсванията на малките лабии
1 c m встрани от разкъсването и малко от мускула са главно по вътрешната им повърхност. Когато
в дълбочина (фиг. 256 ). Завързването на шевове­ са малки, повърхностни и не кървят не се нала­
те става след поставяне на последния, за да може га зашиване, тъй като при аддукция на краката
всеки да с е постави правилно и под директен ви­ краищата на разкъсването с е приближават с въз­
зуален контрол. Следва зашиване на вагиналната можност за правилно зарастване. При дълбоко
мукоза д о пръстена на химена с единични, но за разкъсване на лабиите кръвотечението е обилно и
предпочитане с продължителни шевове. с е налага внимателна хемостаза. Често разкъсва-
 Част V Проблеми на вагиналното раждане
368
нето на вулвата е около уретрата и са засегнати
napavрстралните жлези. Тези разкъсвания могат
м ВПИ във влагалището или към клито­
ра като засягат кавернозните тела. Дълбоките
р а з к ъ с в а н и я на клитора и малките лабии кървят
обилно поради доброто кръвоснабдяване от кло-
нове на вътрешните пудендални съдове.
П р о ф и л а к т и ч н о т о приложение на епизиото-
мия перинеотомия намалява честотата на разкъс­
ванията на вулвата.
Възстановяването на разкъсването става с тън­
ки полиамидни конци на атравматична игла. Голе­
ми гс кървящи съдове се лигират, а кръвотечение­
то от по-малки съдове се спира с щевове en mass.
Капилярно кръвотечение от по-малки разкъсва­
ния може да се спре като се притисне в продълже­
ние на 5 min с помощта на стерилна марля по по­
сока на симфизата. При разкъсване около уретрата
в нея се поставя катетър, за да се очертае по-добре
и ла не се нарани по време на зашиването й.
Разкъсване на влагалището
Разкъсвания на влагалищната стена настъпват
I върде често по време на раждането. Когато са ми­
нимални и повърхностни не предизвикват кърве­
не. нямат неблагоприятни последствия и заздра­
вяват спонтанно. По-големи разкъсвания в долна-
та част на влагалището обикновено са продълже­
ние на разкъсвания на вулвата и перинеума или са
продължение на недостатъчна епизиотомия.
Причините за разкъсванията на влагалището
са оперативните раждания - форцепс, вакуум,
седалище; при раждане на едри деца; при дефле-
ксионни и задно-тилни предлежания; при вродени
и Iи придобити изменения на влагалището, ваги­
нални пластики или цикатрикси от предхождащо
раж laue; ригидни тъкани при възрастни първес-
кини, лесно късащи се тъкани, поради силно из-
раich колпит или варици. Разкъсванията на влага-
III т е го могат да бъдат предизвикани и ятрогенно
при прекалено силно отваряне на влагалището с
ik> шерски валвн, когато се прави оглед след раж-
лане или някаква друга манипулация.
Диагнозата на разкъсванията се поставя чрез
оглед с валвн. Трябва да се установят точните раз­
мери. дълбочината, броят на разкъсванията, както
U тяхното отнощение към съседните органи, от
кое ю (ависят тежестта, усложненията и начинът
на възстановяване. При разкъсване на задната
част на влагалището е необходима внимателна
проверка за нарушаване целостта на ректума. При
-повременно разкъсване и на ректума, руптурата
ОС класифицира като комплетна, тъй като за въз-
-аиовяването й е необходимо да бъде превърна-
к м и я Г п п о " 3 Р У П Т У Р а ' С Т И Г а Щ а Д 0 МЯСТОТО
р е к т у щ е найУСКЪТ Д а С е у с т а н о в и разкъсване на
p e m Hai ина Ч е С 1 а Т а п р и ч и н а 3 3 образуване на
ФИСТУЛИ
МИЯ на пп - Д ъ л б о к и т е разкъсва-
3 ВЛаГаЛИЩна стен
"ат у р е т п а Г и а могат да засег-
>Р Р а и дори пикочния мехур и ако оста­
нат незабелязани, са последвани от съответните
фистули. Понякога страничните разкъсвания на
влагалището са толкова дълбоки, че навлизат във
fossa ischiorectalis. Това се демонстрира с поява­
та на жълта фиброадипозна тъкан, характерна за
това пространство. Разкъсванията на форникса
обикновено са продължение на разкъсванията на
шийката или влагалищните стени, но могат да бъ­
дат и самостоятелни и да се пропуснат при огледа.
Лечението се състои във възстановяване с тън­
ки резорбиращи се конци. Използват се кръгли
игли, за предпочитане атравматични. Шевовете
могат да бъдат единични или продължителни,
като последните са по-хемостатични и за предпо­
читане при влагалищни разкъсвания. При поста­
вяне на шевовете е необходимо да се хваща дъно­
то на разкъсването, за да не се създават условия
за възникване на вагинални хематоми. Дълбоки­
те разкъсвания във fossa ischiorectalis не налагат
поставяне на дълбоки шевове, тъй като мастната
тъкан прорязва. Зашива се само влагалищната му-
коза. Когато въпреки доброто възстановяване на
разкъсванията остава капилярно кървене, вместо
да се продължава с поставяне на шев върху шев
по-добре е да се направи влагалищна тампонада
за 6 - 12 часа.
Р а з к ъ с в а н е на м а т о ч н а т а ш и й к а
По време на раждането маточната шийка пре­
търпява в различна степен механична и иехемич-
на травма.
Механичната травма може да е резултат на
спонтанно разкъсване или ятрогенно предизвика­
на (виолентна руптура). Спонтанното разкъсване
на шийката настъпва при преципитирано ражда­
не, ригидна шийка и в резултат на притискане на
шийката между предлежащата част и твърдия ро­
дилен канал. Разкъсванията на шийката се благо­
приятстват от инфекциозни или цикатриксиални
изменения, в резултат на серклаж или стари раз­
късвания. Родилната травма на шийката варира в
широки размери - от леки кръвонасядания, еро­
зии и повърхностни разкъсвания до разкъсвания
на цялата дебелина на шийката и преминаващи
към влагалищните форникси и към истмичната
част на матката.
Исхемичната травма настъпва при продъл­
жително притискане на шийката между главата и
симфизата, което се демонстрира с изразен оток
на шийката. Ако това състояние остане незабеля­
зано, се последва от некроза на шийката и значи­
телна деформация поради отпадане на различна
част от шийката.
Честотата на разкъсванията на шийката вари­
ра в широки граници според авторите и зависи от
това дали рутинно се прави оглед след раждането
и дали е възприето да се възстановява всяко раз­
късване. Разкъсванията на шийката са по-чести при
първескини, при случаи с преждевременно пукнат
околоплоден мехур, при задно-тилно предлежание.

При колпоскопско изследване от 6 до 48 h след раж­
дането се установява травма на шийката в 66 % от
случаите. В две трети от случаите разкъсванията
не са били по-големи от 0.5 cm, а в 81 % са се ква­
лифицирали като първа степен по тежест.
Класификация на разкъсванията по тежест.
Разкъсванията на шийката могат да бъдат едно­
странни или двустранни и най-често са към 3 и 9
часа. Тези области имат по-малко мускулна и фи-
брозна тъкан и са по-уязвими за нараняване. Раз­
късванията са по дължината на шийката и според
големината се делят на три степени;
I степен Разкъсването задминава външния
отвор и засяга част от стената на шийката. Тези
разкъсвания обикновено кървят слабо и показват
тенденция за спонтанно заздравяване.
II степен. Засяга се почти цялата дължина на
шийката, без да се стига до свода на влагалишето
или истмуса. Тези разкъсвания кървят по-обилно,
проявяват тенденция за спонтанно зарастване, но
обикновено то е непълно и последвано от ектопия
и ектропион.
III степен. Разкъсването достига влагалишния
свод и/или долния утеринен сегмент. Кървенето е
обилно, поради засягане клоновете на маточната
артерия или самата нея. Освен външното кърве­
не могат да се образуват хематоми в plica lata или
ретроперитонеално.
Диагнозата се поставя чрез директен оглед с
акушерски валви. Разкъсване на маточната ший­
ка трябва да се подозира при всяко ясно червено
кръвотечение на равномерна струя, независимо от
силата й, което не се влияе от тонуса и контрак­
циите на матката. При някои случаи, поради раз­
мачкване на тъкани и съдове, е възможно да няма
кървене и при значителни разкъсвания на шийка­
та. Следователно, ако не се прави системен оглед
голям брой от I и II степен, а и някои по-дълбо-
ки разкъсвания на шийката, остават незабеляза­
ни. Родилката няма субективно чувство на болка
при разкъсване на
шийката.
Огледът на
шийката се из­
вършва при до­
бро осветление и
асистенция. Тя се
залавя с прозор-
чести клампи и
се тегли надолу,
почиства се кръв­
та и съсирените и
се проследява по­
върхността й.
Лечението на
разкъсванията е различни автори сочи честота от 1:600 (от 1:1000
чрез зашиване с
полиамидни кон-
^ ,с- 0 ци на кръгла
г игла.
Фиг. 257. Зашиване на разкъсване
на шийката Двата к
Рая н а
41. Усложнения на вагиналното раждане / 369
разкъсването се
захващат с про-
зорчести клампи
и се тегли леко
надолу, при ед­
новременен на­
тиск от асистент
върху маточното
дъно, за да може
шийката да слезе
по-надолу и да се
улесни зашиване­
то (фиг. 257).
Шевовете се
поставят 0.5 д о
1 cm над върха
на разкъсването.
Шие се с еди­
нични шевове. Фиг. 258. Катерещ шев при заши­
Ако не може вед­ ване на шийката
нага да се поста­
ви най-горният шев, се използва методът на кате­
ренето (фиг. 258). Шевовете се затягат дотолкова,
че да приближат ръбовете и да спрат кървенето, но
да не прорязват тъканите.
Препоръчва се при всяко раждане да се прави
оглед на шийката, независимо дали има разкъсва­
не на влагалишето и перинеума. Възстановяването
и на малки разкъсвания на шийката представлява
профилактика на ерозии, ектопии, хронични цер-
вицити, преканцерози и истмикоцервикална не­
достатъчност при следваша бременност.
41.2. Пуерперални хематоми
Хематомите представляват натрупване на
кръв (обикновено съсирена) в органи, тъкани или
пространства и се причиняват от разкъсване на
съдове. По определение хематомите на женските
гениталии са травматични. Те могат да настъпят
извън бременността, а по време на бременност­
та най-често в хода на раждането. Травмата е по
време на раждането, а клиничната изява на хема-
тома най-често е в ранния постпартален период,
поради което се наричат пуерперални хематоми.
За пуерперален хематомът се приема тогава, кога­
то натрупването на кръв е достатъчно да предиз­
вика субективни оплаквания от родилката, които
налагат търсене на причината и установяването на
хематома. Симптоматиката започва да се появява
при хематом по-голям от 3.5 cm в диаметър.
Честитата на това усложнение на раждането
варира широко и зависи от използваните критерии
за хематом. Сборна статистика от резултатите на
до 1:300) раждания.
Хематомите на женските гениталии се класи­
фицират като тазови. Локализацията им се оп­
ределя в зависимост от мускулно-фасциалните
370 ЦЯгт V Проблеми на вагиналното раждане
плоскости, които ограждат кървящите точки:
А. Вулваренхематом (haematoma vulvae), наре­
чен оше суперфициален, понеже се локализира под
тазовата диафрагма, било в предната част ( у р о -
гениталната), близо в задната (ректалната) (фиг.
259). Кръвта се събира в пространството м е ж д у т .
levator anii и кожата на перинеума и вулвата.
Levator
ani muscle
Фиг. 259. Вулварен хематом
Б. Вагиналният хематом (haematoma vaginae)
по локализация е супрафасциален - над тазовата
диафрагма (фиг. 260). Локализацията на хематома
е между тазовата диафрагма и lig cardinalae.
В. Хематоми на широката връзка (haematoma
plicae latae) или ретроперитонеални (haematoma
retroperitonealis). Натрупването на кръв е над кар­
диналния лигамент, към широката връзка, встра­
ни и нагоре може да достигне до бъбреците. Въз­
можно е разкъсване на перитонеума и изливане н а
кръв в перитонеалната кухина.
Тази класификация е най-често използваната.
Тя е обоснована на анатомичните структури, които
обграждат хематомите и е от значение за начина на
подход при оперативното лечение на хематомите.
Когато хематомите са под кардиналните лигаменти,
пътят е вагинален, а над него е абдоминален.
Етиологията на тазовите хематоми е свързана
с няколко фактора, които могат да се представят
най-общо като майчина травма и заболявания н а
майката, предразполагащи развитие на хематом.
Най-честият рисков фактор е епизиотомията, коя-
то се \становява в голяма част от случаите с хема-
Фиг. 260. Вагинален хематом
томи. При п у е р п е р а л н и хематоми често се н а б л ю ­
д а в а т оперативни в а г и н а л н и р а ж д а н и я , с е д а л и щ ­
но предлежание, п р е ц и п и т и р а н о раждане. При
пудендален и п а р а ц е р в и к а л е н блок с ъ щ е с т в у в а
в ъ з м о ж н о с т за н а р а н я в а н е н а големи съдове. Не­
п р а в и л н о т о възстановяване на р а з к ъ с в а н и я т а и л и
е п и з и о т о м и я т а с о с т а в я н е на н е з а щ и т и д ъ л б о к и
пространства, използването н а р е ж е щ и игли и л и
п р е м и н а в а н е т о с т я х п р е з богато кръвоснабдени
области (клитор, булбокавернозни тела), повиша­
ват риска о т о б р а з у в а н е на хематоми. Х е м а т о м и т е
на ш и р о к а т а връзка и р е т р о п е р и т о н е а л н о т о прос­
т р а н с т в о в 1/3 о т с л у ч а и т е с а след в а г и н а л н о раж­
дане, в 1/3 - след Цезарово сечение и в последната
т р е т а след форцепс с т р у д н а р о т а ц и я на главата.
Като д и р е к т н и п р и ч и н и се сочат т е ж к и р а з к ъ с ­
вания на ш и й к а т а и неразпознати м а л к и кантови
р у п т у р и на матката. П р е д р а з п о л а г а щ и фактори са
варикозно р а з ш и р е н и съдове на ш и р о к а т а връзка,
влагалището, вулвата, п р е е к л а м п с и я , и н ф е к ц и я и
коагулационни н а р у ш е н и я .
При 20 % о т с л у ч а и т е с хематоми р а ж д а н е т о е
прот е кл о с п о н т а н н о и без р а з к ъ с в а н и я на м е к и я
родилен канал. Това е доказателство, че т р а в м а т а
по време на р а ж д а н е може д а настъпи и без нару­
шаване це л ос т т а на р о д и л н и т е п ъ т и щ а .
Ра зкъс а нит е съдове, о т които най-често п р о ­
изхождат в ул в а рнит е хематоми, са клонове на
a. pudendalis, при в а г и н а л н и т е хематоми - а.
cervicovaginalis. И з т о ч н и ц и на кървене при с у б -
п е р и т о н е а л н и т е хематоми са а. uterina и н е й н и т е
клонове, а с ъ щ о и съдове в plica lata.
Д и а г н о з а т а на вулварния хематом се поставя
въз основа н а подуване, б о л к а и п р о м я н а цвета на
кожата. В у л в а р н и т е хематоми са обикновено ед­
ностранни, т ъ й като c e n t r u m tendineum на перине­
у м а не позволява п р е м и н а в а н е н а к р ъ в т а о т една­
т а към д р у г а т а страна. При в л а г а л и щ н и я хематом
най-характерното е с и л н а б о л к а в о б л а с т т а на пе­
ринеума, с ч у в с т в о з а натиск в р е к т у м а и тенезми.

Болка също има веднага след зашиване на епизи-
отомията, поради което често началните фази на
хематома се пропускат. При огледа се установява
напрегнато и болезнено при палпация л и в и д н о
подуване на влагалището. Според големината на
хематома може д а има белези и на анемия. При на­
личие на епизиотомия е възможно да кърви меж­
д у шевовете. Кръвта се разполага паравагинално
отвсякъде, което затруднява вагиналното изслед­
ване. Хематомите на широката връзка и ретропе-
ритонеалното пространство се проявяват първо с
картината на остра кръвозагуба - бледа кожа, мек
пулс, ниско артериално налягане и др. При пал­
пация на корема се установява мек тумор, който
измества матката встрани и/или нагоре. Поради
разтягането и отлепването на перитонеума има
изразена спонтанна и предизвикана болезненост в
областта на хематома. Обикновено половината о т
ретроперитонеалните хематоми се откриват вед­
нага след раждането, поради описаната к л и н и ч н а
картина, но е възможно и чак след 24 часа, поради
различни късни усложнения.
Лечението на хематомите зависи о т вида и
размера им, както и о т тяхната причина. Консер­
вативен подход се прилага, ако хематомът е по-ма-
лък о т 5 cm в диаметър и не се увеличава. Задъл­
жителни са мерките за профилактика на вторично
инфектиране. При по-голям о т 5 cm или бързо
нарастващ хематом се прибягва до оперативно л е ­
чение. Консервативният подход при тези случаи е
свързан с по-голям болничен престой и повишена
честота на късни усложнения. Преди предприема­
нето на оперативно лечение на хематомите трябва
д а бъде стабилизирана хемодинамиката на родил­
ката чрез адекватна реанимация. Това се налага
от факта, че кръвозагубата при хематоми често се
подценява, а и след отваряне на хематома се нама­
л я в а налягането в него и кървенето от разкъсани­
те съдове се засилва.
Оперативното лечение се извършва в опера­
ционната, в пълните условия на вагинална опе­
рация. Когато е правена епизиотомия, ревизията
става през нея след сваляне на шевовете. Ако не
е имало оперативна интервенция или разкъсване,
разрезът се прави в най-разтегнатата и долна част
на хематома. Следва евакуация на съсиреците и
течната кръв чрез аспирация и марли. При уста­
новяване на кървящи съдове те се лигират. В по­
вечето случаи това е невъзможно поради силното
имбибиране на тъканите с кръв. На местата с по-
силно капилярно кървене се поставят хемостатич-
ни шевове en mass. Когато не е възможно напълно
спиране на капилярното кървене, се поставят д р е -
нове, изведени през кожата на перинеума. В ложе­
то на хематома се поставят първо дълбоки шевове,
а след това се затваря лигавицата на влагалището.
След зашиване и дрениране, влагалището се там-
понира плътно с марлено руло, напоено с антисеп­
тичен разтвор, което се сваля след 24 часа. Дренът
се изважда до 24 часа и при отделяне по-малко от
41. Усложнения на вагиналното раждане / 371
30 ml за денонощие.
41.3. Увреждане на съседни на
матката тазови органи
По време на раждане разположените в малкия
таз органи и тъкани се притискат между главата и
костния таз. Причините за увреждане на тазовите
органи са същите, както при травмите на мекия
родилен канал.
Травми на отделителната система - уретра,
пикочен мехур и уретери. Травмите на отдели­
телната система настъпват най-често при част от
разкъсванията на матката, шийката, или предна­
т а влагалищна стена. 66 % от везико-вагинални-
т е фистули се получават след раждане с налаган
висок форцепс с ротация на главата. Травмата се
проявява веднага, с постоянно изтичане на урина
през влагалището. При катетеризация се устано­
вява кървава урина, а дори понякога катетърът се
вижда през разкъсаното място на предната влага­
л и щ н а стена.
След установяване на прясната везико-ваги-
нална фистула се преминава към хирургична ко­
рекция. Използва се тънък конец на атравматична
игла и разкъсването се възстановява поетапно -
мехурна мукоза, мехурна стена, предна влагалищ­
на стена.
Везико-вагиналните и уретро-вагиналните
фистули о т исхемична травма се проявяват най-
рано на 5 - 6 ден след раждането, когато започва
отделянето на некротичната тъкан. Родилката се
оплаква от непрекъснато подмокряне и намаля­
ване честотата и количеството на микциите. За
доказване на диагнозата във влагалището се по­
ставя тампон, а през уретрата се вкарва разтвор на
метиленово синьо. Оцветяването на тампона във
влагалището потвърждава диагнозата.
Лечението се състои в поставяне на постоянен
катетър в пикочния мехур. Започва се антибио-
тично лечение и антисептични промивки. Често
се наблюдава спонтанно зарастване на фистулите.
При неуспех от тези мерки се преминава към опе­
ративно възстановяване, след като са преминали
всички белези на локална инфекция и инфилтра­
ция на тъканите.
Травма на червата. Почти всички травми на
червата, свързани с раждането, са върху аналния
сфинктер и долната част на ректума. Разкъсване­
то на ректума се наблюдава при ruptura perinei g r
III - IV и при тъй наречената централна рупту-
ра. Патологичната комуникация между ректума
и влагалището (fistula rectovaginalis) се образува
при разкъсване на задната влагалищна стена и не­
разпознато разкъсване на ректума. Допълнително
нараняване на ректума се наблюдава по време на
възстановяването на дълбоко разкъсване на вла­
галището, когато по невнимание се прокара шев
372 Цягт \- Проблеми на вагиналното раждане
„рез стената на ректума. При съмнение че ректу­
мът е засегнат с шев, с пръст през ануса с е прове-
рява иелостта на ректума И Л И наличие на с у т у р е н
материал в него. Неразпознато разкъсване на рек-
.ч ма или поставен през него шев са източници на
и н ф е к ц и я в областта на разкъсването.
Лечението е оперативно и с е извършва ведна­
га слел установяване на травмата. При неразпоз-
наване своевременно и образувана вече фистула
оперативното лечение се отлага д о отзвучаване на
местните възпалителни процеси.
Понастояшем по-чести са директните травми в
ре »ултат на оперативно раждане с форцепс, ваку-
\ м-екстрактор или плодораздробяваши операции
при малформиран или мъртъв плод.
41.4. Травми на костния т а з
Травмата на костния таз в резултат на раж-
1ането се изразява в преразтягане и разкъсване
на симфизата. Понастоящем това у с л о ж н е н и е е
гвърле рядко, тъй като е намалена значит ел н о
честотата на трудните вагинални раждания.
По време на бременността настъпва леко раз­
далечаване на двете срамни кости в областта на
symphysis pubica, което е част от мускулно-ске-
летните промени през бременността. Ширината
ма ставната цепка към периода на раждането се
увеличава два пъти в сравнение с това извън бре­
менността, но ако е по-голяма от 1 cm се приема
за патологична.
Причина за увреждане на симфизата по вре­
ме на раждането е най-често изразена пелвиофе-
та.тна диспропорция. Преразтягане на симфизата
може ла настъпи и при напълно нормално проте­
кло раждане, без субективни оплаквания. Спон-
танна болка се появява при силно раздалечаване
ма костите с разкъсване на връзките на симфи-
мга При 1ези случаи движенията на краката са
затруднени и болезнени.
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа на рентге-
иоло!нчмо доказано раздалечаване на срамните
кости. Разширяването на симфизата се устано-
нява и палпаторно. Натискът върху нея е силно
болезнен. При изправено положение на жената и
преместване на тежестта на тялото от единия на
фуги крак се чувства промяна във височината
на двете срамни кости в областта на симфизата.
ечението на диастазата на симфизата с е
сьстои в имобилизация на родилката на легло за
w e n n лвете кости приближени и да няма дви-
*ение з о б л а с т т а н а с и м ф и з а т а З а у с к о р я в а н е п е _
на родГт^т РаВ
" 8 а Н е " " П 0 - Р а н н о Раздвижване
Р е п 0 Р ъ ч в а поставяне на стегна-
n o т
"po:xo::;c"o;r;r , г " " - ~ е т о
о j 6 6 седмици. Ако не нягтт,
в разкъсване на периметриума и миометриума при
"гГеГнГеГнГ3"' Се HMara 0 П е р а Т И
-°
41.5. Руптура утери
Честотата на това най-тежко усложнение
на бременността и раждането варира значително
между различните болници и се движи от 1 на
1000 д о 1 на 30 0 0 0 раждания. Зависи от възприе­
тото акушерско поведение в здравното заведение.
За болница „Майчин дом" д о 2007 год. честота е
била 0.05 % от всички раждания.
Е т и о л о г и я т а е твърде разнообразна. Тя
включва предразполагащи (малостойност на мат­
ката) и предизвикващи (преразтягане на матката
или силна маточна активност) причини. Причини­
те за маточна руптура може да бъдат представени
по следния начин;
I. Маточна травма преди бременността.
1. Оперативни предшестващи вмешателства
върху матката (Цезарово сечение, хистеротомия,
sutura uteri, myomectomia, metroplastica и др.).
2. Случайно нараняване на матката (perforatio
uteri, неразпозната руптура при предхождащо
раждане и др.).
II. Травма на матката по време на настоящата
бременност.
1. Преди раждането (интраамниално приложе­
ние на хипертоничен разтвор, перфорация с мо-
ниторен катетър, външна остра или тъпа травма).
2. По време на раждането (вътрешно верзио,
форцепс, екстракция на седалище, мануална ек­
стракция на плацентата).
III. Дефекти на матката, несвързани с травма.
1. Конгенитални (бременност в инфантилна
матка или в маточен рог).
2. Придобити (плацента акрета или перкрета,
инвазивна мола или хориокарцином, аденомиоза,
голям мултипаритет, значително преразтягане на
матката).
IV. Ятрогенни причини.
1. Медикаментозни - приложение на оксито-
цин или простагландини.
2. Механични - силен или неправилно прило­
жен Кристелер.
Така изложените етиологични причини при
конкретните случаи могат да се комбинират.
Видове м а т о ч н и р у п т у р и . Те могат да бъдат:
1. Пълна (ruptura uteri completa) и непълна
(ruptura uteri incompleta) руптура, което зависи
от това дали има директна връзка между cavum
uteri и перитонеалната кухина. При комплетната
руптура е възможно преминаване на част или це­
лия плод в коремната кухина. При инкомплетната
руптура е разкъсана само част от маточната сте­
на, като най-често е запазена серозата или плика
лата. Инкомплетната руптура всеки момент може
да стане комплетна. Много рядко се наблюдава
запазена цялост на ендометриума.
2 . Според мястото на разкъсването може
да бъде: а) на тялото на матката; б) в истмичната
част (най-често); в) различава се и колпапорексис

(kolpaporrexis), което означава откъсване на матката
от влагалищните сводове и е изключително рядко.
3. Според наличието или не на външна намеса
се делят на: а) Спонтанни руптури (ruptura uteri
spontanea), при които няма външна намеса и може
да се получи преди или по време на раждането; б )
Травматична, предизвикана руптура (ruptura uteri
violenta), която става по време на някакво опера­
тивно вмешателство - класическо верзио, труден
висок форцепс, трудна екстракция на плода при
седалищно предлежание, силен и груб Кристелер.
Характерна е руптурата при класическо верзио -
след неуспешен опит изведнъж то се отдава лесно;
в) Особен вид ятрогенно предизвикана руптура е
тази при хиперстимулация на маточната актив­
ност с окситоцин или простагландини.
4. Според наличието или не на цикатрикс на
матката се делят на ръбцови и неръбцови рупту­
ри. Понастоящем най-честа е ръбцовата руптура
след прекарано Цезарово сечение. Разновидност
на ръбцовата руптура е дехисценцията (прозо­
рец). При дехисценцията се установява нарушена
цялост на маточната стена само в областта на ци-
катриксиалната тъкан от предишното ЦС. Остават
здрави серозата и околоплодният мехур, така че
cavum uteri не комуникира с перитонеалната ку­
хина. Ръбовете на дехисценцията не кървят, за
разлика от разкъсването в областта на цикатри-
кса.
5. Усложнена руптура има когато се увреждат
и съседните органи - пикочен мехур (най-често),
черва, оментум. Пикочният мехур обикновено се
разкъсва напречно. При съмнение за маточна руп­
тура, освен мануалната ревизия се проверява и
цветът на урината.
Изброените видове маточни руптури могат да
се комбинират. Така ръбцовите руптури могат да
бъдат и травматично предизвикани и да са ком-
плетни или инкомплетни, а травматичните или
спонтанно - комплетни или инкомплетни. Въз­
можно е при наличието на стар цикатрикс рупту­
рата да настъпи на друго място и тогава се класи­
фицира като неръбцова.
Нсръбцова руптура.
Спонтанната неръбцова руптура най-често се
дължи на пелвио-фетална диспропорция, непра­
вилно положение или предлежание на плода, не­
преодолимо препятствие от страна на мекия ро­
дилен канал.
Под действието на непрекъснато засилващите
се маточни контракции активната част на матка­
та (corpus uteri) се изтегля нагоре, като преразтяга
пасивната - истмус и шийка (фиг. 261). При непре­
одолимо препятствие за придвижване на плода
активната част става все по-дебела, а пасивната
все по-тънка, като пръстенът на съприкосновение
се издига нагоре, става отчетлив и се забелязва и
през коремната стена. Така физиологичният пръс­
тен на съкращение се превръща в патологичен.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 373
наречен пръстен на Бандел. Издигането на Банде-
ловия пръстен до нивото на пъпа означава силно
преразтегнат и изтънял долен утеринен сегмент
и предстоящо разкъсване на матката. Когато раз­
късването е локализирано в шийката, най-често
е напречно или косо, а в истмичната част и към
кантовете е надлъжно, като може да продължава
нагоре в активната част и надолу през шийката
към влагалището. Към широката връзка разкъсва­
нето е обикновено инкомплетно. В такъв случай
кръвотечението е по-бавно, в сравнение с ком-
плетната руптура. Въпреки това разкъсването към
канта може да засегне големите съдове и да бъде
обилно, с формиране на голям ретроперитонеален
хематом. Разкъсването високо в истмичната част
или в тялото на матката е винаги комплетно, по­
ради плътното прорастване на серозата към мио-
метриума.
Фиг. 261. Предруптурно състояние на матката с пръс­
тен на Бандел
Клиничната картина може да се раздели на за­
плашваща и станала неръбцова руптура.
Заплашващата руптура се характеризира с
непрекъснато засилващи се по сила, честота, про­
дължителност и болезненост маточни контракции.
Интервалът между тях се скъсява, идва момент
когато паузите изчезват, матката се намира в не­
прекъснат хипертонус. Това състояние се означа­
ва като тетанус утери (щурм на маточни контрак­
ции). В областта между пъпа и симфизата ражда­
щата усеща засилваща се спонтанна и палпаторна
болка, отначало само по време на контракции, а
след това и непрекъснато. Кръглите връзки са пре-
разтегнати, приличат на опънати въжета и палпа-
торно са болезнени. Раждащата изглежда измъче­
на и дехидратирана, става неспокойна, мята се в
леглото от болки и изпитва смъртен страх. Пулсът
е учестен и мек, появява се фебрилитет, дишането
е ускорено. При аускултация и кардиотокографски
 Част V Проблеми на вагиналното раждане
374
установява!' белези на фетално страдание,
поради смутена утероплаиентарна циркулация
преразтегната и непрекъснато кон
грахираша се матка. При вагинално изследване се
NСI ановяват белези на пелвио-фетална диспропор­
ция напреднало разкритие, едематозна и непри-
,ягаша плътно към главата шийка, сформиран и
изразен caput succedaneum, възсядане на черепни-
те кости. Тези признаци на заплашваща руптура
се намират при всички случаи на непреодолимо
препятствие, с изключение на едно - при голяма
хидроцефалия. При нея долният утеринен сегмент
е преразтегнат още преди раждането и с появата
на спонтанната родилна дейност маточните кон­
тракции стават веднага силно болезнени, основ­
ният тонус е увеличен. Поради невъзможността за
навлизане на главата във входа на таза не се сфор­
мира caput succedaneum, шийката остава месеста и
ригидна. разкритието напредва бавно или никак.
Станалата неръбцова руптура се описва по
следния класически начин: „На върха от щурм от
маточни контракции жената усеща силна, реже­
ща болка, има усещането, че нещо в корема й се
е „скъсало". Скоро след това контракциите спи­
рат, болките утихват. Настъпва колапс, интрааб-
юминален кръвоизлив, шок и всички последващи
от това обективни и субективни симптоми. При
комплетна руптура част от плода или целия мо­
гат ла излязат в коремната кухина, което позво­
лява лесното му и отчетливо палпиране. В случаи
на инкомплетна руптура маточните контракции
намаляват, но не спират. Стимулацията на маточ­
ните контракции с окситоцин е неуспешна. При
вагинален преглед главата стои по-високо, откол­
ко ю преди настъпване на руптурата, станала е по-
подвижна или въобще не може да се достигне при
излизане на плода извън матката. От гениталиите
имочва кървене, силата на което зависи от място-
ю и вида на руптурата. Външната кръвозагуба не
винаги съо1ветства на действителната, тъй като
част от кръвта може да образува хематом в plica
lata и ретроперитонеалното пространство.
Тож в и д маточна руптура е била най-честа в
миналото, когато към Цезарово сечение се е при-
о я г в а л о п о изключение и стремежът е бил ваги-
на.тно раждане. Понастоящем има много начини
М своевременно установяване на пелвио-фетална-
!.а л и с п Р о п о Р И и я и навременно преминаване към
хола н а
Раждането, ако се появят симптоми
на заплашваща руптура, се прави остра токолиза с
оета-адреномиметици и раждащата се подготвя за
спешно аодоминално раждане.
1 а 1 Т — "Равматични руптури с е наблю-
HKttCD при жени е голям паритет. Необхо-
е ири тях да се обръща особено внимание за
на шегшог М И Н И М а Л И И Ф 0 Р МИ педвно-фетал-
ИЛИ н е п а в и л
РисшвТ Р « о предлежание.
Г , В м Ф , К Т О Р 1 3 М а Т 0 Ч н а Р у п т ^ а "Р" бременен
- ~ т о с
Рьбцоваруптура.
Ръбцовата руптура понастоящем е най-честата
форма на маточната руптура. Възниква в облас­
тта на малостоен цикатрикс, на стената на матка­
та от прекарано ЦС, миомектомия, перфорация
на матката и др. В резултат на развиващата се
бременност нездравият цикатрикс започва да с е
разслоява. Ръбовете на образувалия се прозорец
са белезникави, изтънели и не кървят, тъй като
цикатриксиалната тъкан е почти аваскуларна.
Ако интраоперативно се установи разслояване на
цикатрикса, но с кървящи краища, това означава
руптура на цикатрикса. Тъй като цикатриксът е
слабо кръвоснабден и инервиран, дехисценцията
и руптурата в този участък протичат почти без су­
бективни оплаквания, а кръвотечение или няма,
или е слабо. Липсата на изразена симптоматика
при ръбцовата руптура дава основание тя да се на­
рича „тиха" руптура.
Патогенезата на ръбцовата руптура е главно в
преразтягането на матката. Маточната активност
има минимално или никакво значение, за разлика
от при неръбцовата руптура, в основата на която
стоят прекалено силните маточни контракции.
Затова ръбцовата руптура се среща и преди раж­
дането, като е описана най-рано в 16 седмица на
бременността.
Клиниката на ръбцовата руптура е твърде раз­
нообразна. Руптурата може да настъпи преди раж­
дането, което се наблюдава при случаите след кор-
порално ЦС. Руптурата или дехисценцията най-
често настъпват без никакви или слабо изразени
предхождащи симптоми, като: болка, оскъдно
кръвотечение от гениталиите, белези на фетално
страдание. Оскъдната и ненадеждна симптомати­
ка на заплашващата ръбцова руптура затруднява
диагнозата на настъпилата ръбцова руптура. Не­
рядко диагнозата се поставя със закъснение след
завършване на раждането, когато състоянието на
жената се влошава постепенно и необяснимо - по­
ява на анемия, наличие на хематом в широката
връзка, поява на признаци на перитонеално драз­
нене или шок. Въпреки настъпилата руптура, кръ­
вотечението може да липсва или да е оскъдно по
време на раждането, тъй като предлежащата част
притиска съдовете. Кръвотечението се засилва
след раждането, като скоростта зависи от вида на
руптурата - комплетна или инкомплетна.
При някои случаи на ниско разположена в ис-
тмуса ръбцова руптура е възможно да няма промя­
на на родилната дейност. При ръбцовата руптура,
за разлика от класическата, неръбцовата, данните
от страна на плода и промяната на родилната дей­
ност не са от съществено значение за поставяне
диагнозата на станала руптура.
I равматична р у п т у р а на матката.
Към тази категория спадат няколко по-важни
подгрупи:
а) Руптура на матката в резултат на раждане

с форцепс. Най-вероятно разкъсването се предиз­
виква от лъжиците на форцепса. При всички слу­
чаи форцепсът е бил висок или кос. Руптурата е
в долния утеринен сегмент, предимно кантова и
по-често инкомплетна;
б) Маточна руптура свързана с верзио и ек­
стракция. Руптурата настъпва главно в истмична-
та част и шийката и се дължи на непълно разкри­
тие. В повечето случаи руптурите са комплетни.
в) Маточна руптура свързана с приложение на
окситоцин. При липса на пелвиофетална диспро­
порция предизвиканата от окситоцина руптура е
била винаги на фона на някаква малостойност на
матката - двурога матка, мултипаритет, инфек­
ция, цикатрикс, миоми и др. Счита се, че рискът
от маточна руптура при пациентки с или без ма­
точен ръбец може би е свързан повече с продъл­
жителността на раждането, отколкото със самата
употреба на окситоцина.
г) Маточна руптура в резултат на тъпа травма.
Честотата на този вид маточна руптура е 0.6 %. Те­
жестта на автомобилната катастрофа не корелира
с уврежданията върху бременната матка. Незави­
симо от мястото на травмата, руптурата на мат­
ката настъпва най-често към фундус утери. При
преглед на такава пациентка в началото нормал­
ните витални показатели не изключват руптура на
матката. В диференциално-диагностично отноше­
ние при транспортна травма по-често е абрупцио
плаценте, отколкото руптура на матката.
За диагнозата е необходимо да се направи ма-
нуална ревизия след раждането. Неустановяване-
то на руптура при мануална ревизия в никакъв
случай не дава пълна гаранция. Понякога след
раждането матката се контрахира добре, така че
дефектът на стената не може да се палпира. Когато
съмнението за руптура остава и след мануалната
ревизия, е показана кулдоцентеза за установяване
на хемоперитонеум. Извършва се както при пунк­
ция на cavum Douglas! при извънматочна бремен­
ност.
Диференциална диагноза трябва да се прави с
abruptio placentae. Двете състояния могат да нас­
тъпят едновременно. При комбинацията на ruptura
uteri и abruptio placentae болката и кръвотечението
са обикновено по-силно изразени. Все пак уста­
новяването на болка и кръвотечение по време на
раждането би трябвало по-често да предизвиква
мисълта за абрупцио.
Клиниката на маточна руптура може да се ими­
тира от интраперитонеален кръвоизливен синд­
ром вследствие разкъсване на варикозни маточни
съдове. При това заболяване обикновено има раз­
ширени венозни съдове на външните гениталии и
долните крайници.
Диференциално-диагностично се имат предвид
и усложнения в миомен възел по време на бремен­
ността. Болката е локализирана и непрекъсната.
Миомният възел може да се установи палпаторно
и чрез ултразвук.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 375
Лечение. Възможностите за оперативно лече­
ние са възстановяване целостта на матката или
хистеректомия, тотална или суправагинална.
Честотата на хистеректомиите варира от 26 до 83
%. Хистеректомия се съветва когато жената няма
желание за раждане на повече деца или е с висок
паритет. Към възстановяване целостта на матката
се пристъпва, когато това е възможно технически
(от 13 д о 74 %) и пациентката желае да ражда в
бъдеше.
Преди и по време на операцията се прави пъл­
ноценна реанимация с цялостна кръв и водно-со-
леви разтвори. След отваряне на корема чрез сред­
на долна лапаротомия първо е необходима добра
ориентация в: размер и място на разкъсването,
засягане на големи съдове, инфилтрация в ретро-
перитонеалното пространство, травма на съседни
органи.
При настъпила руптура, макар и тиха, задъл­
жително се проверява целостта на пикочния ме­
хур. След работа в истмичната част или в шийка­
та, преди затваряне на корема е желателно да се
провери проходимостта на уретерите.
Прогнозата за майката и плода зависи съ­
ществено от това къде е настъпила руптурата.
Ако е започнала извън болничното заведение, се
наблюдава значително увеличена майчина забо­
леваемост и смъртност. Приема се, че средната
кръвозагуба при постъпване в болницата по повод
руптура на матката е около 4500 ml. Майчината
заболеваемост се дължи на голямата кръвозагуба,
на масивното кръвопреливане и свързаните с това
рискове, самата оперативна интервенция - хисте­
ректомия.
Прогнозата за плода е по-неблагоприятна. Пе-
ринаталната смъртност се движи в широки гра­
ници от 13 до 100 %, средно 30 - 50 % и зависи
от това къде е станала руптурата - вкъши или в
болницата.
41.6. Инверзио утери
Под инверзия се разбира извръшане на матка­
та в собствената й кухина, при което вътрешна­
та повърхност се обръша навън и се разполага в
цервикалния канал, влагалишето или дори пред
външните полови органи.
Честотата на инверзията на матката варира
според различните изследвания: от 1:2000 до 1:47
000, средно 1: 20 000 раждания.
По степен на тежест инверзията се подразделя,
както следва:
1. Първата степен представлява частична ин­
верзия, при която фундус утери достига до церви­
калния канал, но не навлиза в него (фиг. 262).
2. Втората степен е непълна инверзия (inversio
uteri incompleta) и представлява преминаване на
тялото на матката през цервикалния канал, но без
да достигне до перинеума.
 и . г т V Проблеми на вагиналното раждане
V Третата степен е пълна инверзия на матката
(inversio uteri completa), чийто фундус преминава
през перинеума и става видим.
4 Четвъртата степен или тоталната инверзия
(inversion uteri totalis) включва пълна инверзия на
матката и на влагалището, които се намират пред
външните полови органи.
Iа ж класификация има значение, тъй като спо-
рел тежестта на инверзията зависят клиниката и
терапевтичните възможности.
Фиг. 262. Inversio uteri. А. Частична инверзия. Б. Сте ­
пени на инверзия: I. нормално положение. 2. ч а с т и ч н а
инверзия, 3 пълна инверзия. 4. т о т а л н а инверзия.
Освен по тежест, съществува и класификация
по продължителност на инверзията.
Остра инверзия е тази, която се диагностици­
ра в първите 24 часа след раждането. Спазъм на
шийката (важен елемент при определяне метода
на лечение) може да има или да няма.
Подострата инверзия се определя, когато диа­
гноза! а с поставена след 24 часа от раждането, но
не повече от 4 седмици. Спазъмът на шийката е
изразен винаги.
Хронична инверзия означава инверзия, която
трае повече от 4 седмици.
Най-често се среща острата инверзия (96.4 %).
Според тежестта на инверзията най-често се на-
блюдават втора и трета степен. Най-рядка е тотал­
ната инверзия.
I т и о л о г и я т а на инверзията може само д а
се предполага, поради редкостта на състоя­
нието и липсата на достоверни проспективни
проучвания. Приема се, че причината е в за-
трудненията в сепарирането и израждането на
Ii миентата при неправилно водене на плацен-
арння иериод, изразяващ се в прекалено силен
натиск върху фундуса (метод на Crede), с и л н о
Tci тепе на 1лрава пъпна връв или и двете е д н о ­
временно (фиг. 263). Инверзия може да настъпи
и по време на ЦС.
Ф и г . 263. Е т и о л о г и я н а и н в е р з и я т а - н а т и с к в ъ р х у
f u n d u s uteri и т е г л е н е н а п ъ п н а т а в р ъ в
При фундално разположение на плацентата
(фиг. 263) мястото на инсерцията става размекнато
и лесно се поддава на инвагинация при фундален
натиск. Когато тези манипулации се извършват на
фона на хипотонична матка, се създават благопри­
ятни условия. В потвърждение на това настъпват
инверзии при пациентки с токолиза - магнезиева
и/или бетамиметична и матка с миометрит.
Д и а г н о з а т а обикновено се поставя въз основа
на основните белези: кръвотечение, болка и шок.
Кръвотечението обикновено е обилно и се наблю­
дава в 94 % от случаите. Обилното кръвотечение
води много бързо д о хиповолемичен шок. Д о шок
може да се стигне бързо и поради силната болка,
която чувства родилката. Болката се дължи на
преразтягане на маточните връзки и перитонеал-
ни повърхности, следващи инверзията на матката.
Това се потвърждава от факта, че понякога шокът
се преодолява само след корекция на инверзията.
За диагнозата допринася появата на фундуса на
матката със или без плацента в или пред introitus
vaginae. При бимануално изследване не се установя­
ва матка над симфизата. Абдоминалната палпация
не е много надеждна, поради различните степени
на инверзията и дебелината на коремната стена. Ул­
тразвуковото изследване не установява наличието
на матката над симфизата при пълна инверзия, а при
частична промяна на формата на фундуса.
Описаните диагноза и клинична картина се
отнасят за остра пуерперална инверзия. Ако кар­
тината на частична или непълна инверзия остане
неразпозната и отмине без усложнения, тя преми­
нава в хронична форма, която се проявява след
седмици или месеци с неправилни кръвотечения
и/или белези на ендо-миометрит. Поради това при
кръвотечения в късния пуерпериум трябва да се
мисли и за инверзия на матката. При хронична ин­
верзия може да настъпи и некроза на матката.
Диференциална диагноза се прави с "изражда­
ща се миома или влагалищен хематом. При първа
степен инверзия и при някои съмнителни случаи в

помощ за диагнозата се използва магнитен резонанс.
Лечение. С поставяне на диагнозата трябва да
се започне веднага масивна инфузионна терапия,
в началото с водно-солеви разтвори, докато се
подготви кръвопреливане. Не трябва д а се правят
утеростоници преди д а се опита мануална репози­
ция на матката през влагалището.
Репозицията трябва д а се извърщва под обща
анестезия, когато шийката е контрахирана и
представлява constriction ring. О п и т и за преодо­
ляване на този локален спазъм са правени с ß2-
адреномиметици като венозна болус доза или с
Hyaluronidase локална инфилтрация. При развитие
на картина на тежък шок първо трябва реанима­
ция и след това репозиция. При останалите слу­
чаи, независимо о т хипотонията и хиповолемията,
се прави анестезия и репозиция. Анестезията е не­
обходима, тъй като и самата репозиция е щокоген-
на. Само в случаите, когато веднага се установи
инверзията и шийката е отпусната, може веднага
д а се опита репозиция без обща анестезия.
Колкото по-рано се постави диагнозата и се започ­
не репозицията през влагалището, толкова е по-голям
шансът за успех. Тялото на матката с или без плацен­
та се обхваща с ръката и се втиква навътре по посока
на проводната линия на таза (фиг. 264). При успешна
репозиция ръката остава в матката докато се започнат
утеростоници и матката се контрахира добре.
Б никва непредвидено и внезапно и може да доведе
X до смърт в продължение до 2 часа от раждането.
ай!?
Фиг. 264. Репозиция на инвертирана матка. А. Обхва­
щане на матката и плацентата с ръка, Б. Връщане на
матката навътре, В. Контрахиране на матката с ма­
саж, Г Поставяне на маточна тампонада
Съобщава се за техника чрез захващане на
шийката с прозорчести клампи и теглене надолу,
а с ръка или голям тампон бутане на фундуса на
матката нагоре.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 377
Въпросът за момента на екстракцията на пла­
центата преди или след репозицията е предмет на
дискусии. Предварителното сепариране крие риск
о т увеличена кръвозагуба, а запазването й в мат­
ката затруднява репозицията. Сепарирането на
плацентата трябва да бъде много внимателно, по­
ради риска о т ятрогенна руптура на матката.
Когато посочените методи не са успешни, се
преминава към оперативни методи. Пай-лесният
е д а се разреже шийката и constriction ring и да се
репозира матката, като след това се зашива пред­
ната й стена. След успешна репозиция родилката
остава продължително време на инфузия с оксито-
цин в доза 20 МЕ/ 500 ml.
Оперативното лечение на хроничното инвер-
зио е описано в учебниците по гинекология.
41.7. Кръвотечение по време на
раждането
Паши проучвания са установили, че по време
на раждането кръвният обем е с 1200 ml по-го-
л я м отколкото при небременни жени. Този факт
определя и изключителната толерантност на бре­
менната към кръвозагуба по време на раждане­
то. Въпреки това кръвозагубата след раждането
е причина за майчината смъртност в почти 30 %
о т случаите, което определя голямото социално и
медицинско значение на този проблем.
Постпарталната кръвозагуба обикновено въз­
Няма застрахована родилка срещу постпартална
хеморагия.
Определение:
Според международната класификация на бо­
лестите (10 ревизия) постпарталната хеморагия се
приема за патологична, когато надминава 500 ml
при вагинално раждане и 750 ml при Цезарово се­
чение. Приетата за патологична граница на кръво­
загуба при вагинално раждане е с цел да се обърне
вниманието на лекаря да не се допуска ексцесивна
кръвозагуба и своевременно да се започват ре­
анимационни мероприятия. Съществуват заболя­
вания като: придружаваща или предизвикана от
бременността хипертония, някои сърдечни, бъ­
бречни, метаболитни и други заболявания, както
и състояния като преносеност, плацентарна инсу-
фициенция, нисък ръст на жената, затлъстяване,
при които кръвният обем е намален в значителна
степен. При такива случаи относително не голя­
ма кръвозагуба по време на раждането може да се
окаже релативно голяма към кръвния обем и бре­
менната да развие хиповолемично състояние, кое­
то при несвоевременно лечение да доведе до шок.
Честота:
• над 500 ml при 6 - 1 0 % от ражданията;
• над 1000 ml при 3 - 5 % от ражданията;

J кпьвозагуба, налагаща преливане на > 1
сак кръв по комплексни клинични показатели
честота 1 1 0о; „ ^ о
• кпъвозагуба, налагаща преливане на _ 2
сака кръв по комплексни клинични показатели -
честота 0.16 %;
Експектативното в о д е н е на плацентарния пе-
риол съшо благоприятства ранната постпартална
кръвозагуба.
Класификация ни постпарталната кръвозагуоа.
В литературата са предложени редица класи-
фнкации на постпарталната кръвозагуба, но всич­
ки страдат от различни недостатъци. По-важни
Кисяфнкация, имащи отнощение към профилак-
Iиката и необходимостта от реанимационни м е р о ­
приятия, са:
1. Според процентната загуба на кръв спрямо
циркулиращия кръвен обем:
I степен са 15 %;
II степен са 20 - 25 %;
III степен са 30 - 35 %;
IV степен са 4 0 %;
2. Според клиничните симптоми:
I стспсн - няма промяна на състоянието на
жената, кръвозагубата е 15 % от циркулиращия
кръвен обем. Това отговаря на средна кръвозагуба
между 500 и 1000 ml. Възможна е хипотония при
изправяне.
II степен има намаление на кръвния о б е м с
20 25 % и се характеризира със следните кли­
нични симптоми: олигурия, учестен пулс и д и ­
шане, стесняване на границата на артериалното и
шастоличното налягания, крайниците са бл ед и,
колапени явления при изправяне. Кръвозагубата е
около 1100 д о 1600 ml.
III степен изразени хипотония, тахикардия и
гахипнея, крайниците са студени и потни, кожата
и килимите лигавици са бледи, пациентката е не­
спокойна. Iова състояние настъпва при намаление
нл крьнния обем с 30 - 35 % или кръвозагуба о т
1700 2100 ml.
cicncH артериалното кръвно налягане и
пулсътсс долавят трудно. Родилката е в хиповоле-
мичен шок. Счита се, че намалението на кръвния
оосм е над 4 0 0/о и кръвозагубата е над 2 4 0 0 ml.
Кръвозагубата може да бъде квалифицирана и
като:
- мека д о 500 ml. При такава кръвозагуба не
,KU 1ь , , в а т п
Р 0 м е н и в общото състояние на родил­
е н а и в параклиничните показатели. Не с е нала-
1ат реанимационни мероприятия.
- умерена - от 6 0 0 д о 1500 ml. При сред н о-ст а-
тистическата здрава бременна, родила на термин
омпснсаториите възможности са достатъчни д а
н а с т м Г ' 1 3 М О М е Н Т а С Т а 1 И к Р ъ в о з а г у б а и да и е
В0Т01аСТРаШаВаШИ
VM „ ™ „ 1 Г " " » « " H B . Реани-
с ъ с т о я н и е т о с е влошава прогресивно. Навремен­
ното започване на р е а н и м а ц и о н н и мероприятия в
пълен о б е м е а б с о л ю т н о з а д ъ л ж и т е л н о .
3. С п о р е д времето на появата, кръвозагуба­
та с е подразделя на ранна и късна. Ранната е д о
12-ия час о т р а ж д а н е т о , а късната о т 12-ия час д о
6-ата с е д м и ц а с л е д р а жд а не т о . Този начин на о п ­
ределяне акцентира върху времето на настъпване
на кръвозагубата, а не върху н е й н о т о количество.
Късната постпартална кръвозагуба е значително
по-рядка о т ранната и е около 1 - 3 % о т всички
раждания.
Методи за определяне па кръвозагубата при
раждане.
О п р е д е л я н е т о на кръвния о б е м или кръвоза­
губата при р а з л и ч н и х и р у р г и ч н и интервенции с
а б с о л ю т н а т о ч н о с т е невъзможно. Въпреки това
съществуват п р е ц и з н и м е т о д и за о п р е д е л я н е на
кръвозагубата, но на практика т я х н о т о п р и л о ж е ­
ние по време на р а ж д а н е т о е з а т р у д н е н о или д о р и
невъзможно.
1. К л и н и ч н а оценка. Тя с е б а з и р а на наличната
кръв в аспиратора в м и л и л и т р и , на броя, големи­
ната и колко са напоени марлите и Микулич ком­
пресите.
2. Комплексна клинич на преценка - клинич­
ната оценка + к л и н и ч н и б е л е з и на хиповолемия:
пулс и артериално кръвно налягане, часова д и у р е -
за, цвят на кожата д и ш а н е , т е м п е р а т у р а , с ъ з н а н и е
и др.
3. Визуален м е т о д - зависи о т о п и т н о с т т а на
лекаря. Визуалната оценка на кръвозагубата е
бърз и най-често у п о т р е б я в а н , но е твърде с у б е к ­
тивен м е т о д и е о б р е м е н е н с голяма грешка. При
него малките кръвозагуби о т 5 0 - 3 0 0 m l с е н а д ц е ­
няват, а п о - г о л е м и т е (над 5 0 0 ml и о с о б е н о над 7 0 0
ml) с е подценяват значително, понякога д о р и д в а -
три пъти. В д е й с т в и т е л н о с т п р е ц и з н и научни п р о ­
учвания на кръвозагубата при нормално р а ж д а н е
са показали с р е д н о 6 0 0 ml, в която с е включва и
секвестираната в плацентата кръв, а при Цезарово
с е ч е н и е о б щ а кръвозагуба о т около 1000 ml.
4. Гравиметричен - приема се, че 1 g кръв е
равен на 1 ml. Д о п ъ л н и т е л н о т о с ъ б и р а н е в с ъ д а
за кръв на околоплодна течност, д е з и н ф е к ц и о н н и
разтвори, урина, някои консумативи ограничават
точността на м е т о д а по време на раждане.
5. Д и л у ц и о н н и м е т о д и. При с м е с в а н е на кръв с
различни д р у г и т е ч н о с т и е п о д х о д я щ а у п о т р е б а т а
на д и л у ц и о н н и м е т о д и - о пр е д е ля с е количество­
т о на х е м о г л о б и н а в с ъ б р а н и т е т е ч но с т и и кръво­
загубата с е изчислява въз о с но в а на хемоглобина
на жената преди р а жд а не т о . За патологична кръ­
возагуба с е приема, когато има с п а д а н е на хема-
токрита с 10 пункта.
Хематологичните показатели (хемоглобин,
еритроцити, хематокрит и др.) при о с т р а кръво­
з а г у б а по време на р а ж д а н е имат малка д и а г н о с ­
тична с т о й н о с т , тъй като т е са концентрационни
показатели и зависят в началото о т скоростта и

обема на влетите кристалоидни разтвори.
Рискови фактори ш кръвозагуба при р а ж д а н е .
Определени са редица рискови фактори, по-ва­
жни от които са:
а. От страна на маточния тонус.
Хипотоничните и атоничните кръвотечения са
причина за 70 % от постпарталните кръвозагуби
над 1000 ml. Този вид кръвотечения се срещат по-
често при:
• хипотонично кръвотечение при предхож­
дащо раждане;
• преразтягане на матката - многоплодна
бременност, едър плод, хидрамнион;
• медикаментозна релаксация на матката -
нифедипин, магнезий, бета-миметици, индомета-
цин, халогенизирани анестетици, продължително
лечение с токолитици и др.;
• изтощително и продължително раждане,
завърщило per vias или чрез ЦС;
• преципитирано или хиперстимулирано
раждане;
• продължителен втори период на раждане­
то;
• миоматоза на матката;
• хориоамнионит.
б. Травматични. Разкъсванията на мекия роди­
лен канал са най-честата причина за кръвотечения
след раждането, но тяхната честота при кръвоте­
чения над 1000 ml е 20 % и е на второ място след
хипотоничните кръвотечения. Наблюдават се при:
• инкомплетни и комплетни разкъсвания на
щийката и истмуса на матката;
• инкомплетни разкъсвания на матката -
настъпват най-често при травма;
• Кристелер при вагинално раждане и силен
фундален натиск при ЦС;
• рано направена епизиотомия;
• хематоми - перинеални, вагинални, в
плика лата. Наблюдават се и при липса на видими
разкъсвания на родилния канал;
• миоматозна или цикатриксиална матка -
както при вагинално така и при абдоминално раж­
дане;
• инверзия на матката - след дълга токолиза
или спазмолиза, възможно и при ЦС.
в. От страна на плода и придатъците му:
• Placenta praevia;
• Placenta accreta;
• Нри частично отлепена плацента матката
не се контрахира добре;
• задържани плацентарни части;
• отлепена, но задържана в матката плацен­
та;
• макрозомия на плода.
г. Придобити или унаследени коагулопатии
Честотата на тази причина за постпартална
кръвозагуба е 1 % от случаите:
• preeclampsia;
• мъртъв и задържан плод;
• отлепване на плацентата;
41. Усложнения на вагиналното раждане / 379
• амниотична емболия;
• септицемия;
• лечение с антиагреганти или антикоагу-
ланти;
• унаследени дефицити в съсирването - хе-
мофилия, von Willebrand.
д. Възприетото акушерско поведение.
Ниска честота на ЦС, висока честота на ин­
дукции и стимулации на раждането, експектатив-
но водене на плацентарния период водят до по-го­
ляма кръвозагуба.
Въпреки известните рискови фактори, в повече
от половината случаи не може да се предвиди със
задоволителна вероятност появата на патологична
кръвозагуба.
Диагноза на причината за кръвотечение в пла­
центарния период
Навреме поставената точна етиологична диа­
гноза е предпоставка за правилно поведение. Не­
възможността да се определи причината за кърве­
нето води до ненужни манипулации или повтаря­
нето им, което увеличава кръвозагубата.
Причините за кръвотечението са:
Разкъсвания на мекия родилен канал. Кърве­
нето започва още преди раждането на плацентата.
Чрез натиск върху фундуса на матката горните от­
дели на влагалището и щийката стават по-достъп-
ни за оглед, палпация и манипулации. Диагнозата
се поставя чрез оглед и палпация.
Х и п о т о н и я и а г о н и я на м а т к а т а .
Кървенето е с променлива сила и зависи от то­
нуса на матката. Кървенето е обикновено упорито
и продължително.
Определение: Състояние, при което маточната
контрактилна способност е силно намалена (хипо­
тония) или липсваща (атония), за да свие спирал­
ните артерии на ендометриума в областта на пла-
центарното ложе след сепариране на плацентата.
Обтурацията на спиралните съдове от маточната
мускулатура („живи лигатури") е най-важния ме­
ханизъм на спиране на кървенето след сепариране
на плацентата и създава условия за тромбозиране
на разкъсаните съдове и окончателно спиране на
кървенето.
Окончателната хемостаза след раждането на­
стъпва за период от 2-3 часа. След това намаленият
тонуса на матката не води до поява на хипотонич-
ни кръвотечения. Поради това поддържане добър
тонус на матката след раждането на плацентата е
от особено значение за намаляване на кръвозагу­
бата при раждане.
Честота. Според различни проучвания тя се
движи в диапазон от 2 до 2.5% от ражданията.
Някои по-леки и лесно повлияващи се случаи на
хипотония могат да бъдат пропуснати от статис­
тиката.
Рискови фактори за хипотония и атония са:
• Силно разтегната матка преди раждането
3S0 Цягт V Проблеми на вагиналното раждане
в осзуттат на хилрамнион, близнаци, едър плод;
• Отклонения в хода на раждането като п р е -
тщшшпюию ИЛИ хиперстимулирано с окситоцин.
Особсно рисково е протрахираното раждане в р е -
,ч пат на слаба маточна активност, т р у д н о повли­
яваща се от стимулация ;
• Състояния, които имат отношение към
контрактилността на матката - наличие на м и о -
ни приложение на магнезий и други релаксиращи
матката средства;
• Възпалителни заболявания на матката в
резултат на възходяща инфекция при прод ъл жи-
ге 180 пукнат околоплоден мехур или по хематоге-
нен път от извън генитално инфекциозно огнище;
• Тежки усложнения на раждането като:
преждевременно отлепване на плацентата и а м н и -
отична емболия;
• Анамнестични данни за п р е д х о ж д а щ и
обилни кръвотечения след раждането, както и
анамнеза за висок мултипаритет.
Понякога атонично кръвотечение може д а с е
получи и без да е налице някоя о т изброените
причини, дори при лесно и спонтанно протекло
раждане.
Хис тологичната находка при отстранена nopa­
in атонично кръвотечение матка установява; оток
на миофибрите, некроза и дегенерация на маточ­
на i а мускулатура, левкоцитна инфилтрация в ми-
ометриума, кръвоизливи в дебелината на маточ­
ната стена. Тези процеси нарущават нормалната
маточна контрактилност.
Диагнозата се поставя клинично. След р аж д а­
нето на плацентата настъпва обилно кръвотече­
ние, fundus uteri стои високо, матката се палпира
мека, с неясни контури и лесно се прегъва. Ма-
точната шийка не се свива след раждането на пла­
центата. въпреки приложението на окситоцин или
метергин. В изтичащата кръв има съсиреци, т ъ й
като в случая причината за кървенето е миогенна,
a Ml Н рсп.ттат на коагулопатия ( тромбоцитопе-
ния, ДИК синдром и др. ).
Котато след раждането на плацентата се поя­
ви по-ооилно кръвотечение, в първия момент не
може ла се каже дали е налице хипотония или
пълна атония на матката. При масажиране на мат-
к.па с ръка през коремната стена при хипотония
матка се контрахира, но не достатъчно. Кървене-
то намалява, но не спира. След преустановяване
на масажа матката се отпуска и отново се засилва
кървенето. 1енденцията хипотонията д а се повта-
0 1 11сриол н а конт
р а х и р а н е е характерно за
ова състояние. При атония матката въобще не
т п ш г , " М с х а н и ч н и техники и медикаментозни
релства за повишаване на тонуса й.
сьскшш,1"1''" '"3 Д и а г н < т
« "рааи с всички
ТО ПрИЧИНа З а к ъ
. и,'-, ' " Р в е н е « И « Раж-
а , В
• "Ж "Борба
ЛИаГН03аТа м а
•оч^ТнГтон^^еТнага^сТ
започва мануален
масаж на матката и с т р у й н о венозно вливане на
окситоцин и м е т е р г и н мускулно. Ако кървенето е
о б и л н о е ж е л а т е л н о д а се на пра в и притискане на
а б д о м и н а л н а т а а о р т а (виж глава „борба с острата
кръвозагуба") дока т о се подготви е к и п а за д о п ъ л ­
н и т е л н и м а н и п у л а ц и и и р е а н и м а ц и о н н и меропри­
ятия.
Изпразва се п и к о ч н и я м е х у р и балон катетъра
се оставя за следене на часовата д и у р е з а с оглед
п л а н и р а н е на о б е м а на р е а н и м а ц и о н н и т е м е р о ­
приятия. П ъ л н и я т пикочен м е х у р пречи на сво­
бодното и з т и ч а н е на с ъ б р а л а т а се в матката кръв.
Ж е л а т е л н о е о щ е в началото, дока т о още са оч­
е р т а н и вените, д а се к а н ю л и р а т с големи абокати,
позв ол я в а щи бързо и л и под н а л я г а н е в л ив а не на
водно солеви ра зт в ори и б и о л о г и ч н и продукт и.
При м а с а ж и р а н е на матката периодично с е
п р и л а г а метода на Crede за изпра зв а не на матката
о т с ъбра л а т а се к р ъ в и с ъс ире ци, с цел н а м а л я в а н е
на обема й. М а с а ж и р а н е т о на матката п р о д ъ л ж а ­
ва п р о д ъ л ж и т е л н о д о д о с т и г а н е на задоволителен
маточен тонус. С л е д т о в а върху п р е д н а т а коремна
стена, в о б л а с т т а н а д fundus uteri, се поставя т о р ­
б и ч к а с л е д и/ил и пясък, които д а поддържат кон­
т р а к т и л н о с т т а на матката и д а не д а в а в ъзмож нос т
на fundus uteri д а се и з д и г а нагоре.
Ако досегашните мероприятия нямат желания
резултат и м а в ъ з м о ж н о с т д а се п р о д ъ л ж и по д в а
начина:
Консервативното поведение може д а се п р и л о ­
ж и при с л у ч а и т е на у п о р и т о х и п о т о н и ч н о к р ъ в о ­
течение. Прави се м а н у а л н а ревизия на матката с
цел о т с т р а н я в а н е на е в е н т у а л н о з а д ъ р ж а н и пла-
центарни части, ц и п и или кръвни съсиреци. И н ­
с т р у м е н т а л н а т а ревизия при х и п о т о н и ч н и и а т о -
н и ч н и к р ъ в о т е ч е н и я е т в ърде рискована за пе рф о­
р а ц и я на матката, т ъ й като т я е мека и не се усещат
добре н е й н и т е о ч е р т а н и я .
На фона на в л и в а н и я т а и у т е р о т о н и ч н и сред­
с т в о на избор при х и п о т о н и я е д о б р е направената
маточна тампонада. Тя д р а з н и матката и способ­
с т в а поддържане т о н у с а й. С ъ щ е в р е м е н н о п р и т и с ­
ка о т в о р е н и т е съдове, с което н а м а л я в а кървенето
о т т я х и д а в а в ъ з м о ж н о с т за о б р а з у в а н е на т р о м б и .
О п е р а т и в н и я т подход е оправдан при случаите
на атонично кръвотечение. След като матката въ­
обще не реагира на физикални и медикаментозни
средства е и з л и ш н о губене на време с консервати­
вен подход. Преминава се към методи на операти­
вен контрол на кръвотечение, описани в следващата
глава. Ако и т е не помогнат се налага отстраняване
на матката с цел спасяване ж и в о т а на родилката.
Профилактика. З а с л у ж а в а д а се подчертае, че
а т о н и ч н и т е к р ъ в о т е ч е н и я се повтарят при следва­
щ и т е р а ж д а н и я . Д а н н и т е о т анамнезата, както и
установяването на моментите, които биха могли
д а доведат д о а т о н и ч н и кръвотечения, са о т го­
л я м о значение за предотвратяване на а т о н и ч н и т е
кръвотечения или н а й - м а л к о т о за създаване на
-
п ъ л н а готовност за борба с т я х .

При случаите когато се очаква хипотония на
матката се препоръчва след раждането на плацен­
тата да се започне инфузия на окситоцин в доза
20 единици в 500 мл водно-солеви разтвор със
скорост 125-160 мл/час. При нужда скоростта на
инфузията може да се увеличи д о получаване на
желания ефект. Болус доза окситоцин венозно не е
препоръчителна при тези случаи поради възмож­
ността от появата на артериална хипотония на
фона на обилно кървене от матката.
Задържана плацента
С термина „задържана плацента" се дефинира
състояние, при което плацентата не се ражда до 30
мин. след раждането на плода.
Това състояние се наблюдава в 0.5% до 4% от
ражданията. Честотата е по-голяма в случаите ко­
гато не се прилага активно водене на плацентар-
ния период с утеротоници.
Рисков фактор за задържана плацента са:
• Плацентарна дисфункция по време на
бременността, в резултат на което са: преекламп-
сия, антенатална смърт и/или интраутеринна ре-
тардация на плода и преждевременни раждания;
• Недоносено раждане преди 34 г.с.;
• Възраст на раждащата над 35 години;
• Продължителен първи и втори период на
раждането при първескини;
Задържането на плацентата след раждането
показва тенденция да се повтаря при последваща
бременност.
Като причини за задържана плацента се сочат:
• Пълният пикочен мехур след раждането
на плода издига матката нагоре и нарущава нейна­
та контрактилност. Заедно с това притиска щий-
ката на матката и забавя раждането на отлепената
вече плацента. По-често се наблюдава при ражда­
не с епидурално обезболяване, тъй като при него
се прави задължителна хидратация с 1 л. водно
солеви разтвори;
• Забавено достигане на необходимия ма­
точен тонус и контрактилност след раждането
на плода. Това е индивидуална особеност, която
не означава някаква патология след отлепване на
плацентата. След раждането на плода матката е
релаксирана, включително и ретроплацентарния
миометриум. Задържане на плацентата се появя­
ва, когато при контрахиране на матката спонтанно
или предизвикано с утеротоници, ретроплацен­
тарния миометриум не се контрахира. Най-веро­
ятно това се дължи на локално отделяне от пла­
центата на релаксиращи матката субстанции като
прогестерон и/или натриев оксид, които нормално
се отделят преди да започне раждането. На прак­
тика в такива случаи се правят излищни прежде­
временни манипулации, които от своя страна мо­
гат да нарущат нормалното протичане на плацен-
тарния период;
• Отлепена, но задържана плацента вслед­
ствие спазъм на щийката на матката;
41. Усложнения на вагиналното раждане / 381
• Плацента акрета (виж.глава 28.6).
Клиничната картина е твърде разнообразна и
не добре определена.
Пълният пикочен мехур се демонстрира с по­
дутина над симфизата, която е болезнена при пал-
пация. Матката е издигната зад и над него. При
палпация може да се пропусне това състояние
като се приема за матка след раждане.
Отлепената но задържана плацента се отди-
ференцира трудно от неотлепена плацента. При
неотлепената плацента матката е мековата и няма
кървене, тъй като няма разкъсани съдове на мяс­
тото на отлепването на плацентата. Методът на
Кюстнер може да допринесе за диференциалната
диагноза между отлепена и неотлепена плацента.
Когато плацентата не е отлепена, пъпната връв
се издига нагоре. При отлепената, но задържана
плацента матката има добър тонус и е окръглена.
Наличието на плацента в матката не дава възмож­
ност за пълна обструкция на разкъсаните деци-
дуални съдове, поради което е налично оскъдно
кървене. За диагнозата на отлепената и задържана
плацента има съществено място ултразвуковото
изследване, което установява отлепването на пла­
центата от маточната стена.
Клиниката на различните форми на плацента
акрета са описани в глава 28.6.
Поведението зависи от причините. След ваги­
нално раждане на плода не съществуват достатъч­
но надеждни методи за установяване причините
за задържане на плацентата. По принцип след
първи неуспещен опит за израждане на плацента­
та с някой от приетите методи на 3-та мин след
приложение на утеротоник, възниква въпросът
за причината. Желателно е преди втория опит за
израждане на плацентата да се направят допълни­
телни изследвания за установяване причините за
задържане на плацентата. Многократните опити
за израждане на плацентата, без да се знаят при­
чините за задържането й, е контрапродуктивно и
крие рискове от редица тежки усложнения.
При пълен пикочен мехур се прави катетериза-
ция. След изпразването на мехура матката слиза
надолу и се контрахира добре. При повторен на­
тиск по Crede обикновено плацентата се ражда без
затруднения.
При отлепена, но задържана плацента при ва­
гинален преглед щийката е добре контрахирана и
каналът е трудно проходим. Целта е да се преодо­
лее спазъма на щийката, което се постига със спа-
змолитични средства (Atropin, Buscolysin). След
първи неуспещен опит за раждането на плацентата
по Crede или cord traction се правят спазмолити-
ци. Изчаква се 15 мин, за да задействат спазмоли-
тиците и се повтаря натиска по Crede. През това
време се инфузират утеротоници, които действат
предимно на тялото на матката и почти никак на
щийката. За предпочитане е инфузия с Oxytocin.
Не е желателно употребата на Methergin, тъй
като той контрахира както матката, така и щий-
!,ч: Чягт V Проблеми на вагиналното раждане
«ата Ако втория опит за раждане на плацента-
_ , т с-rede е неуспешен се прави трети о п и т след
10 мин. ио под венозна анестезия. Ако и при тези
NC ювия не се роди плацентата се преминава към
маиуална й екстракция. До тази последователност
се прибягва при кървене от матката.
При липса на кървене от самото начало на пла­
центарния период и след двата неуспешни опита
DO Крсле се изчаква около 2 ч. и повече д о спон-
lanHO отзвучаване на спазъма на долния утеринен
сегмент, поява на маточни контракции и спонтан­
но израждане на плацентата. Времето за изчак­
ване на спонтанно израждане на плацентата не е
точно определено, тъй като в литературата н я м а
съгласие относно нормалната продължителност
на плацентарния период. Според наши проучва­
ния при експектативно водене на плацентарния
период средната продължителност е 7.2 мин. (3-18
мин).
Когато се касае за задържана и неотлепена пла­
цента, първо трябва да се провери дали се касае за
placenta accrete или не. Ако плацента не е а к р е т а
допълнително се инфузират венозно у т ер о т о н и -
ци. Правят се проучвания за локално депозиране
на утеротоници (окситоцин или простагландини)
чрез инфузия през пъпната артерия. За сега н я м а
убедителни данни за ефективността на този ме-
тол. Когато плацентата е неотлепена и н я м а кър­
вене от матката, периода на изчакване за мануална
екстракция може да се удължи до 2-3 часа. За т о в а
време локалните механизми за контрактилност на
миометриума би трябвало да се възстановят.
^алържани плацентарни ч а с т и ,
i.i задържани плацентарни части се говори ко-
i a i o в матката останат части от плацентата, коти-
юлон от нея или добавъчна плацента и/или части
от околоплодните ципи.
Причините за задържани плацентарни части
могат да бъдат:
J аномалии в прикрепването на плацентата
частична или фокална плацента акрета;
^3 добавъчна плацента;
—
1 Предхождащи аборти или кюртажи с
и pec I ьргване на ендометриума, където при пос­
ледваща бременност части от плацентата могат д а
п ик еп
Р Р * т по-плътно към мускулната стена на
матката;
Неправилно водене на плацентарния пе­
риод ранно започване на екстракцията на пла­
чем гата по метода на Crede или cord traction преди
ла се е отлепила.
Ш и т а П т н а
• ' «Рьвотечението при задържани
а С Т И
а ^с7 " 0 е С Т е С Т В 0 6 х и " 0 ™ н и ч „ о . Ма­
точната мускулатура около задържаната плацен-
к Г р Г е и ^ о т Г Г . K 0 H T P a X " P a П Ъ Л " 0 " ™ " ° • настъпва
чеиите живи " ' и 1 " т с , с 1 , д 0 в е . т ъ й като така наре-
0 К а Ж а Т СВОеТО
кръвоспиращо деХтвТе Н а Г ' " ^
Д и а г н о з а т а се п о с т а в я с л е д р а ж д а н е т о на
пл а це нт а т а . О с н о в н о з н а ч е н и е и м а огледа на п л а ­
центата. П ъ р в о се и з д и г а п ъ п н а т а в ръв и п л а ц е н ­
т а т а у в и с в а к а т о к а м б а н а . Т а к а се о г л е ж д а ф е т а л -
на т а ч а с т н а п л а ц е н т а т а и с т а в а т в и д и м и л и п с а
н а о к о л о п л о д н и ц и п и , з а д ъ р ж а н и в матката. А к о
и м а п р е к ъ с н а т и с ъ д о в е в к р а я на ц и п и т е н а й - в е ­
р о я т н о се к а с а е з а л и п с в а щ а д о б а в ъ ч н а п л а ц е н т а .
С л е д т о в а п л а ц е н т а т а се п о с т а в я върху ф е т а л н а -
т а си ч а с т и се о г л е ж д а м а й ч и н а т а повърхност.
Т ъ р с я т се л и п с в а щ и п л а ц е н т а р н и ч а с т и и л и ко-
тиледони. Където липсват плацентарни части се
събира малко тъмна кръв от разкъсаните плацен­
т а р н и съдове. М я с т о т о н а л и п с в а щ и я к о т и л е д о н
личи добре и се виждат отворени плацентарни
съдове.
Д р у г високо и н ф о р м а т и в е н метод посредством,
който може д а се установи н а л и ч и е на з а д ъ р ж а н и
пл а це нт а рни ч а с т и е е х о г р а ф и я т а
Колкото и д а е лесен т е о р е т и ч н о въпроса за д и ­
агнозата н а з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р н и части, т о л к о ­
ва понякога е труден в п р а к т и к а т а .
Клиника. С ъ щ е с т в у в а правило, че при с ъ м н и ­
т е л н а ц я л о с т на п л а ц е н т а т а при огледа е необхо­
д и м о за д и а г н о з а т а д а се обърне в н и м а н и е на к л и ­
никата. А к о м а т к а т а е к о н т р а х и р а н а и н я м а кърве­
не се приема, че н я м а з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р н и час­
т и и обратното, ако м а т к а т а е о т п у с н а т а и кърви,
най-вероятно п р и ч и н а т а с а з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р ­
ни части. Това п р а в и л о и м а не м а л к о и з к л ю ч е н и я ,
когато м а т к а т а е д о б р е к о н т р а х и р а н а и не кърви.
В тези с л у ч а и д и а г н о з а т а се поставя в к ъ с н и я пу-
е рпе риум, когато се п р е д п р и е м а к ю р т а ж поради
обил но к р ъ в о т е ч е н и е с п о с л е д в а щ о х и с т о л о г и ч н о
изследване.
О с т а н а л и т е в м а т к а т а п л а ц е н т а р н и части и л и
ц и п и д а в а т често к р ъ в о т е ч е н и я в р а н н и я и л и к ъ ­
сен пуерпериум. О с в е н т о в а з а д ъ р ж а н и т е пл а це н­
тарни части с т а в а т п р и ч и н а з а т е ж к и п у е р п е р а л н и
инф е кции, т ъ й като т е с а д о б р а среда за р а з в и т и е ­
т о на р а з л и ч н и и н ф е к ц и о з н и агенти. К ъ с н и т е к р ъ ­
вотечения и и н ф е к ц и и в к ъ с н и я п у е р п е р и у м най-
често се д ъ л ж а т на з а д ъ р ж а н и пл а це нт а рни ч а с т и
и ципи.
Поведението е незабавна екстракция на за­
държаните плацентарни части и ципи. Изважда­
нето на задържаните плацентарни части става
чрез мануална и/или инструментална ревизия
н а м а т к а т а , н е з а в и с и м о о т т о в а , че в н я к о и с л у ­
чаи м а т к а т а е д о б р е к о н т р а х и р а н а . П р и з а д ъ р ­
жани по-големи плацентарни части, котиледони
или добавъчна плацента е за предпочитане ма-
нуалната й екстракция. При малки плацентар­
ни части и ципи се предпочита инструментална
екстракция (кюртаж). И двата метода контрахи-
рат матката и дават възможност за изваждане
на м а л к и и г о л е м и с ъ с и р е ц и , к о и т о п р е ч а т н а
маточния тонус и изтичането на лохиите, а са и
добра среда за развитие на инфекциозни услож­
нения.

Аномалии в прикрепване па плацентата:
Placenta adherens, accreta, increta, percreta. Дока­
то плацентата не е сепарирана, няма кървене. При
опит за мануална екстракция на плацентата тя
не се сепарира. При настойчив опит за отлепване
на плацентата, тя се сепарира на части и започва
обилно кървене. Утеротониците са неефикасни.
Коагулопатии. За поставянето на диагнозата
е необходима анамнеза за коагулопатия или за­
боляване водещо д о това, клиника на кървене от
местата на венепункция, шевове и от лигавици,
лабораторни данни, тестове за съсирване д о лег­
лото на болния.
Комбинирани причини - най-чести. Понякога
след тежко и продължително вагинално раждане
причините за кървенето са разкъсвания на мекия ро­
дилен канал и хипотония на матката. Необходимо е
да се установи, коя причина е водеща за кръвозагу-
бата и тя да бъде премахната приоритетно. Целта е
бързо да се спрат източниците на кървенето.
Други по-редки причини могат да бъдат пост-
партални хематоми, Ruptura uteri, остра инверзия
на матката, чиито диагнози са разгледани в съот­
ветните глави.
Профилактика на кръвотеченията.
A. Профилактика на обширните разкъсвания
на мекия родилен канал:
• лечение на възпалителните заболявания
на влагалището и шийката по време на бремен­
ността;
• своевременна преценка на нуждата от
епизиотомия и нейната големина;
• избягване на тежките оперативни ваги­
нални раждания;
• избягване на ранните напъни или Кристелер;
• при израждането на главата краката да не
са силно флектирани в тазобедрените стави. При­
йомът на McRobertson е полезен само при навлиза­
не на главата или раменния пояс във входа на таза,
а не на изхода;
• внимателно манипулиране с влагалищ­
ните валви. При желанието да се осигури необ­
ходимото пространство за оглед или зашиване на
разкъсванията се тегли с валвите встрани много
силно, което често предизвиква допълнителни
разкъсвания главно във форниксите.
Б. Профилактика на хипотоничните и атонич-
ни кръвотечения чрез:
• избягване на продължителната индукция
или стимулация на раждането с окситоцин или
простагландини;
• недопускане на хиперстимулация и пре-
ципитирано раждане;
• профилактика и лечение на хориоамнио-
нита;
B. Профилактика на коагулопатиите се прави
с преминаване към подходяща антикоагулантна
терапия преди раждането - нискомолекулни хепа-
рини.
Г. Активното водене на плацентарния период.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 383
41.8. Борба с острата кръвозагу-
ба по време на раждането
Организирани мсроприяiии
Готовността за борба с острата кръвозагуба
при раждането е организационен въпрос на всяко
родилно отделение. Засега няма общоприет про­
токол в европейската общност. Основните елемен­
ти, които трябва да съществуват навсякъде, са:
1. Подходящи условия:
а. Доброто осветление допринася за своевре­
менна преценка на състоянието на жената, кръво-
загубата, вида и размера на разкъсванията.
б. Необходимо е адекватно обезболяване, за да
може родилката да е спокойна, кооперативна и да даде
възможност за добър оглед на мекия родилен канал.
в. Положението на родилката създава комфорт
за нея и удобства за медицинския персонал.
г. Добрата асистенция допринася съществено
за бързото манипулиране и спиране на кървенето.
2. Достатъчен и подготвен медицински екип:
акушер-гинеколози, анестезиолози, реаниматори,
акушерки, санитарки.
3. Възможност за навременна комуникация
между отделните специалисти, лаборатории,
кръвна банка. Своевременна консултация с по-оп­
итни специалисти от тези поели случая. Загубата
на време между тези звена може да е фатална.
4. Всяко здравно заведение, където стават раж­
дания, трябва да поддържа на лесно достъпно мяс­
то инфузионни разтвори за обемно заместване,
леофилизати на съдържащи факторите на съсир-
ването белтъчни банки, както и медикаменти, по­
влияващи кръвосъсирването (Novo seven).
Утеротониц и
1. Methergin 1 - 2 amp i.v. Медикаментът е пър­
во средство на избор при постпартални кръвотече­
ния, поради бързото започване на ефекта му и от­
носително дългата продължителност на действие.
При венозно приложение действието му започва
след 1 минута и продължава 45 минути, докато
при мускулно приложение контракциите започват
след 2 - 3 минути и продължават 3 часа и повече.
Той повишава артериалното налягане чрез сти­
мулиране на а-адренергичните и серотониновите
рецептори и инхибиране на отделянето на ендотел-
релаксираши фактори. Да се внимава за противопо­
казания - хипертензивни състояния на родилката.
2. Oxytocin 10 - 20 VE в 500 ml водно-солеви
р-р - бърза венозна инфузия. В условията на уме­
рена и тежка кръвозагуба болус дозата може да до­
веде до колапс и спиране на сърдечната дейност.
Поради това при тези състояния Oxytocin се при­
лага само във венозна капкова инфузия.
3. Terlipresin (Remestyp) - 2 amp х 200 mg, бав­
но венозно или локално в шийката. В организма
Terlipressin се метаболизира до Vasopresin, който
е най-мощният утеротоник и същевременно свива

кръвоносните съдове (вазоконстриктивен хемоста-
1ИК) Предизвиква побледняване на кожата и лига­
виците, което затруднява клиничната преценка на
кръвозагубата.
4 Простагландини:
• P r o s t a g l a n d i n F 2a 0.25 mg i.m. или във ве­
нозна капкова инфузия.
• P r o s t a g l a n d i n Е, аналог - Dinaprost. С ъ о б ­
щава се за добър ефект при вътрематочна п р о м и в ­
ка с медикамента.
Тези два простагландина предизвикват маточ­
ни контракции независимо от срока на бремен­
ността и са ефикасни същевременно след р а ж д а ­
нето на плацентата.
• Misoprostol (Citotec) 1 - 2 табл. (200 - 4 0 0
т ц ) per os или per rectum. Възможно е приемането
с малко вода и по време на ЦС, при проводно обез­
боляване. Действието започва след 15 м и н у т и о т
приложението и достига максимум след 120 М И ­
НУТИ. Най-ефикасна е абсорбцията по вагинален
път, след това по орален и най-слаб и краткотраен
ефект има след ректално приложение. Винаги с е
прилага заедно с други утеротоници.
Нашето разбиране е: утеротониците да се при-
лагат комплексно, тъй като механизмът на действи­
ето им е различен, а и причините за кръвотечение
в плацентарния период най-често са комбинирани.
Ф и ж к а л н и средства
1 Масажът и притискането на м а т к а т а и м а
»а цел да я изпразни от кръвните съсиреци и д а
стимулира маточната активност:
-J бимануален масаж - с вътрешната ръка с е
издига матката високо, за да се прегънат у т е р и н -
ните съдове (фиг. 265).
п р е с и я н а матка
п п ° т а към симфизата -
П Р е Д Н а Т а КЪМ 3 а Д Н а Т а с т е н а н а м а т к а
~това се притискат кървящите съдове или места
""
„ "мпресия на cor,а abdominalis - ппи вне-
РуГмазк" м а т ' ' , р Н е Н С С и л н о с е
притиска с ю м -
с " и о е Г " 3 " Л е К О ВЛЯВО' М е Т О Д
"с
СфсКТ,,вен , а
кръвоТаг^Г " Р ^ н н о иамадение иа
Л0КаТ0
иит м " " п о " ° ™ т по-торе описа
роириятия и се организира реанимацията.
3. Л е д н а к о р е м н а т а с т е н а - върху матката.
И з с т у д я в а н е т о д р а з н и матката, поддържа маточ­
ния тонус и н а м а л я в а кръв ос на бдя в а не т о в т а з а .
4. Тежест н а к о р е м н а т а с т е н а - върху ф у н д у с
утери. С т о в а се п р и т и с к а матката в т а з а и не с е
д а в а в ъ з м о ж н о с т з а и з д и г а н е и събиране на к р ъ в
в нея. След ЦС с нея се п р и т и с к а коремната стена
и н а м а л я в а в е р о я т н о с т т а о т о б р а з у в а н е на хемато-
ми в коремната с т е на .
5. Е л е к т р о с т и м у л а ц и я - с т и м у л и р а т се маточ­
ни контракции. С ъ о б щ а в а се з а добри резултати,
но ние н я м а м е о п и т с този метод.
6. Емболизация н а съдовете - като едно о т по­
следните средства. Трудно приложимо в условия­
т а на спешност, защото се извършва под рентгенов
контрол и е необходим специално обучен персонал.
Ревизия на маточната кухина
1. И н с т р у м е н т а л н а - в п р а к т и к а т а се е н а л о ­
ж и л а в комплекса о т м е р о п р и я т и я за с п и р а н е на
маточно кървене, независимо о т т о в а и м а и л и
н я м а з а д ъ р ж а н и п л а ц е н т а р н и части или ц и п и .
И н с т р у м е н т а л н а т а ре в изия се прави дори при
с ъ м н е н и е за ц е л о с т т а на п л а ц е н т а т а и л и ц и п и т е .
С и н с т р у м е н т а л н а т а ре в изия се о т с т р а н я в а т м а л ­
ки п л а ц е н т а р н и части и ц и п и и с ъ щ е в р е м е н н о с е
д р а з н и матката и се п о д д ъ р ж а н е й н и я т тонус. При
х и п о т о н и ч н а м а т к а и м а опа с нос т о т н а р у ш а в а н е
целостта й. Може д а се на пра в и и без о б е з б о л я в а ­
не, за р а з л и к а о т м а н у а л н а т а (техниката е описана
в глава О п е р а ц и и по време на раждането).
2. М а н у а л н а ре в изия - п р и з а д ъ р ж а н и по-го-
л е м и п л а ц е н т а р н и части и л и при с ъмне ние за
целостта на матката. Тя е затруднена, когато с е
прави след п р и л о ж е н и е на Methergin. При ману­
а л н а т а ре в изия се прави и б и м а н у а л е н м а с а ж на
матката за п о в и ш а в а н е т о н у с а й и н а м а л я в а н е на
кървенето.
3. Д и г и т а л н а ре в изия - при с ъ м н е н и е за ин-
к о м п л е т н и р а з к ъ с в а н и я на ш и й к а т а и и с т м и ч н а -
т а част на матката. И з в ъ р ш в а н е т о н а д и г и т а л н а т а
ревизия при в а г и н а л н о р а ж д а н е след ЦС е въпрос
на школа. З а щ и т н и ц и т е смятат, че своевремен­
ното о т к р и в а н е на т и х а р у п т у р а на матката д а в а
в ъзмож нос т за н а в р е м е н н и м е р о п р и я т и я . К о м у н и ­
к а ц и я т а м е ж д у маточната к у х и н а и пе рит оне ума
е п р и ч и н а з а перитонит, който в п у е р п е р и у м а с е
д и а г н о с т и ц и р а т р у д н о и късно, о щ е повече когато
е на фона на за поч на т а а н т и б и о т и ч н а проф ил а к­
т и к а по н я к а к ъ в повод. П р о т и в н и ц и т е на д и г и т а л ­
ната ревизия н а ц и к а т р и к с а о т прекарано в м и н а ­
л о т о ЦС смятат, че не винаги може д а се установи
р у п т у р а на ц и к а т р и к с а при в а г и н а л н о т о р а ж д а н е ,
т ъ й като след р а ж д а н е т о н а плацентата матката с е
к о н г р а х и р а с и л н о и м я с т о т о на р у п т у р а т а не с е
палпира. С ъ щ о т а к а при д и г и т а л н а т а ревизия а к о
има д е х и с ц е н ц и я ( без р у п т у р а на матката) на ци­
катрикса о т п р е д и ш н о т о ЦС м я с т о т о се п а л п и р а
много т ъ н к о и т о в а може д а стане п р и ч и н а за из­
л и ш н а л а па рот омия . Поради т о в а тези автори с м я -

тат дигиталната ревизия д а се прави само ако след
раждането има необяснимо генитално кървене.
Всички ревизии на маточната кухина носят риск
о т въвеждане на инфекция в матката, като той е
най-висок при мануалната и най-нисък при инстру­
менталната. Желателно е профилактично приложе­
ние на антибиотици след маточна ревизия.
Xiipypi и ч е с к а х е м о с т а з а при р а з к ъ с в а н е на м е ­
к и я ро ди л е н к а н а л
За разлика о т обилното кървене при хипотония
на матката, кървенето в резултат на разкъсвания
на мекия родилен канал е слабо, до умерено, но
продължително. Възстановяването на разкъсва­
нията при някои случаи трае повече от 1 час, и
кръвозагубата става значителна. Така мерките за
борба с кръвозагубата започват късно и понякога
са неуспешни.
При разкъсвания първо се стремим да спрем
кървенето, което става чрез:
Л и г а т у р а на артериални съдове - профилакти­
ка на хематомите. При локализация на по-големи
съдове те се л и г и р а т отделно, след захващането
им с инструмент.
Хемостатични шевове - при невъзможност д а
се локализират малки съдове. Правят се с хиксо-
образни шевове, като се залавят тъканите около
кървящото място.
След като се спре кървенето о т артериални съ­
дове се преминава към:
Зашиване на разкъсването - при директен ви­
зуален контрол или под ръководството на пръста,
за д а не се оставя дъното незашито, което е профи­
лактика на хематоми и инфекциозни усложнения.
Понякога е удачно поставянето на дрен.
Притискане на кървящо място - с марля за 5 ми­
нути. Особено е полезно при продължаващо капи­
лярно кървене, след поставяне на шев върху шев.
Влагалищна тампонада - при невъзможност
за спиране на капилярно кървене о т влагалище­
то. Тампонадата се поставя за 4 - 6 часа, време за
което кървенето спира поради настъпване на ко­
агулация на мястото на разкъсаните капиляри и
артериоли.
Следващата стъпка е Маточно-влагалищна
тампонада (виж Операции по време на вагинално
раждане).
Хирургическо ле ч ен и е на острата кръвозагу-
ба по абдоминален път
Когато всички приложени дотук средства ня­
мат ефект, се преминава към лапаротомия и ди­
ректно въздействие върху матката. За предпочи­
тане е средна долна лапаротомия, с оглед на по-
добър достъп до матката и съседните органи и
съдове.
Независимо о т причината на кървенето, първо­
то което трябва да се направи е д а се стимулира
естественият механизъм за спиране на кървенето
- повишаване тонуса на матката. Прави се ману-
ален масаж на матката чрез напоен с топъл физи­
41. Усложнения на вагиналното раждане / 385
ологичен разтвор Микулич компрес. Директното
въздействие върху матката е по-ефикасно, откол­
кото през коремната стена.
По нататък мерките в голяма степен зависят от
причината за кървенето.
Тампониращи шевове. Тези шевове имат за
цел да притиснат предната към задната стена на
матката и същевременно да не дават възможност
дъното на матката да се издига нагоре (вътрешна
кръвозагуба). По този начин се притискат отворе­
ните съдове, кървенето спира и започва коагула­
цията за дефинитивното му спиране.
Лигатури на маточните съдове. Те биват д о ­
л н а и горна (фиг. 266). Долната е върху клона на
а. uterina, който отива към тялото на матката. Гор­
ната е на анастомозата между а. uterina и ramus
tubarius на a. ovarica. Подходящи са при хипото-
нични кръвотечения.
Ovarian
artery
Фиг. 266. Горна и долна лигатура на a. uterine
Ако лигатурата на маточните съдове не спре
кървенето, налага се матката да бъде отворена, ако
е след вагинално раждане. Прави се лонгитудина-
лен разрез по предната маточна стена в областта
на истмуса - Hysterotomia isthmicolongitudinalis.
Следват следните манипулации:
• Марлен кюртаж на кухината на матката с
Микулич компрес върху пръстите. Прави се с цел
да се отстранят малки плацентарни части и ципи
и ендометриумът д а стане гладък и д а не кърви.
• Ако това не се отдава, се преминава към
инструментален кюртаж с кюретата на Бум.
• Следващата стъпка е поставяне на хемос­
татични зет-образни шевове на местата, където
кърви ендометриумът. Обикновено 3 - 5 шева са
достатъчни.
• Тампонада на матката с марлено руло.
Тампонадата може да бъде направена и с балон.
• Лигирането на маточните съдове допринася
за ефективността на предхождащите мероприятия.
Нашият опит показва, че когато кървенето е
от матката е достатъчно лигирането на маточните
съдове. До лигиране на a. iliaca interna се прибягва
при кървене от матката и извън нея. Идентифици-
 v
386 - h - Прпйлеми на вагиналното раждане
райето на меетата на лнгатурите изисква опитност
н добро познаване на анатомията.
3 Перипартална хистеректомия (виж ЦС).
Когато всички посочени до тук мероприятия ня­
мат ефект, се преминава към хистеректомия.
41.9. Коагулопатии
Промени н а хемостазната система през бре­
менността Данните от изследванията сочат, че
в организма на бременната се наблюдава актива­
ция на тромбоцитите, на коагулационните и на
фибринолитичните механизми. Целта на тази ак­
тивирана, но компенсирана интраваскуларна коа­
гулация изглежда е да поддържа интегритета на
>[еро-плацентарното кръвообращение. Хиперкоа-
гулацията на плацентарното място има за цел да
противодейства на евентуална кръвозагуба през
бременността и най-вече по време на раждането и
ранния пуерпериум. Именно на тези механизми се
дължи спирането на кървенето при някои форми
на отлепване на плацентата и плацента превия.
От друга страна хиперкоагулацията има за
последица отлагане на фибрин и други вещества,
включително минерали на плацентарното място,
с последваща плацентарна инсуфициенция. Върху
този предполагаем патогенетичен механизъм се
базира профилактиката и лечението на хронична­
та плацентарна недостатъчност.
Хемостазната система обикновено ограничава
кръвозагубата чрез прецизно регулиране взаимо­
действията между компонентите на съдовата стена,
циркулиращите тромбоцити и плазмените проте­
ини. Когато обаче болест или травма засегнат го-
лемите съдове (артерии или вени) настъпва обилно
кървене, въпреки нормалните механизми на хемос-
Tauira. При тези случаи спирането на кървенето се
осъществява чрез хирургична хемостаза.
А тнична преценка на нарушенията в коагула-
цията. Фамилната анамнеза за кървене и от много
малки места, което не може да се свърже с травма
• •' хирургическа намеса, предполага системно
нарушение на съсирването.
Клиничното наблюдение дава възможност за
и (вестна ориентация в етиологията на коагула-
ционния дефект - към първичната тромбоцитна
И И към вторичната плазмена коагулационна сис-
тема Кървенето от нарушение на тромбоцитите е
обикновено локализирано на повърхностни места
като кожа и мукозни мембрани, настъпва веднага
слел травма, натиск или хирургична интервенция
и Обикиовеио се контролира лесно с локални сред-
В Р е , У Л Т а Т Н а Л е ф е к т в ъ в вт
1 Г - оричиата
сто наблюла в
Ч а С 0 М ИЛИ Д Н И С Л
ането „ не " наРа"«-
г;~:: "
Н а " " п . . Г УЛИ'
" --^и „izz
ването и не се повлиява от локални мерки Такова
ИЛИ т е л е с н и
кухини
ctrot " Н а коаг ло
У патията в акушер-
ството наи-често се демонстрира с липса на съснр-
ване на изтичащата от матката кръв и постоянно
оскъдно кървене от мястото на венепункцията.
Преди започване на терапията е от съществено
значение ориентирането в произхода на коагуло-
патията. В помощ идват следните възможности:
Лабораторен минимум за диагноза на коагу-
лопатията.
Време на съсирване на венозната кръв no Lee
White (4 - 10 min) - отразява активността на фак­
торите от външната и вътрешна системи на коа­
гулацията. Ако кръвта в епруветката се съсири за
5 - 6 min и съсирекът остава стабилен при нейно­
то разклащане, може да се предположи, че няма
съществени нарушения в коагулацията. Удължено
време на съсирване най-често се наблюдава при
хипофибриногенемия и хиперхепаринемия. Лип­
сата на съсирек до 30 min предполага фибриноге-
ново ниво под 100 mg/дл.
Тест за наблюдение на съсиреха (clot observation
test) е продължение на първата проба. Полученият
в епруветката съсирек на стайна температура не
се лизира в продължение на 3 часа. Бързото изчез­
ване на съсирека (за 15 - 20 мин) е израз на пато­
логично повишена фибринолиза.
Смесването на еднакво количество кръв от из­
следваната жена и от здрав човек. Липсата на съ­
сирване говори за активиране на антикоагулант-
ната система.
Смес на еднакво количество изследвана кръв и
съсирена от здрав човек се оставя на стайна тем­
пература. Ако настъпи лиза на съсирената кръв -
има фибринолиза.
Тестове за скрининг на състоянието на пър­
вичната съдово-тромбоцитарна фаза са:
• Време на кървене - проба за установяване
на съдови дефекти и функция на тромбоцитите.
• Брой на тромбоцитите. При брой над 1
000 OOO/mm3 пациентите са асимптоматични. При
брой от 50 000 до 1 000 000 mm 3 се наблюдава леко
удължаване времето на кръвотечение, но кръвоте­
чението настъпва при сериозна травма или стрес.
При брой под 50 000 mm 3 се получава кървене при
минимална травма, а при брой под 20 000 mm 3 се
наблюдава спонтанно кървене. Когато има норма­
лен брой тромбоцити и няма съдово заболяване,
но се наблюдава удължено време на съсирване се
мисли за нарушение на тромбоцитните функции.
Д и с е ш ш и р а н а интраваскуларна коагула­
ция.
Представлява патологичен синдром, в резул­
тат на активиране на процесите на съсирване. Об­
разуват се генерализирани фибринни отлагания в
малките кръвоносни съдове (микроциркулацията)
на много органи. Поради лошото кръвоснабдява-
не, в резултат на запушените съдове настъпва ув­
реждане на тъканите и органите (тубулна некроза,
бъбречна недостатъчност, кортикална некроза,
adult respiratory distress syndrome). Намаленият
лумен травмира еритроцитите и те хемолизират
- т.н. микроангиопатична хемолиза, каквато се

наблюдава и при тежка прееклампсия. Отлагане­
то на фибрин има за последица активирането на
фибринолизата, демонстриращо се с повишаване
на фибрин деградационните продукти (ФДП). По­
явява се тенденция за или изразено кръвотечение.
Поради изчерпване на фибриногена, тромбоцити-
те и факторите на съсирването (II, V, VIII, IX, X,
XIII) този вид нарушение на съсирването се нари­
ча още консумативна коагулопатия.
Честотата е средно 1:500 раждания. Съоб­
щаваните честоти в литературата са различни и
зависят от това, дали се отчитат само по-тежките
и изявени форми или и някои леки форми, които
преминават бързо и могат да останат незабелязани.
Диагнозата се поставя комплексно по посоче­
ните по-долу клинични, етиологични и лабора­
торни данни. Много често се прави грешка, като
се поставя диагноза по един или два лабораторни
теста на нарушена коагулация, а не са налице кли­
нични белези на коагулопатия.
Първо и най-важното в диагнозата е клини­
ката - кървене от гениталиите, венепункциите,
лигавиците и от хирургично възстановен разрез.
Кръвта не се съсирва или бързо се лизира. Без да е
налице изтичане на несъсирваща се кръв е трудно
да се постави диагнозата коагулопатия.
Второто при диагнозата е отклонения в теста
на Lee White. Ако съсирекът е малък или не се
образува, означава че има значителни нарушения
във факторите на съсирването.
Трето - промяна във факторите на съсирването:
• фибриноген под 100 mg % или 1,0 g/1;
• тромбоцити под 80 000 mm;
• ФДП над 20 mkg/ml;
• ПТВ - парциалното тромбиново време
удължено;
• тромбиновото време удължено;
• вътресъдова хемолиза, хемоглобинурия,
хемоглобинемия - специално при ДПК в тесния
смисъл;
• намалени фактори V и VIII.
От лабораторните фактори основни остават:
фибриногенът, тромбоцитите и ФДП.
Четвърто. Шок при тежки състояния.
Пето. Паличие на основно заболяване, спо­
собно да доведе до нарушение в коагулацията. За
акушерството това са: абрупцио плаценте, задър­
жан мъртъв плод, амниотична емболия, инфекции
и септични състояния, грешно кръвопреливане,
тежка прееклампсия. вродени коагулопатии, голе­
ми кръвозагуби.
О с о б е н о с т и на к о а г у л о п а т и я т а при р а з л и ч н и
заболявания
1. Abruptio placentae. Хипофибриногенемия под
150 mg/dl, заедно с повишени стойности на ФДП
(над 10 rg/ml) и различно намаление в някои плаз­
мени фактори се установяват в 30 % от абрупциите,
предизвикали смърт на плода. Загубата на фибрин
е по-голяма в микроциркулацията, отколкото в
41. Усложнения на вагиналното раждане / 387
ретроплацентарния хематом. В началото коагуло­
патията може да не е придружена от тромбоцитопе-
ния. Приложението на хепарин и антифибриноли-
тици не се препоръчва при abruptio placentae.
2. Задържан в матката мъртъв плод. Значи­
телни нарушения в коагулационните механизми
настъпват при 25 % от случаите със задържан в
матката плод повече от 1 месец от настъпване на
интраутеринната му смърт. Патогенетично про­
цесът на интравазална коагулация се задвижва
от навлизане на тромбопластични субстанции от
разпадните продукти на мъртвия плод. Тромбоци­
тите и фибриногенът намаляват до застрашителни
стойности. Лечението е с хепарин, при условие че
няма кървене от матката. Хепаринотерапията спи­
ра процеса и дава възможност за спонтанна коре­
кция на факторите на съсирването. След нормали­
зиране на коагулационните показатели се извърш­
ва евакуация на маточното съдържимо.
При многоплодна бременност смъртта на еди­
ния плод по изключение се последва от майчина
коагулопатия. По-често се наблюдават тромбоем-
болични заболявания в останалия жив плод.
41.10. Емболии по време на раж­
дането - Л. Димитров
Амниотична емболия
Определение. Амниотичната емболия пред­
ставлява внезапно и непредвидимо настъпване
на тежко увреждане състоянието на бременната и
плода, в резултат на навлизане във венозната сис­
тема на раждащата на амниотична течност с или
без части от фетален произход (верникс, лануго,
епидермални и децидуални клетки, мекониум).
Амниотичната емболия е една от водещите
причини за майчина смъртност и заболеваемост.
Честотата варира в широки граници според
авторите - от 1/8000 до 1/80 000 раждания, средно
1/20 0 0 0 - 1/30 000.
Условията за възникване на амниотична ембо­
лия са:
а) нарушаване целостта на амниона и хориона;
б) отворени утеринни или ендоцервикални
вени;
в) вътрематочно налягане, достатъчно да вка­
ра околоплодна течност във венозната система на
жената.
Етиология. Пай-често амниотична емболия се
наблюдава по време на раждането, когато има из­
вестно отлепване на плацентата или високо пуква­
не на околоплодния мехур. При глава добре при-
легнала към шийката, по време на контракция се
създава увеличение на вътрематочното налягане,
необходимо за навлизане на амниотичната теч­
ност в съдовете на жената. Значително повишено
амниотично налягане се създава при прекалено
стимулиране на родилната дейност с окситоцин
388 Цягт V Проблеми на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
м1„ при п р е ц и п и т и р а н и раждания. Амниотич-
„а емболия се наблюдава и по време на Цезарово
сечение тъй като тогава се създават условия за
най имане на амниотична течност във венозната
система на раждащата. Като рискови фактори за
амиио:ична емболия се посочват още: напреднал
срок на бременността, травма по време на ражда­
нето, оперативно раждане, индукция на ражда­
нето. възраст на раждащата над 35 години, мул-
типаритет, полихидрамнион, абрупцио плаценте,
плацента превия и др., но при повечето от жените
с амниотична емболия не се установяват посоче­
ните рискови фактори.
За настъпване на амниотична емболия изглеж-
да играят роля и още непознати фактори, тъй като
10 20 % от амниотичните емболии настъпват и
без родилна дейност, като най-рано е описана в 20
г.с . при нормално развиваща се бременност. Може
ла се каже, че етиологичните причини са много
теоретични, тъй като те се срещат в ежедневната
практика и в повечето от случаите не се съпро­
вождат от амниотична емболия.
Патогенеза. Навлизащата във венозната сис-
юма околоплодна течност освен частите от фе-
тален произход носи и биологично активни суб­
станции тромбопластин, хистамини, серотонин,
простагландини и др. Наличието на гъст мекони-
ум в амниотичната течност значително увеличава
леталитета на заболяването. Първият орган, кой­
то се достига от амниотичната течност, е белият
лроб. Когато течността е богата на формени еле­
менти, настъпва истинска емболизация - запуш­
ване на съдовете. За тежестта на белодробните
изменения играят роля и биологично-активните
вещества, които чрез артерио- и бронхоспазъм до­
пълнително утежняват ефекта на емболизацията.
Настъпва пулмонална хипертония, десностранна
сърдечна недостатъчност, белодробен оток и в ре-
n a i ма тях —хипоксемия и хипоксия. Затрудне­
но ю преминаване на кръв през белите дробове се
лемонстрира чрез повишение на централното ве­
нозно налягане и понижаване на минутния сърде­
чен обем, с последващо спадане на артериалното
налягане до колапс.
iaceia механизмът за настъпване на амнио­
тичната емболия не е добре изяснен. Теорията
«а емболизацията не задоволява практиката, тъй
като при други видове емболизации не настъпва
така 1ежка и разгърната картина. Напоследък се
и казаха предположения, че в основата на забо­
ляването стои имунологично базиран механизъм,
движен от навлизане на амниотичната течност
сегТт?6"3 ^ ТаЗИ ХИПОТеза е
Ф ^ т ъ т , че най-за-
03 Сърлечно
систечп " с ъ д о в а т а и хематологични
Ьъгппто И Н а И " Ч е с т о плодовете са от мъжки пол.
Г В И Т И е Н а Д И С е м и н и Р а н о интравазално
кръвосьсирване наподобява повече септичен или
0 1 Ю Я К 0 т
Г Г Г Г този от емболия.
еМб0ЛИ п р и л и ч а
ром на ' повече на С И Н Д ­
РОМ на системна възпалителна реакция, задвиже­
на от неестествено освобождаване на възпалител­
ни медиатори, отколкото на механична емболия.
Триптазата, медиатор освобождаван при анафи-
лактоидна реакция, е значително увеличена при
амниотична емболия. Поради това някои автори
предлагат синдромът да се нарича „анафилактои-
ден синдром на бременността".
Клиничната картина зависи от количеството
и състава на емболизираната амниотична течност,
като може да варира от моментна смърт до незабе­
лязано преминаване. Състоянието най-често се де­
монстрира към края на I и през II период на ражда­
нето, а в единични случаи и до 48-ия час след него.
Клиниката се демонстрира с внезапно настъпване
на респираторен дистрес - диепнея, тахипнея, ци-
аноза, кашлица и прояви на белодробен оток. Хи­
поксията води до разстройство на съзнанието, гър­
чове, кома. Това представлява първата остра фаза
на заболяването (в първите 30 min), която в 50 %
от случаите завършва летално. Ако навлязлата ам­
ниотична течност съдържа по-малко формени еле­
менти и мекониум, острата фаза може да бъде прео­
доляна. След около 1/2 час до 9 часа настъпва нару­
шение на кръвосъсирването по механизма на ДИК,
чрез активация на външната система на плазмената
коагулация от биологично активните субстанции
на околоплодната течност. Образуват се фибрино-
ви тромби, както в белите дробове, така и в оста­
налата част на тялото, със съответните органни
прояви. Коагулопатията може да се дължи и на ма­
сивна фибринолиза. Настъпва силно кръвотечение
от матката и разкъсаните места (изтичащата кръв
не се съсирва). Матката е хипотонична в резултат
на повишеното ниво на фибрин деградационните
продукти и лошата маточна перфузия. В 10 до 15 %
от случаите амниотичната емболия се изявява само
с нарушения в кръвосъсирването. Консумативната
коагулопатия варира в широк диапазон - от пете-
хии по тялото до профузно кръвотечение, което
предизвиква бързо обезкървяване. Коагулопатията
е причина за леталния изход при почти половината
от преживелите острата фаза на заболяването, по­
ради развитието на полиорганна недостатъчност, в
резултат на хипоперфузия или иехемия от запуш­
ване на тъканната перфузия от тромби. Така обща­
та майчина смъртност при амниотична емболия е
около 60 - 80 %, въпреки активните реанимацион­
ни мероприятия.
Клиниката на амниотичната емболия се владее
от три основни симптома - внезапно сърдечно-съ-
дово разстройство, нарушения в дихателната сис­
тема и нарушение в кръвосъсирването. Към тях се
прибавя и нарушение в ЦНС, със затъмнение на
съзнанието до коматозно състояние. Тези симпто­
ми не са задължителни при всеки случай. В кли­
ничната картина може да доминират симптоми от
една или друга от посочените системи.
Диагнозата на амниотична емболия е клинична
и базирана на изключване на състояния с подобна
клинична картина. Диагнозата се предполага в го-

ляма степен от описаната клинична картина - бързо
настъпване по време на раждането и до 30 min след
него на констелация от: внезапен сърдечно-съдов
колапс, остра дяснострана недостатъчност с бело­
дробен оток, десиминирано интравазално кръвосъ-
сирванс и засягане на централната нервна система.
За уточняване на диагнозата могат да се из­
ползват следните изследвания: ЕКГ с десностран-
но обременяване, рентгенографията на белите
дробове установява зона на намалена перфузия.
от АКС данни за намалено парциално налягане
на кислорода и ацидоза, ЦВН е увеличено, чрез
поставяне на Swan-Ganz-катетър се измерва по­
вишено артериално налягане в белите дробове,
клиничните и лабораторните тестове на коагу­
лацията са значително променени. Напоследък
като биомаркер за амниотична емболия се прие­
ма значителното повишение на нивото на insulin­
like growth factor-binding protein-1. При белодроб­
на тромбоемболия факторът не е увеличен. Този
протеин може да потвърди диагнозата при липса
на хистологично изследване. Диагнозата може да
бъде потвърдена съшо при установяване на амни-
ални клетки в смив от бронхо-алвеоларен лаваж.
Намирането на сквамозни клети в майчината цир­
кулация не е достатъчно надежден метод на диа­
гноза, тъй като много трудно се отдиференцират
фсталните от майчините клетки.
Според паталогоанатомите дефинитивна диа­
гноза се поставя само въз основа на установяване
на части от фетален произход (верникс, лануго,
епидермални клетки, муцин, мекониум) в кръв от
дясната камера. Същите елементи могат да бъдат
намерени и в други органи на жената по време на
аутопсия. Според акушерите диагнозата може да
се постави и без установяване на фетални елемен­
ти в кръвта на майката. При наличие на съответ­
ни условия и някои патогенетични моменти на­
влизането само на амниотична течност в кръвта
на раждащата може да активира коагулацията и
случаят да завърши фатално. Амниотичната теч­
ност съдържа тромбоцит-активиращи фактори,
простагландини, комплемент-активиращи факто­
ри и прокоагуланти, които не се установяват хис­
тологично. Навлязлата амниотична течност става
причина за освобождаване на хистамин, брадики-
нин, цитокини и тромбоксан, които заедно с по­
сочените вече фактори предизвикват бурната ре­
акция в жената. Клиника на амниотична емболия
не може да се постигне на животински модел чрез
инжектиране на автоложна амниотична течност
във венозната система на бременното животно.
Диференциалната диагноза се прави с редица
заболявания:
1) Белодробна емболия - при нея има болка в
гръдния кош, която не е характерна за амниотич­
ната емболия.
2) Левостранна сърдечна недостатъчност по
време на раждането може да настъпи при жени с
вродени или придобити сърдечни заболявания.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 389
3) Синдром на Менделсон представлява услож­
нение от анестезия по време на вагинално или аб-
доминално раждане.
4) Еклампсия по време на раждането се развива
обикновено на фона на прееклампсия.
5) Руптура на матката и abruptio placentae.
6) Инфаркт на миокарда по време на ражда­
нето се описва при пациентки със сърдечно-съ-
дови заболявания и приложение на метергин и
простагландини.
7) Мозъчен инсулт се наблюдава при ексцесив-
но увеличение на артериалното налягане.
8) Въздушна емболия.
9) Тежък синдром на vena cava inferior.
10) Пневмоторакс.
Поведение. Засега няма фармакологична или
друга терапия за профилактика или лечение на
синдрома на амниотична емболия. Лечението
трябва да започне веднага с появата на белези,
предполагащи с голяма вероятност амниотична
емболия. То се състои в активни реанимационни
мероприятия за лечение на етиологичното шоково
състояние с разнообразна етиология.
В острата фаза на заболяването се налагат ин­
тензивни реанимационни мероприятия:
1) Пациентката се поставя в полу-Фовлерово
положение.
2) След интубация се започва обдишване с кис­
лород при повишено налягане.
3) Венозно се прилагат високи дози кортизон
- 2 - 4 g.
4) Медикаменти за намаление на артерио- и
бронхоспазма, като aminophiline и бета-адрено-
миметици.
5) Необходимо е тонизиране на сърдечния мус­
кул с бързодействащи препарати.
6) Инфузионнататерапия с кръв и биопродукти
се прави под контрола на ЦВН и пулмоналното
артериално налягане. Пациентите с десностранна
недостатъчност са особено чувствителни както
към хиповолемия, така и към хиперволемия.
7) Корекция на нарушената коагулация. При
амниотичната емболия често има масивна фиб-
ринолиза и е показано приложение на антифибри-
нолитици. Употребата на активиран фактор Vila
трябва да е много внимателна, тъй като може в
някои случаи да се засили вътресъдовата коагула­
ция. Този фактор може да се прилага само, когато
с масивно вливане на биопродукти не може да се
коригира коагулопатията.
Акушерското поведение има за цел бързо из­
вършване на раждането според конкретните усло­
вия - форцепс или Цезарово сечение. Практиката
показва, че незабавното изпразване на матката
дава по-големи шансове за майката. На фона на
активна реанимационна терапия Цезаровото сече­
ние не е противопоказано и не се изчаква овладя­
ване на кардио-пулмоналните нарушения. Отла­
гането на родоразрешението излага на риск плода
от хипоксия, затруднява майчината циркулация и
3,0 Част V Проблеми на вагиналното раждане
развитието на коагулопатията усложнява допъл-
иително раждането. Дори при спиране на сърдеч­
ната дейност в острата фаза на амннотичната ем-
сн.шя. бързото родоразрешение дори с Цезарово
сечение дава по-големи шансове за успешна ре-
а н и м а ц и я на родилката и на плода.
В случаите на невъзможност за спиране на кър­
венето с консервативни средства може да се пре­
мине към хемостатична хистеректомия.
Псрипарталната смъртност и заболеваемост на
и юла са твърде високи. Те се дължат на рязко на­
стъпилата хипоксия в плода. Забавеното решение
за оперативно родоразрешение при състояние на
пекомпенсиран шок е основната причина за фе-
талното страдание и съответно смъртност или
трайното увреждане на плода.
В последваша бременност не се наблюдава от­
ново настъпване на амниотична емболия. Авто­
рите са на мнение, че в повторна бременност рис­
ковете не са повишени. Прекараната амниотична
емболия не е индикация за раждане чрез Цезарово
сечение.
Внезапното влошаване състоянието на бремен­
на! а по време на раждането или скоро след него,
завършващо често със смърт, е неразбираемо за
роднините й, което ги стимулира да търсят лекар­
ска отговорност. Поради това трябва да се правят
всякакви изследвания за доказване на диагнозата.
Громботична емболия
Нерегулираната активация на хемостазната
система може да предизвика тромбози и емболии,
ia да се получи венозна тромбоемболия е необхо-
лимо предварително образуване на тромб във ве­
нозната система на бременната или родилката.
Честотата на венозния тромбоемболизъм
( H i l l e приблизително 0.1 % от бременностите.
При повечето от пациентите в тези така наре­
ч е н и ..склонни към тромбози" групи не се устано-
вянш някакви нарушения в хемостазата. Въпреки
юна тези пациентки представляват група с унас-
кно или придобито „претромботично" състоя­
ние. което ги предразполага към повтарящи се
тромбози.
Етиологията на венозната тромбоза включва
с.кдните по-важни моменти;
1
Поради промените в коагулационния статус
0 време н а б
" Р е менност и продължаващи известно
! емс в пчерпериума, тези периоди са характери-
iM J
P i ^ тенденция за хиперкоагулация. Тогава е
налице триадата на Virchow - циркулаторна ста-
^ притискане на венозните съдовете от матката
пре оременността и залежаване в пуерпериума),
времева бп ^ С Ъ Д 0 В е Т е ( с ъ д о в и увреждания по
ван ^ и О Р п С М е н н о с т т а от придружаващи заболя-
П0 ВреМе На
лонност Раждането) и
к о „ „ о с т зз хиперкоагулация на кръвта по време
С Т ДЪЛЖаЩ0 На
« у л а ~ - " -Р-ениатаТи!
- Белезите на дълбока венозна тромбоза обикно­
2. Освен промените в коагулацията, за венозна­
та тромбоза допринасят вродената тромбофилия,
дължаща се на; повишена резистентност към про­
теин С (най-често дължаща се на мутация на фак­
тор V Leiden), мутация на протромбиновия ген,
дефицити на антитромбин III, протеин С и про­
теин S. За венозния тромботичен риск допринася
и придобитата тромбофилия в резултат на анти-
фосфолипиден синдром. В допълнение са анамне­
за за предхождаща венозна тромбоза, напреднала­
та възраст, тютюнопушенето и имобилизацията.
Венозните тромбози могат да бъдат;
Повърхностен тромбофлебит. По време на
бременност най-чест е флебитът на системата на
vena saphena. Той се демонстрира със зачервяване
по хода на вената и болезненост. Може да се опипа
тромбозиралата вена. Лечението се състои в пов­
дигане на краката при легнало положение, носене­
то на еластични чорапи при изправено положение
и движение и болкоуспокояващи средства. Тъй
като е възможно засягане и на дълбоките вени на
крака, се налага ултразвуково изследване за про­
ходимост на дълбоките вени.
Дълбок тромбофлебит. Наблюдава се както
по време на бременността, така и в пуерпериума.
Най-често се засяга левият крак, поради компре­
сия на лявата илиачна вена от лежащата над нея
илиачна артерия и поради естествената лека рота­
ция на бременната матка наляво.
Диагнозата се поставя на базата на оплаквания
от болезненост на долния крайник, подуване и про­
мяна в цвета му. Пулсациите са намалени поради
рефлекторен спазъм на артериите. При пасивна
дорзофлексия на стъпалото се усеща болка в под-
бедрицата - белег на Homan. В помощ на диагноза­
та е ултразвуково Доплерово изследване на вените
на краката за проходимост. Магнитният резонанс
може да даде състоянието и на вените в таза.
Лечението се състои в приложение на анти-
коагуланти, аналгетици и режим на легло. Като
антикоагуланти се използват хепарин или ниско­
молекулен хепарин. Нискомолекулният хепарин е
по-лесен за приложение, предвидимо е неговото
действие и не се нуждае от чест контрол на хе­
мостазата, в сравнение с обикновения хепарин.
Раздвижването започва след като са преминали
оплакванията, обикновено след 7 - 1 0 дни. След
период на дълбока венозна тромбоза лечението с
нискомолекулен хепарин продължава д о края на
бременността и в пуерпериума. При поява за пър­
ви път на дълбока венозна тромбоза в пуерпери­
ума лечението продължава 3 - 6 месеца.
Белодробен т р о м б о е м б о л и з ъ м
Белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) допри­
нася приблизително за 20 % от майчината смърт­
ност. Възможен е по време на бременността и в
пуерпериума.
вено предхождат БТЕ. Когато причината е венозна

тромбоза на илиачните вени по време на бремен­
ността няма изразена клинична картина и БТЕ на­
стъпва неочаквано.
Клиниката се характеризира с диспнея, пос­
ледвана от болка в гърдите, кашлица, синкоп и
хемоптое. Състоянието се придружава от та-
хипнея и тахикардия. Клиничната картина зави­
си от големината на тромба и мястото на попада­
нето му. При попадане на тромба в a. pulmonalis
(малък клон) родилката изведнъж побелява, поя­
вява се задух, пулсът й бързо се ускорява, има ха­
рактерна рентгенова находка. При запушване на
среден клон на a. pulmonalis симптомите са по-
тежки: бързо, за няколко дни се развива белодро­
бен инфаркт с ателектаза, а клинично се появяват
храчки с малинов цвят. При запушване на ствола
или на голям клон на a. pulmonalis клиничната
картина е драматична: бързо настъпваш задух,
със силно изразена бледност, студени крайници,
максимално ускоряване на пулса, за няколко ми­
нути настъпва смърт.
Диагнозата се поставя въз основа на клинич­
ната картина и допълнителни изследвания - из­
мерване на кръвните газове, рентгенография на
бял дроб и електрокардиограма. Сцинтиграфията
се употребява в много центрове като метод с висо­
ка диагностична стойност.
Лечението основно се състои в приложение на
антикоагуланти. По време на бременността се из­
ползва хепарин и нискомолекулни хепарини. Ле­
чението трябва да продължи 4 - 6 месеца, за да се
профилактира нова тромбоемболия. Поставянето
на вена кава филтър може да се обмисли при пов-
таряши се тромбоемболии, въпреки антикоагу-
лантното лечение.
При повърхностна тромбоза локално се прила­
гат унгвенти с резорбтивно и противосъсирвашо
действие (Kynetol, Heparoid, Troxevasin) и медика­
менти, подобряваши трофиката на съдовата стена
(Troxevasin 2х1т. дневно, Peflavit 3x1 т. дневно и
др)-
При дълбока тромбоза родилката остава на
легло няколко седмици, като кракът се поста­
вя високо, за да с е облекчи оттокът на кръвта.
Назначава се Heparin за около една седмица,
време за което се фиксира тромбът и няма опас­
ност от емболия. След това се преминава на ин­
директни антикоагуланти (Sintrom, Varfarin и
др.). Продължителността на лечението зависи
от развитието на болестния процес. Задължи­
телен е контролът на хемостазата по време на
лечението.
Профилактика на венозната тромбоемболия се
прави при всички бременни, които имат горепо­
сочените рискови фактори. Към тях се добавят и
жените с анамнеза за мъртвораждания или тежка
прееклампсия при предишни бременности.
Жените с варици трябва да носят еластични
превръзки (чорапи) последните месеци на бремен­
ността и в пуерпериума.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 391
41.11. Възпалителни у с л о ж н е ­
ния но време на раждането
Т. Гарнизов, А. Димитров
Треска по време на раждането (febris intra
partum)
Определение. За febris intrapartum се говори ко­
гато раждашата повиши телесната си температура
над 37.8° Терморегулаторният център в хипотала-
муса реагира с покачване на телесната температу­
ра от ендогенни пирогени, произведени от клетки
гостоприемници в отговор на инфекцията.
Честота. По литературни данни честотата ва­
рира от 0.5 до 10%. Значение имат социално-ико­
номическите условия и състоянието на здравната
система в съответните страни. Пациентките, посе­
щавали редовно женска консултация, наблюдава­
ни, диагностицирани и лекувани по време на бре­
менността, имат по изключение това усложнение.
Етиология. Основни причини са асцендентна
инфекция от влагалището, по-рядко по хематоге-
нен път от устната кухина, други органи и систе­
ми. В анамнезата често се установяват следните
манипулации: серклаж на маточната шийка, ам-
ниоцентеза, хирургични и стоматологични интер­
венции, придружаващи заболявания. За възниква­
не на пирексия по време на раждане значение имат
сексуално-трансмисивни инфекции, полови кон­
такти през последния триместър на бременността,
занижена хигиена, грешки в диетологията, немо­
тивирано чести вагинални прегледи, протрахира-
но раждане. Особено важен етиологичен момент
е продължителното време на пукнат околоплоден
мехур, неразпознат от бременната или акушера.
Преустановява се бариерната функция на слузта
в маточната шийка. По време на бременността
фибриновите решетки, които са част от структу­
рата на цервикалната слуз, се уплътняват, както
и струпването на левкоцити възпрепятстват про­
никването на болестотворни причинители.
Най-честите причинители са Esherichia coli,
Streptococcus pyogenes - A, В, C, G, Bacteroides,
Clostridium species, Ureaplasma, Mycoplasma. През
време на бременността до 30 % от жените имат
носителство на посочените микроорганизми -
безсимптомно, с транзиторни или субклинични
прояви.
Клиника. Освен фебрилното състояние се уста­
новяват тахикардия >100 уд./минута, левкоцитоза
над 15.0 с олевяване, повишаване стойностите на
С-реактивен протеин. Лош прогностичен белег е
проявата на еритема с треска. Общото състояние
на раждащата е увредено, тя е отпусната и не съ­
трудничи в процеса на раждането.
Детските сърдечни тонове са тахикардични
или брадикардични, с намалена реактивност и ва-
риабилност, в някои случаи - салтаторен ритъм.
Това показва, че инфекцията на бременната е пре­
минала и в плода.
392 Част V Проблеми на вагиналното раждане
Диференциална диагноза се прави с всички
СЬСПМШВЯ или заболявания, които протичат с
фсбрилитет. В редки случаи висока температура
MO» да бъде отчетена при приложение на епиду-
ра.жа анестезия, която отзвучава спонтанно до 3
часа след раждането.
Поведение. При клинични данни за bebris
i n t r a p a r t u m е наложително активно поведение и
интензивно лечение. Желателно е в терапевтич­
н и я план да участва мултидисциплинарен екип,
включваш акушер-гинеколог, реаниматор и мик­
робиолог. Взима се материал за бактериологично
изследване от влагалището, хемокултура и уро-
култура. Започва се тройна антибиотична комби­
н а ц и я парентерално. Осъшествява се мониторира-
ие на жизненоважните показатели - кръвно наля-
гане, пулс, ЕКГ, сатурация, температура. Следят
се кръвните показатели. Прогнозата е неблагопри-
я т н а за майката и плода, когато се изолират някол­
ко вида микробни причинители.
В тези случаи е показано раждането да завър­
т и по най-бързия начин. За предпочитане е по
вагинален път, ако няма стриктни индикации за
Цезарово сечение.
Активното лечение продължава и в ранния пу-
ерпериум. След излизане на микробиологичните
резултати, ако е необходимо се прави корекция.
С инлрим на амниална инфекция
Определение. В литературата съществуват из-
всстни различия в дефиницията на хориоамниони-
та С поред патолозите хориоамнионитът означава
левкоцитна инфилтрация на плацентата (плацен-
|арно възпаление). Според акушерите хориоам­
нионитът означава клинични данни за инфекция
ма майката, плода и амниотичната кухина. Хис-
юлогичните данни за плацентарно възпаление и
клиничните данни за инфекция не винаги съот-
вс 1с I ват напълно. Възможно е наличие на плацен-
•арна инфекция, без да има клинична изява.
h ' c т о т а т а на интраамниалната инфекция се
определя на 0.5 % до 3 % от всички бременности.
"Ри продължително време пукнат околоплоден
мехур (над 24 часа) на термин, честотата е от 3 %
ло 1> а при недоносена бременност е още по-
висока - от 15 % до 25 %.
Пчто. cm-за. Пътищата и причинителите на ин-
; 'Ч a , I C t''1 плода и придатъците му са описани
в глава 31.
С понтанното пукане на околоплодния мехур
^лсдвано от продължителна латентна фаза (над
<аса) преди да започне раждането, често е ос­
новата за развитие на хориоамнионит. По време
Biaia 1И1П1СРИ0Д 6 В Ъ З М 0 ж н а п Ролиферацията на
Р »нс на в * П а Т 0 Г е Н И ' В р е 3 у л т а т н а алкализи-
аГа ИЩНОТО съ
иата т е чН О ' ^ р ж и м о от амниотич-
Цервика ,ния к а н а л4 8в 3 Н а В Л И З а н е н а бактерии през
маточната кухина Това паз
П а д
~ - чести в^пшални
регледи и директно мониториране
на плода (скалп-електрод, интраутеринен кате­
тър за налягане, фетална пулсоксиметрия). След
24-часов период на пукнат околоплоден мехур
обикновено в 3/4 от случаите се развива колони­
зация на кавум утери и бактериемия в 1/4 от пло­
довете. Друга причина за хориоамнионит е нали­
чен вече цервицит и колпит при запазен мехур, но
девитализирани околоплодни ципи в резултат на
амниоцентеза. След серклаж 9.6 % от пациентите
развиват хориамнионит в първите 4 седмици след
манипулацията и още 14.8 % - след този срок.
Етиология. Повечето тазови инфекции са поли-
микробни. Най-честите причинители при септи­
чен шок са грам-отрицателни бактерии от групата
на ендотоксин продуциращите Enterobacteriaceae
и по-специално Escherichia coli. Бактерии, кои­
то по-рядко предизвикват хориоамнионит са
аеробни и анаеробни стрептококи, Bacteroides
и Clostridium species. Бета-хемолитичните стре­
птококи могат да предизвикат преждевременно
раждане. Анаеробна инфекция трябва да се по­
дозира при гнилостна миризма на околоплодната
течност. При значителна колонизация на околоп­
лодната течност бактериите могат да се развиват
въпреки някои бактериостатични и бактерицидни
свойства на околоплодната течност. Мекониално-
то замърсяване на околоплодната течност прави
възможно развитието на бактериите и хориоамни-
онита.
Диагнозата на хориоамнионита се поставя
на базата на клинични и параклинични данни.
И едните, и другите нито са специфични, нито
чувствителни, поради което ранната диагноза се
поставя рядко. По клинични белези диагнозата
може да се предполага при субфебрилна темпе­
ратура на бременната, тахикардия, чувствителна
при палпация матка (да се прави разлика от спон­
танна маточна активност). Неприятната миризма
на околоплодната течност е късен белег и често
в началото на заболяването липсва. От страна на
плода симптомите са: известна тахикардия на ДСТ
в сравнение с предишната честота, намаление на
вариабилността и реактивността, като обикнове­
но не се наблюдават децелерации. Биофизикални-
ят профил показва по-ниски стойности. Понякога
белезите на хориоамнионита могат да се демонс­
трират чак при раждането с неприятна миризма
на плода и околоплодните води, а в пуерпериума
с фебрилитет.
От параклиничните изследвания обикновено
се наблюдава покачваща се левкоцитоза, бялата
кръвна картина показва олевяване. С-реактивният
белтък е увеличен. Микробиологичното изслед­
ване на цервикален секрет или изтичаща амнио-
тична течност е с ниска диагностична стойност
поради контаминация с влагалищна флора. За
диагнозата е от значение микроскопското и кул-
туралното изследвания на амниотична течност,
взета чрез амниоцентеза. Проучвания са показа­
ли, че и при липса на интраамниална инфекция

левкоцитозата се установява при 29% от случаите,
а бактерии има в 12%. При тези случаи микроб­
ното число е ниско. Със сигурност е доказано, че
липсата на левкоцити и бактерии в околоплодната
течност изключва хориоамнионита.
Като усложнение на хориоамнионита и интра-
амниалната инфекция може да бъде майчината
септицемия, последвана от септичен шок. Бакте­
риалните ендотоксини и промените в циркулаци­
ята предразполагат към развитие на дисеминира-
но интравазално съсирване. След раждането са
възможни редица тежки форми на пуерперални
инфекциозни усложнения.
Поведение. При наличието на анамнестични,
обективни или лабораторни данни за вътрематоч-
на инфекция се започва незабавно антибиотично
лечение. В началото се започва с Ampicillin 2 g /
4 h i.v. или Cefazolin Зх 2 g / 24 h i.V., а след полу­
чаване на резултатите от микробиологичното из­
следване терапията се съобразява според чувст­
вителността на микроорганизма и да е безвредна
за плода. При наличие на данни за инфекция с
ß-хемолитичен стрептокок се започва незабавно
антибиотично лечение с антибиотици от групата
на цефалоспорините и Penicillin G. Средно, сил­
но и тежко клинично изразена инфекция изисква
комбинация на антибиотици, тъй като причи­
нителите най-често са повече от два патогенни
41. Усложнения на вагиналното раждане / 393
микроорганизма. В 30 % от жените с амниална
инфекция се установява наличие и на микоплаз-
ма, което трябва да се има предвид при избора на
антибиотично лечение.
Антибиотичното лечение може да задържи раз­
пространението или развитието на процеса макси­
мум до 3 дни от спонтанното пукване на околоп-
лодния мехур или началните белези на започваща
вътрематочна инфекция. Това време е достатъчно
за провеждане на кортикостероидна профилакти­
ка на респираторния дистрес синдром при плодо­
ве под 34 г.с.
Радикалното лечение при ВМИ е раждането.
За предпочитане е вагинално раждане както в ин­
терес на майката, така и в интерес на плода. При
недоносеност от III и IV ст. и неблагоприятен пел-
вик скор в интерес на плода, може да се обмисли
раждане чрез ЦС.
Силно инфектираната матка обикновено не ре­
агира на утеротоници и е склонна да кърви след
раждането поради хипотония/атония. В тези слу­
чаи понякога се налага раждането да завърши с
ЦС. Ако по време на операцията маточните тъка­
ни са късаши се в резултат на инфекцията и мат­
ката не се контрахира, се налага хистеректомия
в интерес на майката. След раждането се започва
антибиотично лечение с комбинация от антибио-
тични средства.
394 Част V Проблеми на вагиналното раждане

42. ТРАВМИ НА ПЛОДА ПРИ ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ

А. Николов

От родилни травми се засягат около 1-2% от
живоролените деца. Част от тях се раждат с леки
или по-тежки увреждания по време на раждане-
го, каго от гледна точка на последните, най-се­
риозно е увреждането на ЦИС. Най-често трав­
мите са следствие на усложнен родилен процес.
Причините за увреждане на плода по време на
раждане може да са разнообразни. Нерядко и при
правилното водене на раждането и добра опера­
тивна техника се получават известни увреждания
на новороденото. При някои акушерски операции
се получават типични увреждания. При използва­
не на форцепс могат да се получат охлузвания и
ipyi и белези по главата, пареза или парализа на п.
facialis; при екстракция на седалището могат да се
получат фрактура на клавикулата и на крайници­
те, при верзия - увреждания на гръбначния стълб.
Предразполагащи фактори за травматични ув-
реждания са: макрозомия на плода, недоносеност,
пелвио-фетална диспропорция, дистония, седа­
лищно предлежание и други.
I равми на кожа и п о д к о ж н и т ъ к а н и
Еритемьт и о х л у з в а н и я т а са най-леките
увреждания на меките тъкани. Получават се при
раждане на едър плод или налагане на форцепс.
( лели те от последния по лицето на детето преми-
нанаг бързо, в повечето случаи без лечение. Ако
Х А шанията са разположени на голяма площ, съ-
лузвания), некротични участъци и пр. Те са обик­
новено резултат от натиска на лъжиците на фор­
цепса, от притискане на задната теменна кост към
промонториума и др. Лечението се провежда с
пудри, съдържащи антибиотици или сулфамиди,
и с асептични превръзки. Обикновено оздравява­
нето е пълно и не остават дефекти.
И м п р е с и и н а ч е р е п а . Те са също резултат на
натиск (тесен таз), в днешно време се наблюдават
изключително рядко. Недълбоките импресии са
обикновено безопасни и изчезват след няколко
седмици. Дълбоките импресии, често са свързани
с увреждания на мозъка, ако има и мозъчен кръво­
излив, прогнозата е неблагоприятна.
Caput succedaneum или оток на меките тъкани
на главата е най-леката родилна травма, която се
счита за физиологична (фиг. 242). Представлява
подутина заемаща различна площ от предлежаща-
та част на главата, разположена над една или ня­
колко кости. Преминава спонтанно за 24-48 часа.
Cephalhaematom е също често увреждане на но­
вороденото. Настъпва при притискане на черепни­
те кости на плода към костния родов канал на таза
на раждащата. Получава се повдигане на периоста
от някоя кост на черепа, при което се разкъсват
кръвоносни съдове и последващо субпериостално

ществува риск от вторично инфектиране и поради

|жш причина е добре да се третират с антибиоти-
чен спрей.
Петехии се наблюдават по лицето на ново­
роденото при наличие на завита пъпна връв или
при новородено в седалищно предлежание. Те са
резултат на повишеното налягане в сегмента на
' , а в а т а и в е "озния застой. Налице е дисоциация
между цианотичен фациес и розови лигавици. Не
и »искват лечение защото се резорбират се в пър-
| ри дни. Ако се установят и в други части на
ЮГО е необходимо да се изключи хеморагична
Диатеза или ХБН. Н »ична
Е к х ш м о з и т . изчезват до края на неонаталния
период без лечение, ако се касае обаче за суфузии,
и in Г ™ 0 Т а н е м и я "орали по-значи-
• рьвозагуба „ о т резорбтивна хипербилиру-
, г ' " " Р Т Р а Т " ,<РЪВНИТе п о к а з а т е л и и
^Р> мин, билирубин. Повишаването му над оппе
с
г::::,р,нрг""налага
фототс а
">^3«
ване. Р " " « " • обменно кръвопрели-

червеникавн белезни ' ю Г " * ' " ' С е В Ъ В ф о р м а н а

дефекти върху епитела (ох-

кървене. Наличната кръв се събира между пери-
оста и съответна кост, без да преминава от дру­
гата страна на шева, с изключение на случаите,
когато има и фрактура на черепа (фиг. 243).
Получената подутина, за разлика от caput
succedaneum се ограничава в рамките на коста.
Друга разлика от caput succedaneum е и тази, че
кефалхематомът се проявява няколко часа след
раждането и нараства до края на първата седмица,
докато caput succedaneum се образува още преди
раждането и изчезва в първите дни след него. Най-
честата локализация на кефалхематома е върху па-
риеталните кости, по-рядко върху окципиталните
и по изключение по темпоралните кости. Диагно­
зата се основава на установяването на флуктуира-
ща подутина, ограничаваща се само върху една от
костите на черепа: по-късно по краищата се обра­
зува твърд вал вследствие на пролиферативните
процеси. Обикновено резорбцията продължава в
разстояние от 3-8 седмици. Терапията е консерва­
тивна. Полагат се усилия да не се допусне уврежда­
не на кожата върху хематома, затова през първите
дни след раждането детето не трябва да се поставя
да лежи на страната, на която се намира хематомът.
Ако по кожата има някакви дефекти се прави асеп­
тична превръзка. За да не се получава нов кръво­
излив се назначава витамин К. Ако хематомът не
изчезне и може да се очаква деформация на черепа
може да се предприеме пункция под антибиотична
защита. В случай на нагнояване, за да се избегне
менингит се прибягва към широка инцизия.
Некрози в подкожната мазнина. Наблюдават
се най-често на главата у деца, извадени с фор­
цепс. Проявяват се няколко дни след раждането и
могат да се смесят с абсцес. Не се налага лечение.
Травма на мускули
Ha^4ecTaTaTpaBMaeHam.sternocleidomastoideus
поради скъсване на мускулни влакна с образува­
не на хематом. Образува се подутина с големина
на лешник, а мускулът се контрахира. След ор­
ганизиране на хематома разраства фиброзна тъ­
кан, трайно се скъсява мускулът и се образува
torticollis. Терапията в началото е консервативна
с физиотерапевтични процедури. При липса на
ефект се извършва хирургична корекция.
Травматично увреждане на костите
Фрактура на ключицата. Фрактурата на клю­
чиците е най-честата фрактура на костите и обик­
новено настъпва при преминаване на широкия
раменен пояс през родилния канал. Получава се и
при освобождаване на ръцете при мануална помощ.
Клиничните прояви са обикновено незначителни и
често фрактурата се открива, когато започне да се
образува калус. Клинично се демонстрира с огра­
ничаване движенията в засегнатата става и отслаб­
ване на рефлекса на Моро на съответната страна.
При палпация върху ключицата се установяват
крепитации или фрагментация. Най-често настъп­
42. Травми на плода при вагинално раждане / 395
ва спонтанно оздравяване без функционални сму­
щения за около 10 дни с образуване на калус. При
по-значително разместване на фрагментите се на­
лага да се направи специална превръзка за фикса-
ция, която остава в продължение на 10-14 дни.
Фрактура н а хумеруса. Получава се обикновено
при седалищни предлежания, когато са налице зна­
чителни трудности в освобождаването на ръцете.
Диагнозата се поставя лесно и се основава на ви­
димата дислокация, на ненормалната подвижност
и крепитацията. Понякога се открива с помощта
на рентгенова снимка. Лечението се състои във
фиксираща превръзка, която трябва да остане в
продължение на 2-3 седмици. Разположението на
краищата на фрактурата е необходимо да се про­
контролира с рентгенова снимка. След махането на
превръзката, ръката трябва да се раздвижи внима­
телно, за да се избегнат смущения във функцията.
Фрактура на долните крайници. Получава се
при смъкване на крак. Диагнозата е лесна. Обик­
новено дислокацията на фрагментите е твърде го­
ляма. Лечението се състои в шиниране или в кори­
гиращи екстензорни превръзки.
Фрактурата на черепните кости се наблю­
дава рядко. Травматично увреждане на базата на
черепа може да настъпи като последица от нала­
гане на висок форцепс, който вече не се използува
в съвременното акушерство, или при екстракция
на плод в седалищно предлежание. Винаги се при­
дружава от интракраниален кръвоизлив.
Отделянето на епифизата (със или без дисло­
кация на фрагментите) и дисторзията на раменна­
та става се срещат рядко. Диагнозата им и особе­
но разграничаването от парезата или парализата
вследствие увреждането на plexus brachialis пред­
ставлява значителна трудност. Лечението е необ­
ходимо да се проведе от специалист ортопед.
Увреждане на периферни нерви
Травмата на plexus brachialis (пареза или пара­
лиза) е най-честа. Получават се вследствие на ув­
реждане на plexus brachialis, който се състои от кло­
нове идващи от сегментите С5-С8 и Tbl. Най-често
увреждането лежи над ключицата в пункта Erb и се
получава парализа на горната част на плексуса: ра­
мото и ръката висят отпуснати; ръката над лакътя е
ротирана леко навътре, а ръката под лакътя е в про-
нация, така че дланта сочи назад и навън; пръстите
могат да се движат свободно. Понякога е засегнат и
n. pbrenicus, вследствие на което се получава едно­
странна парализа на диафрагмата, която благопри­
ятства развитието на пневмония. Когато уврежда­
нето лежи под ключицата, се развива парализа на
долната част на плексуса; сгъвачите и разгъвачите
на ръката и сгъвачите на пръстите са парализирани.
Срещат се комбинации и от двата вида парези.
Травмата на plexus brachialis настъпва при раз­
тягане или скъсване на нервни влакна във връзка
със затруднено освобождаване на ръката на плода
при седалищно предлежание или при пелвиофе-
196 u ^ T V Проблеми на вагиналното р а ж д а н е
П т лиспропориия с последвашо силно екстен-
„а шията .а освобождаване на главата.
Пое к ш и т е парела на мускулите на мишницата
„ предмишннцата. Наблюдават се три типа в зави-
си мост от засегнатите клончета:
Горен тип (Duchene-Erb);
Д о л е н тип (Dejerin-Klumpke);
Тотален засягащ C5-Thl.
Гсжестта на клиничната картина зависи от
n т и степента Я Ш поражението - оток на тъка­
ните около плексуса, разтягане или разкъсване на
нервните влакна, изтръгване на нервни коренчета.
11ри горен тип се нарушава инервапията на абдук-
торите, външните ротатори и флексори на предмиш-
ницата, супинаторите и екстензорите на китката. Ръ­
ка! а е в положение на аддукция и пронация с липса
на лвижения в раменната и лакътната става. Тя заема
характерна позиция - аддуктирана до тялото, вътреш­
но роти рана предмишница и пронирана китка, при
шпазени лвижения в нея и пръстите. Ограничена или
жпсваща е активната двигателност (Моро е асиме-
гричен), увеличен е обемът на пасивни движения в
раменната става на болната ръка. Важен белег е нама­
леният мускулен тонус на ръката.
При долния тип е смутена функцията на дъл-
гите флексори на китката и пръстите. Волевата
лвшателност в дисталния отдел на ръката е не-
вьзможна. Съпътстващи са сетивните нарушения
в улнарната област на предмишницата и китка-
та 1 ,[повременното засягане на хомолатералния
к юн на цервикалния симпатикус на Tbl се изявя-
ка със синдрома на Clode-Bernard-Horner, който се
характеризира с птоза, миоза и енофталм.
Лечението трябва да бъде своевременно, ком-
плексно (медикаментозно, физиотерапия) и доста-
1 чно продължително. От 4-5 ден след раждането се
при una Dibazol прахчета по 0,5 mg, при по-тежки
с iy чан нивалин по схема, витамини В1, В6, В12 в
1
счспне па 15-20 дни. При необходимост след пауза
" 2 о месеца лечебния курс се повтаря. Към края на
Hiopaia седмица се започва физиотерапия. По-леки-
тс случаи се възстановяват напълно до 3-6 месеца.
11ри парализа на ръката лечението трябва да за-
0 0 ш е H^-inara след раждането. Неправилното поло­
жен не на ръката се коригира. Парализираните мус-
к
> m се поставят най-напред в покой. При парализа
" 1 I гЬ ръката е фиксирана с шина в положение на
* я у а я м и външна ротация, а под лакътя в подо-
снис на сгъване- В това положение ръката остава
» продължение на две седмици. След освобождава­
нето на йодната ръка се фиксира за известно време
ф п т ръка. К да може болната ръка да получава
с е нервни импулси за по-бърза регенерация,
фс нозата обикновено е добра.
канс н . ' H a П f a c i a l i s н а стъпва и при притис-
Н И В 0 Т 0 н а ма
иай чест стоидните кости
и-често при налагане на форцепс.
1
равма ца вътрешни орга«и
ьтрешннте органи еа защитени от мастна тъ­
кан, което прави травмата им изключително ряд­
ка, но в случаите когато се получи се развиват
кръвоизливи с различна интензивност.
Д е т с к а церебрална парализа
Детската церебрална парализа (ДЦП) е група от
непрогресиращи, но често променящи се синдро­
ми на моторно увреждане, в резултат от лезии или
аномалии, възникващи в ранните етапи от разви­
тието на плода и детето. Възможно е и увреждане
на други функции с моторни елементи: говор, хра­
нене, фина моторика, очни движения. Може да се
развият и сензорни, обучителни и когнитивни или
поведенчески разстройства, включващи дефицит
на вниманието с хиперкинетично разстройство, де­
пресия или разстройства от аутистичния спектър.
Това състояние е отговорно за значими емоционал­
ни, финансови и социални затруднения за пациента
и семейството му, както и за специалистите, осигу­
ряващи специфични грижи за тези хора.
Честотата на Д Ц П в Европа е от 2,0 д о 2,5%
от новородените деца. Тя нараства при недоносе-
ност като при деца с тегло при раждането по-мал­
ко от 1500 г достига д о 60-80%о. Заболяването с е
среща по-често и при деца, родени с интраутерин-
на хипотрофня. При многоплодна бременност чес­
тотата на Д Ц П определено също е повишена, като
при двуплодна е от 2,5 д о 7 пъти по-честа, а при
триплодна - от 7,5 д о 53 пъти. През последните
години честотата на Д Ц П в международен мащаб
расте, като се увеличава и тежестта й. Честотата й
сред доносени и с тегло над 2500 г остава стабил­
на, като нарастването й, особено сред недоносени­
те, се дължи най-вече на увеличаване преживяе-
мостта на предтерминно родените.
Етиология. Основните причини за ДЦП в зави­
симост от времето на въздействие са:
• П р е н а т а л н и ф а к т о р и . Това са различни
генетични фактори, вътреутробна интоксикация
(физическа, химическа и инфекциозна), интрау-
теринни вирусни инфекции (TORCH - CMV, HSV,
рубеола, токсоплазмоза); вродени енцефалити, а
също така и хронични заболявания на майката:
диабет, хипо- или хипертиреоидизъм, сърдечни,
чернодробни и бъбречни заболявания.
В съвременни проучвания се установява, че
интраутеринните инфекции и възпаления са съ­
проводени от имунен отговор на майката (хори-
оамнионит) и фетален възпалителен отговор (фу-
никулит и повишен интерлевкин-6 във феталната
плазма). Те се асоциират с увреждане на бялото
мозъчно вещество и развитие на ДЦП.
Тъй като статистически значим повишен риск
от ДЦП има при: недоносеност, (особено родените
под 1500 г), многоплодна бременност, мъжки пол,
абнормно предлежание на плода и преносеност,
тези състояния могат да се разглеждат същевре­
менно и като пренатални, и като интрапартални
фактори:
• Интрапартални фактори. Това са интрапар-

талпата асфиксия, мозъчните кръвоизливи и трав­
ми, хипоксично - исхемичната енцефалопатия. Ин­
трапарталната асфиксия (ИПА) с е асоциира с бъ­
д е щ о развитие на Д Ц П при пролапс на пъпна връв
и фетален дистрес. Популационно базирани проуч­
вания, изнесени през 2010 г., демонстрират, че ост­
рата И ПА съставлява малка част о т причините за
ДЦП. Установява се, че не повече от 15% от тежка­
та ментална ретардация може да с е свърже с пери-
натална асфиксия, а тежката ментална ретардация
б е з Д Ц П няма никаква връзка с интрапарталната
асфиксия. Голям брой тежки случаи на асфиктични
новородени нямат диагностицирани неврологични
или интелектуални последствия. Статистическите
данни сочат, че само 8% от всички деца със спас-
тична Д Ц П имат като вероятна етиологична при­
чина перинатална асфиксия. Неврологично увреж­
дане на децата с е очаква само при част от случаите
с тежко и достатъчно продължително нарушение
на притока на кислород по време на раждане. Из­
ползваните критерии за И П А са: фетална бради-
кардия, мекониално оцветени околоплодни води,
pH от пъпна артерия на плода под 7,10; нисък А п -
гар скор, необходимост от ендотрахеална интуба-
ция, клинични прояви на хипоксично - исхемична
енцефалопатия.
• П о с т н а т а л н и ф а к т о р и . Това са заболя­
вания на новороденото д е т е - енцефалити, менин­
гити, дихателна недостатъчност, дехидратация,
черепно-мозъчни травми, тежка хипербилируби-
немия през неонаталния период (Rh - несъвмести­
мост).
В много случаи причините остават неизяснени.
Предполага се, че Д Ц П е резултат от конкретен
у в р е ждащ фактор, но по-често етиопатогенезата е
комплексна, като е възможно участие на редица
несъществени и неподозирани фактори. Научните
изследвания показват, че 70-80% от Д Ц П с е при­
чинява о т пренатални фактори. Най-ясната при­
чина за възникване на Д Ц П е тежката асфиксия,
но понастоящем е доказано, че тя с е доказва с а м о
при 10% от случаите. Постнатални фактори са
причина за 10% от случаите. Би следвало цялата
бременност, раждане и също периодът след раж­
да н е т о д а с е разглеждат като възможно време за
действие на различни патофизиологични фактори,
отговорни за мозъчните увреждания на плода.
Рискови фактори.
• Недоносеност. Въпреки съвременните пе-
ринаталните грижи невромоторното развитие на
тези деца е проблемно. Д Ц П с е асоциира най-мно-
го с ектремен прематуритет. Рискът за деца, роде­
ни преди 28 г.с. е около 100/1000 оцелели, докато
за деца на термин рискът е около 1/1000. Недоно-
сеността и незрялостта имат най-голямо значение
за бъдещо развитие на Д Ц П поради факта, че не­
доносените деца са по-податливи на интрапартал-
на асфиксия и инфекции, имат по-късливи кръво­
носни съдове, по-чести са вродените аномалии и
акушерските усложнения като пролапс на пъпна
42. Травми ма плода при вагинално раждане / 397
връв и неправилни предлежания. В заключение е
направен изводът, че недоносеността има най-го-
лямо значение за бъдещо развитие на Д Ц П , а па-
тогенезата на Д Ц П при предтерминно раждане е
най-вероятно мултифакторна.
• М а й ч и н о - ф е т а л н а т а и н ф е к ц и я уве­
личава риска от предтерминно раждане, а при не­
доносените рискът от мозъчни увреждания, о т г о ­
ворни за развитието на Д Ц П , е много по-голям.
Редица проучвания показват, че хориоамнионитът
е рисков фактор за развитието на Д Ц П при д о н о ­
сени и недоносени плодове.
• П р е н о с е н о с т . Рискът от Д Ц П с р е д д о ­
носени зрели деца е доста нисък. Съществуват
публикации, които установяват най-нисък риск
при доносени в 4 0 г.с., като след 42 г.с. той с е по­
вишава. Това с е отнася и за други неврологични
състояния, зависими по подобен начин от геста-
ционната възраст.
• М ъ ж к и п о л . На пръв поглед честотата
на Д Ц П сред мъжкия пол е необяснимо по-висо­
ка. Фундаментални проучвания върху рискови­
те фактори за Д Ц П разкриват, че полът на плода
може да има влияние върху патогенезата на мозъч­
ното увреждане. Клетките в незрелия мозък може
д а бъдат повлияни от малки разлики в мъжките
и женски хромозоми. Те с е асоциират с различни
механизми на увреждане на мозъчните структури.
В сравнение с жените мъжете имат по-висока чес­
тота на различни мозъчни увреждания: ментална
ретардация, аутизъм, хиперактивни разстройства,
д е ф и ц и т на концентрация, вкл. и ДЦ П . Съвремен­
ни проучвания в Европейската база данни показ­
ват, че мъжките плодове са засегнати д о 30% по­
вече от женските.
• Многоплодна бременност. Честотата на
Д Ц П при едноплодна бременност е 1,6%о, при
двуплодна е 7,3%о и при триплодна - 28,0%о прежи­
вели деца. Този повишен риск е о с о б е н о изразен
при монохориална плацентация, което с е обясня­
ва с хемодинамичната нестабилност поради шън-
тиране м е ж д у двата близнака и с ексангвинацията
на единия плод. Една от причините е, че децата,
родени от двуплодна и триплодна бременност е
по-вероятно д а са с ниско тегло при раждането.
Същевременно интересен е фактът, че честотата
на Д Ц П при деца с ниско тегло при двуплодна б р е -
меменност е подобна на тази при при деца с ни­
ско тегло при едноплодна бременност, докато при
д е т е с нормално тегло от двуплодната бременност
има 4 кратно увеличен риск в сравнение с д е т е о т
едноплодна.
• Бременност след IVF техника. Установен е
умерено повишен риск за развитие на Д Ц П - най-ве­
роятно като следствие от увеличен риск за неонатал-
на заболеваемост, особено асоциирана с многоплод­
на бременност, с предтерминно раждане и всички
проблеми свързани с недоносеността, които увели­
чават риска за бъдещо развитие на ДЦП.
• В р о д е н и а н о м а л и и . При деца с Д Ц П има
398 Част V Проблеми на вагиналното раждане
аномалии в 1 2 % . Най-честата ано-
к о нг е н и т а л н и
ИШ тя е микроцефалия и хидроцефалия. Извънмо-
п.чнн аномалии са сърдечно-съдови, лицеви дефе­
кти както и малформации на крайници и скелет.
Децата, родени на термин, са със статистически
лмчимо повече мозъчни аномалии о т децата роде-
мн преди 32 седмица. Малформациите на органи
и с м е т е ш , близки до мозъка (очи, лицев череп) с е
с р е щ и много по-често при деца с Д Ц П , докато
малформациите на органи и системи, отдалечени
от мозъка (бъбречна система, генитална система)
са по-чести при общата популация.
Превенция на ДЦП.
Установена практика в европейските с т р а н и
е при триплодна бременност д а се предприема
ятрогенпа фетална редукция с цел недопускане
на изразена недоносеност поради преждевремен­
но раждане. Селективната редукция на ембриони
при триплодна бременност намалява честотата
на ДЦП благодарение на по-големия геетационен
срок на раждане при двуплодна бременност. О т н о ­
во се набляга на фактора прематуритет като е д и н
от комплексните етиологични фактори, с които
ф я б в а да се борим за недопускане предразполо­
жение за развитие на ДЦП. Тъй като понастоящем
многоплодната бременност в голям процент е р е ­
зултат от персонални медицински рещения (сти­
мулация на овулацията, асистирани репродуктив­
ни техники), етиологичният фактор многоплодна
бременност е предотвратим.
Данни от клинични проучвания през послед­
ните години води до консенсус, че приложението
на магнезиев сулфат в комплексния терапевтичен
алгоритъм за поведение при предтерминно раж-
мне играе и роля за невропротекция на ф е т а л н и я
мозък и намаляване честотата на Д Ц П . Антена-
талната профилактика с магнезиев сулфат нама-
| яна и ле Iскат а смъртност, свързана с неврологич­
на заболяваемост.
lipo5 последните десетилетия започва д а с е
отчита и значението на мястото на настъпване на
раж m e t o предвид нивото на болницата и риска
М р ивитие на ДЦП. Това се отнася до възмож-
нос 1 ите на здравното заведение - особено в а ж н о
П О о I ношение на недоносените деца. Установено е,
МС почти ' 4 от недоносените деца с Д Ц П са родени
В оолнични заведения първо ниво, като при голя­
ма част от 1я\ има наличие на хориоамнионит.
Независимо, че стратегиите за превенция на
Л остават ненапълно изяснени и у н и ф и ц и р а ­
ни, определено спазването принципите на след-
ното новеденне по време на бременността и раж-
"и д о в е л о ло намаляване н а рисковете о т
развитие на заболяването: ековете о т
• С т р и к т н о п р о с л е д я в а н е на бременността:
развитие на плацентата, коагулационен статус на
бременната, р а з в и т и е на плода (ретардация).
• С в о е в р е м е н н о о т к р и в а н е и прекъсване
б р е м е н н о с т и т е с вродени а н о м а л и и н а плода.
• Откриване и лечение на интраутеринни
инфекции. Тук вниманието трябва да е насочено
не с а м о к ъ м к л и н и ч н о м а н и ф е с т н о п р о т и ч а щ и ­
т е б а к т е р и а л н и и в и р у с н и и н ф е к ц и и , но и к ъ м
всички по-леки и „завоалирани" инфекциозни
състояния, с особено внимание към TORCH ин­
фекциите.
• При I V F т е х н и к и т е недопускане поява­
т а на т р и п л о д н а бременност, а при н а л и ч и е т о на
т а к и в а по в ъ з м о ж н о с т и з в ъ р щ в а н е на ф е т а л н а р е ­
дукция.
• Намаляване на предтерминните раждания
и борба с недоносеността. Ц е л т а е д а се н а м а л и
честотата на Д Ц П , и з п о л з в а й к и всички м е д и ц и н ­
ски мерки и о б щ и м е р о п р и я т и я при бре ме ннос т с
повищен риск о т п р е д т е р м и н н о р а ж д а н е по у т в ъ р ­
д е н и т е а л г о р и т м и за поведение.
• А н т е н а т а л н а у п о т р е б а на магнезиеви п р е ­
парати, като н е в р о п р о т е к ц и я при п р е д т е р м и н н и
р а ж д а н и я - л е ч е б н и дози в комплексното лечение
на п р е ж д е в р е м е н н о т о р а ж д а н е и п р о ф и л а к т и ч н и
при рисковите к о н т и н г е н т и .
• Недопускане а с ф и к с и я на плода. Подобря­
ването на п е р и н а т а л н о т о монит орира не , с т р и к т ­
ното с п а з в а н е на п р о т о к о л и т е и а л г о р и т м и т е за
установяване, п р о с л е д я в а н е и поведение при ф е -
т а л н а т а а с ф и к с и я са а б с о л ю т н о необходими в с ъ ­
временната р о д и л н а за л а .
• Ц е за ров от о сечение е н а м а л и л о де т с ка т а
с м ъ р т н о с т д о м и н и м у м , но не и Д Ц П . С е к ц и о Це-
зареа н а м а л я в а а с ф и к с и я т а , което е факт, но т о в а
не променя ч е с т о т а т а н а Д Ц П , което вероятно с е
обяснява с все о щ е неясните м у л т и ф а к т о р н и е т и -
о п а т о л о г и ч н и п р и ч и н и з а р а з в и т и е т о й.
Диагнозата.
Д и а г н о з а т а не може д а се постави веднага след
раждането. При необходимост, о с о б е н о при риско­
ви д е ц а (недоносени, незрели, след асфиксия, след
мозъчен кръвоизлив, близнаци), се изв ърщв а т д о ­
п ъ л н и т е л н и о б р а з н и изследвания. Тази д и а г н о з а е
преходна, на с оч в а към определена степен на риск
о т ра зв ит ие на д е т с к а ц е р е б р а л н а п а р а л и з а ( Д Ц П )
и подчертава н е о б х о д и м о с т т а о т прос л е дя в а не и
в кл юч в а не на а д е к в а т н а р е х а б и л и т а ц и я и л е ч е ­
ние при необходимост. При установяване и пер-
с и с т и р а н е с и м п т о м и т е н а з а б о л я в а н е т о след 18-та
месечна възраст на д е т е т о се поставя д и а г н о з а т а
детска ц е р е б р а л н а парализа, което е о б е к т педи­
атрията.

43. ШОК В АКУШЕРСТВОТО
Е. Г е о р г и е в а , С. Г е о р г и е в
Шокът може д а с е определи като несъответ­
ствие м е ж д у о б е м а на циркулиращата кръв и ка­
пацитета на кръвоносните съдове, което води д о
настъпване на остра циркулаторна недостатъч­
ност, с последваща редукция на тъканната пер-
фузия, предизвикваща тъканна хипоксия. М и н у т ­
ният сърдечен о б е м не е в състояние д а поддържа
адекватна циркулация в паренхимните органи,
което нарушава функционирането им.
Шокът не е болестна единица, а обхваща гру­
па синдроми с различна етиология и променлив
ефект върху кардио-циркулаторната функция и
може да с е категоризира по следния начин: х и п о -
волемичен, кардиогенен, дистрибутивен (в тази
група с е включват септичен, анафилактичен и
неврогенен шок) и обструктивен шок. Х и п о в о -
лемичният шок с е д ъ л ж и на о с т р о понижаване
обема на циркулиращата кръв (надвишаващо 2 0
- 25 %). Кардиогенният шок с е д ъ л ж и на причи­
ни, директно водещи д о помпена недостатъчност
на сърцето. Дистриб ут ивен шок настъпва при не­
адекватно разпределение на минутния о б е м на
сърцето по отношение на тъканните метаболитни
н у ж д и , главно поради неадекватна функция на
различните отдели на съдовата система (артери­
ална система, венозна система, микроциркула-
ция). Обструктивният шок с е д ъ л ж и най-често на
механични фактори, водещи д о възпрепятстване
на венозното връщане и/или на артериалното из­
тласкване - тензионен пневмоторакс, б е л о д р о б е н
емболизъм, перикардна тампонада, увеличено ин-
траабдоминално налягане и др.
Независимо о т богатата симптоматика, при
шок на преден план в клиничната картина изпък­
ват хемодинамичните нарушения (табл. 17).
Най-често срещаните видове шок в акушер­
ството са хеморагичният (хиповолемичен) и сеп­
тичният.
Таблица 17. Хемодинамични профили при шок
С и с т е м н о арте­ Централно ве­
Тип ш о к
риално н ал ягане нозно налягане
Хиповолемичен i i
Кардиогенен
• лява камера Ar
4—•
• дясна камера i т
Дистрибутивен
• септичен 4—•
i
• анафилактичен i i
• неврогенен i i
Обструктивен i T
43. Шок в акушерството / 3 9 9
XeMopaiичеи шок
Независимо от причините довели д о шок, воде­
щи в патогенезата му са нарушенията в микроцир-
кулацията. Острата хеморагия и понижаването на
артериалното налягане водят д о активиране на ба-
рорецепторите, в резултат на което рефлекторно
с е повишава сърдечната честота и ударният о б е м
(УО) на сърцето. Активира с е симпатико-адренал-
ната система, стимулира с е отделянето на катехо-
ламини и настъпва периферна вазоконстрикция,
като първо с е засяга съдовата система на кожа,
подкожие и скелетна мускулатура (поради различ­
ния брой алфа-рецептори в различните органи).
Настъпва централизация на кръвообращението,
която спомага за съхраняване на чувствителните
към хипоксия миокард и мозъчни структури, кои­
то имат минимален брой алфа-адренорецептори
и собствени механизми на авторегулация. При
загуба на кръвен обем над 2 0 % настъпва орган-
но-селективна вазоконстрикция, която осигурява
коронарното и мозъчното кръвообращение. На­
стъпва периферен и пулмонален артериоспазъм,
регионалното кръвоснабдяване се преразпределя
хипоперфузират с е спланхникусът, бъбреците
и черният дроб. Катехоламините повлияват също
така интермедиерния метаболизъм на въглехидра­
тите, мастите и протеините, както и повишават
директно гликогенолизата и потискат индиректно
секрецията на инсулина.
В началната фаза на шока с е стимулира и д и ­
хателната функция. Настъпва тахипнея и с е раз­
вива респираторна алкалоза. Намалената тъканна
перфузия води д о тъканна хипоксия. Включва с е
анаеробната фаза в обмяната на веществата, като
с е повишава продукцията на лактат и пируват. На­
стъпва тъканна метаболитна ацидоза, което про­
меня капилярния пермеабилитет и води д о нара­
стване на загубата на течности от интравазалното
Пулмокапилярно Минутен обем
венозно налягане на сърцето
i i
W j i
4—• т
i
i 4—•
T i
4011 u ^ T V Проблеми на в а п ю а л н о т о раждане

д о кръв оизл ив и и д а з а д ъ л б о ч а т х и п о в о л е м и я т а .
пространство към ннтерстнииума. Увеличава с е
r С п р о г р е с и р а н е т о на х и п о к а л и е м и я т а настъп­
„„i на кръвта. Забавеният кръвен ток
ва д е п р е с и я във ф у н к ц и я т а на р е т и к у л о - е н д о т е -
п и Ю конгломераиня натромбоинтите и е р и т р о -
л на т а с ис т е ма - пот ис ка се имуногенезата, с из­
вито лоиълиителио влошава м и к р о ц и р -
разено н а м а л я в а н е на ф а г о ц и т а р н а т а а к т и в н о с т и
щ ш и т . Настъпва ДИК с последваща консума-
п ю коагулопатия. Нараства фибринолитичната намалено о б р а з у в а н е на а н т и т е л а , което спомага
за р а з в и т и е т о на и н ф е к ц и о з н и ус л ож не ния в по-
ИИМИ1ГГ на кръвта, появяват се хсморагнчнп ус-
к ъ с н и т е фази на х е м о р а г и ч н и я шок.
ложнения.
Мстаболитната ацидоза стимулира секреци­ О б ш а т а х а р а к т е р и с т и к а на п р о м е н и т е вслед­
ята на алдостерон, нарушава се електролитни- ствие масивна к р ъ в о з а г у б а се определя като поли-
ч; ба мис. в резултат на което настъпва т. нар. органна недостатъчност, т и п и ч н а за необратимата
..трансминерализация на клетките" - к а л и я т ги ф а з а на шока. Х а р т и г г р у п и р а с и м п т о м а т и к а т а в
напуска, натрЮТ навлиза в тях, а самите к л е т к и с л е д н и т е г р у п и (табл. 19):
бързо изчерпват запасите си от фосфорни съеди­ 1. Ранна ф а з а на ш о к а - компенсиран шок.
нения Алдостеронът и повишеното отделяне на 2. Развит шоков с и н д р о м - де компе нс ира н шок.
антилиуретичен хормон са причина за настъпва­ 3. Късна р е ф р а к т е р н а ф а з а - необратим шок.
но на олигурия в първите 48 —72 часа. Настъпва
залръжка на вола и соли, повишава се реабсорб- Таблица 19 Симптоматика на шоковото състояние.
цията на натрий и бикарбонати и екскрецията на Компенсиран Декомпенси­ Необратим
калий и хидрогенни йони, което води до метабо- шок ран шок шок
жтна алкалоза, отклоняваша дисоциационната Студена кожа; Студена, бле­ Лепкава сиво-
крива на хемоглобина наляво, влошавайки по този нормо-тон и ч- да, потна кожа; цианотична
начин тъканната оксигенация. на тахикардия хипотонична кожа; артери­
Прог ресиращата хипоксия и ацидоза у в р е ж д а т над 100/min; тахикардия ално налягане,
въ1рсклетъчните структури на всички органи и нормално сис- снижено до 0;
над 100 - 120/
системи. Развива се клиничната картина на о с т ъ р евентуално бра-
толно налягане; min; критично
(исгрес синдром или „шоков бял дроб". Острата
нормално или спадане на сис- дикардия; сопо-
т х а г е л н а недостатъчност и вторичното развитие
леко повишено толното артери­ розно състояние
на бронхопневмония са най-честите причини з а
диастолно наля­ ално налягане; д о кома; кърве­
летален изход.
гане; олигурия; недостатъч но не; полиорганна
Ря J K O се влошава сърдечната дейност вслед-
бледи и студени напълнени пе­ недостатъчност;
С1вие на намаленото венозно връшане, промене­
крайници; без риферни вени; гърчове; апнея.
ни ге реологични свойства на кръвта и прогреси­
промени в съз­ цианоза; дис-
ращата метаболитна ацидоза.
нанието. пнея; олигурия
И късната фаза на хеморагичния шок центра-
до анурия; не­
11 ацията на кръвообращението влошава бъбреч­
спокойствие/
ната и чернодробната перфузии, съответно функ-
страхова на­
iiMiiie Бъбречната гломерулна филтрация спира
прегнатост.
фи спадане на артериалното налягане, поради
^ I U I H C ма перфузията на кортикалния бъбречен
v
'' 1' 1 { н '|ва се бъбречна недостатъчност, мета- Х и п о в о л е м и я т а в р е з у л т а т на хеморагия о п р е ­
болитната ацидоза се задълбочава. ОБН е ревер- д е л я общата х а р а к т е р и с т и к а на х е м о д и н а м и к а т а :
«иои.тна при навременно и адекватно инфузионно ниско а р т е р и а л н о налягане, н и с ъ к сърдечен уда­
лечение. Развива се чернодробна недостатъчност с рен обем, т а х и к а р д и я , н а м а л е н а д и у р е з а , спазъм
ер, увеличават се плазмените нива на лактат и на п е р и ф е р н и т е вени, бледа и с т у д е н а кожа и л и ­
нирч ват. задълбочава се токсемията.
гавици. Като о р и е н т и р з а с т е п е н т а на хемодина-
В гастро-интестиналния тракт (ГИТ) се разви­
м и ч н и т е н а р у ш е н и я с л у ж и о т н о ш е н и е т о сърдечна
ват мехешгаш колити, улцерации на стомашната
честота: систолно а р т е р и а л н о н а л я г а н е = индекс
• дуодевашга лигавица, които могат д а доведат на шока. Н о р м а л н а т а с т о й н о с т на индекса е 0.5.
Габ Шца 18 Схематично представяне на патофизиологията нп шпкп
Рнв н а
виталните функции
т
()
рганна недостатъчност
Хеморагия
т
Метаболитна ацидоза i
Загуба на течност в капилярното Загуба на течност и кръвен
хипоксия
русло обем
т
i
Съдов спазъм • Компенсаторни механизми Спадане на R R и сърдечния
(катехоламини) УО

Индекс 1 и над 1 отговаря на средно тежък шок,
докато индекс 2 отговаря на късната фаза на шока.
Диагнозата на шока се определя от клинични­
те симптоми и обективната оценка на хемодина-
мичните показатели, от обема на кръвозагубата и
лабораторните данни за Hb/Ht, хемостазни пока­
затели, АКС, електролити в плазмата, измерване
на осмоларитета на плазмата и урината, креати-
нина и уреята. Стойностите на систолното и ди-
астолното налягане в ранната фаза на шока не са
достатъчно информативни. Изследва се ортоста-
тичната промяна в налягането (при нормотонич-
ни пациенти няма промяна в пулса и кръвното
налягане). Централното венозно налягане (ЦВН)
е много показателна и чувствителна хемодина-
мична величина. При стойности под 5 mmHg е
налице хиповолемия. Лош прогностичен белег е
рязкото повишаване на ЦВН при некомпенсира-
на кръвозагуба, което говори за остро настъпила
сърдечна декомпенсация. За състоянието на пе­
риферното кръвообрашение може да се съди по
разликите в централната и периферната телесна
температури.
За лечението на шока от изключителна важ­
ност е факторът „време". Основните принципи,
които трябва да се спазват, са следните:
1. Корекция на хиповолемията до възстановя­
ване на тъканната перфузия.
2. Поддържане на кислородния транспорт чрез
адекватна вентилация и оксигенация на тъканите.
3. Поддържане и контрол на хемостазата.
4. Лечение на травмата и инфекцията (острата
хеморагия създава предпоставки за имунна депре­
сия и бактериална транслокация).
5. Контрол на кръвно-газовите показатели и
АКС.
За адекватното възстановяване на ОЦК се
канюлират периферни вени (абокат 16G), оси­
гуряващи постоянни инфузии и централни вени
за бързи венозни инфузии и измерване на ЦВН.
Инфузионната терапия трябва да е съобразена и
с данните от белодробната артериална катете-
ризация - УО, МОС, периферно съпротивление.
Вливанията започват със затоплени кристалоид-
ни разтвори (Ringer, Serum phisiologicum, Serum
glucosae) и продължават c колоидни разтвори и
Human albumin. Колоидните разтвори компроме­
тират хемостазата в зависимост от приложената
доза. Назначават се д о 1.0 - 1.5 g/kg. Остра кръ­
возагуба над 15 - 20 % от ОЦК при нарушения
в хемодинамиката и хемостазата се замества с
кръв и кръвни продукти (поддържане на Hb > 7
g/dl). Препоръчителното количество на прелята­
та прясно-замразена плазма (ПЗП) е 25 - 30 ml
kg, като при тежки хеморагии оптималното съ­
отношение еритроцитен конц. : плазма е 1:1. При
персистирашо кървене се препоръчва и вливане
на тромбоцитна маса и фактори на кръвосъсир-
ването. Назначените инфузионни р-ри трябва да
бъдат затоплени до 370С.
43. Шок в акушерството / 401
При масивна кръвозагуба средната консумация
на кислород от тъканите е около два пъти по-ви­
сока от нормалната. Затова след осигуряване на
свободни дихателни пътища се провежда кисло­
родно лечение с маска или назален катетър - 8 1/
min, изкуствена белодробна вентилация (ИБВ)
при ARDS.
Фармакологични средства за лечение на хемо-
рагичен шок:
1. Хормони: Oxytocin 5 UI/ml след раждане на
плода и плацентата; поради краткия полуживот
М ДД може да надхвърли 100 UI.
2. Утероактивни средства:
• Prostin 15М - след раждане на плода и пла­
центата, задължително i.m. МЕД - 2 mg; МДД - 6
mg;
• Terlipressin (Remestyp) - след раждане на
плода и плацентата; МДД - 800 mg.
3. Утеротонични средства: Methylergometrine
(Methergin amp. 0.2 mg) след раждане на плода и
плацентата; МДД - 6 ампули / 24 часа.
4. N o v o Seven (активиран фактор V l I ) Пас.
1.2 mg = 60 Kiu; 2.4 mg = 120 Kiu; 4.8 mg = 2 4 0
Kiu.
Препаратът се прилага при определени крите­
рии: Тг > 50х10 9 /1; фибриноген > 0.5 g/1; pH > 7,1.
5. Системни хемостатици: Etamsylate(Dicynone,
Pharmacynone) - при капилярни кръвотечения;
М ДД - на всеки 4 - 6 часа до 12 - 18 амп. / 24 часа.
6. Prothromplex total (човешки протромбинов
комплекс - ф. II, VII, IX, X) - за лечение на тежки
кръвоизливи (преразходни коагулопатии).
7. Haemocomplettan Р (фибриноген) - при ниво
на фибриногена в кръвта под 1.0 g/1.
8. Вазоактивни средства - ß-адренергични
стимулатори (Dopamin); ß-блокери (за подобря­
ване на кръвообращението в белодробната, ко­
ронарната и спланхникусовата съдова област);
а-блокери (за преодоляване на вазоспазъма).
9. Сърдечни гликозиди (при данни за сърдечна
недостатъчност).
10. Диуретици - за възстановяване на бъбреч­
ната перфузия и нормализиране на диурезата.
11. Алкализиращи средства - за коригиране на
декомпенсирана метаболитна ацидоза.
12. Кортикостероиди - високи дози в първите
24 часа.
13. Обезболяващи средства.
14. Антибактериална терапия.
15. Антикоагуланти.
16. Протеазни инхибитори.
17. Витамини.
18. Имунотерапия.
Реанимационните мероприятия трябва свое­
временно да се съчетават с хирургични техники,
когато това е показано. Необходимо е да се про-
филактират и евентуалните посттрансфузионни
усложнения (Fraxiparine - 0.3 - 0.4 ml s.c.), както
и своевременно да се стартират рехабилитацион-
ните мероприятия.

f етичен шок
Септичният шок се характеризира с появата на
циркматорен колапс - систолно артериално наля-
, ан Р е(СН < 90 mmHg); средно
(САН < 60 mmHg); понижение на СН с 40 mmHg
в сравнение с изходните стойности в контекста на
сепсис, въпреки адекватното съдово заместване
и при липса на други причини за понижение на
артериалното налягане. Най-често е резултат от
септичен аборт, раневи инфекции, пиелонефрит,
ендометрит и хориоамнионит. Септичните състо­
яния могат да се класифицират по следния начин
в зависимост от клиничните и лабораторните по­
казатели:
1. SIRS (синдром на системен възпалителен
отговор) - налице са поне два от следните крите­
рии: фебрилитет или хипотермия, тахикардия, та-
хипнея, левкоцитоза или левкопения.
2. Сепсис: SIRS + инфекциозна причина.
3. Тежък сепсис: SIRS + инфекциозна причина
- органна дисфункция, хипоперфузия и/или инду­
цирана от сепсиса хипотензия.
4. Септичен шок: сепсис или тежък сепсис +
хипотензия, изискваща катехоламини и рефрак-
терна на адекватна обемно-заместваща терапия.
5. MODS: синдром на мултиорганна недоста­
тъчност.
Аеробните Грам(-)-бактерии съдържат в кле­
тъчните си стени ендотоксин, който се освобож­
дава при смъртта им. Грам(+)-бактериите отделят
екзотоксин. който също може да причинява шок.
От клинична гледна точка двата токсина предиз­
викват еднакви патофизиологични промени. Лим-
фоцитите. Т-клетките и мастните клетки реагират
с отделяне на хистамин, който предизвиква нару­
шаване на целостта на ендотела, повишава перме-
абилитета, намалява обема на плазмата, причиня-
ва ва юдилатация и хипотензия. В отговор на тази
начална хипотензия сърдечната дейност на паци-
ента се ускорявл, ^»О се увеличава —„топъл шок".
Въпреки това се уврежда контрактилната способ-
иос I ма миокарда. Хемотоксинът стимулира миг­
рацията на левкоцитите в увредената тъкан. Те, от
своя страна, освобождават медиатори, наречени
•евкотриени, които предизвикват вазоконстри-
кния и повишават съдовия пермеабилитет в пост-
капилярните венули. Увеличаващите се уврежда­
ния на съдовете стават причина за агрегация на
тромбоцитите, освобождаване на тромбоцитен
Фактор 3 и активиране на коагулационната кас-
КаД
* ' * 0 " 0 С Т И М у Л И Р а Фибринолизата. Настъп­
ва ДИК. С прогресиране на сепсиса с е активира
симпатиковата система, което води д о генерали-
»иран ваюспазъм Намалява перфузията в ж и з н е ­
новажните органи, с последваща локална хипок­
сия и системна метаболитна ацидоза. Настъпва
промяна в хемодинамиката, характеризираща с е
релаксация на гладката мускулатура в стените
на артериолите и контракция на гладките мускули
в стените на венулите. Наблюдава се масивно на­
хлуване и застой на кръвта в капилярния басейн,
п о в и ш а в а н е на хидростатичното налягане, тран-
судация на интраваскуларната течност в извънсъ-
довото пространство. Намалява венозното връща­
не, а оттам и УО на сърцето и системното кръвно
налягане. Ендотоксинемията причинява сериозни
нарушения и в респираторните функции на болна­
та поради директното увреждане на ендотела на
белодробните съдове. Настъпва вазоконстрикция,
с последващо повишаване на белодробната съдова
резистентност, което води д о намаляване на пер­
фузията на белия дроб. Последиците са: обширни
ателектази, интерстициален и алвеоларен оток,
тежка хипоксемия и накрая - дихателна недоста­
тъчност.
Клинична картина: септичният шок се развива
в три фази:
1. Ранен (топъл) шок: променено съзнание, пе­
риферна вазодилатация, тахипнея, тахикардия,
нестабилна температура, хипотензия, повишен
МСС, намалена периферна съдова резистентност.
2. Късен (студен) шок: периферен вазоспазъм,
олигурия, цианоза, намален МОС, повишена пери­
ферна съдова резистентност, A R D S .
3. Вторичен (иреверзибилен) шок: замъглено
съзнание, анурия, хипогликемия, ДИК, намален
МОС, намалена периферна съдова резистентност.
За диагнозата на септичния шок се изискват
следните критерии: температура над 380С; СН под
80 mmHg; доказан източник на инфекция.
Лечение'.
1. Етиологично: откриване на инфекциозното
огнище; започване на емпирично антимикробно
лечение.
2. Хирургично лечение: оперативно премахва­
не на инфектираната тъкан.
3. Подобряване (нормализиране) на циркулира­
щия интраваскуларен обем чрез венозни вливания
на изотонични кристалоидни или колоидни раз­
твори.
4. Вазоактивни лекарства: ако чрез венозните
вливания не се нормализира сърдечно-съдовата
функция и тъканната перфузия, е показано лече­
ние с Dopamin.
5. Поддържане на функциите на дихателната
система, за да се избегне развитието на дихателна
недостатъчност. При септичен шок утилизацията
на кислород в периферните тъкани намалява, по­
ради което е необходимо лечение с кислород.
6. Кортикостероиди: трябва да се приложат в
самото начало на шока и във високи дози. Запазват
целостта на капилярния ендотел, предпазват от
клетъчна автолиза и трансудация на вътресъдова
течност в интерстициума.
7. И м у н о т е р а п и я с а н т и т е л а , насочени с р е щ у
ендотоксина.
8. Рекомбинантен човешки а к т и в и р а н п р о т е и н
С (Xigris).

ЧАСТ VI: АБДОМИНАЛНО РАЖДАНЕ -
ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
Определение. Цезаровото сечение (ЦС) пред­
ставлява екстракция на плода и придатъците му
през разрез на предната коремна стена и матката.
За разлика от вагиналното раждане, при ЦС
44. ЧЕСТОТА
А. Димитров
Честотата на ЦС се увеличава във всички стра­
ни в света, независимо от техния социален, етни­
чески и религиозен състав. Съществува разлика в
честотите между отделните държави и различни­
те градове. Концентрацията на патология на бре­
менността в университетски и окръжни болници
води д о увеличение на честотата на ЦС в тях.
В литературата липсват убедителни данни от­
носно това каква трябва да бъде оптималната чес­
тота на абдоминалното раждане, спрямо която да
се сравняват резултатите на отделни страни или
клиники. Понастоящем оптимална честота е тази,
с която се постигат максимално добри резултати
за майката и плода, според медицинските условия
и предпочитанията на бременната. Поради това
оптималната честота ще варира във времето и при
различни популации.
Иричинн за увеличение на ЦС
Причините за увеличение честотата на Цеза-
ровите сечения се дължат главно на подобрената
техника и сигурност на операцията, на промене­
ните индикации и на редица социални фактори.
Основания за увеличение честотата на ЦС са:
1. Майчината смъртност при ЦС в повечето во­
дещи клиники на развитите страни е подобна на
тази при вагиналното раждане, в резултат на по­
стиженията на анестезиологията, трансфузиоло-
гията и антимикробното лечение, при минимално
завищена майчина заболеваемост.
2. Намалената раждаемост, наблюдавана както
в някои развити страни, така и в страни с иконо­
мическа криза, има за последствие преобладаване
на първораждащите, при които рискът от ЦС е по-
голям в сравнение с този при раждали жени.
3. Рентгенологични проучвания на промените
на женския таз за периода на настоящото столетие
показват зачестяване на тазовете с напречно сте­
44. Честота на Цезаровото сечение / 403
не са необходими маточни контракции и напъни.
Изгонващите сили при ЦС са фундалния натиск
от страна на оператора или асистента. ЦС изисква
задължително обезболяване.
снение и намаляване конкавитета на сакрума, кое­
то оказва неблагоприятно влияние върху хода на
раждането и е предпоставка за увеличение на ЦС.
4. Социални фактори индиректно оказват влияние
върху процеса на раждането. Подобреното хранене
на подрастващите и бременните, както и по-добрите
антенатални грижи водят до зачестяване на макро-
зомните плодове, които създават затруднения в хода
на раждането. Поради по-голямата социална ангажи­
раност и професионално израстване жените встъпват
по-късно в брак, което увеличава честотата на въз­
растните първескини. Възрастта е независим фактор,
който влияе върху увеличението на ЦС, тъй като за­
вишена честота се среща както при първескини, така
и многораждали след 35 - 40-годищна възраст.
5. Асистираната репродукция навлезе широко
в практиката. Постигнатите чрез нея бременнос­
ти показват увеличен процент на усложнения, в
сравнение със забременелите без стимулация или
допълнителни намеси. Честотата на ЦС при бре­
менни след стерилитет се движи в твърде широки
граници - от 32 % до 63.5 %.
6. Понастоящем воденето на раждането се вли­
яе и от очакванията на раждащата към процеса на
раждането. Не без значение е и изричното желание
на бременната да ражда чрез ЦС, което според раз­
пространеното разбиране не е свързано с болка,
продължително изтощение и травми на перинеума.
7. Професионалната подготовка, натрупани­
ят опит и психическата устойчивост на водещия
раждането са допълнителен риск за усложняване­
то му и увеличаване честотата на ЦС.
8. При частни пациентки и в частни клиники
честотата на оперативните раждания е голяма,
като честотата на ЦС стига до 80.5 %.
9. Увеличава се честотата на раждащите след
прекарано ЦС, като резултат на общото увеличе­
ние честотата на ЦС.
45. И Н Д И К А Ц И И
А. Димитров
Класификация на индикациите
Видът и точното определение на и н д и к ац и и т е
отразяват степента на развитие на акушерската и
медицинска практика и сигурността на операци­
ята. Това най-добре е отразено в променящите с е
класификации на индикациите за ЦС.
Д о края на X I X и в началото на X X век опе­
рацията е била свързана с голяма майчина смърт­
ност и заболеваемост. Това налага много с т р и к т ­
но да с е разделят индикациите на "абсолютни" и
"относителни". Под "абсолютни" се е разбирало
само такива състояния, при които плодът, макар
и раздробен, не би могъл да бъде изваден през
естествените родилни пътища (трета и четвърта
степен на стеснение на таза, обширни цикатрик-
сиални стенози на влагалището, които не могат д а
бъдат отстранени чрез инцизия, големи тумори,
изхождащи от тазовите органи) или раждането ще
доведе д о з а с т р а ш а в а щ о ж и в о т а на жената к р ъ ­
вотечение (плацента превия тоталис). Тази кла­
с и ф и к а ц и я о т р а з я в а факта, че пред почти с и г у р ­
ната с м ъ р т на р о д и л к а т а при в а г и н а л н о р а ж д а н е
се е п р е д п о ч и т а л о а б д о м и н а л н о раждане, к ъ д е т о
е и м а л о п о - г о л я м а в е р о я т н о с т ж е н а т а д а оживее.
Ж и в о т ъ т и з д р а в е т о на плода не са в л иза л и въоб­
ще в съображение. Тази к л а с и ф и к а ц и я отговаря на
честота на ЦС под 2 % .
С подобряване с и г у р н о с т т а на о п е р а ц и я т а с е
обръща в н и м а н и е и на плода. Така и н д и к а ц и и т е
започват д а се р а з д е л я т на " в и т а л н и и "относи­
телни", а т е о т своя с т р а н а д о п ъ л н и т е л н о се под­
р а з д е л я т на т а к и в а о т с т р а н а на майката, о т с т р а н а
на плода и комбинирани. П р е м и н а в а н е т о о т една­
та к л а с и ф и к а ц и я към д р у г а т а е с т а в а л о с р а з ш и ­
рение к а к т о на „ а б с о л ю т н и т е " т а к а и на „относи­
т е л н и т е " и н д и к а ц и и и с п р о м я н а р а з б и р а н е т о за
тях. Понастоящем под „ о т н о с и т е л н а " и н д и к а ц и я

Таблица 20. Честота на индикациите з а Ц С

% спрямо
ИНДИКАЦИЯ % спрямо ЦС
РАЖДАНИЯТА
Механична дистокия (ПФД, тесен таз) 22.36 4.12
ST. post S.C. 21.64 3.99
, Асфиксия на плода 17.07 3.15
Седалищно предлежание 13.96 2.57
Нисък пелвик скор 12.99 2.37
Ненапредване на раждането 11.22 2.07
Възрастна първескиня 11.07 2.04
Обременена акушерска анамнеза 7.82 1.44
St. post sterilitas 7.51 1.38
Preeclampsia 7.06 1.30
Едър плод 5.54 1.02
Преносеност 0.94
5.08
Диабет
4.56 0.84
Очни заболявания
4.56 0.84
Напречно и косо положение
3.56 0.66
Продължително време П.О.М
3.54 0.65
Близнаци
4
3.37 0.62
— п и ч н и и патологични главични предлежания 0.54
2.93
Placenta praevia
2.53 0.47
( ondylomata acumin. Herpes. H I V
2.21 0.42
Abruptio placentae
0.38
Luxatio coxae congenita
Кардиопатии 1.60 0.29

се разбира такава, която самостоятелно не е дос­
татъчно основание за ЦС, но в комбинация с д р у г и
такива е основание за ЦС.
Съвременното прекомерно разширяване на ин­
ди кац ии те за ЦС не може д а се постави в стройна
класификация, поради което повечето съвременни
автори предпочитат класификацията по честота
на отделните индикации.
На таблица 20 е представена класификация по
честота на и н ди к а ц и ит е според данни на болница
„Майчин дом" за периода от 1985 до 2005 г.
Според нашата практика неакушерски индика­
ции за ЦС могат д а бъдат почти всички придру­
жаващи или предизвикани о т бременността забо­
лявания, но най-честите са: очни, ортопедични и
сърдечно-съдови заболявания. Останалите се сре­
шат по-рядко и са отчетени в категорията "други".
Честотата на тези индикации според нас е 7.33 %
от ЦС и 1.4 % спрямо всички раждания.
Дефиниция на индикациите
Засега както у нас, така и в чужбина индикаци­
ите за ЦС са достатъчно разширени, недобре опре­
делени и почти при всяка бременна могат д а се на­
мерят основания за раждане по абдоминален път.
Това налага точното дефиниране на всяка индика­
ция и периодичната критична преоценка на съдър­
жанието й, според променяшите се медицински,
социално-икономически и пазарни условия.
Дистокията представлява затруднение в хода
на раждането. Тя може да бъде подразделена на
механична и динамична. Под механична дистокия
ние разбираме следните добре дефинирани инди­
кации:
Пелвиофетална диспропорция (виж. Ф у н к ц и о ­
нално тесен т а з в глава Тесни тазове.).
Диагнозата ПФД представлява всъшност кли­
нична оценка на съвместимостта. Като такава тя
е обременена с голям субективизъм и правилното
й поставяне зависи от опитността на акушера. По­
грешно е поставянето на такава диагноза при пла­
ново ЦС, в латентната фаза на първия период на
раждането, или при слаба родилна дейност в резул­
тат на ятрогенно или психоемоционално влияние.
Пелвиофетална несъвместимост означава,
че между установените преди раждането тазови
и главични размери няма съвместимост. Понас-
тояшем това става най-лесно чрез съпоставяне на
УЗ биометрия с д а н н и т е о т рентгеновата пелви-
метрия. Пелвиофеталната несъвместимост преди
раждането в голяма част о т случаите преминава в
ПФД в хода на раждането. При малка част о т слу­
чаите е възможно атравматично вагинално ражда­
не, при добри конфигурационни възможности на
главата и добра родилна дейност.
Тесен таз означава намаление на един или по­
вече от размерите на таза. Към тази категория се
включват съшо и тазове с променена форма и таки­
ва след прекарани фрактури. Най-важно значение
45. Индикации за Цезарово сечение / 405
при водене на раждането има интерспиналният
диаметър. В литературата за нормални се приемат
размери над 10 cm, но проучванията в " М а й ч и н
дом" сочат над 10.4 cm. При интерспинален диа­
метър под 10 cm съшествуват индикации за плано­
во ЦС при доносен или преносен плод.
Динамична дистокия се наблюдава в хода на
раждането, когато маточните контракции са недос­
татъчни за предизвикване на дилатация на шийката
и слизане на главата или поради ригидност и неот­
стъпчивост на шийката се препятства раждането.
Тези състояния най-често са проява на някоя форма
на механична дистокия и по-рядко - на хориоамни-
онит или изразени цикатрикси на шийката.
Шиечна дистокия. Индикацията "шиечна
дистокия" означава липса на промяна в шийката
по време на активно раждане и само след като са
изчерпани без ефект съвременните възможности
за оптимизиране на родилната дейност (утеросто-
ници, простагландини, реанимационни меропри­
ятия) или дилатацията на шийката (спазмоанал-
гетици, епидурално обезболяване, внимателна
ръчна дилатация).
Прекарано ЦС е втората по-честота индика­
ция у нас, а в някои страни с по-голяма раждае­
мост дори е на първо място.
Според нас индикацията "прекарано ЦС" озна­
чава анамнестични, предполагаеми и обективни
данни за непълноценен цикатрикс. В определе­
нието не влиза времето от предхождашото ЦС д о
настояшото, тъй като цикатриксът добива зрялост
най-късно до 9-ия месец след операцията.
Ненапрелваие на раждането (failure to
progress) представлява оценка на резултата от
пробното раждане. На практика обаче не всички
причини за спиране нормалния ход на раждането
могат д а се определят точно. Поради това индика­
цията "failure to progress" продължава да съшест-
вува във всички западни престижни ръководства
по акушерство.
Феталният дистрес заема трето или четвърто
място по честота на индикациите за ЦС. Асфик-
сията като индикация за ЦС е оправдана, когато е
поставена въз основа на някое патологично елек­
трофизиологично изследване на плода, съчетано с
анамнеза за заболявания или състояния, водеши
до фетално страдание по време на бременността
и/или раждането, или когато е налице комбинация
о т две и повече патологични електрофизиологич­
ни данни за състоянието на плода.
Неблагоприятен Pelvic score (неблагоприят­
ни условия за вагинално раждане) от контра-
индикация за индукция на раждането в класиче­
ското акушерство понастояшем се е превърнал
в относителна индикация за ЦС. Според нас ин­
дикацията "неблагоприятен пелвик скор" е осно­
вателна при наличие на скор под 3, след продъл­
жително пукнат околоплоден мехур, третиране с
простагландини локално или при биологично пре-
носена бременност.
406 Част VI Абдоминално раждане
В ь j p a c i н а п ъ р в е с к и н я като самостоятелна
индикация за ЦС е твърде спорна. "Възрастна пър­
вескиня" като индикация за ЦС може да е самос­
тоятелна при възраст над 40 години, водеща при
възраст над 35 години в съчетание с други отно­
сителни индикации и като придружаваща инди­
кация във възраст над 30 години.
Селалишното п р е д л е ж я н и е като индикация за
ЦС" зависи от възприетото принципно поведение
при седалищно предлежание. Съществуват щ к о -
in които считат че всички плодове в сед али щ н о
прел лежа ние трябва да се раждат чрез ЦС, където
честотата стига до 92.3 %. Според разбирането на
клиниката, начинът на родоразрешение се опреде­
ля след внимателна преценка на конкретния слу­
чай (виж глава Седалищно раждане).
Нелоносеността като индикация за ЦС е все
оше спорен въпрос. Наши проучвания установя­
ват, че при раждане на плодове с ниско (под 1500
g) и екстремно ниско тегло (под 1000 g) основно
жачение за преживяемостта и заболеваемостта
има геетационната възраст и след това - начинът
на родоразрешение. Индикацията за ЦС "недоно-
сеност" не може да бъде самостоятелна и н д и к а ц и я
за оперативно родоразрешение, но има място при
раждане на плодове от IV и III ст. недоносеност и
само в комбинация с други индикации.
Миотоплодна бременност.
С амото многоплодие не е индикация за ЦС. Ин-
ликациите за ЦС" при многоплодна бременност са:
неправилното разположение на плодовете, силна
недоносеност, бременност с 3 и повече плода.
Преносеността представлява спорна индика­
ция за ЦС". Индикацията за ЦС "преносване" озна­
чава, че при наличие на анамнестични и ултразву­
кови белези на преносване по-нататъшното очак-
ваюлно или активно наблюдение не е оправдано
ри появили се допълнителни усложнения в хода
на оре мен нос т i а, раждането или състоянието на
плода. (Виж. основанията в съответната глава.)
Прееклампсия.
И н д и к а ц и я т а за ЦС " п р е е к л а м п с и я " има оп­
равдание при т е ж к а степен на прееклампсия, при
недоносен или х и п о т р о ф и ч е н плод с неблагопри­
ятен пелвик скор.
Очни заболявания.
Миопията е най-често срещаното очно заболява­
не по време на бременността и е една все още спорна
индикация. Миопията е индикация за ЦС, когато е
високостепенна, съчетана с дегенеративни промени
в ретината и стъкловидното тяло и акушерският ста­
тус прогнозира трудно вагинално раждане. Допъл­
нителна индикация е наличието на риск о т отлепва­
не на ретината или прекарано такава.
Профилактични индикации.
Това са състояния или заболявания, при които
вагиналното раждане би довело до значителни не­
благоприятни последствия за майката и плода. Те са:
а. За плода - херпес с и м п л е к с г е н и т а л и с в ак­
т и в н а фаза, ч о в е ш к и п а п и л о м а вирус, някои съв­
м е с т и м и с ж и в о т а вродени а н о м а л и и на плода,
които подлежат на х и р у р г и ч е с к а коре кция .
б. За ма йка т а - вродена с л а б о с т на с ъ е д и н и ­
т е л на т а т ъ к а н , поради висок п р о ц е н т на инкон-
т и н е н т н и у с л о ж н е н и я след в а г и н а л н о р а ж д а н е и
с ъ с т о я н и я след п л а с т и к а на п е р и н е у м а или опера­
ции върху а н а л н и я с ф инкт е р, пора ди голям риск
о т к о м п р о м е т и р а н е на п о с т и г н а т и т е резултати.
П р а в и л н о т о п о д р е ж д а н е на и н д и к а ц и и т е , о с ­
вен улеснение на с т а т и с т и к а т а и п р о и з л и з а щ и т е
о т нея научни изводи, може д а и м а и ю р и д и ч е с к и
последствия.
Понастоящем навсякъде по с в е т а и н д и к а ц и и т е
за ЦС са в повечето с л у ч а и комплексни. Н а ш и т е
д а н н и показват, че на й-много ЦС се п р а в я т по по­
вод на д в е и н д и к а ц и и , последвано о т тези с т р и и
с една и н д и к а ц и я . Не с а р е д к и с л у ч а и т е с ч е т и р и
и повече и н д и к а ц и и , което с ъ з д а в а истинско за­
труднение д а се р а з б е р е п р и ч и н а т а или п р и ч и н и ­
те, поради която е родора зре ше но ч ре з ЦС.

46. ВИДОВЕ ЦС
А. Димитров
Различават се следните видове ЦС:
Планово.
Плановото или елективно ЦС се прави в пред­
варително определено време и при напълно под­
готвена за това пациентка. Този вид ЦС носи
най-малък риск, в сравнение с останалите видове,
тъй като се прави във време, когато в болничното
заведение са налице максималните възможности
за поемане на евентуални усложнения за майката
или за новороденото. Жената е подготвена психи­
чески, физически и медикаментозно за операция.
В резултат на това тя е колаборативна с медицин­
ския екип.
Спешно.
Според стандарта по „ А к у ш е р с т в о и гинеколо­
гия" за спешно се приема това ЦС, което е извър­
шено до 2 часа о т поставяне на индикациите.
Класификацията според спешността на опера­
цията, изградена върху основата на вижданията
на акушерския и анестезиологичния екип, има
следния вид: Първата степен на спешност е когато
съшествува непосредствена заплаха за живота на
жената или плода. Втора степен е когато има на­
рушение в състоянието на жената или плода, но т о
не е животозастрашавашо. Трета степен е когато
е необходимо прекъсване на бременността, без д а
има увреди за майката или плода. Четвърта е ко­
гато ЦС се прави в подходяшо време за екипа и
бременната.
Вторично.
Вторично ЦС е това, което се прави в хода на
раждането. Най-честите причини са: пелвиофе-
тална диспропорция и асфиксия на плода. Често­
тата на този вид ЦС е сравнително голяма в заве­
дения, където е възприето широко прилагането на
„пробно раждане" като част о т мерките за намаля­
ване обшата честотата на ЦС.
При ЦС направено в хода на раждането и осо­
бено при пълно разкритие се заличават всички
преимушества на плановото ЦС и се натрупват от­
рицателните страни както на самото ЦС, така и на
вагиналното раждане, с изключение разкъсвани­
ята на перинеума. Спрямо плановите ЦС, вторич­
ните са свързани с повече усложнения о т страна
на майката и плода.
Повторно.
За повторно или Resectio се говори, когато пре­
дишното или някое от предхождашите раждания е
завършило чрез ЦС. Повторното ЦС може да бъде
планово, спешно и вторично. Ресекциото е свър­
зано с повече технически трудности, по-голяма
кръвозагуба и повече усложнения, в сравнение с
първото ЦС.
46. Видове Цезарово сечение / 407
С е к н и о парна.
Sectio parva (СП) представлява раждане чрез
ЦС на нежизнеспособен плод. Според съвремен­
ните разбирания това е плод под 25-а седмица на
бременността.
Според опита в болница „Майчин дом" често­
тата на СП като метод за прекъсване на бремен­
ността по медицински индикации е 8.62 %. Отно­
шението на СП спрямо всички ЦС е 1:72.
Най-честите индикации за СП са тежка пре-
еклампсия, асфиксия на плода, placenta praevia,
седалишно предлежание, многоплодна бремен­
ност и abruptio placentae.
Като техника СП се различава от ЦС по някои
особености на недоносената бременност:
• Използване на истмико-лонгитудинален
разрез на матката. Той дава по-големи възможнос­
ти за доразширяване при нужда, така че плодът
да се роди максимално атравматично. Пстмико-
лонгитудиналният разрез на матката, в сравнение
с истмико-трансверзалния, дава по-голям шанс
на плода, като намалява честотата и тежестта на
вътремозъчните кръвоизливи.
• Поради незрялост на плацентата тя се отде­
ля по-трудно и непълно. Това налага особено вни­
мание при отстраняване на плацентата и ципите.
Често се налагат марлен и инструментален кюртаж.
• Поради ранния срок на бременността мат­
ката е по-слабо чувствителна към окситоцина и за
предпочитане са метергинови и простагландино-
ви препарати като утеротоници.
• Най-често СП се прави без наличие на ма­
точни контракции, като шийката е запазена. Нала­
га се извършване на дилатацията й, което обикно­
вено се отдава трудно.
По ж е л а н и е на б р е м е н н а т а .
Цезарово сечение по желание на пациентката
се определя като ЦС извършено на термин при
едноплодна бременност, без никакви медицински
или акушерски индикации. То е подвид на плано­
вото ЦС.
Литературните данни засега показват тенден­
ция за увеличаване на ЦС по желание, като при­
чината остава неизяснена. Все оше има лечебни
заведения, където не се разрешава официално
тази индикация и се завоалира с измислени или
несъшествуваши индикации. Поради това не се
знае точната честота на тези ЦС, но се предполага,
че са 18 - 20 % от всички ЦС.
"ЦС по желание" е част от по-широките въпро­
си за: "правото на бременната за избор начина на
раждане", „правото и задължението на пациента да
участва в процеса на лечението чрез информирано
съгласие", „правата и задълженията на лекаря да се
408 Част VI А б д о м и н а л н о раждане
съгласява или ие с желанието на пациента".
При ЦС по желание няма утежняващи ф а к т о ­
ри. за разлика от другите видове ЦС: планово Ц С
по индикации от страна на майката или плода; о т
спешното ЦС; от ЦС в хода на планирано вагинал­
но раждане и различните видове на повторно ЦС.
По всеобщо мнение ЦС по желание може д а с е
направи след задълбочена дискусия на акушера
с бременната за положителните и отрицателните
страни на двата начина на родоразрешение и о п и т
ia се премахнат излишните страхове о т вагинал­
ното раждане. След това на пациентката се д а в а
д а прочете и н ф о р м и р а н о т о съгласие и при необ­
ходимост се д и с к у т и р а т д о п ъ л н и т е л н и въпроси.
Изричното ж е л а н и е за р а ж д а н е ч ре з ЦС с е у д о с т о ­
верява с подпис на и н ф о р м и р а н о т о съгласие о т па­
циентката. И н ф о р м и р а н о т о съгласие не освобож­
дава лекаря о т о т г о в о р н о с т з а п р а в и л н и я избор на
времето за изв ършв а не на ЦС, необходимостта о т
предоперативни изследвания, консултации и с ъ ­
о т в е т н а подготовка, д о б р а т е х н и к а и е в е н т у а л н и ­
т е интра- и постоперативни у с л о ж н е н и я .
В л и т е р а т у р а т а не се посочват к о н т р а и н д и к а -
ции за извършване на ЦС по желание.
 47. Техника на Цезаровото сечение / 409

47. Т Е Х Н И К А НА ЦЕЗАРОВОТО С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров

Понастоящем са утвърдени две основни техни­ носена бременност или недобре сформиран долен
ки за ЦС - класическата на Pfannenstiel и доби­ утеринен сегмент, при напречно положение на
лата напоследък популярност операция на Misgav плода, особено с гръб надолу.
Ladach.

К л а с и ч е с к а т а о п е р а ц и я на Pfannenstiel в к л ю ч ­
ва с л е д н и т е е т а п и :
Отваряне на коремната стена. Лапаротоми-
ята зависи от типа разрез на матката.
Разрезът на кожата по Pfannenstiel се прави
2 напречни пръста над симфизата. Подкожната
мастна тъкан и фасцията на коремните мускули се
прерязват по остър начин със скалпел. Кожният
разрез не трябва да бъде по-къс от 15 cm, за да не
се затруднява екстракцията на доносен плод. От­
варянето на париеталния перитонеум става по ос­
тър начин, със скалпел или ножица.
Гарниране на оперативното поле. След вли­
зането в перитонеалната кухина се поставят Ми-
кулич компреси в страни от матката и по-високо
от мястото на хистеротомията. Те имат за цел да
ограничат оперативното поле от коремната кухи­ Фиг. 267. Напречен р а з р е з в ист.мичната част на мат­
на, за да се профилактира разпространението на ката
кръв, съсиреци, мекониум, лануго и евентуално
инфектирани материи от влагалищното съдържи­ Според класическите ръководства височината
мо. По време на ЦС става възможно преминава­ на напречния разрез трябва да е на 3 - 4 cm под
нето на материи от влагалището през отворения линията на плътното прорастване на серозата към
цервикален канал и през хистеротомията в пери­ миометриума.
тонеалната кухина. Поради това ЦС се причисля­ При всички техники разрезът на матката
ва към т.н. „чисти, но контаминирани операции", (хистеротомията) се започва в средата със скал­
което задължава антибиотична профилактика. пел. В началото разрезът е широк и с навлизането
Микулич компресите са овлажнени с физиологи­ навътре той се скъсява. Това се прави, за да се оч­
чен разтвор, а още по добре с някой антисептичен ертае добре достигането на ендометриума, който
разтвор в концентрация за вътрекоремно прило­ се издува нагоре. Ако разрезът е къс не се забе­
жение (Браунол). Същевременно те позволяват лязва достигането до ендометриума и може със
през тях атравматично да се аспирира попаднала­ скалпела да се нарани плода отдолу. Операторът
та в коремната кухина кръв трябва да има предвид дебелината на миометри­
Отваряне на м а т к а т а (хистеротомия). ума, която зависи от редица фактори - планово
Според мястото на хистеротомията ЦС се дели първично или повторно ЦС, сформиран или не
на корпорално (класическо) и истмично. долен утеринен сегмент, разширението на шийка­
Засега златен стандарт при отваряне на матка­ та в хода на раждането и др. Когато ЦС се прави
та е истмико-трансверзалният разрез, който е из­ при пълно разкритие, разрезът в истмичната част
държал проверката на повече от 90 години масово трябва да е по-високо, тъй като шийката е изтегле­
използване в цял свят (фиг. 267). Истмико-лонги- на нагоре и има опасност разреза да е в шийката.
тудиналният разрез е за предпочитане когато се След като се влезе в маточната кухина, дораз-
очаква малформативна матка от типа на еднорога, ширяването на разреза става по остър или по тъп
при някои случаи на плацента превия, при недо­ начин и чрез комбинации от тях (Фиг. 268).
410 Ч а с т VI А б д о м и н а л н о р а ж д а н е

Фиг. 2ЬН. А Дортширяване на хистеротомията по

тъп начин Б. Дора/ширяване по остър начин
Фиг. 270 Екстракция на главата и тялото
Екстракция на плода
Прели изваждането на плода проверяваме д а л и
Когато плодът е в с е д а л и щ н о предлежание, из­
всички разрези са достатъчни да пропуснат глава­
раждането става с мануална екстракция.
та и раменете без да има затруднение.
Е к с т р а к ц и я на п л а ц е н т а т а .
( ic.i отваряне на околоплодния мехур асистен-
С е п а р и р а н е т о и е к с т р а к ц и я т а на плацентата с е
I>.T аспирира околоплодната течност и кръв.
извършва по д в а н а ч и н а - м а н у а л н о (фиг. 271) и л и
При главично предлежание с е вкарват пръсти-
спонтанно чрез cord traction, след п р и л о ж е н и е на
ге и манта на ръката в долния утеринен сегмент,
утеротоник. Повечето о т п р о у ч в а н и я т а д а в а т п р е -
меж iy предната маточна стена и феталната глава
и м у ш е с т в о на втория метод.
(фиг. 269).

Фиг. 271 Мануална екстракция на плацентата при Це-

зарово сечение

Фиг. 269 Луксация на главата Независимо о т начина на е к с т р а к ц и я на пла­

( 1
Ръмежът е чрез повдигане и флектиране д а
сс постави тилът в линията на инцизията. Асис-
ю и т м с едната си ръка повдига горния разрез на
хистеротомията, за да не пречи на екстракцията
Hi I (авата. С другата си ръка осъществява фуи-
1 > юн натиск, който в случаят замества родовите
.и След екстракцията на главата, останалата
ча. I от плода сс изражда както при вагинално
раждане (фиг. 270) «инално
центата и нейната ц я л о с т з а д ъ л ж и т е л н о , се прове­
рява маточната к у х и н а за о с т а н а л и плацентарни
части и ципи. След е к с т р а к ц и я т а на плацентата с е
прави бърза м а н у а л н а ревизия н а c a v u m uteri за
отстраняване на някои по-едри плацентарни час-
• и, а заедно с т о в а се в н и м а в а за установяване на
някои отклонения във ф о р м а т а на матката (според
някои автори д о 10 %) и л и за н а л и ч и е на и н т р а -
мурални или с у б м у к о з н и м и о м н и възли. Продъл­
жава се с к ю р т а ж на матката с М и к у л и ч компрес
върху пръстите на ръката. Необходимо е особено
внимание за о т с т р а н я в а н е на околоплодни ц и п и
към маточната шийка , особено при планови ЦС.
 47. Техника на Цезаровото сечение / 411

Проверка ia проходимост на цервика.тия ка­ ния при екстракцията на главата, а при предвари­
нал. телното й отпрепариране с е отварят съдове, които
Наличието на проходимост на цервикалния ка­ кървят, макар и не обилно. След свиване на матката
нал е о с о б е н о важно за избягване на лохиометра plica vesicouterina с е очертава добре и позволява
в пуерпериума, която може д а е причина за поя­ употребата и за перитонизация при нужда.
вата на възпалителни усложнения под формата на Хистеротомията с е прави както при класиче­
ендометрит или да компрометира зарастването на ската операция на Pfannenstiel.
хистеротомията. Проверката на проходимостта При операцията на Misgav Ladach матката с е
с е извършва с препараторен Щил тупфер. Когато зашива на един етаж с продължителен самозатя-
той преминава с в о б о д н о през цервикалния канал гащ с е шев (фиг. 272).
може да с е предположи, че има д о б р а възможност
за изтичане на л о х и и т е в постоперативния период
или кръв при евентуално отпускане на матката.
При липса на родилна д е й н о с т и при недоносени
плодове шийката е ригидна, сакрализирана и няма
разкритие. В тези случаи е н е о б х о д и м о създаване
на дилатация с дилататорите на Hegar д о № 12.
Възстановяване целостта на хистеротомията.
Преди зашиване на матката е н еобход и мо д о ­
бре да с е очертаят ръбовете и границите на ма­
Фиг. 272 Продължителен самозатягащ се шев
точния разрез и евентуални допълнителни непра­
вилни разкъсвания. Това става чрез захвашане на
При тази операция не с е прави перитонизация
двата края и по средата на разреза от д ол у и отгоре
на висцералния перитонеум (plica vesicouterina).
с прозорчеста клампа.
Следва почистване и оглед на оперативното
Класическата техника на Pfannenstiel с е състои
поле както при класическото ЦС.
в зашиване на хистеротомията на три етажа с еди­
В Misgav Ladach техниката на ЦС с е прескачат
нични шевове. Първият е мускуло-мускуларен;
следните етапи на послойното възстановяване на
вторият етаж е съшо мускуло-мускуларен, чиято
коремната стена- перитонеум, мускул и подкожие.
цел е да покрие първия етаж; третият етаж е заши­
Остават за зашиване фасцията с продължителен и
ване на plica vesicouterina (перитонизация).
кожа с възможно най-малък брой единични конци.
След възстановяване целостта на матката с е пра­
Преимуществата на техниката на Misgav Ladach
ви шателно аспириране и изтопване на кръв, съсире­
в сравнение с тази на Pfannenstiel са следните с п о ­
ни, мекониум или лануго около матката. Оставянето
ред някои проучвания: по-гладък постоперативен
им в коремната кухина увеличава риска от инфек­
период, с по-малка н у ж д а от обезболяващи сред­
циозни усложнения, образуване на грануломи тип
ства, по-ранно възстановяване на перисталтиката
"чуждо тяло" или интраперитонеални сраствания.
на червата, по малка фебрилна заболеваемост и в
Затваряне на предната коремна стена.
резултат на всичко това по-кратък постоперативен
При класическата техника на ЦС коремната сте­
болничен престой. При внимателен анализ на д о ­
на с е затваря послойно: първо париеталния пери­
бре планирани и рандомизирани проучвания о с ­
тонеум с продължителен шев, коремните мускули
вен скъсяване времето на операцията няма някак­
се доближават с единични шевове на голямо раз­
ви статистически значими преимущества или не­
стояние, фасцията с е зашива с единични конци,
достатъци в сравнение с техниката на Pfannenstiel.
подкожната мастна тъкан с е шие отделно. Кожата
Наши проучвания показват, че времето за всички
с е затваря с единични или продължителни шевове.
видове Цезарови сечения в болницата е средно 4 0
мин. Техниката на Misgav Ladach съкращава вре­
Т е х н и к а на M i s g a v L a d a c h
метраенето средно с 12 мин.
Техниката на тази операция включва два еле­
Техниката на ЦС по Misgav Ladach е най-подхо­
мента - отваряне на коремната стена по Joel-Cohen
дяща за първо ЦС. При ресекциите се затруднява
и по нататък по М. Stark. Кожният разрез с е прави
отварянето на коремната стена по Joel-Cohen. Огол­
малко по-високо о т този на Pfannenstiel и по о с ­
ване на фасцията и отварянето й с теглене нагоре
тър начин със скалпел. Подкожната мастна тъкан
и надолу не е достатъчно и по някой път се налага
и фасцията на правите коремни мускули с е пре­
доразширяване на разреза по остър начин. Поради
рязват със скалпел само по средата на разреза. Д о - срастване на правите коремни мускули те се сепари­
разширяването става по тъп начин чрез теглене с рат трудно. Често се налага отпрепариране на plica
пръсти от двете страни по посока на краишата на vesicouterina и сепариране на пикочния мехур, за да
кожния разрез. Разслояват с е коремните мускули се направи достъп д о истмичната част на матката.
и перитонеума с е отваря по обичайния начин.
Мястото на хистеротомията е както при опера­ М о д и ф и к а ц и и на к л а с и ч е с к о т о Ц е з а р о в о с е ч е ­
цията на Pfannenstiel, но не с е отваря предварител­
ние
но plica vesicouteria. Пликата не създава затрудне­ В литературата съществуват различни моди-
412 Част VI А б д о м и н а л н о раждане
фикацин на операцията на PfannenstW и тази на
y[j s ga\ Ladach. Те мотат да бъдат групирани спо-
PO I етапите на операцията:
Л а п а р о т о м и я . Отварянето на предната корем­
на стена за ЦС може да стане чрез долна средна
лапаротомия или чрез напречен (трансверзален)
разрез над симфизата.
Долната средна лапаротомия се употребява
пя тко мри ЦС. Тя е препоръчителна, когато се на­
лага разширяване на ЦС с друга оперативна на­
меса като: планирана или очаквана с голяма ве-
роятност хистеректомия (placenta accreta), кисти
ма яйчниците или злокачествени заболявания на
шийката. Този разрез създава добър достъп до ця-
.тата коремна кухина, при нужда може да се раз­
шири и над пъпа, като същевременно позволява
ла се извършва корпорална или фундална хисте-
ротомия. По времетраене е по-продължителен от
техниката на Joel-Cohen. Недостатъците спрямо
трансверзалната лапаротомия са: по-лош козме-
тичен ефект на кожата, по-продължително вре­
метраене, по-проблемно заздравяване и по-късно
сваляне на конците.
Трансверзалната лапаротомия включва след­
и т е подвидове - Pfannenstiel, Cherney, Maylard,
Joel-Cohen и др. Те се различават по височината
на разреза на кожата от симфизата, по прерязва-
не на mm recti abdominis или тяхното сепариране
от шлавното им място към симфизата и по начина
на прерязваме на подкожие, фасция и перитонеум.
Тяхното медицинско предназначение е създаване
на полета в корема с различна големина и ниво в
газа с оглед нуждите на конкретния случай. Пре­
имуществата на напречният разрез пред долната
средна лапаротомия са: добър козметичен ефект,
по рядко образуване на херния, по-малка боле-
шеност в постоперативния период. Недостатък на
напречният разрез е по-честото прерязване или
ра 1късване на епигастрални съдове и нерви, което
води до проблеми в хемостазата и продължителна
постоперативна стрелкаща болка. За намаляване
на тези усложнения се предлага в страни от прави-
ic мускули сепарирането на фасцията да става по
гъп начин, а не със скалпел или ножица.
С ъщсс I н\ ва и комоинация на н а п р е ч н и я и на-
I тъжен разрез (no Rapn-Kustner); к о ж н и я т р а з -
p c i е no Ptannenstiel, подкожната мастна т ъ к а н
се прерязва по средата и се д о с т и г а до ф а с ц и я т а .
1я се отслоява от подкожието в средина посока-
нагорс и надолу. Последва разрез на ф а с ц и я т а
по подобие на средна долна лапаротомия. Тази
техника има добрия козметичен е ф е к т и д о с ­
татъчния достъп до матката. За п р е д п о ч и т а н е
е при очакване на трудна екстракция на плода
Лапаротомията по Kustner дава добри възмож-
ности та извършване на и е т м и к о л о н т и т у д и н а л н а
истеротомия. Преимуществото н а т а з и комби-
ИИЯ от e t ьпки при отваряне на коремната с т е -
иа е намаленото кьрвеие ,не се прерязват к а к т о
а а. и v.v. e p i g a st n c a superficialis inferior, т а к а и
а. epitzastrica p r o f u n d a i n f e r i o r и a. c i r c u m f l e x a
ilium p r o f u n d a ) и в р е з у л т а т п о - м а л ъ к р и с к о т
субфасциални хематоми, характерни за т и п и ч ­
на т а т е х н и к а на Pfa nne ns tie l. В д о п ъ л н е н и е п р и
р а з р е з ъ т на K u s t n e r не с е н а б л ю д а в а т и п и ч н и т е
з а к о р е м н и я р а з р е з по П ф а н е н щ и л к ъ с н и б о л ­
ки в ъ г л и т е н а р а з р е з а б и л о п о р а д и л и г и р а н е н а
нерви и л и л о ш а а д а п т а ц и я н а д в а т а коси к о р е м ­
ни м у с к у л и и н а т р а н с в е р з а л н и я м у с к у л .
Хистеротомия. В с п е ц и а л и з и р а н а т а л и т е ­
ратура са описани р е д и ц а разрези на матката, но
понастоящем д о б и л и п р а к т и ч е с к а п о п у л я р н о с т са
следните:
• И с т м и к о - т р а н с в е р з а л е н (напречен) р а з ­
рез, който понастоящем п р е д с т а в л я в а златен стан­
д а р т при ЦС. О т в ъ в е ж д а н е т о м у п р е з 1926 г. д о
сега е издържал и з п и т а н и е т о на времето. Прилага
се при всички ЦС, к ъ д е т о н я м а и н д и к а ц и и за ис-
т м и к о л о н г и т у д и н а л е н р а з р е з (виж. по-долу).
Техниката бе о п и с а н а при о п е р а ц и я т а на
Pfannenstiel. М я с т о т о на р а з р е з а т р я б в а д а б ъ д е
добре це нт рира но според ка нт ов е т е на матка­
та. При някои с л у ч а и след с п и н а л н а т а а н а л г е з и я
коремната стена се о т п у с к а и м а т к а т а може д а с е
ротира. А к о не се ц е н т р и р а р а з р е з а може д а се д о -
р а з ш и р и към к а н т а на матката и д а се засегнат а р ­
т е р и я и вена у т е р и н а , което води д о о б и л н о кърве­
не. За времето д о и з в а ж д а н е на плода и плацентата
кръвозагубата може д а стане значителна. Поради
това след р а ж д а н е т о на плода и преди и з в а ж д а н е ­
т о на плацентата т р я б в а д а се к л а м п и р а т о б и л н о
кърв я щит е съдове за п р о ф и л а к т и к а на масивната
кръвозагуба. Д е ф и н и т и в н о т о с п и р а н е на кървене­
т о с т а в а с е д и н и ч н и х е м о с т а т и ч н и шевове, които
се поставят на 1-1.5 см н а д и под м я с т о т о на р а з ­
късването, т ъ й като съдовете се о т д р ъ п в а т л е к о
след прерязването им.
При и с т м и к о л о н г и т у д и н а л н и я ра зре з т ря бв а
също д а се в н и м а в а за в ида и г о л е м и н а т а на р а з ­
късването в к р а и щ а т а на х и с т е р о т о м и я т а . Поня­
кога о т вътрешната с т р а н а р а з к ъ с в а н е т о е по-го­
л я м о о т това на пов ърхнос т т а и може д а засегне и
големите съдове. Д и а г н о з а т а се установява визу­
а л н о и чрез п а л п а ц и я .
При Resectio може д а се установи н е п р а в и л н о
зарастване на п р е д х о ж д а щ а т а н а п р е ч н а х и с т е р о ­
томия. В някои с л у ч а и се н а л а г а преди з а ш и в а н е
да се о п р е с н я т к р а и щ а т а з а по-добро последва­
що зарастване. В д р у г и с л у ч а и д о л н а т а част на
разреза е значително п о - т ъ н к а о т горния. При за­
шиването се налага д а се вземе повече о т долната
част. В т а к и в а с л у ч а и често и з т ъ н я л а т а д о л н а част
се ра зл ич а в а т р у д н о о т п и к о ч н и я мехур и т ря бв а
преди з а ш и в а н е т о д а се о ч е р т а я т добре маточната
c i e n a о т пикочния мехур, за д а не се нарани по­
следния при възстановяване на маточния разрез.
3 Истмико-лонгитудинален (вертикален)
разрез, който е втори по честота в практиката.
И с т м и к о л о н г и т у д и н а л н и я т р а з р е з се прави в ист-
мичната част на матката и п р о д ъ л ж а в а нагоре към

тялото на матката. Н е о б х о д и м о е леко отнрепари-
ране на plica vesicouterina само по средата, за д а
стане достъпен целия истмус. Лонгитудиналният
разрез с е прави в началото само със скалпел с л е д
което с е довършва нагоре и надолу пак със скал­
пел или с ножица, като с е вземат мерки да не с е
нарани плода или пикочния мехур. В тази част
на матката миометралните фимбри вървят косо и
разрезът не може да с е доразшири по тъп начин,
б е з д а с е предизвикат допълнителни неправилни
разкъсвания.
При малък срок на бременността лонгитуди­
налният разрез дава по-добри пространствени
възможности за лека екстракция на плода, където
кръвоносните съдове са незрели и лесно с е разкъс­
ват при травматична екстракция на главата. Наши
проучвания показват, че при такива случаи с е на­
малява честотата и тежестта на интракраниални-
те кръвоизливи във връзка с незрелостта на с ъ д о ­
вете при силно недонесени плодове. При недобре
сформиран долен утеринен сегмент напречният
разрез не е достатъчно широк и обикновено с е
прави в корпоралната част на матката. Там стена­
та не е изтъняла, което затруднява екстракцията
на плода. При плацента превия лонгитудинални­
ят разрез дава по д о б ъ р достъп и визуализация на
плацентарното ложе и съшевременно улеснява по­
ставянето на хемостатични шевове, ако има някъ­
д е кървяши кръвоносни съдове. При неправилно
разположение на близнаците съшо с е предпочита
вертикалния разрез.
Възстановяването на истмиколонгитудинал-
ния разрез става с единични и/или зетообразни
единични шевове на един или два етажа, съобра­
зено с дебелината на матката, където с е поставят
шевовете. При завързването на конците не трябва
д а с е стяга много силно, тъй като мускула може д а
прореже. За улесняване на тази манипулация асис­
тентът трябва д а приближава краишата на разреза
по начин периметриума леко д а с е инвагинира, с
което с е избягва необходимостта от допълнителна
висцерална перитонизация.
Проучвания у нас показват много добри резул­
тати. При последвашо ЦС не с е установяват д е ф е ­
кти при зарастване на истмиколонгитудиналния
разрез, липсват сраствания и може да с е прилага
както вертикален, така и трансверзален разрез в
истмичната част на матката.
• Корпорален, който може да е на предната
стена или на ф у н д у с а (фундален). Като първичен
разрез понастояшем не с е употребява. На практи­
ка в някои случаи лонгитудиналният разрез в го­
лямата си част (или изцяло) е в корпоралната част
на матката. Възстановяването на този разрез б е
описано по-горе. .
• Т-образен (комбинация о т първите два).
Това е вертикално разрязване на матката о т с р е ­
дата на напречния разрез нагоре. Това обикновено
с е получава вторично в хода на операцията, когато
напречния разрез не дава възможност да с е екстра­
47. Техника на Цезаровото сечение / 413
хира плода и няма други пречки за това. До р а з -
ширяването на хистеротомията встрани крие риск
о т увреждане на кантовите съдове на матката и с е
налага разширението на хистеротомията да става
вертикално. Т-образния разрез на матката най-ве-
роятно показва неглижиране на индикациите за
първична истмиколонгитудинална хистеротомия.
Ш е в о в е на м а т к а т а
В зората на ЦС не с е е шиел разреза на матката,
като с е е смятало, че с контрахирането й спира и
кървенето, както е при вагинално раждане. Това
поведение е имала за последица голяма смъртност
от кръвозагуба и инфекции. Въвеждането на шева
на хистеротомията е намалило значително майчи­
ната смъртност. Затова този етап от ЦС е о т о с о ­
бена важност, като не е решен и д о сега оконча­
телно. Изискванията към техниката за зашиване
на хистеротомията е да с е постигне заздравяване
на матката ad integrum, което да позволи гладко
протичане на постоперативен период и последва-
ша бременност и раждане.
В литературата са описани много видове ше­
вове на матката. Те могат да с е групират с п о р е д
това дали с е използват единични шевове или про­
дължителни, техния вид и на колко етажа с е шие
хистеротомията. Комбинацията от посочените на­
чини на зашиване създава оше по-голяма разноо­
бразие на техники, които е трудно да с е опишат.
Единичните шевове имат за цел д о б р о адап­
тиране на долната и горна част на хистеротоми­
ята (ендометриум към ендометриум, миометриум
към миометриум и периметриум към периметри-
ум), създаваши теоритични условия за правилно
зарастване на матката. Тези шевове са перпенди­
кулярни на порезната повърхност на стената на
матката и с е поставят на разстояние 1-2 см един о т
друг, според конкретната ситуация.
Основните видове единични шевове са:
• Тотален (в шева влизат всички части на
маточната стена - ендометриум, миометриум и
периметриум) (фиг. 273)
на матката и след завързване на конците
Недостатъка на този шев е, че краишата на
хистеротомията с е издигат нагоре при завързване
на конеца и няма добра адаптация на двете разрез-
414 Част VI Абдоминално раждане

„ „ повърхности към външната страна на матката,

сс коригира този недостатък са въведени.
• Едииичеи двуслоен шев. Те се различават
по това къде в дебелината на миомстриума дости-
, а стииия стаж и къде е втория етаж, с които
адаптира повърхността на хистеротомията.
• Е иганчня хиксобразни шевове. Те имат
„„-„.Р m t o c m m ефект, но не адаптират добре
слоевете на матката.
Единичните шевове са сигурни, тъй като при
бързата и и в о л у ц и я на матката не стават инсуфи-
п и с и т н и за разлика от продължителните шевове.
Тяхното неудобство е, че не са достатъчно хемос-
Iатични. Налага се понякога да се поставят допъл­
нителни хемостатични шевове между единичните.
Продължителните шевове са от единия край на
хистеротомията до другия й край. Целта на ше­
вовете е да затвори разреза на матката и д а осъ­
ществи добра хемостаза. Те са понастоящем най-
и июлзваните при затваряне на хистеротомията по Фиг. 274. Едноетажен несамозатягащ се продължите­
време на ЦС. лен шев на един етаж

Продължителните шевове биват: Втората т е х н и к а и м а д о б ъ р хемостатичен

• Продължителен самозатягащ се (locked)
(фиг. 272). След като с иглата се мине през цялата
дебелина на матката от двете страни на хистеро­
томията следва конецът да мине под незатегна-
тата част и тогава става издърпване и затягане
на конеца. При следващата такава стъпка става
пристягане между двете и се осъществява добър
хемостатичен ефект. Иглата пробожда миометри-
ума перпендикулярно на вървежа на хистерото­
мията. При този шев адаптацията на двете страни
на хистеротомията не е много добра и често се
налага поставяне на допълнителни шевове за по-
лобра адаптация. При прекомерно силното затяга­
не може част от миометриума да стане иехемичен
и това да е причина за неправилно зарастване на
Mai ката. 1ози шев е най-разпространен в практи­
ката поради добрия му хемостатичен ефект.
J Продължителен несамозатягащ се
(vi Ii Inked) Мри него шевът върви косо на разрезната
повърхност на хистеротомията и обхваща цялата
или част от дебелината на миометриума. Адапта­
цията на слоевете на матката е относително добра.
П р и него гензионното напрежение с е разпределя
по пялата дължина на разреза и се избягва обра­
зуване на иехемични участъци. Продължителния
несамозатягащ се шев на матката е сигурен и не
нанася увреждания на миометриума.
Продължителните несамозатягащи с е шевове
могат да бъдат изпълнени по два начина. При по-
П «ания на фиг 275 иглата влиза от външната стра­
на на едната страна и излиза пак от външната на
лр> 1ата страна на разреза на матката. Другата тех­
ника е като шевът започва от вътрешната страна
« P U P « » и излиза от външната страна на разре­
за. С лед това от другата страна иглата влиза от но­
во от вътрешната и излиза от външната (фиг 274 )
ефект и добре а д а п т и р а с л о е в е т е на матката. Н е ­
достатък е, че о с т а в а с у т у р е н м а т е р и а л в д е б е л и ­
ната на м и о м е т р и у м а .
• П р о д ъ л ж и т е л н и ше в ов е н а е дин и на д в а
етажа. Горепосочените шевове могат д а б ъ д а т из­
пълнени на е дин и л и д в а етажа. В т ория т е т а ж с е
поставя главно з а по-добра а д а п т а ц и я и едновре-
мено за п е р и т о н и з а ц и я на матката (фиг. 275)
Фиг. 275. Продължителен несамозатягащ се шев на
два етажа.
Мултицентрични и добре рандомизирани про­
у ч в а н и я показват д о с т а т ъ ч н а н а д е ж д н о с т на ед­
ное т а ж ния п р о д ъ л ж и т е л е н шев на матката, с т и г а
конкретната о б с т а н о в к а д а позволява качествено­
т о м у изпълнение. Тази т е х н и к а е особено подхо­
д я щ а когато горния и долен ръбов е на х и с т е р о т о ­
м и я т а са п р а в и л н и и с е д н а к в а дебелина. Устано­
вено е също, че п р о д ъ л ж и т е л н и т е шевове на е д и н
или на д в а е т а ж а са е д н а к в о с и г у р н и относно п р о ­
тичане на непосредствения постоперативен пери­
од при ЦС.
П р е и м у щ е с т в о т о на п р о д ъ л ж и т е л н и т е шевове
спрямо е д и н и ч н и т е е с ъ к р а щ а в а н е времето за за­
шиване на х и с т е р о т о м и я т а и пестене на с у т у р е н
материал. Д р у г и т е с р а в н е н и я показват само тен­
денция, но не д о с т и г а т с т а т и с т и ч е с к и достоверна
ра зл ика при мащабни п р о у ч в а н и я .

Всички посочени по-горе техники на зашива­
не на хистеротомията и т е х н и т е комбинации имат
еднакво задоволителен ефект върху гладкото про­
тичане на непосредствения постоперативен пери­
о д при ЦС.
Увеличаващата с е честота на ЦС и съответно
на повторните ЦС наложи установяване на връз­
ката м е ж д у техниката на зашиване на матката и
отдалечените резултати - протичане на последва-
ша бременност и раждане, състояние на цикатри-
кса, руптура на матката, патология на плацентата,
сраствания в корема и др.
Метаанализ на различни проучвания показват
по-голяма връзка м е ж д у продължителния самоза-
тягащ с е шев с дефектно заздравяване (изтънява­
не) на матката (фиг. 276) в сравнение с продължи­
телния несамозатягаш с е шев.
Фиг. 276. Нормално и дефектно зарастване на хисте­
ротомията след ЦС.
Причината за това с е търси не само в исхемич-
ни участъци, но и включване на ендометриум в
шева. Когато застанат е н д о м е т р и у м с р е ш у е н д о ­
метриум не настъпва зарастване и това е причина­
та за изтъняване на цикатрикса. При тази техника
е леко увеличена честотата на скритата дехисцен-
ция на цикатрикса при последваша бременност,
която обаче няма съществено клинично значение.
Продължителният несамозатягаш с е шев, о с о б е н о
когато са на два етажа, осъществява д о б р а адапта­
ция на слоевете на матката и д о б р о зарастване на
хистеротомията. Д в у е т а ж н о т о зашиване на матка­
та е свързано с по-малко усложнения при послед­
ваша бременност и раждане. Правилно изпълне­
ната техника на едноетажен и двуетажен шев имат
еднакво добри резултати при последваша бремен­
ност и раждане.
Въпросът за връзката м е ж д у патология на пла­
центата (placenta accreta, placenta praevia) след ЦС
и техниката на зашиване на матката е все още не­
изяснен, въпреки редица проучвания по въпроса.
Нашите резултати показват липса на увеличение
на случаи с placenta praevia след прекарано е д н о
ЦС. Изглежда неправилното изпълнение на ше­
вовете и последващите дефекти на цикатрикса са
причина за патология на плацентата при следваща
бременност.
47. Техника на Цезаровото сечение / 415
Основните причини за неправилното зараст­
ване на матката са: включване на ендометриума
в шева, исхемични участъци и хематоми в шева.
Всички тези усложнения могат да бъдат избегнати
при внимателно поставяне на шевовете, корект­
на хемостаза и избягване на прекомерна сила при
завързване на конците. Веднага след раждане на
плода, ако с е установят артериални съдове в мио-
метриума, които кървят обилно, трябва да с е ли-
гират индивидуално и да не с е разчита на хемос-
татичния ефект на шевовете.
Перитонизация
С въвеждането на техниката на М. Stark стана
актуален въпросът за възстановяване целостта на
висцералния и париеталния перитонеум при ЦС.
В исторически аспект перитонизацията на разре­
за на матката е допринесла много за снижаване
на майчина инфекциозна заболеваемост и смърт­
ност. При сегашните достижения на медицината,
даващи възможност за лечение на вулвовагини-
тите през бременността, ефикасна антибиотична
периоперативна профилактика и постоперативно
лечение изглежда перитонизацията не с е оказва о т
съществено значение.
От опити върху животни е установено, че най-
д о б р о възстановяване на перитонеума настъпва
когато не с е шие разрезната му повърхност. Въз­
становяването целостта на перитонеума става о т
подлежащата мезенхимална тъкан, а не о т кра­
ищата на перитонеума. При ЦС незашиването
на plica vesicouterina и париеталния перитонеум
обикновено не е свързано с образуване на сраства­
ния с оментума или червата. Разрезната повърх­
ност на плика везикоутерина и тази на париетал­
ния перитонеум след операцията не застават една
с р е щ у друга и това дава възможност за правилно
възстановяване на перитонеалните повърхности.
Плътни сраствания с е получават когато д в е непе-
ритонизирани повърхности застанат една с р е щ у
д р у г а и прилепнат.
След раждането предната коремна стена с е
притиска плътно към голямата матка и предпазва
от навлизане пред матката на оментума и черва и
последващо образуване на сраствания.
Ако след раждането матката с е издигне нагоре
по някакъв повод двете невъзстановени повърх­
ности на перитонеума могат да застанат една с р е -
щ у друга и да сраснат. Така истмичната част на
матката може да прирастне плътно към предната
коремна стена и при повторно ЦС да не може д а
с е достигне д о истмичната част или от коремната
стена директно д а с е влезе в матката. Париетал-
ната перитонизация предпазва от сраствания в
такива случаи. Париеталната перитонизация крие
някои рискове - високо издигане на пикочния ме­
хур. При последващо ЦС има голяма опасност д а
не с е стигне д о истмичната част на матката и при
настоятелното й търсене да с е нарани пикочния
416 Част VI А б л о м и н а л н о раждане
мсхчр Когато не може да с е намери истмичната
ЧИГ при ресекцио е за предпочитане да с е направи
корпорален разрез на матката.
ЛоГ.рите резултати от техниката на М. Stark с е
подпомагат от спиналното обезболяване, навлязло
понастоящем в практиката. При това обезболяване
почти не се наблюдава нарушения в гастроинтес-
.„мл тия факт в следоперативния период. С л е д
обща интубационна анестезия при ЦС понякога с е
иаГ. жиана остра дилатация на стомаха и пареза на
черната. В такива случаи коремът балонира, пред­
на! а коремна стена не приляга плътно към матка­
та и между тях могат на навлязат черва и о м е н т у м .
Краищата на иезашития париетален перитонеум
се pa tлалечават и оментума и червата навлизат в
предната коремна стена д о фасцията и прирастват
там. Наблюдавали сме случай, когато операцията
на \1isuav Ladach, извършена при интубационна
анестезия при рссекцио от фасцията на предна­
та коремна стена се влиза директно в черво или
оментум Добре е при повторните ЦС операторът
ла се позаинтересува от вида на о б е з б о л я в а н е т о
при предишното ЦС, за да има предвид посочени­
те по-горе възможни изненади.
Цезарово сечение с е к с т р а к ц и я н а
плода с Вакуум.
I кстракцията на плода е важен елемент о т а б -
юминалното родоразрешение. При затруднена
екстракция се наблюдават механична травма на
плода пол формата на охлузвания или промяна
формата на плоските кости на главата, а за жена-
ia - под формата на допълнителни разкъсвания
па хистеротомията и инкомплетни разкъсвания
на матката в резултат на силен и продължителен
'||> н ta.icH натиск. Вкарване на пръстите и дланта
н хистсротомията за подпомагането на флексията,
I ICH ! ри райето и екстракцията на главата води д о
допълнителни разкъсвания.
i-i преодоляване на някои от посочените за-
трулнения при екстракцията на главата при ЦС са
предложени следните инструментални средства:
вакуум екстрактор при високо стояща глава, Еле-
ваюр ма \ т и л а при ниско стояща глава и форцепс
п р и висока стояща глава и ригидна предна корем­
на стсна в резултат на различни причини.
Приложението на вакуум екстрактор за раж-
<МСТО ма главата
"а плода по време на Цезарово
и м е н и е ia пръв път е описано от през 1962.
Иаклчмът на Kobayashi е мека силиконова
"'•ка. п.1 ътно прилягаща към главата, не изис­
кващ сътдаванс на изкуствен caput succedaneum
в резултат на което н е о б х о д и м о т о о т р и ц а т е л н о т о
налягане с е д о с т и г а и з к л ю ч и т е л н о бързо, което
прави използването м у п о време на ЦС п о д х о д я щ о .
Бързо о т р ица т е лно налягане с е получава и с д о б и ­
л о т о п о п у л я р н о с т напоследък у с т р о йс т в о , нарече­
но Kiwi. Той е п о - у д о б е н о т в а к у у м а на Kobayashi,
тъй като не използва д о п ъ л н и т е л н а вакуум помпа.
Т е х н и ч е с к о т о и з п ъ л н е н и е на екстракцията на
главата с вакуум пелота е както следва. С л е д за­
вършване на х и с т е р о т о м и я т а асистентът отваря с
пръсти р ъ б о в е т е на х и с т е р о т о м и я т а нагоре и на­
долу. Операторът с е о р и е н т и р а за п о л о ж е н и е т о на
главата, с у т у р и т е и малката фонтанела. Сгъва с е
силиконовата пелота и на д лъ жна т а част с е поста­
вя у с п о р е д н о на р а з р е з а на матката д о д о п и р а н е на
главата, като с е с т р е м и тя д а л е г н е м е ж д у голяма­
та и малката фонтанела. О т п у с к а с е чашката д а с е
разтвори и д а с е плъз не по повърхността на глава­
та. При поставяне на пелотата операторът внимава
главата д а не п р о м е н и с в о е т о п о л о ж е н и е и пелота­
та д а с е постави на н е п о д х о д я щ о м я с т о - у х о , б у з а ,
лице. Чрез д и г и т а л н а палпация с е изключва нали­
ч и е т о на маточна с т е н а м е ж д у пелотата и главата.
Включва с е в а к у у м помпата и с л е д д о с т и г а н е на
налягането о т - 0 . 8 а т м о с ф е р и с е започва с трак-
цията. Посоката на тракцията м о ж е д а с е променя,
за д а с е намери п о л о ж е н и е т о , при к о е т о екстрак­
цията става л е с н о и бързо.
С л е д и з р а ж д а н е на главата с е прекъсва о т р и ­
цателното налягане и главата с е о с в о б о ж д а в а о т
пелотата. И з р а ж д а н е т о на р а м е нния пояс и о с т а ­
налата част на плода става п о у с т а но в е ния начин.
Започване на т р а к ц и и т е при п о - с л а б о отрицател­
но налягане о т - 0 . 8 а т м о с ф е р и м о ж е д а д о п р и н е с е
за н е у с п е ш н а в а к у у м екстракция.
А к о главата е навлязла в таза, м а н у а л н о с е
повдига, насочва с е sutura sagitalis по средата на
х и с т е р о т о м и я т а и тогава с е поставя вакуум п е л о ­
тата.
С този м е т о д с е у п р а ж н я в а м и н и м а л е н с т р е с
върху маточния р а з р е з при екстракцията на п л о ­
да, намалява с е кръвозагубата, скъсява с е с р е д ­
ното времето за екстракция на плода в сравнение
с класическата м а н у а л н а екстракция на главата.
При вакуум екстракцията на главата не с е у п р а ж ­
нява и ф у н д а л е н натиск, к о е т о с н и ж а в а п о с т о п е -
ративния д и с к о м ф о р т на пациентките.
Наши проучвания показват, че с ъ с т о я н и е т о на
плода не е р а з л и ч н о о т това при класическата м у
мануална екстракция. Налагането на вакуум п е ­
лотата остава б е л е з и п о д формата на малки о х л у з ­
вания, които м о ж е д а има и при мануална екстрак­
ция. Наблюдават с е с ъ щ о леки cephalhematoma.

48. У С Л О Ж Н Е Н И Я НА ЦЕЗАРОВОТО С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров
Ретроспективно проучване на постоперативни-
те усложнения след ЦС за периода 1987 - 1990 г. в
болница „Майчин дом" установява честота от 6.39
%. Усложненията са повече при спешни ЦС, при
повторни ЦС и след продължително време пукнат
околоплоден мехур.
ИиIpaoiieparHRini усложнения
Кръвозагуба Това е най-честото усложнение
по време на операцията, което от години поддър­
жа свеж интереса на изследователите.
Кръвозагубата по време на ЦС зависи от начи­
на на измерването й. Когато се измерва чрез дилу-
ционни методи, тя е 1000 ml, като се отчита и ко­
личеството на кръвта в интервилозното простран­
ство, отделено със сепарирането на плацентата.
Чрез използване на метода на клинична оценка,
кръвозагубата е 550 ± 250 ml.
Рискови фактори за кръвотечение по вре­
ме на ЦС са: Placenta praevia, Abruptio placentae.
Preeclampsia, многоплодна бременност, лечение
с антиагреганти или антикоагуланти, продължи­
телно лечение с токолитици, миоматозна матка,
затлъстяване, макрозомия на плода, нисък срок
на бременността, обща анестезия по време на ЦС.
При комбинация на тези фактори рискът от значи­
телна кръвозагуба се увеличава. Кръвозагубата по
време на ЦС зависи от техниката на операцията,
опитността на оператора и асистента.
Разкъсвания на матката. Това са допълни­
телни разкъсвания в областта на хистеротомията.
Те са по-чести в долния утеринен сегмент, особе­
но при ниско стояща глава или при ЦС извършено
в хода на вагинално раждане.
Разкъсванията най-често са към кантовете на
матката или към шийката. Към кантовете има въз­
можност за засягане на артерия и вена утерина,
възстановяването на което бе вече описано. Ако
разкъсването продължава и към широката връзка
се съветва екстериоризация на матката, изтегля­
нето й нагоре и в обратната страна на разкъсва­
нето, отваряне на предния лист на plica lata, което
дава добро визуализиране на хода на разкъсването
към маточния кант.
При трудна екстракция на навлязла в таза гла­
ва често се травмира долната част на напречния
разрез, като разкъсването може да стигне до ший­
ката на матката. Ако се пропусне навременната
диагноза, при зашиване на хистеротомията има
непрекъснато и упорито кървене, идващо от долу.
Екстериоризацията на матката помага за по-добро
ориентиране в големината на разкъсването. Възста­
новяването става от вътрешната страна на матката,
като се внимава да не се нарани пикочния мехур.
48. Усложнения на Цазаровото сечение / 417
Травми на отделителната система. Те са
редки и честотата им е 0.4 % от ЦС. Най-често се
уврежда пикочният мехур - в 0.3% от случаите.
Рискът от увреждане на пикочния мехур при пър­
во ЦС е 0.2 %, а при повторни или след друга ги­
некологична операция е 0.6 %.
Травмирането на отделителната система става
при отваряне на коремната стена, на фона на про­
менена анатомия в резултат на предишна лапаро-
томия по повод на гинекологично или хирургично
заболяване. Нарушаване целостта на пикочния
мехур може да стане по остър и по тъп начин и
дори при погрешното му захващане с остри ин­
струменти.
Травмата на пикочния мехур е най-честа при
истмикотрансверзален разрез на матката и пов­
торно ЦС. Нараняването на пикочния мехур ста­
ва при влизане в перитонеалната кухина или при
сепарирането на мехура от долния утеринен сег­
мент. При маточна руптура по време на вагинално
раждане се установява засягане на пикочния ме­
хур в около 10-15% от случаите.
Травмата на пикочния мехур обикновено се де­
монстрира с поява на кърваво оцветяване на ури­
ната. Предварително трябва да се изключи разме­
стването на катетър като причина за поява на кръв
в урината. Интраоперативното установяване на
травми на отделителната система и незабавното
им възстановяване има за последица минимална
заболеваемост.
У в р е ж д а н е на у р е т с р и т е .
Травмата на уретерите е с чесгота от 0.1% от
всички ЦС и в 0.5% от Цезаровите хистеректомии.
Най-вероятно се получават когато трябва да се
възстановят разкъсвания на хистеротомията към
кантовете на матката. Увредата на уретерите най-
често е под формата на оклузия (лигатура) или
частично нараняване целостта му. Обикновено по
време на операцията увреждането на уретерите не
се диагностицира. Това става в постоперативния
период и при закъсняла диагноза може да има теж­
ки последствия за здравето на родилката.
За профилактика увреждането на уретерите
при значителни кантови разкъсвания се съветва
екстериоризиране на матката и изтеглянето й на­
горе. Така уретерите се отдалечават от матката, а
и големината на разкъсването става по-добре ви­
дима и се улеснява зашиването му.
У в р е ж д а н е на червата.
Честотата на това усложнение е по-малка от
0.1% от всички ЦС.
Причината най-често е вследствие на сраства-

ния на червата към предната коремна стена след
ЦС или след операции върху червата или прекаран
"^дГсепариране на червата се прибягва ако не
може да се стигне до истмичната част. В случаите
когато прирастванията не пречат на извършване
на хистеротомията и екстракцията на плода, не се
налага сепариране на червата от прирастванията
към матката.
Сепарирането на червата от сраствания с пред­
ната коремна стена или матката с придатъците й
става по остър начин. В тези случаи обикновено
се наранява серозата на червото. Целостта на се-
розата се възстановява с единични конци. Ако се
отвори лумена на черво, за възстановяването му е
необходима помошта на коремен хирург.
Маточна атония.
Това е тежко интраоперативно усложнение при
ЦС. То може да се очаква при многоплодна бре­
менност, полихидрамнион, миоматозна матка или
при неуспешен опит за вагинално раждане с про­
дължителна и неефикасна окситоцинова стимула­
ция Въпросът бе разгледан в глава 41.8,
Постоперативни усложнения
Инфекциозни усложнения в оперативната
рана При рутинно прилагане на антибиотична
профилактика честотата е от 1 до 2 % от случаите.
Когато не се прави антибиотична профилактика
или лечение, според конкретния случай усложне­
ното зарастване на оперативната рана се движи от
3 до 15 % от случаите. Рискови фактори за услож­
нено зарастване на оперативната рана на корем­
ната стена са: повече от 4 вагинални прегледа по
време на раждането, продължително време пукнат
околоплоден мехур, предоперативно бръснене в лечение при ЦС направи това усложнение рядко и
мрслхождашата вечер, при жени с висок телесен
индекс, при диабетички, извеждане на дренове
през оперативния разрез, дълъг предоперативен
болничен престой, кортикостероидна терапия, ни части и наличие на лохиометра, които са добра
анемия, хематоми и др.
Микробните причинители са най-често тези,
които нормално се намират в цервикалния канал]
влагалището и перинеума. Най-често флората е
смесена, от 2 - 3 различни микробни видове. Ви-
рулентността им е относително слаба.
Инфекцията на о п е р а т и в н а т а рана на к о р е м ­
ната с т е н а с е д е м о н с т р и р а о б и к н о в е н о към 4
пос топеративен д е н с ф е б р и л и т е т , з а ч е р в я в а н е
оток. локална болка. Когато и м а с а м о з а ч е р в я в а ­
не и оток, л е ч е н и е т о е к о н с е р в а т и в н о - л о к а л н и
антисептици, адстрингентни средства, а н т и б и о -
тици. При поява на а б с ц е с раната с е о т в а р я , п р о ­
верява с е ц е л о с т т а на ф а с ц и я т а , отстраняват с е
г н о и н и т е материи. Т р е т и р а н е т о с е прави п о п р а -
н а и ги
т* * Р У Р « т а . П р е в р ъ з к и с е правят
Р
в с е к ии
леи, д „ р „ д в а П 1 т и д н е в н о п нот о
става слел л и и или с е л м и ц и , с л е л като с е появ^
с в е ж и г р а н у л а ц и и и о т раната н е с е и з о л и р а т м и ­
кроорганизми. При частично компрометиране на
раната е възможно спонтанно гранулиране и за­
тваряне.
Д е х и с ц е н ц и я т а на коремната фасция се наблю­
дава, когато раневата инфекция стигне до фасция­
та. Демонстрира се с увеличен секрет от раната от
ЦС. Ако се установи дехисценция на раната е не­
обходима неотложна хирургическа ревизия. Рана­
та се отваря широко, изрязват се нагноилите тъка­
ни, освежават се ръбовете, дренира се и се затваря
в стерилна обстановка. След това лечението е по
методите на общата хирургия. П р о ф и л а к т и к а т а
на това инфекциозно усложнение включва освен
общата профилактика на инфекциозните заболя­
вания по време на бременност и приложението на
антисептични разтвори по време на послойното
затваряне на коремната стена - след шев на пери­
тонеум и мускул, след затваряне на фасцията и на
кожата.
Ендометрит след ЦС. Ендометритът след ва­
гинално раждане е 0.17%, докато след ЦС е 2.63% .
Рисковите фактори се определят главно от
това дали ЦС е първично и от социално икономи­
ческия статус на бременната. Други рискови фак­
тори са продължителност на ППОМ, продължи­
телността на раждането, броя на вагиналните пре­
гледи и наличието на хориоамнионит преди ЦС.
Диагнозата на ендометрита след ЦС е затруд­
нена, тъй като инволуцията на матката е забаве­
на и неравномерна в сравнение с тази след ваги­
нално раждане. Болката и тежестта ниско в коре­
ма са нормални в първите дни след операцията.
Субфебрилната температура може да се дължи на
резорбция на кръв от перитонеума, задръжка на
лактацията или на лохии. Широкото навлизане в
практиката на антибиотичната профилактика и
бързо преходно.
При ендометрит след ЦС задължително трябва
да се провери за наличие на задържани плацентар-
среда за развитие на патогенни микроорганизми.
При първично ЦС обикновено няма разкритие на
маточната шийка и това затруднява изтичането
на лохиите. С продължителното приложение на
утеротоници след ЦС може да се свие шийката и
това да допринесе за лохиометрата. Задържаните
плацентарни части и лохиометрата се диагности­
цират чрез УЗ и вагинален преглед.
При съмнение за ендометрит след ЦС се вземат
проби от лохии, цервикален канал, влагалище и
урина за микробиологично изследване - флора и
резистентност.
Лечението е с подходящо антибиотична ком-
бинация спрямо микробиологичния резултат.
Ако е имало антибиотична профилактика, то това
означава, че тя не е била ефективна и трябва да
се продължи с антибиотично лечение с комбина­
ция от широкоспектърни антибиотици. Не трябва
да се забравя и ролята на химическия масаж при

съмнение за ендометрит. Заедно с посоченото ле­
чение се правят утеротоници и реанимационни
мероприятия. Лечението на ендометрита трябва
да е своевременно и ефикасно, в противен случаи
може да компрометира зарастването на хистеро-
томията след Цезаровото сечение.
При установяване на задържани плацентарни
части и кръвни съсирени в матката като причина
за ендометрита е необходимо дилатация на ший­
ката и инструментален кюртаж. Освобождаването
на матката от нейното съдържимо и инфектирания
ендометриум има благоприятно значение за ефек­
тивното лечение на ендометрита след ЦС. Разбира
се тази манипулация трябва да се прави на фона
на антибиотично и реанимационно лечение. Хис-
тологичното изследване на материала от инстру­
менталната ревизия ще покаже дали диагнозата на
ендометрит е била вярна или не.
Широкото навлизане в практиката на антиби-
отичната профилактика и лечение при ЦС напра­
виха това усложнение рядко и бързо преходно. Въ­
преки това не трябва да се неглижира ендометри­
та след ЦС, тъй като в някои редки случаи може да
има тежки последствия за родилката.
Инфекции на у р и и а р и и я тракт са втората по
честота причина за фебрилна заболеваемост след
ЦС. Рисков фактор за това е поставянето на урина-
рен катетър преди операцията, който стои поне 24
часа. Рискови фактори за инфекция на уринарния
тракт след ЦС са диабета, други съпътстващи бре­
менността заболявания, нефролитиаза, асиптомна
бактериурия по време на бременността и продъл­
жително стоене на катетъра.
Най-чести причинители на инфекцията са ен-
терококи, които в редица случаи са резистентни
на много антибактериални средства.
Диагнозата се поставя чрез микробиологично
изследване на урината. Лечението е с антибиоти­
ци според резултатите от микробиологичното из­
следване.
Чревна перисталтика. След ЦС при някои
пациенти чревната перисталтика се възстановява
забавено. Приложението на наркотични аналгети-
ци в постоперативния период може да допринесе
за това. Повечето пациенти възстановяват перис­
талтика с времето, а при нужда отговарят на сти­
мулиращи перисталтика средства. В много редки
случаи се налагат интензивни реанимационни ме­
роприятия.
Тежка майчина заболеваемост след ЦС.
За тежка майчина заболеваемост след ЦС се го­
вори когато се налага допълнителна хирургическа
намеса.
Честотата изчислява на около 1% от случаите,
която е подобна на тази при вагиналните ражда­
ния.
Перитонитът след Ц С е рядко усложнение.
Причините са налична инфекция преди ЦС, ин­
фекция с вирулентни и резистентни щамове на
48. Усложнения на Цазаровото сечение / 419
патогенни микроорганизми, грещка в оперативна­
та техника, задръжка на лохии и др. Перитонитът
след ЦС обикновено протича нетипично, пълзящо
и с временни подобрения. Причината за това е, че
той протича на фона на антибиотична профилак­
тика или неадекватно антибиотично лечение. Ди­
агнозата обикновено се поставя късно - след 5 - 6
постоперативни дни.
Поведението е лапаротомия с отстраняване на
матката. Съдбата на аднексите се решава интра-
оперативно, според степента на засягането им от
инфекциозния процес.
Септичният миометрален тромбофлебит е
друго тежко и коварно инфекциозно усложнение
след ЦС. Образуването на тромбите и тяхното
инфектиране става около операцията. Клиника­
та започва до 1 - 2 дни след ЦС. Има повишена
температура и пулс, матката е болезнена и в су-
бинволюция. Появяват се клинични и лаборатор­
ни белези на респираторен дистрес синдром при
жената. Състоянието постепенно става септично.
Всичко това се дължи на прескачане на инфекти­
рани тромби от матката по венозната система на v.
uterina и v. ovarica.
Диагнозата се поставя обикновено със закъс­
нение, въз основа на прогресивно влошаване на
общото състояние, въпреки адекватното антимик-
робно и реанимационно лечение и изключване на
друга органна причина.
Лечението се състои в лапаро-хистеректомия с
десните аднекси.
Тромбоемболичните усложнения са 3 д о
5 пъти повече след ЦС в сравнение с вагинално
раждане.
Рискът за развитие на дълбоки венозни тром­
бози е увеличен поради налична тенденция към
хиперкоагулабилитет във връзка с бременността,
залежаване след операцията, травмиране на съдо­
ве по време на операцията, евентуална съществу­
ваща инфекция около ЦС. Други рискови фактори
са обезитас, диабет, напреднала възраст на жена­
та, висок паритет и липса на ранно раздвижване.
Голямата и тежка матка след раждането притиска
големите венозни съдове в таза и това предизвик­
ва венозен застой в долните крайници и таза.
Диагнозата се поставя трудно и обикновено
със закъснение, чак след появата на признаци на
белодробен тромбоемболизъм. Обикновено ран­
ните симптоми са субфебрилитет, тахикардия,
слаба болезненост в долните крайници, промяна
цвета на кожата, оточност на крайниците.
Профилактиката включва приложение на ан-
тикоагуланти (нискомолекулни хепарини) от 8-я
час след ЦС за времето на престой в болничното
заведение. Най-често се употребява Fraxiparine.
Дозировката му зависи от случая. За бременни
без рискови фактори се прилага в доза 0.4 мл. При
жени с риск 0.6 мл. По-високата доза при родил­
ки без риск може да има за усложнение поява на
420 / Част VI Абдоминално раждане
кървене в оперативното поле. В допълнение при
ежедневните визитации да с е обръща внимание за
евентуално развитие на венозни тромбози. Про­
филактиката с нискомолекулни хепарини е въз­
приета практика в страната.
При развити венозни тромбози лечението с е
извършва съвместно със специалисти по хемоста-
зиология и съдова хирургия.
Субфасциалните хематоми след ЦС в болница
"Майчин дом" за период от 2 0 години са с често­
тата 0.46 %, което е по-малко от съобщаваната в
литературата - от 0.7 д о 4 % от ЦС.
Най-честата причина е пропуск в оперативната
техника недобра хемостаза и много рядко о т на­
рушение в хемостазата.
Клиничната картина в началото е оскъдна, тъй
като веднага след операцията продължава ефек­
тът на обезболяването за самата операция. Сл ед
I 2 часа пациентката започва да с е оплаква о т
болка ниско в корема, която с е потиска трудно о т
аналгетици. Ако хематомът расте бързо, могат д а
v-c появяI белези на хиповолемия —ниско кръвно
налягане, тахикардия, бледа кожа, намалена д и у -
реза. При оглед и палпация с е установява п о д у в а ­
н е над симфизата, к о е т о е б о л е з н е н о и в начало­
т о мековато. С л е д организиране на хематома т о й
става твърд и при палпация м о ж е д а с е с г р е ш и с
матката.
Диагнозата с е поставя въз о с н о в а на а н а м н е ­
зата, оплакванията, палпацията и У З сонография.
Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а трябва д а с е прави с ъ с
с у б ф а с ц и а л е н абсцес.
Поведението зависи о т големината на хематома
и д а л и той с т а ц и о н и р а или с е увеличава. М а л к и т е
хематоми с е третират консервативно. П о - г о ле м и-
т е - оперативно по правилата на х ир у р г ия т а .
Профилактиката с е с ъ с т о и в д о б р а х и р у р г и ­
ческа техника, щателна х е м о с т а з а , поставяне на
с у б ф а с циа ле н д р е н на аспирация и активно с л е д е ­
не за б е л е з и на започващ с у б ф а с ц и а л е н хематом в
непосредствения по с т о пе р а т ив е н период.
В д о п ъ л н е н и е е д о б р е към края на операция­
та д а с е апликира вазоконстриктивен х е м о с т а т и к
(Remestyp), а в н е п о с р е д с т в е н и я по с т о пе р а т ив е н
период т е ж е с т над симфизата, която д о п ъ л н и т е л ­
но притиска малките с ъ д о в е в о п е р а т и в н о т о поле
на предната коремна стена.

49. О П Е Р А Ц И И ПО В Р Е М Е
ПА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
А. Димитров
М и о м е к т о м и я по в р е м е на Ц е з а р о в о с е ч е н и е
На практика повечето акушери с е придържат
към правилото по време на ЦС д а с е прави мио­
мектомия само ако разположението на миома-
та е б л и з о д о разреза и не позволява правилното
зашиване на матката или миомата е с у б с е р о з н а
и технически лесно с е отстранява. Причина за
въздържането о т миомектомия на други възли е
по-голямата кръвозагуба по време на операция­
та, възможността за усложнения в пуерпериума,
а о т д р у г а страна след раждането миомата търпи
бърза инволюция. Изваждането на всички миомни
възли по време на ЦС прави матката в по-голяма
степен цикатриксиална, което безспорно има о т ­
ношение към последваша бременност и раждане.
Миомектомията по време на ЦС не може да гаран­
тира избягване на последваша операция, тъй като
е възможно заболяването д а рецидивира. Спор е д
някои автори случаите с големи или множествени
миоматозни възли с е смятат основание за х и с т е -
ректомия след екстракцията на плода.
Въздържането о т миомектомия при ЦС има ня­
кои недостатъци. Миомата може да с е инфектира
при пуерперален метрит. Това е о с о б е н о вероятно
ако възелът с е намира под плацентарното място
или субмукозно. При миоматозни матки с е на­
блюдават по-често хипотонични и атонични кръ­
вотечения в ранния пуерпериум, о с о б е н о когато
възлите са големи.
Повечето о т бременните, които знаят че имат
миома на матката, желаят раждането д а стане с
ЦС, по време на което да с е отстранят и миомните
възли. Обясненията на лекувашия лекар, че е при­
е т о по време на ЦС д а не с е отстранява миомата
поради опасност от редица усложнения, с е приема
от пациентката с известно недоверие.
Според някои автори случаите с големи или
множествени миоматозни възли с е смятат основа­
ние за хистеректомия след екстракцията на плода
при ЦС.
Проводно обезболяване на ЦС дава възмож­
ност бременната да б ъ д е активен участник при
вземане на решение за Цезарова хистеректомия
поради миоматозна матка. Наблюдавали сме мно­
го пациентки, които с риск на живота си не дават
съгласие за отстраняване на матката. В редица
случаи изричното желание на жената ни е карало
да прибегнем към миомектомия. въпреки че сме
били медицински у б е д е н и в необходимостта о т
хистеректомия.
Според нашите данни екстракцията на е д и н
49. Операции по време на Цезарово сечение / 421
или два миомни възли увеличава кръвозагубата
при ЦС средно с 10 %. Тази кръвозагуба е прием­
лива, тъй като миомата на матката не е заболява­
не, което води д о намаление на кръвния обем. Раз­
пространеното мнение за значително по-голяма
кръвозагуба при миомектомия по време на ЦС с е
дължи в по-голяма степен на по-честата плацен-
тарна патология и нарушената маточна контрак-
тилност във връзка с наличната миома и в по-мал­
ка степен на самата миомектомия. При достигане
на гранична кръвозагуба в резултат на самото ЦС,
е удачно да с е помисли дали да с е въздържим о т
миомектомия, която увеличава кръвозагубата д о ­
пълнително и може да изложи на риск жената.
Кръвозагубата при ЦС зависи и о т вида на о б е з ­
боляването. Кръвозагубата при проводно о б е з б о ­
ляване е по-малка, отколкото при обезболяване с
ендотрахеална анестезия.
Техника н а миомектомията. Изборът на вида
на хистеротомията при ЦС зависи от големината
и разположението на миомните възли. Когато са в
горната половина на матката, те не оказват влия­
ние върху екстракцията на плода и обикновено с е
прави истмико-трансверзален разрез. Истмично
разположените възли или миома превия стесня­
ват пространството, през което минава главата
на плода и с това с е затруднява неговата екстрак­
ция. Затова при ниско разположение на миомни­
те възли с е предпочита истмико-лонгитудинален
разрез, при който е възможно да с е направи д о с ­
татъчно пространство за екстракцията на плода,
като разрезът с е разширява в корпоралната част
на матката. Когато миомата е на предната стена
и в истмичната част, хистеротомията с е прави по
нестандартен начин, така че да с е заобиколи ми-
омният възел и с е създаде достатъчно място за
екстракцията на плода. Ако това е невъзможно
или има опасност о т засягане на големите маточ­
ни съдове с е предпочита първо да с е направи ми­
омектомията с трансверзален разрез в истмичната
част и на възела, след което да с е отвори матката и
екстрахира плода.
След раждането на плацентата матката има
най-добре изразена контрактилна способност за
спиране на кървенето в сравнение с други периоди
о т живота на жената. Поради този факт миомекто­
мията по време на ЦС с е приема за относително
безопасна интервенция.
След екстракция на плацентата и спиране на
кървенето от разреза на матката с е прави палпа-
торно и визуално ориентация за броя, големината

„ разположението на м н о м н н т е възли. А к о с е п р е -
че екстракцията им м о ж е д а с е изв ъ рши б е з
p o l ОТЖЪМ к> чината на матката, с е п р и с т ъ п в а
I ш м и а р и г разреза на матката о т ЦС и п о с л е д -
вашо извършване на м и о м е к т о м и я т а .
Миомектомията с е прави по т е х н и к а , о п и с а н а
в основните ръководства по гинекология. В с р а в -
ненис с миомектомия при гинекологични с л у ч а и ,
но Време на ЦС матката е с по-голяма п о д в и ж н о с т
и има възможност за екстериоризацията й н а д ко-
р е м и л n c i e m • съответно л е с е н д о с т ъ п отвсякъде.
Допълнително улеснение са директният и визуал­
ния! достш д о кухината на матката, в р е з у л т а т н а
истмико-трансверзалния или и с т м и к о - л о н г и т у -
диналния разрези за ЦС. Съществуват д о б р и в ъ з ­
можности за изваждане на с у б м у к о з н и възли о т к ъ м
маточната кухина, б е з да с е нарушава ц е л о с т т а на
маточната стсна на това място. Целостта на е н д о -
метриума се възстановява с р е з о р б и р а щ и с е к о н ц и
(мкъм маточната кухина. При някои с л у ч а и с е на-
киа доразширяване разреза на матката за с ъ з д а в а ­
но на юбри условия или п о д х о д за м и о м е к т о м и я т а .
При миомни възли п о д 2 c m д е ф е к т ъ т с е в ъ з ­
становява на е д и н етаж. Когато в р е з у л т а т на м и ­
омектомията с е наруши по- го л яма ч а с т о т с т е н а т а
на матката или целостта на е н д о м е т р и у м а , в ъ з с т а ­
новяването е на два-три е т а ж а , с п о р е д к о н к р е т н и я
случай При о б р а з у в а н е на п о - ш и р о к и д е ф е к т и
асистен гът приближава краищата на р а з р е з а , з а д а
не прорязват конците.
При миоми в истмичната част н а л а г а н е т о на
шевовете с по начин, че д а не с е с т е с н я в а и с т м у с ъ т
и ла с е затруднява изтичането на л о х и и т е . О с к ъ д ­
ното кървене о т п р о б о д н о т о м я с т о т о на к о н ц и т е
с е спира с натиск за няколко м и н у т и .
Преди ла с е започне м ио ме кт о мият а е ж е л а т е л ­
но ia с с направи утеротоник. Така по м е д и к а м е н -
гозен начин с е намалява значително к р ъ в о з а г у б а -
ia При »1 к I раняването на големи и н т р а м у р а л н и
възли и или р а з п о л о ж е н и е т о им б л и з о д а м а т о ч ­
ни i c съдове, някои автори съветват п р е д в а р и т е л ­
на деваскуларизация на матката ( л и г и р а н е на а.
uterina, връзката й с a. ovarica в lig. ovarii proprium
и при и л н о разположение на възела в и с т м и ч н а т а
част и lig. sacrouterinm). Практиката показва, ч е
леваскуларизацията на матката по време на ЦС н е
повлиява бъдещата ф е р т и л н о с т и р а ж д а н е
За кръвозагубата е от значение т е х н и к а т а на
миомектомията. При п р е ц и з н о о т п р е п а р и р а н е
" ненарушаване на капсулата на м и о м н и я в ъ з е л
кръвозагубата е значително по-малка, о т к о л к о ­
то когато с е и з л е з е извън капсулата на м и о м а т а
{ с в м м о ж н о с т т а д а с е намери д о б ъ р план м е ж д у
миомата и капсулата най-често с е д ъ л ж и на а д е н о -
м м м • ш . л с н о м и о з а в миомата. к о е т о не е р я д к о
по време на брем енност. Р
" к т р а н . в а н е т о на н н т р а м у р а л н и т е в ъ з л и
воли л о поява „ а л ъ л б о к л е ф е к т в м „ о м е т р „ у „ а
които с е запълва т р у д н о и т р у д н о с е д о б Г и ж а
- а т к р а н ш а т а на р а з р е з а . З а п а з в а н е т о „ а м а к с и ­
мално тъкан извън миомния възел позволява да
се и з п ъ л н и л о ж е т о и д а се п о с т и г н е д о б р о т о м у
т а м п о н и р а н е . По в р е м е на б р е м е н н о с т д е б е л и ­
н а т а на м и о м е т р и у м а е п о - г о л я м а и е п о - е л а с ­
т и ч е н в с р а в н е н и е с н е б р е м е н н о с ъ с т о я н и е . Това
с ъ щ о д а в а д о б р и в ъ з м о ж н о с т и з а и з п ъ л в а н е на
дефекта от миомектомията и добро тампонира­
не на м а л к и т е м и о м е т р а л н и а р т е р и и з а п о - д о б р а
х е м о с т а з а . П о с о к а т а на р а з р е з а в ъ р х у м и о м а т а
се с ъ о б р а з я в а с н е й н о т о м е с т о р а з п о л о ж е н и е ,
т а к а че з а ш и в а н е т о й д а е в ъ з м о ж н о п о - д а л е ч о т
г о л е м и с ъдов е , м а т о ч н и т е т р ъ б и и л и в р ъ з к и н а
матката. К о г а т о и н т р а м у р а л н и я т в ъ з е л е п о - г о -
лям, след изваждането м у и приближаването на
двете части на маточната стена се получава раз­
слояване, което о т и в а д о с т а встрани. Шевовете,
с коит о се в ъ з с т а н о в я в а ц е л о с т т а н а м а т к а т а , н е
достигат до края на разслояването и така остава
свободно разслоено пространство, където е въз­
можно кървене.
Разслояването на п р е д н а т а маточна стена о т
п ъ л з я щ хематом се н а б л ю д а в а и при ЦС без м и о ­
мектомия. В тези с л у ч а и се п о с т а в я т с ъ щ о хемос-
татични шевове встрани о т р а з р е з а и шевът на ис-
тмико-трансверзалната хистеротомия.
Миомектомията по време на ЦС не увеличава
постоперативните сраствания в коремната к у х и н а
в сравнение с ЦС без миомектомия.
При повечето случаи се оставя коремен дрен,
който навреме д а сигнализира за евентуално кър­
вене. В ранния постоперативен период тонусът на
матката се поддържа чрез инфузия с утеростоници.
Цезарова хистеректомия
Цезаровата х и с т е р е к т о м и я п р е д с т а в л я в а о т ­
страняване на матката след и з в а ж д а н е на плода
при ЦС. Цезаровата х и с т е р е к т о м и я ( Ц Х ) е подвид
на акушерската х и с т е р е к т о м и я .
А к у ш е р с к а т а х и с т е р е к т о м и я се подразделя
на: хистеректомия п р е з б р е м е н н о с т т а , на пери-
партална и на п у е р п е р а л н а х и с т е р е к т о м и и . Това
подразделение на а к у ш е р с к а т а х и с т е р е к т о м и я
има своето основание. По време на б р е м е н н о с т ­
т а до хистеректомия се п р и б я г в а при лечение на
злокачествени и д р у г и з а б о л я в а н и я и дори като
прекъсване на б р е м е н н о с т т а и контрацепция. По
време на р а ж д а н е т о (пе рипа рт а л на х и с т е р е к т о ­
мия) се прави поради ус л ож не ния на а б д о м и н а л н о
или вагинално р а ж д а н е и поради п р и д р у ж а в а щ и
оременността за бол я в а ния , л е к у в а н и с хистерек-
ю м и я . Пуерпералната х и с т е р е к т о м и я се д ъ л ж и
най-често на т е ж к и и н ф е к ц и о з н и усложнения, в
резултат на а бдомина л но и л и в а г и н а л н о раждане.
Акушерската х и с т е р е к т о м и я е ж и в о т о с п а с я в а ­
ща оперативна интервенция, към която се прибя г­
ва при неуспех о т всички познати средства за спи­
ране на акушерско кръвотечение и л и на пре дна л
инфекциозен процес на матката в р а н н и я пуерпе-
риум. Тази интервенция е рядка, най-често не е
планирана, поради което п р о у ч в а н и я т а се базират

изключително на ретроспективен материал.
Честотата на Цезаровата хистеректомия
(ЦХ) в началото на века е била твърде висока, дос­
тигаща 20 %. Понастоящем в болница "Майчин
дом" честотата е 0.1 % от ражданията.
Причините за ЦХ са: плацентарна патология,
миоматозна матка, руптура на матката и маточна
атония. Най-често акушерската хистеректомия се
прави по време на спешно или повторно ЦС, тъй
като посочената патология е и индикация за ЦС.
При вагинално раждане най-честите причини са;
атония на матката или форми на placenta accrete.
Особености на акушерската хистеректомия, в
сравнение с гинекологичната. Рисковите моменти,
за разлика от гинекологичната хистеректомия, са:
• Матката в третото тримесечие е обилно
кръвоснабдена не само поради увеличаване диа­
метъра на основните маточни артерии (а. uterina
и анастомоза с а. ovarica), но и поради създаване
на анастомози с разклоненията на a. iliaca interna,
снабдяваща съседните на матката органи в таза.
• Тъканите са оточни и лигатурите поня­
кога са инсуфициентни. Това налага поставянето
на подсигурителни лигатури. Хирургическата хе-
мостаза трябва да е перфектна и да се прави с ли­
гатури, а не чрез електрокоагулация.
• По време на спешната хистеректомия
кръвозагубата обикновено е голяма, жената е в
хипотония и могат да се подценят някои оскъдни
капилярни кръвотечения, които след операцията
и при възстановяване на артериалното налягане
49. Операции по време на Цезарово сечение / 423
започват да кървят обилно. Пропускането на тези
наглед дребни особености може да имат тежки по­
следици. Затова поставянето на сигнален коремен
дрен при акушерска хистеректомия е задължител­
но. Започването на кървене от него е индикация за
незабавна релапаротомия.
Кръвозагубата при перипарталната хистерек­
томия е голяма. Тя се движи между 1000 и 6000
ml. Нашите резултати установяват, че при повече­
то случаи с ЦХ кръвозагубата е между 1857 и 2269
ml (95 % доверителен интервал).
Когато се обсъжда въпросът за перипарталната
хистеректомия, като едно от най-тежките услож­
нения на раждането, не може да не се засегне и
майчината смъртност. Тя се дължи главно на го­
лямата кръвозагуба в резултат на причината, на­
ложила хистеректомията.
Честотата на майчината смъртност при пери-
партална хистеректомия се движи от 0 до 11 %, а
според нашите данни е 2.98 % и е една от ниските,
съобщавани в литературата. От особена важност
е навреме да се вземе решение за Цезарова хисте­
ректомия, преди състоянието на жената да се е
влошило безвъзвратно, когато и опитният опера­
тор не може да помогне.
Перипарталната хистеректомия по повод placenta
accreta е свързана с редица усложнения: уврежда­
не на уринарния тракт (15%), релапаротомия (25%),
кръвопреливане на повече от 10 сака еритроцитна
маса (67%) и престой в реанимация в 77% от случаи­
те. Средната кръвозагуба е около 3000 мл.
424 / Част VI Абдоминално раждане
50. ПЕРИОПЕРАТИВНИ Г Р И Ж И
ПРИ ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров
Подготовката за ЦС е както подготовката за
всяка коремна операция. Изследват се бяла и чер­
нена кръвна картина, кръвна група, биохимия,
\рина. Прави се ЕКГ и консултация с интернист.
При в а л г а е на съпътстващи бременността забо-
1явания подготовката се извършва от съответния
специалист. Изборът на обезболяване и подготов­
ката за него се извършва от анестезиолог.
При постъпването на пациентката се попълва
съответната документация, включително и ин­
формирано съгласие за оперативната интервен­
ция. Снема се щателна акушерска анамнеза. Пра­
ви се външно и вътрешно акушерско изследване.
Документира се състоянието на плода чрез ул­
тразвукова биометрия и нон-стрес тест.
При установяване на рискови фактори за по-го-
1яма кръвозагуба се осигурява наличие на кръв и
биопродукти, в случай на необходимост от тях.
Постоперативни грижи. След завършване на
операцията пациентката се превежда в реанима­
ция или в стая за събуждане. Тук е необходимо да
се слели за кръвотечение от гениталиите и често
да се проверява тонусът на матката чрез палпация.
Палпацията е болезнена и предизвиква диском-
форт у жената. Добре е да се дават обезболяващи.
След като жената е напълно събудена, кръвно­
то е нормализирано, няма кървене от гениталиите
и часовата диуреза е не по-малко от 30 ml/h, тя
може да бъде преведена в стаята си. Ние предпо­
читаме пациентката да остане под активно наблю-
юние през деня на операцията и на следващия ден
ла се преведе в послеродово отделение.
( ьстоянието на пациентката се следи на всеки
час в първите 4 часа, а след това на 4 часа. Сле­
ли се пулс, артериално налягане, температура,
кървене от i ениталиите, часова диуреза, тонус на
матката. Ако диурезата падне под 30 ml/h трябва
да се провери причината - вътрешна кръвозагуба
или антидиуретичен ефект на окситоцина.
I одилката излиза от операционната с катетър
в пикочния мехур. При проводното обезболява­
не жената губи чувство за пикочния мехур и той
може ла се препълни, без да има позиви за урини­
ране Nринарният катетър се държи най-малко 12
часа след операцията, като най-добре е да се свали
"а следващата сутрин. След сваляне на катетъра
д а с е
провери дали жената чувства позиви
за у р и н н р а н с и д а л и м о ж е д а и з п р а з в а п и к о ч н и я
мехур волево.
Антибиотична профилактика. ЦС се числи
към групата операции „чисти, но контаминирани ,
поради което е необходима антибиотична профи­
лактика на инфекциозните усложнения.
Времето на започване на профилактиката е
преди екстракцията на плода, след клампиране
на пъпната връв и най-късно д о 2 часа след опе­
рацията. Целта е когато настъпи контаминация­
та в тъканите да има ниво на антибиотик, който
не позволява развитието на микроорганизмите
(колонизация) с последващ инфекциозен процес.
Контаминацията на тъканите в коремната кухина
и коремната стена започва след екстракция на пло­
да, когато се създава пряка връзка с влагалището,
което е богато на патогенни и условно патогенни
микроорганизми.
Засега най-много автори използват цефалос-
порини от първа (Cefazolin), втора (Cefuroxime) и
трета (Ceftriaxon) генерация, без да се комбинират
с други средства. Антибиотичната профилактика
се прави с една, две или три дози, максимум да
24 часа след операцията. Антибиотичната профи­
лактика няма ефект при жени с лабораторни и/или
клинични данни за инфекция. При тези случаи с е
започва комбинирано антибиотично лечение за не
по-малко от 5 дни.
Храненето може да започне в повечето случаи
след 8 часа от операцията.
Раздвижването обикновено става на следва­
щата сутрин, след леки гимнастически упражне­
ния в леглото. Първоначално ставането от леглото
се прави с асистент. След това започва самостоя­
телно движение в стаята. Ранното раздвижване е
профилактика на венозните тромбози, емболии и
сраствания на матката с околните структури.
Превръзка на раната се прави всеки ден. По­
дкожна мастна тъка над 3 cm е рискова за инфе­
ктиране. При зачервяване на раната може да се оп­
итат спиртни или риванолови компреси. Превръз­
ка i а гряова да позволява кожата да диша.
контрол на хематологични показатели рутин­
но се прави на следващия ден.
Изписването от болницата зависи от приети-
те нормативи. Според НЗОК пациентката след ЦС
гряова да пролежи най-малко 4 нощувки в болни­
ца и след това може да бъде изписана. Престоят на
родилката зависи и от състоянието на новороде­
ното, а понякога и от други социални и семейни
фактори.
 51. Бременност и раждане след Цезарово сечение / 425
51. БРЕМЕННОСТ И Р А Ж Д А Н Е
С Л Е Д ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров
Въпросът е от съществено значение, тъй като
в последните десетилетия в цял свят се увелича­
ва честотата на бременностите и ражданията след
прекарани едно или повече ЦС.
Наблюдение на бременността след
прекарано ЦС
Бременните след прекарано ЦС трябва да са на
активно наблюдение, поради наличието на рискове
или опасности от: тиха руптура преди или по време
на раждането, по-често placenta praevia или accreta,
неправилни положения на плода, по-често изоста­
ване в развитието на плода към края на бремен­
ността, по-голяма чувствителност на матката и др.
Необходима е редовна ултразвукова биометрия
на плода за навременно долавяне на забавяне на
развитието на плода, което най-вероятно се дължи
на непълноценността на цикатрикса. За да не се на­
пряга цикатриксът на матката от предишното ЦС,
на жената трябва да се дават токолитици - магне­
зий, папаверин, но-шпа, калциеви блокери и др.
Още по време на бременността наблюдаващият
акущер трябва да се ориентира за начина на ражда­
не - ЦС или опит за вагинално раждане след Цеза­
рово сечение (ВРСЦС). Повторното ЦС се извърш­
ва обикновено 7 до 10 дни преди очаквания термин
на раждането. Ако има съмнение за дефект на ци­
катрикса, бременната се хоспитализира и по-рано.
Определяне начина на родоразреше-
ние
Окончателното определяне начина на родо-
разрешение става в болницата и за това са необхо­
дими следните данни:
I. Щателна анамнеза за следните важни
фактори:
а. Как е протекло предишното ЦС, какъв е бил
оперативният цикатрикс и послеродовият период,
евентуални усложнения, протичане на настояща­
та бременност. Опит за ВРСЦС се прави само след
истмико-трансверзален разрез на матката при
предишното ЦС.
б. Брой и поредност на ражданията и техният
начин. Ако пациентката е имала вагинално раж­
дане преди прекараното ЦС, то успехът на опита
за ВРСЦС е по-голям. Когато пациентката е имала
вагинално раждане след ЦС, рискът при последва­
що вагинално раждане не е известен дали е уве­
личен или намален. Въпросът за начина на родо-
разрешение след 2 ЦС остава донякъде спорен. В
нашата болница е прието след 2 и повече ЦС да се
родоразрешава чрез планово ЦС.
в. Инфекциозните усложнения и особено ендо-
метритът след прекараното ЦС са обект на диску­
сии. Предполага се, че инфекциозните усложне­
ния допринасят за лошо зарастване на цикатрикса.
г. Опитността на оператора и употребената
техника. Засега е невъзможно да се обективизира
качествата на оперативната техника и влиянието
на опитността на оператора върху протичането и
начина на родоразрешение при последваща бре­
менност.
д. В литературата липсват убедителни данни
за ефекта на времето от предишното ЦС до опита
за ВРСЦС. Според различни проучвания цикат­
риксът добива хистологична зрялост най-късно
до 9 месеца след предишната операция. Този факт
не дава сигурност, тъй като руптурата на матката
най-често настъпва в областта, където цикатрик-
сиалната тъкан преминава в миометриума.
2. Внимателна преоценка на м и н а л и т е инди­
кации.
Съществуват индикации, които са налице как­
то в първата бременност, така и в последващите.
Това са тесният таз или промени във формата му,
прекарани операции върху матката, някои при­
дружаващи бременността заболявания, възрастта
на жената и др. Други индикации са съществували
в първата бременност, но не съществуват в насто­
ящата. като: неправилни главични предлежания,
плацента превия, асфиксия, седалищно предлежа-
ние и др. Анамнестичните данни на пациентката
за причините за предишното ЦС трябва да се об­
съдят внимателно.
3. Някои данни от настоящата бременност
са от значение за избора на поведение.
а. Начинът на раждане в седалищно предле-
жание след прекарано ЦС е все още дискусионен
въпрос, поради честата необходимост на допъл­
нителни манипулации при израждане на плода.
Опит за ВРСЦС се допускат само при тези, които
отговарят на изискванията за вагинално раждане
при седалищно предлежание.
б. Двуплодната бременност след прекарано
ЦС повишава риска от преразтягане на матката и
последваща руптура в хода на бременността или
раждането. В болницата е възприето становище­
то двуплодна бременност след прекарано ЦС да се
426 Част VI Абдоминално раждане
разрешава чрез планово ЦС.
в Прсноссността е по-често свързана с макро-
пия. с намалени конфигурационни възможности
10М
, лавата,
1а, сi r по-често наличие на фетален д и с т р е с
на n v y - T w w •
тА
-ЛГ» О Л
/ Г ГЯ
0 0 време на ражланею. Всичко това ограничава
vcncxa при опит за BF'C ЦС.
I Опенка големината на плода по клинични и
ууЛл тIр а з в у к о в и данни. Ако очакваното тегло е над 4
р<*
^ по-голямо
w-**-\ mnaxirx ОТ теглото
ТРГПОТО на
НЗ плода
kg или жачително от
от предишната бременност, за предпочитане е р о -
юра»решение чрез планово ЦС.
л Прецизиране състоянието на плода - геета-
ционна възраст, хипотрофия и наличие или не на
фетален дистрес. Наличието на дискретни данни
ja фстално страдание преди раждането е много
вероятно ia се дължи на непълноценен цикатрикс,
j.npx I H M ваш маточната циркулация. В такива
случаи е »а предпочитане родоразрешение чрез
планово ЦС.
е. Не е изяснен добре ефектът на придружа-
вашик' или предизвикани от бременността з а б о -
1явания върху успеваемостта и риска от ВРСЦС.
(Порел нас лвата фактора имат независимо влия­
ние ньрху избора на начина на родоразрешение и в
комбинация от тях се взема решение за поведение.
4. Определянето на състоянието на м а т о ч ­
ния иикитрикс и какво ше бъде неговото поведе­
ние по време на бременност и раждане след пре­
карано ЦС се оказва много трудно. Извън бремен-
н о с м а може донякъде чрез ХСГ, УЗ или магнитен
резонанс ла се установят някои дефекти - изтъня­
ване. неравности, дехисценция и др. Поведението
на цикатрикс не корелира с неговото състояние
преди бременността, поради което тези методи са
с малка надеждност.
На жчието или липсата на болка или чувстви-
ic | иос I в областта на цикатрикса по време на б р е -
мсиността или раждането е съшо така слабо на-
кж пк» средство за предсказване състоянието на
цикатрикса, 1ъй като много бременни имат болка
в областта на цикл i рикса б ез да имат някакви про-
м е ш в него, а пък други нямат болка и при на-
. п . и и л а вече руптура. Все пак продължителното
перене т р а н с на умерена д о силна болка изисква
съответното внимание.
' ^ м ч ' , п т а " а предната »клмична c i c u a па
матката може да се измери с ултразвук. Когато де-
0 с ,мната е н а д 4 m m
с е приема, че маточната с т е -
Иа с , л р а в а
дебелина под 2 mm говори за известна
малостоиност на цикатрикса.
5. Оценка на пелвик скора.
Тон „бачо трябва ла бъде интерпретиран спря-
Ш вероятния .ермии иа раждането При иебдаго-
ZSeaKüTс,атус на тсрмин не е жела-
• HI < ц с При педвнк скор 5 иди повече има
добри условия та вагинадио раждане
п е Л \ ™ ° Ж ' 7 т и т е " У"™»»™
laet оение ш водене на ВРСЦС
Необходими са следните'условия в ъ ™ ™
нос, та непрекъснато електронно моинториране
на раждането, готовност за започване на ЦС д о 30
м и н у т и след поставяне на и н д и к а ц и и т е , денонощ­
но наличие на опитен оперативен и р е а н и м а ц и о ­
нен екип, непрекъснато н а л и ч и е на кръв и кръвни
\ ИМЧЯ ИЯ продукти.
7. С ъглас ие то на б р е м е н н а т а за ВРСЦС.
Практиката е показала, че за успешно ВРСЦС
не е необходимо с а мо с т р и к т н а т а м е д и ц и н с к а п р е ­
Г ценка, но и убеденото съгласие на бременната.
Опит за вагинално раждане след ЦС
При бременните, п л а н и р а н и за в а г и н а л н о раж­
дане, се правят всички л а бора т орни изследвания и
консултации за е в е н т у а л н о с п е ш н о ЦС.
Изисква се внимателно и постоянно наблюде­
ние на раждането и състоянието на бременната, за
да може навреме д а се д и а г н о с т и ц и р а евентуална
заплашваща или станала т и х а руптура. Д а се сле­
д я т виталните белези на раждащата, оплаквания
от постоянна болка в корема и по-специално над
симфизата, маточния тонус (релаксира ли се доста­
тъчно между контракциите), наличие на хематурия
или генитално кървене по време на раждането.
Необходимо е непрекъснато кардиотокограф-
ско следене на ДСТ. Появата на фетален дистрес по
време на раждането е особено с ъ м н и т е л н а за нали­
чие на дехисценция или започваща т и х а р у п т у р а на
матката. Установяването на променливи децелера-
ции при високо стояща глава, запазен околоплоден
мехур и л и п с а на пъпна патология, е много вероят­
но д а се д ъ л ж и на предруптурно състояние на мат­
ката, дори при л и п с а на всякакви д р у г и к л и н и ч н и
симптоми. Според на ши д а н н и това е най-честият
белег на предруптурно състояние на матката след
прекарано ЦС - в 68 % о т случаите.
В болницата е възприето д а се прави з а д ъ л ж и ­
телно мануална (дигитална) ревизия на цикатрикса
след раждането на плацентата, с което се цели сво­
евременно д а се установи н а л и ч и е т о или не на т и х а
руптура. Наличието на кървава у р и н а е и н д и к а ц и я
за оперативна ревизия, т ъ й като в голяма част о т
тихите руптури се засяга и п и к о ч н и я т мехур.
Рискове и иолзи от вагинално ражда­
не след ЦС
Рисковете и е в е н т у а л н и т е у с л о ж н е н и я о т ВР­
С Ц С са:
а. Маточната руптура е н а й - з н а ч и т е л н и я т
риск при ВЛС ЦС. При и н к о м п л е т н и р у п т у р и и при
дехисценция с и м п т о м и т е с а м и н и м а л н и , а с ъ щ о и
кървенето. При тези случаи, за р а з л и к а о т Банде-
ловата руптура, може д а и м а м и н и м а л н а м а й ч и н а
и неонатална заболеваемост.
Ретроспективният а н а л и з на резултатите в
дадено
„Майчин дом' 1 показва, че п р е к а л е н о т о ув л е ч е ние
към ВРСЦС крие известни рискове.
б. Инфекциозната заболеваемост е в т ория т по
важност риск. Успешното ВРСЦС не се р а з л и ч а -
 51. Бременност и раждане след Цезарово сечение / 427

ва по този показател от спонтанното вагинално катрикса и не навреме поставена диагноза или

раждане, без прекарано ЦС. Обаче пациентките с
неуспешен опит за ВРСЦС имат значително пови­
шена инфекциозна заболеваемост, в сравнение с
тези, родили чрез планово ресекцио.
в. Кръвозагубата при успешно ВРСЦС е по-
малка от тази при ресекцио. При руптура на ци-
забавена оперативна интервенция, кръвозагубата
е значителна, като може да се наложи хистеректо-
мия за дефинитивна хемостаза.
г. Майчината смъртност понастояшем в разви­
тите страни е толкова минимална, че не позволява
статистически достоверно сравняване на групите.
4 2 8 / Ч а с т V I Абдоминално раждане
52. ЗА И ПРОТИВ А Б Д О М И Н А Л Н О Т О
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
А . Димитров
Този въпрос съществува откакто е направе­
но първото ЦС.
Мястото на ЦС в съвременното акушерство
проличава най-добре, когато се съпоставят не­
говите преимущества и недостатъци с тези на
вагиналното раждане. Сравнението трябва да е
комплексно и да засяга както близките, така и от-
iaтечените резултати за майката и плода от меди­
цинска. психологична и социално-икономическа
гледна точка.
Засега литературните данни са противоречиви
и това зависи най-вече от субективното тълкуване
•м ооскпшнше резултати о\ различни проучва­
ния. Спорът е все по-разгорещен, без общоприети
убедителни данни и започва да се оприличава на
спора „чашата е полупълна срещу чашата е полу-
празна", поради което по-нататък ще изложим на­
шето мнение по въпроса.
Преимущества на ЦС в сравнение с вагинал­
ното раждане.
И!(')ягва се травмата на мекия родов канал
разкъсване на шийката с нейните последствия
(истмико-цервикална недостатъчност, ектропион,
преканцерози и др.); разкъсване на влагалището
(груби цикатрикси, кръвозагуба и др.); на вулвата
( 1сформация. зеене); на перинеума (цикатрикси,
лиспареуния, релаксация на поддържащия апа­
рат); травми на пикочния мехур и уретрата (инкон- ното раждане все още не са достатъчно убедител­
тиненция); на ректума (фистули, инконтиненция),
вагинизъм. I ова преимущество се отнася само за
плановите ЦС или за такива, предприети в нача-
loio на рлжлането. Когато ЦС се прави след дълго
и и пощително раждане, след продължителен вто­
ри период и разгърната клиника на пелвиофетал-
на лис пропорция, то губи всички посочени преи- от инфектиране с вирулентни щамове по време на
мчщсства, главно заради настъпилата исхемична
травма на тъканите и органите в малкия таз.
Пюн.-нат се някои травматични за майката
и плода оперативни вагинални раждания - фор­
цепс, вакуум, Kristeler, раменна дистокия. За съ­
жаление. с по-широкото навлизане на епидурал-
ното обезболяване тези оперативни раждания
ичсстяват. Понастоящем съществуват повишени
и жеквания към раждането: детето да не се увреж-
ла в процеса на раждането (минимална мозъчна
травма в резултат на асфиксия) и едновременно
ла няма неблагоприятни последствия за майката
статични, функционални, психични и д р ) От
практиката е известно, че т.нар. нормално ражда-
МОЖС о и в п о в с ч е
' от половината случаи не за­
б о л я в а тези съвременни изисквания и се явява
травматично за майката и/или плода.
Може да бъде определено точно времето на
самото раждане. ЦС, извършено в работно вре­
ме, има най-голяма сигурност, тъй като тогава са
налице максималните възможности на съответно­
то медицинско заведение. Спонтанното или ин-
дуцирано вагинално раждане не се знае кога ще
започне и кога точно ще завърши и може да завари
медицинския персонал неподготвен за поемане на
някои тежки усложнения за майката или плода.
При ЦС се създават по-добри възможности
за терапевтичен контрол на матката, в сравне­
ние с вагиналното раждане, при някои случаи на
патологично прикрепване или разположение на
плацентата, чрез директен масаж и приложение
на утеротоници, възможност за лигатура на ма­
точните съдове и др.
Добри възможности за отстраняване и на
най-малки задържани плацентарни части и ципи,
докато след вагинално раждане на практика и
внимателният оглед на плацентата не е достатъ­
чен в някои случаи да се установи тази патология.
Няма промени в алкално киселинния и газовия
състав на кръвта на плода, каквито настъпват
в резултат на продължителния родилен процес,
които, ако са по-силно изразени, повлияват небла­
гоприятно върху адаптацията му след раждането.
Обаче комплексно ползите за плода от абдоминал-
но доказани.
Абдоминалното раждане предпазва плода от
допълнително инфектиране от мекия родилен ка­
нал (кандида, разнообразна бактериална флора,
някои вируси). Част от така наречените вродени
инфекции, зачестяващи напоследък, са резултат
вагинално раждане.
ЦС задоволява изискванията на съвременната
жена за бързо и безболезнено раждане. Новите
анестезиологични техники и средства дават въз­
можност за комфорт и в непосредствения посто-
перативен период (комбинация на епидурален и
спинален блок).
Предната коремна стена остава по-стегната
след ЦС, в сравнение с тази след вагинално раждане,
особено при продължителен втори период на ражда­
нето. Абдоминалната кухина е ограничена, тясна и
при оременност на термин има недостатъчно място
между лумбалната лордоза и правите коремни мус­
кули. Разтягането на коремната стена достига мак­
сималната си стойност при силните напъни.
ЦС е известно улеснение за лекаря, тъй като
той е подготвен и времето на раждането се свежда
 52. За и против абдоминалното родоразрешение/ 429
на около 1 час, за разлика от вагиналното ражда­
не, което може да започне в неудобно време и да
отнеме 6 - 1 0 часа, дори и повече.
Недостатъците на ЦС, в сравнение с ваги­
налното р а ж д а н е, са:
По-голяма .майчина заболеваемост при ЦС, в
сравнение с вагиналното раждане, според повече­
то автори.
Напоследък обяснението за по-високата заболе­
ваемост след ЦС в сравнение с вагинално ражда­
не се търси не в самата оперативна интервенция, а
в здравословното състояние на бременната преди
операцията и индикациите за нея. Понякога ЦС се
предприема твърде късно в хода на раждането, с
цел индикациите да бъдат достатъчно убедителни.
При тези случаи настъпилите по време на раждане­
то увреждания на майката лесно могат да се при­
числят към предизвиканата от ЦС заболеваемост.
След ЦС рискът от повторно ЦС е твърде
висок, докато след вагинално раждане обикнове­
но се очаква лесно и бързо последващо раждане,
с изключение на случаите с голям мултипаритет.
След прекарано ЦС раждането е високо рисково,
а индикациите за повторно ЦС са твърде разши­
рени.
След ЦС остава кожен белег и се променя ана­
томията на предната коремна стена, което за­
труднява последваща хирургическа интервенция.
Деквалификацията на акушерите и свеждане
на поведението им до алтернативата - лесно ваги­
нално раждане или ЦС. Достигнатата значителна
сигурност на операцията направи лесно предпри­
емането на ЦС като решение и при най-малкото
затруднение или риск в хода на раждането. Така
някои акушери забравиха да водят седалищно
раждане, да налагат форцепс или вакуум, да пра­
вят външно верзио или да индуцират или стиму­
лират родилната дейност по различен начин.
Демографски последици. При проучване броя
на децата при жени, родили за първи път с ЦС и
контролна група с вагинално раждане, се устано­
вява, че жените, родили за първи път с ЦС, имат
по-малко деца.
Скъпо струващ начин на раждане. Според до­
били популярност литературни данни цената на
Цезаровото раждане е по-голяма, в сравнение с
вагиналното. Стойността се увеличава още пове­
че, когато ЦС се извършва късно в хода на про­
дължително раждане, при което се наблюдават
по-често обширни разкъсвания и голяма кръво-
загуба. Напоследък детайлни и комплексни про­
учвания на изразходваните ресурси приемат, че
цената не зависи толкова от начина на раждане, а
главно от организацията на работата и квалифи­
кацията на персонала. Неправилната и несвоевре­
менната преценка за начина на родоразрешение
повишава значително цената и при двата начина
на родоразрешение.
Изисква задължително обезболяване. В по­
следните години значително се намали употре­
бата на интубационна анестезия, за сметка на
регионалната. Тази промяна доведе до намаление
на анестезиологичната майчина смъртност, подо­
брение на периоперативния комфорт за бремен­
ната и постоперативната аналгезия. Наред с тези
положителни страни, регионалната аналгезия
създаде нови проблеми, като: удължаване на вре­
мето от индукцията на аналгезията до започване
на оперативната интервенция, което е от особена
важност при спешни ЦС, постоперативна частич­
на неподвижност на пациентката и задръжка на
урина, налагаща по-дълга употреба на катетър
със съответните последствия, стрес ефект върху
някои жени да бъдат в съзнание по време на своя­
та операция.
За плода ЦС не премахва нито перинатална-
та смъртност, нито интранаталната механич­
на травма. Въпреки че все повече ЦС се правят
в интерес на плода, перинаталната смъртност не
показва съществена промяна. Когато оперативно­
то родоразрешение се предприема след продължи­
телно и изтощително раждане или късно, перина­
талната заболеваемост може дори да е по-висока
от тази при вагиналното раждане.
Плановото ЦС винаги крие риск от ятрогенен
прематуритет и произхождаща от това неонатал-
на заболеваемост, докато спонтанното вагинално
раждане обикновено настъпва при достатъчна
зрялост на плода. От друга страна, поради липсата
на "изстискване" на белите дробове от родилния
канал, при ЦС плодът се ражда с повече течност
в горните дихателни пътища и това затруднява
първичната дихателна адаптация. Дихателните
затруднения обикновено са бързо преходни и се
изразяват в тахипнея и слабо изразен респирато­
рен дистрес синдром. Смята се за установено, че
стресът на плода от вагиналното раждане ускоря­
ва узряването на белите дробове, което не настъп­
ва при бързото абдоминално родоразрешение.
След ЦС последващата бременност и р а ж д а ­
не са обременени с повече рискове, в сравнение с
бременност и раждане след вагинално раждане.
Въпросът е разгледан по-подробно в главата „Ва­
гинално раждане след ЦС".
430 Ч а с т VI Абдоминално р а ж д а н е
53. МАЙЧИНА И П Е Р И Н А Т А Л Н А
ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И С М Ъ Р Т Н О С Т
Cm. Иванов
Х а р а к т е р и с т и к а на п р и ч и н и т е з а м а й ч и н а т а и
л с т с к а т а заболеваемост и с м ъ р т н о с т
Като м е д и к о - д е м о г р а ф с к и и з д р а в н и к а ч е с т ­
вени показатели, п е р и н а т а л н а т а з а б о л е в а е м о с т и
пермната ш а п с м ъ р т н о с т с а е д н и о т н а й - с л о ж н и -
IC иска 1атели в о б л а с т т а на з д р а в е о п а з в а н е т о . Т е
о г р . и я в а т ие с а м о з д р а в н о т о с ъ с т о я н и е , н и в о т о
на и р а в е о п а з в а н е т о , но в з н а ч и т е л н а с т е п е н и
нивото на с о ц и а л н о т о о б щ е с т в е н о р а з в и т и е .
Изучаването на з а б о л е в а е м о с т т а и с м ъ р т н о с т ­
та при майката, плода и н о в о р о д е н о т о п р е з п е р и -
ната 1ния период в с в е т о в е н м а щ а б с е и з в ъ р щ в а
на базата на приетата м е ж д у н а р о д н а к л а с и ф и к а ­
ция на болестите.
Външни фактори: о п р е д е л я щ о з н а ч е н и е з а
майчината и д е т с к а т а з а б о л е в а е м о с т и с м ъ р т н о с т
имат на първо м я с т о някои о с о б е н о с т и н а с о ­
циално-икономическите условия, които засягат
бита и начина на ж и в о т н а ж е н а т а , п р о ф е с и о н а л ­
на! а а н г а ж и р а н о с т някои д е м о г р а ф с к и и м е д и ­
ко с о ц и а лни о с о б е н о с т и ( с а н и т а р н о - х и г и е н н и т е
ювия, м е л и к о - п р о ф и л а к т и ч н и т е г р и ж и , н и в о ­
то на о б щ е с т в е н о т о з д р а в е о п а з в а н е и р о д и л н а т а
помощ).
\1сдико-6иологични причини на п е р и н а т а л н а т а
тстска заболеваемост и смъртност. Н а п ъ р в о м я с ­
то е недоизносването и с в ъ р з а н и т е с н е г о р а ж -
лаис ма лете с ниска т е л е с н а маса, н а р у ш е н а т а
а иптапионна способност поради недостатъчна-
i a ipe locт на д и х а т е л н а т а с и с т е м а и в р о д е н и т е
Анатомични и ф у н к ц и о н а л н и о т к л о н е н и я , в о д е ­
щи ю н е с ъ в м е с т и м и с ж и в о т а с ъ с т о я н и я . Д р у г и
мс ш к о - б и о л о г и ч н и ф а к т о р и са н а р у щ е н и я т а в
нормалното физиологично протичане на бремен­
н а I ia. в резултат на п р и д р у ж а в а щ и и л и п р е д и з ­
викани о т б р е м е н н о с т т а з а б о л я в а н и я .
Маимина смъртност
П р о б л е м и т е на м а й ч и н а т а с м ъ р т н о с т п о р а д и
х у м а н н а т а и с о ц и а л н о - е т и ч н а т а си с ъ щ н о с т з а ­
емат ц е н т р а л н о м я с т о в п е р и н а т а л н и я п е р и о д В
Iоричсски аспект р а з б и р а н е т о н а п р и ч и н и т е з а
манчината смъртност и класификацията на тези
п р и ч и н и се и »менят в и з в е с т н а ст епен, в с ъ о т в е т ­
с т в и е с т е о р е т и ч н и т е п о з н а н и я за к л а с и ф и к а ц и ­
ята на б о л е с т и т е и п р и ч и н и т е за с м ъ р т н о с т т а в
м е д и ц и н а т а въобще.
1. финици,та на м а й ч и н а т а с м ъ р т н о с т п о С З О
с ^ ' с п а т а „ Майчината смъртност с числото на
умрелите по причини, прелставляващи акушер-
с«и т а б о л . в а н н » и л и у с л о ж н е н и я на б р е м е н н о с т ­
та. р а ж д а н е т о и с л е л р о л н л н и я п е р н о л в т е ч е н и е
на една година, на определена територия, отнася­
щ а се към броя на новородените зарегистрирани
в същия район за една година."
Световната з д р а в н а о р г а н и з а ц и я (СЗО) д а в а
следната класификация на причините за майчина
смъртност:
• Инфекции по време на бременността, по
време на раждането и следродовия период.
• Прееклампсия по време на бременността
и следродилния период.
• Кръвоизлив по време на бременността и
раждането.
• Аборт без указания за инфекция.
• Аборт с инфекция.
• Други усложнения на бременността, раж­
дането и следродовия период.
Структура и честота на основните причини з а
майчината смъртност
Структурата на причините за майчината
смъртност се изменя във всички страни. Съ­
ществуват няколко т и п а структура на майчината
смъртност:
• При „екстрагениталния" т и п преоблада­
ват починалите о т е к с т р а г е н и т а л н и заболявания.
• „Хеморагичен" тип майчина смъртност
се наблюдава в места, където организационните
предпоставки на съвременната акушерска помощ
са недостатъчно добри и л и условията на района
са тежки.
• Смъртта вследствие на т е ж к и преекламп-
сии (предизвикани о т бременността заболявания)
се наблюдава в н я к о и с т р а н и и р а й о н и , к ъ д е т о
профилактичната дейност в областта на акушер­
ството е слаба.
• Т.нар. „ с е п т и ч е н " т и п м а й ч и н а с м ъ р т ­
ност, която и с е г а я и м а , н о е р я д к о с т .
Характеристика на перинаталния период при
жени, чиято смърт е свързана с патология на
бременността, раждането и пуерпериума. П р о ­
центът на смъртността при постъпилите за раж­
дане жени зависи о т състоянието и м при постъп­
ване в стационара. Този п о к а з а т е л с ъ щ о е свързан
както с възможностите на акушеро-гинекологич-
ниге заведения за оказване на висококвалифици­
рана помощ, така и с профилактиката, диспансе­
ризацията и патронажната работа и активност на
диагностично-консултативните центрове.
Определянето на даден случай като такъв,
който спада к ъ м р у б р и к а т а н а п р е д о т в р а т и м а т а ,
вероятно предотвратимата и л и непредотврати­
мата с м ъ р т (усложнение) с т а в а с л е д о б с т о е н а н а -
л и з на с ъ с т о я н и е т о н а ж е н а т а и в ъ з м о ж н о с т и т е
 53. Майчина и перинатална заболеваемост и смъртност / 431
д а се оказва резултатна помощ при условията,
при които се н а м и р а жената и по оказаната й по­
мощ. Тази оценка п р ед ст ав ля в а голяма т р у д нос т
и съдържа много с у б е к т и в н и елементи. Трябва
д а се има предвид в и с о к и я т процент на жените,
които постъпват в т е ж к о с ъ с т о я н и е и у м и р а т в
първите часове. Приема се, че с м ъ р т т а се д ъ л ж и
предимно на някои медико-биологични п р и ч и н и
и н а с тъп и л и т е ж к и необратими у в р е ж д а н и я на
жизненоважни органи. Заедно с това има отдел­
ни случаи, когато непредотвратимостта на смър­
т т а и у с л о ж н е н и я т а се д ъ л ж а т на организацион­
ни п р и ч и н и и грещки. Интерес за к л и н и ц и с т а и
м а й ч и н о т о здравеопазване представлява и пе­
риодът, в който най-често у м и р а т бременните и
родилките. Най-голям процент жени у м и р а т след
раждането. По-малък процент у м и р а т по време
на раждането, като не бива д а се пренебрегва и
периодът преди започване на самото раждането.
Перинатална детска с м ъ р т н о с т
Перинаталният период обхваща времето от пре­
ди раждането, но не по-рано от 26 г.с и тегло на пло­
да под 700 g, до 7-ия ден след раждането. Този пери­
од представлява 0.3 - 0.5 % от общата продължител­
ност на човешкия живот, като в този период загиват
толкова деца, колкото хора умират в следващите три
десетилетия. Смъртта на плодовете в този период се
определя като перинатална смъртност, която от своя
страна се дели на; ранна перинатална смъртност (22
до 28 гестационна седмица) и късна перинатална
смъртност (до 40 гестационна седмица, включител­
но и до седми ден след раждането). Според времето
на загиване на плода перинаталната детска смърт­
ност се дели още на: антенатална (преди раждането),
интранатална (по време на раждането) и постнатал-
на (след раждането до 7-я ден). В педиатрията се из­
ползва терминът неонатална смъртност - смъртта на
децата от момента на раждането до 28-ия ден след
раждането. Пеонаталната смъртност се дели от своя
страна на: ранна неонатална смъртност - до 7-ия ден
от раждането и късна неонатална смъртност - от
7-ия до 28-ия ден на раждането.
У м и р а н е т о на децата о т р а ж д а н е т о д о ед но­
годишна възраст о т р а з я в а кърмаческата детска
смъртност (инфант морталити). Показателите за
перинатална детска с м ъ р т н о с т в световен мащаб
сериозно се различават. Тези за Германия, Ан­
глия, Ф р а н ц и я , С к а н д и н а в с к и т е страни. С е в е р ­
на А ме р и к а се д в и ж а т 3 - 5 на 1000; за България
достигат 15 - 17 на 1000. За р а з в и в а щ и т е се стра­
ни в света варират м е ж д у 50 и 100 на 1000.
Причини i a перинаталната детска с м ъ р т ­
ност.
О п р е д е л я н е т о на и с т и н с к а т а ( н а ч а л н а т а )
п р и ч и н а за с м ъ р т т а е г л а в н и я т п р о б л е м в п е -
р и н а т а л н и я период. При и з я с н я в а н е на ф а к т о ­
р и т е и п р и ч и н и т е з а п е р и н а т а л н а т а с м ъ р т на
преден п л а н с е и з т ъ к в а н е д о н о с е н о с т т а - п о ч т и
е д н а ч е т в ъ р т о т с л у ч а и т е . На в т о р о м я с т о по
значение е анте- и интранаталната асфиксия.
О с т а н а л и т е п р и ч и н и са: н е с ъ в м е с т и м и с ж и ­
в о т а вродени а н о м а л и и , п а т о л о г и я на п л а ц е н ­
т а т а и п ъ п н а т а връв, п р е е к л а м п с и я , в р о д е н и
и н ф е к ц и и , родов т р а в м а т и з ъ м и др. В н и м а н и е
з а с л у ж а в а и з о и м у н и з а ц и я т а на б р е м е н н а т а .
Н е п о с р е д с т в е н а т а п р и ч и н а за с м ъ р т т а на п л о ­
да в повечето случаи е асфиксията, следвана от
м о з ъ ч н и т е к р ъ в о и з л и в и . На в т о р о м я с т о с л е д в а
е д е м н о - х е м о р а г и ч н и я т с и н д р о м на б е л и я д р о б
с и л и б е з о б р а з у в а н е на х и а л и н н и м е м б р а н и .
П р и ч и н и т е , на к о и т о с р а в н и т е л н о т р у д н о
може д а се в л и я е и к о и т о и з х о ж д а т о т п л о д н о т о
я й ц е (вродени у р о д с т в а , а н о м а л и и ) , п л а ц е н т а ­
т а , п ъ п н а т а връв и о к о л о п л о д н и т е ц и п и , не са
т о л к о в а чести. О с в е н т о в а е д н а ч а с т о т т я х н е ­
м и н у е м о се д ъ л ж и на е к з о г е н н и ф а к т о р и , к о и т о
м о г а т д а б ъ д а т п о в л и я н и . По в а ж н и са к о м п л и -
к а ц и и т е о т с т р а н а на м а й к а т а и де т е т о. И з в е с т ­
но е, че при с в о е в р е м е н н о о т к р и в а н е и л е ч е н и е
на т е з и у с л о ж н е н и я , к а к т о и х р о н и ч н и т е з а б о ­
лявания, безсъмнено могат да бъдат спасени
много повече деца, отколкото досега.
Р о л я т а на р о д и л н а т а п о м о щ във в р ъ з к а с
н а м а л я в а н е т о на д е т с к а т а с м ъ р т н о с т не се из­
черпва само с антенаталната профилактика, с
правилното родоразрешение и грижите за но­
в о р о д е н и т е в р о д и л н и я дом. И з в е с т н а ч а с т о т
п р и ч и н и т е за р а н н а д е т с к а с м ъ р т н о с т с л е д из­
п и с в а н е о т р о д и л н и т е з а в е д е н и я са с в ъ р з а н и с
родилна травма,бронхопневмонии, инфекциоз­
ни з а б о л я в а н и я , с е п с и с и д р у г и .
В родилните заведения умират предимно
тежко увредени или нежизнеспособни деца
( т е ж к а н е з р я л о с т , у р о д с т в а и други). И з п и с а н и ­
т е о т р о д и л н и т е з а в е д е н и я т р я б в а д а се с м я т а т
напълно жизнеспособни. Следователно запаз­
в а н е т о на т е х н и я ж и в о т е н а п ъ л н о в ъ з м о ж н о ,
к а т о п р а в и л н о т о р е ш а в а н е на т а з и з а д а ч а мож е
ря зко д а н а м а л и р а н н а т а д е т с к а с м ъ р т н о с т .
Р е ш а в а щ а рол я в т а з и н а с о к а може д а и г р а е
в р ъ з к а т а м е ж д у р о д и л н о т о заведение, д е т с к и т е
консултации в диагностично-консултативните
ц е н т р о в е и д о м а на д е т е т о .
43-» Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
ЧАСТ VII: ПОСЛЕРОДОВ П Е Р И О Д
(ПУЕРПЕРИУМ)
54. ФИЗИОЛОГИЧЕН ПОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД
Р. Русева
Послеродовият период или п у е р п е р и у м ъ т
{апочва от израждането на плацентата и о б х в а ­
т а периода от време, н е о б х о д и м на родилката,
ja ла се преодолеят измененията в организма й,
причинени от бременността и раждането. Той
к т о ч в а след раждането на плацентата и п р о д ъ л ­
жава средно 6 - 8 седмици. Връщането на о р г а -
н ш м а към състояние, близко д о онова, в к о е т о
се е намирал преди забременяването, става ч р е з
процеси на обратно развитие: инволюция и р е ­
генерация. Пуерпериумът засяга не с а м о г е н и -
талните органи, но и целия организъм. В с и ч к и
органи се връщат към п р е д и ш н и т е т о п о г р а ф с к и
отношения и физиология.
I жовременно с процесите на обратно разви-
ine и възстановяване, през пуерпериума проти­
чат и промени на развитие, които засягат най-вече
млечните жлези и психиката на жената. Гърдите,
които през бременността са преминали подготви­
телен процес, започват да функционират. В пси­
хично отношение се наблюдава също развитие. За­
родилият се през бременността майчин инстинкт
cet а се изгражда в подчертано майчино чувство.
Инволюция на г е н и т а л н и т е о р г а н и
( ю л ражлането външните полови органи са с
повърхностни разкъсвания, на места с кръвонасяда-
ния и охлузвания. Влагалищният вход зее и без ясна
граница преминава във влагалището. Напълването
на венозните плексуси около входа на влагалището
и рстракцията на тъканите водят д о затварянето му
веднага след раждането. Инволюцията още в пър­
вите часове след раждането води д о прибиране на
раздалечените части на вулвата и затваряне входа на
гениталиите. Гова създава условия за бързо заздра­
вяване на малките охлузвания и разкъсвания
W w H b m е изцяло разкъсан, д о малки остатъци
carunculae myrtiformcs. Hiatus genitalis е с и л н о
разтеглен.
Преминаването иа плода превръща влагаяище-
широк и силно разтегнат канал, с разкъсва-
смачквания по стените му, особено в прок-
<алиата част. Влагалището всекидневно се сте-
снява и възстановява и на 8-ия ден е вече широк и
и
добре стегнат канал.
Цервикалният канал и ucmuvr^n,
ч е т м у с ь т o«
веднага
след раждането на плацентата пропускат сво­
бодно свита в конус ръка. В областта на външ­
ното отвърстие, наляво и надясно се наблюдават
разкъсвания в умерена степен. На 24-ия час след
раждането orificium internum canalis cervicalis
едва пропуска 2 пръста, а след 10-ия ден е вече
затворен. Първоначалното бързо затваряне
се дължи на напълването с кръв на венозните
плексуси. Portio vaginalis colli uteri, което е било
конично преди раждането, сега става ц и ли н ­
дрично. Orificium externum canalis cervicalis се
затваря по-бавно: на 10-ия ден пропуска пръст
и едва след 4 седмици е напълно затворен, като
губи точковидната си форма и вследствие на
страничните си разкъсвания придобива формата
на напречна цепка. О ф о р м я т се предна и задна
устна на шийката.
Маточно тегло. Матката непосредствено след
раждането е голямо, овоидно, контрахирано тяло,
тежащо 1000 g и има дължина 17 cm, широчина 12
cm, и дебелина 4 cm. Маточното дъно е на нивото
на пъпа, а маточната кухина представлява цепка,
повърхността на която е покрита от части от спон-
гиозен слой и дъна на маточни жлези. Плацентар-
ното място е с големина на длан, неравно и стои
на 3 - 4 mm над останалата повърхност. През пър­
вата седмица на пуерпериума теглото на матката
намалява от 1000 g на 500 g; на 14 - 16 ден е около
300 - 350 g; на 20 - 21 ден е 200 - 250 g; в края на
пуерпериума ( 6 - 8 седмица) матката добива дефи­
нитивното си тегло - 70 g (фиг. 273). Инволюцията
на матката става по-бързо при първескини и се ус­
корява при лактация. При кърмене, чрез дразнене­
то на гръдното зърно се предизвиква рефлекторно
отделяне на ендогенен окситоцин, който предиз­
виква маточни контракции и така се съдейства за
инволюцията на матката.
Височината на маточното дъно по отношение
линията между симфизата и пъпа се използва в
практиката като критерий за инволюцията на мат­
ката. На първия ден след раждането фундусът на
магкага е на нивото на пъпа, на 2 ден - на 13 cm от
симфизата, на 3 ден - 12 cm, на 4 ден - 11 cm, на 5
лен - Ю cm, на 6 ден - 9 cm, на 7 ден - 8 cm, на 8
ден 7 cm, на 9 ден —6 cm, на 10 ден - на нивото
на симфизата (Фиг. 277).

1. Матка на 2. Матка непосредствено
небременна жена след раждането
Фиг. 2^7. Динамика в размерите на матката в послеродовия период
Пуерпералните контракции на матката во­
д я т д о притискане на кръвоносните съдове, като
малките облитерират, дегенерират хиалинно и се
превръщат в съединителна тъкан. По-големите
съдове не облитерират, интимата им се разраства,
в медията им се явяват еластоидни наслоения; съ­
довете се нагъват (особено аа. uterinae).
Оздравителни процеси в матката
След сепарирането на плацентата и ципите
върху вътрешната маточна повърхност остава част
о т спонгиозната децидуа, която представлява ра-
нева повърхност. Кръвотечението от разкъсаните
съдове се спира о т маточните контракции, които
притискат съдовете. Това влошава храненето на
тъканите и води до некроза на повърхностната
част на останалата върху маточната стена спон-
гиозна децидуа. Разрушените децидуални клетки
се отнасят о т левкоцитите, които идват о т кръво­
носните съдове и образуват левкоцитарна барие­
ра под некротичната тъкан. Некротичните тъка­
ни се изтласкват за 4 - 5 дни, като остават само
най-близките до мускулатурата части на decidua
spongiosa и най-дълбоко разположените дъна на
жлези. Интактни епителни клетки от дъната се
разпространяват върху междужлезните прегради.
На 10 ден цялата вътрешна повърхност е изчис­
тена и покрита с нов епител. След 4 - 6 седмици
ендометриумът е напълно регенерирал и готов за
функция.
Плацентарното място п р е т ъ р п я в а по-бавно
обратно р а зви ти е и оздравяване. След о т д еля не ­
т о на плацентата с ам о маточните контракции не
са достатъчни д а з а п у ш а т о т в о р ен и т е кръвонос­
ни съдове. О б р а з у в а т се тромби, които п р о м и н и -
рат в маточната к у х и н а като з а п у ш а л к и и п р а в я т
повърхността й неравна. О р г а н и з и р а н е т о на тези
тромби става чрез ендо-васкуларни разраства­
ния. За р е д у ц и р а н е броя на кръвоносните съдове
в плацентарното място е н у ж н о повече време, о т ­
колкото за заздравяването на останалата маточ­
на рана. Разликата м е ж д у плацентарното м яс т о
и останалата част на вътрешната повърхност на
матката изчезва едва след 3 месеца.
54. Физиологичен послеродов период / 433
Сравнителен
3. Матка на б-ти размер на мускулните
д е н след раждането клетки
Л о х и и (Lochia)
Лохиите представляват изтичаш от генита­
л и и т е раневи секрет, с ъ с т а в е н о т д е ц и д у а л н и
к л е т к и , н е к р о т и ч н а т ъ к а н , кръв, с е р у м и л и м ф а .
С е к р е т ъ т се мени по к о л и ч е с т в о и с ъс т а в с ъ о ­
б р а з н о с т а д и я на за здра в я в а не т о. Към него с е
прибавя и с е к р е т о т ц е р в и к а л н и т е жлези, вла­
г а л и щ е т о и н а р а н я в а н и я т а на вулвата. П ърв ит е
д н и е по-обилен, по-течен и е с вид на ч ис т а
кръв. О т 4 - 12 ден с т а в а с л а б о кафяв, като по­
с т е п е н н о избледнява, н а м а л я в а по к о л и ч е с т в о
и на края на втората с е д м и ц а п о л у ч а в а р ъ ж д и в ,
м р ъ с н о - ж ъ л т цвят. С л е д т о в а започва д а с т а в а
по-оскъден, п о - с в е т ъ л и серозен и след 4 - 6
с е д м и ц и изчезва. О б о з н а ч а в а н е т о на л о х и и т е в
р а з л и ч н и т е с т а д и и на проце с а на з а з д р а в я в а н е ­
т о с т а в а според ц в е т а им:
• Lochia cruenta - чиста кръв в първите 2 - 3
дни;
• Lochia rubra - от 4 до 6 ден, към тях се при­
месват елиминиращи се части от спонгиозната де­
цидуа и те получават мръсен кафяво-червен цвят;
• Lochia fusca - имат ръждив цвят;
• Lochia alba - имат жълтеникав оттенък;
• Lochia serosa - избледняват напълно;
О т вида и количеството на лохиите може д а се
направи извод за процесите, които протичат във
вътрешността на матката.
П р о м е н и в о р г а н и з м а на ж е н а т а в н о с л е р о д о в и и
период
Всички промени, които са станали по време на
бременността в организма на жената и които са
били необходими за поддържане на бременност­
та и осъществяване на родилния акт, изчезват в
пуерпериума. Възвръщането им е към състояние
близко до това, което е било преди забременява­
нето, но винаги остават следи от бременността и
раждането.
Тазово дъно: През бременността е рехаво, а при
раждането е максимално разтегнато. В пуерпери­
ума бързо възстановява плътността си, но винаги
остава слабо разширение на hiatus genitalis и от­
слабване на пикочо-половата диафрагма.
4 3 4 .hrT W П....ПОЛОВ период (Пуерпериум)
Коремна стена: Като резултат о т разкъсване
„а етастичии влакна в кожата и продължително
разтягане, коремната стена става мека и о т п у с ­
ката Н редииа случаи остава слаба диастаза иа
" р а в и т е коремни мускули, С обратно развитие с е
„ р о м е и . т и striae grav,darum. Те с е превръщат в
блестяши бели тесни малки цикатрикси.
Кожа: Пигментацията на лицето избледнява.
Тя намалява и по linea alba на корема и на вулвата.
Пъпът заема обикновената си форма.
Костна система: Промените на костната с и с -
тема , особено на таза, изчезват бавно след ражда-
нето При недостатъчно обратно развитие по-къс-
но се забелязва статична инсуфициенция, която с е
изразява като болки в кръста
Уринарен тракт: Нормалната б р е м е н н о с т е
свързана със значително у в е л и ч е н и е на е к с т р а -
цел>ларната течност и д обрат а д и у р е з а в п у -
ерпериума е физиологична реакция на т о з и
процес. О с о б е н о явна е тя от 2 д о 5 д е н и с ъ о т ­
ветства на хиперволемията през б р е м е н н о с т т а .
Пикочният мехур има увеличен капаци т ет в
пчерпериума и е с релативно намалена ч у в с т ­
вителност към интравезикуларното налягане.
Преразтягането на пикочния м е х у р , н е д о с т а ­
тъчното му изпразване и ексцесивната р е з и -
1уална урина са чести в п у е р п е р и у м а . О с в е н
механичното у в р е ж д а н е при р а ж д а н е т о , анал-
гезията и о с о б е н о е п и д у р а л н и я т и с п и н а л н и я т
блок също допринасят за задръжка на у р и н а .
Дилатираните уретери и б ъ б р е ч н и л е г е н ч е т а
се връщат към тяхното съст оян ие о т п р е д и б р е ­
менността в течение на 2 - 8 с е д м и ц и . В първи­
те д н и след раждането има о п т и м а л н и условия
за инфекция на уринарния тракт, поради нали­
чие на резидуална урина и е в е н т у а л н а б а к т е р и -
урия в травмирания пикочен мехур, д и л а т и р а ­
ните уретери и бъбречни легенчета.
Храносмилателна система: Спонтанната д е -
t скаиия сс появява към 3 — 5 ден след раждането,
кп а ю се възстановява тонусът на дебелото черво.
Хемороидите, които често се наблюдават по време
н а бременността или раждането, обикновено из­
чезват в пуерпериума.
Дихателна система: След раждането дишане­
то става по-рядко и по-дълбоко. Епигастралният
ъгъл става отново остър. Диафрагмата се спуска
на нормалното си място.
Ендокринна система: Функцията на щитовид­
ната и паращитовидните жлези се възстановява за
около 10 - 14 дни. Нивото на общия кортизол пада
около два пъти, спрямо това през бременността
Намалява и повищеното ниво на естрогените и
кортикостероидите.
Яйчннии В ъ з с т а н о в я в а т цикличната си д е й ­
ност При около 80 % о т кърмещите родилки има
лактаинонна аменорея, която не винаги п р е д п а з ­
ва от нежелано забременяване. При иекърмещи
М И . м и - ^ С Т О « и с т р у а и и я т а се възстановява
селмици след раждането (фиг. 274).
26 31 36 41 46
седмица с л е д раждането
Неиърмещи ж е н и
"Кърмещи жени
Фигура 278. Възстановяване на цикличната дейност
на яйчниците при кърмещи и некърмещи жени
Промени в кръвта и течностите: Обикновено
през п ъ р в и т е п о с т п а р т а л н и д н и х е м о г л о б и н ъ т и
х е м а т о к р и т ъ т ф л у к т у и р а т уме ре но. П о н и ж а в а н е ­
т о на с т о й н о с т и т е им з н а ч и м о под н и в о т о п р е д и
раждане, е б е л е г з а п о - г о л я м а к р ъ в о з а г у б а п р е з
време на р а ж д а н е т о . За 1 с е д м и ц а с л е д р а ж д а н е т о
обемът на к р ъ в т а д о с т и г а н и в о т о си о т п р е д и з а б ­
ременяването. С ъ р д е ч н и я т у д а р е н о б е м о с т а в а
повишен н а й - м а л к о 48 ч а с а с л е д р а ж д а н е т о . Н а й -
вероятно т о в а е с в ъ р з а н о с у в е л и ч е н и я у д а р е н
обем о т венозния п р и т о к , п р и н а м а л е н а с ъ р д е ч н а
честота. Тези п а р а м е т р и се в р ъ щ а т към н о р м а л ­
н и т е си с т о й н о с т и о т п р е д и з а б р е м е н я в а н е т о за
около 2 с е д м и ц и . И н д у ц и р а н и т е о т б р е м е н н о с т т а
промени в к р ъ в о с ъ с и р в а щ и т е ф а к т о р и п е р с и с т и -
рат за р а з л и ч н о време п р е з п у е р п е р и у м а . Покаче­
ното нив о на п л а з м е н и я ф и б р и н о г е н се п о д д ъ р ж а
седем - д е с е т д н и , с ъ щ о т о с е о т н а с я и з а с к о р о с т ­
та на у т а я в а н е на е р и т р о ц и т и т е .
Загуба на тегло: О щ е при р а ж д а н е т о жената
губи 5 - 6 kg, вследствие е в а к у а ц и я на матката и
нормалната кръвозагуба. В първ ит е д н и о щ е 2 -
3 kg се губят с урината. Повечето жени д о с т и г а т
своето съобщено о т преди б р е м е н н о с т т а тегло за
около 6 месеца след р а ж д а н е т о , но о с т а в а т с около
2 - 3 kg по-т е ж ки.
Лактация
Ендокринология н а л а к т а ц и я т а . Н е в р а л н и т е
и хумора л нит е ме ха низми на л а к т а ц и я т а са ком­
плексни. След р а ж д а н е т о н а с т ъ п в а рязко спадане
на нивото на прогеетерона и е с т роге нит е , което
отстранява и н х и б и р а щ о т о в л и я н и е на п р о г е е т е ­
рона върху п р о д у к ц и я т а на а л ф а - л а к т а л б у м и н о т
ендоплазмичните клетки. Н а м а л е н и е т о на п р о ­
геетерона позволява на п р о л а к т и н а д а с т и м у л и р а
алфа-лакталбуминовата п р о д у к ц и я .
Интензитетът и п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на послед-
вашата лактация се к о н т р о л и р а т д о г о л я м а степен
от повтарящото се м е х а н и ч н о д р а з н е н е на гръд-
и о ю зърно при кърмене. Д о к а т о л а кт оге не за т а е
предимно хормонален процес, т о поддържането на
лактацията през целия период на кърмене (галак-
топоеза) е свързано е рефлекса сукане.

Неврохипофизата секретира окситоцин в пул-
сов порядък. Той стимулира изтласкването на
млякото от млечната жлеза, като предизвиква кон­
тракция на миоепителните клетки на алвеолите и
малките млечни каналчета. Млечното отделяне е
рефлекс, който започва със сукането, а то стиму­
лира хипофизата да отделя окситоцин. Изтичане­
то на мляко от гърдата може да се провокира даже
само от плача на бебето или от стрес.
След раждане гърдите започват да секретират
коластра, която е тъмна лимонено-жълта течност.
Обикновено отделянето на коластра започва от
втория ден.
Коластра - в сравнение с майчиното мляко
съдържа повече минерали и протеини, по-малко
захар и мазнини. Антителата, които са налице в
коластрата, трудно се абсорбират от бебетата, но
това не намалява значението на някои антитела
в майчиното мляко. В коластрата има значител­
но количество имуноглобулин A (IgA), който има
важни антимикробни функции. Приема се, че той
пречи на полепването на бактериите към чревния
епител и така възпрепятства тъканната инвазия.
Бебетата на кърма са по-малко податливи на чрев­
ни инфекции, за разлика от тези на изкуствено
хранене. Други фактори в коластрата, които пред­
пазват новороденото, са: макрофаги, лимфоцити,
лактоферин, лактопероксидаза и лизозоми.
Секрецията продължава до 5 дни, като посте­
пенно се превръща в мляко за около 4 седмици.
Преди редовното отделяне на млякото у някои ро­
дилки има общо неразположение, ускоряване на
пулса и минимален фебрилитет, което преминава
за няколко дни.
Майчино мляко - то е суспензия от мазнини и
протеини във въглехидратно-минерален разтвор.
Кърмещата майка лесно достига 600 ml мляко на
ден. Главните протеини са алфа-лактоглобулин, бе-
та-лактоглобулин и казеин. Есенциалните амино­
киселини идват от кръвта, а не есенциалните - от
кръвта или се синтезират от млечната жлеза. По­
вечето млечни белтъци са уникални и не се синте­
зират на други места. Пролактинът се секретира в
млякото, а епидермалният растежен фактор спомага
за растежа и съзряването на интестиналната мукоза.
Млякото съдържа високи нива на интерлев-
кин 6, чиято концентрация корелира позитивно
с мононуклеарните клетки и имуноглобулин-А
продукцията. Голямо внимание се отделя на лим-
фоцитите в майчиното мляко за имунологични­
те процеси при новороденото. Млякото съдържа
Т- и В-лимфоцити. Т-лимфоцитите се различават
от тези в кръвта на майката. Те имат специфич­
ни мембранни антигени, което е механизъм, чрез
който новороденото се възползва от майчините
имунологични реакции.
54. Физиологичен послеродов период / 435
Освен хранителни вещества, имунологични
фактори и антибактериални свойства, майчиното
мляко съдържа и фактори, които стимулират кле­
тъчния растеж и диференциация.
Всички витамини, освен К, са налице в майчи­
ното мляко в различни количества.
Много лекарства, давани на майката през пе­
риода на лактация, се секретират в кърмата. Тях­
ната концентрация в майчиното мляко се влияе
от различни фактори: механизъм на екскреция,
плазмена концентрация, свързване с плазмените
протеини, рП на плазмата и кърмата, степен на
йонизация, липидо-разтворимост и молекулно те­
гло. Освен това, дори и попаднали в кърмата, тези
медикаменти се абсорбират в ниско количество от
гастро-интестиналния тракт на новороденото.
Грижи за гръдните зърна. През пуерпериума
те трябва да се измиват с вода преди и след кърме­
не. Засъхналото мляко може да дразни гръдните
зърна. Хлътналите зърна трябва внимателно да се
изтеглят преди кърмене. Тази подготовка може да
започне още през бременността.
През време на следродовия период, с повища-
ване нуждите на детето, количеството на млякото
постепенно се увеличава. Колкото по-енергично и
редовно суче детето, толкова по-добре функцио­
нират гърдите. При повечето кърмещи жени мак­
сималното дневно количество на млякото в пър­
вите три-четири месеца след раждането стига 800
- 1000 ml. Пад 1100 ml отделят само незначителен
брой кърмещи жени. Обилната и продължителна
лактация е не само в интерес на детето - тя е по­
лезна и за процесите на инволюцията. Псвро-хор-
моналният рефлекс на млякоотделянето изисква
и спокойна психологична обстановка за кърмеща­
та жена. Рефлексът на мляко отделянето може да
бъде потискан от отрицателни емоции, неспокой­
ствие и тревога.
Медикаментозно прекъсване на лактацията.
Причините може да са от страна на родилката (сър-
дечно-съдови, мозъчни и белодробни заболявания,
продължително приемане на лекарства, екскретира-
щи се с кърмата, които може да увредят бебето, па­
тологични състояния на гръдните зърна и млечните
жлези, отказ на майката да кърми и др.) или новоро­
деното (много ниско тегло на новороденото и незря­
лост на храносмилателната му система). За спиране
на кърмата се използват следните средства:
1. Намаляване на приема на течности.
2. Пристегната превръзка на гърдите с щирок
бинт, след добре изцедени и повдигнати гърди.
3. Медикаментозно потискане на секрецията на
пролактина (Parlodel 2 пъти дневно по 2.5 mg за 14
дни; Bromocriptin, Dostinex).
След прекратяване на кърменето започва инво­
люцията на млечните жлези.
436 Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
55. УСЛОЖНЕН НОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД
Р. Русева
Нормалното протичане на послеродовия пери­
од понякога може да бъде смутено. В едни случаи
настъпват заболявания, които са пряко свързани
с раждането, а в други се проявяват или изострят
заболявания, които не зависят от родовия акт и
нямат връзка с половите органи на жената.
55.1. Пуерперални заболявания
от неинфекциозен характер
Нелостатъчно обратно развит и е на матката
(subinvolutio uteri)
Етиология Чиста форма на субинволюция на
матката се наблюдава по-често при многоражда-
лите, преразтягане на маточната мускулатура при
ельр плод, близнаци или хидрамнион. Задържане­
то на плацентарни части или ретроверзия на мат­
ката. както и хронично препълване на пикочния
мехур или червата също водят до забавена субин­
волюция.
Клиника Матката е увеличена и с по-мека кон-
систенция от съответстващата на определен ден
от пуерпериума. Лохиите остават по-дълго време
кървави.
Д и а г н о з а : Основава се на проследяване висо­
чината на fundus uteri, както и на вида на лохиите
(остават кървави и през втората седмица).
Лечение: Необходими са грижи за редовна де-
фскация (лаксативи) и изпразване на пикочния ме-
хур. утеротоници за повишаване контрактилните
възможности на матката (Oxytocin, Methergine).
Задръжка на лохиален с е к р е т (lochiometra)
Лохиометрата означава задръжка на лохии в
матката поради липса или оскъдно изтичане.
Етиология: Причината е в натрупването на
сскрети във влагалището и запушване на вътреш­
ния. съответно външния отвор на цервикалния
канал с ципи, кръвни съсиреци или наличието
ма други механични или функционални препят­
ствия, които пречат на свободното изтичане на ло­
хиите. С ъществено значение има положението на
матката. Наличието на миоми и/или цикатрикси
на матката, намаляват контрактилната й с п о с о б ­
ност Пълният пикочен мехур и ректум също во-
лят до патологични отклонения.
А тника: Матката е увеличена по размери, мека
" ^ с г в и т е л и а Лохиа.тиият еекрет е оскъден или
липсва Има опасност от развитие на инфекции
СР ТУРаТа
|"" 1' " П 0 , < 3 ч в а н а д 3 9 ° с (мнодневна
треска), резултат от резорбция на токсини о т гни-
»остно-разлагащ с е лохиален секрет, под действие
на навлезли в маточната к у х и н а б а к т е р и и - инток-
сикационна т р е с к а .
П р о ф и л а к т и к а : За д а се избегнат т е з и н а р у ш е ­
ния е необходимо:
• пра в ил но водене на п л а ц е н т а р н и я период
на раждането;
• избягване з а д р ъ ж к а т а на кръвни с ъ с и р е ц и
в матката;
• редовно изпра зв а не на п и к о ч н и я м е х у р и
ре кт ума в послеродовия период.
Лечение: П р и л а г а т се у т е р о т о н и ц и (Oxytocin,
Methergine), в к о м б и н а ц и я със с п а з м о л и т и ц и .
Добър резултат се п о л у ч а в а о т к о м б и н а ц и я т а
Buscolysin 1 amp.. O x y t o c i n 10 V E , Methergine 1
amp - 0.02 m g ( х и м и ч е с к и масаж). Необходимо е
редовно д а се изпразват п и к о ч н и я т м е х у р и ре кт у­
мът. Ако тези м е р о п р и я т и я не преодолеят състоя­
нието, се прави д и л а т а ц и я на ц е р в и к а л н и я канал и
се аспирират с в а к у у м к а н ю л а з а д ъ р ж а н и т е ц и п и
и кръвни съсиреци. При о п а с н о с т о т и н ф е к ц и я с е
започва а н т и б и о т и ч н о лечение, п р е д ш е с т в а н о о т
з а д ъ л ж и т е л н о м и к р о б и о л о г и ч н о изследване на
маточното и в л а г а л и щ н о с ъ д ъ р ж и м о .
Заболявания на отделителната система
Задръжка н а у р и н а . С л е д р а ж д а н е т о о т д е л я н е ­
т о на у р и н а може д а бъде затруднено, а при някои
родилки дори и невъзможно. С р е щ а се по-често
при патологични р а ж д а н и я , но н е р я д к о и при на­
пълно норма л ни.
Етиология:
• Недостатъчност на коре мна т а п р е с а и л и п ­
са на позиви за у р и н и р а н е , дори и при з н а ч и т е л н о
изпълнен пикочен мехур.
• Травми и едем на п и к о ч н и я мехур, полу­
чени по време на т е ж к о раждане: при едър плод,
инструментално р а ж д а н е с форцепс или в а к у у м .
• Големи и т е ж к и разкъсвания, при които за­
шитата рана е особено болезнена при уриниране.
Клиника: Родилката ус е ща опъв а не и бол ка в
долната част на корема, но н я м а позиви з а у р и н и ­
ране.
Последици: За т рудня в а се и з т и ч а н е т о н а лохи­
ите и обратното развитие на матката. Може д а с е
развие ischuria paradoxa и цистит.
Поведение: Необходимо е редовното подка ня не
на родилката д а у р и н и р а о щ е след раждането. За
ю в а способства и р а н н о т о раздвижване. При н у ж ­
да се пристъпва и към ка т е т е риза ция , при спазва­
не на всички условия за с т е р и л н о с т .
Че шдържане на у р и н а (incontinentia urinae).
I о л я м о внимание се отделя на п о т е н ц и а л н а т а
в ъ ш о ж н о с т за развитие на и н к о н т и н е н ц и я след
раждането. В п у е р п е р и у м а 3 —26 % о т р о д и л к и -

те съобщават за инконтиненция в периода от 3 д о
6 месец след раждането. Стрес-инконтиненцията
корелира с акущерски фактори като: продължи­
телност на втория период от раждането, големина
на детската главичка, теглото на новороденото и
наличието на епизиотомия. При жените родили
per vias naturalis рискът от инконтиненция е със
70 % по-висок, отколкото при жени родили с ЦС.
Етиология: Травмата на мускулните влакна в
и около уретрата, като резултат от вагиналното
раждане, стоят в основата на патофизиологията на
пуерпералната инконтиненция. Смачкване, раз­
тегляне или разкъсване през време на раждането
на затварящата мехура мускулатура на горната
част на уретрата е най-често при несъответствие
между главата на детето и таза, налагане на тежък
форцепс, вакуум и др.
Клиника: Неволно изтичане на урина вслед­
ствие съкращаването на мускулите на коремната
преса при смях, кашлица, кихане, при ставане от
леглото и др. Рядко се касае за непрекъснато изти­
чане на урина.
Диференциална диагноза: Прави се с фистули,
но при тях изтичането на урината става по-късно
в пуерпериума, след изпадане на некротични ма­
терии от пикочния мехур или уретрата.
Прогноза: обикновено незадържането на урина
е преходно и след 7 - 1 4 дни изчезва спонтанно.
При сформирането на цикатрикси може да остане
дълготрайно и да се наложи пластична операция.
Кръвотечения в n o c i п а р т а л н и я период
Определение: Постпарталната хеморагия е кръ­
вотечение от матката, което не е непосредствено
продължение на кръвотечението при раждането, а
се появява след 24 часа, но преди щестия месец.
Етиология: Най-честите причини за кръвоте­
чението в следродилния период са:
• задръжката на плацентарни части;
• плацентарен полип. Той се състои от ос­
танали плацентарни части, в различна степен на
дегенерация на въсите и покрити след това от ре­
генерирал ендометриум;
• пуерпералният ендометрит;
• метрофлебит;
• секвестрация на тромби, запушвали кръ­
воносните съдове на плацентарното място.
Клиника и диагноза: Кръвотеченията от пла­
центарен полип се явяват 2 - 5 дена след ражда­
нето и може да бъдат много обилни, възможно е и
спонтанното изхвърляне на плацентарния полип.
Диагнозата на плацентарен полип и задържани
плацентарни части се поставя при установяване
на отворен цервикален канал и опипване на самия
полип или тъканни части. При неясни случаи се
прилага ехографско изследване на матката и ней­
ните придатъци.
Кръвотеченията, дължащи се на отпадане на
тромби, запушвали кръвоносните съдове на пла­
центарното място, обикновено са умерени и се на­
55. Усложнен послеродов период / 437
блюдават при телесни усилия - кашляне, кихане,
при вдигане на детето.
Лечение: При плацентарен полип и задържани
плацентарни части се налага кюртаж, с послед­
ващо хистологично изследване на абразирания
материал. Кюртажът носи опасност от инфекция
и пробив на матката, особено в първите седми­
ци след раждането. При родилки с кръвотечения
и с данни за инфекция антибиотичното лечение
започва веднага. Уместна е употребата на метро-
нидазолови медикаменти, както и контрахиращи
матката средства. Провежда се общо укрепващо
лечение и витамино-терапия, корекция при про­
мени в хемостазата.
Тромбоза в следродилния период
Тромбозите по-често засягат повърхностните и
дълбоки вени на долните крайници, но може да се
локализират във вените на малкия таз.
Предразполагащи фактори за образуване на
асептични тромби във венозните синуси на пла­
центарното място са:
• атония на матката;
• промените в кръвта по време на бремен­
ността (намаление на албумините, увеличение на
фибриногена, ускорено утаяване на еритроцитите
и др.) благоприятстващи образуването на тромби.
Предразполагащи фактори за тромбоза на д о ­
лните крайници и таза са:
• забавен кръвоток - физиологично или
вследствие на залежаване - във вените на таза и
долните крайници;
• варици на повърхностните вени;
• клапна инсуфициенция при дълбоките
вени.
Тромбозите са по-чести в долния ляв крайник,
поради анатомични особености (v. iliaca communis
sin. се пресича и притиска отпред от a. iliaca
communis dextra и от a. hypogastrica sin., а отзад от
a. sacralis media.).
Образувалите се първично асептични тромби
могат да се инфектират от бактерии, попаднали в
циркулацията и да се развие тромбофлебит.
Клиника: Тромбозата на повърхностните вени
на долните крайници се открива лесно по синьо-
червения цвят, лекия едем и болезнеността на
мястото на образуване на тромбите. Диагнозата
на дълбоко разположените тромби (в маточни­
те вени, в дълбоките вени на таза и на долните
крайници) е много трудна. Наблюдава се стъпа­
ловидно учестяване на пулса при нормална тем­
пература - симптом на Mahler. Липсват болки.
Чрез палпация се откриват като уплътнения само
тромбозиралите вени, разположени под мукозата
на влагалищните сводове.
При тромбоза на дълбоките вени на долни­
те крайници може да се установи симптомът на
Hommans (дорзалната флексия на ходилото води
до болезненост в задната подбедрена област). Най-
честата находка при тромбоза са оток и болките в
438 Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
долни! крайник, но при наличието на дооре фун -
„„онирати колатерали е възможно и да липсват.
Прогноза: При тромбоза на повърхностните
вени прогнозата е добра, докато при засягане на
дълбоките вени на малкия таз и долните краи-
ници е съмнителна, особено между Ю - 2 0 д е н
слсд раждането, когато внезапно може да настъпи
смъртоносна емболия.
Профш ткптка: Бременните със сърдечно-съ-
юви заболявания трябва да се консултират и л е -
к\ват още през бременността от кардиолог; Д а с е
полагат грижи за правилната инволюция на мат­
ката в пуерпериума; Да се полагат грижи за пре-
ютвратяване забавянето на кръвния ток чрез гим­
настика на краката, масажи, ранно раздвижване и
ip . Хепаринова профилактика при оперативната
интервенция, при анамнеза за прекарани тромбо­
зи или заболявания, които увреждат съдовете.
Послеродови психози
Развиват се у предразположени към тези заболява­
ния родилки. По-скоро се касае до изостряне на прека­
рани преди шбременяването психични заболявания.
Особено често се наблюдава появата на лека и
преходна депресия. Голяма част от майките (спо­
рел някои автори д о 50 %) имат понижение на на­
строението в първите няколко дни след раждане­
то. Го се изразява в редуване на периоди на плач-
IHBOCT, тъга и емоционална лабилност. Това със­
тояние обикновено, но не винаги, е краткотрайно
и рядко продължава повече от 2 седмици.
Значително по-рядко - при около 8 - 20% от же­
ните може да се развие тежка постпартална депре­
сия, характеризираща се с появата на безсъние, пе-
симитъм, апатия, умора, чувство за неспособност за
справяне в ситуацията. В тези случаи особено важна
«. шференциалната диагноза с хипотиреоидизъм.
( и мп том и те се развиват около 2 - 3 месеца след раж-
lanero, като възстановяването трае д о 6 - 12 месеца.
Лечението се провежда от психиатър, като
наи-чосю са комбинирани психотерапия и лекар­
ствено лечение (най-често със селективни инхи-
битори на обратното захващане на серототина).
Профилактиката на постродилната депресия
тряова да ипочне 2 - 3 седмици преди раждането
при пациентки с анамнеза за депресия преди б р е ­
менността.
Таблица 21 Най-чести причините
ш на генитални инфекции
Аероби
Анаероби
Streptococcus а, ß
Peptococcus
hnterococcus
Peptostreptococcus
Esherichia coli
i рупа на Bacteroides fragilis
55.2. Пуерперални заболявания
от инфекциозен характер
Febris p u e r p e r a l i s е сборно понятие, което
обхваща всички бол е с т ни процеси с и н ф е к ц и о ­
зен характер, които в одя т на ч а л от о си о т р а н и т е ,
получени при р а ж д а н е т о по ц я л о т о п р о т е ж е н и е
на родовия път. То о б х в а щ а к а к т о с л у ч а и т е с ин­
фекция, о с т а н а л а о г р а н и ч е н а с а м о върху р а н и т е ,
така и случаите, при които т я се е р а з п р о с т р а н и л а
върху аднексите и с ъ с е д н и т е на матката органи, а
също и по целия о р г а н и з ъ м .
Родилната треска, като масово я в л е н и е с висо­
ка смъртност, е б и л а н а б л ю д а в а н а преди в р е м е т о
на антисептиката и а с е п т и к а т а и а н т и м и к р о б н о т о
лечение.
И н ф е к ц и я т а най-често е смесена (табл. 21).
Етиология. За д а се развие и н ф е к ц и я , т р я б в а
д а има:
а. Патогенни м и к р о о р г а н и з м и . Най-чести-
т е п р и ч и н и т е л и на п у е р п е р а л н а т а и н ф е к ц и я са:
стрептококи - в около 70 % , с т а ф и л о к о к и - в око­
ло 15 % и по-рядко - Bact. Coli, пневмококи и д р .
б. Входна врата. Това са р а з к ъ с а н и т е места на
гениталиите. Най-опасната р а н а е п л а ц е н т а р н о т о
място. Бактериите попадат скоро след о б р а з у в а н е
на раната, докато все о щ е не е с ъ з д а д е н а з а щ и т ­
на бариера о т левкоцитите. И н ф е к ц и о з н и т е при­
чинители може д а са б и л и в о р г а н и з м а на жената
и преди раждането: в ъзпа л е ние на в л а г а л и щ е т о ,
бартолинит, ф у р у н к у л и , к о н д и л о м и и др. Т я х н о т о
навлизане о т д о л н и т е към г о р н и т е отдели на поло­
вия апарат става или спонтанно, и л и се пренасят
асцендентно д а ж е при а с е п т и ч н а о б с т а н о в к а ч р е з
ръцете, с т е р и л н и т е м а т е р и а л и и и н с т р у м е н т и .
55.2,1. Ф о р м и на п у е р п е р а л н а т а и н ф е к ц и я :
Раневи инфекции
Получените при р а ж д а н е р а з к ъ с в а н и я на пе-
ринеума, в ъ н ш н и т е полови органи и в л а г а л и щ е ­
то лесно могат д а се инфектират. А к о и н ф е к ц и ­
ята остане само върху раната, се говори за лока­
лен повърхностен процес. А к о се р а з п р о с т р а н и в
околността, се говори за л о к а л н о р а з п р о с т р а н е н
процес. Когато върху наранената повърхност на
Други
Mycoplasma
Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae

външните полови органи (разкъсване, смачкване,
охлузване) се развие възпалителен процес, при­
дружен от повърхностна некроза, той се определя
като следродилна язва - ulcus puerperale.
Честота: Първично незараснали епизиотомии
- 7 до 15 %, като инфектирането им достига 36 %.
Първично незараснали оперативни рани след ЦС
са 3.4 - 5.8 %.
Етиология: Това са: локални фактори (инфек­
ция, хематоми, смутена циркулация), общи фак­
тори (възраст, хиповитаминози, обезитас, диабет
и др.), грешки в оперативната техника.
Клиника: Инфекцията на възстановено след
раждането разкъсване се проявява на 2 - 3 ден от
пуерпериума. Общото състояние на родилката в
повечето случаи не е нарушено, но понякога тем­
пературата може да се повиши д о 38° - 39 0 С и да
се получи втрисане. Локалният статус се характе­
ризира с едем на ръбовете на раневата повърхност.
Поставените конци се врязват, а при развитие на
процеса прорязват и тъканите, като от прободните
места се секретира гноевидна течност. Раната се
отваря и върху повърхността й се появяват нале­
пи. Те са плътно прилепнали и много трудно се
отделят при опит за изчистването им. Областта
около раната е оточна, зачервена и болезнена. В
следващите дни налепите отпадат и се получава
обилна гнойна секреция.
Лечение: Лечението в началото е консерва­
тивно. То се състои в локално приложение на ан­
тисептици, ензимни препарати за третиране на
гнойните налепи (алфа-химотрипсин, фибролан),
промивки с кислородна вода и вит. С за отстраня­
ване на анаеробната флора, локално приложение
на антибиотици след микробиологично изследва­
не на раневи секрет. След изчистване на раневата
повърхност започват гранулационни процеси и
към края на втората седмица раната епителизира.
Когато раневата повърхност е от чисти грану­
лации, за по-бързо възстановяване може да се на­
ложи вторичен шев.
Локално разпространеният процес възниква
при отслабени защитни сили или изразена виру-
лентност на причинителя. Процесът може да про­
никне в дълбочина, по съседство или по лимфен
път и тогава възниква флегмон на перинеума или
вулвата. Кожата е блестяща и зачервена. Подкож­
ната тъкан е инбибирана, със серозно-гнойна, д о
чисто гнойна течност. При по-тежки възпалител­
ни процеси кожата става синкава, до синьо-черна.
При инфекция от бактерии на гниенето се развива
гангрена. Започва отделянето на некротични тъка­
ни, като при това се получават дефекти с различна
големина и неправилна форма. След оздравяване­
то често остават по-значителни цикатриксиални
стеснения на входа на влагалището. Лечението е
хирургично и с насочена антибиотична терапия.
Възпалителни заболявания на влагалището
Те са рядко самостоятелна форма. Според те­
55. Усложнен послеродов период / 439
жестта биват:
А. Колпит - възпалителният процес засяга на­
ранената влагалищна лигавица и тъканта под нея.
Влагалището е силно зачервено, явява се кърве-
нисто-гнойно течение. Лечението се провежда
като се осигурява оптимално оттичане на влага­
лищното съдържимо. Прилагат се утеротоници с
профилактична цел, а влагалището се третира с
локални антибиотици или сулфонамиди.
Б. Phlegmona vaginae - при възпаление на за­
обикалящата влагалището съединителна тъкан
влагалищната стена се едематизира, става силно
зачервена, гладка и блестяща - влагалището се
превръща в тясна тръба. Може да се развие и ган­
грена. Като резултат от този процес може да се по­
лучи стеноза или атрезия на влагалището. Лече­
нието се провежда по установените от хирургията
правила.
Инфекция на м а т к а т а
Попаднали в матката микроорганизми пре­
дизвикват възпалителен процес - ендометрит
(endometritis puerperalis). Отначало инфекцията е
ограничена само в ендометриума. При тежките
форми тя прониква от повърхността все по-дъл­
боко в тъканите на матката, в мускулатурата и
може да премине във висцералния перитонеум.
Причинява се от аеробни или анаеробни микроор­
ганизми. Лигавицата на матката придобива мръс­
но-сивкав цвят, показва неравности или е покрита
с некротични, лесно отстраними тъканни части.
Маточната кухина е изпълнена с голямо количе­
ство секрет с неприятна миризма, откриват се ос­
татъци от ципи или кръвни съсиреци с признаци
на гнилостно разпадане. Лохиите са зловонни.
Честота: Ендометритът след раждане е най-
често при родилки с Цезарово сечение, следвани от
родилки с оперативни вагинални раждания (фор­
цепс, екстракция на плацента, мануална и инстру­
ментална ревизия на матката) и нормално раждане
- 18 %. Усложнението се среща два пъти по-често
при ЦС по спешност, в сравнение с планово.
Рискови фактори:
1. Продължително раждане.
2. Пукнат околоплоден мехур с дълъг безводен
период.
3. Многократни вагинални прегледи .
4. Вътрематочно фетално мониториране.
5. Диабет или тежка анемия на майката.
6. Преждевременно раждане,
7. Бактериална вагиноза.
Клинична симптоматика: При повечето слу­
чаи заболяването се развива през първата седмица
след раждането. В 15 % от случаите симптомите
се проявяват между края на първата и шестата
седмица. Кръвоизлив би могъл да бъде първият
симптом на късно проявил се ендометрит.
Диагнозата се поставя въз основа на наличи­
ето на температура и мекота на матката. Други
симптоми са миризливи лохии, втрисания, болка

ниско долу В корема. Възможен е и а т и п и ч н о п р о -
см.н.метрит, « « » . . щ - т ™ « « о с к м н и
НПШ и нормална по размери матка.
I t f u j n — ц ш ш т г г изследвания показват ускоре­
но СУЕ, левкоцитоза, олевяване на левкограмата.
Най-често изолираната бактериална флора от ло-
хиитс е смесена.
Ti WMMf Назначават се широкоспектърни
ам I ибиотици, след антибиограма. Най-често се
прилагат пеницилинови препарати, цефалоспори-
„И I.M и поми козили. При трудно повлияващи се
случаи се добавят и метронидазолови препарати.
\ и I ибио I ичното лечение се комбинира с утерото-
ниии (Oxytocin, Methergine).
Инфекция на аднексите
При пусрпералния ендометрит нерядко ин­
фекцията прониква по пътя на мукозата в една­
та или в двете тръби. Развива се ендосалпингит.
При напредване на възпалителния процес може
ia се засегне мускулатурата и серозата на тръба-
ia Последната става твърда, удебелена, с гнойни
налепи, настъпва запушване откъм абдоминал-
ния и край. Развива се pyosalpinx, респективно
hydrosalpinx, в зависимост от вида на ексудата -
гноен или серозен. Възпалението може да засегне
и ссрозата на тръбата, да се образуват сраствания
с яйчника, матката и тазовия перитонеум - разви­
ва се възпалителен тумор. Засягането на яйчника
често води до развитие на овариален абсцес.
Клинична картина: На фона на симптомите на
енлометрита настъпва внезапно влошаване на об­
щото състояние на родилката, което се проявява
с ново разтрисане, силни болки ниско в корема,
I алене, липса на апетит, метеоризъм и дефанс. Из-
•иването на гнойни материи в коремната кухина
може ia застраши живота й. Хронифицирането
ма процеса е свързано впоследствие с чести ре-
циливи, a срасi ванията са причина за оплакване
от болки и намалена работоспособност. Често на­
стъпва вторичен стерилитет.
.1ечение. Антибиотичното лечение трябва
| оьлс рационално, венозно, комбинативно и в
и м а
" юзировки Подходящо е прилаиже-
то на цефалоспорини и аминогликозиди, заедно
^ мегронидазолови препарати, поради честото
ангажиране на анаеробна микрофлора в процеса.
•ровежда сс и симптоматично и общо - укрепва­
що лечение.
Чуерперален п а р а м е т р и т
Когато възпалителният процес премине о т мат­
ката и I M I U I U в тазовата съединителна тъкан
се ра (вива пуернерален параметрит (parametritis
Г Kjcac
" 1 3 флегмон на тазовата съеди-
-телиа тъкан. Инфекпивта се разпространява по
П фи, път от первикалния канал н от горната тре-
о а п\а:::,ЩСТО В ' а — " - раз1оженРи-
ето на патологичния процес параметритът може да
'ЪДС предеи. заден или страничен. Най-често пара-
метритът се развива странично от матката, между
листовете на широката връзка. Може да бъде едно­
странен или двустранен. Когато възпалителният
процес напредва към предната част на retinaculum
uteri се засяга стената на пикочния мехур, кой­
то дава тежки оплаквания. Ексудатът може да се
разпространи по предна коремна стена - „plastron
abdominal". Ако ексудатът се разпространява на­
зад, той обхваща и притиска ректума (paraproctitis)
или влагалището (paravaginitis). В редки случаи
ексудатът се разпространява странично по урете-
рите, като стига до ложето на бъбреците. Когато
възпалението обхване цялата съединителна тъкан,
в малкия таз се говори за пелвеоцелулит.
Клинична картина: На фона на общо неразпо­
ложение на 10 - 15 ден след раждането се явява
разтрисане и покачване на температурата до 39°
- 40 о С. Родилката има болки ниско долу в корема.
Ако инфилтратът е прекалено голям, той притис­
ка пикочния мехур и ректума и пациентката се оп­
лаква от дизурия, болки при дефекация и тенезми.
Високата температура се задържа до няколко дни
и впоследствие става субфебрилна. Ако ексудатът
нагнои, температурната крива добива „септичен
характер" с утринни спадания и значителни ве­
черни покачвания. При флуктуация в областта на
инфилтрата може да се очаква пробив. Тази форма
на пуерперална инфекция е напоследък изключи­
телно рядка.
Лечение: Антибиотичното лечение трябва да
се съобрази с чувствителността на причинителя.
Заболяването се повлиява благоприятно при ева­
куиране на съдържимото през влагалището или
коремната стена, което се извършва чрез колпото-
мия на влагалищния свод или пункция през пред­
ната коремна стена. В хроничния стадии може да
се провежда и физиотерапия.
Следродилен пелвиопери гонит
Едно от най-сериозните усложнения в послеро-
довия период е разпространяването на инфекция­
та към перитонеума - развива се пелвиоперитонит
и перитонит.
Етиология: В отделни случаи инфектирането
може да се причини директно чрез преминаване
на причинителите през отвора на маточните тръ­
би, при руптура на пиосалпингс или тубоовариа-
лен абсцес, а при други - от инфектирани съседни
органи (апендицит, възпаление на сигмата и др.).
Ьгиологичен фактор може да бъде извършването
на манипулации в матката или при нарушаване
целостта на влагалището и матката.
клиничната картина и лечението на пелвио-
перитонита след раждането са подобни на тези от
I инекологичен произход и са описани в учебника
по гинекология.
Следродилен перитонит
1ой е една от най-тежките форми на послеро-
довите усложнения и се развива при намалени за-

щитни сили на организма или силно вирулентни
причинители. Засегната е цялата коремна кухина
и органите в нея.
Следродилният перитонит най-често се раз­
вива като усложнение след ЦС или изостряне на
възпалителни процеси в матката и нейните при­
датъци. Цезаровото сечение повишава неколко-
кратно опасността от възникване на гнойно-въз-
палителни усложнения, в сравнение с влагалищ­
ното раждане. Особено място заема перитонитът
след оперативно родоразрешение, предшествано
от протрахирано раждане, дълъг безводен период,
чести влагалишни прегледи и манипулации. При
изостряне на възпалителни процеси в матката и
нейните придатъци инфектирането става най-чес­
то по лимфен път. Значение има и вторичното из­
ливане на гной в коремната кухина след руптура
на абсцес на аднексите, между - чревен абсцес или
инфекция, внесена чрез различни манипулации.
На местата, където е нарушена целостта на пери­
тонеума, залепват чревни гънки и оментум, като
може да се получи слепване и между самите черва.
Най-често се причинява от смесена флора - ае­
робни и анаеробни микроорганизми. Патолого-
анатомичната картина е подобна на тази при пел-
виоперитонита.
Клинична картина. Класическата картина на
перитонита е описана в учебниците по хирургия
и гинекология. Характерното за клиничната кар­
тина на пуерпералния перитонит е, че тя протича
с бедна симптоматика. Това се дължи на отпусна­
тата коремна стена след раждането, на голямата
матка и често на започнатото веднага след ражда­
нето антибиотично лечение или профилактика по
повод някое усложнение от раждането или съпът­
стващо заболяване. Когато причината е от тежко
възпаление на матката, състоянието се влошава
бавно и прогресивно, с периоди на подобрение и
влошаване. В тези случаи диагнозата перитонит
се поставя късно, към 7 - 9 ден от раждането.
Лечение: Лечението е комплексно, но пре­
ди всичко хирургично. Отстранява се изходното
огнище (инфектирана матка, руптурирал пио-
салпингс, дехисценция на хирургичния шев на
матката след ЦС и др.). Прилагат се подходящи
комбинации от антибиотици, като се включват и
медикаменти, действащи върху анаеробната фло­
ра (съобразено с антибиограма).
Активна инфузионна терапия; водно-солеви
разтвори, амино-киселинни разтвори, плазма, ху-
маналбумин, при нужда кръвопреливане. Симп­
томатична терапия - стимулатори на чревна пе­
ристалтика, аналгетици, седативи, кардиотоници.
Пуерперален сепсис
Това е най-тежката форма на пуерперална ин­
фекция. Характеризира се с нахлуването на ми­
кроорганизми в кръвообращението. От локално­
то огнище постоянно или периодично нахлуват
грам(+) или грам(-) аеробни или анаеробни микро­
55. Усложнен послеродов период / 441
организми в кръвта, като инвазията предизвиква
съответни субективни и обективни болестни про­
яви. Както при всеки сепсис, така и при следро-
дилния има входна врата, първично септично и
вторично септично огнища.
Входната врата са раните, получени при раж­
дането, най-често плацентарното място.
Първичното септично огнище се получава най-
често в резултат от навлизането на бактерии от
венозните съдове на плацентарното място и разви­
тието на тромбофлебит на тазовите вени - тром-
бофлебитна форма на пуерпералния сепсис. При
навлизане на бактериите по лимфните съдове на
матката в параметрите се развива лимфангитната
форма на пуерпералния сепсис, който е рядък.
При тромбофлебитната форма на пуерперал­
ния сепсис от инфектираните и гнойно-разпа-
дащи се тромби на тазовите вени бактериите се
разсейват през plexus uterinus и vena hypogastrica
или през vena ovarica във vena cava - развиват се
вторични септични огнища. Като резултат на това
възникват бронхо-пневмонични огнища, белодро­
бен абсцес, гноен плеврит, септичен ендокардит.
При откъсването на големи тромби от септичното
огнище може да се получи и септична емболия.
Клиника и диагноза. Общото състояние е теж­
ко. Родилката е силно отпаднала, с главоболие и
болки в мускулите, с липса на апетит и със силна
жажда. Появяват се повръщане, диария и понякога
делириум. Температурата е висока, с разтрисания,
пулсът е ускорен, лошо напълнен, дишането - по­
върхностно и ускорено, езикът и кожата са сухи,
устните са сухи и напукани.
Обратното развитие на матката е забавено, ло-
хиите са гнойни и с неприятна миризма. Трябва да
се подчертае, че оскъдните лохии, съчетани с нор­
мална по размери матка също може да съпътстват
родилния сепсис.
Лечение: Пуерпералният сепсис е свързан със
значителен майчин морбидитет и морталитет.
Прогнозата на болестта зависи от своевремен­
ността и адекватността на лечението в болнична
обстановка.
При септично състояние на базата на утеринна
инфекция, която трудно се поддава на прилагано­
то лечение, в съображение идва следното поведе­
ние:
а) интраутеринен кюртаж, с цел отстраняване
на некротичните участъци;
б) тотална хистеректомия по жизнени индика­
ции на родилката.
Антибиотичното лечение е комбинирано и спо­
ред резултатите от микробиологичното изследва­
не и чувствителността на микробите. В допълне­
ние се прилагат общо-укрепващи средства.
В ъ з п а л е н и е на п и к о ч н и я м е х у р (cystitis)
Етиология: Най-честата е катетеризацията на
пикочния мехур, направена грубо и при недоста­
тъчна асептика. Заболяването е по-често при ЦС,
442 Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
кьлето поради проводното обезболяване се нала­
га катетърът да стои по-дълго време. Инфекцията
илва отвън, особено с лохиите. По-рядко инфек­
цията от гениталиите се разпространява в пикоч­
ния мехур и без катетеризация.
Клиника Родилката се оплаква от чести позиви
ta уриниране, парене и болка при ходене по малка
нужда. Урината става мътна, в седимента се от­
криват еритроцити и левкоцити.
.кченис Назначават се уросептични препа­
рати и се увеличава количеството на приеманите
течности.
Hhma.ienue на бъбречното легенче (pyelitis).
Най-чссто се проявява през първата седмица на
пуерпериума. Приема се, че се дължи на същест-
нувал и през бременността, рецидивиращ пиелит
или пиелонефрит, но може да се развие и след цис-
тит.
Клиника Характерни са разтрисанията, с пови­
шаване на температурата до 40 о С, силна болезне­
ност на I ьрба в областта на бъбреците - sucussio
renalis е положителен. Изследването на урината
показва голямо количество левкоцити и бактерии
в седимента.
Лечение: Антибиотична терапия се прилага
с 1сд определяне резистентността на бактериална­
та флора. Провежда се и симптоматично лечение
антипиретици, витамини и болкоуспокояващи
средства.
55.3. Профилактика на п у е р п е -
ралната инфекция
С ъвкупността от профилактични мероприятия
в течение на бременността, раждането и следродо-
ния период по отношение на всяка жена поотделно
п р е д с т а в л я в а съдържанието на индивидуалната
профилактика. Заедно с това важна роля играят
мероприятията на обществената профилактика:
уреждане на женски консултации, родилни домове,
з д р а в н о - п р о с в е т н а работа, повищаване на общот о
културно ниво и благосъстояние на народа, пови­
щаване квалификацията на здравните с л уж ит е л и.
По време на б р е м е н н о с т т а ж е н с к и т е консул­
тации трябва д а о б р ъ щ а т сериозно в н и м а н и е вър­
ху л и ч н а т а х и г и е н а на жената. Голямо в н и м а н и е
трябва д а се о б р ъ щ а о щ е в р а н н и т е месеци о т бре­
менността на с ъ щ е с т в у в а щ и я в л а г а л и щ е н флуор,
естеството на който т р я б в а д а се изясни своевре­
менно и д а се п р и л о ж и р а ц и о н а л н о лечение, с ъ о т ­
ветстващо на е т и о л о г и я т а на течението. Необхо­
д и м о е също т а к а навреме и а к т и в н о д а се и з д и р ­
ват и л е кув а т е к с т р а - г е н и т а л н и т е и н ф е к ц и и , за
които бременните о б и к н о в е н о не д а в а т о п л а к в а ­
ния (хроничен тонзилит, г р а н у л о м и , пародонтоза,
синузити и др.). При п р е ж д е в р е м е н н о и з т и ч а н е на
околоплодните води б р е м е н н и т е т р я б в а веднага
д а постъпят в р о д и л н о заведение.
В родилното отделение з а д ъ л ж и т е л н о трябва
да се спазва строга хигиена при приемането, под­
готовката на раждащата и при самото водене на
раждането. Особено значение има к в а л и ф и к а ц и я ­
та, добросъвестността и контролът върху средния
и младшия медицински персонал. При водене на
раждането д а не се допуска неоправдано удължава­
не на родилния процес. При съмнение за инфекция,
както и при всички акущерски операции и особе­
но при интраутеринни оперативни вмещателства,
1ря6ва да се прилага а нт ибиот ич на профилактика.
В следродилния период е необходимо, освен ща­
телното спазване на нормите на асептика и антисеп-
шка, да се следи за правилната и навременна инво-
люция на матката, при всяко повищение на темпера­
турата да се търси причината и своевременно д а се
овладява започващата генитална инфекция.
 56. Анатомо-физиологични особености на новороденото / 443
56. ПАТОЛОГИЯ НА М Л Е Ч Н И Т Е ЖЛЕЗИ
НОСЛЕРОДОВИЯ ПЕРИОД
Н. Пранчев
56.1 Аномалии в развитието на
млечните жлези
Вродени аномалии. Степента на изразените
аномалии е различна и в зависимост от това те са:
• Amastia - пълна липса на млечни жлези;
• Mikromastia - много малки млечни жлези;
• Miktothelia - много слабо развити млечни
зърна.
Тези аномалии в развитието причиняват лип­
са на млекообразуване (agalaktia), което води до
пълна невъзможност за кърмене.
• Хипоплазията на гърдите се среща срав­
нително по-често при родилките. Характерно за
това състояние е намаленото образуване на кърма.
• Хипертрофията на млечните жлези се из­
разява в прекомерно нарастване на паренхима на
гърдите. Обемът и тежината им причиняват про­
блеми, които налагат пластично лечение.
• Supernumerary breasts - една от няколко
стотин жени има една или повече добавъчни гръд­
ни жлези (polymastia). Допълнителните гръдни
жлези може да са толкова малки, че да се сбъркат
с пигментирани бенки или ако нямат зърно - с ли­
пома. Те рядко имат значителни размери. Обикно­
вено се разполагат по двойки от двете страни на
срединната линия на гръдната или коремна среда.
Установяват се и в аксиларната област. Когато са
разположени симетрично са 2 или 4, въпреки че са
описани и 10. Полимастията няма акушерско зна­
чение, но понякога може да доведе до значителен
дискомфорт в пуерпериума.
56.1.1 Аномалии във функциите на
гръдните жлези.
Функционалните аномалии засягат млекообра-
зуването и млекоотделянето. Те биват:
• Agalactia - пълна липса на мляко, среща
се изключително рядко
• Hypogalactia - недостатъчно образуване
на мляко. По данни на български автори тя се сре­
ща в около 20% от родилите жени. Тя може да бъде
първична или вторична.
• Hypergalactia — касае се за прекомерно
обилно млекообразуване. Тя е много по-рядко
срещана от хипогалактията. Количеството на от­
деленото мляко може да достигне 2500мл. на де­
нонощие, като има и описани случаи на 5000мл.
на денонощие. Лечението влкючва ограничаване
В
на течностите, приемане на очистително, а при не­
обходимост Oestradiol и Bromocriptine.
• Смущения в изтичане на млякото. Галакто-
реята е спонтанно изтичане на мляко, непрекъснато
или на тласъци. Механизмът, който го обуславя е ин-
суфициенцията на m. areolopapillaris. Усложненията
се дължат на непрестанното мокрене на кожата, кое­
то довежда до рагади и екземи на гръдните зърна.
Етиологични фактори за първична хипогалактия са:
• Недостатъчно развитие на млечните жле­
зи и зърна;
• Недостатъчна хормонална подготовка по
време на бременността;
• Заболявания на жлезите с вътрешна се­
креция (хипертиреоидизъм, диабет и др.).
Етиологични фактори за вторична хипогалактия
са:
• Нерационално хранене по време на бре­
менността и раждането, хипо- и авитаминоза;
• Увредено общо състояние на родилката,
дължащо се на заболявания от инфекциозен или
общ характер;
• Задържане на плацентарни части, което
води до увеличено съдържание на хормони и по­
тискане на образуването на кърма;
• Недоносен или хипотрофичен плод, който
не може пълноценно да суче. Това води до задър­
жане на кърма и вторична хипогалактия;
• Ново забременяване по време на пуерпе­
риума - видоизменя се количеството и вида на
млякото ( добива коластрални качества).
Лечението е етиологично.
Кърменето трябва да се провежда правилно и
ритмично. Дразненето на гръдното зърно и пълно­
то изцеждане на гърдата води до подобрено обра­
зуване на кърма. Честото кърмене, както и редов­
ното изпразване на гърдата са стимул за ново про­
изводство на мляко. При установено намаление на
кърмата се увеличава броят на кърменията, като
се намаляват интервалите между тях, като при
всяко кърмене детето се храни и от двете гърди,
сменяйки поредността им.
Храната трябва да е пълноценна и богата на бел­
тъци, да се приемат повече течности (минимум 2 ли­
тра дневно), да се осигурява необходимата почивка,
да няма психични и физически пренатоварване.
Хормоналното третиране на хипогалактията
няма особено добри резултати.
Профилактика:
• Закърмяне на новороденото възможно
най-рано;
4 4 4 Част VII Послеродов период ( П у с р " е Р и У м )
J Често кърмене и редовно изпразване на
гъптата Много е важно през първите дни да се из-
X . о с т а н а л о т о в търлата мляко, тъй като ново-
роденото не може да избозае всичко;
• Не е добре да се смесва кърмене и хранене
с биберон.
56.1.2 Аномалии и заболявания на
Iр ъ л н и тез ъ рн а.
Аномалии във формата на гръдните зърна и
по-специално плоските и хлътналите гръдни зър­
на имат практическо значение. При някои жени
м (счните жлези се отварят направо върху хлътва­
не в центъра на ареолата. В явните случаи кърме­
нето е невъзможно, а когато хлътването не е много
дълбоко, млякото може да се изцежда с помпа. По-
често гръдните зърна, въпреки че не са хлътнали,
са много инвентирани. В тези случаи ежедневно в
последните месеци на бременността трябва да се
правят опити за издърпване на зърното с пръсти.
В пуерпералния период се използват помпички и
често се успява зърната да се изтеглят дотолкова,
че детето да се научи да ги залавя и суче.
Pasariu представляват нарушение целостта на
епитела на г ръдните зърна и настъпват по време
на кърмене. Незначителните нарушения не водят
ю оплаквания и не пречат на кърменето. Клинич­
но шачение имат рагадите, които предизвикват
болки при кърмене и се виждат макроскопски. Те
се появяват 3-5 ден от раждането и са по-чести при
първескини, могат да бъдат повърхностни, дълбо­
ки и дори да доведат да разязвяване на цялото зър­
но Според локализацията се различават рагадии
на основата и върха на зърното. Причините за об­
разуване на рагади са:
Q Лошо анатомично устройство на гръдните
п.рнл По-чести са при блондинки и червенокоси
жени със нежна, бедна от към пигмент кожа;
-1 Неправилна, недостатъчна или липса на
какнато и да е подготовка на гръдните зърна през
бременността;
J Грешки в техниката на кърмене;
-1 Неправилна хигиена на гръдните зърна.
-J Състояния на обши заболявания и хипо-
витаминоза на родилката.
( имптоми кърменето е придружено с болки,
които понякога са толкова силни, че майките от­
биват да кърмят децата си. Гръдното зърно е хи-
персмирано. рагадите са покрити с мръснобели
и in кървави корици. Те може да се инфектират от
патогенни микроби и да пренесат инфекцията към
I рълните жлези. Вторичната инфекция може да
ловеде до повишаване на температурата
U..MM4, U l „ m o M O 1 е ч е н е т о е п р е ; 1 и м н о л о
а при по-тежки случаи и обшо. Прилагат
^ а,п ици. анестезиращи и епителизиращи
ватите u " ПкъО С Т а В Я Т В Ъ р Х у Р ^ и и т е в интер-
жд
у рменетата. Добри резултати се
пол\ чават и при прилагане на физиотерапия
П р о ф и л а к т и к а : предпазването от рагади ста­
ва чрез подготовка на зърната през време на бре­
менността, поддържане на хигиена през време на
кърменето и правилно поставяне на детето на i ър-
дите.
Breast Fever. В първите 24 часа след започване
на лактацията е възможно гърдите да станат на­
прегнати, твърди и на бучки. Тази находка може
да бъде съпроводена от покачена температура. Пу-
ерпералният фебрилитет, дължащ се на напрегна­
ти гръдни жлези, е обичайно явление. Други при­
чини за фебрилитета, особено инфекцията, тряб­
ва да бъдат изключени. Изцеждането на гърдите
с помпа или мануално е наложително. Само след
няколко дена детето може да суче нормално и по­
ема тази функция.
Пуериерален м а с т и т
Определение. Пуерпералният мастит предста­
влява паренхиматозната инфекция на гръдните
жлези с инфекциозно-микробен характер. За мас­
тит може да се говори тогава, когато към застоя
на млякото в млечната жлеза се присъедини и ин­
фекция Маститът е много рядко усложнение пре­
ди раждането.
Честота. Честотата на заболяването спрямо
ражданията по данни на различни автори варира
между 0.5 и 20 %. Значителните колебания в чес­
тотата се обясняват с различния начин на отчитане
- едни автори отчитат и вътреболничните, и извън-
болничните следродови мастити, други регистрират
само ранните заболявания, а трети - само гнойните
мастити. В повечето изследвания обаче се отбелязва
известна вълнообразност в честотата, свързана най-
вероятно с периодичното усилване или затихване
на стафилококовата инфекция. Всички автори обаче
подчертават зависимостта между честотата на след-
родовия мастит, профилактичните мероприятия и
санитарно-хигиенните условия.
Етиология и патогенеза Основен причинител
на следродовия (пуерпералния) мастит са стафи-
лококите, които в последните години показват
специфична тенденция към намаляване. Участие­
то на друга бактериална флора {Е. coli) в патоло­
гичния процес е незначително.
Причинителят на следродовия мастит попада
върху гръдното зърно чрез ръцете на обслужва­
щия родилката персонал, от устата на кърмаче­
то и от лохиалния секрет при жени, неспазващи
съответните хигиенни изисквания. Болестотвор-
ните причинители проникват в млечната жлеза
наи-често по лимфен път, като за входна врата
им служат рагадите и екскориациите на гръдните
1ърна, получени при кърмене. По-рядко микро­
организмите проникват през млечните каналчета
(инграканаликуларно) при напълно здрава епи-
1слна повърхност на гръдните зърна: намерили
лаюприяIна среда за развитие в застояващото
се мляко, те предизвикват възпаление в стените
па жлезните ходове. Макар и рядко, възможен е и
 56. Анатомо-физиологични особености на новороденото / 445
хематогенно-метастатичният път (при генерали­
зирани следродилни инфекции).
Предразполагащите фактори от общ харак­
тер са; заболявания и усложнения по време на
бременността, раждането, следродилният пери­
од, намалена имуногенеза у родилката. Предраз­
полагащите фактори от местен характер са: рага-
ди на гръдните зърна, галактостаза, неподготвени
гръдни зърна, неправилно кърмене, малтретиране
на гърдите, лоща хигиена.
К.тиичиа класификация иа пуерпералния
мастит.
Изграждането на рационална клинична класи­
фикация на следродовия (пуерпералния) мастит
има важно практическо значение за своевремен­
ната диагностика и диференцираната терапия.
А. По клиничен стадий на заболяването
1. Начален (серозен) мастит
2. Инфилтративен мастит
3. Гноен мастит
Б. По клинична изява на заболяването
1. Типична клинична форма на пуерпера-
лен мастит
2. Атипична клинична форма на пуерпе-
рален мастит
а) атипичен интрамамарен абсцес
б) ретромамарен абсцес
3. Субклинична форма на пуерперален
мастит
От гледна точка на локализацията на процеса
следродилният мастит бива повърхностен, дълбо-
чинен и ретромамарен. Клиничното разгранича­
ване на тези форми на мастита е наложително, тъй
като в зависимост от тях се определя и терапев­
тичният подход.
Клинична картина и диагноза.
Клиничната картина зависи от стадия на забо­
ляването.
Начален (серозен) стадий. Заболяването за­
почва остро със студени тръпки, болки в млечна­
та жлеза, покачване на температурата до и над 39
0
С. Лактацията е смутена, настъпва застой на мля­
кото, който от своя страна благоприятства разви­
тието на възпалението. Скоро се набелязва ин­
филтриран участък, съответстващ на сегментар-
ното разпространение на възпалителния процес.
Инфилтративният участък е с лоию палпиращи
се контури. Зачервяването на засегнатата гърда
понякога е доста изразено. Нерядко в основата на
засегнатия дял се виждат рагади, насочващи към
входната врата на инфекцията. В отделни случаи
се появяват повърхностни лимфангити. При пал-
пация възпаленият участък на гърдата е подут и
болезнен. Аксиларните лимфни възли са увеличе­
ни и болезнени. Движенията на ръката откъм за­
сегнатата гърда са ограничени и болезнени. Общо­
то състояние е нарущено, родилката се оплаква от
главоболие и разбитост, безсъние и липса на апе­
тит. При бактериологично изследване на млякото
от засегнатата гърда се изолира патогенна бакте­
риална флора. Налице са умерена левкоцитоза и
повищена СУЕ. Нарущената лактация безпокои
родилката. Поради силните болки жените избяг­
ват да кърмят новородените от засегнатата гьрда.
Това от своя страна води до нарущаване процеса
на нормалното отделяне на млякото.
Всяко масиране на инфилтрата с цел да бъде
разнесен е крайно неправилно. Ако процесът бъде
преустановен, на З-ия-4-ия ден от заболяването
температурата спада до нормалната. Паралелно
с това намаляват зачервяването и инфилтратът в
засегната млечна жлеза. От всички симптоми най-
дълго се запазва уплътнението. За изчезването
му не се изискват особени грижи. Необходимо е
редовно кърмене на новороденото. Серозната ин­
филтрация продължава около 7 дни и след това
настъпва оздравяване или се усложнява.
Инфилтративен стадий. При неблагоприятно
протичане на заболяването местните симптоми се
задържат. Процесът преминава в ясно изразен ин­
филтративен стадий. При палпация се установява
добре ограничен инфилтрат с гладка повърхност
и неравни контури, умерено болезнен. В повечето
случаи подмищничните лимфни възли от еднои­
менната страна се увеличават и стават палпаторно
умерено болезнени. В основата на инфилтративния
стадий са местните разстройства в кръвообраще­
нието, млякообразуването и млякоотделянето. В
протичането му се отбелязват периоди на изостря­
не. Те се характеризират със субфебрилна темпе­
ратура и засилване на болката в засегнатата гърда,
особено по време на кърмене. Изходът при инфил­
тративния стадий е винаги съмнителен. В много
редки случаи настъпва постепенно намаляване и
разнасяне на инфилтрата. По-често се наблюдава
преход към последния стадий - нагнояване.
И при двете форми в началната фаза възпале­
нието остава ограничено, като засяга клиновиден
участък с връх към гръдното зърно и основа към
периферията на жлезата. Най-често се засягат два­
та вънщни квадранта на гърдата. Възпалението
може да се ограничи до там, ексудатът да се резор­
бира и да настъпи оздравяване.
Стадий на нагнояване. Симптомите на супу-
ративния мастит рядко се явяват преди края на
първата седмица и като правило след Зта - 411 сед­
мица след раждането. Температурата може да се
покачи до 40 С, понякога с разтрисане, пулсът се
ускорява и честотоата му надхвърля 100 уд/мин.
Родилката се оплаква от безсъние и безапетитие,
езикът е обложен, общото самочувствие е нару­
щено. Кърменето на новороденото от засегнатата
гърда е силно болезнено. Млечната жлеза е уто-
лемена, кожата е хиперемирана и има синкав от­
тенък. Инфилтратът заема голяма част от гърда­
та. Палпацията й е силно болезнена. Подкожните
вени са разщирени. В повечето случаи подмищ­
ничните лимфни възли са увеличени и болезнени.
Движенията на ръката откъм засегнатата гърда са
ограничени и болезнени. В повечето случаи ин-

филтратът сс увеличава. В даден участък от него
на.и.пвл размекване с характерна флуктуация.
П У Л С Ъ Т се Ч честява. левкоцитозата нараства, утая-
ВШПО на еритроцитите се ускорява. При дълбоко
р.и и.жемие на гнойния процес (с малки изключе­
н и я , шошвт симптом е болката, засилваща се при
поили! анс на засегнатата гърда. При формиране
на много неконфлуираши гнойни участъци, заема­
щ и в о т а пялата гърда, се развива флегмонозната
форма на заболяването. Флегмонозният мастит е
Iежък дори съдбоносен поради особения строеж
на млечната жлеза, която в следродилния период
i n i.iii и.ккуларизирана и високо продуктивна.
Клиничната картина придобива септичен харак­
тер. температурата достига до 40 0С, гърдата е
силно увеличена, пастьозна и оолезнена. Кожата
с сточна синкавочервена блестяща, при натиск с
прьст върху нея остават ямки с жълт цвят. Често
с налице лимфангит. Състоянието на родилката е
Iежко - наподобява сепсис. Утаяването на еритро­
ц и т те е много ускорено, левкоцитозата - силно
и фазена. Установяват се лимфопения и анеозино-
филия Нерядко се намира и незначително спадане
на хемог лобина. При неотворени абсцеси настъп­
ват спонтанни пробиви през кожата. Гангренозна­
та форма на заболяването е рядка. В сравнение с
останалите форми тя протича най-тежко. В осно­
ва! а й нерядко лежи тромбоза на жлезните съдове.
Клиниката при гангренозния мастит се характе­
ризира с прог ресивно влошаване на общото със-
тояние на родилката. Засегнатата млечна жлеза е
увеличена и болезнена. Цветът на кожата е син­
кав. на места - червен. Засегнатата гърда има не­
приятна гнилостна миризма.
В около 10 0Ь гнойният пуерперален мастит
протича с атипична клиника. В тези случаи ком-
|| юксната оценка има определена клинична стой­
ност: подчертана тестоватост и пастьозност на бо-
т а т а I ьрда и значително засилваща се болка при
пое 1спснпото й повдигане, трицифрени стойности
на С NЕ, при липса на други налични септични
състояния.
\(ч псси I с на млечната жлеза в зависимост от
локализацията биват: субареоларен, интрадукта-
лен. интрамамарен. ретромамарен.
Iни форми на възпаление на млечните
жлези са:
J I helitis - възпалителен процес в гръдното
зърно;
-1 Субареоларен абсцес - възпаление на ае-
ролата;
J Kurunkulosis areolae - възпалителен про-
цес на Монтгомеровите телца.
Възпалителният процес може да е в различни
фази на развитие. ^ични
Дшагною.
„ • Г Т " СС " O C T a B , , Н а 6 " а т а н а циничната
картина, лабораторните изследвания, данните от
микробиологичното нзелелване на кърма и повърх
иости около мамилите. В последните години за
уточняване на диагнозата на пуерпералния мастит
с успех предимно при атипичните клинични форми
се прилага ехографското изследване. При начален
мастит ехографският образ е със силно изразена
ехогенност, дължаща се на инфилтративния възпа­
лителен процес, а при формиране на абсцес - ехоне-
гативна сянка (еднокамерна, многокамерна).
При следродилния мастит ултразвуковата диа­
гноза има следните значими стойности:
• Дава информация за локализацията, раз­
мерите и вида (еднокамерен или многокамерен) на
патологичния процес;
• Определя стадия на възпалителния про­
цес;
• Насочва терапевтичното поведение (кон­
сервативно или оперативно);
• Подпомага извършването на оперативната
намеса, уточнявайки обема и мястото на инцизи-
ята;
В диференциално-диагностично отношение
трябва да се имат предвид: галактостаза, мастопа-
тия, фиброаденома, остър раков мастит, туберку­
лоза, актиномикоза, сифилис и ехинокок на млеч­
ната жлеза, септикопиемия.
Лечението.
Лечението зависи от стадия на заболяването.
Поведение при родилки с начален мастит.
1. Антибиотично лечение въз основа на анти-
биограмата след микробиологично изследване на
млякото от болната гърда. До получаване на ре­
зултата е уместно прилагането на антибиотиците
линкомицин, гентамицин, оксацилин, цефалоспо-
рини.
2. Микровълнова (радар) терапия на болната
гърда. Един курс на лечение - 10-12 процедури.
3. Прилагане на инхибитори на пролактинова-
та секреция (бромокриптин 2 пъти по 1 табл. днев­
но до клинично подобрение и още 5-6 дни по 1
таблетка дневно).
4. Подпомагане на млечната експулсия чрез
прилагане на окситоцинови препарати.
5. Повишаване на специфичната и неспеци­
фичната имунорезистентност (стафилококов ана-
токсин, антистафилококов гама-глобулин, гама-
глобулин - трикратно аплициране в доза 3 ml през
интервали от 2-3 дни).
6. Общоукрепващо лечение и своевременна ко­
рекция при промяна в параклиничните показатели
(анемия, електролитен и белтъчен дисбаланс и др.).
7. Кърмене на новороденото от здравата и бо­
лната гърда на майката.
Поведение при родилки с гноен мастит.
1. Прилагане на клинични и лабораторни ди-
ai поетични тестове при нетипичните форми на
заооляването (ултразвуково изследване, търсене
на тестоватост и пастьозност и засилваща се бол­
ка при повдигане на болната гърда, трицифрени
стойности на СУЕ).
2. Антибиотично лечение въз основа на ан-
иог Р а м а от микробиологичния анализ на
 56. Анатомо-физиологични особености на новороденото / 447
гнойта от инцизираната гърда. Д о получаване
на резултата от анализа - прилагане на антиби­
отиците линкомицин, гентамицин, оксацилин,
цефалоспорини.
3. Радикална оперативна намеса и ефективен
дренаж. При добре капсулиран абсцес на гърдата
(доказан ехографски) и при липса на некротични
тъканни фрагменти в гнойта е уместна инцизия и
едноетажен шев на оперативната рана с траен ас-
пирационен дренаж. Последният се прилага 3-4
дни, а конците от раната се отстраняват на 6-ия
ден от оперативната намеса.
4. Микровълнова (радар) терапия на инцизира­
ната гърда. Един курс на лечение - 10-12 проце­
дури.
5. Локално ензимно третиране на оперативната
рана (алфахимотрипсин, фибролан), 5-6 дни.
6. Прилагане на инхибитори на пролактинова-
та секреция (бромокриптин 2 пъти по 1 таблетка
дневно д о затваряне на оперативната рана, след
което - по 1 таблетка дневно, общ курс 10-12 дни).
7. Повишаване на специфичната и неспецифич­
ната имунорезистентност (антистафилококов га­
ма-глобулин, гама-глобулин, преливане на плазма
и кръв) - трикратно аплициране на гама-глобули­
ните в доза 3 ml.
8. Общоукрепвашо лечение и своевременна ко­
рекция при промяна в параклиничните показате­
ли (анемия, електролитен и белтъчен дисбаланс и
др).
9. Потискане на лактацията с бромокриптин
при родилки с гноен мастит и нарушена хомеоста-
за (анемия, диспротеинемия, електролитен дисба­
ланс) в първите 3 дни в дозировка 3 пъти по 1 таб­
летка (2,5 mg) дневно, след което - намаляване д о
1 таблетка дневно (обш курс на лечение - 14 дни).
10. Кърмене на новороденото от здравата гърда
на майката.
11. При родилки с мастит не се налага изолация
на детето от майката и не е необходимо антиби-
отична профилактика при клинично здраво дете.
Оперативното лечение не трябва да се прила­
га прибързано, преди инфилтратът да е нагноил и
да е налице ясна флуктуация, но, разбира се, не и
прекалено късно. Разрезът трябва да бъде радиа-
рен, за да не се прерязват млечните дялове (фиг.
275). Вътрешният край на оперативния разрез
трябва да отстои на 1-2 cm от границата на аре-
олата. При големи ретромамарни абсцеси е под­
ходяща инцизията по Барденхоер. Прави се 10 cm
дъговиден разрез на долния ръб на гърдата точно
в гънката или на 1-2 cm от инфрамамарната линия.
След инспекция на кухината с пръст се поставят
гумени дренове, които се фиксират с шев за ръба
на раната.
Фиг. 279. Инцизия на г ъ р д а т а при гноен мастит А. Прави­
лен; Б. Неправилен: Г. по Б а р д е н х о е р
При инцизиране на гърда с флегмонозен мас­
тит изтича гъста гной, примесена с некротични
тъкани. Понякога в гнойното съдържимо се нами­
рат и големи секвестри от меки тъкани.
След радиалната инцизия операторът
задължително прониква с пръст в кухината на
гнойника и изцежда всички съседни по-малки
гнойни камери, като освобождава кухината от
некротичните тъкани.
Гнойникът на гърдата задължително се дре­
нира с тръбни гумени дренове (със странични от­
вори) в продължение на няколко дни до I седмица.
Профилактика.
• По време на бременността - хигиена на
гърдите и гръдните зърна, обтриване с хавлиен
плат, физиотерапия, носене на удобни сутиени,
при аномалии в зърната системно изтегляне, ра­
ционално хранене;
• По време на пуерпериума - хигиена на ръ­
цете и гърдите, детето се кърми посменно от двете
гърди не повече от 15 - 20 мин., след кърмене гър­
дата да се изцежда, оптимален прием на течности
и витамини.