Учебник По Клинична Образна Диагностика - М. Брайтензеер

М. Брайтензеер, П. ПокL4йзер, IГ.
Лехнер
Под редакцията на Боян Балев и Галина Кирова
j
--
UNIVERSITY
--
PUBLISHER 3.0
М. Брайтензеер, П. Покийзер и Г. Лехнер
Учебник по
клинична образна
остика
Под редакцията на Боян Балев и Галина Кирова
в
BREITENSEHER
PUBLISHER
Учебник по клинична образна диагностика
М. 6райmензеер, n. nокийзер и Г. Лехнер
Редактори на българското издание: проф. д-р 6оян 6алев и проф. д-р Галина Кирова
@ 2020 Медицинс ки университет - Варна. Всички права запазени . Настоящото издание или която и да е негова част
не могат да бъдат възпроизвеждани (по електронен или механичен път) и разпространявани под ка квато и да е
форма без изричното писмено съгласие на издателството на Медицински университет - Варна.
Предпечат: инж. Анна Пачева, инж. Георги Георгиев

Корица: инж. Вяра Кръстева
Коректори: Марияна Хруза, Боян Балев
ISBN 978-619-221-262-9
в
BREITENSEHER
PUBLISHER
AIJ rights reserved (including those of translation into foreign languages). No part of this book may Ье reproduced in
any form - Ьу photoprint, microfilm or any others means - or transmitted or translated into а machine language without
written permission from the puЬlishers.
AII references to persons are gender-neutral.
О Copyright 2012 University PuЬlisher 3.0 GmbH
ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНС~
Cover production: Udo Kipper, 64283 Oarmstadt, Germany
БИБЛИОТЕКА ·
Layout: Udo Кipper, 64283 Darmstadt, Germany
Typesetting: Nicole Slavik, 3580 Horn, Austria

Иt111.Nt - ···- --
Editing: Sujata Wagner, 1230 Vienna, Austria
Concept: Martin Breitenseher, 3580 Horn, Austria
Printing: Ferdinand Berger & Sohne Gesellschaft m. Ь. Н., 3580 Hom, Wienerstrase 80, Austria
Arst English edition, March 2013
ISBN 978-3-9503296-7-4 (English edition)

Клинична радиология 3
Предговор
Образната диагностика е основна медицинска специалност, заемаща все по-широко място в алгоритмите
за скрининг, диагностика, планиране на интервенционални и оперативни процедури и проследяване на
ефекта от проведеното лечение. Развитието на технологиите, широкото навлизане на изкуствения инте

лект в медицината и непрекъснатото надграждане на алгоритмите за поведение при редица клинични
ситуации налагат осъвременяване на обучението на бъдещите лекари. Изучаването на принципите на по

лучаване на образите, показанията и противопоказанията за назначаване на отделните образни изслед
вания, както и тяхната принадена стойност в диагностичния и терапевтичен процес, трябва да започне
още в университета, успоредно с изучаване на клиничните дисциплини, за да затвори кръга от информа
ция, нужна на всеки съвременен лекар.
Настоящата книга е чудесен пътеводител на студента медик, събрала в 44 глави „всичко в едно~ което
трябва да се знае за специалността„Образна диагностика". Оригиналът е плод на труда на 53 специалисти
от Австрия и Швейцария, които систематизирано, добре онагледено и с изведени кратки послания в стра
ничните полета преминават от физиката, рентгеновата техника, грижата за пациента и неговата сигурност
към специфичните приложения и ползи от образните методи в отделните клинични специалности. Не са
за бравени интервенционалната, спешната и педиатричната рентгенология, имащи особен статут в модер
ната образна диагностика. Следвайки съвременната философия на обучението по медицина, авторите не
са подминали и теми като скрининг, клинични изпитвания, деонтология и етика.
Българската версия на учебника за студенти по образна диагностика е плод на безрезервния труд на ле
кари специализанти и специалисти по образна диагностика и нуклеарна медицина от Медицински уни
верситет „Проф. д-р П. Стоянов" - Варна, Клиниката по образна диагностика на УМ БАЛ „Св. Марина" - Ва
рна и Клиниката по образна диагностика на Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда. Тя нямаше да бъде
преведена и адаптирана без инициативата и подкрепата на ръководството на МУ-Варна, което осигури
авторските права и издаването на книгата.
Уверени сме, че тази книга ще бъде много полезна и ще запълни една голяма празнина в обучението по
образна диагностика на студентите в медицинските факултети у нас. Вярваме, че ще успеем за запалим
интереса и любопитството към специалността на всички, които я прочетат, както и че ще служи като от
правна точка на тези, които са направили своя избор на медицинска специалност.
Варна, май 2020 г.
Проф. д-р Галина Кирова

Клиника „Образна диагностика~
Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда, София
Проф. д-р Боян Балев

Катедра "Образна диагностика, интервенционална рентгенология и лъчелечение",
Медицински университет - Варна;
КлиникаДбразна диагностика~ УМБАЛ„Св. Марина" - Варна
•
4 Клинична радиология
Предговор
За мен е чест и особено удоволствие да представя това ново издание на „Учебник по клинична радиология".
Авторите и издателите са създали невероятна нова версия на първото издание, обновили са съдържание
то, подобрили са го и са го обогатили по всеки един начин. Особената характеристика на първото издание
- фактът, че радиологичните доклади са представени в клиничния им контекст, е запазена успешно и в
това издание. На базата на този принцип учебникът улеснява интердисциплинарната работа, с фокус към
разрешаване на проблемите. Това го прави по-актуален от преди.
Изданието представя диагностичното радиологично изследване като ключов елемент на съвреме нното
лечение на пациенти . Отделя се нужното внимание на продължаващото развитие на образните процедури,
особено на секционните образни изследвания, както и на увеличаващото се значение на минимално инва
зивните интервенционни процедури.
Учебникът е предназначен основно за студенти, но - както показва опитът - той е верен помощник и за
преподавателите. Радиолозите и другите специалисти, които изпращат пациенти към тях, могат да из полз
ват това издание като наръчник, за да опреснят знанията си. За студентите по медицина учебникът п редста
вя обширната сфера на съвременната диагностична радиология и улеснява преподавателите при предос
тавянето на техническа и физическа информация, обяснявайки приложението на съвременната образна
диагностика, и помага на студентите да разберат как да я приложат при съответните пациенти. Авторите
и издателите на този учебник са успели ясно да предадат своите знания, както и да представят основните
аспекти на последните нововъведения във всяка подспециалност и всяка органна система .
Надявам се, че ще останете доволни от изданието и ще научите нови неща. Също така се н адявам, че ще
породи интерес в тази сфера. Може би ще Ви накара да опознаете в детайли вълнуващия свят на кли нич
ната радиология и радиологичните науки и да се отдадете на една изключително вълнуваща и динами чна
специалност.
Виена, декември 2011 г.
Проф. д-р Кристиан й. Херолд

Ръководител на "Катедра по радиология " и
"Отделение по обща и педиатрична радиология';
Медицински университет - Виена
Предговор
Диагностичната радиология е важен и незаменим инструмент при лечението на пациентите. Впечатляващи
те нововъведения в дигиталната радиография, ехографията, компютърната томография и ядрено-магнит
ния резонанс са довели до бърз напредък в съвременната радиология през последните години. Прогресът в
компютърните технологии е революционизирал трансфера на информация в клиничната практика. За мно
го кратко време дигиталната информация от образното изследване може да бъде прегледана на монитор по
нагледен компютърно-асистиран начин. Дигиталното архивиране и изпращане на изображения позволява
децентрализирано интердисциплинарно споделяне на образна информация към специализирани клиники,
като по този начин клиницистът има възможност да установи диагнозата бързо, разглеждайки пълните кли
нични и лабораторни резултати .
За да можем да се възползваме от настоящите технологични нововъведения в радиологията, трябва да има

ме основни познания за голям брой технически и медицински аспекти. Въпреки това не трябва да губим
фокуса върху настоящата задача на радиолога - бързото установяване на точната диагноза. Това е нещо,
което Герха рд Лехнер и Мартин Брайтензеер, лекари и преподаватели в Медицински университет - Виена,
успешно са постигнали чрез тази книга. Те са усъвършенствали изкуството да представят знанията си по
разбираем и точен начин, без да претоварват читателя, а по-скоро да събудят неговия интерес и да го мо
тивират да търси нови знания. Те са имали тежката задача да обхванат широкия спектър на диагностична и
и нтервен ционна радиология, нуклеарна медицина, включително и безопасност при облъчване и радиоби
ология . Трябвало е да представят всичко това по разбираем и точен начин и са изпълнили задачата си ясно
и прецизно .
Структурата на книгата е отлична за образователни цели. Най-важните физически и технически аспекти са

предста вени ясн о чрез голям брой точно структурирани и лесноразбираеми илюстрации. Клиничните раз
дели са ориентирани основно към заболяванията, подредени по мултимодален начин, като по този начин
служат за ръководство и предоставят ценни детайли при планиране на стратегиите на изследване. Значе
нието на образните процедури е подчертано експертно чрез голям брой инструктивни илюстрации. Внима
телно из готвените изображения представят клиничната и радиологична информация, както и анатомичния
контекст по л есноразби раем начин. Оцветените в синьо ключови думи и бележки, намиращи се в полетата
отстрани, се използват за организиране на текста по разбираем и ясен начин. Абзаците със син фон се от
насят за особено важни аспекти. Определени теми могат да бъдат намерени лесно, тъй като са правилно
разположени спрямо общия контекст и бързо могат да бъдат прегледани. Този учебник е много полезен за
студентите, за лекарските асистенти в процеса им на обучение, както и за специализиращите лекари.
Авторите са успели да представят последните новости и възможности на съвременната радиология чрез

структуриране на информацията по нагледен начин. Предвид множеството предимства на тази книга, надя
вам се да бъде четена в различни среди, дори извън немскоговорящите държави.
Тюбинген, декември 2011 г.
Лроф. д-р Клаус д. Клаусен

Ръководител на "Катедра по радиология';
Университет на Тюбинген
Клинична радиология
б
Предговор на издателя към

второто издание
Предназначението на тази книга е да представи основните принципи на клиничната радиология на колеги
те от различните нива на обучение.
Първото издание, публикувано през 2003 г., донесе голям успех на всички автори и беше ценен опит за
прилагането на схемите за интердисциплинарната класификация на органите и функционалните зони. По
това време учебният план на студентите по медицина се преработваше в различни държави по света. Това
постави началото на международната промяна в обучението и преподаването. Нашият главен редактор
ГерхардЛехнер беше поддръжник на академичните реформи, въведени тогава, като също така постави ос
новите на тази книга, събирайки заедно голям брой опитни радиолози, както и съавтори и консултанти от
други специалности . Резултатът бе учебник по клинична радиология, който предоставя ценна информация
на обучаващите се в сферата на медицината на различни нива. Студентите ще имат възможност да получат
бърз достъп до различните приложения на множество образни модалности, а опитните клиницисти ще
оценят ясно представената информация, която ще им бъде полезна както в практиката, така и в препода
вателската дейност.
Благодарим на авторите на тази книга, които веднага се съгласиха да преработят своите текстове за новото
издание. Техният ентусиазъм окуражи целия редакторски колектив. Продължаващият напредък в съвре
менната радиология наложи сериозна редакция и разширяване на много раздели. За този проект авторите
намериха нова и иновативна издателска къща, която използва многоезичен мултимедиен подход към изда
телската дейност. Благодарим на нашия екип за неуморната дейност, постоянство и търпение при работата
по този проект. Благодарности към екипа, подготвил първото издание, са изказани в предговора към него.
За настоящия проект Никол Славик въведе голяма част от първото издание в "Wiki" и изготви ново издание
за печат. Тя също така се зае с пълната кореспонденция с авторите и свърши отлична работа. Бихме искали
също да благодарим на Евелин Зимек, Александър Хирш и Рикарда Хофмайстер, които активно помагаха за
осъществяването на проекта и преработката на ръкописа. Изказваме благодарности към Суджата Вагнер
за превода от немски на английски. Благодарим на Удо Кипер за приноса му като графичен дизайнер и на
Майк Харцер за увеличаването на екипа чрез въвеждане на нови технологии. Незаменима бе и помощта на
Раll!налде Моц-Линхарт в ролята й на редактор на немското издание.
Специални благодарности на проф. Кристиан Херолд и проф. Клаус Д. Клаусен за техните предговори.
Конструктивните диалози с нашите съпруги ни помогнаха да вземем много решения. Активната комуника
ция с нашите деца ни предложи нови перспективи по отношение на бъдещото развитие и ни помогна да
разберем новите подходи в преподавателската дейност. Пожелаваме на нашите читатели успех в приложе
нието на съвременната радиология при клинични диагностични изследвания и се надяваме, че тази книга
ще бъде верен и надежден помощник в техните начинания. Посвещаваме тази книга на Андреа, Ката рина и
Ева, както и на нашите деца Кристоф, Ирис, Юлия, Лукас, Маркус, Матиас, Верена и Виктория.
Виена, януари 2012 г.
Проф. д-р Мартин Браiiтен3еер

Институт по радиология и интервенционална радиология,
Държавна клиника„Валдфийртел-Хорн"
nроф. д-р nетер Покий3ер

Медицински медийни услуги
Катедра по радиология,
Проф. iJ-p Герхард Лехнер

Бивш ръководител на "Катедра по радиология",
Пред говор на издателя

Издателите на тази книга представят техническите принципи на диагностичната радиология със съдей
ствието на много автори, експерти в радиологичните и клиничните подспециалности, както и образните
изследвания на различни заболявания, изразени в приложима и лесноразбираема форма .
Книгата е написана основно за студенти по медицина. Специално внимание е обърнато на това инфор
мацията да бъде представена заедно със скици, схематични диаграми и типични илюстрации, за да могат
студентите по медицина лесно да разберат материала.
Индивидуалните глави са структурирани по начин, представящ информацията бързо и позволяващ на

читателя да свърже данните със съответните клинични проблеми. Техническият напредък в образните
процедури е достигнал непредвидени измерения в последните години и е довел до фундаментални про
мени в много сфери. Сложността на образните изследвания води до нуждата от съвместна работа между
кл ин ициста и радиолога при установяване на диагнозата в кратки срокове, директно и неинвазивно.
Нашите специални благодарности към всички автори - радиолози, клиницисти и консултанти, които
работиха по тази книга . Всички тези хора са също така отдадени и ентусиазирани преподаватели: про
фесорите Александър Бехерер, Кристиан Геблер, Херберт Франк, Кристиан Херолд, Ернст Хорхер, Курт
Клетер, Райнер Котц, Майнхард Кюсл, Кристиан Кратциг, Фритц Ленгле, Клаус Лехнер, Зеп Леодолтер, Ро
берт Новотни, Кристиан Мюлер, Бруно Нийдерле, Томас Заутнер и Етиен Венцл. Също така бихме искали
да благодарим и на немедицинските лица в нашия екип - Андреа Бубник, Сузане Хьодл и Соня Гьогер.
Андреа Бубник отговаряше за голяма част от скиците и графичните диаграми. Сузане Хьодл и Соня Гьогер
бяха отговорни за форматирането и представянето на текста. Гореспоменатите членове на екипа изиграха
важна роля в създаването на книгата .
Моите специални благодарности на проф. д-р Клаус Д. Клаусен за ценния предговор.
Благодарим и на съпругите си Ева и Андреа, които бяха достатъчно щедри да дадат от времето си за сгло
бяването на книгата и за това, че винаги са ни насърчавали да напишем учебник за студенти.
Виена, януари 2003 г.
Проф. д-р Герхард Лехнер

Ръководител на "Катедра по радиология~
Университет на Виена
Многопрофилна болница - Виена
Проф. д-р Мартин Брайтензеер
Катедра по радиология,
Университет на Виена
Многопрофилна болница - Виена
Автори
Доц. д-р Ахмед Ба-Салама Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Манфред Балдт Диагностичен център„Волфсберг': Каринтия
Доц. д-р Герд Боднер Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Гернот Бьом Болница „Елизабетинен", Линц
Проф. д-р Мартин Брайтензеер Държавна клиника „Валдфийртел Хорн': Долна Австрия
Проф. д-р Мартин Черни Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Волфганг Док Частна клиника „Конфратернитет"
Д-р Едит Айзенхубер Болница„Гьотлихер Хайланд': Виена
Проф. д-р Доминик Флайшман Колеж по медицина, Диагностична радиология, Станфорд
Проф. д-р Кристиан Геблер Център „Шпортординацион·: Виена
Д-р Андре Галайтнер Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Щефан Грамп Групова практика „Стокерау': Долна Австрия
Проф. д-р Гертрауд Хайнц -Пеер Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Томас Хелбих Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Кристиан Херолд Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Маркус Хьорман Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Франц Кайнбергер Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Елизабет Кайндл Радиологична групова практика "ДТ-Хорн: Долна Австрия
Проф. д-р Йоахим Кетенбах Институт по радиология, Берн
Доц. д-р Кристиан Крестан Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Сьорен Крайцер Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Херберт Лангенбергер Център по радиология„Бургенланд Мите-Зюд': Бургенланд
Проф. д-р Томас Лайта Център по социална медицина„Изток~ Виена
Проф. д-р Кристиан Льове Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Андреа Майер Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Томас Манг Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Мариус Майерхьофер Катедра по радиология, Университет на Виена
Проф. д-р Виктор Метц Диагностичен център „Флоридсдорф", Виена
Д-р Томас Мориц Катедра по радиология, Ун иверситет на Виена
Проф. д-р Кристиан Насел Държавн.а клиника „Дунавски регион"
Д-р Щефан Франц Немец Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Ирис Ньобауер-Хуман Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Георг Пфарл Център по социална медицина"Изток~ Виена
Д-р Марсел Филип Държавна клиника„Вайдхофен/Тая~ Долна Австрия
Проф. д-р Петер Покийзер Медицински медийни услуги, Виена
Д-р Хелмут Прош Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Щефан Пуиг Институт по радиология, Берн
Проф. д-р Томас Ранд Болница „Хийтцинг~ Виена
Проф. д-р Александра Реш-Холечке Диагностичен център „Маргаретен~ Виена
Д-р Херберт Рингхофер Център по радиология „Бургенланд Мите-Зюд·: Бургенланд

Доц. д-р Хелмут Рингл Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Сорая Робинсън Диагностичен центърпУрания~ Виена
Проф. д-р Корнелия Шефер-Прокоп Медицински център„Меандери, Амерсфоорт
Д-р Мартина Шаритцер Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Волфганг Шима Болница„Гьотлихер Хайланд~ Виена
Доц. д-р Герд Шюлер Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Клаудия Шюлер-Вайдекам Катедра по радиология, Университет на Виена
Д-р Алфред Щадлер Болница пХИЙТЦИНГ~ Виена
Проф. д-р Антон Щауденхерц Катедра по нуклеарна медицина, Университет на Виена
Проф. д-р Майда Турнхер Катедра по радиология, Университет на Виена
Доц. д-р Карл Туречек Диагностичен център пФаворитен", Виена

Проф. д-р Мартин Уфман Държавна клиникапНойнкирхен': Долна Австрия
Доц. д-р Патрик Вундербалдингер Диагностичен център „Фаворитен", Виена

Преводачи
Д-р Аделина Севдалинова Янчева СБАЛОЗ„М. Марков" - Варна Глава 32
Д-р Венцислав Руменов Божков Клиника „Образна диагностика~ Глави 9, 12 и 25
УМБАЛ„Сърце-мозък" - Бургас
Д-р Гаврил Георгиев Наков Клиника „Образна диагностика~ Глави 39, 42 и 43

Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда,
София
Д-р Георги Иванов Иванов Катедра „Образна диагностика, Глави 20, 28 и 29

интервенционална рентгенология и
лъчелечение': Медицински университет -

Варна; Клиника„Образна диагностика~
УМ БАЛ „Св. Марина" - Варна
Д-р Георги Николаев Вълчев Учебен сектор „Рентгенов лаборант': Глава 1

Медицински колеж - Варна, Клиника
.,Образна диагностика~
Д-р Георги Николаев Тодоров, дм Катедра „Образна диагностика, Глава 32

лъчелечение': Медицински университет -

Варна; Клиника„Образна диагностика~
Д-р Гергана Дякова Дякова Клиника „Образна диагностика~ Глава 35

Д-р Даниела Веселинова Калоянова Катедра.,Образна диагностика, Глава 18

лъчелечение~ Медицински университет

- Варна; Клиника.,Образна диагностика:
Д-р Дарина Иванова Иванова Катедра „Образна диагностика, Глави 17 и 23


- Варна; Клиника„Образна диагностика:
УМБАЛ„Св. Марина" - Варна
Д-р Димитрина Николова Маркова Катедра „Образна диагностика, Глава 38


- Варна; Клиника„Образна диагностика:
УМБАЛ „Св. Марина" - Варна
Емил Георгиев Георгиев, дм Клиника „Образна диагностика~ Глава4

София
Д-р Емилиан Божидаров Калчев, дм Катедра „Образна диагностика, Глави 16 и 19


- Варна; Клиника „Образна диагностика~
12
Катедра „Образна диагностика, Глава 37

Д·р Калоян Русланов Асеновски
лъчелечение·: Медицински университет
- Варна; Клиника „Образна диагностика·:
УМ БАЛ „Св. Марина "· Варна
Д·р Михаел Божидаров Нанев Клиника „Образна диагностика'; Глави 30 и 31

УМБАЛ „Св. Марина "· Варна
Д·р Миряна Димитрова Кондакова Катедра „Образна диагностика, Глави 33 и 36

лъчелечение", Медицински университет
- Варна; Клиника „Образна диагностика';
УМ БАЛ „Св. Марина " · Варна
Д·р Орлин Орлинов Златарски Клиника „Образна диагностика·: Глави13и24
Аджибадем Сити Клиник МБАЛ То куда ,

София
Доц. д-р Павел Христов Бочев, дм Нуклерна медицина, Сити клиник София Глава 5
Д·р Радина Павлинова Радева-Петкашева Клиника „Образна диагностика·; Глави 1О, 22 и 44

София
Доц. д-р Радослав Йосифов Георгиев, дм Катедра „Образна диагностика, Глава 8

лъчелечение" Медицински университет ·

Варна
Д-р Ралица Делянова Попова Клиника „Образна диагностика': Глави 3, 6 и 7

УМБАЛ„Сърце-мозък" · Бургас
Д·р Светозара Егорова Троянова Клиника„Образна диагностика'; Глави 2 и 31

Д·р Светомир Севдалинов Чакъров Клиника„Образна диагностика'; Глави 11 и 26

УМБАЛ„Св. Марина"· Варна
Д-р София Петрова Чаушева Клиника„Образна диагностика'; Глави14и15

УМ БАЛ „Св. Марина "· Варна
Д·р Съмър Ала Хасун Ел Шемери Катедра „Образна диагностика, Глави 34, 37 и 41
лъчелечение': Медицински университет

- Варна; Клиника„Образна диагностика';
Д·р Татяна Пламенова Ненкина Клиника ,,Образна диагностика'; Глава 21

София
Доц. д-р Чавдар Христов Бъчваров, дм Катедра ,,Образна диагностика, Глава 40

лъчелечение·: Медицински университет
- Варна; Клиника „Образна диагностика':
Клинична радиология 1З
Съдържание
Глава 1. Физични и технически принципи ..••................... 23
Х . Ла нгенбе ргер, Х. Ри нгхофер, Ст. Неме ц
Рентгенови лъчи ...................................................................................................................................... 23
Диагностични рентгенови устройства ......................................................................................... 29
Изобразяване ........................................................................................................................................... 31
Запис на изображението .....................................................................................................................33
Рентгенови устройства ......................................................................................................................... 36
Дигитални процедури .......................................................................................................................... 39
Мрежи, PACS и телерентгенология ................................................................................................. 43
Глава 2. Ехография (ултразвукова диагностика) ............. 47

А. Щадлер
Технически и физични принципи .................................................................................................... 47

Получаване на звуковите вълни ...................................................................................................... 48
Свойства на разпространение на ултразвуковата вълна в различните среди .......... 49
Трансдюсер ................................................................................................................................................ 51
Допл ерова ехография .......................................................................................................................... 53
Видове доплерови изследвания ...................................................................................................... 54
Клинични примери ................................................................................................................................ 56
Контрастно усилен ултразвук ........................................................................................................... 57
Принципи на безопасност ..................................................................................................................57
Глава 3. Компютърна томография .....................................59

М. Майерхьофер, Х . Прош, Д . Фл айшма н
Технически принципи ........................................................................................................................... 59
Приложение на контрастната материя в компютърната томография ........................... 63
Клинична употреба и диагностична стойност на КТ изследването ................................63
Глава 4. Магнитнорезонансна томография ...................•.. 67

А. Щадлер
Основни принципи на магнитнорезонансната томография ..............................................67

Какво измерва всъщност МРТ ........................ :..:............................................................................... 71
По какво МРТ изследването се различава от КТ изследването ........................................ 73
МРТ безопасност ..................................................................................................................................... 74
Контраиндикации и начин на поведение в залата за изследване ................................... 75
Глава 5. Нуклеарна медицина .......................••.•.•.•••...•........77

А. Щауденхерц, Т. Ла йта
Често използвани радионуклиди и лиганди .............................................................................. 78
Образен метод - сцинтиграфия ....................................................................................................... 79
Методи на изследване ..........................................................................................................................79
Избрани клинични приложения ......................................................................................................82
Глава б. Контрастни вещества •.•••........••••..•....•..•.•.......••.....95

П. Вундербалдингер, К. Туречек
Рентгенови контрастни вещества ...................................................................................................95
Позитивни контрастни вещеGтва (бариев сулфат, йод) .........................................................97
Контрастни вещества в магнитнорезонансната томография ............................................ 99
Контрастни вещества в ултразвуковата диагностика ......................................................... 100
14
Гnава 7. Радиационна защита в медицината ................. 103

А . Щадлер, Ф. Кайнбергер
Въведение •.•....- .....•..............•...................•...................•................................•....................................... 103
йонизираща радиация •.•..........•..........................•........................................•.................................... 103
Величини, свързани с дозата .......................................................................................................... 105
Радиобиология и радиационна генетика ................................................................................. 108
Принципи на радиационната защита ......................................................................................... 11 О
Правни регулации ..........•...............................................................................................................•.... 113
Гnава 8. Неврорадиоnоrия .•..................•.........••....•...........11 S

К. Насел
Цел на неврорадиологичното изследване .............................................................................. 116
Процедури и методи, използвани в неврорадиологията ................................................. 116
Вродени малформации на централната нервна система .................................................. 117
Неврокутанни синдроми, факоматози ...................................................................................... 121
Метаболитни болести и левкодистрофии ................................................................................ 124
Интракраниално кървене................................................................................................................ 125
Типични места на.кръвоизлив ..............•........................................................................................ 125
Малформации на ЦНС съдове ....................................................................................................... 127
Инсулт ......................................................................................................•................................................ 129
Исхемия и мозъчен инфаркт .....................................................................•.................................... 130
Болести на артериите, кръвоснабдяващи мозъка ............................................................... 132
Интракраниални тумори ......................•........................................................................................... 133
Предимно супратенториални пространство-заемащи процеси ................................... 134
Предимно инфратенториални пространство-заемащи лезии ....................................... 135
Тумори на турското седло •...•..............•....................................•...................................................... 137
Тумори на гръбнака ............................................................................................................................ 138
Възпалителни заболявания на ЦНС и на нейните обвивки .............................................. 139
Дисеминиран енцефаломиелит (множествена склероза) ................................................ 140
Невродегенеративни заболявания ............................................................................................. 141
Гnава9. Радиоnоrично изобразяване на

периферните нервм .•.•.....•...•••...•...••.•..•..••..........•......•........ 143
Г. Боднер
Конвенционална рентгенография ............................................................................................... 145

МРТ ...................................................................... ...................................................................................... 146
Ултразвукова диагностика............................................................................................................... 146
Гnава 1О. СПИН •••••.•.•.•.•••.••••••.••••••••••••.••••••.•...•••••••••••••••.....•. 149

М. М. Турн хер
Образни изследвания ........................................................................................................................ 150

Патология на СПИН ............................................................................................................................. 150
Централна нервна система ............................................................................................................. 151
Гръден кош .............................................................................................................................................. 154
Стомашно-чревен тракт.................................................................................................................... 155
Лечение ........................................................................................................................... ........................ 156
Гnава 11. Гnава и wия ••.•...•••••••••...•.....•••••••••.••••••••••••••.••..•.•• 157

С. Робинсън
Анатомия ................................................................................................................ ................................ 157
Образни методи ................................................................................................................................... 158
Темпорална кост - черепна основа............................................................................................. 158
Орбитална кухина ................................................................................................................................ 161
Околоносни синуси ........................................................................................................................... 162

Темпоромандибуларна става ........................................................................................................ 164
Устна кухина и фаринкс .................................................................................................................... 166
Ларинкс .................................................................................................................................................... 166
Латерални меки тъкани на шията (лимфни възли)............................................................... 167
Слюнчени жлези................................................................................................................................... 169
Глава 12. Щитовидна жлеза и паращитовидни

)l(JIE!ЗИ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1~~
Ч .Ч ерни
Щитовидна жлеза ................................................................................................................................ 173

Диагностично изследване на щитовидната жлеза ......................................................... 173
Основни заболявания на щитовидната жлеза .................................................................. 175
Тумори .............................. .................................................................. ............................................... 177
Паращитовидни жлези - хиперпаратиреоидизъм .............................................................. 178
Глава 13. Дентална радиолоrия .•.•..•.••••••...•••...•.••••.•••.•.•••. 183

А . Галайтнер

Интраорална (енорална) рентгенография ............................................................................... 183
Екстраорална рентгенография ...................................................................................................... 185
rnaвa 14. Кости и стави •.•••••....•••••••....••••..••.•••••.••••••...••••••.•• 189

М. Брайтен зеер
Стави .......................................................................................................................................................... 189
Дегенеративни ставни заболявания ..................................................................................... 189
Остеоартрит/артроза на други специфични стави на крайниците ....................... 190
Ревматоиден артрит...................................................................................................................... 193
Кости .......................................................................................................................................................... 195
Остеомиелит..................................................................................................................................... 195
Болест на Paget (деформиращ остит, остеодистрофия) ............................................... 195
Исхемични костни заболявания.............................................................................................. 196
Глава 15. Първични и вторични костни тумори

(метастази) •..••..••.....•....•..........•.•••••.•••••••••••••.••••••••••••.••••••.•.. 199
М. Брайтензеер, И. Н ьо бауер-Хума н
Систематичен радиологичен анализ на костни тумори .................................................... 200
Първични тумори на костите ......................................................................................................... 202
Злокачествени костни тумори ....................................................................................................... 202
Доброкачествени първични костни тумори ........................................................................... 203
Тумороподобни костни заболявания ......................................................................................... 205
Вторични костни тумори .................................................................................................................. 207
Глава 16. Гръбначен стълб •••••••....••..••••••••••••••••••••.••••••••••••211

М. Брайтензеер
Образни методи за изследване на гръбначния стълб........................................................ 211
Вродени заболявания ........................................................................................................................ 212
Вариетети ................................................................................................................................................ 213
Дисплазии ............................................................................................................................................... 213
Малформации ....................................................................................................................................... 214
Патологични извивки на гръбнака .............................................................................................. 216
Кифоза .... ............................................................................................................................- .................. 216
Болест на Шоерман ............................................................................................................................. 217
Сколиоза .................................................................................................................................................. 218
16
Възпалителни заболявания на гръбначния стълб ............................................................... 219

Дегенеративни промени на гръбнака ........................................................................................ 222
Глава 17. Остеопороза .......................................................227

Ч. Крестан, Ст. Грам п
Диагностични рентгенологични процедури .......................................................................... 228
Диагностични процедури за количествена оценка на костната плътност ............... 229
Глава18. Образна диагностика в

травматологията ................................................................233
В. Мец, М. Филип, Ц. Гьоблер
Образни методи .............................................................................................................................. 233
Скелетна и мекотъканна травма ................................................................................................... 236
Фрактури и луксации/сублуксации ....................................................................................... 236
Специфичн и фрактури при деца ............................................................................................. 238
Авулзионни фрактури .................................................................................................................. 239
Специални типове фрактури .................................................................................................... 240
Костно зарастване ......................................................................................................................... 241
Усложнения на костното зарастване .......................................................................................... 243
Забавено костно ремоделиране ............................................................................................. 243
Късни усложнения ......................................................................................................................... 244
Фрактури/луксации на рамото ................................................................................................ 245
Фрактури на дисталния радиус ............................................................................................... 246
Фрактури на карпалните кости ................................................................................................ 247
Фрактури на таза ............................................................................................................................ 248
Фрактури на проксимална бедрена кост ............................................................................ 250
Фрактури на коляното ................................................................................................................. 251
Фрактури на глезена (малеолите) ........................................................................................... 253
Фрактури на петната кост........................................................................................................... 254
Глава 19. Травми на гръбначния стълб ...........................255

Ц. Шуле р-Вейдекам, В. Мец, Ц. Гьоблер
Фрактури на цервикалния гръбнак ............................................................................................ 258

Субаксиални фрактури ...................................................................................................................... 259
Глава 20. Абдоминална травма ...............•........................263

Г. Шулер, В. Мец, Ц. Гьоблер
Общи понятия и образна диагностика ................................................................................. 263
Морфология и оценка на органните наранявания ........................................................ 264
Гръдна травма ....................................................................................................................................... 269
Честота и локализация ................................................................................................................ 269
Типични наранявания на гръдния кош ................................................................................ 270
Гnава 21. Гръден кош ..•........................•.............................. 273

Е. Айзенхубер, К. Шефер-Прокоп, Х. Прош, Е. Кайндл
Образни методи .............................................................................................................................. 273
Нормална рентгенова анатомия ................................................................................................... 276
Гръдна стена ..................................................................................................................................... 276
Диафрагма ......................................................................................................................................... 276
Плевра ................................................................................................................................................. 276
Съдове ................................................................................................................................................. 277
Структура на белия дроб ............................................................................................................ 278

Лимфни съдове и лимфни възли в белия дроб ................................................................ 281
Медиастинум .................................................................................................................................... 282
Образен анализ ............................................................................................................................... 284
Рентгенова патология ........................................................................................................................ 286
Сонди и катетри .............................................................................................................................. 286
Меки тъкани и кости ..................................................................................................................... 287
Диафрагма ......................................................................................................................................... 288
Промени в плеврата ........................................................................................................................... 289
Тумори на плеврата ....................................................................................................................... 291
Патологични газови колекции ................................................................................................. 291
Тумори на белия дроб ....................................................................................................................... 293
Бронхиален карцином ................................................................................................................. 293
Метастази от белодробен карцином .................................................................................... 297
Солитарен белодробен нодул .................................................................................................. 297
Пулмонален хамартом ................................................................................................................. 297
Метастази от екстраторакални тумори ................................................................................ 297
Уголемени хилусни/медиастинални лимфни възли ....................................................... 298
Медиастинум .................................................................................................................................... 299
Пневмония ......................................................................................................................................... 300
Грануломатозни заболявания на белия дроб ................................................................... 302
Ателектаза .......................................................................................................................................... 306
Белодробен оток ............................................................................................................................ 308
Белодробен емфизем ................................................................................................................... 312
Белодробна емболия (БЕ) ........................................................................................................... 315
Интерстициални белодробни заболявания ...................................................................... 317
Глава 22. Гайдлайни в образната диагностика на

гръдния кош ................................•................................••.....321
Х . Прош, К. Херолд
Глава 23. Лимфом ..............•.•........•••.........•.•........•.•.•.•...•.••••323

М . Уфман
Диагностични рентгенологични процедури .......................................................................... 324
Бъркитов лимфом ................................................................................................................................ 328
Множествен миелом (плазмоцитом = Болест на Калер) ................................................... 328
Глава 24. Сърце ...........••....••......•......••.•..........•.....••••.....••.....331

К. Льо ве
Флуороскопия .................................................................................................................................. 331
Рентгенография на гръден кош ............................................................................................... 332
Перикарден излив ......................................................................................................................... 334
Томографски образни техники - У3/КТ/МРТ ........................................................................... 335
Ехокардиография ........................................................................................................................... 335
Многодетекторна компютърна томография (кардио КТ, КТ-ангиография) ......... 336
Магнитнорезонансна томография ......................................................................................... 337
Коронарна ангиография (сърдечен катетър и интервенция) ................................... 338
Миокардна сцинтиграфия .......................................................................................................... 339
Позитронна емисионна томография .................................................................................... 339
Позитронно-емисионна томография - компютърна томография .......................... 339
Специфични заболявания на сърцето и съответните диагностични методи за
изобразяване ......................................................................................................................................... 340
Перикардни кисти ......................................................................................................................... 343
Пневмоперикард ............................................................................................................................ 344
. ЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНС~
БИБЛ ИОТЕКА ·
18
Глава 25. Гастроинтестинаnен тракт .....•........•..•.............•345

М. Шаритцер, П . Покийзер, Г. Бьом
Методи за изобразяване .................................................................................................................. 345
Процеси с епителен произход ....................................................................................................... 346
Интрамурални тумори и екстрамурални процеси ............................................................... 349
Дивертикули ....................................................................................................................................... 350
Глава 26. Преглъщане и храноповод ..........•....................351

П. Покийзер, М. Шаритцер
Дисфагия .................................................................................................................................................. 351
Преглъщане............................................................................................................................................ 352
Най-честите функционални нарушения .................................................................................... 353
Хиатусна херния ................................................................................................................................... 355
Опортюнистични инфекции на хранопровода ...................................................................... 357
Тумори на хранопровода ................................................................................................................ 357
Глава 27. Стомах и дванадесетопръстник ......................361

П . Покийзер, М . Шаритцер, А. Ба-Салама, Г. Бьом
Често срещани заболявания на стомаха и дуоденума ....................................................... 362
Глава 28. Заболявания на тънкото черво ...•...............•...367

Г. Бьом, Т. Манг
Заболявания на тънкото черво ..................................................................................................... 367

Методи на изследване ................................................................................................................. 367
Тумори, полипи (nолиnоза) ....................................................................................................... 369
Мекелов дивертикул ..................................................................................................................... 370
Тънкочревни дивертикули ........................................................................................................ 370
Хронични възпалителни чревни заболявания (Chronic inflammatory
bowel disease) ........................................................................................................................................ 371
Болест на Крон ................................................................................................................................. 372
Улцерозен колит ............................................................................................................................. 372
Токсичен меrаколон ..................................................................................................................... 373
Заболявания на дебелото черво .................................................................................................. 374
Колоректални образни изследвания .................................................................................... 374
Дивертикулоза ................................................................................................................................. 376
Полипи на дебелото черво ........................................................................................................ 377
Колоректален карцином ............................................................................................................. 378
Гnава 29. Ректум и анус .••..•.•.•.••..•..•.....•.•••••••••.....•.•.........••379

А. Майер
Образни процедури ........................................................................................................................... 379

Тумори на ректума и на аналния канал ..................................................................................... 381
Възпалителни промени..................................................................................................................... 382
Фекална инконтиненция .................................................................................................................. 383
Констипация .......................................................................................................................................... 384
Гnава 30. Остьр корем •......••.........••.•..................•.•.............387

Х. Рингл, П. Покийзер, А. Ба-Салама. Г. Бьом
Процедури за образна диагностика ........................................................................................... 387
Чревна обструкция и парализа (илеус) ..................................................................................... 389
АнГИ(!)Графия и интервенционални процедури..................................................................... 393
Гnава 31. Жnьчен мехур и биnиарен тракт •••••..••••.•.•••....395

С. Крайцер, й . Кетенбах
Анатомия на жлъчния мехур и на билиарния тракт............................................................ 395
Образни методи за изобразяване на жлъчния мехур и билиарния тракт................ 396
Основни патологични процеси ...................................................................................................... 397
Усложнения при холецисто- и холедохолитиаза ................................................................. 399
Холангит (остър/хроничен) ............................................................................................................ 402
Специфични видове холангит ....................................................................................................... 403
Тумори на жлъчния мехур ............................................................................................................... 403
Холангиоцелуларен карцином...................................................................................................... 404
Рентгеново изследване на холестазата ..................................................................................... 405
Интервенционални процедури на жлъчните пътища и порталната вена ................. 406
Глава 32. Черен дроб .••••....•......................•.....••.••..•..••••..••••407

А. Ба-Сал ама, Т. Мор и ц, В. До к
Анатомия на лобовете и сегментите на черния дроб .................................................. 407

Контрастни материи ..................................................................................................................... 409
Ехография .......................................................................................................................................... 41 О
Компютърна томография ........................................................................................................... 411
Магнитнорезонансна томография ........................................................................................ 412
Ненеопластични чернодробни заболявания ........................................................................ 412
Чернодробна стеатоза (хепатална стеатоза, мастна тъкан > 25% от теглото
на черния дроб) .............................................................................................................................. 413
Цироза ................................................................................................................................................. 413
Кисти на черния дроб (дизонтогенетични, паразитни) ................................................ 415
Пиогенни абсцеси на черния дроб ......................................•................................................. 418
Чернодробни тумори ........................................................................................................................ 418
Бенигнени тумори .......................................................................................................................... 418
Малигнени тумори ......................................................................................................................... 422
Чернодробни метастази ............................................................................................................ 424
Глава 33. Панкреас .....•...•....••.••.•....••.•.•••••.•........•...•.••...•.....427

В . Ш им а
Ембриология и анатомия ................................................................................................................. 427
Образна диагностика ......................................................................................................................... 428
Вродени заболявания ........................................................................................................................ 430
Тумори ...................................................................................................................................................... 430
Невроендокринни тумори .............................................................................................................. 432
Кистични тумори .................................................................................................................................. 433
Панкреатит.............................................................................................................................................. 434
r-11a11a ~4. C:11E!~l(a ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4~~

М. Хьорман
Гnава 35. Педиатрична рентrеноnоrия ••••..•..•.•••••••••••••••••443

М . Хьорман
Радиационна защита ..................................................................................................................... 443
Абдомен ................................................................................................................................................... 444
Вродени заболявания на гастроинтестиналния тракт.................................................. 444
Атрезии/стенози на тънкото и дебелото черво ............................................................... 446
Остър корем в детска възраст ..................::............................................................................. 448
Аномалии на жлъчните пътища (холестаза) ...........•....•...............................................•..... 452
Бъбреци и уринарен тракт .............................................................................................................. 453
Образни изследвания .................................................................................................................. 453
20
Малформации на пикоча-отделителния тракт в детска възраст ............................. 455

уретерални ~енози ••н•••••• ••• • •и ••••• • ••• ••••••••• •••••• ••• ••••• • ••••• ••• • •• •• • ••• • •••••• ••
\..1'
.......................................... 456
Б:ьбречни тумори ........................................... 456
•• ••• ••••• •••н•• ••••• • •••••••••• ••••••••••• •• •••• •••• • ••• • •• ••••••••• ••• •••••• •
Деца, жертва на насилие ............................................................................................................. 457

Абдоминални тумори ................................................................................................................... 458
Гnава 36. Образна диагностика на гръдна кnетка в

педиатрията .........................................................................461
Щ. Пуи г
Анатомия ................................................................................................................................................. 461
Вродени малформации на бронхопулмоналната система ............................................... 462
Придобити заболявания на бронхопулмоналната система при новородени ......... 464
Придобити заболявания на бронхопулмоналната система при малки деца ........... 466
Аспирация на чуждотяло ................................................................................................................ 467
Кистична фиброза (муковисцидоза) ........................................................................................... 468
Гnава 37. Урорентгеноnоrия ..............................................469

Г. Хай нц-Пеер
Образна диагностика на уринарния тракт ......................................................................... 469

Томографски образни техники ................................................................................................. 472
Бъбречна сцинтиграфия ............................................................................................................. 473
Ангиография на бъбречни артерии ...................................................................................... 473
Малформации на уринарен тракт................................................................................................ 474
Важни малформации .................................................................................................................... 47 4
Малформации на горния уринарен тракт .......................................................................... 475
Бъбречнокаменна болест (уролитиаза) ............................................................................... 478
Кистични лезии на бъбрек ......................................................................................................... 480
Тумори на бъбрека ........................................................................................................................ 483
Доброкачествени тумори на бъбрека .................................................................................. 483
Злокачествени тумори на бъбреците ................................................................................... 484
Съдови заболявания ..................................................................................................................... 488
Образни изследвания на надбъбречни жлези ................................................................. 489
Възпалителни заболявания на пикочо-отделителната система ............................... 492
Възпалителни заболявания на долния уринарен тракт............................................... 493
Заболявания на простатната жлеза ....................................................................................... 494
Образна диагностика на тестисите и еnидидимите ....................................................... 496
Тумори на тестисите ...................................................................................................................... 499
Гnава 38. Акушерство и rинекоnогия ....................••••......501

Г. Хайнц- Пеер
Общи положения на образните методики ............................................................................... 501

Нормална анатомия на женския таз ........................................................................................... 502
Методи за изобразяване на женския таз .................................................................................. 502
Доброкачествени състояния на матката .................................................................................. 504
Злокачествени тумори ...................................................................................................................... 506
УЗ по време на бременност и постпартум ............................................................................... 511
Пренатално диагностично изследване ..................................................................................... 512
Последващи образни изследвания в акушерството и гинекологията........................ 514
Гnава 39. Образна диаrностика на rърдата ......•.............517

Г. Пфа рл, Т. Хелбих
Въведение ............................................................................................................................................... 517
Мамография ........................................................................................................................................... 519
Ехография ................................................................................................................................................ 521
Магнитнорезонансна мамография .............................................................................................. 522

Дуктография (галактография) ........................................................................................................ 523
BI-RADS - Breast lmaging Reporting and Data System ........................................................... 524
Най-чести бенигнени лезии ............................................................................................................ 525
Калцификати .......................................................................................................................................... 528
Карцином на гърдата ......................................................................................................................... 529
Рак на гърдата при мъжете.............................................................................................................. 531
Интервенционални процедури ..................................................................................................... 531
Глава40. Анrиоrрафия и интервенционална

рентrенолоrия ................................•...........•...•..............•••••.535
·т. Ранд
Ангиография (диагностично изследване на съдовете)...................................................... 535
Дигитална субтракционна ангиография ............................................................................. 535
Ехография, доплерова сонография (color-coded duplex sonography) .................. 537
КТ ангиография - магнитнорезонансна ангиография .................................................. 538
Интервенционална рентгенология ............................................................................................ 540
Съдови интервенции
................................................................................................................... 540
Специфични патологични находки и тяхното интервенционално лечение ...... 541
Аневризми и дисекации ............................................................................................................. 543
Аневризми на тора калната и коремната аорта .................................................................... 544
Аневризма на торакалната аорта .......................................................................................... 544
Аневризма на коремната аорта .............................................................................................. 544
Интервенционално лечение на аортата .................................................................................. 547
Артериален емболизъм и тромбоза .......................................................................................... 549
Лечение на съдови малформации .............................................................................................. 551
Емболизация на патологични съдове ........................................................................................ 551
Лечение на ефектите на портална хипертенсия .................................................................. 553
Неатеросклеротични заболявания ............................................................................................ 553
Неваскуларни интервенционални процедури ..................................................................... 553
Глава 41. Венозна система ......•••...•....•....•...•.......••.........•..•557

М . Балдт
Венозна система на таза и долните крайници ....................................................................... 557
Тромбоза .................................................................................................................................................. 559
Образни методи ................................................................................................................................... 560
Варикоза .................................................................................................................................................. 562
Горна и долна вена кава с техните разклонения ................................................................... 562
Долна куха вена .................................................................................................................................... 564
Глава 42. Костоклавикуларен синдром /

Тора кален аутлет синдром ...............•.•.......••......••••.....•.••••565
М. Филип
Глава 43. Правни аспекти в радиологията ..•••..••.•.•.••.....567

А. Реш-Холечке
Гражданско право ............................................................................................................................... 567
Наказателно право .............................................................................................................................. 571
Глава44. Оценка на радиолоrичните изследвания и

процедури ......................................................................•.....574
Щ. Пуиг
Радиология, основана на доказателствата .............................................................................. 576
Физични и технически принципи Клинична радиология 23
Рентrrеновrл лъчи Рентгенови лъчи -

лъчение(радиация)
Рентгено вите лъчи са открити на 8 ноември 1895 г. от Вилхелм Конрад Рьонтген. Рент
с характер на
ге н овият л ъч представлява електромагнитна вълна, произведена от рентгенова тръ
електромагнитна
ба. Следователно рентгеновата тръба е основен компонент на всички изобразяващи
вълна
устройства, използващи този вид лъчение (рентгенографски апарати, КТ, флуороско
пи, ангиографи, портативни рентгенови устройства).
Устройство на рентгеновата тръба

Рентгеновата тръба се състои от вакуумен стъклен цилиндър (вакуумна тръба), от ка
тод, излъчващ електрони при висока температура, от въртящ се анод и защитен кожух
(хаубе) около цилиндъра.
Рентгенова тръба
- вакуумна тръба
- катод
- анод
сrькnен
цилиндър
- защитен кожух
а) 6)
Фиz. 1: Вокуумна тръба с въртящ се анод (а). Схемотична диаграма на опростено mрьба с въртящ се анод. Анод
ната плоча е закрепена за ротора на мотор, разпределяйки нагряването от електроните по цялата орбита на
анода, вместо в една-единствена точка от плочата (6).
Катод: Намотка от волфрамова жица се загрява от протичащото електричество - това

Катоден електрод,
води до излъчване на електрони от метала. Анодът се намира противоположно на ка
излъчващ електрони
тода. При заснемането се включва високо електрическо напрежение между катода и
при загряване
анода. Това напрежение ускорява прехода на електроните от катода към анода. Елек
троните се сблъскват с фокусната точка на анода, където скоростта им намалява - така
се образуват рентгенови лъчи.

24 Физични и технически принципи
, - - - - - каnреженме на трьбата
+
електрмчеасм rок в тръбата
t<аТОД
\ волфрам
Фul. 2: Схематично диоzромо но ренmzеново mрьбо. Вьвеждонеmо но електрическо напрежение вьв вокуумноmо
mрьбо ускорява движението но термично u3льчениmе от катода електрони кьм анода.
Анод: Анодът се изработва от волфрам {метал с висока точка на топене). Тъ й като едва
около 1% от енергията на електроните се трансформира в рентгенови лъч и {а оста
Анод
налата - в топлина), частично се решава проблемът с разтапяне на анода. Когато са
обикновено въртящ
необходими тръби с по-ниска производителност {напр. при заснемане на зъби) се из
се анод (по-добра
ползват тръби с неподвижен анод.
устойчивост на
топлина)
Фu1. 3: Трьби с неподвижен анод са досmаmьчни при

нужда от ренmzенов апарат с ниска производителност
(денmални ренmzеноzрафи). Охлаждането при mRx се
осьщесmвRва посредст вом масивнuR метален носител
на анода.
Въртящ се анод
Разпределя топлината При нужда от по-добра производителност (напр. по-дълга експонация при КТ) се из
от електронния сноп в ползват тръби с въртящ се анод. Тук анодната плоча се върти по време на доб иване
обръч по периферията на изображението, задвижвана от мотор. Създадената топлина се разпределя по ця
на плочата, лата повърхност на обръча, описан от електронния сноп върху анода. В наши дни се
подобрявайки използват аноди, направени от сплав от волфрам и рений .
топлинната
издържливост на
анода
Защитен кожух на
тръбата
- радиационна защита
- охлаждане
- електрическа
изолация
Фu1. 4: Схематична диаzрама на вьрmящ се анод. Мишената но електронния поток описва обрьч по повьрх
носmmа на анодната плоча. Използвайки анод с рьб под ыьп (аноден ыьп) - с форма но своеобразно чинийка,
nocmuzaмe по-тясна оптично (ефективна} фокусно точка (а}. Анодно плоча (6).
Защитен кожух на тръбата {хаубе): Тръбата е обвита в корпус със стени от олово и сто
мана, притежаващ множество функции:
Радиационна (лъчева) защита - само централният рентгенов сноп, движещ се в

желана посока, бива пропуснат през специален прозорец в хаубето. Останалите {пе
риферните) рентгенови лъчи се абсорбират от оловната обвивка. Охлаждането на
тръбата и анода се постига чрез слой от машинно масло, разположен между тръбата
и кожуха. Обвивката на тръбата осигурява допълнително и електрическа изолация.
Фотонни лъчения
Фотонните лъчения включват радио вълни, микровълни, термична радиация, видима
светлина и ултравиолетови, рентгенови, гама и космически лъчи. Към нефотонните
лъчения спадат алфа и бета частиците.
Фотонното лъчение е електромагнитна вълна без маса или заряд. Във вакуум се раз
пространява по правя линия със скоростта на светлината (около 3 х 108 m/s). Лъчението
се разпространява във вид на поток от порции (кванти). Серия от вълни с определено
количество енергия се дефинира като квант или фотон. От фотонните лъчения рентге
новите и гама лъчите притежават индиректно йонизиращо действие.
енергия на фоwнкте 0,01 eV 1 eV 10 100 1 klJV 1 10

Фотонно лъчение
радио вълни телееиэионни микровълни видима
радар инфрачереени светлина уnтра- лъчение под формата

череено еиолетови на електромагнитна
честота мобилни телефони синьо лъчи
вълна
0,1 1 МНz 10 100 1 GНz 100 101 10' 10' 1012
100nm
1
1__, o.o,rvn
дължина на вълната
Ф иг. 5: Електромагнитните вьлни притежават следните характеристики: енергия, честота и дьпжина на вьп·
ната. Енергията на всеки фотон е важен параметьр при йонизиращите льчения. Електромагнитният спектьр
обхваща множество льчения - от радио вьпни до високоенерzийните zама- и космически льчи. С нарастване на
енергията на квантите намалява дьпжинато на вьпната им.
Произход на рентгеновите лъчи
П ри бомба рдиране на атом с електрони (както се случва на повърхността на анода

в рентгеновата тръба) рентгенови лъчи могат да бъдат създадени при два различни
атомни процеса :
Хара ктеристично рентгеново лъчение - при достатъчна енергия на бомбардиращия

електрон собствените електрони на атома могат да бъдат избити от своите електрон
ни слоеве. Те биват незабавно заместени от електрони от по-горни (по-високоенер
гийни) слоеве, излъчвайки излишната енергия като рентгенови фотони. Генерираните
по то зи начин рентгенови лъчи се излъчват в прекъснат спектър от няколко честоти,
специфични според материала, от който е изработен анода - тези честоти представля

ват ха рактеристичното лъчение.
Фиl. 6: След като електрон бьде избит от сьаmветния си слой,

електрони от по-вьншни слоеве прескачат на по-ниско ниво, за да
zo заместят. Преходи от L-ниво кьм К·ниво предизвикват K-olpha
радиация, докато преходи от М·ниво кьм К·ниво предизвикват K-beta
радиация.
Спирачно лъчение (Bremsstrahlung) - представлява рентгеново лъчение от бомбарди

ращите електрони, което се отделя от тях при преминаването им в близост до атомно
то ядро. Поради неговото силно положително заредено електрично поле електроните
губят кинетичната си енергия и променят траекторията си. Загубата на енергия става
чрез излъчването на рентгенова радиация. В този случай не става въпрос за пряк сблъ
сък на частици. Спирачното лъчение е основната съставна част на рентгеновия спек
тър, генериран от тръбата. Също така, спирачното лъчение има непрекъснат спектър.
Фи,. 7: Спирачното льчение се причинява от отклонението на бом·

бардиращ електрон от магнитното поле на атомното ядро. Енерги·
ята на bremsstrahlung зависи от енергията на електрона и степента
на отклонение (според разстоянието от ядрото).
Рентгенови спектри и предварителна филтрация

Преди рентгеновият лъч да се сблъска с пациента, още на ниво анод, настъпва
предварително поглъщане (пре-абсорбция). Този процес зависи от енерr~ята
на лъча и напрежението на тръбата - най-силно се филтрират нискоенерrиини
те части на излъчвания спектър.
,. ,.
о след абсорбция
о
о в20сm вода.
о с
с а:
s
а:
Ка~ s
:z:
:z:
:z: .
:z:
о
1...
:z:
о
,е-
...:z:
Типичен ре нтгенов t
спе ктър ~
~
..
о
:z:
р
2 2
о о
50 100 50 100
а) фотонна енергия, keV б) фотонна енергия, keV
Фиl, 8: Типичен рентгенов спекmьр след напускане но колимаmоро (отвора в хоубето} на mрьбоmо.
Нискоенерzийноmо льчение се елиминира от собствените филmрирощи свойство но mрьбаmо до npoz
около 20 keV. Характеристичното К·льчение (Ка и K{J} но волфрама сыдаво специфични пикове в спектъ
ра, които обаче се проявяват само при напрежение но mрьбата над 69 kV (о}. Рентгенов спекmьр след
преминаване през 20 cm вода. Ренmzенови льчи с по·ниска енерzия се обсорбироm много повече, оmколко
mольчи с по-висока енерzия. Нискоенерzийнаmа част на спекmьра, до около 40 ke\l, е силно nomucнomo
(вmвьрдяване но т.ча - beam hardening} (6).
Процесът на потискане на нискоенерrийните порции на даден рентгенов

спектър чрез абсорбатор води до повишаване на средноаритметичната
енергия на спектъра. Този процес се нарича втвърдяване на лъча (beam
hardening).
Втвърдяването се наблюдава при всяка една абсорбция. Тоест то се случва и

Втвърдява не на лъча
при пациента - рентгеновите лъчи, които напускат пациента, имат средноари
чрез потискане на
тметично по-висока енергия, отколкото рентгеновите лъчи преди навлизането
нискоенерrийните
им (и преди поглъщането на нискоенерrийните от тях) в тялото на пациента.
фотони
Втвърдяването целенасочено се използва и за лъчезащита - със специални
филтри се поглъща нискоенерrийното рентгеново лъчение от тръбата, което
не би довело до добиване на образ, но би било погълнато от пациента, увелича
вайки йонизационната му доза.
От напрежението на тръбата зависи енергията на рентгеновите фотони. Според

енергията си се различават следните видове рентгенови лъчи: свръхмеки - с
енергия от 5 до 20 keV; меки - от 20 до 60 keV; средно проникващи - от 60 до 120
keV; твърди - от 120 до 250 keV, и свръхтвърди - над 250 keV.
Основни Взаимодействие между веществата и рентrеновите пъчи

взаимодействия на Рентгеновите лъчи имат няколко основни свойства:
рентгеновите лъчи с
- пенетрират веществата
веществата
- йонизират веществата
- отслабват при взаимодействие с веществата чрез поглъщане, разсейване,
образуване на двойка електрон-позитрон
- индуцират луминесценция в определени вещества
- проявяват фотографска плака (фотографски ефект)
-увеличават електрическата проведимост на някеи вещества
Като преминават през материята, рентгеновите лъчи отслабват в различна степен, в

зависимост от атомния номер на изграждащите веществото елементи, дебелината на
слоя, плътността на атомите и енергията на фотоните. Именно това нееднакво отслаб
ване прави рентгеновото лъчение приложимо в медицината за диагностични цели .
Отслабването се дължи на поглъщане (абсорбция), разсейване и образуване на двой

ка електрон-позитрон.
Класическо разсейване
При класическото разсейване бомбардиращият рентгенов фотон няма достатъчно
енергия да избие електрон от орбитата на атома и продължава движението си, про
меняйки посоката си, без да губи енергия (дължината на вълната му съответно остава
непроменена). йонизация не настъпва при това взаимодействие.
Комптоново разсейване
Чрез предаване на
При Комптоновото разсейване рентгеновият фотон среща електрон от по-външен част от енергията
слой на атома (който е по-слабо свързан с ядрото), избива електрона, придавайки му си рентгенов фотон
част от енергията си, след което се отклонява на О - 180°. Предадената от фотона на избива Комптонов
електрона енергия зависи от ъгъла на разсейване. Поради загубата на енергия от фо електрон от външните
тона неговата дължина на вълната се увеличава. Комптоновият еnектрон прехвърля
слоеве. Електронът
своята кинети чна енергия на съседната абсорбираща среда.
впоследствие се
абсорбира от:
- пациента
- филтри
- защитни екрани
Фиz. 9: Фотонното т,чение може, подобно на частица, да

се сбпьска с електрон от вьншната обвивка, предавайки
му част от енерzията си. Разсеяният фотон има ра311uчна
посока и по·мапко енергия. Разсейването може да стане под
всякакьв ыьп (разсеянопьчение).
Броят електрони на cm 3 (плътност на мишената) е основният фактор в Комптоновото

разсейване. Този феномен е най-важният при отслабването на фотонни лъчения в тъ
каните и е основният източник на разсеяно nъчение, което намалява контрастността
на изображенията. Загубата на контраст може значително да се редуцира чрез анти

дифузни решетки (виж по-долу).
Поrnъщане (с фотоеnектричен ефект)
При срещата между К-електрон (електрон от най-близкия до ядрото слой на електро

ната обвивка на атома) и фотон, който носи повече енергия от енергията на свързване
на К-електрона, фотонът ще избие К-електрона от обвивката (йонизация), предавайки
му цялата си енергия. В този момент фотонът престава да съществува - бива погъл
нат (абсорбиран). Избитият електрон се нарича фотоелектрон. Минималният праг на
енергията за успешно избиване от К-слоя е познат като K-npar (K-edge). При достатъч
на енергия на получения фотоелектрон, той също е способен да причини допълнител
на йонизация (да избие вторични фотоелектрони).
Свободното място в ниския слой от обвивката се запълва от електрон, идващ от гор

ните слоеве. Този преход води до отделяне на характеристично рентгеново лъчение,
което незабавно се реабсорбира от околната тъкан.
Отслабването на
рентгеновите лъчи чрез
Фи~. 10: При абсорбцията с фоmоефект рентгеноеият фо
тон предава цялата си енергия на К-електрона, които биеа поглъщане с фотоефект
избит (йонизация). Празното място в К-сnоя се эапмеа от
е пропорционално на
електрон от по-висок слой (характеристично К·льчение).
zз.
Отслабването чрез фотоефект е пропорционално на третата степен на атомния номер

(Zз), т.е. вещества с по-голям z поглъщат рентгеновите лъчи по-силно.
Образуване на двойка електрон-позитрон
При преминаване на високоенерrиен рентгенов фотон близо до ядрото на атом с ви

сок атомен номер (без да настъпи сблъсък с електрони от обвивката) фотонът се раз
лага на двойка електрон-позитрон. Тези две нови частици почти незабавно влизат във
взаимодействие помежду си и се превръщат в два нови фотона, разпространяващи се
в противоположни посоки (анихилация). Този процес е слабо застъпен при рентге
новите взаимодействия с материята, но е фундаментален за позитронно-емисионната
томоrрафия (РЕТ/СТ).
Закон за отслабване на фотонното лъчение
Когато рентгенови лъчи попаднат върху абсорбиращо (отслабващо лъчението) веще

ство, могат да настъпят гореописаните процеси на поглъщане. Част от лъча премина
ва през абсорбатора (първично лъчение), друга част се абсорбира напълно (фотое
лектричен ефект) и последната порция предизвиква вторично лъчение (Комптоново
разсейване, характеристично рентгеново лъчение).
Фиl. 11: Част от първичното лъчение преминааа през

обекта и сыдава изображение. По-голямата част от
радиацията се губи във всички посоки чрез Ком пто
новоmо разсейване. Тоест пациентът се превръща в
източник на разсеяно лъчение.
Интензитетът на разсеяното лъчение се увеличава правопропорционално на дебели

ната на абсорбиращия обект (плътността на пациента), и в по-малка степен - право
пропорционално на големината на облъчената от първичното лъчение зона от обекта.
Интензитетът на преминаващото през обекта първично лъчение се изчислява по

закона на отслабването:
1= lo.e'IU
10 първично лъчение; 1вторично лъчение; х плътност на поглъщащия обект;µ коефициент на линейно отслабва
не.
Слоят на поnуотсnабване е от значение. Дефинира се като плътността на дадено ве

щество, необходима да намали интензитета на дадено лъчение наполовина .
Слой на Коефициентът на линейно отслабване зависи от енергията на фотоните и атомния
полуотслабване номер на поглъщащото вещество. При оловото (висок Z) е силно изразен фотоефек
тът - той е основният процес, отговорен за отслабването на лъчението. На K-npara се
наблюдава рязко покачване на поглъщането. При абсорбиращи вещества с нисък Z
(меки тъкани) приносът на фотоелектричния ефект е нисък. Тук Комптоновият ефект е
доминиращият фактор при отслабването на рентгеновото лъчение.
За рентгеновата диагностика основните ефекти, отговорни за отслабването на лъче

нието, са следните:
• в меки тъкани, вода и въздух - Комптоново разсейване;
• при кости и изображения, добити с нисък волтаж на тръбата (мамоrрафия) - Комп

тоново разсейване и фотоеnектричен ефект;
1
• при контрастни вещества и всички силнопоглъщащи компоненти (оловни прес

тилки, защитни екрани, усилващи фолиа и луминисцентни вещества) - фотоелектри
чен ефект.
Фотони с по-висока енергия се използват в нуклеарната медицина и лъчелечението.

Затова Комптоновото разсейване е важно в тази рамка .
Законът за отслабването важи пряко само при моноенергийните лъчения (например

гама-лъчи). За рентгеновите лъчи (непрекъснат спектър) поглъщането на различни
те енергии в спектъра варира. Обикновено поглъщането намалява с увеличение на
енергията на рентгеновите лъчи.
Диагностични рентгенови устройства

Рентгеновите изобразяващи устройства включват следните задължителни компонен
ти:
о рентгенова тръба Отслабването на лъчите
кожух на тръбата за см етка на абсорбция

спада при покачване
колиматор/светлинен визьор
на енергията на
• антидифузна решетка (бленда) рентгеновите лъч и .
рентгенова маса
стенна стойка
Колиматор/св етлинен визьор

Рентгеновите лъчи, напускащи кожуха (хаубето), се прицелват към мястото на интерес
от тялото на п а циента чрез екраниране (блокиране) на излишните лъчи в периферия Коn иматор
та. Това се пости га чрез колиматор- като се променя разположението на оловните ди стеснява снопа лъчи
афрагми , вградени в него, се модифицират размера и формата на облъчваното поле.
За да се визуализира пряко облъчваното поле и да се прецизират характеристиките
му, пр еди да се пристъпи към йонизираща експонация, се използва вградена в коли
матора лампа, чиито лъчи следват траекторията на рентгеновите.
Генератор
Електроснабдяването на рентгеновото устройство и регулацията му се постигат чрез

специален генератор. Той генерира всички необходими напрежения през рентгено
вата тръба, захранва останалите електронни компоненти и регулира целия процес на
изобразяване. Контролът се осъществява чрез контроnна конзоnа.
Слой на поnуотсnабване
Фи,. 12: Рентzеновият zeнepomop се управлява чрез кон

тролната конзола. Mozam да се настройват роJЛuчни
параметри - напрежение на анода (kV), ток през катода
(m'A) и льчева даза (mAs).
Експонацията с рентгенови лъчи се постига или чрез ръчно задаване на точната доза
(в mAs - определена от тока през тръбата и от времето на експонация), или чрез авто
матичен контрол на експонацията. Автоматичният контрол разчита на йонизационни
камери, разположени пред касетата с филма. При достигане на лъчева доза, необ)(оди
ма за оптимална плътност на сенките на изображението, напрежението през тръбата
се преустановява.
катодният ток освобождава електрони, а анодното напрежение ускорява еnек

троните. като удвояваме тока (mA), удвояваме и лъчевата доза. Като удво~ваме
Ток и напрежение на напрежението (kV), увеличаваме дозата четири пъти и променяме енергииния
тръбата спектър.
Метод за намаляване на разсеяното лъчение
Антидифузна решетка (бnенда)
Тъй като отслабването на рентгеновите лъчи в тялото на пациента се случва основно

за сметка на Комптоновото разсейване, се образува вторично лъчево поле (от разсе
яна радиация). Негов източник е пациентът. Въпреки това разсейването не допринася
Разсеяно лъчение за добиването на изображение. То води до хомогенно засенчване на картината, като
Комптоново значително редуцира контраста.
разсе йване Интензитетът на разсеяното лъчение зависи основно от плътността на частта на тяло
то, която се изобразява, а в по-малка степен - от размера на облъчваното поле. Делът
от общата доза, попаднала върху касетата, дължащ се на разсеяната радиа ция, може
да е до 95% (профилно изображение на таз) - при други центражи (крайници, новоро
дени) разсеяното лъчение е по-слабо.
Антидифузна решетка
Решетките против разсейване се използват за редукция на влошаването на качест
- паралелна
вото при изображението вследствие на разсеяното лъчение. Решетката (блендата) се
- фокуси рана
състои от специфична подредба на оловни ленти - те могат да бъдат ориентирани
към rръбата (фокусирана бnенда) или - успоредно на тръбата (паралелна бленда).
Лъчите, попадащи върху решетката от фокуса (фокусната точка) на тръбата, свободно
преминават през оформените пространства на блендата, докато разсеяното лъчение,
идващо от други посоки, се абсорбира от оловото. За изобретател на първата антиди
фузна решетка се смята немският рентгенолог Густав Буки. Оригиналният модел бива
подобрен от американския му колега Холис Потър - по тази причина антидифуз ната
бленда често се нарича решетка на Буки-Потър.
Намаляване на
разсеяното лъчение
- колимиране
- решетка
- увеличаване на
разстоянието
- компрес ия на меките
тъкани
Фи,. 13: Фокусирана решетка. Част от първичната

радиация, иJЛЬчена от mрьбаmа, прониква през
пациента, преминава през решетката и сьздава
ренmlеновоmо изображение на филма. Разсеяното
льчение обикновено попада вьрху оловните ленти и се
n=ща от тях. При ренmlеновата диоlностико ос
новно се използват фокусирани решетки. Паралелни
те бленди се U3ЛОЛ38Оm само за изображения, добити
далеzлото на пациента.
Решетка
За да се избегне появата на тънки бели линии върху крайното изображение, решетки
- осцилираща решетка те се движат по време на експонацията (осциnиращи решетки). Неподвижни решет
- ригидна решетка ки се използват в портативните устройства и се интегрират в касетата (решетъчна
касета}. Те се маркират спрямо броя линии (брой ленти на сантиметър, например 40},
коефициента на блендата (съотношение между височината и ширината на свободното
пространство между лентите, например 8} и фокусното разстояние, което трябва да се
прилага при тях.
• Разсеяното лъчение може да се намали с коnимиране (стесняване на облъченото

поле). Това редуцира обема на изследването.
Според закона на обратните квадрати (закон на Кулон) разсеяното лъчение нама

лява по-силно от първичното. Следователно, увеnичавайки разстоянието между
пациента и фиnма, може да се намали разсеяното лъчение (но за сметка на проек
ционно увеличение).
При намаляване на диаметъра на изобразявания обект чрез компресия на меки

тъкани (гърда) също се намалява разсеяното лъчение.
Редукция на разсеяното лъчение чрез:
колимация (колиматор) • мекотъканна компресия (мамоrрафия)

решетка (осцилираща/риrидна) • увеличение на разстоянието между па
циента и филма
Изобразяване
Следните понятия са важни при добива на рентгенографски изображения:
• централна проекция
• шаблон н а лъчението
• замазва не на образа
Центраn иа проекция
Всички 1<онвенционални рентгеноrрафски техники (например за гръден кош или за
кости) следват законите на централната проекция. Централната проекция се опреде
ля като образна геометрия на обекти, изобразени с лъчение от точковиден източник
(на практика такъв идеален източник не съществува - използват се приблизително
точковидни източници). Добитото изображение представлява сянката, хвърлена от
Централна проекция
заснетия обект. По-долу са представени примери за законите на централната проек - точков иден източ н и к
ция. на лъчение
- ,,хвърлена " сянка

Проекционно увеnичение
Размерът на сянката (проекционното увеличение) се увеличава с увеличаване на раз

стоянието между обекта и касетата (филма), както и с приближаването на обекта към
тръбата при недподвижна касета (филм).
Факторът на
у в еличен ие за вис и от :
- ра зстоянието между
Фи~. 74: Размерьт на п~кциRmа на даден обект
филма и фокуса
зависи от pa3cm0Rнuemo между трь6ата. обекта и
касетата (детектора}. 0,нката се уеепичаеа пра - разстояни ето между
вопропорционално на pa3em0Rнuemo между обекта
филма и обекта
и касетата. FFD = paзcmORнue фокус-фипм. FOD =
ра3сm0Rние фокус-обект.
Клин ич на радиология
Изкривяване
При централна проекция, в зависимост от формата на обекта или на позицията на

обекта в лъча, могат да се получат изкривявания на образа.
Изкривяването
зависи от позицията/
ориентацията на
обекта .
Фиz. 1S: В зависимост от позициято но обекта по

пьтя но льчо се получават изкривяван ия и, съот
ветно - различни размери но сянката.
Шаблон на лъчението
Лъчението, което успява да премине през пациента, е отслабено в ра зл ична степен

спрямо тъканта, през която е преминало. По този начин се добива специфи че н лъчев
шаблон, който създава изображението.
• Контрастът на изображението се определя от големината на разли ките в лъчевия

шаблон, като зависи и от енергията на рентгеновите лъчи. При увеличен ие на енерги
ята (по-висок волтаж на тръбата) - намалява контрастът и се влошава ка ч еството на
графията.
Контрастна • За рентгенографии на торакса обаче се използва висококиловолтова техника (на

изображението: прежение на тръбата> 100 kV), за да се намалят големите разлики в контраста (въздух/
кости).
нисковолтова тех ника
(до 35 keV) • Обратно, при мамографиите се използва мекотъканна техника (напрежение на

ви соковолтова техника тръбата< 35 kV), за да се усили контрастът, в резултат на минималните разлики между
(над 100 keV) тъканите в тази зона .
Източници на замазване
Причини за
Качеството на изображението се влошава със замазване, поради следните причини :
замъгляване
-движение • Двигателно замазване
- геометрия на
• Геометрично замазване
образното изследване
• Замазване от филма (усилващото фолио)
- рентгенов филм и
екран
Движение Двиrатеnно замазване: Движенията на пациента (при деца и неспокойни пациенти)

- деца или движенията на даден орган (диафрагма, сърце), по време на получаването на из
- неспокойни пациенти ображение, водят до замазване. Използването на кратки експонационни времена е
- сърце основният начин за редуциране на двигателните артефакти. Допълнително изобра
- диафрагма жението се съобразява с дишането (заснемането става във волева апноична пауза) и
сърдечната дейност (синхронизация с ЕКГ - gating/triggering; вж. глава „Сърце") .
Двигателната скорост на изображения на сърцето е по-висока от 100 mm/s при лате

рография. Експонационно време от 20 ms обуславя 2 mm двигателно замазване в тези
условия.
Геометричното
замъгляване зависи от:
Геометрично замазване: По технически причини {прегряване на фокуса) не може
да се постигне точковиден източник на лъчение (фокус). На практика се използват
- размера на фокуса
фокуси с размери от О, 1 до 2,0 mm. Колкото по-малък е фокусът на тръбата, толкова
- разстоянието между
по-малко е геометричното замазване и съответно по-в исоко е качеството на картина
фокуса и пациента
та (по-рязко изображение).
- разстоянието между
пациента и рентгеновия
филм
анод
тесен фокус
натрьбата
i изображение тясна эона.......J,

на замазване !,
;..- ::
изображение ! :
wирока зона_.;
на замазване !
~
i
:
изображение ;
·-------.;
а) б) в)
Фиz. 16: С точкавиден източник на лъчение (фокус) няма да има zеаметрично замазване (а). При по-zолям фокус
се получава периферна зона на замазване (пенумбра) около всеки детайл в изображението (например ребра при
zрафия на zръден кош) (6). Колкото па-zолям е фокусът, толкова по-широки са тези зони на замазване. Колкото
по-кьса е разстоянието между обекта и филма, толкава по-слабо е замазването (в).
Геометрично замазване
Намаляване на размера на фокуса -4 намалява се замазването
Увеличаване на разстоянието до фокуса -4 намалява се замазването
Увеличаване на разстоянието между пациента и филма -4 увеличава се замазва
нето.
Замазване от филма/фолиото: При конвенционалните рентгенови системи може

да се получи замазване поради размера на гранулите във филма (сребърен бромид,
AgBr) и в усилващото фолио/усилващ екран {редкоземни луминесцентни материали).
Допълнително замазване може да се получи от разсейването на видима светлина вър
ху екрана .
Резолюция (разделителна способност) на системи с филм

фолио и дигитални системи
Технически резолюцията се проверява на линеарна решетка, като се изброяват колко
паралелни тъмни и светли линии, които се редуват, могат да се отграничат {в разстоя
ние от един милиметър) на система с филм и усилващо фолио. Колкото повече двойки
линии на милиметър {Lp/mm) се визуализират, толкова по-висока е резолюцията. За
всяка различна диагностична цел има задължителна минимална резолюция.
Мамографите постигат резолюция 14-20 Lp/mm, докато при флуороскопските изслед

вания се използват много по-ниски разделителни способности, напр. Slp/mm.
Обобщение на замазващите фактори

• двигателно замазване: движение на пациент/орган, експонационно време
• геометрично замазване, поради размер на фокуса, разстеяние фокус - пациент,

разстояние пациент - филм
• резолюция и разсейваu:~и свойства на филм-фолийната система
Запис на изображението
Традиционният метод за запис на изображ.ението е конвенционалната система с филм
и усилващ екран. Поради бързия технически напредък конвенционалните системи са
заменени в широк мащаб с дигитални алтернативи (вж. по-долу) и се използват само
за специфични цели.
Рентгенова касета
Рентгеновият филм се поставя в метална касета, която го изолира от външна светлина.

Предната стена на касетата е от материал, пропускащ рентгеновото лъчение (напри
мер пластмаса, в миналото - тънък алуминий). Задната стена е с оловна компонента,
екранираща всякакво друго рентгеново лъчение. Усилващият екран (фолио) е зале
пен от вътрешната страна на касетата - най-често се използва чифт фолиа - пред и зад
филма. Прекият контакт между филма и фолиото е от голямо значение за рязкостта на
изображението.
Стандартни размери предна стена на касетата
- 24 х 30 cm (за стави) - предно фоnио
-35 х 35 cm • фиnм
- 35 х 43 cm (за гръден ~==========~ 1аднофоnио
кош)
подnожка от мътен текстиn
(~че) иnи n•на
1адна стена н.~ касетата
с оnоено покритие
б)
Фи1. 17: Схематична диаграма на конструкцията на рентгеновата касета (а). Отворена рентгенова касета без
филм. Корпусът е от синтетичен материал и се предлага в различни размери (Ь).
Рентгенов фиnм: Рентгенов филм

обичайно покрит с
Лъчевият шаблон, който напуска пациента, се записва върху рентгенови я филм. Фил
фотографска емулсия
мът се състои от прозрачно пластмасово фолио, покрито от двете страни с фотограф
от двете страни
ска емулсия. Емулсията се състои от желатинов слой с вградени зрънца сребърен бро
мид (AgBr).
Покритие на фиnма
Сребърният бромид е лъчечуствителната и фоточуствителната част от емулсията. Екс
промени в химическите
понацията му се извършва чрез абсорбция на рентгенови лъчи в кристалите (пряк
и физически свойства
ефект) и, в по-голяма степен - чрез поемане на видима светлина, произведен а от фло
уресциращата субстанция на усилващите фолиа (непряк ефект) . Сребърните кр иста
ли претърпяват промени в химическите и физическите си свойства.
,~==========з .... преден слой

фотографска емулсия
слойnепипо
..
·,; 'fl-;"' -
'•• о~•.._
I> •.
---·~
q
•
..
. 80 • •
0• ·~
V •
Q
t•
..
е
'ф•t
.
••
' O t, •
основа на филма • •, ..... . . . J") • 1,· ,1(1)' о

(синтетично фолио), i•• о ~ •о ~ •• --~ .._
•
о .. ·о о oQ•
е
о
о •
'
с
•
слойnепиnо • •~О а_• • • е <11: , О
заден слой
~·• 't)i 0 ,., . , oQ~ 1
• • "о о • •,...:
фотографска емулсия .. о •; V ~
~ ·оО -· .а о . ( • . .. ,., о о.
Фи1. 18: Рентгеновият филм е прозрачна пластмасова подложка, покрита от двете страни с фотографска
емулсия - емулсията е чувствителна към рентгенови лъчи и видима светлина (а). Само мамографскиmе филми
са покрити с емулсия едностранно, за да се намали замазването от филма и усилващото фолио. Електронна
микроскопия на сребърните кристали в емулсията (б).
Крива на плътността
Синоними Фотографските свойства на рентгеновия филм се описват от кривата на плътността
- кр и ва н а плътността (крива на градацията) . Тя отразява съотношението между експонационната стой
- крива на градацията ност и (оптичната) плътност.
Кривата на плътността започва в мястото на мъгла (плътност, непричинена от рентге

ново лъчение), става почти линейна и след това постига насищане (максимална плът·
ност). Диагностично потребният диапазон е в зоната на линейното увеличение.
Фиl. 19: Крива на плътността. Контрастът на

попученото изображение зависи от стръмността на
кривото. Изпопзваемата порция от кривото е в диа·
пазона на линейното нарастване. Порцията под нею
стойност на експонацията В
е субекспонирана, анод него - свръхекспонирана.
Частта на кривата, която се използва за получаване на изображения, лежи в диа

пазона на линейното нарастване на кривата на градация.
Усилва щи екрани (фолиа)
Усилва щите е крани допринасят значително за намаляване на лъчението, поето от па Усилващи фолиа:
ци ента - това ги прави важна част от конвенционалната изобразяваща техника. непряко експониране
на филма чрез
Усил ва щите фолиа поглъщат рентгеновото лъчение и излъчват част от абсорбираната
радиолумин есценция
енергия като видима светлина (радиолуминисценция). По-голямата част от плътност
та на изображението (около 97%) се дължи на светлината от усилващите екрани, а не
на светл и ната от самите рентгенови лъчи. Тяхната радиолуминисценция съкращава
експонационното време (времето за добиване на образ) значително - оттам се реду
ци ра и дозата за пациента.
• Усилващите екрани се състоят от луминисцентни материали (например от редко

земния метал гадолиний, от итриеви съединения, съединения на лантана).
• Редкоземните фолиа имат много по-висока светлинна ефективност от използвани

те в миналото фолиа от калциев перманганат. Това води до допълнителна редукция в
дозата от над 50%.
рентгенов лъч рентгенов лъч
! Редкоземен
луминисцентен
материал като:
- гадолиний
- итрий
- лантан
А"""" усилващо фолио усилващо фоли
фотографска
емулсия емулсия
тънко усилващо фолио на филма дебело усилващо фолио на филма

а) б)
Фи1. 20: Усилващ екран (фолио) и рентгенов филм. Светлина се излъчва от усилващия екран, под вь.здействие на
рентгеновите лъчи (радиолуминисценция) - видимата светлина експонира емулсията на филма, като го прави
оптично пльтен. По-дебелите екрани водят до по-изразено разсейване на светлината, поради по-голямото
разстояние от точката на изльчване на светлината до филма, сыдовайки по-замазан образ.
В сравнение с директната експонация на филма - само с рентгенови лъчи, инди

ректната експонация, с излъчена от усилващото фолио светлина, създава около
97% от общата оптична плътност на филма - така съществено нама11ява необхо
димата за получаване на образ доза.
Обработка на филма
Филми от конвенционални филм-фоли йни комбинации се проявяват в автоматични
Обработка на филмите
устройства в тъмни стаи или в светлоизолирани автоматич ни устро йства в нормални
с автоматична машина
помещения. Специални химикали (проявители и фиксатори) са необходими за този
- в тъмна стая или
процес. Непрекъснатото опресняване и подмяна на хими калите е трудоемък процес
нормално помещение
и голям недостатък в конвенционалните системи.
Рентгенови устройства
Макар изобразяващите системи да са били трансформирани в резултат на ди гитали
зацията, повечето останали структури и фун кци и в конвенционалн ите рентгенови
апарати не са се променили съществено. Конвенционалните рентге н ови апарати по
определение са тези, които не добиват срезови образи (за разлика от КТ, МРТ и ултраз
вуковите изследвания) .
Конвенционалните рентгенови устройства, които се използват за р е нтгенографски из

следвания, са следните :
Гръден стенен статив
Стенната стойка е конструирана подобно на рентгеновата маса. П а циентът стои прав

Изследвания със и лъчът преминава хоризонтално . Със стенната стойка се извършват станда ртните
стенна стойка рентгенографии на гръден кош (бял дроб и сърце), както и други изображения в
- rрафия на гръден кош право положение (гръбнак, обзорна графия на корем).
- гръбнак
- обзорна графия на „Плаваща" рентгенова маса на Буки
абдомен
Рентгеновата маса на Буки представлява прозрачна за рентгеновите лъчи маса, над
която е монтирана рентгенова тръба в таванна стой ка. Масата и сто йката са подвижни
(оттам „плаваща" маса), позволявайки оптимална изработка на широк на бо р от цен
тражи, при легнал пациент и вертикален ход на лъча. Рентге новата касета се поставя
в специално чекмедже под масата. Установката е кръсте на на немския рентгенолог
Густав Петер Буки
Густав Петер Буки (подобно на антидифузната решетка) . Масата се изп олзва за изо
немски рентгенолог
бражения на скелета, обзорни rрафии на абдомена в легнало по гръб/латерално
декубитално положение, венозна пиелография и други.
Фи,. 21: Стенно стойка зо снимки но грьден кош с mрьбо, носено от таванно рамо и от касета в стойкоmо (о}.
Мосо но Буки с mрьбо, отново монтирано но таванно стойка и но касета в мосото (б}.
Фnуороскоnски устройства (рентгеноскопия)

Рентгенографските изображения не позволяват динамично наблюдение на процесите
в пациента. Флуороскопските устройства преодоляват това. Те не използват филм и
усилващи фолиа, а флуоресциращ екран (от който идва наименованието „флуороско-
пия"), незабавно излъчващ видима светлина при стимулация с рентгенови лъчи - на
блюдава се движещ се образ в реално време. В по-новите апарати вграден усилвател
прави първичното светлинно изображение по-ярко, намалявайки необходимото лъ
чение за добиване на образ. Образните усилватели в наши дни са подменени с по-ком
пактни декектори (плоскопанелни, вж. по-долу).
типична траектория
рентгенов на електроните електронна оптика

лъч
изходен
Фи1. 22: При образния усилвател
екран
преминалото пьчение попада вьрху
луминесцентния входен екран и създава
светлинно изображение. Светлината
освобождава електрони, които се
ускоряват чрез електронна оптика кьм
луминесцентния изходен екран. Този
фото катод втори луминесцентен образ е около

10000 пьmи по-ярьк.
Об разн ият усилвател представлява празен кинескоп. На входа рентгеновият лъч Образен усилвател
предизвиква освобождаването на видима светлина от входния флуоресцентен слой. - входен флуоресцентен
Това води до излъчването на електрони от прилежащия към него фотокатод, които се слой
насочват и ускоряват с електронна оптика към изходния флуоресцентен слой на из - фотокатод
ходния екра н. Електроните предизвикват излъчване на многократно по-силна видима - електронна оптика
светлина от изходния слой - тя се заснема от камера и се прожектира на допълните - изходен
лен екран в реа лно време.
флуоресцентен слой
С тези устройства могат да се извършат всички флуороскопски процедури, особено
гастрои нтеститални изследвания, фистулографии, гълтателни проби, дефекографии и
други .
Трябва да се прави разлика между конвенционалните флуороскопи, при които рент

ге новата тръба е разположена под рентгеновата маса (за по-ефективно екраниране)
и дистанционно-контролираните флуороскопи, при които тръбата е монтирана над
рентгеновата маса.
видео камера
компютър
эа съхранение
наобраэите
Фи1. 23: Базово устройство на фпуороскоп (дигитопен фпуороскоп}. Рентгеновият пьч се регистрира на усилва·
теля, който създава по-ярка картина - тя се улавя от видео камера. Изображенията се показват на компюmь·
ренекран.
При ангиография и хирургия, нуждаеща се от пряк рентгенов контрол, се използват

модифицирани флуороскопи с т. нар. С-рамена, позволяващи голяма гъвкавост при
нагласянето на центражите. При гастроинтестинална диагностика се използват дис
танционно-контролирани флуороскопи, позволяващи промяна на положението на
масата (право, легнало, Тренделенбург).
С-рамо
гъвкавост при
настройването на .1
центраж11rе 1
6)
Фиl. 24: Конвенционален флуороскоп-mрьбоmо е зад масата, о усилвоmелRm но образа е пред неR (о). С-образ·
ноmо рамо но анzиоzрафскиR/хирурzичен флуороскоп. С-рамото позволRво zолRмо zьвковосm при ноzласRнеmо но
проекциите (б).
Мамографи
Тъй като много от тъканите на гърдата се различават дискретно по отношен ие на
плътността, се налага да се използват специални нискоенерги й ни рентгенови лъчи, за
да се оптимизира контрастът на изображението. Използва се на прежен ие на тръбата
Н11екок11ловолтова
в диапазона 25-35 kV. Анодът на тръбата е направен от молибде н (Мо) и се изп олзват
техника (25-35 kV) ~
специални филтри (например 30 µm Мо). Рентгеновият спектър много по-изразено се
висок контраст
доминира от характеристичното лъчение на молибдена . Ниските енерги и се пр едп о·
читат в мамографията. Не се използват специални филтри за втвърдя ване на лъчите.
6
molybdenum 'ъ_ ·llne (17,4 keV)
molyЬdenum K·edge (20,О keV)
molyЬdenum ~ -llne (19,6 keVJ Фиl. 25: Ренmzенов спектър,

използван в момоzрофиRmо -
използват се молибденови и
радиеви аноди. ТехниRm спектър
се доминира от К-лъчо. По-виса·
10 20 30 киmе енерzии се потискат от
фотонна енергия, keV K·npozoв филтър (но схемата,

представен но 30 µm Мо).
Компресията на гърдата, която се възприема от пациентите като най-неприятната

част от изследването, допринася ~начител но за оптимизацията на качеството на из
ображението:
Компресия • Намалява разсеяното лъчение {контраст на изображението), като намалява

опти мизация на
плътността на обекта
качеството на
• Намалява геометричното замазване (по-резки изображения)
изображението
• По-хомогенна експонация {избягват се субекспонация от страната на гръдния
кош и свръхекспонация на върха на гърдата)
• Намалява лъчевото натоварване
• Намалява двигателното замазване {фиксация на гърдата)

рентrенова тръба
25 µm Мо фиnn,р
покритие
(въrnеродна нишка)
решетка
~ ' касета за фиnма

а) дозиметрична камера
Фиz. 26: Схема на мамограф. Особеностите му включват: начин на произвеждане на рентгенови льчи (молибде-
11ов анод, молибденов К-прагов филmьр, ниски напрежения на тр ъбата между 22-35 k\l, малък размер на фокуса
на тръбата), разстояние фокус - филм - около 60 cm, компресионно устройство, ренmгенпрозрачна подложка
(синmеmика от вылеродна нишка), специални мамографски филми и касети (филм с единичен слой фотографска
емулсия, касета само с едно усилващо фолио и ренmгенпрозрачен гръб) и дозимеmрична камера зад касетата за
автоматичен контрол на експонац ията (а). Конвенционален мамограф за рутинна диагностика (6).
Конвенционална томоrрафия
Конвенцио налната томография е почти напълно заместена от срезовите образни ме Конвенционална
тоди (КТ, М РТ) и в наши дни се използва само в денталната рентгенология за панорам томография :
ни изоб ражения на зъбите (ортопантомографии). Позволява на изследващия да пред сел ективно
став и селективно един слой от даден обект. За тази цел тръбата и касетата с филма се изобразява не на даде н
движат в противоположни посоки около единична точка по време на изследването
слой
- така се добива рязък образ на обектите, разположени в избран слой, успореден на
касетата . Детайлите на изображението над и под този слой са замазани.
Фu1. 27: Принцип на конвенционалната mомография:

по време на добиване на изображението рентгенова
касета се придвижва наляво на дистанция F. Съще
временно тръбата се движи по сьщия начин надясно,
така че изображението на точка Р също да мигрира
наляво на дистанция F и да остане на сьщаmа стра
на. Това е така за всички точки в равнината на изо
бразяване. Изображението на точка Х, разположена
----------- извън равнината, е замазано, защото се визуализира
на няколко места по време на добиването на образа.
Дигитални процедури
Дигитални (цифрови) изображения се добиват или чрез трансформация на аналогови
данни в цифрови стойности (дигитализация), или чрез преки процедури, асистирани
от компютър - дигитална рентгенография, КТ, МРТ, ПЕТ.
Диrитаnизация на изображение
Пиксел: Първата стъпка от ди гитали зацията е изображението да се разбие на индивидуални
елементи (пиксел -
- елемент от картина) . Двуизмерната подредба на пикселите в
ел емент от дигитална
ка рти на
редове и колон и създава о бразната матрица. Колкото повече са редовете и колоните,
толкова по- ф ини детаи- ли могат да бъдат разпознати. Размерът на матрицата винаги се
настройва според особеностите на резолюцията на образната система .
Матрица на
изображението:
двуизмерна подредба
на пиксели в редов е и
коло ни
Фиl. 28: Дuzumализация на образ с образна матрица с резолюция (а) 380 х 600, (б) 45 х 75 и (в)
12 х 19 с еднакъв брой
нива на сивото. Образните данни (рязкостта) не се предават адекватно с ло·zолеми пиксели (по-малка образна
матрица).
Следващата стъпка е да се кодира съответна стойност на яркостта за всеки п иксел

(дигитализация на „силата на сигнала от изображението"). Стойностите на яркост се
превръщат в числени стойности. Броят възможни нюанси на сивото (дълбоч и на на
паметта) трябва да е по-висок при изображения с по-висока контрастна резолюция,
отколкото при изображения с по-ниска контрастна резолюция.
Дълбочина на
паметта:
брой нива на сивото в

дадено изображение
Фиl. 29:Дuzumaлнu изображения с различен брой нива на сивото, но с еднаква матрица (380 х 600): (а) дълбочина
на паметта 10 Ьit, тоест 1024 (2" ) нива на сивото, (б) 4 Ьit (2' нива на сивото) и (в) 1 Ьit (2' нива на сивото - само
черно и бяла).
Варианти за директна диrитаnизация
Дигитална луминесцентна рентгенография (DLR)
Съхраняващ екран:
Съхраняващите екрани, използвани за директна дигитализация на преминалото през
пациента рентгеново лъчение, са много близки до усилващите екрани на физичен
- съхранява енергия в
принцип. При съхраняващите екрани се използва луминесцентният материал бариев
кристална решетка
флуорохлорид (BaFCI). В неговите молекули енергията на рентгеновата експонация не
- латентен образ,
се излъчва незабавно като видима светлина, а се съхранява в кристалната решетка,
разчетен от лазе р
създавайки латентно изображение (оттук е името „съхраняващ екран").
Използват се касети, идентични по размери и форма с аналоговите, съдържащи съх

раняваща плоча. След като в нея вече е запаметен латентен образ (който се запазва за
няколко часа без деградация), касетата се подава в автомат, който изважда съхраня
ващия екран и „разчита" образа с лазерен лъч ред по ред. Лазерът предизвиква осво-
бождаване на латентния образ под формата на синя светлина. Тя се засича от електро

никата и се записва дигитално.
След това образът се изтрива от екрана и касетата се сглобява наново в апарата - го
тов за повторна употреба. Един съхраняващ екран може да се използва до 10000 пъти
{в зависимост от производителя и модела). При автоматичното изваждане на екрана
от касетата екранът може да се повреди, водейки до дефекти в изображението под
формата на бели ленти или резки. Тези дефектни екрани трябва да бъдат извадени от
употреба и заменени.
Не Ne лазер(бЗЗnm)
прихващане
електронен
фотоумножител
а)
сьхраняващ екран
6)
Фиz. 30: Розчитоне но сьхронявощия екрон: експонираният екран се подава в четеца. Там червен лазерен льч се
носочва кьм един ичен ред на екрано, използвайки вьртящо се отедало. Того предизвиква отделяне на синя свет
лина, която се измерво и диzитализира посредством фотоумножител (устройство, преврьщащо светлина в
електрически сиzнал}. За до се разчете цялото площ, екраньт се придвижва в обратното посоко - биво разчетен
ред по ред. Оброзьт се зопометяво в компютьр (о]. Автомот зо розчитоне но сьхронявощи екрони (6).
Предимства на дигиталната nуминисцентна рентrеноrрафия

- голям дозов диапазон - м ного нисък риск от грешна експонация и необходи
мост от повтаряне на графията
- разнообразни среди за разглеждане на образа - разпечатан на плака, на
монитор, ха ртиена разпечатка
За разлика от системите с филм-фолио, рентгеновите изображения от съхраняващи Широк дозов диапазон

екрани запазват контраста на картината си в широк експонационен диапазон. Това на съхраняващите
означава, че със съхраняващите екрани се намалява броят на технически несъвър екрани

шените експонации, които се нуждаят от повторение. Съхраняващите екрани елими .J,
нират нуждата от рентгенов филм. Изображенията са директно достъпни в дигитален редуцира броя на
формат. некачествените
експонации
i4
s
-е
а:
s
~3
:,:
~
:,:
~2
"':,:
t;
~ 1
:а
с:
Фu,. 31: Използваемият експоноционен диапазон
с:
(линейното порция от кривото но оптична
"':,: плътност} е мноzо по-zолям при сьхраняващите
iо-----.-----т-----~
екрани, в сравнение с конвенционалните системи
!: 0,1 1 10 100
с филм-фолио. Токо рискьm от некачествена
0 доза на образния рецептор, µGy
експонация се намалява.
Пnоскоnанеnен детектор
Плоскоnанелните детектори са електронни образни сензори, които съдържат по един
сензор (със страна 100 - 155 µm, или по-малко) за всеки отделен пиксел на лицето на
панела. Тези сензори или измерват светлината на луминисцентния материал, разполо-
жен над детектора, или рентгеновият лъч се поема директно от полупроводниковия

детектор (направен от селен) и се трансформира в електрически сигнал.
Плосък панел
1
електронни образни
сензори Фиl. 32: В плоскопанелниR детектор най-напред
се полаzа слой силиций върху стъклена подложка.
Матрица от фоточувствителни диоди и сьат
ветната им електронна верига се интегрират в
адр«ир,вне
на nиксе.nите
повърхността на стъклото. Детекторният слой
се покрива сьс слой луминисцентен материал,
направен от Csl.
Диrитаяно усилване на образа, базирано на диrитална

субстракционна анrиоrрафия
Субстракционна При дигиталната субстракционна ангиография (DSA) на екрана се показ ва само разли
ангиография: ката между две изображения (позитив и негатив), като първото се изважда от второто
визуализират се
(белите и черните елементи при наслагването им се неутрализират в равномерен сив
цвят). При образни серии в реално време само измененията във втор ото изображе
разликите между две
ние - като навлизането на болус контрастна материя - биват показван и. Чрез посто
изображения
янно изваждане на най-първия образ (преди въвеждането на контрастната материя)
от всички последващи образи, можем да демонстрираме детайли от съдовете, които
биха останали скрити, поради наслагване.
маска от първичния образ

тръба
за усилване
~г~~
субстрахирано
изображение
генератор
Фиl. 33: Бозова структура на флуороскоп с диzитална субсmракция. Първият образ, предоставен от усилва
теля, се запазва като маска (начален образ, преди подаването на контрастна матер ия). Тази маска се изважда
(субстрахира) от контрастираните изображения и крайното изображение, показващо само навлизащия венозен
контраст, се показва на монитора.
Документация на диrиталните образи

Лазерен принтер
Дигиталните изображения се интерпретират на диагностичен монитор (с висока ре

золюция, рязкост и контраст), но ако е необходимо, може да се принтира физическо
копие на графията (за операционната) с помощта на лазерен принтер.
За тази цел рентгеновият филм се експонира ред по ред с лазерен лъч и се проявява в
съседна машина - или по мокър химичен, или по сух метод (т.е. без химична обработ
Лазерен принтер: ка; сухи nазерни фиnми).
разпечатва дигитални
изображения на
флуоресцентен филм
Фиl. 3•: Лазерен принтер за производство на физически копия. Филмът се експо

нира ред по ред с лазерен лъч, след което се проявява автоматично.
Хартиен принтер
Рентгенолозите с частни практики в чужбина използват най-често икономични раз Хартиен принтер:
печатки с висококачествени хартиени принтери. Заедно с разчитането на находките, икономична разпечатка
те са изключително полезни за насочващия специалист (подходящи за оглед), но не с добро качество
са подходящи за изработването на самото разчитане (неподходящи за диагностични за оглед, но не и
цели).
диагностика
Мрежи, PACS и теnерентгеноnогия

От 1990-а г. започва трансформация на рентгенологичния работен процес. С широ
кото навлизане на КТ и дигитални изображения от съхраняващи екрани, естествено PACS:
възниква тенденцията тези образи да не се „аналогизират" с разпечатване върху скъ съхранява образните
пи фотографски филми. Изображенията и срезовете се възползват от предимствата на данни
първично дигиталния си формат, като се наблюдават и интерпретират на монитори.

Това дава началото на концепцията за „безфилмовата болница~ която едва в началото
на новото хилядолетие започва да се прилага с пълен размах, поради навлизането на
достатъчно мощна изчислителна и мрежова техника. В наши дни почти всички изобра
жения се добиват, обработват и интерпретират дигитално.
Ди гиталн ият център на рентгеновите отделения се нарича PACS (Picture Archiving and
Communication System) - той приема образни данни от всички дигитални образни
системи и съхранява изображенията, като позволява достъпа до тях на свързаните с
вътреш ната м режа работни станции.
PACS
Техническата структура на PACS варира в широки граници. Зависи от доставчика на
PACS и е п ригодена да задоволява диагностичните нужди на съответното отделение.
Ос новните компоненти и терминология на PACS са:
Модалности
Всеки вид образнодиагностично устройство се дефинира като отделна модалност (КТ, Отделните видове
МРТ, система със съхраняващи екрани, ултразвук и др.). Модалностите изпращат изо образни апарати
бражения към PACS. са познати като
модалности
РАСSсървър
Сървърът е ядрото на всяка една PACS система. Той съдържа изображения от всички PACS сървър - ядрото
модалности, съхранява ги, позволявайки достъп до тях по всяко време от работните на системата
станции .
Съхраняване и архивиране на изображенията
Твърд диск с голям обем съдържа най-актуалните изображения от PACS сървъра.

Така се предоставя бърз достъп до тях. Поради огромния обем информация, който
непрекъснато се внася в сървъра, по-старите изображения се изместват редовно в
дългосрочен образен архив. Недостатъкът при него е бавната скорост на достъп . Ди
гиталното съхранение на диагностични изображения се подчинява на определени
технически изисквания - напр. не трябва да настъпва загуба на данни при техниче
ски проблеми или локални сривове (дистанционни резервни копия тип облак). Освен
това изображенията трябва да са налични за дълъг период - в много институции те се
съхраняват за минимум 1О години.
Работна станция за интерпретация Работна станция

за интерпретация /
Работната станция (или конзола) представлява компютърна конфигурация, оптими конзола :
зирана за работа с образни изследвания. Освен разширени възможности за вторична
компютърна
обработка на изображенията, конзолите за разчитане са екипирани със специални.ди
система с висока
агностични" монитори с висока резолюция и висока яркост. Това се налага от необхо
производителност за
димостта да се разграничават дискретни разлики в тоновете на сивото при образните
разчитане на образните
изследвания. Мониторите задължително трябва да покриват определен медицински
изследвания
технически стандарт, за да могат да се използват за интерпретации. Интерпретацията
на изображения следва да се извършва само на диагностични монитори.
Фи~. 35: Работна cmaнцuR - два монитора с висока резолюцuR.
Наблюдателна конзола, уеб базиран PACS

Наблюдателни Наблюдателните конзоли са с крайно ограничени възможности и ресурси (което ги
конзоли: прави много по-икономични)- предназначени са за всички видове специалисти . Чрез
ко мп ютр и и тях могат да прочетат интерпретацията на рентгенолозите, ка кто и да о гледат сами
п рог р ами в услу га на изображенията. Тези конзоли са непригодени за изготвяне на диагностична и нтерпре
нер ент ге н олозите тация .
Достъпът до PACS през уеб браузър, защитен с парола и firewall, е вар иация на наблю
дателната конзола. Предимството е, че обикновен ите компютърн и системи в болнич
ното заведение могат да се използват като набл юдателни конзол и, без да се н адграж
дат с допълнителни устройства. Това прави този вид конзола леснодостъпна. Огледът
на изображения през браузър не е подходящ за интерпретаци и .
DICO M З.O:
DICOM
ста нда ртн и ят DICOM (Digital lmaging and COmmunication in Medicine) е стандартн ият формат за съх
формат за всич ки ранение на медицинските изображения, който включва интегр и рана и нформация за
видове меди ци нс ки всеки пациент - име, дата на раждане, възраст, пол, място и дата на извърш в ане на
изображен ия - изследването. Включена е информация за параметрите на извършеното изследване.

позволява обмен на Форматът позволява лесно сравнение между изображения, добити от а парати н а раз
данн и м ежду различн и лични производители, както и обмен на данни между отделни PACS системи.
модалности и PACS
мрежи
Прехвърляне на изображения, теnерентгеноnогия
Записването на изследвания на CD-ROM или на DVD е утвърден лесен и икономичен

метод за предоставяне на медицински образни данни на лица извън болничната ин
ституция - пациенти, насочващи специалисти, лекуващи лекари. За тази цел на всеки
диск се записва и целенасочена програма за преглед на изображенията. Тя позволява
на потребителя да разгледа изследването на личния си компютър.
Подобрената производителност на глобалните мрежи увеличава значението на ди

ректния пренос на данни. Може да се очаква, че това ще измести CD-ROM/DVD носи
телите за транспорт на образнодиагностична информация. с цел защита на личните
данни, изображенията трябва да се прехвърлят само посредством строго защитени
мрежи. Изпращането на образни изследвания от една болница в друга (най-често с
цел интерпретация или консултация) се нарича телерентгенология.
Строго спазване на
Перспективи за бъдещето, защита на данните
правилата за защита В ерата на смартфоните и таблетите можем да очакваме нови подходи при работата с
на данните е от дигитални образни изследвания. Трябва да се проучат и установят тези техники, кои
особено значение при то смислено биха подкрепили медицинската работа и действително биха подобрили
грижите за пациента.
боравене с дигитални
образни данни
Фиl, 36: Апликациите позволяват визуализацията

но рентzенопошчните изображения на смартфони и
табпети.
Специално внимание трябва да се отдели на защитата на данните. Преди рентгенови

те снимки на плака са представлявали уникати . Рискът те да се загубят е надхвърлял
риска от нарушаване на правилата за защита на данните. Понастоящем ситуацията е
противоположна - дори незначителна небрежност е достатъчна да наруши защитните
наредби и да позволи неконтролируемо разпространение на образите. Затова всички
трябва да участват активно в процеса за защита на изображенията, като част от лично
то пространство на пациента.
Ехоrрафия (ултразвукова диагностика) Клинична радиология 47
От всички диагностични методи, които предоставят мултипланарни образи, ехоrра

Кой извършва
фията е на й-широко изполваният. Обикновено това е методът, избиран първи, както
ехо графи и
при образната диагностика, така и от специалистите по вътрешни болести, урология,
акушер-ги некология, ортопедия, офталмология и др.
Ехографските апарати и техническите им параметри се проектират и настройват спо

р ед кли ничната насоченост на изследването.
Предимства на ехоrрафския метод: Недостатъци на ехоrрафския метод:
- икономически изгоден; - субективност (зависи от опита на опе Предимства
ратора);
Недостатъци
- липсва лъчево натоварване; - наличие на артефакти;
- неинвазивен, може да бъде повтарян мно- - затруднено архивиране на образите.
го кратно;
- мултипланарни срезови образи;

- визуализация и оценка на кръвния поток.
Ехографията има голяма диагностична стойност при изобразяването на анатомията и

патологията на паренхимните органи {сърце, черен дроб, панкреас, слезка, бъбреци,
органи на женската и мъжката репродуктивна система, а също и на кожата, мускулите,
съединително-тъканните структури, сухожилията и др.).
Ехографията е чудесен избор на метод за диагностициране на съдовата патология.
Технически и физични принципи

Звуковата вълна се разпространява в тъканта {както и във въздушната среда) под фор
мата на надлъжна вълна. С други думи - вълната се разпространява в алтерниращи
зони на високо и ниско налягане. Математически звуковата вълна се характеризира с
честота, дължина на вълната и скорост на разпространение на вълната в конкретната
среда .
Честотата на звуковата вълна се улавя от човешкото ухо като тон с определена ви
сочина и се измерва в херцове. Един херц съответства на една вибрация за секунда.
Горната граница, която може да долови човешкият слухов апарат, е 20 000 Hz. Честота
48 Ехоrрафия (ултразвукова диагностика)
на звуковата вълна, по-висока от тази стойност, се нарича ултразвукова.
за медицински цели се изполват много високи честоти - от диапазона на мегахерците.

дължината на вълната е обратнопропорционална на честотата й и представлява раз
стоянието между два пика на вълната (т.е. - между две зони на високо напрежение).
Скоростта на разпространение зависи от средата, в която се разпространява вълната,
и варира в широк диапазон. Скоростта на разпространение на звуковата вълна във
въздушна среда е 343 m/s; а средната скорост на разпространение на звуковата вълна
в човешките тъкани е 1540 m/s.
Отношението между дължината на вълната, скоростта на разпространение и честота
та й математически се представя така:
Скоростна Дължината на вълната в определена среда зависи от честотата и скоростта й на

разпространен и е на разпространение в тази среда .
звуко вата вълна в Средната скорост на разпространение на звуковата вълна в човешките тъкани е
ч о вешките тъкани - 1540 m/s.
1540 m / s
Следващият пример ще онагледи диапазона на вълната в зависи мост от индивидуал
ните параметри .
Контрабасът излъчва звукови вълни с честота 40 Hz. Дължината на тези вълн и във въз
дух е 8,5 m. В човешка тъкан същата вълна би имала дължина 38,5 м. Фл ейтата пиколо
има честота на звуковата вълна 4 kHz. Дължината на вълната, произведена от флейта
та, във въздуха е 8,5 cm и 38,5 cm - в човешка тъкан.
Във въздушна среда ултразвуковата вълна има честота 4 MHz и дължина 0,085 mm, а
0,385 mm е дължината й в човешките тъкани . Като се има предвид фактът, че резолю
цията на образа е резултат от система, която приблизително отгова ря на дължи ната на
вълната, ще използваме високи честоти на звуковите вълни - ултразвуци, а не честоти
от диапазона на човешкото ухо. Ето защо няма да използваме контрабас за образни

изследвания.
Получаване на звуковите вълни

Всички ултразвукови системи използват nиезоелектрични кристали (кварц, керамич
ни продукти), за да произведат ултразвуковите вълни. Пиезоелектричните кристали
се състоят от множество диnоли. Когато се приложи електрически заряд от промен
лив ток, кристалът се компресира (или разтяга) според волтажа и честотата (всъщност
разликата между двете състояния е части от милиметра). Когато ултразвуковата въл
на се връща от изследваната среда към кристала, също наблюдаваме компресия (или
разтягане на кристала), при това - в кристала се получава измерим електрически вол
таж. Това явление се нарича пиезоелектричен ефект.
Пиезокристалът като излъчвател П.У1езокристалът като приемник

Пиезокристалът като
излъчвател + ---------.
------ -----
----------
Пиезокристалът като ----------
п рименик
----------
--- --- ---
-----------
ь
Фиz.1: Пиезокрисmольm може: 1) да вибрира, което сыдава електрическо поле и по този начин служи като
ултразвуков mрансмиmер (изльч1JОmел}; 2) да вибрира в съответствие с ултразвуковите вълни и тока до zu
трансформира в електрическо поле.
Ехография (ултразвукова диагностика) Клинична радиология 49
Пулс-ехо прин ц ип
Пиезокристалът като приемник служи едновременно за излъчвател и за прием
ни к на ултразвуковите вълни .
Всеки кристал (трансдюсер, излъчвател, сонда) може да оперира в определени чес

тотни граници.
Концепцията на ултразвуковата диагностика се базира на прост принцип -т. нар. пулс

ехо принцип .
Къс ултразвуков импулс се излъчва от трансмитер (трансдюсер, излъчвател), преми

нава през изследваната среда с определена скорост на разпространение и достига
границата между две различни среди (например границата между мускулна тъкан и
кост), където част от звуковата вълна се отразява обратно. Отразената вълна се реги
стрира от приемник. Тъй като при човешките тъкани скоростта на разпространение е
сходна, е възможно да се измери времето, за което ултразвуковите вълни се отразяват
обратно към получателя. Възможно е да се измери и дълбочината, при която се случва

този процес. Интензивността на ехо вълната (т.е. на отразената вълна) позволява да се
съди за свойствата на съответната тъкан.
Фиz. 2: Принцип на ехоскопията: Ултразвуковият

импулс (стрелка) се изльчво от кристала (zope) и
ТJ)i)нсд,:хера Jnукова вьntta премтспие среща препятствие, каето го врьща обратно кьм
приемателя (допу).
Пулс-ехо принцип е в основата на всяко ултразвуково изследване.
Свойства на разпространение на ултразвуковата

вълна в различните среди
Пречупване и отразяване
Когато ултразвуковият импулс достигне границата между две среди, се наблюдават два
ефекта: от една страна вълната изменя посоката си на разпространение (този процес
е известен като пречупване или рефракция), от друга страна се наблюдава частично
отразяване на вълната на границата, благодарение на което се получава ехографският
образ. Интензитетът на отражението се определя от разликата между акустичния импе
данс (Z) на двете среди, който представлява отношението между плътността на средата
(р) и скоростта на звуковата вълна в съответната среда (с) . Колкото по-голяма е разли
ката в импеданса между двете среди, толкова по-голяма е отразената звукова вълна.
Medium р (kg/m 3) с (m/s) Z (kg 5"1•m·Z)

Въздух (20°) 1.2 343 0.41 106
Мазнина 940 1468 1.38106 Свойства на
разпространението на
Вода (37°) 997 1526 1.52106
ултраз ву ка в ра зл ични
Мускул 1050 1590 1.67106
среди
Черен дроб 1060 1559 1.65 106
Кост 1850 3600 6.66106
Фи,. 3: Когото звуковият импулс пода

под прав ыьл спрямо повьрхностто но
определено среда, част от вьлното се
отразява, друго част преминава в средата
(о). Когото звуковият импулс пода косо кьм
повьрхностmо но средата, допьлнително
се променя посоката - и но отразеното. и
а) 6) но пенетрирощоmо вьлно (б).
Пример 1: Преминаване от тъкан в тъкан: импедансът на двете среди е сходен. Следо

вателно на границата между отделните органи има много малко отражение на звуко
вата вълна. Например при преминаването на звуковия импулс между мастната тъкан
и черния дроб, само 0.6% от вълната се отразява обратно. Следователно пенетрация
та на вълната в следващия орган е 99.4%.
Пример 2: Преминаване от тъкан към въздух: импедансът на човешката тъкан и на

въздуха е много различен (около 4000 пъти), поради разликата в плътността на двете
среди. На границата между кухини, изпълнени с въздух, и на органи, степента на от
ражение на вълната е до 99.9%, а пенетрацията е по-малка от 0.1%. На практика това
означава.че ултразвуковата вълна не може да премине през изпълнените с газ тън
кочревни и дебелочревни бримки.
Пример З: Преминаване от паренхимна тъкан в костна тъкан: Разликата в импеданса

е значителна, поради различия в скоростта на разпространение. Това означава, че на
границата (например между кост и мускул) съществува отражение н а ултразвуковата
вълна от 50%. Това важи също и за границата между течност (жлъчен сок) и конкре
менти в жлъчния мехур.
Фиl. 4: Клиничен пример: Между жльчния сок (G) и

конкременто (стрелка) сьщесmвуво zолямо разлика
в импеданса. По-голямото част от звуковите вьлни
се отразяват и повьрхностто но конкременто
изглежда хип ерехогенно (бяло), m.e. конкрементьт

пропуска много малко ултразвукови вьтщ което води
до т.нор. дорзолно акустично сянка (5).
Импеданс Акустичният импеданс (Z) зависи от тъканта, но не и от честотата на ултразвуко

вата вълна.
Той се определя от плътността на тъканта (р) и от скоростта на звуковата вълна в тъ

канта (с).
Забележка: За да се постигне максимален преход на ултразвукови вълни между тран

сдюсера и тъканта, е необходимо разликата в импеданса да се намали до минимум.
Това се постига чрез използването на специален гел, който се поставя върху трансдю
сера при всяко изследване.
Разсейване
Когато звуковите вълни срещнат структури, които са по-малки от дължината на въл

ната, резултатът е разсейване във всички посоки на пространството (напр. паренхи
матозни клетки, червени кръвни клетки). Типичният образ на паренхимните органи
(наnр. черен дроб) се дължи на сумарното ехо от разсеяните вълни.
Фи,. 5: Разсейване на вьлните вьрху неравна

повьрхност.
Фиz. 6: Поради различията в разсейването на

вьлниmе, паренхимьm на черния дроб U3llleждa
nо·хиперехоzенен (по·свеmьл) в сравнение с парен·
хима на бьбрециmе.
Поглъщане
Когато вълната преминава през определена среда, част от ултразвуковата енергия се Дълбочината на
превръща в топлинна енергия . Това намалява интензитета на звуковата вълна в зави проникване на
симост от нейната честота. Вълна с честота 3 MHz редуцира наполовина първоначал вълната зависи от
ния си интензитет при преминаване през тъкан с дебелина 2 cm. Вълна с честота 7 честотата на вълната
MHz намалява интензитета си наполовина в тъкан с дебелина 1 cm. От това следва, че
дълбочината на проникване на ултразвуковите вълни зависи в голяма степен от тяхна
та честота. Използването на високочестотни трансдюсери ограничава потенциалната
дълбочина на проникване.
Коm<ото по-висока е честотата на ултразвуковата вълна, толкова по-късо е раз

стоянието на проникването в тъканта.
Ето защо винаги трябва да се търси компромис между честотата на вълната и дълбо Високочестотни
чината на проникване. Например при ултразвуково изследване на млечни жлези, при трансдюсери с честота
което се наблюдават повърхностни структури, се използва високочестотен трансдю <12 MHz:

сер (12 MHz). Абдоминалната ехография от друга страна се извършва с нискочестотни - кръвоносни съдове ;
трансдюсери, което обаче не позволява визуализирането на повърхностни структури -млечни ж л ези ;
на абдомена. - щитовидна жлеза;
- тестиси ;
- кожа .
висока честота ниска чесотата
силно поглъщане умерено поглъщане
Фиz. 7: Честотата но вьлнаmа предопределя дьлбочинаmа на проникване в mьканmа. При високи честоти (и
високо качество на образа) се визуализират повьрхносmно разположени структури (вляво). При ниски честоти и
по-ниско качество но образа има вьзможност за по-дьлбока пенеmрация на вьлниmе (вдясно).
Трансдюсер
Електронен трансдюсер
Електронният трансдюсер се състои от последователно свързани кристали, които се
насочват електронно. В зависимост от подредбата им, трансдюсерите биват линеар
ни, конвексни и секторни.
52 Ехография (ултразвукова диагностика)
конвексен трансдюсер
линеарен трансдюсер
а) б) Фиz. 8: Различни видове трансдюсери.
Линеарните и конвексните трансдюсери се предлагат в различни размери и с разли

чен брой елементи (пиезокристали) - от 64 до 512. Ултразвуковата вълна се произ
вежда от енергизирани елементи в групи (напр. от 8 до 128 елемента), което позво
лява формата на вълната да бъде променяна . Дълбочината, на която звуковият лъч е
най-тесен, се нарича фокусна зона. На това място резолюцията на образа е най-висо
ка. Чрез смяна на енергизираните групи - поетапно, ултразвуковите лъчи биват про
извеждани по цялата ширина на трансдюсера. По този начин изследваната структура
се представя линеарно.
1 2 3 4 5 ....... .. елементи
Фиz. 9: Лuнеарен трансдюсер: Пиезоелементите са подредени

по групи (представени са опростено на схемата, п о четири
елемента вьв всяка група), които след тово са стимулирани
фокус
сьвместно. Ултразвуков льч 1(елементи от 1до 4) бива излъчен.
След тава трансдюсерът оперира в режим на получаване на сиг
нали и реlистрира ехо. За да се произведе следващият образ, се
стимулират елементите от следващата група (елементи от 1
до 5) и се излъчва ултразвуков лъч 1 и т. н. Цялата повьрхност но
ултразвукови
трансдюсера е сканирана за по-малко от 0.1 сек. По този начин
се получават повече от IО образа в рамките на 1 секунда. Така се
123 ......... лъчи
сьздава непрекъснат образ.
Конвексните трансдюсери функционират на същия принцип. Тяхното преимущество

е в малката контактна повърхност и в разширяващия се акустичен прозорец в дълбо
чина. Модерните електронни трансдюсери позволяват ъгъл на визуализиране до 160
градуса .
Механични трансдюсери
Чрез завъртане или накланяне на кристала чрез мотор могат да бъдат произведени
двуизмерни секторни образи (от 60 до 360 градуса) с радиерно разпространение на
лъчите, което не може да бъде постигнато от електронните трансдюсери. Механич
ните трансд19сери се използват ендоректално (напр. транс ректална ехо граф и я, 5-1 О
MHz) и ендоскопски (с гастроскоп, 10-20 MHz).
Резоnюция на образа
Дефиниции
Резолюцията на образа зависи от възможността на ултразвуковата система да разли
чи две съседни структури. Тя се определя от дължината на ултразвуковия импулс и
ширината на звуковия лъч. Дори много малки структури (напр. малки конкременти в
жлъчния мехур) могат да бъдат разграничени с тесен звуков лъч. Това не може да бъде
постигнато в широко акустично поле. Съществува разлика между аксиален и латера
лен резолюционен капацитет.
Фиz. 1О: Аксиален и тронсверзопен резопюционен

аксиален
капацитет
Аксиална резолюция
Резолюцията по посока на пропагирането на ултразвуковите вълни се определя от

пространственото (а следователно и от времевото) разпространение на ултразвуко
вите импулси. Колкото по-широк е импулсът, толкова по-ниска е аксиалната резолю
ция. По-високите честоти произвеждат по-къси импулси, което значително подобрява
резолюцията. Аксиалната резолюция при ултразвукова честота 7,5 MHz е 0,25 mm.
Латерална резолюция
Лате ралн ата резолюция, която е перпендикулярна на пропагацията на ултразвукво

вите вълни, се определя от минималната ширина на ултразвуковия лъч. При честота
7,5 MHz - резолюцията на образа е 0,8 mm. Латералната резолюция е винаги по-ниска
от аксиа лната .
Фиz. 11: Еквивопентни напречни срези но шийно облост. Забележете подчертано nо·високото резолюция при
12 МНz·ов тронсдюсер (вдясно) (б), в сравнение с 3,5 МНz·ов тронсдюсер (стрелка - щитовидно жлеза; триыьпен
покозопец - коротидно ортерия)(о).
Доплерова ехоrрафия
Доплеров ефект
Доплеровата ехография се базира на т.нар. доплеров ефект- звуковата вълна, излъче
на от източник, който се движи в посока към изследващия, се възприема като по-висо
кочестотна в сравнение с тази, която се отдалечава от изследващия (Christian Doppler,
1803 - 1853, Salzburg).
Този феномен може да бъде наблюдаван и във всекидневието: например звукът от
бързо движещ се автомобил, който преминава покрай нас, променя честотата си в
момента, в който започне да се отдалечава. Когато автомобилът се приближи към на
блюдаващия, звукът от мотора му се възприема като по-високочестотен в сравнение
с реалния звук. След преминаването на автомобила, звукът се променя към по-ниско
честотен.
Честотна промяна
на ултразвука при
движен ие на обекта
Фu,. 72: Когато рефлекторът се движи кьм
трансдюсера, честотата на ултразвуко·
вата вълна се повишава; когато рефлек
торът се движи в обратна на трансдю
сера посока, честотата на вълната се
понижава.
Аналогично е отразената ултразвукова вълна от движещ се обект да има различна

честота от тази на приходящата вълна. Когато рефлекторът (обектът) се движи в по
сока към трансдюсера, честотата на вълната е по-висока от тази на първоначално из
пратената от трансдюсера вълна. И обратно - като се движи в посока, обратна от тран

сдюсера, честотата на отразената вълна е по-ниска от изпратената . Разликата между
честотите на изпратената и на получената от трансдюсера вълна се н а р ич а честотен
шифт или Доплеров шифт.
Доплеровото уравнение представя зависимостта на честотния шифт на честотата на

изпратената вълна f от скоростта на разпространение на вълната в оп ределена среда
с, скороспа на движение на рефлектора и ъгъла на изследването.
Доплеровият ефект може да бъде използван за измерване на скоростта на кръвотока

в кръвоносните съдове. Еритроцитите действат като рефлектори на з вуковия лъч.
Видове допnерови изследвания
CW Допnер {CW = continuous wave)

СWДоплер= CW Доплер функционира на базата на непрекъснатото подаване и получаване на ул
непрекъсната
тразвукови вълни. Този тип изследване не позволява да се определи с точност дълбо
ултразвукова вълна;
чината на рефлекторите. Всички структури, движещи се по протежение на звуковия
лъч, допринасят за доплеровия сигнал (напр. кръвотокът в артерия, заедно с кръво
непрекъснато
тока на вената до нея).
подаване и приемане
на сигнал
Фи,. 13: Всички структури, движещи се па протежение на звуковия лъч, допринасят за доплеровия сигнал (липсва
предварително зададен пробен обем} (а} Изображението вдясно показва тронсдюсер с формата на молив, който
демонстрира акустично кръвотока в сьд, използвайки принципа на cwДоплер.
Ехография (ултразвукова диагностика) Клинична р.;диология 55
PW Доплер {PW = пулсионна вълна)
PW Доплер функционира с трансдюсер, който непрекъснато превключва между ре PW Доплер

жим на изпращане на вълните и режим на получаване на вълните. В зависимост от
пулсионна вълна,
периода на действие на режима може да се определи дълбочината на рефлектора
алтернираща между
чрез продължителността на сигнала. Т.нар. пробен обем дефинира полето, в което се
режим на изпращане и
регистрира движещият се обект. Пробният обем варира в определени граници и се
режим на получаване
настройва спрямо диаметъра и дълбочината на изследвания кръвоносен съд.
на вълните
Фиz. 14: PWДоппер: Всички движещи се структури, в

~--- червена кръвна предварително зададенuR пробен обем, участват в
клетка
образуването на сиzнапа.
CW и PW Доплер предоставят акустична информация за кръвотока (типичният съскащ

звук, който се чува при тези изследвания, е звукът на доплеровия шифт, който е в зву
ковия регистър - kHz) или за „flow curve" - кривата на потока, която пък дава инфор
ма ция за хемодинамичното състояние на кръвоносния съд, напр. при съдова стеноза.
За да се постави на правилното място пробният обем (напр. - за да се изследва кон

кретен кръвоносен съд), е препоръчително да се използват едновременно обикнове
ният ехо графски образ и доплеровият образ. Изследващият може да постави пробния
обем интерактивно върху зоната на интерес, докато обикновеният ехографски образ
на практика е замръзнал върху екрана. Тази комбинация се нарича дуплекс ултразвук
и е стандартна процедура при количествения доплеров ултразвук.
Фиz. 15: Дуплекс ултразвук: образ, показващ едновре

менно морфолоzична информациR (8-mode) и информа
циR за крьвотока, визуализираща се под формата на
доппер крива (curve).
Цветен доплер
Най-широко използваният метод за изобразяване на кръвотока в рентгенологията е Цветен доплер:

цветният доплеров ултразвук. При този метод информацията се показва като част от - посока на кръвотока ;
образа, а не както при дуплекс ултразвука - като крива на кръвотока. За тази цел т.нар. - цвят;
B-mode образ (който представлява морфологичната черно-бяла картина на обикнове - скорост на
ния ехографски образ) се наслагва с допълнителна цветна картина, на която информа
разпространение
цията за кръвотока е кодирана с цвят. Обикновено кръвта, движеща се в посока към
трансдюсера, е с червен цвят, а тази, която се движи в посока - обратна на изследва
щия, е със син цвят (приемането, че червеното е артерия, а синьото - вена, очевидно
важи само в случаите, когато трансдюсерът е поставен правилно).
Скоростта на движение се показва полуколичествено с различни нюанси на цветове

те. Обикновено тъмночервеното означава бавно движение, докато жълтото сигнали
зира за бързо движение. Цветният доплер е метод, даващ комбинирана информация
за морфологията и кръвотока на съд?вете.
Фиг. 16: Цветен доплеров

сигнал: едновременно
визуализиране но морфо
логично информация и но
информация за крьвото
сигнал на кръвотока ко но сьдо, под формата
но цветно екало.
Клинични примери
Чернодробни лезии Диагностиката на чернодробните лезии е често срещано изследване за ехографисти

те. Две от тях ще бъдат презентирани:
Фиг. 17а: Показано е хиперехогенно (светло) окрылена

лезия (стрелка), рязко отгроничено от околния чер
нодробен поренхим.
Фиг. 176: Хипоехогенно лезия (стрелка) в чернодроб·

ния паренхим.
Фиг. 17в: Анехогенно (напълно черно) окрылено лезия

(стрелка), рязко отгроничено от околния поренхим.
Чернодробният поренхим зад лезиято изглежда
по-хиперехогенен (по светъл). Този феномен се нарича
дорзално акустично усилване (прегъната стрелка).
Ехоrрафия (ултразвукова диагностика) Клинична радиология 57
Лезията на Фиr. 17а е хиперехоrенна и следователно се отразява по-добре от околния

чернодробен паренхим. Това е типичен хемангиом на черния дроб. Фиr. 176 показва
Дорзално акустично
хипоехогенна овална лезия, която отразява вълните по-слабо от околния паренхим -
усилване
чернодробна метастаза. Лезията на Фиr. 17с е проста киста на черния дроб. Течността
в кистата не позволява отразяване на звуковите вълни, които преминават през нея и
се поглъщат в по-голяма степен в сравнение с околния паренхим. В дорзален аспект

звуковите вълни са ясно усилени, което води до феномена на дорзалното акустично
усилване. Това е важен индиректен признак за наличието на течност в изследваната
структура .
Контрастно усилен ултразвук (КУУЗ)

Ка кто при рентгеновите модалности, контрастната материя може да бъде използвана
и при ултразвука. Това се налага, когато акустичните свойства на тумора са сходни с
тез и на околните тъкани. Освен това динамиката на контрастната материя (т.е. - как
туморът поглъща и задържа контраста) позволява да се диференцира бенигнена от
малигне на л е зия .
Ултраз вуко вият контраст представлява малки мехурчета, състоящи се от обвивка

(на пр . фосфолипиди, галактоза, албумин) и газ, заключен в нея (напр. серен хексаф Ултразвуковите
лурид). Контра стната материя се аплицира интравенозно по време на изследването. контрастни вещества
Механизмът на действие на контрастната на материя е следният: а) мехурчетата ви съдържат газ
брират вследствие на ултразвуковите вълни и излъчват честота, която е няколко пъти
по-голяма от таз и на входящата честота; ако например мехурчетата вибрират при чес
тота 4 MHz, излъч ената обратно звукова вълна е с честота 8 MHz.; 6) друг потенциален
механизъм на действие е стимулацията на мехурчетата с висока енергия, така че те
да завибри рат и след това - да експлодират, при което се излъчва силен единичен
сигнал .
Фиz. 18: Улmроз·

вуков контраст:
прилагането но
контрастното
материя показва
контрастно усил
ване но перифери
ята в ранно фаза
(о) и зопьлвоне но
лезияmо в късно
фаза (6) - типичен

образ но хемонги
ом в черен дроб.
Принципи на безопасност
Ултразвуковите вълни, използвани за медицински цели, са лонrитудинални вълни от
порядъка на мегахерците. По-голямата част от вълните се абсорбират от тъканите, Повишаване на
като се трансформират в топлинна енергия. Особено при използването на дуплекс температурата
ехография, тогава може да бъде измерено повишение в температурата на тъканите,
но не по-голямо от 1 градус.
Лонгитудиналните звукови вълни се състоят от честоти с високо и ниско налягане.
Рязкото спадане на налягането в течността може да предизвика образуването на мал Кавитация
ки газови мехурчета - този ефект е познат като кавитация. Когато тези мехурчета се
разпаднат, енергията се отделя в околните тъкани. Този ефект обаче не се наблюдава
при конвенционалните ехографски техники.
Епидемиологичните изследвания, както и експериментите върху животни, не са дока

зали индикации за потенциална вреда върху здравето при диагностичен ултразвук. ALARA
Въпреки това вредните биологични ефекти не могат да бъдат напълно изключени -
особено важи за пренаталната ултразвукова диагностика . При използването на техни
ки с висок сигнален интензитет (напр. доплеров ултразвук), изследващият трябва да
се стреми към ефективност и икономичност. Тук също важат принципите ALARA.
Компютърна томоrрафия Клинична радиология 59
Техl{Jически принципи
От изобретяването си в началото на 70-те години на миналия век от Godfrey Hounsfield
и Alan Cormack, рентгеновата компютърна томоrрафия (КТ) бързо се разви техноло
гично от метод, който изобразява тъканите единствено в аксиалната равнина (кон Godfrey Hounsfield
венционална КТ), до метод за създаване и реконструиране на изображения в трите и Alan Cormack
равнини и за внедряване на разнообразен постпроцесинr за насочена обработка на получават Нобелова
визуал ната информация. награда за медицина
1979 r.
КТ е една от най-гъвкавите и информативни модалности в съвременната образна
диа гностика. КТ изследването притежава значителна информативност и в голяма
част от случаите измества класическите рентгенови изследвания .
детектори
(6) рентгенова тръба

1
Фиl. 1: Компюmьрен mомОlраф с маса и с m. нар. zeнmpu. Гентрито представлява вьрmяща се рамка, в която со
монmирони ренmzеноваmа mрьба, детекторите, zенероmорьт и електронното оборудване (а). Схематична
диаzрама на ренmzенова трьба и на детекторен масив, които се вьрmяm около пациента в zeнmpumo (6).
Основен принцип на КТ
Колимиран ветрилообразен сноп рентгенови лъчи прониква през тялото на пациен
та перпендикулярно на надлъжната му ос, а отслабването на рентгеновите лъчи (от Профил на атенюация
тялото) се измерва от детекторна система - получава сет.нар. профил на атенюация.
Източникът на рентгеновите лъчи е мощна рентгенова тръба. Детекторната система
е съставена от масиви с по около 1000 индивидуални детекторни елементи (това е
причината профилът на атенюация да може да се измери с около 1000 единици). Рент
геновата тръба и детекторите, както и генераторът и електронното оборудване, са
монтирани във въртяща се рамка, наречена rентри. Детектори
60 Компютърна томография
детекторните елементи са съставени от ксенонови йонизационни камери, или

от сцинтилационни детектори, които трансформират профила на атенюация в
електрически сигнали. От тях се реконструира дигитален образ.
в почти всички КТ системи, използвани днес, източникът на радиация и детекторната

система (или гентри) се въртят около тялото на пациента (трета генерация КТ скене
ри). в резултат на пролъчения обем от тялото на пациента се получават многобройни
профили на атенюация, които се регистрират от различни ъгли по цялата обиколка
на гентрито. На базата на получената информация в реконструкционна матрица, по
определен математически способ, се калкулират стойности на отслабване, които се
кодират в нюанси на сивия цвят (вж. реконструкция на образа).
Какво измерва КТ
Основната характеристика на различни
те тъкани на тялото (на пр. белодробен
нu
паренхим, меки тъкани ил и кости), която
1000 се регистрира от компютърн и я томоrраф,
е тяхната рентгенова плътност и съответ
800 нu
компактна
80 но - стойностите на атен юа ция на рент
Скала на Хаунсфийлд 600
кост
геновите лъчи. В компютърната томогра
70
}чернодробен
nаренхим
фия плътностите са изразени ч рез т.нар.
400 кръв
60
(+ контрастна }r,;;;н~рона) атенюационни коефици енти на тъканите,
50
200 материя) } мозък които са съотнесени към коефициента
} меки тъкани 40
о -вода 30 }мускули на водата . Стойностите се представят в
Хаунсфийлдови единици (ХЕ). Скалата на
} мазнина 20
-200 Хаунсфийлд е в диапазо на от -1000 ХЕ до
10 +3000 ХЕ. По дефиници я плътността на
-400 о водата е О ХЕ. Въздухът е с плътност -1000
-10 ХЕ, вентилираният бял дроб е с плътност
белодробен
-600
} около -700 ХЕ, мастната тъкан е средно
паренхим
-800 около -50 ХЕ. Паренхимните органи и
-1000 -въздух
мускулите имат положителни стойности
от около +50 ХЕ (30 - 70 ХЕ), а плътността
на компактната кост е около + 1000 ХЕ.
Фиz. 2: Скала на Хаунсфийпд
Задаване на прозорец
Плътности
Стойностите на плътностите се изобразяват като нюанси на сивия цвят на КТ изобра
жението. Също както при конвенционалната рентгенография по-плътните структури
i се изобразяват в по-светли нюанси, а по-ниско плътните - в по-тъмни нюанси (напр.
Нюан си на си вия ц вят
при рентгенография костите са светлосиви до бели, а въздухът е черен). Човешкото
око може да различава отчетливо само определен брой нюанси на сивото (около 40 -
50), а нюансите от Хаунсфийлдовата скала са много повече (около 4000). Необходимо
е оптимизиране на образа по начин, подходящ за интерпретация на тъканите и орга
ните, които искаме да изследваме (това се нарича задаване на прозорец) .
При т. нар. тъканен прозорец (такива са напр. медиастиналният и абдоминалният про

зорец) в нюанси на сивия цвят се оцветяват само пикселите, които имат стойност на
плътността в ХЕ, попадаща в диапазона от -125 ХЕ до +225 ХЕ. Всички пиксели, които
са с плътност по-малка от -125 ХЕ, са черни. Всички пиксели с плътност над +225 ХЕ са
бели.
• Центърът на прозореца се избира да е около средната плътност на органа, който

Център на прозореца
искаме да изследваме (напр. центърът на мекотъканния прозорец е 50 ХЕ). Ширината
на прозореца обозначава диапазона от плътности, които ще се оцветяват в нюанси на
сивия цвят. Те се поделят поравно от двете страни на центъра на прозореца, като по
този начин се определят долната и горната граница.
Компютърна томография Клинична радиология 61
• Когато ширината на прозореца е 350 ХЕ от стойността на центъра на прозореца, Определяне подходящ

се изваждат 175 ХЕ - за да се получи долната граница, и се прибавят 175 ХЕ, за да се прозорец
получи горната граница (напр. за мекотъканен прозорец с център 50 ХЕ и ширина 350
ХЕ (2xl 75) долната граница е -125 ХЕ (50-175), а горната граница - 225 ХЕ (50+ 175).
li1 Колкото по-тесен е прозорецът, толкова по-видими стават границите между струк Ширина на прозореца
турите с малка разлика в плътността - такъв е прозорецът при изследването на мозък
(т.нар. мозъчен прозорец).
Широките прозорци (с голям диапазон на ХЕ) са диагностични в случаите, когато из ,,Широки прозорци"
следваната тъкан има много големи разлики в плътността на структурите, които я из
- белодробен прозорец
граждат. Такава е например белодробната тъкан - в нея има много голяма разлика в
- костен прозорец
плътността между алвеолите, пълни с въздух, и мекотъканните компоненти (артерии,
вени, съединителнотъканни пространства). Такава е и костната тъкан - има много го
ляма разлика в плътностите на калциралите (компактна кост и костни гредички) и не
калциралите компоненти (костен мозък).
ширина на център на =центъра± диапазон от ХЕ

прозореца прозореца У2 ширината
бел одробен прозорец 1500 -650 =-650±750 -1400 до + 100

мекотъ канен прозорец 350 50 = 50 ± 175 -125 до+225
мозъче н прозорец 80 40 =40±40 Одо80
костен прозорец 2500 1500 = 1,500 ± 1250 -25Одо 3500
Таблица 1: Параметри на най-често използваните прозорци
Фиz. 3: Различни прозорци, приложени на един и сьщи срез от lрьдната клетка. Белодробният паренхим и съдове
те се визуализират на белодробния прозорец (а). Медиастиналните структури (6) се визуализират на мекоть
канни11 прозорец, а костните структури на грьдната клетка - на костния прозорец (в).
Реконструкция на образа
За да се получи дигитален двуизмерен образ от измерените профили на атенюация от
един срез, последните се обработват чрез математически алгоритъм, наречен филтри Филтрирана о братна
рана обратна проекция. В резултат на този процес матрица с определен брой пиксели п р о екция
се запълва със стойности на ХЕ, като всеки пиксел има точно определена стойност
на ХЕ - това е т. нар. матрица на изображението. Най-често използваната матрица е с
размер 512/512 пиксела.
• За да се получи образ, който точно да представя плътностите в обемния срез, ате

нюационните профили трябва да се „филтрират" преди да се проектират в матрицата
на изображението. Поради тази причина този процес се нарича филтрирана обратна
проекция.
• Споменатите по-горе реконструкционни филтри (кернели) оказват много същест

вено влияние върху качеството на образа . Имаме филтри с висока резолюция (твър Пространствена и
ди), стандартни филтри и меки филтри. Твърдите филтри, както и тези с акцентиране ко нтра стна рез олюция
на границите между структурите с различна плътност, повишават пространствената

резолюция и детайлността на малките структури, но същевременно и увеличават ни
вото на шум, като влошават контрастната резолюция (диференциацията на структури
с малки разлики в плътностите). Меките филтри подобряват контрастната резолюция
и същевременно намаляват фоновия шум, но това става за сметка на влошената де
тайлност на образа.
Клинична радиолоrnя
62 Компютърна томография
Развитие на компютърната томография в последните години
конвенционална КТ
(сканиране на секвенции,
1972
.step and shoot")
КТ ~ Развитие
сnирална
1992
(едносре3ова)
муmмсреюва
1998
сnираnна КТ Фиl. 4: Схемат ична дuаlрама но
еволюцията на компютьрнато
томоlрафия
Спирална КТ
Принцип на
Най-значимият напредък в компютърната томография е възможността за спирално
спиралната КТ
сканиране. След въвеждането си през 1992 г., спиралното сканира не се налага като
стандарт в компютърната томография. Следващата голяма стъпка е разработването
на мултисрезови КТ (вж. по-долу). Спиралното сканиране има множество п редимства,
в много случаи то повишава качеството на изследването. Усъвършенстването на ком
пютър-томографските системи води до разширяване на спектъра на възможните за
осъществяване КТ изследвания, напр. КТ ангиография (вж. по-долу).
Обемно, а не срезово
За разлика от конвенционалната КТ, по време на която пациентът се придвижва заед
скениране
но с масата (и с определена стъпка) при сканирането на срез (в зав исимост от дебе
лината на среза, масата се премества с 1-1 О мм), по време на спиралното сканиране
масата се придвижва - без да спира, докато тръбата и детекторната система се въртят
непрестанно около пациента. Така тръбата описва "спираловидна пътека" около тяло
то му. По този начин се осъществява - не само сканиране на всеки отделен срез, но и
на целия обем, избран от тялото на пациента.
Реконструкция със
Друго основно предимство на спиралната КТ (в сравнение с конвенционалната) е, че
застъпващи се срезове
от суровите данни, получени от спиралното сканиране, може да се реконструира об
раз в произволно избрана равнина, защото геометрията на получените данни не се
отнася до отделни срезове, а до триизмерен обем. Поради това от суровите данни,
получени от КТ на гръдна клетка (краниокаудално сканиране - 20 см), може да се ре
конструират 40 среза с дебелина
10 мм и инкремент с дебелина 5 мм, което означа
ва, че срезовете се застъпват с 50%. Предимството е, че по-лесно се откриват дори и
по-малките лезии.
Предимства на спираnната КТ
• Получаване на обемна (ЗD), а не на срезова (2D) геометрия
• Възможност да се реконструират застъпващи се изображения
• Отчетливо по-късо време на сканиране (в рамките на едно задържане на въздуха)

• Намалено количество на двигателните артефакти (напр. артефакти от дишане)
• Отчетливо по-добър контраст на съдовете, след инжектиране на контраст (вж. КТ
ангиография)
Мноrосрезова КТ
Синоними: мултидетекторна КТ (МДКТ), многоканална КТ
Множество Многосрезовото сканиране е най-новата (но определено не и последната) от техниче

срезове, получени ските иновации на КТ технологията. МДКТ се различава технически от едносрезовата
по това, че детекторната система не съдържа един-единствен детекторен масив, а се
едновременно
Компютърна томоrрафия Клинична радиология 63
състои от множество детекторни масиви, разположени един зад друг. Най-широко из
ползвани са 64-каналните МДКТ. Както показва и названието им - за един оборот на
тръбата на 64-каналните МДКТ се получават 64 среза. В последните години се постиг
на напредък в ускоряване на движението на тръбата. Един оборот от 360° отнема 0.3
сек. вместо 1 сек.
Всичко това показва многократното увеличение на скоростта и качеството на

изследването, в сравнение с показателите при едносрезовата КТ.
Възможността да се реконструират тънки срезове без разстояние помежду им е Мултислайс ->

идеална предпоставка за постпроцесинг на образите, като например мултипла по-добър ЗD
нарни реконструкции или триизмерни реконструкции. Обемните триизмерни ре постпроцесинг
конструкции намират все по-широко приложение, особено за оценка на съдове.
Тенденцията в бъдещото развитие на КТ технологиите е последващо увеличаване на

броя на детекторните масиви. Съвременните МДКТ разполагат с 64 и 128 детекторни
масива и изследванията, извършени с тях, са значително по-качествени .
Прrлложен ие на контрастната материя в компютърната

томоrрафия
Предвид лошия естествен контраст (разликите в плътността) на меките тъкани, е необ КМ за паренхимните
ходимо прилагането на контрастна материя, особено при изследване на паренхимни органи
орани (черен дроб, панкреас, бъбреци). С тази цел венозно се прилагат рентгенови
контрасти, които съдържат йод. Патологичните процеси (напр. тумори, абсцеси) по км
казват различен тип на контрастиран~, в сравнение със здравата тъкан (както и по
»»диагноза
между си), което позволява на изсs:~едователя да направи по-точна диференциална
»»диференциална
диагноза .
диагноза
Фиz. 5: Неконтрастирано КТ на орюните в zорен обдомен. Сьдовете и органите не моют да бьдат адекватно
интерпретирани без контрастно материя (о}. Различните структури се диференцират по-добре след омико
ция но контрастна материя и се интерпретират в подходящите за тях фази но контрастиране (артериално,
паренхимно или венозно фаза} (6}.
Кnинична употреба и диаrностична стойност на КТ

изсnедването
КТ е рентгенова процедура, по време на която пациентът е изложен на йонизиращи

лъчения. По тази причина трябва да се предпочитат алтернативни изследвания без
йонизираща радиация (ултразвук, МРТ), особено когато става дума за изследване на
деца. Съвременните КТ апарати са оборудвани с чувствителни детекторни системи,
които предлагат разнообразни опции за ефективно редуциране на радиационната
доза, получена от пациента.
Клинична радиолоrиF
64 Компютърна томоrрафия
Реконарукция със Ефективната доза, получена от пациента при едно КТ изследване, е между 1 и 10
зааъпващи се срезове милисиверта, което се равнява на около 0.5 до 5 пъти повече от дозата, получена
от естествения радиационен фон за една година.
Вече ДОСТЪПНИ • Когато се използва правилно, КТ е едно от най-информативните образни изслед

вания. то е и едно от най-достъпните {практически във всяка болница, която предлага1
основно медицинско обслужване, КТ изследването може да се извърши по всяко вре
ме на денонощието)
Пациенти с политравма • кт е особено полезно за първоначална спешна диагностика на тежко болни па
циенти, като напр. пациентите с политравма. При тези пациенти КТ изследванетО11
предоставя образи с висока резолюция на мозъка, на гръдната клетка със съдовете..,
паренхимните орани в абдомена, както и на скелетната система с един-единствен про
токол и за много кратък период от време {за по-малко от 5 минути).
Неврорентгеноnогия
Най-важните индикации при извършването на КТ на глава са сл едните:
Инсулт, тра вматична • Суспекция за мозъчен инсулт {прави се диференциация м ежду исхемичен инсулт,
ув р еданачер епаили церебрална хеморагия и субарахноидна хеморагия)
мозъка
• Травматично увреждане на черепа или на мозъка {доказва н е/изключване на ин
тракраниално кървене, епидурален или субдурален хематом, фрактури)
За гореизброените индикации КТ се осъществява без контрастн о усил ва не.
Прясната КТ на глава без контрастно усилване е на й-добрият обра зен метод з а диагноаи
хемор агия е бяла ка на прясна хеморагична колекция, която е типично хиперденсна.
на КТ изображение
(хи п ерденсна)
Други индикации за КТ на глава са суспекциите за интракраниал ен тумор/обем-зае
мащ процес или за възпалителен процес. В тези случаи е необходимо прилагане на
контрастна материя. Трябва да се има предвид, че при тези патологични процеси МРТ
е по-ефективно диагностична от КТ поради по-добрия си тъканен контраст.
Гръдна клетка
Спиралната КТ е най-важното образно изследване при суспекция за патологичен пр~

цес в белия дроб или в медиастинума. Апликацията на контраст позволява по-добра
визуализация на медиастиналните структури и на съдовете. Образите се реконстру
ират- както в белодробен, така и в мекотъканен прозорец, за да може да се интерпр
тират съответно белодробният паренхим и медиастиналните структури.
КТ на бяп дроб с висока резолюция (High-resolution СТ)

НRСТ: High resolution СТ, КТ на тънки срезове
НR-СТ е специално КТ изследване за оценка на белодробния паренхим. Протоколь~

Интерстициал ни при старите генерации КТ системи се е състоял от тънки срезове от по 1 мм, които
заболявания на бел ия се правят на интервали от 1О до 20 мм. При съвременните мултидетекторни КТ се из
дроб вършва сканиране на целия обем и се правят реконструкции с така подбрани парам
три, че да се осигури максимална пространствена резолюция на КТ изображенията:
дебелина на среза - 1 мм, реконструкционен филтър с висока резолюция. При този
протокол не се прилага контрастна материя и се гледа само на белодробен прозорец
• НR-СТ позволява отлична визуализация на белодробния паренхим особено в слу

чаи със засягане на интерстициума от патологичния процес (белод~обна фиброза,
саркоидоза, пневмокониози, бронхиектазии, емфизем и т. н.).
Компютърна томография Клинична радиология 65
• Когато не се обхваща целият обем на белия дроб (при старите генерации КТ), HR-CT
не е подходящ за оценка на други патологични процеси в гръдната клетка (уголемява
не на лимфните възли, медиастинални патологии).
Абдомен
След ултразвуковото изследване, компютърната томография (и във все по-голяма сте Остър корем, черен
пен МРТ) е най-често използваният образен метод за диагностика на абдоминални дроб, панкреас,
заболявания. Почти във всички случаи се налага интравенозно апликиране на кон бъбреци
трастна материя (понякога се прилага и перорален контраст - разтвор на йоден кон
траст или чиста вода)
1:1 КТ на абдомена се прави при суспекция за остър корем, както и при инфламаторни
или обем-заемащи лезии.
D За с пецифични изследвания на паренхимните органи (черен дроб, панкреас, бъ

брец и) оби кновено се налага мултифазово сканиране - нативна серия, последвана от
една или няколко постконтрастни серии в различни фази . Патологичните процеси се
р азл и ч а ват от нормалните тъкани, както и помежду си , по различния начин на кон
трастиране в различните фази.
КТ а н rmоrрафия
l<T а нгиографията (КТА) се дефинира като неинвазивно (или гранично инвазивно) из КТА вместо катетърна
следване на съдовете (и.в. инжектиране на контрастна материя) чрез компютърна ангиография
томография. При н ея се получават КТ изображения от съдовите структури - в опре
делена терито рия и във фазата на оптимално контрастиране на артериите. Необходи
мото кол ичество контрастна материя (около 100-150 мл) се инжектира интравенозно
посредством инже ктомат с висока скорост. За ясна и информативна визуализация на
съдовете, тра нсверзалните КТ изображения се реконструират в подходящи за интер
п ретац ия дву- и триизмерни изображения.
КТА - приложение
КТА, както и МР ангиографията, е рутинно използвана техника, която в голяма
- ренални артерии
степен е заменила диагностичната интраартериална катетърна ангиография
- торакал на/
(кон венционалната ангиография). Осн овното приложение на КТА е при изслед
абдоминална аорта
ването на : реналните съдове (стеноза на реналните артерии), торакалната и абдо
- цервикални артерии
миналната аорта (аневри ми, дисекации), цервикалните артерии (каротидна КТА),
{каротидна а ртерия)
пулмоналните артерии (белодробна тромбоемболия) и церебралните артерии
(мозъчна КТА).
- церебрални артерии
- пулмо нални артерии
Фиz. 6: КТА на 52-годиwен мъж сьс стеназа на дясната ренална артерия: MIP (maximum-intensity prajection) (а).
Реконструкция на дясната ренална артерия от около 50 трансверзални КТ среза (6).
66 Компютърна томография Клинична радиология
КТ на сърце и на коронарни артерии

В съвременната образна диагностика КТ на сърце се използва основно за неинвазив
на оценка на коронарните артерии. Модерните МДКТ системи позволяват прецизни
реконструкции на коронарните артерии и оценка на анатом ията, на стенозите и на
аневризмалните разширения . Изследването се извършва след интравенозно кон
трастно усилване и се реконструира в различн и равнини и в разл и чни фази на сър
дечния цикъл. По-груба оценка на риска от коронарни инциденти може да се извърши
с изчисляване на калциевия скор (или т.нар. Аrатстон скор) на нативна КТ.
МДКТ позволява също така и базисната оценка на сърдечните клап и, на мио кардни
инфаркти и на аномалиите в развитието, като напри ме р септал н ите дефекти . Тромби
и тумори в сърдечните кухини могат също да бъдат установен и с КТ, въпреки че МРТ
позволява по-добра оценка на туморните характеристики. Кол ичествената и качест
вената оценка на сърдечната функция обикновено се правят при МРТ изследване.
Интервенционаnна КТ (интервенции под КТ контрол )

Компютърната томография се използва рутинно в интервенционалната рентгеноло
Интервенции под КТ
гия най-вече при извършването на биопси и под КТ контрол - биопсия на лезии на
контрол
белите дробове, на черния дроб и панкреаса . Извършват се и д рен ажи на а б сцеси под
КТконтрол.
Магнитнорезонансна томография Клинична радиология 67
Основн и прин ципи на магнитнорезонансната

томогра фия
Физичните принципи и техническите процедури при магнитнорезонансната томогра Ш и рока ан алогия
фия са подч ертано сложни. Основната причина, поради която е трудно да се предста
вят МР прин ципите, е това, че те се основават на квантовата механика. Ето защо при
обясн ява нето на процеса намират място значително опростени сравнения, заимства
ни от класи ческата механика.
Атомното ядро е съста вено от определен брой протони с положителен електрически Сп и н

заряд и от неутрони, които имат нулев електрически заряд.
И двата вида частици притежават свой собствен механичен момент на количеството Магн итен мо мент
движение, който - заедно с асоциирания с него магнитен момент, се нарича спин. Ана
л огия може да бъде направена с движението на частица около своята собствена ос (по
добно на въртящ се пумпал). Всяко ядро с ненулев спин притежава магнитен диполен
момент, оха рактеризиращ взаимодействието на ядрото с външното магнитно поле.
Фиz. 1: Частица, която се върти, притежава спин и

т ова създава магнитен момент {а). Този магнитен
момент може до бъде опростено сравнен с магнитен
дипол сьс северен и южен полюс.
Когато постоянно магнитно поле с магнитна индукция се разположи до частица, която

притежава магнитен момент, се случват две неща:
Първото явление е свързано с ориентацията на магнитния момент. Това обаче не се

случва по същия начин, както при използваната аналогия със стрелката на компаса
(тук всички стрелки биха се ориентирали в една и съща посока). Според законите на Ориентация в
квантовата механика магнитните моменти на частиците могат да бъдат ориентирани магни тното поле
в няколко точно определени посоки. В случая с протоните (също и при водородно

то ядро) съществуват две посоки: паралелна и антипаралелна (спрямо приложеното
магнитно поле) . Тези две потенциални посоки обаче не се наблюдават при един и същ
брой частици. Поради различните енергетични нива, посоката на ориентация спрямо
Преобладава
външното магнитно поле е по-често паралелна и по-рядко - антипаралелна. Имен
паралелната
но тези паралелно ориентирани магнитни моменти на протоните в излишък (няколко
ориентация
единици от общия брой милиони ориентирани протони) стоят в основата на създава-
нето на МР сигнал.
68 Маrнитнорезонансна томография
Фиl, 2: Силното външно моzниmно попе (zопямоmа
и+tttt
стрепко} коро моzниmниmе моменти но протоните
(мопкиmе стрелки} до се ориентират ипи поропеп
s но, ипи онmипоропепно; поропепноmо ориентация
преобподово.
в силно магнита поле магнитните моменти на протоните се ориентират паралел

но или анти паралелно спрямо външното магнитно поле. Паралелната ориента
ция преобладава слабо; само този излишък участва в получаването на образ.
Второто явление се основава на факта, че частиците не са насочени нагоре (или надо

П р ецесия лу) в пространството, а описват спиново-прецесионно движение под определен ъгъл,
известно като прецесия с точно определена ъглова честота . Това може да бъде срав
нено с леко побутване на върха на въртящ се пумпал.
В света на частиците със спин ъгловата честота зависи само от големината на магнит
ното поле и от характеристиката на самите частици (т.нар. жиромагнитно отношение).
С други думи, колкото по-силно е магнитното поле, толкова по-ви сока е честотата на
прецесия (т.нар. Ларморова честота) . При прилагане на магнитно поле с постоянна
големина, всички протонни прецесии са с една и съща честота .
~~
Фu,. 3: Когото действа магнитно попе с определена
моzниmна индукция (zопямаmа стрелка}, двата спино
(в този пример са ориентирани нагоре} започват вър
тящо движение, известно кота прецесия. Скоростта
но ротационното движение зависи от сипота на
приложеното магнитно попе.
Ларморова честота В магнитното поле протоните изпълняват спиново-пре цесионно движение. Чес
тотата на това движение (Ларморова честота) се определя от магнитното поле.
\ Физичната величина, която характеризира магнитното поле във всяка точка от npoc-
Тесла j транството, се нарича магнитна индукция или индукция на магнитното поле. Тя е век
\ торна величина, притежаваща големина и посока. Големината на магнитната индукция
\ се дефинира като максималната сила, действаща на единица заряд, който се движи с
Използваните в практиката МРТ апарати обикновено достигат сила на полето (маг

нитна индукция) между 1 и З Т. Тази сила на полето е екстремно висока . За сравнение
- магнитното поле на земята е 50 µТ (микротесла), докато силните електромагнити
(като тези на крановете за отпадъци) са със сила около О.З Т. Силата на МР полетата
в наши дни обикновено се постига чрез използването на свръхпроводящи намотки.
Свръхпров одимост Свръхпроводимостта е явление на скокообразно намаляване до нула на специфич
ното съпротивление и рязко увеличавене на електрическата проводимост при опре
делена, характерна за даденото вещество, температура (например под 250°С). Веще
ствата, притежаващи такива свойства, се наричат свръхпроводници, а температурата
на преход в свръхпроводимо състояние - критична температура. Толкова ниски тем
ператури могат да се постигнат само чрез постоянно охлаждане на намотките с течен
хелий, което е доста скъпа и трудоемка процедура. За специални приложения или с
цел намаляване на текущите разходи все още се използват МРТ с електромагнити или
постоянни магнити .
Когато се приложи високочестотно електромагнитно поле (ВЧ ЕМП), с посока, която е

Ядрено -ма гнитен
перпендикулярна на посоката на постоянното магнитно поле, магнитният момент на
р е зонан с
протона започва да прецесира.
Източник на енергия за прецесия на протоните е ВЧ ЕМП, при изпълнено условие за

ядрено-магнитен резонанс. ЯМР сигналът представлява ВЧ електродвижещо напре
жение (ВЧ ЕДН), индуцирано от прецесиращия магнитен момент на протона в същата
намотка, която създава ВЧ ЕМП.
Ефектът от прилагането на ВЧ ЕМП се изразява в:
Първо, някои магнитни моменти променят ориентацията си {от антипаралелна към

паралелна); второ, прецесията на магнитните моменти на протоните се случва във
фаза или синхронно. Силата на тези два ефекта се определя от продължителността на
радиочестотния импулс. След излъчване на радиочестотния импулс повече магнитни
моменти могат да се ориентират надолу, отколкото нагоре, може да се случи обратно
то, а може и равен брой да се ориентират нагоре и надолу.
За математическо описание на поведението на няколкото милиона магнитни момента,

участващи в този ефект, се използва т.нар. сумарен вектор на магнетизация {макро
скопски вектор). Движението на този сумарен вектор в пространството описва по
ведението от сумата на "индивидуланите спинове". Напр. когато този вектор сочи в МНzобхват
определена посока {като z оста), това значи, че - събрани заедно - повече спинове
са ориентирани в посока z, отколкото в противоположната посока. Когато спиновете
се завъртят, броят им по z оста може да е същият, както в противоположната посока.
Следователно сумарният вектор на магнетизация се е завъртял на 90° {в комбинация
с ефе ктите от втория компонент - фазовата кохерентност). Движението на този сума
рен ве ктор се описва от ъгъл {т.нар ъгъл на люлеене алфа). Той е един от най-важните
параметри, които могат да бъдат променени, така че да се повлияят различни харак
теристики на образа.
Типичните Ларморови честоти са в MHz обхват.
u ttttttt ~
Uннtttt Фи1. 4: След посmьпванеmо на ВЧ ЕМП, индивидуални
те маzниmни моменти (малките стрелки) се завьр
mаm от паралелна в анmипаралелна позиция.
Фи1. 5: След прилаzанеmо на ВЧ ЕМП, прецесионноmо

движение се осьщесmвава по фазово-кохерентен
начин (синхронизирано)
Постъпването на ВЧ ЕМП провокира два процеса:

1. Завъртане на магнитните моменти на протоните
2. Прецесията се осъществява по синхронен начин
Ехо
Тъй като системата се стимулира от електромагнитни вълни, спиновете се дефазират,
докато излъчват сигнал. Най-простата и неподправена форма на този бързо затихващ
сигнал е известна като FID сигнал (сигнал на свободна индукция). При FID силата на
сигнала започва постепенно да намалява с постоянно време Т2*. Този сигнал не може
да бъде измерен по технически причини, тъй като в настоящия момент няма достатъч
но време за използване на допълнителни измервания (градиенти) за пространствено
кодиране на сигнала.
Затова трябва да създадем т.нар. ехо от нашия първоначален сигнал. За тази цел се
използват две техники: градиент-ехо и спин-ехо методи.
Спин-ехо метод: След прилагането на 90° възбуждащ импулс, се подава допълните

лен радиочестотен импулс (180°). Това води до сфазиране на предходно дефазираните
спинове, но важи само за тази част от дефазирането, която е резултат от нехомоген
ностите на магнитното поле. Дефазирането, което възниква независимо от нехомо
генноспа на полето, не се коригира. Затова дефазирането се случва чрез Т2 (а не чрез
70 Маrнитнорезонансна томоrрафия
Т2*) . Недостатъкът на този метод за получване на ехо е сравнително дългото време,

необходимо за допълнителния рефокусиращ импулс на 180°. Поради това спин-ехо
Спин-ехо метод
секвенциите като цяло са по-бавни. Основното им предимство, от друга страна, е ви
соката им стабилност по отношение нехомогенността на магнитното поле (вследствие
елиминацията на Т2*компонентата).
Градиент-ехо метод: Тук спиновете са силно дефазирани от прилагането на допъл
нителен градиент. Скоро след това дефазирането е елиминирано, вследствие на при
лагането на втори градиент, но с противоположна посока . Основното предимство на
градиент-ехо секвенциите е фактът, че времевият интервал между възбуждането и гене
рирането на ехо може да бъде много кратък. Ето защо, като цяло, секвенцията е много
бърза. Това, че не е необходимо възбуждащият импулс да е 90°, е допълнително предим
ство. Обикновено се използват много по-малки стойности на ъгъла н а люлеене (15°- 45°).
Т1 реnаксационно време
След прилагане на възбуждащия импулс, спиновете преминават на по-ви соко енер

гетично ниво. С други думи, повече протони са ориентиран и антипаралелно спря
мо външното магнитно поле, отколко, когато са в състояние н а п окой (равновесие).
След кратко време системата се връща в енергийно по-бла гоп риятното състояние
на баланс. Връщането на сумарния магнитнен вектор в на чалн ото му състояние се
описва от експоненциална функция, чиято времева константа е известна като Tl . За
Tl релаксационно да се върне към първоначалното си състояние на равновесие, с истемата трябва да
време
освободи предходно абсорбираната енергия от радиочестотни я възбужда щ импулс.
Енергията се освобождава първично към околната молекулярна среда (м режа) под
формата на термичен обмен (т.е. вибрации) . Този механизъм е из вестен като релакса
ция на спин-мрежа (spin-lattice relaxation). Колкото по-добро е съвпаден ието между
Ларморовата и собствената осцилационна честота на заоби каля щите моле кули, тол
кова по-ефикасен ще е този термичен обмен. Например макромол екулите имат ниска
собствена осцилационна честота, докато свободната вода има много ви сока собстве
на осцилационна честота. Поради това енергията се освободждава бав н о и T l релак
сационното време е дълго. Тъй като Ларморовата честота зависи от маг н итното поле,
Tl времето също зависи от него.
Ето защо и Tl времето на всяка тъкан е константа, като стойността й за виси от ма гнит
ното поле - например Tl на мускула е 560 ms (при 0.5 Т) и 1.075 ms ( п р и 1.5 Т).
Tl релаксационното време описва„връщането наобратно" на магнитния момент

към изходното му състояние на равновесие. Определя се от тъканните характе
ристики (големина и подвижност на молекулите).
Т2 реnаксационно време
Прецесията на магнитните моменти на протоните се осъществява „във фаза': след при

лагане на възбуждащия радиочестотен импулс (повече или по-малко подобно на син
хронен плувец). Т2 времето описва темпото, с което спиновете се дефазират (т.е. губят
своята синхронност). Математически това дефазиране се описва като експоненциален
спад. Механизмът, по който се осъществява това дефазиране, е известен като спин
спин релаксация (spin-spin relaxation). По-просто казано, магнитният момент наруша
ва локалното магнитно поле на съседния протон и - обратно. Следователно мини
мално промененото магнитно поле променя и Ларморовата честота за всеки отделен
протон; ,,синхронният плувец" излиза от ритъм. Затова Т2 времето зависи непосред
Т2 релаксаци он но
ствено от средата, заобикаляща всеки отделен протон, то е и качество на дадената
в реме
материя или тъкан, независимо от Tl времето. Нехомоrенността на магнитното поле
(дължаща се, от една страна, на технически фактори, а от друга страна, на деформа
цията му от тялото) също упражнява голям принос върху дефазирането. Полученото
релаксационно време, което се дължи на дефазиране, както и на нехомогенността на
магнитното поле, е известно като Т2*.
Т2 времето на всяка тъкан също е константа, чиято стойност не зависи съществено от

магнитното поле. Например Т2 времето за мускулна тъкан при 1.5 Те 33 ms.
Т2 релаксационното време описва дефазирането на магнитните моменти на про

тоните. То се определя още и от физичните свойства на тъканта.
Т1 и Т2 времената са два основни, независими параметъра, които характеризират тъ

каните. Когато тъканта се промени патологично (напр. при възпаление), Т1 и Т2 вре
мената също се променят. Интензитетът на сигнала се променя и патологията става
видима на МР изображение.
Какво измерва всъщност МРТ

Пр и си нхронна прецесия спиновете изпълняват ролята на трансмитери (всеки преце
сиращ спи н може да се ра зглежда като радиопредавател). Съвместно те излъчват мно
го слаб електромагнитен сигнал . Поради предходно описаните процеси на дефази
ране този си гнал прогресивно отслабва. Когато измерването на сигнала се направи в
точно определен момент, някои анатомични зони се представят с по-интензивен сиг
нал (изглеждат ярки на МР образа), докато други, с по-слаб сигнал, изглеждат тъмни.
МРТ е много сил ен трансмитер (Ларморова честота) и много чувствителен приемник.
Синхрон ното прецесиране на протоните се улавя от т.нар. койлове (антени, Измерване н а сигнала
бобини ил и намотки). Силата на сигнала - в точно определен момент - зависи от
характе ристиките на самата тъкан .
Чрез избор на подходящи параметри и посредством Т1 релаксационното време (т.

нар. Т l -прете глени образ и) или Т2 времето (Т2-претеглени образи) се определя реги
ст р ирането н а сигнала .
Т1 и Т2 о б разите могат да демонстрират изцяло различно поведение. Например вода Т1 -и Т2 претеглени

та се представя с нисък сигнален интензитет на Tl образите и с висок- на Т2 образите.
образи
Това прави Т2-претеглените секвенции подходящи за улавяне на течности (напр. като
едем).
Секвенциите показват Т1 и Т2 характеристиките на съответната тъкан. Използват

се наименованията Т1 - или Т2-претеглени образи .
Фиz. 6: Аксиално МР изследване но

мозьк - Тl -претеглените образи
(о} и Т2-претеглените обрози (б} се
розличовоm; цереброспиналните
пространство се представят с
ниськ сигнален интензитет (чер
ни} но Т, образа и с висок сиzнолен
интензитет (бели} на Т2 образа.
Пространствено кодиране
За да се получи МР образ (да се визуализира разпределението на сигнала в човешкото
тяло), МР апаратът трябва да получи информация за пространствения произход на
безброй отделни сигнали. Трябва да се осъществи т. нар. пространствено кодиране на
сигнала, т.е. да се разграничат сигналите от отделните воксели. За тази цел, в допъл-
72 Маrнитнорезонансна томография
нение към основното магнитно поле се прилагат градиентни магнитни полета, чиято
магнитна индукция се променя линейно по трите оси (х, у и z).
Пространствено
По протежение на дългата ос на пациента (оста z) се наслагва допълнително, по-слабо,
кодиране
магнитно поле, което действа по-силно в краниална посока и по-слабо - каудално.
Стойността на Ларморовата честота (която зависи от силата на външното магнитно
поле) е по-висока краниално, отколкото каудално. Чрез използването на тези три гра
диентни полета, протоните получват допълнително пространствено зависима инфор
мация. От тази допълнителна информация може да се определи математически начал
ната точка на сигнала. Това се прави чрез последователното включване и изключване
на градиентните магнитни полета, което създава и шума при МР изследването. Про
дължителността на секвенциите също зависи от факта, че тези гради енти трябва често
да бъдат включвани и изключвани - за регистриране на сигнала . Поради тези причини
някои секвенции може да са доста продължителни. Характерната продължителност
на едно МР изследване е средно от 15 до 30 минути . По-разширените протоколи могат
да отнемат и час.
Пространственото кодиране на МР сигнала се постига чрез използването на до

пълнителни магнитни полета, чиято сила зависи от локализацията им; из вестни
са като градиентни магнитни полета.
МР бобина ~ органни
бобини, напр. бобина
за глава
Фиг. 7: ПървоначалниRm радиочестотен импулс е

излъчен към пациента (пациентът е получател).
Сигналът, излъчен от па циента (който е по-слаб
па ред причини), mрRбва да бъде регистриран от·
ново (пациентът е предавател). За детектиране
на отслабениR сигнал се използоат т. нар. арганни
бобини или койлове (тук - бобина за главата).
Секвенции
Съвкупността от всички технически параметри, които се използват за получаването

на определен МР образ, представляват.нар. секвенция (радиочестотна последовател
ност). През последните години са разработени голям брой различни секвенции. Те са
адаптирани така, че да отговарят на определен клиничен въпрос или на специфично
изследвано състояние.
Съществуват много бързи секвенции, секвенции за прилагане на контрастна материя,

както и секвенции за изобразяване на съдове, за установяване на хеморагия, за из
образяване на органна перфузия, за потискане на сигнала на определен вид тъкан
(като мастната тъкан напр.) или за по-ясното визуализиране на някои структури. Това
бързо развитие на секвенциите дава отражение в използването на безброй акроними
или абревиатури за описанието им (като GE, SE, FLAIR, EPI, FLASH, CISS, SSFP, TSE, VIBE И
мн. др.). Познаването и изборът на тези секвенции зависи от компетентността на спе
циалиста. МР изследването обикновено се състои от комбинация от няколко секвен
ции, които са обобщени в т.нар. протокол на изследването. Например протоколът за
изследване на коляно включва няколко секвенции в различни равнини. Първоначал
ният избор на секвенция зависи от поставения клиничен въпрос. При провеждането
на МРТ на коляно, секвенциите, които се използват за оценка на патологията на кръст
ната връзка, са различни от тези, които се използват при търсене на костен тумор.
В крайна сметка, всяка секвенция може да произлиза от спин-ехо (SE) техника или от
градиент-ехо (GE) техника. Във всяка секвенция параметрите могат да бъдат така про-
менени, че да се подчертаят Tl или Т2 характеристиките на тъканта. Образът обаче

винаги е комбинация и от двете тъканни характеристики.
Както при рентгеновите методи за изследване, така и тук аплицирането на интра

венозно контрастно вещество има за цел да получи допълнителна информация. МР
контрастните средства са вещества с магнитни свойства, които обикновено се при
лагат интравенозно и се използват подобно на рентгеновите контрастни субстанции.
В основата си тук използваното контрастиране се различава от контраста, получен
от веществата, които съдържад йод и се ползват при изследвания с рентгенови лъчи.
Най-често ползваното контрастно средство се базира на гадолиниеви съединения

Контрастиране
(Gd), които притежават специфични магнитни свойства и довеждат до промени в ин
Гадолиний
тензитета на получения сигнал. Те скъсяват Tl релаксационното време и контрастира
нето се наблюдава като зона с висок сигнален интензитет на Тl -претеглените образи.
В същото време гадолиният не предизвиква съществена промяна в сигнала на Т2-пре
теглените образи.
Фиz. В: Т1 -претеmен коронарен срез - преди (а) и след апликацията на сьдьржащото zадолиний контрастно ве
щество (6). Установено е повишаване на сигнала на реналния кортекс двустранно и нехомогенно контрастиране
на слежата; в черния дроб са маркирани само определени хепатални съдове
По какво МРТ изследването се различава от КТ

изследването
Фи зичният принцип на КТ се състои в нееднаквото отслабване на интензитета на рент

геновото лъч ение при преминаването му през обекта на изследване. Интензитетът му
на маля ва (в различна степен), в зависимост от стойностите на общия коефициент на
отсл а бване на отделните тъкани и органи, както и от тяхната дебелина.
МРТ, от друга страна, визуализира химичните свойства на тъканите. Поради това тъ
ка н, която не може да бъде разграничена на КТ, в резултат на идентични абсорбцион
ни способности, може много добре да се различи на МРТ. Освен това някои тъкани
( като костта напр.) притежават особености, които правят невъзможно продуцирането
на сигнал, но пък дават добър контраст при КТ изследване.
Важен факт в резултат на нарастващата информираност за лъчевото натоварване е

това, че при МРТ не се използват йонизиращи лъчения, докато при КТ диапазонът на
дозата може да е значителен .
Въпреки че през последните години МР изследанията са станали значително по-бър

зи, поради бързината и лесната ориентация КТ все още е по-често използваният и
предпочитен метод, особено при спешната диагностика. Не може категорично да се
каже кое изследване е по-подходящо за определена клинична ситуация, тъй като
бързият технически напредък постоянно разкрива нови възможности и пред двата
диагностични метода.
Клинична радиоnоr~
74 Магнитнорезонансна томография
При МРТ се използват три вида полета: статично магнитно пол е, градиентни магнитни
полета, които се променят с времето, и високочестотн и електромагнитни полета.
Обикновено МР томографите, използвани с клинична цел, имат магнитна и ндукция от

0.2 до 3 Т. Някои устройства за клинична употреба имат дори по-висока сила на полето
(понастоящем до 7 Т}.
Много проучвания показват, че статичните магнитни полета не притежават потенциал

но увреждащ биологичен ефект. Въпреки това подобен физиологичен ефект е наблю
даван при магнитните полета с по-висока ма гнитна индукция (от 3 до 7 Т}. Възпроиз
ведим ефект е и появата на т.нар магнитофосфени (зр ителн и светещи точки}, които
представляват пресвяткания, появяващи се при поле със сила над 2 Т. Този ефект се
обяснява с индуцирането на вихрови токове в ретината. На й-общо казано - може да се
появи усещане за замаяност или гадене, което се обяснява с въздействието на магнит
ното поле върху ендолимфата. Освен това движението на кръвта в ма гнитното поле
може да индуцира токове, които да причинят нервна стимулация .
Статично магнитно Така нареченият ефект на ракетния снаряд може да е опасен, когато феромагн итни
поле
материали се движат във или извън тялото на пациента. Напри мер пацие нти с желез
Ефект на ракетния ни фрагменти в орбитата на окото не могат да бъдат изследвани с МРТ.

снаряд Градиентните магнитни полета при МР апаратите представляват магнитни полета,
които се променят с времето. Според закона за електрома гнитната индукция такива
времезависими магнитни полета индуцират електричен ток в п роводими материали.
Силата на индуцирания ток е пропорционална на променящата се честота на магнит
ното поле.
Обект на дискусия са различните потенциални ефекти, причинени от тези индуцирани

токове, и връзката им с възможните вредни въздействия върху сърдечно-съдовата
система (аритмия}, както и върху нервната система. В случаите с много силни и бър
зо променящи се градиенти могат да се наблюдават парестезии, мускулни потрепва
ния, болка и магнитофосфени. За да се избегнат тези ефекти, трябва да се поставят
технически ограничения върху градиентите. Бързото развитие на нови секвенции и
необходимостта от градиентни полета, които се променят с нарастващо бързата чес
тота, определят необходимостта от продължаващо преоценяване и преразглеждане
на тези изводи.
Третият тип поле, което се използва при МРИ, е високочестотното елекромагнитно

поле. Това са електрически полета, магнитни полета, както и променливи (във време·
то) електрически, магнитни и електромагнитни полета с честоти от О до 300 GHz. Сред
биологичните ефекти, свързани с тях, е топлинното въздействие - напр. нагряването
на тъканите при поглъщането на енергия от електромагнитните полета.
Единицата мярка в случая се определя чрез специфичната погълната мощност (СПМ)

и представлява частта от енергията за единица време, погълната от единица маса (от

масата на тялото). Обозначава се със SAR, измервателната единица е ват на килограм
(W/kg). При рутинна процедура се допуска целотелесен SAR от б W/kg, което е еквива
лентно на затопляне на тялото с по-малко от О.6°С.
Допълнителен аспект на безопасността е шумът, който се предизвиква от градиентни

те магнитни полета . Силата му може да достигне до над 130 dB. Поради това шумовата
защита е задължителна и трябва да се използва както от пациентите, така и от меди
цинските екипи по време на интервенции в залата.
Контраиндикации и начин на поведение в залата за

изследване
Въпреки че крайното решение за изпълнимостта на магнитнорезонансното изслед

ване е оста вена на рентгенолога, трябва да се спазват няколко основни правила за
безопасност.
И мпл а нтираните сърдечни пейсмейкъри и дефибрилатори са абсолютна контраин

дика ция, дори когато са оставени само електродите (след като устройството е било
отстранено). Причината за това е вероятността за малфункция (или деструкция) на ус
тройството от силното магнитно поле или от излъчените радиочестоти. Възможно е Контраиндикации
и индуциране на ток в електродите и - нарушаване на сърдечната проводимост. МР - пейсмейкър
съвместимите пейсмейкъри са иновация и все още има пациенти с имплантирани ус - дефибрилатор
тройства, несъвместими с високото магнитно поле. Освен това МР съвместимите пей
смейкъри тря б ва да се деактивират от кардиолог, преди започването на изследване
то. След приключва не на изследването кардиологът трябва да провери и реактивира
устройството. При тези пациенти МР изследването изисква повече организационни
усилия, ка кто от страна на изпращащия лекар, така и от страна на рентгенолога. Без
съгласието на лекар кардиолог изследването при подобни случие не бива да бъде
допуск а но .
При налични метални импланти и чужди тела (съдови клипсове, бедрени протези, ме
тални фрагменти и др.) рентгенологът трябва точно да определи позицията на обекта
в тялото и типа на използвания метал. Дори съдовите клипсове в мозъчната област не
са абсолютна контраиндикация. При оценката на изпълнимост на МР изследването
рентгенологът трябва да се сдобие с всяка необходима информация, особено за опе
ративните протоколи, точното обозначение на устройството и наличните предходни
образни изследвания.
Бременността не е контраиндикация, но показанията трябва да бъдат по-внимателно

формулирани .
Алергията към рентгеновите контрасти, които съдържат йод, не е контраиндикация

за аплициране на гадолиниеви контрасти, поради изцяло различния вид на медика
ментите.
Клаустрофобията е относително противопоказание. В някои случаи може да е необхо

дима седация на пациента .
Татуировки или перманентен грим с боя, която съдържа метал или метална сплав, мо
гат да причинят индуциране на електричен ток. Това може да предизвика нагряване
или дори изгаряне. При всеки един от случаите пациентът трябва да бъде информи
ран за съществуващия риск. Понякога се налага локално охлаждане в областта на та
туировката .
Магнитните полета въздействат много силно върху феромагнитни обекти. Това е ри
сковано - особено когато такива обекти (кислородни бутилки, инфузионни системи,
носилки) са внесени в МР залата за изследване. Там те се превръщат в проектили или
куршуми, които, от една страна, могат да застрашат пациента, а, от друга страна - да
увредят апарата.
Затова при спешни ситуации (напр. при нужда от реанимационни процедури по вре
ме на изследването) пациентът трябва бързо да бъде преместен от масата и от залата
за изследване. При никакви обстоятелства не трябва да се внасят МР несъвместими
76 Магнитнорезонансна томография Клинична радиология
медицински уреди (като дефибрилатори напр.) в залата за изследване.
Аварийното изключване на МР съоръжението, за да се обслужи спешен медицински

случай, изобщо не е препоръчително. Такова извънредно изключване (известно като
,.quench" - гася) може допълнително да застраши пациента и медицинския персонал,
поради изтичането на хелий и разреждането на кислорода в залата.
Фи~.10: Предупреждение вьрху вратата но МР кабинет.

Ной-важното инструкция е до не се допускат лица сьс сърдечни
пейсмейкьри. Не трябва до се внасят никакви остри метопни
предмети (те могат до действат като проектипи). Кредитни
те карти и часовниците сьщо мozom до бъдат увредени.
Нуклеарна медицина Клинична радиология 77
Нуклеарната медицина се базира на използването на откритите радиоактивни

изотопи за диагностика (in vivo и in vitro) и лечение.
Атомите на един химичен елемент, които имат еднакъв атомен номер, но различно Диагностична
масово число се наричат изотопи. Изотопите на един химичен елемент могат да имат нуклеарна медицина
различни физични характеристики, но не се различават като (био-) химични свойства. = функци о налн о
В този смисъл е възможно природните елементи да бъдат заместени от техните ради диагн о стично
оактивни изотопи и да се проследи пътят им на движение отвън.
Докато класическите радиологични процедури (като рентгенография на гръдна клет

ка или рентгенография на кости) основно визуализират анатомични и патоанатомич
ни (т.е. морфологични) промени, нуклеарно медицинските процедури включват изо
бразяването на физиологични процеси . С други думи, това е предимно функционална
диагностична процедура.
Принцип на маркирането
Не се използва
Радиомаркерът (трейсърът) се дефинира като субстанция, която съпътства даден
ко нтра ст, а маркиран
процес, но не го повлиява и, поради това че излъчва енергия, може да бъде про
а гент
следена отвън с помощта на подходящ детектор.
Методите на нуклеарната медицина почиват на два основни принципа:
11 Различните изотопи на един химичен елемент не се различават по своя метаболизъм;
Изотопите (със или без носеща химична субстанция) могат да бъдат въведени в
тялото на пациента в много малки количества, които на практика не повлияват оценя
вания метаболитен процес.
Принципно няма разлика в диагностичното приложение на радиомаркерите за РЕТ

(позитронно-емисионната томография) и за СПЕКТ (еднофотонната емисионна томо
rрафия). И двата метода са базирани на гореописания принцип.
Радиофармацевтици
Маркерите, използвани за in vivo диагностика в нуклеарната медицина, се наричат
радиофармацевтици, тъй като са обект на сходни изисквания и регулации, както и ос-
78 Нуклеарна медицина
таналите лекарства, по отношение на тяхното производство и приложение. Радиофар

мацевтиците съдържат или единствено радионуклид (напр. 1-123, Тс-99 m и т.н.), или и
носител (кръвни клетки, комплексни молекули, антитела и т. н.), чийто път се проследя
ва в организма. В първия случай самият радионуклид претърпява метаболизъм. Във
втория случай радионуклидът позволява визуализация на движен ието на носителя от
външен детектор. Количеството на приложените субстанции варира от 10-3 до 10-S
mol/L. С много малки изключения (MIBG - вазоактивен, миши антитела - анафилаксия)
използваните субстанции имат странични ефекти . Дори пациенти с непоносимост
към йод могат се подложат на сцинтиграфия с йод-123 или с йод-1 3 1.
Поради високата си молекулна специфичност нуклеарната медици на се приема

за основа на молекулярната образна диагностика.
Често използва ни радионукn иди и nиганди

Най-често използваните радионуклиди и лиганди (носещи молекули) в нуклеарната
медицина, ка кто и свързаното с тяхното приложение лъчево н атова рване, са отразени
в следната таблица:
Изотоп Време Енергия Изследване Лиrанд радиа ционна експозиция

на (keV) (възрастн и)
полу-
разпад
Гама камера
Tc-99m 6h 141 щитовидна жлеза 80 MBq pertechnetate: < 1 mSv
бърбречна сцинтиграфия 11 О Tc-99MAG3: < 1 mSv
прицелно костно екани- 700 MBq Tc-99m MDP: - 4 mSv
ране 740Tc-99m НМРАО: - 7 mSv
мозъчна перфузия 700 Tc-99m MIBI: - 6 mSv
миокардна перфузия
ln-111 2.8d 172/247 соматостатинови рецеп- 1SO MBq ln-11 1-octreotide - 8 mSv
тори
1-123 13 h 159 щитовидна жлеза 20 MBq Na-1-123: - 4 mSv

Ga-67 78h 93 (40%) стадиране на тумор, 185 MBq Ga-67-citrate: - 22 mSv
184 (24%) сцинтиграфия при възпа-
296 (22%) ления
388(7%)
Тl-201 3.1 d 135, 167, миокардна сцинтиrрафия 100 MBq, Tl-201 chloride: - 23 mSv
80
РЕТ
F-18 110 511 онкология, кардиология, 400 MBq F-18 FDG: - 8 mSv
min. неврология
Та6п. 1: Тоблицоmо е резюме но често срещаните родионуклиди и техните физически свойство, кокто и
ефективното доза зо пациенти, които се изследват с тези вещество. h =часове, d= дни, min =минути, MBq =
megobecquerel, mSv =millisievert
Тс-Мо генератор - технеций-моnибден генератор
На й -често Технеций-99m е идеалният радионуклид за изследвания на гама-камера (Фиг. 1),

използваният поради краткия си полуживот (6 часа) и енергията на гама-фотона с моноенерги
радионуклид е Tc- 99m ен пик (140 kEv), към който кристалите от натриев йодид са особено чувствител
нти. Освен това Tc-99m, за разлика от радионуклидите, произведени в реактори
(1-1 З 1) или циклотрони (F-18), е винаги наличен, където се прилага.
Тс-Мо генераторът е радионуклиден генератор, съдържащ мо-99 (полуживот - 66

часа). Мо-99 е в еквилибриум с разпадния си продукт тс-99m, който може да бъде елю-
иран един път дневно. Поради дългия полуживот на матерния радионуклид, генера
торът може да бъде транспортиран на големи разстояния и да се използва в рамките
на две седмици .
Фиz. 1: Срез но Тс- 99 т - Мо-99 zенеротор
О бразен метод - сцинтиграфия
Те рм и нът сцинтиграфия определя процеса на излъчване на видима светлина,

Гама-камера (С ПЕКТ)
ген ер и рана при поглъщането на съответния гама-фотон от използвания в проце
дурата радиа ционен (сцинтилационен) детектор.
- РЕТ
- комбинира н и апарати
Радио нуклиди, които излъч ват фотони с различни енергии при разпада си (Tc-99m,
1-123, ln-111 , Tl-201, Ga-67 и т.н) се детектират и изобразяват с гама-камера . От този
факт идва и името на томографската процедура SРЕСТ/СПЕКТ.
(single photon emission computed tоmоgrарhу/еднофотонна емисионна томография).

Рад ио нукл иди (отделя щи позитрони), които при процеса на анихилация с електрон
отделят два га ма-кванта, всеки с енергия от 511 keV (F-18, 1-124, Rb-82, Ga-68 и др.), се
ви зуа л из ират с РЕТ скенер.
Комб и нираните апарати (SPECT/CT, РЕТ/СТ), интергиращи томографска гама-камера

и РЕТ, съответно с КТ, са достъпни от началото на века. С помощта на интергираните
апарати се постига атенюационна корекция, нужна при квантификацията на нукле
арно -медицинските образи, като се комбинират диагностичните възможности и на
двата метода.
На пазара вече има и голям брой орган-специфични камери, с по-малко поле (FOV),
твърдотелни детектори - за изследване на сърце и млечни жлези . Тези апарати пред
лагат по-добра енергийна и пространствена резолюция, както и по-висока сензитив
ност. По този начин е възможно и по-бързото генериране на образите и осигуряване
то на по -голям пациентопоток.
Методи на изследване
С гама-камерата се постигат планарни (двуизмерни) и томографски (триизмерни

Целотелесно
СПЕКТ) образи. РЕТ образите са само триизмерни.
с кени ране = скрини г
Клинична радиологиЯ11
Статичните образи показват регионалната функция в конкретен момент, но могат дaiii

се използват и за скриниг - за оглед на цялото тяло, без това да води до повишаване!!
на лъчевото натоварване (като при късната костна сцинтиграфия). Ако е необходимо
могат да се визуализират различни фази, свързани с радиофармацевтиката - постъп
ване, натрупване и елиминация в конкретен орган (напр. бъбречна сцинтиграфия). в;;
зависимост от изследвания процес се регистрират поредица от образи с интервал -
от няколко секунди до няколко дни .
С помощта на подходящи пускови сигнали (напр. ЕКГ, дишане и др.) непрекъснатите

данни могат да бъдат разделени на секции и да се визуализира движението на обекта,
както и да се избегне размазването на образа .
С помощтта на СПЕКТ гама-камера могат да се регистрират планарни образи по кръ

гова или елиптична орбита около обекта -на 3°, 6° (радиални градуса) всеки, до дости
гане на 180° или 360° радиална орбита (step and shoot метод). В по-редки случаи каме
рата се върти около обекта, като регистрира образ през цялото време (непрекъснат
метод) От получените образи се реконструират аксиални секционни образи, с помо
щта на протоколи с филтрирана обратна проекция или по итерати вна реконструкция.
Този процес често изисква филтриране на образите преди или сл ед реко нструкцията.
След генерирането им рекоструираните образи могат допълнително да се реориен
тират по желаните оси.
Генерираната информация се съхранява в матрици с големина от 64х64 до 512х512

(256х1024 - за целотелесните скенирания). Числовата оценка на ну1<леарните ме
дицински образи се постига чрез компютърно асистирани зон и на инте рес (ROI: за
триизмерните образи се използват обемни зони - VOI). Самите зон и на и нтерес могат
да се очертаят и автоматично около таргетния орган (напр. бъбрек). При динамичните
изследвания генерираните криви време-активност отразяват движени ето. Параме
трите на образите могат да се представят в т. нар. параметричн и образи ( напр. фазо
вите образи при радионуклидна вентрикулография).
Гама-камера (камера на Anger)

Гама-камерата съдържа един или няколко големи детектора, изграде ни от сцинтила
ционен кристал (като напр. кристал от натриев йодид), свъзрани с из мервателно ус
тройство - фотоелекронни умножители, електронни схеми). Кристалът е разположен
в т. нар. гентри. Пред него се поставят колиматори с оглед дете кцията на фотони със
специфичен ъгъл на разпространение (с парарелни отвори, pinhole и др.) и различна
енергия (ниско енергийни, високо енергийни).
сигнал
о
фотоелектронен
умножител
ри стал
~ ~ ~ ~ ~ ! " ! ! ' ! ! " ! ~ -......-..1

1111111 1111111111111111111 lколиматор
фотон
(о)
Фи~. 2: Схематична диоlрамо, nокоз1Ющо структурата но юмо-камероmо (о, 6). Лонzитудинолно сечение през
lЛOIIOmo но юма-комера (о), мониmориране но подреждането но фоmоелектронните умножители (6). Самият
детектор се сьстои от сцинmилоционен кристал на натриев йодид и мьтно прилепени по обратното му
страна фонтоелектронни умножиmели и електронни схеми (непокозани тук). За филтриране но специфични~
тони пред детектора се поставя колимотор (схематично представен като оловна мочо с множество дупки}.
Попадането но юмо-фоmон в рамките но кристала предизвиква отделяне но фотони видимо светлина коеmо
допьлниmелно се усил/Ю от ФОтоелекmронниmе умножиmели. В зависимост от интензитета си светл~нният
сиlнал се трансформира в електрически CUlHaл сьс съответни хорокmерисmики (благодарение но онолого-ци·
фрое преоброзувоmел). В резултат но разпределението но нивото но сигнала може до се локализира мястоmо •
кристала, където е протекьл процесът но zенериране на светлина (принцип но Ангер).
Разделителната способност на гама-камерата играе важна роля за идентифицирането

на структурните детайли на сцинтиграмата. Разделителната способност на повърх
ността на скенирания обект е от порядъка на 10-15 мм.
Позитронно-емисионна томография (РЕТ/ПЕТ)

При РЕТ скенера не е необходим колиматор, тъй като пространственото ориентиране
на източника на фотони се постига чрез съпоставяне на светлинните сигнали на два
срещуположни детектора, аранжирани в кръгов детектор и активирани в определена
времева рамка (електронна колимация). Това резултира в по-добра разделителна спо

собност и в по-висока чувствителност към лъчението, в сравнение с постиганата с га
ма-камера (разделителната способност на повърхността на скенирания обект е 6-8 мм).
Фиz. 3 Структура на РЕТ скенер
Отделеният при разпада позитрон (е+) прави кратък пробег. При сбъсъка си с елек
трон (е-) в процес, наречен анихилация, цялата енергия се трансформира в два гама
кванта от по 511 keV. Двата фотона се разпространяват на точно 180°, в противопо
ложни посоки от мястото на анихилацията, и удрят съответно два срещулежащи де
тектора на РЕТ скенера . Системата на детектора се състои от малки сцинтилационни

детектори - по няколко милиметра в диаметър, обикновено подредени циркулярно.
Когато анихилационен фотон от 511 kеVудари детектор, той се регистрира като дейст • i
вително събитие само ако друг срещуположен детектор (от детекторния пръстен) е
активиран от 511 keV фотон в кратък времеви интервал (от порядъка на
10 ns). Тех
нологията е известна като
non time of flight. По-новите апарати позволяват оценка на
дистанцията на анихилационното събитие от детектора (time of flight технология).
Молекулярно изобразяване, хибридни образни методи

(SPECT-CT, РЕТ-СТ, PET-MR)
Под молекулярно изобразяване, или молекулярна образна диагностика, се разбира
визуализирането, характеризирането и измерването на биологични процеси на мо
лекулярно и клетъчно ниво, с цел диагностициране на болестни процеси в живите
организми. В този смисъл диагностичните образни методи излизат от рамката на чис
то анатомичните образни промени (напр. стеноза на кръвоносни съдове, увеличени
лимфни възли и др.) и се използват за отразяване и на функционални промени (напр.
на типични метаболитни промени при малигнени заболявания).
Директното сравняване на различните диагностични образни методи показва

обратната връзка между пространствената разделителна способност и моле
кулярната сензитивност. Молекулярната сензитивност на РЕТ и СПЕКТ е в пъти
степенно по-висока от тази на ЯМР, докато пространствената им резолюция е
значително по-лоша от тази на ЯМР и КТ.
Отделен проблем представляват високоспецифичните радиотрейсъри, които иденти

фицират конкретни тъкани (напр. туморни), но не позволяват адекватна топографска
ориентация и следователно не могат да бъдат използвани за планиране на локални
интервенции.
82 Нуклеарна медицина Клинична радиология;;
два са основните принципи на едновременна визуализация на томографски образи

от различни апарати:
• софтуерна корегистрация
• хибридни апарати.
Първият метод представлява софтуерно наслагване на образите от двете изследва

ния. Това е възможно, ако изследванията са налични н а еле ктроне н носител (CD-ROM,
PACS) и в стандартизиран формат (DICOM). При наличие на повърхностно разположе
ни маркери, разкриващи се и на двете изследвания, е възможно наслагване на обеми
те на база наслагване на кон кретните маркери. Тази процедура се използва например
при планиране на лъчелечението. Обикновено второ изсл едва не се провежда след
анализ на първото, т.е. към момента на второто и зсл едва н е ня ма позиционирани
външни маркери. В тези случаи може да се използва софтуерно насла гва не по матема
тически модели (автоматична корегистрация) . Тези методи се предста вят добре при
ригидни органи и структури (като мозъка напр.), но на практика са н е приложими в
абдоминалната област.
Вторият метод за мултимодална диагностика включва из ползва нето на хибриден апа

рат (РЕТ-СТ, SPECT-CT, PET-MR), който и ма в състава си и двете модално сти. Симултан
ната регистрация позволява да се локализират сцинтиграфски наход1<и (светещи точ
ки) в кореспондиращите им анатомични структури.
Фиl. 4: Образьт показва частите на СПЕКТ/а апарат

(двуглава zама·камера на преден ппан и КТ на заден
план), разделени за сервизна поддрьжка. Обшивката
на детекторит е е частично свалена, което позволя
ва да се види част от електрониката.
Избрани клинични приложения

Тироиднасцинтиrрафия
Последователност на Принцип: Тс-99m-пертехнетатът, подобно на йода, се екстрахира при циркула

кл и ни ч ната оцен ка : цията от тироидните клетки, но за разлика от йода, не участва в хормоносинтеза
1. пал па ция (оранификацията). Оптималното време на скениране е след около 15-30 минути.
2. ехография 1-123 е много специфичен маркер, но оптималното време за скениране при него е
3. сци нти графия . след около 2-4 часа, поради протичането на паралелни процеси на екстрахиране
от кръвообръщението и органификацията.
Индикации: оценка на функционалната топография на щитовидната жлеза:

• Клинично или ехографски установими лезии
• Надули над 1О мм
• Диференциална диагноза на фокална или дифузна автономия при клиничен или

субклиничен хипертироидизъм; понякога може да се приложи супресионна сцинти
rрафия (оценка на Те каптация - преди и след медикаментозна тсх супресия)
• Проследяване на клиничния ход на нелекувани автономни възли (Те каптация)
• Диагностично трудни случаи
• Диференциална диагноза на базедова болест при хроничен лимфоцитарен тироидит

• Амиодарон-индуцирана тиреопатия
• След радиойодаблация при тироиден карцином за оценка на ефекта от аблацията

и за оценка на ефекта от проведеното радиойод-лечение при хипертироидизъм
• За диагностициране на ектопична тироидна тъкан (напр. лингвална струма) или

при аплазия на щитовидната жлеза (в тези случаи се предпочита по специфичния ра
диофармацевтик 1-123).
Те каптацията се определя като процентът Те пертехнетат, каптиран в щитовидната
жлеза и представен като процент спрямо инжектираната доза. Използва се за полу
количествена оценка на локорегионалната тироидна функция и следователно - при
условия на супресия демонстрира зони на автономна функция .
Фиz. 5: Нормално разчитане: настоящото процедура

е обяснено но пациента в подходящ обем и е извьрше
но след устното му сылосие. Проведено е плонорно
сцинmиlрофия но 20-omo минута след инжектира
нето. Орmотопично разположено щитовидно жлеза
с нормално структура. Хомоlенно натрупване но
родиоформоцевmико. Технециевоmо каптоция е 7,596.
Заключение: нормална тироидна сцинтиграфия.
Чеклист за изпращащия лекар:
• Прилаган ли е йодосъдържащ контраст през последния месец;
• Йодът, тироидните хормони и тиреостатиците повлияват каптацията и следва да с~

спрат преди провеждането на сцинтиграфията (да не са прилагани йодосъдържащи
контрасти през последвине 4-6 месеца, спиране на ТЗ-трийодтиронина за 1О дни, спи
ране на левотироксина за 4 седмици);
• Прилагането на на ТСХ супресия с тироидни хормони обаче е основа на супре

сионните тестове.
Важни диференциални диагнози
• Много високо натрупване при минимален фон:
- Базедова болест (визуализиране на пирамидален лоб при почти липсващ фон може
да се приеме за патогномонично - много висока каптация на Те)
- мултифокална автономия
- начеващ автоимунен тироидит.
Намалено натрупване:
- автоимунен тироидит
- йодна контаминация (блокирана щитовидна жлеза)
- след тироидна хирургия (в тези случаи често се визуализира хипертрофиралия пи-
рамидален лоб).
• Фокално натрупване:
- фокална автономия.
• Фокална липса на натрупване:
- студен - хипофункциониращ възел
- фокален тироидит.
84
Нукnеарна медицина
Клинична радиологи,-
Бъбречна сцинтиграфия
Принцип
Изотопна нефроrрама - кинетиката на венозно инжектираните радиофарма
Квантификация на цевтици, отделящи се чрез тубулна секреция и/или гломерулна филтрация, и
реналната функция тяхното придвижване през бъбреците и уринарния тракт се оценява с динамич
на бъбречна сцинтиграфия.
Диуретична сцинтиграфия
Форсирането на диурезата чрез приложението на бри мков диуретик, например
фуроземид, позволява полуколичествена оценка и възможност за диференцира
не на обструктивна хидронефроза от проста анатомична дилатация.
Бъбречна сцинтиграфия с АСЕ инхибитори (каптоприлов тест): посредством
сравнението на образите от динамичната сцинтиграфия преди АСЕ и нхи битора
(базисно изследване) и след приложение на АСЕ инхфибитора (ка птоприл) може
да се диагностицира наличието на хемодинамично значима стеноза на ренални
те съдове. Физиологична основа на диференциалната диагноза е фактът, че АСЕ

инхибиторите компрометират компенсаторния механъзим на бъбрека да под
държа адекватно постстенотично налягане и следователно да поддържа ГФР.
Нормалната нефрографска крива се състои от три фази :
• фаза 1- перфузионна фаза - около 30 секунди , с рязко покачван е на кри вата, пора
ди перфузия на органа
• фаза 11- секреторна - между 45 и 180 секунди - по-плав но пока чва не на кривата, в
зависимост от парциалната функция
• фаза 111- ексреторна - плавно (сигмоидно) спадане на кривата, п ри което процеси

те на елиминация надвишават процеса на постъпване на ради офарма цевтика.
Индикации за изотопна нефрограма (ИНГ)

Оценка на разделната бъбречна функция
Оценка на кръвоснабдяването
Оценка на остатъчната функция на запазения паренхим, например при бъбречни тумори
Функционална оценка на трансплантирания бъбрек
Фи1, 6·Н,
uзеь • ар,.,аnно uзom еф
PUJeнo след "С опна н РОi!ромо. Настоящата процедура е обяснена на пациента в подходящ обем и е
"'ично,пO
lОЛ
I
сцuнтиz
тноmам11сылас
I „
д
ие. r,зсле ванеmа е проведено до 20·ama минута от инжектирането. Дина·
т,:,мино и хомйlе"::Фия демонсmриро орmоmопично разположение на двата бьбрека. те са с нормална форма,
нзu,п и екскрец~о натрупване. НефРQi!рафскиmе криви демонстрират нормално навлизане инmраренаnен
я на радиофармацевmика. Отношението на ляв/десен бьбрек е сьоmвеmно 5096150%
Индикации за диуретична реноrрафия:

Оценка на обструкции (диференциална диагноза на обструктивна хидронефроза
от пиелоектазия) .
Индикации за каптоприлов тест
Диференциална диагноза на реноваскуларна от ренопаренхима и есенциална хи

пертония .
Заключение: Нормална изотопна нефрограма. Разделната бъбречна функция (дяс

но/ляво) е съответно 50%/50%.
Нормален каптоприлов тест
Настоя щата процедура е обяснена на пациента в подходящ обем и е извършена след

устното му съгласие. Иследването е проведено като динамична сцинтиграфия до 20-
ата ми н ута след инжектирането (след перорално приложение на каптоприл 30 минути
преди и н жекти рането). Динамичната сцинтиграфия демонстрира ортотопично разпо
ложен ие на двата бъбрека . Същите са с нормална форма и структура . Нефрографските
криви демонстри рат нормално навлизане и интраренален транзит. Левият бъбрек по
казва значителн о по-бавна екскреция, със задръжка на активност в пиело-каликсната
система на бъб река .
• Разделната бъбречна функция е 50%/50%
• Кръвното наляга не преди каптоприла : 160/90 mmHg

• Кръвн ото налягане след приключване на изследването: 140/80 mmHg
Заключение: Забавена екскреция вляво; клирънсът поотделно за всяка страна е
50%/50% (дяс но/ля во) . Образът е без съществена динамика спрямо изходното скени
ран е, следователно липсват данни за хемодинамично значима стеноза на реналните
а рте рии .
• уместно предварително обсъждане на лабораторните и ехографски данни (креа

тинин и креатининов клирънс, ако е приложим) - при случаи на двустранна бъбречна
недостатъчност динамичната бъбречна сцинтиграфия обикновено не носи допълни
телна диагностична информация
• от съществено значение е добрата хидратация (включително в деня преди изслед

ването)
• някои медикаменти повлияват бъбречната функция (антихипертенсивни, рентге

нови контрасти), уместно е предварителното обсъждане за това доколко е приложи
мо спирането на подобни медикаменти
• при наличие на аномалии на отделителната система, хидронефроза, хидроуретер

или мехурна дисфункция е необходимо обсъждане и за катетеризацията на пикочния
мехур
• в идеалния случай преди двете изследвания следва да се спрат вазоактивните ме

дикаменти, влияещи върху сърдечно-съдовата система за достатъчно дълъг период
от време.
86 Нуклеарна медицина Клинична радиологи,-
Белодробна сцинтиграфия (V/Q скен)
Принцип
Основна индикация е визуализациата на белодробен тромбоемболизъм. При
перфузионната сцинтиrрафия (Q скен) се прави венозно инжектиране на
белязани с Tc-99m макрочастици, чийто диаметър е по-голям от този на най-мал
Визуализация ките капиляри и това предизвиква микроемболизация (1 на 1О 000 капиляра). По
на регионалната този начин се отразява белодробната перфузия. При липса на дефекти изследва
вентилация и нето обикновено приключва дотук. Наличието на дефекти може да се дължи на
nерфузия емболия, вентилационни нарушения (Euler-Liljestrand механизъм) ил и на други
фактори (излив, ателектаза, плеврална фиброза).
При вентилационната сцинтиrрафия, провеждана обикновено с маркирани
с технеций аерозоли (V скен), наличието на несъвпадащи дефекти (нарушена
nерфузия при запазена вентилация) обикновено е индикативно за белодробна
тромбоемболия. Наличието на съвпадащи дефекти обикновено е израз на друга
патология (вкл. белодробен инфаркт).
В практиката рядко се използват други варианти на вентилацио н ната сци нтигра
фия, например с радиоактвни газове (ХеlЗЗ).
,. , .
. . .
• Непоносимост към контрасти (не може да се приложи мултидетекторн а СТ и анги
ография)
• Предоперативна квантификация на регионалната белодроб на функц ия за оценка

на остатъчния белодробен капацитет след планирана белодроб на резекция
• Оценка на пациенти с белодробна хипертенсия за доказване или изключване на

хроничен белодробен тромбоемболизъм.
t, '" fA •
: i, ; ,, ( ~ • Фиz. 7: Нормален V/ Q скен,

настоящата процедура е обяс·
нена на пациента в подходящ
обем и е извършена след ycm·
ноmо му сыласие. Изследване
то е проведено в 8 планарни
проекции, непосредствено след
: ' ' ; ~ ': -

инхалиране на радиофарма·
;t, цевmика; перфузионни образи.

Вентилационната сцинmи·
,., • ~,
графия показва хомогенно
разпределение на радиофар·
мацевmика в белия дроб.
Перфузионнаmа сцинтиграфия
: ~ : показва хомогенна фиксация

на радиофармацевmика без
перфузионни дефекти.
Заключение: Нормален V/Q скен, без данни за скорошен белодробен тромбоембо

лизъм.
Чеклист за изпращащия лекар: в случай на сусnектна белодробна тромбоемболия

сцинтиграфията следва да се извърши колкото е възможно по-рано, тъй като много от
емболиите могат да се резорбират с времето или пациентът може да развие хемора
гичен белодробен инфаркт, който не може да бъде различен от другата патология при
вентилационно-перфузионната сцинтиграфия.
Костна сцинтиrрафия
Принцип: Маркираните c Tc-99m бифосфонати се отлагат по хидроксиапатитните

кристали на костите, пропорционално на регионалната перфузия, локалния васку Високосензитивна за
ларен пермеабилитет и остеобластната активност. Остеокластните процеси (напр.
остеобластни процеси,
множествен миелом) не са индицирани за провеждане на костна сцинтиграфия.
по-слабо сензитивна
Подборът на диагностичната п роцедура (мултифазна сцинтиграфия, целотелес
за остеокластни
но скениране, СПЕКТ) зависи от търсената патология и следва да се уточни при
процеси
насочването на пациента.
Мултифазна {динамична) костна сцинтиrрафия
Индикации:
• инфламаторни костно-ставни промени (остеомиелит, неуточнен артрит, разхлаб

ване на протези)
комплексен регионален болков синдром (CRPS, рефлексна симпатична дистрофия,

Зуде1<0ва дистрофия)
• първични костни тумори
• остеоид остеом
• а септични костни некрози.
Целотелесна костна сцинтиrрафия
Индикации:
• скиринигов тест за детекция на остеобластни костни метастази и локализацията

им (стадиране, проследяване)
• неуточнени инфламаторни ставни заболявания (двуфазна целотелесна костна

сцинтиграфия)
• генерализирани костни заболявания или оценка за костно ангажиране при мета

болитни заболявания (при бъбречна недостатъчност, хиперпаратироидизъм и др.)
• фрактури (вкл. синдром на малтретираното дете)
• болест на Пейджет
• прогресиране на фиброзна дисплазия .
-. .-
(в) (l)
(а} (6)
Фи~. В: Нормална целотелесна сцинmиzрафия, нормално разчитане: симетрично натрупване на_радиофармаце-
"'·· б б. аменния пояс и горните краиници. Костите
втика в черепните кости цервикален omvc,, на zрь начния сmьл , Р
' д 6 б тазовите кости и костите на долните
на zрьдния кош, mоракалния и лумбалния от ел на zрь начния стьл ,
крайници сьщо показват нормално и симетрично разпределение на радиофармацевтика.
Заключение: не се скенират зони на патологична фиксация на остеотропния ра

диофармацевтик.
Чеклист за изпращащия лекар: методът е неподходящ при пациенти с предимно

остеолитични метастази (множествен миелом, бъбречноклетъчен карцином и др.).
а в някои случаи разграничаването на остеодегенеративните от метастатичните

промени може да се извърши само след провеждане на оценка с морфологично нас:;о
чени образни методи (рентгенография, СПЕКТ/СТ).
• Негативен образ в артериалната фаза при остър остеомиелит, особено при малки деца.
• Флеър (Flare) феномен: интервално повишена фиксация може да се наблюдава на

пример при повлияни от лечението заздравяващи костни метастази и не следва да се
интерпретира като прогресия. В този случай оценката на терапевтичния отговор след
ва да се базира на динамиката при резултатите в хода на последващите скенирания.
Миокардна перфузионна сцинтиrрафия
Принципи: Маркираните cThallium-201 (в качеството си на калиев аналог) или

сТс-99m-катионни комплекси (напр. sestamibl, tetrofosmin) се разпределят в
миокарда основно на базата на кръвотока и позволяват визуализа ция на ре
Оценка на
гионалната миокардна перфузия. Сравнението на перфузионните образи при
хемодинамичния
стрес (физическо натоварване или фармакологичен стрес) с тези п ри покой
ефект на коронарни позволяват разграничаване на исхемията (обратими/реверзибилни дефекти) от
стенози и прогноза
цикатрикса (необратими/нереверзибилни дефекти). Индиректно натрупването
на радиофармацевтика може да послужи и за оценка на клетъчн ия инте гритет
(виталитет на миокарда). В последния случай обаче следва да се предпочете
Оценка на провеждането на FDG РЕТ, когато това е възможно. В наши дни изследването се
реги о налната изпълнява в томографски вариант - СПЕКТ, и е оптимизирано чрез използване на
перфузия поларни карти (т. нар. bull's еуе) и чрез сравняването с база данни от нормални
индивиди. При синхронизация на образите с ЕКТ (Gated SPECT) - освен оценка на
nерфузията, може, както и при радионуклидната вентрикулография, да се оцени
регионалната и глобалната кинетика на стената на лявата камера, ФИ (EF).
Разликата между белязаните cThallium-201 и cTc-99m радиофармацевтици

идва от факта, че талият търпи отмиване (т. нар. wash-out) и редистрибуция, т.е.
интрамиокардното му разпределение постепенно се нагажда към променения
nерфузионен модел. С едно инжектиране е възможна оценка на nерфузията не
посредствено в края, след 4 часа покой . Белязаните с Tc-99m радиофармацевти
ци остават фиксирани интрацелуларно, поради което е необходимо двукратно
инжектиране: едно при стрес и едно при покой.
Индикации:
• Клинични сусnекции за коронарна болест на сърцето.
• Разминаване на клиничните данни с тези от работната проба (тиха исхемия при

диабетици, ляв бедрен блок)
• Като алтернатива на работната проба, когато последната не може да се проведе по

екстракардиални причини
• Оценка на хемодинамичния ефект на известни коронарни стенози
• Проследяване след РТСА или коронарен байnас
• Потвърждаване или отхвърляне на инфаркт, определяне на площта му, наличие t1a

резидуална исхемия
• Предоперативна оценка на риска (наnр. за аортна стеноза, аневризми, NTX и др.)
• Оценка за витален миокард (комбинирана с FDG РЕТ).

Rll'lf 1 • REIТ IUncomdlcl

' '
.• о о о n ~ n n n n n ~
f
(о)
•t:11t.1.• м :..~ ·~па n• т, м-.\
Фиг. 9о: Нормален перфузионен образ на миокарда (без отенюацианна корекция).
•• 1· 1
1·0
·, .
. .
О О ,·,
\.!
,' , ,· ,, • •· t, (. -)
,.,_ ......... 1 1
~ о о о о ,:, ') ') с с с '. ~
Фиг. 96: Нормален п ерфузионен образ но миокарда (с отенюоционно корекция). Нормално разчитане: насто
ящото процедура е обяснено но пациента в подходящ обем и е извършено след писменото му CЪlllacue. Проведен
е формоколоzичен стрес-тест с дипиридомол/добутомин. Натоварването е преценено като достатъчно
но бозата но покачване но сърдечното честото и/или спадане но кръвното налягане, без прояви но клинично
симптомотико. Изходно RR 120/85 mmHg. Изходно ЕКГ: NТ, СР, 60/мин, ЕКГ- обичайно за выростто. При стрес:
RR 11ОПО mmHg, ЕКГ - 1 10/мин, без типични белези но исхемия. Оценката но образите, сьс и без аmенюоционно
корекция в три равнини и полорно корта, демонстрира както следва: но стрес-образите се отчита хомогенно
разпределение но родиоформоцевтико във всички участъци но стенато, която е нормокинетично; ФИ 5896. От
образите при покой (rest) се отчита хомогенно нопрупвоне но родиоформоцевтико.
Заключение: нормална перфузионна миокардна сцинтиграфия, без белези на хемо

динамично значима коронарна болест на сърцето. ФИ е 58% - в норма.
Чекnист за изпращащия nекар:

11 при планиране на стрес-сцинтиграфия следва да се оценят наличните контраинди
кации за провеждане на тест с натоварване
• при планиране на фармакологичен стрес-тест с вазодилататори следва да се имат

предвид лекарствените взаимодействия: антагонисти на диnиридамола - метилксан
тини (кафе, какао, антиастматични медикаменти, съдържащи теофилин); антагонисти
на добутамина - бета-блокери
• при известен ляв бедрен блок следва да се предпочете фармакологичен стрес-тест
пред физическо натоварване и пред стрес, причинен от добутамин, поради риск от
фалшиво позитивен резултат.
• Ниска сензитивност при балансирана триклонова болест, тъй като, за разлика от

РЕТ, образите позволяват релативна, но не и абсолютна квантификация.
• Фалшиво негативни резултати при недостатъчен стрес
• Явни перфузионни дефекти в септума при ляв бедрен блок
Мозъчна сцинтиграфия
Принцип: Перфузионна мозъчна сцинтиграфия: венозно инфектираният ра

диофармацевтик НМРАО = hydroxymethyl propylamine oxim) - ин ициално ли
пофилен и преминаващ кръвномозъчната бариера, интрацелуларно се пре
връща в хидрофилна молекула, която остава в клетките. Разпределението на
радиофармацевтика отразява регионалната мозъчна перфузия. Разчита нето
може да бъде оптимизирано чрез сравнени~ с базата данни от скени рания на
нормални индивиди.
DAT екан: (сцинтиграфска визуализация на нигростриалната допа минергична

система): Изпозваният радиофармацевтик 1-121 - маркиран FP-CIT, е субстрат
Оценка на на пресинаnтичните допаминергични транспортери (DAT). При дегенерация на
регионалната клетките в substantia nigra (nаркинсонова болест) невроните губят невритните
перфузия или си краища (синапси), разположени в стриатума. Противно на малката по размер
рецепторна експресия substantia nigra, която не може да бъде директно сцинтиграфски визуализирана,
двата стриатума са достатъчно големи, за да бъдат визуализирани със СПЕКТ.
IBZM екан: молекулярно-биологичните методи показват наличие на 5 типа
допаминови рецептори, които в опростена форма могат да се разделят в две
групи - Dl тип и D2 тип. Маркираният с 1-123 IBZM (iodobenzamide) се захваща
за постсинаптичните D2 рецептори. Това позволява доказване на интегритета
на невроните от допаминергичната система, разположени в стриатума, както и
наличието на захванати за рецепторите лекарствени молекули.
Индикации за НМРАО скениране

• Идентифициране и оценка на мозъчносъдова болест
• Оценка и проследяване на суспектна или диагностицирана деменция

• Преоперативно локализиране на епилептични огнища
• Оценка на известна или предполагаема мозъчна травма
• Определяне на мозъчна смърт или мозъчна смърт след травма при специфични
случаи
Индикации за провеждане на DAT екан:

• Потврърждаване или изключване на невродегенеративна паркинсонова болест.
Освен nаркинсоновата болест, която е свързана с дегенерация на невроните в суб
станция нигра, тук се включват и заболявания, които протичат с дегенерация на стри
аталните D2 рецептори, като мултисистемна атрофия (MSA), прогресивна супранку
ларна парализа (PSP) и кортикобазална дегенерация (CBD). Разграничаването на тези
заболявания от паркинсонова болест може да се извърши на втори етап с използва

нето на D2 лиганди.
Тремори без пресинаптичен допаминергичен дефицит като симптоматични пар
кинсоноподобни синдроми (напр. лекарствено индуциран паркинсонизъм, васкула
рен или психогенен паркинсонов синдром), есенциален тремор и допаминоотговаря
ща дистония показват нормална плътност на DAT.
Индикации за провеждане на IBZM скениране

D Диференциална диагноза, включваща идиопатичен паркинсонов синдром (пар
кинсонова болест) и други невродегенеративни паркинсоноподобни синдроми (напр.
MSA, PSP или КБД).
а Оценка на нивото на акумулация към D2 рецепторите в условия на лечение с нев

ролептици.
11 Хорея на Хънтингтън, болест на Уйлсън.
11 Питуитарни аденоми: оценката на D2 рецепторния статус на питуитарни аденоми

със СПЕКТ, което може да се окаже важна стъпка за избора на медикаментозна тера
пия (стратегия).
Фиz. 1О: Нормален мозъчен СПЕКТ, нормален

НМРАО скен: настоящата процедура е обяснена
на пациента в подходящ обем и е извършена след
устното му сыласие. СПЕКТ образите са напра
вени на 20-ama минута след инжектирането.
Визуалната оценка на образите от НМРАО СПЕКТ
отчита хомогенно корmикално натрупване на
радиофармацевmика. Таламусьm и малкият мозък

са добре оmграничени и с обичайно натрупване.
Полуколичесmвенаmа оценка не отчита сигнифи
канmни отклонения при сравнение с нормалната
база данни.
Заключение: нормален НМРАО СПЕКТ, без данни за за регионални перфузионни на

рушения .
Фиz. 11: Нормален DAT СПЕКТ. нормален DAT скен. Настоящата процедура е обяснено но пациента в подходящ
обем и е извършено след устното му съгласие. СПЕКТ образите за проведени на 3-тия до 6-ия час след инжек
тирането. Хомогенно нотрупване в базалните гонглии, които са с обичайна (капковидна) форма и идентични
двустранно. Полуколичесmвено оценка (отношението между активността в cmpuamyмa и окципиmалният
корmекс) отчита индекси но натрупване в допаминовиmе тронспорmери в рамките но нормалното.
Заключение: нормален образ на базалните ганглии. Няма данни за невродегенера

ция на нигростриалния път.
92 Нуклеарна медицина Клинична радиология
Основни диференциални диагнози:
диференциална диагноза на деменциите (напр. болест на Алцхаймер, болест на Pick}
болест на Уилсън
хорея на Хънтингтън
оценка на перфузионния резерв и значимост на каротидните стенози (провока

ционен тест с Diamox)
• интериктална оценка при епилепсия (поне 6 часа след последния пристъп); иктал
на оценка при епилепсия за локализиране на епилептичното огнище.
• преди насочване за мозъчна СПЕКТ изпращащият лекар следва да проведе кли

нични тестове и да изключи васкуларна лезия в зоната на стриатумите, с оглед избяг
ване на фалшиво позитивни резултати
• множество медикаменти (антипаркинсонови медикаменти, допам инови агонисти),

невролептици и други агенти (напр. метоклопрамид, цинаризин, фуна ри зин, амфета
мин, метилфенидат и др.) се отразяват на допаминергичната система и могат да повли
ят и на IBZM скена
• в този смисъл е важно да се снеме лекарствена анамнеза и пр и нужда да се спрат
временно тези медикамети ; времето за спиране на медикаментите зав иси от техния
wash-out и биологичния им полуживот, поради това въпросното в реме варира от ня

колко часа до няколко месеца; лечението с обичайни дози L-DOPA може да продължи,
тъй като не са установени значими взаимодействия с D2 рецептор ните лиганди
• изследването продължава 45-60 минути, важно е да се уверим, ч е па циентът може

да лежи неподвижно за периода на изследването.
Сентинелна сцинтиграфия (сентинелна лимфосцинтиrрафия)
Принцип: Метастазиращите по лимфен път тумори обикновено демонстрират

първите си лимфни метастази в локорегионален аспект. Сентинелната лим
фосцинтиграфия се използва за визуализиране на сентинелния лимфен възел,
Не маркира който е първият по лимфния дренаж на тумора. При липса на метастази в сен
метастатичния лимфен тинелния възел при хистологично изследване за някои видове тумори (напр.
възел, а първия мамарен карцином, меланоми) може да се предпочете по-ограничена лимфа
лимфен възел по хода денектомия (по-ниска смъртност), без това да влоши прогнозата на основното
на лимфния дренаж на заболяване. Следователно сентинелната лимфосцинтиграфия НЕ идентифицира
тумора нодални метастази, а дефинира този лимфен възел, който следва да е обект на
хистологична оценка. Използват се белязани с Tc-99m колоиди, които, в зави
симост от тумора, се инжектират интракутанно или интратуморно. Може да се
направи както статична (мамарен карцином), така и динамична (меланом) сцин
тиграфия. Сентинелният лимфен възел се открива с гама-проба.
Индикации: тестът е валидиран за специфични стадии при мамарен карцином (тумори

под 3 см, без клинични данни за метастази и при меланом с над 1 мм инвазия по Breslow.
без клинични данни за метастази). Методът се използва и при други туморни локализа
ции (простатен карцином, тумори на глава и шия, карцином на пениса и вулвата и др.).
Фu,. J2: Скениране на сентинелни лимфни възли.

FDG РЕТ
Принцип: Маркираната с 18F флуородезоксиглюкоза навлиза в клетките чрез

FOG отразява
първата стъпка от
същия транспортен механизъм, както и глюкозата GLUT1, където се фосфорилира
интрацелуларния
от ензим, наречен хексокиназа. За разлика от глюкозата, FDG не се метаболизира,
което позволява полуколичесвена оцека на глюкозната утилизация в множество метаболизъм на
тъкани. Този основен принцип позволява приложението на метода в онкология глюкозата
та, кардиологията и неврологията .
По отношение на онколоrичните индикации може да се използва залючението

на Otto Warburg (1883-1970), според което глюкозната утилизация намалява в
посока тумор-възпаление-нормална тъкан.
Диаrностицирането на витален миокард се базира на факта, че цикатриксите

са бедн и на клетъчни елементи и се отразяват като зона на намалена глюко-
зна утилизация. В условията на хиберниран миокард - клетките с ограничена
контрактилна функция (акинезия) при хронична исхемия (недостиг на кислород),
пр итежаващи потенциал за възстановянане след реваскуларизация, преминават
от метаболъзим на мастни киселини. Те изискват аеробни условия към метабо

лизъм на глюкоза (вкл. лактат), която може да протича и в анаеробни - бедни на
1<ислород, условия . Диагнозата на витален миокард се базира на наличието на
зони с релативно запазен метаболизъм на фона на перфузионни нарушения в по
кой. Самата исхемия при покой може да се визуализира с миокардна перузионна
сци нтиграфия или РЕТ (Н20-15, N-1 ЗН4).
При диаrностиката на невролоrични заболявания следва да се има пред-

вид тясната връзка между невроналната функция, перфузията и метаболизма.
Енергиийните потребности на мозъка обикновено се задоволяват с глюкоза.
Следователно тези функции могат директно или индиректно да се демонстрират
с 18F-FDG.
Съвременните РЕТ скенери се произвеждат единствено като комбинирани
апарати (РЕТ/СТ), тъй като използваното в миналото трансмисионно скениране
с радиоактивни източници за целите на атенюационната корекция може да бъде
проведено значително по-бързо. Освен това комбинираните апарати позволя
ват анатомична корелация, помагаща в разграничаването на физиологичната от
патоло гичната активност.
Индикации за FDG РЕТ в онколоrията:

• дискриминиране на бенигнени от малигнени лезии, диагностицирани от други об
разни методи (напр. солитарна лезия, която не може да бъде биопсирана)
търсене на първичен тумор (НПО) при доказани метастази или при паранеоплас
тични синдроми
определяне на мястото на биопсията
диагностика, стадиране, оценка на терапевтичния отговор и контрол на злокачест
вени заболявания с висока глюкозна утилизация - агресивни неходжкинови лимфо

ми, болест на Ходжкин, плоскоклетъчни карциноми, колоректален карцином, мела
нам идр.
планиране на лъчелечението.
Индикации в кардиолоrията
• Диагностика на миокарден виталитет преди планирана реваскуларизация и висок
риск.
Клинична радиологи-
Индикации в в неврологията
• Диференциална диагноза, включваща пострадиоационната некроза и рецидив на

високостепенни глиални тумори.
• Предоперативен грейдинг на глиални тумори (по-високата утилизация на FDG ко-:

релира с по-високостепенни промени).
Определяне на мястото на биопсията при глиоми.
дискинезии (хорея на Хънтингтън, дистония, тикове, мио клонус).

Ранна диагностика на деменции .
Други индикации: неясно фебрилно състояние, васкулити на големите съдове (арте-а

риит на Такаясу, гигантоклетъчен артериит).
Фиz.13 Нормолен
целоmелесен FDG РЕТ
скен.
• Нивото на кръвна захар на пациентите е основен аспект на чувствителността, осо

бено при онкологичните FDG.
При диабетиците изисква специална подготовка. В допълнение на гореспоменатите

изследвания в клиничната практика се използват много други маркери за гама-каме
ри и ПЕТ. Разнообразието на радиофармацевти е изключително голямо, особено за
ПЕТ. Маркирането с позитронни емитери, различни от F-18, изисква локална продук
ция на нуклиди (циклотрон) и радиохимични реакции, тъй като краткият полуживот
на използваните тук нуклиди не позволява транспортиране на по-големи разстояния.
Тук не са споменати възможностите за лечение на базата на нуклеарна медицина, или

т.нар. радионуклидна терапия, случаи на доброкачествени (тиреоидна автономия, ба
зедова болест, радиосиновиортеза) и злокачествени (щитовиден карцином, чернод
робни и костни метастази) заболявания.
Контрастни вещества Клинична радиология 95
Рентгено ви контрастни вещества

Изобразяването на нормалните анатомични и на патологично променените структури Естествен контраст
с помощта на рентгенови лъчи се базира на различната абсорбция от тъканите, което
дава различ н а плътност на изображението.
Вси ч ки типо ве тъкани имат естествен контраст помежду си поради различното от
слабван е на рентгеновите лъчи . Големината на тези разлики в контраста се определя
от атомн ия н оме р на съответната тъкан (Z).
Атомният номер е сумата от протоните и неутроните.
о
бариева
!!~ черен
олово каша кост мускул дроб мазнини въздух
Поредният номер
~~~~~ ~ влияе върху
абсорбцията на
++++++i
рентгеновите лъчи
и плътностите на
рентгеновите снимки
филм О
D D • •
телесна тъкан
Фиl, J: Покозво, че различните нива на nОlЛъщане на рентzеновите лъчи се проявяват с различни мътности на
рентгеновия филм. При металите и контрастните вещества има пьлна абсорбция на лъчите, в резултат на
което те не предизвикват почерняване на филма и изzлеждат бели. Телесните тъкани - в диапазона от кости
до въздух - са с намоляваща рентгенова мътност и на филма цветовете им са: от бели (кости) през нюанси на
сивото (телесни тъкони) да черни (въздух).
96 Контрастни вещества
Повечето от телесните тъкани (мускули, съединителна тъкан), от телесните течности

(кръв, жлъчка, урина, вода) и от паренхимните органи имат твърде малки разлики в
атенюацията на рентгеновите лъчии и затова не могат да бъдат диференцирани на
рентгеновата снимка. на снимка добър контраст с меките тъкани имат единствено
калцификатите и газовите колекции.
Въздух/газ~ черни
Меки тъкани ~ сиви
КМ, кости/
конкременти ~ бели
Фиl. 2: Обзорна снимка на корем, в черно се виждат изпълнените с въздух чревни бримки (а). На обзорната
снимка на бъбрека в сиво се визуализира паренхимът му, заобиколен от по-тъмносивата мастна капсула.
Калциево-плътните конкременти и костите са бели, защото поглъщат в много голяма степен рентгеновите
лъчи (6). Чрез аплициране на контрастна материя се визуализира иначе неотгроничимота от околните тъкани
пиелокаликсна система на бъбрека. Когато е изпълнено с контраст, пиелоколикснота система изглежда бяло на
рентгеновия филм, защото поглъща голяма част от рентгеновите лъчи (в).
Естествените контрасти на телесните тъкани невинаги са достатъчни за диагностика

та. Това важи за всички съвременни образни изследвания. По тази прич и на са разра
ботени специфични контрастни вещества, които целят да подчертаят ра зликите меж
ду отделните тъкани.
Контрастните Разработката на контрастните материи е много важна сфера от образната диагно

вещества п о вишават стика и е обект на непрекъснато развитие. За целта се разработват органно-спе
естествения контраст цифични и специфични за патологията контрастни материи, които се свързват на
клетъчно или молекулярно ниво.
За да се подчертаят разликите в контраста при различните образни изследвания, се

използват различни вещества. При рентгеновите изследвания разграничаваме т.нар.
позитивни и негативни контрастни вещества.
• позитивните контрастни вещества (бариев сулфат, йод) са тези с голям атомен

Ко нтрастни вещества : номер. Те абсорбират рентгеновите лъчи в голяма степен и изглеждат бели на рентге
- позитивни новите филми.
- не гати вни
• негативните контрастни вещества (газове) са нископлътни и по тази причина на
рентгеновия филм са черни. Негативните контрастни вещества се използват предим
но в диагностиката на гастроинтестиналния тракт и са описани в следната таблица:
Субстанция Начин на приложение Вид изследване

(02 перорално, под формата горен гастроинтестинален
на гранули ефервесцент тракт
ни таблетки/прахчета
метилцелулоза прилага се като воден ентероклиза
разтвор през тънкочревна

рентгеново изследване на
сонда
тънкото черво
инсуфлира се ректално колоноскопия

през катетър
рентгеново изследване на
дебелото черво
Позитивни контрастни вещества (бариев сулфат, йод) Бариев сулфат:

- висок атомен н омер
Бариевият сулфат (Ва504) е идеално рентгенопозитивно контрастно вещество с ви
- водно неразтворим
сок атомен номер. Продава се под формата на бяла пудра и се разрежда с вода до
- не се абсорбира
получаване на необходимата за изследването консистенция - от рядка суспензия до
- не е токсичен
гъста каша.
Бариевият сулфат се използва единствено за диагностика на гастроинтести Двоен контраст ~

налния тра кт. Ако се комбинира с негативно контрастно вещество, се получава визуализация на
т.нар. двоен контраст, който позволява много прецизна оценка на състоянието на лигавичните гънк и
лигавичните гънки .
В съвременната образна диагностика изследването само с бариева каша (като пози

тивен контраст) се използва основно за гълтателни проби и по-рядко - за изследване
на тънкочревния пасаж.
Едноконтрастно,
срав не н о с
двойноконтрастното,
Фиz. 3: Типичен пример за изследване на ректум
с бариева каша (а), в сравнение с двайнокон и зследване
трастно изследване на ректума (6). Очевидни са
предимствата на двойноконтрастното изслед
ване - позволява отлична оценка на лигавичните
гьнки(б).
Контраиндикации:
Контраиндикациите за прилагане на бариев сулфат са риск от аспирация, перфора
- аспирация
ция, скорошни оперативни интервенции (чревни анастомози), тъй като извън храно
смилателния тракт ба рият може да доведе до образуване на грануломатозен възпали - перфорация
телен процес. - скорошни оперативни
интервенции на ГИТ
Съдържащите йод контрастни вещества са най-често използваните контрастни ма
терии. Те имат благоприятни физични, химични и биологични свойства: йод= идеалният
елемент за създаване
• висок атомен номер (131) • нормален съставен еле • абсорбират се на контрастно
мент в метаболизма на тяло-
вещество
• ренална екскреция.
• ниска токсичност то (щитовидната жлеза)
• водноразтворими са
В основата на всички съдържащи йод контрастни вещества е бензеновият пръстен Бензеновият пръстен
с неговите странични вериги, позициите на които дефинират физичните и химични е в основата на всички
свойства на контрастите. Най-важните от тях са следните: съдържащи йод
контрастни вещества
• осмолалитет • липофилност • взаимодействие с други
и дефинира техните
биомолекули чрез създаване
вискозитет • хидрофилни свойства свойства
на хидрогенни връзки.
разтворимост • електричен заряд
СООН = водоразтворимост, електричен заряд
Фи1. 4: На позиции 1, 3 и 5 са суб

ституентите, които определат
характерните ствойства на кон
трастната материя (СООН = сол
или амин -за водна разтворимост;
RI/R2 = намаляване на токсичност
та и липофипност; R2 = екскреция),
докато позиции 2, 4 и 6 са отюворни
токсичност
за контрастните свойства (йод
рентгеноконтрастната сьсmавка)
Фиz. 5: КТ на главата преди (а) и

след (б) прилагане на контрастна
материя. Вдясно париетално се
визуализира прьсmеновидна ле.эия
с интензивно покачване на пльт
ността по периферията на фона

на мозъчния оток - метастаза.
Не йонните КМ ~ Т.нар. йонни контрасти са заменени от нейонните контрасти, защото последните

толерират се по-добре се толерират по-добре - свързват се с по-малко странични ефекти и са по-малко
токсични.
Широката употреба на съдържащите йод вещества, с цел усилване контраста на пато

логичните структури, е демонстрирана в следната таблица:
Чест Рядък
КТ (всички области на тялото) дуктография (гръдни жлези)
артериография/флебография артрография (ста ви)
уринарен тракт (ВУГ, МЦГ, УЦГ) сиалография (сл юнчени жлези)
постоперативни фистулографии
ЕРХПГ (жлъчни пътища и панкреатичен канал)
П ример~ ди секи раща

а невризма на а о ртата
:иz. 6: А~сиалното постконтрастно КТ изображение на нивото на аортната дыа ясно показва интималнuR
1rеп, които преминава косо през аортата и двата отде11ни контрастирани лумена (о). Аксиалното посткон·
mростно КТ изображение на нивото но ренолните артерии показва, че и двете ренолни артерии се перфузир0rt1,
;о едното се omдeflя ат истинския лумен , о другото - от фалшивия (б). Коронарното реконструкция показва
исекоция по цялото протежение но десценденmното и но коремното аорта {в). Но согитолното изображенuесе
визуализира интим01Jен флеп в горното мезентери01Jно артерия (г).
Странични ефекти на контрастните вещества

Идеалното контрастно вещество трябва да бъде колкото е възможно по-изотонично Причини за
на кръвта и да няма странични ефекти. Нито едно контрастно вещество не изпълнява
страничните ефекти
всичките изисквания, но честотата на страничните ефекти е чувствително намалена
на ко нтрастни те
чрез употребата на нискомолекулни контрасти за интравенозно и интраартериално
вещества :
приложение.
- физичн и и химични
По-голямата част от страничните ефекти на контрастните материи се базира на тех - ан афила ктич ни
ните химични и физични свойства, най-вече - на хиперосмолалитета . Истинските ана
филактични реакции са сравнително по-редки. Те не зависят от осмолалитета или от
дозата . По тази причина фатален изход може да настъпи и при приложението само на
1 мл контрастно вещество.
Страничните ефекти могат да бъдат леки, средно тежки и тежки. Те обикновенно се

проявяват през първите пет минути от апликацията. В редки случаи може да се полу
чат т.на р. късни реакции (проявяват се до 48 ч. след изследването).
Леюл странични реакции: Тежки странични реакции:
чувство на затопляне на тялото • едем (ларинкс, бял дроб)
111 заче рвява не (лице, шия) • отчетлив бронхоспазъм
• сърбеж, уртикария, кихане 11 спазъм на мозъчните съдове

• гадене, повръщане кардиоваскуларен колапс, шок,
сърдечен арест
• ка шли ца, диспнея (бронхоспазъм)
н е рв ност, сп ад в кръвното налягане
П реди всяка а пли кация на контрастно вещество трябва да бъде снета щателна
анамнеза на пациента относно наличието на алергии, проблеми с бъбреците
или щитовидната жлеза. Трябва да бъдат обяснени предимствата и рисковете от
апликацията на контраст. За съдебномедицинските цели е необходимо това да
се документира в историята на заболяването на съответния пациент. В случай на
възможни контраиндикации или при риск от усложнения, превишава щ п олзата
от изследването, е необходимо да се избере алтернативна образна процедура

(магнитнорезонансно или ехографско изследване).
Специално внимание и конкретни мерки са препоръчителни

при прилагането на контрастно вещество за пациенти с:
• предшестващи реакции към контрастната материя (рискът от странични ефекти е

от 6 до 1О пъти по-голям) ·
• анамнеза за алергия или астма (рискът от странични ефекти е от 6 до 1О пъти по-голям) При употребата на
ко нтрастни вещества
• бъбречни заболявания: пациентите с 0 нива на креатинин - 1.3 mg%, се нуждаят от
специална пре- и постмедикация при приложение на контраст
е пре п оръчител но
повишеното вниман и е
• заболявания на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм - абсолютно противопоказа
ние за апликация на йоден контраст!). Преди сцинтиграфия на щитовидната жлеза и тера
пия с радиоактивен йод не трябва да се използва йоден контраст за период от З до 6 месеца.
• кърмене
• неинсулинозависим диабет
• феохромоцитом/парапротеинемия (миелом, болест на Waldenstrom)
Контрастните
Контрастни вещества в маrнитнорезонансната вещества, използвани
в МРТ, са парамагнитни
томоrрафия
субстанции,
За разлика от йодосъдържащите контрастни вещества, магнитнорезо~ансните кон
предизвикващи
трасти не се виждат директно на МРТ изображението, но оказват въздеиствие на про
повишен сигнален
тоните в съседство (тъканите, в които навлизат), създавайки слаби собствени магнит- интензитет в Т1
ни полета, отделно от магнитното поле на бобините. Тези свойства са познати като

nарамагнетизъм. в резултат на взаимодействието между контраста и протоните се
получава усилване на сигнала в Tl секвенциите (скъсяват се Tl релаксационните вре
мена) и намаляване на сигнала в Т2 (скъсява се и Т2 релаксационното време).
Типични вещества с парамагнитни свойства, използвани за магнитнорезонансни кон
Гадолиният е
трасти, са лантанидите.
първият и най-често
използван елемент за Първият и най-често използван за тази цел елемент е гадолиният (Gd). Той има след
магнитнорезонансно ните свойства:
контрастиране
• силен парамагнитен ефект
• свободният йон Gd е токсичен, по тази причина той е свързан с хелатни агенти (DTPA)
• дозата, в която се прилага, е 0.01 mmol/kg телесна маса
• 1ml от Gd-DTPA струва около 3 евро (2011)

Нараства използването и на органоспецифични контрастни ве щества - на пр. железен
оксид, комплексни съединения на мангана (MN-DPDP) за по-добра тъ ка нна специфи
кация на паренхимните органи (черен дроб, панкреас, слезка, л имфни възли, костен
мозък, гастроинтестинален тракт) .
Необходимо е специално внимание при използване на МР

контрасти за пациенти с:
• анамнеза за алергия (много редки/практически не съществуват ал е р гични реак

ции към тези контрасти)
При употребата на • бъбречни заболявания: индикациите за приложение на Gd трябва да се преци

контрастни вещества зират по-внимателно при пациенти със стойност на eGFR<ЗO mUmin/1 .73m 2; трябва
е препоръчително
да се осигурят оптимални хемодинамични параметри (активна хидрата ция, за да се
предотврати хиповолемията, да се внимава за хиперхидратация); изпол зване на въз
повишеното внимание
можно най-ниската доза и да не се прави повторно контрастно и зследва н е за период
от поне две седмици. Избягват се добавките на желязо (особено i.v.), както и приложе
нието на съдържащите метали лекарства.
Фи,. 7: Неконmрасmирано Т1 Wмаzниmнорезонансно изображение, показващо полиzонална обем-заемащо лези11,

разположена върху lamina cribrosa на еmмоиднаmа кост (а), която е относително изоинтензна но околния
мозъчен паренхим. След интравенозна апликация на контрастна материя (Gd·DTPAJ тази обем-заемащо лези11 (в
случа11 - олфакторен менинzеом) показва отчетливо и хомоzенно посmконтрастно усилване. Размерът но обе1'1
заемащата лезия, както и анатомичните връзки с околните структури, се демонстрират по-ясно но посткон·
mpacmнume образи.
Контрастни вещества в ултразвуковата диагностика

УЗ контрастни
Интравенозно приложените микрочастици - албуминови микросфери, галактозни
вещества
частици, липозоми, изпълнени с газ микрочастици), се използ ват в ултразвуковата ди
микрочастици,
агностика като контрастни вещества. Те предизвикват повишено отражение на звука и
които повишават
по този начин усилват сигнала от кръвоснабдените структури. По този начин се пости
отразяването на
га подобрена визуализация на васкуларитета и на nерфузията на тъканите.
ултразвука
Първоначално приложението на ултразвуковите контрастни вещества се е огранича

вало до диагностика на чернодробни лезии и на тумори на гърдата, както и до ин
траоперати вен ултразвук. Употребата им продължава да нараства, те се използват все
по-често и в рутинната УЗ диагностика .
Фиг. 8: Чернодробна метастаза на ултразвуково изображение (УЗ). На неконтрастиранато УЗ изображение (а)

се визуализ ира обем -заемаща лезия с нехомоzенна структура и неясни очертания. След приложение на венозен
контраст (6) в нехомоzенната зона се визуализират 5-6 рязко очертани хипоехоzенни овални лезии, които пред
ставляват доказани чрез биопсия чернодробни метастази.
Радиационна защита в медицината Клинична радиология 103
-,
~r
"i ·, r. l
111· 111!
f • f f'
Въведен те
Радиацио нната за щита в медицината може да бъде дефинирана като подспециалност,
коя то комби нира аспекти от рентгенологията, медицинската физика, биологията,
правните науки и медицинската етика. Целта на радиационната защита в медицината
е да бъдат избегнати негативните влияния от йонизиращата радиация. Напоследък в
тази наука се включват и мерките за защита от електромагнитните лъчения, генерира
ни в МРТ, както и - в по-общ смисъл - изучаването на ефектите на ултразвука.
й онизи ращите лъчения не могат да бъдат усетени от нашите сетивни органи. Техният
биологичен ефект възниква с определено закъснение (няколко часа и дори няколко
дни) след приложението им. По тези причини не можем да разчитаме на усещанията
си, за да се предпазим от вредното действие на йонизиращите лъчения. Разумното
поведение на работещите в среда с радиация след проведено обучение за начина
на действие на йонизиращите лъчения и ефектите им върху организма е да спазват
определени правила, базирани на вече придобитото познание за радиационна без
опасност, вместо да разчитат само на интуицията си . Липсата на базисните познания,
както и на точно формулирани правила за поведение, водят до огромни грешки в пре
ценката .
Йонизираща радиация
Физични принципи на радиационна защита в медицината -
източници на радиация
Естествен радиационен фон .
Всеки човек е изложен непрекъснато на йонизираща радиация от т.нар. естествен Космическа радиация
радиационен фон. Средностатистическият жител на Австрия е изложен на годишна и радиация от земни
радиационна доза от около З mSv само от природните източници. източници
Различаваме различни природни източници на радиация.
Естественият радиационен фон, на който сме изложени, се дължи, от една страна, на

външни източници (космическа радиация, радиация, идваща от елементи в Земята) и,
от друга страна, на вътрешни източници (абсорбция на радиоактивни вещества).
Космическата радиация се дължи отчасти на слънчевите лъчи и отчасти - на източни Космическа радиация
ци, разположени на по-голямо разстояние от Земята. Атмосферата и магнитното поле
на Земята осигуряват определена защита от тези лъчи. На колкото обаче по-голяма
104 Радиационна защита в медицината Клинична радиология;;
височина се намира човек, толкова тези защитни ефекти са по-малки. В това се състои
и вредният аспект на продължителните самолетни полети при голяма височина. В за
висимост от избрания маршрут дозата при самолетен полет може да достигне до 0.005
mSv за час. Например при двупосочен полет до Австралия ще получите доза, необхо
дима за една рентгенография на гръдна клетка. Пребивава нето на голяма височина
също води до повишена експозиция на космическите лъчения - 0.3 mSv (за година) на
морското равнище срещу 0.6 mSv в планинска хижа на 2000 м надморска височина.
Източниците на радиация от земната повърхност включват радиоактивни елемен

ти, съдържащи се в скалите, с много дълъг период на полуразпад (напр. 40
К, 226
Ra или
Радиация от земни
шТh). Радиационният фон, дължащ се на тези източници, има много строго опреде
източници:
лени географски разлики. Например радиацията от земните източници в северните
- натрий
части на Валдфиертел (горист регион на долна Австрия) и в Хайденра йхщайн е около
- у ран
1.71 mSv/година. Тя е по-висока от тази на Залцбург, който се н а ми ра в Алп ите - 0.46
-торий
mSv/година. Еквивалентни на тази разлика са няколко рентгенови снимки на гръдна
- радон
клетка. Пиковите радиационни стойности в определени региони на И ндия и на Южна
Америка са повече от сто пъти по-високи от средните стойности в Австр и я . Интересен
факт е, че въпреки това там не се отчита повишаване на заболяемостта , свързана с
радиацията.
Годишна доза на естествения радиационен фон в Австрия

Apetlon (Burgenland) 0.32 mSv
Salzburg 0.46 mSv
lnnsbruck 0.79 mSv
Vienna 0.81 mSv
Bad Gastein (Salzburg) 1.29 mSv
Heidenreichstein (Lower Austria) 1.71 mSv
Пикови дози от света
Атлантическо крайбрежние на Бразилия 8 mSv (в някои части 200 mSv)

Индия 1О mSv (в някои части 400 mSv)
Табп. 1: Покозво отчетливото розлико в годишното доза но естествения родиоционен фон в различните регио·
ни но Австрия.
Част от експозицията на естествени източници на радиация е абсорбцията на радио

активни елементи с храната и водата. Най-честите изотопи, които приемаме с питей
ната вода и с храната са
40
К (съдържа се в бананите) и 14( . По този начин се излагаме на
допълнителни дози - около 0.4 mSv годишно (това е повече от еквивалента на рентге
нова снимка на гръдна клетка).
Инертният радиоактивен газ радон, който се абсорбира от белите дробове, е от осо

Проблемът с радона ~
бено значение, защото може да бъде потенциална причина за белодробна неоплазия.
- позитивн и
Радонът е продукт от веригата на разпадане на урана и дифузира от земята или от
- негативни ефекти
строителните материали. Концентрацията на радон може да бъде особено висока в
затворени помещения. В Австрия радонът допринася значително за естествения ра
диационен фон (1 .6 mSv).
Експозиция на радиация, причинена от модерната цивилизация

Най-голям принос към повишената експозиция на радиация в модерната цивилиза
Радиационна ция има медицината, особено при извършването на диагностични рентгенови про
експозиция на цедури. В Австрия средната ефективна еквивалентна доза е около 1.3 mSv годишно.
съвремения свят
- медицински
процедури
Макар и относително по-малък, принос към повишената експозиция на радиацията
в модерната цивилизация имат и наземните тествания на атомно оръжие в годините
преди 1980, както и инцидентът с атомната електроцентрала в Чернобил през 1986 •
Тези събития повишиха стойността на естествения радиационен фон с < 0.01 mSv за
една година. По време на първите 12 месеца след аварията в Чернобил населението
на централна Европа пое средно около 1.2 mSv, но с много отчетливи географски обу
словени различия в поетата доза.
В Австрия е създадена гражданска система за уведомяване на населението при бед

ствия и аварии с монтирани многобройни измервателни уреди за количеството на
радиацията, разположени по граничните райони. Целта е протекция на страната от
ядрена заплаха.
Средната годишна радиационна доза на населението се увеличава с около 0.01 mSv и

в резултат на радиационната експозиция на работното място - на такава са подложе
ни лекарите, изследователите в сферата на йонизиращите лъчения, както и работещи
те в индустрията .
Трябва да се наблегне на това, че тези средни стойности важат за цялата популация.

Отделни индивиди от тази извадка може да са били експонирани на много по-висока
доза лъчи (напр. пациентите, преминали през курс по лъчетерапия).
Един австриец е изложен средностатистически на годишна радиационна доза от

около 4.3 mSv. Около З mSv е дозата на естествения радиационен фон. Около 1.3
mSv са резултат на източници от модерната цивилизация.
въвеждане на
рад11онукл11д11 0.3
професионална
експозиция 0.05 Фи1. 1: Компоненти на средния радиацио
Чернобил 0.01 нен фон на австрийската популация за 1
zодина.
Колкото до потенциално опасните ефекти на радиацията, не съществуват разлики

между влиянието на радиацията от естествените източници и от източниците, свърза
ни с модерната цивилизация. С други думи, рискът от развитие на раково заболяване

от определена получена доза е същият, без значение на това дали експозицията е при
чинена от рентгеново изследване или от земни източници .
Величини, свързани с дозата
Радиационен ефект: доза

Дозата е термин, който описва ефектите от йонизиращите лъчения. Този термин е за
имстван от фармакологията, където е използван с цел да се опише количеството на Доза и величина на
лекарството. Дозиметрията е наука, която се занимава с измерване на взаимодействи дозата
ето между йонизиращите лъчения и материята. Величина на дозата: приложената доза

за единица време. Това е особено важно при радиационната протекция. Експозицион
ното време, което е само няколко секунди за една снимка, е много по-щадящо от рент
геноскопичното изследване, продължаващо една минута.
Определения: дозови величини и измервателни единици

Параметрите и измервателните методи в дозиметрията трябва да ~ъдат лесни за из
ползване и да позволяват точна оценка на биологичния ефект от ионизиращите лъ-
Клинична радиоnоП18
106 Радиационна защита в медицината
чения. така ще могат да отговорят на конкретните медицински въпроси. Тъй като t-:
съществува адекватна дозиметрична процедура, която да отговаря на всички изи
вания, са въведени няколко дозови величини и измервателни единици. Някои от т.F
се измерват лесно, други - не. Някои са по-информативни от други . За да се устаноа:.
връзката между различните величини, се използват математически алгоритми и фо,=
мули, които позволяват превръщането им - една в друга. Ще дискутираме най-важн.,....
те от тях.
Първият въпрос, на който трябва да си отговори лекарят, е дали информацията, пол)

чена от рентгеновото изследване, ще си струва повишения за пациента риск от малис
нено заболяване. Това зависи от различните биологични фактори и понякога е мног•
трудно да се установи точният риск от дадена процедура .
Доза енерrия
Погълнатата доза (D) представлява средната предадена енергия от йонизиращото лъ-.
чение в елементарен обем от облъчваното вещество, отнесена към масата на веще
ството в този обем.
D = енергия/маса
Международната единица за погълната доза в системата 51 се ,~ ари ча грей (1 Gy = 1

J/kg). Старата единица, която вече не се използва официално, е била рад (1 Gy = 100
Грей (Gy) rad). Погълнатата доза може да се измери и/или пресметне за всеки вид лъчение и за
всяко облъчвано вещество, като обикновено не се измерва директно, а се калкулира
от други параметри.
Еквивалентна доза
Погълнатата доза D описва поглъщането на енергия от всякакъв вид материал, докато

еквивалентната доза Н се използва, за да опише предаването на енергия към биоло
Еквивалентна доза
гичната тъкан. За тази цел погълнатата доза D се умножава по радиационен тегловен
~ ефекти върху
фактор q, като по този начин се отчита различното биологично действие на различни
биологичните тъкани те видове радиации.
Измервателната единица за еквивалентна доза е сиверт (Sv): старата единица, която

Сиверт (Sv) - не се използва вече, е рем (1 Sv = 100 rem). За рентгеновите лъчи стойността на q е
радиационен тегловен
равна на 1. По тази причина стойностите на D и Н за рентгеновото лъчение са еднакви.
факторq Изчисляването на радиационния тегловен фактор се базира на различни аспекти -
енергията и вида на частиците на йонизиращото лъчение.
Фиz. 2: Алфо-чостиците npii}

стовлявот плътен сноп от
алфа частици j йонизирани частици (озноченu
••••• • ••••• чрез точки). Вероятносmmо

от неколкократни сблъсьцu
••••• • •••••
но олфо частиците с клеmко
в тъканта е по-голямо,
отколкото - 30 същия сноп
от рентгенови лъчи с мощ·
ност 120 kV (като тези npu
• • • рентгеново снимка но гръдно

клетка). Фиzурото uлюcm(JIJPO
• • • ! 120 kV рентгенови лъчи

различията в родиоционнu11
тегловен фактор между олФо
частиците и peнmzeнoвumf
лъчи.
Освен параметрите на рациационния ефект въху биологичните тъкани, които са от

Тъканен тегловен разени чрез тегловния фактор q, трябва да се отчете и разликата в радиочувствител·
факторwт ността на тъканите. Например клетките, които се делят бързо (клетките на зародиUJ},
са много по-чувствителни, отколкото клетките, които се делят бавно (нервните клет·
ки). С цел да се отчете радиосензитивността на всяка отделна тъкан е определен т.нар.

тъканен тегловен фактор, или Wr Той определя риска от летални стохастични ефекти
от йонизиращата радиация (рак, левкемия) за отделните типове тъкани, в случай че се
възпроизведат клетки с радиационно-индуциран генетичен дефект.
Ефективната доза Е се дефинира като сума (за всички облъчени органи) от произведе
нията на органните еквивалентни дози Нт и съответните тъканни тегловни фактори.
Е=[ Wт · Нт
т
Предимството на такова измерване е, че рисковете за здравето от различните видове

радиационна експозиция могат да се съпоставят без извършване на сложни аритме
Ефективна доза:
тични операции. За да се изчисли ефективната доза, трябва да се калкулират дозите в
сравнимост на
отделните органи. Съответните им тъканни тегловни фактори са показани в Таблица 2.
биологичните ефекти
Тя показва, че факторите, препоръчани от Международната комисия по радиационна
за щита (МКРЗ), търпят промени в годините.
С други думи, оценката на радиочувствителността на типовете тъкани търпи коре

к ци и във времето.
ICRP 26 (1977) ICRP 60 (1991) ICRP 103 (007)

Гонади 0.25 0.20 0.08
Червен костен мозък 0.12 0.12 0.12
Бели дробове 0.12 0.12 0.12
Дебело черво 0.12 0.12
Стомах 0.12 0.12
Гърди 0.15 0.05 0.12
Пикочен мехур 0.05 0.04
Черен дроб 0.05 0.04
Хранопровод 0.05 0.04
Щитовидна жлеза 0.03 0.05 0.04
Кожа 0.01 0.01
Компактна кост 0.03 0.01 0.01
Мозък 0.01
Слюнчени жлези 0.01
Други 0.30 0.05 0.12
Всичко 1.00 1.00 1.00
Табл. 2: Стойностите на тьканния теzловен фактор и корекциите вьв времето.
Ефективната доза позволява сравнението на различните нива на радиационна екс

позиция от различните видове диагностични процедури (напр. сравнение на радиа
ционния товар от КТ на сърце и нуклеарно медицинско изследване на сърце).
Практическата употреба на ефективната доза е илюстрирана със следния пример: при

нуклеарно медицинско изследване на щитовидната жлеза се инжектира радиоакти
вен йод- 1 З 1, който избирателно се натрупва в щитовидната тъкан и води до орган на
еквивалентна доза от 100 mSv. Както е показано в Табл. 2, тъканният тегловен фактор
W т за щитовидна жлеза е 0.05, а ефективна доза - О.05х100 m5v=5 mSv, при положение
че околните тъкани не са изложени на радиация. Дори и при други обстоятелства, ако
човек е бил експониран на целотелесно облъчване с доза 5mSv (напр. радиационен
инцидент), се приема, че рискът от развитие на малигнено заболяване (и довеждането
му до смърт) и в двата случая е еднакъв. Не може обаче да се направи прогноза за типа
малигнено заболяване или за вероятността за засягане на даден орган.
108 Радиационна защита в медицината Клинична радиология
Радиоактивност
Радиоактивност е способността на определени нуклиди с нестабилни ядра да излъч
ват енергия под формата на радиация, преминавайки в стабилно състояние. Радиоак
Радиоактивност ~ тивността на естествените и на изкуствено получаваните радионуклиди се подчинява
мерна един и ца = на едни и същи закони. Измерителната единица за активност в 51 е бекерел (Bq), 1
бекерел Bq се равнява на едно радиоактивно разпадане за секунда. Според закона за радио
активното превръщане активността на един радиоактивен източник намалява експо
ненциално с времето. Непрекъснатото намаляване на активността А поради разпада
не на ядрата на радиоактивното вещество може да се определи със следната формула:
Период на
полуразпада не :
- физичен
А е базовата активност в момента от време
- биол огич ен 0 t = О, а Tin е периодът на полуразпадане
(времето, за което началната активност на източника намалява наполовина).
- ефективен
При вътрешно приложение на радиоактивни нуклиди, колич еството им в тялото на
малява не само поради радиоактивния разпад, но и поради това, ч е абсорбираните
субстанции се елиминират от организма. Скоростта на екскрецията се определя чрез
биологичния полуживот \ . Ефективният полуживот т.11 представлява сумата от стой
ностите на полуразпадане и тази на биологичния полуживот, из числе на по следната
формула:
1 1 1
-=-+-
Ttll Ть Т1,2
Ще илюстрираме това със следния пример: радиоактивната субстанция 131 1се използ
ва за лъчелечение на щитовидната жлеза. Времето за полуразпада не Т
112 е около 8 дни,
а биологичният полуживот \ е около 24 дни. Изчисленият по формулата ефективен
полуживот е около 6 дни {1 /8 дни + 1/24 дни = 1/6 дни).
Радиобиология и радиационна генетика
Молекулярни и клетъчни ефекти на радиацията

Увреждането на биологични структури в резултат на йонизиращите лъчения се при
чинява от различните видове взаимодействия на молекулно ниво. Радиацията може
да засегне всяка молекула на клетката, но най-важни са ефектите върху ДНК, послед
вани от увреждането на мембранните структури и на клетъчните органели.
Прави се разлика между два механизма на клетъчно увреждане в зависимост от това

дали радиацията разрушава и уврежда биомолекулите директно или индиректно.
Директно/
индиректно Когато йонизиращите лъчи директно засягат дадена молекула, те предизвикват струк
радиационно турни промени (напр. разрушават водородни връзки в ДНК) . Поради малкия обем на
увреждане на клетките макромолекулите в клетката директните радиационни ефекти са относително редки-
Вторият и по-важен начин на увреждане на клетъчните структури е индиректният

вследствие на взаимодействието на йонизиращите лъчения с клетъчните водни мо
лекули. Радиолизата на клетъчната вода и разрушаването на водните молекули вод•t
до форми?ане на свободни радикали. Свободните радикали дифузират свободно •t
взаимодеистват с биомолекулите, най-вече с ДНК.
Фиz. 3: Радиационните
директни радиационни
ефекти со причинени от
сфери
директното действие на
радиацията вьрху ДНК (а).
DNA Индиректните радиационни
ефекти възникват блаzодоре
ние на свободните радиколu.
които се формират от кле
тъчната вода и, като диФУ
зирот в клетката, увре;«дот
(б)
клетъчните орzанели (б).
Както директното, така и индиректното действие на радиацията причинява различни

типове увреждания на ДНК. 1 или 2 вериги от една ДНК макромолекула могат да бъ
дат увредени, ако бъдат прекъснати връзките на веригата. Хромозомните аберации Увреждане на ДНК
са следствие на двойноверижно разкъсване. Увреждането на нуклеотидите или на
техните връзки се означава като засягане на мономерите (разкъсване на хидрогенни
те мостове, увреждане на химичната структура на нуклеотида, загуба на нуклеотиди,
фиксация на грешен нуклеотид или неправилна подредба на нуклеотиди) .
В случаите, когато мутацията възниква в протоонкогените или в гените, отговорни за

туморната супресия и контролиращи клетъчните митози, се получават клетки с висок
малигнен потенциал. Човешкото тяло има много ефективни възстановителни меха

низми, позволяващи идентифициране на молекулните промени в ДНК и поправката
им. Цитоплазмата също има механизми, които са способни да неутрализират свобод
ните радикали .
Пролифериращите клетки са уязвими по отношение на радиационното увреждане и Лъчечувствител

това зависи от фазата на делене. Клетките в G2 и М-фазата са най-чувствителни, докато ността зависи от
клетките вG1 и 5-фазата са по-малко чувствителни към радиацията. Най-резистентна фазата на делене на
е фазата GO. Фактът, че пролифериращите тъкани имат повече клетки в G2 и М-фа клетката
зата обясня ва по-високата радиосензитивност на тъканите и по-високата митотична
активност.
П рактическо правило: колкото повече са митозите в клетките на дадена тъкан,

тол кова по -лъч е чувствителна е тази тъкан .
Радиационни ефекти в тъканите

Йо н иза цията и образуването на свободни радикали причиняват различни ефекти в Клетъчно увреждане и
клетката, особено върху ДНК. Последствието е клетъчна смърт или жизнеспособна, клетъчна смърт
но увредена клетка. Познанието за връзката между дозата и ефектите се базира на
набл юде ния върху хора, които са преживяли облъчване (особено вследствие на ради
ационни аварии), както и на експерименти с животни и с клетки. Изработени са криви
и графични диаграми за зависимостите доза-ефект.
Детерминистични ефекти
Детерминистичните ефекти на радиацията са резултат от клетъчната деструкция . Те Детерминистични
жестта на детерминистичните ефекти е функция на дозата. За появата им има прагова ефекти ~ прагова
доза, под нивото на която не възникват никакви симптоми (не умират клетки). Колкото доза
по-голяма е дозата, толкова повече клетки умират и увреждането е по-тежко. При де
терминистичните радиационни увреди се прави разлика между ранни (в рамките на
часове) и късни увреди (настъпващи след месеци и години).
Най-често наблюдаваното радиационно увреждане е радиоиндуцираната еритема

на кожата, която прилича на слънчево изгаряне след експозиция на ултравиолетови
лъчи. При стъпаловидно увеличаване на дозата първо настъпва почервеняване, след

което кожата става на мехури и се появява радиационна язва - характерен пример
за зависимостта на увреждането от дозата. Праговата доза за получаване на кожна

еритема е 2-3 Gy- такава може да бъде получена при сложна ангиографска процеду
ра. Последващи промени в кожата (загуба на косми), както и възпаления на органите
(напр. радиационен пневмонит), също са детерминистични.
След латентен период от няколко месеца може да се получи помътняване на очна

та леща или радиационна катаракта. Това е и най-често срещания детерминистичен
ефект сред медицинския персонал; може да бъде причинен от разсеяно лъчение по
време на ангиография (праговата доза за помътняване на лещата е около 5 Gy, полу
чена кумулативно за период от няколко години). Облъчването на гонадите може да
доведе до временна или постоянна стерилност. Промени в клетките на костния мозък
могат да резултират в анемия, коагулационни нарушения или левкопения.
Тератогенните ефекти - различните деформации на ембриона, също са резултат от об

лъчване по време на бременността, като праговата доза за настъпването им е 50-100
mSv. Облъчването с доза под тези стойности не води до деформации.
Радиационна защита в медицината
Клинична радиолог
110
Стохастични ефекти
Стохастични ефекти ---) Стохастичните (инцидентни) радиационни ефекти са тези, при които вероятността
възникване на радиационен ефект, но не и неговата тежест, са зависими от дозата.
нямат прагова доза
• Стохастичните радиационни увреди включват онкогенеза при несигнификан,-.

генетична увреда (изследванията на хора, оцелели от атомни бомбардировки, не n
казват статистически значима разлика в генетичните увреди между тях и нормална
популация). Няма прагова доза за появата на стохастични ефекти.
С други думи, дори и малки дози могат да причинят развитие на тумор. Зависимос:п~
те доза-ефект са много по-комплексни при стохастичните ефекти и не могат да бъд•
коректно проучени, особено при епидемиологичните проучвания . Получените дан..
след атомните бомбардировки не могат директно да се екстраполират за целите .-
медицинската лъчезащита, защото типът радиация и дозатата не са сравними с тез•
които се получават при експозиция с медицинска цел .
При все това т.нар. Хирошима-Нагасаки проучване представля ва най -важната основ
за познанието ни за стохастичните ефекти на радиацията. Приблизително всички И-=
следвания по радиационна биология показват нелинейна и логаритми чна зависимос
доза-ефект, като при ниските дози първоначално се наблюдава слабо линейно ПОВ1,1'
шаване на ефектите (малко радиационни увреди и функциони ра щи възстановителн
механизми на клетката), в средата кривата се покачва стъпаловидно логаритмично, •
в края се наблюдава платовидна промяна (при много високи дози 1<летките е по-ве
роятно да загинат, отколкото да мутират в ракови клетки) . При диагностични изслед
вания дозите са в ниския диапазон на кривата и зависимостите с ефекта са линейни.
детерминистмчна
увреда
i
1 стохастична
i увреда
i t-------#--
Фиl. 4: Зависимост на тежестта на увреждането ont
дозата.Детерминистични увреди се появяват под
праговите дози. След достигане на определен npal,
степента на увредата се увепичава с нарастване на
доза
дозата. Стохостични ефекти могат до выникноm
при всякакво доза; тежестта на увредато не зависи
ат дозата (нещо като - или има, или нямо).
детерминисrична
увреда
сrохасrична
увреда
Фиl. S: Зависимост но вераятностто за уврежооне

от дозата. Детерминистичните увреди не се npos,·
вявот под праговата доза. Обект но противоречuw
доза дискусии е вьпросьт за това дали нарастването им
при ниски дози е линейно.
Принципи на радиационната защита

Основни правиnа за намаnяване на дозата
Целта на радиационната протекция в медицината е да намали дозата за пациентите"
за персонала колкото е възможно повече. Това е познато като принципът на ALARA (as
low as reasonaЫy achievaЬle). Този прост принцип трябва да бъде основа на непреКЬС·
ната мотивация за осигуряване на оптимална радиационна протекция - дори и при
наглед достатъчно безопасни условия.
Ефектът на намаляване на дозата с увеличаване на разстоянието до източника на об

лъчване се представя със следното уравнение:
r2
q>(Г)=Ц>о~
r
(плътност на фотоните q> на разстояние от източника r0 и q> (r) от плътността на фотони
0
те на разстояние от източника r)
Ще илюстрираме това със следния пример: при плътност на лъчите q>O на разстояние
1 метър от източника на радиация, плътността на фотоните на разстояние 2 метра ще
е 1/.i (= 12/2 2)q>0 и 1/9 от q>0 - при разстояние З метра.
Абсорбцията на йонизиращи лъчения от абсорбиращ материал може да бъде описано Екрани р овка
като експоненциален спад. Експонентата зависи от атомния номер и от плътността на
абсорбатора, както и от енергията на лъчите.
На при мер при енергия на фотоните, равна на 100 keV, преминаването на рентгенови
лъчи през оловен слой с дебелина 0.1 мм отслабва лъчите с около половината от пър
воначал ната им стойност. Оловен слой с дебелина 0.4 мм намалява облъчването до
1/1 О от първоначалната му стойност. Тези стойности се означени като полуотслабване
и десетократно отслабване при радиация с енергия 100 keV. За сравнение: дебелината
на слой мед, който отслабва лъчите наполовина, е с дебелина 1.7 мм (и с по-нисък
атомен номер). Дебелината на оловния слой, необходима за отслабване наполовина
на лъчите (при ен ергия 1> MeV), е около 9 мм.
Ефикасността на за щитните материали се означава с еквивалентни на оловото стой
ности. Стой но стите за защитното облекло са 0.35 - 0.5 мм оловен еквивалент.
Фиz. 6: На етикета е азначениета за оловен еквива

лент, в случая - 0.25 мм
Три зnатни правиnа за радиационна защита:

Увеличи разстоянието
Увеличи защитите
Намали времето на експозиция
За работещите в среда с йонизиращи лъчения със закон е установен лимит за нивата За конови мерки и
на е кспозиция. За пациентите няма такъв лимит, защото за тях нивата на експозиция о грани ч е н ия
са обект на медицински решения и се базират на очакваните ползи от медицинската

процедура .
Риск от радиационни поражения

На базата на епидемиологични данни се изчислява рискът от облъчване на специфич
ните групи хора.
Латентен период е интервалът между времето на облъчване и появата на раково за

боляване. Лъчево-индуцираните левкемии и ракът на щитовидната жлеза имат кратък
латентен период (8 години - при възрастни; при деца - около 3 години). Латентният
период за други видове неоплазми надвишава 1О години.
Вероятността за стохастични ефекти се представя чрез т.нар. коефициент на риск. Коефициент на риск
Изчисляването на коефициентите на риск ще илюстрираме със следния пример: до

зата за белия дроб от снимка на гръдна клетка е 0.3 mSv, RT (коефициентът на риск на
Радиационна защита в медицината
Клинична радиолоГ81
112
специфична тъкан) за белия дроб е 0.85% Sv-1 според МКРЗ 60. Резултатът (О.З х 1 ()111
Sv х 0.85 Sv-1) означава, че рискът от развитие на карцином на белия дроб и от летале
изход се увеличава с 2.5 х 10-6 % (равнява се на 1 : 40 000).
Рискът от смърт от малигнено заболяване е около 5% за 1 Sv (ефективна доза). Вер
ятността за развитие на левкемия е около 0.5% за 1 Sv. В нашия пример ефективна
доза е 0.2 mSv, т.е. общият риск е около 10-5% (равнява се на 1 : 1О 000).
Тези изчисления са резултат само на основни практически правила. За по-прецизНi

изчисляване трябва да се вземе предвид възрастта на пациента (по-младите хора са
по-голям риск). Рискът е по-голям при деца - 10% за 1 Sv. При по-възрастни пациент
рискът намалява (> 65 години 1% за 1 Sv). Освен това жените са с по-голям рик от ,к-8
жете. Тези изчисления са за смърт, вследствие на радиационно индуцирано малигне
но заболяване. Рискът от развитие на заболяване, без да се взема предвид изходът,
около два пъти по-голям.
Практическо правило: експозицията на радиация добавя с 5о/о за всеки сиверт

Шанс и риск вероятността от развитие на малигнено заболяване с летален изход; рискът за
смърт от левкемия се увеличава с 0.5%.
Както беше споменато по-рано, тератогенните ефекти, както и развитието на дефор

мации вследствие на облъчване по време на бременността, са детерминистични. Акс
радиацията е под известен специфичен праг, не възникват н ика,~ви деформации. Пt
време на първите две седмици от бременността ембрионът умира. П раговата доза з;:
такъв ефект е между 50 и 100 mSv (доза, достатъчна за цялото тяло на ембриона).
Органогенезата настъпва през четвърта до десета гестационн а седмица; клетките се

диференциират и органите на ембриона се развиват. Когато по време на тази фаЗё
радиацията разруши клетките, които са необходими за органогенезата, настъпват де
формации . Тази потенциална деструкция на клетки също има прагова доза, под коятс
клетките не се разрушават. Под тази прагова доза не се индуцират деформации. 32
хора праговата доза е около 50 до 100 mSv.
Ако дозата от изследванията се изчислява консервативно, става ясно, че няма таковг

диагностично изследване, при което да се достигне праговата доза от 50 mSv.
След 1О-а гестационна седмица може да има намаляване на интелекта или забавяне н2
растежа на плода. Праговата доза за този ефект не може да се достигне и при най-чес
тите диагностични изследвания.
Като правило - няма медицински индикации за прекъсване на бременността след

рентгеново изследване.
При изследвания с ниски дози, достигащи до зоната на матката (зъбни снимки,

графии на гръдна клетка, КТ на глава) могат напълно да бъдат изключени дефор
мации на плода, свързани с рентгеновите лъчи. Това трябва да се обсъди много
внимателно и да се обясни ясно на бременната жена.
Ако ембрионът или фетусът са експонирани на по-високи дози (напр. при КТ на малък
таз, по-продължително рентгеноскопско изследване или интервенционална процедУ
ра) параметрите на дозата трябва да бъдат записани и да се направи консулт с мед"
цински физик, за да се изчисли дозата.
При всички случаи -дори и да не се проявят детерминистични ефекти, рискът от раз

витие на малигнено заболяване след няколко години е по-висок. Винаги трябва да се
отчита по-голямата чувствителност на фетуса към йонизиращото лъчение и мноrо
точно да се прецизират индикациите за рентгеновото изследване. Трябва да се от~
лежи обаче, че радиацията при диагностичните изследвания по никакъв начин не е
индикация за аборт, дори и при отчитане на повишен риск за развитие на раково за
боляване при плода за в бъдеще. Рискът за развитие на раково заболяване при таt<О
вадете е толкова малък, че няколко хиляди аборта след медицинско облъчване биха
предотвратили само един такъв случай.
Правни регулации
В отделенията, в които има устройства, работещи с рентгеново лъчение и има риск от
експозиция на радиация, законът определя специфични зони: т.нар. контролни зони
и зони за мониторинг.
Контролните зони са най-често помещенията, където се извършват диагностичните Контрол и зони за

рентгенови и нуклеарно-медицински изследвания, както и лъчелечението. Не се раз мониторинг
решава на бременни жени, деца и подрастващи да работят там.
Контролната зона се създава тогава, когато ефективната доза за година би могла да

превиши 6 mSv (преди - 15 mSv} или когато се надвишат допустимите стойности на
орган на доза (очна леща - 45 mSv годишно; ръце, кожа, предмишници, крака, глезени:
за всеки орган - 150 mSv годишно}.
Ако някой работи в контролната зона по време на експозицията на радиация, той

трябва да носи протективно облекло, което се състои от оловна престилка и ако е не
обходимо - оловни ръкавици, оловни очила и оловна яка за шията (щитовидна жлеза}.
Зоната на мониторинг, която е разположена между контролната зона и външния свят

има за цел ограничаване на достъпа на неоторизирани лица до контролната зона.
В зоната на мониторинг хората могат да получат ефективна доза повече от 1 mSv, но не

п овече от 6 mSv за година, по време на работата или на ?бучението си.
Прагови стойности за работници в среда с йонизиращо

лъчен ие
Работници в среда с йонизиращо лъчение според закона са тези, които получават об
лъч ва не в резултат на упражняване на професионалната си дейност. Законът опреде
ля, в съответствие с тази дефиниция, че на човек, експониран на радиация на работно
то си място, може да се позволи да работи в специфична зона, само ако той/тя са били
прегледани от лекар преди започване на работа и няма установени никакви рискове
за здравето. Контролни прегледи се извършват всяка година. Човек може да работи в
среда с йонизиращи лъчения, само след като при прегледите са отхвърлени каквито и
да било рискове за здравето.
Радиационната експозиция на работещите в среда с йонизиращи лъчения трябва

да се измерва и от индивидуални дозиметри . Експонира!iият на радиация работник
трябва да носи дозиметър на видимо място върху тялото, обикновено по дрехите на
гърдите. Ако по този начин нивото на експозиция не може да се определи достатъчно
акуратно, трябва да се използват и допълнителни дозиметри (напр. дозиметри пръс
тени, поставени на ръцете по време на ангиографската процедура}.
Праговата ефективна доза, определена за работещите в среда с йонизиращи лъчения,

е 20 mSv за една календарна година. В споменати от закона изключителни случаи, ра
ботещите в среда с йонизиращи лъчения е допустимо да достигнат ефективната доза
от 50 mSv в определени години, при положение, че няма да надвишат тоталната ефек
тивна доза от 100 mSv за 60 последователни месеца. Доживотната доза от облъчване,
вследствие от работа в среда с йонизиращи лъчения, е 400mSv.
За небременните жени, работещи в среда с йонизиращи лъчения, важат същите ли

мити, както и за мъжете. При жени в репродуктивна възраст обаче органната доза на
матката не трябва да надвишава 2 mSv за един месец. Ако жената е бременна, фетусът
не трябва да получава по-голяма кумулативна еквивалентна доза от 1 mSv - от момен
та на установяване на бременността до раждането.
Лимитът на ефективната доза за нормалната популация е установен на базата на флу

ктуиращите нива на общия радиационен фон; той е около 1 mSv за година - в рамките
на 5 години . в някои години дозата може да надвиши годишния лимит (като се осигури
съответно по-нисък лимит в последващите години).
Клинична paдиonorv.
114 Радиационна защита в медицината
работещи в среда с йо- обща попуnацмя

орrан
низиращи пъчения
20mSv 1 mSv
ефективна доза
150mSv 15mSv
очна леща
кожа
500mSv 50mSv
rонади, матка, костен 50mSv
мозък
щитовидна жлеза, повърх- 300mSv

ност на костите
бял дроб, стомах, пикочен 150mSv

мехур
Та6п. З:Лимити на ефективната доза в mSv за календарна юдина
вмд мзсnедване ефек- еквиваnеит равнява се на ФО-

ТИ8На наРАрент- новата радмаЦIUI
доза rеноrрафrтя1
наrрьдна
кnетка
фонова радиация за rодина 4.0 mSv/roдмнa
крайници 0.01 0.5 0.9 дни
РА ренпенография на гръдна клетка 0.402 1 1.8 дни
странична рентrенография на гръдна 0.04 2 3.7 дни
клетка
рентrенографии на череп в 2 равнини 0.07 3.5 6.4 дни
гръдни прешлени, рентrенографии в 2 0.7 35 2.1 месеца
равнини
лумбални прешлени, рентrенографии в 13 65 4.0 месеца
3равнини
рентrенография на таз 0.7 35 2.1 месеца
АР рентrенография на корем 1 50 3.0 месеца
Венозна урография 2.5 125 7.6 месеца
Ириrография 7 350 1.8 години
КТнаглава 2.3 150 7.0 месеца
КТ на гръдна клетка 8 350 2.0 години
КТ на абдомен и малък таз 10 115 2.5 години
беnодробна п~ионна сцинтмграфия 1 400 3.0 месеца
сцинтиграфия на щитовидната жлеза 1 500 3.0 месеца
миокардна сци~графия б 1.5 години
PEТ( 18FDG) 5 години

13
Та&. 4: Типични ефет~иени iюэи но рtНттюви и нуклеарно-медuци//0(\J процедури, сравнени а.с сmанда~
та~ НOlpIOfIO кмтка ивэавuсuмсхm a.c~WI радиационен фон в Австрия. Orientie r u ~
Radiolog~ (Orientation aid for radiology), 0Ак Vetfag. V,enno, 2002.
Неврорадиология Клинична радиология 115
В неврорадиологията се прилагат различни методи :
• Магн~пнорезонансна томография • Дигитална субтракционна ангиогра Методи, прилага ни в

(МРТ) фия (DSA) неврорадиологията
11 Компютърна томография (КТ) • Ултразвуково изследване (УЗД)
• Конвенционален рентген
caudate
nucleus
(о)
(l)
Фиl. 1: Методи, иэnолэвони в неврорадиолоzиято: кото правило КТосиzуряво директно само аксиални среэове,
докато с МРТ може до се получат среэове в произволен брой равнини. В сравнение с КТ (аксиални равнини, в) МРТ
(оксиолни равнини - 6, е; соzитално равнина, д) допьлнитепно осиzуряво по-добьр контраст но меките тькони.
Сьвременните мултисреэови КТ скенери иэмервот определен обем но аксиалните среэове и после 11ОJвопявот
реконструкция но образите в zолям брой равнини. Кото цяло обаче онотомuчните и потолоzичните детайли се
откриват по-добре но МРТ (сравнете онотамичните илюстрации о) и l).
Изобразяването в неврорадиологията е насочено към описание и диагностично из Неврорадиологично

следване на морфологичните, функционалните, химичните и метаболитни аспекти на изобразяване:
централната и на периферната нервна система, на обвивните им структури и на окол МРТ е най-важната
ния поддържащ апарат. Описанието на съдовете, кръвоснабдяващи нервната систе модалност
ма, е съществен аспект от неврорадиологичното изобразяване.

Клинична радиолс:=
116 Неврорадиоnогия
Цеn на неврорадиоnоrичното изследване

8
Морфологично изследване: описание на анатомията на мозъка, гръбначния мо--~
Морфологично големите периферни нерви, техните обвивни структури , както и на мозъчните и с::::;
налните съдове.
• Функционално изследване: посредством специфични МРТ методи - като дифу

Фунционално
и перфузия, изследващият може да открие лошо васкуларизирани региони (при л~
сатана морфологични изменения). Т. нар. функционално МРТ изобразяване (fMRI) n
волява да се направят изводи относно активацията на специфични региони в мо:n:=;
по време на точно определени тестове. Така мозъкът може да се наблюдава вуртуаJ1111111!
в процеса на на мисловна дейност.
• Химично и метаболитно изследване: с помощта на МРТ спектроскопия (MRS),

Химично и
следващият може да проучи метаболитите, които са представени с високи конце:
метаболитно
\ трации в тъканите. Някои от тези метаболити намаляват при наличие на определе•
( тумори в мозъка . Докато предишният използван метод single-voxel M~S поз~олява ""'9
j следване на малко (и в сравнително малки обеми) метабол ити, chem1cal-sh1ft изобР'88
\ :•;::::.дава възможност за 30 визуализиация на разпределението на метаболиnr1
Процедури и методи, изпоnзвани в

неврорадиолоrията
• МРТ: МРТ е предпочитан метод за почти всички заболявания на главния и гръб

начния мозък. Той позволява мултипланарно срезово изобразяване. По отношение.-.
сигналния интензитет при различните типове натоварване п атологи ите се сравнява-
\ с нервната тъкан. Процесите с висок сигнален интензитет се определят като хиперин
j тензни, процесите със същия сигнален интензитет са изоинтензни, а с по-нисък c11r·
\ нален интензитет - хипоинтензни. Нещо повече, съответното натоварване на всяка
\ секвенция е необходимо да се взема предвид при интерпретацията на образите СТ1
\ натоварен - Т1 w; Т2 натоварен - Т2w; протонно натоварен - PW; дифузионно натоваl
\ рен - DWI и др.)
\ • МРТ спектроскопия: като добавка към водородното ядро този метод използва
\ елементите фосфор (Р), въглерод (С) и флуор (F), за да опише типа и релативното ко,
\ личество на метаболитните продукти . Така изследователят може да направи извод
• КТ: КТ бе изместена от МРТ поради някои предимства. Но тя си остава метод З<

откриване на острото интракраниално кървене и показва с висока точност патологич·
ните промени в костите на черепа, както и в тъканните калцифи кати . ПатологичнИТТ
промени се откриват чрез различните плътности на кт, което е в сила и за останалИТё
органи. Патологиите при КТ се сравняват с нервната тъкан и се описват като процеси
с висока плътност (хиперденсни - светлосиви/бели), със същата плътност (изоденснll
с по-ниска плътност (хиподенсни - тъмносиви) .
• Анrиоrрафски (срезови) техники: описание на екстра- и интракраниалните

дове е важна част от неврорадиологичните диагностични процедури и се получаВi
неинвазивно, с помощта на различни КТ и МРТ техники. Обикновено е нужно да с•
приложи интравенозно контрастно вещество. За много диагностични въпроси тезl
неинвазивни методи са заместили инвазивния метод на дигиталната субтракционНi
анrиоrрафия.
• Диrитаnна субтракционна анrиоrрафия: интраартериалната дигитална субтра•

ционна ангиоrрафия (laDSA) със селективно изпълване на супрааортални (или cnv
нални съдове) като цяло се използва за интервенционални неврорадиолоrични npc
цедури, в т.ч. лечение на мозъчни аневризми чрез метални спирали (coils) с различ 14
форма, съдови стенози, чрез въвеждане на вътрешни съдови протези (stents) в rJ.
ластта на екстракраниалния каротиден поток, интракраниални съдови стенози, чрЕ
въвеждането на стентове в проксималните мозъчни артерии и съдови обструкции~
време на лизиращата терапия при остър инсулт.
• Ултразвук: използването на ултразвук е икономичен и полезен метод за оценка

на екстракраниалните части на супрааорталните съдове (каротидна и вертебрални
артерии) по отношение на съответни съдови стенози. Ултразвукът се използва също и
за диагностично изследване на периферните нерви, като подпомага извършването на
интервенции за облекчаване на болката. Отчасти интракраниалните съдове могат да
се оценят посредством транскраниален ултразвуков доплер (TCD).
Компютърно асистирана оценка на образните данни: оценката на набора от
данни за целия мозък чрез компютърно асистирани процедури стана неделима част
от неврорадиологията. Различни пакети от образни данни могат да се сравняват ди

ректно, пиксел по пиксел, без определяне на т.нар. регион на интерес (ROI). Невроде
генеративни заболявания, глобални циркулаторни нарушения и патологични проце
си в мозъка могат да се открият отрано по този начин.
В родени малформации на централната нервна

систем а
Малформа ци ите на централната нервна система като цяло са редки (вероятно по-мал
ко от 1% от всички случаи с живороден и деца), но могат да причинят определена
инвалидизация . Предпочетан метод за изследване на малформациите на нервната
система е М РТ. Използва се след раждането, така също и пренатално, известен е като
фетален М РТ.
Следва спи сък на основните вродени състояния на ЦНС, който в никакъв случай не Малформации на
изчерпва тяхното многообразие.
нервната система
Холопрозенцефалия
Prosencephalon (предната част на мозъка на ембриона) се разделя на telencephalon
(кра е н мозък),
diencephalon (междинен мозък), оптичен везикул и олфакторен тракт.
Тази диференциация е нарушена при холопрозенцефалията. Малформацията на мозъ
ка при холопрозенцефалията може да бъде с различна степен на поражение; невина
ги съвместимо с живота . Промените следват ростро-каудален градиент. Ростралните
части на мозъка са винаги най-много засегнати . Най-тежкият тип увреждане, наре
чен алобарна холопрозенцефалия, се характеризира с почти липсващо разделение
между двете мозъчни хемисфери и с формиране на моновентрикул. С намаляване на
степента на малформацията се разграничават още - семилобарна и лобарна холоnро
зенцефалия. В зависимост от интензитета частично може да се открият латерални
вентрикули и да се разграничи теленцефалната срединна линия. Най-меката форма е
septo-optic dysplasia (SOD), при която липсва septum pellucidum. Могат да се открият и
други малформации, например като хипоплазия на хипофизната жлеза. Приспадането
на SOD към холопрозенцефалията не се приема от всички автори.
Клинични симптоми:
много различни
степени на
инвалидизация
в зависимост
от степента на
малформацията
Фиz. 2: Хопопрозенцефопии: разделят се но (о) коронарен Т1 ноmоворен МРТ оброзо-опоборно.формо и (6) коро
нарен т, ноmоворен МРТ оброзо·поборно форма. (в) Septo·optic dysplosio (SOD) се приема зо нои-мекоmо форма
(коронарен Т1 образ).
118 Неврорадиология
Клинична paдиonorv.;
Мегаnенцефаnия и хемимегаnенцефаnия
Когато цялостният мозъчен обем превишава стандартния размер с повече от две СТёU'!
дартни отклонения, състоянието се определя като мегаленцефалия. Тя се проявя~
обикновено при наличие на генетични синдроми.
Необходимо е ясното разграничение между мегаленцефалия и хемимеrаленцефалw.

При втората едната мозъчна хемисфера е значително увеличена, но обикновено в не;;=
се откриват други малформации като например лизенцефалия, схизенцефалия и др
Трябва също да се отбележи, че при наличие на хемимегаленцефалия първоначал w
увеличената хемисфера може да стане атрофична в хода на болестта. В доnълненv.~
хемимегаленцефалията е белязана от факта, че е тясно свързан а с различни синдроw__,..
(като напр. туберозна склероза), които са фундаментално различни от тези, свързан v.
те с мегаленцефалията .
Микроцефаnия
Микроцефалията най-общо се определя като намаление на оби колката на мозъ

с повече от две стандартни отклонения от нормалната обиколка. Това е описател е
термин, който включва синдроми на гирална диференциация с различна степен ~
последваща редукция на обема на мозъка, както и т. нар. вторични форми - следств"-r.
от прекарани интраутеринни инфекции.
Лизенцефаnии, субкортикаnна лентовидна хетеротопия,

апахигирия и пахигирия
Липсата на достатъчно нагъвания (гири) на повърхността н а мозъка се определя кат~

гладък мозък или т. нар. лизенцефалия. Описателните термин и а ги ри я и пахигирия с
отнасят към пълната липса на такива нагъвания (много рядко) или към значителнот
сплескване на гирите (сулкусите могат да бъдат много плитки). Субкортикалната ле•
товидна хетеротопия често се проявява в съчетание с лизенцефалия . Двете заболяВё
ния са малформации на кортикалното развитие.
Субепендимаnна и субкортикаnна хетеротопия, миграционни

нарушения
Хетеротопия : Миграция се нарича движението на невроните от герминативния матрикс към KOJ

разделя се на текса, което гарантира правилното развитие на многопластовия кортекс по време "
ламинарна , нодуларна, интраутеринното развитие. Нодуларната хетеротопия се определя като значител 1,
фокална и дифузна натрупване на нормална сива материя на мозъка в субепендимален аспект, причин
форма но от неправилна миграция на невралните мрежи . Когато миграцията продължи. "'
различни неврални мрежи не успеят да достигнат кортекса, резултатът е субкорТ1
кална хетеротопия.
Фи,. 3: Аксиален Т2 натоварен МРТ образ: Нодуларна xemepomonw

се отбелязва с наличието на нодуларни париеmално неравности
протежение на венmрикуларниmе контури (бяла стрелка}.
1
Фокална кортикална дисплазия (FCD), трансмантийна

дисплазия
Всяко едно нарушение на миграцията, диференциацията или клетъчната редукция

{апоптозата) по време на формирането на церебралния кортекс, може да доведе до
ограничена кортикална дисплазия. Тези нарушения са от практическо значение, тъй
като фокалната кортикална дисплазия {наречена на името на Taylor, който пръв я опис
ва като единица) преди водеше до неконтролируема епилепсия, която сега може сега
да се лекува хирургично. Терминът трансмантийна дисплазия {trans mantle dysplasia)
идва от факта, че в някои случаи се засяга не просто кортексът, а цялата ширина на
кортикалната обвивка.
...
Полимикрогирия
Полимикрогирията е нарушение в кортикалната организация. Характеризира се с на

личи ето на малки локални струпвания на неправилно оформени гири, които могат да
бъдат частично слети. Тези сливания могат да създадат впечатление за кортикално
задебеление. Заболяването може да се прояви едностранно или двустранно. Смята се,
че се причи нява от генетични фактори или от специфични инфекции.
Схизенцефалия
Схизенцефалията се отбелязва с наличие на цепка {cleft) през цялата мозъчна обвив
ка, често комбинирана с директна връзка между вътрешните и външните субарахно
идни пространства. Тъй като често се открива полимикрогирия по повърхността на
це п ката, тази малформация се приема за тясно свързана със схизенцефалията.
Агенезия и аномалии на corpus callosum

Аге незията на corpus callosum може да бъде частична или пълна, като понякога се
придружава от липом на corpus callosum. При пълна агенезия на corpus callosum, про
изтичащата абнормна форма на вентрикулната система се визуализира на коронарни
те срезове като глава на бик {белег на бичия рог, bull-horn sign). Тези малформации са
свързани често с деформации на останалите комисури.
Corpus callosum е най-голямата комисура в теленцефалона. Особено при случаи с аге

незия на corpus callosum изследващият трябва да търси наличие и на малформации
на хипокампуса. Кисти по протежение на срединната линия се откриват често при на
личие на тази малформация. Комисуралните дефекти са по-чести от другите малфор
мации.
Агенезия на corpus
callosum
Фиl. 4. Коронарен т, натоварен МРТ образ: пълна агенезия на corpus ca/losum, със силует на бичи рога на вентри
кулната система (белег на бичия рог}, и допълнителна малформация на десния хипокампус (а}; сагитален Тl-на
товарен МРТ: липом при наличие на пълна агенезия на corpus callosum, който се визуализира като хиперинтензна
(бяла} лезия на П натоварения образ (6).
Клинична радиоnоm
Арахноидни кисти
Арахноидна киста те имат характерно разположение в церебело-понтинния ъгъл, по протежение на с~
виевата фоса, дорзален аспект на церебелум, а също и около церебралните хемис~
Еп идермоидна киста ри (типична локация: темпоро-поларно).
Цефаnоцеnе - нарушения при затварянето

Вродени дефекти на черепните кости са причина т.нар. целета да херниират навъ.
Целетата са най-често срещани в областта на срединна линия . Според съдържимот
им различаваме:
• менингоцеле: съдържа менинги и цереброспинална течност
• менингоенцефалоцеле: в допълнение на менингите и цереброспиналната течносw.

се съдържа нервна тъкан .
Целетата се откриват в окципиталния, париеталния, трансфеноидалн ия, фронто-етмо-

идалния или сфеноидалния регион. Допълнителни малформации се откриват в мноrс.
случаи. МРТ е най-добрият метод за описание на целетата и съдържимото им. Костни
те дефекти могат да се изследват с КТ.
Церебеnарна хипопnазия и диспnазия

Номенклатурата на церебеларните малформации е нехомогенна. Изолираните
малформации на церебелума са редки (например rhombencephalosynapsis). Допълни
телното засягане на супратенториални структури е често среща но (като лизенцефа
лия напр., Dandy-Walker синдром). В добавка към дисплазиите на развитието, които в
днешен ден частично могат да се обяснят с генетични фактори, може да има промени,
резултат от интраутеринна инфекция.
Хипоплазията може да засегне само части от церебелума {като изолирана церебе

ларна вермисна хипоплазия) или от целия церебелум (като понтоцеребеларна хиnо
плазия). Церебеларните дисплазии могат да бъдат с различна степен на тежест (като
rhombencephalosynapsis: церебеларният вермис е засегнат, липсва разделяне на це
ребеларните хемисфери по срединната линия; Lhermitte-Duclos-Cowden синдром:
дисплазия на едната церебеларна хемисфера).
Маnформации на Chiari
Julius Arnold (D) Разграничаването им се основава на морфологични критерии и не е универсално

1835-1915 (патолог) прието. Най-широко използваната класификация в момента е тази, която взема пред
вид тежестта на малформацията (Chiari описва тип I до тип 111 в първоначалните си пуб
Hans Chiari (А) ликации).
1851-1916 (патолог)
• Chiari I малформация: каудално изместване на церебеларните тонзили през
foramen magnum; често комбинирано с хидромиелия.
• Chiari II малформация: комплексна малформация; хипопластична задна черепна
ямка; в асоциация с миеломенингоцеле; почти винаги има хидроцефалия. Днес този
тип в общи линии се обозначава като Arnold-Chiari малформация.
Кл а сификация в Chia ri • Chiari 111 малформация: рядка; тип II с окципитално или високо цервикално енцефа
лоцеле.
тип 1-/V
• Chiari IV малформация: много подобна на хипоплазията на церебелума; без каудал
но или краниално изместване.
= Неврорадиология Клинична радиология 121
• МРТбелези :
» озместени
церебеларни тонзили и
продълговат мозък
>> цервикомедуларен
,,kinking"
» хидроцефалия
Фиz. 5: Саzитален TI натоварен МРТ образ: Chiari I малформация с каудално изместване на малкомозъчните
тонзили и хидромиелия (бяла стрелка) (а); (Arnold) Chiari II малформация с тясна (хипопластична) задна черепна
ямка и вер т икален като кула (изпъкнал) церебелум и поне (towering или белег на кулата; черната двойна стрелка
отбелязва горния контур на понса - пунктираната линия отбелязва горния контур на видима скъсения кливус).
/V венmрикул е тесен и пада дълбоко в каудален аспект (къси дебели черни сmрелки). Допълниmелно кадригеми
налнаmа плочка (тънката ч ерна стрелка) е деформирана. В кранио-цервикалноmо свързване има очевидно ти
пично задебелеиие на гръбначния мозък (звезда), което се дължи на нагъването на невралните структури поради
липсата на пространство в задната черепна ямка (цервикомедуларен kinking).
Dandy-Walker синдром, комплекс, маnформация, вариант

Синдромът на Dandy-Walker се отбелязва по същество с кистично разширение на IV Клинични белези:
вентрикул (Dandy-Walker киста) и хипоплазия на церебелума, по-специално- на цере - белези на мозъчно
бела рн ия вермис. Придружаващите симптоми са хидроцефалия (80%) и високо разпо
налягане
ложен тентор иум. Второто се дължи на прекалените размери на Dandy-Walker кистата
- възможна
и по вд и га н ето н а хипопластични части на церебелума. Обикновено липсващата връз
квадриплегия
ка на кистата с (често) разширения IV вентрикул води до образуването на хидроцефа
- дефицити на
лия, поради това че се възпрепятства циркулацията на цереброспиналната течност.
каудалните краниални
Номе нклату рата се основава на чисто морфологични критерии. Терминът Dandy- нерви
Walker комплекс обхваща различни степени на тежест на класическата Dandy-Walker
малформация, вариращи от Dandy-Walker вариант (лека хипоплазия на церебеларния
вермис) до megacysterna magna и арахноидни кисти на задна черепна ямка. Тази кла
сификация обаче не се приема от всички автори.
Фиz. 6: Саzиmален Т1 натоварен Dandy-Walker

МРТ образ: Dandy-Walker синдром с синдром/
широка задна черепна ямка и кис
mична дилаmация на IV венmрикул
малформация
(а). Коронарен Т1 натоварен МРТ
образ: висока позиция на хипоп
ласmичния церебелум (вермис) в
задната черепна ямка поради
голяма Dandy-Walker киста (6).
Неврокутанни синдроми, факоматоэи

Терминът неврокутанни синдроми включва болести с прояви в централната нервна
система, както и по кожата . Отделните болести обикновено имат малко общо, с изклю
чение на това доказано клинично разделение, потвърдено от генетичните принципи.
Три класически представители на тази група следват описани по-долу.
Неврофиброматоза, болест на Recklinghausen

Неврофиброматозата е вродено заболяване на централната и периферната нервна
система, кожата и костите. Поради различни генетични принципи се прави разграни-
122 Неврорадиолоrия Клинична paдиonorw-
чение между два вида заболявания, всяко с различни клинични характеристики:
• Неврофиброматоза тип 1( НФ 1), болестта на Recklinghausen: това е относите

Н Ф 1: Мозъчен глиом,
но често заболяване, свързано с наличие на неврофиброми и пигментни нарущен.
cafe-au-lait петна и
(т.нар. петна cafe-au-lait) по кожата. Може да има скелетна дисплазия и сколиоза. ди
неврофибром
плазия може да се наблюдава и при кръвоносните съдове.
• Мозък: в мозъка може да има нетуморни (хамартом) или туморни (глиом) nези•
Предилекционно място за появата на глиом е оптичният тракт, по-специално - оnти'
ната хиазма (оптичен глиом). Може да има множествени дифузни астроцитоми, с тя„
ната най-злокачествена форма, наречена мултиформен глиобластом.
• Периферни и спинални нерви: типични прояви са неврофибромите, които инвг:

зират нервите и са склонни към умерена дегенерация .
Фи1. 7: Аксиален Т2 натоварен МРТоброз: НФ / се оmбелнзво с zопнм брой zпиоми и хамартоми в ЦНС (а). Аксиален
Т1 натоварен МРТ (с увеличение) (б) и коронарен Т1 натоварен МРТ образ (след аппикацинта на контрастно
вешктво, с увеличение) (в): Обикновено мozom до се оmкринm двустранни zлиоми - както на опmичнин трокm
(б), така и на оптичната хиазма (бели стрелки) (в).
НФ 11: Шваноми и • Неврофиброматоза тип 11 (НФ 11): типичната черта на този по-рядък тип, който се
менингиоми различава гентеично от НФ 1, е наличието на билатерални шваноми (невриноми) на
VIII черепно-мозъчни нерви (90%) и периферните нерви; менингиомите са също чеао
срещани .
Фи1. 8: Коронарен Т1 натоварен МРТ 'след б)

НФ обu '' припаzане но контрастно мamepuR и потискане на мазнини) (а, :
11
кновено е маркирано от ннкопко швономи в корените на шийните нерви които мozam да компресират
цервикалнuнкосmенмозьк(а'1 Освенm .: '
• ова vрохuолнияm cnnum може да бьде засетат (б). 7iyмopume които ясно
nOl/lЬщam контрастната материя се до 'бел ' _,:
• виж m ясно,, и) на тези контрастно усилени т, натоварени изwрй·
женuя с потискане на мазнините.
Туберозна склероза {болест на Bourneville-Pringle)

Системно автозомно-доминантно наследствено неврокутанно заболяване, обикнове
но белязано от централни венозни прояви (тубери, макроцитен астроцитом), проме
Туберозна склероза:
ни в кожата (мастен аденом), от ангиомиолипоми на бъбреците и няколко острова на
субепендимални
компактно костно вещество в костта. Субстанциите, наречени тубери, се състоят от
гигантоклетъчни
ограничени хамартоми, които най-често са разположени кортикално или субепенди
астроцитоми и
мално и могат да бъдат частично калцирани. Макар МРТ да е предпочитан метод при
хамартоми
това заболяване, калциранията понякога са по-надеждно идентифицирани при КТ.
Тъй като макроцитните астроцитоми абсорбират контрастната материя и могат да се
видят по-ясно на контрастно усилените изображения, отколкото на безконтрастните.
Клинична триада:
- adenoma sebaceous
- гърчове
- умствено изоставане
Фиi?. 9: Аксиален Т2 натоварен МРТ образ (потискане но цереброспинопноmо течност, FLAIR поспедовоmелносm):
няколко mубери се виждат в субепендимопен аспект (черни стрелки). Т~,й като мокроциmни осmроциmоми С!>ЩО
могат до се появят но това място, може до е полезно да се npunaza контрастно средство (а). Аксиален Т2 нато
варен МРТ (с мосmно потискане): пезии в субепендимапния аспект, в npuC!>cmвuemo на болестта на Bourneville-
Pringle. Породи капцификоцииmе има хипоинmенсен ситап (бели стрелки) (6). Аксиален Т2 натоварен МРТ
(потискане на zр~,бночномоз~,чно течност, FLAIR поспедоваmелносm): мноzобройни субкорmикапни и корmикални
mубери при наличие но mуберозно склероза (в).
Енцефаnо-триrеминаnна анrиоматоза {Sturge-Weber-Krabbe

си ндр ом)
Синдромът на Sturge-Weber (SWS) обикновено е маркиран от nevus flammeus на лице William А. Sturge (GB)
то и от церебрална лептоменингеална съдова малформация на венозните капиляри, 1850-1919
главно в едната половина от тялото. Може да е съпътстван и от хомолатерална глау Frederick Р. Weber (GB)
кома . В тежки случаи може да се наблюдава изразена атрофия в по-силно засегнатото 1863-1962
полукълбо, придружена от калцификация на мозъчния паренхим (церебрална хемиа Knud Н. Krabbe (DK)
трофия). Може да бъде засегнат и черепният свод (краниална хемиатрофия). 1885-1961
Последните проучвания показват, че обхватът на лицевия nevus flammeus може да не
е директно свързан с територии на V-ти черепно-мозъчен нерв, а находките не могат
да бъдат строго едностранни. Като се имат предвид многообразните особености на
болестта, предложено е разделянето на SWS на три типа:
lil Тип 1: класически SWS с лептоменингеална и лицева ангиоматоза; глаукомата може - Лептоменингеална
да бъде допълнително представена. ангиоматоза Nevus
Тип 11: само лицева ангиоматоза, без включване на мозъка; глаукомата може да flammeus
бъде допълнително представена. - Глаукома
• Тип 111: чисто мозъчен тип без лицева ангиоматоза или глаукома.
В зависимост от степента на мозъчното увреждане състоянието може да бъде придру

жено от клинично явна и отчасти тежка епилепсия (която може да наложи хемисфе
ректомия), плюс т. нар. инсулт-подобни атаки, които се проявяват като фокални невро
логични дефицити с различна тенденция. Церебралните симптоми могат частично да
се обяснят с обструкция на кортикален/венозен дренаж, който причинява по-голямо
или по-малко намаляване на регионалния мозъчен кръвоток и хронично исхемично
увреждане в засегнатите части на мозъка .
Образни изследвания: методът, който се избира, е МРТ . Степента на лептоменин

геална ангиоматоза се регистрира чрез значително контрастно усилване на Т1 пре-
Клинична радиологv-
теглените последователности. Съвременните методи за перфузионна МРТ допълнt-

телно изобразяват онези части от мозъка, които са засегнати от исхемия.
8:-,..,•r••~
\....
и~
......
) .?4 Ctol
S, 231
-
._
.s.ом
0 .7)2
7 .41 cc:nt
• . 221
'·"'
0 ,714
10.4?
11. 22
11. 07
12 .7 2
1),411
14 . 2 1
14 ,06
.,...
IS.71
17. 2
17. t.S
11.7
I0.4S
20 . 2
20.е.
2 1,dl
2 2.44
2 ) . 10
Фиl. 70: Аксиален П натоварен МРТ, след прилагане на контрастна мamepuR: лептоменинzеолното онzиома
тоза, в присъствието на SWS, пречи на дренирането на кората чрез мостови вени. Следооаmелно дренирането
е ограничено до дьлбоките паренхимаmозни вени. Венозните конволюти Rсно абсарбирот конmросmната
маmериR (а). МРТ перфузионно изображение (стандарmизирон поромеmьр време - до пик; stdТТP) - оксиолен
u3llleд: сьщиRm срез коmо при (о}: венозните малформоции причинRват хронична хипоперфузия на дренираните
части на мазька. Хроничното исхемично увреждане (сиви зони - критична перфузuR) постепенно причинява
увреждане на mьканите, zлиоза и атрофия. Не вси чки региони с маркирана онzиомаmозо имат критично степен
на перфузиR (б).
Метаболитни болести и левкодистроф ии

Редки нарушения на мозъчния метаболизъм, обикновено причинени от генетична му
тация , засягат различни отделения на нервните и глиалните клет ки и често причиня
ват тежко увреждане на мозъчната функция . В зависимост от частта на метаболизма,

която е засегната, се прави разлика между лизозомална (напр. бол ест на Gaucher, бо
лест на Fabry, болест на Krabbe), митохондриална (напр. болест на Leigh; MELAS: мито
хондриална миопатия, енцефалопатия, лактатна а цидоза и инсулт) и пероксизомални
(напр. ALD - адренолевкодистрофия, синдром на Zel lweger). Когато метаболизмът
на миелина бъде засегнат, тези заболявания се проявяват като де генерации на мо
зъч ната медула, обобщени от описателния термин левкодистрофия (напр. болест на
Pelizaeus-Merzbacher).
Образни изследвания: основната процедура за диагностично изследване е МРТ. Т2

претеглените последователности показват типично усилване на сигнала в мозъчната
медула при пациенти слевкодистрофия . МРТ спектроскопията трябва да се извършва
допълнително, тъй като позволява директни заключения за метаболитния дефект в
присъствието на определени заболявания . За демонстриране на активни части от ле
зията прил агането на контрастната материя е особено необходимо при ALD.
)·
!
I '•.
'·
,. ,
-- . 't( ,{·1
,.
'
\
_ .'..'. ..J.·
\
\
' /
Фu,. f f : Аксиален Т2 натоварен МРТ: Нормални находки. Хомогенно мозьчна медула с ниско интензивност на
сигнала (тъмносиво) (а}. Аксиален Т2 натоварен МРТ: типична характеристика на адренолевкодистрофията
(АЛД} е наличието на изразени промени от двете страни на париеmалнато мозьчна медула. по отношение на
Т1 претеzлените последователности, показани тук, абсорбцията на контрастната материя може да бьде
признак но активност но заболяването (6). Аксиален Т2 натоварен МРТ: дифузни промени в мозьчнота медуло,
при наличие на болест на Pellzaeus-Merzbacher (в}.
Неврорадиология
1
Интракраниалнокървене
Основната процедура, използвана за диагностично изследване на остри кръвоизли Причини :
ви, е КТ (особено при подозрителни субарахноидални кръвоизливи; при посттрав - травма
матични - допълнително позволява добра оценка на костните структури) . Острата - аневризма
хеморагия може да се открие еднакво добре чрез КТ и чрез МРТ. По-стари кръвоиз - АВМ
ливи могат да бъдат надеждно оценени само при МРТ, тъй като загубата на кръв се - хипертония
извършва на етапи и всеки етап се характеризира с различна степен на интензивност
на сигнала при МРТ:
Свръхостър Остър Подостър Хроничен

МРТстади и:
Oxyhemoglobln Desoxyhemoglobln Methemoglobln Hemosiderin
Време 1-ви ден 1 до З ден 4 ден до 4 седмица след 4 седмица
- хиперакутен
- акутен
T1-w средно сиво средносиво бяло черно
- субакутен
T2-w св. сиво~ бяло тъмносиво тъмно~бяло черно
- хроничен
ст бяло бяло средносиво тъмносиво
Табл. 1: Различни стадии но крьвоизпивите но МРТ.
Хиперакутен стадий: оксихемоглобинът в интактните червени кръвни клетки

няма не чифтни електрони и следователно не може да бъде магнетизиран (диамагни
тен). Кръвоизливът се вижда на Т2 натоварените секвенции.
Акутен стадий: и нтрацелуларният дезоксихемоглобин е концентриран основно От острия стадий

в центъ ра, който е парамагнитен. На Т2 натоварените образи кръвоизливът се оказва нататък м о же да се
хипоин тензе н в це нтрален аспект.
използва Т2 ефектът
Суба кутен стадий: метхемоглобинът се разраства и се визуализира като регион на секвенциите,
на висок сигнал ен и нтензитет (бял) на Т1 натоварените образи. Този стадий може да се чувствителни
раздели на ранна фаза, с наличие на интрацелуларен метхемоглобин (Т2 натоварен: към откриване на
тъмносив), и къс на фаза - след лизиране на червените кръвни клетки с наличие на кръвоизлив
екстрацелула ре н метхемоглобин (Т2 натоварен : бял) .
• Хроничен стадий: в крайната област, желязото е свързано с феритин за елимини

ране или се складира като хемосидерин, който е значително парамагнитен. В центра
лен аспект лезията показва по-малък и по-малък сигнален интензитет на Т1 и на Т2
натоварените образи.
КТ показва акутния кръвоизлив бързо и сигурно.

МР е предпочита н метод при диагностично изследване и на по-късните стадии
на кръво изл и ва .
Типични места на кръвоизлив
Епидурален хематом
Кървенето от медиалната менингеална артерия, или от един от нейните клонове, може Епидурален хематом,
да предизвика епидурален хематом. Най-честата причина е фрактурата на черепния вретен ообразен
свод. Най-добре се изобразява на КТ. Хематомът е характерно вретенообразен и се
намира между костта и твърдата мозъчна обвивка.
Фи,. J2: Скица: типичен врете

нообразен епидурален хемоmом с
компресия но мозько и с последва
що изместване но структурите
по срединнаmа линия (а). Аксиал

на КТ - мекоmьканен прозорец:
десносmронен, вретенообразен
епидурапен хемаmом. хиперденсен
(бял) на кr. Маркиронр отклонение
и компресия на дясната хемисфера.
Допьпниmелно подуване на меките
mькани от дясната страна на
черепния свод (6).
Клинична радиолоnu~
Субдураnен хематом
Субдуралните хематоми обикновено са причинени от травма. Те рядко възникват
Субдурален хематом:
спонтанно. Най-честата причина е разкъсването на мостова вена, която причинява ТИ·
сърповиден,
пичния сърповидно оформен субдурален хематом между дура матер и арахноидната
посттравматичен или
обвивка. При случаите на спонтанен и често пъти тежък субдурален хематом в дифе
спонтанен
ренциалната диагноза трябва да се включи дурална фистула. Хроничните субдурални
хематоми без анамнеза за травма се наблюдават по-често във връзка с антикоагулаци·
ята и хроничната злоупотреба с алкохол.
Клинични черти:
Образни изследвания: особено когато е наличен травматичен остър субдураnен
хематом, КТ е избираната процедура на изследване. Хематомът се вижда хиперден
ком пресията на
сен при КТ. Хроничните субдураnни хематоми с по-стари области на кръвоизлив са
мозъка, дъл жаща
нехомоrенно хиподенсни и хиперденсни при КТ и понякога се разделят на отделения
се на продъл жаващ
в случаите на повторно кървене. По-старите хронични субдурални хематоми могат да
кръвоизлив, може да
бъдат оценени добре на МРТ. Напредващата абсорбция на кръвни части може да оста
се подобри в началото
ви остатъчна хиrрома с плътност, подобна на тази на водата при КТ. Това се наблюдава
(ясен интервал) и след
обикнов~но (а и по-надеждно) при МРТ.
това да се разви е в
ж ивотозастрашаващо
състояние в рамките на
няколко часа
Фui. J3: Скица: субдуралнuяm хемаmом се ра3lЛежда коmо сьрповuдно натрупване на крьв между черепа u мозька
uлu межоу дуро маmер u орахноuдеяmа (о). Аксиално КТ: осmьр субдурален хемаmом от ляоаmо страна u по
средuнноmо линия, n<rмьmен от мозьчнuя паренхuм (хuперденсен - бял). Розмерьm и бьрзиното но неzовото
развитие са причините за изместване и компресия но мозьчнuя поренхим. Може до е необходимо декомnР,есион·
на xupypzuя (трепанация) за това потенциално живоmозостроwоващо сьстояние. Изображението показва
изместване но срединниmе структури u компресия но левия латерален вентрикул (б).
Субарахноидна хемораrия (САХ)

Субарахноидална Кръвотечението във външните цереброспинални (субарахноидални) пространства се
хеморагия - остра САХ нарича субарахноидална хеморагия. Кръвта се разпространява в дълбините на сул
е показана за КТ кусите. Обикновено кръв има и в базалните цистерни. Най-честите причини за САХ са
следните:
• Аневризма (около 85%)
• Артерио-венозна малформация (АВМ)
• Дурална фистула
• Травма, васкулит
Образни изследвания: процедурата за диагностично изследване за остра САХ е КТ

МРТ е по-прецизен от КТ при визуализирането на по-старите САХ. днес пълната ин
формация за източника на кървене обикновено се събира чрез кт или МРТ анrиогра
фия. Въпреки това интраартериалната ДСА е необходима - тогава, когато срезовите
методи дават отрицателен резултат.
- Неврорадиология Клинична радиология 127
'
Фиz. 14: Скица: субарохноидалното
кървене обикновено е придружено
от крьв в базалните цистерни, по
повьрхностто но мозько, в сулку·
сите, по фалксо и тенториумо (о].

Аксиална КТ: САХ - в присьствието
но розкьсвоне но оневрwма с крьв
(хиперденсна- бяло} в базалните

цистерни и фронталното интер
хеми~;ферно междина (6).
Интраnа рен химен кръвоизnив
Първичният кръвоизлив в мозъчната тъкан при възрастните се дължи или на:
1. Травма - контузионно кървене (контузионно огнище) главно в кортикалния слой,

или кърве не главно в бялото мозъчно вещество, т. нар. дифузна аксонална увреда, по
роде на от различната степен на движение между кората и бялото мозъчно вещество Интрацеребрален
при действие на гравитационните сили. кръвоизлив
2. Спо нтанното кървене на паренхима извън тези места трябва да се изследва за по
ставя не на диференциална диагноза (напр. съдови малформации: артерио-венозна
малформация, t<авернома, туморно кървене и др.). Що се отнася до усложненията,
пространство-заема щият ефект на хеморагията може да стане толкова тежък, че да се
наложи неврохирургична декомпресия. Такъв кръвоизлив може да проникне в суба
рахноидалното пространство или във вентрикулната система. Перифокален оток се
наблюдава известн о време (от няколко минути до часове) след събитието на острото
кървене и може да достигне максимален размер от 12 до 24 часа.
Обра зн и изследван ия: КТ изобразява острата хеморагия в паренхима като типична
хиперденсна пространство-заемаща лезия. Тя се демонстрира еднакво надеждно -
ка кто при МРТ, така и при КТ, но КТ може да осигурява по-голяма бързина и е предпо
читана в случаите с неспокойни пациенти.
Фиz. 15: Аксиално КТ: посттров

мотично конту.зионно кърве-
не влRв темпополRрен аспект
(хиперденсно лезиR} (а}. Аксиално

КТ: масивна мозьчно 1reмopoltlll при
хипертонично крwо, включващо
базалните юнглии от дRснота
страна (черни стрелки}. Неотдав
нашен крьвоиJЛив - хиперденсен.
Кьрвенето е проникнало в 111-ти
вентрикул. В перифокалнuR аспект
вече има тесен хиподенсен рьб но
оток - около мRCmomo но крьвоиэ
лив в базалните юнглии (6).
Маnформации на ЦНС съдове
Аневризми
Мозъчните аневризми се развиват в хода на годините и поради това са изключително Клинични находки в
редки при деца. Предполага се, че до 3% от хората имат аневр~зми. Данните, свързани случай на руптура:
с честотата на кървящите аневризми, варират - от 5 до 1О на 100 000 души. Типична - екстремно главоболие
проява на кървяща аневризма е субарахноидалният кръвоизлив. Рискът от кървяща - менингизъм
аневризма се увеличава пропорционално на размера на аневризма. Диаметър на - смърт в 20%
фундуса - <7 (5) mm в предната циркулация, е възможен за лечение само при опреде
лени условия (рискът от кръвоизлив е под 3%, годишно). От друга страна се съобщава
за смъртност - около 50%, след аневризмален кръвоизлив.
Клинична радиоnог--i
Златният стандарт за откриване на аневризъм все още е интраартериалната ДСА. д .....

вризмите могат да бъдат надеждно открити неинвазивно и чрез МРТ ангиограф&---о
(MRA) или чрез КТ ангиография (СТА) (според публикуваната литература степента t--:
откриване варира от 75 до 10% в сравнение с интраартериалната DSA). Дори и мно
малки аневризми (с размери 3 mm) могат да бъдат открити .
в произхода на аневризмите участват генетични фактори, затова неинвазивните а~

гиографските методи (MRA и СТА) са особено подходящи за скрининг на роднини
пациенти с доказани аневризми . Аневризмите обикновено се намират в разклоняв~
щите се места на съдовете и най-често се срещат в предната комуникантна артерия.
Фиl, 16: Инmроорmериолно коmеmьрно онгийlрофия - ioDSA (о): малко оневризмо в разклонението но средното
артерия, от дясното страна (б}. МРТ онгиогрофия: оневризмо в предното комуникационно артерия (бяло сmрел·
ко} (б). КТ онгиОlрофия след прилагане но контрастно материя - М/Р (проекция с максимално интензивност): оне
вризмо в средното мозьчно артерия, от дясното страна (в). Цветово кодиран MIP, след заличаване но костните
структури: сьщото оневризмо както вьв Фигура 1бв (г}.
Фиl. 17: Скица: схематично диаграма но основни·

те сьдове но мозько (m. нар. Вилизиев кры, circulus
orteriosus Willisii) и типични место но оневризми в
основните артерии но мозько.
Артерио-венозна маnформация
AVM - случай на SAB; AVM е пряка връзка между артериалната и венозната част на съдовата система със
д оста рядко в
заобикаляне на капилярното легло. Това е рядка вродена аномалия и се среща само
сравнение с при О, 14 до 1% от всяка изследвана популация. Рискът от кръвоизлив е около 5% го·
аневризма дишно; може да настъпи интрапаренхимен или субарахноидален кръвоизлив. Състоя
нието се изследва най-добре чрез МРТ. КТ ангиографията и МРТ ангиографията могат
да бъдат използвани допълнително. AVM се лекуват основно чрез интервенционално
лечение, т.е. чрез интраартериална DSA емболизация, която все още е златен стандарт
за откриване на AVM.
Б елези на КТ/МРТ
- патологични съдове
- кървене
- глиози
- атрофия,
калцификация
Фиz. 18: Аксиална кr, след прилаzане на контрастна материя: тубуларни структури, съответстващи на кон
трастно абсорбиращи патолоzични съдове на AV малформация (черни стрелки), се виждат от дясната страна
във фронтален аспект (а). Коронарен Т2 натоварен МРТ: съдовете на AVM - от дясната страна (бели стрелки),
със значителен поток, се разzлеждат като области с нисък интензитет на сиzнала или без сиzнал поради бърз
транспорт на стимул ирани протони (flow-void) (б).
Вено зен J<ема нгиом (каверном)
Окол о 4% от и зследваните популации имат венозна малформация, която е ограниче

н а формация, състоя ща се от синусоидни съдови пространства или т.нар. каверном.
Тези лез и и, които често са многобройни, се откриват в кортикалните зони на главния
мозък и п онса .
Каверномите могат да предизвикат епилепсия . Може да се появи интрапаренхимно Кавернома

кървене. Каверном ите, които се появяват заедно с венозна малформация поради не
правил но развитие (липса на редовен венозен дренаж в засегнатата част), са склонни
да кървя т п о-често. Състоянието се изобразява най-добре чрез МРТ. Калцификатите в
лезиите се в иждат ясно при КТ.
Фиz. 19: Аксиален Т2 натоваре

на МРТ: Поради рецидивиращо
вътрешно кървене и паследва Белези на М РТ:
щите отлагания на хемосидерин, ка верно ма
този каверном е почти лишен
от сигнал (черен) (а). Коронарен

- Т2 натоварен, често
Т2 натоварен МРТ: каверном от бял в центъра
дясната страна във фронтален
- тъ м н о оче ртание
аспект, с подобен на пуканки
външен вид. Отлоzониято но хе (хемосидерин)
мосидерин в полетата са с нисък
интензитет но сигнала (черен);
отделенията но венозното кръв
са с висок интензитет но сигна
ла (бяло) (б).
Инсулт
Инсултът се характеризира с бързо развитие на клинич ните симптоми на фо

Мозъчн ият инфаркт
кална или на глобална загуба на мозъчната функция. Симптомите продължават
е на трето място
повече от 24 часа.
сред причин ите
за смъртността
Причините за инсулта включват: хипоперфузия в мозъка (исхемия или мозъчен ин в развитите
фаркт), кръвоизлив, рядко - тумори или възпаление. Смъртността през първия месец индустри ални стр а ни .
е около 12%; рецидивите могат да се очакват при пациенти, които представляват око
ло 10% от съответните популации.
Неврорадиологията е неразделна част от диагностичното изследване на инсулта.
Съвременните образни изследвания могат надеждно да представят причината за "The time is brain"
инсулта в рамките на 15 минути. В случаи на исхемия трябва бързо да се установи " Времето е синоним на
показанието за системно или локално лизиране, тъй като повечето кръвни съсиреци запазване на мозъка"
(до 80%) могат да бъдат разтворени само през първите няколко часа след появата на
симптомите.
Клинични симптоми: Исхемия и мозъчен инфаркт

- внезапна слабост или
Мозъчният инфаркт обикновено е резултат от хипоперфузия в мозъка, която при
парализа на едната
чинява исхемично тъканно увреждане (регионалният мозъчен кръвоток е по-малък
страна на тялото
от 15 ml/1 оо g тъкан/min; rCBF). Инсултът и инфарктът не са идентични процеси, тъй
- загуба на като инсултът се отнася до наличие на персистиращи симптоми, независимо от при
чувствителност на
чината, докато инфарктът се отнася до трайно увреждане на тъканите, дължащо се на
едната страна на тялото
хипоперфузия. Обикновено хипоперфузията, която причинява симптоми, но без ув
- нарушение на реждане на тъканите, е известна като исхемия. Мозъчният инфаркт е на трето място
зрението на едната сред причините, водещи до смърт в индустриализираните страни. Рисковите фактори
страна включват: хипертония, тютюнопушене, хиперлипидемия, затлъстяване и захарен ди
- нарушение на речта
абет.
Рискови фактори: Причините, които най-често водят до мозъчен инфаркт, са следните:

- хипертония - тромбоемболизъм, произлизащ от сърцето (20%)
- пушене - атероматоза и тромбоемболизъм в големите съдове, кръвоснабдя ващи мозъка
- хиперхолестеролемия (20%).
- затлъстяване - болести на малките интракраниални съдове (25%)
- диабет - други причини (35%)
В много от случаите инсултите са предизвикани от исхемия . Тъй като исхемията е

свързана - със или без минимално увреждане на тъканите (и нфаркт) през първите
няколко часа, голяма част от мозъка (иначе застрашена от потен циал но увреждане)
може да бъде спасена чрез възстановяване на достатъчна тъ канна п ерфузия. Зада
чите на неврорадиолоrа са следните: а) да се различи исхемията от други причини за
инсулт (като хеморагия), 6) да се определи тежестта и степента н а хип оперфузия (т.е.
застрашена тъкан) в сравнение с предшестващ инфаркт (т.е. загубена тъкан). Тъй като
степента на инфарктната тъкан нараства пропорционално на продължителността на
исхемията - и лечението става невъзможно, диагностичните изсл едва ния трябва да се
извършват бързо.
Образни изследвания: острата фаза (от О до 6 часа) обикновено се характеризира

със симптоматична исхемия, която се превръща в инфаркт с увеличаване на продъл
жителността на хипоперфузията. Докато няма инфаркт - нито конвенционалната МРТ,
нито КТ ще покажат лезия. Обикновено се прави разлика между хиперакутна фаза
(няма признаци на инфаркт) и остра фаза (започване на инфаркт). Липсата на изме
нения в мозъка при безконтрастната КТ е показание за незабавно прилагане на тром
Хиперденсен белег на болиза (интравенозна или интраартериална) в рамките на З часа (според последните
тромб на КТ - дължина проучвания - до 4 часа и половина) след появата на клиничните симптоми на исхе
на тромба мичен инсулт. Безконтрастната КТ е достатъчна в тази фаза, но в специализираните
центрове може да се прилага и МРТ. КТ може допълнително да покаже тромб в про
ксималните части на основните мозъчни артерии (хиперденсен string sign). Според
последните изследвания дължината на тромба, определена при КТ, позволява ранно
селектиране на пациентите, които се нуждаят от интраартериална тромболиза (обик
новено много тежки инсулти), както и на тези, които за предпочитане трябва да бъдат
подложени на системно интравенозно лечение.
Перфузионни методи При настъпване на постепенно исхемично увреждане на тъканите на първо място се
КТи МРТ наблюдава цитотоксичен оток, последван от извънклетъчен оток. Чрез КТ r:~ерфузията
може да се определи степента на хипоперфузия на паренхима.
Цитотоксичен оток, който вече показва необратим инфаркт, трудно може да бъде от
Дифузия - натоварена крит на конвенционална МРТ или КТ. Получените данни от КТ ангиоrрафията са добри
МРТ донякъде за диагностичното изследване на цитотоксичния оток, но МРТ дифузията е
най-бързият и най-надежден метод за това състояние, тъй като позволява изследване
на целия мозък само за няколко секунди.
Ако времето за поява на симптомите не е известно или вече се очакват признаци на

Съвпадение - инфаркт, изследователят може да опита посредством много дискутираната Концеп
несъвпадение ция за съответствие-несъответствие да сравни предстоящи и възникнали увреждания
на мозъка, за да открие в рамките на хипоперфузията частта от мозъчната тъкан, която
1
все още може да бъде спасена. Обикновено МРТ се използва за тази цел и след това
се сравнява с изследването чрез перфузия или дифузия. Когато критично хипоперфу
зираните и цитотоксичните едематозни области са еднакви, състоянието се нарича
съвпадение. Когато размерите на цитотоксичния оток са по-малки от перфузионния
дефицит, състоянието се нарича несъответствие. Части от тъкан, които показват хипо
перфузия (исхемична), но все още не са некротични, са известни като т. нар. penumbra,
която може да бъде повлияна от успешна реперфузия. В случай на съвпадение между
МРТ перфузия и дифузия не трябва да се провежда терапия с тромболиза, тъй като тя
не дава много шансове за подобрение.
Фиz. 20: Аксиално дифузионно претеглено МРТ: не може до се установи дифузионно разстройство (хомогенни
средносиви сигнали) (о). Аксиално перфузионно МРТ (стандартизиран поромеmьр за време - до пик: stdТТP):
критично редуцирано перфузия в mемпоропориеmолно облост. вляво (оцветени в сиво), които вече са причинили
дефицит но електрическо невронолно активност при този пациент. По това време дифузионното изображе
ние не показва патологични промени в тези области. Това е случай но пьлно несъответствие. Исхемичноmо
увреждане/инфаркт може до бьде напълно предотвратено чрез възстановяване на перфузияmа (6). Аксиална MR
дифузия: ограничение на дифузията (бяпо) показва циmоmоксичен оток и необратимо увреждане на тъканите
(в). Аксиално МРТ перфузия (стандартизиран паромеmьр за време-до пик; stdТТP): перфузионен дефицит (черен)
но терит орията но средната мозьчна артерия, от лявата страна: сьвпадение, в сравнение с дифузионното
изображение - няма mькан, която може да се спаси в случай на исхемичен инсулт (z).
Типове инфаркт
Тромбоемболичните инфаркти обикновено се появяват поради емболии от съдови
обструкции, стенози или сърдечни патологии. Атеротромботичните инфаркти се ос
новават на локални стенози и плаки директно в мозъчните съдове. В зависимост от
Микроангиопатия
засегнатата част на съда се прави разлика между глобален инфаркт, териториален
инфаркт и лакунарен инфаркт. Лакунарните инфаркти обикновено се намират в мо
зъчната медула, базалните ганглии (или понса) и са свързани с микроангиопатични
съдови обструкции. По дефиниция те са по-малки от 15 мм и се срещат предимно при
наличие на атеросклероза и хипертония. В случай на много рядко състояние на чисто
хемодинамичен инфаркт - няма съдова обструкция .
Инфарктите обикноветно се появяват в граничните зони между отделните съдови те

Хеморагичен инфаркт
ритории поради значително редуцираната перфузия - случаите на стеноза на голе
мите съдове, кръвоснабдяващи мозъка (напр. каротидната артерия). Хеморагичният
инфаркт най-общо се определя като вътрешно кървящ инфаркт.
132 Клинична радиоло~
Неврорадиология
Фи,. 21: Скица: схематична диаграма на териториите на предното мозъчна артерия (червена), средната
мозъчна артерия (бяла) и задната мозъчна артерия (сива) (а). Аксиална неконтрастна КТ: хиподенсен (тъмно
сив) оток. разграничаващ обtиирен инфаркт на средната мозъчна артерия от лявата страна (б). Аксиална Т1
претеюена МРТ, с потискане на цереброспинапната течност (FLA/R последователност): инфаркт на задната
мозъчна артерия, от двете страни, предизвикан от емболия. Идентифициран чрез хиперинт ензивни сигнални
изменения и в двата окципитапни дяла (бели) (в). Скица: маргиналните зони се намират във вододела между
различни области на кръвоснабдяване (г).
Болести на артериите, кръвоснабдява щи мозъка

В стената на съда могат да се появят дегенеративни (ангиопатия) или възпалителни
(ангиит, васкулити) заболявания. В зависимост от причината в стената на съда може
Ангиопати и
да се развие оток и/или т. нар. плака, придружена от разширяване на ендотелиума,
мастни натрупвания, фиброза и вкалцявания, които стесняват лумена на съда и при
Васкулит чиняват увеличаваща се стеноза на съда. Тъй като такива лези и могат да бъдат тром
богенни, те често причиняват емболии, които могат да доведат до мозъчен инфаркт.
Освен това високостепенната стеноза (>70%) намалява притока на кръв плавно и ряд
ко може да причини хемодинамичен инфаркт в съответните части на мозъка (обикно
вено: инфаркт на граничната зона).
Диагностицирането на причините за съдовото заболяване понастояще м принадлежи

\ към областите на клиничното и лабораторното изследване (напр. като определяне на
\ съдови рискови фактори, генетично типизиране на ангиопатия, изследване на гръб
\ начномозъчна течност при васкулит и др).
) Образни изследвания: те играят решаваща роля в оценката на степента на забо-

1 ляването и помагат - чрез идентифициране на типичните модели на лезии (лобарен
\ кръвоизлив при амилоидна ангиопатия, микрохеморагия в случай на хипертонична
\ ангиопатия, типично разкъсване на съдовете при болестта на Моя-моя и др.). Въпреки
\ това може да е трудно да се направи разлика между различните болести (васкулит и
\.,, , мултиплена склероза).

Най-подходящ образен метод за изследване на съдовите лезии на мозъка и на гръб-
начния мозък е МРТ. При всички случаи трябва да се използват Т2 претеглени секвен
ции, чувствителни за откриване на кръвоизлив. В някои случаи може да има смисъл
да се извърши Т1 претеглено изследване с контрастно средство. Нарушенията на пер
фузията в артериолите и капилярите могат да бъдат регистрирани чрез МРТ перфузия
или чрез МРТ дифузия. Стенозите на съдовете и другите състояния в големите съдове
могат да бъдат открити чрез следните ангиографски процедури:
Каротидна стеноза
• Цветнокодиран дonnep ултразвук: това е предпочитана процедура при изслед
ване на шийните части на съдовете (напр. в случаи на суспектна стеноза на каротид
ната бифуркация).
• МРТ анrиоrрафия: различните техники позволяват детайлно изследване (често -

с контрастно вещество) на аортната дъга до малките клонове на мозъчните артерии,
без наслагване на калцификати и кости.
• КТ анrиоrрафия: винаги изисква контрастно вещество, позволява до известна

степен по-добро определяне на стенозата от МРТ, а също така показва и калцифика
тите. Трябва да се използва в много специфични случаи поради високото регионално
радиационно облъчване и наслагването на костите на черепната основа.
• Интраартериаnна ДСА: като диагностичен метод е препоръчвана само в много
специални случаи, незаменима е в невроинтервенционалната терапия.
Фиz. 22: МРТ - контрастно усилена анzиоzрафия - MIP: нормални находки (а). МРТ -контрастно усилена анzи
оzрафия -М/Р: високостепенна бифуркационна стеназа на лявата вътрешна каротидна артерия (ACIJ на две
различни изображения (бяла стрелка}. Методът показва съда от аортната дыа кьм базалните мозъчни съдове
за около 50 s (6). Флоу чувствителна МРТ анzиография (без контрастно средство) - MIP: пълно запушване на
цялата дясна АС/. Визуализират се само: вертебробазиларната система, лявата вътрешна и обща каротидна
артерия (с). МРТ перфузия (s tdТТP}, аксиален изглед: същият пациент, както при (в): обструкция на дясната АС/
средномозъчна артерия причинява хипоперфузия в дясната мозъчна хемисфера и инфаркт на граничните зони
(сиви и сини) (г}.
Тро мбоза на мозъчните венозни синуси, венозна синусова

тромбоза
Мозъчната венозна синусова тромбоза е остро състояние и се появява при лица, Тромбоза на венозен
предр азположени към коагулация . Обикновено тя засяга млади жени, които използ синус
в ат оралн и ко нтрацептиви и имат продължителна никотинова зависимост. Едно от по

тенциалн ите п оследствия е венозен инфаркт, който в повечето случаи е хеморагичен.
Образни изследвания: използват се КТ и МРТ. Контрастната материя е задължителна

за реги стриране на дефект при контрастирането на венозния синус, когато има нали
чие на тромб, белег на празен триъгълник. Ангиографските процедури са от второсте
пенно значение .
Интракраниалнитумори
Като цяло са редки тумори (средната заболеваемост е около 5 на 100 000 души), които Клинични симптоми:
според разположението си спрямо тенториума се делят на супра- и инфратентори - главоболие
ални. Според специфичното им местоположение различаваме тумори на селата, вен (постоянно, дифузно,
трикули, понтоцеребеларен ъгъл и др. Много от тях са специфични за определени нощно)
възрастови групи. Клиничното разделяне на тези лезии следва класификацията на - възможно белези
С30 (2007 г.), която се основава на хистологични критерии; лезиите се класифицират на интракраниално
според тяхната прогноза. Колкото по-кратко е с очакваната преживяемост, толкова
налягане
по-висока е степента на тумора (С30 1 - 4). - психологични
Образни изследвания : МРТ е методът, който най-често се прилага. Изследването промени
трябва да включва Т2 претеглени и Т1 претеглени последователности (преди и след - епилептични гърчове
прилагане на контрастната материя, за документиране на всяко нарушение на кръв
но-мозъчната бариера). В случаите на срединно разположени тумори трябва да се на

правят сагитални проекции. Изображенията трябва да се получат в минимум две вер
тикални равнини - сагитална и коронарна. Специфичните характеристики на тумора
се регистрират допълнително чрез следните процедури:
• Секвенции, чувствитеnни към откриването на крьвоизnив: визуализиране на МРТ е предпочитаният

вътрешно кървене метод в случай на
• МРТ дифузия: специфични свойства на туморния матрикс тумор
• МРТ перфузия: перфузия на тумора и контрол на терапията
• МРТ спектроскопия: химични свойства на тумора

Клинична радиоло
134 Неврорадиолоrия
Четирите най-често срещани вида интракраниаnни тумори са следните:

- глиом (астроцитом в 75%)
- менингиом
- питуитарен аденом
- акустичен неврином
<2r Деца/подрастващи Възрастни
астроцитом глиом
Инфрате нториалн и: Супратентори мултикисти -
чен, глиом на оптичния менингиом

разположени п од аnно
дифузен нерв хипофизарен аденом
тенториума, в областта
астроцитом краниофарингиом
на мозъчния ствол и
РNЕТ
малкия мозък РNЕт,
Инфратентори астроцитом не врином на п. acusticus
тератом
Суnратенториални: аnно медулобластом ме н и нги ом
епендимом еп идермоид
разположени над
тенториума, в областта хемангиомбластом
на мозъка
Табп. 2: Ной-общо разделение но вътречерепните тумори
Предимно супратенториаnни простра нство-заемащи

процеси
Астроцитомите са класифицирани като (30 II-IV ст. и произл изат от астроцити. Те се

Астро цитом II ст. п о
развиват от нискостеnенни (като (30 11) до високостепен ни видове (като сте пе н 111). Ас
(30 троцитомите от степен 111 и IV на (30 (glioЫastoma multiforme) имат изключително лоша
прогноза. Туморите са дифузно инвазивни и инфилтрират съседн ите простра нства .
Анапластиче н
Образни изследвания: хиперинтензни на Т2 претеглени секвен ции, с пространство
астроцитом III ст. по
заемащ ефект върху околностите и лошо очертани контури . Анаnластич ните тумори
сзо
((30 степен 111, IV) показват контрастно усилване и могат да включ ват не кроза или
вътрешно кървене.
Мултиформен
глиобластом IV ст. по
( 30
Фи,. 23:Аксиална Т2 претеглена МРТ, с потискане но церебраспинапната течност (протон но последова·

телност: ехо 2-FLAIR): дифузен анопластичен острацитом СЗО степен 4 (glioьtastoma multiforme), инвозирощ
дRсноmо моэъчно полукълбо (бмо) (о). Аксиална Т1 претеглено МРТ след прилагане на контрастно мomepuR:
онаппостичен астрациmом СЗО степен ,V. а.щото като в ( а}. Сьщесmвува обширно зона на некраэо (тьмно) с
нарушение но крьвно-мозьчноmо бариера на рьбо и многобройни mуморни а,дове (бели обпости} (б}. Согитален
Т2 претеглен МРТ оброэ: а,щиRm пациент, както при (о} и (б): многобройни mуморни а,дове (mьмни тубулорни
структури} и некротичнаmо зоно но тумора. Освен това има значителен перифокапен оток. В тези облости
(бмо) може да има mуморни клетки (в}.
Оnиrодендроrnиомите и смесените rnиоми са класифицирани като астроцитоми.

Олигоде ндрогл и о ми,
Тяхното биологично поведение е до голяма степен сходно с тези тумори и те също
смесени гл ио ми (СЗО подлежат на същите критерии за изобразяване. Олигодендроглиомите произлизат от
степени 2 -3, (4)) олигодендроглиални клетки .
ПНЕТ (примитивният невроектодермален тумор) произхожда от прекурсорни клетки

ПНЕТ (примитивен
на различни видове мозъчна тъкан. В зависимост от клетъчните типове те се разде·
невроектодермален
лят на мозъчен невробластом, пинеалобластом, епендимобластом, медулобластом.
тум ор)
медулоепителиом и др. Туморите обикновено се появяват при деца на възраст под 15
години и понякога са свързани с лоша прогноза ((30 111-IV).
Образни изследвания: тумори, които абсорбират контрастната материя и обикнове

но са ясно очертани
Първичните nимфоми на ЦНС съставляват около 1-2% от всички тумори на ЦНС и Първичен ЦНС
са хистологично неходжкинови лимфоми. Често се срещат при пациенти със СПИН . лимфом
Образни изследвания : добре очертан, понякога лобуларен тумор, който абсорбира

Предилекционни
контрастната материя. Намира се в областта на базалните ганглии.
места за менингиом :
Менингиомите възникват от мозъчната обвивка и обикновено имат спокоен и до - парасагитален регион
брокачествен клетъчен модел (жените биват засягани по-често). Редкият атипичен · конвекситетът или
или изключително редкият злокачествен менингиом обикновено съдържа кисти и се конвекситет на мозъка,
наблюдава по-често при мъже. - сфеноидална кост,
селарен регион
Менин гиомите са склонни да растат и да притискат и изместват съседни структури, но
без да ги инфилтрират. Тези, които образуват обвивка около черепните нерви и съдо - обонятелен канал
ве, са склонни да показват злокачествено биологично поведение.
Образн и изследвания: тези лезии произхождат от dura mater и са почти винаги свър Обикновено засягат
зани с нея (изключение: интравентрикуларен менингиом). Твърдата мозъчна обвивка жени в четвърта и пета
се п роменя мн ого отвъд тази зона на контакт (дурална опашка). Менингиомите растат декада от живота
като изместват и причиняват забележим хиперинтензен оток в мозъчния паренхим (ви
дим върху Т2 претеглени секвенции, на които те показват умерено повишаване на ин
тензитета на сигнала, без да са инвазивни. На Tl претеглени секвенции има подчертана
абсорбция на контрастната материя . Често калцификатите се виждат по-добре при КТ.
Дурална опашка
Разпространение на
менингиома по дурата
под формата на опашка,

с контрастно усилване
Фиг. 24: Аксиално Т1 претеглено МРТ след прилагане но контрастно материя: менингиом от дясното страна,
контакт със свода но черепа и изместване но мозъчния поренхим. Структурите но страничния вентрикул и сре
динноmо линия също са изместени (о). Согитолен Т1 претеглен МРТ образ след прилагане но контрастно мате
рия: в зоната но контакт се вижда малкото дуролно опашка но тумора (бяло стрелка) (6).
Предимно инфратенториални пространство-заемащи

лезии
Пилоцитните астроцитоми демонстрират анаплазия в изключително редки случаи и

Пилоцитен астроцитом
се класифицират като СЗО степен 1. Това състояние засяга главно деца и млади хора.
Образни изследвания: често са кистични тумори, абсорбиращи контрастната мате

рия, разположени главно около трети и четвърти вентрикул.
Фиг. 25: Аксиално Т1 претеглено МРТ: пилоцитен остроцитом в основата на мозъчното краче от дясната
страна, с течна кисmична и малка твърдо гранична част (а). Аксиално 12 претеглена МРТ: кисmичнаmа част е
забележимо хиперинтензно, но туморът е слабо очертан от здравата тъкан в латерален аспект (6). Коронарна
т, претеглено МРТ след прилагане но контрастно материя: абсорбция на контрастното вещество по кранич
ниmе контури (в).
Клинична радиоnог1r1
136 Неврорадиолоrия
Хемангиобnастом
Хеманrиобnастомите (при синдрома на von Hippel-Lindau) обикновено се състоят о
кистична част с твърд и силно васкуларизиран нодул . Чисто солидните тумори са peдlll
ки и се намират главно в малкия мозък.
Образни изследвания: кистичната част се идентифицира най-добре чрез Т2 пре

теглени секвенции. Хиперваскуnаризираните твърди части показват значителна аб
сорбция на контрастна материя .
Епендим ом Епендимомите се срещат при деца и обикновено възникват от епендима на IV-n-

вентрикуn. Поради тяхната вентрикуnарна позиция те могат да причинят оклузивна
хидроцефаnия . Разпространението на злокачествените клетки по хода на ликворни.F

поток през цереброспиналното пространство могат да прич и нят т.нар. накапани ме
тастази (drop metastates) в гръбначния канал, по повърхността на мозъка и менингите
Епендимомите представляват около 1Оо/о от всички мозъчни тумори при деца.
Образни изследвания: тези тумори абсорбират контрастната материя и често показ

ват признаци на тъканна инвазия. Цялата неврална ос трябва да се изследва поради.
възможността за накапани метастази .
Медулобластом Медуnобnастомът се отнася към категорията ПНЕТ (степен 4 на СЗО). Той е най-чести
ят тумор на задната черепна ямка при деца на възраст под 15 годи н и .
Образни изследвания: нехомогенна, кръгла, инфантенто ри ал на лезия с некроза,

кисти, калцификати и вътрешен кръвоизлив. Цялата неврална ос тря бва да бъде из
следвана по отношение на метастазите на капки .
Фи1. 26: КТ след припоzоне но контрастно материя: обширен медулоблостом, причиняващ хидроцефолия, разши
рени темпоропни poza и перивенmрикулорен оток. Това изследване по спешност разкрива частично кистичен
тумор в задното черепно ямко с подчертано покачване но ппьmнастта при контрастиране (о). Согитален Т2
претеглен МРТ: няколко спинопни метастази с умерен интензитет но сигнала (б). Саги тален Т1 претеглен МРТ
преди и след прилагане но контрастно материя: накапани метастази но медулоблостом в дуралния сок, показ
ващи подчертано контрастно усилване (в, г).
Неврином, шваном Невриномите и wваномите произлизат от нервната обвивка и не показват тенден

ция към маnигнена дегенерация (СЗО 1 ст). Специфични предиnекционни места са Vlll-
ият черепно-мозъчен нерв, V-ият черепно-мозъчен нерв и Vll-ият черепно-мозъчен
нерв. Туморите растат бавно и обикновено се диагностицират само когато предизви
кат дефицит на черепно-мозъчните нерви. Състоянието засяга най-често възрастните
от третата декада.
Образни изследвания: типична солитарна nезия, която се разполага по-скоро

ексцентрично спрямо нерва. По-големите тумори често са придружени с некроза
и кисти. Поради изразената абсорбция на контрастната материя много малки туме
ри във вътрешния acusticus meatus могат да бъдат открити посредством МРТ чрез
секвенции с висока резолюция.
= В случа и на
множе ствени
неврин оми с е
взема предвид
възможността за
невро фиброматоза
=
=
Фиz. 27: Аксиален Т1 претеглен МРТ образ преди и след прилагане но контрастна материя: lntrameatal acusticus
neurinomo от дясната страна, с раз ширяване на десния акустичен нерв (бяла стрелка}. Туморът, изоинтенз.ен на
неконтрастното изображение, показва подчертано постконтрастно усилване (а, б}.
Тумори на турското седло

Аденом ите на хипофизата често причиняват значителни ендокринологич ни симп
Прола ктином -
томи (около 75% са хормонално активни, а 25% - неактивни) . Хормонално активните
клинични симпто ми:
аденоми включват прола ктином (40%), СТХ аденом (20%) и АКТХ аденом (15%). Жените
с екреция на гърдата
са з асе гнати п о- че сто от пролакт и ном, докато мъжете са по-склонни към аденом, про
(галакторея), вторична
изв еждащ соматотро пин (СТХ).
аме нор ея
Образни изследвания: в зависимост от големината се прави разлика между микро
аденом и макроаденом. Точката на разграничение според номенклатурата е с диаме
тър около 1О mm. Tl претеглените секвенции разкриват абсорбцията на контрастната
м атер ия в разл и чна степен , което може да се види от динамичните последователно
сти. Може да възникне ендо-, пара- и супраселарно разпространение с растеж навъ

тр е в съседните структури .
Фиz. 29. Коронарни Т1 претеглени изображения след прилагане на контрастна материя, показващи следните
хипофизарни патологии: микроаденом вдясно, парасаzитално (а}, макроаденом, разпространяващ се супрасе
ларно и повдигащ оптичната хиазма (б}, както и макроаденом с параселарно разпространение, обхващащ (или
инвазиращ} сънната артерия и кавернозния синус от двете страни (в).
Краниофарингиомите произлизат от епитела на джобчето на Rathke и са класифи Кра ниофарингиома

цирани като незлокачествени лезии (степен 1 на СЗО). Те обикновено се появяват при
деца. Вторият възрастов пик е наблюдаван при възрастни от четвърто до пето десети
летие от живота им.
Образни изследвания: ендо- или супраселарна обемна лезия, често с големи кистични Местоположение:
части и калцификати. Обикновено има значително покачване на сигналния интензитет - супраселарно
в твърдите части на тумора. Внимавайте за хидроцефалия като възможно усложнение! - интраселарно
138 Неврорадиолоrия Клинична радиолоrи,=
Фиl. 30: Сагитална Т1 претеглена МРТ след прилагане на контрастна материя: краниофарингиом в sella turcica
с голяма кистична част. разположена ендо- и супраселарно (а). Аксиална Т1 претеглена МРТслед прилагане на
контрастна материя: рецидивиращ краниафарингиом, причиняващ хидроцефапия, с голяма солидна част. покач
ваща сигналния си интензитет (6). Сагитапен Т1 претеглен МРТобраз след прилагане на контрастно средство:
същият пациент. Сагиmалният срез разкрива обширната супраселарна част на тумора, която се простира до
интерпедункупарната ямка (в).
Тумори на rръбнака
Обикновено са редки тумори, включващи спинален астроцитом, епендимом и хеман
гиобластом (Hippel-Lindau tumor). Спиналните метастази, дължа щи се на различни
злокачествени заболявания, са много по-чести. Епендимомите възникват от епенди
Спиналенепендимом малните клетки на централния канал или от епитела на терм иналния вентрикул (или
filum terminale) и са най-чести при възрастни (възрастов пик: около пето десетилетие).
Чести са кистите и некрозите. Вторият най-често срещан невро епителен тумор в тази
група е астроцитомът. Единственият метод за изобразяване е М РТ.
= Неврорадиология
Възпалителни заболявания на ЦНС и на нейните

'
1 обвивки
Менингит
При клинично съмнение за менингит методът, който се избира, е пункция на цере

Остър менингит
броспинална течност. Значението на процедурите за изобразяване е, че те се използ
ват за откриване на усложнения като хидроцефалия или енцефалит.
Образни изследвания: в случаите на остър менингит в ранните стадии може понякога

да се наблюдава значителна степен на менингеално постконтрастно усилване на МРТ.
КТ изследването о'бикновено е отрицателно.
Мозъчен абсцес
В случаи на клинично съмнение за гноен процес с МРТ или КТ могат да се докажат
Абсцес
мозъчен абсцес или емпием. В ранния стадий се надблюдава церебрит.
Образни изследва ния : предпочитаният метод е МРТ с Т2 претеглени последователно

сти, както и с Tl последователности, с прилагане на контрастно средство (задължи
телно). Дифузионно претегленият МРТ може да бъде полезен за отдиференциране на
абсцес от тумор (абсцес: ограничена дифузия).
Фиz. 32: Аксиален Т1 прет еzлен МРТ образ след прилагане на контрастно средство: интрапаренхимен мозъчен
абсцес, показващ контрастно усилване инсуларно вдясно (а). Аксиална и коронална Т1 претеzлена МРТ след
прилагане на контрастна материя: няколко, предимно лептаменинzеапни мозъчни абсцеси, с покачване на
сигналния си интензитет при туберкулозен менинzоенцефалит (б, в).
Херпес енцефалит
Херпесният енцефалит засяга главно лимбичната система и темпоралната област. Те Остра индикация за
рапевтичните мерки трябва да започнат възможно най-рано. При съмнения за херпе МРТ
сен енцефалит изследователят трябва да извърши МРТ изследване.
Образни изследвания: МРТ е много чувствителен и показва по отношение на Т2 пре

теглените секвенции (също и с потискане на цереброспиналната течност, FLAIR после
дователност) дори и най-малките едематозни промени в кортекса и бялото мозъчно
вещество. Следователно това е методът, който се избира при това състояние. Може да
се наблюдават нарушения на кръвно-мозъчната бариера при некроза с контрастно
усилване, както и петехиално кървене.
Клинична радиолог..--
Херпес енцефалит
Фиl. 33: Коронарна Т1 претеглена МРТ след прилагане на контрастна материя: херпесен енцефалит с оток
(хипоинmензен) и лепmоменингеално контрастно усилване mемпорополарно вляво (а). Коронарен Т2 претеглен
МРТ образ: типичен херпесен енцефалит темпорално вляво, с оток (хиперинmензен - бяло) (б).
Други инфекции
Разни инфекции: Гъбичните инфекции (криптококи: могат да настъпят пери васкула рни инвазивн~
- гъбички промени), бактерии (като туберкулоза: грануломатозен базален мен ингит), протозо~.•
-бактери и (напр. токсоплазмоза: фокални лезии главно в базалните ган глии) или вируси (катОi
тези от групата на вируса на херпеса) са чести при имуноком п ромети рани пациенти
- протозо и
Става въпрос за хематологични онкологични заболявания, СП И Н и др. Независимо о,
- вирус и
появата на различни инфекции на ЦНС, патогенът на СПИН сам п ри чи нява значителни
промени в ЦНС, които могат да бъдат регистрирани при образн и изсл едвания (особе
но МРn.
Дисеминиран енцефаломиелит (множествена

склероза)
Клинични симптоми : Множествената склероза е възпалително заболяване на мозъка . Точната причина все
- с п астична пареза още не е ясна. Възпалителните изменения на бялото мозъчно вещество причиняват
- сензорн и нарушения типични множествени лезии. Заболяването е белязано с пристъпи или може да бъде
хронично и прогресивно. Възможно е възпаление на зрителния нерв (неврит на зри
- малкомозъчна ата ксия
телния нерв, непатогномоничен) като една от началните прояви на МС. Млади хора
- ретробулбарен неврит
- п арализа на погледа
(обикновено жени) също могат да бъдат засегнати от това заболяване. Диагнозата на
МС се установява чрез комбинация от: а) образни изследвания, б) изследване на гръб
идр.
начномозъчна течност и в) клинично изследване. Магнитен резонанс (МРТ) е методът,
избиран за първично диагностично изследване и за проследяване на прогресията на
болестта.
Между 20 И 40 ГОДИНИ Образни изследвания: т. нар. демиелинизиращи лезии понякога са нехарактерни и

9 : d = 2: 1 Фамил на трудно се разграничават от съдовите лезии. Засегнатият corpus callosum най-добре
честота 30-60 : 100 000 се изследва на сагитални Т2 претеглени МРТ секвенции. Те могат да имат типичен вид
мн о го п о -рядко на юг
(пръстите на Доусън). Изследването на възпалителната активност изисква прилагане
от 38° ши р ина на контрастна материя. Tl претеглените секвенции със специални препулсове се из
ползват за повишаване на видимостта на контрастното вещество в тъканта (МТС им
пулс).
&еnези на МРТ:
- фокални ПJ:)омени в бялото мозъчно вещество
- локали~ирани са близо до вентрикулите или в перивентрикуларен аспект
- в случаи на активни лезии: абсорбция на контрастна материя
- засягане на cerpus callosum
Неврорадиолоrия Клинична радиология 141
Фиz. 34: Согитален Т2 претеглен МРТ образ: encephofitis disseminoto с типични лезии но согриs collosum (пръсти·
те но Доусън) (о). Аксиален Т2 претеглен МРТ образ, с потискане но zръбночномазъчно течност и мазнините
(протонна последователност: ехо 2- FLAIR): конфлуиращи перивенmрикулорни лезии но мозъчното медуло при
пациент с известно МС. От лявата страна, пориеmолно, има частично празни лезии, които съдържат течност
в цент ъра и също изглеждат тъмни при потискане но цереброспиналното течност (б, в).
Невродеrенеративни заболявания
Невроrенеративни
При н евродегенеративни заболявания неврорадиологичното изследване може да
заболявания:
бъде твърде неспецифично в ранните етапи, тъй като много болести - като деменция
- деменция
(напр. болестта на Алцхаймер), болестта на Паркинсон или хореята на Хънтингтън,
показват типичн и промени само в значително напреднали стадии. Първоначално - болест на Паркинсон
процедурите за диагностични изображения са важни за изключване на определени - хорея на Хънтингтън
болести (като съдова причина напр.).
Образни изслед вания: последните процедури с помощта на изображения, по-спе

циалн о п иксел-баз ираните компютризирани морфометрични процедури, чрез които
може да се сравн и цялата вокселна информация на пациентите воксел по воксел, про
правят пътя за нови подходи в диагностичната неврорадиология, тъй като са в състоя
ни е да идентифи цират моделите на регионалната атрофия (на базата на статистически
белези), преди да станат очевидни за изследователя . Изследванията трябва да се
основават на МРТ. Tl претеглена последователност с висока резолюция е необходима
за този вид обработка на данни. Диференциация от съдови причини, при клинично
подозирани невродегенеративни заболявания, се постига чрез Т2 претеглена визуа
лизация, евентуално с допълнителна МРТ перфузия или с МРТ ангиография.
Разработени са редица обещаващи нови последователности с висока степен на чувст

вителност за откриване на патологичните отлагания на специфичните продукти на
разграждане при наличието на тези заболявания (Susceptiblllity-weighted MRI). Значи
телно разширяване на обхвата на диагностиката могат да се очакват и от скорошни
дифузионно претеглени методи, като например дифузионно тензорно изобразяване
(DTI), което позволява in vivo изследване на мрежата на нервните влакна.
Фиz. 35: Аксиален Т1 претеглен МРТ образ: нормален доклад. Вътрешните и външните цереброспинални
пространства са нормални. бялото и сивото вещество могат до се различат добре. Кортексьт като цяло е с
нормална ширина (о, б). Аксиален Т1 претеzлен МРТ образ: значително разширяване на вътрешното и външното
цереброспинално пространство, особено в темпоромезиопния аспект от двете страни. Също така умерено
разширяване на външните париетални цереброспинални пространства от двете страни. Кортексьт е донякь·
де свит и изтънен при този пациент с невропсихолоzична диагноза на деменция на Алцхаймер (в, l).
Радиологично изобразяване на периферните нерви и невропатии Клинична радиология 143
П ериферната нерв на система (ПНС) - това са всички нерви, които се намират извън
главн ия и гръбна чния мозък.
Съществува относителна разлика между моторните и сетивните нервни влакна. Голя

ма част от нервите се състоят както от моторни, така и от сетивни нервни влакна. ПНС
включ ва и вегетативната нервна система, която инервира (регулира) вътрешните ор
гани.
П е риферният нерв е изграден от множество снопчета. Снопчето, от своя страна, е

съставено от миелинови нервни влакна (аксони). Обвито е от съединителнотъканна
нервн а обвивка (епиневриум). Пространството между снопчетата е изпълнено с реха
ва съединителна тъкан и голямо количество малки артерии (артерили), отговорни за
кръвоснабдяването й.
Периферният нерв е
съставен от снопчета
Снопчетата са
изградени от аксони
Фиz. 1: Периферният нерв се сьстои от няколко снопа. Заобиколен е от обвивка. Има наличие на рехава сьедини
тепна тъкан с малки кръвоносни сьдове.
Аксоните, от които е съставен нервният сноп, са обгърнати от т. нар. миелинова об

вивка .
Невропатиите на периферните нерви се наблюдават при около 3-5% от всички па

циенти. Най-честата причина за периферните невроnатии е диабетът, следван от
хроничния алкохолизъм. Хронични инфекциозни заболявания като ХИВ, леnра или
ревматоиден артрит могат да доведат до увреда на периферните неJ!)ВИ. Токсичните
субстанции (химиотераnевтични медикаменти, тежки метали) също биват свързвани с
увреждането на периферните нерви .
Трябва да се прави разлика между с;:истемна nолиневроnатия и мононевроnатия. В слу

чаи на системна полиневроnатия за диагностика не се използват образни изследвания.
144 Радиологично изобрс1зяване на периферните нерви и невропатии Клинична радиолог -
При мононевропатия се засяга само един периферен нерв. За оценка на лезията нЕ

периферния нерв се използва класификацията на Seddon:
Невропраксия (оток на аксоните и нервния сноп)
дксонотмезис (прекъсване на нервния сноп, запазване на нервната обвивка)
Невротмезис (напълно разкъсване на нерва и нервната обвивка) .
Невропраксия Аксонотмезис
Фиl. 2: Класификация но лезиите но периферния нерв.
Най-честата причина за подобни лезии е т.нар. синдром на компресията. Той настъп

ва много често на обичайни места, където предразполагащ фактор е специфичното
анатомично устройство и наличието на анатомично обуслове н и стес н ения (като напр
стеснението в карпалния канал) . Костите и свързочният апарат в областта на китката
сформират фиброзно-костен канал.
Фиг. 3 показва организацията на фиброзно-костната структура, ба зи рана на примера

с карпалния канал.
Синдром на карпалния
тунел:
Фиl. 3: Графично изображение но фиброзно-костния
на й-често срещан
канал. Латералните стени и подьт са образувани orn
компресионен синдро м корполни кости. Покривьт но канала е образуван от
сухожилното розmеглица на мускулите флексори на
предмишницата. Сухожилията на мускулите флексо
ри и повьрхностният нервус медианус (срединен нерв}
минават през канала.
С индром на Множество фактори (хормонален фон, извършване на повтарящи се движения в кит

кубиталния тунел: ката, хронично възпаление и др.) могат да повишат налягането и да предизвикат ув
вторият най-често реждане от притискане на преминаващия през канала нерв.
срещан компресионе н
От всички синдроми на притискане на периферните нерви синдромът на карпалния ка
С!IJНдром (синдром на
нал е най-често срещан, следван от синдрома на кубиталния тунел (компресия на улнар
ул на рния нерв)
ния нерв). Синдромът на карпалния канал се наблюдава при около 9% от всички жени.
Друга причина за мононевропатия са травматичните увреждания, например след
фрактури или дислокации на ставите.
Най-често засяганият нерв е нервус радиалис (лакътният нерв) при случаи на диафи
зарна фрактура на раменната кост, тъй като нервът е плътно прилежащ към костта 8
тази област.
Фиl. 4: Рентгеновата снимка показва типична спираловидна диофизарно фракту

рана раменната кост. Обърнете внимание - последната би трябвало да засегне
радиалния нерв.
= Радиологично изобразяване на периферните нерви и невропатии Клинична радиология 145
Хирургичните интервенции също могат да причинят увреждане на периферния нерв Ятрогенна лезия на
(ятрогенна лезия). Най-често по време на операция се засягат периферните нерви в нерва
таза (нервус феморалис, нервус кутанеус латералис, нервус илиоингвиналис). Прину
дителното положение на крайниците по време на дълги интервенционални проце
дури също може да доведе до ятрогенна увреда на нерв (увреждане на мишничния
сплит по време на сърдечни операции; лезия от притискане на нервус перонеус на
долния крайник).
В областта на долния крайник един от най-често срещаните е синдромът на тарзалния Синдром на тарзален
канал (компресия на нервус тибиалис, близо до медиалния малеолул), последван от тунел
синдрома на перонеалния канал при главата на малкия пищял. Към причините за ув (
редата на периферните нерви се отнася и хипертрофията на мускулите (синдромът на

пронаторите) или яздещ костта нерв (шийно ребро) .
Диагностиката на увредата на периферния нерв изисква точно снета анамнеза за про

изхода на оплакванията, изключително точно клинично изследване и електроневро Диагностични
графия . След това се преминава към образно изследване според клиничните и елек процедури
троневрографични данни за състоянието на пациента.
Електро неврографията позволява точно количествено изобразяване на лезията и

оцен ка н а з асегн атите мускули, но не позволява точно определяне на нивото на лези
ята, както и не дав а информация относно причината за настъпилата увреда.
Образн-аа диа гностика - рентгенография

Конве [·Щионал на рентгенография
Конвенционалната рентгенография е необходима за всяка фрактура, придружена от
увреда на нерв. Както бе споменато по-рано, най-често срещаната травматична увре
да е на н ервус радиалис.
Що се отнася до компресивните синдроми, конвенционална рентгенография би тряб

вало да се използва единствено при съмнение за отклонения в костната структура -
като при н алично шийно ребро или костна екзостоза .
Фи,. 5: Рентгеноzрафия на шийния отдел на гр-ьбна

чен стмб, показваща налично шийно ребро вляво
и хипертрофичен напречен израст-ьк на l·и шиен
прешлен вдясно при жена с болка, ирадиираща к-ьм
двете рамена и ръцете.
Рентгенографията на карпалния канал е безсмислена мярка, защото промените при

костите в тази област рядко са причина за компресивен синдром.
Компютърната томография има също много ограничена стойност като метод за диаг
ностика на лезиите на периферната нервна система, защото не изобразява правилно
периферните нерви или очертава неправилно последните. Нейното приложение се
ограничава до въпроси, отнасящи се до големи нервноизместващи процеси (наличие
на хематом, тумор, абсцес в ретроперитонеума, таза или в горната апертура на гръд
ния кош).
146 Радиологично изобразяване на периферните нерви и невропатии Клинична paдиonOIII!
Магнитнорезонансна томография (МРТ)

МРТ е полезен за описание на основните периферни нерви и околните струКТ),,,.i
на меките тъкани. Това е често приложимо при брахиалния сплит, лумбосакралt--::
сплит и туморите на периферните нерви, както и при тумори на меките тъкани, коа
предизвикват компресия на периферните нерви. МРТ позволява ранно откриване
признаците на денервация на засегнатите мускули.
Фиz. 6: МРТ Coronal Т2 показва хиперинтензиm

и добре очертано пространство-заемаща лез~
нервните снопове но шести шиен сегмент, ха~
mерно за швономо (тумор на нервната обвиsко-;1.
Проблем е високата цена на МРТ изследването. Поради лошата линейна разделител

на способност на МРТ периферните нерви с напречен диаметър - по-малък от З m.-.
понякога не се изобразяват ясно (напр. при дълбок клон на радиалния нерв). Друj
недостатък е фактът, че нервите могат да бъдат изследвани чрез М РТ само на ниs,
различни срези. Наличието на клаустрофобия при някои пациенти, както и на металн;
импланти, ограничава използването на МРТ.
Ултразвуково изследване
От всички методи за образна диагностика и визуализация на периферните нерви ул·
трасонографията с висока резолюция понастоящем притежа ва най-добрата линейн.:
Първична образна
разделителна способност. Необходимо е използването на трансдюсери с висока чес·
процедура
тота (до 18 Mhz). Фиг. 7 показва ултразвукова картина на нервус медианус в прокси
малната част на карпалния канал .
Фиг. 7: Ултросоноzрафия:
напречен разрез през карnалН!.15;
канал на завоя на китката.
Нервус медионус (NM) може да
бьде очертан под флексорнато
разтеzл ицо; тя се простира
като дыа от скафоиднаmа
кост (5) до граховидната кост
(PJ. Глововата кост е локал1J311-
рона централно. Девет сухожt1"
лия но мускулите флексорисt
намират в рамките на карпал
ния тунел. Артерия радuалuс
(ARJ се вижда ат радиалнОЛIО
страна, а артерия улнарис
(AU} и нервус улнарис (NU) ct
виждат от улнарната страно.
Сухожилието на мускулус
флексор карпи радиалис (FCRJt
оmкьм радиалната страна и
над флексорната разтеzлuца.
Сухожилието на мускулус ~
марис лонzус (PL) е разпОЛ()ll'.tНО
медиално и вентролна спрм,IО
нервус медианус.
Ултрасонографското изследване е икономично, може да се извърши бързо и изо

бразява периферния нерв по цялата му дължина за кратък период от време. УлтРа
сонографията е единственото модално изследване, което позволява динамично
функционално изследване на нерва. Благодарение на отличната си пространствена
резолюция, тя е единственият метод и по отношение на адекватната визуализация на
малките чувствителни нерви.
Радиологично изобразяване на периферните нерви и невропатии Клинична радиология 147
Най-честият ехографски признак на нервна лезия е отокът на засегнатите нервни

снопчета. Площта на напречното сечение на засегнатите нерви се увеличава поради
наличния оток.
Да разгледаме примера, показан на Фиг. 8: оточен нервус медианус с трикратно увели

чена площ на напречното сечение (нормалната площ на срединния нерв в карпалния
канал е О, 1О cm това съответства на тежка степен на синдрома на карпалния канал.
2
);
Надлъжното сечение показва типична промяна в диаметъра.
Фиl. 8: УлmросоногрофиR: напречен срез

но карпалниR канал на нивото на аьва·
не на китката при жена сьс съмнение за
синдром на корполниR канал. Паци

ентката има оплакване за наличието
на остра болезненост през нощта в

пьрвите три прьста. Съобщава и за
сьсmоRние на слабост при извършване
то на фини движенuR. Ултразвуковото
изследване разкрива силно у,опемен
срединен нерв с площ но напречното му
сечение - 0,30 см'. Отделните нервни
снопчето не могат да бьдат Rсно
очертани (А). Надлъжното сечение на
ултразвука показва забележимо свиване
на срединниR нерв през флексорната
розmеzлица (прозрачни стрелки,) с раз
ширение на нерва - както проксимално,
така и дистално (бели стрелки), под

формата на nRсьчен часовник (б).
Регионал ната а н естезия под ехографски контрол също се е превърнала в много по
л езен и търсен метод през последните няколко години. Периферната нервна блокада
с ултразвуков контрол се извършва прецизно, бърза е и е свързана със значително
по-малък ри ск от усложнения (не колкото при слепите блокади), като това намалява и
дозата на и з палзваните аналгетици .
Друго приложение на интервенцията под ехографски контрол е пункцията на тумо

ри на периферните нерви. Инжектирането на терапевтични средства също е станало
обичайна практика - като например кортикостероидите при компресионни синдро
ми, химическата денервация при болка в гръбначния стълб - чрез инжектиране на
алкохол или фенол, хиалуроновата киселина за лечение на белези около нервите или
денервацията на хипертрофичните мускули с ботокс.
Фиг. 9 показва инжектирането на кортизон под ехографски контрол на бременна жена

със синдром на карпалния канал, предизвикан от тендинит в сухожилията на флексор
ните мускули.
Фи,. 9: ЗО-годишна бременна жена с клинични признаци на синдром на карпалниR канал влRво. Напречен срез
на ултразвук на нивото на проксималната част на левиR карпален канал показва иzлата, въведена откъм
лакьтнаmа кост под срединнuR нерв. Обърнете внимание на удебелRването на обвивката на cyxoжuлuRma на
повьрхносmните мускули флексори откьм лъчевата кост (Р = граховидна кост).
Избирането на подходящо устройство и на сонди са основните недостатъци на ехогра

фа. Само устройства с високо качество осигуряват ясна визуализация на периферните
нерви. Освен това качеството на методиката е силно зависимо от изследователя. Тя
изисква много точни познания за ултразвуковата анатомия от страна на ехографиста.
спин Клинична радиология 149
Синдромът на придобитата имунна недостатъчност (СПИН) е заболява не, причи

Диагностицира н за
нено от разрушава не на и мунната система след инфектиране с човешки имунодефи
п ръв път п рез 1981 г.
ците н вирус (HIV). За пръв път СПИН е идентифициран като отделно заболяване на 1
декември 1981 г.
HIV е ретров и рус от семейството на лентивирусите и изисква CD4 (cluster designation CD4 рецепторни
- означение на клъсте ра) рецептори за проникване в клетката. Т-nимфоцитите клетки:
(Т-хелперн ите клетки) са маркирани с CD4 на повърхността си, което позволява на HIV - Т-лимфоцити
да прони кне в клетката. Унищожаването на Т-хелперните клетки, които играят цен - макрофаги
трална роля в имунната защита, причинява клетъчен и хуморален имунодефицит. - моноцити
HIV се предава по три начина :
Сексуален:
Предаване:
• хомосексуалност
- сексуал ен път
• хетеросексуалност; - перинатален път
- кръве н път (кръвни
Перинатален :
п родукти)
• преди, по време на раждането и след него (кърмене);
Кръвен:
• използване на обща игла при наркозависими
• преливане на кръв/плазма/клетки и фактори на кръвосъсирването
• убождане с игла по време на работа при хора, работещи в рискова среда (риск от
инфектиране 0.1 - 0.4%).
Обикновено патентният период между инфекцията и развитието на СПИН е от 9 до Латентна фаза 9 -11
11 години. След първоначалните общи клинични симптоми (остра фаза - от 4 до 6 сед години
мици) пациентът е безсимптомен, но заразен. Смята се, че пациентът страда от СПИН - безсимптомна
само след като се появят определени белези на болестта. - пациентът е заразен
Рискът от инфекция при убождане с игла е 0,3% за HIV/СПИН и 10% за хепатит В

(40% за невакеинирани лица) и хепатит С. Изброените фактори трябва да бъдат Професионален риск
взети под внимание.
Клинична радиолоГ.....-
150 спин
важно е да сте наясно с професионалния риск от инфекция при работа с пациенти -

НIV/СПИН. Инфекцията зависи от няколко фактора, като:
• вида на контакта
• типа на телесната течност
• вирусната концентрация
Телесни течности:
Прави се разлика между инфекциозни и неинфекциозни телесни течности:
- инфекциозни
- неинфекциозни Инфекциозни:
• кръв, цереброспинална течност
• сперма, вагинално течение
• течност от рана, плацента, плевра, перикард, асцит
Неинфекциоэни:
• фецес, урина
• слюнка, храчка
• сълзи
• пот
Повишено внимание
Образни изследвания
при прилагане
на инжекции и Пациентите със СПИН подлежат на целия спектър от радиологич ни изследвания. Не

други инвазивни са необходими специални мерки при нативни рентгенографски изследвания (като
манипулации! тези на гръдния кош или на костите), ултразвуковите изследвания или при компю
търна томография и магнитнорезонансно изследване без контрастна материя. Всяко
пробождане на вена или артерия, особено за всяка интервенционална процедура -
Четири фактора: трябва да се извърши при стриктно спазване на мерките за сигурност на персонала
• дълбоко нараняване (ръкавици, работа с остри предмети, кофи за боклук и др.).
- видима кръв
- голя мо количество
кръв В назначението трябва да бъде посочен - Н\V/СПИН/хепатит В/хепатит С.
- максимална виремия
на пациента В случаи на пациенти с HIV или със СПИН, всички течности трябва да се разглеж
дат като потенциално инфекциозни.
Патол огия
Патолоrия на СПИН
- директна инфекция с СПИН е мултисистемно заболяване, придружено от редица патофизиологични про
HIV мени, които се случват или поради директния ефект на HIV, или (вторично) поради
- о портюнисти ч ни намален имунитет. НIV/СПИН-асоциираните болести могат да бъдат разделени на три
инфекции групи:
- н еоплазми
• промените във Qръзка с HIV (директна инфекция)
• опортюнистични инфекции (вирусни, бактериални, гъбички, протозои)
• неоплазми (ARL = лимфом, свързан със СПИН, KS = сарком на Капоши)
Намалено Опортюнистични инфекции

с ъпр отивление на
организма :
Те са причинени от патогени, които водят до инфекция само при специфични про
мени в организма, особено при наличие на имунна компрометираност. Инфекциите
- трансплантация
възникват главно при дихателните пътища, ЦНС, стомашно-чревния тракт и кожата.
- радиотера п ия
Смесените опортюнистични инфекции са често срещани.
- хими отера п ия
От една страна, честотата на опортюнистичните инфекции зависи от локалното раз
пределение на патогените, от друга страна, от изразените географски разлики в дос
тъпа до антиретровирусна терапия.
• Опортюнистичната бактериална инфекция най-често се причинява от атипичния Бактерии

Mycobacterium avium intracellulare (MAI), който обикновено се среща в пръспа и в пя
съка и е непатогенен при нормален имунитет. Рискът от инфектиране с неопортюнис
тична микобактериална туберкулоза е 500 пъти по-висок, отколкото при нормалната
популация, която е придружена от голям брой извънбелодробни проявления.
• Най-често вирусни инфекции се причиняват от цитомегаловирус (CMV), по-рядко Ви руси
- от херпес вирус. CMV засяга главно мозъка (ретината), дихателната и храносмилател

ната система. Херпесният вирус причинява кожни гъбични инфекции.
Протозои
11 Токсоплазмозата (Toxoplasma gondil) засяга главно централната нервна система, а
Cryptosporidium - стомашно-чревния тракт.
Гъбички
• Гъбичната инфекция от Pneumocystis jirovecii е най-честата опортюнистична инфек
ция при пациенти със СПИН . Засяга главно белите дробове(-) регресивна тенденция).
Candida alblcans е чест патоген при кожата и устната кухина. Среща се често и в хра
нопровода , по- рядко - в дихателните пътища .
Неоплазми
Неоплазми:
При паци енти със СПИН се среща агресивен дисеминиран тип на саркома на Капоши
- сарком на Капош и
(KS). Това е особен мезенхимен тумор - вероятно от съдов произход, засягащ предим
но кожата, перибронхиалните структури и стомашно-чревния тракт.
- В-клетъчен лимфом
Рискът за развитие на лимфом при пациентите със СПИН е 100 пъти по-висок, отколко
то при нормалното население. Три процента от пациентите със СПИН развиват нехо
джкинов л имфом, обикновено - В-клетъчен имунобластен лимфом на Burkitt с висок
малигнен потенциал.
Централна нервна система (ЦНС)

Инфекции на ЦНС при
Мозъкът е изложе н на високи концентрации на HIV, дори по време на първична ин
спин
фекция . Поради високата невровирулентност на вируса, клинично значимите услож
нения в ЦНС се срещат при 50% от нелекуваните пациенти. В ерата на високоактив
ната антиретровирусна терапия патологичните проявления при ЦНС са значително
намалени, но все още се срещат.
НIV-свързаната енцефаnопатия (HIVE) е директна инфекция на CNS от вируса HIV. НIV-енцефалит

Напоследък по-често се среща предшестващият стадий на енцефалопатията - когни
тивно-моторният комплекс (СМС), известен още като НIV-свързано неврокогнитивно
разстройство (HAND). Отличителният белег на директната инфекция на мозъка с HIV
при образно изследване е наличието на разширени цереброспинални пространства.
Осемдесет процента от всички симптоматични пациентите имат лезии на бялото ве
щество - дифузни изменения на бялото вещество или множество огнищни лезии.
Магнитнорезонансната спектроскопия (MRS) се използва за ранно откриване на HIVE;
Фuz. f: ХИВ енцефалопоmия. 25-годишен ХИВ-позиmивен мъж. страдащ от загуба на памет и когниmивно раз
стройство. На FLAIR секвенцияmа в аксиален мон се установява дифузно мозъчна атрофия и типично двус
транно повишен сиzнален интензитет в бялото вещество (а). В Т2 серията в коронарен мон се визуализират
хиперинтензни промени в бялото мозьчно вещество деусmранно фронтално, с ангажиране на и-влакната.
152 спин Клинична радиология
ниските стойности на NAA и повишените нива на миоинозитол (MI) са признаци на

невронално увреждане.
токсоплазмозата е паразитна опортюнистична инфекция на мозъка. По отношение на

Токсопла змоза хистопатолоrията това е некротизиращ фокален енцефалит, причинен от Toxoplasma
10-35% gondii. Класическите радиолоrични признаци включват няколко оrнищни лезии с nе
рифокален мозъчен едем и мае ефект. Находките показват подчертано нодуларно или
непълно пръстеновидно контрастиране.
Фиl. 2: Церебрално mоксопло3мозо. 34-годишно пациентка сьс СПИН и внезапно неврологично симпотомотико.
Но оксиолното FLAIR cepuR от МР изследването на глава се усmонавRво единична лешR в деснuR тапамус с пери
фокален едем (а). Прьсmенавидна контрастиране (знак но мишена) но лезиRmа но посmконтрастнато Т1 cepuR
след интравенозна аппикацuR гадопиний (6). FDG·PEr изследването показва студено лезип в десниR тапамус,
съответстващо но mоксоппазмоза (в).
Cryptococcus neoformans, Candida alblcans, Aspergillus fumigatus и Histoplasma capsu/atum

Гъби чки са най-честите гъбични инфекции на ЦНС при пациенти със СПИН . Ангажи ране на ЦНС
настъпва в хода на генерализирана гъбична инфекция и обикновен о се проявява като
менингит и/или интрапаренхимни абсцеси.
. -:/ -· ~,
/
.\ "\
\\
,,)
....
~ ( о
.. ·'
' (J
ro "-
Фи,. 3: Церебрално оспергипозо. 4S·годишен мьж с помьmнRвоне на сынониеmо и фокални невропогични симпто
ми. Но аксиално Т2 сериR се устоновRвот нRкапко кортикални хипоинmензни лезии, заобиколени от едем (а). Лези·
ите показват прьстеновидно контрастиране след прилагане на гадопиний (6). SW/ cepuRma, чувствително към
разподниmе продукти но хемоглобина, показва хеморогично компонента (типична за гьбичните инфекции) (в).
ПМЛ (PML) Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ) е опортюнистична инфекция,

причинена от JC вирус (JCV) от групата на паповавирусите. ПМЛ лезиите обикновено
са единични или мултифокални, не се контрастират и не показват мае ефект. Те са хи
поденсни на КТ изследването, относително нискоинтензни на Tl образите и хиперин
тензни на Т2 образите при МРТ изследването. Периферното контрастиране е много
рядко и при двете изследвания .
Фиг. 4: Прогресивна мултифокална левкаенцефалопатuR (ПМЛ}. 36-гадишен мьж сьс СПИН и внезапна невралогич
на симптоматика. Прьстов идни хиперинтензни промени се наблюдават в перивентрикуларното бRла мозьчно
вещество вдRсно (а}. ЛезиRmа се представR с ниськ сигнален интензитет в Т1, без данни за контрастиране след
апликациR на гадолиниеви хелати (б). Обикновено се наблюдава усилване (фасилитациR} на дифузиRта в центьра
на лезиRmа и рестрикцuR на дифузиRmа в перифериRта (активна демиелинизациR} (в}.
Първичен церебрален лимфом

Пациентите със СП И Н са изложени на 3600 пъти по-висок риск от развитие на пър Неходжкинов
вичен ЦНС nимфом {PCNSL). След въвеждането на високоактивна антиретровирусна В-клетъчен лимфом
терапия , честотата на първичните церебрални лимфоми при НIV-позитивни пациенти
значително намаля ва {от 8,8 на 1000 души до 1,1 на 1000). Хистологично първичният
лимфом на ЦНС е силн о злокачествен В-клетъчен неходжкинов лимфом. Установена
е връз ка с вируса Епщай н-Бар при 75 до 100% от пациентите. Най-често ангажира
ните зон и от мозъка са: перивентрикуларното бяло мозъчно вещество и базалните
ганглии. За разлика от имунокомпетентните пациенти, при които туморът се появява
като единичн а лезия, при пациентите със СПИН обикновено първичният церебрален
лимфом е мултифокален . Туморът е хипоинтензен при Tl, хиперинтензен в Т2 сериите
(хиперцеnуларен) и показва интензивно, но по- често - нехомогенно контрастиране.
Фиг. 5: Пьрвичен церебрален 8-клетьчен лимфом. Магнитнорезонансно изследване, FLAIR секвенцuR, показва
двустранни перивентрикуларни (трети мозьчен вентрикул} промени, причинRващи хuдроцефалuR с белези за
декомпенсациR (а}. Интензивно контрастиране на тумора се наблюдава след приложение на контраст (б,в}
Фи,. 6: Епидурален лимфом. 37-ю- j

дишен мьж с известен церебрален 1
лимфом с последваща сензорна j
парапареза на нивото на Тhl 1
(торакален прешлен}. Сагиmална- j
ma П секвенциR с аплициране на \
контрастна мamepuR показва вре-i
mенообразна нехомогенна лезиR 1
в задното епидурално просmран- j
сmво на ниво L1/Ll (а}. Ангажиране 1
на деснuR неврофорамен от епиду-j
ралнаmа формацuR се наблюдава \,
на аксиалната посmконmрасmна
Т1 сериR(б).
Най-голямото диагностично предизвикателство, свързано с оценката на промени 8

ЦНС при пациенти със СПИН, все още е разграничението между токсоплазмоза и пър
вичен церебрален лимфом. Позитронно-емисионната томография (РЕТ) с F-18 флуо
родеоксиглюкоза (FDG) се използва за диференциация на двете състояния. Стандар
тизираните стойности на поглъщане (SUVs) са значително по-високи при първичен
церебрален лимфом, отколкото при токсоплазмоза. Комбинацията от процедури за
визуализация и анализ на цереброспиналната течност (токсоплазма lgG, ЕВV-ДНК по
лимеразна верижна реакция) повишава сигурността на диагнозата .
СПИН-свързани
Магнитнорезонансната томография е предпочитан метод при изследване на
заболявания на
пациенти с НIV/СПИН и с неврологична симптоматика .
гръдния кош
Гръден KOW
Белодробният паренхим заема първо място на проява на СПИН при около 50% от па
циентите. Заболяванията включват широк спектър от опортюнистичн и инфекции и
неоплазми.
Pneumocystis jirovecii пневмонията (РСР) остава най-често сре щаната белодробна па
Pneumocystis jirovecii тология при СПИН, независимо от редукцията след въвеждан е на хими опрофилакти
пневмония
ката. Класическите радиологични признаци включват двустра н но, симетрично, пери
хилерно или дифузно интерстициално уплътняване (често - географски ил и мозаечен
модел). В много случаи рентгенологът открива многобройни двустранни ки сти , които
могат да възникнат при острата или постинфекциозната фаза. Тези кисти представля
ват потенциален риск за развитието на пневмоторакс .
Фи,. 7: Пневмоцисmно пневмония. 33-zодишен мьж с висока температура, суха кашпица и диспнея. Peнmzeнozpa·
фия на zрьдния кош показва само сzьсmен и уппьmнен перихилерен инmерсmициален рисуньк (а). Високораздели·
mелнаmа КТ показва типични петнисти зони на промени тип матово сmькло, както и по-пльmни стени и cenmu
от образуваните кисти (б).
Микобактериалните инфекции са много по-често срещани при имунокомпрометира

ни пациенти, отколкото при нормалното население. Туберкулозата е най-значимата
опортюнистична инфекция при НIV-позитивни лица. Честотата на инфекциите при HIV
с нетуберкулозни микобактерии е значително по-малка в страните, които имат достъп
до антиретровирусна терапия. Освен при дисеминираното заболяване (> 90% от слу
чаите - причинено от MAI), от пациентите могат да се изолират и други нетуберкулоз
ни микобактерии (М. kansasii, М. xenopi, М. malmoense, М. abscessus).
Фи,.8: Туберкулоза при

40-zодишен пациент СЫ:
елин и с оплаквания от
нощни изпотявания,
температура и каwли·
ца. Ренmzеноzрафияmо
на zрьдния кош показва
няколко окzрылени
лезии в левия бял дроб
(а). Високоразделител·
нота КТ показа окры
лени абсцеси в горните
белодробни дялове,
двустранно (б).
Обикновено сарком на Капоши (KS) се развива след заразяване с човешки херпесен

вирус тип 8 (HV-8). KS се проявява с дифузно ангажиране на редица органи и систе
ми (30-40%), а не с изолирана белодробна лезия. Рентгенологичната находка в белите
дробове е неспецифична и се представя с двустранни нодуларни лезии и периброн
хиални съдови уплътнения.
Фиl. 9: Сорком но Коп оши при 22-годишен мъж със СПИН, хемопmизо и едновременно с кожен Копоши сорком. Ренm Лимфом
геногрофиято но гръдния кош покозво увеличени хилуси и двустранни перихилусни уплътнения (о}. Високорозде
лителното КТ но белия дроб демонстрира типично розпростронение но перибронховоскупорен тумор (б}.
В повечето случаи п ри НIV/СПИН пациенти, неходжкиновият лимфом е силно злока

чествен . П ри болните от СПИН обикновено засяга гръдния кош с честота от 1О до 50%.
Рентгенологичната находка варира в широки граници от уголемени медиастинални
лимфни възли до нодуларни или до ретикуларни промени в белите дробове, плюс
плевралн и изливи.
Стома шно-чревен тракт

Candida езофагитът е най- ранното и най-често срещаното заболяване при НIV-пози СПИН-свързани
тивни пациенти (15-20%). Херпесният вирус и особено цитомегаловирусът също мо заболявания на
гат да предизвикат възпаление на хранопровода и на останалите органи от стомаш стомашно-чревния
но-чревния тракт, особено на дебелото черво (интестинална пневматоза, токсичен тракт
мегаколон, перфорация на червата, свързани с висока смъртност). Освен това гааро
интестиналният тракт може да бъде засегнат и от саркома на Капоши и от СПИН-асо
циираният лимфом.
Candida
Цитомегаловирус
Фи,. 10: 33-годишен мъж със СПИН и херпесен езофогит. Рентгеноскопията на хранопровода с двоен контраст
показва типични ерозии с малки депа на контрастна материя и едем на окопната лигавица (а}. 4о-юдишен
НIV-позитивен пациент с лимфом на червата. кт енmероклизаmа демонстрира увеличени мезентериални лимф
ни възли и задебеляване но стените на червата (б}.
Терапия - HAART Комбинираната медикаментозна терапия при HIV е известна като високоактивна ан
„Високоактивна тиретровирусна терапия (HAART). HIV не се елиминира от организма чрез НААRТ,
антиретров и русна но вирусният товар се намалява до много ниски степени и нивата на CD4 клетките се
терапи я" повишават.
HAART е лечението, което се избира при НIV-енцефалит. Възможно е да има първона

чално влошаване на МРТ находката - оток и контрастиране на зоната като израз на по
ствъзпалителна реакция, последвана от подобряване и стабил изиране на промените.
HAART се използва и при PML. Няколко седмици след прилагане на терапията се уста
новява редукция на РМLлезиите (т.нар. изгорели PLM). След започване на антиретреr
вирусна терапия обикновено пациентите частично възстановяват имунната си функ
ция. В много малка част от случаите се получава парадоксален ефект и пациентите
развиват синдрома на имунна реконституция (IRIS).
ГЛАВА И ШИЯ Клинична радиология 157
Анатомия
Тъй като анатомията на главата и шията е много сложна,
правилното класифициране на патологичните промени
изисква много добро познаване на топографската анато
мия в тази област.
Фиl. 1: Т2·wighted МРТ. саzитален срез, срединно, нормална анатомия на

шията: медиална (Ст) и долна (Ci} назална конха, фронтален (fr) и сфе
ноидален синус (sph}, етмоидални клетки (eth}, твърдо (Pd} и меко небце
(Рт}, увула, назофаринкс, арофаринкс, хипофаринкс (1,2,3), подезична кост
(черна стрелка}, enuznomuc (е}, щитовиден хрущял (t}, крикоиден хрущял
(с}, znomuc (бяла стрелка}, трахея (Tr}, хранопровод (Ое}, артефакти - в
резултат на зъбни импланти (звезда}.
Таблицата показва клинично полезна анатомична класи

фикация:
Анатомична Анатомична по- Анатомична Анатомична по- Анатомичн о
област добnаст област добnаст разпределение по
Слюнчени жлези Паротидна жлеза, област и подобласт

Темпорална кост Външно, средно и
вътрешно ухо су,бмандибуларна
жлеза, сублингвал-
на жлеза
Орбитална ку- Булб, периорбитал- Устна кухина и Епифаринкс, оро-

хина ни меки тъкани фаринкс фаринкс, хипефа-
ринкс
Окоnоносни Фронтален е::инус, Шия · Ларинкс, лимфни

синуси максиларен синус, възли, щиювидна
сфеноидален синус, жл_еза, паротидна
етмои~ални клетки жлеза
Темnороманди- Ставендиек
буnарни стави
Та6л. 1: Главата и шията се разделят на няколко анатомични области, определени от няколко специалисти: по
УНГ, офталмолог, по ЛЧХ, неврохирург
158 ГЛАВА И ШИЯ Клинична радиолоn,.,--
Образни методи
Видът образен метод се определя според анатомичната област/подобласт, която
изследва, или според клиничния въпрос, който се решава, като се включва целиЯ111111
спектър от образни методи:
КТ на костен прозорец
с висока резолюция, за Мястото на конвенционалната рентгенография е изместена изцяло от КТ за изследва
откриване на костни не на костната структура или патология, като напр. изследванията на черепната осно
дефекти ва (темпоралната кост), на темпоромандибуларната зона, тук влиза и предоперативна

та подготовка на околоносните синуси .
• В момента конвенционалната рентгенография се използва рутинно при първона

кт чално изследване на околоносни синуси, за оценка на трахеята (изместване, компре
сия) или при травматично увреждане на лицеви кости.
В началото се получават тънки срезове в аксиална равнина, които могат да бъдат ре
конструирани в няколко равнини. Костите се изследват благодарение на срезове с::
висока резолюция (high-resolution СТ). Обикновено контрастното вещество се въвеж
да интравенозно при изследване на меките тъкани, като изследва нето се подобрява
чрез използване на мекотъканен прозорец, за да се различ и въз п а лението от нео
плазмите на главата и шията. КТ е добър метод при устано вя ване на конкременти в

слюнчените жлези (костен прозорец) .
МРТ МРТ е най-добрият метод за изследване на меките тъкани на главата и шията. Той е
предпочитан метод при откриване на костни и мекотъканни тумори 1<ато слухови не
вриноми, лимфни възли, патология на хрущялния диск на темпорома ндибуларните

стави. Инвазията в костния мозък и менингите, засягането на съдовете и нервите, как
то и деструкцията на хрущяла на ларинкса също могат да бъдат установени в ранния
си стадий чрез МРТ.
Ехо граф и я Ехоrрафия, използват се линеарни трансдюсери с висока честота (7 - 1О MHz), обик
новено тя е първият метод, който се използва при изследване на увеличени лимфни
възли, съмнение за заболявания на щитовидната жлеза, увеличени паротидни или
слюнчени жлези, при езика и пода на устна кухина.
МРТ сиалография Сиаnография, контрастно усилено изследване на еферентните ка нали на големите

слюнчени жлези за откриване на камъни или запушване на канала, постепенно се за
мества от ехографията и МРТ сиалографията.
Сцинтиrрафията е необходима при диагностициране на заболявания на щитовидна

та и паращитовидната жлеза и се използва за функционална диагностика и локали
зация. ПЕТ/КТ е метод за откриване на първичния тумор при метастази в шийните
лимфни възли, както и за разграничаването на постоперативната съединителна тъкан
и при рецидиви на заболяването.
Темпорална кост - черепна основа
Фи~. 2: КТреконструк~иR на черепна.база.(vоlиmе renderlng technlque) представя предна (а), средна (m) и задна (р)
черепна ямка, sella turc,ca (turc), canal,s opt,cus(o), canolls semicircularis (star) и sinus sigmoideus (sigm) (а). Аксиален
срез на КТ. костен прозорец, юлямаmа бяла стрелка: сфеноидален синус, малката бяла стрелка;вьтреwна каро
тидна артерия, черната стрелка: форамен оволе и спинозум (6)
Основата на черепа се дели на предна, средна и задна черепна ямка и включва след
ните важни структури:
• Предна черепна ямка : фронтални синуси, под на орбитата, покрив на етмоидални

те кости
Средна черепна ямка: sella, темпорална кост с пирамиди, каротиден канал

Задна черепна ямка: окципитална кост, форамен магнум, югуларен канал
Конвенционална рентгенография на темпоралната кост е изцяло изместена от КТ с Ко нвенционална
костен прозорец и МРТ.

рентгенография на
темп о ралната кост -
Пневматизираната част на темпоралната кост, газ съдържаща зона и костните гредич
остарял метод
ки, слуховите костици, вътрешното ухо и слуховият канал са добре разграничими при
КТ изследване.
(б}
Фиz. 3: Аксипен срез на КТ на костен прозорец, нормална темпорална кост; вътрешен слухов канап (1), cohlea (2),
звуков сеlм ент на лицевия нерв (star}, vestibule (3), canalls semicircularis (4), чукче (черна стрепко), тяло на наковал
нята (бяла стрелка), външен слухов канап (S), пневматични клетки (6), вътрешна каротидна артерия (с), сфенои
дапе11 синус (sph), ямка 110 темпоромандибупарната става (а). Схема (б).
Вътрешният слухов канал и вътрешното ухо се изобразяват по-добре на МРТ.
Фиz. 4: Аксиален срез на МРТ, секвенция за краниален нерв, нормална темпорална кост (а); черна стрелка:
cerebellopontine cistern, бяла стрелка; вътрешен слухов канап, coch/ea, vestibule и хоризонтален срез на canalis
semicircu/aris. Схема (б).
Важни патологични промени, включително отит на средното ухо, холестеатом, невро

генни тумори в церебелопонтинния ъгъл (акустичен неврином) и травматични увреж
дания, също се визуализират добре на МРТ.
Кли ничн и си мптоми:

Възпаление на средно ухо - бол ка
Остър (гноен) отит на средното ухо се доказва по клинични данни. Докато при съмне - загуба на слуха
ние за хроничен отит на средното ухо е задължително образното изследване, основно - възможно е да и ма
- за да се изключи тумор. втрисане
ГЛАВА И ШИЯ
Фиl. 5: Аксиален срез на КТ на костен прозорец. отит на средно ухо; бяпа стрелка: изпълнени мастоидни клетки,
черна стрелка: ниво течност в тимпанична кухина, без костна деструкция (а). Новопоявил се холестеатом след
мастоидектомия; черна стрелка; хирурzичен дефект по задна стена на слуховия канал; бяла стрелка: обем-зае
мащ процес с мекотъканна плътност и костна деструкция (6).
Хоnестеатом
Холестеатом -
Холестеатомът е тумороподобен процес, обикновено се асоци ира с отит на средното
костни ерозии
ухо. Десквамирани сквамозни епителни клетки на тъпанчевата мембрана, богати на
възпалителен матрикс, достигат до средното ухо и започват да растат. Холестеатомът
се различава от обикновеното възпаление по полипоидния си вид или по ерозиите на
стената и на звуковите костици.
Туморите на черепната основа са предимно невриноми на слуховия нерв (тумори на

понтоцеребеларния ъгъл) и представляват 6% от всички мозъчни тумори. Друг вид ту
мори са гломусните, които могат да се развият в югуларния форамен на средното ухо.
Фиl. 6: Т1 МРТ след прилагане на контрастна материя; слухов неврином вдясно; бяла стрелка; обем-заемащо
лезuя с неясни очертания, поемаща контраст, която навлиза във вътрешния слухов канал; без засягане на кох
леята (а}. Гломусен тумор вдясно; бяла стрелка: обем заемащ процес в юzуларния форамен, поемащ контрастно
материя и инвашращ сиzмоuден синус, както и тъпанчева мембрана. Вътрешните хипоинтенсни точки показ·
ват бързото навлизане на кръв в малките съдове (flow voids) (Ь).
При някои травми темпоралната кост може да бъде увредена. Фрактурите на пневма
тичната система или дислокацията на слуховите костици са по-чести отколкото фрак
турите на най-твърдата кост в човешкото тяло, наречена скалиста ча~т на темпорална
кост (os petrosum).
Фиz. 7: КТ с костен прозорец: нормална темпорална кост, малка черна стрелка: чукче, малка бяла стрелка:
тяло на стремето; голяма бяла стрелка: кохлея; голяма черна стрелка: vestibulum, на границата на средното и
вътрешното ухо, слухова част на лицевия нерв (а). Билатерална коса фрактура на темпоралната кост (бели
стрелки), дислокация на костите вдясно (черна стрелка) (6). Надлъжна фрактура на пирамидната кост, дости
гаща сфеноиден синус (в).
Орбитална кухина
Костните граници на орбиталната кухина са: максила (под), зигоматична кост, фрон Нормална анатомия на
тална кост (покрив), сфеноидална кост и етмоидалната кост (средна стена). Тя съдържа орбиталната кухина
очния булбус, е кстраокуларните очни мускули, оптичния нерв, съдове, ретробулбар
ната мастна тъка~; .
Фиz. 8: Т2 weight МРТ на нормалната орбитална кухина, коронарен (а) и аксиларен срез (6). 1/2/3/4: горен, медиа
лен, долен и латерален прав мускул; 5: оптичен нерв; 6: обонятелен нерв; 7: леща.
• Конвенционалната рентгенография се използва само при първоначална диагно

стика . В допълнение към предоставените директни данни за фрактура на рентгенова
та снимка може да се видят и индиректни белези за фрактурата като емфизем в орби
талната кухина, хидроаерично ниво, белег на кървене в параназалните синуси .
• КТ позволява детайлно изследване на постравматичните промени и наличието на
рентгенопозитивни метални чужди тела.
• Увреждането на орбиталната кухина е в резултат на тъпа травма (фрактури, увреда Остри състояния:
на меките тъкани) или перфорация от чуждо тяло
- травма
• Възпалението и туморите на орбиталната кухина са редки. Те се изследват - чуждо тяло
чрез КТ или МРТ.

Клинична радиолоf.,..
_:_:._:_:
162 гл д__ ______
.:.::в д и ш
=-:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
и:..:_
я _ _ __ _ ____
Клинични белези на:

- фрактура на орбитата
- енофталм
- ди nлоп ия
- вероятни хе матоми
Фиz. 9: Коронарно КТ при различни пациенти след орбитално травма: мекотьканен прозорец: рентген-позитив·
но метално чуждо mRлo в десниR очен булб (контроиндикоцuR за МРТ!) (о) Костен прозорец: фрактура но дRсното
орбитално пластинка, кръв в десните етмоидолни клетки, орбитален емфизем (стрелки)(б); двустранно фрак·
тура но среднолицевите кости (орбитално кухина, моксилорен синус, cenopoцuR но фротпозигомотичнR шев},
емфизем но орбиталното кухина и меките тъкани, хемотосинус (в)
Дренаж от горния
Околоносни синуси
меатус:
- задни ет м оидални Околоносните синуси са подредени по двойки . Те са аерира ни кух ини във висцерал
ния череп, групирани около назалната кухина. Комуникират с но с ната кух ина и са тяс
клетки
но свързани с орбитата и средна черепна ямка. Развитието на пара назалните синуси
- сфеноидален синус
е строго индивидуално. Те обикновено са симетрични и достигат око нчателните си
размери след пубертета.
Дренаж от медиален
меатус: Важно е да се отбележи, че "ostiomeatal units" представлява аферетният канал на нос
- фронтален синус ния синус, навлизащ в носната кухина .
- максиларен синус
Фиz. 1О: Схема но околоносните си·
- фронтална част на фронтаnен
нуси и техните аферентни канали,
етмоидални клетки оферентнит е канали но мокси·
лорен синус, които принадлежат
- долен меатус предни
етмоидаnна към остеомеотолнота група. (о}.

клетки КТ но нормални околоносни синуси
Дренаж от долния но костен прозорец; аксиален срез
(6), коронарен срез (в}, моксиларен
меатус
синус, (тох), етмоидолни клетки
- назола кримален канал (eth}, рецесус но франтолниR синус
аферентен --i--~-.. (fr}, полулунни отвори (h}, сфенои·
канал долен синус (sph}, инфроорбитален
на максиларен нерв (бяло стелка), cristo go//i (черно
синус максиларен синус стрелка), вътрешно коронарно
ортериR (звезда}, нозолокримален
(о} дуктус (п/), птеригополотинно
RMKO (pter}.
Рентгенографията на параназалните синуси е метод, който се избира, когато пациен

тът е със съмнение за синуит и не подлежи на консервативно лечение.
Фиz. 11: Нормални рентгенографии но поронозолните синуси: преднозодно (о}, косо (6), аксиално (в) проекция,
моксилорен синус (тох}, етмоидолни клетки (eth), фронтален синус (fr), сфеноидолен синус (sph}.
Фиz. 12: Рентгенография но околоносни синуси: задно-предно проекция, секрет в моксилорен синус вдясно (стрел
ка) (6), оркус зигумотикус (zyg).
При усложнен си нуит КТ трябва да се направи предоперативно.
Фиz. 13: Коронарно КТ но костен прозорец: двустранно стеснен семилунорен хиотус от инфроорбиталните
етмоидолни були (клетки но Haller) (а}; тотално изпьлване на левия максилорен синус и семилунарния отвор,
сферично формация в десния максиларен синус с мекотьконно плътност (полипоидно подуване на мукозота или
субмукозно ретенционна киста) (б); остеом в етмоидолни клетки, вляво (в).
Най-често остро или хронично възпаление са състоянията, които водят до запушване

на носа, секреция, възможно е също така и чувството на тежест.
При рентгенография може да се открият пристенно и/или полипоидно засенчване Течногазово ниво
(оток на мукозата) или течногазово ниво. КТ предоставя анатомичните вариации на Остър синузит
костта и показва значително по-добре промените на мукозата, образуването на ниво
на течност и въздух, както и костната деструкция .
Нормална широчина
Туморите на параназалните синуси са обикновено сквамоцеnуnарни и представля
на мукозата:
ват 3% от туморите на главата и шията. Постконтрастната КТ показва наличието на
костна деструкция. Постконтрастната МРТ може да различи мукозен едем от тумор и - до 3 мм в максиларен
показва инвазията на костта. синус
- до 2 мм в етмоидален
Остеомите са бенигнени случайни находки във фронталните синуси или етмоидални
те клетки, които изглеждат като овални уплътнения на костите.
Клинична радиолоm::::::=
164 ГЛАВА И ШИЯ .!
Фиброзната дисплазия е състояние, което се характеризира с нарушено нарастване:

Течногазово ниво
на костите, при което нормалната костна тъкан се замества с фиброзна. Фибрознан==
Остър синузит
дисплазия изглежда като матово стъкло на рентгенография и КТ. Тя е тумороподобн~
образувание. В активния си стадий поема контрастна материя при МРТ изследвания-
Нормална широчина Назофарингиалният ангиофибром е най-често срещаният тумор при младите мъже
на мукозата :
Това е животозастрашаващо състояние поради изразената му склонност към кърве
- до 3 мм в максиларен не, агресивен локален растеж и склонност към рецидивира не . Предоперативно се из-
синус вършва артериална емболизация.
- до 2 мм в етмоидален
Фиl. 14: П weighted MRT аксиален срез, посmкон·

mpacmнo: фиброзна дисплазия на сфеноидалнаmа
кост, лява темпорална кост и повишен интензитет
на окципиmалнаmа кост, наличие на nocmкoнmpacm·
но усилване на сигнала. По-изразено контрастиране
се наблюдава вляво, отколкото вдясно.
Рабдомиосаркомът е много агресивен тумор, срещащ се при малки деца . Предилек

ционото му място е главата, или шията, вместо малкия таз. Асоци ира се с висока чес
тота на рецидивите.
Фи_,. 15: Рабдамиосарком на мандибулаmа на едноюдишно дете. Аксиален срез на МРТ (а) коронарен срез Т1
we,ghted MRT с мастно потискане, след прилагане на интравенозен контраст (б)· mумо;ьm стаи периферно,
каmосенаблюдавоценmролнанекраз а (звезда,,. ,, масеmерен мускул (m), латерален' пmериzопалаmинен мускул (pl'',,
пароmидна жлеза (р), възходящ клан на мандибулаmа (м).
Участва в:
Темпоромандибуnарна става
- дъвченето
- речта Темпоромандибуларната става е синовиална става, разделена на две части от фиброз·

нохрущялен диск (менискус).
- позата
- външния вид При затворена уста дискът покрива горната предна повърхност на мандибуларния
- при стрес кондил, като при отваряне на устата покрива горния й ръб.
Фuz. 16: Нормална mемпоромандuбупарна става в затворено (а) и отворено състояние (б) на схема и на МРТ. Гор
на и долна глава на латерален пm ериzоиден мускул (максипа, мандибупа), артикулираща пьпка (Т), между znaвa
ma на мандибупаmа (Cm) и ставната ямка (F), ставен диск, вьншен слухов канап (Мае). Триьгьпен диск (стрелки). - щракащи звуци
-болка
Оплакван ията оттем поромандибуларната става (щракащи звуци, болка, трудност при
- трудн ост при отваряне
на устата
отварян е на устата) са в резултат на разместване (обикновено вентрално) на диска,
което може да е обратимо (с намаляване), при отваряне на устата, или необратимо
(без намаляване). То ва възпрепятства движението на кондила във вентрален аспект
(огранич ава отва рянето на устата). Мекотъканите структури (основно диск) се виждат
на МРТ.
Фиz. 17: МРТ на предна дислокация на диска в затворено състояние (а), с редукция в отворено състояние (6), без
редукция в отворено сьсmояние (в), mриьгьпен диск (стрелки)
Промените в темпоромандибуларните стави са както при останалите стави:
• Могат да доведат до остеоартртит (стеснение на междуставното пространство,

субхондрална склероза, кисти и остеофити).
• В случаите на възпаление на ставата при системни заболявания (ревматоиден арт

рит, псориатичен артрит, болестта на Райтер) може да има излив в темпоромандибу
ларната става, както и субхордални ерозии или пролиферация на синовията. Послед
ната може да се види след апликация на констрастна материя.
Промените в позицията на диска (като дислокация например) не са типични за

тази става и могат да доведат до ранен остеоартрит.
При фрактура на темпоромандибуларната става тракцията на латерален птеригои

ден мускул води до изместването на костни фрагменти - медиално и фронтално.
Клинична радиологи,..
166 ГЛАВА И ШИЯ
Фиl. 18: КТ. фрактура на кандила на мандибулата с медиална и каудална дислокация, аксиален (о), коронарен (6) и
саzитален срез (в).
Устна кухина и фаринкс

Устната кухина включва: езика, небцето, устния вестибул, букал н ата мукоза и тонзи
лите. Фаринксът се разполага от базата на черепа до начал ото на хра нопровода - на
нивото на Сб/С7. Устната кухина и фаринксът са тапицирани със сквамозен епител, съ
държащ няколко слюнчени жлези. Пръстенът на Waldeyer съдържа голямо количество
лимфна тъкан, предпазваща тялото от патогени. Това голямо кол ич ество е характерно
за детството, като през юношеството то започва да намалява.
Тумори
Клинични симптоми Туморите на устната кухина или на фаринкса представляват 5% от всички малигнени
при тумор : заболявания и обикновено са сквамозни карциноми . Всички н езаздра вяващи язви и
- болка хиперкератози трябва да бъдат наблюдавани внимателно. Разрастването на туморите
- дисфагия на езика и шийните лимфни възли може да бъде наблюдава но чрез ехография. Оста
налите тумори се откриват чрез КТ и МРТ. Предоперативно клиницистите се интере
- загуба на тегло
суват от: точната локализация на туморите, инвазията в околн и те тъкани, връзката на
- парестезии
тумора с жизнено важни структури, стадирането - според засегнатите лимфни възли.
Фи~. 19: Сквамознокпетьчните тумори контрастират силно; Т2 weighted МРТ коронарен срез с мастно потиска·
;:· десният рьб на езика не пресича средината линия (сmрепки) (а), очен булб (б), долна носна конхо (с), максила~н
нус (мак), субмандибуларна жлеза (см), momuc (z), среден птериzоиден мускул (мед) латерален птериzоиден
мускул (пат), мускул мосетер (мое). КТ аксиален срез, пастконmрастно изследване ~екотьконен прозорец (б);
предна трета от пода на устата, показваща нарушение по срединнота линия (с~релки) вьmреwна кароmид·
на артерия (а), вьmреwна юzуларна вена (в), нормални лимфни вьзли и лимфни вьзли с ма~тен центьр, мускул
стернокпеидомасmоидеус (stc/J.
Ларинкс
Ларинксът се състои от: щитовиден, крикоиден и аритеноиден хрущял, епиглотис,

гласни връзки и вестибуларни гънки. Пациенти, оплакващи се от дрезгав глас, се из-
пращат от УНГ специалист при рентгенолог, когато не може да бъде изключено кли
ничното съмнение за тумор.
Фиz. 20: КТ коронарна реконструкцuR с контраст,

мекотьканен прозорец; нормална анатомиR на гьрла·
то, епиглотис (е), sinus piriformis (1 ), ариепиглотична

гьнка (2), подезична кост (h), щитоводен хруЩRл (t),
пръстеновиден хрущRл (с), пирамиден (arytenoid)
xpyщRn (а), mpaxeR (tr), вътрешна югуларна вена (jug),
обща каротидна apmepuR (car), щитовидна жлеза (thy),
мускул стерноклейдамастоидеус (stc/J, паротидна
жлеза (par), масетерен мускул, медиален и латерален
птеригаиден мускул (рт, pl).
Фиг 2 7: А натамuR на ларинкса: аксиален срез на КТ с контраст, мекотьканен прозорец, (а, б), Т2 weighted MRI, акси
ален срез (в) ариепиглоmична гьнка ( 1}, щитовиден хрущRл (2), врьх на ариmеноиднuR хрущRл (3), sinus piriformis (4),
laryngea/ ventricule (звезда), гласна врьзка (g).
Фиz. 22: КТ с контраст, мекоmьканен прозорец: паци·

енm, на който е направена дRсна хемиларингектомиR
поради карцином на ларинкса. Вижда се рецидив на кар
цинома, премината е срединнаmа линuR и е засегната
предната латерална комисура на гласната врьзка
omлRBO (стрелка).
Карциномът на ларинкса представлява 45% от малигнените тумори на главата и ши

ята и е ней-честото малигнено заболяване в тази зона (плоскоклетъчен карцином).
Дълбочината на инвазията на карцинома се определя чрез КТ или МРТ (супраглотис
но, субглотисно, контралатерална страна, допълнителни структури).
Бенигнени причини:
Латерални меки тъкани на wията (лимфни възли) -бактериални
Лимфните възли са ключова зона в лимфния дренаж и са лесно достъпни при оглед с - вирусни
ехо граф. Нормално те са с елипсовидна форма, хипоехогенни са и имат хиперехогенен - мононуклеоза
хилус. Лимфните съдове могат да са реактивно увеличени в резултат на възпалителни -борелия

или неопластични заболявания. Малигнено увеличените лимфни възли са окръглени - туларемия
и имат: неправилни ръбове, липса на хиперехогенен хилус, наличие на централна не - туберкулоза
кроза. На КТ и МРТ виталните зони са хетерогенно контрастирани. - саркоидоза
- хистоцитоза
Фиl, 23: ЕхоzрафиR с високочестотен линеарен трансдюсер показва нормални елипсовдини шийни лимфни възли
(бели стрелки), с хиперехоzеннен мастен цент ър; лонzитудинален (а) и кос срез (б); метастази в лимфни възли (в).
При комбинация на всички методи, метастазите в лимфни възли се доказват с точност

до 90%. Точната локализация на лимфните възли е важна, за да се планира лечението и
да се сравни ефективността на различните терапевтични възможности . Международ
ната схемата на Робинс за лимфните възли се използва за класифи ци ране на шийните
лимфни възли.
Ниво: Гран и ци :
Лимфни възли 1субмандибуларен, Огран ичен о от мандибулата в

субментален меди о кауда ле н аспект
11 горна югуларна група Череп на осно ва - хиоидна ко с:

111 средна югуларна група Хиоидна кост - крикоиден хру~ц,;
IV долна югуларна група Крико иде н хрущял - клавикул2
V аксесорна група Субмастоид - клавикула
VI предно шийно Хиоидна кост - супрастерналн<
VII горен медиастинум под ю гул а рн и вени
Измененията в останалите меки тъкани на шията са редки.
Важна диференциална диагноза при малигнени лимфни възли на латералния шиен

регион е бенигнената шийна киста. Тя се появява от разпръснатите придатъци на вто
рата брахиална дъга (която лежи между съдовата обвивка и мускулус стерноклеидо
мастоидеус) и може внезапно да се увеличи в ранния етап на възпалението. Може да
се асоциира и с реактивно увеличени лимфни възли. Плаващото хиперехогенно съ
държимо е патогномонично при ехографията (холестеролови кристали). Същото се
отнася и за локализирането, обикновено е супрафасциално от големите съдове на ши
ята и - вентрално от предния ръб на мускулус стерноклеидомастоидеус. Рудиментар
ни остатъци на първата брахиална дъга може да се открият около или в паротидната
жлеза.
Фиl, 25: КТ меко·

тъканен прозорец
с контраст, брон·
хоzенна киста на
втора брахиална
дыа между мускулус
стерноклеидамасmои·
деиус (stcl} и съдовата
обвивка (а). Т2 weighted
MRI аксиален срез:
бронхоzенна киста на
първа бронхиална дыа
в лRва паротидна жле
за (звезда). Латерален
пmериzоиден мускул
(pter), мандибуларен
кондил (TMJJ, максила·
рен синус (mox), долна
носна конхо (6).
Масивните (rломус) тумори възникват от хромофинните клетки. Те са локално агре

сивни и силно васкуларизирани тумори, предилекционно растат около каротидната
бифуркация, форамен югуларе и средното ухо. Рецидивите са много чести, а лезиите
- многобройни.
Слюнчени жлези Големи слюнчени

жлези:
Множество (от 500 до 1000) тънки слюнчени жлези се откриват в мукусната мембрана
на дихателния тракт и се проявяват само при заболявания (ретенционни кисти, тумо - паротидна жлеза
ри). Само чифтните слюнчени жлези - паротидни, субмандибуларни и сублингвални, - субмандибуларна
се виждат рентгенологично. жл еза
- сублингвална жлеза
субnИН/'11а/\На ~-\--+-~~=:::,/-~~
жлеза
субмандибуnарен
канап
субмандибуnарната
жnеэа
(б)
Фиz 26: Схематично представяне на големите слюнчени жлези - латерално (а) и дорзално (б)
• Паротидната жлеза е най-голяма, започва от външния слухов канал и достига до

ъгъла на дол на челюст. Краят на еферентния канал се намира срещу втори горен кът
ни к.
• Субма нд ибула рните жлези са разположени основно под милохиоидния мускул, но

навлизат и в устн ата кухина, в близост до френулума.
Сублингвал ните жлези лежат на пода на устата и навлизат в нея през няколко от
вора.
При образните изследвания на слюнчени жлези се използват ехография и МРТ. МР

сиалографията е неизвазивен метод и замества конвенционалната инвазивна сиало
графия. Калцификатите не се визуализират надеждно с ехография, но пък се откриват
най-добре с КТ.
Най-честите заболявания на големите слюнчени жлези са възпаление, сиалолитиаза

и тумори .
Възпаленията са чести и са съпътствани от болка при преглъщане. Причиняват се Отвори на:

(при децата) от вируси (напр. заушка). При пациентите с нарушена функция на слюнче - п аротидните жлези
ните жлези (постоперативно, при диабет, уремия и дехидратация) или с лоша орална срещу вто ри кътник
хигиена причините най-често са бактериални и са съпроводени от гнойна секреция. - субмандибуларни

Ехографията се използва само при пацие нти, неотговорили на терапията. Извършва жлези сублин г вално
се, за да се изключат неоплазма, калцификати или абсцеси, като показва хетероген близо до френулума
ните жлези . - сублингвални жлези
множе ство канали в
Специфичен тип възпаление е синдромът на Сьоrрен, причинен от автоантитела,
устна кухина
асоциира се с инвазия на лимфоцити, атрофия на паренхима на жлезата и сухота в
устата .
• Болезнено подуване на паротидните и останалите жлези
• Кератоконюнктивит sicca (липса на сълзи)
• Сухота в устата (намалена продукция на мукус)

Клинична радиолоrУ''-=
170
~-~ГЛ:_:_:А..:_:В:.:_А:_::И~Ш=И~Я--------------------------------
- ехография
- МРТ
- КТ за доказване на
калцификати
Най-чести
заболявания:
- възпаление
- сиалолитиазис
- тумори
Синдром на Сьогрен
Фuz. 27: Синдром на Сьогрен: няколко много малки разширения на канапите на паротидните жлези от двете
страни, хиперинтезни са, MRI коронарен срез с мастно потискане (о), нормални лимфни съдове(/), MR сиопогра
фия от латералния аспект. паротиден канал (стрелка) (6).
Сиалолитиазис Сиалолитиазис: Поради асцендентния ход на канала и голямата виско з ност на секре
- субмандибуларн и та, калцификатите са много по чести в каналчестата система на субма ндибуларните

80-90% жлези (80-90%), отколкото на паротидните жлези (10-20%). Кон крементите предиз
- паротидни 10-20% викват дуктектазия. Основно по време на хранене се усеща болезне но подуване на
жлезата . Двете състояния са добре видими при ехография . Калциф икатите, невидени
при ехографията, се откриват с КТ. Големите калцификати могат да се видят дори и
на МРТ. Локализацията на камъните определя терапевтичното поведен ие (разрязване
на канал - при периферни камъни, премахване на субманди буларната жлеза - при
камъни в хилуса) .
Отлагане на
- КТ
-МРТ
Фuz. 28: Сиалапитиазо с конгестия в лява субмандибупарна жлеза. Жлезата е увеличена и по-интензна. Канапьт
е диалтиран, показва няколко хипоинтезни камъни близо до хилуса (стрелки). Т2 weighted MRT коронарен ерес
с мастна потискане (а), Тlweighted MR/ коронарен срез с мастно потискане и след прилагане на контрастно
вещество (б). Отак на мукозата, по-видимо в левия, отколкото в десния максипарен синус, с реmенционна киста
(звезда).
Бенигнени тумори: Туморите в тази област представляват Зо/о от всички неоплазми на шията и главата.
» плеоморфен аденом Най-честите са големи доброкачествени паротидни тумори (60-80%). Въпреки че 75%
7 5% от туморите на паротидната жлеза са бенигнени, малко повече от
50% от туморите
» мономорфен аденом на субмандибуларните жлези и 60-80% от туморите на малките слюнчени жлези са
20% малигнени. Бенигнените обикновено са плеоморфни аденоми (75%), които могат да
малигнизират, и често рецидивират - 50% от случаите.
Фиг. 29: Т2 weig/1ted MRI аксиален срез: хипаинтезна лезия в лявата паратидна жлеза, с неравни граници, лате
рална ат ретромандибуларната вена (плеоморфен аденом}, (звезда}, масетерен мускул (т}, (а}. Хетерогенна
хипоехоzенна обем-заемащо лезия при ехоzрафия, с неясни очертания (кистаденокарцином} (6).
Тези обем-заемащи лезии се откриват първоначално чрез ехография. Когато клини

цистът се съмнява, че част от тумора е разположен дълбоко парафарингеално, се
извършв а предоперативно МРТ. Освен морфологията разположението на лезията и
връзката й с големите съдове на шията и лицевия нерв (суперфициален или дълбок)
са също п о казател ни за малигненост.
Болезн ен ите тумори с пареза на лицевия нерв, неравните контури или уголемените
лимфни възл и увеличават подозрението за малигненост.
Щитовидна жлеза и паращитовидни жлези Клинична радиология 173
Щито видна жлеза

Щитовидната жлеза се състои от два лоба, свързани помежду си в областта на вен Истмус ~ стеснение
тралната повърхност чрез т. нар. истмус. Разположена е между долния ръб на щито
видния хрущял и 5-и и 6-и трахеален полупръстен.
Щитовидната жлеза е ендокринен орган и произвежда тироидните хормони три- и

тетрайодтиронин (ТЗ,Т4) и (тиро-) калцитонин от С-клетките. Хормоналната секреция
се регули ра от хи поталамо-хипофизарната система по механизма на обратната връз
ка (TRH, TSH).
Зачатъкът на щитовидната жлеза започва от основата на езика (сляп отвор - форамен

Нарушения в
цекум) и мигрира до крайната позиция на жлезата по тироглосалния канал.
развитието:
Нарушения в развитието на тироглосалния канал водят до разрастването на ектопич - ектопична щитовидна
на тъкан (напр. гуша в основата на езика) или на т. нар. срединни цервикални кисти, с
жлеза
типична локализация - вентрокаудалната повърхност на подезичната кост.
- срединна шийна киста
(6)~ ... -·-

~н мрмнГNМН нере
....~
хр,ноnроеод
Фиz.1: Схематична диаграма, показваща развитието на щитовидната жлеа: F: foramen cecum. Н: подезична
кост. SH: щитовиден хрущял, SD: щитовидна жлеа (а). Напречен сре3 на нивото на ucmмyca (трети mрахеален
полупрьсmен) и на врыкаmа между щитовидната жлеа и околните структури (хранопровод, кръгоноснu съдове.
нервус ларuнпус рекуренс), (б}.
Хормонен анализ
Диагностично изследване на щитовидната жnеза
То се състои в комбинация от клинично изследване (палпация), определяне на хор ТЗ, Т4, (калцитонин),
моните в кръвта, радиологично изобразяване и функционални ядрено-магнитни из TSH ~ хормон,
следвания. стимулиращ
щитовидната жлеза
Клинична радиологи
174 Щитовидна жлеза и nаращитовидни жлези
Процедура за изобразяване Сцинтиграфия

Ултразвук (7.0-15 MHz) 99ml(-пертехнеmтО.v.70Мбq,прw10женорално100Мбq)123-1
диагностични процедури, при които се използва
[MRI (СТ)] 123-1 натриев йодид, основно при ектоnична щито
видна жлеза, например гуша на основата на езика
131-1 натриев йодид за прицелно и целотелесно ске
Рентгенография на трахеята
ниране при стадиране и рестадиране на пациенти с
диференциран тироиден карцином (ДТК), включител

но след радиойодаблация и радиойодтерапия
Ултразвук на
щито видната жлеза Ако има съмнение за заболяване на щитовидната жлеза, ехографията е първият метод
- без подготовка избиран за визуализация след клиничното изследване (nалпация). С използването на
- хи пер ексте н з ия на подходяща техника ултразвукът позволява отлично изследване на щитовидната тъкан
ш ията и патологичните изменения в щитовидната жлеза.
- ви со коч е стотн и
т рансдюсери (7-1 5 MHz)
Ултразвук ~ но рмална
щитовидна ж леза
Фи1. 2: При ехоzрафия щитовидната жлеза е с умерена ехаzенност и може да бьде ясно очертана от прилежащи
те структури. Истмусьт, развит в различна степен, е локализиран по вентралната повьрхност на трахеята.
Трахеята образува акустична сянка; хранопроводът е с дорзолатерална ориентация (а). Подвижността при
поглъщане се оценява на надпьжен разрез (б).
Ултразвук ~
Когато изследванията показват лезия, за която има подозрение, че е тумор, под
тънкоиглена
ехографски контрол се извършва тънкоиглена асnирационна биопсия, с чувст
аспирационнабиопсия
вителност/специфичност > 90% (за цитологично излседване). В много случаи
пункцията се извършва при палnиране на възела (по практич ески причини) .
След ултразвуковото изследване се прави сцинтиграфия, главно за проследяване на

функцията на патологично променената щитовидна жлеза. Най-често срещаният и
икономичен метод е изследването с 99m-Tc технециев пертехнетат (интравенозно). В
случаи на подозрение за злокачествено заболяване се използват йодните изотопи -
1311- или 1231-натриев йодид, защото по този начин студеният възел се визуализира
по-ясно.
Ядрено-магнитният резонанс (МРТ) е предпочитаният метод при стадиране на пред

полагаема злокачествена болест; СТ с контрастно усилване е противопоказен в тази
ситуация.
йодсъдържащи радиоактивни контрастни вещества (като веществата за КТ-уси

лена томография с контрастно усилване) не трябва да се използват, защото бло
кират щитовидната жлеза за 3 до 6 месеца и правят невъзможни диагностиката и
взетите терапевтични мерки (радиоактивна йод-терапия).
Рентгенография на
трахеята
- изместване Рентгеновата снимка на трахеята е лесно осъществима, като в някои случаи тя е важно
- притискане на образно изследване, особено при: оценката на изместването, компресията на трахе
трахеята ята, издигането на щитовидната жлеза под налягане, дегенеративните калцинации в
- дегенеративно аденоматозни възли и при т. нар. израстъци (offshoots) на щитовидната жлеза (напр.
субаернални).
вкалцяване в аденом
- израстъци (offshoot -
бranch о п а plant)
Фиl. 3: Нормалното трахея е представена от средин

но разположено просветляване и може до бьде измес Изследване чрез
тено кьм дясното страна при ектазия (аневризма) но
флуороскопия
аортата. Трохеалният хрущял често е осифицирон
или калциран при възрастните хоро. Отворените
lлосни връзки са маркирани сьс стрелка. Поради
липсата но контраст нормална щитовидната жлеза
не маже до бьде очертана.
Фиl, 4: Ренmlеновото изследване с бариева коша

показва lопяма выловидна lуша ретротрохеално,
отложени копцификоти с размери 1 ст, ретротрахе
олен израстьк. масивно изместване и компресия но
трахеята.
Основни заболявания на щитовидната жлеза

• Еутиро идна възловидна гуша (>90о/о) • Злокачествени заболявания - карциноми
- папиларен
• Хипертир еоидизъм (рядко хи - фоликуларен - тироцити
потиреоидизъм)
- анапластичен
• Възпал е н ие
- медуларен - С-клетки
Еутироидната възловидна гуша е най-разпространеното заболяване на щитовидна

Йодиране на
та жлеза, чиято честота е значително редуцирана вследствие на йодирането на солта
готварската сол 1922
в домакин ствата. Понякога се среща по един възел, но обикновено при заболяването
са н а лице множество възли с различни размери, отразени с умерено натрупване или
с липса на натрупване при сцинтиграфия.
• При изследване с ултразвук се вижда, че възлите са с различна ехогенност, тъй Клинични признаци:
като могат да се преобразуват в дегенеративни кисти, да претърпят вътрешно кърве - усещане за буца в
не или да калциратт. гърлото
- трудности при
• Широките възлести гуши могат да изместят трахеята, да стеснят лумена й и в еди
преглъщане
нични случаи да сформират субстернални, ретротрахеални или дори ретроезофаге
- инспираторен
ални израстъци.
стридор
Фиl. 5: Аденоматозен нодул с размери з см, нехомоlенна и по·скоро хипоехогенно структура (стрелка), (а). Големи
аденоматозни възли с кистично деlенерация и с няколко отложени колцификато (6).
176 Щитовидна жлеза и паращитовидни жлези
Клинична радиолоГ\'lя
Ултразвук Кистозните възли са доброкачествени при > 95%.

Натрупване ~ горещ Злокачествените възли се визуализират с различни ехо модели (хи
възел поехогенно - 60%, изоехоично - 25%, а рядко и хиперехогенно - 5%).
Сцинтигра· Възлите с натрупване (горещи възли) са злокачествени при< 1%от

Без натруп ване ~ фия случаите.
студен възел Възлите без натрупване (студени възли) са злокачествени в - 5% от

случаите.
Наличието на злокачествено заболяване е най-вероятно да бъде налице в

случаите на единичен плътен възел, с клинично бърз растеж, хипоехогенен при
изследване с ултразвук и непоказващ натрупване при сцинтиграфия (> 25%).
Вероятността от злокачествено заболяване съществува и в случаите на наличие
на множество възли, особено когато са двустранно локализирани (около 5%).
Надулите с калцификати са индикация за медуларен карцином на щитовидната
жлеза.
Нодозна струма с големи възли може да се развие и интраторакално, но трябва да се

прави разлика между нея и рядката ектопия на щитовидна жл еза в гръдната кухина,
както показва илюстрацията по-долу.
ИНtраторакална щитовидна жлеза
Интраторакална
щитовидна жлеза
('\
от nарею(ИМа .фмброеаС1<)'111ре, 11ри1нт мэолиран вариант
(а) 20-30% Р"А"" <1%
Фu~. 6: По-големите надули при гуша се разрастват в гръдната кухина (субсmернално, ретротрахеално) в 20-
3096 от случаите, но трябва да се разграничават от първичната гуша, свързана с действителната щитовидна
жлеза или несвързана с нея (а). Това е истинска ектопична инmраторакална възлеста гуша, която значително
е разширила медиастинума и лежи между хранопровода и трахеята. Сагиталният диаметър на трахеята е
значително намален (6).
Големите възли при гуша в областта на шията обикновено причиняват инспираторен

стридор, докато интраторакалното притискане на трахеята причинява експираторен
стридор.
стридор
инсnирационна ексnирационна
цервикаnна стеноза интраторакаnна стеноэа
{а) /\
Фи~. 7: Схематична диаграма на появата на инспираmорен/експираmорен сmридор. При форсирано вдишване

поеиwенато налягоне причинява допьлнително свиване на цервикалнаmа част на трахеята. по време на експи·
роция причинява свиване на интраторакалната трахея и изостряне на предшестваща стеноза (а). 47.zодuшна
жена .се събужда• с тумор на врата и масивен инспираторен стридор, причинен от вътрешно кървене в регре
сивен аденоматоиден възел. Рентгеновото изследване на трахеята показва масивно изместване на трахеята
tJЛяво и свиване от венmрален аспект (6).
Хипертиреоидизьм
Метаболизмът (хи пер-, хипо-, еутиреоидизъм) се оценява в лабораторията. Клинични Установяване

те и сцинтиграфски изследвания са полезни за уаановяване на причината. Ултразву на метаболитно
кът не допринася значително за диференциалната диагноза (напр. при възел в случа състояние
ите на автономни аденоми).
- ТЗ/Т4
Типичните хипертиреоидни съаояния се откриват при базедовата болеа, токсичния -TSH
аденом и в различна аепен и при възпалителните заболявания на щитовидната жлеза
като тиреоидит на de Quervain или тиреоидит на Хашимото.
Фиz. 8: Ултразвукът показва солид
•
на нехомогенна лезия в десния лоб
на щитовидната жлеза (маркиран),
(а). Сканирането показва масивно
натрупване вьв вьзела, покаютел
.
но за токсичен аденом. Остана
лият паренхим на щитовидната
161 + жлеза не показва натрупване.
Югулумьт е маркиран с кръстче (6).
TyмopFJJ
Карциномите на щитовидната жлеза са редки . Тяхната диагноза зависи от хиаологич
ното типи з и ране.
Двуаранно Метастази в Прогноза 5-годишна преживя-

засягане лимфните възли емоа след лечение
Папиларе1-1 > 50% >50% много добра 95% 1 о/о от новите случаи в
Австрия
Фоликуларен < 10% рядко добра 85%
Анаплааичен рядко >80% много лоша
Медуларен <50% >50% добра 50-80%

(спорадичен)
Та6п. 1: Обобщение на пьрвично засягане, честота на метастазите в лимфните вьзли и прогноза при карцином
на щитовидната жлеза.
Фоликуларният/папиларният карцином на щитовидната жлеза са най-чеаи. Те са ви

сокодиференцирани и метаболитно активни. Следователно хирургичното лечение
трябва да бъде последвано от терапия с радиоактивен йод (131 J).
Анаплааичните тумори са нискодиференцирани, почти винаги прораават в приле

жащите органи и са с неблагоприятна прогноза.
MEN lla Sipple
Медуларният карцином води началото си от парафоликуларните С-клетки. Споради
syndrome
чен - в 80-90% от случаите, или с фамилен произход - в 10-20% от случаите. Диагноза-
- медуларен карцином
на щитовидната жлеза
- феохромоцитом
- паратироиден
аденом/хипоплазия
MENllb
- медуларен карцином
на щитоидната жлеза
- аден ом
Фи;r. 9: Медуларен фамилен двустранен тиреоиден карцином. Ехографията показва нехарактерна хипоехогенна
лезия с заострени рьбове и с размери- 1 см (а). Нодульт е ехоlрафски lOIIRM и е без натрупване (студен вьзел) при - марфаноиден хабитус
сцинтиграфия (6).
Клинична радиоло
178 Щитовидна жлеза и паращитовидни жлези
Метастази в лимфните възли: както показва по-горе таблицата, метастази от тиро..-

ден карцином в шийните лимфни възли се наблюдават в 80% от случаите. Диаграмаr
по-долу схематично представя опростен модел на метастази от тироиден карцином
лимфните възли.
Централни шийни лимфни вь-
.......
- -·
о6мст
2
зли - ( 1а+б)
ни/ларингеални,
яремна вена
пре-/паратрахеал
до
Латерални шийни лимфни вь

зли
вътреwна-rс==
- (2+3), латерално от вътреш

ната яремна вена
Медиастин ални лимфни възnи

-(4а+4б)
Фиl. 10: Схема на лимфни вьзлu, използвана в General Hospital ofVienno (проф. б. Niederle), при карцuном на щито
видната жлеза.
Терапия
• Основният начин на лечение е хирургичната резекция (тотална тиреоидектомия)
на злокачественото заболяване, с адекватно изрязване на лимфните възли.
• В случаите на папиларен/фоликуларен карцином на щитов ид ната жлеза, операци

ята е последвана от радиойод аблация. В случаите на далечни метастази впоследствие
се провежда радиойодтерапия (концепция за мултимодална тера пия) .
• Анапластичните и медуларните тироидни карциноми не показват натрупване на

радиойод.
Паращитовидни жлези - хиперпаратиреоидизъм

Обикновено всичките четири паращитовидни жлези са налице. Те лежат на дорзална
та повърхност на щитовидната жлеза, в близост до горните/долните й полюси.
• Ектопични паращитовидни жлези се откриват в - 10% от случаите, от нивото на

ларинкса до горния медиастинум; 2% от тях са интраторакални.
• Паращитовидните жлези са ендокринни органи, които произвеждат паратироиден
хормон, който мобилизира калция от скелетната система. Свръхпродукцията на па
ратиреоиден хормон причинява различни промени в костите, както и нефролитиаза.
• Нормалните паращитовидни жлези не могат да бъдат визуализирани чрез методи

те на образната диагностика поради малкия им размер.
Типична патология на паращитовидните

жлези е първичният паратиреоидизъм:
аденом (80%)
хиперплазия (15-20%)
Нормална анатомия карцином (1 %)
~ паращитовидните
жлези Фu1. J J: Схематична диаzрама на типичното место

положение на параmираидниmе жлези, коитолежаm 8
бримката между вьзходящия и низходящия тuроиден
клон на долната mираuдна артерия, започваща от
А mрункус mироцервикалис (а). Причини за xunepnapo·
mиреоuдизьм.
!.
В зависимост от причината се прави разграничение между следните типове хиnер

nаратиреоидизьм:
• Първичен ХПТ се причинява от автономна хиперфункция на паращитовидната

жлеза и се характеризира с повишени нива на паратироиден хормон.
• Реактивен (вторичен) ХПТ, дължи се на дълъг период на хипокалцемия (бъбреч

на недостатъчност, нарушение на фосфатния баланс). Сти'мулирането на паращито
видните жлези причинява хиперплазия на всички паращитовидни жлези.
Реактивен автономен (третичен) ХПТ, той се основава на реактивен (вторичен) ХПТ

с голяма продължителност. Функцията на паращитовидните жлези става автономна и
хиперпластната паращитовидна жлеза се превръща в аденоматозна .
По-голямата част от пациентите се изследват поради случайно откритото високо ниво

на калций. По отношение на диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид
описаните по-долу заболявания.
Първичен ХПТ, свързан със злока Разнообразни

ХПТ(З3%) чественост (33%) заболявания (33%)
Калций t t t
Паратиреоиден хормон t J.
Методите за изобразяване се използват само след получаване на биохимични дан
ни за ХПТ. Използва ните в момента диагностични методи са ултразвуково изследва
не и сци нтиrрафията с MIBI.
MRI (СТ) и ма много по-ниска чувствителност от MI 61 сканирането и е необходимо само Методи за

в някои сл учаи преди повторна операция. Всички други изследвания като сцинтигра изобразяване
фия с технеций/талий или ангиография (венозно манипулиране) са остарели.
Ултразвуковото изследване е важно само за диагностиката на самата шия, не и за пре

доставян ето на допълнителна информация за мястото (ляво/дясно), размера, морфо
логията и за относ ителното положение на паращитовидните жлези спрямо съседните
органи .
Фи1. 12: 37-zодишна жена с ХПТ, типичен ултразвуков изzлед на паращиmовиднаmа жлеза, с увеличени размери
2xl см (хисmолоzия: аденом), хипоехоzенна хомоzенна структура със заострени zраници (а). Резециран хирурzичен
материал, получен от сьщия пациент (б).
99 мТс- MIBI scan е ядрено-магнитно медицинско изследване, при което изотопът (хек MIBI ~ hexakis-2-
сакис 2-метоксиизобутил изонитрил} се натрупва главно при късната фаза от паращи methoxyisoЬutil
товидните жлези (чувствителност - - 90%). MIBI предоставя информация за мястото
isonitrile
(ляво/дясно) и за ектопичната локация, но не и за размерите или за пространствената
категория. SPECT или фюжън СТ (SPECT/CT) е много подходящ за тази цел.
Щиювидна жлеза и паращитовидни жлези
Клинична радиолоf"I'-
180
Фиz. 13: Ранно планарно изображение (10 минути след инжектирането) и кьсен образ (3 часа след инжектира
MIBI ~ ектопична нето} на цервикалнаmа и грьднаmа област, след инжектиране на 600 MBq 99 м Те - сесmамиби. Дори и в ранниR
паращитовидна жлеза образ наблюдаваме по-силно поzльщащия десен лобна щитовидната жлеза и патологи чното натрупване в
горната част на медиастинума. Това е много очевидно на късните изображения и е сцинmиграфски знак за нали
чието на екmопичен параmиреоиден аденом. (а) SPEa изображенията вьв всички проекц ии (напречни, коронални
и соzиmални) показват високото натрупване, наблюдавано на плоското изображение (каудално спрямо щипн,
виднаmа жлеза) в горната част на медиасmинума. По-наmаm ьшноmо натрупване в областта на щитовидната
жлеза (при дRснаmа страна - каудално и краниално, при лявата - леко краниално) е белег за мулmигландуларно
заболяване (б)
Откриването на ектопична паращитовидна жлеза в шийната област (интраоператив

но) от опитни хирурзи е с успеваемост > 90%, дори и без предоперативни диагно
стични процедури за локализиране на лезията. Само при около 2% от ектопичните
паращитовидни жлези (10%) е необходимо удължаване н а операцията (напр. при
стернална фисура). Като се има предвид настоящата популярност 1-.а минимално ин
вазивната хирургия (ендоскопската), нуждата от по-точна диагностич на локализация
е напълно оправдана.
Първичният ХПТ се класифицира клинично по следния начин, показан по-долу,

като могат да се наблюдават различни комбинации в съответн ите групи.
Класичеа<и симmоматичен 60% С минимална симптоматика 35% Асимптоматичен 5%

костен остеопения хиперкалцемия
Класификация ~ ХПТ бъбречен хипертенсия паратхормон
хиnеркалцемични кризи хиперкалцемичен синдром (норма)

придружаващи заболявания (депресия)
при ГИТ (язви, панкреатит)
Табп. 2: Клинична класификация на пьрвичен ХГ1Т
Методите за изобразяване играят важна роля за визуализирането на костните и бъб

речни промени, свързани с ХПТ.
Бъбречни: 35% от пациентите имат нефролитиаза (калциеви оксалатни камъни), а 5%

имат нефрокалциноза.
дд
-нефрокалциноза
- ХПТ (5%)
- саркоидоза
- нарушения
в калциевия
метаболизъм
Фи~ 14:60-юдишна жена: ХПТ с камък в долната чашка, от дясната страна (а).Двустранна нефрокалциноза при
SО-юдишна жена с ХПТ. Коронарната реконсmрукциR (MS а) показва двустранно калциране на паренхима (6).
Щитовидна жлеза и nаращитовидни жлези Клинична радиология 181
Костните промени при първичния ХПТ са обобщени с термина генерализиран фибро

кистичен остеит (болест на Реклингхаузен) и може да бъде демонстриран при радио
логично изследване в 40-60% от случаите. При вторичен ХПТ, който е свързан с мала
ция на костите, състоянието е посочено като бъбречна остеодистрофия. Спектърът на
костните промени, наблюдавани при първичен/вторичен ХПТ, демонстрират опреде
лени количествени разлики .
Първичен ХПТ Вторичен ХПТ
• Резорбтивни промени (субnериостални, суб- ++ +++

хондрални, под сухожилията)
Трабекуларна резорбция (черепен свод, ръце, таз) ++ +++ ХПТ ~ промени в

ко стите
Кафявите тумори представляват окръглени об- +++
ширни зони на остеолиза с ясни граници
Хондрокалциноза +++ +
Склероза (гръб начен стълб) + +++
Отлагане на калцификати в меките тъкани + +++
Табп. 3: Paзлul(u в костните промени при наличието на първичен/вторичен ХПТ.
Субпери остална
резорб ция
Фиz. 15: Субпериостапната костна "Rugger jersey spine"
резорбция на средната фаланzа на
втория и третия пръст е типична
рентzенопоzична находка (стрелка}

(а}. Вторичният ХГТТ. в съчетание
с остеомапация, е придружен от
субхондрапни склеротични зони
в телата на прешлените (rugger
jersey spine - наименованието идва
от раирана тениска ат Американ
ски футболен отбор} (6).
·I
1
Дентална радиология Клинична радиология 183
Образнш изследвания
В стоматологията се използват интраорални и екстраорални образни техники. Ин
Екстраорални:
траоралн ите снимки се получават с методите на изобразяване, при които рентгенови
- ортопантомограма
ят филм се поставя в устната кухина на пациента. При екстраоралните снимки рентге
- телерадиография
новият филм се п ози ционира извън устната кухина.
- дентал на КТ
Компютърн ата томография (дентална КТ), магнитнорезонансната томография (ден - дентална МРТ
тална МРТ) и ултразвукът се използват в нарастваща степен като диагностични про - УЗ
цедури в стоматологията.
Радиационен риск: всички конвенционални рентгенови процедури в стома

толог ичната радиология използ ват много ни ска доза радиация и не изис к ват
специална радиационна защита за пациента.
Интраорална (енорална) рентrеноrрафия Интраорални:
• Стоматологична рентгенография - дентален филм

- оклузални
• Оклузални рентгенограми
рентген о графии
Техника на
изобразяване
надентални
рентгенографии
Фu~. 1:Денmална рентгенова снимка: техника на изобраЗRване (а) и посока на рентгеновия льч (б]. Компоненти
на денmална ренmгеноzрафия: изглед на предпазната обвивка отпред, хартиено покритие, ренmгеное филм,
оловно фолио.
184 Дентална радиология Клинична радиология
Стоматолоrична рентrеноrрафия
Филмът за интраорална рентгенография е известен като "филм за един зъб" или "ма
Сенки:
лък филм". Такива филми се поставят върху вътрешната страна на зъбната редица.
- емайл
Лицето, което е в процес на изследване, притиска филма в устата с палец или с пока
- дентин
залец. Стоматологичните филми са опаковани индивидуално в пластмасови обвивки;
- цимент
филм с размери З х 4 см се използва за възрастни, а с размери 2 х 3 см - за деца.
Тук не се използва усилващ екран като екрана, който обикновено се използва в ради
ологията за постигане на максимална резолюция . За да се намали по-високата радиа
ционна експозиция, филмът се комбинира с оловно фолио.
Зъбният емайл, дентинът и зъбният цимент са части от зъбите, които се изобразя

ват като сенки. Коронарният пулп и кореновите канали се виждат ясно като просвет
лени зони. Зъбният корен е обкръжен с раирана зона, с остър ръб между цимента на
корените и Jamina dura. Промените в тази пародонтална пролука могат да доведат до
начални признаци на лезия (гранулом} в челюстната кост.
емайл
дентин
пулп сьс сыдинмтелка

,,.-t-n~ - тъка н, крьеоносни
сьдоuе и нерем
цш.&ент
алвеоларна кухина с
о,~ин итеnна rьк;JН,
кр.,еоносни сьдоlМ!
и нерви
мвеоnа рна кост
Просветлявания:
- коронна пулпа
- коренов канал
- пародонтална пролука
Фиl. 2: Типични примери за денmална ренmzен02рафиR. Схематична диаzрама на молорнаmа област - 1: зьбен
емайл, 2: дентин, 3: коронна пулпа, 4: коренови канапи, 5: парадонтална пролука и пародонтален апарат (б).Ден
тална рентzенова снимка с метални пломби, пломба на корена 37, zранулом 37, дистален (в). Зьбна рентzен02ра
ма, показваща фрактура на зьб 21в средната трета на корена след травматично увреждане (z).
Грануломите водят до:
• синузит
• фистули
• кисти
• остеомиелит
• бактериемия
Оклузална
рентгенография: Окnузална рентrеноrрафия
- литиаза на
За локализиране на чужди тела, конкременти в слюнчените жлези или импактирани
слюнчените жлези зъби се изискват аксиални срезове и техника за блокиране на захапката. Голям сто
- чуждо тяло матологичен филм (най-малко 4 х 5 см} се позиционира между горния и долния ред
- импактиран зъб на зъбите, а централният лъч се насочва паралелно на зъбната ос. Тази проекция се
замества все повече от денталната компютърна томоrрафия.
(б)
Фиl. 3: Оклузална рентzеноzрафиR на долната челюст: канкремент в екскретарния канап на субмандибупарна

та жлеза (а). ПазициR на пациента, посока на пьча и пазициR на филма за оклузалнато рентгеново снимка (б).
Екстраорална рентгенография
Най-важният метод в екстраоралната рентгенография, в допълнение към теперади Екстраорална
оrрафията, е ортопантомоrрамата (ОПГ), при която се изобразяват цялата арка на рентгенография:
зъбите и околната челюстна кост. Филмите за екстраорална рентгенография се поста - ортопантомография
вят в касети, които съдържат усилващ екран за намаляване на облъчването. - телерадиография
Ортопа нтомоrрафия (ОПГ)
(6)
Фиl. 4: Техника за изследване на ОПГ: рентгенова трьбо (Р), филмово касета (Ф), (а). Схематична диаграма на
движението на тръбата за панорамна paдuozpaфuR. Вьртене на трьбота (вдRсно) и но филмовата касета
(вnRвО) (6).
Когато се използва тази техника, принципът на томографията се прилага върху че

люстта. Получава се панорамна рентгенография на горната и на долната челюст. Фил
мовата касета се премества по цепковидна апертура по време на експонацията. Едно Дебелина на
временно с това цялото устройство се движи кръгообразно около главата. Челюстите
срезовете :
са фиксирани към устройството от държач и могат да бъдат поставени в правилната
- предни : 6-1О мм
позиция посредством светлинен визьор. Дебелината на пролъчения обем в предните
- латерални : 15-20 мм
зъби е 6-1 О mm, а в моларната област - 15-20 mm. Всички структури по пътя на лъча,
които не са разположени в този участък, са извън фокуса и са съответно с неясни кон
тури. Панорамни рентгенографии се използват за първоначално изследване, за пла
ниране на хирургична интервенция, както и за планиране на контролираща терапия.
Фиz. 5: Панорамна рентzеноzрафиR на пациент с ретенирани мъдреци (а) и медиално наклонени кучешки зьби 13
и 23 (б). Положението на кучешките зьби (букапно или небцово) не може да се определи чрез панорамна рентгено
ва снимка.
Клинична радиоло~я
186 Дентаnна радиоnоrия
Цялата горна и долна челюст може да бъде видяна и оце нена на панорамните рент
генографии. Освен това се визуализират ставният израстък и мускулите на долната
челюст. Същото важи и за носната кухина, носната преграда, орбиталния под, макси
ларния синус, птеригоидния процесус, зигоматичната дъга, както и за хиоида.
В долната челюст обикновено е възможно да се идентифицира, ясно мандибуларният

и менталният канал. Шийният гръбнак се представя като недобре контурирана сянка
отпред; прешленните тела могат да бъдат идентифицирани и в двата полюса на изо-
бражението.
Телерадиография
Индикации:
- дентална дисгнатия
- скелетна дисгнатия
- прогноза на растежа
Фul. 6: Странични рентгенографии на черепа: нормална находка при човек сьс смесено сыьбие (о) и с подчертана
захапка на максипаmа (6).
Телерадиографията изобразява предно-задна или латерална проекция на лицевите

кости. Използва се особено в ортодонтията за планиране на леч ение за регулиране
на зъбите.
Дентална КТ
Индикации:
- имплантология
- кисти
- тумори
- ретенция
- малформации
- травма
Фиl. 7:Дентално КТ wследване (а) и един срез от максипаmо с ретинирони мъдреци от двете страни, без друzи
особености (6).Дентолна КТ на максилата с вертикална фрактура но корена на зъб 14 (в).
Изследването на горната и на долната челюст чрез компютърна томография е важна

процедура в диагностичната имnлантология. С този метод, наречен дентален КТ, се по
лучават тънки аксиални срезове на челюстта (компютърна томоrрафия с висока ре·
золюция). Мултиплановото реформатиране се осъществява посредством подходящ
софтуер. Денталната КТ се използва все повече за предоперативно планиране при
пациенти с патологични процеси в челюстта (като напр. кисти, тумори, ретинирани
зъби, възпаление, травма). Cone-beam СТ (СВСТ) е вид КТ, специално разработена за
челюстта, която се явява технически опростена версия на мултисрезовата КТ (MSCT).
Дентална МРТ
Магнитно- резонансната томография се използва и като процедура за радиологич

но изследване на челюстите. Предимствата на магнитнорезонансната томография, в
сравнение с другите изследвания, са свързани с отличните образи на меките тъкани,
както и с визуализирането на костни структури без радиационна експозиция.
Индикации:
- имплантология
- тумори
- кисти
- пулпа
Фиz. 8: МРТ на долната

челюст: малка радикуларна
киста около основата на вьрха
назьб42.
Ултразвуково изследване
Въпреки ч е ултразвуковото изследване не може да визуализира пародонталния апа
рат (поради ограниче нията на метода), това е стандартна процедура в стоматологич
ната радиол огия. Въз основа на локализацията на патологичните промени в меките
тъкани около челюстта изследователят е способен да направи изводи за етиологията
на даден о състоя ние (напр. абсцеси, оток, чужди тела, тумори). При налични процеси
на меките тъкани в съседство на зъбите степента на заболяването, както и последва
щите изследвания, могат да бъдат извършени без радиационно облъчване.
Индикации:
- меки тъкани
- слюнчени жлези
-абсцеси
-тумори
- чужди тела
Фиz. 9: Ултразвуково изслед

ване на челюстта, показващо
абсцес (диамеmьр- 19,7 mm) в

сьседсmво с костната струк
тура.
Кости и стави Клинична радиология 189
Стави
Дегенератиm:11-2и ставни заболявания Клинични симптоми:

- напрежение
Дегенеративните ставни заболявания (остеоартрит) са най-често срещаните
- скованост
заболявани я на малките и големите синовиални стави. - персистираща болка
- ставни шумове
• Причините за остеоартрит са многобройни. Основната причина е несьответствие

между хроничното пренатоварване и носещия капацитет на ставите и тяхната здра
вина .
• Предразполагащи фактори са неправилно оформената става, възрастта, затлъстя

ването и генетичните фактори.
• Типичните и обичайни места на заболяването са бедрената кост, колянната става,

дланта, гръбначният стълб и раменната става.
Модел на разпространение
Остео~ртрит Остеортриrьт/артрозата може да

засегне целия гръбначен стълб, го
лемите стави на крайниците и голе
мите и дистални стави на пръстите.
Модел на
разпр о странение на
Артриrьт възниква най-често в о стеоартрит и артрит
китките и проксималните интер
фалангеални стави, цервикалния

гръбначен стълб, сакроилиачната
става и големия пръст на крака.
Фw. 1: Схематично предстомне но munuчнUR

модел на разпространение но oaneoapmpum
uapmpum.
При остеоартрита конвенционалната ренпенография е първият метод, който се

прилага за поставянето на диагноза, диференциална диагноза, стадиране, както
и за вземане на решения, отнасящи се до терапията.
190 Кости и стави
Рентгеновите снимки се използват, за да се установи тежестта на остеоартрита във

връзка с клиничните изследвания при индикация за смяна на ставата. УЗ, КТ, МРТ не са
с диагностична стойност в този случай.
Остеоартритът може да бъде разделен на първичен тип (по-често срещан) и на втори

чен тип. Срещат се в комбинация с други ставни заболявания .
Рентгенови белези на остеоартрита:
• Стесняване на ставната междина: ставният хрущял е с много ниска атенюация на

рентгеновите лъчи и поради тази причина се визуализира к а то празно пространство
на рентгеновата снимка. Стеснение на вътреставното простра нство се наблюдава при

остеоартрит на местата с най-силно натоварване.
Белези на артроза • Остеофити: те са нови костни образувания, които се оформят по краищата на ста
- стесняване на вите. Това е компенсаторен процес, който осигурява по- голяма зона на контакт, за да
ставната междина може ставата да се справи с прекомерните натоварвания.
- остеофити
• Субхондраnна склероза и детритни кисти: костни кон сол ида ци и в грани ците на
- остеосклероза
хрущяла, детритните кисти са кръгли просветлявания със с кл ероти чн и краища пора
- детритни кисти
ди претоварване .
• Оток на меките тъкани: причинява се от остеофите н растеж, деформация на тя

лото на ставата, излив и хронично възпаление .
Рентгенови белези на остеоартрита на тазобедрената става
Фu1.2: Схематично представяне и ренmzеноzрафии на нормална mазобедрена става (а); арmроза на mазобедре
наmа става (каксарmроза), рьбови ocmeoфumu, субхандрална осmеосклерозо и стесняване на ставната междина
(б); ocmeoapmpum на mазобедренаmа става в напреднала форма, с деформация на mазобедрената lЛава, и
субхондрални кисти, представени схематично чрез конвенционална рентгенография (в).
Остеоартрит/артроза на други специфични стави на

Остеоартрит на крайниците
ръката
Остеоартрит на ръката
- възли на Heberden
- възли на Bouchard Типични локализации са дисталните интерфалангеални стави, карnометакарпалната
- ризартроза става на палеца и радиокарпалната става.
Модел на
разпространение
едносrранно,
двустранно,
- арт ро за
асиметрично - а ртрит
(а) Остеоартрит (6) Ревматоиденартрит
Фиz. 3: Схематично представяне на разпределението на остеоартрита/ортрозата и на артрита на дланите:

артозата засяга предимно дисталните интерфаланzеалните стави, карпаметакарпалната става на палеца
и радиокарпалната става (а). Артритът се проявява в проксималните стави на пръстите., особена в метакар·
пофоланzеалните и карпалните стави от улнарнаmа страна (б).
Дистални интерфала нrеалн и стави (ДИФС) = възли на Heberden

Проксимална интерфаланrеал на става (П ИФС) = възли на Bouchard
Карпометакарпал на става н а палец = ризартроза
Фиz. 4; Преглед (а) и увеличени изображения на ДИФС и ПИФС стави, демонстриращи дегенеративни промени, осо·
бено вДИФС (б). Типична и често срещана локализация но ocmeoapmpum е ставата но палеца(= ризарmрозо) (в).
Остеоартрит на тазобедрената става (коксартроза)

Първичната артроза на тазобедрената става е един от най-често срещаните артрози в
напредн ала възраст. Напредналият и болезнен остеоартрит се лекува с тотална смяна
на тазобедрената става .
Вторичен остеоартрит възниква при по-млади пациенти поради дисплазия на тазобе

дрената става, епифизиолиза и болест на Perthes (аваскуларна некроза на главата на
бедрената кост при деца).
Вторичен остеоартрит
- дисплазия
- разхлабване на
епифизата
- некроза на главата на
бедрената кост
Фиz. 5: Сравнителен преглед но mазобедренаmа става при 63-юдишен мъж.Дясно ТБС: типичен ocmeoopmpum на
ляво ТБС: норма (а). Детайлно изображение, показващо типични белези но остеоортрит: стесняване но ставна·
то междина, субхондролното склероза и остеофити, дьлжощи се на ocmeoopmpumo (б).
192 Кости и стави
Клинична радиоло~
Остеоартрит на колянна става
Чести причини за остеоартрит на колянната става са аксиалните деформации.

О-образните крака (варус деформация на коляното) се причиняват от медиален
остеоартрит на коляното, докато Х-образните крака (валгус деформация на коля
ното) причиняват латерален остеоартрит на коляното.
Вторичен остеоартрит на колянната става може да се появи след травма, придружеtfЭ

от остеохондрално увреждане, нараняване на лигаментите с последваща нестаб!АЛ
ност и увреждане на менискуса със загуба на амортизиращата функция на ставата. до
остеоартрит на колянната става могат да доведат и остеонекрозата, възпалението ""
неврологичните заболявания.
В случаи на аксиални
деформации ~
рентгенография ~
право положение
(о)
О-образни крака ~
медиален остеоартрит
на коляното
Х-образни крака ~
латерален остеоартрит
на коляното
ФUL 6: Нормално аксиално позиция през централните точки но ставата (о), предно-заден изглед но нормално
колянно става (6), ренmzеноzрофvя но изразен ocmeoopmpum с типични белези (в), ворусно деформация но коля·
ноmо (d с медиален ocmeoopmpum (а), валгусно деформация но коляното с латерален ocmeoopmpum (е).
Артроза на раменната става (омартроза)

Остеоартритът на раменната става рядко е първично състояние. По-често срещана е
вторичната омартроза, като причините могат да бъдат посттравматични или поради
нестабилност на раменната става в резултат на увреждане на капсулата и лимбуса (ди
Остеоартрит на слокация).
рамото
Като импинджмънт (lmpingement) се дефинира притискането на ротаторния маншон
-удар
между главата на раменната кост и акромиона. Резултатът е дегенерация на ротатор
- нестабилност
ния маншон (възможно е дори разкъсване), повдигане на главата на раменната кост и
(дислокация) вторичен остеоартрит.
- травма
Често срещана находка са изключително болезнените вкалцявания по ротаторния
маншон, главно в сухожилието наm. supraspinatus. Нарича се калцифициращ тенди
нит и се различава от импинджмънт.
По отношение на образните изследвания рентгенографиите (калцификации, форма

Кости и стави
на акромиона) и ултразвуковите изследвания се използват за оценка на ротаторния

маншон, докато МРТ се използва за комплексна оценка.
Ротаторен ма н шон
- ултразвук
- МРТ
Фиl. 7: Остеоортрит но рамото в резултат но хобитуолно изкьлчвоне но раменното става, придружено от

изтъняване но хрущяло и остеофити (о). МРТно пациент от мъжки поп, в две равнини, демонстриращ пълно
розкьсвоне но рототорния маншон, с течност, видимо до субокромиопноmо/субделmоидноmо бурсо (б,в).
Ревматоиден а ртрит
Ревматоидн ият артрит (РА) е най-честото хронично възпалително ставно заболяване,
обикновено се проявя ва в млада или средна възраст и засяга предимно жени. Рев
матоидният фактор в серума може да бъде установен при голяма част от пациентите.
Патофизиология:
• Възпален ие на ставата с плазмоцитна и лимфоцитна инфилтрация.
• Образува не на па нус и разрушаване на ставния хрущял. Панусът се дефинира като

пролиферация на възпалителна и увредена фиброзна тъкан в ставата.
• Разруш аване и деформация на ставата, съпроводено с функционално разстрой

ство на ставата .
Типичните белези на хроничен артрит са панусоподобен синовиит, периартику

ларна остеопороза, ерозии и разрушаване на хрущяла в ранния стадий, докато
ставната деструкция и последвалите неправилна позиция, частична и пълна ди
слокация са късен признак. Те се появяват при пациенти с ревматоиден артрит,
както и при пациенти със серонегативно възпалително ставно заболяване.
(а) (б) (в)
Фиl. В: Рентzенолоzични белези на хроничен артрит, представени схематично чрез инmерфаланzеалнална ста
ва. Нормална интерфаланzеапна става: схемата показва ставен хрущял(/), кост (2) и синовиална мембрана сьс
ставната капсула (3) (а). Ранен етап на артритните промени на инmерфалонzеално става: панусоподобен сино
виит (4), който пропиферира навътре в ставата и подкопава ставния хрущял. Выпалиmелен u.JЛuв на ставите
(5), който разрушава ставния хрущял по вътрешната повърхност.Дискретен белеz е периарmикулорната ос
теопорозо. Ерозиите (6) са малки костни дефекти но ръба но ставата, wвесmни и като узури (zола кост между
хрущял и синовиолно мембрана). Те моzат да се видят на рентzеноzрафия и са характерни признаци на артрит.
Друzи белези но артрита са: разрушаване на хрущяла (7) и субхондрални кисти (8), които са известни още като
артритни сиzнални кисти, при наличие на выпалително ставно заболяване (6). Късен етап на артритните
промени на интерфаланzеалните стави: Обърнете внимание на обширните ерозии, които водят до разруша
ване на целостта на ставното повърхност! (8). в съчетание с выпалителното разрушаване на лиzамента и на
капсулата (9) състоянието води до деформация и дислокация на ставата (в).
194 Кости и стави Клинична радиология
Рентгенологични белези и прогресия на хроничния артрит
• Периартикуларна остеопороза и ерозии: ранен белег.

• Стеснение на ставната междина: равномерното разрушаване на ставния хрущял
причинява и равномерно стесняване на ставната междина.
• Деструкция на ставата: късните последствия от артрита, които водят до деформа

ция и нестабилност на ставата .
• Анкилоза: дефинира се като пълна неподвижност на ставата и заличаване на став
Клинични сим птоми: ната междина, представлява крайният стадий на тежък прогресиращ хроничен артрит.
- сутрешна ско ва ност

- болка в по-малките Характерна особеност е моделът на разпространение на ревматоиден артрит. РА
стави обикновено започва симетрично в няколко метакарпофалангеални и проксимал
- подуване на ставите ни интерфалангеални стави, в карпалните кости, процесус стилоидеус, метатар
- лабораторни зофалангеалните и проксимални стави на пръстите, както и в цервикалната част
изследвания на гръбначния стълб. С течение на времето настъпва центростремително раз

пространение, последвано от засягане на по-големите стави (глезенна, колянна,
лакетна, раменна и бедрена става) и на гръбначния стълб.
Фиz. 9: Схема на модела на разпространение (модифи

цирана версиR на класификацията на Oihlmann):
1. ерозии по ставните краища на костите на дланта

(ляво)
2. белези на късен артрит с деструкции, нестабилност:
улнарна девиация, деформации ти п "лебедова шия·
(теносиновиит), деформации тип "илик за копче·
(екстензорното сухожилие е скъсено надлъжно),
сублуксация и анкилоза (дясна страна)
Критерии на ARA
(Американски
асоциация по
ревматология)
за диагностициране
на РА:
- сутрешна скованост
~ 3 стави
- артрит на ръцете
- симетричен артрит
- ревматоидни възли
- серопозитивни
- рентгенография :
Фиz. JO: Симетрична рентzенографиR на артритни промени в областта на дланите (а) и стьлалата (б).
ерозии ,
Марzинапни ерозии, деструкции и деформации, т. нар. мутилитиращи промени в метакарпофапангеалниmе и
периа ртикуларна метотарзафапангеапните стави - аксиална деформация и дислокациR.
о стеопороза
-1,
Рентгеновото изследване, заедно с клиничните изследвания и лабораторните
Четири от тези седем
данни, все още служи за ранна и диференциална диагностика на ревматоиден
критерии трябва да
артрит, както и на серонегативните видове артрит. Използват се за наблюдение в
бъдат изпълнени, за хода на заболяването и терапията. При напреднали случаи на артрит се използ
да се диагн о стицират ват и за предоперативна подготовка.
ревматолоrичн ото
заболяване и артритът
Ехоrрафията се използва в случаи на усложнения, като периартикуларни сухожилни
разкъсвания. ЯМР се прилага за оценка на костния мозък при тежка атланто-окципи
тална нестабилност. Рядко се препоръчват допълнителни образни изследвания.
Кости
Остеомиелит
Остеомиелитът е остро или хронично възпалително заболяване на костите. Причи Прогресия:
нява се от бактерии, които пренасят инфекцията по хематогенен път към костите. Ос - остра
теомиелитът може да се причини и директно - чрез различни травматични събития - подостра
или оперативни интервенции. - х ронична
• Острият хематогенен остеомиелит се среща главно в кърмаческа и детска възраст.

В 80% от случаите патогенът е Staphylococcus aureus. Костната инфекция обикновено
започва от метафизата, което е мястото на оптимален приток на кръв и се разпростра
Причина - бактерии
нява и в други региони. Впоследствие води до исхемична некроза, фиброза и ново
образуване на костна тъкан. Костната болка е основният симптом при остеомиелита.
- хематогенна
- нараняване
• Хроничният остеомиелит се наблюдава главно при възрастни като усложнение на - операция
костно увреждане или при медикаментозни зависимости.
Диагностични образни методи
• При пациенти с остеолиза и периостална реакция първият метод за диагностика е

конвенционална рентгенография.
11 При кл и нична си мптоматика и недостатъчно информативна рентгенография сцин

тиграфията помага за идентифицирането на острия хематогенен остеомиелит още в
ранната му фаза.
11 МРТ допълнително позволява на изследващия да отчете промените в костния мо

зък и в меките тъка н и и да разграничи инфилтрацията и абсцеса.
• Ако тези методи не са достатъчни за точна диагноза, трябва да се извърши костна

биопсия.
Изследване при
остеомиелит
- конвенционална
рентгенография
- сцинтиграфия
-МРТ
-биопсия
Фи1. 11: Остър остеомиелит в диафизаmа на раменната кост с ренmzеноzрафски белези на осmеолиза и ламе
ларна периостално реакция (а); МРТ - възпалителни промени на костния мозък (6). Ренmzеноzрафия но напреднал
остеомиелиm, прояващ се като абсцес на Brodie, остеолизо на mибиалнаmа zлава и периферна остеосклероза (в);
Рентzеноzрафия, демонстрираща хроничен осmеомиелиm с осmеосклероза и деформация (z).
Болест на Paget (деформиращ остит, остеодистрофия)

Кли н ични симптоми:
- деформация
Болестта на Paget е хронично безсимптомно заболяване на скелета, водещо до - обикновено
костна деформация. безсимптомно
196 Кости и стави Клин ична радиология
точната патогенеза на заболяването остава неизвестна. Засяга най-често тазовите кос

ти, гръбначния стълб (на първо място - лумбалните прешлени и сакрума), костите на
черепа, ключицата и гръдната кост.
• Различават се три фази в развитието на болестта на Paget. Прави се разлика меж

Усложнения: ду ранната фаза (остеолитична), междинната фаза (остеолитични и остеосклеротични
- патологични фрактури промени) и късната фаза (остеосклеротични промени). Болестта на Paget обикновено
- притискане на нерв се диагностицира в късната фаза.
- злокачествени
• Рентгенологичната картина е типична, засегнатите кости са задебелени и дефор
дегенерации (много
мирани. Налични са предимно плътна склеротична и груба костна структура. Сцинти
рядко)
графията е положителна и са повишени нивата на алкалната фосфатаза .
Фиl. 12: Болест на Paget. Обърнете внимание но по-голямото лява половина на таза сьс склеротична костна
структура! (а) Задебелена и деформирана тибия с осmеосклеротични костни промени (б). Втори лумбален
прешлен с увеличени размери и типична грубовлакнеста костна структура (стрелка) (в).
Исхемични костни заболявания

Аваскуларна некроза (АН) е исхемично костно заболяване, ангажиращо ставите. За
боляването възниква спонтанно поради рискови фактори. По-рядко се среща като
посттравматично състояние.
Рискови фактори:
• Предпочитан образен метод за диагностика са рентгенографиите и МРТ (особено
некроза на главата на
при ранна диагностика). В късния стадий некротичните кости стават плътни (бели) и
деформирани. В ранния етап МРТ разкрива оток и демаркира границите.
- кортизон
- злоупотребата с
алкохол
- заболяване на костния
мозък
- лъчетерапия
- химиотерапия
некроза на болест на Kohler 1

бедрената кост; болест на и Kohler 11 (известна и
болест на Chandler (б) КlenЬock {в) като FrelЬerg-Kohler)
Фи1. 13: Типична локализация
на АН са главата на бедрената
кост (а), Os lunatum (болестта на
Kienbock) (б), Os naviculare на сть·
палото (Kohler 1) и главичката на
11 метатарзална кост (болест на
Kohler 11) (в), колянната става -
медиалния и понякога латерал·
ния феморален кондил (болест
болест на Ahlbaeck (д) болест на Osgood-Schlatter на Ahlbaeck) (г) и tuberositas tiЫae
(болест на Osgood-Schlatter) (д)
Фиz. 14: МРТ: Некроза на бедрената глава с характерен субхондропен демаркиран рьб (а). Рентгенография: бо
лест на Kдhler I с уплътняване и сплескване на падиевиднаmа кост на сmьпапото (6). Рентгенография: болест на
Ahlbaeck в латерален феморален кондип сьс субхондрапно просветляване (в).
Клинични симптоми
Дисециращият остеохондрит е прогресиращо исхемично заболяване на костите и/ - периодична болка
или хрущял а. П ри отделяне на фрагмент кост/хрущял и попадането му в ставната меж - ставен блокаж от
дина се форм ира свободно тяло в ставата (ставна мишка). "ставна мишка"
Диагностични образни
изследвания:
- МРТ в ранен етап

- в противен случай -
рентгенова снимка
дистаnен мрай на
коnяно таnус
раменната кост
(а}
Фиz. 15: Схема на типичните места на дисециращия остеохондрит са ставната повьрхност на медиалния
кондип на бедрената кост. на медиалния рьб на manyca и на mрохпеята на лакьтната става (а). Дисециращияm
остеохондрит в медиалния край на тапуса с демаркиран фрагмент от кост/хрущял, без данни за остеохондрап
на лезия при рентzенография (6). МРТ (в)
Костният инфаркт е с изцяло интраосална локализация и обикновено е асимптома
тичен и без усложнения . Костният инфаркт е исхемична болест, която обикновено се няма. Обикновено са
появява спонтанно в метафизата на дългите кости. Засяга най-често дисталната бедре случайни
на кост и проксималната тибия. На рентгенография има рамковиден контур и вкалця находки за
вания с вид на броеница . радиологично
Типично
местоположение:
- дистална бедрена кост

- проксимална тибия
- проксимална раменна
кост
Фи,. 16: Костен инфаркт на дистапната част на бедрена кост с капцификати с вид на броеница в дистапната
феморална метафиза (а,б), МРТ на костния инфаркт на Т2 изображение с потискане на мазнините (в) и П изобра-
жение, при което костният инфаркт се изобразява с рамковиден контур (г)
Първични и вторични костни тумори Клинична радиология 199
Гла~9 15
Пjр:вични и вторични
К„1.4 тумори
~-ш-ази)
М·,~:Б.r:2айтеf:iз_ееQ,·йрис Ньобауер-Хуман
.
'
,
.
. ..
... - -~ -
• първи чн и • доброкачествени
• втори чн и • потенциално злокачествени
• злокачествени
Костните тумор и м огат да бъдат разделени на първични и вторични. Първичните

костни тумо ри от своя страна могат да бъдат подразделени на:
• Злокачесmени първични костни тумори -остеосарком. хондросарком или сарком на Ewing.
• Добро качествени първични костни тумори - енхондром или остеоид остеом; ту
мороподобни костни тумори (картилагинерна екозостоза, ювенилни и аневризмални
костни кисти), неосифициращ фибром, фиброзна дисплазия и болест на Paget.
Основният диагностичен похват, използван за откриване на костни тумори, е конвен

ционалната рентгенография. Допълнителни способи са МРТ, КТ и нуклеарната меди
цина. За поставяне на окончателна диагноза е необходимо да се извърши биопсия.
Конвенционална рентгенография
Конвенционалните рентгенографии са най-важният метод за поставяне на диагноза
и диференциална диагноза на костни тумори. Освен че показват наличие на костен
тумор, конвенционалните рентгенограми позволяват на изследователя да оцени ско
ростта на растеж или агресивността, а следователно и доброкачествения или злока

чествения характер на костния тумор. Необходимите за тази цел морфологични данни
могат да бъдат обобщени в три групи: остеолитична структура, периостална реакция и
минерализация на туморния матрикс.
Костни тумори
Първични злокачестве- Остеосаркома на възраст между 1О и 30 rодини, вrори

ни костни тумори: възрастов пик >65 години, метафизарен.
Хондросаркома след 40 год възраст, метафизарен
Саркома на на възраст между 1 и 1О години, пов-

Ewing семестен
Първични доброкачест- Остеид остеом метафизарен, гръбначен

вени костни тумори
Хондром матафизарен
Потенциално малигне- Гигантоклетъчен епифизарна локализация, преди си-

ни тумори тумор ностозирането на епифизите
То6п. 1: Таблицата демонстрира пьрвичниmе костни тумори -бениzнени и малиzнени, изброени по реда но mю(
ната честота, техните вьэрасmови характеристики и локалиэация.
Първични и вторични костни тумори
200
• МРТ: основната цел на МРТ при изследване на костните тумори е локализацията на

тумора или определянето на разпространението на тумора в костите и костния мозък,
както и на обхвата на тумора в меките тъкани; намирането на доказателства или из
ключването на инвазията на ставите и оценка на невроваскуларния сноп.
• Компютърна томография: компютърната томография се използва като алтерна

тивен диагностичен метод за локализиране на тумора, за стадиране или като допъл
нение към МРТ; КТ обаче не изобразява ясно костния мозък и меките тъкани. Важна
индикация за нея е възможността за откриване на остеоид остеом, тъй като позволява
да се изобрази характерният вид на нидуса (туморното ядро, гнездото) .
• Сцинтиграфия: сцинтиграфията е показна за диагностициране на мултифокал

ни лезии като метастази, множествен миелом, пропуснати лезии или многобройните
прояви на първичен костен тумор (саркома на Ewing).
Забележка: Тс-сцинтиграфията е положителна само в случаите на тумори с осте

областна активност. Не е подходяща за чисто литични тумори (като множествен
миелом напр.).
ПЕТ/КТ: FDG-PET показва по-голямо натрупване на флуородеокси глюкоза в райони

с изразено поглъщане на глюкоза и затова е подходяща за от1<рива н е на мултиnлен
Систематичен радиологичен анализ на костн rл тумори

Морфологията на костните тумори може да бъде разделена на тр и степени (по
Lodwick) за определяне на доброкачествения или злокачествен характе р на лезията,
както и на агресивността му: 1(IA - IC), 11 и 111.
IA до IB: Бавен растеж (по-малко агресивен), до голяма степен - доброкачествени
лезии.
IC: Доброкачествени и злокачествени лезии .

11-111: Среден до бърз растеж (агресивен), до голяма степен злокачествени лезии. Оце
няват се: остеолитична структура, nериостална реакция и минерализация на тумор
ния матрикс.
Типове остеолитична Остеоnитична структура (по Lodwick).

реакция Географски тип костна деструкция: отнася се до окръглена и ограничена осте
- географски тип олиза (15-IN).
- тип „Прояден от ТиnпПрояден от моnци" костна деструкция: няколко диспергирани остеолизи
молци" с различна големина в спонгиозата или компакта (11 - 111).
- пермеативен тип
Инфиnтративна костна деструкция: няколко изоморфни, малки овални ивици,
почти винаги от вътрешната страна на компактния слой (111).
Остеолитична
структура
георафска карта тип „Прояден от молци• инфилтративна
Фи, 1: Остеолитична структура (по Lodwick).

•
Транзиторна зона, периферия, костна реакция:

Резки граници, марrинаnна скnероза: остеолизата е ясно очертана; костта е
успяла да реагира с маргинална склероза.
Неясни граници, широка зона на свързване: няма ясно разграничаване от

заобикалящата кост.
Периостаnна реакция: новообразуване на костна тъкан.
1. В случаите на доброкачествено разрастване се наблюдава солидна вретеновидна

осификация на периоста, с резки и гладки очертания.
11-111. В случаите на злокачествен и бърз растеж се наблюдава ламеларна или спикули

рана периостална реакция. Ивиците на уплътнение са многослойни, във вид на луко
вица, перпендикулярни или лъчисти на повърхноста на костите.
Периосталната реакция под формата на новообразувана костна тъкан може да

настъпи в случаи на доброкачествени промени в костите (като остеомиелит или
травма), но се среща предимно при наличие на злокачествени тумори на костите.
Типичен призна~~ за възпаление е хомогенната периосталната реакция с гладки
граници .
Типове периостална
При ламеларните или спикулираните периостални реакции ивиците са белег за
реакция
бърз растеж и мали гненост.
масивна,линеарна тип луковица сnикули типични,
травма сравнително редки,
хроничен остеомиелит саркома на Юинг около20%

остеоид остеома остър остеомиелит остеосарком
Фиl. 2: Типове периостапа реакция.
Туморен матрикс. Минераnизация
В повечето случаи на обикновени рентгенови снимки туморният матрикс е под фор

мата на остеолиза. В случаите на тумори с хрущялен матрикс може да го идентифици
раме чрез типични петнисти и по-скоро груби калцификати (като хондром, хондро
сарком и др.). Злокачествените първични костни тумори (като остеосарком) образуват
малигнена костна тъкан. Остеобластният тип се характеризира със солидни и плътни
калцификати .
Туморен матрикс. Минераnизация

Разграничаването между доброкачествена или злекачествена костна лезия е Туморен матрикс
сравнително по-леко, отколкото определянето на типа й.
Хондроrенни тумори: наК'Ьдрени, звездовидни, подебJiИ иа пуканки.
Остеоrенни тумори: твърди, тип слонова кост.
Меки тъкани
Част от тумора е извън контурите на костта.
202 Първични и вторични костни тумори
Първични тумори на костите

в допълнение към доброкачествените, потенциално злокачествените и злокачестве
ните костни тумори и някои костни лезии могат да имитират туморни образувания
по отношение на клиничните, радиологичните или патоморфологичните белези. От
изброените групи ще бъдат разгледани няколко типични лезии.
Доброкачествени Потенциално Злокачествени

злокачествени
Остеод остеом Гигантоклетъчен тумор Остеосарком
Остеобластом Енхондром Сарком на Ewing

Хондром Адамантином Хондросарком
Злокачественост ~ Хондромиксоиден Злокачествен фиброзен

инвазивен растеж ~ фибром хистиоцитом (ЗФХ)
метастази
Хондробластом Фибросарком
Хемангиом
Шваном, липом
Тумороподобни лезии
Ювенилна костна киста Картилагинерна екзостоза
Аневризмална костна киста Фиброзна дисплазия
Неосифициращ костен фибром Пигментен вилонодул аре н синовиит
Ганглион Хемофилен псевдотумор

Компактен костен остров Ехинокок на костите
Костен инфаркт
Остеосарком Злокачествени костни тумори

рентгенови белези:
Остеосарком - остеосаркомът е най-често срещаният пър вичен костен тумор. Обик
- остеобластни SOo/o
новено се локализира около колянната става. Остеосаркомът се среща главно в дет
- смесени 25о/о
ска или юношеска възраст и има втори възрастов пик над70 г. Рентгенографската му
- остеолитични 25о/о
морфология обикновено е смесена: остеолитична и остеосклеротична .
Остеосарком
зло качествена кост
(а)
Фи,. 3: Схема на модел на разпространение на остеасаркамите (а). Осmеобластен остеасарком на лявото крило
на илеума (стрелки) (6). Осmеобласmен остеасарком но проксималнота тибия (в). Коронарната и саzиталнато
равнина на МРТ демонстрират точното разпространение на тумора в костния мозьк и тясната дорзална
част от мекотьканния тумор, влизаща в контакт с невроваскуларния сноп (z) .
Хондросарком: злокачествен тумор на костите с възрастов пик между 40 и 60 години.

Типична локализация - тазови и дълги кости.
В допълнение към характерните хондрогенни, нодуларни или подобни на пуканки ви Характерна особеност
дове калцификати, остеолитичните лезии могат да бъдат придружени от периостална на хрущялния матрикс
реакция, често със значителни размери, видими на рентгенова снимка. ---t калцификати
Локализация
- прокс ималната част
- тазов и к ости
- ра мен ен пояс
(а)
Фиz. 4: Схематична диаграма на модел 110 разпространение на хондросарком (а). Голям по размери хондросарком
на скапулата с характерно оформени (с вид на рога на лос) калцификати (6). Екзостозоподобен хондросарком на
симфизата с характерни груби калцификати (в).
Сарком на Ewing - злокачествен костен тумор, който се проявява преди 20-годиш

на възраст. Може да засегне всяка кост, но предпочитаното му място са феморалната
метадиафиза и плоските кости. Типични рентгенови белези: подобна на проядена от
молци ламеларна костна деструкция с периостална реакция, наподобяваща реакция
та на остеом иелита .
дд
- остеомиелит
- остеолитичен
остеосарком
- еозинофилен
гранулом
(а)
Фиz. 5: Схематична диаграма на модел но разпространение на сарком на Ewing (а). Сарком на Ewing на тибиал
ната диафиза и на тибиалната метафиза, простираща се в епифизата и придружена от тип .Проядена от
молци• костна деструкция (6, в). т, МРТ показва разпространението на тумора с ниа,к интензитет на сигнала
(г) и умерено нехомогенно покачване на интензитета след приложение на контрастна материя (д).
Доброкачествени първични костни тумори

Остеоид остеом - доброкачествен костен тумор, който обикновено се появява в го Типична нощна болка
дините между първото и третото десетилетие. Типична е локализацията в бедрената ~ подобрение след
кост, тибията и гръбначния стълб. Приблизително 70% от пациентите се оплакват от прием на аспирин
нощна болка. Рентгенологично при остеоидния остеом се наблюдава централно гнез
до (централен нидус), което невинаги е добре оформено и видимо, заобиколено е от
консолидирала кост (често - склероза).
Първични и вторични костни тумори Клинична радиология
204
Диагноза -t КТ
{а)
Фи1. 6: Схематична диаграма на модел на разпространение на осmеоид осmеом (а}. Типично изображение на
корmикален осmеоид осmеом на бедрената кост с просветляване (нидус) от 1cm (стрелка}, заобиколен от
маркирана периосmална реакция (б}. МРТ демонстрира типичен и заобикалящ костния мозьк оток (бял} (в}. КТ е
предпочитан метод при изобразяване на нидуса (стрелка}, който в този случай сьщо е калцирал (г).
Хондромът е доброкачествен тумор на хрущяла. Възрастовият пик е п реди 40-годиш

на възраст. Локализира се най -често във фалан гите на ръцете и по-рядко - в други
те тръбовидни кости. Рентгенологично този тумор се вижда като кръгла и л и овална
лезия. Обикновено кортикалисът се разрежда . Зърнистият ти п на ми нерализацията
придава на тумора изглед, подобен на пуканка .
Хондромът е най-често срещан ият доброкачествен костен тумо р на късите тръ

бовидни кости на ръцете, хара ктерен с типичн ия си вид на рентген овите сн имки,
когато е с калцифи кати на хрущял ния матрикс.
Хондрома
дд дълги кости -t
костен инфаркт, Фиг. 7: Схема на модел на
разпространение на хонд·
хондр о сарком
ром (а). Типичен хондром на
проксималната фаланга с
резки граници. с тенденция
кьм разширяване и с диагно
стично важни калцификаmи
на хрущялния матрикс (6).
Голям калцирал хондрам
на проксималния хумерус,
(а} с типични груби калцифи

кат и (в).
Гиrантокпетъчен тумор (ГКТ) - доброкачествен е в 90% от случаите. В 10% от слу

чаите е злокачествен, с разнороден хистологичен произход. Неговият произход се
приема за фиброхистиоцитен или хемопоетичен. От гледна точка на хистологията има
богато васкуларизирана тъкан, обхваната от многоядрени гигантски клетки. Разви
ва се най-често през третото десетилетие от живота. Обикновено засяга костите на
коляното; епифизарното местоположение е типично. Ексцентричната остеолиза без
осификация на матрикса и немарrиналната склероза (Lodwick's lc, локално агресивна)
характеризират рентгенографския вид на гигантоклетъчните тумори.
гкт
- доброкачествени 90%
- злокачествени 10%
Фиl. В: Гигантоклеть чните тумари абикновено са

разположени в дисталния край на бедрената кост и в
радиуса. 43-годишна жена: експанзивна остеолитична
лезия с образуването на "неокорmекс: който се прос
тира до ставата (а). 4 /·годишен мьж: експанзивна
остеолиза с образуването на •неокортекс: прости
ращ се до радиокарпалната става (б}.
Туморо подобни костни заболявания

Картиnаги н ерна екзостоза (остеохондром): заема 40% от всички тумороподобни
костни заболя ва ния, което я прави най-често срещаният вид от този тип. Характерни
са костните изр а стъци , които лежат на широка основа или на тънък педикул с раз
лични форми и ра зме ри, простиращи се в костния мозък и покрити отвън с хрущялна
шапка (изглед, подобе н на цветно зеле).
Метафизно
местоположение
- бедрена кост
Фиl, 9: Схема на модел на раз - раменна кост
прастранение на картилаги - тибия
нерна/хрущялна екозостоза
- таз
(а}. Типични рентгеноло
гични белези на калцирала
хрущялна екзостоза на
меmафизаmа на бедрената
кост (б). Хрущялната шопка
може да се види на МРТ (бяла}
{а)
(стрелка} (в}
Ювенилна костна киста

Възрастовият пик на ювенилната костна киста е първото и второто десетилетие от жи Ювенилна костна
вота. Най-често срещаното място е проксималната част на раменната кост. Патологич киста
ни фрактури се откриват в 80 - 90% от случаите. Ювенилната костна киста се намира - проксимална част на
в централния аспект на напречното сечение на костта, докато аневризмалната костна раменната кост
киста се разполага ексцентрично. В случаи на фрактуриране на ювенилната костна - шийка на бедрената
киста наблюдаваме паднали фрагменти или части от кортекса, които се дислоцират в кост
кистата, тези промени са патогномонични.
Аневризмална костна киста
Аневризмална костна киста (Aneurysmal Ьопе cyst - АВС) може да се появи при всяка АВС
възраст. Може да се локализира във всяка кост, като предпочитани места са дългите - много кости
тръбовидни кости, особено - бедрената кост, тибията, както и гръбначният стълб и
тазовите кости. Аневризмалната костна киста може да бъде вторична лезия (2/3). По
ради тази причина трябва да се обърне внимание на основния костен тумор. Експан
зивния растеж на костите е типичен белег за ювенилни и аневризмални костни кисти.
Съпроводена е с подчертано изтъняване на кортикалиса.
206 Първични и вторични костни тумори
Патоло гични фрактури

- ювенилна костна
киста 30%
- аневризмална костна
киста 5-10%.
(о) (в)
Фи1. 10: Схема но модел но разпространение но ювенилниmе костни кисти, обикновено локолизирозни в прокси
Белег „паднал малноmо част но раменното кост и придружени от патологично фрактура (о). Типичен вид на ювенилна костна
киста в проксимолния хумерус и допълнителни белези на патологична фрактура с вид на паднал фрагмент
фрагмент" (стрелка) (б). Схематична диаграма на разпределение на оневризмолни костни кисти (в). Типична рентzеноz
рофско проява но оневризмално костна киста с голямо, експанзивна лиmична лезия в дистолнаmо тибиално
меmафизо (z).
Фиброзна дисплазия: доброкачествена лезия с възрасто в пи к преди 30-годишна

възраст. Костите и костният мозък се заменят с рехава фиброзна тъка н, в която има
крехка и необичайно изкривена мрежа от трабекуларна кост с променливо количе
ство. Често засяга костите на черепа. На рентгенови снимки се наблюдава лезия с
ограничен и често - склеротичен образ. Характерна особеност е неясната трабеку
ларна костната структура с вид на матово стъкло.
Типични радиографски
знаци
- деформация
- ти п ''матово стъкло"
- умерена тенденция за
увеличаване
- осификации
(о)
Фиz. 11: Схема на модел на разпространение но фиброзното дисплазия (о). Фиброзно дисплазия на проксимална·
то бедрена кост. На рентгенография се открива леко експанзивна лезия с просветляване тип "матово стъкло"
и консолидации (б). Фиброзна дисплазия на лявота основа на черепа, придружена от разширяване, раздуване и
деформация от левия фронтален синус да външния слухов канал (в).
Метафизарен фиброзен кортикален дефект

В зависимост от засягането на медуларната кухина, това е синоним на фиброзен кор
тикален дефект или неосифициращ фибром. Това е най-честото доброкачествено
или тумороподобно заболяване на костния апарат, среща се при деца или юноши,
като обикновено е случайна находка. Окончателната диагноза може да бъде поставе
на чрез рентгенова снимка. Лечение не се изисква (лезия тиn„Don't-touch-me"), докато
няма риск от фрактура (много рядко - само в случаите на големи фиброзни карти
кални дефекти или костна фиброза). Местоположение: дистална бедрена кост и двете
метафизи на тибията и фибулата.
Типичен
рентгенографски
образ
~ задължително без
терапия
~ лезия тип „Не ме

докосвай "
1
(а)
1
Фuz. 12: Схема на модел на разпространение на фиброзен картикален дефект (а). ФКД в праксималната тибиR.
Типичен кортикален дефект, заобиколен от маргинална склероза, открит случайно на рентгенова снимка на
колRното (в).
1
Вторич м и костни тумори
1
Вторичният {метастатичен) тип костни тумори е най-често срещаният. Това е
основната д иферен циална диагноза на костна деструкция, срещана след 40-го
дишна възр аст.
Злокачествен ите неоnлазии, които предпочитано развиват метастази в костите,

включват предимно рак на гърдата, рак на простатата, бронхогенен карцином, хиnер
нефром и ра к на щито видната жлеза.
Патофизиоло гията на костните метастази е сложна и не е напълно изяснена във всич

ките си аспекти . Костните метастази възникват при проявата на следните патологични
процеси, кои то водят до отделяне и пренасяне на клетки от първичния тумор:
• няколко кръвоносни _и лимфни съда
• оцеляване по време на преноса
• фиксиране към ендотелиума на капиляра
• миграция през стената на съда
• формиране на собствено кръвоснабдяване.
Основните методи за диагностика на метастазите са конвенционалната рентгено

графия и сцинтиграфиите, на второ място - ПЕТ/КТ, а отскоро и МРТ на цяло тяло.
Вторичните костни тумори се откриват в червения хематопоетичен мозък, следова

телно - в аксиалния скелет.
Костните метастази могат да се появят под формата на ограничена деструкция на

костната структура - т. нар. остеолитични костни метастази, или под формата на ос
теобластни метастази, които са свързани с по-голяма плътност и склероза на костите.
Среща се и дифузна инвазия на костния мозък.
В 10-20% от случаите костните метастази водят до патологична фрактура и стават

симптоматични. Метастазите в голяма степен са локализирани в аксиалния скелет и
рядко - в периферията на крайниците {от млечна жлеза и бял дроб).
208 Първични и вторични костни тумори Клинична радиология
Плексуса на Batson
- тънки стени
- ниско налягане
- без клапи (6)
..!.
про менл и ва посока на
потока пр и нати ск
Фиz. 13: Схематично диаграма но плексуса но Botson

но грьбночния венозен апарат: преглед (о) и раздел
но нивото но грьбночнuR сегмент (б). (Променено от
Франклин Н. SIM (изд.): диагностика и поведение при
метостотичното костно болест. Raven Press).
Остеолитични метастази Смесени метастази Остеобла стни метастази
Метастази Щитовидна жлеза Млечни жлези Просrатна жлеза

- остеолитични Бъбреци, надбъбречни жлези Бял дроб Стомах
- см есени
Меланома Маточна шийка Карц ионоид
- остеобластични
Яйчници Назофаринкс
Гастроинrестинален тракr, черен дроб Тестиси Медулоневробластом
Остеолитични
метастази
Фиz. 14: Примери за остеолитични костни метастази. 70-годишен мьж с белодробен корцином: малка кортикал·
но остеолитично метастаза, която се е увеличило значително след четири месеца (о). 54-годишен мьж с бьбреч·
ноклеmьчен корцином: голямо осmеолиmично костно метастаза с изmьнявоне но корmиколиса и леко разширя·
ване но костта (б). 63-годишно жено с колорекmален корцином: голямо експанзивна осmеолитично метастаза с
костно разрушаване в дясната пубично кост (в).
Остеобластни
метастази
Фиz. 15: Три примера за остеобпостни метастази. 71-годишна жена с карцином на гърдата: единична астеоб
пастна метастаза в пумбален прешлен (а). 63-годишна жена с карцином на гърдата: дифузна, смесена остеоб·
пастно-остеопитична метастаза в пумбапнuR отдеп на гръбнака и сакрума (6). 72-годишен мъж с карцином на
простатата: дифузни остеобпастни метастази на тазовите кости и пумбапнuR отдел на гръбначниR стьпб (в).
Метастази ~ МРТ
Фиz. 17: 43-годишна жена със смесени остеапитично-остеобластни метастази в лумбапнuR отдел на гръбнач
ниR стьпб (а). 62-годишна жена: МРТ Т1 секвенцuR демонстрира (остеобпастни) пезии с ниськ интензитет на
сигнала, в рамките на (бRn) костен мозък с висок интензитет на сигнала (6). 53-годишна жена с остеобластни
метастази в пумбалната част на грьбначнuR стьпб, изгпеждащи дифузни на рентгеновата снимка. Т1 МРТ по
казва почти пьпно заместване на високоинтензниR костен мозьк с остеобпастни метастази и с ниськ сигнален
интензитет (в).
Последствия от
Метастазите обикновено се проявяват множествено, рядко са единични и трябва да
метастазите:
бъдат разграничени от първичните костни лезии (първичен костен тумор, миелом, бо
лест на Paget, остеопоротична компресионна фрактура и др.).
- патологична фра ктура
- компресия на
Основните последствия от метастатичните костни лезии са патологични фрактури и гръбначния мозък
компресия на гръбначния мозък, дължащи се на спинални (епидурални) метастази.
Червеният костен мозък има голяма капилярна мрежа, забавен кръвоток и следова
телно служи като благоприятна среда за колонизацията на туморни клетки.
210 Първични и вторични костни тумори Клинична радиология
Разпространение на метастазите в скелета
Въпреки че разnостранението на метастазите в скелета зависи от първичния злока
чествен тумор, основната засегната област е аксиалният скелет, който е богат на чер
вен {хемоnоетичен) костен мозък.
• В зависимост от възрастта червеният костен мозък се намира главно в гръбначния

стълб, таза, сакрума, проксималните части на бедрената и раменната кост, черепа и
гръдната кост.
• Метастазите най-често се намират в гръбначния стълб {лумбалния отдел) и дългите

тръбести кости. Аутоnсични проучвания показват наличието на костни метастази при
60-70% от туморите на гърдата, 50%- при тумори на простатата, и 30-75%- при бело
дробни тумори.
• Мандибулата, пателата, костите на крайниците, дистално от лакетната и колянната

става {- 5%), костите на дланите и стъпалото {0,5%) рядко са засегнати, защото метас
тазите се развиват по артериален път (акрометастази).
Акрометастази са дефинирани като метастази в костите на дланите и стъпала

та {О,5%). Причинители на акрометастазите са най-често първичните тумори на
белия дроб, а най-рядко - туморите на гърдата и дебелото черво. При 20% от слу
Акрометастази чаите акрометастазите са първият признак на тумора. Артериалните хематогенни
метастази се развиват чрез избягване на белодробния филтър (септални дефе
кти), и трансnулмонално преминаване на туморни клетки ил и дире1сrно поради
наличието на първични (вторични) тумори на белите дробове.
Гръбначен стълб Клинична радиология 211
Образн ш методи за изследване на rръбначния стьnб

Базисното изследване включва рентгенографии на отделните отдели на гръбнака (фас
и профил), като би могло да се допълни и от графии в 45° ротация, целящи изобразява
не на интервертебралните форамени в шийния гръбнак или наличието на спондило
лиза в поясния гръбна к. Графиите се извършват в легнало положение, освен ако няма
изрич но задание от насочващия специалист за изследване в право положение.
• Важно допълн ение са т.нар. функционални графии на шийния и поясния гръбнак,

даващи информация за наличие на нестабилност - напр. атланто-одонтоидна неста
билност, спондилолистеза, спондилолиза - необходимост преди започване на тера
пия.
• Графии на целия гръбнак се извършват при пациенти със сколиоза, разлика в дъл
жината до долните крайници и др.
• МРТ, КТ, сцинтиграфия и ПЕТ са допълнителни диагностични методи.
Нормални извивки на rръбначния стьnб

Цервикалният гръбнак се разделя на седем сегмента (общ брой на прешлените), тора
калният - на дванадесет, лумбалният и сакралният - на по пет.
Ретгенографиите изобразяват гръбначния стълб в две равнини (проекции), в трите му

области. По-рядко се извършва графия на целия гръбначен стълб. В норма гръбначни
ят стълб е прав във фасова проекция, а профилната проекция демонстрира физиоло
гичните извивки - цервикална лордоза, тора кална кифоза, лумбална лордоза.
Отделни сегменти или прешленни тела могат да се изобразят на срезове при компю
тър-томографско изследване. МРТ дава възможност за мултипланарно изобразяване
на големи сегменти от гръбнака.
212 Гръбначен стълб
цервикална
извивка
Нормална ос на торакална
извивка
гръбнака:
- цервикална извивка
- тора кална извивка
- лумбална извивка
лумбална
извивка
(в)
Фиz. 1: Изображенията на целия zрьбначен стьлб демонстрират нормалния ход и извивките на вертебралната
колона (а·в).
Нормален мобилен сегмент на гръбначния стълб
Фиz. 2: Схематична диаграма (а), фасова и профилна рентгенография (6, в) и МРТ (г) на нормален мобилен сег·
мент. Интервертебралният диск се изобразява индиректно на рентгенографиите като разстоянието между
две прешленни тела. На МРТ интервертебралният диск, както и задният му контур, се изобразяват директно.
Рентгеноzрафията показва ширината на костния спинален канал, атграничен от вертебралните дыи и изра·
стьци. При МРТ се визуализира също и съдьржимото на спиналния канал.
Интервертебрален
Интервертебралният диск е съставен от nucleus pulposus и annulus fibrosus. Основна
диск:
та му функция е да разпредели товара и напрежението от прилежащите лигаменти.
- nucleus pulposus
Едно от основните следствия на дегенерацията на диска е дехидратацията на nucleus
- annulus ftbrosus pulposus, което от своя страна "разхлабва" влакната на annulus ftbrosus и причинява
- хрущялни пластинки фрагментацията им, последвана от протрузии и пролапс на nucleus pulposus.
Конвенционалните рентгенографии, КТ и МРТ намират диагностично приложение при

състояния на дискови дегенерации .
Вродени заболявания
Срещат се различни вродени заболявания на гръбначния стълб, с различна патоло
гична значимост:
• вариант
• дисплазия
• малформация.
Вариетети
Девиация от нормалната форма, без засегната функционалност и без сигнификантна
патологична значимост. Вариантите могат да бъдат от следните типове: краниални и
каудални.
Вариант
- незасегната функция
- без патологи ч на
значимост
Фи~. 3: Краниап11и варианти (напр. шийно ребро ипи сакрапизоция на 5-и лумбапен прешпен) (а). Каудапни вариан
ти (поясна ребро, 11умболизаци11 на 1 -ви сакрален прешпен) (б).
Дисплазrл и
Вроден дефект на част от скелета с потенциална патологична значимост при наличие
на физиологи чно или патологично натоварване. Дисплазиите включват:
• Спондилол иза (вродена, вследствие претоварване, напр. при атлети)
• Истинска спондилолистеза (предно изместване на прешлен, водещо до увеличено

отстояние)
• Псевдоспондилолистеза (предно изместване на прешлен, без увеличаване на от

стоянието)
Спондилолиза
Спондилолизата се дефинира като нарушена цялост на вертебралната дъга. Този де
Спондилолиза,
фект най-често се наблюдава в интерартикуларната част. Това се отдава, от една стра
на, на вродена дисплазия, а от друга - на претоварване. При рентгенография спон
честота 5%
дилолизата се визуализира най-ясно в коса, ротирана/латерална проекция . При тази
позиция израстъците на вертебралната дъга напомнят на силует на куче. Дефектът
(отстоянието) в интерартикуларната част се визуализира като каишката на кучето.
(а) (б)
Фиz• .f: Спондилализата обикновено е двустранна (а); визуализация .Куче с каишка· (б), спандилализа 6eJ листеза (в).
Клинична радиологмя
Истинска спондиnоnистеза
Спондилолистеза Като истинска спондилолистеза се определя вентралното приплъзване на прешлен
LS/S 1 80%
нота тяло, вследствие на спондилолиза.
L4/LS 15%
/
равнина на
приплъзване
t
Фи,. 5: Схематична диаграма на истинска спандилолисmеза (а). Профилната ренmгенографин но 53-годишна
жено показва нарушената цялост на дьгаmа (а) и венmралноmо изместване на L5 (стрелка) (6).
Псевдоспондиnоnистеза
Като псевдоспондилолистеза се определя приплъзването на пр ешленното тяло, без
Типична
нарушаване на целостта на дъгата, причинено от дегенерация на мал ките интервер
L4/LS
тебрални стави. Често пъти подлежащият интервертебрален диск показва белези на
дегенерация.
Клинични белези:
- лумбаго равнина на
приплъзване
- ишиасна болка
- ком пресия на каудата
(а) ,
Фиl. 6: Схематична диаграма на псевдоспондилолисmеза. Липсва дефект в дыаmа на прешлена при наличие на
деzенерацин на диска L4/L5 (а), ренmгенографин (б).
Маnформации
Малформациите обикновено засягат прешленните тела и дъги. Значимостта им вари
ра - от липсваща до „несъвместима с живота и.
• Спинален дисрафизъм
• Малформации на прешленни тела: блок-прешлен, клиновиден прешлен, по

лупрешлен
Спинаnен дисрафизъм
О сновно локализиран
в лумба-сакралния
Терминът спинален дисрафизъм се отнася до разнородна група от гръбначни
аномалии<:: непълна фузия на мезенхимни, костни или неврални структури.
преход
Spina blfida occulta

Определя се като широк дефект в гръбначния стълб, покрит със съединителна тъкан. Клинични белези:
Невралните елементи са разположени в спиналния канал. Надлежащата кожа е ретра - ретракция на кожата
хирана и обикновено е окосмена. Conus medullaris често е неелевиран. Обикновено - окосмяване

тези промени са асимптоматични, понякога обаче се наблюдават микционни и невро -л ипом
логични нарушения, деформации на стъпалото.
(о)
Фиz. 7: Типично spino Ьifido occu/to но лумбо-сокролнuR преход; схематично диоlромо (о). 12 МРТ образ, показващ
сраснал conus medullaris в дилоmирон дуролен сок, изпьлнен с цереброспинално течност (цереброспиналноmо
течност е бRло, conus medullaris е сив - стрелка) (б).
Spina Ьifida cystica

Spina Ьifida cystica
Друг вид дисрафизъм, при който се наблюдава протрузия на кожата в сакра[1ния реги
- м астна тъкан
он. Невралните структури остават в спиналния канал. Протрузията се причинява или
- цереброспинална
от натрупване на мастна тъкан (липом), или от менинги, съдържащи церебро-спинал
течност
на течност. Conus medullaris не е елевиран.
Фиz. 8: Spino blfido cystico с натрупва·

не но мастно тъкан (о) или цереброс
(о)
пинално течност (6).
Spina Ьifida aperta

При нея се наблюдава голям костен дефект и изместване на гръбначния мозък, без
повърхностен слой от кожа.
Rachischisis
Фи1. 9: Аксиален (о) и с<иитален (6)

образ но юchischisis, схематично
(о)
дUOlpOMO.
216 Гръбначен стъnб
Маnформации на преwnенните тепа
6noк-npewneн е най-често срещаната подобна аномал ия . Вродената фузия може да

Блок-прешлен бъде пълна или непълна, може да включва един или ня колко сегмента и се наблю
- вроден дава по-често в шийния, отколкото в поясния гръбна к. Специален тип вроден блок
- придобит прешлен е синдромът на Klippel-Feil, при който има пълна мултисегментна фузия на
шийните прешлени.
пълен частичен
ДД на бnок-nрешлен
- възпален и е
-травма
- дегенерация
(о} (б}
Фиl. 1О: Схематично диаграма но пъпен (о) и непълен (б} блок-прешлен в шиен отдел. Рентгенография (в} на вро
ден пьпен блок-прешлен в шиен отдел, сьс загуба но интервертебрапното пространство, непрекъснат ост на
свьрзвощото кост между двата прешлена, ретракция на границата на сегмента като белег но вродено фузия.
При придобит блок-прешлен има разширяване но зоната на фуз ия.
Вроденият клиновиден прешлен и полупрешлен са относително рядко срещани . По

лупрешлените са свързани с фун кционален дефицит и водят до вродена сколиоза,
която обикновено налага ранна хирургична намеса.
Клиновиден прешлен
и полуnрешлен
Фиl. 11: Схематично диаграма (о) и

рентгенография (б} но т ип и чен ле
востронен попупреwлен (8-и тороколен
прешлен} при 9-годиwно дете, с изразе
но пявоковексно сколиозо.
Патологични извивки на гръбнака

• Кифоза
• Сколиоза (със или без ротация на прешленн и тела)
Кифоза
Болест на Pott От гръцки - прегънат, огънат напред. Дефинира се като патологично изразена дорзал
(британски хирург на извивка на гръбнака, обикновено в торакален отдел. Така наречената аркуатна (дъ
през XVl/lв.)
говидна) кифоза, засягаща целия торакален гръбнак, е доста честа. Късата ангулирана
кифоза - т. нар. гибус - е доста по-рядка. Описана е за пръв път от британския хирург
- къса
Percivall Pott, който е наблюдавал състоянието при пациенти с туберкулозен спонди
- извита
лит, откъдето идва и името на това състояние - болест на Pott.
Чести причини:
• Остеопороза • Посттравматична кифоза

• Възраст-зависима кифоза • Болест на Бехтерев
• Болест на Scheuermann
Болест на Шоерман
Н. W. Scheuermann,
Това е най-честото заболяване на гръбнака при подрастващите, засягащо около 10%
датски хирург, 1877-
от населението. Болестният процес започва своето развитие от около 1О-годишна
1960
възраст и постепенно затихва със завършването на растежа, на около 18-годишна
възраст. Няма полова предилекция. Болестта се базира на все още недобре изяснен
патологичен процес по повърхността на прешлените и интервертебралните дискове. Синоними
Предполага се, че се дължи на дефект в колагенните влакна, намиращи се по хрущял - болезнена юношеска
ните краеви прешленни пластинки . Рентгеновите изследвания обикновено разкриват кифоза
промени в долния торакален отдел, по-рядко - в лумбалния, придружени с формира - ювенилен
не на кифоза. В 20% от случаите се наблюдава и сколиоза. Диагнозата се поставя при деформиращ

наличието на промени в поне три последователни прешлена при рентгенография. остеохондрит
Ch. G. Schmorl, немски

Фиг. 12: Схематична диаграма на рентгенологичните белези на болес
патолог, 1861-1932
тта на Scheuermann.
1 Изразена кифоза (7-и mоракален до 3-mu лумбален прешлен)

2 Формиране на клиновидни прешлени
3 Неравни краеви прешленни пластинки поради наличие на Шморлови
надули (част ат интервертебрален диск, херниран в прешленното тяло)
4 Снишаване на интервертебралния диск
5 Вьзможен пралапс на диска с отделяне на маргинален рьб на прешлена
Ch. G. Schmarl - немски патолог, 1861-1932, описва хрущялен надул, кръс
тен на него, като трансформиран хрущялен инфаркт на интерверmе·
брален диск в областта на краевите прешленни пластинки.)
Фи1. 13: Болест на Sheuermann при 16-годишно момче. Типична дълбока mоракална кифоза (врьх при 8-и mорака
лен прешлен) с формиране на клиновиден прешлен (а). Увеличеното изображение демонстрира вълнообразни гра
ници на краевите пластинки, поради наличие на плитки Шморлови надули (6). Типично отделяне на маргинален
рьб, вследствие на вентрална протрузия на диска в контекста на болестта на Scheuermann (в).
Възрастовозависима кифоза
Дъговидната кифоза в торакалния отдел е наблюдавана най-често при хората в на Възрастовозависима
преднала възраст. Рентгенологичният преглед демонстрира смесени дегенеративни кифоза
и остеопоротични промени. Отслабването на паравертебралната мускулатура играе
важна роля в развиването на това състояние.
Клинична радиоло~я
218 Гръбначен стъnб
Фиz. 14: Профилна ренmгенографиR на 65-годишен мьж (а), графии на выростовозависима дыавидна кифоза в
торакапен грь6нак (6, в).
Скоnиоза
Латерално изкривяване на вертебралната колона, което не може да бъде структурно
компенсирано.
Причини:
• идиопатична
• вродена (сегментиран прешлен, полупрешлен, блок-прешлен)

Сколиоза • неврогенна (неврологично заболяване, параплегия)
90% идиопатична
• фибропластична (напр. при масивни плеврални сраствания или фиброза)
• дегенеративна сколиоза (вторично, вследствие на дегенеративни промени в гръб

нака)
Идиопатичната сколиоза се появява в детството или в юношеството, като развитието

на болестта продължава до завършване на растежа в 90% от случаите. Състоянието
може да се опише като ляво- или дясноконвексна сколиоза. Прогресивната (малигне
на) сколиоза се дефинира като увеличаване на сколиозата с 5 или повече градуса на
година и е индикация за хирургична интервенция. Едно от усложненията на изразена
та сколиоза е нарушената дихателна функция и развитието на белодробна артериална
хипертония.
Типични
характеристики :
- юношеска възраст
- же н ски п ол
- торакален отдел
Усложнения:
- нарушена ди хателна
функция ..J,
- белодробна
артериална хипертонияt
Фuz. J5: Схематична диаграма и рентпнографиR на типична дRснаканвексна mоракапна скапиоза (18-юдишна
момиче). Тежестта и прогресията на скалиозаmа се определя ат ыьпа на СоЬЬ (а). При uдuonamuчнama скапuоза
няма структурни промени по кастите, а само латерална изкрuвRване. Графияmа се wвьршва в предно-задна
проекция (АР}, в права положение, с обхващане от долен цервикапен отдел до uпиачнuте кристи (6). Ъгьльm на
СоЬЬ се измерва между два неутрални прешлена - прешлените с най-малка роmациR и най-изразена инклинация в
хорwантален аспект (а). Мултисегменmна фuксация за коригиране на mорака-лумбапнаmа сколuоза (в).
Възпалителни заболявания на rръбначния стълб РА

Ревматоиден атрит
Възпалителните ревматолоrични заболявания на гръбнака имат някои типични
характеристики на рентгенографиите. Разграничават се серопозитивен ревматоиден
АС
артрит (РА) и серонегативен спондилоартрит - като болест на Бехтерев (анкилозиращ
Анкилозиращ
спондилит, АС) и други HLA-B27 асоциирани заболявания (болест на Reiter, псориати
с п о ндилит
чен артрит, ентероколичен артрит). Промените в гръбнака включват пролиферативни
и деструктивни (ерозивни) процеси. Пролиферативните процеси са предоминантни
при болестта на Бехтерев.
В гръбнака серопозитивните и серонегативните възпаленителни промени са локали

зирани на ключови места.
атnанто-окципитаnна става
серопозитивни,
• ревматоиден артрит
Ключ о ви места:
- атл а нто-оципитално
- торакол умбално
- сакроилиачни стави
торакоnумбаnен
серонегативни
• болест на Бехтерев
• болест на Reiter
сакроиnиачни стави
серонегативни (често)
серопозитивни (рядко)
Фи,. 16: Ключови места за засягане при

възпалителните заболявания на zрьбнака.
Хронични възпалителни заболявания на гръбнака и ставите:
Серопозитивни Серонегативни типове
Ревматоиден артрит (РА) Болест на Бехтерев
Юношески РА Болест на Райтер
Псориатичен артрит
Ентероколичен артрит
Атяанто-окципитаяно
Типично място за засягане от серопозитивен ревматоиден артрит. Много рядко може Ч естота : 30-50%
да има засягане от серонегативно възпаление.
Нормалното атланто-дентално разстояние е З мм, като стойности над тази са патоло

При деца - 4 мм
гични. Атланто-денталното разстояние може да се измери на функционални рентгено
графии. Увеличаването му е белег за ерозивен възпалителен процес. Стабилността на
денса е осиrурена от напречния лигамент и аларните лиrаменти.
Диагноза атланто-дентална нестабилност се поставя при функционално изследване

(антефлексия). МРТ е предпочитан метод за директно изобразяване на възпалителна
гранулационна тъкан и потенциални усложнения като компресия върху гръбначния
мозък или вертебро-базиларна импресия.
220 Гръбначен стълб Клинична радиология
Образни методи:
• рентгенография сnинаnен
· функционално канап
· МРТ
атnас
(а) (6) (в)
Фиz. 17: Схематична диаграма на нормална аmланmо·денmална става. Инmраарmикуларноmо пространство е

не повече от З мм (а). Напречен срез показва стабилизиращите лигаменmи (mрансверзален, опорни) (6). Вьзnали·
mелнияm процес може да разруши денса и лигаменmиmе и да причини нестабилност на ставата и разширяване
на инmроарmикулорноmо пространство(> З мм) (в).
Фиz. 18: 54-zодишна жена с панусовиден синовииm, формиращ.шапка• около денса (бели стрелки) (а) и вторично
розушаване на денса (черни стрелки) (6).
Торакоnумбаnенгръбнак
Болест на Бехтерев
Симптоми при болест • Болестта на Бехтерев е най-честото ревматологично заболяване на гръбнака, в

на Бехтерев: голяма част от случаите причиняващо болезнена кифоза и засягащо сакроилиачните
стави .
- ишиас
- болки в тазобедрен и • Заболяването започва постепенно през втората или третата декада от живота и
стави води до болков синдром и ограничение на движенията в гръбнака. По-често засяга
- интеркостална мъже (мъже/жени - 6/1 ).
невралгия
• Болестта на Бехтерев основно поразява сакроилиачните стави (в 100%) и торако
- иридоциклит
лумбалното съчленение. Предизвиква сигнификантна кифоза.
- нарушена дихателна
функция в по • Пролиферативни промени водят до осификация на лонгитудиналните лигаменти
напреднал стадий и малките интервертебрални стави, като в крайните етапи на заболяването гръбнакът
добива вид напбамбукова пръчка". Екстравертебрални прояви (тазобедрени, коленни,
раменни стави) са редки.
Фиz. 19а: Пролифероmивниmе промени в гръбнака

водят да формиране на синдезмофиmи, осифика·
ция на лонгитудиналниmе лигаменmи, анкилоза в
засегнатите сегменти от гръбнака, а в по·нопреднол
етап -да кифоза и гръбнак тип .бамбуково пръчка~
Синдезмофиmиmе се образуват в пространството
пред инmерверmебралниmе дискове породи колцинозо
но външната ламела но onnulus fibrosus и со относи·
mелно успоредни но гръбначния стьлб, зо разлика от
ocmeoфumume.
Фиz. 19 6: Синдезмофити и осификацuR на лонzитуди

налните лиzаменти, както и анкилоза на интер
вертебралните стави, водRm до типичен образ на

бамбукова прьчка. Типични за напреднал стадий на
болестта на Бехтерев са синдезмофитите, калци
нозата на надльжните лиzаменmи, осификациRmа на
инmерспиналните лиzаменти, анкилозата на uнтер
вертебралните стави, калцинозата на Jig. f/avum.
Типичен е рентzеноzрафскиRm образ, наподобRващ
трамвайна линиR.
Рентгенографски
белези:
- кифоза
- синдезмофити
- анкилоза
- тип „бамбукова
пръчка"
Фиz. 20: Рентгеноzрафия на типични промени при напреднала болест на Бехmерев (41-zодиwен мьж), с мостови
синдезмофити, осификация на надл ьжните лиzаменти и малките инmервертебрални стави вьв всички сеzмен
ти на mоракален и лумбален zрьбнак (о, 6, в, z). На фосовата проекция zрьбнакьт напомнR бамбукова прьчка (д).
Сакроилиачни стави
Типично за поразя ването на сакроилиачните стави от ревматологично заболяване е
едновременното наличие на деструктивни (ерозивни) и пролиферативни (продуктив
ни) промени, с развитие в крайните стадии на анкилоза.
Честота: Смесени прояви

,!. ,!.
анкилозиращ спондилит 100% Пролиферация Деструкция
болест на Reiter 20% .!. .!,

Анкилоза
псориазис 20%
о ревматоиден артрит 20%
о о
ювенилен артрит 20%
о о
Фиz. 21: Белезите на деструкцuR включват субхондрална деминерализациR (1), разwuрRване на ставната межди
на (2) и аmрофични промени (3). Белезите на пралиферацuR включват субхондрална остеосклероза (4, 5) и костни
мостове в различни части на ставите (6).
Диагностични методи
- рентгенография
- МРТ/КТ
Фш. 22: Четирима пациенти с болест на Бехmерев в различни стадии. МРТ ('Г2 с мастна супресия) е подходящият
метод за ранна диаzностика, тьй като показва субхондралниmе uнфламаmорни промени (киперинтенсни зони)
(стрелки) (а). Типични промени на рентzеноzрафия при активно выпаление. Визуализира се субхондрална ocme-
O(J(Jlepoзa и формиране на костни мостове (6). Промените в костите се изобразяват най·добре на КТ (в). Пьлна
анкилоза на двете сакроилиачни стави - патоzномоничен белеz при болест на Бехтерев (z).
Деrенеративни промени на rръбнака

интервертебрални дискове
преwленни тела
интервертебрални сrави
Локализация:
Дегенеративните промени чеао засягат интервертебралните дискове и преwленни
- долен цервикален
те тела. Основните локализации на промените са CS-Thl и L3-S1 нива от гръбначния
гръбнак
стълб. Дегенеративни промени в интервертебралните дисковете и техните послед
- долен лумбален
авия се наблюдават чеао след 30-годиwна възраст. След петата декада от живота
гръбнак
60% при жените и 80% при мъжете имат дегенеративни промени.
- лумбосакрално
съчленение
Образни методи за изсnедване

Базисен метод за изследване обикновено е рентгенографията в лицева и профилна
проекция, при което могат да бъдат усrановени дегенеративни промени по прешлен
ните дискални повърхноаи, артрозата на интервертебралните стави, както и косве
ните данни за дегенерация в дисковете (намалено интервертебрално пространство).
Степента на спинална аеноза (напр. вследавие оаеофити) и структури с мекотъкан
на плътноа (напр. интервертебралните дискове, ligamentum flavum, туморни форма
ции) могат да се визуализират с КТ и с по-голяма информативност при МРТ.
Опредеnения:
Хондроза - дегенерация на интервертебрален диск.
Остеохондроза - дегенерация на интервертебралния диск със съпътстващи про
мени в прешленните тела (остеосклероза, Шморлови нодули, кисти, спондилоза).
Спондилоза - наличие на вентрални и латерални остеофити с различни размери,
причинено от дегенерация на интервертебралните дискове и напрежение по
предния надлъжен лигамент.
Спондилоартроза - артрозни промени на интервертебралните стави (фасетни

стави).
(а}
Спондилоза
(а)
Фи,. 24: Схематична диаграма (а) и рентгенография (6) при спондилоза.
Спондилоартроза
- >дегенерация
на малките
интервертебрални
стави
(а)
Фи,. 25: Схематична диаграма при спандилоорmроза (арmроза на интереерmебралните cmaeu) сы стесняеане
на стаената междина, ocmeoфumu, су6хондрални кисти (о). КТ с типични деусmранни промени (6). МРТдемон
стрира до6ре степента на спинална сmеноза (е).
Клинична радиолоrиR
Дисково херниране
Протрузията на интервертебралния диск може да окаже компресия върху нервни

коренчета и дуралния сак и да предизвика съответна неврологична симптоматика.
в зависимост от формата и степента на протрузиралата част от диска, се различават
протрузия, пролапс и секвестрация .
нормален nротрузия медианен парамедианен секвестрация

интервертебрален пролапс пролапс
(о) диск
• Протрузия: изпъкване (протрузира

не) на диска на широка основа. Ин
трактен annulus fibrosus.
• Пролапс: огра ничена протрузия на
норма
nucleus pulposus през ануларно раз
късване. Лонгитуди налният лигамент
Протрузия може да бъде и нта ктен и изместен
- херниране на широка (сублигаментар е н пролапс) или пер
основа фориран (транслига ментарен про
протрузия
лапс).
Пролапс
• Секвестрация: херниран участък, от
- отграничена делен от диска.
протрузия
Секвестрация пролапс
- отделен от диска
фрагмент
Фul. 26: Аксиални (о) и согитолни (б) срезове, демон

(6) стриращи тиловете дисково хернироне. NP: nucleus
pulposus, AF: onnu/us fibrosus.
Фиl. 27: Т2 согитолни МРТ образи но лумболен lрьбнок- нормален диск (О), дегенерирал диск (1 ), протруэия но
диска но широко OCHOIIO (2), йlроничен дисков пролопс (З) (о). Аксиален МРТ т, образ демонстрира масивен дисков
пролопс (б).
Секвестрация на ~
j
интервертебрален
ДИСК '
11
j
1
1
1
.'
Фиг. 28: Сагитални (Т2) и аксиални (ТI) МРТ образи при секвестриран фрагмент (стрелка), произхождащ от диска
L4·L5 и мигрирал каудално парамедианно вляво. •
Остеопороза Клинична радиология 227
Костите търпят постоянно ремоделиране. Съществува динамичен баланс между рас

тежа (остеобласти) и резорбцията (остеокластни) на костното вещество. След четвър
тата декада от живота си човек губи всяка година между 0,3 и O,So/o от костната си маса.
На 60 годин и около 40о/о от жените и l So/o от мъжете демонстрират костни промени
вследствие н а ос тео пороза.
При намаление на костната маса, съпроводено със структурни промени като Определение според
намале на зд рави н а и повишена чупливост на костите, говорим за остеопороза .

сзо, 1994
Според определението остеопороза имаме тогава, когато при остеометрията
на нивото на лумбалния гръбнак или на бедрената шийка е измерена костна
минерална плътност с Т-скор под 2,5 SD (Т-скор - съпоставя костната минерална
плътност на пациента с тази н а млада, здрава, предменопаузална жена) (СЗО
класификация, 1994).
Етиологично се различават първична и вторична остеопороза, на базата на наличие
- ж:м=З : 1
или на липса на подлежащо заболяване.
-фамилна
Първична остеопороза: определя се като сенилна и постменопаузална остеопоро пр едиспози ция
за. Има редица причини и рискови фактори, като водещите сред тях са биологичните - обезд вижване
промени на остаряване и гонаден дефицит (естрогени .J...J..; андрогенни хормони .J..), т.е. -диета
намаление на веществата, стимулиращи остеобластната активност и потискащи осте
- кортизон
окластната. Първичната остеопороза засяга целия скелет, но най-изразено - гръбнач
- фактор и, свързани с
ния стълб и проксималните аспекти на дългите кости, като напр. проксимална бедре
нач ина на живот (алко
на кост.
хол, тютю нопушене)
Вторичната остеопороза е следствие на ятроrенни фактори или на подлежащо за
боляване:
• ятрогенни: кортизон, хепарин
• ендокринни (напр. болестта на Кушинг и хипертиреоидизъм)
• метаболитни (диабет)
• гастроинтестинални (малабсорбция)
Фрактури:
Заболявания, засягащи костния мозък (миелом, карциноза, левкемия), могат да симу - пре шл ени
лират симптоми на остеопороза. - проксимален фемур
Намалената здравина на костите води до микрофракури и фрактури на прешлените с - рад иус

остеопоротична кифоза, до фрактури на бедрената шийка (до 25% късна смъртност) и
до фрактури на дисталния радиус, като директна последица от падане, а много често
и като следствие на минимална травма.
228 Остеопороза Клинична радиология
Социално-икономическата значимост на остеопорозата се демонстрира от факта,

че в Австрия фрактурите на бедрената ший ка са с честота около 12 000 на година,
докато болезнените фрактури на прешлените са мн ого по- чести .
Диагностични рентгенологични процедури

Конвенционалната рентгенография (безконтрастна/нативна рентгенография) демон
стрира количеството и организацията на спонгиозното и компактно костно вещеаво.
Диагностич ни
процедур и : Първите промени на рентгенографията са видими едва след загуба на 20-40% от
- рентгенография костната маса.
- QСТ (КТ количествена

оценка)
Тази чисто визуална оценка на остеопорозата е силно зависима от качеството на из
- остеометрия ползваната техника и от опита на интерпретиращия рентгенолог. Ран ната диагноза е
Фиl. 1: Паmолоzоанаmомичен препарат, демонстриращ разликата между нормално (о) и осmеопороmично (6)
преwленно тяло. Ocmeonopomuчнomo преwленно тяло е деформирано, спонzиозаmо му е разреховено, о верmи·
калните zредички са подчертани (6)
Профилната рентгенография на торакален и лумбален гръбна к е най-подходяща за

оценка на остеопоротични промени, тъй като демонстрира изме н енията във формата
и структурата на прешленните тела.
Типичните преwленни деформации са следствие от различното биомеханично нато

варване при фрактуриране. Промените се представят като клиновидна деформация,
биконкавна деформация (като прешлен на риба) или, в редки случаи, като плосък
прешлен (напълно сплескан).
Клиновидна
деформация на
прешле н ното тяло
Биконкавна
деформация на
клиновидно биконкавно деформирано
прешленното тяло нормално прешленно тмо
деформирано преwnенно тяло преwленно тяло
(о)
(6) (в)
Фиl. 2: Нормално преwленно тяло (о). Осmеопороmични деформации на преwленните тела: намалено височина
в предния аспект на тялото, придаваща му клиновидна форма (б), докато при биконкавно променения прешлен
са видими подчертаните деформации на краевиmе пластинки вследствие на повишен натиск от запазения
нормален инmервертебрален диск.
Рентгенографски Остеопоротична кифоза:

белези на остеопороза • деформация на прешлените
• изтънен кортикалис (,,призрачен·

прешлен)
• разрехавена спонгиоза с подчертани

вертикални трабекули
• запазен интервертебрален диск

Фи1. 3: Типични осmеопороmични изменения но
профилната zрафия но mороколни (о) и но лумбопни
(б) прешлени
Остеопороза Клинична радиология 229
Остеопоротични промени в гръбнач

ния стълб:
• болезнена кифоза
• намален ръст
• промени в пропорциите: къс торс и

проминиращ напред корем
Фиl. 4: Типичното последователност но остеопоро

тичните промени при стареене
Необходимост от количествена оценка на костната плътност, обикновено се поя

вява при жени на въз раст около 50 години.
Диагностични п роцедури за количествена оценка на

Количествена оценка :
костната плътн ост
- DXA
• двуен ергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA/DEXA) - QCT
• количествена компютърна томография (QCT)
Двуенерги й на рентгенова абсорбциометрия

Двуен ерги й ната р ентгенова абсорбциометрия (DXA) е най-често използваният и на
дежде н метод за измерване на костна плътност в клиничната практика. При всяко
изследва н е се обх ва щат както поясните прешлени, така и бедрената шийка. Това е
най-добр ият метод за оценка и на риска от фрактури.
DXA из пол зва ми н имално количество радиация на две енергийни нива, като позволя
ва корекц ия на различната дебелина и суперпонираните меки тъкани. Костната плът
ност (калцие ва/ми н ерална) се измерва в г/см2 за всяка зона.
Основен недостатък на метода е, че остеофитите, калцификатите в стената на аорта

та и дегенеративно-дистрофичните калцификати в ставите и лигаментите, които са
особено чести при пациенти над 65 години, също се включват в измерването. Следо
вателно наличието на значими вкалцявания и остеофити трябва да се отхвърли чрез
провеждане на рентгенография на поясни прешлени.
DXA ~ най-често
използваната рутинна
процедура
Фи,. S: DXA остеометьр: пациентът лежи

по lрьб по време но цялото изследване
(о). DXA но бедро: зоноmо но иэмервоне е
бедреното шийка. Полето но изt,1ервоне е
провоыьлно и се розполоlо перпендикуляно
но оста но бедреното шийка (б}.
230 Остеопороза
L1-L4
··~----~--~--~
CLI
., Q'----+---+---+--- .. "' . ~
Age
Fr&ett.re RS:k
О Nol lncreosed о t'\C,e,sed о Нlgn
к-- Ao•--t•oo'J -·t .,.

..:»,.1•~ 11\Dit••'S t •-• • lt(J'oolilkof.. J.o,•• .Ul'-'c-W.,. . .
......
.,
,L
.... "., "n
(6) \~.. 11„1

"'
.... ......
'"'
»"
,:
..
" . ..
"
-:1
." .,, "
~
'"' "
DXAe зоново
измерване. Оценява Зона Площ КМС - BMD костна T-score PR (върхо- Z-score АМ (възрас-
тово -ко-
се атенюацията на (см2) костно минерална ва кост н а
рентгеновия лъч минерал- плътност маса)/ ригирана
за единица площ. носъдър- (г/см2) костна
Мерната единица е г/ жание (г) маса)
см •2
Ll 11.86 6.82 0.575 -3.2 62 -2.0 72
- от значение е не
-2.2 73
L2 12.60 8.17 0.648 -3.5 63
площта, а отслабването
L3 14.88 10.08 0.678 -3.7 63 -2.3 73
на лъча .
Отслабването се L4 16.61 10.99 0.662 -4.1 59 -2.7 69

измерва чрез тегл ото Общо 55.94 36.07 0.645 -3.7 62 -2.3 72
на хид рокс иапатитни
Фиl. 6: DXA пумбален гръбнак: преwпенните тепа L1·L4 се измерват поотделно, чрез разделителните пинии (о}.
еквиваленти и се
Оценката се прави но бозата но кривото за костното плътност (костно минерално плътност - BMDJ за нормап·
съотнася към единица нота женско популация. Выростто се нанося по оста Х, о костното плътност - по оста У. Костното плътност
площ
но изследвания пациент (+} се съпоставя с референтното криво и стандартните отклонения (6). Стойностите
са представени като отклонение от моксимопнота/вьрховото костно маса, достигнато до около 30 години
(Т-score} и от вьзрастовокориzироното костно маса (Z·score}. T·score (максималното костно маса} и Z·score (сьобра·
зеното с вырастто костно маса) се представят в табличен вид за всеки отделен поясен прешлен.
QCT е срезов метод, Количествена компютърна томография

при който се оценяват Количествената компютърна томография (QCT) се провежда на стандартен компютъ
хидорксилапатитните
рен томограф и при наличието на специализиран софтуер. Процедурата е много тру
еквиваленти за доемка, а клиничното й значение е подчертано в по-малка степен от това на DXA. Пр~
единица обем, т.е. в г/ пациенти с изразени дегенеративни промени QCT има преимущество пред DXA, тъи
смЗ като позволява точна оценка на костната плътност, с изключване на дегенеративните
вкалцявания и остеофити .
QCT ~ златен стандарт
Фи,. 7: По време но изследването се получвот срезове през средата но З·mи и 4-ти поясен прешлен (12- и то·
рокален до 4-ти лумболен}. Изчислява се костното минерално ппьтност но тробекулорното кост в мг/см'.
Пунктираното линия маркира границите но зоната но измерване. По време но изследването поциентьт лежи
но подложка с референтен фантом (долното част но образа} с крыли зони с референтно измерване. Точните
стойности се калкулират при сравнение но костното абсорбция с абсорбцията в определени зони но фантома.
Плътността но различните зони но фантома е известно и калибрирано (о}. КТ но остеопоротично прешленно
тяло с розреховено спонzиозо и подчертани вертикални тробекули.
Остеопороза
Периферна QCT с висока резолюция

През последните няколко годин и на пазара е наличен и нов апарат за периферна QСТ.
С този метод могат да се изследват периферни части от скелета като радиус, улна и
тибия. Резолюцията на тези нови апарати е поне б пъти по-висока от тази на стандар
тен компютърен томограф (82 µm). По този начин, с висока резолюция, се визуалзира
микроструктурата на спонгиозното и компактно костно вещество. За момента обаче
тази апаратура се използва предимно за клинични проучвания .
Фиz. В: Периферно Qer

изследване с висока ре·
золюция но дистален
радиус. Леко редукция в
nльтностто НО СЛОН·
zиозото и увеличение
но компоктото (о)
Физическите уп ражнен ия, диетата и различните видове лекарства са обещаващи Лечение

лечебни мерки.
Количествена ехоrрафия (QUS)

Коли ч ествен ата ехография измерва отслабването (или промяната в скоростта) на зву
ковите вълн и при прем и наването им през периферна кост, като напр. калканеус или
тибия . QUS дава и допълнителна информация за качеството на костта, затова може
да се и зползва за о це нка на риска от възникване на фрактури. Методът обаче не е
подходящ за п оставя нето на диагнозата остеопороза, тъй като все още не е напълно
утвърден .
Ежегодното определяне на риска от възникване на фрактури се използва като

критерий за прилагане на специфично лечение на остеопорозата: FRAX -score
FRAX-score
Решението, дали на даден пациент да се приложи специфично лечение срещу ос
теопороза , се бази ра основно на измерената при DXA костна минерална плътност
(Т-score ~ -2,5), - в ж. определението на СЗО (1). През последните няколко години са раз
работени разл ич ни способи за оценка на абсолютния 1О-годишен риск от възникване
на фрактура на прешленно тяло и бедрена шийка (FRAX: WHO fracture risk assessment
tool - инструмент за оценка на риска от възникване на фрактури на СЗО, вж. Табл. 1).
1О-годишната вероятност за възникване на фрактура на прешлен или бедрена шийка
се изчислява с помощта на 12 клинични рискови фактора. Вероятност от над 30% е
индикатор за прилагане на специфично лечение.
СЗО инструмент за оценка на риска от възникване на фрактури FRAX www.shef.ac.ukJFRAX

1О-годишна вероятност за държава
възникване на фрактура костна минерална плътност
възраст
пол
Клинични рискови фактори:

- нисък индекс на телесната маса
- предходни фрактури
- родители с анамнеза за счупване на бедрената шийка
- лечение с глюкокортикоиди
- настоящо тютюнопушене
-употреба на алкохол (3 или повече единици на ден)
- ревматоиден артрит
- други фактори, водещи до вторична остеопороза
Табп. 1: СЗО проzромо за оценка но риска от выниквоне но фрактури
Образната диагностика в травматологията Клинична радиология 233
За изследването на па циенти, претърпели травма, се прилагат следните образни ме
тоди:
• Нативна/безконтрастна рентгеногра • Ехография

фия (конвенционална/дигитална) • Магнитно-резонансна томография
• Компютърна томография (КТ) (МРТ)
• Ангиография
Конвенционална/
Конвенционалната (дигиталната рентгенография) е първият образен метод, който
дигитална
се използва при пациенти с травма на гръдния кош и опорно-двигателната система.
нативна
При изследване на скелета трябва да се вземат под внимание следните особености: рентгенография
• Необходими са образи в поне две или повече равнини.
• Размерът на избраната касета трябва да обхваща ставите в съседство с фрактурата.
• При необходимост от оценка на евентуално нараняване на лигаментарния апарат

се правят допълнителни, специални центражи за ставната междина ~ т. нар. центра
жи с натоварване.
• Рентгеноскопията е важен образен метод в травматологията (за репозиция на за

творени фрактури, както и интраоперативно), като за целта се използват преносими
устройства.
кт
Компютърната томография и, в частност мултидетекторните системи (МОСТ), са - Еднодетекторни
най-важната образна техника освен рентгенографията. Те са и революционен диагно
- Мултидетекторни
стичен инструмент, заемащ централна роля, особено в случаите на политравматични
пациенти в безсъзнание.
Политравмата се дефинира като животозастрашаващо едновременно наранява

не на поне 2 от 6 анатомични области на тялото (череп, гръден кош, абдомен, таз, Определение~
гръбначен стълб и дългите кости на крайниците), вследствие на единична травма политра вма
или на комбинация от няколко травми. За оцен ката на състоянието се използват
различни класификации, нanp. lnjury severity score (ISS) или Hannover polytrauma
score (HPTS).
Образната диагностика в травматологията
8 Мултидетекторната компютърна томография (МОСТ ) позволява подробно диагно

стично изследване без преместване и транспортиране на пациента, което предопре
деля използването на метода в шоковите зали .
• с избирането на подходящ протокол за изследван е и съответната реконструкция
е възможна едновременната оценка в много кратки сро кове на скелета (череп, гръб
начен стълб, таз, стави), главния и гръбначен мозък, гръдните и абдоминални органи,
съдовите структури както по отношение на разпространени ето, така и на тежестта на
възможните наранявания.
Политравма ~
из следване с МДКТ
(5 мин .)
Фиl. 1: Едноеmапно изследване с МDКТ на пациент с попитравма в шокова запа. (а) На аксиалните КТ образи се
вижда импресионна фрактура на фронmопноmа кост (дьпzи бели стрелки) с въmречерепни выдушни колекции
(отворено фракmура).Двусmронно в зоната но фронталните лобове, както и но темпоралния лоб вдясно, се ус·
mановяваm конmузионни оzнища (кръв) (дьпzи черни стрелки) и перифокален едем (показалци). (6) Белият дроб се
представя с масивна консолидация на долния ляв лоб (стрелка) с наличие на въздушна бронхоzрама, вследствие
на аспирация (кръв). (в) Pynmypa на слезкаmа (стрелка) в zорен ляв абдоминален квадрант (показалци) със свобод
но течност. сьоmвеmсmвощо на кръв. (z) Аксиалните КТ образи на таза показват фрактура но крилото но дясно
илиачно кост с дислокация (стрелка), както и фрактури на десносmранниmе zорни рамена но пубисното кост
(стрелка) с изразен хематам (покозопци), (д) (е) Мулmипланорна реконструкция (MPR) в коронарното равнина но
фрокmуроmо но пубиснаmа кост
Фактор Време
Изследването на пациент с политра вма, както е показано на Фиг. 1, е възможно
да бъде изпълнено в рамките на 5 минути с МОСТ.
Предимство на компютърното томографско изследване е възможността за отчетливо

изобразяване на скелетните и мекотъканни структури на цялото тяло без наслагване,
както и възможността за дву- (20) и триизмерни реконструкции (ЗD).
Образната диагностика в травматолоrията Клинична радиология 235
При мултипланарните реконтрукции (MPR) и нформацията се извлича от първо

начално получените 2D аксиални срезове и се реконструира във всяка желана
Мултипланарни
равнина - коронарна или сагитална. Тез и образи се използват за по-ясна прос
реконструкции (MPR)
транствена оцен ка на комплексните фрактури (напр. гръбначен стълб, таз, петна
кост), големите кръвоносни съдове (напр. торакална аорта) и дори на органите в
гръдния кош и абдомена.
Фиz. 2: Аксиална моа на лумбални прешлени с травматична компресионна фрактура на апофизарната пла
стинка на тялото на прешлен и няколко фраzмента (стрелки) при 34-zодишна жена след падане от стьпбо (о).
При саzиталното 20 мултипланорно реконструкция се вижда, по забележителен начин, дорзолното изместване
но фроктурирония фраzме11т (показалец) и фрактура на предния аспект но тялото на прешлена (стрелка), (б).
ЗD реконтрукциите на а ксиал ните срезове се получават по няколко възможни начина.

В травматологията те имат по-скоро информативна, отколкото диагностична стойност,
и се използв ат на първо място за ясна визуализация на анатомията на засегнатата зона Shaded su rface display
и за по-точното пр едоперативно планиране. Широко използвани методи са обикнове (SSD)
ното компютърно изобразяване, известно като Shaded Surface Display (SSD), и техни
чески по-детайлното изобразяване като Volume Rendering (VR).
Volume renderin g (VR)
Фиz. 3: По-детойлното обработка при обемното изобразяване Volume rendering (VR} позволява триизмерното
представяне на структури дори пад павьрхностто (а). Shaded surfoce disploy {SSD) на лумбалния zрьбнок позволя·
ва триизмерно онаzпедяване по повърхността на изследваните зони (б)
В първоначалния етап на диагностичната оценка на острите травми на мозъка, гръд

ния кош и абдомена, КТ е предпочитаният образен метод. Това се отнася особено за
травматичните мозъчни увреди, тъй като КТ дава ранно доказателство за хеморагия,
следователно има преимущество пред МРТ в това отношение.
Показания:
Ехоrрафията е значително по-малко сензитивна, в сравнение с КТ, при доказването
на свободна течност (кръв) или увреда на паренхимните органи в коремната кухина
- кръв в абдомена
и ретроперитонеума, но се използва като първа скринингова процедура в шоковата - руптура на слезка/
зала . ч ерен дроб
- разкъс в ане на
Ехографията е важен метод за изследване на мекотъканни наранявания, като тези на
с ухожи л ие
рамото (ротаторен маншон), сухожилията (напр. ахилесовото сухожилие) или муску
- мускулно разкъс в ане
лите (хематом, руптура).
236 Образната диагностика в травматолоrията Клинична радиология
Ехография:
- леснодостъпна
- бързо изследване
Фиl. 4: Ехоzрофско изследване но рототорния маншон. Надлъжен срез през здравото сухожилие но т. suprosinotus
(стрелки), (о). Руптуро но сухожилието но т. suprosinotus, което се визуолзиро ретрохироно (стрелки). Хипоехо
zенното зона (звезда) е хемотомо (б).
Фиl. S: Ехоzрофия: лонzитудинолен срез през сухожилието но дьлzото zлово но двутовия мускул. Здравото сухо
жилие ехоzрофски се визуализира като структура с паралелни хиперехоzенни линии. Кортико11исьт но z11овото
но раменното кост се представя като хиперехоzенно линия под сухожилието (п оказалци). Хипоехоzенното
структура над тях (звезда) представлява флексорнuте мускули (о). Надлъжен срез през розкьсоното сухожилие
но сьщиR мускул, който е ретрохирон дистолно (стрелки). В зоното но сухожилието се вижда хипоехоzенно зона
(звезда), кореспондиращо но хемотомо (6).
МРТ няма преимущество пред КТ при пациенти с остра травматична увреда на мозъка,
тъй като КТ улавя хеморагията много по-точ но.
Изключение прави оценката на костния мозък при остро гръбначномозъчно

МРТ по спешност
увреждане с неврологичен дефицит - със или без симултанно нара няване на
- Гръбначен мозък гръбначния стълб.
МРТ в други случаи : МРТ е важен метод за диагностика на наранявания на големите стави, лезии на меките
- мени с к тъкани (лигаменти, сухожилия, мениск, остеохондрални фрактури), както и мускулни
- лигаменти
увреди. Въпреки това при наранявания на мозъка КТ е избираният метод, защото оси
гурява ранно доказателство за наличие на хеморагия.
- хрущяли
- меки тъкани Анrиоrрафията (вж. глава „Ангиография") в травматологията понастоящем е трайно

изместена от компютърно-томографската ангиография (КТА). Дигиталната ангиогра
Анrиоrрафия фия все още намира приложение при периферната васкуларна обструкция след трав
ма. Използва се също и като интервенционална терапевтична процедура при емболи
зация в случаите на васкуларна увреда, особено при тазови фрактури.
Скелетна и мекотъканна травма
Фрактури и луксации/сублуксации
Фрактури
Фрактурата представлява пълно прекъсване на цялостта на костта. Фрактурите мо

гат да бъдат:
• Затворени: покрити са от интактна кожа (по-голямата част от фрактурите)

• Отворени: имат директна комуникация между кожата и мекотъканната рана, от Фрактури:

една страна, и счупената кост - от друга - затворени
- отворени
Фрактурите са разделени основно по дО/ОТд класификация (дrbeitsgemeinschaft fi.ir
Osteosynthese/Ortopadic Trauma дssociation)
до класификацията е универсално приложима и адаптивна азбучнонумерична

кодираща система на фрактурите, която осигурява и качествен контрол при
диагностиката и лечението им. Системата позволява описание на фрактурите и
предоставя информация за биомеханичните и биологичните механизми на счуп
ванията. Всяка кост или зона притежава специфичен номер (напр. бедрена кост=
З). Дългите кости биват разделени на подгрупи - проксимален (= 1), среден (= 2)
и дистален сегмент(= З). За описание на взаимоотношенията на счупената кост и
на прилежащата става се използват букви - д = екстраартикуларна фрактура, В= Определение ~
частично интраартикуларна, С= изцяло интраартикуларна. На последно място, до класификация
числата от 1 - 3 определят сложността на фрактурата, като тук също съществуват
подгрупи .
3 3 с
бедрен• ДIICТilЛE>I И]ЦМО
кост сеrмеtП интра•рти,суnарн•
Пример ~ АО
3
.Змепфи:uорен класификация
мноrом.0W1онеитна
коммекс
Mi
Рентгенологичната оценка на фрактурите се извършва по различни критерии:
Фи1. б: Пример за кодирането на фрактура по АО
класификацията: 33-СЗ.3; фрактура на бедрена
та кост (3) в дисmалния сегмент (3), тотално
вьmресmавна (С), многокомпонентна (3) с меmа
физарен комплекс (3).
• анатомичната локализация и разпространение на счупването (метафиза, диафиза,

ставно ангажиране)
• посока на фрактурната/ните линия/и (напречна, коса, спираловидна, надлъжна,

многокомпонентна)
взаимоотношение на фрактурните фрагменти
• специфични видове фрактури - компресионна, вклинена или авулзионна
АО класофикация ->
дълги кости
ТИПА 1'1118 Фи1. 7: Фрактури на дългите

кости по АО класификацията
импресионна кпиновидна
вклиняване
компресионна фракrура Фиz. 8: Схематична диаграма но
фрактура
специфичните фрактури
Луксация - сублуксация
В случаите на луксация, артикулиращите повърхности на ставите нямат контакт една
с друга. Има пълна загуба на конrруентност = съответствие. Това състояние е съ
Луксация Сублуксация
проводено от пълно разкъсване на ставната капсула и на л игамент ите, вследствие на
травмата.
При сублуксацията част от ставните повърхности са все още в контакт една с друга .
Има частична липса на конrруентност, като се наблюдава частичн о или тотално раз-
Луксация на
раменната става:
- Предна (95%)
- Задна
Фи,. 9: Луксация на раменното става след ски инцидент. Главата на хумеруса е напьлна дислацирана спрямо
zленоидалнота Rмка вьв вентракаудална посока (стрелка), (а,6). Сублуксация на колянната става с разкьсване
на задна крьстна врьзка. Обьрнете внимание на частичната загуба на сьответствие между ставните павьрх
насти (стрелка), (в)!
Специфични фрактури при деца

Вклинена фрактура
Фрактура тип„Зелена клонка "

Фрактури при деца
Епифизиолиза
Вклинената фрактура се получава вследствие на аксиална компресия и огъване на

метафизата или диафизата. Дорзалният кортикален слой на костта поддава и се обра
зува типична подутина, където компресията го пречупва, докато предният кортикалис
остава интактен или слабо извит. Най-често засегнат от подобна фрактура е дистални
ят радиус.
Аксиална компресия При фрактурата тип„Зеnена клонка" може да има пълно или частично прекъсване
""""? огъване ~ интактен
на целостта на субпериосталния кортикалис на костта, но плътният и отностително
еластичен периост при децата остава интактен.
периост
Сили на огъване ~
При децата периостът е плътен и еластичен като кората на млада върбова клонка.
издуване""""? интактен
периост
Фиl, 1О: Типична вклинена фрактура на дисталния радиус при 6-годишно момче с издуване(= подутина) на
дорзалния кортикален слой на костта (стрелка), докато вьв вентрален аспект костикалисьт е интактен
(показалец), (а). Типична фрактура тип .Зелена клонка• при 5-годишно момиче сьс засягане на костикалиса и с
извиване на костта (стрелка}, (6).
Епифизиолизата се определя по класификацията на Salter-Harris (по-рядко - по кла

сификацията на Aitken). В случаите на суспекция за епифизарна фрактура изследва Епифизиолиза ~
щият винаги трябва да разгледа и контралатералната страна за сравнение, тъй като Класиф ика ция на
морфологията на епифизарните ядра е с подчертана индивидуална вариабилност и Salter-Harris (Aitken)
може да засегне (а може и да не засегне) самата става. Пропускането на фрактурата
или неправил н ото леч е ние м оже сериозно да навреди на растежа на детето.
При съмнен и е за епифизиолиза винаги трябва да се направят рентгенографии на

и нтактния крайник - за сравнение.
Salter-Harris 111 11/ V
Aitken о 11 111
фра ктура през фрактура с фрактура, фрактура, комnресмя на
еnифиэарната метафизарен nреминаващаю преминаваща епифкзарната
плочка фрагмент през епифизарното npe3 еnифизарното мочка
ядро ядро, с метафизарен
фрагмент
Фиl, 11: Схематична диаграма на класификацията на епифизиолизите по Salter-Harris и Aitken. Компресията на

епифизарната плочка (Salter-Harris V) не е включена в класификацията на Aitken.
Епифизиолизите са много по-трудни за диагностика от фрактурите на тялото на кост Косвени белези за

та_ Понякога се установяват само косвени белези за наличието на фра ктура - като ме фрактура
котъканен едем, периостална реа кция (повдигане на периоста), изместване на очер
танията на периартикуларната мастна тъкан и ставен излив. Тези индиректни белези
за фрактура са приложими също и за възрастните.
Авулзионни фрактури
Този вид фрактури са следствие от абнормна тракция на заглавните места на муску
лите и техните сухожилия. Наблюдават се на различни места, в различен обхват. Авул
зионна фрактура след руптура на сухожилието на екстензорния мускул на пръста е
най-честа_ Други типични локализации са тазът и бедрената кост.
Авулзионни фрактури
- Пръсти
с: екстензорен м(скул на пръста
- Таз
- Бедрена кост
----JC=:>b
Фиl, 12: Схематична диаграма на типичните места на авулзионниmе фрактури на лрьстите и бедрената кост.
240 Образната диагностика в травматологията Клинична радиология
Спортни злополуки {)-;plna lllaca

при млади атлети
anterlor superlor
(}-;plna lllaca
anterlor lnferlor
ossls lschll
(а)
Фи1. 13: Схематично представяне на различни локализации на авулзионниmе фрактури на таза. Тези травми
почти винаги се наблюдават при млади атлети, най·чесmо на os ischii (38%), spina iliaca anterior superior (3296),
spina iliaca anterior inferior (1896), crista iliaca (396) (а). Рентгенография на таз, демонстрираща ст ара авулзионна
фрактура на spina iliaca anterior inferior на заzлавноmо място на m.rectus femoris (стрелка): резултат от футбол
на травма (б).
Специални типове фрактури

• Стрес фрактури
• Патологични фрактури
Здрава кост ~
хронично натоварване Стрес-фрактурите се появяват при здрава кост. Съпроводени са с микрофрактури,
~ стрес-фрактура вследствие на системно или повтарящо се натоварване и стартират с болезнен въз
становителен процес.
Стрес фрактурите се наблюдават при здрава кост, асоциират се със специфични

активности и типична локализация.
• Войници (втора и трета метатарзална

кост)
Диагностичен
алгоритъм • Атлети, бягащи на дълги разстояния и
- Нативна футболни играчи (тибия и петна кост)
рентгенография • Танцьори (тибия)
- МРТ
крак
Фи1. 14: Схема на типичните локализации на стрес
фрактурите
Фиl. 15: Типична .маршова· фрактура

Стрес-фрактура ~ на медиалното очертание на втората
метаmарзална кост. Оплаквания от посто
метатарзална кост
янна болка в предната част на ходилото,
без анамнеза за предшестващо травма.
Лявото изображение демонстрира хори
зонтален фокус на ремоделиране (сmрел·
ка) с типична опасващо зона на пльтно
склероза. Сьщияm пациент - 4 седмици
по-кьсно: характерна .сферична• хомйlенна
периосmална зона на вкалцяване (стрелка) -
важен белег при разграничаване от туморен
процес (диференциална диагноза), (6).
Стрес-фрактура ->
тибия
Стрес-фрактура ->
петна кост
(а)
Фиz. 17: 68-годишна танцьорка с постоянна болка в глезена без предхождащо нараняване. На рентzеноzрафията
се вижда фрактура на петната кост (стрелки) с характерна зона на склероза (а). МРТ: Т1 ·спин ехо секвенцията
ясно показва фрактурната линия (стрелки) като хипоинтензна зона с перифокален едем на костния мозък
(показалци), (б).
Патологичната фрактура се уста новява при доброкачествени или злокачествени

малигнени п роцеси, сис темно или локално променили костта в условията на мини
мална травм а.
Абнормна кост ~
минимална травма ->
патологична фрактура
Фиz. 18: Патолоzична фрактура но дис·

талния радиус (стрелка) при 53-zодишен
мьж с плазмоцитом. Обърнете внимание
на множествените остеолитични лезии,
които изzлеждат като •проядено от молци•
(показалци), (а). Патолоzична фрактура на
мястото на костно киста (стрелки), (б)
При здрав човек неадекватната по сила и обем травма не би причинила счупване.
Костно зарастване
Типо ве зарастване на
Съществуват два типа : фрактурите
• първично зарастване на фрактурите
• вторично зарастване
Съществени предварителни условия за оптималното зарастване на фрактурите са:
• директният контакт между фрагментите
• доброто кръвоснабдяване на фрагментите
адекватната стабилизация
Първично зарастване Първичното зарастване на фрактурите се случва тогава, когато костните фрагмен
~ кон тактно ти са в директна близост едни спрямо други, както това става при неразместените и/
заздравяване или оптимално репозиционираните и стабилизирани фрактури. В тези случаи калус
не се образува и фрактурните краища се свързват чрез с1>щите остеони и Хаверсови
канали - от единия фрагмент към другия (контактно зарастване) .
Първичното заздравяване на фрактурите се наблюдава обикновено при фисури

те или при фиксация на фрактурните краища с компресия и остеосинтеза.
Типични остеосинтезни материали, използвани поотделно ил и в комбинация, са:
интрамедуларна остеосинтеза
остеосинтеза с плаки и с винтове
ортопедични телчета
серклажи
Фи,. 19: Различни типове остеосинтеза. Фрактура на бедрената шийка с динамичен винт (а}. Многокомпонент
на.фрактура на проксималната метафиза на бедрената кост с дьлы У- образен пирон (6). Спираловидна фрак·
тура на подбедрицата (тибия и фибула} с интрамедурапен пирон в тибията. Забележете формирането на калус
(стрелка} в проксималната зона на фибулата (в). Фрактура на дисталния радиус и остеосинтеза с плака (г).
Вторично костно Вторичното костно зарастване най-често се наблюдава след консервативното ле
зарастване ~ чение на фрактурите, тъй като гипсовата имобилизация не успява да осигури пълно
калусообразуване обездвижване. Подобен тип ремоделиране се установява и след хирургична интер
венция без оптимално репозициониране (напр. при многокомпонентните фрактури).
Тук заздравяването настъпва чрез периостално и ендостално калусообразуване.
фрактурен първична първичен окончателен

хематом съединителна калус калус
тъкан
Фw.20: Схематично представяне на вторичното костно ремоделиране чрез някапко стьпки на калусообразуването.
Вторичното костно зарастване се асоциира с консервативно лекуваните фрактури,

както и с такива, които не могат да се репозиционират оптимално.
Фиz. 21: Консервотивно лекувана фрактура на дис

талниR радиус при 14-zодишно момче след падане с
изпьнота рька, с напречна дислокацuR на кортикални
те зони на фраzментите и типично калусообразуване
(покозапци). Конвенционална peнmzeнozpaфuR, фасова
проекциR.
Усложн е ния н а костното зарастване
Забавен о костно ремоделиране

Причин и :
• Нарушено кръвоснабдяване ~ остеонекроза
- нарушена циркулация
• Неадекватна стабилиза ция - неадекватна
• Инфекция стабилизация
- инфекция
Забавеното зарастване на фрактурите се· отнася за липсата на стабилна костна
връзка между фрагме нтите в рамките на нормално очаквания срок, съответен на да
дената фрактура (или когато е по- дълъг от 12 седмици) . Причините са: лоша цирку
лация, неадекватно обездвижване, инфекция (отворени фрактури) или неадекватно
костно ремоделиране, свързано с общо нарушен костен метаболизъм.
Остеонекрозата настъпва след фрактура (или луксация) и е белег за нарушено кръ

воснабдяване на костта . Типични примери са остеонекроза след луксация на тазобе
дрената става и след медиална фрактура на бедрената шийка, фрактура на анатомич
ната шийка на раменната кост,. фрактура на os scaphoideum.
Ра н ната диагноза на подобни отклонения се поставя с М РТ. Обикновената рентге

нография улавя измененията с известно забавяне, напр. в късн ите фази.
Остеонекроза
\ - Главата на раменна
' \ кост
- Главата на бедрена
кост
- Os scaphoideum (ръка)
Фи,. 22: Аваскурална некроза на главата на бедрената кост след луксациR на ставата с нRкопко остеопитични
фокуса и изглаждане на нормалното дыовидно очертание на костта (стрелки), (а). Аваскуларна некроза на Т1
маzнитнорезонансни образи на лRва тазобедрена става. Главата на бедрената кост се визуализира с петнисти
хипо - и хиперинтензни фокуси (стрелки). За сравнение - нормалната сиzнална характеристика на кocmнuR мозьк
на останалата витална кост (звезда), (б).
244 Образната диагностика в травматологията
Късни усложнения
• Псевдоартроза
• Зудекова остеодистрофия
• Посттравматичен остеоартрит
• Нарушение в костното развитие
Така наречената псевдоартроза е крайният резултат от заб авеното костно ремоде

От 6-и месец след лиране на фрактурите (след 6-и месец) . На рентге нография превдоартрозата се за
трав мата белязва по липсата на кос:rна фузия, както и по острите и склеротични очертания на
костните фрагменти . В случаите на противоречива и неси гурна диагноза на базата на
рентгенографските изображения, методът за уточняване е МРТ.
Псевдоартроза
I
Фиl, 23: Псевдоартроза след фрактура на os scaphoideum - рентгенография. Обьрнете внимание на липсата
на сливане на костните фрагменти с остри и склеротични фрактурни очертания (стрелки), (а) МРТабраз на
псевдоартроза след подобна фрактура (секвенция с мастно потискане). Визуализира се едва доловим, кьс хипе
ринтензен фиброзен мост (стрелка). Липсва фузия на фрагментите {б).
Инфекция
- Псевдоартроза
Фи,. 24: Инфекция след фрактура на дясна подбедрицо. Нарушено е костното сливане на фрагментите в зоната
на дисmалната тибиална метофиза (стрелки). Забележете нормалното костно ремоделиране на фрактурата
на фибулата (показалци), (а) псевдоартразо след фрактура на хумеруса (стрелки), (б).
Усложнения: Боnестта на Зудек (остеодистрофия) вследствие на травма е резултат от хиперактив

Атрофия ~ ност на симпатикусовата инервация, в комбинация с промени в кръвоснабдяването и
контрактури ~
повишената костна абсорбция. Визуализира се остра, болезнена, дифузна петниста
остеопороза, с едем и хипертермия, както и мекотъканна атрофия. За доказване са
пълна загуба на
необходими нативни рентгенографии и МРТ.
функция
Болестта на Зудек обикновено се появява след фрактури на дисталния радиус и

тибиалната диафиза.
Образната диагностика в травматолоrията Клинична радиология 245
Фиl, 25: Рентzеноzрофски образ на болест на Зудек

след комплексна фрактура на дисталния радиус и
улна (стрелки) с типична петниста деминерализация
(показалци) на всички кости на китката (а). МРТ на
същия пациент: Т2 секвенция в мастно потискане в
коронарната равнина показва дифузен хиперинтензен
мекотьканен едем (стрелки), (б).
Фрактури/луксации на рамото
Фрактурите на ключицата се разделят според локализацията и обикновено са ре Честотата на
зултат от падан е с изпънати ръка и рамо . получаване по време
на раждане е 3%
Най-чести са счупванията в средната трета (66%), счупванията в латералната(< 30%) и
медиалната (< 5%) трета са по-редки.
В случаите на малпози ция на фрактурите в средната трета на ключицата, медиалният

фрагмент се повдига от тракцията на мускулите, докато латералният се измества кау
дално от тежестта на ръката .
Счупвани ята на ключ и цата са около 10% от всички фрактури на рамото.
Усложнения
- Псевдоартроза
(особено при фрактури
на л атералната трета)
- Синдром на горна
торакална апертура
(Thoracic outlet
syndrome)
(а)
Фиz. 26: Класификация на фрактурите на ключицата, базирана на тяхната честота (според Allman). Тип/
фрактура по Allman в средната трета на клавикулата е най-честият вариант (а). Фрактура на латералната
трета на ключицата (стрелка) след падане от кон (б).
Луксациите на раменната става е най-честите луксации в човешкото тяло (45%). От

тях най-срещана е предната луксация {95%), като резултат от комбинираното действие
на абдукция, екстензия и външна ротация.
Луксацията на рамото е най-често срещаното изкълчване (45%).
Ще ви представим обичайно съпътстващите травми на раменната луксация. Лезия на Hill-Sachs ~

Лезия на Hill-Sachs: представлява заднолатерална импресия на главата на раменната 30%
кост. Получава се след натиск от долния ръб на гленоидалната ямка по време на пред
на луксация на раменната става.
Фиl. 27: Лезuя но Hi/1-Sochs (стрелки) след предно луксация но раменното става: рентгенография (а) и аксиална
КТ(б).
Лезия на Bankart: фрактура на преднодолния аспект на гленоидал ния лабрум . Поня

кога може да се разкъса само хрущялната част
Лезия на Bankart ~
20%
Фиl. 28: Лезия но Bonkort (стрелки) след предно луксация но раменното става - МРТ в коронарно равнина (а) и
аксиално КТ (6).
Проксимални Проксимаnните фрактури на раменната кост са обичайно следствие на директна

фрактури на хумеруса : външна сила или падане с изпъната ръка. Те са относително чести наранявания, със
- глава тавляващи около 5% от всички фрактури.
- шийка
Счупванията на главата на хумеруса са следните по АО класификацията .
- тяло
АО класификация ~
фрактури на главата
на раменната кост
T11nA: T11n8: T11nC:

проксммаnна проксимаnна проксимапна
11311ЪНСТ118На и1еънmвна вътреставна
едноrраrментна многокомпонентна многокомпонентна
фрактура фрактура фрактура
Фиl, 29: Схематично представяне но проксимолните фрактури но хумерусо според АО класификацията. Фракту
ра но големи11 израстък но раменното кост (1 ), но хирургичното шийка (2) и но анатомичното шийка (3).
Фрактури на дисталния радиус

Терминът "фрактура на радиуса на типично място" се отнася до различни счупва
ния на лъчевата кост. Те се подразделят според посоката на външната сила и вероят
ната посока на разместване на фрагментите_
Образната диагностика в травматологията
-
Извън ставни Вьтреставни
• Фрактура на Colles (най-често) • Фрактура на Barton (рядко)

• Фрактура на Smith (често) • Фрактура на Hutchinson (рядко)
От всички счупвания в човеш кото тяло, тези на дисталния радиус са най-честите.

Те са много характерни за възрастните хора (остеопороза).
Най-честата фрактура
Най-честият вид е фрактурата на Colles. Тя е резултат от падане върху дланта с изпъ на дисталния радиус
ната ръка, с предмишница в пронация и дорзално сгъната ръка. Този вид счупване е ~ фрактура на Colles
извънставно, при което дисталният костен фрагмент е изместен дорзално и нагоре. В (80%)
60% от случаите фрактурата е съпроводена и със счупване на стилоидния израстък на
лакътната кост.
Важни рентгеноnоrични белези за ле

чението:
недисnоцирана фрактура ~ гипсова Фрактура на Colles

имобилизация под лакътната става срещу фрактура на
дислоцирана фрактура ~ репозиция Smith

под локална анестезия и гипсова имоби
лизация под лакътната става
вьтреставна многокомпонентна фрак

тура ~ хирургична фиксация и гипсова
имобилизация под лакътната става
Фиl. 30: Профилна рентгенография на фрактура на Col/es при 73-годишна жена след падане с дорзално сгьната
рька; типично разместване на дисталния фрагмент (стрелка,) дарзално (а). Профилна рентгенография но
фрактура на Smith при 84-годишна жена, с характерен воларен наклон на дисталния фрагмент (стрелка) и след
заставане на рьката вьв валарна флексия (6).
Фрактурата на Smith обикновено е резултат от падане върху дорзалната част на ръ

ката, понякога е възможна и след директна травма. Това е извънставно счупване, при
което дисталният фрагмент се накланя и се измества воларно.
Фрактури на карпалните кости

Втората най-честа фрактура на горен крайник е тази на os scaphoideum и се получава
след падане върху ръка в дорзална флексия.
Фрактура на карпални
кости ~ най-често os
scaphoideum (70%)
Фи,. 31: Фрактура на проксималната трета на os scaphoideum

(стрелка) с широко отворена фрактурна линия. Рентzенография,
фасова проекция.
Усложнения на Забавената диагноза и съответно лечение при този вид фрактури може да доведе до
фрактурите на os усложнения като аваскуларна некроза (AVN) или псевдоартроза.
scaphoideum
- авас кулар на не к ро за Аваскуларната некроза трябва да бъде разпозната навреме и адекватно лекува
(10%) на. Предпочитаният метод е МРТ.
- остеоартрит (5%)
Аваскуларна некроза
Фиl. 32: Фрактура но os scophoideum (стрелка)· рентгенография но китка. Проксимолнияm фрокmурен фрог·
менm е някак по- пльmен от нормалното: белег за овоскулорно некрозо (о). Коронарен Т/ -могниmнорезононсен
образ но китка: след фрактура но os scophoideum (стрелка) проксимолнияm фрагмент е подчертано хипоинmен ·
зен (показалец) в сравнение с нормалния косmномозьчен сигнал но осmонолиmе корполни кости (6).
Фрактури на таза
20% от всички Тазът е ригиден пръстен, състоящ се от сакрум и опашни прешл ен и, както и от чифтни
политравматични
те илиачни, пубисни и седалищни кости . Счупванията на таза се класифици рат според
пациенти имат
тяхната стабилност. Това е важно, защото лечението и прогнозата на стабилните фрак
тури се различава значително от това на нестабилните фрактури .
засягане на таза
• Стабилни фрактури - запазена е функцията на таза като централен носещ еле

мент (статика)
• Нестабилни фрактури - загубена е товаропоносимостта на таза.
фрактури на тазовия
пръстен
T111nA T111n8 ТиnС

стабилна ротационно нестабилна нестабилна във всич1<и
с верти1<ална стабилност равнини
Фиl. 33: Схематично диаграма но фрактурите но тазовия прьсmен според АО клосификоцияmо. Тип А фрактури·
те са стабилни счупвания но тазовия рьб, но пубисноmо кост и др. Тип в фрактурите се различават по прекьс
вонето но симфизоmо или пубисноmо кост, винаги са придружени с разкъсване но предните сокроилиочни връзки.
Задните лигоменmорни структури са инmокmни. Следователно mозьm може до бъде .отворен като книга: но
Допълнителни липсва пьлно разместване. Тип С фрактурите cьomвemcmвom но тип в, но тук или сокроилиочните лигоменти
наранявания : са изцяло розкьсони, или се установява пьлна нодльжна фрактура но сакрума или илиума. Следователно тези
счупвания са нестабилни (и вьв вертикално отношение) и имат склонност до се pempaxupam краниално породи
- периферни фрактури тракция от страна но m. iliopsoos
(70%)
- че репномозъчни
травми (40%) Комплексните фрактури на таза са почти винаги резултат от високоенергийни травми
- торакс (35%) (в почти 90% от случаите се касае за ПТП или за падане от голяма височина). Повишава
- абдомен (25%) нето на интраабдоминалното налягане по време на травмата може да се съпроводи и с
наранявания на rръдния кош (напр. пневмоторакс, разкъсване на аортата).
- гръбначен стълб (15%)
Фиz. 34: Пример зо нестабилен тип фроктуро: двустранни фрактури но седалищните и пубисни кости (стрел
ки), фосово проекция (о). Демонстративно розкьсвоне но симфизото (стрелка); в допьлнение се визуолзиро
розширявоне но предния оспект но двете сокроилиочни стови (покозолци), което се приемо зо индиректен белеz
при розкьсвоне но предните сокроилиочни лигоменти (.отвореното книzо"}, (6).
Усложнени я
Усложнения настъпват във почти всички случаи на комплексна травма.
• Животоза страшаващ кръвоизлив от нараняване на тазовите артерии се получава

в 1-2% от случ аите, като терапевтичният метод на избор е селективната артериална Усложнения на
емболизация фрактурите на тазовия
пръстен
• Наранявания на урогениталната система - 5-50%
• Травматичн и л езии на нерви
Кръвоизлив~
емболизация на
тазови артерии
Фиz. 35: Множествени фрактури но тозо при 41-zодишно жено с клинични донни зо хемороzичен шок. При сепек·
mивното котетьрно онгиогрофия но дясното илиочно артерия се визуолизирот няколко фокусо но екстровозо·
ция но контрастно материя (стрелки), (о}. След емболизоция сьс синтетични частици не се открива контраст
но материя екстролуменно (б}.
Фрактури на таза :
- руптура на пикочен
мехур
- руптура на уретра
Фиz. 36: Травматична руптура след ПТП. След вьвеждане на катетьр в пикочния мехур и изпьлванеmо му с кон
трастна материя се установява изтичане в мальк таз стрелка), (а). Разкьсване на ypempama след травма на
таза поради тежьк инцидент с мотоциклет (показалци). Екстралуменна контрастна колекция около перинеума
(звезда), (б).
Фрактури на проксимална бедрена кост

Фрактурите на прексималния фемур основно се подразделят на интра- и екстраарти
куларни. Диференцирането им е от голямо значение, защото вътреставните фрактури
често се съпровождат с усложнения.
Интраартикуларните фрактури се свързват с голям риск от усложнения, най-чес

тото от които е исхемичната или аваскуларната остеонекроза {в 20-50% от случа
ите, в зависимост от степента на дислокация).
Фрактурите на бедрената wийка се наблюдават обикновено при възрастни жени с

75% от пациентите
остеопороза, причинени са от падане върху ставата. Фрактурите в зоната на трохан
са над 65-годи шна
тера са също толкова често срещани, като тези на бедрената шийка . Локализацията и
възраст
класификацията на проксималните фрактури на фемура са описани по-долу.
1. Медиална фрактура на бедрената шийка

2. Латерална фрактура на бедрената шийка
3. Пертрохантерна фрактура
4. Субтрохантерна фрактура. Фиz. 37: Разделяне на фрактурите но бедреното
шийка според тяхното онотомично локолизоция
30 или nо-маnко зо• - 10• 70 или п овече
Тип I фра~аура по Pauwels Тип 11 фрактура по Pauwels Тип 111 фрактура по Pauwels
Фиz. 38: Класификация но Pouwels, която описва ровниното но фрокmурното линия и следователно дово инфор
мация зо стобилносmто но фроктурото. Тип III Pouwels фрактури с почти вертикален ход но фроктурното
линия со обикновено разместени и виноzи нестабилни
Тмn 1+,-inypa Тмn 11 +JМIIТJPII Тмn 111.PlllnJPII Тмn IV ФPIIICТJPA

noeillnмn no C..nмn no C..rden no G.rden
81\ПИН l<OММflN фра~аура дмслокац1111 на т.пна дислокация
фра~аура 6eJ раJМеС1111не фрагментите, частичен
КОНТillСТ 111еЖД'/ ТЯХ
Фиl. 3!1: Класификацията на Gorden дова описание на счупването и едновременно с това дово информация за ри
ска от некрозо на главата на бедрената кост. Тип/ фрактура по Garden е винаги вклинена и рискът от некроза
е ниа,к. Тип III и тип IV фрактура по Garden са дислоцирани, подчертано нестабилни и со обект на висок риск от
некроза (5096). Такива фрактури първично се стабилизират с хемипротеза.
Фрактура на
бедрена шийка ,l,
имобилизация ,!. В напреднала възраст фрактурите на бедрената шийка са едни от най-честите и
усложнения често се съпътстват от животозастрашаващи вторични усложнения {в околе 40%
- двт от случаите). Последните включват дълбока венозна тромбоза {ДВn, белодробна
- белодробна емболия емболия и пневмония, свързана с трайното обездвижване.
- пневмония
l1
\1
'
11'
1
Фиl, 40: Типична медиална фрактура на бедрената шийка (стрелка) при 79-zодишна жена след падане вьрху
лед (а). Пертрохантерна фрактура при 43-zодишна жена след падане с кьнки, фасава праекциR (стрелки}, {б) и
аксиална проекциR (в).
Фрактури на коляното
Счупванията на дисталния фемур се срещат обикновено при възрастни жени(> 60 г_) и
млади мъже (< 40 г.). 30% от тези фрактури са при политравматични пациенти. Съпро
вождащите отворени мекотъканни наранявания са доста чести. По-рядко се наблюда
ва нараняване на бедрената или поплитеалната артерия.
ll
дистален фемур
Тмn А: супракондиларна Тмn В: епикондиларна Тмn С: супра-/транскондиларна

извънставна фрактура вътреставна фрактура вътреставна фрактура
Фиl. 41: Схематично представRне на фрактурите на дисталниR фемур по АО класифuкацuRmа
Най-честите фрактури на тибията са тези на медиалното и латерално тибиално плато.

В случаите на импресионни фрактури на тибиалното плато е важно да се определи
сrепента на импресията, защото границата от 8 мм налага хирургично лечение.
проксимална тибия
ТмnА2 ТмпВ3 ТмпС1
Фиl. 42: Диаzрама според АО класификацията на избрани фрактури на проксималнаmа mибия

Фиz. 43: 65-zодишна жена с

епикондиларна въmресmавно
фрактура след пътен инци·
дент (АО тип В) (стрелки) (а).
29-zодишна жена сьс счупване но
проксим ална mибия/mибиално
плато (показалци) съпроводено
от фрактура на главата на
фибулата (стрелка) след падане
ат прозорец (6).
Трябва да се отбележи, че наранявания на лигаментите и менискусите са далеч

по-чести от тези на костните структури. Диагнозата се поставя с МРТ.
След травма на колянната става с МРТ се визуализират всички ст руктури, които са не
достъпни с обикновената рентгенография .
Наранявания на предната
кръстна връзка обикновено
настъп ват по в ре ме на спорт
МРТ ~ методът за ни и нциде нти (80%) и са около

диагностика на:
1О пъти по-често срещани от
тра вмата на задната кръстна
- менискус
Тибиапен
връзка. Последните се срещат
- кръстни връзки PlJ8!J!~ l&.'~ !!1118tlf~ ~оnатерален
лигамент н а й- в ече при ПТП или при па
- колатерални
Медиален менискус дания.
лигаменти
Фиz. 44: Схема на менискусите и лига ·

ментите на колянната става
Лигаментите на колянната ставна капсула, както и кръстните, и колатералните връзки,

се визуализират най-добре с МРТ.
Пример за МРТ изследване на колянна става, базирано на посочената по- горе схема :
Фи,. 45: Саzиmален Т1 маzнитнорезонансен образ на хоризонтална рупmура на задния poz на медиален менискус
(стрелки). Увредата се демонстрира като напречна хилеринтензна линия, простираща се до повърхността на
менискуса (о). Същият пациент - с коронарни изображения но секвенция с мастно потискане. Хоризонталното
хиперинтензно линия показва мястото на разкъсване на менискуса (6).
Фиz. 46: Интактна предна кръстна връзка (стрелки) на саzитална Т1 секвенция. Тыi като връзката сьдържа
минимално количество вода, тя се представя като напълно хипоинтензна структура. Виждат се и части от
задната кръстна връзка (показалци), (а). З /-годишна жена след ски инцидент - парциална pynmypa на предна
кръстна връзка, видима на Т1 образите (стрелки). Самата връзка е ретрахирана (звезда) и не е напълно хипоин
тензна, както нормално би трябвало да бъде (б).
Фрактури на гл езена {малеолите)

Травмите на костните структури и меките тъкани на глезена са резултат най-често от
масивно натоварване в пронация или супинация. Класификацията на фрактурите е
базирана на включените анатомични структури.
Преден Трети
тибмофибуn.~рен МAnl!On
nиnмент
Преден
nnофибуn.~рен АО класификация
nиr1мент
на глезен ~ Weber
класификация
Деnтоиден nиr,ментен
комnnекс
нормапен ТмnА1 Тмn82 ТмnС
под синдесмозата през синдесмозата над синдесмозата
Фиz. 47: Типични примери за фрактури на глезена по АО класификацията и класификацията но Weber. Увредата
но синдесмозота (преден тибиофибулорен лиzомент) определя счупванията като нестабилни и е индикация за
хирурzично намеса. При тип С фрактурите, дорзолното част от тибиято, обикновено отделена, е и1весmна
като трети малеол. Това състояние предопределя ра1кьсването на 1аднаmа синдесмо1а (заден mибиофибуларен
лиzаменm) и е абсолютен белег за нестабилност.
Както и при колянната става, мекотъканните нараня

вания на лигаментарния апарат са много по-чести от
травмите на костните структури. МРТ е зланият стан
дарт за диагностициране на мекотъканни лезии.
Фиz. 48: Рентгенография на 32-юдишна жена с фрактура тип 8 по

WeЬer пре1 синдесмозата (стрелки) след ски инцидент.
Клинич на радиология
за поставяне на диагноза повсеместно приложими са стрес-рентгенографиите. Те поз

воляват оцен ка на лигаментарния апарат.
Стрес-рентгенография
-4 л о кална анестезия
Фuz. 49: Стрес-рентzеноzрафиR на zлезенна става: сравнение между nRвa и дRсна страна. Здравата страна (а) е
сьс значително по-редуцирано отварRне на латерапнuR аспект на zпезенната става (стрелка), (45 zрадуса - при
болната страна (6). Подобни изменениR са индиректен 6елеz за руптура на латералния пиzаментарен комплекс.
Фрактури на петната кост

От всич ки кости на ходилото, счупванията на кал канеуса са на й-честите (75%). Оби к
новено са причинени от височинни травми или от пътни инц иденти.
Фиz. 50: Аксиална КТ на петна кост - 29-zадиwно момиче с височинна травма - мноzокампонентна фрактура с
НRкалко дислоцирани костни фраzмента (стрелки), (а). Саzитална MPR реконструкциR на калканеуса (6).
Фра ктур и на
калканеуса -4 Забележка: При всички фрактури на петната кост след падане отвисоко са за
тъ рсят се дължителни допълнителните рентгенографии на торакалните и на лумбалните
компре си онни прешлени, тъй като компресионните фрактури на телата на прешлен ите са често
фрактури на съпътстваща патолоrия .
п ре шлените
Травми на гръбначния стълб Клинична радиология 255
С най-голяма честота са травмите на цервикалния гръбнак (60%), следвани от лум

бо-сакралния п реход (20%).
Посоката на силовия вектор и тежестта на травматична увреда определят степента на
20% от пациентите
нестабилност. Различават се травматизъм при аксиално натоварване, флексия, екстен с политравма имат
зия, ротация, тр анслац ия .

увреда на гръбнака
Фрактурите на це рвикалния гръбнак основно се причинияват от индиректна увреда.

Позицията на главата и шията по време на травмата определя степента на увреда.
Модифицираната класификация на Magerl взема под внимание биомеханичния ас

пект на травматичната увреда. Разграничават се З основни типа, всеки - с З подтипа.
Тип А: С компресионен механизъм
• Тип А 1: импресионна фрактура
• Тип А2: сплит-фрактура
• Тип АЗ: раздробена многофрагментна фрактура
Тип В: Флексия-дистракция с увреда на антериорни и постериорни елементи
• Тип Bl: транслиrаментарна флексионно-дистракционна увреда

• Тип В2: трансосална флексионно-дистракционна увреда
• Тип ВЗ: хиперекстензионна увреда
Тип С: Увреда на антериорни и постериорни елементи с аксиална ротация
• Тип Cl: като тип А, с ротация
• Тип С2: като тип В, с ротация
• Тип СЗ: като тип В, с ротация и срязване

256 Травми на гръбначния стълб Клинична радиология
Комnресмонна Смит фрактура Раздробена Разкъсване на Фрактура с роцция

фрактура фрактура nреwnенното тяnо и срязване
А1 А2 АЗ В2 сз
Тип А Тип В Тип С

Компресия Флексия-дистракция Торзия/
ротация
Фиl. 1: Схематична диаграма на тип ични травми на гръбнака. Тип А фрактури се приемат за стабилни. Hecmo·
билностmо расте от тип А 1към АЗ. Неста билността и неврологичното клиника зависят от обхвата но едно
раздробено фрактура, особено от наличието но фрагменти, проминирощи в спинолния коноп с подлежащо ком·
пресия но гръбначния мозък. Ной-честите фрактури при хоро в напреднало вырост са от тип А 1 (компресионни!
клиновидни). Ной -нестабилнит е фрактури са от тип С3 (относително редки).
От особено значение е да бъде определена стабилността/нестабилността при травма

на гръбнака.
• Стабилността на гръбнака се подсигурява от кости, стави , и нтерве ртебрални ди

скове и най-вече- от лигаменти. Кол кото по-голяма е ув редата на лигаментите, толко
ва е по-голям рискът от нестабилност и от последваща ув реда на гръб нан ия мозък и/
или нервните коренчета.
- Стабилни фрактури
- Нестабилн и фрактури • Някои признаци на нестабилност са : стъпаловидност на вертебралната колона,
нарушена алинеация на интервертебралните стави, изразено разширява н е на и нтер
вертебралните пространства или на интервертебралн ите стави.
) • Според класификацията на Magerl, увреди от тип В и С са винаги нестабилни . Раз
дробената фрактура би могла бъде нестабилна - при зася гане на третата колона или
при лигаментарна увреда. Импресионните и сплит-фра ктурите са стаб илни.
Denis представя модел на гръбна к с три колони, с помощта н а който може да се оцени
стабилността на една травматична увреда по опростен, системати ч ен метод.
3-колонен модел Фиг. 2: Схематично диаграма

но 3-колонния модел за
~ оценка н а
оценка но стобилностто.
стабилността Предното колона включва
предните 213 от прешленно·
то тяло и диска, предният
надлъжен лигамент. Сред·
нота колона се формира от
Контури/ л ини и за задната 1/3 от прешленно·

то тяло и диска, прешленни·
ор ие нтац и я при те дыи и задният надлъжен
изследване на гръбнак лигаменm. Задната колона
оп~ се представя от задните

лигаментарни комплекси
- Cpe,qiq-
и инmервертебралните
(a) - 31дн8 JCOIIOНI
стави.
Травматичните увреди на гръбнака, засягащи само една колона, се приемат за

стабилни. При засягане на две или три колони травмите са нестабилни и обикно
вено е необходима хирургична намеса, за стабилизация. По правило увредата на
средната колона е нестабилна, защото никога не е изолирана.
базисният метод за изследване при гръбначни травми продължава да е конвен

ционалната рентгенография (фас и профил), като все повече бива изместван от КТ с
възможност за извършване на мултипланарни и 30 реконструкции. КТ изследвани
ята са с особена информативност при изобразаване на кранио-вертебралния и цер
вико-торакалния преход. Това са зони, при които рентгенографиите имат сериозни
лимитации поради наслагване на околни структури. КТ е препоръчителна при високо-
рискови пациенти - възраст над 50 г., при наличие на безсъзнание, високоенергийна

травма, падане от над 3 м., както и при клинични критерии (Glasgow скала).
Четирите контура/линии, формиращи се на образните изследвания, са особено важни
при оценката на гръбначните травми.
Важни линии на
ориентация върху
гръбначния стълб
Фиl. 3: Схематична диаlрама 110 четирите контура на профилна ренmlенОlрафия (а) и на саlитапен КТ срез
(б). ПВЛ - предна вертебрална пиния, ЗВЛ - задна вертебрална пиния (преден контур на спинапния канап), СЛЛ -
спино-паминорна пиния (заден контур на спинапния канап), ЗСЛ - задна спинозна пиния (бодипести израстъци на
Q-Cl).
Тези линии трябва да са непрекъснати и вентрално конвексни. Неправилните извивки

или стъпаловидността са индиректни белези за травматична увреда.
Функционални изследва ния могат да бъдат извършени под рентгеноскопичен кон

трол, с повишено внимание поради риск от увреда на гръбначния мозък при неста
билни травми . Въз можни са фалшиво негативни функционални изследвания при на
личие на мускулна контракция.
Ставните повърхности трябва да са гладки, успоредни и конгруентни, като в об

ратния случай възникват суспекции за фрактура, луксация или сублуксация.
МРТ има предимството да визуализира директно лигаментите, както и дава възмож

ност за оценка и на гръбначния мозък. При негативно КТ изследване, отнасящо се до
персистиращ неврологичен дефицит, суспекции за травматична увреда на диска или
на задните елементи, е индицирано извършване на МР изследване.
МРТ -> ди ректн о

Фul. 4: Схематична диа1рама
и зобра зя ване н а
--~-- на 1рьбначните лиюменти

(а). МРТ на шиен lрьбнак.
директно изобразяваща ли
lаментите (б). ПНЛ- преден
надлъжен лиюмент; ИВД -
л и га м ентите
интервертебрален диск; ЗНЛ

-заден надльжен лиюмент;
ИСЛ- интерспинозен лию
мент; ССЛ- супраспинозен
(а)
лиюмент.
258 Травми на гръбначния стълб
Фрактури на цервикалния гръбнак
Най-сериозното усложнение при фрактурите на цервикалния гръбнак е ком

пресията на продълговатия мозък (фрактурите на (1 /(2) и на гръбначния мозък
(СЗ-Тh11).
Специфични фрактури на цервикалния гръбнак:

• фрактура на Jefferson ((1)
фрактура на одонтоидния израстък (дене) ((2)
Hangman фрактура
Упражняване на Фрактурата на Jefferson ((1) е резултат от приложената аксиална сила върху черепа.
аксиална си ла върху Обикновено се наблюдават двустранни поражения, симетрични на предната и задна
черепа та дъга на атласа - с руптура на напречния лигамент на атласа . Възможно е фрактура
та да бъде и едностранна. Gehweiler разделя фрактурите на атласа на пет типа, като
Jefferson фрактурата се отнася към тип 111.
Фиl. 5: Схематично диаграма но типично двустранно фрактура но Jefferson, с раздалечаване но фрагментите

(стрелки) (о). ЗD реконструкция от КТ но едностранно фрактура но Jefferson: фрокmурирони са предното и
задното дыо но атласа, отдясно (6).
- Хи перфлексия Фрактурите на dens axis (С2) се причиняват от хиперфлексия или хиперекстензия.

- Хиперекстензия Денсът е засегнат при 25% от травмите на цервикалния гръбнак. При хиперфлексион
на увреда, денсът се измества вентрално; при хиперекстензия - дорзално. И в двата
случая може да съществува частична вентрална или дорзална дислокация между ат
ласа и аксиса. Стабилността на фрактурите на денса се разделя на три типа (Anderson
и D'Alonzo):
Тип 1 (стабилна) Тип 2 (нестабилна) Тип З (стабилна)
Фиl. 6: Схематично диаграма но фрактури на денса. Тип 7е стабилно фрактура на вьрха на одонmоидния
израстьк, но се среща много рядко. Тип 2 е честа фрактура, която минава през основата на денсо. Обикновено е
нестабилно и е индикация но спешна хирургична намеса, поради голямата предиспозиция кьм последваща псев·
доарmроза (60'16). Тип 3 минава през тялото на а и обикновено се повлиява добре от консервативната терапия.
Трябва да се има предвид, че при деца несрастналата апофиза на денса би мога да

бъде приета погрешно за фрактура (и обратно).
Класическия т
Класическият вариант на Hangman фрактурата ((2) се наблюдава единствено при
вариант на Hangma n
екзекуция чрез обесване (откъдето произхожда и името й). От друга страна, фракту
фрактурата е рядко
рите на гръбнака са много редки при извършване на самоубийство чрез обесване,
среща н
при което обикновено смъртта настъпва поради компресия на трахеята и големите
шийни кръвоносни съдове.
Подобни фрактури възникват при хиперекстензионни травми при високоскоростни

ПТП . Тези фрактури (три типа по Effendi) се характеризират с двустранни фрактури на
дъгите на С2, със или без дислокации .
(б) {в)
Фиz. 7: Фрактура на вертебралните дыи на СЗ при 33-годишен мъж след ПТП. Визуализира се прекъсване на
предния и задния вертебрален контур (стрелки). Инmерверmебралниmе стави, дисmално от СЗ, са успоредни, за
разлика от наблюдаваното на ниво С2·СЗ (бяла дыа) (а). Схематична диаграма при екзекуция чрез обесване (б) и
фракmурния механизъм (в).
Субаксиал н и фра ктури

Хиперфлексия
Субаксиалната част на гра бначния стълб е тази, която е разположена каудално от С2.
~ клиновидна/
Клиновидни и компресионни фрактури (А 1) се причиняват от хиперфлексия и компресионна
обикновено се н абл юда ват в среден и долен отдел от цервикалния гръбнак, както и фрактура
в торако-лумбалн ия преход. Засегнатите прешленни тела са клиновидни във вентра
лен аспект (с по-мал ка височина вентрално), задният лонгитудинален лигамент остава
интактен и дорзалната повърхност на прешленното тяло е с нормална височина. Този
тип фрактури са стабилни, ако намаляването на височината не надвишава 50% и ги
бусната деформация не е над 11 °.
Фиl. 8: 75-годишен мъж след

падане от сmьлба. Фасовата
рентгенография демонстрира им·
пресионна фрактура на LЗ (сmрел·
ка) (а). Коронарен (б) и сагитален
(в) образ от КТ изследването при
същия пациент демонстрират
по-ясно фрактурата, без наслаг
ване на структури. схематична
диаграма на компресионна
фрактура: намалена височина на
прешленното тяло във вентра·
лен аспект, след хиперфлексионна
тровма(г).
Раздробени фрактури (АЗ) се причиняват при прилагане на аксиална сила (по на
длъжната ос на тялото). Nucleus pulposus на интервертебралния диск се хернира в
Аксиална сила -4 прешленното тяло през фрактурираната краева пластинка . Дорзалният фрактуриран
раздробена фрактура фрагмент обикновено се дислоцира назад и, за разлика от клиновидната компресион
на фрактура, има намаляване на височината на задната част на прешленното тяло.
Тези фрактури могат да бъдат комбинирани с руптура на дорзални лиrаменти, като
в тези случаи фрактурата е нестабилна. В зависимост от степента на дислокация на
фрагментите, са възможни различни неврологични проя ви вследствие на компресия
върху гръбначния мозък или нервни коренчета .
Фиz. 9: Раздробено фрактура: МРТ но лумболен zрьбнок (соzиmолно Т2

секвенция) (о) с визуализиращо се раздробено фрактура на Тh 12 след
падане от височина 10 м, сьс задна дислокация на дорзалния контур но
прешленното тяло. Соzиталната реконструкция от КТ (б) демонстрира
по-ясно фракmурните линии и фраzментите. Схематична диаzрома (в}.
Флексионните увреди (тип В) са нестабилни поради зася га не на задната колона .

Често са съпътствани от руптура на задни лигаменти или авлуз ионни фрактури на
бодилести израстъци. Предната вертебрална колона може да бъде засегната от ком
пресионна фрактура или от малък авлузионен фрагмент в предно-долния аспект на
прешленното тяло (Тeardrop фрактура).
(б)
Фиz. 10: Флексионна увредо: pynmypo но задни лиzаменти, визуализирано

като хиперинmенсен сиzнал на соzитолния SПR МР образ (а). Схематично
диоzрама (Ь) на teordrop фрактура и фрактура но бодилесm израстък.
обикновено е сьпьтсmвона от pynmypa но инmерспиналните лиzаменmи.
Флексмонно-дмстракцмоннмте травми (тмп В) са винаги нестабилни. При тях могат

да са налице лигаментарни и костни увреди в дорзален аспект.
Фрактурите тип Chance могат да имат коса хоризонтална фрактурна линия, премина
ваща през педикулите, с вентрална компресия на прешленното тяло (класически тип
1), както и хоризонтална фрактурна линия през прешленното тяло (тип 11). Руптура на
диска може да се наблюдава в контекста на фрактура тип I или при чиста диско-лига
ментарна увреда тип В 111.
Фиг. 11: Флексионно-дистрокционна травма (тип СЗ) с дорзална лига

ментарна увреда. Пълно прекъсване на спиналния канал на ниво Тh5-Тh6.
Дискът и дорзапните лигаменти са сьщо разкъсани.
Хиперекстензия ->
камшичен механизъм
Камwичен меха низъм на увреда на шиен гръбнак се наблюдава при травма с хипе
на увредата
рекстензия, оби кновено при ПТП със задна колизия. По-често са увредени лигамен
тите, без засяга не на костни структури, като рентгенографията може да демонстрира
единствено бел езите на хиперекстензия.
(а)
Фиг. 12: Схематична диаграма на механизма при камшичен удар (а).

Профилна рентгенография но шиен гръбнак на 52-годишна жена след
птп сьс задна колизия (удар отзад). Шийният гръбнак е в хиперекстензия
(физиологичната лордоза е в норма), без костни промени. В контекста на
типа на травмата находката може да бъде индиректен белег за лигамен
(б)
тарна увреда (б).
Екстензионните травми са редки и могат да се проявят като: диско-лигаментарна ув

реда с руптура на диска, откършеци от фасетните {интервертебрални) стави и ретро
листеза с асоциирана спинална стеноза. Друг типичен белег за екстензионна увреда
са Teardrop фрактурите {авлузия на преден надлъжен лигамент).
Дисnокационните увреди се причиняват от ротационна, дистракционна и срязваща

сила {типове В и С). Двустранните дислокации на фасетните стави причиняват невро
логичен дефицит поради компресия върху нервни коренчета {при стеноза на невро
форамените) или компресия върху гръбначния мозък {при спинална стеноза). Гръб
начно-мозъчната хеморагия е с по-лоша прогноза от изолирания оток на гръбначния
мозък. В по-тежки случаи е възможна трансекция {прекъсване) на гръбначния мозък
или авлузия на нервните коренчета.
Фиl, 13: АвлузuR но нервно коренче с псевдоменингоцеле след ПТП. Прозното нервно обвивко но ниво С5-С6, вдRсно,
е с висок Т2 сигнолен интензитет но согитолните и оксиолни МР обрози. Сигнолът е еквиволентен но този от
гръбночно-мозъчното течност (стрелки) (о, б). Сб коренчето вдRсно не се визуолизиро.
Фиl. 15: Едносmронна частично дислокация след флексионно-ротоционно увредо (тип С2) на согиmолни (а, б) и
коронарен (в) КТ образи. Разширено стовно междино на лRвота фосетна стово (стрелка) като белег за капсулно
и лигаменmарно розкъсвоне.
Абдоминална травма Клинична радиология 263
Общи понятмя и образна диагностика

Коремът е четвъртата по честота локализация на травматичните увреждания след че
репа, крайниците и гръдния кош.
Абдоминалните травми са сериозни увреждания, особено когато са засегнати парен Четвъртата най-честа
химните органи или големите медиастинални съдове. Свързани са с висока смърт локализация на
ност. В Западна Европа около 95% от случаите са закрити наранявания. Проникващите нараняване
наранявания са по-редки. ~ закрита травма
Когато се касае за възрастен пациент, диагностициран от травматолог или от анес (95%)

тезиолог като хемодинамично нестабилен, рентгенологът провежда абдоминално ул
тразвуково изследване веднага след приема му в болницата. Извършва се фокусирана
сонографска оценка за травма - FAST, за наличие на свободна абдоминална течност. FAST само в случай
на шок~ КТ може
Голяма част от пациентите, постъпващи в травматичното отделение, са със стабилни
да бъде направена
жизнени показатели, което позволява ранното извършване на КТ.
незабавно при почти
КТ позволява точно диагностично изследване на корема и може да се извърши много всички пациенти .
бързо, особено чрез използване на съвременните мултидетекторни устройства.
Чувствителността на ултразвуковото изследване при деца по отношение на хемопе

ритонуем е само Sбо/о. Въпреки това в детска възраст КТ следва да се използва само
когато ползите от процедурата оправдават поставянето на пациента под анестезия и
излагането му на йонизиращото лъчение
слезка (40-50%)
черен дроб
(15-20%)
ме~} (.J.1596)
тънки черн
Фи,. 1: Честота на наранява·

нията на посочените орzани в
случаите на закрита коремна
л травма:
Абдоминална травма
забележка: Чувствителноспа на FAST при установяването на хемоперитонеум е 42-

69%. FASТ е неинформативен и по отношение на нараняванията на паренхимните
органи: около 51 % от всички органни наранявания остават недиагностицирани.
За да се установи абдоминална травма чрез ултразвук са необходими около 500 мл

кръв в интраперитонеалното пространство, а за да бъде установена чрез КТ са доста
тъчни само няколко милилитра.
КТ ангиографията (КТА) е образен метод на избор за установяване на съдови лезии,

например при травма на гастроинтестиналните, мезентериалните или тазови съдове.
До голяма степен конвенционалната ангиография е изместена от КТА, която има пре

димството да е много по-малко инвазивна.
Морфология и оценка на органните на раня вания

• Контузия -засягане на тъкан и дифузна интрапаренхимна хеморагия
Закрита коремна • Субкапсуларен хематом - натрупване на кръв между паренхи мен орган и него
травма : вата капсула
- контузия
• Интрапаренхимно разкъсване (лацерация) и хематом - части чно или пълно
- субкапсуларен
нарушаване целостта на орган, с или без натрупване на кръ в в коремната кухина, в
хематом
зависимост от това дали е разкъсана капсулата на съответн ия ор ган
- инт рапаренхимни
разкъсвания и • Киста, сером - посттравматично образувана кухина, изпъл нена с кръв.
хематоми
- киста , сером
У3: анооrен,,н кr: хм~рденсен УЗ: хи~рооrен,,н кr: хи~рденсен (беJ к.мJ
хиnоденсен (с к.м.)
Руптира Серомна киста
(?(у Фиz. 2: Схематично представяне на

травматични увреждания в парен
У3: анооrен,,н кr: хиnод•нсен химните органи - черен дроб.
Така наречените скали за оценка на органните наранявания (OIS - organ injury scale) са
разработени за всеки отделен коремен орган и съществуват от около 20 години. Ос
новани са на резултатите от образни, клинични и патологични изследвания. Скалите
помагат на клинициста да избере оптималната индивидуална терапия. На базата на
тези скали различните наранявания се класифицират в шест степени.
Органни наранявания на черния дроб
Степен Морфология Описание
Хематом Субкапсуларен; < 10% от повърхността,< 1 см дълбочина в

Лацерация паренхима
11 Хематом Субкапсуларен; 10-50% от повърхността ИЛИ интрапарен

Лацерация химен < 10 см, 1-3 смдълбочина в паренхима
111 Хематом Субкапсуларен; > 50% от повърхността ИЛИ интрапаренхимен
Лацерация > 1О см, >3 см дълбочина в паренхима
IV Лацерация Нарушена цялост на 25-75% от един лоб ИЛИ на един до три
сегмента от чернодробния лоб
V Съдови Нарушена цялост на > 75% от един лоб ИЛИ на повече от три
наранявания сегмента от чернодробния лоб; юкстахепатални венозни нара
Лацерация нявания (ДКВ и/или централна хепатална вена)
VI Съдови Авулэионни наранявания
наранявания
Общоприет стандарт за лечение на чернодробните наранявания до четвърта степен

са консервативните методи. Необходимо условие е пациентът да бъде хемодинамич
но стабилен през целия период на наблюдение. Това е много по-малко вероятно при
пета степен наранявания и е причина за първоначална хирургична интервенция в ня
кои болници. Важи в особена степен за паренхимните увреди по протежение на хепа

талните вени.
Чернодробни наранявания могат да се очакват, след закрита травма, в 25% от случаи Чернодробни
те, а след пенетриращи наранявания - в една трета от случаите. Най-честият механи наранявания
зъм на нараняване е акселерация, последвана от децелерация, напр. при ПТП. Смърт вследствие на
ността е относително висока - около 25%. Наранявания на черния дроб се получават акцелерационен /
по-често в десния, отколкото в левия хепатален лоб, тъй като десният е по-голям и е децелерационен
фиксиран в по-голяма степен от костите на гръдната стена . механизъм
Фиl. 3: 35·годишен м ьж след ПТП. Установява се обширна чернодробна контузия, която обхваща около 25-5096 от
десния хепатален лоб - трета степ ен нараняване по OIS. Прави впечатление разпространението на наранява
нето по прот ежение на големите чернодробни съдове (стрелки}. В перихепаmалното пространство има юлям
и добре изразен хем оперитонеум (триыьлник}. МДКТ. порmапна венозна фаза след интравенозно приложение на
120 мл контраст - аксиални (а} и коронарни (б} реконструирани образи.
Черн одробна травма

°""7 кт
Фиl. 4: (а} Руптура на черен дроб при 30-годишна жена след падане от кон. Наmивнаmа КТ показва хиперденсно
разкъсване в десния хепатален лаб (стрелки}, заобиколено от тясна хиподенсна зона (триыьлници}, отго
варяща на перифокален едем. (6) При същия пациент, след последващо контрастно изследване, pynmypama е
хиподенсна на КТ поради липсата на перфузия (стрелки}. (в} Субкапсуларен хемаmом при 29-годишен строителен
работник след падане от скеле, OIS втора степен. КТ показва хиперденсен сърповидно оформен слой течност
(стрелки} под чернодробната капсула, показателен за субкапсуларен хемоmом. В перихепоталното простран
ство не се визуализира свободно течност - признак на инmакmно чернодробна капсула. МДКТ. аксиално (о},
портална венозна (б} и късна фаза (в}, след интравенозно приложение на 120 мл КМ; аксиални реконструкции.
Травматични увреждания на слезката
Уврежданията на слезката са най-честите от всички увреждания на паренхимни

те органи.
Досега спленектомията бе предпочитан метод на лечение при руптура на слезката,

днес обаче консервативната терапия е все по-предпочитана. Успеваемостта на не
хирургичния подход при децата е почти 100%, но при възрастните е значително по
ниска. Дори с наличие на стабилни жизнени показатели, при възрастни с руптура на
слезката успехът на консервативното лечение е по-трудно предвидим, в сравнение с
нараняванията на черния дроб.
Разкъсванията на слезката са показание за оперативно лечение само при неста

билни хемодинамични показатели. При поставянето на крайна диагноза количе
ството свободна интраперитонеална течност в корема е неспецифичен фактор.
266 Абдоминална травма Клинична радиология
Фиz. 5: Pynmypo но спезкоmо при 24-годишно жено след спортен инцидент (о). Контрастно усиленото КТ показва
хиподенсно рожъсвоне но лоренхимо но слезкоmо (стрелка). В перилиенолноmо пространство има малко коли
чество свободно течност (mриъгьлници). Консервативното терапия е било успешно. МДКТ. порmолно венозно
фаза след приложение но 120 мл КМ. Реконструирани аксиални срезове. Pynmypo но слезкато при 24-годишен мьж,
след птп (б). Освен нарушено цялост но поренхимо но спезкоmо и дискретен хемопериmонеум, се установява
активно 1'-Ървене (стрелка), налагащо спленекmомия. МДКТ. портално венозно фаза след приложение но 120 мл
КМ. Реконструирани аксиални срезове (о, б).
Двумоментн и В случаите на суспектно нараняване на слезката (напр. вследствие на ребрени фрак

разкъсван и я на тури) дори хематом, изглеждащ малък на КТ, представлява сериозен проблем поради
опасност от двумоментна руптура на слезката, която може да се изяв и след няколко
слезката
часа или дори след 14 дни.
Понастоящем няма данни дали, и най-вече кога, са показван и контролни КТ из

следвания за определяне на двумоментни руптури на слезката.
Травматични увреждания на панкреаса
Усложнения : Нараняванията на панкреаса са редки и изключително трудни за диагностициране.

- псевдокисти Обикновено са комбинирани с увреждания на други коремни органи. В около 35% от
случаите панкреатичните увреждания протичат с усложн ения . В зависимост от меха
- фистула, абсцес
- панкреатит низма на увреда смъртността достига до 20%.
Забележка: невинаги (дори с КТ) се добиват директни данни за панкреатична ув

реда. Доста често косвени белези, като например наличието на свободна течност
в bursa omentalis, насочват към диагнозата. Препоръчителни са контролни КТ
изследвания през кратък период от време.
Данните за увреда на дуктус панкреатикус са показание за оперативна намеса. Услож

ненията са чести, особено при консервативно лечение.
Фиz. 6: Панкреатично увредо при 2 / -годишен мьж,

вследствие но закрито коремно травма. Опашката
но панкреаса е тежко засегнато (стрелка). Дуктус
понкреоmикус е разкъсан и заобиколен от свободно
течност (хемоmом и панкреатичен сок) в burso
omentolis. МДКТ. портално венозно фаза след приложе
ние но 120 мл КМ. Реконструирани аксиални срезове.
Наранявания на мезентериума и rастроинтестиналния тракт

Червата и мезентериумът се засягат при около 10% от закритите абдоминални травми.
Най-често засегнати са проксималният йеюнум, дисталният илеум и колонът. Ранното
разпознаване на чревните и мезентериални наранявания е особено важно. В случаите
на късно поставена диагноза, смъртността вследствие на перитонит или сепсис достига
около65%.
Конвенционална
Конвенционалната рентгенография на абдомен в този случай няма диагностична рентгенография
стойност. Ултразвуковото изследване също не дава съществена информация за
и ултразвукът не
терапевтичния подход в случаите на нараняване на червата или мезентериума.
са достатъчно
информативни
Чревните наранявания могат да бъдат трудни за разпознаване дори чрез КТ. Голям
брой от косвените белези (като задебеляване на чревната стена, имбибиране на ме
зентериалната мастна тъкан, наличието на свободна течност и на повишено или пони
жено контрастиране на чревната стена) са неспецифични. Въпреки това клиницистът
трябва да бъде особено внимателен по отношение и на малките количества свободна
течност между чревните бримки и да търси допълнителни белези на чревно и мезен
териално нараняване.
Единствено наличието на демонстративно нарушена цялост на чревната стена,

перорална КМ извън чревния лумен или КМ извън мезентериалните кръвоносни
съдове (екстраваза ция на КМ) са абсолютно показание за хирургична намеса.
Фиl. 7: Нестабилна фрактура на таза и множества травми на тазовите орzани, включително и рулmура на
стената на ректума (стрелка), (а). Косвени белези зо чревна увреда при 61 -zодишен мьж, след прободно нара·
няване (6). Маркирано задебеляване на чревната стена и сьпьmстваща свободна течност по протежение на
параколичноmо пространство (стрелка). Прави впечатление острието на ножа между чернодробната капсула
и флексура хепатика на колона. МДКТ, портална венозна фаза след приложение на 120 мл КМ. Реконструирани
аксиални (а) и коронарни (6) срезове.
Увреждания на бъбреците и уринарния тракт
Разкъсване,
pymypa на реналния
Контузио и хилус-1%
субкапсуларен
хематом - 85% Разкъсване на ПТП са причина за
бъбрека закрити травми на
частично/nълно - 20%
пико чоп оловата
Руnтурана
уретер-1%
система в > 70% от
Руnтура на случаите.
пикочен мехур - 5%
А
Фи1. 8: Честота на орzанниmе наранявания при zенитоуринарна травма. Схематичната диаzрама показва
моделите на увреда на opzaнume на уринарния тракт и тяхна честота.
Честотата на бъбречните наранявания след закрита травма е 10%. Първото изслед Л ека травма ~
ване, използвано след лека травма, е ултразвуковото. КТ се предпочита, когато паци ултразвук
ентът постъпва със значителни или множество наранявания. Честотата на отделните

наранявания е показана в схематичната диаграма на Фиг. 8. Видовете бъбречна ув
реда включат контузио, хематом, повърхностни и дълбоки паренхимни разкъсвания. Тежка травма ~ КТ
Изолирани разкъсвания на пиелокаликсната система причиняват излив на урина и
могат да доведат до образуването на урином, който има склонност към абсцедиране.
В най-тежките случаи целият бъбрек може да бъде раздробен или отделен от съдовете
на хилуса.
268 Абдоминаnнатравма
Фиz. 9: Схематична диаzра·

ма на механизма на травма
на бъбрека. Директна сипа:
основна причина за наранRванuR
на бъбречнuR паренхим (а). Ин·
директна сипа: основна причина
за тензионни наранRванuR или
(6)
разкъсване на бъбречниR хилус.
OIS (organ injury scale) помага на интердисциnлинарния еки п да определи подхода.

015 за бъбреци.
Степен Морфология Описание
Контузио хематом Субкапсулен хематом
11 Хематом < 1 см дълбочина на паренхимното разкъсване, без уринен

Разкъсване екстравазат
111 Хематом >1 см дълбочина на разкъсването, без за сягане на бъбреч

ното легенче
IV Съдово Трансренално (кортекс, медула, бъбречно легенче); бъбреч

разкъсване на артерия и/или вена с кръвоизли в
V Съдово Напълно разкъсан бъбрек; авулзион на травма с деваскула

разкъсва н е ризация
Четвърта степен Специалистите са единодушни по отношение на факта, че нараняванията от първа до

наранявания ~ трета степен подлежат на консервативно лечение, ка кто и че пациентите с пета сте
ангиография пен наранявания подлежат на незабавно хирургично лечени е. В случаи на четвърта
степен наранявания интервенционалната радиология и трансартериалната емболи
зация играят ключова роля .
Травматичните наранявания на пикочния мехур са срещат при случаи на тежки тазови

фрактури (до 15% от случаите). При тези пациенти е желателно да се проведе и КТ
урография.
Често след допълнително ретроградно изпълване на пикочния мехур с КМ или

при КТ урография се наблюдава уринен екстравазат от nиелокаликсната система.
Същото важи и в случаите на нараняване на уретера.
Разлика между интра КТ позволява да се направи разлика между интра- и екстраперитонеални наранява
и екстраnеритонеални ния на пикочния мехур. Различаването им е особено важно, тъй като интраперитоне
наранявания на
алните наранявания могат да бъдат лекувани оперативно, докато екстраnеритонеал
ните практически подлежат на консервативно лечение.
п икочния мехур ~ КТ
урография
Фи,. 10: 40-zодишен мъж след птп. Трансренална разкъсвt1не с активна артериална кървене - 015 IV степен. Па·
циентът има значителна капекциR кръв в коремната кухина, както и нестабилни хемодинамични показатели,
което налаю извършването на нефректамиR. МДКТ артериална фаза след интравенозно приложение на 120 мп
КМ, аксиални реконструкции (а). 37-zодишен мъж след птп с мотоциклет. КТ показва руптура но десния бъбрек по
латералното циркумференция (стрелка) с образуване на периренален хематом (триьzъпници) - 015 111 степен.
МДКТ артериална фаза след интравенозно приложение на 120 мп КМ, аксиални реконструкции (6).
Фиz. J1: 34-юдишен мъж след закрита абдоминална травма. Активно артериално кървене от aa.arcuatae
(стрелка), (а), отговаряща на 0/5 IV степен. Кървенето е спряно чрез интервенционална образна процедура и
чрез последващо суперселект ивно въвеждане на микроклипси (б), това позволява бъбрекът да бьде сьхранен.
Дигитална субтракционна анzиография (а,б).
Фиz. 12: 44-zодишен мъж с хоризонтална нестабилна

тазова фрактура (тежка диастаза на симфизаmа) и
обширно интраперитонеално разкъсване на пикочния
мехур (стрелка). КТуроzрафия, с прилагане на 300 мл
разредена КМ посредством катеmеризация, аксиални
реконструкции.
Гръдна травма
Честота и локализация
Нараняванията на торакалните органи се срещат при 50-60% от всички пациенти с
множествена травма. В 90% от случаите закритите травми са вследствие на ПТП или
на падания.
фрактури на ребра (60%)

,,._____ nневмоторакс (20%)
nерикардна тамnонада (< 1'16) хемоторакс (40%)
нара1111еани11 на хранопровода(< 1'16)
ХИЛОТОракс (< 1'16) аорта (7%) Гръдна травма
- честота
бял дроб (20%) - локализация
Фиz. 13: Честота на нараняванията на различни торакални арюни в случаите на закрита zрьдна травма:
270 Абдоминална травма
Рентгеногаф ия Първи образен метод на избор е конвенционалната рентгенография.
Въпреки това КТ има много по-висока чувствителност по отношение на следните на

Компютърна
ранявания:
томография
пневмомедиастинум
наранявания на аортата и трахеобронхиалното дърво
пневмоторакс
плеврални течни колекции, например хемоторакс (кръв, серозна течност)
Ултразвуковото изследване има малка диагностична стойност. Използва се основно

Ултразвук
при засягане на сърцето.
- контузио на миокарда
- хемоперикард
Типични наранявания на гръдния кош
Фрактури на ребра
Ребрените фрактури са най-честият тип фрактури и се срещат при 60% от закритите
Фрактури на ребра ~
гръдни травми. Най-често засегнати са ребрата от четвърто до девето. Фрактурите на
- пневмоторакс
първо до трето ребро са по-редки, тъй като тези ребра са защите н и от пекторалния
- хемоторакс
пояс. Типични усложнения при фрактурите на първо ребро са съпътстващите увреж
- белодробни
дания на съдовете. Последващите усложнения включват - п невмото ракс и хемото
наранявания
ракс, както и наранявания на белодробния паренхим.
Фиl.14: Множество фрактури - ат пето до осмо ребро вдясно (стрелки}, спед падане от скеле. Не се визуализира
пневмоторакс (а). Пациент, претърпял множество наранявания, след ПТП. КТ показва следното: фрактура на
реброто вляво (стрелка), хемоторакс вляво (звезда), мальк венmрален пневмоторакс вляво (триыьлник), медиа
стинален и мекотьканен емфизем (бели стрелки), типична белодробна контузия вдясно (крива стрелка), (б).
Усложненията при множествените ребрени фрактури включват нестабилност на

Множество ребрени гръдния кош и последваща дихателна недостатъчност (у нас това състояние е извест
фрактури : счупване на но с термина "гръден капак" - бел.ред.). Същото се отнася и за комплексните фрактури
три или повече ребра на стернума, които са по-рядко срещани.
Наранявания на трахеобронхиаnната система

Нараняванията на трахеобронхиалната система се срещат при 2% от гръдните трав
Смъртност - 30%
ми. Причината е внезапна компресия на гръдния кош при затворен епиглотис, кое
то повишава налягането в трахеобронхиалната система. Това води до руптура или до
директна закрита травма на шийния отдел на трахеята, както и до значителна хипе
рекстензия. Най-честите локализации на тези наранявания са показани на Фиг. 15.
Образни белези за трахеоброн

хиално нараняване са:
-t'о\--~lо;:--т--Централни, rлавни • шиен емфизем

бронхи-15%
• медиастинален емфизем
~~'---\-Лобарни
бронхи - 5% • пневмоторакс.
Фиz. 15: Схематично диаграма но ной-чес·

mume локализации но норонявониято,
свързани с трохеобронхиолното система.
Трахеобронхиални
наранявания;
пневмоперикард;
медиастинален/
мекотъканен емфизем
Фи,. 16: 25-годиwен мъж със значително компресия но гръдното стена след пт. Тежък пневмоперикорд (бяло
стрелка), медиостинолен (стрелка), шиен и мекотъконен емфизем но дясното гръдно стена. Нямо данни за
пневмоторокс и плевролен излив {о). 23 -годиwен мъж след ПТП. Аксиалното КТ показва разкъсване но трахеята
(стрелка). Прави впечатление обширният медиостинолен емфизем (mриыълници), (6).
Наличието на персистиращ пневмоторакс при пациент с торакален дрен в пра

вилната позиция и/или медиастинален емфизем е причината да се търси травма Бронхоскопия
в областта на трахеобронхиалната система. Диа гностичен метод на избор в тези
случаи е бронхоскопията.
Наранявания на торакаnната аорта

Торакалната аорта бива засегната в 2% от всички случаи на закрита гръдна травма.
Причината за травматична руптура на аортата обикновено е децелерационна травма,
съпътствана от действието на разнопосочни сили, или децелерационна травма, с до
пълнителна механична компресия на гръдния кош.
Децелерационна травма: сипа, приложена в хоризонтапнаr.~ равнина
Компресионна травма Децеперацмя: сипа, приложена в

аксиалнаr.~ равнина
Фи,. 17: Схематично диаграма, показващо механизма но травматично руптуро но аортата.

272 Абдоминална травма Клинична радиология
Руптура на аортата : Най-честата локализация на травматични руптури на аортата е дистално от лява суб
- дистално, от лявата клавикуларна артерия . Това е мястото на най-малко съпротивление, тъй като тук отно
артерия субклавия сително неподвижен отдел (сърцето и възходящата аорта) и относително фиксиран от
(90%) дел (дисталната аортна дъга и десцендентната аорта) са разположени непосредствено
един до друг. Травматичните увреждания на възходящата част на аортата, аортната
- аортна дъга (8~о)
дъга и на десцендентната аорта са по-редки.
- възходяща аорта (2%)
В 6% от случаите на тазови фрактури се установява и съпътстващо увреждане

на гръдната аорта вследствие на повишеното налягане в гръдната кухина, което
е последица от травмата. Следователно в случаите на многофрагментни тазови

фрактури е необходимо рутинно изследване и на гръдния кош, в частност - на
торакалната аорта .
Образните белези за травматична руптура на аортата са следните:
• разширяване на горния медиастинум (хематом) - може да се появи и като след

ствие на венозно кървене
екстраплеврални кръвни колекции - левостранно върхов о за сенчва не
хемоторакс, следствие от засегната медиастиналната пл евра.
J
1
Фиl. 18: Значително разширен горен медиастинум (стрел·

ки} с облитерация на аортното копче (триыълници} при
34-годишен мъж, след падане от покрив (а}. КТ ангиографията
показва разкъсване на аортата (стрелка} и излив на КМ
извън нея (триыъпник}. Прави впечатление разширението на
медиастинума вследствие на хем атома (стрелка}. Двустра·
нен хемоторакс (бели стрелки}, (б}. Сагитални реконструк
ции при същия пациент - асцендентна аорта (стрелка},
десцендентна аорта (бяла стрелка}, мястото на аортното
разкъсване (триыъпник}, (в}.
Понастоящем МДКТ е предпочитан метод за спешно изследване при травматич

ни руптури на аортата. КТ ангиографията е много по-бърза от конвенционалната
ангиография и има предимството, че е неинвазивна.
Гръден кош Клинична радиология 273
Средно около 40% от всич1( и образни изследвания се извършват с цел търсене на па
тология в гръдния кош. За диагностичното изследване на гръдния кош се използват
следните образн и методи:
• Рентгенографи я
• Рентгеноскопия
• Компютърна томография (КТ)
• Ехография (УЗ)
• Магнитнорезонансна томография (МРТ)
Рентrеноrрафия на rръден коw (сърце и беnи дробове) Рентгенографи я на

гръден кош
Рентгенографията на гръдния кош все още е първоначалното изследване, което се из (сърце и бели
ползва за диагностика на заболяванията на сърцето и белите дробове.
дробове):
Конвенционалните рентгенови филми почти напълно са заместени от дигитални. » първоначално
Радиационното натоварване от конвенционалната рентгенография на гръдния кош е
» нисколъчево
ниско. Графията на гръдния кош, изпълнена в две проекции при оптимални условия,
натоварване
има радиационна доза от около 0.02 mSv, което съответства средно на една стотна от
естественото радиационно натоварване за година.
Рентrеноrрафия на rръден коw в изправено положение

Рентгенографията се провежда при дълбоко вдишване. Изпълнява се лицева рентге
нография в задно-предна (РА) позиция и профилна графия в лява странична проекция.
Използва се филм-фокусно разстояние от 2 метра, така че проекционното увеличение
(особено на сърдечната сянка) да е минимално.
Високоволтажната конвенционална техника (около 120 кV) е адаптирана към дигитал
ните изследвания, така че да минимализира абсорбцията от суперпонираните ребра.
Макар някои проучвания да доказват как ниските Kv осигуряват по-добър контраст на
белодробния паренхим, при това без да увеличават ефективната доза, тази техника не
е широко приета.
Гръден кош
Образни параметри:
дълбоко вдишване
• задно-предна/латерална проекция
фокусно разстояние - 2м
Фиz. 1: Рентгенография на гръден кош: задно-предна

позиция в изправено положение.
Рентгенография на гръден кош при лежащ пащrпес-ат

При пациентите, които не могат да стоят изправени, образното изследване се осъ
ществява в легнало положение и с помощта на мобилна рентге но ва уредба. В тези
случаи се използва предно-задна проекция. При легнало положен ие не може да се
добие образ в странична проекция. Вследствие от предно-задното позициониране
и от малкото филм-фокусно разстояние от едва един метър, сърцето изглежда леко
уголемено. Освен това, при легнало положение плевралните изли ви се разливат по
протежение на задната гръдна стена и могат да бъдат открити само когато количество
им е по-голямо от 500 мл.
I
Фиz. 2 Образно изследване на

гръден кош при легнало поло
жение, предно-задна позиция
(рентгенография при леглото
на болния)
Рентгеноскопия
Рентгеноскопия - В определени случаи се налага допълнително провеждане на рентгеноскопично из

използва се много следване. Радиационното натоварване при него зависи от продължителността на из,
селективно следването. Обикновено то е значително по-високо, отколкото при конвенционалната
рентгенография. Поради тази причина скопичното изследване се използва при огра
ничен брой индикации.
Индикациите за рентгеноскопия са следните:
• оценка движението на диафрагмата
• контрол на позицията на пейсмейкърен електрод (свободно под~ижен връх на

електрода) •
Гръден кош
Компютърна томоrрафия
Компютърната томография е най-чувствителната техника за диагностично изследване КТ - най-важният

на пулмонални и медиастинални процеси. Има широк спектър от индикации. допълнителен метод
за изследване
Някои от по-важните са:
• солитарни белодробни надули, консолидации
• дифузни белодробни заболявания
• стадиране на белодробни тумори
• изследване на медиастинална и плеврална патология
• КТ насочена биопсия на патологични находки
• търсене на метастази при туморно стадиране
• търсене на скрит източник на инфекция (имуносупресирани пациенти, пациенти Индикации за КТ на
на химиотерапия, HIV позитивни пациенти) гръден кош
• белодробна ембол ия
• аортна дисекация
• бронхиектазии
• гръдна травма
• усложнения пр и пневмо ния
• уточняване на неясни находки от рентгенографията
Съвременният станда рт за изследване на бели дробове се основава на непрекъснато

спирално сканиране, 1<оето в настоящия момент се изпълнява само с мултидетектор
ни системи .
Изследването оби кновено се провежда при вдишване.
За оценка на медиастинума се изисква контрастиране на медиастиналните съдове

чрез интравенозно въвеждане на йоден контраст.
Радиационното натоварване при КТ на гръден кош може да бъде повече от сто пъти
по-високо в сравнение с това при рентгенография, в зависимост от обема на изслед
ването и вида на използваната техника.
Всички модерни мултидетекторни компютър-томографски апарати използвани днес

позволяват изследване на целия белодробен обем с дебелина на среза от 1 мм. В за
висимост от заявеното изследване, придобитият обем от информация се реконстру КТ-техники за
ира два пъти: първия път - с тънък1 мм срез в коронарните и сагиталните равнини (т. изследване на гръден
нар. мултипланарни реконструкции или MPR) и втория път - на по-дебели аксиални кош
срезове (с 5 мм дебелина), които имат по-добро съотношение сигнал-шум при диаг
ностична оценка. Поради тези причини понастоящем всяко КТ изследване на гръдния
кош следва да се изпълнява по протокол за висока резолюция (с дебелина 1-1,5 мм).
От друга страна, колкото по-тънък е срезът, толкова повече шум съдържа образът.
Тъй като белият дроб е релативно висококонтрастен орган (т.е. съществува висок кон
траст между аерираните и паренхимните структури), белодробният паренхим обик
новено може да бъде добре оценен и чрез изпол~ването на ниски дози. Белодробният
скрининг също се основава на този принцип. ~ри него се провежда КТ изследване
с ултраниска доза, с цел идентифициране или изключване наличието на тумор при
високорискови пациенти.
За установяване на пa ir trapping'; като белег за обструкция на маr~ките дихателни пъти

ща или при търсене на бронхомалация, може да се направи допълнително изследване
в експириум. Обикновено то се получава за сметка на значително по-ниската доза.
276 Гръден кош Клинична радиология
Биопсия под КТ контрол

КТ насочената трансторакална биопсия позволява изследването на пространство-за
емащи лезии в гръдния кош. Процедурата обикновено се прави с локална упойка и се
толерира добре от повечето пациенти. Едно от възможните й усложнения е пневмото
раксът, който обикновено е малък и не изисква допълнително лечение. По-големите
пневмоторакси трябва да бъдат третирани с тора кален дренаж.
Ултразвук
Ултразвуковото изследване се използва за доказване и за количествена оценка на
УЗ диагностично плевралните изливи, както и за оптимално определяне на мястото за пунктиране или
изследване на
дрениране на излива. Докато точното разположение и разпространението на сепа
nлеврални изливи
рирания плеврален излив се вижда по-добре при КТ, появата на и нтраплевралните
септи се установява по-добре и по-рано чрез ехография. При пациенти в легнало по
ложение (като тези в интензивните отделения) ултразвуковото изследване може да се
използва и за установяване на пневмоторакс.
Магнитно-резонансна томография
Понастоящем МРТ има второстепенна роля при изследване на белодробната патоло
гия. Въпреки това важни индикации за МРТ са следните:
МРТ - определени • проблеми при стадиране на белодробен карцином ( процеси в гръдната стена като
ндикации,особено напр. тумор на Pancoast)
при оценка на
• оценка на медиастинални тумори (съдържащи мастна тъка н срещу кистични и/или
гръдната стена и
солидни такива)
медиастинума
• изследване на пациенти с алергия към йод
Нормална рентгенова анатомия
Гръдна стена
Гръдната стена се състои от меки тъкани, ребра и от торакалн ия сегмент от гръбнач
ния стълб. Мускулите, особено големият пекторален мускул и гърдите, причиняват
симетрично намаляване на прозрачността на долните белодробни полета.
Оценката на костния скелет (слаб контраст на костните структури), дори при използ
ването на висококиловолтови техники, е ограничена до някои състояния: ребрени
фрактури с дислокация, деструкция, следствие от метастази или компресионна фрак
тура на прешлен от тора калния сегмент.
Физиологично вентралната хрущялна повърхност на ребрата е с тенденция към кал

циране с напредването на възрастта. Тези промени не трябва да се бъркат с интрапул
монални лезии .
Диафраrма
При максимален инспириум на образите в задно-предната позиция, върхът на диаф
рагмата се проектира на нивото на 5-о/6-о ребро, вентрално, и на нивото на 10-о/11-о
ребро, дорзално. Десният диафрагмален купол е разположен по-високо от левия по
ради позицията на черния дроб.
Пnевра
Плеврата се състои от висцерален и париетален лист. Висцералната плевра обгръща и
прилепва към белите дробове, докато париеталната плевра покрива отвътре гръдния
кош (диафрагмална/костална/медиастинална плевра).
Фисури: при прегъването на висцералната плевра се формират фисурите. Послед

ните обособяват три белодробни лоба вдясно и два лоба вляво. При нормалните ин
дивиди тези фисури между лобовете се виждат на рентгенографията на гръдния кош
като фини линии само когато се срещнат тангенциално от рентгеновия лъч.
Линиите на плевралните фисури се виждат много ясно на компютър-томографското

изследване .
Фисури
Фиl.3: Схематично диаграма но фисуриmе в задно-предно и странично проекции. Малкото фисуро (1), която
разделя горния от средния лоб, се вижда но задно-предното (о) и но страничното (б) проекция. Големите фисури
(1) се виждат нормално сомо при профилно изображение. При 0,5 до 1% от случаите може до се срещне окцесорен
лоб но вена озигос, който е следствие от отклонение в развитието (З). В характерния за този фисуро крой с
капковидно форма се сьдьржо озигосноmо вена; лобьm но вена озигос е разположен медиално от нея.
Съдове
Трункус пулмонал ис се разделя на лява и дясна белодробна артерия. Централните
белодробни артер и и се разделят, заедно с бронхите, на лобарни, сегментни и субсег
ментни клонове, които на рентгенография се проследяват на разстояние до около 2
см от гръдната сте на .
Фиl.4: Схематично диаграма но централните

белодробни съдове. Белодробните артерии
(червено) доминират над белодробните вени
(бяло). Като плътност те не се розличр(Jоm едни
от други при рентгенографията но гръден кош.
Белодробните артерии и вени могат до бьдоm
разграничени само според посоката но крьвоmоко
им, но нивото но хилусите.
Белодробни съдове на рентгенография на гръден кош

На конвенционалната рентгенография на бял дроб при здрав човек видимият парен
хим на белите дробове се състои от пулмонални артерии и вени. Белодробният хилус На рентгенографията
при здрави индивиди също е изграден почти изцяло от белодробни съдове. Лимф на гръден кош при
ните възли стават видими само когато са сигнификантно уголемени. Физиологично здрав индивид
левият хилус е с 1 до 2 см по-високо разположен от десния. Ако изобщо е възможно, се виждат само
артериите и вените могат да бъдат разграничени само в зони близо до предсърдието, белодробни съдове
на базата на различния им ход (белодробните вени се спускат по-хоризонтално към
- не се визуализира
лявото предсърдие, докато белодробните артериите се разклоняват радиално от ни
нормална белодробна
вото на хилуса).
тъкан
278 Гръден кош
При здрав индивид диаметърът на вените основно зависи от хидростатичното наляга

не. в изправено положение вените в долните белодробни полета са с по-голям диаме
тър от тези в горните полета. Ширината им се балансира в легнало положение.
=~--,
Съдова структура на
здрав бял дроб
Фиz. 5: Белодробни сьдове: нормална рентгенография на грьден кош (а); детайл от фигура (а), представяща
сьдовите структури, формиращи левия хилус (6).
Белодробни съдове на компютърна томогра фтя

Централните, както и периферните, артерии и вени могат да бъдат ясно разграниче
ни едни от други на контрастно усилено компютър-томографско изследване на гръд
ния кош поради различния им анатомичен ход (артериите придружа ват бронхите).
При здрав човек съдовите структури могат да бъдат проследени до около 1 до 2 см
субплеврално (вж. Структура на белия дроб).
1. асцендентна аорта
2. трункус пулмоналис
3. ляв главен бронх

Централни съдове
4. десцендентна аорта
Фиг.6: Срез от КТ но гръден кош но нивото но трункус

пулмоналис и пулмоналното бифуркация:
Структура на белия дроб

Трахеята започва от нивото на долната граница на крикоидния хрущял. Между шийна
та и интраторакалната й част няма анатомична гран11ща .
На нивото на 4-ти/5-и торакален прешлен трахеята се разделя на два главни бронха,

които се разклоняват дихотомно в лобарни и сегментни бронхи.
rорен {-•
( 1-
)
111
лоб npoдe11(J)
1 8 "4-~:h-- nрхоtо>аден (1,2) rорен

11111'!:..--'t--r--- nреден (J) } 1106
_.._.,_-14_ ,-н(•I
} 11инry11il
· "l---t-1r- до,н!НМ(5)
Трахеобронхиал н о
дърво
Фиz. 7: Схематично диаграма но разпределението но бронхиалното дърво. Десният бял дроб има три лобо и
десет сегмента. Левият бял дроб има само два лоба и осем сегмента. Линzулато е част от горния лоб.
Белодробни сегменти
Фи,.8: Схематична диаграма на белодробните сегменти (R: дясно, L: ляво}. Обърнете внимание: при задно-преден
U3llleд, горните и долни лобове, както и долните и средни лобове, се проектират един върху друг. Анатомичните
хоракmерисmики могат да бъдат оценени с рентгенография само след като са видени в две равнини.
Структурата на белия дроб се определя от разпределението на бронхиалното дърво.

Различават се лобове, сегменти и субсегменти, както и вторичният белодробен лобул,
който е най-малката функционална единица.
Ако лобовете са разделени от плеврата, то сегментите, субсегментите и вторичните

лобули са разделен и от съединителна тъкан (интерстициум). Разграничават се отдел
ните компоненти на бел одробния интерстициум, на който трябва да се гледа като на
допълваща и поддържаща рамка на белодробния паренхим:
• централен, перибронховаскуларен интерстициум
В периферен, суб плеврален интерстициум, който обгръща белия дроб и формира

интерлобуларните септи
• интралобуларен интерстициум, сформиращ мрежа около алвеолите, както и

връзка между централната и периферната интерстициална тъкан
ацина
перибронхо ·
васкуларен
интерстициум
Интерстициум
ценч1ален
nерибронхо
васкуларен
интерстициум венула и лимфни
съдове
вторичен лобул
(а} (б}
Фи,. 9: Схематична диаграма на белодробния инmерсmициум (а} и на вторичния лобул (б}. Вторичният лобул се
сыmои от около 12 ацини (средно} с диаметър от 6 до в мм, които съдържат по 4000 алвеоли. Ацинаmа се опре
деля коmо част от белодробния поренхим, разположена е дисmално от терминалните бронхиоли и се захранва
от pecnupomopнu бронхиоли.
Вторичният лобул е най-малката функционална белодробна единица. Границите му са

маркирани от съединителнотъканни септи. Формата му е многоъгълна с диаметър от
1 до 1.5 см. Терминалната бронхиола, белодробната артерия и клоновете й (терминал
ните артериоли) са разположени централно. Вените и лимфните съдове преминават
по протежение на съединителнотъканните септи.
Анатомия на белия дроб на рентrеноrрафия на rръден кош
На конвенционалната рентгенография трахеята е срединно разположена и се вижда

като въздушно просветляване с ширина около 2 см. Хрущялните пръстени на трахеята
и на главните бронхи могат да калцират с напредване на възрастта, което ги прави
видими на рентгенографията.
Бронхите при здрав човек се виждат само в централните отдели на бронхиалното

дърво. Големи бронхиални клонове, разположени близо до хилуса, могат, когато са

пресрещнати тангенциално от рентгеновия лъч, да бъдат видени като просветляващи
ивици, обградени от меки линеарни сенки. При ортоградно изобразяване могат да се
видят като кръгли структури с централно просветляване. Периферните структури на
Централен бро нх
Фиz. 1 О: Бял дроб, задно-предна позиция (о), детайл от снимкато, показващ медиастинума, трахеята и централ
ните бронхи. Бронхът е срещнат ат лъча ортоградно (стрелка) (б}.
Анатомия на белия дроб на КТ
На стандарен компютър-томографски срез (дебелина на среза от 5 мм до 8 мм), брон

хите се виждат до 4-то деление. На високоразделителна комп ютърна томография (де
) белина на среза 1 мм) те могат да бъдат идентифицирани до 8-о им делене.
Видимостта на бронхиалните структури периферно(< 2 см субплеврално) е белег за
патологично задебеление на бронхиалната стена или на ектазията на малките диха
телни пътища.
вторичен noбyn (1 . 2,5,cm)
ацина (6 • 8 Qmm)
nървичен лоб
&nltolllptH
„нап
(20-22)
Бронхиалн и кло нове

н а КТ 1
!
! j
! j
! i
! 1окоnени~
! ! i
норммно IМДИМИ №1 ВРКТ
!
:1
!1 i
: Фиz.11: Схематична диаграма на
1---------.....L---'----J' 1 бронхиалното дърво, показващо
вмдимм н.~ ВРКТ при н.~личие н.~ заболяване i
! ограниченията на просmрансmве·
бронхмектаэим, бронхмоnоектuии емфмзем нота резолюция на компютърната
КТ централни бронхи
Фиz.12: КТ детайл - централни бронхи.

Вторичният лобул е най-малката видима структура, обградена от съединителна тъкан.

Очертанията му ясно могат да се видят на високоразделителна компютърна томогра
фия, като основната му диагностична стойност е при наличието на интерстициални

промени . Артериолите могат да бъдат идентифицирани до 5-1 О мм в субплеврален ас
пект. Вените преминават интерлобуларно, като в периферното и субплеврално прос
транство (2 см) могат да се видят единични такива. С други думи, в субплевралната
зона с ширина 5 до 1О мм обичайно могат да се видят ограничен брой съдове и не се
визуализират бронхиални структури.
Фиz. 13: Изzлед om пери

ферията на бепия дроб
при високораздепитепно КТ на и нтерсти циум -
компютърно том02рофия. норма и патолог и я
Вторичният беподро-
бен лобул обикновено се
идентифицира само при
нопичие на задебепени
инmерлобулорни cenmu (а).
Задебепени инmерлобулар
ни cenmu при пациент с
кордиоzенен едем (6).
Лимфни съдове и л имфни възли в белия дроб

Висцералните лимфни съдове в белия дроб следват както перибронхиалните, така и
перивенозните ин терсти циални структури до хилусите. Трахеобронхиалните лимф
ни възли (т.нар. хилуеt1111 лимфни възли), чрез които двете лимфни дренажни сис
теми се свързват една с друга, са разположени на това ниво. Допълнителен лимфен
дренаж се осъще ствява или чрез предните и задни медиастинални лимфни възли,
които включват трахеалните и паратрахеални лимфни възли (обхващат и бифурка
ционните лимфни възли), или чрез директен дренаж в големите лимфни съдове (в
бронхомедиастиналния дуктус, в предния медиастинален дуктус или директно в то
ракалния дуктус) . Дренажните лимфни системи на двата бели дроба се свързват една
с друга чрез медиастиналните лимфни възли . Последните получават лимфа още и от
плеврата, сърцето, перикарда и хранопровода.
дуктус торацикус
и~~:---- десни трахеални лимфни възли

трахеобронхиални лимфни възли
(.хилусни лимфни възли")
бифуркационни лимфни възли Белодробни лимфни
възли
белодробни лимфни възли
дуктус торацикус
перибронхиални лимфни съдове
междусеrментни лимфни съдове
субпnеврални лимфни съдове
Фиz. 14: Схематична диоzрамо на разположението на лимфните выли.
Системата на висцералните лимфни възли на белите дробове, описана по-горе, се до

пълва от париеталните лимфни пътища на гръдната стена, които включват парастер
налните и интеркосталните лимфни възли.
Лимфни възли на конвенционална рентгенография на гръден кош
също както и останалите интерстициални структури на белия дроб, лимфните съдове

не се визуализират на рентгенография при здрави индивиди. Клинично важните хи
лусни лимфни възли също не се виждат поради малкия си размер. Патологично уголе
мените лимфни възли деформират хилусите (вж. Рентгенова морфология).
Лимфни възли на компютърна томография
Компютърната томография е много nо-чувствителнен и подходящ метод от рентге

нографията на гръдния кош при изобразяването на всички торакални лимфни възли.
Лимфни възли с напречен диаметър (къса ос) по-голям от 1 см се смятат за патологич
ни (бел. ред. - няма консенсус относно този размер).
Лимфните възли са
патологични при
напречен размер от
lсм и нагоре
Фиl. J5: КТ образ но нормални по размер медиостинолни лимфни выли, разположени аентролно от десния zловен
бронх, но нивото но бифуркацията (о,6). Лимфният выел (стрелка) не бива до се бърка с перикордния рецесус,
рОJположен точно до неzо (със скосено, овално форма и относително по-хиподенсен). Детойл от (б).
Медиастинумът включва пространството между гръдната кост, гръбначния стълб, ме

диастиналната плевра и диафрагмата. Разделя се на преден, среден и заден отдел.
Границата на предния медиастинум се формира от задната повърх ност на стернума

и вентралния контур на перикарда, трахеята и горната празна вена. Там са разположе
ни тимусът, лимфните възли и френичният нерв_
» преден медиастинум
Средният медиастинум се намира между предните стени на трахеята, перикарда и
>> среден медиастинум торакалните прешлени. Съдържа сърцето, асцендентната аорта, горната и долна праз
>> заден медиастинум на вена, хранопровода, централните дихателни пътища, лимфните възли и вагусния
нерв_
Границите на задния медиастинум се формират предно от вентралните контури на

прешленните тела, а дорзално - от задната гръдна стена. В него са поместени вена
азигос и вена хемиазигос, лимфните възли, симпатиковите пътища и интеркосталните
артерии .
Медиастинумьт на рентгенография
Фul, 16: Медиостинумьт, представен схематично (о) и но профилно рентzеноzрофия но zрьден кош (6)
(а) Гръден кош, задно-предна позиция:

1. вена кава супериор
2. вена азигос
З. аортна дъга
4. асцендентна аорта
5. ухо на ляво предсърдие
6. лява камера
7. дясно предсърдие
*Паратрахеална линия : това е тънка, бяла

линия, разположена непосредствено вдя
сно до трахеята. При нормална рентгено

Нормални
графия на гръден кош ширината й е под 5
медиастинални
мм, но е възможно изцяло да липсва .
контури
(6) Гръден кош в профилна проекция:
1. аортна дъ га
2. белодробна артерия
3. ляво предсърдие
4. дясна камера
Фиz. 17: Медиосmинолниmе структури при ренmzено

грофия но грьден кош.
Суперпонирането на а натомични структури може да ограничи оценката на медиасти

нума на рентгено графия. Медиастиналните тумори или уголемените медиастинални
лимфни възли се ви ждат на графията на гръден кош само след като външните меди
астинални контури са заличени или изместени. Поради тази причина познаването на
нормалните медиастинални линии и контури е много важно за точната преценка.
Патологично
разширение на
медиастинума
Фиz. 18: Разширени пороmрохеолни линии, белег

зо медиостинолно nomonozuя.
Може да бъде направена оценка на следното:
• обща оценка на хода и диаметъра на торакалната аорта

• диаметър на вена азигос (разширен при случаите с венозна конгестия)
• общи размери на сърцето (при добро вдишване трансверзалният диаметър на
сърцето не бива да надвишава половината от торакалния напречен диаметър)
• ориентировъчна оценка за самостоятелно уголемяване на някоя сърдечна кухина
• диагностика на патологично променени медиастинални контури, следствие от ту
мор или уголемени лимфни възли
За всички останали въпроси методът на избор е компютърната томография.

Медиастинум на КТ
Компютърната томография е със значително по-висока диагностична стойност в срав

нение с рентгенографията на гръдния кош. тъй като осигурява визуализиране на ме
диастиналните структури без припокриването им. Меди астиналните съдове трябва да
бъдат контрастирани чрез интравенозно аплициране на контрастна материя. Анато
мичното разделяне на три отдела важи и тук - по същия начин както за рентгеногра
фията.
1горна празна вена

2 mрункус брахиоце·
фапикус
3. лява подключи чна
вена
4. лява обща кароmид·

ноорmерия
5. ляво подключична
артерия
б. mрахея
7. хранопровод
1. лява подключична
ве11а
2. аортна дыа
КТ анатомия на 3. mрахея
медиасти нума:
» супрааортално ниво
» на ниво на аортната
дъга
» на ниво на сърцето
1. дясна камера
3. дясно предсьрдие
4. ляво преда.рдие
б. десценденmна
аорта
Фиz. 21: Срез на нивото на сьрцеmо.

Образен анализ
Рентгенография на гръден кош

Всяка рентгенография на гръдния кош трябва да бъде описана чрез системно анали
зиране на всички структури. Оценяват се следните анатомични структури: меки тъка
ни, кости, диафрагма, плевра, бели дробове (съдове, паренхим), медиастинум (аорта,
сърце), както и всички поставени медицински изделия (катетри, трахеостомни или
интубационни тръби, пейсмейкъри и др).
Гръден кош. зодно-предна позиция:
/.трахея
2. десен главен бронх
3. ляв главен бронх
4.скапула
5. клавикула
6. мечовиден израстък на стернума
7. вена азиzос
8. аортна дыа
9. лява пулмонална артерия
1О. ляво предсърдие
12. дясно предсърдие
13. артерии за долния лоб
14. латерален костно ·диафраzмален синус
15. гърда
Профилна проекция:
/ . трахея
2. претрахеален сьдов сноп
З. аортна дыа
4. бронх за десния горен лоб
5. бронх за левия горен лоб
6. лява белодробна артерия
7. дясна белодробна артерия в претрахеалнато овал
но пространство
8. аксиларна гьнка
9. скапула
1О. заден костно·диафрагмален синус (дясна страна,
тъй като съответната диафрагма се вижда до
стернума)
11. долна празна вена
12. десни сърдечни кухини
Фиl. 22: Нормална рентеноzрафия на грьден кош

с анатомични детайли. Схематична рисунка в
задно-предна позиция (а). Схематична рисунка в про·
филна проекция (6).
Нормален рентгенологичен рапорт:

• меките тъкани и костите са нормални
• диафрагмите са нормално разположени, добре заоблени и с гладки контури; кост
но-диафрагмалните синуси са разгънати и сключват остър ъгъл.
• нормална прозрачност на двата бели дроба, симетрично представена двустранно.
Белодробните съдове са с нормален диаметър.
• хилусите са нормално позиционирани и конфигурирани
• сърцето е с нормални размери и конфигурация
• нормална ширина на горния медиастинум; големите съдове са с нормален диаметър.
Компютърна томография
КТ на гръден кош се оценява при различни настройки на прозореца (може да видите
в глава „Компютърна томография") .
Пулмоналните структури се оценяват на белодробен прозорец; медиастиналните

структури - на мекотъканен прозорец, а костните стру ктури - на костен прозорец.
-
белодробен прозорец
мекотъканен прозорец
костен прозорец
Фиz. 23: Нормална КТ при срез на нивото на аортна·

та дыа и при различни прозорци:
(а) белодробен прозорец (W= 1500, (=650),
(б) мекотъканен прозорец (W=400, С= 60),
(в) костен прозорец(W=2000, С= - 800)
1
I Рентгенова патология
Сонди и катетри
Важно е идентифицирането на нормално и погрешно позиционирани централни
венозни катетри, пейсмейкърни електроди, интубационни тръби, гастрални сонди,
плеврални дренове и др.
Нормална позиция Неправилна позиция
Ендотрахеална тръба Върхът - на около 4 см - в десен главен бронх

краниално от карината - в редки случаи - перфорация
- краят - прекалено близо до
карината
Централен венозен Горна празна вена - плеврален излив

катетър - пневмоторакс
Подключична или югу - грешна позици я
ларна вена
Swan-Ganz катетър (ка В лявата или дясна бела- - белодробна емболия

тетър в белодробната дробна артерия - тромбоза
артерия) -аритмия
Сърдечен пейсмейкър Върхът на електрода е в - скъсване на електрода

(еднокухинен или дву дясно предсърдие или в - кинкинг
кухинен) дясна камера, понякога - плаващ електрод (нефикси-
е в коронарния синус ран връх)
Назогастрална сонда Стомашен антрум - кинкинг

- грешно позиционирана в
хранопровода
- грешно позиционирана в
трахеята
- перфорация
Та6п. 1:. Тръби и линии•: най-важните достъпи, нормалната им позиция, выможни погрешни позиции и свързани
те с тях усложнения.
Сърдечен пейсмейкър
при рентгенография
на гръден кош
(о)
Фиz. 24:Двукухинен сърдечен пейсмейкьр. Peнmzeнo

zpaфuRma на zрьден кош в задно-предна позицuR пред
сmавR разпопоженuR на нивото на десния пекmорапис
пейсмейкьрен източник - предсърден електрод, който
е нормално позициониран спрямо дясното предсърдие
и камерен електрод, сочещ пода на дRснаmа камера
(а). Порmкаm вляво, на нивото на пекmорапния мускул.
Kamem ьpьm преминава през лявата подкпючична
вена в zopнamo куха вена; краят му е точно над мяс
тото на впиването на вената в дясното предсърдие
(6). Неправилно позициониран венозен каmеmьр:
юzупарен каmеmьр с врьх. който е извит краниално и
преминава в в дясната подкпючина вена (в).
Меки тъкан и и кости

Промените след хи рурги чна интервенция (напр. ампутация или реконструкция на
гърда) могат да имитират патологичен процес в гръдната стена, вследствие от получе
ната асиметрия между лявата и дясна половина.
Костите на гръдния кош трябва да бъдат оценявани по отношение на вродените (напр.

фуниевиден гръден кош, сколиоза), травматичните (напр. ребрени фрактури, фрактури
на прешлени), деструктивните (плазмоцитом, метастази) и дегенеративните промени.
При постеоперативните пациенти и при пациентите от интензивните отделения пер

систирането на емфизем в меките тъкани може да е белег на пневмоторакс с възмож
на фистула.
Асиметрия при
гръден кош :
- мастектомия
- реконструкция на
гърда
Фиz. 25: Състояние след певосmранна масmекmомия: по-висока npocвemnReмocm на левия бял дроб, поради
липсата на сянка от zьрдаmа ( а). Осmеопороmично променени, клиновидно снишени прешлени в mоракапния сег
мент на zрьбнака. В долния отдел на mоракапния сегмент се вижда прешпенно тяло със значително редуцирана
височина и с предходно поставен циментов материал (състояние след верmебромасmика) (6).
Гръден кош
Плоска диафрагма
Ниското разположение и плоският вид на ди афрагмата, ка кто и промяната на конвек
ситета й в каудална посока, са следствие от увеличен белодробен обем при наличието
на емфизем или хронична обструктивна белодробна бол ест (ХОББ).
Фиl, 26: Ниско раэположена, плоска диафрагма (а, 6), следствие от увеличения белодробен обем при нопичие на
белодробен емфиэем/ХОББ. Други белеэи но емфиэем са раэширяването на реmростер11алното и ретрокордиал·
нота пространства (6), тясното и вертикално раэположено сърце.
Еnевация на диафрагмата
Причини за двустранна елевация на диафрагмата :
затлъстяване
Елевация на
диафрагмата, пространство-заемащ процес в корема (хепатоспленомегал ия, асцит, тумор)
едностранна и
редуциран белодробен обем (фиброза)
двустранна
двустранни субпулмонални изливи
Причини за едностранна елевация на диафрагмата:
редукция на обема на единия бял дроб, напр. след лобектомия
субпулмонален излив
парализа на френичния нерв (травма, тумор, постоперативно)
Фиl. 27: Състояние след лобектомия но средния лоб.

Рентгеногрофиято но гръден кош в эодно-предно пози
ция покозво ясно елевоциято но диофроzмото вдясно.
Диагнозата "парализа на френичния нерв" може да бъде доказана с рентгеноскопия.

Чрез тест с бързо, форсирано, носово вдишване може да се наблюдават. нар. феномен
на балансиращата греда с парадоксално краниално движение на паретичната част на
диафрагмата и едновременно с каудално отклоняване на половина, която е с нормал
на мобилност.
Промени в плеврата
• Излив (сраствания/адхезии)
• Пневмоторакс
• Неоплазми
• Метастази (95%)
• Мезотелиом, фибром
Изnивът е най-често срещаната плеврална патология. Храктеризира се с патологич Хидроторакс

но увеличение на количеството плеврална течност, независимо от етиологията му. Пиоторакс
Ако причината за излива е известна, отчитаме наличието на хидроторакс (трансудат), (емфизематозен)
пиоторакс (гной), хемоторакс (кръв), хилоторакс (лимфа) и др. Появата на плеврален
Хемоторакс
излив обикновено е свързана с тора кално или екстраторакално заболяване. Изолира Хилоторакс (рядко)
ната му самостоятелна поява е рядка.
Обичайни причини за появата на излив са следните:
• повишено хидростатично налягане при намален кръво

ток (напр. сърдечна недостатъчност)
• ниско осмотично налягане при намален кръвоток (напр.

Причини за плеврални
хипоалбуминемия) Трансудат
изливи
• преминаване на течност от коремната към плевралната ку
хина посредством л имфните пъти ща и диафрагмалните отвори
• повишен капилярен пермеабилитет {възпаление, неоплазма) }

• малиrнен излив, вследствие на нарушен дренаж (лимфни Ексудат
съдове, лимфни възли)
• травма (напр. фрактура на ребра) Кръв
Диагностичното изследване на излива се осъществява чрез рентгенография на гръ

ден кош, ехографски и КТ.
Течността първо се събира в най -дълбоките места на плевралната кухина, в дорзола

Диагностично
тералните косто-диафрагмални синуси. Внимание: тъй като фисурите също са част от
плевралната кухина, течността може да се събира и там!
- рентгенография на
Изливът се вижда на рентгенографията на гръдния кош, направена е в изправено по гръден кош
ложение, при количество по-голямо от 150 мл, а при легнало положение - при коли - УЗ
чество по-голямо от 500 мл. - КТ
Ултразвукът и КТ изследването значително превъзхождат рентгенографията на гръд
ния кош, особено при установяването на малки по обем изливи.
Схематична диаграма на различните видове изливи на рентгенография на гръден кош

в изправено положение:
Типичен вид на изливи
г· д е
а б в
Фиz.28: ЛаmерализациR на диафраzмалнuR купол, вследствие на субпулмонален излив (а}, типичен, m.нар.
остроьплен излив с форма но менискус (б}. ГолRм излив, който се изкачва по протежение на zръднаmа стена
и розширRва фисуриmе (в}. пълно засенчване на едното zрьдна половина, вследствие на изпие и дислокацuR на
медиосmинума (z}. Инкапсулирани изливи на нивото но фисуроmа и париеmално (д}. Kozomo в мевралнаmа кухина
навлезе въздух. както напр. след пункцuR, pe3yлmomьm е ниво от течност или хидропневмоmорокс (е}.
КТ (ХЕ)
Трансудат < 15 ХЕ
Ексудат15 - 30 ХЕ
Прясно кървене >30 ХЕ
Фиz. 29: 63-годuwен мьж след коремна хuрургична интервенция. Рентгеноzрофията на гръдния кош при леzлото
на болния в интензивното отделение показва двустранно, нехомогенно засенчване на долните белодробни
полета и заличаване на диафрагмалнuте куполи. Не може да се направи надеждна различаване между излив и
ателектаза. Важно е да се отбележи позицията на трахеалната трьба и на централния венозен катетър (а).
КТ показва излuв с ширина З см (zлава на стрелка), с компресионни ателектази на долните лобове и изразена
въздушна бронхограма. Зоната на консолидация вдясно (стрелка) демонстрира нехомогенно погльщане на кон·
трастта като белег на суперпониран възпалителен процес (б).
УЗ на изливи :
- легнало положение
- пунктиране на излива
Фиl. 30: 67-годuwен мьж с екстензивен плеврален излив вдясно. Рентгенографията на гръдния кош при леглото
на болния показва неспецифично по вид, хомогенно, плевро-пулмонално засенчване на дясното долно поле, чиято
плътност намалява краниално (а). Ултразвуковото изследване показава консолидиран, хиперехогенен бял дроб
(звезда), заобиколен от тьньк слой хипоехогенен излuв (стрелки), (6).
Срастванията се появяват особено след възпаление (пиоторакс), постоперативно

(фиброторакс) или след травматична увреда (хемоторакс) . Плеврални сраствания се
срещат след прекарана туберкулоза или при възпалителни изливи, хемоторакс или
експозиция на азбест.
Пиоторакс (емпием)
- Стафилококи
- Стрептококи
- ТБ
(6)
1
Фиz. 31: 81-годиwен мьж с калцирани плевралнu сраствания след прекарана туберкулоза. Рентгенографията
на гръдния кош в задно-предната позиция показва, че пациентът е преминал торакопластuка и има масивна,
калцирана меврална wварта вдясно, апикално (а). 56-годиwен мьж с фиброторакс вляво след пулмонектомия
поради белодробен карцином. Характерно е намалението на обема на оперирания ляв хемиторакс. Сврьхраздут
десен бял дроб, оказврщ компресия и дислокация на медиастиналните структури.
Тумори на плеврата
Метастазите са най-често срещаните (95%) тумори на плеврата и обикновено са ре
зултат от метастазирал карцином на белия дроб или гърдата. При 60% от случаите се
придружават от малигнен плеврален излив.
Плеврални метастази:
- бели дробове
- гърда
- панкреас
- сто мах
- яйчници
Фиz. 32: 52-годишна жена с нRколко плеврални метастази от рак на гърдата преди 12 гадини. РентгенаграфиRmа
на гръдниR кош показва множество нодулерни, плеврални метастази (стрелки), (а}, които се виждат много ясно
на КТ изследването (стрелки}, (6).
Мезотелиомът е рядък мал и гнен тумор . Осемдесет процента от пациентите са с анам

неза за експозици я на азбест (латентен период - 30 - 40 години). В редки случаи (<
5%) при тези пациенти се срещат добре отграничени доброкачествени тумори, като
фиброзни плеврални тумори или липом.
ДД:
• мезотелиом
Малигнен мезотелиом :
• плеврални метастази (аденокарцином) - 80% експозиция на
• капковидни (drop) метастази от малиг азбест
нен тимом
- 60% изливи
- 20% плеврални
Фиz. 33: 75-годишен мъж с мезотелиом. КТ изслед
ването (мекотъканен прозорец} показва типично
концентрично, туморавидно задебеление на плевра
та, инвазuR на медиастинума и малък излив (нRма
анамнеза за азбестова експазициR}.
Патологични газови колекции

Наименуват се според локализацията си и имат общи причинители, с изключение на
пневмоперикарда. Подкожният емфизем е чест съпровождащ симптом при пневмото
ракс и пневмомедиастинум.
• Пневмоторакс
• Пневмомедиастинум
• Пневмоперикард (вж. глава„Сърце")
Пневмоторакс
Причини за
Пневмотораксът се определя като присъствие на въздух/газ в плевралната кухина и се
пневмоторакс
причинява от долуизброените фактори.
6еnодробни заболявания:
• спонтанен пневмоторакс
• хронично белодробно заболяване (ХОББ, фиброза, метастази, др.)

• травматично увреждане на трахеята или на белия дроб, със или без травми на ре
брата
Ятрогенни:
• поставяне на централен венозен катетър • операция

• белодробна биопсия • баротравма (вследствие на изкуст-
вена вентилация)
• плеврална пункция
Първоначалното диагностициране на пневмоторакса/пневмомедиастинума обикно

"Бял а ли ния" - >- вено се осъществява с рентгенография на гръден кош. Диагнозата пневмоторакс се
ви сцерална плевра ~
базира на разделянето на плевралните листове. Пне вмомедиастинумът се отличава с
п не в м оторакс
наличието на типични линеарни въдушни кол е кции в р е хавата медиастинална съеди
нителна тъкан .
КТ е най-подходящият метод за установяване на въздух в гръдн ия кош, особено

при лежащи пациент (пациенти на интензивно лечение) и в случаите с малък,
ограничен пневмоторакс с атипична локализаци я .
Сърповиден
пн евмоторакс
Фиl. 34: 18-zодишен мьж с посmопероmивен сьрповиден пневмоmорокс. Ренmzеноzрофияmо но zрьдния кош показ
ва пневмоmоракс с ширина средно I см, висцералното плевро се вижда като бяло ивица (стрелки) (а) Пневмомеди·
осmинумьm но коронарно реконструкция от мулmидеmекmорно КТ изследване. Акумулация на zаз, пороmрохеал
но и порооортолно, вследствие но травматично pynmypo но трахеята (стрелки), (б).
Едно от усложненията на пневмоторакса е съпътстващият го белодробен колапс, осо

бено при животозастрашаващия тензионен пневмоторакс, който се дължи на клапен
механизъм (плевралното налягане действа срещу алвеоларното налягане) .
Тензионен Тензионният пневмоторакс е животозастрашаващо състояние, което трябва да

п н евмотора кс - бъде незабавно облекчено чрез торакален дренаж.
дренаж
Тензионният пневмоторакс обикновено се среща при пациенти на вентилация . Типич

ните за него белези са:
• плоска диафрагма с ниско разположен, свръхпросветлен синус
• дислокация на медиастинума (сърце, съдови структури, трахея)

• разширени интеркостални пространства
Тензионният пневмоторакс е животозастрашаващо състояние, което изисква незабав

но лечение чрез пункция. При висока суспекция за тензионен пневмоторакс (напр.
внезапно настъпил задух след пенетрираща гръдна травма, плеврална пункция или
белодробна биопсия) спасителната пункция не трябва да бъде отлагана заради про
веждане на рентгенография. Пневмотораксът трябва незабавно да бъде пунктиран и
дрениран.
- диспнея
- гръдна болка
Фиz. 35: 3 1 -годишен мъж с десностранен пневмоторокс. Рентгенографията на гръден кош показва масивен пнев-
1.1оторакс вдясно с тотопен копопс на белия дроб и с белези на повишена налягане (плоска диафрагма, разширени
интеркостапни пространство, медиално измест ване: дислокация на срединната пиния и срединните структу
ри контрапатерапно (а). След поставянето на дрен (стрелка), белезите на повишено налягане показват пъпно
обратно развитие, а белият дроб се разгъва прав илно (6).
(6)
Фиz. 36: Типичен пневмомедиастинум с надлъжни въздушни колекции по протежение на медиастинума при мъж
със спонтанен пневмоторакс. В лявата гръдна половина ясно се вижда подкожен емфизем (а). Медиастинапният
емфизем се визуализира много отчетливо на профилната рентгенография (6).
Тумори на белия дроб

Маnиrнени Бениrнени Тумор-симулиращи
Бронхиален карцином Лейомиом Артериовенозна малформация
Метастази Хамартом Кръгла ателектаза
Лимфом Гранулом (ТБ)
Псевдотумор
Бронхиален карцином
Това е един от най-честите карциноми и при двата пола, който се среща във всички
възрастови групи .
Трябва да се прави разлика между:
Чести: Редки: НДКБК (NSCLC) ~

недребноклетъчен
• плоскоклетъчен карцином: 30 • бронхоалвеолерен карцином:
белодробен карцином
-35% около3%
• аденокарцином: 30 -35% • карциноид

НДКБК
• недиференциран гигантокле • аденокистичен карцином ДКБК (SCLC) ~
тъчен карцином: 15 -20% дребноклетъчен
• дребноклетъчен карцином: 20 • карциносарком белодробен карцином

- 25% - ДКБК
Основната токсична нокса е тютюнопушенето: рискът при пушачи за поява на забо

ляване е от 30 до 60 пъти по-висок, в сравнение с риска при непушачи. Експозицията
на азбест повишава петкратно риска при непушачи и деветдесет пъти - при пушачи.
В редки случаи бронхиалният карцином възниква в белия дроб на места с прояви на
туберкулоза или силикоза.
Обикновено няма ранни клинични симптоми . Около 25% от пациентите нямат никак
ва симптоматика в момента на поставяне на диагнозата. В по- късните етапи, в зави
симост от туморния стадий и локализацията, пациентите може да са с оплаквания от
кашлица, хемоптое, задух, температура, гръдна болка, липса на апетит, загуба на тегло
и може дори да бъдат в тежко общо състояние.
В случай на локална инвазия към съседните органи, пациентът може да развие синд
рома на Horner (миоза, nтоза, енофталм), да получи болки в рамото или ръката (инфил
трация на плексуса), дисфагия (ангажиране на хранопровода) или горна венозна кон
гестия - като резултат от компресията на лимфните възли или инвазията на вена кава.
Белодробният карцином се открива случайно при рентгенография на гръден кош или

по повод на съпътстващите ги симптоми. Най-доб рият образен метод за установява
не на състоянието е компютър-томографското изследване, което е задължително при
всички спорни ситуации .
В настоящия момент се провеждат няколко проучван ия, целящи да установяват дали

Скрининг~
белодробният карцином може да бъде диагностициран в ранен етап, чрез регулярно
н и скодозова КТ
то използване на нискодозова КТ при високорискови п ациенти (тежки пушачи) . Резул
татите показват, че общата преживяемост на изследваната популация може да бъде
удължена чрез подобен вид скрининг.
Пnоскокnетъчен карцином (30 -35%): асоциира се с п ушене и обикновено се вижда

като периферен солитарен белодробен нодул или като зо на на консолидация с тен
денция към бърз растеж и формиране на кухина . В случ аите на плоскоклетъчен кар
цином рано се появават метастази в регионалните хилусни лимфни възли.
Плоскоклетъчен
карцином
- пушене
- тенденция към разпад
Фu~. 38: 58-годишен мьж с ппоскокпеmьчен корцином и дьпzоzодишна анамнеза за пушене. Клиничните симптоми
включват хемопmое и заzуба на mezno. Ренmzеноzрафияmа на zрьдния кош показва zопям тумор с разпад в левия
zорен поб (а}. КТ изследването демонстрира zопяма дебелосmенна кухина и увеличени хилусни лимфни възли.
Аденокарциномът (30-35%) е най-често срещаният карцином сред непушачите, из

глежда като периферна солитарна лезия/консолидация. За него е характерна ранната
поява на лимфогенни метастази по плеврата и хематогенни метастази в паренхимните
органи.
Непушачи ~
аденокарцином
Фиz. 39: 54-zодишен мъж с метастазиращ аденокарцином, без анамнеза за пушене. Но рентzеноzрофиято но
гръдния кош. освен пространство-заемащото лезия в десния zорен лоб с размер почти 10 см (п~,рвичен тумор),
се виждат и няколко по-малки лезии в двата бели дроба, показателни за хемотоzенните метастази (стрелки, )
{а). В допълнение към първичния тумор и интрапулмонолните метастази КТ изследването показва и обширна
инфилтрация на медиостину1.10 (6).
Недиференцира н rигантоклетъчен карцином (15 - 20%): обикновено се проявава

като периферен, солитаре н белодробен нодул.
Тумор на Pancoast (1 %): това не е самостоятелен хистологичен подтип на белодроб

ния карцином (плос коклетъчен карцином - 40%, аденокарцином - 25%), а обозначава
тумор, който инф илтрира гръдната стена на нивото на белодробния апекс и поради
това причинява типична клинична симптоматика_
Локалната инвазия на р ебрата, на брахиалния плексус и симпатиковите вериги водят

до птоза, миоза и енофталм (синдром на Horner), както и до болка в рамото и ръката.
Инвазията може да се установи с компютър-томографско, или по-прецизно - с магнит

но-резонансно изследва не.
Синдром на Horner
- птоза
- миоза
- енофталм
Фиz. 40: 60-zодишен мьж с тумор на Pancoost. Рентzеноzрафиято на zрьдния кош показва тумор, който е разпо
ложен вдясно върхово, на нивото но zорния лоб е с размер 4 см (о). Т2 секвенциято но МРТ демонстрира простран
ство-заемащо лезия в десния белодробен връх с инфилтрация но симотикусовите вериzи и брохиолния плексус (б).
Инвазивният аденокарцином (ок. 3%): той е подвид на аденокарцинома, който може

да се представи като солитарен нодул от типа на матовото стъкло, множество конфлу
иращи нодули или подобна на пневмония зона на консолидация.
Фиz. 41: 79-годишен мьж с инвазивен аденокарцином,

пневмонична форма на растеж.
Стадиране на недребноклетъчен белодробен карцином (НДКБК),

(аденокарцином, плоскоклетъчен карцином, недиференциран гигантоклетъчен
карцином).
НДКБК
Целта на образните методи е да се направи точно стадира не, като се използват КТ/МРТ
недребноклетъчен
изследвания. Точното стадиране е необходимо за прав илна пре ценка на терапевтич
ното поведение.
Стадирането се провежда според международно приетата TNM класификация. Пра

вилното предоперативно стадиране е важно за прецен 1«эта на операбилността и за
планирането на хирургичното лечение. В зависимост от степента на разпространение
на тумора и състоянието на пациента, обемът на оператианата и нтервенция може да
варира от периферна клиновидна резекция до разширен а пул монектомия, с резекция
на инфилтрираните органи в съседство, като перикард, диафрагма или гръдна стена.
Дребноклетьчният карцином (ДКБК - 20-25%) произл иза от невроендокринните

клетки и, за разлика от останалите видове тумори (недреб ноклетъчен белодробен
карцином, НДКБК), се приема преди всичко за системно онкологично заболяване. При
поставянето на диагнозата обикновено са налице някол ко метастази (хематогенни и
ДКБК
лимфогенни). Доста често първичният тумор е централно разположен.
дребноклетъчен
• Дребноклетъчният бронхиален карцином се отличава от всички останали бронхи
ални карциноми по това, че расте много бързо и рано дава далечни метастази. Поради
тези причини той се смята за системно заболяване.
• Краткото време за делене на туморните клетки ги прави високочувствителни към

лъче- и химиотерапията. Поради това комбинираната полихимиотерапия е терапев
тичният стандарт. Допълнително може да се направи облъчване на първичния тумор,
с цел редуциране честотата на локалните рецидиви, както и лъчетерапия на интраце
ребралните и костни метастази.
• Досега, при аадирането на ДКБК, е честа практика определянето на това - дали про
цесът е ограничен (напр. в едната гръдна половина, ипсилатерален хилус, медиастинални,
супраклавикуларни лимфни и възли) или е напреднал и дифузно разпространен. В съот
ветствие с последните версии, ДКБК следва да се стадира според TNM класификацията.
Фи,. 42: 43-годишна жена с дребнаклетъчен карцином вдясно, централно (звезда). Рентгенографията на гръдния
кош показ~ голяма простронство·эаемаща лезия, вдясно (а}. КТ изследването демонстрира голям централен
тумор, които компресира бронха за десния горен лаб (б).
Метастази от белодробен карцином

Белодробните карциноми обикновено имат много неблагоприятна прогноза. В мо
мента на диагностицирането само 25 - 30% от пациентите са с тумор, чийто стадий е
подходящ за резекция.
• Хематогенни метастази: почти винаги се установяват в момента на диагниостици Бронхогене карцином

рането на дребноклетъчния карцином, но по-рядко се срещат и при останалите видо ~ метастази в
ве. Типични са метастазите в надбъбречните жлези (при 35 - 40%, в момента на пре надбъбреците
зентиране), ЦНС, черния дроб и слезката. 35-40%
• Лимфогенните метастази могат да се появават при всички видове злокачествени
тумори още в много ранен етап (лимфни възли, карциноматозен лимфангиит, карци
номатозен плеврит).
8 Локална инвазия: еднобронхиални и трансбронхиални метастази.
Солитарен белодробен нодул

По дефиниция солита рн ият белодробен надул е окръглена фокална консолидация с
максимален диаметър до 3 см, напълно заобиколена от въздух. При по-големи разме
ри надулите се наричат формации (виж Глава 22).
Солитарните белодробни надули са честа случайна находка на рентгенографията и
на компютър-томо графските изследвания на гръдния кош. Диференциалната им диа
гноза е широка и включва малигнени (белодробен карцином, метастази) и бенигнени
процеси като хама ртом, възпаление (тубекулоза, гъбичен абсцес) и гранулом (тубер
кулоза, саркоидоза). Диагностичното изследване на солитарните белодробни надули
е предизвикателство и тря бва да се провежда според актуалните приложими препо
ръки (вж. глава „ Препоръки за добра клинична практика").
Пулмонален хамартом
Пулмоналният хамартом е доброкачествена неоплазма на белия дроб, която обикно
вено се появява изолирано и много рядко малигнизира. Пулмоналните хамартоми из
глеждат като солитарни белодробни надули, които могат надеждно да бъдат оценени
при компютър-томографското изследване поради наличието на мастна компонента и
типични калцификати, наподобяващи пуканка.
Метастази от екстраторакални тумори

Метастазите са най-често срещаното малигено белодробно заболяване, установяват
се при 30 - 50% от злокачествените тумори . Най-често произлизат от първичните ту
мори на белия дроб, гърдата, дебелото черво, главата, шията, стомаха, панкреаса и
при наличие на меланом.
Суспектната диагноза за пулмонални и плеврални метастази често се поставя по

средством рентгенография на гръдния кош. КТ изследването е най-подходящият
метод и трябва да се използва винаги, когато има съмнения за метастази.
Съществуваттри типични рентгенографски форми на белодробни метастази от екстра Метастази:
торакални тумори, които често се появават в комбинация една с друга. Метастазите се - хематогенни
развиват хематогенно(1' 1'), по лимфен път (1') и много рядко - ендобронхиално. - л имфогенни (бел и
дробове, панкреа с,
Беnодоробни нодуnи: с различен размер и брой . Този вид най-често се установява в
стомах)
базалните и в добре васкуларизираните отдели на белия дроб.
- е ндобронхиалн и
Метастази в хиnусните и медиастиналните nимфни възли: със или без едновре (25%; бъб рек, меланом,
менно ангажиране на плеврата и белите дробове. щитовидна жлеза)
Карциноматозен nимфанrит: със смесен интерстициален ретикуларен модел и за
дебеление на интерлобуларните септи, често в комбинация с малигнен излив (60%).
.,
Карциноматозен
лимфангиит:
- бел и дробове
- гърда
- панкреас
Фи1. 44: 62-zодиwна жена с рак на панкреаса и карциноматозен лимфанzит. Упльтняване на инmерстициалнит е
структури, периферна и в долните белодробни полета (а), което се вижда много по-ясно на тьнкосрезово компю
тьр-mомографско u3следвоне (б).
Уголемени хилусни/медиастинални лимфни възли

Показателни за уголемените лимфни възли при рентгенография на гръдния кош са
увеличените хилуси, с полициклични очертания и разшире ние на сянката на горния
медиастинум. От гледна точка на диференциалната диагноза трябва да се вземат под

внимание следните заболявания:
• грануломатозано заболяване:
- туберкулоза
лимфом
метастази в лимфни възли, като тези при периферен бронхиален карцином
Схематична диаграма
на диференциалната
диагноза ~ то ракални
лимфни възли
(б)
Фи,. 45: (о,6): Типична находка при саркоидоза с двустранно уголемени хилусни, а вдясно -и с паротрохеолни
лимфни вьзли (а). Туберкулозно лезия, вьрхово, с едностранно уголемени хилусни лимфни вьзпи (6).
(о) (б)
Фui. 45 (е,г): Лимфомьт обикновено се съпровожда от двустранно, асиметрично уюпемени хипусни и медиастинал·
нилимфни вьзли (в). Едностранни метастази в хилусните лимфни вьэпи при периферен белодробен карцином (г).
Медиастинум
Най-важните патологични промени в медиастинума са туморите, аортните аневризми, Честа патология в
по-рядко - остър и хрон иче н медиастинит и медиастинален абсцес. Последните могат
медиастинума :
1
да възникнат при хи ру р гич н и или едоскопски интервенции, както и посттравматично,
- тум ор
особено при нараня ва не на хранопровода.
- аневр и зма
- медиастинит, абсцес
1
Медиастинални пространство-заемащи лезии
Голям брой пространство-заемащи лезии могат да възникнат в медиастинума. Тяхната
диференциална диагноза е улеснена от разделянето на медиастинума на отдели.
От всички образни методи, за гръдния кош рентгенографията е първото диагностично

средство, допълнено от КТ (КТА) и МРИ (МРА) изследванията.
Дигиталната субтракционна ангиография (ДСА) е важна, особено в случаите със съ

дова патология и при провеждане на интервенционални процедури (напр. свързване
на стент-графт при торакална аневризма, емболизация на бронхиални артерии при
хемоптое).
Медиастинумът се разделя на преден, среден и заден отдел, всеки от които се свързва

с типичната за него патология.
(а) среден
Фиг. 46: Схематична диаграма на отделите на медиастинума (а). Разделителни линии на профилна рентгено
графия на гръдния кош (6).
Тумори на предния медиастинум:
• Лимфом: болест
на Ходжкин
• Тимус: хиперпла
Запомнете четирите
зия, кисти, лимфом,
•.Т"-та карцином
- тимус
Щитовидна жле
- тироидна жлеза
за: субстернална,
- тератом
интраторакална
- терибъл лимфома (от
английката дума terriЬle • Герминативно кле
-ужасен) тъчни тумори: дер
моид , тератом
Фиz. 47: 30-годишен мъж с голRм колцирон теротом в предния медиостинум (стрелки), (о, б).
Пространство-заемащи nезии в средния медиастинум - това са често кисти (брон

хогенни кисти, перикардиални кисти), съдови заболява н ия (аневри зма на аортата)
или неопластични лезии (лимфом, вж. главата за ли мфомите и за ангиографията).
Тумори на задния медиастинум:
• Невроrенни:
ш ва ном, неврофи
бром, менингоцеле
• Нен евроrенни:
спо ндилит, е кстра
медул а рна хем ато
п о еза
Фиz. 48: 48-годишно жено с интротороколен швоном, произлизащ от интеркостолните нерви. КТ изследването
но гръднuR кош (мекотъконен прозорец) показва простронство-зоемощо лезия с мекотъконно плътност и раз
м ери около 4х3 см в зоднuR медиостинум, влRво, поровертебролно (о). Коронарно, мултиплонорно КТ реконструк
цuR (б).
Причини за пневмония Възпалителните заболявания на белия дроб могат да бъдат причинени от ба ктерии,
Рентгенологични вируси, гъбички или паразити. Аускултаторната находка (свиркащи хрипове) корели
форми на пневмония ра с радиологичния рапорт само в 40% от случаите. Нерядко се срещат и придружа ва
щи плеврални изливи. Според своята локализация и разпростране ние пневмониите
се разделят на :
лобарна пневмония
бронхопневмония
интерстициална пневмония
Лобарнапневмония
Истинската лобарна пневмония се среща много рядко поради ефективното антибио
тично лечение. Възпалението възниква в периферните дихателни пътища (алвеоли) и
се разпространява бързо през порите на Кон (връзката между алвеолите) .
Обикновено се засяга целият лоб. Ограничена е от фисурите и има позитивна Чести патогени :
въздушна бронхограма. Въздушната бронхограма означава, че аерираните брон - пневмококи (90%)
хи могат да бъдат индентифицирани насред пневмоничната консолидация. - клебсиела
Типичен белег на
лобарната пневмония '1
~ въздушна
бронхограма
1
11
Фиz. 49: 63-zодишна жена с лабарна пневмония. Клиниката на пациента в този момент се представя с фебрили '
mет. диспнея, левкоцитоза и звыmиаи хрипове при аускултация. Рентгенографията на zрьдния кош в зад
но-предната позиция показва алвеоларно засенчване в лява средно и долно белодробна поле (а). На профилната
рентгенография става ясно, че е засегнат левият допенлоб- проследява се отzраничаването на инmерлоборна
mа фисура (6).
Лобуларна {бронхо-)пневмония
За разлика от л обарната пневмония, тоз и вид пневмония не произхожда от алвеолите, Чест патоген:
а от терминалн ите бронх иол и. Вторичното разпространение на възпалителния про - стафилококос ауреус
цес към ал веол ите води до форми рането на петнист инфилтрат, който се отличава по
липсата на въздушна бронхограма.
Внимание: демарка ционната граница между лобарната и лобуларната пневмония

изчезва в хода на лечението. Един и същи патогенен организъм може да причини
различни типове засенчване. Затова може да бъде трудно, дори невъзможно,
определянето на причинителя въз основа на модела на засенчването!
Характерен белег
за л обула рната
пнев м о ния ~ л и пса на
въздуш н а бронхо грама
Фиz. 50: 35-zодишен мьж с лобуларна пневмония. Клиничните му симптоми са температура и задух. Рентгено
графията на zрьдния кош показава интензивно, петнисто засенчване без въздушна бранхоzрама в дясно долно
белодробно поле. Поради т. нар. симптом на сипуета и разграничаването на дясната сърдечна граница може до
се заключи наличието на пневмония в долния лоб (а). Пневмоничната консолидация се вижда трудно на zрафията
в профилна проекц ия.
Интерстициална пневмония
Патогени :
Интерстициалната пневмония често се причинява от вируси (CMV, херпес вирус). - CMV, RSV, херпес вирус
Особено при децата тя се причинява от респираторния синцитиален вирус (RSV), от
- микоплазм и
микоплазми и от Р. jirovecii.
Клиничните симптоми са подвеждащи и неспецифични. Аускултаторната находка

може да е нормална, а левкоцитозата да не е изразена. Инвазията на бронхиалната
стена и интерлобуларните септи води до появата на интензивно ивичесто, ретикулар
но засенчване, което почти винаги е дифузно и билатерално. Едновременно с това се
визуализират и конфлуиращи петнисти сенки, белег за наличието на ексудат в алвео-
Фиl. 51: 32-годишна жена, Н/V-позитивна с интерсmициална CMV пневмония. Рентгенографията на гръдния кош
показва интерстициолни изменения, но с изразени нодуларни и консолидационни промени (а), които се виждат
по-добре на тънък компюmър-томоzрафски срез (6).
Обратно развитие на За пълното обратно развитие на пневмонията са необходими около 1О - 14 дни, а

пневмония ~ 2 - 1О понякога и 8 - 1О седмици, особено при възрастни пациенти . Целта на образното про
седмици следяване най-често е да се изключат някои усложнения на пневмонията (напр. фор
миране на абсцес) и контролното изследване не бива да се осъществява по-рано от
1О - 14 дни в случаите с нормално клинично протичане.
Грануломатозни заболявания на белия дроб

Саркоидоза
Туберкулоза
Саркоидозата
Саркоидозата е системно заболяване с епителоидно-клетъчни, неказеифициращи
грануломи с неизвестна етиология, което най-често (90%) ан гажира интраторакални
те лимфни възли (хилусни и медиастинални) и белодробния паренхим. Саркоидозата
може да бъде разделена на два вида:
Клинични симптоми :
• остра форма (синдром на Lбfgren): пациентите обикновено се представят с остра
симптоматика, както и с еритема нодозум, артрит и лимфаденомегалия.
- асим п томни
- температура • хронична форма: в началото на заболяването пациентите са асимптомни. В слу
-диспнея чаите с белодробно ангажиране пациентите могат да преминат през загуба на тегло,
умора, фебрилитет, кашлица и диспнея. Саркоидозата обикновено бива излекувана
спонтанно. В 1Оо/о от случаите обаче пациентите развиват белодробна фиброза и ус
ложнения, като дихателна недостатъчност и белодробно сърце.
На базата на находката саркоидозата се разделя на 5 стадия:
О - нормална рентгенография на гръден кош
1 - хилусна или медиастинална лимфаденопатия без белодробна манифестация

2 - аденопатия с белодробна манифестация
З - белодробна манифестация без аденопатия
4 - необратима белодробна фиброза
Различните стадии ма саркоидозата не следват хронологичн ия ход на заболява

нето и не корелират с белодробната функция .
Половината от случаите на саркоидоза се откриват случайно при рутинна рентгено Патоанатомия
графия на гръдния кош. Медиастиналната аденопатия е най-честата проява и е със .J,
тоянието, което се установява при поставяне на диагнозата при 80% от пациентите. неказефициращи
Мнозинството от пациентите имат симетрично хилусно и типично десностранно па грануломи
ратрахеално засягане на лимфните възли.
Ангажирането на белодробния паренхим се проявява чрез интерстициални консо

лидации с нодуларна структура и микронодули, които обикновено са с перибронхо
васкуларна и перилимфатична локализация. На рентгенография различаването на
състоянието от милиарна туберкулоза може да бъде трудно. Често промените са в
горния лоб и засягат централните белодробни зони. Фиброзната форма се допълва
от обширна перихилерна фиброза. Характерна особеност е наличието на фиброзни
промени, разпространяващи се от центъра към периферията и предимно в горните
лобове.
Фиl. 52: Саркоидоза с двустранна хилусна и медиастинална лимфаденопаmия: инцидентна находка при рутинна
рентгенография на грьдния кош (а). КТ изследване при същия пациент (6).
Фиl,53: Компюmьр-томографски образ на саркоидоза:

типичен образ на нодуларни и частично конфлуиращи
грануломи с характерното за тях перибронховаску
ларно и перилимфатично разпределение.
Туберкулоза
Туберкулозата е възпалително заболяване, причинено от туберкулозни микобакте
рии. Честотата на смъртността по отношение на туберкулозата в развитите страни е
драстично редуцирана през последните 100 години. В развитите страни типично за
сегнати са следните групи:
• имигранти и бежанци от страни с широко разпространение на туберкулозата (Аф

рика, Източна Европа, Югоизточна Азия)
• критични социални групи (алкохолици, наркозависими, пациенти с HIV, бездомни)
• възрастни пациенти
В основата си туберкулозата е глобален проблем. Около 9 милиона новодиагностици

рани случаи се регистрират по света за година. Една трета от населението на света е
заразено с туберкулозната микобактерия, като годишно има около 2 милиона смърт
ни случаи на туберкулоза, въпреки че болестта е лечима.
Полирезистентните форми на туберкулоза представляват нарастващ всеобщ проблем

при лечението на заболяването. Резистентността към различните туберкулостатични
медикаменти определя и необходимостта от значително удължаване на лечението (>
12 месеца).
Туберкулозата може да засегне всяка една система от организма и в зависимост от
индивидуалния имунитет да причини много разнообразни промени в различните ор
гани. Най-често се засягат белите дробове (> 80о/о от случаите). Засягането на лимфни
те възли (около 1Оо/о) е по-рядко.
Рентгенографията
на гръдния ко ш при От гледна точка на образната диагностика рентгенографията на гръдния кош все
туберкулоза: още е крайъгълният камък в диагностицирането на туберкулозата. Не съществу
крайъгълен камък ват nатогномонични белези за ТБ, но са известни типичните за нея промени .
в диагн остичното
уточняване Рентгенографията на гръдния кош е важна при първоначалното поставяне на диагно

зата, както и при контрола в процеса на заболяването, за оценка на активността му
и за мониториране на терапията. Промените, които възникват в хода на на туберку
лозата, са индикатори за процес с много бавна динамика (трябва да бъде лекувана
най-малко б месеца). Поради тази причина контролните изследван ия на малки интер
вали са безмислени.
Туберкулозата преминава през различни стадии .
Трябва да се прави разлика между:
• първична туберкулоза (първичен комплекс)
• постnървична (реактивирана) белодробна туберкулоза
При рентгеновите изследвания съществува значително припокриване между първич

ната и вторична белодробна туберкулоза.
Първичната белодробна туберкулоза е най-често срещаната форма при деца. Въ

преки това, поради намаляващият брой на пациентите, които са били в контакт с ту
беркулозната микобактерия в детството, първичната туберкулоза понастоящем се
среща и в зряла възраст при около ЗОо/о от пациентите.
Типични образни промени на първична туберкулоза са:
Първи чна ТБ: • консолидации

- ТБ пневмония
• лимфаденопатия
- хилусни/
медиасти налн и лимф ни • nлеврален излив
възли
• обструктивна ателектаза, особено при децата
- nлеврален и злив
• зоните, които се засягат от първичната форма на заболяването, са ба
залните отдели на долните лобове, средните лобове и предните отдели на горните
лобове.
На рентгеново изследване първичната туберкулоза може да изглежда като обикнове

на пневмония. Поради тази причина, при липса на обратно развитие на инфилтартите
в хода на антибиотичната терапия, под внимание трябва да се вземе туберкулозата.
Първичната туберкулоза бива лекувана без последствия при около 95% от случаите.
Могат да останат следи под формата на грануломи и калцирани лимфни възли (калци
ран първичен комплекс) или фиброзни цикатрикси.
Вторичната белодробна туберкулоза е резултат от реактивиране на първична ту

беркулоза. В 90% от случаите се засягат следните белодробни сегменти:
• горни лобове (апикални, доразални)
• долни лобове (апикални)
Типичните промени в белодробния паренхим при вторичната туберкулоза са следни

те:
• ексудативни промени, конфлуиращи петнисти сенки с неясни очертания

• фибропролиферативни промени, частично стриирани зони на консолидация с

резки граници, които в част от случаите са подобни на солитарни белодробни лезии
• каверни
• ендобронхиално разпространение
• обратно развитие с формиране на фиброзни цикатрикси, деструкции, намаляване

на обема на горния лоб, тракция на хилуса и апикално задебеляване на плеврата.
Каверните и ендобронхиалното разпространение са типични белези на активната ту

беркулоза (положително оцветяване по Ziehl-Neelson на проба от храчка).
11
Хематогенна дисеминация (милиарна туберкулоза)
1
Милиарната туберкулоза се причинява от хематогенно разпространение на първич
ната туберкулоза или при реактивирането й. При рентгеново изследване се устано
вява ясно изразен нодуларен модел с безброй рязко отграничени и дифузно разпре
делени нодули с големина от 1 до З см (т. нар. модел на снежна буря в белия дроб).
Хематоrенното разпространение обикновено възниква в съчетание с влошен имунен
отговор. Състоян ието на пациентите с хематогенна туберкулоза не е заразно (нега
тивно оцветява не на храчката по Ziehl-Neelsen). Нодуларните промени изчезват след
лечение, без да оставят следи . Характерно е наличието на промени и в други органи и
системи, в резултат от хематогенното разпространение.
Пример:
- инфилтрат при
първичната форма
- милиарна туберкулоза
- Каверна в горния лоб

- Плеврални и
пулмонални сраствания
Фи~ 55: 28- zодишен мъж с продуктивна кашлица и фебрилиmеm. Кавернозна туберкулоза в zорния лоб вляво и
уzолемени лимфни вьзли от същата страна. Храчката е позитивна за MycoЬocterium tuЬerculosis (а). Рутинна
контролна рентzеноzрафия при 70-zодишен асимпmомен мъж. Комбинация от плевролни сраствания със следи
от ивичеста формация в дясното zорно поле, като десният хилус е изтеглен краниално. Медицинската история
на пациента разкрива туберкулоза в детската възраст.
Фиz. 56: Типични промени на акт ивна туберкулоза на КТ изследване с наличие на каверна (а) и няколко разпрьсна·
ти пареl{}(uмни лезии (6) в левия горен лоб.
Ателектаза
Ателектазата се определя като редукция на обема (кол а пс) н а част от белия дроб.
Ател ектаза
Може да засегне целия бял дроб, един лоб ил и част от него. Ателе ктазата е една от
- обструкция
най-честите белодробни промени при пациентите на и нтензивно л ечение (постеопе
- компресия
ративно: при над 90% - след гръдна хирургия и при 30% - след о п е ра ция в горния
коремен отдел).
Поради гравитацията и редуцираното дихателно изм ества не ателектаз ите най-често

се виждат в дорзалните и базалните части на дроба (дол н и лобове). Плоската ателек
таза се определя като зона на хиповентилация с ивичеста форма в субсегментните
райони, особено в средните и долни белодробни полета .
Според механизма на възникване се разгранича ват следн ите видове:
• постстенотична, обструктивна или абсорбционна ател ектаза
• компресионна ателектаза
Най-честата форма е тази на обструктивна ателектаза (още известна като абсорб

ционна ателектаза), резултат от изместване на участък - от водещите дихателни пъти
ща към белите дробове - от чуждо тяло, секрет ил и тумор.
Плеврални изливи или пневмоторакс с компресия на паренхи ма отвън причиняват т.
нар. компресионна ателектаза .
Рентгенови белези на атеnектаза

Намалената аерация и последвалата редукция в размера на засегната част от белия
дроб причиняват хомогенно засенчване и белези на загубата на обема, които
включват:
Рентгенови белези на • промяна в позицията на фисурите

ателектаза:
• изместване на медиастинума и хилуса
- хомо ге нно за сен чва не
- загуба на обем • повдигане на диафрагмата
• останалата част от белия дроб компенсаторно нараства и изглежда с повишена

просветляемост
КТ показва зона на консолидация с хомогенно и изразено поглъщане на контрастна

материя. Обикновено ателектазата е много рязко отграничена от останалия белодро
бен паренхим.
Белезите на ателектазата (загуба на обем) често са комбинирани с тези на пнев

монията (увеличаване на обема поради наличието на интраалвеоларен ексудат),
което прави точната интерпретация невъзможна.
Когаю консолидацията вследствие от ателектаза увеличи размера си с времето и
границите й станат по-размити, трябва да се мисли за пневмоничен инфилтрат.
При компютърна томография ателектазата и пневмоничната инфилтрация могат да бъ

дат ясно разграничени чрез различните си контрастни характеристики .
Позитивната въздушна бронхограма (просветляващи бронхи насред консолидацията)

може да се види както при наличието на ателектаза, така и при пневмонична консоли
дация - поради това не е подходящ критерий за различаването им.
Пациент от интензиво
.... отделение-
-!.
грешно интубиран
.. -!.
тотална ателектаза
(б)
Фиz. 57: 41-годишен мъж с тотолно отелектаза на десниR бRл дроб, вследствие прекомерно дьлбока интубациR
в десниR главен бронх (стрелка). РентгенографиRmа но грьдниR кош в предно-задното позициR показва тотално
засенчвоне но лRвота грьдна половина, с белези за загубо на обем (изместване на медиастинума налRво). Назо·
гастролната сонда се проектира вьрху медиостинума.
Причини :
- тумор/лимфен възел
- дефектна интубация
- запушалка от секрет
задно- предна латерално
(а)
П ричини :
- тумор/лимфен възел
- хронично възпаление
задно- предна латерално
{а)
Фиz. 59: 5 /-годишна жена с ателектозо но среднuR лоб след реконструкциR на митралната клопа (стрелка}.
Рентгенографията на грьднuR кош в задно-предната позициR показва хомогенно засенчване на дRсното долно
белодробно поле, с каудална дислокациR но фucypomo но малкия инmерлоб и заличаване на дясното сьрдечна
граница (белег на силуета}. РентгеногрофиRmа но грьднuR кош в профилно проекцuR ясно показва типичното
засенчване но средниR дял (отворена стрелка}.
Прич н и :
- тумор
- запушалка от секрет
- излив
латерално
(6)
ФUL 60: Схематично дuоzромо но аmелектоза но левuR долен лоб (о). РедукциRmо но белодробнuR обем е причина
фucypume до са wмecmeнu коудолно и назад (стрелки), (6). KoлoбuponuRm долен лоб прuчинRво консолuдоцuR с
резки zpoнuцu, кoRmo но zpoфuRmo в задно-предно noзuцuR е разположено реmрокордuолно. Профилното ренmег
ноzрофиR показва дорзолноmо зона но консопuдоцuRmо но omeлeкmamuчнuR долен лоб по различен начин.
ФUL 67: Белези но аmелекmозо при КТ изследване: двустранни компресuоннu аmелекmозu, вследствие но масивни
плеврални излuвu с позитивно бронхоzромо (о). Обструктивно аmелекmозо при наличие но централен тумор, с
белези но бронхиално обструкцuR и бронхu, uзпьпененu със секрет (б).
Беnодробен оток
Белодробният оток се определя като патологично натрупване на екараваскуларна
течноа в белодробния паренхим. Течноата се събира първоначално в белодробния
интерстициум, а впоследавие от акумулацията й - и в алвеолите.
От гледна точка на патофизиологичния механизъм се различават два вида белодро

бен оток:
• хидростатичен, който се причинява от повишаване на капилярното налягане
• оток, в резултат от пов~,,шена капилярна пропускливоа (със или без дифузна алве
оларна увреда)
Хидростатичен оток
Той се причинява от повишено венозно белодробно налягане, поради левоаранна

сърдечна недостатъчноа или увеличен вътресъдов обем (както при бъбречна недос
татъчноа).
Нормално налягане в
Нормалното налягане в белодробните вени е 15 mmHg
белодробните вени ~
15 mmHg
Лимфните съдове в интераициума могат да увеличат способноата за дрениране на
течноа от 3 до 7 пъти. Поради това (при хроничната сърдечна недостатъчноа) ото
кът се появява само след повишаване на белодробното венозно налягане над 30-40
mmHg.
Хидростатичният оток с кардиогенен произход обикновено прогресира поаепенно.
Алвеоларните засенчвания се появават в случаите на остър белодробен едем,

тъй като лимфните съдове развиват резервния си капацитет само в хода на про
лонгирана, хронична, повтаряща се конгестия.
За определяне на сърдечно-съдовия статус на пациента следните параметри трябва

да бъдат оценени на рентгенографията на гръдния кош:
размери на сърцето - коефициентът, изчислен от отношението на торакалния и

трансверазалния сърдечен диаметър, не трябва да надвишава 0,5 при изправен паци
ент (легнало положение < 0,53).
съдов oton - ширина на горния медиастинум, оценяването на разширяването му е важно.
интрапуnмо нал н и съдове - нарастването на съдовия диаметър в краниалните части
на дробовете е сравнително показателен белег за увеличване на белодробното веноз

но налягане.
Застой стеnем ! ( краниална редистрибуция на кръвта)

Лекото повиша ване на белодробното венозно налягане (15 - 20 mmHg) първоначално
бива последва но от преразпределение на белодробния кръвоток - от каудално към
краниално. На рентгенографията се наблюдава разширение на съдовете в горните ло
бове (краниал на, базоапи кална редистрибуция на кръвта).
При легнали пациенти хидростатичните сили балансират диаметъра на бело

дробните съдове в горните и долни сегменти.
Съдовата ин верси я (ди а метърът на съдовете в горните полета е по-голям от
диаметъра им в долните полета) обаче е белег на венозна конгестия, дори при
легнал и пациенти.
Нормална
гръден кош
Фи,. 62: Обичайни

стойности НО налRЮ·
нето: сьдовете в горни
те лобове са Jночител
но по-тесни от те1и в
(о)
долните лобове.
Застой степен 1
Фоl. 63: застой I сте

пен: диометьрьт но
съдовете в горния лоб е
3ночително увеличен,·
сьрцето е малко nСNО

(о)
лямо от нормалното.
Застой степен 11 (интерстициален белодробен едем)

Когато белодробното венозно налягане се повиши над 20 -25 mmHg, което превиша Засто й степен 11
ва дренажния капацитет на лимфните съдове течностите навлизат към белодробния
интерстициум.
Kerley В линии ~ Класическите белези на застой II степен са перибронхиалните уплътнения и линиите

интерстициа лен на Kerley тип В.
оток, представен от На рентгенографията на гръдния кош се установяват задебелени интерлобуларни

хоризонталните линии, септи и септални линии {Kerley тип В), неясни съдови контури, перибронхиални уплът
разположени в долните нения {задебеление на перибронхиалния интерстициум) и плеврални изливи. Сърце
полета , близо до то е уголемено, горният медиастинум {съдовият сноп) е разширен .
гръдната стена
Рентгенографията трябва да бъде сравнена с предходния образ, за да се направи раз
граничаване между интерстициалния белодробен оток и съществуващото предходно
интерстициално белодробно заболяване.
Бр о нхиално
уплътняване -
задебеленаброн хиална
стена , резултат от
интерстициа л ния оток
Фиг. 64: Интерсти

циолен белодробен
оток: в линии но
(о)
Kerley, по- изразени в
долните полето.
Застой степен 111 (алвеоларен белодробен оток)

В случаите на повишаване на белодробното венозно налягане над 25 mmHg, течност
та навлиза в алвеолите, като това се придружава от появата на конфлуира щи алвео
ларни перихилерни сенки.
Класическото симетрично перихилерно разпределение е с вид на крила на пеперуда.
Алвеоларният белодробен оток може да бъде локален, асиметричен или с пет

нист вид, както и с нехомогенно разпределение.
В случаите с подлежащи промени в белодробния паренхим (емфизем, белодроб

на фиброза и др.) отокът може да бъде с атипично разпределение.
Преходът между интерстициалния и алвеоларния оток обикновено е плавен. На рент

геновите образни изследвания промените и при двата вида оток могат да се видят
едновременно.
Разграничаването между алвеоларния белодробен оток и пневмоничния инфилтрат

може да бъде трудно на рентгенография. Разположението на белодробния оток е ва
риабилно, той възниква бързо и показва склонност към бърза резорбция при подхо
дящо лечение. Липсата на въздушна бронхограма не изключва наличието на белодро
бен оток, тъй като бронхите също се изпълват с течност.
Фиг. 65: 53-годи-

wен мъж с остър
миокорден инфаркт
Застой степен 111 и диспнея вследствие
но алвеоларен бело
- у голем ено сърце дробен оток (застой
- ал ве ола рен ото к степен 111). Рентгено·
грофиято но гръдния
- плеврал ен и/ил и
кош в предно -задна
пер икарде н изл и в позиция показва симе·
трични перихилерни
алвеоларни засенчва·
ния (белег но крило но
(о)
пеперуда).
Оток, вследствие на промяна в пропускливостта, без дифузна

алвеоларна увреда (некардиогенен белодробен оток)
Различни увреждащи фактори могат да причинят такъв вид оток като повишат пато
логично капилярната пропускливост {т. нар. капилярно изтичане). От морфологична
гледна точка той е подобен на интерстициалния оток.
• Остро белодробно увреждане {медиакаментозно, трансфузионно, при имунотера

пия, инфекциозно)
• Височинен оток {поради голяма надморска височина)
• Неврогенен оток
• Оток при разгъване поради ексцесивно бързото дрениране на голям·плеврален излив
Фuг. 66: Оток, обусловен от нарушена капилярна

пропускливост. след прием на цumocmamuчнu медика
менти при карцином на дебелото черво, представен с
дифузни, двустранни зони на консолидация. В сравне
ние с хидросmаmичниR белодробен оток тук сьдовияm
сноп и сьрцеmо не са разширени.
Оток, вследствие на промяна в пропускливостта, с дифузна

алвеоларна увреда - ARDS
ARDS (остър респираторен дистрес синдром) се характеризира с остро настъпила
тежка дихателна недостатъчност.
От гледна точка на патофизиологията това е най-тежкият вид оток, вследствие на на

рушен пермеабилитет и придружен от дифузна алвеоларна увреда. Увреждащите фак
тори могат да упражняват директен ефект върху белия дроб или да причинят ARDS
чрез индиректно системно действие.
Увреждащи фактори с директен ефект: Увреждащи фактори с индиректен ефект:

• аспирация • сепсис
• удавяне • шок
Причини:
• тежка пневмония • остър панкреатит - пулмонални
• белодробна контузия • изгаряне - екстрапулмонални
• реакция при трансфузия

• медикаментозна интоксикация
Клинично пациентите се представят с остра дихателна недостатъчност и хипоксемия,

които винаги изискват механична вентилация, обикновено - с позитивно налягане.
Поради алвеоларната увреда пациентите развиват белодробни консолидации на ба
зата на ателектази и белодробен едем.
Рентген~графията обикновено демонстрира стъпаловидна прогресия на състоянието:
• ексудативна или ранна фаза (24 часа): интерстициален оток {началната рентгено
графия в много случаи е нормална)
• междинна фаза {от 2-ри до 7-и ден): алвеоларен едем
• пролиферативна фаза {от 7-и до 28-и ден): фиброза

На рентгенографията на гръдния кош се визуализират двустранни дифузни инфил
трати, които при тежките случаи могат да придадат бял вид на белодробния паренхим.
Грьденкоw
312
АR DS типично Много често алвеоларните засенчвания са по-изразени периферно (в 50% от случаи

прогресира
те), сърцето е с нормални размери и е в контраст с хидростатичния оток, тук няма дви
жение на интрапулмонални течни колекции при промяна в позицията на пациента .
стъпал о видно
Появата и плътността на консолидациите на рентгенографията на гръдния кош

могат да бъде значително повлияни от различни вентилационни параметри
(напр. РЕЕР - позитивното налягане в края на експириума).
Не трябва да се забравя необходимостта от промяна на вентилационния режим,
когато се наблюдава ходът на заболяването.
Фиl. 67: Типичен ARDS с бял белодробен поренхим.

Рентгенографията но гръдния кош в предно-задно
позиция показва дифузно конфлуирощи консолидации
в двоmо бели дроба.
Белодробен емфизем
Емфиземът се определя като необратимо разширение на дихателн ите пъти ща, дистал
но от терминалните бронхиоли и с деструкция на алвеоларните стени .
Според вида и разпределението на промените се различават няколко вида емфизем:
• Центрипобупарен (центриацинарен) емфизем, който засяга основно респира

торните бронхиоли; периферната част на вторичния белодробен лобул остава интакт
на. Това е най-често срещаният вид, който обичайно се свързва с тютюнопушенето.
Обикновено промените са по-изразени в горните лобове.
• Панпобупарен емфизем (панацинарен или дифузен), който ангажира целия вто

ричен белодробен лобул; промените обикновено са по-изразени от тези при центри
лобуларния емфизем. Особен вид панлобуларен емфизем, по-демонстративен в до
Центрилобуларен лните лобове, се установява при наличие на алфа1 -антитрипсинов дефицит.
емфизем: • Парасептапен емфизем (субплеврален), който засяга дисталната част на вторич
- често срещан ния белодробен лобул. Етиологията му е неясна. Може да възникне в комбинация с
- горни лобове другите видове емфиземи и обикновено не причинява ограничения в дихателната
- пушачи функция . Предполага се, че парасепталният емфизем е отправната точка за появата на
булозни промени и често се асоциира със спонтанен пневмоторакс.
Панлобуларен
емфизем ~ алфа1
- а н титрипсинов
дефицит
Парасептален
емфизем ~ спо нтанен
п невмото ракс
Фш. 68: Схематична диаграма на белодробен емфизем. Нормална анатомия {а), ценmрилобуларен емфизем (цен·
mриацинарен), (6), панлобуларен емфизем (в), парасепmален емфизем (дисmално-ацинарен), (г).
В напредналите случаи не може да се направи разлика между панлобуларен и центри

лобуларен емфизем.
Рентгенографията на гръдния кош не е подходящ метод за оценка на тежестта

при емфизем.
В случаите с лек емфизем рентгенографията често пъти е нормална.
Белези на рентгенография на гръдния коw:

• на хиперинфлация на дроба, повишена белодробна просветляемост и намалена
периферна проследимост на съдовете
Белодробен емфизем:
• на изглаждане на диафрагмалните куполи и по-ниското им разположение
значение на
• на разширени интеркостални пространства и хоризонтален ход на дорзалните
рентгенографията и
части на ребрата
на рентгенографски
• на бъчвовиден гръден кош; напречният му диаметър е увеличен, а ретростернал белези
ното пространство е разширено. ,
• на белодроб на хипертенсия с разширени белодоробни артерии
1
Фи1. 69: Пациент с изразен белодробен емфизем: плоски диафрагми, разширено ретростернолно пространство,
бьчвовиден грьден кош.
КТ изследването показва окръглени, безструктурни зони с резки граници, които ня

мат центрилобуларни структури и са заобиколени от нормален белодробен парен
хим. При панлобуларния емфизем често се установяват големи, конфлуиращи без
структурни зони.
Булата се определя като емфизематозна зона с диаметър над 1 см.
КТ изследването дава възможност за ранна диагностика, от една страна, а от друга - за

надеждна оценка на тежестта на белодробния емфизем.
~~~1111/';i.~••
, {
......""8........;о..,1а-........_.. ---.а....---1.......-~
Фи,. 70: 65-годuшен мьж с центрuлобулорен емфизем. КТ но грьден кош, белодробен прозорец, илюстрира малки,
окрылени, безапруктурни зони, показателни за увеличено количество выдух в лобулите (о). КТ изследване на
56-годишен мьж: панлобулорен, булозен емфизем, който е по-изразен в периферните отдели (6).
Гръден кош
314
Бронхиектазии
необратимо разширяване на бронхите.
Б онхиектазиите се определят кат0
Бронхиектазии : р е могат да бъдат причинени от възпалителен процес,
а на етиологията т
- тубуларни От гледна точн бронхиална обструкция или от вродена аномалия (кис-
- варикозни особено в детството, от ендо причината за появата им често пъти остава неясна.
тична фиброза). Въпреки това - .
- кистични
Според морфологията
хиектазиите се разделят на следните видове според Re1d:
б рон
• цилиндрични или тубуларни
• варикозни
• кистични или сакциформени
- кашлица
- температура
- гнойни/кръвенисти
храчки
- хемоптиза
цилиндрични варикозни сакциформен 11
бронхиектазии бронхиектазии бронхиектазии
Фиz. 71: Схематична диаzрама на бранхиекmазии.
Бронхиектазиите обикновено възникват в долните лобове. Преди се е провеждала

бронхография (с директно визуализиране на бронхиалното дърво, в което е въведена
контрастна материя) с диагностична цел . Днес методът на избор е КТ изследването. На
рентгенография на гръдния кош доказателства за бронхиектазии могат да се устано
вят само при напредналите форми, както и в случаите с придружаващи възпалителни
промени, като напр. перибронхиални инфилтрати и задебеляване на бронхиалните
стени. При липса на задебелени бронхиални стени рентгенографията на гръдния кош
обикновено е нормална, защото непроменените стени не се визуализират.
Характерните промени на рентгенографията на гръдния кош са следните:

• неспецифични изменения, като напр. голям брой ивицести зони на паренхимна
консолидация
• т.нар. белег на трамвайните линии: релсоподобни, успоредни една на друга консо

лидации на паренхима, от хилуса до периферията, отразяващи задебелените и разши
рени бронхи.
• окръглени сенки, понякога с ниво течност, поради натрупване на мукус или гной.
КТ изследването е много подходящо при установяване на бронхиектазии и е предпо
читан метод при подозрение за такива. То улавя насложени усложнения - напр. задър
жане на секрет в бронхите или суперпонирана инфекция.
КТ критерии за бронхиектазии:
• диаметърът на бронха е по-голям от този на прилежащата артерия

• никаква (или по-малка) редукция в бронхиалния диаметър, в посока на перифери
ята на дроба
• бронхите могат да се проследят на отстояние до 1 см, субплеврално
~ н~ •екmазии· част от тях със задържан секрет (а) и варикозни бронхиекmазии с

Фи~.72: Изразени кисmични upo "w ,
изразено зодебелявоне но бронхиалната стена (6).
В клинично отношение пациентите са с гъсти или гнойни храчки, рядко примесени с

кръв. Често се срещат рекурентни бронхопулмонални инфекции с кашлица, пристъпи
на температура и експекторация. Според тежестта заболяването може да прогресира
и с нови симптоми.
Белодробна емболия (БЕ)

Белодробната емболия се определя като състояние, при което в белодробните арте
рии се откриват венозни тромби. Голяма част от емболиите произлизат от дълбоките
вени на крайниците или таза. При белодробния тромбемболизъм обикновено се на
мират множество тромби, които са разположени основно в долните дялове поради
по-доброто им кръвоснабдяване. Белодробният инфаркт възниква само в 15% от слу
чаите, когато едновременно е ограничен кръвотокът от пулмоналните и бронхиални
те съдове. Патохистологичният субстрат на белодробния инфаркт е некротична или
хеморагична белодробна тъкан.
Клиничните симптоми на белодробната емболия (диспнея, гръдна болка, тахипнея, 1

тахикардия, бел ези за обременяване на десните сърдечни кухини на ЕКГ) са неспеци
Д-димер лабораторен
фични в мнозинството от случаите. Въпреки това е важно незабавното поставяне на
тест
диагнозата и бързото ин ицииране на терапията, тъй като рецидивиращата белодроб
на емболия е свързана с висока смъртност. Поради това е необходимо да има бърза,
широкодостъпна и надеждна диагностична процедура. Преди прилагането на образ
ните методи има смисъл да се проведе лабораторно изследване на Д-димер, тъй като
негативният Д-димер тест изключва БЕ с висока вероятност.
За диагностика на белодробната емболия се използват следните образни методи:
• рентгеногра фия н а гръден кош • белодробна ангиография {в наши дни

се провежда рядко)
• компютърна томография
• вентилационно/перфузионна сцинти- • магнитно-резонансна томография {само

графия, когато КТ е противопоказана при избрани случаи)
Рентгенографията на гръдния кош обикновено е първото образно изследване. Тя е Рентген ография на

нормална при повечето случаи(> 40%) на БЕ и затова не е подходящото изследване гръден ко ш:
при установяването й . неп одходящ метод за
Целта на рентгенографията на гръдния кош е установяването или изключването на диа гностика на БЕ
други заболявания, като пневмоторакс или сърдечна декомпенсация. Следите от бе

лодробна емболия обикновено не се виждат изобщо на рентгенография или се пози
тивират след няколко дни .
Индиректните белези за БЕ на рентгенографията на гръдния кош са:
• белодробна консолидация с клино • олигемия {белег на Westermark, много рядък)

видна форма, разположена близо до • уголемени хилусни съдове, с рязка про
плеврата {гърбица на Hampton) мяна в диаметъра им и с посока към пери
• плоскостни ателектази ферията {рядко)
• плеврални изливи
Диагностиката на БЕ с помощта на вентилационно-nерфузионната сцинтиrрафия

се основава на визуализиране на разминаването между перфузия и вентилация {за
пазена вентилация при наличие на намалена перфузия). Вентилационно-перфузион
ната сцинтиграфия все още е първи метод на избор при пациенти с контраиндикации
за прилагане на контрастни вещества {напр. алергии, бъбречна недостатъчност){бел.
ред. В последните години този метод отстъпва на контрастното компютър-томограф
ско изследване на белодробната артерия).
перфузионна инха лационна

Разминаване:
- вентилация
- перфузия
сцинтиграма
~·..
~. ,,:! ·~'<i.:~-
сцинтиграма
~j-
,'.::-
·-
·· ~ ••
• G~
... .• . i:~1::
~;t~.г '~
нормална вентилац~,я
(о)
Фиl. 73: Разминаване с юлRм дефицит в левиR 6Rл дроб, патологичен перфуэия
(6)
вследствие но белодробно емболиR.
Фuz. 75: Изследване на lрьдниR кош при мьж с дисnнеR и зависимо от дишането грьдно болка - клиновидно
кансолидоциR вдRсно, сулродиофрагмолно, при наличие но периферно БЕ (о). КТ изследване но грьднuR кош но мьж с
lрьдно болка ВЛRво: белодробниRm прозорец покозво инфаркт от дRснато страна.
МР изследването може да се използва като алтернатива на КТ изследването, когато

пациентът е алергичен към контрастната материя или има други контраиндикации
(като бременност). Не е подходящ метод за широка употреба .
Ангиоrрафията в наши дни се използва рядко.
Хроничната белодробна емболия се отличава със следните особености:
тромби в близост до съдовата стена
неравен диаметър (частично калциране) на съда
прекъсване на очертанията на съдовете
Ренпеновите белези за белодробна хипертония са следните:
дилатация на дясно предсърдие и дясна камера
разширяване на централните белодробни артерии
внезапна промяна в диаметъра на белодробните артерии

Интерстициални белодробни заболявания

Голям брой патологични процеси протичат в интераициалната съединителна тъкан Интерстициално
на белия дроб. Това включва интераициален белодробен оток, карциноматозен лим белодробно
фангит, атипични инфекции, заедно с имуномедиираните интераициални белодроб заболяване: методът на
ни заболявания . Това обяснява защо диференциалната диагноза не може да се осъ избор е HRCT
щеави на базата само на морфологичните промени на рентгенографията.
Методът на избор за диагностика и описание на интерстициаnните белодробни

заболявания е НRСТ. Това е така, защото етиологията на проблема не може да бъде
ясно установена от медицинската иаория на пациента или от хода на болеспа.
Интераициумът на здравия бял дроб обикновено не се визуализира на рентгеногра

фия. При напреднало заболяване рентгенографията показва засенчвания от типа на
интераициалните промени, които обикновено се характеризират с комбинация от
ретикуларни и нодуларни изменения .
Линеарно-ретикуларни консолидации
Линии на Kerley ти п В: интерлобуларни септи с дължина от 1 до 2 мм, които са разпо

ложени перпендикуляр но на плеврата и най-чеао се виждат в долните лобове (съот
ветават на интерлобуларните септи на НRСТ).
Морфологични
модели :
-линеарно
ретикуларни
консолидации
- нодуларни
Фиz. 76: Типични реmикуларни (мрежовидни) консоли консолидации
дации на HRG при жена с карциноматозен лимфанzит

като усложнение на карцином на n.pдama.
Нодуларни консолидации
Те са предаавени от малки, равномерно разпределени еднотипни нодули с резки
очертания, които възникват вследствие на нодуларни консолидации, а на рентгено
графията на гръден кош могат да се видят и при суперпониране на зааъпващи се ли
неарни сенки .
Предвид широкия спектър от диференциални диагнози на интераициалните бело

дробни заболявания, е необходимо различаването между оари и хронични промени.
Придружаващите белези, като уголемени лимфни възли, плеврални изливи или беле
зи за емфизем, могат да осигурят информация за причината за заболяването. Клинич
ната информация и медицинската иаория на пациента - като инхалация на токсични
изпарения, прахова експозиция, втрисане, хемоптиза и пр., също могат да насочат към
правилната диагнозата.
НRСТ дава възможноа за точна анатомична класификация на интераициалните

структурни промени и за допълнително аесняване на диференциалната диагноза.
Някои заболявания демонарират много характерен модел на изменения на НRСТ.
При неясните случаи диагнозата се поставя чрез трансбронхиална биопсия (в слу
чаите с перихилерни лезии) или чрез отворена белодробна биопсия (в случаите със
субплеврални лезии).
Фиz. 77: Типични нодуларни консолидации на НRСГ при

пациент сьс силикоза.
Интерстициаnно белодробно заболяване

Най-типичните интерстициални белодробни болести са:
• идиопатична белодробна фиброза • пневмокониози
• екзогенен алергичен алвеолит хистиоцитоза Х
• белодробна фиброза, свързана с ко- лимфангиолейомиоматоза

лагенози, ревматоиден артрит и пр. амилоидоза и др.
Идиопатична интерстициаnна фиброза

Смята се, че това е имунологично задействана реакция срещу много разнообразни,
увреждащи фактори . Според хистологията, при хода на заболяването и отговора му
към лечението, се различават няколко подтипа, някои от които могат да прогресират
бавно или бързо, както и да покажат различна степен на отговор на кортикостероид
ната терапия.
На рентгенографията на гръдния кош се установяват ретикула рни ко нсолидации с

малки кисти (пчелна пита), особено в базалните и субплеврални отдели, както и загуба
на белодробния обем.
Фиг.78: Белодробна
фиброза. 57-годишен
мъж с U/P (обикнове-
Рентген о графия на на инmерстициална
г ръден кош : пневмония)- вижда се

ивичестите и ретику
- ретикуларни
лорни промени, особено
консолидации базално и субплеврално
- пчелна пита
(а). КТ изследване с
коронарна реконструк·
- базална и ция демонстрира белези
субплеврална на белодробна ф иброза,
базално, в субплеврални
локализация
те зони, и в съчетание с
картина на пчелната
пита (б).
Екзоrенен алергичен аnвеоnит
Интерстициалните промени в белия дроб могат да бъдат предизвикани от инхала

цията на токсични агенти или генерализирани имунологични реакции, като тези към
определени лекарства (напр. Ыeomycin, busulfan) или след трансплантация . Рентгено
графията на гръдния кош може да изглежда нормална. По-точно промените могат да
бъдат оценени на HRCT. Изследването показва свръхвентилирани зони (air-trapping) и
нормални или релативно плътни полета (мозаечен модел), разположени едно до дру
го. След няколко обостряния на заболяването могат да се видят и фиброзни промени.
Различни заболявания на съединителната тъкан (напр. лупус еритематодес, склеро

дермия, CREST) се проявяват в белия дроб с интерстициална фиброза .
На рентгенографията на гръдния кош може да се установи увеличаване на ретикулар

ните структури, особено базално и субплеврално. Пациентите обикновено проявават
симптоматика и от страна на други органи (артит, нефрит, кардит, миозит). Диагнозата
се поставя чрез специфично снемане на анамнеза, имунологичен статус или биопсия.
Пневмокониози
Почти всички заболявания, причинени от неограничен прах, прогресират до бело

дробна фиброза. Според вида на праха допълнително могат да се видят калцирани,
дисеминирани надули в паренхима, калцирани лимфни възли (силикоза) или плеврал
ни калцификати (азбестоза, талкоза).
Фиz. 79: Рентzеноzрофия Пневмкониози :

но zрьдния коw но мьж с
-силикоза
няколкоzодиwно експози·
ция но силициев диоксид - азбестоза
с влоwовощи се диспнея - талкоза
и кашлица. Трябва до
се обьрне внимание но
интерстициолните
промени, които при си·

ликозото са по-изразени
в zорните лобове!
Гайдлайни в образната диагностика на гръдния кош Клинична радиология 321
Новооткрит
соnитарен беsrодробен
нодуn, който е < 8 mm
1 >6mm
l
и S8mm
S4mm
1
nросnедяване
нее
след 3-6 месеца;
необход11мо
ако е стабилен
проследяван
подлежи
на проследяване
на 18-24 месеца
Гайдлайни в образната диагностика на гръдния кош

Огромният нап редък на медицината през последните няколко десетилетия поста
вя лекарите пред все по-сложни медицински проблеми в тяхната рутинна практика.
Дори и експерти в съответната специалност трудно могат да следят големия брой но
вопубликувани п роуч ван ия. Поради тази причина много медицински дружества и ин
ституции са издал и т. на р. гайдлайни (насоки, препоръки), чиято цел е да подпомогнат
лекуващия лекар при избора на диагностични тестове или на терапия за всеки съотве
тен пациент. Препоръките са предназначени да подкрепят лекуващия лекар при взе
мането на решен ия, както и да му осигурят определената степен на защита от закона.
Решенията на лека ря трябва да бъдат не само строго обвързани с препоръките, но и
модифицирани, за да могат да отговорят на съответната ситуация.
Не съществуват точно опредени правила за разработването на препоръките. Обикновено

те се изготвят от експертни комитети на съответната асоциация по дадена медицинска спе
циалност. Основа за изготвяне на препоръките е нивото на развитие на науката досеrа. Со
циално-икономическите аспекти също следва да бъдат _включени в тези препоръки. Качест
вото на препоръките варира от обикновен експертен консенсусд.о с~:~qематично изготвени
насоки въз основата на данни, получени от проспективни рандо~изиран~ проучвания.
Пример за такива насоки в областта на радиологията е „Ориентировъчната помощ зара

диология" (Orientation Aid for Radiology, Orientierungshilfe Radiologie), която е публикувана
съвместно от: Австрийското радиологично общество, Асоциац·ията по образна диагно Пример: препоръка
стика в Австрия, Асоциацията по медицинска радиационна защита и Федералната профе на Fleischner Society
сионална група по радиология на Австрийското медицинско общество през 2007 г. Ори за изследване на
ентировъчната помощ за радиология се актуализира редовно от Националния експертен солитарни белодробни
борд, съставен от съответните тясно специализирани радиолози. Препоръката е предназ нодули
начена да подпомаrа лекарите в частните практики и болници, за да може да се избере
най-подходящото образно-диагностично изследване за съответната клинична ситуация.
Друг пример за радиологични препоръки са тези на Fleischner Society, включващи из

следването на солитарни белодробни нодули. Последните се дефинират като окръглени
консолидации с диаметър до З cm, заобиколени от аериран белодробен паренхим. 0к
ръглената консолидация с диаметър повече от З cm се определя като туморна формация.
Честата употреба на КТ прави оценката на белодробните нодули част от рутинната кли
ничната практика. Проучване за ефективността на КТ скрининrа за ранно откриване на
белодробен карцином показва, че при 'fРИ скринингови изследвания на лица в рискова
група, една трета от изследваните имат един или повече солитарни белодробни нодула.
Диференциалната диагноза на солитарните белодробни нодули е насочена към ди

ференциация на злокачествените процеси (като първичен белодробен карцином и
метааази) от доброкачествените (като грануломи, интрапулмонални лимфни възли
Лимфом Клинична радиология 323
Лимфомът предстаеня ва клонална пролиферация на В-лимфоцити (и значително Ети ология:

по-рядко н а Т-лимфоцити). Лимфомите съставят около 4% от годишно новодиагно » неясна
стицираните тумор и. Етиологията им е неясна. Смята се, че са свързани с вирусна » имунна супресия
(Epstein-Barr в и рус/ЦНС линфом) или с бактериална (helicobacter ру/оri/МАLТ-лимфом) » Epstein-Barr вирус
инфекция . Неходжкиновият лимфом (НХЛ) се среща често при имунокомпроментира
» He/icobacter pylori
ни пациенти (с Н IV-инфекция, след трансплантация, лъче- и химиотерапия).
Понятието лим фом включва Ходжкинов лимфом (ХЛ) и Неходжкинов лимфом (НХЛ). Ходжкин о в лимфом
НХЛ е по-често срещан (8/ 100,000) от ХЛ (2/100,000) и честотата му значително на
раства с възрастта. ХЛ има два отделни възрастови пика - единият е около 20-ата го
дина, а вторият - о коло 65-ата година. Прогнозата на пациентите с лимфом е по-добра Н еходжкинов л имфом
от тази на пациентите със солидни тумори, а прогнозата при ХЛ е малко по-добра от
тази при НХЛ.
Хистологичната диагноза на ХЛ се базира на гигантските клетки на Reed-Sternberg.

Класическият ХЛ (95%) се разделя на 4 подгрупи :
• с лимфоцитно преобладаване • смесеноклетъчен
• нодуларна склероза • с лимфоцитно изчерпване
Хистологично и клинично групата на НХЛ е много хетерогенна и може да бъде разде

лена на два често срещани подтипа:
• дифузен едроклетъчен (30%)
• фоликуларен (20%)
Образното изследване не може достоверно да отдиференцира двата типа лимфоми.
Те обаче демонстрират относително различен модел на засягане:
нхл нхл
Характеристики Фоликуларен Дифузен едрокле- хл
подтип тъчен подтип
Локално заболяване (IЛI) рядко понякога често
лв
- нодално разпростра- непоследователно понякога последователно
нение
- медиастинални ЛВ рядко често
- абдоминални ЛВ често
рядко
Екстранодално засягане често понякога рядко
Костномозъчно засягане често понякога рядко

324 Лимфом
Стадирането е особено важно за определянето на прогнозата и лечението на бо

лестта. ХЛ и НХЛ се стадират на базата на Ann Arbor стадиращата класификация
Стадий 1: 1 лимфен регион или единична

зона на екстранодално засягане (стадий
IE).
Стадий 11: ~ 2 групи ЛВ от различни
лимфни региони, от една и съща страна
на диафрагмата или ограничено екстра
нодално засяган е (стадий 11 Е).
Стадий 111: засяга не н а групи ЛВ от двете
Ann Arbor стадиране страни на диафрагмата, стадий 111 5 при
засягане на слезката,111 Е - с екстранодал
но засягане и стади й 111 ES при комбини
Стадий 1 Стадий 11 рано засяган е.
Стадий IV: разп ростран ено екстрано

дално ангажиране (костен мозък, черен
дроб, бял дроб), със или без засягане на
лв.
Допъnнитеnни уточняващи фактори:
А: асимптоматичен - без системни проя

ви
В: с температура, нощн и изпотявания

или загуба на тегло (н ал ичие на В-симп
томи)
Х: bulky disease - пакети ЛВ, заемащи над

Стадий 111 Стадий IV 1/3 от интраторакалния диаметър или с
размер над 1О см.
Фиz. 1: Стадиране на лим фом (опростена Апп Arbor класификация)
Типичната черта на двата вида лимфом е появата на повърхностни ЛВ, особено в ший
ната област.
Диагностични рентгенологични процедури

Образнодиаrностичните процедури се използват за първична диагностика, стадира
не и оценка на терапевтичния отговор .
Диагностични Ехографията е първоначално избираният метод за оценка на патологично увеличени

процедури: повърхностни лимфни възли (шийни, аксиларни и инrвинални). Целта на изследва
- първична диагноза нето е разграничаване на реактивно увеличените ЛВ от малиrнено засегнатите. При
- стадиране суспекции за злокачественост окончателната диганоза се поставя с екстирпация на
- оценка на лимфните възли. Ехографското разграничаване на злокачествените от реактивно про
терапевтичния отговор
менените ЛВ се основава на следните критерии или ехоrрафски белези за малиrне
ност:
размер: над 1 см, по късата ос (напречен размер)
форма: отношение на надлъжен към напречен размер
липса на хиперехоrенен, мастен център
разрушаване на нормалната съдова архитектоника (доплер УЗ)

Ехографски критерии
~ малигнен ЛВ ->
екстирnа ция на ЛВ
Фиz. 2: Типичен УЗ образ на мапигнено променен ЛВ (звезда), увеличен, окрылен, с хомогенно, хипоехогенно струк
тура. Липсва хиперехогенният хипус. АСС - общо коротидно артерия: VJ-югулорно вена; М-мускул (о); доброка
чествен, реактивно увеличен ЛВ, с типично елонгироно форма и хиперехогенен хипус (6); дуплекс доплер У3 но
злокачествено променен ЛВ с ампутирани субкопсулни сьдове (в); дуплекс доплер У3 но морфологично подозрите
лен ЛВ, който демонстрира запазено съдово орхитектонико - хистологичен резултат соркоидозо (г).
КТ (на гръдна клетка/абдомен) и МРТ (на ЦНС, скелет и гръбнак) са стандартните из Стадиране
следвания за диагностика и стадиране на лимфомите. Проследяване
- кт
ПЕТ/КТ се препоръчва за рестадиране по време или след лечение, както и за просле
- ПЕТ/КТ
дяване на процеса.
- МРТ
(о)
Естранодален НХЛ -
тимус
Фиz. 4. 32-годишно жено с НХЛ, ангажиращ тимусо, без засягане но ЛВ (о). Почти пьлно обратно развитие но про
мените след химиотерапия, с наличие но малко остатъчно формация в преден медиостинум (стрелка), (6).
326 Лимфом Клинична радиология
НХЛ „bulky disease''

(над 10 см)
Фиz. 6: ПЕr/КТ, 4 7-годишен мъж с дифузен едроклетъчен В-клетъчен НХЛ, с медиастинопоно, белодробно, чер
нодробно и сппенично ангажиране (стадий IV). Аксиален КТ срез през горен абдомен (о), ПЕТ (6), спят образ (в),
демонстриращ пезии в черния дроб и спезкато. Коронарна реконструкция но слетия образ (г), демонстрираща
медиости11апно ангажиране.
Суспектно костно Костномозъчното ангажиране (стадий IV) има много неблагоприятна прогноза. МРТ и
мозъчно ангажиране ПЕТ/КТ се използват за демонстрация на костномозъчното ангажиране, като тяхната
(стадий IV) ~ чувствителност зависи от метаболитните характеристики на лимфома. Окончателната
трепанационна диагноза се поставя с костномозъчна трепанационна биопсия . Наличните при образ
биопсия (ПЕТ/КТ, МРТ) ните изследвания промени обуславят избора на биопсично място.
1·
1
Костно-мозъчно
ангажиране :
МРТ, ПЕТ/КТ
Фиl 7: 60 годишен мъж с IV стадий НХЛ. МРТ (Т1) демонстрира дифузна намален кастнамазьчен сигнален интен
зитет, следствие от костномозьчна инвазия (а). Нормален Т1 образ на поясен отдел, за сравнение (б). ПЕТ из
следването демонстрира както патологично променени медиастинални и аксиларни ЛВ, така и костномозьчно
ангажиране на ниво поясн11 прешлени и тазови кост и.
По-голямата част от лимфомите засягат първично лимфните възли и могат вто

рично да засегнат и оста налите органи.
При НХЛ съществуват редки типове лимфоми с първично екстранодално засягане,

като в тези случаи лезиите се раз пола гат в ЦНС, костите, стомаха и червата.
Първичен костен
лимфом (НХЛ)
» MALT
» мантел но - клетъч ен
нхл
Фиl, 9: 62-zодишна жена с МАЛТ лимфом но стомаха (НХЛ). Коронарната реконструкция от мултидетекторно
КТ демонстрира дифузно задебеление на стомашната стена (стрелки), (а). 72-zодишна жена с мантелно-клеть
чен лимфом на дебелото черво (НХЛ). На кт има изразена задебеляване на чревната стена (б).
Типична екстранодална локализация на МАЛТ лимфомите (мукозоасоциирана лим

фоидна тъкан) е стомахът и при 90 % от случаите е налична и Н. pylori инфекция.
Мантелноклетъчният лимфом възниква от т.нар. мантелна зона на лимфните
възли и обикновено се представя като циркулярна, интрамурална формация в
дебелото черво.
328 Лимфом
Бъркитов лимфом
Бъркитов лимфом НХЛ Това е подтип на НХЛ, произхождащ от относително зрели клетки. Типичен за него
(< 50&) е изключително бързият растеж (в рамките на дни), но също така и изключително
бърз растеж-) бърз добрата реакция към терапия. Началото му може да бъде в ЛВ/екстранодално или в
отговор на терапия
костния мозък. Често засяга и лептоменингите, поради което лумбалната пункция е
задължителна. Профилактичното облъчване е честа лечебна стратегия.
Множествен миелом (плазмоцитом =Болестна Калер)

Множественият миелом е плазмоклетъчен тумор, който в класификацията на (30 е
в подгрупата на лимфомите, тъй като представлява моноклонална пролиферация на
В-лимфоцитите. Като самостоятелно заболяване плазмоцитомът се среща сред по-въз
растното население (при около 65-годишните). Честотата му е 4/100,000/годишно.
Допълнителни характеристики:
• клонална (произхождаща от единична клетка) пролиферация на плазматичните

Клинични промени : клетки в костния мозък. Типични характеристики са продукци ята на клонални про
- парапроте и н теини (парапротеини), наличието на анемия при поставянето на диганозата, остеоли
- анемия тични скелетни лезии, следствие от активация на остеокластите, и хи п ер ка циемия
- костна болка
• скелетното засягане при множествения миелом показва много разли чни модели
.j,
на костна деструкция, свързани предимно с аксиалния скелет и проксималните части
- остеолитични костни
на периферния скелет. Обикновено се откриват остеолитичн и лезии от типа „ Прояде
лез ии
но от молци': без перифокална остеосклероза . По-рядко се срещат големи зони на
дестукция или лезии с експанзивен растеж. В около 1Оо/о от случаите миеломът започ
ва като солитарна лезия и с развитието на болестта преминава към генерализирано
засягане. Екстраскелетното засягане е рядко.
Рентгенографията, КТ и МРТ са използваните при диагностиката методи. Чувствител

ността на костната сцинтиграфия е ниска, поради липсата на реактивни промени. За
разлика от нея, костномозъчната сцинтиграфия е много чувствителна при откриване
то на костномозъчно засягане.
Ти п „ Проядено от
молци"
Солитарен ми елом
Фиl. 1О: 74·zодишен мьж с множествен миелом. Типични промени на множество осmеолиmични лезии, без пери
фокална осmеоскпероза (а). Солиmарен миелом при 54-zодишен мьж. КТ показва осmеолиmична лезиR на 2-pomo
ребра, с белези на експанзивен растеж и Rсно видима мекоmьканна компонента (стрелка). 10% от миеломиmе
започват като салиmарни лезии и преминават кьм zенерапизирано засRzане при развитие на болестта (б).
МРТ и ПЕТ/КТ визуализират костномозъчните промени във връзка с лимфом, плазмо

цитом или метастази. Следващата схема демонстрира характерните промени на МРТ.
Фи1. 11:Схемоmично
представяне но МРТ
промените в костен
мозък {Т/ образ}

при поmопоzично
променен сигнален
интензитет, сьс зони
но запазен костен Схематично

мозък (csemnocu-
представяне на МРТ
so} (о}, sьзpocmoso
обусловено мастно пром ените пр и костно
заместване (бяло} (6), мозъчно анга ж иране
наличие но косmномо
зьчно ангажиране от
тумор (mьмносиsо до
черно} (в}.
Злокачествено костно
мозъчно а н га жи ране
(6)
Фиl 12: 60-годишно жена с дифузно ппозмоклеmьчно инфипmроция но костен мозьк. Но профилното zрафия
поясният грьбнак подвеждащо изzпеждо много подобен но осmеопорозо, с начална деформация но прешпенниmе
тела и с розрехоаено спонгиоза (а}. Разzроничовонеmо от осmеопорозо но профилното графия е невъзможно.
63-zодишно жено с осmеопороза {б). МРТ демонстрира косmна-мозьчноmа ангажиране (в}, с типично, значително
и нехомоzенно намаляване но ситапо но Т1 образите. (вж. Фиz. 11).
. j
J
Сърце Клинична радиология 331
Известни са са редица образни методи за изследване на патологичните процеси,

свързани със сърцето. П остоянно еволюиращите възможности в образната диагно
стика през последните няколко години доведоха до осезаема промяна в полза на мо
дерните томографски об разни техники .
Рентгенография
на гръден кош (РА/
Конвенционални рентгенографии латерална проекция)
• Рентгенография на гръден кош
• Флуороскопия
Томографски образни техники Томографски образни

методи: УЗ, КТ, МРТ
• Ехокардиография
- - ТТЕ =трансторакална ехокардиография

--ТЕЕ = трансезофагеална ехокардиография
• Компютърна томография
• Маrнитно-резонансна томография
Допълнителни процедури
• Коронарна ангиография
• Сцинтиграфия на миокарда
• Позитронно-емисионна томография (РЕТ)
• Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ-СТ)
Фnуороскопия Флуороскопия
Флуороскопското изследване на сърцето се използва при следните показания:
• контрол над електродите на пейсмейкъра (свободно плаващ връх на сондата)

• мобилност на платната на механичните сърдечни клапи.
332 Сърце Клинична радиология
Рентгенография на гръден кош

в клиничната практика рентгенографията на гръдния кош се използва за следните
цели :
Диагноза: • за проверка на електродите на пейсмейкъра (дефект в изолацията, цялост на елек

» големина на сърцето трода) и оценка на положението на механичната сърдечна клапа;
» степен на конгестия
• за оценка на общия размер на сърцето и на кръвообращението, особено по отно
» плеврални изливи
шение на белодробната конгестия и наличието на изливи;
• за груба оценка на кухините на сърцето при наличие на обемно и тенсионно нато

варване (кардиомиопатия, клапни дефекти, белодробна хипертония, вродени дефе
кти и т. н.).
Конвенционалната рентгенография на гръдния кош осигурява възможност за ори

ентация относно силуета и размерите на сърцето. Сърдечн ите кухи ни, миокардът и
перикардът не могат да се различат един от друг. Фигури 1 и 2 показват нормалния
сърдечен силует и периферните структури.
Нормална сърдечна
сянка , РА проекция
Фиz. 1: Нормално рентгенография но гръдния кош със сьрдечносьдово сянка (о). Схематично диаграма но струк·
турите, очертаващи контурите но сърдечносъдовия силует (б). Дясното камера (червено) е част от сърдечно
то сянко, но не участва в образуването но граница но лицевото проекция.
Нормалният размер на сърцето на лицевата рентгенография е равен (или е

по-малък) на половината на диаметъра на гръдния кош
<-
с..
с..
с.
с
с
Нормална сърдечна с
сянка, латерала с
проекция с
с
с
(б) с
Фиl. 2: Нормално странично рентгенография но гръдния кош (о) със схематично диаграма но сърдечносъдово·
то сянка (Ь).Дясно предсърдие (Rv), дясно камера (RV), долно празно вена (4), ЛRIIO камера (5), ляво предсърдие (6),
белодробен сегмент (7), аортно дыо (8).
Важно е да се знае позицията на отделните сърдечни клапи (лицева и странична про

екция). Клапите обикновено не се виждат, но може да се визуализират при наличие на
калцирания или при наличието на изкуствена клапа.
Позицията на
съ рдечните клапи ->
рентгено графия на
гръден кош
а)
Фиz. 3: Позиция на пръстените на сърдечните клапи в пицевата (а} и латералната (6) проекция.
Деформациите на сърдечния силует позволяват на изследователя да направи заклю

чения относно размер ите на съответните сърдечни кухини. Типичните признаци на
разширяване на отдел~ ; ите сърдечни кухини и техните причини ще бъдат разгледани
по-долу.
Тенсионно обременя- Обемно обременяване Комбинирано обреме

ване няване
Високо артериал но наля- Аортна инсуфициенция Трикуспидална инсуфици

гане енция
Аортна стеноза Шънт дефекти
Стеноза на аортн ия корен

Хипертрофична кардио
миопатия
Лява камера
Трябва да се прави разлика между обемно и тенсионно обременяване. Тенсионното
обременяване се придружава първоначално от концентрична хипертрофия на ми Тенсионн о и обемно
окарда и от заобляне на връха на сърцето (cor hypertonicum), което не личи на рентге обреме нява н е
нографията. При обемно натоварване се среща неспецифично разширен ляв контур
на сърдечната сянка, със или без признаци на конгестия и излив.
Схем атична
репрезе нтац ия ~
те нс ион но и обемн о
н атоварва не, ЛК
(6)
Фиz. 4: Нормален контур на лявата камера (а}. Тенсионното обременяване предизвиква концентрично задебеля·
ване на миокарда; неуzолемената лява камера показва подчертано заоблен контур (6). Обемното обременяване
се придружава от дилатация на сърдечните кухини. Лявата камера увеличава размерите си и може да се разши·
ри до zръдната стена (с). Биопсичните срезове са взети от следната книzа, с любезното сыласие на издатели
те: Томас. С., Геберт, Гч Хомбах V.:Herz & GefдBe. Verlag Schattauer. Щутюрт, Ню Йорк. 1989)
Ляво предсърдие
Фиz. 5: Схематично диоlромо но
уголемено ляво предсърдие в ли
<-- цево (о} и латерално (6) проекция.
с Тип ичните критерии включват:
с проминирощо ляво ухо но сърцето
Уголемено ляво (6) и наличие на m. нар. двойна

с плътност но сърдечния силует,
предсърдие: с дължащо се на разширено предсър
- проми н и ра що ухо дие, което може до образува грани
с
ца и вдясно (стрелка}. В латерал
- дво йна плътност с ното проекция личи стесняване но
- косо разположена с краниалното част но реmракорди·
трахея опнато пространство с дорзолно

с изместване но хранопровода (6).
- до рзално изместване
7 с 7: горно празно вена, 2: възходящо
аорта, 3: дясно предсърдие, 4: долно
на х ран опр овода
с празна вена, 5: ляво камера, 6: ляво
с предсърдие, 7: белодробен сегмент,
(6) 8: аортно дыо.
Причините за разширяване на лявото предсърдие са : обемно обременя ване на фона

на заболяване на митралната клапа, вродени дефекти с ляв-десе н шънт (ASD, VSD, от
ворен Боталов проток), както и кардиомиопатии.
Дясно предсърдие/дясна камера

Рентгенологичните признаци за натоварване на дясното сър це вкл юч ват: разширя
ване на сърдечния силует вдясно или вентрално, или увел и ч аван е н а д иаметъра на
белодробните артерии (белодробен ствол, хилусни съдове). Дясн ото п редсърдие и

дясната камера не се отграничават на конвенционалните рентгенографи и . Причините
за разширяване на дясното сърце включват първични и втори чни ф орми на белод
робна хипертония (белодробен тромбоемболизъм, шънт дефе кти, митрал ни и аортни
клапни дефекти, кардиомиопатии).
Белодробна
хипертония
~ наля гане в
пулмоналната артерия
над25 mmHg
(6)
Фиг. 6: 53-zадишен мъж с изразено белодробна хипертония

(PAPm 35 mmHg} след рецидивиращи белодробни емболии. Типичните промени вклю чват дилоmоция но белодроб·
ния ствол, но централните съдове в хилуса и внезапна редукция на диаметъра на периферните съдове. Сърцето
е увеличено, кордиооорmнияm ыьл е повишен (о}. Схематично диоzромо но типичните промени но ренmzено
zрофияmо (6). 7: разширен сегмент но белодробното артерия, 2: разширени белодробни артерии, 3: внезапно
промяна в диаметъра но периферните сегменти.
По-нататъшни промени на сърдечния силует биха се открили при наличие на пери

кардни заболявания и сърдечни тумори.
Перикарден изnив
Диагностични Рентгенографията на гръдния кош е с неубедителна стойност по отношение на ди
процедури : агностиката при съмнение за перикарден излив. В зависимост от обема на ефузията
- УЗ може да се визуализира общо разширение на сърдечната сянка. Наличието на пери

- КТ +ЯМР карден излив може да се докаже с УЗ, КТ или МРТ, а характерът на излива може да бъде
определен (серозен или хеморагичен) посредством КТ или МРТ (виж стр. 348 - Болести
на перикарда ).
Като цяло възможността на рентгенографията на гръдния кош да <:>цени размера 11

на сърцето и сърдечните кухини е значително по-малък от възможностите на
томографските образни техники.
Томографски образни техники - У3/КТ/MP:r

Ехокардиография (ТТЕ, ТЕЕ)
Трансторакалната ехокардиография (ТТЕ) понастоящем е най-често използваната и, в ТТЕ
много случаи, първата процедура на изобразяване при съмнение за сърдечно забо » П редимства
ляване. В това отношение тя заменя конвенционалната рентгенография. Почти все » Недостатъци
ки кардиологично болен пациент се изследва чрез ехокардиография (= стетоскоп на
кардиолога) .
Предимствата на процедурата включват широкото й разпространение, възможността

да се изпълява до л еглото на пациента, дори в спешни ситуации (като перикардна там
понада или аорт на д исекация), възможността да се визуализира и оценява в реално
време сърдечната и кла пната дейност. Недостатъкът е зависимостта от състоянието
на пациента (нап ример прекомерната инфлация на белите дробове), което може да
направи невъз можен тра нсторакалният достъп до ултразвуковото изследване, както
и значително да намали и нформационната стойност. Технически по-трудоемката про
цедура на трансезофа ~еалната ехокардиография, която освен това е много по-непри
ятна за пациента, се из п олзва предимно за оценка на дефектите на аортната клапа
пре- и постопер ативн о.
Показанията за трансторакаnна ехокардиоrрафия (ТТЕ) са сnедните:
• оценка на размера на отделните

сърдечни кухини и структурата на ми
окарда на лявата камера;
• оценка на глобалната и регионална

Индикации за ТТЕ
та функция на лявата камера (LV). Отгра
ничават се нормокинетични, хипокине
тични (= исхемичен), а кинетични (= тежка

исхемия или инфаркт) и дискинетични (=
аневризма) участъци на миокарда;
• оценка на морфологията на клапите

и количествено определяне на стенозите
и инсуфициенциите;
• диагностика на перикардните забо-

лявания и сърдечните тумори.
Фи,. 7: Трансmоракална ехокардиоzрафия (ТТЕ) при

типичен парасmернален надлъжен срез (1D + М-режи
ми) за оценка на реzионалноmо движение на клапите
и стените.
Индикации за извършване на трансезофаrеаnна ехокардиоrрафия (ТЕЕ)

ТЕЕ не изисква акустичен прозорец и така замества ТТЕ при постоперативната еценка
на пациента. Прилага се при пациенти на интензивно лечение, особено при пациенти
на изкуствена вентилация.
336 Сърце
В сравнение с ТЕЕ се постига значително по-добра

пространствена резолюция и по този начин в по-го
лям детайл могат да се оценят сърдечните структури.
8 По-добра визуализация на сърдечните клапи
• Диагноза: предсърдни/камерни дефекти

ТЕЕ=
• Оценка на ухото на сърцето (източник на емболия
трансезофагеална
при пациенти с предсърдно мъждене)
ехокардиография
Фиl. 8: Трансезофагеапна ех.ография
Многодетекторна компютърна томографrля (кардио КТ,

КТ ангиография)
С въвеждането и бързото разработване на многодетекторната КТ (М ОСТ) се увелича
Многодетекторна КТ
ва броят на показанията за извършване на КТ на сърце.
• Количествено определяне на степента на вкалцяване (калциев товар) на коронар

ните артерии - при оценяване на статистическия риск от корона рна съдова болест
или вероятността от сърдечно-съдов инцидент (инсулт, инфаркт) чрез изчисляване на
Agatston score. Този резултат може да бъде използван за стратифи кация на риска при
пациенти с умерена вероятност от коронарна съдова болест.
• Най-добрата модалност за изобразяване на калциране в различни анатомични

структури на сърцето (клапи, коронарни артерии, аорта, перикард).
ИБСможеда • Изключване на коронарна болест на сърцето при пациенти с ниска до умерена ве
се отхвърли с роятност от ИБС. Високата отрицателна прогностична стойност на КТ, която е повече
отрицателна от 99%, е впечатляваща в това отношение. С други думи , когато КТ изобразява нормал
прогностична ни коронарни артерии, без данни за стеноза, пациентът има нисък риск за развитие на
стойност >99% коронарна съдова болест.
• В някои случаи КТ може да предостави информация в допълнение към информа

цията от коронарната ангиография, това позволява оптимизацията на терапията (за
пушени коронарни артерии, промени в стената, морфология на плаките и др.).
• Изследване на коронарните аномалии.
• Проверка на проходимостта на байпасите (чувствителността за откриване на

обструкцията на бай паса е 100%).
Фиl. 9: Кардио КТ, показваща дясната (RCA) и лявата коронарна артерия (LAD). RCA е нормапна (а), но в прокси
мапниR сегмент на LAD се вuJуапизиро високосmепенна смесена сmеноза (6).
на аортокоронарен
байпас
Фи1. 1О: 30 реконструкция на кардио КТ изследване след коронарен байпас: аортовенозен бай пас кьм LAD.
Забележете промяната в диаметьра между венозния графт (v. saphena) и наmивната коронарна артерия (LADJ!
Причината е анатомична без да е налице стеноза (а). Пациент с няколко коронарни байпаса: байпас на междувь
трешнаmа мамарна артерия и LAD с допьлнителна анасmомоза кьм диагоналния клон, кокто и аорmовенозен
байпас кьм а. циркумфлеl(СО (6)
Магнитно-резон ансна томография

Поради бързи я н апредък в ха рдуера и софтуера показанията за диагностични изслед
КардиоМРТ
вания в областта на кардиологията се разширяват значително, като освен анатомич
ната оценка се включ ва и функционална оценка . Поради сложността на изследването
кардио МРТ се извършва само в големи центрове.
Показания за кардио МРТ:
• сложни вродени дефекти, особено при деца;
• сърдечни тумори и перикардни заболявания;
• количествено определяне на обемите на лявата и дясната камера (ударен обем),

на крайния диастоле н и систолен обем на двете камери, мускулната маса на лявата
камера и др.;
Индикации ~ кардио
• количествено определяне на клапната стеноза и на кръвния ток, както и определя
МРТ
не на регургитационните обеми и фракции;
• оценка на структурата на миокарда (късно контрастиране);
• оценка на миокардната перфузия в покой и при фармакологичен стрес - важна

неинвазивна диагностична процедура при коронарна болест.
Фи1. 11: МРТ изследване на лява камера в диасmола (а) и сисmола (6). Това неинвазивно изследване позволява
измерването и количественото определяне на миокарднаmа маса и различните предсьрдни и камерни обеми
(фракция на изтласкване, краен диасmолен и краен сисmолен обем). RV: дясна камера. LV: лява камера, стрелка:
папиларни мускули (б).
Перфузия на миокарда
Фиl. 12: Изоброзявоне но мuокордното перфузuя (чрез използване но Gd·GTPA) при пациенти с коронарно болест
но сьрцето. Контрастно материя в дясното камера {о); след преминаване през белия дроб контрастното веще·
ство навлиза в лявото камера {о). Wosh·in в миокарда, в коронарните артерии (6). Забележете субендокордиолно·
то хuпоперфузия в облостта но междукомерния сепmум (стрелки)!
Коронарна ангиография (сърдечен катетър и

интервенция)
Златният стандарт за определяне степента на коронарна болест е 1<оронарната анги
Коронарна
ография. Тази техника позволява визуализацията на коронарн ите артер ии и техните
ангиография ~ периферни клонове. Стенозите в коронарните артерии могат да бъдат локализирани
индикация за:
и оценени количествено. Допълнителната оценка на хемодинам ичните параметри
- РТСА (градиент на налягането, flow резерв и др.) позволява да се определи зн ачението на
- стентиране стенозата. В зависимост от резултата, реваскуларизация може да се извъ рши транслу
- байпас менно, чрез поставяне на коронарен стент. Основни недостатъ ци на коронарографи
ята са нейната инвазивност и възможността за оценка само на лумена на съда.
1 RCA • proximal RCA

ANATOMY OF ТНЕ CORONARY ARТERIES :
2 RCA "' mid RCA
RAC LCA 3 RCA d distal RCA
4 PDA posterior dosccnding artery
RCA• 5 LM k!ft main
6 LAD • proximal LCA
? LAD "' mld·LCA
8 LAD d distal LCA
RCAm 9 DIA 1 1st diagonal
10 DIA 2 2nd dlagonal
11 ех • praxlmal LCX
12 омех first marglnal
13 ех• distal LCX
РОА
14 uмсх second marginal
RPD 1s RPD posterior descending
Фиl. 13: Сегментите но коронарното артерия сопред Americon Heort Associotion.
Фи,. 14: Селективно коронарно онгиогрофия но лявото и дясното коронарни артерии. Селективното онгиогро
фия показва умерено стенозо но ЛАД (стрелка), (о). Нормолнен образ но ДКА (6).
Миокардна сцинтиграфия Планиране на

реваскуларизация
Сцинтиграфията на миокарда е нуклеарно-медицински метод. При него се инжекти .J,
рат радиоактивни маркирани изотопи (технеций 99 и талий 201), посредством които
- МРТ
се изобразява миокарда . Перфузионната сцинтиграфия на миокарда идентифицира
- сцинтиграфия
необратими (инфаркт) и обратими (исхемични) промени в миокарда и дава възмож
- РЕТ, SPECT
ност да се определят индикациите за сърдечна катетеризация.
,j,
РЕТ-СТ
Позитронна емисионна томография (РЕТ)

Позитронно-емисионната томография е нуклеарно-медицински метод, предоставящ Р ЕТ
информация за перфузията и виталността на миокарда (FDS, флуородезоксиглюкоза).
Този метод се приема за златен стандарт при оценяване жизнеността на миокарда.
МРТ, миокардната сцинтиграфия, SPECT и РЕТ позволяват неинвазивно диагнос

тично изследване на регионалната перфузия на миокарда при пациенти с ИБС и
са от решаващо зна чение за установяване на индикациите за инвазивна коро
нарна ангиография или интервенция (стентиране).
Позитро l!iно-ем исионна томография - компютърна

томоrра фм.я (PIET-CT)
В т. нар. хибр идна процедура РЕТ на сърцето се комбинира с КТ ангиография на ко
ронарните артерии. Това позволява комбинирана оценка - и на коронарната мор Р ЕТ-СТ
фология, и на миокардната виталност. Недостатък на метода е относително високото
лъчево натовар ва не, което е една от причините да не се приема като стандарт в еже
дневната практика.
Фиz. 15 PEr-a на сьрцета при пациент сьс стент в ЛАД, нови клинични симптоми. Изследването се провежда.за
да се определи дали повторното намеса би имало положителен ефект. Стентът в ЛАД е трамбозиран (а.в). Как
то NНЗ перфузионна РЕТ/а (6), така и FDG·PEТ {l), показват перфузионен дефект в предната стена но лRвато
камера. Частта на миокарда след стента е девитолизироно. Отпушването на запушенuR стент не би довело до
симптоматично подобрение за пациента.
Специфични заболявания на сърцето

и съответните диагностични методи за
изобразяване
Коронарната болест на сърцето е най-честата причина за смърт в западните страни.
Класическите рискови фактори за ИБС включват: възраст, пол (мъжки), хиперхолесте
ролемия, завишен LDL, хипертония, особено - тютюнопушене.
Острата исхемична болест на сърцето включва клиничната изява на остра сърдечна

недостатъчност и смърт, миокарден инфаркт и новопоявила се ангина пекторис. При
повече от 50% от пациентите това са първите клинични прояви на ИБС.
Хроничната исхемична болест на сърцето засяга перфузията на миокарда, а впослед
ствие и морфологията му. Така наречената исхемична кардиомиопатия е резултат от
остра и хронична исхемия, увреждаща миокарда.
Фиz. 16: Миокардна исхемия. КТ ангиография при този пациент (а) показва обструкция на ЛАД (стрелки). С МРТ (б)
се визуализират. нар. кьсно контрастиране (късен контраст, стрелки), проява на настъпили фиброзни промени
в миокарда. В представения случай фиброзата засяга повече от 50% от стенато на ЛК, което определя и лош
изход от евентуална реваскулазиция на ЛАД. Миокардът в този сегмент няма да се възстанов и.
Заболявания на сърдечните клапи
Клапни заболявания Предпочитаният метод при изследване на заболяванията на сърдечните клапи е ехо
кардиографията. Магнитно-резонансната томография обаче се използва все по-често,
защото позволява точно определяне на ангажиращия клапата процес. КТ също се из
ползва доста често, особено при пациенти с болест на клапите.
. (,·.·- "W'"
...<~· ...
. I •
- ., ,у
(б)
Фи1. 17: Различни вродени и придобити заболявания на сърдечните клапи. Бикуспидална аортна клапа (МРТ}.
Обърнете внимание на типичната конфигурация на клапата (а) - тип рибена уста! Стеноза на аортната клапа
(MRI). Забележете джета (стрелка) над слабо отворената аортна клапа по време на систола (б)!
Фиl. 18: Млади пациен

ти след имплантиране
на механична сърдечно
клапа (КТ}. Обърнете
внимание но тромба,
изт,пнип половината
повърхност но клапата
(о,б)!
Сърдечни туморv~
Първичните доброка чествени или злокачествени тумори на сърцето са редки (0.01 %);
80% от туморите са доброкачествени, а 20% са злокачествени (метастази, саркоми).
50% от добро ка ч ествените тумори са миксоми. Обикновено са на педикул, следо
вателно са подвижн и, свързани с предсърдната преграда (главно от лявото (75%) и
по-рядко - от дясното (25%) предсърдие). Вътретуморното кървене се среща относи
телно често. Кал цификатите са рядкост.
Туморите се диагности цират с помощта на томографски техники (УЗ, КТ, МРТ). С висо Клинична картина при
ката си тъканна разделителна способност МРТ също позволява добра тъканна дифе миксом:
ренциация. Един от белезите, които подпомагат правилната диагноза, макар и да не - обструкция на клап ите
я доказва , е л ока л иза цията на тумора. Често пъти пространство-заемащите лезии в - емболия
лявото предсърдие се оказват миксоми, а туморите в дясното предсърдие - ангио
саркоми .
Фиz. 19: Типичен миксом при 56-годишен мъж със

сърдечна симптомотико. Трансезофаzеопното
ехокордиография (ТЕЕ) показва хиперехогенна прос
транство-заемащо пезия в лявото предсърдие, която
преминава към лявата камера по време на диастопа
(а). КТ показва хиподенсен миксом с капцификоти
(стрелка) в лявото предсърдие на ЗЗ-zодишна жена Доброкачествени
(б). МРТ изобразява хомйlенна нискосигнапна пезия в
тумори :
междупредсърдната преграда (в).
-миксом
-липом
342 Сърце
Злокачествени тум о ри :
- с арком
- метастази
Фиг. 20: Различни сърдечни тумори или тумороподобни лезии. Ангиосорком: но широка основа Сl/д: миксом),
в днсно предсьрдие, който не произлиза от предсьрдното преграда Сl/д: миксом). Забележете и11вазинта на
предната стена на днснато камера (стрелка), (МРТ) (а)! Ангиосарком: но широка основа Сl/д миксома), в днсното
предсърдие, който не произлиза от предсърднота преграда Сl/д: миксома). Обърнете внимание на ангажиране·
то на предната стена но днсната камера (стрелка), (КТ. постконтростно) (б)! Тромб в лнвото ухо на сьрцето
(стрелка). Забележка: ннмо калциране, ннма абсорбцин но контрастната мотерин, няма контакт с предсьрдна
то преграда (КТ след прилагане но контрастна среда} (в). Перикардни метастази при меланом (КТ след прилагане
на контрастно материн) (г).
Болести на перикарда
При физиологични условия между двата листа на перикарда се намират 5- 15 мл про
зрачна течност. Наличието на излив, със или без пери кардит, ограничава сърдечната
функция поради неадекватно диастолното пълнене на камерите и повишено налягане
в големите вени. В случай на остър перикарден излив, както и при хемоперикард след
травматично увреждане или прободна рана, дори малкото количество течност или
кръв (300 ml) може да предизвикат. нар. перикардна тампонада.
Перикардна
Перикардната тампонада е животозастрашаваща в условията на хемоперикард,
тампон ада
след травматично нараняване или инфаркт (0.5%).
Асептичен перикарден изnив: натрупване на течност в перикардното пространство.

В зависимост от вида на течността състоянието се нарича хидроперикард (левостран
на сърдечна недостатъчност), хемоперикард (след инфаркт, травма или аортна дисе
кация) или хилоперикард.
- Хидроперикард
- Хемоперикард
- Хилоперикард
Фиг. 21: 27-годишна жено с перикарден излив. Типичната характеристика на рентгенографията е несьответ·
ствието между подчертано увеличеното сърце, дьлжащо се на перикарден излив и нормален или дори отслабен
белодробен рисуньк породи изолиран застой (а). КТ: перикарден излив, чиято плътност е същата като този на
крьвто (хемоперикард).
Инфламаторен перикарден излив (перикардит): може да е с вирусен, бактериален Хемораrичен излив:

(ТБ}, уремичен/токсичен или имунологичен/ревматичен произход. Всяка форма на пе - туберкулоза
рикардит може в крайна сметка да се превърне във фиброзен пери кардит с адхезии, а - тумори
след това да се резорбира или калцира. От клинична гледна точка състоянието, наре - уремия/токсична
чено констриктивен пери кардит, може да доведе до прогресивно ослабващо пълнене нокса
на камерите, като промените са по-често в дясната камера.
- имунологична/
ревматична нокса
Констриктивен перикардит може да съществува и без калцификати по перикарда.
Известни диагностични характеристики са удебеленият перикард и парадоксалното

движение на меж дукамерната преграда, която не се движи към дясната камера по
време на систола .
1.
Констриктивен
пери кардит:
- прогресираща
десностранна сърдечна
недостатъчност
- изливи
- асцит
Фиl. 22: Консmрикmивен перикордиm (посmmубер
- оток на долните
кулозен) при 47-годишен мьж, с латентен застой.
Латералното ренmгеногрофиR но грьднuR кош крайници
показва подчертано калциране но перикарда, което
подкрепR диоzнозоmо консmрикmивен перикордиm (о).
КТ е злamнuRm стандарт, с който до се изоброзRвоm
циркумференmни перикардии колцификоmи (б). МРТ
показва оzроничениеmо но камерното диосmолно пьл
нене, вследствие но перикордиmо. Обьрнеmе внимание
но изпровениR ход но междукамернuR сепmум (в)!
Перикардии кисти
Перикардните кисти обикновено са вродени, асимптоматични и се откриват като слу Асимптоматични
чайна находка на рентгенографията на гръден кош.
ДД:
Те се намират в десния кардиодиафрагмален ъгъл . Кистата, пълна със серозна течност,
- мастна торбичка
не е толкова плътна, както сърцето, и е рязко очертана от тънка стена. За потвържде
- херния на Моргагни
ние може да се извършат КТ, ТЕЕ или МРТ.
- тумори
Терапия ~
ендо с копска
Фиl. 23 ГолRмо перикордно киста при 25-zодишно жена. РозшuрRване но целuR десен контур на сьрцеmо от ниско
интензивна и рRзко очертано СRнко (о). От МРТ: Т2 релоксоционноmо време показва висок сиzнол но интензите
та (бRло), типичен за наличието но течност и доказателство за перикордно киста (б).
Пневмоперикард
Пневмоперикардът се причинява от тъпа или проникваща травма на гръдния кош, по
стоперативно, при механична вентилация или при пенетрация на околните аерирани
структури (язва на стомаха, абсцес}. Диагнозата може да бъде установена чрез рентге
нография на гръдния кош.
Пневмо перикард:
- травма
- след операция
- вентилация
- пенетрация (язва на
стомаха}
Фиz. 24: Пневмоперикорд, вследствие на механична вентилация (а). Перфорация на нардиапна язва към перикард·
нота кухина (6). Рентгенографията на гръдния кош показва въздух в перикардното пространство и повдигане на
перикарда (стрелки).
Рентгенографията на гръдния кош дава статично изображение, което е недос

татъчно за поставянето на диагноза. Сърдечно-съдовата диагностика изисква
анатомична, функционална и метаболитна оценка, както и измерване на реги
оналната перфузия. Тази важна допълнителна информация се осигурява от то
мографските образни методи - УЗ, КТ, МРТ, коронарна ангиография и нуклеарна
медицина.
Гастроинтестинален тракт
Методи за изобразяване
Днес съществуват следните методи за образна диагностика на ГИТ:
• конвенционален/циф ров двоен контраст • магнитнорезонансна

(МРТ)
• компютърна томография 11 ангиография
• ултрасонография (ехография)
• РТ/КТ и РТ/МРТ
През последните 20 години методите, свързани с образното изследване, се развиха и

промениха значително.
Съвременните способи за изобразяване по срези (като мултисрезов КТ и МРТ със

силно магнитно поле) са с решаваща роля при заболяванията на стомашно-чревния
тракт. Нови методи - като виртуалната колоноскопия например, добиват все по-голя
мо значение.
Свободната течност в коремната кухина (асцит, кръв), процеси, протичащи в чревната

стена и свързани със значително задебеляване на париеталния перитонеален лист (като
напр. апендицит), абсцеси (както и дивертикулит) и нарушения на моториката на черва
та се диагностицират чрез трансабдоминален ултразвук. А трансректалната ехоrра
фия е предпочитаният стандартен метод при множеството заболявания на ректума .
Хибридните техники - като ПЕТ-СТ или ПЕТ-МРТ позволяват оценка както на морфоло
гичните, така и на метаболитните промени при различните заболявания. Използват се
предимно за изобразяване на онкологични болести.
Ангиографията може да бъде заменена от CTNMPA

Показания за
използване на течни
Двойноконтрастно изследвани
водноразворими
Изследването с двоен контраст в много области бе заменено от ендоскопски процеду контрастни средства:
ри и от срезовите методи, но то все още остава задължително за диагностицирането - дисфагия/асп и рация

на функцията на органите и на проходимостта на анастомозите, както и на други сле - перфорация
доперативни състояния . - фистули
• Контрастното изследване (с един контраст) се използва предимно при функцио - чревна обструкция
нални изследвания на процесите на гълтане и дефекация. - следоперативна
дехи с ценция на
• Водните контрастни средства се използват в случаите на съмнение за аспирация,
анастомоза
перфорация, следоперативна дехисценция на анастомоза, затворен фистулен ход и др.
346 Гастроинтестинален тракт Клинична радиология
Рентгеновите изследвания и ендоскопията се допълват взаимно и не са конкурент

ни процедури. Някои специфични части на червата са трудно достъпни при ендоско
пия (като дисталната част на дванадесетопръстника, цялото тънко черво, а в някои
случаи и дясна половина на дебелото черво).
стомах м деанадесетоnръстник тънко черво дебело черво
Фи,. J Схематично представяне на отделите на ГИТ с маркиране на тези сегменти, 1<oumo могат да бъдат
добре визуализирани при ендоскопско излседване. О= леснодостъпни при ендоскопия; х = mруднадастьпни при
ендоскопия
Рентгеновите изследвания (бързи последователности/видео) са полезни при из

следването на функционални нарушения, като например проблемите с гълтането, за
Функционално динамично изследване на тазовото дъно, дефекография и др.
рентгеново
Херниите, дивертикулите, фистулите, интра- и екстрамуралните процеси могат да бъ
дат изследвани (в много от случаите) по-добре чрез конвенционалн а рентгенография,
- преглъщане
отколкото чрез ендоскопия.
- дефекация
- динамика на тазовото
Предимството на ендоскопията е по-голямата й чувствителност при демонстрира
не на дискретни изменения в лигавицата. Освен това тя предоставя възможност за
дъно
извършване на цитологични и хистологични изследвания, както и планиране на тера
пията на пациента .
Типични радиоnоrични признаци

Всички участъци на стомашно-чревния тракт си приличат по анатомична структура.
Радиологичната морфология на тези участъци е сходна и зависи от зоната на произ
ход, патогенезата и от бенигнения или малигнен характер на лезията.
лигавица
Нормална структура
на стената дебелина
от4-5мм
мускулен слой
Фu,. 2 Схема на послойния строеж на стената на ГИТ
Процеси с епителен произход

Определяни са като заболявания, които произхождат от лигавицата, като включват в
различна степен и по-дълбоките пристенни слоеве. В това число влизат - възпаления,
ерозии, язви, полипи и ракови заболявания, нагледно показани на следващите схема
тични диаграми.
Гастроинтестинален тракт Клинична радиология 347
Признаци на възпаление при компютърна томоrрафия

1J
Възпалението причинява удебеляване на гънките, ерозиите, язвите и е възможно да
доведе до стеноза. Възпалителните реакции на стомашно-чревния тракт причиняват
оток и хиперваскуларизация на лигавицата в засегнатите сегменти. КТ позволява от
криване на засегнатите сегменти, както и усложненията, в тези зони - като абсцеси,
фистули или стенози.
Възпалението е свързано с надлъжно Възпаление

или възловидно задебеляване на лига
1
1 •• вичните гънки.
1
1
1
1 •
нормални задебелени гънки
А
гънки
издължени нодулерни
Основните приз на ци при възпалително заболяване на ГИТ са следните:

1j
• пристенно задебеляване на засегна
тия чревен сегмент (1)
• задебелен лигавичен релеф (2)

1 Ерозия, която се
з
• • хиперваскуларизация на мезентери-
ума (З)
намира не по-дълбоко
от мускуларис мукоза
• мезентериална фибролипоматоза (4)
• реактивно уголемени лимфни възли (5)
• асцит (6)
Ерозии (афти) - по определение те пред

ставляват повърхностни лигавични де
•• фекти, които не навлизат по-дълбоко от

собствената гладкомускулна пластинка
на лигавицата . Те са цяло множество, но
бързо заздравяват чрез реепителизация;
1( откриват се по хода на целия ГИТ, като на
ерозия язви, стриктура пример при рефлуксна болест, ерозивен
язвена ниша гастродуоденит, болест на Крон, улцеро
и цепковидн и
зен колит и др.
•странична •лицева
проекция• п оекция•
язва
r
1 Класическата язва се определя като ли
гавичен дефект, дълбоко навлизащ до под
лигавичния съединителнотъканен слой.
Острата язва представлява дефект, при Язва ~ дефект,

чинен от фактори на околната среда, причинен от
най-често е медикаментозно индуцирана. субстан ция и засягащ

поне (минимум)
Хроничната доброкачествена язва на
поде п ителн ата
стомаха/дванадесетопръстника, визуа
язва съединителна тъкан
лизирана обикновено от контрастната
материя, е с маргинална стена и радиер
(субмукозата)
,JC..
1\\ но ориентирани гънки в околните зони
Типични успожненмя са пенетрацията

или перфорацията в коремната кухина,
язва белег както и стенозата или кръвоизливът.

348 Гастроинтестинален тракт
Полипите се откриват по целия ход на

ГИТ и могат да бъдат бениrнени (хипер
1
"
1
• без
краче
пластни, хамартоми, аденоматозни) или
малигнени. Съществуват множество мор
фологични варианти.
Полипи: Полипите се развиват самостоятелно

- хиперпластични или са налице множество полипи, по
- аденом атозни явили се в хода на т.нар. множествена
-!,
потенциална
малиrненост
.. • с краче
полипоза. Могат да бъдат: сесилни (непо
средствено прикрепени към лигавицата
и такива - без ствол или краче) и полипи

на краче (или плоски полипи).
При тези три морфологични типа повърх

ността на пол ипа може да бъде гладка,
неправилна или вилозна .
Хиnерnластните пол ипи са резултат от

доброкачествената хи перплазия на лига
t
на вицата и нейната регенерация в хода на
t широка
основа
възпалителните за бол явания.
В зависимост от размера, морфологията,

локализацията и хистология та им, аде
•странична •лицева номатозните пол rлnи са потенциално
проекция• проекция•
малигнени .
Карциномите на ГИТ се класифицират според дълбочината н а тяхната инвазия (Т) в

ранни и авансирали карциноми.
Tl - Туморът е ограничен в лига

вицата/подлигавичната съедини
телна тъкан = ранен карцином
\1 м7:~~::а
j мускуларис Т2 - Инвазия в мус
мукозе куларис проприа
Карцином
=-, субмукоза (гладкомускулният
( муску1Jен
слои
слой на стената) Авансирал
карцином
ТЗ - Инвазия в
субсероза субсерозата
с~зна
оовивка Т4 - Инвазия в
съседните орган и
Typel
Плоска лезия или
на краче
(полипоидни лезии)
Typella
Леко надиrната
....,. ... лезия
Ранен карцином
Туморът е ситуиран в Typellb
мукоза/субмукоза Напълно
-------r--,-- моска лезия
Ранните карциноми са малигнени ту
мори, ограничени в мукозата (М тип) и в
Typellc субмукозата (СМ тип).
Леко вдлъбната
лезиябез Ранните карциноми се определят от дъл
_______..,.-r-.,.--... разязвяване
бочината на инвазията (рТ1), а не от мор

фологията и размера им.
Typelll Метастази в лимфните възли вече могат
Вдnъбната лезия
с разязвяване да са налице (5-10%).
Гастроинтестинален тракт Клинична радиология 349
Напреднал карцином
При рентгенографията се прави разлика

между полиповиден, с формата на плака
и циркулярно стенозиращ тумор на ГИТ.
•
полипоиден
Установява се добра корелация меж
ду Т-стадия (от TNM класификацията) и
рентгенологичната морфология. Поли
повидните карциноми са ясно отграни
чени до стената на органа, докато цирку
лярно стенозиращите карциноми често Авансиралкарцином
пъти пенетрират стената на органа (ТЗ) с ""'? туморът инвазира

плосък
налични лимфни метастази. мускулния слой на
(тип .плваща
1 Специфичен случай е скирозният кар
стената
дъска")
цином на стомаха (около 5%), при който
туморът расте в субепителните слоеве
на стената и я стенозира, но не засяга
лигавицата, поради което може да бъде

трудно установен при ендоскопско из
следване .
Циркулярно стенозиращите карциноми

стенотичен
могат да доведат до дилатация на престе
нотичния участък или до обструкция на
о
тънкото или дебелото черво.
Туморното разязвяване причинява кър

вене, което не се изобразява р~нтгеноло
rично.
Интрамурални тумори и екстрамурални процеси
Интрамуралните тумори обикновено са

от мезенхимен произход и могат да въз
никнат по хода на целия ГИТ (лейомиом,
неврином, липом). Типичен признак при
Интрамурален
радиолоrичното изобразяване е подути
тумор
ната на стената с гладки очертания.
Екстрамуралните процеси (тумор, аб

сцес) причиняват вдлъбнатина на стената
отвън .
Екстрамурален
тумор
350 Гастроинтестинален тракт Клинична радиология
Дивертикуnи
Дивертикулът е раздуване на стената, което се е развило в най-слабия й участък. Тряб
ва да се прави разлика между истински и лъжлив дивертикул.
Истинските дивертикули съдържат

всички слоеве на стената, включител
но и мускулния й слой, и обикновено са

свързани с деформация на стенната мус
кулатура. Според локализацията си, те
най-често биват откривани в дванадесе
топръстника (10%) и по-рядко - в тънко
то (Мекелов дивертикул) или в дебелото
истински дивертикул
Дивертикул ~ черво .
раздуване на чревната
стена:
Лъжливите дивертикуnи са по-често
- истински
срещани от истин с~<ите и включват само
-лъж л и в
лигавицата на засегнатия чревен учас
тък .
Типични примери са фа рингоезофагеал

ният (Ценкер) и епи фр еничният (обик
новено - субдиафра гмален) дивертикул,
лъжлив дивертикул както и дивертикулите на тънкото и дебе
лото черво (дивертикул на Гразер) .
Преглъщане и хранопровод Клинична радиология 351
Дисфагия
Изследването и лечението на дисфагията изисква интердисциплинарна група от раз
лични специал исти (УНГ специалист, хирург, рентгенолог, гастроентеролог, невролог,
дерматолог и кл иничен лаборант}. Използват се долуизброените методи за изследва
не .
Морфология и функция
Видео кинематографията е неинвазивен метод и най-добрата скринингова процедура Диагн о стични
за цялостно изследване на акта на преглъщане. Рентгеноскопичен апарат, свързан с п р о цедури :
компютър със записващо устройство (25 снимки в секунда}, позволява създаването на - виде о
филм, който показва нормалния или патологичен процес на преглъщане. ки нематография
- ендо ско п ия
- манометрия
Морфология
- рН метри я
Ендоскопия: изследване на лигавицата под директен оптичен контрол, с възмож
- измер в ан е на
ност за вземане на биопсичен материал - предпочитан метод при изследване на
имп ен данса
лигавицата.
Функция
При манометрията се прави измерване на налягането в целия хранопровод.
Това е златен стандарт за диагностициране на мотилитетните нарушения на
хранопровода (напр. ахалазията}, но не се дава информация за морфологията на
хранопровода.
Измерването на импенданса позволява оценяването на връзката между транс

порта на хапката и перисталтиката на хранопровода.
рН-метрия: златен стандарт за определяне на патологичния рефлукс. Продъл

жително измерване на рН на хранопровода - 24 часа; времето на рефлукс < 7%;
честота на рефлукса < 2-3 пъти на час.
Импенданс рН-метрия: чрез измерване на електрическото съпротивление (им

педанса) се получава информация за перисталтиката на хранопровода, незави
симо ОТ' химичния състав на хапката.
352 Преглъщане и хранопровод
Имендансна планиметрия: това е метод за определяне на напречното сечение
на езофагеалния лумен чрез балон, който го изпълва.
Ендоскопия : оценката на функцията на хранопровода е ограничена до фаринге

алната фаза на преглъщане (ФЕИГ=фибро-ендоскопска оценка на преглъщането).
Актът на преглъщане се разделя на три фази: орал на, фарингеална и езофагеална фаза,
които следват една след друга . Преглъщането възниква след сложно взаимодействие
между 7 функционални единици, регулирани от 5 краниални нерва и 26 чифта мус
кули. Хапката преминава през фаринкса за :;; от 1 секунда и за :;; от 1О секунди - през
Хапката преминава от оралната кухи

на във фаринкса волево; тригерът пред
ставлява къса, неволево фарингеална
2. мекото небце
Функционалн и контракционна вълна (0,7 секунди).
з. еnиmотмс
елементи на
5 _фармнrимн • За да се предпази респираторният
констриктор
преглъщането :1--->-в. rорен тракт, ларинксът се измества в краниална
еэофаrеаnен сфинктер
и вентрална посока . Вътре шният ларин
геален мускул и ма м ного важен механи
7. храноnровод зъм на затваряне. Заедно с е пиглотиса, те
затварят ларинкса .
Хапката прем инава в хранопровода

през горния (фарингеален) сфинктер.
Преминаването й до стомаха отнема
доnен около 1О секунди. Долният езофагеален
8. еэофаrеаnен
сфинктер се отпуска преди пристигането
сфинктер
на хапката, за да може бързо да премине
през стомаха .
Фиl. 1: Схема на функционалните елементи на прегльщане
Горният и долният езофа геален сфинктер са зони с високо налягане (1 -3 см),

които от една страна се отварят, за да премин е хап ката, а от друга - пре вантират
гастроезофагеалния рефлукс.
Фази на преглъщането
- орална
- фарингеална
- езофагеална
Фиl, 2: Орална фаза: хапката се задьржа в устната кухина (а). Фарингиалната фаза: начало на волевия акт на
преzльщането, с предпазване на дихателните пьтища (6). Кьсна фарингеална фаза: горният езофагеален сфинк
тер е отворен, хапката навлиза в шийния отдел на хранопровода (в). Езофагеална фаза: хапката се транспор
тира от конmракцианниmе вьлни на хранопровода (г).
Стандартни индикации
По-долу е показан списъкът на стандартните индикации. При условие, че индикацията

е установена правилно, патологичните състояния могат да бъдат доказани чрез видео
кинематография в повече от 90% от случаите.
Дисфаrия: всички обективни и субективни проблеми при преминаването на

храна/течности - резистентност при преглъщане, реrургитация на храна, болка
при преглъщане=одинофагия.
Аспирация: това е особен тип дисфагия, при който има съмнение за навлизане Индикации
на храна, стомашно съдържание или телесни течности (слюнка, стомашен сок) в - Дисфагия
трахеята . -Аспирация
- Глобус хистерикус '1 1
Глобус хистерикус: (за ралика от дисфагията) парестезия в гърлото, несвързана - Гръдна болка, която не
с преглъщането на храна и с чувството за наличие на чуждо тяло, възпаление, е от сърдечен произход
сухота, задръжка на секрет, лека кашлица и т.н .
Болка, която не е от сърдечен произход: определя се като конвулсивна
ретростернална болка, която наподобява миокарден инфаркт и се свързва с дру

га болестотворна причина при липсата на сърдечна патология.
Най-честите функционални нарушения
- Трудност пр и
преглъщане ;j
- Регургитация
-Асп ирация
дивертикул дифузен спазъм начална ахалазия тежка ахалазия

на хранопровода на хранопроводё
(о) (6) (в) (г) (д)
Фи1. 3: Схематично представяне но най-честите функционални нарушения но хранопровода: Ценкелов диверти

кул (1), трохеобронхиолен диаертикул (2), епифреничен дивертикул (3), (о), непропускливи контракции (6), слаби
контракции но средно ниво, леко или непьлно отворя не (1 ), (в). Значително дилоmоциR и силно контракция но
средно ниво (1 ), клюнооброзно стеснение но гостроезофоzелноmо врыко (2), (г). Преминаване но контрастно
вещество под нивото но еп иглотисо (е).
Дивертикули
Хранопроводните дивертикули са лъжливи дивертикули, тясно свързани с мотилитет
ни нарушения и локална парциална слабост.
Параезофагеланите дивертикули са най-честият вид. Те се развиват в задната страна

на фаринкса, обикновено ляво латерално (пространство на Killian-Jamieson). Харак
терно за него е прогресивното затрудняване при преглъщане по време на хранене.
Дивертикулите в средната третина на хранопровода (супрадиафрагмално) са по ред
ки; те почти винаги се комбинират с мотилитетни нарушения на хранопровода. Хирур
гично възстановяване се изисква само когато дивертикулите достигнат значителни
размери и пациентът има оплаквания.
Хирургичното лечение включва премахване на дивертикула и миотомия на горния

езофагеален сфинктер, или ендоскопско разрязване на сфинктера (механично или
чрез лазер).
Фи~. 4: Схематично пред

сmоВRне но пораезофоzе Кл инични симптоми
лоноmо врыко с Ценкелов
- Чувство на натиск в
дивертикул; долният
мускул контракmор но гърлото
фаринкса; косо проекция -Дисфагия
1, крикофорингеална част
2; хранопровод 3, (о). Цен· - Риск от аспира ция
Ценкеров келов диверmикул, около
дивертикул З см, поциентьm страда
от тежко дисфогин (6),
шийката но дивертикуло
(стрелка), компресира
лумено но хранопровода
(стрелка оm;юре).
354 Преглъщане и хранопровод
Дифузен спазъм на хранопровода
Идиопатичните спазми на хранопровода са рядко срещано състояние (хранопровод

на лешникотрошачка) . Леките нарушения при транспорта в хранопровода се комби
нират с гастроезофагеална рефлуксна болест. Това е най-честото функционално нару
шение на хранопровода.
Причини за
мотил итетни
н ару ше ния на
хра н оп р о вода
- идиопатични
- рефлуксна болест
- медикменти Фиz. 5: 70-годишен мъж с дисфаzия и
- диабет гръдна болка. Множество непропулсив
ни контракции, формиращ и няколко
- сърдеч ни заболявания псевдодиверmикули (стрелки), които
- хипертен с ия водят до нарушения при транспорта
(о), известни са като хранопровод тип
тирбушон (б).
Ахалазия на хранопровода
Ахалазията е класическо заболяване, което възниква в резултат на липсата на релак

сация на долния езофагеален сфинктер, комбинирано е с фун кциона лно нарушение
на хранопровода .
Клиничн и симтоми
-Дисфаги я
- Глобус хистерикус
- Гръдна болка
- Регургитация
Фиl, 6: Различна форма на тежест но ахалазията. Ахолазията започва без дилатоция но хранорповодо (о). При
напредналите фози се наблюдава прогресираща дилатация със задържане но храна (б}. Подобното но клюн кон
трактура на долния езофаzеален сфинктер е характерният й начин на изобразяване (стрелки), (6-г). Последните
стадии на заболяването се характеризират с разширение но медиастинума и уплътнение на меките тъкани.
• Ахалазията обикновено се наблюдава при деца, както и при възрастни (от 30- до
50-годишна възраст). Заболяването започва с чувство на globus sensation. Може да
се развие лека дисфагия и дори тежка дисфагия със значителна задръжка на храна в
дилатирания хранопровод. Леките форми на заболяването остават незабележими в
повечето случаи.
• Ахалазията може да бъде открита рано чрез видео кинематография, но окончател

ната диагноза се поставя чрез манометрия, особено в ранните стадии.
8 Често използвана е терапията с многократни балонни дилатации. Когато те са неус

пешни, може да се премине към хирургично лечение, включващо миотомия на долния
езофагеален сфинктер.
• В случаите на авансирало заболяване се наблюдава тежка дилатация на хранопро

Ахалазията ~
вода. Ахалазията е преканцерозно състояние.
nреканцерозно
състояние
Аспирация
Аспирацията е попадане на храна или течности в трахеобронхиалното дърво. Послед Причини за а сп и рация :
ствията са в зависимост от количеството на аспирираното вещество. Типично услож невромускулни,
нение е аспирационата пневмония, възникваща основно в белодробните основи. съдови инциде нти,
паркинсонова болест,
Фи,. 7: Видео кинема· постоператив ни

mографията демон
стрира контраст,
срединно под епигло·

muca (стрелка}, по
предната стена на
трахеята (стрелка}.
Фаринксьm е изпьп
нен с контрастна
материя (стрелка},
(а}. Рентzеногрофия
на 71-zадишен мьж,
показваща асипра·
ционна пневмония и
значителна кансопи·
дация в десния долен

(б} паб(б}.
Хиатусна xeplНl !!iЯ
Това е придо бито за боляване, п ри което различна част от стомаха и/или стомаш
ната кардия са временно (плъзгаща се) или трайно (фиксирана) разположени
в гръдн ия кош. Въз никва в резултат на релаксация на диафрагмалния мускул и
лигаментите на стома шната кардия (френикоезофа геални лигаменти), заедно с
повишено абдоминално налягане (напр. при затлъстяване, бременност). Травма
тичните хернии са рядкост.
Схема на анатомията на гастроезофагеланата връзка при наличие на аксиална хиатус

на херния.
_А-пръстен
,-.epiphrenic ampulla
Б-пръстен Рентген о ва
-, остър ъгъл на Хис
анатомия на
гастроезофагеланата
връзка
(а} (б} (в}
Фи,. 8: Мускулният А·прьстен е разположен между врьжаmа на стеснението на дистапната част на хранопро
вода и отри/а epyphrenic. последната представлява пекостепенна двустранна праmрузия на дистапнато част
на хранопровода, непосредствено над торакоабдаминапнаmо врьзка.Дисталната част на хранопровода е
разположена (нормално} под осmьр ыьп спрямо стомашния фундус (а,б}. Допьпнителна контракция може да
се наблюдава под epiphrenic ampul/a и над диофрагмаmа, известна като Б·nрьстен; в тези случаи xuamycнama
херния е между Б·nрьстена и диафрагмата. Това води да повдигане и заmьпяване на острия ыьп на His.
Долната схема представя типовете хиатусна херния
Видове хиатусна
херния
axlalhem~ с:пмахьт/к.~рдМIIТа
карди11п на стоМ1х1 paraesophageal hernla смесена херния, е изцмо интратора11111но
е разпоnожена К4РдМП на СТОМIХI црдията е мнтратора1!4nно plJПOIIO*eн/1
интраторацnно е разnоnожена 116домен1
(а} (б} (в} (г}
Фи,. 9: Характерно за аксиалната херния е, че стомашната кардия, сьdбез част от фундуса, преминава аксиал·
но на хранопровода, приппьзвойки се леко през слабо дипаmирания xuamyc и попада в zрьднато кухина, зад сьр·
цето. Ъгьпьт на His се повдига и кардията попада в грьдната кухина (отрицателно интраmоракапно налягане}.
Това са основните фактори, провокиращи рефпукса (а}. Останалите типове хернии са редки (6-z}.
356 Преглъщане и хранопровод Клинична радиология
Първата диагностична процедура за всички видове хернии е рентгеновото изследва

не. Същото важи и за класифицирането на хернията по подтипове. Методът на избор
за определяне размера на хернията и ширината на отвора на диафрагмата преди фун
допликацията е видео кинематографията.
Рефлуксна болест
Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да възникне при/без възпаление в до
Клинични симптоми лната третина на хранопровода. Рефлуксният езофагит е най-честото възпалително
- Heartburn заболяване на хранопровода и често се комбинира с х иатусна херния. Хронифицира
- регурrитация нето му се асоциира с различни усложнения:
- дисфагия язви (кървене)

- глобус хистерикус
стриктури
- ХОББ/астма
загуба на мотилитет
метаплазия (Баретов хранопровод) - риск от малигнизация
rастродуоденален рефлукс (жлъчен сок).
Рискът от развитие на рак при рефлуксен езофагит е незан ачителен, ако пациен
тът не е развил метаплазия на хранопровода. Това е трансформиране на сква
мозния епител в жлезист епител. По-късната поява се асоции ра със значително
повишаване на риска от малигнизация (5%-10% годишно) .
Доказване на
рефлукса
- гастроскоп ия
Фиz. 10:
- 24-часова рН-метрия
35-годишен
- фиксирана хиатусна мьж с хиаmусна
херния херния и масивен

рефлукс. Изгладен
- обърнат нагоре ыьл на His между
стомах хранопровода
и стомаха (6).
- феномен на телескопа
Наличие на малка
язва - врьзкаmа
хранапровод ·хер·
ния (депо-кон·
mpacm), начална
сmеноза (в).
- дисфагия
- запушване
(а)
Фu,. f f: Профилна ренmгеноzрафия - голяма фиксирана хиатусна херния, ретрокардиално, с mечно-zазово нива
(а); типичен обърнат стомах- фундусът и дуоденумът са над диафрагмата (6). Пациент след фундопликация с
т. нар. феномен на телескопа, при който фундусът на стомаха се приппьзва нагоре след фундопликацията (в).
Пръстен на Schatzki
jl
Непълно фиброзно стеснение на гастроезофагеалната връзка, почти винаги въз
никващо в комбинация с херния. Така нареченият пръстен на Schatzki предизвиква
преходна дисфагия, дори запушване. Рентгенологичните изследвания регистрират
пръстените на Schatzki при 1%-2% от пациентите с дисфагия.
Лечение
- бал онна дилатация
- ендоскопска инцизия
Фиl, 12: Схема с пръстен на Schatzki (а) Характерна е наличието на ирисопадабна стеназа в стомашната кардия
(б). Обичайна рентzенолоzицна особеност е концентричното стеснение на съединителнотъканния пръстен над
хиатусната херния (в). Импедансната планиметрия показва липса на циркулярна нестабилност при балона - на
нивото но пръст ена (стрелка), (z).
Опортюн истич ни инфекции на хранопровода

Опортюнистичн ите езофагеални инфекции на хранопровода са причинени от вируси
(херпес, цито мегалус) или гъбички (млечница), които са много по-редки причини за
езофагит.
Синоними
Кандида албикан с причинява локална микоза на лигавицата и в редки случаи - - млечни ца
генерализирана инфекция (сепсис). Макроскопското изследване показва белез - микоза
никави плаки/мембрани по лигавицата, основно - в горния гастроинтестинален - кандидоз а
тракт и дихателната система.
Причини за
оп о ртюнистични
инфекции
- напреднала възраст
- имуносу п ресия
(СП ИН), цитостатици,

радиа ция
Фиl. 13: Херпесен и кандидозен езофаzит при двама имуносупресирани пациенти. Характерно за херпесните
инфекции е наличието на множество ерозии (а). Характерно за инфекциите с кандида е дифузното неравномерно
разширяване на мембраната на лигавиците, дължащо се на мицела на гъбичките (б}. ПАС хемоmоксилиново оцве
тяване но хранопровода при кандида инфекция. Забележете, че розпрастранениmе мицели на lъбичките разкъс
ват и пенетрират мукознота мембрана (в}! Снимката е направена от Sandritter W. ond Тhomos С Histopathologie
8th edition, адаптирана с разрешението но F. К. Schottauer Verlag (издател).
Тумори на хранопровода
Бенигнените хранопроводни тумори са рядкост (0,5%-2%). В повечето случаи лезиите
са лейомиоми (50%). По рядко се срещат невриномите.
358 Преглъщане и хранопровод Клинична радиология
Бенигени тумори на
хранопровода
Фиг. 14:Лейомиомо
- лейомиома но хранопровода
при двойнокон
- неврином
тростно изследва
не (о). Хирурzичен
материал след
двоен контраст
(типични за
интромуролните
лезии са zподкиmе
очертания - белег
но интокmното
мукозо (6).
Карцином на хранопровода
Причини Карциномът на хранопровода е разположен в шийната област при 20% от случаите,

- х роничен
но по-често е в средната и долната трета на хранопровода. Често е и сквамоцелула
алкохолизъ м
рен карцином, въпреки че в западните страни се забелязва значително зачестяване на
аденокарциномите на дисталния хранопровод. Съществува разлика между карцино
- тютюнопушене
мите, развили се в стомаха и прорастнали в хранопровода , и карциномите, развили се
- нитрозамини в
на базата на Баретовата метаплазия .
храната
Първо място заемат диагностичните изследвания с двоен контраст и ендоскопията с
биопсия. Компютърната томография е предпочитан метод за стадиран е при находка.
Симптоми При рентгеновите изследвания могат да се установяват полипоидни улцерации или
- дисфагия с обилно инвазирали, стенозиращи карциноми .
слюнкоотделяне
Карциномът на хранопровода се разпространява лонгитодинално в субмукозата и в
- загуба на тегло
дълбочина. КТ е необходима при стадирането и определянето на степента на инвазия
- кашлица/аспирация
та (Т-стадия), на локалното засягане на параезофагеалните органи, както и на засягане
то на лимфните възли. Езофаготрахеална фистула се установява в 5-20% от случаите.
Засегнатите от заболяването лимфни възли обикновено са с големи размери. Незави

симо от локализацията си, заболяването може да се разпространи в шийната, пара
трахеалната област, в медиастинума или перигастричните лимфни възли. КТ обхваща
както шийния регион, така и горната част на абдомена .
Фи1. 1S: 59·годишен мьж, който е пушач и консумира алкохол, има полилоиден корцином на хранопровода в сред·
нота му третина. КТ с к.м. демонстрира циркулярното розрозствоне но тумора но оксиопен срез (стрелки) и но
сагитолните реконтрукции (стрелка) (6).
11
Фиl. 16: 61 -zодишен мьж със стенозирощ хронопроводен корцином. КТ демонстрира циркулярно стенозо но
хранопровода (о), инвозиройки mрохеобронхиолното дьрво (r4), сmенодопирно, но широко основа с десцендентно
част но аортата (стрелка). Коронарното реконструкция показва оклузия но левия zловен бронх (стрелка) (б). ij
Стомах и дванадесетопръстник Клинична радиология 361
Обзорната рентгенография днес е заменена от срезови образни методи за многократ

но изследван е на стомаха и дванадесетопръстника. Двойноконтрастното изследване
на горния ГИТ все още се използва при невъзможна ендоскопия или при изследвания
на фукционал ните нарушения на стомаха.
Изследването се извършва с устройство за флуороскопия с бариев сулфат (като по

ложителна контрастна материя) и ефервесцентен прах (като отрицателна контрастна
материя).
Всички части на стомаха и дванадесетопръстника се разглеждат в различни положе

ния (право, легнало и т.н.) чрез техниката на двойния контраст.
~
Диагностични
~{ , Фиl. 1:Нормаленобраз
но горния ГИТ при двойно
контрастно изследване.
процедури :
- видео кинемато
графия
- ендоскопия
'· - манометрия
'"-' ar.:.
.
Хранопровод-ьт е тубулар
- рН метрия
на структура; неговата
лиzовица е zподка (а). Преzпед - измерване на

в леzноло положение (б),
импеданса
насоченото изобразяване на
двонадесетопрьстника (в) и
но стомашния фундус в право
положение (z) показва норма
лен лиzавичен релеф.
Areae gastricae
C-shaped
loop
{а)
Фи,. 2: Схематична диаzрома на стомаха и двонадесетопрьстника (а). Нормално рентzеново изследване на

стомаха, показващо т. нор. стомашни поленца - areae gastrlcae; полигонапните полета са типичен белеz на
лиzавичния релеф. визуализацията но частите на стомаха е критерий за качество на добро двойноконтрастно
изследване на стомаха (б).
362 Стомах и дванадесетопръстник
Често срещани заболявания на стомаха и дуоденума

• Гастрит (ерозивен гастрит)
• Язвена болест
• Тумори
- Полип, карцином
- Лимфом, мезенхимни тумори
Гастрит
Гастритът не е рентгенологична диагноза, но ерозията на гастродуоденалната лигави
Нестероидни ца може да се види с помощта на рентгенологични изследвания .
противовъзпал ителни
Прави се разлика между гастрит А (имунен гастрит/пернициозна анемия/дефицит на
лекарства= НСПВЛ
витамин 612), В (свързан с Helicobacter pylori) и С (химически причинен от НСПВЛ, ал
кохол, никотин, лекарства, жлъчен рефлукс).
Усложнения :
Язвена болест
- хемате мез а
- м елена Язвата е резултат от мултифакторен процес. Тридесет и пет процента от населението е
- в ред ки случа и:
заразено с Helicobacter Pylori. От тях 2о/о развиват язва . Дуоденалната язва е свързана
с Helicobacter pylori в 90о/о от случаите, а стомашната язва - в бОо/о от случа ите.
маси вн и к ръво изл иви
Доказателство за Доказателството за хеликобактерна инфекция се получава чрез извършване на

хеликобактерна 1Зс-уреазен дихателен тест и хистологично - чрез биопсия. Може да се направи
инфекция култура за определяне на резистентността.
язва стомах дуоденум
честота 1/3 2/3

възраст между SОи 60 между20 и40
години години
хеликобактеремия tt tttt
(о}
Фи~. 3: Тоблично резюме но розликиmе между язвите но сmомохо и дуоденумо (о}. Helicobocter pylori е спироловидно
уреозо·nродуцирощо бактерия (б}.
Язва на стомаха
20% до 30о/о от стомашните язви са доброкачествени; 90% се лекуват в рамките на

шест седмици.
Всяка хронична язва на стомаха трябва да бъде изследвана чрез ендоскопия, трябва
да бъде извършена и биопсия, за да се изключи наличието на рак.
Язва на дванадесетопръстника
Тя е много по-често срещана от стомашната язва, обикновено се появява в луковицата,

повечето са на предната стена.
Е ндоскоп ия ~
някол ко б иопсии ~ Наличието на няколко язви в стомаха и дванадесетопръстника трябва да повиши по
диферен ци ация на дозрението за синдром на Zollinger-Ellison.
сто ма ш на язва от
Заздравяването на язвата може да бъде последвано от деформация на луковицата,
зло ка чествен тумор
понякога - с масивно свиване на дванадесетопръстника (деформация на луковицата
тип детелина).
Фиz. 4: 75-zодишен мьж с хронична язва: типичен белег е депото от контрастна материя (ниша) с околните
радиално разположени деформирани zьнки (стрелки), (а). 46-zодишен мьж с хронична язва на дванадесетопръст
ника: отново типичният белег на депо от контрастна материя с околните канверzиращи гънки и без значител
на деформация на луковицата (6).
Усложнения на rастродуоденалната язва
Кървене: язв ите водят до незначителни (дефицит на желязо, анемия) или големи кръ
Усложнения на язвата:
воизливи (хематемеза, мелена, шо к), с вероятност от 20%.
- кървене
Пенетрация : оп ределя се като язва, която преминава стомашната стена (дебелина 4-5 - пенетрация
мм). Язвата е покрита от съседни органи - панкреас, черен дроб и мезоколон, които - перфорация
обикновено са възпалени. - стеноза
Перфорация: характеризира се с проникване в свободната коремна кухина, с риск от

перитонит и сепсис.
Стеноза : оби кно вено е в резултат на повтарящи се язви с голяма продължителност.

Т. нар . стомах ти п п ясъчен часовник с периферна стомашна стеноза е много рядко
срещан днес.
ФUl. 5: 48-zодишен мъж с болка в горната част на корема, значително количества свободен въздух (стрелки) на
нативен образ на абдамена (а); доказателство за язва - перфорация на пилора, при КТ на корема (стрелка), (б) и
свободен въздух в корема (върховете на стрелките).
Тумори на стомаха Хиперпластични

полипи
Стомашни полипи - малки - 5- 1О мм
Прави се разграничение между хиперпластичните (95%) и аденоматозните полипи - множествени
(< 5%). - доброкачествени
Аденоматозни полипи
Хиперпластичните полипи са малки, имат гладки контури, неподвижни са, кръгли
- размер > 1 см
или овални, с размер s до 1о мм в диаметър, доброкачествени са и обикновено не
- солитарни
дегенерират злокачествено.
- преканцероза
364 Стомах и дванадесетопръстник Клинична радиология
Аденоматозните полипи са редки, но 40% от тях се превръщат в карцином в рамките

на четири години. За разлика от рака на дебелото черво тези стомашни ракови забо
лявания обикновено възникват като de novo лезии в стомашната лигавица.
Рак на стомаха
Преканцерози:
Неговата честота е намаляла значително през последните няколко десетилетия, но
- гастрит А/В
прогнозата, свързана с него, все още е тревожна. Възрастовият пик на заболяването
- аденоматозни полип и
е между 50 и 70 години. Ракът на стомаха показва географски разлики; най-високата
- гастректо мия
честота на проявление се наблюдава в Япония.
(парциална)
Ранният стомашен карцином почти винаги се диагностицира чрез ендоскопия. 5-го
- болест на Menetrier.
дишната преживяемост е >90%.
Деветдесет процента от стомашните ракови заболявания вече са в напреднал ста
дий. Повечето от тях са с улцерозна или полипоидна форма. П о-рядко се случва сто
махът да е дифузно инфилтриран (скирозната форма - вероятност 5%). Рентгеновите
изследвания (рентгенография на стомах, МСКТ) са с по-добри възможности от ендос
копията в случаи на съмнения за скирозна форма на рак на стомаха, за щото при този
тип заболяване лигавичните гънки обикновено са непо кътнати и тумо рът може да се
е разпространил в субмукозното пространство.
Стадиране Ендосоноrрафията и хидро-мултислайс КТ (използва се вода за разду ване на сто

- Хидра МСКТ маха) намират приложение при стадиране на стомашния ка рци ном.
- Ендосонография
Ранен карцином
- Tl NOMO
Фиl, 6: 83-годишен мьж в ранен стадий на стомашен карцином. Голям палипоиден тумор вьв фундуса (стрелки),
(а). Резекционният спесимен показва тумор с размер 3,5 см. Стадирането определя Т1 NOMO, което съответства
на ранен полипоиден карцином (стрелки), (6).
Стомашен карцином
- Т2N1МО
Фи,. 7: 72-юдишна жена с Т2 стомашен карцином в антрума (коронарна реконструкция) -циркулярно ограни
чено задебеляване на стената с абсорбция на контрастна материя, без нарушаване целостта на стената (а).
63-юдишен мьж, който има Т2 карцином в малката кривина на стомаха, с 2 лимфни възела в перигастралното
пространство, показващи по-голяма абсорбция на контрастна материя (стрелка), потвърдени от хистологич
ното изследване като метастази (6).
Напреднал стадий на
полипоиден стомашен
карцином ТЗ
Фиz. 8 :71-годишно жено с оденокарцином на стомаха. 8 акси

ална проекция КТразкрива голям полипоиден тумор с широ
ко разпространена инвазия на перигостраланата мастна
тъкан (стрелки), съответстваща но туморен стадий ТЗ.
..._(а}
Фиz. 9: 74-годишен мъж с оденокорцином но кардията на стомаха. При ендоскопия: полипоиден разязвен тумор
(стрелки}, (а}, париетално удебеляване и посткантростна усилване на полипоиден тумор на МСКТ (стрелки);
тънко ивица мастно тькон около стомаха е запазена (върховете на стрелките}, (6). При ендосанография се виж
да, че туморът се разпростира отвъд muscularis propria (стрелки}. 8 перигастралното пространство има два
лимфни выела (върховете на стрелките) на нивото на кардията, хипоехогенни, с размер 9 мм и подозрителни на
У3 изследване, ТЗN 1 (в).
Мезенхимни тумори
Лейомиомите (тумо ри на гладката мускулатура) съставляват по-голямата част от

доброкачествените мезенхимни тумори на стомаха. Неврогенните или невроендо
кринните (карциноидни) тумори са много по-редки. Мезенхимните тумори варират
значително по големина. По-големите от 5 см са обикновено злокачествени. Хи Мезенхимни тумори
дро-мултисла йс КТ открива интрамурален тумор, който е ясно отrраничен от лумена. - Лейомиом

- Неврогенен тумор
Лейомиом: съотношението женски/мъжки пол е 3:1, среща се при възрастни хора, - Липом
често в проксималните части на стомаха. Лейомиосаркомът е много рядък.
- Съдов тумор
Гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ): това е общ термин за вретенокле
тъчните тумори с изобилие от клетки, с неизвестна хистоrенетична етиология и с не
сигурна прогноза; 65% от ГИСТ се откриват в стомаха.
Фиz. 1О: Доброкачествен rиа на стомаха; на хидро-мултислайс КТ (сагитална реконструкция), (а} се вижда
тумор в субмукозното пространство, който добре абсорбира контрастната материя, с централна язва
(стрелка}. Аксиалната кт показва (6) в допълнение към rиа на стомаха (връх на стрелката} и zолям абсцес в
черния дроб (стрелка).
t '
Заболявания на тънкото черво Клинична радиология 367
Заболявг.~ н мя на тънкото черво

Както в еволю ционно отношение, така и от анатомична гледна точка дуоденумът е
част от тънките черва, но по технически съображения при провеждането на изслед
вания се разглежда като част от горния гастроинтестинален тракт (ГИТ).
Методи на и зследване
Радиологични методи
Конвенционалната ентероклиза се използва за изследване на морфологията и
мотилитета на тънките черва.
Ентероклиза
КТ ентероклизата и МР ентероклизата са по-чувствителни по отнешение на (ентерография)
повечето морфологични находки. В частност те позволяват оценка на придатъ

ците на тънкото черво. И двете процедури изместват конвенционалната ентеро
графия във все по-голяма степен.
Ендоскопски изследвания
Езофаrо/rастро/дуоденоскопия
Ендоскопско изследване на горен ГИТ
Дуоденумът може да бъде огледан до дисталната част на Papilla Vateri.
Срезови изследвания
Ентероскопия - КТ
Ендоскопско изследване на тънките черва - МРТ
Трудоемко изследване, извършвано в малко болници. Предимствата му пред
образните методи са, че предлага няколко терапевтични опции и позволява
взимането на биопсия.
Каnсулна ендоскоnия
За целта пациентът поглъща видеокапсула. Капсулата получава образни данни,
докато преминава през ГИТ. От капсулата образите се трансферират към външен
носител. Процедурата не е твърде инвазивна и позволява динамична електронна
локализация, но за сметка на това е времеотнемаща.
•
368 Заболявания на тънкото черво Клинична радиология
Капсулна ендоскопия
Фиz. 1: Образ, придобит чрез капсулна ендоскопия, пренесен на външно

устройство, малка язва на йеюнума, на фона на болест на Крон.
Рентгенови изследвания
Те са основна част от диагностиката на тънките черва и не могат да бъдат изцяло заме

нени от друг метод. Повечето ендоскопски методи позволяват изследването на малка
част от тънкото черво. Изключение правят ентероскопията и ка псулната ендоскопия.
Проксималният дуоденум може да бъде изследван/биопсиран през пилора по време
на гастродуоденоскопия. Терминалният илеум може да бъде достигнат през Баухини
евата клапа по време на колоноскопия.
Двойноконтрастни изследвания на тънките черва (еопероклиза)

• Подготовка: необходими са шест часа, без прием на хра на, за оптимално визуали
зиране на стената на тънките черва
• Флуороскопско изследване - с обзорни образи и достига не на бариевата каша в

илеоцекалната област
• Контраиндикации за бариев контраст: суспектна перфорация, обструкция на де

белото черво
• Ход на изследването {време за изследване - 60 минути)

След приложение на анестезия назално, или орално с ксилокаин спрей, се поставя
мека, флексибилна дуоденална сонда в стомаха . Под флуороскопски контрол сондата
достига до дисталната част на flexura duodenojejunalis. Прилага се бариев контраст
{около 200 мл) през сондата посредством перфузор {препоръчително е - 75 мл в ми-
. нута), след като се достигне средната трета на илеума, допълнително се инжектира ме
тилцелулоза {до 2 л), за да се постигне двойно контрастиране. Масата трябва да бъде
наклонена до 15-30 градуса, за да се избегне рефлукс към стомаха. От този момент
могат да се добиват образи в легнало положение както по гръб, така и по корем. Из
следващият трябва да може да получи образите без суперпониране.
• В много центрове тази класическа процедура е заменена от КТ или МРТ ентерокли

Индикации за
за. За да бъде извършена КТ ентероклиза, се позиционира сондата, въвеждат се два
ентероклиза:
литра метилцелулоза и пациентът се пренася от флуороскопската маса до КТ звеното.
- суспекции/контролн и
Там изследването продължава със срезови образни методи. Прилага се интравенозна
изследвания за болест
КМ за по-добро визуализиране на прилежащите структури.
на Крон
-туморни образувания При МРТ ентеро
- rастроинтестинално
клизата през сонда се
въвеждат два литра раз
кървене с неизвестен
произход
твор на манитол (2.5%) и
интравенозен контраст
- синдром на
по време на добиване на
малабсорбция
образите.
- радиационен ентерит
- рекурентни чревни
обструкции (причина за Фиz.2: Разположение на дуаденал·
обструкция) нота сонда при перорален достъп
до f/exura duodenojejunalis по време
- Мекелов дивертикул на ентероклиза (а). Перфуэор
- нетипични симтоми и за прилаzане на КМ по време на
ентероклиза (б).
диария
Фиz. 3: Енmероклиза: дипаmирани просветлени чревни бримки с типичен муказен релеф на m'Ьнкаmа черва (а). КТ
енmероклизаmа показва присmенно задебеляване и изразено поемане на КМ в този учасm'Ьк при пациент с болест
на Кран (стрелка), (б). МРТ енmероклиза, ясно показваща мукозниmе мембрани. Чревната стена и окопните тъка
ни също могат да б'Ьдаm качествено оценени (в}.
Сравнение
Ентерокnиза (рентrенова) Ентерокnиза (КТ/МРТ)
Гранично инвазивна Гранично инвазивна

Сравнение на методи
Продължителност на изrnедването-60 мин Продължителност на изследването- 30 мин
Ентероклиза
Морфология i Морфология 1i i - Рентгенова
Функционалност f i Функционалност i - КТ/ЯМР
Радиационно натовар ва не f f Радиационно натоварване КТ i

Радиационно натоварване МРТ 0
Тумори, полиnь1 (полипоза)

Най-честите малигнени тумори на тънкото черво са карциномите (40%), карциноид
ните тумори (25%) и лимфомите (25%). Редките бенигнени тумори включват: аденом,
лейомиом, липом и хемангиом.
Малигнени
тънкочревни
тумори ~ редки
ФиL 4: 69-годишен мъж с пимфом на йеюнума. Енmероклизаmа показва полипоиден сmенозиращ тумор, оm
zраничим чрез дефекта в изпълването на КМ и значителното стеснение на пумена (а). 73-годишна жена. КТ на
m'Ьнкочревен лимфом -задебепена циркумференция на mьнкочревнаmа стена и стеноза (стрелки), (б).
Фиz. S: 56-годишна
жена, карциноиден
синдром (стрелка) на
терминалния шrеум
(черни mрUЬlЬЛници) с
двойно контрастира Карционоид
не, апендиксът също
може да бьде видян (бял
трUЬlЬЛник), (а). Сщи
яm тумор, с единичен
перорален контраст,
се визуализира като
дефект при uзпьпване
то (б}.
В тънкото черво могат да се срещнат няколко полипоидни синдрома. Най-чес

тият от тях е Пьотц-йегерс синдромът. Чести начални симптоми са интусисеп
ция (инвагинация) - 40-50%, болка, кървене и анемия.
Peutz-Jeghers (Пьотц
Йегерс) синдром
- изявява се между
20-годишна и
30-годишна възраст
- пристъпни колики
- кървене
- други злокачествени
образувания (1Оо/о) ~ Фиl.6: 35-годишен мьж с Пьотц-йегерс синдром: типично периорална пигментация (а}. Стомашната
холангиоцелуларен лигавица е осеяна с множество полипи на широка основа (б}. Няколко тьнкочревни полипа, с размери до
няколко милиметра (в}.
карцином.
Фи,.7: Втори пациент с Пьотц-йегерс синдром (КТ}: множество полипи на широка основа на аксиалните
(стрелка}, (а} и на коронарните двуизмерни реконструкции (стрелка}, (б}, както и триизмерни рекон
струкции (вьтрешно разположена гастрична сонда - три ыьлник}, (в}.
Мекеnов дивертикуn
Мекеловият дивертикул е резултат от неправилното обратно развитие (инво
люция) на дуктус омфаломезентерикус, което е често явление (90%).
• Истински дивертикул, разположен контралатерално на мезентериума, до
един метър проксимално от Баухиниевата клапа.
• Честотата е 0.2-3.Оо/о; животозастрашаващите кървящи язви са най-честото

усложнение.
- кървене
- инвагинация • Язвите произхождат от мукозните острови на стомаха, които се срещат при

50-80% от Мекеловите дивертикули.
• Острото кървене е трудно за разпознаване. Често използвани процедури за
тази цел са сцинтиграфията, ангиографията и хирургията.
(а}
Фи,.8: Схематична диаграма на Мекелов дивертикул (а}. Интраоперативен изzлед на Мекеловия дивер
тикул. Истинският дивертикул обхваща всички слоеве на чревната стена (б}.
Тънкочревни дивертикуnи
• Често се срещат истински юкстапапиларни дивертикули (5%) в дуоденума,
Усложнения които обикновено са неусложнени.
- кръвоизлив
• Псевдодивертикулите в долния отдел на тънкото черво са по-рядко сре
- дивертикулит
щани. Често се свързват със заболявания на гладката мускулатура или с Plexus
- малдигестия myentericus (миоnатия, невроnатия).
• Показания за оперативно лечение може да съществуват при дивертикулит, кръво

излив, перфорация (или обструкция) и евентуално - при малдигестия.
Фиz. 9: 70-годишен мъж с гастроинтестинолно кървене. НRколко дивертикули на йеюнума се представRm като
аневризмални разширениR на чревната стена, изпълнени с контрастна материR (стрелки), (а). Интраоперати
вен изглед на дивертикулите преди резекцuRmа (стрелки), (в).
Хронич нС/iJ rвьзпалителни чревни заболявания

(Chronic 0UiJffl]a1m matory bowel disease - CIBD)
Събирателен термин, който включва регионален ентероколит (или болест на Крон) и
улцерозен кол ит (УК), поради множеството им общи клинични черти. Етиологията им
е неизвестна .
• При пациенти с ти пично тежко протичане на заболяването тези състояния могат

да бъдат разгранич ен и едно от друго по тяхната образна морфология и патоанато
мичните хара ктеристики. В 10-15% от пациентите дори хистологичното различаване е
трудно (неопределяем колит).
• Познаването на патоанатомичните промени е съществено при разбирането на об

разната морфология и диференциалната диагноза.
Трябва да се отбележат следните важни патоморфологични разлики между болестта

на Крон иУК:
Болест на Крон Улцерозен колит
• Трансмурално възпаление (всички • Повърхностно възпаление (само му

слоеве на стената), с асиметрично козните мембрани и субмукозния
(мезентериално) и прекъснато зася слой); засяга се цялата циркумферен
гане (прекъснати - skip лезии) ция и болестта се разпространява без
прекъсване - Честота на болест на
Кран - 50/ 100 000 душ и
• Засягане на целия ГИТ (от устата до • Засяга само колона, рядко и терминал
ния илеум ("backwash ileitisи). При 80% - Честота на УК -
ануса). Най-честата локализация е
от случаите УК започва в десцендент
25/100 000 душ и
тънкото черво (80%), с максимум в
терминалния илеум (50%). При 25% ния колан и в колан сигмоидеум и се
от пациентите едновременно е за разпространява в проксимална и дис
сегнат и коланът, а при други 25% е тална посока (20-30%). Ректумът също
засегнат единствено той. може да бъде първична локализация
Фи,. 10: Схематична диаграма, показваща припокриващи се проценти, тъй ката НRколко отдела от червото
могат да бъдат засегнати едновременно.
Болест на Крон
Първоначалните дискретни промени са афтите. Трансмуралното възпаление причи
Синоними (болест на
нява дълбоки, добре отграничени, линеарни язви, на фона на подчертано деформи
Крон)
раната и оточна лигавица, което може да достигне до т. нар. павирана лигавица. Ус
- терминален илеит
ложненията са чести : абсцеси и фистули (30-50%). Промените са видими и от страна
- грануломатозен
на мезентериума (асиметрично заболяване), който също е засегнат от възпалителния
ентероколит
процес. Впоследствие се появяват стенози и конгломератни тумори .
Ерозии, Фистула Абсцес Стеноза

язва
Фиz. 11: Схематични диаграми на усложненията -ерозии, язви; фистула; абсцес; сmеноза
Фистули при болест на

Крон - 30-50%
- ентерични
- перианални
- везикални (пикочен
мехур)
- ваrинални
- кожни
Фиz. 12: 25-годиwен мьж: двойноканmрастно изследване при пациент с болест на Кран и сегментно засяюне
на терминален илеум. Павирана лиювица (стрелка), язви (mриьгмник), (а). КТ енmероzрафия, подчертано
Суспектна фистула/
париеmапнозадебепяване (стрелки), (6). Моноконmрасmно изследване при 53-zадиwна жена: фисmулен хад между
абсцес ~ КТ/ЯМР дебело черво и повьрхностmа на кожата, близо до илиачноmо крило (стрелка), (в). 28-юдиwен мьж с болест на
Крон, коремна болка, диария и температура (ЗВ"С). КТ енmероzрафияmа на нивото на малкия таз показва абсцес
(стрелка) между mьнкочревниmе бримки, изпмнен с меmилцелулоза. Оскъдно количество свободна течност пад
коремната стена (mриьгмник), (l).
Улцерозен колит
При типичните случаи УК и болестта на Крон са лесно различими по отношение на об
разните характеристики. Първоначално се откриват грануларен релеф на лигавицата
и повърхностни улцерации. Последващото развитие на заболяването се изразява в
загуба на хаустрации (дехаустрация). В допълнение се наблюдава фиброза на чрев
ната стена, която причинява скъсяване и дифузно стесняване на червото, придавайки
му вид на градински маркуч (гладка тръба). Възможна е и появата на хиперпластични
псевдополипи. Вероятността за развитие на колоректален карцином при пациентите
с УК е тридесет пъти по-голяма спрямо пациентите, незасегнати от УК.
Фиz. 13: 35-zодиwна жена:

дехаустрация, скъсен ляв
колон (десценденс) с вид на
zрадински маркуч (стрелки),
нормална хаустрация на
колон асценденс (триъ Ул церозен колит

zьлник), (а). Ултразвук:
задебелена чревна стена в
- дехаустрация
зоната на проксималния - язви
колон сиzмоидеум (mplЛкЬII·
- псевдополипи
ници), (6). кr показва умерено
париетално задебеляване и
дехаустрация на колон
сиzмоидеум (в}. 43-lодиwна
жена: улцерозен колит от
15 lодини. Неравномерен
мукозен релеф с множество
малки язви (стрелки) имал·
ки псевдополипи (триыьл·
ници), (z}.
Следва табли ца с информация за типичните усложнения при пациенти с болест на

Крон и УК, които изис кват употребата на срезови образни методи като УЗ, КТ и МРТ.
Болест Улцерозен Болест Улцерозен

на Крон колит на Крон колит
Абсцеdфистула i ii Чревна iП тт
обструкция
Сегментна стеноза iii Токсичен ТТТs%

мегаколон 5%
Закрита перфорация ii Малигнена т тттт

трансформация
Та6л. 1: Значими усложнения
Токсичен мегаколон (So/o)

Токсичен мегаколон
Токсичният мегаколон е животозастрашаващо усложнение и се случва най-често в
хода на УК. Придружено е от сегментна парализа на дебелото черво, най-често - колон - парализи
трансверзум. Парализата води до дилатация на червото. - дилатация ~
перфорация
Причи н и
- улцерозе н колит
- дългогод и ш на
злоуп отреба с
лаксативи
Фиz. 14:Двама пациенти с токсичен меzаколон на фона на УК-типична дилатация на колана и почти напълно
заличена хаустрации: на нативна рентzеноzрафия на абдомен (стрелка}, (а); на аксиални и коронарни кr образи
(стрелки); (б, в).
Заболявания на дебелото черво
Колоректални образни изследвания

Класическото рентгеново изследване на колона и ректума е известно като иригоско
пия и се извършва чрез двойно контрастиране. Понастоящем този метод е заменен от
КТ колонографията (виртуална колоноскопия). Като изключим ендоскопията, КТ ко
лонографията е най-важната процедура за изследване на целия колан, притежаваща
определен брой индикации.
Индикации за КТ колоноrрафия и ириrоскопия:
непълна ендоскопска колоноскопия
контраиндикации за колоноскопия
отказ от страна на пациента

Индикации за КТ
предоперативно изследване за колоректален карцином
кол о нография и
ири госкопия постоперативни контроли.
Скринингът за колоректален карцином се извършва основно чрез е ндоскопска

колоноскопия, допълнен от КТ колонография. Използва се и тест за окултни
кръвоизливи.
Причините за непълна ендоскопия включват, освен патологи чн ите промени, и диспро

порционалното удължаване на целия колан или на индивидуални се гм енти от него .
Разликите в дължината на колона, демонстрирани чрез КТ кол онографията (фиг.15),

показват, че понякога по време на ендоскопия достигането н а десния колан може да
бъде силно затруднено.
Ело н гация на целия

кол о н
Фиl. 15: Реконструкциите

от КТ колонография-
та показват значими
анатомични вариации в
дьлжиното но колона при
различните пациенти:
умерено дьлы и масивно

елонгиран колон (о, б).
Кьс колон с корцином
но цекума (стрелка),
(в). Масивно елонгирон
колон сигмоидеум, вдясно:
мегосигмоиден колон -
стрелка в асцендентнота
част (г).
Подготовка за КТ коnоноrрафия и ириrоскопия
• Важно условие за изследването е оптималната подготовка на пациента: специална

диета и прочистване на дебелото черво.
Цялата подготовка отнема 24 часа .
Диета, бедна на фибри, напр. тестени изделия или варена риба; без пълнозърнести
• Прием на максимално количество течности (съобразено с наличието на сърдечни

и бъбречни заболявания).
• Прием на лаксативи в деня преди изследването, напр. полиетиленгликол или маг

незиев цитрат.
• Прием на контрастна материя (КМ) през устата - за маркиране на остатъчни из

пражнения (fecal tagging).
В определени случаи КТ колонографията може да бъде изпълнена незабавно,

дори и след неза вършена ендоскопия. По този начин на пациента му се спестява
повторната подготов ка .
КТ колонография може да се направи не по-рано от 14 дни след дълбока биопсия

или след премахване на полипи (висок риск от перфорация).
Забележка ~
Нараняване на
!1
1
ректалната лигавица ,
1:
в редки случаи
перфорация
Фиl. 16:Схемоmич
но диаграма но КТ
КОЛОНОlрофия.
Изследването се извършва на масата на компютърния томограф. За по-добра дила

тация на червото се прилага ампула бускопан (или глюкагон), интравенозно, непо
средствено преди изследването. Тънка и гъвкава интестинална тръба се въвежда в
ректума на изследва ния, докато лежи на лявата си страна. Чрез тръбата в колона се
инсуфлира въгл ероде н диоксид (или просто въздух) до момента , в който пациентът
започне да усе ща н а прежение .
Извършва се КТ сканиране на корема в пронирана и супинирана позиция (КТ сканира

нето отнема по-малко от 15 секунди).
В случаите, които са свързани със специфични диагностични проблеми (напр. тумор
но стадиране), КМ може да бъде приложена интравенозно и заедно с КТ сканирането,
за едновременно визуализиране на съседните органи .
След изследването, посредством специален софтуер, от придобитите образни данни

се създават двуизмерни и триизмерни реконструкции на колона, впоследствие оце
нявани от образния диагностик.
Фиl. 17: КТобрази, добити в началото но изследването, за контрол но изпьлвонеmо с вьздух (о}, последвони от
коронарно реконструкция (6), вьmрелуменен uзi!Лед но червото (30), (в}.
По време на иригоскопията (чрез гъвкава интестинална тръба) се въвежда бариево

контрастно вещество. След достигане на дясната флексура се прилага една ампула
бускопан, интравенозно. Инсуфлира се въздух, или въглероден диоксид, който кара
контрастното вещество да прилегне към чревната стена и да изобрази лигавичния
релеф. Под флуороскопски контрол чрез рентгеново изследване се правят поне две
проекции на всеки сегмент от колона .
Нормална двойно
контрастирана
иригоскопия
Фиz. 18: Нормална двайнаконтрастирана ириzоскопия в различни позиции: латерален изzлед на ректума (а},
обзорно изображение в положение по zрьб (6), латерален образ но нормално ириzоскопия (в}.
МРТ коnонография
На практика виртуалната колоноскопия може да бъде извър шена и по време на маг

нитно резонансно изследване. Въпреки това този метод все още се тества. Потенциал
ните предимства включват липсата на радиация . Ограниченията - по-дълго време на
изследването и по-лоша разделителна способност. Поради тези причи ни тя все още
не се използва в клиничната практика.
• Най-честото заболяване на дебелото черво, особено при възрастни пациенти,

след 60-годишна възраст (30-50%).
• По-голямата част от дивертикулите се развиват в левия колан, особено в колан
сигмоидеум (90%). Дивертикулите на десния колан са много по-редки.
• Размерът на дебелочревните дивертикули и псевдодивертикулите (дивертикул на

Graser) варира от няколко милиметра до два сантиметра.
Фиz. 19: бб·zодишен мъж с умерено

ректално кървене при дивер
тикулоза на колан сиzмоидеум;
коронарна двуизмерна реконструк
ция: типично изпьянена с въздух
еваzинация на чревната стена
(стрелка}, (а}. Виртуална трииз

мерна реконструкция: типично
окрылени граници (в}.
Често срещано усложнение са кръвоизливите, обикновено -умерени (10%) и рядко -

масивни (около 2%).
Клинични симптоми Дивертикулит, с възпалителна реакция на околната тъкан (перидивертикулит), вслед

- болка в ляв долен ствие на задръжка на изпражнения, се среща при 25%. Образуване на абсцеси с възпа
лителен псевдотумор и възможна фистулизация към пикочния мехур, тънкото черво
абдомен
или влагалището - при 5-20% от случаите; в редки случаи може да има перфорация.
- температура
- левкоцитоза За диагностични цели, в случаите на съмнения за усложнение, първо се извършва КТ
наабдомен.
Фиl. 20: Схематично

диаграма но дивертикулит:
възпалително стеноэа с
деформация но мукозото,
дивертикули и лонгитуди Данни за абсцес:
нолно фистула (стрелка) (о).
-УЗД
37-юдишен мъж с дьлlОlОди
шен дивертикулит но колан - кт
сигмоидеум. Възпалително -МРТ
стенозо, с деформиран
лиговичен релеф и стрии
(о) роно окопно мастно тькон
(стрелка) (6).
Перидивертикулит ~
абсцес
Фи1. 21: 54-годишно жено: КТ показва диверmикупиm, изпълнен с вьздухдивертикуп (триьzьлници) и дифузно
едемотозно зодебеляване но мезосигмоиднаmа мастно тъкан (бяло стрелка); хиперденсно, в сравнение с нормал
ното мастна тъкан (черна стрелка) (а). Друг отдел показва типичен перидивертикупорен абсцес. със задебелена
абсцесна мембрана (бяла стрелка) (6).
Полипи на дебелото черво

Полипите се дефинират като добре отграничени лезии на чревната стена, на широка
основа или на педикул, вариращи по размер и с протрузия към чревния лумен. Прави
се разлика между неопластични (аденом) и ненеопластични (хиперпластични) поли
пи. Бенигнени аденоматозни полипи могат да малигнизират в дебелочревен карци Полипи на дебелото
ном за период от няколко години (т. нар. аденом-карцином последователност). Този черво
процес може да бъде преустановен чрез ендоскопско премахване на дебелочревните - аденоматозни
аденоми. По този начин се предотвратява появата на злокачествено заболяване. Това - хиперпластични
е основният принцип, лежащ в основата на превенцията на колоректалния карцином.
• Аденоматозните и неаденоматозните полипи могат да бъдат различени едни от

други само чрез хистологично изследване. Хистологичното изследване е задължител
но, заради аденом-карцином последователността .
• Най-важният радиологичен критерий за определяне на клиничното значение (ма

лигнения потенциал) на аденоматозния полип е размерът му, който има пряка корела
ция с вероятността за малигнизация.
Риск от маnиrнизация
Аденом < 1 см (1 %) 1Аденом - 1-2 см (10%) 1Аденом > 2 см (50%)
Фи~. 22: Различни типове дебепочревни полипи: неподвижен - на широко основа (стрелка), (а). Пnоськ полип, леко
конвексен (6). Полип, с размер I см (стрелка), с дьлы педикул (стрелка) (в).
378 Заболявания на тънкото черво
Екзогенни причини Колоректален карцином

- околна среда
Колоректалният карцином е малигнено заболяване, среща се при възрастни пациен
- храна
ти. Честотата му се е повишила през последните няколко години. Той е най-разпрос
Ендогенни причини
траненият карцином на ГИТ и при двата пола. Средната петгодишна преживяемост е
- хаследственост 40-50%. Метастази в лимфните възли се срещат при 50% от пациентите. Карциномът
- преканцерозни лезии най-често е локализиран в ректосигмоидния отдел на колона (50-60%); 5-10% от коло
ректалните карциноми са наследствени.
Рискови групи - повишаване на риска:
ННПКРК история за аденом или карцином ~ двукратно

наследствен неполи
поз ен колоректален
15% • фамилна анамнеза - >трикратно
карцином улцерозен колит~ тридесеткратно
• фамилна поли поза (> 100 полипа) ~ стократно.
Фиl.23: Схематично диаграма, показващо честотата но копорекmопния корцином в отделни сеzм енmи но копо·
но и ректума (вляво). Типични рискови фактори (вдясно)
FAP - фамилна
аденоматозна полипоза Фамилната аденоматозна полипоза (FAP) е рядко наследствено заб оляване, харак
теризиращо се със стотици аденоматозни полипи, силно ва риращи по размер. FAP
винаги е преканцерозно състояние и се свързва с най -висок риск от колоректален
) Фиl, 24: 27-zодишен мьж с ФАП. Множество полипи се виждат но ириzоскопия (стрелки), (о) и но хирурzичния
препарат (сmрепки), (6).
Колоректалният карцином може да се представи като полипоиден или като циркуля

рен стенозиращ тип на образното изследване. Циркулярният стенозиращ тип обикно
вено преминава чревната стена и образува метастази в лимфните възли. Стадирането
в повечето случаи се извършва чрез КТ. ПЕТ-КТ (комбинация от позитрон-емисионна
томография и кn се извършва в някои центрове.
Фиl, 25: 6S-zодишно жено с промяна в изхожданията. Вирmуопно копоноскопия с триизмерно реконструкция но
копано - от бозата данни но колоноzрофияmо. Двоен корцином - два циркулярни сmенозиращи тумора {три
ыьлници), (а). 60-zодишен мьж с попуциркулярен сmенозиращ тумор (стрелка) в десния копан, след парциапна
копоноскопия (6).
Ректум и анус Клинична радиология 379
11
1
Аноректалната област прави изключение по отношение на диагностичните процеду

ри, тъй като е лесно достъпна за изследвания и е предразположена към функционал
ни нарушения .
Те включват:
Заболявания на ануса
• карцином на аналния канал и ректума • фекална инконтиненция
и ректума
• възпалителн и заболявания (фистули, • констипация.
абсцеси)
Образните изсл ед ва ния са важна част от диагностичния процес в допълнение на кли
ничните изследв а ния.
Клинични процедури Образни процедури
• инспекция • ендорекално/анално ултразвуково

изследване (УЗИ)
• палпация
• манометрия 8 МРТ
• ректоскопия/ендоскопия. • кт
• дефекография.
Образни процедури
Трансректаnно ултразвуково изследване ТРУЗИ

- Механичен секторен
По време на трансректалното ултразвуково изследване (ТРУЗИ) в ректума се въвежда
ултразвукова сонда. Използва се въртящ се механичен секторен трансдюсер (1 О MHz), трансдюсер
свързан с балон, който е пълен с вода и е опрян в стената на ректума. Изследването се - 7-lOMHz
изпълнява или в позиция за литотомия, или в ляво странично положение. - Балон с вода
- Позиция за литотомия
,.,
- Латерална позиция
(о}
Фи,. 1: Ректална сонда. Балонът е изпълнен с вода (а).

Схематична диаграма на трансректално (вьmрелу
(6)
менно) УЗИ на ректума в позиция за литотомия (6).
380 Рек,ум и анус Клинична радиология
с помощта на трандюсер с висока резолюция е възможно да се визуализират петте
слоя, които са разделени един от друг чрез свързващ слой (интерфейс).
I1 I2 IЗ
ТРУЗИ - > нормална

ректална стена
~))
mu t
mc
Фиz. 2: Схематична диаграма на нормална ректална стена. Т = трансдюсер, заобиколен от изпълнен с вода
балон. (Н20} 11, 12 и 13 са свьрзващи слоеве, които разграничават мукозата (ти}, musculaгis propria (те} и пери
ректалната мастна тькан (а}. Ендосонаграфски изглед на ректалната стена: хиперехогенен слой = интерфейс
между балона и ректалната стена (1 }, хипоехогенен слой = мукоза (2), хиперехогенен слой = субмукоза (3), хипоехо
генен слой = muscularis ргоргiа (4), хиперехагенен слой = интерфейс кьм периректалната мастна тькан (5), (б}.
Трансанално УЗИ
При трансаналния ултразвук се използва специален 18-милиметров ригиден пласт

масов накрайник, с дължина 6.5 мм. Това позволява адекватно изследване на цялата
дължина на аналния канал (4 см).
Трансанално УЗИ
Фиz. 3: Вьртящ се трансдюсер с риzиден пластмасов накрайник (а}. Ендоскопски изглед на аналния канал: хипе
рехогенен слой - ригиден пластмасов накрайник (1), хиперехоzенен слой - мукозна мембрана но аналния канал (2),
хипоехагенен слой - вьтрешен анален сфинктер (3), смесен хипо- и хиперехоzенен слой - вьншен анален сфинктер
(4), (б}.
Маrнитно-резонансна томоrрафия
МРТ е важно изследване на ректума за стадиране на тумори и разпознаване на възпа
лителни промени, използва се все по-често за изследване на динамиката на тазовото
дъно. МРТтомографията се осъществява посредством повърхностни бобини (антени).
Дефекографията се използва за динамична визуализация на евакуацията на чревното

съдържимо. Иследването се изпълнява с флуороскоп, след ректално приложение на
около 250 мл бариева КМ. Добиват се латерални проекции в седнало положение. Рент
генографиите се извършват по време на покой, контракция и дефекация.
Техника на флуороскоп
дефекографията
250 мл бариева КМ
латерална проекция
просветлени изпражнения .
Ректум и анус
Стандартен образ на
дефекография:
- в покой (а)
- в контракция (в)
- в дефекация (с, d)
Фи~. 4: В покой аналният

канал е затворен; анорекmал
нияm ыьл варира от 65-135°

(а). По време на контракция
тазовият под се павдиzа и
анорекmалнияm ыьп става
по-осmьр вследствие на
по-юпямаmа контракция на
m.levatar ani и m. puЬorectalis

(6). По време на нормалната
евакуация на чревното сьдьр
жимо мускулите на тазовия
под са отпуснати и това води

до смькване на тазовия под (в).
Аналният канал се отваря и
рекmумьm се евакуира (l).
Тумори на ректума и на аналния канал

Ректумът е най-честата локализация на дебелочревния карцином (>40%). При случаи Стадиране
те на тумори в долн ата трета на ректума прегледът трябва да бъде много внимателен, ТРУЗИ
с оглед стадиран е (Т) и определяне връзката с аналния канал, както и с цел запазване ЯМР
на континенцията.
Точното предоперативно изследване по отношение на Т- и N- стадирането е важно

не само за съхранение на континенцията, но и за определяне на терапевтичния под
ход. Модерните образни изследвания, като ТРУЗИ и МРТ, позволяват по-добра предо
перативна оценка на локалния статус. Решението по отношение на неоадювантната
лъчетерапия и/или химиотерапия е улеснено от тези процедури. Силата на ендосо
нографията се дължи на нейната висока разделителна способност. Следователно тази
процедура се използва главно за изследване на малки тумори или в ранните стадии на
заболяването. МРТ, от друга страна, предлага по-добра оценка на разпространението
и позицията на тумора, както и на отношението му към мезоректалната фасция.
Фи~: 12 тумор на оrемаmич

на диаzрама (а) и ендосоно
zрафия (6): mуморьm обхваща
muscularis propria, но не
преминава ректалната стена
(стрелка).
382 Ректум и анус Клинична радиология
Фиz. 6: Високо разположен ТЗ ректален карцином (стрелки} на саzитални (а} и аксиални (6) срезове, с инвазия към
мезоректалната мастна тькан. Туморьт (стрелки} на Т1 секвенция, след прилагане на КМ.
В случаите на анален карцином, трансаналното УЗИ е основна процедура, използва

на за начално стадиране. Използва се и за контролно изследване след радиохимиоте
рапия , за диагностика на локални рецидиви и потен ци ални услож нения след терапи
ята (напр. при дефекти на сфинктера).
Фиz. 7: Анален карцином с инвазия кьм вьтрешния и вьншния анален сфинктер (стрелка} (а}. Контролно изслед
ване след льчетерапия: цикаmрикс в областта на сфинктерите, без остатьчен тумор (стрелка}, (6).
Възпалителни промени
Специфични и неспецифични възпаления на аналните жлези, разположени между въ
трешния и външния анален сфинктер, могат да причинят фистули и/или абсцеси.
Перианални фистули
- Възпаление на Фистулата се дефинира като гранулационен ход, простиращ се от аналния канал
перианалните жлези
до перинеума. Може да съществува единична фистула или неколкократно раз
- Болест на Крон клонена система от фистули (сложна фистула). Понякога фистулният ход може да
бъде запушен; става въпрос за т. нар. синус (непълна фистула).
б) Транссфинктерен
Класификация на
Паркс
Фиz.8: Класификация на Паркс

(Parks' classificatian} на пери
аналните фистули. Илюстра
цията показва анатомията
на областта. M. levator ani
(а}, т. sphincter ani externus (6),
в) Екстрасфинктерен, суnраеnеваторен r) Подковообразна фистула
т. sphincter ani internus (в}, m.
puborectalis (г}.
Целта на образните изследвания (ТРУЗИ, МРТ) е да предостави точна предоперативна

информация и да сведе честотата на рецидивите до минимум. МРТ превъзхожда УЗ в 1 '1
случаите с комплексни фистули с висока локализация.
• Локализация/височина на фистулите
1
i 1
• Комплексна фистулна система 1i
• Синус (непълна фистула)

1
• Подковообразна фистула
• ДД: хронични индурации/цикатрикси
а Фистула тип „Лисича дупка"
'
Предоперативни
изследвания
- локализация
- протеже н ие
Фи~. 1О: Сложно фиступно система: Високо тронссфинктерно фистула двустранно и малка подкожна фистула.
Коронарни оброэи, получени посредством секвенция с потискане но мастния интенэитет. Фистулата е пъпна
с течност и изгпеждо бяло (стрелки), (а). Подковообразно фистула (аксиален Т2 оброэ). Бялото фистула, пъпно с
течност (стрелки) преминава дорзопно от центьро и двустранно окопа аналния канап (6).
Основен метод на лечение е хирургичният. Един от рисковете на фистулните опера

ции е фекалната инконтиненция, вследствие деструкция на сфинктера (около 4%).
Фекална инконтиненция
Фекалната инконтиненция се дефинира като невъзможност за волева чревна еваку
ация .
Съществуват:
• пасивна инконтиненция - неволево изхождане (засягане на вътрешния анален

сфинктер) Честотата на фекалната
инконтиненция
• позивна (императивна) инконтиненция - позив за изхождане, което не може да
бъде отложено (засягане на външния анален сфинктер). стига до 20% при
възра с тните пациенти
Причините за фекална инконтиненция са травма при раждането, операция с нара-
384 Ректум и анус Клинична радиология
няване на сфинктера, неврологични прич ини, загуба на ректумния резервоар (напр.

след операция за премахване на колоректален карцином) или функционални смуще
Диагноза
ния (напр. пролапс на ректума).
- ендосонография
- манометрия Ендоаналният ултразвук позволява точно визуализиране на дефектите на сфинктер
ните мускули. Диагностицирането на сфинктерните дефекти чрез ендоанална ултра
сонография доведе до по-добри познания по отношение на това заболяване и позво
ли въвеждането на терапевтични мерки .
Фиг. 11:Дефект в ьв BЬHWHUR

сфинктер след трета степен
на перианапно разкьсване
(стрелки}, (а}. Дефект вьв вьнw

ния сфинктер, след операция
поради напичие на фистула
(стрелки}, (б}. Клинична се
представя с пасивна инконти
неиция.
Констипация
Констипацията може да е следствие от орган на увреда (като напр. тумори или болест
на Хиршпрун г), от функционално смущение по време н а преминаване през колона
или от смущение в евакуацията на ректума. Дефекогра фията и времето за преминава
не през колона се използват за изследване на констипацията. Нарушен ията в евакуа
Констипация цията и аноректалните дисфункции могат да са причинени от:
- ниска честота на ректоцеле

изхожданията (по
ректална интусисепция (инвагинация)
малко от три пъти в
седмицата) пролапс на ректума
- множество позиви за
ентероцеле.
дефекация
Ректоцеле - представлява евагинация на предната стена на ректума, но в редки слу

чаи може да засяга и задната стена. При по-голямо ректоцеле има и ретенция на из
пражнения, както и чувство за непълно изхождане.
Ректоцеле - една от
най-честите причини за
констипаци1il
Феи. 12:48-юдиwна жена: клинично се представя с чувство за непьлна uцождоне. Схематична диаzрама на пред
но ректоцеле, което е причина за изразена вдлъбнатина в задната стена на влаzаnището (а}. От дефекографиR·
та ясно се виждо предно ректоцеле с еваzинация на предна рекmапна стена (стрелка}, (б}.
Интусисепцията се характеризира с различна по степен инвагинация на проксимал

1
ната ректална стена в дисталния ректум:
1 1
• предната стена (вътрешен пролапс на лигавицата) '

• цялата ректална стена (вътрешен пролапс на ректалната стена). 1
1
1 '
Интусисепция:
- инвагинация на
проксималния ректум
в дисталния ректум по
време на дефекация
(а)
....
Фиz. 13: Схематичиа диаграма на пристенна интусисепция. Ректалната стена е еваzинирана циркулярно около
дисталния лумен и причинява обструкция (а). Интусисепция, изобразена чрез дефекография. Прави впечатление
очевидната инвагинация на ректалната стена (б).
Ентероцеле - при него има натрупване на тънкочревни бримки в ректовагиналната

кухина, често в комбинация с десцензуз на тазовото дъно. В по-тежки случаи изпъл
неното тънко ч ерво може да притисне вентралния ректум и да затрудни дефекацията.
Фиl. 14: Схематична диаzрама на ентероцеле (стрелка) с компресия на предната ректална стена и образуване
на ректоцеле (а). На образното изследване се наблюдава едновременно изпьлване на тьнкато черво и ректума
(стрелки) и компресия на предна ректална стена (6).
Заболяванията на ректума и аналния канал, напр. туморите и възпаленията, както и

клиничните белези на фекалната инконтиненция и констипация, изискват извършва
нето на упоменатите специализирани образни процедури.
Остър корем Клинична радиология 387
Острият ко рем е един от най-често срещаните и многообразни синдроми в меди Причини за остър
цината. В ш ирок смисъл терминът остър корем обхваща различни заболявания, корем:
придружени от бързата поява (обикновено} на силна коремна болка. - 54% апендицит

- 14% холецистит
- 11 % чревна
Основните симптоми на остър корем са: болка, коремна резистентност и повръ обструкция
щане. Чести придружаващи симптоми са гадене, повръщане, студена пот, бле - 7% перфорация на
дост, шок, хематемеза или мелена. Началото на симптомите, тяхната локализация, стомаха
приликите или вариациите по интензитет, предходните заболявания, операции и - 5% панкреатит
специфични гинекологични характеристики са основните точки, които трябва да - 4% възпаление
се отбележат в медицинската история на пациента. на тънкото или на
дебелото черво
Образното изследване на остър корем включва обзорна графия на абдомен, ултраз - 2% чревна исхемия
вук и компютърна томография, допълнена със задължителна белодробна рентгенова
снимка. В зависимост от тежестта на състоянието - при специални случаи може да
бъде полезна компютърната томография като първо образно изследване. Този под
ход е необходим при клинични съмнения за руптура на аортна аневризма или когато
на пациента не е препоръчано ултразвуково изследване поради обезитас.
Процедури за образна диагностика

Оценяване
~ - ------------,
Калцификати камъни Литиаза? (жлъчен мехур,
бъбреци, панкреас} Стъпки при анализа на
преглед на корема
Кости кост Патология? Беподробни
(костна деструкция} сърдечни - камък

»бомNНМII
- кост
Меки тъкани маса Обем-заемаща лезия? Кlм,,нма
- маса
Хепатоспленомегалия
- газ
обемни тумори? IQМЪНМ
flepфoJ),IЦМII
Инrеаинални газ Свободен въздух (газ}?
Чреан,
Нива? о6срукц1111:
(чревна дилатация} тьнкомfиnм
дебепочеао
Фи,. 1: Схематична диаграма на заболяванията, които могат да

се установят на белодробна рентгенова снимка и преглед на об·
розите на корема. Мнемонична помощ: камьк·кост-газ-маса (от
английски stone-bone-gas-mass).
388 Остър корем Клинична радиология
Схема на абдомин алн и

Фиz. 2 : Типични калцификати при обзорна графия на абдомен: холелитиаза (стрелка), нефролитиаза (връх на
стрелката) (а), множество калцификати при хроничен панкреатит (връх на стрелката), (б}, калцификати в
поствъзпалителни лимфни възли (връх на стрелката) (в)
Хрониче н
панкреатит ~
Фиz. 4: Мултиплени калцификати - проекционно, в

целия абдомен. Жлъчен мехур с малки конкременти (/},
мезентериални лимфни надули (2), съдови колцифико·
ти (3), калцификати в простатна жлеза (4), (а}. Някол·
ко конкремента в десен горен абдомен, в резултат на
холелитиаза (б).
Причини за
с вободен въздух Обзорна рентrеноrрафия на корем
(пневмоперитонеум) Обзорната рентгенография на абдомен обикновено е първото образно изследван е
- Перфорация (при при остър корем. Силните страни на метода са: лесна осъществимост, бързина и прос
дуоденална язва) тота. Обикновено получаваме два образа: един - в позиция по гръб с вертикален ход
- Ятро генна, при на лъчите, и друг - в право положение с хоризонтален ход на лъчите. Първият образ
ендоскопия с биопсия осигурява по-голяма прозрачност на корема и позволява лесна идентификация на
(много рядко) сенките на органите, докато графията в право положение показва по-ясно нивата на
- посто перативни
въздух/течност и на свободен газ в абдомена.
п ричини
Свободният абдоминален газ (извън кухите органи) е важен признак за перфорация,

но би могъл да бъде и нормална находка през първите няколко дни, след отворена
коремна операция или лапароскопия .
Изображенията в изправено положение показват около 80% от перфорациите, тъй

като газовите колекции се издигат и натрупват под диафрагмата. Изображенията в ля
вата странична позиция показват 900/о от перфорациите; тук газовите колекции се ви
зуализират между черния дроб и коремната стена. В случаите на изразени клинични
симптоми и неясни, съмнителни причини винаги трябва да се извършва компютър
на томография , тъй като методът е най-точен за откриването на повечето причини за
острия корем .
Фиz. 5: 54-zодишен мъж с перфорация на дуаденална язва (стрелки). Малко количество свободен вьздух (zаз) се
установява м ежду медиалната дясна диафрагма (стрелки), (а). 48-zадиwна жена: перфорация при наличие на
токсичен мегакалон. Свободен выдух, субфренична (6).
Чревна обструкция и парализа (илеус)

Чревната обструкция се диагностицира чрез клинично изследване. Образното из
следване подп ома га диференциацията на:
Механична чревна непроходимост: 600/о са с тънкочревен произход. Адхезии

и адхезивни странгулации на червата (40-50%) е най-честата причина и обикно
вено е свързана с постоперативни промени. Отличителна черта на обструкци
ята се наблюдава в зоната на прехода (транзиторна зона). Това е промяна на
диаметъра на ч ервата преди и след високостепенна стеноза (или обструкция). - механична чревна
Увеличеното чревно съдържимо преди обструкцията е последвано от предсте обструкция. чревна

нотична дилатация . Постстенотичната чревна бримка е с нормална ширина или е дилатация,транзиторна
колабирала. зона
Паралитичен иnеус: паралитичният илеус се определя най-често като метеори - паралитичен илеус,
зъм на тънкото или на дебелото черво, без данни за обструкция. Обикновено се чревна дилатация без
наблюдава постоперативно или при наличието на колики, причинени от (холе белези на обструкция
цисто- или нефро-) литиаза.
При оценка на чревната диnатация се ползват следните горногранични стойности:

йеюнумът не трябва да бъде по-широк от 3,5 см, горната граница за илеума е 2,5 см, а
за дебелото черво - б см. В случаи на парализа и запушване транспортирането на ин
тралуменни газове, течности и твърди вещества се нарушава. В резултат се образуват
нива на газ/флуид - нивата преди транзиторната зона.
......:
,. ••••
:..,
Фиz. 6: Хидроаерични нива в
тънка и дебело черво. Изолира
-> обструкция на
тънко черво ->
обструкция на дебело
··-
) .
но тьнкочревно ниво като знак
за тьнкочревна обструкция
ч ерво
(а). Хuдроаерично ниво в дебело
черво с изразена дебелочревна
дилатация, суспектно за дебе
(а} (6) лочревно обструкция (6).
390 Остър корем
Фиz. 7: 45·годишно жено с обилно повръщоне. Няколко

ниво в тънкото черво, показващи тънкочревно
обструкция, тъй като дебелото черво е сьс слабо
маркирани газови колекции - белези за увел ичаване
но диаметъра или тронзиторно зона. Диоzнозо:
адхезивно стронгулоция но червото, осем години след
опендектомия (о). 54-годишно жено с констипация от
четири дни; преди това - с променливи изпражнения
( редуващи се диария и констипация). Няколко ниво но
въздух/течност в дебелото черво: метостозиращ
дебелачревен корцином (б). 65·годишен мъж, пет дена
следлапоротомия. Болонирон корем, без изпражнения,
без отделяне но газове, липсваща перисталтика.
Рентгеновото изследване установява дилотоция но
тънко· и дебелочревни бримки, постоперотивен пора·
литичен илеус, отзвучал след няколко дена (в).
Биnиарна колика
Ренаnна колика
Руптура на аорта
Фиz. 8: Схематична диаграма на коремните заболява·

ния, диогностицирони чрез ултразвук (о). 48-zодишно
жена с болка в десен горен обдомен, сепсис. Соно·
графски белези но холецистит (стрелка) и белези но
перфорация (глава но стелка)·> течност в жлъчното
лаже(б).
Ехоrрафията е предпочитан метод за идентифициране на остри заболявания на

жлъчния мехур. Холелитиаза, хидропс, холецистит и/или перфорация могат да бъдат
открити с ултразвук в повечето случаи. Това е отличен метод и за изследване на па
ренхимните органи, особено при слаби хора и при хора с нормална структура. Из
Остър холецистит следването включва черен дроб, панкреас, далак и бъбреци. Така също - паренхим,
еферентните пътища (жлъчни канали, панкреасен канал и пиелокаликсна система), в т.
ч. - и перфузия на съдовите структури на съответните органи. Въпреки това ултразву-
ковото изследване зависи значително от състоянието и морфотипа на пациента, както

и от опита на изследващия.
С повече опит изследващият е способен да оцени кухите органи (напр. черва), макар
и в ограничена степен .
В допълнение, ултразвуковото изследване може да установи патологично количество

течност в корема (асцит, абсцеси), както и нефро- и уретеролитиаза. При деца ултраз
вуковото изследване е най-важният метод за визуализиране на остър корем, особено
за диагностициране на апендицит и инвагинация. Основните причини за това са две:
• обектът е с по-малък размер и е факт, че пътеката от ултразвуковия сигнал до из
Остър апендицит
следвания орган е по-къса в сравнение с пътеката при възрастните. Следователно ка
чеството на изображенията е по-добро.
• компютърната томография е по-неподходяща при деца поради радиационната си
доза и затова се използва само в случаи на неясна или неинформативна находка при
ултразвука .
Остър панкреатит
Фиl. 9: 18-zодишно момче. Улmрозвукьm покозво значително задебеление на апендикса (повече от 6 мм), като
знак за наличие на выполение (стрелка) (а}. 38-zодишен мьж. Силно зодебелено оmочно и хипоехоzенно опашка но
панкреаса, като знак за остър понкреоm иm (стрелка) (б).
Компютърна томография
В много случа и КТ е първият образен метод при остър корем. При съмнения за руп
тура на аортна а невризма времето е решаващ фактор и всяка секунда е от значение,
което налага бърза и точна диагноза. КТ притежава най-висока чувствителност и пре
цизност за почти всички заболявания на острия корем. Благодарение на скоростта и
модерната технология могат да се редуцират дихателните артефакти. Това е важно,
защото пациентите с остър корем често трудно се придържат към командите за диша
не по време на изследването. С изключение на нативната КТ, за индентифициране на
нефро- или уретеролитиаза почти всички КТ изследвания се извършват след веноз
но приложение на контрастно вещество, тъй като това е от съществено значение за
оценката на паренхимните органи . Така КТ обхваща всички гореспоменати причини за
остър корем, вариращи от апендицит (до 54%) до чревна исхемия (до 2%).
Ocn,p nанкреатит
Чревна обсrрукция:
Меэентериален Фи1. 10: Схематична диаграма на абдоминално

инфаркт заболяване, често диаzносmициране чрез КТ (а).
1""~;..._-1- Дивертикулит
45-юдишна жена с mьнкочревна обструкция, дьлжаща
(абсцес) се на инкарцерирана умбиликална херния. КТ е високо
чувствителна и при диаzносmициране на панкреа·
Аnендицнт mum. Съдови усложнения като диверmикулиm, апен
(а) дициm или възпалителни zинеколоzични състояния
също мozam да бьдоm надеждно идентифицирани (6).
392 Остър корем Клинична радиология
Руптура ~
абдоминална аорта
Холедохолитиаза с
вторична холестаза
Фиz. 13: Коронарна реконструкция на
контрастно усилена КТ на горен абдомен
при 44-годишен мъж с болка в десен горен
квадрант на абдомена и повишени нива
на бипирубина. Диагноза: хопедохопити
аза с няколко конкремента (стрелки) в
дистапната част на общия жлъчен канап
и екстра, както и интрахепатапна хо
панzиектазия (върховете на стрелките).
Апендикулит при
апендицит
Фиz. 14: Коронарна реконструкция на контрастна усилена КТ на корема при 52-годишна жена с болка в десен до·
лен квадрант на корема и повишени нива на CRP (а). Увеличен аксиален срез. Диагноза: апендицит с апендикулиm
(стрелки). Апендиксът (върховете на стрелките) е дипатиран до диаметър 10 мм. Окопната мастна тъкан е
уплътнена поради выпапение (б).
1 1
Перфорация на 1,
стомаха при наличие
на стомашна язва i 1
Фиl. 15: Аксиален срез на канmрасmно

усилена КТна абдамен при 64-zодишна
жена с дифузна болка и резистентност.
Свободен вьздух в zорен абдомен, вдясно
перихепаmично (върховете на стрелки
те), както и перфорация по дорзолнаmа
стена на анmрума на стомаха (стрелка)
- усложнение на стомашна язва. Мини
мално количество асциm в перихепаmич
ноmо и периспленичноmо пространство.
Анrиоrра фия~ и .лнтервенционални процедури

Ангиографията и и нтервенционалните процедури се използват при остри абдоминал
ни заболявания, като например емболия, аневризма, абсцес, както и за откриване на
стомашно-чревен кръвоизлив (напр. Мекеров дивертикул).
Дренажът на абсцес се извършва под КТ или УЗ контрол . Въвежда се дренажен катетър

в абсцесната кухина - по техниката на Зелдингер, чрез водач. След успешен дренаж,
в продължение н а няколко дни или седмици, може да се избегне оперативна намеса.
Стеноза на
ренална артерия
r.,j:>'<-=:--:1-0cтpa дисекация
на аортата
Абсцес
Мезентериален
инфаркт
(а)
Фиl. 16: Схематична диаzрама но остри коремни заболявания, които мozam да бъдат лекувани чрез инmервен
ционална ренmzенолоzия (а). 32-zадишен мъж сьс силно коремно болка и признаци на сепсис: субфреничен абсцес
от лявата страна, след нападение с нож -14 дни по-рано. След успешното дрениране на абсцеса краят на дре
нажния катетър се вижда в обсцесноmа кухина (стрелка) (б).
Жлъчен мехур и билиарен тракт Клинична радиология 395
Болестите на жлъчния мехур и на билиарния тракт са най-честите причини за симпто

ми, локализирани в горния десен абдомен. Диференциалната диагноза включва забо
лявания на черния дроб, дуоденума, десния бъбрек, както и патологични състояния
на базалната пл евра вдясно.
Анатоми я на жлъчния мехур и на билиарния тракт
Ля в ч ернодробен
канал
Жлъчен мехур:
- Общ чер нодробен
канал - фундус
- корпус
- инфундибулум
"'ductus cysticus
.j,
..... ductus choledochus
"'
дуоденум .
Дуоденум.
(а) (6)
Фи1. 1: Схематично представяне на бипиарния тракт, на отношението му кьм окопните структури (а), на хе·
патодуоденапния пигамент (6). Жлъчните конопи от левия и от десния чернодробен дял обикновено се свьрэват
в dusctus hepatis communis в хилуса на черния дроб. В ductus hepat/s communis се впива ductus cysticus, като след
това канапът се нарича ductus choledochus. Ductus choledochus най-често има ход вентеромедиапно по отноше
ние на порталната вена. Общата хепатична артерия (след отделянето си от гастродуоденалната артерия
се нарича артерия хепатика проприа} има вариабипен ход. В 7596 от случаите се движи косо кьм черния дроб от
точка, намираща се между ductus choledochus и порталната вена. Конфлуенсът между
dusctus hepatis
Конфлуенсът между dusctus hepatis communis и ductus choledochus варира каю communis и ductus
местоположение - може да се намира на различни нива, понякога дори пресича choledochus може да
жлъчния канал от лявата страна. варира
396 Жлъчен мехур и билиарен тракт Клинична радиология
Образни методи за изобразяване на жлъчния мехур и

билиарния тракт
Неинвазивни методи: Инвазивни методи:
• ултразвукова диагноастика ендоскопска ретроградна холангиогра
фия (ERC) с панкреатография (ERCP)

• МРТ
• магнитно-резонансна холангиогра перкутанна трансхепатална холанги
фия (MRC) с панкреатография (MRCP) ография (РТС)
• кт • ендоскопска ултразвукова диагности

ка (EUS)
Ултразвукова диагностика
Ултразвуковата
Ултразвуковата диагноастика (ехоскопията) е първият метод на избор при пациенти
диагностика
с оплаквания, локализирани в десния горен коремен квадрант и особено когато има
обикновено е първият
съмнения за патологични процеси на жлъчния мехур и бил иарното дъ рво. Останали
метод на избор
те органи в същата анатомична област - черен дроб, пан креас, десен бъбрек и десен
уретер, също могат да бъдат изследвани едноетапно с ултразвук.
Нормална ехоскопия :
-4 жлъчен мехур и
жлъчни пътища
Фиz. 2: НормалнuRm жлъчен мехур варира по размери, стената му обикновено е с дебелина до 2-3 мм. Нормално·
то съдържимо на жлъчниR мехур (жлъчката} е анехоzенно и притежава типично акусти чно усилване дистално
вследствие на различнuR импеданс и в сравнение с окопните тъкани (а}. Mozam да се визуалиизрат не само
uнmpaxenamanume, но и екстрахепаталните жлъчни пътища. НормапниRm ductus choledochus има напречно
сечение не повече от 6 мм и се изследва влонzиmудинапната равнина през хепатодуоденалниR лиzамент. Дис
талната част на ductus cho/edochus е суперпонирана с изпъпнениR от въздух дуоденум и това силно заmруднRва
изследването му (б}.
Магнитно-резонансна томография (МРТ)

MRI -4 MRCP (Т2
секвенции) -4 Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) е придобила голямо зна
жлъчката е бяла чение като образен метод за диагностициране на процеси в жлъчните пътища и често
се използва вместо инвазивната ERCP. Изполват се Т2 секвенции без контрастна мате
рия, при които жлъчните пътища се изобразяват бели . С помощта на реконструкции
на първоначалните образи в различни равнини се виждат жлъчният мехур, интра- и
екстрахепаталните жлъчни пътища, както и панкреатичният канал .
Предимства на MRCP
• Неизнвазивен метод, не се използва
контрастна материя
Нормален образ на
• Цялостно изобразяване на интра
MRCP и екстрахепаталните жлъчни пътища,
както и на околните структури
• Диагностични резултати със същата

диагностична стойност, както при ERCP
Фиz. 3: Бързи Т2 секвенции биват изполвани за изобразRване на жлъчните пътища. Течността (жлъчката и пан·
креатичната течност} имат висок сиzнапен интензитет, т.е. изглеждат бели. Ductus choledachus (стрелки}.
Компютърна томография (КТ)
КТ не е рутинен метод за изобразяване на жлъчните пътища и жлъчния мехур. Въпре

Инвазивни методи:
ки това тя е най-добрият метод за изобразяване при рентгенопозитивни конкременти
-РТС
(10-15%), при възпалителни усложнения и при стадиране на тумори.
- ERCP
Инвазивните методи се извършват от едноскописти, интервенционални рентгено - EUS
лози, гастроентеролози и хирурзи и са разгледани в съответните глави на учебника.
Основни патологични процеси

• Конкременти в жлъчния мехур, слъдж (жлъчна кал), конкременти в жлъчни
те пътища
• Усложенения: остър и хроничен холецистит, холангит
• Тумори: полипи (ДД: аденомиоза), карцином
Холецистолитиа~за (конкременти в жлъчния мехур) Рискови фактори 4 F's:

Оплакванията, л о1~ал из ирани в горен десен коремен квадрант, най-често са причине - Fat (наднормено тегло)
ни от конкременти в билиарния тракт, обикновено - при жени с рискови фактори (т. - Female (женски пол)
нар. 4 F's). 10-20% от по пулацията бива засегната от състоянието, като при по-голямата - Fertile ( в детеродна
част липсват субективни симптоми. възраст)
- Fourty (средна възраст
Жлъчният сок, произвеждан от хепатоцитите, представлява воден разтвор, който - около 40 години)
се състои от вода 97,So/o и от солидни субстанции 2,5%. В жлъчния мехур сокът се
сгъстява от реабсорбция на течности и съдържа билиарни киселини, билирубин
и липиди (холестерол, фосфолипиди) в концентрирана форма. Пренасищането с
някоя от и зброените компоненти води до повишаване на литогенния индекс и е
първата стъп ка при формирането на жлъчни конкременти. Около 80% от жлъч
ните конкременти представляват холестеролови конкременти, смесени с били
рубин и калциеви соли. Пигментните конкременти (билирубинови конкременти)
са около 20% и се срещат само в жлъчните пътища.
Само 10-1 So/o

от жлъчните
конкременти се
визуализират
на ретгенови
изследвания,
за разлика от
конкрементите в
бъбреците, при които

около ~ 80% са
(в) (l ) рентгенопозитивни
Фиl, 4: Жльчните конкременти обикновен са няколко и варират като размер (о), придружени са от конкременти
в жльчните пьтищо (в), а панякаго - и ат интрахепатични канкременти (б). Конкременти, локализирани един
ствено в ductus choledachus, се срещат доста рядко - в около 596 от случаите (z).
Предпочитаният метод за визуализиране на жлъчни конкременти е ехографията,

независимо от процентното им съдържание на калций, тъй като калцият не вли
яе на изобразяването им. Само 1 О-15% от конкрементите съдържат достатъчно
калций, за да бъдат видяни на рентгеново изследване.
Жлъчен мехур и билиарен тракт
398
Локализация на жлъчните конкременти
Типични субективни
оплаквания:
- коликообразна болка
в дясно подребрие
- гадене, повръщане
- жълтеница (понякога).
Множество
конкременти в
жлъчния мехур
Фиl, 5: ExozpaфcкuRm образ на конкрементите обикновено предсmавлRва хип ерехогенна структура с конвексна
форма и пльmна дорзална аксуmична сянка. ИзпьлнениRm сьс сок жльчен мехур е недилаmиран и с нежна стена (а}.
Допьлниmелен критерий за доказване на наличен конкременm е промяната на местоположението му в мехура,
при промяна на позицията на пациента (прим ерно леzнап по zрьб или наляво}, (б}. Жльчниmе конкременmи мozam
да бьдаm доказани при безконmрастно ренmzеново изследване сам о в 1О· 1596 от случаите (в}. Жльчнияm мехур,
изпълнен с конкременmи, има характерен образ (г).
Сnъдж в жлъчния мехур

Слъдж: Слъдж (тиня) се образува, когато жлъчният сок е пренаситен с хол естерол. Самата слъ
- при парентерално дж обикновено съдържа и микроконкременти . Клиничната картина наподобява кар
хранене (нап ример при тината с наличие на конкременти в жлъчния мехур. Предпоставките за образуването
пациенти в и нтен зивни на слъдж са паренетралното хранене и хроничният алкохолизъм, както и недоброто
отделения)
- алкохолизъм
Слъдж, симулираща
тумор или
аденоматозен полип
Фиl, 6: Цвеmьm на сльджmа е жьлmозелен (а}. Образът й но ехоскопия може да варира: изглежда като седиментен
хипоехоzенен маmерип (б}, като тумор или полип (в}.
Хоnедохоnитиаза (конкременти в жлъчните пътища)

Конкрементите в жлъчните пътища обикновено са с екстрахепатална локализация
(около 95% от случаите) и могат да бъдат единични или множествени. Повечето паци
енти, страдащи от холедохолитиаза, имат конкременти и в жлъчния мехур.
Долуизброените методи се изполват за визуализиране на конкременти в жлъчните

пътища:
• най-добър от методите остава ERCP, тъй като позволява екстракция на конкремен

ти през папила Фатери; недостатъкът му е, че е инвазивен; 11
• ултразвуковата диагностика е рутинна процедура, която има по-ниска сензитив
Образни методи :
ност при визуализация на конкременти в жлъчните пътища - около 50%, в сравнение
със сензитивността при конкременти в жлъчния мехур; причините за това са нали
- ултразвук i
чието на газ в тънките и дебелите черва (намаляващо акустичния прозорец), както и - MRCP i i
липсата на дилатация на ductus choledochus - в около 10-15% от случаите; - ERCP 11'1'
• MRCP е много по-сензитивен за доказване на холедохолитиаза, в сравнение с ул

тразвука (около 95% сензитивност), което позволява налагането му като основна ди
агностична процедура.
- болка в горен десен
коремен квадрант
- иктер
- панкреатит
Фиl. 7: Типично изоброзява11е но конкременти в d. choledochus, който е силно дилотирон. Хиперехоlенният кон
кремент с акустично сянка е заобиколен от жльчен сок (о). Т2 секвенциято но MRCP показва дефект в изпьлвоне
то но d. choledochus. в резултат но мольк конкремент (стрелка). Пациентът страда и от холецистолитиозо (6).
Усложнен ия при холецисто- и холедохолитиаза
Холецистолитиаза Холедохолитиаза
• Хидропс на жлъчния мехур • Вклиняване на конкременти/ панкреатит

• Остър холецистит/ емпием /перфорация • Холангит/абсцес в черния дроб
• Синдром на Мирици
• Фистула между жлъчния мехур и чер
во (тънко или дебело)/билиарен илеус
Хидропс на жлъчния мехур

За хидропс говорим, когато жлъчният мехур е дилатиран и напрегнат, вследствие на
обструкция на d. cysticus от конкремент, който не позволява на жлъчния сок да се ева
куира свободно от мехура. Образува се т. нар. бяла жлъчка, чийто цвят и състав се
дължи на реабсорбцията на билиарни пигменти.
- пал п ируема маса в
Хидропс:
горен десен квадрант
конкремент в d. cysticus 4 ди на абдомен
латация на жлъчния мехур 4 - леки субективни
секреция на мукус 4 фибро оплаквания от страна
зиране на стената на мехура на пациента

4 изпълване с бяла жлъчка - инфекция
4 палпируема маса в горен .!.
абдомен. емпием
Фи,. 8: Схематично представяне но развитието но хидропс но жлъчния мехур. Напречният размер но мехуро
по-голям от 4 см, е най-важният фактор зо поставянето но диагноза хидропс.
Остър холецистит
Острият холецистит е сравнително често усложение на холецистолитиазата при сим

поматични пациенти (около 10-20%), оби кновено комбинирано с конкременти в жлъч
ния мехур при 90% от случаите. Предизвиква се от вклиняване на конкременти в ин
фундибулума на жлъчния мехур, води до преизпълване и последваща инфекция.
- коликообразни болки
в горен десен коре м ен
квадрант;
- трес к а, тръпнене
- повръщане
Фиz. 9: Схематично представRне при холецистит (а), типичната ултразвукова находка представлRва заде·
Симптом на Мърфи: белена стена на мехура - повече от 5 мм, и демонстрира наличие на 3 cnaR, вследствие на едема (стрелка) и
болезненост при различните външни елементи, произхождащи от конкрементите (например фиброзни, пурулентни, некротични
и хемораzични материи), (б). Ограничена течна колекцuR сьс субхепатална локализацuR (стрелка}, с характерис
nалпиране на жлъчния
тика на малък абсцес, вследствие на перфорациR на мехура (в).
мехур
При отсъствие на конкременти в жлъчния мехур състоянието се дефини ра като акал

кулозен холецистит, който се дължи на функционална обструкция на d. cysticus и/или
Акалкулозен
на исхемия на жлъчния мехур при вторична инфекция (5-15% от случаите).
холецистит
Акалкулозният холецистит се среща при следните пациенти:
с множествени травми
от интензивни отделения, които са претърпели хирургични процедури с голям

обем и сложност
с авансирали генерализирани заболявания
децата с конкременти в жлъчния мехур представляват едва 50% от случаите.
Хроничен хоnецистит
Хроничният холецистит се развива вследствие на повтарящи се инфламаторни про
мени и се представя като малък, свит жлъчен мехур със задебелена стена и конкре
менти. Крайният стадий е сбръчкан жлъчен мехур с конкременти и липса на видим
лумен. Калцификатите с формата на черупка по стените водят до т. нар. Порцеланов
жлъчен мехур - рисков фактор за развитието на карцином.
Хроничен холецистит
~ п орцеланов
жлъчен мехур ~
преканцероза
Фиг. 1О: Типичен ехаzрафски образ на хроничен холецистит: обикновено свит жлъчен мехур с канкременти и заде·
белена стена (а). Едно от последствиRmа при хроничен холецистит е наличието на калцификати по стените
- порцеланов жлъчен мехур, който понRкоzа е трудно разграничим от голRм конкремент в лумена (б).
Синдром на Мирици
Синдромът на Миризи е типично усложнение при вклиняване на конкремент в инфун

Синдром на Мирици ~ дибулума, въпреки че не се среща особено често. Представлява пенетрация на кон
иктер кремента в стената на d. choledochus, причиняваща стеноза и иктер.
11
1
Фиl. 11: Схематична диаграма на появата на синдрома на Мирици (а). Ултразвуковото изследване установява
голям конкремент инфунди6уларно, проникващ в жлъчния канал (6). ERC показва значителна стеноза на общия
жльчен канал (в).
Биnиодигестивни фистули
До появата на по-сериозни симптоми, големите солитарни конкременти на жлъчния

мехур (barrel gallstone) могат да доведат до образуването на билиодигестивна фистула
чрез хроничен възпалителен процес и пенетрация в околните структури (дуоденум/
дебело черво стомах). Тези камъни са в състояние да предизвикат образуването на хо
лецистодуоден ална фистула и впоследствие да доведат до тежка обструкция на тън
ките черва в о бластта на Трайчния лигамент (жлъчно-каменен илеус). В редки случаи
може да възни кне обструкция на дебелото черво, причинена от пенетрация в колона
(камъкът обикновено е п о-малък от ширината на дебелото черво). Типичен признак на
билиодигестивната фистула е пневмобилията (въздух в жлъчните пътища).
Хроничен холецистит,
(в)
barrel gallstone ~
пенетрация ~ фистула
~ илеус, предизвикан
от жлъчни
конкременти
Фиl. 12: Ултразвуковото изследване разкрива типичен хроничен холецистит сьс задебелена стена и Ьarrel
gallstone (солитарни конкременти) с акустична сянка (а). Схематична диаграма на раэличните типове 6илиоди
гестивни фистули. Най-често срещана е холецисmодуоденална фистула(> от 70%), (6). Холецистоколичнота (в)
и холецистогастричната фистула (г) са по-рядко срещани.
ДД: пневмобилия :
- Билиоди гестивна
фистула
- Билиодигестивна
анастомоза ,
(папилотомия)
Фиl. 13: (а, б): Жлъчно-каменен илеус при S4·годишен мьж. Характерна особеност на това сьстояние е пневмо
билията, дьлжаща се на холецистодуоденална фистула. Обзорната ренmгеногрома на корем показва изпьлнени
с въздух жльчни пьтища (стрелка), (а), които при ултрозвуково изследване се представят като хиперехогенни
рефлекси в жльчните пьтища (стрелка), (6).
Типичен жлъчно
каменен илеус
- Ви сока тънкочревна
- Пневм об ил ия
- Barrel gallstone
Фuz. 73: (в, z): КТ показва разширени бримки но горните сегменти но тънкото черво (в) и zonRм копциевоппъmен
borrel gollstone (стрелка) като причина за обструкцuR (г).
Холангит (остър/хроничен)
Остър холангит Острият холангит обикновено се причинява от билиарна обструкция (нарушен
дренаж) с вторична хематогенно дисеминирана бактериална инфекция. Понякога
причината може да е възходяща инфекция от стената на ч ервата (след nапилотомия
или билиарнодигестивна анастомоза).
Причини за остър холангит са:
холедохолитиаза
Причини за остър
компресия поради тумори/възпаление
холангит
следоперативно (след папилотомия, билиародигестивна анастомоза)
инфекция след ЕРХПГ.
Най-важният белег на образното изследване са дилатираните интра- и екстрахепа

тални жлъчни пътища, които могат да бъдат изпълнени с гнойна секреция. Въпреки
това признаците на образните изследвания са неспецифични. На КТ жлъчката може да
бъде с променена плътност. Жлъчните пътища са маркирани от дифузно или концен
трично париетално задебеление.
Хроничен холангит Типично усложнение са билиарните чернодробни абсцеси. Хроничният холанrит

обикновено е резултат от прекарани няколко епизода на остър холангит. Може да се
срещнат и поствъзпалителни стриктури на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища .
Клинични симптоми,
типична триада от
симптоми :
- болка в горната част

на корема
- тем пература
- иктер
Фиz. 14: 34-годишен мъж. Остър xonoнzum, дължащ се но камък в жлъчните пътища (перкутанно mронсхепотоп
на хопаниогрофия, РТС) с неравности в стените на жлъчните пътища и няколко малки абсцеса (а). 70-zодишна
жена. КТ показва разширен общ жлъчен канап (срепка), вследствие на предпапипарен конкременm (не е показано).
Хиподенсна канфпуираща зона в левия дял на черния дроб, съответстваща на хапанzиmни абсцеси (6).
Специфични видове холангит Клинични симптоми:

- Холестаза
Първичният склерозиращ холанrит (PSC) е заболяване с неизвестна етиология, чес
- Вторична билиарна
то срещано в комбинация с хронично възпалително заболяване на червата (85% ул
цироза
церозен колит, 1Оо/о болест на Крон). Състоянието се дължи на имунни фактори или на
,!. '
бактериални токсини, които достигат порталната венозна циркулация и причиняват
чернодробна , 1
хронично перихолангитно възпаление на жлъчните пътища .
11
i'
Последствията от хроничното перихолангитно възпаление са дифузна облите
рираща фиброза, главно в малките жлъчни пътища (болест на малките канали),
от една страна, и множествени стенози с интермедиерни дилатации (болест на
големите канали), от друга. Използваните процедури за диагностично образно
изследване са ERCP и MRCP.
По-висока честота на
холанrиоцелуларния
карцином
Карцином на жлъчния
мехур
Фиz. 15: ECRP показва т ипичен склероз иращ хопангиm с обпиmериране на малките жпьчни канапи и неправилни
сmенози и дипаmоция в близост до хилуса (а). MRCP - при друг пациент, с редуващи се стриктури и дипотации
главно в по-големите интро· и екстрахепатапни жпьчни пьтищо (6).
Друг специфичен вид е свързаният със СПИН холанrит. Обикновено се откриват

стриктури на жлъчните пътища, както при склерозиращия холангит, комбиниран с СПИН-холанrит
диnатиран общ жлъчен канал и оток на nanиna Фатери.
Тумори на жлъчния мехур

• Полипи на жлъчния мехур
• Карцином на жлъчния мехур

Холестеролови полипи
Хоnестероnовите полипи са доста често срещани (5%), обикновено се причиняват
~ холестеролоза
от холестеролови естерни депа в субмукозата на жлъчния мехур и са с множество
~ обикновено
форми. Множествените холестеролови полипи са известни и като холестеролоза. Те
без клинична
обикновено са доброкачествени неоформации с размери по-малки от 1 см и често се
симптоматика
виждат при ултразвуково изследване.
Фи~. 16: Оперативен препарат от хопестеропозо. Откриват се малки издатини но иначе нормалната стена на
жпьчния мехур (а), която може до се визуализира добре на ултразвук като неподвижни хиперехоzенни, прилежащи
кьм стената, структури. Обьрнете внимение на нормалната стена на жпьчния мехур в останалите части (6)
Карцином на жлъчния мехур
Карциномът на жлъчния мехур е сравнително рядък малигнен тумор, обикновено ди

агностициран в напреднал стадий. Жените са засегн ати много по-често от мъжете
Симптомите са неясни (4:1). След ултразвуковото изследван е се провежда КТ (МРТ), в случаите когато има
и възпрепятстват
съмнение за карцином .
ранната диагностика :
1 1 При образно изследване карциномът н а жлъчния мехур се визуализира като дифузно
- коремна болка
1 - иктер
или полипоидно задебеляване на стената, с намаляване на лумена, чието съдържимо
в голям брой от случаите съдържа конкременти (90%).
- редукция на тегло
- анорексия и гадене Диференциацията между карцином на жлъчн ия мехур и хроничен холецистит е труд
на и в 20% от случаите не се постига чрез образни методи - тогав а, когато състоянието
не е придружено от значителна инвазия от чернодробни метастази или метастази в
лимфните възли.
Поради тази причина карциномът на жлъчн ия мехур често (в 25-ЗОо/о от случаите)

се открива интраоперативно от хирурга .
Фи1. 17: Ултразвуково изследване но 65-годишно жено. УЗ изследването показва подчерта но зодебелено стена
но жльчния мехур (стрелки), сьс стесняване но лумено и централно разположените конкременmи; /lд: хроничен
холецисmиm (о). Корцином но жльчния мехур при 67-годишен мьж. КТ показва голямо хиподенсно обем-заемащо
лезия в ложето но жльчния мехур и зодебелено стена. Но други срезове се установява инвазия но черния дроб (6).
Хоnангиоцеnуnарен карцином
Холангиоцелуларният карцином е рядък. Той се появява в на преднала възраст (> 60
години) и е свързан с недобра прогноза - карцином на жлъчните пътища. Фиг. 18 по
казва разпространението на неговата локализа ция .
у
(35-45%)
Предразполагащи
фактори
- PSC
- общи кисти на 1
(35%) Tиnl Tиnll
жлъчния канал
уу
- Болест на Крон/ язвен
колит
- фамилна полипоза
3
(20%) (6) Tиnlll
Фиl. 18: Схематично диаграма но екстра- и инmрохепоmолноmо разпределение но холонгиоцелулорен корцином.

Около едно трето - инmрохепоmолно, о две трети - ексmрохепоmолно. Ной-често срещаният е в облостта но
разклонението но общия жльчен проток (m. нар. hepotic fork), (о). Различните видове разпространение но тумора
в този зона, класифицирани според Бисмут и Корлеm (6).
Холангиоцелуларният ка рцином може да бъде изобразен чрез всеки метод на послой Екстрахепатални
но срезово изследване. MRCR и инвазивните методи ERC и РТС трябва да се имат клинични симптоми -)
предвид при визуализа цията на жлъчните пътища. Те дават възможност за туморна иктер
биопсия, последвана от цитологично и хистологично излседване. Значителното пре
димство на MRCP, в сравнение с ERCP, е, че първото изследване показва жлъчните пъ Интрахепатални
тища проксимално и дистално на стенозата .
- > слабо изразена
Централен
холангиоцелуларен
карцин о м ~ тум ор
н а Клацкин (на
бифуркац ията на общия
жлъчен канал )
Фиz. 19: УЗ покозво обширна Jtunoexoгeннa обем-заемаща лезия в Jtuлyca но черния дроб, с предлежащи дилоmиро·
ни жльчни пьmищо, сьоmвеmсmвощи но централен Jtалонгиоцелулорен корцином (о}. MRCP показва високостепен
но стенозо на централния жльчен канал с изразено дилотоциR но интрохепотолните жльчни пьтища (6).
Рентген ово изследване на холестазата

Холестазата се дефи ни ра като намаляване или пълно спиране на жлъчния поток, с
връщане на жлъчни субста нции в кръвта. Прави се разлика между обструктивна и не
обструкти вна холестаза.
Обструктивната холестаза е механична екстра-/интрахепатална обструкция на Обструктивна

жлъчния пото к, дължа ща се на конкременти, възпаление или тумор.
Фиz. 20: Обструктивно Jtonecmoзa: Т2 секвенция MRCR (реконструирано} показва голяма псевдокиста (стрелка}
на панкреаса, притискаща общия жльчен коноп (стрелка). Жльчните пьтища са значително дилаmирани (а}.
Аксиалният MRI срез показва панкреатичната псевдокисто (стрелка} и жльчния мехур (6).
Необструктивна холестаза се определя като неспособност на хепатоцитите да Необструктивна

секретират достатъчно количество жлъчка. Причината е: възпалително чернодробно
заболяване с тежко нарушение на хепатоцитната функция (хепатит).
Задачата на диагностичната радиология е да даде информация по отношение на:
• обстуктивна/необструктивна холестаза
• ниво на обструкция на жлъчните пътища (интра- или екстрахепатална)

• причини за обструктивната холестаза (доброкачествени/злокачествени промени)
• стадиране, в случаи на доказан тумор и изследване при необходимост от хирур
гично лечение.
Ултразвукът е най-чувствителният метод за доказване на обструктивната дилата

ция на жлъчните пътища.
Интервенционални процедури на жлъчните пътища и
порталната вена
PTBD (перкутанен трансхепатален билиарен дренаж)

РТС -) тумор, Показанията са: доброкачествени стенози, но обикновено със злокачествени стено
доброкачествена зиращи тумори - вторична холестаза . Конгестията на жлъчния канап се изследва чрез
с теноза перкутанна пункция, а водачът се въвежда в дуоденум/йеюнум през стенозата. Стено
зата се диnатира и се поставя стент.
Фиz. 2 J: Схематична диаграма на перкутанен дренаж на жлъчния канап при стенозиращ тумор (а). Холанги·
ографията демонстрира интра- и екстрахепатапни жлъчни пътища, изпълнен жлъчен мехур и стеноза, по
протежение на дистапния общ жлъчен канап, преодолени от водача (6). Стент след преодоляване на туморната
стеноза (в).
PEG сонда (перкутанна гастроентеростома)

Транскутанният катетър се въвежда в стомаха чрез интервенционаnна процедура с
цел хранене, когато пациентът не е в състояние да приема храна през хранопровода.
Показанията са: неnечима аспирация (като тази, дължаща се на дисфагия след инсулт)
и стенозиращи процеси на хранопровода .
TIPSS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт)

Показанието е намаляване на налягането при портална хипертония и цироза на чер
ния дроб. Създава се връзка между чернодробната и порталната вена през вътрешна
та югуларна вена, като се използва специален TIPSS инструмент. По този начин стентът
остава отворен.
Интервенционална
терапия -) портална
хипертенсия
Фиz. 22: Схематично диаграма но ПPSS: с използването но металната сонда се създава пункционен канал между
хепотичното вена и десния клон но порталната вена. Конопът се държи отворен сьс стент (стрелка), (о). Пор
тогромото показва измервателен катетър, поставен в порталната вена през стента (6).
Черен дроб
Черният дроб е най-гол емият паренхимен орган в коремната кухина. Поради сложния
си хистологиче н състав, анатомична структура и функция, той е особено податлив на
чернодробн и и екстрахепатални патологии.
Образни методи - УЗ,
В допълнени е към кл и ничните изследвания и лабораторните данни, образните мето
КТ, МРТ ~ биопсия
ди позволяват отк р и ва не и охарактеризиране на чернодробните заболявания.
Промените на ч ерния дроб могат да имат много специфичен вид при радиографските
образи . Често оба че лез иите не могат да бъдат оценени с абсолютна точност. Затова
може да се наложи по следващо изследване и/или биопсия на черния дроб (под обра
зен контрол при отворена опера ция), за да се определи точният тип лезия.
Процедурите за дигитално изобразяване - като ултразвук, КТ, МРТ с контрастна мате

рия и ПЕТ/КТ, са пра ктически единствените процедури, използвани днес, за диагно
стициране на чернодробните състояния.
Много често рентгенологът извършва интервенционни процедури в черния дроб:
• пункция на чернодробни лезии под УЗ, КТ или МРТ контрол
• перкутанна тъканна деструкция под образен контрол (като радиофреквентна

аблация или етанолова инстилация)
• емболизация на злокачествени процеси чрез интервенционална ангиография (хе

патоцелуларен карцином, метастази) .
Анатомия на лобовете и сегментите на черния дроб

Черният дроб е заобиколен от съединителнотъканна капсула (капсула на Glisson). С
изключение на една област от диафрагмалната част, която е слята с диафрагмата, чер
ният дроб е заобиколен от перитонеума. Познаването на анатомията на дяловете и
сегментите е от съществено значение за изобразяване на черния дроб.
• Черният дроб има ляв и десен лоб. Съществува анатомично и хирургично разделение.
• Освен това черният дроб е разделен на осем сегмента (Couinaud). Венозните струк
Черен дроб ~ два
тури (чернодробни вени, портални вени) служат за ограничаващи анатомични области.
дяла - > осем сегмента
• Особеност на черния дроб е двойното му кръвоснабдяване, осигурено от обща
та чернодробна артерия (около 20%) и от порталната вена (около 80%). Това двойно
кръвоснябдяване трябва да се вземе под внимание, особено при протоколите с кон
трастно усилване за изследване на черния дроб, което ще бъде описано по-нататък.
408 Черен дроб Клинична радиология
j .!
1 j
\
1
i
1·
Фиг. 1: Схематична диаграма на

разделннета на сегментите по
Coulnaud (сегмент / на каудалната
част не е показан). Тази диферен·
циация е определена чрез венозни
граници. Анатом ично чернодробият
ligamenrum ttres на
черни•дро6 ligamentum falciforme отделя левия
...,р14одробн11ртерио (сегмент 1//1//J чернодробен поб от
ductus hepaticш communis десния чернодробен лоб (а). За хирурга
разделителната пиния между десния
и левия чернодробен дял е по хода на
средното чернодробна вена (б).
Срезовите образни методи позволяват да се визуализират лобовете и сегментите.

Следващата схема предаавлява ултразвуково изследване, показва що подребрени
участъци.
(а) (б)
Осем чернодробни
сегмента
(в) (г)
Фи,. 2: Схематична диаграма на сегменти на ултразвуково изследване при различни подребрени участъци
(а). Краниалната секция А показва чернодробните вени (LLV: лява чернодробна вена, MLV: средна чернодробна
вена, RLV: дясна чернодробна вена), завършващи в инфрадиафрагмалния аспект на вена кова (Vc). LF: 1/gamentum
falciforme. Коудалнияm лоб (1) и сегментите 11-VII се виждат на този краниален участък (б). Донякъде по-дълбо
ката секция Б показва зоната на преход между краниалните и каудалниmе сегменти (в), докато в секция В са
показани сегментите 111-VI в каудалния аспект, както и жлъчният мехур (GB) (z).
Черен дроб Клинична радиология 409
Контрастни материи
Контрастните средства са много важни за изобразяването на черния дроб. Те се из
ползват при ехографията, КТ и МРТ.
Двойното кръвоснабдяване на черния дроб, абсорбцията и елиминирането на хепа

тобилиарния контраст от хепатоцитите водят до характерното разпределение на кон
трастното средство в съдовете, в здравата чернодробна тъкан и нормалните жлъчни
пътища. По този начин доброкачествените чернодробни лезии могат да бъдат разгра
ничени от злокачествените, а дифузните чернодробни заболявания, като цироза или
фиброза, могат да бъдат количествено определени.
черен дроб
"
..
..
~
• • " ~ • ~ • м с ~ n n • м
-~-
N п • "
(6)
о,____,.__
•
, 10 11
Фиl, 3: Натрупване на физиопогичен контраст в аортата, порmапната вена (а) и черния дроб, след бопусно ин
травенозно инжектиране на контрастна материя при КТ (6). Стойностите са дадени в Хьнсфийпдави единици,
___________
МИ• U" 41 ~ !S И U 10 » ~
limt DJ . {SIC\
~
като атноситепно увеличение на плътността ('1HU}, в сравнение с нативната плътност преди инжектиране
то на контрастното вещество.
Като се има пр едвид двойното кръвоснабдяване на черния дроб и специфичното раз

пределение на контрастното вещество, се провеждат редица изследвания в последо
вателен ред. Това е известно като т. нар. динамична серия.
Различни обем-заема щи лезии се кръвоснабдяват от артериите или от порталната Двойно

вена в различна степен и следователно могат да бъдат изобразени само в специфични кръвоснабдяване
фази на циркулацията . Туморът може да бъде хиперваскуларизиран (НСС - хепатоце
луларен карцином; с метастази на богато васкуларизирани тумори - невроендокри
нен тумор, бъбречно-клетъчен карцином и др.) или хиповаскуларизиран (с метастази
на дебелото черво или бронхиален карцином, меланом, гинекологичен тумор и др.), в
сравнение с артериалната васкуларизация на черния дроб.
По време на първоначалното изследване на чернодробни лезии, особено при използ

ване на компютърна томография, добър резултат дава извършването на изследване
преди прилагането на контрастна материя (без контраст). Особено при калцирания и
хеморагия, които могат да бъдат открити успешно чрез този подход.
Артериалната контрастна фаза се извършва след 25-40 секунди. Само артериите биват
контрастирани в по-ранен момент (ранна артериална фаза, 20 секунди след инжек
тирането) и могат да бъдат оценени подобаващо. Хиперваскуларизираните лезии са
очертани най-добре при малко по-късната контрастна фаза (късна артериална фаза,
от 30 до 40 секунди след инжектирането).
Венозната контрастна фаза се провежда около 60-90 секунди след инжектирането.
Тук обикновено чернодробният паренхим, порталните вени и чернодробните вени
контрастират хомогенно. Хиповаскуларизираните процеси и изменения в големите и
малките чернодробни съдове се виждат най-добре по този начин (метастази от карци
ном на дебелото черво и тромбоза на порталната вена).
Така наречената равновесна фаза започва след 2 до 5 минути. Това е особено важно за
изследване на лезии със забавена абсорбция на контрастното вещество (като атипи
чен хемангиом или холангиоцелуларен карцином).
Хепатобилиарните контрастни средства заемат специално място и затова се използ

ват често, особено за изследвания на черния дроб при МРТ. Те играят важна роля и
в контрастното ултразвуково изследване. Чернодробните специфични контрастни
средства се абсорбират от чернодробните клетки (хепатоцити) и се елиминират час
тично през жлъчните пътища. Обикновено само нормални или сходни високодифе-
ренцирани доброкачествени хепатоцити (а много рядко и високодиференцирани хе

патоцелуларни карциноми) абсорбират тези контрастни вещества .
Ехография
Черният дроб се изследва рутинно по време на т. нар. ултразвуково изследване на
горната част на абдомена. Ултразвукът обикновено е основната процедура за визуа
лизация, която се извършва при съмнения за патология на черния дроб.
Ултразвуковото изследване на черния дроб се извършва чрез динамичен подход. Из

следването бива ориентирано към стандартни участъци, но изследващият е добре да
визуализира цялата тъкан на черния дроб.
След поставянето на подходящ акустичен прозорец и чрез накланяне на трансдюсе

ра, провеждащият процедурата може да огледа голям обем от тъканта за кратък пе
риод от време.
Стандартни сечения се получават в сагитални и субкостални ра внини.
Изследването на черния дроб трябва да включва оглед на жлъчния мехур, жлъчните

пътища и кръвоносните съдове на черния дроб.
УЗ ~ нормална
анатомия на черния
дроб
Фиl. 4: Първа стандартна секция (надлъжна): бъбрек, черен дроб (а); втора стандартна секция (надлъжна): вена
кава, портална вена, общ жлъчен канал (б); трета стандартна секция (надлъжна): черен дроб, жлъчен мехур, вена
кава (в); четвърта стандартна секция (надлъжна): черен дроб, аорта (z); пета стандартна секция (напречна):
черен дроб, чернодробни вени (д); шеста стандартна секция (напречна}: черен дроб, портални вени (е).
По отношение на структурата нормалният чернодробен паренхим е малко по-хипере

хогенен от бъбречния паренхим (бъбрекът е референтен орган).
Патологичните промени могат да бъдат дифузни и да обхващат целия черен дроб

(като мастен черен дроб, стеатоза) или ограничени, единични или множествени.
Диагнозата (диференциалната) се основава на ехогенноспа (хипоехогенна, изоехо

генна, хиперехоrенна, смесена), границите на лезията (резки, неясни, наличие на хало)
и на параметрите на перфузията, в случаите на използване на ултразвукова контраст
на материя.
Контрастната ехография става все по-значима, по-широко използвана и добре поно

сима процедура за изследване на черния дроб.
Фиl. 5: Контрастно усилено ултросоногрофия, артериално фаза. Фокално нодулорно хиперплозия (FNH), която е
много трудно до се отгроничи но изображението в режим 8 (стрелки). Силно артериално усилване но контраст
ния изv,ед (6).
Черният дроб се изсл едва с трансдюсер при ултразвуково изобразяване на корема

(секторен тра нсдюсер; от 3.5 до 6 MHz, в зависимост от производителя). Такъв тран
сдюсер трябва да има достатъчна дълбочина на проникване, за да може да се визуали
зира целият паренхим на черния дроб. В случай на повърхностни лезии, линеарният
трансдюсер (от 7 до 16 MHz, в зависимост от производителя) може да предостави ва
жна допълн ителна и нформация поради по-високата пространствена резолюция.
Недостатъкът на УЗ е неговата слаба чувствителност при лезии с размери < 1.5 cm.
Въпреки това неговата чувствителност може да бъде значително подобрена чрез из
ползването на ултраз ву кова контрастна материя .
Компютърна томография (КТ)

КТ изследван ето н а черния дроб почти винаги се извършва с контрастно вещество.
По време на прем и н аването на контрастната материя (КМ) през черния дроб се прави
разлика между артериалната, венозната и равновесната фаза (късна фаза).
Техническият на предък в компютърната томография включва използването на мул

тисрезовата техника и КТ техника с двойна енергия, които позволяват изследвания с
много прецизно времево изравняване и значително по-малко артефакти.
Комбинацията от КТ и позитронна емисионна томография (ПЕТ-КТ), когато се използва

подходящ ради офармацевтичен индикатор, осигурява допълнителна функционална и
специфична информация по отношение на откриването и характеризирането на оп
ределени чернодробни тумори.
КМ фази на черния
дроб
- артериална
- венозна
- равновесна
Фиl. 6: Неконтрастно кт; Нормална трифазова

преди инжектиране но КМ чернодробна КТ
(с ~
(о), артериално фаза (2S-45
секунди), (6), портопнове
нозно фаза (45-90 секунди),
(в) и равновесно фаза
(късно фаза, 5 минути) с
равномерно разпределено
l(Jf
' ' . .~~:·t: -.- :'
~.~
- -~---,--....."'-.- - - .
КМ в сьдовото и екстра
воскулорното част (l).
Магнитно-резонансна томография
Благодарение на технологичните новости, МРТ се превърна в най-важния инструмент
за изобразяване на черния дроб. Напредващото развитие на МРТ, силните градиентни
системи, многоканални бобини, методи като паралелното изобразяване и, не на по
Контрастно поведение следно място, развитието на чернодробно специфични контрастни средства, дадоха
на екстрацелуларните своя принос за диференциацията на чернодробните процеси, за съкращаване на вре
и чернодробно мето за изследване и намаляване на чувствителността към артефакти.
специфичните
За разлика от екстрацелуларните контрастни средства, използваните за черния дроб
контрастн и средства
(хепатоцит-специфичните) контрастни вещества се аб сорби рат от хепатоцитите и от
при МРТ
доброкачествените лезии на черния дроб, но не и от злокачествените чернодробни
лезии (с изключение на някои високодиференцирани хепатоцелуларни карциноми;
НСС).
Фиl. 7: МРТ с хепотоцит-специфично контрастно моmериR във високодиференцирон НСС. Х1тоинтенсно лезuR
но Тl секвенциRmо преди прилагане но контрастно средство (о), показващо силно контрастно усипвоне в
ортериолното фозо (б), wosh-out в равновесното фозо {в) и обсорбциR но контрастното моmериR в клетките но
пезиRmо (г).
В зависимост от веществото и състоянието на запазената чернодробна функция, аб

сорбираната от хепатоцитите контрастна матария се елими нира в различна степен
чрез жлъчната система. Това позволява визуализация на интрахепаталн ите и екстрахе
паталните жлъчни пътища и дава възможност да се направи заключение за функцията
(МР холангиография) по време на фазата на елиминиране.
С дифузионно измерените секвенции е възможно да се изобрази разнообразната мо

билност на водните молекули в различните типове тъкани. От една страна, тази тех
ника може да подобри откриването на малки чернодробни лезии; от друга - може да
допринесе за по-добрата диференциация на различните чернодробни промени (на
пример между кистозна и твърда лезия) .
Ненеопnастични чернодробни заболявания

Омазнен черен дроб (стеатоза)
Цироза
Кисти (дисонтогенетични, паразитни)
Абсцеси
Чернодробна стеатоза
(хепатална стеатоза, мастна тъкан > 25% от теглото на
черния дроб)
Чернодробната стеатоза е паренхимно чернодробно заболяване, дължащо се на раз
лични причини . Най-честите причини за това са затлъстяване и продължителна упо
треба на алкохол.
В зависимост от причината, стеатозата води до хепатомегалия, без значими клинични

симптоми.
Алкохолно индуцираната стеатоза е напълно обратима при последвало въздържание.
Методите за изобразяване (УЗ, КТ, МРТ) позволяват диагностициране на паренхимно

то чернодробно заболяване. Най-често се наблюдава мазен черен дроб; не е възмож
на етиологична диференциация. Обикновено стеатозата е дифузна, но може да бъде и
фокална, както и да предизвика затруднения по отношение на диференциалната диа
гноза . В този случай безо пасни и неинвазивни методи на избор са: МРТ с Tl секвенции,
градиент-ехо секвен ции (in- и out phase), DWI и хепато-билиарни КМ.
ДД на чернодробната
стеатоза
- затлъстяване
- алкохол
- хиперлипидемия
- диабет
- х имиотерапия
- бременност
Фиz. 8: Типичен ултразвуков образ на мазен черен драб с дифузна повишена ехоzенност, в сравнение с бъбреч-
ниR паренхим (референтен орган), (а). в зависимост от тежестта на чернадрабната стеатоза се наблюдава
значително намаnRване на плътността на чернадробнuR паренхим (-ЗО до -4 HU).Друга характерна особеност е
необичайно zолRмота разлика в плътността между чернuR дроб и далака (б). Чернодробна стеатоза с централ
на фокална зона на нестеатоза (стрелка} на МРТ на черниR дроб с градиент-ехо секвенцuи. Характерен спад на
сигнала в стеатозната чернодробна тъкан - от iп-фазата (в} до противоположната фаза (z).
Цироза
Цирозата е дифузен процес, който се характеризира с напреднала фиброза и ноду
ларно ремоделиране на нормалната чернодробна архитектоника, както и с различна
степен на дисплазия .
Регенеративните възли (аденоматозна хиперплазия) са с различни размери (микро

или макронодулни, 0.5 до з мм). Обикновено индуцираната с алкохол цироза е микро
нодуларна, докато постхепатитната цироза е макрондролна.
414 Черен дроб
Характерни за цирозата са фиброзна констрикция на венозната циркулация, дължаща

се на белези, портална хипертония, колатерална цир кула ция и варикозно кървене.
Портална венозна Порталната венозна тромбоза е типично усложнение на чернодробната цироза (5-
тромбоза 5-10% 15%, в зависимост от тежестта на цирозата).
aJиroc и хемиаJиrос система
П ортална
хипертенсия ~
венозно колатерално
кръвообращение ~
разширени вени ~
кървене
(6)
Фиl. 9: Схематична диаzрама на колаmералнаmа крьвообращение, при наличие на инmрахепаmална обструкция

на порталната вена {а). 53-zодишен мьж с индуцирано от алкохол цироза на черния дроб и портална хиперто
ния. Псевдополипоидни вдльбнаmини вьв фундуса на стомаха и в хранопровода, дължащи се на варикоза (6)•
......,. ,.
Причини за цироза
Инфекции Хепатит В Често срещани

Хепатит С
Наркотични вещества Алкохол
Автоимунни заболявания Автоимунен хепатит (АИХ)
Кл ини чн и симптоми Първична билиарна цироза (ПБЦ)

- за губа на те гло Метаболитни Болест на Уилсън, хемохроматоза р
- загуба на апетит
Жлъчна обструкция Атрезия
- иктер Е
Муковисцидоза
- по връщане
Склерозиращ холангит д
- асцит
Съдови Хронична десностранна сърдеч к
-хемо р а гия
на недостатъчност
и
Синдром на Бъд-Киари (обструк
ция на чернодробните вени)
Медикаменти Метотрексат
Табп. J: Цирозата се развива най-често след хронични вирусни инфекции на черния дроб (хепатит В или С) или
поради хронична злоупотреба с алкохол. По отношение на броя, дpyzume споменати па-zоре причини са мноzо
по-редки.
Независимо от причината, цирозата трябва да се разглежда като предра ково със

тояние. Една от основните цели на образните методи е да се предоставят доказа
телства за хепатоцелуларен карцином (НСС) на много ранен етап.
Радиологично изобразяване
Диагностицирането на чернодробната цироза се основава на клиничните симптоми, Диагноза
лабораторните данни и чернодробната биопсия. Формата и паренхимната структура - кл и н ични изследва н ия
на черния дроб, степента на порталната хипертония (с колатералното кръвообраще - ла бораторн и да нн и
ние), асцитът и размерът на далака се изследват от образните методи (УЗ, КТ, МРТ). - образн и методи
Цирозата на черния дроб може да се степенува чрез извършване на хепатобилиарен ,!.
контрастноусилен ядрено-магнитен резонанс. Този неинвазивен метод позволява биопсия
надеждно разграничение между доброкачествените регенеративни възли и дисплас
тичните възли, както и на ранните етапи на НСС.
Фиl. 1О: Пациент с алкохол·индуцирана цироза на черния дроб. Неконтрастните МРТ (а) и КМ усиленият МРТ (б-г)
показват малък черен дроб, с неравни външни контури, малък асцищ изразена спленомегалия и НСС (стрелка)
както и характерен силен артериален контраст (6). Wash-out феноменът в парталновенозна паренхимна фаза
(в) и без абсорбция на специфични за хепатоцитите контрастни вещества (г). Многобройни регенеративни
надули се виждат ясна в късната фаза (г).
Кисти на черния дроб (дизонтогенетични, паразитни)
Дизонтоrенетични чернодробни кисти

Вродените чернодробни кисти се срещат доста често (2-7%). Повечето от тях са малки
(от 1 до 3 см), клинично асимптоматични и регистрирани случайно по време на други
Поликистозна болест
изследвания.
при възрастни
Понякога се откриват и големи дизонтогенетични чернодробни кисти, които компре
- автозомно
сират околните тъкани и причиняват нехарактерни симптоми в горната част на ко
доминантно
рема ~ операция. В редки случаи черният дроб е гъбест и обхванат от кисти - става
- черен дроб/бъбреци
въпрос за т. нар. поликистозна болест при възрастните. Това състояние е свързано и с
- няколко симптома
поликистозна бъбречна болест, а чернодробните кисти се откриват при около 30% от
пациентите с поликистозно бъбречно заболяване.
Състоянието се диагностицира лесно при срезовите методи (УЗ, КТ) и се основава на

типичните критерии за прости кисти, намиращи се и в други органи. МРТ се използва
при онкологично болни пациенти за разграничаване на малките кисти от метастазите.
Голяма чернодробна
киста ~ хирургия
Фиl, 12: 42-годишна жена с нетипична болка в дясната горна част на корема. Коронарната реконструкция при
КТ изследване показва голяма сепmирана киста, пьлна с течност (1 О НИ), (а). Инmраопераmивнаmа снимка раз
крива голяма, подчертано изпькнала киста в десния чернодробен лоб (б).
Ехинококоза (хидатидно заболяване)

Ехинококозата е паразитна инфекция, причинена главно от яйцата на Echinococcus
Диагноза cysticus (99%), а рядко и от- Echinococcus alveolaris (-1 %). Echinococcus cysticus се сре
- антитела в серума на ща по целия свят (Южна Америка/Северна Африка i), докато Echinococcus alveolaris
ехин о кока се среща в северното полукълбо и е ендемичен за Южна Германия, Швейцария и Ав-
- еозинофили
- образни метози
Засягането на органите е много вариабилно. Echinococcus cysticus най-често засяга
пункция
черния дроб (50-75%) и белия дроб (-25%). Другите органи, като кости, далак, бъбре
ци, панкреас, мозък, мускули, биват засегнати много по-рядко (< 5%). Echinococcus
alveolaris се среща главно в черния дроб.
на ехин о кокова ки ста
Следващата схематична диаграма показва циклите на развитие на Echinococcus
cysticus (кучешка тения) и Echinococcus alveolaris (лисича тения).
Черен дроб
Цикли на развитие на Е. cysticus и Е.

alveolaris:
1. А/Ь: възрастни паразити в окончател

ния гостоприемник: Е. cysticus - при ку
Диагноза
чето, Е. alveolaris - при червената лисица
- серум ни ех ино ко ков и
(рядко куче или котка)
антитела
2. Бременни овце с наличие на яйца от - еозинофили

паразити
- Образни процедури
3. Яйца на ехинокок, инфекция при ес ,!.
тествени междинни гостоприемници или пун кция
при човек (За).
4. Естествени междинни гостоприемници

за Е. cysticus: овце, крава, кон (4а); за Е.
alveolaris: гризачи (46)
5. Метацестоди в черния дроб на меж
динни гостоприемници.
Фиl. 13: Паразитите на Echinococcus имат както междинни, така и окончателни zостоприемници. Окончател
ните zостоприемници са кучето за Е. cysticus и червената лисица за Е. alveoloris. МеждиннuRт zостоприемник
развива кисти след п оглъщане Rйцата но съответнuR паразит (овце, крави и коне за Е. cysticus; мишки за Е.
'
1 '
alveoloris и др.)
Изобразяването се извършва чрез срезовите методи (УЗ, КТ/МРТ с КМ}. Морфологич

ните субстрати на Е. cysticus и Е . alveolaris са напълно различни.
• При Е. cysticus се образува добре капсулирано, пълно с течност, едноклетъчно/кис

тично образуван ие с капсула (30% калцификати}, дъщерни кисти и прегради.
• Редкият Е. alveolaris засяга само черния дроб и се характеризира с инвазивен тумо

роподобен растеж, с непрекъснато разпространение по лимфогенен или хематогенен
път (ДД: НСС} .
~ кистозна ехинокоза
(а)
Фиl. 14: Схематична диаграма на Е. cysticus в десниR

чернодробен лоб. Обикновено има три СЛОR с дъщерни
кисти и сколекси, които плуват в течност, което не
може да се демонстрира при родиолоzично изследване
(а).41-zодиwен мъж: кr на чернuR дроб показва кисти
чен процес с изразени калцификати в стената имал
ка дъщерна киста (стрелка) в десниR чернодробен лоб
(б). Т1 секвенциRmа на МРТпоказва висока интензив
ност на сигнала на кистата в десниR чернодробен лоб
и типични сигнални промени в кистата (стрелка), (в).
Пиогенни абсцеси на черния дроб

Чернодробните абсцеси могат да бъдат причинени от хематогенна дисеминация, въз
ходящ холангит, дължащ се на ятрогенни фактори, или на суперинфекция от некро
Echinococcus cyst icus
за . Обикновено има повече от един патоген. Най-честият патоген е Е. coli. Клиничната
~ слез ка
изява на чернодробните абсцеси може да бъде много неспецифична . Съвременните
образни методи и възможността за намеса са подобрили значително прогнозата на
абсцесите на черния дроб през последните няколко десетилетия.
• Чернодробните абсцеси могат да се появят самостоятелно или като множество.
• Обикновено имат вискозно съдържание {гной), заобиколени са от дебела фи

брозна капсула и възпалителен вал .
Клиничн ото
• При радиологичните изображения те се разглеждат като кухи нни пространства, пъл
представ яне на
ни с вискозен флуид в различна степен, заобикаляща капсула, х иперваскуларизация и
чернодробния абсцес
околен едем. След прилагане на контрастно средство се набл юда ва т. на р. маргинално
може да бъде м ного
усилване, т. е. силно поглъщане на контрастната материя п о п ериферията на лезията.
неспецифич н о
• Понякога се откриват газови включвания в абсцеса.
• В зависимост от съдържанието на протеин, на МРТ се наблюда ват различни интен

зитети на сигнала. Дифузията обикновено е ограничена .
Чернодробни тумори
Бениrнени Малиrнени
• Хемангиом • Хепатоцелуларен карци ном {НСС)

• Аденом • Фиброламеларен ка рц и н ом {рядко)
• Фокална нодуларна хиперплазия • Метастази {често)
{ФНХ)
Бениrнени тумори
Хеманrиомите са най-честите доброкачествени чернодробни тумори и обикновено
се откриват случайно.
В зависимост от техния размер, хистологична структура и контрастно поведение се

прави разлика между три вида хемангиоми :
• Капилярен хемангиом {от 5 мм до 1,5 см): типично контрастно усилване в артери

Хемангиом
ална фаза, което може да продължи до фазата на равновесие (2-5 минути след КМ) .
- често срещан • Кавернозен хемангиом (1 см до 5 см), най-често срещан тип: лобулиран, обикнове
- бенигнен но~ по-голям от тип 1. Типичната нодуларна контрастна абсорбция се дължи на широ
- обикновено е ки кръвоносни съдове и бавен поток, като се започне от периферията и се продължи
случайна находка бавно до централната част (феномен на ирисовата диафрагма). Хомогенно оцветяване
- релевантни по (запълване) в порталната венозна фаза и в равновесната фаза.
отношение на
• Гигантски хемангиом (от 5 см до 20 см): показва подобно на хемангиома от тип 2
диференциалната контрастно усилване, но обикновеl-!О има празна кухина в централната част (обикно
диагноза вено поради тромбоза или фиброза) и няма хомогенно оцветяване.
• Атипичен хемангиом: хемангиом, който не отговаря на нито един от гореспоменати

те критерии, например поради изразена фиброза, е известен като атипичен хемангиом.
Хемангиомите се срещат в 5-10% от случаите и обикновено са солитарни . Множест

вените хемангиоми се срещат при около 1о - 20%. В редки случаи те могат да засегнат
големи части от черния дроб.
При ултразвук хемангиомът обикновено е хиперехогенен и кръгъл. Въпреки това се пре

поръчва повишено внимание при пациенти с подлежащо онкологично заболяване, тъй
като хиперехогенните метастази (като тези на бъбречно-клетъчния карцином, на кар
цинома на гърдата или като туморите на островните клетки) могат да изглеждат сходни.
Тук трябва да се извърши по-нататъшно изследване с контрастно усилен ядрено-маг

нитен резонанс (късна фаза). В случай на нехарактерно контрастно поведение и силно
клинично подозрение, трябва да се извърши биопсия, за да се изключи злокачествено
заболяване.
ДД ~ хиперехогенни
метастази
Фиl. 15: На ултразвук хемангиомьт обикновено е крыьл, добре очертан, хиперехогенен, без хало (а}. Малки мно
жествени хемангиом и в десния чернодробен лоб: типичен ултразвуков образ при клинично здрав пациент (б}.
Кавернозните хема нгиоми обикновено се идентифицират ясно на КТ, поради тяхното

контрастно по веде ние. Диференцирането на капилярните хемангиоми и атипичните
хемангиом и от хи перваскуларизирани метастази е по-трудно. Дори гигантските хе
мангиоми могат да бъдат трудни за надеждна оценка по отношение на диференциал
ната диагноза, заради техния размер и нехомогенност при КТ. Тук КМ усилените дина
мични МРТ, Т2 секвен ции и дифузионните секвенции са от голямо значение.
КТ ~ хемангиом
Фиl. 16: При КТ (артериална фаза} има хиподензна лезия с контрастно усилване по периферията (а}. Започвайки
от порталната венозна фаза, се наблюдава типично повишаване на периферното контрастно усилване, KOla-
mo се стигне до центъра (б}.
В допълнение към споменатото по-горе контрастно поведение, типичните хемангио

ми на МРТ показват следните характеристики:
• силно хомогенен хиперинтенсен сигнал на Т2 (т. нар. знак на светещата крушка)
• силно хомогенна Tl хипоинтенсност
• отбелязва спад на сигнала при дифузия, с увеличаване на Ь-стойностите.
МРТ ~ хемангиом
Фиz. 17: Т1 секвенцията на МРТ показва голяма, слабо сигнална, ясно очертана лезия (а} с масивно увеличаване
на СUlнала, типично за хемангиоми на Т2 секвенцията (подтисната откъм мазнини}, (6). Т1 секвенцията с КМ
показва - както при кт- периферното контрастно усилване в късната фаза, което е типично диагностично
характеристика (в}.
Фиl, 18: Т2 секвенцияmо но МРТ показва малко рязко очертано лезия с висок интензитет но сигнала (о), която
при контрастно усилване (6-z) изобразява ценmрипеmолно нодулорно усилване, характерно за хемонzиомо.
Фокална нодуларна хиперплазия (ФНХ)

ФНХ е хамартомен доброкачествен тумор с различен разме р (1-5 см), добре отгра
ничен и без капсула. Той е вторият най- често срещан доброкаче ствен чернодробен
тумор, с честота 3-5%, и се среща по-често при жени в репродуктивна възраст.
Хамартомът е структура с доброкачествен произход и е съставен от един или

повече зародишни слоеве. Негов отличителен белег е наличието на топографски
Ха мартом неправилна композиция на тъканите, в сравнение с онези тъкани, които оби
чайно се намират на съответното място. Произходът му обикновено се дължи на
ембрионална васкуларна малформация.
Представлява своеобразен център - т.нар. централен белег, (:?: 50%) спрямо околните
възли на хиперпластични хепатоцити, разделени от радиални прегради . С добавка от
жлъчни пътища, артериални съдове, но без наличието на портални структури.
Ле~иите са силно хиперваскуларизирани, обикновено се изобразяват като спица,

свързваща съответен централен съд с периферията (центробежни).
При ултразвук обикновено се открива хипоехоrенна или изоехоrенна лезия, с центра

лен съд и понякога с васкуларизация тип спици на колело (на доплеров ултразвук).
ФНХ ~ най-
добре видима в
артериалната фаза
Фиl. 19: Мултисрезово КТ в артериално фаза. Типично ФНХ (о) при коронарно реконструкция и (б) аксиален изглед
с типична абсорбция на КМ и видим централен белег.
При компютърна томография ФНХ е хиподензна или изодензна, а при Т1 секвенцията

на МТР е хипоинтенсна или изоинтенсна. За разлика от другите лезии (като фиброла
меларен карцином), централният белег при ФНХ е обикновено хиперинтенсен при Т2
секвенциите .
След прилагане на контрастно вещество ФНХ се визуализира най-добре в артери

алната фаза, за ради богатата си васкуларизация. Клетките в ФНХ абсорбират хепа
тобилиарната контрастна материя и са изоинтенсни или хиперинтенсни в хепато
цит-специфичната фаза по отношение на чернодробния паренхим. В повечето случаи
централният белег е добре очертан.
МРТ: ФНХ ~ типичен

централен белег ~ 50%
Фи1. 20: МРТ на 47-годишна жена с ФНХ. Т/ секвенциято показва тумор със същата интензивност като черния
дроб, с диаметър 6 cm (а}, чийто интензитет на сигнапа се увеличава при Т2, а също така се разкрива и центра
лен белег (б}. Хирургичният образёц показва типичен централен белег и части от тумора, разделени от cenmu
(в}. Малка ФНХ в левия чернодробен лоб (стрелка}. Сипно контрастно усилване в артериалната фаза (г} и абсорб·
ция на специфичната зо xenomoцuma контрастна материя в късната фаза (д}. Набелязан е и централният белег
(стрелка}.
Хепатоцелуларен аденом
Това е тумор, съставен от нормални, но големи чернодробни клетки (портални полета,
централни вени, жлъчни пътища и клетки на Купфер). Хепатоцелуларните аденоми са
склонни да дегенерират.
Забележка:
• Хепатоцелуларните аденоми се срещат главно при жени през третото и четвъртото
десетилетие от живота им. Появата им е свързана с употребата на орални контрацеп
- силно свързани
с употребата на
тиви (90%), склонни са към злокачествена дегенерация (5-10%).
контрацептиви
8 Обикновено лезиите се появяват в единична форма. Понякога се срещат множе - тенденция за
ство аденоми при заболявания, свързани с натрупването на гликоген. Когато броят на хемо рагии
лезиите надвишава 1О, състоянието се нарича аденоматоза. ,!.
8 Аденомите обикновено са с размер между З и 5 cm, но могат да надхвърлят 20 cm. руптура
Колкото по-голяма е лезията, толкова по-голям е рискът от кръвоизлив (възможен е - злокачествена
животозастрашаващ кръвоизлив). дегене рация

Кървящ чернодробен
аденом ~ остър корем
Фиl. 21: 37-zодишна жена. Медицинската история на пациента показва продьлжиmепна употреба на конmрацеп·
mиви. Тя е прието в бопницоmа сьс симптоми в горното част на коремо, болка и спад в нивата на хемаmокриmа.
Операцията по спешност разкрива кьрвящ чернодробен аденом (а). Неконmрасmиранаmа КТ показва голяма
обем-заемаща пезия, с множество места на вьmрешно кьрвене (хипердензниmе области са бели), (а). След npuna·
zане на КМ се наблюдава нехомоzенно оцветяване на аденома (6).
Много често има мастни включвания и калцификации . Ето защо аде номите често пъти
са нехомогенни при нативните изображения . Калцификати се виждат добре на ултраз
вук и КТ. Често се наблюдават области на вътрешно кървен е, а изгледът им зависи от
продължителността на кървенето.
След прилагане на контрастно вещество лезиите показват своята хиперваскулариза

ция. При контрастиране се наблюдава центрипетално усилване, за разлика от ФНХ.
Хепатоцит-специфичната КМ се измива от аденома (wash out фе номен). Това улеснява

диференциацията от ФНХ, но прави почти невъзможно разграничаването на метаста
зите от хепатоцелуларния карцином. Поради риска от кръвоизлив и руптура, както и
от злокачествена трансформация, чернодробните аденоми не се считат за доброка
чествени и затова трябва да бъдат третирани по подобен начин като лезиите на НСС.
Ако се налага - се прави и хистологично изследване.
Маnиrнени тумори
Хепатоцелуларен карцином (НСС)

Хепатоцелуларният карцином (НСС) е най-често срещаният първичен злокачествен
чернодробен тумор. Свързаните с него заболявания са средно около 500 000 годиш
но. Обикновено НСС се развива поетапно, от хранително-токсична цироза, на базата
на хепатит В или С. Много рядко се развива de novo.
В около половината от случаите НСС е солитарен; в 40% от случаите лезиите са мно

жествени, а в 10% от случаите има дифузно ангажиране.
Заболяване Доживотен риск

отНСС(%)
Хепатит В 28%
Хепатит С 24%
Хепатит В и С 38%
Риск от цироза до
Алкохол-индуцирана цироза 5 - 25%
живот ~ НСС
Метаболитно заболяване
Алфа-1-антитрипсиновата недостатъчност
20 - 35%
Хемохроматоза
Ти рози немия
То6п. 2: НСС са силно свьрзани с вирусни чернодробни заболявания (хепатит В/С), причинени от алкохолна цироза
но черния дроб и меmаболиmни заболявания (дефицит но алфа 1-aнmumpuncuн, хемохрамоmоза и mирозинемия).
Съвременните образни методи, подходящи за откриване и ранно идентифициране на
НСС, могат да предоставят информация за основното заболяване и неговата прогре
сия, както и да подпомогнат стадирането на предварително установена НСС.
След аплициране на контрастната материя, НСС се характеризира с ранно артериално

усилване в лезията и хиперваскуларизация, последвано от ранно измиване на кон
трастното вещество.
УЗ може да се използва като скринингов метод при пациенти с хронично чернодроб

но заболяване (цироза). Но при силно циротичен черен дроб чувствителността на УЗ
е ограничена в отсъствието на контрастно средство. Малкият НСС обикновено е хипо
ехогенен (ДД: цирозен или диспластичен нодул), докато големите НСС обикновено са
със смесена ехогенност. Прилагането на ултразвукова контрастна материя повишава
чувствителността.
В случай на някол ко възли, изследващият трябва да извърши някой от срезовите ме

тоди (КТ или МРТ}, за да изясни наличието на НСС.
Фи1. 22: 55-годишен мьж с хепатоцелуларен карцином. Неконmрасmиранаmа КТ показва хиподензна обем-заема
ща лезия с диомет ьр 8 ст (о). Нехомоzенно оцветяване но тумора в артериалното фаза (6), което намалява в
порталната венозно фаза (в).
При извършва не н а КТ трябва да се проведе мултифазово скениране, след аплици

ране на контрастното вещество. Малките лезии не могат да бъдат идентифицирани в
артериалната фаза, но могат да бъдат отграничени от околния паренхим в портална
или в равновесната фаза. Това се дължи на т.нар. измиване (wash out феномен).
Контрастно усилената МРТ е най-чувствителният метод за точно откриване и характе

ризиране на НСС възли. Поведението при контрастиране в динамичните многофазови
изследвания корелира с наличието на т.нар. несдвоени артерии, които се срещат дос
та често в хода на чернодробната карциногенеза, в зависимост от степента на дифе
ренциация .
МРТ с хепатоцитно-специфично контрастно вещество притежава най-висока чувст

вителност по отношение на НСС в хепатобилиарната фаза. Тези контрастни средства
обикновено се измиват рано от НСС, или се транспортират от клетката чрез специфич
ни мембранни транспортери (органични анионни мембранни транспортери, ОАТР)
или мултилекарствени рецепторни протеини (МРП). Плътността на тези транспортери
зависи от степента на диференциация на НСС. Така може да се направят изводи за сте
пента на диференциация. Това е предмет на текущи изследвания.
Размер - локализация Симптоми на портална хипертония
Брой на интрахепаталните тумори Инвазия/тромбоза на порталната вена/

чернодробната вена
Разположение спрямо цирозата Лимфни възли
Табп. 3: Важни вьпроси, но които трябва да се отговори чрез методите за образно диагностика, които се про
веждат при изследване но НСС.
Туморна тромбоза ~
п ортална вена
Фиz. 23: 60-zодишен мьж с zолRм НСС. В цироmичен черен дроб, заобиколен от асцит. имо нехамоzенно оцветен
НСС. който е довел до mумор-индуцироно тромбоза но порmолноmо вено. (Звезда), значително разширено mром
бозирано вена (о). По-Rсно, отколкото но пьрвuR образ, се ноблюдово циркулоцuRmо но венозниR крьвоmок около
портално вено, в реmрапериmонеумо (стрелки), в пороколичноmо пространство и кьм zасmроезофоzеолноmо
чосm(б).
Фиброламеларен карцином (ФЛК)

ФЛК се среща обикновено при млади пациенти, предимно жени, без увеличение на
АФП . Неговата прогноза е значително по-добра от тази на НСС. Неинвази вното откри
ване на ФЛК и неговото диференциране от ФНХ - която и зглежда много сходно - се
постига чрез МРТ и използването на хепатобилиарна контрастна матер ия. ФНХ се ха
рактеризира с контрастна абсорбция, докато ФЛК показва измиване (wash out фено
мен).
Чернодробни метастази
Деветдесет процента от злокачествените чернодробни тумори са метастази . Тумор
Хи nе рваскуларни ните клетки се разпространяват по хематогенен път, чрез чернодробната артерия или
метастази порталната вена. Туморите в съседните органи могат да прорастват към черния дроб
- Невроендо кринни или да се разпространяват по лимфогенен път. Практически всички епителни и ме
- Инсулинов карциноид зенхимни тумори дават метастази в черния дроб, но това важи и за туморите на белия
- н сс дроб, гърдата, дебелото черво, ректума, стомаха, панкреаса и др.
Чернодробните метастази обикновено са солидни (хипо-/хиперваскуларни), но могат

да бъдат и кистични. На УЗ чернодробните метастази са хипоехогенни или хипере
хогенни; последните често имат хипоехогеннен вал (хала). Чувствителността на ул
тразвука е по-ниска от чувствителността на КТ/МРТ. Последните показват метастази
с размери <1 см.
(б)
Фиl, 24: КТ сьс КМ розкриво НRколко метастази с изразено усилване по nepuфepuRmo в уzолемениR черен дроб (а).
Срез на хирургичен материал от чернuR дроб, покозвощ нRколко метастази (б).
Интраоперативното ултразвуково изследване (ИОУЗ) трябва да се извършва

рутинно по време на операция, за откриване на чернодробни метастази . Това
изследване води до промяна на хирургичната стратегия в 30% от случаите.
Фиz. 25: На УЗ метастазите мazam да бъдат хипоехо

zенни (а, б) ипи хиперехаzенни (в, z). Последните често
имат по-хипоехоzенна периферия, която е известна
като хало. Този вал е съставен от компресирана еде·
матозна некроmична тъкан и понякоzа е придружен
(д)
"хал о" от дифузна туморна инвазия. Схематична диаzрама
на хало (д), която е белеz за малиzненост.
Целта на методите за изобразяване е да се получи информация за броя, размера, мес

тоположението (по сегменти) и съдовите анатомични изменения, особено преди опе
рацията и преди интервенционните процедури, както и да се отчете отговорът при
терапевтичните процедури. Тук методът на избор е МРТ, с дифузните и динамичните
секвенции, както и процедурата с използване на хепатобилиарна контрастна материя.
Предоперативно
- при пациенти
с онкологично
заболяване, МРТ
Фиz. 26: МРТ на метастази от меланом. Мноzо чувствителната дифузионна секвенция (а) показва мнаzобройни
малки лезии. Една от тях е маркирана със стрелка. Аналоzично, няколко малки лезии се наблюдават в кьсната
фаза след прилагане на специфична за xenamaцumume контрастна материя, но без задържане на контрастно
вещество (6). Нито една ат тези лезии не е била идентифицирана при предишно КТ изследване.
Панкреас
Ембриология и анатомия
Панкреасът се обособява през четвъртата седмица на ембрионалното развитие от
вентралния и дорзал ния панкреатичен зачатък на предното черво, които се сливат
един с друг.
Ембриология,
анатомия
панкреатичен
панкреас
канал (Wlrsung)
Фи,. 1: По-zолямата дорзална структура формира юрната част на zлавата, тялото и опашката на панкреаса,
докато по-малкото вентрална част се слива с дарзалната (след ротация) и образува долната част на zлавато
и кукестuя израстьк (pracessus uncinatus), (а, Ь). Сливането на паренхима е придружена от сливане на дорзалния
(канал на Santorini) и вентрапния (канал на Wirsung) панкреатичен канал, за да се образува главният панкреа
тичен канал - ductus pancreaticus таjог. който завьрwва в дванодесетопрьстнuка, в юлямата попила - papilla
duodeni major.
Видове изходи ~
панкреатични канали
55% 40% 5%
(а) (6) (в)
Фи1. 2: Тази схематична диаграма показва най-често срещаните изходи на каналите на панкреаса. Главният пан
креатичен канал е основният пьт 30 дренаж в около 5596 от случаите (а). Освен това, в около 4096 от случаите
има дапьлнитепен панкреатичен канал, който завьрwва в малката попила - papi/la duodenl minor (Ь). В около 596
от случаите дапьпнитепният панкреатичен канал е доминиращ (m. нар. pancreas divisum), (с). И в двете zpynu
по-слабият канал може да е непьлен или да завьрwва на сляпо.
428 Панкреас Клинична радиология
Образна диагностика
Образното изследване на панкреаса обикновено се извършва чрез методи с напреч
но сечение на изобразяване, като МДКТ {мултидетекторна КТ), МРТ и в нарастваща
степен - ПЕТ-КТ.
MRCP {магнитно-резонансна холангиопанкреатография) замени диагностичния ERCP

{ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) за визуализиране на жлъчните
пътища и панкреатичните канали .
• Перипанкреатичните артерии и вени, които хирургът смята за важни, сега се из

следват основно чрез МДКТ или чрез МРТ с постконтрастно сканиране. Гореспомена
тите методи са изместили конвенционалната инвазивна ангиография .
В много от случаите трансабдоминалната ултрасонография е първата процеду

ра, която се извършва при съмнение за панкреатична болест. Цялата горна част на
корема бива изследвана по време на този преглед . Въпреки това ултразвукът не е в
състояние да изобрази целия орган {особено опашката на п а н креаса). Затова малките
тумори могат да бъдат пропуснати.
nроцесус ун цмнаtус
Фиz. За: схемат и чно диаграма но напречен срез но

панкреаса. GB: жлъчен мехур, Du: дуоденум, DCh: общ
жлъчен канап, Agd: гасmродуоденопно артерия, Vms:
вена мезентерико cynepuop; Ams - отерия мезентери·
ко супериор, Мо - стомах, Vci- вена кова инферuор, Ао
-аорта, LNV - лява бъбречно вена, RNV: дясна бъбречно
вена и N - бъбрек. Процесус унцинотус е този част от
главата, която лежи дорзално спрямо вена мезенmе·
рико cynepuap (о).
Ултразвуково
изследване на
нормален панкреас
Фиl, 3 (6, eJ: Улmрасоноzрофия: exocmpyкmypama на панкреаса е хомогенна. Неговата ехоzенносm е по-висока от
тази на черния дроб. Ориентир е лиенапната вена, която се движи в дорзапния аспект на тялото/опашката.
Общият жлъчен канап се вижда ясно при напречен срез. В повечето случаи може да се идентифицира главният
панкреатичен канал (окопа 2 мм в диаметър) на ултразвук. За визуализиране на целия панкреас са необходими
няколко надлъжни и коси срезове.
Ендоскопската уnтрасонография (ендосонография, УЗ) не подлежи на ограничени

ята на трансабдоминалната ултрасонография . Извършва се от гастроентеролог. Тънък
УЗ трансдюсер се прекарва чрез ендоскоп в дванадесетопръстника, за да инспектира
Ултразвуково панкреаса. Проби за биопсия също могат да бъдат взети чрез този метод.
Интраоперативната ултрасонография се извършва от рентгенолог и/или хирург.
- ендоскопско
Предимството на двата метода е тяхната отлична пространствена резолюция, тъй като
- интраоперативно
.J, трансдюсерът е в близост до панкреаса (индикация: малки тумори като инсулином,
интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма - IPMN). Недостатък е инвазивният
Доказателство за мал ки
характер на методите.
тумори (размер < 1 см)
Понастоящем постконтрастната мултидетекторна КТ е най-важното изследване в
Панкреас Клинична радиология 429
случаи на суспектна болест на панкреаса, тъй като позволява: а) оценка на тежестта

на заболяването при пациенти със суспектен панкреатит; 6) достоверно становище
относно наличието и размера на пространство-заемащия процес, суспектиран от кли
нични изследвания .
Фиz. 4: Нормален панкреас (а). Мупmидеmекmорна КТ с контраст показва типична побупация на панкреатичния
паренхим. Опашката на панкреаса, перипанкреаmичноmа мастна mькан и окопните сьдове могат да се оценят
много nо·добре чрез кт; отколкото чрез mрансабдоминапна упmрасонография (б). CPR (curved planar reformation)
показва панкреатичен канап с нормален диамеmьр (2 мм) и целия му ход от главната дуоденапна попипа (звезда)
до опашкоmа.
МРТ е алтернатива н а постконтрастната МДКТ, защото осигурява по-голям контраст

между тумора и тъка нта на панкреаса. МРТ, изпълнен като MRCP (МР холангиопанкре МР
холангиопанкреато
атография), е от голямо значение за демонстриране на жлъчните пътища и панкреа
тичния канал . Сп ециална техника за MRCP е т. нар. силна Т2 турбо спин-ехо секвенция, графия-за
на която изпълн е н ият с течност панкреатичен канал, както и жлъчните пътища, се визуализиране на
виждат ярки (бел и) без използването на контрастна материя . панкреатичния канал
• MRCP е неин ва зивен, не изисква контрастна материя и е първият избиран диаг

ностичен метод за изследване на промени в панкреатичния канал (напр. хроничен
панкреатит) .
• ERCP е предпочитаният метод за терапевтични интервенции, като биопсии на пан

креатичния канал или жлъчните пътища, екстракция на камъни, стентиране на стено
зи и т.н.
Фиz. 5: Нормален панкреас. ERCP показва главния панкреатичен канап - ат главната дуоденапна попипа (стрел
ка) до опашката. Общият жпьчен канап не е изпьпнен с контрастна материя (а). ERCP показва главния панкре
атичен канап - ат главната дуоденапна попипа (звезда) да опашката. Жльчниmе пьтища са разширени. Има
дефект в изпьпването на общия жпьчен канап, което поражда сьмнение за наличие на камьк (б).
ERCP Усложнения Леталност
Диагностична 1.4% 0.2%

r ERCP
Терапевтична 5.0 % 0.6% - инвазивен
Най-често срещаните усложнения при ERCP са панкреатит и перфорация, особено - може да се извърши
когато се извършва като терапевтична интерв~нция. интервенция
- 5% усложнения
,
430 Панкреас Клинична радиология
Вродени заболявания
• Панкреас дивизум • Пръстеновиден панкреас
Панкреас дивизум (раздвоен панкреас) е най-честата вродена аномалия . Става въ

прос за разстройство при сливането в структурата на панкреаса, вследствие на което
основен път за дренаж е аксесорният панкреатичен канал (канал на Santorini) през
малката папила. От клинична гледна точка това състояние представлява потенциална
стеноза на изхода на аксесорния канал в малката папила, който може да доведе до
хроничен рецивидиращ (идиопатичен) панкреатит при пациенти без други рискови
фактори.
Пръстеновидният панкреас е рядко вродено ротационно нарушение на вентрална

та панкреатична структура, при което панкреасната тъкан обгражда дуоденума под
1 1
формата на пръстен. MRCP или ERCP показват атипичен пан креатичен канал, заоби
1
калящ дванадесетопръстника. Клинично се проявява гла вно (50%) при новородени
като дуоденална стеноза. Това води до типичния ретгено графс ки образ на двойното
мехурче, състоящ се от въздушно мехурче на стомаха и дуоденал на луковица (при
липса на въздух в дисталния дуоденум). Частичните стеноз и ста ват симптоматични
Фиl, 6: Панкреас дивизум. MRCP показва панкреатичния коноп, който се простира до малката попила и обикно
вена пресича общия жлъчен канал (стрелка). Общият жльчен канал завършва при zлавнота дуоденална попило
(а). Пръстеновиден панкреас. ERCP показва дуоденума, изпълнен с въздух (черна стрелка) и панкреатичния коноп,
който формира дъzа около двонандесетопрьстника (бяла стрелка) и завършва в главния панкреатичен канал (б).
Туморите на панкреаса могат да бъдат епителни (дуктални, ацинарни), невроендо

Често срещани кринни и мезенхимни (доброкачествени или злокачествени) неоплазми. Може да има
карциноми на ГИТ и ненеопластични пространство-заемащи лезии, симулиращи тумори. От гледна точ
- колан ка на образната морфология, пространство-заемащите лезии могат да бъдат разделе
- стомах ни на солидни и кистични тумори .
- панкреас
Солидни тумори
Аденокарциномът е най-често срещаният злокачествен тумор на панкреаса (> 80%)
и третият най-често срещан злокачествен тумор на стомашно-чревния тракт след рака
на дебелото черво и стомаха; 60-70% от тези тумори се намират в главата на панкреаса .
Често срещаните клинични прояви на карцином на панкреаса са загуба на тегло и

(безболезнена) жълтеница. Компресирането на общия жлъчен канал може да причи
ни тези прояви дори при малки карциноми на главата на панкреаса . Раковите забо
лявания на главата или на опашката на панкреаса не причиняват жълтеница и затова
обикновено са много по-големи и в напреднал стадий (5 см) в момента на диагности
цирането им. Понякога туморът може да се прояви като запушване на панкреатичния
канал или като панкреатит. Приблизително 80% от аденокарциномите са в напреднал
стадий в момента на диагностицирането, така че лечебното третиране/радикалната
резекция вече не е възможно/а.
Типични находки при изследване на карцинома на панкреаса:
• Ограничено и в редки случаи - дифузно уголемяване на панкреаса

• Ултрасонография: хипоехогенен обем-заемащ процес с неясни граници
• МДКТ с контраст: хиподенсна пространство-заемаща лезия с по-слаба абсорбция

на КМ, в сравнение с нормалната тъкан на панкреаса
• MRCP/ERCP: обикновено - разширен жлъчен канал и панкреатичен канал при ту

мори на главата на панкреаса (знакът на двойния канал) .
Диагностично радиологично изследване трябва винаги да се прави в случаите на ту

мор-специфично стади ране.
TNM стадиране на рака на панкреаса
Т1 тумор < 2 см, огра ничен в панкреаса NO без метастази в лимфните възли
Т2 тумор > 2 см, огра ни чен в панкреаса N1 метастази в регионалните лимфни възли
Т3 тумор, разпростра нил се в дуодену- МО без далечни метастази
TNM стадиране
ма/общия жлъчен ка нал/перипанкреа-
тичната тъка н и/или горната мезентери-
ална вена/вена порте
Т4 тумор, ин вази рал съседните органи М1 далечни метастази (напр. чернодроб

(стома х, кол о н) и/ил и трункус целиакус, ните метастази, перитонеална карцино-
горна мезентериална артерия матоза)
Фиz. 7: Карциномът на главата на панкреаса при 65-годишен мъж с жълтеница. Ултразвуковото изследване
разкрива типичното състояние на малък (2 см) хипоехогенен тумор в zлавата, компресиране на масивно дила
тирания общ жлъчен канал и масивно дилатираните жлъчни пътища (а). Карцинам на опашката на панкреаса
при 72-годишна жена. Постконтрастната КТ показва голям тумор с разпад в опашката на панкреаса (стрелка),
с метастази в черния дроб (б).
Към момента на поставяне на диагнозата около 80о/о от пациентите са неоперабилни

(вероятност за 5-годишна преживяемост < So/o), когато туморът вече се е разпростра
нил в големите кръвоносни съдове (трункус целиакус, горна мезентериална артерия),
и в случаи на метаста зи в черния дроб или перитонеална карциноматоза.
Фиz. 8: Постконmрастна мултидетекторна кт с зо реконструкция: карцином в працесус унцинаmус (стрелка), в

процес на разрастване в горната мезентериална артерия (връх на стрелка), (а). Карцином в тялото (стрелка),
който расте около вена порте и причинява стенозата й, вижда се и тромбоза (б).
432 Панкреас
Само около 20% от карциномите на панкреаса подлежат на резекция. 5-годишна

Операбилн и само в та преживяемост е около 25%. При пациенти с тумор на главата се извършва т.нар.
20% от случаите Whipple операция. Туморите на тялото или опашката се отстраняват чрез (удължена)
левостранна резекция .
Тумори на панкреаса
~ Whipp le опе рация
(б)
Фиl. 9: Схематична диаграма на операцията на Whipple, показваща линиите на резекция (а). След тази процеду·
ра се създава 811 състояние (Billroth 11- zасmройеюносmомия) (1) с анасmомоза на Браун, холедохойеюносmомия (3)
и панкреаmойеюнасmомия (4), (б).
Постоперативните усложнения включват фистула, билиом и абсцеси, причинени от

дехисценция на анастомозата, панкреатит или рецидивиращ тумор.
Мултидетекторната КТ е предпочитаният метод за следоперативно проследяване.
Невроендокринни тумори (НЕТ)

Невроендокринните тумори на панкреаса възникват от плурипотентни стволови
клетки по протежение на панкреатичните канали. Според класификацията на СЗО има
разлика между хормонално активните и неактивни ендокринни (нефункциониращи)
тумори. В зависимост от билоrичната активност (степен на митоза) се прави разлика
между доброкачествените, граничните, силно диференцираните и слабо диференци
раните карциноми .
APUD система
Храносмилателните ендокринни клетки могат да абсорбират а минните прекурсори от
кръвта (uptake - поглъщане) и да декарбоксилират (decarboxylation). Тумори на APUD
клетките са известни като апудоми .
Около една трета от невроендокринните тумори са хормонално активни и произвеж

дат ортокринни (напр. инсулин, rлюкаrон) или паракринни (напр. гастрин, VIР-вазо
активен чревен пептид) хормони, които обикновено се образуват извън панкреаса.
Най-честият хормоналноактивен тумор е инсулиномът (около 60-70%), който е добро
качествен в 90% от случаите. Гастриномът е злокачествен в около 60% от случаите. Ос
таналите тумори са много редки и почти винаги - злокачествени. Клиничните прояви
на хормоналноактивните тумори зависят главно от произвежданите хормони.
Ендокринен Честота Множест- Злокачест- Клинични

тумор веност веност симптоми
Инсулином Най-често срещан 10-15% 15% Хипоrликемия

Най-често
среща ният хормо н а- Гастрином Втори по честота 50% 60% Множествени язвени
произв еждащ състояния (синдром на
не вроендокринен Zollinger-Ellison)
тумор: Глюкагоном Рядък 1% 80% Диабет, еритем
инсулином
Випом Рядък 20% 60% Воднисти изпражнения,
хипокалиемия (WDHA
синдр0м)
Соматостати- Много рядък 60% Неспецифични клинич

ном ни белези
Диагнозата на хормонопроизвеждащите НЕТ се уста новява чрез лабораторни

(хормонални} тестове. Образн ите изследвания, извършени при пациенти с хор
монално активн и тумори, служат предимно за локализиране на тумора. Особено
ПЕТ-КТ със специал н и маркери (които се свързват с рецепторите за соматоста
тин}, изпълнена като цялостно изследване на тялото, има предимството, че може
също да изобрази тумори извън панкреаса или метастази. Обикновено ПЕТ-КТ
се допълва от МРТ или ендосонографията, тъй като всички тумори не могат да
бъдат визуал изирани с един метод.
Клинични симптоми на
инсулином
- инсули нови нива 1'

- кръвна захар ,!.
- тахикардия
- обърканост
- спазми
Фиz. 1О: Инсулином при 33-годишен мьж с пристъпи но хипоzликемия. КТ с контраст показва мольк (1-2 см),
добре воскулоризирон тумор (стрелки) в zловото но панкреаса (о). Невроендокринен корцином: коронарното 30
реконструкция но МДКТ показва голям, добре воскулоризирон тумор в главата но панкреаса (стрелка). Вижда се
метастаза в десния чернодробен дял (б).
Кистични тумори
Най-често срещаната кистична пространство-заемаща лезия, псевдокистата, не е не
оплазия, а е последица от остър или хроничен панкреатит (вж. в съответния раздел}.
Най-важните кистични неоплазми са серозен кистаденом, муцинозен кистаденом/
кистаденокарцином и интрадукталният папиларен муцинозен тумор (IPMT}. Докато
серозният кистаденом почти винаги се състои от няколко малки кисти (микрокисти
чен} и е доброкачествен, муцинозният тумор включва билогичен спектър, вариращ
от кистаденом до инвазивен кистаденокарцином. Морфологично те са съставени от
големи кисти (размер на кистата > 2 см}. IPMT нараства интрадуктално и, поради про
изводството на муцин, причинява забележима дилатация на панкреатичния канал
(главния канал или страничните клонове}.
МРТ е избираният метод за изобразяване и характеризиране на кистичните тумори.
Използва се ендосонография за извършване на биопсии в случаите на неясни лезии.
Фи,. 11: Серозен (микрокистичен) кистоденом: МРТ показва тумор в zловото, който се сьстои от няколко малки
кисти (стрелки), (о). Муцинозен (мокрокистичен) кистоденом в zловото с няколко големи кисти (б). Интроау·
ктолен попилорен музинозен тумор (IPMT): МРТ показва изразено дилотоция но панкреатичния коноп (стрелка),
която се причинява от интродуктопното производство но муцин в тумора (в}.
Панкреатит
• Остър панкреатит
• Хроничен панкреатит
Острият панкреатит се причинява главно от камъни в жлъчните пътища и злоупотреба

с алкохол (>80%). По-редките причини са: панкреас дивизум, ERCP, постоперативно,
хиперлипидемия, вируси (паротит) или лекарства (напр. имуносупресори) -10%.
Кли нич ни белези

- оп а с ва ща го рната част
на корема болка
- п овръщане
- па р ал ити ч ен илеус
(в)
Фиz. 12: 80% от причините за осmьр панкреаmиm са преминаващи (а) или заседнали камьни в жп ьчниmе пьmища
(6), както и злоупотреба с алкохол (с).
МДКТ с контраст е методът за първична диагностика и диферен циа ция между (лек)
оточен и некротизиращ панкреатит. Тя позволява откриване н а усложнен ия (псевдо
киста, кървене, абсцес), както и КТ контролиран перкутанен дре наж на абсцес.
ERCP обикновено е противопоказан, защото използването на контрастно вещество в

панкреатичния канал може да влоши панкреатита. Но спешната ERCP се използва в
случаи на съмнение за билиарен пан креатит, за да се индентифицира например за
клещеният жлъчен камък.
В клиничната среда Класификацията от Атланта (1992, с последващи ревизии) обикно

вено се използва и по отношение на панкреатита. Рентгенологът трябва да е наясно с
тази класификация .
Лекият остър панкреатит (85%) се характеризира с минимална ор ганна дисфункция и

бързо възстановяване. Според патоанатомията органът е частично или напълно уде
белен от интерстициален оток, със или без натрупване на ексудат извън панкреаса
(леталност < 1 %).
Лек остър панкреатит

85%
Фиz. 13: Ултразвуково изследване на осmьр панкреаmиm след масивна злоупотреба с алкохол при 33-zодишен
мьж. Панкреасьт е равномерно и подчертано удебелен, обикновено с хипоехоzенна структура (о). 25-zодишен мьж
с остьр панкреатит. Постконmрасmното КТ скениране показва удебелен панкреас с оток на перипанкреатична
та мастна тькан (стрелка). Алкохол-индуциранинm сmеаmозен черен дроб е с понижена пльmнасm на КТ.
Тежък остър Тежкият остър панкреатит се наблюдава в 15% от случаите, в съчетание с преходна
панкреатит 15% или постоянна загуба на функция и системни усложнения, вариращи до множествена
органна недостатъчност (циркулаторна, белодробна или бъбречна). По отношение на

патоанатомията, в допълнение към отока може да има паренхиматозни и/или маани
некрози, течни натрупвания (ексудати) и е възможно, вследавие инфекцията от не
крозата, наличието на абсцеси (леталноа 10-25%). Възпалението се разпроаранява
по пътищата на ексудатите, показани в следващите две схематични диаграми.
Пътища, по които
се разпространява
панкреатитът ->
пътища на ексудатите
(о} (б}
Фиz. 14: Пьmищо, по които ексудоmьm се разпространява в пороренолноmо пространство, оменmалноmо бурсо,
мезенmериумо и хилуса но слезкоmо (о}. Понкреосьm е заобиколен от мастно mькон, която се простира дорзално
до пороренолноmо пространство. Неговото граница се формира от фосцияmо но Героmо (б}.
• Усложненията на некротизиращия панкреатит включват бактериални инфекции (-

40%) с образуване н а флегмони (след третата седмица може да се развие абсцес).
• Допълнител н ите усложнения включват псевдокисти (около 5%) и кръвоизливи по
ради съдова ерозия (лиенална артерия, гастродуоденална артерия), в някои случаи
- придружени от образвуване на псевдоаневризми.
• Плевралните изливи и базалната ателектаза се развиват доста често, особено от

лявата страна.
Фиz. 15: Тежьк осmьр понкреоmиm. КТ с контраст показва обширни пьmищо но ексудоmо в предното пороре
нално пространство (късо стрелка} и в мезенmериумо (дьлго стрелка}, (о}. Тежьк осmьр понкреоmиm с оргонно
некрозо и вьздушни включвания породи инфекция и удебеляване но фосцияmо но Героmо (Ь}. КТ показва обширно
оргонно некрозо с газови включвания (б}.
Хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит се определя като хроничен възпалителен процес, съпрово
ден от фиброза, и следователно необратимо увреждане на екзокринния и ендокрин
ния панкреас. Хроничният
панкреатит е
В западните страни най-честата причина за хроничен панкреатит е злоупотребата с
причинен от
алкохол (> 80%). Съществуват само теории за етиологията на алкохол-индуцирания
хроничен панкреатит. Каскадата от събития, водещи до пораженията, започва или с злоупотреба с алкохол
токсично увреждане на ацините, или с промени в секрецията, със или без стеноза на в 80% от случаите
канала.
MRCP е предпочитаният метод за изобразяване на хроничен панкреатит. Типич

ните признаци са дилатация на страничните клонове и на главния панкреатичен
канал, стриктури, конкременти и псевдокисти . Терапевтичните интервенции мо

гат да бъдат извършвани чрез ERCP, като дрениране на псевдокиста, екстракция
на камък, стентиране на стриктура и т.н.
карцином хроничен nанкреатит
равномерно разширен неравномерно разширение
на канапа (с капцификати)
Фuz. 16: Типичен признак на хроничния панкреаmиm е неравномерната дилаmация на панкреатичния канал (а).
MRCP при пациент с хроничен панкреаmиm показва cmpuкmypa на канала в тялото на панкреаса (стрелка) и
дилатация на zлавния панкреатичен канал с неправилни контури (връх на стрелката).
MRCP замени диагностичния ERCP за изобразяване на хро ничен панкреатит чрез

неинвазивен подход. С тази процедура може да бъде оценена доб ре системата на ка
налите (структури, дилатации, камъни) .
КТ е най-добрият метод за оценка на усложненията.
Фuz. 17: Хроничен панкреаmиm. КТ показва изразена калцификация на паренхима (а). Улmрасоноzрафияmа показва
повишена ехоzенносm, значително разширен панкреатичен коноп и калцификация на канала (6).
Хроничният панкреатит може да бъде придружен от следните усложнения:
• билиарни усложнения, дължащи се на компресия на общия жлъчен канал, придру

жена от холестаза, която е налице при около 50% от пациентите с панкреатит, главно
в главата на панкреаса .
• съдови усложнения: ерозия на перипанкреатични артерии (кръвоизлив, псевдоа

невризми) и тромбоза на вените (клонове на вена порте, особено на лиеналната вена)
• гастроинтестинални усложнения, придружени от стеноза на пилорния отвор или

на дванадесетопръстника, дължаща се на псевдокисти (20%)
• псевдокистите често се срещат при хроничния панкреатит (< 25-40%) и са по-чес
ти, отколкото след остър панкреатит (< 5%); усложненията включват кръвоизлив, ин
фекция, руптура и стеноза на стомашно-чревния тракт; избираното лечение е дренаж
на кистата (УЗ или КТ контролирано, както и хирургично).
Фиl. 18: Псевдокисти. Коронарната реконструкцuR на мдкr показва zonRмa симптоматична псевдокиста
(стрелки} с компресuR на стомаха (а}. Перкутанно кr контролирано дрениране на киста при друz пациент (6).
Слезка Клинична радиология 439
Слезката е разположена дорзолатерално в горния ляв коремен квадрант. Надлъжният Аксесорна слезка
размер на слезката при възрастните е 12 см, преднозадния размер е 7 сми достига до - 1Оо/о
3-4 см на ш ироч и на. При 10о/о от случаите на КТ изследването се откриват аксесорни - в близост до хилуса
слезки . Те са хомоген но окръглени паренхимни структури със същата плътност, дос - ДД: лимфен възел,
тигащи до някол ко см. Обикновено (>90о/о) са локализирани в хилуса на слезката или тумор
о коло опашката н а п а нкреаса , по -рядко - в останалата част на корема .
Фи~. 1: Схематична локализация на аксесарниmе слезки (а). Най-добрият метод за откриване на спленикулум
(аксесорно слезка) е КТ. Типична аксесорна слезка (стрелка) в хилуса на слезкаmа с размер 1 см (6).
Те рминът спленозис се използва, за да се оп ише множеството от неправилни

спле нични нодули, разпръснати по цел ия перитонеум в резултат от масивна Спленозис
травматична руптура на слезката.
Антителата (пр. lgM), моницитите и активните лимфоцити се произвеждат от слезката.

Физиологични
Тя съдържа и фагоцити, които унищожават циркулиращите микроорганизми. По вре
ме на феталния период и няколко седмици след раждането слезката има функция и на функции
на слезката
хемопоетичен орган .
Изобразяването на слезката се извършва с различни мултипланарни изследвания

,като ултразвук, КТ и МРТ, които показват дори и минималното увеличение на размера
и структурата по време на развитието на болестта. Слезката рутинно се наблюдава
процедури
чрез ултразвуково изследване на горния абдомен. При неясни промени в нея следва
- ултразвук
щият метод на избор е компютърният томограф. МРТ е образно изследване, което не
- КТ/ЯМР
ни дава повече информация от компютърния томограф за заболяванията на слезката.
440 Слезка Клинична радиология
Хиперспленизъм ---+ Извършваната интервенционална процедура - ангиографска емболизация на слезка

минимална инвазивна
та при пациенти с хиперспленизъм или идиопатична тромбоцитопения, е заменена с
минимална спленектомия.
спленектомия
Постконстрастна КТ:
слезка
Фuг. 3: КТ на нормална слезка с КМ. На нативен КТ слезката е хиподенсна (40·50 ХЕ), (а). В ранна артериална фаза
mR покачва пльтнастта си хомогенно, подобна на zupnRндu, поради различното покачаа11е на пльтнастта на
червената и 6Rna пулпа (6). В кьсна фаза (около 1минута) слезката е с хамоzенно изравнена пльтност.
Първичните заболявания на слезката са редки, но тя бива често засегната от други

заболявания, като например:
• спленомегалия • инфаркт
• тумори (лимфом) • абсцеси
• кисти • травми.
Спленомегалия : Спnеномеrаnията е най-честата патология на слезката, причинява се от голям брой

- хематологични заболявания . Размерът й се определя от диаметъра.
- имунологични
Доброкачествените тумори са редки. Злокачествените заболявания са по-често
- сепсис срещани - особено лимфомите (ХЛ и НХЛ), рядко се срещат метастази от първичен
- портална хипертенс и я сарком (хемангиосарком).
- неопластични
Злокачествени тумори:
- лимфом
- сарком
Фмr. 4: 36-zодишен мьж с Ходжкиновлимфом. НRколка лимфомни инфилтрата в слезкаmа и черниR дроб, типично
хиподензни (а). 62-zодишна жена с метастази от дебелочревен карцином. KoнmpacmнuRm кт показва хиподенсна
лезиR в слезкаmа, сьоmвеmсваща на метастаза (стрелка), както и метастази в парааорmалниmе лимфни вьзли
(стрелка), (6).
Слезка Клинична радиология 441
1
!
Фиz. 5: 55-zодишен мъж. Бъбречна недостатъчност със сепсис. Контрастно усиленият КТ показва хиподенсна
и добре оzраничена зона с ясни zраници, съответстваща на спленичен абсцес (а}. 45-zодишен мъж с левкемия и 1
внезапно появипа се болка в ляв zорен коремен квадрант. Контрастно усиленият КТ показва голям хиподенсен
инфаркт, почти заемащ цяпата слезка (б}. 28-zадишна жена с анамнеза за прекарана ехинокакова инфекция. На
1
контрастно усиления КТ се вижда кистична пезия с типични капцификати по периферията (в}.
1
Абсцесите, инфарктът и кистите на слезката не са често срещани. Те обикновено се Първични кисти:
получават при емболизъм, хематологични заболявания или сепсис. - паразитни (ехинокок) 1,
- непаразитни (вродени,
Кистичните промени са неопластични, получени след инфаркт, инфекция или постт
неопластични)
равматично. Обикновено в ендемичните райони се срещат калцирани ехинококовите
1·
кисти (<5%).
Вторични кисти : li
Слезката е на й-често засегнатият орган след тъпа коремна травма. УЗ и КТ са образни - инфар кт
те методи, п ред п очита ни при спешност.
- травма
Спленектомия ~
След сплен е1помия рискът от инфекция - особено пневмококова и по-рядко
повишен риск от
менингококова, стрептококова или от хемофилус инфлуенца - е значително
инфекция i i
повишен през целия живот на пациента поради липсващия защитен механизъм
-1-
на слезката. Ваксинацията срещу пневмококовата инфекция е задължителна след
пневмококова ваксина
спленектомия.
)
Педиатрична рентгенология
Радиационна защита
Различия в размерите
В зависимост от възрастта на децата различаваме новородени, малки деца и подра
на тялото и в
стващи. Тези групи се отличават от групата на възрастните по своята анатомия, физи
патологията спрямо
ология и по начина н а изявяване на различните заболявания. Образната диагности
възрастните
ка, ориентирана към детето, изисква следните условия:
• подходяща апаратура за работа с деца и обучен за целта персонал
• придаване на и з ключителна важност на лъчевата защита; радиационната защита

е от голямо значение поради много по-високата радиочувствителност на органите на
детето; рискът да се развие лъчево индуцирано заболяване (в рамките на живота) е
от три до четири пъти по-висок при облъчване преди навършване на 1О-годишна въз
раст, отколкото при облъчване след 30-годишна възраст; също така той е от пет до се
дем пъти по-висок, отколкото при облъчване след навършване на 50-годишна възраст.
• на децата им предстоят повече години живот, следователно броят на предстоящите

рентгенови изследвания, кумулативната лъчева доза и рискът от развитие на злокачест
вено заболяване са по-високи; като потенциални родители децата могат да предадат
евентуална генетична увреда на своите наследници; пропорциите на тялото при детето
са такива, че радиочувствителните органи са в обсега на прякото рентгеново лъчение
(напр. дългите кости и черепът, които съдържат хемопоетично активен костен мозък).
Преди осъществяването на каквото и да е рентгеново изследване, лекарят задължи

Радиационна
телно трябва да прецени, в съответствие с актуалните стандарти на ЕС, дали потенци
защита ~ с висо к
алната полза от това изследване надвишава потенциалните вреди и дали диагностич
при о ритет
ният въпрос може да бъде решен чрез използване на образен метод без йонизиращо
лъчение. Рентгенологичните изследвания при децата винаги трябва да се осъществя
ват в съответствие с гайдлайните, подчинени на принципа ALARA(As Low As ReasonaЬly
AchievaЫe - толкова ниско, колкото е разумно достижимо).
• Защита на гонадите.
• Максимална колимация на лъча.
• По време на флуороскопия - винаги да се използва кратко скопично време.
• Флуороскопичните изследвания при децата да се осъществяват чрез пулсова тех
ника, винаги - когато е възможно.
• Нужно е да се запаметяват образите, получени по време на флуороскопичното из
следване (,,last image hold" - запазване на последния образ). Не трябва да се заснемат
допълнителни образи.
• Винаги, когато е възможно, рентгенологичните методи на изследване трябва да се

заменят с такива, при които не се използва йонизиращо лъчение - УЗ или МРТ.
444 Педиатрична рентгенология
Абдомен
Вродени заболявания на гастроинтестиналния тракт
1. Атрезия на хранопровода
2. Хипертрофична пилорна стеноза
3. Дуоденална атрезия
4. йеюнална атрезия
5. Илеална атрезия
6. Анална атрезия
7. Малротация
8. Болест на Хиршпрунг
Фuz. J: Схематично представяне на типичните вродени забопявания,

свьрзани с гасmроинm есmинапния mpaкm
В наши дни конвенционалните рентгенови техники на изследване все по-често би
ват замествани от УЗ и МРТ, но въпреки това те все още имат своето з начение (рент
генография на гръдна клетка, обзорна рентгенография на абдомен, ре нтгенографии
Техники на на костите). Те продължават да се използват при флуороскопичните изследвания, осо
и зследване: бено при тези на гастроинтестиналния тра кт. Дигиталните рентгенови техники, които
-обзорн а имат по-ниско лъчево натоварване, все повече изместват конвенционалните рентге
рентгенография нолоrични методи на изследване .
- флуороскопични
Ехоскопията е най-значимият образен метод на изследване в детска възраст. За це
техники
лите на радиационната защита тя се употребява в много по-голяма степен при децата,
- ехоскопия
отколкото при възрастните пациенти. Индикациите са същите като при възрастните,
- МРТ/КТ
но с тази разлика, че в детската възраст ехоскопията се използва и при изследване на
гастроинтестиналния тракт. В много от случаите ехоскопията може да замени обзор
ната рентгенография на абдомена или флуороскопичните методи на изследване.
МРТ се използва при диагностика на заболяванията на мозъка/гръбначния мозък,

при онкологични заболявания и - във все по-голяма степен - при урологичната ди
агностика. За много от индикациите МРТ заменя КТ изследванията. Технологичните
нововъведения (като мултислайс компютърната томоrрафия например) позволяват
значително редуциране на лъчевата доза и отварят нови възможности за прилагане
на КТ в педиатричната рентгенология .
Нарастващо значение придобива пренаталната диагностика . Подобряващото се ка

чество на апаратите за пренатална ехоскопия позволява да бъдат установени все
по-голям брой вродени заболявания на плода. Това се отнася особено за заболява
нията на гастроинтестиналния тракт. При необходимост от извършване на детайлно
изследване МРТ е винаги по-информативна, особено що се касае до случаите на вро
дени заболявания на червата. Много подходящи са Tl секвенциите, при които меко
ниумът се използва като източник на контраст. Тези изследвания дават възможност и
за изготвянето на 30-реконструкции на чревния тракт.
Атрезия на хранопровода, стенози на хранопровода

С честота - 1:400 раждания, езофагеалната атрезия е най-разпространената вродена
малформация на ГИТ. При нея част от хранопровода липсва или е заместена от съеди
нителна тъкан и се установяват различни типове трахео-езофагеални фистули. Заболя
ването е класифицирано oтVogt на типове - от 11 до IV (тип I е нормален хранопровод).
Най-разпространеният вариант (90%) е тип 1116. Рядко срещаната Н-фистула (lllв)

често пъти е клинично тиха и обикновено се диагностицира едва в зряла възраст.
Тип 11:5% Класификация на Vogt
Ти п 1116: 90% Тип lllв: 1% Тип IV:3%

Фиz. 2: Типове атрезия на хранопровода и тяхното честото по Vogt
Диагнозата се п оста вя посредством:
• въвеждане на р ентгенопозитивна сонда в хранопровода
• визуал изиране на сляпозавършващия сак посредством прилагане на нейонен во

доразтворим контраст
• наличието на газ по хода на гастроинтестиналния тракт е индиректен белег за на

личие на фистул а
• опитен диагностик може не само да постави диагнозата посредством УЗ, но и да

установи наличието на фистула.
Фиz. 3: Новородено на няколко часа, с атрезия на хранопровода тип 11/б. Сляпозавьршващият хранопровод е
изпьлнен с контрастна материя (стрелки). Выдушното сьдьржимо в стомаха (стрелки) е белег за наличие
на фистула (а). Профилна рентгенография на новородено (на вырасm - 1ден) с аmрезия на хранопровода тип
11. Сляпозавьршващият хранопровод е изпьлнен с контрастна материя. Не се визуализира наличие на выдух в
стомаха (6).
Стенози на хранопровода
Стенозите на хранопровода са рядко срещани (при 1:50 000 раждания) и се разделят
на вродени и придобити.
Основи:
Вродените стенози се дължат на заместване на нормалната стена на хранопровода от
коликвационна некроза
съединителна тъкан и обикновено се откриват в долната трета на езофага. Често се
комбинират с други вродени малформации (напр. атрезия на хранопровода).
Киселини:
Придобитите стенози, от своя страна, се дължат на поглъщане на киселини, основи или rоре коагулационна некроза
щи течносn,. Този тип инциденти най-често се случват в ранна детска възраст (обикновено
446 Педиатрична рентгенология Клинична радиология
при поглъщане на почистващи препарати или детергенти). В зависимост от тежестта си сте

нозата на хранопровода може да се прояви клинично и в по-късна възраст.
(б)
Фиl. 4: Прием на контрастно материя от пациентка но 18-zодишно вырост, която е с новопоявило се дисфоzия.
Пациентката сьобщово за поzльщоне но коустичен разтвор но 5-zодишно възраст. Визуализира се типично
стенозо с zолямо протежение и с изразено престенотична дилатация.
Атрезии/стенози на тънкото и дебелото 11.5ерво

Атрезиите са резултат от интраутеринни нарушения в перфузията, като например
интраутеринна инвагинация или интраутеринен волвулус с обструкция на чревния
лумен. Стенозите са следствие от външни причини, като лигменти, малротация, дупли
катури на гастроинтестиналния тракт или ануларен панкреа с.
• Клиничната симптоматика е подобна при всички типове атрези и/стенози . Разли

Типове атрезии по
чията са единствено по отношение на нивото, на което възникват. Типичен симптом
честота на възникване:
е повръщането на фонтан. В зависимост от нивото на обструкцията, повърнатата ма
- тънкочревна
терия може да е билозна или да съдържа мекониум, а в случаите на хипертрофична
- анална пилорна стеноза имаме наличие на мек, спокоен корем.
- дуоденална
• Насочваща диагноза може да се постави посредством обзорна рентгенография
на абдомена, от която, виждайки разпределението на газовете по хода на червата,
можем да се ориентираме за нивото и вида на атрезията/стенозата. По-нататъшното
изследване се осъществява с контрастно изследване на чревния пасаж или чрез ири
гография, при което е уместно да се използва изотоничен, водоразтворим, нейонен
контраст.
Дуоденална атрезия и дуоденални стенози

Клинични симптоми: Честотата им варира от 1:9000 до 1:40 000. Над ЗОо/о от случаите, свързани с тях, въз
- повръщане никват при деца с тризомия 21. Диагнозата се установява при пренатална ехоскопия.
- липса на изпражнения
- раздут абдомен
Симптом на двойното
мехурче
"douЫe ЬuЬЫе" sign
Фиl. 5: Новородено дете (на възраст - 1ден) с дуоденолна атрезия. Схема на диагностично значимия симптом на
двойната мехурче -"dоиЬ/е ЬиЬЬ/е" slgn (две хидроаерични нива, разположени в стомаха и в дуоденума), който
се позитивира на обзорна zрафия във висящо положение (а). Типичен образ в легнало положение, демонстриращ
изпьлнените с выдух стомах и дуоденум, както и липса на газове по хода на дисталния интестинален тракт (б}.
Атрезия на тънкото чрево
Атрезиите на тънкото черво се наблюдават по-често в дисталния илеум, отколкото в

йеюнума, и възникват с честота - 1:750 раждания.
1:
(о)
Фи1. 6: Схема, демонстриращо значително дилоmоция но сmомоко и дуоденумо, в резултат но аmрезия но тън
кото черво и наличие но колапс но дисmално разположените чревни бримки (о). Корелираща обзорно графия но
обдомен вьв висящо положение но новородено дете с йеюнолно аmрезия и последващо масивно преоmреmично
дилоmоция, вижда се липсата но газове в дисmолниmе чревни бримки - раздут корем.
Анална атре3rля
• Възниква с честота - 1:5000 раждания, обикновено се свързва с други интестинал
ни и пикочо- полови малформации. Диагнозата се поставя интраутеринно или при Ко мбинира се с
клиничния преглед сл ед раждането други ин тест ин ал ни
• Рентгенолог ично изследване - по Wangensteen (в позиция - с главата надолу), и п икочо -п ол ови
понастоящем се извършва чрез УЗ или МРТ (чрез МРТ допълнително може да се ус малформа ции
танови и наличието на придружаващи малформации). Важно за хирурга е и устано
вяването на анатомичните особености (най-вече - позицията на аналните мускули и
разстоянието между сляпозавършващия ректум и кожата), които са определящи за
оперативното лечение.
Фиг. 7: Рентгенография, осъществено в ляво

странично позиция, с главата надолу (грофия
по Wongensteen), с поставен маркер но
аналната броздо/перинеумо. Издиzощияm се
zоз маркира оmреmичния сеzменm (стрелка),
(о). Разстоянието между спяпозовьрwвощия
сок и перинеумо може до бьде установено и
посредством ехоскопия или МРТ. МРТ (вдясно),
демонстриращо анално отрезия с дилоmоция
но ректума (в черно). Придружаващи ономо·
лии но спинапния канап (сокулерно дилоmоция
и аномалии но преwленните тела). Стрелки
те сочат обтурирания анален канап (6).
Вроден меrаколон (болест на Хирwпрунr)

Болестта на Хиршпрунг е най-честият тип (1 :5000) на иначе рядката неврална интес
тинална дисплазия (НИД), която може да възникне във всички отдели на тънкото и де
белото черво. В зависимост от тежестта и клиничната картина децата могат да изявят Невралната
симптоми на обструкция и остър корем (след раждането) или на хроничен запек (в интестинална
по-късна вързаст). Диагнозата се поставя посредством иригография. Иригографията дисплазия (НИД) може
трябва да бъде осъществена внимателно - в идеалния случай - ръчно, чрез спринцов да присъства в целия
ка и уретрален катетър за възрастни, за да е сигурно, че зоната на рязка промяна на долен интести нален
диаметъра на дебелочревния лумен няма да бъде пропусната. Освен това е важно да тракт
се добият и допълнителни образи преди поставянето на катетъра и след дефекация.

Ако веднага след процедурата дефекация не може да бъде осъществена, контролната
рентгенография може да се направи и по-късно (до 24 часа след интервенцията).
• Причината за заболяването е нарушение във вегетативната нервна система (миен-

- ------
теричния плексус}, което води до формирането на аганглионерен участък с различна
дължина.
• Локализацията на засегнатия сегмент в областта на ректума причинява функцио

нална обструкция, основен симптом на която е констипацията.
Фиz. 8: 5-годишно момче

с болест но Хиршпрунz.
Обзорното грофия но обдо
д,1аrнос, 1щ11ра се мена демостриро масивно
ч рез : дилаmиран колан - белеz

за ниско обстру-,щия. Не
се визуализира наличие но
фекалии в реУПl'/Мй (о}. Ири·
гографuRmо демонстрира
OZOHlЛUOflepeн ,e~·,!6-lffl
rюр,;о стрелr.о}, r.cйrr.~ но
ё.;~6:;;:т~ е r:.ио ра-2~ирен
'E:;;::a~ s.L ~ r!!J „QitJЗYдmo},
... •й :JOЗfi'4 C r.p~rл;:rr-CmtJЧ
ri: дJ.,-~,-~ ...JF 1-1!3 "!:J,,~H!1
3-:.-,.J, ,-~ь.. ,.а,, 15), т-е.
... ·.·~.-:;,:;.·.,1:J~ s ~.:~.!"-:ЛТ~;:;о
Остър корем в детска възраст

;:траят :'\"О:=-~,· е Тер~,\\,н. ко,-П"О обо3начава нал~:ч~~е о ...
а а45.:~-..· --= а.,- - а с .. ·•.' ;r;O!.'.ZP;~кa,
~s:!satu~ се от ·~колко часа до няколко цн1: и 1~1~с ·х "=
б·::..:::.0 . ·::.с :- .:: 5а..;е на eТ"AO
:--nnu:i'R ;~ np;• з rането на цел е на соче на тер-: rп · .. С.,; •с-::... .:)- с .: .~ о: ;; е-_ ,.·;.,-..: и диагно
~ ;~ ~~Ъt\"Ъr .: 5...'mючsа-осsен сnец~:фнчннrе за .:еrс"\С.ё :.:,з~r 325,0..-;:з.а-. ·я, ол~~сани
5 Тё.3_.t r:1asa~i! а~! кн осrаналн зaбo.rniX H~L<i п~;· 5c3~:t'i'Н.. ~ e, ... ~,-с '.' D-г7 .:э G: npи-
t. , . ~ ~-~
-i. . ..... - ~
Не,кротизиращ ентерокол.,т (Н ЕК'
~ i:~-,!3.,!....~~;~e~;c.:\ 1; ~-=-=rc:..-..'tx :=,:(!f,:~ -.- ,uр:5но :.ъз ,~-rеч ,·е. Те;-~ зъз
~~ '~ ~;! н.::..:. :-t~O=RiП'"i: ;.::,:i: .. с...~~ .. cW ;с...\-::.. ..::...- .:; -=,·~·.,-=~~.::нг. • =·. . е "R.ЖJ"O зг.бо
:-~-за:f".:: ~-~ C:S~:tбC „l.~~- ,'~ '·'=--.: .:::: ;!J.rca:~-::.' fC~-::..:~:l!H.
8 ;-;•t~ -i~C 3ё. .:-:.=:"'\ е: h~--~~ -~~С~ :.: :-:~-,,--.... ,~ ~:ас;: , ~ \il:~,':i:C...1 ~ ~ С7;:':?С
.. _,rw ;--;t...::,5-.:...-.:зг- н~:::,··-~J·~: -=~~ :1;: ',r,::---03;€ C.:~~t.e:-..e_ .--.!~•~. :iO
-'=--:.6.. ~ ~ё. .t':--C~...!; ,::: ~ ~:=,,:_ _ =..:-- ~• ~=:-rт.е..~~..-е "·.." !·-L_, ~~п.·я
• :~~ ,;(~~-:-с-,г~~ ё~ ~ е "__:~"-?=-l~~ё....-::--~ --=·t-~-;caa ,t ;:~~~= ,!~~.!'t"~ -;:,c....~ .r

7,,~~r ~ ~ 7 -..._~• 6 ;J-A' •:<.:t• ~ :,r-:;: \.1С--::- =~ 1::: 5'S".!~ J~?e- -:.r~5 Cf..З..:-;-'ia ~~~~~~~~·!..<i
~=~-,1~=-
·~ -=:_-,.!~-.::-_-~,:::s:.--:: y:-::ZlZ! ·~EC Jt~:._ ~ ~ -.: - ~ \!~-.:~;;;: ~.·~~ t ~::,,e.._-~~ ~D7'e-
'= ·""~ ,-~.:= ~~.::: ..:,- r:.c_-::ex :· ~-СЕ:--=ЕЕ-Е -Е "":Е:":·-:1:- !..~ ;s \ ~-:, , - ~~~ :~:-- , r~з..
- .: : :- --=- -..:.
Педиатрична рентгенология Клинична радиология 449
Мекониум илеус
Ра н но клиничн о
Мекониум илеус е най-честата причина за ниска тънкочревна обструкция и е типич
п р оя в ле ние на
ната начална манифестация на муковисцидозата (кистична фиброза). Той може да въз
кистичната фиброза
никне и без подлежащо заболяване, наблюдава се и в комбинация с волволус -в 15%
от случаите.
Мекониумът (феталните изпражнения) обикновено е доста визкозен и с ниско

съдържание на вода, като по тази причина той не преминава лесно през тер
миналния ил еум. Това физиологично състояние се утежнява при наличието на
подлеж аща муковисцидоза , което че сто води до възникване на мекониум илеус.
Лечението представлява ректална клизма с гастрографин (йоден водоразтворим кон

траст), предизвикващ диария, поради хиперосмоларния си ефект върху мембраните
на клетките, които изграждат мукозата. В случай на неуспешна клизма с контрастна
материя се прибягва до оперативно лечение.
Мекониум илеус
Фuz. 1О: б·месечно момче с кистично фиброза и мекониум

ипеус. Обзорното рентzенография във висящо положение
демонстрира ниско mънкочревна обструкция с масивна дипа·
тоция на проксимапниmе чревни бримки. Обърнете внимание
на липсата на zаз в капана и ректума!
Хипертрофична пилорна стеноза

Най-честото заболяване на ГИТ при бебетата, причинено от задбеляване на мускулния
слой на пилорния канал.
М 1:1 50
11 Диагнозата хипертрофична пилорна стеноза се поставя изцяло ехографски (рент Ж 1:775
генографските техники с приложение на контрастна материя се приемат за остарели). - пов ръщане на фонтан
• В публикуваната литература съществува известна вариабилност по отношение - и зостава н е в
на нормите (дебелината и дължината на участъка на мускулна хипертрофия), спрямо разв ити ето
които се дефинира пилорната стеноза (дебелина на стената >3 мм, дължина> 15 мм). - уси ле н а стом ашна
перисталти ка
• Индикациите за оперативно лечение се определят според клиничната симптома - пал пируем пилор =
тика, като от особено значение е наличието на изоставане в развитието. Лечението
форма на масл и на
представлява: миотомия по Weber/Ramstedt.
Схематич но
п редста в ян е на
хипертрофична
пи лорна стен оза
{а)
Фи1. 11: Схематично представяне но но типична хипертрофична пипорна сmеноза. 3адебепенаmа стена (>3 мм)
и удълженият пипорен канап образуват m. нар. поппируема маслина (о). Ехоzрафски образ но пипорна сmеноза с
хипертрофични пипорни мускули и колапс но дуоденапния бупб (б).
Волвулусът се дефинира като усукване на тънкочервни бримки, възникващо вслед

ствие на някакъв тип малпозиция на червата, като например малротация, неротиране
или обратна ротация на колона.
Повръщане на • Нормалната позиция на червата се постига посредством сложна ротация на ум

билозни материи: биликалната бримка - З пъти на 90°. Нарушаването на този процес се означава като
малротация или липса на ротация.
- перитонеална
симптоматика • Нативните образи на абдомена в повечето случаи са неспецифични . Диагнозата
- хи поволе мичен шок може да се постави посредством доплерово ултразву ко во изследване, пр и което се
визуализира спираловидното усукване на мезентериалните съдове, които нормално
имат успореден ход.
Диагнозата се
поставя посредство м
ехоскопия
(а)
Фиz. 12: Схема на спиралната разположение на мезентериалната артерия и вена при наличие на валаолус (а).
Обзорната графиR на абдамена в легнало положение обикновено е неспецифична и без особена диагностична
стойност. В този рядьк случай изразено спираловидното конфигурация но усуканите тьнкочреани бримки се
визуализира и на нативната рентгенография (б).
Инвагинациите са най-честата причина за чревна обструкция при децата; 75% от тях

се появяват преди 2-годишна възраст (50% - през първите 12 месеца).
Възниква най -често
• Инвагинациите възникват илео-илеално, като обикновено са преходни и се дезин
преди 2-годишна
вагинират спонтанно, за разлика от илео-цекалните инвагинации.
възраст. Забелязано е
сезо нн о повишаване • При деца под 6-годишна вързаст етиологията им често пъти е неизвестна. В ос
на честотата през таналите случаи се образуват вследствие на възпаление, водещо до увеличаване на
пролетта и е сента мезентериалните лимфни възли или на Пайеровите плаки, които от своя страна стават
начална точка на инвагинацията.
• При деца над 6-годишна възраст е задължително да се изключи наличието на ту

мор (лимфом) като етиологична причина. Клинично пациентът е в увредено общо със
тояние, с оплаквания от коремна болка, като в по-късните стадии може да се появи
диария с примеси на слуз и кръв.
Единствената необходима диагностична процедура при съмнение за инвагина

ция е абдоминалната ехоскопия.
Педиатрична рентгенология Клинична радиология 4 51
I
1
1
" MW< O,~s j) Кл инични симптоми:

- увредено общо
i състояние
1
i - коремна бол ка
( 1intussuseptum
- нал ичие на кръ в в
из п ражненията
- менингизъм
(о} (6)
Фиz. 13 (а, б}: Схематично представяне но илео-цеколно инвоzиноция, при която терминалният илеум се вмъква
в лумено но цекумо и но колан осценденс (о}. Схематичен левостронен надлъжен срез но инвогиноция, при която
проксимолното чревна бримка е инвагинирана в различна степен в дисталното чревно бримка (б)_
Схематично
пр едста в я не
и ехогра фско
и зсл ед ва не пр и
инва гинация
(в}
Фиz. 73 (в, z): Схематичен напречен срез през инвогинирония участък, демонстриращ повече но брой от нормал·
но визуализиращите се три слоя на чревната стена (в). Корелирощияm ехографски напречен срез демонстрира
двойно кокарда (> 3 слоя но стенато}. В случая се касае за инвогинация, причинено от възпалително увеличени
лимфни выли.
Терап ията пр и инваги нация представлява извършване на клизма с изотон ичен

солеви разтвор под рентгенологичен или ехографски контрол. Понастоящем
това лечение заменя инсуфлацията - с контрастна материя или с въздух, под флу
ороскопичен контрол (забележка: да се има предвид наличието на лъчева екс
позиция). Инсуфлацията с въздух под флуороскопичен контрол добива известна
популярност, тъй като при този подход може да бъде редуцирано скопичното
време.
Основното правило е: изберете метода, в който сте най-добри.
Остър апендицит
Най-честата и ндика
Острият апендицит продължава да бъде най-честата индикация за оперативна интер
ция за операци я
венция при деца в училищна възраст. При съмнение за апендицит е рутинно извършва
в детс ка възраст.
нето на абдоминална ехоскопия. След въвеждането на ехоскопията и МРТ, случаите на
негативна лапароскопия - 25% (момчета), 50% (момичета), са значително редуцирани. Честотата на перфо
рация достига 70%.
В ръцете на опитен специалист специфичността и чувствителността на ехоско

пията надвишават 90%. Посредством МРТ могат да се достигнат още по-високи
степени на чувствителност и специфичност.
Диагноза:
-клинична
- лабораторна находка
- обзорна
абдомен
- УЗ/МРТ
Фиl, 14: Обзорната рентгенография на абдомена може да демонстрира само индиректни белези на острия
апендициm. като наличие на апендиколиm (1 1-33%) или локална парализа на mънкочревниmе бримки (а). Типичен
ехографски образ, демонстриращ възпалително задебеляване на стената на апендикса (външен диаметър> 6
мм). Периапендикуларно се визуализира хиперехогеннаmа мастна тъкан на голямото було. Инmралуменно се ви
зуализира хиперехогенен апендиколиm (бяла стрелка), който се разпознава по дисmалнаmа акустична сянка (б).
Въпреки че в англоезичната литература се препоръчва КТ при диа гностиката на това

заболяване, тя трябва винаги да бъде последен вариант поради наличието на радиа
ционна експозиция.
Аномалии на жлъчните пътища (холестаза )

Наличието на пролонгирана жълтеница (след 1-ви месец от раждането) може да се
п р о цедури :
дължи на атрезия на жлъчните пътища, хипоплазия на жлъчните пътища (синдром
- ехоскопи я
на Alagille) или на кисти на дуктус холедохус. Атрезията на жлъчните пътища и рядко
- МРТ
срещаната хипоплазия на жлъчните пътища могат да бъдат установени единствено
- ЕР Ц (П)
посредством сцинтиграфия или биопсия/лапароскопия .
Кисти на дуктус холедохус/синдром на Caroli

Кистите на дуктус холедохус и дилатацията на екстрахепаталните жлъчни пътища се
явяват причина за холестаза в детската възраст при So/o от случаите, но тези състояния
могат да се изявят клинично едва в по-късна възраст. Различните варианти са обоб
щени в схемата по-долу.
Ти п la - среща се в 90%
от случа ите и е най
честата форма
Тиnlб
Tиnll Tиnlll
Фиl, 15: Схематично представяне (а) на типовете кисти на дукmус холедохус. Тип /а е най-честият (90%). Кисти
мOlam да се наблюдават и по хода на uнmpaxenamanнume жлъчни пътища; това състояние е известно като
синдром на Carali (6).
Фиl. 76: Ехоzрафско изследване на 2-месечно момиче с икmер, демонстриращо наличие на юляма киста в десния
zорен абдомен (а). Т2 измерена МР холангиоzрафия (течностите се виждат в бяло): контрахиран жльчен мехур
(стрелка), киста на дукmус холедохус, тип 11 (mриыьлен показалец). Изследването е на 16-zодиwно момиче с
оплакване от интермитентни поврьщания, типична клинична изява на сьсmоянието (б).
Бъбрецм МJ уринарен тракт
Образн и изследвания
Ехоскопи я
Ехоскопията оби кновено е първото изследване, което се назначава при съмнение за Ехоскопията е най
бъбречно заболява не. При повечето индикации то измества венозната урография. За важното образно
разлика от въз растните, при децата бъбречната ехоскопия може да се осъществява и изследване - заменя
чрез дорзален достъп в изправено положение (липсва наслагване на чревни газове и венозната урография
ребра, по-добро визуализиране на бъбрека по дългата му ос).
Венозна урография
При децата, след въвеждането на ехоскопията, венозната урография се прилага
по-рядко, отколкото при възрастните. Използването й може допълнително да се на
мали чрез целенасоченото и по-често прибягване до магнитен резонанс или МР уро
Нормалната венозна
графия. Венозната урография трябва да се използва само постоперативно, като функ
урография говори за
ционално и/или морфологично изследване. Липсват установени твърди стандарти
погрешно назначено
относно начина на провеждане на изследването. Все пак, количеството въведена КМ
трябва да бъде внимателно съобразено с възрастта и телесното тегло на детето.
Трябва да се употребява един

Възраст Дозировка Обща доза
ствено нейонен ниско осмола
мл/кг телесно вмл
рен контраст. Дозировките са
тегло
представени в таблицата.
Преди навършва- 3.0 Минимум 12,
не на 1 година максимум20
На възраст меж- 2.5 Максимум20

ду 1 и 2 години
На възраст меж- 1.5 Максимум25

ду 2 и 3 години
От 4-годишна 1.0 Максимум40
възраст нататък
Микционна цистоуретрография
За разлика от венозната урография, т. нар. микционна цистоуретрография все още
представлява едно от най-важните образни изследвания за диагностиката на някои
Диагноза на везико заболявания на уринарния тракт и най-вече - при доказването на везико-уретерал
уретералния рефлукс ния рефлукс. Индикациите за провеждане на микционна цистография бяха редуци
рани и актуализирани през последните години (прекалено много негативни изслед
вания в световен мащаб). Основен аспект в лечението на повтарящите се инфекции
на уринарния тракт, асоциирани с везико-уретералния рефлукс, е проследяването на
бъбречната функция и откриването, отхвърлянето и предотвратяване на образуване
то на бъбречни цикатрикси. Това включва извършването и на чести ехоскопии.
• При съблюдаване на стерилност, трансуретрално или посредством супрапубич

на пункция се въвежда катетър в пикочния мехур, като след това мехурът се изпълва
с нискоосмоларен, нейонен контраст. Наличието на рефлукс се оценява по време и

след микция, като за осъществяване на изследването се използва специално уроло
гично рентгенологично приспособление. Изпълването н а пикочния мехур трябва да

се извършва циклично, т.е . - поне двукратно в една сесия.
• Все по-често диагностиката на везико-уретералния рефлу кс се и звършва посред

ством ехоскопия и приложение на ултрасонографска контрастна мате р и я (Levovist). В
някои центрове се използва само ултразвукова микционна цистоуретрос копия, дока
то в други се прилага като допълнителен, контролен метод.
• Според международните критерии везико-уретералният р ефлукс се подразделя

на 5 степени .
11 111 IV V
Фuz. J7: Степени на везико-уретералния рефлукс по интерна·

ционалните критерии на Heikel, степени l·V (о). Везико-уре·
терален рефлукс - 11 ст. (стрелки), при 4-zодишно момиче с
рекурентни уроинфекции (6).
Компютърна томография/магнитнорезонансна томография

За да се избегне лъчевата експозиция, се прилагат. нар магнитнорезонансна урография,
при която се осъществява морфологично и динамично изследване на пикоча-отдели
телния тракт. Анатомичните вариации и вродените малформации могат да бъдат оцене
ни много добре на секвенциите, чувствителни към течности. Чрез този подход частично
могат да бъдат заменени и нуклеарно-медицинските изследвания, които се използват
при диагностиката на функциоаналните нарушения на уринарния тракт. В много педиат
рични радиолоrични центрове МР урографията се е превърнала в златен стандарт. Чрез
нея допълнително се редуцира честотата на венозните урографии, както и на КТ изслед
ванията (които в настоящия момент имат своето значение само в онкологията).
L.
Малформации на пикочо-отделителния тракт в детска

възраст
• Двойни структури
• Ектопичен уретерален остиум
Формирането на двойни структури е най-честият тип малформация на уринарния

тракт (с честота от 2 до 4%) и могат да се комбинират с други малформации, като на
пример ектопичен уретерален остиум, везико-уретерален рефлукс или уретероцеле.
При наличие на двоен уретер, двата уретера могат да се сливат преди вливането си в
мехура (ureter fissus) или да навлизат в него поотделно (ureter duplex). При наличието
на ureter duplex, каудално вливащият се в мехура уретер дренира краниалната част на
Двойни структури:
двойния бъбрек, а краниално вливащият се уретер дренира каудалната част на бъбре
- ureter fissus
ка (правило на Meyer-Weigert). В повечето случаи това състояние води до везико-уре
- ureter duplex
терален рефлукс.
• Ектопичният уретерален остиум е малформация, при която уретерът се влива на

ненормално мя сто, интра- или екстравезикално. Ектопичните уретери, в повечето
случаи, водят до везико-уретерален рефлукс и винаги се асоциират с двоен бъбрек. В
случаите на н ал ичие на интравезикален остиум, въпросният се разполага суперолате
рално или инфе ромедиално от мястото на нормалния остиум на уретера.
• При момчетата ектопичният уретерален остиум никога не се разполага дистално

от външния с фи н ктер на уретрата, докато при момичетата опиумът може да се разпо
лага дистално от вез и калния сфинктер, в уретрата или във влагалището. В тези случаи
типичният с и м п том е изтичането на урината на капки .
Ектопичен уретерален
остиум при мо м ичета
(а)
Фиl. 18: Схематично представяне на ектопичен уретерален остиум при момичетата (а). Ектапичен астиум на
уретера (бяла стрелка) към уретрата при 5-zодишно момиче, при което се наблюдава изтичане на урина на кап
ки. Наличие на двоен бъбрек вдясно, с издуто бъбречно легенче (черна стрелка) и контрастиране на проксимал·
ния уретер (черна стрелка), (6). Фигури IВа и 196 са използвани с позволението на D. Jocham, К. Miller (издатели):
Praxis der Urologie (Practice of urology) Volume /. Georg Тhieme Verlag, Stutt-gart, New York, 1994.
Ектопичен уретерален
остиум при момчета
(а)
Фи,. 19: Схематично представяне на различните варианти на екmопичен уретерален остиум при момчета-
та. Ектопичните остиуми обикновено се разполагат проксимално от външния уретерален сфинктер (липсва
изтичане на урина,) (а). ]-месечно момче с повтарящи се епидидимити. Микционна цистоуретроzрафия: ~ : :
към ектопичен уретер, завършващ в уретрота (стрелка). Сцинтиzрофията разкрива липса на бъбречна фун ц
от хомолатералната страна (б).
Уретерални стенози
Проксимална уретерална стеноза
Терминална уретерална стеноза
Проксималната уретерална стеноза представлява конгенитална аномалия, която

може да се дължи на истинска стеноза на уретера или на притискането му от аберен
тен съд, на съединителнотъканни бридове или - от вена кава ( при ретрокавално раз
положен десен уретер). Възниква с честота от 1:600 до 800 раждания . Диа гнозата се
поставя ин утеро-, при постнатална ехоскопия, или, в редки случаи, след трив иална
абдоминална травма. Лечението се определя спрямо степента на дилатация и бъбреч

ната функция.
Терминалните уретерални стенози са следствие от налич ието а ган глионерен тер

минален сегмент на уретера . Наблюдават се изразени разл ичия в тежестта на послед
ващите хидроуретер и хидронефроза (megauret er).
Фиг. 20: 6-zодишно момче с хемату
рия, появила се спед тривиална
абдоминална травма. Ехографско·
та изследване показва дипатирана
пиепокапиксна система. Спед
Проксимална изпьпване на пиепона с контраст,
уретерална стеноза посредством перкутанна нефрос

тома, се установява типична
проксимапна уретерапна стеноза
(стрелка), (а}. МР урография (Т2

изм ерена}, демонстрираща значи·
тепно дипатирана пиепокапиксна
система, като резултат ат напи
Дистална уретерална чието на превезикапен агангпиона

рен уретерапен сегмент(стрепка},
стеноза (megaureter)
(6).
) Инфравезикалната обструкция се наблюдава почти изключително са мо при мом

чета. Най-често се касае за наличието на задна уретрална клапа, локализи раща седи
ректно под colliculus seminalis в проксималната уретра.
Фиг. 21: 4-годишно момче с повта·

рящи се уроинфекции. Наличие но
задно уретрапно клапа (стрелка)
с последващи мегамехур, хидроуре
тер и хидронефрозо.
Бъбречни тумори
Туморът на Wilms обикновено се диагностицира във възрастта от З до 6 години. При
Туморът на Wilms е
5% от случаите заболяването е двустранно.
най-честият солиден
тумор при децата Обикновено в момента на поставяне на диагнозата се установява голяма палпируема
туморна формация. В диференциалната диагноза трябва да се имат предвид бъбреч
ната поликистоза и невробластомът.
Редки тумори Лечението се определя в зависимост от стадия на заболяването (National Wilms Tumor
- св етло кл етъчен Study staging system, стадии: 1-IV). Туморът метастазира в белите дробове, в черния
са р ко м дроб и по-рядко - в лимфните възли.
- ра бдоиден тумор
Диференциална
д иагн оза :
- бъбречна поликистоза
- невробластом
Фиl, 22: 5-годишно момиче след претьрпяна травма: постконтрастна КТ. демонстрираща тумор на Wilms в ле
вия бьбрек, с големи размери и нехомогенна структура (стрелки), (а}. МРТ на а,щия пациент, която ясно показва
наличие но инвазия на сьседнота мастна тькан (стрелки}, (б}.
Деца, жертва на насилие

Терминът малтретиран о дете включва в себе си не само упражняване на физическо
насилие, но също и небрежност към детето и/или причиняване на психологическа
Малтретирано дете
травма . Изклю ч ително високият процент несъобщени и неразпознати случаи затруд
нява установява нето на истинския размер на насилието над деца в Австрия. Може да
В исок процент
се приеме, че в едва 5% от случаите е възможно да бъдат предприети съдебни мерки.
н еразп ознати случаи
Едва о коло 5% биват

Рентгенологът играе съществена роля в откриването и в потвърждаването на
пр оследявани от
случаи, при които има съмнение за оказване на насилие над дете. Алармиращ
полицията (данни за
белег за рентгенолога трябва да бъде установява нето на няколко фрактури с раз
Австрия)
л ич на давност, което може да се идентифицира по различната степен на калусо
образуване ил и на вкалцяване на субпериосталните хематоми.
В случаите, когато се подозира, че дадено дете е жертва на насилие, трябва да се

действа с изключително внимание и предпазливост. Не се препоръчва предприема Цялостн о състояние на
нето на самоволни мерки. Необходимо е да се осигури подходяща среда за родите
скелета:
лите и децата .
- фрактури с различна
За провеждане на рентгенологичното изследване съществуват международни стан давност
дарти : - удебеления по хода на

диафизите
За деца под 12-месечна възраст:
- фрактури по дорзални
• състояние на скелета (да не се използват снимки на цяло тяло при бебетата - не повърхности на
обходима е добра резолюция на рентгенографиите, за установяването на фрактури на ребрата

метафизите)
• рентгенография на черепа в две проекции (освен в случаите, когато има индика-

ции за КТ) ·
• профилна проекция на гръбначния стълб
• ехографско изследване на абдомена и черепа

• в случаите с изявени неврологични отклонения - извършване на КТ и МРТ на нев
Най-ч естата находка
рокраниум. Не пропускайте офталмологичния преглед, тъй като ретиналните кръво
п ри насилие над дете:
изливи са един от признаците на синдрома на раздрусаното бебе!
субдурален хематом
при синдр ома на
За по-rолеми деца: раздрусаното бебе
• всяка област на тялото, където се откриват клинични находки
• типично засягани области на тялото (виж по-долу).
• сцинтиграфия на скелета
• рентгенография на торакс в АР проекция
• КТ и МРТ, в зависимост от достъпността на метода и клиничните симптоми.

Типични фрактури:
• серий ни фрактури на ребра, наблюдавани дорзално, резултат от компресия на

гръдната клетка
удебеления по хода на диафизите на дългите кости
симптом на запетай ката: фрактури на метафизарн ите ръбове, считат се за патогно-
Фиl. 23: Малтретирано дете, при което се наблюдават изразени вкалцени периостални хематоми (стрелки),
(а). Типичнит е белези при насилие над дете в стадий на възстановяване со т. нор. •corner s/gп"(белези на метафи
зарния рьб) (стрелки) и кортиколнато хиперостозо (триыьлен показалец), (6).
Много по-често срещан белег на насилие над дете е субдурал н ият хематом, който се
предизвиква от раздрусване на детето (синдром на раздрусаното бебе). Вследствие
на слабото развитие на мускулатурата на врата, друсането н а главата ген е рира големи
инерционни сили и мозъкът се удря в сте н ите на черепа. То ва предизвиква раз късва
не на дурални венозни съдове и образуване на субдуралн и хематоми. В много случаи
повтарящите се епизоди на раздрусване на бебето довеждат до смърт.
Фиl. 24: 6-месечно дете сьс синдром но роздрусоното бебе; КТ

оброзьт дем онстрира значително дилатирани вън шни ликворни
пространства. както при наличие но хроничните субдурални
хемотоми.
По време на извършване на прегледа, детският хирург или травматологът трябва да

обърнат особено внимание при установяване на несъответствие между клин ичната
Съмнение за насилие
находка и анамнестичните данни за травмата на детето. При съмнение за извършено
над дете~
насилие над детето не бива да се пропуска да се подаде официална жалба в полици
официална жалба
ята. Целта е не да бъде разрушено семейството, а да се разрешат конфликтите в него
чрез оказване на психологическа подкрепа .
Абдоминални тумори
Рабдомиосаркомът (произхождащ от напречно набраздената мускулна тъкан) е

Най-честият
най-честият тип сарком. Той е и най-често срещаният тумор на меките тъкани (70о/о).
типсарком~
Лейомиосаркомът, фибросаркомът, липосаркомът и хемангиоперицитомът, от друга
рабдомиосарком страна, са изключително редки .
Рабдомиосаркомите се подразделят на: ембрионален ти п (при бебета, малки деца и

деца в училищна възраст), възникващ в областта на главата, и шията и алвеоларен тип
(при деца в училищна възраст и подрастващи), възникващ в мускулите на крайниците.
Фи1. 25: Соzитолен (о) и аксиален (б) Т2 образ но 2-zодишно дете с робдомиосорком но коремното стена (бели
стрелки), компресиращ и изместващ пикочния мехур (черни стрелки).
Невробластом
След тумора на Wilms, т. нар. невробластни тумори са вторият най-често срещан тип
абдоминални тумор и . Най-високата смъртност, свързана с тях, е при децата на въз
раст до 2 годи ни. Тум орите произлизат от ганглийните клетки по хода на truncus
Вторият по честота
sympathicus и могат да варират по степен на диференциация - от доброкачествен до солиден тумор при
малигнен (от ганглионевром до високорисков невробластом). Локализацията на тумо
децата, произхождащ
рите по степен на честота бива : надбъбречни жлези, ретроперитонеална симпатикова
от клетки на truncus
верига, медиастинум, орган на Zuckerkandl.
sympathicus
Установени са следн ите клинични симптоми в зависимост от локализацията на тумора:
диария; изоставане в развитието; неврологична симптоматика, с инвазия на неврофо
рамените; синдром на Horner, засягане на цервикалния гръбнак. При някои пациенти
може да се набл юда ва паранеопластичен синдром: опсоклонус-миоклонус-атаксия
синдром .
Търсенето и уста новяването на метастази е изключително важно за стадирането на

тумора и планира нето на терапията . Стадирането се осъществява посредством INSS
(lnternational Staging System, Интернацинонална система за стадиране) и lmage-
Defined Risk Factors (Система на образно установените рискови фактори), които пред
ставлява най-скоро разработената програма, включваща всички типове лечение.
15%
надбъбречна
жлеэа
40%
(о)
ф и1. 26: Схематично представяне но локализацията и честотата но невроблостните тумори (а); невробла-
,, 6 щощдалнотопразнавеноиизместващ
стом в облостта но лявото нодбьбречно жлеза (бели стрелки,, о хво бл
тостази от невро остом вляво, с наличие на
левия бьбрек, без до zo инфилтрира (черни стрелки), (6). Костни ме
lоляма инmрокрониално мекотьконно компонента (в}.
Злокачествени чернодробни тумори

Тези тумори са изключително редки. Най-честият тип е хепатобластомът, докато хе
патоцелуларният карцином се среща по-рядко. Пикът им е във възрастта от З до 5
Хепатобластомът е
години. В момента на поставяне на диагнозата туморите обикновено (70%) са нерезек
най-чест, следван от
табилни. Характерно е засягането на двата чернодробни дяла. Диагнозата се поставя
хепатоцелуларния
посредством КТ и МРТ.
карцином
Фиl. 27: Аксиални образи от КТ с контраст (а} на 12-zодишно момиче с хепаmобласmом; частично кисmични и
частично солидни лезии с периферно контрастно усилване и сателитни лезии в десния и левия чернодробен дял;
белези за неопербилносm. Коронарна реконструкция (б}.
Герминативнокnетъчни тумори
Това е хетерогенна група тумори, доброкачествени и злокачествени . При децата тези

Всички степени на тумори се развиват по-често екстрагонадно, отколкото интрагон адно. По-голямата
малигненост: в част от тях биват тератоми, дисгерминоми, тумори на ендодермалн ия синус или тумо
колкото по-ранен ри на жълтъчното мехурче. Образното изследване започва с извършване на ехоско
етап от развитието е
пия. Тя трябва да бъде последвана от МРТ поради отличния мекотъ ка нен контраст,
формирана лезията, който методът предоставя. Обзорните рентгенографии на абдомена и КТ не са инди

цирани .
толкова е по
малигнена
Герминативноклетъчните тумори трябва винаги да се търсят при случаите на

деца с изоставащо пубертетно развитие.
Образна диагностика на гръдна клетка в педиатрията Клинична радиология 461
При децата, ка кто при възрастните, рентгенографията на гръдната клетка е най-често

то рентгено во изследва не .
• В отделен и ята за н едоносени деца (и в отделенията по неонатология и интензивни

грижи} графи ите се пра вят с портативни рентгенови апарати - кугели . Рентгенови из
следвания могат да бъдат направени дори в инкубатор.
• При малките деца графиите се правят в седнало положение (предно-задно/стра

нично} .
• При по-големите деца се използва същата техника на изследване, както и при въз
растните .
За по-добър резултат е необходимо графията да се направи при максимално вдиш

ване, тъй като белодробната прозрачност у новородените и малките деца е твърде
зависима от вдишването .
Анализ на графиите у
новородени
Фи1. 1: Момче, 2 мес. Грофиято показва консолидации двустранно в белите дробове, може до се интерпретира
като патологично а,стояние. И двете диафрагми са високо разположени, което доказва, че zрофиято е направе
на вьв фаза но издишване (а). Изследването е повторено веднага. При правилно вдишване белодробните полета
са с нормална прозрачност, двустранно (6).
Анатомия
Образът на рентгенографията на гръдната клетка при деца зависи от растежа във ви
Гръден кош при децата
сочина на детето.
Диаметърът на кръвоносните съдове расте с възрастта. Хилусите, които първоначал-

462 Образна диагностика на гръдна клетка в педиатрията Клинична радиология
но се наслагват със сърдечната сянка, кръвоносните съдове и тимуса се виждат по
добре при по-големи деца.
Ширината на гръдната клетка при някои новородени е по-голяма от нейната височина

(коефициентът ширина-дължина - 1,5), но гръдният кош става по-дълъг между 12 -
14-годишна възраст (коефициентът ширина-дължина - 1). Ребрата на новороденото са
по-хоризонтално разположени, отколкото при по-големите деца и възрастните.
Специално внимание при кърмачетата и малките деца трябва да се отдели на тимуса,

който се състои от два лоба в 50% от случаите. Разположен е в горния преден медиас
тинум, точно след големите кръвоносни съдове.
Тимусът може да се различава значително по форма и големина . Той се придружава от

разширяване на медиастинума. По този начин може да не е възможно да се очертаят
границите на сърцето и на хилусите.
Структури като трахеята, кръвоносните съдове и белите дробове обикновено не са
„j
трмЫ"Ъtlна форма. nсеедоконrктмя nинеарен коминоподобен nсезда;<а рдиомеrалиА

ИJ/IЪНОТI ПОА ocn,p на аnивощит• одностран•н обра,
Типове тимус
ъn.n м от де@те се съдове nсевдоnнеемотоР1КС
страни
Q\J ~\J ~\J а~ O\J

YAIIOl!H l<Онтур боnоrна
МIТНОХОДQТI
коктуркато
корабно матно
аълнообр1эен
контур
персистиращ връх
на ти муса
(маnки деца)
Фиz. 2: Тимусьт може да бьде с много разнообразни форми. Така нареченият знак на платноходката е срав
нително чест (реф. Benz-8 ohm G Кinderradiologie (Педиатрична радиология); референтна серия Radiologische
Diagnostic (Modder U (издател) Тhieme, Щутгарт, 1997).
Дегенерация на ти мус
- Физиологи чна
- Стрес
- Болест
-Лекарства
- Кортизон
- Химиотерап и я
Фи1. 3: Тимусьт от лявата графия е с типичния образ на платноходка (а). Тимусьт в средата е разположен в
парамедиастинапен аспект, двустранно, и затова имитира разширен медиастинум (6). Тимусът е като шапка
върху сърцето и имитира кардиомеzапия (в).
При малки деца се срещат различни типове инволюция на тимуса . Тимусната тъкан
може да бъде демонстрирана при КТ изследване до навършване на за-годишна въз
раст.
Вродени малформации на бронхопулмоналната система

Агенезия,аплазия,хипоплазия
Вроден лобарен емфизем
Вродена кистична аденоматозна малформация

Вроден лобарен емфизем

Причината за лобарен емфизем остава неизвестна в 50% от случаите. В някои от тях
Вроден лобарен
може да има централна бронхиална стеноза (аномалия на хрущяла, мукозна гънка,
емфизем
външна компресия) . Обикновено са засегнати горните и средните дялове, долните дя
лове почти никога не са ангажирани. Полиалвеоларните лобове представляват вид
вроден лобарен емфизем, при който има от два до пет пъти увеличение на броя на
алвеолите.
Вродена кистична аденоматозна малформация
Това е рядка кистична малформация на белия дроб, която засяга само един лоб в 95%
от случаите. В зависимост от типа, кистите могат да се различават по размер - в диапа ВКАМ
зона от няколко милиметра до няколко сантиметра. Кисти, по-малки от границата на

радиологичната разделителна способност, се виждат като плътна мека тъкан (бел . ред.
- съвременното название на това състояние е cystic pulmonary airways malformation,
СРАМ) .
Белодробна секвестрация
Белодробната секвестрация се дефинира като белодробна тъкан, която не участва Белодробна
в газовия обмен, не е свързана към трахеобронхиалната система и получава кръво секвестрация
снабдяване от системната циркулация (аортата). Обикновено е разположена в посте - Интралобарна 75%

робазалните ч асти на долните дялове (вляво > вдясно). Прави се разлика между ин - Екстралобарна 25%
тралобарната (75%) и е кстралобарната секвестрация (25%), в зависимост от това дали t
секвестрацията има своя плеврална обвивка. системно артериално
кръвоснабдяване
Плеврална обвивка Интралобарна секвестрация Екстралобарна секвестрация
честота 75% 25%

открива се при > възрастни хора кърмачета, деца
венозен дренаж белодробни вени в. азигос/в. хемиазигос/портал

на вена
Типичните настъпили промени, открити чрез рентгенографиите, са нехарактерните

туморни консолидации или кистите - вторична връзка с бронхиалното дърво, както и
с клинични белези на рецидивираща инфекция. Състоянието на съдовете се визуализ
ра чрез КТ ангиография (в някои случаи - МР ангиография). Конвенционалната анги
ография се използва в изключителни случаи или в случаите на едновременно плани
рана емболизация с терапевтична цел .
Клинични белези
~ рецидивиращи
Фи1. 4: Недоносено дете с белодробна секвесmрация.
Пренаmалноmо У3 изследване открива namaлOlUR
инфекции
в белия дроб. На посmнатален МSСТ с контраст се
вижда артерия, проuцождаща от аортата и крьво
снобдяваща левостранна базална белодробна секвес
трация. Коронорнаmа ЗD реконструкция (проекция с
максимално интензивност} показва артерия, произ
хождаща от aopamama и крьвоснабдяваща секвес
трацияmа (черно стрелка}. Плеврален катеmьр (бяла
стрелка}, сmомошна трьба (врьх на стрелката}.
Вродена диафраrмална херния

Аномалии в развитието по време на генезата на диафрагмата могат да доведат до ди
афрагмални хернии. Тежестта им зависи от момента, в който е станал дефектът, свър
зан с феталния растеж.
Образна диагностика на гръдна клетка в педиатрията Клинична радиология
464
• Коремните органи започват да се херниират в гръдния кош . Поради увеличаване

то на интралуменния въздух в червата субдиафрагмалните чревни бримки изглеждат
като кистични лезии.
• В случаите на десностранни хернии черният дроб може също да се промъкне в

десния хемиторакс. Сянката на черния дроб вече не се вижда в абдомена.
• В много случаи може да се намери съпътстваща ипсилатерална и контралатерална
хипоплазия на белия дроб.
Диспнеята е чест симптом при тези заболява

ния - както при недоносени, така и при доно
сени новородени .
Клинични белези ~
диспнея
1
1
.1
•;
Фиz. 5: Левосmранна диафрагмална херния. Обърнете

внимание на чревните бримки с газово съдьржимо в лявата
плеврална кухина! Медиасmинумъm е измест ен контралаmе·
рална.
Придобити заболявания на бронхопулмона.n ната
) система при новородени
• Wet lung синдром (преходна тахипнея) Бронхопулмонална дисплазия
• Дефицит на сърфактант (хиалинно Мекониум-аспирационен синдром

мембранна болест)
Перинатална пневмония
По врема на вътреутробното развитие белият дроб е изпълнен с амниотична течност,

която частично се изтласква по време на нормалното вагиналано раждане и частично
Цезарово сечение ~
се изхвърля чрез съдовата система.
wet lung синдром ~
бърза ремисия (24- По време на цезарово сечение тази течност не се изтласква. Рентгенологичното из
48ч.) следване показва консолидации с различен интензитет, заради остатъчната амнио
тична течност. Доказателство за това състояние е резорбцията в следващите 24 (до 48)
часа след раждането, без допълнителни терапевтични мерки.
капиляри - 40%
Фиz. 6: По време но нормално

вогинолно раждане инmропул·
манолноmо течност частично
се изтласква навън през
дихателните пътища, породи

компресия но гръдния кош. При
цезарово сечение този порция
ваrмнално
белодробно течност остава в
раждане течност в белия дроб
белите дробове и се вижда след
раждането като петнисти
сенки.
Дефицит на сърфактант (хиалинно-мембранна болест)

Дефицитът на сърфактант е най-честата причина за смърт при недоносените ново
На й-честата
родени с незрели бели дробове. Плазмата навлиза през капилярите, което води до
причина за смърт
образуване на хиалинни мембрани с експираторен алвеоларен колапс.
при недо н осени
Все още широко разпространеният термин хиалинно-мембранна болест (ХМБ) вече новородени
не трябва да се използва, защото това е следствие от дефицит на сърфактант.
На рентгеново изследване, в зависимост от тежестта и интензитета на сянката, се пра

ви разграничение между 4-те стадия. Те се простират - от нежни ретикуларни консо
лидации до пълно засенчване (бял дроб тип „Матово стъкло").
Дефицитна
сърфактанта
- недоносе ни
новороден и
- преди 36-та г. с.
- <2 500 грама телесно
те гло
Фиl. 7: Недоносено бебе с дефицит на сьрфакmанmа.
Стадий 4 - бял дроб тип .матово сmъкпо•
Бронхопулмонал на дисплазия (БПД)

БПД е резултат от изкуствена вентилация, която обикновено се извършва при дефицит Триадата
на сърфактанта . БПД е често срещано усложнение при недоносени бебета. Триадата - части чно раз вит бял
от незрял бял дроб, кислородна интоксикация и баротравма са основните причини за дроб
БПД. - кислородна
инто кси к ац и я
Рентгенологичните промени започват да се появяват след
1 до З седмици и варират
от интерстициални мрежоподобни консолидации до бял дроб тип „Матово стъкло~ В - баротравма
резултат на вентилацията, пациентът може да развие алвеоларни руптури с интерсти
циален емфизем, последван от пневмоторакс или медиастинален емфизем.
Мекониум-аспирационен синдром (МАС)

Стресът може да причини дефекация на плода. Аспирацията води до транспортира МАС ~ бронхиална
не на мекония, заедно с околоплодната течност, в белите дробове, където причинява
аглутинация в бронхите. МАС се среща по-често при деца, които са преносени с поне
10дни.
В зависимост от степента на бронхиална обструкция, пациентът може да развие

частична или пълна бронхиална обструкция, свръхаерация или петнисти алвео
ларни консолидации, дължащи се на възпаление (грам-отрицателни бактерии).
Може да възникне вторичен дефицит на сърфактанта.
Перинатална пневмония
Честотата е около 3:1000 раждания. Рискът е по-висок при недоносени бебета. Децата
се заразяват или при преминаване през родовите пътища по време на раждането, или
в непосредствения постнатален период. Най-честите патогени са стрептококи. Стафи
лококите и Escherichia coli са по-скоро рядкост. По отношение на деференциалната
диагноза може да е трудно да се направи разлика между перинаталната пневмония и
дефицитът на сърфактанта.
Образна диагностика на гръдна клетка в педиатрията Клинична радиология
466
Придобити заболявания на бронхопулмоналната

система при малки деца
• Епиглотит 11 Бронхит/пневмония
• Псевдокруп • Аспирация
Епиглотит
Епиглотит~
Това е животозастрашаваща бактериална инфекция на горните дихателни пътища,
удебеляване
обикновено причинена от Hemophilus influenzae при деца от 3 до 6 години. Диагно
на епиглотиса/
зата се установява от клинични изследвания . Латерографията на гърлото разкрива
ариепиглотичн и те
удебеляване на епиглотиса и ариепиглотичните гънки.
връзки на рентгено
логично изследване
Това е наименованието, което се дава на субглотичния ларинготрахеобронхит, при

чинен от параинфлуенца вирус. Децата обикновено са на възраст между 6 месеца и
З години - по-малки от тези с епиглотит. Забележителна клинична проява е лаеща
та кашлица. Преднозадната проекция разкрива V-образно свиване в субглотичното
пространство.
Бронхит~ Бронхогенните инфекции обикновено се причиняват от вируси. Единственото прояв

преразгънати бели ление на рентгенографията на гръдния кош може да бъде локална х иперае рация (по
дробиве с повишена вишена прозрачност) или ниско разположени диафрагми. Хипераерацията възниква,
) прозрачност и
ниско разположени
защото бронхиалната стена причинява екстремно свиване на лумена, поради възпа
ление. Това води до клапен механизъм. Тъй като колатералната вентилация (каналите
диафрагми на Lambert и порите на Kohn) не са напълно развити при децата, въздухът не може да
се издиша през здравите бронхиоли.
терминален бронхиоn
Отсъствие на
колатерална
вентилация при деца
(о)
Фи,. 8: Порите между алвеолите (порите но Kohn) позволяват инmраолвеоларно изравняване на налягането.
Аксесорниmе дихателни пътища между терминалните и респираmорни бранхиоли (или алвеолите) се наричат
канали но Lombert (о).Децоmо нямат този колаmерална вентилация. Затова при наличието на клапен меха·
низьм, поради инфекция, вьздухьm остава в алвеолите и води до сврьхраздуване - като при детето с вирусно
инфекция, показана вдясно (б).
Причини Пневмонията при деца е причинена от вируси при 65% от случаите (по-често при деца
- вируси б5% <3 години), от микоплазми - 35% (по-рядко срещани са при деца <3 години) и от бак
- микоплазми 30% терии - 5%.
- бактерии 5% • Бактериалната пневмония при кърмачета често се причинява от Staphylococcus

aureus/Hemophilus influenza, а при малки деца - от Pneumococcus (1 - 3 г9дини).
• Промените, които съпътстват бактериалната пневмония, са до голяма степ.ен съ
щите като при възрастните. Типична проява при деца е кръглата пневмония.
Кръгла пневмония
Фиz. 9: Малки петнисти консолидации, двустранно, в долните белодробни полето. Тези консолидации са оци·
норни плътности при наличието но начално пневмония (о). Ренmzеноzрофияmо но zрьдния кош вляво показва
типично крыло пневмония при деца. Крылоmа зона от консолидация се намира от дясното страна в лоmерол
но-коудолния аспект. 8 този случай обаче трябва до се има предвид възможността от пространство-заемащо
лезия(б).
Аспирацшя ма чуждо тяло

Тъй като кърмачетата и децата са склонни да слагат предмети в устата си, аспирацията
на чужди тела е често срещано явление в тази възрастова група. Различаваме рент
ген-позитивн и и рентген - негативни чужди тела.
Рентген-позитивните чужди тела могат да бъдат директно демонстрирани при ради

ографско изследване. В случаи на чужди тела, които не дават силни сенки, трябва да
се получат косве н и до казателства.
Патофизиолоrия на аспирацията на чуждо тяло

Фиz. 10: Бронхът е по-широк по време
норма < 1% на вдишване, отколкото при издиш
ване. Ако въздухът може до циркулира
l i i около чуждото тяло по време на

вдишване, както и при издишване, няма
Пълна обструкция ~
ii•
ателетаза
до има промяна в крайните разклоне
аспирация на
ll ii - чуждо
тяло
-
ния на белия дроб (при по-малко от
от случаите). Kozomo нито вдишване,
нито издишване е възможно, пациен
тът развива оmелектоза (около 2096).
196
8 повечето случаи обаче въздухът

може да циркулира около чуждото тяло
до крайните разклонения но белия
дроб по време на вдишване, докато
80% 20% въздушният поток се прекъсва по време Непълна обструкция
~~
на издишване. 8 резултат но това се
~
~ стеноза с клапен
~lj
получава клапен механизъм, който
механизъм по
причинява хипероероция в частите на
белия дроб, разположени дистално от време на вдишване/
чуждото тяло (около 8096). (от Kirks DR,
издишване
Griscom NТ: Практическо педиоmрично
образна диоzносmико -диоzностико
обструктивен емфизем обструктивна ателектаза на бебето и деца. Lippincott-Roven, 1998,
Филаделфия}.
Фиz. 11: Рентzен-позиmивно чуждо тяло (аспириран млечен зъб} в десния zловен бронх с повишено прозрачност
в десния бял дроб (о). Увеличение показващо зъба в бронхо (6). В случаите но ренmzен-неzоmив~о чуждо тяло,
б ' д
mря во до се разчита но индиректни признаци за установяване но иоzн
азота 8 този случаи ядка се е мынало
•
в десния zловен бронх и причинява клопен механизъм от този страна. С друzи думи, выдухъm се вдишва, но не
може до се издиша. в резултат на това прозрачността на белия дроб се увеличава. с добавка на обструктивен
емфизем и спускане на диафраzмата (в).
468 Образна диагностика на гръдна клетка в педиатрията Клинична радиология
Кистична фиброза (муковисцидоза)

Кистичната фиброза (КФ) е автозомно-рецисивно наследствено метаболитно наруше
ние (дефект на хромозома 7). Честотата му в Централна Европа е 1 на 2000 до 3000
новородени .
По отношение на патофизиологията, секрециите на екзокринните жлези се трансфор

мират химически и физически, поради дефект в мембранните протеини на хлорид
ния канал. йонните нива на калия и хлора са увеличени в секрециите на серозните
(потните) жлези. Секрециите на муцинозните жлези са хипервискозни и причиняват
промени, които могат да се видят на рентгенография .
Клинични белези При около 5% от случаите една от първите прояви на вискозен секрет е мекониум
- хронична кашлица илеус. Заболяването обаче се проявява главно под формата на белодробни промени в
- обструкция на ранното детство (< 5 години). Патологичните вискозни бронхиални храчки не могат да
дихателните пътища се експекторират. Последствията са чести пневмонии и развитието на бронхиектазии.
- диспнея при усилие
- повишена
прозрачност на белия
дроб
Signet ring sigm
} Фu,. J2: 17-zодишно момиче с изразени бронхиектазии, поради кистична фиброза. бронхиектаэиите са дебели
колкото прьст на някои места. Стените на бронхите са забележимо удебелени; самите бронхи са пьлни сьс слуз.
Постоянен венозен катетьр (port-a·cath система) е имплантиран вдясно, в зоната нам. пекторалис. Бронхиек
тазиите могат да бъдат наблюдавани добре от НRаДори и при леки заболявания, диаметьрьт на бронхите,
дебелината на бронхиалната стена и выпалителните промени могат да бъдат оценени добре (б). Класически
ят признак на бронхиектазията е т. нар. signet ring sign: диаметьрьт на бронха е по-голям от диаметъра на
клона но белодробната артерия, в съседство от него.
Урорентгенология Клинична радиология 469
Образна диаrностика на уринарния тракт

Образната диагности ка на уринарния тракт се базира на конвенционални рентге
нографски техники и томографски процедури. Нуклеарната медицина се използва за
функционална диагностика на бъбреци.
Конвенционални процедури
• Венозна урография (ВУ) - в момента широко изместена от КТ и КТ урография
• Ретроградна уретроцистография (УЦГ)
• Цистография (микционна цистоуретрограма - МЦУ)
• Ретроградна пиелография
Нуклеарна медицина
• Сцинтиграфия
Томоrрафски процедури
8 УЗ, КТ, МРТ, ПЕТ КТ
Анrиоrрафия
• КТ ангиография, МР ангиография
Венозна уроrрафия
Докато преди венозната урография (ВУ) е била приоритетно използвана за урологич Венозна урография
на диагностика, осигурявайки полезна информация за функцията и морфологията на (ВУ)
уринарния тракт, в днешно време все по-често използвани са томографските методи. j,!,
Венозна пиелография
Новото поколение КТ апарати (многосрезов КТ) осигуряват реконстуирани коронар
(ВП)
ни образи, които са с качество, подобно на качеството на получените чрез ВУ.
Коронарните МРТ секвенции също произвеждат образ, подобен на този от ВУ. МРТ е
изместил конвенционалната ВУ, тъй като при него няма радиационно облъчване.
470 Урорентгенология Клинична радиология
',1 Важно! Винаги проверявайте дали пациентът има медицинска история по отно
'1 шение на алергиите, както и по отношение на нивата на креатинина {бъбречната
функция), преди да инжектирате контрастно вещество {вж. глава „Контрастни
вещества") .
Нормална венозна
урография
Фиz. 2: Коронарна реконструкция на многосрезово КТ изследване с контрастно вещество. Образът показва

бъбреците, уринарния тракт и пикочния мехур, като при ВУ (а, б).
Определяне на остатъчна урина след микция чрез ултразвук: В случа й на задръж

ка на урина, както при доброкачествената простатна хипертрофия, пи кочният мехур
не може да бъде напълно изпразнен. Така наречената остатъчна урина може да бъде
установена чрез следните методи :
Цистография след микция УЗ след микция

О пределяне на
остатъчна урина с
ултразвук ~ формула
за обем на елипсоид
ширина х ви со чина х
дълбочина
2
Фиz. 3: Рентгеновият образ е снимка на пикочен мехур след изпразване. Тя показва малко количество остатъчно
урина в пикочния мехур (о). 72-zодишен мъж с простатна хипертрофия. Количеството остатъчна урина се измерва
след микция по формулата за обем на елипсоид. В този случай остатъчната урина на пациента е била 50 ml (6, в).
Урорентгенология
Конвенционална образна диагностика на долен уринарен тракт

Долният уринарен тракт обикновено се изобразява с ретроградни техники. Трябва да
Ретроградни техники:
се прави разграничение между ретроградна уретроцистография (УЦГ), ретроградна
- УЦГ
цистография и ретроградна уретеропиелография. Тъй като ретроградните изследва
- цистограма
ния са свързани с по-висок риск по отношение на инфекциите и ятрогенните травми,
индикациите за изследването трябва да се прецизират.
- уретеропиелография
Ретроградна УЦГ - контрастното вещество се въвежда чрез ригиден катетър в уретра

та - през външния уретрален отвор. Трябва да се прави разлика между предна уретра
{спонгиозна част) и задна уретра (мембранозна и простатна част).
/ - - -colllculus seminalls Показания за УЦГ:

, ~ verumontanum)
- стриктура на уретер
Мем6рано3на част
- посттравматично
{напр. катетеризация)
- след възпаление
спон гиозна част
(а) fossa navicularls
Фи1. 4: Схематична диаграма на различните части на уретрата (а). lб·zодишен мъж. Пациентът е с анамнеза
за неколкократни катетеризации и затруднение при микция. При УЦГ се вижда къса стеноза на предната уретра
(стрелка), (б).
Цистографията изобразява и зпълването на мехура с контрастно вещество, обикно

вено посредством ретроградн ия метод - чрез уретрален катетър, или, по-рядко, чрез
супрапубична пун кция, която се извършва при следните индикации:
Изследва не на рефлукс: обикновено се извършва при деца с повтарящи се ин

фекции на урина р н ия такт {вж. раздел,.Педиатрична радиология").
• Микционна цистоуретрограма (МЦУ): изпълнява се при антеградно изобразява Долен уринарен тракт
~ конвенционални
не на уретрата (при мъже) и като динамична цистограма, представяща стрес инконти
ненция {при жени). образни изследвания
• Цистография : изпълнява се за контрол на цистоуретралната анастомоза след ра

дикална простатектомия и в случаи на подозирана фистула на пикочния мехур, с трав
ма на долен уринарен тракт.
Фи1. 5: 72-zодишен мъж след радикална простатектомия. Ретроградната цисmоzрафия показва нормално
цистоуретрална онастомоза без екстравозация (стрелка), (а). Екстравазация на контрастно вещество (стрел
ко) след травматична pynmypa на пикочния мехур (стрелка), с масивна десносmранна дислокация и компресия на
пикочния мехур от голям хемаmом в малкия таз (звезда), (б}.
Ретроградна уретеропиеnография
Уретерите и бъбречните легенчета се изобразяват по ретрограден метод чрез въвеж
дане на катетър в уретера, с достъп през пикочния мехур. Прилагат се антибиотици за
предотвратяване на инфекцията. Това изследване не се извършва толкова често, но
съществуват няколко важни индикации.
Индикации
Техника • По време на уретероскопия, напр.
- достъп през пикочния при камък в проксималния уретер
мехур
• При несигурна диагноза в случаите
- антибиотична защита
на предполагаем тумор
- анестезия
Анурия - дори при липса на задръж
ка в пиело-каликсната система
• Травма, ф истула
11
1
1
Фи,. 6: Схематична диаграма на техниката за ретроградна пиелография (а). 60-zодишен мъж с безболкова
хематурия и умерена задръжка в пиело·каликснаmа система вдясно. Ретроградната техника за изобразяване
разкрива ясно дефинирана окрылена сянка в проксимална/среднаmа трета на десен ypemep, насочваща към
тумор на ypemepa (б).
Томоrрафски образни техники

Ултразвуковата диагностика обикновено е първи избор при диагностика на ури
) нарния тракт (хидронефроза, нефролитиаза, тумори и т.н.). Цветен доплер/дуплекс УЗ/

силов доплер се използват за обследване на реналните артерии (на пр. при стеноза,
трансплантация на бъбрек и др.).
Фи1. 7: УЗ: лонzиmудинален срез на десен бъбрек. Централно се наблюдава хиперехоzенна структура, получена от
пиело·каликснаmа система, мастна и съединителна тъкан (звезда). Бъбречната кора е хипаехоzенна (сиво -чер ·
на), (а). Напречният срез демонстрира бьбречнаmа артерия (А) и бъбречната вена (V) (б).
Като изключим МРТ, КТ е най-важният образнодиагностичен метод за стадиране на

бъбречни тумори, нефролитиаза и т.н.
Изследването се изпълнява в няколко фази. Трябва да се прави разлика между кор

тико-медуларна, нефрографична и екскреторна фаза.
Последното поколение компютърни томографи (многосрезов КТ) осигуряват високо

качествени реконструирани образи, като получените чрез КТ урография.
Многосрезов КТ
Фиz. 8: КТ на бъбреци - с контраст в нефроzрафска фаза. при напречен сре3 (а) и на коронарна реконструкция (б).
МРТ се използ ва на й- вече при деца, подрастващи и бременни жени, тъй като се из
бягва облъчването. Използва се също и при пациенти с алергии към контрастни ве
щества .
Фиl. 9: Т1 претеглено изображение на МРТ на бъбреци в mранзвер3ален (а) и коронарен (б) сре3. Забележете пери·
реналнаmа мастна тъкан с висок интензитет на сигнала (в бяло)! Бъбречната кора дава умерен интензитет на
сигнала (в сиво).
Бъбречна сцинтиrрафия (вж. глава"Нуклеарна

медицина")
Бъбречната сцинтиграфия {радионуклидно изследване) основно се извършва за диаг
ностика и за определяне на функционалните нарушения на бъбреците.
Анrиоrрафия на бъбречни артерии

Важността на дигиталната субтракционна ангиография (ДСА) е намаляла с развитието Ангиография на
на неинвазивните процедури за изобразяване на бъбречните съдове - като КТ анги бъбречни съдове
ография и МР ангиография. Все още обаче се използва като златен стандарт за вери - ДСА
фикация на суспе ктни стенози на бъбречната артерия, както и за интервенционални - КТ ангиография
процедури {емболизация - при артерио-венозни фистули и туморна хеморагия). - МР ангиография
Фи,. 1О: КТА (а) и МРА (б) осигуряват u3образяване на бъбречните артерии. подобно това при ДСА.
474 Урорентrенолоrия Клинична радиология
Маnформации на уринарен тракт

Малформации на уринарния тракт се откриват при 5-1 Оо/о от аутопсиите. В уроради
олоrичната диагностика те обикновено се откриват случайно. Тъй като са важни, с
оглед на диагнозата и на диференциалната диагоза, ще представим по-долу няколко
типични примера.
Важни малформации
Агенезия
Аплазия
Хипоплазия
Сраснали бъбреци, напр. подковообразен бъбрек
Ектопия, напр. тазов бъбрек
Агенезия Аплазия Хипоплаз и я
Сраснали бъбреци: те могат да са сраснали по различни начини . На й-често срещана

та форма е на т. нар. подковообразен бъбрек, със съединителнотъканно/паренхима
тозно срастване в долните полюси - в прекавално или преаортно положение. Урете
рите са във вентрално положение спрямо истмуса.
Подковообразен бъбрек се наблюдава при 1 от 1000 новородени, два пъти по -често

при мъжете. По-голяма част от откритите подковообразни бъбреци са случайна на
ходка. При 25-SOo/o от случаите има комбинирани малформации на пикочо-половата
Комбинирани
малформ аци и:
- везико-уретерален
рефлукс
- двоен уретер
- крипторхизъм
- малформации на
уретрата
Фи,. 11: Подковообразен бьбрек с типично молпозициR спрRмо

кранио-каудалната ос. Областта на срастване се нарича ucm·
мус. Ypemepume са вентрално разположени.
Подковообразният бъбрек е клинично значима малформация по следните причини:
по-голяма честота на образуване на конкременти
обструкция на пиело-уретералния преход
по-висок риск от неоплазии (рак на бъбречното легенче, тумор на Wilms)
риск от травматично увреждане при закрита коремна травма.

Подковообразен
бъбрек
.J,
нефролитиаза i
хидронефроза i
Фиz. 12: Зб·zодишен мъж с подковообразен бъбрек и коликоабразна болка в областта на zръбнака. Ренmzенаваmа
снимка без контраст показва два ко11креме11mа (а), които 110 ВУ се изобразяват като каликсни конкременmи.
Забележете нетипичния ход на бъбречните чашки и дренажа 110 пиело·каликснаmа система вдясно (б)!
Фиz. 13: 56·zодишен мьж с окултен карциноми mибиални метастази. КТ показва малькбъбречно·клеmъчен
карцином (RCC) като първичен тумор (а). 25·zодишен мъж, претърпял автомобилна катастрофа, със закрита
коремна травма, пълна pynmypa на бъбрек и ексmравазация на контрастно вещество в пиело·каликснаmа
система (б).
Ектопичен бъбрек: тазовият бъбрек е най-често срещаният вид ектопия (1 : 500 - 1 : 1000).
Поради тяхната не правилна позиция тези бъбреци са по-податливи на обструкция,
инфекция и закрити травми.
Фиz. 14: Схематич-

но представяне на
тазов бъбрек (а),
Честота
открит случайно
на ВУ (стрелка). - 1:500 - 1:1,000
Забележете особено
деформираната пи
ело-каликсна система
и пречупването на
кьсия уретер, поради
(а}
неговата позиция (б)!
Маnформации на rорния уринарен тракт

Тези нарушения в развитието са резултат от малформации в уретералните ядра, които
трябва да се свържат с бъбречната система по време на феталния период.
• Двойна пиело-каликсна система/уретер (fissus, duplex)

• Ретровезикален уретер
• Стеноза на десцендиращ уретер
• Уретероцеле (унилатерално/билатерално)
• Ектопично вливане на уретера (вж. глава,.Педиатрична радиология")
• Мегауретер
с изключение на ретрокавалния уретер, който се засича на КТ, тези малформации

обикновено се виждат при венозна урография и са от значителна клинична важност.
При сложните случаи, включващи комбинирани малформации, се използва КТ или
МРТ.
Ureter fissus/duplex, ретрокавален уретер: ureter fissus представлява двойна пи

ело-каликсна система в един бъбрек, като всяка система има собствен уретер. Обик-
Уретер
- fissus (раздвоен
уретер)
-двоен
(в)
Фuz. 15: Ureter lissus може до бьде непьпен (а) и пьлен с превезикално обединение (стрелка), (б).
Появата на ureter duplex и на двойна пиело-каликсна система се дъл жи на наличи

ето на две отделни уретерални ядра. Характерно е мястото на двой ния уретер, кое
то излиза от краниалната част на пиело-каликсната система, да за вършва каудално в
пикочния мехур и често пъти да има непълноценна клапа , а това може да доведе до
рефлукс. Това, от своя страна, е причина за възпалителни промен и или контракции на

J
Уретер дуплекс (двоен

уретер) ~ рефлукс
(в)
Фuz. 16: Левостранен ureter duplex (а) и ретрокавален уретер. ВУ показва хидронефрозо вдясно, причинено ат
притискане но уретеро (6).
Важно! Изходът на уретера, който произхожда от долното бъбречно легенче, се

намира над изхода на втория уретер (закон на Meyer-Weigert).
Стеноза на десцендиращия уретер: често е причина за задръжка на урина при деца.

Рядко се среща двустранно. Причинява се или от анатомични нарушения с фиброза,
или от пресичане на кръвоносен съд (- 15%). Причинява различна по тежест хидро
нефроза и изтъняване на бъбречната кора. Обикновено се открива случайно, в резул
тат на травма при подрастващи.
- болка по фланга
Фи,. 17:Схемотич-
- микрохематурия
но представяне но
стенозо на десцен
диращ уретер (о)
ВУ: високостепенно
хидронефраза сьс
стенозо но десцен
диращ уретер вляво,
сьс запазено бьбречно
функция (6).
Уретероцеле: кистич на дилатация на дисталния интравезикален уретер. Среща се

по-често при д войн и бъбреци или при двойни уретери. В 80% от случаите уретеро
целето дренира горната част на двойната система. Получ илият се от уретероцелето
дефект в стената на п и1<оч ния мехур може да стане причина за везикоуретерален ре
флукс в долната част н а двойната система . Според Ериксон има разлика между интра
везикално и ектопи ч но уретероцеле. Всички части на интравезикалното (просто) уре
тероцеле се намират в п и кочния мехур. При ектопичното уретероцеле някои части се
простират до ш и йката на пикочния мехур и вътрешния сфинктер. Етиологията на уре
тероцелето не е напълно изяснена . Съществуват няколко теории: непълно развитие
на мембраната н а Chvvalla или нарушено сливане на Волфовия канал и урогениталния
синус. Придобитото урете роцеле, в резултат на стеноза на орифициума, е придружено
от кистична дил ата ц ия на дисталния интрамурален уретер. Клинично уретероцелето
се асоциира с по-чести уринарни инфекции и конкременти, рядко - с коремни тумори
при деца, ретенция на ури на, хематурия и инконтиненция.
Уретероцеле
- вродено
Фи,. 18:Схемотично
- едностранно/
представяне но двус двустранно
транно уретерацеле
- образуване на
с типичния му образ,
подобен на zлово но конкременти
кобра (а), който се
вижда при изпълнен
(о)
пикочен мехур (6).
Първичен мегауретер: причината е вродено нарушение на нервно-мускулната функ

ция на превезикалния сегмент на уретера (мускулна хипоплазия/фиброза). Аперис
талтичният уретерален сегмент предизвиква престенотична дилатация на част от
уретера (частичен мегауретер) или на цялата пиело-каликсна система. Това състояние
често се открива случайно.
ДД на мегауретер
- конкремент
- ст риктура
- тумор
Фи,. 19: Схематично представяне на вроден меzауретер (а). Лека степен, частично слабо дилатоция но превези
калния уретер (6), значително хидроуретеронефроза при пациент с вроден меzоуретер (в).
478 Урорентrенология
Бъбречно каменна болест (уролитиаза)

Уролитиазата е често срещано заболяване (честота - 4-10%). Възрастовият пик е око
ло 35 години. При мъжете заболяването се среща от два до четири пъти по-често, от
колкото при жените.
Уринарните конкременти са резултат от няколко различни фактора . Освен географ

ското положение, климата и расата, по-значителни фа ктори са: диетата, съставът на
урината, инфекции и задръжка . Съставът на конкреме нтите може да е различен . Прави
се разграничение между следните:
85% от бъбречните Калциевооксалатни, калциевофосфатни 85% Рентгенопозитивни

конкременти са
Уратни 5-10% Рентгенонегативни
калциеви и само 15%
Струвитни (трифосфатни) 5- 10% Сл або рентгенопозитивни
от жлъчните
Цистинови 1% Слабо рентгенопозитивни
Конкрементите могат да са различни по размер, откри ват се в ч а шките, бъбречното

легенче, по хода на уретера и по - рядко - в пи кочния мехур .
• Така наречените отливъчни конкременти в пелвио- кал иксната систем а са редки .

Те обикновено са в резултат на инфекция (струвитни кон кременти) при же н и , поради
асцендиращ възпалителен процес и рефлукс. Лече ние: меха н ичн о разру шаване с ви
соко честотен фокусиран ултразвук (литолапаксия) .
• Конкрементите в пикочния мехур са редки и са причин ен и от нарушение във ве зи

калния дренаж. Състоянието често е асимптоматично. Когато се появят си мптоми, те
имитират тези при цистит. Един от симптомите е затруднено из п разване на пи коч ния
мехур. Лечение: литотрипсия с цистоскоп (меха нично/високочестотен фокусира н ул
тразвук).
Образна диагностика при уролитиаза

В днешно време обикновено се използва КТ без контраст. Някои бъб речни конкре
менти могат да бъдат визуализирани и с ултразвук. Алтернатива на КТ без контраст е
обзорната рентгенография на уринарния тракт, особено при проследяване на те рапи
ята, както и използването на ултразвук. УЗ и КТ също добре изобразяват рентге ноне
гативните конкременти .
Типична бъбречна колика, предизвикана от конкремент

Клинични симптоми на
Основно се дължи на уретерални конкременти, които пр едизвикват обструкция на
урол итиазата:
прилежащата част на уретера или на пиело - каликсната система .
- гадене
- повръщане
- хематурия Обикновено конкрементите, които са по-малки от 5 mm, се отделят спонтанно (85%).

- субилеус
Фиz. 20: Няколко молки ренmzенопозиmивни коликсни конкременmо (о). На ултразвук се наблюдава хиперехоzенен
комплекс с акустична сянка (стрелка), индицираща каликсни конкременmи (6).
Нативно образно
на бъбреци +
ултразвукова
диагностика;
приложението на ВУ
намалява
ния трокт
Фиz. показва коликс повторящи се бь бречни колики, двустранно. Обзорното рентzеноzрофия но уринар-
21:65-zодишноженос
та пиелоzрафия демонстр~;ркаозннкоремент впявдо и конкременти в проксимапни уретери, двустранно (а). Веназно-

чиm елна хи ронефроза двустранно (б).
Фиz. 22: 55- zодиwен мьж с копико

образна болка вдясно. Венозната
уроzрофия показва леко забавен
дренаж вдясно, с минимална разши
рен уретер в превезикапно област
и слабо очертан конкремент (о). КТ
изследването но същия пациент
ясно показва превезикален канкре
мент вдясно, с размер 5 mm (б},

който е бил отделен спонтанна.
Фиz. кт без
1
К 23: контраст: аксиално (о) и коронарна (б) реконструкция. 42-юдиwен мъж с болка
- по ляв фпанz.
понкремент в средната трета но левия ypemep, с размер 4 mm, с пека дипатация но праксимолния ypemep и
иело-каликснота система на левия бъбрек. Мноzо вероятно е да бъде отделен спонтанно.
Конкрементите в пикочния мехур са сравнително редки. Те се образуват в пикоч - повтарящи се цистити
ния мехур и са резултат от субвезикална обструкция, като простатна хиперплазия или - задръжка на урина
стеноза на уретера. Могат да бъдат и с невроrенен произход. - хематурия
От първичните камъни на пикочния мехур - 50% са уратни, 25% са оксалатни, 15%

са фосфатни и 10% са смесени. Конкрементите, произтичащи от бъбреците, са много
по-малки и почти винаги се отделят спонтанно. Хроничното дразнене от конкременти
на пикочния мехур причинява цистити и впоследствие води до контрахиран пикочен
мехур, в резултат на литиаза. Конкрементите в пикочния мехур обикновено не се виж
дат на рентгенография. На обзорна рентгенография се виждат до някаква степен или
не се виждат изобщо.
480 Урорентrенолоrия
Най-чести причини
за обструкция на
инфравезикалния
дренаж:
- простатна
хи перплазия
- уретрална стриктура
- неврогенно
Фиz. 24: Наmивна рентгенография: няколко ренm·
генопозитивни конкремента в пикочния мехур при
пациент с простатна хиперплазия с давност.
Кистични лезии на бъбрек

Проста бъбречна киста
Бъбречна поликистоза (вродена)
- Автозомно-рецесивен тип при новородени

- Автозомно-доминантен тип при възрастни
- Медуларен гъбест бъбрек
Системно заболяване с бъбречни кисти
Придобита бъбречна кистоза
Проста бъбречна киста

Най-често срещаната пространство-заемаща лезия в бъбрека е простата интрапарен
химна киста. Бъбречни кисти са открити при около 50% от населението над 50-годиш
на възраст.
• Могат да се появят едностранно или двустранно и да варират по размер. Причина

за бъбречните кисти често пъти е тубуларната обструкция.
• В по-голямата си част бъбречните кисти са клинично асимптоматични и обикно

вено се откриват случайно в образната диагностика . Кистите могат да бъдат интрапа
ренхимни и перипелвични. Последните са трудни за отграничаване от задръжка на
бъбрека на ултразвук~ ВУ/КТ.
• Бъбречните кисти се идентифицират по добре известните критерии на томограф

ските изображения . Както при гърдата и яйчника, терминът сложна киста се отнася до
наличието на киста, асоциирана с хеморагия или инфекция . Понякога може да бъде
много трудно отграничението между бъбречната киста и зоната на централен разпад
при RCC (бъбречноклетъчен карцином).
Прости кисти
- паренхиматозни
- п ерипелвични
- кортикални
- медуларни
Фиz. 25: Схематично представяне на различни лакации на кисти (а). Кистите обикновено се откриват случайно
при рутинните преzледи с ултразвук. Типична корmикална киста с размер 3 cm, с тьнка стена и анехоzенно
сьдьржимо (б).
Прости кисти
Фиl. 26: КТ с контраст показва типична хиподенсно кортикопна киста (IOHUJ с zладки очертанuR влевuR бьбрек
(звезда), (а). Типична перипелвична киста, двустранно (стрелка}, (6).
Сл ожни кисти
- хеморагия
1
- инфекция 1
,!,
ДД кистична форма на
RCC
Фиl. 27: Ултразвуково изследвпне, разкриващо сложна киста. Поради хиперехогенното сьдьржимо не може да
се установи дали тя е доброкачествена или злокачествено (а). Ноmивна КТ показва лезия с пльтност 45 HU (6),
с размер 2 ст, без усилване след поставяне но контрастно вещество. По тази причина се интерпретира като
хеморагична киста, богата на протеин (в).
Бъбречните кисти могат да се поя вят в хода на вродена или на придобита кистоза
на бъбреци, както и при системно заболяване.
Бъбречна поликистоза
Автозомно-рецесивен тип при новородени: патологични промени в бъбреците
(разширени събирателни канали) и в черния дроб (диспластично разширени жлъчни
канали и перипортална фиброза).
Автозомно-доминантен тип при възрастни: наличие на множество кортикални и

медуларни кисти с различни размери.
Екстраренални кисти :
• Адултарният тип се проявява клинично между 40 и 50 години. - черен дроб
• Прогресията на киста може да доведе до голяма загуба на функционален паренхим - панкреас
и до последваща бъбречна недостатъчност. - слезка
• При 15% от случаите са открити аневризми на мозъчни артерии.
Бъбречна
поликистоз а :
~бъбречна
недо статъчност~
тран сплантация
(а)
Фи,. 28: Схематично представRне на поликистозен и значително увеличен бьбрек (а). Т2 претеzлен МРТ образ:
коронарното изображение показва няколко прости кисти с висок интензитет на сигнала в двата бьбрека.
Кистите без сигнал са хемораzични кисти с хемосидеринови включвания (стрелка), (6).
482 Урорентгенология
Медуnарен гъбест бъбрек
Това рядко вродено заболяване се демонстрира с кистични изменения в събирател

ните каналчета на пирамидите. Могат да бъдат засегнати една или няколко пирами
ди, обикновено двустранно. Медуларният гъбест бъбрек в напреднал стадий може да
бъде съчетан с нефрокалциноза.
Нефрокалциноза
- хиперпаратироиди
зъм
- нарушения в
калциевата обмяна
Фи1. 29: Пациент с медуларен гьбесm бьбрек: наmивнаmа рентгенография показва н11колко малки капцификаmи в
пирамидите двустранно (а). КТ с контраст показва няколко конкременmа в дилаmираните канали (б).
Системни заболявания и бъбречни кисти
Автозомно-доминантната туберозната склероза се асоциира с л ипидсъдържащ аде

ном, ангиомиолипом и бъбречни кисти, при които диаметърът рядко достига размер
- по-голям от 3 cm.
)
Бъбречни кисти
ангиомиолипом, АМЛ
(множество}
Фиz. 30: 34-юдишен мьж с mуберозна склероза. Ултразвуковото изследване разкрива множество малки хипе·
рехогенни онгиомиолипоми (о), които на КТ изzлеждоm като малки хиподенсни мастни тумори. В близост се
откриват ноколко малки кисти (стрелка), (б).
Болест на von Hippel - Lindau (VHL синдром) се асоциира с хемангиобластоми в мал

кия мозък и ретината, с бъбречно-клетъчен карциноми различни по брой бъбречни и
висцерални кисти (черен дроб, панкреас, бъбрек).
Бъбреци
- ки ст и
- RCC
Фи1. 31: 56·годишно жено с болест но von Hippel·Lindou.

КТ с контраст показва няколко малки солидни тумора
и кисти в двата бьбреко, както и няколко чернодроб·
ни кисти и голямо панкреатично киста.
Придобита бъбречна кистоза - открива се при пациенти с хронична бъбречна не

достатъчност и при пациенти на диализа.
Кистите при придобита бъбречна кистоза са много малки. Тяхното разпространение

се увеличава с продължителността на диализата. След пет години при1О% от пациен Малки бъбречни кисти
тите се наблюдава появата на кисти. Трансплантацията предотвратява по-нататъшна
прогресия .
Злокачествените бъбречни тумори се появяват по-често (5%).
Придобита
бъбречна кистоза ~
зло качествен тумор на
бъбрека - 5%
Фиl. 32: 42·zодишна жена на диализа с придобита бьбречна кистоза. Ултразвуковото изследване показва
значително редуцирани па размер хиперехогенни бьбреци с няколко молки кисти (а). 65-zодишна жена на диализа
с нефректомия вляво и нефросклеротичен бьбрек вдясно. 8 нефросклеротичния бьбрек се наблюдават няколко
кисти и бьбречно·клетьчен карцином (звезда), (6).
Тумори на бъбрека
Поради големия брой на клетъчни типове в бъбрека и бъбречната капсула, които мо
гат да бъдат обект на неоплазия, се разглеждат няколко типа тумори. Липсват сигур
ни критерии за разл ичаване на солидни доброкачествени и солидни злокачествени
обем-заемащи процеси в образната диагностика.
Важно! Всяка солидна пространство-заемаща лезия в бъбрека, с изключение на

ангиолипома, доказана с компютърна томография, трябва да се третира като
малигнена лези я и да подлежи на хистологично изследване.
Доброкачествени тумори на бъбрека

Мнозинството от доброкачествените тумори на бъбрека са малки (2-3 cm) и се от
криват случайно при радиологично изследване (УЗ, КТ). Липсва клинична картина. С
най-голямо значение от клинична гледна точка е ангиомиолипомът (хамартом). Аде
номите са с по-малко значение.
Анrиомиолипомите (АМЛ) са хамартоми, съставени от кръвоносни съдове, гладка Честота 0.07 - 0.3%
мускулатура, съединителна и мастна тъкан. Те са най-често срещаният тип доброка
чествени тумори на бъбрека. Срещат се по-често у жени, отколкото у мъже. Честотата
им е по-висока при наличието на туберозна склероза (80%).
АМЛ е случайна находка при ултразвуково изследване и КТ. Най-често размерът му

варира от 1 до З cm.
На ултразвук изглежда като кръгла, или овална хиперехогенна, лезия с гладки очерта
ния. В случай на по-големи дМЛ, диагнозата трябва да бъде потвърдена с извършване
на компютърна томография, за да се определи съдържанието на мастите.
Състоянието трябва да се отграничава от редкия хиперехогенен бъбречно-клетъчен

карцином (<3%), чрез извършване на контролни изследвания.
По-големите АМЛ (от 4 cm) са индикация за хирургична намеса, поради риск от руn
тура. Кървящите дМЛ могат да бъдаттретирани интервенционално с емболизация.
484
МалъкАМЛ ....:;
ежегодни ко нтролни
и зследван ия
Кървящ АМЛ
....:; ембол иза ция
Индикация за
хирургична намеса -
АМЛ > 4 cm ~ риск от
руптура
Фиz. 33: Ултразвуково изследване на Зl·годишна жена, представящо хиперехогенна обем-заемаща лезия с гладки
очертания, с диаметър - 3,5 ст, разположена в каудалния бъбречен полюс - ангиомиолипом (а). КТ с контраст на
56-годишна жена: обем-заемаща лезия със значително съдържание на масти, с размер - 7 cm, в краниалния полюс
на десния бъбрек (б).
Бъбречен аденом
5% от всички тумори Това са редки доброкачествени тумори. Най-често среща н е онкоцитомът ( произл и
на бъбрека защ от проксималните канали). УЗ, КТ и МРТ са неспецифичн и в по-голямата част от
случаите.
мъже : жен и =4:3
Обикновено различаването на въпросната диагноза от бъб реч но-1~летъч н ия кар

цином е невъзможно. Необходима е хирургична намеса , за щото 90% от мал ките
солидни лезии са бъбречно-клетъчни карциноми.
Фиz. 34: КТ с контраст на 52-годишен м ъж. Солидна пространство-заем аща лезия, размери - 2,5 ст, в десния
бъбрек, дава слабо контрастна усилване (стрелка), от хистологията се доказва наличието на онкоцитом (а).
Ексцизионният материал на друг пациент показва хиперваскуларизиран тумор с гладки очертания (б), също
онкоцитом.
Злокачествени тумори на бъбреците

• Бъбречно-клетъчен карцином (аденокарцином)
• Рак на бъбречното легенче (уротелен карцином)
• Лимфом
• Тумор на Wilms (вж. глава „Педиатрична радиология")
• Вторичен тумор на бъбрек
Бъбречно-клетъчният карцином (RCC), известен още като хипернефром, е най-често

срещаният злокачествен тумор на бъбрека при възрастните (80%), с честота на зася
гане 1:13,000).
Малък RCC - случайна • Възрастовият пик е през 6-а декада на живота, но може да се появи във всяка въз
н аход ка при аутопсия: раст. Мъжете са по-често засегнати от жените (2:1). Бъбречно-клетъчният карцином
1 :300 се среща често при наличието на болест на von Hippel-Lindau или при придобита бъ
бречна кистоза.
• Малки бъбречно-клетъчни карциноми обикновено се откриват инцидентно по

време на УЗ или КТ изследване и са асимптоматични. Клиничната картина при пациен

ти с големи тумори включва хематурия, болка по фланга, анемия, треска и повишено
кръвно налягане. Мултифокално разпространение се появява в 13% от случаите.
Образните изследвания, използвани за предоперативно стадиране на бъбреч

но-клетъчния карцином, са КТ и МРТ; 80-95% са хиперваскуларни. В напредналите ста
дии туморът преминава бъбречната капсула и прораства в долната празна вена под
формата на туморни тромби, които могат да достигнат до дясно предсърдие.
- хематурия
-а немия
- треска
- повишено кръвно
налягане
TNM класифи кация Т 7-о издание, 201 О NM

Бъбречната капсула е незасегната Tl (< 7 cm) Лимфни възли Nl - N2
Т2 ~ 7 cm)
Засягане на периреналната мастна ТЗа Метастази Ml

тъкан, надбъбречна жлеза
Туморни тромби/супрадиафрагмално ТЗЬ/ТЗс

Разпространение към органи Т4а
Фиl. 35: Стадиране на RCC според TNM класификациRmа (1997).
Фиl. 36: 48-zодишен мъж с zолRм бъбречно-клетъчен корцином вдRсно. Улmрозвуковото изследване разкрива
zолRм хипоехоzенен тумор, който вече е инфилmрирол капсулоmо. Коронорнаmа МРТ кавоzрофиR покозво pacmRщ
навътре туморен тромб (б).
Фиl. 37: 55-zодишен мъж с централен бъбречно-клетъчен карцином влRво, с ра

змер 6 ст разшuрRващ пиело-ко·
•
, Jv та реконстр,vкциR на МДКТ показва хипо·
ликсната система в конвексна носока, изобразен на КТУ ,а . nоронарна ,,
денсен тумор, който не пенетрира бъбречното вено (звезда), (б).
486 Уроренпеноnоrия Клинична радиология
Уротелни тумори
• Карцином на бъбречното легенче
• Карцином на уретер
• Карцином на пикочния мехур
• Туморите на уротела (> 90% са преходноклетъч

ни карциноми) се срещат в бъбречното легенче
или в уретера (10%) и най-често - в пикочния
мехур (90%).
7%
• Карциномът на бъбречното легенче се асоции
ра с вторичен тумор в контралатералния бъб
10% рек при 7% от случаите и с вторичен тумор на
3% пикочния мехур - при 40-80% от случаите.

Клинични симптоми • Възрастовият пик е между пета и седма декада
- хематурия на живота. Мъжете са засегн ати по-често от же
- задръжка ните (4:1).
- учестени позиви за
• Рискови фактори са злоуп отребата с аналrети
у р иниране
ци, тютюнопушенето, хро ни чните въз палителни
процеси и бъбречно- каменната болест.
• Ракът на пикочния мехур се до1<азва с цистоско

пия и цитолоrично изследване на урината. КТ и
МРТ се използват за стади ране. Така на речената
виртуална КТ цистоскопия е ценна техника за
изследване при безболкова хематурия .
Образни изследвания, използвани при тази диагноза, са КТ урографи я (КТУ) или МР

уроrрафия (МРУ) и дифузия. Значението и приложението на ВУ и ретроградната урете
ропиелоrрафия е намаляло.
Фи,. 38: 53-zодишен мъж с масивна хематурия. Наmивна КТ показва хиперденсна структура (стрелка) в бъб
речното леzенче (а). КТ с контраст показва дефект на изпьлвонеmо в уроzрофичнаmа фаза. причинен от малък
карцином в бъбречното леzенче (стрелка), (б).
Карцином на
бъбречно леген че
Фи,. 39: 45-zадишна жена с болка по ляв фланz. КТ с контраст показва централен тумор в десен бъбрек (стрелка),
(а). КТУ разкрива тумор, локализиран в пиело-каликснаmа система, уроmелен карцином (стрелка), (б).
Рак на уретер
Фиl. 40: 43-годишен мъж с xeмomypuR: ВУ показва дьпы дефект в изпьпвонето но лRв уретер (стрелки); от хисто
логичното изследване се докозво фиброепителиом но Pinkus (о). 75-годишна жено с хематуриR и с дефект. свързан
с тумор, в изпьпвонето но дисталниR уретер (стрелка), (6). 49-годишен мъж с хематурия, без екскреция, вдясно
но ВУ. Ретроградното пиелогрофия покозво малък дефект в изпьпвонето но уретеро - в превезикалното му част
(стрелка), получен от рок HCJ ypemepCJ (в).
Фиl. 41:Схематич-
Т1 1<)'1(Озна мембрана но представяне HCJ
nо върхноспн мускуnен слоА mуморно стадиране но
ъnбок мускуnен cnoA
рСiк на пикочния мехур
серозна мембра~
(о). 65-годишен мъж с
хематурия. ВУ показва
дефект в изпълването Рак на пикочен мехур
НО nUKOЧHUR мехур,
~ стадиране
близо до орифициума но
левия уретер (стрелка),
с прилежащо, / степен,
хидронефрозо. Хисто
Т 4а:тънко черво или семенни мехурчет.~ логичното изследване
(CI) Т 4Ь:таJоаа стена разкрива Т2 уроmелио
лен карцином (6).
Виртуална
ци стоскопия
Фиl. 42: 66-годишен мъж с безболково масивно хематурия: КТ с контраст показва просmронсmво-зоемСJщ процес
в дорзолотералното стена но пикочния мехур, вдRсно, с размер 2 cm, сьоmвеmсmвощ но уроmелиален карцином
(стрелка), (о). 30 визуолизСJцията (виртуална цисmоскопия) показва тумора така, както се вижда на конвенцио
налната цистоскопия (6).
Важно! Венозната урография може да бъде напълно недиагностична при пациен

ти с тумор на пикоч ния мехур. Цистоскопията, извършена от уролог, е предпочи
таният диагностичен метод.
Лимфом: първичният лимфом на бъбреците е рядък. При НХЛ бъбреците са засегнати

в около 5% от случаите. Такъв лимфом може да бъде открит изолирано или дисемини
рано, като засягането може да бъде едностранно или двустранно.
Метастазите могат да произлизат от първичен тумор на белия дроб, на гърдата, ГИТ

и меланом. Други вторични злокачествени тумори на бъбреците могат да бъдат във
връзка с налична левкемия или мултиплен миелом.
Бъбречни метастази
Фиl. 43: КТ с контрост на 56-годишна жено с първичен бъбречен лимфом : солидна обем-заемаща лезия в левия бъ
брек , с размер З ст. хистологично верифицирана като лимфом (а). КТ с контраст на 57-годишна жена с меланом:
няколко хиподенсни пространство-заемащ и лезии в двата бъбрека, показателни за вторични бластоми (6).
Съдови заболявания
Съдовите заболявания засягат всички бъбречни съдове (артери ос:<лероза, артерио
лосклероза), или по-конкретно - бъбречните артерии. Бъбреч н ите вени рядко са за
сегнати от спонтанна тромбоза или от прорастване на туморе н тр омб в раз витието на
хипернефрома.
Реноваскуnарна хипертенсия
Хипертонията е от реноваскуларен произход при малък процент от слу чаите

(1-4%). Причина за появата й е стенозата на реналните артерии. Нал ич ието на
хипертония преди 20-годишна възраст или, внезапно, след 50-годи ш на възраст,
може да бъде поради причина с реноваскуларен произход.
• Стенозата на реналната артерия обикновено се прич и нява от атеросклероза

(90%) и се открива при възрастни пациенти . Фибромускуларната дисплазия е втората
най-честа причина.
) • Фибромускуларната дисплазия засяга млади жени (между 30 и 55 години). Все

ки слой от съдовата стена - интима, медия или адвентиция - може да бъде засегнат.
Най-честа е медиалната дисплазия (95%).
• Като неинвазивни методи на изследване се прилагат КТ анrиографията и МР анrи

ографията. Ролята на цветния доплер зависи от компетентността на изследващия и от
съпътстващите условия, като неговата чувствителност си оста ва по-ниска.
• Дигиталната ангиография основно се използва като интервенционално-тера

певтична процедура при реноваскуларната хипертенсия, за дилатация на стенозите
чрез перкутанна анrиопластика (РТА) и стентиране.
(б)
Фul. 44: 50-zодишен мъж с внеJаnно появила се хипертония и стеноза на дясната бъбречна артерия (стрелка),
(а). Аксесорни ренални артерии, излизащи от аортата, се откривот при около 2596 от случаите. Те също могат
да бьдат изобразени стенозирани (6).
Фи1. 45: Схематично Фибромускулна

представяне на типо
дисnлазия
вете фиброваскуларна
дисплазия. Интимална - >медиална
дисплаэия (1,2); меди дисплазия 95%
опна дисплазия с типи
чен вид на броеница (З},
(а}. МР ангиоzрафията
на 35-годишна жена с
хипертония показва
фибромускулна дис
плаэия вдясно (6).
Тромбоза на бъбречната вена се открива много рядко, обикновено при дехидрати

рани деца. При възрастни се причинява от туморна инвазия на съдовата стена, или
като идиопатично състояние, вследствие на заболяване на бъбречния паренхим.
Острата тромбоза на бъбречната вена води до хеморагичен инфаркт и хематурия. За
разлика от меки я тром б, туморният тромб демонстрира контрастно усилване.
1 1 Клинични симптоми
- протеинурия
- хематурия
Фи,. 46: 5 / -годишен мъж с коликообразна болка вляво и суспекция за нефролитиаэа. КТ демонстрира тромбоза на
лявата бъбречна вена. Забелязва се разширение на вената от тромба (стрелка}, (а}. Последващото угопемяване
на бъбрека и неговата нарушена перфуэия са ясно видими при сравнение с конmралатералния бъбрек (6).
Образни изследвания на надбъбречни жлези

Честотата на
Надбъбречните жлези се състоят от кортикална част (адренокортикални хормони) и
пространство
медуларна част (катехоламини). Пространство-заемащите процеси се явяват по-чес
заемащите лезии
то в кортикалната част (основно неактивни аденоми, по-рядко - хормонално активни
аденоми, и много рядко - карциноми). Медуларните пространство-заемащи лезии са на надбъбречните
от рядко срещания вид феохромоцитом. Метастазите в надбъбречните жлези са често жлези на томографски
срещани при наличието на белодробен карцином.

изследвания е 1о/о.
Надбъбречна кора 7 аденом

1. Zona glomerulosa 7 синдром на Conn
2. Zona fasciculata 7 синдром на Cushing
З. Zona reticularis 7 адреногенитален
синдром
Надбъбречна медула 7 феохромоцитом
Фи1. 47: Схематично представяне на надбъбречна жлеза; класификация на типичните заболявания на трите
слоя на надбъбречния кортекс.
490 Урорентгеноnогия Клинична радиология
v-образна делтовидна триъгълна
(50-60%) (32%) (9-40%)
(б}
Фиz. 48: КТ на нормални надбъбречни жлези (стрелки}, (а}, анатомичното им форма може да варира (б}.
Образни изследвания По-голяма част от лезиите на надбъбречните жлези се откриват случайно на УЗ, КТ или
~ КТ, МРТ МРТ. Състоянието се нарича и инциденталом.
УЗ е способен да изобрази големи пространство-заемащи лези и в надбъбречните

жлези (> 1,5 cm, с чувствителност около 90%). Пространство-заемащите лезии могат
да бъдат описани и правилно разграничени от метастазите на КТ и МРТ (> 90%).
Важно! Всяка случайно открита находка трябва да бъде подложена на хормонал

но изследване. Ако пациентът има онкологична диагноза, трябва да се из ключи
метастатично засягане.
Аденомите на надбъбречните жлези могат значително да варират по разме р (0,5-1 О

cm); обикновено са по-малки от З cm. Типичен белег за аденом е доказван ето на маст
ни структури на КТ и МРТ. Така наречените атипични аденоми съдържат много малко
мазнини или са хеморагични .
Дифере н циал на
диагноза;
Аден о м на
надбъбречн и жлези:
- карц ином
Фuz. 49: 56-zадиwен мъж с ректален карцином. Нативна КТ показва мастна лезuR в лRваmа надбъбречна жлеза
(-10 HU}, (а}, кoRmo е маркирана сьс слаба контрастна усилване и бърз wash-aut (б} - типичен белеz за аденом.
Фи,. 50: 42-zодиwна жена с рак на zърдата. Голяма пространство-заемаща лезия в дясната надбъбречна жлеза,
суспектна за надбъбречна метастаза. МРТ не демонстрира метастази, а очевиден аденом. Това може да бъде
определено сьс сигурност чрез специална МРТ техника. Изследването показва значителна разлика в сиzналите
между симфазните и дефазирани изображения, като израз на липидно сьдържание- типичен белеz на аденома.
Важно! Никое томографско изследване не може да разграничи хормонално ак

тивните лезии от неакти вните.
11,1
Обикновено карциномите на надбъбречните жлези са много големи при тяхното от Карциноми на
1
криване (5-25 cm, 90% - > 6 cm). Определяне на лезията към даден орган и отrранича надбъбречните жлези
ването от съседните органи може да бъде затруднено. Както и при други злокачестве - >редки 11
ни лезии на надбъбречните жлези, карциномът не съдържа мастна тъкан.
Фиl. 5 7: 65·годишен м ьж сьс симптоми от горна коремна половина вдясно, с пространство-заемаща ле.зия в
надбьбречнато жлеза, даказа11а на ултразвуково изследване. Коронарното Т2 претеглено изображение показва
нехомогенна простра, ,ство·заемаща лезиR в дясното надбьбречно жлеза, с размер - 12 ст (а}. Лезията показва
периферно усилване и централна некроза след вьвеждане на контрастното вещество (6}; хистологично доказан
рак на надбьбречнат а ;клеза.
Метастазите в надбъбречните жлези могат значително да варират, що се отнася до

техния образ. Те тряб ва да бъдат суспектирани при пациенти с първичен тумор. Тяхна
типична черта е липсата на мастна тъкан .
Ч есто наблюдавани
п ри рак на белия дроб
Фи1. 52: 52-годишен мьж с бронхогенен карцином и метастаза в надбъбречната жлеза. Пространство-заемаща
ле.зия с размер 2,5 ст в дясната надбьбречна жлеза и с пльтност 38 HU на нативното изследване (а), показваща
високо контрастно усилване и забавен wash-out (б}.
Феохромоцитомът е пространство-заемаща лезия в надбъбречната медула, която

усилва продукцията на катехоламини.
• Феохромоцитомите са предимно доброкачествени

катехоламин-продуциращи функционални тумори
на надбъбречната жлеза (10% са злокачествени),
предизвикват хипертония.
• 10% от феохромоцитомите са билатерални (особено

при наличие на множествена ендокринна неоплазия
или MEN, болест на von Hippel-Lindau, или болест на
Recklinghausen).
• При 1о до 20% се появяват извън надбъбречните
жлези, в хилуса на бъбрека, в органа на Zuckerkandl,
в гръдния кош и пикочния мехур (вж. схематичното
представяне).
Фи1. 53: Схематично п редставяне на надбъбречни и uзгъннадбъбречни
локации на феохромоцumом.
Феохромоцитомите са богато васкуларизирани тумори и ясно контрасти рат на КТ и

МРТ. Може да се наблюдава централна некроза (т. нар. кистич ен феохромоцитом).
Клин ични сим птоми

- паро ксизмалн а
тахикардия
- палп ита ц ии
- изпотява н е
- хипертония
J.
по вишени нива на
катехоламини
Фиz. 54: 62-zодишен м ьж с пароксизмална тахикардия и хипертония. КТ показва типичен богато васкуларизиран
феохромоцитом (звезда}, с разм ер - 5 ст. с интенз ивно и почти пьлно контрастно усилване (а}. Ексц изионният
материал от пациента показва богато кръвоснабден тумор с цикатрициална част, която следва до бъде некон
mростираното зона (б).
Възпалителни заболявания на пикочоотделител н ата

система
Морфологичната разновидност на пи кочо-отделителната система (бъбреци, уретери,

пикочен мехур и т.н.) водят до широк спектър на възпалителн и заболява ния, които
могат да бъдат - както ограничени в един орган (цистит), та ка и засягащи цел ия орга
низъм (септичен пиелонефрит) . Специфични възпалителни заболявания на п икочоот
делителната система, като туберкулоза например, са рядко сре щани.
Най-често срещаните възпалителни заболявания са:
• Остър пиелонефрит ~ бъбречен абсцес
• Хроничен пиелонефрит
Острият пиелонефрит се причинява по асцендентен или по хематогенно дисемини

ран път. Проявява се остро и може да премине в хроничен пиелонефрит или да се раз
Най-честата причина
вие на фона на хроничен пиелонефрит. Обикновено на ВУГ не се визуализира, както и
е везикоуретералният
в повечето случаи при ехографско изледване. На КТ изследване - при неусложнения
рефлукс.
остър пиелонефрит - се визуализират сегменти от бъбречния паренхим със забавено
контрастиране.
Фиz. 55: 19-zодишно жено с висока температура, уринарно инфекция и болка в поясната област. Контрост
ноусиленият КТ показва зони от поренхима, които не се кaнmpocmupam, показателни са за класически остър
пиелонефрит (а). 25-zадишна жена с нелекуван пиелонефрит. На конmросно усиления КТ се визуализира хиподенс
но лезия със значително покачване на пльmността по периферията, кореспондираща с бъбречен абсцес (6).
Предразп олагащи
фактори:
В случаите на нелекуван, или на неуспешно лекуван, остър бактериален пиело
- анал гетици нефрит {катQ усложнение) може да се появи бъбречен абсцес.
- в езикоур етерален
рефлукс
Хроничен пиеnонефрит може да се развие след прекаран остър пиелонефрит. Пред
- обструкция
разполагащи фактори са диабет, злоупотреба с аналгетици, везикоуретерален ре
- диабет
флукс и обструкция.
ВУГ показва различните степени на деформация на чашките при хроничен пиело

нефрит. Промените на бъбречния паренхим се виждат най-добре на коронарна про
екция при КТ.
'1
Нормапна nмело-капмксна Деформацм• н1 ч1wкмте Хрончмем nиелонофрмт с И:m.нем 6',брек nрм

система на бъбрека при хроничен nмеrюнефрмт ютъК111uне н• n,1ренх.м»1 nкtпонефркт
Фиl. 56: Схема на промените при хроничен пиепонефриm
ДД на малък сбръчкан
бъбрек:
- пиелонефрит
- бъбречен инфаркт
Фи1. 57: ВУГ при хроничен пиелонефриm. Деформирани бъбречни чашки (а) с изтъняване на паренхима в латерал
ната чосm (б). Молък изтънен бъбрек, вследствие на пиелонефриm (в).
Фи1. 58: 45-zодишно жена с рецидивиращ пиелонефриm. Наmивнияm КТ показва набръчкан бъбрек вдясно, с калци
фикати в паренхима (а). 72-zодишен диабетик с хидранефроза вдясно. Посmконтрасmнияm КТ показва двустран
но набръчкани бъбреци с дилатирана пиелокаликсна система и повишено контрастиране вдясно.
Възпалителни заболявания на долния уринарен тракт

Най-честите възпалителни заболявания са бактериалните цистити, простатити, орхи
ти, епидидимити и уретрити.
При повтарящи се инфекции на уринарния тракт, конвенционалните образни методи

се използват за изключване на различни заболявания, които могат да са предпоставка
за рецидивиращи възпаления, като везикоуретерален рефлукс, вродени и придобити
аномалии на отделителната система. в другите случаи, с изключение на ултразвуко
вото изследване при простатит и епидидимит, образните методи на изследване са от
второстепенно значение.
494 Урорентrенолоrия
Фиz. 59: 36-юдиwен мьж с омакване от висока температура и болка в тестисите. УЗ изследването показва
хидроцеле и значително увеличен епидидим с нехом ~енна структура (а). На доплеровоmо изследване се визуали
зира интензивно увеличена васкуларизациR на епидидима (б).
Заболявания на простатната жлеза

• Доброкачествена простатна хиперплазия {ДПХ)
• Карцином на простатата
Простата се състои от голям брой тубулоалвеоларни жлези . Анатомичната й структу

ра е много сложна.
Фиz. 60: Анатомична структура на простатата (а). Схема на простатната aнamoмuR според Мак Нийл: фран·
-
mален и саzиmален срез, PZ • периферна зона, ТZ · преходна зона, а централна зона (б, в).
Образна диаrностика на простатната жлеза

Анатомичното положение на простатата позволява оценка на структурата й чрез
трансректална палпация, като това е и първият диагностичен метод на избор при за
боляванията на жлезата.
За визуализиране на простатата се използват долупосочените образни методи.
• Конвенциални рентгенови изследвания - като венозната урография (ВУГ), която

доказва случай на увеличена простата, проминираща в лумена на пикочния мехур,
с хипертрофия на стената му и формиране на псевдодивертикули. Безконтрастните
изследвания установяват наличие на калцификати в простатата.
• Абдоминалната ехоrрафия позволява да се определят размерите и обема на прос

татата, както и обема на остатъчната урина.
• Трансректалното ултразвуково изследване (ТРУЗ) се извършва при съмнение за

карцином на простатата, след проведена трансректална палпация. ТРУЗ позволява
определяне на размера на жлезата, в случай на ДПХ и на груба оценка на структура
та й. Въпреки това ултразвуковата диагностика е ограничен метод за диагностика на
рака на простатата.
• Няколко пробни ултразвукови биопсии на простатата са направени за потвържда

ване на рака на простатата (случайни биопсии = 12 биопсии). Допълнително се из
следва лезия, суспектна за карцином, чрез биопсия. В случаите на негативен резултат
от биопсията, но при наличие на клинични и лабораторни съмнения за карцином, се
прави повторна биопсия. Повторната биопсия потвърждава диагнозата рак на прос

татата в още 5% от тези случаи. МРТ е необходимо изследване, което трябва да се на
прави преди повторната биопсия .
• МРТ с трансректални бобини е най-подходящият метод за предоперативно стади

ране на рака на простата.
Доброкачествена простатна хиперпnазия

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) се развива от централната и пре Клинична картина:
ходна зона. Когато нараства значително, тя притиска периферната зона, която се за - дизурия
пазва по време на операция . - никтурия

ДПХ е асимптоматична в началните стадии и често се открива инцидентно по време на
- остатъчна урина
ултразвуково изследване. В напредналите стадии се съпровожда от оплаквания, свър
- инконтиненция
зани с наличието на ни ктурия, дизурия и от задръжка на остатъчна урина (до пълна - ретенция на урина
инконтиненция).
50% от мъжете след 50-годишна възраст страдат от доброкачествена простатна

хиперплазия .
Фи,. 61: 56-юдишен мьж. ВУГразкрива значително увеличено простатна жлеза в супрапубиснаmа зона, проми
нироща кьм пикочния мехур, но без да притиска ypemepume (а). ТРУЗ показва увеличена простата, проминироща
кьм пикочния мехур (6).
Симптоматичните пациенти се изследват чрез ТРУЗ. Освен това се определя и остатъч

ната урина на всеки пациент.
Карцином на простата
След рака на белия дроб, ракът на простата е на второ място при мъжете. В 80% от
случаите той е разположен в периферните зони на жлезата и може да бъде устано
вен палпаторно. в останалите lO% от случаите той се развива в преходната зона и не
може да бъде палпаторно доказан. в над 95% от случаите простатният карцином е
аденокарцином. Най-често метастазира в костите, с предилекция към тазовите кости
и лумбалните прешлени, като метастазите са характерно остеосклеротични.
Определянето на PSA (простатоспецифичен антиген) е най-важният диагности

чен метод за откриване на карцином на простатата. Специфичните за възраспа
PSA
стойности според Osterling са: 2.5-6.5 ng/ml. Въпреки това при мъжете над 50-го
дишна възраст, освен определенято на PSA, е необходимо и палпаторно изслед
ване на простатната жлеза (като скринингов метод).
в случаите на повишени стойности на PSA, трябва да се извърши ТРУЗ биопсия, за да

се потвърди или да се отхвърли диагнозата рак на простатата.
,,
Увеличен PSA i
трансректалн о УЗ ~
биопсия
1
.1
Локално стадиране ~
МРТ с трансректални
бобини
Фиl, 63: 52-zодиwен мьж с леко повишени стойности на PSA: на Т2 секвенция се визуализират няколко хипоинmен·
сни зони в периферната част, които не преминават през капсулата, сьоmвесmващи на мултифакален проста·
тен карцинам (а). 65-zадиwен мьж с много високи стойности на PSA. Т2 секвенцията показва доброкачествена
простатна хиперплазия и хипоинmенсна пространство-заемаща лезия в периферната зона, от дясната стра·
на, инвазираща невроваскуларните структури (стрелка) • авансирал простатен карцином (б).
(б)
Фи1. 64: МРТ изследване с ендоректални бобини.Две зони, суспектни за тумор (стрелка). Лезията от дясната
страна изглежда, че инфилтрира невроваскуларниmе структури (а). В голямата зона, след простатектомия·
та, се визуализират участъци с тумор (очертани с червена), които сьвпадат с резултата от МРТ (6). Зоните с
туморна тькан мazam да се визуализират дори па-прецизно, чрез специални програми.
Образна диагностика на тестисите и епидидимите

УЗ е основен метод на избор за изследване на тестисите, тестикуларният паренхим
се визуализира хомогенно, със средна плътност. Заболяванията на тестисите могат да
бъдат диагностицирани адекватно чрез ултразвук, така че допълнителните образни
изследвания рядко са задължителни.
Фи1. 65: Тесmикуларнияm паренхим е хомогенен, със средна exonm,mнocm на ултразвука (а}. Епидидимиmе са
нехамагенни, с по-пл ътна exocmpyкmypa и малка киста (б}.
Крипторхизъм
Липсата на едини я ил и н а двата тестиса в скротума се нарича крипторхизъм. Наблюда
ва се при 3% от мъжете. Обикновено тестисът спонтанно слиза в скроталната торбич
ка- в периода от ражда нето до първата година. След 1-вата година персистира при
1% от случаите.
3% от момчетата
Образният метод, използва н за изследване и доказване на позицията и на местополо
25% двустранно
жението на тести са, е УЗ, когато той е разположен в ингвиналния канал, и МРТ - когато
тестисът се намира в ко рем а или в таза.
Клинична картина:
- стерилитет
- мали гнизация
(а}
Фи1. 66: Схема на различните местоположения на тестиса: нормално положение (/}, крипmорхизьм: задържан
тестис (1), ингвинален тестис (3), инmраабдаминално разположен тестис (4) а). 18-гадишен мьж. при който не се
naлnupam тестиси в скроmалнаmа торбичка. УЗ показва тестис в слабините, вдясно, с размер- 1.1 см (б).
Торзио на тестиса
Торзиото на тестиса е спешно състояние, което се среща при деца и младежи - от 2- до Риск от загуба на
20-годишна възраст. Ултразвуковото изследване с доплер е основен метод за доказва тестис
не за наличието на кръвоток.
• Торзио може да възникне спонтанно по време на сън (50%)

ДД:
• Торзио на вените, или на артериите, причинява хеморагичен или исхемичен ин - епидидимит
фаркт на тестиса - орхит
Поради високия риск от настъпване на инфаркт на те~иса, при съмнения за

терзио трябва да се извърши спешно оперативно лечение.
Клинична картина
- деца/подраства щи
- внезапна болка
- високо разпол оже н
тестис
Фиl. 67: УЗ образ на mорзио на тестиса. Малък тестис с нехомоzенна exocmpyкmypa, с наличие на течност около
неzо (а). Оперативният материал показва тестис с инфаркт и некраза.
Хидроцеле и варикоцеле
Хидроцелето представлява акумулация на теч ност в ск ротума - между висцералната и

париетална туника вагиналис, и се визуализира много добре на УЗ.
Причини:
- идиопатични
- инфекция
- тумор и
Фиz. 68: 45·zадишен мьж, профилактичен уролоzичен преглед. УЗ: хидроцеле, случайно открито (стрелка}, (а).
ЗS·zадишен мъж с болка в тестисите. УЗ: нехомоzенна хипоехоzенна обем-заемаща лезия в тестиса с придружава
щохидроцеле (стрелка}, (6).
Вариколцеле на plexus pampiniformis се открива при 20-40% от подраства щите и въз

растните. Причинява се от слабост в клапите на сперматичните вени и при повишено
налягане.
• Варикоцелето може да повиши температурата на тестиса и по този начин да нама

ли продукцията на семенна течност.
• Изследването се извършва посредством ултразвуково изследване с доплер, със

или без компресия на трансдюсера (проба на Валсава) .,
nellOCТplHHO двустранно
(а) 111рмкоцеnе 111рмкоцеnе
Фи,. 69: Схема на едностранно и двустранно варикоцеле (а). 38-годишен мъж. УЗ изследване с доплер показва
дилаmирон венозен плексус (6), който повишава перфузияmо при проба но Валсово.
Тумори на тестисите
Злокачествените заболявания на тестисите са втората най-често срещана неоплазия Несеминомни тумори
при мъжете на възраст между 20 и 35 години. Злокачествени герминативно-клетъчни - тумори на лимфната и
тумори (семин ом, ембрионален карцином, тератом, хорион или лимфом) се срещат кръвотворната система
при повече от 90% от случаите. Контралатерален вторичен тумор се открива при 5% от - метастази
случаите, по време на поставяне на диагнозата или след интервал от няколко години.
-гон а дост р омални
Ултрасонографията е метод за избор за откриване на твърда или на кистозна интра т умори
тестикуларна л ез ия .
В случаи на твърди лезии трябва да се направи предположение за злокачествено

заболяване до до казване на окончателната диагноза.
Фиl. 70: З 1-годишен мьж с увеличени тестиси. Но УЗ се визуализира хипоехогенно лезия с размер l см (звездичка)
(о). lS·zодишен м ьж с болка а слабините. Но УЗ се визуализират няколкохипоехоzенни лезии. Хистологичният
резултат докозво мултифокален семином (б).
Фиl. 71: 36-zодишен мьж с палпируема тестикуларна лезия. УЗ. нехомог

• енно обем-заемаща лезия в левия тестис,
с размер 5 см, хистологично доказан ембрионален корцином (а}; макроскопски оперативен материал.
1
1
,·
i
'
1
1
/.
Акушерство и гинекология
Общи положен ия на образните методики

В гинекологич н ата практика диагностичното изобразяване е основано на методи с
напречно сечен и е - УЗ, МРТ, КТ. Значимостта на процедурите, свързани с тях, зависи от
вида на отделн ите заболявания. (Внимание на тези въпроси е обърнато в съответните Гинекология:
глави.) Изобразяващите процедури са от второстепенно значение при ранната диаг -УЗ
ностика, но пък са мно го необходими при поставянето на диференциална диагноза, -М РТ
при локалното стадира не и доказване на метастазите. Поради високата си контрастна - кт
резолюция, МРТ обикновено превъзхожда КТ. КТ е равностойна при изобразяване на
патологично уголемени лимфни възли(> 1 см) и се явява най-добрият метод за откри
ване на калцификати (като например калцирала миома, тератома и др ). РЕТ-СТ е все
по-често използвана за стадиране на гинекологични тумори. Бременност:
При наличие на бременност УЗ е методът на избор. В последно време т. нар. фета УЗ!!!
лен МРТ се използва при специални индикации, защото изобразява добре детайлните МРТ~фетален МРТ~
структури. МРТ не застрашава плода по никакъв начин, но не представлява рутинно - Двусмислени УЗ
изследване и не може да замести ултразвука като първоначален избор. находки
- Стадий на зрялост
В акушерството и гинекологията УЗ се извършва трансабдоминално или трансваги
- Комплексни
нално. В зависимост от проблема, който се изследва, могат да бъдат използвани color
малформации
duplex УЗ и, в още по-широки граници, ЗD процедури. Предимствата и недостатъците
са сумирани в следващата таблица.
Трансвагинален УЗ Трансабдоминален УЗ
Честота: 5-7.5 MHz Честота: 3.5-5 MHz

УЗ:
Първи триместър Втори и трети триместър Трансвагинален
Празен пикочен мехур (без акустичен Пълен пикочен мехур (акустичен прозо- Трансабдоминален
прозорец) рец)
Не позволява откриване на извънтазова Възможност за визуализация на извън
патология тазовата патология, като асцит, хидро

нефроза, чернодробни метастази, тумо
Не може да бъде използван при жени с
ри на краче и др.
интактен химен
Трансвагиналният УЗ превъзхожда трансабдоминалния поради значително

по-добрата си резолюция при наличие на двусмислени патологии на вътрешните
rениталии. Извършва се основно от акушер-гинеколози.
502 Акушерство и гинекология
Нормална анатомия на женския таз

От женския таз биват изобразявани матката и нейният поддържащ апарат (параме
три), както и яйчниците. Нормалните фалопиеви тръби не могат да се визуализират.
Прцен изrлед Страничен изrлед
Анатомия
Фиl. 1: Схематична диаграма на органите на женския таз вьв фронтален (преден} (а} и латерален (б} аспект.
Женските полови органи са разположени в екстраперитонеалното пространство. Те са покрити от външния
слой на перитонеума (париетален перитонеум}, образувайки exavatio uterovesicalis и exavatio uterorectalis (cavum
Douglasi). Яйчниците и маточните трьби са покрити от серозна мембрана (периmонеум).
Сексуално зрелият женски репродуктивен тракт е много по-променл ив от гледна точ

ка на функционалността, отколкото мъжките полови органи . Женските полови хормо
ни са подложени на значителни циклични колебания. В първата половина на цикъла
яйчниковите фоликули произвеждат естрогени. През втората половина на цикъла
яйчниците секретират естрогени, а жълтото тяло произвежда прогестерон, за да се
подготви ендометриумът за оплождане. Когато не настъпи оплождане, жълтото тяло
дегенерира и задебеленият ендометриум се излющва (менструация) .
естрогени
естрогени прогестерони
!
фоликуларна фаза
!
Нормален цикъл
(6)
Фиl. 2: Схематична диаграма на фоликуларно узряване и резорбция в яйчника, когато не носmьпва оплождане (а}.
Схематична диаграма на ендамеmриума по време на цикъла. Под влиянието на есmрогена фоликуларнаmа фаза
се характеризира с повишено образуване на мукозни мембрани. Максимумът се достига по време на овулация.
Kozamo не насmьпи оплождане през секреmорнаmа фаза, мукозниmе мембрани се врьщаm към предишното си
сьсmояние (под влиянието на проzесmерона и ecmpozeнume), зо да се изхвърлят в края на цикьпа (6).
Методи за изобразяване на женския таз
Уnтразвук (уnтрасоноrрафия)
Големина на матката:
- въз раст Матката, състояща се от cervix (шийка), isthmus (стеснение) и corpus (тяло), може да е
- хормо нале н статус разположена по различен начин (напр. антефлексио или ретрофлексио). Големината
на матката зависи от възрастта, хормоналния статус и паритета. При жени в репроду
- п аритет
ктивна възраст размерите на матката са 8х4х4 см. В напреднала възраст матката атро
фира.
Акушерство и гинекология Клинична радиология 503
Дебелината на
ендометриума зависи
от :
- възраст
- цикъл
Фи,. 3: Тронсвоzинолното ултразвуково изследване (ТVUS) показва матка в онтефлексио, с неразширен и харак
терно хиперехоzенен ендометриум, с малко количество течност в covum uteri. Структурото но миомеmриумо е
хомогенно и хипоехоzенно (породи мускулния му характер), (о). По време но овулоциято нормалният ендометри
ум е значително разширен (бели стрелки), (6).
Нормалните фалопиеви тръби не могат да се визуализират. Само патологичното уве

личение на тръбите може да бъде идентифицирано (напр. при сакоподобни фалопи
еви тръби, поради оклузия или ектопична бременност).
Яйчниците се виждат много по-ясно (> 95%) на ТВУЗ, отколкото при трансабдомина
лен ултразвук (60-70%). Големината на яйчника зависи от възрастта и хормоналния
статус. В репродуктив ната фаза средната му големина е Зх2х2 см. По време на мен
струалния цикъл се появяват физиологични кисти с диаметър до 2,5 см (фоликуларни
и корпус лутеум 1<исти).
УЗ ~ яйчници,
я йчникови
кисти
Фи,. 4: ТВУЗ: нормален яйчник с няколко малки фоликуло в пьрво фазата но цикьло (о) и зрели фоликули по време
НО овуЛОЦUR (6).
Ден на цикъла Фаза Морфология Ултразвукови критерии
1-14 фоликуларна доминантен фоликул тънка стена - 1 мм, ), анехо-

~ 2,5 см генна
15-28 лутеална corpus luteum сложна киста, - възможно
кървене
Та6п. 1: Схема но ултразвуковото морфология но яйчниковите фоликули в различните фози но цикьло
Маrнитнорезонансна томография
Най-важният метод за срезово изобразяване след ТВУЗ е МРТ, поради липсата на ра
диация и висококонтрастната резолюция. В повечето случаи МРТ се явява по-добрият МРТ/КТ
методотКТ.
МР анатомия:
- ендометриум
- свърз в аща зон а
- мио метриум
- яйчни ци
фи,. 5: Т2 секвенция но МРТ показва нормолното анатомия но женския таз с lOIIRMO точност. Соzитолното изо-
" еринтенсен ендоАlеmриум, зоо6иколен
uрожение показва матка в онтефлексио притискащо пикочния мехур, хип }, }
' до meюumem (хипо- до wоинтенсен, ,а . 8
от хипоинтенсно свьрзвощо зона и миометриум с ниськ умерен ин 6}
коронарна проекция: хиперинтен~ен фоликул с размер 1,5 см в левия яйчник (черна стрелка), f ·
Доброкачествени състояния на матката
Лейомиома (маточна миома)

Това е най-честият бенигнен тумор при жени в репродукти вна възраст (25-40%) и се
- дисменорея
среща основно в corpus uteri (90%). Лейомиомите могат да бъдат с интрамурална/суб
- менорагия
мукозна/субсерозна локализация; в последния случа й лейомиомата може да бъде на
- намален фертилитет
краче и да се разпростира извън малкия таз.
(субмукоза)
• Субмукозните лейомиоми може да възпрепятстват им планта цията на оплодената
яйцеклетка и често пъти причиняват кръвотечение.
• Хистологично лейомиомите се състоят от гладка мускулатура, редуваща се със съ

единителна тъкан, ясно отграничени са от миометриума (чрез псевдокапсула). Кис
Вторични промени: тичната или хиалинна дегенерация, калцификатите и вътреш ното кръвотечен ие са
- дегенеративни кисти/ изключително чести.
хиалин
• По-голямата част от лейомиомите се откриват при преглед чрез палпац ия и/или
- калцификати
ултразвук. При образно изследване калцирали миоми могат да се видят и при изслед
- вътрешно
ване без контраст. Най-добрият метод е МРТ; чувствителността му е 90% и е особено
кръвотечение
подходящ при идентификация на аденомиоза .
Диагноза:
- палпация
- УЗ/МРТ
Терапия :
- хормонална терапия
- миомектомия
- екстирпация на
матката
- емболизация
Фu,. 7: МРТ (Т2 секвенция) на миомаmозна матка при 33-юдиwна пациентка. Аксиалният (а) и cazumanнuяm
(6) срез показват няколко лейомиоми с размери до 8 см, които обикновено са хипоинmенсни на Т2 секвенцияmа.
Пикочният мехур, изпьпнен с течност, и ендомеmриумьm са хиперинmенсни.
Аденомиоэа
Аденомиозата е специален вид ендометриоза, позната като endometriosis genitalis

interna. Ендометриалната мукоза се разполага в миометриума, обикновено разпръс
нато, като рядко е точно ограничена . Състоянието води до дифузно увеличаване на
Често без клинични

• Аденомиозата се среща при жени в репродуктивна възраст, с честота - 15-25%;
симптоми
най-често се наблюдава при мултипари.
• Диагностичният метод е МРТ, за да може освен изобразяването на аденомиозата,

да се диференцира и лейомиомата (УЗ или КТ не са подходящи за диагностични цели).
11
1i
• 1
11
Диагноза ~ МРТ
)1
11
Фи1. 8: МРТ на дифузна аденомиоза при 27-zодишно жено. На Т2 секвенциR се наблюдават дифузни хиперинтенсни
структури в миометриумо, отzоворRщи но розпрьснати части от ендометриума (а). Изображение на оzраничен
фокален вариант на аденомиозо при 45-zодuшно жено; оденомuозото се намира по венmролното част на мат
коmо (б).
Ендометри оза
Ендометриозата се хара ктеризира с функционираща ендометриална тъкан, разполо

жена извън матката.
Разделя се на сл едните категории:
Ендометриоза
генитална (95%) екстрагенитаnна(5%)

Локализация на
яйчн и к (80%) перитонеум гастроинтестинална стена
ендометриозата
ретроце р вик ал но уринарен тракт
ligamentum sacrouterinum пъп, плевра, мозък
portio, вагина, вулва
Предложени са две теории за произхода на ендометриозата.
• Според едната теория ендометриозата се разпростира през маточните тръби -

чрез ретрограде н транспорт на материал от ендометриума по време на менструация.
• Според втората теория тя представлява локална проява - резултат на трансфор Теории за произхода
мацията на плурипотентни клетки от серозните мембрани (перитонеум, плевра) във на ендометриозата
функциониращия ендометриум (това обяснява екстраперитонеалната локация).

Ектопичната мукоза е хормонозависима и се включва в нормалните процеси на мен
струалния цикъл. Ендометриозата е сравнително честа и се открива като случайна на
ходка по време на лапароскопия при 20% от случаите. При нераждали жени се среща
в диапазона от 35 до 50%.
Симптомите на ендометриозата зависят от локализацията й. Проявява се и като ту
мор на маточните придатъци. Ендометриалните лезии могат да инвазират стените на
близкостоящите структури, например тънкото и дебелото черво, уринарния тракт, ва
гината, както и да предизвикат специфични симптоми (като ректално кръвотечение,
зависещо от менструалния цикъл).
- аднексен тумор
- инфертилитет
- дисменорея
- ректално
- 0,5% карцином
Фи,. !1: 37-юдuшно жено с ректално крьвотечение зависещо от менструолниR цикьл. Латеролното двойнокон
mростно изображение на ректума разкрива непрdвuлна стена вьв вентролнота част поради нарастващата
tндомеmриоза (а). КТ показва Rсно очертана крыла ендометриолна лезuR в близост до peкmyAta (б).
,- 506 Акушерство и гинекология
За диагностични цели МРТ е значително по-добър от УЗ или КТ. С чувствителност/спе

цифичност над 90%, методът показва характерните изображения, сочещи наличието
на ендометриоза.
Диагноза :
- лапароскоп и я
- МРТ
Фиl. 10: Типичен МРТ изmед на ендометрuоза в десен аднекс при 37-zодишна нераждала жено. На Т1 секвенцuR се
наблюдава добре отzранuчена и широко ендометрuоза, с дебела фиброзно капсуло u високосuzнален интензи
тет поради повтарRщu се крьвотеченuR по време но нормален цикьл (а). На Т2 секвенцuR лeзuRma е нехомоzенна
и хиперuнтенсна поради вьтрешно крьвотечение (6). ЛeзuRma от старо кръвотечение обикновено е хuпоuнтен
сна (хемосuдерuн).
Лапароскопията е най-добрият метод за детекция и оценка на степента на тазова

ендометриоза. Методът дава възможност за биопсия и хистологи чно изследване,
като по този начин има възможност за поставяне на финална диа гн оза и за пред
приемане на терапевтични мерки .
Злокачествени тумори
• Рак на шийката на матката
• Рак на маточното тяло
• Рак на яйчника
Рак на шийката на матката

Цервикалният карцином (плоскоклетъчен карцином - в 90% от случа ите) е най-чес
- пременопаузално
тото злокачествено гинекологично заболяване при пременопаузални жени(< 50 го
- вагинално
дини), като отстъпва позицията си на рака на маточното тяло и рака на яйчника при
nостменоnаузалните жени .
- вагинално течение
Цервикалният карцином се свързва със следните рискови фактори:
• ранен/активен полов живот
• честа смяна на/и високорискови

Рискови фактори
сексуални партньори
• полово пренасяни болести
(например HPV, тип 16, 18, З 1
• хронично повтарящи се генитални
- висок риск)
инфекции
• тютюноnушене
Годишният скрининг чрез цитонамазка значително намалява смъртността - ран

Изследване: на детекция (80% от случаите се диагностицират в стадий Tl NO МО). Образните
- вагинална цитология изследвания са без значение за ранната диагностика; те се използват само за
- колоноскопия определяне на стадия.
Стадият на цервикалния карцином определя лечението му. Следователно основните

познания за стадиране са задължителни при радиологичния репорт. Често се извърш
ва FIGO и UICC стадиране, едновременно.
F/GO: Federation lnternationale de Gynecologie et d'Obstetrique 1-IV

UICC: Union lnternationale Contre le CancerTNM
FIGO е метод за клинично стадиране, състоящ се от бимануална палпация, конвен

ционални рентгенографски изследвания (гръден кош, интравенозна урография, ири
госкопия) и цистоскопия. FIGO е въведен преди използването на модерните срезови
методи (УЗ, КТ, МРТ). Палпацията се прилага заедно с UICC стадиране (ТNМ).
Стадиране Находки Клинична Образни Лечение 5-годиwна

дефиниция методи nреживяе
мост
Церемк.амн uрцином
<Т>ДII~ lb
Карцином, огра
ничен в маточна
1/П та шийка
Оперативно 75-90%
Т1 Ы < или=4 см
Т1Ь2>4см
Цервикален ка рцином
стадиr. 11
Т2а инвазия на
горните 2/3 от
'!1
Лъчелечение от
11/Т2 вагината Т2Ь МРТ 50-75%
11Ь/Т2Ь нагоре
инвазия на пара
Стади ране на
метриума
ц ервикалния
карцин о м
Ц~реикапен к•рцмном
с,адиi\ 111
Повече от 2/3
(llla) от вагината
или периметри
111/Т3 МРТ/КТ Лъчелечение 30-35%
ума (до тазовата
стена) са засег-
нати (lllb)
Симптоматич
Цервикмен карцином
..,_._
тр.е.
стадий IV ни мерки като
лъчелечение,
Карциномът екзентерация-то
е инвазирал тално оператив-
IV/f4 съседните МРТ/КТ но отстраняване

органи; далечни на органите на
метастази малкия таз (матка,

аднекси, яйч
ници, пикочен
мех р,ре м
То6п. 2: Сmадuране на цервuкалниR карцином (FIGO, ТNМ) - образна диаzностuко, meponuR и проzноза.
МРТ е предпочитан метод за стадиране на цервикалния карцином заради висококон

трастната си резолюция . МРТ е най-точен (>
90%) при разграничаване на туморните Образни методики ~
стадии IЬ/llb (засягане на параметриума) и следователно е основен метод за опреде МРТ е метод на избор
ляне на терапията. КТ е равностоен на МРТ, що се отнася до откриване на рецидиви
ращи заболявания на вагината или на тазовата стена, а също така изобразява и зася
гането на лимфните възли.
РЕТ/СТ е с нарастващо приложение при стадирането на цервикалния карцином.

Стади ране на лимфни
8 случаи на суспектно засягане на лимфните възли се провежда лапароскопия за
възли
взимане на биопсичен материал и провеждане на хистологична верификация.
508 Акушерство и гинекология Клинична радиология
Късни метастази:
- черен дроб
- бял дроб
- кости
Фи1. 11: Цервикален карцином: Т1 секвенция на МРТ с интравенозно приложение на zадолиний при 42-zодишна
жена. Аксиалните срезове показват лезия с големи размери в областта на цервикса, инвазираща параметриума
вляво (стрелката), отговаряща на стадий 1/Ь (а). Т2 секвенция на МРТ при 38-zодишна жена. На коронарен срез се
изобразява лезия с големи размери в областта на цервикса, инвазираща параметриума и достигаща до corpus
uteri и дисталната трета на вагината (стрелката), съответстваща на стадий 11/а (б).
'i
Ендометриален карцином
.,
1
Клинични симптоми : Ендометриалният карцином (в 90% аденокарцином) е на й-често ср еща ното злока
- постменопаузално чествено гинекологично заболяване при постменопаузалните жени. Кли ничните из
- кръвотечение/ следвания и превантивната цитология не са подходящи за ди агн остика на аси мптома
тични пациентки .
зацапване
- по-висок риск от Рискови фактори:

рак на гърдата поради
терапия с тамоксифен • продължителна естрогенова моно • нераждали жени

терапия, без допълнително проге
- увеличени ендокринни/метаболитни наруше
- СЕА, СА-125 t стероново суплементиране
ния (напр. обезитет, diabetes mellitus
) • терапия с тамоксифен идр.)
Рутинното прилагане на ТВУЗ може да докаже находки на ендометриален карцином
Диагноза:
при клинично асимптоматични жени. Задебеляването на ендометриума над 5 мм при
- ТВУЗ
постменопаузални жени би трябвало да се счита за състояние, предполагащо послед
-кюретаж
ващо изследване (25-ЗОо/о от карциномите). Ендометриалните полипи, които не могат
да бъдат отдиференцирани от la/Тl а ендометриалните карциноми чрез изобразителни
методи, могат да породят трудности при определяне на диференциалната диагноза .
Фи1. 12: ТВУЗ при 53-zодишна жена на лонzитудинален срез показва оmzраничен и изключително разширен
хиперехоzенен ендометриум с интактен миометриум, отговарящ на полип в матката (а). ТВУЗ при 64-zодишна
жена: малка хипоехаzенна лезия, заемаща външната трета на задната ст ена на матката, отzоваряща на
ендометриален карцином, стадий /Ь (6).
-
Стадиране Находки Клинична Образни Лечение 5-годишна
дефиниция методи преживяе-
МОСТ
la
1
Ограничен в
ендометриума или
la/Тla МРТ Хистеректомия 90%
инвазия на < 50% от
миометриума
lb
Инвазия на > 50% от 90%

lb/Тlb МРТ Хистеректомия
миометриума
11/Т2
' Засегната е
стромата на
МРТ/КТ
Външнолъ-
челечение,
последвано от
вътрематочно
вагинално
лъчелече-
+
lla: 80% llb:
Стади ра не:
-МРТ
. кт
1 !
цервикса; матката не 65%
ние с цезий,
е премината
последвано от
хистеректо-
мия+двустранна
аднексектомия
Преминаване на
матката, но туморът
остава в малкия таз·
·r ,·
Преценява се
llla: обхваща сероза· индивидуално;
та на матката и/или
ако е възможно
аднексите; lllb: въ· 30-60%
111/ТЗ МРТ/КТ - хистеректомия
вличане на вагината
:.: f и двустранна
: .:_ :-:._
и/или параметриу·
~~ -: салпингоофоре-
ма;lllc: въвличане на ктомия
тазови (lllcl) и/или
парааортални лимф-
ни възли (lllc2)
Инвазия на стената
на пикочния мехур, Преценява се
индивидуално;
ректума, вагината;
ако е възможно
далечни метастази
МРТ/КТ - хистеректомия 5-20%
IV/Т4 и/или разпростра·
и двустранна
нение в коремната
кухина и/или салпингоофоре-

ктомия
ингвиналните лимф·
ни възли
Тобп. 3: Стадиране на ендометриален карцином (FIGO, TNM), образни методи, лечение и nр<Rноза.
Фu,. 13: Т2 секвенция на МРТ при 55-zодиwна пациентка: аксиалният образ показва лвия. която не преминоео
r;:,_ез стената на матката, отюваряща на ендомеmриален карцином, стадий lb (а). Т2 секвенция на МРТ при
на zодиwна жена: аксиален среэ, показващ лезия, преминаваща прв стената на матката и инвазираща реюона
десните аднекси, сьоmветсmващ на ендомеmриален карционом, стадий 11/а (6).
Аднексиални тумори
Адне кс и:
Така наречените аднекси включват яйчниците, фалопиевите тръби и лигаментите, а
- яйчн и ци
също така - нерви и кръвоносни съдове. В случаи на клинично съмнение или на съ
- тръби ществуващ аднексиален тумор в диференциалната диагноза, изследващият би тряб
-лигамен т и
вало да включи гинекологични, както и негинекологични причини. В някои от случаи
те точното определяне може да бъде затруднено.
Гинекологични Негинекологични
Аднексиални тумори:
Яйчник Матка Фалопиеви тръби - Апендицит
- г инекол огични
- не гинекологични -Кисти - Миома на краче - Хидра- и пио - Дивертикулит

салпинкс, абсцес,
- Бенигнени/ ма- - Малигнени тумори - Тумори (ГИТ, кости
карцином, ектопична
лигнени тумори и др.)
бременност
- Тазов бъбрек
Аднексиалните тумори могат да бъдат едностранни или двустран ни, обикновено са

доброкачествени, особено при жени под 50-годишна възраст. Образното изследване
се провежда за подпомагане на анамнезата, физикалното изслед ване, лабораторните
тестове и диференциалната диагноза. Главната му цел е разгран ича ва н ето между до
брокачествените и злокачествените процеси .
Най-честите аднексиални тумори са доброкачествените едностранн и или двустранни

яйчникови кисти. Те могат да варират изключително много по отношен ие на големи
ната си, да бъдат разположени на краче или да се локализират извън малкия таз. Сле
дователно могат да не бъдат идентифицирани чрез палпация или ТВУЗ. Контрол на
типичните кистични промени в яйчниците без солидни лезии :
Типич на киста: < 3 см: не се изисква контрол при менопаузалните жени

- тънка гл ад ка с те н а 3-6 см: рутинен 6-седмичен контрол при пременопаузални жени, последващо
- анехо генн а изследване не туморен маркер, КТ при постменопаузалните жени
- дорзал н о акусти ч но > 6 см: малигненото заболяване не може да бъде изключено

ус илване
Фиz. 14: 7ВУЗ с цветен доппер при 36-годишна жена: типична проста овариална киста, диаметър - 6 см, с тьнка,
zпадка стена, с анехОlенно сьдьржима и дарзално акустично усилване (а). 7ВУЗ при 65-zодишна жена: кистичен тумор
сьс септи и частично полипоидни пристенни структури, съответстващи на кистаденакарцином на яйчника (б).
Следващите критерии могат да увеличат вероятността за малигнитет:
• напреднала възраст • усилен кръвоток в солидните части
• пристенно задебелявание, септи (US color duplex)

о • папиларни структури • асцит
• увеличен серумен туморен маркер
СА-125.
Овариален карцином
- фамилни Причините за овариален карцином са неясни. Има вероятност да е причинен от големия
- нераждали жени
брой регенеративни процеси по повърхността, дължащи се на няколко на брой овулации.
- късна менопауза
• Намаленият брой овулации (чести бременности, прием на контрацептиви) пони

жава вероятността от развитие на заболяването с около 50%
• Фамилна проява се наблюдава в редки случаи. Комбинацията с карцином на гър

дата, ендометриален карцином и карцином на колона също е възможна.
процедури:
• В ранните стадии овариалният карцином е с нехарактерно клинично представяне.
- бимануален УЗ 11
Следователно в 2/3 от случаите заболяването се диагностицира в напреднали стадии.
- ТВУЗ 1
- туморен маркер (СА-
Над 5-годишна преживяемост се среща едва при 30% от пациентите.
j
• Диагнозата се поставя след комбинация от бимануално изследване, ТВУЗ, КТ и 125)
определяне на туморен маркер СА-125 (60% чувствителност). Всеки поставен под въ
прос случай трябва да бъде изследван чрез лапароскопия и интраоперативен гефри
рен анализ.
FIGO/UICC стадиране (кратка версия)

1/Тl Тумор, о граничен в единия (или в двата) яйчника
la/Тl а - ограничен в единия яйчни к
1Ь/Т1 Ь - ограничен в двата яйчника
lс/Т1 с - един или два яйчника
рупт у ра на капсулата
11/Т2 Тумор, разп ространен в тазовите органи

11 1/ТЗ Извънтазово разпространение с перитонеална карциноматоза на
ми кроскопското изследване и положителни ретроперитонеални/
ингвинал н и лимфни възли
IV/Т4 Дал еч ни мета стази (напр. в черен дроб, плевра и др.)
Фиl. 15: Т1 секвенциR на МРТ. с интравенозно припоzане но zадолиний при lО·zодишна жена. Голяма и солидна
лезиR (стрелка} в дорзален и дRсналатерален аспект на матката, с малки кистични учостьци, отzаварRща на
овориален карцином, стадий 11 (о}. Т2 секвенция но МРТ при 66-zодишно пациентка: коронарен срез, изобразяващ
мултилокулорна кистично лезия в таза и zорниR абдомен, отговорRщо но овориален корцином, стадий 111 (извьн
тозово разпространение}.
Терапия и проследяване
Основното лечение е: постигане на максимална редукция на размера на тумора (т.
нар. debulking surgery) чрез хистеректомия/двустранна аднексектомия/резекция на
оментум и лимфаденектомия. Следва адювантна цитостатична химиотерапия, като
част от стандартната процедура.
При проследяване образните изследвания (МРТ, КТ и УЗ) се използват в допълнение

на туморните маркери (особено СА-125). Класическата реоперация за повторна оцен
ка на тумора, след завършване на основната терапия, вече не е стандарт, тъй като все
ки втори пациент с първичен 111 стадий развива рецидив, въпреки оптимизираното
лечение.
УЗ по време на бременност и постпартум

По-характерните индикации за приложението на ултразвуковата диагностика при
бременност (пре-/пери-/постпартум) са обобщени в тази глава. В допълнение на
B-mode УЗ се използват color duplex УЗ и ЗD УЗ. МРТ като метод, лишен от радиация, се
използва в последно време за изясняване на редица специфични въпроси.
Пренатално диагностично изследване

Първи триместър
• Установяване на и нта ктна вътрематочна бременност, витални п ризнаци: сърдечна

дейност - след шеста гестационна седмица , и движения на плода - след десета ге
стационна седми ца. Диференциална ди агноза: ектоп и чна бременност, абнормал на
вътрематочна бременност.
• Установяване на гестаци онния период, баз и рай ки се на големи ната на гестацион

ния сак на фетуса (прибл изително сл ед 8 г.с.) ~ след ва точно определяне на геста
Нухалн а дебели на
ционната възраст и очаквания термин .
<8мм
• Оглед на фетуса, определян е на нухалната дебелина и детекция на ра злични де
формитети (от 1О г.с. до 12 г.с.).
• Локализация на плацентата.
• Вероятност за вземане на хорионова биопсия под УЗ контрол (от 1О г.с. до 12 г.с.) за

изключване на цитогенетични нарушения.
Ранен скрининг за деформитети, чрез измерване на феталната нухал на гънка - от

11 г.с. до 14 г.с. Рисковите групи -като тези стризомия 21 (- 0,003), мо гат да бъдат
идентифицирани чрез измерване на нухалната гънка. В допълн ен ие може да
бъде проведена МРТ на фетуса.
Фиl. 16: ТВУЗ в 11 г.с.: нормална интактна вьтрематочна бременност (а). Трансабдом инален УЗ в 17 г.с. с опреде
ляне на бипариеталния диаметър (б) за оценка на гестационната възраст и феталното развитие.
Втори триместър
Амниоцентеза: от 15 г.с. до 18. г.с. Прави се проба и изследване на плацентата по отно

шение на цитогенетичните нарушения или дефекти на невралната тръба (АФП = алфа
Амниоцентеза
фетопротеин) . Извършва се под УЗ контрол (нисък риск).
Скрининг за деформитети (от 20 г.с. до 22 г.с.) . Деформитети се наблюдават при

1,5 - 3% от всички новородени.
Хордоцентезата се извършва чрез въвеждане на катетър във феталните умбиликални

кръвоносни съдове - за диагностично изследване и лечение на резус-несъвмести
Хордо центеза
мост или за диагностициране на фетални метаболитни заболявания (напр. алоимунна
тромбоцитопения).
Фиl, 17: У3 - 30 визуализация но фетус в 32 z.c. (о}. МРТ но фетус в 21 z.c. (6).
Трети триместър
• Оглед на феталния растеж (биометрия/растежни криви)
• Позиция на плода в края на бременността

1,
• Оглед на пла центата и нейното количество !
• Color-Dopp ler УЗ на умбиликални кръвоносни съдове, феталната аорта, каротидни
артерии и а. cerebri media - за диагностично изследване на състоянието на плода
• Оглед н а белодр обното съзряване и на потенциалното наличие на синдром на ам

ниотичната и нфекция
Трофобластни болести/тумори, свързани с бременността Увеличен чХГ
(гестацион на трофобластна болест, ГТБ)
ГТБ се развива в резултат на абнормално оплождане. Що се отнася до морфологията,

основният субстрат е плацентарният трофобласт с висока хормонална активност (чХГ
= човешки хо рион гонадотропин). Този хормон позволява наблюдаването на болестта.
В зависимост от морфологията се различават: Риск - 0,6-1,0 на 1000
бременности
• хидатиформена мола с фетални части (непълна) и без фетални части (пълна).
• метастатично инвазивна хидатиформена мола
• хорионе н ка рцином.
Хорионният карцином е производно на хидатиформената мола. Честотата на дегене - кървене през първия
рация е 2-8%. Това е сериозно злокачествено заболяване, придружено от ранни ме триместър
тастази в черния дроб, вагината, белия дроб и мозъка. - твърде голяма матка
Предпочитаният образен метод в случая е ТВУЗ. КТ и МРТ се използват при наличието за гестационната
на инвазивна хидатиформена мола/хорионен карцином, за да се определят локалната възраст
инвазия и метастазите. - висок чХГ титър
ТВУЗ на
хидатиформена мола
~ тип „Снежна буря"
ТВУЗ на хорионен
карцином~
хиперехогенен
и нехомогенен
Фи,. 18: ТВУ3 при 24-годиwно жено в пьрви триместьр. Класическите характеристики при У3 са хиперехо«нните
структури с малки кистични области (тип .Снежна буря") в маточната кухина (а). ТВУЗ на хорионен карцином
при 27-годиwна жена, бременна в пьрвия триместьр: както и при наличието на хидатиформена мола, У3 показва
нехомогенен еходенсен тумор, който вече е преминал zраниците на матката (6).
УЗ на детската тазобедрена става

тазобедрената дисплазия е една от най-често срещаните вродени деформации на ске
летната система. Нейната средна честота варира между 2 и 4%.
• Конвенционалната рентгенография на тазобедрените стави, свързана с установя

ването на тазобедрена дисплазия при новородените, е изместена от УЗ. Индикациите
за рентгенографско изследване включват: вероятност за тазобедрена дисплазия след
едногодишна възраст или необходимост от наблюдение на провежданото лечение.
Честота:
- 2-4% • Предимство на УЗ е фактът, че дори хиалинният хрущял на ацетабулума може да
- жени:мъже = 2:1 бъде оценен, когато става въпрос за диспластични формации .
• УЗ на детската тазобедрена става е стандартна диагностична процедура при на

личието на нарушения в тазобедреното оформяне и трябва да се прилага рутинно в
първите няколко дни - постпартум.
(о) Tиnllla Тип 1V
Фиz. 19: Детската тазобедрена става се оценRва чрез линеарни и ъzлови измероаниR. Ной-важните линии са
базовата линиR (1 ), линиRmа но хруЩRлнuR покрив (2) и лuнuRma на ацетабуларния покрив (3). Степента но
тозобедрено дисплозия може да бъде определено на базата на ъглови измервания (ъгъл о = костен ъгъл между I и
З, ыъл (3 = хруЩRлният ъгъл между 1и 2), (а). УЗ на нормално тозобедрена става (тип /), (б).
Последващи образни изследвания в акушерството и

гинекологията
Хистеросаnпинrоrрафия (ХСГ)
Контраиндикаци и: ХСГ се използва за изследване на първичен/вторичен стерилитет чрез следните тех
- менструация ники и при следните индикации: ХСГ се извършва в преовулаторна фаза (между 5-и и
- песар (IUP) 12-и ден от менструалния цикъл), използвайки флуороскопско устройство и без анес
- инфекции тезия (възможна е седация). Използват се балонен катетър за еднократна употреба
- бременност или инструменти на Шулце, както и водоразтворима контрастна материя .
• Информацията от това изследване касае основно проходимостта на фалопиевите

тръби и контрола на достъп след оперативна намеса, когато имаме наличие на стери
литет. Нарушения в проходимостта може да се наблюдават във всяка част при: миома
(интрамурална част), полипи или след възпаление. Характерно усложнение на аднек
сит е сактосалпинксът.
• УЗ/МРТ изследванията могат да бъдат допълнени с оценка на маточната кухина,

когато има аномалия или деформация на матката, субмукозна миома и др.
Фалопиеви тръби -?
нормална анатомия
(а)
Фиz. 20: Схематична диаграма на фапопиева тръба и различните й части (а). Нормална ХСГ, направена с балонен
катетър за еднократна употреба, с приложена контрастна среда в свободната коремна кухина и вагината (6).
Сактосалпи нкс
Фиz. 21: ХСГ на 30-годишна нераждапа жена, желаеща да забременее. Характерен сактосаппинкс в лявата страна,
с добре очертано сакциформено натрупване на контрастна материя след выпапителна обструкция на тръ·
бата. В допьпнение се наблюдава високостепенна стеноза/обструкция на ампупарната част на дясната тръба
(а). УЗ изображение, показващо кистична пезия с ретроуmеринна покация, индицираща сактосалпинкс (б).
Анатомични деформации се наблюдават при приблизително 10% от жените, обикно

вено причините са проблеми, свързани с фертилитета. УЗ или МРТ са основните диаг
ностични процедури, използвани за установяване на проходимостта на тръбите, като
те могат да бъдат допълнени от и ХСГ.
Подготовка:
- вагинални
Ар.<у~тна матк.:а
у у (//--··
Subseptatt utt rus Сепrум ~ М)ПQт, Д1уроr1 .мтм таблети (Betaisodonae)
- супозитории
(Buscopan°)
- антибиотици
Даурог.1 м.tnca Еднорсn мanr.a Еднороfl матu

(а) с део wим км (диделфис) с недор.,,еит por
Фиz. 22: Схематичната диаграма показва разnичните видове маточни аномалии и деформации (о). ХСГ но двуро
го едношийно матка с двустранно интрамуропна обструкция на тръбите (6).
- кръвотечение
- болка
- вторична инфекция
- в редки случаи
дисекация,перфорация
Фиl. 23: МРТ изображение но характерна двурога двушийна матка (а). ХСГ показва нормална проходимост на
тръбите (б). При септирана матка двойната маточна кухина лежи по-близо, отколкото в случай на двурога
матка.
Образна диагностика на гърдата
Въведение
Образн ите изследва ния имат изключително важна роля при ранното диагностицира
не на рака на гърда та. Основната цел в случая е да се установи наличието на рак на
гърдата в най-ран ния му стадий и надеждно да се отдиференцират доброкачествените
от злокачестве н ите лезии. Това е необходимо, за да се избегне ненужното биопсиране
или хирургич но лечение. Достатъчно показателна за важността от ранното диагно
стицира н е е про гностичната връзка между големината на тумора и преживяемостта.
Големина на тумора (мм) Преживяемост без рецидив

Та6п. 1: ТNМстадиранетое
< 10 88%
най-важният проzностичен фак
между 11 -13 73% тор при рака на zърдата. Жени
с малък по размер тумор имот
между 14-16 65% по-ниско честото на метастази
в лимфните възли и значително

между 17-22 59% по-дъпzоzадиwно преживяемост.
Образни процедури:
Допълнителните цели на образните диагностични процедури включват изследването -ра н н о
на суспектни находки чрез перкутанна иглена биопсия и предоперативно маркиране ди агности цира не
на непалпируемите находки, които изискват ексцизия. -доброка чествени ил и

злокачествени лезии
-биопсия/маркиране
Цели на образните изследвания
• Ранно диагностициране на рака на гърдата
• Отдиференциране на доброкачествените и злокачествените лезии
• Прецизно определяне на разпространеността на тумора и наличието/отсъствието

на мултицентрични лезии
• Минимално инваз ивно изследване на суспектните находки чрез иглена биопсия
• Предоперативно маркиране на непалпируеми находки
Мамоrрафска и ехоrрафска анатомия на нормалната rърда

Мамографски гърдата се представя с двуизмерен образ. Затова при мамографското
изследване се получава ефект на наслагване на структурите. Рентгеновите лъчи по
падат тангенциално върху кожата, поради което тя се вижда като тясна рентгенопо
зитивна линия (на мамография) и като хиперехогенна линеарна зона (на ехография).
Самата жлезиста тъкан е отделена от кожата и от гръдната стена чрез слой с различна
плътност, който е изграден от рентгенонегативна мастна тъкан. Жлезистата тъкан се
518 Образна диагностика на гърдата
състои от 15 до 20 индивидуални лоба, които представляват множество от гландулар

ни лобули, и от съответните млечни канали на гърдата. Един лобул се състои от около
30 терминални структури (ацини и дуктуси). Между тях се намира рехава съедини
телна тъкан. Поединично лобулите не могат да бъдат диференцирани на мамограф
ския образ - те се виждат като съвкупност и се представят с рентгенопозитивен образ.
Жлезата е фиксирана от лигаментите на Купър (Cooper's ligaments), издатини, които се
простират от повърхността на жлезистия паренхим (през подкожната мастна тъкан)
Фиz. 1: Нормална ана

томия (а) и образно
анатомия на гърда
та, момоzрофия (б):
(!)кожа,
Анатомия~ (2) подкожна мастна
- нормална гърда тъкан,
(З) пиzаменти на
- мамографска
Купьр,
анатомия (4) премамарна
- ехографска анатомия фосция,
(5) строма,
(б)лобули,
(7) момарни дуктуси,
(8) ареола/мамило,
(9) пекторапен
мускул.
Фиz. 2: Сравнение
между мамоzрафския
и ехоzрафския образ
на zьрдата (а): пль·
тен пременопаузален
жлезист паренхим
(стрелки); инволу
ция (б): резидуален
паренхим (стрелка)
и изв ити издатини
от nuzaмeнmume на
Купьр (стрелки).
Рентгенопозитивният мамографски образ на гърдата зависи от количеството гланду

Заместване на
ларна, съединителна и мастна тъкан. С напредване на възрастта количеството гланду
гландуларния
ларна тъкан намалява, докато мастната тъкан се увеличава. Това води до прогресив
паренхим на гърдата
но намаляване на ренпенопозитивността на образа. Този процес, който обикновено
с мастна тъкан ~
започва след менопаузата, се означава като инволуция. Плътността на паренхима на
инволуция
гърдата е обратнопропорционална на сензитивността на мамографията. Поради тази
причина American College of Radiology (ACR) препоръчва използването на степени на

плътност, като индикатор за точността на мамографията. Според дСR се различават
четири типа плътност.
1
Степен и на плътност според ACR 1
Степен 1 гърдата се състои почти изцяло от мастна тъкан
Степен 2 разпръснат фиброгландуларен паренхим сред мастната тъкан 1

j'
Степен 3 фиброгландуларен паренхим с хетерогенна плътност 1
Степен 4 изключително плътен фиброгландуларен паренхим
Табп. 2: Четирите типа ппьmносm на фиброгпандуларния поренхим на гърдата според American Colfege of 1
Radialogy (ACR)
·i1
.!
Четири степени на
плътност на гърдата
~ точността на
мамографията е
ниска при плътния
фиброгландуларен
паренхим
Фиl, 3: Нормален мамографски образ в различните периоди от живота:

(а) 36-годишна жена - плътност на паренхима, степен 4 по ACR; изключително пльmен паренхим, породи наличи
ето на изобилие от гландулорна и съединителна mькон.
(6) 42-zодишна жена - пльmносm на паренхима, степен 3 по ACR; частично заместване но mондулорниmе побупи
ат мастна mькан; съединителната mькан и лиzоменmиmе но Купьр са запазени.
{в) 57-zодишна жена - плътност на паренхима, степен 2 по ACR; предоминиране на мастното mькон; налични са
само няколко zлондуларн и лобули; лиzамениmе на Купьр са вдлъбнати, с дыовидно форма.
М 65-zодишна жена - пльmносm на паренхима, степен I по ACR; пьлно инволуция - гърдата се сьсmои изцяло от
мастна тъкан, в която има сmромални cenmu.
Чувствителността на мамографията е значително редуцирана при степени на плът

ност 3 и 4. При степен на плътност 4 сензитивността е под 50%, повишава се до повече
от 90% при и звършване на допълнително ехографско изследване.
Мамография
Мамографията е метод за образно изследване на гърдата, при който се използват
рентгенови лъчи . Това е единственият образен метод, подходящ за ранно откриване на
рака на гърдата при скринингово изследване. Методът се прилага в следните случаи:
Скрининr: представлява поредното изследване при асимптоматични жени, необхо

димо за ранно откриване на малки карциноми в прогностично благоприятен стадий
(т. нар. вторична превенция). Изследването е най-ползотворно, когато се извършва
на 2-годишен интервал, между 50- и 70-годишна възраст. Въпреки това не съществу
ват уеднаквени критерии на интернационално или на национално ниво относно това
кога, колко често и до каква възраст трябва да се извършва изследването. Обикнове
но при около 100 000 направени скринингови мамографии се откриват между 600 и
1000 карцинома. Скрининговото изследване спомага за намаляване на смъртността
от рак на гърдата с 30 до 50%.
Разрешаване на пробnеми: допълнително изследване на суспектни находки при
клинични или образни процедури (като напр. съмнителна находка при скрининг, пал
пация, изтичане на секрет от гърдата), което има за цел потвърждаването или отхвър
лянето на рак на гърдата с максимална сигурност. Мамоrрафията се извършва винаги
при симптоматични пациенти, с изключение на много млади жени(< 35-годишна въз
раст), като може да се използва в съчетание и с други процедури.
520
Мамографията се извършва със специални рентгенови тръби, които произвеждат

нискоенергийни, меки рентгенови лъчи, за постигане на максимален контраст на тъ
каните, тъй като всички тъкани на гърдата поглъщат по сходен начин рентгеновите
лъчи . Важно място при изпълнението на мамографията заема степента на компресия
върху гърдата: по-голямата компресия, от една страна, води до отмества не на наслаг
ващите се структури и съответно - до по-добро визуализиране, и, от друга страна
-· до намаляване на разсеяното лъчение. Така се намалява радиационната доза и се
подобрява контрастът. Що се отнася до преобразувателната система, мястото на ана
логовата филм-фолийна техника се замества от дигиталните системи . Те имат няколко
предимства, като напр. еднородно качество на образа, възможност за постпроцесин
гова обработка, намаляване на дозата , ди гитално архив и р а не, както и компютърно
асистирано детектиране (CAD).
Компресия :
- намаляване на дозата
- по-добър контраст
-по-добро
визуализиране на
наслагващите се
структури
Фиz. 4: Модерна дигитална мамографска система сьс селениев детектор (а). Компресия на гьрдата при MLO
проекция (6).
Стандартни проекции: Скрининговото изследване включва коса медиолатерална (MLO) и краниокаудална

- коса медиолатерална (СС) проекция. Косата медиолатерална проекция е по-важна, за щото на нея се виждат
- краниокаудална
тъканите, близки до гръдната стена, както и аксилите. Ако е н еобходи мо, могат да се
извършат допълнителни медиолатерални (ML) проекции, специални проекции (ком
пресионни, уголемени) или проекции с приплъзване на гърдата.
Фи1. 5: Мамография - (а) MLO, (6) СС. (в) ML проекции
Обикновено радиационното натоварване при мамографията е доста надценено. До

зата при извършването на две проекции на едната гърда е 1-2 mGy. Рискът от ради
ационно индуциран рак на гърдата, който се дължи на това натоварване, кореспон
Радиационният риск е
дира с риска от смъртност при рак на белия дроб (ако пушим по З цигари на ден).
надценен
Радиочувствителноспа на тъканите на гърдата е най-голяма преди 30-годишна въз
раст и намалява значително след 40-годишна възраст. Поради този факт, както и пора
ди ниската честота на рака на гърдата при жени под 40-годишна възраст и намалената
точност на мамографията при плътен фиброгландуларен паренхим, скринингът при
тези пациенти не е обоснован. Като важно изключение от това правило са фамилно
Образна диагностика на гърдата Клинична радиология 521
обременените пациенти . При такива жени мамографията се извършва редовно, през

определени интервали, след 30-годишна възраст - като част от интензивна програма
за ранно откриване на рак на гърдата.
1
Ехография 1
1
Ехографията е най
Ехографията е най-важният допълнителен метод за изследване на гърдата, който не
важният допълнителен
замества мамографията. Изключение правят симптоматичните жени преди 35-годиш
на възраст. Целите на ехографското изследване включват:
метод за изследване
'!
на гърдата
• Различаване на кистичните и солидните лезии
• По-точна оценка на солидните лезии
• Находки при палпация, които или не се откриват при мамографията, или се наслаг
ват при плътн ия тип гърди (степен на плътност - З и 4 по ACR)
• Насочване към перкутанна биопсия и маркиране на лезии
• Необходимо е след МРТ изследване на гърдите, т. нар. "second look ultrasound" (вж.
по-долу)
Изследването се из вършва с високочестотни линеарни трансдюсери (10-14 MHz). Начи

нът, по който се извършва ехографията, е по сектори, в радиерен и антирадиерен план,
с повдигн ата над гл а вата ръка, както и в равнина, ориентирана по хода на дуктусите.
Стандартизирано
документиране с
разделяне на гърдата
на 4 квадранта
Фиl. 6: Стандартизираното документиране на находката става след мисленото разделяне на гърдата на

четири квадранта па посока на часовниковата стрелка (2, 5, 8, 10 часа}. Рак но гърдата, който преобладава в
горния външен квадрант (1О часа за дясната гърда и 2 часа за лявата гърда}. Обикновено максималното количе
ство на zландуларен паренхим се намира на това място(').
Предимство на ехографията е възможността на ултразвуковите вълни да проникват

през плътния паренхим на гърдата, без облъчване. По този начин могат да се иденти
фицират малки тумори, които не се виждат на мамографията поради наслагването на
тъканите при плътния тип гърди. Ехографията не трябва да се използва като единствен
метод за ранно откриване на рака на гърдата, защото чувствителността при откриване
на малки карциноми in situ е много ниска, както и защото не може да се направи оцен
ка на микрокалцификатите. Освен това, честотата на фалшиво позитивните находки е
по-голяма от тази при мамографията; методът отнема повече време и качеството на
изследването зависи от изследващия лекар (investigator-dependent).
522 Образна диагностика на гърдата Клинична радиология
МР мамография (магнитнорезонансна мамография)

МР мамографията, както и ехографията, е допълнителен метод за изследване на гър
МР мамографията е
дата. Въпреки това, за разлика от ехографията, са установени строги изисквания, що
допълнителен метод
се отнася до индикациите за провеждане на изследването. За да бъдат постигнати
на изследване със
оптимални резултати, трябва да се спазват някои технически стандарти. Към послед
специфични въпроси
ните се числят силата на магнитното поле - минимум 1 Тесла напрегнатост на полето,
използването на специализирани бобини за гърда, аплицирането на контрастна мате
рия (контрастно вещество}, както и извършването на динамични секвенции с висока
пространствена и темпорална резолюция. Последната позволява прецизно опреде
ляне на морфологията и на типа контрастиране. То, от своя страна, се дължи на факта,
че карциномите се контрастират значително бързо (максимум - от 1 до 3 минути след
аплицирането на контрастна материя}, поради това, че имат голямо количество съдо
ве и голяма пропускливост на съдовете. По този начин се получават типичните криви
на сигналния интензитет (криви на контрастиране} при динамич ните секвенции. За
разлика от злокачествените лезии, доброкачествените обикновено не се контрасти
рат, или се контрастират много бавно.
При пременопаузални жени изследването трябва да се извършва между 5-я и 12-я

ден след започване на менструацията, доколкото е възможн о, за щото през това време
контрастирането на нормалния фиброгландуларен паренхи м е най-слабо и се получа

ва по-добро визуализиране на патологичните находки .
Когато МР
мамографията се
извършва във втората
половина на месечния
цикъл на пациентката,
оценката на находките
е затруднена
Абсорбцията на
контрастна материя от
карциномите показва
типична крива на
контрастиране във
времето
Фиz. 7: Специализирано бобина за zърдо (о}; moximum intensity projection (MIP} образ на карцином но zърдаmа (б};
мултицентричен карцином (в); типично крива но сиzналния интензитет (крива на контрастиране} при карци·
ном, която показва значително и бързо контрастиране в начапното и последващо отмиване на контрастната
материя (m. нар.•wash·outi, (z}.
МР мамографията не е
МР мамографията е допълнителна процедура с много висока чувствителност, но зара
индикация за :
ди невисоката си специфичност се използва само в определени проблематични слу
-скринин г
чаи. Всепризнатите индикации за извършване на изследването включват:
-оценка на
микрокалцификати • Палпаторни находки, които не се визуализират при мамография или ехография

• Предоперативно определяне степента на засягане на тумора и изключване на му
лтифокално или на мултицентрично заболяване на същата или на контралатералната
гърда ·
• Мониториране по време на неоадювантна Клинична радиология 523

химиотераn
• Като контролно изследване, постоnеративни n ия
ляването Ромени (scar) иnи
рецидив на забо
• Високорискови пациенти с плътен тиn гърди
проучвания в някои специфични центрове) nри мамография (само n
РИ клинични
• Белези за дефект в имплант (в този случай изсn
едванетос
на материя). е провежда без контраст-
МР мамографията не трябва да се използва като до
пъnнително
крокалцификати със суспектна характеристика защо изследване при ми-
(DCIS) не може надеждно да се визуализира ил~ изкл~о дукталният карцином in situ
мамографията изследващият трябва да вземе предвид дчаи чрез МРТ. За оценка на МР
нните от клинич
и находката от другите образни изследвания. Често нахо ния преглед
дка, която е неясна
нитнорезонансното изследване, може да се доуточни чрез от маг-
изследване или чрез т. нар. "second look ultrasound" когато иnзоссnедващо ехографско
' ледващият е наясно с
точната локал изация на лезията .
\.
Дуктография (галактография)
При дуктогр а фията се визуализират дукталните каналчета след инжектирането на
Физиологична
контрастна материя в тях. След това се извършва мамография, понякога и с увели
секреция:
чение, за да се напр ави оценка на каналчетата, като се търсят дефекти в изпълване
- двустранна
то или прекъсвания. Предварително изискване за извършването на дуктографията е
- галакторея (бял цвят)
наличието н а патоло гичен секрет от мамилата, което позволява на изследващия да
- възпалителни
идентифицира секретиращия екскреторен дукт. Използва се специална ултратънка
промени (жълт/зелен
изтъпена тръбичка, през която се инжектира воден разтвор на контрастна материя -
цвят)
от 0, 1 до 0,5 ml.
Патологична секреция:
- едностранна
- прозрачна,
кръвениста,
кафеникава
Фи1. 8: Инструменти за дуктоzрафия (а); дуктуси, изпьпнени с контрастна материя и с наличие но дефекти
(просветлявания) през инmрадуктапен попипам (стрелка).
Индикациите за провеждане на дуктография са изтичането на кръвенист, серозен

(прозрачен или мътен) или кафеникав секрет от един или повече мамарни дуктуси.
Често секретът изтича само от едната гърда и причината е нарастващ интрадуктален
папилом, но може да бъде и карцином, особено в случаите на кръвенист секрет (до
25% от тях). Тъй като нито цитонамазката на секрета, нито дуктографията, позволяват
разграничаването между папилом и карцином, трябва да се премине към ексцизия на
засегнатия сегмент. Галактореята, която представлява изтичането на секрет, подобен
на кърма, извън периодите на бременност или лактация, се получава вследствие на
вторична хиперпролактинемия и не е индикация за извършването на дуктография.
Друга контраиндикация е жълтеникав или кафявозеленикав секрет, който обикнове
но се дължи на дуктектазия или на хронично възпаление.
524 Образна диагностика на гърдата Клинична радиология
81-RADS - Breast lmaging Reporting and Data System

81-RADS е важен стандарт за качеството в съвременната диагностика на гърдата за
уеднаквяване на находките при извършването на мамография, ехография, МР мамо
графия, както и за установяване на последващи изследвания. На базата на уеднаквен
стандарт на изказ, получените находки при изследванията могат да бъдат описани
ясно и недвусмислено, както напр. стадирането при РАР теста за цитологична оценка
на шийката на матката. Чрез 81-RADS лекарят може бързо да вземе решение за послед
ващите мерки относно конкретния случай.
BI-RADS: 81-RADS лексиконът съдържа описание на всички доброкачествени и злокачествени

-лексикон
промени на гърдата при мамография, ехография и МР мамография:
-р азлични катего рии за Соnитарни nезии - прави се оценка на формата (кръгла, овална, лобулирана, неопре
оц е н ка н а находка та делена), на контурите (гладки, неясни, микролобулирани, спикуловидни), на ехограф
ската характеристика (анехогенна, хипоехогенна, хиперехогенна, комплексна), на
дисталната ехографска характеристика (усилена, отслабена, неналична), на васкула
ризацията и контрастирането на лезията (бавно, умерено, бързо, продължително, по
типа на wash-out).
Каnцификати - предимно са с бенигнена характеристика (мак ро калцификати, мо
номорфни, съдови, липонекротични), умерено суспектни (а морфни < 1 мм) и високо
суспектни (полиморфни < 0,5 мм); според начина, по който са разп ределени (дифузни,
групирани, дуктално или сегментно разпределени); за повече и нформация - вж. сек
ция калцификати.
Архитектурна дисторзия - нарушение на нормалната структура на тъканите на гър

дата, без убедителни данни за обособена формация.
Гnобаnна асиметрия - по-голям обем гландуларна тъкан в поне един квадрант на

гърдата; обикновено е израз на нормален вариант; когато има палпируема находка е
със суспектна характеристика .
Фокална асиметрия - по-малки зони на асиметрия често се откриват островчета от

паренхим, това е по-тревожна находка от глобалната асиметрия .
Интрамамарни nимфни възли - овални, с наличие на централно просветляване от

мастния център; разположени в горнолатералния квадрант на гърдата.
Допълнителни находки - придърпване (ретракция) на кожата, ретракция на мамила

та, задебеляване на кожата, консолидация (групиране) на фиброзни септи, аксиларна
лимфаденопатия.
В края на всеки рентгенологичен рапорт се определят последващите процедури, като

се посочва една от седемте категории за оценка. Ако е необходимо представянето на
- BI-RADS О: все още допълнитела информация,допълнителни рентгенологични рапорти или изследвания,
незавършен рапорт за да се посочи крайната преценка за състоянието, лекарят дефинира находката, като
- BI-RADS 1-3: 81-RADS О, 81-RADS 1 и 81-RADS 2 не налагат извършването на допълнителни проце
бенигнени промени дури. Рапортуването на находката като 81-RADS 3 означава, че същата най-вероятно е
- BI-RADS 3-6: с бенигнена характеристика, но е необходимо.извършването на контролно изследва
суспектни/малигнени не след 6 месеца, за да се потвърди стабилността й във времето. 81-RADS категории 4
промени и 5 изискват допълнителни изследвания - биопсия и, ако е необходимо, ексцизия. Ако
находката е хистологично уточнена като карцином чрез биопсия, изследването се из
вършва в хода на неоадювантна химиотерапия; в този случай находката се рапортува
като 81-RADS 6.
Категория Крайна оценка Описание Препоръки

О необходима е допълни необходимо е извърш- крайната оцен-
телна информация за ването на допълнителни ка да се прави
оформянето на оконча рентгенологични изслед- след цялостно
телно мнение вания или представяне преглеждане на
на предходни такива изследванията
негативна находка нормална находка рутинен скри-
нинг
2 бенигнена находка характеризира бенигне- рутинен скри-

ната находка нинг
з има вероятност за бе вероятна бенигнена контролно изслед 1
нигнена находка(< 2% находка ване след кратко 1,

вероятност за малигне- срочен интервал
1
ност) (бмесеца)
4 умерена до високосус- няма типични находки биопсия
пектна находка (от около за малигненост
30% до 95% вероятност
за мал игненост)
5 високосуспектна наход- висока суспекция за биопсия

ка (> 95% вероятност за карцином
мал игненост)
6 известе н карцином хиаологично верифициран ексцизия

карцином-преди терапия
Табл. 3: Bl·RADS категории зо момогрофия, ехогрофия и МР мамогрофия
Най-чести бенигнени лезии
Фиброзна кистична аденоза

Обикновено се касае за пременопаузално доброкачествено изменение, което се раз
вива на базата на хормонално ремоделиране на паренхима и съединителната тъкан
на гърдата. Честотата на проявление варира между 50% и 70%. Добре е да се избягва
широко разпространеният термин мастопатия, защото според него става въпрос за Влияние на хормоните:
заболяване (от гръцки - mastos = гърда, pathos = заболяване), а в повечето случаи при - пролиферация
аденоза не се има предвид това . Влиянието на естрогените води до пролифериране - фиброкистична
на тъканта на гърдата, съпроводено с увеличена секреция и фиброза на стромалната преустройка
тъкан . Това може да причини дилатация на дуктуси и формиране на кисти. Тези про - ма стодиния
мени могат да засегнат цялата гърда или само специфични зони от нейната структура. (mastodynia)
Клинично могат да се прояват като бучка при палпация, както и като пременструална
придърпваща болка (мастодиния). Мамографски промените са трудни за оценка по
ради плътния фиброгландуларен паренхим.
на възникването на
кисти :
- роля на хормоните
- фиброзна кистична
аден оза
- кисти
Фи1. 9: Етапи в развитието но фиброзно кисmично оденоза: пролиферация но глонi}уларноmо тъкан. под влияние
на есmрогени {а); разширяване на терминалните дукmолобуларни единици и фиброза на cmpoмama (6}; конфлу
иране на кисmично·дилаmираниmе ацини (в); крайно състояние - оформяне на киста (z).
526
Фиl, 10: Частично мономорфни и частично аморфни калцификати в плътния фибрагландуларен паренхим при
пациентка на 36-годишна възраст, с мастодиния и палпируема лезия. Резултатът от аакуум-биопсията показ
ва склерозираща аденоза.
При 70-80% от жените това е състояние на непролиферати вна фиброкистична аде

Риск от малигнена ноза, без промени в епитела. В около 25% от случаите се от1{рива проста епителна
дегенерация : хиперплазия, а при около 3-5% от случаите - атипична дуктална или лобуларна хипер
- склерозираща плазия, асоциирана с 4-5 пъти по-висок риск от малигнена дегенера ция. В тези случаи
аденоза
се изисква ексцизия, защото се касае за преканцерогенно състоя ние. Поставянето
- атипична дуктална или

на диагноза склерозираща аденоза понякога може да създаде доста трудности. Про
лиферацията на миоепителни клетки мамографски може да се представи като архи
лобуларна хиперплази я
тектурна дисторзия на паренхима (или като наличие на микрокалцификати) и е асо
циирана с 1,5 до 2 пъти по-голям риск от малигнената деген ера ция. Затова при такава
мамографска находка често се налага извършването на биопсия .
При фиброзната кистична аденоза имаме наличие на кисти. Те се виждат като течни
продължения на дисталните отдели на дуктусите.
• Прости кисти - покрити с двоен слой епител, с фина стена, с гладки очертания,
анехогенни, сдистални хиперехогененни вълни .
• Комплексни {усложнени) кисти - септирани, със задебелени стени, с нерезки оч

ертания, хиперехогенно съдържимо, с неравномерни задебеления на стената.
Прости кисти :
- без хиперехогенни
зо ни в тях
- гл адка и фина стена
Фиl, 11: ЕхОlрафски образ на проста (о} и усложнено (комплексно} (б} киста.
При мамографията кистите не могат да се отграничат от некалцифицираните лезии.

Затова кистите се оценяват чрез ехография. За разлика от много други органи, услож-
нената киста на гърдата обикновено е находка, която не изисква допълнително уточ Комплексни
няване. Въпреки това някои морфологични критерии могат да наложат хистологично (усложнени) кисти:
то верифициране на лезията. Големи и възпалени кисти могат да бъдат nалnируеми и -с хиперехогенни зони
болезнени. Пункцията под ехографски контрол в повечето случаи води до елимини в тях
ране на симптомите, но кистите могат отново да се изпълнят с течност. Аспирирането - вътрешни септи
и последващото цитологично изследване не е метод за оценка на кисти със сусnектна - задебелена стена
за тумор характеристика поради ниската точност на изследването.
Някои специфични типове кисти включват галактоцелето, което представлява ретен

ционна киста, изпълнена с мляко, получена по време на лактация, както и мастната
киста (т. нар. oil cyst}, която е следствие от мастна некроза, т.е. съдържа мастна тъкан и
често пъти е калцирала - тип черупка на яйце.
• белтъчно сьдър>t,;,имо • K\ttтa с наличие на • тънки сеnтм • дебсп и септм • ексцентрично • ексцентрично
• кnerъчett дебри, rсч носr - дебр•1С nр•tстенно nр,tстенно
• дифуJни кр•1стат1 • сд1iородно 1аде6сnена 11дЮ№яване »дебеn.,.Nне.

14\ЛМЧIРЩО
• nенестм КЛСП(М
QП суn•т.11
• а nокринн'1 кл ен<и
Фиz. 12: Преглед и прогностично значение на комппексните (усложнени} кисти
Фиброаденом
Фиброаденомът е най-честият доброкачествен тумор на гърдата. Той се проявява при
юноши и млади жени. Пикът на заболяването е между 25- и 35-годишна възраст. Чес
тотата на фибр оаденомите намалява след 40-годишна възраст. Могат да се развият по Фиброаденом
няколко фиброаденома в едната или в двете гърди. Лезията е подвижна и твърда при - доброкачествен
nалnация. Тип ичната образна находка на фиброаденом е следната: овална, лобулира - хормонално зависим
на лезия с резки очертания, чиито размери са от 1 до З cm. Хистологично се представя - често се асоциира с
като хормоностимулиран двукомпонентен тумор от лобуларна съединителна тъкан калцификати
и променливо количество епителна тъкан. Първоначално стромата на лезията е теч
на, но впоследствие склерозира и се формират големи вкалцявания (при по-старите
фиброаденоми). Образните методи са необходими, за да се отграничат малигнените
тумори от хистологично близкия до фиброаденома филоиден тумор. Последният се
характеризира с бърз растеж, има инвазивна компонента в 25-30% от случаите и се
асоциира с на л ичие на атипични клетки .
'Ф де сдавност} (а)·млад(скоровьзникнал}

Фи,. 13: Типични вколцявония при регресия но фиброоденама ,, и6роо ном ' ' вълни породи течно-
фиброаденом при 20·годиwно жено.Дистолно се наблюдават хиперехогенни ултразвукови
то си компонента (б}.
528 Образна диагностика на гърдата
Калцификати
Методът за откриване на калцификати е мамографията. Голяма част от калцификатите
Калцификати:
на гърдата са доброкачествени. Въпреки това микрокалцификатите често са първият
- често бенигнени видим белег при карцином на гърдата. В допълнение към морфологията й, големина
- признак на карцином та, моделът на разпространение и локацията на калцификатите позволяват определя
нето на характера на лезията - дали е бенигнена или малигнена .
Типично бениrнени калцификати
• Морфология: окръглени, пунктиформени, продълговати, мономорфни, лобулира

ни (подобни на облак}, черупковидни, с формата на трамвайни линии
• Модел на разпространение: единични, симетрично и дифузно разпространени

(звездно небе}, групирани. Множество доброкачествени промени показват тези ти
пични модели на разпространение. Фиброаденомът с давност (регресия на фиброа
денома} се проявява като лобулирани вкалцявания (тип „ пукан ка "}, мастната некроза
е като черупка на яйце (черупковидна}, перидукталният мастит се представя с форма
та на игли, кистите със седиментно ниво - с феномена на чашата за чай, както и вкал
цяванията в съдовете - с формата на трамвайни линии .
О ценка на
калцификатите
- големина
- морфол огия
-м одел на
разпр остранение
Фиz. 14: Типични бенигнени копцификоти: лентовидни колцификоти в стените но съдовете (о); черупковидни
колцификоти при мастно некрозо (б); големи пръчковидни или подобни но пура колцификати с гладки очертания,
асоциирани с перидуктален мастит (в).
Калцификати с умерена суспекция за малиrненост

Големина:> 1 mm
Морфология: нехарактерна - праховидни, аморфни
Модел на разпространение: нямат типичен модел на разпространение, но се ви

зуализират само в едната гърда. При този тип разграничаването между бенигнени и
малигнени лезии е значително затруднено. Срещат се при склерозиращата аденоза,
при начални стадии на фиброаденом и мастна некроза, при инвазивни и in situ кар
циноми.
Калцификати с висока суспекция за малиrненост

• Големина:> 0,5 mm
Малигнени
• Морфология: линеарни, издължени (лонгитудинални), разклоняващи се
микрокалцификати:
(branched), с различна форма (подобни на запетайки, на буквата v или у), полиморфни,
- < 0,5 mm подобни на фини гранули
-полиморфни
- с формата на букви • Модел на разпространение: дуктално или сегментно разпространение, малигне
- дуктални/сегментни ни калцификати, изхождащи от дукталния епител. Моделът на разпределение на този
вид калцификати следва дукталния или сегментен ход на мамарната дуктална система.
Появата на неправилни по форма мамарни дуктуси води до полиморфна разклонява

ща се морфология. Тези калцификати най-често се асоциират с дуктален карцином in
situ (DCIS).
Фиz. 15: Групирани аморфни и хеmероzенни микрокалцификати (склерозираща аденоза}, (а}; попиморфни разкло
няващи се микрокапщ,фикати (DC/S с екстензивна инвазивно компонента}, (6).
Карци ном на гърдата
Епидемиолоrия
Карциномът на гърдата е най-честият малигнен тумор при жените с честота от поря Карциноми при
дъка на повече от един милион нови случая годишно. Според статистиките, в Западна жените :
Европа една от осем жени развива заболяването, като смъртността е около 30%. Всяка - на гърдата
година в световен план около половин милион жени умират от рак на гърдата (СЗО,
- на колона
2009). Средната възраст на жените, развили карцином на гърдата, е 64 години; като - на матката
средната възраст при смъртните случаи е 71 години. Обикновено карциномът на гър
- на яйчниците
дата възниква спорадично, но някои рискови фактори благоприятстват развитието му.
Рискови фактори за развитие на рак на rърдата:

• специфични лекарства и хормони (като напр. естрогените)
• радиоактивното излъчване
• принадлежността към висока социоикономическа класа (по-дълъг период на об

разование и късна първа бременност)
• западен стил на живот (по-малко упражнения, неправилна диета, затлъстяване) Рискови фактори
- анамнестични данни
• висока консумация на мазнини с животински произход и информация за
• употребяване на токсини (напр. алкохол, тютюн) заболявания

- хормонална
• ранна менструация/късна менопауза
субституция
• късна първа бременност - генетични фактори
• нераждали жени (нулипара)
• доминантна лява ръка
В около 5% от случаите с карцином на гърдата има фамилна обремененост при жени

те с генни мутации. Касае се, от една страна, за специфични мутации (напр. BRCA 1 и
2) и генетични промени, които благоприятстват развитието на карцином, а, от друга
страна, за екзогенни фактори. Рискът от развитие на рак на гърдата е около 85% за
носителите на BRCA мутацията. Карциноми, асоциирани с тази мутация, се характе
ризират с ранна възраст на развитие и диагностициране, с висок риск от наличие на
карцином в контралатералната гърда, както и от развитие на рак на яйчниците при
Образна диагностика на гърдата Клинична радиология
530
повече от 50% от случаите. Извършването на профилактична мастектомия може да

намали риска от рак на гърдата - между 90% и 95%.
ln situ карциноми
Представляват карциноми на мамарните дуктуси (дуктален карцином in situ/DCIS)
или лобули (лобуларна неоплазма/LСIS), които не преминават базалната мембрана.
LCIS е повече рисков индикатор, а не предраково състояние и няма типична образна
Дуктален карцином in характеристика, тъй като често е случайна находка . DCIS отговаря за около 30% от
situ/ DCIS всички диагностицирани карциноми. В 30-50% от случаите с DCIS се развива инвази
J, вен карцином. Най-важната (при около 80% от случаите) и единствена диагностична
около 30% от случаите характеристика на DCIS са микрокалцификатите. По тази причина DCIS може да бъде
диагностициран надеждно само мамографски.
Инвазивен карцином
Най-честият хистологичен вариант на инвазивния карци ном е дукталният (70-80%),

Инвазивен дуктален
следван от лобуларния (10-15%). Рядко се срещат и други субти пове карциноми, като
ка рцином/1 DC
напр. медуларният, муцинозният, тубуларният и папиларн ият карци ном .
.!,
около 70-80%
Мултифокален
карцином ~
ограничен само в един
квадрант на гърдата
Фи,. 16: Мулmифокапен корцином сьсспикули, момоzрофия (о), ехоzрофия (6), МР момоzрафия (в)
Мултицентричен
карцином ~ обхваща
поне два квадранта на
гърдата
::1.J7: Мамо,рафски образ на архитектурна дисmорзия (а); бьрзорасmящ, под влияние на хормоните по време
бременност, силно воскуларизиран инвазивен дукmален карцином (6); карцинам с размер 5 мм и с дистални
хuпоехо,енни вьлни (в)
От всички хистологични типове карциноми може да се развие инфламаторен карци

ном. Последният е показателен за локално авансирало заболяване на лимфатичната
система, под формата на едем, зачервяване или хипертермия. На базата на модела Контури
на растеж се прави разграничение между звездовиден, нодуларен и дифузно растящ - звездовидни (70-80%)
карцином. Типичната образна находка при карцином включва нерезки, неправилни
- нерезки (20-30%)
и полициклични контури, наличие на спикули, дистални хипоехогенни вълни, хипер
- гладки (1 %)
васкуларизация, централна некроза, нарушена архитектоника, задебеляване на кожа
та и микрокалцификати.
Специфичен тип тумор на гърдата представлява боnеспа на Пейджет (Paget). Тумо

рът обхваща епидермиса на мамилата и ареолата и клинично се представя като съл
зяща екзема с улцерации. Подлежащото състояние е: интрадуктален или инвазивен
карцином, разпространяващ се сред мамиларните лактиферни дуктуси.
Рак на гърдата при мъжете

Около 1о/о от всички карциноми на гърдата възникват при мъжете. Най-често това се
случва през шестото десетилетие от живота им. В допълнение към генетичните фак
тори, повише ното ниво на естрогени (породено от прием на специфични лекарства,
чернодроб но заболяване или затлъстяване) е възможно да е в основата на развитието
Рак на гърдата при
на рак на гърдата при мъжете. За разлика от рака на гърдата при жените, туморите при
мъже:
мъжете обикновено се развиват ексцентрично ретроареоларно, имат гладки и резки
очертания и рядко развиват микрокалцификати. По тези признаци ракът на гърдата - рядък
при мъжете се различава и от най-честото изменение, т. нар. rинекомастия. Причи - едностранен
ната за раз витието на гинекомастия са високите нива на естрогени, което е нормална - често с резки контури
физиологи чна находка през неонаталния период, през пубертета и с напредване на

възрастта . Разл и чава се от карцинома по това, че е мекотъканно и подвижно обра
зувание (при палпация), разположено е централно ретроареоларно и има нерезки и
спикулирани контури при мамографията и ехографията. От друга страна, nсевдоrи
некомастията е състояние, при което гърдата се уголемява изцяло за сметка на маст
на тъкан, но без да се развива жлезиста тъкан.
Физиологична
гинекомастия
- при новородени
- през пубертета
- с напредване на
възрастта
Фи~. 18: Инвазивен

дукmален карцином
при 65-юдиwен мъж
(Q}; mипичнQ образна
нtlХОдка на zинекомQС
mия при мамоzрафия (6}
и ехоzрафия (в}.
Интервенционаnни процедури
Повишената точност на образните изследвания, както и честото прибягване до тях,
води до множество ненапълно ясни находки, които изискват доуточняв~не (BI-RADS
4 по класификацията на ACR). Най-лекият за пациента метод, а също и наи-икономич
ният, е перкутанната биопсия, която притежава еднаква надеждност с отворената екс-
Образна диагностика на гърдата Клинична радиология
532
цизионна биопсия. Дори лезиите с малигнена характеристика от образните изследва

ния (BI-RADS 5 по класификацията на ACR) трябва да се изследават предоперативно
чрез иглена биопсия. В зависимост от типа на лезията се извършват няколко различни
биопсични процедури.
Пункционна биопсия
За ехографски доказани лезии . Извършва се под ехографски контрол, като се използва
14G игла (около 2 mm в диаметър), задвижваща се с пружинен механизъм. Вземат се
няколко тъканни цилиндъра от биопсираната лезия.
Пункционна биопси я:
- солитарни лезии
- под ехографски
контрол
Фи~. 19: Различни биапсични системи (а); биопсия под

ехОlрофски контрол (б).
Вакуум биопсия:
- микрокалцификати
- под стереотактичен
контрол
Фи~. 20: Вакуум·биопсична система под cmepeomaк·

mичен контрол (а); биопсична кухина с поставен в нея
микроклипс (б).
Вакуум биопсия
!1
Това е предпочитаният метод при биопсиране на микрокалцификати. Използва се 11 G
игла (диаметър - около 3 mm), като процедурата се извършва под стереотактичен ма
моrрафски контрол . Тъканният материал се аспирира в кухинна камера на върха на
иглата, чрез вакуумна система. Тъканта се отделя посредством въртящ се кухинен нож.
Иглата остава в лезията по време на цялата процедура, но се ротира на 360°. По този
начин може да се вземат тъкан ни материали от голяма по площ зона и да се постигне
точност на изследването, по-високо от случаите с DCIS. Тъй като чрез тази процедура
могат да се премахнат всички микрокалцификати, на мястото на биопсията се поставя
титаниев микроклипс. В случай, че се наложи ексцизия, чрез този микроклипс карци
номът може да се релокализира по-лесно.
Предоперативно маркиране
Предоперативното маркиране е необходимо при органосъхраняващи операции, ко

гато лезията е непалпируема. В зависимост от типа на лезията, маркирането може да
се извърши чрез ехографски или стереотактичен контрол посредством метална ниш
ка, в чийто кра й се намират кукички. По този начин солитарните лезии се маркират ди
ректно, докато об ширните зони на микрокалцификатите могат се маркират с няколко
метални н иш ки.
Маркиране:
- микрокалцификати
- непал п и руеми л езии
Фиl. 2 f: Маркиращи метални нишки (о); маркиране но

лезия с метално нишко (6).
Ангиография и интервенционална рентгенология Клинична радиология 535
Определен ие: ангиографията представлява изобразяване на съдовете в човешкото Изобразяването на

тяло. Тя може да бъде извършена чрез различни техники - инвазивни и неинвазивни. кръвоносните съдове
Докато инвазивната ангиография с използване на дигитална субтракция (ДСА) беше е възможно с всички
основният метод в миналото, то в наши дни за чисто диагностични цели се използ образни методи
ват неинваз ивните техники като доплерова ехография, компютърно асистирана анги
ография и магнитно-резонансна ангиография. Днес инвазивната диагностична анги
ография се използва само в определени случаи - за отграничаване на артериални от
венозни съдо ве, при селективно контрастиране на определен кръвоносен съд и др.
Интервенционалната рентгенология трябва ясно да бъде разграничена от ангиограф

ските техники . Процедурите в интервенционалната рентгенология са терапевтични.
Тези процедури се разделят на две групи: съдови (ендоваскуларни) и несъдови.
Анrиоrрафия (диагностично изследване на

съдовете)
Техниката на ангиографските изследвания претърпя значителна промяна през по
следните години. Дигиталната субтракционна ангиография е основа на интервенцио
налните процедури, но в чисто диагностичните случаи тя беше заменена от компютър
но асистираната или магнитнорезонансната ангиография. Доплеровата сонография
(ДС) се използва рутинно при специфични индикации.
• Дигитална субтракционна ангиоrра- • КТ ангиография (КТА)

фия (ДСА)
• Ултразвук (цветна дуплекс ултрасоно- • МР ангиография (МРА)
графия)
Диrитаяна субтракционна анrиоrрафия (ДСА)

Дигиталната субтракционна ангиография е класически инвазивен метод за оценка на
кръвоносните съдове. В същото време тя е и в основата на много интервенционални
процедури поради идентичната техника за достъп до таргетните структури.
Подготовката при пациента е подобна на подготовката за оперативна интервенция.

536 Ангиография и интервенционаnна рентгенология Клинична радиология
• Пациентът трябва да бъде информиран от предния ден и представената информа

ция да бъде разбираема за него. Следва да се изговорят предварително евентуалните
Подготовка за
усложнения, свързани с процедурата, като се отдели достатъчно време за това . При
ангиография
непълнолетни пациенти съгласие за процедурата се получава от техните родители
или от упълномощените за това лица .
• Лабораторни изследвания - коагулационен статус, серумно ниво на креатинин.
• Анамнеза за алергични реакции в миналото към различни агенти {контрастна ма

терия, антибиотици и т.н.), медицинска анамнеза {антикоагуланти).
Процедурите се извършват чрез специална рентгенова апаратура. Действието й се

основава на рентгеноскопия , в комбинация на вътресъдово инжектиране на водно
разтворима йодна контраана материя. Тъй като кръвотокът е динами чен процес, се
използват специални техники, за да се получи застинал образ на изпълнените съдове.
Благодарение на поаоянното подобряване на техническите показатели на ангиограф
ската апаратура, е възможно все по-детайлно представяне на съдовата система в чо
вешкото тяло чрез визуализиране на артериалните разклонения от ч етвърти порядък.
Основните технически принципи на дигиталната субтракционна а н гиография са:
Фиz. 1: Принцип на ДСА. HamuвнuRm образ (а) се субтрахира (извлича) от контрастниR образ (б) и по този начин
костните структури стават невидими. Това позволRва детайлна визуализациR на съдовите структури без
наслагване на други обекти (в).
За извършването на интервенционална ангиография е необходим артериален достъп.

Най-чеао се пунктира общата бедрена артерия {под нивото на ингвиналния лига
мент), след прилагане на локална анестезия {> 95 о/о). Алтернативни места за достъп са
брахиалната, радиалната или аксиларната артерия. Пункционната техника се нарича
техника на Селдингер и се състои в:
Игла с мандрен
(синоним: канюла
и стиле) ~ метален
водач ~ катетър
Фиz. 2: Канюла с подвижен мандрен (вьтрешната заострена част), (а), флексибuлен водач (6), катетьр с различ·
на оформен врьх според анатомиRmа на mapzemнuR съд и вида на изследването. Обикновено за обзорна aнzuazpa·
фия (впрьскване на контрастната материя в аортата) се използва m. нар. pig-tail катетьр, а за селективно и
сулерселективна проникване в разклоненията се ползва катетьр, тип .Кобра • (в).
1 1
1 1
1
1
Sven lvar Seldinger
(1921-1998), шведски
1 1
рентгенолог 1
1
(о} (б}
Фиz. 3: Артериалното пункциR се извьршво под ингвинопнuR лигомент (о}. След пунктиране но общото бедрено
артерия през иглото се вьвеждо водач. Иглото се издьрпво, като в opmepиRmo остово nocmoвeнuRm водач и по
него се вьвеждо сьдов интродюсер или котетьр. Това позволява финото подмяна но различни устройство по
време но робота (6).
Усложн ения п р и анrиография
Благодарен ие на н овите материали и устройства, процентът на усложненията е нисък.
Най-честото усложнение е появата на хематом в зоната на пункция (0.5-3%), обикнове Усложнения

но с подкожна локализация . В някои случаи може да се наблюдава по-сериозно кър
вене, с ангажи ране на ретроперитонеалното пространство. Честотата при хематоми
те, които изискват хирургическа намеса, е под 0.1 %.
Ехография, доплерова сонография (color-coded duplex

sonography, CCDU)
Днес доплеровата сонография е стандартен метод за изследване на вените. Като цяло
всички достъпни за ултразвук съдове могат да се изследват. Предимствата на този ме
тод са липсата на радиация и неинвазивният му характер.
Цветна дуплекс
Класическа индикация е изследването на супрааортните артерии (вертебрални и
ехография
каротидни артерии) и периферните артерии. Голямо предимство е възможността за
измерване на скоростта на кръвотока при доплеровата техника, като по този начин
може да се измери степента на сеняване. Основният принцип е: колкото по-висока
Christian Andreas
е скоростта на кръвотока, толкова по-високостепенна е една стеноза. С този метод Doppler ( 1803- 1853),
може да се изследва и артериалната стена, както и структурата на плаките. Колкото австрийски физик и
повече калцификати се наблюдават в една плака, толкова по-твърда е тя. астроном
Недостатък на метода е неговата слаба репродуктивност.
Фи,. 4: Доплерово сонография но коротидното бифуркация: турбулентен крьвоток в зоната но бифуркация

(стрелка}, (о}; висакостепенно стеноза но вьтреwнота (/СА} и вьнwна коротидна артерия (ЕСА}, (6).
538 Ангиография и интервенционална рентгенология Клинична радиология
КТ ангиография (СТА) - магнитно-резонансна

ангиография (MRA)
- ехография Последните поколения компютърни томографии и магнитнорезонансни уредби оси
- СТА гуряват образи с висока резолюция, благодарение на използването на ултрабързи
- MRA техники след въвеждане на венозен контраст.
~ Изместват
диагностичните
Техническият напредък превърна тези апарати в заместител на инвазивната
инвазивни
ангиографии
ангиография. И двата метода предоставят образи с възможност за изграждане
на реконструкции в различни равнини. Като вид тези образи са много близки до
класическата ДСА. Предимствата на КТ асистираната и на МРТ асистираната анги
ография са свързани с тяхната неинвазивност, като при втория метод се изключ
ва и опасността от радиация за пациента .
В зависимост от индикациите, обзорните ангиографии и селективното изобразяване

на съдовете може да се постигне чрез различни техники .
Типичен пример за обзорните ангиографии е изобразяването на тора кал ната аорта с

клоновете на аортната дъга, на коремната аорта и илеофеморал ния регион.
Пример за селективна неинвазивна ангиография е изобразяването на съдовете на ши

ята, на интракраниалните съдове, на трункус целиакус, на мезентериалн ите артерии и
бъбречните артерии.
Фи~. S: (а -е) Примери за обзорни и селективни анzийlрафии - а: КТ аншйlрафиR. РеконструкциR на mоракалната

аорта. 6:КТ на коремна аорта и тазови съдове, в, z, д: обзорна МР анzиоzрафиR: илеофеморална, е: клонове на
аортна дыа: КТанzиОlрафиR, ЗД реконсmрукциR.
Фиl. 5 ж: Кры на Уилис: МРТ ангиографuR
vv Vf/
~ I {• '" И-.; ,, ·'

11.... .-.;ti i,·j,
Фиl. 6: Схематично диаграма на селективно кamemepuзoцuR но cynpaaopmнume разклонениR със sidewinder коте·
mьр (а). Селективно изпълване но дRснато коротидно apmepuR и разклоненuRmа й (б). Селективна левостранна
бъбречна орm ериогрофил (в).
Фиl. 7: ктангиографиR и 30 реконструкциR (а, б), МР ангиогра·

фиR(в, г, д)
Ангиография и интервенционална рентгенология Клинична радиология
540
Интервенционална рентгенология
Инвазивните терапевтични процедури под образен контрол са приоритет на интер
венционалната рентгенология .
У-съдовите терапевтични процедури се извършват на кръвоносните съдове, като за
тях се използва ДСА.
Несъдовите инвазивни процедури са на органи на гастро-интестиналния или rенито

уринарния тракт. В зависимост от типа на процедурата може да се използва различен
образен контрол - ехографски, рентrеноскопичен, КТ или МРТ.
Съдови интервенции
Главните терапевтични съдови интервенции са:
• Лечение на стенози на артерии, особено при периферна артериална болест, с анга

жиране на съдовете на долните крайници
• Лечение на стенози на бъбречните артерии, мезентеричните съдове и каротидни

те артерии
• Лечение на аневризми и дисекации на аортата
• Лечение на аневризми и дисекации на други съдове
• Лечение на емболични състояния и тромбози
• Превенция на белодробен емболизъм чрез поставяне на вена кава филтър
• Контрол на острото кървене
• Обструкция на патологични съдове - като артерио-венозни малформации, захран

ващи съдове на тумори или фистули, чрез различни емболизационни техники.
• Лечение на ефектите на порталната хипертенсия: трансюгуларен интрахепатален

портосистемен шънт - transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).
Главни несъдови интервенции:

• Дренаж на различни абсцесни кухини
• Вземане на тъканен материал за цитолоrично и хистологично изследване - биопсии.
• Елиминиране на билиарна обструкция чрез перкутанен билиарен дренаж
• Лечение на тумори чрез прилагане на локална енергия - радиофреквентна аблация.
По-редки несъдови интервенции :

• Инсерция на перкутанен достъп за хранене (PEG tube)
• Лечение на стенози на rастроинтестиналния тракт.
Съдови интервенции - важим опредеnенмя:

РТА: перкутанната транслуминална ангиопластика се извършва с балонен кате
тър, поставен чрез водач. Стенозата се дилатира под манометричен контрол.
Стентове: устройства от метал с решетъчна структура за разширяване на стено
РТА = перкутанна
зите в съдовете. Стентовете биват самоплъзrащи се и монтирани чрез балон.
транслуменна
Стент-графт: метално устройство с решетъчна структура, стентовете са покрити
анrиопластика
с плътен материал. Използва се за изолиране на аневризми, аортоилиачни кръ
воизливи или артерио-венозни фистули.
Специфични патологични находки и тяхното

интервенционално лечение
Периферна артериална обструктивна болест (ПАОБ)

ПАОБ е едно от най-честите заболявания, лекувано чрез интервенционална техника. Периферна
Заболяването представлява стесняване на просвета или пълно запушване на артери артериална оклузивна
алните сегменти, което води до влошена перфузия на тъканите. болест (ПАОБ)
Преди самата процедура пациентите трябва да бъдат изследвани с неинвазивни мето

ди като КТ асистирана ангиография, магнитнорезонансна ангиография или - най-мал
ко - с ултразвук, което позволява интервенцията да бъде прицелена в зоната на про
мени и да се извърши за възможно най-кратко време. Решението дали една стеноза
или оклузия следва да бъде лекувана по интервенционален начин или хирургически,
се взема на базата на критериите на ТАСК. Все по-често интервенционалните процеду
ри стават първи избор на лечение. В момента дори дългите участъци с множествени
стенотични или оклудирани сегменти се лекуват чрез ендоваскуларен достъп. Реше
нието трябва да се вземе на базата на ясни индикации, подкрепени от мултидисци
плинарен екип и извършени в енодваскуларни центрове с необходимото оборудване
и опит.
Технически и нтервенционалното радиологично лечение на артериалните стенози и

обструкци и се извършва чрез ингвинален достъп и - по-рядко - през брахиалната
артерия . Първата стъпка е да се въведе водач, с който да се премине през зоната на
стенозата или обструкцията. Тогава находките се дилатират с балони и се поставят
стентове. Целта на и нтервенциите е да се възстанови артериалния кръвоток.
В Европа ПАОБ се разделя на следните стадии по класификацията на

Fontaine-Ratschow:
Стадий 1: увреда на съдовете, но клиничните симптоми са само при значително ПАОБ класифи кация
физическо натоварване.
Стадий 11: болка при физическо усилие (интермитентно клаудикацио), а) при
разстояние > 200 m, Ь) при разстояние< 200 m.
Стадий 111: болка в покой, недостатъчна колатерална циркулация.
Стадий IV: болка в покой и трофични нарушения (тъканна некроза/гангрена).
Пример за стентиране
Стент
Фи~. В: Реканализация и сmенmиране на илиачни артерии вляво (а, б}.

542 Ангиография и интервенционална рентгенология
Пример за балонна диnатация
Бало нна дилатация
''·
(в)
Фиz. 9: Успешно лечение но сmеноза на суперфициалнаmа бедрена артерия чрез балонна дилаmациR (а, б, в).
Лечение на стенози на други съдове:
Фиz. 1О: Cmeнm (а). 40-zодишна пациентка сьс сmенозо на лява бьбречна артерия, посmсmеноmична дилаmациR
(стрелка), иреноваскуларна хипертония (6). Мноzо добьр посmпроцедурен резултат: нап ьлно дилаmирана сm е
ноза сьс cmeнm (стрелка), (в).
Фи1. 11: Стенm, специално сьздаден за кароmидна артерия (а); поставяне на стент при висакостепенна стеноза
на вьтреwната каротидна артерия (6). Посmлроцедурен резултат с пьлно выстановяване на проходимостта
.
но apmepuRma (в).
Синдром на подкnючичния крадец - subclavian steal syndrome

Вертебробазиларна Синдромът на подключичния крадец представлява специфично и типично заболява
недостатъчност : не, причинено от стеноза (обструкция) на лявата субклавийна артерия, проксимално
- световъртеж (близко до аортата) спрямо изходното място на вертебралната артерия.
- нарушено зрение Това може да причини обръщане на посоката на кръвотока във вертебралната арте
- атаксия рия и да доведе до вертебробазиларна недостатъчност с прояви на гадене, повръ-
Анrиография и интервенционална рентгенология
щане, виене на свят, визуални нарушения, както и до нарушено кръвоснабдяване на

горния крайник. Случаите с изразена симптоматика изискват лечение.
Синдром на
подключичния крадец
(б)
Фиz. 12: 57-годишен пациент със синдром на падключичниR крадец. Селективното контросmироне на лявата
субклавий11а артерия показва високостепенна стеноза (стрелка) с постстенотична дилатациR и кьсно изпъл
ване на вертебралното apmepuR (а). Схема на хемодинамикато при феномена на открадване и намапRване но
крьвотока в базиларt1ато apmepuR породи променена посока на крьвотоко в лRваmа вертебрално apmepuR от
проксималнота стеноза 110 nRвama субкловийна apmepuR (б). Ангиограмата в кьсна фаза показва обьрнатата
посока на крьвотока а лRoama вертебрална apmepuR (в).
Аневризми и дисекации
Истинска аневризма (а): истинската аневризма включва всичките слоеве на артери Аневризмите могат да
алната стена и има формата на сак или на вретено. Това са най-честите аневризми, руптурират
обикновено п ридобити и получени в резултат на атеросклероза. По-рядко, може да са

в резултат на и нфекции (микотична, луетична, ревматична) или на генетични фактори.
Псевдоаневризма (6): тя се причинява от кървене след травматична увреда на съдо

вата стена - сл ед артериална пункция, биопсия, порязване с нож и др. Зоната с екстра
вазален кръвоток се покрива частично от адвентиция или от съседните меки тъкани.
Аортна дисекация (в): увредата на аортната стена и образуването на дисекационна

мембрана е резултат на интимално разкъсване, което разделя аортния лумен на ис
тински и фалшив. Такова състояние се получава поради слабост на аортната стена или
травма.
(а) (б} (в}
Фuz. 13: Схематично представяне на аневризми (а, б), псевдоаневризма (б} и аортна дисекация (в}
544 Анrиоrрафия и интервенционална рентгенология Клинична радиология
Аневризми на торакалната и коремната аорта
Аневризма на торакаnната аорта

Аневризмите, които се срещат на гръдната аорта, могат да бъдат атеросклеротични
(75-85%), дисециращи (15%), и много рядко - микотични (1 %) или посттравматични.
Атеросклеротична аневризма
Този тип аневризми се срещат дистално от аортната дъга, биват саккулерни или фузи
формени, често - калцирани, и в напреднала възраст (6-а или 7-а декада от живота).
Често пъти са свързани с артериална хипертония.
Фиz. 14: Голяма саккулерна аневризма 110 торакалната

аорта.
Силна разкъсваща
гръдна болка ,
и радии раща към
рамото ил и гръбначн ия
стълб
Фиz. 15: Посттравматична аневризма
Аневризма на коремната аорта

Аневризмата на абдоминалната аорта (ААА) е резултат от атеросклероза и се наблю
КТ се извършва дава при около 2% от пациентите над 60 години. Тези аневризми обикновено са с мно
жество калциеви отлагания.
преоперативно
за определяне В 95% от случаите ААА се разполага в инфрареналния сегмент и може да достигне и

на размера на ангажира аортната бифуркация. Само при 5% от случаите тези аневризми се разпола
аневризмата гат над мястото на отделяне на бъбречните артерии.
Повечето от пациентите са без симптоми за голям период от време. Когато аневри

змата се увеличи по размери, пациентите съобщават за болка и усещане за пулсиране.
Между 40 и 80% от пациентите имат артериална хипертония, 25-60% имат съпътства
ща увреда на коронарните артерии и 10% имат интермитентно клаудикацио, в резул
тат на генерализирана атеросклероза или периферен тромбоемболизъм от аневри
змалния сак.
Най-честото усложнение е руптурата на сака в ретроперитонеума (персистираща бол

ка) и в перитонеалната кухина.
Ангиография и интервенционална рентгенология
Дилатацията на коремната аорта бива дифузна или сакциформена. Когато диа

метърът надвишава 5 см - се определя като аневризма. Лечение е необходимо в
случаите на увеличен диаметър - до повече от 0.5 см на година, и при достигане
на диаметър от 5 см.
Фи1. 16: Аневризма на коремната аорта.
Възпалителни аневризми на коремната аорта

Възпалителната аневризма на коремната аорта се среща при 5-10% от случаите. Тя се
характериз ира със силно задебеляване на аортната стена и с наличие на ретропери
тонеална фи броза, като последната може да ангажира и уретерите.
По тези причини се приема, че това състояние е близко до болестта на Ормонд, коя

то се характер и зира с ретроперитонеална фиброза, стриктура на уретерите и хидро
нефроза.
Приема се, че основен механизъм е автоимунната реакция към антигени на аортната

стена и блокиране на лимфния ток. Руптурата на тези аневризми е рядка.
Възп алител ни
аневризми :
- задебелена аортна
сте на
- ретропер итон еална

фиброза
Фи,. 17: 30-юдишна пациентка с выпалиmелна ААА. Изразена задебеляване на аортната стена (стрелка).
Аортата, от своя страна, също е разширена, калцирана и с частична тромбоза на лумена (а, 6). Тези находки
определят характерен четирипластов образ: съхранен лумен, присmенен тромби периаорmна инфламаmорна
реакция на mьканиmе.
Аортна дисекация
Аортната дисекация е самостоятелна болестна единица. Може да бъде придружена от
аневризма, но може да бъде диагностицирана и като нещо отделно.
Причини за появата: дегенеративна атеросклероза, която започва с интимална увреда,

разкъсване или с интрамурално кървене от ваза вазорум. Рядко е проява на вродени
нарушения на съединителната тъкан - синдром на Марфан или Елерс-Данлос (< 5%).
546 Ангиография и интервенционална рентгенология
За стадиране на аортната дисекация се използва Класификацията на Стандфорд или

на Де Бейки, която се основава на оперативн ите концепции.
• Тип 1: дисека цията започва от аорт

ната клапа и дости га до периферните ар
терии, около бОо/о
• Тип 11: Изолирана дискация на въз-

ходящата аорта; около 15 о/о
Класификации на • Тип 111: Започва след отделянето на

Станфорд и Де Бейки лявата субклавийна артерия; около 25 о/о
Tиnll
- ретростернална болка
- шок
- симптоми на исхемия
- латерални клонове Стандфорд, тип А: отгова ря на тип I и 11 по
J,
Диференциална
'/\ в '/\ Де Бейки .
Tиnllla Тип lllb Стандфорд, тип Б: отговаря на тип 111 по

диагноза:
Де Бейки .
- сърдечен инфаркт
По отношение на диагнозата, аортната дисекация следва да бъде о ценява на според

долупосочените критерии, които са много важни и за ней ното леч е ние.
• Руптура (покрита руптура} - кръвоизлив • Диаметър на а ортата
• Начало/край/дължина на сегмента • Фалшив/истински луме н

(входно място/изходно място}
• Въвличане на стра нични браншове
• Дисталната комуникация на дисека - клонове на аортната дъга, мезен
ционния лумен с истинския лумен териални артерии (и бъбречни}
достига до коремната аорта в 35-бОо/о
от случаите • Оценка на исхемичните промени
КТ се използва за диагностична оценка.
Фи,. 18:Дисецираща аневриэма на аортата.Де Бейки, тип 1/Сmанфорд, тип А, при 63-zодишен пациент с анам·
неза за артериална хипертония. Разкъсаната инmима се представя като черна линия (стрелка), която разделя
лумена на истински и на фалшив {а) и продьлжава през аортната дьzа до десценденmнаmа аорта (стрелка) {б).
Анrиоrрафия и интервенционална рентгенология Клинична радиология 547
Фиl. 19: 58-zодишен мьж с дисецирощо оневризмо но oopmomo, Сmонфорд, тип Б, Де Бейки 11/Ь.Дисекоцияmо
започва от нивото но субкповийноmо артерия и дocmuzo доипиочниmе артерии вдясно. (о}, след поставяне но
cmeнm·zpoфm (в,z}.
Интервенционално лечение на аортата
Аневризми
Интервенционалното лечание на аортните аневризми се извършва чрез поаавяне на
аент-графтове.
Задължително условие за използване на стент-графтове е точното определяне на ди

аметъра на аневризмата, на диаметрите на аортата - над и под аневризмата, както и Една аневризма
на диаметъра на илиачните артерии. Стент-графтовете изискват точно определяне на изисква лечение,
диаметрите поради необходимостта от плътно прилягане към аената на аортата. когато надхвърли
Стент-графтовете имат плътно покритие. По тази причина те не могат да покриват бъб диаметър от 5 см
речните артерии заради последваща бъбречна недоаатъчноа. За целта се определя

безопасна зона - под/над нивото на бъбречните артерии, за поставяне на графтовете
- т. нар. лендинг зона .
Най-важните критерии са:
• диаметър на аортата на нивото на бъбречните артерии
• дължина на проксималната лендинг зона: разаоянието между мяаото на отделя

не на бъбречните артерии и началото на аневризмата
• диаметър на илиачните артерии.

548
Фиz. 20:ДСА но 57-годишен пациент. Голямо торбовидно оневризмо но низходящото аорта (о}. След тронсфемо
ролно поставяне но стент -грофт, оневризмото е изолирано напълно.
Фиz. 21: Аневризмо но коремното аорта (КТ изследване) (о}, онгиогрофия (6) след поставен стент-графт (в}.
Аортна дисекация
Стент-графтовете Аортните дисекации се лекуват чрез поставяне на стент-графтове. Изключително ва

позволяват покриване жно е да се определят истинският и фалшивият лумен, както и началото на дисекация
на аортната аневризма та, което трябва да бъде покрито. Обикновено това място е разположено дистално от
изходното място на лявата субклавийна артерия.
тромбози и
..,....... неутрализиран
фалшив nумен
А
Фиz. 22: Схематично представяне но аортната дисекация

Ангиография и интервенционаnна рентгенология Клинична радиология 549
Тук също най-важните критерии са:

Проксималната
• Диаметър на аортата в здравата част. ленди нг зона е ча стта
от прокс им алната
• Проксимална лендинг зона (разстоянието между лявата субклавийна артерия и/
аорта, която може да
или каротидните артерии).
бъде покр ита от сте нт
• Предната спинална артерия (артерия на Адамкиевич). Тази артерия играе специал графт и позволява
на роля при кръвоснабдяването на гръбначния мозък и нейното покриване може да сигурна фиксация .
доведе до исхемични зони в гръбначния мозък. Морфологично
това е разстоянието
Чрез използва не на специални техники могат да се изградят фенестрирани стент-граф
между ВХОДНОТО
тове, които имат отвори към страничните клонове на аортата. Те се поставят при стро
място и остиума
го селе ктира ни пациенти и изискват и зключително високи технически умения от опе
ратора . на подключичната
артерия, и л и в
случаите на покриване
Ендоли йкове
на артерията , до
Ендолийковете (ЕЛ) обезпечават постоянната комуникация между стент-графта и лу изходното място на
мена на аневризмал н и я сак. Използват се, когато стент-графтовете не прилягат плътно лявата обща сънна
към аортн ата стена ил и показват слаб момент при материала . артер и я
Диагности цирането на ендолий ковете е много важно и се извършва най-често чрез

компютърна томогра фия. Видове ендолийкове:
• Тип 1- комуника ция - проксимално (1 а) или дистално (1 Ь), от фиксацията на

стент-графта към аортната стена .
Пет типа ендоли й кове
• Тип 11 - оп ределя се като ретрограден кръвоток от страничните клонове на аортата, могат да се установят
като лумбарни или вътре шни илиачни артерии. на контрастно КТ
изследване след
• Тип
111 - н епълно покритие между отделните компоненти на стент-графтовете. Ана
логични на ендоли йковете тип 1, из искват незабавно лечение. поставяне на стент
графт на аортата
• Тип IV - дифузн а п орьозност на плътното покритие на стент-графта. Рядко срещани,
обикновено се самолекуват.
• Тип V - ендотенсионни езерца - без видима причина; приема се, че могат да се дъл
жат на повише н о вътрелуменно налягане или на променени осмотични фактори .
Фиz. 23: Тип 1/, ендопийк: активно кървене (хиперденсноmо поле) извън сmенm·графmа в аневризмалниR сок (о, 6),
(стрелки).
Шест симптома с
буквата Р:
Артериален емболизъм и тромбоза - Pain (болка)
Тромбоемболизмът е най-честата причина за съдова обструкция (> 80%). Източници - Pallor (бледност)
на емболия могат да бъдат лявата камера на сърцето (90%), гръдна/коремна аорта(< - Pulsolesness (липса на
пулс)
5%), и - в редки случаи - прадоксален или ятрогенен емболизъм.
- Paralyses (парализа)
Емболизмът се среща най-често при бифуркацията на съдовете. Клиничните симпто - Paresthesia
ми зависят от засегната територия. Емболизмът на крайниците води до внезапн~ мно (парестезия)
го силна болка и чувство за студенина, загуба на двигателна способност на краиника, - Perishingly cold (леден
загуба на пулс и бледост на кожата (6 Р симптоми). крайник)
Анrиоrрафия и интервенционална рентгенология Клинична радиология
550
Остра тромбоза
След емболизма, това е втората най-честа причина за остра артериална обструкция .
Среща се в резултат на атеросклеротични промени в съдовете и най-често се наблю
дава при илео-феморалните артерии. Острата тромбоза предизвиква остра исхемия
и се разглежда като състояние, изискващо спешни мерки. Лечението може да пред
ставлява хирургическа интервенция или ендоваскуларна процедура. В зависимост от
възрастта на пациента и характера на находките, може да се извърши интраартериал
на фибринолиза.
Превенция на белодробен емболизъм чрез използване на вена

кава филтър
В случаи на риск от венозен емболизъм, специално белодробен емболизъм в резултат
на миграция на тромби от долните крайници, може да се постави вена кава филтър в
долната празна вена, с цел прихващане на евентуални тромби.
Примери за вена кава филтър
Вена кава филтър

-+ предпазва от
преми н аване на
тромби краниално
от илеофеморалните
вени
(Q}
Фи1. 24: Вена кова филтър (а). Кова филтърът се поставя през бедрената вена и се позиционира под нивото на
бъбречните вени (б). Извършената ковсирофия показва zолям mрамб, задържан от филтъра.
Лечение на остро кървене
Острото кървене се среща в резултат на перфорация на кръвоносен съд, в резултат на

ерозия (от тумор), руптура на аневризма, травма или в резултат на ятрогенни фактори.
КТ се използва като първи диагностичен метод. Бързото интервенционално лечение
и имплантацията на стент-графт е най-ефикасният метод. В зависимост от мястото и
типа на увредата, стент-графтът се доставя на мястото на руптурата, за да се разгъне и
да покрие източника на кървене.
1 1
1 1
1 1
Фиl, 25:ДилатациR на илиачни съ

дове (а), pynmypa с екстравазациR
на крьв (6) и стентиране с покрит
стент (в, г).
Лечен и е н а съдови малформации
Артери овенозни малформации (АВМ)

Артериовенозните малформации представляват различни комуникации между арте
рии и ве н и, подоб но на туморите, и обикновено са вродени. Такива съдови малфор
мации се с ре щат в мозъка, но също така могат да се наблюдават в белия дроб, или
при периферн ите меки тъкани. Ултразвукът, ангиографията и специално магнитноре
зонансната томография, се използват за тяхното диагностициране.
Артериовенозна
малформация ~
интервенционална
емболизация
Фи,. 26: АВМ на пета

та - преди (а) и след (6)
интервенционална
ем6олизацuR.
В зависимост от локацията, степента и морфологията, малформациите се третират или

посредством склерозиране чрез перкутанно инжектиране, или чрез ендоваскуларно
поставяне на специални емболизиращи материали, като спирали, емболизиращи час
тици или медицински лепила.
Емболизация на патологични съдове

Съдовете, които захранват туморите, също могат да бъдат емболизирани, като значим
терапевтичен резултат се наблюдава при хиперваскуларните структури. В някои слу
чаи частиците, с които се емболизират съдовете, могат да бъдат покрити с химиотера
певтик и да бъдат доставени директно в центъра на тумора.
552 Ангиография и интервенционална рентгенология Клинична радиология
По този начин химиотерапевтикът действа локално, като намалява съдовата мрежа на

тумора и предизвиква некроза.
Примери за емболизационни материали
Емболизация ~
- спирали
- частици
Фиz. 27: Спироли (о), чостици (6): смолистооброзно

емболизоционно мотерия (опух), (в).
Фиz. 28: SS·юдишен поциенm с чернодробно цироза. Посmконmрасmнаmа компютърна томоzрафия показва НСС
в десния чернодробен дял (а).ДСа показва подчертана васкуларизация на тумора (6), който не се визуализира след
проведената емболизация с частици (в). Схема на емболизационни частици в чрнодробниmе съдове (z).
Лечение на ефектите на портална хипертенсия
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt)

Целта на тази процедура е да се намали налягането в порталната система при пациен
ти с чернодробна цироза. Създава се връзка между чернодробната и порталната вена
чрез използване на специален TIPS катетър. Порталната вена се поддържа отворена
чрез поставяне на стент.
Фиl. 29: Схема НО ПРS
Редки и неатеросклеротични заболявания

Възпалителните заболявания на съдовете също водят до стенози и оклузии. Те се раз
личават от атеросклеротичните промени по морфологията и локализацията си и ряд
ко са достъпни за интервенционално лечение. По тази причина ангиографската им
храктеристи ка е важна за дифере нциалната диагноза.
Болест на Такаясу
Mishishige Takayasu,
Това е тип на пролиферативен артериит и обикновено засяга жени под 40-годишна японски лекар (1860-
възраст. Промените при него са с най-честа локализация - аортната дъга и нейните
1938)
главни клонове, но може да се открие и на бъбречните, коронарни, или белодробни,
артерии. Заболяването е разпространено по целия свят, но се среща най-често в Азия
и много по-рядко в Европа.
Неатероскnеротични заболявания
Те включват диабетната ангиопатия и облитериращият тромбангиит (болест на
Winiwarter-Buerger), които се проявяват като обструкция на малките периферни арте
рии и показват симптоми, подобни на ПАОБ.
Неваскуnарни интервенционаnни процедури
Дренаж на абсцес
Дренажите на абцесните кухини се извършват чрез специални дренажни сетове - под
УЗ или КТ образен контрол. Следенето на поставените дренове е необходимо с цел
осигуряване на постоянен дебит. Видове абсцеси: интраперитонеални, ретроперито
неални, торакални или абцеси на меките тъкани.
- -------------
Ангиография и интервенционална рентгенология Клинич на радиология

554
Типична биопсия
и дренаж под КТ
контрол:
- бял дроб
- черен дроб
Фиl, 30: Биопсия на белодробна находка под КТ

контрол (а). Дренаж но чернодробен абсцес под КТ
контрол (б, в).
Диагностичните биопсии се осъществяват чрез коаксиална система, под УЗ или КТ

контрол, като полученият материал се предава за хистологично изследване (млечна
жлеза, черен дроб, бял дроб, лимфни възли, мекотъканни тумори и др.) .
РТС дренаж (перкутанен трансхепатален холангиодренаж)

Индикациите включват доброкачествени стенози, но най-вече малигнени стенозира
щи тумори с вторична холестаза. Чрез пункционна игла се достига до разширените
интрахепатални съдове на билиарната система. През иглата се въвежда водач, с който
се преминава през стенозата. Следва дилатация на стенозата с балон и поставяне на
Типични индикации за
РТС:
- злокачествен
нерезектабилен тумор
с вторична холестаза
Фи,. 3 7: Схематично представяне на перкутанен билиарен дренаж при стенозиращ тумор (а). Холанzиоzрафията
показва интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, изпълнения жлъчен мехур и дълга стеноза в дисталната
част на дуктус холедохус, през която преминава дрениращ катетър (б). След преодоляването на стенозата е
поставен стент като крайна стъпка (в).
Радиофреквентна абnация (РФА)

При провеждане на радиофреквентна аблация специална игла достига до таргетна
та тъкан под ехографски или КТ контрол, с цел постигане на фокална некроза чрез
отделяне на топлина от високочестотен ток. С този метод се третират първични тумо
ри и метастази. Лечението се използва най-често при чернодробни находки, но може
да се прилага и при други органи като бъбреци (неоперабилни тумори) или кости
(остеоид-остеома).
Фиz. 32: Радиофреквентна uzna с врьх като чадьр,

поставена точно в ценmьра на тумора и преди1ви
кваща некро1а на тава място.
Лечение на болка под образен контрол

Фокална инфилтрация при наличие на болка може да се извърши чрез пункция, под
КТ контрол. Най -честите индикации са обезболяване, в резултат на ангажиране на
нервни ко ренчета или ангажиране на плексус целиакус от панкреатични тумори.
Фиz. 33: КТ асистирана инфиmрация на нервна корен

че. Вьрхьm на uznama се pa1nonaza непосредствено
до изходното място на нервното коренче. Локален
анесmеmик, или корmикостероид, може да се амицира
в mapzemнama зона около нервното коренче.
Перкутанна ентерална rастростомия (ПЕГ)

Перкутан ен катетър се позиционира в стомаха чрез интервенционална техника с цел
поемане н а храна в случаите, когато пациентите не могат да се хранят по естествен
път. Индикациите включват нарушен акт на гълтане при болни с инсулт или стенози
ращи процеси на хранопровода .
Стент-rрафтове на rастроинтестиналния тракт

Индикациите са високостепенни неоперабилни стенози и обструкции, обикновено
причинени от тумори. Стенозите първо биват дилатирани и чак тогава се поставя
стент, чиито размери се адаптират към всяка конкретна анатомична ситуация.
Индикации за стент
графт:
- високостепенни
неоперабилни
стенози и обструкции,
обикновено в резултат
на тумор
(а)
Фиz. 34: Схема на сmеноза на хранопровода, 8 резултат на тумор, лекувана чрез поставяне на cmeнm. Бе1кон
mрастнаmа ренmzеноzрафия пока1ва дьпы метален стент в хранопровода (6). Поставен стент при високосте
пенна стеноза на ректума.Двустранни cmeнoJu на ypemepume - om сьщия туморен процес, сьщо с поставени
стентове (в).
Венозна система
Клинична радиология 557 3
В анатоми чната терминология, използвана в Европа и публикувана първоначално в

Journal ofVascular Surgery през 2005 г. (41 ), настъпилите промени се отнасят за дълбо
ката феморална вена, която вече се нарича само феморална вена, защото се намира
в интрафасциалния аспект и не трябва да се бърка с повърхностните вени. Заедно с
дълбоката бедрена вена, тя завършва в обща феморална вена; двете последни вени са
запазили предишните си наименования.
В системата на сафенозните вени може да се индентифицират три области, съвсем

различни по отношение на причините и честотата на заболяванията:
• венозна система на таза и долните крайници
• вена кава супериор
• вена кава инфериор.
В сравнение с артериалната система, вените имат по-ниско интралуменно наляга

не, по-ниска скорост на потока и по-голям обем на кръвта (80%).
Налични са различни методи за диагностично визуализиране на венозната система в

различните локализации:
• флебография = рентгеново изследване с контрастна материя

• ултразвук, включително с доплер (= изображение в режим В + доплер + цвят)
• КТ/МРТ.
Венозна система на таза и долните крайници

Много е важно разбирането по отношение на нормалната анатомия и физиология на Диагностично
вените на таза и долните крайници, представляващи една-единствена функционална изследване на вен и
единица. Дълбоките повърхностни и свързващи вени са снабдени с клапани, чиято

цел е да предотвратят обратния поток на кръвта в периферията.
558 Венозна система
1. обща илиачна вена
2. вътрешна илиачна вена
3. външна илиачна вена
4. феморална вена
5. поплитеална вена
9 6. предна тибиална вена

4~-+-+-~ • -+---10
7. интраосеална вена
Анатомия на
венозната система
---5
- ~-8
нt-1--- 8
8. задна тибиална
9. дълбока феморална
вена
вена
~-t-t~rit--r---12 1О. вена сафена магна
11. перфориращи вени
12. вена сафена парва
Тъмносин ьо: дълбоки вени
Светлосин ьо: п о върхностни

вени
Фи,. 1: Схема на венозната система на крака.
Дьnбоката (интрафасциаnна) венозна система съответства на кореспондиращите

Дълбока венозна
й артерии, наименовани по един и същи начин. Дълбоките вени съдържат около 90%
система
от венозната кръв и са снабдени с клапани, които заедно с мускулното съкращение
-заднитибиалнивени осигуряват движението на кръвта от периферията към центаралната част. Вените на
- интраосеални вени мускулите също са част от дъбоката венозна система и включват в себе си интрамус
-преднитибиалнивени кулната венозна система (дълбока бедрена вена, гастрокнемични вени, солеус вени).
патологичен
нормален
Мускулно-фасциална
помпа
свиване отпускане свиване отпускане

(а) (б)
Фи,. 2: От физиолОlична гледна точка затварянето на клапата и компресияmа/релаксацията на скелетните

мускули предизвиква ценmрипеmално насочен кръвоmок (а). При наличие на клапна недостатъчност, кръвта се
врьща дистално кьм повърхностната венозна система (чрез инсуфициентни свързващи вени), (б)
Повърхностната (екстрафасциаnна) венозна система също е снабдена с клапани,

чиято недостатъчност е свързана с варикозата. Типичен пример е недостатъчността
на завършващия клапан на големите и малки сафенозни вени.
Перфориращите вени свързват повърхностните с дълбоките вени. Физиологично

клапаните не позволяват връщането на кръв към суперфициалната венозна систе
ма. Недостатъчността на перфориращите вени, поради обратен кръвоток, е основен
фактор, участващ в прогресията на варикозата. Свързващите вени са разположени по
хода на вените на бедрото и долната част на крака.
Венозна система Клинична радиология 559
3
Техника на извършване на фnебоrра

фия:
• изследване на флуороскопската маса

(45 градуса наклон)
• компресионна превръзка над глезена
• инжектиране на контраст (от 50 до 70 Фле боrрафия

мл) във вената на палеца на крака
• флуороскопски изображения в някол

ко проекции
• в случай на тромбоза - 5000 IU хепа

рин/NаСI i.v.
• риск от тромбози < 1%.
Фиl. 3: Представяне но флебоzрофия
Нормална
флебография на
вените на долните
крайници и таза
Фиz. 4: Нормално флебоzрамо но долното част но краката - вените но долните крайници: задно mибиолно вена
и инmроосеолни вени (о), поплиmеолно вена (б), феморолно вена (в), външни и общи илиочни вени (z).
Най-чести причини за изследване на периферните вени са :

• тромбоза
Тромбоза
• варикоза
Варикоза
Тромбоза
По принцип всички тромбози могат да се обяснят с „триадата на Вирхов", с наличието
на стаза, с промени в кръвотока, в стената на съда и др. Следствие са на множество
фактори, в комбинация с напредването на възрастта. В зависимост от развитието им
Триада на Вирхов
се прави разграничение между:
Възходяща тромбоза - най-често срещаният тип (90%) тромбоза при вените на крака
та . Рискови фактори и предразполагащи причини :
Предразполагащи причини
Рискови фактори
Обездвижване
Възраст Тегло
Ранна тромбоза Онколоrично заболяване Операция, травма
Сърдечна недостатъчност Хормонални промени Раждане
560 Венозна система Клинична радиология
Причини : Низходяща тромбоза - тя е много по-рядка (10%) и се причинява главно от операции в

- операция на таз/бедро областта на таза и бедрото, в редки случаи - от т. нар. венозни разклонения.
- тумори
- бременост Честотата на причиняване на тромбоза след операция на бедрото или на място, в

- венозни разклонения близост до него, без профилактика, е 30-50%, а с профилактика (антикоагулация с
хепарин) - само 10%. БТЕ настъпва при 1-2% и е свързан с фатален изход при О, 1%.
вена артерия
Тазово венозно
Фиг. 5: Така нареченото тазово венозно стеснение
стеснение
се среща приблизително при 1096 от хората. Палу·
„May-Thurner чава се ат пресичането на дясното обща и лявата
обща илиачна артерия. Артериалните пулсации
syndrome" вадят да задебеляване на венозната стена, което
може да причини тромбоза.
Клинични сипто ми Цветната доплерова ехография е неинвазивен метод с висока резолюция, из
- едностран н о подуване ползван като първи метод за изследване. Той е най-чувствителният метод за визуали
на крака зиране на дълбока венозна тромбоза (илиачни, феморални и поплитеал ни вени) - при
- болка (чувствителност повече от 90% от случаите, и е по-малко чувствителен (50-80%) при визуализира не на
п ри настиск в прасеца) вените на подбедрицата.
- л и пса на доплеров Често пъти тромбозата на мускулните вени може да се открие само на ултра звуково
си гнал изследване и може да бъде пропусната при флебография.
- необяснима дисп нея
,J,
БТЕ УЗ критерии при венозна тромбоза:
• Увеличаването на диаметъра и липсата на компресибилитет на съда при натиск с

трансдюсера са важни признаци за скоро настъпила тромбоза(< 1 седмица). В тези
случаи тромбите са хипоехогенни и разграничаването им от течащата кръв може да
бъде трудно.
без при нормална компресия
компресия компресия при тромбоза

УЗ критерии при
вен оз на тромб оза
! ! !
•
••
При стара венозна тромбоза (> 2 седмици) тромбът се визуализира хиперехогенен
поради настъпилата организация и натрупването на фибрин .
• Липса на цветен доплеров сигнал.
Фи,. 6: Хипаехогенна тромбазирала вена на гастро·

кнемичния мускул с липса на компресия и доплерав
сигнал.
Венозна система
Фи1. 7: Приблизително З·седмичен тромб сьс смесена

ехоzенност в областта на мускулус солеус. Зад неzо е
перонеалнато вено с наличие на доплеров сиzнал.
Флебографските критерии за венозна тромбоза са следните:

• Дефект в изпълването - въпросните тромбози възникват поради стаза в областта
на клапите, развиват се към централния аспект и се обливат с контрастно вещество
Флебографски
(контурен феномен). ДД: феномен на потока, дължащ се на приток на безконтрастна
кръв от вливащите се вени. критерии за тромбоза
Вен ите след тромбозиралия участък не се контрастират.
Колатерална циркулация (вторично варикозно разширение).
\ \\ L \ \
\,
;8.1 '' ~'
ееноJна ст@на
Дълбока венозна
тромбоза
тромб
КОН1)'рно явление
(z)
Фи1. В: 34-годишен мьж, който е имол дьпы полет преди два дни. Оттогава се оплаква от подуване в областта
на крако и от болезненост при натиск. При флебогрофиято се открива прекьсвоне на СМ в облостта на задна
"Синдром на
та тибиална вена, както и на горната феморална вена (а-б). На ултразвуковата изследване пресният mрамб е
трудно разzраничим от крьвта. По-големият диаметьр на вената и липсата на компресия со показателни за икономичната класа"
тромбозата на феморалнота вена (в-z).
Ултразвуковото изследване с компресия на трансдюсера е осн0вният метод за

изследване на ДВТ. В случай на съмнение или на различие между клиничните
симптоми, лабораторните стойности и ултрасонографията трябва да се извърши
флебография като допълнително изследване.
Предимства Недостатъци
УЗ/доплер неинвазивен метод, по-ниско качество на изображението
мускулни вени по-малко чувствителен метод за из
следване на вените на подбедрицата
Флебография яснота на изображението инвазивно изследване
по-добра визуализация на труден достъп при оток на крака
вените на долните крайници КМ-алерrичнареа~нафунJ<ЦИЯ
Табл. 1: Предимства и недостатьци на образните методи за изследване но тромбозата но дьпбоките вени но

долните крайници
562 Венозна система
Варикозата е състояние, характеризиращо се с разширение, удължаване и увиване на

Прични за
повърхностните вени. Причинява се от слабост на съединителната тъкан, което води
варико зн ост:
до недостатъчност на венозните клапи и влошава потока на кръв от големите извън
- генетични или
фасциални сафенозни вени.
наследствени
- възраст • Първичната варикоза е най-често срещаната венозна болест, засяга около 50% от
населението в немскоговорящите страни.
- бременност
• Първичната варикоза на голямата вена сафена е най-често срещана . Малката вена
сафена бива засегната по-рядко.
• Когато се планира операция е нужно да бъде установена т. нар. nроксимаnна и

Проксимални,
дистаnна точка на недостатъчност. За целта се определя поз и ци ята на най-горния
дистални точки на
инсуфициентен клапан (проксимална точка на недостатъчност) и положе нието на
недостатъч н ост
първия функциониращ клапа н (дистална точка на недостатъч ност).
проксимална
точка на
Клинични признаци:
- "тежест" в краката (6)
eтanll
- варикоза
- оток на краката
- кожни лезии
- язва на подбедрицата
дистална
точка на
етап IV
(6)
Фи,. 9: Клинична проява на варикозна разширена вена са~на магна, с признаци на хронична венозна недоста
тьчност (а) Схема на варикозното разширение на вена сафена могна (6). Нормално сьстояние (х) и варикозно
разширена вена сафена в областта но устието и на вената (у). Ултразвуково изобразяване на промяната на
крьвоmока вьв вена са~на магна - проба на Валсова.
Цветният УЗ доплер с пробата на Валсава до голяма степен замени асцендентната

флебография за определяне на инсуфициентната клапа.
Флебографското изследване на пациенти с варикоза е много по-информативно и все

още е златен стандарт при изследването на това заболяване, особено в случаите на
повтаряща се варикоза, след операция или при посттромботичен синдром.
Горна и долна вена кава с техните разклонения

Прич ин и : Тромбозите на rорна и долна вена кава, както и на главните им разклонения
- катетри (с оформяне на колатерална циркулация) се дължи на венозен катетър, туморна ин
- тумор
вазия/притискане или притискане от лимфни възли и по-рядко - на травма (Paget von
- травнма
Shroter syndrome) или възпаление (медиастинит, ретроперитонеална фиброза).
- мед иа сти н ит Заради изследване на вените, конвенционалната кавография беше заменена от УЗ и
КТ ангиография и МРТ флебография.
Венозна система Клинична радиология 563
Тромбоза въздух
частична обща
- венозен катетър
вътрешна 10-30% <3% 05-2% - пневмоторакс
югуларна
- хемоторакс
вена
- тромбоза ~ емболия
субклави- 1-5% - инфекция
ална вена - неправилно
п оложение
Фиг. 1О: Схема на горна празна вена с zпавните й клонове, вьmреwните юzуларни вени и субклавикуларните вени
(а). Честота на пневмоторакса и тромбозите (6). Честотата на пневмоторакса зависи от опита на лекарR,
честотата на тромбозата и продьлжителността на венозната катетеризациR нараства след 6·R или l ·Rден.
Фиг. 11: След 14 -дневната венозна катетеризацuR на юzуларната вена при У3 изследването се визуализира
хиперехоzенно тромбоза с дилатациR на лумено на вената. КТ флебоzрафuRmа показва тромбоза налRвата вена
субклавuR след посmоRнен венозен катетьр-3 седмици. Неконтрастирана вена субклавuR (стрелка) с колате
ралиа циркулациR (бели точки) е типично изображение. Обърнете внимание на добре контрастираната дRсна
вена субклавuR!
Синдром на горна празна вена (медиастинален синдром)

Типичните клинични симптоми са: повишено венозно налягане на горната част на тя
лото с оток на главата/шията/ръцете и главоболие, вследствие на повишеното вътре
черепно налягане.
Най-честата причина са туморите на горния медиастинум (,,4-те Т") и увеличените

лимфни възли. В редки случаи причината може да е медиастинит.
Тумори на предния медиастинум, ,,4-

те Т":
""4-те r·:
- тумор (бронхиален)
• тумор (бронхиален) - тиро идни заболявания
- тератом
• тироидни заболявания (доброкачест
вени или злокачествени) - Т-клетъчен лимфом
~(Ходжкинов и НХЛ)
• тератом (доброкачествен или злока
чествен)
• лимфом - Ходжкинов, НХЛ.
Фиz. 12: Схема на синдрома на горна празна вена, причинен от притискане на тумор (а). Най-често се nричuнRва
от тумори на предниR медиастинум, обединени от наименованието 4-me Т.
564 Венозна система Клинична радиология
НХЛ ~ синдром на
горна празна вена
!
Фиz. 13: 57-юдишен мьж с НХЛ и конгестия но крьвотоко в горното част на тялото. Неконтрастното изобра
1 жение показва разширения горен медиосmинум, вследствие но туморно формация (о). кr изследването показва
голямо туморно маса в горен медиостинум, която обхваща всички сьседни структури и е довело до компресия но
горно кухо вена (стрелка), (б).
1
1
1
Кръв от долните крайници, тазовите органи и черния дроб се придвижва до дясното
предсърдие на сърцето през вена кава инфериор.
Специфичните причини за тромбоза на долна куха вена включват асцендентна веноз

на тромбоза на долния крайник, тумори (хипернефром), ретроперитонеал на фиброза
и паранеопластичен синдром.
Паранеопластичен
синдр о м
- неврол огиче н
- хематол огиче н
- бъбречен
- кожен
- гастроинтестинален
- скелетен
Фиz. 14: Нормално флебогрофия но долно празно вена след вьвеждоне но контраст през дясното общо феморол
но вена. Компресия, причинено от притискането но черния дроб в краниалното част но вената (о). 60-годишен
онкоболен пациент с тромбоза но долно празно вена, вследствие но поронеоплостичен синдром. кr показва
дефект в изпьлвонето но долно празно вена, породи тромбоза (6).
Промени във вените, причинени от паранеопnастичен синдром
Паранеопластичен синдром може да засегне няколко органа и се причи нява

Мигриращ
вследствие на хормоните АКТХ, калцитонин и др. Хематологичните промени мо
тромбофлебит ~
гат да доведат до тромбоза или до синдром на мигриращ тромбофлебит поради
1-1 Оо/о
повишено кръвосъсирване на кръвта. Това най-често се среща при муцинозните
аденокарциноми на ГИТ и при туморите на белия дроб, гърдата, яйч ниците и
простатата.
Костоклавикуларен синдромfГоракален аутлет синдром Клинична радиология 565
Анатомията на горната тора кална апертура е сложна, което обуславя възможността за

поява на вроде ни или придобити стеснения . Неправилната позиция на ръката, особе
но в абдукция, повишава риска от развитие на компресионен синдром.
Схематична диаграма на
костоклавикуларния
синдром
(б)
Фиz.1: Едно от местата на физиолоzично стеснение е скаленният триьzьлник (interscalene aperture) (1). Кос
токловикуларното пространство е мноzа по-важно поради компресия на p/exus brachlalis (2), а. subclavia (3) и
v.subclavia (4), (а).Наличиета на дьлzа шийно ребро също може да причини компресионен синдром (7), (6).
Клинично-компресионният синдром може да се прояви с неврогенни (парестезия, Симптоми:

слабост, пареза), артериални (клаудикацио, аневризма с периферна емболия) или ве - неврогенни
нозни симптоми (тромбоза). - артериални
Най-честият компресионен синдром е костоклавикуnарният синдром (80%); синд - венозни
ромът на цервикалното ребро и скаленният синдром са много по-редки.
Образните процедури включват рентгенографии на раменната става (за наличие на

цервикално ребро, формиране на калус), ехография, КТ/МР ангиография. Флебогра
фия в днешно време не се извършва.
566 Костоклавикуларен синдром!Горакален аутлет синдром Клинична радиология
Косто-клавикуларен
синдром
Шийно ребро - 0,5-1 %

(<5% симптоматично}
Фиz. 3: 25-zодишен мьж с болка и умерено изразен оток в дясната ръка от няколко години. Конвенционалната
рентгенография на zарната торакална алертура показва наличието на двустранно шийно ребро (а). Анzи·
оzрафията на дясната a.subclavia показва високостепенна констрикция на съда, с тромботи чни плаки (6). Тези
тромботични плаки могат да доведат до периферен артериален емболизьм и до циркулаторни нарушения.
Заболяване на Paget-von Schroetter

Представлява тромбоза на v. subclavia и обикновено се проявява при здрави млади
хора. Честа причина са заниманията, които водят до пренапрежение на рамото, като
например тенис, хандбал и др.
(б)
Фи,. 4: След игра на хандбал 30-zодишен мьж получава оток, болка, цианоза и развитие на венозна колатеролно
циркулация в облостта на рамото. Флебоzрофията потвърждава суспекцията за тромбоза но v. subclavio, с
развитие на колатерална циркулация (а). Типичните причини за това са видовете спорт. които пренапряzат
раменното става (особено в абдукция), като например игра на тенис и хандбал (б).
Правни аспекти в радиологията
Като резултат от работата на радиолога могат да възникнат различни правни пре

тенции . Отн ошението към тях трябва да е съобразено с правната област, засегната в
кон кретния случай. Основната разлика, която е нужно да се съблюдава, е тази между
правните последствия в гражданското право и правните последствия в наказателното
п р аво .
Гражданско право
Споразумение за извършване на манипуnация

Споразумението за извършване на изследване е основание от гражданското право, Споразумение за
което обвързва радиолога и пациента. Представлява съгласуване и деклариране на извършване на
условията за извършване на съответното изследване.
Споразумението за извършване на изследване представлява свидетелство, което

има за цел да определи съответните правни последствия. Може да бъде в писмен или
в устен вариант (договорен между двете страни).
В случаи, при които лекарят има частна практика, споразумението за извършване

на изследване е непосредствено между лекаря и пациента. Ако изследването се из
вършва в болница, споразумението е между пациента и болницата.
Страни по
• Във втория случай лекуващият лекар сключва споразумението от името на болни споразумението
цата. По споразумението следват и съответните задължения, упоменати в него.
Отrоворност и основни задължения

Работата на радиолога включва отговорност и задължения към пациента, базирани на
съответни принципи .
Доrоворна отrоворност
Както бе споменато по-горе, споразумението за извършване на манипулация съдър
жа в себе си различни задължения към пациента. Те включват, от една страна, задъл Предпазни
жението да се извърши договорената диагностична или терапевтична процедура, да задължения и
се вземат съответните предпазни мерки и, от друга страна, предоставяне на пълна предоставяне на
информация относно хода на изследването, възможните усложнения и нежеланите информация

568 Правни аспекти в радиологията Клинична радиология
реакции. В съответствие с юрисдикцията, едната страна от договора (в случая - лека

рят) е задължена да предостави на пациента изследване, отговарящо на актуалното
интернационално ниво на научното знание. Освен това на пациента трябва да бъде
предоставена допълнителна информация относно неговия случай, особено по отно
шение на диагностичната процедура, на съответните рискове, свързани с нея, както и
на препоръчаното лечение.
• Ако някоя от страните наруши задължението си (напр. ако лекарят не даде необ
ходимата информация на пациента преди изследването), другата страна (пациентът)
може да предяви претенции за вреди (причинени от липсата на информация).
• Ако споразумението е сключено с болницата, а не с конкретния лекар, то дого

ворната отговорност е правоотношение между извършителя (болницата) и пациента.
Впоследствие болницата може да реши да предяви претенции към своя служител.
Деликтна отговорност
Според деликтната отговорност всяко лечение - независимо дали е успешно или не, е
Информ и рано закононарушение, понеже уврежда физическата цялост на пациента. То е законообос
съгласие новано само в случаите, в които пациентът е предоставил своето изрично съгласие за
извършване на лечението.
• Наличието на съгласие предполага, че лекарят е информирал пациента за естест

вото и потенциалните последствия от медицинската интервенция , за типа и рисковете
на заболяването, за последиците при нелечение, както и за възможностите и перспек

тивата, свързани с други налични методи за лечение.
• Ако лекарят е предоставил недостатъчно информация, свързан а с медицинската

интервенция, съгласието от страна на пациента също е неправомерно. Без наличи
ето на съгласие, резултат от ефективна и достатъчна информация, лечението също
е неправомерно и в случай на вреда от страна на лекуващия лекар, той е обект на
отговорност.
• По този начин деликтната отговорност не е обвързана със съществуващи дого

ворни отношения. Тя възниква когато е предприета диагностична или терапевтична
процедура и затова може да касае лекари, които работят в частни пра ктики, начални
ци на отделения, както и лекари-специализанти, лекари -асистенти и старши лекари в
болничните отделения . Договорни или деликтни обезщетения могат да се предявяват

на принципа на конкуренцията, т.е. един пациент може да предяви иск срещу болни
цата на базата на договорната отговорност, а едновременно с това - и срещу лекува
щия лекар на базата на деликтната отговорност.
Отговорност за нарушение
Отговорност може да бъде потърсена на базата на два типа нарушения от страна на
лекаря.
Грешка при лечение
Ако лекарят допусне грешка (правонарушение) при лечението или диагностичната

процедура (небрежност), той трябва да компенсира последващите вреди. Необходи
мото условие за отговорността е: вредите спрямо пациента да са пряка и непосред
~
1
ствена последица от диагностичната или терапевтичната процедура, която да не е
извършена lege artis от съответния лекар.
• Грешката в радиологията може да бъде под формата на диагностична грешка или

грешка при извършването на процедура в интервенционалната радиология. Анализът
на базата данни от различни съдебни дела, свързани с диагностични грешки, показва,
-Вреди че те възникват основно при мускулно-скелетните изследвания. Най-честата причина
- Последици за търсенето на отговорност в тези случаи е пренебрегнатото наличие на фрактура.
- Неп равомерн и
• Пренебрегването на наличие на карцином е причина за търсене на отговорност в
действия
много по-малко случаи (най-често - карцином на гърдата или на белия дроб).
-Грешка
• В областта на интервенционалната радиология грешките при извършването на ан
ги0графия са основната причина за търсене на отговорност на радиолозите. Най-чес-
Правни аспекти в радиологията Клинична радиология 569
то срещаните грешки са при извършването на ангиография на каротидните артерии,

на вертебралните артерии, миелография, флебография, цистернография, аортогра
фия, пневмоенцефалография, изследвания на гастроинтестиналния тракт (иригогра
фия, или контрастни рентгенови изследвания на бъбреците (венозна урография), (вж.
Табл.1).
Липса на информация
Лекарят, който не успее да предостави пълна информация на пациента, нарушава

споразумението за извършване на манипулацията и по този начин прави пациента
неспособен да даде ефективно съгласието си за диагностичната или за терапевтична
процедура поради липса на информация.
При липсата на ефективно мотивирано съгласие от страна на пациента, диагнос

тичната или терапевтична процедура продължава да бъде неправомерна и води
до иск за обезщетение за вреда.
За разли ка от терапевтичната грешка, пациентът, който не е получил достатъчна или

няма ника ква информация, може да предяви иск за обезщетение, дори когато тера
певти чн ите мерки са извършени lege artis и са успешни. В този случай пациентът може
да твърди, че той не би се съгласил на съответната диагностична или терапевтична
пр оцедура и последващите неудобства не биха възниквали, ако той бе получил разяс
нения в съответствие със законовите уредби.
Задължение за информираност
Така лекува щият лекар се задължава да даде информация за всички обстоятелства
относно лечението и въз основа на тях пациентът да може свободно да вземе своето
реш е ние.
Обхват и съдържание на информацията
Обхватът на информацията зависи от типа лечение. Пациентът трябва да бъде инфор

миран за всичко, което трябва да знае, за да може да вземе решение. В тази връзка има
две основни законови насоки .
• Обхватът на изискваната информация зависи, от една страна, от потенциалните

рискове, а, от друга страна - от необходимостта от лечение.
• Колкото по-сериозни могат да бъдат за пациента последствията от диагностична

та или терапевтичната процедура и колкото по-малка е нуждата от извършването на
съответната процедура, толкова по-голям трябва да бъде обхватът на информацията,
предоставена от лекаря.
При оценка на възможните информационни програми могат да се разграничат три

типа на информация:
• Лекарят е задължен да информира пациента за възможността от възникване на ос Информация относно

новните видове риск при лечението. Обикновено не е задължително те да се базират рискове
на вероятността в проценти при съответните рискови състояния.
• Лекарят е задължен да информира пациента относно начина на провеждане, типа, Информация за

начина на провеждане
обхвата, спешността, очаквания ход на процедурата, както и относно директните по
следици от извършването й, като трябва да се споменат и съответният ход на събити на изследване
ята и последиците при евентуален отказ от лечение.

Алтернативни методи
• Пациентът трябва да бъде информиран относно алтернативните методи на лече
на лечение
ние, техните предимства и недостатъци .
Правни аспекти в радиологията Клинична радиология
570
Таблицата по долу представя ня колко примера, из искващи предоставянето на инфор-

мация за риска, според законодателството:
Година Лекар Диагностична проце- Възможни вреди

дура
1976 Р/Н Каротидна ангиогра- Персистиращи белези на парализа,

фия непоправимо разстройство на мозъч-
на функция
1977 у Ангиография/феморал- Ротация навътре и надолу на ходило-

на артерия то, права линия на осцилограмата на
подбедрицата
1977 р Вертебрална ангиогра- Екстравазация, нарушено зрение,
фия хемипле гия
1978 р Ангиография на долен Парализа на пикочния мехур или

крайник ректума, признаци на дефи цити на
крайника
1979 р Флебография Руптура на вена, екстраваза ция на

контрастна материя, н екроза
1979 р Флебография Руптура на вена, некроза, тра нспланта-

ция на кожа, белодробна емболия
1981 р Ангиография/феморал- Ампутация на дясното ходило/на п реч -

на артерия нота ходилно съчле нение (става на
Chopart)
1982 р Ангиография/кароти- Тотална моторна па рал иза от С7 дис-
дни или вертебрални тално и парциална сенз орна п ара лиза,
артерии вляво от дерматоми С7-С8 дистално.
1982 Ангиография на абдо- Исхемичен мозъчен инсулт ил и ин-

миналната аорта фаркт на миокарда
1982 Р/Н Миелография Параплегия
1982 Р/Н Миелография Парциална параплегия
1985 р Каротидна ангиогра- Исхемичен мозъчен инсулт

фия/Дигитална суб-
тракционна ангиогра-
фия (DSA)
1986 р Каротидна ангиогра- Хемиплегия, мозъчен емболизъм,
фия говорни дефекти
Та6п. 1: Р=радиолоz, Н=невроло1,У=урорадиолоz (Извадка от: Resch·Hoelczke, Ofлer. Schima илd lmhof. Zivilrechtlic/1e
Hohung in der Radiologie (Гражданска omzoвopнocm в poдuoлozuRmo) ROEFO 162, 1(1995)).
Време и място на предоставянето на информация

Информацията трябва да се предостави във време, в което пациентът може свободно
да вземе решение. С други думи, информацията трябва да бъде предоставена в такова
време, че обстоятелствата да не принуждават пациента да даде набързо своето съгла
сие.
Следователно - прекалено късно е да се дава обяснение за рисковете при

провеждане на оперативно лечение в момента на подготовката на пациента за
въвеждането му в операционната зала .
Типове предоставена информация

Типът информация зависи от предназначението. Предназначението на предоставе
ната информация е, както беше споменато по-горе, да осветли пациента за всички
обстоятелства, отнасящи се до свободното вземане на решение - за или против съот
ветната диагностична или терапевтична процедура.
• Тъй като вземането на решение се основава на способността на пациента да въз

приеме поднесената информация, тя трябва да бъде предоставена по начин, съобра
зен с възможността му за разбиране - характера му, интелектуалното му ниво и ниво
то му на образованост.
• Изискването за предоставяне на информация, съобразена с конкретния пациент,

води до необходимостта от дискусия относно даването на съгласие за съответното
лечение, при която лекарят придобива впечатление за начина, по който трябва да я
представи. Използването на писмена форма за потвърждаване на съгласието намаля
ва риска от отговорност, но пълното предпазване от съдебна отговорност може да се
осигури единствено чрез пространна дискусия с конкретния пациент.
Даденото писмено съгласие, вследствие на достатъчна информираност, може да

бъде използвано в задоволителна степен като писмено доказателство за обхвата, съ
държа нието, времето и мястото за извършване на изследването и типа на предоста
вената информация.
Ако пациентът не е в състояние да разбере съдържанието на предоставената му

информация или да вземе свободно решение, след като бъде информиран, той
се смята за неспособен да се аргументира или да прави преценки.
Психичноболните пациенти, пациентите с намалени умствени способности, както и

Информираност в
н евисокоинтелигентните, се приемат за неспособни да се аргументират или да пра
случаи на правна
вят преценки . Квалифицирането на пациента като способен да се аргументира или да
недееспособност
п ра ви п реценка се базира на обективни критерии - обикновено постфактум, а не на
вън шни кр ите рии .
• Човек, който е неспособен да прави преценка или да се аргументира, не може да

п редостави адекватно съгласие за диагностична или терапевтична процедура. Ето
защо извър шването на съответната процедура е неправомерно, въпреки че е налице
обя с н е н ието на пациента; тази ситуация може да доведе до предявяване на иск за

вреда .
• В подобни случаи съгласието трябва да се изисква от юридически представител

на пациента. При лечение, което не е свързано с тежки психологически или психиче
ски увреди, съгласието от близък роднина е достатъчно. За близки роднини се смятат
родителите, порасналите деца, съпрузите или партньорите, които живеят на семейни
начала (фактическо съжителство) с пациента повече от 3 години. Ако пациентът няма
юридически представител, трябва да се подаде молба до съответния съд, за да полу
чи документ за наличието на такъв представител. Ако на пациент с намален умствен
капацитет бъде назначен попечител и при положение, че пациентът не е в състояние
да се аргументира и да направи преценка, попечителят дава съгласието си за извърш
ването на терапевтичните или диагностични процедури.
Даването на съгласие от юридическия представител се отменя само в случаи на

непосредствена заплаха за живота на пациента. Такива са случаите, при които
отлагането на лечението би застрашило живота на пациента или би го изложило
впоследствие на риск от тежки здравословни увреждания.
Въпреки това типът информация не зависи само от умственото състояние на пациен

та, но и от неговото цялостно здравословно състояние. В резултат на това се планира
лечение, като отново, по подходящ начин, се дава информация на пациента за въз
можните рискови ситуации.
Наказателно право
Работата на радиолога може да бъде предмет и на наказателни процедури. Както при
гражданското право, така и при наказателното, се прави разлика между небрежност
и липса на информация.
572 Правни аспекти в радиологията
Небрежност
1
,1 Ако радиологът допусне небрежност при предоставянето на медицинска услуга и тази

небрежност може да се свърже с него, в тази ситуация може да възникне криминално
нарушение, което зависи от тежестта на вината и на понесената вреда.
Вина
В наказателното право се прави разлика между деяние, което е извършено с умисъл,

и деяние, което е извършено без умисъл.
Човек действа умишлено, когато у него са налице представи за съответните факти и

Умисъл
последици и той няма нищо против настъпването им. При положение, че ги цели (же
лае, иска) пряко - имаме пряк умисъл, ако само е съгласен с тях (не им се противопос
Пря к и косвен умисъл
тавя) - имаме косвен умисъл.
Непредпазл и вост Човек действа по съзнателна непредпазливост, когато у него са налице представи за
неправомерния характер на деянието и последиците му, но не желае настъпването
Съзнател на и им и се надява да попречи на случването им. Съществува и несъзнателна непредпаз
несъзнател н а ливост, когато деецът не знае за забранеността на действията си ил и за вредните им
непредпазл и вост последици, но е бил длъжен и е могъл да знае.
3аконово нарушение
Допълнително се прави разлика в зависимост от вредата, нанесена при наказуемото
деяние:
Смърт на пациент
В този случай степента на опасност от наказание зависи от степента на вин ата. Ако
смъртта е предизвикана преднамерено (т.е. според наказателния кодекс е извършено
убийство), ако са предизвикани преднамерено травми, които впоследствие довеждат
до смърт, или ако смъртта на човека е предизвикана от небрежност на извършителя,
се постановява лишаване от свобода за съответния период (според наказателния ко
декс) спрямо конкретния случай.
Телесна повреда
В случай на телесна повреда се прави разлика не само за тежестта на грешката, но и за

Телесна повреда тежестта на повредата и нейните последствия.
Ако един човек преднамерено нанесе телесна повреда или вреда върху здравето на
друг човек; ако малтретира друг човек и това доведе до травма; ако има наличие на
Тежка телесна повреда
здравна увреда при небрежност или е извършена преднамерено здравна увреда, се
постановява наказание според наказателния кодекс спрямо конкретния случай .
• Тежката телесна повреда се оценява според важността на засегнатите части на тя

лото или органите, продължителността и обхвата на физическата увреда, опасността
на настъпилото състояние и предвидимостта на оздравителния процес.
• В правораздаването за тежка телесна повреда се приема следното: фрактури на

кости, различни от малките и несиrнификантни кости; фрактури с дислокации; травма
на вътрешните органи; на големи съдове, нерви или сухожилия, дислокация на големи
стави или мозъчно сътресение, съпроводено с безсъзнание, продължило повече от
десет минути.
Телесна повреда със

Ако извършената преднамерена увреда причинява постоянна, дългосрочна загуба
сериозни последици в
или тежко засягане на говора, зрението, слуха или репродуктивната функция; тежко
дългосрочен план осакатяване, забележимо обезобразяване, тежко или продължително заболяване,
както и професионална инвалидност, се постановява наказание според наказателния
кодекс.
Телесна повреда
Ако телесната повреда или увреда на здравето не е преднамерена, а се дължи на не
в резултат на
брежност, се постановява наказание според наказателния кодекс.
небрежност
Съществува специална законодателна част за лекари, лица, свързани със сестринска
та професия, лаборанти и парамедици.
• В случай на телесна повреда, причинена от лекарска небрежност при практикува

нето на медицинската професия, която не води до здравна увреда или професионална
инвалидност с продължителност повече от четиринадесет дни, не се приема, че нару
шителят има сериозна вина и не трябва да бъде санкциониран.
• Същото важи и за лицата, свързани със сестринската професия, лаборантите и па

рамедиците, когато телесната повреда, здравната увреда или професионална инва
лидност, причинени по време на изпълнение на задълженията им, не продължават
повече от 14 дни.
• Освобождаване от отговорност съществува и в случаите, в които здравната увреда

или професионална инвалидност не продължават повече от три дни.
Лечение с пълномощието на лекуващия лекар
Ако диагностична радиологична процедура се изпълни lege artis, но без информира

не на пациента, т.е. без съгласието на пациента по отношение на съответното лечение
(ако се пристъпи към такова), се постановява наказание на лекаря според наказател
ния кодекс.
• Ако лекарят не е получил съгласие от пациента, защото е предположил, че отлага

нето на л ече нието ще доведе до сериозни последици за живота или здравето му, ле Нарушение, което
карят трябва да бъде подведен под отговорност само в случаите, в които предполага е обект на частно
емата опасност не е съществувала и той е трябвало да е наясно с нея при изпълнение обвинение
на з адъл же нията си .
В тези случаи съдебно обвинение трябва да бъде наложено само по изискване на

пациента, който се лекува с пълномощието на лекуващия лекар.
Терм инът лечение от правна гледна точка включва не само лечението, свързано с
процеса на излекуване, но и всички допълнително взети диагностични, терапевтични
или аналгетични мерки. Поради това смисълът на термина обхваща и диагностичните
радиологични процедури, както и всички извършени интервенционални процедури.
... 574 Оценка на радиологичните изследвания и процедури
Целта на образните процедури е да се потвърдят или изключат оп ределен и клинични

диагнози, посредством подходящо избран метод. В случаите на установена диагноза
(напр. тумор), образните методи се използват за оценка на степента на разпр остра
нение на заболяването и за оценка на терапевтичния отговор. По тоз и нач и н се опре
деля дали туморът действително намалява по размер, например след про веждане на
химиотерапия . Друга област на приложение на образните изследвания е скринингът.
Това е метод, при който заболяването се регистрира на ниво популация, въпреки че
изследваните пациенти все още нямат необходимите симптоми. Една от най- известни
те програми за скрининг е процедурата за ранно откриване на рак на гърдата: рентге
нологът търси признаци за рак на гърдата чрез извършване на диагностич ни образни
процедури (мамография и ултразвуково изследване) .
Трудно е да се определи дали диагностичен метод А е по-добър от метод В . Доста често

липсват надеждни данни за оценка на различните тестове . Клиницистите са постигна
ли консенсус за определени параметри , чрез които стойността на различните методи
може да бъде оценена. За улеснение избраните променливи са „здрави" и „болни", ма
кар в действителност проблемите да са по-сложни и не толкова лесно разграничими.
Променлива Дефиниция
Чувствителност Колко надеждно е изследването при определянето на
(сензитивност) болните като болни
Специфичност Колко надеждно е изследването при определянето на
Променливи
здравите като здрави
Позитивна предиктивна Вероятността пациент с позитивен резултат от из
стойност следването наистина да е болен
Негативна предиктивна Вероятността пациент с негативен резултат от проце
стойност дурата наистина да е здрав
Отношение на положително Колко често болните пациенти получават негативен
правдоподобие резултат от изследването спрямо здравите индивиди
Отношение на отрицателно Колко често болните пациенти получават позитивни
правдоподобие резултати от изследването спрямо здравите индивиди
Претестова вероятност Преобладаване на заболяване в популацията и вероят
ност от заболяване (според лекуващия лекар)
Посттестова вероятност Вероятност за наличие на специфично заболяване
след извършване на тест или образно изследване
Табn. 1: Параметри при диагностични образни изследвания.

Оценка на радиологичните изследвания и процедури Клинична радиология 575
Тези параметри могат да бъдат определени доста лесно на базата на таблица с четири
колони, при положение, че има правилен референтен параметър, като хистопатоло
гичните находки например, които предоставят информация дали в действителност
пациентът има дадено заболяване или не.
Наличие на болест
!
Да Не Сбор
Радиологичен позитивен а в а+Ь
рапорт
негативен с d c+d
сбор а+с b+d a+b+c+d
Сензитивност а/(а+с) Изчисляване на

параметрите
Специфичност d/(b+d)
Позитивна предиктивна стой а/(а+Ь)
н ост
Н егативна предиктивна стой d/(c+d)

ност
Опюшение на LR+положително Сензитивност/(1-специфичност)

nравдоподо бие
Отношен ие на LR-отрицателно (1-сензитивност)/специфичност

nравдоподобие
Претестова вероятност= раз- (a+c)/(a+b+c+d)

n ростран ение на заболяването
П ретестов шанс Разпространение на заболяването/(1-разпрос

транението на заболяването)
Посттестов шанс Претестов шанс х LR+

претестов шанс х LR-
Посттестова вероятност Посттестов шанс/(посттестов шанс+ 1)
Табп. 2: Капкулалация на параметрите за диагностичните образни изследвания.
Чувствителността и специфичността могат да бъдат въведени като двойка стойности в

т. нар. ROC крива (receiver operating characteristic - работна характеристика на прием
ника). Това позволява сравняването на два метода по отношение на тяхната точност да
различават болест от здраве, т.е. как при една процедура да се прави разлика между
болен и здрав пациент. Освен това може да се направи оценка на тестовете, които,
освен че позволяват недвусмислена диференциация между болест и здраве, могат и
да идентифицират етапите на заболяването (като класификацията 81-RADS за диагно
стика на гърдата например).
Качеството на стойностите, получени чрез изчисляване на сензитивността и специ

фичността, се изразяват чрез доверителния интервал. Обикновено се говори за 95%
доверителен интервал. Той изразява обхвата на 95% от стойностите, използвани за
изчисляване на сензитивността и специфичността, и зависи пряко от размера на пред
ставителната извадка (sample), както и от разпространението на данните. Сензитив
ност 80% с 95% доверителен интервал от 73 до 87 е по-достоверна от сензитивност
80% с 95% доверителен интервал от 65 до 95. Въпреки това не може да се каже дали
самата процедура е слаба или просто представителната извадка е твърде малка .
Отношението на вероятността изразява отношението между две вероятности и пре

доставя информация относно полезността на дадена процедура при отговор на кон
кретен въпрос. Пре- и посттестовите вероятности са тясно свързани с коефициента на
вероятност. Използвайки номограмата на Фаган, може да се определи посттестовата
вероятност доста по-лесно, когато вероятността преди теста и съотношението на ве
роятността са известни.
Оценка на радиологичните изследвания и процедури Клинична радиология
576
0.1 Э9
о 98
0.5 Э5
зо
2 80
Номограма на Фаган
70
5
20 60
10 10 50
5 40
20 2 30
30 20
0.5
40 02
10
50 0.1
60 OD5
OD2 5
70
OD1
80 0005 2
OD02
зо 0.001
000)5
З5 0.5
Фиz. 1: Номограма на Fagan. Претес
товата вероятност се въвежда на
98 02 линията вляво, а съот ношението на
вероятностит е - по лuщ1ято в средата.

Э9 0.1
Претестова Съотношение Посттестова Kozomo тези две стойности са извест
вероятност (%) на вероятностите вероятност (%) ни, посттестовато вероятност може
лесно да бъде изведено.
Например: дете се оплаква от болки в корема и клиницистът п одозира апе ндицит,

но не е сигурен (вероятност за предварително изпитване 50%). От проуч ва ни ята е
известно, че за този проблем позитивното ултразвуково изследване има съотноше
ние на положителна вероятност от 5,8. Ако някой начертае линия върху номограмата
на Fagan от 50% на вероятността за предварително изпитване до 5,8, ще се постигне
стойност от около 84% за вероятността след теста. С други думи, 84% от децата, които
нямат недвусмислени клинични симптоми и положителен резултат от ултразвуково
то изследване, действително страдат от апендицит. Разбира се, като допълнение към

образните изследвания, клиницистът има и други тестове, с които да потвърди или
отхвърли подозираната диагноза. Доказано е, че грешният избор на изследван е може
да влоши претестовата вероятност и че след изследването лекув а щият лекар знае
по-малко, отколкото преди него.
Радиология, основана на доказателствата

Целта на радиологията, основана на доказателствата, е да се определи най-добрият
метод на изследване за специфичен проблем. Човек не просто сравнява различните
резултати от изследванията за конкретни проблеми, но също така и оценява публику
ваните данни по отношение на тяхната научна значимост. При систематичен преглед
проучванията са с най-висока стойност на достоверност, докато експертните мнения
и докладите за наличните случаи - с най-ниска .
Учебник по кnмнмчна обра3на дмаrностика
Второто преработено издание на бестселъра в областта на образната диагностика е Вашият

незаменим помощник, Вашето „швейцарско ножче" в радиологията. Създаден от известни
международни специалисти, той има характеристиките на полезен наръчник във всяка ситуация
- независимо от това дали ще го използвате като студентски учебник, практическо ръководство
или справочник.
Той ще Ви служи като надеждно клинично ръководство както по време на обучението Ви, така и
през цялата Ви клинична практика.
Редактори
Проф. д-р Мартин Брайтензеер, Държавна клиника„Валдфиртел-Хорн~ Австрия

Проф. д-р Петер Покийзер, Медицински университет - Виена
-. ·:,. Проф.~д-р ГерхаRд Леiнер,. Медицt~~1ски .университет - Виена
-; • " .. .......... ••• -.;;.,-....~ ~ ~:. .... .=. - ,,..· - ' ,. .. • ..- ' - • ... \•. :1} .•
.\ . .с• r._.:' ,.; . . ,. . .. J '
.1. :;:; Редаю·орi•J мG бъnrщюш-;-о tвдание
~--
Автори
Ахмед Ба-Салама Йоахим Кетенбах Щефан Пуиг

Манфред Балдт Кристиан Крестан :r.~маt,Ранд
V -"\\• • .,
t:':'•4. ... . •
ГердБоднер СьорР.r. 1
• 1Тщер ·~(':-'r~-•:r,•r.cёlндpa Реш-Холечке
'!)) ..., •. н . .~11
ГернотБьом Хер,б~J, •ч:·<~;,J_?ергер !./' . ,,'-':!&рт Рингхофер
e t.·,1 ,. . :, '1'; ~J' 'р!};;;,
Мартин Брайтензеер ТомrК /\. . :~~ \ ·;)};,. ,,1 J\1•)'ингл
·r,,, 17} А : •-.i~f,..(~ ...., ..1, 1 ''"' у
,~ ;.Робинсън
1 1
Мартин Черни Kpt1s:т , ,,t
[i1" :·~\,,
l!:;,')ве
-~;/1~. . ., -:'l"° ,~!i ·•t •.-~i•~«.1f .
•./~пия Шефер-Прокоп
Q
Волфганг Док Андр,~, ,.-,i S:' !.!P ,::;'

,~1,
· J; , fir
~ I ,}... l •
Едит Айзенхубер том.:1с) r ,,: ,i
1
, ·.!:, 1 ~ 1~~ 1111-1а Шаритцер
1 >/ ~,',, • (' t :'l\' .;·,1""()
Доминик Флайшман мар.. /',l') :f~1 . '·- (Jj1· i~' iрхьофер
-
1
· •,· _{c,1i~raнr, Шима
...,. 1.t'. .·, ;. n.PJ
Кристиан Геблер Виктор'М&i-ц · , rерд Шюлер
Андре Галайтнер ТомасМориц Клаудия Шюлер-Вайдекам
Щефан Грамп Кристиан Насел Алфред Щадлер
Гертрауд Хайнц-Пеер Щефан Франц Немец Антон Щауденхерц
Томас Хелбих Ирис Ньобауер-Хуман Майда Турнхер
Кристиан ·Херолд ГеоргПфарл Карл Туречек
Маркус Хьорман Марсел Филип Мартин Уфман
Франц Кайнбергер Петер Покийзер Патрик Вундербалдингер
Елизабет Кайндл ХелмутПрош
Преводачи
Аделина Янчева Димитрина Маркова Радослав Георгиев
Венцислав рожков ... Емил ГеоР.rиее , ,·,. · Ралица Попова
Еми.,1~!&1J К<:1лче_~ · Светозара Троянова
Капоян .А.ёеновё:ки Светомир Чакъров
Михаел Нанев София Чаушева
Миряна Кондакова Съмър Ел Шемери
Орлин Златарски Татяна Ненкина
Павел Бочев Чавдар Бъчваров

Даниела Калоянова
Дарина Иванова Радина Радева-Петкашева
в
BREITENSEHER
PUBLISHER --
PU BLISHER 3.0

Учебник По Клинична Образна Диагностика - М. Брайтензеер

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Учебник По Клинична Образна Диагностика - М. Брайтензеер

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

М. Брайтензеер, П. ПокL4йзер, IГ.

Под редакцията на Боян Балев и Галина Кирова

Предпечат: инж. Анна Пачева, инж. Георги Георгиев

AII references to persons are gender-neutral.

О Copyright 2012 University PuЬlisher 3.0 GmbH

Typesetting: Nicole Slavik, 3580 Horn, Austria

Concept: Martin Breitenseher, 3580 Horn, Austria

ISBN 978-3-9503296-7-4 (English edition)

ефекта от проведеното лечение. Развитието на технологиите, широкото навлизане на изкуствения инте­

ситуации налагат осъвременяване на обучението на бъдещите лекари. Изучаването на принципите на по­

Варна, май 2020 г.

Проф. д-р Галина Кирова

Проф. д-р Боян Балев

Виена, декември 2011 г.

Проф. д-р Кристиан й. Херолд

За да можем да се възползваме от настоящите технологични нововъведения в радиологията, трябва да има­

Структурата на книгата е отлична за образователни цели. Най-важните физически и технически аспекти са

Авторите са успели да представят последните новости и възможности на съвременната радиология чрез

Тюбинген, декември 2011 г.

Лроф. д-р Клаус д. Клаусен

Предговор на издателя към

те от различните нива на обучение.

Виена, януари 2012 г.

Проф. д-р Мартин Браiiтен3еер

nроф. д-р nетер Покий3ер

Проф. iJ-p Герхард Лехнер

Пред говор на издателя

Индивидуалните глави са структурирани по начин, представящ информацията бързо и позволяващ на

Моите специални благодарности на проф. д-р Клаус Д. Клаусен за ценния предговор.

Виена, януари 2003 г.

Проф. д-р Герхард Лехнер

Д-р Гернот Бьом Болница „Елизабетинен", Линц

Проф. д-р Мартин Черни Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Волфганг Док Частна клиника „Конфратернитет"

Д-р Едит Айзенхубер Болница„Гьотлихер Хайланд': Виена

Проф. д-р Доминик Флайшман Колеж по медицина, Диагностична радиология, Станфорд

Проф. д-р Кристиан Геблер Център „Шпортординацион·: Виена

Д-р Андре Галайтнер Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Щефан Грамп Групова практика „Стокерау': Долна Австрия

Проф. д-р Гертрауд Хайнц -Пеер Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Томас Хелбих Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Кристиан Херолд Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Маркус Хьорман Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Франц Кайнбергер Катедра по радиология, Университет на Виена

Д-р Елизабет Кайндл Радиологична групова практика "ДТ-Хорн: Долна Австрия

Проф. д-р Йоахим Кетенбах Институт по радиология, Берн

Доц. д-р Кристиан Крестан Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Сьорен Крайцер Катедра по радиология, Университет на Виена

Д-р Херберт Лангенбергер Център по радиология„Бургенланд Мите-Зюд': Бургенланд

Проф. д-р Томас Лайта Център по социална медицина„Изток~ Виена

Проф. д-р Кристиан Льове Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Андреа Майер Катедра по радиология, Университет на Виена

Д-р Томас Манг Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Мариус Майерхьофер Катедра по радиология, Университет на Виена

Проф. д-р Виктор Метц Диагностичен център „Флоридсдорф", Виена

Д-р Томас Мориц Катедра по радиология, Ун иверситет на Виена

Проф. д-р Кристиан Насел Държавн.а клиника „Дунавски регион"

Д-р Щефан Франц Немец Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Ирис Ньобауер-Хуман Катедра по радиология, Университет на Виена

Д-р Георг Пфарл Център по социална медицина"Изток~ Виена

Д-р Марсел Филип Държавна клиника„Вайдхофен/Тая~ Долна Австрия

Проф. д-р Петер Покийзер Медицински медийни услуги, Виена

Д-р Хелмут Прош Катедра по радиология, Университет на Виена

Доц. д-р Щефан Пуиг Институт по радиология, Берн

ефекта от проведеното лечение. Развитието на технологиите, широкото навлизане на изкуствения инте

ситуации налагат осъвременяване на обучението на бъдещите лекари. Изучаването на принципите на по

За да можем да се възползваме от настоящите технологични нововъведения в радиологията, трябва да има