Тема №26 „Затлъстяване. Видове, патогенеза.

Затлъстяването е патологично състояние, характеризиращо се с повишена заболеваемост и

смъртност. Характерно е с натрупване на триглицероли в мастната тъкан, поради превес на
липогенезата над липолизата и покачване на телесната маса. За определяне количеството мазнини в
тялото се използва ИТМ – индексът на телесната маса, който представлява отношението телесна
маса/(ръст)2. ИТМ = 18,5 кг/м2 до 25 кг/м2 се приема за нормално количество на мазнини. Над 25
кг/п2 – наднормено тегло; над 30 кг/м2 – затлъстяване.
Причините на първичното затлъстяване не са изцяло изяснени. Свеждат се до фамилно
предразположение на характеристики на хранене и енергоразход: мутации в гените, имащи
отношение към синтеза на регулиращи фактори (лептин) относно апетита; външни фактори като
качество на храната, физическа активност, трудова дейност и др.
Вторичното затлъстяване е вследствие на нервноендокринни нарушения, повлияващи
цикъла на липогенеза и липолиза. Такова затлъстяване има при хипоталамични и ендокринни
увреди. Затлъстяването е резултат от нарушено съотношение между липогенеза и липолиза.
Осъществява се чрез хиперплазия на адипоцити (само до пубертета) и чрез хипертрофия на
адипоцити. Значение има къде са натрупани мазнините.
Висцералното затлъстяване (централно) се характеризира с висока заболяемост и
смъртност. Такова затлъстяване има при заседнал начин на живот и характерно за него е
инсулиновата резистентност.
Подкожното затлъстяване (периферно) се наблюдава при нормален енергоразход и при него
обикновено липсва инсулинова резистентност.
Първично затлъстяване. Наследствените фактори са значими, като при осиновени деца се
наблюдават характеристики на затлъстяването, характерни с тези на биологичните родители.
Еднояйчни близнаци, отгледани поотделно показват сходство в затлъстяването.
Мутацията на единичен ген (ob-генът) има голямо значение за развитието на затлъстяване.
Продуктът на оb-гена е пептидът лептин. Лептинът се синтезира от адипоцитите пропорционално на
отложените в тях мазнини. В хипоталамуса има лептинови рецептори. Когато се наситят с лептин, те
подават сигнали за ситост и повишен енергоразход. При инактивация на лептиновия ген, такива
сигнали не могат да бъдат подавани и се развива затлъстяване, което се повлиява от екзогенен
лептин. Има случаи, при които не се повлиява от външен лептин – тогава дефектите са в лептиновите
рецептори.
Всички фактори, водещ до преобладаване на липогенезата над липолизата водят до
затлъстяване. Такива са:
 Свързани с приема на храна;
 Свързани с енергоразхода;
 Директно влияещи на цикъла липогенеза-липолиза.
Прехранване. Представлява приемане на храна, надвишаващо субстратните и енергийни
потребности на организма. Води до натрупване на резерви в адипоцитите под формата на ТАГ.
Значение за това има удоволствието от консумацията на храни, богати на ВХ и мазнини.
Енергоразходът на организма представлява сума от енергоразходите на основната обмяна +
енергоразходът за усвояване на храната + ЕР за адаптивна термогенеза + ЕР при физическа
активност. Нарушението на всеки един от тези компоненти може да доведе до затлъстяване.
Промени в баланса между липогенеза и липолиза. Може да се стигне до затлъстяване дори при
нормално количество консумирана храна и добра двигателна активност. Циркадният ритъм определя
превалирането на липогенезата през деня и липолизата вечерта. Затова адекватното поемане на храна
е обилно сутрин и на обяд, а оскъдно вечер. Така вечер енергийните нужди на организма се
задоволяват чрез липолизата. Ако обилното хранене е вечер, е налице достатъчно енергия при
разграждане на храната и се потиска липолизата, което води до затлъстяване.
Вторично затлъстяване. Среща се при заболявания и се осъществява по 2 механизма:
1. Положителен енергиен баланс (прехранване); или
2. Нарушена липолиза в мастната тъкан.
Усложнения при затлъстяването:
 Инсулинова резистентност. Нараства при натрупване на мазнини и намалява със загубата на
тегло. По-силно изразена е при висцералния тип затлъстяване. Причините са:
 хиперинсулинемия, която е характерна при наднорменото тегло и води до намаляване броя на
инсулиновите рецептори; Повишеното ниво на СМК води до нарушаване на ефекта от
инсулина в тъканите. Така е при вътреклетъчното отлагане на липиди. Затлъстелият адипоцит
намалява екскрецията на адипонектин (хормон, пазител от затлъстяването);
 Сърдечно-съдови заболявания: При затлъстяване е характерно наличието на
хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия с увеличение на LDL и намалено количество
на HDL и адипонектин. От това следва повишена атерогенеза и голяма честота на заболявания
като ИБС, инсулт и сърдечна недостатъчност, както и хипертония.

Тема № 27: „Нарушения в липопротеиновия метаболизъм.

Атеросклероза – съвременни схващания за патогенезата.”
Атеросклерозата е патологично състояние, наблюдавано у почти всеки човек. Характеризира се с
увреждане на големи и средни артерии чрез отлагане на инфилтрирани с липиди плаки и фиброза с
последваща съдова недостатъчност в засегнатите области. В развитите страни 50% от смъртните случаи
се дължат на атеросклерозата. Причина мое да е всеки фактор, водещ до хиперлипидемия и ендотелна
дисфункция. Най-важните фактори са:
 Мъжки пол (или жени след менопауза) – поради липсата на естрогени и техният LDL-понижаващ
ефект, дължащ се на по-големия брой чернодробни рецептори за LDL;
 Семейна история с исхемична болест на сърцето и инсулти;
 Първична хиперлипидемия – вроден дефицит на липопротеин липаза, дефектни LDL рецептори;
 Вторична хиперлипидемия – при хипертриглицеридемия от лечение с диуретици, бета-блокери,
злоупотреба с алкохол;
 Тютюнопушене – увреждане на ендотелните клетки от СО;
 Хипертония – увреждане на ендотелните клетки от високото кръвно налягане;
 Захарен диабет – хипертриглицеридемия с хиперхолестеролемия, съчетано с намалени HDL в
кръвта и хипертония и др.
В патогенезата на атеросклерозата участват два основни механизма – дислипидемията и
ендотелната дисфункция. Дислипидемията се проявява с повишени нива на LDL и VLDL
(хиперхолестеролемия). Ендотелната дисфункция не е задължително свързана със значими увреди на
ендотела. Често е свързана с увеличен съдов пермеабилитет и увеличена адхезия и мобилизиране на
левкоцити и/или тромбоцити и др.
Хиперхолестеролемията и ендотелната дисфункция водят до инфилтрация на съдовата стена с
LDL. Там LDL са модифицирани и погълнати от макрофаги, които се превръщат в „пенести” клетки и
образуват липидни отлагания – петна, които се преобразуват в плаки. Липидните петна са най-силно
изразени в тези участъци на артериите, които са изложени на по-усилено въздействие от завихряне на
кръвния поток – бифуркации, извивки, разклонения.
Патологичният процес започва с ендотелната дисфункция, при която се установява адхезия на
моноцити и тромбоцити към ендотела. Моноцитите мигрират в субендотелното пространство, където се
трансформират в активирани макрофаги. Тази макрофаги експресират почистващи (scavenger) рецептори,
които са с висок афинитет към LDL. Увеличеният съдов пермеабилитет води до инфилтрация на
субендотелното пространство с LDL. Там LDL се модифицират (най-често се окисляват или гликират).
Модифицираните LDL оказват хемотаксичен ефект върху макрофагите. Активираните макрофаги
фагират LDL, като ги натрупват като холестеролови естери и се превръщат в „пенести” клетки. Така се
образуват липидните петна, предшестващи атеросклеротичните плаки. Липидните петна са съставени от
макрофаги, пенести клетки и Т-лимфоцити. Т-Ly синтезират цитокини, чрез които се активират
макрофагите, но и се стимулира миграцията и пролиферацията на гладкомускулни съдови клетки. Те
синтезират колаген и протеогликани, а също и поглъщат модифицирани LDL, като също се превръщат в
пенести клетки. С хронифициране на описания процес, липидните петна се превръщат в плаки, които
преминават към съдовия лумен и намаляват неговата проводимост. Миграцията на гладкомускулни
клетки води до фиброзиране на междуклетъчния матрикс и покриване на плаката с фиброзна „шапка”.
Впоследствие плаките могат да руптурират и да индуцират тромбообразуване.
Атеросклерозата като съдово увреждане може да засегне функцията на всеки орган, като протича
безсимптомно до възникване на усложнения. В коронарните артерии намаляването на лумена над 75%
води до ИБС, а обтурирането им – до инфаркт на миокарда (ангиогенна некроза). В мозъка блокирането
на артерия от атеросклеротични плаки води до инсулт, в коремната аорта – до отслабване на стената,
аневризма и руптура.

Тема № 29: „Обща патогенеза на отока.”

Отоците представляват състояния на положителен водно-солеви баланс, при които се натрупва
течност в интерстициума. В патогенезата на отока участват три основни механизма:
1. Активиране на ендокринно-бъбречните механизми, задържащи натрий и вода в организма;
2. Нарушена транскапилярна обмяна на течностите в тъканите с преобладаване на филтрационната над
резорбционната сила;
3. Недостатъчен или надхвърлен лимфоотток.
Бъбречно-ендокринен оточен фактор. Има основно значение за формирането на отока. Активно
участие вземат както проксималния (хемозависим) обемен регулатор, така и дисталния (хормонално
зависим) обемен регулатор.
Проксималният обемен сензор се задейства на следния принцип: остър гломерулонефрит със
снижена гломерулна филтрация или намалена циркулация на кръв  намалена гломерулна филтрация с
компенсаторен спазъм на еферентните артериоли  адаптивно повишена филтрационна фракция 
понижено хидростатично и повишено колоидно-осмотично налягане в перитубуларните капиляри 
улеснена обратна проксимална тубуларна реабсорбция на Na+ и H2O  повишена нето задръжка на
течност (Na+ и вода)  оток.
Дисталният обемен сензор (алдостерон-вазопресин зависим) включва веригата: първична
секреция или ренин-медиирана секреция на алдостерон  увеличаване броя на активните Na+
транспортери в дисталните тубули  повишена реабсорбция на Na+ (и малко H2O)  повишено
осмотично налягане в екстрацелуларното пространство  стимулация на осмотичните рецептори 
повишена секреция на АДХ  отваряне на аквапориновите пори и задръжка на вода в събирателните
канали  нормализиране на осмоларитета при ново, по-високо ниво на телесните течности  оток.
Нарушена транскапилярна обмяна на течностите в тъканите. Движението на течностите се
осъществява по вектора на хидростатичната сила и обратно на този вектор при колоидно-осмотична сила.
Тези сили детерминират съответно филтрационния и резорбционния поток в определения участък от
капиляра. Нормално в капилярите с малка пропускливост на стените за протеини, пермеабилитетът им за
вода, соли и нискомолекулни вещества се определя от аквапориновите канали, разположени по
мембраните на ендотелните клетки. При патологични условия с транскапилярен транспорт на течностите
се ангажира и междуендотелния пермеабилитет. Включването му води до по-улесненото излизане на
протеини в интерстициума. Това е важен механизъм в патогенезата на екстрацелуларния мозъчен оток
(намаляване на резорбционната сила  оток).
Нормално филтрационната сила съответства на резорбционната сила през капилярните стени.
Чистото филтрационно налягане е с 0,55 mmHg по-високо. Оточна сатурация възниква във всички
случаи, когато филтрационната сила доминира над резорбционната сила. Обратно – при състояния на
доминираща резорбционна сила, тъканната течност се отправя към съдовете.
Лимфен фактор. Надхвърлянето на възможностите на лимфооттока е необходимо условие за
възникване на всеки един оток. Големината на лимфооттока отразява съотноше-нието между интензитета
на транскапилярната обмяна на течностите и лимфните помпи.
Общото тъканно налягане е продукт на разликата между двете налягания – тъканно и
интерстициално. Положителната му стойност е проява на външна компресия, т.е. на действено тъканно
противоналягане, затрудняващо отокообразуването.
Появата на оток е резултат от надхвърлената антиоточна защита на тъканта. Тя е изградена от
отрицателното налягане в интерстициалната течност (- 6,5 mmHg), резорбционните възможности на
лимфните капиляри (- 7 mmHg) и свързаното с усилен кръвоток „измиване” на интерстициалните
протеини. Това е общо – 17,5 mmHg. При разлика между филтрационната сила и резорбционната сила в
даден участък над тази критична стойност, бързо се развива оток.
 Тема 31: „Нарушения на калциево-фосфорната обмяна.”

Калцият е най-разпространеният йон в човешкия организъм. Общото му количество се

колебае между 1000-1200 г. от него 99% се намират в скелета и зъбите под формата на съединения с
фосфора в съотношение 1,5:1. Само 1% от калция се установява в останалите части на организма.
Освен за изграждането на костната тъкан, калциевите йони са необходими за целостта и
функционирането на клетъчните мембрани, нервно-мускулната възбудимост, провеждането на
нервните импулси и съсирването на кръвта. Затова концентрацията на калциеви йони в серума се
поддържа на постоянно ниво 2,12-2,62 mmol/l, като близо 50% от него се намират в йонизирано
състояние (активната част). Калцият постъпва в организма с храната, главно с млякото и сиренето – 1
g дневно. Резорбцията му в тънките черва е свързана с активната форма на vit. D3 (1,25-
дихидроксихолекалциферол), който регулира синтезата на транспортните Ca2+ свързващи протеини.
От филтрирания в бъбреците Ca2+ 99% се реабсорбира и в крайната урина остават само 200-300 mg.
Ключовият хормон в калциево-фосфорната обмяна е паратхормона (ПХ). Неговото ниво зависи от
количеството на йонизирания Ca2+ в кръвното обкръжение на клетките на паратироидните жлези.
При намаляване на Са2+ се увеличава секрецията на ПХ, което води до извличане на Са2+ от костите
и развитието на рахит, остеомалация, остеопороза.
Основни нарушения в калциевата обмяна са хипо- и хиперкалциемията!
Хипокалциемия. Основните клинични изяви при хипокалциемия зависят от степента ѝ и от
рН на кръвта. Характеризират се с повишена нервно-мускулна възбудимост. Когато причината за
това състояние е отстраняването на паратироидните жлези (грешка при операция на щитовидната
жлеза), клиничната картина се изразява с тетания. Липсва паратхормон (ПХ), което води до намалено
освобождаване на Са2+ от костите, повишено отделяне на Са2+ през бъбреците, и нарушено
всмукване на Са2+ в ГИТ. Налице е едновременно и хиперфосфатемия. Други състояния, водещи до
хипокалциемия са недостатъчният внос на Са2+, малабсорбционен синдром, автоимунна атрофия на
паращитовидните жлези, вродена резистентност към ПХ и др.
От изброените етологични фактори за хипокалциемия, най-голямо клинично значение има
дефицитът на вит. Д3. За да се получи активната форма на вит. Д3 са необходими UV облъчване и
междинни превръщания, в които важна роля играят черният дроб и бъбреците. При едновременна
липса на слънчева светлина и вит. Д3 в храната (или при нарушена негова резорбция) се стига до
нарушена обмяна на костите. Това нарушава механичната им издръжливост и се стига до
деформации.
Хиперкалциемията протича обикновено с хипофосфатемия. Клиничните прояви са
многобройни. Те са свързани с повишаване на клетъчния калций, водещо до намалена възбудимост
на клетките. Най-често се срещат астено-адинамичния синдром, нервно-психически нарушения,
сърдечни блокове и аритмии, полиурия, нарушена моторика на ГИТ с анорексия, гадене и
обстипация. Наблюдава се отлагане на калциеви соли в различни части на тялото – съдове, бъбреци,
бели дробове, кожа – състояние, което се нарича калциноза. Основните патогенетични механизми, по
които може да се стигне до хиперкалциемия са 3:
1. Повишена мобилизация на Са2+ от костите (хиперпаратиреоидизъм);
2. Повишено всмукване на Са2+ от ГИТ – при хипервитаминоза Д3 и повишен внос с
млечно-алкална храна;
3. Понижена екскреция на Са2+ с урината.
Най-голямо клинично значение има първият механизъм, който включва различни форма на
хиперпаратиреоидизъм. При първичен хиперпаратиреоидизъм има увеличен ПХ, дължащ се на
повишената секреция от аденом на паращитовидните жлези. Води до образуване на кисти в костите и
фрактури. Вторичният хиперпаратиреоидизъм включва онези състояния, при които ПХ е увеличен
поради намаляване на йонизирания Са2+. Такива състояния са хиповитаминоза Д3, Са2+
малабсорбция, бременност и лактация, първична загуба на Са2+ с урината.
При ХБН: хиперфосфатемия + ацидоза + намалена продукция на активен вит. Д3 
хипокалциемия! Това се компенсира с добавъчна секреция на ПХ  нормализира се количеството на
Са2+ в кръвта, но води до костна деструкция!
При ектопичен хиперпаратиреоидизъм повишеното количество ПХ се произвежда в туморни
образувания, разположени извън паращитовидните жлези. Хиперкалциемиите са характерни за
първични и метастатични тумори на костите.
 Обмяна на фосфор: Човешкият организъм съдържа до 800 g фосфор, от които 85% се
намират в скелета, свързан в съединения с Са2+. Останалата част е разположена вътреклетъчно под
формата на органични съединения. Фосфатите играят важна роля в клетъчния метаболизъм
(макроергични съединения; 2,3 ДФГ) и в клетъчната архитектоника. В серума фосфора съществува
главно под формата на свободни йони. Свързаната с белтъци част е 15%. Фосфатите в урината играят
важна буферна роля. Обмяната на фосфора е тясно свързана с Са2+, тъй като ПХ и вит. Д3 действа и
еднопосочно в червата или разнопосочно в бъбреците върху двата йона.
Хиперфосфатемията се среща в терминалния стадий на ХБН, при хипопаратиреоидизъм,
като при нея се наблюдават калцификации.
Хипофосфатемия. Причините са хиперпаратиреоидизъм, хиповитаминоза Д3, вит. Д3
резистентен рахит и др. Хипофосфатемията се наблюдава и при вътрешно преразпределение на
фосфатите при респираторна алкалоза. Клинични прояви има само при високостепенна
хипофосфатемия. Характеризират се с комплекс от хематологични, неврологични и метаболитни
нарушения.

Тема 35: „Метаболитна ацидоза и алкалоза – механизми,

компенсации, показатели.”

Метаболитната ацидоза представлява процес на натрупване или излишък на нереспираторни

(метаболитни) Н+ йони в извънклетъчното пространство. Излишъкът на метаболитни протонни
донори понижава концентрацията на плазмените бикарбонати. Основните патогенетични механизми,
по които се формира метаболитната ацидоза са:
1. Акумулиране на Н+ в организма, поради:
- Свръхобразуване – повишена ендогенна продукция на протонни донори;
- Екзогенно внасяне на кисели продукти, отделящи Н+ йони;
- Загуба на буфери (бикарбонати) и намалено свързване на Н+ йони.
2. Понижено отделяне на Н+ йони от бъбреците и ретенцията им в организма.
Първият механизъм води до формиране на тежка метаболитна ацидоза с бързо начало, а вторият – до
по-лека метаболитна ацидоза с по-бавно развитие.
Продукционна ацидоза – към нея спадат кетоацидозата, лактатната ацидоза и токсичните
ацидози.
Кетоацидозата се наблюдава при състояния с повишено използване на мастите като енергиен
източник. Среща се при продължително гладуване, некомпенсиран диабет, нарушения във
въглехидратната обмяна и цикъла на Кребс. Основен механизъм на възникването ѝ е повишената
кетогенеза в черния дроб. Кетоацидозите се разделят на диабетни и недиабетни.
Диабетната кетоацидоза е проява на хипоинсулинизъм. Среща се при стойности на кръвната
захар над 22 mmol/l. Има бърз прогресивен ход, което налага интензивното лечение. Характеризира
се с висок процент ацетоацетат (над 25%).
Недиабетната кетоацидоза (при гладуване, ацидоза, въглехидратни метаболитни нарушения)
се характеризира с ацетоацетат под 10%. Протичат с кетонемия, която е забавена и дава възможност
за проява на авторегулаторно потискащите я ефекти: намаляват липолизата в адипоцитите и
увеличават инсулиновата секреция в бета-клетките.
Лактатната адидоза възниква при лактатемия (артериален лактат над 1,5 mmol/l) и
рН < 7,36! Обикновено лактатната ацидоза се развива при стойности на лактата над 4-5 mmol/l. До
лактатна ацидоза водят всички състояния, които повишават отношението продуциран/елиминиран
лактат в организма. Лактатната ацидоза се разделя на хипоксична и нехипоксична. Хипоксията
стимулира гликолизата и продукцията на лактат. Възниква лактатна ацидоза с излишък на лактат
(<12:1).
Хипоксичната и нехипоксична метаболитни ацидози са критични състояния, застрашаващи
живота на пациента. Лактатната ацидоза затруднява затварянето на К+ йонни канали и отварянето и
на Са2+ йонни канали във възбудимите тъкани (сърце, мускули, нерви). Това разстройва де- и
реполяризацията и води до Са2+ цитозолен дефицит. Бързо се блокират и разстройват функциите на
възбудимите структури.
Буферодефицитната ацидоза възниква при повишена загуба на буфери (основно
бикарбонатни) от извънклетъчното пространство. Загубата на бикарбонати става най-често от ГИТ и
бъбреците. С фекалиите бикарбонати се губят при диария – т.нар. „диарична ацидоза”. С урината
бикарбонати се губят при конгинетални и придобити дефекти, както и при употребата на диуретици.
Самостоятелната загуба на бикарбонати води до еквивалентно, балансирано покачване на Cl- йони.
Токсичните ацидози се наблюдават при остри интоксикации с метилов алкохол, амониев
хлорид, сяра и др.
Ретенционната ацидоза придружава острана и хроничната бъбречна недостатъчност.
Резултат е от несъстоятелност на бъбреците да експресират нормално образуваните Н+, както и от
задръжката на кисели метаболити (пикочна киселина). Снижената кетокиселина обикновено НЕ се
дължи на първична тубулна дисфункция, а на намалена гломерулна функция. Това води до
намаляване на Н+ потенциала, но се повишава амониевата екскреция. Тази компенсация обаче може
вторично да задълбочи бъбречната увреда. Понижаването на гломерулната филтрация под 20 мл/мин
води до задръжка на кисели метаболити. Това води до вторично потискане на проксималната
тубулна ацидогенеза. Възниква терминална ретенционна ацидоза, която се наблюдава при пациенти
с напреднала ХБН.
Метаболитната алкалоза представлява процес на снижаване или състояние на дефицит на
метаболитни (нереспираторни) Н+ йони в организма. Доминират протонните акцептори. Това се
проявява с повишена концентрация на бикарбонатите в екстрацелуларното пространство. За
възникване на метаболитна алкалоза е необходимо:
- Генериране на бикарбонат (новообразуване или внасяне);
- Стабилизиране на алкалозното състояние, посредством настройка на реналните бикарбонатни
реабсорбция и секреция.
Генерирането на бикарбонати е пусков механизъм, а повишеното им задържане – необходим
стабилизатор на алкалозното състояние. Органите, които могат да бъдат генератор на бикарбонати са
ГИТ, дисталните бъбречни тубули и черния дроб.
Новообразуването на бикарбонати в ГИТ е свързано с повишена загуба на HCl (при
повръщания, стомашни промивки). Това води до намалено използване на HCO3- за
неутрализирането ѝ, следователно повишено генериране и намалено използване на бикарбонати 
при повръщане бързо се повишава концентрацията им в плазмата.
Реналният бикарбонатен генератор се активира от хлориден недоимък, както и от състояния,
стимулиращи обмяната на Na+ срещу K+ и Н+.
Черният дроб превръща внесените в него соли на лактат и ацетат в натриев бикарбонат. При
натоварване на организма с тези соли, синтезираните бикарбонати надхвърлят консумацията им в
урейния цикъл, и настъпва алкалозно състояние.
Метаболитната алкалоза се дели на хлоридзависима и хлориднезависима. Хлоридзависимата
се съчетава с хипохлоридемия и с нормален или понижен ЕЦО – безсолен режим, повръщания,
стомашни промивки и др. Хлориднезависимата метаболитна алкалоза протича най-често с повишен
ЕЦО. Среща се при повишена алдостеронова секреция или при повишена чувствителност към
алдостерона. Развива се също при оточни състояния, бъбречна недостатъчност, тежка хипокалемия.
Характеризира се с хлоридурия над 20 mmol/l. Тази метаболитна алкалоза може да се съчетава или не
с артериална хипертензия. Среща се при продължително диуретично лечение и изразен клетъчен К+
дефицит.

Тема 36: „Респираторна ацидоза и алкалоза.

Механизми, компенсации, показатели.”

Респираторната ацидоза е патофизиологично състояние, характеризиращо се с покачване на

въгледиоксидните Н+ йони, респективно и напрежението на СО2 в организма – хиперкапния.
Респираторната ацидоза и хиперкапния възниква само при условия на намалена алвеоларна
вентилация. Също възниква и при дишане на обогатена с СО2 смес, но не и при изолирана повишена
СО2 продукция. Основно патогенетично звено за възникване на респираторна ацидоза, е
алвеоларната хиповентилация. Тя е проява на остра или хронична дихателна недостатъчност. При
дишане на атмосферен въздух, респираторната ацидоза по правило се придружава от артериална
хипоксия.
Изявяването на реналната компенсация при респираторна ацидоза настъпва след 6 до 12 часа.
Възникването на компенсацията се дължи на образуването на допълнително количество
бикарбонати. Стимулира се тубуларна ацидо- и амониогенеза и се потиска
Cl-/HCO3- помпа в илеума. Събирателните тубули жадно поглъщат новообразуваните бикарбонати.
В същото време секретиращите бикарбонати клетки се потискат. Това стабилизира компенсацията.
Пълната компенсация настъпва за период от 3 до 5 дни. Компенсаторната бикарбонатемия се
съчетава с хипохлоридемия и нарастване на натриевото съдържание (хиперволемия).
Респираторната алкалоза е състояние, при което в организма се понижава въглеоксидния
протонен (Н+) донор и намалява СО2. Нарича се още хипокапния. Изява е на неадекватно завишено
вентилаторно отделяне на СО2 спрямо метаболитните потребности. Дължи се на алвеоларна
хипервентилация. Стимулация на дишането се наблюдава при:
- Белодробна конгестия (възпалителна, застойна, токсична);
- Пулмонален микроемболизъм;
- Понижен ефективен къмплайънс на вентилаторния апарат;
- Бременност;
- Чернодробна недостатъчност;
- Болкови състояния и психоемоционална тревожност;
- Треска и хипертония, както и волево.

Компенсации: хипервентилацията води до хипокапния. Хипокапнията още в първите 10-15

минути води до понижаването на плазмените HCO3-, което компенсира 35-40% от протонния
дефицит. Тази компенсация е резултат на ефективното вътреклетъчно буфериране. В него най-
голямо участие взимат йонообмена на извънклетъчния HCO3- срещу вътреклетъчния Cl-, който се
осъществява основно в еритроцитите. Реналната компенсация започва след период от 6 до 12 часа.
Тя се изразява с потиснат Н+ секреторен капацитет в тубулите и повишена екскреция на излишните
бикарбонати. Метаболитната компенсация достига максималната си ефективност след 3-4 дни,
когато почти може да се нормализира плазмената активност на Н+.
! Респираторната алкалоза е единственото киселинно-алкално отклонение, при което
компенсаторните механизми са по-ефективни и са способни при леките и средни стечения да
възстановят рН в границите 7,40-7,44.

Тема № 38: „Артериална хиперемия – етиология и патогенеза, видове,

значение.”
Артериална хиперемия. Увеличено кръвонапълване на орган или част от орган, в резултат на
увеличено постъпване на кръв по артериалните съдове, без препятствие в оттичането ѝ. Засегнатият
орган се зачервява и затопля, увеличава се обемът му. Увеличава се броят на функциониращите
кръвоносни съдове, разширяват се съдовете и се увеличава обмяната на веществата. Артериалната
хиперемия се получава от различни фактори (психогенни, механични, физични, химични), както и
поради усилено функциониране на органа. Бива физиологична и патологична.
Физиологична артериална хиперемия. Усиленият приток на артериална кръв съответства
на повишените метаболитни изисквания на даден орган. Може да е работна хиперемия (увеличено
кръвонапълване поради повишена работа на органа); или реактивна хиперемия (постисхемична), при
спиране на локалния кръвоток в дадена област, след което тя се кръвонапълва за отстраняване на
натрупаните метаболити и доставка на O2 и нутриенти.
Патологична хиперемия. Получава се в резултат на действието на патологични фактори,
които локално увреждат тъкани и органи. Може да е предизвикана от външни и вътрешни фактори.
 Външни – механични и физични (t, UV), химични вещества, микроби, токсини;
  Вътрешни – метаболити на нарушената обмяна на веществата при изгаряне, треска,
възпаление (възпалителна артериална хиперемия).
Механизми на артериалната хиперемия:
1. Неврогенни механизми – при директно разпространение на аферентните импулси по пътя на
инервираните съдове, като се предизвиква разширението им; или се повлиява тонусът на
вазодилататорните им нерви; или са ограничени съдосвиващите импулси, а преобладават
съдоразширяващите.
2. Хуморални механизми – под действието на биологично активни вещества (хистамин, серотонин,
брадикинин); под действието на метаболити (млечна киселина) и при промени в рН на средата. В
случая се въздейства директно върху мускулните елементи на съдовата стена, независимо от
инервацията.
3. Комбинирани нервно-хуморални механизми – наблюдават се местни увреждания на тъканите и
органите. Пример е възпалителната артериална хиперемия.
Последици от артериалната хиперемия. В повечето случаи артериалната хиперемия има
приспособителен характер – засилва се обмяната на веществата и функцията на органа. Възможни са
и неблагоприятни последици като руптура на хиперемирани кръвоносни съдове с атеросклеротични
плаки с последващ кръвоизлив. Особено опасни са мозъчните кръвоизливи. Патологичната
хиперемия може да има неблагоприятни последици при развитието на „синдром на открадването”.
Развива се колатерално кръвообращение, което насочва кръвта към хиперемичната зона, като
намалява оросяването на съседен участък.

Тема № 39: „Венозна хиперемия – етиология, патогенеза, последствия.

Стаза – видове.”
Венозната хиперемия е увеличено местно кръвонапълване, в резултат на затруднено
оттичане на кръвта по вените при нормален приток. Органът изстива, увеличава обема си, оттича и
придобива цианотичен цвят. Микроскопски се забавя кръвният ток, налична е диапедеза на
еритроцити; има махаловидно движение на кръвта в синхрон със сърдечната дейност. В крайния
стадий настъпва стаза. Причината е запушване на съда:
 Вътрешно – вследствие на емболия, тромбоза;
 Външно – от тумори; разрастване на съединителната тъкан.
Предразполагащ фактор е слабостта на еластичния апарат на вените. Продължителното стоене в
право положение е предпоставка за развитие на венозна хиперемия на долните крайници.
Генерализирана венозна хиперемия се наблюдава при:
 Дяснокамерна сърдечна недостатъчност;
 Намалено отрицателно налягане в гръдния кош (при плеврални изливи);
 При отслабена функция на лявата камера и затруднение на кръвотока в малкия кръг на
кръвообращението.
Механизъм на венозната хиперемия. Основен фактор е застойната хипоксия и
кислородния глад на тъканите. Хипоксията води до некротични промени, както и до разрастване на
съединителна тъкан – фиброзиране. Класически пример е цирозата на черния дроб, при
деснокамерна сърдечна недостатъчност.
Стаза. Това е процес на забавяне и спиране на кръвния ток в капилярите, малките артерии и
вените. В зависимост от локализацията си, стазата бива:
 Истинска капилярна стаза – в резултат на патологични изменения в микроциркулацията и
реологични нарушения на кръвта;
 Исхемична стаза – при пълно спиране на притока на кръв от съответната артерия в
капилярната мрежа;
 Венозна стаза – краен етап на венозната хиперемия.
Причините за истинската стаза са ниски и високи температури, химикали и токсини от бактериални
агенти.
 Механизъм на развитие на истинската стаза. Свързан е с физикохимични промени в кръвта
и образуването на тромби и емболи в микроциркулацита. Основна роля има агрегацията на
еритроцитите. От голямо значение е проницаемостта на съдовата стена, водеща до плазмозагуба и
оттам до сгъстяване на кръвта и забавяне на кръвния ток до окончателното му спиране. В
повишаването на съдовата проницаемост взимат участие медиаторите (биологично активни
вещества) – хистамин, брадикинин и др.

Тема № 43: „Емболия. Видове. Механизми на развитие.”

Емболия – частично или пълно запушване на съдовата система от пренасяната с кръвния ток
формация, наречена ембол. Емболията бива ендогенна и екзогенна.
1) Ендогенна емболия:
 Тромбоемболия – от емболи, образувани в съдовата система, представляващи фрагменти от
тромби;
 Атероемболия – от материал от атеросклеротични плаки;
 Метастатична емболия – от злокачествени клетки;
 Мастна емболия – от мастна тъкан;
 Амниотична емболия – от околоплодни води.
2) Екзогенна емболия: предизвикана от попаднали в кръвта чужди маси. Може да бъде въздушна, газова,
бактериална, паразитна и мастна.
В зависимост от локализацията, емболията може да бъде в малкия кръг, в големия кръг, както и
портална. Освен това може да бъде парадоксална – настъпва, когато ембол от малкия кръг на
кръвообращението попадне в големия кръг или обратно. Това е възможно при наличие на патологично
отвърстие (незатворен foramen ovale). Съществува и ретроградна емболия – при емболи в долна куха вена
и силна кашлица, при което се връщат срещу кръвообращението и могат да запушат бъбречни или
чернодробни вени.
Механизъм на развитие на емболите. При тромбоемболия материал се откъсва от тромба и
засяда в отдалечени съдови области и предизвиква обтурация. При венозна тромбоемболия тромбът
засяда в белодробното кръвообращение. Артериалните тромбоемболи се образуват в лявото сърце или
големите артериални съдове, а запушват периферни артериални съдове.
Атеросклеротичната емболия се дължи на разкъсване на атеросклеротични плаки, съдържащи
холестерол, липиди и др.
Газова емболия. Проявява се при декомпресия. При бърза промяна на налягането, разтворимостта
на газовете в кръвта и тъканите се повишава, образуват се газови мехури, предимно от азот, които
запушват капиляри предимно в големия кръг на кръвообращението.
Мастна емболия. Настъпва при размачкване на костен мозък, подкожна мастна тъкан или при
стеатоза на черния дроб. Мастната емболия основно засяга малкия кръг на кръвообращението, защото
мастните емболи произлизат от вените на големия кръг.
Амниотична течност. Настъпва при попадане на околоплодни води по време на раждане в
увредени маточни съдове. Клинично се проявява като емболия на малкия кръг на кръвообращението.
Туморна емболия. Получава се от метастазирането на карциномни клетки.
Бактериална и паразитна емболия. Дължи се на навлизане в циркулацията на колонии бактерии и
паразити.
Въздушна емболия. Атмосферен въздух прониква във вени с отрицателно налягане. По време на
диастола въздухът попада в дясното сърце и ако е с достатъчно количество блокира кръвообращението на
белите дробове  сърдечна смърт.
Емболия в малкия кръг на кръвообращението – запушване на a. pulmonalis води до внезапна
смърт. Води до остра дилатация на дясното сърце (остро белодробно сърце) предизвикващо
деснокамерна сърдечна недостатъчност. Некротични промени (респективно инфаркт) се развива при
недостатъчност на бронхиалното кръвоснабдяване.
Емболия в голям кръг на кръвообращението – при патологични процеси в лявата сърдечна
половина; при тромбообразуване в артериите на големия кръг на кръвообращението. При обтуриращи
тромби в средните и малки артерии – запушват коронарни съдове и артерии на главния мозък.
Емболия във v. portae. Рядко срещана; води до развитие на портална хипертензия – до
увеличено кръвонапълване на органи в коремната кухина.
Тема № 44: „Хипоксия – определение, същност, видове, показатели.”
Хипоксията е патологично състояние на кислороден дефицит на ниво организъм, орган,
телесен участък, клетки, митохондрии. За да се получи хипоксия, трябва да се нарушат процесите на
внасяне на кислород в белите дробове, преминаването му от алвеолите в кръвта, пренасянето му до
клетките или клетъчното използване на кислород. Хипоксията е неадекватност между нуждата и
доставката на кислород в организма. Може да възникне в условията на намалено снабдяване на
кислород в организма и нормални потребности от кислород, но може да се реализира нормално
снабдяване на кислород, но да има повишена потребност от кислород.
Хипоксията представлява сложен патологичен процес, при който системите, внасящи и
използващи кислород и техните регулаторни механизми не са в състояние да обезпечат жизнените
метаболитни потребности на организма. Това ограничава дееспособността и пълноценността на
живота.
От органите най-чувствителни на хипоксия са ЦНС и ретината и в малка степен клетките на
паренхимните органи – бъбреци, черен дроб, гастроинтестинален тракт и др. Клиничните прояви на
хипоксията са цианозата, задухът, анемичен статус, хипоенергизмът, който на ниво тъкан се
проявява с некроза, а на ниво органи – с органна недостатъчност.
Видове хипоксия:
1. Хипоксична хипоксия – изява на недостатъчно постъпване на кислород от средата (атмосферата)
в кръвта, вследствие на:
 Дефицит на кислород в средата;
 Недостатъчно внасяне на кислород от средата в алвеолите;
 Нарушено преминаване на алвеоларния кислород в кръвта.
Вследствие на това не може оптимално да се оксигенира оттичащата се от белия дроб кръв.
Причините на хипоксичната хипоксия могат да се определят по следния начин:
 Понижаване на парциалното налягане на кислорода във вдишания въздух;
 Увреждане на дихателните функции в белия дроб – вентилация, перфузия, дифузия;
 Дихателни нарушения по време на сън – обструктивни или смесени сънни апнеи.
Според етиологичните фактори, хипоксичната хипоксия се разделя на екзогенна и ендогенна.
Екзогенна – при рО2 = 65-70 mmHg! Затруднено е физичното внасяне и трансфер на кислород.
Първо се понижават инспираторното и алвеоларно налягане на кислорода, а вторично намалява и
артериалното налягане на кислорода. Системите за кислороден транспорт и използване са интактни
и максимално напрегнати. Има борба за кислорода, която се проявява чрез хипокапнията
(намаляване на CO2). Пример за екзогенна хипоксична хипоксия е височинната болест (болест на
разредената атмосфера). Възникват белодробен и мозъчен оток и свързаните с тях клинични прояви
– тахипнея, диспнея, главоболие, повръщане, кома.
Ендогенна хипоксична хипоксия – дихателна хипоксия. Дължи се на разстроено внасяне на
кислород и постъпването му в организма. Това става в резултат на обща алвеоларна хиповентилация
(апнеични паузи по време на сън), намалено отношение вентилация/перфузия и затруднена дифузия
на кислород пред алвеоларно-капилярната мембрана. При тези състояния е намалено преминаването
само на кислорода, но не и на СО2, който е 30 пъти по-дифузабилен от кислорода. Може да настъпи
състояние, при което се наблюдава нормално алвеоларно, но понижено артериално рО2, съчетано с
нормокапния или хипокапния.
! Основно патогенетично звено на хипоксичната хипоксия е артериалната хипоксия!
2. Кръвна (хемична) хипоксия. Характеризира се с намалена дихателна площ на кръвта, в резултат
на което е нарушено хемоглобиновото пренасяне на кислород. Среща се при две основни форми –
анемичен и инактивитетен тип.
 Анемичен тип: дължи се на понижен брой еритроцити или намалено количество на
хемоглобина. Такова състояние се наблюдава при анемии;
 Инактивитетен тип: под формата на карбоксихемоглобинемия и метхемоглобинемия.
Означават се като „цветни” хипоксии, поради промените в цвета на кръвта.
Основно звено в патогенезата на хемичната хипоксия е намалената функционална кислородна
вместимост, което понижава кислородното съдържание в кръвта. Допълнителен фактор е намалената
кислородно-транспортна способност на хемоглобиновата молекула. По-трудното свързване на
кислорода и затрудненото му отдаване в тъканите на кислорода от хемоглобина, не само влошават
кислородния транспорт, но при големи аномалии могат да доведат до загуба на транспортната
функция на кръвта.
3. Циркулаторна хипоксия. Изразява се с нарушено снабдяване на тъканите с кислород, поради
нарушения в работата на ССС и при нормално количество на кислорода в артериалната кръв.
Ефективният кръвоток в даден участък не е достатъчен да обезпечи метаболитните потребности.
Патогенетичен механизъм на циркулаторната хипоксия е разностепенната тъканна хипоперфузия.
Различават се 3 типа циркулаторна хипоксия:
 Исхемичен тип – при спазъм или запушване на артериален съд (ИБС, инхемичен мозъчен
инсулт, гангрена на крайниците);
 Застоен тип – забавяне и задържане на кръвния ток в определени области;
 Смесен тип (шок, колапс) – с перфузионни нарушения в микроциркулацията.
Главните показатели за циркулаторна хипоксия са:
 Намален сърдечен дебит;
 Венозна хипоксемия;
 Повишена артерио-венозна разлика;
 Повишен коефициент на използване на кислорода (↑КИО2).
4. Кислородно утилизационна хипоксия (нарушено кислородно използване). В този случай е
нарушено използването на кислорода от самите клетки. Използването на кислород в клетките е
резултат от 3 процеса: дифузия, кислородна редукция и кислородна енергопродукция. Тези три
процеса могат да бъдат засегнати заедно или поотделно. Кислородното използване в клетките се
дължи на първично снижени митохондриални възможности. Митохондриите са съвършените
енергоцентрали на клетките. Пълноценното им функциониране изисква действащи совалки и
пълноценен цикъл на Кребс, както и интактен транспорт на дихателните вериги, а също и запазено
пренасяне и разпределение на произведената енергия.
5. Смесена хипоксия. Тя е най-често срещана в клиничната практика. Смесена хипоксия има във
всички критични състояния на организма – комбинирани травми, шок, кома, ДИК синдром и др.
Различно съчетание на хипоксични състояния се наблюдава при напреднала хронична органна
недостатъчност – чернодробна, бъбречна и др. При хроничните увреждания смесената хипоксия се
развива след изчерпване на компенсациите. Например при развитието на белодробно сърце, към
хипоксичната хипоксия се прибавя постепенно и циркулаторна хипоксия. Повишеното
хидростатъчно налягане в белодробните съдове (пулмоналната хипертензия) е връзката между двете
хипоксични състояния. То превръща компенсираното белодробно сърце в некомпенсирано и
последваща десностранна сърдечна недостатъчност.

Тема № 45: „Адаптации при хипоксични състояния.”

Адаптациите при хипоксични състояния са най-добре проявени при леките и средни форми на
хипоксия. Най-добре са изразени при хипоксичната, по-слабо при хемичната и циркулаторната хипоксия,
и най-слабо при хистотоксичната хипоксия. Адаптациите са белодробни, циркулаторни, кръвни и
тъканно-клетъчни. Наблюдават се и комбинирани адаптации.
Белодробни адаптации: целта им е внасяне в алвеолите и в кръвта на колкото може повече
кислород от средата. Повишената алвеоларна вентилация е най-същественият елемент на белодробната
адаптация. В началото (минути, часове) се повишава минутния дихателен обем (МДО) и вентилаторния
енергоразход. По-късно (седмици, месеци) адаптивно се променя отношението венитилация/перфузия в
белите дробове. Снижава се алвеоларното мъртво пространство и се увеличава газообменната площ.
Алвеоларното хипервентилиране вече се осъществява без ангажиране на хеморефлекса и свързаните с
него увеличени МДО и енергоразход.
Допълнително значение имат повишената дифузия на кислород през алвеоло-капилярната
мембрана като следствие от значителното нарастване на кръвния обем в газообменните участъци.
Нараства количеството преминал от алвеолите кислород в кръвта за всеки един mmHg рО2 градиент 
повишава се рO2 в кръвта и се подобрява хемоглобиновата сатурация.
 Сърдечно-съдови адаптации. Задачата им е съобразено с нуждите да се придвижи кръвта и да се
разпредели кислорода до тъканите. Нарастват количеството циркулираща кръв и оборотите на кръвта.
Главна проява на сърдечните адаптации е увеличеният минутен сърдечен обем (МСО). Това става за
сметка на тахикардията и/или увеличения ударен обем. За поддържане на адекватен МСО в условията на
продължителна хипоксия, допълнително се развиват тоногенна дилатация на сърцето и хипертрофия на
лява камера. Така се подобрява помпената сърдечна функция в хипоксична обстановка. Чрез повишаване
на артериалното кръвно налягане се потиска перфузията и тъканното снабдяване с кислород. Друг
циркулаторен регулаторен механизъм е увеличената васкуларизация на тъканите чрез отваряне на
неактивни капиляри и образуването на нови капиляри. Също се мобилизира кръв от кръвните депа
(слезка, черен дроб) и се насочва кръвотокът към жизнено важните органи. Тази компенсация има обаче
временен характер, макар и с животоспасяващ ефект.
На ниво микроциркулация адаптационна реакция е „изсмукването” на част от интерстициалната
течност. Това води до повишаване на общото количество кръв, но и до ↓ на вискозитета на кръвта, като
така се поддържа оптималното състояние на капилярния кръвоток.
Кръвни адаптации – най-ефективни. Целта им е да бъде повече свързан и отдаден хемоглобинов
кислород. Дихателната площ на кръвта се повишава чрез компенсаторната еритропоеза. Променя се
кислородсвързващата функция на хемоглобина. Нараства съдържанието на 2,3 дифосфоглицерата в
еритроцитите (регулатор на кислородния афинитет на хемоглобина). Тогава намалява афинитета на
кислорода към Hb и се подобрява снабдяването на клетките с кислород за сметка на резерва от O2 в Hb.
Тъканно-клетъчни адаптации – повишава се използването на кислород и оптималната
продукция на енергия при намалено количество О2. Повишеното използване на доставения до тъканите
кислород се осъществява чрез:
 Допълнително капиляризиране и клетъчно кислородно депониране (миоглобин);
 Нарастване броя на митохондриите в клетката и на дихателните вериги във всеки митохондрий;
 Повишаване на афинитета на терминалната оксидация към кислорода;
Оптимална продукция на енергия при намалена доставка на кислород:
 Оптимизиране на доставката на субстрати към митохондриите;
 Увеличена синтеза на аденозин трифосфатиазоли с улеснена способност за трансформиране на
енергия в АТФ;
 Оптимизиране на доставката на електрони за транселектроназите.

Тема № 47: „Метаболитни промени при хипоксия. Нарушения

във функциите на организма.”
Метаболитните промени при хипоксия се разделят на алтеративни и адаптивни. Първите стоят
в основата на клетъчната деструкция и смърт, а вторите повишават резистентността към
кислородния дефицит.
Алтеративни промени при хипоксия: Установено е, че изключването на кислорода от
средата първо прекратява екстрамитохондриалното използване на кислорода – хидроксилирането,
транспорта на активираните мастни киселини в митохондриите чрез Ацил-КоА-карнитиновата
совалка. Вторично потиснато е бета-окислението, което обяснява хипоксичната мастна дистрофия.
Потиска се и супероксид дисмутазата, което води до натрупване на активни кислородни радикали.
Акумулирането на радикалите е важно патогенетично звено в клетъчната увреда. Нарушава се
синтезата на катехоламини в невроните на ЦНС. Това става при спадане на рО2 под 12-14 mmHg в
цитозола на клетките. Това е причината за сравнително ранните нервно-психични прояви при
хипоксичните състояния.
Кислородното използване в митохондриите не страда, докато митохондриалното рО2 не
достигне 0,5 mmHg, а рО2 на тъканите не достигне 10 mmHg. Под тези стойности в
митохондриалните мембрани се отварят „големи пори”, които позволяват двупосочното
придвижване на молекули под 1500 далтона, което вкарва в митохондриите натрий и вода. Това води
до оток и деформация на кристите. Постепенно прогресиращата митохондриална хипоксия води до
дефицит на окислителното фосфорилиране. Енергодефицитът на клетката води до активирането в
цитозола а гликолиза и гликонеогенеза. Това води до повишаване на количеството на пируват и
лактат в клетките и до вътреклетъчна ацидоза. Потиска се Na+/K+ помпа на клетъчната мембрана.
Затруднява се синтезът и транспорта на протеини. Повишава се пермеабилитета на мембраните. В
тази фаза лизозомите все още са спокойни.
След различен период от време за различните тъкани, настъпва необратимата фаза на
клетъчна увреда. Клетката загубва способността си да образува енергия след подаване на кислород и
да синтезира протеини при наличието на енергия. Понижава се общата енергообмяна на клетката.
Разрушава се вътрешната митохондриална мембрана, а митохондриите набъбват, при което се
преустановява напълно кислородната консумация. Рибозомните субединици загубват способността
да се свързват помежду си и да се вграждат в ендоплазмения ретикулум. Окончателно се прекратява
протеиновата синтеза – първо в свободните, а след това и в свързаните рибозоми. Лизозомите се
разрушават и изливат ензимите си в клетката. Хроматинът в ядрото се разполага покрай мембраната
и се уплътнява. Настъпва кариолиза. Цитозолните мембрани стават напълно пропускливи за йони и
макромолекули. Клетката все повече набъбва, при което се достига до некроза.
Освен при остри инциденти, алтеративни патологични промени се наблюдават при хроничен
кислороден недоимък и при исхемично провокирани патологични проявления в метаболизма.
Хронично хипоксичните клетки след изчерпване на възможностите за адаптиране, започват да
експресират на клетъчната си мембрана рацепторите на клетъчната програмирана смърт – апоптоза,
и главно FAS-рецептора. На определен етап, стимулирани от хипоксичните клетки, други съседни
клетки отделят лиганда на FAS-рецептора-FASL. Контактът на FAS-рецептора с FASL (лиганда)
задвижва апоптичния механизъм на клетъчно унищожаване. С хипоксично индуцирана апоптоза се
обясняват:
 Смъртта на кардиомиоцити при хронична ИБС;
 Загубата на неврони при атерогенно предизвикана кортикална мозъчна деменция.

Тема № 48: „Възпаление – етиология, признаци,

биологично значение”
Възпалението е сложен, местен патологичен процес на васкуларизираната тъкан, вследствие на
локално увреждане. Причините могат да бъдат различни външни или вътрешни патологични агенти.
Възпалението се характеризира с комплекс от структури, метаболитни, микроциркулаторни нарушения,
израз на които са три свързани явления:
 Алтерация (тъканна увреда) с освобождаване на медиатори;
 Ексудация (възпалителен излив) с мигреция на кръвни клетки;
 Пролиферация (разрастване на съединителна или друга тъкан).
Важно условие за възпалителния процес е наличието на интактна тъкан и гореизброените 3
явления. Много заболявания възникват на базата на възпалителния процес. Възпалението участва в
патогенезата на атеросклерозата, болестта на Алцхаймер и други социално значими заболявания.
Възпалението се разделя на остро, подостро и хронично. Острото възпаление възниква бързо и
има кратка продължителност (часове или дни). Подострото възпаление е с продължителност до 6
седмици. Хроничното възпаление продължава месеци, дори години.
Остро възпаление. Представлява най-ранният отговор на увреждащия агент. Този отговор не е
специфичен и може да се предизвика от всякакво увреждане, стига да не е смъртоносно за организма.
Най-ранното противодействие на патогенния фактор е насочено преди всичко към неговото незабавно
отстраняване или ограничаване и се осъществява преди възникване на имунен отговор. Характерни за
острото възпаление са ексудация на възпалителна течност и плазмени протеини; образуване на оток;
миграция на левкоцити (предимно неутрофилни гранулоцити), лимфоцити, моноцити.
Хронично възпаление. Продължително протичащ процес – месеци, години, съчетаващ прояви на
възпаление, тъканни увреди и възстановяване. Може да се развие от повтарящо се остро възпаление или
от процес, който не достига до клинично изявен остър възпалителен отговор. За хроничното възпаление
са характерни инфилтрация от мононуклеарни клетки – лимфоцити и макрофаги.
 Причините, водещи до възпаление са две групи: екзогенни и ендогенни. Екзогенните са
инфекциозни (бактерии, вируси, паразити), физични (травми, ниски и високи температури, радиация),
химични (киселини, основи, соли, алкохол). Ендогенните са некротична тъкан (при инфаркт), кристали
(при подагра), конкременти – жлъчни, слюнчени и др.
Признаци на възпалението. Това са зачервяване (rubor), затопляне (calor), подуване (tumor),
болка (dolor), загуба на функция (functio laesa) на засегнатия участък. При възпаление на вътрешни
органи не се наблюдават затопляне и повърхностно зачервяване, а болковото усещане се появява при
засягане на серозните им обвивки, където са разположени болковите рецептори. Системните признаци се
дължат отделяне в кръвообращението на химични медиатори от мястото на възпалението. Наблюдават се
няколко часа до няколко дни след началото на възпалителния процес, под формата на острофазов
отговор. Освобождаването на цитокини IL-1, IL-6, TNF-α предизвиква промяна в концентрацията на
някои плазмени протеини, ускорено утаяване на еритроцитите, треска, левкоцитоза, засилва катаболизма
на скелетната мускулатура и води до отрицателен азотен баланс.
По време на острофазовия отговор черният дроб значително увеличава синтеза на острофазови
белтъци. Голяма роля има С-реактивния протеин (CRP), който се свързва на повърхността на
микроорганизмите и ги превръща в мишена за разрушителното действие на системата на комплемента и
фагоцитите. Предполага се, че CRP има и противовъзпалително действие, като неутрализира някои
медиатори, освобождавани в огнището на възпалението.
При нарушена функция на имунната система, локалният възпалителен отговор може да се
генерализира и да доведе до развитие на лимфаденит, сепсис, септичен шок.

Тема № 49: „Патогенеза на острото възпаление – алтерация,

медиатори, съдови промени при възпалението.”
Под действието на увреждащия агент, възпалението започва с първична алтерация,
освобождаване или синтез на медиатори, което предизвиква нарушения в микроциркулацията –
вторична алтерация. Следва усилване на защитните компенсаторни механизми с последваща
пролиферация.
За да има възпаление е необходим „пусков” механизъм, отключващ биохимични реакции и
метаболитни нарушения. Това се осъществява чрез освобождаване на медиатори на възпалението. Те
предизвикват структурно-функционалните нарушения във възпалителното огнище. Основните
ефекти на медиаторите могат да се обобщят:
 Вазодилатация: хистамин, простагландини, азотен оксид;
 Увеличен съдов пермеабилитет: хистамин, серотонин, брадикинин, система на комплемента
(С3а, С5а);
 Ендотелна активация: хистамин, цитокини (ТНФ, ИЛ-1), тромбин;
 Привличане и активиране на левкоцити – цитокини (ТНФ, ИЛ-1), левкотриени, система на
комплемента (С3а, С5а);
 Болка: брадикинини, простагландини и др.
Според произхода си, медиаторите биват клетъчни и плазмени.
Клетъчни медиатори: някои от тях се съдържат във вътреклетъчните гранули и могат да
бъдат освободени незабавно чрез дегранулация (екзоцитоза). Други се синтезират de novo в отговор
на възпалителни реакции – простагландини и цитокини.
Вазоактивни медиатори: хистамин и серотонин. Съдържат се в гранулите на мастоцити,
тромбоцити, поради което бързо се отделят в кръвообращението. Имат бързопреходен
вазоконстрикторен ефект върху гладката мускулатура на големите артериални съдове и
вазодилататорен ефект върху артериоли и венули. Увеличават циркулацията в съдовете на
микроциркулаторното русло и повишават пермеабилитета на венулите.
Метаболити на арахидоновата киселина: простагландини, левкотриени, липоксини.
Произхождат от мембранните фосфолипиди. Основно предизвикват вазодилатация на
посткапилярните венули, увеличен съдов пермеабилитет на микроциркулаторно ниво, агрегация на
тромбоцити, хемотаксис за левкоцити. Простагландините и левкотриените допринасят за
образуването на възпалителния оток, но при липоксините е точно обратното. Играят роля на
антиинфламаторни медиатори. Те инхибират левкоцитния хемотаксис и адхезията към ендотела.
Тромбоцитен активиращ фактор: освобождава се от мембраните на тромбоцити, левкоцити,
моноцити, ендотелни клетки. Основен ефект – адхезия на тромбоцити и агрегация, вазодилатация и
увеличен переабилитет. Стимулира хемотаксиса и адхезията на левкоцитите към ендотела. Ефектите
му са от 100 до 10 000 пъти по-силни от тези на хистамина.
Цитокини: ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ. Произвеждат се главно от активирани макрофаги и лимфоцити.
Най-важен ефект – ендотелна активация. Участват в патогенезата на треската. Други клетъчни
медиатори – реактивни кислородни форми, лизозомални ензими, азотен оксид (вазодилататор) и др.
Плазмени медиатори: каликреин-кининова система, система на комплемента, система на
кръвосъсирването.
Система на комплемента – състои се от протеини (С1 до С9), които са в неактивна форма в
плазмата. При активирането им се освобождават С3а и С5а, които стимулират отделянето на
хистамин от мастоцитите и водят до повишен съдов пермеабилитет и вазодилатация. Имат
хемопластична функция за левкоцити. При активиране на системата на комплемента се улеснява
фагоцитозата и има значение за лизирането на микроби.
Кининова система – активирането ѝ води до освобождаване на каликреин, който освобождава
брадикинин. Каликреинът стимулира фибринолитичната система и системата на комплемента,
участва в хемотаксиса. Брадикининът увеличава съдовия пермеабилитет, предизвиква контракция на
гладката мускулатура и болка. Има сходни ефекти с хистамина, но е краткотраен – бързо се
инактивира от ензима киназа.
Коагулационна система – чрез нея се образува фибринозен ексудат или фибринозна мрежа на
възпаленото място, улавящо микроорганизми и чужди тела. Нейна функция е да улавя и задържа
инфекциозните агенти на място, с най-висока фагоцитарна активност. Така се предотвратява
разпространението на инфекцията.
Фибринолитична система – активира се от каликреина и от плазминоген се получава
плазмин. Плазминът разтваря фибрина и води до повишаване на съдовия пермеабилитет.
Съдови промени при възпалението: започват непосредствено след увреждащото действие и
се характеризират с краткотраен вазоспазъм на малките кръвоносни съдове в областта. Следва
вазодилатация на артериоли и венули. В резултат възниква задръжка в областта, която се изразява
със зачервяване и затопляне. Увеличава се пермеабилитета на артериолите и венулите, което води до
преминаване на течност през съдовите стени и образуване на ексудат  подуване, болка, нарушение
на функцията. Ексудатът разрежда увреждащия агент. С придвижването на течност извън съдовете
настъпва забавяне на кръвния ток и съсирване, чрез което се забавя инфекциозното разпространение.
В зависимост от тежестта на увреждането, настъпващите съдови промени се разделят на 3 групи:
 При лека степен на увреда – бързопреходен отговор;
 При по-тежка увреда – непосредствен, но по-продължителен отговор, до няколко дни, водещ
до увреждането на съдовете;
 При някои видове увреждане следва късна реакция (до 24 часа след действието на
увреждащия агент) – например при излагане на слънце или при радиационни увреди.

Тема № 51: „Треска – етиология и патогенеза.

Механизъм на действие на пирогените.”
Треската е основен патологичен процес при човека, предизвикан от различни болести, чрез пирогенна
стимулация и разстройство на хипоталамичните рецептори за температура с последващо повишаване на
температурата. Етиология:
 Инфекциозна треска: често доминира в клиничната картина на инфекциозните процеси.
Причинителите могат да бъдат вируси (грип, хепатит, шарка), бактерии (чума, антракс), спирохети,
гъбички, протозоа и др.;
 Неинфекциозна треска: причинява се от възпалителни, имунни и некротични процеси, тумори и тежки
метаболитни нарушения;
 Треска с неизвестен произход: обозначава състояние при t >= 38,3 C, продължава повече от 3
седмици, без да е възможно да се уточни диагноза, дори в болнични условия. При проследяване на
 такива пациенти се установява, че състоянието се дължи на нетипично протичаща инфекция,
колагеноза или тумор, като в някои случаи не се доказва никой от известните причинители на треска.
Патогенеза: Повишението на телесната температура при треска се дължи на разстройване на
централните терморегулационни механизми. Промяната на зададеното ниво на телесна температура е резултат
от взаимодействието между фактори, които го повишават (пирогени) и фактори, които го понижават
(криогени). Пирогените и криогените осъществяват ефектите си чрез повлияване на терморегулаторните
центрове на ЦНС, които включват хипоталамични ядра и участъци от ретикуларната формация и мозъчния
ствол. Централната терморегулаторна система интегрира информация от централните и периферни
терморецептори, като функцията ѝ се оприличава на тази на термостат. Промяната в зададеното ниво на
температурата, се осъществява от въздействието върху терморецепторни неврони, разположени основно в
преоптичната област.
Механизъм на действие на пирогените при треска: Екзогенните пирогени са цели микроорганизми
или част ом МО, като ендотоксини, ентеротоксини, липопептиди. Отделени в организма, екзогенните
пирогени предизвикват треска чрез стимулиране на редица клетки: моноцити, макрофаги, ендотелни клетки и
др., притежаващи специфични рецептори за микробни продукти (т.нар. toll-like рецептори).
Стимулиране на продукцията на цитокини: IL-1, IL-6, TNF-α, IF-γ и др. Тези цитокини са
ендогенни пирогени и повишената им продукция води до повишаване на телесната температура чрез
повлияване на централната терморегулация. Свързването на екзогенен пироген с toll-like рецептор води до
изменения в клетката, които водят до повишена продукция на пирогенни цитокини.
В абдоминалната област, активирането на Купферовите клетки в черния дроб стимулира аферентни
нервни влакна в състава на n. vagus. Това води до повлияване на преоптичната и хипоталамичната зона на
централната терморегулаторна система, което подобно на ендогенните пирогени повишава зададеното ниво на
телесната температура.
Някои екзогенни пирогени (микробни токсини) могат да повлияят директно терморегулаторните
центрове, без да ползват посредничеството на ендогенните пирогени или на нервни влияния. Това се
осъществява чрез свързването с toll-like рецептори на хипотал. ендотел.
Има и друга група екзогенни пирогени, която включва вещества, които не произлизат от
микроорганизми. Такива се образуват при възпаление, тъканно некротични процеси, злокачествени туморни и
имунни нарушения. Механизмът им на действие също е чрез активиране на моноцити, макрофаги, ендотелни
клетки и оттам – продукция на ендогенни пирогени.
Ендогенните пирогени (пирогенни цитокини) са с кратък полуживот и висока реактивност, дори в
ниски концентрации. Те се свързват със специфични рецептори в organum vasculorum laminae terminalis и в
преоптичната област. Свързването води до два основни ефекта – активиране на фосфолипаза А ( повишена
продукция на арахидонова киселина) и до повишена експресия на циклооксигеназа ( повишава се
продукцията на PgE2). При треска нивото на PgE2 е повишено в хипоталамичните терморегулаторни
структури и в ликвора на 3-ти вентрикул. Това стимулира глиалните клетки, водещо до повишено отделяне на
цАМФ. Последният повлиява невроните в терморегулаторната система, като повишава зададеното ниво на
телесна температура.

Тема № 52: „Стадии на треската. Видове температурни криви.”

Появата на треска се предхожда от краткотрайна безсимптомна фаза. Това е времето, необходимо за
освобождаване на ендогенни пирогени, и пренастройка на терморегулаторните центрове.
Стадий на повишаване на температурата: зададеното ниво надвишава действителното ниво на
телесната температура. Поради тази причина, организмът реагира с терморегулаторни промени, характерни
за реакция при студ, при които топлообразуването превишава топлоотдаването. Активират се ефекторните
звена за топлообразуване чрез химичната термогенеза в кафявата мастна тъкан, както и се активира
топлообразуването чрез съкращение на скелетната мускулатура. Топлоотдаването е намалено чрез кожна
констрикция и пилоерекция. Тези ефекти се осъществяват чрез симпатикусова стимулация и продукция на
щитовидни хормони.
Увеличението на термогенезата при треска обикновено е с приблизително 30%. Дори при тежките
форми на треска (малариен пристъп – 40 С), термогенезата се увеличава до 65%. За сравнение, при умерено
повишена физическа активност, термогенезата достига 200%, но телесната температура се повишава
незначително – с няколко десети С  треската се дължи изключително на намаленото топлоотдаване!
Характерни признаци на този стадий са треперенето, вкл. и на дъвкателната мускулатура. Кожата е
студена и настръхнала, бледа. Появяват се тахикардия, хипергликемия, потиснати са апетитът и жаждата.
Често се наблюдават болки в мускулите, херпес на устата и намалена работоспособност. Диурезата е
увеличена.
Стадий на висока температура: действителното ниво на телесната температура се изравнява със
зададеното повишено ниво. Телесната температура се поддържа повишена, тъй като увеличеното
термообразуване се компенсира от увеличено топлоотдаване чрез дилатация на кожата и хиперемия.
Треперенето изчезва, появява се чувство на топлинен комфорт, а при силно изразена треска – горещина.
Кожата е зачервена и топла, но суха. Дишането е учестено и по-повърхностно. Наблюдава се тахикардия.
Диурезата е намалена, а урината е с високо относително тегло. В зависимост от температурата при треската,
тя се определя като: субфебрилна (до 38 С), умерена (до 39 С), висока – от 39 до 41 С и хиперпиретична –
над 41 С.
Стадий на понижаване на температурата: зададеното ниво на телесна температура се понижава
спрямо действителното ниво. Това се наблюдава при елиминиране източника на пирогени или спиране на
въздействието им чрез лечение. Действителната температура на организма намалява до нормалната чрез
намаляване на топлопродукцията и обилно топлоотдаване чрез периферна (кожна) вазодилатация и обилно
изпотяване. Реакцията на организма при този стадий на треската е като при терморегулация на топло.
Спадането на температурата зависи от скоростта на преустановяване на действието на пирогените и от
състоянието на терморегулаторната система. Ако температурата спадне рязко, има опасност от колапс, поради
голямата дилатация на съдовете, водещо до хипотония и намален минутен обем на сърцето.
Температурни криви: с клинично значение са следните по-важни криви:
 Постоянна треска: температурата се повишава бързо, като се задържа висока продължително време.
Денонощните колебания не превишават 1 С. Наблюдава се при крупозна пневмония, грип, коремен
тиф;
 Ремитираща треска: протича с умерена до висока температура, като денонощните колебания
превишават 1 С. Наблюдава се при бактериални инфекции, сепсис;
 Интермитираща треска: характеризира се с периоди на висока температура с периоди на нормална
температура. Продължителността на отделните периоди е от часове до дни. Характерна е за маларията;
 Изтощаваща треска: протича с резки денонощни колебания от 3 до 5 С. Сутрин терморегулацията е
нормална. Среща се при тежки форми на активна белодробна туберкулоза и сепсис;
 Атипична треска: протича с неправилни колебания и с различна продължителност. Наблюдава се при
ревматизъм и грип.

Тема № 53: „Обмяна на веществата при треска. Изменение

на функционалното състояние на системите на организма.”
Метаболитните промени са обусловени от повишената телесна температура, инфекцията,
понижения апетит, нервно-ендокринните промени. Основната обмяна се увеличава с 30 до 60% над
изходното ниво, вследствие на повишена продукция на щитовидни хормони.
Въглехидратна обмяна: повишената симпатико-адренална активност стимулира
гликонеогенезата и предизвиква хипергликемия. При тежка и продължителна треска гликогеновите
резерви в черния дроб могат да се изчерпят и да се развие хипогликемия.
Мастна обмяна: наблюдава се засилено бета-окисление на мастни киселини, което води до
кетонемия, кетонурия и до метаболитна ацидоза.
Белтъчна обмяна: треската предизвиква усилен разпад на белтъци, което също води до
метаболитна ацидоза. Повишава се нивото на остатъчния азот в кръвта, поради което се открива азот
в урината. Поради намаления апетит е намалено количеството на внасяните с храната белтъци. Това
в комбинация с усиления белтъчен разпад води до отрицателен азотен баланс.
Обмяна на витамини: при треска може да възникне хиповитаминоза, поради усиленото
разграждане на аскорбиновата киселина и на витамините от група В. Затова препоръчително е да се
консумира богата на витамини храна или приемането на витамини като хранителна добавка.
Нервна система при треска: отделяните ендогенни пирогени освен промени в
терморегулацията, могат да причинят безсъние, отпадналост, главоболие, лесна уморяемост.
Симпатиковият тонус е понижен през първия стадий на треската, а парасимпатиковият тонус е
повишен през втория стадий. Повишена е пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера.
 При 5% от случаите на треска у деца на възраст до 5 години, при бързо повишаване на
температурата, се наблюдават фебрилни припадъци. Обикновено настъпват при I-вия стадий на
треската, отшумяват спонтанно, като продължителността им е 2-5 мин. Важно е да се разграничат от
други заболявания, свързани с припадъци от деца – минингит, епилепсия и др.
Сърдечно-съдова система при треска: през първия стадий на треската кръвотокът към
вътрешните органи е увеличен, към кожата е намален. Това е поради симпатикусовата стимулация.
Ударният и минутният обем също са увеличени. При третия стадий при рязко спадане на
температурата, може да се получи колапс, поради силната дилатация на кръвоносните съдове в
кожата, водеща до хипотония. Сърдечната честота (тахикардия) е повишена през първия и втория
стадий на треската. На всеки 1 С повишаване на температурата, сърдечната честота се увеличава с 8
удара в минута. Ефектът се дължи на локалното затопляне на синусовия възел и симпатиковата
активация. В някои случаи на интоксикация (при коремен и възвратен тиф) може да се установи
брадикардия, поради доминиращото действие на токсичните вещества (потискащ ефект) върху
миокарда.
Дихателна система при треска: в началния стадий на треската дишането е забавено, което
допринася за повишаването на температурата. Във втория стадий дишането се учестява, но е
повърхностно (тахипнея), поради което минутната вентилация почти не се променя. Тахипнеята е
резултат на възбуждане на дихателния център от повишената температура на кръвта. Кислородната
консумация при треска се увеличава с 13%, което може да влоши състоянието на пациента със
сърдечна или дихателна недостатъчност.
Храносмилателна система при треска: наблюдава се потискане на апетита и забавяне на
секреторната, двигателната и екскреторната активност на гастроинтестиналния тракт. Слюнната
секреция е намалена. Езикът е сух и обложен. Стомашната секреция е намалена, а перисталтиката е
забавена. Гнилостните процеси в червата се засилват и се наблюдава метеоризъм. Общото състояние
на болния може да се утежни от абсорбция на токсични продукти.
Отделителна система при треска: през първия стадий на треската се установява загуба на
вода вследствие на повишеното артериално налягане и повишена ефективна филтрация на
бъбречните гломерули. През втория стадий се наблюдава задръжка на Na+ и вода, вследствие на
повишеното отделяне на алдостерон  олигурия. През третия стадий се наблюдава повишено
отделяне на Na+ и Cl- с урината (умерена полиурия) и чрез потта. Настъпват качествени изменения в
урината – появяват се белтъци (протеинурия). Протеинурията изчезва скоро след нормализиране на
температурата. Наблюдава се кетонурия, а също и цилиндрурия – резултат на тежко увреждане на
тубулния епител в бъбреците.
Ендокринна система при треска: активирани са всички ендокринни жлези, но главно е
повишена секрецията на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.
Опорно-двигателна система при треска: характерни са болки в ставите и мускулите,
обусловени от повишеното ниво на PgE2 от пирогените.

Тема № 55: „Същност и стадии на канцерогенезата.”

Възникването на раковите клетки е основен проблем, характерен за многоклетъчните
организми. Развитието на тези клетки засяга, уврежда и може да унищожи организма-хазяин.
Основният проблем е изчезналият пролиферативен клетъчен контрол в многоклетъчната система.
Раковата клетка се преориентира към самостоятелен живот, потискащ функцциите на околните
клетки, съчетан с непрекъснато възпроизводство и нарушена жизненост. Тези клетки загиват със
смъртта на организма.
Канцерогенезата е сложен многостъпален и стадиен процес. В повечето случаи протича бавно
– месеци или години. Преминава през три етапа:
 Инициация (I-ви етап);
 Промоция (II-ри етап);
 Прогресия (III-ти етап).
През първия етап действат инициаторите – истинските карциногенни фактори. В резултат на
тяхното действие настъпва нелетално, но устойчиво и необратимо преустройство в клетката-мишена.
Активират се онкогени, които насочват клетката към делене; потискат се супресорите на клетъчното
делене; намалява активността на гените, регулиращи апоптозата  възникване на
„пренеопластична” клетка.
През втория етап – промоцията, настъпват фиксацията и експресията на особеностите на
пренеопластичната клетка. Започва нейната „изява”! Възниква клон от променени клетки, като за
това се изисква най-малко едно клетъчно делене. Това става под въздействието на „промотори” –
усилватели на митогенните сигнали. Такъв промотор е например тютюневият дим. Туморните
промотори стимулират пролиферацията на пренеопластичните клетки. Те започват да се
размножават и натрупват. Когато броят им нарасне над определена стойност, възниква carcinoma in
situ (109).
Третия стадий – прогресията започва едновременно с промоцията. В хода на деленето
новите клетки стават:
 По-независими от растежни фактори;
 По-резистентни към растежни фактори;
 По-неподатливи на апоптични сигнали;
 С по-инвазивни и агресивни способности;
 По-неуязвими от организма;
По този начин напълно се оформя белега „злокачественост”.
Неопластичното преустройство се заключва в нарушен контрол на клетъчното делене.
Същността на нарушението се изразява в загубената способност на засегнатата клетка да излиза от
дележния цикъл. Това я „обезсмъртява” и се приема като проява на дедиференциация на клетката.
Самото клетъчно делене не е по-съвършено. Това само става независимо от съседните клетки и
потребностите на организма.

Тема № 60: „Анемии от дефектно кръвообразуване и нарушена

матурация на еритроцитните предшественици.”
Етиология:
1. Недостиг на фактори, необходими за осъществяване на нормална еритропоеза;
2. Нарушена нервно-хуморална регулация на хемопоезата. Главна роля се отдава на недостатъчната
продукция на еритропоетин или инактивацията му от инхибитори;
3. Увреждане на костния мозък;
4. Метастази на злокачествени тумори в костния мозък.
Желязодефицитни анемии. Съставляват най-голям процент сред всички случаи на
малокръвие. Водещият патогенетичен фактор е недостатъчност на Fe в организма. Причини:
 Недостатъчно внасяне на желязо в организма с хранене. Дневната нужда от желязо е 0,2
мг/кг телесна маса за възрастни;
 Повишени изисквания на организма към желязо – при бременност и лактация, в период на
растеж на децата; при инфекции;
 Нарушена йонизация на желязото – в стомаха, под влияние на HCl Fe3+, и като двувалентно
се усвоява от лигавицата на червата. Този процес се нарушава при недостатъчна секреция на
HCl в стомаха (резекция, рак, вит. С дефицит);
 Смутена резорбция на желязо – всмуква се в лигавицата на дванадесетопръстника, предимно
при слабокисела среда. Патологични процеси, свързани с тънко черво (ентерити, резекция)
също могат да са причина за възникване на Fe-дефицитна анемия;
 Нарушен транспорт на желязо – от червата желязото се транспортира до черния дроб и
костния мозък, свързано с белтъка трансферин. При желязодефицитна анемия насищането на
трансферина с желязо е намалено. Отлаганията на желязото в черния дроб (повишено) при
нарушения на чернодробния паренхим също може да предизвика желязодефицитна анемия;
 Загуба на желязо от организма – загубата на Fe при хронични и значителни кръвозагуби е
най-честата причина за развитие на желязодефицитна анемия.
Главен патогенетичен фактор – изчерпване на депата на желязото в организма. Увеличава се
процента на неефективната еритропоеза. Развива се анемия от хипорегенераторен тип. Важен
индикатор за дефицит на желязо – спадането на феритина в плазмата. Концентрацията на
хемоглобина в еритроцитите спада под 30%. В периферната кръв се наблюдава пойкилоцитоза
(еритроцити с различна форма) и анизоцитоза (еритроцити с различна големина), като
преобладават микроцитите.
В12-дефицитна и фолиеводефицитна анемия. За синтеза на ДНК в тъканите с висока
пролиферативна активност са необходими вит. В12 и фолиева киселина. Основна причина за
възникване на такъв тип анемия се приема, че е повишеното изразходване или нарушената резорбция
на вит. В12 и фолиева киселина. По-рядко протича с намалено постъпване на храната. Нарушената
резорбция на вит. В12 е най-силно изразено при злокачествената (пернициозна, летална) анемия.
Развитието ѝ е обусловено от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок на болните. В12 се
свързва във временен комплекс с гастромукопротеина, за да се предпазиот инактивиране в стомаха.
В червото вит. В12 се извлича от комплекса и се свързва с алфа-глобулин, който го транспортира до
костния мозък. Вит. В12 и вит. С превръщат фолиевата киселина във фолинова киселина, която е
активатор на еритропоезата. Вит. В12 и фолиновата киселина стимулират зреенето и деленето на
ядрото на кръвните клетки. Без гастромукопротеин вит. В12 се разрушава. При недостига му се
нарушава нормалната еритропоеза и възниква мегалобластен тип кръвотворене, водещ до развитието
на анемия. Анемията е от хипорегенераторен тип.

Основното в патогенезата на вит. В12 дефицитната анемия е автоимунното увреждане на

фундусната стомашна лигавица (където се синтезира гастромукопротеина) и нарушеното всмукване
на вит. В12. Вследствие на това се образуват мегалобласти и мегалоцити, които лесно хемолизират и
задълбочават анемията. Отбелязват се изразени пойкилоцитоза и анизоцитоза с преобладаване на
макроцитите. Анемията се съпътства с левкопения и тромбоцитопения. Има нарушения от страна на
нервната система, предизвикани от дегенеративните изменения в задните и странични стълбици от
гръбначния мозък. Характерен признак на авитаминоза В12 е полираният език, поради атрофия на
езиковите папили. В12-дефицитна анемия може да се развие при рак или резекция на стомаха, при
чревни паразити, консумиращи В12 и др.
Апластични и хипопластични анемии. Възникват при силно намалена продукция на
кръвните елементи и костния мозък. В 50% от случаите са идиопатични. Могат да бъдат
предизвикани от йонизираща радиация, химични интоксикации, вируси, промишлени отрови. Рядко
се установява чиста аплазия на червения кръвен ред, при която престава продуцирането на червени
кръвни клетки. В кръвта липсват ретикулоцити, а в костния мозък няма еритробласти. Белият кръвен
ред и тромбоцитите не са засегнати (за разлика от апластичната анемия). Чиста аплазия на червения
кръвен ред може да се срещне като конгенитална форма през първите 18 месеца от живота. При
хроничната форма 50% от болните имат тимом, което предполага заболяването да е предизвикано от
имунологична аномалия. В серума се доказва IgG, който инхибира еритропоезата и е цитотоксичен
за еритробластите (в присъствието на комплемента).

Тема № 61: „Хемолитични анемии – етиология

и патогенетични механизми”
Главен патогенетичен фактор за хемолитичните анемии е намалената преживяемост на еритроцитите и
преобладаване на процеса на разрушаване над продукцията им. Характерен фактор е жълтеницата,
настъпваща при излишъка на билирубина в кръвта, чийто източник е хемоглобинът от разрушените
еритроцити. Повишеният еритроцитен разпад се дължи на:
 Намалена механична резистентност;
 Намалена осмотична резистентност;
 Намалена киселинна и топлинна резистентност;
 Наличие на имунни антиеритроцитни антитела;
 Структурни дефекти на еритроцита.
Хемолитичните анемии се отнасят към регенераторните анемии. Могат да бъдат предизвикани от външни,
извънеритроцитни фактори, както и от вътрееритроцитни дефекти.
Хемолитични анемии, предизвикани от външни причини: Обусловени са от вътресъдова хемолиза
на еритроцитите, поради увреждане на мембраната им от различни фактори. За остро развитие на хемолизата е
характерна появата на хемоглобин в урината. Най-честите причини са:
1. Хемолитични отрови – анилинови бои, гъбни, змийски отрови. Повечето отровни агенти действат чрез
ензима лецитиназа, който превръща лецитина в еритроцитите в хемолитичния агент лизолецитин.
Лизолецитинът уврежда еритроцитната мембрана (↓ резистентността ѝ).
2. Инфекциозни и паразитни заболявания – малария;
3. Преливане на несъвместима кръв, както и Rh-несъвместимост между плода и майката;
4. Образуване на автоанититела срещу собствени еритроцити;
5. Механични фактори – клапни протези и др. (хемодиализа).
При образуване в организма на автоантитела, те могат да бъдат реагиращи чрез системата на
комплемента при нормална телесна температура, както и студови антитела, реагиращи при ниски
температури.
Посттрансфузионни анемии. Получават се след преливане на групово несъвместима кръв –
разногрупова кръвна реакция между еритроцитите на дарителя и приемателя. Хемолиза настъпва при
преливане на големи количества кръв от 0 група (1/4 от общия кръвен обем). Също може да настъпи и при
едногрупово преливане, когато трябва да се имат предвид подгрупите (антигени А1А2), чиито имунни АТ
могат да са причина за хемолизата. Значение има и Rh-несъвместимостта. При първо кръвопреливане от
Rh(+) на Rh (-) приемател, се получава Rh-индуцирана хемолиза. Rh несъвместимост възниква и при случаи,
когато плодът наследи от бащата еритроцити с Rh (+) фактор, а майката е Rh (-). В майчиния организъм
против Rh (+) анигена се образуват антитела, които предизвикват хемолиза на еритроцитите на плода
(хемолитична болест на новороденото).
Хемолитични анемии, предизвикани от вътрешни фактори. Най-често те са наследствени.
Възникват при наследяване на патологични типове хемоглобин (Hb-патии) и патологични форми еритроцити
(еритроцитопатии), както и на еритроцити с дефицит на ензими (ензимопатии).
Хемоглобинопатии. Най-често срещаните хемоглобинопатии са:
1) Сърповидноклетъчна анемия. Възниква при наследяване на патологичен HbS. HbS е причина еритроцитите
да придобиват сърповидна форма при снижаване на pO2 в кръвта и се характеризират с намалена механична
резистентност.
2) Таласемия. Дължи се на липсваща верига в нормалния HbA (нормално има 2 алфа и 2 бета вериги). При
липсваща алфа верига  алфа таласемия; при липсваща бета верига  бета таласемия. При значително
намаление на алфа веригите, се получава хемоглобин Н, който свързва хемоглобина, но не е в състояние да го
отдава в тъканите. Има 3 форми на таласемия – тежка (major), средна (minor) и лека (minima). При тежката
форма настъпва смърт in utero.
Ензимопатии. За функцията на еритроцитите е необходимо нормално функциониране на гликолизата
 хемолитични анемии могат да бъдат предизвикани от вроден дефицит на гликолитични ензими. Ензимните
дефекти са съпътствани от несфероцитна хемолитична анемия, като заболяването често се проявява при стрес
и интоксикации.

Тема № 62: „Полиглобулии (еритроцитози) – етиология и патогенеза.”

С термина еритроцитоза (полиглобулия) означаваме увеличеното съдържание на еритроцити и
хемоглобин в кръвта. Еритроцитите биват абсолютни и относителни.
Абсолютна еритроцитоза. Характеризира се с повишаване на абсолютния брой еритроцити
вследствие повишената им продукция в костния мозък. Най-често са предизвикани от повишеното
образуване на еритропоетин, поради намаленото насищане на артериалната кръв с кислород
(хипоксични състояния). Причина за това могат да бъдат хронични заболявания на белите дробове –
туберкулоза, емфизем, сърдечна недостатъчност; височинна хипоксия при жителите на високите
планини. Висока продукция на еритропоетин е възможна и при туморни процеси в бъбреците.
Полицитемия вера (истинска полиглобулия) – това е самостоятелно заболяване на
кръвотворната система, обусловено от пролиферативен процес в костния мозък, изразен в
еритроиден растеж. Характеризира се предимно с:
1. Увеличение броя на еритроцитите и хемоглобина в кръвта;
2. Еритроидна хиперплазия на костния мозък. Обикновено се повишава и броят на левкоцитите и
тромбоцитите. Повишената продукция на еритроцити в този случай НЕ Е предизвикано от
еритропоетин! При полицитемия вера се увеличава обема на циркулиращата кръв, за сметка на
увеличената еритроцитна маса. Повишава се вискозитета на кръвта (склонност към
тромбообразуване); работата на сърцето също се затруднява. Възниква картината на остра левкемия.
Полицитемия вера се среща главно при мъже на средна или напреднала възраст и има сходни черти
със злокачествените тумори. Кожата на болния е с червен до цианотичен оттенък, главно подчертан
на кожата на лицето.
Полицитемия вера (еритремия) представлява преход към истинските неопластични
заболявания на червения кръвен ред – еритробластозите. За тях е характерно наличието на
еритробласти в периферната кръв (недиференцирани ядреносни еритроцити).
Относителна еритроцитоза. Изразява се в относително увеличение на еритроцитите в
единица обем кръв. Наблюдава се при различните форми на дехидратация.

Тема № 63: „Левкоцитози и левкопении – основни патогнетични

механизми – видове.”
Увеличеният брой левкоцити в кръвта се нарича левкоцитоза, а намаленият – левкопения.
Левкоцитозата и левкопенията са съпътстващи реакции на физиологични състояния на организма,
както и на разнообразни заболявания.
Левкоцитозата се наблюдава като временно явление при новородени, при здрави хора след
тежко физическо натоварване, при стресови ситуации, бременност, климактериум. Повишеният
тонус на n. sympaticus обуславя левкоцитоза, а повишеният тонус на n. vagus – левкопения.
Патогенеза на левкоцитозите – стимулация на левкопоезата. Значение за това имат
хуморални фактории, левкопоетини, които се увеличават в кръвта при възпалителни процеси и
инфекции, както и след кръвозагуба.
Важно значение има съотношението на отделните левкоцити в кръвта (левкотропна формуа)
за оценка състоянието на организма, в зависимост от увеличението в кръвта на определени видове
левкоцити различаваме: неутрофилия, еозинофилия, базофилия, лимфоцитоза и моноцитоза.
Неутрофилия. Съчетана с олевяване – повишение на младите форми; среща се обикновено
при инфекции, предизвикващи гнойно възпаление, както и при инфаркт на миокарда и остра
кръвозагуба.
Еозинофилия. Типично за алергични заболявания, при заболявания като бронхиална астма,
сенна хрема, както и реакции спрямо лекарства. Свързва се с участието на еозинофилите в
инактивацията на хистамина. Наблюдава се и при паразитни инфекции – малария, трихинелоза и др.
Среща се при неоплазии – метастазиращ карцином, болест на Ходжкин.
Базофилия. Рядко явление; среща се при системни заболявания на кръвта.
Лимфоцитоза. При брой на лимфоцитите над 4.109 у възрастни. Физиологично се наблюдава
при деца в ранна възраст. Наблюдава се при хронични инфекциозни заболявания – туберкулоза,
сифилис. Важен белег при лимфатична левкемия.
Моноцитоза. Главната функция на моноцитите е фагоцитозата. Наблюдава се моноцитоза при
остри инфекциозни и вирусни заболявания – коремен тиф. Продължителната моноцитоза е
показателна за хронични процеси – туберкулоза.
Левкопении – намаляване на левкоцитите в кръвта. Различаваме неутро-, еозино-, моноцито-
и лимфопения. Най-често се среща неутропения (гранулоцитопения). Левкопениите са свързани с
намалена устойчивост на организма спрямо инфекциите.
Левкопения при нарушение на левкопоезата. При хипофункция на щитовидната жлеза и
надбъбреците, при дефицита на белтъци, АК, витамини (В12 и фолиева киселина). Дълбоко
потискане на левкопоезата се установява при заместване на лимфна и миелоидна тъкан от ракови
метастази, както и от токсично въздействие от костния мозък. Понякога се наблюдава
лимфоцитопения (за сметка на намалените Т-лимфоцити). Това води до значително намаляване на
съпротивата на организма спрямо инфекции и появата на злокачествени заболявания.
Лимфоцитопения се развива при лъчева болест, при прилагане на глюкокортикоиди, имуностатици.
 Левкопения при интензивно разрушаване на левкоцити. Наблюдава се под влияние на анти-
Leu антитела. Най-често те се развиват под влиянието на някои медикаменти, явяващи се като
алергени (хаптени), както и при автоимунни заболявания.
Преразпределителна левкопения. Наблюдава се при хемотрансфузионен или анафилактичен
шок. Има временен характер и обикновено се сменя с левкоцитоза.

Тема № 65: „Хеморагични диатези – основни механизми.”

Хеморагичните диатези се дължат на 3 основни фактори:
1. Коагулопатии – количествени и качествени промени в плазмените фактори;
2. Тромбоцитопатии – недостатъчност на тромбоцитите;
3. Вазопатии – промени в переабилитета на съдовата стена.
Коагулопатии. Резултат от нарушения във фазите и факторите, участващи в
кръвосъсирването. Причините за коагулопатиите са наследствени и придобити. Някои от тях:
 Хемолифилия: наследствено заболяване, свързано с нарушено образуване на протромбиновия
активатор. От хемофилия боледуват мъжете, без да пренасят дефекта. Заболяването се
пренася от жени! При незначителни травми се проявява продължително кръвотечение, без
кръвта да се съсирва. Съществуват хемофилия А (85%), обусловена от дефицита на фактор
VIII на кръвосъсирването; хемофилия В – 10% - при дефицит на фактор IX (на Кристмас) и
хемофилия С – при дефицит на фактор XI;
 Смущения в метаболизма на вит. К. Вит. К има каталитично действие върху образуването на
протромбина в черния дроб. За синтеза на вит. К е необходима чревна флора, чието намаление
при дълготрайни лечения с перорални антибиотици може да доведе до смущения в
образуването на протромбина;
 Повишаване активността на фибринолитичната система: рядко се среща като
самостоятелно заболяване. При остър хроничен панкреатит, при карциноми от перитонеума в
циркулацията се освобождават активатори на фибринолитичната система. Могат да бъдат
инактивирани с екзогенни инхибитори.
Тромбоцитопатии. Увеличени Tr – тромбоцитоза; намалени Tr – тромбоцитопения. Причина за
тромбоцитопенията може да бъде намалена продукция на Tr от костния мозък или разрушаване от
анти-Tr антитела. Наблюдава се при лъчева болест, метастази в костите, левкоза и др. Деструкция на
Tr има при някои инфекциозни заболявания – сепсис, малария, при употреба лекарства, действащи
като хаптени; може да е идиопатична. Тромбоцитите са разрушават в слезката, където се продуцира
хормонален фактори, потискащ хемопоезата. При норма Tr са 2-3. 1011. Критично намаление под 2-3.
1010 води до кръвоизлив от носа, венците, матката.
Друга група тромбоцитопатии са тромбастениите. При тях не е намален броят на Tr, а е
нарушена функционалността им. АТФ в тях е намалена, водеща до пълно отсъствие на ретракция на
съсирека.
Капиляропатии. Хеморагичната диатеза в този случай се дължи на смущения в
устойчивостта, пропускливостта и тонуса на капилярите. Вазопатиите са вродени и придобити.
Вродени вазопатии. Наследствена хеморагична телеангиектазия – при това заболяване стената
на терминалните артериални съдове е изтънена до ендотел! Уставовява се видима дилатация на
артериоли и капиляри. Причината е дефект на колагена и субендотелната субстанция, водещо до
дефектно взаимодействие между тромбоцитите и съдовата стена.
Придобити вазопатии – авитаминоза С, скорбут! Вит. С е необходим за изграждането на
междуклетъчната ендотелна субстанция. Авитаминоза С води до спонтанно кръвотечение, най-често
в стомашно-чревния тракт. Въобще авитаминозите С и Р повишават съдовата пропускливост и водят
до капилярни хеморагии.
 Тема № 66: „Коагулопатии – форми и патогенеза.”
Коагулопатиите са резултат от нарушения във фазите и факторите на кръвосъсирването.
Причините са за коагулопатиите на наследствени и придобити. Това са:
1. Хемофилия. Наследствено заболяване, свързано с нарушено образуване на протромбиновия
активатор. От хемофилия боледуват мъжете, без да пренасят дефекта. Заболяването се пренася от
майки на синове! Болните от хемофилия кървят продължително при незначителни травми, без кръвта
да се съсирва. Съществуват хемофилия А (при 85% от засегнатите), обусловена от дефицит на
фактор VIII на кръвосъсирването; хемофилия Б (при 10% от засегнатите) – при дефицит на фактор IX
(на Кристмас) и хемофилия С (5% от засегнатите) – при дефицит на фактор XI (на Розентал).
2. Смущение в метаболизма на вит. К. Вит К има каталитично действие върху образуването на
протромбина в черния дроб. Дневната нужда от вит. К е много малка, поради което
хипопротромбинемия при хранителен дефицит може да се наблюдава много рядко, при заболявания
от скорбут, пелагра. За вит. К е необходима чревна флора, чието намаление (при дълготрайни
лечения с перорални антибиотици) може да доведе до смущения в образуването на протромбина. До
дефицит на вит. К се стига при всички разстройства в резорбцията на мастите, предизвикани от
нарушенията в чревната стена и поради недостиг на жлъчка. При дефицит на протромбин се стига до
нарушение на втора и трета фаза на кръвосъсирването – възможни са и спонтанни кръвотечения.
3. Хипо- и афибриногенемия. При тези състояния е нарушена III фаза на кръвосисърването –
образуването на фибрин. Въпреки че в случая липсва главния фактор на кръвосъсирването, рядко се
стига до значими кръвоизливи, защото механизмите на съдовата стена и тромбоцитите компенсират
при леки травми. Основна причина е намаления синтез на фибриноген, поради тежки увреди на
чернодробния паренхим. Друга причина може да бъде нарушената структура на молекулите на
фибриногена, водеща до нарушено превръщане на фибриногена във фибрин – наблюдава се при
инфекциозни заболявания и интоксикации.
Повишаване на активността на фибринолитичната система. Рядко се среща като
самостоятелно заболяване. При остър и хроничен панкреатит и при карциноми, от перитонеума в
циркулацията се освобождават активатори на фибринолитичната система. Могат да бъдат
инактивирани с екзогенни инхибитори.

Тема № 67: „Количествени и качествени промени в тромбоцитите.”

Тромбоцитите играят важна роля в кръвосъсирването и кръвоспирането. Нормалният им
живот е 8-10 дни. Повишеният брой на тромбоцитите означаваме като тромбоцитоза, а намаленият
брой – тромбоцитопения. Причина за тромбоцитопенията може да бъде намалената им продукция в
костния мозък, разрушаването на Tr от анти-Tr антитела, както и комбинация от двете. Образуването
на тромбоцити намалява при левкози, лъчева болест, туморни метастази в костите. За причина може
да се приеме и увреждането на кръвотворната тъкан при лечение с цитостатици и облъчване.
Деструкцията на тромбоцитите е повишена при някои инфекциозни заболявания като сепсис,
вариола, малария. Намален брой тромбоцити поради увеличена деструкция може да се установи при
прилагането на някои лекарства като хинин, които действат като хаптени.
Намаленият живот на тромбоцитите е причина за тромбоцитопенията при идиопатичната
тромбоцитна пурпура. При това заболяване костният мозък произвежда Tr с патологична антигенна
структура. Против тях организмът изработва антитела, които могат да се докажат в серума на
болните.
Кръвотечения при тромбоцитопения се наблюдават при критични нива на тромбоцитите от 2-
3.1010. Кръвотеченията са спонтанни – от носа, венците, матката, кожата и др. органи. Хеморагичният
синдром се обуславя от това, че при тромбоцитопенията се увеличава капилярния пермеабилитет и
спада капилярния тонус поради недостиг на серотонин. Нарушава се първа фаза от кръвосъсирването
поради отсъствие на тромбоцитни фактори. Продължителността на течението се увеличава до 10 мин
при норма 2-3 мин. Тромбоцитите се разрушават в слезката, за която се предполага, че синтезира
хормонален фактор, потискащ тромбоцитопоезата. Поради това, тромбоцитопения се наблюдава и
при спленомегалия от различен характер.
 Други групи тромбоцитопатии са тромбостениите. При тях е характерно не намаляването на
Tr, а тяхната непълноценност. Известна е тромбостенията на Гландсман, при която е намален АТФ в
тромбоцитите. Основен белег е отсъствието на ретракцията на съсирека. Намалена е адхезивността и
агрегацията на Тr, поради което се установява продължително кръвотечение от увредения съд.

Тема № 70: „Сърдечна недостатъчност – видове

и компенсаторни механизми.”
Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, при който въпреки достатъчния приток на кръв
към дясното предсърдие, сърцето не може да изпомпва достатъчно количество кръв за задоволяване на
метаболитните нужди на тъканите. Това състояние настъпва постепенно, като се предхожда от период на
миокардна дисфункция.
Обикновено се уврежда предимно едната половина на сърцето – едностранна СН, като по-често е
левостранна. След време се въвлича и другата половина – развива се двустранна (тотална) СН. Според
скоростта на развитие, СН бива остра (минути, часове) и хронична (седмици, месеци, години). Клинично
протича като компенсирана и некомпенсирана СН.
Сърдечната недостатъчност може да е причинена от систолна или диастолна дисфункция, като най-
често е съчетание от двете. При систолна дисфункция намаляват ударния и минутния обем на сърцето. В
началото на развитието си, СН може да бъде компенсирана чрез три механизма. Първият се осъществява с
увеличаване на преднатоварването – механизъм на тоногенна дилатация. При втория механизъм има
увеличена активност на симпатикуса и увеличено отделяне на катехоламини. Това води до компенсация, като
се увеличава сърдечния дебит и контрактилитета. Третият механизъм се осъществява чрез хипертрофия на
миокарда, съпроводена с увеличение на камерния обем. Вследствие се увеличават диастолното пълнене и
ударния обем. Тези компенсаторни механизми са с ограничени възможности и нормализират временно
сърдечния дебит. Ако причината за систолната дисфункция не се отстрани, се стига до състояние на
декомпенсация.
Диастолна дисфункция – миокардният контрактилитет не е нарушен. Намален е крайният
диастоличен и ударен обем на лявата камера. Диастолната дисфункция е причинена от фактори, които
потискат релаксацията, увреждат еластичността и увеличават ригидността на миокарда. Такива фактори са
налице при хипертонична болест и исхемия на миокарда, особено при инфаркт, вследствие на който
контрактилната тъкан е заместена със съединителна (фиброза).
Описаните хемодинамични механизми са в основата на т.нар. СН с нисък дебит. При някои
патологични състояния, които протичат с увеличен дебит при СН въпреки намалението му, дебитът остава над
нормите – СН с повишен дебит. Това се наблюдава при увеличен кръвен обем при задръжка на натрий и вода,
а също при увеличен венозен приток към сърцето. В такива случаи въпреки повишения сърдечен дебит е
налице венозен застой.
Увреждането на сърдечната функция води до усилена секреция на цитокини и хормони, които
участват в компенсаторни отговори за поддържане на перфузията на жизненоважни органи.
Симпатикова стимулация. Увеличеното плазмено ниво на норадреналин в ранната фаза на СН има
адаптивен ефект – увеличава се сърдечния дебит чрез увеличаване на контрактилитета и сърдечната честота.
Прогресирането на това състояние води до увеличено преднатоварване (спазъм на периферни вени и увеличен
венозен приток към сърцето) и увеличено следнатоварване (спазъм на периферните артерии и увеличено
съдово съпротивление). Това води до задълбочаване на СН.
Стимулиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Системата се активира от
намаленото бъбречно оросяване и повишената симпатикова активност. АТ II предизвиква вазоконстрикция в
системното кръвообращение, включително в артериолите на бъбречните гломерули. Така се поддържа
ефективно филтрационното налягане, въпреки намаления сърдечен дебит. Алдостеронът предизвиква умерена
натриева и водна задръжка. В резултат от тези ефекти се повишават преднатоварването и следнатоварването
на сърцето. При продължително активиране на системата се стига до порочен кръг с изразена
вазоконстрикция и значително увеличено следнатоварване с последващо задълбочаване на намалението на
сърдечния дебит и на гломерулната филтрация.
Стимулация на други хормони и хуморални фактори. Като компенсаторен отговор се отделя
повишено количество атриален натриуретичен пептид, вследствие на разтягането на предсърдията.
Резултатът е повишено отделяне на натрий и вода от бъбреците и забавяне на развитието на отоци. Стимулира
се секрецията на вазопресин, т.е. антидиуретичният ефект е насочен към поддържане на съдовия обем.
Увеличена е продукцията на някои цитокини – IL-1 и TNF-алфа, за които се счита, че участват в механизма на
хипертрофия на кардиомиоцитите.
Тема № 72: „Етиология, патогенеза и хемодинамика
 при клапни пороци.”
Нарушените функции на сърдечните клапи са следствие от стеснение (стеноза) на отвора или
недостатъчното му затваряне (инсуфициенция). В някои случаи стеноза и инсуфициенция
съществуват едновременно при една и съща клапа. Вродените клапни пороци са редки – засягат
предимно трикуспидалната и пулмоналната клапи. Придобитите клапни пороци са по-чести, като
засягат обикновено митралната и аортната клапа.
Митрална стеноза. Площта на митралния отвор е 5-6 см2 при здрави възрастни. По време на
диастола се поддържа атриовентрикуларен трансмитрален градиент около 1 mmHg. Митралната
стеноза е стеснение на митралния отвор под 3 см2, при което се затруднява преминаването на кръв от
ляво предсърдие в лява камера по време на диастола. Проявява се като чиста стеноза (40%) или в
комбинация с митрална инсуфициенция.
Най-честата причина е ревматичен ендокардит, а по-рядко е последствие от системни
заболявания на съединителната тъкан – лупус еритематодес, ревматоиден артрит.
Гореупоменатите причини водят до скъсяване и задебеляване на платната и фиброза, при което
подвижността им намалява, а площта на клапния отвор се ограничава. Стеноза под 3 см2 води до
признаци на натоварване, а стеноза под 1 см2 води до проява на пълна клинична картина на
заболяването. Повишава се вътрепредсърдното налягане до 20 mmHg, водещо до хипертрофия с
посладваща дилатация на предсърдието. Намаляват крайния диастолен обмен и ударния обем на
лявата камера, което води до намален сърдечен дебит и хипотензия.
Повишеното налягане в ляво предсърдие се предава ретроградно до белодробното
кръвообращение, водещо до белодробен оток. Натрупва се течност в интерстициума и в алвеолите.
Повишеното налягане в белодробното кръвообращение води до повишено следнатоварване на
дясното сърце, водещо до хипертрофия, а след това до дилатация и дяснокамерна сърдечна
недостатъчност.
Клинични прояви: заради белодробния застой и оток – задух, кашлица и кръвохрак. Понякога
има дрезгав глас, поради притискане на n. laryngeus reccurens от разширеното ляво предсърдие.
Намаленият сърдечен дебит на лявата камера води до лесна умояемост и студени крайници.
Аускултира се диастолен шум при сърцето, поради стеснения отвор при преминаването на кръвта.
Белодробно се чуват сухи (интерстициален оток) или влажни хрипове (алвеоларен оток).
Дилатацията на ляво предсърдие води до ритъмни нарушения (сърцебиене, мъждене). Затрудненият
кръвоток на ляво предсърдие създава предпоставки за емболия и тромбообразуване. При развитие на
дясностранна недостатъчност се наблюдава разширение на шийните вени и отоци по долните
крайници.
Митрална инсуфициенция. Най-често срещаното клапно увреждане. Поради поражения в
митралния клапен апарат, клапата не се затваря затваря плътно при левокамерна систола. Затова при
систола се наблюдава лявокамерна регургитация – връщане на известно количество кръв от лявата
камера в лявото предсърдие.
Острата митрална инсуфициенция се дължи на скъсване на chordae tendineae или папиларен
мускул, както и на перфорация на клапното платно (при инфаркт, травма, инфекциозен миокардит).
Хроничната митрална инсуфициенция се дължи на инфекция или възпаление (ревматиен
ендокардит, системни болести на съединителната тъкан), на дегенеративни промени или вродени
аномалии.
В резултата на горепосочените причини, част от кръвта при лявокамерната систола се връща в
ляво предсърдие като налягането в предсърдието може да нарасне до 75 mmHg. Това налягане
ретроградно повишава налягането в белодробното кръвообращение и води до белодробен оток.
Диастоличното пълнене в лявата камера е увеличено, поради сумирането на регургитираното и
нормалното количество кръв, постъпващо в ляво предсърдие. Увеличеният краен диастолен обем
води до дилатация и хипертрофия на лявата камера. Въпреки това, сърдечният дебит е намален,
особено при остра митрална инсуфициенция.
Клинично ниският минутен обем на сърцето се проявява с лесна уморяемост, а увеличеното
диастолно пълнене – със сърцебиене. По-рядко се наблюдават прояви на белодробен оток в
сравнение с митралната стеноза. При увеличеното диастолно пълнене се чува аускултаторен трети
тон на сърцето. Усложения – ритъмни нарушения, белодробна хипертензия, тромбообразуване и
емоболизация.
 Аортна стеноза. Площта на отвора на аортната клапа е 3,5-4 см2. Аортна стеноза се проявява
характерно при площ, редуцирана до 0,8-1 см2. Причините за аортната стеноза са вродени аномалии,
ревматично заболяване или дегенеративни процеси. Свързани са с калцифициране и фиброзиране на
клапните платна, при което се увеличава обструкцията на отвора при аортната клапа.
Затрудненият кръвоток през отвора на аортната клапа води до значително следнатоварване на
лявата камера. В някои случаи налягането в камерата може да достигне до 150 mmHg. Това води до
хипертрофия на лявата камера, стената ѝ задебелява, но радиуса на камерната кухина остава почти
непроменен. Развива се концентрична хипертрофия. С напредването на заболяването се появява
несъответствие между метаболитните потребности на задебелената стена и реализиращия се
кръвоток по наличните съдове  миокардна исхемия и фиброза. Поражда се диалатация и систолна
дисфункция на лявата камера, при което намаляват ударният и минутен обем на сърцето.
Клинично заболяването се проявява обикновено след 40-годишна възраст. Появява се
характерната триада – стенокардия, синкоп и левостранна сърдечна недостатъчност. Стенокардията е
вследствие на миокардната исхемия, за която допринася и съпътстващата атеросклероза. Синкопът
се дължи на нарушения в мозъчното кръвоснабдяване, вследствие на ритъмните нарушения.
Сърдечната недостатъчност се проявява първоначално с диастолната дифункция – белодробен оток
(задух, кашлица, кръвохрак), лесна уморяемост. Постепенно се задълбочава с настъпване на систолна
дисфункция. С напредване на заболяването се стига до двустранна сърдечна недостатъчност. Може
да се стигне и до дисекация на аортата, вследствие увредата на съдовите стени, поради бурния
кръвен ток през стесненото отвърстие. Понякога се наблюдава хемолитична анемия – загуба на
еритроцити при преминаване на кръвта през тесния аортноклапен отвор. При физикално изследване
се чува отслабенн до липсващ втори тон до груб, систоличен шум.
Аортна инсуфициенция. Когато при диастола на лява камера, аортана клапа не се затваря
плътно, това позволява връщане на кръв от аортата в лява камера – регургитация. Регургитацията
при аортна инсуфициенция може да бъде остра или хронична. Клапните увреди могат да са в
резултат от възпалителни заболявания или следствие от вродени пороци (бикуспидна клапа или
фенестрации). Аортните увреди са следствие на възпалителни заболявания – аортит, системен лупус
еритематодес, ревматоиден артрит. Друга проява е дилатация на аортата – при хипертонична болест
или генетични заболявания – синдром на Марфан.
При аортна регургитация по време на диастола кръв навлиза в лява камера, както от
предсърдието, така и от аортата. Това води до увеличено диастолно налягане в камерата. Обикновено
инсуфициенцията прогресира бавно, което дава възможност компенсаторни промени да настъпят в
камерата – развива се ексцентрична хипертрофия на лявата камера. Това е най-голямото разширение
на сърцето, наблюдавано в сърдечната патология. Увеличава се пулсовото налягане в аортата –
поради намаляване на диастолното налягане (заради регургитацията) и увеличаване на систолното
налягане. Леката инсуфициенция на аортната клапа не води до съществени хемодинамични промени,
но острата инсуфициенция е свързана със значителна регургитация, бързо нарастване налягането в
ляво предсърдие и диастолна дисфункция на лявата камера. Налягането в предсърдието се предава
ретроградно в белодробното кръвообращение, което води до белодробен застой и оток.
Характерни физикални находки са тези, които се дължат на увеличеното пулсово налягане.
Пулсът е с голяма амплитуда и бързо спадане. Пулсациите са видими в областта на каротидите,
увулата, нокътното ложе. Главата на болния потрепва в синхрон с пулса. Поради ексцентричната
хипертрофия, сърдечният удар е изместен латерално.
При хронична регургитация се развива левостранна сърдечна недостатъчност. При острите
форми – бързо развитие на белодробен оток, тахикардия, периферна вазоконстрикция и цианоза.
Стеноза на трикуспидалната клапа: затруднява се преминаването на кръвта от дясно
предсърдие в дясна камера по време да диастола. Това състояние в 90% от случаите е следствие на
ревматичен ендокардит и обикновено е съчетано с митрален ревматичен порок. При стеноза на
трикуспидалната клапа се създава патологичен атрио-вентрикуларен пресорен градиент от над 2
mmHg. При повишение над 4 mmHg пресорен градиент, това е достатъчно, за да причини системен
венозен застой с хепатомегалия, асцит и периферни отоци. Повишеното налягане в дясното
предсърдие води до дилатацията му. Пълененето на дясната камера е нарушено, намален е
минутният обем на сърцето.
Намаленият сърдечен дебит води до обща отпадналост и лесна уморяемост при леки усилия.
Появяват се пулсации в шийната област, подуване на корема, отоци на долните крайници, понякога и
периферна цианоза. Физикално се установява аускултаторен диастоличен шум, най-добре доловим
при 5-то междуребрие до стернума, вдясно.
Дилатацията на дясно предсърдие може да доведе до ритъмни нарушения – предсърдно
мъждене. Затрудненият оток от дясното предсърдие е предпоставка за тромбообразуване и
белодробна тромбоемболия. Развитието на десностранна недостатъчност може да доведе до
кардиачна чернодробна цироза.
Инсуфициенция на трикуспидална клапа. При непълно затваряне на трикуспидална клапа
при систола се установа регургитация – връщане на кръв в дясното предсърдие. Най-често
инсуфициенцията на трикуспидалната клапа е функционална и се дължи на следнатоварване на
дясното сърце – поради белодробна хиперкинезия и/или стеноза на пулмоналната артерия. Това води
до сърдечна недостатъчност с дилатация на дясната камера и пръстена на трикуспидалната клапа.
Друга причина е първичното увреждане на миокарда – например при инфаркт на миокарда.
Органичната инсуфициенция се дължи на инфекциозна проява – ендокардит или на миокарден
инфаркт със засегнати папиларни мускули; или на вродени пороци. При функционална
инсуфициенция, налягането в дясната камера е увеличено (поради белодробната хипертензия), а при
органична – трикуспидална инсуфициенция, налягането в дясната камера е намалено. При
трикуспидална инсуфициенция, кръв от систола се връща в дясното предсръдие, което води до
повишаване на налягането в него, а оттам и до застойни процеси във венозната част на системното
кръвообращение. Обемното обременяване води до дилатация на предсърдието, а след това и на
дясната камера.
Клинично проявите се изразяват с лесна уморяемост поради ниския сърдечен дебит.
Повишеното налягане в дясното предсърдие води до системна венозна хипертензия – асцит,
хепатоспленомегалия, периферни отоци. Аускултаторно се установява систоличен шум, породен от
регургитацията на кръв към дясното предсърдие. Увеличено е диастолното пълнене на камерата,
поради което може да се генерира трети тон. При неадекватно лечение, се развива аритмия или
десностранна сърдечна недостатъчност.

Тема № 73: „Етиология и патогенеза на заболяванията

на миокарда.”
Миокардитите са възпалителни заболявания на сърдечния мускул, най-често с инфекциозен,
и по-рядко с неинфекциозен характер. Инфекциите най-често са причинени от вируси и по-рядко от
бактерии (стафилококи, стрептококи и др.), спирохети, протозоа и др. Неинфекциозни причинители
са физически агенти (йонизираща радиация), химични фактори, токсини (ухапвания на змии),
наркотици (кокаин), лекарства.
Причинителите достигат до сърцето чрез кръвоносната система, като предизвикват увреждане
и възпалителен отговор. Предизвиква се дегенерация на кардиомиоцитите, некроза, дилатация на
сърцето, фиброза. Стрептолизин-О действа чрез потискане на контрактилитета и нарушение
функцията на лизозомните мембрани. Физичните и химичните агенти действат директно или чрез
образуване на свободни радикали. При някои форми на микардити (ревмокардит), се включва и
автоимунен механизъм. Патологичният автоимунен отговор се образува поради сходство на
антигените на микроорганизмите с автоантигените на кардиомиоцитите. Миокардитите са
съпроводени с хемодинамични нарушения вследствие на намален контрактилитет или на възбудни и
проводни нарушения.
Клиничната картина е разнообразна. При наличие на оплаквания, те са неспецифични –
субфебрилитет, лесна уморяемост, сърцебиене, най-често 2 до 3 седмици след симптомите на друго
заболяване. Най-честият клинично изявен симптом е гръдната болка, като може да се наблюдава и
синкоп, вследствие на ритъмни или проводни нарушения. При физикално изследване се установява
тахикардия, както и трети сърдечен тон. Лабораторните изследвания могат да потвърдят
възпалителния процес (левкоцитоза, ускорена СУЕ), както и некрозата (повишени нива на
тропонинови фракции). Като усложнения могат да се развият дилатативна кардиомиопатия, сърдечна
недостатъчност, кардиогенен шок и смърт.
 Кардиомиопатии. Това са заболявания с първично увреждане на миокарда. Въз основа на
структурните и функционални промени, се различават 3 типа кардиомиоцити – дилатативна,
хипертрофична и рестриктивна. Най-често срещана е дилатативната (90%), а най-рядко се реща
рестриктивната кардиомиопатия.
Дилатативна кардиомиопатия. Представлява прогресираща дилатация на сърцето и
систолна дисфункция. Обикновено е съчетана с хипертрофия. Причинител – идиопатичен, но се
наблюдава семейна предразположеност. Сред установените причинители са злоупотребата с алкохол
и остър миокардит. Дилатацията на стените на камерите е по-силно изразена в сравнение с
хипертрофията. Увеличената маса на миокарда се обуславя от увеличение в екстрацелуларното
пространство с всички негови компоненти (фибробласти, колагенови влакна, макрофаги). В
разширените кухини се образуват пристенни тромби. В редките случаи на дяснокамерна дисплазия,
се установява изтъняване на сърдечната стена, поради подмяна на мускулни клетки с мастна и
фиброзна тъкан. Хемодинамичните нарушения се дължат на намален контрактилитет и състолна
дисфункция. При дяснокамерна дисплазия има проводни нарушения – десен бедрен блок.
Постепенно се развива тотална СН и смърт.
Хипертрофична кардиомиопатия. Налице е първична хипертрофия на миокарда и
неправилна подредба на кардиомиоцитите, без да има друга причина за камерно обременяване. В
повечето случаи се свързва с фамилна обремененост. Нарушената архитектоника на миокарда води
до намален контрактилитет, вследствие на което се отделят растежни фактори с последствие
хипертрофия на миокарда и фибробластна пролиферация. Въпреки увеличения обем на сърдечния
мускул, безредието в подреждането на миофибрили и миоцити, фракцията на изтласкване на лявата
камера е 50-80% от нормата. Хипертрофията води до понижена разтегливост на миокарда с
последствие диастолна дисфункция. Характерен белег е хипертрофията на междукамерната преграда
с намаление на обема на камерите. Задебелява стената на изходния лявокамерен тракт. Голяма част
от болните могат да са безсимптомни продължително време. Началните прояви на заболяването се
дължат на диастолната дисфункция – задух при усилие, уморяемост, болка зад гръдната кост, синкоп
при физическо натоварване. Понякога първа проява може да е внезапна сърдечна смърт – при млади
спортисти.
Рестриктивна кардиомиопатия. Най-често е идиопатична, или се дължи на амилоидоза,
саркоидоза, фиброза. Понякога освен миокардно увреждане, са засегнати и ендокарда с клапите.
Хемодинамичните нарушения се дължат на диастолната дисфункция. Ограничено е камерното
пълнене, вследствие на ендокардна и миокардна фиброза, както и облитериране (прогресивно) на
кухините на сърцето. Засягането на папиларните мускули причинява регургитация на митралната и
трикуспидалната клапа. КДО, УО, МО на камерите са намалени. Предсърдното налягане се
повишава, предсърдията хипертрофират и дилатират. Появяват се ритъмни нарушения – предсърдно
мъждене.

Тема № 74: „Етиология и патогенеза на нарушенията

на коронарното кръвообращение.”
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) включва състояния на миокардно увреждане,
вследствие дисбаланс между коронарния кръвен поток и миокардните потребности. Като синоними
се използват коронарна болест и коронарна недостатъчност. Атеросклерозата на коронарните съдове
причиняваща обструкция и блокиране на кръвния поток, е главна причина за ИБС. Основните
рискови фактори са некоригируеми и коригируеми. Към некоригируемите спадат пол, възраст,
наследственост, расова принадлежност. Мъжете страдат по-често, особено преди 55-годишна възраст
– честотата на заболяемост спрямо жените е 6:1. От значение е фамилната обрамененост и
принадлежността на черната раса.
Коригируемите рискови фактори са хипертония, дислипопротеинемия, тютюнопушене и
захарен диабет. От значение са затлъстяването, хиподинамията, психоемоционалният стрес.
Коронарната атеросклероза се развива по патогенетичен механизъм като системната
атеросклероза. Атеросклеротичното стеснение на коронарни артерии води до редуциране на
кръвотока към миокарда – миокардна исхемия. Набавката на О2 се понижава и не съответства на
миокардната потребност от О2. Последната е особено висока за сърцето – 7% от общата кислородна
набавка за организма се използва в сърцето. Исхемията нарушава функцията на миокарда по-силно
от хипоксия, възникнала по друг механизъм, тъй като освен ограничена О2 набавка се ограничава и
набавката на хранителни вещества, а метаболитните отпадни продукти не се изнасят ефективно.
Клинично миокардната исхемия се проявява с исхемични епизоди с различна продължителност и
честота. Настъпването и развитието на исхемичен епизод се определя от следните фактори.
Степен на стеснение и брой на засегнатите артерии. В 90% от случаите са засегнати
големите субепикардни артерии. Най-често е засегнат низходящият клон на лявата коронарна
артерия. Първоначално атеросклеротичните изменения причиняват ексцентрично увеличение на
размерите на съда, без значително намаление на лумена, а по-късно водят до ексцентрична стеноза.
Прояви на коронарна недостатъчност при покой се наблюдава при намаление на лумена от 75 до
90%.
Образуване на тромбоцитни агрегати и тромбоза върху атеросклеротични изменения.
Увреждането на ендотела в атеросклеротичните участъци активира тромбоцитите, предизвиквайки у
тях конформационни промени. Вследствие на нова настъпва дегранулация на алфа-гранулите и се
отделят биологично активни вещества. Започва образуването на тромбоцитни агрегати, които
намаляват лумена или изцяло запушват съда, а в съседните интактни участъци на артерията настъпва
вазоконстрикция. Тромбоцитната обструкция е краткотрайна , но след това може да се разнесе или да
еволюира в тромбоза. Коронарната тромбоза много често води до миокарден инфаркт. Обструкцията
продължава няколко часа, след което кръвотокът постепенно се възстановява чрез ретракция,
фибринолиза и организация на тромба.
Състоянието на колатералната циркулация е от значение за последиците от запушването
на коронарна артерия. При бавно развиваща се атеросклероза, се образуват множество анастомози
между главни коронарни артерии, както и между клонове на една и съща артерия. Колатералният
кръвоток е индивидуален и варира в широки граници.
Коронарният спазъм е друг важен механизъм в патогенезата на ИБС. Изразява се в
пристъпна вазоконстрикция и временна непроходимост на една или повече коронарни артерии.
Обикновено не се предшества от увеличение на артериалното налягане или сърдечната честота. Към
редките механизми следва да се отнесат и запушване на артерия от емболия, както и състояния с
изразена хипотензия, в които коронарния кръвоток намалява поради ниската тъканна перфузия.
При нормална коронарна перфузия сърдечните мускулни клетки произвеждат необходимата
им енергия чрез окислително фосфорилиране на масти (60-90%) и окисление на пируват и лактат (40-
10%). 2/3 от енергията се използва за окисление, 1/3 се използва за функционирането на йонните
помпи. Внезапната оклузия на голям клон на коронарна артерия води до преминаване към анаеробна
гликолиза. Намаленият синтез на АТФ стимулира и разграждането на гликоген. Инхибират се
вътреклетъчните процеси на активен транспорт
(Na+K+-АТФази). Повишава се вътреклетъчната концентрация на Na+ и Ca2+, което води до
навлизане на вода по осмотичен градиент и оток на клетките.
Повишената концентрация на Са2+ носи до активация на протеази и увреждане на
контрактилните протеини. Увеличената продукция на лактат при анаеробната гликолиза води до
понижаване на клетъчното рН и потискане на контрактилната функция. При липса на перфузия
повече от 40 мин се стига до необратима исхемия, характеризираща се със структурни промени в
ядрото, митохондриите на клетката, както и до перфорация на клетъчните мембрани. При разкъсване
на клетъчната мембрана и разрушаване на цитоскелетните протеини настъпва клетъчна смърт –
исхемична некроза. Наблюдава се циркаден ритъм на настъпване на исхемията – при всички форми
на ИБС пристъпите са най-чести сутрин, до няколко часа след събуждане. Обяснява се с пиково
повишаване на секрецията на катехоламини и чувство на коронарен съдов спазъм.

\
 Тема № 75: „Стенокардия – видове, патогенеза.”
Стенокардията е клиничен синдром, проявяващ се с пристъпна гръдна болка поради преходна
миокардна исхемия. Болката е характерна често с излъчване към ръката или долната челюст. Понякога
болката е придружена от прояви на задух, изпотяване, гадене, повръщане. За означаване на този
комплекс от симптоми се използва термина ангина пекторис.
Стабилна стенокардия се проявява с пристъпна непродължителна предноторакална болка,
дължаща се на исхемия на миокарда, която се провокира от физически натоварвания или
психоемоционален стрес и се повлиява от покой и лечение с нитроглицерин. Най-честата причина е
стенозираща атеросклероза на една или повече коронарни артерии. Дължи се на стабилна
(неусложняваща се) атеросклеротична плака, с незначително нарастване и запазена цялост на
ендотелната ѝ повърхност. Исхемичен епизод възниква в резултат на състояния, изискващи повишаване
на коронарния кръвоток поради повишени кислородни потребности на миокарда – физическо
натоварване, тютюнопушене, емоционален стрес и напрежение. Понижен коронарен резерв се наблюдава
при намаление на лумена на коронарна артерия със 70% (за обща лява коронарна артерия 50%).
Типичната болкова проява е ретростренална, и по-рядко – прекордиална. При възрастни пациенти и
такива със захарен диабет често се проявяват вместо болка т.нар. ангинозни еквиваленти – обща слабост,
лесна уморяемост, сърцебиене. Болката намалява или рязко отслабва след 5-6 минутен покой или
прилагане на нитроглицерин. Нитроглицеринът предизвиква коронарна дилатация и намалява
кислородната потребност на миокарда.
Тиха исхемия. Преходно исхемично увреждане на миокарда, без проява на гръдна болка и
нейните еквиваленти. Установява се чрез ЕКГ тест при физическо натоварване или чрез характерно ЕКГ
мониториране. Безсимптомни исхемични епизоди могат да са налице при всяка форма на ИБС. Причина
може да бъде невропатия, увреждаща аферентните сензорни нерви, участващи в механизма на гръдната
болка. Такава невропатия се развива при захарен диабет. Тихата исхемия е състояние на повишен риск от
развитие на други форми на ИБС – миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт.
Нестабилна стенокардия. В някои случаи е налице критично стеснение на съдовия лумен,
поради тежка прогресираща атеросклероза. Това се проявява през по-голямата честота, сила,
продължителност на исхемичните пристъпи в сравнение с тези при стабилната стенокардия. При по-
голяма част от болните липсва ясно очертана връзка между степента на стеноза и тежестта на
протичането. Най-често нестабилната ангина пекторис (стенокардия) е следствие от руптура или ерозия
на атеросклеротична плака с насложен неоклузивен тромб. Това състояние граничи с миокарден инфаркт
без ST-елевация, като зависи от развитата колатерална съдова мрежа да предотврати значима миокардна
некроза. Трудно се повлиява от нитроглицерин; продължителност 20 мин.
При друга част от болните, водеща роля има вазоконстрикция на коронарните съдове, в резултат
на ендотелна дисфункция, за употреба на кокаин и др. Към фиксираната атеросклеротична коронарна
стеноза се добавя чист спазъм, който води до образуване на динамична коронарна стеноза. Обикновено
пристъпите не се предшестват от повишаване на артериалното налягане или учестяване на сърдечната
дейност.
Вариантна ангина на Prinzmetal. Описана като болков пристъп в покой с преходна елевация на
ST-сегмента. Развива се коронарен спазъм, като атеросклеротично стеснение на лумена има само при
част от болните. Прима се, че спазъмът се дължи на ендотелна дисфункция или вегетативен дисбаланс.
Вазоконстрикцията води до преходна трансмурална исхемия, чийто израз е елевацията на ST сегмента на
ЕКГ. Това състояние е с повишен риск за възникване на камерна аритмия или проводно нарушение.
Вариантната ангина обикновено възниква спонтанно, но в някои случаи може да бъде
провокирана от физическо усилие и хипервентилация. Налице е циркаден ритъм – ангинозните пристъпи
настъпват рано сутрин. Немалка част от болните са с други вазоспастични нарушения – синдром на
Рейно и мигренозно главоболие. При продължителен спазъм са възможни усложнения – миокарден
инфаркт, AV блок или внезапна сърдечна смърт.
 Тема № 76: „Миокарден инфаркт. Патогенеза и усложнения.”
Острият миокарден инфаркт е остър коронарен синдром вследствие на прекъсване на
коронарния кръвоток, водещо до исхемична некроза на част от миокарда. Различават се две основни
форми – субендокарден, обхващащ 1/3 до ½ от дебелината на стената, и трансмурален, простиращ се
от ендокарда до субепикарда на миокарда.
Патогенеза. Атеросклерозата на коронарна артерия е водещият механизъм. В над 80% от
случаите преустановяването на коронарния кръвоток е следствие от формиране на запушващ тромб
върху усложнена (руптурирала) атеросклеротична плака. Това се наблюдава най-често при клетки с
богато на липиди ядро и тънка фиброзна шапка. Възможно е участието на спазъм на коронарен съд
(при употреба на кокаин). За такава роля са показателни аутопсионните находки, при които у част от
починалите от остър миокарден инфаркт липсват оклузивни тромби.
Несклеротични механизми на блокирана или значително намалена коронарна перфузия – при
коронарна емболия, която се среща при инфекциозен ендокардит, при тежка и продължителна
хипотония, при системни възпалителни заболявания, засягащи коронарните съдове, при вродени
аномалии и други състояния.
В 50% от случаите острия миокарден инфаркт е предхождан от провокиращи фактори –
голямо физическо натоварване, емоционален стрес, друго заболяване или състояние, изискващо
хирургична интервенция. Може да възникне по всяко време на денонощието, но най-голяма честота
има сутрин, до няколко часа след събуждане. Водещ симптом при 2/3 от болните е внезапна поява на
силна ретростернална болка. По локализация и поява наподобява болката при ангина пекторис, но е
по-силна и не се повлиява от нитроглицерин. Безболкова проява на миокарден инфаркт се наблюдава
често при пациенти с диабет и при такива с вегетативни нарушения. В тези случаи се проявява със
слабост, уморяемост, ритъмни нарушения и промени в съзнанието.
Физикалната находка зависи от размера и локализацията на инфаркта. При инфаркт на
предната страна на сърцето с остра левокамерна дисфункция през първите дни се установява
раздвоен върхов удар, често е налице тахикардия и хипертензия, поради повишен симпатиков тонус.
При инфаркт на долната стена на сърцето, началото може да е съпроводено с брадикардия и
хипотензия поради понижен парасимпатиков тонус. Нерядко при пациенти с трансмурален инфаркт
се установява перикардно триене поради съпътстващ перикардит.
От лабораторните показатели, водещо значение имат електрокардиографските
характеристики. Най-важните директни признаци са следни:
1. ST елевация – свидетелства за тотална оклузия на епиракардна коронарна артерия;
2. Патологичен Q-зъбец – съчетан с намалена амплитуда или липса на R зъбеца; Q зъбецът е
абнормно широк и дълбок. Тъй като QRS комплексът се генерира от камерната деполяризация,
промените в него свидетелстват за поява на некротична зона в миокарда. Отклонението на R-зъбеца
от нормата е свързано с дебелината на увредения участък.
3. Промени в T-вълната – негативната Т вълна свидетелства за наличие на исхемична зона, в която
реполяризацията е забавена в сравнение околния незасегнат миокард.
При инфаркт на миокарда се повишава плазменото ниво на креатин фосфокиназа 4-8 часа след
началото на инфаркта, и се връща в норма след 48 до 72 часа. Появява се левкоцитоза 12-15 000,
която продължава 3-7 дни. Увеличава се СУЕ, но по-бавно. Пик настъпва пред първата седмица и
продължава 2 седмица.
Усложнения. През острия период се намаляват рецидиви на исхемия при 20-30% от болните,
дори след проведено тромболитично лечение. Ритъмни и проводни нарушения настъпват в 90% от
болните, тахиаритмии, трептене и мъждене на предсърдията и камерите, АV блок. Трансмуралният
инфаркт е често придружен от перикардит, който допълнително може да се усложни с хеморагичен
излив при антикоагулантно лечение. Руптура на пипиларен мускул може да причини остра митрална
недостатъчност. При развитие на остра сърдечна недостатъчност се наблюдава белодролен оток,
може да се развие руптура на сърцето, кардиогенен шок и смърт.
Пред подострия период могат да настъпят артериални емболии, поради пристенна тромбоза
на ендокарда в инфарктната зона, най-често при обширен инфаркт на предната стена. Понякога се
наблюдава синдром на Дреслер – перикардит, плеврит, белодробен инфилтрат, треска и левкоцитоза.
Обусловен е от автоимунна реакция срещу миокардните антигени.
 През хроничния период окончателно се оформя хроничната аневрия. Възможни са различни
ритъмни и проводни нарушения. Наблюдават се признаци на хронична сърдечна недостатъчност.

Тема № 77: „Етиология и патогенеза на заболяванията

на перикарда”
Заболяванията на перикарда се проявяват предимно чрез възпалителни промени –
перикардити, или при изливи с тампонада в перикардната торбичка. В зависимост от времетраенето
се различават остър (до 6 седмици), подостър (до 6 месеца) и хроничен перикардит (над 6 месеца).
Острите перикардити най-често са причинени от вируси, а също от бактерии, паразити,
гъбички. Също могат да бъдат причинени от болести на съединителната тъкан (системен лупус
еритематодес, ревматоиден артрит), както и от метаболитни нарушения (уремия, подагра, микседем).
Причина могат да бъдат травми, неоплазми, имунни реакции.
Налице са характерните за възпалителния процес промени. При фибринозния перикардит се
наблюдава хиперемия, струпване на полиморфоядрени левкоцити и отлагане на фибрин по
перикарда. При ексудативен перикардит в перикардната торбичка се образува ексудат. Клинично се
проявява с гръдна болка, задух, фебрилитет, перикардно триене. Гръдната болка и задухът са
следствие от засягане на плеврата във възпалителния процес, както и от притискане на бронхи и
белодробен паренхим. Перикардното триене се дължи на фибринови отлагания по двата листа на
перикарда. Изчезва при събиране на ексудат. Може да бъде засегнат субепикардния слой на
миокарда, което се проявява чрез промени в ЕКГ. При хроничен възпалителен процес се развива
компресивен перикарден синдром, а ако е засегнат миокарда и коронарните съдове, може да доведе
до проводни нарушения и исхемични прояви.
Компресивен перикарден синдром. Това е състояние, при което сърцето е оградено от
течност под налягане или от неразтеглив цикатрикс. При това състояние основния патогенетичен
механизъм е нарушеното диастолно пълнене на сърцето. При остър или хроничен перикардит, както
и при хемоперикард, се натрупва течност в перикардната торбичка. Когато интраперикардното
налягане надхвърли 25 mmHg, се наблюдават прояви на тампонада, изразяващи се в хемодинамични
нарушения. От голямо значение е бързината на процеса. При бавно събиране на течност,
перикардната торбичка се разтяга и за тампонада могат понякога да са нужни 2000 ml течност. При
бързо развитие обикновено между 150-300 ml са достатъчни за леталитет. Първо се притискат двете
кухи вени (поради ниското налягане), след това предсърдията, дясната камера и евентуално – лявата
камера. Затрудненото диастолно пълнене намалява ударния обем на сърцето, а оттам намалява и
минутния обем, въпреки симпатиково обусловената тахикардия. Намаленият дебит на сърцето се
дължи намалено преднатоварване на лява камера – хиподиастолия. Клиничните прояви съставляват
т.нар. „триада на Beck” – хипотензия, глухи сърдечни тонове, подути шийни вени. Без адекватна
лекарска намеса, острата сърдечна тампонада води до шок и смърт.
Констриктивен перикардит. Развива се при фиброза на перикарда, със срастване на
висцералния с париеталния лист и формиране на плътна, неразтеглива обвивка. Настъпва най-често
при туберкулозен перикардит. Пълненето на сърцето е нормално в началото на диастолата, след
което рязко спира. Намалява количеството кръв, което постъпва в сърцето, вследствие на което се
увеличава венозното налягане в големия кръг на кръвообращението. Клиничните прояви са задух,
лесна уморяемост, хепатомегалия, асцит, отоци на крайниците, плеврални изливи. Шийните вени са
подути, като допълнително се подуват при вдишване – признак на Кусмаул. Аускултира се трети тон
на сърцето – „перикарден” тон, израз на рязкото спиране на диастолното пълнене на сърцето. Чува се
добре при липса на други патологични сърдечни шумове.
 Тема № 78: „Етиология и патогенеза на есенциалната
(първична) хипертензия.”
За повишено артериално налягане (хипертензия) се приемат стойности, надвишаващи 140/90
при възрастни. Хипертоничната болест не е ясно обособено заболяване, а синдром, дължащ се на
много причини. Причините в преобладаващия брой случаи не са точно установени, което се изразява
с термина есенциална или първична хипертония. Въпреки неизяснената причина, е известна ролята
на редица фактори, които могат да допринесат за възникването и проявата на есенциалната
хипертония:
 Наследствена обремененост: честотата на заболяването е няколко пъти по-висока при деца с
родители хипертоници. Това е резултат на генетично обусловени промени в активността на
някои регулаторни фактори (хормони, медиатори, ензими) или в електролитния баланс;
 Пол и възраст: честотата на есенциалната хипертония е най-голяма между 40 и 65 годишна
възраст. До 50 год. възраст е по-честа при мъжете; над 50 г. – при жените;
 Расови особености: у чернокожи хипертоничната болест е по-често срещана и протича по-
тежко. Характерна особеност на водно-солевата обмняна при афроамериканците е задръжката
на Na+ при нормални стойности на артериалното им налягане. Това е важно при горещ
климат и оскъдни количества соли и вода. В съвременни условия, тази функционална
характеристика прави чернокожите по-чувствителни към сол и склонни за развитие на
хипертония.
Начинът на живот е в основата на развитието на хипертоничната болест. Основна причина е
злоупотребата с готварска сол. За 24 ч. количеството на приетата сол не трябва да надвишава 6 гр.
В развитите държави приемът на NaCl е между 9-12 гр. за денонощие, като достига до 30 г. при
някои индивиди. Това води до трайно повишаване на нивото на телесни течности, както и
повишаване на чувствителността на сърцето и бъбреците към адренергични влияния. Прехранването
и затлъстяването също са водещ фактор за развитие на артериална хипертония. Честотата ѝ сред
индивиди с наднормена телесна маса е 4-6 пъти по-висока. По-важен е висцералният тип
затлъстяване, особено когато е комбиниран с метаболитни нарушения като дислипидемия и
инсулинова резистентност. Злоупотребата с алкохол е друг водещ фактор. Системната употреба на
алкохол води до активиране на симпатиковия дял на ВНС. По-силно се повлиява систоличното
налягане, отколкото диастоличното. Увеличава се минутния обем на сърцето. Дистрес – води до
трайно повишаване на артериалното налягане чрез повлияване на стресовата система в ЦНС и
дълготрайна симпато-адренална стимулация.
Патогенеза. Стойността на артериалното налягане зависи от 2 фактора. Единият от тях е
работата на сърцето (минутния обем), като се определя от ударния обем и честотата на
съкращенията. Вторият фактор е периферното съдово съпротивление, което зависи от лумена на
съдовете и от обема и вискозитета на кръвта. В повечето случаи повишеното артериално налягане
зависи от увеличение на периферното съдово съпротивление. Вазоконстрикцията е дисбаланс между
съдосвиващите и съдоразширяващите влияния върху гладкомускулните клетки на съдовете
(артериолите). Такъв дисбаланс се появява в резултат от нарушения в централните нервно-
ендокринни регулаторни механизми или при ендотелна дисфункция. Стимулирането на системата
ренин-ангиотензин-алдостерон повишава периферното съдово съпротивление вследствие на мощния
съдосвиващ ефект на АТII. При ендотелна дисфункция се осъществява вазоконстрикция поради
инактивирането на NO и повишена секреция на ендотелин.
Увеличеното артериално налягане може да се дължи на хиперволемия. Такава се наблюдава
при хронична злоупотреба с готварска сол, водещо до задръжка на Na+ и вода и увеличаване на
телесните течности. Такова състояние може да възникне при намалена възможност за елиминиране
на Na+ от организма, поради дефицит на предсърден натриуретин пептид.
Увеличеното артериално налягане при хипертонична болест се установява при увеличена
работа на сърцето, водеща до увеличен сърдечен дебит. Важна роля за това има повишената
симпатикова активност, която увеличава както сърдечната честота, така и миокардния
контрактилитет (ударния обем).
Прилагането на симптоматично лечение при артериални хипертония повлиява артериалното
налягане чрез ограничаване на вазоконстрикцията и увеличаване на вазодилатацията, посредством
въздействие върху гореописаните механизми. Така например калциевите антагонисти предизвикват
вазодилатация чрез отпускане на гладкомускулните клетки в артериолите (и в кардиомиоцитите),
като блокират Ca2+ канали в клетъчните мембрани. Други антихипертензивни средства блокират
ангиотензиновите рецептори или потискат образуването на ангиотензин II и катехоламини.

Тема № 81: „Видове шок – особености в патогенезата.”

Шокът представлява нарушение на съдовата система, характеризиращо се с генерализирана
неадекватност на тъканната перфузия, в резултат на неадекватен сърдечен дебит. Наблюдава се при
следните състояния:
 Намаление на обема на кръвта и невъзможност за добро напълване на съдовата стена –
хиповолемичен шок;
 Вазодилатация и увеличен обем на съдовата система при нормален кръвен обем –
разпределителен шок;
 Неадекватен сърдечен дебит, поради миокардна дисфункция – кардиогенен шок;
 Неадекватен сърдечен дебит поради обструкция на кръвотока в белите дробове или сърцето –
обструктивен шок.
При различни форми на шок се наблюдават сходни признаци и симптоми, дължащи се на
хипоперфузия на важни органи – хипотензия, тахикардия, бледи и студени крайници, изпотяване,
олигурия, жажда, а понякога и загуба на съзнание.
Хиповолемичен шок – основен патогенетичен механизъм е намаленият обем циркулираща
кръв. Загуба на повече от 10% от циркулиращата кръв води до неадекватна тъканна перфузия,
анаеробна гликолиза и лактатна ацидоза. Лактатната ацидоза потиска миокардната функция и може
да доведе до кома. Отключват се компенсаторни реакции, осъществявани чрез активиране на баро- и
хеморецепторите в каротидната артерия и аортата, водещо до симпатикусова стимулация и усилена
секреция на пресорни хормони. Това води до генерализирана вазоконстрикция с изключение на
съдовете при мозъка и сърцето. Води до тахикардия и венозен спазъм, които подобряват венозното
пълнене на сърцето в условията на хиповолемия. Компенсаторните механизми поддържат нормална
перфузия на мозъка и миокарда при средно артериално налягане над 70 mmHg. Леката форма на
компенсиран шок е обратима слез прилагане на лечебни въздействия и възстановяване и поддържане
на нормалния кръвен обем. Тежката форма на прогресиращ шок е при средно артериално налягане
под 70 mmHg. Задължително се нуждае от терапевтична намеса. В тежките случаи може да се
достигне до необратим и неподатлив на лечение шок – сърдечния дебит остава нисък дори при
възстановяване на кръвния обем и настъпва смърт.
В патогенезата на шока участват и микроциркулаторни нарушения. Симпато-адреналната
стимулация води до констрикция на капилярните сфинктери и намалена перфузия в
микроциркулацията. Част от кръвта заобикаля по артерио-венозни анастомози, без да участва в
обменните процеси. В микроциркулацията настъпва хипоксия и ацидоза, като в резултат се
натрупват вазоактивни метаболити – Н+, лактат, аденозин. Те водят до премахване на спазъма в
прекапилярните сфинктери. Повишава се налягането в микроциркулацията, при което течност
преминава в интерстициума и вискозитета на кръвта нараства. Създават се условия за вътресъдова
агрегация на формени елементи и образуване на микротромби (ДИК-синдром).
Разпределителен шок. Признаците и симптомите са сходни с тези при хиповолемичния шок,
с основна разлика липсата на бледи и студени крайници, поради силно изразената вазодилатация.
Разпределителният шок бива септичен, алергичен и неврогенен.
Септичният шок се дължи на бактериална инфекция. В патогенетичния механизъм участват
бактериални екзо- и ендотоксини, както и медиатори на възпалението, отделени от моноцити и
макрофаги – интерлевкини, интерферони, тромбоцит-активиращ фактор, тумор- некротизиращ
фактор (TNF) и NO. Налице е циркулаторен дисбаланс с изразена вазодилатация и разпределение на
водата – преход от съдовете в интерстициума. В резултат се развива хиповолемия и хипотензия. През
първите до 48 часа сърдечният дебит е компенсаторно увеличен. Ако шокът не бъде овладян чрез
терапевтични въздействия, в последствие настъпва миокардна депресия, поради директното
токсично действие на азотния оксид, IL-1 и TNF.
Алергичен шок. Предизвиква се от алергени, водещи до проява на реакция на
свръхчувствителност от I-ви тип (анафилаксия). В хода на реакцията се отделя хистамин, който има
мощен вазодилататорен ефект. Хипотензия настъпва поради разширения съдов обем при нормално
количество кръв.
Неврогенен шок. Настъпва при увреди на гръбначния мозък, при които се прекъсват
симпатикусови пътища, отговорни за съдовия тонус. Настъпва генерализирана вазодилатация с
преразпределение на кръвта във венозната част на кръвообращението. Задържането на значително
количество кръв във венозното кръвообращение води до намален минутен обем на сърцето.
Кардиогенен шок. Най-често е поради масивен инфаркт на лявата камера, но може да е
провокиран и от други въздействия, потискащи камерната функция. Основен патогенетичен
механизъм е нарушената помпена функция на лявата камера, водещо до намален сърдечен дебит и
неадекватна перфузия на тъканите. Признаците и симптомите са подобни на тези при
хиповолемичния шок с добавка застойни процеси в белите дробове, а при по-тежки случаи – и в
други вътрешни органи.
Обструктивен шок. Причинява се от състояния, водещи до обструкция на съдовете в белите
дробове или в сърцето. Най-често е масивна белодробна емболия, по-рядко пневмоторакс, сърдечна
тампонада и др. Основен патогенетичен механизъм е рязко намалената набавка към лявата камера.
Характерните за шока признаци и симптоми отново са придружени със застойни процеси в белите
дробове – задух, отоци и др.

Тема № 82: „Общи механизми, нарушаващи белодробните функции.

Обструктивни, рестриктивни и смесени нарушения
на дишането.”
Съществуват 4 основни механизма, които нарушават функциите на дихателната система:
1. Ограничаване на обемните възможности на респираторния апарат – рестрикция;
2. Повишаване на съпротивлението срещу въздушния поток в дихателните пътища – обструкция;
3. Намален пулмонален кръвоток;
4. Нарушен дихателен контрол.
Обструкцията на въздушния поток (ОВП) е най-честият механизъм, който нарушава
дишането. Представлява патологично стесняване на дихателните пътища. Разделя се на обструкция
на горни дихателни пътища и обструкция на долни дихателни пътища. Обструкцията на ГДП бива
екстраторакална и интраторакална. Екстраторакалната обструкция включва патологични стеснения
на носните пътища, ларинкс, фаринкс и екстраторакалната част на трахеята. Назалната обструкция
е последица от хиперсекреция и оток на дихателните пътища (по-рядко полипоза и носни формации).
Наблюдава се при инфекции (бактериални или вирусни). Носното дишане става неприятно и
недостатъчно, което принуждава болния да диша през устата. Това води до изсушаване и увреда на
горните дихателни пътища.
Фаринго-ларингеалните обструкции се наблюдават при патологични смущения в езика,
мекото небце, увулата, епиглотиса, фарингеалната стена и ларинкса. Една от причините е частичната
фарингеална обструкция, която се усилва по време на сън. Причина за това е патологичната
хипотония на мускулите инспираторни разширители. Клинично се проявява с хъркане. Съчетаването
на фарингеалната „стеноза” с назална обструкция улеснява фарингеалното затваряне при вдишване.
Ларинкс. Луменът му може да е стеснен от травми, тумори. Ларингеална обструкция се
наблюдава и при рефлексен ларингоспазъм.
При обструкция на ГДП се увеличава дихателната работа. Това се компенсира със забавено и
по-дълбоко дишане, което обезпечава адекватното вентилиране в условията на обструкция.
Обструкцията на долните дихателни пътища (интрапулмонална) може да е трахеобронхиална
и генерализирана обструкция.
Трахеобронхиалната обструкция може да възникне при туберкулоза, чужди тела, стеноза,
притиснати лимфни възли, тумори и др. При пълна бронхиална обструкция, блокирания въздух се
абсорбира в кръвта и се оформя белодробна ателектаза. Това води до невъзможност за колатерално
вентилиране поради блокирани пори на Кон и комуникации на Ламберт (странични канали).
Генерализираната обструкция засяга малките и средните дихателни пътища. Три са
патогенетичните механизми, които стесняват малките и средни дихателни пътища:
1. Хиперреактивност на дихателните пътища: основно патогенетично звено при бронхиална астма.
Представлява абнормно стеснение на дихателните пътища под въздействието на стимули, които
нямат ефект върху здрави лица – физическо натоварване, хипервентилация, инхалиране на студен
въздух и др.;
2. Бронхиално възпаление: най-съществен обструктивен механизъм в патологията. Всички негови
компоненти (хиперемия, оток, хиперсекреция, ексудация, клетъчна инфилтрация и др.) ремоделират
и стесняват дихателните пътища.
3. Алвеоло-капилярна и бронхиална деструкция – води до възникване на белодробен емфизем и
свързаните с него:
 Намалена пулмонална еластичност;
 Периферна обструкция срещу въздушния поток по време на издишане;
 Намаление на дифузионните възможности на единица белодробен обем.

При алвеоло-капилярната деструкция се разрушават еластичните влакна и фибронектина от

белодробната тъкан. При бронхиалната деструкция хроничното възпаление води до дистрофия и
атрофия на стената. Обструкцията е по-голяма при по-голямо експираторно усилие. Пациенти с този
обструктивен дефект не издържат на физически натоварвания.
Фактори, от които зависи газообмяната и големината на дихателната работа са:
 Резистанс (RAW) – отразява съпротивлението срещу въздушния поток;
 Кондуктанс (1/RAW) – отразява проходимостта на въздушните пътища.
Тези фактори са информативни при промени в проходимостта на дихателните пътища.
Отношението вентилация-перфузия е нарушено при патологични състояния с обструкция на
дихателните пътища. Намаленото V/Q (шънтов ефект) се установява при белодробни заболявания с
обструкция – бронхит, ХОББ, ателектаза. Повишено V/Q (ефект на мъртвото пространство) – при
тромбоемболия на a. pulmonalis и редукция на белодробните съдове при емфизем.
При намалена проводимост на дихателните пътища ФЕО1 нараства, повишават се ОО и ФОК
на белите дробове, а ЕРО намалява. При кръвно-газов анализ намаляват PaO2, HbO2, а PaCO2 расте
(респираторна ацидоза).
Рестрикцията на въздушния поток е състояние на обемен дефицит на вентилаторния апарат.
Острата рестрикция е критично състояние на организма, налагащо интензивно лечение
(пневмоторакс, белодробен оток, пневмония, плеврален излив). Хроничната рестрикция по-често е
необратима (пулмектомия, деформация на гръдната клетка, намалена контрактилна способност на
респираторни мускули; пневмофиброза и пневмосклероза). Тези състояния водят до хронична
дихателна недостатъчност. Патофизиологично се характеризират с намален къмплайънс
(разтегливост) на белите дробове или редукция на белодробен паренхим. Намалени са белодробните
обеми – ТБК (тотален белодробен капацитет), ИРО (инспираторен резервен обем), ФОК
(функционален остатъчен капацитет) и ВК (витален капацитет) са намалени. Намалява максималната
минутна вентилация. Разстройва се хомогенното разпределение на вдишания въздух в белите
дробове и де затруднява газообменът (алвеоларна хиповентилация). Инспирумът е затруднен.
Установява се артериална хипоксемия със или без хиперкапния.

Тема № 85: „Функционални прояви на белодробната дисфункция.”

Мукоцилиарна недостатъчност: Бронхиалната мукоза, заедно с алвеоларните макрофаги
имат съществен дял за запазването на белите дробове чисти и стерилни. Мукоцилиарният апарат е
изграден от две функционално свързани съставки – бронхиален мукус и цилиарна система. Мукусът
се отделя от мукосекретиращите и серозните клетки. Очистването става чрез придвижването на
мукусния слой към ларинкса и преглъщането му. Придвижването става посредством ресничките на
цилиарните клетки, които се движат координирано. Тютюневият димм, токсични аерозоли и
инфекции увеличават обема на мукуса и променят състава му. Това води до мукостаза. До мукостаза
води и хипо- или акинезията на ресничките на цилиарните клетки.
Повишената бронхиална секреция при бронхит води до хиперплазия на жлезистия апарат и
парализа с деструкция на ресничките. И двата механизма затрудняват мукоцилиарното очистване и
водят до мукостаза. Тя се съчетава със защитен кашличен рефлекс, който отстранява задържаните
секрети – отхрачване. Кашличната реакция води до ефективно очистване. Цветът на храчките е
важен белег – жълтите и зелени храчки предполагат наличието на инфекциозен процес.
Кашлица – патофизиологична характеристика. Кашлицата е експлозивно изгонване на
въздуха от дихателните пътища. Тя представлява рефлексна защитна реакция, която подпомага
очистването на трахеобронхиалната система от чужди субстанции и натрупани секрети. Актът на
кашляне се задвижва от следната верига: кашлични рецептори  вагусови аферентни влакна 
кашличен център  еферентни влакна  ефектори.
Кашличните рецептори са разположени в ларинкса, трахеята и големите бронхи. Дразнители
са механичният допир и деформациите на мукозата по време на вдишване и издишване. Центърът на
кашлицата е независим локус в продълговатия мозък. Активността му се влия от аферентни влакна,
идващи от пулмоналните стреч-рецептори и инспираторните рецептори на дихателните мускули.
Скоростта на въздушната струя по време на кашлица при гласните струни достига 100-200 m/s, а при
централните бронхи – до 30 m/s. При тези условия кашличният рефлекс е силно ефективен за
очистването на ларинкса, трахеята и големите бронхи. От тях секретите се изхвърлят под формата на
капки.
Освен защитна, кашлицата може да бъде и патологична реакция. Патологичната кашлица се
характеризира с ниска екскреторна ефективност. Отделянето на бронхиални секрети е нъпълно.
Основна причина е недостатъчната сила на въздушния поток и наличието на вискозни, жилави
храчки.
Нарушения в дихателната мускулатура. Те могат да са първичен и самостоятелен
механизъм за дихателна дисфукция. От съществено значение са нарушенията, последица от
натоварването на респираторните мускули за преодоляване на обемния дефицит (еластичното
съпротивление), стеснението на дихателните пътища и нарушенията в газообмяната.
При обструкция, инспираторните мускули трябва да се съкращават по-мощно от по-малка
изходна дължина. При бързо развитие на тежка обструкция (астматичен пристъп), умората снижава
максималното инспираторно налягане, което може да се постигне при вдишване. При бавна,
прогресираща обструкция (емфизем) инспираторните мускули хипертрофират. Те адаптивно
скъсяват дължината на миофибрилите, така че съкращението отново започва от нормалната изходна
дължина на миофибрилите.
За разлика от инспираторните, експираторните мускули при обструкция се съкращават от по-
голяма или нормална изходна дължина. Те могат да достигнат максималното си напрежение.
Контракцията им обаче е затруднена от високото тензионно следнатоварване. В подобна ситуация се
намират и инспираторните мускули при тежка рестрикция. Тогава пълното вдишване налага
ангажирането на допълнителна дихателна мускулатура, с което рязко се снижава икономичността на
дишането.
Промени в дишането. Нарушенията в дишането се проявяват чрез промени в честотата (F),
дълбочината (ДО), ритъма и минутната вентилация (МДО). Разделят се на количествени и
качествени промени.
Към количествените промени се отнасят тахипнея, брадипнея, хиперпнея, хипопнея;
полипнея и олигопнея. Нормалното дишане е с малки колебания в честотата – от 10 до 24 в минута,
като средно е 16 в минута. Тахипнеята и брадипнеята се характеризират с промени в честотата на
дишане. Тахипнея – над 24/мин, брадипнея – под 10/мин. Хиперпнеята е задълбочено дишане
(увеличен ДО), а хипопнеята – повърхностно дишане (намален ДО). При полипнея се наблюдава
увеличен МДО, а при олигопнея – намален.
Към качествените промени се отнасят отклонения, които не са характерни за дишането при
нормални условия. Такива са дихателния комфорт, достигащ до задух (диспнея), кусмауловото
дишане, различните видове периодично и агонално дишане.
Диспнея (задух). Представлява качествено променено дишане, резултат от несъответствие
между вентилаторните потребности и механичните възможности на торакопулмоналната система.
Задухът в белодробната патология най-често е следствие от съчетаването на усилен сигнал
(потребност) с нарушена белодробна механика.
Ортопнеята е задух, който е появява у сърдечно болни при лежащо положение, особено при
ниска възглавница. Задухът намалява или не се проявява, ако болният е в седнало или в изправено
положение. Определя се от белодробния застой, който в легнало положение стимулира чувствителни
на конгестия рецептори в интерстициума.
Платипнея (задух в изправено положение) и трепопнея (задух при лежане настрани) са
варианти за задух, свързани с позицията на тялото. Генезата им е комплексна – свързана е с
локализацията на патологичния процес и състоянието на ваго- и симпатиковия тонус.
Кусмаулово дишане. Наблюдава се при тежки ацидозно-хипоксични състояния.
Представлява дълбоко и шумно дишане. Патогенетично значение има ацидозата, т.е. Н+, които
действат пряко върху частично потиснатите клетки в дихателния център.
Чейн-Стоксово дишане. Проявява се с периодично редуващи се цикли на нарастващо и
понижаващо се по дълбочина дишане с апнеични паузи. Патогенетично се свързва с променена
възбудимост на дихателния център към СО2.
Периодично дишане на Био (Biot). При него периодите на тахипнея и хипопнея рязко
преминават в апнея. При дишането на Био има по-тежки промени във възбудимостта в дихателния
център. Дишането на Био се среща при централно-мозъчни увреждания – менингити, енцефалити,
топлинен удар и др.
Агонално дишане – израз на терминални нарушения в дихателната система. Представлява
гърчово дишане с неефективни кратки движения. Проява е на блокиран дихателен център.

Тема № 87: „Секреторни и мотилитетни нарушения

в стомаха и червата.”
Стомашно-чревният тракт (СЧТ) осигурява постъпването на хранителните продукти в
организма във вид на удобен за усвояването им, съобразно жизнените потребности. Представлява
система от свързани органи, интегрирана с черния дроб и в регулаторни взаимодействия с
останалите органи и системи на организма. Пълноценното храносмилане изисква координирани
секретоно-екскреторна, двигателно-евакуаторна и абсорбтивна функция на СЧТ.
Нарушенията на секреторната функция на СЧТ в количествен аспект са хипер-, хипо- и
асекреция, а в качествен аспект са диесекреция. Може да има нарушения в съотношението на
компонентите на секрецията (ензими/муцин; ензими/електролити и др.).
Хиперсекрецията се разделя на стимулаторна и инхибиторна. Пускови звена на
стимулаторната секреция са както патологични дразнители, така и нормални физиологични
стимулатори – гастрин, хистамин, секретин, холецистокинин и др. Това се отнася основно за горната
част на СЧТ. В долната част на СЧТ значение имат усилените висцеро-висцерални и вегетативни
рефлекси. Значение има и директният ефект върху стомашната мукоза на никотин, алкохол и кафе.
Така допълнително се стимулират париеталните клетки. Последствията от хиперсекрецията и
проявения хиперацидитет са:
 Продължителен рефлекторен спазъм на пилора;
 Повишена ферментация и гниене в стомаха, което се проявява чрез парене, повръщане и
болки;
 Хиперацидни задръжни процеси и улцерогенен ефект.
Хипосекрецията се разделя на първична (при дефектен или унищожен секреторен апарат) и
вторична (инхибиторна). Проявява се при атрофични промени в стомашната мукоза, при които
намалява секрецията на гастрин и вагусовата стимулация. Развиват се дистрофични процеси при
уремия и чернодробна недостатъчност. Намалена е стимулацията на периеталните клетки.
Последиците от хипосекрецията на СЧТ са:
 Ускорен пасаж на храната в стомаха;
  Хипоацидни диарии;
 Повишена млечно-кисела ферментация;
 Нарушена йонизация на желязото (Fe2+  Fe3+).
Патогенетични механизми на ускореното изпразване на стомаха са: повишен вагусов
тонус, намалена киселинност в стомаха и намалена хидролиза на полизахариди, мазнини и лактоза.
Тези фактори водят до ускорено изпразване на стомаха. Последствията от него са малабсорбцията,
която води до гладуване и отслабване, както и гастрогенни диарии.
Патогенетични механизми на забавеното изпразване на стомаха са:
 Намален вагусов тонус или вагусова денервация – най-често предизвикани от лекарства –
антихолинергични и психотропни;
 Вегетативна дисфункция при тумор на мозъка и енцефалит;
 Симпатикотония при остър стрес;
 Гладкомускулна дисфункция при намалени К+ и Ca2+;
 Пилорен спазъм при дуоденална язва;
 Механична обструкция, при язва или карцином на панкреас или дебело черво.
Всички тези фактори водят до забавено изпразване на стомаха, последвано от гниене, ферментация и
стомашна дилатация. Последствията са гадене, повръщане, водещи до гастрит, улцерация с
хеморагия, гладуване.
Ускорено изпразване на червата – диаричен синдром: Осъществява се по няколко
механизма. При хипермотилитетния механизъм причините са Адисоновата болест, повишения
психоемоционален стрес и използването на лаксативи. Повишава се вагусовия тонус: повишава се
нивото на ацетилхолин и чревните хормони. В резултат се установяват чести дефекации.
При хиперосмотичния механизъм има блокирано разграждане на хранителните вещества,
поради малабсорбция и хронична панкреатична недостатъчност. Нараства задръжката на вода и
електролити в лумена. Последствията са стеаторея, креаторея. Усложненията са дехидратация,
малабсорбция и редуциране на теглото.
Забавено изпразване на червата – обстипации: Хипомотилитетният механизъм е свързан
със забавения пасаж, поради намалена парасимпатикова и гладкомускулна активност. Причини могат
да бъдат лекарства, коремни операции със залежаване, фебрилни състояния, бедна на целулоза и
течности храна. Можа да има механична пречка – карцином на дебелото черво, паразити, притискане
от съседни тумори. Последици – интоксикации, главоболие, безапетитие, дискомфорт, хеморагии и
др.

Тема № 88: „Етиология и патогенеза на гастритите

и язвената болест.”
Гастритът е възпаление на стомашната лигавица. Основно се разделя на остър
(суперфициален) и хроничен (атрофичен) гастрит. Гастритът затруднява, потиска или изключва
участието на стомаха в храносмилателния процес. Острият гастрит е често бенигнено заболяване. То
представлява отговор на стомашната мукоза на различни дразнители. Основни причини за
развитието му са:
 Поемането на некачествена или бактериално замърсена храна;
 Консумирането на големи количества алкохол;
 Употреба на медикаменти – аспирин и др. НПВС; кортикостероиди, сулфонамиди,
антибиотици, антитуморни средства;
 Инфекцията с H. pylori. Този бактерий се прикрепя към епитела и разрушава защитния
мукозен слой (олющва епитела).
Възпалителните лезии при острия гастрит са вариабилни. При леките форми се наблюдава тежест в
епигастриума, анорексия, гадене. При по-тежките форми се появява гастрална болка и хематемеза.
Хроничен атрофичен гастрит – самостоятелна болест, характеризираща се с прогресивна
атрофия на жлезистия епител, загуба на париетални и главни клетки и метаплазия. Този тип гастрит
често се асоциира с пернициозна анемия и стомашна язва, а понякога и със стомашен карцином.
Етиологията е разнообразна:
 Нарушения на храненето, тютюнопушене, алкохолизъм;
 Инфекция с Helicobacter pylori;
 Употреба на консерванти; хиповитаминози и др.;
 Имунни процеси – тиреоидит на Хашимото, Адисонова болест, микседем.
Патогенетично се различават 3 вида хроничен гастрит:
 Автоимунен (имунен) тип;
 Неимунен – причинен от H. pylori;
 Гастрит, предизвикан от други фактори.
При имунния тип се откриват антитела спрямо париеталните клетки. Деструкцията на
париеталните клетки води до хипергастринемия. След няколко години от този тип гастрит се развива
пернициозна анемия. Атрофията засяга предимно фундуса и корпуса на стомаха.
Неимунният хроничен атрофичен гастрит е по-чест. Свързва се най-често с инфекцията с H.
pylori и нездравословно недоимъчно хранене, тютюнопушене, алкохол, медикаменти. Засяга антрума
на стомаха. Увреждат се G-клетките. Стойностите на гастрина в кръвта обикновено са понижени.
Язвена болест – включва група от хетерогенни заболявания, общото при които е
формирането на локален дефект в стомашната или дуоденалната лигавица – язва. Може да протече
като стомашна, дуоденална или смесена язва. Дуоденалната язва се среща 4 пъти по-често от
стомашната и от нея боледуват повече мъжете. Преобладава във възрастта между 30 и 50 годишна
възраст. Стомашната язва се появява след 40-годишна възраст и засяга поравно двата пола.
Дуоденална язва – развитието ѝ се обуславя от 3 фактора:
 Повишена киселинно-пептична активност на стомашния сок;
 Нарушена евакуационна кинетика на стомаха;
 Намалена резистентност на дуоденалната лигавица.
От трите фактора, водеща е агресивността на стомашния сок. Няма киселинност в дуоденума,
следователно няма язва. Киселинността води до автосмилане на дуоденалната мукоза. Тя се дължи
на:
 По-висок брой париетални клетки в стомашната мукоза, което води до по-голяма продукция и
секреция на солна киселина;
 По-голяма чувствителност на гастрин-продуциращите клетки към стимулатори;
 Активирана верига хистамин-H2-рецептори - секреция на солна киселина;
 По-проявена вегетативна нервна стимулация на секрецията на солна киселнита и пепсин в
стомашния сок.
Нарушена секреторно-евакуаторна активност на стомаха: при нормално смилане, когато
порция стомашно съдържимо постъпи в дуоденума, неговите киселинни H+ йони действат върху
химиорецепторите. Настъпва спазъм на дуоденалния сектор на пилора и потискане продукцията на
солна киселина. Това е т.нар. ентеро-гастрален рефлекс. Алкализирането на съдържимото се
осъществява чрез секреция на бикарбонати от панкреаса, постъпващи с панкреатичния сок; секреция
на жлъчка, богата на натриев хидрогенкарбонат; засилено отделяне на алкален слузест секрет на
Брунеровите жлези.
Установено е, че при част от пациентите с дуоденална язва е нарушен ентеро-гастралния
рефлекс. Това разстройва ритмичната евакуация на стомашно съдържимо и бързото му разстилане в
дванадесетопръстника. Неутрализирането на киселото съдържимо се забавя десетократно. Това в
комбинация и с други фактори повишава риска от улцерогенеза в проксималния дуоденум.
Резистентност на дуоденалната лигавица. Върху мукозната резистентност на дуоденума
влияят следните фактори:
 Мукусът, който покрива лигавицата. Защитната му роля се определя от гел-формата, която е
механична бариера срещу пептичното съдържимо; алкализиращият му ефект и съдържанието
на гликопротеини;
 Кръвоснабдяването на мукозата;
 Регенераторната способност на дуоденалния епител (при язвено болните този процес е
забавен);
  Простагландиновите цитопротектори на стомашната и дуоденалната лигавица повишават
секрецията на мукус и бикарбонати, потискат киселинната секреция.

Стомашна язва – разделя се на 3 групи:

 Язва на тялото на стомаха;
 Препилорична язва;
 Смесена язва (стомашна язва, предшествана от дуоденална).
Болните от първата подгрупа са с хипосекреция на солна киселина, а тези от другите 2 групи –
хиперсекреция на HCl. В патогенезата на стомашната язва, съществено значение имат 3
патогенетични звена:
1. Намалена резистентност на стомашната мукоза, поради инхибиране на простагландиновия
цитопротекторен механизъм и увреждане на мукусните клетки;
2. Честото наличие на гастрит;
3. Нарушен интрагастрален контрол на секрецията на HCl от париеталните клетки.
Важна е ролята при стомашната язва на инфектирането с Грам (-) бактерий H. pylori.
Наблюдава се при 95% от болните с язва на стомаха. Той поразява секретиращите мукус клетки и
отслабва мукусната бариера; усилва обратната дифузия на водородни йони и образува токсини. Води
до развитието на хроничен гастрит, а оттам и на язва.

Тема № 92: „Етиология и патогенеза на хепатитите

и чернодробната цироза”
Хепатитите се делят на вирусни, бактериални, токсични (алкохолен), медикаментозни и др. В
зависимост от протичането си, биват остри и хронични.
Остър хепатит. Под действието на вирусни, токсични, медикаментозни, алкохолни,
бактериални, паразитни фактори върху черния дроб, структурата му се уврежда. В хепатоцитите се
развиват цитолитични процеси, които са придружени от възпалителна реакция. Еволюцията на
острия хепатит води до оздравяване, чернодробна недостатъчност или хронифициране. Патогенезата
на най-честите вирус-индуцирани хепатити, е съставена от патогенетичната верига:
 Постъпване на вирусите в хепатоцитите;
 Вирусна репликация с виремия и индуциране на продукцията на клетъчни антитела;
 Контаминиране на хепатоцитните мембрани с вирусни антигени;
 Т-клетъчен имунен отговор срещу антигените върху мембраните на хепатоцитите (активиране
CD4, CD8 T-Ly);
 Хепатоцитна деструкция и лиза на чернодробни клетки;
Патогенезата на острите токсични хепатити се основава на 3 взаимно свързани механизма:
 Възникване на ензимни аномалии в чернодробния метаболизъм;
 Потиснати постъпване, образуване и отделяне на макромолекули (хиломикрони, VLDL, HDL)
и метаболити (глюкоза, аминокиселини);
 Дефицит в организма на жизненоважни макромолекули (албумин, транспортьори) и
акумулиране на токсини (амоняк, жлъчни соли - билирубин).
Хроничен хепатит – дифузен възпалителен процес в черния дроб. Свързан е с първични поражения
върху чернодробните клетки, които не изчезват в продължение на 6 месеца. Може да премине в
чернодробна цироза. Основните етиологични форми на хроничния хепатит, са вирусен, токсичен,
автоимунен, метаболитен. Вирусният хепатит основно се причинява от хепатитните В и С-вируси.
Съвременната патогенеза налага разглеждане на хроничните хепатити поетапно – хронифициране,
фиброзиране и структурните промени в черния дроб – цирозиране.
Хронифициране: нормално при остър В-вирусен хепатит, вирусите се репродуцират в
хепатоцитите. Те образуват големи количества мембранен повърхностен антиген, като се експресира
по повърхността на хепатоцитите. При нормален имунен отговор на организма, се образуват
достатъчно активирани Т-лимфоцити, които разпознават този повърхностен антиген. Тези Т-Ly
взаимодействат с антигена, като унищожават хепатоцитните носители на антигена и съдържащите се
в тях вируси. Приема се, че в началния период, след некрозата на хепатоцитите, някои вируси
оцеляват. Те постъпват в циркулацията, развива се повторна виремия с генерализация на вируса.
Антивирусният имунен отговор на организма нараства и се усъвършенства. Това вода до пълно
освобождаван на организма от вируса и оздравяване. Ако имунният отговор обаче е несъвършен, Т-
Ly разрушават само инфектираните хепатоцити, но не и самите вируси, които постъпват в
кръвообращението. Това води до ново инфектиране на чернодробни клетки – хронифициране на
процеса с последващи фиброза и цироза.
Алкохолен хепатит – остро дегенеративно и възпалително поражение на черния дроб.
Развива се при системна употреба на алкохол. Съпътства се от:
 Изразена хепатостеатоза;
 Центролобуларно разположен хиалин;
 Алкохол-медиирана фиброза и цироза;
Алкохолът и неговите метаболити най-силно засягат Апо- и липопротеиновата синтеза и секреция на
хепатоцитите. В тях се синтезира алкохолен хиалин. Вентролобуларната му локализация обуславя
облитериране на централните вени в делчетата. Това води до портална хипертензия. Появява се рано,
преди развитието на макроскопската фиброза.
Важен увреждащ механизъм при хроничните хепатити, е холестазата. Много медикаменти и
контрастни вещества увреждат черния дроб чрез холестатичния си ефект.
В патогенезата на хроничните хепатити важно място заема активната фиброгенеза. Колкото
по-системно и по-несинхронно се увреждат хепатоцитите, толкова рискът за развитие на фиброза е
по-висок. Клетките на Ито се трансформират в миофибробласти. Синтезират колаген в делчетата.
Формират се септи и портоцентрални шънтове в делчетата. По тези шънтове порталната кръв
директно преминава в централните вени. Следователно, основните патогенетичните фактори,
хронифициращи острия хепатит и водещи до цироза са:
 Прогресивната хепатонекроза;
 Активираната фиброгенеза;
 Нарушената микроциркулация в черния дроб.
Чернодробна цироза – прогресивно развиващо се хронично заболяване на черния дроб, което
ангажира цялостно органа. 5 критерия характеризират чернодробната цироза:
 Недостатъчно възстановяваща се паренхимна некроза;
 Дифузно разрастване на съединителна тъкан;
 Различно изразена възлова паренхимна регенерация;
 Нарушено лобуларно устройство на черния дроб;
 Разстроено вътречернодробно кръвоснабдяване.
Тези 5 критерия изменят архитектониката на черния дроб и водят до прогресиращата му
дисфункция. 3 основни механизма водят до развитие на чернодробна цироза:
1. Дегенерация и смърт на хепатоцитите;
2. Недостатъчен процес на чернодробна регенерация;
3. Прогресираща фиброгенеза.
Смърт на хепатоцитите – средно живеят около 200 дни. При състояние на тежък
митохондриален енергодефицит, освобождаване на лизозомни ензими и повишено образуване на
кислородни радикали, животът на хепатоцитите се скъсява. Те загиват чрез апоптоза, преди да
изпълнят функцията си.
Чернодробната регенерация се активира при загуба на 15% от чернодробната тъкан. Усилва
се до загуба на 75% от нея, като балансира дефицита. Над 75% са надхвърлили възможностите за
адекватна ДНК-синтеза и репликация и регенерацията не може да компенсира загубата. При болните
с чернодробна цироза се наблюдават:
 Намален регенеративен капацитет на чернодробни клетки, вследствие загуба на стволови
клетки и намалено отношение стимулатори/инхибитори на регенерацията;
 Дискоординация в регенераторните процеси в черния дроб, паренхим/непаренхим;
паренхим/съдове.
Фиброгенезата, формираща цирозата, започва с активирането на клетките на Ито от цитокини.
Активираните клетки се трансформират в миофибробласти. След трансформирането, активирането
продължава, което води до увеличен синтез на матриксните компоненти – колаген I и III,
протеогликани, гликопротеини. Колаген I и III се отлагат в пространството на Дисе. Това води до
стеснение на синусоидите. Повишава се интерсинуидалното съдово съпротивление и порталното
налягане. Специфична черта на циротичната фиброгенеза, е дифузният характер, с елиминиране на
лобуларната структура на органа и разрушаване на интерхепаталната съдова архитектоника.

Тема № 95: „Жълтеници – видове и патогенетични механизми.”

Нормалното ниво на билирубина в кръвта се движи между 3, 4 и 21 µmol/l. Когато нивото на
билирубина в кръвта достигне 34 µmol/l билирубин се отлага в тъканите и те пожълтяват. Появява се
симптома жълтеница. Установява се на дневна светлина по жълтите склери и кожа. Жълтеницата
представлява нарушен билирубинов метаболизъм и по-специално е изява на хипербилирубинемия.
Билирубинът е краен продукт от деградацията на хема. Най-големите количества билирубин
(70%) се получават от разграждането на еритроцитите в моноцитно-макрофагиалната система в
черен дроб, слезка, костен мозък. Останалото количество се получава от обмяната на хепаталния
хем, митохондриалните цитохроми, както и от разрушените млади непълноценни еритроцити в
костния мозък. Билирубинът, получен от моноцито-макрофагиалната система (ММС) е
водонеразтворим при физиологичното рН на кръвта. Той се свързва с плазмения албумин в албумин-
билирубинов комплекс и така се транспортира до черния дроб.
В зависимост от нарушенията в билирубиновия матаболизъм се развиват прехепатална,
постхепатална и хепатална жълтеници.
Два основни механизма водят до развитие на прехепатална (хемолитична) жълтеница:
 Повишена продукция на билирубин в ММС;
 Нарушено свързване на билирубина с албумин.
Най-често прехепаталната жълтеница се наблюдава при производство на големи количества
билирубин. Такова има им при масивна хемолиза; при неефективна еритропоеза (мегалобластни
анемии, таласемия); при резорбция на големи кръвоизливи в стомашно-червния тракт, в белите
дробове или други органи. При такава резорбция се стига до масивна еритроцитна дистрофия.
Потискането на свързването на билирубина с албумин се установява при приема на някои
медикаменти, рентгенографски вещества в кръвта (контрасти), както и при повишено количество на
свободните мастни киселини в кръвта.
Обикновено при масивни хемолизи, хипербилирубинемията е умерена, което се изразява чрез
по-слаба изява на иктера – нарича се флавиниктер! (увеличен индиректен, неконюгиран билирубин
в кръвта, уробилиноген в урина и стеркобилин във фекалиите  хиперхолични фекалии).
Хепаталната жълтеница се среща при:
 Намалено залавяне на билирубина от черния дроб;
 Нарушено конюгиране на билирубина от хепатоцитите;
 Дефектна екскреция на конюгирания билирубин през хепатоцитната каналикулна мембрана в
ductuli biliferi.
Редуцирано залавяне на билирубина от черния дроб. Комплексът албумин-неконюгиран
билирубин достига с кръвта до синусоидите на черния дроб. Тук албуминът се отцепва, а
билирубинът се прехвърля в хепатоцитите. Прехвърлянето се извършва с трансмембранен
транспортьор, който има по-висок афинитет от албумина към билирубина. При нарушаването на този
транспортен механизъм се получава индиректна хипербилирубинемия и жълтеница, защото
неконюгирания плазмен билирубин не може да се усвои от хепатоцитите и остава в кръвта. Така
възниква жълтеницата на Gilbert тип III. Намаленото залавяне на билирубина от хепатоцитите се
установява още при гладуване над 48 часа, сепсис, дяснокамерна сърдечна недостатъчност, цироза с
развити порто-кавални анастомози.
Нарушено конюгиране на билирубина. В цитозола на хепатоцита билирубина се свързва с
протеините Z и Y, чрез които се транспортира до ендоплазматичния ретикулум. Там взаимодейства с
глюкуронова киселина до билирубин диглюкуронат посредством УДФ глюкуронил транферазата.
При новородени до 15 ден активността на УДФ глюкуронил трансферазата е намалена, поради което
се получава т.нар. физиологична жълтеница.
Директна екскреция през хепатоцитната мембрана на конюгирания билирубин. Силно
уязвимо звено на билирубиновия метаболизъм. Дължи се на мисоката му енергозависимост (много
АТФ се консумира). Всеки хепатотоксичен или хепатоисхемичен дефицит е рисков за блокиране на
хепатоцитната секреция на билирубин. При тази форма на жълтеница, билирубинемията е смесена
– конюгирана и неконюгирана. В урината се отчитат билирубинурия и уробилиногенурия (повишен
неконюгиран билирубин в кръвта, повишен конюгиран билирубин в кръвта; билирубин в урина,
увеличен уробилиноген в урина, намален стеркобилин във фекалии – светли, ахолични).
Постхепатална (обструктивна) жълтеница. След напускане на хепатоцитите, жлъчката
преминава в жлъчните каналикули, а оттам в големите жлъчни канали. При нарушена проходимост
на жлъчните канали, жлъчката се задържа. Възниква холестаза. Холестазата се разделя на интра- и
екстрахепатална. Характерно за холестатичната жълтеница е, че тя е конюгирана
хипербилирубинемия, без уробилиногенурия, и е с високи нива в кръвта на жлъчни соли и
холестерол. Формира се т.нар. мелас-иктер (увеличени директен, конюгиран билирубин в кръвта,
билирубин в урина; няма уробилиноген, няма стеркобилин във фекалиите - ахолични).

Тема № 96: „Етиология и патогенеза на гломерулните увреждания.

Функционални прояви.”
Заболяванията на бъбреците се гломерулни увреждания (гломерулопатии) и тубулно-
интерстициални увреждания. Гломерулните увреждания биват следните основни видове:
 Първични гломерулопатии (гломерулонефрити): това са група възпалителни заболявания с
имунна генеза, при които засягането на гломерулите е първична проява на заболяването;
 Вторични гломерулопатии: бъбречните телца се увреждат в хода на друго системно или
наследствено заболяване (системен лупус, амилоидоза, захарен диабет, бактериален
ендокардит и др.).
Гломерулните увреждания са много, но основен представител е острият гломерулонефрит. Това е
дифузно имунно възпалително забояване на двата бъбрека, засягащо предимно гломерулните
капиляри. Боледуват по-често мъже, и предимно деца и юноши, но може да е засегната всяка възраст.
Острият гломерулонефрит (ОГ) се причинява от бета-хемолитични стрептококи от група А,
основно щам 12. Затова е известен като постстрептококов гломерулонефрит. Входна врата е
носоглътката при остри тонзилофарингити.
ОГ е имунокомплексна болест. Образуваните антитела срещу антигените на клетъчната
мембрана на стрептококите се свързват с тях и с С3-фракцията на комплемента в имунни комплекси.
Отлагането им в гломерулните структури се последва от гломерулно възпаление. Това води до
частично запушване на капилярния лумен в гломерулите. Дължи се на отложените имунни
комплекси в базалната мембрана под формата на гранули. Локализацията на имунните комплекси
бива субендотелна; вътре в базалната мембрана; вътре в мезангиума или субепителна.
Гломерулотоксичността на комплексите антиген-антитяло се определя от ранимостта на
гломерулните структури – базална мембрана, подоцити, мезангиални клетки и др. Зависи също и от
концентрацията на комплексите в кръвотока, както и силата на свързване между антигените и
антителата. Най-тежките увреждания се провокират от „разтворими” комплекси, образувани при
излишък на антигени (АГ:АТ – 4:3; 3:2). Те са относително малки и не съдържат достатъчно Fc и C3b
фрагменти, което ги прави трудно уловими от ММС. Това затруднява и забавя очистването на
циркулацията от тях и повишава кетогенния им ефект.
По-високата ранимост на гломерулните струкутри е тясно свързана с уникалната им функция,
която съчетава висок кръвоток (до 25% от МОС) и двупосочната филтрация. Имунното увреждане на
гломерулите се осъществява чрез:
 Активиране на комплемента и образуване на мембранообразуващи комплекси;
 Организиране на възпалително-клетъчна неутрофилна атака (може и моноцитна);
 Отлагане на фибрин, микротромбози, некрози и разкъсвания на капилярните стени;
  Пролиферативна стимулация на клетките с потенциален растежен заряд – мезенгиални
клетки, моноцити и фибробласти, които проникват през перфорации на Баумановата капсула.
Ендотелните клетките не пролиферират, а подоцитите реагират с промяна на конфигурацията
им с дистрофични изменения.
Функционални прояви на гломерулното увреждане:
1. Повишаване на пермеабилитета на гломерулната базална мембрана  протеинурия, уринарен
синдром;
2. Разстройство на функцията на юкстагломерулния апарат – бъбречна хипертензия, анемия..;
3. Нарушен гломеруло-тубулен баланс и задръжка на течности  отоци;
4. Намаляване на общата гломерулна филтрация с недостатъчно очистване на азотния и други
метаболити  интоксикация.
Гломерулни увреждания:
1. НЕФРОЗЕН СИНДРОМ: невъзпалително токсично и имунокомплексно увреждане в гломерулите
на lamina rara externa и подоцитите. Проявява се с:
 Масивна протеинурия (протеини в урина > 3,5 г/24 ч.);
 Хипопротеинемия;
 Изразени отоци до аназарка;
 Хиперлипидемия;
 Липидурия с активна седиментурия.
Невъзпалителното гломерулно увреждане става по няколко механизма, но всички засягат
подоцитите. Подочитните крачета атрофират, намаляват разклоненията и контактите им. В резултат
на това се редуцират водопропускливите „минипори” и се появяват белтъчно пропускливи
„макропори”.

2. НЕФРИТЕН СИНДРОМ: възпалително имунокомплексно увреждане на субендотелното

пространство и мезангиума. Проявява се в острия стадий с:
 Намалена гломерулна филтрация, олигурия;
 Хиперволемия, отоци (периорбитално); Повишено артериално налягане;
 Хематурия, активна седиментурия, лека протеинурия.
Води до некротични лезии в гломерулните капиляри и фиброза (склероза) на гломерулното телце 
склерозиращ гломерулонефрит.
Възпалителното имунокомплексно увреждане е в следствие на натрупани имунни комплекси в
гломерулите. Те могат да бъдат:
 Образувани на място (in situ) в гломерула;
 Отложени вторично в гломерулните циркулиращи комплекси.
С най-подчертана нефритогенност са антигените на бета-хемолитичните стрептококи от група
А – типове 1, 4 и 12.
Около 70% от гломерулонефритите възникват при улавяне на образувани другаде
циркулиращи имунокомплекси. Това се улеснява от високия хемодинамичен стрес. Гломерулите
стават свидетели на имунен конфликт, възникнал другаде (пр. серумна болест).
По-високата ранимост на гломерулните структури се дължи на уникалната им функция, която
съчетава висок кръвоток (25% от МСО) и изразена двупосочна филтрация. През капилярната стена
към Баумановото пространство и тубула; през мезангиалната зона към интерстициума и лимфната
бъбречна система.
Функционални прояви на гломерулното увреждане:
1. Увеличаване молекулния пермеабилитет на гломерулната базална мембрана – протеинурия,
уринарен синдром;
2. Разстройване функцията на юкстагломерулния апарат – бъбречна хипертония;
3. Понижаване на общата гломерулна филтрация с намаляване очистващата функция на организма от
крайните азотни и други метаболити  интоксикация.
Гломерулните увреждания се делят на първични и вторични:
 Първични  самостоятелни гломерулни лезии;
  Вторични  гломерулите се увреждат в хода на друго заболяване – хипертония, захарен
диабет, лупус и др. От вторичните най-чести са хипертензивната нефросклероза и диабетната
гломерулосклероза.
Клинико-морфологично гломерулопатиите се разделят на:
 С нефритен синдром  бързопрогресиращ полулунен гломерулонефрит;
 С нефрозен синдром  болест на минималните изменения, склерозиращ гломерулонефрит,
мембранозен гломерулонефрит и др.
Точното разграничаване на гломерулопатиите изисква извършването на биопсия.

Тема № 97: „Етиология и патогенеза на тубулно-интерстициалните увреди.

Функционални прояви на тубулната дисфункция.”
Тубуло-интерстициални са онези бъбречни заболявания, при които интерстициумът и тубулите се
засягат най-рано и тяхната функция страда най-тежко. Гломерулите се поразяват вторично.
Бъбречният интерстициум представлява пространството между тубулите с малко съединителна
тъкан и клетки и силно развита мрежа от капиляри, разположена непосредствено около тубулите. Кръвта в
тези капиляри се доставя от еферентните артериоли. Всяка еферентна артериола доставя кръв за тубулите на
повече от един нефрон. Затова блокирането на кръвотока в един гломерул и неговата еферентна артериола
засяга функцията и структурата на няколко нефрона. Необратимото увреждане на дадени тубули прекратява
функцията на техните гломерули и снижава големината на гломерулния филтрат.
Основните механизми, които довеждат до тубулно-интерстициални увреждания са:
1. Инфекциозни механизми – бактериални, вирусни, паразитни;
Бактериалното възпаление стои в основата на острия и хроничния пиелонефрит. Обичайни причинители са
Грам (-) бактерии (E. coli и др.) и рядко – стафилококи и стрептококи. Грам (-) бактерии притежават ресни –
фимбрии, с които се захващат за уроепителните клетки. Инфектът достига бъбречния интерстициум по
хематогенен път, но най-често по асцендентен път. Предразполагащи фактори фактори са контрактилната
дисфункция на пикочния мехур, както и механични пречки в уринирането, както и недостатъчност на
защитните системи на пикочните пътища. Продължителната обструкция на оттичането на урината и честия
везико-уринарен рефлукс водят до механично увреждане на тубулите. Първичната инфекция на пикочните
пътища засилва времетраенето и честотата на везико-уретралните рефлукси. Възниква положителна обратна
връзка, която е от значение за развитието на пиелонефрита. При неотстраняване на рефлукса се развива
пиелонефритна нефросклероза, и ХБН.
Високият осмоларитет в медулата затруднява действието на макрофагите и води до образуване на
високоустойчиви форми на бактериите. Тези два фактора са причина за развитие на хроничен пиелонефрит. В
бъбречния паренхим се наблюдават различни по давност възпалителни огнища – от алтеративно-ексудативни
до цикатриксиални.
2. Неинфекциозни механизми на тубулно-интерстициалното увреждане:
 Имунни лезии: последица са най-често от масивно използване на медикаменти. Най-често се срещат
при прилагане на големи дози антибиотици (метицилин), антиконвулсивни, диуретици. Отлагат се
имунни комплекси по тубулните базални мембрани. Има налични циркулиращи антитела, насочени
към антигени на тубулната базална мембрана;
 Токсичното метаболитно увреждане на тубулите може да бъде ендогенно или екзогенно. Ендогенни
ренални токсини са урати, оксалати, Са2+, амилоид. Те могат да засегнат тубулите чрез
преципитиране в медуларния интерстициум с вторично фиброзиране с сбръчкване на бъбреците. Към
екзогенните нефротоксини спадат солите на тежките метали (живак, олово, кадмий, арсен и др.),
аналгетици и др. Нефротоксините увреждат тубулите по следния начин:
- Оксидативно увреждане на тубулните мембрани;
- Селективно блокиране на ензими, помпи, транспортьори;
- Инхибиране на простагландиновата синтеза.
Функционални прояви на тубулната дисфункция:
 Нарушена концентрационна и разредителна способност на бъбреците – хипостенурия
(↓концентрираща способност); изостенурия (не концентрира и не разрежда урина);
 Повишена загуба на електролити;
 Ренална полиурия – намалена чувствителност на събирателните каналчета към АДХ;
  Нарушена тубулна секреция на Н+ - тубуларна ацидоза и повишаване на пикочната киселина (ренална
урикемия);
 Уринарен синдром – поради инфекциозния компонент на увредата  левкоцитурия и/или
бактериурия.

Тема № 98: „Нарушения в диурезата. Уринарен синдром.”

Увреждането на нефроните може да се съпътства както с полиурия (диуреза над 2 литра за 24 часа),
така и с олигурия (0,5 l/24 h). Полиуричните състояния са резултат главно от тубуларна дисфункция –
намалени или надхвърлени реабсорбционни възможности на тубулите. Механизмите, които водят до ренална
полиурия са:
 Нарушена концентрационна способност на бъбреците;
 Потисната реабсорбция на Na+, Cl-, H2O в тубулите;
 Повишена концентрация на урея и други осмотично активни вещества в първичната урина –
осмотична полиурия (при захарен диабет);
 Понижено действие на АДХ в дисталните събирателни тубули, поради увредени рецептори – водна
полиурия.
Реналните олигоурии са проява на тежък гломерулонефрит!
Ренална анурия – проява на остра бъбречна недостатъчност!
Уринарен синдром – включва протеинурия, хематурия, цилиндрурия, левкоцитурия до пиурия, поява в
урината на необичайни метаболити (глюкоза, АК).
Протеинурия. При нея количеството на отделения белтък с урината е над 150 mg/24h (албумин – 30
mg/24 h). Основно патогенетично звено за възникването ѝ са повишеният пермеабилитет на гломерулната
мембрана, с усилена филтрация и улеснена дифузия на плазмените протеини към Баумановото пространство.
Повишаването на пермеабилитета е резултат от нарастване на белтъчната пропускливост на гломерулната
мембрана. Допълнителни механизми са понижената тубулна реабсорбция и усилената секреция на протеини.
Според произхода си, протеинурията може да бъде гломерулна, тубулна и съчетана.
 Гломерулна протеинурия: последица от повишения пермеабилитет на гломерулната базална
мембрана с филтрация на нормално нефилтриращи се белтъци – албумини и глобулини. Показателна е
за гломерулно увреждане;
 Тубулна протеинурия: проява на дефект на проксималната тубулна реабсорбция. При нея в урината
се намират нормално филтриращите нискомолекулни протеини. Намя клинично значение.
Протеинуриите биват леки (до 0,5 г/24 ч.), изразени (> 3,5 г/24 ч.) и масивни (до 20 г /24 ч.).
Изразените и масивните протеинурии са винаги от гломерулен произход. Те са водещи при т.нар. „нефротичен
синдром”, с които протичат повечето гломерулонефрити и вторични гломерулопатии.
Според съотношението между излъчваните ниско и високомолекулни белтъци (албумини/глобулини),
протеинуриите биват селективни и неселективни. При селективните е отпаднала непропускливостта към
отрицателно натоварените протеини и в урината доминират нискомолекулните албумини. При неселективните
е повишена размерната пропускливост и в урината доминират глобулините (високомолекулни).
Функционални протеинурии – ортостатична, маршова и фебрилна. В този случай протеинурията е
невинен признак на преходни функционални промени в гломерулите. Активирана секреция на белтъчни
макромолекули се наблюдава при парапротеинемия – мултиплен миелом, криоглобулинемия, болест на
тежките вериги.
Хематурия се наблюдава при повече от 3 еритроцита на зрително поле. Тя бива ренална и
екстраренална. Реналната се установява микроскопски и показва тежко гломерулно увреждане.
Екстрареналната е макро- и микроскопска. Може да произхожда от бъбречното легенче, уретера, пикочния
мехур или уретрата. Обикновено се проявява при калкулоза, туморен процес или остро възпаление на
пикочните пътища.
Цилиндрурия. Цилиндри в урината се появяват при преципитиране на белтъци, детрит или различни
клетки с мукопротеина на Tamm-Horsfall. В зависимост от състава си, цилиндрите са белтъчни, еритроцитни,
пигментни и др. Цилиндрурията е проява на органична лезия на нефроните.
Пиурия и бактериурия – при над 105 бактерии на милилитър. Те са най-често изява на остро
бактериално или гнойно възпаление. Показват активна инфекция на отделителната система (АК и
глюкоза, CrP 536).
 Тема № 99: „Нарушения в разредителната и концентрационната
способност на бъбреците.”
Концентрационно-разредителната способност на бъбреците се определя от Хенлевата бримка
(противотоков множител) и vasa recta (пасивен противотоков обменник). Тази система генерира и
активно поддържа кортикомедуларния осмотичен градиент. Той се изразява в стъпаловидно
нарастване на осмотичната концентрация от 300 до 1200 mosmol/l по посока от кората към
вътрешната медула и папилата. Градиентът се създава посредством активно изпомпване на хлорни и
натриеви йони във възходящата част на бримката на Хенле (която е непропусклива за вода) и
пасивната реабсорбция и натрупване на уреята в медуларния интерстициум по концентрационен
градиент. Поддържането на кортико-медуларния осмотичен градиент изисква:
 Структурно и функционално интактен нефрон;
 Оптимален уринарен кръвоток (запазен гломеруло-тубулен баланс);
 Оптимален медуларен кръвоток (на vasa recta).
При тези условия здравия бъбрек може да разрежда и концентрира урината от 1001 до 1035
относителна маса на урината. Механизмите, нарушаващи концентрационно-разредителната
способност на бъбреците са:
1. Разстроено формиране на кортико-медуларния осмотичен градиент при увреждане или
липса на нефрон, както и при увреждане на тубулните клетки, при което е намалена
доставката на Na+, Cl- и урея в медуларния интерстициум;
2. Повишен медуларен кръвоток (на vasa recta) с отнасяне (отмиване) на осмотично активните
субстанции от медулата – при шокови състояния;
3. Неефективно функциониращ кортико-медуларен градиент при липса на АДХ или намалена
рецепторна активност за АДХ;
4. Осмотична диуреза. Осмотично активните субстанции глюкоза, манитол, Na+ соли
задържат вода в тубулния лумен и неутрализират ефекта на АДХ в събирателните каналчета.
Всички тези механизми действат в сложно съчетание помежду си.
Концентрационно-разредителната способност на бъбреците може да бъде понижена или напълно
прекратена. Когато е понижена, състоянието се нарича хипостенурия – относителната маса на
урината е от 1005 до 1016. При преустановена концентрационно-разредителна способност,
относителната маса на урината е 1010 до 1012, колкото на обезбелтъчената кръвна плазма (или
първичната урина).
При принцип при бъбречните заболявания се наблюдава ранно засягане на
концентрационната способност. Бъбреците загубват възможност да образуват минимално количество
концентрирана урина – т.е. ефективно да излъчват крайните азотни продукти в условия на запазване
на Na+ и вода. Възниква състояние, при което ефективното очистване на крайните метаболити
изисква по-висока диуреза. Това е основната причина за съчетаването на хипо- и изостенурията и
полиурия.

Тема № 102: „Етиология и патогенеза на хроничната

бъбречна недостатъчност.”
Прогресивното унищожаване на нефроните води до постепенно отпадане на трите основни бъбречни
функции: ендокринно-метаболитна, очистителна и хомеостазна. Разстройството на всяка една от тези
функции е свързано с определени функционални състояния.
 Нарушената очистваща функция на бъбреците води до задръжна хиперазотемия, последвана от
ендогенна интоксикация. Увеличават се уреята, креатининът, пикочната киселина, ароматните съединения и
др. Различните клетки на организма са нееднакво чувствителни към уремичните токсини. Най-висока
чувствителност показват невроните на ЦНС, някои ендокринни жлези (щитовидната), хемопоетичните органи,
тромбоцитите и др. Тубулните клетки на интактните нефрони са устойчиви на уремичната интоксикация.
Поставени в уремична среда, тези клетки дори засилват реабсорбционно-секреторните си функции.
Намаляването на броя на функциониращите нефрони понижава регулаторния хомеостазен
капацитет на бъбреците. Прогресивно се понижава способността на бъбреците да поддържат обема,
електролитната концентрация и киселинно-алкалното състояние на телесните пространства. Намалените
хомеостазни възможности водят до адаптивно преустройство на останалите интактни нефрони. Това се
изразява с хиперболично нарастване на натрийурезата на единичния нефрон. Тези промени са свързани с
компенсаторно покачване на натрийуретичния хормон, както и на паратхормона.
При прогресираща бъбречна недостатъчност се наблюдава ренална остеодистрофия. Намаленият
брой функциониращи нефрони води до:
 Намалена фосфатна екскреция  хиперфосфатемия  намален активен витамин D3  намален
серумен Са2+  увеличена секреция на паратхормон  извличане на Ca2+ от костите  костни
лезии!
Реналната остеодистрофия често се съчетава с развитието на метастатични калцификации в артерии,
тъкани и висцерални органи. За потискане на реналната остеодистрофия се препоръчва:
 Употребата на бедна на фосфати храна;
 Прилагане на активен витамин D3, който потиска секрецията на паратхормона;
 Прилагане на калцимиметици, които потискат секрецията на ПХ от паращит. жлеза.
ХБН се разделя на латентна и манифестна. В еволюцията на манифестната ХБН се оформят 3 стадия:
компенсиран, декомпенсиран и уремичен, който завършва с уремична кома. Тези стадии намират своя
количествен израз с концентрацията на креатинина в плазмата.
Компенсиран стадий на ХБН – при отпадане на 65-70% от нефроните. Наблюдава се компенсаторна
полиурия, съчетана с хипостенурия. Креатининът не се повишава над 280 mmol/l. Полиурията е поради
повишено обременяване на единичния нефрон и възникване на осмотична диуреза. Способността за пестене
на вода е затруднена поради хипостенурия.
Декомпенсиран стадий – при отпадане до 90% от нефроните. Проявява се с полиурия, придружена с
изостенурия. Креатининовата концентрация се повишава над 280 mmol/l. Установяват се нарушения в
киселинно-алкалния и електролитен профил, поради гломерулно-тубулния дисбаланс.
Уремичен стадий – настъпва при отпадане над 90% (95%) от нефроните. Настъпва уремична
интоксикация и завършва с уремична кома.
Функционални нарушения при ХБН. Пациентите показват висока чувствителност към колебания
във водно-солевия и диетичния си режим. Лесно се достига до хиперхидратация, проявена с отоци, но лесно
може да се развие дехидратация при леки екстраренални водно-солеви загуби (повръщане, диарии, потене).
Хиперкалиемията е сериозен проблем в декомпенсирания и уремичния стадий. Тя може да се развие и по-
рано, като се използват АСЕ инхибитори, бета-блокери или К+ пестящи диуретици, както и при диабетици с
ХБН. При всички тези състояния е потиснат алдостерон-медиираният калиев транспорт в събирателните
тубули и рано се развива екстраренална хиперкалиемия.

Тема № 106: „Нарушения във функцията на щитовидната жлеза.”

Щитовидната жлеза се състои от фоликули, съдържащи колоид и заобиколени от еднореден
тиреоиден епител. Фоликулните клетки синтезират тиреоглобулин, който след това се секретира в
лумена на епитела. Биосинтезата на Т4 и Т3 се извършва в тиреоглобулина, на границата между
клетките и колоида. Вродени метаболитни дефекти могат да засегнат всеки стадий на биосинтеза на
хормоните. Бедна на йод диета намалява съдържанието на йод в щитовидната жлеза, водещо до
повишение на серумните нива на ТТХ. При възрастни това води до образуване на гуша и умерен
хипотиреоидизъм, а при деца – до кретенизъм. При излишък на йод първоначално се наблюдава
секреция на хормони до достигане на критично ниво, след което се наблюдава намаление на
органофункцията и намалена хормонопродукция.
Тиреоидните хормони се транспортират с протеини носители. Само 0,04% от Т4 и 0,4% от Т3
са „свободни”, а само свободната фракция е биологично активна. Тиреоидните хормони упражняват
биологичната си функция като преминават клетъчната мембрана и се свързват със специфичен
рецептор на клетъчното ядро. Вътре в клетката Т4 се превръща в Т3, което показва, че Т4 е
прохормон, а Т3 е активната форма на хормона.
Хипотиреоидизъм. Това е клиничен синдром, който е следствие от дефицит на тиреоидни
хормони. Хипотиреоидизмът може да се определи като първичен – при намалена функция на
щитовидната жлеза; вторичен – при намалена секреция на ТТХ от хипофизата; третичен –
хипоталамичен, при аномалии в секрецията на ТРХ, които намаляват свързването с рецептора и
биологичната му активност; както и периферна резистентност към тироидните хормони. Клиничните
прояви на хипотиреоидизма зависят от възрастта на пациента.
Вроден хипотиреоидизъм (кретенизъм). Заболяването е наследствено. Дължи се на
хипоплазия или аплазия на щитовидната жлеза. Тиреоидните хормони са необходими за нормалното
развитие на нервната система. При хипотиреоидни деца е налице дефектна миелинизация и развитие
на синапсите. Клиничните прояви са дрезгав глас, задебеляване на езика, забавено костно развитие и
тежко умствено изоставане – кретенизъм. Своевременното поставяне на диагнозата е много важно,
тъй като със заместителното лечение децата се развиват нормално.
Хипотиреоидизъм при възрастни (микседем). Дължи се най-често на аблация на жлезата и
тиреоидит на Хашимото. Нивата на Т3 и Т4 са ниски, особено на свободните фракции. Серумните
нива на ТТХ са компенсаторно повишени, освен при вторичен и третичен хипотиреоидизъм. Общи
прояви – лесна уморяемост, покачване на теглото, констипация, менструални нарушения, мускулни
крампи. Пациентите имат дрезгав глас, суха и груба кожа, както и забавени рефлекси. ССС –
брадикардия и намален сърдечен дебит. ДС – брадипнея, нарушен вентилаторен отговор към
хиперкапния и хипоксия; дихателна недостатъчнот. ГИТ – забавена перисталтика, която води до
хроничен запек, илеус. Бъбреци – намалена ГФ и отделяне на течности, което води до водно
натоварване. Развива се анемия, поради дефицит на желязо вследствие на намалена чревна
резорбция; дефицит на фолиева киселина; намалена синтеза на хемоглобин вследствие на дефицит на
тироксин. ЦНС – хронична умора, летаргия, брадипсихия, невъзможност за концентрация.
Микседемна кома – краен стадий на нелекуван хипотиреоидизъм. Патофизиологията на
микседемната кома включва три аспекта: 1) хиперкапния и хипоксия; 2) воден и електролитен
дисбаланс; 3) хипотермия. При липса на адекватно лечение, завършва 100% с леталитет.
Хипертиреоидизъм. Това е синдром на повишеното експониране на тироидни хормони в
тъканите. В повечето случаи е в резултат от хиперфункция на щитовидната жлеза.
Базедова болест (дифузна токсична гуша). Автоимунно заболяване със силно фамилно
предразположение. Характеризира се с хипертиреоидизъм, гуша, офталмопатия, дермопатия. При
базедовата болест Т-лимфоцитите се сенсибилизират срещу антигените на щитовидната жлеза, като
стимулират В-лимфоцитите да синтезират автоантитела срещу тях. Клиничните изяви включват гуша
– щитовидната жлеза се уголемява в резултат от стимулирането на тиреоцитите от антитела и
повишена продукция на тиреоиден хормон. Засилен метаболизъм – излишъкът от тиреоидни
хормони води до тремор, засилени рефлекси, загуба на мускулна маса и слабост на проксималните
мускули. Болните са с емоционална нестабилност, безпокойство до психози. Симптомите са
свързани със симпатикова повишена активност. Макар че нивата на катехоламините са нормални,
повишените тироидни хормони увеличават броя на бета-адренергичните рецептори, при което
тиреотоксикозата се проявява с повишена чувствителност на тъканите към катехоламини. Затова
тиреоидните хормони имат подчертан положителен ефект върху сърцето. Това обяснява
повишения сърдечен дебит и пулсова честота при хипертиреоидизъм. Продължителната
тиреотоксикоза може да доведе до кардиомегалия и сърдечна недостатъчност. ГИТ – тироидните
хормони стимулират мотилитета на СЧТ, като при хипертиреоидизъм са наблюдава диария.
Невромускулни ефекти – повишен катаболизъм на протеини със загуба на мускулна тъкан. Това
може да се съпровожда с креатинурия. Налице е хиперрефлексия. Метаболизъм на ВХ и липиди –
повишава се интестиналната резорбция на глюкоза, както гликогенолизата и ГНГ. Така повишават
нивото на кръвната захар. Засилено е разграждането на инсулина – при тиреотоксикоза нуждите от
инсулин при диабетици нарастват. Засилва се и синтезата, и разграждането на холестерола. Засилва
се липолизата, освобождаването на мастни киселини и глицерол.
Офталмопатия. Дължи се на инфилтрация на периорбиталната тъкан с цитотоксични
лимфоцити и антитела. Цитокините на сенсибилизираните лимфоцити причиняват възпаление на
орбиталните тъкани, водещо до двойно виждане и зачервяване на очите.
 Тиреотоксична буря (криза). Това е животозастрашаваща форма на тиреотоксикозата.
Хакартеризира се с треска (до 41 С), тахикардия, застойна СН и тежки прояви от страна на ЦНС
(дилириум). Прието е, че се дължи на високи нива на свободните фракции на Т3 и Т4 и на повишена
чувствителност на тъканите към катехоламини. Смъртността е висока.
Нетоксична гуша. Представлява уголемяване на щитовидната жлеза вследствие на
стимулация с ТТХ, което води до неадекватен синтез на тироидни хормони. Най-честата причина е
дефицитът на йод в някои райони. С консумацията на йодирана сол значително намалява честотата
на заболяването.
Тиреоидити – субакутен тиреоидит. Това е остро възпалително заболяване на щитовидната
жлеза, вследствие на вирусна инфекция. Хистологично се характеризира с деструкция на жлезата и
наличие на голям брой гигантски фагоцитиращи клетки. Проявява се с болки в областта на шията и
повишена температура, както и признаци на хипертиреоидизъм. Преминава за няколко месеца.
Хроничен тиреоидит (на Хашимото). Това е една от най-честите причини за
хипотиреоидизъм. Представлява автоимунно нарушение, което се дължи на сенсибилизирани
лимфоцити и продукция на автоантитела срещу антигени на щитовидната жлеза. Образуват се
лимфоидни фоликули с герминативен център, което води до деструкция на жлезата. Деструкцията
води до намален синтез на Т3 и Т4, както и повишено ниво на ТТХ. Основното усложнение е
прогресиращия хипотироидизъм, който налага заместителна терапия. Може да се развие и лимфом
на щитовидната жлеза.
Карцином на щитовидната жлеза. Бива капилярен, фоликуларен, медуларен и
недиференциран карцином. Папиларният представлява възел с твърда консистенция, отграничаващ
се от околната тъкан. Фоликуларният се характеризира с наличие на малки фоликули с оскъдно
количество колоид. Протича по-тежко от папиларния. Медуларният карцином е на
парафоликуларните клетки (С-клетките), секретиращи калцитонин. Недиференцираните
карциноми възникват при по-възрастни пациенти с гуша, при които започва бързо нарастване на
жлезата със симптоми на компресия.

Тема № 108: „Нарушения в ендокринната функция на панкреаса.

Захарен диабет – етиология и патогенеза.”
Панкреасът освен с храносмилането е свързан и с поддържането на глюкозната хомеостаза.
Той произвежда инсулин – единствения хормон в организма с хипогликемиращи ефекти. При
дисфункция или недостатъчност на функциите на бета-клетките, произвеждащи инсулин, възниква
заболяването захарен диабет.
Захарният диабет е синдром на нарушен метаболизъм, който се характеризира с
хипергликемия поради липса на инсулинова секреция, намалена биологична активност на инсулина
или и двете. ЗД се класифицира като тип 1 ЗД и тип 2 ЗД.
Захарен диабет тип 1: Това е тежка форма на ЗД, която при липса на лечение се
характеризира с кетоацидоза. Среща се при млади индивиди (под 30 г. възраст), с пик по време на
пубертета, но понякога и при възрастни без затлъстяване. ЗД тип 1 се характеризира с липса на
ендогенен инсулин, повишени нива на глюкагона, а панкреасните бета-клетки не отговарят на
каквато и да е инсулиногенна стимулация. Дефицитът на инсулин се дължи на автоимунна
деструкция на панкреасните бета-клетки. Тип 1 ЗД обхваща 10% от пациентите с диабет.
Генетичната предразположеност при ЗД тип 1 е много по-слабо застъпена в сравнение със ЗД
тип 2. Само 30-40% от близнаците развиват едновременно ЗД 1. За отключване на заболяването
значителна роля играят инфекциозни или токсични фактори на околната среда. Такива фактори са
вируси, някои химикали и токсини. Вирусните антигени отключват заболяването по пътя на
молекулярната мимикрия, като някои вирусни антигени показват хомоложност с антигени на
островните клетки. Едни от първите възпалителни клетки в островите са макрофагите. По-късно
островчетата се инфилтрират с мононуклеарни клетки, секретиращи цитокини. Основна част от тези
клетки са CD8 Т-лимфоцити, на които се приписва основна роля за деструкцията на бета-клетките. В
островчетата се откриват също и CD4 хелперни Т-лимфоцити и В-Ly. Процесът на деструкция на
бета-клетки е продължителен и се развива с години, докато значителната загуба на бета-клетки
предизвиква инсулинов дефицит и клинична изява на заболяването. При диагностицирането на
заболяването, голяма част от островчетата са засегнати от възпалителен процес, докато друга част от
тях са атрофични, като в тях се съдържат глюкагон секретиращи А-клетки, както и соматостатин
секретиращи D-клетки. Макар че деструкцията на бета-клетките се счита за клетъчномедииран, а не
хуморален процес, в хода на развитието на ЗД 1 се установяват редица антитела. Такива се
антиостровните антитела (при 85% от пациентите със ЗД 1); антиинсулиновите антитела (50-60%),
антитела срещу GAD. GAD е ензим, локализиран в островните бета-клетки, който превръща
глутамата в ГАМК. Антителата срещу GAD се откриват рано и са по-значими като предиктор на
заболяването от антиостровните и антиинсулиновите антитела.
Захарен диабет тип 2. Среща се 10 пъти по-често от ЗД 1 и е с подчертано генетично
предразположение. ЗД 2 се класифицира като НИЗЗД (неинсулинозависим), заболяването засяга
индивиди с инсулинова резистентност, които имат по-скоро относителна, отколкото абсолютна
инсулинова резистентност. При наличие на инсулинова резистентност, инсулинът не функционира
ефективно, което води до хипергликемия. При ЗД 2 има нарушение както на инсулиновото ниво
(дисфункция на бета-клетките), така и на инсулиновата функция (инсулинова резистентност).
При индивиди със ЗД 2, има ограничена секреция на инсулин при стимулиране с глюкоза, с
характерно забавяне на ранната фаза на инсулинова секреция. ЗД 2 не се асоциира с HLA маркери
или с наличие на автоантитила.
Инсулинова резистентност и метаболитен синдром. Инсулиновата резистентност не само
допринася за хипергликемията при пациенти със ЗД 2, но играе важна роля за редица метаболитни
отклонения. Те включват повишени нива на плазмените ТАГ, ниски нива на HDL, системно
възпаление, установено с повишени стойности на CrP, хипертония, нарушена фибринолиза, а също
и макроваскуларни нарушения, засягащи мозъчни, коронарни и периферни артерии. Тази съвкупност
от нарушения се нарича синдром на инсулиновата резистентност или метаболитен синдром.
Основен фактор при индивиди с метаболитен синдром, водещ до заболяване ЗД 2 е висцералният
(централен) обезитет. Предполага се, че повишената концентрация на СМК има ключова роля за
инсулиновата резистентност и повишената продукция на глюкоза при затлъстели пациенти със ЗД 2.
Висцералното затлъстяване е от особено значение, тъй като е съпроводено от повишени
нива на СМК, както след хранене, така и на гладно. Повишените СМК водят до:
 СМК на ниво бета-клетки стимулират инсулиновата секреция, което в хронични условия води
до липотоксичност;
 СМК на ниво периферни тъкани предизвикват инсулинова резистентност, намалена
утилизация (оползотворяване) на глюкоза и отлагане на гликоген;
 Акумулирането на СМК и ТАГ в черния дроб намалява инсулиновата му чувствителност,
което води до повишена продукция на глюкоза от черния дроб, особено на гладно.
При затлъстяване се установяват повишени нива на резистина (който повишава инсулиновата
резистентност) и намалени нива на адипонектина (намаляващ ИР). Също намалява и
чувствителността на мастната и мускулната тъкан към инсулина. ИР първоначално води до
повишена секреция на инсулин от бета-клетките, което е съпроводено първоначално с
хипергликемия при нахранване, а след това и с хипергликемия на гладно и развитие на ЗД 2. С
еволюция на диабета при някои пациенти може да настъпи пълно изчерпване на бета-клетките и
абсолютна инсулинова недостатъчност. Така ЗД 2 става инсулинозависим – задължително е
лечението с инсулин.

Тема № 110: „Нарушения на сетивността. Болка – съвременни

схващания за патогенезата.”
Сетивните нарушения биват 2 типа:
1. Възбудни:
* Хиперестезия – повишен усет за болка, допир и температура поради понижен праг на дразнимост.
Леки дразнения предизвикват неадекватно силно усещане;
* Парезстезия – спонтанни, неболкови кожни усещания, без реално дразнене. Такива са изтръпване,
мравучкане, студенина. Парестезиите са резултат от увреждане по целия сетивен път, но най-често в
гръбначния или главния мозък.
* Спонтанна болка – най-честата и неприятна проява на сетивно увреждане.
2. Отпадни:
* Хипестезия: понижена чувствителност поради повишен праг за определен вид дразнене;
* Анестезия: пълна липса на един или друг вид сетивно усещане. Независимо от интензивността на
дразненето, нищо не се възприема;
Отпадните нарушения на точно определени видове обща сетивност имат специфични
названия. Изолираното чувство за болка се нарича аналгезия. Липсата на температурен усет –
термоанестезия. Липсата на усет за допир – тактилна анестезия. Диастезията е извратено усещане,
несъответстващо на приложеното дразнене. Болката се възприема като топло, допирът като студено
и т.н. Полиестезия: при едно дразнене се получават усещания на няколко различни места.
Телата на първите неврони на всички видове обща сетивност се намират в спиналните
ганглии. Оттам навлизат през задните коренчета на гръбначния мозък и достигат до клетки от
различни слоеве на задния рог. Оттам невроните с влакната си тръгват по различни пътища. Затова
патологичен процес, засягащ група спинални ганглии, ще доведе до промени във всички видове
обща сетивност от същата страна. При прекъсване на импулсите в периферен сетивен нерв
(прерязване), следва загуба на всички видове сетивност в съответната кожна зона (обща анестезия).
Уврежданията на задния рог причиняват изолирани устройства на усета за болка и температура
(аналгезия и термоанестезия). При пълно прекъсване на гръбначния мозък се засягат преминаващите
нервни проводници и следва загуба на всички видове сетивност от увредения сегмент надолу. При
прекъсване на половината гръбначен мозък, се получава анестезия за болка и температура на
срещуположната страна и загуба на тактилна и дълбока сетивност от същата страна.
Болка – неприятно изживяване, свързано с действията на потенциално тъканно увреждане.
Болката е процес на страдание, придружен от страх, безпокойство, депресия. В основата на
възникването на болката стои ноцицепцията. Това е улавянето на сигнала за тъканно увреждане от
рецепторите и предаването му до най-висшите мозъчни структури. Ноцицептивната система включва
периферни и централни механизми на болката.
Периферни механизми на болката – болкови стимули. Биват:
 Дразнители от средата с деструктивно действие;
 Продукти на тъканния разпад, мастни киселини, денатурирани белтъци, Н+ и К+;
 Специализирани алогенни молекули – хистамин, серотонин, брадикинин, цитокини,
простагландини.
Централни механизми. След като постъпят в гръбначния мозък, аферентните ноцицептивни влакна
комуникират пряко или посредством междинни неврони, като изпращат информацията до главния
мозък.
Ноцицепторите биват мононодални и полинодални. Мононодалните са механични и
термични. Разположени са в кожата и повърхностните слоеве. Свързани са с А-делта тънки
миелинизирани влакна. Имат скорост на провеждане 30 м/сек. Отговорни са за бързата повърхностна
болка, която е добре локализирана. Полимодалните ноницептори са разположени в кожата и
вътрешните органи. Свързани са с немиелиновите С-аферентни влакна, които провеждат импулсите
с бавна скорост. Те са отговорни за възникване на бавната болка, соматична от повърхността на
тялото или висцерална – от вътрешни органи. Това е дифузна, така и с пристягащ характер болка.
Според механизма на въбуждането, ноцицепторите са механо- и хемоноцицептори.
Механоноцицепторите възприемат дразнения за сметка на механично разместване. Локализирани са
в кожа, лигавици, стави, сухожилия. Хемоноцицепторите възприемат дразнения от химични
вещества, отделени при възпаления, хипоксия, травми. Такива вещества за хистамин, брадикинин,
серотонин, цитокини и др. Болката се провежда от 2 системи – лемнискусова (епикритична
сетивност) и антеролатерална (протопатична сетивност). Механоноцицепторите са свързани с
епикритичната сетивност и предават импулси с висока скорост по лемнискусовата система.
Хемоноцицепторите са свързани с протопатичната сетивност и предават импулси през
антеролатералната система – при висцерални болки.
Болката в клиничен аспект бива 2 основни вида – остра и хронична. Острата болка е с умерена
до силна интензивност. Настъпва внезапно и е с очевиден източник. Придружена е от страх и
тревога, затихва постепенно и е съпроводена от вегетативни реакции. Хроничната болка – най-често
поради тъканна увреда или с неясна причина. Продължава неопределено време, дори с години.
Създава физически и психически дискомфорт, води до депресия и безнадежност.
Невропатична болка – резултат е от структурни лезии или дисфункция на нервната система,
по-интензивно се проявява нощем, като също трудно се поддава на лечение. Невропатична болка
изпитват до 7% от населението като най-засегната възрастовата група 50-64 г. Най-чести
локализации са лумбална (долен крайник), както и шийна (горен крайник). Приема се, че в следствие
на периферната нервна увреда, настъпва невропластична реорганизация. Разширяват се
рефлекторните полета в задните рога на гръбначния мозък. Намалява прагът на болковите усещания.
Това прави невроните по-чувствителни към друга дразнимост.

Тема № 112: „Мозъчно-съдова болест. Етиология и патогенеза.”

Разнообразните форми на нарушения в мозъчното оросяване се обединяват в мозъчно-
съдовата болест. Основният патогенетичен механизъм е хипоксията. От постъпващия в организма
кислород, 20% се използва в мозъка. Човек изпада в безсъзнание 6-7 секунди след внезапно спиране
на мозъчното кръвоснабдяване. Най-чувствителна за кислороден дефицит е мозъчната кора.
Най-честа причина за нарушения в кръвоснабдяването на нервната система е атеросклерозата,
придружена или не с артериална хипертензия. Латентната недостатъчност на мозъчното
кръвообращение е първият, ранен стадий на мозъчно-съдовата болест. Тя се появява след интензивен
стрес и психично напрежение с неспецифични неврологични смущения – главоболие, шум в ушите,
намалени паметови способности, световъртеж. С напредване на процеса се наблюдават промени в
характера и интелекта. Основният патогенетичен механизъм е повишеното регионално съдово
съпротивление, което забавя мозъчния кръвоток под критичното ниво за задоволяване на
метаболитните потребности на мозъка. Мозъчните клетки функционират на границата на
хипоксията. Всяка психично напрежение нарушава крехкия баланс, а оттам и клетъчния
метаболизъм.
Общите мозъчни нарушения са резултат от артериалното налягане под 70 mmHg и развитие на
мозъчна хипоксия. Наблюдават се при инфаркт на миокарда, ритъмни и проводни нарушения на
сърдечната дейност, както и при шокови състояния.
Местните остри смущения на мозъчната хемодинамика са резултат от емболия, тромбоза,
хеморагия и вазоспазъм на изменени атеросклеротични съдови участъци, които дават картината на
мозъчен инсулт – исхемичен или хеморагичен.
Мозъчният инсулт е мозъчно увреждане, което настъпва при нарушен подвоз на кръв към
мозъка. Без кислород и нутриенти на кръвта, мозъчната тъкан загива бързо. В резултат се установява
внезапна загуба на мозъчните функции. Мозъчният инсулт настъпва най-често, когато кръвотокът
към мозъка е блокиран – исхемичен инсулт. Причина за това може да бъде:
 Атеросклеротична плака – може да причини стесняване на съда, да намали неговата
еластичност и кръвния ток;
 Тромб, формирал се в атеросклеротично изменени съдови участъци в мозъка;
 Тромб, формирал се в тялото, откъсва се и запушва мозъчен съд;
 Хеморагичен мозъчен инсулт – може да се получи, когато кръвоносен съд руптурира и кръвта
изтече в мозъка или около него, най-често поради хипертония, травма, тумори.

Тема № 113: „Патогенеза на Паркинсоновата болест,

болестта на Алцхаймер и епилепсията.”
Болест на Паркинсон – това е заболяване, при което настъпва селективно увреждане на
допамин съдържащите клетки в мозъчния ствол, базалните ганглии и субстанция нигра. 50-60% от
допаминергичните неврони не произвеждат допамин. Той е един от важните медиатори, чрез които
се осъществява преноса на нервни импулси през синапсите между невроните и мозъка и оттам до
мускулите.
Допаминовите неврони формират мрежа, като са разположени главно в субстанция нигра. Те
са отговорни за мускулните движения, за емоциите и мотивацията. Основната характеристика на
Паркинсоновата болест е дегенерацията на допаминовите клетки и присъствието в тях на абнормен
протеин – Lewy bodies. Причинители на Паркинсоновата болест са:
 Вирусни инфекции;
 Хипоксия;
 Свободни радикали;
 Заболявания на мозъка (инсулти, тумори, менингити);
 Травматични увреждания;
 СО!
При болест на Паркинсон се установява увреждане на ниво субстанция нигра и намалява
продукцията на допамин. Нарушава се допамин-ацетилхолиновото равновесие, водещо до повишен
мускулен тонус и мускулна ригидност. Първите симптоми на болестта на Паркинсон са тремор и
нарушения в баланса на движенията.
Болест на Алцхаймер (АБ). Характеризира се със прогресивно натрупване на сенилни плаки
(с амилоидна съставка) в невроните и загуба на невронални клетки.
Амилоидният β протеин (Аβ) е нормален метаболитен продукт. Съществуват 2 форми
амилоиден β протеин – разтворима и фибриларна. Разтворимата форма се открива в ниски
концентрации в кръвта и в цереброспиналната течност. Има невротрофично и невропротективно
действие. Аβ обаче може да се превръща и неразтворима (фибрилерна) форма. Така се натрупва в
екстрацелуларното пространство в мозъка под формата на сенилни плаки. Причините за отлагане са
все още неизвестни. Доказана е ролята на комплементарни фактори (цитокини) в процесите на
амилоидогенезата. Постоянното генериране на свободни радикали в процеса на стареенето също
способства за невродегенеративните процеси. Рисков фактор за АБ е и пониженото ниво на
Апопротеин Е. Апо-Е се секретира от астроцитите и макрофагите и е важен фактор за
транспортирането на холестерола. Апо-Е е чувствителен към атака на свободни радикали.
Пониженото ниво на Апо-Е е предпоставка за повишено ниво на холестерола и развитие на АБ.
Оксидативният стрес, дефицитът на вит. В6, В12, холестеролът и алкохолът са повишаващи
риска фактори за развитие на АБ. Такива са още и травматичните мозъчни увреждания. Те водят до
липидни пероксидация в мозъка, а тя ускорява депонирането на Аβ сенилни плаки в мозъка.
Епилепсията е хронично заболяване на мозъка, характеризиращо се с епизодично повтарящи
се припадъци и трайни неврологични и психични промени. Епилептичните прояви са резултат от
нарушени мозъчни рефлекси, които настъпват поради непрекъснато повтаряне на взривен възбуден
процес в група корови или подкорови неврони. В мозъка на епилептици се установяват промени на
някои невромедиатори – намалени ГАМК, норадреналин и серотонин. При огнищна епилепсия са
доказан и промени в кръвотока – хиперперфузия по време на пристъп и хипоперфузия в
междупристъпните периоди.

Тема № 23: „Хипергликемии и хипогликемии – механизми и видове.”

У здрави хора концентрацията на глюкоза в кръвта на гладно варира от 3,9 до 6,1 mmol/l с
тенденция за повишаване след 50-годишна възраст. Отклонения от тези показатели се наблюдават при
патологични процеси, водещи до нарушения във въглехидратния метаболизъм.
Хипергликемии. В зависимост от причините и механизма на повишаване на концентрацията на
глюкоза в кръвта, различаваме няколко вида хипергликемии.
Алиментарна хипергликемия. След прием на храна, богата на въглехидрати. Нейната
продължителност зависи от скоростта, с която се стимулира инсулиновата секреция и се инхибира
глюкагоновата секреция. В резултат на тези промени в черния дроб се потиска продукцията на Glu и се
стимулира синтеза на гликоген. В инсулинзависимите тъкани се стимулира транспорта на Glu в клетките
като се синтезира гликоген в мускулните клетки и липиди в адипоцитите.
 Контраинсуларна хормонална хипергликемия. Наблюдава се при стресови състояния, тежки
физически натоварвания и някои ендокринопатии. Високото ниво на глюкоза в кръвта се дължи на
синергичното действие на контраинсуларните хормони, водещо до максимална продук-ция на глюкоза от
черния дроб, както и на периферната мобилизация на енергийните субстрати и минималния синтез на
енергийни запаси. Това се изразява със стимулиране на секрецията на глюкагон (от адреналин, растежен
фактор), и в същото време потисната секреция на инсулин.
Инсулиндефицитна хипергликемия. Наблюдава се при захарен диабет. Обосновава се на две
основни причини:
1. Намалено навлизане на глюкоза в клетките на мастната, мускулната и други тъкани, поради
инактивиране на инсулин-зависимия транспортер за глюкоза GLUT-4;
2. Нарушена глюкостатична функция в черния дроб, където липсата на инсулин активира продукцията на
глюкоза и инхибира образуването на гликоген.
Глюкозурия. При здрави хора с нормогликемия, глюкозата се филтрира свободно в гломерулите,
но почти изцяло се реабсорбира в проксималните тубули и глюкоза в урината не се открива. При
количества на глюкозата в кръвта над 8,5 mmol/l попадналата глюкоза в първичната урина надвишава
транспортния максимум в проксималните тубули, поради което глюкоза остава в урината – глюкозурия.
Обикновено това е показател за инсулинов дефицит при захарен диабет, но може да се наблюдава при
тежък физически или емоционален стрес. Рядко може да се наблюдава глюкозурия при хора с
нормогликемия, но с тубулни бъбречни увреди, поради което е намален транспортният капацитет на
глюкозата – ренален диабет.
Хипогликемии. Хипогликемията намалява набавянето на енергиен субстрат за тъканите, което е
опасно за ЦНС. Мозъчните клетки са много уязвими към хипогликемия – за тях глюкозата е единствен
източник на енергия. Мозъчните клетки не могат да използват СМК, за разлика от другите тъкани.
Поради това редица нарушения при хипогликемия се дължат на дисфункция на ЦНС. Хипогликемията
обикновено се наблюдава на гладно, но в някои случаи настъпва и скоро след приемане на храна.
Хипогликемия се установява при следните състояния:
1. Намален приток на въглехидрати (глюкоза) от храносмилателния тракт. Наблюдава се при гладуване и
бременност; при намалено разграждане и резорбция на въглехидратите, поради ензимни дефекти и
нарушения в храносмилателния тракт;
2. Нарушения на въглехидратния метаболизъм в черния дроб – при намаляване на глюконеогенезата и
гликогенолизата, както и при намалени чернодробни ресурси;
3. Нарушени хормонални механизми на регулацията на глюкозния метаболизъм – при патологично
повишено инсулиново ниво, при туморни разраствания на бета-клетките на панкреаса и др.
Клинични прояви: При хипогликемия до 2,5 mmol/l се проявяват последствията от пониженото
ниво на катехоламините – изпотяване, глад, тремор и др. При по-голям спад, водещи стават проявите от
страна на ЦНС – нарушена координация, слабост, конвулсии, загуба на съзнание, кома и дори смърт (при
глюкоза под 1 mmol/l).